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Suplemento especial
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MIÉRCOLES 13 DE OCTUBRE DE 2010
FASCÍCULO O
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Con el respaldo de:
Arritmiaas. Obstrruccionees arteriales. ACV
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PREGUNTAS IMPORTANTES P Ca Cardiopatía isquémica. Angina de pecho o angor pectoris. Infarto de miocardio. Muerte súbita
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A ACCIDENTE CEREBROVASCULAR V Sí Síntomas, diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías isquémicas.
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ARRITMIAS CARDÍACAS A A Arritmias cardíacas. Causas, síntomas y diagnóstico. sí
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INTRODUCCIÓN
OXÍGENO NECESARIO La cardiopatía isquémica es una enfermedad cardíaca que se manifiesta como angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita.
Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo en los inicios del tercer milenio. En los países desarrollados, lo han sido durante el siglo XX, ocasionando cerca del 50 por ciento del total de muertes. Los niveles de colesterol (fundamentalmente una fracción del mismo) la presión arterial elevada, la diabetes y el consumo de tabaco, tienen fuerte y consistente relación con la posibilidad de desarrollo de cardiopatía isquémica (enfermedad cardíaca ocasionada por insuficiente riego sanguíneo).
La cardiopatía isquémica está constituida por or tres manifestaciones fundamentales: A) Angina de pecho o angor pectoris B) Infarto de miocardio (músculo cardíaco) C) Muerte súbita
Todas T d ellas ll tienen i en común ú lla pérdida de equilibrio entre el aporte de oxígeno transportado por la sangre al músculo cardíaco (miocardio) a través de las arterias del corazón (coronarias) y la demanda de este tejido del citado oxígeno. Existe cardiopatía isquémica por: disminución de “lo que debe llegar o por aumento de lo necesario en determinado momento”. La cardiopatía isquémica se refiere en conjunto a la angina de pecho y el infarto de miocardio. Su manifestación más temible es la muerte súbita. Son la etapa inicial y final respectivamente de una misma enfermedad, que se caracteriza por una disminución del aporte de oxígeno al músculo cardíaco causada por una obstrucción de los vasos que lo irrigan (arterias coronarias). Hoy se tiende a hablar de cardiopatía isquémica crónica o aguda. La primera hace referencia a
la angina de esfuerzo, o angina a estable que se define como un dolorr torácico opresivo, y que se desencaadena con esfuerzo y se alivia con n reposo en menos de 3 a 5 minutos. Dentro del síndrome agudo, existen la angina inestable y el infarto agudo de miocardio. Llamamos angina inestable a un dolor de características similares a las anteriores pero que se pueden presentar en reposo, o sus síntomas han cambiado en los últimos días. Por otra parte hablamos de infarto agudo de miocardio para definir un cuadro de dolor similar al anterior pero mucho más intenso que no cede con el reposo, y que suele persistir más de 30 minutos. Significa que la isquemia es mayor determinando la muerte o necrosis de los tejidos que han dejado de irrigarse.
E i t algunos factores que predisponen a Existen que disminuya el aporte de oxígeno al músculo cardíaco:
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Ateroesclerosis coronaria: consiste en el estrechamiento de la luz o calibre de estas arterias, ocasionado por lesiones denominadas “placas coronarias”, constituidas por depósito de lípidos y plaquetas principalmente. Es el factor más importante y el más frecuente.
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Patologías de válvulas del corazón.
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Anemia severa.
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Intoxicación con CO (Monóxido de carbono)
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INTRODUCCIÓN
ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE UNA PLACA CORONARIA La enfermedad coronaria comienza con el estrechamiento de las arterias coronarias debido a la formación de depósitos grasos. Se inicia con la acumulación de lípidos (colesterol) que se depositan en el interior de la pared arterial
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Esto ocasiona un estímulo irritante para la pared arterial que reacciona con un proceso inflamatorio formando una capa fibrosa que produce la rigidez de la pared.
