Transtorno Dismórfico Corporal - Cap. 1

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HISTÓRICO SOBRE O TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

Maria José Azevedo de Brito Rocha Miguel Sabino Neto Táki Athanássios Cordás Lydia Masako Ferreira A cidade se espelha em milhares de olhos, em milhares de objetivas.

Walter Benjamin, Rua de mão única E era – logo descobri...era eu, mesmo! O senhor acha que eu algum dia ia esquecer essa revelação?Desde aí, comecei a procurar-me – ao eu por trás de mim – à tona dos espelhos, em sua lisa, funda lâmina, em seu lume frio.

Guimarães Rosa, O Espelho (TIT1) INTRODUÇÃO O transtorno dismórfico corporal (TDC) é um conceito que possui uma longa tradição histórica na literatura especializada, com autores tidos como clássicos na sua descrição – Morselli, Janet, Kraepelin e Freud, sob os mais diversos nomes. Trata-se, portanto, de um mesmo fenômeno observado em diferentes períodos e culturas e que, apesar de parecer claramente relacionado com demandas contemporâneas, foi descrito em 1886, como dismorfofobia, pelo psiquiatra italiano Enrico Morselli. Embora o TDC não seja facilmente diagnosticado, em função muitas vezes de difícil diagnóstico diferencial com depressão e transtorno de ansiedade social, sua descoberta ocorreu há mais de 100 anos.1 Os primeiros trabalhos na literatura surgiram no campo de estudos sobre aspectos psiquiátricos na Cirurgia Plástica,2-6 sendo há cerca de 20 anos incluído nas principais classificações psiquiátricas.7,8

2 O diagnóstico recebeu maior relevância a partir do momento em que o corpo mostrou-se como foco principal de atenção, tornando-se um fenômeno social.9-11 Estudos sobre o assunto apresentaram metodologia heterogênea, marcados essencialmente com descrições de relatos de caso e entrevistas não padronizadas em pequenas casuísticas, invalidando assim a predição de resultados.10,12,13 CANSEVER et al.

(2003) acrescentaram, ainda, que as diferenças nos padrões sociais, normas e valores culturais na prevalência do TDC poderiam influenciar na análise e aplicabilidade dos resultados.14 Além disso, a fragilidade de estudos na prática psiquiátrica, com dados retrospectivos e viés de seleção dos pacientes, revelaram falhas na identificação e tratamento do transtorno mental.7,15-21 Estudos de prevalência indicaram que cerca de 1 a 6% da população, dependendo da metodologia adotada, preenche critérios diagnósticos para TDC. 14,22-28 Por outro lado, identificou-se que até 16% dos pacientes em atendimento psiquiátrico preencheram critério pelo DSM-IV de TDC.29-31 Já a prevalência dessa condição em pacientes que buscaram atendimentos dermatológicos pode chegar a 14%.32-34 Não obstante, continua sendo um transtorno mental pouco estudado, se comparado a outros transtornos mentais, e com diagnóstico não reconhecido na prática médica.35 A elevada porcentagem de pacientes que procuraram três procedimentos de cirurgia plástica (abdominoplastia, rinoplastia e ritidoplastia), no Setor de Cirurgia Plástica do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo, e expressaram grau de insatisfação corporal e sintomas do TDC, segundo triagem feita pelo BDDE, 20,21 sugeriu a influência de fatores socioculturais na manifestação e manutenção da doença, uma vez que, a prevalência de sintomas do TDC, identificada nestes pacientes, foi superior à encontrada em outros estudos de prevalência em Cirurgia Plástica.

AOUIZERATE et al. (2003)36 relataram que 9,1% dos pacientes preenchiam critérios para TDC, enquanto ANDREASEN & BARDACH (1977)6 e MACKLEY (2005)37 referiram este percentual entre 2 e 7%. Já SARWER et al. (1998)38 identificaram o transtorno mental em 7% dos pacientes. Embora a maioria dos autores pesquisados relatasse um percentual de 6 a 15%,10,25,39-41 outros apontaram percentuais maiores entre 16 e 24%13,16,42 e acima de 50% 20,21,43 de pacientes com quadro clínico de TDC. Estes resultados mostram a aceitação social da Cirurgia Plástica como uma possibilidade cultural cujo enfoque é a aparência, frente ao aumento de preocupações

