Breve guía para resolver problemas morales Manuel González Ávila, CD, MS, PhD
Guatemala, 8 de noviembre de 2020
1
DESCRIPCIÓN COMPLETA DEL CASO Mención de todos los aspectos morales y éticos que tienen alguna pertinencia, y también los biológicos, ecológicos, sociales, históricos, relacionales, psicológicos, afectivos u otro tipo que deben ser considerados. Mención de intereses, derechos, consecuencias y otros aspectos que tienen importancia moral.
ANÁLISIS Y ARGUMENTACIÓN La parte central del método es el razonamiento para resolver el dilema moral. Puede ser fraccionado por medio del análisis tomando en orden varios enfoques, pero siempre hay que volver a integrar y ver el conjunto. Tiene sentido apoyarnos en varias perspectivas éticas para abarcar el conjunto de detalles del caso. Exponer las razones que justifican dar la mayor prioridad a uno o a algunos valores entre todos los que destacan en el caso estudiado.
EXPOSICIÓN COHERENTE, COMPLETA Y CLARA
DILEMA MORAL Especificar quiénes son los sujetos involucrados en el problema moral. ¿Qué valores (intereses, ideales, aspiraciones, etc.) son los que siguen los sujetos involucrados? ¿Cuál es el principal conflicto de valores (o principios, intereses, ideales, fines, aspiraciones)? ¿Por qué hay conflicto? ¿Cuáles son los riesgos, amenazas o efectos indeseables? Incluir los valores, antivalores y una apreciación de la importancia relativa de cada uno. También podemos explicar el dilema moral cuando hay perspectivas éticas en conflicto (deontológicas, procedimental, consecuencialista, axiológica). En los servicios de salud hay que considerar la vida, la dignidad, la salud, el respeto, la comunicación, los recursos, la memoria, prevenir sufrimiento y muerte prematura, entre otros.
JUICIO BIOÉTICO: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Es un proceso de trabajo teórico que lleva a una conclusión que implica una recomendación práctica. Por tal razón, un estudio bioético ofrece las razones por las que una o más acciones son parte de un proceso moralmente correcto.
2
1. ASPECTOS GENERALES Presentación Esta es una propuesta con fines didácticos que expone algunas consideraciones que podemos tomar en cuenta para resolver dilemas y casos bioéticos. Consta de dos partes. La primera presenta algunas ideas de carácter general y la segunda expone en breve un procedimiento para ayudarnos a estudiar y resolver casos de interés bioético. Planteamiento general Una premisa fundamental es que lo moral forma parte de los procesos sociales y está al alcance de los enfoques epistemológicos y los procedimientos metodológicos de la investigación. Es decir que desde un posicionamiento que es a la vez científico y filosófico, reconocemos que lo moral es un conjunto de elementos y procesos existentes en la intra y la inter subjetividad, como pensamientos, ideas, ideología, cultura, intereses, ideales, y otros procesos mentales que tenemos como individuos y como comunidad y sociedad. En consecuencia –como sucede en cualquier otro estudio ético que intenta explorar intereses, aspiraciones, ideales, lo que es considerado aceptable o no, u otros aspectos de lo moral– la dilucidación de un dilema ético puede alcanzar una alta complejidad y profundidad. Pero en muchas ocasiones necesitamos resolver también algunos problemas bioéticos cotidianos en los hospitales, las clínicas y otros servicios de salud. Estos necesitan una pronta resolución; demandan soluciones a tiempo. Este texto está especialmente dirigido a estudiantes, profesores y profesionales de las áreas de la salud, como una guía basada en principios científicos para ayudar a resolver estos últimos problemas. Los procedimientos aplicados a la resolución de los asuntos éticos en general pueden seguir una lógica similar. Sugiero tomar en cuenta algunas indicaciones generales para resolver los casos éticos relacionados con la salud y la enfermedad. Como es el caso en cualquier otro objeto de estudio científico que trata un asunto de naturaleza cultural, psicosocial o intersubjetivo, el estudio de casos bioéticos se basa en una lógica que parte de plantear un problema. Luego sigue con un análisis de las premisas, los fundamentos, las condiciones, el contexto y los argumentos necesarios para conocer a fondo el asunto estudiado. Por ese medio llega a una conclusión o síntesis. En el caso de los asuntos que nos interesan, esa síntesis es un
