ASIC SANTA ROSA – EL UJANO
ASIC SANTA ROSA – EL UJANO
NAIS 1 Y NAIS 4
NAIS 1 Y NAIS 4
COORDINACIÓN DE PROGRAMAS
COORDINACIÓN DE PROGRAMAS
PROGRAMA ENDOCRINO METABÓLICO
PROGRAMA ENDOCRINO METABÓLICO
INFORME MEDICO
INFORME MEDICO
El suscrito medico en Ejercicio de su profesión hace constar
El suscrito medico en Ejercicio de su profesión hace constar
que
que
él
o
la
paciente:
____________________________________________
de
él
o
la
paciente:
____________________________________________
de
________años de edad y titular de la cedula de identidad:
________años de edad y titular de la cedula de identidad:
____________________.
____________________.
Ambulatorio
o
Lleva
control
en
este
Centro
CMP____________________________________
Ambulatorio
o
Lleva
control
en
este
Centro
CMP____________________________________
por presentar cuadro clínico compatible con el o los
por presentar cuadro clínico compatible con el o los
siguiente(s) diagnostico(s):
siguiente(s) diagnostico(s):
Por lo cual amerita dentro de su plan tratamiento:
Por lo cual amerita dentro de su plan tratamiento:
FIRMA Y SELLO
FECHA:
/
/
FIRMA Y SELLO
FECHA:
/
/