3 dismórficas corporais a partir de um modelo ideal de corpo. A Cirurgia Plástica pode então ser uma estratégia adaptativa, ou uma solução passiva, para a insatisfação com a aparência física. Por outro lado, a importância social da aparência física, que pode ser corrigida com a Cirurgia Plástica, pode também interferir na dificuldade do diagnóstico do TDC.1,20,21 Indivíduos com TDC apresentam uma incapacidade de resposta inibitória às reações de aversão e ansiedade em relação às falhas percebidas no corpo, porque não compreendem que o grau de insatisfação refere-se ao grau de distorção da imagem corporal. Na realidade, trata-se de um produto mental deslocado para o corpo, ou seja, a insatisfação é um produto de processos mentais, mas o defeito é percebido como um problema físico. Por isso, procuram o cirurgião plástico. Por outro lado, pode ser consequência de uma maior sensibilidade estética, que provoca dramáticas respostas emocionais nos conceitos de beleza e feiura.1,18 O TDC revela em sua condição um estigma, considerando-se outros transtornos mentais, e é facilmente banalizado, por confundir-se com vaidade e aparente futilidade.

Por isso, a maioria dos pacientes sente vergonha e prefere não falar sobre seus sintomas.

Entretanto espera-se que, este livro, possa encorajar pacientes, e profissionais de saúde, que sofrem e lidam, respectivamente com o TDC, a procurar e adotar estratégias de tratamento em idade ainda precoce.

(TIT2) CONCEITO Etimologicamente, dysmorphophobia deriva do grego dysmorphia, que significa feiura, particularmente em relação à face (dys- δυσ- gr. 'dificultad' + morph- μορφή gr. 'forma' + -o- gr. + -phobíā -φοβία gr. 'temor', 'evitación').44,45 A palavra feiura provém do latim foedus ― feio ou repugnante aos olhos.46 Hässlichkeit, feiura em alemão, vem de hässlich (feio), que deriva de Hass (ódio). Desta forma, o que é feio causa repugnância, vergonha, dor e desperta ódio, 47 sentimentos expressos por indivíduos com TDC. A palavra dysmorphia, composta pelo prefixo dys-, que dá a seus derivados a ideia de dificuldade, infelicidade, ou infortúnio, reforçando o sentido negativo da palavra, e

4 pelo substantivo morphé – forma (do corpo), ou aparência, é relativamente rara na literatura grega, sendo que, a referência mais antiga é a de Heródoto (Sec V a.C).

HALICARNASO & POU (2006) traduziram do grego para o espanhol as histórias de Heródoto ― historiador, nascido no século V a.C ―, nas quais se encontrou a primeira referência do conceito dysmorphia. Em suas viagens, Heródoto coletava histórias dos locais por onde passava, principalmente, das que falavam de pessoas ricas e importantes do lugar. Numa dessas histórias referiu-se ao mito da mulher mais feia de Esparta que, depois de ser tocada por uma deusa, tornou-se a mais bonita de todas as espartanas, casando-se com o rei de Esparta. Heródoto relatou que a ama levaria a criança ao templo de Helena todos os dias, num lugar denominadoTerapne (residência dos antigos reis aqueus e onde estavam sepultados Menelau e Helena), que ficava um pouco acima do templo de Apolo, e era distante e de acesso escarpado e difícil, colocando-a diante da estátua, e rezaria para que a livrasse da feiura – sua dysmorphia. Desdenhada por sua mãe, a quem sua feiura envergonhava, era deixada aos cuidados da ama. Observa-se que não se tratava da vergonha diante da própria dysmorphia, mas da dysmorphia do outro.

Escavações realizadas trouxeram à luz restos de um santuário do V século consagrado a Helena, a Menelau e aos dióscuros.45,48 Dismorfia é o mesmo que deformidade. Na Psiquiatria e Psicologia o termo é designado para definir a discrepância, ou diferença, entre aquilo que a pessoa acredita ser (em termos de imagem corporal) e aquilo que realmente é.45 PIERRE JANET (1919) fez referência ao conceito, quando descreveu o caso de uma paciente do gênero feminino, 38 anos, que não saiu de casa durante cinco anos, por acreditar que tinha bigode. Achava que era ridicularizada, e motivo de críticas e julgamentos negativos, por parte dos vizinhos. Relatou-a como um caso de l’obsession de la honte du corps (obsessão da vergonha do corpo), enfatizando o extremo desconforto com a própria aparência. O tratamento consistia em exercícios de atenção e motivação para combater a timidez dessa paciente. JANET observou ainda que, a obsessão da vergonha do corpo era uma das formas de obsessão mais interessantes e que deveria ser diferenciada de outros quadros mentais como a anorexia e a histeria.

