Aiepi para estudiantes by Marcia Insuasti

Manual AIEPI Para estudiantes

Salud del Ni単o y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

2004

Agradecimientos El presente Manual AIEPI para Estudiantes es el resultado de una iniciativa regional coordinada por la unidad de Salud del Niño y del Adolescente/Salud de la Familia y la Comunidad, de la Organización Panamericana de la Salud. La OPS manifiesta su reconocimiento a las siguientes personas por haber contribuido a la validación y adaptación del manuscrito en diferentes etapas: Dra. Achucarro Carmen FCM/UNA, Paraguay Dra. Acosta de Rios Rosa Cent. Salud Presid. Franco, PAR Dra. Acosta María Elena HMNSA, Rep. Dominicana Dra. Acosta Mildred SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Aguilar de Almada Miriam MSPBS, Paraguay Dr. Aguilar Reynaldo OPS/OMS Nicaragua Dra. Alas Claudia de Coord. AIEPI neonatal, ELS Dr. Albarracin Gerardo Univ. Nacional de Tucumán, ARG Dr. Albornoz Alex Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dr. Aliaga Calderón Alfredo CARE, Perú Dr. Almánzar Angel Hosp SVP(SFM), Rep. Dominicana Dr. Almario José Soc. Panameña de Pediatría Enf. Altamirano Martha Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Lic. Alvarado Fe María Hosp. Sn.Vicente de Paul, DOR Dr. Alvarez Augusto Hosp. Loja, Ecuador Dra. Alvarez Marina MSPBS, Paraguay Dr. Alves da Cunha Antonio UFRJ, Brasil Dra. Alum Noemi Salud Reproductiva, Paraguay Lic. Alvarado Fe María San Fco. De Macorís, Rep. Domin. Dra. Amador Arauz Claudia Hosp. Alemán Nicaraguense, NIC Dra. Amador María de Fátima Nucleo do AIDPI, Belem, Brasil Dr. Amao Palomino Bernardo Huancavelica, Perú Dr. Andrade Vinicio Pres. Soc. Ecuatoriana de Pediatr. Enf. Angel Patricia de Escuela de Enfermería, Guatemala Dra. Aquino Gladys Salud Reproductiva, Paraguay Dr. Arana Byron Presid. Asoc. de Med. Perin, GUA Dra. Arana Norma Hosp. del Niño, Guayas, ECU Dr. Arango Gómez Gernando Univ. De Caldas, Manizales, COL

Dra. Arango Magnolia Univ. Nacional de Colombia Dra. Araujo Fabiola MSPAS, Amatitlán, Guatemala Dr. Aravena Merardo Sn. Pedro de la Paz Concepc. Chile Dr. Arcos Gonzalo Hosp. Cotopá, Ecuador Dr. Arias Anibal Hosp. Policía, Quito, Ecuador Dr. Arias Guillermo Hosp. Azuay, Ecuador Dra. Ariza Maricruz MSPAS, Jutiapa, Guatemala Dr. Arias Sergio Javier Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Arribas Gabriela H.Orlando Alassia, Santa Fe, ARG Dra. Arrúa de Buss Rosa Cruz Roja, Paraguay Dra. Arturo Linda Hospital CAM, Quito, Ecuador Dr. Avila Carlos Humberto Univ. Mariano Gálvez, Guatemala Dra. Ayala de Benitez Carmen Pedro Juan Caballero, Paraguay Dra. Baéz Maria Luisa Hosp Morillo King, Rep. Dominic. Dr. Barbosa de Carvalho Grant CRCP/UFRJ, Brasil Dra. Barbosa de Sosa Gladys Hosp. Dist. Hernandarias, PAR Dr. Bareiro Guillermo Soc. Paraguaya de Pediatría Dra. Bareiro Martha Hosp. Cruz Roja, Paraguay Dr. Barrera Max Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador Dr. Barros Fernando CLAP/OPS, Uruguay Dra. Bataglia Elsa MSPBS, Paraguay Dr. Bataglia Vicente MSPBS, Paraguay Dr. Batista González Alcibiades H. JDO, David, Ciriquí, PAN Dr. Becerra Carlos Ministerio Salud, Chile Dr. Becerra Carlos H Nicolás Solano, Chorrera, PAN Dra. Beltrán González Martha Univ. del Rosario, Bogotá, COL Dra. Benitez Brunilda Coord. General, MSPBS, Paraguay Dra. Benitez Rivas Antonia Hosp.Nac. de Itauguá, Paraguay

Dr. Beras Julio Cesar SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Bermudez Oscar MSPAS, Uspantán, Quiché, GUA Dr. Bernal Parra Carlos Univ. De Antioquia, Colombia Dra. Bina Marta Univ. Adventista del Plata, ARG Dra. Blaiklock Bulman Ana Univ. Nac. del Nordeste, Argent. Dra. Blanco de Haitter Elsa MSPBS, XIV Región, Paraguay Dr. Bossio Juan Carlos Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Bottino Angela Hosp. Central, Paraguay Dr. Bradshaw René MS, Ancón, Panamá Enf. Britez de Sánchez Blanca Misiones, Paraguay Dra. Brito Marcia DPAIS, Quito, Ecuador Lic. Brito Ramona Hosp. Univ. JMC y B, DOR Enf. Buenaño Jacqueline Univ. Cuenca, Azuay, Ecuador Dra. Caballero Angela Hosp. De Veraguas, Panamá Dr.Cabrera-Meza Gerardo Texas Children’s Hospital Dr. Cáceres Baca Mariano Minsa Central, Managua, NIC Dra. Cajamarca Alicia Ministerio de Salud, Ecuador Dr. Calderón Edgar Hosp. Policía, Quito, Ecuador Enf. Camarena Damaris de Hospital Santo Tomás, Panamá Dra. Campana Sara Presid. Soc. Panameña de G y Ob. Dra. Candelario Cristina H. Fco.Gonzalvo, La Romana, DOR Dra. Canela Solangel Soc. Dominicana Pediatría, DOR Dr. Cano Orlando MSPAS, Huehueten., Guatemala Dr. Carvalho da Paixao Antonio Univ. Federal de Sergipe, Brasil Dra. Carvalho Ferreira María Univ. Federal de Mato Grosso Dra. Caselli Nora Univ. Nacional de La Plata, ARG Dr. Castillo Carlos Coord. Materno Infantil, MS, PAN Enf. Ceballos Rhoda H. Manuel A. Guerrero, Colón, PAN

Dra. Celadilla María Luisa Univ. de Buenos Aires, Argentina Dr. Cerna Fernando Ministerio Salud, Perú Dra. Chalen Rosali Hosp. MES, Guayas, Ecuador Dra. Chan Cacciri Luz Edith Ministerio de Salud, Perú Dra. Chang Yui América Hosp. Nac. Arzob. Loayza, Perú Dr. Chavez Enrique OPS/OMS Guatemala Dra. Cheaz Cuello Julissa MNSA, Rep. Dominicana Dra. Chew de Orozco Alma MSPAS, San Marcos, Guatemala Dr. Chew Francisco SINAAD/MSPAS, Guatemala Dr. Chiriboga Roberto MSP-Salud Niñez, Quito, ECU Dra. Chong Ho Amoy Coord. de la Niñez, MS, Panamá Dr. Cifuentes Javier Univ. Católica, Chile Dra. Cifuentes Yolanda Univ. Nacional, Bogotá. COL Dra. Colina Norma Hosp. Reg. Encarnación, Paraguay Dra. Columna Belkis Hosp. de la Mujer, Rep. Domin. Dra. Collar Celeste MSPBS, XIII Región, Paraguay Dr. Cordón Byron PNSR/MSPAS, Guatemala Enf. Córdova Escobar Margot Apurímac, Perú Dra. Corea Pereira Dinorah MINSA central, Managua, NIC Dr. Correa Francisco Hosp. Ramos, MS, Chile Dr. Coronel Carlos H.Sn.Vicente de Paul-Ibarra,ECU Enf. Cortéz Walkiria H. Aquilino Tejeira, Penonomé,PAN Enf. Costales Rosa de Hosp. Chimborazo, Ecuador Dra. Couto de Alencar Ana Univ. Federal do Ceará, Brasil Dr. Cruz José Aníbal Morillo King, Rep. Dominicana Dra. Cuellar Cuadros Gloria Apurímac, Perú Dr. Cuevas Villalba Jorge Hosp. Gral. Pediátrico, Paraguay Dr. Currea Santiago Univ. Nacional, Bogotá, COL Dr. Dávalos Herminio Hosp. Santisima Trinidad, PAR Dra. Dávila López Rosa Isabel MINSA/DEAIS, Perú Dr. Dávila Dávila Miguel OPS/OMS, Perú Dra. De la Cruz Amauri MSPAS, San Benito, Petén GUA Dra. Del Carpio Ancaya Lucy Ministerio de Salud, Perú

Enf. De León Rosa IGSS, Guatemala Dra. de los Santos Irisneyda Hosp. San Lorenzo, Los Minas DOR Dr. De Oliveira Nelson Diniz Ministerio da Saúde, Brasil Lic. Diarte de González Edy VIRS, Paraguay Dra. Díaz Armas Sheila Nelsia Hosp. Hipólito Unanue, Perú Dr. Díaz Bonifacio Francelis Hos.Inmac. Concepción, DOR Dr. Díaz Leonidas Univ. Católica, Quito, Ecuador Dr. Díaz Manuel Hosp. San José de Ocoa, DOR Dr. Diaz Rossello José Luis CLAP/OPS, Uruguay Dra. De León Mara MSPAS, Puerto Barrios, Guatemala Dr. Delgadillo José Luis Hosp. de Clínicas, Paraguay Dra. Dodobara Sadamori Luz Hosp. Nac. Edgardo Rebagliati,PER Dr. Duarte Jácomo Antonio Univ. do Brasilia, Brasil Dr. Echeverría Orlando Hosp. Riobamba, Ecuador Dr. Ellis David Hospital del Niño, Panamá Dr. Escobar César MSPBS, XV Región, Paraguay Dr. Escobar Iván MSPAS, Jalapa, Guatemala Dra. Escobar Raquel Hosp. Nac. Itauguá, Paraguay Dra. Escobar Teresa Hosp. Reg. Caacupé, Paraguay Dr. Escorza Rómulo Hosp. Guaranda, Bolívar, ECU Dr. Espín Victor Hugo Univ. Central, Quito, Ecuador Dr. Espíndola Julio Javier OPAS/OMS, Brasilia, Brasil Dra. Espino Rosinda Caja de Seguro Social, Panamá Dr. Espinosa Victor Hosp. Baca Ortíz, Ecuador Dra. Espinoza Vivas Ylia Inst. Materno Perinatal, Perú Dra. Esquea Esperanza MNSA, Rep. Dominicana Dra. Estrella Lourdes Univ. Central, Quito, Ecuador Dra. Etcheverry Rita MSPBN, Paraguay Dr. Fabara Jonny Presidente FEP, Quito, Ecuador Dr. Falke Germán UBA, Bs. Aires, Argentina Dra. Falla Jeréz Fiorela Fabriza MINSA central, Managua, NIC Enf. Fernández Dina MSPAS, Mazatenango, Guatemala Dr. Fernandez Roger Hosp. San Bartolomé, Perú

Dra. Ferraz Grisi Sandra Hosp. De Clínica-USP, Brasil Dra. Figueredo Dionisia Hosp. Reg. Encarnación, Paraguay Dr. Figueroa Luis Alberto Ministerio de Salud, El Salvador Dr. Figueroa Quintanilla Dante Intituto Salud del Niño, Perú Dra. Florentin Melgarejo Maria Consult. AIEPI UCP/BIRF, PAR Dra. Flores María Angélica Ministerio de Salud, Argentina Dra. Fontenele Anice, Ministerio de Saude,Brasil Dra. Francisco Caridad Hosp Morillo King, Rep. Dominic. Dr. Freitas Joao Joaquim Univ. Federal de Ceará, Brasil Dra. Galeano de Martinez Gilda Instructora Docente, MSPBS, PAR Dr. Gallardo Paul Hospital del Niño, Panamá Dra. Gamarra Martha Sociedad Paraguaya de Pediatría Dra. Gamio Muñoz Iris Elena Hosp. Dos de Mayo, Perú Dra. Garcete de Aguero Lidia Sociedad Paraguaya de Pediatría Dra. Garcete de Duarte María Guayaivi, Paraguay Dra. García Bucardo Carmen Minsa Central, Managua, NIC Dr. García Rigoberto Ministerio de Salud, Perú Dr. García Edwin Homero MSPAS, Nebaj, Quiché, GUA Dr. García Juan Tomás MSPAS, Zacapa, Guatemala Dr. García Rolando MSPAS/UPS III, Guatemala Dr. García Stalin Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador Dra. García Virginia HSVP, Rep. Dominicana Dra. Garzón Nancy Hosp. Otavalo, Imbabura, Ecuador Dra. Gavilanes Gioconda Ministerio Salud, Ecuador Dr. Geraldino Mario SESPAS, Las Minas, DOR Dr. Giambruno Gonzalo, Fac. Medicina,Uruguay Dra. Giraldo Constanza Administradora, Bogotá, COL Dra. Girón Karla MSPAS, Escuintla, Guatemala Dra. Godoy Gladys Hosp. Nac. Itauguá, Paraguay Dr. Gómez Galiano Walter Hosp. Materno Perinatal, Perú Dra. Gómez Iris SESPAS, Rep. Dominicana Lic. Gómez Yocasta Barahona, Rep. Dominicana Dra. González Altagracia Barahona, Rep. Dominicana

Dra. González Carmen HMEADB, Managua, Nicaragua Dra. González María Doctor’s Med. Center, Miami, USA Lic. González de Filós Aracelly Universidad de Panamá, Panamá Dr. González Juan Carlos MSPAS, Sololá, Guatemala Dr. González Roberto Hosp. Barrio Obrero, Paraguay Enf. Granda María Teresa Univ. Católica, Quito, Ecuador Dr. Griffith Roque Cruz Roja, Paraguay Lic. Gómez Iris Yocasta Hosp. Jaime Mota, Barahona, DOR Dra. González Altagracia Hosp. Jaime Mota, Barahona, DOR Dr. González Jorge Fernando FF.AA, Rep. Dominicana Dra. Gualichico Ximena Hosp. Cotopá, Ecuador Dr. Guaman Carlos Hosp. Ibarra, Imbabura, Ecuador Dr. Guevara Miguel Hosp. Manuel Rivera, Nicaragua Enf. Guevara Luz Mar. S. Marianita, Guayas, ECU Dra Guillén Galeano María Hosp. Nac. de Itaguá, Paraguay Dr. Guzmán José A. Bello Hosp. Yapor Heded, Rep. Domin. Dra. Helena Amalfi FFAA, Rep. Dominicana Dra. Hermoza del Pozo Sonia HAMA/MINSA, Perú Dra. Hernández Fátima SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Hernández Herminio Univ. Cayetano Heredia, Perú Dra. Herrera Luz Maternidad IDSS, Rep. Dominic. Dr. Hinojosa Miguel Angel Salud de la Niñez, MSP, Ecuador Enf. Ho de Wong Alicia Hosp. Enf. Pediátricas, Panamá Dr. Hoefken Pflucker Hugo Hosp. María Auxiliadora, Perú Dra. Hoyos Angela Cinica del Country, Bogotá, COL Enf. Huamán Avila Elva Edith IDREH, Perú Enf. Huayta Cumba Marcelina Huancavelica, Perú Dra. Hurtado Custodio Rosa Hosp. Regional de Cusco, Perú Dr. Ibarra Abel H Nicolás Solano, Chorrera, PAN Lic. Isaza Elba Decana Fac. Enfermería,UP, PAN Dr. Jácome Patricio MSP-Salud Reproductiva, ECU Dr. Jaime Gaete Luis Osvaldo Hosp. Regional de Talca, Chile Dr. Jarabot Angel HSUP/UCNE, Rep. Dominicana

Lic. Jaramillo Rivera Maribel Hospital del Niño, Panamá Dra. Javier Iris Hosp. Robert Reid Cabral. DOR Dra. Jimenez Carmen DERECEN, La Romana, DOR Dra. Jimenez de Cruz Luz Hosp. Robert Reid Cabral, DOR Dra. Jiménez Luz Mireya Hosp Rober Reid Cabral, DOR Dr. Jimenez Reynaldo SESPAS, Rep. Dominicana. Enf. Juarez de Orozco Silvia MSPAS, San Marcos, Guatemala Dr. Juarez Manfred MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Dr. Kerz Guillermo Ministerio de Salud, Santa Fe, ARG Dr. Lacayo Flores Mario PROSALUD, Nicaragua Dr. Landra Flavio Osvaldo Int. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Laspina Carmen Dir. Promoc. Atenc. Salud, ECU Dr. Lee Rafael SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Lejnev Ivan OMS, Ginebra, Suiza Dr. León Lenín Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dra. Lesmo Vidalia Sociedad Paraguaya de Pediatría Dra. Linares Karina MSPAS, Chiquimula, Guatemala Dra. Lizardo Elizabeth SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Lombardi Julieta Univ. Maimónides, B. Aires, ARG Dra. Lomuto Celia Cristina Ministerio de Salud, Argentina Dr. López Israel MSPAS, Salamá, Guatemala Dr. López Luis Hosp. Reg. Villa Hayes, Paraguay Dra. López Mariana Sociedad Panameña de Pediatrá Dra. López Miriam Ministro Salud, Bolivia Dr. López Pimentel Emilton SESPAS,Rep.Dominicana Dra. López Sulma San Pedro, Paraguay Dr. Lozada Victor Hosp. EG, Quito, Ecuador Dra. Lozano Rebeca Hosp. Cotopá, Ecuador Dr. Luque Núñez Ricardo Min. Protec. Soc, Bogota, COL Dr. Luna Obdulio MSPAS, Cuilapa, Guatemala Dr. Maas Alex MSPAS, Cobán, Guatemala Dra. Machado Gladys Beatriz Hosp. Fernando Velez Paiz, NIC Dr. Maidana Edgar MSPBS, X Región, Paraguay

Enf. Maldonado Victoria Hosp. Loja, Ecuador Lic. Mancuello Blanca MSPBS, Paraguay Dr. Mansilla Canelas Gonzalo Save The Children, Bolivia Dr. Manzueta Andres Perinatólogo, Rep. Dominicana Dra. Manzuete Lidea SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Marín Clara Univ. Católica de Córdoba, ARG Dra. Marinice Coutinho Midlej Ministerio da Saude, Brasilia, BRA Dr. Marte Pedro Hosp. NSAG, Rep. Dominicana Dr. Martín Julio MSPAS, Huehuetenango, GUA Dra. Martínez Dennis Perinatóloga, Rep. Dominicana Dr. Martinez Guillen Francisco, Ministerio de Salud,Nicaragua Dra. Martinez Maryola Hosp. SJD, Guatemala Enf. Martínez Patricia MSPAS, Huehuet. Guatemala Dra. Martínez Sucel MSPAS, El Progreso, Guatemala Dr. Matos Pérez José SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Mayor Rosa Hosp. de Clínicas, Paraguay Dra. Maza Isabel Univ. de Buenos Aires, Argentina Dra. Mazara Sonia Hosp. De la Mujer, Rep. Dominic. Dr. Mazzi González Eduardo UMSA, La Paz, Bolivia Lic. Medina Fátima San Lorenzo de los Minas, DOR Dra. Méndez Raquel Mar. Estigarribia, Boquerón,PAR Dra. Mendieta Elvira MSPBS, Paraguay Dr. Medina Huerta Luis Anibal Pedro Juan Caballero, Paraguay Dra. Méndez Marina MSPAS, Joyabaj, Guatemala Dr. Mendoza Ernesto Hosp. Fernando Velez Paiz, NIC Dra. Mendoza Ibáñez Elina Inst. Materno Perinatal, Perú Dra. Mendoza Iris Hosp. Portoviejo, Ecuador Dra. Mercedes Medrano Acacia SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Mercedes Paula MNSA, Rep. Dominicana Dr. Merlo Oscar Sociedad Paraguaya de Pediatría Dr. Mezarina Esquivel Hugo EP, Perú Lic. Michel Cecilia OPS/OMS, Rep. Dominicana Enf. Mieles María Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador

Dra. Migdal Machado Celia Hosp. Regional, Salto, Uruguay Dra. Millán Diana Univ. Nacional de Cuyo, Argent. Dr. Mir Villamayor Ramón Hosp. de Clínicas, Paraguay Dr. Molina Enrique PN-IRA,MSPAS, Guatemala Dra. Molina Helia OPS/OMS Washington DC Dra. Monsalve Ríos Luz Elena Min. Protec. Soc, Bogota, COL Enf. Monterroso Irma Luz Escuela de Enfermería, Guatemala Enf. Morán María Teresa Enf. Jefe Regional, MS, Paraguay Dr. Morales Luis Ley Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECU Dr. Morán Tello Andrés CARITAS, Perú Enf. Moreno de Garay Elodia Hosp. Dist. Sn. Estanislao, PAR Dr. Moreno Mario Hosp. Reg. Ambato, Ecuador Enf. Muñoz de Salgado Lilia Hospital del Niño, Panamá Enf. Muñoz Pinzón Vitalia Univ. de Panamá, Panamá Dra. Muñoz Zoila Elena MSPAS, Melchor de Mencos GUA Dr. Nelson Eduardo Hospital del Niño, Panamá Dra. Nina Martha SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Noboa Hugo OPS/OMS Ecuador Enf. Noboa Sandra Univ. Central. Ecuador Lic. Ojeda Blanca MSPBS, Paraguay Dr. Ordoñez Gabriel Univ. Central, Ecuador Dra. Ordóñez Irlanda MSP-Salud de la Niñez, ECU Enf. Ormaza Leticia Hosp. Ibarra, Imbabura, ECU Dra. Ortellado Aurea Aux. de enseñanza MSPBS, PAR Ing. Orozco Lupe MSP-Salud de la Niñez, ECU Dra. Ortellado Aurea Celeste MSPBS, Paraguay Dra. Ortigoza Mirian Hosp. Lambaré, Paraguay Dr. Ortiz Gustavo MSPBN, Paraguay Dr. Ortiz Rubén Salud Reproductiva, Paraguay Dra. Pacheco Patricia Hosp. MES, Guayas, Ecuador Dr. Palacios Jorge Prog. Nac. Pasantía Rural, PAR Dra. Palacios Myriam Hosp. Mat. Infantil Trinidad, PAR Dra. Pamesco Caridad Hosp. Morillo King, La Vega, DOR

Dr. Paredes Carlos MSPBS, XII Región, Paraguay Dra. Parra Galván Luz HAMA/MINSA, Perú Dr. Parra Johny Iván H. José Domingo de Obaldía, PAN Lic. Pascual Alba Luisa La Romana, Rep. Dominicana Dr. Pate Ernest OPS Washington, DC Dra. Paz Gabriela MSPAS, Tiquisate, Guatemala Dra. Paz Gamarra Olga Amelia HAMA, Perú Dr. Paz Luis Hosp. San Felipe, Honduras Enf. Pazmiño Ximena Hosp. Guaranda, Bolívar, ECU Dra. Peñaranda Leonor Min. Protec. Soc, Bogota, COL Dr. Peñate Emilio Hosp. Benjamin Bloom, El Salvad. Dr. Pereyra Zaldivar Héctor Ministerio de Salud, Perú Dra. Pérez Elvira Esther Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Pérez María del Rosario Hosp. Dr. S. Striddels, DOR Dra. Pérez Figuereido Miriam Univ. Federal do Rio, Brasil Dra. Perol Lucia Mar. Estigarribia, Boquerón,PAR Dr. Piña Pérez Alindor HHU, Perú Dr. Piñeros Juan Gabriel Fund. Santa Fé, Bogota, COL Dr. Pizarro Jorge Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dra. Pongo Aguila Carmen Centro Médico Naval, Perú Dra. Ponti Hibe Ministerio de Salud, Argentina Dr. Pozuelos Renan MSPAS, Quiché, Guatemala Dr. Quan Carlos Calidad en Salud, Guatemala Enf. Quijivix Oliverio MSPAS, Sololá, Guatemala Enf. Quintero Amarelis Enf. Materno Infantil, Panamá Dra. Quiñonez D’Brot Carmen EP, Perú Lic. Quirina Brito Ramona Hosp. Cabral y Báez, Sant. DOR Dra. Quiroz Fabiola UNICEF, Perú Dra. Rabanales Seily MSPAS, Totonicapán, Guatemala Dra. Raffo Neyra Milagro Univ. Nac. San Marcos, Perú Dr. Ramirez Max Coord. Nutrición y Salud Inf. PAN Dra. Ramírez Rodas Gladys Ministerio de Salud, Paraguay Dr. Ramírez Roger MSPAS, Retalhuleu, Guatemala

Dra. Ramos Nancy Hosp. De la Mujer, rep. Domin. Lic. Recalde Sandra MSPBS, Paraguay Dr. Redondo Fernando Neonatólogo, Santa Fe, ARG Dra. Reto Valiente Luz Victoria HHU, Perú Dra. Reyes Baldera Gilda MNSA, Rep. Dominicana Dr. Reyes Juan Carlos MSPAS/UPS III, Guatemala Dr. Reyes Reynaldo AZUA, Rep. Dominicana Dra. Rienzi Rocío Hosp. Nac. Itauguá, Paraguay Dra. Riesco de la Vega Gloria EsSALUD, Perú Dr. Ríos Carlos Hosp. Chimborazo, Ecuador Dr. Ríos Richard Hosp. Regional de Valdivia, Chile Lic. Riquelme Dominga Direc. Obstetricia, MSPBS, PAR Dra. Rincón Asia Hosp SVP, Rep. Dominicana Dr. Rivadeneira José H.Verdi Cevallos Portoviejo,ECU Dr. Rivera Luis Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dr. Rivero Quiroz Roberto Sociedad de Pediatría, Perú Dr. Roa Jesús María Hosp. Reg. Paraguarí, Paraguay Dr. Rocco Daniel Raúl Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra Rodas Ana Liz MSPBS, V Región, Paraguay Dra. Rodriguez Yanes SESPAS, Sn.Pedro Macorís, DOR Dra. Rojas Zoraida Hosp de la Mujer, Rep. Dominic. Dr. Rolón José Pediatra, Paraguay Dra. Romero de Aguinaga Rosa Univ. Central, Quito, Ecuador Dr. Romero Nestor Cent. Salud Horqueta, Paraguay Dra. Ruiz Elva Hosp. CAM, Quito, Ecuador Dr. Ruiz Merino Roberto Inst. Nac. de Salud del Niño, Perú Dra. Ruiz Patricia OPS/OMS, Guatemala Enf. Russel Marilyn de Hospital del Niño, Panamá Dra. Sacieta Carbajo Luisa Neonatóloga, Perú Dra. Santizo Claudia MSPAS, Chimaltenango, GUA Dr. Salas Jaramillo Luis Mat. Mariana de Jesus, Guay.,ECU Dra. Sampson Celsa OPS/OMS Colombia Dra. Samudio Gloria Hosp. Nac. Itauguá, Paraguay

Lic. Sanabria Brunilda IAB en Obstetricia, Paraguay Dr. Sanchez Bernardo OPS/OMS, Paraguay Dr. Sánchez del Villar Luis Hosp. Pediatr. Barranquilla, COL Dr. Sánchez Largaespada Félix Soci. Nicaraguence de Pediatría Dra. Sánchez Leonarda HMI de Gob. Boquerón, Paraguay Dra. Sánchez Susana Hosp. Niños de Acosta Ñu, PAR Dr. Sánchez Tonohuye Julio Hosp. Santa Rosa, Perú Dra. Sandoval Maira SINAAD/MSPAS, Guatemala Dr. Santillán Xavier Patr. Sn José Sur, Quito, ECU Dra. Santizo Ilse JHPiego/PSMN, Guatemala Dr. Scheel Carlos Univ. Fco. Marroquín, Guatemala Dr. Schiffino Rafael Cent. Mat. Infantil, Las Minas DOR Dr. Schindler Maggi Rubén Inst. Mat. Inf., Pernambuco, BRA Lic. Sebastian Juana Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Seiguerman Diana Hosp. Eva Perón, Rosario, ARG Dra. Serruya Suzanne, Ministerio de Saude, Brasilia Dra. Soffoli Adriana Hosp. Cabral y Báez, Sant.,DOR Dra. Solano Hortensia Hospital del Niño, Panamá Lic. Soto Luz Adriana, OPS Washington Dra. Sovano Meireles María Univ. Federal do Pará, Brasil Dr. Speer Michel Baylor College of Medicine, Texas Dr. Sperotto Guiseppe UNICAMP, Brasil Dra. Steinhauser Motta Sonia CRCP/UFRJ, Brasil

Dra. Strubing Elke Hosp. Nac. Itaugua Guazu,PAR Dra. Tenol Lucía MSPBS, XVIII Región, Paraguay Dra. Tello Magallanes María HHU, Perú Dra. Toala Esther Comp. Hosp. Metropolitano, PAN Dra. Tolentino Sara Hosp. Ntra.Sra De Regla, DOR Dra. Torreani Carmen MSPBS, II Región, Paraguay Dra. Torres de Collar María Pedro Juan Caballero, Paraguay Dr. Torres Walter MSP-Salud Niñez, Quito, ECU Dra. Ugaz Estrada María Ministerio de Salud, Perú Dra. Unhan Rosa EsSalud, Perú Dr. Urbano Durand Carlos Luis Inst. Salud del Niño, Perú Dra. Urbina Arróliga Martha Fac. Medicina UNAN, Managua,NIC Dr. Urizar Joel MSPAS, Sololá, Guatemala Dr. Urquizo Arestegui Raúl Hosp. San Bartolomé, Perú Dr. Uxa Fabio Inst. Burlo Garofolo, Trieste, Italia Dra. Valencia Linda MSPAS/UPS III, Guatemala Dra. Valenzuela Carmen OPS/OMS, Guatemala Enf. Valiente Thelma MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Dr. Valinotti Mauricio Hosp. Central, Paraguay Lic. Vall Gladys Teresa IAB en Enfermería, Paraguay Dra. Vargas María Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Vásquez Dulce Hosp. Robert Reid Cabral, DOR Dra. Vega Sanchez Sarha María Ministerio de Salud, Perú

Dr. Véliz Corzo Rodolfo MSPAS, Malacatán, Guatemala Dr. Vergara Fernández Luis Hosp. Nac. Hipólito Unanue, Perú Dr. Vigil de García Paulino Caja de Seguro Social, Panamá Dra. Villaba Blanca MSPBN, Paraguay Dr. Villalaz Rubén Caja de Seguro Social, Panamá Dra. Villanueva Espinoza Ana EsSALUD, Perú Dr. Williams Kenneth Hosp. Amador Guerrero, PAN Dr. Yerovi Iván UNICEF, Quito, Ecuador Dra. Zabala Diana Ley Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECU Dr. Zambosco Guillermo Hosp. San Roque, Bs. Aires, ARG Dra. Caracho de Irazusta Juana MSPBS, Paraguay Dra. Zarza María Luisa Hosp. Niños de Acosta Ñu, PAR Dr. Zawadzki Néstor Sociedad Paraguaya de Pediatría Dr. Zegarra Eduardo Univ. Mayor de San Simón, Bolivia Dr. Zelaya Vidal Celso Antonio Hosp. Santa Rosa, Perú Dr. Zepeda Adolfo MSPAS, Poptún, Petén, GUA Dra. Zoffoli Adriana Hosp. Univ. JMC y B, DOR Dr. Zorrilla César Ismael Hosp. Nac. Itauguá, Paraguay Reconocimiento ROLANDO CEREZO MULET, Pediatra, Neonatólogo, Consultor Regional de AIEPI, quién tuvo a su cargo la revisión completa tanto en los aspectos técnicos específicos, como en los aspectos formales de terminología, el ajuste y la corrección final del documento.

CONTENIDO Página No. Introducción CAPÍTULO 1.

i El proceso de Atención Integrada de casos

1. El proceso de atención integrada de casos 2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos 3. Empleo de los cuadros de procedimientos y los formularios de registro de casos

1 4 5

CAPÍTULO 2. Atención al niño(a) de 0 a 2 meses de edad 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Evaluar y determinar riesgo de embarazo Necesidad de reanimación Riesgo al nacer Determinar la edad gestacional Clasificación por peso y edad gestacional Determinar si tiene enfermedad grave o infección local 7. Diarrea 8. Nutrición 9. Problemas de desarrollo

10 38 59 76 82 87 113 123 134

CAPÍTULO 3. Atención al niño(a) de 2 meses a 5 años 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Evaluar y clasificar al niño(a) enfermo Cuándo se lleva a un niño al consultorio Signos generales de peligro Tos o dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problemas de oído Desnutrición y anemia

141 142 145 149 158 170 185 192

Página No. 9. Evaluar el desarrollo 10. Estado de vacunación 11. Evaluar otros problemas

203 214 217

CAPÍTULO 4. Determinar prioridades para el tratamiento 1. Determinar prioridades para el tratamiento 2. Determinar el tratamiento de urgencia previo a la referencia 3. Determinar los tratamientos para los enfermos que no necesitan referencia urgente al hospital 4. Referencia urgente 5. Tratamiento de las infecciones locales 6. Dar más líquidos para la diarrea y continuar la alimentación 7. Inmunizaciones

220 223 225 228 236 237 245

CAPÍTULO 5. Técnicas de comunicación 1. Usar buenas técnicas de comunicación 2. Enseñar a la madre a administrar los medicamentos por vía oral en la casa 3. Enseñar a la madre a tratar las infecciones locales en casa 4. Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades con la lactancia materna 5. Aconsejar a la madre acerca de la alimentación y los líquidos 6. Aconsejar a la madre sobre cuándo debe regresar y sobre su propia salud

255 260 263 269 272 280

CAPÍTULO 6. Atención de seguimiento 1. Atención de seguimiento

287

GLOSARIO

303

ANEXOS

309

Prólogo Durante las dos últimas décadas la mortalidad en la infancia disminuyó en el continente americano principalmente debido al descenso de las defunciones por enfermedades infecciosas. Aunque éstas todavía representan el 28% de las muertes de menores de cinco años, su peso ya es menor que el de las causas perinatales y neonatales, asociadas a la gestación, nacimiento y primeras cuatro semanas de vida, que ocasionan el 38% de las muertes de menores de cinco años. El descenso observado en la mortalidad de este grupo no fue uniforme en los países, profundizándose las brechas entre países y grupos de población, lo que refleja la falta de equidad para acceder a las medidas de prevención y control disponibles. En este contexto epidemiológico de transición, los esfuerzos dirigidos a la supervivencia infantil para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio deben abordar simultáneamente la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones perinatales y neonatales, que en conjunto causan el 76% de la mortalidad de menores de cinco años en el continente. Adicionalmente, para que estos esfuerzos contribuyan a la equidad, es necesario que se enfoquen prioritariamente hacia los países y grupo de población más difíciles de alcanzar, de manera de reducir las brechas existentes. Finalmente, para que la mayor supervivencia de la infancia se complemente con mejores condiciones de salud para los niños y niñas, es necesario que los esfuerzos también contemplen la promoción de entornos saludables, fortaleciendo el enfoque en la familia y en la comunidad. La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que se enfocó prioritariamente en la reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas en la última década, se considera una

estrategia adecuada para contribuir a la supervivencia infantil en el contexto de transición epidemiológica actual. Incorporando componentes adicionales como el neonatal y reforzando su aplicación para llegar a los grupos más difíciles de alcanzar, la expansión y fortalecimiento de la AIEPI contribuirá a apoyar el avance sostenido en los países y la Región hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en un contexto de equidad. Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para la atención integrada, permitirá garantizar una adecuada calidad en la evaluación, clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir la mortalidad del recién nacido, la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento, así como reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prácticas de tratamiento y atención. El manual también complementa los materiales disponibles para que la estrategia AIEPI sea incorporada en la enseñanza de pre y post grado en las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermería y de Nutrición. De esta forma, además de la aplicación de la estrategia en la atención ambulatoria, los estudiantes y graduados podrán hacer uso de las recomendaciones de la misma para el tratamiento de las enfermedades en los hospitales del primer nivel de referencia, tal como están contenidas en el presente texto. Dr. YEHUDA BENGUIGUI Salud del Niño y del Adolescente Salud de la Familia y la Comunidad Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

Introducción Todos los años aproximadamente 500,000 niños y niñas mueren en la Región de las Américas antes de llegar a los cinco años de edad. Una de cada cinco de estas muertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayoría de estas muertes pueden ser evitadas mediante medidas de prevención o tratamiento, siempre que las mismas puedan ser aplicadas en forma precoz. La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada en la actualidad la principal intervención disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia en los países en desarrollo. Además de representar un instrumento útil para la detección precoz y tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años, contribuye a mejorar los conocimientos y las prácticas de las familias para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. De esta forma, su aplicación en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en términos de la reducción del número de muertes en la infancia, en la disminución del número y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 años. En los países en los que persisten aún elevadas tasas de mortalidad en la niñez, e incluso en aquellos en que las tasas de mortalidad es menor, AIEPI también puede brindar una gran contribución. En primer lugar, garantiza una atención adecuada y eficiente a los grupos de población más vulnerables, en los que las tasas de mortalidad se encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. En segundo lugar, mejora la calidad de la atención, tanto en los servicios de salud como en el hogar, reduciendo el uso innecesario de tecnologías de diagnóstico y tratamiento, mejorando la cobertura de las medidas de prevención, y promoviendo mejores prácticas de cuidado y atención en el hogar. Complementando los contenidos y prácticas para la atención ambulatoria, la estrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prácticas para ser aplicadas en los diferentes niveles de referencia y en la enseñanza de pre y post grado de las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermería y Nutrición. Este manual para estudiantes de medicina, no es un tratado para la enseñanza de la pediatría, pero contiene los conocimientos y prácticas básicos que el estudiante debe emplear en los servicios ambulatorios u hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atención. Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros niveles de atención, permitirá garantizar que el estudiante de medicina al ser incorporado a los servicios de salud, utilice la mejor calidad en la evaluación, clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir la mortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento, y a reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prácticas de tratamiento y atención.

Implicaciones de la mortalidad y morbilidad neonatal Anualmente nacen 140 millones de niños(as) en el mundo, 19 millones en los países desarrollados, 14 millones en países con un desarrollo mínimo. De éstos, 7,6 millones mueren en el período perinatal, lo que significa que 4,3 millones de fetos mueren después de las 22 semanas de gestación y 3,3 millones de recién nacidos mueren en la primera semana de vida. El 98% de los óbitos perinatales ocurren en países con un desarrollo mínimo o subdesarrollados. Muertes Neonatales en América Latina y el Caribe

m i l e s

En América Latina, la media de mortalidad infantil está por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el período neonatal. De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.

200 150 100

Fuente: OPS 2001

Caribe

América Central

Sud América

Total

Más de la mitad de las muertes en los niños(as) menores de un año son producidas en un período entre el parto y los primeros dos meses de vida del niño(a), representando un gran desafío, tanto para los servicios de salud como para la sociedad.

Muchas veces intervienen, no solamente las condiciones de salud o nutricionales de la madre, sino falta de información, de acceso a un control prenatal, parto y postparto de calidad, así como la falta de cuidados inmediatos del recién nacido, transformando un acontecimiento normal y privilegiado, en un momento de angustia, temor e inclusive la muerte. A diferencia de los niños mayores que más del 70% fallecen de neumonía, diarrea y desnutrición, los niños menores de 2 meses de edad, mueren principalmente de problemas respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia; muertes que pueden ser evitadas con políticas simples de promoción y atención de la salud.

Causas Directas de Mortalidad Neonatal en Países en Desarrollo ANOMALÍAS CONGÉNITAS OTRAS

INFECCIONES (sepsis, neumonia, diarrea y tetanos)

10 %

24 %

COMPLICACIONES DE LA PREMATUREZ

32 % 29 %

ASFIXIA Y LESIONES

Fuente: World Health Organizations, 2001

Con base en hallazgos técnicos actualizados, se ha elaborado una descripción de la forma de atender a los niños(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida, mediante una serie de normas específicas para cada enfermedad, complementado con materiales de capacitación para enseñar al personal de salud que atiende niños(as), el proceso de atención integrada. El personal de salud ha tenido experiencia en el tratamiento de las enfermedades que presentan los niños(as) desde su nacimiento hasta los dos meses de edad, pero con frecuencia, la capacitación que recibe utiliza normas específicas para cada enfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglicemia o ictericia).

Esto puede presentar dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar a un niño(a) que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, es decir, quizás sería difícil saber qué problema tiene más importancia para decidir el tratamiento. Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal de salud puede verse en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas de salud del niño(a), para lo cual, hay que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al nacimiento puede producir hipoglicemia y ésta ser agravada por períodos de hipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesario considerar todos los síntomas y signos del niño(a). Las normas de atención de casos incluyen pautas actuales de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), relativas al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunación. En este curso, el personal de salud verá cómo las normas de enfermedades específicas encajan en un manejo integrado y eficiente para proporcionar al niño(a) durante su nacimiento, cuando esté enfermo y hasta los dos meses de edad. Las normas de atención de casos describen además, la forma de tratar a los niños(as) que acuden al servicio de salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluación para su mejoría. Dichas normas, abarcan casi todas las razones principales para la atención del niño(a) desde el nacimiento, o por lo que podría llevarse hasta los dos meses de edad a un servicios de salud. El niño(a) que llegue a consulta debido a problemas crónicos o enfermedades menos comunes, posiblemente necesite atención especial que no incluye este curso. Tampoco se describe aquí la atención de trauma del parto u otras emergencias menos comunes. La atención de salud del niño(a) menor de 2 meses, puede ser eficaz únicamente si la atención inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al niño(a) enfermo de forma oportuna a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera hasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a consulta, o lleva al niño(a) a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera de la enfermedad. Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del niño(a) menor de dos meses, es enseñar a la familia cuándo debe buscar atención oportuna y con el personal adecuado.

iii

Implicaciones de la implantación de un modelo de atención integrada a la niñez desde el nacimiento hasta los cinco años de edad La implantación del modelo de Atención Integrada a la Niñez, representa un cambio sustancial en la forma cómo los servicios de salud han estado funcionando hasta ahora. La atención ha estado organizada por programas respondiendo a problemas de salud específicos: clásicamente, para el problema de diarrea se creó una respuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas, procedimientos, recursos, capacitaciones y personal que constituye precisamente un programa. Esta especialización de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costo beneficio de las mismas. Se han identificado, por ejemplo, las intervenciones destinadas a mejorar la supervivencia infantil: vacunación, control de enfermedades diarreicas, manejo de las infecciones respiratorias agudas, etc. Sin embrago, aún cuando la mayoría de estas actividades han sido exitosas en término de mejorar la supervivencia de los niños(as), han tenido también como consecuencias indeseables, cierto nivel de ineficiencia al tener que multiplicar las atenciones en el mismo individuo por diferentes problemas, oportunidades perdidas por falta de una evaluación exhaustiva e integral del niño(a), falta de correlación entre un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, el olvido de que el niño(a) es un ser humano integral, tanto dentro de sí, como con su ambiente. La implantación de un modelo integrado de atención a la niñez, es en cierta manera, una revolución en la forma de brindar los servicios de salud, en su funcionamiento y organización, en las funciones del personal, en la infraestructura y distribución física de los espacios, en el equipamiento necesario y en los recursos financieros. Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de su implementación en todos estos aspectos a nivel de cada unidad de salud. Los problemas respiratorios, la asfixia y las infecciones son las causas más importantes de enfermar y morir de los niños(as) menores de dos meses, asociado en un gran porcentaje a prematuridad y bajo peso al nacer. Estas entidades constituyen la amenaza más grande a la sobrevivencia y salud de los niños(as) en la región de las Américas. Estas amenazas pueden disminuirse con otras intervenciones claves, por ejemplo, la atención adecuada inmediata al parto y la prevención y tratamiento de la dificultad respiratoria, los trastornos metabólicos e infecciones, que no solo representan un alto riesgo de morir, sino que tienen repercusiones a largo plazo en el neurodesarrollo integral. Además del enfoque de los problemas agudos, con este modelo se dan pautas de promoción y atención en salud, tales como lactancia materna, cuidados en el hogar, nutrición, así como crecimiento y desarrollo. Esto constituye la esencia del enfoque integrado, cubriéndose la gran mayoría de las razones de enfermedad y muerte después del nacimiento y hasta los cinco años de edad.

El manejo integrado de todas estas actividades requiere de una nueva práctica de los componentes de AIEPI en los servicios de salud, que son: • • •

Mejorar las habilidades del personal. Fortalecer el sistema de salud, y Mejorar las prácticas comunitarias y familiares.

El 94% de los niños(as) que son atendidos en los servicios de salud son niños enfermos

Esta nueva práctica, además de los aspectos metodológicos y de procedimientos que se cubren en este manual, genera cambios importantes en la gerencia, organización y operación de los servicios de salud.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 2.

Benguigui Y. Niños sanos: la meta del 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 Centro Latinoamerícano de Perinatología y Desarrollo Humano. Mortalidad materna, perinatal e infantil en América Latina y el Caribe. CLAP/OPS/OMS, 2001 3. Cerezo R, Cabrera-Meza G. Avances en el desarrollo y aplicación del componente neonatal de AIEPI. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 4. Organización Panamericana de la Salud. Niños sanos: la meta del 2002. Declaración regional en apoyo a la estrategia AIEPI. OPS/OMS Washington Dc, Dic. 1999 5. Organización Panamericana de la Salud. La mortalidad por enfermedades transmisibles en la infancia en los países de la Región de las Américas. Boletín AIEPI No. 4, jun 2000 6. Pan American Health Organization/World Health Organization. Health situation in the Americas: basic indicators 2002. PAHO/SHA/02.01 7. Population Referente Bureau. World population data sheet, 2001 8. Roses M. AIEPI: avanzando en la implementación. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 9. Roses M. La estrategia AIEPI y las metas del milenio para el desarrollo. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 10. Roses M. La meta 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 3 May 2000. 11. Save The Children. Newborn Status in Latin America and the Caribean. 2001 12. World Bank. Health indicators in America, 2001

MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 1

El Proceso de Atención Integrada de Casos

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CAPÍTULO 1

EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOS

La atención integrada depende de la detección de casos con el uso de signos clínicos simples, clasificación adecuada y tratamiento oportuno. Se utiliza el número más bajo posible de signos clínicos, basados en opinión clínica, resultados de investigación y logran un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad y la especificidad. 1 Los tratamientos se llevan a cabo según clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnóstico exacto. Cubren las enfermedades más probables representadas por cada clasificación y parte de medicina basada en evidencias. El proceso de AIEPI puede ser utilizado por médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud que ven a lactantes y niños(as) enfermos desde el nacimiento hasta cinco años de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel como sería un consultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio de un hospital. El proceso de AIEPI describe cómo atender a un niño(a) que asiste a un consultorio por una enfermedad, o para una visita de seguimiento programada para verificar el progreso o su estado de inmunización. Las pautas ofrecen instrucciones sobre la manera de evaluar sistemáticamente a un niño por signos generales de enfermedades comunes, desnutrición y anemia e identificar otros problemas. Además del tratamiento, el proceso incorpora actividades básicas para la prevención de enfermedades. Este manual le enseñará a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre o a la persona a cargo del niño(a), reconocer con exactitud los signos clínicos, elegir los tratamientos apropiados y proporcionar consejería y atención preventiva. El proceso de atención integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos:

Evaluar a un niño(a) detectando en primer lugar signos de peligro (o posible

enfermedad neonatal grave en un lactante menor de 2 meses), mediante la formulación de preguntas acerca de las condiciones comunes, el examen del niño(a), y la verificación de la nutrición y el estado de vacunación. La evaluación incluye examinar al niño(a) para comprobar la existencia de otros problemas de salud.

Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores.

Dado que muchos niños(as) tienen más de una condición, cada enfermedad se clasifica dependiendo de si requiere: -

tratamiento y referencia urgente (rojo) ó

tratamiento médico específico y consejería (amarillo) ó

consejería simple sobre tratamiento en la casa (verde).

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Después de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos

específicos, si un niño(a) requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de tratamiento y administre la primera dosis de los medicamentos en el consultorio. Si debe vacunarse, administre las vacunas.

Proporcionar instrucciones prácticas para el tratamiento, tales como enseñar

a la madre o la persona a cargo del niño(a) cómo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar líquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha específica y enséñele cómo reconocer signos que indican que el niño(a) debe regresar de inmediato al establecimiento de salud.

Evaluar la alimentación, incluida la evaluación de prácticas de lactancia materna, y ofrecer consejería para resolver todo problema de alimentación identificado. Luego aconsejar a la madre sobre su propia salud.

Cuándo se lleve nuevamente a un niño(a) al consultorio según se solicitó,

proporcionar atención de seguimiento y, si fuera necesario, para determinar si existen problemas nuevos.

El proceso de AIEPI cubre la mayoría de las razones principales, aunque no todas, por las que se lleva a un niño(a) enfermo a un consultorio. Un niño(a) que regresa con problemas crónicos o enfermedades menos comunes puede requerir atención especial no descrita en este manual. Las normas no describen la atención de traumatismos u otras emergencias agudas como consecuencia de accidentes o lesiones. El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sus hijos enfermos a un profesional de salud capacitado para ofrecer atención de manera oportuna e integral. Si una familia espera para traer a un niño(a) a un consultorio hasta que esté sumamente enfermo, o concurren a un profesional de salud no capacitado, el niño(a) tiene más probabilidades de morir por la enfermedad. Por consiguiente, enseñar a las familias cuándo buscar atención para un niño(a) enfermo es una parte importante del proceso de manejo integrado de casos. El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de Procedimientos: una para niños(as) de 0 a 2 meses de edad y otro para niños(as) de 2 meses a 5 años de edad.

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RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS Para todos los niños enfermos de 0 a 5 años de edad que concurren a un establecimiento de salud de primer nivel

EVALUAR al niño: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los síntomas principales. Si se informa sobre un síntoma principal, indagar más. Verificar el estado de nutrición y vacunación. Comprobar si hay otros problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por colores para los síntomas principales y su estado de nutrición o alimentación.

Si es necesaria y posible la REFERENCIA URGENTE

Si NO ES NECESARIA O POSIBLE LA REFERENCIA URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para las clasificaciones del niño

TRATAR AL NIÑO(A): Administrar el tratamiento urgente necesario previo a la referencia.

TRATAR AL NIÑO(A): Administrar la primera dosis de medicamentos orales en el consultorio o aconsejar a la persona a cargo del niño.

REFERIR AL NIÑO(A): Explicar a la persona a cargo del niño la necesidad de referencia. Tranquilizar a la madre o la persona a cargo y ayudar a resolver todo problema. Escribir una nota de referencia. Dar instrucciones y los suministros necesarios para cuidar al niño en el trayecto al hospital.

ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la alimentación del niño, incluidas las prácticas de lactancia materna y resolver problemas de alimentación, si existieran. Aconsejar acerca de la alimentación y los líquidos durante la enfermedad y cuándo regresar a un establecimiento de salud. Aconsejar a la madre acerca de su propia salud.

Atención DE SEGUIMIENTO: Administrar atención de seguimiento cuando el niño regresa al consultorio y, si fuera necesario, reevaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.

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SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS

SI LA MADRE ESTÁ EMBARAZADA

SI EL NIÑO(A) ACABA DE NACER

Para TODOS LOS NIÑOS(AS) ENFERMOS de 0 a 5 años de edad que concurren al consultorio:

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIÑO(A)

UTILIZAR EL GRÁFICO: 1 •

Evaluar y determinar riesgo de embarazo

UTILIZAR LOS GRÁFICOS 2 y 3: •

Procedimientos de atención del recién nacido

•

SI el niño(a) tiene de 0 a 2 meses de edad

SI el niño tiene de 2 meses a 5 años de edad

UTILIZAR LOS GRÁFICOS 4 a 8:

UTILIZAR LOS GRÁFICOS 1 a 7:

Evaluar, clasificar y tratar al niño(a) enfermo de 0 a 2 meses

•

Evaluar, clasificar y tratar al niño(a) enfermo de 2 meses a 5 años

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan información para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen tablas para: •

tratar a la madre durante el embarazo

•

tratar al recién nacido en el momento del parto

•

tratar a lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad

•

tratar a niños(as) enfermos de 2 meses a 5 años de edad.

La mayoría de los establecimientos de salud poseen un procedimiento establecido para registrar a los niños(as) y determinar si han asistido por que están enfermos o por cualquier otra razón, como para una visita de control de crecimiento y desarrollo, vacunación, o para el tratamiento de una lesión. Cuando una madre trae a un niño(a), usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluación. Decida en qué grupo de edad se encuentra el niño(a): -

de 0 a 2 meses de edad o

de 2 meses a 5 años de edad.

Hasta 5 años significa que el niño(a) todavía no ha cumplido cinco años. Por ejemplo, este grupo de edad incluye a un niño(a) que tiene 4 años 11 meses de edad, pero no a un niño(a) que tiene 5 años de edad. Un niño(a) de 2 meses de edad se encontraría en el grupo de 2 meses a 5 años de edad, no en el grupo de 0 a 2 meses de edad.

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Si el niño(a) no tiene todavía 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es un tanto diferente al manejo de los niños(as) mayores y se describe en Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIÓN EVALUAR EL RIESGO AL NACER EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD: • Determinar si hay enfermedad grave o infección local • Determinar si tiene diarrea • Evaluar nutrición • Evaluar problemas de desarrollo 4 TRATAR AL NIÑO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADRE 4 4 4 4

El proceso de manejo de casos para los niños(as) enfermos de 2 meses a 5 años de edad se presenta en los Cuadros de Procedimientos titulados: 4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD: • Verificar si hay signos generales de peligro • Evaluar tos o dificultad respiratoria • Diarrea • Fiebre • Problema de oído • Desnutrición y anemia • Evaluar el desarrollo 4 TRATAR AL NIÑO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADRE

EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS

Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podrán guiar por los siguientes pasos:

3.1

Evaluar al niño(a) enfermo Clasificar la enfermedad Identificar el tratamiento Tratar al niño(a) Aconsejar a la madre Proporcionar atención de seguimiento

EVALUAR Y CLASIFICAR

Dentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describe cómo evaluar al niño(a), clasificar las enfermedades y determinar los tratamientos. La columna en el margen izquierdo describe cómo registrar una historia y realizar un examen físico. Usted observará los síntomas y los signos principales identificados durante el examen en la columna EVALUAR del formulario de registro de casos.

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La columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera los signos clínicos de la enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomar una decisión acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales del niño(a), usted seleccionará una categoría, o "clasificación," correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luego escribirá sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos (ver ejemplo 1).

Ejemplo 1. Evaluar, clasificar y registrar los datos CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)

ATENCIÓN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIÑO MENOR DE 2 MESES 1. Datos de la madre 3. Antecedentes obstétricos

2. Datos del niño(a)

Evaluar

Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__

Pregunte Observe Determine

5. Antecedentes del parto 6. Necesidad de reanimación SI___NO__ 7. Riesgo al nacer SI___NO__ EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infección local SI___NO__ 9. Diarrea SI___NO__ 10. Nutrición SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunación 13. Evaluar otros problemas

3.2

DETERMINAR EL TRATAMIENTO

La columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le ayuda a determinar rápidamente el tratamiento para las clasificaciones escritas en su Formulario de Registro de casos. Se recomiendan tratamientos apropiados para cada clasificación. Cuando un niño(a) tiene más de una clasificación, deberá observar más de un cuadro para determinar los tratamientos apropiados. Los tratamientos identificados para cada clasificación se describen en el reverso del Formulario de Registro de casos (ver ejemplo 2).

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Ejemplo 2. Determinar tratamiento y registrar los datos CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR

CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (ATRAS)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUÑO(A) ENFERMO DE 0 a 2 MESES DE EDAD CLASIFICAR

CLASIFICAR

TRATAMIENTO

TRATAR

DOBLAR

EVALUAR

Pregunte Observe Determine

3.3

TRATAR AL NIÑO

Los cuadros titulados TRATAR AL NIÑO(A) muestra cómo realizar los pasos del tratamiento identificados en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significa administrar tratamiento en el consultorio, prescribir medicamentos u otros tratamientos que se administrarán en la casa y también enseñar a la madre o la persona a cargo del niño(a) cómo realizar los tratamientos.

Ejemplo 3. Cuadro tratar al niño(a) (parte superior) 4 Enseñar a la madre a tratar las infecciones localizadas h h h

Explicarle cómo se administra el tratamiento. Observarla mientras administra el tratamiento primero en el servicio de salud. Orientarla para que administre el tratamiento dos veces por día. La madre debe volver con el niño(a) inmediatamente al Servicio de Salud si la infección empeora.

Para tratar pústulas de la piel o infecciones de ombligo La madre debe: h h h h h

Lavarse las manos Lavar suavemente con agua y jabón para sacar el pus y las costras Secar la zona Aplicar antibiótico tópico con un isopo Lavarse las manos

Para tratar las infecciones de los ojos h h h h h h

La madre debe: Lavarse las manos Limpiar los ojos del niño(a) con un paño limpio 3 veces al día Abrir hacia abajo el párpado inferior del niño(a) Aplicar la pomada antibiótica 3 veces al día Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento Seguir aplicando la pomada

Para tratar candidiasis oral (úlceras o placas blancas en la boca) La madre debe: h h

Lavarse las manos Lavar la boca del niño(a) con un paño suave enrollado en un dedo y humedecido con agua y sal Aplicar en la boca del niño(a), nistatina 1 gotero cada 6 horas

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3.4

ACONSEJAR A LA MADRE

En todos los niños(as) enfermos, usted evaluará la alimentación y aconsejará a la madre sobre los problemas de alimentación identificados y para cuando regresan a la casa, orientará a la madre o la persona a cargo del niño(a) sobre la alimentación, los líquidos y cuándo regresar para recibir atención adicional. Escribirá los resultados de la evaluación de la alimentación en la sección inferior del formulario de registro de casos. Registrará la fecha más próxima en la que deberá regresar para seguimiento en el reverso del formulario de registro de casos. También aconsejará a la madre sobre su propia salud.

