Uvod u socijalanu psihijatriju by Prof. Marko Munjiza

Prof. dr Marko Munjiza

SOCIJALNA PSIHIJATRIJA Teorijske osnove i praktična primena (Psihosocijalni pristup duševno obolelom čoveku)

BEOGRAD, 2015. 3

Prof. dr Marko Munjiza

SOCIJALNA PSIHIJATRIJA Teorijske osnove i praktična primena (Psihosocijalni pristup duševno obolelom čoveku) Prvo izdanje 2011.

Recenzenti: Doc. dr Srđan Milovanović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Prof. dr Petar Nastasić, Fakultet političkih nauka Univerziteta u Beogradu Prof. dr Branko Ćorić, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju Univerziteta u Beogradu Lektor: Milanka Lazarova Izdavač: Marko Munjiza, Beograd Web site: www.munjiza.com ISBN: 978-86-918617-0-4 Tiraž: neograničen – elektronsko izdanje

Copyright autor, 2015 Ova publikacija u celini ili u delovima ne sme se umnožavati, preštampavati ili prenositi u bilo kojoj formi ili bilo kojim sredstvom bez dozvole autora ili izdavača niti može biti na bilo koji drugi način ili bilo kojim drugim sredstvom distibuirana ili umnožavana bez odobrenja izdavača. Sva prava za objavljivanje ove knjige zadržava autor po odredbama Zakona o autorskim pravima.

Predgovor i zahvalnost autora Raniji pojam „Socijalna psihijatrija” sve više se zamenjuje nazivom socijalni pristup u psihijatriji. Kao i klinička tako i socijalna psihijatrija prostorno i funkcionalno je povezana sa psihijatrijom i njenim matičnim disciplinama i sa kliničkom medicinom. U drugoj polovini 20. veka ovaj pristup u psihijatriji doživeo je svoju veliku ekspanziju. Mnoge ideje i hipoteze iz tog vremena ostale su samo na nivou kliničkih pretpostavki. Mnoge od tih ideja nisu mogle biti primenjene u svakodnevnom kliničkom radu. Nema sumnje da se poslednjih nekoliko decenija psihijatrija približava društvu i društvo psihijatriji. Danas se s pravom postavlja pitanje koliko se ideje socijalne psihijatrije mogu primentiti u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Premda smo u podnaslovu naveli psihosocijalni pristup ovde se nećemo baviti psihodinamskim pristupom u psihijatriji. Ovo činimo ne zato što je psihodinamska psihijatrija manje značajna. Naprotiv, ovaj pristup u psihijatriji značajno je obogatio njen teorijski i praktični pristup. Ovde nisu samo u pitanju doprinosi teoriji psihosocijalnog razvoja ličnosti već i niz praktičnih metoda u lečenju i tretmanu mentalnih poremećaja kao što su različite metode psihoterapije. Ovde želimo da ukažemo na važnost brojnih socijalnih činilaca u etiologiji i toku mentalnih poremećaja. Ovde svakako spadaju brojne psihosocijalne metode u lečenju i rehabilitaciji različitih mentalnih poremećaja. U ovoj knjizi pokušat ćemo da damo neke od važnijih smernica u tom pravcu. Teorijske aspekte ćemo navesti u obimu koji je važan za bolje razumevanje ovog pristupa u psihijatriji i akcent je stavljen na kliničke aspekte socijalne psihijatrije. Tekst u ovoj knjizi je proizišao kao rezultat višegodišnjih predavanja na akademskoj specijalizaciji iz Socijalne rehabilitacije na Fakultetu političkih nauka Univerziteta u Beogradu, specijalizantima iz psihijatrije i na magisterijumu iz socijalne psihijatrije na Medicinskom fakultetu u Beogradu i više predavanjia po pozivu, ličnih kliničkih iskustva u višegodišnjem radu u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu i u drugim ustanovama gde sam radio kao konsultant. U drugoj polovini XX veka pa nadalje koncept socijalne psihijatrije doživeo je niz značajnih promena i transformacija. Zahvaljujući prvom zakonu o mentalnom zdravlju u SAD početkom 60-ih godina prošlog veka osnivaju se prvi lokalni centri za mentalno zdravlje u SAD, Engleskoj, Francuskoj i drugim zemljama. Ubrzo se na prostorima bivše Jugoslavije osniva Zavod za mentalno zdravlje u Beogradu, nešto kasnije Centri za mentalno zdravlje u Zagrebu i Ljubljani. Istovremeno započinju prva terenska istraživanja javljanja i raširenosti mentalnih poremećaja u populaciji, osnivaju se prvi Registri mentalnih poremećaja u Beogradu, Sarajevu i na Rijeci. U početku je dominirao koncept ispitivanja rehabilitacionih potencijala kod pojedinih kategorija mentalnih poremećaja, pokreću se prvi međunarodni projekti iz ove oblasti. Započeto je sistematsko osnivanje različitih vanbolničkih institucija, uvođenje timskog rada u svakodnevnu praksu. Na pozitivnom iskustvu u radu terapijske zajednice čiji je prvi osnivač Maksvel Jons u Londonu, snažno se razvijao koncept socioterapije i psihijatrije u društvenoj zajednici. Na sve ovo se tokom 70-ih godina razvija rehabilitacija u psihijatriji, sistematski se organizuju različiti oblici okupacione i radne terapije. Uz socioterapiju razvijaju se i drugi oblici grupne terapije i psihoterapije. Pod uticajem antipsihijatrijskog pokreta i favorizovanja koncepta ljudskih prava postepeno se napušta sistematska radna i okupaciona terapija, snažnije se razvijaju različiti oblici individualne socioterapije i psihoterapije. U ovo vreme dolazi do snažnijeg razvijanja različitih metoda neanalitičke terapije. Od samog početka razvoja koncepta socijalne psihijatrije značajan naglasak je na preventivno orijentisanoj psihijatriji. Sve više se primenjuje koncept psihijatrijske epidemiologije. Kasnije se razvijaju različiti oblici evaluacije pojedinih oblika tretmana kao i socioekonomska analiza pojedinih oblika organizacije psihijatrijske službe. Pokrenuto je nekoliko relevantnih časopisa iz ove oblasti, osniva se međunarodno udruženje za socijalnu psihijatriju. Zbog svega navedenog, a i drugih bojnih nenavedenih činjenica, može se naglastiti dalji tok svetske psihijatrije tokom prošlog veka bi mogao zbuniti svakog prognostičara. Svaki od njenih velikih razvoja je bio iznenađujući, uključujući i koncept socijalne psihijatrije. Prvo, razvoj dominacije učenja Sigmunda Frojda lečenja rečima, praćenog kasnijim rascepom psihoanalize u konkurentne škole. Zatim, visoki razvoj psihoanalitičkog uticaja, biopsihosocijalne paradigme, transformacija vojne psihijatrije u pokret mentalnog zdravlja u zajednici. Tokom 50-tih godina prošlog veka i kasnije brojni savremeni psihofarmakološki lekovi, kao što su antipsihotici, anksilitici, antidepresivi, litijumska revolucija, oživljavanje psihoanalitičkog uticaja na vrhuncu germanskog dijagnostičkog sistema, prihvatanje terapijskog miljea kao standarda za hospitalnu brigu. Kasnije dolazi do deinstitucionalizacije velikih bolnica, uticaja studija ishoda, koje su donele popularnost jednostavnih kognitivnih i bihevioralnih terapija i erozija mnogih formi pružanja zaštite mentalnog zdravlja pod pritiskom osiguranika, zdravstvenog menadžmenta i primene ekonometrijskih metoda evaluacije. I danas je tok promena u psihijatriji u celini, uključujući i koncept socijalnog pristupa u ovoj oblasti teško predvideti zato što je to oblast tako osetljiva na spoljne uticaje.Tako su na primer, brojni teoretičari počeli pozajmljivati teorije sistema i kibernetike. Naučni progres u psihijatriji se oslanjao na napretke u mnogim disciplinama, od inženjerstva do genetike. U međuvremenu praktikovanje psihijatrije se konstantno preoblikovalo u zavisnosti od ambijenta socijalne, političke i ekonomske organizacije i sistema. Baš taj supstrat psihijatrije, objekat nad kojim ona deluje i ima tendenciju da utiče, ima uglavnom nestalnu istoriju. Već nekoliko decenija unazad pa sve do sada, koncept selfa ili ličnosti se konstantno preoblikuje promenama u tehnologiji, socijalnoj organizaciji i duhovnim ubeđenjima. Nema sumnje da bi predviđanje toka psihijatrije pa delimično i njene savremene organizacije danas zahtevalo poznavanje budućnosti ljudske vrste i njenih civilizacijskih dostignuća. Za većinu dvadesetog veka srž discipline u psihijatriji je bio psihoanaliza. Danas, najnovija otkrića nastaju najčešće iz biološkog pristupa u psihijatriji. Možda je profesija psihijatra danas neizvesnija nego pre nekoliko decenija kada je takođe bila u velikoj krizi iz koje je proistekao koncept “krize u psihijatriji i

psihijatrija u krizi” na kome je dobrim delom zasnovana preventivna orijentacija u psihijatriji. U tom slučaju, psihoterapija na primer može biti još više marginalizovana, dok će se psihijatrija spojiti sa neurologijom formirajući jedinstvenu specijalizaciju baziranu na neuronaukama. S druge strane, ukoliko se tekuće promene povećavaju, psihijatrija može neko vreme nastaviti da obuhvata zajedno fiziološke i psihološke intervencije. Nema sumnje da će ubrzo doći do ponovne reintegracije različitih discipina i oblasti u psihijatriji uključujući i koncept socijalne psihijatrije da će se sjediniti u novu integrativnu psihijatriju. Verovatno različite hipoteze radikalne, političke psihijatrije i postpsihijatrije neće bitnije uticati na ovu medicinsku granu. Ali i pored svega toga ostat će koncept socijalne dimenzije mentalnih poremećaja kako u oblasti prevencije, psihijatrije u društvenoj zajednici, različitih oblika resocijalizacije i savremenih metoda rehabilitacije i kroz, pre svega, poboljšanje kvaliteta života mentalno obolelih članova društvene zajednice, rano prepoznavanje i otklanjanje psihosocijalnih posledica različitih duševnih poremećaja. Sve više će se razvijati interdiciplinarni pristup u struci i negovati multiprofesionalni timski rad u svakodnevnom praktičnom i istraživačkom radu. Ovo će biti i tema u narednim poglavljima ove knjige. Ona će moći služiti profesionalcima u oblasti mentalnog zdravlja, korisnicima usluga i studentima koji izučavaju psihijatriju, mentalnu higijenu ili mentalno zdravlje. Pored kraćeg pregleda sadašnjeg stanja i bliske budućnosti psihijatrije, najveći deo teksta bit će posvećen novim oblicima organizacije službe i njenom funkcionisanju, timskom radu, mogućnostima evaulacije, razlikovanju različitih oblika socijalno-patoloških i psihopatoloških poremećaja. Možda je najnesigurnije predviđanje bioloških i nekih socijalnih terapija za poremećaje mozga i psihološkog funkcionisanja. U sličnom kontekstu u poglavljima koja slede bit će više reči o drugim prioritetnim temama i oblastima iz socijalne psihijatrije ili bolje reći socijalnog pristupa u savremenoj psihijatriji. U knjizi je dat akcent na kliničku dimenziju socijalno orijentisane psihijatrije. Tekst bi trebao da posluži svim članovima multidisciplinarnog tima u psihijatriji. Na kraju knjige navedena je preporučljiva literatura koja se odnosi na pitanja koja se u pojedinom poglavlju razmatraju u ovoj knjizi. Sve dobronamerne primedbe i sugestije sa zadovoljstvom ćemo prihvatiti. Vreme i korisnici ovog teksta će pokazati kolika je njegova upotrebna vrednost u narednom periodu. To će biti i podsticaj za autora da pristupi reviziji ovog teksta ukoliko bude interesovanja za ovu materiju. Mnogi stavovi i činjenice u ovom tekstu su proistekle od saznanja i učenja svojih uglednih profesora kliničke i socijalne psihijatrije s kojima sam dugo uspešno sarađivao na čemu im dugujem posebnu zahvalnost. To su pre svega prof. dr Srboljub Stoiljković, prof. dr Slavka Morić-Petrović, prof. dr Predrag Kaličanin i prof. dr Tomislav Sedmak. Isto tako zaslužuju veliku zahvalnost prof. dr Milan Popović, prof. dr Nevenka Tadić, prim. dr Milica Despotović, prof. dr Dimitrije Milovanović, i prof. dr Josif Vesel. Za stečena iskustva iz grupne psihoterapije, porodične terapije, rad u velikim grupama i terapijskoj zajednici zahvalan sam prof. dr Milanu Popoviću, prof. dr Petru MiIosavljeviću, prof. dr Miroslavu Antonijeviću, prof. dr Ljubomiru Eriću. Za korisna administrativna iskustva, organizaciju i evaluaciju efikasnosti u okviru dnevne bolnice zahvalan sam njenim ranijim načelnicima i koordinatorima: prof. dr Dušanu Petroviću i prim. dr Pavlu Kastelu. Takođe dugujem veliku zahvalnost prof. dr Vasku Muačeviću i prof. dr Radoslavu Palmoviću sa Psihijatrijske klinike u Zagrebu, prof. dr Dušanu Kecmanoviću, prof. dr Ismetu Ceriću i prof. dr Slobodanu Logi sa Psihijatrijske klinike u Sarajevu, prof. dr Joži Lokaru, prof. dr Levu Miličinskom i prof. dr Martini Tomori sa Psihijatrijske klinike i Centra za mentalno zdravlje u Ljubljani, prof. dr Predragu Vidojković i prim. dr Milici Srećković iz Zavoda za mentalno zdravlje u Nišu, gde sam boravio na studijskim boravcima, učestvovao na kongresima ili simpozijumima ili držao predavanja po pozivu iz oblasti socijalne psihijatrije ili organizacije psihijatrijske službe. Takođe dugujem veliku zahvalnost prof. dr Hamdiji Ramiću sa Univerziteta u Hajdenbergu, prof. dr Miloradu Krneti sa Univerziteta u Torontu i prof. dr Slobodanu Janković sa Univerziteta u Berkliju u SAD, prof. dr Petru Opaliću. Takođe dugujem veliku zahvalnost mr.sci dr Snežani Đorđević, mr sci dr Ivici Mladenoviću i dr Goranu Rančetoviću na pomoći, koji su pažljivo pročitali rukopis i ukazali mi na određene greške. I ovom prilikom želim da se zahvalim autorima iz Novog Sada dr Jrvitću i sar., iz Banja Luke mrd. sestri Dančević-Gojković M. Veoma korisne sugestije za kompoziciju teksta dobio sam od akademika prof. Dušana Kecmanovića iz Sidneja u Australiji i prof. Normana Sartoriusa na čemu im se najsrdačnije zahvaljujem. Kolegama iz inostranstva i ovog puta izražavam posebnu zahvalnost za sva korisna saznanja i iskustva iz oblasti socijalne psihijatrije sa psihijatrijskom epidemiologijom i organizacije službe cenjenim prof. Dr Michaelu Sheperdu, prof. dr Julijanu Lefu i prof. dr Paulu Bebingtonu sa Instituta za psihijatriju u Londonu i prof. dr Normanu Sartorijusu dugogodišnjem direktoru Odeljenja za mentalno zdravlje SZO. U ovom tekstu izložena su njihova brojna iskustva, stavovi i mišljenja kojima se i ovog puta zahvaljujem za njihove brojne i dragocene tekstove sa nadom da sam ih korektno interpretirao i citirao. Isto tako dugujem veliku zahvalnost i svim drugim autorima čije sam tekstove koristio, takođe s nadom da sam i njih korektno citirao. Veliki podsticaj da napišem ovaj tekst imale su brojne koleginice i kolege na specijalizaciji iz psihijatrije koji su boravili u Dnevnoj bolnici IZMZ za odrasle poslednjih petnaest godina. Zahvaljuejm se gospođi Milanki Lazarov što je dve puT pročotala ovj tekt i lektorisala ga. Posebnu zahvalnost dugujem recenzentima prof. dr Aleksandru Dimitrijeviću sa Odseka za psihologiju, Filozofskog fakulteta u Beogradu i prof. dr Petru Nastasiću sa Fakulteta političkih nauka u Beogradu i prof. dr Branku Ćoriću sa Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju u Beogradu i doc dr Srđanu Milovanoviću. Sa Medicinskog fakultet, na dragocenim sugestijama i konačnom oblikovanju teksta. Adrese za dopisivanje: Prof. dr Marko Munjiza, profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, e-mail: marko.munj@sbb. rs munjizamarko011@gmail.com, wrb sajt: www. munjiza.com Beograd, decembra 2014.godine Prof. dr Marko Munjiza

SADRŽAJ Predgovor i zahvalnost autora.......................................5

9. Lokalna društvena zajednica–sociopsihijatrijska arena..40

Prvi deo: OSNOVNA NAČELA I PRINCIPI SOCIJALNOG PRISTUPA U PSIHIJATRIJI..............11

VII JOŠ NEKI SOCIJALNI PRISTUPI U PSIHIJATRIJI..42

I ISTORIJSKI RAZVOJ SOCIJALNE PSIHIJATRIJE.......11

1. Sociodinamski aspekt socijalnog pristupa u psihijatriji.. 44

1. Definicija socijalne psihijatrije......................................... 11 2. Socijalna psihijatrija i psihoterapija................................. 11 3. Međusobna saradnja..........................................................14 4. Usluge zaštite mentalnog zdravlja u zajednici................. 16

Drugi deo:MOGUĆI PUTEVI REORGANIZACIJE I TRANSFORMACIJE PSIHIJATRIJE 1. Osnovni principi reorganizacije i transformacije psihijatrije............................................................................71

II FAKTORI KOJI LEŽE U POZADINI SOCIJALNOPSIHIJATRIJSKOG PRISTUPA.................................... 19 1. Koji faktori se nalaze u pozadini psihičkog zdravlja i bolesti................................................................................24 2. Faktori koji izazivaju krize................................................26 3. Faktori odbrane ili zaštitni činioci psihosocijalne prirode 27 4. Neki preventivni modeli za postupke unapređenja mentalnog zdravlja............................................................27 5. Primarni preventivni rad...................................................29 6. Unapređenje psihičkog zdravlja........................................31 7. Profesionalni identitet psihijatra.......................................34 8. Da li psihijatri i psihijatrija treba da budu u kritičnom ogledalu?..........................................................................38 9. Stavovi prema psihijatrijskom bolesniku....................... ..54 10. .Politička zloupotreba psihijatara i psihijatrije............. ..55 11. Politička psihijatrija......................................... ........... ...61 11.1. Postpsihijatrija............................................................ .62

VIII JAVNO I MENTALNO ZDRAVLJE...................72 1. Razumevanje mentalnog zdravlja....................................74 2. Razumevanje mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja.........................................................................75 3. Integrativni pristup javnom i mentalnom zdravlju...........78 4. Koncept mentalnog poremećaja :na granici bioloških činjenica

III EPIDEMIOLOŠKA SAZNANJA O MENTALNIM POREMEĆAJIMA..........................................................108 1. Poznavanje etiologije.....................................................109 2. Zanja o službama.......................................................... .110 3 Doba starosti, pol i bračno stanje....................................110 V. Socijalna klasa i urbanzacija...........................................114 3. 1. Neurotični i afektivni poremećaji................................114 3. 2. Shizofrenija.................................................................115 3. 3. Zavisnost od alkohola.................................................116 3. 4. Demencija...................................................................116 3. 5. Urbanizacija................................................................117 IV PROSPEKTIVNA PSIHIJATRIJSKOEPIDEMIOLOŠKA ISTRAŽIVANJA (prikaz nekih važnijih podataka iz psihijatrijske epidemiologije).............125 posttraumatskim poremećajima...........................................127 1. Dijagnoze zabeleže u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 2. Osvrt na stanje mentalnog zdravlja u Srbiji....................127 V METODE I INSTRUMENTI U PRIMENI EPIDEMIOLOŠKOG METODA U PSIHIJATRIJI........128 1. Studije zasnovane na kliničkim impresijama..................128 2. Proučavanje slučajeva.....................................................128 3. Analiza dosijea (prošlosti)..............................................129 VI SADAŠNJE STANJE I BUDUĆNOST PSIHIJATRIJE...................................................................141 1. Definicija i područje rada savremene psihijatrije............141 2. Psihijatrija danas- kritički osvrt......................................141. 3. Dostignuća i terapijske iluzije.........................................143 4. Unapređenje mentalnog zdravlja.....................................147 5. Potrebe za psihijatrijskom zaštitom u bliskoj budućnosti i mogućnosti..................................149 X ORGANIZACIJA I FUNKCIONISANJE

IX PRIMENA EPIDEMIOLOŠKOG METODA U PSIHIJATRIJI (Epidemiologija mentalnih poremećaja)...90 1. Uvodne napomene...........................................................90 2. Definicija i predmet proučavanja.....................................91 3. Važniji epidemiološki pokazatelji....................................99 SOCIJALNO-PSIHIJATRIJSKIH INSTITUCIJA....151 A) SAVREMENA ORGANIZACIJA PSIHIJATRIJSKE SLUŽBE........................................................................151 1. Teorijske osnove i praktična primena organizacije psihijatrijske službe B) USTANOVE VANBOLNIČKE SLUŽBE 1. Procena vanbolničkih službi...........................................154 1. Dispanezer za mentalno zdravlje (DzZM-e)...................157 2. Centar za mentalno zdravlje u društvenoj zajednici........160 8. Drugi oblici vanbolničkih psihijatrijskih ustanova..........164 C). POLUHOSPITALNE PSIHIJATRIJSKE INSTITUCIJE.................................................................169 1. Psihjatrijska dnevna bolnica............................................171 2. Procena vanbolničkih službi............................................172 3. Bolničke psihijatrijske ustanove ....................................176 3. 1. Psihijatrijke bolnice i klinike.......................................175 4. Psihijatrijsko odeljenje opštih bolnica ili zdravstvenih Centara......................................................176 5. Ustanove socijalno-medicinskog karaktera.....................178 4. Opasnosti od reinstitucionalizacije u savremenoj psihijatrijskoj službi........................................................180 6. Evaluacija službi u pihihijatrijskim ustanovama.............183 6. Informativni dizajni i potrebe pacijenta...........................183 7. Koja su važna pitanja u procesu evaluacije.....................183 8. Kriterijumi za merenje ishoda.........................................185 Treći deo: PSIHOPATOLOGIJA I MENTALNI POREMEĆAJI I Opšta psihopatologija i sociologija mentalnih Poremećaja................................................................... .211 XI PSIHOSOCIJALNE POSLEDICE MENTALNIH POREMEĆAJA..................................................................195 a) Posledice po pojedinca....................................................195 I. 2. Efekti psihijatrijskog poremećaja na životne uslove....197 b) Pacijentova primarna grupa............................................198

c) Posledice za porodicu...................................................199 1. Porodica kao celina........................................................199 2. Efekat bolesti na dete.....................................................200 3. Efekat na roditelje..........................................................202 4. Efekat bolesti na supružnike..........................................202 d) Društvene posledice......................................................203 e) Socijalne posledice ozbiljnih i hroničnih psihijatrijskih poremećaja...................................................208 Četvrti deo: SOCIOLOGIJA MENTALNIH POREMEĆAJA..............................................................211

I Pregled razvoja sociologije mentalnih poremećaja 1. Uvod......................................................................211 2. Sociologija mentalnih poremećaja danas.............211 3. Problemi psihijatrizacije, medikalizacije i srodnih društvenih pojava..................................................215 4. Psihijatrija: od individualno psihološkog do društvenog i nazad.....................................................221 5. Normalno i patološko u socijalnoj psihijatriji.... .222 6. Sadržaj veze između psihijatrije, religije i magije......................................................224 7. Sekte i duševno zdravlje........................................225 8. Religioznost i pojedina psihopatološka stanja 9. Stigma psihijatrijske bolesti...................................216 Peti deo: USPOSTAVLJANJE KONTAKTA SA PACIJENTOM I POJEDINI OBLICI TRETMANA..237 I OSNOVNI PRINCIPI PRVOG INTERVJUA..........243 1.Timski raad u psihijatriji..................................................234 XII Socijalo-psihijatrijsko paraćenje pacijenata u vanbolničkim uslovima ..................................................245 1. Vrste paraćenja................................................................246 Šesti deo: PSIHOSOCIJALNI TRETMAN U SOCIJALNOJ PSIHIJATRIJI.......................................247 XIII POJEDINI OBLICI PSIHOSOCIJALNOG TRETMANA.....................................................................247 1. INDIVIDUALNI (PSIHO)SOCIJALNI TRETMAN...274 1.1. Suportativna psihoterapija 3. Grupna (psiho)trtpacija....................................................248 4.Ostali oblici grupnog........................................................257 5 RADNA, OKUPACIONA, REKREATIVNA TERAPIJA (TERAPIJA ZAOKUPLJENOŠĆU)..............261 5. 1. Radna terapija............................................................262 5. 2. Okupaciona terapija...................................................263 5. 3. Rekreativna terapija...................................................264. 5. 4. Muzikoterapija...........................................................266 5. 5. Socioterapija 6. Biblioterapija umesto lekova..........................................267 7. Slikanje i vajanje.............................................................268

i poremećaja ponašanja i unapređenje mentalnog zdravlja..........................................................................289 2. Mere primaene prevencije........................................... 290 2. Sekundarna prevencija-rano otkrivanje, dijagnostikovanje i lečenje............................................293 3. Tercijarna prevencija - rehabilitacija pacijenata............295 XV REHABILITACIJA U PSIHIJATRIJI................304 1. Neka pitanja koja mogu da očekuju lekari i članovi stručnog tima od članova porodice psihijatrijskog pacijenta............................................................................309 Sedmi deo: SOCIJALNO-EKONOMSKI ASPEKTI I EVALUACIJA TRETMANA.......................................311 I Sociomedicinski aspekti u sicijalnoj psihijatriji ........... 311 Efekti upotrebe rezursa za lečenje metalnih poremećaja.. 312 2. Društveni troškovi zbog mentalnih poremećaja.........................................................313 3. Primena cost-benefit analize u lečenju mentalno obolelih...............................................................................314 Osmi deo: MOGUĆNOSTI EVALUACIJE TRETMANA PSIHIJATRIJI........................................318 1.Seifični priblemi u evauluaciji psihijatrijskog tretmana..319 2. Važniji metodološki onstrumenti u evaluaciji.................320 3. Primena metoda kontrolisanog kliničkog eksperimenta...................................................................322 4. Epidemiološki metod u evaluaciji tretmana....................322 5. Sociometrijski i psihometrijski pristup...........................322 6. Osvrt na evaluaciju pojedinih metoda i tretmana............323 Deveti deo: EPILOG, SINTEZA – NOVE PERSPEKTIVE................................................................327 XVI TRANZICIJA I TRANSFORMACIJA PSIHIJATRIJE NA POČETKU TREĆEG MILENIJUMA...................................................................327 1.Uloga istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja................334 VXII PROBLEMI SAVREMENE ORGANIZACIJE PSIHIJATRIJSKE SLUŽBE..........................................336 1. Mogući putevi reorganizacije i transformacije psihijatrije 1.2. Dijagnoza i nozološki pristup u celini..........................336 1.3. Budući trendovi kod nekih terapijskih postupaka........337 VXIII PROCENE POTREBA I MOGUĆNOSTI VEZANE ZA ISTRAŽIVANJE.........................................339 1. Definisanje potreba jednog regiona za mrežom psihijatrijskih ustanova....................................................339 XIX ZAKONSKI ASPEKTI TRANSFORMACIJE PSIHIJATRIJE.............................................................342 1.Prisilna hospitalizacija sa aspekta Evropske konvencije o zaštiti ljudskih prava........................................................343 2.Novosti u krivičnom postupku sa osobama sa mentalnim poremećajima.............................................343 3. Zakon o zaštiti osoba sa mentalnim poremećajima.........344 XX PSIHIJATRIJA BUDUĆNOSTI...........................345

VX PREVENCIJE PSIHJATRIJSKIH POREMEĆAJA.................................................................288

Deseti deo: POGOVOR - pogled unapred........................349

1. Neka načela prevencije mentalnih poremećaja

Jedanaesti deo: LITERATURA......................................357

Spisak skraćenica: AA – Anonimni alkoholičari APA – American Psychiatric Association ACRP – Association of Clinical Research Professional APPI – Academy of Pharmacutical Physicians and Investigators ATC – Udruženje terapijskih zajednica (Asotiation Therapeutic community) ATLAS – Projekat SZO od 16 tema koje se odnose na proces mentalnog zdravlja u zajednici BMJ – Britisch medical journal CMZ-e –Centar za mentalno zdravlje DALY – Godine života korigovane u odnosu na nesposobnosti DALY – Jedna godina izgubljenog života u punom zdravlju ili opterećenje bolešću u populaciji DRGs – Disease related groups DSM – Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorders DW – Težina nesposobnosti (eng. DW = Disability Weight) DZ – Domovi zdravlja u primarnoj Zdravstvenoj zaštiti DZM-e - Dispanzer za mentalno zdravlje EFTA – European Family Therapy Association Evropsko udruženje porodičnih terapeuta EAP – Evropsko udruženje psihijatara FECRIS– Evropska federacija za istraživanje i informisanje o sektama GMZ – Grupa za mentalno zdravlje međunarodne mreže pomoći IAN GUS – Grupe uporedivih slučajeva ISSPD – International Society for the Study of Personality Disorders IRCT – International Rehabilitation Council For Torture IZZ – Institut za zaštitu zdravlja K – Težinskih godina starosti ( eng. Age Weighting) KI – Komesarijat za izbeglice LV – Lokalne vlasti LZ – Lokalna zajednica M – Mediji MhGAP – Globalni akcioni program mentalnog zdravlja (Mental Health Global

Action Programme) MO – Ministarstvo obrazovanja MP – Ministarstvo pravde MRZSP – Ministarstvo za rad, zapošljavanje i socijalna pitanja MZ – Ministarstvo zdravlja CAMHS – Nacional Service Frameworkfor Children,Young Pople and Maternity Services, London NAMH – National Asosc. for Mental Health Conf. London NIC FN– Naučno istraživački centar Fakulteta političkih nauka Univerziteta u Beogradu NKMZ– Nacionalna komisija za mentalno zdravlje NIH - National Institute for Mental Health USA NVO – Nevladine organizacije OCP – Obsessive Compulsive Foundation PSR – Psihosocijalne rehabilitacije PZZ – Primarna zdravstvena zaštita SK – Socioterapijski klub SMZ – Službe mentalnog zdravlja SU – Stručna udruženja SZO –Svetska zdravstvena organizacija UD – Udruženje korisnika (psihijat. pacijenata injihovih porodica) UK – Udruženja korisnika UN – Ujedinjene nacije UZ – Univerziteti WHO - World health Organization WPA – Svetsko udruženje psihijatara YLD – Zbir godina života sa onesposobljenošću (Years of Life with Disability) YLL –Zbir broja godina izgubljenog života – Years of life Lost ZKL – Zajednica klubova lečenih alkoholičara ZNNU – Zavod za udžbenike i nastavna sredstva WFMH – Svetska federacija za mentalno zdravlje WFSBP –World Federation of Societies of Biological Psychiatry WPA – World Psychiatric Associotion, Svetsko udruženje psihijatara

1 OSNOVNA NAČELA I PRINCIPI SOCIJALNE PSIHIJATRIJE

I ISTORIJSKI RAZVOJ SOCIJALNE PSIHIJATRIJE Nauka 21. veka ne priznaje odvojenost mentalnog i telesnog zdravlja, um i telo su nerazdvojivi, zdravlje je stanje sveukupnog blagostanja, nema zdravlja bez mentalnog zdravlja. Gđa Shona Sturgeon, Predsednica Svetske federacije za mentalno zdravlje

Najjednostavnija definicija socijalne psihijatrije glasi da je to ono što rade socijalni psihijatri. Ova tvrdnja nije puka tautologija, pošto individualnim praktičarima omogućava da sami sebe definišu kao socijalne psihijatre. Naravno, to je deo istorije ove oblasti pošto univerzalno prihvaćena definicija još ne postoji. Kraljevsko udruženje lekara i psihologa Velike Britanije ima Sekciju za psihoterapiju i socijalnu psihijatriju, osnovanu 1946. godine. Prvi sastanci članova Sekcije bili su usredsređeni na socijalnu psihijatriju za koju se prećutno pretpostavljalo, mada nikada nije formalno definisana, da se bavi proučavanjem socijalnih organizacija. Grupa, mala ili velika, smatrala se entitetom na kome se zasnivaju socijalne organizacije, a reč „socijalni“ korišćena je u značenju „koji pripada grupi“. Ovaj pojmovni okvir nastao je na iskustvima vojnih psihijatara tokom Drugog svetskog rata, među kojima su naročito inovativni bili Maksvel, Džons (Maxwell, Jones) i Tom Mejn, (Thomas, Main). Džons je bio deo tima bolnice Modzli (Maudlesy) u Urgentnoj bolnici Mil Hil, i bio je šef Odseka za sindrom hroničnog umora, sa zadatkom da istraži uzrok bola u grudima koji su doživljavali vojnici pod stresom. Počeo je da predaje velikim grupama vojnika u bolnici o poreklu njihovih simptoma i ubrzo je shvatio terapijski potencijal same grupe. Thomas Mejn radio je istovremeno na sličnom problemu. Iz iskustava Jones Maxwell i Mejna s grupnim lečenjem i grupnom strukturom iznikao je pojam „terapijska zajednica“, koji je Džons prvi put upotrebio po povratku ratnih zarobljenika a zatim i utvrdio u bolnici Belmont u Satonu. Tako, kada je Sekcija 1946. godine osnovana, bilo je prirodno povezati socijalnu psihijatriju sa psihoterapijom. Igrom slučaja, kada je Džons Maksvel opisao svoje novatorsko dostignuće, 1952. godine, knjiga je imala naslov „Socijalna psihijatrija“. Osim stavljanja naglaska na terapiju, pomenuta sekcija je nastavila s proučavanjem različitih organizacija, naročito bolnica. Ova sekcija je kasnije prerasla u Kraljevski koledž psihijatara, 1971., a dve godine kasnije, u okviru koledža osnovana je Grupa za socijalnu i psihijatriju zajednice. Izvestan kontinuitet s tematskim prioritetima prethodne Sekcije održan je na taj način što je četiri člana osnivačkog Izvršnog odbora došlo sa Tavistok Institituta za ljudske odnose, a jedan drugi član bio je terapeut koji je radio s velikim grupama. Nadalje, na godišnjoj skupštini Koledža u julu 1974. godine Grupa je organizovala sednicu o „Izgledima socijalne i psihijatrije u zajednici“, na kojoj je jedan od troje govornika bio Tom Mejn. On je govorio o „preventivnoj psihijatriji“, što zahteva izvesno objašnjenje1. Na prvom sastanku Izvršnog odbora, u novembru 1973. godine, grupa je imala tri glavna cilja: 1. Unapređenje najbolje moguće organizacije i raspoloživosti psihijatrijskih usluga u zajednici, oba u okviru nacionalnr zdravstvene službe i van ovog sistema, 2. Razvijanje veza sa sličnim grupama, kao što su lekari opšte medicine i socijalni radnici, kao i sa sličnim relevantnim grupama koje nisu neposredno uključene u rad lekara ili socijalnih radnika, kao što su nastavnici i 3. Negovanje obrazovnog i naučnog zanimanja, poput postdiplomskih studija socijalne psihijatrije, istraživanja društvenih aspekata ovog načina lečenja i epidemioloških, evaluativnih i operativnih ispitivanja. Da bismo razumeli kako se termin „preventivna psihijatrija“ počeo povezivati s pokretom terapijske zajednice, navešćemo rad Hera u 1

Leff J.P.: Principles of Social Psychiatry, In: Bhurga, D. end Leff, J. P.: (Eds by): Principles od Social Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, 3-11, 1993

kome razmatra odnos između socijalne psihijatrije i psihoterapije. On je utvrdio dve pojave s tendencijom rasta u preventivnoj psihijatriji, a jedna od njih bili su grupni metodi lečenja. On je smatrao da ovi metodi imaju blisku vezu s psihoterapijom, i tome u prilog navodio rad Dejvida Klarka (David H. Clark) o terapijskim zajednicama. Klark je vodio terapijsku zajednicu u bolnici Fulborn (Fulbourn Hospital) u Kembridžu, a kasnije je postao član Grupe za socijalnu i psihijatriju u zajednici. Her nastavlja i tvrdi kako se gledište Maksvela Džonsa o funkcijama terapijske zajednice proširilo s početnog fokusa na lečenje utvrđene neuroze, prema tome da uključuje i prevenciju. Zanimljivo je da je Her smatrao da je druga pojava s tendencijom rasta u preventivnoj psihijatriji domen javnog zdravlja, predstavljen povećanim brojem i raznovrsnošću načina i mesta obavljanja usluga, kao što su hosteli i radionice. Epidemiolozi su sumnjičavo gledali na tvrdnju da terapijske zajednice, ili bilo koji drugi oblik psihoterapije, predstavljaju delotvornu preventivnu psihijatriju, pošto dokaza iz istraživanja za ovu tvrdnju nije bilo. Između psihoterapeuta i drugih članova Sekcije za psihoterapiju i socijalnu psihijatriju postojala je prilična napetost. Her, i sam epidemiolog, nategnuto je tvrdio da će se „epidemiološki aspekti socijalne psihijatrije mnogo povoljnije razviti na drugom tlu, daleko od neposredne rasprave i proučavanja psihoterapije“. Neugodna povezanost psihoterapije i socijalne psihijatrije razrešena je osnivanjem Koledža u Velikoj Britaniji, a psihoterapija i dečja psihijatrija bile su prve osnovane sekcije. Za bolje razumevanje istorijskog koncepta psihodinamske i sociodinamski orijentisane psihijatrije u prvom redu treba povezati izlaganje razvoja suštine i sadržine sociodinamski orijentisane psihijatrije, sa naukom Adolfa, Mejera. Ovo nije samo poštovanje istorijskog redosleda već i postavljanje na pravo mesto značaja psihobiološke koncepcije u novoj epohi razvoja u psihijatriji, u kojoj je jedan od osnovnih postulata: da lečenje pojedinca treba provoditi u njegovim socijalnim odnosima i pridavati podjednaku važnost psihičkim i fizičkim faktorima. Monistička, psihosomatska, holistička, binomna – različiti termini u osnovi sličnog načina posmatranja zdravog i bolesnog čoveka od celine, i posebno posmatranje ove celine u stalnoj dinamičkoj interakciji i interrelaciji sa sredinom, prirodnom i socijalnom – jeste orijentacija na kojoj su bazirani najprogresivniji pravci u svim oblastima preventivne i kurative medicine u sociodinamski orijentisanoj psihijatriji. Treba naglasiti da Adolf, Mejer studira čoveka kao jedinstvenu celinu. Pojmom psihobiologija Mejer je nastojao da eliminiše dihotomiju između fizičkog i mentalnog, kao i dotadašnje teorije o odnosu duše i tela. Po ovom autoru mentalni izražaji života isto tako su biološki kao fizički, psihički aspekt života ne može se posmatrati odvojeno od biološkog. Mejerova psihologija ističe važnost studiranja ličnosti kao niza bioloških reakcija, koju na jedinstven način formiraju genetska predispozicija i nasledstvo, individualna iskustva, socijalna sredina i kulturni uticaji. Mentalni poremećaji su, prema ovom autoru, životne reakcije na određene kompleksne životne situacije u kojima se nalazi neka ličnost. Shvatanje da mentalni poremećaj nije standardna slika oboljenja nego izraz ponašanja ličnosti koja nije sposobna da postigne usklađivanje sa sopstvenim emocionalnim instiktivnim potrebama i zahtevima realnosti – fundamentalno je novo u psihijatriji. Celokupnost situacije i jedinstvenost okolnosti u kojima je nastalo duševno oboljenje, moraju biti u centru pažnje, oboljenje se mora smatrati kao reakcija ili način ponašanja koji konstituiše lošu adaptaciju, a koja se može dinamički shvatiti jezikom individualne anamneze. Shvatajući razlike među ljudima, životne i one prouzrokovane iskustvima, Mejer je ukazao da je svaka osoba posebni eksperiment prirode u kojem se nijedna kombinacija unutrašnjih i spoljnih komponenata nije prethodno desila niti se može ponovo dogoditi. Na osnovu toga on je kliničkopsihijatrijske sindrome smatrao samo okvirnim tipovima reakcije na životna iskustva. Patološke psihičke reakcije manifestuje posmatranje kao reaktivna smetnja adaptacije izazvane na onaj isti način kao i kod zdravih. Patološka reakcija bolesnika je uvek razumljiva i predstavlja njegovu razvojnu psihobiološku liniju. Mejer nije koristio nijednu do tada poznatu školu, ali je iz svih preuzeo ono što je mogao potvrditi praktičnim iskustvom. I svoje vlastite priloge crpeo je iz kliničke prakse, ne upuštajući se u spekulativne hipoteze. Nezavisno od Frojda, smatrao je, kao i ovaj, da priroda psihijatrijskih sindroma može biti praćena samo razumevanjem njihovog razvoja a ne

traženjem specifičnih uzroka. Nije negirao postojanje nesvesnog, ali se nije bavio njegovim ispitivanjem niti je isticao njegov značaj. Pridavao je veliki značaj emocionalnim uticajima iz detinjstva. Sa razjašnjenjem specijalnih problema, postizanjem uvida u njihovu pozadinu, sintezom činjenica koje mogu doprineti bolesnikovoj sigurnosti i socijalnoj adaptaciji, nastoji da se postigne izvesna reintegracija ličnosti uz povećanu harmoniju sa okolinom i uz unutrašnju ravnotežu. U istorijsku analizu psihodinamske i sociodinamski orijentisane psihijatrije, pored psihologije Adolfa Mejera, spadaju razvoj analize i sve istorijske dileme i činjenice koje su pratile njeno nastajanje i uvođenje u teoriju i praksu psihijatrije, naročito u prvoj polovini XX veka, zatim disidenti Frojdove psihoanalize kao što su aktivna psihologija Vilhelma Stekela, neoanaliza u koju spadaju analitička psihoterapija Šulc-Henkea (Schultz-Hencke), individualna psihologija Alfreda Adlera, analitička kompleksna, kolektivna psihologija C. G. Junga2. Pored toga, ovde spadaju i revizionisti psihoanalize Franc Aleksander, Karen Hornaj, Erih From i Heri Stak Salivan (Harry Stack Sulliven), Šandor Ferenci i mnogi drugi. Kritici psihoanalize u velikoj meri doprineli su i sami psihoanalitičari i neoanalitičari nekim svojim ekstremnim stavovima. Tipičan primer za ovu je Šandor Ferenci koji je svojim panseksualizmom možda najviše doprineo kritičkim i kritizerskim stavovima psihoanalitičkog pokreta (Jerotić, V., 1999). Pošto je osnovna namena ovog teksta osvrt na istorijski razvoj psihijatrije i pristup duševno obolelom pojedincu u različitim vremenskim epohama, teorije i shvatanja navedenih autora, premda istorijski veoma značajne, u velikoj meri su aktuelne i danas, ne samo za bolje razumevanje istorijskog konteksta razvoja sociodinamske psihijatrije nego i za upoznavanje psihoanalitičke terapije. Zbog svega toga u ovom tekstu nećemo se šire osvrtati na doprinos ovih autora savremenoj psihijatriji. Za bolje razumevanje istorijskog razvoja sociodinamski orijentisane psihijatrije posebno je potrebno bolje razumevanje uloge i uticaja socijalnih i kulturnih faktora na nastanak duševnih poremećaja. Danas se može smatrati kao naučna istina da su istorijski, ekonomski i kulturni faktori, pored bioloških, prevashodno važni i za formiranje zdrave ili bolesne ljudske psihe i da psihijatrija mora biti isto tako medicinska koliko i sociološka, psihološka, antropološka i svaka druga naučna oblast. Prihvatanje ove naučne istine je stvorilo sociodinamsku psihijatriju. Sve ovo ukazuje da istorijski osvrt na socijalno-psihijatrijsku orijentaciju u psihijatriji nije ni izdaleka jasno određeno polje aktivnosti kao što je to, na primer, u biološkoj, sudskoj i psihodinamskoj psihijatriji. Nedostaje jasnija unutrašanja koherentnost ovog dela psihijatrije. Kako ističe Kecmanović:„Može se reči da je nedefinisanost predmeta istraživanja i nerazgraničenost i prorode i obima praktičnih zadataka jedno od osnovnih obeležja, kako u vremenu prošlom, tako i u sadašnjem, onih oblika aktivnosti koje se nazivaju socijalnopsihijatrijskim“. Sažet istorijski osvrt na ovaj deo psihijatrije učiniće donekle razumljivijom tvrdnju o još uvek prisutnoj raznolikosti određenih socijalnopsihijatrijskih aktivnosti. Prvi zvaničan stručni termin „socijalna psihijatrija“ upotrebio je Southard E., tadašnji direktor Bostonske bolnice za psihopate 1917. (Kecmanović, D., 1975, 14)3. Sam ovaj autor je smatrao da socijalna psihijatrija treba da pomiri naglašenu individalističku dimenziju mentalne higijene i više grupnu orijentaciju „socijalnog rada“, koji se upravo u to vreme konstituisao kao posebna profesija. Isti ovaj autor (Southard, E. prema Kecamović, D., 1975, 14) je smatrao da ovaj deo psihijatrije ima veliku praktičnu korist kao nova interdisciplinarna oblast. On je 1918. godine na Bostonskoj školi za socijalni rad održao predavanje iz socijalne psihijatrije budućim socijalnim radnicima. Nakon napora pomenutog autora da „socijalnoj psihijatriji“ obezbedi status nove i obećavajuće oblasti u psihijatriji, pojam „socijalna psihijatrija“ nije se pojavljivao u psihijatrijskoj literaturi punih petneastak godina. Izuzetak je jedino natpis Planta J.S. (prema Kecmanović, 1975), inače Southargov učenik, u kome on opisuje socijalnu psihijatriju kao skup mera čiji je cilj uklanjanje uzroka sve većeg pada nehigijenskog nivoa 2

Munjiza, M.: Istorijski razvoj psihijatrije, Službeni glasnik, Beograd, 2011 Kecmanović, D.: Socijalna psihijatrija sa psihijatrijskom sociologijom, Svjetlost, Sarajevo, 1975.

populacije, i knjiga „Kraljevstvo zla“ čiji su autori Suthard, Elmer (Elmerm E. Southard) i Mari Jaret (Mary Cromwell Jarrett). U ovim poslednjim tekstovima socijalna psihijatrija se definiše kao grana medicine koja se bavi socijalnim problemima, tj. socijalnopatološkim pojavama. I pored toga što u pomenutom periodu nije bilo ozbiljnijih istraživanja u ovoj oblasti psihijatrije, nastavljena je polemika između psihijatara i sociologa koja se odvija isključivo pod okriljem Američkog sociološkog društva. Zbog toga se ovaj pojam više sretao u sociološkoj nego psihijatrijskoj literaturi. Mnogi sociolozi, kao npr. Groves E. i Broen LG (William Brown Elmer, E. Southard prema Kecmanović, D., 1975, 14) počeli su da zagovaraju isključivo sociološki karakter socijalno psihijatrijskih aktivnosti. Tako Brown LG 1934. piše: „Polje socijalne psihijatrije obuhvata sve abnormalne oblike prilagođavanja kako pojedinaca, tako i grupa. Socijalna psihijatrija je – kao uostalom i socijalna psihologija – deo sociologije“ (Kecmanović, D., 1975, 15). Između dva svetska rata sociolozi su bili skloni da svaki aspekt psihijatrije, koji je na bilo koji način bio relevantan za sociologiju smatrali su kao socijalnopsihijatrijski. Posle 1940. godine pojam socijalna psihijatrija, kome se ovog puta prilazi mnogo studioznije, nastoji da što preciznije odredi specifičnost interesovanja socijalne psihijatrije. Istovremeno, sociolozi se sve manje interesuju za teorijske i praktične aspekte ovog dela psihijatrije. Pedesetih i šezdesetih godina prošlog 20. veka, socijalna psihijatrija ulazi u fazu institucionalizacije. Tako 1957. godine Birer J pokreće „The International Journal of Social Psychiatry“, prvi specijalizovani časopis za socijalnopsihijatrijska pitanja, koji je istovremeno i glasilo „Međunarodnog udruženja za socijalnu psihijatriju“. Deset godina kasnije počinje da izlazi trojezički časopis „Social psychiatry – Sozial Psychiatrie – Psychiatrie sociale” čiju su redakciju činili: W Bayer (Heildeberg), Carstirs G,M. (Edinburg), Daumezon, G. (Paris), Lindemann E. (Paolo Alto) i Redlish F.C. (New Haven). Godine 1964. u Londonu je održan Prvi međunarodni kongres socijalne psihijatrije, a materija socijalne psihijatrije ulazi u programe studija kako na medicinskim, tako i na nekim fakultetima društvenih nauka (1975:14 -15). I danas u jednoj horizontalnoj vremenskoj ravni, može se reči određena tematska neodređenost ovog dela psihijatrije. On se ipak shvata kao disciplina koja se bavi sociokulturnim implikacijama dijagnostičkog postupka, tretmana i prevencije duševnih poremećaja, zatim, unapređenjem duševnog zdravlja što većeg broja ljudi u zajednici, što potpunijom integracijom pojedinca (psihijatrijskog pacijenta) u dati socijalni sistem i medicinska, psihijatrijska disciplina koja se ne bavi samo pojedincem već delokrug svog rada proširuje na društvene organizacije i društvo u celini (1975:15-17). 2. Definicija socijalne psihijatrije Socijalna psihijatrija bavi se dejstvom društvenog okruženja na duševno zdravlje jedinke, i dejstvom mentalno obolele osobe na njeno društveno okruženje. Fraza „bavi se“ prikladnija je od „proučava“ jer, kao što smo videli, mnogi ljudi koji sebe doživljavaju kao socijalne psihijatre pre svega su praktičari, s malo ili nimalo zanimanja za istraživanja. Termin „duševno zdravlje“ koristi se umesto „mentalna bolest“ pošto u ovoj oblasti postoji tradicija unapređenja zdravlja, snažnija od prevencije bolesti i akumuliranja onesposobljenosti. Prilikom pojmovnog određenja društvenog okruženja od pomoći može da bude prizivanje slike kamenčića bačenog u vodu, okruženog nizom koncentričnih krugova koji postaju sve nejasniji s udaljavanjem od središta. Na spoljašnjoj granici ovih krugova kultura ima svoje dejstvo, a što se više bližimo središtu, sve veći uticaj imaju kolege s posla, prijatelji i saradnici. Koja je donja granica društvenog okruženja, izražena brojčano? 3. Socijalna psihijatrija i psihoterapija Ukoliko je dijadni odnos fer igra, zašto to onda nije odnos između terapeuta i njegovog/njenog klijenta? Ne postoji osnov po kome to ne bi bilo moguće. Naravno, postoje presedani jer je ova tema obuhvaćena u studiji socijalne psihijatrije u novoj oblasti „bolesničkog ponašanja“ i „ponašanja koje traži pomoć“. Ovo istraživanje obuhvatilo je ispitivanje koncepta bolesti u javnosti, stavove pripadnika ove javnosti o odgovarajućem lečenju i pregovore između

klijenata i praktičara oko njihovih modela bolesti Bilo bi logično proširiti ovaj rad da obuhvati i odnose između psihoterapeuta i njihovih klijenata. Da li je reč „odnos“ ključ za kojim tragamo? Da li je održivo tvrditi da se socijalna psihijatrija legitimno bavi odnosima klijent-terapeut, ali se zaustavlja na granicama psihe, prepuštajući intrapsihičke događaje psihoterapeutima i analitičarima? Bilo bi to isto što i prihvatanje stava B. F. Skinera o psihi jedinke kao „crnoj kutiji“. Međutim, čak i u okviru psihologije ovaj pristup je potisnut brzim razvojem kognitivnih teorija koje u sebe uključuju koncept jedinke o samoj sebi i način na koji jedinka tumači spoljne događaje. U okviru širokog polja istraživanja životnih događaja, kao veza između nedostatka intimnog odnosa i depresivnog dejstva događaja koji predstavljaju značajan gubitak uveden je pojam samopoštovanja. Istraživanje životnih događaja je jedan primer longitudinalnog pristupa u socijalnoj psihijatriji. Mada je vremenski okvir relativno kratak, on uključuje iste pretpostavke kao i dugoročnije istraživanje, naime, da su doživljaji iz prošlosti predstavljeni u sećanju subjekta i deluju u sadašnjosti, dovodeći do patoloških promena u mentalnom stanju. Prošli doživljaji obuhvataju odnose i događaje. Kakva god teorijska konstrukcija da se predloži radi predstavljanja iskustava iz prošlosti, bilo da je to self-koncept ili latentne sheme (kognitivni teoretičari), teško je održati jasnu razliku u poređenju sa psihodinamičkih teorijama koje se tiču selfa i njegovih intrapsihičkih procesa. Neke psihoanalitičke teorije lakše je pomiriti sa sociosredinskim gledištem nego neke druge, na primer, Frojdovu teoriju zavođenja pre nego njegovo kasnije odustajanje od nje; pristup britanske škole objektnivnih odnosa pre nego pristup klajnijanaca. Međutim, zaključak ovog pravca argumentacije jeste da teme koje su od središnjeg interesa za psihoterapiju, u njenom najširem smislu, takođe logički spadaju u oblast socijalne psihijatrije. Mada psihoterapija i socijalna psihijatrija dele zajedničko zanimanje za poreklo ljudske patnje, možda bi se mogle razlikovati po metodima koje preferiraju u unapređenju razumevanja njenih determinanti. Svakako je tačno da se socijalna psihijatrija veoma oslanja na epidemiološke tehnike u svojim ispitivanjima, uključujući velike uzorke subjekata koji su obično predstavnici određene grupe stanovništva. Za razliku od toga, istraživanje u psihoterapiji i psihodinamici ima težnju da bude hermeneutičko, oslanjajući se na intenzivno proučavanje jedinki ili malog broja pažljivo odabranih pacijenata. Međutim, trenutne finansijske teškoće sve više teraju sve praktičare da obezbede dokaze za delotvornost svojih terapija. Psihoterapija, delimično i kao reakciju na ovaj pritisak, počinje da razvija akademski ogranak svoje discipline. Tokom sledećih nekoliko godina psihoterapija će najverovatnije početi da koristi istraživačke metode koje su deo zanata u socijalnoj psihijatriji, smanjujući razlike u pristupu o kojima smo govorili. 4. Međusobna saradnja Psihoterapija nije jedina disciplina koja se prepliće sa socijalnom psihijatrijom. Vredan doprinos razvoju socijalne psihijatrije dale su sociologija, socijalna psihologija, socijalna antropologija, a odskora i kognitivna psihologija. Dirkemovo klasično istraživanje (Emile Durkheim, 1897) o samoubistvu dalo je središnje teme za dve britanske istraživačke jedinice koje su sprovodile istraživanja u socijalnoj psihijatriji dok su sociološke kritike ustanova podstakle autore da započnu niz istraživanja koja cvetaju i danas. Predlog da socijalna podrška štiti od mentalnog razboljevanja proizašao je iz socijalne psihologije i socijalne antropologije, i do nedavno je bio glavno područje istraživanja u Australijskoj istraživačkoj jedinici za socijalnu psihijatriju. Socijalni psiholozi sproveli su brojna proučavanja grupnih procesa koji su neposredno relevantni za one korene socijalne psihijatrije koji su potekli od grupne terapije. Medicinski sociolozi povećali su naše razumevanje „uloge bolesti“ i odnosa između lekara i njihovih klijenata. Njihov rad je osvetlio staze kojima su išli pojedinci dok su postajali pacijenti. Studije migranata, koje čine značajan korpus u okviru socijalne psihijatrije, bile bi veoma loše obrađene, ako ne i pogrešne, da nije bilo saradnje socijalnih antropologa. Ove srodne discipline obezbedile su izobilje teorija, ideja i tehnika za obogaćivanje socijalne psihijatrije i podsticanje njenog napredovanja. Primeri ove međusobne saradnje biće brojni u ovoj knjizi.

5. Usluge zaštite mentalnog zdravlja u zajednici Sredinom sedamdesetih godina prošlog veka na prostorima bivše Jugoslavije počeo je da se razvija socijalno-psihijatrijski pristup u lečenju duševnih bolesnika. Psihički poremećaj se počeo posmatrati u okviru kulturno-istorijskih, etničkih, ekonomskih i opštih društvenih prilika. Psihički bolesnik postaje aktivan učesnik u svim terapijskim i rehabilitacijskim procedurama. Bolesnikova porodica i radna sredina se aktivno uključuju u proces lečenja. Cilj ovakvog pristupa je težnja za što bržom resocijalizacijom bolesnika i njegovim što skorijim povratkom u društvenu zajednicu kao punopravnog, vrednog i produktivnog člana. Razvija se sistem sveobuhvatne psihijatrijske zaštite koja uvezuje stacionarne, prelazne i vanbolničke psihijatrijske institucije. Ovakav sistem ispunjava mnogobrojne zadatke u prevenciji nastajanja duševnih poremećaja, lečenju i rehabilitaciji bolesnika, kao i unapređenju duševnog zdravlja celokupne populacije. Bez obzira da li radimo sa duševno obolelim pojedincima ili planiramo neki od brojnih oblika i metoda prevencije potrebno je da dobro poznajemo kliničku psihijatriju. Ovo naravno podrazumeva i sociodinamički pristup u svakodnevnom radu. Nephodno je da ne samo lekari već i svi ostali članovi stručnih timova budu osposobljeni da uoče i leče psihijatrijske probleme budući da su takvi problemi česti u praksi svih medicinskih discplina. Klinička veština koja je potrebna da bi se uočili simptomi i znaci i potvrdila dijagnoza slična je veštini koja se koristi u drugim medicinskim granama – ona obuhvata pažljivo uzimanje anamneze, sistematsko kliničko ispitivanje i ispravno kliničko rasuđivanje. Jedina suštinska razlika je u tome što to kliničko ispitivanje ubuhvata duševno i telesno stanje pacijenta. Kliničko ispitivanje i dijagnoza predstavljaju samo deo procene pacijenta. Da bi se svaki pacijent mogao razumeti, treba mu pristupiti kao jedinstvenom ljudskom biću. Sposobnost takvog razumevanja ne može da se stekne jedino učenjem iz udžbenika – već se razvija tako što se slušaju pacijenti dok opisuju svoj život. Upravo je zbog toga važna i socijalna dimenzija u kliničkoj psihijatriji. Bazični problemi mentalnog zdravlja u zajedinici su pre svega promena stava opšte populacije prema duševnim bolesnicima, odnosno njena spremnost da prihvati duševno obolele u svoju sredinu. Tri su bitna uslova za funkcionisanje psihijatrije u zajednici. Prema Kecmanoviću: „Prvi uslov bio bi ogromni entuzijazam, posvećenost ideji psihijatrije u zajednici svih zaposlenih. Osim toga važno je da na čelu tima stoji osoba sa harizmatskim crtama, drugi važan uslov je savladavanje otpora psihijatrijskih sestara/tehničara, psihijatara i ostalog osoblja prema gubljenju svojih profesionalnih pozicija koje imaju u modelu pružanja psihijatrijskih usluga orijentisanom na bolnicu i treći uslov je što potpunija pomoć porodici ili užoj sredini u kojoj sada pacijent provodi mnogo duže vremena nego što je to slučaj u starom, hospitalno orijentisanom principu”4 Socijalno psihijatrijska dimenzija kliničke psihijatrije ima tradiciju od nekoliko decenija. Nema sumnje da je ovaj model u psihijatriji dominirao od polovine 60-tih do početka 80-tih godina XX veka. Kasnije je sve više aktuelan biološki pristup u psihijatriji. Pošto se u ovom tekstu bavimo teorijskim okvirima sociodinamičke psihijatrije i praktičnoj primeni ovog modela, time nikako ne umanjujemo značaj medicinskog i psihodinamičkog modela u pristupu psihijatrijskom pacijentu. Nema sumnje da je psihofarmakoterapija kao osnova biološkog pristupa izmenila atmosferu u psihijatrijskim institucijama. Ovo je ujedno važan preduslov za milje terapiju. Obe metode zajedno pružaju mogućnost diferenciranog tretmana različitih vrsta mentalnih poremećaja. O socijalnoj psihijatriji i socijalnoj integraciji Đovani Jervis, (Giovanni Jervis, 1977) navodi: „Psihijatrija koja je nastala u zatvorenim prostorima ludnice danas je dio naše svakodnevnice. Njezina zadaća nije samo represivnog i kurativnog karaktera, štoviše ona se često i ne pojavljuje u bijelom liječničkom ogrtaču. U svojim najnaprednijim područjima psihijatrija je potpuno istrgnuta iz ruku liječnika i mnogo je mudrije i bezobzirnije usmjeravana izvan bolnica i klinika. Poslijednih se desetljeća blisko 4

Kecmanović, D.: Reforma mentalnog zdravlja, Intervju, Mozak medicinskih komunikacija, www.medicom.com, Banja Luka, VIII, 46:36 -38, August 2011.

povezala sa jedne strane sa psihoanalizom a sa druge sa psihologijom grupa pružajući tako djelotvorne instrumente za manipulaciju i socijalnu integraciju. (...). Na ovom se mjestu korisno upitati šta zapravo politički sistem očekuje od psihijatrije i nisu li možda nove uloge koje su povjerene toj disciplini mnogo značajnije i istodobno opasnije nego što su bile u prošlosti”5 U eri socijalne psihijatrije tokom 70-tih godina XX veka vladale su brojne nedoumice i pitanja. Ksenija Korbar (1972) navodi neke od tih nedoumica: „U eri socijalne psihijatrije koju nazivaju i četvrtom psihijatrijskom revolucijom (Lin) interes psihijatara je okrenut okolini pacijenta, pacijenta žele liječiti u njegovoj sredini, liječiti i tu sredinu; sagledati šire društvene okvire pa i čitavo društvo podvrgnuti psihijatrijskoj kritici i liječenju” (Korbar, K.,1972:67-73). U to vreme od psihijatra se tražilo da podignu svoj glas o brojnim pitanjima koja su van psihijatrije, kao na primer, kontrola rađanja, planiranje porodice, siromaštvo, glad u svetu, izašnjavanje o pornografiji i transplantaciji organa, pronalaženje korena delikvencije, asocijalnog ponašanja i alkoholizma, da organizuje psihijatrijsku službu po distriktima kako bi se što bolje zahvatilo mentalno zdravlje pojedinaca i grupa (Korbar, K., 1972, 67). Tako glasno postavljeno pitanje odgovornosti psihijatara postalo je nerealno a sama ideja utopija ne samo zbog nedovoljnog znanja kojim bi mogao uvećati blagodeti čovečanstva, da neposredno učestvuje u donošenju zakonskih i normativnih rešenja. U to vreme pretpostavljalo se da socijalna psihijatrija treba da postane nauka o društvu. Kako u to vreme navodi Kecmanović: „Jedna među najčešće sretnim kategorijama unutar socijalne psihijatrije, koja po svom osnovnom sadržaju prevazilazi kategorijalni okvir psihijatrije tradiconalnog tipa, jeste kategorija promjene društvene stvarnosti. Treba, pri tome, naglasiti da istinsku inovaciju u zahtevima nekih socijalnih psihijatara za promjenom društvene stvarnosti predstavlja shvatanje po kome sami psihijatri treba da budu protagonisti njenog revolucionisanja” (Kecmanović, D., 1972:29).6 U istom ovom radu ovaj autor ukazuje da se to odnosi na pet osnovnih oblika socijalno-psihijatrijske aktivnosti na kojima se posredno ili neposredno uobličavala promena društvene stvarnosti. To su: da socijalna psihijatrija treba da bude nosilac integralnog pristupa fenomenu patološkog, pa i normalnog, tj. da postane nauka o ponašanju, dok su i tada njena nastojanja u revolucionisanju društvenih odnosa imala krajnje uopšten, neodređeni karakter. Važne aktivnosti u to vreme činile su: socijalna psihijatrija i značaj sociokulturnih činilaca za razvoj ličnosti i nastanka društvenih poremećaja, funkcionalnost terapijske zajednice u odnosu na resocijalizaciju duševnih bolesnika u odnosu na postojeći društveno-politički sistem, psihijatrija u zajednici i psihijatrija zajednice, psihijatrija i antipsihijatrija. Ova shvatanja su artikulisana u četiri dimenzije socijalno-psihijatrijske aktivnosti: antropološka utemeljenost psihijatrije i njeno neopravdano angažovanje ne samo u društvenoj mreži već i u najširoj oblasti drtuštvenih zbivanja, i tada je pretežna edukacija psihijatara bila biologistička koji nisu upućeni u metode društvene akcije, zatim, postojanje stalnog antagonizma između psihijatrije kao nauke i psihijatrije kao institucije. Psihijatri ni tada nisu bili nosioci društvene moći zbog čega je njihov uticaj na promenu društvene stvarnosti samo bio i ostao posredan (Kecmanović, D., 1972, 3:34-35)7. Psihijatrija našeg vremena je razapeta između dijametralno suprotnih očekivanja i zahteva. Kako navodi Rašković-Ivić S.: „Na jednoj strani stoje zagovornici biologističke psihijatrije, a na drugoj oni koji žele da psihijatriju oslobode njenih tradicionalnih veza sa medicinom i premeste je na polje društvenih nauka. Vraćanje u biologističke vode sužava psihijatriju na polje «pravih duševnih bolesti», odnosno na organske psihosindrome ili bolesti mozga. Sve ostalo su problemi psihosocijalne prirode. Ova struja ima tendenciju da psihijatriju potisne u bolničke zidine. Druga struja u psihijatriji zagovara totalno oslobođenje od biologije i medicine, ukidanjem čak i bolničkih institucija. Italija je zemlja koja je na čelu sa psihijatrom Frankom Bazaljom još 1978. počela s 5

Giovanni Jervis :Kritički priručnik psihijatrije, Stvarnost, Zagreb, 1977, 61 Isto, 37 7 Kecmanović, D.: Socijalna psihijatrija i promjene društvene stvarnosti, Anali Zavoda za mentalno zdravlje, Beograd, god. IV, 1972, 3:29-37 6

ukidanjem psihijatrijskih bolnica i pokrenula fazu deinstitucionalizacije psihijatrije. Nastao je i pokret «Demokratska psihijtrija» koji ima svoje značajno mesto u EU, i to kako u Briselu, tako i u Strazburu. Pokret «Evropa bez ludnica» postao je i politički kredo dela levo orijentisanih stranaka u EU. Inicijalna kapisla za pokretanje ove inicijative u Evropskom parlamentu bila je psihijatrijska bolnica na grčkom ostrvu Leros gde je u kasarnama iz 19. veka bilo smešteno nekoliko hiljada ljudi koje su retko obilazili lekari, jer na Lerosu nije bilo ni lekara, niti medicinskih sestara koje bi bile kvalifikovane za lečenje bolesnika. O pacijentima su brinuli samo «filakes»-čuvari. U manifestuapelu za Leros 1992. godine uz podršku Evropske zajednice pokrenut je program deinstitucionalizacije koji je predviđao slanje 10 Holanđana, 10 Italijana, 10 Grka i 10 Iraca koji bi se poduhvatili posla na Lerosu. Ključna je bila promocija saznanja i obraćanje pažnje na postojanje mesta kao što je Leros. Vani Pakijoli je zapisao:» Ludnice na Siciliji, u Velikoj Britaniji, Francuskoj, Nemačkoj i drugde su samo naizgled drugačije od Lerosa, ali su u suštini iste. Pripadaju istoj kulturi Lerosa. Treba da intervenišemo kao građani Evrope i odlučimo kakvu Evropu želimo; Nikad više logori!». Pošto projekt ukidanja psihijatrijskih bolnica nije uspeo na teritoriji EU, pokret Demokratska psihijatrija ga je ponovno pokrenuo 2005. godine simboličnim putovanjem 44 psihijatrijska bolesnika zajedno sa svojim lekarima i medicinskim osobljem u Strazbur. Želja je bila da sami bolesnici koji bi u nekoj drugoj epohi, ili nekoj drugoj zemlji bili zatvoreni u «ludnicu», mogu u EP svedočiti o svom postojanju, gde će se čuti njihov glas i njihovo pravo da postoje“. (Rašković-Ivić, S., 2011). Poslednje decenije XX veka donele su nove strahove koji su povezani sa zapažanjem da se sada suočavamo sa novom generacijom rizika koji nastaje usled globalnog zagađenja atmosfere i okruženja. Globalni rizici postavli su novu teoriju o društvu u radu Urliha Bejka koji zastupa mišljenje da smo sa modernizacijom ušli u nesigurno socijalno stanje, zvano „rizično društvo” (Beck, 1992. prema Dimitrijević, A., 2005:45). Kako društvo postaje sofisticiranije, rastu potencijalni rizici od naučnog eksperimenta, posebno tamo gde medicinski izumi nisu na odgovarajući način regulisani. Zaista, kako društva postaju sve uređenija i podvrgnuta trgovinskoj disciplini, rizik raste. Mnogi kritičari raspoloženi komentatori da su štete od leka talidomida, širenja „bolesti ludih krava” i spekulacija u vezi sa uzrocima Krojcfeld-Jakobove bolesti (CDJ) dokaz da rizično društvo postoji i da medicinske intervencije i eksperimenti sve više izmiču kontroli. Pokušaji američkog predsenika Klintona da uspostavi mehanizme za kontrolu širenja kloniranja za mnoge je još jedan dokaz da je vrli „novi svet” tajnih medicinskih eksperimenata već pred nama. Globalizacija bolesti, reprodukcija ljudi putem novih tehnologija, uništavanje okoline, širenje kiborga i mehanizacija domaćinstava postakli su razmišljanja o postmodernizmu ljudskog tela, koje bi moglo postati hibrid novih pojava, nesigurno uravnotežena između prirode, tehnologije i kulture. Po postmodernoj teoriji, ljudska priroda neće više biti metaforično mehanička; ljudska bića će doista biti mehanizovana (Brajan, Tarner, 2005. prema Dimitrijević, A., 2005, 45). Bilo bi važno da se u detaljnijem bavljenju temom napravi razlika među doživljajima stanja bolesti, socijalnog ponašanja povezanog sa bolešću, socijalnih uloga koje se od ljudi očekuju u takvim okolnostima i kategorija bolesti pomoću kojih medicinska nauka opisuje određen opseg fizičkih i mentalnih malformacija (Dimitrijević, A., 2005, 46)8. Kasnije je došlo do revidiranja ovakvih stavova, tako da je osnovna dilema dobila realniji smisao u kome se podstiču slobodni i normalni psihički razvoj, a koči se sve što je suprotno. Muačević (1996) navodi da: „Zanimanje za psihijatriju raste i u liječnika i u bolesnika. Možda je najvažnije da ono raste u zajedinici u kojoj bolesnik živi, a posebno u njegovoj obitelji. Obitelj dobiva nadu da se duševna bolest može liječiti, a zajednica gubi strah od duševnih bolesnika i sve više je spremna da prihvati i u svoj sredini. No pojavio se i pretjerani optimizam” (Muačević, V., 1996:4).