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La pared de la arteria, al estrecharse, impide el flujo normal y la turbulencia así generada de la sangre, hace más tosca la superficie de la placa acumulándose plaquetas y glóbulos blancos (leucocitos) formando coágulos sanguíneos y bloqueo de la arteria.
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PREGUNTAS IMPORTANTES ¿QUÉ SÍNTOMAS SUELE PRESENTAR ESTA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA? El síntoma fundamental es el dolor de carácter opresivo. Se localiza en la zona anterior del tórax, retroesternal o precordial. Suele irradiar a hombros, cuello, zona mandibular y brazos, preferentemente el izquierdo. La duración del mismo y el alivio tras reposo ayudan a diferenciar los distintos síndromes que engloba esta enfermedad. La presencia de síntomas acompañantes del tipo de náuseas, vómitos y sudoración fría, es típica de los casos de infarto de miocardio y ayuda a su diagnóstico.
¿CÓMO PUEDE EVOLUCIONAR?
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
Esta enfermedad está dividida en una serie de etapas sucesivas, que desembocan en el infarto agudo de miocardio, o muerte súbita. El control en las etapas iniciales de la enfermedad puede detener su progresión y dejarla estancada, pero el abandono a su evolución natural llevará al desarrollo de los estadios finales.
Es diferente según sea una angina o infarto:
La ergometría o test de esfuerzo, que consiste en el registro continuo de un electrocardiograma mientras se realiza un ejercicio cada vez más intenso. Pretende desencadenar los síntomas de una angina y registrar los cambios que se producen en el electrocardiograma con el objeto de evaluar los riesgos y el tratamiento futuro del paciente.
¿QUÉ COMPLICACIONES TIENE? Todas las complicaciones suelen darse en los estadios finales de la enfermedad, es decir, cir, en los casos de infarto agudo de miocardio. • Alteraciones del ritmo cardiaco o arritmias: ritmias: Se puede dar cualquier tipo de arritmia, algunas de las cuales pueden constituir un riesgo o vital importante, por lo que deben de ser tratadas adas inmediatamente.
• Complicaciones extra cardíacas: cuadros de d d trombosis venosa causados por la inmovilización que requiere el tratamiento, y embolismos arteriales por desprendimiento de trombos formados en el músculo cardíaco dañado que se desprenden y viajan por las arterias hasta que ocluyen territorios vasculares a distancia del corazón.
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Algunas preguntas que ayudan a conocer más sobre la cardiopatía isquémica, un problema que afecta a miles de personas y que puede evitarse tomando algunas medidas preventivas.
¿CÓMO SE TRATA? Existen unas medidas generales que se basan en evitar los factores de riesgo. El abandono del tabaco, el control de las cifras de tensión arterial (glucosa y colesterol) contribuyen a un mejor pronóstico y a hacer más sencillo el tratamiento farmacológico.
En el caso del infarto son tres los parámetros en los que se basa el diagnóstico, aunque con la presencia de dos de ellos suele ser suficiente: • Clínica: el dolor de las características y duración ya reseñados, y acompañado frecuentemente de nauseas, vómitos, o sudoración. • Cambios en el registro electrocardiográfico, que suelen ser progresivos y de inicio precoz. Sirven para el diagnóstico y ayudan a la localización del infarto, pueden servir como estimación del tamaño del mismo. • Los cambios enzimáticos: las enzimas son unas moléculas encargadas de acelerar los procesos químicos que ocurren en el interior de todas las células vivas. Algunos de estas enzimas se elevan en procesos de destrucción de células cardiacas y pueden ser determinadas mediante un simple análisis de sangre. Actualmente la CPK es la enzima de uso más extendido en la práctica clínica diaria.
