Trošak dijabetesa u hrvatskoj by Marko Sekulic

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ Autori: Hrvatsko društvo za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva Tereza Šarić, Tamara Poljičanin, Vanesa Benković, Ranko Stevanović Naručitelj studije: Novo Nordisk Hrvatska d.o.o.

SAŽETAK Dijabetes je kronična bolest koja ne utječe samo na bolesnike, članove njihovih obitelji i poslodavce, već generira značajne troškove društvu u cjelini. Ova studija predstavlja troškovni model koji je razvilo Hrvatsko društvo za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva (HDFEZ), a koji prvi put u Hrvatskoj omogućuje potpuni izračun troškova dijabetesa, odnosno teret bolesti. Poput sličnih studija u drugim zemljama i ova se analiza bavi dijabetesom tipa 2, koji je najčešći tip bolesti. Analiza troškova provedena je iz perspektive Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) te stoga sadrži samo one troškove koje snosi osiguravatelj. Model omogućuje i uvid u zasebne troškove pojedinih komplikacija dijabetesa te je njime moguće pratiti i ukupne troškove specijalističkih pregleda, dijagnostike, troškove svih lijekova namijenjenih liječenju komplikacija te troškove bolovanja (bolovanje koje po hrvatskom zakonodavstvu pokriva HZZO). Nadalje, model omogućuje dalja istraživanja potencijalnih benefita, rezultata inicijativa i intervencija kojima je svrha smanjiti težinu i pojavnost komplikacija šećerne bolesti. S obzirom na metodološke različitosti analize korištenja i dostupnosti zdravstvenih usluga i liječenja u Hrvatskoj, valja posebno naglasiti da su se za izradu modela koristile konzervativne procjene. Zaključak studije jest da trošak dijabetesa iznosi 11,49% proračuna HZZO-a, odnosno 2,5 milijarde kuna godišnje. Od ukupnih troškova 8,75% troši se na financiranje lijekova namijenjenih liječenju dijabetesa (inzulini i oralni hipoglikemici). Redovite kontrole zajedno s lijekovima za liječenje dijabetesa čine 14,28% troškova, dok na liječenje komplikacija šećerne bolesti otpada čak 85,72% od ukupnih troškova za liječenje dijabetesa. Trošak dijabetesa po bolesniku iznosi 14.277,44 kuna godišnje.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

Uvod Šećerna bolest jedna je od najvećih pandemija suvremenog društva, a zbog velikog broja oboljelih i smrtnosti do koje dovodi smatraju je ekvivalentom crne smrti 14. stoljeća1. Početkom stoljeća broj oboljelih procjenjivan je na 151 milijun u svijetu2. Tadašnja predviđanja za 2025. navodila su oko 300 milijuna oboljelih3. Iako su te procjene smatrane neopravdano pesimističnima, najnoviji podaci Međunarodne dijabetičke federacije (International Diabetes Federation; IDF) govore da je 2010. u svijetu već 285 milijuna oboljelih, a u sljedećih dvadeset godina procjenjuje se dalji porast broja oboljelih na 438 milijuna4. Šećerna je bolest također značajan razlog preuranjene smrti bolesnika. Najnovije procjene govore o udjelu od čak 11% u sveukupnoj smrtnosti europske regije5 te od više od 15% u žena starijih od 50 godina. Procjenjuje se da je šećerna bolest peti vodeći uzrok smrti u svijetu6. Glavni uzrok smrtnosti i onesposobljenja osoba sa šećernom bolešću te glavni uzrok sve većeg opterećenja zdravstvenoga proračuna troškovima dijabetesa jesu kronične komplikacije bolesti7, koje zahvaćaju sve organske sustave. Kardiovaskularne komplikacije, kao najznačajnije komplikacije, javljaju se u osoba sa šećernom bolešću i do 15 godina ranije nego u nedijabetičara8 i glavni su uzrok preuranjene smrtnosti osoba sa šećernom bolešću (očekivano trajanje života oboljeloga prosječno je 5-10 godina kraće u odnosu na osobe bez šećerne bolesti)9. Osim izrazitog utjecaja na smrtnost, komplikacije utječu i na povećan komorbiditet, kao i smanjenje kvalitete života oboljelih10. Rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti do šest je puta veći u osoba sa šećernom bolesti u odnosu na opću populaciju, a smatra se da su one i glavni rizični čimbenik za razvoj moždanog udara i bolesti perifernih krvnih žila11. Osim kardiovaskularnih bolesti, vrlo česte komplikacije šećerne bolesti jesu i retinopatija, nefropatija, neuropatija, dijabetičko stopalo i posljedične amputacije donjih udova. Dijabetička retinopatija najvažniji je uzrok sljepoće u razvijenom svijetu u odraslih12, a dijabetička nefropatija već je desetljećima najčešći uzrok terminalne bubrežne bolesti u mnogim razvijenim zemljama13,14. Najvažniji je rizični faktor za razvoj mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija bolesti neprimjerena metabolička regulacija bolesti, a njezino poboljšanje koje se ogleda u smanjenju HbA1c povezano je sa smanjenjem rizika od razvoja i mikro- i makrovaskularnih komplikacija bolesti15,16. Ostali rizični čimbenici za razvoj kroničnih komplikacija jesu povišeni indeks tjelesne mase (ITM), povišene vrijednosti krvnoga tlaka i kolesterola, pušenje, spol, dob i trajanje šećerne bolesti17. Procjenjuje se da u Hrvatskoj 315.900 odraslih boluje od šećerne bolesti (9,2% odrasle populacije)18 iako u velikog broja oboljelih bolest još nije dijagnosticirana. Stoga je broj osoba s prepoznatom (dijagnosticiranom) šećernom bolešću daleko manji i iznosi 193.543 bolesnika19. Najčešći oblik dijabetesa je tip 2 bolesti, od kojeg boluje 92,8% bolesnika20. Epidemija šećerne bolesti znatno opterećuje zdravstvene proračune zemalja svijeta pa neki šećernu bolest s pravom nazivaju ekonomskim tsunamijem. Prema procjenama Međunarodne dijabetičke federacije u 2010. na liječenje dijabetesa utrošeno je oko 11,6% svih zdravstvenih proračuna svijeta. Međunarodna dijabetička federacija procjenjuje da Hrvatska u 2010. godini na liječenje ove bolesti troši približno 10% svojega zdravstvenog proračuna21. Uz očekivani porast broja oboljelih u Hrvatskoj na 10,5% odrasle populacije do 2030.4, sve duljem preživljavanju bolesnika te posljedičnom velikom broju oboljelih s razvijenim komplikacijama bolesti, možemo očekivati da će i troškovno opterećenje hrvatskoga zdravstvenog sustava svakim danom biti sve veće. Jedna od najznačajnijih analiza koštanja dijabetesa (cost of illness) jest analiza troška šećerne bolesti tipa 2 u Europi, CODE-2 studija. Njezini rezultati ukazuju na činjenicu da se otprilike 75% troškova za liječenje šećerne bolesti odnosi na troškove liječenja kroničnih komplikacija, dok najmanji udio u troškovima otpada na lijekove za liječenje šećerne bolesti (antidijabetici i inzulini).

