14 FEB 11 | Su manejo en atenció n primaria
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable Nueva guía basada en la evidencia aplicable a la práctica clínica, especialmente en casos de duda o controversia.
Se calcula que en el Reino Unido hay más de 3 millones de personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de los cuales más de 2 millones permanecen sin diagnóstico lo representan el llamado "millones perdidos" aludido en el proyecto de estrategia nacional para la EPOC. Este artículo resume las recomendaciones más recientes del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (NICE) sobre el manejo de la EPOC estable en atención primaria y el segundo nivel de atención, que actualiza las recomendaciones para la EPOC publicadas por NICE en 2004. El resumen contiene las recomendaciones más importantes relacionadas con los nuevos criterios diagnósticos para la EPOC, los cambios en la clasificación de gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, la necesidad de evaluación de la gravedad multidimensional, un nuevo algoritmo para los tratamientos de los fármacos inhalado y el valor de la rehabilitación pulmonar temprana. Recomendaciones las recomendaciones del NICE están basadas en las revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y las consideraciones relacionadas con el costo efectividad. Cuando hay pocos datos demostrativos, las recomendaciones están basadas en la experiencia del Guideline Development Group (Grupo de Desarrollo de la Guía) y el dictamen de lo que constituye una buena práctica. Diagnóstico de EPOC • Considerar el diagnóstico de EPOC en paciente >35 años con factores de riesgo (en general, fumar) y la presencia de disnea de esfuerzo, tos crónica, expectoración habitual, bronquitis frecuentes en el invierno o sibilancias. • Hacer una espirometría post-broncodilatador para confirmar el diagnóstico de la EPOC (recomendación actualizada). • Considerar la posibilidad de otros diagnósticos o investigaciones: -Personas mayores sin síntomas típicos de EPOC, en los que la relación entre el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)/capacidad vital forzada (FVC) es <0,7 -Personas más jóvenes con síntomas de EPOC, en los que la relación VEF1/CVF es ≥ 0,7 (recomendación actualizada). • Evaluar la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo de acuerdo a la reducción del VEF1 (recomendación actualizada). Esta clasificación de la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo está ahora en concordancia con otras guías de organizaciones internacionales y se refiere sólo a la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y no a la gravedad clínica de la EPOC, por lo que se requiere una evaluación más completa. • La discapacidad relacionada con la EPOC puede estar mal reflejada en el VEF1. Una evaluación más completa de la gravedad incluye el grado de obstrucción del flujo aéreo y la discapacidad, la frecuencia de las exacerbaciones y los siguientes factores pronósticos conocidos: falta de aire (escala de disnea del
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Medical Research Council), estado de salud, índice de masa corporal, cor pulmonale, VEF1, capacidad para el ejercicio (por ej., caminata de 6 minutos, solo de posible ejecución en el segundo nivel de atención), factores de transferencia del monóxido de carbono (por lo general solo están disponibles en el segundo nivel de atención), y la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (por lo general, solo disponible en el segundo nivel de atención). Calcular el índice BODE (índice de masa corporal, obstrucción al flujo aéreo (VEF1 esperado), disnea y capacidad para el ejercicio (no disponibles en atención primaria) para evaluar el pronóstico (recomendación actualizada). Escala de dianea del Medical Research Council Grado
Grado de dificultad respiratoria relacionada con las actividades
1
La falta de aire es solo con el ejercicio extenuante
2
Falta de aire al apurarse o subir una pequeña colina Camina más lento que sus contemporáneos en el nivel del suelo debido a la falta de aire o tiene que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo Se detiene a respirar después de caminas unos 100 metros o después de unos minutos a nivel del suelo
3
4
La disnea intensa le impide salir de la casa o aparece al vestirse o desvestirse
5
Clasificaciín de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo (cuando VEF1 post broncodilatadores/capacidad vital forzada (CVF es < 0.7) FEV1 (% esperado)