• Angina estable: se basa en disminuir el dolor y mejorar la circulación por las arterias coronarias, para lo que disponemos de algunos os fármacos: nitratos, beta bloqueantes y antagonistas del calcio. Aparte de estos fármacos la administración de aspirina a dosis bajas, siempre que no este contraindicada, mejora el pronóstico de estos enfermos, disminuyendo las posibilidades de nuevas lesiones coronarias posteriores. Otras alternativas son la angioplastía y la cirugía. La angioplastía consiste en la dilatación de las estenosis coronarias mediante un catéter introducido en dichos vasos. Las técnicas quirúrgicas se basan en puentear los estrechamientos con injertos de otros vasos (técnica del By Pass). Es importante recalcar que la decisión de los distintos pasos terapéuticos la decide su médico de cabecera.
• Angina inestable: En estos casos es necesario un ingreso hospitalario, donde además de unas medidas generales con reposo físico y psíquico, laxantes y sedantes leves, se administra el tratamiento farmacológico adecuado. Es fundamental la administración de anticoagulantes para frenar la evolución del cuadro y evitar su progresión. Se pueden utilizar técnicas quirúrgicas en aquellos casos en los que el tratamiento médico no estabilice los síntomas.
• Infarto agudo de miocardio: es un criterio de ingreso inmediato en un hospital, en una Unidad de Cuidados
• Complicaciones mecánicas: insuficiencia ncia cardiaca, rotura cardiaca, o aneurisma ventricuentricular. • Complicaciones isquémicas: presencia a de nuevas obstrucciones en la circulación coronaria oronaria una vez pasado el episodio agudo de enfermeermedad.
La angina se diagnostica por el dolor. El resto de datos que podemos obtener del electrocardiograma, análisis de sangre, o radiografía de tórax no suelen ser significativos, aunque deben ser realizados para descartar la posibilidad de otras patologías.
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Coronarios. Cuando el ingreso en el hospital se realiza antes de las seis horas del desencadenamiento de la clínica, se puede intentar la restauración del flujo coronario por la zona obstruida disolviendo el coágulo causante con la aplicación de fibrinolíticos. La administración de este tipo de fármacos tiene unas contraindicaciones y un tiempo de administración concreto, por lo que solo pueden ser aplicados por personal preparado en servicios de Urgencias.
¿QUÉ PERSPECTIVAS DE NUEVOS TRATAMIENTOS EXISTEN? Actualmente los avances en el tratamiento se basan en el desarrollo de las técnicas de repercusión quirúrgica para aumentar su porcentaje de éxito y disminuir el número de reintervenciones. También se está investigando en el campo de los fibrinolíticos y otras sustancias que ayuden a disolver los obstáculos que impiden la llegada de sangre a todas las células cardiacas. Sobre todo se buscan nuevas sustancias con menos efectos secundarios a la hora de su administración.
• Otros estudios complementarios incluyen una analítica sanguínea general general, pruebas de coagulación, coagulación y radiografía de tórax. La ecocardiografía, o los estudios con cámara gamma son útiles para la detección del área infartada, y valorar el grado de funcionamiento del corazón tras un infarto agudo de miocardio. • Por último el cateterismo cardíaco (coronariografía) es la única técnica que muestra las lesiones anatómicas de los vasos coronarios y localizar donde se encuentran las obstrucciones.
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PREVENCIÓN
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR El accidente cerebro vascular es la entidad neurológica que mayor número de ingresos hospitalarios genera, y la tercera causa de mortalidad en los países industrializados. Se e lo conoce comúnmente como: ataque cerebral, ictus, apoplejía o derrame cerebral.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Un accidente cerebrovascular ocurre cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe debido a que un vaso sanguíneo en dicho órgano se bloquea o se rompe. Si se detiene el flujo sanguíneo durante más de unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, causando daño permanente. Su elevada prevalencia -entre 600-800 casos por cada cien mil habitantes- condiciona una gran cantidad de problemas socioeconómicos, ya que el 50 por ciento de los afectados sufren secuelas o discapacidades permanentes que les impide una integración social completa.
