COLEGIUL MEDICILOR VETERINARI BIROUL EXECUTIV
Splaiul Independenţei 105, sector 5, Cod 050097, BUCUREŞTI
Tel./Fax 021/3194504; 021/3194505 E-mail: office@cmvro.ro www.cmvro.ro Operator de date cu caracter personal nr. 21554/2011
Luând în considerare prevederile art. 2 alin (3) din Hotărârea Guvernului nr. 860/2004 privind recunoașterea calificării de medic veterinar și reglementarea unor aspecte referitoare la exercitarea profesiei de medic veterinar, cu modificările și completările ulterioare, Având în vedere prevederile Legii nr.160/1998 pentru organizarea și exercitarea profesiunii de medic veterinar, republicată, cu modificările și completările ulterioare și art. 60 și 61 ale Statutul medicului veterinar; In temeiul art. 17 lit. p) din Regulamentul de organizare și funcționare al Colegiului Medicilor Veterinari, Consiliul Național al Colegiului Medicilor Veterinari adoptă: PROIECT HOTĂRÂREA nr. ....../.......2015 pentru aprobarea Procedurii privind eliberarea Certificatului de conformitate și a Certificatului european de statut profesional prezent Art. 1 Se aprobă Procedura privind eliberarea Certificatului de conformitate și a Certificatului european de statut profesional prezent, prevăzută în Anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre Art. 2 Birourile executive ale Consiliilor județene/mun. București ale Colegiului Medicilor Veterinari și Biroul executiv al Consiliului național al Colegiului Medicilor Veterinari vor duce la îndeplinire prevederile prezentei hotărâri. Art. 3 Prezenta hotărâre a fost adoptată de către Consiliul național al Colegiului Medicilor Veterinari cu ……… voturi, azi …………2015 și intră în vigoare la data de ………………….
Președintele Colegiului Medicilor Veterinari Conf. Univ. Dr. Viorel ANDRONIE
Anexă
COLEGIUL MEDICILOR VETERINARI BIROUL EXECUTIV
Splaiul Independenţei 105, sector 5, Cod 050097, BUCUREŞTI
Tel./Fax 021/3194504; 021/3194505 E-mail: office@cmvro.ro www.cmvro.ro Operator de date cu caracter personal nr. 21554/2011
Procedura privind eliberarea Certificatului de conformitate și a Certificatului european de statut profesional prezent
Indicatorul ediţiilor şi reviziilor Nr crt 1.
Pag.
Descrierea modificării
Titlul
Data/Revizia
Obs.
2. 3.
Elaborat Nume şi prenume : Funcţie : Data : Semnătura :
Verificat
Aprobat
1. Dispoziții generale Prezenta procedură prevede modalitatea de eliberare a Certificatului de conformitate și a Certificatului de statut profesional prezent, în scopul asigurării unui cadru reglementat pentru verificarea documentelor depuse de către medicii veterinari deținători ai unui titlu oficial de calificare în profesia de medic veterinar obținut in România, care vor să exercite profesia în statele membre ale Uniunii Europene pentru emiterea certificatelor mai-sus menționate și pentru păstrarea evidenței și monitorizarea documentelor emise. Colegiul Medicilor Veterinari, ca autoritate competentă pentru profesia de medic veterinar, eliberează certificate de conformitate în scopuri profesionale, în vederea recunoaşterii în statele membre ale Uniunii Europene, a titlurilor oficiale de calificare în profesia de medic veterinar, eliberate de instituţii de învăţământ superior acreditate din România. Certificatul de conformitate este documentul eliberat de către Colegiul Medicilor Veterinari în vederea recunoașterii diplomei de medic veterinar, în scopuri profesionale iar Certificatul european de statut profesional prezent este documentul eliberat de Colegiul Medicilor Veterinari care atestă situația profesională prezentă a medicului veterinar membru al Colegiului Medicilor Veterinari. Certificatul de conformitate se eliberează solicitanților, de cetățenie română sau străină, deținători ai unui titlu oficial de calificare în profesia de medic veterinar obținut in România care vor să exercite profesia în statele membre ale Uniunii Europene, Spațiului Economic European și Confederației Elvețiene, indiferent dacă aceștia sunt sau nu membrii ai Colegiului Medicilor Veterinari. Certificatul de statut profesional prezent se eliberează solicitanților, de cetățenie română sau străină, care sunt înscriși ca membrii ai Colegiului Medicilor Veterinari. 