Dimitrijević, A.: (ur.) :Savremena shvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2005, 23-48.

Naša namera je da u teorijskom okviru ukažemo da određene stavove i hipoteze koje su danas aktuelne i da ukažemo na kliničke mogućnosti primene psihosocijalnog tretmana psihijatrijskih poremećaja. Danas u psihijatriji radi veliki broj profila zdravstvenih radnika i saradnika koji čine interdsiciplinarni psihijatrijski tim. U tekstu polazimo od pretpostavke da zdravsteni radnici vladaju osnovnim principima iz patološke fiziologije, psihofiozologije i klničke psihopatologije i psihijatrije kao važne grane savremene medicine. To će omogućiti da se svi profili prema svojoj osnovnoj edukaciji uključe u psihosocijalni tretman u svom radu. Svedoci smo tranzicije psihijatrije koja je rezultat ne samo boljeg poznavanja različitih psihijatrijskih poremećaja, dijagnostike već i širenja različitih vrsta bolničke i vanbolničke psihijatrije. Ovo je svakako važan koncept psihijatrije u zajednici, uticaju društva na psihijatriju i smanjivanje inače velikih troškova u psihijatriji. Činjenica je da se pojedine teorijske postavke i hipoteze nalaze u velikom broju prvih uglavnom teorijskih poglavlja, ali i u celom tekstu. Kako ističe Dimitrijević: „Ovim želimo da olakšamo bolju primenu biopsihosocijalnog modela u savremenoj psihijatriji. Ovo bi bio eklektički pristup savremenoj psihijatriji. Nema sumnje da se edukacija iz oblasti zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja značajno promenila i da je u mnogo čemu osavremenjena i značajno drugačija nego pre nekoliko decenija. Iz perspektive socijalne nauke u koju dobrim delom spada i socijalna psihijatrija, glavne teme u savremenom razumevanju pojmova zdravlja i bolesti možemo sumirati na sledeći način. Bez obzira na epistemološke teškoće koje okružuju shvatanje o entitetima bolesti, postoji rašireno slaganje da su se koncepcije bolesti radikalno promenile. Više nije prihvaćeno da postoji univerzalna taksonomija bolesti ili da su medicinske kategorije neutralne. Opšte teorije zdravlja i bolesti koje objašnjavaju medicinsko stanje čovečanstva oblikovane su i organizovane oko dominantnih ideologija i verovanja kulture (područja njenih pretpostavki). Medicinske kategorije nisu neutralne, pošto one obično prenose metafore društva kojima se dodeljuju pohvale i optužbe. Osim toga, odbačena je potraga karakteristična za XIX vek, kada se smatralo da svaka bolest ima specifičnu etiologiju. Sada se bolest shvata kao da ima višestruke uzroke koji su u interakciji i stoga jednostavno, pojedinačno lečenje nije ni moguće ni poželjno. Primer je epidemija ADIS-a (hronična disfunkcija imunog sistema) je dobra ilustracija ove složenosti.” (Dimitrijević, A., 2005, 48). Svesni smo činjenice da će i ubuduće postojati dominantni model u psihijatriji. Socijalno orijentisana psihijatrija trebalo bi da pomogne svima onima koji se bave mentalnim zdravljem, prevencijom mentalnih poremećaja. Činjenica je da se klasična socijalna psihijatrija više interesuje za grupe, zajednicu, a daleko manje pojedincem svejedno da li on pati od nekog mentalnog poremećaja ili je pod rizikom za javljanje ovih poremećaja. Naša je namera da ovaj tekst bude neka vrsta priručnika za tretman psihijatrijskog pacijenta i da podjednako uvažava sve aktuelne modele u savremenoj psihijatriji. Epidemiološki metod i dalje je jedan od najvažnijih metoda za utvrđivanje javljanja i raširenosti pojedinih mentalnih poremećaja. Zbog toga smo ovo poglavlje detaljnije prikazali u ovoj knjizi. II FAKTORI KOJI LEŽE U POZADINI SOCIJALNO-PSIHIJATRIJSKOG PRISTUPA Profesije, to su identiteti koje treba graditi, statusi koje treba braniti, teritortije koje treba štititi, klijentela koju treba ohrabriti. Parades K, 2009.

Zašto bi psihijatrija, pita se Sedmak: „Kao profesija i organizovana grupa ljudi, uz uključenost velikog broja pojedinaca sličnog sistema vrednosti, postignutog znanja i delovanja, težila da bude asocijalna, ili antisocijalna, marginalizovana i lišena značaja, prepuštena društvenim tokovima koje mogu odrediti druge profesije” (Ergić, I., 2009. prema Sedmak, T., 2010)9. Društvo i država, kao 9

Ovo poglavlje urađeno je na osnovu članka prof. Tomislava Sedmaka; Sedmak, T.: Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra, u: Ćorić, B. (ur.): Sistem vrednosti i psihijatrija, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, Beograd,

obuhvatniji sistemi, određuju opšta pravila ponašanja za sve profesije, grupe i pojedince. Međutim, psihijatija ostvaruje i potvrđuje sebe ne samo održavanjem i povećanjem značajnosti za društvo, već i za sebe, i za sve što je uključeno u delovanje profesije psihijatrije, kao podsistema društva i države. Država određuje granice psihijatrije i zakonima i pravilima koja su uključena u profesiju. I sama profesija određuje sebe gradeći sopstveni sistem, uz saradnju i određivanje države i društva. Država organičava psihijatriju, dobrim delom i materijalnim mogućnostima, u okviru zdravstvene zaštite u državnim ustanovama. Manje materijalne podrške psihijatriji, manje mogućnosti za optimalno i uspešno delovanje unutar društva. Društvo je složeniji sistem zbog pisanih i nepisanih pravila, zbog dijalektičkog odnosa prema svome paralelno ali hijerarhijski neodređenom sistemu, državi. (Sedmak, T., 2010:169). Dobrim delom i društvo deli odgovornost za tvrdnju da ljudi manje cene psihijatre od ostalih lekara, zbog toga što su psihijatri manje efikasni u poslu koji obavljaju smatra Dušan Kecmanović. Iati autor naglašava: “Želi se reči da rade nešto konkretno. Psihijatrima se, u cilju isticanja razlike između navodnog psihijatrijskog ’pričam- ti- priču‛ i konkretnog posla koji obavljaju ostali ljekari, obično suprostavljaju hirurzi, koji, navodno, malo pričaju, a više rade, i to što rade rade krajnje efikasno. Valja se najprije zapitati - da li su ostali ljekari u dijagnostičkom smislu stvarno efikasniji od psihijatara? Da li, dakle, brže i tačnije postavljaju dijagnozu bolesti?” (Kecmanović, D., 2008:308). Na ova pitanja pomenuti autor daje više mogućih odgovora, kao na primer, ostali lekari mogu biti efikasniji od psihijatra, prvo, u meri u kojoj se dijagnoza somatskog oboljenja postavlja pretežno na osnovu vidljivih, fizičkih znakova, a manje na osnovu subjektivnih tegoba pacijenata, kao što je slučaj u psihijatriji, i drugo, u meri u kojoj su somatska oboljenja praćena promenama različitih psihičkih struktura i funkcija, koje te promene, mogu potvrditi brojnim dopunskim ispitivanjima (Kecmanović, D., 2008:308-309). Pri ovome ipak, treba imati u vidu više argumenata koji ukazuju da su psihijatri manje dijagnostički efikasni. Takođe postoji više hipoteza i o manjoj terapijskoj efikasnosti psihijatrije nego somatske medicine, na primer postojanje manje efikasnosti različitih psihofarmaka u odnosu na antibiotičku terapiju. Ovde treba imati u vidu i činjenicu o postojanju društvenog značaja somatskog oboljenja, s jedne, i duševnog poremećaja, s druge strane. O ovim pitanjima biće više reči u poglavlju o sociološkoj dimenziji psihijatrijskog poremećaja, kao na primer, određivanje socijalne uloge bolesnika i slično. Prenaglašavanje prava na slobodu od strane društva postepeno ukazuje na vidljivo prelaženje granice koju je obično odredilo društvo, pa i granice koje određuju zakon i država. Kako naglašava Sedmak: „Do zakonom predstavljanja granica, društvo, preko filozofije, ideologije i boraca za slobodu, postoji i tržište na kome ’svako‛ dobija ili uzima svoju šansu da potvrdi vitalnost i prava na postojanje. Održavanje značajnosti i širenje delatnosti u osnovi predstavljaju proces socijalizacije i granice socijalnog prilagođavanja psihijatrije. Ako hoće da postoji, mora da se potvrđuje, ako hoće da dokaže svoju značajnost, psihijatrija mora da dokazuje da je potrebna i da je sve potrebnija društvu i sve većem broju pojedinaca u tom društvu. Zato je neophodno govoriti o socijalizaciji psihijatrije, o njenoj otvorenosti prema društvu, propustljivosti granica i obogaćenju sopstvenih delatnosti. Ni od psihijatrije u celini, ni od pojedinačnog psihijatra ne sme se ni očekivati, niti dozvoliti statičnost, nepromišljenost, šabloniziranje. To podrazumeva ‛cvetanje svih cvetova’ unutar postavljenih određenja same profesije i poštovanja države i zakona, ali i slobode ostvarivanja sopstvenih sposobnosti pojedinca unutar profesije i savremenog tržišta” (Sedmak, T., 2010:170). Razvojno posmatrano, psihijatrija je prihvatila svoj državni položaj uključujući i napade da je preuzela ulogu policajca, da lišava pojedince osnovnih ljudskih prava, posebno slobode. Budući u podređenom položaju, u odnosu na vlast i državu, protivnici režima i borci za individalne slobode su svoju agresiju usmeravali na psihijatriju, koja je bila “žrtveno jare” i “dežurni krivac”. Istovremeno i psihijatrijski pacijenti su bili smetnja u uspostavljanju društvene harmonije svojom neprilagođenošću i stalnim padržavanjem strahova u socijalnoj sredini, što se preobraćalo u agresiju 2010, 169-240. Drugi autor je prof. Dušan Kecmanović, „Psihijatrija u kritičnom ogledalu”, Beograd ,Službeni glasnik, 2008.

prema njima (Dimitrijević, A., 2008, Davidović, M., 2009. prema Sedmak, T., 2010:170-171). Postepeno, u okviru razvoja društva proglašavanje slobode je podstaklo i psihijatriju da stekne uzvišena prava da se bori za svoju slobodu unutar društva i države. Tako je došlo do socijalne psihijatrije, koja je širila svoj prostor, obogaćivala svoje delatnosti, u stvari otklanjala granicu ne samo za svoje delatnosti, već i za psihijatrijske pacijente (Ćorić, B., 2009. prema Sedmak, T., 2010: 171)10. Savremena država, u okviru liberalnog kapitalizama i tržišne ekonomije, podrške građanskim pravima i individualnim slobodama, suprostavljajući se stigmatizaciji manjina, otklanja granice između psihijatrije i psihijatrijskih pacijenata, sa jedne strane, i društva i različitih društvenih grupa, s druge strane. Stvaraju se i pogodnije oblasti za širenje postojećih granica delovanja na mentalno zdravlje i zdravlje kao uopšteno viđenje savremenog čoveka. Na žalost sadašnji društveni trenutak u savremenom svetu dobija i obeležje smanjivanja značaja i psihijatara i psihijatrije kao profesije. Primer su neki savremeni udžbenici o psihijatriji gde skoro da i nema autora iz reda psihijatara. Baš zbog svoje značajnosti psihijatrija je pogodna da bude napadana, jer ne ostvaruje idealno postavljene postavke, koje se nameću kao očekivani, pa i zahtevni podaci (Sedmak, T., 2010:171). Zbog toga smo ovaj tekst i nazvali teorijsko razmatranje i primena u praksi da bi se lakše brojne hipoteze i stavovi primenili u svakodnevnom radu kliničke i sociodinamičke psihijatrije. Ovo ističemo, jer je dobro poznato da se savremena sociodinamička psihijatrija „ostvaruje kroz neposredno delovanje u socijalnoj stvarnosti i kroz neophodnost da deluje ne samo za dobrobit pojedinca, već i da štiti i pacijenta i socijalnu sredinu, da obezbeđuje poboljšani kvalitet života, ali i da doprinosi produženju života suprostavljanjem suicidalnosti”. U kratkom periodu bučnog delovanja kvalitetnih glasnogovornika antipsihijatrije, došlo je do napada ne samo na psihijatriju, već su porodice i društvo bili napadnuti jer svi zajedno stvaraju psihijatrijske bolesti. Postepenim prelaskom na uspostavljanje principa socijalne psihijatrije država, društvo i psihijatrija postavljaju jednake ciljeve da se što više pomogne psihijatrijskom pacijentu da poveća deo zdrave ličnosti, da poboljša socijalizaciju i da bude prihvaćen u socijalnoj sredini, kroz podršku njegovih prava. Sedmak sa pravom ističe: „Iako se svojom delatnošću neizbežno uključuje u slobodno tržište XXI veka, psihijatrija se manje takmiči, a više potvrđuje širenjem svoga delovanja i povećanjem svog značaja. U nas se ne odigrava proces nametanja psihijatrije preko deklaracija, protestima, već preko potvrđivanja u stvarnosti, u praksi. Više je tražena, nego što se nameće. A na tržištu XXI veka očigledno ima još više prostora za delovanje uslovljeno velikim društvenim promenama poslednjih dvadest godina i opšteg državnog i društvenog usmerenja koje se zove tranzicija” (Sedmak, T., 2010:172). Nažalost, i u postojećim uslovima razvijenosti psihijatrije, tvrdi se da je samo 20% pojedinaca sa problemima mentalnog zdravlja na tretmanu (Dimitrijević, A., 2005. prema Sedmak, T., 2010:172). Iz više izvora se tvrdi da su mentalni poremećaji apsolutno i relativno u porastu. Pa kad postoji toliki broj pojedinaca kojima je potrebna psihijatrijska pomoć, očigledno je da i država i društvo i psihijatrija olakšaju pristup ovim ljudima da dobiju adekvatnu i potrebnu pomoć. Socijalna psihijatrija u nas se može potvrditi izlaženjem u susret potrebama tržišta, ostvarenjem svoje konkurentnosti i, uz toleranciju drugih struka, povećanjem značajnosti. Naravno, i ubuduće osnovna usmerenja psihijatrije treba da budu istovremeno i kritičke tačke napada na psihijatriju, a to su pre svega psihijatrizacija i medikalizacija. Nema sumnje da je usmerenost psihijatrije prema slobodnom tržištu proizišla iz društvenih odnosa i smanjenja države u obezbeđivanju zdravstvene zaštite. Ovo je dovelo i do nove situacije u psihijatriji. Zapravo, bez ranije podrške društva i uz usmerenje društva prema individualnim slobodama, psihijatrija se suštinski oslobodila moći zbog koje je bila izložena tokom 70-tih i 80-tih godina XX veka. Pitanje je koliko su u pravu neki kritičari koji tvrde da su “psihijatri uživali u toj delegiranoj moći”. Sedmak ističe: „Suštinski, psihijatar je smanjio sopstvenu odgovornost za najopasnije i najteže pacijente”. Čak i ortodoksni antipsihijatri poput Fukoa (Michel Foucault, rođen Paul-Michel Foucault, 1926 – 1984) menjaju svoja gledišta o značaju psihijatrije 10

Sedmak, T. Isto, 172.

tvrdeći da pisati nastavak za istoriju ludila, koji bi se bavio savremenom epohom, za njega je lišeno značaja. U to vreme dogodilo se da je Američko psihijatrijsko udruženje izbacilo homoseksualnost iz spiska bolesti pod delovanjem uticajnog homoseksualnog lobija i određenih političkih razloga, koji nisu definisani, što je možda uticalo i na Fukoa da razreši svoju ličnu poziciju u odnosu prema psihijatrijskim poremećajima (Fuko, M., 2005. prema Sedmak, 2010:172). Mimo vidljivih zvaničnih psihijatijskih struktura u sociodinamičkoj psihjatriji, kao u klasičnoj psihijatriji odvija se značajno delovanje psihijatrije i psihijatra, koji bi se mogli nazvati „siva zona psihijatrije”. Kako ističe Sedmak: „Ona postoji zato što neki ljudi žele da izbegnu kontakt sa zvaničnim ustanovama da bi obezbedili više tajnosti i zato što postojeće službe ne mogu da razreše sve psihijatrijske situacije”. Uz brojne privatne psihijatrijske ordinacije u našoj sredini gde je poznat broj psihijatara i drugih psihijatrijskih zdravstevnih radnika i saradnika u privatnom sektoru, ali iz nepoznatih razloga ne može da bude poznat broj ovih stručnjaka u zvaničnim državnim psihijatrijskim ustanovama koji rade i privatno, kao ni broj nezaposlenih i penzionisanih psihijatara, koji ostvaruju svoju privatnu praksu. Ovde se takođe javlja problem kod onih koji su više usmereni prema psihoterapiji bez primene psihofarmaka, gde takav psihijatar odustaje od medicinskog modela, ali je i ovde neophodno da održi medicinsku odgovornost za svog pacijenta. Kao i svugde tako i ovde ne može se unapred odrediti da li će biti potrebno uključiti psihofarmake jer uvek postoji suicidalni potencijal, a time se potvrđuje odgovornost psihijatra kao lekara i za život pacijenta u biološkom smislu. I pored određene kontrole državnih organa većina pacijenata mogu da dobiju lek u privatnim apotekama. Tako da je nemoguće proceniti koliko je raširena zloupotreba anksiolitika za samolečenje. Očigledno je da je ova potrošnja dosta velika pošto se lako može u našem društvu povezati sa veoma teškim psihosocijalnim stanjem ljudi i povećanom egzistencijalnom strepnjom. I sada se dobijaju neobični i teško proverljivi podaci o „sivoj psihijatriji” kod nas. Postavlja se logično pitanje pripremljenosti psihijatara za psihoterapijsko tržište u okviru ovog dela psihijatrije. Ovde nije problem samo rada na „crno” u vidu kućnog lečenja i drugih vidova pomoći. Skoro da je nemoguće u potpunosti sagledati ko se sve danas bavi pružanjem pomoći i lečenjem ljudi koji pate, kao i onih koji ulažu svoje napore i koriste različite metode da provere i pokažu da su normalni. Na ovom tržištu pojavljuju se različiti samozvani stručnjaci iz alternativne medicine, različiti vidovnjaci, edukovani treneri za „kliring” koji nude individualni i grupni pristup kao nalaženje odgovora na pitanje da li sam ja normalan (Sedmak, T., 2009). Osim toga, promenili su se i ideali zdravstvene službe, a sve popularnija postaje alternativna medicina. To je, smatra poznati psihijatar, uslovljeno pogoršanjem odnosa bolesnika sa medicinskim osobljem. U Francuskoj danas ima više alternativaca, nego medicinara. Jer, oni slušaju pacijenta, a to je postepeno nestalo iz zdravstvene službe. U kineskoj tradicionalnoj medicini bolesnik ne sedi. Terapeut mu najpre šest do osam minuta meri puls. Koncentriše se na tog pacijenta i ne postavlja mu glupa pitanja tipa „Šta je sa vama?“. Jer, da pacijent zna šta mu je, ne bi ni dolazio, kaže Sartorius i dodaje: „Mi znamo bolje o bolesti, a oni znaju bolje da postupaju sa bolesnicima“ (Sartorius, N. 2011). Ako prevaziđemo predrasude svojstvene našem okruženju, da odlazak kod psihijatra znači da vas sredina apriori proglašava ludim, ili odlazak kod socijalnog radnika, u socijalnim sučajevima, ostaje kako ističe Sedmak: „Utisak da državne institucije nisu u stanju da nam pruže adekvatnu pomoć. Vidovnjak tako postaje na implicitnom nivou ’legitimni funkcionalni ekvivalent koji će odigrati ulogu psihijatra, psihologa, lekara, socijalnog radnika‛. To što ima vlast i javno mjenje omogućvaju legalizaciju delatnosti i nesmetano pojavljivanje u medijama, govori da njihov tolerantan stav (pored ne tako često javne osude) implicitno znači da ga smatraju marginalnim fenomenima, koji može biti i funkcionalan”(Delević, Ž., 2010:178). Ovde su veoma važni brojni i značajni brojni postmodernički stavovi u sociodinamskoj psihijatriji, gde se naglašava: „da su velike priče ispričane i da nisu dale rezultate, da nauka nije došla do istine, da se preko dekonstrukcije prevazilazi statičnost svake teorije, znanje, praksa, koleba se, a medicina kao nauka, a time i psihijatrija. Na svim nivoima telesnog i duševnog zdravlja nastavlja se igra između celine i dela, upoznavanje odnosa između delova, celovitost doživljaja sebe i fragmentisanosti sebe, samoodređenosti i

podređenosti drugima” (Geller, et al., 2005. prema Sedmak, T., 2010:181). Težnja idealnom zdravlju i produženje života dopunjene su suprotnošću, strahovi od neuspeha, bolesti i smrti. Ova kontradikcija sveukupnog verbalnog iskazivanja postmodernizma u celini je u tome što i sam postmodernizam teži da postane velika priča, čak i nametnuta istina. Za sada se javljaju umerene izjave o nedovoljnosti tih novih ideja. Porodični terapeut Flaskas (Carmel Flaskas, 2002 prema Sedmak, T., 2010, 181) ukazuje na “ograničenost postmodernizma i socijalno konstrukcionističkih i narativnih ideja u porodičnoj terapiji (...) Jednostavnost, ostati unutar granice tih ideja ne opravdava moj život kojim ja živim, čak to ne opravdava moje iskustvo kao terapeuta u svakodnevnoj stavarnosti terapijske prakse i bogatstvo moje uključenosti u terapijski odnos” (Rameiks, S. et al., 2009. prema Sedmak, T., 2010:181). Izlazeći u susret raznovrsnim potrebama i verovanjima pojedinaca, i koristeći princip slobodnog tržišta, došlo je do poplave raznovrsnih manje ili više organizacionih, manje ili više institucionalizovanih metoda lečenja. Medicina, kao nauka, kao profesija, zvanično je prihvatila i sopstvene granice delovanja i uspešnosti, te dolazi i do zvaničnog priznavanja alternativnih medicina. * Kroz čitav životni ciklus je prisutna izmena mesta među biološkim, psihičkim i sociokulturnim činiocima koji utiču na duševno zdravlje pojedinca. Socijalna psihijatrija osvetljava odnos jedinke i društvene zajednice11. To nije odvojeni pravac u psihijatriji, nego se to može shvatiti kao terapeutska disciplina, koja ima multidisciplinarnu perspektivu. Socijalni psihijatar Fleck S. (1990) je dao sveobuhvatnu definiciju socijalne psihijatrije koja bi mogla da glasi „Socijalna psihijatrija je obuzeta konceptualim faktorima i snagama koji utiču na ljudski razvoj, posebno na odstupanje od uobičajenog, takozvanog normalnog razvoja, koji vodi ka bolesti, uključujući negativne društvene odnose (na primer, siromaštvo i glad, koji su u relaciji sa nastankom, širenjem i učestalošću psihičkih patnji). Tako se socijalna psihijatrija usmerava ka odnosima koji započinju još u trudnoći, kao i mikrosocijalnim odnosima koji mogu da utiču na lični razvoj, porodicu, grupu i lokalnu sredinu, u odnosu na psihičko zdravlje i bolest. Nadalje je socijalna psihijatrija okupirana raširenošću psihijatrijskih bolesti u društvu, kao i njihovim lečenjem i rahabilitacijom”. Osnovno interesovanje socijalne psihijatrije je pored ostalog epidemiologija i lokalna zdravstvena služba. To je osnovno polje rada gde socijalna psihijatrija realizuje svoju praktičnu delatnost. Epidemiologija pruža uvid u obim psihičkih patnji i bolesti. Za socijalnu psihijatriju bi to bio zadatak da se istraži povezanost između životnih dešavanja i teških situacija, socijalne podrške i mentalnog zdravlja. Broj životnih događaja koje osoba doživi u toku godine ili duže, može da bude uzročnik promene kvaliteta života i nastanka ili produbljivanje psihičkih problema. Ovi odnosi mogu da se menjaju u skladu sa pacijentovom reakcijom na socijalnu podršku. Oni koji imaju slabu socijalnu podršku više su izloženi psihičkim problemima u situacijama koje su teške (Sorensen, 1991. prema Hummelvoll, J. K., 2008, 546). 1. Koji faktori se nalaze u pozadini psihičkog zdravlja i bolesti

Od individualizirane psihe koja je sklona da postane 'neuređena' ili 'bolesna' ostali kulturni sistemi razlikuju shvatanja ljudskog stanja: istočne tradicije, zdravlje vide kao skladnu ravnotežu između raznih snaga u osobi i društvenom kontekstu. Kineski način razmišljanja vidi bolest kao neravnotežu yina i yanga (dva komplementarna pola životne energije), indijska tradicija, naglašava sklad između osobe i grupe kao pokazatelj zdravlja, a koncept zdravlja u afričkoj kulturi je više društveni nego biološki. („Čitavo selo treba da se odgoji zdravo dijete“- afrička poslovica). U svim navedenim ne-zapadnim kulturama, ljudski život je zamišljen kao nedjeljiva 'cjelina', koja uključuje ne samo zapadni 'um' i 'tijelo' kao jedno, već ima duhovnu dimenziju". Grabovica, M.: Sestrinstvo u oblasti mentalnog zdravlja II, u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011.

Mnogi autori, kao na primer, Kulberg (Culiberg, 1994 prema Hummelvoll, J. K., 2007, 546) analiziraju kako psihička bolest i poremećenost nastaju u odnosu na tri faktora, faktori osetljivosti, izazivajućih faktori i faktori odbrane. Faktori osetljivosti – povredljivosti mogu imati tri oblika: genetski, biološki i faktori psihosocijalne preosetljivosti, povredljivosti i ranjivosti. Smatra se da su genetski faktori prisutni kod shizofrenije, dubokih afektivnih poremećaja, ličnih poremećaja, paničnog straha i kod više psihosomatskih stanja. Još uvek primarni preventivni postupci, koji se baziraju na novim naučnim dostignućima nisu aktuelni. I danas nema jasnijih odgovora na uticaj nasleđa kod javljanja nekih mentalnih poremećaja. Kod bioloških faktora radi se o povredama centralnog nervnog sistema. Oni mogu da nastanu kod porođaja (povreda fetusa zbog alkohola ili drugih otrova u toku graviditeta, virusnih infekcija, HIV itd.) ili čiste mehaničke povrede u toku porođaja. Kasnije, tokom života, mogu traumatske i hemijske povrde centralnog nervnog sistema, takođe, da stvore ranjivost i osetljivost. U ovoj oblasti bi primarne mere prevencije bile jako važne. Može da se preduzme zabrana uzimanja alkohola i informisanje o štetnim dejstvima, a za izbegavanje mehaničkih povreda kod porođaja je vrlo važno dobro sprovesti sam porođaj. Zatim je važno pridržavati se osnovnih mera higijene, imati dobre zakone vezane za saobraćaj i primarnu zdravstvenu zaštitu, odnosno porodičnu medicinu. Faktori psihosocijalne preosetljivosti – povredljivosti i ranjivosti sreću se u sredini gde deca odrastaju. Postavlja se pitanje efikasnosti tih mera pošto su brojne dobre ideje Ujedinjenih nacija bojkotovale bogate zemlje kada su u pitanju, na primer, rezolucije o borbi protiv masovnih nezaraznih bolesti u koje spadaju i duševni poremećaji. Možda je jedini izuzetak veoma prihvatljiva rezolucija Generalne skupštine UN o međunarodnoj borbi protiv side i HIV infekcije, koja je usvojena septembra 2001. godine. Tada je prvi put u istoriji održan skup na najvišem nivou o jednom zdravstvenom problemu kada je sida shvaćena kao globalni problem i kada su počela da pritiču značajna novčana sredstva za njenu prevenciju. Na psihološkom planu se radi o nedostatku kontinuiteta i sigurnosti u ranim godinama života, dugim i ponovljenim separacijama (na primer, boravak u bolnici), rani gubitak roditelja (kod razvoda ili smrti jednog ili oba roditelja), incest ili zlostavljanje deteta, nezreli modeli za ugledanje – konflikti između roditelja, poremećaj psihe ili psihička bolest u kući. Na socijalnom planu takođe više faktora doprinosi osetljivosti. Pripadnost određenoj socijalnoj grupi (što je socijalna grupa niža, to su ljudi više izloženi padu i ugroženosti mentalnog zdravlja), mesto stanovanja sa slabom socijalnom mrežom, dugi radni dani i putovanje na posao i sa posla, koji oduzimaju snagu i ne ostavljaju više mesta za bavljenje porodicom, nedostatak pouzdanog partnera ili prijatelja, istovremeno, nezaposlenost ili nemogućnost smislenog i dobrog zapošljavanja. Ovde ćemo da ilustrujemo kako uslovi stanovanja mogu da budu faktori osetljivosti u odnosu na psihičko zdravlje. Dalgard (Dolgrad, 1988) je studirao 1976. godine povezanost između psihičkog zdravlja i više različitih načina stanovanja u Oslu (vile, soliter u zapadnom delu Osla, staro predgrađe i novo predgrađe). On je ustanovio više, učestale psihičke probleme kod osoba koji žive u siromašnom delu grada. Ovu oblast karakteriše nizak nivo primanja, stalna fluktuacija stanovnika, nesrazmerna podela po starosti, loša ponuda za rekreaciju i sve ostale usluge. Suprotno od ovog se pokazalo da oni koji stanuju u vilama imaju bolje zdravlje, dok su se oni iz starih predgrađa našli u sredini.

Faktori koji utiču na zdravstveno stanje pojedinca*

* Prema Jan Kâre Hummelvoll: Ceo a ne u delovima udžbenik psihijatrije i psihičkog zdravlja, Risan Crna Gora i Oslo Norveška, 2008, 84

U novim pregrađima se pokazala veća učestalost psihičkih oboljenja kod osoba sa lošom socijalnom mrežom. Nisu pronađene odgovarajuće paralele u drugim posmatranim oblastima. Slična zapažanja utvrđena su u Parizu gde je u novim predgrađima nađena veća stopa mentalnih poremećaja i socijalno-patoloških pojava. Istraživanja u Beogradu ukazuju da je veći procenat obolelih u urbanom i to pre svega rezidencijalnom delu grada nego u nehigijenskim naseljima (Munjiza, 1982). Najnepovoljni činioci su bili gustina naseljenosti i stambena površina ispod 9 m2 po glavi stanovnika. Jedno od mogućih objašnjenja je da su osobe, koje žive u lošim ekonomskim uslovima više opterećene, nego one iz boljih ekonomskih uslova, ali kada je u pitanju socijalna mreža i podrška situacija je obrnuta kako pokazuju podaci o stambenoj krizi i mentalnom zdravlju na području urbanog dela Beograda početkom 80-tih godina prošlog veka. Nema sumnje da način stanovanja može da funkcioniše kao faktor osetljivosti za razvoj psihičkih problema. Globalizacija je donela niz korisnih promena, ali je takođe dovela do propadanja tradicionalnog načina savladavanja teškoća, osećaja manje vrednosti u odnosu na zemlju i ljude za koje nam se čini da su bolje uspeli, kao i stalne svesnosti o problemima sveta. Takva „invazija“ dovodi do prenosa sistema vrednosti. Dolazak tehnološke revolucije, koji je omogućio izvanredne pomake u medicini i drugim oblastima, potencirao je razlike. Za bogate, otvaranjem sveta informacija, povećane su mogućnosti. Istovremeno, socijalni kapital je u opadanju. Reč je, kako je ocenio ugledni psihijatar, o zajedničkom dobru koje proističe iz onog što ljudi rade da bi pomogli jedni drugima. Tokom deset godina broj milijardera u svetu je utrostručen, dok je, istovremeno, broj ljudi na granici umiranja od gladi veći za stotinu miliona. U nizu afričkih zemalja smanjen je broj stručnjaka sa visokom stručnom spremom, a u zemljama BRIK (Brazil, Rusija, Indija i Kina) iako je udvostručen nacionalni dohodak, broj siromašnih je porastao. U Kanadi su, primera radi, ustanovili da čak trećinu slobodnog vremena žene provode „u nevidljivom radu“ za decu i stare, a to se ne plaća. Sa globalizacijom se menja i oblačenje, ponašanje, percepcija vlastitog stanja, što je dovelo do nezadovoljstva u nekim zemljama (Sartorius, N. 2010)12. Govoreći o migracijama u društvu, Sartorius je ocenio „da one nisu bile nikad brže. Ali, migriraju i običaji, način ishrane, čak i bolesti. Kulture su danas, kaže, „osmotski izmešane“. S druge strane, migracije su u nekim zemljama postale selektivne, jer isključivo odlaze ljudi sposobni za rad i oni koji imaju neku veštinu” (Sartorius, 2010). Danas se u sociologiji i socijalno orijentisanoj psihijatriji sve više razmatra problem migracija, globalizacije sa asimilacijom migranata u novoj sredini, fenomenu globalizacije i dr. Kada govorimo o integracijama i o asimilacijama opravdano ih povezujemo sa migracijama, iako postoje i drugi oblici asimilacija, putem religija, npr. što je osobito izraženo na večito neuralgičnim 12

Sartorijus, N.: Medicina u eri decivilizacije, predavanje u Srpskoj akademiji nauka i umetnosti, Beograd, decembar 2010.

svetskim destinacijama. Iskustva izbeglica mogu značajno da se razlikuju, ali vrste traumatskih događaja obično jako variraju i uključuju različite stresore, kao što su aktivno učešće u borbama, slučajno izlaganje opasnosti, zarobljavanje i mučenje, posmatranje ubistava, mučenja, pa sve do ličnog povredđvanja, ranjavanja ili onesposobljavanja. Raznolikost traumatskih događaja je posebno specifična za građanske ratove, u kojima se linija fronta između sukobljenih snaga često ne održava, a gde je nasilje nad civilima veoma često. Ovakva se situacija mogla opaziti i u ratovima u bivšoj Jugoslaviji, i mi smo ranije opisali metodološke probleme merenja stresova povezanih s ratom (Jović i sar., 2002), i posebno stresora povezanih s mučenjem (Jović, i Opačić, 2004). Brojne studije su pokazale povezanost izmedu ratnih traumatskih dogadaja i psihijatrijskih poremećaja, posebno PTSP-a (Posttraumatski stresni poremećaji), a ta veza je posebno značajna kod izbeglica koje su preživele neki oblik nasilja ili mučenje13. Izbeglištvo je po sebi prolazno iskustvo, te i za izbeglice i za sredinu u kojoj su pronašli utočište uvek postoji imperativ nalaženja „trajnog rešenja”, koje najčešće podrazumeva integraciju u novu sredinu, povratak ili izbeglištvo u treće zemlje.14. 2. Faktori koji izazivaju krize Izazivajući faktori krize su obično biološki ili psihički napori, ili se radi o njihovoj kombinaciji. To mogu da budu situacije sa razdvajanjem i povredom samopoštovanja, kao što su, na primer, životne krize, ili dolazak prvog deteta, starenje i odlazak u penziju. To su normalna života dešavanja, ali i stresna i problematična, kada se nepripremljeni zadesimo u njima. Ozbiljna telesna bolest i dugotrajni stres su takođe mogući izazivajući faktori. Deo preventivnog rada se može sprovesti kroz informativna predavanja u različitim grupama, ali se osnovno polje rada nalazi u sekundarnim postupcima. Otud društvena zajedica ima veliki zadatak da angažuje socijalnu mrežu koja će da pomogne osobama koje prolaze kroz stresogenu situaciju. U nekim razvijenim zemljama uvedena je tzv. Krizna kartica koja osobama u krizi služi da lakše prevaziđu neku kriznu situaciju15. 3. Faktori odbrane ili zaštitni činioci psihosocijalne prirode 13

Treba imati u vidu da termin „izbeglica” podrazumeva vrlo heterogenu grupu stanovništva, koja se razlikuje kako po svojim primarnim karakteristikama, tako i po stresogenim doživljajima kroz koje je prošla i subjektivnoj reakciji na njih. Iako veliki broj ljudi u izbeglištvu može da pokazuje određene karakteristike posttraumatskih poremećaja, ne razvijaju svi poremećaje vezane sa stresom. Nadalje, uslovi u kojima ove osobe žive zahtevaju kontinuiranu, često dugotrajnu humanitarnu pomoć, koja mora uključivati različite aspekte i biti dobro planirana. 14 Sociologija migracija jedan je od ključnih savremenih socioloških predmeta. Više stotina miliona ljudi živi van granica zemalja u kojima su rođeni, broj izbeglica, ilegalnih migranata, azilanata, radnih migranata i migranata kvalitete života raste iz godine u godinu. Sukobi migranata i delova većinske populacije otežavaju društvenu integraciju i zato što migranti povezuju nacionalna društva, transformiraju njihove granice, stvaraju nove sisteme komunikacija i tzv. transnacionalne socijalne prostore preko granica nacionalnih društava.(...). Upravo posledice migracija i aktivnosti migranata pokazuju gde su dosezi i ograničenja klasičnih socioloških koncepata poput društva, socijalne mobilnosti i socijalne integracije. Asimilacija se opisuje u sociologiji kao proces kulturne adaptacije etničke manjine od strane dominantne kulture ili prevlast pojedinih delova stanovništva. Pojednostavljeno: utapanje jedne od nacija ili etničkih grupa u drugu. Pri asimilaciji je poželjno da manjinska grupa postane slična (similirana) dominantnoj kulturnoj grupi. Integracija je nešto oprečno: zadržavanje svoje kulture prilagođeno uslovima i zakonima života u zemlji življenja. I jedno i drugo se postiže represivnim merama čija skala može da bude zavisno od zemlje jako široka: od liberalnog i otvorenog do neprihvatanja, u šta spadaju prisilne deportacije. http://matica-bih.org/arhiv/aktivnosti/031fb39d2c0b16501.html, 19. 07. 2011. 15 Zašto je dobro imati kriznu karticu? Iskustva u zemljama poput Engleske, Holandije i Italije pokazuju da krizna kartica omogućava ljudima sa teškim mentalnim poremećajima da organizuju svoj život pre početka krize, kao i tokom nje i da se nose sa svojim normalnim obavezama koje su tada ograničene. Informacije u kriznoj kartici olakšavaju prevladavanje mentalne krize, kako za ljude sa mentalnim poremećajima tako i za profesionalce koji rade sa njima. Informacije u kriznoj kartici su namenjene i okruženju ljudi sa mentalnim poremećajima – rođacima, prijateljima i komšijama, koji često ne znaju kako da se pravilno ponašaju dok traje kriza. Proces kreiranja krizne kartice omogućava vlasniku kartice da kontroliše dnevne aktivnosti i tokom perioda kada je bolničko lečenje neophodno i često neplanirano. http://blog.mzdravlje.org.rs/sites/all/fajlovi/liflet%20krizna%20kartica.pdf.

Faktori zaštite psihosocijalne prirode će pojačati osećaj identiteta i samopoštovanja i na taj način ojačati psihičko zdravlje. Postoje tri posebna činioca zaštite: socijalna mreža, rad i zaposlenje i doživljaj smisla života. Nedostatak ovih faktora zaštite može da poremeti psihičko zdravlje. U ovoj oblasti postoje velike mogućnosti za uspostavljanje i primenu preventivnih postupaka. Tako u jednom pratećem istraživanju, posle deset godina Delgard (1988) je ustanovio nešto niže stope psihičkih oboljenja (1955). Kako isitiče Hummelvoll (2007): „Poboljšanje je nastalo tako što su oni koji su ostali da žive u jednoj oblasti osetili da se mnogo toga nabolje promenilo u njihovoj okolini. Zanimljivo je da su ispitivane osobe imale dosta teških životnih događaja u poslednjih 12 meseci, ali su zato imali dobru socijalnu mrežu koja im je pomagala da prevaziđu nastale probleme. To upravo pokazuje koliko je socijalna mreža važna za savladavanje teških situacija. Podrška drugih ljudi je uvek važna”. 4. Neki preventivni modeli za postupke unapređenja mentalnog zdravlja U radu na postupcima unapređenja zdravlja i preventive bolesti postoji više modela. Tones i sar. (1990) ukazuju na tri aktuelna modela, kada se radi o zdravstvenim informacijama, ali su oni uopšteno primenjivi i na rad sa ljudima. Dominirajući model je preventivni model. On se tradicionalno gradi na medicinskom modelu i biće opisan u posebnom poglavlju. Alternativni modeli su predstavljeni politički radikalnim modelom, odnosno osnžajućim modelom. 4. 1. Radikalni model Dobar primer za ovaj model je opisan u članku McKinlay (1979), gde se on fokusira na neophodnost uticaja uz upotrebu političkih sredstava u odnosu na društvo koje stvara zdravstvene probleme, umesto da stavlja težište na ponašanje individue sa „victim-blaming” („da traži krivca”) kao moguću posledicu (Freire 1974. prema Hummelvoll, J. K.,2007, 548). Već pomenuti autor McKinlay referiše jednu istoriju koja rasvetljava dilemu na temu zdravstvenog prosvećivanja gde jedan lekar neprestano vadi utopljenike iz reke sve dok se i sam nije toliko iscrpeo da je i njemu trebala pomoć. Kada je bio toliko iscrpljen nije imao snage da se zapita ko to tamo stoji na reci i baca ljude u vodu.16 Priča ilustruje po McKinlay dva važna poena za zdravstvene usluge: prvo, skreće pažnju na činjenicu da sigurno najveći deo naših snaga u zdravstvu ide na stremljenje vezano za aktivnosti „downsteam endeavouts - nizvodnog nastojanja” u formi površnih reparacija pojedinačnih patnji, kao odgovor na stalna i primenjiva zdravstvena pitanja, bez da se, u stvari, bilo šta reši – iako se dobijaju kratkotrajni dobri efekti u odnosu na trenutnu potrebu ljudi koji imaju problem. Gledano na duže tehnika „downstresm” bi bila kratkotrajna i nekorisna. Kao drugo, članak iz novina kaže da bi zdravstveni radnici trebalo da prestanu da se bave samo kratkotrajnim rešenjima problema, nego da ispitaju šta izaziva te probleme i da se okrenu prevenciji tih problema ili radikalnom otklanjanju, iskoreanju uzroka tih problema. Jedna ovakva orijentacija traži da se dobro ispitaju sredstva delovanja koja poseduju različite individue, interesne grupe i velika, profitu orijentisana udruženja i kako se kasnije može stimulisati stvaranje struktura u zdravstvenom sistemu koje će preuzeti odgvornost za uzroke problema. U odnosu na unapređenje mentalnog zdravlja, pojedinci i grupe, u okviru civilnog društva bi morali da rade na sopstevnom ponašanju prema psihičkim patnjama i tendencijama da se stigmatiziraju i isključuju iz društva. Kolsted (1998) smatra da briga za ljude sa 16

U slobodnom prevodu ova analogija može da se prevede kao: „Jedan lekar stoji na oblali i čuje poziv iz vode. Tamo se jedana osoba davi. Lekar skoči u vodu, dopliva do čoveka i izvuče ga na obalu, da mu veštačko disanje i vrati ga u život. Istovremeno se čuje još jedan poziv u pomoć i lekar ponovo skače u reku i dopliva do davljenka. Postupak se ponavlja. Onda dolazi još jedan poziv u pomoć i tako mnogo puta. Lekar je već iscrpljen, a pozivi za pomoć samo stižu li stižu. Tako umoran i iscrpljen, nema snage i razumevanja da se zapita: Ko to stoji tamo dalje na reci i baca ljude u vodu”? Antonovsky (1986) komentariše ovu analogiju sa rekom govoreći da ona samo delimično prikriva problem. Mi smo reci u reci, ako govorimo slikovito. Niko ne stoji trajno i sigurno na obali. Zato zdravlje mora da se posmatra kao kontinum, a ne kao dihotomija (zdrav/bolestan). Pitanje je koliko je naša reka opasna i koliko mi dobro možemo da plivamo. Da bi odgovorio na ova pitanja, on usmerava pažnju na faktore koji aktivno unapređuju zdravlje (Hummelvoll, J. K.,2008)

psihičkim poremećajima može da se izgradi i nametne kulturu koja je izraz socijalnih normi, odnosno, da se pokaže briga i pažnja prema onima kojima je potrebna pomoć i podrška. Bilo bi važno da se skine sramota i strah, koji su vezani za psihičke patnje, tako da se one predstave kao psihička disfunkcija koja može da pogodi većinu ljudi u okviru nekih određenih socijalnih uslova. Da se ove patnje ne računaju kao patnje manje vrednih osoba, ili da se ove osobe smatraju opasnim i da ih zato treba izbegavati. Specijalizovano zdravstvo za psihičke probleme treba da pruži pomoć ovim osobama. Kolstad podvlači da ova služba treba da ima osnovnu odgovornost i zaduženje da skloni/zaštiti ove osobe od reakcije okoline, kao i da okolinu sačuvaju od njihovih nepoželjnih reakcija, tako da okolina nije prinuđena da ove osobe izbegava i isključuje iz svojih svakodnevnih aktivnosti. Zato Kendall smatra da zdravstveni radnici i saradnici u zdravstvenoj službi treba da uče kako da otklone sistem koji ih vodi u siromaštvo. Da bi se ovo uspešno sprovelo, potrebno je da zdravstveno osoblje zna kako ekonomska, zdravstvena i politička situacija utiče na zdravlje pojedinca i čitave grupe. Radikalni pristup u psihijatriji danas je više istorijski pojam nego što on ima neku praktičnu vrednost. Kako s pravom naglašava Kecmanović (2008): „Nesumnjiv je i snažan revolucioanari patos radikalnih psihijatara. Njihova inspiracija praksom je posve očigledna. Kao i to da su društveni odnosi u kapitalizmu meta njihovog napada. A gdje su duševni poremećaji u svemu tome? Radikalni psihijatri ne priznaju specifičnost duševnog poremećaja. Oni ne razlikuju duševni poremećaj od ostalih oblika otuđenosti čoveka u kapitalističkom društvu. (...). Sve u svemu, radikalni psihijatri su više nego bilo koji drugi politički psihijatri potpuno prenebregli posebnost duševnog poremećaja, i time ga, u osnovi, negirali. Zaključak koji ne može da prihvati onaj ko i malo poznaje prirodu duševnih poremećaja” (Kecmanović, D.; 2008:302-303). 4. 2.Samo-osnaživački model Model ima mnoge sličnosti sa onim prethodnim. Težište se stavlja na informisanje i obučavanje u oblasti zdravstvenih pitanja, tako da ljudi mogu dobrovoljno da donesu odluke o svom ponašanju koje može da izmeni njihovo zdravlje. Model podvlači značaj prava na privatni život i vrednosti pojedinca. Metodi koji se primenjuju moraju da budu u skladu sa ovim vrednostima. Zdravstveni pedagozi podržavaju promenu ponašanja kroz dobar izbor a ne kroz prisilu. Zdravstvene informacije se bitno razlikuju od propagande, nagovaranja, instrukcija ili drugih neracionalnih metoda. U najjednostavnijoj formi model daje znanje koje daje osnovu za informativni izbor. Razvijenija verzija bi bilo razjašnjavanje shvatanja vrednosti (kroz grupne diskusije) i na kraju vežbanje kroz igranje različitih uloga. Stimulisanjem samopoštovanja i samosvesti kod individue ona postaje sposobna da bude socijalno autonomna i sposobna da bira svoje ponašanje koje utiču na zdravlje. Israel i saradnici (1994) podvlače paralele sa strategijom rada na unapređenju zdravlja, kako je ona prikazana kod Ottawa Charteret17. Ovde je podvučeno da oni koji rade na unapređenju zdravlja treba da se koncentrišu na potrebe osoba koje su izložene ekonomskim, kulturnim i problemima diskriminacije. To predviđa da zdravstveni pedagozi ne razvijaju samo programe za zadovoljavanje individualnih potreba, nego i programe za sistemske društvene promene, koje bi doprinele globalnom poboljšanju uslova života i tako poboljšale zdravlje pojedinca i čitavih grupa. Nisko samopoštovanje – samopojačavajuća dejstva prema Sundeen-u 1983*

First International Conference on Health Promotion, Ottawa. 21 November 1986.

*Prema Sundeen-u 1983, Jan Kâre Hummelvoll: Ceo a ne u delovima udžbenik za psihijatriju i psihičko zdravlje, Risan Crna Gora i Oslo Norveška, 2008, 115

Pojam empowerment (osnaživanje), ako se stavi ovde u okvire stresogenih procesa na lokalnom društvenom nivou, daje smernice za razumevanje kompleksnosti zdravlja da bi se mogli planirati, sprovesti i evaluirati programi za unapređenje zdravlja u lokalnim zajednicama. Ovaj pojam u svom opštem značenju upućuje na ljudske osobine da razviju sposobnost kontrole ličnih, socijalnih, ekonomskih i političkih snaga pa u skladu sa tim da poboljšaju svoju životnu situaciju. Mnogi pacijenti upadaju u jednu nesrećnu kombinaciju sa cikličnim delovanjem, sa strahom, krivicom i nedostatkom samopoštovanja. Ovo je ilustrovano na posebnom dijagramu. Osnaživanje se shvata kao pozitivan i provakativan pojam koji se odnosi na tri nivoa: 1. Individualno ili psihološko osnaživanje koje upućuje na sposobnosti individue da donosi zaključke i da drži kontrolu nad svojim životom; 2. Organizacije vlasti, koje su demokratski opredeljene, dele svoju vlast i informacije sa drugima, sarađuju i uključeni su u dizajn, rad i kontrolu postupaka za postizanje definisanog cilja u zaštiti mentalnog zdravlja; i 3. jačanje lokalne društvene zajednice. Kroz takvu saradnju, individua i organizacija uspostavljaju i održavaju dobre odnose, podržavaju jedni druge, lakše rešavaju sporna pitanja i konflikte, pa tako pokušavaju da postignu najviši kvalitet života u toj zajednici. 4. 3. Preventivni model Iz praktičnih razloga, dalje izlaganje se odnosi na predstavljanje tadicionalnog modela u unapređenju zdravlja, jer preventivni model leži u više javnih dokumenata i u stručnoj literaturi koja se bavi ovom temom. Evropska kancelarija WHO (1988) je formulisala strategiju za prevenciju psihosocijalnih psihičkih patnji. Ove strategije se vezuju za primarni, sekundarni i tercijarni preventivni nivo. U prilog ove preventive je predložen četvrti: razvojno-istraživački nivo. Na ovom se niovu traži razvijanje stvarnih informacija i sprovođenje epidemioloških istraživanja, kao i evaluacija. Izveštaj iz WHO (2002-2003) ističe najvažnije prepreke za dalji razvoj preventivnog rada sa psihičkim zdravljem i nedostatku znanja o načinima jačanja psihičkog zdravlja, uzrocima patnji i o efektivnim postupcima. Nivo znanja je važan na sva tri nivoa. U dokumentu WHO (1988) precizira se da se ne preuveličavaju mogućnosti primene prevencije mentalnih patnji na sadašnjem nivou znanja. Preporučuje se pažljiv, pragmatičan pristup gde se traži primena hipoteza i empirijsko istraživanje. Precizira se da svi sektori treba da procene šta može da se radi da bi se stvorio bolji milje i zaštita socijalne sredine i mreže, kako zdravstveno osoblje da podigne nivo znanja i da se bolje prihvati pomoć osobama sa psihičkim problemima u saradnji sa bliskom okolinom i društvenom zajednicom u celini. Glavno težište treba da se stavi na podizanje samopoštovanja kod pacijenata. 5. Primarni preventivni rad Želja je da se otklone svi faktori koji mogu da dovedu do stvaranja patnji i bolesti. Jasno je da je najlakše sprovesti preventivne mere tamo gde su uzročnici jasni i poznati, ali i danas mnogo je nepoznatih prepreka u radu na unapređenju i prevenciji mentalnog zdravlja. Razlozi leže u složenosti uzročnika ovih bolesti i zato je teško prepisati jednostavne preventivne postupke18. 18

Frilis, 1985 prema Hummelvoll, J. K., 2008, 552.

Tabelarni pregled pojedinih postupaka za unapređenje mentalnog zdravlja u zajedinici* Pojedini postupci za unapređenje mentalnog zdravlja

OPIS POJEDINAČNIH POSTUPAKA

Videti smisao i doživeti povezanost u životu je od odlučujućeg značaja za zdravlje. Na ličnom planu je doživljaj smisla i povezanosti u životu noseći element samopoštovanja. Zdravstveni radnici su toga sve više svesni, ali ova tema nije pobudila veće istraživačko iskustvo. Očajanje i praznina koje pokazuju je prvi znak za traženje smisla u životu. Što se više život doživljava kao zadatak, a ne kao nešto što je gotovo delo, to se lakše i bolje može naći smisao u životu. Ono što karakteriše osobe koje trpe i podnose mnoga životna opterećenja bolje nego drugi može biti rezultat unutrašnjeg osećanja smisla života, jer može da motiviše i da nadu čak i u jako teškoj situaciji. Kada se jedna osoba suoči sa Smisaonost stresogenim faktorima njeno ponašanje se može izraziti na tri načina: 1) želja da se motiviše i savlada situacija ili doživljaj; 2) verovanje da je izazov razuman i 3) verovanje da su postojeći resursi za savladavanje situacije pristupačni. Doživljaj smisla je sastavljen od tri tipa životnog iskustva: konzistencija, balans između prekomernog i premalog stimulisanja i učestvovanje u socijalnim odlukama. Današnje društvo je obeleženo činjenicom da mladi radno aktivni i stare osobe žive svako za sebe, sa nedostatkom komunikacije i saradnje. Ova segregacija vodi ka tome da su dugoročne perspektive tradicionalnog komuniciranja nejasne. Drugi odnos je brza sekularizacija koja se dogodila, u društvu je prisutan ideološki vakum, sa rizikom koji doprinosi postojanju regresivnog ponašanja, kao što je nasilje kod mladih. Da bi se smanjivao obim psihičkih patnji i bolesti, najefikasnije bi bilo korigovati sve forme za socijalnu praksu u radnim sredinama koje mogu da izazovu psihičku disfunkciju. Ovo pripada jednoj vrsti utopije ali je ipak važno ga pomenuti kao cilj. Većina prihvata rad kao nešto pozitivno. Rad ima pozitivna dejstva na samopoštovanje (mentalna stimulacija što smo sposobni da rešimo neke zadatke), ima značajnu socijalnu funkciju Rad i (razvija socijalne relacije) i unosi promenjivost u svakodnevici. Rad takođe daje smisao zapošljavanje slobodnom vremenu. Kada ovi elementi izostanu, većina situacija doživljava se kao deprimirajuća. Samo kod nekih osoba nezaposlenost se može doživeti kao pozitivna, ako osoba ima druge preokupacije u toku dana, gde mu prolazi vreme i sebe realizuje. Neki autori kao Cullberg (1991) tvrde da je malo stresa dobar temelj za svakodnevne aktivnosti i pretpostavka mentalnog zdravlja i blagostanja. Rad takođe može biti izvor bolesti, ako je osoba izložena preteranom opterećenju (stresu, maltretiranju i stalnom nezadovoljstvu na radnom mestu). Nezaposlenost u dužem trajanju ili prevremena penzija, bez neke preokupacije, može negativno da utiče na mentalno zdravlje. Socijalna mreža predstavlja blisku sredinu – formalnu i neformalnu, u kojoj se osoba kreće i gde može da dobije: a) emotivnu podršku i vrednovanje, b) informacije i pomoć da se orijentiše i savlada probleme, c) prijateljstvo, zajednička interesovanja i vrednosti, d) materijalnu podršku kad je to potrebno. Ako je socijalna mreža kvalitetna, funkcioniše kao Socijalna preventiva za razvijanje bolesti, jača sposobnost pružanja otpora i samoodbrane kod mreža pojedinca, jačajući i njegov identitet. Sredina koja pruža podršku deluje kao buffer ili zaštita u kriznim situacijama, može dati konkretnu pomoć kada je ona potrebna pojedincu i može da doprinese lakšem upućivanju na profesionalnu pomoć. Dobra socijalna mreža poboljšava i daje dobar kvalitet života. Tako su osobe sa suženom socijalnom mrežom posebno osetljive i ranjive na sve napore. To se odnosi na strance, razvedene itd. *Prema Hummelvoll, J. K., 2007, 553-556.

