Fractură olecranon prin impuscare la pisica Fracturile radiusului si ulnei reprezintă 17,3% din toate fracturile raportate la câini si pisici (Philips IR). Oricum, fracturile limitate exclusiv la unul din cele două oase sunt rar observate si au tendinta de a afecta treimea proximală. La nivelul ulnei acestea includ fracturile intra si extra articulare, fracturile olecranului, fracturile diafizei proximale si fracturile de tip Monteggia (Piermattei DL). Fractura procesului anconeal a fost descrisă prima dată la o pisică de (Voss K, Langley-Hobbs SJ) si mai târziu a fost descrisă la alte 2 pisici de (N Medl, K Hurter). La caini, au fost raportate 3 cazuri, 2 cazuri au fost intalnite la Boxeri si un caz la Ciobanescul German ( Flegel T; Thrupp J; McCartney WT ).In două din cele trei cazuri, fracturarea procesului anconeal s a presupus a fi o sechelă a lipsei osificarii procesului anconeal, unde procesul anconeal nu a reusit să se osifice cu ulna ( Flegel T; McCartney WT). Lipsa osificarii procesului anconeal este foarte bine descrisă in literatură cu o incidentă de pană la 30% la Ciobanescul German ( Corley EA). Avulsia traumatică tendinoasă si musculară este o cauză ocazională a schiopaturii la caini si pisici. Cel mai adesea este afectat tendonul Achille, in particular muschii gastrocnemius si flexor digital lung ( Vaughan 1979) . Avulsia traumaticaă a tendonului muschiului triceps a fost descrisă la caini ( Gilmore 1984, Anson si Betts 1989, Brunnberg 1997). Traumatismul tendonului muschiului triceps a fost descris la doi caini de Davies si Clayton Jones (1982). Unul dintre caini a primit o injectie locală cu steroizi pentru tratamentul unei intinderi musculare iar celalalt a primit o injectie locală su steroizi pentru tratarea higromei cotului.Ruptura tendonului tricepsului s a dezvoltat fară a avea loc vre-un traumatism, indicând vindecarea intarziată a tendonului afectat si daunele directe create de administrarea corticosteroizilor. Avulsia tendonului tricepsului a fost descrisă in literatură la o pisică imatură care a avut o fractură de epifiză ulnară proximală ( Gilmore 1984). Acest raport descrie avulsia totală a capătului lung si avulsia partială a capătului medial si lateral al tricepsului intalnită la o pisică care a cazut de la inăltime.
Echipament necesar:
pensă chirurgicală foarfecă Metzenbaum foarfecă Mayo pense hemostatice Mosquito portac chirurgical agrafe câmp câmpuri sterile bandaj elastic steril comprese sterile broșe diferite grosimi 1.1,1.4mm sârmă serclaj 0.8mm grosime 3 metric (2/0) polydioxanonă 2 metric ( 3/0 ) poliglecaprone 25 nylon 2 metric (3.0) bormasină autoclavabilă
Anestezice necesare Premedicația cu medetomidină si ketamină plus morfină sau metadonă este de preferat dacă nu sunt contraindicații. Adițional se vor administra antiinflamatorii nonsteroidiene pre operator. Inducția se realizează cu propofol sau alfaxalone si pacientul este menținut sub anestezie inhalatorie pe tot parcursul operației. Perfuzia cu soluție salină sau ringer este necesară pe tot parcursul anesteziei.
Antibioterapia peri operativă Se recomandă folosirea amoxicilinei potentate intravenos la fiecare 1.5 ore pe parcursul operației in cantitate de 20mg/kg sau a unei cefalosporine de gradul 3 precum cefotaxim, folosita intravenos pe tot parcursul operației la fiecare 2 ore in cantitate de 20mg/kg. Injectarea antibioticului intravenos se recomandă să se efectueze imediat după inducție, 30 minute înainte de a se începe operația. Intervenția la nivelul articulației cotului care a suferit un traumatism prin impuscare este considerată o plaga murdară si este necesar să se efectueze o cultură bacteriană de la nivelul acesteia pentru a stabili antibioterapia post operatorie.
Tunsul si poziționarea pacientului Pentru acest tip de interventie chirurgicalaă piciorul respectiv se tunde cranial 3-5cm fată de spată, caudal 58cm fată de spată, dorsal 2-3cm fată de spată, medial se pastrează aceleași repere cranio-caudal iar median pana la nivelul Xifoidului, distal se tunde pană la nivel carpian pacientul fiind pozitionat in pozitie laterală cu membrul afectat in sus (Fig:2).