Ejemplo 4. Aconsejar a la madre y registrar los datos CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)

CUADRO DE ACONSEJAR A LA MADRE (PARTE SUPERIOR)

ATENCIÓN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIÑO MENOR DE 2 MESES ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE

1. Datos de la madre 3. Antecedentes obstétricos

ALIMENTACIÓN

2. Datos del niño(a)

Evaluar 4

Evaluar la alimentación del niño(a)

Hacer preguntas sobre la alimentación habitual del niño(a), y en particular, sobre la alimentación durante esta enfermedad. Comparar las respuestas de la madre con las Recomendaciones para la alimentación, según la edad del niño(a), que se presentan a continuación: PREGUNTAR 4

¿Usted le da pecho al niño(a)? - ¿Cuántas veces?

Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__ 5. Antecedentes del parto 6. Necesidad de reanimación SI___NO__ 7. Riesgo al nacer SI___NO__ EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infección local SI___NO__ 9. Diarrea SI___NO__ 10. Nutrición SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunación

13. Evaluar otros problemas

3.5

PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

En una visita de seguimiento usted puede determinar si el niño(a) está mejorando con el medicamento u otro tratamiento prescrito. La sección PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIÑO(A) describe los pasos para conducir cada tipo de visita de seguimiento (ver ejemplo 5). Las enfermedades en esta sección corresponden a la clasificación anterior del niño(a).

Ejemplo 5. Cuadro proporcionar atención de reevaluación y seguimiento (parte superior) MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES 4

INFECCIÓN LOCAL

CANDIDIASIS ORAL

DIARREA

Después de 2 días:

Examinar el ombligo.¿Está enrojecido o presenta supuración? ¿El enrojecimiento se extiende a la piel?

Examinar al niño(a). Verificar si hay úlceras o placas blancas en la boca (moniliasis oral).

Examine al niño(a). ¿Está intranquilo o irritable? ¿Bebe mal o no puede beber? ¿Tiene los ojos hundidos? ¿El pliegue cutáneo regresa lenta o muy lentamente? ¿Hay sangre en

Examinar las pústulas de la

Reevaluar la alimentación. Consultar el cuadro titulado "En seguida, determinar si hay

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 2

Atención del niño(a) de 0 a 2 meses de edad

10 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 2 1.

EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algún problema durante el embarazo hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO

EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL DETERMINE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO PREGUNTE h¿Qué edad tiene? h¿Cuándo fue su última menstruación?. h¿Ha tenido algún control prenatal? ¿Cuántas veces? h¿Cuándo fue su último parto? h¿Los partos han sido naturales o con cesárea? h¿Cuántos embarazos ha tenido? h¿Ha tenido hijos prematuros o de bajo peso? h¿Ha tenido hijos malformados? h¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida? h¿Ha tenido dolores de parto? h¿Percibe movimientos fetales? h¿Ha tenido fiebre? h¿Padece de alguna enfermedad? ¿Cuál? h¿Le han dado algún medicamento? ¿Cuál? h¿Ha tenido hemorragia vaginal? h¿Le ha salido líquido por la vagina? ¿De qué color? h¿Ha tenido flujo? h¿Ha tenido dolor de cabeza severo? h¿Ha tenido visión borrosa? h¿Ha tenido convulsiones? h¿Ha perdido la conciencia? h¿Fuma, bebe o consume drogas?

CLASIFICAR

DETERMINE h Fecha probable de parto h Edad gestacional h Peso h Presión arterial h Temperatura h Altura uterina h Frecuencia cardiaca fetal h Presentación h Presencia de contracciones h Embarazo múltiple h Si tiene cesárea anterior h Si tiene palidez palmar intensa h Si hay hinchazón en cara, manos y/o piernas h Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal h Signos de enfermedad sistémica y/o de transmisión sexual (ETS)

Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguíneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes

Asegúrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atención o algún tratamiento específico.

11 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 1.1

CÓMO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO HASTA EL PARTO, encontrará un recuadro titulado EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO. Formule las preguntas y determine los signos clínicos descitos en el recuadro. Para verificar si hay signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:

¿Qué edad tiene? Las madres adolescentes (< de 19 años) y las madres añosas (> de 35 años), tienen mayores riesgos durante el embarazo y se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal (40-50)

¿Cuándo fue su última menstruación? La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestación se pueden estimar sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por 7 (51).

¿Ha tenido algún control prenatal? El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de ésta y de su hijo. Un control prenatal se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano, b) periódico o contínuo, c) completo e integral y d) extenso o de amplia cobertura (51). Las gestantes sin o inadecuado control prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (52-62)

¿Cuándo fue su último parto? El intervalo intergenésico es el período comprendido entre la finalización del último embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, Cuanto menor es el intervalo intergenésico, mayor es la incidencia de niños de bajo peso, de niños con exámenes neurológicos anormales al año de vida y de mortalidad perinatal. Períodos entre partos muy cortos (menores de 2 años) se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (63-71).

12 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Los partos han sido naturales o con cesárea? En toda intervención quirúrgica existen riesgos que pueden llevar a complicaciones que terminan con la muerte de la paciente. La mortalidad por cesárea es generalmente secundaria a problemas de anestesia, sepsis, hemorragias, alteraciones tromboembólicas, complicaciones sistémicas o agravamiento de enfermedades previas. Como consecuencia de la operación cesárea, existe el riesgo de que en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto, constituyéndose por lo tanto la cesárea previa, generalmente una indicación de una nueva cesárea. La operación cesárea como tal, presenta riesgos que pueden condicionar problemas y complicaciones que llevan a la muerte del recién nacido durante o después de la intervención, como la dificultad técnica para su extracción, infección, broncoaspiración y traumatismo. El riesgo de asfixia fetal puede ocurrir por hipotensión materna supina o por hipotensión anestésica en la extracción fetal dificultosa y en los casos de aspiración de líquido amniótico. También se puede producir daño fetal por una incisión de pared uterina muy profunda que lesione alguna estructura del producto (72-78).

¿Cuántos embarazos ha tenido? Las madres con su primera gravidez se les denomina primigestas y si tuvo otras gestaciones, multigesta. Tanto las primigestas como las grandes multíparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal (79-90).

¿Ha tenido hijos anteriores prematuros(<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2500 g)? El bajo peso al nacer (< 2500 g) presenta en América Latina una incidencia de alrededor del 9% del total de los nacimientos institucionales y está presente en más del 75% de los niños que mueren en el período neonatal. Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas tasas de mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes como sería la nutrición y/o anemia (91-103).

¿Ha tenido hijos malformados? Se calcula que entre 2 al 5% de los recién nacidos vivos y 10% de recién nacidos muertos presentan algún defecto congénito o enfermedad genética. Los defectos alteran en forma importante la salud, el crecimiento y el desarrollo físico y psicosocial del paciente, además de interferir en el entorno familiar. Los defectos congénitos son la primera causa de muerte en países desarrollados y la segunda en países en vías de desarrollo. Se estima que cuando la mortalidad infantil es inferior a 20 por cada 1000 nacidos vivos, las

13 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES malformaciones congénitas y enfermedades genéticas pasan a ser las primeras entre sus causas. Cerca de la mitad de los casos pueden prevenirse con medidas oportunas. Algunas malformaciones congénitas, como las relacionadas al tubo neural (hidrocefalia, meningocele, espína bífida), pueden repetirse en embarazos subsecuentes. Las madres que han tenido hijos con una o varias malformaciones congénitas son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han tomado las medidas adecuadas, como la suplementación con ácido fólico, antes de iniciar el embarazo actual (104-113).

¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida? Las muertes fetales durante el transcurso del embarazo o del recién nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patología materna o neonatal. Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologías (114-126).

¿Ha tenido dolores de parto? Las contracciones del período de dilatación y de expulsión se acompañan habitualmente de dolor. El dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes que el útero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. El dolor que acompaña a las contracciones uterinas del parto se debe fundamentalmente a la distensión que ellas producen en el canal del parto. Durante el período de dilataciones las contracciones distienden el segmento inferior y el cuello; durante el período expulsivo distienden la vagina, la vulva y el periné. La distensión de estas estructuras es la causa más importante del dolor que acompaña a las contracciones uterinas durante el parto (127-130)

¿Percibe movimientos fetales? La percepción materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la mujer siente una especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es más brusco y produce como un pequeño choque. El límite inferior de la normalidad se estima con mayor frecuencia entre 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes. La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y capacidad para producir funciones complejas. La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina (131-138).

14 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Ha tenido fiebre? La fiebre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genito-urinario o por enfermedades de transmisión sexual. La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las demás infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera coriónica e infectar el producto de la concepción. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir: el aborto, el parto prematuro o de término con feto muerto; el parto prematuro o de término con feto vivo que presenta el cuadro de la virosis materna. Ciertas características anatómicas de la mujer y las modificaciones fisiológicas que produce el embarazo sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infección urinaria. Los gérmenes infectantes son generalmente gramnegativos, en el 80 a 90% de los casos la Escherichia coli está involucrada. También se pueden encontrar gérmenes grampositivos como el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis (139-161).

¿Padece de alguna enfermedad? La enfermedades maternas, tales como cardiopatías, isoinmunización Rh, diabetes, etc. pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas oportuna y adecuadamente, algunas son causa de abortos tempranos o de problemas neonatales (162-181).

¿Le han dado algún medicamento? Muchos medicamentos tomadas al inicio del embarazo pueden resultar teratogénicas, es decir que pueden provocar anomalías congénitas en el feto y otras pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre del embarazo, cuando los órganos del bebé se están desarrollando. En el segundo trimestre, los medicamentos teratogénicos pueden causar trastornos del crecimiento y funcionales, especialmente en el cerebro y la columna vertebral. Al final del embarazo, algunos medicamentos pueden producir problemas durante el nacimiento o inmediatamente después. En la actualidad se considera que solo el 5% de las malformaciones congénitas son secundarias a la ingestión de medicamentos en el período de organogénesis, entre los 18 a 55 días posteriores a la concepción (182-194).

¿Ha tenido hemorragia vaginal? La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera mitad del embarazo y ser secundaria a aborto, embarazo ectópico o mola. Puede ser tardía cuando se produce durante la segunda mitad del embarazo y

15 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada o a rotura del útero (195-212).

¿Le ha salido líquido por la vagina? La salida de líquido, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando la bolsa de las aguas se rompe generalmente al final del período de dilatación. La rotura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infección ascendente de la cavidad ovular y llegar a infectar al feto (más frecuentemente cuando transcurren 12 horas o más) (213-230).

¿Ha tenido flujo? El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecífico, pero también puede deberse a Tricomoniasis o a Candidiasis vaginal. Por lo que debe ser investigado y tratado adecuadamente (231-242).

¿Ha tenido dolor de cabeza severo? El dolor de cabeza durante el embarazo puede ser secundario a elevación de la presión arterial. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de diastólica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como infección urinaria) (243-251).

¿Ha tenido visión borrosa? ¿Ha tenido convulsiones? ¿Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia? La visión borrosa, las convulsiones y la pérdida de conciencia durante el embarazo son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia del embarazo a un síndrome de aparición exclusiva durante la gestación humana, generalmente después de la 20a semana, caracterizado por hipertensión, edema y proteinuria. Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia (252-277).

¿Fuma, bebe o consume drogas? La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede ser teratogénico y producir el síndrome de alcohol fetal. Este síndrome se compone de alteraciones de la función cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mínima necesaria que provoca el daño fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestación (278-297). Está demostrado que el hábito de fumar durante el embarazo aumenta el riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos (más de 10 al día) en el

16 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES embarazo ha sido asociado con mayor proporción de abortos espontáneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales; complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminución de la calidad y cantidad de la leche materna (298-316). Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. La cafeina en exceso (café, té o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer (317-325). Luego, DETERMINE:

h h h h h h h h h h h h h h h

Fecha probable de parto Edad gestacional Peso Presión arterial Temperatura Altura uterina Frecuencia cardíaca fetal Presentación Presencia de contracciones Embarazo múltiple Si tiene cesárea anterior Si tiene palidez palmar intensa Si hay hinchazón en cara, manos y/o piernas Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal Signos de enfermedad sistémica y/o de transmisión sexual (ETS)

Fecha probable de parto La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fácilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer día de la última menstruación, la semana 40 cumplida marcará la FPP y la fecha correspondiente al día que se desee, indicará la amenorrea (326). Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obstétrico, la fecha probable de parto se determina mediante alguna de las siguientes reglas: • • •

al primer día de la última menstruación se le agregan 10 días y se restan 3 meses (Regla de Wahl). Se le agregan 10 días y restan 3 meses al último día de la menstruación (Regla de Pinard). Al primer día de la última menstruación se le agregan 7 días y se retrocede 3 meses (Regla de Naegele).

17 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Peso La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al término de ésta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15.6 kg (327-345).

Presión arterial La presión sistólica y diastólica descienden en la primera mitad de la gestación en 5 a 10 mm Hg. Hacia el término alcanza los valores pregravídicos. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg. y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg. debe ser investigado y corregido. Cuando los valores de la presión sistólica y diastólica están por debajo de 95 y 55 mm Hg. respectivamente, también pueden presentarse complicaciones fetales (346-362).

Temperatura Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de 0,3 a 0,6 ºC sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevación térmica se prolonga durante los tres primeros meses de la gestación; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 días, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas por arriba de 37.5 ºC hacen sospechar una infección en la madre que debe ser investigada (363-377).

Altura uterina A partir de las 12-13 semanas ya es posible comprobar el aumento del tamaño del útero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la sínfisis. A las 18 semanas el útero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a las 22 semanas llega al ombligo; a las 30 semanas asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a las 37 semanas el fondo uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón. Cuando la medida del fondo uterino es más grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es más bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina (378-386).

Frecuencia cardiaca fetal Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y también de vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localización. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresión cardiaca

18 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal (387-404).

Presentación La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La única presentación normal es la presentación cefálica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentación (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentación anómala o malpresentación. Toda presentación anómala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del bebé durante el trabajo de parto (405-412).

Presencia de contracciones Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg.), confinadas a pequeñas areas del útero. Su frecuencia es aproximadamente de una contracción por minuto, estas pequeñas contracciones no son percibidas por la mujer gravídica ni por la palpación abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se propagan a un área más grandde del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer gravídica puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a una contracción por hora alrededor de la 30ª semana de gestación. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos (413-423).

Embarazo múltiple Se llama embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. Todo embarazo múltiple debe ser considerado como patológico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos únicos. La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral también está aumentada (424-443).

Cesárea anterior Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesárea anterior, puede ofrecércele la posibilidad de un parto vaginal sin problemas, sin embargo, cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporción fetopélvica, la placenta previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la única forma de terminación del parto es a través de operación cesárea (444462).

19 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Palidez extrema Se define como anemia cuando la concentración de hemoglobina en la gestante es nenor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se halla por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infección puerperal es tres veces mayor (463-475).

Hinchazón en cara, manos y/o piernas La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el último trimestre, debido a ésta retención anormal de agua, aparecen edemas o hincazón de los miembros inferiores y/o párpados. En las primigrávidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de preeclampsia gravídica (213-238).

Tiene o ha tenido hemorragia vaginal Es importante conocer la época del embarazo en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectópico y la mola. Son tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del útero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier época del embarazo debe ser considerada como una emergencia (156-173).

Signos de enfermedad transmisión sexual

sistémica

enfermedad

Cualquier enfermedad sistémica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La hipertensión arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolución de la embarazada diabética se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y puede ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infección urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravídica. Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son las que tienen como punto de partida la relación homo o heterosexual, producidas por múltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, etc), en la región inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad pelviana inflamatoria) o en todo el organismo como sífilis, hepatitis B y VIH/SIDA (476-492).

20 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si existe posibilidad, DETERMINE:

Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguíneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes

1.2

CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO DE EMBARAZO CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales evaluados en la madre, seleccionará una categoría o “clasificación”, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo durante el embarazo. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro de clasificar en el gráfico EVALUAR Y CLASIFICAR enumera signos clínicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadros de clasificación también comprenden tres hileras rojas (superior), amarillas (centro) y verdes (inferior), si el gráfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Al emplear el Cuadro de Procedimientos “Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo”, comience en la parte superior de la columna de EVALUAR en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si la madre presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que la madre presente, deténgase y clasifiquela según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará a la madre primero, la clasificación más grave (ejemplo 6). Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo de una madre durante el embarazo, a saber: EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE, EMBARAZO DE ALTO RIESGO o EMBARAZO DE BAJO RIESGO.

EMBARAZO DE RIESGO INMINENTE (color rojo) 1o. Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene la madre uno de los siguientes signos: ¿Tiene trabajo de parto en curso menor de 37 semanas?, ¿Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc... Si la madre

21 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES presenta un signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificación grave, EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE. Una madre clasificada como EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE está en peligro. Necesita referencia urgente a un hospital para atención médica y tratamiento. Antes de que la madre deje el servicio de salud y sea referida trate de estabilizarla previniendo la hipotensión, tratando la hipertensión o administrando la primera dosis de un antibiótico para tratar o evitar una infección o inhibir las contracciones uterinas.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO (color amarillo) 2o. Si la madre no tiene la clasificación grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). Tiene la madre uno de los siguientes signos: ¿menor de 19 años o mayor de 35 años? o ¿primigesta o gran multípara?, etc... Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificación grave, elija la clasificación de la hilera amarilla, EMBARAZO DE ALTO RIESGO. Una madre clasificada como EMBARAZO DE ALTO RIESGO, necesita ser referida para consulta con un especialista, pero su referencia no es de suma urgencia sino puede ser diferida a pocos días. Posteriormente necesita seguimiento periódico hasta el término de la gestación, continuar administrándole el tratamiento instituido y planificar la referencia con la familia antes del parto. Es importante además, brindar asesoría para VIH/SIDA y dar consejería en nutrición, cuidados del embarazo y lactancia materna,

EMBARAZO DE BAJO RIESGO (color verde) 3o.

Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Las madres clasificadas como EMBARAZO DE MÍNIMO RIESGO no necesitan ningún tratamiento, pero debe planificarse con la familia el parto en el establecimiento de salud, dar seguimiento hasta concluir el embarazo, dar asesoría para VIH/SIDA, ofrecerle consejería en cuidados del embarazo, planificación familiar y lactancia materna; prescribir hierro, ácido fólico, administrarle toxoide tetánico y controles de seguimiento postnatales.

22 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Ejemplo 6 Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo de embarazo EVALUAR Uno de los siguientes signos: h Trabajo de parto en curso < 37 s. h Embarazo mayor de 41 semanas h Disminución o ausencia de movimientos fetales h Enfermedad sistémica severa h Infección urinaria con fiebre h Diabetes no controlada h Hemorragia vaginal h Ruptura Prematura de Membranas (RPM) > 12 horas h Hipertensión no controlada y/o presencia de convulsiones, visión borrosa , pérdida de conciencia o cefalea intensa h Cambios en la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) h Palidez palmar severa y/o Hb < 7 mg/dl h Hinchazón en cara, manos y piernas

Uno de los siguientes signos: h Menor de19 años ó mayor de 35 años h Primigesta ó gran multípara h Sin control prenatal h Período entre embarazos < 2 años h Altura uterina no correlaciona con edad gestacional h Cesárea anterior h Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malfomados h Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana h Enfermedad sistémica controlada h Infección urinaria sin fiebre h Diabetes controlada h Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl h Flujo vaginal h Ingesta de drogas teratogénicas h Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción h Hipertensión controlada h Ganancia inadecuada de peso h Presentación anormal h Embarazo múltiple h Madre Rh negativa h VDRL, VIH o Hepatitis B positivos

Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo

CLASIFICAR

TRATAMIENTO 4 4 4 4

EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE

4 4

4 4 4 4

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

4 4 4 4 4 4 4

EMBARAZO DE BAJO RIESGO

4 4 4 4 4 4 4

Referir URGENTEMENTE al Hospital de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensión Tratar hipertensión Si trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado Si existe posibilidad administrar oxígeno

Referir para consulta por especialista Si embarazo múltiple: referir antes de las 30 semanas de gestación Si VDRL positivo iniciar tratamiento con Penicilina Benzatínica Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas Administrar toxoide tetánico Brindar asesoría para VIH-SIDA-ETS Determinar la reconsulta Dar consejería en nutrición , cuidados del embarazo y lactancia materna Enseñar signos de peligro Planificar con la familia referencia antes del parto de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva

Enseñar signos de peligro Planificar con la familia el parto en el establecimiento de salud Seguimiento hasta concluir el embarazo Dar consejería en nutrición , cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el niño(a) Brindar asesoría para VIH-SIDA-ETS Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas Iniciar o completar esquema de toxoide tetánico

23 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 1 Caso: Raquel Raquel tiene 18 años de edad, pesa 110 libras ( 50 kg) y mide 1,49 m. Raquel llegó al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca había sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la niña pesó 2,4 kg, lloró espontáneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5 ºC , una presión arterial de 125/90 y un embarazo de 12 semanas calculado por última menstruación. El personal de salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Raquel dice si. ¿Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evalúa a Raquel y determina que no tiene hinchazón en manos o piés, pero la palma de su mano está muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.

En el FORMULARIO DE REGISTRO: 1o.

Complete todos los datos generales en la parte superior izquierda del Formulario.

2o.

En el recuadro EVALÚE titulado Riesgo del Embarazo, anote las semanas de gestación calculadas por última menstruación o altura uterina.

3o.

Si la madre tiene algún signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un círculo en torno a los signos encontrados.

4o.

En el recuadro CLASIFIQUE trace un círculo y/o anote en el expediente en torno a la clasificación correspondiente a los signos de riesgo.

5o.

Si la madre NO tiene ningún signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra NO y continúe en el siguiente recuadro evaluando enfermedad neonatal muy grave o posible infección bacteriana.

24 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses 1.- DATOS DE LA MADRE

Fecha: _____/____/______,

2.- DATOS DEL NIÑO/NIÑA

Nombre:_____________________________________________________________________________________ Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Edad:________años Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ 3.- Antecedentes Obstétricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesáreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontáneos:___) hijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Internación por hipertensión/preeclampsia/eclampsia en el último embarazo: NO, SI Cirugías previas del tracto reproductivo: NO, SI ¿Cuántas?:_____Control prenatal previo: NO, SI ¿Cuántos?____ Tratamiento: NO, SI ¿Cuál? (describa):____________________________________________________________

Fecha:________/________/_______

Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Temp:________ ª C Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm

CLASIFICAR

EVALUAR ATENCIÓN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIÉN NACIDO Verifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU < 19 ó > 35 años Primigesta o grán multípara Sin control prenatal Período entre embarazos < 2 a. Altura uterina no correlaciona con EG Cesarea anterior Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Hipertensión controlada Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistémica controlada Embarazo múltiple Infección urinaria sin fiebre Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Flujo vaginal Ingesta de drogas teratogénicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción. Ganancia inadecuada de peso Presentación anormal Embarazo múltiple Madre Rh negativa Antecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivos Tipo de parto: normal, cesárea, cefálico, pelviano, único, múltiple,

Trabajo de parto en curso < 37 s. Embarazo mayor de 41 sem. Disminución o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistémica severa Infección urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensión no controlada y/o presencia de convulsiones, visión borrosa, pérdida de ocnciencia o cefalea intensa. Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Presentación anormal con trabajo de parto Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Hinchazón en cara, manos y/o pies

Necesidad de reanimación: Líquido amniótico con meconio Norespira respiraespontáneamente o no llora No Cianótico o pálido Flácido o hipotónico FC menor de 100 por minuto

Líquido amniótico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular

Apgar: 1 min._____ 5 min._____

Embarazo con Riesgo Inminente

Embarazo de Alto riesgo

Embarazo de Bajo riesgo

Reanimación + meconio Reanimación urgente Reanimación + masaje No reanimación

Evaluar el riesgo al nacer y clasificar según peso y edad gestacional: Peso < 2000 ó > 4000 g Infección intrauterina Fiebre materna o corioam. RPM > 12 horas Temp. < 36.5 ó > 38.0 ºC Reanimación con Ambú

Dificultad respiratoria Edad gestacional < 35 s. Anom. cong. mayores Lesiones en el parto Palidez o plétora

Peso entre 2000 y 2500 g Edad gest. entre 35 y 37 s. Edad gest. ≥ 42 semanas Anom. Congénitas menores Reanimación sin presión positiva ni ambú.

Respiración regular Llanto fuerte Rosado Activo peso > 2500 ó < 4000 g Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas

Edad gest.: ___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretérmino, término, postérmino Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

25 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 1.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Edad Materna 40

Berenson AB, Wiemann CM, McCombs SL. Adverse perinatal outcomes in young adolescents. J Reprod Med 1997;42(9):559-564 Cerezo R, Gutierres G. Consecuencias obstétricas y neonatales del embarazo en adolescentes. Guat Pediatr 1987;9:42-45 Cerezo R, Herrera R, Bran JV. Resultados neonatales ¿es la adolescente embarazada un factor de riesgo?. Pediatr CA 1999;2(1):21-23 Elster AB. The effect of maternal age, parity, and prenatal care on perinatal outcome in adolescent mothers. Am J Obstet Gynecol 1984;149(8):84547 Gomez Carrasco JA, Diez Fernandez T. Pregnancy in adolescent mothers (between the ages of 15 and 18). Neonatal results. An Esp Pediatr 1988;29(1):7-10 Hediger ML, Scholl TO, Schall JI, Krueger PM. Young maternal age and preterm labor. Ann Epidemiol 1997;7(6):400-40. Miletic T, Aberle N, Mikulandra F, et al. Perinatal outcome of pregnancies in women aged 40 and over. Coll Antropol. 2002 Jun;26(1):251-8. Schwarcz R, Gonzalo Díaz A, Fescina R, y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. 1995, Publ. Cient. CLAP No 1321.01, pág. 36 Weerasekera DS. Adolescent pregnancies – is the outcome different? Ceylon Med J 1997;42(1):1617 Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet. 2001 Mar;265(1):30-3. Zuckerman B, Alpert JJ, Dooling E, et al. Neonatal outcome: is adolescent pregnancy a risk factor?. Pediatrics 1983;71(4):489-93.

Edad gestacional 51

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Control prenatal 52

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Período intergenésico 63

66 67

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Operación cesárea 72

DiMaio H, Edwards RK, Euliano TY, Treloar RW, Cruz AC. Vaginal birth after cesarean delivery: an historic cohort cost analysis. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5):890-2 Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED et al. Term Breech Trial 3-Month Follow-up Collaborative Group. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA. 2002 Apr 10;287(14):1822-31. Merchant KM, Villar J, Kestler E. Maternal height and newborn size relative to risk of intrapartum

26 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

77 78

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Número de embarazos 79

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Prematurez y bajo peso 91

Ahmed FU, Karim E, Bhuiyan SN. Mid-arm circumference at birth as predictor of low birth weight and neonatal mortality J Biosoc Sci 2000;32(4):487-493

100

101

102

103

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 3

Atención del niño(a) de 2 meses a 5 años

38 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

2. NECESIDAD DE REANIMACIÓN En TODOS los recién nacidos deberá

EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIÓN

•

PREGUNTE ¿El líquido amniótico está teñido con meconio?

• • •

OBSERVE la respiración o el llanto el color (cianosis, palidez) el tono muscular

Clasificar

DETERMINE • • •

la presencia de líquido meconial la frecuencia cardíaca el tiempo transcurrido en segundos

Si el recién nacido no tiene ningún signo que amerite necesidad de reanimación EVALUAR EL RIESGO AL NACER

2.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIÓN NEONATAL Aproximadamente 10% de los recién nacidos requieren alguna asistencia para iniciar su respiración al nacimiento; aproximadamente 1% necesitan una reanimación más completa para poder sobrevivir. En contraste, el 90% de todos los recién nacidos tienen una transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontánea y regular (493-525).

ABC de la reanimación Aire (posición y succión) Breathing Respiración (estimulación) Circulación

(frecuencia cardíaca y color)

El "ABC" de la reanimación es la misma para recién nacidos que para los adultos. Asegurarse que la vía aérea está abierta y limpia. Estar seguro que inicie la respiración ya sea espontánemente o con asistencia. Comprobar que existe una circulación adecuada para la oxigenación de la sangre. Los recién nacidos están mojados después de nacer y la pérdida calórica es elevada, por lo que es importante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de reanimación (526-553).

39 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

La ASFIXIA PERINATAL ocurre en aproximadamente 19% de aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada año en todo el mundo. Esto indica que más de un millón de recién nacidos por año han necesitado alguna maniobra de reanimación. En América Latina, aproximadamente 12% de todos los recién nacidos presentan algún grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor número de secuelas neurológicas irreversibles (554-582). 2.1.1 ¿Por qué los recién nacidos prematuros son de mayor riesgo? La mayoría de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebés prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas, que los hace diferentes de los recién nacidos de término. Algunas de estas características son: 4 Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, más difíciles de ventilar 4 Su piel delgada y permeable, una superficie corporal más extensa y muy poco tejido graso subcutáneo, le hacen más susceptibles de perder calor 4 Son más propensos de nacer con una infección 4 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fácilmente durante los períodos de estrés. Estas y otras características únicas presentes en los prematuros, son un reto durante el proceso de reanimación, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este grupo de recién nacidos (583-592). 2.1.2

¿Qué factores están asociados con la necesidad de reanimación neonatal?

Factores antes del parto h h h h h h h h h h

Diabetes materna Hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión crónica Anemia o isoinmunización Muerte fetal o neonatal anterior Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infección materna Enfermedad materna cardíaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológica Polihidramnios Oligohidramnios

h h h h h h h h h h h h h

Gestación postérmino Gestación múltiple Discrepancia en fecha-tamaño Terapia con drogas, ej: Carbonato de litio Magnesio Drogas bloqueadoras adrenérgicas Abuso materno de sustancias Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida No control prenatal Edad <16 ó >35 años Ruptura prematura de membranas

h h h h h

Bradicardia fetal Actividad cardíaca fetal alterada Uso de anestesia general Tetania uterina Administración de narcóticos a la madre dentro de las 4 horas antes del parto Líquido amniótico teñido de meconio

Factores durante el parto h h h h h h

Operación cesárea de emergencia Parto asistido con forceps Presentación podálica u otras presentaciones anormales Parto prematuro Parto precipitado Corioamnioitis

40 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES h h h

Ruptura prolongada de membranas (>18 horas antes del parto) Parto prolongado (>24 horas) Segundo período del parto prolongado (>2 horas)

h h h

Prolapso del cordón Abruptio placentae Plecenta previa

2.1.3 ¿Por qué la valoración de Apgar no se utiliza durante la reanimación? La valoración de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condición del recién nacido y es útil para obtener información acerca del estado general y de la reacción a la reanimación. Sin embrago, la reanimación debe iniciarse antes que se otorgue la valoración. La valoración de Apgar por lo común se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando la valoración de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoración adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos (593-611).

2.2 CÓMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN Apenas nace el bebé, PREGUNTE:

¿Tuvo Líquido con meconio? En condiciones normales el líquido amniótico es claro. Si está teñido de meconio puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la traquea del recién nacido, antes de iniciar la reanimación para evitar que el recién nacido pueda tener una aspiración masiva de líquido amniótico, la cual es una condición grave y con alta mortalidad (612-632). Luego, OBSERVE: NACIMIENTO

• • • •

Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado

• •

Proporcionar calor Posicionar, limpiar vía aérea Secar, estimular, reposicionar Dar oxígeno (si es necesario)

• •

¿Está respirando y llorando? El recién nacido debe respirar espontáneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea), o tiene respiración “boqueante” (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no recibirán el oxígeno del aire y esto puede ocasionar secuelas neurológicas severas e irreversibles.

¿Tiene buen tono muscular? Los recién nacidos de término (> 37 semanas de gestación), presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexión. La pérdida de tono muscular o flaccidez se observa en los recién nacidos prematuros y se asocia siempre con una condición grave al nacer (633-647).

41 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ¿Está rosado? Inmediatamente al nacimiento, el recién nacido debe estar rosado de todo su cuerpo o tener una leve coloración azulada alrededor de los labios, en manos y pies (acrocianosis). Si su coloración es azulada en todo el cuerpo o existe palidez extrema es un signo indirecto de falta de oxigenación de los tejidos y amerita atención urgente y administración de oxígeno. Luego, DETERMINE:

La presencia de líquido meconial El meconio está formado por una acumulación de deshechos (células epiteliales cutáneas y gastrointestinales, lanugo, vérnix, líquido amniótico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad varía entre 60 a 200 g., su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. El pH del meconio está entre 5.5 y 7 por lo que tiene una acción irritante en el parénquima pulmonar, provocando una neumonitis química y comprometiendo la función pulmonar. Pero, la obstrucción mecánica de la vía aérea por partículas de meconio o por células escamosas epiteliales, juega el papel más importante en la fisiología del síndrome de aspiración. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstrucción completa de la tráquea y muerte rápida por asfixia (648-668).

La frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca de un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y posiblemente necesitará reanimación urgente (669-679). No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardiaca, puede contar las pulsaciones del cordón umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicándolo por 10 tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto.

El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimación neonatal es de vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurológica del niño(a) y una vida de calidad. Cuanto más tiempo se utilice para lograr una reanimación el deterioro neurológico es mayor.

2.3 PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recién nacido, porque las necesidades de reanimación vienen de sorpresa. Por esta razón, cada nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimación neonatal y con responsabilidad en el manejo del recién nacido. Algún personal adicional podrá necesitarse si la reanimación más compleja es anticipada.

42 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, más de la mitad de todos los recién nacidos que vana a necesitar reanimación pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimación neonatal, usted puede: 4 Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo 4 Preparar el equipo necesario 2.3.1 ¿Cómo limpiar las vías aéreas si no existe meconio?

PRIMERO LA BOCA

Las secreciones deben ser removidas de la vía aérea, limpiando la nariz y la boca con un paño, a través de succión con una perilla o succionando con un catéter. Si el recién nacido tiene una secreción muy abundante saliendo de la boca, rótele la cabeza hacia un lado. Estas maniobras van a evitar que las secreciones se acumulen en el tórax y pueden ser removidas más fácilmente.

DESPUÉS LA NARIZ

La boca se succiona antes que la nariz, para evitar que el recién nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiración seca cuando se le aspira la nariz. Usted debe recordarlo "boca antes que nariz", así como en el alfabeto "B" de boca está antes que "N" de nariz.. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el recién nacido respire , el material puede ser aspirado dentro de la traque y pulmones, con consecuencias respiratorias serias.

PRECAUCIÓN: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catéter, tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulación de la faringe posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succión gentil con una perilla es igualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succión (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto), pare de succionar y evalúe nuevamente la frecuencia cardiaca y el color. 2.3.2 ¿Qué debo hacer si el líquido amniótico tiene meconio y el recién nacido no está vigoroso? Si la respiración del recién nacido es inadecuada, el tono muscular está disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, está indicada la aspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el niño(a) desarrolle el síndrome de aspiración de meconio: • •

Administre oxígeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiración. Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F ó 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y así poder visualizar la glotis.

43 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES • • • •

Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea. Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal. Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. Repetir la maniobra las veces que sea necesario hasta que no se obtenga meconio, o sólo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del niño(a) indique que se debe proceder a la reanimación sin más demora (583-596).

2.3.3 ¿Después que la vía aérea está limpia, qué debo hacer para estimular la respiración y prevenir la pérdida de calor?

SECAR

Después de colocar al bebé en una posición adecuada y succionar las secreciones, debe proporcionársele alguna estimulación para que inicie la respiración. El secado también puede proveer estimulación. El secado del cuerpo y la cabeza pueden prevenir pérdida calórica por evaporación. Si dos personas están presentes, la segunda puede secar al bebé mientras que la primera limpia las vías aéreas.

Como parte de la preparación para la reanimación, usted debería tener varias toallas o sábanas absorbentes precalentadas. El bebé inicialmente puede ser colocado en una de estas toallas y utilizarla para remover la mayoría del líquido del cuerpo y cabeza. Esta primera toalla o sábana debe ser descartada y utilizar otras secas y precalentadas para continuar secándolo y la estimulación. 2.3.4

¿Qué otras formas de estimulación pueden ayudar al bebé a respirar?

Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido. Para algunos recién nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiración. Si el bebé no tiene una respiración adecuada, la estimulación táctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiración.

PALMADAS

Es importante que usted entienda los métodos correctos para estimulación. Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimación, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiración utilizando una bolsa y máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuar respirando. Los métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil incluyen:

GOLPECITOS EN LAS PLANTAS

4 Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies 4 Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades del recién nacido Si el recién nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación debe iniciar inmediatamente ventilación con presión positiva.

FROTAR GENTILMENTE

44 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

2.3.5 ¿Qué formas de estimulación pueden ser peligrosas? Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulación táctil al recién nacido apneico, pero son actualmente consideradas dañinas y no deben ser realizadas Maniobra Palmadas en la espalda Exprimir la parrilla costal Forzar las extremidades dentro del abdomen Dilatación del esfínter anal Utilizar compresas calientes o frías, o bañarlo Sacudirlo

Consecuencias Contusiones Fracturas, neumotórax, dificultad respiratoria, muerte Ruptura de hígado o bazo Rasgaduras de esfínter Hipertermia, hipotermia, quemaduras Daño al cerebro

Los recién nacidos prematuros tienen una porción muy frágil en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares que son muy susceptibles de romperse si el bebé es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala posición. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas neurológicos futuros. Recuerde siempre colocar al bebé nuevamente en una posición adecuada

POSICIÓN ADECUADA

NACIMIENTO h h h h h

h h h h

Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestación de término

Proporcionar calor Posicionar, limpiar vía aérea Secar, estimular, reposicionar Dar oxígeno (si es necesario)

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDÍACA COLOR

2.3.6 ¿Qué debo hacer si el recién nacido está respirando pero tiene cianosis central? La mayoría de recién nacidos empiezan a respirar regularmente después de succionar la vía aérea, secar y estimular. Sin embargo, algunos de estos bebés presentan cianosis central, por lo que es necesario proporcionarles oxígeno libre al 100%. La deprivación de oxígeno a los órganos vitales es una de las razones principales de consecuencias clínicas asociadas con compromiso perinatal. Cuando un recién nacido está cianótico durante la reanimación, es importante proporcionarle oxígeno al 100% tan cerca como sea posible, sin que se mezcle con el aire de la habitación. El oxígeno de pared o los cilindros proporcionan oxígeno al 100% a través de un tubo, pero cuando el oxígeno sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitación que contiene sólo 21% de oxígeno. La concentración de oxígeno que llega a la nariz del bebé está determinada por la cantidad de oxígeno que pasa a través del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y la cantidad de aire de la habitación entre el tubo y la nariz del bebé (680-689).

45 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Por lo tanto, es importante proporcionar el oxígeno a través de una mascarilla o tubo lo más cerca de la nariz del recién nacido, para que reciba la mayor concentración de oxígeno.

SONDA NASAL

2.3.7

La concentración más elevada de oxígeno libre es proporcionada más adecuadamente con una mascarilla de oxígeno que se adapte bien a la nariz y boca del bebé o a través de una bolsa inflable de reanimación con mascarilla.

¿Cuando debo parar de dar oxígeno?

MASCARILLA

Cuando el recién nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxígeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el bebé permanezca color rosado respirando el aire de la habitación. NACIMIENTO

h h h h h

h h h h

Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestación de término

Proporcionar calor Posicionar, limpiar vía aérea Secar, estimular, reposicionar Dar oxígeno (si es necesario)

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDÍACA COLOR

PROPORCIONAR VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA

Los recién nacidos que se vuelven a poner cianóticos cuando se disminuye la concentración de oxígeno, deben continuar recibiendo suficiente oxígeno para mantenerse rosados y puedan efectuarse determinaciones de gases sanguíneos y oximetría, que servirán para ajustar la concentración adecuada que debe recibir.

Si persiste la cianosis a pesar de estar dando concentraciones de oxígeno al 100%, está indicado proporcionar ventilación con presión positiva. Se debe considerar también el diagnóstico de una enfermedad cardiaca congénita o una hernia diafragmática.

BOLSA INFLABLE Y MASCARILLA

2.3.8 ¿Ahora que ya calenté, limpié las vías aéreas, sequé, estimulé, proporcioné oxígeno cuando fue necesario y coloqué en una posición adecuada al bebé, que sigue después? Su siguiente paso será evaluar al recién nacido para determinar si están indicadas algunas acciones de reanimación. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:

Respiraciones. Una buena elevación del tórax, la frecuencia y profundidad de las respiraciones deben aumentar inmediatamente después de la estimulación táctil. Recuerde, las respiraciones con jadeo son poco efectivas y requieren la misma intervención que la apnea.

46 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 por minuto. El método más rápido y fácil para determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la base del cordón umbilical. Sin embargo, algunas veces los vasos del cordón umbilical se han contraído y el pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la frecuencia cardiaca sobre el lado izquierdo del tórax utilizando un estetoscopio.

FRECUENCIA CARDÍACA

Contando el número de pulsaciones en 6 segundos y multiplicándolo por 10, tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto. Color. El recién nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con una frecuencia cardiaca y ventilación adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia. 2.3.9 ¿Qué debo hacer si alguno de estos signos vitales (respiraciones, frecuencia cardíaca o color) no está normal? La acción más importante y efectiva para reanimar a un recién nacido comprometido es la ventilación asistida. No importa cuál de los signos vitales esté anormal, la mayoría de los recién nacidos comprometidos pueden responder al proporcionarles ventilación.

Después de que usted se ha tomado algunos segundos para minimizar las pérdidas calóricas, limpiar las vías aéreas y estimular para que respire espontáneamente, la acción siguiente más apropiada deberá ser proporcionar ventilación asistida de las vías aéreas, con una bolsa y mascarilla (690-692). BOLSA Y MASCARILLA

Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar más de 30 segundos (o algunas veces más prolongado si es necesario efectuar succión traqueal por la presencia de meconio) Administrar oxígeno libre o continuar proporcionando estimulación táctil a un recién nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene muy poco o ningún valor y sólo retrasa el tratamiento adecuado. 2.3.10 ¿Qué necesita evaluar antes de proporcionar ventilación asistida con una bolsa de reanimación? Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla. Recuerde, la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos. Asegurarse de que la vía aérea está limpia. Usted debería succionar la boca y nariz una vez más para estar seguro de que no existe obstrucción para la respiración asistida.

POSICIÓN CORRECTA

47 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

POSICIÓN ADECUADA

Colocar la cabeza del bebé en una buena posición. La nuca del bebé debe estar ligeramente extendida (no sobre extendida) para mantener una vía aérea abierta. Una manera de lograrlo es colocando un pequeño rollo debajo de los hombros.

Colocarse en buena posición. Usted también necesita colocarse al lado de la cabeza del bebé para utilizar la bolsa de reanimación adecuadamente. Esta posición le permite sostener la mascarilla en la cara del bebé confortablemente. Si usted es derecha, probablemente la posición más confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es también importante que la bolsa esté en una posición que no le obstaculice la vista del tórax del recién nacido y no pueda observar la elevación y retracción del mismo durante cada ventilación. Tanto el tórax como el abdomen no deben estar obstruidos por si fuera necesario el acceso vascular a través del cordón umbilical.

COLOCARSE EN BUENA POSICIÓN

2.3.11 ¿Cómo debo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del bebé? Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, índice o medio, haciendo un círculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más fija y no permite el escape de aire con cada insuflación.

POSICIÓN ADECUADA DE LA MASCARILLA

Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada después de estar utilizando la ventilación con bolsa y mascarilla, se requiere intubación endotraqueal.

La frecuencia con que usted realizará la ventilación es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presión con la bolsa y para el relajamiento. Ventilación………………..dos……………….tres…………………Ventilación…………………dos…………………tres (relajamiento) (relajamiento)

48 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

2.3.12 ¿Qué debo hacer si la ventilación con bolsa y mascarilla debe continuar por más de algunos minutos? EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDÍACA COLOR Apnea

ó FC < 100

PROPORCIONAR VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA

Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener un tubo orogástrico colocado y abierto. Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la traquea como al esófago. La posición adecuada del neonato permite transmitir la mayoría del aire dentro de la traquea y los pulmones, sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esófago y ser empujado dentro del estómago.

El gas dentro del estómago interviene con la ventilación de la siguiente manera: 4 El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma, evitando la expansión total de los pulmones 4 El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido gástrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido gástrico pueden reducirse si se coloca un tubo orogástrico, succionando el contenido gástrico. El tubo debe quedar abierto para que pueda ser eliminado el gas durante la reanimación.

2.3.13 ¿Cuales son las indicaciones para iniciar compresión torácica? La compresión torácica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, después de 30 segundos de ventilación efectiva con presión positiva. Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto, después de estimulación y 30 segundos de ventilación con presión positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxígeno en la sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. Por lo tanto, se necesita de una bomba mecánica sobre el corazón, mientras usted continúa la ventilación de los pulmones con oxígeno al 100%, y el miocardio tiene suficiente oxigenación para recuperar su función espontánea. Este proceso también ayuda a enviar oxígeno hacia el cerebro.

49 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

¿Qué es la compresión torácica?

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDÍACA COLOR

La compresión torácica se refiere al masaje cardíaco externo, con compresiones rítmicas sobre el esternón y que: 4 Comprime el corazón contra la espina dorsal 4 Incrementa la presión intratorácica 4 Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpo

TÉCNICA DE LOS DOS DEDOS

Apnea

ó FC < 100

PROPORCIONAR VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA

El corazón está colocado en el tórax entre el tercio inferior del esternón y la espina dorsal. Al comprimir el esternón se comprime el corazón e incrementa la presión en el tórax, provocando que la sangre sea bombeada dentro de las arterias. Cuando se disminuye la presión del esternón, la sangre entra al corazón a través de las venas.

FC < 60

h h

Ventilación con Presión Positiva COMPRESIÓN TORÁCICA

FC < 60

RECUERDE: la compresión torácica tiene muy poco valor si los pulmones no están siendo bien ventilados con oxígeno, Por lo tanto, se necesitan dos personas para administrar compresión torácica, una para comprimir el tórax y la otra para continuar dando ventilación.

FC>60

ADMINISTRAR EPINEFRINA CONSIDERAR INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

¿Cuanta presión debo aplicar durante la compresión torácica? Con sus dedos y manos colocadas correctamente, usted debe utilizar suficiente presión para deprimir el esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, luego disminuya la presión para que el corazón tenga tiempo para llenarse nuevamente de sangre. TÉCNICA DE LOS

PULGARES Durante la reanimación cardiopulmonar, la compresión torácica debe ir siempre acompañada de ventilación con presión positiva, pero no es posible dar compresión y ventilación simultáneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación después de cada tres compresiones, para un total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.

RECUERDE: el masaje cardiaco tiene muy poco valor si los pulmones no están bien ventilados con oxígeno. Por lo tanto, se necesitan dos personas en la reanimación neonatal, una para dar masaje cardiaco y la otra para continuar dando ventilación. No se debe interrumpir la ventilación para dar masaje cardiaco (son complementarios) DOS PERSONAS EN LA REANIMACIÓN NEONATAL

50 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación después de cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardiacos por minuto. Cada persona debe ir diciendo en voz alta al momento de realizar su actividad. Así, al momento que la persona da masaje cardiaco dirá “uno, dos, tres”, y la otra persona al ventilar dirá “respira”, (el ciclo es “uno, dos, tres, respira”) y así sucesivamente.

3.2.13

¿Cuándo se requiere intubación endotraqueal?

Si a pesar de estar proporcionando ventilación con presión positiva y compresión torácica por 30 segundos y el bebé continúa con una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rápidamente a la intubación endotraqueal y la administración de epinefrina. RECUERDE: no se debe interrumpir ni la ventilación con presión positiva ni el masaje cardiaco para realizar la intubación endotraqueal. 2.3.14

¿Cuáles son epinefrina?

las

indicaciones

para

administración

Epinefrina es un medicamento estimulante cardíaco, que mejora la efectividad del latido cardiaco, así como incrementa la vasoconstricción periférica, que juega un papel importante en el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias y el cerebro (693-700). La epinefrina está indicada cuando después que no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimación neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto después de la administración de ventilación positiva por 30 segundos, así como después de otros 30 segundos en que han sido administrados simultánemente ventilación positiva más masaje cardiaco. La epinefrina debe ser administrada directamente en la tráquea a través del tubo endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 a 0.3 mL/kg 1:10,000, diluida en 0.5 a 1 mL de solución salina. Se debe contar la frecuencia cardíaca 30 segundos después. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos después, de ser necesario. Evaluación del puntaje de Apgar El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recién nacido al ambiente extrauterino y a la reanimación. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 ó 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar.

51 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos depués del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta la valoración de 1 minuto (593-611).

Puntaje de Apgar Puntaje

Signo Frecuencia cardiaca Respiración Tono muscular Irritabilidad refleja Coloración

Ausente

Lenta (<100 lpm)

>100 lpm

Ausente

Lenta, irregular

Buena, llora

Fláccido

Leve flexión

Movimiento activo

Sin respuesta

Quejido

Azul ó pálido

Cuerpo rosado, extremidades azules

Tos, estornudo, llanto Completamente rosado

EJERCICIO 2 Caso: Raquel Raquel tiene 18 años de edad, pesa 110 libras (50 k) y mide 1,49 m. Raquel llegó al servicio de salud porque inició contracciones y sintió salida de líquido por la vagina. Estaba embarazada de su segundo hijo y nunca había sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la niña pesó 2,4 k, lloró espontáneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5ºC y una presión arterial de 125/90 y un embarazo de 35 semanas calculado por última menstruación. El personal de salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Raquel dice si. ¿Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evalúa a Raquel y determina que no tiene hinchazón en manos o pies, pero la palma de su mano está muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. El personal de salud determina que el bebé de Raquel está en posición podálica y debido a su anemia severa deciden efectuarle operación cesárea. El recién nacido, de sexo masculino, pesó 2,5 kg, midió 47 cm. y su circunferencia cefálica de 28 cm. Al nacer tardó un poco en llorar y tenía cianosis en manos y pies; la frecuencia cardíaca estaba en 80 por minuto, con una respiración irregular.

52 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses 1.- DATOS DE LA MADRE

Fecha: _____/____/______,

2.- DATOS DEL NIÑO/NIÑA

Fecha:________/________/_______

Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Temp:________ ª C Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm

CLASIFICAR

Necesidad de reanimación: Líquido amniótico con meconio No Norespira respiraespontáneamente o no llora Cianótico o pálido Flácido o hipotónico FC menor de 100 por minuto

Líquido amniótico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular

Apgar: 1 min._____ 5 min._____

Embarazo con Riesgo Inminente

Embarazo de Alto riesgo

Embarazo de Bajo riesgo

Reanimación + meconio Reanimación urgente Reanimación + masaje No reanimación

Dificultad respiratoria Edad gestacional < 35 s. Anom. cong. mayores Lesiones en el parto Palidez o plétora

Peso entre 2000 y 2500 g Edad gest. entre 35 y 37 s. Edad gest. ≥ 42 semanas Anom. Congénitas menores Reanimación sin presión positiva ni ambú.

Respiración regular Llanto fuerte Rosado Activo peso > 2500 ó < 4000 g Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas

Edad gest.: ___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretérmino, término, postérmino Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

53 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 2.4

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 3

CAPÍTULO 4 Determinar prioridades Para el tratamiento

59 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

3. RIESGO AL NACER En TODOS los casos inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto y luego CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER

EVALUAR RIESGO AL NACER CLASIFICAR • • • •

PREPARAR ¿Tuvo ruptura prematura de membranas? ¿hace cuanto tiempo? ¿La madre ha tenido o tiene fiebre? Por patologías durante el embarazo (ver cuadro 1) ¿Necesitó procedimiento de reanimación?

• • • • • • •

• •

OBSERVAR El color La respiración El llanto Vitalidad Anomalías congénitas Signos de infección intrauterina (TORCH/HIV) Lesiones severas debidas al parto DETERMINE Peso y edad gestacional Temperatura rectal

CLASIFICAR el riesgo al nacer del niño(a) al nacer mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para procedimientos de atención inmediata del recién nacido

3.1

COMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER Si NO existe ninguna condición grave que amerite reanimación urgente o traslado de inmediato, EVALÚE RIESGO AL NACER: PRIMERO, preguntar:

¿Tuvo la madre ruptura prematura de membranas? La vía ascendente es el principal factor de contaminación del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM), es decir, la que tiene lugar antes del comienzo del parto, se relaciona directamente con la infección neonatal. Se le da importancia al factor “tiempo” transcurrido entre la ruptura de la bolsa amniótica y el nacimiento del feto, estableciendo una relación directamente proporcional entre la mayor duración de la RPM y la infección neonatal (704-715). Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas ovulares, pregunte además,

60 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

¿Hace cuánto tiempo? Existe una fuerte relación entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el nacimiento con infección neonatal. Rupturas de más de 12 horas representan mayor riesgo.

¿Ha tenido la madre fiebre? La fiebre materna en el momento del parto se relacionan en un alto porcentaje con corioamnioitis, sepsis neonatal y morbi-mortalidad elevada, principalmente en recién nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer (716728).

¿Tuvo líquido con meconio? En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el líquido amniótico tenía una coloración verduzca y cuál fue la condicion al nacer (612-668).

Por patologías durante el embarazo Existen otras patologías que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categoría de GRAVES, pero pueden tener repercusión negativa en la condición del niño(a), como las que aparecen citadas en la Página 1 del Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relación con el caso. Luego, OBSERVAR:

El color Los recién nacidos sanos deben tener una coloración rosada en todo su cuerpo. La cianosis peri-bucal y periférica puede ser transitoria a un proceso de adaptación. La cianosis central o cianosis en todo el cuerpo, es signo de reanimación urgente o condición grave que amerita reanimación urgente o traslado de inmediato.

La respiración No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, sólo observe el tipo de respiración, si no respira espontáneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el niño(a) no respira espontáneamente debe iniciar reanimación urgente y si su respiración es irregular o dificultosa clasificarlo como condición grave y requiere traslado urgente.

61 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El llanto El llanto del recién nacido debe ser fuerte. Si está ausente o es débil debe considerarse como signo de condición grave y evaluarse junto con la respiración.

La vitalidad La guía más usada para la evaluación de la vitalidad del recién nacido es el puntaje de Apgar al minuto y los cinco minutos de vida. La evaluación al minuto de vida será de utilidad para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluación a los cinco minutos tiene un valor pronóstico. Un puntaje de 7 a 10 señala que el recién nacido está en buenas condiciones (593-611).

Si tiene anomalías congénitas Algunas anomalías congénitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color y la respiración del niño(a), que necesita atención de urgencia como puede ser la hernia diafragmática o una cardiopatía congénita. Estos niños(as) pueden necesitar traslado a un centro más especializado (729-752).

Por signos de infección intrauterina Los signos de infección intrauterina relacionados principalmente al TORCH (toxoplasmosis, rubeola, cytomegalovirus, herpes y otras como sífilis y VIH) se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etc. Si el niño(a) tiene alguna de estas características debe referirse a un hospital para su diagnóstico y tratamiento (753-773).

Si hubo lesiones severas debidas al parto Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosómicos o en posiciones anómalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como fracturas, parálisis y hemorragia intracraneal; cefalohematomas, hematomas y equimosis. Forceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presión (774-795). Por último, DETERMINE:

El peso y la edad gestacional Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relación inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad (796-807).

62 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

La temperatura rectal La temperatura que el recién nacido debe mantener es aquella en el cual su metabolismo se vea reducido al mínimo y así su producción de calor también es mínima (medida como consumo de oxígeno ya que éste y la temperatura rectal varían en función de la temperatura ambiental), pero su temperatura central se mantiene dentro de límites normales. La temperatura rectal normal de un recién nacido de cualquier edad gestacional es entre 36.5º C y 38º C (526-553). Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que ésta nos orienta a descartar alguna anomalía congénita, como sería la imperforación anal baja, posteriormente pude medirse la temperatura axilar.

3.2

CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER

Si el recién nacido NO ha necesitado maniobras de reanimación clasifíquelo según el riesgo al nacer de la página 3 de los Cuadro de Procedimientos. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: ALTO RIESGO AL NACER, MEDIANO RIESGO AL NACER Y BAJO RIESGO AL NACER.

ALTO RIESGO AL NACER AL NACER (color rojo) Clasifique la condición del recién nacido como ALTO RIESGO AL NACER si presenta uno de los signos enumerados en la columna roja del cuadro evaluar (ver ejemplo 7) Si un recién nacido es clasificado como ALTO RIESGO AL NACER, no pierda tiempo en evaluarlo completamente refiéralo URGENTEMENTE a una unidad de cuidados intensivos, según Normas de Estabilización Antes y Durante el Transporte (gráfico 9 de Cuadro de Procedimientos). Si la madre presentó ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas inicie la primera dosis de dos antibióticos recomendados antes de referir.

MEDIANO RIESGO AL NACER (color amarillo) Clasifique la condición del recién nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41 semanas, anomalías congénitas mayores o recibió algún procedimiento de reanimación sin presión positiva o masaje cardiaco. Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna patología grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta médica especializada.

63 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

BAJO RIESGO AL NACER (color verde) Clasifique la condición del recién nacido como BAJO RIESGO AL NACER si este se encuentra con: respiración regular, llanto fuerte, rosado, activo, con una peso mayor de 2,500 g. o menor de 4000 g., edad gestacional mayor de 37 semanas o menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en la filas roja o amarilla. Estos recién nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios (ver adelante), contacto inmediato con su madre e inicio de calostro.