Segundo o autor, essa distinção era importante tanto para o tratamento quanto para o prognóstico.49

5 KRAEPELIN (1909 apud VEALE & NEZIROGLU, 2010) classificou o fenômeno que denominou de dysmorphophobic syndrome, como compulsive neurosis, no capítulo Die Zwangsneurose. Considerou a dismorfofobia uma das formas clínicas da série de medos obsessivos que surgiam do contato com outras pessoas.50 Alguns doentes não podem deixar a ideia de que têm alguma coisa ridícula ou acentuada, estranha em si, como por exemplo, um nariz estranhamente formado, pernas tortas, um cheiro repugnante, que despertam a atenção e o escárnio das pessoas que se encontram com elas (…) (KRAEPELIN, 1909 apud VEALE & NEZIROGLU, 2010, p.34).50 FREUD (1996) escreveu sobre essa condição ao publicar o caso clínico do paciente Serguéi Constantinovitch Pankejeff, um aristocrata russo, que ficou conhecido como o “Homem dos Lobos” ― um paciente obcecado com o nariz e que apresentava intenso sofrimento e comprometimento de suas atividades cotidianas. Classificou o quadro como hypochondriacal paranoia. A análise desse jovem foi iniciada em 1910.

Em 1918 Freud publicou um artigo sobre o caso com o título “História de uma neurose infantil”. Entretanto, Freud não valorizou os sintomas referentes à dismorfia, que só foram relatados por Ruth Mack Brunswick, segunda analista do jovem, na década de 1920. Brunswick classificou as queixas do paciente como uma idée fixe hipocondríaca.50,51 KNORR, EDGERTON, HOOPES (1967) escreveram sobre a deformidade mínima e a insatisfação de alguns pacientes em Cirurgia Plástica, classificando-os de insatiable patients (pacientes insaciáveis). Relataram que esses pacientes, geralmente, solicitavam múltiplas cirurgias para corrigir defeitos imperceptíveis, ou inexistentes. Esses pacientes apresentavam grande insatisfação com os resultados após a cirurgia, apesar de tecnicamente adequados.3 O TDC também foi considerado como parte de uma classificação de transtornos depressivos. Beck (1969) escreveu em seu tratado sobre depressão que, para os pacientes que tinham sintomas graves,

A ideia da falta de atratividade tornava-se mais fixa. O paciente acreditava que era feio e repugnante e que as outras pessoas se

6 afastavam em razão de sua aparência horrorosa. Uma mulher usava um véu e uma outra virava a cabeça quando alguém se aproximava dela (BECK, 1969 apud VEALE & NEZIROGLU, 2010, p.36) 50 HAY (1970a) publicou um dos primeiros artigos sobre dismorfofobia. Após avaliar 17 pacientes com queixas de dismorfofobia, comparou-os com um grupo controle.

Concluiu que eram psicologicamente alterados quando comparados ao grupo controle.

Assinalou o tipo de personalidade (indivíduos perfeccionistas, introvertidos, inseguros e emotivos) como preditor de sintomas de dismorfofobia. Os casos foram descritos com o relato do próprio paciente, observação clínica do médico e diagnóstico, permitindo identificar as principais características clínicas da enfermidade, dentre as quais o desejo de procedimentos de cirurgia plástica e o risco de suicídio. A Cirurgia Plástica foi contraindicada para esses pacientes. Sugeriu à época que a dismorfofobia poderia ser um sintoma inicial de esquizofrenia, transtornos de personalidade com ideias sobrevalorizadas, transtornos do humor com despersonalização e depressão, transtorno obsessivo compulsivo ou fobias. Concluiu que a dismorfofobia era um sintoma não específico, que poderia ocorrer em diferentes síndromes psiquiátricas.4 ANDREASEN & BARDACH (1977) escreveram que a dismorfofobia ― um sentimento subjetivo de feiura numa pessoa com aparência normal ― embora fosse observada em pacientes que buscavam a Cirurgia Plástica, não constava dos principais sistemas de diagnóstico psiquiátrico. Apresentaram dois relatos de caso e sugeriram o aprofundamento de pesquisas em casuísticas maiores, para determinar se a dismorfofobia era o sintoma de uma doença, ou a doença em si, com critérios diagnósticos específicos. Assinalaram o fato de que, apesar do termo dismorfofobia ser utilizado na Psiquiatria do leste europeu e da Rússia, era ainda desconhecido para psiquiatras americanos, revelando o despreparo dos médicos no atendimento desses pacientes. Assim, essa importante síndrome, segundo os autores, mereceria uma descrição na literatura psiquiátrica americana, para que pudesse ser estudada de forma mais cuidadosa e suas estatísticas de diagnóstico mais precisamente determinadas.