2. Documente de referință • Legea nr. 160/1998 pentru organizarea şi exercitarea profesiunii de medic veterinar, republicată, cu modificările și completările ulterioare; • Hotărârea de Guvern nr. 860/2004 privind recunoaşterea calificării de medic veterinar şi reglementarea unor aspecte referitoare la exercitarea profesiei de medic veterinar; • Hotărârea nr. 79/2008 pentru modificarea şi completarea Hotărârii de Guvern nr.860/2004 privind recunoaşterea calificării de medic veterinar şi reglementarea unor aspecte referitoare la exercitarea profesiei de medic veterinar; • Statutul medicului veterinar publicat în Monitorul Oficial nr. 676 din 16 septembrie 2014; • Regulamentul de organizare și funcționare al Colegiului Medicilor Veterinari publicat în Monitorul Oficial nr. 676 din 16 septembrie 2014; • Hotărârea de Guvern nr. 1477/2004 pentru aprobarea criteriilor minime obligatorii de autorizare şi acreditare pentru instituţiile de învăţământ superior din domeniile: medicină, medicină dentară, farmacie, asistenţi medicali, moaşe, medicină veterinară, arhitectură, precum şi pentru colegiile de asistenţi medicali generalişti, pentru formarea de bază;
• Hotărârea de Guvern nr. 890/2008 privind denumirile calificărilor şi titlurile conferite absolvenţilor învăţământului universitar de licenţă; • OMECT nr. 5289/2008, referitor la Suplimentul la Diplomă; • OMECTS nr. 5703/2011 privind implementarea Cadrului Naţional al Calificărilor în Învăţământul Superior. 3. Documente necesare 3.1 În vederea eliberării Certificatului de conformitate și a Certificatului de statut profesional prezent sunt necesare următoarele documente: a) Cerere tip, prin care se solicită eliberarea Certificatului de conformitate și a Certificatului de statut profesional prezent, completată, datată și semnată de către solicitant (Anexa nr.1) – cu toate câmpurile completate corect și lizibil; b) Adeverinţa de conformitate a diplomei, eliberată de către instituția emitentă a diplomei de licență/diplomei de absolvire (respectiv Facultatea unde solicitantul a obţinut diploma) - în original (Anexa nr. 2); c) Diploma de licenţa/ diploma de absolvire - copie legalizată; d) Suplimentul la diploma de licență – copie; e) Cartea de identitate a medicului veterinar eliberată de către Colegiul Medicilor Veterinari, vizată la zi – copie;* f) Certificatul european cu referire la statutul profesional prezent, eliberat de către filiala județeană a Colegiului Medicilor Veterinari în care solicitantul este înscris ca membru - în original (Anexa nr. 3);* g) Document care să ateste schimbarea numelui din actul de identitate față de actul de studii (certificat de căsătorie, certificat de divorț etc.), dacă este cazul – copie; h) Dovada achitării taxei de eliberare a certificatului (150 lei, respectiv 225 lei în cazul solicitării eliberării certificatului în regim de urgență). * Documentele menționate la literele e) și f) se depun doar în cazul în care se solicită și eliberarea Certificatului de statut profesional prezent. 3.2 În vederea eliberării Certificatului de statut profesional prezent actualizat, în cazul expirării acestuia, sunt necesare următoarele documente: a) Cerere tip, prin care se solicită eliberarea Certificatului de statut profesional prezent actualizat, completată, datată și semnată de către solicitant (Anexa nr.4) – cu toate câmpurile completate corect și lizibil; b) Cartea de identitate a medicului veterinar eliberată de către Colegiul Medicilor Veterinari, vizată la zi – copie; c) Certificatul european cu referire la statutul profesional prezent, eliberat de către filiala județeană a Colegiului Medicilor Veterinari în care solicitantul este înscris ca membru, cu număr de înregistrare din data curentă - în original (Anexa nr. 3);
4. Depunerea și înregistrarea documentelor Depunerea documentelor menționate la punctul 3 se poate face personal, prin poștă sau prin servicii de curierat la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari din Splaiul Independenței nr. 105, Sector 5, București, cod postal 050097, sau prin intermediul filialelei județene a Colegiului Medicilor Veterinari în care este înscris solicitantul. În această situație, secretariatul filialei județene a Colegiului Medicilor Veterinari are obligația de a transmite în regim de urgență dosarul solicitantului către Biroul Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari. Documentele pot fi transmise și prin Punctul de Contact Unic (PCU). În acest caz, cererea de eliberare va purta semnătura electronica a solicitantului iar restul documentelor, care vor avea înscrisă mențiunea conform cu originalul și semnătura olografă a solicitantului vor fi scanate și atașate la cerere. Taxa de eliberare va putea fi achitată prin intermediul Ghișeului Unic. La recepționarea fiecărui dosar, cererea de eliberare a certificatului este înregistrată în registrul de intrări-ieșiri de către secretariatul Colegiului Medicilor Veterinari. 