ISQUÉMICO ICO O
H HEMORRÁGICO EMORRÁGICO
Son más frecuentes ((90 por ciento de todos los ACV). Ocurre cuando un vaso sanguíneo que aporta circulación al tejido cerebral (vasos cerebrales o del cuello) resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras: Puede terminar formándose un coágulo sobre una placa de lípidos y plaquetas anteriormente presente en una arteria (trombo) ya muy estrecha. Si bloquea la arteria completamente, se denomina un accidente cerebrovascular trombótico. Un coágulo puede desprenderse de alguna parte en el cuerpo (corazón por ej.) y viajar hasta el cerebro para bloquear una arteria más pequeña. Esto se denomina embolia y causa un accidente cerebrovascular embólico.
Ocurre cuando un vaso sanguíneo en parte del cerebro se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro (dilataciones llamadas aneurismas) que hacen que esto sea más probable. El flujo de sangre después de la ruptura del vaso sanguíneo causa daño a las células cerebrales.
Ciertos medicamentos incrementan las probabilidades de formación y, por lo tanto, f ó de coágulos á las posibilidades de sufrir un ACV. Como las píldoras anticonceptivas, especialmente en mujeres que fuman y tienen más de 35 años.
RIESGOS QUE PREDISPONEN UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: • Hipertensión arterial • Diabetes • Dislipidemia • Tabaquismo • Cardiopatías valvulares • Arritmia cardíaca crónica (fibrilación auricular) • Edad avanzada • Consumo de alcohol y/o cocaína, trastornos hemorrágicos, trauma craneal.
Por lo común, se presentan de manera súbita y sin aviso, aunque pueden presentarse en intervalos durante un día o dos. Son más severos apenas sucede el accidente. Puede presentarse con cefalea, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro. Tal dolor, suele ser repentino, ocurre más probablemente durante el sueño, despertando a la persona y puede variar (empeorando) al cambiar de posición la cabeza o al toser. También existen casos en que ocurren luego de un esfuerzo importante.
Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada. Los síntomas pueden abarcar: • Debilidad muscular en cara, brazo o la pierna • Sensación de peso, entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo
• Problemas para hablar o comprender lo que se le dice • Problemas de visión (disminución, visión doble o ceguera parcial o total) • Cambios en la sensibilidad en partes del cuerpo • Cambios en la audición • Disminución de la lucidez mental en diversos grados • Cambios emocionales o del tipo de
comportamiento • Dificultad para deglutir • Cambios en el sentido del gusto • Dificultad para leer o escribir • Pérdida de la coordinación de los movimientos, aún de los más pequeños • Trastornos del equilibrio y el andar • Mareos o vértigo • Falta de control de esfínteres
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COLUMNA DE OPINIÓN
Prof. Dr. Marcelo Sánchez Freytes Profesor de Medicina – UCC Director Médico de Urgencias 4351111 Gerente de Operaciones
EL VERDADERO TRATAMIENTO ES LA PREVENCIÓN Las enfermedades cardiovas cardiovasexcluyendo los accidentes constituyen en nuestro país y en los países desarrollados, las causas más frecuentes de muerte en la población adulta, muer sobretodo en los hombres. Es desde sobr este punto de análisis, álisis, que las médicas sobre este i investigaciones inves