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

U spomenutom istraživanju 55% troškova liječenja šećerne bolesti odnosi se na hospitalizacije, a na lijekove namijenjene liječenju šećerne bolesti otpada svega 7% ukupnoga troška liječenja dijabetesa22,23. Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi troškove liječenja dijabetesa u Hrvatskoj, prepoznati distribuciju troškova prema tipu iskorištenih zdravstvenih resursa te dodatno potaknuti pozornost svih relevantnih čimbenika u Republici Hrvatskoj na važnost prevencije, ranog otkrivanja i bolje kontrole bolesti koji dugoročno, osim utjecaja na zdravlje populacije, mogu smanjiti troškove hrvatskoga zdravstvenog proračuna Hrvatski troškovni model dijabetesa - metodologija Ova studija rezultat je analize dostupnih podataka iz medicinske literature, podataka iz javnog zdravstva, financijskih pokazatelja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje te pokazatelja praćenja potrošnje lijekova koji su postavljeni kao temeljne odrednice troškovnog modela dijabetesa tipa 2 u RH. Shema protokola studije

Svi bolesnici s dijabetesom 1pa 2 (CroDiab i HZJZ)

Ulazni kriterij

Intervjui s kliničarima Registri bolesnika Smjernice i klinički algoritmi

Izvori

Podaci

Podaci za specijalis1čko konzilijarnu zaš1tu

Ekonomski podaci -‐ jedinice resursa -‐ troškovi pojedinih varijabli

Demografski podaci – ljetopis HZJZ

Primjena epidemioloških otežanja Trošak populacije

Analiza i izvještaj

Rezulta1

Prikupljanje podataka i metode Nacionalni registar osoba sa šećernom bolešću CroDiab sadržava opće, javnozdravstvene i kliničke podatke o osobama sa šećernom bolešću u RH. Registrom je obuhvaćen velik dio, no ne i svi oboljeli. Prema izvještaju za 2009. u registru se nalaze podaci o 103.730 bolesnika. Podaci registra CroDiab analiziraju se prema razinama zdravstvene zaštite i regionalnoj distribuciji, čime se dobivaju reprezentativni relativni odnosi i stope koji se naknadno pri procjenama ekstrapoliraju na cjelokupnu populaciju osoba sa šećernom bolešću koja, prema podacima HZJZ za 2009., iznosi 193.543 bolesnika24,25. Za procjenu prevalencije i incidencije komplikacija šećerne bolesti tipa 2 korišteni su podaci i