Prevencija daje pozitivne asocijacije kod većine ljudi. Svi govore o tome da je bolje sprečiti nego lečiti. Ipak je kurativni deo medicine razvijeniji i u njega se više ulaže nego u preventivnu medicinu. Razlog za to je da efikasnost preventivne medicine nije tako lako predvideti i razlozi nisu tako lako i brzo vidljivi kao kod tradicionalne medicine. Posebne rizične grupe na koje treba obratiti pažnju, kada se govori o prevenciji, su deca i mladi, ljudi koji prvi put postaju roditelji, oni koji putuju na posao, njihove porodice i stranci. Veoma je važno stvoriti sigurne uslove za život kod 29

stanovništva. Neophodno je da se radi na razjašnjenju zadataka psihijatrije na prevenciji. Jedan takav prioritetan zadatak je rad na širenju informacija o faktorima koji utiču na psihičko zdravlje. Zdravstveni predagoški postupci treba da se usmere jednako prema pojedincima i prema rizičnim grupama u društvu. Da bi se uspostavili pravilni preventivni postupci, potrebno je da zdravstveni radnici dobro poznaju potrebe stanovništva i pojedinaca. To se odnosi na razvoj ili situacione krize, kao što je gubitak posla, doživeti nervni slom, prebolela teška bolest, ili izloženost nesreći ili nekoj katastrofi. Kod pojedinca bi to dovelo do razvoja bolesti i zato je prirodno da su nabrojane moguće krize oblast gde treba preventivno delovati. Ako nije moguće sprečiti događaj, treba pomoći klijentu kroz različite vidove pružanja podrške. Iskustva iz katastrofa su uticala da se razvije psihijatrijska služba na nivou opštine koja može da pomogne u slučaju nesreća i katastrofa. 6. Unapređenje psihičkog zdravlja U radu na unapređenju psihičkog zdravlja i zdravlja u širem smislu vezuje Cullberg konkretne strategije preventive za tri karakteristične oblasti: doživljaj smisaonosti, rad na zapošljavanju i socijalna mreža. Umesto šireg komentarisanja pojedinih navedenih oblasti iste ćemo shematski prikazati u obliku radne tabele. U opštem sagledavanju socijalnog određenja psihijatrije, bolesti i poremećaja zavisnosti, pored suicida, depresije, kriznih stanja i drugih psihijatrijskih poremećaja, imaju posebno značenje zbog često puta teške procene da li je za sve poremećaje „krivo”, pa i odgovorno društvo ili vlast, kao nedovoljno definisana, ali i neizbežna komponenta svakodnevnog življenja, ili psihijatrija zato što je nemoćna, ili zato što ne preduzima više (Birovica, M., 2006; Nastasić, P., 2004. prema Sedmak, T., 2010, 199). Psihijatrija se od druge polovine XX veka uključuje u tretman zavisnosti i drugih pomenutih poremećaja, počev od lečenja alkoholičara, kada je alkoholizam dobio status bolesti, a još ubedljivije od kako je došlo do psihijatrijskog izjednačavanja „poremećaja ponašanja” i „bolesti”. Psihijatrija je utvrdila svoje pravo da leči i ponašanje. Posebno u okvirima definisanja poremećaja zavisnosti psihijatrija je dobila dodatni podsticaj za psihijatrizaciju, posebno kada se ispolji nemoć društva, pa i zakona, i za medikalizaciju tragajući za čarobnim „lekom” zajedno sa industrijom, koja se bavi istraživanjem i proizvodnjom lekova (Đorđević, R, 2010. prema Sedmak, T., 2010, 198). Danas se zaista ne može poreći da primena određenih hemijskih supstancija ipak doprinosi smanjivanju zavisničkog ponašanja, i ako te supstancije ne odgovaraju opštem, klasičnom, pa i naučnom poimanju leka. Ali, nedovoljan je broj zavisnika, koji se odlučuju da prekinu zavisničko ponašanje i da se podvrgnu dugotrajnom lečenju. Mnoge profesije osporavaju psihijatriji pravo i obavezu da leči zavisničko ponašanje, posebno koristeći delovanje porodice, navike, namere, svesni izbor, ili kroz pravo pojedinca na izabrani stil života, i/ili nemoralnost ponašanja (Vest, R., 2006.; Heather, N. et al, 1997.; Hrnčić J., 1999., Šapić, R., 2008. prema Sedmak, T., 2010, 199). Društvo u celini u okviru postojećih zakona, ali i u sferi nezakonitosti, omogućava nastajanje poremećaja zavisnosti, a čovek i njegova struktura ličnosti uspostavljaju odnos sa ponuđenim oblikom zavisnosti. Iako se zavisničko ponašanje uči, i navodno, svako može postati zavisnik od nečega, „nastaje vreme kada zavisnik gubi sposobnost obustavljanja, kontrole ili izbor svog ponašanja. Pošto samo društvo dopušta i nudi osnovu za poremećaj zavisnosti, proizlazi procena da se radi o psihijatrijskom poremećaju ponašanja koji koristi stepen oštećenosti psihosocijalnog funkcionisanja”(Sedmak, T., 2010, 200). Ali, tu idu i individualna građanska prava, sloboda ličnosti da bira, da bude slobodna, sve do ugroženosti svoga ili tuđeg života. Danas se srećemo sa jednim neobičnim paradoksom, tj. s jedne strane je dozvoljeno postepeno i produženo uništenje svog ili tuđeg života, a sa druge strane je neophodno razvijati toleranciju za razlike, pa i za manjine, a zavisnici su, ipak, još uvek manjina. Poznato je da medicina mora da interveniše u slučaju vitalne ugroženosti uzimanjem toksičnih, pa i smrtonosnih količina psihoaktivnih supstaci (PAS) (Psihoaktivne supstance), što još uvek ne mora biti zavisnost, ili u slučaju apstinencijalne krize što je ubedljiv pokazatelj telesne zavisnosti. U zavisnostima koje nisu obeležene uzimanje PAS, medicina interveniše u slučaju životne ili telesne ugroženosti, na primer, kad kockar pokuša samoubistvo, ili 30

kada je žena povređena nasilničkim ponašanjem partnera, od kog je zavisna. Danas se pretpostavke o broju zavisnika povezuju sa savremenim usmerenjem prema pravu na zadovoljstvo, uživanje, pa i sreći. Vezuje se i za sve više slobodnog vremena. Nedovoljno je jasno da li je dozvoljeno, tj. nekažnjeno uživati PAS, jedino je kažnjivo „dilovanje”. U pitanju su velike i kontraverzne igre na relaciji narkobosovi, policija i dr. S pravom se onda postavlja pitanje gde tu da se postavi psihijatrija kao jedan od sporednih učesnika u tim velikim igrama. Danas je umnogome uvećan broj različitih oblika zavisničkog ponašanja i ne odnosi se isključivo samo na uzimanje PAS, već je tu patološko kockanje, zavisnost od Interneta i slično. Mediji više nego slikovito prikazuju raspad sistema vrednosti, podstiče se kockanje, cveta industrija ne samo igara na sreću već i videoigrica, osuđuje se postpuk nevladinog sektora koji se bavi rehabilitacijom narkomana, religijsko podržavanje socioterapijskog tretmana uz empatsko prikazivanje u medijima i dr. Istraživanja neprekidno naglašavaju vreme prvog probanja što se ujedno prepliće sa pravom na slobodu i zabranu bilo kakvog kažnjavanja. Sve ranije probanje je istovremeno pokazatelj slobode i radoznalosti novih generacija (Mihailović, S., 2008. prema Sedmak, T., 2010, 201). Pitanje je i danas kako bi društvo moglo da organizuje sveobuhvatne preventivne aktivnosti kada su u pitanju različiti oblici poremećaja zavisnosti, posebno kada mladi postepeno izlaze iz porodice i počinju vršnjačku socijalizaciju. Više se očekuje od nevladinih organizacija i volontera, pa i od samoorganizovanja, nego od same države, ili administracije. Očigledan je složeni odnos između svih oblika prevencije, proces traženja krivca, osećanje krivice i tugovanja, uz empatičko prikazivanje u medijima. Neki oblici zavisnosti, kao na primer narkomanije svojom surovošću, dobijaju još više socijalnog značaja od drugih oblika poremećaja zavisnosti. Ovde ubrzani proces samouništenja do „mladog belog leša” odvija se pred članovima porodice i socijalne sredine. Godine ratova, sankcija, opšte stanje, lečenje bolesti zavisnosti pri manastiru Crna reka i dr. Problem predstavljaju i roditelji, pa i drugi psihijatrijski problemi” (J. Popadić J.., 2009.; Dugalić, M., prema T. Sedmak, 2010, 202). Tvrde: „za mene je on/ona uvek „moje dete“. Nevolja je u tome što se u okviru pojma i termina „dete“ održava osujećenost u razvoju ličnosti, osamostaljenosti i preuzimanju lične odgovornosti. Danas postoje brojni relevantni rezultati lečenja narkomana u brojnim religijskim komunama i zajednicama. Oni uglavnom potvrđuju uspešnost religijski podržanog socioterapijskog tretmana. Međutim, broj lečenih, i motivisanih za ovo lečenje ukazuje na veoma suženi pristup populaciji narkomana. Danas se na tržištu nalaze i privatne bolnice koje se oslanjaju na medicinski model počev od detoksikacije, pa do primene postojećih anatagonista, agonista opoida. Nije dozvoljena zvanična inplantacija blokatora, ali izgleda da i ovaj obrazac lečenja spada u „sivu psihijatriju“ (Sedmak, T., 2010:204)19. Više decenija se govori o problemima narkomanima. Metadonski program dobija i društvenu i psihijatrijsku podršku. Danas raste i broj ljudi koji traže tretman zbog zavisnosti od kockanja i interneta. Preterano bavljenje video i kompjuterskim igricama podstiče sem moguće zavisnosti i autistično ponašanje, potpunu povučenost u vremenu učešća, tako da se stvara inkapsulirana autistična oblast, u kojoj se mogu razvijati veoma nepovoljne identifikacije do psihotičnih razmera (Rosenfeld, 2001. prema Sedmak, T., 2010., 212). Mnoga neurotična deca uspevaju da ostvare sekundarnu inkapsulaciju, koja ne mora ometati formalni razvojni proces, koji odražava privid prikladnog razvoja mimo te oblasti, uz nepotpunost autentičnog učešća u postojećoj stvarnosti i odnosima. Traženje kontakta sa neprisutnim ljudima na jednoj strani može se shvatiti kao trening za dalju socijalizaciju, ali može da preraste u veoma ometajuće odustajanje od realnih kontakata o ostvarenju sebe u svakodnevnim odnosima. Nema sumnje da se na većini foruma stvara osećanje slobodnog, veoma ličnog, saopštavanja stavova, čime se stvara zabluda značajnosti i privida grupne pripadnosti. Istomišljenici povećavaju samouverenost. Najozbiljniju ugroženost svojim prepuštanjima virtuelim komunikacijama ispoljavaju hronificirani psihijarijski pacijenti i ne samo oni. Zavisnost od kompjutera se može odraziti na psihijatrijski tretman i posredno. Preteranom primenom 19

Sedmak, Isto 169-240

kompjuterske komunikacije pacijenti mogu da stvore veoma nepovoljne situacije sebi i svojoj porodici. Takođe je očigledno da pojedini pacijenti su formalno socijalizovani koji koriste internet da ostvare povoljne komunikacije za sebe do uspostavljanja komunikacije „u živo“. Činjenica je da se u procesu psihijatrizacije i socijalizacije pacijenata sve više koristi kompjuter i internet, sa svim mogućim oblicima koristi i štete. Ovde mogu da se uključe i komunikacije preko mobilnih telefona u vidu SMS poruka i dr. Očigledno je da pacijenti postupno prihvataju ovakve načine usposotavljanja odnosa, dobijanja podataka i veoma štetno gubljenje vremena do ugrožavanja sopstvenog psihosocijalnog funkcionisanja. Tako se i ovaj vid komunikacije uključuje u opštu socijalizaciju XXI veka. Socijalno psihijatrijska praksa i aktivnost često su tema javnih medija o čemu svi članovi stručnog psihijatrijskog tima treba da vode računa. Uostalom, psihijatrija, kao i sve delatnosti i posledice delovanja psihijatra, ustanova i psihijatrijskih pacijenata, očigledno su pod nadzorom medija. Mediji biraju sliku aktivnosti, proglašavaju je glasom javnosti i daju „objektivne dokaze što je važno i kako publika da se postavi“ (Đorđević J, 2009. prema Sedmak, T., 2010, 218). Pokušava se konkretizovati „javno mjenje“ kao stav većine, kao objektivna procena i čak zaključak koji treba da dobije obeležja istine. Često se radi o prisvesnom proturanju sopstevnih stavova koji mogu da se održavaju izborom datih podataka novinar može postići neočekivanu socijalnu efikasnost u prikazu izabrane ličnosti. Naravno, može se postaviti pitanje iskrenosti o bilo kome, pa i o samom sebi, kao i o pouzdanosti poruka koje stvaraju „javno mjenje“. Svaka senzacionalna vest može da služi za produženu dogradnju novih vesti, održavajući ili povećavajući napetost i očekivanje primalaca vesti. Pad napetosti doprinosi postepenom gašenju, te se često i ne sazna završetak neke teške drame (Sedmak, T., 2010;218). Naravno, ne može se reči da socijalna sredina uvek obeležava negativno psihijatrijske pacijente. U ovakvim situacijama uključuju se odbrane od straha, izbegavanje i povlačenje od nepoznatog ili prelazi u agresiju. Ovo može biti i osnova za stigmatizaciju vidljivo drugačijih psihijatrijskih pacijenata što posredno prelazi i na stavove prema psihijatrima, psihijatrijskim institucijama i psihijatriji kao profesiji u celini (Ergić, I., 2009. prema Sedmak, T., 2010, 219). Mediji mogu da učestvuju u procesu stigmatizacije izborom vesti o psihijatrijskim pacijentima, pa i o zbivanjima u psihijatrijskim ustanovama. Posebno dramatično može da deluje scena prisilne hospitalizacije počev od dolaska hitne pomoći, policije sve do izvođenja pacijenta koji odbija lečenje. Dva ključna događaja značajno podstiču strahove od psihijatrijskih pacijenata. To su ubistvo i suicidalnost. Iako statistike ne ukazuju na veću opasnost od psihijatrijskih bolesnika, zastrašujuće je očekivati ubistvo od nepoznatog koji je psihotičan. Novinski izveštaji podstiču baš taj strah od nepoznatog koji i ne deluje kao ubica. Često se samo zaštrašivanje podstiče. I na internetu su često prisutne posebne teme o suicidalnosti, a time i depresija i drugi poremećaji koji imaju relativno visok rizik od suicida. Po svim izloženim pokazateljima depresija postaje bolest XXI veka u našoj civilizaciji. Zahvata sve više mladih, čak i u dečijem uzrastu, što povećava verovatnoću suicidalnog ponašanja adolescenata. U medijiama postoje i druge teme koje se odnose na duševno zdravlje i psihijatriju, kao na primer tekstovi o „emo“ adolescentima i sl. „Emo“ ukazuje da su ne samo emotivni, već su jasno i depresivni i to raspoloženje odražavaju kroz grupno potkrepljivanje kao posebna subkulturna modna grupa, pokret sa posebnim stilom u oblačenju, interesovanjima i drugo, gde je posebno karakteristično njihovo emocionalno raspoloženje i samoosećanje. Slično je bilo nedavno sa grupama parkura koji su „skakali sa zgrade na zgradu“. Ne treba potcenjivati kontinuirane napore da se ublaži negativno delovanje medija na prikazivanje duševno poremećenih ljudi i samih psihijatrijskih poremećaja. Deluje se preko udruženja novinara, kurseva kojih ih upoznaju sa psihijatrijskim problemima i bolesnicima pozivajući se na novinarsku etiku. Takođe postoje usmerenja kako da se otklanja stigmatizacija. Preporučuje se saradnja medija sa stručnjacima i posebno uspostavljanje komunikacija sa korisnicima usluga, samim pacijentima (Sedmak, T., 2010:221). Danas mnogi ljudi koriste internet sa različitim motivima i razlozima, najčešće se usmeravaju pojedinci da dobiju informacije o mentalnom zdravlju, za istraživanje i nalaženje podataka. Dostupni su mnogi izvori i dostupnost

interneta 24 sata, privatnost i drugo. Na internetu postoji još jedna pogodnost to je online terapija. Postoje raznovrsne ponude. Pored ubedljivih „prodaja“ raznovrsnih uspešnih lečenja, postoje i profesionalno zasnovana savetovanja i psihoterapijska usmerenost. I na internetu se potvrđuje da najbolje rezultate ovakvim lečenjem ipak postižu edukovani psihoterapeuti psihodinamskog usmerenja (Sedmak, T., 2010:222). Najmučnija, dehumanizovana upotreba psihijatrijske bolesti, a time i bolesnika, odigrava se u horor filmovima. I na račun psihijatara postoji dosta anegdota i izreka. Izgleda da se zastrašujuća slika o opasnim psihijatrijskim pacijentima, kao i o psihijatrijskim bolnicama delimično ublažila postupnim razdvajanjem otvorenih bolnica i zatvorenih, za opasne bolesnike. Vidljivo je da savremena psihofarmakoterapija čak i na filmu „Blistavi um“, povoljnije deluje na psihičko stanje pacijenata nego pre pola veka. Psihijatrizacija i socijalizacija psihijatrije su, u širem opsegu svog delovanja i vrste pacijenata koji se psihijatrijski leče, doprinela smanjenju potpune stigmatizacije i zastrašenosti. 7. Profesionalni identitet psihijatra u kontekstu socijalnog određenja psihijatrije i psihijatra Psihijatrija je profesija koja deluje na stvaranju profesionalnog identiteta poslednja dva veka od kada je nemački neuropatolog i psihijatar Johan Kristijan Rajl (Johann Christian Reil, 1808) prvi put upotrebio pojam psihijatrija. Kako navodi Sedmak: „U psihijatriju se ulazi svojim do tada stvorenim ličnim, subjektivnim identitetom, da bi se daljim delovanjem u psihijatriji ostvarila amalgam–struktura ličnosti psihijatra. Postignuta stabilnost strukture ličnosti psihijatra omogućava odnose sa psihijatrijskim pacijentima različitih kategorija, kao i sa psihijatrijskim okruženjem u celini. Istovremeno struktura ličnosti psihijatra omogućava i kvalitetno predstavljanje i zastupanje interesa psihijatrije u socijalnoj sredini i interesa samog sebe. U mnogim socijalnim sredinama i situacijama, posebno gde je pozvan u svojstvu psihijatra, pretpostavlja prikladno zastupanje psihijatrije kao profesije, nauke i prakse. Dovoljno je da se navede zanimanje psihijatar, pa da se pretpostavlja uključivanje i psihijatrijskog dela ličnosti psihijatra. Kroz potvrdu sopstvenog profesionalnog identiteta i određenje u socijalnoj sredini, psihijatri treba da se preispituju kako i koliko (kurziv autorov M. M.) učestvujem i doprinosim psihijatrizaciji socijalne sredine, kao kako i koliko doprinosim socijalizaciji psihijatrije. Psihijatri i psihijatrija kao profesija moraju ulagati napor da se otkloni otuđenost psihijatrije, psihijatrijskih pacijenata i psihijatara u postojećoj socijalnoj sredini “(Sedmak, T., 2010:223). Skoro da ovome ne treba dodavati nikav poseban komentar. Od svakog psihijatra se traži dodatno aktivno prilagođavanje u kome oni ostvaruju svoj profesionalni i lični identitet. Psihijatar se razlikuje od drugih ljudi samo onoliko koliko je potrebno za prikladno ostvarenje spoja psihijatrizacije i socijalizacije u struci. Nema sumnje da je pored dobre edukacije neophodno stručno iskustvo u radu sa različitim kategorijama psihičkih poremećaja i patnji. Pored poznavanja i vladanja somatskom medicinom i neurologijom potrebno je u edukaciji dodatno obrazovanje iz neurofiziologije, psihologije, neurohemije, psihoterapije i iz većeg broja drugih društvenih i humanističkih oblasti koje su važne za dobro profesionalno funkcionisanje kao psihijatra. Svaki psihijatar postaje predstavnik psihijatrije kao profesije sa iskustvom i znajem iz umetnosti lečenja u struci. Treba imati u vidu da ne samo pacijenti nego i uža socijalna sredina kako vide jednog psihijatra često na osnovu takvog utiska formiraju mišljenje o celoj psihijatriji i ostalim psihijatrima. Onako kako ga drugi vide, postaće velikim delom i njihova predstava o drugim psihijatrima, o psihijatriji kao profesiji, znanju, iskustvu i nauci u psihijatriji. „Psihijatri su u obavezi da u okviru svog predstavljanja u socijalnoj sredini prilagođavaju svoj izgled, ponašanje, komunikaciju, način izražavanja, uključujući i neverbalne komponente komunikacije, spremnost i otvorenost za aktivno učešće u društvnom i javnom životu“ (Sedmak, T., 2010:224). Nažalost, u mnogim društvima uključujući i prosotor bivše Jugoslavije to nije bilo uvek tako. Mnogi psihijatri aktivno su se uključili u dnevno-političke događaje i svojim ponašanjem izazivali su više štete nego koristi. U profesionalnoj strukturi psihijatrije postoji delimična podela rada ali svaki psihijatar ne samo da treba da bude posvećen struci već i kompetentan specijalista za sve vrste mentalnih

poremećaja i psihopatologije svakodnevnog života i da u psihijatriji treba da ostvaruje grupni identitet i grupnu realnost. Svakako je poželjno da uže „pokriva“ jednu oblast bilo kao subspecijalista ili na drugi način, da u podeli rada aktivno učestvuje u edukaciji mlađih iz svoje oblasti u skladu sa postojećim mogućnostima i ličnim sklonostima. Ovo može da bude najbolji put za osvajanje važne pozicije u psihijatriji kao struci, ali da time obogati i svoj profesionalni identitet i svoju socijalnu značajnost. Naravno, da među psihijatrima ima i manje vidljivih koji većinu vremena provode u užem stručnom radu, lečenju pacijenta. Naravno da ovo važi za sve psihijatre da je lečenje osnovna i početna delatnost i sadržaj rada psihijatra. Obogaćivanje profesionalnog identiteta ostvaruje se upoznavanjem pacijenata, sadržaja i strukture profesije, iz širenja interesovanja za čoveka uopšte, pa i za samog sebe” navodi Sedmak. Taj profesionalni identitet psihijatra važan je i za zastupanje interesa struke u zvaničnim ustanovama državne administracije i svim oblicima medijskih komunikacija, u cilju socijalizovanja i osavremenjavanja psihijatrije kao profesije. Ovo uglavnom preuzimaju rukovodioci u ustanovama ili stručnjaci za administrativnu psihijatriju i profesori univerziteta koja je takođe jedan važan deo socijalno orijentisane psihijatrije. Ovde je važno i učešće pojedinaca koji su posebno motivisani i sposobni da zastupaju profesiju, oslanjajući se na jasno određeni profesionalni identitet. Ovde se profesionalni i sopstveni stavovi i ubeđenja integrišu u jedinstvene, celovite sadržaje i iskaze. Kroz profesionalnu karijeru psihijatar treba da učestvuje u prenošenju svog iskustva mlađim generacijama psihijatara i da aktivno učestvuje u osposobljavanju multidisciplinarnih timova, da učestvuje u radu raznih otvorenih grupa gde se vrši prikaz pacijenata i određenih iskustava, zatim u radu nevladinog, civilnog sektora koji se bavi problemima zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja u društvenoj zajednici i svim drugim oblicima kontinuirane edukacije u stručnim udruženjima i naučnim skupovima u cilju sticanja i produženja licence za rad i u psihijatrizaciji socijalne sredine i socijalizaciji psihijatrijskih pacijenata kroz različite grupe i udruženja psihijatrijskih pacijenata i njihovih porodica, da laičkoj stručnoj javnosti iznosi svoje stavove o mentalnom zdravlju i da aktivno učestvuje u programima destigamtizacije pacijenta, njihovih porodica i struke u celini. Od psihijatra se očekuje da u svojoj lokalnoj zajednici bolje predstavi svoj sopstveni život i psihijatrijsku delatnost u profesionalnim okvirima. Sa pravom Sedmak ističe: „Posebnost prikazivanja sebe u okviru socijalne sredine, porodice i profesionalne delatnosti, pouzdano potvrđuje da je psihijatrija i profesija kojom se bave psihijatri, a ne samo nauka iz udžbenika”. Psihijatrima kao i drugim lekarima mogu se dodati u njihovoj profesiji i neočekivane pravne situacije iz svoje delatnosti koje mogu da proizlaze iz individualnih građanskih prava. I pored postojanja zvaničnih sudskih veštaka iz psihijatrije, svaki psihijatar kao pojedinac i lekar je dužan da se odaziva na pozive suda da veštači iz svoje struke kao svedok i slično. Veći deo profesionalne aktivnosti psihijatra, njegove odluke, nalazi, mišljenja i dr. imaju svoj sudsko-medicinski značaj. Pojedinačni psihijatar kao i nekada tako i sada dobija svoje mesto u celokupnom sistemu psihijatrije i u društvenoj stvarnosti kakva jeste. Oslanjajući se na odgovornost profesije, kojoj pripada, na sopstvenu profesionalnu odgovornost i na etički određeni sistem vrednosti psihijatrije, pojedinačni psihijatar procenjuje, predlaže ili odlučuje kako pomoći: da li dati lek, koji, kada i koliko, ili pomoći bez lekova primenjujući psihoterapijsko znanje i iskustvo. U vreme dominacije socijalnog modela u psihijatriji pozicija psihijatra je bila promenjena naročito u aktivnostima psihijatrijskog tima gde se težilo demokratičnosti i zaravljivinaje hijerarhijske piramide u aktivnostima tima. Većina psihijatara teško je prihvatala ovako stanje. Danas je situacija neuporedivo bolja, bolje se razume dinamika psihijatrijskih timova, manji je sukob unutar pojedinih profesija u ovakvim timovima. Ipak, medicinski psihijatrijski model u psihijatriji, tj. prevaga biološke psihijatrije na psihodinamijskim i socijalnim modelom doveo je do „reevaluacije“ profesionalnog indentiteta psihijatara. Kecmanović (2008) s pravom naglašava: „Zagovornici sociodinamske varijante psihijatrije, insistiranjem na timskom radu i proširivanjem uloge psihijatara daleko preko pružanja one vrste usluga za koje je potrebno medicinsko obrazovanje, ugrozili su profesionalni identitet psihijatara. Svi članovi tima su jednaki, kažu socijalni psihijatri. Ne mora psihijatar da bude lider tima. Takođe, među najrazličitijim uslugama koje se, u okviru psihijatrije u

zajednici, pružaju duševno poremećenim ljudima, njihovoj rodbini, njihovim susjedima, ljudima u zajednici, psihijatrijske usluge nisu najvažnije. Navedne okolnosti učvrstile su odlučnost psihijatara da u navedenom medicinskom modelu potraže spas za sebe kao profesionalce i za svoju profesiju“ (Sedmak, T., 2008:340). Ipak, to ne umanjuje očekivanja da svaki profil unutar tima treba da pomogne duševnom bolesniku iz domena svoje profesije. I danas se na psihijatra gleda kao manje uspešnog lekara nego na ostale lekare sem na onkologe, dermatovenerologe i reumatologe. Postoje brojne tvrdnje da su psihijatri manje efikasni od većine ostalih lekara. U psihijatriji ne postoje tako efikasna sredstva protiv pojave određenih psihičkih poremećaja kao u drugima oblastima medicine. Lekovi koji se daju u cilju preveniranja pojedinih poremećaja, na primer, bipolarnog afektivnog poremećaja ne mogu se po svojoj efikasnosti meriti sa lekovima u drugim medicinskim granama. Kecmanović navodi više razloga zbog čega je stav prema psihijatrima i psihijatriji drugačiji. Po ovom autoru: „Rašireno je vjerovanje da su psihijatri manje efikasni nego ostali ljekari. Za manju dijagnostičku efikasnost psihijatara navodi više razloga. Psihijatri se u dijagnostičkom postupku oslanjaju se pretežno ili isključivo na ono što im bolesnik kazuje i na ono kako se ponaša. Zato su između ostalog daleko veća neslaganja nego među ostalim ljekarima u odnosu na to da li konkretni pacijent ispoljava određeni simptom, odnosno znak (...). Psihijatri dijagnozu maltene nijednog duševnog poremećaja ne mogu da postave na osnovu laboratorijskih nalaza; Medikamentozna terapija je danas najrašireniji oblik terapije u cijeloj medicini, pa samim tim i u psihijatriji; kada se poredi djelotvornost psihotropnih medikamenata u odnosu na antibiotike ispada da terapijska efikasnost nije jača strana psihijatrije; U psihijatriji nema ni tako efikasnih sredstava za prevenciju pojave određenih poremećaja, kao što su efikasne vakcine u predohrani pojave različitih zaraznih bolesti“ (Kecmanović, D., 2008:312 -313)20. Premda ne spada samo u socijalnu psihijatriju zanimljivo je mišljenje zašto ljudi izbegavaju psihijatra kao lekara i danas kao i nekada. Isti autor smatra da ljudi zaziru od psihijatra zato što ne žele da psihijatar otkrije njihove male i velike tajne, male i velike slabosti, male i velike laži i dr.; ljudi zaziru od psihijatra i zbog toga što veruju da psihijatri mogu da otkriju koliko su klijenti pametni, tačnije „nedovoljno pametni“; sama mogućnost da dobiju etiketu i stigmu duševno poremećenog čoveka dovoljno je loša da bi ljudi izbegavali psihijatra i ljudi se i danas ne snalaze najbolje u „pitanjima duše i duha“. Zbog toga po pravilu ne razumeju ni objašnjenja koje im psihijatri nude o tome zašto su manje duševno zdravi nego što bi trebalo da budu. Stoga, više vole da ne daju psihijatrima priliku da im pričaju o njihovoj duši. Odbojnost prema psihijatrima nije univerzalna. Primer su industrijalizovane zemlje, naročito neki delovi SAD. Ovo se ne odnosi na celokupnu populaciju već na pripadnike vrlo imućnih slojeva. Imati svog psihijatra često predstavlja statusni simbol pre nego izraz stvarne potrebe za psihijatrijskim uslugama. Oni to često čine zbog toga da bi pokazali da sebi mogu da priušte ono što daleko najveći broj „običnog sveta” ne može i zato da se ne bi razlikovali od isto tako imućnih, na koje budno motre kako se ponašaju. Postoje i drugi razlozi zašto ljudi manje poštuju psihijatre od ostalih lekara. Ovo proističe iz društvenog značaj somatskog oboljenja s jedne strane, i psihijatrijskog poremećaja s druge strane. Ovome svakako doprinosi viševekovni medicinski model u psihijatriji. Funkcije medicinskog obrasca svode se na proširivanje znanja o bolestim i određivanju socijalne uloge bolesnika. Poznato je da jedino lekari mogu da nekome odrede, propišu socijalnu ulogu bolesnika. Ovo proističe iz tzv. specifičnosti Eskulapovog autoriteta, čiji je nosilac lekar. Ovaj autoritet počiva na mudrostima, moralnim i harizmatskim aspektima. Čovek dok je bolestan skoro isključivo obavlja socijalnu ulogu bolesnika, prihvatanjem uloge bolesnika pacijent je svestan da je nesposoban da se sam birine o sebi. Inače, bolesno stanje je biološki neponovljivo, što je istovremeno društveno nepoželjno. Onaj ko je bolestan obavezan je da traži kopetentnu stručnu pomoć. Kao što je već navedeno, mnogi ljudi i danas zaziru od psihijatra i psihijatrije kako naglaša Kecmanović: „Ako bolesnik odbija da prihvati socijalnu ulogu bolesnika, ako je kasno preuzima ili prerano napušta, ako pomoć traži isključivo od onih koji praktikuju takozvanu alternativnu medicinu 20

Kecmanović, isto 322

(od travara na primer), on ugrožava vlastiti život. (...). Dalje, nepreuzimanje socijalne uloge bolesnika, njeno kasno preuzimanje, prerano napuštanje, ili samo i isključivo uzimanje takozvanih alternativnih lijekova, nosi opasnost izazivanja trajnih posljedica u vidu razvijanja nekog hroničnog oboljenja, defekta ili invaliditeta, koji će čovjeka učiniti manje radno i socijalno sposobnim, a od društva iziskivati dodatna materijalna sredstva za njegovo liječenje, dugotrajnu njegu, invalidninu, i tako dalje“ (Kecmanović, D., 2008:324-325). Poznato je da psihijatrijski poremećaj ne ugrožava biološku, vitalnu osnovu ljudskog organizma, jedinke i vrste. Psihijatrijski pacijenti nešto kraće u proseku žive nego zdrava populacija. Ovi poremećaji mogu da ugrožavaju ljude i zajednicu, ali na sasvim drugi način od somatskih bolesti. Oni ne ugrožavaju biološku osnovu nego društvenost ljudi. Radi se o posebnoj neprimernosti koja se odnosi na određenu situaciju u kojoj se nalazi konkretan psihotični pacijent (Kecmanović, D., 1978)21“. Psihijatrija je jedna od institucija koja za potrebe društva obavlja posao nadzora i kontrole, zbog toga što se psihijatrijski poremećaji ne voljno nego po prirodi svog poremećaja oglušuju o vladajući sociokulturni kôd. Time ga osporavaju i negiraju. Psihijatri obavljaju svoj posao lečenjem, nadzorom i kontrolom. Lečenje može da se shvati i kao instrument uspostavljanja kontrole pacijenta nad njegovim poremećajem, i kao način da društvo ponovo uspostavi kontrolu nad „nerazumnim i nerazumljivim“ ponašanjem pacijenata. Psihijatri se nadzorom ili kontrolnom funkcijom koju vrše približavaju, u očima ljudi, nosiocima svih ostalih socijalnih institucija čiji je zadatak takođe da kontrolišu i nadziru građane. Često ljudi psihijatre povezuju sa ostalim čuvarima „reda i mira“. Kao posredan dokaz zašto ljudi izbegavaju psihijatra, koliko veliki strah imaju od njega, su vicevi o psihijatrima u kojima se oni prikazuju, kao po pravilu, koliko blesavi, smešni i dr. Psihijatri su omiljeni predmet viceva zato što kad nekog u vicu ismevamo, mi kontrolišemo naš strah od onoga koga ismejavamo u vicevima ili drugim šalama. Izvor straha držimo pod kontrolom, tako mu umanjujemo vrednost i obezveređujemo ga, a sebi i drugima govorimo da nemamo razloga za strah. Neki autori smatraju da je dominacija socijalnog modela dovela kod psihijatara do povećane učestalosti depresije. Ovo naglašavaju i naši autori. Petar Bokun (2010) navodi: „Moj posao jeste depresivan. Psihijatri su osobe koje troše sebe i emocije, jer moraju da se afektivno daju prema pacijentu. To iscrpljuje. Oni kojima mi pomognemo, više ne žele da dođu kod nas. Mi vidimo ono negativno, dok ne vidimo kad smo pomogli. To doprinosi depresiji kod nas, jer nemamo gratifikacije od profesije. Svaki psihijatar za sebe pronalazi vlastitu odbranu od depresije. Moja odbrana je humor. Mi možemo osećajno poboljšati neku situaciju, ali je razumski deo takođe zahvaćen, budući da kod depresije imamo sniženje svega onoga što se zove životna energija. Otuđeni smo. Sam život u gradu otuđuje čoveka. Otuđujemo se fizički jedni od drugih. Alijenacija je prvi stepen prema depresiji, jer smo otuđeni i nemamo kome da se poverimo. Trebamo imati vođe koji će nas vratiti na put pozitivizma. Živimo u državi u kojoj su psihijatrijske bolnice u adaptiranim, bivšim konjušnicama. To je dokaz koliko društvo malo ceni duševnog bolesnika. Doktori za telesna obolenja takođe imaju predrasude prema psihijatrima”22. Danas je sve veći broj profesija koje su izložene sindromu brzog profesionalnog sagorevanja kao posledice stresa koji dovodi do depresije. I zdravstveni sistem ima svoje „bolesti“. Sindrom pregorevanja („burnout“), emotivno izgaranje kada je čoveku svega dosta, uz odsustvo ambicije, volje - postao je epidemija u mnogim zemljama. Na putu napred, zaključuje Sartorijus, treba preispitati svaki od principa na kojima počiva zdravstvena služba, uključiti sve pogođene u razgovor o budućnosti zdravstvene službe, sprečiti „burnout“ sindrom medicinara, i pomoći porodicama koje imaju teško bolesnog ili nesposobnog člana (Sartorius, N., 2010). Ovo se velikim delom odnosi na pomažuće profesije uključujući i zdravstvene radnike i saradnike u psihijatriji. Brojna istraživanja u svetu, posebno u SAD, koja ukazuju na veliku učestalost depresija kod lekara, govore da se ona javlja skoro kod jedne trećine lekara. Od svih perioda u medicinskoj karijeri, prva godina posle 21

Kecmanović, isto 325 Bokun, P.:(Online: Depresija: zašto život žulja? http://www.natasa-miljkovic.com/forum/viewtopic.php?t=2920 15. 04. 2011).

diplomiranja je najviše proučavana i pokazalo se da je to vreme kada je poremećaj na najvišem nivou, zatim tokom poslediplomskih studija i specijalizacije. Negativni uticaji količine rada sreću se i u drugim profesijama tržišne ekonomije, što će i kod nas dovesti do većeg uticaja stresa na raspoloženje i u drugim profesijama. 8. Da li psihijatri i psihijatrija treba da budu u kritičnom ogledalu? Na samom početku odgovor je pozitvan, da. Naravno postavlja se i pitanje zašto. Na ovo pitanje je Kecmanović dao većinu odgovora u jednoj od svojih stručnih monografija „Psihijatrija u kritičnom ogledalu“23. Naše društvo nalazi se u tranziciji gde se uz veće i manje probleme radi na promeni društvenog sistema, uvođenju tržišne ekonomije i drugo. I psihijatrija je kod nas u izvesnoj tranziciji. I danas u krugovima psihijatara i drugih članova interdiciplinarnih timova postoji jedna vrsta konzervativizma, strah od promene. Ovo se ne odnosi na dalju transformaciju postojećih psihijatrijskih institucija, poboljšanje programa edukacije, fleksibilne organizacije celokupne službe već posebno na razvoj vanbolničke psihijatrije. Postojeći dispanzeri za mentalno zdravlje nisu u stanju da razreše mnoge probleme koji se danas sreću u psihijatriji u zajednici. Mnogi od njih treba da prerastu u lokalne centre za mentalno zdravlje u okviru primarne zdravstvene zašitite. Uostalom, Nacionalna strategija mentalnog zdravlja koju je usvojila Vlada treba da bude realizovana u bliskoj budućnosti. Psihijatrija je bez sumnje moguća i potrebna profesija. Usklađena je sa potrebama društva, državne administracije i pojedinaca. Kako kaže Sedmak: „Izložena je napadima, ne samo kako leči pojedinca, već i zato što nameće svoju značajnost, nudi svoje usluge sve većem broju ljudi zbog ukazivanja na tegobe i smetnje, koje spadaju u životnu svakidašnjicu. Davanjem različitih lekova, kojima se preplavljuje tržište i nuđenjem psihoterapija, psihijatrija čak i obećava manje trpljenja, prijatniji život, uspešnije delovanje. U savremenom društvu, u zapadnjoj civilizaciji, opstojanja se potvrđuju širenjem delatnosti i povećanjem tržišne značajnosti“24. Psihijatrija kao profesija ovo ostvaruje postepenom socijalizacijom, prilagođavanjem društvenim oblicima ponašanja, psihijatrizacijom, pružanjem usluga, ili pomoći sve većem broju ljudi i medikalizacijom, davanjem psihofarmaka i šireći indikacije za njihovu primenu. Sedmak takođe naglašava:„Ubeđen sam da socijalizacija i psihijatrizacija psihijatrije u osnovi poseduje humano oružje. Medikalizacija se prepliće sa duhom vremena, i sa postojećim sistemom vrednosti što teži smanjenju trpljenja i nelagodnosti, ali i uspešnosti opstojanja i delovanja“. Pojedinačni psihijatar kao i nekada tako i sada dobija svoje mesto u celokupnom sistemu psihijatrije i u društvenoj stvarnosti kakva jeste. Na osnovu ličnog iskustva i sopstvenog lečenja, više uglednih psihijatara i psihologa kod nas i u svetu je prikazalo složenost psihijatrovog delovanja. Mišljenja smo da u popularizaciji psihijatrije i rada psihijatra treba biti obazriv, jer prosečnom laiku nedostaje odgovarajuće predznanje da bi mogao da se koristi određenim tekstovima iz takve vrste literature ili na internetu. Mnogi pacijenti da bi proširili svoje znanje nakon pregleda relevantne literature još su postali mnogo bolesniji nego pre toga. Druga je situacija sa književnim delima gde su pojedini autori veoma uverljivo prikazali određene vrste poremećaja i ponašanja koja mogu više koristiti psihijatrima u boljem razumevanju svog posla. Danas psihijatrija i u brojkama potvrđuje svoju značajnost i neophodnost postojanja. U Srbiji oko 5% stanovništva ide kod psihijatra, a nešto manje od jedne petine populacije povremeno posećuje psihijatrijske ordinacije. Zbog svega toga mnoge zamerke, kritike, ismevanja, pa i obezvređivanja treba shvatiti više kao subjektivna mišljenja pojedinaca ili kao rasute, nesređene informacije (Sedmak, T., 2010:231). Priklanjamo se stavu da je ne samo psihijatrija korisna, već se može govoriti o njenom visokom vrednovanju u socijalnoj sredini. Tako je na primer među 100 najvažnijih lekara u Srbiji značajan broj psihijatara koji su svojim radom doprineli ne samo unapređenju profesije psihijatrije već su potvrdili i svoj višegodišnji veoma kvalitetan i uspešan rad. Danas su i mediji manje protiv psihijatara, jer je veliki broj istaknutih psihijatara potvrdilo različite 23 24

Kecmanović, D.:Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Službeni glasnik, Beograd, 2008. Sedmak, Isto 169-231

mogućnosti za neposredno delovanje psihijatrije. Ova dva poglavlja koja se odnose na psihijatra kakav bi trebalo da bude i kako ga društvo vidi njega i psihijatriju u stalnom kritičnom ogledalu socijalne sredine veoma su organičena i u većoj meri imaju subjektivno preobojeni prikaz i procenu određenja psihijatrije i pojedinačnog psihijatra u našoj sredini, u datom vremenu. Sedmak navodi svoje zapažanje i opasku: „U statističkom prikazu bi se izgubio pojedinac i mogučnost samoodređenja, a u pojedinačnom prikazu se ne može otkloniti ni subjektivnost, ni ograničenost. I tako, moj doživljaj određenosti psihijatrije i psihijatra u društvu osciluje između zatvorenosti, spontanosti i nemoći, s jedne strane, slobode, nejasno ograničenog prostora za delovanje i pokušaja radi procene i određenja sopstvene moći, s druge strane“. (Sedmak, T., 2010:231). Nema sumnje da psihijatrija treba i dalje da bude u kritičnom ogledalu gde sučeljavaju mišljenja psihijatri različitih orijentacija, psihijatrijski sociolozi, egzistencijalni filozofi i drugi društveni i scocijalni činioci. Najvažnije je da promene započnemo od nas samih, da bismo bili spremni i voljni da promenimo sistem zdravstvene službe i našu ulogu u njoj, i da bismo unapredili medicinu. Nema plana za zdravstvenu službu koji je valjan za ceo svet - zaključio je Sartorijus (Sartorius, N., 2010). 9. Lokalna društvena zajednica – sociopsihijatrijska arena Lokalna zajednica predstavlja svojevrstan problem, zbog višeznačnosti pojma. Pojam zajednice može biti shvaćen kao kompletna lokalna zajednica koja je geografski ograničena jedinica, sa pripadajućim formalnim i neformalnim institucijama, organizacijama i grupama (Fyrand 1994. prema Hummelvoll, J. K., 2008, 562). Pojam može, takođe, da se razume kao prirodna ljudska zajedinca koju odlikuje pripadnost i osećaj zajedništva. Ovo se odnosi na svakodnevnu fizičku okolinu i obuhvata fizičke i socijalne odnose, kao i saradnju među ljudima iz njihove bliske okoline. Bliska sredina, po pravilu, obuhvata manju geografsku oblast od lokalne zajedinice, ali se pojmovi često koriste kao sinonimi. Po nacionalim, zdravstveno-političkim intencijama, lokalna sredina je ta koja je najviše odgovorna i koja najviše utiče na mentalno zdravlje i uživanje. Značajan preduslov za to je da se pojača verovanje u sebe i svoju sposobnost, da se savladaju problemi kod porodice, pojedinca i bliske sredine. Da bi se razvila praksa za preventivni psihijatrijski rad, ponuda treba da bude integrisana u opštine, da bude pristupačna, a prag za obraćanje psihijatrijskoj službi da bude nizak. Takav socijalno-psihijatrijski pristup preventivi i lečenju pretpostavlja da se u opštini nalazi stručna – ekspertska služba i da ta ekspertiza traži pregled faktora u lokalnoj zajednici, koji deluju kao podrška i integrativno i koji otkrivaju faktore koji mogu da izazovu psihičke probleme. Ovaj pregled i uvid u situaciju treba da se razvije u saradnji sa relevantnim partnerima na svim nivoima (kuća, škola i rad u opštinskim službama)25. Procena resursa, nedostataka i potreba u jednoj lokalnoj društvenoj zajednici doprinosi da se dobije pregled koji je odlučujući za idetifikaciju mogućih izvora za psihičke patnje i probleme, da bi se mogli planirati postupci i službe koje mogu da iziđu u susret tim potrebama. Postupci za unapređenje zdravlja u lokalnoj sredini mogu se izvršiti na više naćina zavisno od toga ko pokreće incijativu. Maelanda Hummelvoll (Hummelvoll, J. K., 2008, 563), pravi razliku između tri forme: 1. Lokalni rad na razvoju: To je rad na širokoj bazi običnog stanovništva, kroz primenu predavanja i lokalnih projekata, 2. Socijalni planski rad profesionalci se uključuju u posao definisanja problema u lokalnoj zajednici, sa željom da se napravi racionalni plan neophodnih promena. 3. Socijalne akcije: To predstavlja pokušaj da se utiče na društvene strukture, kroz incijativu samog stanovništva. U mnogim slučajevima, lokalni preventivni projekti bi imali karaktersitike svih elementarnih oblika (Israel, 1994.). Jedan takav postupak bi uključivao ciklično rešenje sa dijagnostikom, planiranjem akcije, evaluiranjem i specifičnim učenjem. 25

Seikkula (2000) u knjizi „Otvoreni razgovori“ usmerio je pažnju na mrežu i rad na mreži, posebno u dečijoj i adolescentnoj psihijatriji. U ovoj formi praktičnog rada, a u procesu pomaganja, učestvuje klijentova socijalna mreža. To je nova perspektiva za pacijenta i njegove najbliže, gde se rezimira i daje značaj i mnogo se više upotrebljavaju, nego što je to uobičajeno u psihijatrijskoj praksi i terapiji. Knjiga se može čitati u perspektivi prevencije zdravlja. Iskustva se prenose iz Finske, gde autor radi i gde je rad na socijalnoj mreži smanjio boravak pacijenata u institucijama. (Hummelvoll J. K., 2008, 565).

10. 1. Zdravstveni profil Da bi stekao pregled zdravstvenog stanja među stanovništvom, jedan zdravstveni profil bi bio značajno pomoćno sredstvo. Preporučuje se da opštine imaju pregled zdravstvenog stanja i faktora koji mogu na ovo da utiču. U više evropskih zemalja uvedena je posebna opšta potreba da se razvije metodologija koja može da doprinese ,,materijalu za odlučivanje“. Pojomovi tzv. opštinske dijagnoze i zdravstvenog profila koriste se da bi označile metode za sistematsko pravljene karte i faktora zaštite i rizika u životnoj situaciji individue, i kada se istražuje kako su ovi faktori podeljeni u stanovništvu i koji odnos imaju u lokalnoj zajednici, koji doprinosi stvaranju posebnih izloženih i osetljivih grupa. Slični zdravstveni profili kombinuju znanje iz ranijih epidemioloških studija sa lokalnim kvalitativnim i kvantitativim podacima, kada se radi o zdravlju, faktorima rizika i uslovima života, da bi se pronašle veze koje mogu da stvore osnovu za primenu preventivnih postupaka (Dalgrad i Brevik 1996, Maland, 1999. prema Hummelvoll J. K., 2008, 564). Samo osnovno objašnjenje, da se primeni istraživanje zdravstvenog profila, je da su odnosi između uslova života, socijalnih faktora rizika i zaštite, kao i psihičkog zdravlja varirajući u različitim lokalnim društvenim zajednicama. Kada ne bi bilo tako, moglo bi se napraviti samo jedno sveobuhvatno istraživanje i izvući generalni zaključci. Lokalne zajednice su različite s obzirom na istoriju, kulturu i privrednu osnovu. Kada se sagleda zdravstvena situacija i životni uslovi, dobije se osnova za postupke bazirane na različitim tipovima resursa u lokalnoj zajednici, kao što su organizacije vezane za radnu sredinu, slobodno vreme i kulturu. Akcioni deo ovakvog plana pretpostavlja da se lokalna zajednica aktivira i da se to dešava u bliskom odnosu i saradnji sa stanovništvom i različitim lokalnim komunalnim službama i lokalnim političkim rukovodstvom. Konkretni sadržaj zavisi od razumevanja koje se ima u odnosima sredine i zdravlja u njoj. Socijalno-psihijatrijski model razumevanja, kako se preporučuje ispituje relacije između socijalnog miljea i psihičkog zdravlja. Poznato je da životni uslovi stanovništva (ekonomija, rad, uslovi stanovanja i drugo) utiču na psihičko zdravlje preko više socijalnih faktora rizika i faktora zaštite. Najvažniji faktori rizika su različiti tipovi negativnih životnih dešavanja ili opterećenja koja se doživljavaju kao teška i koja izazivaju sposobnost savladavanja svakog pojedinca (smrtni slučaj, gubitak posla, teška radna sredina, neželjena seoba, problemi u braku). Najznačajniji faktori zaštite su podrška socijalne mreže i socijalna integracija. Stoga su, upravo informacije o ovim odnosima neophodne u stvaranju zdravstvenog profila. Važno je da je zdravstveni profil prepoznatljiv od strane stanovništva, tako da je prisutno zajedničko razumevanje i priznavanje problema i resursa koji grade osnovu za delovanje. Rad na socijalnoj mreži treba da bude centralno sredstvo za unapređenje zdravlja i preventivni rad u psihijatriji. Ovaj pojam se može definisati na više načina. U Finskoj je na primer, socijalana mreža definisana kao ljudske relacije koje stvaraju socijalni identitet individue. Seikkula (2000. prema Hummelvoll, J. K., 2008, 565) iz ove zemlje naglašava da je najpraktičnije lečiti osobu uz pomoć njenih ličnih iskustava i poznavanje sredine, jer kako ona ističe, oni najbolje znaju od koga su dobili i mogu da dobiju pomoć, kada se jave problemi. Osoba najbolje zna s kim može da uspostavi kontakt, a sa kim ne. Često su to bliske osobe iz porodice, članovi radne sredine, komšije i značajne osobe. 11. Osobe i socijalna mreža – strategije socijalne mreže Ovakva mreža nije statička veličina. Staro prijateljstvo može da izgubi svoje značenje, dok nova mogu da se razviju. Verovatno treba da se uspostavi neka vrsta obostranosti i regularnog kontakta, da bi se socijalna mreža održala i da bi funkcionisala kao podrška. Socijalna podrška se smatra nečim što se podrazumeva u staračkim domovima i drugim ustanovama za negu pacijenata, iako je u današnje vreme zaboravljeno. Dugotrajan boravak pacijenata u izolovanim ustanovama dovodi do socijalne deprivacije. Ovo posebno dolazi do izražaja kod dugotrajnog lečenja psihijatrijskih bolesnika. Prisustvo bliske osobe na koju se pacijent može osloniti je važno za osećaj dobrog zdravlja i kvaliteta života. Znamo da naše sposobnosti za savladavanje teškoća i napora u životu rastu, bivaju jače, ako imamo nekog da se na njega oslonimo. Posebnu ulogu tu ima porodica

i prijatelji.26 U ovako koncipiranoj socijalnoj mreži mogu se pronaći mnogobrojne mogućnosti za stimulaciju i unapređenje zdravlja. Pozitivne strane socijalne mreže se vide u pružanju pomoći kad je ona potrebna, kada osoba ima tešku životnu situaciju. Sva ta podrška i pomoć daje želju da se živi, iako su u životu prisutne teškoće. Uopšteno, socijalna podrška ima pozitivan efekt kod većine bolesti i patnji, bilo da su one fizičke ili psihičke prirode ili socijalnog karaktera. Uobičajeno je da je ta pomoć kratkotrajna. Porodica i prijatelji imaju izražen osećaj lojalnosti i mogu da izdrže duže vreme u pružanju pomoći. Ono što razlikuje stručni, profesionalni aparat od neformalnog sistema je upravo konkretna mogućnost odmaranja i lične podrške koju porodica i prijatelji predstavljaju. Profesionalni doprinos ima više savetodavnu ulogu. Kod nas ovaj oblik pomoći nije još zaživeo, ali to ne znači da nije bilo saradnje i pomoći porodicama psihijatrijskih pacijenata. Zbog toga ovde nećemo ulaziti u širu raspravu o značaju principa za rad sa socijalnim mrežama. Nema sumnje da je važno pomoći porodici u trenucima kada je ona iscrpljena od dugotrajnog naprezanja koje ima kod hroničnog psihijatrijskog bolesnika. Ova pomoć daje osnovnu nit poverenja u društvu i prema interdisciplinarnim psihijatrijskim timovima. Naravno, da ovi timovi pomažu uvek kada je to neophodno porodici pacijenta. To ohrabruje i sigurno će uticati da se bolje definiše ova oblast socijalne mreže u lokalnoj društvenoj zajednici. U zemljama gde je bolje organizovana vanbolnička psihijatrija, mnogo veću odgovornost preuzimaju socijalne mreže za preventivu, dijagnostiku, lečenje i rehabilitaciju više leži na opštinskim službama u dispanzerima, sektorima za mentalno zdravlje ili centrima za mentalno zdravlje i službama socijalne zaštite. Zato je neophodno povećati stručni nivo zaposlenih u konkretnim i relevantnim lokalnim zdravstvenim i socijalnim službama. Da bi se uspešno izvršili pomenuti zadaci potrebno je veće znanje iz ove oblasti. Zato treba intenzivno i strpljivo raditi na uspostavljanju veza između psihijatrijskog bolesnika i njegove okoline – lokalne sredine27. U stručnoj literaturi se ističe veliki značaj ovih službi i istraživanja koja se mogu u njima obaviti. Još uvek se u većini situacija vrši slučajni odabir ili se dodeljuje stručna osoba koja će pacijentu da pomogne, a ne izbor prema najboljim kvalifikacijama za tu pomoć. Ovo se shvata kao način da se opiše i razvodni konkretna odgovornost za lečenje i praćenje, posebno dugotrajnih psihijatrijskih poremećaja. U Institutu za mentalno zdravlje svakog dana postoji trijažni tim koji pacijente usmerava na stručne osobe koje su najkvalifikovanije za tadašnje probleme pacijenata. Ranije je bila sasvim dobro organizovana služba socijalno-psihijatrijskog praćenja hroničnih psihotičnih pacijenata. Drugi autori, na primer Tetzschner i Thuesen (1985. prema Hummelvoll, J. K, 2008, 567) naglašavaju da moraju da postoje etički principi za socijalnu mrežu i rad na njoj, u odnosu na osobe sa kojima rade. Oni navode:„Ako se nekada odstupi od postojećih principa, zdravstveni ili socijalni radnik mora da objasni klijentu razlog tog odstupanja. Za radnika na psihičkom zdravlju bilo bi prirodno da, koristeći bazu podataka o pacijentu, napravi presek njegovih potreba. To se radi stvaranjem karte socijalne mreže u čijem centru je pacijent. Ako se pokaže da je površina kontakata jedne osobe mala, mora da se razmotre mogućnosti aktiviranja i revitalizovanja svih mogućih veza oko pacijenta (porodica, raniji prijatelji, kolege sa posla ...itd)”. Finset (1986. Hummelvoll, J. K., 2008, 567) takođe ukazuje na četiri mogućnosti za proširenje mreže: „Prvo, stvaranjem grupe (grupe koje same sebi pomažu, sastavljene od pacijenata koji imaju depresiju, boluju od straha ili imaju druge zajedničke probleme); drugo, stimulisati učestovanje u udruženjima (zdravstveni radnici koji rade sa psihičkim zdravljem mogu da preporuče kontakt sa osobama u udruženju); treće, iskoristiti terapijsku mrežu. Ovo nije tako uobičajeno, ali pomagač 26

Grupe koje same sebe pomažu su pokazane kao važno sredstvo preventivnog rada na unapređenju zdravlja. Cilj sa ovim grupama je da stimulišu procese tako da svaki pojedinac pronađe svoj put ka poboljšanju svog zdravlja. Grupe se mogu razumeti kao obavezujuće radne zajednice gde učesnici dele svoje iskustvo u odnosu na savladavanje problema oko svog zdravlja. Grupe nemaju vođu i nijednog profesionalnog pomagača, svi su učesnici. U pojedinim slučajevima profesionalno lice može da deluje kao inicijator ili da se ponekada pita za savet. Namera i cilj su da se ove grupe mogu koristiti u psihijatrijskom zdravstvu kako za pacijente tako i za pomagače (Hummelvoll J. K., 2008, 567) 27 Hummelvoll, J. K: Ceo – a ne u delovima, udžbenik za sestre u psihijatriji i psihičkom zdravlju, Dom starih Grabovac, Risan, Crna Gora, 2008.

može da predloži svojim poznanicima da uspostave kontakt sa komšijom koga pomagač poznaje. (Problem sa ovim je eventualno odavanje profesionalne tajne. To mora da se diskutuje detaljno sa samim pacijentom) i četvrto, produbiti postojeću mrežu“. Neophodno je ukazati osobi, kojoj je potrebna pomoć, na činjenicu da bude aktivna i da traži saradnju, kao i da sama sarađuje. Zdravstveni radnici ne mogu sami da stvore socijalnu mrežu pacijenata, nego pacijent mora da se u to aktivno uključi. Centralni zadatak je objasniti mu koliko je važno da se sam u svemu ovome angažuje i da ništa ne može da dobije, ako nešto za uzvrat i ne da”. Kod nas se planira osnivanje korisničkih udruženja psihijatrijskih pacijenata. Dobra iskustva postoje u višedecenijskom radu Socijalnoterapijskih klubova hroničnih pacijenata ili Klubova lečenih alkoholičara. Kao što se može videti psihijatrija u zajednici jeste poseban vid organizacije pružanja psihijatrijskih (i ne samo psihijatrijskih) usluga onima kojima su potrebne. Psihijatrija u zajednici je jedan od bitnih elemenata socijalno orijentisane psihijatrije. Osnovni princip psihijatrije u zajednici je da duševno poremećeni ljudi treba da se tretiraju što je moguće više i duže u otvorenoj društvenoj zajednici, po mogućnosti u porodici. Postavlja se logično pitanje zašto? Zbog toga što boravak u zajednici ima veći terapijski efekat nego boravak u psihijatrijskoj ustanovi. U tom smislu, ohrabruje se otpust iz bolnica onih psihijatrijskih bolesnika koji u njima borave mesecima i čak godinama, i otvaranje manjih psihijatrijskih odeljenja pri opštim bolnicama za tretman samo akutnih slučajeva ili slučajeva akutnog pogoršanja kod psihijatrijskih bolesnika. Takođe se insistira na povezanosti svih službi koje pružaju pomoć psihijatrijskom pacijentu i njegovoj porodici. Terapijska vrednost ovog koncepta psihijatrije u zajednici osporavana je sa više strana. Kako navodi Kecmanović (2008): „Danas se najviše pominje nedozvoljivo brzo, maltene kampanjsko otpuštanje hroničnih duševnih bolesnika iz duševnih bolnica, koje je praćeno zatvaranjem duševnih bolnica. Pokazalo se da u najvećem broju slučajeva niti je zajednica bila blagovremeno pripremljena za prihvat ove vrste bolesnika, niti su u zajednici blagovremeno razvijene sve one službe koje su neophodne da bi se bolesniku obezbjedio koliko–toliko kvalitetan život u otvorenoj zajednici. Rezultat ove brzopletosti su stotine hiljada duševnih bolesnika u zatvorima, u prihvatilištima, među beskućnicima. Još u vreme afirmacije ideja, pa i prakse psihijatrije u zajednici postavljeno je principijelno pitanje, zapravo suštinsko pitanje: ako se, u skladu sa osnovnim postavkama socijalne psihijatrije, smatra da socijalni činioci igraju važnu ulogu u nastanku i uobličavanju duševnih poremećaja, da li je opravdano insistirati na što dužem boravku duševno poremećenih ljudi u onoj istoj zajednici u kojoj je pojedinac duševno poremetio? Kratko rečeno, zašto vraćati bolesnika u sredinu u kojoj je oboleo, iscetljteski sa uvjerenjem da ta i takva sredina ima iscetiljeski, a ne morbogeni efekat?“ (2008:295296). Primena socijalne stvarnosti je jedini odgovor koji se može dati na ovo pitanje, zaključuje Kecmanović. Danas se socijalna sredina, društvena zajednica značajno razlikuje u odnosu na onu koju poznajemo pre nekoliko decenija. Koncept Centra za mentalno zdravlje koji je danas aktuelan u psihijatriji bolje je funkcionalno povezan sa bolničkom zaštitom, funkcioniše u okviru porodične medicine u domu zdravlja, čime je smanjena mogućnost reinstitucionalizacije ovog oblika zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja u društvenoj zajednici. Naravno, i danas je nemoguća radikalna promena socijalne stvarnosti kojim bi se ublažili ili uklonili njeni patogeni efekti. Rešenje je u funkcionalnom povezivanju onih društvenih činilaca i institucija koji se bave vanbolničkom psihijatrijom.