tema en diagnóstico y en tratamiento, avanza a velocidades sorprendentes, tratando de conocer los orígenes de la ateroesclerosis, y su tratamiento eficaz. En la génesis de la ateroescleateroescle rosis, confluyen mecanismos inmuros no nológicos, inflamatorios, metabólicos y genéticos, los cuales en distinta preponderancia de algunos de ellos en determinadas situaciones, ello van a concluir con la obstrucción de las arterias principales de ciertos órganos o regiones, muchas cier de ellas con disfunciones severas que pueden terminar con la muerte de lla persona afectada. Los ejemplos lamentablemente abundan, ya que si las arterias comprometidas son las arterias coronarias, esta enfe enfermedad vascular desencadena un in infarto cardíaco; si las arterias comp comprometidas son las cerebrales, un accidente ac cerebro-vascular es la conse consecuencia. El reconocimiento de los síntom síntomas en forma precoz por parte de la p persona afectada, de que “algo funciona mal”, ya sea un dolor en el funcio pecho opresivo, adormecimiento de hemicuerpo, una cefalea intensa un hem nos despierta a la noche, y otros que no
más descriptos en este fascículo y en los anteriores, juegan un rol fundamental en el diagnóstico precoz y posterior tratamiento. Lo citado anteriormente es de principal importancia, porque numerosos eventos cardiovasculares cerebrales, cardíacos y de otras regiones, si son reconocidos a tiempo, con las nuevas técnicas médicas disponibles en nuestro medio, pueden revertir totalmente las lesiones isquémicas en unidades médicas especiales, como las unidades coronarias con equipamiento hemodinámico adecuado o las unidades de stroke (ACV en inglés) existentes en varias instituciones de Córdoba. Pero también es cierto, y esto no se debe soslayar, que a la hora de los conocimientos médicos actuaactua les, el real y verdadero efectivo tratamiento de todas estas enferme enfermedades por ateroesclerosis, es el tratamiento preventivo. Con esto queremos decir, que el adecuado manejo terapéutico multidisciplinario de los llamados factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial (que analizaremos en otro fascículo más adelante), de la diabetes mellitus, de la elevación de los lípidos en sangre (colesterol), tabaquismo, y otros factores mencionados aquí en este escrito, son los pilares indiscutibles a corregir primero.
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ARRITMIAS CARDIACAS
ARRITMIAS CARDÍACAS
Las arritmias cardíacas se producen cuando hay un cambio en el funcionamiento normal del corazón.
El corazón normal funciona a una frecuencia
situada entre 60 y 100 latidos por minuto.
debajo, esa frecuencia, se denomina taquicardia y por Todo aquello que se encuentre por encima de ese ritmo omina: rítmico; lo contrario, arrítmico. Cuando bradicardia. El funcionamiento normal se den erse, provocando mayores o menores produce una arritmia, tal flujo puede entorpec normal se altera se p os. órganos y tejidos p rcusión en los diferenttes ó cas y la repe consecuenciass, según el caso
CAUSAS La más frecuente es la alteració n de las arterias que irrigan el corazón, el mal funcionamiento de las válvulas y la insuficiencia cardíaca. Hay otras como el excesivo con sumo de alcohol o cigarrillos, ejercicio o estrés. También es necesario conocer que muchos medicamentos provoc an arritmias.
SÍNTOMAS Palpitaciones: la percepción de que el corazón late. Aunque no siempre indican una situ ación patológica ni que haya taquicardia. Síncope: pérdida de conciencia rela tivamente brusca, que se recupera espontáneament e en un corto período de tiempo. Paro cardíaco: situación de pérdid a de conciencia gra grrav ve, e, que no se recupera de forma esp ontánea. Esta situ sittua aci ció ón n se debe a diversas causas que no siempre son carrdía díacas, pero las arritmias graves sue len ser la causa ma ass frecuente.
DIAGNÓSTICO Para elaborar un diagnóstico prelim inar es necesario analizar los síntomas. La frecuenci a de los latidos, es deccir, ir, r, si son regulares o irregulares, su dur ación. El médico deb be e saber también si existen mareos, dolor torácico, ahogo, si las palpitaciones se presentan est ando en reposo o durante una actividad física excesiv a. Las herramientas que posee el mé dico para el diagnóstic sttico o de una arritmia van desde el electr ocardiograma, holte ter er de 24 horas, prueba de esfuerzo o erg ometría, y para casos o más especiales, estudios electrofis iológicos.