Acrescentaram que, em seus atendimentos clínicos, aproximadamente dois por cento dos pacientes que buscavam procedimentos de cirurgia plástica, apresentavam esta condição. Relataram características essenciais desses pacientes como crenças, experiência subjetiva da deformidade, percepções de autorreferência, grau de

7 sofrimento e comprometimento do funcionamento afetivo, social e profissional, bem como o desejo de procedimentos de cirurgia plástica. Pacientes jovens e perfeccionistas com traços de personalidade narcisista e esquizóide foram associados à síndrome e, geralmente, os sintomas apresentados por esse perfil de pacientes, não os incluía no diagnóstico de psicose. Contraindicaram o procedimento de cirurgia plástica, pois consideraram que mudanças físicas não afetariam o defeito de cunho meramente emocional.6 PHILLIPS (1991), em revisão na literatura, afirmou que conceitos descreveram o TDC antes da entrada na nosologia psiquiátrica, como schönheitshypochondrie (hipocondria da beleza) e hässlichkeitskümmer (alguém que teme ser feio) por Jahrreiss, em 1930; e dermatological hypochondriasis (hipocondria dermatológica) por Zaidens, em 1950, para descrever os pacientes que focavam os defeitos percebidos na pele e cabelo. Zaidens assinalou que, as dramáticas mudanças físicas e psicológicas da adolescência deveriam ser consideradas como fatores suficientes para a eclosão de um quadro dismórfico, já que, a menor alteração da pele em um adolescente – acne, por exemplo, poderia causar abalos em sua auto-confiança tão frágil e dependente da aparência física.52 MORSELLI & JEROME (2001) traduziram um artigo, a partir dos escritos de Enrico Morselli em 1886, sobre dismorfofobia e tafefobia: Sulla Dismorfofobia e sulla Tafefobia: due forme non per anco descritte di Pazzia con idee fisse ― duas formas de loucura que ainda não haviam sido descritas. A publicação, em 1891 no Bolletino dell'Accademia Medica di Genova, perpetuou-o na história da Psiquiatria, sendo reconhecida pela maior parte dos pesquisadores do TDC como a primeira descrição do quadro da dismorfofobia. A dismorfofobia representava um sentimento subjetivo de feiura, ou de um defeito físico que o paciente considerava que era notado por outros, apesar de sua aparência normal. O aparecimento súbito e a fixação da ideia de sua própria deformidade, o medo de estar ou tornar-se deformado (dysmorphos), bem como a vivência desse pensamento desencadeavam um sentimento de indescritível ansiedade (ansietà) e caracterizaram a dismorfofobia: Ele teme ter ou estar desenvolvendo uma compressão, achatamento na testa, um nariz ridículo, pernas tortas, etc. Desta forma, ele constantemente se examina no espelho, sente sua testa, mede o comprimento do seu nariz, examina minúsculos