III Još neki socijalni pristupi u psihijatriji U prethodnom poglavlju dat je osvrt na neke aspekte prevencije i unapređenja psihičkog zdravlja i na značaj socijalne mreže u ovim socijalno – psihijatrijskim aktivnostima. Ovde ćemo takođe ukazati na neke aktuelne teorijske aspekte sociodinamičkog pristupa u psihijatriji. Socijalni pristup u psihijatriji nije ni izdaleka jasno određen kao što je to slučaj sa biomedicinskim i/ili psihodinamskim modelima koji inače, imaju i znatno dužu istoriju. Ta neodređenost predmeta i ciljeva uslovljena je nedovoljnom jasnoćom položaja u odnosu na veći broj društvenih disciplina i naučnih oblasti koje savremena psihijatrija koristi. Tu su pre svega socijalna psihologija, 41

antropologija, sa kroskulturalnim i transkulturalnim istraživanjima, sociologija, humana ekologija i dr. Isto tako socijalni pristup nije najbolje određen u odnosu na psihijatriju kao medicinsku disciplinu. Takođe treba istači da se u literaturi koristi više termina vezanih za ovu oblast; sociodinamski pristup, socijalna i/ili preventivna, komunalna i ekološka psihijatrija, zatim psihijatrija u društvenoj zajednici, sociologija mentalnih poremećaja i slično. Danas se socijalna psihijatrija bavi socijalnim i kulturnim implikacijama, dijagnostičkim postupkom, prevencijom i tretmanom psihijatrijskih poremećaja, proučavanjem individualnih i socijalnih determinanti, značenjem uticaja socio-kulturnog ambijenta na razvoj ličnosti, osvetljava socijalnu etiologiju i socijalnu patologiju mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, kao i socijalnu readaptaciju psihijatrijskih bolesnika. Ona se ne bavi samo duševnim bolesnicima, već i problemima prilagođavanja svih osoba u društvu. Njena suština jeste da se ne svodi na medicinski model bolesti, već na probleme prilagođavanja pojedinca u sve burnijim „nehumanim i antihumanim aspektima života savremenog čoveka” (Bukelić, J., 2000)28. Socijalni pristup u psihijatriji svoj početak duguje bar dvema veoma važnim fazama razvoja psihijatrije u celini i to pre svega moralnom tretmanu krajem 18. i tokom 19. veka podstaknutom od strane Philipa Phinela u Francuskoj. Kasnije se nadovezuje tzv. kulturna i socijalna faza, posebno tokom proteklog 20. veka sa radikalnom reorganizacijom i većom humanizacijom u psihijatrijskim bolnicama širom sveta. Prenaglašena individualistička dimenzija uvažavaju se činioci socijalne sredine kao mogući uzročinici i/ili deklanširajući, odnosno precipitirajući faktori, odvijaju se brojna transkulturalna istraživanja, migracije, postepeno se uvodi grupna terapija i slično. Za vreme i posle Drugog svetskog rata dolazi do sve većeg razvoja grupne terapije, terapije sredinom, tzv. milje terapije, osmišljeniji je rehabilitacioni tretman, kao i drugi oblici prevencije u psihijatriji. Institucionalna faza ovog pristupa u psihijatriji pojavljuje se od 50-tih godina prošlog veka kroz prve međunarodne kongrese, pokretanje stručnih časopisa iz ove oblasti, uvođenje timskog rada u svakodnevnu praksu, razvijanje mreže vanbolničkih ustanova. To dovodi do boljeg definisanja sadržaja aktivnosti u okviru socijalnog pristupa u psihijatriji. Sve više se uvažava sociokulturna implikacija dijagnostičkih pristupa, tretman i prevencija psihijatrijskih poremećaja. Pokazuje se veće interesovanje za unapređenje mentalnog zdravlja kod što je moguće većeg broja ljudi u društvenim zajednicama. Uz to idu i nastojanja za što celovitiju integraciju psihijatrijskih pacijenata u socijalni sistem i društvenu zajednicu u celini. Ovi rudimentarni počeci preventivne psihijatrije kao dela šireg socijalnog pristupa sve više se razvijaju od polovine 60-tih godina prošlog veka. Antipsihijatrijski pokret tokom 70-tih godina i početkom 80-tih podvrgava snažnoj kritici viševekovni konzervativni stav u psihijatriji i pruža veliki otpor sve masovnijoj psihofarmakoterapiji naglašavajući njen pre svega hemijski uticaj kao faktor sputavanja ličnosti psihijatrijskog pacijenta. Dominacija psihodinamskog modela u nekoliko uzastopnih decenija prošlog veka, zatim snažno artikulisanje biološke psihijatrije poslednje tri decenije nisu usporili razvoj, pojmovno određenje i sadržaj aktivnosti u okviru socijalnog pristupa i/ili socijalnog određenja u psihijatriji. Proteklih nekoliko decenija socijalni pristup obogatio je psihijatriju u celini. Njemu dugujemo veoma fleksibilnu i solidno organizovanu službu, organizaciju brojnih epidemioloških istraživanja, uvođenje ne samo grupne terapije već i brojnih drugih oblika socioterapije, razvoj više savremenih modela prevencije, manju stigmatizaciju i etiketiranje obolelih i njihovih porodica, bolje poznavanje etiopatogeneze većeg broja poremećaja i oboljenja, bolju pravnu zaštitu pacijenata i drugo. Jednom rečju bolje unapređenje mentalnog zdravlja u društvenoj zajednici. U ovom pristupu u psihijatriji mentalne higijene postepeno prelazi na grupnu orijentaciju. Sve više se predmet interesovanja pomera sa pojedinca na veće grupe ljudi, zatim, menja se odnos između mentalnih poremećaja i sociokulturnih procesa. Korisno je putem socijalnog pristupa u psihijatriji, prenošenje znanja iz društvenih nauka u kliničku psihijatriju. Sve ove faze mogu da se sažmu u četiri grupe aktivnosti: 1) sociološku i antropološku, 2) epidemiološku i antropološku, 3) preventivnu i 4) 28

Bukelić, J.: Socijalna psihijatrija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2000.

terapijsku aktivnost. Sadržajno određenje pomenutih tematskih okvira pojma socijalnog pristupa u psihijatriji može se iskazati i u dve glavne hipoteze i to: a) sociodinamski orijentisanu aktivnost i b) preventivne aktivnosti. 1. Sociodinamski aspekt socijalnog pristupa u psihijatriji Sociodinamska dimenzija socijalnog pristupa u psihijatriji prvenstveno se ogleda u različitim socioterapijskim postupcima koji uključuju grupnu terapiju, terapijsku zajednicu, okupacionu, radnu i rekreativnu terapiju, zatim rehabilitaciju i poboljšanje kvaliteta života psihijatrijskih bolesnika. Neki autori u ovaj oblik aktivnosti uvode još i grupno vođenje, savetovanje, zatim neke oblike organizacije psihijatrijske službe kao npr. ustanove za parcijalnu hospitalizaciju (dnevne, noćne i vikend bolnice), tretman u porodičnoj sredini, zaštitne radionice, socioterapijski klubovi, udruženja psihijatrijskih pacijenata i njihovih porodica i drugo. Ovde je karakteristična vremenska, prostorna i funkcionalna povezanost, međuzavisnost i važan dinamični odnos. Za razliku od drugih pristupa u psihijatriji kao, na primer, biološki, psihodinamski, delimično gde su jedini nosioci aktivnosti lekari. U socijalnom pristupu kao nosioci aktivnosti pored lekara značajnu ulogu igraju socijalni radnici, psiholozi, defektolozi, pedagozi, radni terapeuti, kao i drugi članovi svih struktura osoblja u psihijatrijskoj ustanovi. Tu mogu da spadaju i članovi bolesnikove porodice, njegove radne i socijalne sredine i, kao što je već navedeno, značajne osobe iz pacijentovog okruženja. Svi navedeni profili stručnjaka čine jedan multiprofesionalan tim, gde za terapijske potencijale koriste svoje znanje, iskustvo, kao i dinamske odnose u grupi. 2. Izvori socijalnog pristupa u psihijatriji Uži psihijatrijski izvori za ovaj koncept psihijatrije su veoma brojni. Kao najvažniji mogu se navesti sledeći činioci i postupci: psihijatrijska praksa u celini i posebno psihijatrijske bolnice, psihodinamski pokret koji je začetnik principa dinamike, komunikacije, simboličkog značaja jezika, govora, pojedinačnih i grupnih postupaka uopšte, zatim stavovi neoanalitičkog, nefrojdističkog pravca čiji su nosioci brojni savremeni psihijatri dvadesetog veka. Njihova osnovna koncepcija svodi se na stav o važnosti interpersonalnih odnosa i socijalnih interakcija i relacija kojima se rađa i formira ličnost. Tako objekti psihijatrijskog interesovanja postaju interpersonalni, međuljudski odnosi u svim oblicima i okolnostima u kojima postoje. Sve to dovodi do razvoja grupne terapije, koja sama po sebi opstaje kao veoma važan oblik lečenja a i bogat izvor za socijalni koncept u psihijatriji. Takozvani nepsihijatrijski izvori socijalne dimenzije u psihijatriji takođe, su veoma brojni. Tu su pre svega institucionalni vidovi međuljudskih odnosa, teorije socijalne komunikacije i polja, psihologija mallih grupa. Ovi stavovi proističu iz brojnih socioloških i socijalno-psiholoških studija i istraživanja. Oni pružaju bolji uvid u različite socijalne uloge koje se događaju u životu i njihovo usklađivanje u komunikaciji drugih sa dinamičnom i međusobno aktivnom interakcijom. Za bolje određenje socijalnog modela u psihijatriji veoma je važna teorija psihologije malih grupa i to naročito kohezija grupe, uticaji i aktivnosti unutar grupa, njena struktura i podela vlasti u grupi. Šire informacije o ovim pitanjima date su u posebnom poglavlju. Psihofarmakoterapija je veoma važan faktor za unapređenje socijalnog pristupa u psihijatriji. Primenom savremenih psihofarmaka značajno je omogućen vanbolnički tretman velikom broju psihijatrijskih bolesnika uz istovremenu primenu velikog broja socioterapijskih metoda. Multidisciplinarno angažovanje u očuvanju mentalnog zdravlja prikazano je na posebnoj shemi. To znači da je nezaobilazno međusobno približavanje i dopunjavanje socijalnog modela sa biološkim, psihodinamskim, bihevijoralnim i drugim konceptima u psihijatriji, kao integrativnog biopsihosocijalnog modela. Imajući u vidu namenu i obim ovog teksta kao i činjenicu da se neki elementi iz socijalnog pristupa u psihijatriji proučavaju kao posebna akademska materija i nalaze se u relevantnim udžbenicima kao posebna poglavlja iz ove oblasti, u ovom tekstu samo će biti taksativno nabrojane još neke činjenice. Već je navedeno da je socijalnoterapijski pristup važan deo ovog konceptualnog dela u psihijatriji. Unutar

ovog terapijskog modela centralno mesto zauzima grupna socioterapija. Pojam i razvoj grupne terapije kao načina lečenja izraz je sve veće afirmacije u psihijatriji da je pacijent ne samo biološko i psihološko, već i socijalno biće. Svi oblici individualnog tretmana počev od medicinskog do psihološkog ne pružaju mogućnost da psihijatrijske pacijente doživimo i kao društvena, socijalna bića i da ih tako tretiramo. Različiti oblici ne samo socijalne grupe već i drugih vidova grupne terapije javljaju se i kao odgovor na veliku izolovanost i usamljenost pojedinaca u savremenom svetu. Zbog toga grupna terapija ne podstiče samo pripadnost grupi već ima i karakter leka za sve prisutniju usamljenost i otuđenost modernog čoveka. Multidisciplinarno angažovanje u očuvanju mentalnog zdravlja u zajedinici*

*Prema Jan Kâre Hummelvoll: Ceo a ne u delovima udžbenik psihijatrije i psihičkog zdravlja, Risan Crna Gora i Oslo Norveška, 2008, 84

Osnovne karakteristike terapijske grupe nasuprot tzv. opštih grupa jeste zajednički cilj poboljšanje i unapređenje mentalnog zdravlja članova grupe. To su pojednostavljeno gledano unutrašnji ciljevi grupe, pri čemu je važna isto tako unutrašnja dinamika. Postoje različite vrste grupne terapije. Jednu čine grupe u kojim se obavlja određena aktivnost (vežbe, muzika i sl.) koja ima terapijski značaj. U socioterapijske grupe u užem smislu spadaju one grupe koje imaju prvenstveno terapijske ciljeve i uloge. U psihoterapijskim grupama odvijaju se usmerene verbalne komunikacije prvenstveno nesređene i često sa patološkim sadržajem, pojedini član grupe je objekat tretmana i sama grupa je osnovno terapijsko sredstvo gde su integrisani delovi terapijskog procesa i to ne samo dinamički i analiza tih procesa. Grupna socioterapija odvija se po principu ovde i sada. Socijalno je motivisana, nema analize transfernih reakcija pojedinca i sa osnovnim ciljem da grupa prilagodi pacijente društvenim uslovima života. Svi oblici grupne terapije omogućavaju više ili manje ispoljavanje skrivenih i potisnutih osećanja, osećanje pripadnosti, iskustvo realnosti, smanjenje anksioznosti, prihvatanje sopstvene ličnosti i drugih ljudi, socijalno sazrevanje uz naglašavanje svih elemenata koji nedostaju u primarnim porodicama članova grupe. Kada su u pitanju drugi oblici socioterapije (terapijska zajednica, okupaciona, radna, rekreativna terapija) pored grupne terapije, treba istači da se oni međusobno prepliću, dopunjuju. Više informacija o navedenim socioterapijskim metodama nalazi se u odgovarajućim poglavljima u ovoj knjizi, pre svega u poglavlju „Psihosocijalni tretman u socijalnoj psihijatriji“. 3. Sociodinamski koncept u organizaciji psihijatrijske službe Današnja organizacija i funkcionisanje psihijatrijske službe doživela je svoju ekspanziju tokom proteklog XX veka. Viševekovni oblik psihijatrijske zaštite odvijao se skoro isključivo u okviru psihijatrijskih bolnica. Tokom poslednjih sedamdeset godina i naročito posle Drugog svetkog

rata osnivaju se prve institucije za delimičnu, parcijalnu hospitalizaciju u psihijatriji. Zatim sledi široko otvaranje brojnih vanbolničkih ustanova u vidu ambulanti, dispanzera, specijalizovanih savetovališta i tokom protekle tri decencije sve više se razvija koncept sveobuhvatne psihijatrijske zaštite, odnosno psihijatrija u društvenoj zajednici, sektorska psihijatrija i dr. Sve je to dovelo do veće humanizacije i samih klasičnih psihijatrijskih bolnica. Nema sumnje da će ove ustanove (psihijatrijske bolnice) još dugo postojati, ali je neophodna njihova daljnja transformacija i prilagođavanje savremenim trendovima u kliničkoj psihijatriji. Nasuprot ranijih velikih psihijatrijskih bolnica danas se prednost iz više razloga daje manjim psihijatrijskim odeljenjima u okviru opštih bolnica, odnosno zdravstvenih centara. Time se u velikoj meri otklanjaju brojni nepovoljni aspekti same psihijatrijske hospitalizacije. Kada je u pitanju stacionarni oblik lečenja i tretmana u psihijatriji on još uvek ima dosta negativnih aspekata u odnosu na parcijalnu hospitalizaciju i vanbolničko lečenje. Ovde spada na primer sam šok za pacijenta kada treba da bude primljen u psihijatrijsku bolnicu, zatim zbog dužeg boravka bolesnika na zatvorenim odeljenjima javljaju se sekundarni problemi koji nisu direktno u vezi sa oboljenjem i poremećajem kao što je pojava hospitalizma, odnosno institucionalne neuroze. Sve ovo često predstavlja uvod u hronifikaciju samog psihijatrijskog poremećaja. Premda znatno ređe, ali još uvek se obavljaju prisilne hospitalizacije kada se bolesnik protiv svoje volje prima na bolničko lečenje i to najčešće zbog otpora koji pružaju pacijenti. Štetne posledice se javljaju i zbog dužeg odvajanja pacijenata iz njihovog svakodnevnog i uobičajenog socijalnog okruženja i ambijenta. Isto tako prisutan je strah od naknadnog etiketiranja pacijenta i njegove porodice. Sve to ukazuje da je vanbolnički oblik tretmana prihvatljiviji, a istovremeno je značajno i jeftiniji. Međutim i kod ove kategorije pacijenata koji se vanbolnički, dispanzerski tretiraju, takođe se javljaju određeni problemi. Tako je za neke pacijente ovaj oblik tretmana neprihvatljiv iz više razloga, bilo da je reč o prirodi samog mentalnog poremećaja koji zahteva intenzivniji tretman, zatim zbog dužeg odsustovanja iz svakodnevnih profesionalnih i drugih psihosocijalnih aktivnosti zbog bolovanja, dolazi do značajnog povećanja rizika od novog recidiva bolesti. Dispanzerski tretman ne omogućava primenu svih dostupnih metoda i vrsta tretmana. Svi navedeni negativni aspekti bolničkog i vanbolničkog tretmana u psihijatriji često puta mogu se uspešno otkoniti primenom prelaznih institucija u kojima može da se obavlja parcijalna, delimična hospitalizacija. Tu spadaju dnevne, noćne i vikend bolnice. Njihova je uloga u najmanju ruku dvostruka. Kao prelazne ustanove omogućavaju postepen prelaz psihijatrijskih pacijenata iz bolničkih odeljenja u zajednicu, pre svega u njihovu porodicu i užu socijalnu sredinu. Druga karakteristika se odnosi na činjenicu da se u navedene prelazne ustanove ne primaju samo pacijenti sa bolničkih odeljenja nego mnogima to biva i prvo psihijatrijsko lečenje. Time se značajno umanjuju negativni aspekti potpune hospitalizacije. Za razliku od ranije prvenstvne uloge dnevnih bolnica u rehabilitaciji pacijenata, danas se u okviru ovakvih institucija pacijenti tretiraju sveobuhvatnije, mnogima od njih to je prvo lečenje i taj broj se kreće od 35 do 60% od ukupnog broja lečenih u toku jedne godine. Neki organizacioni oblici institucija deluju terapijski u organizacionom pogledu i putem tretmana koji se u njima provodi. Tipičan primer su Socioterapijski klubovi lečenih pacijenata od različitih oblika poremećaja i to najčešće različitih vrsta psihoza, bolesti zavisnosti, poremećaja ponašanja, pacijenata u adolescentnom periodu i slično. Najprihvatljivije je rešenje kada je klub samostalna institucija. Tretman u njima najviše se približava relativnim životnim uslovima. Prirodnost situacije postiže se što većim prenošenjem odgovornosti i inicijative za sve što se događa u klubu na njegove članove. Pored socioterapijskog tretmana u užem smislu reči u klubu se odvija situacioni i/ili iskustveni tretman gde sam uvid u bolest ne mora da prethodi akciji. Sem socioterapijskog kluba u ovu grupu tretmana spadaju terapija u sopstvenoj ili tuđoj porodici (terapija u homo i heteroporodičnoj sredini). Ova terapija primenjuje se u krugu svoje ili druge porodice pod nadzorom psihijatra ili člana stručnog tima. Tretman u drugim porodicama primenjuje se kada pacijent živi sam ili primarna porodica ne može ili ne želi da ga prihvati. Pacijenti u manjim grupama smeštaju se u tuđe porodice, prvenstveno u seoskoj sredini koje prostorno ili geografski gravitiraju psihijatrijskoj bolnici. U

ovom obliku tretmana dolaze do izražaja protektivni, edukativni i reedukativni terapijski efekti. To je omogućeno velikim terapijskim potencijalima zdrave porodične sredine koje u psihijatrijskim bolnicama treba veštački stvarati. Kada u primarnoj porodici postoje znaci poremećenosti kod drugih članova onda je ovaj oblik tretmana kontraindikovan. U koliko se terapija odvija u primarnoj porodici onda se ovaj oblik tretmana naziva kućnim lečenjem. Ovaj način lečenja razvija se i kod nas poslednjih tridesetak godina. U lečenju učestvuje multiprofesionalni tim stručnjaka na čelu sa psihijatrom i najčešće ga čine medicinska sestra, socijalni radnik i klinički psiholog. Kućno lečenje ima iste indikacije kao i drugi oblici tretmana i pored izražene simptomatologije važni su i drugi uslovi kao što su faza bolesti, određene okolnosti i stanje samog pacijenta. Što se tiče užih indikacija prednost se daje porodicama sa porodičnom patologijom gde se tretira više članova, zatim hronične psihoze sa čestim recidivima koje predstavljaju problem za život u zajednici i opterećuju bolničke institucije, čineći tzv „sindrom okretnih vrata”. U metode tretmana koji imaju i svoju organizacionu formu spadaju posebne stambene jedinice za psihijatrijske pacijente, zaštitne radionice kao posebno odeljenje i/ili pogoni u kompanijama ili specijalne radionice namenjene za invalide. Međutim boravak u njima ne uključuje samo radno-profesionalnu rehabilitaciju već i primenu svih drugih terapijskih postupaka od medikamentoznog, psihoterapijskog do socioterapijskog. 4. Psihosocijalni i sociokulturni faktori u etiologiji duševnih poremećaja U sadašnjem trenutku naše poznavanje uzroka većine psihijatrijskih poremećaja i oboljenja nedovoljno je poznato. Pošto je nepoznat direktan uzročnik, u razmišljanju o etiologiji treba uzeti u obzir sve moguće faktore koji bi mogli biti direktni i/ili indirektni uzroci. Najopštiji pristup govori da je mentalni poremećaj rezultat interakcije osobe, odnosno specifičnosti njene ličnosti, sa predisponirajućim i deklanširajućim činiocima. Predisponirajući faktori su oni koji neku osobu čine podložnom, ranjivom, vulnerabilnom, a njihovo delovanje, na primer, može veoma dugo da traje. Precipitrajući faktori su oni koji prethode kliničkim manifestacijama, početku poremećaja. U faktore okoline mogu da se uključe porodične interakcije kao što je sklapanje braka, razvod, rođenje deteta, smrt bliske osobe i drugo. Iz ove grupe činilaca veliki značaj imaju i interpersonalni odnosi, zatim životne okolnosti sa mogućim nepovoljnim životnim događajima koji mogu izazvati brojne frustracije i problemi, na primer skorašnja imigracija, doseljavanje, finansijske teškoće, problemi sa sudom i zakonom, zanimanje, porodično stanje i dr. Takođe, je značajan kvalitet fizičkog zdravlja i odsustvo bolesti u održavanju mentalnog zdravlja kod jedne osobe. Somatska bolest predstavlja praktični i emocionalni problem za jednu osobu. Dobra saradnja psihijatrije sa sociologijom i njenim užim stručnim disciplinama u proučavanju socijalnih činilaca i faktora kulture dala je veoma dobre rezultate koji su značajni za mentalno zdravlje. Tako je metodom socijalne epidemiologije polazeći od nivoa društvene zajednice sasvim dobro sagledano delovanje sociokulturnih činilaca na zdravlje čoveka. To je dovelo i do sasvim novog ugla posmatranja na međusobnu povezanost socijalnih faktora i procesa s jedne, i duševnog zdravlja i poremećaja s druge strane. Kada je reč o psihosocijalnim faktorima treba navesti da psihološke i sociogenetske hipoteze koje analiziraju različite psihološke i socijalne činioce kao moguće etiološke faktore koji su dali značajan doprinos boljem razumevanju suštine psihijatrijskih poremećaja. Utvrđeno je da i kod ovih poremećaja i oboljenja gde je organski faktor sigurno prisutan, kao na primer simptomatske psihoze i psihoorganski sindromi, da postoji takođe značajan uticaj psihosocijalnih činilaca. Ova grupa činilaca naročito dolazi do izražaja u etiologiji drugih poremećaja; neuroza, poremećaja ličnosti, psihosomatskih poremećaja, zatim tzv "psihosocijalnih problema" ili "problema življenja". Međutim, i ovde treba imati u vidu uticaj i delovanje bioloških činilaca. Najčešći psihosocijalni činioci relevantni u etiologiji pojedinih psihijatrijskih poremećaja su psihološki faktori koji deluju u ranom detinjstvu, zatim iste grupe činilaca koji deluju kasnije tokom života, stresne i krizne situacije, izbeglištvo, elementarne katastrofe, ratna stanja, tranzicija i slično. Već odavno se zna da je rano detinjstvo značajno za normalni psihosocijalni razvoj i da to budu koreni različitih psihijatrijskih poremećaja, nalaze se u ovom ranom razvojnom periodu.

Uskraćivanje detetove potrebe za ljubavlju, podrškom i zaštitom, može da dovede do smanjenja ili gašenja osećanja sigurnosti i pojave psiholoških i psihijatrijskih poremećaja. Psihosocijalni činioci čije je delovanje izraženije u adolescentnom i zrelom životnom dobu takođe su brojni29. Oni mogu direktno da naruše mentalno zdravlje, ali je važnije njihovo deklanširajuće delovanje na razvoj različitih mentalnih poremećaja. Svakako najvažniji među njima su interpersonalne transakcije od čijeg kvaliteta i obima zavisi mentalno zdravlje ili dolazi do različitih psihijatrijskih poremećaja. Zajednički imenitelj većine psihosocijalnih faktora koji su uzrok ili udruženi sa psihijatrijskim poremećajima i koji je svestrano istraživan jeste stres, odnosno stresna situacija. Treba naglasiti da stres nije samo socijalnopsihološki već i biološki i fiziološki pojam. Osnovna karakteristika stresne situacije jeste u tome da se ona odnosi na međuzavisnost između organizma i socijalne sredine. Stresna situacija se odnosi na sve socijalne, psihološke i fiziološke probleme koji osobu opterećuju dotle da nije u stanju da se prilagodi novonastaloj situaciji koju izaziva stanje stresa. Interakcija bioloških, psiholoških i socijalnih faktora u razvoju mentalnih poremećaja*

Izveštaj o svetskom zdravlju 2001, Javno zdravstvo i mentalno zdravlje (Online http://whqlibdoc.who.int/whr/2001/WHR_2001_scc.pdf, 15. 04. 2011.)

Kada su u pitanju psihosocijalni faktori koji imaju veliki uticaj na mentalno zdravlje i pojavu određenih poremećaja sem ranije navedenih posebno su značajni i sledeći činioci; socijalna dezorganizacija, ratni i posleratni period koji obuhvata civilno stanovništvo, vojna lica i neposredne žrtve rata, život u uslovima emigracije, elementarne nepogode, hirurške intervencije u ginekologiji, oftalmologiji i kardiovaskularnom sistemu, porođaj, bračno stanje, zanimanje i socijalni status, odnosno klasna pripadnost. Osnovni problem daljnjeg proučavanja uticaja različitih socijalnih faktora na mentalno zdravlje nije samo utvrđivanje povezanosti nekog činioca i duševnog zdravlja, 29

Globalizacija znači prelaz granica. To je složena, velika društvena pojava koja predstavlja mentalno zdravstvene usluge i izazove i mogućnosti. Ona se odnosi na povećanje kulturne različitosti korisnika usluga i davaoca usluga, efekata migracija na mentalno zdravlje, te implementaciju međunarodnih protokola u odnosu na trening, politiku i obrazovanje. Nakon 11. septembra 2011. u SAD-u, odnos između velikih društvenih promena i mentalnog zdravlja također je usmerena pažnja na pojmove anomije i društvenog kapitala. Globalizacija je složena, velika društvena pojava koja predstavlja mentalno zdravstvene usluge izazovima i mogućnostima. Oni se odnose na povećanje kulturne raznolikosti korisnika i davalaca usluga, efekata migracija na mentalno zdravlje, te implementaciju međunarodnih protokola u odnosu na trening, politiku i obrazovanje. To će unaprediti razvoj efikasno utemeljene na dokazima modela nege koji odgovaraju promenjivim potrebama pacijenata. Sve društvene i privredne sile u globalizaciji odnose se na otvaranje granica: instant komunikaciju, lako putovanje, deregulaciju trgovine i proširenje pristupa informacijama i tehnologiji. Internet je često hvaljen kao dobar primer globalizacije, jer omogućava ljudima u dalekim delovima planeta da komuniciraju brzo jedni s drugima, bez obzira na njihov geografski položaj. Ostali primeri uključuju uspostavljanje nadnacionalnih političkih tela, poboljšane prekogranične kulturne interakcije i globalizovane pristupe pitanjima zaštite okoline, Kelly D.B.: Globalisation and psychiatry Advances in Psychiatric Treatment ,2003.

odnosno poremećaja već i utvrđivanje pod kojim uslovima napred nabrojani faktori deluju na mentalno zdravlje i eventualno utiču na javljanje mentalnih poremećaja. Danas se sve više razmatra istovremeno delovanje većeg broja činilaca u vidu udruženih, asociranih situacionih i socijalnih činilaca. Zapravo radi se o individualnim reakcijama na socijalne promene i socijalna očekivanja koja su determinisana istovremenim delovanjem većeg broja psihosocijalnih faktora. Ovde je značajan uticaj i životnog doba osobe koja je izložena delovanju pomenutih psihosocijalnih činilaca. Mnogo su češći mentalni poremećaji uslovljeni socijalnom promenom i njenim stresogenim efektom kod mlađih i starijih osoba nego u srednjem životnom dobu. Kada je u pitanju socijalni pristup u psihijatriji veliki značaj se pridaje i delovanju sociokulturnih faktora na mentalno zdravlje, javljanje i raširenost psihijatrijskih poremećaja. Kada se govori o sociokulturnim faktorima kao mogućim etiološkim činiocima onda se pre svega misli na odnos sociokulturne sredine i različitih aspekata mentalnih poremećaja. Ovakva istraživanja retko obuhvataju samo jednu kulturu i najčešće se radi o transkulturalnim ispitivanjima koja se odnose na komparativna proučavanja odnosa sociokulturne sredine i mentalnih poremećaja dve ili više različitih sredina. Važan doprinos ovim istraživanjima dale su sociologija i kulturna antropologija. Vremenom se u ovoj oblasti izdiferenciralo nekoliko različitih pristupa koji se mogu grupisati u tri osnovne podgrupe; a) ispitivanje kvantitativnih aspekata duševnih poremećaja u jednoj ili više sociokulturnih sredina, b) proučavanje kvantitativnih aspekata mentalnih poremećaja u pojedinim sociokulturnim sredinama i c) studije koje se bave ispitivanjem specifičnih oblika psihijatrijskih poremećaja koji su karakteristični za geografski ograničene sociokulturne sredine. Ovde veliki problem predstavlja nedostatak jedinstvene antropološke koncepcije o razlikama između arhajiskih i nearhajiskih društava. I pored pomenutog ograničenja doprinos transkulturalnih istraživanja socijalno determinisanoj i kliničkoj psihijatriji je veliki. Naša društvena zajednica veoma je zanimljiva za različita etnopsihijatrijska, odnosno sociokulturna antropološko-psihijatrijska istraživanja. To se pre svega odnosi na raširenost pojedinih oblika mentalnih poremećaja u različitim sociokulturnim sredinama (suicidi, alkoholizam, depresivni poremećaji i sl.). Ovde spadaju i proučavanja kvalitativnih razlika za pojedine psihijatrijske poremećaje u različitim sociokulturnim sredinama. Zajednička osnova nepovoljnog delovanja sociokulturnih činilaca, odnosno kulture na mentalno zdravlje i pojavu mentalnog poremećaja, svodi se na sledeće negativne aspekte; određivanje modela određenog broja specifičnih mentalnih poremećaja, formiranje posebne strukture ličnosti sa većim rizikom od dekompenzacije, procesu vaspitanja i obrazovanja i različitih oblika socijalnih sankcija koji mogu da dovedu do psihijatrijskih poremećaja. Neke poremećaje kultura može da "legalizuje" u određenim socijalnim ulogama, zatim stvaranjem uslova gde će sukobi i neprihvatanje socijalnih uloga dovesti do socijalnopatoloških pojava, naročito gde je nizak stepen unutrašnje socijalne integrisanosti i slično. Problem je i dalje u tome što ni danas nije pouzdano utvrđeno da li socijalni činioci sami po sebi mogu da uzrokuju duševne poremećaje. Danas je sve više ljudi koji se o svom zdravstvenom problemu informišu na internetu. Osim toga, razvoj novih saznanja u medicini brži je od obrazovanja osoblja, javljaju se nove bolesti (ebola, Marburška groznica, legionarska bolest, SARS...), a stare boljke dobijaju nove oblike i simptome. Tako se, ističe Sartorius, shizofrenija koja je uvek vezivana za mladost, javlja i kod starijih. Javljaju se „dromopatije“ - bolesti koje se prenose putem iz zemlje u zemlju, sve učestalije su alergije i hiperergije, kao i komorbiditet (istovremeno prisustvo više bolesti) duševnih i telesnih oboljenja naročito u starih. Takođe, česte su i jatrogene bolesti (uzrokovane medicinskim tretmanom) kao i bolesti usamljenih ljudi. Iako je ljudski vek duži, Sartorijus ističe da je broj godina bez bolesti ostao nepromenjen. Ljudi su, kaže ovaj stručnjak, dobili značajan broj godina invalidnosti, a verovatnoća smrtnog ishoda se smanjila. Paralelno sa navedenim promenama, dogodila se i decivilizacija. Sartorijus smatra da je stepen civilizacije „stvarna mera koliko društvo brine za članove koji nisu sposobni da to čine sami“ - deca, stari, nesposobni, siromašni. Upravo taj nivo civilizacije opada. (Sartorius, N., 2010).

Kecmanović naglašava: „Nepostojanje modela uzročno-posljedičnog odnosa između sredinskih činilaca i duševnih poremećaja nije, međutim, prepreka nekim socijalnim psihijatrima da insistiraju na potrebi neposrednog angažmana na izmjeni postojeće društvene stvarnosti” (2008: 292). Entoni Panzeta (Antony F. Panzetta) takođe ističe: „Iz osnovne pretpostavke našeg istraživanja po kojoj društveni proces igra odlučujuću ulogu u invididualnom i kolektivnom ponašanju proizlazi da polje naše djelatnosti mora da uključi društveni kontekst. Analiza socijalno-kulturnih fenomena može da pruži akademsko razumevanje, ali akcija u smislu terapijske promjene kao osnovni cilj socijalne psihijatrije, moraće biti usmjerena u prvom redu na postojeću socijalnu realnost (Antony F. Panzetta, 1967. prema Kecmanović, D, 2008, 293). Ranih 70-tih godina XX veka više se verovalno da su psihosocijalni činioci važni u etiologiji mentalnih poremećaja. Danas se to ipak pokazuje kao nerealna pretpostavka. Ljudi su biosocijalna bića i njihovo ponašanje potiče iz složene i stalne interakcije sa okruženjem u kome žive. Pojedinci su priozvod svojih gena, biosocijalnih razvojnih procesa i životnih iskustava, smatra David Mikenik (Dejvid Mechanik, 2005, 81). Isti autor naglašava da je stoga: „besmisleno raspravljati o tome da li su oboljenja biološka ili socijalna. Ona predstavljaju interakciju bioloških potencijala, individualne vulnerabilnosti, sredinskih uslova, socijalnih stresora, socijalne mreže i podrške, psiholoških orijentacija i naučenog ponašanja. Genetska osnova je važna u mnogim bolestima, uključujući shizofreniju i bipolarne afektivne poremećaje, ali geni retko određuju specifične posledice po ponašanje” (Mechanic, D, 2005, 81-82). Danas, iako se većina profesionalaca u ovom polju slaže da najteži mentalni poremećaji uključuju interakciju biološke vulnerabilnosti i sredinskih psihosocijalnih događaja, problem je u tome što ni biogenetski procesi ni psihosocijalni događaji ne mogu biti precizno definisani da bi dali dovoljno informacija za osmišljavanje efektivnih intervencija. Stoga je sociodinamski pristup u kliničkoj psihijatriji i dalje značajan kako u teorijskom pogledu tako i u primeni brojnih proverenih metoda psihosocijalnog tretmana. 4. 1. Životni događaji i mentalno zdravlje Ovaj pristup u socijalnoj psihijatriji je nastao kao posledica istraživanja uticaja stresa na mentalne poremećaje. Još polovinom 60-tih godina prošlog veka Džerald Kapaln (Gerald Capaln, 1964. prema Opalić P, 2008.) ističe da su životni događaji u životu pojedinca oni koji zahtevaju korišćenje dodatnih mentalnih snaga da bi se sačuvao duševni integritet, koji je sve ugroženiji u koliko se životni događaji gomilaju. Ovo mogu biti uobičajeni ili očekivani događaji u životu pojedinca, mogu da izazovu prolazne psihičke smetnje što čini tzv. životnu krizu. Najpoznatije životne krize su krize razvojnog karaktera. Nepovoljni životni događaji predstavljaju uglavnom stresne događaje koje su iskusile sve osobe u svom životu. Kao što je već navedeno, sam stres danas ima mnogo šire značenje. U pitanju je promena u perceptivnom, opažajnom okruženju koji zahteva od pojedinca korišćenje dodatnih psihičkih potencijala na prilagođavanje pomenutim promenama jer obično nisu dovoljni dotadašnji modeli ponašanja. To je svaka neočekivana i intenzivna promena bez obzira na emocionalni predznak pojedinca. Većina stresognenih situacija su socijalnog porekla i prate ih određeni stepen strahovanja ili napetosti. Brojna epidemiološka istraživanja danas ukazuju da se stresni životni događaji mogu klasifikovati u nekoliko grupa: Najbolju podelu dao je Ronald Matiček (Ronald Grosart Matiček, 2000. prema Opalić, P, 2008:77) 1. događaji koji dovode do gubitka značajne osobe ili značajne aktivnosti, 2. iznenadni traumatski događaji koji deluju kao snažan šok, 3. događaji koji izazivaju dugotrajno nezadovoljstvo i 4. trajna zbivanja koja su opterečujuća bilo da su monotona ili besmislena sama po sebi. Klinički je prihvatljiva podela stresogenih događaja na: ekstremne situacije u životu pojedinca, stresne situacije masovnog karaktera kao što su elementarne ili prirodne katastrofe i nesreće i životni događaji. Nesreće obično dovode do masovne panike i straha i emocionalnih problema različitog stepena. U kliničkoj praksi je dobro poznato da oko 20% stanovništva na masovne stresogene reakcije reaguje različitim simptomima psiholoških ili psihopatoloških poremećaja kao, na primer, akutna ili subakutna reakcija na stres. Među njima najozbiljniji je posttraumatski stresni poremećaj (PTSP). Životni

događaji su očekivani od strane pojedinca, oni su bolni pre svega u pogledu njihovog savladavanja i zbog toga deluju patogeno na mentalno zdravlje pojedinca. Posebno je značajno kada se ovi nepovoljni životni događaji akumuliraju u kratkom vremenskom periodu. Oni se danas sve više dovode u vezu sa javljanjem i učestalošću različitih psihijatrijskih poremećaja. U kliničkoj praksi sve više se koriste skale životnih događaja. Među prvih deset događaja po stresogenom delovanju na njihovom relativnom značaju najvažniji su sledeći nepovoljni životni događaji: smrt bračnog partnera, razvod braka, odvajanje bračnog partnera, odlazak u zatvor, smrt bliskog člana porodice, povređivanje ili oboljenje, venčanje, gubitak posla, pomirenje sa bračnim partnerom, penzionisanje. Na kraju liste od 42 životna događaja koji čine skalu koja se koristi u svakodnevnom radu su: godišnji odmor, božič i manji prekršaji zakona (Opalić, P., 2008, 78-79). Uočeno je da redosled značaja pojedinih stresnih događaja ima različite kulturološke razlike. Tako Jelena Vlajković (Vlajković, J., 1989, 116-117)30 navodi sledećih deset najznačajnih životnih događaja: smrt deteta, smrt bračnog druga, smrt bliskog člana porodice, ozbiljna bolest opasna po invaliditet ili život, prevremeni porođaj ili mrtvorođeno dete, pokušaj samoubistva bliskog člana porodice, ozbiljno narušavanje vida ili sluha, ozbiljna bolest člana porodice, gubitak posla i smrt bliskog prijatelja. Sem specifičnih reakcija vezanih za pol, bračno stanje, socioekonomski status i sl. treba imati u vidu uticaj psiholoških faktora u užem smislu (anticipaciju, predosećaj) teškog životnog događaja, naročito onih koji spadaju u značajnije ili neočekivane promene posebno ukoliko je on visoko personalno vrednovan od strane onih koji su njime pogođeni. 5. Socijalni pristup dužini boravka pacijenata u psihijatrijskim bolnicama Kada je reč o socijalnoj dimenziji dužine boravka pcijenata u psihijatrijskim bolnicama, to se pre svega odnosi na faktore koji utiču na zadržavanje pacijenata na bolničkom lečenju. Oni indirektno osvetljavaju pojam i značenje hroničnog psihijatrijskog pacijenta. O dugotrajnom zadržavanju pacijenata na stacionarnom lečenju govorimo onda kada su njihove šanse za otpust ozbiljno smanjene. Danas se smatra da kontinuirani, neprekidni boravak duži od dve godine dovodi bolesnika u status hroničnog psihijatrijskog bolesnika, ili kako se to danas naziva orničnog korisnika. Izgleda da ni uvođenje savremenih psihofarmaka kod relativno velikog broja bolesnika ne dovodi do skraćivanja dužine bolničkog lečenja. Znatno je bolja situacija kod onih pacijenata koji ne pokazuju hronicitet. Dugotrajno hospitalizovani pacijenti suočavaju se sa dva problema; jedno je činjenica da su dugo u psihijatrijskoj bolnici, drugo što pripadaju grupi bolesnika kojima osoblje poklanja veoma malo pažnje. Od ukupnog broja hroničnih pacijenata na dugotrajnoj hospitalizaciji više od 55% otpada na shizofreniju. Jedan od prvih činilaca koji je odgovoran za dugotrajno lečenje jeste da je pacijent u bolnici zato što je mentalno bolestan. Da to nije tako potvrđuju saznanja da je daleko veći broj pacijenata u društvenoj zajednici a ne u bolnici. Samo stanje bolesnika i njegova objektivna klinička slika nije glavni faktor koji određuje dužinu bolničkog lečenja. Često je to sprega niza slučajnih okolnosti; veličina posteljnog fonda bolnice, učestalost prijema novih pacijenata, spremnost članova porodice i šire socijalne sredine da prihvata pacijente iz bolnice i dr. Kao najčešći socijalni faktori koji utiču na dužinu boravka pacijenata u psihijatrijskim bolnicama navode se životna dob, bračno stanje, socioekonomski status, hospitalizam sa izraženom apatijom i gubitkom želje za promenom aktuelnog stanja, podrška porodice, geografska udaljenost bolnice od mesta stalnog boravka pacijenta i njegovih srodnika, postojanje i pristupačnost prelaznih psihijatrijskih ustanova i njihova osnovna terapijska orijentacija i ugled koji uživaju. Tako u populaciji hroničnih psihijatrijskih bolesnika sa dugotrajnom hospitalizacijom preovlađuju stariji pacijenti sa 40 i više godina, bez porodice, nižeg ili niskog socioekonomskog statusa i veoma retko bogati, nedovoljna i neiskrena podrška članova porodice sa retkim posetama i odbojnim stavom prema povratku u porodicu, udaljenost bolnice od mesta boravka, sredina bez razvijene vanbolničke službe i prelaznih ustanova za parcijalnu hospitalizaciju u okviru bolnice ili mestu stanovanja 30

Vlajković, J.: Teorija i praksa mentalne higijene, Centar za primenjenu psihologiju, Beograd, 2009, 116-117

pacijenta. Poslednjih decenija prošlog XX veka neki od navedenih stavova značajno su promenjeni. Ovome ide u prilog otvaranje većeg broja savremenijih oblika lečenja i tretmana kao, na primer, prelazne psihijatrijske ustanove. Zanimljiva su zapažanja duševnih bolesnika iz jedne takve institucije iz Dnevne bolnice gde se navodi: da su psihičke bolesti i patnje nešto što se uobičajeno javlja, da se raste sa savladavanjem novih izazova, da je moguće dobiti pomoć kod psihičkih patnji i problema, da je neophodno naučiti da poznaješ sebe bolje, da bi mogao da ideš dalje, da je potrebno da čovek sam preuzme glavnu odgovornost, da bi poboljšao svoju funkcionalnost, da je veoma važno pričati otvoreno o problemima, poboljšati kontakt sa drugim osobama. Poboljšanje pretpostavlja socijalnu sposobnost, samosavladavanje je važno da bismo se dalje razvijali (Hummelvoll, J.K., 2004, 36). 6. Druga područja psihijatrije u kojima je značajan socijalni pristup 6. 1. Resocijalizacija otpuštenih psihijatrijskih pacijenata Postoji više uslova koji utiču na kvalitet i obim resocijalizacije otpuštenih psihijatrijskih bolesnika. U prvom redu važan je način operacionalizacije pojma resocijalizacije, odnosno socijalne readaptacije otpuštenih pacijenata. Kao najznačajniji faktori se koriste radna i socijalna sposobnost pacijenata, zatim društveno prihvatljivo ponašanje. Sva tri pomenuta faktora čine pojam socijalne funkcionalnosti otpuštenih bolesnika. Okolnosti koje mogu da utiču na poboljšanje ili pogoršanje socijalne reintegracije i resocijalizacije su pre svega stav prema psihijatrijskom bolesniku i kvalitet porodične sredine pacijenata. Kada su u pitanju različite vrste društvenih predrasuda, odnosno stav prema pacijentu i njegovo prihvatanje u prvom redu to može da potiče iz njegove porodice, od strane poslodavaca i zaposlenih u istoj radnoj organizaciji. Sama priroda stava prema psihijatrijskom bolesniku otpuštenom iz bolnice od strane pomenutih grupa i pojedinaca jedan je od važnih činilaca kako kvaliteta resocijalizacije i uključivanja u profesionalnu aktivnost, tako i za kvalitet aktivnosti u društvenoj zajednici. Tako odbojan stav članova porodice prema otpuštenom psihijatrijskom bolesniku može pored ostalog da osujeti i njegovo uključivanje u radnu i profesionalnu aktivnost, bilo da mu se ne pruža adekvatna podrška ili ga obeshrabruje. Na ovakav stav mogu da utiču struktura porodične sredine, ličnost pojedinih članova bolesnikove porodice, njihove sociokulturne karakteristike i očekivanja članova porodice vezana za ponašanje otpuštenih pacijenata sa psihijatrijskog bolničkog lečenja, zbog slabije obaveštenosti o prirodi mentalnog poremećaja, postojanje ranijih psihijatrijskih poremećaja. Skoro da isti činioci utiču i na ponovni prijem pacijenata u bolnice. Mnogi smatraju da su i ovde mnogo značajniji socijalni činioci nego kliničko stanje pacijenata. Tako odbojan i neprijateljski stav porodične i socijalne sredine često dovodi do toga da pacijent bude brže i lakše ponovo hospitalizovan u psihijatrijsku bolnicu. Tu se uključuju i preveliki zahtevi i očekivanja od pacijenata koje članovi porodice i socijalna sredina postavljaju pred pacijente. Ovde se svakako upliču i brojne druge situacije koje je teško identifikovati i klasifikovati koje se najbolje vide u istorijama bolesti brojnih pacijenata. Ovde svakako ne bi trebalo prevideti i brojne psihijatrijske faktore koji su odgovorni za ponovni prijem pacijenata u psihijatrijske bolnice kao što je intenzitet kliničke slike, bizarno ponašanje i slično. 6. 2. Psihijatrija u zajednici, komunalna, socijalna psihijatrija Psihijatrija u zajednici (community mental health) je poseban vid organizacije pružanja psihijatrijskih (i ne samo psihijatrijskih) usluga onima kojima su potrebne. Psihijatrija u zajednici je jedan od bitnih elemenata socijalno orijentisane psihijatrije. Njezin osnovni princip je da duševno poremećeni ljudi treba da se tretiraju što je moguće više i duže u otvorenoj društvenoj zajednici, po mogućnosti u porodici. Postavljajući pitanje zašto?, Dušan Kecmanović (2008) ističe: „Zato što boravak u zajednici ima veći terapijski efekat nego boravak u psihijatrijskoj ustanovi. U tom smislu, ohrabruje se otpust iz bolnice onih duševnih bolesnika koji u njima borave mjesecima i godinama, i otvaranje manjih psihijatrijskih odjeljenja pri opštim bolnicama za tretman samo akutnih slučajeva ili slučajeva akutnog pogoršanja kliničke slike duševno poremećenih. Takođe se insistira na

povezanosti svih službi koje pružaju pomoć duševno poremećenim i njihovim porodicama. Konačno, predviđa se da se zajednica nizom mjera ne samo pripremi za prijem duševno poremećenih ljudi kad, nakon višemjesečnog ili višegodišnjeg boravka u bolnici, budu otpušteni, nego da se stalno pruža sva moguća pomoć onim ljudima u zajednici od kojih se očekuje da se najviše angažuju oko duševno poremećenih ljudi” (Dušan Kecmanović, 2008:295). Ovaj koncept psihijatrije datira od polovine šezdeserih godina prošlog veka u Francuskoj i SAD. Nešto kasnije ovaj princip prihvačen je i u našoj sredini. Osnovni cilj je da se smanji broj psihijatrijskih pacijenata u društvenoj zajednici kao i smnjenje broja osoba koje su onesposobljene zbog emocionalne poremećenosti primenom dosadašnjih psihijatrijskih znanja i socijalnih nauka. Reč je zapravo o prevenciji psihijatrijskih poremećaja pojedinca u okviru društvene zajednice preko savremenije konceptualizacije mentalnog zdravlja u vanbolničkim uslovima. Za ovo je potrebna bolja koordinacija svih psihijatrijskih institucija u zajednici, drugih zdravstvenih i socijalnih ustanova i službi. Na taj način postiže se daleko potpuniji tretman i rehabilitacija obolelih i smanjivanje učestalosti mentalnih poremećaja u zajednici. To praktično znači da se radi o primeni principa preventivno orijentisane psihijatrije u društvenoj zajednici ili konceptu sveobuhvatne psihijatrije u zajednici. Kliničke psihijatrijske službe u zajednici vrše praktično dosadašnju ulogu, tj. obezbeđivanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka u psihijatrijskim ustanovama za potpunu i parcijalnu hospitalizaciju. Nekliničke službe treba da osiguraju maksimalnu podršku zajednici u zaštiti mentalnog zdravlja stanovništva. Prema Kaličaninu (1974) psihijatrija u zajednici rukovodi se sledećim načelima i principima; 1) Plan i program svojih aktivnosti donosi na osnovu psihijatrijskoepidemioloških istraživanja u saradnji sa drugim zdravstvenim i socijalnim ustanovama, 2) Na osnovu postojećih planova i programa definišu uloge i zadaci i odgovornost pojedinih institucija i službi, a metodologija rada timski se razrađuje, 3) Pomoću redovnih epidemioloških istraživanja usaglašavaju se potrebe i zahtevi društvene zajednice za organizacijom i funkcionisanjem pojedinih psihijatrijskih službi; 4) Izvodi se brižljiva koordinacija svih vidova prevencije u psihijatrijskim ustanovama i pomaže koordinacija tih aktivnosti u drugim zdravstvenim i socijalnim ustanovama; 5) U okviru zajednice, sektora obezbeđuje se kontinuirano pružanje raznovrsnih usluga u skladu sa potrebama pacijenata, njihovih porodica i društvene zajednice, pri čemu je težište rada na vanbolničkoj psihijatrijskoj zaštiti; 6) Organizacija i način rada prilagođen je tako da se pomoć pruža ne samo pacijentima koji je traže već i osobama koje nisu obuhvaćene nikakvim tretmanom ili ga čak izbegavaju; i 7) Neguje se i razvija konsultativna i edukativna pomoć stručnjacima koji rade u drugim zdravstvenim i socijalnim ustanovama i rad na mentalno-higijenskom prosvećivanju članova zajednice. Sadašnja praksa psihijatrije u zajednici još uvek je oskudna i organizovana je u malom broju društvenih sredina, tako da nije moguće dati pouzdanije zaključke o njenoj efikasnosti. Sigurno je da ima dobru perspektivnu u budućnosti. Iako je radikalna psihijatrija danas stvar prošlosti, ipak ima osnova da se nešto kaže o ovom delu socijalno orijentisane psihijatrije. Kako ističe Kecmanović: „psihijatar Klod Stajner (Claude Stenier) počeo je da uobličava teoriju radikalne psihijatrije 1969. godine u toku jednog seminara koji je pod istim imenom održan u SAD u Berkliju. Iste godine u ovom gradu u SAD otvorena je Slobodna klinika (Free University), a uskoro zatim i centar nazvan EAP (Radical Approach to Psychiatry). Rad ovog centra kao i ideja Ronalda Dejvida Lejinga (Ronald David Laing), Herberta Markuzea (Herbert Marcuse), Vilhema Rajha (Wilhelm, Reich) i Karla Marksa (Karl Heinrich, Marx), pomogli su u uobličavanju teorije radikalne psihijatrije koja predstavlja mješavinu političkih i psihijatrijskih koncepcija. Da kažem odmah da u ovoj mješavini ima više političkih nego psihijatrijskih ideja. Teorija radikalne psihijatrije je primjenjiva u pružanju pomoći ne samo duševno poremećenim ljudima nego i ljudima koji se nisu snalazili u životu, žrtvama seksualnog zlostavljanja...itd” (Kecmanović, D., 2008:299). Godine 1971. počeo je da izlazi čaopis „Radikalni terapeut” u kome su sarađivali zagovornici radikalne psihijatrije. Kasnije je ovaj časopis promenio ime u „Teška vremena”. Osnivači radikalne psihijatrije izdali su i svoj manifest koji je urađen tokom godišnje konferencije Američkog psihijatrijskog udruženja 1969. godine, zatim tematsku monografiju vezanu za ovu oblast psihijatrije. Ovo je

najjasniji znak da je pored ostalog psihijatrija postala politička aktivnost. Ovo se može sagledati i kroz činjenicu da su ljudi koji su se obraćali za pomoć bili žrtve zlostavljane i bez izuzetka ugnjetavane. Principi radikalne psihijatrije ukazuju da bi ljudi kad ne bi bili ugnjetavani, živeli u skladu sa prirodom i jedan sa drugima. Sem toga, ovaj pokret u psihijatriji imao je još nekoliko važnih principa, poput sledećih stavova: otuđenje je suština svih vrsta psihijatrijskih poremećaja, svako otuđenje je ishod tlačenja gde se često puta zbog obmane žrtva oseća krivom i odgovornom za to što se oseća loše. Zagovornici ovog pravca smatraju da psihijatri ne smeju da ostanu neutralani u ovakvim situacijama, već da moraju da stanu na stranu onih kojima pomažu. Oni smatraju da svaki čovek koji ima se obraća da je otuđen, odnosno da je potlačen i obmanut, jer inače ni bi tražio psihijatrijsku pomoć. Nema sumnje da se radi o tipičnom radikalnom pristupu u okviru psihijatrije. Njihova inspiracija idejama Karla Marksa je sasvim očigledna. Meta njihovog napada je društveno uređenje u kapitalističkom svetu toga doba. Oni ne priznaju specifičnost psihijatrijskih poremećaja i ne razlikuju poremećaj od ostalih oblika otuđenja. Oni su očigledno prenebregli posebnost, specifičnost psihijatrijskog poremećaja i tako ga u suštini i negirali. Naravno da su ovi i neki drugi stavovi i zaključci ovog dela psihijatara bili pogrešni. Ovi statovi su kasnije doveli i do novog koncepta tzv. političke psihijatrije ili pak njene zloupotrebe u političke svrhe. Po njima angažman psihijatra treba da ima oblik političke borbe za koga se naročito zalažu Leing i Bazalja. Oni smatraju da je politički angažman psihijatra sastavni deo njihove profesionalne aktivnosti. Svi politički psihijatri su naglašeno levo orijentisani. U osmišljavanju svojih koncepcija oslanjaju se na marksizam kao radikalno orijentisani psihijatri. Oni se žestoko suprostavljaju medicinskom modelu u psihijatriji koji je i tada bio dominantan. Većina psihijatara nije prihvatala ideje političkih psihijatara. Tako su ovi psihijatri bili izolovani iz oficijelne, klasične psihijatrije i njihove ideje od kojih su neke bile i progresivne malo su dopirale do širih psihijatrijskih krugova i stručnih udruženja. Velika većina psihijatara nije delila njihovo mišljenje da će ukidanjem klasnih odnosa, manipulacija, nasilja i laži koje su svojstvene većini društva biti uslov za bolju psihijatriju u društvu u kome će se tolerisati različitost. Još manje su se slagali sa koncepcijom da je društvo bolesno, a ne psihijatrijski pacijenti koji se leče u duševnim bolnicama. Oni su mnogo više privlačili pažnju psihijatrijskih sociologa, politikologa i političara. Naravno sve napred navedeno ne podrazumeva da se psihijatrija i psihijatri više angažuju na humanizovanju odnosa u društvu, da ukazuju na realno i patogene aktivnosti i zbivanja u društvu koja mogu imati negativan efekat na mentalno zdravlje ljudi, ali da se oni neposredno ne angažaju na promeni tih i takvih patogenih društvenih pojava. Ideje političkih psihijatara uticale su na celu klasičnu, bolničku psihijatriju, ali i na njen sociodinamski pristup. Primer za ovo su demokratski, antihijerarhijski odnosi koji vladaju u terapijskoj zajednici, kao važnom socijalno-psihijatrijskom instrumentu. Pacijenti u ovakvoj atmosferi ne pripremaju se na najbolji način za život u društveno otvorenoj zajednici. 7. Stavovi prema psihijatrijskom bolesniku Interesovanje za stav prema psihijatrijskom pacijentu aktuelno je poslednjih nekoliko decenija i ono je povezano sa razvojem socijalne psihijatrije i uvažavanjem značaja socijalnog pristupa u psihijatriji u celini. Naznačajniji doprinos dali su socijalni psiholozi, pošto je stav prema duševnom poremećaju sociopsihološka kategorija. Danas su to interdisciplinarna ispitivanja. Stav u sebi sadrži saznajnu, emocionalnu i voljno-bihevioralnu komponentu i dalje postoji dosta ograničenja ispitivanja stavova prema psihijatrijskom pacijentu. Najveći problem predstavlja mogućnost komparacije različitih ispitivanja u međusobno različitim sociokulturnim sredinama. Od instrumenata koji se koriste u ovim ispitivanjima i dalje je najaktuelnija skala stavova, intervju sa fiksiranim alternativnim odgovorima ili pitanjima otvorenog tipa. U ranim ispitivanjima stavova prema mentalnom poremećaju došlo se do zaključka da su oni po pravilu negativni "jer je duševni bolesnik nešto što ljudi po svaku cenu žele da zadrže što dalje od sebe". Dugo je vladalo poricanje, izolacija i odbacivanje, zatim strah, nepoverenje, mržnja i sl. Najveći problem predstavlja i dalje odbacivanje i stigmatizacija pacijenata, tako da je to jedan od važnih zadataka koji stoje ne samo

pred psihijatrijom već i društvenom zajednicom. Poslednje dve do tri decenije došlo je do važnih promena u stavu prema psihijatrijskim bolesnicima. Uočava se veća tolerancija, bolje je prihvatanje i veća spremnost da se pomogne, jer preovlađuje osećanje da je psihijatrijski poremećaj takvo stanje koje od laika traži razumevanje i za čije lečenje su nadležni jedino stručnjaci doktori i specijalisti psihijatri i članovi multiprofesionalnih stručnih timova. Kada je u pitanju veza između stava i stepena obrazovanja treba naglasiti da su ljudi uglavnom nedovoljno a ne pogrešno informisani o prirodi mentalnog poremećaja. Ljudi sa višim stepenom formalnog obrazovanja spremniji su od ostalih da prihvate socijalnu odgovornost za psihijatrijskog bolesnika i da sa njime stupe u bliži socijalni kontakt. Činjenica je da nije isto šta ljudi misle kako bi se odnosili prema psihijatrijskom pacijentu, nego kako se oni stvarno prema njemu ponašaju. Danas je sigurno manje izražen neprijateljski stav, ali i dalje postoje nešto manje vidljivi izolacija i odbacivanje. Stigma i diskriminacija stari su koliko i psihijatrijski poremećaji. Do sada je mnogo uloženog napora u smanjivanju i/ili eliminisanju stigme ove grupe poremećaja. U dosadašnjem istorijskom razvoju psihijatrije čak nisu imali većeg efekta izjednačavanjem psihijatrijskih i somatskih poremećaja, kada je osnivanje psihijatrije kao posebne medicinske discipline na prelazu iz 18. u 19. vek. Od tada pa sve do danas očigledna je naglašena medikalizacija psihijatrijskih poremećaja. Jedina pozitivna stvar u ovom periodu je činjenica da su psihijatrijski bolesnici izdvojeni iz velike grupe socijalno-patoloških poremećaja, što su se počeli otvarati posebni azili za duševne bolesnike. Čak ni brojni autoriteri i naučni skupovi nisu imali većeg efekta u ublažavanju stigmatizacije psihijatrijskih bolesnika. Zanimljivi su stavovi sa jedne konferencije koja je održana u zgradi vlade SAD 7. juna 1999. godine koju su vodli Hilari Klinton (Hary Rodham Clinton) i Stiven Hajmen (Steven Hyman), direktor Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje u SAD, gde je Klintonova između ostalog naglasila: „Ovo je istorijska konferencija, ali i više od toga. Ovo je stvarni signal našoj naciji da moramo učiniti što god je potrebno ne samo da uklonimo stigmu duševne bolesti, nego i da počnemo da tretiramo duševne bolesti kao bolesti koje se ni u čemu ne razlikuju od ostalih bolesti” (Kecmanović, D, 2008, 101). Kako naglašava ovaj isti autor na ovu tvrdnju istakao bih „da, na žalost nema načina da se ukloni stigma duševne bolesti”. Propali su mnogi pokušaji da se to učini. Stigma psihijatrijskog poremećaja najmanje može da se smanji ili eliminiše time što će se izjednačavati duševni poremećaji i somatske bolesti (Kecmanović, D., 2008, 101). S pravom se može i danas postaviti pitanje da li je medikalizacija duševne bolesti smanjila stigmu duševnog poremećaja? Nije. S ovim stavom se slažu Hoze Giom, Verner Fišer i Noram Sartorius (José Guimon, Werner Fišer i Norman Sartorius) urednici zbornika Slika ludila (The Image of Mandness) koji potpisuju „Uvodnik” ovom zborniku. Medikalizacija ove posebne vrste devijantnosti (misli se na duševne poremećaje) nije dovela do ublažavanja, ili čak neutralisanja negativnih odgovora koje izazivaju duševno poremećeni ljudi. Sasvim suprotno, stigmatizacija se proširila na samu psihijatriju, koja je postala odgovorna za kontrolu i ispravljanje manifestacija duševnog poremećaja (Kecmanović, D., 2008, 101). Sličnog stava je i Džon Rid (John Reed) koji ističe: „Tvrdnja da je ’duševna bolest‛ kao svaka druga bolest, koju lansira biološka psihijatrija i farmaceutska industrija, neosnovano je i izrazito štetno za one koji nose stigmu duševno poremećenih ljudi. Takva tvrdnja je odgovorna za neopravdan i destruktivni pesimizam u pogledu šansi za ’oporavak’. Osim toga, ona previđa, ili čak aktivno obeshrabruje diskusiju o tome šta se zapravo događa u životima ljudi, u njihovim porodicama, i u društvima u kojima žive” (Reed, J, 2003. prema Kecmanović, D., 2008, 102). Ovom važnom problemu savremene psihijatrije posvetili smo posebno poglavlje u ovoj knjizi. 8. Politička zloupotreba psihijatara i psihijatrije Povezanost između psihijatrije i politike ogleda se pored ostalog i u zloupotrebi psihijatrije u političke svrhe. O tome je još pisao Đovani Jervis (Govanni Jervis) jedan od učesnika poznate italijanske reforme mentalnog zdravlja 70-tih godina XX veka. On navodi: „Vladajuća ideologija našeg društva izražava svoje točno određene zahtjeve preko instrumenata koji su neposredno vezani

za psihijatriju. U Sjedinjenim Američkim Državama već niz godina najveći psihijatri i psihoanalitičari u svojim teorijama i u praksi pronalaze nove političke funkcije psihijatrije kao sredstvo pomoću kojeg je moguće utjecati na individualno i kolektivno ponašanje. Ta politička uloga psihijatrije nalazi se izvan područja bilo kakvih terapijskih problema. Zahvaljujući gotovo univerzalnoj primjeni psihoanalitičkih metoda u krugovima krupne buržoazije, u reklami i propagandi, u unutrašnjoj i međunarodnoj politici, u metodama kontroliranja rasnih problema, u obrazovnim institucijama, u metodama ’preodgajanja‛ zatvorenika, psihijatrija se danas nalazi u središtu tehnologije vlasti u zemljama najrazvijenjeg kapitalizma. (...). Psihijatrija, psihologija, psihoanaliza danas su tehničke ideologije koje su pozvane da pruže tumačenja socijalnih problema veoma širokog obujma. S jedne strane te discipline šire među masama određene načine interpretacije zbilje ne-političkim jezikom, a sa druge strane nastoje neutralizirati svaku mogućnost transformacije te zbilje zatvarajući je u tehničko-područne okvire” (Jervis, G., 1977:61-62). Odnos politike i psihijatrije je raznovrstan, što je još jedan razlog zašto taj odnos nije uvek skladan. Ovaj odnos prikazujemo shematski u obliku radne tabele. Politika je jača strana u odonosu između politike i psihijatrije omogućava joj da koristi i psihijatriju i psihijatre i psihijatrijske pacijente za svoje ciljeve, za ciljeve koji nisu u interesu duševno poremećenih ljudi. Psihijatri pak u velikom broju slučajeva pokazuju posebno razumevanje za diktate politike. S druge strane, psihijatri imaju društvenu (pa i političku) moć znatno veću nego stručnjaci bilo koje druge medicinske discipline. Odnos i povezanost psihijatrije i politike* Redni broj

AKTIVNOSTI KOJIMA SE BAVE PSIHIJATRI ŠTO JE U VEZI SA POLITIKOM

Psihijatri se bavi koliko materijalnim, toliko i biološkim zbivanjima toliko i vrednostima i značenjima. 2. Psihijatrija je koliko biološka toliko i psihološka i socijalna nauka. 3. Duševno poremećeni ljudi, realno i simbolično odstupaju od idejno-ponašajnog standarda određene sredine i svojim ponašanjem narušavaju postojeći socijalno-kulturno-politički kod. Psihijatrijskim tretmanom i posebno tzv. psihijatrijskom rehabilitacijom i resocijalizacijom 4. ublažavaju se ili otklanjaju psihičke tegobe duševno poremećenih ljudi. Tretman im pomaže da se pre svega, načinom mišljenja i ponašanja što je moguće više približe vladajućem idejnoponašajnom, a u širem smislu znači i političkom standardu date sredine. 5. Dužnost je psihijatara da se brinu i za pojedinca i za društvo i jedno i drugo. Psihijatri vrlo često ne mogu da pomire lojalnost duševno poremećenim ljudima, s jedne, i društvene zajednice, s druge strane. 6. Smatra se da aktuelni socijalno-politički kontekst može da utiče na pojavu, uobličavanje i tok jednog broja duševnih poremećaja. Duševno poremećeni ljudi, poput, na primer, pripadnika etničkih i rasnih manjina, 7. homoseksualaca, žena, hendikepiranih i starih osoba, oboleli od HIV infekcije, smatraju se jednom od ugroženih grupa, ugroženih neravnopravnim tretmanom i represivnim stavom društva prema njima. Promena, posebno ona radikalna, postojećih socijalno-političkih odonsa može da se prikaže i 8. prikazuje se kao uslov i sredstvo smanjenja broja duševno poremećenih, poboljšanja njihovog stanja, vraćanja dostojanstva i slobode duševno poremećenim ljudima. Oslobađanje duševno poremećenih osoba od društvene represije predstavlja deo šireg nastojanja 9. da se revolucionišu društveni odnosi u cilju smanjivanja društvenih nejednakosti i antagonizma u društvu. Društvo ne može bez duševno poremećenih ljudi bilo kao objekata za projekciju svega onoga 10. što se ne uklapa u vladajući obrazac stvarnosti i verovanja, bilo kao medija u kome ili pomoću koga ostaje u dodiru sa silama nemerljivim, skrivenim ispod onog što se prepoznaje kao kulturno-civilizacijski kod. 11. Psihijatar je jedan od važnijih donosilaca odluka značajnih za život ljudi u modernim vremenima. Odluka koje su po važnosti maltene odmah iza odluka zvaničnih organa vlasti. *Kecmanović, D.: Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Beograd, Službeni glasnik, 2008, 219- 220.