Fig:2 Piciorul respectiv se tunde cranial 3-5cm fată de spataă, caudal 5-8cm fată de spată, dorsal 2-3cm fată de spată, medial pană la nivelul xifoidului, distal pană la nivel carpian
Pregătirea pre operatorie Pre operator se efectuează o radiografie laterală a cotului pentru a se evalua fractura respectivă, se stie că fracturile prin împușcare de obicei sunt fracturi cominutive datorită energiei mari disipate la momentul impactului, atât tesutul dur cât si țesutul moale va fi afectat (Fig:1). Pacientul este așezat in poziție laterală pentru pregătirea pre operatorie si pentru procedura chirurgicală. Dezinfectarea plăgii operatorii se realizează in 2 etape separate, prima etapă fiind efectuată in pre operator cu o soluție de chlorhexidină 5% diluată cu apă in cantități egale timp de 5 minute (fig:3).Partea distală a piciorului care nu va fi sterilă se acoperă cu o manusă de unică folosintă peste care se adaugă un bandaj elastic pentru a mentine manusă respectivă in pozitia dorită (Fig:4) După aceea pacientul va fi mutat in sala de operație unde va fi așezat in aceeași poziție laterală iar piciorul respectiv va fi suspendat legându-se de un stativ de perfuzie sau va fi tinut de catre un asistent pentru a se realiza cea de a doua etapă a dezinfectării. Cea de a doua etapă a dezinfectării se realizează cu o soluție de chlorhexidină 5% pură timp de încă 5 minute, după aceasta tot piciorul va fi spreiat cu spirt (fig:5).
Fig:1 Vedere laterală a cotului, se poate observa fractura olecranului in urma impactului prin impuscare și prezența alicei.
Fig:3 Dezinfectarea piciorului se realizează in 2 etape prima etapă efectuându-se in pre operator cu o soluție de clorhexidină 5% diluată cu apa in cantități egale timp de 5 minute.
Fig:4 Partea distală a piciorului care nu a fost tunsă se acoperă cu o manusă de unică folosintă si bandaj adeziv pentru a mentine manusa in pozitia necesară.
Fig:5 Fig:4 A doua etapă a dezinfectării se realizează cu soluție pură de clorhexidină 5% timp de încă 5 minute după care toată suprafața dezinfectată este spreiată cu spirt. După dezinfectarea piciorului chirurgul începe sa pregătească câmpul operator prin așezarea câmpurilor sterile, se recomandă a se folosi pentru ori ce tip de intervenție chirurgicală 2 rânduri de câmpuri sterile si cel puțin unul dintre rânduri sa fie dintr-un material impermeabil pentru a reduce riscul contaminării. Primul rând de câmpuri trebuie sa fie constituit din 4 câmpuri sterile suficient de mari ca să acopere pacientul si masa chirurgicală (fig:6). După așezarea primului rând de câmpuri sterile partea distală a piciorului care a fost suspendată si care nu este sterilă se va acoperi cu o manusă sterilă (fig:7) iar acesta la rândul iei va fi acoperită cu un bandaj elastic steril care va fixa manusa respectivă pentru a reduce contaminarea (fig:8). Următorul pas va fi reprezentat de aplicarea celui de al doilea strat de câmpuri sterile confecționate dintr–un material impermeabil, in acest moment pacientul este pregătit pentru procedura chirurgicală (fig:9). In figura 10 se poate observa plaga penetrantă pe unde a patruns alicea.
Fig:6 Fig:5 Pentru prepararea câmpului operator se folosesc 4 câmpuri sterile suficient de mari pentru a acoperi tot pacientul si masa operatorie. Piciorul se tine in continuare suspendat partea distală nefiind sterilă.
Fig:7 Partea distală a piciorului care nu este sterilă se acoperă cu o manusă sterilă pentru a reduce riscul contaminarii campului operator.
Fig:8 Peste manusa respectivă se aplică un bandaj elastic steril care are rolul de a mentine manusa respectivă.
Fig:9 Aplicarea celui de al doilea rand de câmpuri care trebuie sa fie confectionat dintr-un material impermeabil.
Fig:10 Se poate observa plaga penetrantă pe unde a patruns alicea in tesutul moale
Procedura chirurgicală Incizia la nivelul pielii se realizează pe partea laterală a piciorului, incizia se începe proximal 3-5 cm deasupra cotului si se continuă distal 3-5cm ( Fig:11). Tesutul subcutanat se incizează pe aceeași lungime pană la nivelul fasciei musculare (Fig:12). După incizarea tesutului subcutanat se realizează recoltarea pentru cultura aerobă/anaerobă deoarece plaga prin impuscare se consideră contaminată (Fig:13). Plaga se debridează initial, se extrag toate firele de păr chiuretându-se după aceea (Fig:14). După incizarea fasciei musculare se extrage alicea respectivă evitându-se traumatizarea țesutului moale deoarece cu cât este mai traumatizat tesutul moale cu atât crește riscul infecțiilor post operatorii (Fig:15). Țesutul subcutanat care nu poate fi debridat foarte bine se excizează pentru a reduce riscul infecțiilor post operatorii ( Fig:16). După chiuretarea plăgii si extragerea tuturor corpilor străini din ea, plaga se spală cu soluție salină sterilă, se recomandă a se folosi 1-2 litri solutie salină (Fig:17). Urmatorul pas chirurgical este reprezentat de incizarea fasciei musculare distal si expunerea fracturii cominutive, se poate observa focarul de fractură care prezintă 3 fragmente osoase reprezentate de diafiză ulnară, procesul anconeal cu o portinue foarte fină din epifiză si partial epifiza ulnară proximală cu insertia mușchiului triceps (Fig:18).