Ejemplo 7

Cuadro de clasificación de la condición inmediata al nacer

EVALUAR SIGNOS

CLASIFICAR COMO

Uno de los siguientes signos: • Peso al nacer < 2,000 g ó > 4000 g • Edad gestacional < 35 semanas • Temperatura rectal < 36.5 o > 38.0ºC • Dificultad respiratoria • Fiebre materna o corioamnioitis • Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas • Palidez o plétora • Infección intrauterina (TORCH/VIH) • Anomalías congénitas mayores • Lesiones severas debidas al parto Reanimación con Ambú o masaje

Uno de los siguientes signos: • Peso al nacer entre 2,000 y 2,500 g • Edad gestacional entre 35 y 37 sem. • Edad gestacional ≥ 42 semanas • Anomalías congénitas menores • Procedimiento de reanimación sin presión positiva o masaje cardíaco

• • • • • •

Respiración regular Llanto fuerte Rosado Activo Peso > 2500 g o < 4000 g Edad gestacional > 37 semanas 42 semanas

ALTO RIESGO AL NACER

MEDIANO RIESGO AL NACER

BAJO RIESGO AL NACER

TRATAMIENTO

Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte (ver página 9) Favorecer el contacto piel a piel cuando las condiciones del niño(a) y la madre lo permitan Iniciar calostro de ser posible Mantener al recién nacido abrigado Si ruptura prematura de membranas mayor de12 horas inicie la primera dosis de los antibióticos recomendados Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios Orientar a la madre sobre los motivos del traslado

Referir a consulta médica especializada Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver página 12) Enseñar a la madre signos de peligro

Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro desde el nacimiento Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver página 12) Orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido en casa Enseñar a la madre signos de peligro Iniciar vacunación según esquema Indicar a la madre o al acompañante que el recién nacido debe volver a consulta de seguimiento en 3

64 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.3

CÓMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS RUTINARIOS A TODOS LOS RECIÉN NACIDOS

La adaptación neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de modificaciones cardiacas, hemodinámicas, respiratorias, de termorregulación, etc., de cuyo éxito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior (808-832). Para ello se requiere de los cuidados rutinarios que todo recién nacido debe recibir. Estos cuidados incluyen: PRIMERO: 1. Limpiar las vías aéreas cuando se necesario. En el recién nacido normal, la limpieza manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresión dependiente de reflejo vago-vagal. La succión activa de las vías aéreas está indicado únicamente en casos de aspiración de meconio, sangre o pus. 2. Secar al recién nacido. El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente después de la expulsión de la cabeza, mientras el tórax aún permanece en el canal del parto. Una vez culminado el período expulsivo y mientras se respeta la circulación umbilical, se procede al secado general suave. Con un paño o toalla limpia, suave y tibia. 3. Contacto inmediato piel a piel con su madre. El contacto temprano evita la hipotermia y favorece la relación madre-hijo, la involución uterina y el inicio temprano de la lactancia materna (833-867).

Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel

0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis

Calficación 1 < 100 Llanto débil Hipotonía Muecas Acrocianosis

2 > 100 Llanto fuerte Tono normal Llanto Rosado

4. Valorar el Apgar en el primer minuto. Un Apgar de 7 o más en el primer minuto nos asegura una adaptación neonatal adecuada con el establecimiento y mantenimiento de la respiración y la estabilización de la temperatura.

5. Realizar el pinzamiento del cordón umbilical. El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la palpitación de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusión satisfactoria de la piel. Debe realizarse entre 1 y 2 minutos después del nacimiento (868891).

65 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES LUEGO: 6. Identificar al recién nacido. El procedimiento de identificación del recién nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal nacional.

Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel

0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis

Calficación 1 < 100 Llanto débil Hipotonía Muecas Acrocianosis

2 > 100 Llanto fuerte Tono normal Llanto Rosado

7. Valorar el Apgar a los 5 minutos. Un Apgar menor de 7 requiere profundizar más en la inducción a la adaptación neonatal inmediata. Si la institución no tiene capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.

8. Determinar la edad gestacional. La edad gestacional es importante para saber cuál será el pronóstico del recién nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y mortalidad. 9. Tomar medidas antropométricas. La toma de medidas de peso, talla y perímetro cefálico deben realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clínica. Si no tiene una balanza, utilice el gráfico de medida del pie del anexo IV de los Cuadros de Procedimientos. 10. Administrar Vitamina K1. La administración profiláctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia (enfermedad hemorrágica del recién nacido) y también evita el sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K1 en todos los recién nacidos de término y 0.5 mg en los pretérminos. También puede administrarse (según disponibilidad), 2 mg de Vitamina K1 oral y una segunda dosis oral de 2 mg entre el 2º y 7º día de vida, antes del alta (892-926).

66 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

11. Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recién nacido que pudieron ser transmitidas en su paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungüento oftálmico de antibióticos tales como: tetraciclina al 1%, solución de Yodopovidona al 2.5%, nitrato de plata al 1% o eritromicina. Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los párpados con los dedos y aplicando las gotas o ungüento en el ángulo interno del párpado inferior. Si se aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con solución salina (927-956). El ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26 ºC sin corriente de aire en la sala de partos y de 36 ºC en la mesa donde se le atenderá. Nota: Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metabólicas más frecuentes (hipotiroidismo), grupo sanguíneo y serología para sífilis y SIDA.

EJERCICIO 3 Caso: Lucrecia Lucrecia tiene 26 años de edad, pesa 165 libras (75 k) y mide 1,52 m. Lucrecia llegó al servicio de salud porque inició contracciones y sintió salida de líquido por la vagina hace dos días. Estaba embarazada de su primer hijo y había sido controlada dos veces en un centro de salud. Al examen, Lucrecia tiene una temperatura de 38.5ºC y una presión arterial de 150/100 y un embarazo de 38 semanas calculado por última menstruación. El personal de salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Lucrecia dice no. ¿Padece de alguna enfermedad?, Lucrecia dice que últimamente ha tenido mucho dolor de cabeza y algunas molestias. El personal de salud evalúa a Lucrecia y determina que tiene hinchazón en manos o pies. El personal de salud determina que el bebé de Lucrecia está en posición cefálica y con una frecuencia cardiaca fetal de 130 por minuto y debido a su ruptura prematura de membranas y las molestias que refiere deciden inducir el parto. Nace un bebé de sexo femenino, pesó 6.1 libras (2,8 k), midió 50 cm. y su circunferencia cefálica de 31 cm. Al nacer tardó un poco en llorar y tenía cianosis en manos y pies pero no necesitó ningún procedimiento de reanimación, únicamente los cuidados rutinarios; la frecuencia cardiaca estaba en 120 por minuto, con una respiración regular. El personal de salud le pregunta a Lucrecia ¿ha tenido fiebre?, Lucrecia dice que si y se ha sentido muy débil. Determinan posteriormente que el bebé tiene 38 semanas de edad gestacional por el método de Capurro y una temperatura rectal de 36.0ºC, su llanto es fuerte y no presenta ninguna anomalía congénita ni lesiones debidas al parto.

67 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.4

CÓMO LLENAR EL FORMULARIO DE REGISTRO

1o. Complete todos los datos generales en la parte superior del Formulario. 2o. Si la madre tiene algún signo de riesgo, ponga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un círculo en torno a los signos encontrados. 3o. Si la madre NO tiene ningún signo de riesgo, ponga una marca (b) la palabra NO y continúe en el siguiente recuadro evaluando el riesgo al nacer marcando un círculo en torno a los signos encontrados. 5o. En el recuadro “clasifique” anote la clasificación correspondiente según los signos encontrados.

68 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses 1.- DATOS DE LA MADRE

Fecha: _____/____/______,

2.- DATOS DEL NIÑO/NIÑA

Fecha:________/________/_______

Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Temp:________ ª C Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm

CLASIFICAR

Necesidad de reanimación: Líquido amniótico con meconio Norespira respiraespontáneamente o no llora No Cianótico o pálido Flácido o hipotónico FC menor de 100 por minuto

Líquido amniótico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular

Apgar: 1 min._____ 5 min._____

Embarazo con Riesgo Inminente

Embarazo de Alto riesgo

Embarazo de Bajo riesgo

Reanimación + meconio Reanimación urgente Reanimación + masaje No reanimación

Dificultad respiratoria Edad gestacional < 35 s. Anom. cong. mayores Lesiones en el parto Palidez o plétora

Peso entre 2000 y 2500 g Edad gest. entre 35 y 37 s. Edad gest. ≥ 42 semanas Anom. Congénitas menores Reanimación sin presión positiva ni ambú.

Respiración regular Llanto fuerte Rosado Activo peso > 2500 ó < 4000 g Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas

Edad gest.: ___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretérmino, término, postérmino Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

69 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.5

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 3

CAPÍTULO 5 Usar buenas técnicas De comunicación

76 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

5. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL A TODO recién nacido, inmediatamente al nacimiento, debe determinársele la EDAD GESTACIONAL

DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM ó ESTIME

Luego, CLASIFICAR al recién nacido por peso y edad gestacional

Existen diferentes métodos para determinar la edad gestacional en los recién nacidos, utilizando signos físicos y neurológicos (957-983). El que se presenta en el Anexo I de los Cuadros de Procedimientos, es un método práctico y que no requiere de mucha experiencia para realizarlo.

77 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Este método se basa en la clasificación publicada por Lilly Dubowitz y colaboradores en 1970 (966) que utilizaba 10 criterios neurológicos y 11 criterios físicos externos y simplificada posteriormente por Haroldo Capurro y colaboradores en 1980 (960), utilizando únicamente 5 características físicas que identifican con buena precisión la edad gestacional. El método más exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de Última Menstruación (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa información.

5.1

MÉTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Este método valora la edad gestacional del recién nacido mediante exploración de parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable para recién nacidos de 29 semanas o más. Utiliza cinco características físicas del recién nacido. Cada una de las características tiene varias opciones y cada opción un puntaje que ha sido determinado a través de diferentes estudios; será al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional. Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvación que hace hacia fuera el pabellón de la oreja. Debe observarse situándose frente al niño(a) y observando en particular si el borde superior del pabellón forma “un techo” hacia los lados. Luego se evalúa el grado de incurvación para lo cual se observa cada pabellón volteando la cara del niño(a) hacia uno y otro lado. Si por la posición, al nacimiento el recién nacido mantiene aplanada una oreja no valore ésta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 ó 24 dependiendo de la incurvación. Tamaño de la glándula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al nódulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutáneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta métrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezón tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el diámetro es <5, de 5 a 10 ó >10 mm. Formación del pezón. Evalúe ambos pezones y con una cinta métrica mida si el diámetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o > 7,5 mm pero con aréola punteada y bordes levantados.

78 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay líneas de descamación o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamación, valore en 0, 5, 10, 15 ó 20. Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continúan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 ó 20. Cálculo: se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el número de días). Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características: Características

El recién nacido tiene:

Su puntaje será:

FORMA DE LA OREJA TAMAÑO GLÁNDULA MAMARIA FORMACIÓN DEL PEZÓN

Pabellón parcialmente incurvado en borde superior Palpable entre 5 y 10 mm

8 10

Diámetro mayor de 7,5 mm. Aréola punteada. Borde no levantado Más gruesa, descamación superficial discreta Marcas mal definidas en la mitad anterior

TEXTURA DE LA PIEL PLIEGUES PLANTARES

TOTAL DE PUNTOS

Se utiliza la fórmula: TOTAL DE PUNTOS + 204 7 (días)

204 7

= SEMANAS DE GESTACIÓN

247 =

= 35 SEMANAS

(El método tiene un error de + una semana)

10 10 5 43

79 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Para un cálculo más rápido sin tener que hacer operaciones matemáticas, utilice la tabla siguiente. La suma de los 5 parámetros se busca en la columna horizontal y luego siga la línea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestación.

S E M A N A S

Cerezo R. Gráfico para calcular la edad gestacional en semanas, según el método de Capurro, 1976.

EJERCICIO 5 (Fotografías)

Con este ejercicio, Usted practicará la manera de determinar la EDAD GESTACIONAL según las características físicas más comunes, utilizando algunas fotografías de casos del Álbum de Fotografías Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografía, describa la característica y anote el puntaje correspondiente:

Fotografía

Características

Puntaje

80 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Fotografía

Características

Puntaje

81 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

5.2

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Edad gestacional 957. Amiel-Tison C. Neurological evaluation of the maturity of newborn infants. Arch Dis Childh 1968;43:89-93 958. Ballard J, Kazmaier K, Driver M. A simplified score for assessment of fetal maturation of newly born infants. J Pediatr 1979;95(5):769-774 959. Bergstrom AL, Gunther MB, Olow I, Soderling B. Prematurity and pseudoprematurity. Studies of the developmental age in underweight newborns. Acta Paediat (Upsala) 1955;44:519 960. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122 961. Clifford SH, Reid DE, Worcester J. Indices of fetal maturity. In “Pregnancy Wastage”, Engle ET Ed. Charles C Thomas, Publishier 1953, p 208 962. Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970;77:1 963. Farr V, Kerridge DF, Mitchell RG. The value of some external characteristics in the assessment of gestational age at birth. Develp Med Child Neurol 1966;8:657 964. Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM. The definition of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant. Develop Med Child Neurol 1966;8:507 965. Koenigsberger R. Judgment of fetal age. I. Neurologic evaluation. Ped Clin N A 1966;13:823833 966. Dubowitz L, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970;77(1):1-10 967. Lubchenco L. Assessment of weight and gestational age. In “Neonatology” 2nd Ed. Avery GB Ed. JB Lippincott, Philadelphia 1981 968. Minkowwski A. Development du systeme nerveux central de la periode foetal au terme. Paris, Service du Filme de Recherche Scientifique, 1964 969. Mitchell RG, Farr V. The meaning of maturity and the assessment of maturity at birth. Little Club Clin Dev Med 1965;19:83

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Pendientes las fotos

CAPÍTULO 6 Atención de Seguimiento

82 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CLASIFICACIÓN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

TODOS los recién nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento según su PESO Y EDAD GESTACIONAL

CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL PRETÉRMINO

Gramos

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

TÉRMINO

POSTTÉRMINO

GEG

AEG

90o

GEG

10o

AEG PEG

PEG

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANAS PEG = Pequeño edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad gestacional

En el Anexo I del Cuadro de Procedimientos, encontrará un gráfico que indica el CRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recién nacidos, basada en el crecimiento de una población cuyas características de crecimiento son las “’optimas” y sirven de base para evaluar el crecimiento de cualquier recién nacido o para comparar con otras poblaciones. Además, le indicará cómo se encuentra clasificado en este momento (984-1018). La clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir, que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor será la morbilidad y la mortalidad.

6.1

CÓMO DETERMINAR GESTACIONAL

PESO

PARA

EDAD

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recién nacido con el peso de otros recién nacidos de la misma edad. Identificará a los recién nacidos cuyo peso para la edad gestacional está adecuado, grande o pequeño.

83 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Los recién nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90o Percentilo) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos líneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la línea inferior (10o Percentilo) se consideran como un crecimiento pequeño para la edad gestacional. Mire el gráfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el peso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen físico) 2. Pese al recién nacido. Si su balanza marca el peso en libras, utilice la tabla de conversión de libras y onzas a gramos que se encuentra en los anexos del Cuadro de Procedimientos y transforme las libras a gramos. 3. Utilice el gráfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recién nacido: -

Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso del recién nacido en gramos Mirar el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad gestacional del recién nacido en semanas Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido se encuentra con la línea de edad gestacional. (ver ejemplo 8)

Ejemplo 8 Como clasificar al recién nacido por peso y edad gestacional Recién nacido de 2,000 g. y edad gestacional de 34 semanas. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL PRETÉRMINO

Gramos

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

TÉRMINO GEG

POSTTÉRMINO GEG 90o

GEG

AEG

10o

PEG

BPN

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANAS Esta línea muestra el peso del recién nacido de 2,000 gramos 5.1 CÓMO CLASIFICAR AL RECIÉN NACIDO UTILIZANDO Esta línea muestra la edad Este es el punto donde las líneas gestacional de 34 de peso y edad gestacional se GRÁFICO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO semanas juntan

84 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Existen diferentes clasificaciones para los recién nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pretérmino, cuando el recién nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestación, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer. 4 Término, cuando el recién nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestación, independiente del peso al nacer. 4 Postérmino, cuando el recién nacido se ubica después de la semana 41 de gestación, independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicación en la curva, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pequeño para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva inferior (10o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas (10o a 90o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la línea superior (90o Percentilo), independiente de su edad gestacional. En el ejemplo 9, el recién nacido se clasificará como pretérmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o) 3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente: 4 Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “0 g” y el peso “2,499 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 2,500 gramos. 4 Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “1,000 g” y el peso “1,500 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 gramos. 4 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “0 g” y el peso “999 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1,000 gramos. En el ejemplo 8, el recién nacido se clasificará como: h pretérmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación); h adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o) y h bajo peso al nacer (por estar ubicado entre el peso “0 g” y el peso “2,499 g” De esta manera, un recién nacido puede tener más de una clasificación:

85 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

pretérmino

de término

PEG, ó

AEG, ó

GEG, y

BPN, ó MBPN, ó EBPN

BPN, ó MBPN,

•

BPN

postérmino EJERCICIO 5

Con este ejercicio, usted practicará la forma de clasificar a los recién nacidos según su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deberá utilizar la curva de crecimiento intrauterino del anexo I del Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendrá que decidir si el recién nacido es pretérmino, de término o postérmino (clasificación A); si es PEG, AEG ó GEG (clasificación B) y si es de BPN, MBPN ó EBPN (clasificación C) y al final decidir cuál sería la conducta inmediata.

Peso (gramos)

Edad gestacional (semanas)

1,250

4,500

1,500

2,000

2,500

2,480

3,200

2,000

Clasificación A

Clasificación B

Clasificación C

Conducta inmediata

86 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 6.2

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Clasificación por peso y edad gestacional 984. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Nomenclature for duration of gestation, birth weight and intra-uterine growth. Pediatrics 1967;39(6):935-939 985. Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. Multivariable analysis of tests for the diagnosis of intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21(4):370-4. 986. Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth weight, gestational age and pregnancy outcomes with special reference to high birth weight-low gestational age infants. Pediatrics 1966;37:717 987. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:159 988. Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and neonatal mortality risks by gestational age and weight. Am J Dis Child 1971;121:486 989. Bernstein IM. The assessment of newborn size. Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1430-1. 990. Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Comparación de pesos de recién nacidos gemelos con las curvas de crecimiento intrauterino para niños normales. Guat Pediat 1985;7:172 991. Cravioto J, DeLicardie E. Crecimiento fetal intrauterine. Bol Med Hosp Infant 1978;35:97 992. Curvelo V. Crecimiento fetal intrauterine. CLAP/OPS-OMS, Montevideo 1975 993. Erhardt CL, Joshi GB, Nelson FG, Kroll BH, Weiner L. Influence of weight and gestation on perinatal mortality by ethnic group. Am J Pub Health 1964;54:1841 994. Fall CH, Yajnik CS, Rao S, Davies AA, Brown N, Farrant HJ. Micronutrients and fetal growth. J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1747S-1756S. 995. Figueroa R, Bran JV, Cerezo R. Crecimiento fetal intrauterino. Guat Pediat 1980;2:187 996. Gruenwald P. Terminology of infants of low birth weight. Develop Med & Child Neurol 1965;7:578 997. Karn MN, Pomerance LS. Birth weight and gestational time in relation to maternal age, parity, and infant survival. Ann Eugenics 1951;146:897 998. Jurado-García E. El crecimiento intrauterine. Bol Med Hosp Infant 1970;139:21 999. Lichty JA, Ting RY, Bruns PD, Dyar E. Studies of babies born at high altitude. I. Relation of altitude to birth weight. Am J Dis Child 1957:93:666 1000. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966:37:403 1001. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from live-born birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963:32:793

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87 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4. DETERMINAR SI TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL En TODOS los casos de niños(as) enfermos preguntar a la madre sobre el problema del niño(a), Luego, DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD GRAVE o INFECCIÓN LOCAL

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL PREGUNTAR A LA MADRE QUÉ PROBLEMAS TIENE EL NIÑO(A)

h Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta

para una reevaluación del caso Si se trata de una consulta de reevaluación, seguir las instrucciones para “Reevaluación y Seguimiento” del cuadro TRATAR AL NIÑO(A). Si es la primera consulta examinar al niño(a) del siguiente modo:

PREGUNTAR h h h h h

¿Puede tomar el pecho o beber? ¿Ha tenido vómitos? ¿Tiene dificultad para respirar? ¿Ha tenido fiebre o hipotermia) ¿Ha tenido convulsiones?

OBSERVAR POR h h h h h h h h h h h h

Clasificar

letargia, inconsciencia, irritable o flaccidez o “no luce bien”, “se ve mal” vómitos tiraje subcostal grave apneas aleteo nasal quejido, estridor o sibilancia cianosis, palidez o ictericia pústulas o vesículas en la piel equimosis, petequias, hemorragia secreción purulenta de ombligo , ojos u oídos distensión abdominal movimientos anormales

DETERMINAR h h h h h h

el peso la frecuencia respiratoria la temperatura axilar si tiene placas blanquecinas en la boca llenado capilar otros problemas (ej: anomalías congénitas, ver pág.8)

CLASIFICAR la enfermedad del niño(a) mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para enfermedad grave, o infección local

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: ¿TIENE DIARREA?

88 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Las infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad grave y el niño(a) recibir uno o dos antibióticos recomendados. En muchos casos, especialmente si no se cuenta con los recursos necesarios, debe ser trasladado a un centro especializado siguiendo las normas de estabilización antes y durante el transporte. Usted necesita reconocer a los niños(as) que están desarrollando una enfermedad grave o una infección local, observando los signos clínicos que pueden variar desde muy sutiles como “no luce bien”, o “no quiere tomar el pecho”, hasta signos neurológicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave. Si sospecha que un niño(a) menor de dos meses de edad pueda tener una enfermedad grave o infección local, no pierda el tiempo haciendo exámenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento antibiótico y trasládelo a un centro especializado. SEPSIS, es un síndrome clínico en el niño(a) menor de 2 meses de vida, que se manifiesta por signos clínicos de infección sistémica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letárgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Estreptococo del grupo B, Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rápidamente puede conducir a una infección meníngea (meningitis) o a la muerte en muy pocas horas. La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tiene una mortalidad muy elevada. La infección se produce por vía transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por vía ascendente, por infección del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresión neonatal. En estos casos, la infección es provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de allí, la infección se disemine a órganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato para aislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central. La sepsis tardía se presenta en el resto del período neonatal y es frecuente que esté involucrado el sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarse gérmenes que conforman la flora patógena del servicio de hospitalización (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), por lo que juegan un papel muy importante el lavado de manos y el equipo contaminado (1019-1058). MENINGITIS, es una infección severa del encéfalo y las meninges, generalmente acompañada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejar secuelas neurológicas en un número considerable de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros treinta días de edad que en cualquier otro período de la vida. La infección se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminación por el torrente sanguíneo. Una vez que el germen invade el torrente sanguíneo, mediante un proceso inflamatorio ocasiona ruptura de la barrera hematoencefálica y de esta manera penetra al sistema nervioso central ocasionando síntomas tempranos muy inespecíficos, hasta que por la misma inflamación, edema y/o hipertensión endocraneana se producen síntomas graves como irritabilidad, rechazo del alimento

89 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES y convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias de las cuales Haemophilus influenzae, E. coli y Estafilococos son las más frecuentes en nuestro medio (1059-1078). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en el menor de 2 meses es una respuesta clínica de diferentes patologías que pueden presentarse en los primeros días post natales y que ponen en peligro la vida y la integridad neurológica del niño(a). El diagnóstico clínico se establece con la presencia de uno o más de los siguientes signos: • • • • •

Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación). Puntuación de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla adelante). Esfuerzo respiratorio débil o boqueadas. Apnea recurrente mayor de 20 segundos ó menor de 20 segundos acompañada de frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central. Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, tórax o generalizada).

Las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal (554582) síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina (10791110), neumonía perinatal (1104-1110), síndrome de aspiración de meconio (SAM) (648-668), taquipnea transitoria (1111-1124) y apnea recurrente (1125-1146). Menos frecuente son: neumotórax y neumomediastino (1147-1156), hernia diafragmática (1157-1184), hemorragia pulmonar (1185-1194), cardiopatías congénitas (1195-1204). Raras: quistes pulmonares (1205-1210), agenesia o hipoplasia pulmonar (1211-1217), atresia de coanas (1218-1225), enfisema lobar congénito (1226-1231). Figura 4.1

Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria (1232)

Puntuación:

1-3 4-6 ≥7

dificultad respiratoria LEVE dificultad respiratoria MODERADA dificultad respiratoria SEVERA

90 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4.1

CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL.

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD, encontrará el recuadro del primer síntoma principal. Cada recuadro de síntoma principal contiene dos partes: una sección de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar y determinar en el extremo derecho. La sección de la izquierda enumera preguntas si el niño(a) presente el síntoma. Por ejemplo: ¿puede tomar el pecho o beber? Si la respuesta es negativa, siga hacia abajo haciendo las siguientes preguntas. Al terminar las preguntas, pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dar tratamiento a los signos presentes. Todos los niños(as) que tienen un peso inferior a los 2,000 gramos, deben ser referidos a un hospital para tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy susceptibles a padecer signos o síntomas de peligro. En TODOS los casos de niños(as) enfermos, PREGUNTE:

¿Puede tomar el pecho o beber? Uno de los principales signos de inicio de una posible enfermedad grave en los niños(as) menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o beber ningún líquido que se les ofrece. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que le ofrezca el pecho al niño(a) o le ofrezca agua en una taza o cuchara. Observe como mama o bebe el niño(a). Un niño(a) no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar el líquido que le ofrece la madre.

¿Ha tenido vómitos? Los vómitos pueden ser signo de infección intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, así como un problema obstructivo que requiere cirugía de urgencia (ej: obstrucción intestinal, atresia duodenal, etc) (1233-1244).

¿Tiene dificultad para respirar? La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño(a) es “rápida”, “ruidosa” o entrecortada. CUENTE las respiraciones por minuto

91 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El profesional de salud debe contar cuántas veces respira el niño(a) por minuto para decidir si tiene respiración rápida. El niño(a) debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si el niño(a) está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño(a). Solicítele que lo mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. A fin de contar el número de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en cualquier sección del pecho o del abdomen del niño(a). Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el niño está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que levante la camisa del niño(a). Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado o pasa de 60 por minuto, repita el recuento. El punto crítico de respiración rápida depende de la edad del niño(a). Los niños(as) menores de 2 meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales más elevadas que los niños mayores (40 a 60 x minuto). Se considera que el niño(a) menor de 2 meses de edad tiene respiración rápida si su frecuencia respiratoria es mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación) (1245-1260).

¿Ha tenido fiebre o hipotermia? Verifique si el niño(a) tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy frío o una temperatura axilar mayor o igual a 37.5 oC ó menor de 36.0 oC El signo de fiebre o hipotermia, cuando está presente en un niño(a) menor de 2 meses de edad, significa que existe un problema grave, generalmente de infección generalizada (septicemia) y se acompaña de otros signos como succión débil y letargia (526-553). Tómele la temperatura axilar y si ésta se encuentra por arriba de 36.5 oC no tiene signos de hipotermia, si se encuentra por debajo de 37.5 oC no tiene signos de fiebre. Si el niño(a) NO tiene fiebre o hipotermia (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente o frío al tacto, ni temperatura medida mayor o igual a 37.5 o C ó menor de 36.5 oC), pregunte sobre el próximo signo principal.

¿ha tenido convulsiones? Pregunte a la madre si el niño(a) ha presentado temblores o movimientos parecidos a un ataque o espasmo, durante la enfermedad actual. Cerciórese de que la madre entiende claramente qué es una convulsión.

92 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Explíquele que durante una convulsión, los brazos y las piernas se ponen rígidos porque los músculos se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no responda a estímulos. Los recién nacidos muchas veces no presentan las convulsiones típicas de los niños(as) mayores, pueden ser simplemente temblores de un brazo o una pierna, muy finos y muchas veces pueden pasar desapercibidos, si no se tiene mucha acuciosidad en buscar y observar este signo (1261-1285). Si el niño(a) NO ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observación), proceda a observar. Si el niño(a) SI ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observación), evalúe otros signos relacionados, tales como letargia o inconsciencia . Luego, OBSERVE:

Si está letárgico, inconsciente o fláccido o “no luce bien” Los niños(as) con enfermedad grave y que no han tomado o bebido pueden estar muy decaídos, letárgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo “no luce bien” o “se ve mal”, sin tener una explicación del porqué.

Si vomita todo lo que toma Los vómitos en el menor de 2 meses pueden ser secundarios a un exceso en la alimentación, pero si el niño(a) vomita todo lo que toma se considera que tiene un signo de gravedad ya que puede ser secundario a una sepsis, meningitis o una obstrucción intestinal que requiere tratamiento especializado (1233-1244).

Si hay tiraje subcostal grave Si no le levantó la camisa o la ropa al niño(a) para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el niño(a) INHALA. Observe la parte inferior de la parrilla costal. El niño(a) tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se hunde durante la inhalación. El niño(a) debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y el abdomen se expanden cuando el niño(a) inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior de la parrilla costal se hunde cuando el niño inspira.

93 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el niño(a) está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el movimiento de la parte inferior de la parrilla costal. Solicite a la madre que lo cambie de posición, de modo que el niño(a) quede acostado boca arriba. Si aun no detecta el hundimiento de la parte inferior cuando el niño(a) inhala, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o a la alimentación, el niño(a) no tiene tiraje subcostal (1245-1260).

Si tiene apneas La apnea es una condición que se presenta con mayor frecuencia en los niños menores de 15 días de vida y prematuros. La apnea es cuando el niño(a) dejar de respirar por un período de tiempo mayor de 20 segundos con disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis. La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos respiratorios; obstructiva debida a un bloqueo temporal de las vías aéreas superiores o una combinación de ambas. La prematurez es la causa más común de apneas por inmadurez del sistema nerviosos central, pero también están involucradas otra causas como la temperatura ambiental, la posición al dormir, etc. (1125-1146)

Si hay aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiración. Se produce cuando el niño(a) tiene una dificultad respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de oxigenación.

ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el niño(a) ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el niño(a) para compensar algún problema respiratorio o una enfermedad grave. Un niño(a) tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infección en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz, garganta, laringe, traquea, bronquios y los pulmones. Fíjese cuando el paciente espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el oído cerca de su nariz y boca y escuche si hay quejido ya que puede ser difícil de oír. Si el sonido que escucha es áspero y cuando el niño(a) INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiración se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vías aéreas estrechadas (1286-1289).

94 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si la piel está cianótica, pálida o amarilla Pida a la madre que le quite toda la ropa al niño(a) para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta unicamente en boca o extremidades (acrocianosis) se considera en la mayoría de casos normal. Deje un tiempo en observación al niño(a) y si al cabo de unos minutos está rosado trátelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera como una enfermedad neonatal grave y el niño(a) necesitará tratamiento urgente. La cianosis generalmente indica insuficiencia respiratoria, debida a causas pulmonares o ser secundaria a hemorragia intracraneal o lesión anóxica cerebral. Si la etiología es pulmonar, la respiración tiende a ser rápida, pudiéndose acompañar de retracción torácica; si la causa es hemorragia o anoxia del sistema nervioso central, las respiraciones tienden a ser irregulares, lentas y débiles. Una cianosis que persiste varios días y que no se acompañe de signos manifiestos de dificultad respiratoria, es sugestiva de cardiopatía congénita. La cianosis debida a cardiopatía congénita en los primeros días de vida, es difícil de diferenciar de la provocada por una enfermedad respiratoria (1290-1295).

Si la piel está pálida, evalúe la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, realice exámenes de laboratorio para evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, la palidez severa se considera como enfermedad neonatal grave. Se considera que un recién nacido tiene anemia, si sus niveles de hemoglobina están por debajo de 13 mg/dl (1296-1313).

Las causas más comunes de anemia en el recién nacido son:

Pérdida aguda de sangre por la placenta o el cordón umbilical Transfusión feto-materna o feto-fetal Hemorragia intraventricular Hemorragia subgaleal o por cefalohematomas gigantes Enfermedad hemolítica Pérdida iatrogénica de sangre (extracciones repetidas)

La ictericia es clínicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5 mg/dl de bilirrubina. Si el tinte ictérico se extiende desde la cara, tórax hasta por debajo del ombligo, se considera como una enfermedad neonatal muy grave y el niño(a) necesitará tratamiento urgente (zonas 3, 4 y 5). Si el tinte ictérico se localiza sólo en cara y tórax puede tratarse de una ictericia fisiológica y necesitará ser evaluado dos días después para observar si el tinte ictérico no se ha extendido más por debajo del ombligo hacia las extremidades (Zonas 1 y 2) (1314). No se recomienda exponer al niño(a) menor de 2 meses al sol.

95 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

ZONAS DE ICTERICIA (1314)

ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dl ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo

= 9 mg/dl

ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas

= 12 mg/dl

ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos

= 15 mg/dl

ZONA 5. Ictericia plantar y palmar

= 18 mg/dl o más

La ictericia por enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad del factor Rh, se produce por transmisión de sangre incompatible desde la circulación fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan a través de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso hemolítico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recién nacido Rh positivo. La ictericia en la enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO, se produce sin sensibilización previa, porque las madres del grupo sanguíneo “O” poseen ya aglutininas “A” y “B” , las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A ó B del recién nacido. La ictericia fisiológica, se produce principalmente debido a inmadurez hepática del recién nacido, que retarda la formación de cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina de reacción indirecta y difícil de eliminar, a la forma directa por glucoronización y fácil de ser eliminada. La ictericia por leche materna, se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que una vez ingerida por el niño(a), se liberan grandes cantidades de ácidos grasos, los que interfieren con la captación y/o conjugación de la bilirrubina (1315-1345)

Si tiene petequias, pústula o vesículas en la piel Las pústulas o vesículas en la piel son generalmente secundarias a contaminación y el germen más comunmente involucrado es el Estafilococo aureus.

96 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Pústulas, muchas y extensas

Cuando las pústulas de la piel o vesículas son muchas y extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infección bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Las petequias pueden ser secundarias a infección intrauterina, sepsis o un problema de coagulación.

Si las pústulas son pocas y localizadas el niño(a) puede ser tratado en su casa con un antibiótico recomendado y la aplicación de un tratamiento local (1346-1357).

Si tiene secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos La onfalitis es una infección bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del muñon y tejido periumbilical, con o sin secreción purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminación hematógena o por contacto al hígado o peritoneo y finalmente septicemia.

SIGNOS DE ONFALITIS

Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo está eritematoso o tiene secreción purulenta es que la infección tiene varios días y el riesgo de una septicemia es muy elevado. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y gérmenes gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella (1358-1362).

La conjuntivitis, es la infección de uno o ambos ojos, generalmente con secreción purulenta debida a una infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus o secundaria al uso de nitrato de plata. El comienzo de la inflamación por el uso de nitrato de plata es entre 6 y 12 horas después del nacimiento, cediendo los síntomas a las 24 a 48 horas. El período de incubación de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 días y el de C. trachomatis de 5 a 14 días (1363-1374).

CONJUNTIVITIS

Cuando la conjuntivitis aparece más allá de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa.

97 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La otitis media aguda en el recién nacido presenta un problema de diagnóstico, pues los signos y síntomas de enfermedad son inespecíficos y la exploración de la membrana timpánica es difícil. El recién nacido puede estar irritable, letárgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, así como asintomático. Los agentes etiológicos más frecuentes son E. coli, K, pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayoría de casos no se aisla ningún organismo (1375-1383).

Si presenta distensión abdominal En los niños menores de 7 días la distensión abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atención de urgencia y traslado a un hospital (1384-1408). En los niños(as) mayores puede ser secundaria a obstrucción intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensión abdominal puede observarse si el niño(a) se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.

Si tiene convulsiones Por último, DETERMINE:

4 El peso, los recién nacidos con peso al nacer menor de 2,000 gramos se

consideran de alto riesgo y deben clasificarse como enfermedad neonatal grave y deben ser manejados en un hospital.

4 La frecuencia respiratoria, frecuencias respiratorias por arriba de 60 por minuto o por debajo de 30 por minuto son signo de mal pronóstico en el recién nacido. Estos niños(as) deben considerarse como enfermedad neonatal grave.

4 La temperatura axiliar, la mayoría de recién nacidos con enfermedad neonatal grave o infección bacteriana grave se presentan con hipotermia (temperatura menor a 36.5 ºC).

4 Si tiene placas blanquecinas en la boca, Las placas blanquecinas en la boca del niño(a) son debidas generalmente a una infección por Candida albicans y se conoce como candidiasis o moniliasis oral.

CANDIDIASIS ORAL

Examine cuidadosamente la boca del niño(a) para determinar si existe la presencia de placas escamosas, blancas que cubren parte o la totalidad de la mucosa de la lengua, labios, encías y boca y que al retirarlas queda una base inflamada y brillante. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infección bacteriana local y sólo requiere tratamiento en casa (1409-1413). Trate a la madre si tiene infección local.

98 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4 Si tiene mal llenado capilar, Localice las manos o los pies del niño(a) y ejerza con su dedo presión firme por dos segundos, luego suelte la presión y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda más de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar. El mal llenado capilar significa que el niño(a) tiene una insuficiencia circulatoria secundaria a un choque hipovolémico como resultado de hemorragias agudas o séptico secundario a infección grave (1414-1418). 4 Otros problemas, siempre es necesario completar el examen físico y determinar si el recién nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificación, por ejemplo: anomalías congénitas, problemas quirúrgicos, etc). Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y el niño(a) tendrá que ser referido urgentemente a un hospital.

4.2

COMO CLASIFICAR A UN NIÑO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL

Dependiendo de los signos generales, un niño(a) puede ser clasificado de cuatro maneras diferentes (ver ejemplo 9). Para clasificar la enfermedad neonatal muy grave o posible infección bacteriana: ENFERMEDAD GRAVE (columna roja) Un niño(a) con algún signo de la columna roja de la izquierda se clasifica bajo ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL. En este grupo de edad de niños(as) de 0 a 2 meses, es muy difícil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infección grave como la septicemia o la meningitis, ya que los signos clínicos son generalmente los mismos. Por esta razón la clasificación tiene dos posibilidades. Si el niño(a) tiene una infección bacteriana local pero es muy extensa, también debe clasificarse como ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia. Un niño(a) con esta clasificación está muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital especializado para la administración de tratamientos como oxígeno o antibióticos inyectados. Antes de que el niño(a) deje el servicio de salud, administre la primera dosis de dos antibióticos recomendados (ver página 10 de los Cuadros de Procedimientos). El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilización y transporte como se indica en la página 9 de los Cuadros de Procedimientos.

INFECCIÓN LOCAL (columna amarilla) Los niños(as) que no presentan ningún signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secreción purulenta en ojos u

99 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ombligo, pústulas o vesículas en piel pero pocas y localizadas y placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIÓN LOCAL. NO TIENE INFECCIÓN BACTERIANA (columna verde) Los niños(as) que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningún signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE INFECCIÓN BACTERIANA.

Ejemplo 9 Cuadro de clasificación para enfermedad neonatal grave o posible infección bacteriana grave SIGNOS Uno de los siguientes signos: h “Se ve mal”, irritable h No puede tomar el pecho h Vomita todo h Temp. axilar <36.0 ó >37.5 oC h Convulsiones h Letárgico/inconsciente o fláccido h Tiraje subcostal grave h Apnea h Aleteo nasal h Quejido, estridor o sibilancia h Cianosis central h Palidez severa h Ictericia hasta por debajo del ombligo h Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia h Secreción purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel h Distensión abdominal h Peso menor de 2000 g h FR >60 ó <30 por min. h Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas) h Mal llenado capilar (> 2 segundos) h Anomalías congénitas mayores Uno de los siguientes signos: h Secreción purulenta conjuntival h Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin extenderse a la piel h Pústulas en la piel (pocas o localizadas) h Placas blanquecinas en la boca

EVALUAR COMO

ENFERMEDAD GRAVE

INFECCIÓN LOCAL

TRATAMIENTO 4 Referir URGENTEMENTE al hospital, según las normas de estabilización y transporte (página 9) 4 Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados, excepto anomalías congénitas sin exposición de visceras 4 Administrar oxígeno si hay disponibilidad 4 Prevenir la hipoglicemia 4 Dar acetaminofen por fiebre > 38º C 4 Mantenga al niño(a) abrigado 4 Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible

4 Dar el antibiótico recomendado por 7 días o Nistatina según corresponda 4 Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico) 4 Enseñar a la madre a curar las infecciones locales en la casa 4 Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas 4 Aconsejar a la madre para que siga dandole lactancia materna exclusiva 4 Hacer el seguimiento 2 días después

Ninguno de los signos anteriores

NO TIENE

ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL

4 4 4

Aconsejar a la madre para que siga dándole lactancia materna exclusiva Ningún tratamiento adicional Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas Explicar a la madre cuándo debe volver a consulta

100 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 6 A. Ejercicio con vídeos En este ejercicio, Usted verá ejemplos de signos generales de peligro y practicará la forma de reconocerlos 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños(as) que muestra el vídeo

¿Tiene dificultad para respirar? SI NO Niño Niño Niño Niño

1 2 3 4

2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños(as) que muestra el vídeo

¿Tiene quejido? SI NO Niño Niño Niño Niño

1 2 3 4

3. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños(as) que muestra el vídeo

¿Tiene temblores o convulsiones? SI NO Niño Niño Niño Niño

1 2 3 4

101 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES B. Ejercicio de fotografías Describa en sus propias palabras los signos clínicos que observa en cada una de las fotografías siguientes:

Fotografía

Descripción

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5. DIARREA En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

¿TIENE DIARREA?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR

OBSERVAR Y DETERMINAR

h h

¿Cuánto tiempo hace? ¿Hay sangre en las heces?

El estado general del niño(a) ¿El niño(a) está: letárgico o inconsciente? Intranquilo, irritable?

h h

Clasificar la DIARREA

Si tiene los ojos hundidos. Signo de pliegue cutáneo

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para diarrea.

EVALUAR NUTRICIÓN

En la diarrea el nivel de agua en heces es más elevado que el nivel normal. Se conoce también como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del niño(a). En muchas regiones, la definición de diarrea incluye tres o más deposiciones sueltas o acuosas en un período de veinticuatro horas (1419,1420). Las madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirse a la diarrea. Los bebés que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener heces blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a la normal.

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¿Cuáles son los tipos de diarrea en el menor de 2 meses? En la mayoría de los casos, las diarreas que causan deshidratación son sueltas o acuosas. El cólera es un ejemplo de diarrea suelta o acuosa pero solo una baja proporción de las diarreas sueltas o acuosas se deben al cólera. En el menor de 2 meses si un episodio de diarrea dura menos de 7 días, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratación y puede conducir a la muerte de un niño(a). Si la diarrea persiste durante 7 días o más, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los niños(as) con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa más común de la diarrea con sangre es la enfermedad hemorrágica del recién nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulación como en la coagulación intravascular diseminada (1421-1434). En niños(as) mayores de 15 días la sangre en las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por la alimentación con leche de vaca. La disentería no es común a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentería amibiana es inusual en niños(as) pequeños. En los menores de 2 meses que presentan diarrea, sólo en un pequeño porcentaje es posible reconocer algún agente infeccioso. La forma de infección es el momento del nacimiento por organismos que están presentes en las heces de la madre o después del nacimiento por una gran variedad de organismos procedentes de otros niños infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en niños(as) menores de 2 meses son generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus (1435-1443). El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompañado de pérdida del apetito y/o vómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto verdoso con abundante líquido y aumento del número de deposiciones. El aspecto más serio de la enfermedad se debe a la pérdida aguda de líquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratación y alteraciones electrolíticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rápido y adecuado evitarán la deshidratación y posiblemente la muerte (1444-1471).

5.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) MENOR DE 2 MESES CON DIARREA En TODOS los niños(as) con diarrea, PREGUNTE:

¿Tiene el niño(a) diarrea? Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el niño NO tiene diarrea, pregúntele sobre el próximo síntoma principal, NUTRICIÓN. No necesita seguir evaluando al niño(a) respecto de otros signos relacionados con la diarrea.

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Si la madre responde que el niño(a) SÍ tiene diarrea, o si ya había explicado que la diarrea era el motivo por el que había acudido al servicio de salud, tome nota de la respuesta. Luego evalúelo para ver si hay signos de deshidratación, diarrea persistente y/o disentería.

¿Cuánto tiempo hace? La diarrea con una duración de 7 días o más es diarrea prolongada. Déle tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el número exacto de días.

¿Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodio de diarrea. A continuación, VERIFIQUE si hay signos de deshidratación. Cuando un niño(a) comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable al principio. Si la deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde líquidos, los ojos pueden parecer hundidos. Si se pellizca al niño(a) en el abdomen, la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy lentamente (1472-1476).

OBSERVE el estado general del niño(a) Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño(a) se encontraba letárgico o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente, entonces presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un niño(a) presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño(a) está tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente inquieto e irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos niños están molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos niños y no tienen el signo "inquieto e irritable".

OBSERVE si los ojos están hundidos Los ojos de un niño(a) deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del niño(a) se ven diferentes. Su opinión le ayuda a confirmar que los ojos están hundidos.

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PELLIZQUE la piel del abdomen Solicite a la madre que coloque al niño(a) en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre la falda, acostado boca arriba. Localice la región del abdomen del niño(a) entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta de los dedos porque causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del niño(a) y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pellizque la piel durante un segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a su lugar: -

muy lentamente (en más de 2 segundos) lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamente

Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente después de soltarla, significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.

5.2

CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA

Algunos cuadros de síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen más de un cuadro de clasificación. Por ejemplo, si un niño(a) presenta el síntoma principal de diarrea, puede clasificarse con deshidratación, diarrea persistente y disentería. Al clasificar la diarrea: 4 los niños(as) con diarrea se clasifican con deshidratación 4 si el niño(a) ha padecido diarrea durante 7 días o más, clasifíquelo como diarrea prolongada 4 si el niño(a) tiene sangre en las heces, clasifíquelo como diarrea con sangre.

5.2.1. Clasificar la deshidratación La deshidratación en un niño(a) menor de 2 meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras posibles: DESHIDRATACIÓN y NO TIENE DESHIDRATACIÓN (consulte ejemplo 10).

DESHIDRATACIÓN (Color rojo) Clasifique al menor de 2 meses como DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes signos: estado letárgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos o tiene signo de pliegue cutáneo.

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uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Todo niño(a) con deshidratación necesita líquidos adicionales y rápidamente, por lo tanto administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa. El recuadro Plan C: “Tratar rápidamente la deshidratación grave" del cuadro PLANES DE HIDRATACIÓN de la página 13 de los Cuadros de Procedimientos describe cómo administrar líquidos a niños(as) severamente deshidratados.

NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde) Un niño(a) que no presenta dos o más signos sea de la hilera roja se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN. Este niño(a) necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratación. Las tres reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación y 3) Regresar inmediatamente si el niño(a) muestra signos de peligro. El recuadro de tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" de la página 13 de los Cuadros de Procedimientos, describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad. Un niño(a) que NO TIENE DESHIDRATACIÓN también necesita alimentos.

Ejemplo 10

Cuadro de clasificación para la deshidratación.

SIGNOS

CLASIFICAR COMO

Dos de los signos siguientes: h Letargia o inconsciencia h Intranquilo o irritable h Ojos hundidos h Signo de pliegue cutáneo h Mama mal o no puede mamar

No hay suficientes signos para clasificar como deshidratación

DESHIDRATACIÓN GRAVE

NO TIENE DESHIDRATACIÓN

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) ►Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dando sorbos frecuentes de suero oral en el camino. ►Dar líquidos para la deshidratación grave: APLICAR PLAN C (ver página 14) ►Aconsejar a la madre que continúe dando el pecho

►Dar líquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN "A") (ver página 14) ►Indicar cuándo volver de inmediato ►Enseñar signos de peligro y medidas preventivas ►Si la diarrea continúa, hacer seguimiento 2 días después

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5.2.2 Clasificar la diarrea prolongada Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño(a) como DIARREA PROLONGADA si la duración ha sido 7 días o más. En el menor de 2 meses siempre se considera como un signo grave y el niño(a) debe ser referido al hospital (ejemplo 11)

Ejemplo 11

Cuadro de clasificación para diarrea prolongada.

SIGNOS

Tiene diarrea hace 7 días o más

CLASIFICAR COMO

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4

DIARREA PROLONGADA

Referirlo URGENTEMENTE al hospital, con la madre administrándole sorbos frecuentes de SRO Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho

DIARREA PERSISTENTE (color rojo)

Los niños(as) que se clasifican con DIARREA PROLONGADA deben referirse a un hospital. Estos niños(as) necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de líquido. Tal vez sea necesario también un cambio en el régimen alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratación del niño(a) antes de referirlo al hospital, a menos que el niño tenga otra clasificación grave. La administración de tratamiento para la deshidratación en niños(as) MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad grave puede ser difícil, por lo cual estos niños deben recibir tratamiento en un hospital. 5.2.3 Clasificar la diarrea con sangre Hay solo una clasificación cuando el niño(a) presenta sangre en las heces: DIARREA CON SANGRE (consulte ejemplo 12).

Ejemplo 12 Cuadro de clasificación para diarrea con sangre SIGNOS

Tiene sangre en las heces

CLASIFICAR COMO

DIARREA CON SANGRE

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 4 4 4

Referirlo URGENTEMENTE a un hospital Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho si tolera Administrar una dosis de vitamina K intramuscular Administrar la primera dosis de los antibióticos recomendados

Clasifique a un niño(a) menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de 15 días de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologías graves como enfermedad hemorrágica del recién nacido o enterocolitis necrotizante.

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En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos del ejercicio.

EJERCICIO 7 CASO GLORIA: Gloria tiene 1 mes de edad. El profesional de salud preguntó: "¿Qué problemas tiene la niña?" La madre respondió: "Gloria tiene diarrea". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud preguntó: ¿puede Gloria tomar el pecho o beber?, la madre respondió que sí. ¿Ha tenido vómitos?, la madre respondió que no había vomitado. ¿Tiene dificultad para respirar?, la madre respondió que no. ¿Ha tenido temperatura o la ha sentido muy fría?, la madre dijo no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondió que no. El personal de salud observó a Gloria y no la encontró letárgica o inconsciente, no tenía tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escuchó quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Gloria no vió cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó ningún signo de infección local. El profesional de salud determinó el peso de Gloria:7.2 libras (3.3 kilos), su talla:53 cm, su perímetro cefálico: 36 cm; su frecuencia respiratoria: 50 por minuto y su temperatura axilar: 37.5º C . Al examinar a Gloria no encontró placas blanquecinas en la boca, su llenado capilar fue de 1 segundo y no tenía ninguna anomalía congénita visible. El trabajador de salud preguntó: "¿Tiene la niña diarrea"? La madre respondió: "Sí, hace ya 3 días". No había rastros de sangre en las heces. Los ojos de Gloria parecían hundidos. El trabajador de salud preguntó: "¿Nota alguna diferencia en los ojos de Gloria?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud pellizcó la piel del abdomen de Gloria y esta regresó lentamente a su posición inicial.

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uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses DATOS DEL NIÑO/NIÑA

Temp:________ ºC

Fecha:________/________/_______

Nombre de la madre:____________________________________________________________________________________________________ Nombre del niño/niña____________________________________________________________________________________________________ Primera consulta___ Consulta de Seguimiento____Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____

Edad:________ días

Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm CLASIFICAR

EVALUAR EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD 8.-Enfermedad grave o infección local “Se ve mal”, irritable No puede tomar el pecho Vomita todo Temp. axilar <36.0 ó >37.5 oC Convulsiones Letárgico/inconsciente o fláccido Tiraje subcostal grave

Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Cianosis central Palidez severa Ictericia hasta por debajo del ombligo Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia

Secreción purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel Distensión abdominal FR >60 ó <30 por min. Pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas) Mal llenado capilar (> 2 segundos) Anomalías congénitas mayores

Secreción purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin extenderse a la piel Pústulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca

9-¿Diarrea?

Letargia o inconsciencia Intranquilo o irritable Ojos hundidos 10.-Nutrición

Signo de pliegue cutáneo Mama mal o no puede mamar

Diarrea hace 7 días o más

Sangre en las heces

Primero: Determinar la tendencia del crecimiento

Pérdida de peso mayor del 10% en la primera semana

Tendencia del crecimiento Agarre deficiente del pecho Recibe otros alimentos Horizontal No mama bien o líquidos Peso/edad < del 10º P Se alimenta al pecho menos Recibe otra leche De 8 veces al día

11. Evaluar desarrollo (El niño(a) no ha logrado una o más de las habilidades de acuerdo a su edad) Succiona vigorosamente Hace puño Flexiona brazos y piernas

Percibe sonidos Duerme tranquilo

Levanta la cabeza y la mantiene Erguida Abre las manos Patalea

Busca con la mirada el sonido Sonríe Emite sonidos guturales

12.-Verificar los antecedentes de vacunación del menor de 2 meses y la madre. Marcar con un círculo las vacunas que se le darán hoy. Madre: Niño/niña: _________ __________ ______ ______ ______ Antitetánica-1 Antitetánica 2 BCG VOP 0 HepB 1 13.-Evaluar otros problemas

Enfermedad grave Infección local No tiene enfermedad grave

Deshidratación No tiene deshidratación Diarrea prolongada Diarrea con sangre Problema severo de nutrición Problemas de nutrición No tiene problema de nutrición Problemas de desarrollo No tiene problemas de desarrollo Volver para la próxima Vacuna el: _____________ (fecha)

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uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

5.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Definición y clasificación de diarrea 1419. Organización Mundial de la Salud. Manejo y prevención de la diarrea: pautas prácticas. 3ª Ed. OMS, Ginebra 1994. p.1-4 1420. Organización Panamericana de la Salud. Manual de tratamiento de la diarrea. OPS/OMS Serie Paltex No. 13, 1987. p. 86-91 Sangre en las heces 1421. Alebouyeh M, Remien A, Marget W. Incidence of disseminated intravascular coagulation in the course of septicemia in newborn infants. Z Kinderheilkd. 1971;109(4):326-32. 1422. Altstatt LB, Dennis LH, Sundell H, et al. Disseminated intravascular coagulation and hyaline membrane disease. Biol Neonate. 1971;19(1):227-40. 1423. Bleyer WA, Hakami N, Shepard TH. The development of hemostasis in the human fetus and newborn infant. J Pediatr. 1971 Nov;79(5):838-53. 1424. Esposito L. Hemorrhagic syndrome of the newborn, with special reference to disseminated intravascular coagulation Pediatria (Napoli). 1977 Jun 30;85(2):164-89. 1425. Glader BE, Buchanan GR. Care of the critically ill child: the bleeding neonate. Pediatrics. 1976 Oct;58(4):548-55. 1426. Gross SJ, Stuart MJ. Hemostasis in the premature infant. Clin Perinatol. 1977 Sep;4(2):259-304. 1427. Haupt H. Pathogenesis of hemorrhagic syndrome of the newborn infant Med Klin. 1972 Feb 25;67(8):245-9. 1428. Holmberg L, Henriksson P, Ekelund H, Astedt B. Coagulation in the human fetus. Comparison with term newborn infants. J Pediatr. 1974 Dec;85(6):860-4. 1429. Kunzer W, Niederhoff H. Pathology of hemostasis in newborn infants. IIMonatsschr Kinderheilkd. 1985 Mar;133(3):137-46. 1430. Locham KK, Sodhi M. Late hemorrhagic disease of newborn. Indian Pediatr. 2003 Aug;40(8):793-4; author reply 794-5. 1431. Mangurten HH, Honig GR. Hemorrhagic disease due to vitamin K deficiency in a premature infant: a syndrome which may resemble disseminated intravascular coagulation (DIC). Clin Pediatr (Phila). 1973 Jun;12(6):372-5. 1432. Pastore G, Guala A. Breastfed newborns are at very low risk of hemorrhagic disease. Acta Paediatr. 2001 Mar;90(3):359. 1433. Salem N, Monastiri K, Bacha K, et al. Neonatal hemorrhagic syndromes Arch Pediatr. 2001 Apr;8(4):374-80. 1434. Williams MD, Chalmers EA, Gibson BE; Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committee for Standards in Haematology. The investigation and management of neonatal haemostasis and thrombosis. Br J Haematol. 2002 Nov;119(2):295-309. Etiología 1435. Al-Bayatti SM. Etiology of chronic diarrhea. Saudi Med J. 2002 Jun;23(6):675-9. 1436. Guven A. Amebiasis in the newborn. Indian J Pediatr. 2003 May;70(5):437-8.

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6. NUTRICIÓN En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño(a), observar y determinar que NO hay enfermedad neonatal grave o diarrea, entonces EVALUAR NUTRICIÓN

ENSEGUIDA EVALUAR NUTRICIÓN PREGUNTE ACERCA DE LA ALIMENTACIÓN

OBSERVE Y DETERMINE

• • • • • •

h h

¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? ¿Ha dejado de comer? ¿Desde cuándo? ¿Se alimenta al pecho? ¿Cuántas veces por día? ¿Recibe el niño(a) otros alimentos? ¿Cuáles y con qué frecuencia? • ¿Toma otra leche? ¿Cuál? ______________ ¿Cómo la prepara?