5. Analizarea dosarului și eliberarea documentelor Verificarea documentelor depuse, analizarea respectării cerințelor de formă și de conținut, și întocmirea certificatelor se vor efectua în cadrul departamentului de recunoaștere profesională. În cazul în care documentația depusă este incompletă, cererea nu este completată corect sau documentele nu sunt conforme, solicitantul va fi informat, în vederea remedierii erorilor constatate. În această situație, termenul de eliberare se va prelungi corespunzător de la data completării dosarului. În urma verificărilor, pot fi solicitate informații și documente suplimentare solicitantului, instituțiilor emitente a documentelor depuse cât și altor autorități competente din domeniu. În cazul în care documentația depusă respectă cerințele de formă și conținut prevăzute de reglementările legale în vigoare și de prezenta procedură, se va proceda la emiterea documentelor solicitate. Atât Certificatul de conformitate (Anexa nr. 5) cât și Certificatul de statut profesional prezent (Anexa nr. 6) se eliberează în limba română și în limba engleză, într-un singur exemplar original, în care sunt menționate data eliberării și numărul de înregistrare al documentului. La dosarul solicitantului se va păstra câte o copie xerox a documentelor emise în limba română. Certificatul de conformitate este semnat de către președintele Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari și poartă ștampila Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari iar Certificatul de statut profesional prezent este semnat de către persoana care l-a întocmit și poartă de asemenea ștampila Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari. Documentele emise se ridică personal de către solicitant, pe bază de semnătură, de la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari, sau de către reprezentantul acestuia, împuternicit prin procură notarială specială.
La cerere, documentele pot fi transmise prin servicii de curierat cu plata la destinatar către sediul filialei județene a Colegiului Medicilor Veterinari în care este înscris solicitantul sau la o altă adresă de corespondență indicată în scris de acesta. În aceste situații, solicitantul își asumă eventualele incidente care pot apărea în timpul procesului de livrare (întârzieri, rătăcire corespondență etc ). În cazul în care documentele sunt transmise la sediul filialei județene a Colegiului Medicilor Veterinari în care este înscris solicitantul, secretariatul filialei are obligația de a le înmâna solicitantului sau reprezentantului acestuia, împuternicit prin procură notarială specială și de a păstra dovada predării. 6. Termen de soluționare Termenul de soluționare este de maximum 30 de zile de la data înregistrării cererii la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari. În situația în care se constată lipsa documentelor sau neconformitatea lor, termenul de 30 zile se prelungește corespunzător de la data completării dosarului. În cazul în care se solicită eliberarea certificatelor în regim de urgență, termenul de soluționare este de maximum 5 zile de la data înregistrării cererii la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari. În situația în care se constată lipsa documentelor sau neconformitatea lor, termenul de 5 zile se prelungește corespunzător de la data completării dosarului. 