8 defeitos em sua pele, ou mede as proporções do seu tronco ou a retidão de seus membros, e somente depois de um certo período de tempo, tendo se convencido de que isso não aconteceu, é capaz de se livrar do estado de dor e angústia em que o ataque o coloca. Mas se não houver um espelho à mão, ou se ele for impedido de silenciar suas dúvidas de uma forma ou de outra por meio de algum mecanismo ou movimentos dos mais estranhos tipos, (...), o ataque não termina muito rápido, mas pode alcançar uma intensidade muito dolorosa, até mesmo ao ponto do pranto e desespero (MORSELLI & JEROME, 2001, p.108).53 Segundo MORSELLI & JEROME (2001), a dismorfofobia para Morselli era uma insanidade com ideias fixas, ou uma forma de paranoia rudimentaria, cuja fenomenologia subjacente era essencialmente fóbica e que podia ser causada por disfunção das funções neuropsíquicas. Referiu, ainda, que as hipóteses etiológicas relacionavam-se a uma base constitucional. Observava-se, principalmente, na insanidade com ideias fixas a dissociação mórbida dos elementos psicológico e fisiológico: (...) o estado psíquico que caracteriza esta forma de insanidade ― seja de ideação, ou de sentimento, ou de impulso ― rompe do fundo do inconsciente e movendo-se com veemência e grande força para dentro do campo perceptivo, organiza-se para dominar a consciência e para inibir a entrada de qualquer outro estado psicológico que possa fazer oposição a ele (MORSELLI & JEROME, 2001, p.114).53 MÜHLBAUER, HOLM, WOOD (2001) destacaram um subgrupo de pacientes que sofria com o chamado complexo de Thersites, em que um defeito físico mínimo causava significante angústia. Thersites referia-se à figura do soldado Thersites, descrito por Homero na Ilíada, como o “homem mais feio e insolente daquele lugar”. Pacientes com TDC tendiam, inicialmente, a procurar o cirurgião plástico para amenizar a deformidade e aliviar o seu sofrimento por meio da correção cirúrgica. Geralmente, a psicoterapia era recusada ou ineficiente. Afirmaram que os cirurgiões plásticos deveriam conhecer esse transtorno mental em seus pacientes, no momento da consulta. Acrescentaram que a maioria desses pacientes deveria ser excluída no pré-operatório de uma cirurgia plástica.

Entretanto, assinalaram que, aqueles inclusos na categoria do complexo de Thersites

9 poderiam ser candidatos à operação com especial cuidado. Apenas um cirurgião plástico experiente deveria tomar a decisão para operar nessa situação.54 Muitas vezes, transtornos ou “complexos” são nomeados incorretamente para explicar a deformidade física. Por exemplo, Thersites foi considerado o grego mais feio da guerra de Tróia – era vesgo e manco – mas não se sabe se a sua feiura o preocupava incessantemente. O complexo de Quasímodo também foi sugerido para explicar uma preocupação com a deformidade física , mas novamente não há evidências de que uma preocupação realmente tenha existido (VEALE & NEZIROGLU, 2010, p. 32).50 PHILLIPS et al. (2010) assinalaram que a dismorfofobia foi incluída na nosologia psiquiátrica, como transtorno somatoforme atípico, após a publicação da terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III), pela ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA AMERICANA (1980). Mas adquiriu critérios diagnósticos somente em 1987, quando passou a ser denominada TDC e descrita como transtorno somatoforme (DSM-III-R) e continuou no DSM-IV. O DSM-IV-TR TM e a Classificação Internacional de Doenças (CID10) eram considerados os principais sistemas de classificação da psiquiatria ocidental.8 O novo termo foi justificado com o argumento de que não havia evitação fóbica do defeito físico. Não obstante, a maioria das pessoas com TDC geralmente apresenta algum medo da avaliação negativa da aparência, ou comportamentos de esquiva de certas situações ou atividades provocadoras de ansiedade (VEALE & NEZIROGLU, 2010, p.36).50 De fato, sob o ponto de vista linguístico, a dismorfofobia traduzir-se-ia por uma fobia diante da deformidade ou feiura, o que não expressa exatamente o cerne da problemática do TDC, na medida em que, não se trata exatamente de medo, mas de uma sensação subjetiva e generalizada de feiura. Por essa razão o termo dismorfofobia foi desconsiderado. Embora existissem estudos e descrições clínicas de dismorfofobia na Europa, desde a década de 70, o conceito não representava uma entidade nosológica, independente na CID-10, sendo incluído na categoria de hipocondria (F45.2). Phillips et al. (2010) procuraram conceituar e operacionalizar características clínicas essenciais do TDC, na elaboração do DSM-V.8 (TIT2) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - DSM-5 Na última versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM, 2013) da Associação