Fig:11 Incizia la nivelul pielii se face pe partea laterală 3-5cm proximal de articulatia cotului si se continuă distal 3-5cm.
Fig:12 Țesutul subcutanat se incizează pe aceași lungime ca si pielea pană se ajunge la nivelul fasciei musculare.
Fig:13 Urmatorul pas este reprezentat de recoltarea pentru cultura aerobă si anaerobă, plaga prin impuscare fiind considerată o plagă contaminată.
Fig:14 Plaga cirurgicală se debridează inițial, se axtrag toate firele de păr de la nivelul plăgii si se chiuretează.
Fig:15 Se extrage alicea respectivă după incizarea fasciei musculare, se recomandă ca țesutul moale să fie traumatizat cât mai puțin.
Fig:16 Țesutul subcutanat care nu poate fi curățat foarte bine se excizează pentru a reduce riscul infectiei postoperatorii.
Fig:17 După debridare se spalaă cu solutie salină sterilă pană cand nu mai sunt vizibili corpi straini in plagă, se recomandă să se folosească cel puțin 1-2 litri soluție salină.
Fig:18 După incizarea fasciei se poate observa fractura la nivelul olecranului, este o fractură cominutivă procesul anconeal fiind separat de diafiza ulnară si de portiunea proximală a olecranului la nivelul careia se inseră mușchiul triceps brachial. Fractura va fi redusă progresiv prima dată se va reduce procesul anconeal prin folosirea unei brose subtiri, foarte important este să se realizeze o reducție a fracturii cât mai perfectă pentru a reduce riscul osteoartrozei pot operator, in fig:19 se poate observa reducția anatomică foarte bună a procesului anconeal. Partea proximală a olecranului este fixată de asemenea cu ajutorul unei brose care se inserează distal in diafiza ulnară (Fig:20). In cazul de față s a aplicat un serclaj intre portiunea proximală a olecranului si diafiza ulnară acesta reducând anatomic fractura si în același timp creând o stabilitate mult mai mare in focar (Fig:21). Pentru a contracara fortele mușchiului triceps se recomandă aplicarea unui serclaj in jurul broșei care fixează epifiza ulnară, pentru realizarea serclajului se efectuează o gaură in diafiza ulnară 1-2 cm sub focarul de fractură (Fig:22).
Serclajul respectiv este aplicat in asa fel incât să contracareze forțele mușchiului triceps brachial, implicând broșa care a redus focarul de fractură și diafiza ulnară ( Fig:23).
Fig:19 Procesul anconeal este fixat in poziție anatomică cu ajutorul unei broșe subțiri (1.1mm), se poate observa reconstrucția anatomică foarte bună la nivelul articulației ceea ce va da un prognostic bun pe termen lung pentru articulația respectivă riscul de osteoartrită reducându-se substanțial.
Fig:20 Se poate observa repunerea portiunii proximale a olecranului cu o broșă care este inserată distal in diafiza ulnară.
Fig:21 Pentru a mari stabilitatea reconstrucției osoase se aplică un serclaj prin porțiunea proximală a olecranului si diafiza ulnară acest serclaj reducând anatomic porțiunea proximală a olecranului
Fig:22 Distal se gaurește diafiza ulnară pentru a se trece serclajul de sârmă care va înconjura broșa ce fixează porțiunea proximală a olecranului.
Fig:23 Aplicarea serclajului de sârmă în jurul broșei.
Urmatorul pas chirurgical este reprezentat de suturarea fasciei musculare care se realizează in fir continuu cu 3 metric (2/0) polydioxanonă (Fig:24) , urmată de suturarea țesutului subcutanat in fire separate cu 2 metric (3/0) poliglecaprone 25 si pielea tot in fire separate cu nylon 2 metric (3/0), (Fig:25). Radiografiile post operatorii ne arată reducerea corectă anatomic a fracturii respective și poziționarea corectă a implaturilor respective (Fig:26,27).
Fig:24 Fascia musculară se suturează in fir continuu cu 3 metric (2/0) polydioxanonă.