NICE 2004
ATS/ERS 2004
≥80
No Leve clasificado
50,79
Leve
30-49
Moderado Grave
<30
Grave
GOLD 2008
NICE 2010
Estadio 1: Leve Estadio 2: Moderado Moderado
Estadio 1: Leve Estadio 2: Moderado
Estadio 3: Grave Estadio 4: muy grave
Estadio 3: Grave Estadio 4: muy grave
Muy grave
Derivación al especialista Solicitar el asesoramiento del especialista cuando esté clínicamente indicado. Esto puede ser apropiado en todas las fases de la enfermedad y no solo en los pacientes con discapacidades más graves. Las indicaciones incluyen la duda de diagnóstica, la rápida evolución de la enfermedad (tanto en la espirometría como por los síntomas), y la aparición de complicaciones como el cor pulmonale. Dejar de fumar • Anime a todos los pacientes con EPOC a que dejen de fumar, independientemente de su edad; ofrecer ayuda para hacerlo, en cada oportunidad. IntraMed
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• A menos que esté contraindicado, la nicotina es un tratamiento de reemplazo (vareniclina o bupropion, según corresponda) para los pacientes con EPOC que tienen intención de dejar de fumar, junto con un programa de apoyo adecuado (recomendación actualizada). Proponer tratamiento inhalante • Un nuevo algoritmo clínico proporciona una razón basada en la evidencia para la administración secuencial de fármacos inhalados, utilizados por separado y combinados atendiendo a la persistencia de los síntomas, las exacerbaciones y la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo y clarifica las opciones para la escalada de tratamiento inhalado en función de si el VEF1 está por encima o por debajo del 50% (recomendación actualizada). • Tener en cuenta el riesgo potencial de desarrollar efectos secundarios (incluyendo la neumonía no fatal) en personas con EPOC tratadas con corticosteroides inhalados y estar dispuesto a analizarlo con los pacientes (recomendación actualizada). Rehabilitación pulmonar • Indicar la rehabilitación pulmonar para todas las personas adecuadas con EPOC, incluidos aquellos que han tenido una internación hospitalaria reciente por una exacerbación aguda (recomendación actualizada). • Ofrecer la rehabilitación pulmonar a todos los pacientes que se consideran funcionalmente discapacitadas por la EPOC (generalmente disnea grado 3 o más de la escala del Medical Research Council ). La rehabilitación pulmonar no es adecuada para pacientes que no pueden caminar, tienen angina inestable o un infarto de miocardio reciente. Manejo de las exacerbaciones y uso de la ventilación no invasiva Recomendaciones sobre el manejo de las exacerbaciones y el uso de la ventilación no invasiva no fueron incluidos en el ámbito de la aplicación de la actualización por lo que se mantienen las recomendaciones dadas en 2.004, excepto cuando se considere necesario para cumplir con otras recomendaciones específicas recientes (por ej., la guía de la British Thoracic Society para el uso de oxígeno de emergencia en pacientes adultos). Superando las barreras La interpretación de la espirometría en relación con la edad y su relación con la evaluación de la gravedad clínica puede ser difícil para algunos médicos no especializados, lo que requerirá su educación y formación. Es probable que la medición de la espirometría post-broncodilatador de cómo resultado un aumento mínimo en del uso de recursos como la evaluación de la reversibilidad (no recomendada en las guías) que en la actualidad se realiza para cumplir con los criterios de Quality Outcome Framework. Establecer la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo de acuerdo con otras guías internacionales, lo que dará lugar a que algunos pacientes sean se vuelvan a clasificar en otro grado de gravedad de la enfermedad; los pacientes tendrán la seguridad de que su condición clínica, la necesidad de un tratamiento adecuado y el pronóstico permanezcan estables. Con las nuevas recomendaciones, es probable que el impacto económico del tratamiento inhalante sea más fuerte. En las personas con EPOC leve, el objetivo principal es animar a dejar de fumar. La indicación de otros tratamientos solo se recomienda cuando los síntomas persisten y progresan o cuando sea necesario para pr3evenir las exacerbaciones o la gravedad de la enfermedad se acentúa. ♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna
Referencias IntraMed
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