10 Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association, APA), o TDC foi classificado na categoria dos transtornos obsessivo-compulsivos, refletindo semelhanças entre o TDC e o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) quanto à fisiopatologia e tratamento, e verificou-se uma extensão dos critérios diagnósticos (um novo critério/ Critério B e especificadores para dismorfia muscular e graus de insight).55 O TDC é descrito, de acordo com o DSM-5, como uma preocupação com um, ou mais defeitos, ou falhas percebidas na aparência física, que podem não ser observáveis para os outros, como algo muito feio, desinteressante, anormal ou deformado (Critério A). As preocupações variam entre a falta de atratividade, ou de características que não são perfeitas, corretas e simétricas, ou harmoniosas, ao limite da monstruosidade e repugnância. Essas preocupações podem estar focadas em uma região específica do corpo, ou estender-se a mais áreas de insatisfação corporal, ou ainda apresentar-se de forma vaga, como uma sensação generalizada de feiura, em casos mais graves.

Qualquer região do corpo pode ser alvo de insatisfação, como olhos, dentes, peso, altura, estômago, abdome, mamas, pernas, coxas e braços, rosto, lábios, queixo, sobrancelhas, genitais, etc, mas a maioria dos estudos relata a pele (percepção de acne, cicatrizes, linhas, rugas, palidez), cabelo (queda de cabelo ou pelos excessivos na face ou corpo), ou nariz (seu tamanho e forma). Esses indivíduos focam em características específicas que consideram feias, ignorando características mais atraentes. Isto pode explicar porque alguns pacientes ignoram o defeito observável aos outros e referem um outro defeito que percebem, assinalando características específicas da percepção no TDC.50 Embora o DSM-5 considere que as preocupações são invasivas e perturbadoras, por isso não desejadas pelo indivíduo, e geralmente difíceis de resistir ou controlar, o que se verifica na clínica é que, os pacientes não querem controlar, ou resistir a esses pensamentos, ou percepções. Além de considerarem as preocupações plausíveis e naturais, têm medo de piorar se não prestarem atenção e cuidarem do defeito percebido, na medida em que, acreditam que podem melhorá-lo. Ou seja, os sintomas apresentam caráter egossintônico.

A condição também é caracterizada por comportamentos excessivos e repetitivos ou atos mentais em resposta às preocupações com a aparência (Critério B), como por exemplo, a comparação da própria aparência com a dos outros, checagem do espelho ou, se considerarmos comportamentos atuais, selfies, inspeção direta de partes do corpo, excessive grooming (de forma excessiva pentear-se, embelezar-se assumindo um estilo,

11 barbear-se, ou cortar o cabelo), skin picking (cutucar a pele em razão da percepção de acne ou outras deformidades), camuflagem (maquiagem, bronzeamento, mudanças de roupa ao longo do dia, ausência de óculos de grau, uso de óculos escuros, máscara cirúrgica ou piercing - para ofuscar o tamanho e forma do nariz, penteados para disfarçar o defeito percebido e o uso de boné, ou touca nas mulheres), busca de reasseguramento do defeito percebido, exercícios físicos excessivos ou levantamento de peso, ou compras compulsivas, ou ainda a busca por procedimentos em cirurgia plástica.

Esses comportamentos, pelo tempo consumido, resultam em sofrimento clínico significativo, ou comprometimento nas relações afetivas, sociais e ocupacionais, afetando o funcionamento global do indivíduo portador (Critério C).

Os comportamentos acima descritos não podem ser explicados por preocupações normais com a aparência física, como peso ou forma do corpo, ou por questões relacionadas à gordura corporal, ou peso, em indivíduos que preenchem critério para transtornos alimentares (Critérios D), e podem estar associados com a dismorfia muscular (Capítulo 7b), ocorrendo em diferentes níveis de percepção, ou graus de insight, em virtude de déficits cognitivos (Tabela 1).

Tabela 1. Critérios diagnósticos para o Transtorno Dismórfico Corporal (TDC), de acordo com o DSM-5.

Critério A

Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidos na aparência física que não são observáveis ou aparecem leves para os outros.

Critério B

Em algum momento durante o curso do transtorno, o indivíduo já apresentou comportamentos repetitivos (e.g., verificação no espelho, preparação excessiva, skin picking, busca de reasseguramento) ou atos mentais (e.g., comparação da sua aparência com a de outros) em resposta às preocupações com aparência.