Psihijatri donose odluke koje su manje važne za biološku egzistenciju ljudi, a više za najrazličitije aspekte njihove socijalne egzistencije. Nas ovde najviše interesuje zloupotreba psihijatrije i psihijatara i psihijatrijskih bolesnika. Upravo ova tema privlači najviše pažnje kako psihijatara tako i dela javnosti. Ako privlaći pažnju psihijatara to su onda obično psihijatri iz neke druge zemlje, a obično ne iz one zemlje u kojoj se vrši određeni oblik političke zloupotrebe psihijatrije, psihijatara i psihijatrijskih pacijenata. Ova kao i druge moguće zloupotrene daju negativan karakter odnosu između politike i psihijatrije u meri kojoj oni koji zlouptrebljavaju to čine radi postizanja ciljeva koji nemaju ništa zajedničko sa osnovnim ciljem psihijatrije, a to je pomaganje psihijatrijskim pacijentima, da se koliko je to više moguće oslobode nedaća koji nosi svaki oblik duševnog poremećaja ili barem da se te nedaće što je moguće više smanje (Kecmanović, D., 2008:226). U celini može se naglasiti da psihijatri šire što namerno, što nenamerno veze između politike i psihijatrije. Ove veze su brojne i jake. Ilustracije radi u vidu radne tabele naveli smo najčešće oblasti u kojima stručni autoritet psihijatra često ima odlučujuću ulogu. Određenjem generičkog duševnog poremećaja, koje se može naći u (DSM-IV-TR 2000), nije se uspeo jasno razdvojiti duševni poremećaj od ostalih oblika devijantnog ponašanja. Ni najnoviji pokušaji određenja duševnog poremećaja, kao što je, na primjer, onaj Džeroma Vejkfilda (Jerome Wakefield), nisu dali zadovoljavajući odgovor na pitanje u čemu je specifičnost duševnog poremećaja. U nastojanju da se da odgovor na ovo pitanje ispriječile su se brojne dileme, koje je veoma teško riješiti: da li duševni poremećaj treba da se određuje na osnovu uzroka ili simptoma; da li treba da se uzme u obzir samo ono što se zbiva u organizmu ili i ono što se zbiva u društvenoj sredini; da li poremećaj postoji nezavisno od onog što ljudi kažu da je duševni poremećaj; da li je dio ličnosti ili nešto što je ličnosti strano; da li je poremećaj entitet ili fluktuirajuća veličina na zamišljenoj dimenziji na čijem se jednom kraju nalazi „duševno zdravlje“, a na drugom „duševni poremećaj“.31 Psihijatri na ova pitanja teško, ako ikako, mogu da odgovore. Izmiče im određenje duševnog poremećaja koliko i određenje duševnog zdravlja. Jedan od razloga je i to što svako određenje duševnog poremećaja mora da se referira i na aktuelni socijalni i kulturni ambijent. To pak dovodi u pitanje mogućnost univerzalne definicije duševnog poremećaja. Konačno, mada se može shvatiti kao terminus technicus, pojam duševnog poremećaja prevazilazi granice psihijatrije. Iz priložene tabele mogu se videti najčešći primeri u kojim svim oblastima psihijatar pruža stručni savet i direktno ili indirektno donosi odluke koje imaju izuzetno veliku ličnu i socijalnu važnost za one ljude na koje se takvi saveti i odluke odnose. Često ove odluke imaju izuzetno važnu ulogu, često i odlučujuću za donošenje odluke vezane za različite aspekte lične, porodične, socijalne, političke egzistencije ljudi. Psihijatar može da se upotrebi u svim tim oblastima tako da deluje suprotno stručnom znanju i sposobnostima. Ovaj odnos je neravnopravan, politika je jača strana u tom odnosu. Onima koji su na vlasti treba psihijatrija da bi preko nje ostvarili svoje interese. Psihijatri ne mogu da ne vode računa o vladajućim idejama nosilaca vlasti. Između ostalog zato što je odstupanje od idejno-ponašajnog standarda vladajuće strukture u datoj sredini jedan od osnovnih elemenata definicije mentalnog zdravlja. Zloupotreba psihijatrije, psihijatara i psihijatrijskih bolesnika je društveno najznačajniji oblik odnosa politike i psihijatrije. Pored zoloupotrebe psihijatrije u političke svrhe u praksi se još mogu sresti: masovna, endemijska zloupotreba psihijatrije, u cilju diskvalifikovanja političkih protivnika, zbog psihijatrizacije duševnih tegoba ljudi koji se mogu dovesti u vezu sa društvenom dezorganizacijom i zloupotreba psihijatrije u cilju diskvalifikovanja određenog naroda. Kada je u pitanju endemska zloupotreba psihijatrije treba istaći da nije redak slučaj da nosioci politike moći često od psihijatara zahtevaju da proglase duševno poremećenog čoveka zdravim. Ovo se najčešće čini da bi ga spasili od sudskog progona i moguće kazne. Isto tako koristi se mogućnost da se određeni pojedinac spasi daljeg sudskog gonjenja. Ovakav način nosilaca političke moći koristi se za sve one kojima su 31

Kecmanović, D.: Nedostaci savremene psihijatrije: da li psihijatri mogu da ih uklone? Autorski prikaz knjige Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja, Novi Sad, XVI, br. 3-4, 2008.

pomagali za njih ili zajedno s njima, zatim strah da se na sudu ne otkriju nalogodavci ili da će ih još više pridobiti za svoje političke i druge ciljeve i još više da sa njima manipulišu kada odluče da ih iskoriste u budućim nečasnim radnjama ili su njihovi dužnici u najširem smislu reči. Nije redak slučaj da se na taj način sačuvaju oni pojedinci koji su u rodbinskom ili nekom drugom odnosu sa nosiocima političke moći. Nije redak slučaj da psihijatri prime na zatvoreno odeljenje nekoga kome preti istražni postupak ili je u toku podizanje optužnice. Naravno reč je o „zdravim” osobama. Ovde spada i oslobađanje od služenja vojnog roka naročito u vreme ratnih sukoba preko članova regrutnih komisija. Ni sudovi nisu imuni da na indirektan način koji je politički motivisan zloupotrebe psihijatriju i psihijatre. Zloupotreba psihijatrije je česta u diskvalifikovanju, diskreditovanju političkih protivnika na taj način što će biti proglašeni duševno poremećenim i tretirani kao mentalni poremećaji. Ovde je država ili vladajući politički režim nalogodavac i nadzorni organ u vidu zloupotrebe psihijatrije i psihijatra. Ovde je posebno bio apostrofiran bivši Sovjetski savez, pa nešto kasnije i Kina koji je bio paradigmatični primer političke zloupotrebe psihijatrije od strane vladajućeg režima u tim zemljama. Ranih sedamdestih godina XX veka o ovoj pojavi su Sidni Bloh (Sidney Bloch) i Piret Ridevej (Peter Reddaxay) publikovali knjigu o tome kako je sovjetska psihijatrija korišćena u gušenju disidentstva u ovim zemljama. Kao poseban vid zloupotrebe psihijatrije i psihijatara važno je stanje u društvu, politički interesi i (de)psihijatrizacija. Ovde je posebno važna psihijatrizacija duševne patnje ljudi koji se mogu dovesti u vezu sa društvenom dezorganizacijom. I ovde se radi o proglašavanju neporemećenih ljudi duševno poremećenim. U svim navedenim oblicima zloupotrebe psihijatrije i psihijatara u pitanju je pored ostalog i psihijatrizacija nepsihijatrijskih pojava (Kecmanović, D., 2008, 245). U poslednjem navedenom primeru upotrebe psihijatrije uobičajeno se koristi termin „psihijatrizacija“. Ovaj pojam uobičajeno se koristi kada se proglašavaju patološkim različiti oblici ponašanja i mišljenja i osećanja koja liče na duševno poremećena stanja, tj. da se patologizuje (psihijatrizuje) nešto što liči na patološko, a nije po sredi patološko čiji se uzrok može povezati sa postojećim stanjem u društvu i mentalnog zdravlja i duševnog stanja članova tog društva. Čitalac može da se detaljnije upozna sa ovim problemima u posebnom poglavlju (Sociologija i psihijatrija). S pravom se postavlja pitanje ko i zašto inicira psihijatrizaciju nepsihijatrijskih pojava u jednom društvu? Kao jedan od odgovora na ovo pitanje Kecmanović navodi: „Nosioci vladajućeg režima nemaju i ne mogu imati interes da se psihijatrizuju one duševne smetnje ljudi koje se mogu povezati sa anomičnim stanjem u društvu, sa dezorganizacijom društva, sa državno-političkim uređenjem društva, kratko rečeno, sa takvim stanjem u društvu koje članovima tog društva ne dozvoljava da zadovolje potrebe i interese ili im dozvoljava da to čine u znatno manjem obimu nego što je to slučaj u manje ‛poremećenim društvima’. Nosiocima vladajućeg režima nije u interesu bilo kakav, posredan ili neposredan, dokaz da sa društvom onakvim kakavo je, sada i ovdje, nešto nije u redu” (2008:251). Oslobađanje odgovornosti za ovako stanje obično se traži u jačanju medicinskog modela u psihijatriji. Znači da upotreba psihijatrije i psihijatara radi psihijatrizacije nepsihijatrijskih pojava dobija smisao i opravdanje tek i samo onda kada psihijatri zastupaju medicinski model. Bitno je dakle da psihijatri zastupaju medicinski model duševnog poremećaja. Na taj način se vlast u konkretnom društvu „oslobađa odgovornosti za, u najširem smislu, duševnu patnju ljudi u tom društvu” (Kecmanović, D., 2008:252). Ova vrsta zloupotrebe psihijatrije i psihijatara događa se ne samo u totalitarnim, autoritarnim režimima, već i u demokratičnijim društvima, samo su metode blaže i drugačije. Kecmanović se pita nije li preferiranje medicinskog modela od strane onih koji su na vlasti jedan od uzroka njegove, u odnosu na socijalni i psihološki model, znatno duže dominacije u dvesta godina dugoj istoriji psihijatrije? Naravno, da u ovom kraćem prikazu nisu navedene sve mogućnosti zloupotrebe psihijatrije i psihijatara. Kao jedan od mogućih primera može se pomenuti i situacija kada vladajući režim insistira na uzročno-posledičnoj vezi između patogenih društvenih uticaja i duševnih poremećaja. U ovakivm situacijama vladajući režim se ne poziva na one što zastupaju postojeći psihijatrijski model. Oni se pozivaju na mišljenje samo onih psihijatara koji tvrde suprotno koji ističu da je pometnja u društvu izazvala psihijatrijske poremećaje. Tipičan primer su ratovi na

Oblasti u kojima stručni autoritet psihijatra igra često odlučujuću ulogu* Oblasti u kojima je važan stručni autoritet psihijatra

ODLUKE VEZANE ZA POJEDINE AKTIVNOSTI PSIHIJATRA GDE JE VAŽAN STRUČNI AUTORITET PSIHIJATRA

Donošenje oduluke o prisilnoj hospitalizaciji određene osobe i njenom otpustu iz bolnice. Odluke vazane za uslove života, prava itd. prisilno hospitalizovanih osoba. Odluke koje se odnose na prisilno davanje lekova i prisilno provođenje drugih oblika psihijatrijskog tretmana. Saveti i preporuke za provođenje psihohirurških zahvata. Odluke o smeštaju mentalno retardirane dece u posebne ustanove. Određivanje stepena uračunljivosti optuženih. Utvrđivanje sposobnosti optuženog da brani svoje interese na sudu. Davanje preporuka o premeštaju iz penalnih u posebne psihijatrijske ustanove onih ljudi nad kojima se vrši istraga, koji izdržavaju kaznu ili čekaju donošenje pravosnažne odluke. Oblast krivičnog Davanje mišljenja o tome da li je duševno (ne)poremećen čovek nad kojim treba da se prava i izvrši smrtna kazna. izdžravanja kazne Zamena odluke o obaveznom lečenju u otvorenoj društvenoj zajednici odlukom o tretmanu u posebnoj psihijatrijskoj ustanovi, ili odluke o tretmanu u posebnoj psihijatrijskoj ustanovi odlukom o obaveznom lečenju u otvorenoj društvenoj zajednici (na slobodi). Određivanje potrebe za pokretanjem postupka za oduzimanje svojevlasti (poslovne sposobnosti) i postavljanjem staratelja. Utvrđivanje da li je neko duševno poremećen i, ako jeste, da li je to prepreka da stupi u bračni odnos. Utvrđivanje prava u odnosu na podizanje i vaspitanje dece roditelja koji su duševno poremećeni. Određivanje mentalne podobnosti supružnika za podizanje i vaspitanje deteta koje žele da Oblast građanskih usvoje. prava U slučaju razvoda, određivanje koji je roditelj, sa mentalno-higijenske tačke glediša, podobniji da preuzme brigu oko podizanja i vaspitanja jednog deteta ili više dece. Davanje mišljenja o tome da li poslovni ugovor treba proglasiti nevažnim zato što, u vreme njegovog sklapanja jedna od stranaka, zbog duševne poremećenosti, nije bila poslovno sposobna. Davanje mišljenja o testatorskoj sposobnosti testatora u vreme sastavljanja i potpisivanja testamenta. Davanje mišljenja o potrebi da se brak proglasi ništavnim zato što je u vreme njegovog sklapanja jedan od supružnika bio duševno bolestan. Davanje mišljenja da li određena mentalno zaostala osoba treba da, iz eugeničkih razloga, bude sterilizovana. Davanje mišljenja o duševnom stanju osobe koja želi da promeni pol i u tom smislu se podvrgne odgovarajućem hirurškom tretmanu. Davanje saveta o duševnom stanju osobe koja želi da prekine trudnoću. Psihijatrijski Davanje saveta o duševnom stanju osobe koja želi da se podvrgne određenom plastičnosaveti u ostalim hirurškom zahvatu. oblastima Davanje mišljenja o psihičkom stanju donatora i primaoca organa u sklopu transplatacionog postupka. Određivanje duševnog stanja terminalnog pacijenta koji odbija daljnji tretman. Pružanje isprike, po osnovu prolaznog ili trajnog duševnog poremećaja, osobi koja je počinila različite prestupe na radnom mestu ili školi, na fakultetu itd. Utvrđivanje duševnog stanja i posebnih sposobnosti kandidata za obavljanje specifičnih poslova (na primer, upravljanje vozilom, posebno osoba u odmakloj životnoj dobi ili višekratnih izazivača udesa). Davanje mišljenja o potrebi nečijeg prevremenog penzionisanja ili promene radnog mesta ili skraćenog radnog vremena na osnovu njegovog duševnog stanja. *Kecmanović, D.:Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Beograd, Službeni glasnik, 2008, 232-233. Prisilna hospitalizacija i prava prisilno hospitalizovanih osoba

području bivše Jugoslavije, kada su sve zaraćene strane tvrdile kako u njihovim nacionalnim zajedincama ima mnogo psihijatrijski poremećenih ljudi upravo zbog rata koja je nametnula druga etnička zajednica, koji su posledica ratnih događanja. Ove tvrdnje dobijaju kredibilitet kada ga potvrde psihjatri jedne zajednice, koji to uvek i čine. Ovo je uglavnom improvizovan stav jer nijedno ozbiljnije istraživanje nije pokazalo da u toku i nakon ratnih događaja dolazi do veće pojave i raširenosti mentalnih poremećaja. Ovo se pre svega odnosi na tvrdnje o velikom riziku i učestalosti posttraumatskog stresnog sindroma (PTSP), pogotovu da njegova prevalencija iznosi preko 50%. Takođe ne postoje ubedljivi argumenti za tezu o upotrebi psihijatrije u diskvalifikovanju pripadnika određenog naroda. Ovde se previđa ili tendenciozno proglašavaju patološkim takozvani nacionalni karakter nekog naroda. Ne radi se o metafori, već stavu pojednih psihijatara koji su više nego očigledno u službi vladajućih režima i zlopotrebljavaju svoju profesiju radi nekih ličnih dobiti. Oni izjednačavaju psihijatrijski poremećaj pojedinca i samo pretpostavljenog duševnog poremećaja cele etničke grupe ili nacionalne zajednice. Pri tome se najčešće pozivaju na kulturu određenog naroda gubeći iz vida da je sama kultura višeslojna. Premda nije tema socijalne psihijatrije, već cele kliničke psihijatrije važna je i politička zloupotreba psihijatrijskih pacijenata. Oni se koriste kao jeftina ili čak besplatna radna snaga u bolnicama, na bolničkim kolonijama ili za jednostavene manuelne poslove u fabričkim pogonima. Isto tako koriste se kao slika kako ljudi ne bi trebalo da budu. U takvim situacijama psihijatrijski pacijenti se postavljaju kao naličje onoga što se smatra normalnim, standardnim, uobičajenim. Takođe psihijatrijski pacijenti mogu da se koriste kao oličenje zla i kao krivica za sve probleme koje srećemo u jednoj zajednici. Ova zloupotreba psihijatrijskih pacijenata oslanja se na moralističku koncepciju, po kojoj je psihijatrijski poremećaj zlo, nešto loše, nešto što zaslužuje osudu i sl. Ovi drugi vidovi zloupotrebe psihijatrijskih pacijenata i njihovog korišćenja imaju više ili manje izraženu političku komponentu. Najgrublji, nadrastičniji i daleko najnehumaniji vid zloupotrebe psihijatrijskih pacijenata i osoba sa posebnim potrebama (mentalno retardiranih) u političke svrhe jeste njihova sterilizacija i ubijanje u nacističkoj Nemačkoj. U nešto manjem obimu ova pojava je bila izražena i u SAD, Švajcarskoj, Skandinaviji, Estoniji i Japanu. U nacističkoj Nemačkoj je za četiri godine sterilisano 300.000 i na različite načine ubijeno preko 200.000 pacijenata. Nažalost u ovome su prednjačili upravo psihijatri koji su bili često i članovi nacionalfašističke partije Nemačke, koji su autori zakona i teorije „rasne higijene”. Tvorac ove teorije je psihijatar Alfred Pelc (Alfred Ploetz), a zakona o sterilizaciji Ernest Ridin (Ernst Rüdin). Veoma mali broj psihijatara se suprostavio svim užasima koje je činio Hitlerov režim. Psihijatri koji su izrazili svoje neslaganje sa postupcima Hitlera i njegovih pomagača su: Osvald Bumke (Oswald Bumke), Karl Jaspers (Karl Jaspers), Karl Bonhefer (Karl Bonhoefer) i Hans Krojcfeld (Hans Creutzfeld) (Kecmanović, D.; 2008:266-276). Kao što vidimo psihijatri su često predmet njihove političke elite, oni često veoma spremno odgovaraju na izazove politike, izlaze u susret potrebama i interesima onih koji imaju političku moć u datoj sredini. Sa njima se solidarišu. Vladajuća politika kad god joj treba, instrumentalizuje psihijatriju, psihijatre i psihijatrijske pacijente. Psihijatri zbog povezanosti njihovog posla sa dominantnim političkim idejama i praksom, daju se iskoristiti za političke ciljeve više nego ostali lekari. Sa psihijatrijskim sredstvima brane i podržavaju vladajuće ideje i praksu. Oni koji su na vlasti znaju kako da psihijatriju i psihijatre zloupotrebe za svoje političke ciljeve. Dobro znaju od kolike koristi im mogu biti psihijatri. Naravno da se ovo ne odnosi na sve psihijatre ni one sa socijalno-psihijatrijskom orijentacijom. Sve navedene činjenice o zloupotrebi psihijatrije, psihijatara i psihijatrijskih pacijenata događa se sada ili ranije. S pravom se postavlja pitanje da li će tako biti i u budućnosti? Na ovo pitanje najpotpuniji odgovor nam daje Kecmanović. Ovaj autor ističe: „Endemijska upotreba psihijatrije i psihijatara stara je koliko i psihijatrija, i sasvim je izvjesno trajaće koliko psihijatrija. Ova vrsta upotrebe psihijatrije i psihijatara manje je raširena u sredinama u kojima postoje efikasni mehanizmi kontrole rada psihijatara. Siguran sam da se, zbog prirode duševnog poremećaja i dijagnostičkog postupka u psihijatriji, endemijska upotreba psihijatrije i psihijatara ne može iskorijeniti. Ona je jedna od sjenki psihijatrije koja će psihijatriju dovijeka pratiti. Gdje bude psihijatrije biće (u opisnom značenju)

endemijske upotrebe psihijatrije i psihijatara. Što se tiče epidemijske upotrebe psihijatrije i psihijatara radi diskvalifikovanja političkih protivnika teško je predvidjeti kakva je njena budućnost. Epidemijskoj upotrebi psihijatrije i psihijatara pogoduju totalitarni režimi i izdvojene i zatvorene zajednice, kakav je bio Sovjetski savez i Kina. U današnjem svijetu ima totalitarnih režima, a sva je prilika da će ih biti i u budućnosti. Teško je, međutim, vjerovati da će biti tako zatvorenih društava, kao što je, na primjer, danas Sjeverna Koreja. Zatvorena društva će vremenom isčeznuti zajedno sa sve većom globalizacijom i sve različitijim i sve pristupačnijim sredstvima komunikacije, koja teško može da kontroliše vlast bilo koje zemlje”(Kecmanović, D.,2008:278). Isti ovaj autor smatra da neće prestati psihijatrizacija duševnih tegoba ljudi koja se može dovesti u vezu sa društvenom dezorganizacijom. On navodi dva argumenta za ovu tvrdnju: 1. Neće prestati različiti oblici društvene dezorganizacije u različitim zemljama. Mogu samo učestati i umnožiti se; 2. Oni koji su na vlasti neće manje nastojati da ostanu na vlasti. Da bi to postigli nastavit će da koriste psihijatriju i psihijatre. Govoreći o ovoj temi, upotrebi psihijatrije, psihijatara i psihijatrijskih pacijenata već citirani autor Kecmanović konstatuje sledeće: „Sva je prilika da u budućnosti neće prestati upotreba psihijatrije i psihijatara radi diskvalifikovanja pripadnika određenog naroda, odnosno prikazivanja u negativnom svijetlu njihovog nacionalnog karaktera. (...) Konačno, veoma je teško prognozirati da li će biti političke upotrebe duševno poremećenih ljudi u onom obliku i obimu kao što je to bio slučaj u nacističkoj Njemačkoj. (...). Ništa ne govori da će u budućnosti oni prestati da igraju nezahvalnu ulogu krivca ili žrtvenog jarca. Uvijek će biti razloga da se duševno poremećeni ljudi drže na odstojanju od onih za koje se smatra da su duševno neporemećeni. Razlozi za tako gnusne akcije biće novi, ili manje-više isti oni koji su nam poznati iz Hitlerove Njemačke”. (Kecmanović D.; 2008:279). 9. Politička psihijatrija Danas se s pravom postavlja pitanje koji su zajednički imenitelji i praktične aktivnosti političkih psihijatara. U literaturi se navode četiri stava koji su zajednički svim političkim psihijatrima. To su: 1. Svi politički psihijatri smatraju da je aktuelna društveno-politička situacija loša po mentalno zdravlje; 2. Pošto je društvo u rečenom smislu loše i opasno po mentalno zdravlje (i po psihijatrijske pacijente), biti psihijatar znači angažovati se na promeni društvene i političke stvarnosti; 3. Treći stav proističe iz prethodne ideje da su naglašeno levo orijentisani i da se u uobličavanju sopstvenih koncepcija oslanjaju na Karla Marksa i 4. Ovaj četvrti stav izražava se u suprostavljanju medicinskom modelu psihijatrijskog poremećaja kao dominantnom vidu konceptualizacije duševnih poremećaja i njihovog tretmana (Kecmanović D.; 2008, 303-304). Velika većina psihijatara ne prihvata njihove radikalne stavove, smatraju ih otpadnicima od struke. Psihijatri toliko obezvređuju političke psihijatre da danas veliki broj psihijatara nije ni čuo za pojedine političke psihijatre, a kamoli čitao njihova dela. Ipak bi trebalo da se upoznamo sa njihovim tekstovima i aktivnosti iz oblasti političke psihijatrije. Tako bismo bolje razumeli šta je motivisalo pojedine psihijatre pre nekoliko decenija da se bave pre svega političkom psihijatrijom i kritici postojećeg društvenog sistema u tom trenutku u svetu, da se dokuči šta je njihov smisao zagovaranja stvaranja čoveku primerenih ili bar manje neprimerenih odnosa u društvu, pre svega kapitalističkom društvu da bi se bolje upoznali sa koncepcijama i praktičnim aktivnostima političkih psihijatara. Time bismo pored ostalog bolje razumeli koliko su psihijatrija i društvo usko povezani. Treba naglastiti da je njihov doprinos konceptu socijalno orijentisane psihijatrije dosta mali. Teško je prihvatiti njihove stavove i danas premda je došlo do značajnih socijalnih, ekonomskih i društvenih promena u savremenom svetu. Ovaj autor naglašava da i u nekom besklasnom društvu duševno poremećeni ljudi će biti nadzirani i kontrolisani. Možda će se promeniti instrumenti nadzora i kontrole, ali neće prestati potreba za nadzorom i kontrolom duševno poremećenih ljudi. Naravno da pomenuti kritički osvrti na stavove najznačajnijih političkih psihijatara ne znaći da psihijatri ne treba da se angažuju na humanizovanju odnosa u društvu, da ne treba da ukazuju na

realno ili potencijalno patološke okolnosti i događanja u društvu koja mogu da imaju negativan efekat na mentalno zdravlje ljudi (Kecmanović, D.; 2008:306). 10. Postpsihijatrija U više poglavlja u ovoj knjizi pominjali smo psihijatrizaciju. Ona je posebna orijentacija u psihijatriji, poseban pogled na psihijatrijske poremećaje i na posao koji psihijatrija obavlja. Postpsihijatrija je postmoderna dekonstrukcija moderne psihijatrije koji u svetu predstavlja glavni model psihijatrije. Ovaj pojam ne označava psihijatriju koja dolazi posle psihijatrije, i koja utoliko i nije (više) psihijatrija nego psihijatrija koja bi trebalo da ispravi nedostatke moderne psihijatrije. U tom smislu, postpsihijatrija bi trebalo da bude potsmoderna psihijatrija. Ona bi trebalo da bude izraz i deo postmodernizma. Pojam „postmoderna psihijatrija“ predstavlja kritičku analizu savremene psihijatrije. Radi se o kritičkoj reakciji iz same psihijatrije i to na psihijatriju poslednje dve decencije XX veka i prve decenije XXI veka. Zagovornici postpsihijatrije smatraju odgovornom psihijatriju za stanje u kome se ova grana medicine nalazi. Rodonačelnici postpsihijatrije su Petrik Brejkin (Petrick Bracken) i Filip Tomas (Philip Thomas), obojica psihijatri iz Bledforda u Engleskoj. Kako naglašava Kecmanović (2008): „Oni su prvi upotrijebili pojam postpsihijatrija kao opšti naslov za seriju članaka koji su, krajem devedesetih godina prošlog vijeka, pisali za ’Otvoreni um‘ („Open Mind“), jedan engleski magazin koji se bavio pitanjima duševnog zdravlja. Brejkin i Tomas priznaju da je Piter Kembel (Peter Campebell) prvi tvorac pojma postpsihijatrija“ (Kecmanović, D., 2008, 370). Postpsihijatri ističu da je njihova ideologija i praksa deo postmodernizma. Ovde se nećemo šire ostvrtati na pojmove modernizma i postmodernizma. Danas je poznato da se i postpsihijatrija u velikoj meri oslanja na postmodernizam u industrijski razvijenim zemljama. U ovom tekstu modernizam shvatamo kao deo prosvetiteljstva, pogled na svet, stanje duha, pokret. Postmodernizam se javlja 50-tih godina XX veka. Šta dakle čini suštinu postpsihijatrije sa gledišta postmodernizma? Pošto je moderna psihijatrija proizvod moderne kulture, koja je preokupirana racionalnošću i usredsređena na pojedinca, na ono što se zbiva u njemu, u postmodernom vremenu, u vremenu u kome živimo, psihijatri ne bi trebalo da budu glavni nosioci zaštite mentalnog zdravlja. Naime, u našem vremenu, koje je, prema postmodernistima potsmoderno vreme, i racionalizam i usredsređenost pažnje na ono što se zbiva u pojedincu gube karakter dominantnih obeležja epohe. Kada je reč o tretmanu psihijatrijskih pacijenata, o brizi za njih, psihijatri ne bi trebalo da vode glavnu reč, da donose bitne, najvažnije odluke. Ako je potrebno oni mogu dati savet (Backen and Thomas, 2005. prema Kecmanović, D., 2008, 373). Znanje psihijatra je medicinsko znanje, a medicinsko znanje nije ona vrsta znanja koja je najviše potrebna onima koji se brinu za psihijatrijske pacijente. Pacijentima treba pomoć onih koji će razumeti njihove prave potrebe i interese, koji će njima i njihovim porodicama pomoći da kvalitetnije, manje tegobno žive, to su laici. Ne eksperti nego laici. Pre svega oni koji imaju sličnu vrstu tegoba, slične doživljaje i slična iskustva. Zbog toga postpsihijatri poklanjaju veliku pažnju osnivanju mreže udruženja duševno poremećenih ljudi u kojima će i kroz koje će pacijenti moći da ne samo slobodno izraze svoje stvarne potrebe i interese, nego i da dobiju podršku i pomoć koja im je potrebna. Glas ovih grupa i udruženja mora da se mnogo više čuje i poštuje u donošenju zakona vezanih za različite aspekte života i rada duševno poremećenih ljudi. Tako je deprofesionalizacija brige za duševno poremećene ljude jedna od osnovnih postavki postpsihijatrije. U kontekstu postpsihijatrije, deprofesionalizacija znači demedikalizaciju, zato što se moderna psihijatrija prepoznaje kao samo i isključivo biološka psihijatrija (Kecmanović, D., 2008:374). Protagonisti oficijelne psihijatrije smatraju da postoji jedna istina o duševnom poremećaju, ona istina koju nudi psihijatrijsko znanje ili znanje sadržano u medicinskom modelu psihijatrijskog poremećaja. Pošto je u toku poslednji dvesta godina stare psihijatrije, kao medicinske discipline, medicinski model daleko najduže vremena bio njen dominantan koncept, može se reči da se, unutar oficijelne psihijatrije, shvatanje po kome se „bolesti duše bolesti mozga“ najduže tretira kao objektivna i univerzalna istina o duševnim poremećajima. Ipak, može se reči da psihijatri visoko cene, ma koliko kratke, periode u istoriji

psihijatrije, kad je medicinski model gubio primat. Takav je, na primer, bio period moralnog tretmana, na samom početku devetnaestog veka. „Verujemo da je podsticaj uobličavanju moralnog tretmana sličan onom koji stoji iza postpsihijatrije, pišu rodonačelnici postpsihijatrije (Brachen and Thomas, 2005., 169 prema Kcemanović, D., 2008:374). Nosioci postpsihijatrije ne osporavaju medicinski model duševnih poremećaja, ali smatraju da on ne može da obuhvati, da prikaže celu istinu o mentalnim poremećajima, jer oni su mnogo više od njihove biološke utemeljenosti. Zbog toga postpsihijatri zagovaraju legitimiet sva tri osnovna modela u psihijatriji: medicinski, psihološki i socijalni. Na početku može se postaviti pitanje koje su „tamne, sive strane“ današnje psihijatrije. Više autora među kojima i Kecmanović navode više relevantnih odgovora: “Psihijatrija je kao retko koja djelatnost, posredno i neposredno, povezana sa onim što se zbiva oko nje, u određenom društvu, i određenom vremenu, dovoljno je pogledati šta se značajno desilo u svijetu u poslednjih dvadest i pet godina“ (Kecmanović, D.,2008:333). Više nije ni društvena zajednica kakva je bila do pre tri decenije. Komunikacija je drugačija, sve je izraženija otuđenost, anomija, dugačiji je način komunikacije među ljudima ukoliko ga uopšte i ima, sve masovnije su emigracije različitog uzroka itd. Sve ove pojave i mnoge druge koje ovde nisu navedene značajno su uticale na mnoge društvene oblasti, na medicinu i psihijatriju kao njenu važnu granu. Koje bi onda mogle da budu „tamne strane“ psihijatrije na početku XXI veka. U tamne strane psihijatrije mogu se navesti dominacija medicinskog modela koji je postao praktično jedini model psihijatrije. Biološka psihijatrija, koja je po mišljenju Semjule Gjuza (Samule B. Guze), neizbežan ishod primene medicinskog modela koji se u velikoj meri poistovećuje sa psihijatrijom. Došlo je do toga da se mnogi pitaju da li ima još nešto u psihijatriji sem biološkog koncepta. Sve veći broj psihijatara vidi rešenje u pozitivističkom načinu mišljenja koji je postao uzor za ugled. Mnogi psihijatri se nadaju da će uskoro biti rešena zagonetka psihijatrijskog poremećaja, da će razvoj tehnologije i naučna istraživanja svesti na minimum sve moguće nedaće prouzrokovane mentalnim poremećajima. Nasuprot ovakvom poverenju u moć nauke, koja je nedavno primenjena u psihijatriji, teško će biti u bliskoj budućnosti zastupati ideje biopsihosocijalnog modela. Treba imati u vidu da više nije tako aktuelan ni sociodinamičan model u psihijatriji kao pre tri do četiri decenije. On nije nestao sa scene. I danas postoje brojni psihijatri koji razumeju i podržavaju ovaj koncept u savremenoj psihijatriji. Mi ovim tekstom ne želimo da oživimo davno izumrlog Dinosaurusa, već da ukažemo na značaj i mogućnosti primene psihosocijalnog pristupa duševno obolelom pojedincu. Brojna istraživanja u svetu ukazuju da je to moguće i neophodno. Dovoljno je pomenuti ispitivanje jednog od njih David Men (David W. Man) koji tvrdi da nauka nije transformisala psihijatriju, ali jeste ostale medicinske discipline. U psihijatriji ne postoji koncenzus koji je jedan od karakteristika nauke. Bez obzira na koji način pristupamo određenim veličinama – objektivno, subjektivno ili statistički – bez obzira na to koliko znamo, ostaje sasvim nejasno zašto?“ (David W. Man, 1991. prema Kecmanović, D., 2008, 335). Koristeći iskustva dosadašnjih istraživanja medicina zasnovana na dokazima (evidence based medicine), sve više se propagira ideal „na dokazu zasnovana psihijatrija“, što znači da takve tvrdnje, stavovi, dijagnostičkih i terapijskih postupaka, čiju osnovanost pokazuju i dokazuju rezulutati naučnih istraživanja, što praktično znači empirijskih, pozitivističkim duhom prožetih istraživanja. Zbog sve izraženije doktrine i principa ekonomskog racionalizma, osporava se svaka psihijatrijska tvrdnja koja se ne poziva na merne instrumente, na podatke, na jasno utvrđen odnos između onoga što se dobija i onoga što se realno ili potencijalno, gubi primenom ove ili one dijagnostičke ili terapijske metode. Osporava se validnost, pa i smisao svake psihijatrijske aktivnosti čiji se efekti ne mogu kvantitativno izraziti. Smanjuju se ili uskraćuju sredstva za sve one psihijatrijske aktivnosti za koje ne postoji „čvrst“ načuno-empirijski dokaz da će doneti rezultat u vidu smanjivanja broja psihijatrijskih poremećaja, broja dana njihovog boravka u bolnici, broja dana odsustvovanja sa posla zbog psihijatrijskog poremećaja itd. Zdravstveno-osiguravajući fondovi i kompanije sve jače diktiraju sve brojnije aspekte svakodnevnog rada psihijatara: određuju dijagnostičko-klasifikacione metode kojima se psihijatri moraju služiti; određuju vrstu lekova koje psihijatar treba da koristi u

svojoj kliničkoj praksi; određuju potrebnu dužinu bolničkog lečenja prema vrsti psihijatrijskog poremećaja. Velike farmaceutske kompanije „uzele su pod svoje“ psihijatriju. Sve više i skuplje se prodaje ideologija biološke psihijatrije, reklamiraju lekovi, „proizvode se nove vrste“ psihijatrijske bolesti, stvaraju se i podržavaju brojne lobističke grupe koje zastupaju interese farmaceutskih kompanija, vrše su suptilni i manje suptlim pritisci na lekare opšte prakse i na psihijatre. Na ovaj način ojačala je medikalizacija, odnosno psihijatrizacija psihijatrije. Sve veći broj oblika ljudske patnje ili poremećaja koji se mogu svrstati u psihopatologiju svakodnevnog života proglašavaju se mentalnim poremećajima. Vodeće klasifikacije u psihijatriji, posebno Američka klasifikacija duševnih poremećaja DSM- III i DSM-IV postala je u svetskim razmerama najvažniji i maltene neprikonsloveni dijagnostički i statistički priručnik ili vodič. Bez obzira na sve kritike koje se upućuju DSM klasifikacija, osiguravajuće kompanije, sudovi, advokati, sudije u sve većem broju zemalja zahtevaju od psihijatara da se strogo pridržavaju slova ove klasifikacije (Kecmanović, D., 2008:337). Napred navedene činjenice a i mnoge druge koje nisu pomenute, ali su poznate većini sociodinamski orijentisanih psihijatara ukazuju da su postale očigledne posledice ovakvog teorijskog i praktičnog uobličavanja psihijatrije poslednje tri decenije. Došlo je do kampanjskog otpuštanja iz bolnica hroničnih duševnih bolesnika, odnosno zatvaranja duševnih bolnica. Verovalo se da je dovoljno dobar program tretmana duševnih bolesnika u otvorenoj društvenoj zajednici i pomoću zajednice. Takav tretman podrazumeva razvijenu mrežu vanbolničkih psihijatrijskih ustanova čega nema u velikom broju zemalja. U mnogim sredinama u navedenom vremenu, tj. poslednje tri decenije bolnice su zatvorene, a vanbolničke institucije nisu obezbeđene32. U drugim poglavljima ove knjige se iscrpnije navode osnovne promene koje su se desile oko psihijatrije i u psihijatriji. 10. 1. Kritički osvrt na osnovne postavke postpsihijatrije Koliko su postpsihijatri u pravu kada tvrde da je mejstrim psihijatrija u dosluhu sa duhom i principima modernizma, moderne epohe, toliko su u zabludi da tvrde da je nastupila epoha postmodernizma čiji su osnovni principi ne samo drugačiji nego i suprotni principima moderne epohe. Ipak mi i dalje živimo u modernim vremenima i daleko smo od postmodernizma i postindustrijskih društava koji su slični Marksovom besklasnom društvu. Sve karakteristike moderne epohe na koje postpsihijatri kritički upiru prst i dalje obeležavaju odnos ljudi prema njima samim, prema prirodi i prema budućnosti. Zbog svega ovog postpsihijatrija nema čvrst oslonac i izvorište u vladajućem duhu vremena u kome živimo. To nije osnovni razlog zašto neke ideje postpsihijatara izgledaju neosnovano. Postpsihijatri se zalažu da psihijatri prestanu da vode glavnu reč u tretmanu i brizi za duševno poremećene ljude. Postavlja se logično pitanje da li je ovaj zahtev opravdan? Jeste, ako se pod tim podrazumeva uključivanje psihijatrijski neobrazovanih ljudi u pružanju zaštite, podrške i svakojake druge pomoći duševno poremećenim ljudima. Nosioci sociodinamske orijentacije u psihijatriji su nadugo i naširoko obrazlagali potrebu i praktično pokazali prednosti uključivanja tzv. parastručnjaka u zaštitu mentalnog zdravlja. Danas se ovaj oblik pomoći naziva volontersko angažovanje. Ovo je jedna od najvećih zasluga socijalnih psihijatara u psihijatriji. Danas niko nije spreman da ospori da psihijatri ne treba da budu jedini nosioci pružanja zaštite i pomoći psihički poremećenim ljudima. Naravno, trebalo bi da se više i češće čuje glas 32

Kecmanović (2008) s pravom zaključuje: „Moj je utisak da veliki, čak najveći broj psihijatara nije svjestan veličine promjena koje su se u psihijatriji desile u posljedne dvije tri decenije ili, ako jeste, prihvati ih kao prirodne, nužne i normalne, i ukoliko prema njima nema kritički odnos, kritički ih ne promišlja. Promjene o kojima je riječ su, poslednjih godina, uveliko izgubile karakter nečeg novog, i postale karakteristike koje su tipične za današnji svijet i današnju psihijatriju, pa ih kao takve treba i tretirati. Posebno želim da istaknem da među karakteristikama današnje psihijatrije postoji unutrašnja povezanost. One su međuzavisne; jedna drugu podržava i pojačava; jedna iz druge proizlaze i na nju se naslanja. Međusobna povezanost karakteristika današnje psihijatrije govori o tome da su sve zajedno izraz duha vremena u kome živimo. Tako se već po koji put pokazuje da je psihijatrija poraz vremena. Pogledajte kakva je psihijatrija u određenom društvu i u određenom vremenu, pa ćete znati kakvo je to društvo i vrijeme. I obrnuto“ (2008:337).

duševno poremećenih ljudi i članova njihovih porodica u planiranju mera zaštite i organizovanju mera unapređenja mentalnog zdravlja. Trebalo bi ih više nego do sada uključiti u definisanje različitih programa pomoći svima onima koji pate od različitih oblika duševnog poremećaja. Da ne bi ispalo da bolje nego psihijatrijski pacijenti znaju šta su njihove stvarne potrebe ili da jedino psihijatri znaju šta treba duševno obolelim ljudima. Treba napustiti dugotrajni patrnalistički odnos prema duševno poremećenim ljudima, takav odnos, takav stav, treba izbegavati, gde god je moguće. Prema istom autoru (Kecmanović, 2008) to su: prvo, psihijatri su, pored kliničkih psihologa, psihijatrijskih socijalnih radnika i psihijatrijskog srednje medicinskog osoblja, posebno obrazovani za pružanje pomoći psihijatrijskim pacijentima. Ako se slepo pridržavaju principa i samo i isključivo medicinskog modela od strane psihijatara nanosi veliku štetu psihijatrijskim pacijentima. To ne znači da psihijatre treba isključiti iz kruga onih koji pružaju pomoć psihijatrijskim pacijentima ili im dodeljivati drugorazrednu ulogu u tom procesu, u tim aktivnostima. Psihijatri mogu i treba da se otvore prema socijalnom i psihološkom modelu; drugo, osim psihijatara niko nije kadar da pruži toliko kvalifikovan medicinski savet psihijatrijskim pacijentima. Medicinsko znanje je neophodno u pružanju zaštite duševno poremećenim ljudima. Nekada je znanje iz medicinskih disciplina neophodno za donošenje bitnih odluka vezanih za somatsko i za duševno zdravlje psihijatrijskih pacijenata. Hipoteze i stavovi tvoraca postpsihijatrije su relativno novi u modernoj psihijatriji. Kao što postoje kritički stavovi prema psihijatriji tako isto postoje brojni kritičari pojedinih pravaca u psihijatriji. Možda najviše sličnosti postoji između antipsihijatrije i postpsihijatrije. Dosta su bliski ovim stavovima mišljenja radikalnih i političkih psihijatara. 11. Neki relevantni etički pojmovi u zaštiti mentalnog zdravlja Prava pacijenata, kao i profesionalna uloga zdravstvenih radnika, pre svega, vezani su, kao što je već navedeno, za zaštitu pacijentovih prava koja pokazuje da su osnovna prava pacijenata kompleksna i višestruka, i da su definisni kao dopuštanje, zahtev, sila ili nešto na šta neko ima prava kao osnovni uslov za svako pravo na slobodu (Fordham prema Bandman Hummelvoll, J.K, 2008, 79 - 80). Ovom gledištu treba dodati i stav: ljudske vrednosti su osnova za svakog pojdinca. U radu sa osobama sa mentalnim poremećajima srećemo mnoge koji smatraju da je njihova autonomija orgraničena. Upravo zbog toga, neophodno je da zdravstveni radnici funkcionišu kao njihovi zastupnici. Imati neko pravo bazirano na slobodi, znači da je čoveku poznata autonomija i samoodlučivanje, tako da čovek može da koristi ona prava koja on sam odabere i da će biti zaštićen od nepravde. Za pacijenta i zdravstvenog radnika, pravo da budeš slobodan znači, pre svega, da čovek ima pravo da bude racionalno lečen. Ako jedna bolesna osoba ima pravo na lečenje i negu, onda zdravstveni radnici imaju obavezu da ga leče. Prava na život se smatraju apsolutnim neophodnim da bi se razvio ljudski potencijal. Osnovne ljudske vrednosti su baza za prava33. Iz ovih prava proizlazi i pravo na zdravstvenu zaštitu i zdravstvene usluge, obrazovanje i rad. Etički principi su nam važni zbog toga što se na osnovu njih formiraju i usmeravaju odluke koje se tiču opšte organizacije i konkretnih dnevnih aktivnosti (Tornikroft, G. i Tansela, M., 20011, 50)34. Princpi iz bioetike se nastavljaju na ljudske vrednosti. Svi navedeni principi koje treba slediti mogu da budu na nacionalnom, lokalnom i principi koje treba slediti na individualnom nivou. Na lokalnom nivou treba voditi posebno računa o dostupnosti, sveobuhvatnosti, kontinuitetu i koordinaciji službi za mentalno zdravlje u određenoj lokalnoj zajednici. Naravno da je veoma važna primena pomenutih principa u svakodnevoj praksi i to ne samo za planiranje službi već i za klinička istraživanja. Principe treba primeniti u praksi i prilikom izbora najprihvatljivijeg tretmana. Važno je takođe kako biramo navedene principe na lokalnom nivou. Ovde je važno da uključimo sve one grupe koje su objedinjene nekim realnim interesom, tzv. interesne grupe jer je veća šansa da će rasprava biti bolje promišljena (Tornikroft, G. i Tansela, M., 20011, 68)35. Poštovati vrednosti znači, za jednog čoveka 33

Rezolucija Ujedinjenih nacija o ljudskim pravima 1948. godine. Tornikroft G. i Tansela M.: Bolja briga o mentalnom zdravlju, Beograd-Clio, 2011. 35 Postoji nekoliko pravno obavezujućih konvencija i deklaracija koje se tiču onesposobljenih ljudi uopšte, i konkretno, 34

da bi smo uvek i u svakim okolnostima prihvatili onog koga lečimo kao individuu, odnosno, osobu koja je ono što jeste, a ne kao predstavnik opšteg i svih drugih ljudi. Sadržaj pojma ljudskih vrednosti se nalazi blizu onoga što mi smatramo integritetom. Osnovna vrednost u zdravstvenim uslugama je da socijalno-psihijatrijski tretman grade na pacijentovom pravu na autonomiju i integritet. U sklopu ovog se nalazi ljudsko pravo da se stvori svoja vrednost nezavisno od spoljnih uslova. Tako gledano je ljudski integritet nezavistan od intelektualnih sposobnosti, moralnog nivoa – standarda ili fizičkog stanja. Svaka osoba ima takođe pravo na samoodlučivanje (autonomiju) ili nema uvek sposobnosti ili snagu da ostvari ovo pravo zbog intelektualnih, psihičkih ili fizičkih prepreka. To vodi ka tome da novorođenčad, osobe bez svesti, dementni ili ozbiljno psihički bolesni, koji nisu u stanju da zaštite svoje interese, ipak, imaju pravo na poštovanje svoga integriteta. Oni koji ne mogu sami da ostvare svoje pravo na samoodlučivanje, moraju da ga osiguraju preko rodbine ili zdravstvenog radnika koji ga leči. Samoodlučivanje može tako da prenese na druge osobe (presona autonomija) ali se nikada ne može preneti integritet. Ovaj se može pogaziti (kroz nekorektno lečenje i negu, diskriminaciju i torturu) ili da se poštuje. To dovodi do toga da je integritet nešto konstantno i bezuslovno, pa se može izgubiti jer pripada samom životu, a samoodlučivanje je vezano za sposobnost koja varira i može se izgubiti, tj. čovek može da izgubi svoju autonomiju (Kecmanović, D., 2008:80-81). Kada se govori o klasičnim pravima, misli se na život, slobodu i pribavljanje sreće. Druga prava uključuju pravo na zdravlje, slobodu izražavanja i samoodlučivanja. O odnosu između profesionalaca koji pružaju pacijentu pomoć i samog pacijenta, prava se iskazuju kroz to da pomagač poštuje pacijenta kao individuu sa dužnim poštovanjem i da se pridržava principa profesionalne tajne o svemu onome što je saznao od pacijenta kroz razgovor sa njim. Ponekad su te informacije takvog karaktera da se tiču samo pomagača i pacijenta. Drugi put se radi o informacijama koje su vrlo značajne za terapiju koju pacijent treba da dobije. Kada informacije treba da se daju drugim saradnicima, pacijent treba da bude upoznat s tim. On treba da zna da se obaveza čuvanja profesionalne tajne odnosi na sve osobe uključene u njegovo lečenje. Kada saradnja treba da se uspostavi, prirodno je da se, upravo pitanje o pouzdanosti i poverenju, kao i o profesionalnoj tajni, otvoreno diskutuje sa pacijentom. To što pacijent ima pravo da učestvuje u donošenju odluke o lečenju i što je on svestan da ima mogućnost izbora, pre nego što se neka odluka donese o lečenju, osigurava njegova prava. Sasvim je normalno da pacijent bude dobro informisan o postupku koji će se primeniti nad njim, da bi se poboljšalo njegovo zdravstveno stanje ili zdravlje uopšte. Kada je reč o promenama medicinske etike, Sartorius ukazuje da, dok su nekada lekari učili da moraju spasiti ljude i ubediti ih da treba da žive, danas se (kako je ustanovljeno na osnovu ankete) pomoć nekome ko želi da umre smatra važnijom od pomoći teško bolesnom. Eutanazija je ušla i u zakone nekih zemalja. Osim toga, promenili su se i ideali zdravstvene službe, a sve popularnija postaje alternativna medicina. To je, smatra poznati psihijatar, uslovljeno pogoršanjem odnosa bolesnika sa medicinskim osobljem. U Francuskoj danas ima više alternativaca, nego medicinara. Jer, oni slušaju pacijenta, a to je postepeno nestalo iz zdravstvene službe (Sartorius, N., 2010). I pacijent se promenio. Danas je sve više ljudi koji se o svom zdravstvenom problemu informišu na internetu. Osim toga, razvoj novih saznanja u medicini brži je od obrazovanja osoblja, javljaju se nove bolesti (ebola, Marburška groznica, legionarska bolest, SARS...), a stare boljke dobijaju nove oblike i simptome. Tako se, ističe Sartorijus, shizofrenija koja je uvek vezivana za mladost, javlja i kod starijih. Javljaju se „dromopatije“ - bolesti koje se prenose putem iz zemlje u zemlju, sve učestalije su alergije i hiperergije, kao i komorbiditet (istovremeno prisustvo više bolesti) duševnih i telesnih oboljenja naročito u starih. Takođe, česte su i jatrogene bolesti (uzrokovane medicinskim tretmanom) kao i bolesti usamljenih ljudi (Tomašević, J., 2011).

ljudi čija se onesposobljenost tiče mentalnog zdravlja (Tornikroft, G. i Tansela, M., 20011, 51).

12. Umesto zaključka Namera nam je bila da prikažemo neka nova područja socijalnog pristupa u psihijatriji o kojima se ranije nije pisalo na jednom mestu i takođe, aktualizujemo "starija područja" na kojima su dobijeni značajno novi radovi i stečena nova iskustva. Sigurno je da koncepcijom i strukturom ovog poglavlja sa podnaslovima nisu obuhvaćeni svi aktuelni socijalni pristupi u psihijatriji. U bliskoj budućnosti može se sigurno očekivati veći značaj transkulturalne psihijatrije, bolje sagledavanje socijalnog ponašanja i psihijatrijskih poremećaja, jasnije definisanje psihosocijalnih rizičnih faktora, vulnerabilnosti ličnosti i važnih životnih događaja u tretmanu i prevenciji psihijatrijskih poremećaja. Uz dobro proverene druge hipoteze sve veći značaj pridaje se i socijalnoj uslovljenosti velikog broja psihijatrijskih poremećaja; schizofrenije, depresija, poremećaja ličnosti, fobičnih i opsesivnih poremećaja i stanja, zloupotrebe alkohola, duvana i drugih psihoaktivnih supstanci, dečiji i adolescentni mentalni poremećaji, poremećaji ishrane, mentalna retardacija, mentalni poremećaji kod starih, urbanizacija i mentalno zdravlje. Ništa manje nisu aktulene i psihosocijalne posledice velikog broja mentalnih poremećaja. Sve više se organizuaju ciljana kliničko-epidemiološka istraživanja u psihijatriji, metode kliničke i socijalne epidemiologije postale su veoma značajni pristup u proceni rizika javljanja pojedinih mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Mnogobrojne socijalne konsekvence se odnose ne samo na hronične psihijatrijske poremećaje već i na dečiji autizam, disstres i mentalno zdravlje, sve učestaliju vulnerabilnost ličnosti i posebno psihosocijalnu vulnerabilnost kao ozbiljan rizični faktor za pojavu različitih psihijatrijskih poremećaja. U relativno značajan socijalni pristup u psihijatriji mogu da se uključe i brojni psihosocijalni činioci i psihosomatski poremećaji, zatim mogući doprinos socijalne epidemiologije pojedinim poremećajima, pre svega u proučavanju depresija, nepovoljnog delovanja važnih životnih događaja na mentalno zdravlje, sveobuhvatnije proučavanje mentalnih poremećaja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i porodičnoj medicini. Takođe se može očekivati bolja međusobna povezanost i koordinacija između psihijatrijske sociologije, kliničke i socijalne epidemiologije i psihijatrije na proučavanju ne samo psihosocijalne i sociokulturne uslovljenosti različitih psiholoških i psihijatrijskih poremećaja, već i u njihovom tretmanu, rehabilitaciji i posebno u dobro koordiniranim merama primarne prevencije. Pouzdanija evaluacija korisnosti i efikasnosti psihijatrijskih institucija, posebno vanbolničkih omogućit će ne samo bolju i funkcionalniju organizaciju ustanova i institucija u psihijatriji, nego njen daljnji razvoj, što će višestruko obogatiti celu kliničku psihijatriju i unaprediti mentalno zdravlje kod rizičnih grupa opšte populacije. Lakše će se kontrolisati svi troškovi. U ovom poglavlju date su neke teorijske postavke sociodimaničnog modela psihijatrije. Ovim ne želimo da umanjimo značaj drugih modela. Današnju psihijatriju karakterišu dva lica od čega jedno lice predstavlja psihodinamski pristup, a drugo čine brojna nova saznanja iz biološke psihijatrije. Možda upravo psihosocijalni pristup pruža mogućnost za primenu holističkog pristupa u ovoj medicinskoj grani. Naravno da se u budućnosti ne može računati da bilo koji pojedinac vlada svim oblastima u savremenoj psihijatriji, već prema svom afinitetu ili zbog potreba službe može da ovlada jednim pristupom, a pri tome uvažava stavove stručnjaka iz drugih oblasti. Psihosocijalni pristup duševno obolelom čoveku ne isključuje primenu drugih oblika pristupa u tretmanu i prevenciji mentalnih poremećaja. Slično kao i u psihosomatskom medelu i ovde zastupamo princip holističkog, biopsihosocijalnog pristupa u tretmanu i prevenciji duševno obolelih pojedinaca, odnosno konceptualnom višeznačju u psihijatriji. To je i danas znak dinamizma i vitalnosti psihijatrije. Urednik poznatog časopisa Psihosomatska medicina, dr Carl Binger ističe da je najveći doprinos psihijatrije u medicini njena humanizacija (John C. Nemiah, 87- 95, 2000). Činjenica da ni sada ne postoji jedna sveobuhvatna teorija o svim dimenzijama duševnog poremećaja, isto tako ne postoji nijedan psihijatrijski model koji bi podjednako uvažavao sve aspekte postojanja duševno poremećenog čoveka. Činjenica je da, na primer, medicinski model u psihijatriji „vodi računa”

isključivo o biološkim stranama duševnog poremećaja, psihološki o psihološkim, bihevioralni o ponašanju, o sociokulturnim, psihosocijalnim činiocima itd.36 Ovim tekstom ne želimo da umanjimo aktuelnost postojanja dominatnih modela u psihijatriji. Naša je želja da na jedan eklektičan pristup ukažemo da kliničke mogućnosti primene sociodinamičkog pristupa u psihijatriji uz uvažavanje biološkog i psihodinamskog. Činjenica je da danas svaki od postojećih modela u psihijatriji ima svoju terminologiju, pojmove i metod rada koji se međusobno ne poklapaju. Mi u ovom tekstu nismo ulazili u ovaj problem. Doduše ukazali smo na neke važnije pojmove koji se više sreću u sociodinamički orijentisanoj psihijatriji kao što su: alijenacija, dehumanizacija, etiketiranje, kulturno specifičan normativni sistem, interakcija pojedinca, kao člana određene grupe sa pripadnicima iste ili drugih grupa. Premda se terapijski potencijal ovog modela dosta razlikuje od, na primer, biološki i psihodinamski orijentisane psihijatrije, u tekstu smo dali, u meri koliko je to potrebno, za sve članove interdisciplinarnog tima važnije aspekte i ova dva modela. Takođe smo ukazali na značaj veze ovog pristupa u psihijatriji sa društvenim naukama: sociologije, socijalne psihologije i medicinske antropologije. Ova međusobna povezantost je data da bi se bolje razumeo nastanak nekih psihijatrijskih poremećaja. Vodili smo računa da osnovno medicinsko znanje ne bude od sekundarnog značaja u knjizi. Uostalom danas se socijalna psihijatrija izučava na više fakulteta, kao na primer na Defektološkom fakultetu, na Odseku za socijalni rad Fakulteta političkih nauka, na studijama psihologije, na različitim akademskim specijalizacijama u humanističkim naukama, različite strategije mentalnog zdravlja u evropskim zemljama i sl. Za sada nema dovoljno argumenata da se definiše posebna specijalizacija iz oblasti mentalnog zdravlja ili uvođenje u timski rad u psihijatriji novog profila stručnjaka koji bi bio neka vrsta profesionalca između psihijatrijskog tima i pacijenata i njegovih potreba dok je na psihijatrijskom tretmanu (tz. medical care). Cilj nam je da nosioci bilo kog od navedenih modela da se ne bave isključivo samo jedinim modelom, tj. da se ne bave samo jednom stranom psihijatrijski poremećenog čoveka, da postoji mnogo manja konceptualna doslednost i jasnoća samo u jednom modelu. Ovo ne bi trebalo da dovede do neke veće konfuzije bilo kog stručnjaka u psihijatrijskom timu zbog još uvek različitih epistemoloških osnova svakog od pomenutih modela. Cilj teksta je da on bude usmeren prema sve izraženijem nastojanju ka osmišljavanju koncepta integrativne psihijatrije u kojoj preovlađuje holistički pristup psihijatrijskom pacijentu. U stručnoj literaturi postoji više radova koji osim psihosomatskog i biopsihosocijalnog koncepta nastoje da artikulišu jedinstven epistemološki okvir koji bi objedinio različite psihijatrijske pristupe. Vredan je pažnje rad Edvarda Handrita (Wdvard M. Hundert), koji je nastojao da, u epistemološkom smislu, objedini „konceptualne sheme kognitivne psihijatrije, mentalne strukture psihoanalitičke psihijatrije, kategorijalne oblike egzistencijalne psihijatrije i neutralne puteve biološke psihijatrije (Wdvard M. Hundert, 1991. prema Kecmanović, D., 2008, 195). Sličan cilj ima i ova naša knjiga. Na neki način ovim tekstom se pridružujemo nastojanjima autora biopsihosocijalnog modela Džordža Endžela (George Engel) koji je u nekoliko svojih radova inagurisao ovaj model. Kako navodi Kecmanović (2008): „Zamišljen kao multifaktorijalni i holistički, biopsihosocijalni model bi da ispravi nedostatke redukcionističkih modela u medicini i psihijatriji. U okviru ovog modela poklanja se podjednaka pažnja velikih eksplanatornih koncepcija koje su više ili manje značajne za psihijatriju, uključujući koncepcije prirodnih nauka, individualne psihologije, sociologije, ekonomije, politike, antropologije. Prema biopsihosocijalnom modelu, sve dimenzije duševno poremećenog čovjeka su međuzavisne, što između ostalog, znači da djeluju jedan na drugi” (Kecmanović, D., 2008:196). Da 36

Diskutuijući o značaju pojedinih aktuelnih modela u savremenoj psihijatriji, Dušan Kecmanović (2008) zaključuje: „Konceptualno višeznačje shvatam kao usud psihijatrije. Kritika jednog modela sa stanovišta drugog pokazalo se do sada uglavnom neplodnom. U najvećem broju slučajeva ishodila je (još naglašenijim) okretanjem nosilaca određenog modela principima modela koji zastupaju i time njihovom još manjom prijemčivošću za spoznaje i uvide koji dolaze sa druge strane granice njihove teorijsko-praktičke pozicije. Rekoh da je psihijatrija žrtva, istina, ne jedina, nedostatka jedne opšte prihvatljive, ili barem dominantne filozofske koncepcije ili terorije o međuodnosu tijela, duše i duha (Kecmanović, D.:2008:185).“

bi smo izbegli slabosti ovog modela mi smo se u drugom delu knjige opredelili za praktičnu primenu koncepta sociodinamičke psihijatrije i detaljnije smo dali osvrt na psihosocijalni pristup duševno obolelom pojedincu, a ne na pokušaj da dovedemo u međusobni odnos pojedinačne konceptualne modele, kako bi ih uskladili i povezali u jedan novi koherentni, jednstveni model. Suprotno od stavova Džona Sedlera (John Z. Salder) i Jozefa Hjuglesa (Yasef F. Hulgus) mišljenja smo da smo u ovom tekstu postigli ne samo potrebnu obuhvatnost klinički primenjive sociodimanske psihijatrije, već da smo postigli i značajnu pragmatičnu korist za sve članove psihijatrijskog tima koji se bave tretmanom psihijatrijskog pacijenta i zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja. U knjizi nismo imali nameru da sistematizujemo sva potrebna znanja pojedinih psihijatrijskih modela i kliničke psihijatrije jer o tome postoji već veoma obimna stručna literatura iz koje čitalac može da dopuni svoje znanje iz drugih oblasti savremene psihijatrije. Pošto se danas sve više insistira na evaluaciji svakog oblika tretmana u knjizi smo posvetili jedno poglavlje ovom problemu, kao i etičkim aspektima psihijatrijske profesije danas. IV MOGUĆI PUTEVI REORGANIZACIJE I TRANSFORMACIJE PSIHIJATRIJE Jedno je sigurno: put prema idealno zamišljenoj organizaciji i reorganizaciji psihijatrije bit će težak, mukotrpan i sigurno postepen. Bit će to put koji će i ubuduće zahtevati niz promena prvenstveno kod samih psihijatara, a potom i kod svih ostalih profila stručnjaka koji rade na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. To će značiti pomak od "politike" lečenja u krevetu ka novoj "politici" lečenja neposredno kraj ili u mestu boravka osobe kojoj je pomoć potrebna. To znači da moramo steći nova znanja, hrabrost i želju sa se suočimo sa novim izazovom koji savremena organizacija psihijatrije pred nas stavlja, a to je da većinu ljudi koji su ranije bili lečeni u bolnicama sada pokušamo lečiti na lokalnom nivou u zajednici. To sigurno neće biti lako jer će zahtevati mnogo više napora i drugačijeg pristupa bolesnicima. To će takođe, zahtevati edukaciju i reedukaciju osoblja pri čemu se svi zajedno od psihijatara pa do psihologa, medicinskih sestara, socijalnih radnika, radnih terapeuta, kliničkih sociologa i drugih koji se trebaju osposobiti za specifičan oblik rada u socijalnoj psihijatriji. Kriterijum za uspešnost takvog rada s jedne strane će ležati u povratku funkcionalnosti pojedinih bolesnika, a sa druge strane u značajnom smanjenju broja bolesnika koji će se lečiti u bolnicama (Hotujac Lj; 1998). Uloga medicinskih sestara bit će znatno odgovornija nego u dosadašnjem bolničkom radu i neće se svoditi samo na osiguranje terapije i organizovanje dopunskih pregleda i ispitivanja, već će sestra preuzeti ulogu punopravnog člana stručnog tima od trenutka prikupljanja podataka pa do produžene nege za pojedinog bolesnika. Sigurno je da će takve sestre trebati drugačiju i kvalitetniju edukaciju iz psihijatrije i socijalne psihijatrije. Istovremeno će biti potrebna edukacija iz grupne terapije jer će sestra učestovati i izvoditi takvu terapiju. Kao što je navedeno, ove promene treba izvoditi postepeno. Delimično je srećna okolnost da velike psihijatrijske bolnice, klinike i instituti već sada svojim uslugama opslužuju određeno relativno dobro definisano područje. Sada bi u prvoj fazi u saradnji sa domovima zdravlja i posebno sa dispanzerima za mentalno zdravlje u okviru domova zdravlja psihijatri iz bolničkih ustanova trebali početi primenjivati pojedine programe u vanbolničkim uslovima. Pri tome bi se, ukoliko u domovima zdravlja još postoji psihijatrijska služba, ona trebala funkcionalno priključiti nekoj od postojećih psihijatrijskih ustanova za određeno područje u koju bi bilo uključeno praktično sve od prvog psihijatrijskog kontakta pa do bolničkog lečenja. Postavlja se pitanje šta bi celokupnu psihijatrijsku službu moglo i trebalo motivisati za ovakav zaokret i transformaciju u njenom radu. U prvom redu to bi trebalo da bude spoznaja da je lokalna organizacija psihijatrijske zaštite i nege nešto što je prihvaćeno u većini savremenih zemalja u svetu i da je takva zaštita pokazala niz prednosti nad tradicionalnom višebolničkom usmerenom negom. S druge strane dodatni motiv trebalo bi biti saznanje da se na ovaj način mogu bolje upoznati sami bolesnici, okolnosti u kojima žive, funkcionisanje u porodici, pa bi stoga i rezultati lečenja trebali biti bolji. Na kraju, ali ne i najmanje važno pojedine bi psihijatrijske ustanove trebale raspolagati

određenom sumom sredstava za obavljanje ovakvog načina rada pri čemu bi se pomak od bolničkog lečenja ka lečenju na lokalnom, komunalnom nivou trebao reflektovati u smanjenju ukupnih troškova lečenja iz čega bi onda mogle proisteći i koristi boljih mogućnosti lečenja (nabavka novih potrebnih referentnih lekova, opreme), a i poboljšanje materijalnog stanja samih lekara i svih drugih članova stručnih timova koji u takvim projektima učestvuju. 1. Osnovni principi reorganizacije i transformacije psihijatrije Zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja treba da se realizuje u okruženju koje treba da bude najmanje restriktivno, najmanje skupo i koje zadovoljava potrebe pacijenata. Sistem psihijatrijskih usluga zasniva se na tri sledeća principa: kvalitetu, dostupnosti i kontinuitetu. U cilju realizacije transformacije i reorganizacije psihijatrije u našoj zemlji osnovana je Nacionalna komisija za mentalno zdravlje pri Ministarstvu zdravlja koja ima brojne konkretne zadatke. Posebnu pažnju zaslužuje Nacionalni program zaštite mentalnog zdravlja sa Akcionim planom i predlog zakona o pravima psihijatrijskih pacijenata. Nacionalna komisija (NKZM) inicirala je osnivanje prvog Centra za mentalno zdravlje "Medijana" na lokalnom nivou u Nišu koji je jedino uspešno radio. Ne ulazeći detaljno u navedene dokumente i aktivnosti ovde želimo da istaknemo sledeće značajne akitvnosti vezane za transformaciju i reformu psihijatrijske službe u našoj zemlji: 1. Implementacija Zakona o pravima psihijatrijskih pacijenata, što će sigurno biti povezano sa reedukacijom svih stručnjaka u službama zaštite mentalnog zdravlja i značajno preoblikovanje dosadašnjeg sistema lečenja koji je prvenstveno zasnovan na bolničkim uslugama u sistem usluga u društvenoj zajednici na lokalnom i regionalnom nivou. Bez ovog pomaka neće biti ozbiljnijeg napretka na području zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja, pa stoga ni adekvatne zaštite ljudskih prava psihijatrijskih pacijenata; 2. Struktura, strategija i taktika reformi što bi trebalo da se zasniva na organizaciji zaštite za psihijatrijske pacijente u okviru nekoliko većih regionalnih centara u Republici kao nosiocima reforme u pojedinim područjima i aktivnosti regionalnih centara za mentalno zdravlje u regionima koji im gravitiraju; 3. Analiza i čišćenje postojećeg sistema, gde su glavni ciljevi velike psihijatrijske bolnice uz organizovanje adekvatnog sistema socijalne zaštite, sa organizovanjem i osiguranjem informatičke osnove potrebne za praćenje pojedinih kritičnih sistema; 4. Uspostavljanje osnovnih aktivnosti centara za mentalno zdravlje u zajednici umesto dosadašnje nepotpune i heterogene mreže dispanzera za mentalno zdravlje i sličnih službi i 5. Koordinacija rada sa Ministarstvom zdravlja, Ministarstvom za socijalnu zaštitu, Republičkim fondom zdravstvenog osiguranja u cilju praćenja toka opštih reformi na području zdravstva, planiranju sredstava i određivanju prioriteta. Kada je reč o geografskoj organizaciji psihijatrijskih ustanova iskustva pokazuju da je najprihvatljivija adekvatna organizacija na lokalnom nivou. Ove službe odlikuju se pored ostalog time što su one veoma dostupne ljudima sa mentalnim oboljenjima. U koliko je na primer, u pitanju psihijatrijska bolnica i ona mora da bude relativno dostupna njenim korisnicima, na primer u smislu geografske udaljenosti i potrebnog vremena putovanja do nje. Za mobilne ekipe, kao što su timovi za mentalno zdravlje u zajednici, dostupnost na lokalnom nivou je u suštitni takođe određenom teritorijom na kojoj mogu da ostvare učinak, obilazeći domove ljudi sa mentalnim poremećajima (Burns, Knapp, Catty i sar., 2003. prema Tornikroft, G i Tansela, M., 2001, 137). Postoji čitav niz prednosti zaštite mentalnog zdravlja usmerene na lokalnom nivou koje ukratko prikazujemo u obliku radne tabele. Reforma zaštite mentalnog zdravlja je dugotrajan proces koji je deo opšte zdravstvene reforme. Nacionalna politika predviđa deset koraka. Prvi korak, se odnosi na zakonodavstvo i ljudska prava i drugo normativno regulisanje ovih problema. Drugi korak, predstavlja regionalizaciju službi. On uključuje skraćivanje dužine bolničkog lečenja. Racionalizacija službi i kadrova je takođe, neophodna. I jedno i drugo je preporučila Svetska banka u nedavnom obrazloženju Instituta za zdravstvenu zaštitu i u projektu reformi nekoliko bolnica u Srbiji. Vreme skraćivanja prosečne dužine lečenja na optimalni period koji je poznat u razvijenim zemljama i smanjenje broja bolesničkih dana trajat će nekoliko godina. Paralelno će biti potrebno razvijanje mreže alternativnih ustanova u zajednici (kao što su centri za mentalno zdravlje), i

edukaciju stručnjaka koji će raditi u toj mreži, pre svega lekara iz primarne zdravstvene zaštite koji su još nespremni za ovu vrstu aktivnosti. Smanjivanje broja postelja u postojećim psihijatrijskim ustanovama je neophodno. Ovo se naročito odnosi na velike psihijatrijske bolnice koje će ostati da i dalje funkcionišu uz prethodnu reformu i smanjivanje kapaciteta u njima. Ova aktivnost je mnogo više od tzv. humane reinstitucionalizacije (Lečić-Toševski D., 2005). Pri realizaciji ciljeva regionalnih centara za mentalno zdravlje trebalo bi posebno voditi računa da se osiguraju sledeći ciljevi: vanbolničko lečenje; 24-časovna hitna psihijatrijska služba; bolničko lečenje; smeštaj za 10 do 15 hroničnih psihijatrijskih pacijenata kojima je potrebna stalna psihijatrijska zaštita; širok spektar usluga u mestu boravka; posebne službe namenjene deci, adolescentima, osobama starijeg životnog doba, zavisnicima; osiguranje uslova za psihosocijalnu rehabilitaciju sa službama profesionalne edukacije, reedukacije, prekvalifikacije; zdravstveno prosvećivanje populacije iz područja mentalnog zdravlja i psihijatrijskih bolesti u cilju stvaranja povoljnijeg stava, ranog otkrivanja i ranog započinjanja lečenja; preventivne aktivnosti sa ciljem smanjivanja učestalosti psihičkih poremećaja kod stanovništva u našoj zemlji; mere za praćenje, evaluaciju, korekciju i nadograđivanje i prilagođavanje sistema i osiguranje praćenja svih relevantnih podataka psihijatrijskog morbiditeta, broja lečenih u vanbolničkim, parcijalnim i bolničkim uslovima, praćenje potrošnje lekova, uz sistematsku registraciju i formiranje registara psihijatrijskih poremećaja na regionalnom i nacionalnom nivou za celu republiku (Lečić-Toševski, D, 2005, Nacionalna komisija za mentalno zdravlje, 2004, Hotujac, Lj, 1998, Kaličanin, P, 2000). Kao što smo videli, poslednjih nekoliko decenija izražena je ozbiljna kritika moderne psihijatrije koja dolazi pre svega od radikalnih, političkih i postpsihijatara, pri čemu se ne radi o oživljavanju stavova antipsihijatara iz 70-tih i 80-tih godina XX veka. Prednosti organizovanja službi za mentalno zdravlje na lokalnom nivou* Pojedini oblici prednosti organizovanja službi na lokalnom nivou