3
juicio ético o bioético. Es un proceso de trabajo teórico que lleva a una conclusión que implica una recomendación práctica. Para empezar Como un posicionamiento inicial, sugiero considerar que la naturaleza del problema que está bajo consideración en nuestro caso es ética o bioética. El marco del proceso lógico y teórico que construiremos es entonces la ética. El hecho de que reconozcamos ello nos da una base general sobre la cual enfocaremos el procedimiento del estudio o la investigación. Ahora bien, el modo de trabajar el procedimiento, o sea, el proceso lógico y teórico para resolverlo –o construirlo– es el de un problema de ciencia y, por lo tanto, los principios de la investigación científica y la filosofía humanística nos ayudan para construir una solución. Es importante distinguir los contenidos morales de un caso bioético, de otros que se refieren a aspectos legales, biológicos, médicos o de las costumbres, aun cuando en la realidad muchas veces, no siendo lo mismo, se traslapan. Nuestro enfoque básicamente se basa en algunas premisas básicas: •
La primera es que lo moral es parte de la realidad humana, de la realidad concreta, propia del espacio de la intersubjetividad y la intrasubjetividad, pero en cualquier caso, es parte del mundo, de la vida, de lo social y con nexos con lo natural.
•
La segunda es que lo moral se expresa de varias maneras y que hablamos de ello como intereses, ideales, fines, obligaciones, responsabilidades, justificaciones, evaluaciones, predisposiciones, utopías y aspiraciones. El contenido de estos términos y muchos más de este tipo, es moral o valorativo.
•
La tercera es que lo moral implica rangos de valores con todas sus bandas intermedias entre lo muy adecuado y lo muy inadecuado, suficiente a insuficiente, correcto a incorrecto. Hay expresiones y acciones a las que nos afiliamos con convicción, otras con aprobación o simpatía, así como también hay algunas que nos son indiferentes, o que nos causan repulsión y rechazo.
•
La cuarta es que siendo lo moral algo que es parte de la realidad, es entonces estudiable por la ciencia y la filosofía. Por otro lado, la religión, la superstición, la costumbre, el capricho, el sectarismo y el fundamentalismo, entre otros, también se ocupan de dar pautas
4
morales; pero éstas pueden ser contrarias a la razón, es decir, a la explicación racional, pues el mandato dogmático no admite discusión. •
La quinta es que con base en lo anterior podemos plantear una metodología racional (explicable, discutible y falible) y diseñar procedimientos metodológicos particulares para casos éticos particulares. Bajo tales condiciones podemos alcanzar soluciones éticas más confiables.
•
La sexta es que cada caso particular requiere una metodología particular. No hay métodos prefabricados. Al menos, no en la ciencia. No existe un método único, definitivo, infalible y verdadero. Por ello, los procedimientos deben ser cuidadosamente considerados y planificados. Y aún así, son falibles y debatibles. Con la propuesta podemos superar el riesgo de dos limitaciones que vemos muy generalizadas en el mundo académico: 1) La reducción de los problemas sociales a casi sólo hechos y aspectos relacionados con el conocimiento del mundo y la vida, las acciones y los procesos (determinaciones, representaciones e imaginarios), y evade lo moral y sus expresiones (valores, intereses, intenciones, y otras). 2) Los enunciados arrogantes, antojadizos o superficiales que aspiran a resolver dilemas morales sin dar razones. Las sentencias sobre lo moral hechas de tal manera pueden esconder posturas intolerantes.