Critério C

A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento.

Critério D

A preocupação com a aparência não é melhor explicada por preocupações com gordura ou peso corporal em um indivíduo cujos sintomas satisfazem os critérios de diagnóstico para um transtorno alimentar.

Especificar se:

12 Com dismorfia muscular: O indivíduo está preocupado com a idéia de que a sua constituição física é muito pequena ou apresenta insuficiência muscular. Este especificador é usado mesmo se o indivíduo está preocupado com outras áreas do corpo, o que é frequentemente o caso.

Especificar se: Indique grau de percepção sobre crenças relacionadas ao TDC (e.g., "Eu pareço feio" ou "Eu pareço deformado").

Com crítica do estado mórbido (insight): O indivíduo reconhece que as crenças relacionadas ao TDC são definitivamente ou provavelmente falsas ou que elas podem ou não ser verdade.

Com pouca crítica do estado mórbido ( pobre insight): O indivíduo pensa que as crenças relacionadas ao TDC são provavelmente verdadeiras.

Ausência de crítica do estado mórbido (sem insight)/ presença de ideias fixas - crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças relacionadas ao TDC são verdadeiras.

De uma maneira geral, a supervalorização do defeito percebido revela pobre insight. Déficits cognitivos que incluem déficits na função executiva, da memória e social, estão presentes no processamento da informação visual e seletiva. Indivíduos com TDC apresentam vieses na atenção, interpretação de situações e no reconhecimento das emoções faciais e apresentam grau de vulnerabilidade psicológica e baixa autoestima.28 Estes indivíduos revelam viés emocional e a memória de uma imagem pode ser distorcida. Não obstante, não se trata de uma percepção distorcida. 50 Pacientes com o TDC apresentam maior acurácia na apreciação e harmonia estética e sensibilidade perceptual, emocional e de avaliação, ligada às alterações da aparência.1 Indivíduos com TDC perdem o contexto do todo, em função do detalhe. 57 Esta dinâmica neurofuncional parece afetar o pensamento e a percepção de uma forma geral, que em individuos com TDC revela-se de maneira fragmentada e interfere no grau de insight. Desta forma, a atenção focada e a autoavaliação negativa sempre associada à aparência física, bem como a interpretação distorcida das expressões faciais e emocionais, potencializam ideias de autorreferência,58 como por exemplo, “Os outros

13 falam sobre mim e me evitam por causa da minha aparência”. Esta dinâmica pode resultar em sentimentos e manifestações de agressividade.1 Indivíduos com sintomas graves de TDC apresentam taxas altas de ideação suicida (80%) e tentativa de suicídio (24%),59-61 observadas em amostras clínicas e não na população em geral.59,62 O TDC by proxy (por procuração) é uma forma de TDC, na qual indivíduos ficam preocupados com defeitos que percebem na aparência de outras pessoas, muitas vezes em seus familiares, levando-os a buscar uma correção cirúrgica.

O diagnóstico diferencial deve ser feito para transtornos alimentares, outros transtornos obsessivo-compulsivos, transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior e psicose.55 O TDC e TA podem ser comórbidos, já que preocupações com o peso podem ocorrer em pacientes com TDC.21 Considerando-se outros transtornos obsessivocompulsivos, as obsessões e compulsões no TDC têm foco unicamente na aparência; por exemplo, quando o comportamento de cutucar a pele tem a intenção de melhorar a aparência, deve ser diagnosticado o TDC e não dermatotilexomania (DTM) ou, quando o cabelo, ou outros pelos do corpo são arrancados, em virtude de melhorar a aparência frente a defeitos percebidos, não deve ser diagnosticado tricotilomania (TTM) e sim TDC como transtorno mental primário. Com relação a doenças relacionadas aos transtornos de ansiedade, indivíduos com TDC não estão preocupados em ter ou adquirir uma doença grave e não apresentam níveis particularmente elevados de somatização. Transtornos de ansiedade social são comuns em pacientes com TDC, que incluem preocupações unicamente relacionadas à aparência. Os comportamentos de esquiva estão associados aos defeitos percebidos e ao medo de ser rejeitado pelos outros, por se considerar feio, horroroso ou ridículo. Gunstad & Phillips (2003) 63 referiram que a ansiedade social precede o início dos sintomas do TDC, o que não se verifica com a depressão e TOC, que geralmente se manifestam após o TDC. O transtorno depressivo maior e sintomas depressivos são comuns em indivíduos com TDC e, geralmente, são secundários ao sofrimento subjetivo e comprometimento psicossocial que, o TDC provoca. Considerando-se a comobidade entre os dois transtornos mentais, é muito importante avaliar o risco de suicídio nestes pacientes. 55