Prikaz pojedinih pristupa

- Preciznije izučavanje prevalencije - Objedinjena skala kliničke i socijalne procene - Uspešnija integracija komponenata lokalnih službi I Prednosti planiranja - Jasnije određivanje visine budžeta za neku određenu Populaciju - Broj pacijenata koji se gube u toku praćenja sveden na minimum Podstiće se pružanje tretmana kod kuće II Prednosti u Veća bliskost osoblja i lokalnog stanovništva pružanju usluga - Podstiče se saradnja sa različitim organizacijama - Može da se odredi zajednički delilac populacije, za istraživanje i evaluaciju - Manja upotreba kriznih i bolničkih ustanova - Veći nivo edukacije pacijenata i intervencije koje oni sami pružaju III Prednosti Veća podrška rodbine i negovatelja kvaliteta usluga - Jasno određena odgovornost za svakog pacijenta - Bolja komunikacija osoblja, pacijenata i negovatelja - Bolja komunikacija službi primarne i sekundarne zaštite *Preuzeto od Tornikroft, G. i Tansela, M.: Bolja briga o mentalnom zdravlju, Clio, Beograd, 2011, 138

U poslenjih petnaestak godina, stručni autoritet psihijatrije je, već po ko zna koji put u istoriji s jedne strane, ojačan, a sa druge oslabljen. Ojačan je čvrstim vezivanjem psihijatrije za biomedicinski model, gdje su važnu ulogu odigrale faramceutske kompanije37. Oslabljen je, jer se 37

Važan moto psihijatrije 21. veka je „Partnerstvo za mentalno zdravlje” što predstavlja dalji razvoj i napredak iz svih oblasti psihijatrije. Naglasak je na razvoju saradnje među različitim disciplinama i profesijama koje doprinose

smatra da psihijatri daju samo lekove, da su izgubili interes za dušu i duh pacijenata. Oslabljen je i spremnošću osiguravajućih kompanija da prednost u tretmanu duševno poremećenih daju kliničkim psiholozima i kliničkim socijalnim radnicima, čije su usluge manje skupe od usluga psihijatara. Naime, sa sve većom afirmacijom principa ekonomskog racionalizma u području zdravstvene zaštite, sve je legitimnije pitanje da li se nekim, u odnosu na biomedicinski pristup, alternativnim modelima i pristupima uspješnije, što će reći potpunije, zadovoljavaju potrebe duševno poremećenih i tako omoguće potonjima da manje sporo ’stanu na noge‘ i što je posebno važno s manjim financijskim ulaganjima. Prosto rečeno za manje novca“(Kecmanović, D., 2010:140-141)38. Pošto je kritika današnje, moderne psihijatrije glavni cilj pomenutih pravaca u anglosaksonskoj literaturi, treba ipak priznati da moderna psihijatrija ima dosta slabih tačaka ili nedostataka o kojima je već bilo reči u ovoj knjizi. Ovde ćemo navesti neke od tih slabosti moderne psihijatrije. To su, dominacija biomedicinskog modela u psihijatriji, često izdavanje novih dijagnostičkih i klasifikacionih sistema psihijatrijskih poremećaja praćeno povećanjem broja novih nozoloških jedinica, zatim otvoreno je pitanje koliko je u današnjoj psihijatriji teorija i praksa naučna i vrednosno neutralna, a koliko je obeležena određenim vrednostima, uvećan je broj potpuno nezbrinutih, hroničnih psihijatrijskih bolesnika kao rezultat zatvaranja velikog broja psihijatrijskih bolnica, naročito u sredinama u kojima nisu obavljene odgovarajuće pripreme za prihvat ove grupe bolesnika i, sa tim u vezi, pojava fenomena reinstitucionalizacije. To znači učestali prijemi ovih pacijenata iz ranijih duševnih bolnica na psihijatrijska odeljenja opštih bolnica. Ovde spada i transinstitucionalizacija što znači prijem otpuštenih pacijenata iz ranijih psihijatrijskih bolnica u druge institucije: zatvore, ustanove za zbrinjavanje beskućnika, itd. Mnogo manje se posvećuje pažnje osposobljavanju težih psihijatrijskih bolesnika za život u zajednici, posebno za obavljanje svakodnevnih poslova i kvaliteta života ovih bolesnika. Ovim nije iscrpljena lista svih problema koje prate modernu psihijatriju. Ni kritičari psihijatrije ne nude drugačija rešenja za pomenute nedostatke i probleme s kojima se suočava današnja psihijatrija, ili su pak njihovi predlozi neprihvatljivi, kao na primer, gde osporavaju sve one strane psihijatrije za koje smatraju da su na medicini zasnovane, sa medicinom povezane, da iz medicine odstrane sve ono što je zasnovano na medicinskom pristupu, na medicinskom načinu rezonovanja. Oni time dovode u sumnju osnove psihijatrije. V JAVNO I MENTALNO ZDRAVLJE Pojam javno zdravlje (Public health) odavno se odomaćio u našoj stručnoj literaturi. Sam pojam nije srećno odabran jer logično bi bilo da postoji i pojam tajnog zdravlja što svakako ne postoji. U okviru javnog zdravlja mentalno zdravlje zauzima istaknuto mesto. O uticaju mentalnog poboljšanju mentalnog zdravlja. Kao glavni zadatak izdvaja se traženje puteva i načina da se obezbedi zajedništvo i saradnja među zemljama iz različitih delova sveta (posebnu pažnju je dobila saradnja među industrijski razvijenim i zemljama u razvoju), sve u cilju unapređenja brige, bolje formulacije politike mentalnog zdravlja, unapređenju istraživanja i edukacije iz oblasti mentalnog zdravlja. Danas se razmatraju posebne teme iz različitih oblasti transkulturalne psihijatrije (npr. komparativne studije o depresiji i osećanju krivice u Japanu i Nemačkoj), psihijatrije u vanrednim uslovima, potrebi menjanja dijagnostičkih sistema, anti-stigma programima, o psihijatriji i Internetu, etiologiji psihijatrijskih poremećaja (rečeno je da 7-22% shizofrenih poremećaja može biti uzrokovano obstetričkim komplikacijama, a navodi se i da postoji povezanost shizofrenije i infekcije virusom herpes simplexa), psihijatrijskoj edukaciji i drugim temama. Farmaceutske kuće prokazuju ne samo najnovije lekove nego i najsavremenija tehnička dostignuća, npr. 3D program koji vas vodi kroz svet depresije ili simulira razgovor psihotičnog pacijenta (koji aktuelno ima optičke i akustičke halucinacije) sa psihijatrom. Psihijatrija danas nije solitarna naučna disciplina nego je medicinska disciplina koja mora biti zasnovana na zajedništvu i saradnji sa ostalim medicinskim i nemedicinskim disciplinama. Iznad svega, naglašeno je da psihijatri moraju prihvatiti da, njihovi napori da pomognu ljudima u nevolji treba da budu zasnovani na njihovom čvrstom savezu sa ostalima koji brinu o pacijentu, kao i sa samim pacijentom. Marković J.: Izveštaj sa XII Svetskog psihijatrijskog kongresa, Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja, Novi Sad, X, 3-4:61-62, 2002. 38

Kecmanović, D. :Očima psihijatra, Clio, Beograd, 2010, 140-142

zdravlja na javno zdravlje možemo suditi na osnovu sledećih kriterijuma: prevalencije, težine i posledica, dostupnosti intervencije i prihvatljivost intervencije (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2001, 27.) Pristup javnog zdravlja se na prvom mestu bavi zdravljem stanovništva, pa tek onda zdravljem pojedinačnih osoba. Ovi parametri će biti detaljnije sagledani u primeni epidemiološkog metoda u psihijatriji. Mentalno, telesno i socijalno zdravlje za sve pojedince predstavljaju vitalne niti života koje su međusobno isprepletene i zavisne. Što je razumevanje ovih odnosa veće, to postaje sve očiglednije da je mentalno zdravlje od presudnog značaja za sveukupno blagostanje pojedinaca, društava i zemalja. Psihijatrijska oboljenja predstavljaju uzrok oko 12% globalnog tereta bolesti. Nažalost, u velikom delu sveta mentalnom zdravlju i mentalnim poremećajima ne pridaje se isti značaj kao telesnom zdravlju. Umesto toga, oni se u velikoj meri ignorišu ili zanemaruju. Premda mentalni poremećaji predstavljaju veoma uobičajenu pojavu, većina ugroženih ljudi ne dobiju nikakav tretman. Svuda, čak i u najbogatijim državama niske su stope pokrivenosti, što se odnosi na to koliki procenat ljudi mogu imati koristi od tretmana, njega zaista i dobije (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 37.) Delimično zbog takvog stava, svet je pogođen sve većim teretom mentalnih poremećaja i sve širim „jazom u lečenju”. Danas oko 450 miliona ljudi pati od nekog mentalnog poremećaja ili poremećaja ponašanja, a samo mali broj dobija čak i najosnovnije lečenje. Smatra se da i u najrazvijenijim zemljama adekvatnu pomoć dobije oko 45 posto pacijenata. U zemljama u razvoju u koje spada i Srbija većina ljudi sa teškim mentalnim poremećajima prepušteni su sami sebi da se bore sa depresijom, demencijom, shizofrenijom ili zavisnošću od supstanci. Uopšte, mnogi su žrtve svoje bolesti i postaju objekti stigmatizacije i diskriminacije. S obzirom na starenje populacije, pogoršanje socijalnih problema i postojanje društvenih nemira, može se očekivati dalje povećanje broja onih koji pate. Mentalni poremećaji već predstavljaju četiri od deset vodećih uzroka invalidnosti širom sveta. Ovo rastuće breme ima visoku cenu koja se ogleda u ljudskoj bedi, nesposobnosti i ekonomskom gubitku. Procenjuje se da mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja čine 12% ukupnog tereta bolesti, dok su budžeti za mentalno zdravlje u većini zemalja manji od 1% od ukupnih zdravstvenih troškova. Postoji jasna nesrazmera između tereta bolesti i sredstava koje se ulažu u lečenje. Preko 40% zemalja nema politiku mentalnog zdravlja, a preko 30 % nema program mentalnog zdravlja. Više od 90% zemalja politikom mentalnog zdravlja ne obuhvata decu i adolescente. Šta više, zdravstveni planovi često ne pokrivaju mentalne poremećaje i poremećaje ponašanja na isti način kao što pokrivaju druge bolesti, usled čega nastaju veliki ekonomski problemi za pacijente i njihove porodice. I tako se patnja nastavlja, a teškoće gomilaju. Ne bi moralo da bude tako. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) prepoznaje značaj mentalnog zdravlja od svog osnivanja, što se odražava i definicijom zdravlja u statutu SZO koje predstavlja „ne samo odsustvo bolesti ili nemoći, već stanje ukupnog telesnog, mentalnog i socijalnog blagostanja”39. 39

Postizanje veće jednakosti u zdravlju i pravedna raspodjela u zdravstvu je cilj sam po sebi. Literatura se uglavnom temelji na podacima koji su iz zemalja s visokim nacionalnim dohotkom, te se baziraju na moguće uzročne odnose socijalnih odrednica zdravlja i kapitala. Čak i u tim zemljama je ograničena dokumentacija o iskustavima s intervencijama kojima bi se zaustavio rast ili smanjile postojeće nejednakosti u zdravlju. Mentalno zdravlje je blagodet u svim društvima. Njegov gubitak vodi ka individualnoj i društvenoj onespobljenosti, lošem kvalitetu života, slabijoj produktivnosti i opštem doprinosu za pojedinca i društvo, te povećanoj stopi oboljevanja i smrtnosti. Nerijetka je udruženost duševnih sa tjelesnim bolestima, i povezanost sa samoubistvima. S druge strane, veliko je opterećenje zdravstvenih službi svih nivoa uslijed duševnih bolesti. Nivo primarne zdravstvene zaštite, po SZO potroši trećinu svog vremena u radu s osobama koje imaju probleme mentalnog zdravlja, a 90% ljudi s problemima mentalnog zdravlja su uspjeli doći samo do nivoa primarne zdravstvene zaštite. Jedino osobe s teškim i trajnim problemima mentalnog zdravlja su „primatelji“ sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite, a čak i ovdje, oko trećina ljudi s dijagnozom psihoze budu tretirani samo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ovaj nedostatak je uočen od strane Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) koja ima za cilj proširiti raspravu o tome što čini javno zdravstvene intervencije utvrđivanjem socijalnih odrednica zdravlja nejednakosti i odgovarajuće intervencije za rješavanje situacije. (...). Vrijednost zdravlja je ne samo u statističkim pokazateljima i materijalnim iznosima, koji se mogu obraditi i prikazani u tablicama i grafikonima - riječ je o ljudima, njihovim vlastitim vrijednostima i željama. Javno-zdravstveni programi su sastavni dio zdravstvenog sistema. Dančević-Gojković M.: Plan i program obuke za sestrinstvo u oblasti mentalnog zdravlja, u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011.

Poslednjih godina ovoj definiciji se posvećuje sve veća pažnja zahvaljujući ogromnom napretku bioloških i bihejvoralnih nauka. One su proširile naše razumevanje mentalnog funkcionisanja i neraskidiv odnos između mentalnog, telesnog i socijalnog zdravlja. Takvo novo razumevanje daje i novu nadu. Danas znamo da je većina bolesti, mentalnih i somatskih, uslovljena kombinacijom bioloških, psiholoških i socijalnih faktora. Znamo da mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja imaju ishodište u mozgu, da pogađaju ljude svih uzrasta i svih zemalja, prouzrokujući patnje porodica, društava i pojedinaca. Znamo, takođe, da se ti poremećaji u većini slučajeva mogu dijagnostikovati i isplativo lečiti. Sumirajući naša saznanja, možemo reći da ljudi sa mentalnim poremećajima i poremećajima ponašanja danas imaju novu nadu za ispunjen pun i produktivan život u svojim zajednicama. Danas se jasno stavlja do znanja da su vlade odgovorne za mentalno zdravlje svojih stanovnika koliko i za njihovo telesno zdravlje. Jedna od ključnih poruka vladama je da se azili za mentalno obolele, tamo gde postoje, moraju zatvoriti i zameniti dobro organizovanim i društveno usmerenim staranjem i psihijatrijskim krevetima u opštim bolnicama. Mora doći kraj zaključavanju ljudi sa mentalnim poremećajima ili poremećajima ponašanja u strašne, psihijatrijske institucije nalik zatvoru. Većina ljudi sa mentalnim poremećajima nije agresivna. Samo je procentualno mali broj mentalnih i bihevioralnih poremećaja udružen sa povišenim rizikom od nasilja, a dobro razvijene službe mentalnog zdravlja smanjuju mogućnost takvog nasilja. Kao glavni rukovodioci zdravstvenog sistema, vlade moraju da preuzmu odgovornost i osiguraju da se politika mentalnog zdravlja razvija i primenjuje. Ovo poglavlje preporučuje strategije koje bi trebalo da uvažavamo u svom radu, uključujući integraciju lečenja mentalnih poremećaja i odgovarajućih službi u opšti zdravstveni sistem, naročito u primarnu zdravstvenu zaštitu. Ovakav pristup je uspešno primenjen u velikom broju zemalja. Ipak, preostaje da se mnogo toga učini u raznim delovima sveta. 1. Razumevanje mentalnog zdravlja Mentalno zdravlje se definiše na različite načine od strane naučnika koji pripadaju različitim kulturama. Koncept mentalnog zdravlja uključuje, između ostalog, subjektivno blagostanje, doživljaj sopstvene efikasnosti, autonomiju, sposobnost, međugeneracijsku vezanost i primenu sopstvenih intelektualnih i emocionalnih potencijala. Skoro je nemoguće sveobuhvatno definisati mentalno zdravlje sa kros-kulturalne perspektive. Ipak, opšte je prihvaćen stav da je mentalno zdravlje znatno širi pojam od odsustva mentalnih poremećaja. Razumevanje mentalnog zdravlja i šire, mentalnog funkcionisanja, važno je zato što stvara osnovu za kompletnije razumevanje razvoja mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. U poslednje vreme, nove informacije iz oblasti neuronauka i bihevioralne medicine značajno su nam pomogle u razumevanju mentalnog funkcionisanja. Odnos opterećenja neuropsihijatrijskim bolestima prema delu budžeta koji se izdvaja za njihovo lečenje*

*Prema Jevtić M., Popović M., Bibić Ž.i sar.: Ulaganje u mentalno zdravlje, Eskulap, Novi Sad, 2008;3(1-2):114-121

Postaje sve jasnije da mentalno funkcionisanje ima fiziološku osnovu i da je neraskidivo povezano sa somatskim i socijalnim funkcionisanjem kao i stanjem ukupnog zdravlja. Ovome je doprineo značajan razvoj i napredak u neuronaukama40. 1.2. Napredak bihevioralne medicine Napredak se dogodio ne samo u našem razumevanju mentalnog funkcionisanja, već i u znanju na koji način ove funkcije utiču na telesno zdravlje. Moderna nauka otkriva da je razdvajanje mentalnog od telesnog zdravlja fikcija kreirana jezikom, mada je iz praktičnih razloga u cilju diskusije takvo razdvajanje pogodno. Prihvata se da je većina „mentalnih” i „fizičkih” bolesti uslovljena kombinacijom bioloških, psiholoških i socijalnih faktora. Danas se sve više prihvata da misli, osećanja i ponašanje imaju ogroman uticaj na telesno zdravlje. I obrnuto, telesno zdravlje utiče na mentalno zdravlje i blagostanje. Bihevioralna medicina je široko interdisciplinarno područje koje se bavi integracijom bihevioralnih, psihosocijalnih i biomedicinskih naučnih saznanja koja su značajna za razumevanje zdravlja i bolesti. Tokom proteklih 20 godina, nagomilani su brojni naučni dokazi iz oblasti bihevioralne medicine koji su pokazali fundamentalnu povezanost mentalnog i telesnog zdravlja. Istraživanja su, na primer, pokazala da žene sa uznapredovalim karcinomom dojke koje učestvuju u suportivnoj grupnoj terapiji, žive znatno duže od onih koje ne učestvuju u grupnoj terapiji; da depresija utiče na incidencu bolesti srca, kao i da je realističko prihvatanje sopstvene smrti povezano sa skraćenim preživljavanjem kod AIDS-a, čak i posle provere raznih drugih potencijalnih prediktora mortaliteta. Kako mentalno i telesno funkcionisanje utiču jedno na drugo? Istraživanje je ukazalo na postojanje dva osnovna načina međusobnog uticaja mentalnog i telesnog zdravlja. Prvi ključni način događa se direktno kroz fiziološke sisteme, kao što su neuroendokrino i imunološko funkcionisanje. Drugi osnovni način je kroz zdravo ponašanje41. 2. Razumevanje mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja Iako je jasno da je unapređenje pozitivnog mentalnog zdravlja kod svih članova društva važan cilj, preostaje mnogo toga da se nauči kako da se taj cilj postigne. Nasuprot tome, danas postoje efikasne intervencije za veliki broj problema mentalnog zdravlja. Pošto veliki broj ljudi ima probleme mentalnog zdravlja ili ponašanja, od kojih mnogi nikada ne dobiju lečenje, a teret nelečenih poremećaja je veliki, ovaj izveštaj je pre fokusiran na mentalne poremećaje i poremećaje 40

Postoje četiri ključna razloga zašto su široko dogovorene definicije mentalnog poremećaja izrazito nedostižne: (1) Mentalni poremećaj je usko isprepleten s nerazumevanjem i svih mogućih zala i nedaća koji traju vekovima. Iako je prošlo dva veka od kada je psihijatrija konstituisana kao zasebna disciplina, nerazumevanje psihičkih bolesnika je do danas ostalo u percepciji ljudi. (2) Mentalni poremećaj nalazi se na granici između datog prirodnog sveta i izgrađene društvene svesti. Psihijatrija se nalazi na sredini između prirodnih i društvenih nauka, između neurologije i psihologije; (3) Budući da je biološki supstrat većine mentalnih poremećaja nepoznat psihijatrija nije definisala modele uzročnosti ili lečenja i (4) Definicija mentalnog poremećaja podrazumeva definisanje normalnih i patoloških, odnosno oznaka granice između njih. Prag je uvek stvar konsenzusa, to nije dato ni u prirodi. U disciplinama osim psihijatrije konsenzualna linija deli normalno i patološko označeni su kao objektivni merljivi podaci. U psihijatriji, međutim, ocena takvih linija je stvar subjektivne percepcije, subjektivne interpretacije, kao i dominantne vrednosti sistema. Na primer, kako bi bilo moguće proceniti da je depresija ili anksioznost dovoljno ozbiljna da se kvalifikuje kao patološka? Dakle, definicija mentalnog poremećaja u smislu linije razgraničenja podele normalne i patološke je osetljiva na samovolju. Kao rezultat navedene kontroverze i dileme u definisanju mentalnog poremećaja granice psihijatrije su mutne i promenjive. Dakle, status psihijatrije kao zasebne discipline često je izazovan. 41

Naziv zdravo ponašanje pokriva niz aktivnosti, kao što su umerena ishrana, redovno vežbanje i adekvatno spavanje, izbegavanje pušenja, upražnjavanje sigurnog seksa, vezivanje sigurnosnih pojaseva u vozilima i pridržavanje medicinskih terapija. Iako su fiziološke i bihevioralne putanje različite, oni nisu nezavisne jedna od druge, tako da zdravo ponašanje može uticati na fiziologiju (na primer, pušenje i životni stil skopčan sa sedenjem smanjuju imunološko funkcionisanje), a fiziološko funkcionisanje može da utiče na zdravo ponašanje (na primer, umor pogoduje zaboravljanju medicinskih propisa). Rezultat svega toga je sveobuhvatni model mentalnog i telesnog zdravlja, u kojem su različite komponente povezane i pod međusobnim su uticajem tokom vremena.

ponašanja nego na širi koncept mentalnog zdravlja. Veštačko odvajanje bioloških od psiholoških i socijalnih faktora predstavljalo je veliku prepreku razumevanju mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. U stvarnosti, ovi poremećaji slični su mnogim somatskim bolestima po tome što su rezultat kompleksne interakcije svih tih faktora. Naučnici su se godinama sporili oko relativne važnosti genetike naspram sredine u razvoju mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Nova naučna saznanja govore u prilog tome da su mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja rezultat genetike plus sredine, ili drugim rečima, interakcije biologije sa psihološkim i socijalnim faktorima. Geni i sredina se prenatalno i tokom života nalaze u stalnim i neizbežnim interakcijama. Te interakcije su od suštinskog značaja za razvoj i tok mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Moderna nauka pokazuje da je izloženost stresorima tokom ranog razvoja udružena sa stalnom moždanom hiperreaktivnošću i povećanom mogućnošću za razvoj depresije tokom kasnijeg života (Heim i sar., 2000). Psihološke i reakcije ponašanja relevantne za ponašanje prema Stuart-u i Sundeen-u 1983*

*Prema Jan Kâre Hummelvoll: Ceo a ne u delovima udžbenik iz psihijatrije i psihičkog zdravlja, Risan Crna Gora i Oslo Norveška, 2008, 234

Ono što daje nadu je činjenica da bihevioralna terapija opsesivno-kompulzivnog poremećaja izaziva promene u funkcionisanju mozga koje se mogu objektivizirati putem imidžing tehnika i koje su identične onim promenama koje nastaju upotrebom medikamenata (Baxter i sar., 1992). Pored toga, otkriće gena udruženih sa povećanim rizikom od nastanka poremećaja predstavljaće značajne činioce koji će, uz bolje razumevanje neuralnih veza, omogućiti novi uvid u razvoj mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Ostaje još mnogo toga da se nauči o specifičnim uzrocima mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, ali je doprinos neuronauke, genetike, psihologije i sociologije odigrao značajnu ulogu u našem razumevanju tih kompleksnih odnosa. Naučno zasnovano razumevanje interakcija između različitih faktora odagnat će neznanje i zaustaviti maltretiranje ljudi sa takvim problemima. Slično razvoju javnog zdravlja i u oblasti mentalnog zdravlja značajna je uloga bioloških, psiholoških i socijalnih faktora. Ovde ćemo navesti važnost samo socijalnih činilaca. 2. 1. Socijalni faktori Mada socijalni faktori kao što su urbanizacija, siromaštvo i tehnološke promene imaju veze sa nastankom mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, nema razloga za pretpostavku da su posledice po mentalno zdravlje zbog socijalnih promena iste za sve segmente nekog društva. Promene obično vrše različite uticaje koji zavise od ekonomskog statusa, pola, rase i etničke pripadnosti. Između 1950. i 2000. godine, proporcija urbane populacije u Aziji, Africi i centralnoj i južnoj Americi porasla je sa 16% na jednu polovinu populacije ovih regiona (Harpham & Blue, 1995). Populacija Meksiko Sitija i Sao Paola 1950. godine iznosila je 3.1 odnosno 2.8 miliona, dok je očekivana populacija svakog od njih u 2000. godini 10 miliona. Priroda moderne urbanizacije može imati štetne posledice po mentalno zdravlje putem uticaja većeg broja stresora i nepoželjnih životnih događaja, kao što su prenaseljena i zagađena okruženja, siromaštvo i zavisnost od monetarne ekonomije, visokih nivoa nasilja i smanjene podrške društva (Desjarlais i sar., 1995).

Približno polovina urbanog stanovništva u zemljama sa niskim i srednjim primanjima živi u siromaštvu, a desetine miliona odraslih i dece su beskućnici. U nekim oblastima, ekonomski razvoj utiče da veliki broj domorodačkog stanovništva migrira u urbane sredine u potrazi za boljim životom. Migracija obično ne donosi socijalni napredak već često dovodi do visokih stopa nezaposlenosti i bednih životnih uslova, izlažući migrante socijalnom stresu i riziku od nastanka mentalnih poremećaja zbog odsustva podržavajuće socijalne mreže. Konflikti, ratovi i građanski nemiri su stoga udruženi sa višim stopama problema mentalnog zdravlja, što se razmatra u II poglavlju. Život na selu je, takođe, krcat problemima za mnoge ljude. Česte teškoće su izolacija, nedostatak transporta i komunikacije, ograničena edukacija i ekonomski uslovi. Šta više, službe mentalnog zdravlja nastoje da svoje kliničke resurse koncentrišu u većim gradskim područjima, ostavljajući ograničene mogućnosti za potrebe zaštite mentalnog zdravlja seoskog stanovništva. Novija studija suicida kod starijeg stanovništva u nekim gradskim i seoskim područjima Hunan provincije u Kini, otkrila su više stope suicida u seoskim (88.3 na 100.000) nego u gradskim područjima (24.4 na 100.000). Na drugim mestima stope depresije među ženama sa sela dvostruko su više od onih pretpostavljenih za opštu populaciju žena (Hauenstein & Boyd, 1994). Odnos između siromaštva i mentalnog zdravlja je kompleksan i multidimenzionalan. Po užoj definiciji, siromaštvo se odnosi na manjak novca i materijalnih poseda. Šire, i možda prikladnije za diskusiju koja se odnosi na mentalne poremećaje i poremećaje ponašanja, predstavlja razumevanje siromaštva kao nedostatak sredstava, koji može da uključi manjak socijalnih i edukativnih izvora. Siromaštvo i udružena stanja kao što su nezaposlenost, niska edukacija, deprivacija i beskućništvo, nisu samo rasprostranjeni u siromašnim zemljama već pogađaju i prijemčivu manjinu bogatih zemalja. Siromašni i lišeni imaju više stope prevalencije mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, uključujući zloupotrebu supstanci. Viša stopa se može dvojako objasniti – većim brojem uzroka poremećaja među siromašnima i pomeranjem mentalno obolelih u siromaštvo. Mada je bilo nesuglasica oko toga koji od ova dva mehanizma doprinosi višoj prevalenciji među siromašnima, postojeće činjenice upućuju na to da su oba od značaja (Patel, 2001). Na primer, uzročni mehanizam može biti značajniji za anksiozne i depresivne poremećaje, dok bi „drift teorija” (teorija pomeranja naniže) imala veći uticaj na višu prevalencu psihotičnih poremećaja i zloupotrebe supstanci među siromašnima. Ali ova dva mehanizma se međusobno ne isključuju: pojedinci mogu biti predisponirani za nastanak mentalnih poremećaja zbog njihove socijalne situacije, a oni kod kojih se bolest razvije mogu da se suoče sa daljim lišavanjem koje je rezultat njihove bolesti. Takvo lišavanje uključuje niže nivoe sticanja obrazovanja, nezaposlenost i, u ekstremnim slučajevima, beskućništvo. Mentalni poremećaji mogu da prouzrokuju teške i trajne nesposobnosti, uključujući i nesposobnost za rad. Ukoliko ne postoji dovoljna socijalna podrška, što je čest slučaj u zemljama u razvoju koje nemaju organizovane dobrotvorne socijalne agencije, siromaštvo će brzo nastati. Postoje dokazi da je tok mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja uslovljen socioekonomskim statusom individue. To može biti rezultat manjka mentalno zdravstvenih službi kao i teškoća koje pojedine socioekonomske grupe imaju u pristupu zdravstvenoj zaštiti. Siromašne zemlje imaju veoma malo mogućnosti za zaštitu mentalnog zdravlja, koja je često nedostupna siromašnijim segmentima društva. I u bogatim društvima, siromaštvo zajedno sa udruženim faktorima kao što su nedovoljna pokrivenost osiguranjem, niži obrazovni nivo, nezaposlenost i status manjina (rasna i etička pripadnost, različit jezik) mogu prouzrokovati nepremostive barijere zaštiti. Za većinu mentalnih poremećaja pruženo lečenje je nedovoljno, dok je u siromašnim populacijama ono najizraženije. Višestruke uloge žena u društvu uslovljavaju kod njih veći rizik za nastanak mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja nego kod drugih članova zajednice, i to na svim socioekonomskim nivoima. Žene i dalje nose teret odgovornosti koji proističe iz njihove uloge supruga, majki, edukatora i onih koje se staraju o drugima, a sve više postaju osnovni deo radne snage, pri čemu su u jednoj četvrtini do jedne trećine domaćinstava one primarni izvor prihoda. Uz

pritiske koje žene trpe zbog njihovih sve većih i često konfliktnih uloga, one se suočavaju sa značajnom seksualnom diskriminacijom i udruženim siromaštvom, glađu, lošom ishranom, preteranim radom i domaćim i seksualnim nasiljem. Zato ne iznenađuje činjenica što se ženama mnogo češće nego muškarcima propisuju psihotropni lekovi. Nasilje prema ženama predstavlja osnovni problem socijalnog i opšteg zdravlja i ono pogađa žene svih godina, kulturoloških sredina i imovnog stanja. Rasizam, takođe, otvara važno pitanje. Mada još uvek u nekim sredinama postoje otpori da se raspravlja o rasnom i etničkom fanatizmu u kontekstu mentalnog zdravlja, psihološka, sociološka i antropološka istraživanja pokazala su da je rasizam povezan sa održavanjem mentalnih problema. Postojeći podaci pokazuju da su ljudi koji su podvrgnuti rasističkim predrasudama pod povećanim rizikom za nastanak ili za pogoršavanje već prisutnih mentalnih problema. Pokazano je, takođe, da ljudi koji su skloni rasističkim stavovima i koji ih primenjuju i sami imaju određene mentalne poremećaje ili ih razvijaju. Uticaj siromaštva na javljanje i raširenost psihijatrijskih poremećaja*

* Preuzeto od Jevtić M., Popović M., Bibić Ž: Ulaganje u mentalno zdravlje, Eskulap, Novi Sad, 2008;3 (1-2):114-121

Psihijatrijska ispitivanja međuigre između rasizma i mentalnog zdravlja u društvima u kojima je rasizam izražen su, na primer, pokazala da rasizam može pogoršati depresiju. Noviji pregled 10 studija različitih rasnih grupa u Severnoj Americi, koje su ukupno obuhvatile preko 15.000 ispitanika, utvrdile su čvrstu povezanost između iskustva rasizma i psihološke patnje (Williams&Williams-Morris, 2000. prema Jevtić M., Popović M., Bibić Ž. 2008, 114-121). Uticaj rasizma može se razmatrati na nivou kolektivnog mentalnog zdravlja grupa ili društava. Rasizam je podgrevao mnoge tiranske socijalne sisteme tokom vekova i širom sveta. U skorijoj istoriji, rasizam je dozvolio belim Južnoafrikancima da kategorički definišu crne Južnoafrikance kao „neprijatelje”, i da tako počine dela koja bi u drugim prilikama bila tretirana kao moralno neprihvatljiva. Neverovatna širina i brzina tehnoloških promena krajem XX veka predstavlja dodatni faktor koji je udružen sa razvojem mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Tehnološke promene, naročito komunikaciona revolucija, nude neverovatne mogućnosti za povećano širenje informacija i osposobljavanje korisnika. Danas telemedicina čini mogućnim lečenje na daljinu. Ali ova dostignuća imaju i svoje loše osobine. Postoje podaci koji sugerišu da napisi u medijima vrše uticaj na nivoe nasilja, seksualnog ponašanja i interesovanja za pornografiju, a da nasilje video igara povećava agresivno ponašanje i ostale agresivne namere (Dill & Dill, 1998. prema Jevtić M., Popović M., Bibić Ž, 2008, 114-121). Troškovi reklamiranja širom sveta za jednu trećinu prevazilaze svetski ekonomski rast. Agresivni marketing igra ključnu ulogu u globalizaciji zloupotrebe alkohola i duvana među mladima, povećavajući na taj način rizik od nastanka bolesti zavisnosti i udruženih somatskih stanja (Klein, 1999. prema Jevtić M., Popović, M., Bibić, Ž, 2008, 114-121). 3. Integrativni pristup javnom i mentalnom zdravlju Suštinska povezanost između bioloških, psiholoških i socijalnih faktora u razvoju i toku mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja čini osnovu za poruku nade milionima ljudi koji pate

od tih poremećaja. Iako mnogo toga još ima da se nauči, rastući naučni dokazi su jasni: imamo na raspolaganju znanje i moć da značajno smanjimo teret mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja širom sveta. Ta poruka je poziv na akciju kako bi se smanjilo breme koje nose oko 450 miliona ljudi sa mentalnim poremećajima i poremećajima ponašanja. Uzimajući u obzir veličinu problema, višestruku etiologiju, rasprostranjenu stigmu i diskriminaciju i značajan nedostatak lečenja koji postoji širom sveta, razvijanje javnog zdravstva je odgovarajući pristup. Stigma se može definisati kao oznaka stida, sramote ili neprihvatanja koji dovode do toga da jedinka biva odbačena, diskriminisana i isključena iz različitih oblasti društva. Opšti izveštaj lekara SAD o mentalnom zdravlju opisuje uticaj stigme na sledeći način: „Stigma čini da se mentalni poremećaji ne smatraju punovažnim i izlečivim zdravstvenim stanjima. Ona utiče da ljudi izbegavaju druženje, zapošljavanje, zajednički rad, ili življenje u blizini osoba koje imaju mentalni poremećaj”. Dalje, „stigma odvraća zajednicu od uplaćivanja za zaštitu i tako ograničava pristup zdravstvenim i socijalnim službama i mogućnostima lečenja onima kojima je to neophodno. Posledična nemogućnost ili nesposobnost da se obezbedi lečenje pojačava destruktivne oblike niskog samopoštovanja, izolacije i beznađa. Stigma tragično lišava ljude njihovog dostojanstva i ometa njihovo puno učešće u društvu”. Iz perspektive javnog zdravstva, mnogo se može postići u smanjivanju tereta mentalnih poremećaja: formulisanjem politike koja će poboljšati mentalno zdravlje stanovništva, obezbeđivanjem jedinistvenog pristupa odgovarajućim i ekonomski isplativim službama, uključujući unapređenje mentalnog zdravlja i službe za prevenciju; obezbeđivanjem adekvatne brige i zaštite ljudskih prava institucionalizovanim bolesnicima sa najtežim mentalnim poremećajima; procenom i praćenjem mentalnog zdravlja zajednica, uključujući vulnerabilne grupe populacije kao što su deca, žene i stari, kao što su nestabilna porodična okruženja, zlostavljanje i građanski konflikti; podržavanjem stabilnog porodičnog života, socijalne kohezije i ljudskog razvoja; stimulisanjem istraživanja uzroka mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja razvojem efikasnog lečenja i praćenjem i evaluacijom sistema mentalnog zdravlja. Ostali deo ovog izveštaja posvećen je ovim suštinskim pitanjima. Prikazivanjem naučnih informacija o mentalnim poremećajima i poremećajima ponašanja, SZO se nada da će stigma i diskriminacija biti smanjeni, u prvom delu akcionog plana, da će mentalno zdravlje biti prepoznato kao urgentno zdravstveno pitanje i da će vlade širom sveta preduzeti adekvatne korake u cilju poboljšanja mentalnog zdravlja. Drugo poglavlje obezbeđuje najnovije epidemiološke informacije o raširenosti, teretu i ekonomskim posledicama mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja širom sveta. Treće poglavlje prikazuje informacije o efikasnom lečenju ljudi sa mentalnim poremećajima i poremećajima ponašanja. U njemu su opisani osnovni principi zaštite i specifične strategije za lečenje ovih poremećaja. Četvrto poglavlje nudi strategije onima koji sprovode politiku kako bi prebrodili uobičajene prepreke i poboljšali mentalno zdravlje u njihovim zajednicama. Peto poglavlje osvetljava prioritetne aktivnosti koje bi trebalo preduzeti, u zavisnosti od nivoa postojećih mogućnosti. Sadašnja tendencija ka razvijanju psihijatrije u zajedinici mnogo bolje nego ranije definiše funkcije mentalnog zdravlja na lokalnom niovu. Početkom 60-tih godina prošlog veka lokalne službe su bile organizovane prema gravitacionim područjima i ove funkcije su se obično nazivale sektorima. Prvi takav sektor pojavio se 1947. u Francuskoj, a od 1961. bilo ih je više od 300. Ovo je kasnije podstaknuto Zakonom o Centrima za mentalno zdravlje u SAD kada je uveden i princip da svaki od tih centara pokriva jedno gravitaciono područje. Kasnije su ove službe od 1975. podeljene po sektorima koji su bili zaduženi za 40% stanovništva. Ovo je predstavljalo današnju preteču službi za mentalno zdravlje u zajednici. Danas je dobro poznato da veličina sektora može biti određena i nekim drugim faktorima koje smo napred naveli. Tokom poslednje decenije javlja se tendencija da se postojeća zaštita ne deli po sektorima, koji su određeni prema gravitacionim područjima, već da se usmesto toga, da se granice lokalnih službi određuju na osnovu funkcije. Za ovo postoje dva važna razloga: korisnicima usluga se nudi sve veći izbor pružalaca zaštite, i sa druge strane, vlasti (i one službe koje su ranije imale monopol u pružanju usluga) sada smatraju da je njihova prvenstvena uloga da naručuju usluge, zakonski određuju njihovo pružanje i podstiču tržišno orijentasani

mešoviti oblik u kojem usluge tretmana i zaštite pružaju profitne i nevaladine organizacije (Knapp et al, 2006. prema Tonikroft, G. i Tensela, M., 2011, 136-137). Danas su bolje definisani faktori koji utiču na nivo usluga opšteg mentalnog zdravlja. Među važnijim činiocima navode se: sociodinamski sastav stanovništva, socijalna ugroženost, etnički sastav, starosno-polna struktura, psihijatrijski morbiditet, postojeći obrasci korišćenja službi i gustina naseljenosti. Ovde su značajni i faktori lokalne oblasti u koje spadaju značajne geografske karakteristike i stepen urbanizacije. Što se tiče činilaca organizacije službe ističu se granice službi za socijalnu zaštitu, organizacija primarne zdravstvene zaštite i raniji obracsi upućivanja pacijenata. Njujorška akademija nauka je još polovinom 90-tih godina prošlog veka predložila koncept integrativne psihijatrije kao jedinstven koncept koji bi uvažavao sve pozitivne vrednosti iz društvenih i humanističkih nauka koji su značajni za obogaćivanje ovakvog koncepta. Sigurno je da će se u budućnosti sve manje koristiti dosadašnji pojmovi kao što su socijalna, psihodinamska, biološka, forenzička psihijatrija i slično. Uvereni smo da će se i dalje uvažavati sociodinamički koncept možda manje u terapijskom delu a više u njegovoj praktičnoj realizaciji. Ovim nastojanjima želimo da damo manji doprinos i ovom knjigom. Tendencije razvoja promocije mentalnog zdravlja Promocija mentalnog zdravlja je proces koji omogućava ljudima da steknu što veću kontrolu nad svojim zdravljem, te je povezana sa povećanjem kvaliteta života i potencijala za dobro zdravlje (Jevtić M, Popović M, Bibić Ž. 2008, 114-121). Raste broj dokaza koji ukazuju da različiti psihološki, socijalni i bihevioralni faktori mogu da podrže razvoj mentalnog zdravlja i da povećavaju otpornost prema bolestima, uz smanjenje i odgađanje onesposobljenosti i stimulaciju oporavka. Dojenje i baby friendly bolničke sredine koje promoviše SZO i UNICEF podstiču vezu i bliskost između majki i njihove novorođenčadi, adekvatnu ishranu i fizičku aktivnost uz nekonzumiranje duvana i psihoaktivnih supstancija omogućuje optimalni razvoj kapaciteta centralnog nervnog sistema (WHO. 2003; Naylor AJ. Baby-Friendly, 2001;475-483.). Promotivne intervencije u školama utiču pozitivno na razvoj samopouzdanja, životnih veština, odgovarajućih ponašanja, na uspeh u školi i ukupno zdravlje i zadovoljstvo budućih generacija. Dalje tendencije unapređenja mentalnog zdravlja u svetu i kod nas idu u pravcu promocije zdravih stilova života, podržavanje autentične ekspresije ličnosti sa ciljem pojačanja rezilijentnosti na sve brojnije psihosocijalne stresore, ali takođe i reforme i reorganizacije službe podrške i lečenje obolelih. Strategija razvoja mentalnog zdravlja u Evropskoj uniji, stvorena na osnovu činjenice da 27% stanovništva ima godišnje neku smetnju mentalnog zdravlja, jeste razvoj budućih aktivnosti koje afirmišu prevenciju i programe sprečavanja socijalne izolacije i pomoći nezaposlenima i smanjenju nasilja u društvu (Priebe S. 2004;:315-6.). Strategije za unapređenje mentalnog zdravlja fokusiranjem na zdravlje a ne na bolest, pojačavaju pozitivno mentalno zdravlje i imaju za cilj da omoguće osobama da povećaju kontrolu nad sopstvenim životom i da poboljšaju svoje mentalno zdravlje razvojem ličnih veština i stvaranjem podrške okoline osnaživanju ljudi i zajednice. Socijalno-ekonomski razvoj i mentalno zdravlje društva su suštinski povezani, jer socioekonomski i psihosocijalni faktori (siromaštvo, nezaposlenost, nesigurni uslovi života i marginalizacija) u najvećoj meri definišu zdravlje stanovništva. Broj osoba koje trpe zbog pogoršavanja socijanog statusa i civilnih nemira raste u svetu iz dana u dan, a takođe je prisutan trend starenja stanovništva (WHO; 2004.) Održivi razvoj predstavlja generalno usmerenje da se stvori bolji svet, harmonizujući socijalne, ekonomske i faktore zaštite životne sredine i uvodeći skladan odnos ekologije i društva koje se razvija, kako bi se prirodno bogatstvo planete i zdravlje sačuvalo i za budućnost (WEHAB; 2002, prema Backović, D., 2008). Globalni akcioni plan zaštite mentalnog zdravlja SZO baziran je na četiri strategije koje bi trebalo da pomognu u: prikupljanju informacija o dimenzijama problema mentalnog zdravlja i dostupnim resursima, pružanju odgovarajuće tehnologije i znanja, podizanju svesti kroz obrazovanje o ljudskim pravima i

destigmatizaciji i kreiranje politike izgradnje lokalnih kapaciteta za istraživanje u oblasti mentalnog zdravlja. Ulaganje u mentalno zdravlje Mentalno, fizičko i socijalno zdravlje su isprepletene komponente života i od vitalnog su značaja za sve ljude. Što god je naše razumevanje ove isprepletenosti veće, postaje sve jasnije da je mentalno zdravlje krucijalno, kako za pojedince, tako i za društvo i celu ljudsku zajednicu42. Mentalno zdravlje je svakako mnogo više od pukog odsustva psihičke bolesti. Pozitivna dimenzija mentalnog zdravlja iskazana je u definiciji zdravlja u Ustavu Svetske zdravstvene organizacije (SZO). Zdravlje je osnovno ljudsko pravo i najvažniji socijalni cilj. Koncept mentalnog zdravlja uključuje subjektivni osećaj blagostanja, samoefikasnosti, nezavisnosti, kompetencije, sposobnost uspostavljanja harmoničnih odnosa sa drugim ljudima, međugeneracijskih odnosa i sposobnost realizacije sopstvenih intelektualnih i emocionalnih potencijala tj. mogućnost da se konstruktivno menja socijalna i fizička sredina. Takođe se definiše kao mogućnost da osoba prepozna svoje potencijale, izrazi svoju individualnost, ostvaruju ciljeve koje je sama odredila, adekvatno se suočava sa stresom, radi, uživa u plodovima svoga rada i doprinosi zajednici. Mentalno zdravlje treba da bude cilj svakog pojedinca, svake zajednice i svakog društva, a ne samo onih ljudi koji trpe od nekog konkretnog psihičkog poremećaja. Problemi mentalnog zdravlja pogađaju društvo u celini, a ne samo male i izolovane segmente, te je staranje za unapređenje mentalnog zdravlja veliki izazov globalnog razvoja. Nijedna socijalna grupa ili pojedinac nisu imuni na razvoj duševne bolesti, ali je rizik za narušavanje mentalnog zdravlja veći među siromašnim, nezaposlenim i osobama niskog obrazovnog statusa, kao i među žrtvama nasilja, migrantima i izbeglicama, domorodačkim stanovništvom, decom i adolescentima, zlostavljanim ženama i starim osobama. 1. Veličina problema i opterećenost porodice

Svetska zdravstvena organizacija u svom izveštaju World heath report iz 2002. godine ukazuje da se među deset vodećih faktora rizika za globalnu težinu bolesti, merenu u DALY, nalaze tri psihička i bihevioralna poremećaja (rizični seks, zloupotreba alkohola i pušenje duvana), dok su još tri u neposrednoj vezi sa psihičkim statusom i ponašanjem (gojaznost, hipertenzija i hiperholesterolemija). Psihički obolelim osobama neophodnu negu najčešće pružaju članovi porodice. Procenjeno je da svaka četvrta porodica ima barem jenog člana koji trenutno pati od neke psihičke bolesti ili ispoljava poremećaj u ponašanju. Pored toga što pate gledajući svoje voljene članove kako su onesposobljeni duševnom bolešću, članovi porodice su izloženi stigmatizaciji i diskriminaciji. Odbacivanje od prijatelja, rođaka, komšija ali i zajednice u celini, povećava osećaj izolacije, koji vodi u socijalnu izolaciju, te nemogućnosti ravnopravnog učestvovanja u uobičajenim socijalnim mrežama. Neprofesionalnim starateljima, volonterima potrebna je veća podrška. Neuspeh društva da prepozna teret koji nose članovi porodica pogođenih mentalnim bolestima dovodi do toga da su pomoć i podrška koje oni dobijaju apsolutno nedovoljni. Troškovi lečenja i nege padaju na teret porodice, jer država ili osiguranje pokrivaju samo jedan njihov manji deo. Porodica, takođe, posvećuje veliki deo svog vremena nezi svog obolelog člana. Nerazumevanje poslodavaca, nedostatak posebnih šema zapošljavanja koji bi se odnosili na ovu problematiku, dovode do toga da je osobama koje pružaju negu teško da zadrže posao, da u njemu napreduju, te zbog većeg broja dana odsustvovanja sa posla primaju manje novčane naknade za svoj rad. 2. Mentalni premećaji, stigma i ljudska prava 42

Ovo poglavlje urađeno je na osnovu edukativnog članka Jevtić M., Popović M. i Bibić Ž: Ulaganje u mentalno zdravlje (Iinvesting in mental health) Eskulap, Novi Sad 2008;3(1-2):114-121. I ovog puta najsrdačnije zahaljujem autorima navadenog članka.

Osobe obolele od mentalnih poremećaja izložene su socijalnoj stigmi i kršenju ljudskih prava. U mnogim zemljama osobe obolele od mentalnih poremećaja imaju ograničen pristup lečenju i nezi koja im je potrebna, zbog pomanjkanja zdravstvenih usluga u regijama i zemljama u kojima žive. Atlas istraživanja WHO je pokazao da se 65% postelja namenjenih psihijatrijskim bolesnicima nalazi unutar specijalnih psihijatrijskih bolnica, u kojima su uslovi izuzetno nezadovoljavajući. Mesta za psihijatrijsku hospitalizaciju bi trebalo da budu zamenjena odeljenjima u opštim bolnicama i rehabilitacionim centrima. Zdravstvene usluge iz oblasti mentalnog zdravlja trebalo bi da se preorjentišu na nivo primarne zdravstvene zaštite, te je potrebno osnovati dnevne centre, sa snažnom psihosocijalnom delatnošću, obezbediti samostalno stanovanje uz odgovarajući nadzor i mogućnost zaposlenja. Istorija stigme je duga. Stigmatizacija postoji i u nerazvijenim i u razvijenim zemljama, i manifestuje se kroz stereotipe, strah, sramotu, bes, odbacivanje i izbegavanje. Mitovi i pogrešne predstave o mentalnim poremećajima negativno utiču na svakodnevni život obolelih. Širom sveta mentalno oboleli ljudi se suočavaju sa nepravednim negiranjem prava na obrazovanje i zaposlenje, a izloženi su i diskriminaciji u zdravstvenom osiguranju i politici stanovanja U nekim zemljama, uskraćeno im je pravo na glasanje i članstvo u profesionalnim organizacijama, ili su izloženi automatskom poništavanju sklopljenog braka (naročito žene). Takav način ophođenja onemogućava adekvatno lečenje, oporavak i integraciju u zajednicu. 3. Koliko nas koštaju mentalni poremećaji Najmetodičnije procene koje postoje, a tiču se troškova lečenja mentalnih poremećaja, urađene su u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) i Velikoj Britaniji. U SAD, tokom 1990. godine potrošeno je oko 2,5% bruto nacionalnog dohotka. Međunarodna organizacija rada (ILO – International Labour Organization) procenjuje da troškovi u zemljama članicama Evropske unije (EU), iznose 3-4% bruto nacionalnog dohotka, od kojih 2% odlazi na troškove zdravstvene zaštite. U mnogim razvijenim zemljama, 35-45% apsentizma posledica je problema sa mentalnim zdravljem. Čak i kada zaposleni i ne odsustvuju sa posla, mentalni poremećaji imaju za posledicu značajno smanjenje uobičajenih nivoa aktivnosti i kvaliteta rada. Nedavna studija koju je objavio Medicinski fakultet sa Harvarda pruža nam podatke da se mesečno zbog mentalnih smetnji izgubi prosečno 6 dana na 100 radnika, a da je produktivnost usled istih smetnji smanjena prosečno 31 dan na 100 radnika. Na nacionalnom nivou je to 4 miliona izgubljenih radnih dana i 20 miliona radnih dana u kojima je urađeno manje od planiranog. Potrebe ljudi sa mentalnim poremećajima*

*Izveštaj o svetskom zdravlju 2001, 60 (Online http://whqlibdoc.who.int/whr/2001/WHR_2001_scc.pdf, 20. 04. 2011)

U troškove nije uračunat samo novac za lečenje, već i novac izgubljen zbog smanjene produktivnosti, bolovanja, povreda i drugih stanja nastalih kao posledica mentalnih poremećaja. U proceni sveukupnih troškova lečenja mentalnih oboljenja ne sme se zaboraviti i činjenica da osobe obolele od mentalnih poremećaja teže učestvuju u obrazovnom procesu, teže nalaze poslove, teže ih zadržavaju i manje su plaćene. Situacija je znatno lošija kod osoba koje imaju i neku fizičku bolest u komorbiditetu. Troškovi mentalnih poremećaja kod dece nisu tako jasno uočljivi. Rano pojavljivanje mentalnih bolesti ometa obrazovanje i profesionalni život. Posledice u odraslom dobu mogu biti katastrofalne ukoliko izostane efikasan tretman i nisu povezane samo sa zdravljem već i sa obrazovanjem, krivičnim pravom, te predstavljaju ozbiljan izazov za socijalni kapital u celini. 4. Mentalni poremećaji i siromaštvo

Pošto mentalni poremećaji generišu troškove za dugotrajno zbrinjavanje, i povezane su sa smanjenjem produktivnosti, bolovanjem i sl. može se reći da doprinose razvoju siromaštva. U isto vreme, nesigurnost, nizak obrazovni nivo, neadekvatno stanovanje i ishrana su prepoznati kao činioci koji doprinose razvoju mentalnih bolesti. Postoje naučni dokazi da je depresija 1,5 do 2 puta češća u grupama društva sa niskim primanjima. Siromaštvo se stoga može smatrati činiocem koji značajno doprinosi mentalnim poremećajima i obrnuto. Može se reći da mentalni poremećaji i siromaštvo čine circulus vitiosus, te da pogađaju nekoliko dimenzija individualnog i društvenog razvoja: Rad. Nezaposlene osobe imaju mnogo više depresivnih simptoma od zaposlenih. Takođe, zaposlene osobe koje izgube posao dva puta češće su depresivne u odnosu na osobe iz grupe koja uspe da zadrži posao. Obrazovanje. Studije su pokazale da su opšti nivoi zdravlja, pa tako i mentalni, manji kod osoba sa niskim obrazovanjem ili bez obrazovanja. Može se konstatovati da nepismenost i bolest zatvaraju ljude u zatvor siromaštva. Nasilje i trauma. U zajednicama koje su pogođene siromaštvom, nasilje i zlostavljanja nisu retka pojava. Ovi faktori ne samo da ne doprinose mentalnom zdravlju, već kod vulnerabilnih osoba mogu da generišu mentalne poremećaje. Promocija mentalnog zdravlja. Kako bi se smanjilo opterećenje mentalnim bolestima, godine obeležene sa onesposobljenošću (YLD), patnja uzrokovana ovim poremećajima, stigmatizacija sa posledičnom diskriminacijom i smrtni ishodi, potrebno je dati prednost promociji i prevenciji mentalnih bolesti na svim nivoima, kao i unapređenju mentalnog zdravlja. Od svih medicinskih Začarani krug siromaštva i mentalnih poremećaja*

*Izveštaj o svetskom zdravlju 2001, Javno zdravstvo i mentalno zdravlje (Online http://whqlibdoc.who.int/whr/2001/WHR_2001_scc.pdf, 20.04.2011)

intervencija u oblasti mentalnog zdravlja, prevencija i promocija su postale ostvarive strategije zasnovane na dokazima i znanjima iz oblasti razvojne psihologije, psihobiologije, psihopatologije, te nauka o prevenciji i promociji zdravlja. Prevencija i promocija pokazuju rezultate merljive u značajnim uštedama društva. Promocija mentalnog zdravlja je proces koji omogućava ljudima da steknu što veću kontrolu nad svojim zdravljem i unaprede ga. Stoga je promocija mentalnog zdravlja povezana sa povećanjem kvaliteta života i potencijala za dobro zdravlje, a ne samo odstranjenje simptoma. Psihosocijalni faktori utiču na različita ponašanja koja imaju širok uticaj na zdravlje na primer, adekvatnu ishranu i fizičku aktivnost, prestanak pušenja duvana, zloupotrebu psihoaktivnih supstancija i rizične seksualne odnose. Raste broj dokaza u raznim kulturama koji ukazuju da različiti psihološki, socijalni i bihevioralni faktori mogu da zaštite zdravlje i podrže razvoj mentalnog zdravlja. Promotivne intervencije u školama utiču pozitivno na razvoj samopouzdanja, životnih veština, odgovarajućih socijalnih oblika ponašanja, uspeh u školi i ukupno zdravlje i zadovoljstvo životom. Među ostalim psihosocijalnim faktorima povezanim sa zaštitom i promocijom mentalnog zdravlja u odraslih nalaze se i sigurnost, optimističan pogled na život, postojanje smisla i smera u kojem se želi ići (mogućnost da se planira), efikasne strategije suočavanja sa preprekama i stresom, postojanje emocionalno zadovoljavajućih veza, izražavanje pozitivnih emocija i socijalna integracija. Kada se postavlja pitanje kada započeti sa preventivnim intervencijama u oblasti mentalnog zdravlja ona treba da počne vrlo rano. Pored brojnih dokaza o uspešnosti preventivne psihijatrije kod dece i mladih, takođe, postoje brojni argumenti o uspešnosti preventivnih strategija sa odraslima, te je moguće smanjiti disfunkcionalnost u partnerskoj komunikaciji, seksualne probleme, smanjiti stopu razvoda i zlostavljanje dece, omogućiti adekvatno tugovanje u situacijama gubitka, kao i suočavanje sa raznim vrstama životnih – razvojnih i akcidentalnih kriza. Zaštita na radu i briga za radnike i žrtve raznih nezgoda, konfliktnih situacija i psihičkog zlostavljanja na poslu tzv. mobinga (mobbing, eng.) u vidu kratkih intervencija, može značajno unaprediti kvalitet života i rada radne populacije. Postojanje barijera koje onemogućavaju odgovarajući pristup zaštiti mentalnog zdravlja i lečenju, rezultira malim obuhvatom osoba koje se leče, te ih je potrebno prevazići. Neke od barijera koje je potrebno prevazići su sledeće: postojanje stigmatizacije i diskriminacije u društvu. KONCEPT MENTALNOG POREMEĆAJA – na granici između bioloških činjenica i socijalnih vrednosti Konceptu mentalnog zdravlja sve do danas nije posvećena posebna pažanja. O tome Džernom Vejkfild (1992) iznosi sledeći stav: „Mada pojam mentalnog poremećaja ima fundamentalan značaj za teoriju i praksu na polju mentalnog zdravlja, trenutno ne postoji saglasnost o njegovom značenju i odgovarajuća analiza ovog pojma. Zalažemo se za stanovište po kome je poremećaj štetna disfunkcija, gde je štetnost vrednosni termin koji se zasniva na društvenim normama, a disfunkcija naučni termin koji ukazuje na neuspeh mentalnog mehanizma da obavlja prirodnu funkciju za koju je stvoren tokom evolucije. Otud pojam poremećaja kombinuje vrednosne i naučne komponente. Danas u stručnoj literaturi postoji šest takozvanih shvatanja poremećaja: skeptičko antipsihijatrijsko gledište, vrednosni pristup, shvatanje po kojem je poremećaj sve ono što profesionalci tretiraju, zatim dva naučna pristupa (statistička devijacija i biološki nedostatak), kao i operacionalna definicija poremećaja kao ’neočekivanog distresa ili nesposobnosti‛, izneta u trećem, dopunjenom izdanju DSM–III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Pokazalo se da analiza koja naglašava štetnu disfunkciju izbegava probleme, koristeći istovremeno uvide drugih pristupa (Džermon Vejkfild, 1991. prema Dimitrijević, A., 2005, 121).43

Džermon Vejkfild, 1991 prema Dimitrijević, A.(ur): Savremena shvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2005, 121

Ovo poglavlje predstavlja analizu pojma mentalnog poremećaja. Već pomenuti autor navodi: „Težište smo stavili na izraz poremećaj, pre nego na izraz mentalno, pošto pitanja u vezi sa pojmom poremećaja izazivaju najčešće rasprave u oblasti mentalnog zdravlja uključujući i sociodinamski pristup u psihijatriji. Sam poremećaj leži na granici između datog sveta prirode i konstruisanog sveta društva, poremećaj se javlja kao neuspeh kada unutrašnji mehanizam osobe da obavlja funkcije za koje ih je priroda predodredila deluje štetno na njenu dobrobit, koja je određena društvenim vrednostima i značenjima. Sam poredak koji je narušen pod uticajem poremećaja otud je istovremeno biološki i društveni; ni jedan od njih nije dovoljan da opravda etiketu poremećaja“, kaže isti autor. Ima mnogo razloga zbog kojih bi profesionalci u oblasti mentalnog zdravlja trebalo da više brinu o tačnoj analizi pojma koncepta mentalnog poremećaja, jer je on impliciran u većini psihijatarijskih aktivnosti u meri u kojoj je jedan od ključnih pojmova u psihijatriji. Zainteresovanost za razliku između poremećaja i tzv. ne-poremećaja je danas sveprisutna na polju javnog i posebno mentalnog zdravlja i njen raspon ide od uzvišenog i preko smešnog (da li je hrkanje poremećaj, pa samim tim da li njegov tretman opravdava medicinsko osiguranje), do tragičnog (ako osoba kojoj je dijagnostikovan imunodeficijentni sindrom AIDS-HIV ispoljava suicidalne misli, da li ona pati od poremećaja prilagođavanja ili reaguje normalno na potencijalno smrtonosnu bolest?). Treba naglasiti da u terminima dijagnostičke prakse, u tzv. dijagnostičkoj psihijatriji, svaka dijagnoza po pravilu uključuje sposobnost da se poremećaj razlikuje od normalnih reakcija sa stresogene okolnosti i drugih nepatoloških problema, kao što su bračni problemi, problemi u odnosu roditelj – dete i profesionalni problemi koji su sažeti u sistemu dopunjene verzije DSM-IV TR. Na institucionalnom nivou „mentalni poremećaj“ razgraničava posebne odgovornosti profesionalaca u oblasti mentalnog zdravlja od odgovornosti drugih profesionalaca, kao što su advokati za krivično pravo, učitelji i socijalni radnici. Zbog toga su i česte pravničke rasprave o primeni termina mentalni poremećaj. Kao što se vidi ovo se ne odnosi samo na pitanja normalnog i patološkog, koji predstavljaju suštinu psihijatrije, već i koncept mentalnog poremećaja koji može oštetiti verodostojnost psihijatrije kao discipline i kao struke (Maj, 2010:264, prema Kecmanović, D., 2011). Stoga se s pravom očekuje da će ovaj koncept biti u većoj meri razrađen u udžbenicima iz psihijatrije. Zainteresovanost javnosti za pogrešnu primenu termina poremećaj leži u osnovi optužbi za predrasude u dijagnostikovanju koje se odnosi na pol, rasu i seksualnu orijentaciju, kao i opštije optužbe da se psihodijagnostika često koristi za kontrolu ili žigosanje društveno nepoželjnih oblika ponašanja, koji zapravo nisu odraz poremećenosti. Često puta svet o psihodijagnostičkim greškama i zloupotrebama u prošlosti, kao što su dijagnoza „drapetomanije“ („poremećaja“ od koga su patili robovi koji su bežali od svojih gospodara), „dečijeg masturbacionog poremećaja“ i „nedostatka vaginalnog orgazma“ postavlja scenu za današanje kontraverze u vezi sa dijagnozama kao što su „mazohistički poremećaj ličnosti“, „premenstrualni sindrom“, „alkoholizam“, „dečija hiperaktivnost“, „homoseksualnost“ i mnoge druge gde bi za sve kontraverze bilo od koristi da dospemo do jasnijeg razumevanja pojma poremećaja44. Konačno, ispravno razumevanje ovog pojma od suštinskog je značaja za izgradnju „konceptualno valjanih“ dijagnostičkih kriterijuma koji dobro razgraničavaju poremećaj od ne-poremećaja (Vakefield 1992, prema Dimitrijević, A., 2005, 123). Treba naglastiti da pojam poremećaja nije isto što i teorija poremećaja. Tako, fiziološke, bihevijoralne, psihoanalitičke i druge teorije pokušavaju da objasne uzroke i specifikuju mehanizme koji leže u osnovi mentalnog poremećaja, gde je pojam poremećaja kriterijum koji se koristi za identifikaciju domena koji sve ove terorije pokušavaju da objasne. Kao što je već navedeno pojam uveliko koriste profesionalci i laička javnost i on je osnova za pokušaj da se u okviru savremenih psihijatrijskih klasifikacija ICD i DSM izgrade univerzalno prihvatljivi ateorijski dijagnostički kriterijumi. Ovaj je pojam nesumljivo složeniji od pojma kao što je „patnja“ ili „problemi življenja“ koji se ponekad predlažu: žaljenje zbog gubitka supružnika koji uključuje značajnu patnju, a loš 44

Kecmanović D.: Conceptual discord in psychiatry: origin, implications and failed attempts to resolve IT Psychiatria Danubina, 2011; Vol. 23, 3:210–222.