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

procjene Nacionalnoga registra osoba sa šećernom bolešću CroDiab iz 2009. kao i brojni podaci iz medicinske literature s obzirom da nema drugih pokazatelja o primijenjenoj zdravstvenoj zaštiti koja je vezana za svaku pojedinu komplikaciju šećerne bolesti. Na tim procjenama prevalencije i incidencije temeljili smo izračun broja bolesnika koji su obuhvaćeni svakim pojedinim analiziranim troškom. Također, u analizi su rabljeni podaci o broju specijalističkih pregleda, hospitalizacija, mortalitetu i drugim pojavnostima iz Hrvatskoga zdravstveno-statističkog ljetopisa za 2009. odnosno iz registara kroničnih bolesti u RH2. Nakon procjene broja bolesnika koji sudjeluju u troškovima svake pojedine komplikacije, komplikacijama šećerne bolesti pridružene su cijene potrebnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Potreba za navedenim postupcima usklađena je s principima dobre liječničke prakse te zadnjim smjernicama stručnih društava za liječenje dijabetesa26,27,28,29. Izvor o cijenama zdravstvenih usluga, dijagnostike, lijekova i pregleda jesu službeni podaci HZZO-a objavljeni u Narodnim novinama. Kako bi se dobio rezultat koji odražava realnu učestalost korištenja zdravstvenih usluga u Hrvatskoj, podaci o preporučenim učestalostima pregleda i dijagnostike po smjernicama za liječenje dijabetesa i dijabetičkih komplikacija prilagođeni su i naknadno potvrđeni intervjuima liječnika koji liječe komplikacije dijabetesa i sam dijabetes (dijabetolozi, nefrolozi, neurolozi, kardiolozi, oftalmolozi). S obzirom na različitost primjene i dostupnosti zdravstvenih usluga i liječenja u Hrvatskoj, valja posebno naglasiti da su primijenjene konzervativne procjene sa svrhom prikaza stvarnoga stanja, koje u većini slučajeva podrazumijeva manje iskorištenje usluga u odnosu na preporuke u smjernicama. Potrošnju lijekova u Hrvatskoj prati nekoliko tijela, HZZO, Agencija za lijekove i medicinske proizvode te međunarodna tvrtka za praćenje prodaje i potrošnje lijekova IMS Health. Potrošnja svih lijekova analiziranih u modelu izračunata je iz tih izvora. Formula za izračun troškova: Ci × Ki= Trošaki C = cijena, K = korištenje resursa, i=1–n (n = broj troškovnih varijabli) Trošaki × prevalencijska otežanja = trošak populacije Iako se troškovne analize bolesti (cost of illness) redovito računaju iz perspektive društva pa sadrže sve troškove koje trpi društvo, a ne samo troškove osiguravatelja, u ovom smo istraživanju promatrali isključivo perspektivu HZZO-a. Stoga troškovna analiza sadrži isključivo troškove koji se zbivaju unutar javnoga zdravstvenog sustava. Projekcija korištenja usluga u zdravstvu: tipovi troškova Model troškova razdvaja troškove na slijedeći način: a) po tipovima komplikacija: • redovita kontrola dijabetesa, • dijabetička polineuropatija, • dijabetička retinopatija, • dijabetička nefropatija, • moždani udar, • hipertenzija i kardiopatija, • infarkt miokarda, • periferna vaskularna bolest, • dijabetičko stopalo,

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

b) po tipu iskorištenih zdravstvenih resursa: • hospitalizacije, • lijekovi, • medicinska rehabilitacija, • radiološka i ostala dijagnostika, • laboratorijska dijagnostika, • specijalistički pregledi, • bolovanja na teret HZZO-a. Troškovi koji nisu detaljno analizirani niti su uključeni u model jesu svi oni za koje nije bilo moguće precizno specificirati trošak te troškovi kod kojih nismo mogli precizno alocirati da se odnose na sam dijabetes. Stoga je izračun troška dijabetesa dodatno konzervativan. S obzirom da zdravstvena ekonomika u svojim analizama dijeli troškove na izravne (troškovi koji se zbivaju unutar zdravstvenog sustava) i neizravne (troškovi izvan sustava, kao što su izgubljena produktivnost, smanjena kvaliteta života, troškovi preuranjene smrti) ova studija uglavnom nije proučavala neizravne troškove jer je rađena samo iz perspektive obaveznog i dopunskog zdravstvenog osiguranja Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje. IZRAVNI TROŠKOVI koji nisu uključeni u izračun: • dio troškova ortopedskih pomagala, • troškovi prijevoza do davatelja zdravstvene njege, • troškovi za dodatke prehrani i posebnu prehranu, NEIZRAVNI TROŠKOVI koji nisu uključeni u izračun: • troškovi bolovanja na teret poslodavca (do 42 dana bolovanja), • troškovi izgubljene produktivnosti zbog invaliditeta (dugoročno i kratkoročno), • troškovi izgubljene produktivnosti bruto domaćeg proizvoda, • trošak izgubljenog vremena za aktivnosti slobodnog vremena, • trošak izgubljene produktivnosti i slobodnog vremena članova obitelji prijatelja koji njeguju bolesnika, • trošak izgubljene produktivnosti osoba koje rade sa smanjenim kapacitetom (a dolaze na posao), • trošak izgubljene kvalitete života. Troškovi po jedinici usluge računati su bez diskontiranja (uobičajeni proces kojim se u iznosu od 2-5% smanjuju troškovi liječenja ili ishoda liječenja nakon određenog vremena) i bez primjene stope inflacije. Rezultati Obveznim zdravstvenim osiguranjem osiguravaju se svim osiguranim osobama prava i obveze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja na načelima uzajamnosti, solidarnosti i jednakosti. Odlukom o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja HZZO određuje sredstva kojima se financira primarna zdravstvena zaštita. U načelu, broj i struktura bolesnika u skrbi određuju godišnji iznos po timu djelatnika (glavarina). Prema organizaciji dijabetološke skrbi u zemlji, liječnici na razini primarne zdravstvene zaštite skrbe o svim bolesnicima pa je s obzirom na nedostatak podataka o specifikaciji iskorištenih resursa teško prikazati udio troškova koji se odnose na bolesnike sa šećernom bolešću tipa 2. Stoga su u analizi troškova na razini primarne zdravstvene zaštite primijenjene dvije metode izračuna. Prvom metodom analizirali smo minimum resursa potreban na ovoj razini zdravstvene zaštite definiravši ga kao laboratorijsko određivanje šećera u krvi (natašte) četiri puta godišnje. U izračun ovog troška uzeli smo 70-postotni udio bolesnika te dobili trošak u iznosu od 4.103.515,22 kn na godišnjoj razini. Drugom metodom izračunat je udio bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 prema