Clasifique NUTRICION

El peso para la edad EL buen agarre y posición en el amamantamiento (Ver pag. 15)

CLASIFICAR el estado del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para NUTRICIÓN

Luego VERIFICAR si presenta PROBLEMAS DE DESARROLLO

Una madre puede traer a su hijo(a) al servicio de salud porque padece una enfermedad aguda (Ej: diarrea). El estado del niño(a) quizá no indique específicamente que se trata de un problema severo de desnutrición o algún problema de nutrición. Un niño(a) enfermo menor de dos meses puede haber perdido peso, pero el profesional de salud o la familia tal vez no noten el problema. Un niño(a) en esta condición está más expuesto a numeroso tipos de enfermedades y a la muerte. La identificación y el tratamiento de niños(as) con peso estacionario o en descenso, así como problemas en la alimentación, contribuye a prevenir muchas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de problemas de nutrición pueden tratarse en la casa mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentación especial o un tratamiento específico para alguna enfermedad asociada.

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CAUSAS DE PÉRDIDA DE PESO Un niño(a) normalmente puede perder hasta un 10 % de su peso en los primeros siete días de vida, debido a eliminación de líquidos y disminución de edemas. Influye mucho en la pérdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentación que recibe el niño(a) y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros días de vida (1477-1500). Una pérdida mayor del 10 % después de esa edad, debe considerarse como un problema severo de desnutrición y el niño debe ser referido urgentemente a un hospital. La pérdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente problemas en la alimentación. Un niño(a) que ha tenido enfermedades con frecuencia también puede disminuir su peso. El apetito del niño(a) disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. Un niño(a) que no recibió lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche adecuadas para su edad o está siendo alimentado con líquidos y otras bebidas, puede padecer desnutrición severa o problemas de nutrición (15011515). Un niño(a) menor de 2 meses cuyo régimen alimentario carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como las que contiene la leche materna), puede padecer malnutrición posteriormente. El niño(a) tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de vitaminas específicas (como vitamina A) o minerales (como hierro). 4 Una dieta sin alimentos que contienen vitamina A puede traer como resultado carencia de vitamina A. Un niño(a) con esta carencia está expuesto al riesgo de muerte por sarampión y diarrea así como al riesgo de ceguera (1516-1529). 4 Una alimentación sin lactancia materna exclusiva o con fórmulas sin hierro puede ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses (1530-1532). Los niveles de hierro excretados por la leche materna parecen ser suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recién nacido de término durante los primeros cuatro a seis meses de vida (15331539). También estos niños (as) pueden contraer anemia como resultado de: h h h h h

Anemia de la madre durante la gestación (1540-1543) Prematurez o pequeño para su edad gestacional (1544, 1545) Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer (892-926) Sangrado del cordón umbilical (868-926) Infecciones (1546-1554)

6.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) PARA DETECTAR BAJO PESO, PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Y/O ANEMIA Primero pregunte acerca de la alimentación, luego OBSERVE:

El peso para la edad La pérdida de peso del niño(a) durante su primer semana de vida no debe ser mayor del 10% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una pérdida mayor del 10% se considera como un problema severo de nutrición y debe

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uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ser referido especialista.

urgentemente

hospital

para

una

evaluación

por

En los niños(as) que no han tenido una pérdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante la primer semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros niños de la misma edad. Identificará a los niños cuyo peso para la edad está por debajo de la curva inferior de un gráfico de peso para la edad. Los que están por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atención a su alimentación. Para determinar el peso para la edad: 1.

Calcular la edad del niño(a) en meses.

Pesar al niño(a) si aun no se pesó en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el niño(a) deberá estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle el abrigo, el suéter o los zapatos.

Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinación del peso. -

Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso del niño(a).

Mirar el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad del niño(a) en meses.

Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del niño(a) se encuentra con la línea para la edad del niño(a).

PESO (1er año)

Esta line amuestra el peso de un niño(a): 3 kg

KILOGRSAMOS

90o P

50o P

10o P

Bajo peso al nacer Muy Bajo Peso al Nacer

EDAD EN MESES

El niño(a) tiene una edad de 6 semanas.

Esta es el punto donde se cruzan las lineas de peso y edad. Debido a que el punto está por debajo de la linea de bajo peso para la edad, el niño(a) tiene bajo peso

126

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4.

Si el niño(a) ya tiene un peso anterior, determinar la TENDENCIA DEL CRECIMIENTO:

•

crecimiento es horizontal o en descenso, el niño(a) tiene un problema de nutrición y debe ser enviado a una consulta por pediatra y enseñar a la madre sobre medidas de amamantamiento y nutrición.

•

Si la tendencia del crecimiento es en ascenso, el niño(a) no tiene ningún problema de nutrición, por lo tanto debe elogiar a la madre y reforzar consejos sobre alimentación y medidas preventivas.

Si el niño(a) no tiene ningún peso anterior, determinar si el peso está encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella. •

Si el peso está por debajo de la curva inferior (<10 P), el peso del niño(a) es muy bajo para la edad y debe ser enviado a una consulta por Pediatra.

•

Si el peso está entre la curva inferior y la curva central (entre el 10º y 50º P), el peso del niño(a) es bajo para la edad y debe aconsejar a la madre sobre alimentación, amamantamiento adecuado y medidas preventivas.

•

Si el peso está por arriba de la curva central (> del 50º P), el peso del niño(a) es adecuado y debe elogiar a la madre porque alimenta bien a su hijo.

El buen agarre y posición en el amamantamiento Para verificar el buen agarre OBSERVAR: • • • •

Tiene la boca bien abierta El mentón toca el seno Tiene el labio inferior bien debajo del pezón Se ve más areola por arriba que por abajo

Pare verificar la posición OBSERVAR: • • • •

Si la cabeza y el cuerpo del niño(a) está derecho En dirección al pecho de la madre, con la nariz del niño(a) de frente al pezón Con el cuerpo del niño(a) frente al cuerpo de la madre (panza con panza) La madre sosteniendo todo el cuerpo del niño(a), y no solamente el cuello y los hombros.

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6.2

CÓMO CLASIFICAR NUTRICIÓN

Hay tres clasificaciones para nutrición: PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIÓN, PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN Y NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN. (ver ejemplo 13) Es necesario evaluar la alimentación de TODOS los niños(as) menores de 2 meses de edad y en especial en aquellos: 4 Que no estén recibiendo lactancia materna exclusiva 4 Que estén recibiendo otros alimentos 4 Que tengan un peso muy bajo o bajo para su edad En el capítulo Aconsejar se incluye información sobre cómo evaluar la alimentación y aconsejar a la madre sobre la alimentación y los líquidos.

PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIÓN (color rojo) Si el niño(a) ha perdido más del 10% de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un problema severo de nutrición y debe ser referido urgentemente al hospital.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN (color amarillo) Si el niño(a) tiene un peso para la edad menor al 10o P O TIENE UNA TENDENCIA HORIZONTAL O EN DESCENSO, o si la madre informa que el niño(a) tiene algún problema para la alimentación (ej: no quiere agarrar el pecho o su agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al día, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al niño(a) como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN. Evalúe la alimentación del niño(a) y asesore a la madre sobre la alimentación de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones del recuadro de la página 6 en la columna TRATAMIENTO de los cuadros de procedimientos.

NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN (color verde) Si el peso para la edad del niño(a) es normal Y LA TENDENCIA DEL CRECIMIENTO ESTÁ EN ASCENSO o no hay ningún problema de alimentación, clasifíquelo como NINGÚN PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN.

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Ejemplo 13

Cuadro de clasificación para nutrición

SIGNOS

•

Pérdida de peso mayor del 10% en la primera semana

Uno de los siguientes signos: h Tendencia del crecimiento horizontal h Peso/edad < del 10º P h Agarre deficiente del pecho h No mama bien h Se alimenta al pecho menos de 8 veces al día h Recibe otros alimentos o líquidos h Recibe otra leche

• •

Peso/edad normal y no hay ningún problema de alimentación Tendencia del crecimiento en ascenso

CLASIFICAR COMO

PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIÓN

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

4 4 4

Referir URGENTEMENTE al hospital Prevenir hipoglucemia Prevenir hipotermia

4 Si peso/edad menor del 10º P o tendencia horizontal o en descenso, referir a consulta por Pediatra 4 Aconsejar a la madre que le dé el pecho las veces y el tiempo que el niño quiera de día y de noche, 8 veces al día 4 Si el niño tiene agarre deficiente o no mama bien, enseñar a la madre la posición y el agarre correctos 4 Si recibe otros alimentos o líquidos: aconsejar a la madre que le dé el pecho más veces, reduciendo los otros alimentos o líquidos hasta eliminarlos y que no use biberón.. Si el niño/niña no se alimenta al pecho: 4 Referir para asesoramiento sobre lactancia materna y posible relactancia o iniciarla 4 Iniciar un suplemento vitamínico recomendado 4 En caso necesario enseñar a preparar correctamente otras fórmulas y a usar una taza 4 Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 2 días después 4 Hacer el seguimiento de peso a los 7 días 4 Si la madre presenta molestias en las mamas identificarlas, tratarlas 4 Enseñar a la madre medidas preventivas

4 4 4

Elogiar y reforzar consejos a la madre porque alimenta bien a su hijo Hacer una visita de seguimiento según normas establecidas de Crecimiento y Desarrollo Enseñar a la madre medidas preventivas

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EJERCICIO 8 CASO Manuel: Manuel tiene 1 mes y 28 días. El profesional de salud preguntó: ¿qué problemas tiene el niño? La madre respondió: Manuel no se está alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema. El trabajador de salud preguntó: ¿Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondió que sí agarra el pecho y mama. ¿Ha tenido vómitos? La madre respondió que no. ¿Tiene dificultad para respirar? La madre respondió que no; ¿Ha tenido temperatura o lo ha sentido muy frío?, la madre dijo que no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondió que no. El personal de salud observó a Manuel y no lo encontró letárgico o inconsciente, no tenía tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó ningún signo de infección local. El profesional de salud determinó el peso de Manuel: 6.6 libras (3 kilos), su talla de 55 cm, su perímetro cefálico de 36 cm: además evaluó su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, y su temperatura axilar: 37 ºC. Al examinar a Manuel no encontró placas blanquecinas en la boca, tenía buen llenado capilar y no observó ninguna anomalía congénita. El trabajador de salud preguntó: ¿Tiene el niño diarrea?, la madre respondió que no; ¿Ha tenido sangre en las heces?, la madre respondió que no. Luego preguntó: ¿Tiene Manuel alguna dificultad para alimentarse?, la madre respondió que si. ¿Ha dejado de comer? La madre respondió que desde hace 15 días no quiere mamar mucho, que no tiene suficiente leche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego preguntó: ¿Recibe otros alimentos? La madre respondió que le está dando, además del pecho, 3 biberones con leche artificial.

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Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses DATOS DEL NIÑO/NIÑA

Temp:________ ºC

Fecha:________/________/_______

Edad:________ días

Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm CLASIFICAR

EVALUAR

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD 8.-Enfermedad grave o infección local SI NO “Se ve mal”, irritable No puede tomar el pecho Vomita todo Temp. axilar <36.0 ó >37.5 oC Convulsiones Letárgico/inconsciente o fláccido Tiraje subcostal grave

Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Cianosis central Palidez severa Ictericia hasta por debajo del ombligo Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia

Secreción purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin extenderse a la piel Pústulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca

9-¿Diarrea?

Letargia o inconsciencia Intranquilo o irritable Ojos hundidos 10.-Nutrición

Signo de pliegue cutáneo Mama mal o no puede mamar

Diarrea hace 7 días o más

Sangre en las heces

Primero: Determinar la tendencia del crecimiento

Pérdida de peso mayor del 10% en la primera semana

Tendencia del crecimiento Agarre deficiente del pecho Recibe otros alimentos Horizontal No mama bien o líquidos Peso/edad < del 10º P Se alimenta al pecho menos Recibe otra leche De 8 veces al día

11. Evaluar desarrollo (El niño(a) no ha logrado una o más de las habilidades de acuerdo a su edad) Succiona vigorosamente Hace puño Flexiona brazos y piernas

Percibe sonidos Duerme tranquilo

Levanta la cabeza y la mantiene Erguida Abre las manos Patalea

Busca con la mirada el sonido Sonríe Emite sonidos guturales

Enfermedad grave Infección local No tiene enfermedad grave

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6.3 BIBLIOGRAFĂ?A SELECCIONADA Crecimiento postnatal 1477. Altigani M, Murphy JF, Newcombe RG, Gray OP. Catch up growth in preterm infants. Acta Paediatr Scand Suppl. 1989;357:3-19. 1478. Bauer K, Bovermann G, Roithmaier A, Gotz M, Proiss A, Versmold HT. Body composition, nutrition, and fluid balance during the first two weeks of life in preterm neonates weighing less than 1500 grams. J Pediatr. 1991 Apr;118(4 ( Pt 1)):615-20. 1479. Brosius KK, Ritter DA, Kenny JD. Postnatal growth curve of the infant with extremely low birth weight who was fed enterally. Pediatrics. 1984 Nov;74(5):778-82. 1480. Carlson SJ, Ziegler EE. Nutrient intakes and growth of very low birth weight infants. J Perinatol. 1998 Jul-Aug;18(4):252-8. 1481. Cooke RJ, Ford A, Werkman S, Conner C, Watson D. Postnatal growth in infants born between 700 and 1,500 g. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993 Feb;16(2):130-5. 1482. Das SJ, Devarajan LV, Rao PS, Jadhav M. Postnatal weight loss in the first 72 hours. Indian Pediatr. 1977 Jan;14(1):41-6. 1483. Decsi T, Fekete M. Postnatal weight gain and serum total protein and albumin levels in very low birthweight (less than or equal to 1500 g) preterm infants. Acta Paediatr Hung. 1990;30(3-4):37382. 1484. Decsi T, Reizer A, Adamovich K. Extremely low birth weight (less than 1000 gram) and early postnatal weight gain in preterm infants. Orv Hetil. 2000 Oct 22;141(43):2339-42. 1485. de Souza JB, Goncalves AL, Mucillo G. Longitudinal study of weight gain in premature infants from birth to the 6th post-term month. Rev Saude Publica. 1992 Oct;26(5):350-5. 1486. Ernst JA, Bull MJ, Rickard KA, Brady MS, Lemons JA. Growth outcome and feeding practices of the very low birth weight infant (less than 1500 grams) within the first year of life. J Pediatr. 1990 Aug;117(2 Pt 2):S156-66. 1487. Fenton TR, McMillan DD, Sauve RS. Nutrition and growth analysis of very low birth weight infants. Pediatrics. 1990 Sep;86(3):378-83. 1488. Figueras Aloy J, Molina Gonzalez J, Vaca Castro A, Jimenez Gonzalez R. Factors related to the normalization of weight of premature infants An Esp Pediatr. 1991 Feb;34(2):103-6. 1489. Gill A, Yu VY, Bajuk B, Astbury J. Postnatal growth in infants born before 30 weeks' gestation. Arch Dis Child. 1986 Jun;61(6):549-53. 1490. Modanlou HD, Lim MO, Hansen JW, Sickles V. Growth, biochemical status, and mineral metabolism in very-low-birth-weight infants receiving fortified preterm human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986 Sep-Oct;5(5):762-7. 1491. No authors listed Critical weight loss in breast fed infants. Nutr Rev. 1983 Feb;41(2):53-6. 1492. Pauls J, Bauer K, Versmold H. Postnatal body weight curves for infants below 1000 g birth weight receiving early enteral and parenteral nutrition. Eur J Pediatr. 1998 May;157(5):416-21. 1493. Rezza E, Colombo U, Bucci G, Mendicini M, Ungari S. Early postnatal weight gain of lowweight newborns: relationships with various diets and with intrauterine growth. Helv Paediatr Acta. 1971 Aug;26(3):340-52. 1494. Shaffer SG, Quimiro CL, Anderson JV, Hall RT. Postnatal weight changes in low birth weight infants. Pediatrics. 1987 May;79(5):702-5.

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134 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

7. PROBLEMAS DE DESARROLLO En TODOS los niños(as) evaluar si presenta algún PROBLEMA DE DESARROLLO

DETERMINAR

OBSERVAR Y EXPLORAR MENOR DE 28 DÍAS

• Perímetro cefálico • • • • •

CLASIFICAR

¿Succiona vigorosamente? ¿Hace puño? ¿Posición en flexiona de brazos y piernas? ¿Percibe sonidos? ¿Duerme tranquilo?

29 DÍAS A 2 MESES • • • • • •

¿Levanta la cabeza y la mantiene erguida? ¿Abre las manos? ¿Patalea? ¿Busca con la mirada la fuente del sonido? ¿Sonríe? ¿Emite sonidos guturales?

CLASIFICAR el problema del niño(a) mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para PROBLEMAS DE DESARROLLO

Luego VERIFICAR el estado de vacunación y otros problemas (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)

Todos los niños(as) deben ser evaluados de su desarrollo. La identificación temprana de problemas del desarrollo como consecuencia de factores de riesgo durante el embarazo, el parto o después del nacimiento, pueden ayudar a orientar a la madre y la familia sobre los cuidados generales que ayudan a disminuir las secuelas y lograr el máximo potencial de desarrollo y una vida de calidad. Algunas alteraciones del desarrollo son secundarias a enfermedad motora de origen cerebral, como una secuela de trastornos cerebrales graves desarrollados por un riesgo biológico como sería la asfixia al nacer (554-582) o una hemorragia intraventricular en un recién nacido prematuro (1555-1566). Otras estarán asociadas fuertemente a riesgo ambiental en donde trastornos de la conducta de alguno de los padres o el consumo de alcohol y drogas juegan un papel importante.

135 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Algunos niños tendrán que enfrentar al nacer un doble riesgo: biológico y ambiental y una gran mayoría de ellos presentará en el futuro trastornos del crecimiento y déficit del neurodesarrollo que se pondrán de evidencia en el transcurso de los primeros años de vida o hasta la edad escolar. Los niños(as) que han permanecido internados por largos períodos de tiempo, sobre todos los prematuros, pueden presentar dificultades con el sueño, principalmente con el sueño nocturno. Pueden despertarse frecuentemente y ser incapaces de dormir por un lapso de 8 horas por la noche. Esta desorganización del sueño puede ser secundaria a inmadurez neurológica o demandas nutricionales. Algunos bebés que han estado en las unidades de alto riesgo pueden volverse hipersensibles a los ruidos y las luces y presentan dificultades para ajustarse a la quietud y oscuridad de los hogares (1567-1579). Causas de trastornos del desarrollo en el menor de 2 meses

• • • • • • • •

Ambientales El niño(a) no recibe lactancia materna Hogar desintegrado Madre adolescente Embarazo no deseado Nivel de educación materno Depresión post parto Madre adicta o alcohólica Muerte materna

• • • • • • • • • • •

Biológicas Peso al nacer menor de 2,000 grs. Nacimiento prematuro Pequeños para su edad gestacional Hemorragia intracraneana Anomalías congénitas Asfixia al nacer Hipoglicemia prolongada Convulsiones Ictericia antes de las 48 horas Enfermedades crónicas (ej: displasia broncopulmonar) Sordera o ceguera

7.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) PARA VERIFICAR SI PRESENTA PROBLEMAS DEL DESARROLLO Primero DETERMINE:

El perímetro cefálico En los primeros días posterior al nacimiento la cabeza del recién nacido es grande en relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo debido a su adaptación al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesárea. La fontanela anterior tiene un tamaño entre 1 y 4 cm. de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente depresible.

136 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La posterior es pequeña de forma triangular, menos de 1 cm. Un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana. Un crecimiento cefálico lento o muy acelerado en los primeros meses de vida puede ser secundario a alteraciones neurológicas o defectos congénitos debido a infecciones intrauterinas o síndromes asociados a hidrocefalia (1580-1587).

Pregunte la edad del niño(a). Si el niño(a) es menor de 28 días, utilice el recuadro superior del Cuadro de Procedimientos. El niño(a) a esta edad debe lograr todas las habilidades siguientes: • • • • •

Succionar vigorosamente Hacer puño Posición en flexión de brazos y piernas Percibir sonidos Dormir tranquilo

Los bebés pequeños prefieren los colores vivos: rojo, azul, amarillo y verde brillantes, a los colores pastel. Responden mejor a las formas redondeadas que a las figuras geométricas. Los bebés ven mejor los objetos colocados de 30 a 60 cm. de distancia, por lo que deben colocarse siempre por delante de la cabeza. Se sienten atraídos por los rostros humanos y las voces. Si el niño(a) tiene una edad entre 29 días y 2 meses, utilice el recuadro inferior del cuadro de la izquierda del Cuadro de Procedimientos. Debe lograr todas las habilidades siguientes: • • • • • •

7.2

Levantar la cabeza y mantenerla erguida Abrir las manos Patalear Buscar con la mirada la fuente de un sonido Sonreir Emitir sonidos guturales

CÓMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE DESARROLLO

Hay únicamente dos clasificaciones para los problemas de desarrollo: PROBLEMAS DE DESARROLLO y NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (ver ejemplo 15). Es necesario evaluar el desarrollo en TODOS los niños menores de 2 meses de edad y en especial en aquellos que tengan: 4 algún factor de riesgo biológico 4 algún factor de riesgo ambiental En el capítulo de Aconsejar, se incluye información sobre cómo reforzar ejercicios de estimulación.

137 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

PROBLEMAS DE DESARROLLO (color amarillo) Si de acuerdo con la edad del niño(a) NO ha logrado una o más de las habilidades o el perímetro cefálico es menor del 10º P o mayor del 90º P o estacionario, debe clasificarse como: TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO. En estos niños(as) debe explorarse todos los riesgos: ambientales y biológicos para determinar de alguna manera la causa del mal desarrollo. Debe ser referido a consulta para valoración por Pediatra y se deben reforzar los ejercicios de estimulación y enseñarle a la madre a realizarlos en el hogar.

NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color verde) Si el niño(a) ha logrado adquirir todas las habilidades y su perímetro cefálico es normal, clasifíquelo como NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO.

Ejemplo 15

Cuadro de clasificación para problemas de desarrollo

SIGNOS

• De acuerdo a la edad del niño(a) "No ha logrado una o más de las habilidades" • Perímetro cefálico: menor del 10º percentilo ó mayor del 90º percentilo ó estacionario • Niño(a) ha logrado adquirir todas las habilidades • Perímetro cefálico normal

CLASIFICAR COMO

PROBLEMA DE DESARROLLO

NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 4 4 4

Referir a consulta para valoración por pediatra Reforzar ejercicios de estimulación (ver guía) Indicar cuándo volver de inmediato Visita de seguimiento en un mes

4 4 4

Indicarle a la madre ejercicios de estimulación Indicar cuándo volver Visita de seguimiento según normas

138 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 9 CASO Manuel: Manuel tiene 1 mes y 28 días. El profesional de salud preguntó: ¿qué problemas tiene el niño? La madre respondió: Manuel no se está alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema. El trabajador de salud preguntó: ¿Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondió que sí agarra el pecho y mama. ¿Ha tenido vómitos? La madre respondió que no. ¿Tiene dificultad para respirar? La madre respondió que no; ¿Ha tenido temperatura o lo ha sentido muy frío?, la madre dijo que no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondió que no. El personal de salud observó a Manuel y no lo encontró letárgico o inconsciente, no tenía tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó ningún signo de infección local. El profesional de salud determinó el peso de Manuel: 6.6 libras (3 kilos), su talla de 55 cm, su perímetro cefálico de 36 cm: además evaluó su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, y su temperatura axilar: 37 ºC. Al examinar a Manuel no encontró placas blanquecinas en la boca, tenía buen llenado capilar y no observó ninguna anomalía congénita. El trabajador de salud preguntó: ¿Tiene el niño diarrea?, la madre respondió que no; ¿Ha tenido sangre en las heces?, la madre respondió que no. Luego preguntó: ¿Tiene Manuel alguna dificultad para alimentarse?, la madre respondió que si. ¿Ha dejado de comer? La madre respondió que desde hace 15 días no quiere mamar mucho, que no tiene suficiente leche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego preguntó: ¿Recibe otros alimentos? La madre respondió que le está dando, además del pecho, 3 biberones con leche artificial. Luego el profesional de salud determinó que el perímetro cefálico de Manuel es normal para su edad y evaluó las habilidades de desarrollo del niño. Manuel levanta la cabeza y la mantiene erguida, abre las manos, patalea pero no busca con la mirada la fuente de un sonido, no sonríe y muy raramente emite sonidos guturales.

En la evaluación y clasificación de Problemas de Desarrollo, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el Formulario de Registro.

139 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atención integrada de la madre y el niño menor de 2 meses DATOS DEL NIÑO/NIÑA

Temp:________ ºC

Fecha:________/________/_______

Edad:________ días

Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm

EVALUAR

CLASIFICAR

Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Cianosis central Palidez severa Ictericia hasta por debajo del ombligo Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia

Secreción purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secreción purulenta sin extenderse a la piel Pústulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca

9-¿Diarrea?

Letargia o inconsciencia Intranquilo o irritable Ojos hundidos 10.-Nutrición

Signo de pliegue cutáneo Mama mal o no puede mamar

Diarrea hace 7 días o más

Sangre en las heces

Primero: Determinar la tendencia del crecimiento

Pérdida de peso mayor del 10% en la primera semana

Tendencia del crecimiento Agarre deficiente del pecho Recibe otros alimentos Horizontal No mama bien o líquidos Peso/edad < del 10º P Se alimenta al pecho menos Recibe otra leche De 8 veces al día

Enfermedad grave Infección local No tiene enfermedad grave

Deshidratación No tiene deshidratación Diarrea prolongada Diarrea con sangre Problema severo de nutrición Problemas de nutrición No tiene problema de nutrición

11. Evaluar desarrollo (El niño(a) no ha logrado una o más de las habilidades de acuerdo a su edad) Succiona vigorosamente Hace puño Flexiona brazos y piernas

Percibe sonidos Duerme tranquilo

Levanta la cabeza y la mantiene Erguida Abre las manos Patalea

Busca con la mirada el sonido Sonríe Emite sonidos guturales

Problemas de desarrollo No tiene problemas de desarrollo Volver para la próxima Vacuna el: _____________ (fecha)

13.-Evaluar otros problemas 19

140 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 7.3 BIBLIOGRAFĂ?A SELECCIONADA Hemorragia intraventricular en prematuros 1555. Enzmann D, Murphy-Irwin K, Stevenson D, Ariagno R, Barton J, Sunshine P. The natural history of subependymal germinal matrix hemorrhage. Am J Perinatol. 1985 Apr;2(2):123-33. 1556. Ferrari B, Tonni G, Luzietti R, Ciarlini G, Vadora E, Merialdi A. Neonatal complications and risk of intraventricular-periventricular hemorrhage. Clin Exp Obstet Gynecol. 1992;19(4):253-8. 1557. Heljic S. Intraventricular hemorrhage in premature neonates: etiopathogenesis, detection and prevention Med Arh. 2003;57(3):179-82. 1558. McMenamin JB. Intraventricular haemorrhage in the newborn: current concepts. Ir Med J. 1984 Jul;77(7):213-5. 1559. Tarby TJ, Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant. Pediatr Clin North Am. 1982 Oct;29(5):1077-1104. 1560. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant. Diagnosis, prognosis, and prevention. Clin Perinatol. 1989 Jun;16(2):387411. 1561. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant. Neuropathology and pathogenesis. Clin Perinatol. 1989 Jun;16(2):36186. 1562. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant--current concepts. Part I. Ann Neurol. 1989 Jan;25(1):3-11. 1563. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant--current concepts. Part II. Ann Neurol. 1989 Feb;25(2):109-16. 1564. Vohr B, Ment LR. Intraventricular hemorrhage in the preterm infant. Early Hum Dev. 1996 Jan 5;44(1):116. 1565. Watt TJ. Intraventricular hemorrhage in the premature infant. Nebr Med J. 1994 Sep;79(9):3225. 1566. Wildrick D. Intraventricular hemorrhage and longterm outcome in the premature infant. J Neurosci Nurs. 1997 Oct;29(5):281-9. Ruido y luz ambiental 1567. Benini F, Magnavita V, Lago P, Arslan E, Pisan P. Evaluation of noise in the neonatal intensive care unit. Am J Perinatol. 1996 Jan;13(1):37-41. 1568. Blackburn S. Environmental impact of the NICU on developmental outcomes. J Pediatr Nurs. 1998 Oct;13(5):279-89. 1569. Boehm G, Bollinger E. Significance of environmental factors on the tolerated enteral feeding volumes for patients in neonatal intensive care units Kinderarztl Prax. 1990 Jun;58(6):275-9. 1570. Bremmer P, Byers JF, Kiehl E. Noise and the premature infant: physiological effects and practice implications. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003 Jul-Aug;32(4):447-54. 1571. Graven SN. Clinical research data illuminating the relationship between the physical environment & patient medical outcomes. J Healthc Des. 1997;9:15-9; discussion 21-4.

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CAPÍTULO 3

1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD se describe la evaluación y la clasificación de niños(as) enfermos de manera de no pasar por alto signos de enfermedades. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada clasificación. De acuerdo con el cuadro, usted hará preguntas a la madre sobre el problema del niño y verificará si éste presenta signos generales de peligro. Luego formulará preguntas sobre los cuatro síntomas principales: tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y problemas del oído. Un niño(a) que presente uno o más de los síntomas principales podría padecer una enfermedad grave. Ante un síntoma principal, formule más preguntas con el fin de clasificar la enfermedad e identificar el tratamiento o los tratamientos apropiados. Verifique si el niño(a) padece malnutrición y anemia. También verifique el estado de vacunación y evalúe los demás problemas mencionados por la madre. Estas actividades se describirán en los capítulos siguientes.

RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR Preguntar a la madre o persona a cargo sobre el problema del niño. Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a continuación. Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atención de seguimiento

Verificar si hay signos generales de peligro.

Preguntar a la madre o persona a cargo acerca de los cuatro síntomas principales: h tos o dificultad respiratoria, h diarrea, h fiebre h problemas del oído.

En presencia de un síntoma principal: h evaluar más a fondo al niño para identificar signos relacionados con el síntoma principal y

h clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes

Verificar si hay signos de malnutrición y anemia y clasificar el estado nutricional Verificar el estado de vacunación y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo día.

Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)

Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al niño y Aconsejar a la madre

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CUANDO SE LLEVA A UN NIÑO AL CONSULTORIO PARA LOS NIÑOS(AS) ENFERMOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD A QUIENES SE LLEVA AL CONSULTORIO

SALUDAR cortésmente a la madre y preguntar acerca de su hijo(a). OBSERVAR si se registró el peso y la temperatura del niño(a)

Emplear buenas técnicas de comunicación: (consulte también el capítulo 25) Escuchar atentamente a lo que dice la madre Usar palabras que la madre entienda

PREGUNTAR a la madre qué problemas tiene el niño(a)

Dar tiempo a la madre para contestar las preguntas Hacer preguntas adicionales si la madre no está segura de la respuesta Tomar nota de toda información importante

DETERMINAR si se trata de la visita inicial para este problema

Si es una VISITA INICIAL para el problema

EVALUAR y CLASIFICAR

Si es la VISITA DE SEGUIMIENTO para el problema

PROPORCIONAR ASISTENCIA DE SEGUIMIENTO

Nota: En la mayoría de los servicios de salud, cuando llegan los pacientes, el personal del establecimiento determina el motivo de la visita del niño(a) y se encarga de obtener su peso y temperatura. Estos datos se anotan en la ficha del paciente, en otro registro escrito, o en un pedazo de papel. Luego la madre y el niño(a) se entrevistan con un profesional de salud. (Ver ejemplo 16)

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Ejemplo 16 Cuadro de evaluar y clasificar al niño(a) de 2 meses a 5 años (parte superior) EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD PREGUNTAR A LA MADRE QUÉ PROBLEMAS TIENE EL NIÑO(A) h

Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para una reevaluación del caso Si es una consulta de reevaluación, seguir las instrucciones para "Reevaluación y Seguimiento" del cuadro TRATAR AL NIÑO(A) Si es la primera consulta, examinar al niño(a) del siguiente modo VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO PREGUNTAR:

OBSERVAR:

SALUDE cortésmente a la madre y pregúntele acerca del niño(a). OBSERVE si se registró el peso y la temperatura del niño(a) Fíjese si se pesó al niño, se tomó su temperatura y se registraron estos datos. En caso contrario, péselo y tómele la temperatura más tarde, cuando evalúe y clasifique los síntomas principales. No lo desvista o perturbe ahora.

PREGUNTE a la madre qué problemas tiene el niño(a) Una razón importante para formular esta pregunta es establecer una buena comunicación con la madre. Una buena comunicación ayudará a convencer a la madre que su hijo(a) recibirá la atención debida. Más adelante, cuando atienda al niño, tendrá que enseñar y darle recomendaciones a la madre sobre la manera de atenderlo en la casa cuando este enfermo. De modo que es importante establecer una buena comunicación con la madre desde el comienzo de la consulta. Para emplear buenas técnicas de comunicación: 4 Escuche atentamente lo que le dice la madre, así le demostrará que sus inquietudes se toman en serio. 4 Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las preguntas, no podrá darle la información que necesita para evaluar y clasificar correctamente al niño. 4 Dé tiempo a la madre para contestar las preguntas. Por ejemplo, quizá necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se le ha preguntado está presente o no. 4 Haga preguntas adicionales si la madre no está segura de la respuesta. Cuando le pregunte sobre un síntoma principal o signo conexo, puede que la madre no sepa con certeza si el niño(a) lo tiene o no. Formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder más claramente.

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DETERMINE si se trata de una seguimiento para este problema

visita

inicial

Si se trata de la primera visita del niño(a) por este episodio de enfermedad o problema, entonces se trata de una visita inicial. Si se vio al niño(a) hace algunos días por la misma enfermedad, se trata de una visita de seguimiento. El propósito de la visita de seguimiento es diferente al de la visita inicial. Durante una visita de seguimiento, el profesional determina si el tratamiento administrado durante la visita inicial ha ayudado al niño(a). Si no experimenta mejoría o empeora al cabo de algunos días, deberá referirlo a un hospital o modificar el tratamiento. La entrevista con la persona a cargo de un niño(a) comenzará con las preguntas antes mencionadas. Si utiliza un Formulario de Registro de casos de AIEPI, escriba las respuestas y marque (D) donde corresponda en el formulario (consulte el ejemplo 17). Hay dos tipos de formularios de registro de casos; uno para lactantes menores de 2 meses de edad y otro para niños(as) de 2 meses a 5 años de edad.

EJERCICIO 10 CASO FATIMA. Fátima es una niña de 18 meses de edad, pesa 11.5 kg y tiene una temperatura de 37.5 oC. El personal de salud pregunta: ¿Qué problema tiene la niña?. La madre dice "Fátima tiene 6 días de tener tos y tiene dificultad para respirar". Esta es la visita inicial para esta enfermedad.

Ejemplo 17

Formulario de registro de casos (parte superior)

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5 37.5 Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC D Tos y problema para respirar PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes)

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SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, encontrará un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO. Formule las preguntas e intente identificar los signos clínicos descritos. En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre sobre el problema del niño, luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO PREGUNTAR:

OBERVAR:

h h h

¿Puede el niño(a) beber o tomar el pecho? ¿Vomita el niño(a) todo lo que ingiere? ¿Ha tenido el niño(a) convulsiones?

Verificar si el niño(a) está letárgico o inconsciente

Asegurarse de referir a un niño(a) con algún signo de peligro después de la administración de tratamiento de urgencia.

Un niño(a) que presenta cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita atención de URGENCIA Referir al Hospital; completar de inmediato el examen y administrar el tratamiento indicado antes de referirlo

Luego PREGUNTAR sobre los síntomas principales: tos y dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído. VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, estado de vacunación y otros problemas.

Un niño con un signo general de peligro presenta un problema grave deben referirse URGENTEMENTE a un hospital o a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que tal vez necesiten recibir tratamiento para salvarles la vida con antibióticos inyectables, oxígeno u otros tratamientos que tal vez no se encuentren disponibles en un establecimiento de salud de primer nivel. Complete el resto de la evaluación inmediatamente. Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:

¿Puede el niño(a) beber o tomar el pecho? Un niño(a) presenta el signo "no puede beber o tomar el pecho" si no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o el pecho. Cuando le pregunte a la madre si el niño(a) puede beber, cerciórese de que comprenda la pregunta. Si responde negativamente, pídale que le describa qué ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, ¿puede el niño llevar líquido a la boca y tragarlo? Si no está seguro de la respuesta de la madre, pídale que le ofrezca al niño(a) un sorbo de agua potable o leche materna. Obsérvelo para ver si traga el agua o la leche materna.

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El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser así, límpiesela. Si el niño(a) es capaz de tomar el pecho después de haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro "no puede beber o tomar el pecho".

¿Vomita el niño(a) todo lo que ingiere? El niño(a) que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo "vomita todo". En este caso, el niño(a) no podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de administración oral. Un niño(a) que vomita varias veces pero que puede retener algunos líquidos no presenta este signo general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Déle tiempo para responder. Si la madre no está segura de que el niño(a) vomita todo, ayúdela a responder claramente. Por ejemplo, pregúntele sobre la frecuencia con que el niño(a) vomita. Pregúntele también si vomita cada vez que ingiere alimentos o líquidos. Si no está seguro de la respuesta de la madre, pídale que le ofrezca algo de tomar. Fíjese si vomita.

¿Ha tenido el niño(a) convulsiones? Durante una convulsión el niño(a) presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades; tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se pronuncien. Pregunte a la madre si el niño(a) tuvo convulsiones en las últimas 72 horas. Use palabras que la madre entienda. Por ejemplo, es posible que ella se refiera a las convulsiones como "ataques" o "espasmos".

VERIFIQUE si el niño(a) está letárgico o inconsciente. Un niño(a) letárgico no está despierto y alerta, se encuentra adormecido y no muestra interés en lo que ocurre a su alrededor. A menudo el niño letárgico no mira a su madre ni lo mira a usted a la cara cuando le habla. Puede tener una mirada vacía, sin expresión y, aparentemente, no darse cuenta de lo que sucede a su alrededor. Es imposible despertar a un niño inconsciente. No responde si se lo toca, mueve o habla. Pregunte a la madre si el niño(a) parece extraordinariamente somnoliento o si no puede despertarlo. Fíjese si el niño(a) se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude. En el formulario de registro de casos, trace un círculo en torno a signos generales de peligro que encuentre, y marque (D) la respuesta adecuada en la columna CLASIFICAR (consulte ejemplo 18).

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EJERCICIO 11 CASO FÁTIMA: Fátima tiene 18 meses de edad. Pesa (25.3 libras) 11,5 kg. Tiene una temperatura es 37,5 oC. El profesional de salud preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Fátima ha estado tosiendo desde hace 6 días, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad.

El profesional de salud verificó si Fátima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Fátima puede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud preguntó: "¿Está Fátima excepcionalmente soñolienta?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud le realizó un estímulo sonoro (hablar, aplaudir). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió sus ojos, pero no miró a su alrededor. El profesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara. Fijó la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurría a su alrededor.

Ejemplo 18

Encabezado de un formulario de registro con signos generales de peligro.

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5

37.5

Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC D Tos y problema para repirar PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES

CLASIFICAR ¿Hay algún signo de peligro en general? Si ____ No ____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificación

Si el niño(a) presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluación de inmediato. este niño(a) padece un problema grave. no se debe demorar su tratamiento y refiéralo al hospital.

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4. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1587. Garg R, Lee LA, Beach MJ, Wamae CN, Ramakrishnan U, Deming MS. Evaluation of the Integrated Management of Childhood Illness guidelines for treatment of intestinal helminth infections among sick children aged 2-4 years in western Kenya..Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002 Sep-Oct;96(5):543-8. 1588. Ghosh S. IMCI strategy for India. Indian Pediatr. 1999 Nov;36(11):1178-80. 1589. Gove S, Tamburlini G, Molyneux E, Whitesell P, Campbell H. Development and technical basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Arch Dis Child. 1999 Dec;81(6):473-7. 1590. Hill Z, Kendall C, Arthur P, Kirkwood B, Adjei E. Recognizing childhood illnesses and their traditional explanations: exploring options for care-seeking interventions in the context of the IMCI strategy in rural Ghana. Trop Med Int Health. 2003 Jul;8(7):668-76. 1591. Kalter HD, Salgado R, Moulton LH, Nieto P, Contreras A, Egas ML, Black RE. Factors constraining adherence to referral advice for severely ill children managed by the Integrated Management of Childhood Illness approach in Imbabura Province, Ecuador. Acta Paediatr. 2003;92(1):103-10. 1592. Lambrechts T, Bryce J, Orinda V. Integrated management of childhood illness: a summary of first experiences. Bull World Health Organ. 1999;77(7):582-94. 1593. Lulseged S. Integrated management of childhood illness: a review of the Ethiopian experience and prospects for child health. Ethiop Med J. 2002 Apr;40(2):187-201. 1594. No authors listed. Integrated management of childhood illness: conclusions. WHO Division of Child Health and Development. Bull World Health Organ. 1997;75 Suppl 1:119-28. 1595. No authors listed. Research to support household and community IMCI. Report of a meeting, 22-24 January 2001, Baltimore, Maryland, USA. J Health Popul Nutr. 2001 Jun;19(2):S111-48. 1596. Oluwole D, Mason E, Costello A. Management of childhood illness in Africa. Early evaluations show promising results. BMJ. 2000 Mar 4;320(7235):594-5. 1597. Organización Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia: Aconsejar a la madre o al acompañante. OPS/UNICEF, 1995, Pub. Cientifica OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/96.4L

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TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA?

EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES: ¿Tiene el niño(a) tos o dificultad para respirar? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR: h

¿Cuánto tiempo hace?

OBSERVAR, ESCUCHAR: h h h

Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal Observar y escuchar si hay estridor y auscultar

el niño(a) tiene que estar tranquilo

Clasificar TOS o DIFICULTAD RESPIRATORIA

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para tos o dificultad respiratoria.

PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del oído. VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, estado de vacunación y otros problemas.

Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, tráquea, vías aéreas o pulmones. Un niño(a) con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumonía u otra infección respiratoria aguda. La neumonía puede ser causada por bacterias o virus, pero en los países en desarrollo suele originarse por bacterias, de las cuales las más comunes son Streptococcus pneumoniae y Hemophilus influenzae (1607-1635).

Los niños(as) con neumonía bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxígeno) o por septicemia (infección generalizada). En su mayoría, los niños con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infección leve. Por ejemplo, un niño resfriado quizá tosa porque las secreciones nasales gotean por detrás de la garganta, o tal vez tenga una infección vírica de los bronquios (bronquitis). Estos niños(as) no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibióticos y sus familias pueden tratarlos en la casa.

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Usted necesita reconocer a los niños(as) muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que necesitan tratamiento con antibióticos y referencia urgente. Podrá reconocer casi todos los casos de neumonía si verifica estos dos signos clínicos: respiración rápida y tiraje torácico. Cuando los niños(as) contraen neumonía, los pulmones se tornan rígidos. Una de las respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiración rápida. Si la neumonía se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje torácico, lo cual indica neumonía grave.

4.1.

CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) CON TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o dificultad respiratoria, encontrará el recuadro del primer síntoma principal. Cada recuadro de síntoma principal contiene dos partes: una sección de evaluación en el extremo izquierdo y un cuadro de clasificación codificado por colores en el extremo derecho. La sección de evaluación enumera preguntas y signos clínicos bajo los encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar. Antes de ingresar a un recuadro de síntoma principal, pregunte si el niño(a) presenta el síntoma. Por ejemplo: "¿Tiene el niño(a) tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de síntoma principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clínicos en la sección de evaluación del cuadro. Luego siga a la derecha hasta el cuadro de clasificación. En TODOS los casos de niños(as) enfermos, PREGUNTE:

¿Tiene el niño(a) tos o dificultad respiratoria? La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño(a) es "rápida" o "ruidosa" o "entrecortada". Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el niño(a) tiene tos o dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre el siguiente síntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la presencia de signos en relación con la tos o la dificultad respiratoria (1636-1652). Si la madre responde que el niño(a) tiene tos o dificultad respiratoria, formule la próxima pregunta.

¿Desde hace cuánto tiempo? Un niño(a) que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante más de 15 días tiene tos crónica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema.

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CUENTE las respiraciones por minuto El profesional de salud debe contar cuántas veces respira el niño(a) por minuto para decidir si tiene respiración rápida. El niño(a) debe estar quieto para observar y escuchar la respiración. Si el niño(a) está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que lo mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. A fin de contar el número de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del niño(a). Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el niño(a) está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que le levante la camisa. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el niño(a) se estaba moviendo activamente y era difícil observar el pecho, o si el niño estaba intranquilo o llorando), repita al recuento. El punto crítico de la respiración rápida depende de la edad del niño(a). Frecuencias respiratorias normales son más altas en niños(as) de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses de edad que en niños(as) de 12 meses a 5 años de edad. Por este motivo, el punto crítico para identificar la respiración rápida es mayor en niños de 2 a 12 meses de edad que en niños(as) de 12 meses a 5 años de edad (1245-1260).

Si el niño(a) tiene:

El niño(a) tiene respiración rápida si usted cuenta:

0 a 2 meses

60 respiraciones por minuto

2 a 11 meses

50 respiraciones o más por minuto

12 meses a 5 años:

40 respiraciones o más por minuto.

Nota: El niño que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiración rápida si se cuentan 40 respiraciones o más por minuto.

Antes de verificar los dos signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor-- observe al niño(a) para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA. Luego OBSERVE:

Si hay tiraje subcostal Si no le levantó la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en este momento.

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Observe si hay tiraje subcostal cuando el niño(a) INSPIRA. Observe la parte inferior de la pared torácica. El niño(a) tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torácica se HUNDE durante la inspiración, debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el niño respira. En casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torácica se HUNDE cuando el niño INSPIRA. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el niño(a) está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el movimiento de la parte inferior de la pared torácica. Solicite a la madre que lo cambie de posición, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si aun no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torácica cuando el niño INHALA, no hay tiraje torácico. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentación, el niño(a) no tiene tiraje subcostal. Si solo el tejido blando entre las costillas se hunde cuando el niño(a) inspira (denominado también tiraje intercostal o retracciones intercostales), el niño(a) no tiene tiraje subcostal. En esta evaluación, el tiraje subcostal es la retracción de la parte inferior de la pared torácica.

OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor El estridor es un ruido áspero que produce el niño(a) al respirar. El estridor se produce ante la inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis. Estas condiciones generalmente se denominan crup. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones. Puede ser potencialmente mortal cuando la inflamación obstruye las vías respiratorias del niño(a). Un niño(a) que presenta estridor cuando está en reposo padece una afección grave. A fin de observar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño(a) INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Coloque el oído cerca de la boca del niño dado que puede ser difícil oír si hay estridor. A veces oirá sonido de gorgoteo si la nariz está congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condición del niño(a) no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegúrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el niño está en reposo (1636-1652). Quizá oiga un silbido cuando el niño(a) ESPIRA; no es estridor.

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4.2

CÓMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales del niño(a), seleccionará una categoría, o "clasificación", la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado. Cada cuadro de clasificación en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clínicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de clasificación también comprenden tres hileras rosadas, amarillas o verdes, si el gráfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Para emplear un cuadro de clasificación, comience en la parte superior de la columna de SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el niño presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, deténgase y clasifique según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará la clasificación más grave (ver ejemplo 19).

Ejemplo 19

Cuadro de clasificación para tos o dificultad respiratoria.

EVALUAR SIGNOS h h h

Cualquier signo general de peligro o Tiraje subcostal o Estridor en reposo

Respiración rápida

CLASIFICAR COMO

NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE

TRATAMIENTO

4 4

NEUMONIA

4 4

Ningún signo de neumonía o de enfermedad muy grave

NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO

4 4 4

Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado Referir URGENTEMENTE al hospital

Dar un antibiótico apropiado durante 7 días Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 días después

Si hace más de 30 días que el niño(a) tiene tos, referirlo para un examen Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un medicamento inócuo Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Si no mejora, hacer una consulta de seguimiento 5 días después

Hay tres maneras posibles de clasificar a un niño con tos o dificultad respiratoria, a saber: NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONÍA O NO TIENE NEUMONÍA: TOS o RESFRIADO. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria:

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1. Observe los signos en la hilera roja (o superior). ¿Tiene el niño(a) un signo general de peligro? ¿Tiene tiraje torácico o estridor en estado de reposo? Si presenta un signo general de peligro o cualquier otro signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificación grave, NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. 2. Si el niño(a) no tiene la clasificación grave, observe la hilera amarilla (o segunda). ¿Tiene el niño(a) respiración rápida? Si tiene respiración rápida, un signo en la hilera amarilla, y no tiene clasificación grave, elija la clasificación en la hilera amarilla, NEUMONÍA. 3. Si el niño(a) no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, observe la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO. Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente modo:

NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo) Un niño(a) con tos o dificultad respiratoria y con alguno de los siguientes signos: un signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo, se clasifica bajo NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. Un niño(a) con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumonía que el niño con respiración rápida sin tiraje subcostal. Si está cansado y el esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rígidos es demasiado grande, la respiración se torna más lenta. Por lo tanto, un niño(a) con tiraje subcostal no puede tener respiración rápida y el tiraje subcostal es el único signo de neumonía grave que presentará. Un niño(a) clasificado como NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE está muy enfermo. Necesita referencia urgente a un hospital para la administración de tratamientos como oxígeno, broncodilatador o antibióticos inyectables. Antes de que el niño deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un antibiótico apropiado. El antibiótico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumonía grave y también ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia o meningitis.

NEUMONÍA (color amarillo) Un niño(a) con tos o dificultad respiratoria que presenta respiración rápida y ningún signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo se clasifica bajo NEUMONÍA. Un niño(a) con NEUMONÍA requiere tratamiento con un antibiótico apropiado. En el capítulo tratar se explica cómo identificar y administrar un antibiótico apropiado y cómo enseñar a la madre o la persona a cargo del niño(a) a administrar tratamientos en el hogar.

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NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO (color verde) Un niño(a) con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningún signo general de peligro, tiraje subcostal, estridor en estado de reposo o respiración rápida se clasifica bajo NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO. Un niño(a) que NO TIENE NEUMONÍA: TOS O RESFRIADO no necesita antibióticos. Los antibióticos no aliviarán los síntomas del niño(a); no impedirán que el resfrío se convierta en neumonía. En cambio, aconseje a la madre sobre cómo suministrar buena atención en el hogar. En la evaluación y la clasificación de tos o dificultad respiratoria, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 20).

EJERCICIO 12 CASO FÁTIMA Fátima tiene 18 meses de edad. Pesa 25.3 libras (11,5 kg). Tiene una temperatura es 37,5 o C. El profesional de salud preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Fátima ha estado tosiendo desde hace 6 días, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El profesional de salud verificó si Fátima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Fátima puede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud preguntó: "¿Está Fátima soñolienta?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud efectuó un estímulo sonoro (aplauso). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió sus ojos, pero no miró a su alrededor. El profesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara. Fijó la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurría a su alrededor. El profesional de salud le pidió a la madre que levantara la camisa de Fátima. Luego contó el número de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observó signos de tiraje subcostal o estridor.

Ejemplo 20

Encabezado del formulario de registro con los síntomas principales: tos o dificultad respiratoria.

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5 37.5 Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC D Tos y problema para repirar PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes)

CLASIFICAR ¿Hay algún signo de peligro en general? Si ____ No ____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificación

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES

¿TIENE EL NIÑO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? h

¿Cuánto tiempo hace?

días.

Si D

No ____

h Contar las respiraciones por minuto 41 Respiraciones por minuto,,¿Respiración rápida? h Observar si hay tiraje subcostal h Observar y escuchar si hay estridor Neumonía

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4.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Neumonía 1607. Adegbola RA, Obaro SK. Diagnosis of childhood pneumonia in the tropics. Ann Trop Med Parasitol. 2000 Apr;94(3):197-207. 1608. Anadol D, Aydin YZ, Gocmen A. Overdiagnosis of pneumonia in children. Turk J Pediatr. 2001 Jul-Sep;43(3):205-9. 1609. Bahl R, Bhandari N, Bhan MK. Classification and treatment of pneumonia. Indian J Pediatr. 1994 Nov-Dec;61(6):605-18. 1610. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax. 2002 May;57 Suppl 1:i1-24. 1611. Chiou CC, Hseih KS. Pneumococcal infection in children: rational antibiotic choice for drugresistant Streptococcus pneumoniae. Acta Paediatr Taiwan. 2003 Mar-Apr;44(2):67-74. 1612. Dirlewanger M, Krahenbuhl JD, Fanconi S, Vaudaux B, Gehri M. Community-acquired pneumonia in children: applications of the WHO decision trees in Switzerland Rev Med Suisse Romande. 2002 Dec;122(12):595-8. 1613. Gelbart M. Pneumonia: still a deadly disease. Nurs Times. 1999 Oct 27-Nov 2;95(43):48-9. 1614. Heffelfinger JD, Davis TE, Gebrian B, Bordeau R, Schwartz B, Dowell SF. Evaluation of children with recurrent pneumonia diagnosed by World Health Organization criteria. Pediatr Infect Dis J. 2002 Feb;21(2):108-12. 1615. Kabra SK, Singhal T, Lodha R. Pneumonia. Indian J Pediatr. 2001 Jul;68 Suppl 3:S19-23. 1616. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Kleemola M. Mycoplasma pneumoniae causes over 50% of community-acquired pneumonia in school-aged children. Scand J Infect Dis. 2003;35(4):294. 1617. Lagos R, di Fabio JL, Moenne K, Munoz M A, Wasserman S, de Quadros C. The use of chest X-rays for surveillance of bacterial pneumonias in children in Latin America Rev Panam Salud Publica. 2003 May;13(5):294-302. 1618. Latham-Sadler BA, Morell VW. Viral and atypical pneumonias. Prim Care. 1996 Dec;23(4):837-48. 1619. Leophonte P. Respiratory pathology associated with pneumococcus Bull Acad Natl Med. 2002;186(8):1439-54; discussion 1454-9. 1620. Lichenstein R, Suggs AH, Campbell J. Pediatric pneumonia. Emerg Med Clin North Am. 2003 May;21(2):437-51. 1621. Lykova EA, Vorob'ev AA, Bokovoi AG, Karazhas NV, Evseeva LF. Associated infections in acute bronchopulmonary infections in children Vestn Ross Akad Med Nauk. 2003;(6):9-12. 1622. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian CommunityAcquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):383-421. Epub 2000 Sep 07. 1623. McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2000 Apr;19(4):373-7. 1624. Peter G. The child with pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Pediatr Infect Dis J. 1988 Jun;7(6):453-6. 1625. Ouchi K. The role of atypical pathogen: Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia

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158 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

DIARREA En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

¿Tiene el niño(a) diarrea? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR

OBSERVAR Y EXPLORAR

h h

¿Cuánto tiempo hace? ¿Hay sangre en las heces?

Determinar el estado general del niño(a) ¿El niño(a) está: letárgico o inconsciente? Intranquilo, irritable?

h h

Clasificar la DIARREA

Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecerl líquidos al niño(a). ¿El niño(a): bebe mal o no puede beber? bebe ávidamente, con sed? Signo de pliegue cutáneo: ¿La piel vuelve al estado anterior muy lentamente (más de 2 segundos)? Lentamente?

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para diarrea.

PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: fiebre, problemas del oído y VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, estado de vacunación y otros problemas.

En la diarrea el contenido de agua en heces es más elevado que el nivel normal. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del niño(a). En muchas regiones, la definición de diarrea incluye tres o más deposiciones sueltas o acuosas en un período de veinticuatro horas.

159 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Las madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirse a la diarrea. Los bebés que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener heces blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a la normal (1419, 1420). ¿Cuáles son los tipos de diarrea en el niño(a) de 2 meses a 5 años? En la mayoría de los casos, las deposiciones que causan deshidratación son sueltas o acuosas. El cólera es un ejemplo de diarrea suelta o acuosa pero solo una baja proporción de las diarreas sueltas o acuosas se deben al cólera. Si un episodio de diarrea dura menos de 14 días, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratación y contribuye a la malnutrición. Generalmente, la muerte de un niño con diarrea aguda se debe a deshidratación (1653-1678). Si la diarrea persiste durante 14 días o más, se denomina diarrea persistente. Aproximadamente 20% de los episodios de diarrea son persistentes. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los niños(as) con diarrea (1679-1691). La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentería. En la mayoría de países, la causa más común de la disentería es la bacteria Shigella. La disentería amibiana es inusual en niños(as) pequeños. Un niño(a) puede padecer diarrea acuosa y disentería (1692-1696).

5.1

CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) CON DIARREA

Pregunte sobre la diarrea en TODOS los niños(as), PREGUNTE:

¿Tiene el niño(a) diarrea? Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el niño(a) NO tiene diarrea, pregúntele sobre el próximo síntoma principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al niño(a) respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si la madre responde que el niño(a) SÍ tiene diarrea, o si ya había explicado que la diarrea era el motivo por el que había acudido al servicio de salud, tome nota de la respuesta. Luego evalúe al niño(a) para ver si hay signos de deshidratación, diarrea persistente y/o disentería.

¿Cuánto tiempo hace? La diarrea con una duración de 14 días o más es diarrea persistente. Déle tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el número exacto de días.

160 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

¿Hay sangre en las heces? Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodio de diarrea. A continuación, verifique si hay signos de deshidratación. Cuando un niño(a) comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del niño(a) pierde líquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se pellizca al niño(a), la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy lentamente (1697-1727). Luego, OBSERVE:

El estado general del niño(a) Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño(a) se encontraba letárgico o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un niño(a) presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño(a) está tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de tomar el pecho se torna nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos niños(as) pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos niños(as) y no significa que tienen el signo "inquieto e irritable".