7. Taxe Taxa de eliberare a Certificatului de conformitate și a Certificatului de statut profesional prezent este de 150 lei și se poate achita în numerar la sediul Colegiului Medicilor Veterinari sau prin virament bancar în contul Colegiului Medicilor Veterinari. În cazul în care taxa se achită prin virament, la dosar se va atașa o copie a ordinului de plată. La cererea solicitantului, Certificatul de conformitate și Certificatul de statut profesional prezent pot fi eliberate și în regim de urgență (în termen de 5 zile de la depunerea dosarului, în cazul în care sunt respectate toate cerințele de formă și de conținut precizate în prezenta procedură). Eliberarea în regim de urgență presupune achitarea unei taxe de 225 lei. Pentru eliberarea Certificatului de statut profesional actualizat nu se percepe taxă. 8. Eliberare duplicat documente În cazul pierderii, furtului sau deteriorării Certificatului de conformitate sau a Certificatului de statut profesional prezent, în urma unei cereri din partea solicitantului, depuse sau transmise la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari, în termen de maximum 30 de zile i se va elibera acestuia documentul solicitat. 9. Evidență, monitorizare Departamentul de recunoaștere profesională are obligația de a tine evidența documentelor emise și de a le înregistra într-un registru de evidență. 10. Arhivare documente Termenul de păstrare a documentelor prevăzute prin prezenta procedură este de 50 de ani.
11.
Responsabilități Activități/acțiuni
Responsabili
Primirea dosarelor, înregistrarea și transmiterea către departamentul recunoaștere profesională
Secretariatul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari
Verificarea și evaluarea documentelor depuse de solicitant
Departamentul de recunoaștere profesională
Corespondența cu solicitantul
Secretariatul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari/ Departamentul de recunoaștere profesională
Întocmirea Certificatului de conformitate și a Certificatului de statut profesional prezent
Departamentul de recunoaștere profesională
Semnarea Certificatului de conformitate și a Certificatului de statut profesional prezent
Președintele Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari
Comunicarea documentelor către solicitant
Secretariatul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari
Gestionarea, arhivarea documentelor și monitorizarea documentelor emise
Departamentul de recunoaștere profesională
11. Anexe: Anexa nr. 1 – Cerere tip eliberare Certificat de conformitate și Certificat de statut profesional prezent (model formular) Anexa nr. 2 – Adeverința de conformitate a diplomei (model formular) Anexa nr. 3 – Certificat european cu referire la statutul profesional prezent, eliberat de către filiala județeană a Colegiului Medicilor Veterinari în care solicitantul este înscris ca membru (model formular) Anexa nr. 4 – Cerere tip eliberare Certificat de statut profesional prezent actualizat (model formular) Anexa nr. 5 - Certificat de conformitate (model formular) Anexa nr. 6 – Certificat de statut profesional prezent (model formular) Anexa nr. 7 – Listă difuzare procedură
Anexa nr. 1 Domnule Preşedinte, Subsemnatul/a......................................................................, cetățean.................................., născut/ă în localitatea................................., județul.........................., la data de ............................., posesor/posesoare al/a B.I./C.I./Paşaport seria ....... nr. ..............., eliberat/ă de către....................., la data de ................, CNP................................, cu domiciliul în localitatea ................................... str. .................................... nr. ..... bl. ..... sc. .... et. ......, ap. ...... județ……...................... Sector .... telefon......................................, adresă de e-mail ........................................................................... absolvent/ă a/al ..................................................................................................................... ..............................................................................................................................................., titular/a a/al diplomei seria........nr................, nr. înregistrare........... membru/ă al/a Colegiul Medicilor Veterinari filiala ....................., carte de identitate eliberata de CMV nr. ................., solicit eliberarea: CERTIFICATULUI DE CONFORMITATE, în vederea recunoaşterii diplomei de medic veterinar în scopuri profesionale CERTIFICATULUI DE STATUT PROFESIONAL PREZENT Menționez că îmi este necesar pentru : ................................................................ (se precizeaza statul membru UE si Autoritatea Competenta ) Documentele emise: Vor fi ridicate personal, pe bază de semnătură, de la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari; Vor fi ridicate prin reprezentant, împuternicit prin procură notarială specială de la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari; Vor fi transmise prin curier, cu plata la destinatar către filiala Colegiului Medicilor Veterinari ............................................; Vor fi transmise prin curier, cu plata la destinatar la următoare adresă de corespondență..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ...................................................................................................................... (În cazul transmiterii prin curier îmi asum eventualele incidente care pot apărea în timpul procesului de livrare (întârzieri, rătăcire corespondență etc ). Ataşez prezentei cereri următoarele documente: -
adeverinţa eliberată de către Facultatea unde am obţinut diploma- în original; diploma de licenţa/ diploma de absolvire a Facultăţii - copie legalizată; suplimentul la diplomă – copie; cartea de identitate eliberata de către CMV, vizata la zi - copie*; certificatul european cu referire la statutul profesional prezent, eliberat de către filiala Colegiului Medicilor Veterinari unde sunt înscris/ă ca membru – în original;* document care să ateste schimbarea numelui din actul de identitate față de actul de studii (certificat de căsătorie, certificat de divorț etc.), dacă este cazul – copie; dovada achitării taxei de eliberare a certificatului (150 lei, respectiv 225 lei în cazul eliberării în regim de urgență)
Declar că : 1. Am cunoștință de faptul că documentele eliberate vor conține date cu caracter personal și titluri de calificare. 2. Consimt la prelucrarea și utilizarea datelor mele cu caracter personal, în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestora, cu completările şi modificările ulterioare, precum şi ale Legii nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice.
Data,
Semnătura,
Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Veterinari
Anexa nr. 2 ANTET UNIVERSITATE
ADEVERINŢĂ
Se adevereşte că (nume), născut la data de (zz/ll/aaaa), a absolvit (universitatea), (facultatea), (promoţia), cu diploma de Doctor Medic Veterinar, nr.............., seria.........., eliberată cu nr..........., la data de (zz/ll/aaaa). Pregătirea profesională a absolventului este în concordanţă cu este în conformitate cu prevederile articolului 38 şi cu Anexa V.4 5.4.1 din Directiva 2005/36/CE privind recunoaşterea calificărilor profesionale.
RECTOR
Anexa nr. 3
COLEGIUL MEDICILOR VETERINARI DIN ROMÂNIA CONSILIUL JUDETEAN....................................... Adresa.......................................... Telefon..................................e-mail................................
N r .
. . . . . . / . . . . . . Certificatul european cu privire la statutul profesional prezent 1. Nume și prenume……………………………………………………………………… (Așa cum apare în B.I./C.I. sau în pașaport) 2. Cetățenia………………………………………………………………………………… (naționalitatea aplicantului, inclusiv situația dublei naționalități și detalii referitoare la orice modificare a statutului naționalității) 3. Numărul cărții de identitate eliberate de Colegiul Medicilor Veterinari………………… 4. Sexul :
M
F,
5. Data nașterii (ziua, luna, anul)………………………………………......... 6. Data și descrierea calificării primare profesionale………………………………………… (data, denumirea calificării, numele instituției care a acordat calificarea) 7. Adresa oficială………………………………………………………………… (adresa de domiciliu sau reședință a aplicantului) 8. Statutul profesional curent………………………………………… Dreptul de practică deținut:………………………………………………… — permanent/temporar (pentru cetățeni membri ai Uniunii Europene) Există restricții curente de a practica: DA/NU…………………………… Dacă DA, detalii privind natura restricției: avertisment mustrare mustrare severă suspendarea dreptului de a exercita medicina veterinară pe o perioadă care nu poate depăși un an de la data emiterii hotărârii (precizați perioada exactă!)……………………………… radierea din evidența Colegiului Medicilor Veterinari cu interzicerea definitivă de a exercita medicina veterinară pe teritoriul României PREȘEDINTE,
SECRETAR
Dr………………….. Semnătura
Dr……………………………. Semnătura
NOTĂ! La pct. 8 bifați căsuța aferentă și motivați sancțiunea aplicată, dacă este cazul!