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

podacima o bolestima i stanjima u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite. Podaci su objavljeni u Hrvatskom zdravstveno-statističkom ljetopisu. Kako ti podaci daju uvid u učestalost korištenja zdravstvene zaštite, dobiveni udio izdvojen je iz ukupnih rashoda za primarnu zdravstvenu zaštitu. Time je dobiven iznos od 52.257.600,92 kn koji čini 1,5% ukupnih rashoda na ovoj razini zdravstvene zaštite. Kako se na specijalističku dijabetološku skrb upućuju pretežito bolesnici na intenzivnijim oblicima liječenja, s duljim trajanjem bolesti i s razvijenim komplikacijama, troškovi na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite analizirani su iz perspektive svake pojedine komplikacije. Analiza podataka iz registra CroDiab pokazala je kako je više od polovice svih bolesnika imalo najmanje jednu kroničnu komplikaciju (56,16%). Stoga je za taj udio bolesnika izračunat i trošak redovitih specijalističkih kontrola i pripadnih laboratorijskih ili dijagnostičkih pretraga i on iznosi 3,49% ukupnoga troška bolesti. Najveći udio troškova liječenja odnosi se na komplikacije šećerne bolesti (85,72% svih troškova). Na slici 1. vidi se distribucija troškova kod šećerne bolesti tipa 2. Slika 1. Distribucija troškova liječenja šećerne bolesti tipa 2 prema tipu troška

Primijenjeni model analize troškova bolesti omogućio je analizu i specifikaciju troškova za svaku pojedinu komplikaciju šećerne bolesti. Rezultati pokazuju kako su hipertenzija i kardiopatija vodeće po udjelu troškova. Iako je po broju bolesnika ta komplikacija na trećem mjestu, iza dijabetičke retinopatije i polineuropatije, glavnina njezinih troškova odnosi se na dodatne lijekove koje ti bolesnici uzimaju. Prema podacima registra CroDiab, više od 60% bolesnika imalo je povišene vrijednosti sistoličkoga tlaka, ali je u kalkulaciju troškova na razini sekundarne zdravstvene zaštite uzet samo onaj dio bolesnika koji ima i druge simptome (anginozne bolove) od strane kardiovaskularnog sustava. Istovremeno nije predviđeno da skrb tih bolesnika zahtjeva bolničko liječenje kako ne bi došlo do preklapanja s bolesnicima u kojih se razvija akutni koronarni sindrom, odnosno akutni infarkt srca. To podrazumijeva da su preostali bolesnici dobili potrebnu skrb na razini primarne zdravstvene zaštite, ali je nismo dodatno kvantificirali.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

Tablica 1. Troškovi komplikacija prema tipu komplikacije i udjelima u ukupnom trošku bolesti Tip komplikacije Hipertenzija i kardiopatija Infarkt miokarda Periferna vaskularna bolest Dijabetička nefropatija Moždani udar Dijabetičko stopalo Depresija Dijabetička polineuropatija Dijabetička retinopatija Troškovi komplikacija Troškovi lijekova i redovitih kontrola Ukupno svi troškovi

Trošak HRK 556.094.477,10 500.815.093,67 379.266.044,40 316.292.480,70 250.192.837,26 155.104.564,53 16.988.603,89 16.502.816,53 9.593.565,08 2.200.850.483,15 366.533.404,57 2.567.383.887,72