Si los ojos están hundidos Los ojos de un niño(a) deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted considera que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del niño(a) se ven diferentes. Su opinión le ayuda a confirmar que los ojos del niño(a) están hundidos. Nota: En un niño(a) severamente desnutrido, visiblemente emaciado (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el niño(a) no padece deshidratación. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un niño(a) visiblemente emaciado, aun debe utilizar el signo para clasificar la deshidratación.

4 OFREZCA líquido al niño(a) Solicite a la madre que le ofrezca agua al niño(a) en una taza o cuchara. Observe cómo bebe.

161 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Un niño(a) no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo. Un niño(a) bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el líquido en la boca. Un niño(a) posee el signo bebe ávidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el niño intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece líquidos. Cuando se le retira el agua, observe si el niño(a) se enoja porque quiere beber más. Si el niño(a) toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no presenta el signo "bebe ávidamente, con sed".

4 PELLIZQUE la piel del abdomen Solicite a la madre que coloque al niño(a) en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca arriba. Localice la región del abdomen del niño(a) entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta de los dedos porque causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pellizque la piel durante un segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a su lugar: -

muy lentamente (en más de 2 segundos) lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamente

En un niño(a) con marasmo (malnutrición grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no está deshidratado. En un niño(a) con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aun si está deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños, utilícelo para clasificar la deshidratación.

162 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

5.2

CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA

Algunos cuadros de síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen más de un cuadro de clasificación. Por ejemplo, si un niño(a) presenta el síntoma principal de diarrea, puede clasificarse con deshidratación, diarrea persistente y disentería. Al clasificar la diarrea, los niños(as): 4 con diarrea se clasifican con deshidratación 4 que han padecido diarrea durante 14 días o más, clasifíquelos como diarrea persistente 4 que tiene sangre en las heces, clasifíquelos como disentería. 5.2.1 Clasificar la deshidratación La deshidratación en un niño con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles: DESHIDRATACIÓN GRAVE, ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE DESHIDRATACIÓN (consulte ejemplo 21).

Ejemplo 21

Cuadro de clasificación para la deshidratación.

SIGNOS

CLASIFICAR COMO

Dos de los signos siguientes: h h h h h

Letárgico o inconsciente. Bebe mal o no puede beber Ojos hundidos Signo de pliegue cutáneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4

DESHIDRATACIÓN GRAVE 4

Dos de los signos siguientes:

h h h

Intranquilo, irritable Ojos hundidos Bebe ávidamente, con sed h Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior

ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN 4 4

No hay suficientes signos para clasificar el caso como algún grado de deshidratación o deshidratación grave

NO TIENE DESHIDRATACIÓN

4 4

Si el niño(a) no encuadra en ninguna otra clasificación grave: - Dar: líquidos para la deshidratación grave (Plan C) o - Si el niño(a) encuadra en otra clasificación grave: Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dándole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. Aconsejar a la madre que continúe dándole el pecho. Si el niño(a) es mayor de 2 años y si hay casos de cólera en la zona, administrar un antibiótico contra el cólera. Si tiene algún grado de deshidratación, administrar líquidos y alimentos (Plan B) Si el niño(a) se encuentra en una clasificación grave: - Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dándole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. Aconsejar a la madre que continúe dándole el pecho. Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Si la diarrea continúa, hacer una consulta de seguimiento 2 días después Dar alimentos y líquidos para tratar la diarrea en casa (Plan A). Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Si la diarrea continúa, hacer una consulta de seguimiento 5 días después

163 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES DESHIDRATACIÓN GRAVE (color rojo) Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño(a) presenta dos o más de los siguientes signos: estado letárgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal, tiene los ojos hundidos, el pliegue cutáneo vuelve a su lugar muy lentamente. Todo niño(a) con deshidratación necesita líquidos adicionales. Un niño(a) con DESHIDRATACIÓN GRAVE necesita líquidos rápidamente, por lo tanto administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa usando Plan C.

ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN (color amarillo) Si el niño(a) no presenta signos de DESHIDRATACIÓN GRAVE, observe la hilera siguiente. ¿Tiene signos de ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN? Clasifique la deshidratación como ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe ávidamente, con sed; ojos hundidos; pliegue cutáneo retorna a su lugar lentamente cuando se pellizca. Si un niño presenta un signo que se menciona en la hilera roja (sección superior) y un signo incluido en la hilera amarilla (sección central), clasifique al niño en la hilera amarilla (ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN). Un niño(a) que padece ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita líquido y alimentos. Administre una solución de sales de rehidratación oral (SRO). Además de líquidos, el niño(a) con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita alimentos. Los lactantes no deben interrumpir su lactancia y los demás niños(as) deben recibir la leche habitual o algún alimento nutritivo al cabo de 4 horas de tratamiento con SRO. El tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratación con SRO".

NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde) Un niño(a) que no presenta dos o más signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN. Este niño(a) necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratación. Las tres reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación y 3) Regresar inmediatamente si el niño muestra signos de peligro. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad. Un niño(a) que NO TIENE DESHIDRATACIÓN también necesita alimentos.

164 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 5.2.2 Clasificar la diarrea persistente Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño con diarrea persistente si la duración ha sido 14 días o más. La diarrea persistente puede clasificarse de dos maneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE (consulte ejemplo 22).

Ejemplo 22

Cuadro de clasificación para diarrea persistente.

SIGNOS

Hay deshidratación

No hay deshidratación

CLASIFICAR COMO

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

DIARREA PERSISTENTE GRAVE

DIARREA PERSISTENTE

Tratar la deshidratación antes de referir al niño(a), salvo que encuadre en otra clasificación grave. Referir al hospital Explicar a la madre cómo debe alimentar a un niño(a) que tiene DIARREA PERSISTENTE Hacer el seguimiento 5 días después

DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo) Clasifique la enfermedad del niño(a) como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante 14 días o más y también tiene algún grado de deshidratación o deshidratación grave. Los niños(as) que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital porque necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de líquido. Tal vez sea necesario también un cambio en el régimen alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratación antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificación grave. La administración de tratamiento para la deshidratación en niños(as) con otra enfermedad grave puede ser difícil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.

DIARREA PERSISTENTE Un niño(a) que ha padecido diarrea durante 14 días o más y que no tiene signos de deshidratación se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Alimentación especial es el tratamiento más importante para la diarrea persistente.

165 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 5.2.3

Clasificar la disentería

Hay solo una clasificación para la disentería: DISENTERÍA (consulte ejemplo 23).

Ejemplo 23

Cuadro de clasificación para disentería.

SIGNOS

CLASIFICAR COMO

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4

Sangre en las heces

DISENTERÍA

Administrar un antibiótico oral apropiado durante 5 días Hacer el seguimiento 5 días después

DISENTERÍA (color amarillo) Clasifique a un niño(a) con diarrea y sangre en las heces como DISENTERÍA. Un niño(a) con disentería debe recibir tratamiento para la deshidratación y un antibiótico recomendado en su área para Shigella. Usted puede suponer que Shigella ocasionó la disentería porque:

— Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentería que

llegan a los servicios de salud. — Shigella ocasiona casi todos los casos de disentería que ponen en peligro la vida. — A fin de identificar la causa real de la disentería se requiere un cultivo de heces, para el cual puede tomar al menos 2 días obtener los resultados de laboratorio. En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 24).

EJERCICIO 13 CASO FÁTIMA: Fátima tiene 18 meses de edad. Pesa (25.3 libras) 11,5 kg. Tiene una temperatura es 37,5 oC. El profesional de salud preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Fátima ha estado tosiendo desde hace 6 días, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El profesional de salud verificó si Fátima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Fátima puede beber. No ha vomitado. No ha presentado convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud preguntó: "¿Está Fátima soñolienta?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud realizó estímulo tactil o sonoro (aplaudió). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió sus ojos, pero no miró a su alrededor. El profesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara. Fijó la vista en blanco y aparentemente no se estaba dando cuenta de lo que ocurría a su alrededor.

166 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El profesional de salud le pidió a la madre que levantara la camisa de Fátima. Luego contó el número de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observó signos de tiraje subcostal o estridor. El trabajador de salud preguntó: "¿Tiene la niña diarrea"? La madre respondió: "Sí, hace ya 3 días". No había rastros de sangre en las heces. Los ojos de Fátima parecían hundidos. El trabajador de salud preguntó: "¿Nota alguna diferencia en los ojos de Fátima?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud dio a la madre agua potable en una taza y le pidió que se la ofreciera a Fátima pero la niña no bebió. Cuando le pellizcó la piel del abdomen ésta regresó lentamente a su posición inicial.

Ejemplo 24

Encabezado del formulario de registro con el síntoma principal: diarrea.

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5

37.5

Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para repirar D PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes)

CLASIFICAR ¿Hay algún signo de peligro en general? Si ___D_ No ____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificación

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES

¿TIENE EL NIÑO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?

¿Cuánto tiempo hace? días.

h h

h h ¿TIENE EL NIñO(A) DIARREA?

¿Cuánto tiempo hace? 3 días Hay sangre en las heces?

h h h

No ____

Contar las respiraciones por minuto 41 Respiraciones por minuto,,¿Respiración rápida? Observar si hay tiraje subcostal Observar y escuchar si hay estridor

h h

Si D

Neumonía grave o Enfermedad muy grave

No _____

Determinar el estado general del niño(a). ¿El niño(a)está: Letárgico o inconsciente Intranquilo o irritable Determinar si tiene los ojos hundidos Ofrecer líquidos al niño(a). ¿El niño(a) Bebe mu y mal o no puede beber? Bebe ávidamente, con sed? Signos de pliegue cutáneo: La piel vuelve al estado anterior: Muy lentamente (más de 2 segundos)? Lentamente?

Deshidratación Severa

167 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 5.3 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Diarrea aguda 1653. Ahmetagic S, Jusufovic E, Petrovic J, Stojic V, Delibegovic Z. Acute infectious diarrhea in children. Med Arh. 2003;57(2):87-92. 1654. Araya M, Figueroa G, Espinoza J, Montesinos N, Spencer E, Brunser O. Acute diarrhoeal disease in children under 7 years of age in a peri-urban slum of Santiago, Chile. J Hyg (Lond). 1985 Oct;95(2):457-67. 1655. Ballal M, Jyothirlatha, Kotigadde S, Venkatesh A, Shivananda PG. Rotavirus and bacterial enteropathogens causing acute diarrhea. Indian J Pediatr. 1992 Mar-Apr;59(2):203-7. 1656. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, et al. Nutritional treatment of acute diarrhea in an infant and young child Arch Pediatr. 2002 Jun;9(6):610-9. 1657. Cezard JP, Chouraqui JP, Girardet JP, Gottrand F. Drug treatment of acute infectious diarrhea in infants and children Arch Pediatr. 2002 Jun;9(6):620-8. 1658. Cezard JP, Chouraqui JP, Girardet JP, Gottrand F. Medical treatment of acute diarrhea in children Arch Pediatr. 2002 May;9 Suppl 2:192s. 1659. Checkley W, Epstein LD, Gilman RH, Cabrera L, Black RE. Effects of acute diarrhea on linear growth in Peruvian children. Am J Epidemiol. 2003 Jan 15;157(2):166-75. 1660. Cohen MB. Etiology and mechanisms of acute infectious diarrhea in infants in the United States. J Pediatr. 1991 Apr;118(4 ( Pt 2)):S34-9. 1661. Coluchi N, Munford V, Manzur J, Vazquez C, Escobar M, Weber E, Marmol P, Racz ML. Detection, subgroup specificity, and genotype diversity of rotavirus strains in children with acute diarrhea in Paraguay. J Clin Microbiol. 2002 May;40(5):1709-14. 1662. Fagundes-Neto U, de Andrade JA Acute diarrhea and malnutrition: lethality risk in hospitalized infants. J Am Coll Nutr. 1999 Aug;18(4):303-8. 1663. Fuchs SC, Victora CG. Risk and prognostic factors for diarrheal disease in Brazilian infants: a special case-control design application. Cad Saude Publica. 2002 May-Jun;18(3):773-82. 1664. Goldman N, Pebley AR, Gragnolati M. Choices about treatment for ARI and diarrhea in rural Guatemala. Soc Sci Med. 2002 Nov;55(10):1693-712. 1665. Guandalini S. The treatment of acute diarrhea in the third millennium: a pediatrician's perspective. Acta Gastroenterol Belg. 2002 Jan-Mar;65(1):336. 1666. Guarino A, Albano F; Working Group on Intestinal Infections of the Italian Society of Paediatric Gastroenterology and Hepatology. Guidelines for the approach to outpatient children with acute diarrhoea. Acta Paediatr. 2001 Oct;90(10):1087-95. 1667. Hoekstra JH; European Socirty of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Acute gastroenteritis in industrialized countries: compliance with guidelines for treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Oct;33 Suppl 2:S31-5.

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170 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

FIEBRE En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO FIEBRE?

¿Tiene el niño(a) fiebre? (determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 37,5 oC o más) SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA:

clasificar la FIEBRE

Determinar si el riesgo de malaria es alto o bajo. EN SEGUIDA, PREGUNTAR

OBSERVAR

i¿Cuánto tiempo hace? Si hace más de 7 días, ¿ha tenido fiebre todos los días? i¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3 meses?

iObservar para determinar si tiene rigidez de nuca iObservar si tiene coriza Determinar si tiene signos de SARAMPIÓN iErupción cutánea generalizada iUno de los signos siguientes: tos,coriza u ojos enrojecidos.

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación codificados por color para fiebre.

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas del oído, y VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, el estado de vacunación y otros problemas.

Un niño(a) con fiebre puede tener malaria, sarampión u otra enfermedad grave. De lo contrario, tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infección vírica. MALARIA La malaria es causada por parásitos en sangre denominados "plasmodios" que se transmiten a través de la picadura de mosquitos anófeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, pero la más peligrosa es Plasmodium falciparum.

171 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El síntoma principal de la malaria es la fiebre, la cual puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reincidir a intervalos regulares. Otros signos de malaria por P. falciparum incluyen escalofríos, transpiración y vómitos. Un niño(a) con malaria tal vez padezca anemia crónica (sin fiebre) como único signo de la enfermedad. Los signos de la malaria pueden traslaparse con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un niño(a) puede tener malaria y toser con respiración rápida, lo cual es un signo de neumonía, por lo que necesita tratamiento para la malaria por P. falciparum y para la neumonía. En las zonas con transmisión muy alta de la malaria, esta es una causa importante de muerte en los niños(as). En un lapso de 24 horas después de la aparición de la fiebre, un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en malaria grave. Esta afección tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte si el niño(a) no recibe tratamiento de urgencia (1728-1761). SARAMPIÓN Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción cutánea generalizada. Se trata de una afección sumamente infecciosa. Los anticuerpos maternos protegen a los lactantes pequeños contra el sarampión durante aproximadamente 6 meses y luego la protección desaparece gradualmente. En su mayoría, los casos corresponden a niños(as) de 6 meses a 2 años de edad. El hacinamiento y la mala nutrición contribuyen a aumentar el riesgo de sarampión a una edad temprana. El sarampión es causado por un virus que infecta la piel y las capas de células que revisten los pulmones, los intestinos, los ojos, la boca y la garganta. El virus del sarampión daña el sistema inmunitario incluso muchas semanas después de su aparición, por lo cual el niño(a) queda muy expuesto a otras infecciones. En aproximadamente 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del sarampión. Las más importantes son: 4 4 4 4 4 4

diarrea (incluidas la disentería y la diarrea persistente) neumonía estridor úlceras en la boca otitis supurativa y conjuntivitis

En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un niño(a) con encefalitis puede presentar signos generales de peligro como convulsiones, letargia o pérdida del conocimiento (1762-1778). El sarampión contribuye a la malnutrición porque causa diarrea, fiebre alta y úlceras en la boca. Estos problemas dificultan la alimentación. Los niños desnutridos tienen mayor probabilidad de sufrir complicaciones graves, especialmente en aquellos con deficiencia de vitamina A (1779-1790). La probabilidad de muerte es de uno de cada diez niños con malnutrición grave y sarampión. Por esta razón, es muy importante ayudar a la madre a continuar alimentando al niño(a) durante el curso del sarampión.

172 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

6.1

CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON FIEBRE

El recuadro de evaluación para la fiebre consta de dos partes. En la parte superior (sobre la línea punteada), se describe cómo evaluar al niño(a) para identificar signos de malaria, sarampión, meningitis y otras causas de fiebre. En la parte inferior, se describe cómo evaluar al niño(a) para identificar signos de complicaciones del sarampión en el caso de que tenga sarampión actualmente o lo haya tenido en los últimos 3 meses. Pregunte sobre la fiebre (o determínela) en TODOS los casos de niños(as) enfermos.

PREGUNTE: ¿Tiene el niño fiebre? Verifique si el niño(a) tiene antecedentes de fiebre, el cuerpo caliente o una temperatura de 37,5° C o más. El niño(a) tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la "fiebre" utilice palabras que la madre comprenda. Cerciórese que la madre entiende qué es la fiebre. Por ejemplo, pregúntele si el cuerpo del niño(a) estaba caliente. Palpe con el dorso de la mano el estómago o axilas del niño(a) (bajo el brazo) y determine si se siente caliente al tacto. Verifique si se tomó su temperatura en el día y se registró en la ficha clínica. Si su temperatura es de 37,5°C o más, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura y usted tiene un termómetro, tómela. Si el niño(a) NO tiene fiebre (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente al tacto ni temperatura medida de 37,5° C o más), pregunte sobre el próximo síntoma principal: problemas del oído. No evalúe al niño(a) por signos relacionados con la fiebre. En el caso de que el niño(a) SÍ tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados a la misma.

4 DETERMINE el grado de riesgo de malaria A fin de clasificar y tratar niños(as) con fiebre, usted debe conocer el riesgo de malaria en su zona. iExiste

riesgo de malaria alto en zonas donde más de 5% de los casos de niños(as) con fiebre se deben a la malaria.

iExiste

riesgo de malaria bajo en zonas donde 5% o menos de los casos de niños(as) con fiebre se deben a la malaria.

iNo

existe riesgo de malaria en zonas donde no hay transmisión.

173 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

El riesgo de malaria varía con las estaciones. Las condiciones para la reproducción de los mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estación seca, en consecuencia, el riesgo de malaria suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria, pero solo raramente, también se consideran como de bajo riesgo para esta afección. Determine el riesgo de malaria en su área. Si el riesgo cambia de acuerdo con la estación, establezca con certeza los períodos de alto y bajo riesgo. Si no posee información que indique que el riesgo de malaria es bajo en su área, suponga siempre que los niños(as) menores de 5 años de edad, con fiebre, están expuestos a alto riesgo de contraer la malaria. Si un niño(a) reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria, tal vez necesite formular una pregunta adicional: ¿Ha viajado el niño(a) fuera de esta zona en las 2 últimas semanas? En caso afirmativo, ¿ha visitado el niño una zona de alto o bajo riesgo de malaria? Si ha viajado a una zona de alto o bajo riesgo de malaria, debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viajó. Determine si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Trace un círculo alrededor del riesgo de malaria en el formulario de registro. Utilizará esta información posteriormente cuando clasifique la fiebre del niño(a).

PREGUNTE: ¿Cuánto tiempo hace que tiene fiebre? Si son más de 7 días, pregunte: ¿ha tenido fiebre todos los días? En la mayoría de los casos, la fiebre por enfermedades víricas desaparece en pocos días. Cuando la fiebre persiste todos los días durante más de 7 días puede indicar que el niño(a) padece una enfermedad más grave, como fiebre tifoidea.

PREGUNTE: ¿Tuvo el niño(a) sarampión en los últimos 3 meses? El sarampión daña el sistema inmunitario del niño(a) y lo expone a otras infecciones durante muchas semanas. Un niño con fiebre y antecedentes de sarampión en los últimos 3 meses tal vez padezca una infección por complicaciones del sarampión, por ejemplo una infección ocular. En zonas donde la prevalencia del sarampión es alta, las madres suelen poder reconocer la enfermedad.

4 OBSERVE o PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca Un niño con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y, en tal caso, requiere tratamiento urgente con antibióticos inyectables y referencia a un hospital.

174 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Mientras conversa con la madre durante la evaluación, observe si el niño(a) mueve y dobla su cuello fácilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca. Si aun no lo ha observado doblar el cuello, pídale a la madre que le ayude a acostar al niño(a) boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del niño(a) con una mano. Con la otra mano, sostenga la cabeza y luego inclínesela cuidadosamente hacia adelante en dirección al pecho. Si el cuello se dobla fácilmente, el niño(a) no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rígido y se resiste a arquearse, tiene rigidez de nuca. Generalmente un niño con rigidez de nuca llorará cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.

OBSERVE si tiene la nariz congestionada En un niño(a) con fiebre, la nariz congestionada puede indicar un resfriado común. Si tiene la nariz congestionada, pregunte si está condición solo surgió con esta enfermedad. Si la madre no está segura, formule preguntas para determinar si se trata de rinorrea aguda o crónica. Nota: Cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe, un niño(a) con fiebre y rinorrea no necesita un antimalárico. La fiebre probablemente se deba a un resfriado común.

OBSERVE los signos que indican SARAMPIÓN Erupción cutánea generalizada En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las orejas y en el cuello. Se extiende a la cara y, al día siguiente, al resto del cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 ó 5 días, la erupción comienza a desaparecer y se descama la piel. En algunos niños con infección grave la erupción puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo.

175 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La erupción cutánea se decolora más (oscuro moreno o negruzco) y se descama más la piel. Una erupción cutánea de sarampión no tiene vesículas (ampollas) ni pústulas; tampoco produce comezón. No debe confundirse el sarampión con otras erupciones cutáneas comunes de la niñez como varicela, escabiosis o sarpullido por calor. (La erupción de la varicela es una erupción cutánea generalizada con vesículas. La escabiosis ocurre en manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas, y produce comezón también. La dermatitis por calor puede comprender una erupción cutánea generalizada con pequeños granitos y vesículas que producen comezón. Un niño(a) con dermatitis por calor no está enfermo.) El sarampión se reconoce más fácilmente cuando hay otros casos de sarampión en la comunidad. Tos, rinorrea u ojos enrojecidos Para clasificar la enfermedad de un niño(a) como sarampión, debe tener fiebre, una erupción cutánea generalizada Y uno de los siguientes signos: tos, rinorrea u ojos enrojecidos. Los "ojos enrojecidos" se caracterizan por el enrojecimiento de la parte blanca del ojo, mientras que en los ojos sanos la parte blanca es indiscutiblemente blanca y no presenta decoloración. SI EL NIÑO(A) TIENE SARAMPIÓN AHORA O SI LO TUVO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES: Observe y determine si tiene complicaciones que se manifiesten en la boca o en los ojos. Otras complicaciones del sarampión como estridor en reposo, neumonía y diarrea se evalúan previamente. La malnutrición y la infección del oído se evalúan posteriormente.

6.2

CÓMO CLASIFICAR LA FIEBRE

4 Si el niño(a) tiene fiebre pero no muestra signos de sarampión, clasifíquelo según la fiebre solamente. 4 Si el niño(a) presenta signos de fiebre y sarampión, clasifíquelo por la fiebre y el sarampión. El gráfico EVALUAR y CLASIFICAR incluye más de un cuadro para clasificar la fiebre. Uno se emplea para clasificar la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto, los otros se utilizan para clasificar la fiebre cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, debe saber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. También debe determinar si el niño(a) ha viajado fuera de la zona en las últimas 2 semanas. Luego seleccione el cuadro apropiado de clasificación. 6.2.1 Alto riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y MALARIA (consulte ejemplo 25).

176 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Ejemplo 25

SIGNOS

iCualquier signo general de peligro, o iRigidez de nuca

iFiebre (determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 37.5 oC o más)

Cuadro de clasificación para alto riesgo de malaria. CLASIFICAR COMO

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) Dar quinina para la malaria grave (primera dosis) Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado 4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentración de azúcar en la sangre 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o más)

MALARIA

4 4 4 4 4

Si no tiene tos y respiración rápida, tratar con un antimalárico oral O Si tiene tos con respiración rápida, tratar con cotrimoxazol durante 5 días Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o más) Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, referir al hospital para un examen

Nota: Estas temperaturas se basan en la temperatura axilar

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo) Si un niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifíquelo bajo ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Un niño(a) con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de nuca puede padecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un niño(a) cuyo estado se clasificó como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia urgente, usted le administrará varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.

MALARIA (color amarillo) Si el niño(a) no presenta ningún signo general de peligro ni rigidez de nuca, observe la hilera amarilla.

177 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Dado que el niño(a) tiene fiebre (por antecedentes, se siente caliente al tacto o temperatura de 37,5° C o más) en una zona de alto riesgo de malaria, clasifíquelo como MALARIA. Cuando el riesgo de malaria es alto, también hay gran probabilidad de que la fiebre sea causada por la malaria. La mayoría de las infecciones víricas duran menos de una semana. Una fiebre que persiste todos los días durante más de 7 días puede ser un signo de fiebre tifoidea u otra enfermedad grave. Si la fiebre ha persistido todos los días durante más de 7 días, refiéralo para que reciba evaluación adicional. Trate a un niño(a) clasificado bajo MALARIA con un antimalárico oral. Si también tiene tos y respiración rápida, tal vez padezca malaria y/o neumonía. Se necesitan pruebas de laboratorio para determinar si el niño(a) ha contraído malaria. 6.2.2 Bajo riesgo de malaria Hay tres clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con bajo riesgo de malaria: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, MALARIA y FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (consulte ejemplo 3.11). En algunas zonas de bajo riesgo para la malaria, tal vez haya familias que han viajado a zonas de alto riesgo para la malaria. Si la madre o la persona a cargo le dice que el niño(a) ha viajado a una zona donde usted sabe que existe un alto riesgo de malaria, emplee el cuadro de clasificación para alto riesgo de malaria.

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo) Si el niño(a) en estado febril presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifíquelo como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (consulte sección 6.2.1 anterior).

MALARIA (color amarillo) Cuando el riesgo de malaria es bajo, un niño(a) con fiebre que NO tiene rinorrea, NO tiene sarampión y NO presenta otra causa de fiebre se clasifica bajo MALARIA. Son escasas las probabilidades de que la fiebre de un niño(a) se deba a la malaria. La posibilidad de malaria es incluso menor si el niño(a) tiene signos de otra infección que puede causar fiebre. Por ejemplo, la fiebre del niño puede deberse a un resfriado común (dada la rinorrea), sarampión u otra causa obvia como celulitis, absceso o infección del oído. Sin embargo, cuando no hay signos de otra infección, clasifique y trate la enfermedad como MALARIA. Trate al niño(a) con MALARIA con un antimalárico de administración oral. Si el niño también tiene tos y respiración rápida, quizá tenga malaria y/o neumonía, entonces trátelo además con un antibiótico recomendado.

178 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación.

FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde) Si el niño(a) no presenta signos de ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE ni de MALARIA, consulte la última hilera. Cuando el riesgo de malaria es bajo y el niño tiene signos de rinorrea, sarampión u otras causas de fiebre, clasifíquelo como FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE. Es muy baja la probabilidad de que la fiebre se deba a la malaria. No hay riesgo en tratar al niño con un antimalárico durante esta visita. Si la fiebre del niño(a) es alta, administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación. El ejemplo 26 muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajo riesgo de malaria.

Ejemplo 26 SIGNOS

iCualquier signo general de peligro, o iRigidez de nuca

iNO tiene coriza iNO tiene sarampión iNO presenta ninguna otra causa de fiebre

Cuadro de clasificación para la fiebre en zona con bajo riesgo de malaria CLASIFICAR COMO

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

4 4 4 4

MALARIA

4 4 4 4 4

iTIENE coriza iTIENE sarampión o iPRESENTA otra causa de fiebre

FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE

4 4 4 4

Dar quinina para la malaria grave (primera dosis) Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentración de azúcar en la sangre Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o más)

Si NO tiene tos y respiración rápida, tratar con un antimalárico oral O Si tiene tos con respiración rápida, tratar con cotrimoxazol durante 5 días Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o más) Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, referir al hospital para un examen

Dar en el serv. de salu una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o más) Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, referir al hospital para un examen Referir al hospital para un examen

179 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

6.2.3 No existe riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en una zona sin riesgo de malaria: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (consulte ejemplo 27).

Ejemplo 27

Cuadro de clasificación para la fiebre cuando no existe riesgo de malaria

SIGNOS

h h

•

Cualquier signo general de peligro, o Rigidez de nuca

Fiebre (determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 38 oC o más)

CLASIFICAR COMO

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

4 4 4 4 4

FIEBRE MALARIA POCO PROBABLE

4 4 4

Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentración de azúcar en la sangre Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o más) Referir URGENTEMENTE al hospital Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o más) Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, referir al hospital para un examen

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo) Si el niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifique el estado del niño como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (consulte sección 6.2.1 anterior).

FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde) En zonas sin riesgo de malaria, si el niño(a) no ha viajado a una zona de bajo o alto riesgo de malaria en las últimas 2 semanas, y si no presenta ningún signo de ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, observe la última hilera. Clasifíquelo como que no presenta NINGÚN signo general de peligro y SIN rigidez de nuca como FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE. Verifique si existen otras causas posibles de fiebre. Si la fiebre es alta, administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación.

180 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

6.3

CÓMO CLASIFICAR EL SARAMPIÓN

Si un niño(a) tiene actualmente el síntoma principal "fiebre" y sarampión (o lo ha tenido en los últimos 3 meses), se clasifica bajo fiebre y sarampión. Primero debe clasificar la fiebre y luego clasifique el sarampión. Si el niño(a) no presenta signos que indiquen sarampión, o no ha tenido sarampión en los últimos tres meses, no clasifique el sarampión. Los niños(as) con sarampión pueden tener otras complicaciones graves de la enfermedad, entre estas estridor en estado de reposo, neumonía grave, deshidratación grave o malnutrición grave. Estos signos se evalúan y clasifican en otras secciones de la evaluación. Los tratamientos son apropiados para el niño(a) con sarampión. Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas, mientras que otras se deben al virus del sarampión, el cual causa daño a las vías respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A contribuye a la aparición de algunas complicaciones como la úlcera de la cornea. La infección por sarampión agrava la deficiencia de vitamina A. Las complicaciones derivadas del sarampión pueden ocasionar enfermedades graves y la muerte. Hay dos clasificaciones posibles para el sarampión: SARAMPIÓN GRAVE CON COMPLICACIONES, y SARAMPIÓN (consulte ejemplo 28).

Ejemplo 28

Cuadro de clasificación para el sarampión

SIGNOS

h h h

Cualquier signo general de peligro, ó Supuración de los ojos ó Úlceras en la boca

TIENE sarampión ahora o lo ha tenido en los últimos 3 meses

CLASIFICAR COMO

SARAMPIÓN GRAVE CON COMPLICACIONES

SARAMPIÓN

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

4 4

Dar Vitamina A Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado Si presenta opacidades de la córnea o supuración de los ojos, aplicar pomada oftálmica de tetraciclina Referir URGENTEMENTE al hospital

Dar Vitamina A

SARAMPIÓN GRAVE CON COMPLICACIONES (color rojo) Si el niño(a) tiene algún signo general de peligro, supuración de los ojos o ulceras en la boca, clasifíquelo bajo SARAMPIÓN GRAVE CON COMPLICACIONES, porque necesita tratamiento urgente y referencia a un hospital.

181 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

SARAMPIÓN (color verde) Un niño(a) que padece sarampión ahora o que lo ha tenido en los últimos 3 meses y sin las complicaciones enumeradas en las hileras roja (parte superior) se clasifica bajo SARAMPIÓN. Adminístrele vitamina A para ayudar a prevenir las complicaciones del sarampión. Nota: Todos los niños con sarampión deben recibir vitamina A. En la evaluación y la clasificación de la fiebre, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 29).

EJERCICIO 14 CASO FÁTIMA Fátima tiene 18 meses de edad. Pesa 25.3 libras (11,5 kg). Tiene una temperatura es 37,5o C. El profesional de salud preguntó: "¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Fátima ha estado tosiendo desde hace 6 días, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El profesional de salud verificó si Fátima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Fátima puede beber. No ha vomitado. No ha presentado convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud preguntó: "¿Está Fátima soñolienta?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud realizó estímulo tactil o sonoro (aplaudió). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió sus ojos, pero no miró a su alrededor. El profesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara. Fijó la vista en blanco y aparentemente no se estaba dando cuenta de lo que ocurría a su alrededor. El profesional de salud le pidió a la madre que levantara la camisa de Fátima. Luego contó el número de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observó signos de tiraje subcostal o estridor. El trabajador de salud preguntó: "¿Tiene la niña diarrea"? La madre respondió: "Sí, hace ya 3 días". No había rastros de sangre en las heces. Los ojos de Fátima parecían hundidos. El trabajador de salud preguntó: "¿Nota alguna diferencia en los ojos de Fátima?" La madre respondió: "Sí". El profesional de salud dio a la madre agua potable en una taza y le pidió que se la ofreciera a Fátima pero la niña no bebió. Cuando le pellizcó la piel del abdomen ésta regresó lentamente a su posición inicial. Dado que la temperatura de Fátima es de 37,5o C y se siente caliente al tacto, el trabajador de salud evaluó más a Fátima para identificar signos relacionados con la fiebre. La madre dijo que la fiebre de Fátima empezó hace 2 días. Es la estación seca, y el riesgo de la malaria es bajo. La madre explicó que Fátima no ha viajado en las últimas dos semanas. No ha tenido sarampión en el lapso de los últimos 3 meses y no presenta signos de esta afección. No tiene rigidez de nuca. El trabajador de salud notó que Fátima padece rinorrea.

182 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Ejemplo 29

Formulario de registro de casos con el síntoma principal fiebre

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Fátima 18 meses 11.5 37.5 Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________o PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) Tos y problema para repirar Visita inicial b visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICAR ¿Hay algún signo de VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL peligro en general? EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO Si ____ No ____ VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE Recuerde utilizar los signos de CONVULSIONES peligro al efectuar la clasificación ¿TIENE EL NIñO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Si b No_______ h ¿Cuánto tiempo hace?: 6 días. h Contar las respiraciones por minuto Neumonía grave h 41 Respiraciones por minuto: ¿Respiración o rápida? enfermedad h Observar si hay tiraje subcostal muy grave h Observar y escuchar si hay estridor ¿TIENE EL NIÑO DIARREA? h ¿Cuánto tiempo hace?: 3 h ¿Hay sangre en las heces?

días.

h h h

Si b No ______ Determinar el estado general del niño(a). ¿El niño(a) está: Letárgico o inconsciente Intranquilo o irritable Determinar si tiene los ojos hundidos Ofrecer líquidos al niño(a). ¿El niño(a): Bebe muy mal o no puede beber? Bebe ávidamente, con sed? Signos de pliegue cutáneo. ¿La piel vuelve al estado anterior: Muy lentamente (más de 2 segundos)? Lentamente

¿TIEN EL NIñO(A) FIEBRE? (determinada por interrogatorio o si se nota al tocarlo Si b No ____ o si tiene una temperatura de 37.5 oC o más) Determinar el riesgo de malaria: Alto Bajo h Observar para determinar si tiene rigidez de nuca h ¿Cuánto tiempo hace?: 2 días. h Determinar si tiene coriza Determinar si hay signos de SARAMPIÓN: h Si hace más de 7 días: ¿Ha tenido fiebre todos los días? h Erupción cutánea generalizada h El niño(a) tuvo sarampión en los h Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos últimos tres meses? enrojecidos

Deshidratación severa

Enfermedad febril muy grave

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185 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

7. PROBLEMAS DEL OÍDO En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultades respiratorias, diarrea, fiebre y luego PREGUNTAR: ¿Tiene el niño problemas del oído?

¿Tiene el niño(a) problema de oído? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR

OBSERVAR, PALPAR

h h

¿Tiene dolor de oído? ¿Tiene supuración del oído? En caso afrimativo, ¿Cuánto tiempo hace?

Determinar si hay supuración de oído Palpar para determinar si hay tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por color para problemas del oído.

VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, problemas de desarrollo, así como el estado de vacunación y otros problemas.

Un niño(a) con problemas del oído, puede tener una infección de oído. En este caso puede acumularse pus en el oído medio causando, frecuentemente, dolor y fiebre. Si el niño(a) no recibe tratamiento para la infección, el tímpano puede perforarse y salir pus a través del oído. En este caso el niño(a) siente menos dolor porque disminuye la tensión causada por la colección de pus. También puede ceder la fiebre y los otros síntomas acompañantes. El niño(a) puede no oír bien cuando tiene el tímpano perforado. La perforación, generalmente, cierra espontáneamente, y de no suceder esto la secreción persiste y compromete la audición del niño(a) (1791-1831). En ocasiones, la infección puede extenderse del oído a la apófisis mastoidea (ubicada detrás de la oreja) o al cerebro produciendo meningitis (1832-1841). Estas son consideradas enfermedades graves, requieren atención urgente y la necesidad de referir a estos niños(as) a un servicio de mayor complejidad para que sea atendido por el especialista.

186 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 7.1

CÓMO EVALUAR A UN NIÑO(A) CON PROBLEMAS DEL OÍDO

Primero PREGUNTE:

¿Tiene el niño(a) problemas del oído? Si la madre responde NO, tome nota de su respuesta. No evalúe al niño(a) en cuanto a problemas del oído. Pase al próximo recuadro y verifique si hay malnutrición y anemia. Si la madre responde afirmativamente, continúe con la próxima pregunta.

¿Tiene el niño(a) dolor de oído? El dolor de oído puede indicar que el niño(a) tiene una infección de oído. Si la madre no está segura de que el niño tiene dolor de oído, pregúntele si ha estado irritable y si se ha estado restregando la oreja.

¿Supura el oído? En caso afirmativo, pregunte: ¿cuánto tiempo hace? La supuración del oído es también signo de infección. Cuando pregunte sobre supuración del oído, hágalo con palabras que la madre entienda. Si el niño(a) ha tenido supuración de oídos, pregunte cuánto tiempo hace. Dé tiempo a la madre para que responda a la pregunta. Tal vez necesite recordar cuando empezó a supurar. Usted clasificará y tratará el problema de oído según el tiempo que haya estado supurando. -

Un oído que haya supurado por 2 semanas o más (con supuración de pus del oído) se considera otitis media crónica (1842-1855) Un oído que haya supurado por menos de 2 semanas (con supuración de pus del oído) se considera otitis media aguda (1791-1831).

No necesita información más precisa sobre cuánto tiempo ha supurado el oído. Luego,

OBSERVE si el oído supura La supuración que sale del oído es signo de infección, incluso si el niño(a) ya no siente dolor. Observe dentro del oído del niño(a) para ver si supura y realice, de ser posible, una otoscopía.

187 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4 PALPE para detectar si hay tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja Palpe detrás de ambas orejas. Compárelas y decida si hay tumefacción dolorosa al tacto de la apófisis mastoidea. Para clasificar como MASTOIDITIS, es necesario que haya tumefacción y dolor. La mastoiditis es una infección profunda del hueso mastoideo. Debe tratar de no confundir la inflamación de los ganglios linfáticos con la mastoiditis (1832-1841).

7.2

CÓMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DEL OÍDO

Hay cuatro clasificaciones para los problemas del oído: MASTOIDITIS, INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO, INFECCIÓN CRÓNICA DE OÍDO Y NO TIENE INFECCIÓN DE OÍDO (consulte ejemplo 30).

Ejemplo 30 Cuadro de clasificación para problemas del oído. SIGNOS

CLASIFICAR COMO

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

Tumefacción dolorosa al tacto, detrás del oído

MASTOIDITIS

Supuración visible del oído e información de que esta comenzó hace menos de 14 días

INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO

Supuración visible de oído e información de que ésta comenzó hace 14 días

INFECCIÓN CRÓNICA DE OÍDO

No tiene dolor de oído y no se ha notado supuración de oído

NO TIENE INFECCIÓN DE OÍDO

Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado Dar la primera dosis de paracetamol para el dolor Referir URGENTEMENTE al hospital

4 4 4 4

Dar un antibiótico durante 7 días Dar paracetamol para el dolor Secar el oído con mechas si hay supuración Hacer el seguimiento 5 días después

4 4

Secar el oído con mechas Hacer el seguimiento 5 días después

4 4

Ningún tratamiento adicional Recomendar a la madre sobre los cuidados del niño en la casa

188 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES MASTOIDITIS (color rojo) Si un niño(a) presenta tumefacción dolorosa al tacto detrás del oído, clasifíquelo como MASTOIDITIS y refiéralo urgentemente al hospital porque debe recibir antibióticos inyectables y puede requerir cirugía. Antes de que salga para el hospital, administre la primera dosis de un antibiótico apropiado y una dosis de Paracetamol (acetominofen) si tiene dolor (1856-1859).

INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO (color amarillo) Si observa supuración de pus del oído y sabe que ha estado así por menos de dos semanas, o si hay dolor de oído o el tímpano está rojo e inmóvil por otoscopía, clasifíquelo como INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO. Administre un antibiótico apropiado. Los antibióticos para tratar la neumonía son eficaces contra las bacterias que causan la mayoría de las infecciones del oído. Administre paracetamol para aliviar el dolor de oído (o la fiebre alta). Si el oído supura, séquelo con una mecha. Si este es el segundo episodio en menos de 4 meses, refiera al niño(a), sin urgencia, al hospital para ser evaluado por un especialista.

INFECCIÓN CRÓNICA DE OÍDO (amarillo) Si usted observa que el oído supura y que esta supuración comenzó hace dos semanas o más, clasifique la enfermedad del niño(a) como INFECCIÓN CRÓNICA DE OÍDO. Casi todas las bacterias que causan INFECCIÓN CRÓNICA DE OÍDO son diferentes de las que causan infección aguda de oído. Por esta razón, los antibióticos de administración oral no son generalmente eficaces contra las infecciones crónicas de oído. No administre repetidamente antibióticos para un oído que supura. En la infección crónica de oído, el tratamiento más eficaz e importante es mantener el oído seco y limpio. Enséñele a la madre cómo mantener limpio y seco el oído externo y refiera al niño(a) a un especialista

NO TIENE INFECCIÓN DE OÍDO (color verde) Si no hay dolor de oído ni se ve supuración, la enfermedad del niño(a) se clasifica como NO TIENE INFECCIÓN DE OÍDO y no necesita tratamiento adicional. En la evaluación y la clasificación de problemas del oído, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 31).

189 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 15 CASO LORENA Lorena tiene 3 años de edad. Pesa 28.6 libras (13 kg.). Tiene una temperatura de 37,5 o C. Su madre la trajo al servicio de salud porque en los últimos 2 días Lorena se siente caliente al tacto. La noche anterior lloró y se quejó que le dolía el oído. El profesional de salud verificó y no encontró ningún signo general de peligro. Lorena no tiene tos, dificultad respiratoria o diarrea. El riesgo de malaria es alto por lo que su fiebre se clasificó como MALARIA. A continuación, el profesional médico preguntó acerca del problema del oído. La madre dijo estar segura de que Lorena tiene dolor de oído. La niña lloró casi toda la noche porque le dolía el oído. No hubo secreción. El profesional de salud no observó supuración de pus del oído. Palpó detrás de las orejas pero no encontró tumefacción dolorosa.

Ejemplo 31

Problemas del oído del formulario de registro de casos.

ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Lorena 3 años 13 37.5 Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________o PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) Fiebre y dolor de oído Visita inicial b visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICAR ¿Hay algún signo de VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL peligro en general? EL NIÑO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETÁRGICO O INCONSCIENTE Si ____ No __b__ CONVULSIONES Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificación ¿TIENE EL NIñO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Si No b h ¿Cuánto tiempo hace?: días. h Contar las respiraciones por minuto h Respiraciones por minuto: ¿Respiración rápida? h Observar si hay tiraje subcostal h Observar y escuchar si hay estridor ¿TIENE EL NIÑO DIARREA? h ¿Cuánto tiempo hace?: h ¿Hay sangre en las heces?

días.

Si No b Determinar el estado general del niño(a). ¿El niño(a) está: Letárgico o inconsciente Intranquilo o irritable Determinar si tiene los ojos hundidos Ofrecer líquidos al niño(a). ¿El niño(a): Bebe muy mal o no puede beber? Bebe ávidamente, con sed? Signos de pliegue cutáneo. ¿La piel vuelve al estado anterior: Muy lentamente (más de 2 segundos)? Lentamente

h h h

¿TIEN EL NIñO(A) FIEBRE? (determinada por interrogatorio o si se nota al tocarlo Si No b o si tiene una temperatura de 37.5 oC o más) Determinar el riesgo de malaria: Alto Bajo h Observar para determinar si tiene rigidez de nuca h ¿Cuánto tiempo hace?: días. h Determinar si tiene coriza Determinar si hay signos de SARAMPIÓN: h Si hace más de 7 días: ¿Ha tenido fiebre todos los días? h Erupción cutánea generalizada h El niño(a) tuvo sarampión en los h Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos últimos tres meses? enrojecidos ¿TIENE EL NIÑO(A) UN PROBLEMA DE OÍDO? h ¿Tiene dolor de oído? h ¿Tiene supuración de oído? h En caso afirmativo, ¿Cuánto tiempo hace?

No Infección aguda de oído

días.

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192 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

8. DESNUTRICIÓN Y ANEMIA En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del oído y luego VERIFICAR SI HAY DESNUTRICIÓN Y ANEMIA.

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y ANEMIA OBSERVAR Y PALPAR: h h

Determinar si hay emaciación visible Determinar si tiene palidez palmar. ¿Es

h h

palidez palmar intensa? palidez palmar leve? Verificar si hay edema en ambos piés Determinar el peso para la edad

Clasificar la SITUACIÓN NUTRICIONAL

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para desnutrición y anemia.

Luego VERIFICAR problemas de desarrollo, el estado de vacunación y otros problemas.

Una madre puede consultar porque su hijo tiene una enfermedad aguda. Quizás el niño no tenga trastornos que indiquen desnutrición. Un niño(a) enfermo puede estar desnutrido y tal vez su familia no lo haya notado. Un niño(a) con desnutrición es más susceptible a numerosos tipos de enfermedades y estas cursan con mayor gravedad. También los niños(as) con desnutrición leve o moderada también mayor riesgo de morir que el resto de los niños(as) no desnutridos. El reconocimiento y tratamiento de niños(as) con desnutrición puede ayudar a prevenir numerosas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de desnutrición pueden tratarse en la casa mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentación especial, transfusiones de sangre, o un tratamiento específico para la enfermedad que contribuye a la desnutrición (como por ejemplo la tuberculosis). CAUSAS DE DESNUTRICIÓN La desnutrición se debe a diversas causas que varían según el país. Un tipo de desnutrición es la calórica-proteica, que se desarrolla cuando el niño(a) no obtiene de sus alimentos suficiente energía o proteínas para satisfacer sus necesidades nutricionales.

193 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Un niño(a) que padece enfermedades frecuentemente también puede contraer desnutrición calórico-proteica. El apetito del niño(a) disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. En la desnutrición calórico-proteica, el niño(a): 4 puede sufrir emaciación grave, un signo de marasmo. 4 puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor. 4 tal vez no se desarrolle bien y se retrase su crecimiento (talla demasiado baja). Un niño(a) desnutrido tiene carencias vitamínicas y de minerales esenciales. Debido a que no ingiere con los alimentos que recibe, cantidades suficientes y necesarias de vitaminas o minerales (como el hierro) (1860-1915) Una dieta sin alimentos con alto contenido de hierro puede llevar a la carencia de hierro y a la anemia (1916-1948). Anemia significa que el paciente tiene un número reducido de glóbulos rojos o una disminución de la hemoglobina en cada glóbulo rojo. Un niño(a) también puede contraer anemia como resultado de: a Infecciones a Parásitos como anquilostomas o tricocéfalos, los cuales puede causar pérdida de sangre por medio de los intestinos y anemia. a La malaria, que puede destruir rápidamente los glóbulos rojos. Los niños pueden contraer anemia ante episodios reiterados de malaria o tratamiento inadecuado de esta afección. La anemia puede aparecer lentamente y generalmente se debe tanto a desnutrición como a malaria (1728-1761).

8.1

CÓMO EVALUAR A UN DESNUTRICIÓN Y ANEMIA

NIÑO(A)

PARA

DETECTAR

Evalúe a TODOS los niños(as) enfermos para determinar si padecen desnutrición y anemia, primero OBSERVE:

Si hay emaciación grave visible Un niño(a) con emaciación grave visible tiene marasmo (1949-1955), una forma de desnutrición grave. El niño(a) presenta este signo si está muy delgado, no tiene grasa y parece como si solo tuviera piel y huesos. Algunos niños son delgados pero no tienen emaciación grave visible. Este paso de la evaluación le ayudará a reconocer a los niños(as) con emaciación grave visible que necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital.

194 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Para poder observar si existe emaciación grave visible, desvista al niño(a). Observe si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fácilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se vean pequeñas si se las compara con el tórax y el abdomen. Obsérvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el niño da la impresión de estar usando pantalones demasiado anchos. El rostro de un niño(a) con emaciación grave visible puede aun parecer normal y el abdomen quizá esté grande o distendido.

Si hay palidez palmar La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el niño(a) padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomándola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrás dado que esto podría ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del niño(a) con su propia palma y las palmas de otros niños. Si la piel de la palma del niño(a) está pálida, tiene algún tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy pálida o tan pálida que parece blanca, padece palidez palmar grave.

Y PALPE para determinar si hay edema en ambos pies Un niño(a) con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutrición grave)(1956-1976). Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que cae fácilmente; piel seca, escamosa especialmente en brazos y piernas, y rostro hinchado o en forma de "luna". El edema se produce cuando se acumula una cantidad extraordinariamente grande de líquido en los tejidos. Los tejidos se llenan de líquido y parecen hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el niño(a) tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada pie. El niño(a) tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar. Luego:

4 Determine el peso para la edad En el peso para la edad se compara el peso del niño(a) con el peso de otros niños de la misma edad. Identificará a los niños cuyo peso para la edad están fuera de la curva de un gráfico de peso para la edad. Los niños(as) que se encuentran por encima de la curva inferior del gráfico también pueden estar desnutridos. Pero los niños que están por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atención a su alimentación.

195 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Para determinar el peso para la edad: 1.

Calcular la edad del niño(a) en meses.

Pesar al niño si aun no se pesó en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el niño deberá estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle el abrigo, el suéter o los zapatos.

Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinación del peso.

Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso del niño(a).

Mirar el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad del niño(a) en meses.

Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del niño(a) se encuentra con la línea para su edad.

Determinar si el punto está encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella. - Si el punto está por debajo de la curva inferior, el peso del niño(a) es muy bajo para la edad. -

Si el punto está en la curva inferior o por encima, el peso del niño(a) no es muy bajo para la edad.

PESO (1er año)

Bajo peso para la edad

KILOGRSAMOS

Muy bajo peso para la edad

1 Esta line amuestra el peso de un niño(a): 8,0 kg

2 Esta línea muestra la edad de un niño(a): 27 meses

3 Este es el punto donde las líneas de edad y peso de juntan. Debido a que el punto está por debajo de la línea más baja de la curva, el niño(a) tiene Muy Bajo Peso para la Edad

196 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 8.2

CÓMO CLASIFICAR LA SITUACIÓN NUTRICIONAL

Hay tres clasificaciones para la situación nutricional del niño: DESNUTRICIÓN GRAVE O ANEMIA GRAVE, ANEMIA O PESO MUY BAJO y NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO (consulte ejemplo 32). Es necesario evaluar la alimentación de TODOS los niños(as), en especial aquellos: 4 cuyo estado se clasifica como ANEMIA O PESO MUY BAJO, o 4 que son menores de 2 años de edad.

Ejemplo 32 SIGNOS

h h h

h h

Emaciación grave visible o Palidez palmar intensa o Edema en ambos piés

Cuadro de clasificación para malnutrición y anemia. CLASIFICAR COMO DESNUTRICIÓN GRAVE O ANEMIA GRAVE

Palidez palmar leve o Peso muy bajo para la edad

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

4 4

Dar Vitamina A Referir URGENTEMENTE al hospital

Evaluar la alimentación del niño(a) y recomendar a la madre sobre la alimentación, tal como se indica en la sección sobre ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE - Si la alimentación es un problema, hacer una consulta de seguimiento 5 días después.

Si hay palidez: Dar hierro Dar un antimalárico oral si el riesgo de malaria es alto Dar mebendazol si el niño(a) es mayor de 2 años y no ha tomado ninguna dosis en los últimos 6 meses.

Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Si hay palidez, hacer una consulta de seguimiento 14 días después Si el peso es muy bajo para la edad, hacer una consulta de seguimiento 30 días después

PESO MUY BAJO O ANEMIA

4 4 h

El peso para la edad no es muy bajo y no hay ningún otro signo de desnutrición

NO TIENE ANEMIA NI PESO BAJO

Si el niño(a) es menor de 2 años, Evaluar la alimentación del niño(a) y recomendar a la madre sobre la alimentación, tal como se indica en la sección sobre ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE Si la alimentación es un problema, hacer una consulta de seguimiento 5 días después. Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato

197 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES DESNUTRICIÓN GRAVE O ANEMIA GRAVE (color rojo) Si el niño(a) tiene emaciación grave visible, palidez palmar grave o edema en ambos pies, clasifique el estado del niño como DESNUTRICIÓN GRAVE O ANEMIA GRAVE. Los niños(a) con edema en ambos pies pueden padecer otras enfermedades como síndrome nefrótico. No es necesario distinguir estas otras condiciones del kwashiorkor ya que también requieren referencia. Los niños(as) cuyo estado se clasifica como DESNUTRICIÓN GRAVE O ANEMIA GRAVE están expuestos al riesgo de muerte por neumonía, diarrea, sarampión y otras enfermedades graves. Esos niños(as) necesitan la referencia urgente a un hospital donde pueda vigilarse atentamente el tratamiento. Probablemente necesiten alimentación especial, antibióticos o transfusiones de sangre. Antes de que el niño(a) vaya al hospital, adminístrele una dosis de vitamina A.

ANEMIA O PESO MUY BAJO (color amarillo) Si el niño(a) tiene peso muy bajo para su edad o palidez palmar leve, clasifíquelo como ANEMIA O PESO MUY BAJO porque presenta un riesgo mayor de padecer enfermedades graves. Cuando registre esta clasificación, puede escribir solamente ANEMIA si el niño(a) solo padece palidez palmar o PESO MUY BAJO PARA LA EDAD si tiene peso muy bajo para la edad. Evalúe la alimentación y asesore a la madre sobre la alimentación de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones del recuadro de ALIMENTOS del gráfico ACONSEJAR A LA MADRE (Anexo) Un niño(a) con palidez palmar leve puede padecer anemia. Administre un tratamiento con hierro. La anemia puede ser ocasionada por malaria, uncinaria o tricocéfalo (1977-1989). Si hay alto riesgo de malaria, administre un antimalárico al niño(a) con signos de anemia. Las infecciones por uncinarias y tricocéfalos contribuyen a la anemia porque la pérdida de la sangre por medio de los intestinos resulta en deficiencia de hierro. Administre Mebendazol solo si hay uncinaria o tricocéfalo en la zona (1990-1999). Nota: Solo administre Mebendazol si el niño(a) anémico tiene 2 o más años de edad y no ha recibido una dosis del medicamento en los últimos 6 meses.

NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO (color verde) Si el niño(a) no tiene peso muy bajo para su edad y no hay ningún otro signo de malnutrición, clasifique el estado del niño(a) como NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO. Si tiene menos de 2 años de edad, evalúe la alimentación del niño(a). Aconseje a la madre sobre alimentar a su hijo según las recomendaciones en el recuadro ALIMENTOS del gráfico ACONSEJAR A LA MADRE (Anexo).

198 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 16 En la evaluación y la clasificación de malnutrición y anemia, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en un Formulario de Registro de casos en blanco. CASO ANTONIO Antonio tiene 9 meses. Pesa 15.4 libras (7 kg.). Su temperatura es de 36.8º C. Llegó al servicio de salud hoy porque sus padres están preocupados acerca de su diarrea. No tiene signo general de peligro. No presenta tos o dificultad respiratoria. Ha padecido diarrea desde hace 5 días y se clasifica como diarrea con DESHIDRATACIÓN LEVE. No tiene fiebre o problemas del oído. A continuación, el profesional de salud verificó la presencia de signos de desnutrición y anemia. El niño no padece emaciación visible grave. Presenta palidez palmar leve. No tiene edema en ambos pies. El trabajador de salud usa el gráfico de peso para la edad a fin de determinar el peso de Antonio: 15.4 libras, (7 kg.) según su edad (9 meses).