2. METODOLOGÍA Las implicaciones y dilemas éticos son obviamente el centro del sentido que buscamos. Por ello, más allá de los procesos y conocimientos biomédicos implicados, el conocimiento y empleo de las perspectivas básicas de la ética en general nos ayudarán a comprender las complicaciones éticas posibles que puede tener nuestro caso. Una sugerencia que planteo aquí es la siguiente. Para construir el análisis ético del caso particular, consideremos la combinación coherente y complementaria de algunas perspectivas éticas seleccionadas por su capacidad analítica e interpretativa. En especial, 1) la axiología como ética de los valores, 2) la ética del deber y deber ser, 3) la ética procedimental y dialógica, y 4) la ética consecuencialista. Según el caso, podríamos obtener ventajas por medio de la aplicación de otras perspectivas que pueden ser de valioso 5
apoyo, teniendo en cuenta cuáles son las aportaciones, así como también las limitaciones de cada una, tales como el subjetivismo, el relativismo y la ética prima facie. Así, la perspectiva deontológica o del deber puede enriquecer el análisis cuando se apoya en los cuatro principios bioéticos reconocidos como los fundamentales y observando su cumplimiento en el caso bajo estudio. Tales principios –beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia– se complementan muy bien con los valores y los principios que son propios de los servicios en salud, tales como la dignidad humana, la vida, la salud, el bienestar y la felicidad de las personas, además de la reducción de dolor y sufrimiento, evitar muerte prematura, la cohesión social y familiar, entre otros. Debemos hacer énfasis en que la naturaleza central del caso es moral y que la ética ofrece la teoría para estudiarla. Claramente por ser ético el interés en resolver un caso, la motivación, el contenido y la solución de dicho caso son también éticos y morales, con matices biomédicos, biológicos, legales o técnicos que ayudan a generar una comprensión suficiente de los principales elementos del caso. Un buen punto de partida para construir una indagación científica de un asunto ético es la definición y análisis de los valores y los principios que están involucrados. También hay que tomar nota de que es posible que haya también un conflicto entre las perspectivas éticas que se observan en el caso particular que tenemos bajo estudio. Dicho análisis dará un espacio valioso para la argumentación. Una apreciación del contexto también será de gran utilidad. Además, es bueno recordar que en el estudio de lo moral son aplicables los métodos de la ciencia, incluyendo los llamados cualitativos, los históricos, los de orientación hacia la observación y la medición, y los basados en la interpretación. Procedimiento La construcción de un procedimiento adecuado y suficiente para el caso particular supone la integración de argumentos fundamentados y la articulación de lógicas que nos apoyen en nuestra intención de levantar la credibilidad del juicio ético. La experiencia en la ciencia es aquí de mucho valor. En su núcleo lógico se conectan el conocimiento del caso, el planteamiento del problema (o dilema ético), una argumentación coherente basada en hechos y razones y la elaboración del juicio ético capaz de orientar acciones moralmente aceptables para las circunstancias particulares del caso.