% 21,66% 19,51% 14,77% 12,32% 9,75% 6,04% 0,66% 0,64% 0,37% 85,72% 14,28% 100%

Akutni infarkt miokarda zajedno s akutnim koronarnim sindromom zauzima drugo mjesto po udjelu troškova. Najveći dio troškova odnosi se na bolničko liječenje bolesnika jer ono, osim zbrinjavanja akutne bolesti, zahtijeva i rehabilitaciju bolesnika kao i uzimanje dodatnih lijekova. Prema podacima iz literature, 29% koronarnih bolesnika ima dijabetes u anamnezi30. Također i veliki multinacionalni registri izvještavaju kako od ukupnog broja bolesnika s infarktom miokarda njih 19-23% imaju šećernu bolest31,32,33. Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom također trebaju dodatnu skrb na razini specijalističko-konzilijarne i bolničke skrbi. Prema literaturi od ukupnoga broja tih bolesnika njih 45% ima šećernu bolest34. U skladu s tim podacima dobiva se velika baza bolesnika koji potencijalno mogu ući u kalkulaciju troška te komplikacije. Infarkt miokarda vodeći je uzrok smrti u RH2. Stoga smo izračun broja bolesnika s tom komplikacijom procijenili na temelju podataka iz Ljetopisa na razini primarne zdravstvene zaštite za 2009. odnosno na temelju podataka o bolničkom pobolu2. U odnosu na ukupan broj bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2, akutni infarkt miokarda zajedno s akutnim koronarnim sindromom bilježi se u 7,5% bolesnika. Na perifernu vaskularnu bolest otpada 14,77% ukupnoga troška bolesti. Ovaj trošak nalazi se tako visoko na ljestvici zbog znatnog udjela bolesnika sa simptomima te potrebe za bolničkim liječenjem i dijagnostičkom obradom, odnosno za dodatnim lijekovima. Prema podacima registra CroDiab klaudikacije su relativno često prisutne u bolesnika (13,97%), a pripadaju u skupinu simptoma koji ukazuju na postojanje kroničnih komplikacija šećerne bolesti. U literaturi se spominje podatak da oko 15% dijabetičkih bolesnika ima dijagnostički utvrđen nalaz koji ukazuje na postojanje komplikacije35. Modelom je obuhvaćena slična proporcija bolesnika, ali je potreba za njihovom skrbi svedena na minimum dijagnostičkih pretraga i kontrola na razini specijalističko-konzilijarnih pregleda. Glavninu troška napravi onaj dio bolesnika s uznapredovanom bolešću za čije se liječenje izdvaja najviše sredstava. Liječenje dijabetičke nefropatije predstavlja ogroman trošak po jednom bolesniku tako da 1% bolesnika koji su na dijalizi najviše troši upravo na te komplikacije. Podaci o broju dijaliziranih bolesnika dobiveni su iz Hrvatskoga registra nadomještanja bubrežne funkcije36. Dodatne troškove proizvodi potreba za bolničkim liječenjem i zahtjevnom dijagnostikom, odnosno dodatnim lijekovima. Budući da je po registru CroDiab udio bolesnika s mikroalbuminurijom visok (28,08%), ali testiran na malom uzorku bolesnika, postojao je rizik precjenjivanja broja bolesnika s tom komplikacijom te je u modelu potreba za njihovom skrbi svedena na minimum dijagnostičkih pretraga i kontrola na razini specijalističko-konzilijarnih pregleda.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

Moždani udar jedan je od pet glavnih uzroka smrti u RH, odnosno na drugom je mjestu u oba spola2. U troškovima liječenja šećerne bolesti on je procijenjen na 9,75% za ukupan udio od 4,64% bolesnika. Najveći dio troškova odnosi se na bolničko liječenje jer ono, osim zbrinjavanja akutne bolesti, zahtjeva i rehabilitaciju bolesnika. Podaci u literaturi navode kako od ukupnoga broja bolesnika s moždanim udarom njih 36% ima šećernu bolest37. Modelom je obuhvaćena slična proporcija bolesnika te je korišten podatak iz Ljetopisa za primarnu zdravstvenu zaštitu u 2009. godini, ali je populacija ograničena samo na one bolesnike s akutnim moždanim udarom bez sličnih ili pripadnih dijagnoza. U kalkulaciji troškova uzeta je u obzir i smrtnost bolesnika kako bi se dobila što realnija slika stanja. Dijabetičko je stopalo komplikacija koja u bolesnika sa šećernom bolešću nastaje kao posljedica poremećaja periferne cirkulacije, dijabetičke neuropatije i nekoliko drugih poremećaja38. Osim visoke učestalosti u populaciji bolesnika sa šećernom bolešću, problem dijabetičkog stopala velika je učestalost recidiva kao i učestala potreba za amputacijama39,40,41. Podaci iz literature uzeti su kao osnova kalkulacije u modelu, a predviđeno je da se veći dio skrbi obavlja ambulantno, što generira manje troškove. Tako je izračunat ukupni udio troška za dijabetičko stopalo od 6,04% od ukupnog troška za dijabetes. Dio bolesnika s uznapredovalim komplikacijama zahtijeva bolničko liječenje i intervencije koje u konačnici povećavaju trošak komplikacije. Depresija je, prema podacima iz literature, česta u bolesnika sa šećernom bolešću42. Postoje znatne razlike u pojavnosti komplikacije u razvijenim i nerazvijenim zemljama, odnosno komplikacija je često uvjetovana socijalnim i kulturološkim navikama pojedinca43. Zapaženo je također da postoji velik broj bolesnika s depresijom koja nije dijagnosticirana44. Kako registar CroDiab ne prati pojavnost ove komplikacije, niti postoje drugi podaci o njezinoj incidenciji i prevalenciji u specifičnoj populaciji dijabetičkih bolesnika, u modelu, kao osnova za izračun broja bolesnika s depresijom, primijenjeni su podaci iz literature. Procijenjeno je da se aktivno skrbi samo o trećini bolesnika s tom komplikacijom, te je izračunat trošak liječenja depresije koji predstavlja 0,66% ukupnoga troška bolesti. Dijabetička retinopatija najzastupljenija je komplikacija po broju bolesnika1. Dobiveni podaci odgovaraju rasponu vrijednosti dobivenih i sveobuhvatnom analizom podataka IDF-a45. Incidencija retinopatije povećava se s trajanjem bolesti i penje se na čak 60% nakon 16 godina46. Jednako tako, dijabetička retinopatija najčešći je uzrok sljepoće u svijetu24. Redoviti pregledi oftalmologa najvažnija su preventivna mjera, a podaci registra CroDiab govore o 55,64% bolesnika koji je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti obavilo okulistički pregled. U njih 32,24% evidentirana je retinopatija1. Modelom su obuhvaćeni bolesnici s proliferativnom retinopatijom, čija skrb zahtjeva češće i redovitije preglede. Dijabetička polineuropatija uzrokuje različite sindrome u bolesnika sa šećernom bolešću, a nije rijetko ni da se oni i preklapaju u određenog broja bolesnika47,48. Registar CroDiab bilježi perifernu neuropatiju kao drugu najčešću komplikaciju u 31.5% bolesnika sa tipom 2 šećerne bolesti. Modelom je predviđeno da se oni zbrinjavaju ambulantno te je uzeto u obzir ograničenje terapijskih resursa na razini specijalističko-konzilijarne zaštite, kao i ograničenje na razini financijskih kapaciteta i normativa HZZO-a. Zbog ovako konzervativnog izračuna udio troška ove komplikacije procjenjuje se na 0,64% ukupnog troška za dijabetes. Struktura troškova prema tipovima iskorištenih zdravstvenih resursa za svaku pojedinu komplikaciju vidi se na slici 2.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