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Mebendazole

203 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

9. EVALUAR EL DESARROLLO En TODOS los niños(as) que NO TENGAN UNA CLASIFICACIÓN GRAVE que requiera referirlo a un hospital, EVALUAR EL DESARROLLO

PREGUNTAR • ¿Hubo algún problema durante la gestación, el parto o el nacimiento? • ¿Cuánto pesó al nacer? • ¿Sufrió el niño(a) alguna enfermedad grave como meningitis, encefalitis, traumatismo cráneo encefálico, convulsiones? • ¿Hay otros factores de riesgo alcoholismo, drogas, violencia, etc? • ¿Cómo ve usted el desarrollo de su hijo (a)? RECUERDE: Si la madre dice que su hijo(a) tiene algún retraso en el desarrollo, preste mucha atención en la observación

OBSERVAR A partir de los 2 meses • Mira el rostro de la madre u observador • Sigue un objeto en la línea media • Reacciona al sonido • Eleva la cabeza 4 meses • Diálogo madre-bebé • Agarra objetos • Ríe emitiendo sonidos • Sostiene la cabeza cuando está sentado 6 meses • Intenta alcanzar un objeto • Se lleva objetos a la boca • Se vuelve para el lugar del sonido • Gira solo 9 meses • Juega a taparse y descubrirse • Transfiere objetos entre una mano y otra • Duplica sílabas • Se sienta sin apoyo 12 meses • Imita gestos previamente aprendidos • Agarra objetos con la punta de los dedos • Jerga • Camina con apoyo • Patea una pelota

15 meses • Ejecuta gestos simples a pedidos • Coloca cubos en un recipiente • Dice una palabra • Camina sin apoyo 18 meses • Alcanza un objeto cuando se le solicita • Garabatea espontáneamente • Dice por lo menos tres palabras • Camina para atrás 24 meses • Se quita por lo menos una ropa • Construye una torre con por lo menos tres cubos • Señala correctamente por lo menos dos figuras 3 años • Se alimenta sólo(a) • Reconoce tres colores • Utiliza verbos, adjetivos y pronombres • Sube la escalera sólo(a) y sin apoyo 4 años • Se viste y calza sólo(a) • Salta con los pies juntos • Su expresión verbal es imaginaria 5 años • Se para y salta en un pie sin apoyo

CLASIFICAR EL DESARROLLO

Luego, VERIFICAR estado de vacunación y otros problemas

El desarrollo es un proceso continuo de adquisición de habilidades cognoscitivas y psicoafectivas. Para fines prácticos, se sistematizan las etapas del desarrollo de un niño o niña menor de dos años en nueve grupos de edad. En estos grupos de edad, se escogen las habilidades y comportamientos más fáciles de examinar en un primer nivel de atención.

204 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

9.1 CÓMO EVALUAR LA CONDICIÓN DE DESARROLLO La evaluación de la condición de desarrollo de un niño(a) de dos meses a cinco años incluye hacer preguntas a la madre o a la persona que concurre con el niño(a), y observar si el niño(a) cumple o no con un conjunto seleccionado de condiciones que están asociadas a su desarrollo. En TODAS las consultas de un niño(a), es importante evaluar la condición de desarrollo: • • •

Haciendo preguntas a la madre Observando su comportamiento y si este cumple o no con ciertas condiciones Observando el comportamiento de la madre y la interacción entre ella y el niño(a)

En TODOS los casos, PREGUNTE:

¿Cómo fue el embarazo de su niño(a)? Utilice palabras simples que ella pueda entender. Verifique si este embarazo fue deseado o no, cuántos meses duró, si durante el mismo se hicieron las consultas prenatales, si se presentó algún problema de salud como infecciones, cambios marcados en su estado de ánimo (depresión o irritabilidad), si utilizó algún medicamento y otras informaciones que se juzguen importantes (2000-2014).

¿Cómo fue el parto? Indague si el parto fue en la casa o en el hospital; si fue normal, por cesárea o si se realizó por fórceps; si demoró muchas horas en trabajo de parto, si presentó problemas como hemorragias, eclampsia, infecciones, etc. (20152037)

¿Cuánto pesó al nacer? ¿Presentó algún problema después del nacimiento? Verifique el peso del niño(a) al nacimiento. También verifique si lloró espontáneamente al nacer, si presentó algún problema que requirió el uso de oxígeno, medicamentos, fototerapia, transfusión de sangre o cualquier otra intervención. Si necesitó permanecer hospitalizada en neonatología, en la unidad de cuidados intensivos o en alojamiento conjunto. En caso afirmativo, pregunte por cuántos días y por qué tipo de problemas. Verifique si la madre tiene alguna información por escrito del hospital sobre el nacimiento y el parto, si fue prematuro, con bajo peso al nacer o con retardo del crecimiento (2038-2075). Pregunte también sobre los antecedentes del niño(a) hasta el momento de la consulta:

205 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

¿Presentó el niño(a) algún problema de salud más serio hasta hoy? Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del niño(a), tales como: desnutrición (2076-2098), otitis media (2099-2106), convulsiones (2107-2123), meningitis (2124-2130), traumatismos del cráneo (2131-2146), infecciones a repetición (2147-2154). También es importante saber sobre algunos problemas familiares que pueda interferir en el desarrollo del niño(a). Esto incluye, por ejemplo, los padres consanguíneos, que tienen mayor probabilidad de tener niños(as) con alteraciones genéticas; u otros problemas familiares como alcoholismo, uso de drogas, violencia doméstica o hacinamiento, entre otros. PREGUNTE:

¿Usted y el padre del niño(a) son parientes? ¿Existe alguna persona con problema mental o físico en la familia de ustedes? ¿Cómo ve el desarrollo de su hijo(a)? Realice la pregunta de manera que la madre entienda lo que usted quiere saber y emplee términos que ella comprenda. La madre es la persona que más convive con el niño(a), por lo tanto la que más lo observa. La mayoría de las veces, comparándolo con otros niños(as), la madre es la primera persona que percibe que su hijo(a) no se desarrolla bien. Valorice la opinión de la madre, y si esta dice que su niño(a) no se está desarrollando bien, observe con mayor atención para detectar algún problema de desarrollo.

Luego, OBSERVE: Si el niño(a) cumple con el conjunto de condiciones que servirán para clasificar su desarrollo. Primero, observe si el niño(a) cumple con las condiciones del grupo de edad anterior y si las cumple observe las condiciones del grupo que le corresponde. Ejemplo: si el niño(a) tiene de 4 a 6 meses de edad, primero observe las condiciones del grupo de 2 a 4 meses de edad. Y luego observe las condiciones del grupo de 4 a 6 meses de edad.

206 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si usted encuentra que el niño(a) no cumple ninguna de las condiciones del grupo de edad anterior, entonces siga hacia atrás avanzando según las condiciones de los grupos de menor edad, hasta que encuentre uno de estos grupos para el cual el niño(a) cumpla por lo menos una de las condiciones. De este modo podrá determinar aproximadamente cuál es la edad de desarrollo actual del niño(a) y el retraso que tiene.

6.2 COMO CLASIFICAR EL DESARROLLO Dependiendo de las condiciones de desarrollo observadas para cada grupo de edad que se está evaluando, un niño(a) de dos meses a cinco años de edad puede ser clasificado de cuatro maneras: RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE, POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO, DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO Y DESARROLLO NORMAL (ver ejemplo 33)

Ejemplo

SIGNOS

Cuadro de desarrollo CLASIFICAR COMO

clasificación

para

problemas

TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)

• Ausencia de una o más de las condiciones para el grupo de edad anterior a la edad del niño(a)

RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE

Referir para una evaluación por un especialista

• Ausencia de una o más de las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el niño(a)

POSIBLE RETRASO DEL CRECIMIENTO

Aconsejar a la madre sobre la estimulación de su hijo(a) de acuerdo a su edad Hacer una consulta de seguimiento y control en 30 días Indicar a la madre signos de alarma para volver antes

4 4

• Cumple con todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el niño(a), pero hay uno o más factores de riesgo • Cumple con todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el niño(a) y no hay factores de riesgo

DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO 4 4

DESARROLLO NORMAL

4 4

Felicite a la madre Aconseje a la madre para que continúe estimulando a su hijo(a) de acuerdo a la edad Hacer seguimiento cada 3 meses si tiene menos de un año y cada 6 meses a partir del año de edad hasta los 5 años Indique a la madre los signos de alarma para volver antes

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RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE (color rojo)

Si el niño(a) no cumple con por lo menos una de las condiciones para el grupo de edad anterior a su edad, entonces se clasificará como RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE. Los niños(as) con retraso grave deben ser evaluados por un especialista por lo que deben ser referidos a un hospital o centro para una evaluación neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada con un profesional con mayor experiencia en desarrollo infantil.

POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO (color amarillo superior) Si el niño(a) cumple con todas las condiciones para el grupo de edad anterior a su edad, pero no cumple con por lo menos una de las condiciones para el grupo de edad al que pertenece, entonces se clasificará como POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO.

DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO (color amarillo inferior) Si el niño(a) cumple con todas las condiciones para el grupo de edad anterior a su edad y para el grupo de edad al que pertenece, pero hay uno o más factores de riesgo, entonces se clasifica como DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO. Si el niño(a) fue clasificado en una condición de color amarillo, aconseje a la madre sobre la estimulación del niño(a), haga una consulta de seguimiento y control a los 30 días.

DESARROLLO NORMAL (color verde) Si el niño(a) cumple con todas las condiciones, tanto del grupo de edad anterior a su edad como del grupo de edad a la que pertenece, y además no está presente ningún factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite a la madre, aconséjela para que continúe estimulando a su hijo de acuerdo a la edad e indique a la madre los signos de alarma para volver antes.

208 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 17 En la evaluación y la clasificación de problemas de desarrollo, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en un Formulario de Registro de casos en blanco.

CASO MIRIAM Miriam tiene 9 meses. Pesa 19.8 libras (9 kg.). Su temperatura es de 37.0º C. Llegó al servicio de salud hoy porque sus padres están preocupados acerca de su alimentación. No tiene signo general de peligro. No presenta tos o dificultad respiratoria ni diarrea. No tiene fiebre o problemas del oído. A continuación, el profesional de salud verificó la presencia de signos de desnutrición y anemia. La niña no padece emaciación visible grave. No presenta palidez palmar. No tiene edema en ambos pies. El trabajador de salud usa el gráfico de peso para la edad a fin de determinar el peso de Miriam según su edad. Luego el trabajador de salud evalúa el desarrollo de Miriam, observándola ejecutar las habilidades para su edad. La niña juega a taparse y descubrirse, transfiere objetos entre una mano y la otra, pero no puede sentarse sin apoyo, aunque sostiene la cabeza cuando está sentada con ayuda.

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214 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

10. ESTADO DE VACUNACIÓN En TODOS los casos de niños(as) enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño(a), verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído y luego verificar si presenta desnutrición y anemia, y:

VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACIÓN.

EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO(A) CRONOGRAMA DE VACUNACIÓN

EDAD Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses

VACUNA BCG VOP-0 DPT-1 VOP-1 DPT-2 VOP-2 DPT-3 VOP-3 Antisarampionosa

DETERMINAR si el niño necesita vacunación hoy o si debe solicitarse a la madre que regrese con el niño más adelante para obtener vacunación. Nota: Recuerde que no hay ninguna contraindicación para la vacunación de un niño enfermo si el niño está lo suficientemente bien para regresar al hogar.

Luego VERIFICAR si hay otros problemas. (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)

Compruebe el estado de vacunación de TODOS los niños(as).

4 UTILIZAR el plan de vacunación recomendado en el país Cuando controle el estado de vacunación del niño(a), utilice el plan de vacunación recomendado en el país. Mire el plan de vacunación recomendado en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Administre la vacuna recomendada solo cuando el niño(a) tenga la edad apropiada para recibir cada dosis. Si el niño(a) recibe una vacuna cuando es demasiado pequeño, su organismo no será capaz de combatir muy bien la enfermedad. Por otra parte, si el niño(a) no recibe una vacuna tan pronto tenga la edad para ello, su riesgo de contraer la enfermedad aumenta. En casos excepcionales en los que la morbilidad y la mortalidad por sarampión antes de los nueve meses de edad representan un problema

215 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES importante (más de 15% de casos y muertes), se administra una dosis extra de la vacuna antisarampionosa a los 6 meses de edad. Esta dosis, es además de la dosis programada administrada después de los 9 meses de edad. Este plan se recomienda también para grupos de alto riesgo de muerte por sarampión, como lactantes en campamentos de refugiados, lactantes ingresados a hospitales, lactantes afectados por desastres y durante brotes. Los niños(as) deberán recibir todas las vacunas recomendadas antes del primer año de vida. Si el niño(a) no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las vacunas en cualquier momento después de que haya alcanzado esa edad y las dosis restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. No necesita repetir todo el plan.

4 OBSERVE las contraindicaciones para la vacunación NO está contraindicado vacunar al niño cuando padece una enfermedad de poca gravedad. No vacunar a estos niños(as) es una mala práctica porque retarda la vacunación y quedan expuestos a contraer sarampión, poliomielitis, difteria, tos ferina, tétanos o tuberculosis. Es muy importante vacunar contra estas enfermedades a niños(as) enfermos y desnutridos. Actualmente las vacunas están contraindicadas solo en tres situaciones:

No se debe administrar BCG a un niño(a) que se sabe tiene SIDA.

No se debe administrar DPT 2 ó DPT 3 a un niño(a) que haya tenido convulsiones o alteración del estado de conciencia en los 3 días siguientes a la dosis más reciente. No se debe administrar DPT a un niño(a) con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurológica activa del sistema nervioso central.

No hay ninguna contraindicación para la vacunación de un niño(a) enfermo si está lo suficientemente bien para regresar al hogar. Si enviará a un niño(a) al hospital, no vacune antes de referirlo. El personal del hospital deberá tomar una decisión sobre su vacunación al hospitalizarlo. Con esto se evitará retrasar su remisión al hospital. Los niños con diarrea que necesitan recibir una VOP (vacuna antipoliomielítica oral) deben recibir una dosis durante esta visita. Pero esta dosis no debe registrarse. El niño(a) deberá regresar el día correspondiente a la dosis siguiente de VOP para recibir una dosis adicional.

216 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Recomiende a la madre de que se cerciore de que los demás niños(as) de la familia estén vacunados. Si fuera necesario, administre toxoide tetánico a la madre. En la evaluación y la clasificación del estado de vacunación del niño(a), utilice el formulario de registro de casos para verificar las vacunas ya administradas y trace un círculo en torno a las vacunas que el niño necesita recibir en esta visita. Si el niño(a) debe regresar para recibir una vacuna, escriba la fecha en que debe regresar en la columna de clasificación (consulte ejemplo 33).

EJERCICIO 17 CASO RAMÓN Ramón tiene 6 meses de edad, pesa 14.3 libras (6.5 kg.), y temperatura de 36.0º C. No presenta ningún signo general de peligro. Su estado se clasificó como diarrea sin DESHIDRATACIÓN. Sus antecedentes de vacunación indican que ha recibido BCG, VOP 0, VOP 1, VOP 2, DPT 1 y DPT 2.

Ejemplo 33 Sección de estado de vacunación del formulario de registro de casos ATENCIÓN DEL NIÑO(A) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD Ramón 6 meses 6.5 36.0º C Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________o PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño(a) Diarrea Visita inicial b visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICAR

VACUNAS (anote las fechas) 10-2

15-3

BCG

DPT-1

10-2

15-3

VOP-0

VOP-1

El niño tiene diarrea se le dió VOP-3, pero no se registró

13-4 DPT-2

DPT3

13-4 VOP-2

VOP-3

Antisarampionosa

Sarampión (12 de octubre)

217 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

11. EVALUAR OTROS PROBLEMAS En TODOS los casos de niños(as) enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído y luego verificar si presenta desnutrición y anemia, controlar el estado de vacunación, y:

EVALUAR OTROS PROBLEMAS

TRATE cualquier otro problema según su instrucción, experiencia y la política del servicio de salud. REFIERA al niño por todo otro problema que usted no pueda tratar.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el niño(a) presenta, es decir, completar el examen físico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un niño(a) enfermo, usted evaluará ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. El último recuadro del cuadro EVALUAR y CLASIFICAR incluye una advertencia importante: CERCIORARSE DE QUE EL NIÑO(A) QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO después de recibir la primera dosis de un antibiótico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia. Excepción: Los signos generales de peligro podrían resolverse con la rehidratación indicada en el Plan C, en cuyo caso no será necesario referir un niño(a) con deshidratación grave. Un niño(a) puede presentar un signo general de peligro, pero tal vez no tenga una clasificación grave para ninguno de los síntomas principales (Ej: un problema quirúrgico, traumatismo, quemadura, etc). Esta nota le recuerda que TODOS los niños(as) con algún signo general de peligro necesitan tratamiento de urgencia y referencia a un hospital.

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CAPÍTULO 4 1. DETERMINAR PRIORIDADES PARA EL TRATAMIENTO EVALUAR TODOS los casos de niños enfermos y lactantes enfermos menores de 2 meses de edad. CLASIFICAR sus enfermedades según los cuadros de clasificación apropiados y luego DETERMINAR SI SE NECESITA REFERENCIA URGENTE.

DETERMINAR tratamientos para pacientes que no necesitan referencia de urgencia. DETERMINAR el tratamiento de urgencia previo a la referencia. TRATAR al niño enfermo o al lactante enfermo menor de 2 meses. ADMINISTRAR tratamientos identificados previos a la referencia. ENSEÑAR a la persona a cargo del niño cómo administrar tratamientos en la casa.

REFIERA al niño o al lactante menor de 2 meses.

ACONSEJAR a la madre (o a la persona a cargo) sobre alimentación, líquidos y cuándo regresar.

PRESTAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el niño regresa al servicio de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

En las secciones anteriores aprendió a evaluar a un lactante de 0 a 2 meses de edad y a un niño(a) de 2 meses a 5 años de edad, y a clasificar su enfermedad o enfermedades. El próximo paso es identificar los tratamientos necesarios. En algunos casos, el lactante o el niño(a) muy enfermo podrá necesitar referencia de URGENCIA a un hospital para recibir atención adicional. En ese caso, usted necesita comenzar tratamientos de urgencia antes de la partida del niño(a).

221 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Durante la lectura de esta sección debe consultar la columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO de los Cuadros de Procedimientos. Si un lactante o un niño tiene solo una clasificación, es fácil determinar qué hacer. Sin embargo, muchos lactantes y niños enfermos tienen más de una clasificación. Por ejemplo, un niño(a) puede tener tanto NEUMONÍA como INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO. Cuando un niño(a) tiene más de una clasificación, usted debe mirar más de un recuadro de clasificación en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR a fin de ver los tratamientos enumerados. Las hileras coloreadas le ayudan a identificar rápidamente el tratamiento. Una clasificación en una hilera rosada necesita atención urgente y referencia o admisión para la asistencia hospitalaria. Se trata de una clasificación grave. Una clasificación en una hilera amarilla significa que el niño(a) necesita un medicamento apropiado de administración oral u otro tratamiento. El tratamiento incluye enseñar a la persona a cargo del niño(a) cómo administrar medicamentos orales o tratar infecciones locales en la casa. Usted también debe informar acerca de cuidar al niño en casa y cuándo debe regresar. Una clasificación en una hilera verde significa que el niño(a) no necesita tratamiento médico específico como antibióticos. Enseñe a la persona a cargo del niño(a) cómo cuidarlo en casa. Por ejemplo, puede formular recomendaciones sobre la alimentación del niño cuando está enfermo o la administración de líquidos para la diarrea. Luego enséñele signos de peligro que indican que el niño(a) debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. Algunos tratamientos pueden ser los mismos. Por ejemplo, tanto la neumonía como la infección aguda de oído requieren un antibiótico. Debe observar qué tratamientos son los mismos y pueden usarse para ambos problemas, y qué tratamientos son diferentes. Para algunas clasificaciones, la columna de tratamiento dice "Referir URGENTEMENTE al hospital". Al decir hospital se refiere a un establecimiento de salud con camas de hospitalización, suministros y experiencia para tratar a un lactante o niño(a) muy enfermo. Si un establecimiento de salud tiene camas de hospitalización, la referencia puede significar ingreso al departamento de hospitalización de ese establecimiento o a una unidad de cuidado intensivo. Si un lactante o niño(a) debe referirse urgentemente, usted debe decidir qué tratamientos administrar antes de la referencia. Algunos tratamientos (como la introducción de una mecha en un oído) no son necesarios antes de la referencia. Esta sección le ayudará a identificar tratamientos de urgencia previos a la referencia. Si no hay ningún hospital en la zona, puede tomar decisiones diferentes a las que se mencionan en esta sección. Solo debe referir a un niño(a) si sabe que en realidad recibirá mejor atención. En algunos casos, prestar la mejor atención es más aconsejable que enviar a un niño(a) en un viaje largo a un hospital que tal vez no tenga los suministros o la capacidad para atenderlo.

222 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si la referencia no es posible, o si los padres se rehusan a llevar al niño(a), debe ayudar a la familia a atenderlo. El niño(a) puede permanecer cerca del servicio de salud a fin de que se lo vea varias veces al día. O un profesional de salud puede visitar el hogar para ayudar a administrar medicamentos según los horarios y ayudar con la administración de los líquidos y los alimentos.

1.1

CÓMO DETERMINAR SI REFERENCIA DE URGENCIA

NIÑO(A)

NECESITA

4 Para el lactante de 0 a 2 meses de edad Todas las clasificaciones graves en los Cuadros de Procedimientos son de color rojo e incluyen: EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE REANIMACIÓN QUE NO RESPONDE A MANIOBRAS ALTO RIESGO AL NACER ENFERMEDAD GRAVE DESHIDRATACIÓN DIARREA PROLONGADA DIARREA CON SANGRE PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIÓN 4 Para los niños(as) de 2 meses a 5 años Todas las clasificaciones graves en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR son de color rojo e incluyen: NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE DESHIDRATACIÓN GRAVE DIARREA PERSISTENTE GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE SARAMPIÓN COMPLICADO GRAVE MASTOIDITIS DESNUTRICIÓN GRAVE O ANEMIA GRAVE En la columna de tratamiento para estas clasificaciones graves se incluye una instrucción "Referir URGENTEMENTE al hospital". Esta instrucción significa referir al niño(a) inmediatamente después de estabilizar y administrar todo tratamiento necesario previo a la referencia. No administre tratamientos que retardarían innecesariamente la referencia, principalmente en los lactantes menores de 2 meses. Excepción: Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, en los niños(as) mayores de 2 meses de edad, la instrucción es sencillamente "Referir al hospital"; es decir que se necesita la referencia, pero no es tan urgente. Hay tiempo para determinar tratamientos y administrarlos antes de la referencia. Existe otra excepción: Usted puede mantener y tratar a un niño(a) mayor de 2 meses de edad cuya única clasificación grave es DESHIDRATACIÓN GRAVE si el servicio de salud tiene capacidad para administrar tratamiento.

223 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR no incluye todos los problemas que pueden padecer. Debe determinar: ¿Tiene el niño(a) otro problema grave que no puede tratarse en este consultorio? Por ejemplo, el niño(a) tal vez padezca un problema grave que no se cubre en el cuadro, como dolor abdominal intenso. Si usted no puede administrar tratamiento para un problema grave, necesitará referir al niño(a).

DETERMINAR EL TRATAMIENTO PREVIO A LA REFERENCIA

URGENCIA

La mayoría de las clasificaciones en la hilera roja (o superior) de los Cuadros de Procedimientos incluyen "Referir URGENTEMENTE al hospital" en la columna de tratamiento. Cuando un lactante menor de dos meses o un niño necesita referencia urgente, debe determinar y comenzar rápidamente la administración de los tratamientos más urgentes. Los tratamientos urgentes se incluyen en negrita en los cuadros de clasificación. Solo administrará la primera dosis de los medicamentos antes de la referencia. Se recomiendan tratamientos para cada clasificación. Por ejemplo, un niño(a) con la clasificación ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE podría tener meningitis, malaria o septicemia grave. Los tratamientos enumerados para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE son apropiados porque se han elegido para cubrir las enfermedades más probables incluidas en esta clasificación. A continuación se enumeran los tratamientos urgentes previos a la referencia para: g

Madres embarazadas 4 4 4 4 4 4

Referir acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensión Tratar hipertensión Si parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado Si existe posibilidad administrar oxígeno

Lactantes de 0 a 2 meses de edad: 4 Iniciar reanimación 4 Inicie oxigenoterapia 4 Si hubo meconio en líquido amniótico y el recién nacido está deprimido, intubación y succión endotraqueal, antes de iniciar reanimación 4 Colocarlo en contacto piel a piel con su madre 4 Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados 4 Prevenir la hipoglicemia 4 Referir urgentemente al hospital y la madre le ofrecerá sorbos frecuentes de solución de SRO en el trayecto 4 Aconsejar a la madre que continúe dando el pecho.

224 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad:

Administrar un antibiótico apropiado Administrar quinina para la malaria grave Administrar vitamina A Tratar al niño(a) para prevenir hipoglucemia Administrar un antimalárico por vía oral Administrar Paracetamol (Acetaminofén) para la fiebre alta (38.5° C o más) o el dolor causado por la mastoiditis 4 Aplicar pomada oftálmica de Tetraciclina (si hay opacidad de la córnea o supuración de pus del ojo) 4 Entregar SRO a la madre para que pueda ofrecerle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital 4 4 4 4 4 4

Nota: Los primeros cuatro tratamientos son urgentes porque pueden prevenir consecuencias graves como la progresión de la meningitis bacteriana o la malaria cerebral, la ruptura de la córnea debida a la deficiencia de vitamina A o el daño cerebral por hipoglucemia. Los demás tratamientos de la lista también son importantes para evitar que la enfermedad empeore. No postergue la referencia del niño(a) al hospital con el fin de administrar tratamientos que no son urgentes, como la limpieza del oído con mechas, la administración de hierro por vía oral o enseñar a la madre cómo tratar una infección local antes de la referencia. Si hacen falta vacunas, no las administre antes de referir al niño(a) al hospital. Deje que el personal hospitalario determine cuando dárselas. Evitará así demorar el viaje del niño(a) al hospital. Escriba los tratamientos urgentes previos a la referencia identificados para cada clasificación en el reverso del formulario de registro de casos (consulte ejemplo 34).

Ejemplo 34

Sección superior (reverso) de un formulario de registro de casos.

AÑOS ____kg

Temperatura:__ºC.

DOBLAR

al?__ visita de seguimiento__ ¿Hay algún signo de peligro en general? Si_____ No _____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificación

Neumonía grave o enfermedad muy grave

TRATAR

Recuerde referir a todo niño(a) con signos generales de peligro y sin otra clasificación grave

Primera dosis de un antibiótico para neumonía Referir urgentemente al hospital

225 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

3. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS ENFERMOS QUE NO NECESITAN REFERENCIA URGENTE AL HOSPITAL Para cada clasificación listada en el Formulario de Registro del Niño(a) Enfermo, se anotarán los tratamientos en la parte posterior del mismo. Los tratamientos necesarios se encuentran en la columna TRATAMIENTO del Cuadro de Procedimientos. Solamente anote los tratamientos que le correspondan al niño(a) enfermo según su ó sus problemas. Puede que tenga que indicar un antibiótico para cada problema del niño(a) cuando éste tiene más de un problema. Por ejemplo, puede que el niño(a) necesite: 4 antibiótico para neumonía 4 antibiótico para Shigella Si el mismo antibiótico sirve para dos problemas diferentes, usted puede dar un solo antibiótico, pero dos problemas pueden necesitar dos antibióticos diferentes.

3.1

PROBLEMAS QUE REQUIEREN EXPLICACIÓN ESPECIAL

La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna "tratamiento" del Cuadro de Procedimientos son claras, pero algunas instrucciones necesitan explicación adicional:

ANEMIA O PESO MUY BAJO: Un niño(a) con palidez palmar deberá comenzar

el tratamiento con hierro para la anemia. Pero si hay alto riesgo de malaria, el niño(a) mayor de 2 meses con palidez deberá recibir también un antimalárico de administración oral, aunque no tenga fiebre. Si el niño tiene 2 años o más de edad y no ha recibido una dosis de Mebendazol en los últimos 6 meses, también deberá recibir una dosis de Mebendazol para posible uncinaria o tricuriasis.

3.2

REFERENCIA NO URGENTE PARA EVALUACIÓN

Si un lactante o niño(a) no necesita referencia URGENTE al hospital, verifique necesita referencia no urgente para evaluación adicional. Por ejemplo, en el caso de una tos que ha durado más de 30 días, o para un estado febril que ha durado 7 días o más, usted escribirá, "Referir para evaluación". Aunque la madre debe llevar al niño(a) para su evaluación a la brevedad, estas referencias no revisten tanta urgencia. Otros tratamientos necesarios pueden administrarse antes de la referencia.

226 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.3

CUÁNDO SE DEBE REGRESAR DE INMEDIATO

Observe que el formulario de registro de casos incluye: "Indicar a la madre cuándo debe regresar de inmediato". No necesitará mencionar esto nuevamente. Deberá enseñar a la madre los signos ante los cuales debe retornar de inmediato para que el niño(a) reciba más atención.

3.4

ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LA ALIMENTACIÓN

Posteriormente aprenderá a completar las secciones de alimentación del formulario de registro de casos. En los casos en que es necesaria una evaluación de la alimentación, esta puede realizarse en cualquier momento de la visita, pero debe considerar que primero debe atender las necesidades inmediatas del niño(a).

3.5

VISITA DE SEGUIMIENTO

Incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuántos días deberá regresar la madre a traer a control a su hijo.. La visita de seguimiento es muy importante para asegurarse de que el tratamiento se está administrando adecuadamente, para controlar la evolución del niño(a) y a su vez sirve para dar otro u otros tipos de tratamiento si el niño(a) lo requiere. Si es necesario más de una visita de seguimiento, porque el niño(a) presentó más de un problema, indíquele a la madre o al acompañante, en forma muy clara, cuándo debe regresar a la próxima cita (siempre indique la más cercana). Posteriormente, cuando la madre regrese podrá indicarle otras visitas de seguimiento, Por ejemplo:

"Seguimiento en 2 días" se está dando una fecha determinada para el seguimiento.

"Seguimiento en 2 días si persiste la fiebre" no está dando un tiempo determinado para regresar. El niño(a) solo necesita regresar si persiste la fiebre.

Puede abreviar seguimiento de la siguiente forma: “Seg.”. Anote en el reverso del formulario de registro todas las visitas de seguimiento de los problemas identificados, pero a la madre solamente indíquele la visita más próxima. También le deberá enseñar a la madre sobre la aparición de los signos de alarma que determinarán que traiga nuevamente a su hijo para un control inmediato. Esto es sumamente importante y deberá darle suficiente tiempo necesario para que la madre lo comprenda. Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para un lactante menor de 2 meses. Si en la visita de seguimiento descubre que la afección del lactante empeoró, refiera al lactante al hospital. Un lactante menor de 2 meses que recibe antibióticos para infección bacteriana local, debe regresar para seguimiento en 2 días, así también lo debe hacer aquél que presentó un problema de alimentación o candidiasis oral. Un lactante con problemas de nutrición debe regresar en 14 días para la visita de seguimiento y uno con problemas de desarrollo a los 30 días.

227 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Escriba los tratamientos identificados para cada clasificación en el reverso del formulario de registro de casos (consulte ejemplo 35).

Ejemplo 35

Reverso de un formulario de registro de casos plegado.

AÑOS ____kg

emperatura:___ ºC.

TRATAR

al?__ visita de seguimiento__ ¿Hay algún signo de peligro en general? Si_____ No _____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificación

Antibióticos para neumonía, 5 días Aliviar la tos con un medicamento inócuo Seguimiento en 2 días

DOBLAR

Neumonía

Recuerde referir a todo niño(a) con signos generales de peligro y sin otra clasificación grave

Paracetamol para el dolor Secar el oído con mechas Seguimiento en 5 días

Otitis media aguda

No tiene anemia ni peso muy bajo Regresar para su próxima inmunización:

(fecha) PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

Aconsejar a la madre sobre alimentación

h h

Volver para una consulta de reevaluación y seguimiento en: Administrar todas las vacunas previstas para hoy según el “Cronograma de vacunación”

2 días

228 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4. REFERENCIA URGENTE Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deberá administrar rápidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir el lactante o al niño(a) según se describe en este capítulo. El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administración intramuscular, instrucciones para impedir la hipoglucemia, y la frecuencia y la dosificación de los medicamentos que necesite el niño(a) en caso de que no pudiera ser derivado al hospital.

4.1

ADMINISTRE TRATAMIENTOS URGENTES PREVIOS A LA REFERENCIA

Tal vez será necesario administrar uno o más de los siguientes tratamientos en el consultorio antes de que el lactante o el niño comience el viaje hacia el hospital. 4 Antibiótico intramuscular si el niño(a) no puede tomar un antibiótico de administración oral 4 Quinina para la malaria grave 4 Leche materna o agua azucarada para evitar nivel bajo del azúcar en la sangre 4.1.1 Antibióticos intramusculares para el lactante enfermo de una semana a dos meses de edad Los lactantes menores de 2 meses de edad que necesitan ser referidos a un hospital y cuyo traslado llevará más de 5 horas, deberán recibir dos antibióticos por vía intramuscular: Gentamicina + Penicilina o Gentamicina + Ampicilina. Los lactantes menores de 2 meses con ENFERMEDAD GRAVE o POSIBLE INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE suelen infectarse con una variedad más amplia de bacterias que los niños(as) mayores de esa edad. La combinación de los 2 antibióticos es eficaz contra un amplio espectro de bacterias. 4 Gentamicina. La gentamicina es una droga aminoglucósida utilizada en combinación con penicilina en el tratamiento de las infecciones neonatales. Su concentración máxima de 3.5 a 7.0 μg/ml se produce una hora después de administrar una dosis de 2.5 mg/kg por dosis. Los valores medios a las 12 horas son de 0.5 a 1.0 μg/ml. Las concentraciones de gentamicina en el líquido cefalorraquídeo en recién nacidos con meningitis son de 0.3 a 3.7 μg/ml después de 1 a 6 horas de la administración de 2.5 mg/kg por dosis (2232-2251). Lea la ampolla de la Gentamicina para determinar su concentración. Fíjese si debe usarse sin diluir o diluida con agua estéril. La concentración deberá ser 10 mg/ml cuando esté lista para usarse. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al peso del lactante en el cuadro TRATAR.

229 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4 Ampicilina. La ampicilina es comúnmente utilizada sola o en combinación con un aminoglicósido para el tratamiento de infecciones neonatales sospechadas o comprobadas. Comparada con la penicilina, tiene mayor eficacia in vitro contra los enterococos y la L. monocytogenes, así como algunos patógenos gram negativos como el E. coli, Proteus mirabilis y algunas especies de Salmonella. Sin embargo no es tan activa in vitro como la penicilina contra los estreptococos del grupo A y B, neumococos y algunas cepas susceptibles de estafilococos. La concentración máxima en neonatos se obtiene de 30 minutos a una hora después de la administración intramuscular de una dosis de 5, 10 20 y 25 mg/kg (16, 25, 54 y 57 μg/ml respectivamente). La concentración de ampicilina en líquido cefalorraquídeo varía grandemente. La máxima concentración de 3 a 18 μg/ml se produce aproximadamente a las 2 horas depués de la administración intravenosa de 50 mg/kg. (2252-2272). Lea lo que dice en la ampolla para determinar la dilución. El frasco de 1 g. debe diluirse en 10 cc, para que en cada centímetro cúbico haya 100 mg. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al peso del lactante en el cuadro TRATAR de la página 10 de los Cuadros de Procedimientos. Penicilina G Procaínica. La Penicilina ha sido utilizada para el tratamiento de las infecciones neonatales por mucho tiempo ya que es una droga efectiva y segura para el tratamiento de infecciones por estreptococos, estafilococos susceptibles y neumococos. La combinación de penicilina y un aminoglucósido se utiliza en muchas instituciones como una terapia inicial para la septicemia neonatal y la meningitis. Sin embargo, se ha preferido el uso de ampicilina, amikacina o gentamicina ya que estas combinaciones tienen una actividad antibacteriana más extensa. (2272-2278). Lea la ampolla de la Penicilina G para determinar su concentración. La Penicilina G deberá mezclarse con agua estéril. Es mejor mezclar una ampolla de 1.000.000 unidades en polvo con 3,6 ml de agua estéril, para que queden 250,000 unidades por mililitro. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al peso del lactante en el cuadro TRATAR de la página 10 de los Cuadros de Procedimientos. 4.1.2 Antibióticos intramusculares para el niño(as) enfermo (de dos meses a cinco años de edad) Cuando los niños(as) necesitan ser referidos a un hospital porque presentan signos generales de peligro y el tiempo para llegar al hospital es mayor de 5 horas, probablemente necesiten que se les administre la primera dosis de un antibiótico apropiado. Un niño(a) puede necesitar recibir un antibiótico antes de ser referido al hospital cuando: 4 4 4 4

no puede beber o amamantarse, o vomita todo, o tiene convulsiones, o está letárgico o inconsciente,

Estos niños(as) no pueden tomar antibióticos por vía oral. En este caso el niño(a) recibirá una dosis única de penicilina o ampicilina, mediante una inyección intramuscular. Después, deberá referirse urgentemente al hospital. Use el Cuadro de

230 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Procedimientos pagina 9 para determinar la dosis. En el ejemplo 36 usted podrá visualizar la dosis y frecuencia de ampicilina.

Ejemplo

Recuadro de intramuscular

plan

dosis

para

ampicilina

4 Administrar un antibiótico por vía intramuscular PARA LOS NIñOS(AS) REFERIDOS A OTRO SERVICIO QUE NO PUEDEN TOMAR UN ANTIBIÓTICO ORAL 4 Dar la primera dosis de Ampicilina y referir al niño(a) URGENTEMENTE al hospital. Esquema para administrar Ampicilina

SI NO ES POSIBLE REFERIR AL NIÑO(A): 4 Repetir la inyección de Ampicilina cada 6 horas durante 10 días 4 Pasar después a un antibiótico oral apropiado para completar el tratamiento EDAD O PESO DEL NIÑO 2 meses a 4 meses (4 - 6 kg) 4 meses a 11 meses (7 - 10 kg) 1 a 2 años (11 – 14 kg) 2 a 4 años (15 – 19 kg)

4.1.3

AMPICILINA Dosis: 100 mg por kg Ampolla de 1 g diluir en 10 ml 150 mg (1,5 ml) 300 mg (3 ml) 400 mg (4 ml) 500 mg (5 ml)

Dosis para un niño(a) de 4 meses a 11 meses (7-10 kg)

Quinina para la malaria grave

En un niño(a) con ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE que puede padecer malaria grave la quinina es el antimalárico preferido porque es eficaz en la mayor parte del mundo y actúa rápidamente. La quinina intramuscular es también más segura que la cloroquina intramuscular. Los efectos colaterales posibles de una inyección de quinina son una caída súbita en la presión arterial, mareos, zumbido de los oídos y absceso estéril. Si la presión arterial de un niño(a) desciende repentinamente, el efecto dura 15 a 20 minutos. Los mareos, el zumbido de los oídos y el absceso son de importancia menor en el tratamiento de una enfermedad muy grave (2273-2293). 4.1.4

Evitar hipoglucemia

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevención de la hipoglucemia. El azúcar en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y septicemia. También puede ocurrir en niños que no han recibido alimentación durante muchas horas. La hipoglucemia puede producir daño cerebral irreversible (2294-2301). Para prevenir una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al niño(a) durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y esté alimentado al pecho. También se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azúcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglucemia (por ejemplo, soluciones intravenosas). Si el niño(a) no puede tragar y usted sabe cómo

231 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES colocar una sonda nasogástrica, adminístrele 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de leche de fórmula) o de agua con azúcar. 4.1.5

Evitar la hipotermia

El tratamiento previo a la referencia también contempla la prevención de hipotermia. La temperatura del niño(a), sobre todo los menores de 2 meses de edad, puede descender muy rápidamente si no se le abriga o se coloca en contacto piel a piel con su madre o bajo una lámpara de calor. La hipotermia puede producir daño cerebral e incluso la muerte (526-553).

4.2

REFERENCIA DEL LACTANTE O NIÑO(A) AL HOSPITAL

La referencia solamente deberá hacerse si usted espera que el niño(a) reciba una mejor atención en otro establecimiento. En algunos casos, darle al niño(a) la mejor atención que usted tiene a su disposición es mejor que enviarlo en un largo viaje a un hospital que tal vez no posea los medicamentos o la experiencia suficiente para atender al niño(a). Siga estos pasos para enviar a un lactante o niño(a) al hospital: 1. Explique a la madre la necesidad de referir al niño(a) al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener. Averigue cuál es la razón por lo que la madre no quiere llevarlo al hospital

Calme los temores de la madre y ayúdela a resolver sus problemas

Ella piensa que los hospitales son lugares donde las personas suelen morir y teme que su hijo también muera allí.

tranquilícela diciéndole que el hospital tiene médicos, suministros, y equipos que pueden ayudar a curar a su niño.

Ella no piensa que el hospital ayudará al niño.

Explíquele qué pasará en el hospital y cómo eso ayudará a su niño.

Ella no puede dejar su hogar para atender a su hijo durante su permanencia en el hospital porque no hay nadie que se ocupe de sus otros hijos, la necesitan para quehaceres agrícolas o puede perder su trabajo.

hágale preguntas y sugerencias acerca de quién podría ayudarla. Por ejemplo, pregúntele si su marido, hermana o madre la podrían ayudar con sus otros hijos o con las comidas mientras ella está afuera. Analice con la madre cómo puede viajar al hospital. En caso necesario, ayúdele a hacer los arreglos para el transporte

No tiene dinero para pagar el transporte, las facturas del hospital, medicamentos o su propia comida durante la estadía en el hospital.

Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y conseguir que vaya al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para ayudarla.

232 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 2. Escriba una nota para que la madre se presente en el hospital. Dígale que la entregue al personal de salud en el hospital. Escriba: el nombre y la edad del lactante o niño(a), la fecha y la hora de la referencia, la descripción de los problemas del niño(a), la razón para haberlo referido al hospital (síntomas y signos de clasificación grave), 4 el tratamiento que usted le ha administrado, 4 cualquier otra información que el hospital necesite para la atención del niño, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan, 4 su nombre y el de su servicio. 4 4 4 4

3. Entregue a la madre todos los suministros e instrucciones necesarios para que pueda atender a su hijo en el trayecto al hospital: 4 Si el hospital queda lejos, entregue a la madre dosis adicionales de antibiótico y explíquele cuándo se las debe dar al niño durante el viaje (según el esquema de dosificación del cuadro TRATAR).

4 4 4 4

4.3

Si usted cree que la madre no irá al hospital, entréguele toda la serie de antibióticos y enséñele a administrarlos. Explique a la madre cómo mantener abrigado al niño pequeño durante el viaje. Aconseje a la madre que continúe amamantándolo. Si el niño(a) tiene deshidratación leve o grave y puede beber, entregue a la madre solución de SRO para que el niño beba con frecuencia en el trayecto al hospital. Si el niño(a) es menor de 2 meses, utilice la guía de la página 8 del Cuadro de Procedimientos titulada “Normas de estabilización antes y durante el transporte”.

MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIÓN ORAL

Los niños(as) enfermos a menudo comienzan el tratamiento en un consultorio y necesitan seguir el tratamiento en la casa. El cuadro TRATAR AL NIÑO y la sección TRATAR AL MENOR DE DOS MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE del Cuadro de Procedimientos describen cómo administrar los tratamientos necesarios. Use estos gráficos para seleccionar el medicamento apropiado, y para determinar la dosis y el plan. Los medicamentos de administración oral serán utilizados en aquellos niños(as) que: 4 no han sido clasificados en ninguna condición grave 4 han tenido un tratamiento intramuscular y este debe ser cambiado a la vía oral para completar el tratamiento. El éxito del tratamiento en la casa depende de cuán bien usted se comunica con la madre o la persona a cargo del niño(a). Ella necesita saber cómo administrar el tratamiento así como comprender la importancia del mismo.

233 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Hay algunos puntos importantes que se deben recordar sobre cada medicamento de administración oral. 4.3.1 Antibióticos orales Las siguientes clasificaciones necesitan un antibiótico de administración oral. Para lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad: 4 INFECCIÓN LOCAL Para niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad: 4 4 4 4 4 4 4 4

NEUMONÍA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE NEUMONÍA DESHIDRATACIÓN GRAVE con cólera en la zona DISENTERÍA ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE SARAMPIÓN CON COMPLICACIONES GRAVES MASTOIDITIS INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO

En muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibióticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibiótico más apropiado para la enfermedad del niño(a). Si es capaz de beber, suminístrele un antibiótico de administración oral. Administre el antibiótico oral "de primera línea" si está disponible. Se ha seleccionado porque es eficaz, fácil de administrar y de bajo costo. Los antibióticos recomendados de primera y segunda línea tal vez deban modificarse sobre la base de los datos de resistencia en el país. Debe administrar el antibiótico "de segunda línea" únicamente si el antibiótico de primera línea no se encuentra disponible, o si la enfermedad del niño(a) no responde al antibiótico de primera línea. Algunos niños(as) padecen más de una enfermedad que debe tratarse con antibióticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibiótico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un antibiótico único a un niño con NEUMONÍA e INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO. Un niño con DISENTERÍA e INFECCIÓN AGUDA DE OÍDO se puede tratar administrando Cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol), si el antibiótico de primera línea para la OTITIS MEDIA AGUDA (Cotrimoxazol) también es el antibiótico de primera o de segunda línea para la DISENTERÍA (2302-2309). En otros casos, el antibiótico que se usa para tratar la NEUMONÍA puede no ser eficaz contra la DISENTERÍA en su país. En tal caso, un niño(a) que necesite tratamiento para la DISENTERÍA y para la NEUMONÍA debe recibir tratamiento con dos antibióticos diferentes. Para determinar la dosis correcta del antibiótico: (ver ejemplo 37) 4 Consulte la columna que contiene la lista de la concentración de los comprimidos o del jarabe disponible en su servicio de salud.

234 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4 Seleccione en la hilera del peso o la edad lo que corresponda al niño(a). El peso es mejor que la edad para elegir la dosis correcta. La dosis correcta se encuentra en la intersección de la columna y la hilera.

Ejemplo 37

Sección superior de un cuadro de plan de tratamiento y dosis para antibióticos orales.

4 Dar un antibiótico oral apropiado Esquema para Cotrimoxazol

Para una infección bacteriana localizada: Antibiótico de primera línea: _________________________________________ Antibiótico de segunda línea: _________________________________________

EDAD O PESO Desde el nacimiento hasta 1 mes (<3 kg) 1 mes a 2 meses (3 – 4 kg)

COTRIMOXAZOL trimetoprima + sulfametoxazol 4 Dar dos veces por día durante 5 días Jarabe Comprimido pediátrico Comprimidos para adultos (40 mg de trimetoprima (20 mg trimetoprima Concentración única + 200 mg + 100 mg (80 mg de trimetoprima + sulfametoxazol) sulfametoxazol) 400 mg sulfametoxazol)

1/4

AMOXICILINA Dar tres veces por día durante 5 días Jarabe Cápsula 250 mg

125 mg en 5 ml

1/ 2*

1,25 ml*

1,25 ml

2,5 ml

Dosis de jarabe para un niño(a) de 1 a 2 meses (3-4 kg)

* Evitar el uso de cotrimoxazol en menores de 1 mes de edad, prematuros o con ictericia Para disentería: Durante 5 días, dar el antibiótico recomendado contra Shigella en su zona. Antibiótico de primera línea contra Shigella: ______________________________________________ Nota: Evitelínea administrar cotrimoxazol a un lactante menor Antibiótico de segunda contra Shigella: _____________________________________________

de un mes de edad que es prematuro o ictérico. En cambio, administre a ese lactante amoxicilina o bencilpenicilina.

4.3.2 Dar un antimalárico de administración oral La cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina son los medicamentos antimaláricos de primera línea y de segunda línea que se usan en muchos países (2310-2324). Utilice los antimaláricos de primera línea y de segunda línea recomendados en su país de acuerdo a la sensibilidad por regiones. Hay algunos detalles importantes que hay que recordar al administrar un antimalárico por vía oral: 4 Al administrar el tratamiento con cloroquina se supone que el niño(a) no ha recibido tratamiento con este medicamento anteriormente. Confírmelo con la madre. Pregúntele si ya le han dado a su hijo un ciclo completo de cloroquina para esta fiebre. De ser así, y si el niño(a) todavía tiene fiebre, considere esta visita como una visita de seguimiento. Siga las instrucciones en el recuadro "PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO - MALARIA" en el cuadro TRATAR AL NIÑO. 4 La cloroquina se administra durante 3 días. La dosis se reduce al tercer día, a menos que el niño(a) pese menos de 10 kg y le esté dando comprimidos de 150 mg de cloroquina. En este caso, se le administra la misma dosis (es decir, 1/2 comprimido) durante los 3 días.

235 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Explíquele a la madre que el prurito es un posible efecto secundario del medicamento, pero que no es peligroso. La madre deberá seguir administrando el medicamento y que no necesita regresar al servicio de salud por el prurito.

4.3.3 Dar Paracetamol (acetaminofén) para la fiebre alta (>38,5°c) o el dolor de oído El acetaminofén baja la fiebre y alivia el dolor. Si un niño(a) tiene fiebre alta, dele una dosis de acetaminofén en el servicio de salud (2325-2346). Si el niño(a) tiene dolor de oído, entréguele a la madre suficiente acetaminofén para 1 día, es decir, 4 dosis. Dígale que le dé una dosis cada 6 horas o hasta que haya desaparecido el dolor de oído. Nota: no usar aspirina en enfermedades virales. 4.3.4 Dar vitamina A La vitamina A se administra a los niños(as) con SARAMPIÓN o DESNUTRICIÓN GRAVE. La vitamina A ayuda a resistir la infección en los ojos, y en la mucosa pulmonar, intestinal, bucal y de la garganta causada por el virus del sarampión. También puede ayudar al sistema inmunitario a prevenir otras infecciones (23472373). La vitamina A está disponible en cápsulas de 50,000 UI, 100,000 UI y 200,000 UI. Use la edad del niño(a) para determinar la dosis. Administre dos dosis. Dé al niño la primera dosis en el servicio de salud y entregue la segunda dosis a la madre para que se la suministre a su hijo(a) al día siguiente en la casa. Si su servicio de salud tiene vitamina A en cápsulas, cerciórese de que el niño(a) la degluta entera. Si el niño no es capaz de deglutir la cápsula entera o solamente necesita parte de la cápsula, ábrala. Desprenda o corte la punta con un instrumento limpio. Si la cápsula de vitamina A no tiene punta, perfore la cápsula con una aguja. Registre la fecha cada vez que le suministre vitamina A al niño(a) ya que las dosis repetidas de vitamina A en poco tiempo, producen sobredosis. 4.3.5 Dar hierro Un niño(a) con cierto grado de palidez palmar puede tener anemia. Un niño anémico necesita hierro como tratamiento. La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/kg/día (2374-2403). Dé jarabe a un niño(a) menor de 12 meses de edad. Si el niño(a) tiene 12 meses de edad o más, suminístrele el hierro en comprimidos. Entregue a la madre hierro suficiente para 14 días. Dígale que le administre una dosis diaria durante los próximos 14 días. Pídale que regrese a buscar más hierro en 14 días. También dígale que el hierro puede tornar negras las heces del niño(a). Dígale a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del niño(a) ya que la sobredosis de hierro puede ser mortal o lo puede enfermar gravemente.

236 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 21.6

Dar mebendazol

Si hay problemas de uncinaria o tricocéfalo en su zona, un niño(a) anémico de 2 años de edad o más, necesita tratamiento con mebendazol. Estas infecciones contribuyen a la anemia dado que causan la pérdida de hierro mediante hemorragia intestinal (2404-24013). Administre 500 mg de mebendazol en una dosis única en el servicio de salud. (Suministre un comprimido de 500 mg o cinco comprimidos de 100 mg).

5. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES LOCALES Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que no comprometen la vida del niño(a) a menos que no se extiendan, agraven o traten oportuna y adecuadamente. Estas infecciones incluyen: respiratoria aguda viral alta, conjuntivitis, úlceras en la boca, infección de oído, onfalitis, pústulas de la piel y candidiasis oral.

5.1

TRATAMIENTOS PARA NIÑOS(AS) DE 0 A 2 MESES DE EDAD

Hay tres tipos de infecciones locales en un lactante menor que la madre o la persona a cargo del niño(a) puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido o que supura pus cuando no se acompaña de otros signos de peligro, pústulas de la piel cuando son escasas y localizadas, conjuntivitis o candidiasis oral. Estas infecciones locales se tratan con un antibiótico tópico local y nistatina (2414-2425). Consulte la sección “Tratar al niño(a) menor de 2 meses de edad y aconsejar a la madre o al acompañante” de los Cuadros de Procedimientos, página 14. ENSEÑAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALIZADAS EN CASA. Se dan instrucciones para: 4 Tratar pústulas de la piel o infecciones de ombligo 4 Tratar las infecciones de los ojos 4 Tratar candidiasis oral

5.2

TRATAMIENTOS PARA NIÑOS(AS) DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

Consulte las recomendaciones y las instrucciones en la sección ENSEÑAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LA CASA del cuadro TRATAR AL NIÑO. Se dan instrucciones para: 4 tratar la infección de ojo con pomada oftálmica (tetraciclina, cloranfenicol, gentamicina) (927-956). 4 secar el oído con una mecha 4 tratar las úlceras en la boca con violeta de genciana (2426-2431) 4 aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo

237 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si refiere al niño(a) al hospital y necesita tratamiento por ejemplo, con pomada oftálmica de tetraciclina aplique la primera dosis únicamente y anote en la hoja de referencia el medicamento administrado.

DAR MÁS LÍQUIDOS PARA LA CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN

DIARREA

En el capítulo de diarrea, usted aprendió a evaluar a un niño(a) con diarrea, clasificar la deshidratación y seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento: Plan A - Tratar la diarrea en la casa Plan B - Tratar la deshidratación leve con SRO Plan C - Tratar rápidamente la deshidratación grave Los tres planes se describen en el cuadro TRATAR AL NIÑO. Cada uno de ellos proporciona líquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden con la diarrea. Una forma tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratación en un niño(a) es darle una solución de sales de rehidratación oral (SRO) (2432-2456). Nota: Se deberá administrar líquido por vía intravenosa exclusivamente en los casos de DESHIDRATACIÓN GRAVE. Los antibióticos no son eficaces para tratar la diarrea en general. Rara vez ayudan y algunos niños empeoran. Por lo tanto, no administre antibióticos sistemáticamente. En los casos de diarrea, dé antibióticos exclusivamente cuando haya DESHIDRATACIÓN GRAVE CON CÓLERA en la zona y DISENTERÍA. Nunca administre antidiarreicos y antieméticos a niños y lactantes. Rara vez ayudan a tratar la diarrea, y algunos son peligrosos como los antiespasmódicos (por ejemplo, codeína, tintura de opio, difenoxilato y loperamida) o los medicamentos antieméticos (como clorpromazina). Estos medicamentos pueden causar íleo paralítico, o tornar al niño(a) soñoliento lo cual le impedirá una rehidratación oral efectiva. Algunos pueden ser mortales, especialmente si se administran a lactantes (2457-2472). Otros antidiarreicos, aunque no se consideran peligrosos, no son eficaces para tratar la diarrea, como los los adsorbentes, por ejemplo, caolín, atapulgita, semectita y carbón activado. Usar medicamentos antidiarreicos solo puede retrasar el tratamiento con SRO (2457, 2473).

6.1

PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA

El Plan A es para el tratamiento de un niño(a) cuando tiene diarrea pero SIN DESHIDRATACIÓN. Las tres reglas del tratamiento en la casa son: 1. DAR MÁS LÍQUIDOS (todo lo que el niño(a) acepte) 2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN 3. CUÁNDO REGRESAR Los niños(as) que padecen diarrea y llegan al establecimiento de salud SIN DESHIDRATACIÓN recibirán tratamiento de acuerdo con el Plan A. Los niños(as) con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN O DESHIDRATACIÓN GRAVE necesitan

238 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES rehidratación con el Plan B o C y luego se tratan con el Plan A. A la larga, todos los niños con diarrea recibirán el Plan A. El Plan A consiste en recomendar a la madre o a la persona a cargo del niño las tres reglas del tratamiento en la casa. Por lo tanto, su capacidad de enseñar y aconsejar son muy importantes para este plan.

REGLA 1: DAR MÁS LÍQUIDOS

4 Decir a la madre o persona a cargo del niño(a) que: Le dé todo el líquido que acepte. El propósito de dar más líquidos es reemplazar los líquidos que se pierden con la diarrea y, así, prevenir la deshidratación. La medida fundamental es dar más líquidos de lo acostumbrado, tan pronto como comience la diarrea. Dígale a la madre que le dé el pecho con frecuencia y durante más tiempo cada vez. También explíquele que le debe dar otros líquidos. La solución de SRO es a uno de varios líquidos que se recomiendan para prevenir la deshidratación en la casa. A los niños menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche materna, primero se les debe ofrecer el pecho y luego darles SRO, líquidos preparados con alimentos (por ejemplo, sopa, agua de arroz y bebidas de yogur), y/o agua potable con una tasa o gotero. El plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la solución de SRO en la casa. 1. El niño(a) ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En otras palabras, acaba de ser rehidratado. A este niño(a) le ayudará beber la solución de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar. 2. El niño(a) no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar. 4 Enseñar a la madre o a la persona a cargo del niño(a) a preparar la mezcla y cómo dar SRO. Entregarle por lo menos dos paquetes de SRO para utilizar en la casa. Los pasos para hacer la solución de SRO son: h Lávese las manos con agua y jabón. h Vierta el contenido de un paquete en un recipiente limpio. Utilice cualquier recipiente disponible, como un frasco, un tazón o una botella. h Mida un litro de agua potable (o la cantidad correcta para el paquete que use). Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede, use el agua más limpia que tenga. h Vierta el agua en un recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente. h Pruebe la solución para que sepa el gusto que tiene.