6
Dilema o problema. Como en cualquier otro problema a investigar desde una sana racionalidad, al empezar el intento por resolver un caso particular debemos plantear cuál es el problema bioético (o la parte bioética del problema). Eso significa que no es suficiente referirnos al problema con un solo término como “racismo”, “autoritarismo”, “afán de lucro”, “incoordinación”, “corrupción”, “x condición sistémica social”, u otro. Hay que explicar el problema (o dilema) moral del caso particular, aunque sea brevemente. Para hacerlo es necesario decir: 1) Quiénes son los sujetos implicados en el caso, 2) ¿Cuál es el principal conflicto de valores (o las expresiones de tales valores como principios, intereses, ideales, fines, aspiraciones de los involucrados)? y 3) ¿Por qué hay conflicto o por qué es conflictiva tal situación? Además, si viene al caso, ¿son correctos los procedimientos? ¿Cuáles son los riesgos, amenazas o efectos indeseables? La exposición del problema bioético incluye los valores y una apreciación de la importancia relativa de cada uno. Ésta es una parte esencial del método racional para resolver problemas morales: ¿cuál es el valor que debe prevalecer sobre todos los demás del caso particular y por qué razones. Hay que explicarlo. En los servicios de salud hay que considerar la vida, la salud, la dignidad, el respeto, la comunicación, los recursos, la memoria, prevenir sufrimiento y muerte prematura, o si la muerte es inminente, procurar que sea digna, entre otros. También debemos incluir las diversas facetas del dilema moral relacionadas con las perspectivas éticas en conflicto. Las más importantes perspectivas –deontológicas, procedimentales, consecuencialistas, axiológicas, tomando las principales como ejemplo– pueden verse contrapuestas en situaciones particulares. Así, como ejemplos, observamos (no raras veces) conflictos entre la necesidad de proceder siempre con la verdad y la protección de una persona vulnerable. O entre la rapidez y claridad que exige una emergencia con respecto al alto valor del consenso. O entre el deber de salvar una vida y las condiciones de libertad de una familia o comunidad. Una vez logramos un planteamiento inicial, progresivamente podemos plantearlo con mayor propiedad y exponerlo más completo. Para hacerlo correctamente nos debemos familiarizar con los aspectos éticos, sociales y naturales del asunto planteado. Frecuentemente encontramos casos que requieren un estudio muy profundo tomando en
7
cuenta la complejidad del caso estudiado. Lo que debiera quedar claro es que no siempre es obvio cuál es el principal valor que está en riesgo y cuál es el conflicto de valores, principios o intereses. Sobre la base del problema o dilema bioético utilizaremos los conocimientos y las perspectivas que tenemos para construir los fundamentos y los argumentos básicos para buscar una solución aceptable. La descripción de un dilema bioético expone cuáles son los conflictos morales más importantes que se encuentran presentes en el caso particular bajo estudio, tal como ha sido expuesto en los párrafos anteriores. El contenido de tal descripción es moral. Distingue los conflictos de valor y las contraposiciones que hay entre diferentes perspectivas éticas que se encuentran en el caso. ¿Qué NO es un dilema bioético? El contenido central de los aspectos biológico, médico, legal o relativo a las costumbres, tienen un sentido y una lógica que permiten decir que no son esencialmente morales o de “naturaleza” moral aun cuando el problema estudiado tenga aspectos relacionados con estos grandes campos. Más aún, frecuentemente una descripción aceptable de la conflictividad moral de un caso biomédico exige la mención contextualizada de tales campos. Pero no debemos perder de vista cuál es asunto central. Ese es moral. Un enunciado correcto del dilema bioético expone con claridad cómo es la conflictividad moral que se nos presenta en dicho caso. En contenido y el lenguaje para expresar un problema bioético es sobre lo moral. En cualquier caso, para comprender el conflicto o dilema moral de una situación es necesario proceder con una actitud ponderada, responsable y reflexiva. Los dogmatismos, los fundamentalismos y la intolerancia no facilitan el logro de esa actitud. Argumentación. La parte central de la argumentación es el razonamiento para resolver el dilema. Puede ser fraccionada por medio del análisis tomando en orden varios enfoques. Aquí cabe una advertencia: si hay un conflicto de perspectivas éticas y nuestra perspectiva es única, es decir que, si omitimos la reflexión sobre la posible presencia de otras perspectivas, nuestro aporte quedará seguramente muy débil ante la crítica. Tal es el caso de los frecuentes conflictos entre lo que debemos hacer y lo que queremos como resultados. En este momento del procedimiento de resolución del caso, tenemos la oportunidad de explicar cuáles son las razones que justifican que demos la mayor prioridad a determinados valores entre todos los que destacan en el caso particular estudiado. Debemos entonces analizar 8