Anexa nr. 4
Domnule Preşedinte, Subsemnatul/a.........................................................................,cetățean................................, născut/ă în localitatea................................., județul.............................., la data de ........................., posesor/posesoare al/a B.I./C.I./Paşaport seria ....... nr. ..............., eliberat/ă de către ..................... la data de ................, CNP................................, cu domiciliul în localitatea ................................... str. .................................... nr. ..... bl. ..... sc. .... et. ......, ap. ...... județ……...................... Sector .... telefon......................................, adresă de e-mail ........................................................................... solicit eliberarea: CERTIFICATULUI ACTUALIZAT
DE
STATUT
PROFESIONAL
PREZENT
Menționez că îmi este necesar pentru : ................................................................ (se precizeaza statul membru UE si Autoritatea Competenta ) Documentele emise: Vor fi ridicate personal, pe bază de semnătură, de la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari; Vor fi ridicate prin reprezentant, împuternicit prin procură notarială specială de la sediul Biroului Executiv al Consiliului Național al Colegiului Medicilor Veterinari; Vor fi transmise prin curier, cu plata la destinatar către filiala Colegiului Medicilor Veterinari ............................................; Vor fi transmise prin curier, cu plata la destinatar la următoare adresă de corespondență........................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ (În cazul transmiterii prin curier îmi asum eventualele incidente care pot apărea în timpul procesului de livrare (întârzieri, rătăcire corespondență etc ). Ataşez prezentei cereri următoarele documente: -
cartea de identitate eliberata de către CMV, vizata la zi - copie; certificatul european cu referire la statutul profesional prezent, eliberat de către filiala Colegiului Medicilor Veterinari unde sunt înscris/ă ca membru – în original;
Declar că : 1. Am cunoștință de faptul că documentele eliberate vor conține date cu caracter personal și titluri de calificare. 2. Consimt la prelucrarea și utilizarea datelor mele cu caracter personal, în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestora, cu completările şi modificările ulterioare, precum şi ale Legii nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice.
Data,
Semnătura,
Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Veterinari
Data .................
București
Președintele Colegiului Medicilor Veterinari, ..........................................................
Se eliberează prezentul certificat de conformitate, în vederea recunoașterii diplomei în scopuri profesionale.
5.4.1 la Directiva 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor profesionale.
(Facultatea), cu (seria), (nr. ), la data (zz/ll/aaaa), cu nr. ......................................., este în conformitate cu art. 38 și cu Anexa V.4
pașaport/ carte identitate (serie, nr. ), adresa (str. nr., bl., sc., ap., localitatea, sectorul/județul), eliberată de către (Universitatea),
Se atestă Că diploma acordată dnei/dlui (nume) (prenume), cetățenie ............., sex (F, M), născut/ă în (localitatea, județul, statul), număr
CERTIFICAT DE CONFORMITATE
Anexa nr.5
Anexa nr.6 CERTIFICATUL EUROPEAN CU REFERIRE LA STATUTUL PROFESIONAL PREZENT 1. Nume (Asa cum apare in B.I./C.I. sau in pasaport) 2. Nationalitatea (nationalitatea aplicantului, inclusiv situatia dublei nationaliati si detalii referitoare la orice modificare a statutului nationalitatii) 3. Numarul Cartii de Identitate, eliberata de CMV judetean
4. Sexul 5. Data nasterii (ziua, luna, anul) 6. Data si descrierea calificarii primare profesionale (data, denumirea calificarii numele institutiei care a acordat calificarea) 7. Adresa oficiala (adresa de domiciliu sau resedinta aplicantului) 8. Statutul profesional curent Dreptul de practica detinut: - permanent / temporar (pentru cetateni membri ai UE) Exista restrictii curente de a practica DA / NU Daca DA, detalii privind natura restrictiei □ avertisment □ mustrare □ mustrare severa □ suspendarea dreptului de a exercita medicina veterinara pe o perioada care nu poate depasi un an de la data emiterii hotararii – precizati perioada exacta ! □ radierea din evidenta CMV cu interzicerea definitiva de a exercita medicina veterinara pe teritoriul Romaniei NOTA! La pct. 8 bifati casuta aferenta si motivati sanctiunea aplicata, daca este cazul!
Întocmit,