odnos u braku je problem življenja, ali nijedno nije poremećaj. Uprkos brojnoj filozofskoj, psihološkoj, psihijatrijskoj i medicinskoj literaturi posvećenoj pojmu mentalnog poremećaja, trenutno ne postoji široko prihvaćena analiza koja na odgovarajući način objašnjava makar opšteprihvaćene, nekontroverzne sudove o tome koja stanja predstavljaju poremećaje45. Dobiti od jasnijeg određenja mentalnog zdravlja i mentalnih poremećaja mogu da budu u brojnim oblastima. Prema Dimitrijeviću to su: ”Medicinski model klasifikacije mentalnih poremećaja koji uključuje: 1. precizniji dijagnostički kriterijumi i klasifikacija mentalnih poremećaja koja određuje broj, položaj i tretman osoba sa poremećajima, upotreba pihijatrijske dijagnoze i njeno sprečavanje, kao i česta pogrešna upotreba i zloupotrebe, 2. prevencija tretmana koja podrazumeva: osmišljavanje preventivnih metoda, prepoznavanje i evaluiranje ishoda tretmana, 3. krivično – pravni sistem u kojem preovlađuje: razdvajanje lošeg od ludog, na primer, uračunljivost gde se znaju posledice i kako one mogu da se kontrolišu, kao što je na primer, forenzička psihijatrija, pravni sistemi i naučna istraživanja u ovoj oblasti, 4. određivanje kontrolnih grupa u eksperimentalnim naučnim istraživanjima i 5. društveni položaj pacijenata i jasnije smernice za laike” (Dimitrijević, A., 2005:13-15). Prema istom autoru: „Samo mentalno zdravlje može da se definiše u više različitih pojmova ili termina: Mentalna bolest – oboljenje – medicinski model“ a drugi autor Kristofer Brus (2005) nam daje određene definicije mentalnih poremećaja: bolest – patološki proces u organizmu čoveka; oboljenje - subjektivni doživljaj tog procesa, Mentalno zdravlje kao odsustvo disfunkcije – medicinski model, Mentalni poremećaji u Američkom klasifikacionom sistemu, na primer, u DSM III R (1987) ili još određenije u definicijama u DSM IV koji navodi više mogućih simptoma i sindroma, gde se navode, na primer, klinički značajan bihevioralni sindrom ili obrazac koji se pojavljuje u pojedincu i povezan je sa: aktuelnim distresom (bolni simptomi) ili nesposobnost (oštećenjem jedne ili više oblasti funkcionisanja) zatim značajno povećani rizik od smrtnosti, bola, nesposobnosti ili značajnog gubitka slobode manifestacija je bihejvioralne, psihološke ili biološke disfunkcije pojedinca. Kako navode Dimitrijević (2005) i Kecmanović (2011) još uvek nema opšte prihvatljive definicije koncepta mentalnog poremećaja“ (Dimitrijević, A.,2005:15). Takođe, u pripremi DSM-V koja će izaći u drugoj polovini ove decenije gde je u pitanju revizija sadašnjeg DSM-IV koja je deficitarna je u sveobuhvatnoj definiciji mentalnog poremećaja (Stein, i sur. 2010.; Prvo, et al, 2010.; Verhoeff, et al, 2010. Broome i Bortolotti, 2010.). Ipak, do danas ne postoji konsenzus u psihijatrijskoj zajednici o pojmu mentalnog poremećaja. Neki autori su pesimistični da će se ikada doći do široko dogovorenih kriterijuma u definiciji za mentalni poremećaj koji će biti sredstvo za jasno razlikovanje onih s mentalnom bolesti od onih bez duševne bolesti (Frances, 1994: VII, Bolton, 2008:35). Nepotrebno je naglašavati da je definicija mentalnog poremećaja sastavni deo klasifikacije, tj. ogledala način na koji autori konceptualiziraju mentalni poremećaj, na primer, ono što oni znače za njih. Kao što postoje različiti opšti modeli unutar psihijatrije, od kojih svaki na drugačiji način shvata prirodu mentalnog poremećaja, tako i definicije mentalnih poremećaja kao deo klasifikacije, otvoreno ili prikriveno, ukazuje koji se modeli pojedinih dijagnostičkih i klasifikacionih sistema više uvažavaju u skladu s novim saznanjima (Sartorius, N., 2010). Šta više, od prirode definicije mentalnog poremećaja zavisi da li bi to moglo biti operacionalizovano i ako da, koliko bi to moglo biti od pomoći u nastojanjima da se poboljša pouzdanost dijagnoza duševnih poremećaja (Stein i Baldwin, 2000). U tom kontekstu, lako možemo primetiti da postojanje definicije generičkih mentalnih poremećaja u DSMIII i DSM-IV je jedan od prednosti ovih klasifikacija u odnosu na DSM-I i DSM-II, u kojoj nema definicije duševnog poremećaja. Na pitanje šta je mentalni poremećaj za potrebe ove knjige mogli bismo da istaknemo sledeću opštu definiciju. To je: patnja koja predstavlja žaljenje zbog gubitka ili nesposobnost, na primer, izuzetno inteligentna osoba na rutinskom poslu; život u lošem braku; živahno i radoznalo dete u strogoj školi i rizik od gubitka slobode: život ili zatvor? Kao najčešće pogrešne upotrebe pojma 45

Dimitrijević, A. (ur): Savremena shvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja. Zavod za udžbenike, Beograd, 123

mentalnog zdravlja ističu se predrasude pri dijagnostikovanju u odnosu na pol, uzrast, rasu, socijalnu klasu, seksualnu orijentaciju i dr. Kao mogući koncept mentalnog zdravlja mogli bismo navesti nekoliko savremenih prihvatljivih definicija. To su: “Poremećaj” – na granici između datog sveta prirode i konstruisanog sveta društva (Vejkfild, 2005). Isti autor naglašava da: “Poremećaj se javlja kada neuspeh u unutrašnjim mehanizmima osobe onemogućava je da obavlja funkcije za koje ju je priroda predodredila da deluje štetno na dobrobit osobe, koja je određena društvenim vrednostima i značenjima” (Vejkfild, 2005, prema Dimitrijević, A., 2005). Isti autor ističe da se ovo odnosi i na unutrašnji mehanizam i koji obuhvata fizičke strukture/organe i motivacione, perceptivne, kognitivne i afektivne mehanizme (Vejkfild, 2005. str. 121). Treba naglastiti i da skeptici koncepta mentalnog zdravlja navode da je upotreba pojma mentalni poremećaj neopravdana. Oni ovde pre svega navode: 1) postojanje praktičnih, etičkih i epistemoloških problema u psihodijagnostici – problemi dijagnostikovanja ne znače da poremećaj ne postoji (HIV), 2) nepostojanje jasne lezije, funkcija etiketiranja odstupanja od normalnosti (Thomas Sas, 1987). Nije održivo ako je u kriterijumu sadržana disfunkcija koja šteti osobi, a ne odstupanje od normalnosti. Interesovanje za rano lečenje psihoza je više nego veliko. Među ostalima, McGorry (McGorry i sar., 2005) iz Australije je posebno zaslužan za to. On uvodi pojam "Psihoza kao rizični sindrom" kao novi dijagnostički entitet u DSM-V (APA, 2011). Postoje dva glavna cilja rane intervencije kod ovih psihoza. Prvo, za otkrivanje onih kojima preti pojava psihoze, a onda da ih tretira kognitivno-bihevioralnom terapijom (CBT, atipičnim antipsihotikom, omega-3 masnim kiselinama, glicinom). Pored toga primenjuju se psihoedukacija i porodične intervencije kako bi se sprečila ili odložila pojava kompletne psihotične dezintegracije (pre početka intervencije), i drugo, započeti lečenje mladih u najranijoj mogućoj fazi poremećaja kako bi se smanjilo trajanje neodređene psihoze (nakon početka intervencije). Ključno je pitanje i dalje da li mogu biti prediktivni valjanost prodroma ili grupa sa visokim rizikom kao kriterijum za odluku o ranom preventivnom tretmanu. Studije pokazuju da se stopa komplentnih psihotičnih poremećaja, sreće u proseku kod oko 30 posto. Drugim rečima, oko dve trećine onih koji ispunjavaju kriterijume za veoma visoki rizik od psihoze ne razvijaju psihotični poremećaj (Cannon i sur, 2007). Koncept mentalnog poremećaja, tj. ono što oni koji se bave ranom intervencijom kod prvih psihotičnih epizoda šta znači taj pojam, koji igra ključnu ulogu u prevenciji još uvek ostaje nedorečen. Način na koji su definisani poremećaji oblikuju pogled na premorbidne simptome i mogući razvoj poremećaja, čime se određuje vremenski okvir za početak pre-i posle pojave psihoze i intervencije. Današnji koncept mentalnog zdravlja kakvog ga shvataju brojni istraživači ima negativne posledice i u oblasti epidemioloških pručavanja javljanja i raširenosti mentalnih poremećaja. Oni koji se bave procenom učestalosti mentalnih poremećaja ili nekog specifičnog oblika ovih poremećaja u geografskom području ili u određenim, definisanim demografskim grupama koriste definicije mentalnog poremećaja kao takve, ili definišu poremećaj kao slučaj u takvom istraživanju specifičnog mentalnog poremećaja. Oni ne mogu pravilno raditi svoj posao ako nemaju jasne moguće definicije mentalnih poremećaja. Dakle, koncept mentalnog poremećaja od presudne je važnosti za epidemiološka istraživanja. Istraživači u dva sveobuhvatna epidemiološka istraživanja na dve velike zajednice u SAD (Robins et al., 1991) i istraživanje nacionalnog komorbiditeta (Kessler i sar., 1994) skrenuli su pažnju psihijatrijskoj zajednici i psihijatrijskim epidemiolozima posebno. Prvi nalaz se odnosi na značajne razlike u prevalenciji psihičkih poremećaja u te dve zajednice, a drugi pokazuje nerazumno visoku životnu stopu i jednogodišnju prevalenciju za velike poremećaje. U pružanju uverljivog objašnjenja za ove rezultate Frances (1998) i Spitzer (1998) ukazuju na činjenicu da ne postoji prihvaćen način kako da se definiše granica između normalnosti i patologije, koji je, između mentalnog poremećaja i psihičkog zdravlja. Svi oni koji moraju učestvovati u takvim studijama treba da postanu svesni koliko je važna definicija duševnih poremećaja. Svi oni koji su želeli kritički analizirati epidemiološke studije koje se bave učestalošću i/ili učestalosti stopa mentalnih poremećaja (a) moraju doboro poznavati različite aspekte i definicije duševnog poremećaja i (b) teškoće oko jednog lica do kada ga nastojimo operacionalizirati za

epidemiološka istraživanja. Jednom rečju, važnost mentalnog poremećaja i njegov koncept ne može biti precenjena za psihijatrijsku epidemiologiju. Takođe današnji koncept mentalnog zdravlja ima i ozbiljne sudsko-prave konsekvence. U vezi sa ovim Kecmanović navodi: „Pravna oblast je jedno od područja u kojima je koncept duševnog poremećaja nužan. Infiltracija psihijatrije u zakon može biti široko katalogizovana u pitanju verodostojnost, krivice, kompetentnosti, naknada, i pritvor. Tako mešavina psihijatrije i prava uključuje probleme svedoka i njihove verodostojnosti, odgovornost optuženika, okrivljenih i da li su oni kompetentni za suđenje, uvođenje i provođenje smrtne kazne, ocena pojedinačnih sposobnosti da će biti sposoban za sklapanje različitih ugovora ili da se brinu o sebi ili nečijoj imovini, naknade ozlijeđenih osoba, pritvor djece i drugo" (Slovenko, 2009. prema Kecmanović, D., 2011). Iako je jasan pojam mentalnog poremećaja i procena njegovog uticaja na pojedinca potrebno je u svakom pojedinačnom slučaju navedenog pomešati psihijatriju i pravo, ludilo odbrane i civilnu predanost kada obe izričito zahtevaju prisustvo duševnog poremećaja ili mentalnog oštećenja koji se obično odnosi na mentalnu retardaciju. Zakonska i medicinska definicija mentalnog poremećaja nije istovetna. Pravne definicije su uže (Huss, 2009:203). Psihijatar kao veštak može imati koristi od poznavanja pravne definicije. Međutim, on/ona se oslanjaju na psihijatrijske definicije mentalnih poremećaja za dijagnostičko odlučivanje. Činjenica je da je pravo na psihijatrijsku službu, posebno posledice pune ili delomične dostupnost, ili nemguoćnost pristupa zdravstvenoj zaštiti, zavisi od definicije poremećaja, i da postoje razni pojmovi koji se koriste da se definišu duševne bolesti. Tako da zdravstveni, i posebno osiguravajući sektor, naročito fondovi zdravstvenog osiguranja obilato koriste sve nedorečenosti koncepta mentalnog zdravlja danas. Ovaj koncept ima i negativno delovanje na stigmu psihijatrijske bolesti. O ovome nam već pomenuti autor iznosi sledeće stavove: „Koncept mentalnog poremećaja psihijatar podržava, bilo da je to onaj koji je predstavljen u zvaničnom dijagnostičkom i statističkom priručniku ili je to psihijatrov lični pogled o vrsti mentalnih poremećaja, i definisanih kriterijuma koje on/ona koristi za dijagnostikovanje ljudi kao psihički bolesnih. Dakle, preferirani pojam mentalnog poremećaja je od izuzetne važnosti u donošenju odluka o tome da li je određena osoba mentalno poremećena ili ne. Kada se jednom neko dijagnostikuje kao psihički bolestan on/ona jedva izbegavaju stigmu duševne bolesti, koja je, prema Goffman (1963:3), atribut koji će je duboko diskreditovati. Postoje autori (Bracken i Thomas, 2005; Pilgrim i Rogers, 2005) koji tvrde da bi psihijatri trebali prestati dijagnostikovati osobe sa mentalnim poremećajima kako bi se sprečilo njihovo stigmatizovanje. Navodno ovo je pravi način da se razgraniči mentalni poremećaj od stigme. Taj zahtev je, međutim, posve nerealan jer psihijatri ne mogu zaustaviti dijagnostikovanje osoba s duševnim smetnjama, kako za praktične tako i naučne svrhe. Stvar je u tome da je "stigma duševne bolesti na mnoge načine najvažniji hendikep osoba s duševnim smetnjama koji se moraju suočiti koji je i najvažniji izazov s kojima se suočava suvremena psihijatrijska služba"(Kendell, 2004). To dolazi iz dvostruko negativnih učinaka stigme: mentalne bolesti su rezultat ne samo u teškoćama koje proizlaze iz simptoma bolesti, već i nedostatka kroz društvene reakcije (Rusch, et al. 2005). Dvostruk negativan efekat stigme i njena otpornost promenama (Phelan et al, 2000;. Čitati i Hasslam, 2004). To je malo čudno da "stigma vezana uz mentalne bolesti i sve što se odnosi na to je prepreka boljoj mentalnoj zdravstvenoj zaštiti i boljem kvalitetu života ljudi koji imaju mentalne bolesti, njihovih porodica, zajednice i zdravstvene službe koja se bavi psihičkim poremećajima" (Sartorius i Schulze, 2005). Dakle, definicija mentalnog poremećaja kojeg psihijatar koristi u dijagnostičkom postupak ima dalekosežne učinke na građanski status, duševno stanje i socijalnu sudbinu ljudi s dijagnozom psihijatrijskog poremećaja. U socijalno-psihijatrijskoj literaturi navode se brojni pristupi konceptu mentalnog zdravlja kao poremećajima vrednosnog sistema. Pored već navedenih negativnih aspekata današnjeg nepotpunog koncepta mentalnog zdravlja ovde navodimo još neke od njih. Pošto su poremećaji negativna stanja koja opravdavaju društvenu brigu, ona uključuju i društvene vrednosti i to kao isključivo vrednosni stav: poremećaj kao odstupanje od potpuno poželjnog i idealnog stanja, dok u nešto širem pristupu vrednosti su deo pojma poremećaja, ali oni nisu sazdani samo od vrednosti. Ovde se srećemo i sa

novim aspektom ugrožavanja funkcionalnog integriteta. Ovim se ne obuhvata veći broj društevnih događaja koji imaju direktan i indirektan uticaj na sam koncept mentalnog zdravlja, kao što su: veliki broj neželjenih stanja koji nisu dijagnostikovani kao poremećaji (siromaštvo, nesreća, neznanje, bol od rasta zuba) – kriterijum je disfunkcija, gde bi dijagnoze definisane u cilju društvene kontrole bile tačne (drapetomanija je mentalna bolest koju odlikuje iracionalna želja za slobodom i težnja za bekstvom). Ovu dijagnozu prvi su dobijali crnci u SAD koji su pokušali (ali ne i uspeli) da pobegnu od svojih vlasnika, zatim masturbacija kao poremećaj i slično. Kao poremećaj shvata se ono što tretiraju profesionalci: mnogi poremećaji nisu otkriveni kao mentalni poremećaji dok ih ne dijagnostikuju profesionalci (distimija, panični napad…) i mnoge stvari tretiraju profesionalci a da nisu poremećaji. Brojni su istaknuti naučnici koji učestvuju u raspravi za i protiv postojećih definicija mentalnih poremećaja (na primer, Aragona, 2009, Bolton, 2001; Fulford, 2001, Gert i Culver 2003. prema Kecmanović, D., 2011). Kada se poremećaj posmatra kao statistička devijacija - kvantitativno odstupanje od statističke norme postavljaju se ovde nova otvorena pitanja, kao na primer, šta sa izuzetnima, i oni koji odstupaju od očekivanog statističkog proseka, koja je granica odstupanja kada počinje poremećaj (endemijski poremećaji su statistički nomalni, vrlo retki poremećaji) i šta sa edukativno zapuštenima, nevaspitanima, krivičnim delima? Poznato je da funkcionalna i statistička abnormalnost ne idu zajedno. Evoluciona teorija tretira ovaj poremećaj kao biološku manjkavost evoluciona teorija, gde se ponovo otvaraju nova pitanja kao kod smanjene sposobnosti za preživljavanje i reprodukciju (Dimitrijević, A, 2005). Kada je reč o problemu određenja prirodne funkcije – malo se zna o mentalnim mehanizmima. Kada kombinujemo prethodni pristup sa vrednosnim pristupom – Vejkfild (2005) nam iznosi svoju hipotezu: „Poremećaj je stanje koje izaziva štetu ili lišavanje po standardima kulture u kojoj osoba živi, proističe iz nesposobnosti nekog unutrašnjeg mehanizma da izvede svoju prirodnu funkciju. Prirodna funkcija predstavlja efekat koji je deo evolucionog objašnjenja postojanja i strukture mentalnih mehanizama“. Nepostojanje adekvatnog koncepta mentalnog poremećaja s jedne strane i mišljenja da postoji sumorna mogućnost da se do njega ikada dođe ne umanjuje njegovu važnost za psihijatriju jer je "pojam mentalnog poremećaja ugrađen u temelj psihijatrije" (Varga, 2011. prema Kecmanović, D., 2011). Osim toga, koncept mentalnog poremećaja nije jedini veliki problem o kojem se raspravlja u psihijatriji godinama. Pitanje koji je psihijatrijski model najprikladniji je još jedan primer takvih rasprava. Ipak, koncept duševnog poremećaja relevantan je za psihijatriju kao celinu. Verodostojnost psihijatrije kao medicinske discipline na određenom stepenu zavisi od uverljive definicije mentalnih poremećaja (Varga, 2011, prema Kecmanović, D., 2011). U isto vreme od takvih definicija se očekuje da će služiti najboljem interesu onih kojima je psihijatrijska pomoć potrebna. Zaključujući raspravu o problemima konceptualizacije mentalnih poremećaja, Kecmanović (2011) zaključuje: „Postoje diskusije unutar i izvan psihijatrije u kojem ključnu ulogu ima koncept mentalnog poremećaja koji je više nego primetan u drugim područjima nego u samoj psihijatriji. Ipak, koncept duševnog poremećaja relevantan je za psihijatriju kao celinu“. Verodostojnost psihijatrije kao medicinske discipline na određenom stepenu zavisi od uverljive definicije mentalnih poremećaja (Varga, 2011)46. Međutim, uverljiva i nedvosmislena definicija mentalnog poremećaja je nedostižna kao i uvek. Dalje, psihijatri od dogovorenog koncepta duševnog poremećaja treba da imaju više koristi. S obzirom na broj i važnost situacije i okolnosti u kojima psihijatri beleže pojam mentalnog poremećaja, kao i činjenica da je način na koji je duševni poremećaj koncepcija ovakve diskusije čini psihijatriju više ili manje problematičnom. Ovom konceptu treba posvetiti više pažnje nego što je bio slučaj do danas. Tim više što rasprava o najprikladnijim definicijama duševnog poremećaja podrazumeva raspravu o čitavom nizu ključnih 46

Kecmanovic D.: Why the mental disorder concept matters, Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences 2011; 4(1)1-9, www.crossingdialogues.com/journal.htm

psihijatrijskih tema. Ako psihijatri nisu osjetljivi na važnost i složenosti koncepta mentalnih poremećaja, ovaj hendikep im stoji na putu njihove čitave profesionalne prakse i čini ih manje kompetentnim u suočavanju s izazovima psihijatrija. Stvar nije "usvajanje generičke, verovatno univerzalne, „definicije ’mentalnih poremećaja’, koji bi prema Jablensky (2007) bilo prerano, te "može prouzrokovati više štete nego dobra psihijatriji" (Jablensky prema Kecmanović, 2011, 1:1-9).

VIII EPIDEMIOLOŠKI METOD U SOCIJALNOJ PSIHIJATRIJI I PRIMENA EPIDEMIOLOŠKOG METODA U PSIHIJATRIJI (Epidemiologija mentalnih poremećaja) 1. UVODNE NAPOMENE Epidemiologija se bavi rasprostranjenošću bolesti u prostoru i vremenu unutar populacije, kao i činioci koji utiču na tu rasprostranjenost. Svrha epidemiologije u psihijatriji jeste da obezbedi podatke o prevalenci, raširenosti (koja je korisna za planiranje službi) i mogućim etiološkim uzrocima bolesti.47 Podaci o epidemiologiji određenih psihijatrijskih poremećaja dati su u drugom poglavlju ove knjige. U psihijatriji, obično najbolji metod da se definiše slučaj jeste da se pogledaju definicije u standardnom sistemu podele, kakve su MKB–10 i DSAM IV, dve najvažnije psihijatrijske klasifikacije danas. Interesovanje za primenu epidemiološkog metoda u psihijatriji datira iz 18. veka. Bendžamin Raš (Benjamin Rush) u SAD i Filipe Pinel (Phillipe Pinel) u Francuskoj zapazili su da ratovi dovode do psihijatrijskih poremećaja. Nešto kasnije Eskvirol (Esquirol) u Francuskoj koristio je ozbiljne statističke podatke o učestalosti mentalnih poremećaja kao posledicu revolucionarnih promena i čestih ratova polovinom 19.veka. Trojica navedenih psihijatara mogu se smatrati utemeljivačima primene epidemiološkog metoda u psihijatriji. Kasnije slede brojne studije iz ove oblasti od strane Krepelina (Emil Krepelin) i njegovih saradnika o raširenosti poremećaja u porodicama bolnički lečenih psihijatrijskih bolesnika i zdravih. Ovi autori pokreću i prva transkulturalna istraživanja u različitim regionima u svetu, na ostrvu Javi, centralnoj Americi i u zapadnoj Evropi. Na ovo se nadovezuju ozbiljne genetičke studije brojnih autora u Nemačkoj, Skandinavskim zemljama, SAD i u Engleskoj. Ova istraživanja daju značajan doprinos proučavanju raširenosti psihijatrijskih poremećaja u društvenim zajednicama, vezana su za porodicu, sociološka i kulturno-antropološka istraživanja koja obuhvataju širu sociokulturnu sredinu zdravog i bolesnog čoveka. Ova psihosociološka epidemiološka istraživanja vrše timovi psihijatara, kliničkih psihologa, sociologa, kulturnih antropologa i drugi gde se istražuje ne samo hereditet već i konstitucija, somatski razvoj individue, psihološki i mentalni procesi u ranom detinjstvu i adolescenciji i njihova povezanost sa sociokulturnom sredinom i kao mugući deklanširajući i precipitirajući faktori u javljanju i raširenosti psihijatrijskih poremećaja. Prvobitne veoma solidne studije iz oblasti infektivnih oboljenja proširile su se i na proučavanje drugih masovnih nezaraznih bolesti uključujući i psihijatrijske poremećaje veoma brzo su se širila u mnogim zemljama. Podsticaj za međunarodnu saradnju na ovom polju dalo je Odeljenje za mentalno zdravlje Svetske zdravstvene organizacije tokom 50-ih godina prošlog veka. Na prostorima bivše Jugoslavije i Srbije ozbiljnija primena epidemiološkog metoda u psihijatriji datira od polovine 60-ih godina XX veka. Tada se u našoj sredini izvode veoma dobre metodološki postavljene studije uključujući i prva terenska istraživanja psihoza i drugih mentalnih poremećaja. Uvode se prvi registri mentalnih poremećaja, publikuju zapažene studije i radovi iz ove oblasti. Epidemiologija mentalnih poremećaja podrazumeva kvantitativne studije javljanja, raširenosti i 47

Munjiza M. (1990): Specifičnosti kliničko-epidemioloških istraživanja hroničnih nezaraznih bolesti. u: (ur.) Vukotić M., Nedeljković S., Mujović V. i sar.: Kardiologija, Medicinski fakultet, Beograd, 3.10. 1990.

uzroka mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja u humanoj populaciji. Primarni cilj su pojedine populacione grupe i to pre svega one koje su pod rizikom. Za dobru primenu epidemiologije mentalnih poremećaja neophodna su elementarna predznanja kliničke epidemiologije, vitalne statistike i osnovni elementi u metodologiji istraživanja socijalnih fenomena i važniji principi naučno-istraživačkog rada u medicini i psihijatriji. Danas se kao posebne oblasti epidemiologije mentalnih poremećaja ili kako je pojedini autori nazivaju psihijatrijske epidemiologije ili primena epidemiološkog metoda u psihijatriji posebna pažnja usmerava na proučavanje: nozologije, identifikacije kliničkih slučajeva, proučavanje rizičnih faktora, proučavanje prirodne istorije pojednih hroničnih slučajeva i kvaliteta života psihijatrijskih pacijenata i njihovih porodica. (Reiger DA and Burke, JD, 1995. prema Henderson, 1982). 2. DEFINICIJA I PREDMET PROUČAVANJA Pojam epidemiologije bio je skoro isključivo vezan za infektivna oboljenja. Ova medicinska disciplina odavno je iskoračila iz svog prvobitnog infektivnog okvira, pošto se uvidelo da se njen metod rada može veoma uspešno primeniti na sve druge somatske i psihijatrijske poremećaje i oboljenja. Primena epidemiološkog metoda (kao i epidemiologija nezaraznih bolesti uopšte) relativno je novijeg datuma. I pored navedenog prihvatanja epidemiologije u psihijatriji, dobro je poznato de se neformalno epidemiološki metod primenjuje u psihijatriji već u staroj Grčkoj. Formalno se početak psihijatrijske epidemiologije vezuje za imena psihijatara koji uvode klasifikacije u psihijatrijske bolesti, poremećaje i poremećaje ponašanja i jedinstvenu dijagnostiku, te u glosare, rečnike psihijatrijskih pojmova Emil Krepelin (Emil Krepelin, Ludvig Kalbamum (Ludwig Kahlbaum), Eugen Blojler (Eugen Bleuler), Krečmer (Ernest Krečmer) i dr. koji su istovremeno i vodeći kliničari svoga doba, ali i utemeljivači nomenklature i nozologije u psihijatriji. Formalna promocija primene epidemiološkog meotoda u psihijatriji događa se 1949. kada Odbor stručnjaka za mentalno zdravlje SZO ističe potrebu epidemioloških istraživanja u psihijatriji. Nakon toga eksperti SZO, među kojima najzaslužnije mesto pripada Narmanu Sartoriusu pokreću Međunarodnu pilot studiju shizofrenije IPSS, SZO (1973.) koja predstavlja jednu od klasičnih studija primene epidemiološkog metoda u psihijatriji. U pomenutoj studiji je primenjeno sve ono što se do tada teorijski opisivalo i predstavljalo kao ciljevi primene epidemiološkog metoda u psihijatriji. Ova studija je izvedena po veoma dobro razrađenoj metodologiji uz uvažavanje timskog pristupa ovom problemu, ili bolje rečeno problemima koji se istražuju. Publikacija koju je publikovala SZO predstavljala je udžbeničku literaturu primene epidemiološkog metoda u psihijatriji. U navedenoj studiji SZO definisani su i ciljevi ovog metoda i to: 1.) utvrđivanje incidencije i prevalencije bolesti i morbiditeta, 2) utvrđivanje dijagnoze određene bolesti u pojedinim populacionim grupama, 3) utvrđivanje prosečnih individualnih rizika javljanja i razvoja pojedinih poremećaja, 4) identifikovanje pojedinih psihijatrijskih sindroma, 5) utvrđivanje kliničke slike i opisa toka bolesti, 6) utvrđivanje uzroka, etiologije pojedinih poremećaja i 7) ocena rada psihijatrijske službe. Mnogobrojni savremeni epidemiolozi danas definišu svoje polje rada upravo na osnovu modernih shvatanja, principa, i sveobuhvatne primene metoda. Tako Fost definiše epidemiologiju "kao nauku koja se bavi pojavom, rasprostranjenošću, tipovima bolesti ljudi u određenim vremenskim epohama, na različitim područjima sveta, a zatim utvrđuje odnose između oboljenja i određenih osobina pojedinaca i njihove okoline". Prema Lemkau "epidemiologija je nauka o zdravlju, odnosno studija statusa zdravlja u jednoj populaciji". Pada u oči jednostavnost i široka mogućnost primene ove discipline, ali i istovremeno njena nedovoljna određenost. Ova definicija pored bolesti unosi u istraživanje i definiciju zdravlja. To omogućava šire područje epidemioloških studija i korišćenje njihovih rezultata u zaštiti i unapređenju zdravlja stanovništva. Danas se pojam epidemiologije kao najvažnije grane preventivne medicine daleko šire sagledava izvan njihove prvobitne namene. To potvrđuje i sadašnja primena principa, metoda rada pri proučavanju masovnih

bolesti, hipertenzije, arterioskleroza, traumatizam, urođene malformacije i drugo. Vredi istaći da su u kliničkoj epidemiologiji težište istraživanja grupe jedinki. Posmatranje se odnosi na celu grupu, uključujući i one koji nisu oboleli. Za kliničko-epidemiološki postupak sve je veći broj izvora različitih i korisnih informacija. Posebno su korisne informacije koje pružaju teritorijalni kumulativni registri i kontrolisane regionalne kliničko-epidemiološke studije. U psihijatriji, kao i u drugim medicinskim disciplinama, epidemiološka istraživanja su usmerena na utvrđivanje oboljevanja od pojedinih poremećaja i bolesti, utvrđivanje njihovih uzroka, načina širenja, toka i ishoda. Do ovih saznanja dolazi se proučavanjem javljanja i raširenosti psihijatrijskih poremećaja u vremenu i prostoru, proučavanjem karakteristika pojedinaca, grupa i činilaca spoljnje sredine. U tom pogledu epidemiološki metod, pored laboratorijskog i kliničkog, koristi se za proučavanje etiopatogeneze mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Danas epidemiologiju možemo podeliti na tri usko povezane, ali u odnosu na ciljeve i metode rada različite načine istraživanja: deskriptivnu, analitičku i eksperimentalnu epidemiologiju. 1. Deskriptivna epidemiologija u psihijatriji se bavi deskriptivnim proučavanjem raširenosti i raspodele bolesti i zdravlja u definisanoj populaciji. Logično ispitivanje prirode nekog nepoznatog kvantiteta mora otpočeti pitanjima opšteg karaktera. Takav je slučaj kada nepoznati kvantiet, predstavlja specifična sitaucija sredine, vezna za razvoj neke bolesti, ili nevidljiv predmet koji treba identifikovati sa više od dvadeset pitanja u društvenoj igri pogađanja. Slično eksperimentima u društvenoj igri pogađanja, epdemiolozi ili specijalisti koji primenjuju ovaj metod u svom radu razvili su niz eliminatornih pitanja. Međutim, epidemiolog je ograničen jer na svoja pitanja ne može tako lako dobiti odgovor kao što je slučaj u igri pogađanja, prema tome, vrednost odgovora na neko opšte pitanje treba meriti u odnosu na troškove i vreme utrošeno za dobijanje takvog odgovora. Budući da je prikupljanje podataka skupo, na deskriptivnu fazu epidemioloških ispitivanja u velikoj meri utiču informacije kojima se raspolaže i najčešće se ispituju one promenjive veličine za koje već postoje podaci u izvorima, kao što su vitalni registri, arhive bolnica i objavljeni izveštaji. Promenjive veličine koje se najčešće ispituju u okviru ovog dela epidemiologije jesu karakteristike koje se odnose na vreme (kada je utvrđena bolest), na mesto gde se bolest pojavila i karakteristike koje se odnose na osobe koje su se razbolele. Ova oblast kliničke epidemiologije može da predstavlja takozvane opisne studije. Ova oblast bavi se javljanjem bolesti ili drugih karakteristika vezanih za zdravlje u humanoj populaciji. Opšta zapažanja o odnosu bolesti i osnovnih karakteristika kakve su uzrast, pol, rasa, zanimanje i društveni sloj, obuhvata takođe i geografsku lociranost. Glavne karakteristike u deskriptivnoj epidemiologiji mogu da se svrstaju pod poglavlja: osobe, mesto i vreme. Ovakva studija usmerena je i planirana tako da samo opiše postojeću raspodelu promenjivih varijabli, parametara, bez obzira na uzročne i druge hipoteze. Suprotnost joj je analitička studija. Primer predstavlja ispitivanje zdravlja u populaciji, koje se koristi za utvrđivanje zdravstvenog stanja pripadnika odgovarajuće zajednice. Deskriptivne studije, na primer, analiza registra za psihoze, mogu da se primene za merenje rizika. Već navedeni autori Reiger DA i Burke JD (1995) navode da se u okviru epidemiologije mentalnih poremećaja u njenom deskriptivnom delu akcenat stavlja na: proučavanje takozvane „komunalne dijagnoze”, studije kompletiranja kliničke slike pojedinih poremećaja i identifikovanje pojedinih sindroma. Ove studije već su do sada, a buduće će još više doprineti boljem usavršavanju aktuelnih klasifikacija psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja, npr. ICD-10 iz 1992, DSM-IV-TR iz 2000. godine. Deksriptivna epidemiologija uglavnom se koristi parametrijskim i neparametrijskim statističkim parametrima zavisno od vrste empirijskih podataka i vrste istraživanja. Uglavnom se koristi za testiranje različitih hipoteza. Ovaj deo kliničke epidemiologije predstavlja opis distribucije bolesti ili poremećaja sa upoređivanjem njenih frekvencija u različitim populacijama i u raznim segmentima iste populacije. U ovom delu primene epidemiološkog metoda značajnu oblast predstavlja formulisanje hipoteza, tj. eksperimentalne teorije koje treba da objasne zapaženu distirbuciju bolesti u terminima kauzalne povezanosti na najdirektniji način.

2. Istraživačka, analitička epidemiologija proučava uzroke raširenosti i kretanja bolesti i zdravlja. U oblasti epidemiologije mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja na ovom nivou epidemioloških studija posebno se ističe značaj proučavanja individualnog rizika, istorije slučajeva, naročito tzv. katamnestičke studije i sl. Ove studije dele se na kohortne, retrospektivne i prospektivne. Drugi autori navode druge vrste analitičkih studija: studije preseka, kohortne i anamnestičke studije (Last, M. i Radovanović, Z.,1991). Kao osnovni principi ovog epidemiološog metoda navode se karakteristike populacije, upoređivanje obolelih i njihovih osobina sa zdravima, povezanost pojedinih karakteristika populacije i bolesti. U okviru ove oblasti epidemiologije izvode se tzv. analitičke studije. Ovakva studija usmerena je na ispitivanje povezanosti naslućenih ili pretpostavljenih uzročnih odnosa. Analitička studija obično se odnosi na otkrivanje, odnosno merenje efekata faktora rizika ili na posledice po zdravlje određene izloženosti. Suprotnost joj je već navedena deskriptivna studija kojom se ne testira hipoteza. U analitičkoj studiji, pripadnici studijske populacije mogu da budu klasifikovani prema odsustvu ili prisustvu (odnosno budućoj pojavi) određene bolesti i karakteristikama koje mogu da utiču na nastanak oboljenja. Te karakteristike obuhvataju uzrast, rasu, pol, druge bolesti, genetske, biohemijske i fiziološke odlike, ekonomsko stanje, zanimanje, boravište i različite aspekte vezane za životnu sredinu i lične navike. U primeni epidemiološkog metoda u psihijatriji pretežno se koriste kohortna studija, studija preseka, plan istraživanja. Kada je reč o kohortnim studijama kao sinonimi koriste se sledeći nazivi: studija pojavljivanja, prospektivna studija, studija praćenja, studija incidencije, longitudinalna studija i drugo. Ova vrsta studije podrazumeva kliničko-epidemiološku u kojoj je moguće da se identifikuju podgrupe definisane populacije čiji pripadnici su bili, jesu ili u budućnosti mogu da budu izloženi ili neizloženi, odnosno izloženi u različitom stepenu, činiocu ili činiocima za koje se pretpostavlja da utiču na verovatnoću pojave date bolesti ili nekog drugog ishoda. Alternativni nazivi su kohortna studija, kao što su: studija praćenja, longitudinalna i prospektivna studija, opisuju suštinsku osobinu ovog metoda. To je posmatranje populacije tokom broja osoba-godina dovoljno velikog da se dođe do pouzdanih stopa incidencije i mortaliteta za pojedine podgrupe date populacije. To obično podrazumeva studiju koja obuhvata veliku populaciju, studiju koja traje dugo vremena (u pitanju su godine) ili jedno i drugo. Studije praćenja su veoma slične, ako ne i iste što i kohortne studije i neki autori ih koriste kao sinonime. U koliko se primenjuju posebne studije praćenja, (Follov-up study) predstavlja studiju u kojoj pojedinac ili grupe – odabranih na osnovu izloženosti nekom riziku, podvrgnuća određenom preventivnom, odnosno terapijskom postupku ili posedovanju izvesne karakteristike – bivaju praćeni radi procene ishoda izloženosti, primenjenog postupka ili delovanju date karakteristike, tj radi sagledavanja pojave bolesti. Za studije preseka (Cross-sectional study), sinonimi su: ispitivanje učestalosti bolesti, studija prevalencije, transverzalna studija. Ovom studijom se ispituje odnos između bolesti (ili neke karakteristike vezane za zdravlje) i drugih promenjivih, uzimajući u obzir njihovo postojanje u definisanoj populaciji u određenoj vremenskoj tački. Prisustvo ili odsustvo bolesti i prisustvo ili odsustvo drugih promenjivih (ili ako su kvantitativne, njihov nivo) određuju se za svakog člana ispitivane populacije ili za njen reprezentativni uzorak u određenom trenutku. Odnos između promenjivih i bolesti može da se ispita u odnosu na: 1. prevalenciju bolesti u različitim podgrupama populacije, definisanim prema prisustvu ili odsustvu promenjivih i 2. prisustvo ili odsustvo promenjivih među obolelim i neobolelim osobama. Treba zapaziti da se u studijama preseka redovno računa prevalencija, a ne incidencija bolesti. Vremenski sled uzroka i posledice po pravilu ne može da se odredi u studijama preseka. Značajna oblast koju koristi ovaj epidemiološki pristup je primena multivarijacione analize. Ovi statistički metodi koriste se poslednjih nekoliko decenija. U poslednje vreme sve više se primenjuje meta - analiza pomoću koje se vrše procene efikasnosti različitih terapijskih i rehabilitacionih postupaka. Reč je o novijem obliku statističkih istraživanja i u oblasti socijalne psihijatrije. Zbog sve većeg značaja meta-analize u javnom zdravlju uključujući i mentalno zdravlje ovde ćemo dati kraći osvrt na ovu važnu vrstu istraživanja u oblasti socijalne i preventivne psihijatrije.

2.1. Kraći osvrt na meta-analizu Danas se kliničko-epidemiološki metod sve više primenjuje u proceni efikasnosti pojedinih terapijskih metoda u kombinaciji sa sofisticiranim statističkim tehnikama. Poslednjih nekoliko decenija veoma mnogo se primenjivala multivarijaciona analiza. Danas pored ove metode koristi se i meta-analiza. U pitanju je statistička tehnika koja omogućava kombinovanje zaključaka iz više nezavisnih studija. Ona se najčešće koristi da bi se potvrdio klinički efekat intervencija vezanih za zdravlje. To se postiže kombinovanjem podataka iz dve ili više randomiziranih kontrolnih studija. Ova metoda omogućava precizne zaključke efekata lečenja, dajući određenu težinu večini različitih studija koje su u uključene meta- analizu. Dobra meta - analiza ima za cilj da kompletno pokrije sve relevantne studije pri čemu istražuje prisustvo heterogenetike i ispituje otpornost, izdržljivost glavnih zaključaka korišećenjem osetljivih analiza. I pored svega napred navedenog može se i dalje postaviti pitanje šta je meta - analiza? U nekim terapijskim oblastima (posebno kod primene lekova i lečenja u kardiologiji, onkologiji i psihijatriji), postoje brojna ispitivanja koja pokušavaju da odgovore na slična pitanja o kliničkoj efikasnosti, na primer, da li tretman potvrđuje značajnu korist kada se primenjuje u nekoj grupi pacijenata? Problem je za kliničare i menadžere u davanju smisla i sređivanju često veoma obimne stručne literature koja se nalazi u brojnim časopisima, koja se prikuplja mnogo godina i iznosi se u različitim oblicima. Zadatak se ne olakšava, kada se, kako se često dešava, mnoge individualne studije pokažu nepouzdanim (često zbog malog uzorka) ili čak nastaje konflikt u svojim zaključcima u ukupnom efektu nekog terapijskog tretmana (neke studije pokazuju štetan efekat leka dok druge ukazuju na njegovu korist). Sistemski zaključci koje nam pruža meta - analiza omogućavaju racionalnu sintezu istraživanja koja se bazira i nudi čistu prednost onima koji donose zaključke koji se tiču očuvanja zdrvlja. Oni pokušavaju da prevaziđu poteškoće ispričanih zaključaka i polemika tako što primenjuju najrigoroznije standarde za sekundarna istraživanja (tamo gde je jedinica istraživanja druga istraživačka studija kao što bi trebalo da se primenjuje na primarna istraživanja, tj. originalna empirijska istraživanja). Dobri sistemski zaključci se jako trude na nađu sve relevantne studije (publikovane i neobjavljene), procene svaku studiju prema kvalitetu njihovog dizajna i pripremljenosti i iskombinuju zaključke iz individualnih studija na nepristrastan način. Na taj način oni teže da predstave izbalansiran i nepristrastan zaključak o postojanju istraživačkih dokaza. Često, ovakav sistemski zaključak omogućava kvantitativnu procenu o celokupnoj koristi sakupljenoj preko svih uključenih studija. 2. 1. 1. Koje su koristi od meta-analize? Ova analiza nudi racionalan i koristan način rešavanja brojnih praktičnih problema koje sprečavaju svakoga da pokuša da nađe smisao istraživanjima o efikasnosti. Individualne kliničke studije mogu da znače malo, posebno kada su male ili srednje veličine. Male studije su često bez zaključaka – mogu da ne pokažu statističku razliku između tretirane i kontrolne grupe, ali sa druge strane one mogu da budu nesposobne da isključe mogućnost da postoji i merljiv efekat (u stvari imaju malu moć). Sakupljanje studija na sistematičan i nepristrastan način može da omogući da jasnija slika izbije na površinu. Kako može da se prevaziđe nepristrasnost? Opasnost od nesistematične kritike je da ima mnogo sumnji u nepristranost. Siguran ili povoljan izveštaj se možda više vrednuje od onih koji ne pokazuju koristi. Neformalna sinteza možda kvari prethodne stavove u zaključcima. Meta – analiza iznosi rigorozne sistemske zaključke, rezime koji mogu da prevaziđu opasnost nudeći nepristrasnu sintezu empirijskih podataka. Kolika je preciznost metaanalize? Preciznost u kojoj veličini bilo kog efekta može da se proceni zavisi od ostalih stvari: broja pacijenata koji se ispituju. Meta – analiza koja se bazira na pacijentima koji su ispitivani u mnogim studijama ipak ima veću moć da detektuje male ali klinički značajne efekte, i može da pruži preciznije procene veličine efekta bilo kog nepristrasnog činioca ili efekta. To može biti posebno važno kada ispitivač traži koristi ili štetne efekte u posebnim podgrupama. Individualne studije mogu da sadrže više od nekoliko pacijenata u podgrupi koji pokazuju nešto značajno, ali jasnija slika može da se pokaže sistematskim sakupljanjem podataka iz mnogih individualnih studija.

Postoje ipak neki problemi sa ovakvim pristupom. Postavlja se pitanje koliko je meta- analiza transparentna? Nije uvek slučaj da meta–analiza bude nepristrasna u proceni, ali je to mnogo bolje nego kod drugih metoda. Njena prednost takođe leži u otvorenosti sa kojom dobra meta- analiza otkriva sve odluke koje su se donosile kroz procenu postizanja konačnih sakupljenih efekata. Glavni uslov za svrsishodnu meta – analizu je prvo i najvažnije dobro procenjen sistemski zaključak. Ipak, kompetentnost meta – analize, ako je orginalni zaključak parcijalan, defektan ili na drugi način nesistematičan, onda meta – analiza može da pruži precizne kvantitativne procene koje su pogrešne. Glavni uslov sistemskog zaključka je lakše braniti nego izvršiti: kompletnu, nepristrasnu kolekciju origanalnih, visoko kvalitetnih studija koje proučavaju isto terapijsko pitanje. Vodič da se zaobiđu zamke koje su odmah dostupne. U čemu se sastoji interpretacija glavnih zaključaka meta – analize? Uobičajeni način predstavljanja podataka iz meta – analize je grafičko predstavljanje grupno merenje efekata poznato kao „odds ratio”. Pravi način predstavlja blagogram. Ovaj metod „blagograma” pokazuje zaključke iz svake pojedinačne studije kao grumuljica, mrlja ili tačka ili pak, kvadrat (izmereni efekat) sa horizontalnom linijom obično sa oko 95% intervala poverenja oko glavnih zaključaka. Veličina mrlja ili kvadrata (ponekad samo mala vertikalna linija) može različito da se reflektuje na ishod informacija u individualnim studijama, dužina horizontalne linije predstavlja nesigurnost u proceni efekata tretmana za studiju. Sakupljena veličina efekata za određene podgrupe i veličina prekomernog efekta su takođe uobičajno predstavljane u istom obliku. Slučajan koeficijent, odnos ili razmera su glavna mera efekta koja se obično koristi u meta – analizi. To je ods ratio–OR ili slučajan odnos. Ova pomalo zbunjujuća mera se koristi zato što nudi neke tehničke prednosti kada se kombinuju podaci iz različitih studija. Iz najpraktičnijih razloga, slučajni koeficijent (razmera) može da se intrepetira kao da je tu postojao relativan rizik. Tako, ako je slučajan koeficijent 2 to definiše da se događaj desio 2 puta češće u grupi u kojoj se interveniše nego u kontrolnoj grupi. Sluačajan koeficijent 0, 5 govori u prilog oko 50% redukcije u konačnom događaju u grupi u kojoj se intervenisalo u poređenju sa kontrolnom grupom. Interpretacija slučajnog koeficijenta na ovaj način kao povećanje ili smanjenje rizika, će uvek teže da proceni efekat lečenja ili nekog tretmana. Čitaoca će sigurno interesovati da li postoje i koje su zamke u meta – analizi? Kao i kod svih istraživačkih metoda, tako i u meta – analizi mogu da postoje zamke u vođenju i interpretaciji meta – analize. I ako meta – analiza efekata tretmana upoređuje podatke iz randomiziranih studija, one se, same po sebi esencijalno posmatraju kao studije dokaza. Ipak, postoje mnogi nepristrasni razlozi koji mogu da uzdrmaju poverenje u svoje zaključke. Kako se dobijaju i selekcionišu studije u meta– analizi? Jedna široko ograničena definicija meta - analize je: statistička analiza koja kombinuje integraciju rezultata od nekoliko pojedinačno nezavisnih kliničkih ispitivanja bazirano na tome da sam istraživač kombinuje. Ključna teškoća leži u odlučivanju koji set studija je pogodan za kombinovanje. Meta – analiza je samo pogodna ako je pogodan set studija na kojima se bazira. Postoji mnogo slučajeva kada su uključene studije nekompletne ili neuravnotežene sa dosta odstupanja. Individualne studije koje pozitivno izveštavaju o pozitivnom učinku, efektu, imaju veću šansu da budu objavljene u časopisima na primer, na engleskom ili drugom poznatijem jeziku i tako veću šansu da budu publikovane u časopisima koji su registrovani u bibliografskim raspravama i indeksirani i time dostupniji većem broju korisnika i sa većom verovatnoćom da ih uvrste i drugi stručni časopisi. Ipak, neuspeh u pronalasku svih relevantnih studija može da dovede do pogrešnog vođenja meta – analize. Jednom kada se relevantne studije identifikuju, odluka mora da se donese koje su studije dovoljno umešno vođene pa mogu da navedu na pogrešan zaključak. Taj proces bi mogao ponovo da uključi nepristrasnost, tako da dobra meta – analiza koristi jasne i objektivne kriterijume za uključivanje, prihvatanje ili odbijanje studija na osnovu kvaliteta. Jedan od jednostavnih načina da se proceni verovatno prisustvo nepristrasne selekcije je da se ispita tzv. funel dijagram, „levak dijagram”. Ovaj dijagram u obliku levka prikazuje uključene studije u meta – analizu u dijagram veličine efekta nasuprot veličini uzorka. Male studije imaju veću šansu za varijabilitetom nego veće, očekivana slika je jedan od simetričnih prevrnutih levaka. Ako je

dijagram asimetričan, to pomaže da se identifikuje da je meta – analiza možda propustila ili izostavila neke studije, najčešće male studije koje ne pokazuju nikakav efekat. Drugi pristup uključivanja mogućeg uticaja nepristrasnog istraživača je odrediti koliko studija je sa nultim ili negativnim zaključcima, na primer, studije u kojima se nije pojavio efekat terapije, ili one koje pokazuju štetan efekat. Treba da budu uključene kao kontrabalans bilo kom pozitivnom efektu koji je dobijen meta – analizom. Ovaj pristup u najmanju ruku pomaže da se istakne neophodnost nepristrasnosti koja je potrebna da diskredituje glavne zaključke. S obizom na to interes leži u tome da, bez obzira da li je to verovatno, da izračunat broj studija može da se promaši. Ako je značaj promašenih podataka koji mogu da dovedu u pitanje meta – analizu veliki, i početna istraživanja literature potpuna, onda će glavni zaključci verovatno biti subjekt nepristrasne selekcije. U ovom kontekstu treba pomenuti i heterogenetiku, odnosno utvrđivanje granice, stepena u koji se mešane studije razliku u vrsti heterogenetike. Jasno, da bi se dobio precizan i jasan odgovor na specifično pitanje ima smisla mešati studije koje se potpuno podudaraju sa tim pitanjem. Nažalost, sve studije se razlikuju po različitom broju dimenzija. Grupa pacijenata koja se proučava se često razlikuje. U nekim slučajevima će to biti očigledno, kao u studijama koje se vrše na pacijentima sa različtom težinom bolesti ili stadijuma. U drugim slučajevima će biti manje očigledno kako se pacijenti razlikuju, na primer, kada studija uključuje različite geografske oblasti. Drugo pitanje se odnosi na primenjene intervencije. Primenjena intervencija može da se razlikuje između različitih studija. Meta – analiza može da uključi mešavinu intervencija pre nego jednu čistu intervenciju. U postupku postizanja konačnih rezultata javlja se primarni proučeni zaključak koji može da se razlikuje između studija, mada ipak, meta – analiza teži da objedini podatke u neki zajednički zaključak. Sve studije koje se izvode u različitim uslovima, koje mogu da se jasno razlikuju među sobom uključuje, na primer, meta – analizu koja često kombinuje podatke iz mnogo različitih zemalja. I bez tih različitih uslova bilo bi i drugih faktora, npr., prateća nega, koja doprinosi uspehu ili neuspehu intervencija koje su podvrgnute testiranju. Ovaj miks različitih studija ponekad daje oprečnost u meta – analizi. Neke od njih su dosta tesno prikazane, npr., meta – analiza koja proučava ulogu aspirina u prevenciji smrti posle infarkta miokarda. Druge uključene više od svrstavanja, na primer, meta – analiza „terapija zamene nikotina” u prekidu pušenja koja ukljućuje žvakaču gumu, flastere i nazalni sprej koji se koriste kod pacijenata od onih koji su rangirani kao dobro motivisani da prestanu do onih koji su identifikovani tokom suprotnih istraživanja. Ta mešavina različitih studija može da napravi čudnu” voćnu salatu”: mešanje jabuke i pomorandži može da deluje npr. razumljivo, ali kada se doda prokelj, repa ili čak kratka čarapa, to može da dovede u pitanje svaku završnu procenu. Pitanje nije da li je prisutna, već da li ima odlučujući uticaj na donete zaključke. Na primer, meta – analiza je proučavala ulogu nisko molekularne težine heparina (LMWHs) kao postoperativno tromboprofilaktičnog činioca, u lečenju ustanovljene duboke venske tromboze. Dok ove provere široko demostriraju korist od upotrebe ovih vrsta lekova, neke individualne meta – analize su bile manje ubedljive. Jedna od mogućnosti je da nisu svi isti, i da je korisno dejstvo bilo smanjeno zbog neodgovarajuće heterogenske agregacije. Ako je to slučaj, treba da se uzme u obzir različiti LMWhs kao različiti hemijski entiteti i meta – analiza treba prema tome da se dizajnira. Prema tome, razmatranje heterogenetika ima važan uticaj na dizajn i interpretaciju meta – analize, čak i u očigledno fokusiranim kliničkim oblastima. Grafička prezentacija zaključaka iz individualnih studija, možda grupisana prema važnosti varijabli, na primer, pacijenti, intervencije ili uslovne karakteristike, mogu, u najmanju ruku da pomognu da se heterogenetika prikaže tako jasno. Iako statistički testovi koji otkriju heterogenetiku stvarno postoje, i često su citirani u objavljenim radovima, u suštini oni imaju malu moć da detektuju bilo kakvu suštinsku razliku. Da bi se bolje mogla razumeti meta – analiza potrebno je pomenuti još neke važne činjenice: nedostatak informacija koje se odnose na važne zaključke, nedogovarajuća analiza podgrupa, neadekvatna senzitivna analiza, konflikt sa novim eksperimentalnim podacima i dr. Nedostak informacija koje se odnose na važne zaključke odnosi se na težnju da se dobiju „neka zajednička primena” zaključaka dobijeni kombinovanjem podataka iz različitih studija, meta –

analiza može da diskredituje neke podatke. Tipično, za meta – analizu su značajni dihotomni zaključci, npr., živ - mrtav, izlečen - još uvek bolestan, povratak - bez vraćanja bolesti. U cilju da se uklopi u date norme, podaci iz individualnih studija možda moraju da se odbace, što dovodi do potencijalnog gubitka informacija. Na primer, meta - analiza bola je dobijena da se bol smanjuje na 50% kao dihotomni rezultat, stoga, detalji o tome koliko se tačno bol smanjuje je izgubljen u metaanalizi, pacijenti su prosto podeljeni u „uspeh” i „neuspeh”. Kada je u pitanju neodgovarajuća analiza podgrupe, istraživanja zaključaka podgrupe je čest metod meta - analize, ponekad i kao način da se objasni neuspeh u dobijanju krajnjih efekata. Podgrupe studija mogu da se ispituju u izolaciji (možda one sa visokim metodološkim kvalitetom) ili, ako su podaci pacijenata bili korišćeni u vođenju meta - analize, podgrupe pacijenata, možda starijih, ili onih sa više bolesti, mogu da se odvojeno analiziraju. Dok ovaj pristup može da pruži uvid koji može da se dalje testira u prospektivnim, randomiziranim studijama, u praksi je treba obazrivo interpretirati. Uprkos tome što su podvučene studije bile randomizirane, ova randomizacija i naknadni manji balans između tretiranih i kontrolne grupe ne šire se na definisane podgrupe posle činjenica. Ipak, postoji velika mogućnost za zbunjujuće i pogrešno vođene zaključke. Na traženje „unaokolo” efekte podgrupe treba gledati kao ono što jeste – eksploracija, a ne objašnjenje. Neadekvatna senzitivna analiza, zbog mnogo načina u kojima odluka o selekciji, uključivanju i agregaciji podataka, može da utiče na krajne rezultate, uobičajeno je za meta - analizu da ostvaruje neke senzitivne rezultate. Ovo je objašnjenje načina u kome se glavni zaključci menjaju zbog menjanja pristupa agregaciji. Dobra senzitivna analiza će ispasti, između ostalih stvari, efekat uključivanja različitih kategorija studija, na primer, neobjavljene studije ili one lošeg kvaliteta. Možda, takođe da ispita koliko se slaže međusobno rezultat između različitih podgrupa možda definisanih podgrupa pacijenata, vrsti intervencije ili uslova. U meta - analizi bez senzitivne analize onaj koji čita mora da nagađa o tome koliko je verovatan uticaj ovih važnih faktora na ključne zaključke. Ovde je, kao što smo već naveli, važan i tzv. konflikt sa novim eksperimentalnim podacima. Nema sumnje da meta - analiza teži ka novim znanjima na osnovu postojećih podataka. Jedan test validnosti ovih novih saznanja je da se uporede rezultati meta- analize sa naknadnim zaključcima iz velike skale, dobro vođene, randomizirane kontrolne studije, tzv. „mega studije”. Rezultat ovakvog upoređivanja je do sada bio pomešan – dobra agregacija, spajanje u većini slučajeva ali i neke diskrapance, odstupanja u drugim. U zaključku možemo da istaknemo da meta - analiza nudi sistematičniji i više kvantitativan pristup ispitivanju važnih terapijskih pitanja. Neizrečene zamke u izvođenju meta- analize i njihova ograničenost kvalitetom povučenih studija, tzv. GIGO principu „đubre unutra, đubre napolje”. Za menadžere koji se bave očuvanjem zdravlja i kliničare, pažljiva provera objavljenih meta - analiza i balansirana procena njihovih mana može da postane sve važniji način rešavanja terapijskih nedoumica. 2. 2. Eksperimentalna epidemiologija U savremenoj primeni, ovaj termin se često izjednačuje sa randomizovanim kontrolisanim ogledom, eksperimentom. Sve do sada govorili smo o metodama pomoću koji se utvrđuje da li postoji statistička međusobna povezanost između određene situacije spoljnje sredine i bolesti. Donekle je moguće zaključiti da li je međusobna povezanost kauzalna ili ne. Međutim, kao što je već rečeno u dosadašnjem izlaganju dokaz međusobne prirode neke međusobne povezanosti zavisi od eksperimenta. Eksperimentalna epidemiologija označava izučavanje mehanizama javljanja i toka mentalnih bolesti i poremećaja ponašanja u definisanim socijalnim uslovima slično eksperimentalnim istraživanjima u laboratorijskim uslovima. Treba naglastiti da svaka primena bilo koje zdravstvene mere koja se bazira na poznavanju etiologije bolesti mogla bi se smatrati eksperimentom jer predstavlja proveravanje važnosti tog saznanja. Primeri takvih eksperimenata protežu se od ispitivanja različitih namirnica i suplemenata ishrani pa do današnjih programa kontrole hroničnih oboljenja kakva su najčešće mentalni poremećaji ili poremećaji ponašanja. Epidemiološka zapažanja se obično traže radi proveravanja takvih mera. Uža koncepcija

eksperimentalne epidemiologije obuhvata izučavanja ili programe specijalno planirane za proveravanje etioloških hipoteza. Takva izučavanja razlikuju se od programa po tome što nam je kod programa jedini cilj da osiguramo službu i da primenimo preventivne mere dok, s druge strane, kod pravih epidemioloških studija imamo redovne kontrolne grupe kakvih obično nemamo u programu. Kad god je to moguće, eksperimentalne studije treba da prethode službenom programu mera. Ukoliko to nije slučaj, postoji opasnost da događaji koji prate službeni program budu pogrešno interpretirani kao dokaz za ili protiv važnosti saznanja na kome se zasnivaju. Tendencija opadanja incidencije bolesti mogla bi se pogrešno interpretirati kao posledica službenog programa i onda kada do toga dolazi zbog drugih koincidentnih promena, ili bi se nepromenjena incidencija mogla pogrešno tumačiti kao dokaz neefikasnosti službenog programa, iako su drugi faktori uticali na povećanu incidenciju u toku istog perioda. Čim je neka terapijska ili preventivna praksa prihvaćena, bilo na zdravim ili nezdravim osnovama, veoma je teško utvrditi eksperimentalne testove, ukoliko se za to kasnije ukaže potreba. Ovakva razmtranja dovela su do šireg korišćenja formalnih eksperimentalnih planova u preliminarnim fazama kako terapijskih tako i preventivnih i rehabilitacionih procedura. U oblasti preventivne psihijatrije takva proučavanja namenjena su ispitivanju međusobne povezanosti psihosocijalnih i drugih činilaca i specifičnih mentalnih poremećaja ili poremećaja ponašanja, a u poslednje vreme proveravanje kauzalne prirode međusobne povezanosti između zloupotrebe PAS i učestalosti pojedinih oblika asocijalnog i antisocijalnog ponašanja ili različitih oblika vulnerabilnosti ličnosti, stresa i javljanja različitih oblika depresivnih poremećaja. Ovaj deo epidemiologije obuhvata studije ili programe specijalno planirane za proučavanje etioloških hipoteza, odnosno identifikovanje uzroka pojedinih poremećaja, rad i funkcionisanje zdravstvenih i psihijatrijskih servisa naročito na nivou primarne zdravstvene zaštite. Kod nas su značajni sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zaštite. Eksperimentalna studija se odvija pod direktnom kontrolom istraživača. U epidemiologiji, studija u kojoj se populacija odabira za plansko ispitivanje režima čiji se efekti mere na taj način što se upoređuje ishod režima u eksperimentalnoj i u kontrolnoj grupi. Radi izbegavanja pristrasnosti, članovi eksperimentalne i kontrolne grupe treba da budu uporedljivi, osim u odnosu na režim koji im je ponuđen. Svrstavanje pojedinaca u eksperimentalnu i kontrolnu grupu, idealno se ostvaruje randomizacijom. U randomiziranom kontrolisanom ogledu, pojedinci se nasumice raspoređuju: u nekim eksperimentima, npr. fluoridaciji vode za piće, čitave zajednice bile su (ne nasumice!) odabrane za eksperimentalnu i kontrolnu grupu. Sve deskriptivne nauke uključujući i epidemiologiju polaze od toga da neki događaji pokazuju tendenciju međusobne vremenske povezanosti. Neke od tih muđusobnih povezanosti događaja imaju takve karakteristike da možemo govoriti o odnosu uzroka i posledice – prvi događaj se smatra “uzrokom” drugog. Upotreba ovih izraza navodi nas ponekad na pomisao da je drugi događaj neminovna posledica prvog. Ovu međusobnu kauzalnu povezanost obično definišemo kao povezanost između dve kategorije događaja, pri čemu je više puta zapaženo da promena u frekvenciji ili kvalitetu jedne povlači za sobom promenu u drugoj. Istina, u nekim slučajevima se mogućnost promene mora samo pretpostavljati, pa se tako i klasifikuje. Na primer, genetika je naučna oblast koja se u potpunosti zasniva na međusobnoj povezanosti za koju se samo pretpostavlja da je kauzalna. Predominantna svrha epidemiologije je traženje kauzalne povezanosti između bolesti ili drugih bioloških procesa i specifičnog uticaja spoljne sredine. Savremeni ciljevi i svrha epidemiologije u psihijatriji su brojni. Namera nam je da navedemo najvažnije: prvo - proučavanje etiologije i etiopatogeneze bolesti, drugo - utvrđivanje "dijagnoze populacije", prisustva, prirode i rasprostranjenosti zdravlja i bolesti. Ona je obično određena obimom javljanja, raširenosti i smrtnosti i to u odnosu na socijalno-demografske karakteristike. Treće - upotpunjavanje kliničke slike, odnosno sveobuhvatnije opisivanje kliničkih sindroma i usavršavanje definicije bolesti, četvrto - doprinos u klasifikaciji kliničkih sindroma, pouzdanije dijagnostikovanje bolesti i njenih posledica u društvenoj zajednici, peto - evaluiranje dijagnostičkih

kriterijuma za bolje dijagnostikovanje mentalnih bolesti i njenih posledica u društvu i planiranje zdravstvene službe, šesto - procenjivanje efikasnosti rada zdravstvenih službi i pojedinih terapijskih programa u prevenciji, lečenju i rehabilitaciji različitih psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja. Zatim utvrđivanje verovatnoće oboljevanja, smrti i života koji se mogu očekivati, skrining metodom otkrivanje predkliničkih i subkliničkih entiteta i početnih faza bolesti. Neki autori navode da je epidemiologija u osnovi deo populacione medicine. Ona unosi u psihijatriju, kao čistu kliničku disciplinu elemente saznanja prenosa poremećaja od pojedinca na društvo ili populaciju, ali i obrnuto, tj. od populacije na pojedinca. Već uveliko prihvaćen stav da je psihijatrijska epidemiologija deo socijalne psihijatrije ili kako se ističe u poslednje vreme socijalne medicine, što međutim, ne isključuje činjenicu da je socijalna medicina deo kliničke, odnosno psihijatrijske epidemiologije. U skladu sa ovim proširenim shvatanjem primene epidemiološkog metoda, tj. psihijatrijske epidemiologije, nju možemo definisati i kao medicinsku primenjenu disciplinu, koja koristi epidemiološki metod koja raspolaže dostupnim podacima i prikuplja nove (ciljano planirane) podatke vitalne i zdravstvene statistike, kao i demografske podatke određene populacije ili dela populacije u cilju boljeg stručnog i naučnog objašnjenja, sagledavanja sledećih osnovnih pojava: etiologije, patologije, patofiziologije, kliničke slike, toka bolesti, uticaja raznih (unutrašnjih, endogenih i spoljnih, egzogenih) faktora na bolest, trajanje, prognozu i ishod bolesti, a u poslednje vreme i posledica bolesti i poremećaja na samog pacijenta, ali i na njegovu bližu i širu zajednicu. Da bi psihijatrijska epidemiologija mogla udovoljiti zahtevima koji se postavljaju pred nju prema navedenoj definiciji, potrebno je detaljno opserviranje stanja u populaciji, sistemu organizacije zdravstvene i psihijatrijske službe, potrebno je evidentirati posmatrane pojave, koji će se moći iskoristiti kao baza za rešavanje zadataka i ciljeva primene epidemiološkog metoda, odnosno psihijatrijske epidemiologije. Veliki značaj u epidemiologiji imaju registri psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja. U cilju rešavanja određenih (ponekad vrlo specifičnih) ciljeva psihijatrijske epidemiologije potrebno je često izvoditi i ciljana psihijatrijsko-epidemiološka istraživanja. Za kliničare vredna je pažnje i činjenica da je psihijatrijska epidemiologija uticala i omogućila adekvatno sporazumevanje među svim korisnicima, tj. svim psihijatrima i ostalim članovima stručnih timova (bilo terapijskih ili istraživački), pa je upravo zbog psihijatrijske epidemiologije i došlo do razvoja i kasnijeg usavršavanja Međunarodne klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti kao i brojnih dijagnostičkih mernih instrumenata i rajting, skrining skala. S obzirom na doprinos drugih disciplina u kliničkoj medicini uključujući i psihijatriju, bihevijoralnu medicinu i laboratorijske testove iz eksperimentalne psihologije, u epidemiološkim ispitivanjima bolesti ili poremećaja možemo koristiti bilo koju, nijednu ili sve navedene metode savremene epidemiologije. Epidemiološki metod može da se koristi u poboljšanju psihijatrijske kliničke prakse. To znači da lekar kao klinički epidemiolog treba da ide šire od samog lečenja osobe i da posmatra njegov dom, porodicu, radno mesto i na taj način otkriva mnogobrojne činioce koji utiču na početak bolesti i njeno trajanje. 3. VAŽNIJI EPIDEMIOLOŠKI POKAZATELJI Za procenu zdravstvenog stanja stanovništva koristi se veći broj pokazatelja od kojih neki imaju veći i direktan značaj, a neki indirektni. Oni se obično nazivaju merama psihijatrijskog morbiditeta i mortaliteta, merama frekvencije ili pokazateljima zdravstvenog stanja stanovništva. U epidemiološkom radu naročito u psihijatrijskim epidemiološkim istraživanjima najvažniji pokazatelji su incidencija ili javljanje, prevalencija ili raširenost i morbiditetni rizik, letalitet. Njihovo proučavanje spada prvenstveno u oblast tzv. deskriptivne epidemiologije, premda većina istraživača pošto primenjuju nešto složenije statističke metode pogrešno ove studije svrstavaju u grupu analitičkih kliničko - epidemioloških studija. To se najbolje vidi u loše dizajniranim empirijskim kliničkim studijama, kod strukturisanja magistarskih teza, subspecijalističkih,

seminarskih i drugih radova. Zbog njihovog sve većeg kliničkog značaja u ovom tekstu daćemo samo kraći osvrt. 3. 1. Prevalencija (raširenost, učestalost nekog poremećaja) Prevalancija kao važan epidemiološki parametar je izražena u obliku periodične prevalencije, ipak se u praksi više koristi pojam trenutne, point prevalencije48. Point prevalence je pokazatelj koji govori o broju obolelih od definisane bolesti u jednom vremenskom periodu, najčešće u jednom danu. Primer za point prevalence je npr. broj hospitalizovanih shizofrenih bolesnika na dan cenzusa, popisa 31. decembra svake godine. Ove podatke imali smo za Beograd i Republiku do početka 70tih godina dok ova aktivnost nije zakonski izmeštena iz Instituta (ranije Zavoda) za mentalno zdravlje na Zavode za zaštitu zdravlja jer se od tada vodi veoma dobar Registar psihijatrijskih poremećaja kod nas. Primer za life prevalence je broj ukupno obolelih od shizofrenije tokom života i taj broj uključuje bolesnike u akutnoj fazi bolesti, psihotične bolesnike u delimičnoj ili kompletnoj remisiji, dakle sve žive bolesnike kojima je bilo kada ranije postavljena dijagnoza shizofrenije. Može se iskazati kao broj obolelih u definisanoj populaciji ili kao stopa prevalencije, tj na 1000 obolelih u toj populaciji. Uobičajeno je i izražavanje na 1000 stanovnika sa 15 i više godina, tj, nakon što se najčešće postavlja dijagnoza shizofrenije. U epidemiologiji, merenja trenutne prevalencije podređena su merenjima incidencije, s obzirom da trenutnu prevalenciju određuju dva niza faktora: faktori vezani za pojavu slučajeva, i faktori vezani za tok i trajanje (prognozu) slučajeva, kada su ustanovljeni. Premda isti faktori mogu delovati u oba pomenuta mehanizma, izgleda da bi se uloga pojedinih faktora mogla tačnije odrediti ako bi se ova dva procesa izučavala odvojeno, na osnovu ispitivanja stopa incidencije, s jedne, i prognoze, s druge strane. Kada su bitni podaci o incidenciji oskudni, podaci o trenutnoj prevalenciji ponekad doprinose ispitivanju incidencije. Međutim, uvek treba imati u vidu uticaj trajanja bolesti ili poremećaja na prevalenciju. S druge strane, mnoge administrativne situacije traže poznavanje broja obolelih od neke mentalne bolesti ili poremećaja ponašanja u zajednici. Naravno, odgovor na to pitanje je u trenutnoj prevalenciji. Stope incidencije ne predstavljaju sigurne vrednosti, budući da, za datu stopu incidencije, dugotrajne bolesti ili poremećaji kakvi su najčešće mentalni poremećaji, predstavljaju veći teret za zajednicu nego kratkotrajne. Međutim, stope incidencije čak i ovde mogu biti od značajne koristi, ako se, što je čest slučaj, mogućnosti za nove slučajeve razlikuju od onih pacijenata koje ne ozdrave u toku kraćeg vremenskog perioda (na primer, simptomatska zloupotreba PAS, prolongiranje akutnih stresnih poremećaja ili tranzitornih psihotičnih reakcija i simptomatskih mentalnih poremećaja). Mada je periodična prevalencija u psihijatriji manje korisna od drugih merila frekvencije bolesti, skrećemo pažnju na to da se i ona povremeno pojavljuje u epidemiološkom kontekstu. Periodična prevalencija je sinteza 1. neke trenutne prevalencije u prošlosti (rezultanta ranijeg međusobnog odnosa između incidencije i trajanja) i 2. neke novije incidencije. Zato na nju naizmenično utiče veći broj faktora. Štaviše, pošto ne postoji direktna povezanost između periodičnih prevalencija, merenih u raznim periodima, periodična prevalencija je mera čiju je vrednost najteže odrediti. Teorijski, periodična prevalencija bi se mogla koristiti za procenjivanje incidencije ili trenutne prevalencije kada bi jedna ili druga bila poznata: P (v) = I (v). U praksi, međutim, ako raspolažemo podacima za procenu periodične prevalencije i još neke druge mere, onda obično postoje i podaci za direktno izučavanje treće mere. Ponekada se podaci 48