cuáles son los valores (o perspectivas éticas) que deben prevalecer, y por qué, además de quién o qué institución (o grupo social) los sostiene. Tiene sentido entonces tratar de apoyarnos en varias perspectivas éticas, optar por una ética plural. Como mínimo podríamos usar las perspectivas éticas más fundamentales. Ello sugiere que podemos sacar provecho de un análisis de los valores y principios involucrados, y lo que debe ser en el caso específico (los principios), así como también de definir cuáles son los procedimientos correctos (si se pueden seguir o no, o si se han seguido, en el caso concreto) y cuáles son los resultados (hechos, procesos y acciones) deseables. Con base en los conocimientos que logramos recabar, y el análisis y la articulación entre ellos, podemos señalar la corrección o incorrección, lo aceptable o lo inaceptable, del caso que estamos analizando, ya sea éste una experiencia o una propuesta, es decir, algo que ya sucedió o algo que está visualizado para el futuro. Si en el momento de exponer el dilema moral nos esforzamos para explicar cuáles son los valores sostenidos por cuáles sujetos, en el momento del análisis y la argumentación ponderamos entre los distintos valores en su contexto y explicamos por qué otorgamos la prioridad a tal o cual valor, o por qué tal valor debe prevalecer sobre los demás. En la medida que distinguimos y aclaramos cómo es la jerarquía de valores en el caso estudiado, nos encaminamos a la solución del caso, al juicio bioético. Para construir una argumentación sólida, es decir que tenga credibilidad, nos podemos apoyar en varios recursos. Uno de los más importantes en ese sentido es la deliberación, o sea el diálogo analítico, reflexivo y responsable de todos los aspectos morales del caso. En los estudios más elaborados, la fundamentación incluye las referencias necesarias como cualquier otro estudio científico. Juicio bioético: conclusiones y recomendaciones El sentido del término “juicio” del que hablamos aquí es el de una concepción a la cual llegamos por medios reflexivos y críticos. Implica lectura, consideraciones de distintos puntos de vista y una interpretación concluyente. Obviamente supone también reflexión, consulta, deliberaciones, argumentación y exposición cuidadosas. En un contexto biomédico el juicio bioético supera en fortaleza a las expresiones superficiales producidas sin mayores esmeros. Con base en los argumentos debidamente expuestos, el análisis de caso concluye 9
con una síntesis expresada en las conclusiones y recomendaciones. Estas se derivan del análisis que hemos efectuado de los distintos aspectos del problema, seguido de las argumentaciones en que nos apoyamos para condensar todo el trabajo del razonamiento en un resultado que es el juicio ético. En los casos relacionados con los asuntos médicos, o de la salud en general, se trata propiamente de arribar a los llamados juicios bioéticos. Cuando hemos seguido un razonamiento como el que hemos expuesto, el juicio ético o bioético es la síntesis. Es un proceso de trabajo teórico que lleva a una conclusión que implica una recomendación práctica. Por tal razón, un estudio bioético ofrece las razones por las que una o más acciones son un camino moralmente correcto. El informe que contiene nuestro esfuerzo por aclarar la dimensión moral y ética del caso particular debe tener las características esperadas de cualquier otro documento científico: con claridad expositiva, comunicativa y cuidadosa en la presentación de la red de argumentos. Lógicamente incluye una presentación suficiente de todo el conocimiento pertinente, la complejidad del dilema moral, los procedimientos metodológicos y las conclusiones con las recomendaciones correspondientes. Dependiendo de las características, alcances o importancia del caso, nuestro estudio y los procesos de análisis y síntesis podrán ser más o menos complejos. Lo expuesto aquí es una propuesta de tipo general y básico para enfrentar los dilemas bioéticos que comúnmente observamos en la práctica clínica y en los servicios institucionales. Sin embargo, aquellos casos más complejos de orden institucional, transnacional o de investigación pueden implicar un alto grado de complejidad, aun cuando la lógica básica puede ser esencialmente la misma. El siguiente paso es la aplicación de la lógica propuesta en un caso real o hipotético. Para mejorar nuestras habilidades para resolver problemas o casos bioéticos es necesario poner en práctica estas reflexiones. Demos pues ese paso adicional.
10