Fig:25 Țesutul subcutanat si pielea se suturează in fire separate, țesutul subcutanat cu 2 metric (3/0) poliglecaprone 25, iar pielea cu nylon 2 metric (3/0).
Fig:26 Epunere cranio-caudală a cotului care ne arată o bună pozitionare a implanturilor si o bună reductie a fracturii.
Fig:27 Expunere laterală a cotului care ne arată o reductie foarte bună a fracturii si o pozitionare corectă a implanturilor.
Fig:28 Expunere medio-laterala 8 saptamani postoperator, se poate observa in continuare reductia fracturii perfecte si osificarea acesteia.
Fig:29 Expunere medio-laterala efectuata dupa extractia implanturilor, se poate observa osificare liniei de fractura. Post operator am folosit amoxicilină potentată, după 5 zile am primit rezultatul culturii aerobe/anaerobe care a fost negativ ceea ce inseamnă ca posibila contaminare a plăgii a fost senzitivă la antibioticul folosit preoperator sau nu a fost nici o contaminare cu bacterii la nivelul plăgii, ca urmare după incă 2 zile am intrerupt antibioterapia, ulterior nu s au sesizat semne de infectie la nivelul plăgii. In acelasi timp am folosit antiinflamatorii nesteroidiene de tip meloxicam pentru 2 săptămâni. Pisica a fost ținută tot timpul intr o cușcă fară a se sesiza nici o complicație post operatorie. Complicațiile pot operatorii întâlnite pot fii reprezentate de infecții care reprezintă in general 1-2% idin complicații si sunt destul de rar întâlnite, ruperea sau migrarea implanturilor care sunt întâlnite rar si de obicei pot fi o consecință a alegerii greșite a mărimii implanturilor de obicei broșe prea subțiri sau serclajul de sârmă prea subțire, sau ca urmare a ne restricționării mișcărilor pacientului, de obicei se întâmplă când acesta sare sau aleargă. Una din complicațiile minore care este întâlnită mai des este formarea seromului in jurul implanturilor care de obicei apare după aproximativ 6-8 săptămâni post operator, pentru remiterea seromului se recomandă extracția implanturilor.
Concluzii Acest tip de fractură este o fractură rar intalnită care afectează articulatia cotului. In orice tip de fractură care implică o articulație, reducerea anatomică a fracturii este crucială pentru a reduce riscul osteoartrozei in timp, in acest caz am reusit să reduc anatomic fractura respectivă ceea ce va influenta pozitiv evolutia pe termen lung, reducând substanțial riscul dezvoltării osteoartrozei la nivelul articulației respective.Implanturile folosite trebuiesc să fie destul de rezistente ca să poată contracara forța mușchiului triceps brahial si in același timp să mențină focarul de fractură stabil. Bibliografie: ANSON, L. W. & BETTS, C. (1989) Triceps tendon avulsion in a dog: surgical management and xeroradiographic evaluation. Journal of the American Animal Hospital Association 25, 655-658 Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL (eds). Philadelphia: W.B. Saunders Company 2006; 359–381. BRUNNBERG, L., HENDRIKX, J. & WAIBL, H. (1997) Abrißder Ansatzsehne des Musculus triceps brachii bei einer Sheltie-Hu¨ndin. Kleintierpraxis 42, 827-834 Corley EA, Carlson WD. Radiographic, genetic and pathologic aspects of elbow dysplasia. J Am Vet Med Assoc 1965; 147: 1651. DAVIES, J. V. & CLAYTON JONES, D. G. (1982) Triceps tendon rupture in the dog following corticosteroid injection. Journal of Small Animal Practice 23, 779-787 Flegel T, Kehnscherper G. Unusual case of a fractured anconeal process in a Boxer. Vet Comp Orthop Traumatol 1997; 10: 192–193. GILMORE, D. R. (1984) Triceps avulsion in the dog and cat. Journal of the American Animal Hospital Association 20, 239-242 McCartney WT. Another manifestation of ununited anconeal process in the German Shepherd Dog?. Vet Comp Orthop Traumatol 1993; 6: 613–614. Phillips IR. A survey of bone fractures in the dog and the cat. J Small Anim Pract 1979; 20: 661– 671. Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE. Fractures of the Radius and Ulna. In: Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th ed. Philadelphia: W.B.Saunders Company 2009; 366. Thrupp J, Wong W, Charles J. Primary anconeal fracture in a boxer. Aust Vet J 2001; 79: 611– 612. VAUGHAN, L. C. (1979) Muscle and tendon injuries in dogs. Journal of Small Animal Practice 20, 711-736 Voss K, Langley-Hobbs SJ, Montavon PM. Fractures of the elbow joint. In: Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal Disease. Montavon PM, Voss