239 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Explique a la madre que debe mezclar solución de SRO fresca todos los días, en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya quedado de la solución del día anterior. 4 Mostrar a la madre o a la persona a cargo del niño(a) la cantidad de líquidos que debe darle además de los que le da habitualmente Explique a la madre que su hijo debe beber la misma cantidad de líquidos que bebe a diario y más. Muestre a la madre cuánto líquido más debe darle después de cada deposición diarreica:

h Hasta los 2 años h 2 años o más

50 a 100 ml después de cada deposición diarreica 100 a 200 ml después de cada deposición diarreica

Explique a la madre que la diarrea debería cesar pronto. La solución de SRO no interrumpirá la diarrea. El beneficio de la solución de SRO es que reemplaza el líquido y las sales que el niño(a) pierde con la diarrea e impide que se agrave. Dígale a la madre que: h Le dé sorbitos frecuentes de una taza o cuchara. h Si el niño(a) vomita, espere 10 minutos antes de darle más líquido. Luego continúe dándole líquido, pero más lentamente. h Continúe administrando más líquidos hasta que cese la diarrea. 4 Use una tarjeta para la madre y cerciórese de que la madre comprendió Los servicios de salud tienen tarjetas que se las entregan a las madres o personas a cargo del niño(a) para que las lleven a la casa. La tarjeta ayuda a la madre o persona a cargo a recordar la información importante, incluido el tipo de líquidos y de alimentos que le dará a su hijo. Para indicar el tipo de líquidos que una madre debe dar al niño(a), utilice la sección "Líquidos" de la tarjeta: h Marque o muestre la casilla correspondiente a las SRO si le da al niño SRO. h Marque o muestre la casilla para "Líquidos preparados con alimentos" si el niño(a) no toma el pecho exclusivamente. h Muestre o marque la casilla para "Agua potable". Antes de que la madre se vaya, cerciórese de que haya entendido cómo dar más líquidos según el Plan A. Haga preguntas como las siguientes: -

¿Qué tipos de líquidos le dará a su hijo? ¿Cuánto líquido le va a dar? ¿Con qué frecuencia le dará la solución de SRO? Enséñeme cuánta agua utilizará para mezclar las SRO. ¿Cómo va a darle las SRO a su hijo? ¿Qué hará si el niño(a) vomita?

Pregunte a la madre qué problemas cree que va a tener al darle líquidos a su niño(a). Por ejemplo, si dice que no tiene tiempo, ayúdela a pensar en enseñarle a otra persona a que administre los líquidos.

240 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si dice que no tiene un recipiente de un litro para mezclar las SRO, muéstrele cómo medir un litro usando un recipiente más pequeño. O enséñele a medir un litro en un recipiente más grande y márquelo con un instrumento apropiado.

REGLA 2: CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN En el Capítulo 5 aprenderá a dar consejos sobre la alimentación. Si la enfermedad de un niño(a) mayor de 2 meses se ha clasificado como DIARREA PERSISTENTE, deberá dar a la madre recomendaciones especiales sobre la alimentación.

REGLA 3: CUÁNDO REGRESAR Diga a la madre de cualquier niño(a) enfermo que los signos que le indican que debe regresar son: h No es capaz de beber o tomar el pecho h Empeora h Tiene fiebre Si el niño tiene diarrea, también dígale a la madre que regrese si el niño(a) tiene: h Sangre en las heces h Bebe mal

6.2

PLAN B: TRATAR ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN CON SRO

El Plan B es para el tratamiento de un niño(a) cuando tiene diarrea con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN. El presente plan incluye un período inicial de tratamiento en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre o la persona a cargo del niño suministra lentamente una cantidad recomendada de solución de SRO. La madre le da cucharadas o sorbos. Un niño(a) con una clasificación grave y ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita referencia urgente al hospital. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. Dé rápidamente a la madre un poco de solución de SRO. Muéstrele cómo darle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital. La excepción son aquellos que tiene una clasificación única grave de DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos niños(as) debe rehidratarse primero y luego referirse. Si un niño(a) que tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratación. Luego administre los otros tratamientos. Después de administrar las SRO durante 4 horas, evalúe nuevamente y clasifique la deshidratación del niño(a) usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratación, administre el Plan A. Si aun persiste algún grado de deshidratación, repita el Plan B. Si el niño tiene ahora DESHIDRATACIÓN GRAVE, se debe administrar el Plan C.

241 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Determinar

la cantidad de SRO que se dará durante las primeras cuatro

horas

Consulte el cuadro TRATAR AL NIÑO y utilice el cuadro en el Plan B para determinar la cantidad de SRO que se administrará. Se proporcionan varias cantidades. Vea debajo del peso del niño(a) (o edad, si no se conoce el peso) para encontrar la cantidad recomendada de SRO que se debe administrar. Por ejemplo, un niño(a) de 5 kg generalmente necesita 200-400 ml de solución de SRO durante las primeras 4 horas. Las cantidades que se muestran en el recuadro se utilizarán a manera de orientación. La edad o el peso del niño(a), el grado de deshidratación y el número de deposiciones durante la rehidratación afectarán la cantidad necesaria de solución de SRO. Por lo general, el niño(a) querrá beber cuanto necesite por lo que déle lo que desee. Abajo del recuadro se describe otra manera de calcular la cantidad necesaria de solución de SRO (en ml). Multiplique el peso del niño (en kilogramos) por 75. Por ejemplo, un niño que pesa 8 kg necesitaría: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas Observe que esta cantidad se encuentra dentro de la gama del recuadro. Al utilizar el recuadro, se ahorra este cálculo. La administración de la solución de SRO no debería interferir con la alimentación normal de un lactante. La madre debe hacer pausas para dejar que el bebé se amamante siempre que lo desee, luego reanudar dándole la solución de SRO. Para los lactantes menores de 6 meses que no toman el pecho, la madre debe dar 100200 ml de agua potable durante las primeras 4 horas además de la solución de SRO. La leche materna y el agua ayudarán a prevenir la hipernatremia en los lactantes.

Mostrar a la madre cómo dar la solución de SRO Explique a la madre o acompañante la cantidad de solución de SRO que debe darle a su hijo en las próximas 4 horas. Muéstrele la cantidad en las unidades que se usan en su zona. Si el niño(a) tiene menos de 2 años de edad, muéstrele a la madre cómo darle cucharadas frecuentes. Si es mayor, muéstrele cómo darle sorbos frecuentes con una taza. Siéntese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con una taza o una cuchara. Pregúntele si tiene alguna duda. Si el niño(a) vomita, la madre debe esperar aproximadamente 10 minutos antes de darle más solución de SRO. Después debe dársela más despacio. Recomienda a la madre que haga pausas para dar el pecho al niño(a) cuando este lo desee. Cuando el niño(a) termine de mamar, debe darle nuevamente la solución de SRO. La madre no debe suministrar alimentos durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO.

242 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Muestre a la madre dónde cambiarle al pañal al bebé, o dónde puede el niño(a) ir al baño o usar un bacin. Muéstrele cómo y dónde lavarse las manos y lavarle las manos al niño(a). Regrese esporádicamente para comprobar si la madre tiene problemas. Si el niño(a) no está bebiendo bien la solución de SRO, intente otro método de administración. Puede tratar usando un gotero o una jeringa sin aguja. Durante las primeras 4 horas en que la madre da la solución de SRO en el servicio de salud, tiene mucho tiempo para enseñarle cómo cuidar a su hijo. Sin embargo, la preocupación principal es la rehidratación del niño(a). Cuando se ve que está mejorando, la madre puede concentrarse en aprender. Enséñele a mezclar y dar la solución de SRO y sobre el Plan A. Una buena idea es tener información impresa que la madre puede estudiar mientras está sentada con su hijo. La información se puede reforzar también con carteles en la pared.

DESPUÉS DE 4 HORAS Después de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al niño(a) usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Clasifique la deshidratación. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento. Nota: Vuelva a evaluar al niño(a) antes de 4 horas si no está tomando solución de SRO o parece estar empeorando. Si el niño(a) está mejor y NO TIENE DESHIDRATACIÓN, escoja el Plan A. Enseñe a la madre el Plan A si no se lo enseñó en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud, hágale algunas preguntas de verificación. Ayude a la madre a resolver cualquier problema que pueda tener para darle más líquidos al niño en la casa. Si el niño(a) presenta edema palpebral, es signo de sobrehidratación. No es un signo de peligro ni de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el niño(a) se ha rehidratado y no necesita más solución de SRO, por el momento. Se le debe dar de beber agua potable o leche materna. La madre debe darle la solución de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido el hinchazón. Si el niño todavía tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN, escoja nuevamente el Plan B. Comience a alimentarlo en el servicio de salud. Ofrézcale comida, leche o jugo. Después de alimentarlo, repita el tratamiento de 4 horas del Plan B. Ofrézcale comida, leche o jugo cada 3 ó 4 horas. Los niños alimentados al pecho deben seguir amamantándose con frecuencia. Si el servicio de salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, diga a la madre que continúe el tratamiento en la casa. Si el estado de salud del niño(a) empeora y ahora tiene DESHIDRATACIÓN GRAVE, necesitará empezar el Plan C.

243 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si la madre debe irse antes de finalizar el tratamiento A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo está todavía en el Plan B, o sea, antes de que se rehidrate. En tales situaciones, usted necesitará: h Mostrarle a la madre cómo preparar la solución de SRO en el hogar. Haga que practique esto antes de irse. h Mostrar a la madre cuánta solución de SRO deberá dar para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar. h Entregar paquetes suficientes de SRO para completar la rehidratación. También déle otros dos paquetes como se recomienda en el Plan A. h Explíquele las tres reglas del tratamiento en la casa: 1. Dar más líquidos; 2. Continuar la alimentación, y 3. Cuándo regresar (en referencia a las instrucciones para el Plan A).

6.3

PLAN C: TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE

Los niños(as) gravemente deshidratados necesitan recuperar rápidamente el agua y las sales. Generalmente se administran líquidos por vía intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento de rehidratación mediante líquidos por vía intravenosa o por medio de un tubo nasogástrico (NG) se recomienda solamente para los niños(as) con DESHIDRATACIÓN GRAVE. El tratamiento de los niños(as) con deshidratación grave depende de: h que el niño(a) sea mayor de 2 meses de edad h que el tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital cercano, h la capacitación que usted haya recibido, y h si el niño(a) es capaz de beber. Para aprender a tratar a un niño(a), que necesita el Plan C, consulte el diagrama de flujo en el cuadro TRATAR AL NIÑO.

6.4

TRATAMIENTO DE UN NIÑO(A) MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

Ya ha aprendido el Plan A para tratar la diarrea en la casa y los Planes B y C para rehidratar a un lactante mayor o niño pequeño con diarrea. Sin embargo, debe tener en cuanta algunos puntos importantes sobre la administración de estos tratamientos a un lactante menor de 2 meses de edad. 4 Plan A: Tratar la diarrea en la casa Todos los niños(as) menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan más líquidos, continuar la alimentación para prevenir la deshidratación y nutrirse.

244 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES La mejor manera de dar a un niño(a) menor de 2 meses más líquidos y continuar la alimentación es amamantar más a menudo y durante un período de tiempo más prolongado cada vez. La solución de SRO y el agua potable son líquidos adicionales que pueden dársele pero si se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante no introducir un líquido preparado con alimentos. Si a un niño(a) menor de 2 meses se le suministrará la solución de SRO en la casa, muéstrele a la madre la cantidad de SRO que le administrará después de cada deposición diarreica. Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solución de SRO. Recuerde a la madre que debe interrumpir la administración de solución de SRO después de que haya acabado la diarrea. 4 Plan B: Tratar algún grado de deshidratación Un niño(a) menor de 2 meses que tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita solución de SRO como se describe en el Plan B. Durante las primeras 4 horas de rehidratación, inste a la madre a que realice una pausa para dejar que el bebé se amamante siempre que lo desee, luego reanudar dándole la solución de SRO. Para aquellos que no se amamantan suministre 100-200 ml más de agua potable durante este período.

245 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

7. INMUNIZACIONES Si inmuniza a los niños(as) con la vacuna correcta en el momento adecuado, previene el sarampión, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina, el tétanos y la tuberculosis. Así mismo puede, según normas del país, administrar otras vacunas para prevenir enfermedades como hepatitis B, rubéola, paperas, varicela.

7.1

PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES

Repase los puntos siguientes acerca de la preparación y la aplicación de vacunas. 4 Si un niño(a) está bastante bien, como para irse a la casa, déle cualquier inmunización que necesite antes de que se retire del servicio de salud. 4 Use una aguja estéril y una jeringa estéril para cada inyección. De esta manera previene la transmisión del VIH y del virus de la hepatitis B. 4 Si solo un niño(a) necesita inmunización en el servicio de salud, abra una ampolla de la vacuna y aplíquele la inmunización que necesite. 4 Descarte las ampollas abiertas de BCG y vacuna antisarampionosa al final de cada sesión de inmunización. Puede conservar las ampollas abiertas de las vacunas VOP y DPT si: -

tienen un tapón de caucho, la fecha de vencimiento no ha pasado y las vacunas están etiquetadas claramente y se guardan en condiciones apropiadas de refrigeración.

Las ampollas de la VOP y la DPT se pueden usar en las siguientes sesiones de inmunización hasta que la ampolla quede vacía. 4 No aplique la VOP 0 a un lactante de más de 14 días de edad. 4 Registre todas las inmunizaciones en la tarjeta de inmunización del niño(a). Anote la fecha en que le aplicó cada dosis. También lleve un registro de las inmunizaciones del niño en el registro de inmunización o en el expediente del niño, dependiendo de lo que use en el servicio de salud. 4 Si un niño(a) tiene diarrea y necesita la VOP, désela. No ingrese la dosis en el registro de inmunización. Dígale a la madre que regrese en 4 semanas para recibir una dosis adicional de la VOP. Cuando el niño(a) regrese para que se le repita la dosis, considere que se trata de la dosis que correspondía cuando tenía diarrea. Anote la fecha en que le administre la dosis repetida en la tarjeta de inmunización y en su registro de inmunización en el servicio de salud.

246 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

7.2

QUÉ DECIR A LA MADRE O PERSONA A CARGO DEL NIÑO(A)

Informe a la madre sobre las inmunizaciones que recibirá su hijo(a) hoy. Dígale cuáles son los efectos secundarios posibles. A continuación hay una breve descripción de los efectos secundarios de cada vacuna. 4 BCG: En el lugar donde se aplicó la vacuna aparece una pequeña zona roja, sensible e hinchada que luego se convierte en una úlcera, al cabo de unas dos semanas. La úlcera sana por sí sola y deja una pequeña cicatriz. Diga a la madre que aparecerá una úlcera pequeña y que la deje descubierta. Si es necesario, se puede cubrir con un apósito seco, únicamente. 4 VOP: No tiene efectos secundarios. 4 DPT: Fiebre, irritabilidad y dolor son los efectos secundarios posibles de la DPT. Normalmente no son graves y no necesitan tratamiento especial. La fiebre significa que la vacuna está actuando. Diga a la madre que si el niño(a) se siente muy caliente o tiene dolor, debe darle Acetaminofén (paracetamol). No debe envolverlo ni arroparlo más de lo usual. 4 Antisarampionosa: Fiebre y una leve erupción sarampionosa son efectos secundarios posibles de esta vacuna. Una semana después de recibir la vacuna, le puede dar fiebre al niño(a) por 1 a 3 días. La fiebre significa que la vacuna está actuando. Diga a la madre que le dé Acetaminofén si la fiebre es alta. Comunique a la madre cuándo regresar con el niño(a) para las inmunizaciones posteriores.

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CAPÍTULO 6

1. ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO Algunos niños(as) enfermos tienen que regresar para que los vea el personal de salud. Se les dirá a las madres cuándo deben realizar esta visita de seguimiento (después de 2 días o de 14 días, por ejemplo). En la visita de seguimiento, el personal de salud puede ver si el niño está mejorando con el medicamento u otro tratamiento que se haya indicado. Algunos niños tal vez no respondan al antibiótico o antimalárico que se les prescribió y pueden necesitar un segundo medicamento. Los niños con diarrea persistente también necesitan que se los vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Los niños(as) con fiebre o infecciones de los ojos que no experimenten mejoría también deben volver a verse. Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para los niños(as) con problemas de alimentación a fin de asegurarse de que se están alimentando de manera adecuada y aumentando de peso. Como la observación continuada es importante, usted deberá hacer los arreglos necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no tendrán que esperar en fila para recibir atención. Además, estas visitas resultarán más convenientes y aceptables para las madres si no se les cobra por ellas. Algunos servicios de salud emplean un sistema mediante el cual es fácil encontrar las historias de los niños que se han citado para una visita de seguimiento. En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial del niño(a) por un problema. Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser diferentes de los administrados en la visita inicial. ¿DÓNDE SE DISCUTEN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN LOS CUADROS DE ATENCIÓN DE CASOS? En la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos, algunas clasificaciones contienen instrucciones para decirle a la madre que regrese para volver a ver al niño(a). En el recuadro "métodos de seguimiento y reevaluación" del cuadro ACONSEJAR se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento. Se dan instrucciones concretas para cada visita de seguimiento. Los recuadros tienen encabezamientos que corresponden a las clasificaciones de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. En cada recuadro se explica cómo reevaluar y tratar al niño(a). En la tabla TRATAR AL NIÑO se presentan las instrucciones para administrar tratamientos. ¿CÓMO ATENDER AL NIÑO(A) EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO? Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del niño(a). Usted tiene que saber si se trata de una visita de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los pacientes y la causa de la visita. Por ejemplo, posiblemente la madre le comunique a usted o a otro empleado del servicio de salud que se le dijo que regresara para seguir observando al niño(a) por un problema determinado. Si el servicio de salud entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento en las que se les dice cuándo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una ficha para cada paciente, usted podrá ver que el niño(a) acudió al servicio de salud unos pocos días antes por la misma enfermedad.

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Una vez enterado de que el niño(a) ha llegado al servicio de salud para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si se le ha presentado algún problema nuevo al niño(a). Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumonía, pero ahora tiene diarrea, el niño tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluación completa. Observe si hay signos generales de peligro y evalúe los síntomas principales y el estado de nutrición del niño. Clasifique y trate al niño(a) por diarrea (el nuevo problema), como lo haría en una visita inicial. Reevalúe y trate la neumonía de acuerdo con el recuadro de atención de seguimiento. Si el niño(a) no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atención de seguimiento que corresponde a la clasificación previa del niño(a). Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro. 4 Evalúe al niño(a) de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atención de seguimiento. Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un síntoma importante como se muestra en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. También pueden indicarle que evalúe signos adicionales. Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un síntoma principal. Sáltese las columnas "Clasificar" y "Determinar el tratamiento" de EVALUAR y CLASIFICAR. Así evitará administrar al niño tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepción: si el niño(a) tiene algún tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratación como lo haría en una evaluación inicial. 4 Utilice la información sobre los signos del niño(a) para elegir el tratamiento apropiado. 4 Administre el tratamiento. Algunos niños(as) regresarán repetidamente con problemas crónicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos niños con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumonía. Los niños con SIDA quizá respondan mal al tratamiento para la neumonía y pueden tener infecciones oportunistas. Estos niños deberán derivarse al hospital si no mejoran. Los niños con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clínicamente de los que no tienen infección por el VIH. Importante: Si un niño(a) que regresa para el seguimiento tiene varios problemas y está empeorando, REFIERA AL NIÑO(A) AL HOSPITAL. También derívelo al hospital si no hay un medicamento de segunda línea disponible, o si usted está preocupado por el niño(a), o no sabe qué hacer por él. Si el no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quizá necesite otro tratamiento.

Recuerde: Si el niño(a) tiene un problema nuevo, usted deberá evaluarlo como en una visita inicial

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6.1

VISITA DE SEGUIMIENTO PARA LACTANTES DE CERO A DOS MESES DE EDAD

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes de una semana a dos meses de edad con clasificación de INFECCIÓN LOCAL, CANDIDIASIS ORAL, DIARREA, PROBLEMAS DE NUTRICIÓN Y PROBLEMAS DE DESARROLLO. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de seguimiento del lactante enfermo cero a dos meses de edad figuran en los cuadros MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES. En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evalúa de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluación completa como si se tratara de la visita inicial. Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la sección del cuadro LACTANTE DE UNA SEMANA A DOS MESES DE EDAD titulado MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES. Utilice el recuadro que coincide con la clasificación previa del lactante. RECUADRO DE LAS VISITAS ACONSEJAR A LA MADRE Si el niño(a) tiene INFECCIÓN LOCAL DIARREA CUALQUIER PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN CANDIDIASIS ORAL BAJO RIESGO AL NACER

SEGUIMIENTO

CUADRO

Volver para una consulta de seguimiento en:

2 DÍAS 3 DÍAS

PROBLEMAS DE NUTRICIÓN

7 DÍAS

PRBLEMAS DE DESARROLLO

30 DÍAS

6.1.1

VISITA DE SEGUIMIENTO PARA INFECCIÓN onfalitis-dermatitis infecciosa)

LOCAL (conjuntivitis-

Cuando un lactante de una semana a dos meses de edad con una clasificación de INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro "Infección bacteriana local " de la sección de seguimiento del cuadro. Para evaluar al lactante de una semana a dos meses de edad, observe el ombligo, los ojos o las pústulas de la piel. Luego elija el tratamiento apropiado. Si la supuración o el enrojecimiento siguen igual o peor, refiera al lactante al hospital. Derívelo también si hay más pústulas que antes.

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Si la supuración, las pústulas y el enrojecimiento han mejorado, diga a la madre que siga administrando el antibiótico que se le dio en la visita inicial por 5 días. "Mejorado" quiere decir que supura menos y que se ha secado. También hay menos enrojecimiento. Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho 8 veces al día Destaque que es importante continuar dando el antibiótico, incluso cuando el lactante está mejorando. También deberá continuar tratando la infección local en la casa por 5 días. 6.1.2

VISITA DE SEGUIMIENTO PARA CANDIDIASIS ORAL

Cuando un lactante menor de dos meses de edad que ha tenido candidiasis oral regresa 2 días después para que se lo continúe observando, siga las instrucciones en el recuadro "Candidiasis oral" en la sección de seguimiento del cuadro. Examine la candidiasis oral y reevalúe la alimentación del lactante. Si la candidiasis oral empeoró o el lactante tiene problemas con el agarre o la succión, refiéralo al hospital. Es muy importante que el lactante se trate de manera que pueda volver a alimentarse bien a la brevedad posible. Si la candidiasis oral está igual o mejor y el lactante se está alimentando bien, continúe el tratamiento con Nistatina hasta terminar los 5 días de tratamiento. Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar sus pezones para evitar que se contagien con la Cándida. 6.1.3

VISITA DE SEGUIMIENTO PARA DIARREA

Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con DIARREA regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro "Diarrea" en la sección de seguimiento del cuadro. Reevalúe la diarrea del lactante menor de 2 meses de edad como se describe en el recuadro de evaluación "¿Tiene diarrea?" Además, haga a la madre las preguntas adicionales de la lista para determinar si el lactante está mejorando o no. Si el lactante está deshidratado, refiéralo URGENTEMENTE al hospital. Si el número de evacuaciones sigue igual o ha empeorado o si hay algún problema de alimentación o tiene algún signo general de peligro, refiéralo al hospital. Si tiene fiebre o sangre en las heces, darle la primera dosis de dos antibióticos recomendados y una dosis de vitamina K intramuscular, antes de referirlo. 6.1.4

VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE NUTRICIÓN

Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con PROBLEMAS DE NUTRICIÓN regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro "Diarrea" en la sección de seguimiento del cuadro. Preguntar sobre cualquier problema de alimentación detectado en la primera consulta.

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Preguntar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se le recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentación, decirle que vuelva a traer al niño(a). Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva en 7 días después de la primera consulta para determinar si el niño(a) ha aumentado de peso. Si cree que la alimentación no va mejor o si el niño(a) menor de 2 meses ha bajado de peso, refiéralo. 6.1.5 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE DESARROLLO Cuando un lactante de cero a dos meses de edad que tiene una clasificación de TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30 días, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la sección de seguimiento. 4 Si el menor de dos meses no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la madre y aliéntela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo. 4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las condiciones para su edad: Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un diálogo con el niño(a) buscando un contacto visual (ojo con ojo) Estimular visualmente al niño(a) con objetos coloridos, a una distancia mínima de 30 centímetros, realizando pequeños movimientos oscilatorios a partir de la línea media Colocar al niño(a) en posición decúbito ventral, para estímulo cervical, llamando la atención del niño(a) poniéndose al frente y haciendo también una estimulación visual y auditiva. Si el lactante de una semana a dos meses de edad sigue teniendo problemas de desarrollo, refiéralo al hospital para investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurológicas, genéticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.

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6.2. ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO PARA EL NIÑO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD RECUADRO DE LAS VISITAS ACONSEJAR A LA MADRE

SEGUIMIENTO

CUADRO

INDICAR A LA MADRE CUÁNDO DEBE VOLVER AL SERVICIO DE SALUD

CONSULTA DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Recomendar a la madre que vuelva para la reevaluación y el seguimiento en los siguientes plazos: Volver para la consulta de Si el niño tiene: seguimiento en: NEUMONÍA DISENTERÍA MALARIA, si la fiebre persiste FIEBRE (MALARIA PROCO PROBABLE), si la fiebre persiste SARAMPIÓN CON COMPLICACIONES DE LOS OJOS Y BOCA DIARREA PERSISTENTE OTITIS MEDIA AGUDA OTITIS MEDIA CRÓNICA PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora

2 días

5 días

PALIDEZ

14 días

PESO MUY BAJO PARA LA EDAD PROBLEMAS DE DESARROLLO

30 días

6.2.1 VISITA DE SEGUIMIENTO POR NEUMONÍA Cuando un niño(a) que está recibiendo un antibiótico para la NEUMONÍA regresa al servicio de salud después de 2 días para la visita de seguimiento, siga estas instrucciones: El recuadro describe primero cómo evaluar al niño(a). Dice que se verifique si el niño(a) presenta signos generales de peligro y que se lo reevalúe para ver si tiene tos o dificultad para respirar. Después de estas instrucciones, indica que se vea la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Esto significa que habrá que evaluar los signos generales de peligro y el síntoma principal de tos exactamente como se describe en la tabla. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habrá que observar: Pregunte: 4 ¿La frecuencia respiratoria del niño(a) es menor? 4 ¿Tiene menos fiebre? 4 ¿Está comiendo mejor? Cuando haya evaluado al niño(a), utilice la información sobre los signos encontrados para elegir el tratamiento correcto.

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Si el niño(a) presenta tiraje subcostal o un signo general de peligro (no puede beber ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, está letárgico o inconsciente), está empeorando, necesita ser enviado de URGENCIA a un hospital. Como la enfermedad ha empeorado a pesar del antibiótico de primera línea para neumonía, administre la primera dosis del antibiótico de segunda línea (si lo tiene) o cloranfenicol por vía intramuscular antes de remitirlo al hospital. Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentación no han cambiado, administre al niño(a) el antibiótico de segunda línea para neumonía. (Los signos quizá no sean exactamente los mismos que 2 días antes, pero no está peor ni mejora; aun tiene respiración rápida, fiebre y come mal.) Pero antes de administrarle el antibiótico de segunda línea, pregunte a la madre si el niño(a) tomó el antibiótico durante los 2 días anteriores. a) Puede haber habido un problema por lo cual el niño(a) no recibió el antibiótico, o recibió una dosis demasiado baja o infrecuente. De ser así, puede tratarse otra vez con el mismo antibiótico. Adminístrele una dosis en el servicio de salud, y luego cerciórese de que la madre sabe cómo darle el medicamento en la casa. Ayúdela a resolver cualquier problema, como por ejemplo, cómo ayudar al niño a tomar el medicamento cuando éste no lo quiera. b) Si el niño(a) recibió el antibiótico, cámbielo por el antibiótico de segunda línea para neumonía, si lo tienen en el servicio de salud. Adminístrelo durante 7 días. Por ejemplo: -

Si el niño(a) estaba tomando Cotrimoxazol, cámbielo por amoxicilina. Si el niño(a) estaba tomando amoxicilina, cámbiela por Cotrimoxazol. Administre la primera dosis del antibiótico en el servicio de salud. Enseñe a la madre cómo y cuándo dárselo. Pida a la madre que lleve otra vez el niño(a) al servicio de salud 2 días después.

c) Si el niño(a) recibió el antibiótico, y usted no tiene a su disposición otro antibiótico apropiado, refiéralo al hospital. Nota: Todo niño(a) con neumonía que tuvo sarampión en los últimos 3 meses, debe ser referido al hospital. Si el niño tiene una frecuencia respiratoria menor, menos fiebre (o sea que la fiebre ha bajado o desaparecido por completo) y está comiendo mejor, está mejorando. Puede ser que tosa, pero la mayoría de los niños que están mejorando ya no tendrán la respiración rápida. Explique a la madre que el niño(a) deberá tomar el antibiótico por 7 días, hasta terminarlo. 6.2.2 VISITA DE SEGUIMIENTO POR DIARREA PERSISTENTE Consulte el recuadro "Diarrea persistente" en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO. Cuando un niño con DIARREA PERSISTENTE hace una visita de seguimiento al servicio de salud después de 5 días, siga las instrucciones a continuación. Pregunte si ha cesado la diarrea y cuántas deposiciones por día tiene el niño(a).

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Si no ha cesado la diarrea (el niño(a) aun tiene tres deposiciones sueltas o más por día), efectúe una reevaluación completa. O sea, debe evaluar completamente al niño(a) como se describe en EVALUAR y CLASIFICAR. Identifique y trate cualquier problema que requiera atención inmediata, como la deshidratación. Luego refiera al niño(a) al hospital. Si la diarrea ha cesado (el niño(a) tiene menos de tres deposiciones sueltas por día), indique a la madre que siga las recomendaciones para la alimentación de un niño(a) de esa edad. Si el niño(a) no se alimenta normalmente de esta manera, usted tendrá que enseñar a la madre las recomendaciones sobre alimentación que figuran en el cuadro ACONSEJAR. 6.2.3 VISITA DE SEGUIMIENTO POR DISENTERÍA Consulte el recuadro "Disentería" en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO. Cuando un niño(a) cuya enfermedad se ha clasificado como DISENTERÍA regresa después de 2 días para la visita de seguimiento, siga las instrucciones a continuación. Reevalúe la diarrea del niño como se describe en el recuadro "¿Tiene el niño(a) diarrea?" de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Haga las preguntas adicionales a la madre para averiguar si el niño(a) está mejorando. Luego utilice la información sobre los signos del niño(a) para decidir si está igual, peor o mejor. Elija el tratamiento apropiado: Si en la visita de seguimiento observa que el niño(a) está deshidratado, utilice el cuadro de clasificaciones para clasificar la deshidratación del niño(a). Elija el plan apropiado de líquidos y trate la deshidratación. Si el número de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdominal o la ingestión de comida no se han modificado o empeoraron, deje de dar el primer antibiótico y administre el antibiótico de segunda línea recomendado para Shigella. (Este antibiótico se encontrará en la tabla TRATAR.) La resistencia de Shigella al antibiótico puede ser la causa de que no haya mejoría. h Administre la primera dosis del nuevo antibiótico en el servicio de salud. h Enseñe a la madre cómo y cuándo dar el antibiótico y ayúdela a planear cómo darlo por 5 días. h Recomiéndele a la madre que regrese con el niño(a) al servicio después de dos días. Si después de tratar al niño(a) por dos días con el antibiótico de segunda línea no se observa mejoría, quizá tenga amebiasis u otra patología. Este niño(a) puede tratarse con Metronidazol (si se halla disponible o puede obtenerlo la familia) o enviarse al hospital para que reciba tratamiento. La amebiasis solo puede diagnosticarse con certeza cuando en una muestra fecal fresca se ven hematíes con trofozoítos de E. histolytica. Pero si el niño(a): h tiene menos de 12 meses o h estaba deshidratado en la primera visita o h tuvo sarampión en los últimos tres meses, corre gran riesgo. Refiéralo al hospital.

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Si el niño(a) tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos fiebre, menos dolor abdominal y está comiendo mejor, está mejorando con el antibiótico. Generalmente estos signos disminuirán si el antibiótico actúa eficazmente. Si solo han disminuido algunos signos, decida, a su criterio, si el niño(a) está mejorando. Diga a la madre que continúe con el antibiótico por 5 días más. Examine con ella la importancia de terminar el antibiótico. 6.2.4 VISITA DE SEGUIMIENTO POR MALARIA (riesgo de malaria bajo o alto) Todo niño(a) clasificado con MALARIA (al margen del riesgo de malaria) deberá regresar para una visita de seguimiento si la fiebre persiste por 2 días. Si la fiebre persiste 2 días después de la visita inicial o si la fiebre retorna en el curso de 14 días, se supone que el niño(a) tiene un parásito de la malaria resistente al antimalárico de primera línea, que es la causa de que la fiebre del niño continúe. Si el niño(a) también tenía SARAMPIÓN en la visita inicial, la fiebre puede deberse al sarampión. Es muy común que la fiebre del sarampión continúe por varios días. La fiebre persistente, por lo tanto, puede deberse al sarampión y no a la malaria resistente. Las instrucciones para la visita de seguimiento de un niño(a) clasificado con MALARIA son las mismas, independientemente de si el riesgo de malaria es bajo o alto. Consulte el recuadro "Malaria" en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO. Efectúe una reevaluación completa del niño(a) como figura en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Al reevaluarlo, trate de averiguar la causa de la fiebre, posiblemente neumonía, meningitis, sarampión, infección de oído o disentería. También considere si ha tenido otro problema que pudiera causar la fiebre, como tuberculosis, infección de las vías urinarias, osteomielitis o absceso. No utilice el cuadro de clasificación de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para clasificar la fiebre del niño(a). Elija, en cambio, el tratamiento apropiado que figura en el recuadro de atención de seguimiento. Si usted sospecha que la causa de la fiebre puede que no sea la malaria, evalúe el problema más a fondo de ser necesario y consulte las normas para el tratamiento del problema. Si el niño(a) presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez en la nuca, trátelo como se describe en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. El tratamiento incluye la administración de quinina, la primera dosis de un antibiótico y una dosis de acetaminofén. Trátelo también para prevenir hipoglucemia y refiéralo con urgencia al hospital. Si ya ha estado tomando un antibiótico, el empeoramiento de la enfermedad al punto de haberse transformado en enfermedad febril muy grave significa que puede tener una infección bacteriana que no responde a este antibiótico. Adminístrele una primera dosis del antibiótico de segunda línea o cloranfenicol por vía intramuscular. Si el niño(a) no puede tomar un antibiótico por vía oral porque vomita repetidamente, está letárgico o inconsciente o no puede beber, adminístrele cloranfenicol por vía intramuscular. También adminístrele cloranfenicol intramuscular si tiene el cuello rígido.

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Si el niño(a) tiene fiebre por alguna causa que no sea malaria, déle tratamiento para esa causa. Por ejemplo, administre tratamiento para la infección de oído o derívelo al hospital por otros problemas como por ejemplo, infección de las vías urinarias o absceso. Si la malaria es la única causa evidente de fiebre: h Trate al niño(a) con un antimalárico por vía oral de segunda línea. Si no lo tiene, refiérase al hospital. Pida a la madre que regrese a los 2 días si la fiebre persiste. h Si el niño(a) ha tenido fiebre todos los días por 7 días o más, derívelo al hospital para que lo evalúen. Este niño(a) puede tener por ejemplo, fiebre tifoidea u otra infección grave que requiere pruebas de diagnóstico adicionales y tratamiento especial. Nota: Si el niño(a) ha estado tomando Cotrimoxazol porque también tenía tos y la respiración rápida (neumonía) además de fiebre, adminístrele el antimalárico de segunda línea a menos que fuera SulfadoxinaPirimetamina. Como el Cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) y la Sulfadoxina-Pirimetamina son medicamentos estrechamente relacionados, no deberán tomarse juntos. Si la malaria no mejora con el Cotrimoxazol, la Sulfadoxina-Pirimetamina tampoco resultará eficaz. Refiera a este niño al hospital. Continúe dando Cotrimoxazol si la neumonía mejora. De lo contrario, será necesario darle también el antibiótico de segunda línea. 6.2.5 VISITA DE SEGUIMIENTO POR FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (bajo riesgo de malaria o no hay riesgo de malaria) Cuando un niño(a) proviene de una zona con bajo riesgo o sin riesgo de malaria, y la fiebre persiste después de dos días, puede haber alguna causa de fiebre que no se apreciaba en la primera visita. Haga una reevaluación completa del niño(a) como en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Averigüe la causa de la fiebre. Considere también tiene algún otro problema que pueda causar la fiebre, como por ejemplo tuberculosis, infección de las vías urinarias, osteomielitis o absceso. Luego elija el tratamiento apropiado en los recuadros de atención de seguimiento, si el niño(a): presenta algún signo de peligro o tiene el cuello rígido, trátelo como si tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. tiene fiebre por una causa que no sea la malaria, adminístrele tratamiento o refiéralo al hospital para que lo atiendan por esa causa. Si el niño ha tenido fiebre todos los días por 7 días, refieralo al hospital. Se necesitan más pruebas de diagnóstico para determinar la causa de la fiebre persistente. 6.2.6 VISITA DE SEGUIMIENTO POR INFECCIÓN DE OÍDO Consulte el recuadro "INFECCIÓN DE OÍDO" en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO. Cuando un niño que tiene la clasificación de OTITIS MEDIA regresa al servicio de salud para una visita de seguimiento después de 5 días, siga las instrucciones a continuación. Estas instrucciones se refieren a infección aguda de oído o crónica.

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Reevalúe el problema de oído del niño(a) y tome la temperatura (o tóquelo para comprobar si tiene fiebre). Luego elija el tratamiento de acuerdo con los signos del niño(a). Si al palpar siente una tumefacción dolorosa detrás de la oreja en comparación con el otro costado, el niño(a) puede tener mastoiditis. Si hay fiebre alta (temperatura axilar de 38,5º C o más), puede tener una infección grave. Un niño con tumefacción dolorosa detrás de la oreja o fiebre alta ha empeorado y deberá referirse al hospital. Infección aguda de oído: Si el dolor de oído o la supuración persiste después de tomar un antibiótico por 5 días, trate al niño(a) con el mismo antibiótico por 5 días más. Pida a la madre que regrese después de 5 días para que usted pueda verificar si la infección del oído está mejorando. Si el oído aun está supurando o ha comenzado a supurar después de la visita inicial, muestre a la madre cómo secar el oído con mechas. Discuta con ella la importancia de mantener el oído seco para que se cure. Infección crónica de oído: Fíjese si la madre seca el oído con las mechas de manera correcta. Para esto, pídale que le describa o le muestre cómo seca el oído con una mecha. Pregúntele con qué frecuencia puede secar el oído con la mecha. Pregúntele que problemas ha tenido al tratar de secar el oído y hable con ella sobre cómo resolverlos. Aliéntela a continuar secando el oído con las mechas. Explíquele que secar el oído es la única terapia eficaz para un oído que supura. Si no se seca el oído con las mechas, la audición podría disminuir. Si no hay dolor de oído ni secreción, elogie a la madre por su cuidadoso tratamiento. Pregúntele si le ha dado antibiótico al niño(a) por 5 días más. Si la respuesta es negativa, dígale que use todo el antibiótico antes de suspenderlo. 6.2.7 VISITA DE SEGUIMIENTO POR PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN Consulte el recuadro "PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN" en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO. Cuando un niño(a) que ha tenido un problema de alimentación regresa para la visita de seguimiento después de 5 días, siga las instrucciones a continuación. Reevalúe la alimentación del niño(a) mediante las preguntas que figuran en el recuadro superior de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE. Consulte la ficha o la nota de la visita de seguimiento para obtener la descripción de cualquier problema de alimentación presente en la visita inicial y las recomendaciones previas. Pregunte a la madre cómo ha estado llevando a cabo las recomendaciones. Por ejemplo, si en la última visita se le recomendó una alimentación más activa, pida a la madre que le describa cómo se alimenta el niño(a) y quién lo alimenta en cada comida. Asesore a la madre acerca de cualquier problema de alimentación nuevo o continuo. Si la madre ha tenido problemas al alimentar al niño(a), analice con ella distintas maneras de resolverlos. Por ejemplo, si la madre tiene dificultad en adoptar una forma de alimentación más activa porque esto le exigiría pasar más tiempo con el niño(a), vea algunas maneras de reorganizar las horas de las comidas.

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Si el niño(a) tiene peso muy bajo para su edad, pida a la madre que regrese 15 días después de la visita inicial. En esa visita se medirá el aumento de para determinar si los cambios introducidos en la alimentación lo están ayudando. Ejemplo: En la visita inicial, la madre de un lactante de 2 meses de edad dijo que le estaba dando 2 ó 3 biberones de leche y el pecho varias veces por día. El profesional de salud le recomendó que le diera mamadas más frecuentes y prolongadas y que redujera gradualmente la otra leche o alimentos. En la visita de seguimiento, el profesional de salud hace preguntas a la madre para averiguar con qué frecuencia le da al niño(a) los demás alimentos y cada cuánto y por cuánto tiempo lo está amamantando. La madre dice que ahora le da al lactante solo un biberón de leche por día y que lo amamanta 6 ó más veces en 24 horas. El profesional de salud le dice a la madre que está procediendo bien y le pide luego que deje por completo la otra leche y que amamante al niño(a) 8 veces o más en 24 horas. Como se trata de un cambio significativo en la alimentación, el profesional de salud también le pide a la madre que regrese otra vez. En esa visita el profesional de salud verificará si el lactante se está alimentando con suficiente frecuencia y estimulará a la madre. 6.2.8 VISITA DE SEGUIMIENTO POR PALIDEZ Consulte el recuadro "PALIDEZ" en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO. Cuando un niño(a) con palidez palmar regresa para la visita de seguimiento después de 14 días, siga las instrucciones a continuación. Dé a la madre hierro adicional para el niño(a) y recomiéndele que regrese después de 14 días para que se le suministre más hierro. Continúe entregando hierro a la madre cuando regrese cada 14 días por un período de 2 meses. Si después de 2 meses el niño(a) aun tiene palidez palmar, refiera al niño al hospital para que lo evalúen. 6.2.9 VISITA DE SEGUIMIENTO POR PESO MUY BAJO PARA LA EDAD Un niño(a) cuya clasificación es PESO MUY BAJO PARA LA EDAD deberá regresar para la visita de seguimiento después de 30 días (asimismo deberá regresar antes si hubiera un problema de alimentación). Algunos servicios programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutrición y piden a sus pacientes con desnutrición que regresen para la visita de seguimiento durante esas sesiones. Una sesión especial permite que el profesional de salud dedique el tiempo necesario para discutir la cuestión de la alimentación con varias madres y tal vez mostrar algunos buenos alimentos para los niños pequeños. Para evaluar al niño(a), péselo y determine si es aun muy bajo para la edad. También reevalúe la alimentación haciéndole a la madre preguntas que figuran en la tabla ACONSEJAR. Si el niño(a) ya no tiene peso muy bajo para la edad, elogie a la madre. Los cambios introducidos en la alimentación están ayudando. Aliéntela a continuar alimentándolo de acuerdo con las recomendaciones para su edad. Si el niño(a) tiene aun peso muy bajo para la edad, aconseje a la madre acerca de cualquier problema de alimentación encontrado. Con estas recomendaciones

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nutricionales se enseñará a la madre a alimentar al niño(a) con los alimentos apropiados para su edad y a ofrecérselos con suficiente frecuencia. También se le enseñará la manera de alimentarlo activamente. Pida a la madre que regrese con el niño(a) al servicio al cabo de un mes. Es importante verlo todos los meses para recomendar y alentar a la madre hasta que se esté alimentando bien y aumente regularmente de peso o ya no tenga peso muy bajo. Si el niño(a) continúa perdiendo peso y no hay probabilidad de que se introduzcan cambios en la alimentación, refiéralo al hospital o a un programa de alimentación. 6.2.10

VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE DESARROLLO

Cuando un lactante de dos meses a cinco años de edad que tiene una clasificación de TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30 días, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la sección de seguimiento. 4 Si el niño o niña no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la madre y aliéntela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo. 4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las condiciones para su edad: Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un estímulo constante del niño o niña: Para niños(as) de 2 a 4 meses de edad: Interactuar con el niño(a) estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el bebé) Darle la oportunidad al niño(a) de quedar en una posición sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control de la cabeza. Tocar las manos del niño(a) con pequeños objetos, estimulando que el o ella los tome. Para niños(as) de 4 a 6 meses de edad Poner jugetes a pequeña distancia del niño(a), dando la oportunidad para que intente alcanzarlos. Darle al niño(a) objetos en la mano, estimulando para que se los lleve a la boca. Proporcionarle estímulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido. Estimular al niño(a) batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posición supina a la pronación.

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Para niños(as) de 6 a 9 meses de edad Jugar con el niño(a) a taparse y descubrirse, utilizando paños para cubrir el rostro del adulto y descubrirlo. Dar al niño(a) juegos fáciles de ser manejados, para que pueda pasarlos de una mano a la otra. Mantener un diálogo constante con el niño(a), introduciendo palabras de fácil sonorización (dá-dá, pá-pá). Dejar al niño(a) jugar sentado en el suelo (en una colchoneta) o dejarlo en decúbito ventral, estimulando que se arrastre y posteriormente gatee. Para niños(as) de 9 a 12 meses de edad Jugar con el niño(a) a través de música, haciendo gestos (batir palmas, decirle adios con la mano) solicitando que responda. Promover el contacto del niño(a) con objetos pequeños (semillas de maíz, cuentas, etc.) para que pueda tomarlos con los dedos utilizándolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a la boca). Conservar con el niño(a) estimulando que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean. Dejar al niño(a) en un sitio en que pueda cambiar de posición: de estar sentado a estar de pie con apoyo, por ejemplo, al lado de una mesa, un sofá o una cama y donde pueda desplazarse tomándose de estos objetos. Para niños(as) de 12 a 15 meses de edad Estimular al niño(a) para que salude con la mano (diga chau), tire besos, aplauda, atienda el teléfono, etc. Dar al niño(a) recipientes y objetos de diferentes tamaños, para que desarrolle la función de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente. Enseñar al niño(a) palabras simples a través de rimas, música y sonidos comúnmente hablados. Posibilitar que el niño(a) pueda desplazarse pequeñas distancias tomándose de objetos para promover que camine sin apoyo. Para niños(as) de 15 a 18 meses de edad Solicitar al niño(a) objetos diversos, pidiéndoselos por el nombre, ayudando de este modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimientos, así como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible demostrarle cómo hacerlo. Dar al niño(a) papel y crayones para fomentar su autoexpresión (garabateo espontáneo). Jugar con el niño(a) pidiéndole que camine para adelante y para atrás, inicialmente con ayuda.

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Para niños(as) de 18 a 24 meses de edad Estimular al niño(a) a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con ayuda. Jugar con el niño(a) con objetos que puedan ser apilados, demostrando cómo hacerlo. Solicitar al niño(a) que señale figuras de revistas y juegos que ya conoce. Jugar con el niño(a) a patear la pelota (hacer gol). Si el niño(a) sigue teniendo problemas de desarrollo, refiéralo al hospital par investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurológicas, genéticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 3

GLOSARIO

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GLOSARIO Aborto

Absceso estéril Absceso Acrocianosis Aftas Agente patógeno Alergias

Aleteo nasal Algodoncillo Alimentación activa Alimentación complementarios Alimentación suplementaria Alimentos semisólidos Ambiente térmico adecuado Antieméticos Anemia

Antifolatos

Apnea

Aptitudes de comunicación Aspiración de meconio Atención integrada

Atole

Bajo peso al nacer (BPN) Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) Bajo peso para la edad Bradicardia

la expulsión o extracción de un feto o embrión que pesa menos de 500 gramos o cualquier otro producto de la gestación de cualquier peso o designación específica, independiente de su edad gestacional, tenga o no evidencia de vida y sea o no espontáneo o inducido absceso que no contiene ninguna bacteria. acumulación de pus en una parte del organismo. coloración azulada únicamente de boca y/o extremidades úlceras de la boca. un organismo o microorganismo que causa enfermedad. reacción inmunológica del organismo hacia ciertos alergenos inhalados, tocados o deglutidos y se caracteriza por rinorrea, estornudos, erupción cutánea o dificultad respiratoria movimiento de aleteo de las fosas nasales al respirar véase Candidiasis bucal. consiste en estimular a un niño a que coma, por ejemplo, sentándose con él y ayudándole a que lleve la cuchara a la boca. alimentación que se da además de la leche materna cuando la alimentación materna ha sido substituida por otros alimentos o bebidas alimentos que son en parte sólidos y en parte líquidos. Los alimentos blandos y húmedos como el atole espeso o la mazamorra son semisólidos. ambiente ideal en que debe permanecer un recién nacido. Se considera adecuado entre 24 y 26 oC sin corrientes de aire. medicamentos para controlar los vómitos. disminución de los niveles de hemoglobina en sangre. En este grupo de edad se considera anemia cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 11 g/dl medicamentos que actúan contra el folato. El cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) y la asociación antimalárica sulfadoxinapirimetamina son antifolatos. se considera apnea cuando en el recién nacido existe ausencia de la respiración espontánea por más de 20 segundos, acompañada de cianosis y bradicardia en este curso, significa las aptitudes que se usan para enseñar y aconsejar a las madres, es decir: PREGUNTAR, ESCUCHAR, ELOGIAR, INFORMAR Y COMPROBAR LA COMPRENSIÓN. inhalación de líquido amniótico con meconio Conjunto de acciones simultáneas que se proporcionan al menor de cinco años de edad en la unidad de salud, independientemente del motivo de consulta alimento hecho al hervir harina de cereal o leguminosas en leche o agua. El atole puede hacerse espeso, como una mazamorra o papilla, o líquido, como una bebida. Para la alimentación complementaria, el atole debe ser espeso. peso al nacer menor de 2.500 g independiente de su edad gestacional peso al nacer menor de 1,500 g independiente de su edad gestacional el peso del niño es menor que el promedio de peso que le corresponde para su edad disminución de la frecuencia cardiaca

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Candidiasis oral

Caput succedaneum

Cefalea Cefalohematoma

Choque

Cianosis Clasificación de grave

Clasificar

Contraindicación Control prenatal Convulsiones Crecimiento

Crónico Desarrollo De término Deshidratación Desnutrición calórica-protéica Dificultad respiratoria Eclampsia Edad gestacional Edema

Embarazo de alto riesgo Equimosis Esencial Especificidad

afección caracterizada por la presencia de úlceras o placas blancas por dentro de la boca y la lengua, causadas por una infección por levadura; también se conoce como algodoncillo. hinchazón edematosa de los tejidos blandos del cráneo que afecta a la porción presentada en el parto, puede acompañarse de una coloración equimótica general o localizada dolor de cabeza hemorragia subperióstica, limitada siempre a la superficie del hueso craneal, no se acompaña de cambios de coloración en la epidermis y suele mostrarse en las primeras horas después del nacimiento afección peligrosa con debilidad grave, letargia o inconsciencia, extremidades frías y pulso rápido y débil. Es causado por la diarrea que ocasiona deshidratación muy grave, por hemorragias y septicemia. coloración azulada de la piel. Si es en todo el cuerpo se denomina cianosis central en este curso, significa una enfermedad muy grave que requiere atención urgente y generalmente referencia o internación en un hospital. Las clasificaciones de grave se enumeran en las hileras de color rosado en el cuadro de EVALUAR y CLASIFICAR. en este curso, significa seleccionar una categoría de enfermedad y su gravedad (llamada clasificación) sobre la base de los signos y síntomas de un niño. situación, trastorno o enfermedad en la cual no debe usarse un tratamiento, procedimiento o medicamento determinado. conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor grado de salud de ésta y de su hijo movimientos anormales del cuerpo y/o extremidades Desarrollo del ser vivo, que comprende, en el caso del hombre, el desarrollo somático y psíquico. No es un proceso uniforme, sino que en determinadas épocas lleva un curso más acelerado que en otras. que dura mucho tiempo o reaparece con frecuencia. Serie de cambios que experimenta el ser vivo desde su generación hasta su madurez expresión que se usa para describir a un bebé nacido después de 37 semanas de embarazo pérdida de una gran cantidad de agua y sales minerales del organismo. afección causada por la falta de suficiente proteína o energía en el régimen alimentario, o por enfermedades frecuentes. malestar que experimenta un niño menor de 2 meses debido a que no recibe suficiente aire en los pulmones consiste en la aparición de convulsiones y/o coma en una embarazada o puérpera con signos de preeclampsia tiempo transcurrido desde la concepción hasta el momento del nacimiento hinchazón debida a la acumulación excesiva de líquido bajo la piel. El edema ocurre generalmente en las piernas y los pies, a veces en otros sitios. es aquel en que la madre, el feto y/o neonato tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o después del parto coloración azulada de una parte del cuerpo, secundaria a traumatismo o problemas de coagulación sanguínea necesario. Las vitaminas y los minerales esenciales (como la vitamina A y el hierro) son los que se necesitan para la buena salud. mide la proporción de aquellos que no padecen la enfermedad denominados correctamente sin la enfermedad con el empleo del signo.

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Esplenomegalia Estímulo Estable Establecimiento de salud de primer nivel

Estado de vacunas

Estridor Evaluación de la alimentación Fiebre

Flaccidez Folato Fontanela anterior Gota gruesa Hematoma subgaleal

Hemoglobina Hipernatremia Hipertónico Hipotónico Hipertrófico Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotermia Hipoxia Ictérico Infecciones locales Infecciones oportunistas

Ingurgitación Inmunodepresión

crecimiento anormal del bazo Todo aquello que provoca una reacción funcional que está igual, sin empeorar ni mejorar. establecimiento, como un centro de salud, consultorio, puesto de salud rural, dispensario o departamento de consulta externa de un hospital, que se considera el primer establecimiento del sistema de salud adonde las personas acuden a buscar atención. En este curso, el término consultorio se usa para cualquier establecimiento de salud de primer nivel comparación de las vacunas que un niño(a) ha recibido con el calendario de vacunación recomendado. El estado de vacunación describe si un niño ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad y, en caso contrario, cuáles son las que se necesitan en el momento de la consulta. sonido áspero que se produce cuando el niño inspira proceso consistente en hacer preguntas para informarse de la alimentación usual de un niño y de la alimentación durante una enfermedad. en este curso, la fiebre puede ser: - el antecedente de fiebre (informado por la madre) - el niño se siente caliente al tocarlo - una temperatura axilar igual o mayor 37,5°C ó una temperatura rectal de 38°C o más. disminución del tono muscular ácido fólico el punto blando encima de la cabeza de un recién nacido examen para detectar los Plasmodios en sangre hemorragia masiva de los planos fasciales del cuero cabelludo. Se extiende por los espacios subaponeuróticos y diseca los mismos produciendo edema y equimosis de los párpados proteína que contiene hierro; transporta el oxígeno y hace que la sangre sea roja. concentración elevada de sodio en la sangre. Tono muscular aumentado. Sin tono muscular, fláccido. recién nacido grande para su edad gestacional, es decir, por encima del percentilo 90o de las curvas de crecimiento intrauterino disminución de la concentración de calcio en sangre disminución de la concentración de azúcar en la sangre, por debajo del valor normal; también llamada hipoglucemia. temperatura corporal baja (temperatura axilar por debajo de 36,5°C). falta de oxígeno. que tiene un color amarillento en los ojos y la piel. infecciones que están ubicadas solamente en un lugar determinado del organismo, por ejemplo, en el ojo o en la boca. infecciones causadas por microorganismos contra las cuales el sistema inmunitario del organismo normalmente es capaz de luchar. Cuando se debilita el sistema inmunitario, como en el SIDA, pueden presentarse infecciones oportunistas. Por ejemplo, en una persona sana hay microorganismos en la boca que normalmente no causan infección; sin embargo, en una persona con un sistema inmunitario debilitado, estos mismos microorganismos pueden causar candidiasis bucal. trastorno en el cual las mamas de la mujer que amamanta se hinchan, se endurecen y duelen porque están demasiado llenas de leche. depresión inmunitaria

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Lactancia materna exclusiva Lactante Lactosa

consiste en dar a un niño solo la leche materna y ningún otro alimento, ni tampoco agua u otros líquidos (con excepción de medicinas y vitaminas, si es necesario). en este curso, significa un bebé de 0 hasta la edad de 2 meses. azúcar presente en la leche.

Leches maternizadas para alimentación del lactante Local

productos concentrados de leche de vaca o soya (que se combinan con agua) y se venden como sucedáneo o sustituto de la leche materna.

Maligno

adjetivo que se aplica a las enfermedades o afecciones que muestran tendencia a difundirse y dar lugar a la muerte. medicamentos que presuntamente detienen o aminoran la diarrea, como los llamados medicamentos antimotilidad. Estos medicamentos no son útiles para los niños con diarrea. Algunos son peligrosos. medicamentos que disminuyen el avance del contenido intestinal mediante la reducción de la actividad muscular del intestino. una afección grave en la cual el líquido cefalorraquídeo y las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal se infectan. está comprendida a partir de las 28 semanas, momento que el feto alcanza un peso aproximado de 1,000 g. la que ocurre desde el momento del nacimiento hasta los 7 días

Medicamentos antidiarreicos Medicamentos antimotilidad Meningitis Mortalidad fetal tardía Mortalidad neonatal precoz Mortalidad neonatal tardía Mortalidad Perinatal

Mortinato Muy bajo peso al nacimiento Nacimiento

Neumonía Nutriente Nutritivo Oligodramnios Osteomielitis Paciente ambulatorio Palidez Papilla Partera Pequeño para su edad gestacional

que se presenta o encuentra en la zona geográfica correspondiente. Por ejemplo, los alimentos locales son los que se encuentran en la zona donde vive el paciente

la que ocurre después de los 7 días, hasta los 27 días postnatales

es la suma entre la mortalidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz, es decir desde las 28 semanas de gestación hasta los 7 días postnatales es el nacimiento de un feto que pesa más de 500 gramos y que no tiene evidencia de vida después de nacer corresponde a los recién nacidos con peso al nacimiento menor de 1,500 gramos independiente de su edad gestacional es la extracción o expulsión completa de un feto, independientemente de que el cordón esté o no pinzado y de que la placenta esté o no adherida. infección de los pulmones, acompañado de signos graves de dificultad respiratoria sustancia presente en los alimentos que ayuda a que uno crezca y esté sano, como proteínas, minerales y vitaminas. se dice de los alimentos que son ricos en nutrientes esenciales, entre ellos proteínas, vitaminas y minerales. disminución de la cantidad de líquido amniótico infección en uno o varios huesos paciente que es atendido en forma externa y no se hospitaliza disminución o ausencia de color en la piel Alimento que se da en forma de atole trabajadora de salud que ayuda a las mujeres en el parto y también puede proporcionar otras formas de asistencia sanitaria. cuando el peso al nacimiento se encuentra por debajo del 10o percentilo de lasa curvas de crecimiento intrauterino.

