UNIDAD DE DUELO PARA NIÑOS Historia Clínica 1. Identificación
Nombre: Edad: Curso Escolar: Lugar de Residencia y Dirección: Cuidador primario: Edad: Teléfono: Colegio: Teléfono: Profesor:
2. Ingreso
Motivo de Consulta: Persona/entidad que remite: Relación del fallecido con el niño: Circunstancias de la pérdida (Quién, cuándo, dónde y cómo): Persona que comunicó la noticia al niño: Forma en que se le dio la noticia: Fecha de nacimiento y muerte del familiar:
3. Antecedentes de la Pérdida Actual
4. Participación en los rituales
(Si - No)Velación (N° horas de duración del ritual: Elogio o sermón fúnebre Cortejo Visita de pésame o condolencia Novena Otros (especificar): Comentarios:
5. Antecedentes de Pérdida y
Duelo Seleccione la que procede y anote la fecha de su ocurrencia: Divorcio o separación Mudanza Amigos que se mudaron Pérdida de trabajo parental Mascotas muertas Robo Incendio Perdida de seres queridos (incluya evolución de las mismas) Pérdidas escolares Otras (especifique)
6. Acompañamiento familiar al duelo
-Leer sobre el duelo en los niños
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