Slika 2. Udjeli troškova za pojedine komplikacije šećerne bolesti prema tipovima korištenih zdravstvenih resursa

Prema pokazateljima financijskoga poslovanja HZZO-a u 2009. ukupni rashodi iznosili su 22.342.345.091,00 kn49. Prema modelu procjena ukupnoga troška liječenja šećerne bolesti u istoj godini iznosi 2.567.383.887,72 kn. Stoga trošak bolesti čini 11,49% ukupnih rashoda HZZO-a. Gotovo sav trošak bolesti odnosi se na izravne troškove (98,68%), odnosno na troškove zdravstvene zaštite po svim razinama. Samo 1,32% troškova otpada na troškove naknade zbog bolesti i invalidnosti, što pripada neizravnim troškovima. Kako je prema podacima registra CroDiab srednja dob bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 iznad 65 godina, a trajanje bolesti oko 7 godina1, rezultati dobiveni modelom očekivani su. Udjele troškova u odnosu na rashode HZZO-a prema vrsti iskorištenih zdravstvenih resursa pokazuje slika 3.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

Slika 3. Usporedba udjela troškova DM tipa 2 u rashodima HZZO-a

Najveći udio izravnih troškova odnosi se na liječenje komplikacija šećerne bolesti (85,72%). Modelom je utvrđeno da prema distribuciji resursa zdravstvene zaštite 74,22% troškova odlazi na bolničko liječenje i lijekove. Komplikacije koje najviše pridonose tom opterećenju jesu akutni infarkt miokarda, periferna vaskularna bolest i moždani udar. Distribucija troškova prema resursima pojašnjena je na slici 4. Slika 4. Struktura troškova komplikacija šećerne bolesti tipa 2 prema tipovima iskorištenih zdravstvenih resursa

Lijekovi zauzimaju znatan udio u ukupnom trošku liječenja bolesti. U odnosu na ukupne izravne troškove, njihov je udio 37,73% odnosno iznos od 955.933.841,98 kn. Trošak lijekova ne odnosi

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

se samo na oralne antidijabetike i inzuline nego i na sve ostale lijekove koje bolesnici uzimaju za liječenje komplikacija šećerne bolesti. Od ukupnog troška na lijekove, oralni antidijabetici i inzulini čine 23,50% troška, dok svi ostali lijekovi čine 76,50%. U odnosu na ukupne rashode HZZO-a za lijekove, oralni antidijabetici i inzulini čine 6,16%, a svi ostali lijekovi čine 20,05%. Udjeli skupina pojedinih lijekova za liječenje šećerne bolesti mogu se vidjeti na slici 5. Slika 5. Udjeli pojedinih grupa lijekova – antidijabetika (oralni antidijabetici i inzulin) i ostalih lijekova za liječenje komplikacija DM tipa 2

Rezultati ove studije ne uključuju gubitak produktivnosti povezan s izgubljenim mogućnostima za ekonomski razvoj11,13,14. Gubitak produktivnosti uključuje gubitak zbog bolovanja, ali i gubitak zbog smanjena radnog kapaciteta osoba koje dolaze na posao, a boluju od dijabetesa i njegovih komplikacija. Na taj način, ekonomski trošak društva ne odražava samo smanjen prihod poslodavca nego i gubitak na razini nacionalnog prihoda i ekonomskog razvoja. U ovoj analizi nije naveden trošak bolovanja koji podnose poslodavci (a broji se unutar prvih 42 dana bolovanja radnika) te je upravo zato i važna činjenica o neizraženom gubitku produktivnosti gospodarstva zemlje.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