14 Sentimentos de desespero e de ideação suicida podem surgir quando os pacientes acreditam estar sem alternativa, em virtude de se terem esgotado todas as habilidades e possibilidades de camuflagem, ou de alteração da aparência. O abuso de álcool e outras drogas, como o uso de cannabis ou outros estimulantes, pode aumentar a paranóia e o humor deprimido diminuindo a motivação destes pacientes, cujo processamento cognitivo e emocional já se encontra em déficit. Embora o TDC seja caracterizado por preocupações e comportamentos repetitivos, num contexto excessivo, o comportamento desorganizado e outros sintomas psicóticos estão ausentes (à exceção de crenças fixas em relação à aparência física e consequente ausência de crítica do estado mórbido, que pode beirar aspectos delirantes).

O TDC não pode ser diagnosticado se o grau de preocupação está limitado ao desconforto e/ou desejo de alterar características primárias e/ou secundárias sexuais em indivíduos que apresentam disforia de gênero (Capítulo 7a), ou se a preocupação tem como crença exalar odor corporal insuportável, em referência à síndrome de referência olfativa que, não está classificada como transtorno mental no DSM-5. O transtorno de integridade de identidade corporal, que também não está incluído no DSM-5, envolve o desejo de amputação de um membro, que tem como objetivo corrigir, ou aproximar, o senso de identidade corporal e a própria anatomia. Entretanto, a preocupação não está focada na aparência do membro em si, e por isso não deve ser diagnosticado o TDC. Não obstante, comportamentos que caracterizam os chamados DIY (Do it yourself), quando em casos extremos, o paciente tenta alterar de forma dramática a própria

aparência,15,16,66 podem

confundir-se com

este

transtorno. Tipos

de

comportamentos semelhantes, que caracterizam automutilações deliberadas, foram descritos por CHAN, JONES, HEYWOOD (2011).67 Embora, geralmente, a intenção dos pacientes seja idêntica, o tipo de intervenção pode variar revelando graus de gravidade da doença. O fato é que, no final, estes pacientes precisam passar por tratamentos dermatológicos, ou por correções cirúrgicas, tornando-se, para alguns, o principal propósito da conduta autolesiva. Talvez, por isso, segundo PHILLIPS et al. (2010), os comportamentos DIY não deveriam ser considerados sintomas do TDC.8 Segundo o DSM-5, Koros também difere do TDC, já que o foco não é a morte e sim a preocupação com a feiura.55

15 (TIT1) CONSIDERAÇÕES FINAIS A concepção de preocupações dismórficas refere-se a um construto mais amplo, e não é o mesmo que TDC, que envolve sintomas que refletem uma preocupação exagerada com defeitos ligeiros, ou não observáveis pelos outros, na aparência.55 No TDC os pensamentos e comportamentos obsessivos são excessivos na quantidade e ocorrem num contexto ritual do corpo. Comportamentos de checagem descrevem uma tentativa do indivíduo em acessar aspectos da sua aparência e pode revelar diferenças entre gêneros.

A distinção entre sintomas subclínicos e o TDC requer a avaliação de um número de fatores, que incluem o nível de sofrimento subjetivo e comprometimento no funcionamento global.55,56 Considerando-se o DSM-5, os novos critérios para TDC não afetaram a identificação da doença, quando comparados ao DSM-IV. Não obstante, o critério B permite distinguir graus de gravidade do TDC, considerando a quantidade de tempo gasto em comportamentos repetitivos.68 (TIT1) REFERÊNCIAS 1. De Brito MJA, Nahas FX, Cordás TA, Felix GAA, Sabino Neto M, Ferreira LM. Understanding the psychopathology of body dysmorphic disorder in cosmetic surgery patients: a literature review. Rev Bras Cir Plást. 2014;29:599608.

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