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Peso al nacer Policitemia Posición vertical Preeclampsia Preguntas de verificación

Prematuro Pretérmino Postérmino

es la primer medida de peso de los fetos o recién nacidos obtenida dentro de la primera hora después del nacimiento aumento en número de los valores normales de glóbulos rojos circulantes, con aumento de la hemoglobina y el hematocrito de pie. consiste en la aparición durante el embarazo de hipertensión, edema y proteinuria preguntas que tienen el propósito de determinar lo que alguien ha comprendido y lo que necesita más explicación. Después de enseñarle a una madre cómo alimentar al niño, un trabajador de salud puede formular la pregunta de verificación: "¿Qué alimentos le dará a su hijo?" que nació antes de las 37 semanas de gestación. vease prematuro recién nacidos con 42 semanas o más (294 días en adelante)

diferencias que se aprecian entre la alimentación real de un niño y las recomendaciones sobre la alimentación que se presentan en el cuadro de ACONSEJAR, así como presencia de otros problemas, como dificultades al amamantar, uso de biberón, falta de alimentación activa o alimentación deficiente durante una enfermedad proceso para el tratamiento de los pacientes por el cual se tienen en Proceso de manejo cuenta todos sus síntomas. integrado de casos sustancia presente en los alimentos y constituida por aminoácidos, que Proteína son necesarios para el crecimiento adecuado. elevación de proteínas en la orina Proteinuria prueba especial, como los análisis de laboratorio o radiografías, para Prueba de determinar el tipo de enfermedad o la causa de esta. diagnóstico el pulso que se palpa por encima de la arteria radial, que es el principal Pulso radial vaso sanguíneo en la muñeca, por fuera del pulgar. lesiones pápulo eritematosas de la piel con contenido de pus Pústula sonido grueso que se produce en cada espiración Quejido en este curso, significa examinar al niño nuevamente en busca de Reevaluación signos de una enfermedad determinada para ver si está mejorando. Referencia urgente enviar a un paciente de inmediato a un hospital para que reciba atención adicional. mezcla de glucosa y sales que se ajustan a la fórmula recomendada Sales de por la OMS (en gramos por litro): cloruro de sodio, 3,5; citrato trisódico rehidratación oral dihidratado, 2,9; bicarbonato de sodio, 2,5; cloruro de potasio, 1,5; y (SRO) glucosa, 20.0. mide la proporción o el porcentaje de aquellos que padecen la Sensibilidad enfermedad identificados correctamente por el signo presencia en sangre u otros tejidos de microorganismos patógenos o Sepsis sus toxinas sonido suave y agudo que se produce por el paso del aire por las vías Sibilancias aéreas estrechadas síndrome de inmunodeficiencia adquirida, causado por la infección con SIDA el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El SIDA es la fase final y más grave de la infección por el VIH. El sistema inmunitario funciona mal y el paciente puede tener diversos síntomas y enfermedades (como diarrea, fiebre, neumonía). en este curso, significa indicios concretos, objetivos, de un problema de Signos salud que el trabajador de salud comprueba mirando, escuchando o palpando. Ejemplos de signos son: respiración rápida, tiraje subcostal, ojos hundidos, rigidez de la nuca, etc. Alteraciones en la forma de comportarse del niño(a) que al presentarse, Signos de alarma permiten identificar a tiempo, algún problema (físico, psicológico o de desarrollo) para ayudarle antes de que éste se agrave. Problemas de alimentación

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Síntomas Síntomas principales Sucedáneo de la leche materna

Supresión inmunitaria Temperatura axilar Teratogénico Tiraje subcostal Toxemia del embarazo Tremores Trombocitopenia Úlceras de la boca

Vacuna BCG Vacuna triple DPT

Vida al nacer

VIH Virus de la hepatitis B

Visita de seguimiento Visita inicial VOP

Vulnerable Zona de riesgo

en este curso, significa problemas de salud notificados por la madre, como tos o diarrea. en este curso, significa los síntomas que el trabajador de salud debe preguntar a la madre al evaluar al niño. leche maternizada o preparado lácteo que se da en vez de la leche materna o además de esta. Un ejemplo es la leche de vaca preparada del siguiente modo: Mezclar ½ taza (100 ml) de leche entera de vaca hervida con ¼ taza de agua hervida (50 ml) y 2 cucharaditas rasas (10 g) de azúcar. debilitación del sistema inmunitario, de modo que el organismo tiene poca resistencia a las enfermedades. temperatura medida en la axila. que puede producir anomalías congénitas en el feto cuando la pared torácica inferior va hacia adentro cuando el niño inspira presencia de hipertensión inducida por el embarazo, acompañada de edemas y proteinuria temblores finos, principalmente en extremidades disminución del número de plaquetas en sangre llagas por dentro de la boca, en los labios o la lengua. Pueden ocurrir con el sarampión y pueden ser rojas o tener una capa blanca. Dificultan el comer o el beber; también se conocen como aftas vacuna para prevenir la tuberculosis, que se administra al nacer. El nombre lo constituyen las iniciales de "bacilo de Calmette-Guérin". vacuna para prevenir la difteria, la tos ferina (tos convulsa) y el tétanos. Para tener protección total, un niño necesita tres inyecciones: a las 6 semanas, a las 10 semanas y a las 14 semanas de edad. un recién nacido se considera vivo cuando al nacimiento están presentes movimientos respiratorios o cualquier otra evidencia de vida tal como latidos cardíacos, pulsación del cordón umbilical o movimientos definidos de los músculos voluntarios. virus de la inmunodeficiencia humana. El VIH causa el SIDA. uno de varios virus que causan hepatitis; también causa cáncer hepático. Este virus se transmite fácilmente por la sangre, de manera que las agujas y jeringas deben ser estériles.

es la visita del niño enfermo al consultorio, solicitada por el trabajador de salud, para comprobar si el tratamiento está teniendo efecto o si se necesita tratamiento o referencia adicional. la primera visita a un trabajador de salud por un episodio de una enfermedad o problema del niño. vacuna antipoliomielítica oral. Para prevenir la poliomielitis, se da en cuatro dosis: al nacer, a las 6 semanas, a las 10 semanas y a las 14 semanas de edad. en peligro, con probabilidad de enfermarse. zonas con tasas anuales de incidencia parasitaria elevada

255 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPÍTULO 5 1. USAR BUENAS TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Es importante tener buena comunicación con la madre o la persona a cargo del niño(a) desde el comienzo de la visita. La buena comunicación ayuda a asegurar que el niño recibirá buena atención no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cómo administrar el tratamiento, así como comprender la importancia del mismo. Los pasos para una buena técnica de comunicación son los siguientes: PASOS PARA UNA BUENA TÉCNICA DE COMUNICACIÓN 4 Preguntar y escuchar para determinar cuáles son los problemas y qué es lo que la madre ya está haciendo por el niño(a). 4 Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. 4 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa. 4 Cerciorarse de que la madre ha entendido.

4 PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cuáles son los y qué es lo que la madre ya está haciendo por el niño(a) Escuche atentamente para determinar cuáles son los problemas del niño(a) y qué está haciendo la madre por él. Así sabrá usted lo que hace bien y qué prácticas necesitan modificarse. 4 ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien Es posible que la madre haga algo provechoso para el niño(a), por ejemplo, amamantarlo. Elógiela, asegúrese de que el elogio sea verdadero y se haga únicamente por las medidas que de verdad ayuden al niño(a). 4 ACONSEJAR a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografías u objetos reales para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de líquido en una taza o un recipiente. Recomiende a la madre que abandone las prácticas perjudiciales a las que pueda haber recurrido. Al corregir una práctica perjudicial, sea claro, pero también tenga cuidado de no hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qué es perjudicial esa práctica.

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Algunas recomendaciones serán sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que decirle a la madre que regrese con el niño a una visita de seguimiento en dos días. En otros casos sería necesario enseñar a la madre cómo hacer una tarea. Para enseñarle cómo llevar a cabo una tarea debe emplear 3 pasos didácticos básicos: 1. 2. 3.

Proporcionar información. Demostrar un ejemplo. Permitir que practique.

1. Proporcionar información: Explique a la madre cómo realizar la tarea. Por ejemplo, explíquele cómo: h preparar la SRO, o h aliviar el dolor de garganta. 2. Demostrar un ejemplo: Demuestre cómo realizar la tarea. Por ejemplo, muéstrele a la madre: h cómo mantener quieto a un niño(a) para aplicarle la pomada oftálmica, h un sobre de SRO y cómo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua o h un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa. 3. Permitir que practique: Pídale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la madre: h aplique la pomada oftálmica al niño(a) en los ojos, h mezcle la SRO o h describa cómo preparará un remedio inocuo para suavizar la garganta. Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cómo realizará la tarea en la casa. Permitir que la madre practique es la parte más importante de enseñar una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabrá cuánto entendió, qué le resulta difícil y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordará más fácilmente si practica, que si escucha solamente. Cuando le enseñe a la madre: h Use palabras que ella comprenda. h Use materiales auxiliares con los que ella está familiarizada, tales como recipientes para mezclar la SRO. h Cuando esté practicando, haga comentarios acerca de cómo lo está haciendo. Elogie lo que hace bien o corríjala. h Permítale seguir practicando, si lo necesita. h Aliente a la madre a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas.

257 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4 CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO Haga preguntas para determinar qué entiende la madre y qué necesita explicarse más. No formule preguntas inductivas (es decir, que sugieren la respuesta correcta) ni que puedan responderse con sí o con no. Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificación: "¿qué alimentos le dará a su niño(a)?" "¿Con qué frecuencia se los dará?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra pregunta de verificación. Elogie a la madre por entender correctamente o aclárele sus dudas, según sea necesario. Después de enseñarle a la madre cómo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella entiende cómo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificación permiten averiguar lo que ha aprendido la madre. Una aptitud de comunicación importante es saber cómo formular buenas preguntas de verificación. Una pregunta de verificación se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder más que "sí" o "no". Las buenas preguntas de verificación requieren que la persona que responda describa por qué, cómo o cuándo dará el tratamiento. Por la respuesta de la madre sabrá si le entendió y si aprendió lo que le enseñó acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, déle más información o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le enseñó a la madre cómo administrar un antibiótico; luego pregunte: "¿Sabe cómo darle a su hijo el medicamento?" La madre probablemente le conteste "sí", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendió. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de verificación, tales como: "¿Cuándo le va a dar a su hijo el medicamento?" "¿Cuántos comprimidos le va a dar cada vez?" "¿Durante cuántos días le va a dar los comprimidos?" está pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de verificación ayudan a comprobar que la madre aprendió y que recordará cómo tratar a su hijo. Las preguntas siguientes verifican la comprensión de la madre. Las "buenas preguntas de verificación" requieren que la madre describa cómo tratará a su hijo. Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qué, qué, cómo, cuándo, cuántos y cuánto. Las "malas preguntas", que se responden con un "sí" o un "no" no demuestran cuánto sabe la madre. Después de hacer una pregunta, haga una pausa. Déle a la madre tiempo para pensar y, después, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato (2474-2494).

258 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificación. Tal vez la madre sepa la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quizá ella se sorprenda de que usted realmente espera que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tímida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Ofrézcale aliento.

BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIÓN ¿Cómo preparará la SRO? ¿Cada cuánto niño(a)?

debe

amamantar

PREGUNTAS MALAS ¿Recuerda cómo mezclar la SRO?

¿Debe amamantar niño(a)?

¿En qué lugar del ojo va a aplicar la pomada?

¿Le ha puesto la pomada a su niño(a) antes?

¿Cuánto líquido más le va a dar cada vez que el niño tenga deposiciones diarreicas?

¿Sabe cómo líquidos?

¿Por qué es importante que se lave las manos?

¿Se acordará de lavarse las manos?

dar

más

Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla sentir incómoda. Enséñele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre más información, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego hágale más preguntas de verificación. Habrá casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas más comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones a darle a su hijo enfermo un medicamento por vía oral, en lugar de una inyección, o de darle un remedio casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo: Si le pregunta, "¿Qué recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?" Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro.

259 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Pregúntele qué recipientes tiene en casa. Enséñele cómo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene. Muéstrele cómo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento apropiado, o cómo medir un litro usando varios envases más pequeños. PARA CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO: 4 Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qué, cómo, cuánto, cuándo o por qué. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un "sí" o un "no". 4 Déle a la madre tiempo para pensar y, luego, responder. 4 Elogie a la madre cuando responda correctamente. 4 Si ella necesita ayuda, oportunidad de practicar.

déle

más

información,

ejemplos

260 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

2. ENSEÑARLE A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL EN CASA Los medicamentos de administración oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con distintos planes de tratamiento. Sin embargo, la manera de administrar cada medicamento es similar. En este capítulo aprenderá los pasos básicos para enseñar a las madres a dar medicamentos por vía oral. Si una madre aprende cómo dar correctamente el medicamento, el niño(a) recibirá el tratamiento apropiado. Siga estas instrucciones a continuación para cada medicamento de administración oral que le entregue a la madre.

4 Determinar qué medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del niño(a). Utilice los Cuadros de Procedimientos titulados TRATAR AL NIÑO(A) de 0 a 2 meses de edad y TRATAR AL NIÑO(A) de 2 meses a 5 años, para determinar el medicamento apropiado y la dosis que le va a dar a lactantes de esta edad.

4 Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al niño, incluido: Por qué razón le está dando el medicamento de administración oral a su hijo y qué problema está tratando.

4 Demostrar cómo medir la dosis. Si le está dando comprimidos a la madre: Muéstrela la cantidad que tiene que administrar en una dosis. Si es necesario, enséñele a partir un comprimido. Si debe triturar un comprimido antes de dárselo al niño, agregue unas cuantas gotas de agua potable y espere un minuto, más o menos. El agua ablandará el comprimido y será más fácil triturarlo. Si le está dando jarabe a la madre: Enséñele a la madre cómo medir la cantidad correcta de mililitros (ml) correspondientes a una dosis y cómo administrarla. Use la tapa del frasco o una cuchara común, como la cuchara que se usa para revolver el azúcar en el té o café. Muéstrele cómo medir la dosis correcta con la cuchara. Una cucharadita equivale a 5,0 ml aproximadamente Si le está entregando cápsulas a la madre: Muéstrela la cantidad que corresponde a una dosis. Ejemplo, si un niño(a) necesita menos de una cápsula entera de vitamina A (o no puede tragar una cápsula entera), enséñele a la madre a abrir la cápsula y a echar parte del líquido en su boca.

261 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4 Observar a la madre mientras practica cómo medir ella misma una dosis. Pídale a la madre que mida ella misma una dosis. Si la dosis viene en comprimido y el niño(a) no se lo puede tragar, dígale a la madre que lo muela. Obsérvela mientras practica. Dígale lo que ha hecho correctamente. Si midió incorrectamente la dosis, vuelva a enseñarle cómo medirla.

4 Pedir a la madre que le dé la primera dosis a su hijo y explicarle que hacer si vomita. Explíquele que si el niño(a) está vomitando, le debe dar el medicamento aunque lo vomite. Dígale que lo observe durante 30 minutos, si vomita en los 30 minutos (se puede ver el comprimido o el jarabe en el vómito), hay que darle otra dosis. Si está deshidratado y vomitando, espere hasta que se rehidrate antes de darle la dosis otra vez. 4 Explicar en detalle cómo darle el medicamento Indique a la madre cuánto medicamento le debe dar a su hijo. Dígale cuántas veces al día le debe dar la dosis y cuándo (por ejemplo, por la mañana temprano, a la hora del almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir) y por cuántos días. Escriba la información en una etiqueta para medicamentos. A continuación se ilustra un ejemplo. NOMBRE:

FECHA:

MEDICAMENT0

CANTIDAD:

DOSIS:

Siga los pasos a continuación: a.

Escriba el nombre completo del medicamento y la cantidad total de comprimidos, cápsulas o jarabe necesario para completar el esquema de tratamiento.

262 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Escriba la dosis correcta que debe tomar el niño(a) (número de comprimidos, cápsulas o medicamentos líquidos medidos en cucharadas, es decir, ½, 1, 1½...). Escriba cuándo se debe dar la dosis (temprano por la mañana, en el almuerzo, en la cena, antes de dormir).

Escriba la dosis diaria y el esquema de tratamiento, por ejemplo: ½ comprimido, dos veces al día, por 5 días

4 Si se ha de dar más de un medicamento, obtener, contar y empaquetar cada medicamento por separado. Explíquele a la madre que le está dando varios medicamentos para su hijo porque tiene varios problemas. Muéstrele a la madre los distintos medicamentos. Explíquele cómo dar cada medicamento. De ser necesario, escríbale un resumen de los medicamentos y los momentos del día en que se deben dar.

4 Explicar que todos los comprimidos o jarabes medicinales de administración oral deben usarse para terminar el esquema de tratamiento, aunque el niño(a) mejore. Explique a la madre que aunque el niño(a) se vea mejor, debe seguir tratándolo. Esto es importante porque las bacterias o los parásitos todavía puede estar presentes, aunque hayan desaparecido los signos de la enfermedad. Recomiende a la madre que conserve todos los medicamentos fuera del alcance de los niños(as). También dígale que guarde los medicamentos en un lugar seco y oscuro y que los regrese cuando tenga su próxima cita.

4 Cerciorarse de que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud. Hágale a la madre preguntas de verificación, tales como: "¿Cuánto le va a dar cada vez?" "¿Cuándo se lo va a dar?" "¿Por cuántos días?" "¿Cómo va a preparar este comprimido?" "¿Qué medicamento le va a dar tres veces al día?" Si piensa que es probable que la madre tenga problemas para darle los medicamentos al niño(a) en la casa, ofrézcale más información, ejemplos y oportunidad de practicar. El niño(a) necesita recibir el tratamiento correcto para mejorar.

263 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

ENSEÑARLE A LA MADRE A TRATAR INFECCIONES LOCALES EN LA CASA

LAS

Este capítulo describirá cómo enseñar a la madre o a la persona a cargo del niño(a) a tratar las infecciones locales en la casa. Las infecciones locales incluyen tos, dolor de garganta, infección de los ojos, úlceras en la boca, infección de oído, un ombligo enrojecido o que supura pus, conjuntivitis, pústulas de la piel y candidiasis oral. Cuando enseñe a la madre o la persona a cargo del niño(a): 4 Explique la clase de tratamiento que está dando y por qué debe darse. 4 Describa las etapas del tratamiento enumeradas en el recuadro apropiado en los cuadros TRATAR. 4 Observe cómo administra la madre el primer tratamiento en el servicio de salud (excepto los remedios para la tos o el dolor de garganta). 4 Explique a la madre con qué frecuencia debe dar el tratamiento en la casa. 4 Si se necesita para el tratamiento en la casa, entregar a la madre el tubo de pomada antibacteriana. 4 Cerciórese de que la madre haya comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud. Algunos tratamientos para infecciones locales causan malestar. Los niños suelen resistirse a que les traten los ojos, los oídos y la boca. Por lo tanto, es importante sujetarlo para que esté quieto. No trate de tener quieto al niño sino hasta el momento en que le aplica el tratamiento.

3.1

TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN EL LACTANTE DE UNA CERO A DOS MESES DE EDAD

Hay cuatro tipos de infecciones locales en un lactante menor que una madre o persona a cargo del niño(a) puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido o que supura pus, ojos que supuran pus, pústulas de la piel y candidiasis oral. Para tratar pústulas de la piel o infecciones de ombligo, la madre debe: 4 4 4 4 4 4

Lavarse las manos Lavar suavemente con agua y jabón para sacar el pus y las costras Secar la zona Aplicar antibiótico tópico con un hisopo Evitar el uso de cremas, polvos, colorantes o lociones. Lavarse nuevamente las manos

Solicite a la madre que practique. Obsérvela mientras le lava la piel o el ombligo al niño(a) y aplica el antibiótico tópico. Haga comentarios sobre los pasos que siguió bien y sobre los que necesita mejorar.

264 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Entréguele a la madre un tubo de pomada antibacteriana tópica para que lo lleve a su casa. Dígale que regrese en 2 días para la visita de seguimiento. También dígale que deberá regresar al servicio de salud antes si las pústulas o el pus empeoran o si el niño(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hágale preguntas de verificación. Por ejemplo, pregúntele: "¿Qué usará para limpiarle la piel al niño(a)?" "¿Cuándo se lavará las manos?" "¿Cada cuánto tratará la piel del niño(a)?" "¿Por cuantos días?" Pregúntele si prevé algún problema para administrar el tratamiento; en tal caso, ayúdela a resolverlo. Para tratar las infecciones de los ojos (conjuntivitis), la madre debe: 4 4 4 4 4 4

Lavarse las manos Limpiar los ojos del niño(a) con un paño limpio 3 veces al día Abrir hacia abajo el párpado inferior del niño(a) Aplicar pomada oftálmica antibiótico 3 veces al día Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento (aunque esté sano) Lavarse nuevamente las manos

Solicite a la madre que practique. Obsérvela mientras le aplique la pomada oftálmica al niño(a). Haga comentarios sobre los pasos que siguió bien y sobre los que necesita mejorar. Entréguele a la madre un tubo de pomada antibacteriana oftálmica para que la lleve a su casa. Dígale que regrese en 2 días para la visita de seguimiento. También dígale que deberá regresar al servicio de salud antes si la infección empeora o si el niño(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hágale preguntas de verificación. Por ejemplo, pregúntele: "¿Qué usará para limpiarle los ojos al niño(a)(a)?" "¿Cuándo se lavará las manos?" "¿Cada cuánto tratará los ojos del niño(a)?" "¿Por cuantos días?" Pregúntele si prevé algún problema para administrar el tratamiento; en tal caso, ayúdela a resolverlo. Para tratar candidiasis oral, la madre debe: 4 Lavarse las manos 4 Lavar la boca del niño(a) con un paño suave enrollado en un dedo y humedecido con agua y sal 4 Aplicar en la boca del niño(a) Nistatina, 1 gotero cada 6 horas. 4 Lavarse nuevamente las manos.

265 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Solicite a la madre que practique. Obsérvela mientras le lava la boca al niño(a) y aplica la Nistatina (2414-2425). Haga comentarios sobre los pasos que siguió bien y sobre los que necesita mejorar. Entréguele a la madre un frasco de Nistatina para que lo lleve a su casa. Dígale que regrese en 2 días para la visita de seguimiento. También dígale que deberá regresar al servicio de salud antes si las placas blancas de la boca empeoran o si el niño(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hágale preguntas de verificación. Por ejemplo, pregúntele: "¿Qué usará para limpiarle la boca al niño(a)?" "¿Cuándo se lavará las manos?" "¿Cada cuánto tratará la boca del niño(a)?" "¿Por cuantos días?" Pregúntele si prevé algún problema para administrar el tratamiento; en tal caso, ayúdela a resolverlo.

3.2

TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LOS NIÑOS(AS) DE 2 MESES A 5 AÑOS

3.2.1 TRATAR LAS INFECCIONES DE LOS OJOS CON POMADA OFTÁLMICA ANTIBACTERIANA Si se va a referir URGENTEMENTE al niño(a) al hospital, límpiele los ojos suavemente. Abra hacia abajo el párpado inferior. Oprima el tubo y aplique la primera dosis de pomada oftálmica antibacteriana en el interior del párpado inferior. Si no se va a referir al niño(a) al hospital, enséñele a la madre cómo aplicar la pomada oftálmica antibacteriana. Consulte el cuadro TRATAR AL NIÑO y suministre a la madre la siguiente información. Dígale que debe tratar los dos ojos para evitar que se dañen. Dígala también que con la pomada le arderá un poco el ojo al niño(a). Explíquele a la madre que: 4 se lave las manos antes y después de tratar el ojo; 4 le limpie los ojos al niño(a) inmediatamente antes de aplicarle la pomada oftálmica con un paño limpio, y 4 repita el proceso (limpiar el ojo y aplicar la pomada) 3 veces al día, en la mañana, al mediodía y por la noche. Luego muéstrele a la madre cómo aplicar la pomada en el ojo. No olvide lavarse las manos. 4 Abra hacia abajo el párpado inferior del niño(a) y manténgalo así. Señale el párpado inferior. Dígale a la madre que ahí es donde debe aplicar la pomada. Dígale que tenga cuidado de que el tubo no toque el ojo ni el párpado.

266 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4 Pídale a otra persona que sujete al niño(a) y lo tenga quieto. 4 Limpie uno de los ojos del niño(a) con el paño. Oprima el tubo y aplique pomada en el interior del párpado inferior. Fíjese que la madre vea dónde aplica la pomada y qué cantidad necesita. Pídale a la madre que practique con el otro ojo del niño(a), que lo limpie y le aplique la pomada oftálmica en el interior. Obsérvela y dígale cómo lo está haciendo, mientras practica. Cuando haya terminado, déle la información adicional que sigue. 4 Trate los dos ojos hasta que desaparezca el enrojecimiento del ojo infectado. El ojo infectado está mejorando si supura menos o el niño(a) no amanece con los ojos pegados. 4 No aplique en el ojo del niño(a) ninguna otra pomada, gotas oftálmicas ni otros tratamientos ya que pueden ser perjudiciales y dañarle los ojos. 4 Si Después de 2 días, el ojo todavía supura, el niño(a) tiene que regresar al servicio de salud. Luego déle a la madre el tubo de pomada para que se lo lleve a la casa. Déle el mismo tubo que usó para tratar al niño en el servicio de salud. Antes de que se vaya la madre, hágale preguntas de verificación. Cerciórese de que entiende cómo tratar el ojo. Por ejemplo, pregúntele: "¿Va a tratar un ojo o los dos ojos?" "¿Cuánta pomada va a poner en los ojos? Muéstreme." "¿Con qué frecuencia se van a tratar los ojos?" "¿Cuándo se lavará sus manos?" 3.2.2 SECAR EL OÍDO CON UNA MECHA Consulte el cuadro TRATAR AL NIÑO. Para enseñarle a una madre cómo secar el oído con una mecha, primero dígale que es importante mantener seco el oído infectado para que sane. Luego muéstrele cómo secar el oído con la mecha. Mientras el oído del niño(a) seca con la mecha, dígale a la madre que: 4 utilice un paño absorbente limpio, o papel de seda suave y fuerte, para formar la mecha. No use un aplicador con algodón en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga dentro del oído. 4 Coloque la mecha en el oído del niño(a) hasta que la mecha se humedezca. 4 Cambie la mecha húmeda por una limpia. 4 Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces está seco el oído. Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cómo lo está haciendo. Cuando termine, déle la siguiente información. 4 Limpie el oído con la mecha tres veces por día. 4 Use este tratamiento por los días que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al meterla en el oído y el oído no supure.

267 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4 No meta nada en el oído (aceite, líquido ni otras sustancias) en el período entre los tratamientos con la mecha. No le permita al niño(a) que nade. No le debe ingresar agua al oído. Haga preguntas de verificación, tales como: "¿Qué materiales usará para hacer la mecha en casa?" "¿Cuántas veces al día va a secar el oído con la mecha?" "¿Qué más le introducirá a su hijo en el oído?" Si la madre piensa que podría tener problemas para secar el oído con la mecha, ayúdela a resolverlos. 3.2.3 TRATAR LAS ÚLCERAS EN LA BOCA CON VIOLETA DE GENCIANA El tratamiento de las úlceras en la boca controla la infección y ayuda al niño(a) a comer. Enseñe a la madre a tratar las úlceras en la boca con violeta de genciana diluida a la mitad de la concentración. La violeta de genciana que se usa en la boca debe estar diluida a la mitad de la concentración (0,25%), no a la concentración máxima (0,5%)(2426-2431). Suministre la siguiente información. Diga a la madre: 4 Su hijo comenzará a comer normalmente más pronto si le pinta las úlceras en la boca. Es importante que el niño(a) coma. 4 Lávele la boca al niño(a). Envuelva su dedo en un paño suave y limpio. Sumérjalo en agua con sal. Limpie la boca al niño(a). 4 Emplee un paño limpio o un hisopo de algodón para pintar con violeta de genciana las úlceras en la boca. La violeta de genciana eliminará los gérmenes que causan las úlceras. Aplique una cantidad pequeña de este producto en el paño o hisopo. No permita que el niño(a) beba la violeta de genciana. 4 Trate las úlceras en la boca dos veces al día, por la mañana y por la noche. 4 Trate las úlceras en la boca durante 5 días y luego suspenda el tratamiento. Envuelva su dedo con un paño limpio y humedézcalo en agua con sal. Enséñele a la madre, primero, cómo limpiar la boca del niño(a). Luego pinte la mitad de la boca del niño con violeta de genciana diluida a la mitad de la concentración. Solicite a la madre que practique. Obsérvela mientras le lava la boca al niño(a) y pinta el resto de las úlceras con violeta de genciana. Haga comentarios sobre los pasos que siguió bien y sobre los que necesita mejorar. Entréguele a la madre un frasco de genciana diluida a la mitad de su concentración para que lo lleve a su casa. Dígale que regrese en 2 días para la visita de seguimiento. También dígale que deberá regresar al servicio de salud antes si las úlceras en la boca empeoran o si el niño(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hágale preguntas de verificación. Por ejemplo, pregúntele: "¿Qué usará para limpiarle la boca al niño(a)?" "¿Cuándo se lavará las manos?" "¿Cada cuánto tratará la boca del niño(a)?" "¿Por cuantos días?"

268 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Pregúntele si prevé algún problema para administrar el tratamiento; en tal caso, ayúdela a resolverlo. 3.2.4 ALIVIAR EL DOLOR DE GARGANTA Y MITIGAR LA TOS CON UN REMEDIO INOCUO Para suavizar la garganta o calmar la tos, use un remedio inocuo. Estos remedios pueden ser caseros, administrarse en el servicio de salud o comprarse en la farmacia. Es importante que sean inocuos. Los remedios caseros son tan eficaces como los que se compran. El cuadro TRATAR AL NIÑO recomienda remedios inocuos para calmar el dolor de garganta o la tos de los niños. Si un niño(a) se alimenta exclusivamente de leche materna, no le dé otras bebidas ni remedios. La leche materna es el mejor remedio calmante para un niño que toma exclusivamente el pecho. Cuando explique cómo administrar el remedio inocuo, no necesita observar a la madre cómo le da el remedio al niño(a). La dosis exacta no es importante en este tratamiento. Es posible que en su zona se usen algunos remedios perjudiciales. Si es así, se han ingresado al recuadro. Nunca use remedios que contengan ingredientes dañinos, tales como atropina, codeína o derivados de la codeína o el alcohol. Estos elementos pueden sedar al niño(a), interferir con su alimentación y con su capacidad de expectorar las secreciones de los pulmones. Tampoco se deben usar gotas nasales medicadas (es decir, gotas para la nariz que contienen cualquier otro ingrediente que no sea sal).

269 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA

Si el lactante está amamantándose y se clasificó bajo PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN O BAJO PESO, usted necesita aconsejar a la madre del lactante sobre todo problema de lactancia materna identificado durante la evaluación. 4 Si la madre está amamantando al lactante menos de 8 veces en 24 horas, recomiéndele que aumente la frecuencia de las mamadas. Lo amamantará tan a menudo y por tanto tiempo como el lactante lo desee, día y noche. 4 Si el lactante recibe otros alimentos o bebidas, recomiende a la madre que lo amamante más, reduzca la cantidad de otros alimentos o bebidas y, en lo posible, deje de darlos por completo. Recomiéndele que ofrezca las otras bebidas en una taza y no en el biberón. 4 Si la madre no amamanta en absoluto, considere recomendarle que reciba orientación sobre amamantamiento y la posibilidad de retomar la lactancia. Si la madre está interesada, un consejero sobre lactancia materna podría ayudarla a resolver las dificultades que pueda tener y a comenzar a amamantar otra vez al bebé. Nota: A la madre que no amamanta hágale recomendaciones sobre la manera de elegir y preparar correctamente un sucedáneo apropiado de la leche materna. Recomiéndele además que alimente al lactante menor de dos meses de edad con una taza y no con el biberón. A los dos días vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentación. Esto es especialmente importante si usted ha recomendado cambios importantes en la manera de alimentarlo.

4.1

ENSEÑAR LA POSICIÓN Y EL AGARRE CORRECTOS PARA EL AMAMANTAMIENTO

En el Capítulo 4 usted aprendió también a evaluar la lactancia materna si un lactante no necesita referencia URGENTE a un hospital y: 4 4 4 4

tiene alguna dificultad para alimentarse, se amamanta menos de ocho veces cada 24 horas, ingiere otros alimentos o bebidas, o tiene bajo peso para la edad,

Si observa algún problema en el agarre o la succión mientras el bebé toma el pecho, usted necesita enseñar a la madre acerca de la posición y el agarre correctos.

270 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4.1.1

Causas del mal agarre y la succión ineficaz

Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente. Tal vez se lo haya alimentado con biberón, especialmente los primeros días después del parto. La madre quizá no tenga experiencia. Puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara. Por ejemplo, tal vez el bebé era pequeño y débil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retrasó el inicio del amamantamiento. 4.1.2

Mejora de la posición y el agarre

El lactante puede estar en una mala posición cuando se lo pone al pecho. La posición es importante puesto que si es deficiente, a menudo el agarre también lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante está colocado en una buena posición, el agarre probablemente también sea bueno. Una buena posición se reconoce por los siguientes signos: h h h h

El cuello del lactante está derecho o algo curvado hacia atrás, El cuerpo del lactante está vuelto hacia la madre, El cuerpo del lactante está próximo a la madre, y Todo el cuerpo del lactante recibe sostén.

La posición deficiente se reconoce por cualquiera de los signos siguientes: h h h h

El cuello del lactante está torcido o extendido hacia adelante, El cuerpo del lactante está retirado de la madre, El cuerpo del lactante no está junto a la madre, o Solo la cabeza y el cuello del lactante reciben sostén.

El cuerpo del bebé está junto a la madre, El cuerpo del bebé está junto a la madre, cara al pecho materno

El cuerpo del bebé está alejado de la madre, con el cuello torcido

271 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Si en su evaluación de la lactancia materna usted encontró alguna dificultad con el agarre y el amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posición y el agarre del lactante. Cerciórese de que la madre está cómoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro a continuación: Enseñar la posición y el agarre correctos para el amamantamiento Mostrar a la madre cómo sostener bien al niño - con la cabeza y el cuerpo del niño erguidos - en dirección a su pecho, con la nariz del niño de frente al pezón - con el cuerpo del niño cerca del cuerpo de ella - sosteniendo todo el cuerpo del niño, y no solamente el cuello y los hombros Mostrar a la madre cómo facilitar el agarre. La madre debe: - tocar los labios del niño con el pezón - esperar hasta que el niño abra bien la boca - mover al niño rápidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior del niño quede bien debajo del pezón Verificar los signos del buen agarre y la succión. Si no son buenos, intentarlo nuevamente.

Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente la situación. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como: "A ella realmente le gusta su leche, ¿no?" Luego explíquele qué es lo que podría ayudarla y pregúntele si le gustaría que usted le mostrara. Por ejemplo, diga algo como: "Cuando amamanta sería más cómodo para usted si su bebé tomara una mamada más grande del pecho. ¿Quiere que le muestre?" Si ella está de acuerdo, puede empezar a ayudarla. Cuando le muestre a la madre cómo colocar y agarrar al lactante, tenga cuidado de no hacerlo por ella. Explíquele y muéstrele qué es lo que quiere que haga. Luego deje que la madre ponga al bebé en posición adecuada y lo acople a sí misma. Luego observe otra vez si hay signos de buen agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o el amamantamiento no es bueno, pida a la madre que retire al lactante del pecho y que pruebe de nuevo (24952533).

Un bebé bien agarrado a la mama de su madre

272 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA ALIMENTACIÓN Y LOS LÍQUIDOS

5.1

RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIÓN

Las Recomendaciones para la Alimentación del Niño(a) se enumeran en columnas correspondientes a diferentes grupos de edad. Primero hará preguntas para saber cómo alimenta a su hijo(a). Luego dará solamente los consejos necesarios para la edad y la situación del niño(a). Durante una enfermedad, es posible que los niños no quieran comer mucho. No obstante, deben recibir las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no puedan comer mucho en cada comida. Después de la enfermedad, la buena alimentación les ayuda a recuperar el peso perdido y a prevenir la desnutrición. En un niño(a) sano, una buena alimentación ayuda a prevenir futuras enfermedades. 5.1.1 Recomendaciones para los niños(as) desde el nacimiento hasta seis meses de edad La mejor forma de alimentar a un niño(a) desde el nacimiento hasta por lo menos los 6 meses de edad es el amamantamiento exclusivo. Esto significa que el niño toma solo leche materna, sin otros alimentos, agua ni líquidos (con excepción de medicamentos y vitaminas, si se necesitan). Debe amamantarse a los niños(as) de esta edad cada vez que lo deseen, de día y de noche, por lo menos 8 veces cada 24 horas (2534-2546). Las ventajas del amamantamiento se explican a continuación: La leche materna contiene exactamente los nutrientes que necesita el lactante, a saber: proteínas, grasas, lactosa, vitaminas A y C, y hierro (2547-2571). Estos nutrientes se absorben más fácilmente de la leche materna que de cualquier otra leche. La leche materna también contiene ácidos grasos esenciales necesarios para el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguíneos del lactante. Estos ácidos grasos no se encuentran en otras clases de leche. La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima cálido y seco (2572-2580). La leche materna protege al lactante contra las infecciones. Debido a su efecto inmunológico protector, los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna suelen tener menos diarrea y menos probabilidades de morir de diarrea u otras infecciones. Entre ellos suele haber menos casos de neumonía, meningitis e infecciones del oído que entre los que no han sido amamantados (2581-2600). El amamantamiento ayuda a la madre y al hijo a establecer una relación estrecha y cariñosa (2601-2608).

273 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El amamantamiento protege la salud de la madre. Después del nacimiento, el amamantamiento ayuda a la involución uterina, lo cual, a su vez, ayuda a reducir la hemorragia y a prevenir la anemia. El amamantamiento también disminuye el riesgo de cáncer ovárico y mamario de la madre (2609-2613). Es mejor no dar al lactante ninguna leche ni ningún alimento que no sea leche materna. Por ejemplo, no le dé leche de vaca ni de cabra, preparación para lactantes, cereal ni otras bebidas como té, jugo o agua. Las razones son las siguientes: 4 Al dar otro alimento o líquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el lactante. 4 Otros alimentos o líquidos puede contener gérmenes que pueden causar infección. 4 Otros alimentos o líquidos pueden estar demasiado diluidos y causar desnutrición al lactante. 4 Es posible que otros alimentos o líquidos no contengan suficiente vitamina A. 4 El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien. 4 El lactante tal vez tenga dificultad para digerir la leche de origen animal y ésta le cause diarrea, erupciones de la piel u otros síntomas. La diarrea puede llegar a ser persistente. El amamantamiento exclusivo dará al lactante la mejor posibilidad de crecer y mantenerse sano. 5.1.2 Recomendaciones para los niños(as) de seis a doce meses de edad La madre debe seguir amamantando al bebé cada vez que éste lo desee. Sin embargo, después de los 6 meses de edad, la leche materna no permite atender todas las necesidades de energía del niño(a). De los 6 a los 12 meses de edad, aumente poco a poco la cantidad de alimentos complementarios al niño(a). Los alimentos apropiados en su país se enumeran en el cuadro ACONSEJAR. A los 12 meses de edad, los alimentos complementarios son la principal fuente de energía (2614-2625). Si el niño(a) es amamantado, déle alimentos complementarios 3 veces al día. En caso contrario, déselos 5 veces al día. (Si es posible, déle además leche en taza. Sin embargo, la leche de vaca y otros sucedáneos de la leche materna no son tan buenos para el bebé como la leche materna.) Es importante alimentar activamente al niño(a). Eso significa animarlo a comer. El niño(a) no debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato común, se le debe servir su propia porción. Hasta que pueda alimentarse solo, la madre o la persona que lo cuide (como un hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con él durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara en la boca. Una "porción suficiente" significa que el niño(a) no come más después de la alimentación activa.

274 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

5.1.3

Recomendaciones para los niños(as) de doce meses a dos años de edad

Durante este período, la madre debe seguir amamantando al bebé cada vez que éste lo desee y darle alimentos complementarios nutritivos. La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar. Los alimentos de la familia deben convertirse en parte importante de la alimentación del niño(a). Esos alimentos deben cortarse para que el niño pueda comerlos con facilidad. Déle alimentos complementarios nutritivos o los de la familia 5 veces al día. Sigue siendo importante darle porciones suficientes y mantener la alimentación activa (que consiste en animar al niño a comer). 5.1.4

Recomendaciones para los niños(as) de dos años de edad o más

Los niños de esta edad deben consumir varios alimentos de la familia en tres comidas diarias. Además deben consumir otras dos comidas diarias. Pueden ser alimentos de la familia u otros que sean nutritivos y convenientes para dar entre las comidas.

5.2

RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LOS NIÑOS(AS) CON DIARREA PERSISTENTE

La atención minuciosa a la alimentación es esencial para todos los niños(as) con diarrea persistente. Además de su función en el tratamiento, la alimentación puede tener un valor preventivo importante. El régimen alimentario normal de los niños(as) con diarrea persistente es a menudo inadecuado; por ello es fundamental que durante el tratamiento se les enseñe a las madres cómo mejorar la nutrición de sus hijos. Un niño(a) con diarrea persistente puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal a excepción de la leche materna. Recomiende a la madre que reduzca momentáneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/ por día dentro del régimen alimentario del niño(a), que continúe amamantándolo y que si es mayor de 6 meses de edad le proporcione los alimentos complementarios apropiados, en comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al día. El niño(a) con diarrea persistente debe examinarse de nuevo en cinco días para el seguimiento.

5.3

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A)

Usted deberá evaluar la alimentación en TODOS los niños(as) y especialmente en aquellos: 4 clasificados como ANEMIA O PESO MUY BAJO PARA LA EDAD, o 4 menores de 2 años de edad.

275 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Formulará preguntas a la madre para determinar la manera en que alimenta al niño(a). Escuchará atentamente las respuestas de la madre para que pueda ofrecerle su asesoramiento pertinente. Elogiará a la madre con respecto a prácticas apropiadas y le informará sobre las prácticas que deben modificarse. Usará idioma sencillo que la madre pueda comprender. Finalmente, realizará preguntas de verificación para asegurarse que la madre sabe cómo cuidar a su hijo en casa. Para evaluar la alimentación, haga las siguientes preguntas a la madre. Estas preguntas están en la sección superior del cuadro ACONSEJAR y en la sección inferior del formulario de registro del niño(a) enfermo. Estas preguntas le ayudarán a saber cómo se alimenta habitualmente el niño(a) y qué ha comido durante la enfermedad: ¿Usted le da el pecho al niño(a)? En caso afirmativo: ¿cuántas veces por día? ¿También durante la noche? ¿El niño(a) ingiere algún otro alimento o toma algún otro líquido? En caso afirmativo: ¿Qué alimento o líquidos? ¿Cuántas veces por día? ¿Qué utiliza para alimentarlo? Si el peso es muy bajo para la edad, ¿de qué tamaño son las porciones que le da? ¿El niño recibe su propia porción? ¿Quién le da de comer y cómo? ¿Durante esta enfermedad, ¿hubo algún cambio en la alimentación del niño(a)? Si lo hubo, ¿cuál fue?

Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el niño(a) tiene un peso muy bajo para la edad. En ese caso, es importante que se tome más tiempo para preguntar sobre el tamaño de la porción y la alimentación activa. Escuche atentamente para determinar qué prácticas de alimentación se usan correctamente y cuáles necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones acerca de la alimentación para la edad del niño en Recomendaciones para la Alimentación del Niño (Sano o Enfermo) del cuadro ACONSEJAR mientras escucha a la madre. Si la respuesta de ella es poco clara, haga otra pregunta. Por ejemplo, si la madre de un niño(a) con muy bajo peso dice que las porciones son "suficientemente grandes", usted podría preguntar: "¿quiere más el niño(a) cuando termina de comer?" Es importante acabar la evaluación de la alimentación y determinar todos los problemas al respecto antes de dar consejos. Según qué responda la madre a las preguntas sobre alimentación, determine las diferencias entre la alimentación que el niño recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Esas diferencias constituyen problemas. A continuación se citan algunos ejemplos de problemas de alimentación.

276 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Ejemplos de problemas de alimentación ALIMENTACIÓN QUE REALMENTE RECIBE

NIÑO(A)

ALIMENTACIÓN RECOMENDADA

Un niño(a) de 3 meses de edad recibe agua azucarada y leche materna.

Un niño(a) de 3 meses de edad debe recibir solo leche materna, sin ningún otro alimento ni líquido.

Un niño(a) de 2 años de edad es alimentado solo 3 veces cada día.

Un niño(a) de 2 años de edad debe alimentarse 2 veces entre comidas y recibir 3 comidas por día.

Un niño(a) de 8 meses de edad aun es alimentado exclusivamente con leche materna.

Un niño(a) de 8 meses amamantado debe recibir porciones suficientes de un complementario nutritivo 3 día.

de edad también alimento veces al

Además de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentación, las respuestas de las madres pueden señalar algunos otros problemas. En la sección ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN del cuadro ACONSEJAR se enumeran problemas comunes. A continuación se citan ejemplos de estos problemas: 4 Dificultad para el amamantamiento La madre puede indicar que el amamantamiento es incómodo para ella o que su hijo parece tener dificultad para mamar. De ser así, será necesario evaluar el amamantamiento y de esta manera verá que se puede mejorar de la posición y del agarre del lactante. 4 Uso del biberón No se deben usar biberones. Porque a menudo están sucios y facilitan la aparición de gérmenes. Suelen contener residuos de líquidos, que pronto se alteran o se ponen agrios. El lactante puede tomar el líquido descompuesto y enfermarse. Además, el chupar de un biberón puede acabar con su deseo de mamar. 4 Falta de alimentación activa Los niños(as) pequeños necesitan a menudo estímulo y ayuda para comer. Eso sucede particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si se deja que un niño pequeño se alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar, "¿quién alimenta al niño(a) y cómo?" usted podrá averiguar si es necesario animar al niño a comer activamente.

277 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4 Falta de apetito durante la enfermedad El niño(a) puede comer mucho menos o alimentos diferentes durante la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando están enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer. Cuando evalúe la alimentación de un niño(a), tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo problema de alimentación encontrado en la sección EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO del formulario de registro de casos (véase ejemplo 38).

Ejemplo 38 Sección del formulario de registro de casos para un niño de cuatro meses con clasificación no tiene anemia ni peso muy bajo. EN SEGUIDA, DETERMINAR SI HAY UN PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN O DE BAJO PESO: h Determinar el peso para la edad. h ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? Si bNo___ h h

¿Se alimenta al pecho? Si b No Es bajo Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántas veces cada 24 horas? 5 veces. Recibe el niño(a) habitualmente otros alimentos Leche de vaca o bebidas? Si b No Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué frecuencia? ¿Con qué le da de comer al niño(a)?

No es bajo

No mama suficiente Recibe leche de vaca Utilza biberón

Si el niño(a) tiene cualquier dificultad para comer, se alimenta al pecho menos de 8 veces cada 24 horas, recibe cualquier otro alimento o bebida, o tiene un bajo peso para la edad y no presenta ningun signo por el cual deba ser referido URGENTEMENTE al hospital

5.4 RECOMENDACIONES A LA PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

MADRE

ACERCA

LOS

Como usted ha identificado problemas de alimentación, podrá limitar sus consejos a lo que es más pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de alimentación, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde:

Preguntar y escuchar para determinar cuáles son los problemas del niño(a) y qué es lo que la madre ya está haciendo por el niño(a).

Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es relevante para la madre en este momento.

Cerciorarse de que la madre ha entendido.

Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentación y no hay problemas, elogie a la madre por sus buenas prácticas de alimentación. Anímela a seguir alimentando de la misma forma al niño(a) cuando está sano y cuando se encuentra enfermo.

278 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si el niño(a) está próximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la alimentación, explíqueselas a la madre. Por ejemplo, si el niño tiene casi 6 meses, explíquele qué alimentos complementarios son buenos y cuándo comenzar a dárselos. Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentación para la edad del niño, explíqueselas a la madre. Además, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro ACONSEJAR en la sección Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentación, dé a la madre los consejos recomendados: Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: Evaluar la lactancia. Si es necesario, mostrar a la madre la posición y el agarre correctos para la lactancia. Si el niño(a) tiene menos de 6 meses y está tomando otro tipo de leche o de alimento: La meta en este caso, es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que amamante con más frecuencia y por más tiempo, de día y de noche. A medida que el niño(a) mame más, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentación del niño(a), pídale a la madre que vuelva al servicio en 5 días. En algunos casos, quizá sea imposible que el niño(a) mame más o en forma exclusiva (por ejemplo, si la madre nunca amamantó, si debe alejarse de su hijo por períodos prolongados o si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar correctamente la leche de vaca u otros sucedáneos de la leche materna y usarlos al cabo de una hora para evitar que se descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la dilución. Para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad, mezcle ½ taza de leche entera hervida con ½ taza de agua hervida y 2 cucharaditas rasas de azúcar. Cada cucharadita rasa de azúcar debe equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamaño. Si la madre está alimentando al niño(a) con biberón: Una taza es mejor que un biberón dado que es más fácil de mantener limpia y no es un obstáculo para el amamantamiento. Para alimentar a un lactante con taza: h Sosténgalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo. h Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclínela para que el líquido apenas le toque los labios. h El lactante se despierta y abre la boca y los ojos. h Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.

279 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

h Un lactante nacido a término o de más edad chupa la leche y derrama una parte. h No vierta la leche en la boca del lactante. Acérquele la taza a los labios y deje que la tome. h Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma más. Si la madre no incentiva al niño(a) para que coma: Aconsejar a la madre a que se siente con el niño(a) y lo anime para que coma y le sirva una porción adecuada en un plato o recipiente apropiado. Si el niño(a) no está alimentándose bien durante la enfermedad: Aunque los niños suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. Déle alimentos nutritivos que sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrézcales pequeñas comidas con frecuencia. Después de una enfermedad, la buena alimentación permite recuperar las pérdidas de peso y prevenir la desnutrición. Tome nota de los consejos que se suministran en el reverso del formulario de registro de casos.

5.5

USAR UNA TARJETA PARA LA MADRE

Se puede mostrar o dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y líquidos apropiados, y cuándo debe regresar al servicio de salud. La tarjeta para la madre tiene palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones (ver anexo). La tarjeta puede ser útil por muchas razones: 4 Servirá para recordarle a usted los puntos importantes que se deben tratar al dar recomendaciones a las madres acerca de alimentos, líquidos y la fecha de regreso. 4 Servirá para recordar a la madre qué debe hacer al llegar a la casa. 4 La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o los vecinos para que más gente se entere de los mensajes que contiene. 4 La madre agradecerá que se le haya dado algo durante la visita. 4 Las tarjetas para visitas múltiples se pueden usar como registro de los tratamientos y las inmunizaciones dados.

5.6

ACONSEJAR A LA MADRE QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD

Durante un episodio de enfermedad, el lactante o niño(a) pequeño pierde líquido por fiebre, respiración acelerada o diarrea. El niño(a) se sentirá mejor y se mantendrá más fuerte si bebe más líquido para prevenir la deshidratación. La lactancia materna frecuente nutrirá al lactante y lo ayudará a prevenir la deshidratación.

280 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE CUÁNDO DEBE REGRESAR Y SOBRE SU PROPIA SALUD

A toda madre o persona a cargo que lleve a un lactante menor o niño(a) a la casa se le debe indicar cuándo debe regresar al establecimiento de salud para una visita de seguimiento y enseñarle a reconocer los signos de peligro que significan que debe regresar inmediatamente para que el niño reciba atención. La madre o la persona a cargo tiene que regresar: 1. para una VISITA DE SEGUIMIENTO en un determinado número de días (por ejemplo, cuando se necesita determinar la mejoría alcanzada con un antibiótico), 2. INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de que la enfermedad empeora, o

6.1

RECOMENDAR CUÁNDO REGRESAR PARA UNA VISITA DE SEGUIMIENTO

Ciertos problemas necesitan atención de seguimiento en determinado número de días. Por ejemplo, la neumonía, la disentería y la otitis media aguda exigen atención de seguimiento para asegurarse de que el antibiótico surta efecto. Al final de una visita, diga a la madre o a la persona a cargo cuándo debe regresar para seguimiento. A veces el lactante o el niño(a) puede necesitar visita de seguimiento para más de un problema. En esos casos, dígale a la madre el plazo definitivo mínimo en que debe regresar. También infórmele de cualquier visita de seguimiento que se pueda necesitar antes de la cita programada si persiste un problema como la fiebre. Los cuadros MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN tanto del menor de 2 meses como del niño(a) de 2 meses a 5 años incluyen resúmenes de las visitas de seguimiento para diferentes problemas. Tome nota de que hay diferentes períodos de visitas de seguimiento en relación con la nutrición, si un niño(a): 4 tiene un problema de alimentación y usted ha recomendado modificarla, haga un seguimiento en 5 días para ver si la madre ha hecho los cambios indicados. Usted le dará consejos, si es necesario. 4 presenta palidez palmar, hágalo regresar en 14 días para darle más hierro. 4 tiene PESO MUY BAJO, se necesita una visita de seguimiento adicional en 30 días. En esa visita se pesará al niño(a), se reevaluarán las prácticas de alimentación, y se darán otros consejos.

281 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si su servicio de salud tiene una sesión regular reservada para recomendaciones sobre alimentación, programe las visitas de seguimiento a esas horas. Si no se ofrecen esas sesiones, programe una visita particular para recomendaciones sobre alimentación en un momento en que el profesional de salud pueda discutir la alimentación con la madre. El profesional que lo haga necesitará conocer los problemas de alimentación del niño(a), los cambios recomendados y el peso. Esta información se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la visita de seguimiento.

6.2

ASESORAR SOBRE CUÁNDO INMEDIATO AL SERVICIO

DEBE

REGRESAR

En el caso de todos los lactantes y niños(as) que están regresando a la casa, usted informará a la madre cuándo debe regresar inmediatamente. Esto significa enseñar a la madre o a la persona a cargo ciertos signos que significan que debe regresar para recibir atención adicional. Estos signos se enumeran en el cuadro TRATAR AL NIÑO(A) MENOR DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE para los menores de 2 meses y en el cuadro CUANDO VOLVER para los mayores de 2 meses. Recuerde que se trata de una sección sumamente importante. Para los lactantes menores enfermos de 0 a 2 meses de edad, enséñele a la madre los siguientes signos que debe vigilar:

CUÁNDO DEBE REGRESAR DE INMEDIATO: Indicar a la madre que regrese de inmediato si el lactante de una semana a dos meses de edad presenta cualquiera de los siguientes signos: No toma el pecho o bebe mal Empeora Cianosis Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vomita todo Ictericia Además, aconseje a la madre que se cerciore de que el lactante permanezca abrigado en todo momento, lo acueste siempre de espaldas y le de lactancia materna en forma exclusiva.

282 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Para los niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad, consulte el cuadro CUANDO VOLVER y enseñe a la madre los signos apropiados que deberá observar:

CUÁNDO DEBE REGRESAR DE INMEDIATO Indicar a la madre que regrese de inmediato si el niño presenta cualquiera de los siguientes signos: Cualquier niño(a) enfermo que

Si el niño(a) NO TIENE NEUMONÍA, TOS NI RESFRIADO, regresar si tiene: Si el niño(a) tiene diarrea, regresar si tiene:

h no puede beber ni tomar el pecho h empeora h tiene fiebre h respiración rápida h dificultad para respirar h sangre en las heces h dificultad para beber

Excepciones: Si el niño(a) ya tiene fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese de inmediato cuando tenga fiebre. Si el niño(a) ya tiene sangre en las heces, usted no necesita decirle a la madre que regrese de inmediato cuando tenga sangre en las heces, solo si presenta problemas para beber. Los signos mencionados anteriormente son signos particularmente importantes a los que debe prestarse atención. Emplee la tarjeta para la madre que presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un círculo los signos que la madre debe recordar. Use términos locales que la madre pueda entender. Hágale preguntas para cerciorarse de que la madre entienda.

6.3

RECOMENDACIÓN SOBRE CUÁNDO REGRESAR PARA LA PRÓXIMA VISITA PARA ATENCIÓN DEL NIÑO SANO

Recuerde a la madre o persona a cargo cuándo es la próxima visita en que su hijo necesita inmunización a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibiótico, instrucciones para cuidado en la casa por otro problema y una visita de seguimiento en 2 días, no le diga nada de la visita que se necesitará para el niño(a) sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la fecha de la próxima inmunización en la tarjeta para la madre.

6.4

ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE SU PROPIA SALUD

Durante una visita para atención del niño enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalización para resolver sus propios problemas de salud.

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Salud del Ni単o y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria 525 Twenty-third Street, N.W. Washington ,D.C. 20037, U.S.A. Tel: (202) 974-3881 Fax: (202) 974-3331 Internet: www.paho.org E-mail: benguigy@paho.org