ZAKLJUČCI Liječenje dijabetesa i njegovih komplikacija velik je trošak za HZZO i za gospodarstvo, odnosno društvo u cjelini. Iako su uvijek najvažnije posljedice za bolesnike, od kritične je važnosti potaknuti razumijevanje svih troškova vezanih uz liječenje dijabetesa kako bi akcije i strategije liječenja i prevencije komplikacija zaista smanjile negativne učinke dijabetesa na društvo. • Trošak šećerne bolesti tipa 2 iz perspektive HZZO-a procijenjen je na ukupno 2.567.383.887,72 kuna • procijenjeni trošak za tip 2 šećerne bolesti čini 11,49% izdataka HZZO-a • u ukupnoj strukturi troškova trošak lijekova za liječenje dijebetesa (oralni antidijabetici i inzulini) iznosi 8,75% • liječenje komplikacija dijabetesa čini 85,72% ukupnoga troška dijabetesa tipa 2 • trošak dijabetesa tipa 2 po bolesniku iznosi 14.277,44 kuna godišnje • boljom kontrolom bolesti i prevencijom komplikacija uštedjela bi se znatna sredstva

Preporuke Rezultati studije snažno podupiru ispravnost nastojanja hrvatskih liječnika obiteljske medicine, dijabetologa i specijalista koji liječe komplikacije dijabetesa, udruge bolesnika i sve ostale koji aktivno rade na ovim akcijama: • Važnost prevencije - široko primijeniti mogućnosti podizanja vrijednosti kulture kretanja i brige o tijelu i prehrani, implementacija strategija promjene životnog stila • Dodatno osnaživanje i primjena Nacionalnoga programa zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću • Edukacija liječnika – potrebno je prije svega educirati liječnike i medicinske sestre na razini primarne zdravstvene zaštite kako bi pravovremeno prepoznali komorbiditete, redovito kontrolirali bolesnike i uspješno prevenirali komplikacije • Edukacija i primjena smjernica – dodatno educiranje liječnika specijalista, s naglaskom na postizanju najboljih mogućih rezultata liječenja kako bi se smanjile buduće komplikacije dijabetesa • Edukacija bolesnika – ne samo kod liječnika već i putem udruga bolesnika, medija i zdravstvenog sustava u cjelini • Poboljšanje regulacije bolesti – u bolesnika s nezadovoljavajućom metaboličkom regulacijom omogućilo bi se znatno smanjenje troškova liječenja dijabetesa i njegovih komplikacija • Primjena istraživanja i praktična primjena istraživanja - za zdravstvene radnike i ljude koje žive s dijabetesom sa svrhom povećanja suradnje i komunikacije

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

O Hrvatskom društvu za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva (HDFEZ) Hrvatsko društvo za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva mjesto je stručnog multidisciplinarnog okupljanja: kliničkih farmakologa, ekonomista, farmaceuta, pravnika, liječnika opće medicine, liječnika specijalista, bolesnika, osiguravatelja, javnozdravstvenih eksperata i sociologa. Društvo se vodi idejom da zdravstvena ekonomika i farmakoekonomika nisu i ne smiju biti ekskluzivno područje liječnika, dobavljača ili državnih osiguravatelja te svojim radom podiže kvalitetu radova s područja zdravstvene ekonomike s konačnim ciljem kvalitetnije i učinkovitije zdravstvene skrbi za sve.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

Referencije: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

1 Matthews DR, Matthews PC. Banting Memorial Lecture 2010^. Type 2 diabetes as an ‘infectious’ disease: is this the Black Death of the 21st century? Diabet Med. 2011;28(1):2-9. 2 Diabetes atlas. 1st ed. Brussels : International Diabetes Federation; 2000. 3 King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998;21:1414-1431. 4 IDF Atlas. 4th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2009 Dostupno na: http://www.diabetesatlas.org 5 Roglic G, Unwin N. Mortality attributable to diabetes: Estimates for the year 2010. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(1):15–19. 6 Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto J, Nag S, Connolly V, King H.The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care. 2005;28(9):2130-5. 7 King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care. 1998;21(9):1414-31. 8 G.L. Booth, M.K. Kapral, K. Fung and J.V. Tu, Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study, Lancet 368 (2006), pp. 29–36. 9 Donnelly R, Emslie-Smith AM, Gardner ID, Morris AD. Vascular complications of diabetes. British Medical Journal 2000; 320: 1062-6. 10 Poljicanin T, Ajdukovic D, Sekerija M, Pibernik-Okanovic M, Metelko Z, Vuletic Mavrinac G. Diabetes mellitus and hypertension have comparable adverse effects on health-related quality of life. BMC Public Health. 2010;10:12. 11 Diabetes and cardiovascular disease: time to act. Brussels: International Diabetes Federation; 2001 Dostupno na: http://www. idf.org/webdata/docs/Diabetes%20and%20CVD.pdf 12 Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, et al. for the American Diabetes Association. Retinopathy in Diabetes. Diabetes Care. 2004;27(Suppl.1):s84-s87. 13 Perneger TV, Whelton PK, Puddey IB, Klag MJ. End-stage renal disease attributable to diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1994;121:912–918. 14 US Renal Data System. USRDS 2007 annual data report. Bethesda, Maryland: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2007 [datum pristupa: 15.10.2008.]. Dostupno na: http://www.usrds.org. 15 Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-12. 16 Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. Ten-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 17 Cruickshank K, Beith C. The epidemiology of diabetic complications and the relationship to blood glucose control. U: Pickup JC, Williams G, urednici. Textbook of diabetes. 3rd ed. Malden: Blackwell Science; 2003. str. 46.1-46.9. 18 Metelko Z, Pavlic-Renar I, Poljicanin T, Szirovitza L, Turek S. Prevalence of diabetes mellitus in Croatia. Diabetes Res Clin Pract. 2008;81(2):263-7. 19 Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2009. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2010. 20 Poljičanin T. Uloga praćenja dijabetičkih bolesnika pomoću registra CroDiab u prevenciji komplikacija: disertacija. Zagreb: Medicinski fakultet; 2010. Dostupno na - http://medlib.mef.hr/930/01/Poljicanin_T_disertacija_rep_930.pdf 21 IDF Atlas. The Economic Impacts of Diabetes 4th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2009 Dostupno na: http:// www.diabetesatlas.org/content/economic-impacts-diabetes 22 Jönsson B; CODE-2 Advisory Board. Revealing the cost of Type II diabetes in Europe. Diabetologia. 2002;45(7):S5-12. 23 Williams R, Van Gaal L, Lucioni C; CODE-2 Advisory Board. Assessing the impact of complications on the costs of type II diabetes. Diabetologia. 2002;45(7):S13-7. 24 Poljičanin T, Metelko Ž, Šekerija M. Nacionalni registar osoba sa šećernom bolešću CroDiab, Izvješće za 2009. Zagreb: 2010. 25 HZJZ. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2009. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo. 2010 26 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). London: Royal College of Physicians, 2008. 27 American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes—2011. Diabetes care 34, Supp 1, 2011 28 The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: full text. Eur Heart J Suppl (June 2007) 9(suppl C): C3-C74. 29 Kokić S, Radman M. Dani dijabetologa Hrvatske – prijedlog hrvatskih smjernica za liječenje šećerne bolesti tipa 2. Medix 2010 (86): 29-34 30 EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Life style and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J(2001) 22:554–572. 31 FranklinK, Goldberg RJ, Spencer F, Klein W, Budaj A, Brieger D, Marre M, Steg PG, Gowda N, Gore JM, GRACE Investigators. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med (2004) 164:1457–1463. 32 HasdaiD, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, Fioretti PM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey on the characteristic, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J (2002) 23:1190–1201. 33 MalmbergK, Yusuf S, Gerstein HC, Brown J, Zhao F, Hunt D, Piegas L, Calvin J, Keltai M, Budaj A. Impact of diabetes on longterm prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation(2000) 102:1014–1019. 34 BartnikM, Rydén L, Ferrari R, Malmberg K, Pyörälä K, Simoons ML, Standl E, Soler-Soler J, Öhrvik J, on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. Eur Heart J (2004) 25:1880–1890.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ

• • • • • • • • • • • • • • •

35 BeckmanJA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA (2002) 287:2570–2581. 36 Hrvatski registar nadomještanja bubrežne funkcije. Izvještaj za 2009. godinu. Zagreb: Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju Hrvatskog liječničkog zbora, 2010. 37 MatzK, et al. Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients: an underrecognized problem. Diabetes Care (2006) 29:792–797. 38 Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet. May 3 2003;361(9368):1545-51. 39 Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg. Aug 1998; 176(2A Suppl):5S-10S. 40 Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med. Jul 1 2004;351(1):48-55. 41 Edmonds M. Diabetic foot ulcers: practical treatment recommendations. Drugs. 2006; 66(7):913-29. 42 Ali, S., M.A. Stone, J.L. Peters, et al., The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med, 2006. 23(11): p. 1165-73. 43 Anderson, R.J., K.E. Freedland, R.E. Clouse, et al., The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care, 2001. 24(6): p. 1069-78. 44 Li, C., E.S. Ford, G. Zhao, et al., Prevalence and correlates of undiagnosed depression among U.S. adults with diabetes: the Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2006. Diabetes Res Clin Pract, 2009. 83(2): p. 268-79. 45 IDF Atlas. 4th ed. Morbidity and mortality [Internet]. Brussels: International Diabetes Federation; 2009. Dostupno na: http:// www.diabetesatlas.org/content/diabetes-mortality 46 Genuth S. The UKPDS and its global impact. Diabet Med. Aug 2008;25 Suppl 2:57-62 47 Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. Apr 1993;43(4):817-24. 48 Perkins BA, Olaleye D, Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. Mar 2002;25(3):565-9. 49 Izvješće o poslovanju hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za 2009. Godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje; ožujak 2010.

TROŠAK DIJABETESA U HRVATSKOJ