Prevalencija ili raširenost je pokazatelj koji opisuje raširenost određene bolesti ili poremećaja, tj. broj obolelih u opštoj populaciji ili izraženo na 1000 stanovnika određene populacije. Zavisno od vremenske dimenzije razlikuje se tzv "point prevalence" i "lifetime prevalence", "Period prevalence", "Administrativne prevalence". Trenutna prevalencija (količina kojom se raspolaže) neke bolesti predstavlja frekvenciju te bolesti ili poremećaja u datom trenutku. To je merilo onoga što preovlađuje ili postoji i odgovara, na primer, tekućem bilansu u banci. Ovde brojilac obuhavata sva lica koja su u datom momentu bolesna, bez obzira na vreme koje je proteklo od početka bolesti do vremena kada je merena trenutna prevalencija. Imenilac je prevalencija za populaciju u kojoj se bolest pojavila. Jednom rečju prevalencija predstavlja proporciju populacije koja u određenom momentu boluje od neke bolesti.

periodične prevalencije uzimaju kao približne vrednosti incidencije ili trenutne prevalencije. Mada je periodična prevalencija u epidemiologiji manje korisna od drugih merila frekvencije bolesti, treba istaći da se i ona povremeno pojavljuje u epidemiološkom kontekstu. Teorijski, periodična prevlancija bi se mogla koristiti za procenjivanje incidencije ili trenutne prevalencije kada bi jedna ili druga bila poznata. Ponekad se podaci periodične prevalencije uzimaju kao približne vrednosti incidencije ili trenutne prevalencije. Druge primere studija raširenosti ili prevalencije nećemo posebno komentarisati jer iz samog njihovog naziva lako se zapaža njihov značaj, na primer administrativna prevalencija, prevalencija slučajeva na nekom tretmanu itd. 3. 2. Incidencija (javljanje novih slučajeva) Broj novoobolelih bolesnika u definisanoj populaciji tokom jedne kalendarske godine i incidencija se obično izražava na 1000 stanovnika određene populacije, tj. kao stopa incidencije ili javljanja49. U praksi je često veoma teško direktno izmeriti incidenciju s obzirom da je određivanje vremena početka bolesti obično nesigurno. Najčešće se kao aproksimacije uzimaju neke proizvoljne tačke u procesu etiopatogeneze mentalne bolesti ili poremećaja ponašanja. Tako se merenje kao što su pojava simptoma, vreme postavljanja dijagnoze, datum prijavljivanja ili hospitalizacije smatraju događajima koji se odnose na to koliko se novih slučajeva bolesti javilo u toku određenog vremenskog perioda. Specifične, posebne studije incidencije u oblasti epidemiologije mentalnih poremećaja mogu biti ne samo studije incidencije, javljanja, već i studije relativnog rizika, zatim prospektivne kohortne studije, ukrštene, kontrolisane kliničke studije, zatim studije proučavanja faktora rizika i kauzaliteta, uzročnosti i studije tzv. populacionog atributivnog rizika u cilju dobrog planiranja različitih oblika i mera prevencije u preventivnoj psihijatriji. S obzirom da je pokušaj objašnjavanja kauzalnih (uzročnih) faktora skoncentrisan sa dva događaja ili pojave – razboleti se - a merilo koje najdirektnije opisuje ovaj događaj jeste stopa incidencije bolesti ili poremećaja. Otuda, što je stanje bolesti pri kome je incidencija merena bliže stvarnom početku bolesti, to će delovanje uzročnih faktora direktnije uticati na incidenciju. Potencijalno, incidencija predstavlja najdirektnije merilo za upoređivanje populacije na kauzalne faktore. U praksi se često i stope smrtnosti uzimaju kao indeksi incidencije jer su one lako dostupne. Rutinska registracija umrlih (na primer, overdoze, predoziranje kod PAS, delirijum tremens i sl.) zajedno sa specifikacijom uzroka smrti, omogućava dobijanje stope smrtnosti za određene poremećaje i mnoge populacije za koje ne postoje direktnija merila incidencije. Treba naglasiti da stope smrtnosti najbliže odražavaju karakteristike stopa incidencije određene mentalne bolesti ili određenog poremećaja ponašanja kada je interval između poečetka bolesti i smrti kratak i kada bolest koja se ispituje ima visoku stopu fataliteta. 3. 3. Uzajamni odnos incidencije i prevalencije Postoji značajan odnos između prevalencije i incidencije koji se mogu izraziti na sledeći način Pv se menja kao produkcija I (v) i t, pri čemu je Pv trenutna (point) prevalencija krajem perioda (v), I (v) je incidencija u toku vremena (v), a t je prosečno trajanje bolesti od početka do kraja. Iz ovoga sledi da promena u trenutnoj prevalenciji od jednog do sledećeg može da bude rezultat promena u 1) incidenciji, 2) trajanju ili 3) oboma, incidenciji i trajanju. Na primer, poboljšanje terapije koje sprečava smrt, ali ne dovodi do ozdravljenja, može paradoksalno uticati na povećanje prevalencije bolesti. Smanjenje prevalencije ne zavisi samo od smanjenja incidencije već i od skraćenja trajanja bolesti – bržeg ozdravljenja ili brže smrti. Prvo se menja kao produkt I (v) t; Pt+1 = Pt

To je stanje bolesti ili poremećaja u datom momentu (trenutna prevalencija) je rezultat uzajamnog dejstva dinamičnih sila. Jedna od njih je i incidencija – frekvencija dodavanja ili transakcija u koristi “računa bolesti”, tj. broj slučajeva neke bolesti koja se pojavila u toku određenog perioda u određenoj jedinici populacije.

100

Pri čemu je Pv trenutna prevalencija krajem, I (v) je incidencija u u toku vremena (v), a t je prosečno trajanje bolesti od početka50 do kraja. Ako su incidencija i trajanje konstantne u toku sukcesivnih vremenskih perioda, kaže se da se bolest nalazi u ekvilibrijumu, pa je Pt+1=Pt.

U tom slučaju odnos između prevalencije, incidencije i trajanja je takav da je Pt= I (v) d.

Kod bolesti koja se nalazi u ekvilibrijumu (npr. akutna reakcija na stres, tranzitorni psihotični poremećaj i sl.) napred navedenu formulu možemo koristiti za izračunavanje treće komponente jednačine, kada su dve poznate. Na primer iz podataka o prevalenciji i i incidenciji o akutnoj reakciji na stres na posebnoj tabeli možemo izračunati prosečno trajanje poremećaja iz odnosa Pv d=_____ I (v)

Pomoću navedene formule možemo približno izračunati vrednosti od nekoliko nedelja ili na primer, od 2,4 meseca za akutnu leukemiju i oko 20 meseci za hroničnu leukemiju ili produženu reakciju na stres, koje se mogu dobiti nezavisno na osnovu ciljanih kliničko-epidemioloških studija praćenja istih pacijenata. Trajanja bolesti ili poremećaja predstavljaju interval između postavljanja dijagnoze, oporavka ili smrti, i pošto se incidencija bazira na datumu postavljanja dijagnoze, a potpuni oporavak kod akutne reakcije na stres ili smrt kod akutne leukemije jedini način oduzimanja od ukupnog broja obolelih. U poslednjoj formuli je trajanje dato u istoj vremenskoj jedinici koja se koristi za incidenciju (u ovom slučaju u nedeljama ili mesecima). Ova formula je veoma korisna u kliničko-epidemiološkim prospektivnim studijama za razmatranje bolesti ili poremećaja kod kojih je najčeši oblik oduzimanja ozdravljenje. U analizi ovih problema takođe, je veoma koristan odnos između incidencije I (v) i smrtnosti na primer, kod predoziranja sa psihoativnim supstancama. M (v) koji možemo upotrebiti za izračunavanje stope letaliteta. Prevalencija u stvari predstavlja incidenciju i vreme trajanja određenog poremećaja, tj. incidencija X trajanje poremećaja. U cilju boljeg razlikovanja ova dva veoma značajna epidemiološka parametra i u psihijatriji, na primer, u jednoj kalendarskoj godini, ovaj problem predstavljamo u shematskom obliku. 3. Incidentni slučaj sa dužom epizodom trajanja 5. Recidivirajući slučaj (dva pogoršanja u toku jedne godine). Jednogodišnja incidencija: 4 slučaja ili epizode (broj 3, 4, 5a i 5b, 3 osobe. Broj osoba: 64. Rizik oboljevanja, tj. morbiditetni rizik je broj koji govori kolika je verovatnoća da određena osoba oboli M (v) f=____ I (v)

Shematski prikaz razlika između incidencije i prevalencije* 1. Januar 31. decembar 1. ------------2. ----------------------------------------------------------------------------------3. -----------------4. --------------------------5 a ------------------ 5 b -----------------------Vreme---------------------

*Prema Henderson, A.S, 1989, pp. 11 Legenda 1.Slučaj sa dobrom remisijom, 2. Hroničan slučaj, 3. Incidentni slučaj sa kratkom epizodom

Ako se incidencija ne meri od početka već od nekog drugog stepena (npr.vreme utvrđivanja dijagnoze), i trajanje se meri od istog stepena. Prevalencija mora, dakle takođe uključiti samo one slučajeve koji su postojali u to vreme ili posle istog trenutka.

101

tokom svog života od određene bolesti i obično se izražava brojem osoba koje će u populaciji oboleti od određene bolesti. Često se izražava kao rizik obolevanja, odnosno morbiditetni rizik na 1000 stanovnika. U našoj populaciji npr. rizik obolevanja za shizofreniju iznosi nešto više od deset na 1000 živorođene dece.U kliničkoj epidemiologiji se najviše koristi pojam relativnog rizika. On podrazumeva: rizik obolevanja ili umiranja, alternativni rizik kao odnos stopa kumulativne incidencije među izloženima i među neizloženima, a sinonim za ovaj rizik je tzv. odnos rizika. Interesantani su pojmovi: apsolutni, atributivni i relativni rizik51. U psihijatrijskoj epidemiologiji najviše se koristi atributivni rizik. On podrazumeva stope obolevanja ili drugog ishoda među izloženim osobama koja može da se pripiše izloženosti (na primer, broj akutnih psihotičnih reakcija kod abuzusa ili zloupotrebe psihoaktivnih supstanci-PAS). Ovaj pokazatelj se dobije oduzimanjem stope određenog ishoda (obično incidencije ili mortaliteta) neizloženih od odgovarajuće stope izloženih osoba. Pretpostavlja se da su, osim onog koji se ispituje, drugi uzroci imali podjednako dejstvo na grupu izloženih i neizloženih. Na nesreću, ovaj koncept je korišćen za označavanje niza različitih koncepata, uključujući atributivnu frakciju populacije, atributivnu frakciju izloženih, populacionu stopu prekoračenja, kao i razliku stopa. Stoga svi koji ga koriste treba pažljivo da ga definišu. 5. Letalitet govori o smrtnosti obolelih od određene bolesti. U slučaju shizofrenije veličina letaliteta je identična sa veličinom suicida. Osim navedenih epidemioloških pokazatelja u psihijatrijskoj se epidemiologiji veoma često upotrebljavaju pokazatelji koji govore o organizaciji psihijatrijske službe, kao i korišćenju ove službe. Prema Veri Folnegović-Šmalc i sur. (1998) važniji pokazatelji organizacije psihijatrijske službe su sledeći: 1. Broj psihijatrijskih kreveta, 2. Broj psihijatrijskih kreveta zauzetih bolesnicima određenih dijagnostičkih kategorija, 3. Broj kreveta zauzet dugotrajno hospitalizovanim bolesnicima, 4. Broj otpusta po jednom psihijatru, 5. Dužina hospitalizacije bolesnika po pojedinim dijagnostičkim kategorijama i 6. Prosečan broj dana u toku godine koje pojedini bolesnik ili određena dijagnostička kategorija bolesnika provode u bolnici. Navedeni epidemiološki parametri detaljnije su prezentovani u bilo kom epidemiološkom udžbeniku. Kada su u pitanju psihijatrijski poremećaji i poremećaji ponašanja treba naglasiti da su ovi parametri izvedeni na osnovu statističkih izvora podataka (hospitalizacije, vanbolnički i drugi podaci) i oni su najčešće samo relativno tačni. U stvari teško je obuhvatiti sve poremećaje kada se ima u vidu sama priroda mentalnih poremećaja gde određeni broj pacijenata ne traži ili odbija kontakt sa psihijatrijskim službama. To ukazuje da je teško dobiti "ukupno" stanje javljanja i raširenosti za neki poremećaj. Stoga se u praksi najčešće koriste tzv. administrativne stope. One mogu da budu opšte i vezane su za celokupnu populaciju stanovništva na određenom području u određenom vremenskom periodu. U praksi se mnogo više koriste specifične stope koje neki problem sagledavaju iz znatno određenijeg ugla posmatranja, na primer po polu, uzrastu, odnosno životnom dobu, bračnom stanju, zanimanju, socijalno profesionalnoj aktivnosti i drugim sociodemografskim i kliničkim varijablama zavisno od vrste epidemiološkog istraživanja. Uz primenu odgovarajućih metodoloških postupaka opšte i specifične stope mogu se standardizovati i na taj način olakšava se bolja komparacija sa drugim, sličnim studijama, bilo u različitim vremenskim periodima ili sociogeografskim područjima i sl. Veoma važna informacija kod određivanja stopa navedenih parametara jeste specifikacija događaja, odnosno obolelih. Početak bolesti, lečenje i sl. je glavna vrsta događaja koji ulazi u numerator stope javljanja ili raširenosti. U ovom slučaju numerator mogu sačinjavati pojedini slučajevi, recidivi bolesti ili obolela lica, i od toga će u mnogome zavisiti i interpretacija dobijenih rezultata. U psihijatrijskim epidemiološkim istraživanjima poseban problem predstavljaju utvrđivanje takozvanih "novih slučajeva" čija definicija zavisi od vrste i ciljeva epidemioloških istraživanja. Sledeći važan 51

Last, M Đ.: Epidemiološki rečnik, (ur.) Zoran Radovanović, Naučna knjiga, Beograd 1991.

102

faktor kod izračunavanja navedenih parametara, jeste specifikacija populacije na koju se odnosi ispitivanje ili je pak ona i predmet studije. Tako je potrebno voditi računa o utvrđivanju geografskih odnosno administrativnih granica. Kad god je to moguće treba isključiti onaj deo populacije koji nije izložen opasnosti da oboli, i na taj način utvrđuje se pored ostalog i relativni rizik za neki poremećaj. Na taj način je olakšana interpretacija dobijenih razlika između stopa poremećaja. Same stope se izračunavaju relativno lako i to na taj način što se broj slučajeva podeli brojem stvarne populacije kojoj pripadaju i pomnoži sa izabranom jedinicom veličine (procentima, promilima, na l0, 100 hiljada stanovnika sl.) Kao što se iz prethodnog teksta vidi matrica, kalup za organizovanje psihijatrijskoepidemiološkog istraživanja je: uzrast, pol, bračno stanje, socijalna klasa ili status, urbanizacija, regionalne varijacije, religiozne promene, makrosocijalni i transkulturalni faktori i dr. Kada bismo trebali da navedeno šta sve čini jednu matricu za organizovanje ovakvog znanja o mentalnim poremećajima, treba istaći činjenicu da distribucija mentalnih poremećaja u svetskoj populaciji prati dobro definisan i veoma konstantan obrazac. Posao je epidemiologije da odredi ovu distribuciju, koji faktori određuju pojedine poremećaje i koje mere mogu doprineti njihovoj prevalenciji. Za ove ciljeve postoje četiri osnovne potrebe: hipoteza, populacija (pacijenata ili zajednice), specifikacija psihijatrijskih poremećaja koje treba ispitati, i specifikacija kompleta nezavisnih varijabli koje mogu da doprinesu njihovom nastanku ili završetku. Bilo kakvu mapu da napravimo, treba imati u vidu da je ona podeljena u dva dela. Jedan deo predstavlja poznavanje eitologije, a drugi deo je poznavanje službi koje pružaju pomoć obolelima. Kada je reč o prvoj koloni, to jest, o poznavanju etiologije treba naglasti da se ova kolona sastoji od liste glavnih psihijatrijskih poremećaja. U pojednostavljenom obliku mogu da se navedu samo opšti nazivi, ali za ciljana kliničkoepidemiološka istraživanja potreban je detaljniji komplet kategorija koji odgovara ciljevima svakog pojedinačnog istraživanja, na primer, razmatranje etiologije dečijih psihijatrijskih poremećaja. Afektivne i neurotične poremećaje takođe treba diferencirati kada se analiziraju dominantni faktori u njihovoj etiologiji. Šta više, svaka dijagnostička grupa se ne sme smatrati kao da je zamrznuta u vremenu. Svaka od njih ima svoju prirodnu istoriju. Jedan od doprinosa epidemiologije je da odredi tu istoriju. Medicini se uvek prebacuje da se bavi samo bolestima, a zanemaruje pozitivno zdravlje. Zbog toga nam se čini prihvatljiva hipoteza o psihološkoj dobrobiti, što bi predstavljalo i poslednju tačku u ovoj prvoj koloni matrice za psihološka istraživanja. 4. KLASIFIKACIJA I PRIMENA EPIDEMIOLOŠKOG METODA U PSIHIJATRIJI Dijagnostika psihijatrijskih oboljenja i poremećaja ima određene specifičnosti. zapravo, da bismo postavili dijagnozu određene bolesti, potrebno je definisati bolest ili poremećaj, koja ima svoju etiologiju, patologiju, patofiziologiju, kliničku sliku, tok, prognozu i ishod bolesti. U psihijatriji skoro za nijednu bolest ili poremećaj ne možemo definisati navedene parametre (osim za progresivnu paralizu, neke vrste epilepsije i demencije), pa je stoga dijagnostika u psihijatriji bazirana samo na kliničkoj slici. Za većinu dijagnoza u psihijatriji dakle ne možemo govoriti o strukturnoj već samo o prediktivnoj vrednosti. To praktično znači da govorimo o dijagnostičkim kategorijama, a ne o bolestima u užem smislu reči. U prošlosti su pojedina govorna područja imala različite psihijatre-učitelje, pa su se koristili i različiti dijagnostički kriterijumi (na primer, "Beogradska psihijatrijska škola" čiji su utemeljivači bili Vladimir Vujić, Jovan Ristić, Srboljub Stoiljković i dr. "Nemačka psihijatrija", "Francuska psihijatrija" i sl.). Kina i Južna Amerika imaju svoje klasifikacije. U cilju iznalaženja i definisanja jedinstvenih dijagnostičkih kriterijuma Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je konstruisala Međunarodnu klasifikaciju bolesti, povreda i uzroka smrti krajem 40-tih godina prošlog veka. Danas se koristi peto poglavlje "F" desete verzije navedene klasifikacije koja je usvojena 1992. godine. To je službena klasifikacija većine zemalja članica SZO. U SAD je službena klasifikacija tzv. Dijagnostičko-statistički priručnik mentalnih poremećaja uglavnom njena četvrta verzija DSM-IV i od 2000. godine DSM-IV-TR (revidirani tekst DSM-IV iz

103

1996. godine). Obe klasifikacije se koriste u rutinskoj kliničkoj praksi. Za posebna, ciljana kliničkoepidemiološka istraživanja, na primer u biološkoj psihijatriji koriste se stroži dijagnostički kriterijumi, u kojima su definicije pojedinih simptoma maksimalno operacionalizovana. U slučajevima kada se u istraživanju žele dobiti maksimalno homogenizovani uzorci bolesnika, preporučuju se istraživački dijagnostički kriterijumi SZO. Činjenica je da osim pomenutih klasifikacija (dakle nozologije) u primeni epidemiološkog metoda treba koristiti i tzv. glosare, rečnike pojmova o opisima i definicijama pojedinih termina i simptoma u psihijatriji. Takav glosar takođe je uradila SZO u vidu tzv CATEGO programa (kombinacija pitanja iz PSE i glosara). Neki autori preporučuju tzv. operativne definicije za određeni poremećaj. Danas već klasična studija Wing-a i sar. (1974) "Šta je slučaj" još je autuelna i primenjiva za pojedina ciljana psihijatrijsko-epidemiološka istraživanja. Ovo je posebno važno u velikim psihijatrijsko–epidemiološkim istraživanjima, jer na primer, nije veliki problem u koliko dva kliničara ne razumeju isto značenje pod pojmom "paranoičnost". Ovo bi moglo da postane problem kad pod tim pojmom dva učesnika u istom psihijatrijsko-epidemiološkom istraživanju ne razumeju isto značenje. Ovo posebno ističemo, jer je očigledno da u značenju pojedinih termina postoji često različito tumačenje (npr. čak u istoj knjizi dva autora za isti termin daju različita značenja). U psihijatrijskoj epidemiologiji mogu uspešno da se koriste i sledeće klasifikacije: 1. Međunarodna klasifikacija oštećenja, nesposobnosti i invalidnosti koja je prvi put objavljena 1980. godine kao pokušaj SZO da se sastavi sistematična taksonomija posledica bolesti i povreda; 2. Međunarodna klasifikacija zdravstvenih problema u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ova klasifikacija bolesti, stanja i drugih razloga za traženje pomoći u primarnoj zdravstvenoj zaštiti može da se koristi za označavanje stanja u problemski ustrojenoj dokumentaciji kakvu koriste zdravstveni radnici u primarnoj zaštiti. Ova klasifikacija predstavlja adaptirani oblik MKB, ali daje više prostora za dijagnostiku neizvesnosti koja preovlađuje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Danas je važeća druga revizija ove klasifikacije (ICHPPC-2) i 3. Međunarodno poređenje odnosno geografska patologija ili studije preseka. 5. POSTUPCI PRI EPIDEMIOLOŠKIM ISTRAŽIVANJIMA U PSIHIJATRIJI Prvi i navažniji korak u primeni epidemiološkog metoda u psihijatriji jeste definicija slučaja. Sam pojam slučaja u kliničko-epidemiološkim istraživanjima ima nekoliko značenja. U jednoj situaciji on označava osobu koja pati od određenog poremećaja ili bolesti i/ ili grupu pojedinaca koji imaju neke zajedničke osobine ili poremećaje. To pruža mogućnost komparacije sa drugim osobama koje takve osobine, poremećaje ili bolesti nemaju. Tako definisan pojam "slučaja" značajan je za istraživanje tipične psihijatrijske bolesti. U drugom značenju pojam slučaja koristi se češće u administrativnom kontekstu kada se radi o bolesti i radnoj nesposobnosti ili hendikepiranosti ili pak o bolesti i potrebi za određenom vrstom zdravstvene pomoći. To znači da se slučaj sa ovog aspekta više koristi za potrebe vitalne statistike, zdravstvenog ili penzionog osiguranja, socijalnih i pravnih potreba i drugo. Sledeće značenje slučaja za potrebe psihijatrijsko-epidemioloških istraživanja odnosi se uopšteno na pojam slučaja koji označava osobu koja zbog nekog poremećaja ili oboljenja traži, ili se već nalazi na nekoj vrsti tretmana, za razliku od zdravih ili umereno bolesnih kojima takva pomoć nije potrebna. Za primenu epidemiološkog metoda u psihijatriji uglavnom se koriste instrumenti i metode za studije slučajeva gde se najčešće koriste polustrukturisani dijagnostički instrumenti ili skale koje su već dobro proverene u praksi u smislu njihove relijabilnosti, validnosti, odnosno pouzdanosti. Ovi instrumenti su uglavnom novijeg datuma. Kao najkorišćeniji takav instrument uradili su engleski autori početom 70-tih godina tzv. Present state examination (PSE) koji je u međuvremenu doživeo deset revizija. Najpraktičnijom se pokazala deveta verzija od kraja 80-tih godina koja je korišćena i u našoj sredini. Ovaj instrument je proistekao iz Britanskog nacionalnog dijagnostičkog projekta u psihijatriji. On je kasnije podržan od strane SZO i

104

Shematski prikaz istraživanja psihosocijalnih varijabli i pojedinih mentalnih poremećaja u psihijatrijsko-epidemiološkim istraživanjima* OBELEŽAJ ZA ISTRAŽIVANJE S O C I J A L N O

Pol Godine Socijalni status Urbanizacija Regionalne varijacije Svetovne, religiozne i etičke promene Ostali makrosocijalni faktori

VRSE MENTALNIH POREMEĆAJA D E Č I J I I

D E M O G R

A D O L E S.

K A R A K

P O R E M.

D E M E N C I J A

N E U R O Z E

2.EKSE PRIME NTAL. FAKTO R

Z L O U P O T. L E K O V A I P A S

Godišnje doba rođenja Koje je dete po redu rođenja Razvod roditelja Rastanci, odvajanja u detinjstvu Stil roditelja Ekstremna iskustva Žalost, smrt Loša iskustva i događaji Socijalna podrška Izloženost toksičnim agensima Faktori ishrane

LIČNOST I TEMPERAMENT PORODIČNA ISTORIJA BTOLOŠKI FAKTORI INTERAKCIJA DVA ILI VIŠE FAKTORA PRIRODNA ISTORIJA TOKA POREMEĆAJA

*Prerađeno prema Henderson, A. S. Introduction in the Soc. Psychiatry, 1989, pp.31

Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje SAD što je dovelo do izrade i kompjuterskog algoritma u vidu PSE-CATEGO projekta koji predstavlja modifikovanu verziju nedijagnostičkog klasifikacionog sistema i on se već duže vremena koristi u primeni epidemiološkog metoda u psihijatriji pod nazivom SCAN ispitivačaki projekat. Kasnije su nastali i brojni drugi polustrukturisani, standardizovani upitnici za epidemiološke i/ili kliničke studije, na primer, dijagnostički istraživački kriterijumi (RCD) od Spicera iz St Louis-a sredinom 70-tih godina. On je u međuvremenu dorađen u vidu Rendard Diagnostic Interview (RDI). Veoma mnogo se koristi tzv. Schedule for Affective Disorders and Schizophrena (SADS) i njegova poslednja verzija pod 105

nazivom Liftime verzija (SADS-L) pomoću koga je urađen veliki broj psihijatrijsko-epidemioloških regionalnih studija u SAD, naročito u New Havenu u SAD. Pomoću poslednjeg od ovih instrumenata SADS urađen je veliki broj psihijatrijsko-epidemioloških regionalnih studija u SAD, naročito u New Havenu. U SAD su uz podršku nacionalnog instituta za mentalno zdravlje izradili NIMH Diagnostic Interview Schedule tzv. DIS koji je prerađena verzija RCD i SADS. Poslednjih nekoliko godina Nacionalni Institut za mentalno zdravlje i SZO rade na modifikaciji navedenog DIS kao jedinstvenog polustrukturisanog intervjua, instrumentu za međunarodnu primenu tzv. Compozite International Diagnostic Interview (CIDI) zajedno sa odgovarajućim kompjuterskim programom za primenu dijagnostičkih kriterijuma iz ICD-10 i DSM-IV. Danas kao što se vidi postoji veliki broj dostupnih veoma dobrih istraživačkih instrumenata od kojih na ovom mestu ističemo CDI i SCAN za epidemiološke i kliničke studije u psihijatriji. Za potpunije informacije o primeni epidemiološkog metoda postoji dovoljno informacija u dostupnoj stručnoj literaturi. Jedan deo činjenica u ovom tekstu korišćen je iz članka Darrel A Regier-a i sar iz Kaplanovog i Sadakovog Psihijatrijskog udžbenika iz 2000. U navedenom poglavlju takođe se nalazi veći broj informacija o savremenim epidemiološkim studijama u kliničkoj i preventivnoj psihijatriji. S obzirom da će ponovo doći do aktuelizacije ovih instraživanja u našoj zemlji slično kao u 70-tim godinama prošlog veka u prilogu je dat nešto širi spisak relevantne literature. Ilustracije radi u shematskom obliku prikazujemo moguću matricu za organizaciju epidemioloških ispitivanja u oblasti etiologije mentalnih poremećaja i evaluacije pojedinih oblika servisa, vrsta prevencije i pojedinih socijalno-demografskih varijabli. Za uspešna epidemiološka istraživanja u psihijatriji pored adekvatnog definisanja slučajeva koji su predmet ispitivanja, treba da prethodi još nekoliko važnih postupaka i to: a) izbor istraživačkih metoda, instrumenata i tehnika, b) definisanje populacije i izbor reprezentativnog uzorka, c) definisanje sociogeografskog prostora na kojem je planirano istraživanje i d) preciznije definisanje poremećaja, odnosno oboljenja koje mora biti što jasnije određeno i uz mogućnost sigurne identifikacije psihijatrijskog poremećaja. U pronalaženju slučajeva epidemiolozi se oslanjaju na više izvora podataka. To su pre svega podaci iz zdravstvene statistike za registrovane slučajeve. Uz pomoć drugih izvora podataka otkrivaju se i obrađuju novi slučajevi, takozvani "do tada neregistrovani slučajevi". Metodom direktnih terenskih psihijatrijskih ispitivanja izdvajaju se "lažno registrovani" slučajevi koji se prospektivno prate sve dok se ne utvrdi postojanje određenog psihijatrijskog poremećaja koji je predmet ispitivanja. Ovaj način istraživanja pruža mogućnost da se ne registruju samo određeni simptomi ili poremećaji već se procenjuju i drugi važni parametri o socijalnoj adaptaciji, stavovima okoline, stepenu odstupanja od prosečnog i kulturološki prihvatljivih parametara ponašanja. U prvoj fazi istraživanja neophodne su različite vrste priprema tima istraživača počev od odgovarajuće edukacije, upoznavanje sa socioekonomskim, kulturnim, zdravstvenim prilikama i uslovima života u određenoj društvenoj sredini gde je planirano epidemiološko ispitivanje. Neophodna je koordinacija psihijatrijske službe, tima koji vodi ispitivanje sa važnim socijalnim i drugim ustanovama i službama koje se bave zaštitom mentalnog zdravlja. Evaluacijom takvog ispitivanja ocenjuje se ne samo kvalitet već i obim dobijenih podataka, stepen uključenosti svih slučajeva u odnosu na veličinu ispitivane populacije. Vrlo važan postupak u psihijatrijsko–epidemiološkim istraživanjima predstavlja i način prikupljanja podataka. Za te potrebe uglavnom postoje dva načina i to: 1) primarno, neposredno od strane tima, ekipe istraživača i 2) sekundarno, posredno, koji rade druge osobe. Prednost se daje prvom načinu prikupljanja podataka jer postoji veća mogućnost kontrole istih gde istraživači koriste već standardizovane instrumente uz uvežbanu i standardizovanu tehniku prikupljanja i sređivanja podataka U drugom slučaju manji je stepen zainteresovanosti, podaci su često nepotpuni i nepouzdani. U celini za prikupljanje podataka u epidemiološko-psihijatrijskim ispitivanjima koriste se dve osovne tehnike i to metode: 1) registri tzv. "metod rešavanja u terenskim ispitivanjima", 2) kohortne studije, tj. manji broj posebno odabranih ispitanika u reprezentativnom uzorku.

106

Shematski prikaz u obliku matrice za organizaciju epidemioloških ispitivanja servisa za mentalno zdravlje* VRSTE PSIHOSOCIJALNIH KONSEKVENCI MENTALNIH POREMEĆAJA Socijalne konsekvence: porodica, društvena zajednica Dečiji i Službe za mentalno zdravlje, adole2.1. Opšta nega scen2.2. Specijalističe službe tni 3. Socijalni menadžment pore3. Vrste prevencije me3. 1. Primarna prevencija ćaji 3. 2. Sekundarna prevencija 3. 3.Tercijarna prevencija 3.3 Evaluacija pojedinih servisa za mentalno zdravlje *Prerađeno prema Henderson, A. S., 1989, 34

VRSTE PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA Ne uro ze

Afe ktivni porem ećaji

shioferenija

Demen cija

Zloupo treba PA S

Suicidi

Parasu-

Me nta

ici-

reta

Psihološka dobiit

rdacija

Bez namere da se o svakoj od navedenih tehnika da širi osvrt u ovom poglavlju navešće se samo važnije činjenice i neki korisni podaci. Registri psihijatrijskih pacijenata su relativno novi instrument u epidemiološkim studijama i danas se vode u većem broju zemalja. U našoj sredini takođe postoji takav registar u sklopu zajedničkog regionalnog i republičkog registra 11 hroničnih i nezaraznih bolesti koga psihijatri veoma slabo koriste. Registri pružaju veoma pouzdane podatke za različita probna, tzv. pilot istraživanja, ili za određivanje reprezentativnih uzoraka. Oni takođe pružaju solidnu mogućnost za praćenje bolesnika, za upoznavanje etiologije i etiopatogeneze različitih poremećaja. Stoga su registri i danas najpouzdaniji način za izvođenje različitih pre svega ciljanih psihijatrijsko–epidemioloških istraživanja. Drugi psihijatrijsko-epidemiološki pristup je tzv. skrining (screning) metod u određenoj populaciji ili definisanom sociogeografskom području, odnosno regionu. Pomoću ovog metoda otkrivaju se svi zatečeni psihijatrijski slučajevi koji su predmet istraživanja. Njime može da bude obuhvaćena određena populacija ili da se isptivanje obavlja pomoću reprezentativnog uzorka. Najveći problem je definisanje slučaja o čemu je već bilo reči. Kohortne studije podrazumevaju uključivanje relativno manjeg broja ispitanika u istraživanje koji se prate u dužem vremenskom intervalu. Kohortna istraživanja najčešće predstavlja statistički definisan i reprezentativan uzorak, u odnosu na određenu populaciju ili mentalni poremećaj. Praćenje može da traje od jedne do pet godina. Najčešće se koriste za evaluaciju nekog terapijskog ili rehabilitacionog metoda ili programa. To su obično multicentrična kliničko-epidemiološka istraživanja koja uključuju više centara ili zemalja. II EPIDEMIOLOŠKA SAZNANJA O MENTALNIM POREMEĆAJIMA Distribucija mentalnih poremećaja u svetskoj populaciji prati dobro definisan i vrlo konstantan obrazac. Posao je epidemiologije da odredi ovu distribuciju, koji faktori određuju pojedinačne poremećaje i koje mere mogu doprineti njihovoj prevenciji. Kao što smo videli, za ove zadatke postoje četiri osnovne potrebe: hipoteza (pacijenata ili zajednice), specifikacija psihijatrijskih poremećaja koje treba ispitati i specifikacija kompleta nezavisnih varijabli koje mogu da doprinesu njihovom nastanku ili završetku. Mi ćemo se sada poslužiti ovom strukturom da sačinimo kognitivnu mapu. To je korisno kao metod da u našem umu odredimo kojim znanjem trenutno raspolažemo i odredimo polaznu tačku pravca daljeg istraživanja. Ova mapa, u obliku matrice, je zgodno podeljena na dva dela: jedan deo je za poznavanje etiologije, a drugi deo je za poznavanje službi.

107

1. Poznavanje etiologije U prethodnom poglavlju prikazana je matrica za epidemiološka istraživanja sa odgovarajućim kolonama. Kolone se sastoje od liste glavnih psihijatrijskih poremećaja. Dok su ovde navedeni samo opšti nazivi, jasno je da bi mnogo finiji komplet kategorija odgovarao drugim ciljevima kao na primer razmatranju epidemiologije dečjih psihijatrijskih poremećaja. Afektivne i neurotične poremećaje takođe treba diferencirati kada se razmatraju dominantni faktori u njihovoj etiologiji. Šta više, svaka dijagnostička grupa se ne sme smatrati kao da je zamrznuta u vremenu. Svaka ima svoju prirodnu istoriju pojedinog slučaja. Jedan od doprinosa epidemiologije je da odredi tu prirodnu istoriju svakog pacijenta. Medicini se uvek prebacuje da se bavi samo bolestima, a zanemaruje pozitivno zdravlje. U redovima su navedene one varijable za koje se pretpostavlja da izazivaju ili da modifikuju faktore psihijatrijskih bolesti, za koje se smatra da su faktori uzrokovanja ili modifikovanja kod psihijatrijskih bolesti. U posebnoj tabeli oni su sređeni po grupama: prvo, sociodemografski i makrosocijalni faktori; zatim faktori iskustva koja se dešavaju ljudima tokom njihovog života. Oni uključuju izlaganje fizičkim agensima, taksonime okoline i faktori ishrane. Druga velika grupa u etiologiji je iz oblasti ličnosti i temperamenta. Poznato je da malo ima epidemioloških podataka o tome. Zatim dolazi pravo pitanje interakcije dva ili više ovih varijabli. Ovo je naročito važno, jer mentalni poremećaji, možda više od bilo koje fizičke bolesti, imaju više uzroka. U stvari je nemoguće imenovati jedan jedini psihijatrijski poremećaj koji ima samo jedan uzrok. (Bolesti kao što je Huntingtonova horea se ovde smatraju neurološkim). Za mentalne poremećaje je potrebno više faktora a oni mogu imati tačku impakta u različitim periodima života osobe, počev od samog začeća. Predmet razmatranja, s punim pravom, je tok prirodne istorije svake dijagnostičke kategorije kao i faktora koji utiču na nju. Naglašava se da se matrica proteže kroz vreme. Treba shvatiti da mnoge varijable u redovima imaju dublje značenje nego što njihove skraćenice to sugerišu. Na izgled jasna i čista varijabla kao što je uzrast može biti povezana sa drugim atributima osobe koje, sa svoje stane, mogu biti povezane sa mentalnim poremećajem. Na primer, u merenjima populacije sa mnogo starijih osoba, biti star znači više nego biti u odmaklim godinama; što to znači veću verovatnoću biti ženskog pola, biti udovac/udovica, imati manji prihod, imati oštećeno fizičko zdravlje, biti manje pokretan, da pomenemo samo neke od faktora koji se odnose na starije doba života. Na ovaj način, doba starosti može da deluje kao zastupnik za druge socijalne i biološke atribute. Ovakva zamena jednog faktora drugim je najviše problem ako ga istraživač prepozna. Tada navedene asocijacije nisu ono što izgleda da jesu: zbunjujuće varijable možda ne doprinose uzrocima poremećaja. Drugi razlog za pažljivo čitanje redova je varijabilnost u svakoj varijabli. Na primer, ne treba shvatiti razdvajanje u detinjstvu kao homogeni fenomen. Na njega duboko utiču drugi faktori kao što je detetov uzrast i vreme, njegov temperament, kako često se to događalo, koliko trajno, ali pre svega kvalitet nege koje je dobilo od drugih. Ovo pokazuje koliko navedeni uzgredni faktori mogu biti složeni i koliko prostora ima za varijabilnost između pojedinaca, te prema tome između studija. Matrica data u prethodnom poglavlju je obimna, ali ima heurističku vrednost zato što nas podstiče na sistematsko procenjivanje količine znanja koje se naziva psihijatrijskom epidemiologijom, i podstiče dalja pitanja u glavi čitaoca. U nekim celinama, postoji li potreba za boljom informacijom? Da li je bolje ako su kategorije u redovima/rubrikama definisane odvojeno? Mogu li se predložiti nove, nezavisne varijable? Da li je u novijim istraživanjima data potrebna pažnja, npr. životnim događanjima. Matrica razgraničava sadašnje granice znanja u psihijatrijskoj epidemiologiji i socijalnoj psihijatriji. A iznad svega ona jasno govori koji su parametri praćeni tokom 20. veka. Sve do pisanja ove knjige postojao je nedostatak u tendenciji da se izučava određeni doživljeni faktor, a da se istovremeno ne uzimaju u razmatranje konstitucionalne vulnerabilnosti. Tako se psihijatrijska epidemiologija isuviše oslanjala na socijalnu psihijatriju sa relativnim zanemarivanjem intrapersonalnog i biološkog domena. Shizofrenija koja je uvek vezivana za mladost, javlja se i kod starijih. Javljaju se „dromopatije“ - bolesti koje se prenose putem iz zemlje u zemlju, sve učestalije

108

su alergije i hiperergije, kao i komorbiditet (istovremeno prisustvo više bolesti) duševnih i telesnih oboljenja naročito u starih. Takođe, česte su i jatrogene bolesti (uzrokovane medicinskim tretmanom) kao i bolesti usamljenih ljudi. Iako je ljudski vek duži, Sartorijus ističe da je broj godina bez bolesti ostao nepromenjen. Ljudi su, kaže ovaj stručnjak, dobili značajan broj godina invalidnosti, a verovatnoća smrtnog ishoda se smanjila (Sartorius, 2010). 2. Znanje o službama Pokušaćemo da napravimo matricu za ono što je poznato iz epidemiologije mentalnih poremećaja. Kao i ranije, rubrike će ostati glavne kategorije psihijatrijskih poremećaja. Redovi će se odnositi na socijalne posledice u porodici i zajednici; procenat osoba koje stignu do opšte medicine ili do specijalističke službe; teret koji one nameću ekonomiji i osoblju; socijalne faktore koje epidemiološko istraživanje može da identifikuje; zatim ono što Gruenberg (Gruenberg AM) naziva „ultimnom službom epidemiologije“, znanje koje se može koristiti za prevenciju i najzad evaluaciju svih službi. U sledećim poglavljima ćemo selektivno razmatrati neka od glavnih pitanja. Neka pitanja nisu pomenuta, kao u epidemiološkim studijama o suicidalnom ponašanju koje su detaljno opisane na drugim mestima (npr. SZO 1968; Kreitman 1988). Druga pitanja su izostavljena jer nisu relevantne, na primer, kao doprinos nezaposlenosti, nastanku demencije. Druge su zapostavljene zbog malog broja informacija koje nam stoje na raspolaganju, uprkos legitimiteta hipoteze, kao što su faktori ishrane u svakom od psihijatrijskih poremećaja. To postaje značajna tema za socijalno i javno zdravlje. Svetska zdravstvena organizacija je 2000. godine pokrenula Projekat ATLAS, koji služi za sakupljanje, kompiliranje i širenje informacija o resursima sektora za mentalno zdravlje u različitim državama, a mnogi od tih podataka se odnose na procese koji omogućavaju međunarodno upoređenje, uoče oblasti u kojima je obezbeđena suviše mala ili velika količina zaštite. Pored ovog projekta značajan je i AIMS koji je projekat takođe SZO. Uz pomoć indikatora koji se prikupljaju u okviru projekta ATLAS može se ustanoviti da li su ispunjeni ciljevi na nacionalnom nivou. Ovaj projekat za svaku članicu SZO predstavlja informacije o 16 tema, kao na primer, informacije o broju osoblja na 100.000 stanovnika, da li u nekoj zemlji postoje zakoni, strategije i programi koji se tiču mentalnog zdravlja. Pomenuti program je dopunjen 2005. godine, kada su pored vladinih zvaničnika uključeni još neki izvori, čime su podaci dobili na većoj ispravnosti. Ovi podaci omugučli su da se sveobuhvatnije analiziraju trendovi, kao što je na primer, dostupnost resursa za zaštitu mentalnog zdravlja. Detaljni skup međunarodnih komparatora službi objedinjen je u Instrumentu za procenu sistema mentalnog zdravlja SZO (SZO-IPSMZ). Ovaj projekat sadrži 155 indikatora koji pokrivaju više važnih strateških područja, na primer, strateški i zakonodavni okvir, službe za mentalno zdravlje, mentalno zdravlje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ljudske resurse, edukacija javnosti i veze sa drugim sektorima. 3. DOBA STAROSTI, POL I BRAČNO STANJE 3. 1. Deca i adolescenti Merenja na terenu stalno pokazuju da postoje razlike u obrascu psihijatrijskih poremećaja i oštećenja između dečaka i devojčica i da se njihova prevalencija menja sa uzrastom. Korisni pregledi epidemiologije psihijatrijskih poremećaja kod dece i adolescenata se mogu naći kod brojnih autora koji su se bavili istraživanjem ovih pojava (Henderson, 1989). Ovde ćemo se skoncentrisati samo na uzrast i pol kao na nezavisne varijable. U jednoj od brojnih studija ispitan je uzorak od 482 deteta od 6 do 12 godina starosti i njihove majke u Buffalo, New York. Pedeset od sto devojčica, a samo 36 odsto dečaka, su imali sedam ili više strahova i briga, što predstavlja značajnu statističku razliku. Kao i u ranijoj engleskoj studiji mokrenje u krevet (enureza) je bilo češće kod dečaka: kod dečaka od 6 do 8 godina, 8% su mokrili u krevet dva ili više puta nedeljno, u poređenju sa samo 2% devojčica. Rutter i drugi (Michael L. Rutter) su našli da se „patološka“ enurezija sreće uglavnom

109

posle četiri godine starosti, kada se stopa spontane remisije vraća. Incidencija enurezije se povećava između pet i sedam godina, tako da deca mogu da steknu kontrolu bešike i zatim je izgube. Neke od najrazumljivijih informacija o epidemiologiji mentalnih poremećaja kod dece i adolescenata nam dolazi od istraživanja na terenu u Isle of White u Londonu, koja su vršili Rutter i njegove kolege (Rutter i dr. 1976). Nađeno je da su emocionalni poremećaji bili malo veći kod devojčica, dok su ponašanje i poremećaji ponašanja bili češći kod dečaka. U srednjim tinejdžerskim godinama psihijatrijski poremećaji su bili dva puta češći kod dečaka, samo zbog više stope ponašanja i mešovitih poremećaja. U studiji u Isle of White, kod osoba 14 i 15 godina uzrasta emocionalni poremećaji „per se“ su bili podjednako česti kod oba pola. 3. 2. Neuroze kod odraslih i afektivni poremećaji

Kod odraslih, prevalencija minornih psihijatrijskih poremećaja, naročito anksioznosti i depresije, se stalno više sreće kod žena, ponekad i duplo više. Razlika u polu je obično najveća između 20 i 45 godina. To važi za većinu zapadnih industrijskih zemalja. U poznatoj epidemiološkoj studiji ECA (Epidemiological Catchment Area) u tri američka grada (Robins i dr. 1984), nađeno je da je životna prevalencija duboke (majorne) depresije, distimije i fobičnih stanja znatno veća kod žena. Značajan nalaz je da, iako je šestomesečna prevalencija velike depresije češća kod žena, odnos bipolarnih poremećaja je skoro isti. Ove stope kod žena su ekstremi u morbidnosti i javlja se kod merenja na terenu i kod osoba koje se obraćaju službama uključujući tu i primarnu negu. Izgleda da to ne proizilazi iz subjektivne procene slučaja, kao što bi to moglo biti ako bi instrumenti sadržali stavke koje su žene sklone da potvrde čak i kada su mentalno zdrave, ili kada bi lekari imali seksualne predrasude u dijagnostici neurotičnih i afektivnih poremećaja. Većina sada prihvata razliku u polovima kao realnu. To predstavlja glavni izazov za njihovo objašnjenje. Weissman i Klerman (Weissman M M & Klerman G L.1977) su napravili pažljivu analizu mogućnosti za depresiju. Možda postoji veća biološka predispozicija kod žena, ili psihosocijalni faktori mogu lakše da indukuju depresiju kod njih nego kod muškaraca. Na biološkom planu uzet je u obzir mogući efekat gena na X hromozom; ili neke posledice ženske reproduktivne fiziologije, naročito endokrinog sistema. Na psihosocijalnom planu se ističu dve hipoteze: socijalni status žene i naučena bespomoćnost. Kao što to Weissman i Klerman podvlače, nije mnogo verovatno da je samo jedan faktor odgovoran za sve polne razlike kod polova. Na žalost, istraživači su imali tendenciju da se skoncentrišu na samo jednu oblast, kao na biološku ili socijalnu ulogu, ne uzimajući u obzir rad u drugim disciplinama. Nalaz koji daje kredibilitet socijalnom statusu i socijalne uloge žene sugeriše da je brak zaštitnički za muškarce ali štetan za žene, bar što se tiče depresivnih poremećaja. Iz jezgrovite kritike o nalazima ženske vulnerabilnosti na depresiju može se zaključiti da faktori socijalnog rizika verovatno deluju nezavisno jedan od drugog i da oni mogu znatno da variraju među ženskom populacijom. Ovo poslednje može biti vrlo relevantno u interpretaciji neusklađenih nalaza o uobičajenoj ulozi životnih događaja ili socijalne podrške jer oni mogu da deluju na grupe sa različitom vulnerabilnošću. Nagomilalo se prilično literature o mogućim uzrocima za polnu razliku u minornom psihijatrijskom poremećaju. Za skorašnji izveštaj sa korisnom bibliografijom, čitalac se upućuje na precizne i koncizne monografije Briscoea (1982) i Jenkinsa (1985). (Jenkins Monica, Briscoe Rachel Jenkins) je iz sopstvene studije zaključila da postoji razlika u polu u konsultacijama lekara opšte prakse i upotrebi prepisanih nepsihotropskih lekova kod osoba sa minornim psihijatrijskim simptomima; ali nije našla evidenciju da žene procenjuju svoje zdravlje različito. Izgleda da žene lakše izražavaju svoje emocionalne teškoće nego muškarci (Briscoe 1982). Odnos doba starosti i incidencije ili prevalencije afektivnog poremećaja i neuroze nije sasvim jasno određen. Unipolarna depresija ima mnogo kasnije doba početka nego bipolarni oblik, gde je nađeno da je srednji uzrast početka poremećaja oko 30 godina. Do 50 godina starosti 90% bipolarnih slučajeva su dobili dijagnozu, suprotno od unipolarnog oblika gde se doba starosti kod prvog početka obično sreće u drugoj polovini života. Bebbington i dr. (Paul Bebbington et al 1981.)

110

su proučili nalaze o minornom psihijatrijskom poremećaju iz ranijih merenja u opštoj populaciji i zaključili da ne postoji jasan obrazac. U njihovoj sopstvenoj Camberwell studiji oni nisu našli promene u dobu starosti u prevalenciji za muškarce, ali su našli dva vrhunca u uzrastu od 25 do 34 i od 45 do 54 godine, za žene. U ECA studijama (Robins i dr. 1984) distimični poremećaj koji je ovde uzet kao ekvivalent distimičnoj, neurotičnoj depresiji, nije pokazao nikakve stalne promene u učestalosti u odnosu na doba starosti. Implikacije ovih nalaza za kliničku praksu su da se učestalost anksioznosti i nekih drugih neurotičnih poremećaja smanjuje sa starošću. Pojava ovih oboljenja u drugoj polovini života je atipična i zahteva pažljivo istraživanje uzroka. Nije jasno zašto se anksioznost i depresivni poremećaji javljaju više u prvoj polovini života. Možda vaspitavanje dece, tenzije na poslu i teškoće toga doba imaju veće stresogeno delovanje; ili su stariji odrasli ljudi manje emocionalno reaktivni pošto su stekli efikasnije mehanizme za rešavanje problema52. 3. 3. Shizofrenija

Starosna incidencija shizofrenije je znatno ranija kod muškaraca nego kod žena. Ovo je stalan nalaz koji je Vilijams Iton (William Eaton, 1985) opisao u svom zapaženom radu o njenoj epidemiologiji. Kod muškarca vrhunac incidencije je između 15 i 24 godina, a za žene 25 i 34 godina. Ova razlika od 10 godina može biti artefakt ako muškarci idu na lečenje ranije, jer su podaci o incidenciji uzeti iz bolnica i klinika i ne odnose se na pojavu novih slučajeva u opštoj populaciji. Ali postoje podaci iz zajednice koji sugerišu da je razlika u dobu starosti i polu realna. Uzrok ovome nije poznat. Bračno stanje. U vreme početka shizofrenje većina osoba nisu u braku kao što bi se moglo očekivati od opšte populacije. Ovo je bilo više puta potvrđeno i govori o efektu selekcije po kome je za osobe koje razviju shizofreniju manje verovatno da su bile u braku ili da su održale brak. 3. 4. Zloupotreba alkohola

Epidemiologija zloupotrebe alkohola predstavlja brojne teškoće specifične za ovaj sindrom i ponašanje vezano za njega. Oni se moraju razmotriti pre sociodemografske distribucije problema vezanih za alkohol. Glavne teškoće su: 1. varijacije kriterijuma u dijagnostici slučajeva; 2. nesigurnost u odnosima između različitih indicija zloupotrebe; 3. ograničenost metode za merenja u porodicama za detekciju slučajeva; i 4. ograničenja podataka o upotrebi alkohola koja su dobijena samoizveštavanjem. Glavni indikatori zloupotrebe alkohola su učestalost hospitalizacija, smrti od ciroza, smrti od alkoholizma, prekršaji zbog pijanstva, nacionalna ili regionalna potrošnja i, najzad, procene u merenjima u zajednici. U istraživanjima u zajednici događa se da ljudi koji nisu kontaktirani imaju probleme vezane za alkohol. Kada se razgovor završi, jasno se vidi da teški pijanci kažu da piju mnogo manje, iako intervju uz kompjuter pokazuje da je sada to mnogo poboljšano. Standardizovani upitnici, bilo za samostalno popunjavanje, bilo za razgovor, imaju niz nedostataka uključujući i varijablu vremenske reference. Izgleda jasno da je najbolji pristup da se uzme standardizovana istorija svih aktivnosti, uključujući piće, tokom određenog perioda u neposrednoj prošlosti. Biološki testovi kao što je gama-glutamil transferase i srednji obim ćelije se odnose samo na skorašnju konzumaciju. Primena informanata za detekciju zloupotrebe alkohola nije pružila toliko informacija kao kod nekih drugih poremećaja. Uprkos svim ovim teškoćama, neki jasni sociodemografski trendovi ipak postoje. Gde god se u svetu upotrebljava alkohol, muškarci piju znatno više nego žene; i ima više slučajeva zavisnosti od alkohola kod muškaraca nego kod žena. Mlađi odrasli ljudi su sada najveći potrošači alkohola u mnogim zemljama. Stope specifične za doba uzrasta pokazuju da mnogi muškarci smanjuju količinu alkohola sa starenjem ili sa brakom. Prevalencija lečenih slučajeva brže se 52

Najčešći klinički entiteti u ovom poglavlju ponavljaju se na nekoliko mesta u kontekstu socijalna klasa, urbanizacija i sl.

111

smanjuje sa uzrastom nego što bi se to moglo objasniti uspehom lečenja ili mortalitetom. Neki ljudi izgleda prevazilaze to u kasnijem uzrastu. Što se tiče bračnog stanja, postoji precizna i jasna zloupotreba uzimanja alkohola kod neudatih/neoženjenih, kod razdvojenih i razvedenih osoba oba pola. Komorbiditet od zloupotrebe alkohola je vrlo veliki i proteže se na fizički, mentalni i socijalni domen. Među njima ima maligniteta, respiratornih i kardiovaskularnih bolesti, depresije, samoubistva i antisocijalnog ponašanja. 3. 5. Demencija

Prevalencija presenilne i senilne demencije tipa Alzheimer (SDAT) je verovatno veća kod žena, prema meta-analizama izučavanja koja su vršili Jorm i dr. (1987). Što se tiče vaskularne i multi-infarktne demencije (MID), ima više muškaraca, verovatno vezano za hipertenziju i vaskularno oboljenje. Incidencija demencija se naglo povećava sa starošću, počev od sedamdesete godine. Potvrđeno je da u stopama incidencije obe vrste, senilnu i vaskularnu, u opštoj populaciji, da je vezano za doba starosti. Procenjeno je da je prevalencija svih demencija oko 0,7 % za osobe stare 60-64 godine, a da ona ide 38,6% kod osoba starih 90 godina i više. Ovaj rast prevalencije prouzrokuju dva faktora. Prvo, postoji naglo povećanje kod starosne incidencije. Drugo, demencija je hronični poremećaj, tako da incidencija slučajeva vodi ka incidenciji sa povećanjem doba starosti za slučajeve demencije i drugih hroničnih oštećenja. To se najvećim delom može pripisati efektivnijoj medicinskoj nezi. Ovo je obično humorom nazvano „neuspeh uspeha“ ili „Prijatelj starog čoveka – pneumonija je mrtva kao žrtva napretka medicine.“ Doba (starosti) početka bolesti. Bilo je neke konfuzije oko veze između Alzheimerove bolesti i senilne demencije. Kalašić A. (2008) je prikupila zanimljive istorijske informacije o tome kako je to nastalo. Sada prevladava mišljenje da je to isti poremećaj ali da postoje bar dve vrste, u čemu je doba starosti nastanka poremećaja vrlo važna komponenta. Tip I je ona koja počinje kasnije, obično posle 65 godine starosti. Njegova progresija je tipično spora a oštećenje pamćenja je upadljivo. Tip II obično počinje pre 65 godina, brza je i pokazuje temporalno-parietalno i/ili učešće frontalnog dela glave, pored oštećenja pamćenja zbog hipokampalnog oštećenja. Porodična istorija slične demencije je češća kod tipa II. Različita doba starosti početka bolesti mogu da ukazuju na različite težine među etiološkim faktorima. 3. 6. Poremećaj ishrane

Poznato je da je najveća incidencija anoreksije i bulimije kod mladih žena. Dok se može naći značajna selekcija efekata za bolest koja svakako ima dimenzionalni karakter kod onih koji dospeju do psihijatrijske nege, najbolja epidemiološka informacija raspoloživa sada dolazi iz registra i merenja kod mladih žena u određenim mestima. Našli su ogromnu predominanciju žena, srednjeg doba starosti između 21 i 24 godine. Verovatno je sličan obrazac i kod bulimije. Postoje neke indikacije da je početak anoreksije neuroze možda opao u poslednje dve do tri decenije, verovatno paralelno sa secularnim trendom maturacije. Sada nije neobično da se ovaj poremećaj pojavi kod lekara u opštoj praksi kod mlađih i starijih tinejdžera. Distribucija uzrasta i pola, kao i upadljiva sekularna promena incidencije su kompatibilni sa jednom etiologijom zasnovanom uglavnom na socijalnom saznanju sa osobenim crtama ličnosti i porodičnim obrascima koji daju povećanu osetljivost na ove poremećaje. To znači da devojke mogu imati abnormalne obrasce ishrane zbog prevalentnih socijalnih stavova i koncepta o tome šta je poželjno kao što to promoviše reklamna industrija. Ovakve obrasce mogu vrlo rado prihvatiti mlade devojke sa nekim premorbidnim crtama ličnosti kao što su slabo samopoštovanje i potreba za premoći. Međutim, ove propozicije su potpuno spekulativne. 3. 7. Samoubistvo i pokušaji samoubistva

Incidencija samoubistva i para-samoubistva (parasuicida), proučavana kroz doba starosti, pol i bračno stanje prati izuzetno dobro određeni obrazac. Za pregled njihove epidemiologije, čitaoci se upućuju na izveštaje Kreitamana (1988). Samoubistvo se svrstava u 10 najčešćih uzroka smrti u 112

najrazvijenijim zemljama. Konstatacija smrti samoubistvom je uvek potcenjena i zavisi od prijava potvrda o smrti. Kod oba pola stopa samoubistva se povećava sa uzrastom i oko dva puta je veća kod muškaraca nego kod žena. Od otprilike 60-tih godina, stopa samoubistva mladih ljudi oba pola se povećala u mnogim zemljama. Po rečima Sainsbury-a (1986) ovo povećanje pruža „objektivnu i bolnu indikaciju nevolja mladih ljudi danas“. Bračno stanje ima izrazitu vezu sa samoubistvom, najveća je stopa kod razvedenih, a zatim kod neudatih/neoženjenih i kod udovaca/udovica. Suprotno ovom, pokušaj samoubistva je najčešći kod osoba između 15 i 25 godina, a onda naglo opada. Posebno među mladima, stopa je viša kod žena nego kod muškaraca. Kao kod samoubistva, najviša stopa je kod razvedenih. 4. SOCIJALNA KLASA I URBANIZACIJA Socijalna (društvena) klasa je dosta složen koncept, ali je važno za kliničare i epidemiologe da razumeju šta takvo raslojavanje individua znači i kakav je značaj takve stratifikacije u vezi sa obrascem bolesti. Koristan izveštaj o socijalnoj klasi ili stratifikaciji je dat u 15. tomu „Međunarodne enciklopedije društvenih nauka“ Sillsa (David L. Sills, 1968). Stratifikacija podrazumeva evaluaciju individua ili grupa na skali društvenih vrednosti. Ove vrednosti sadrže dimenzije moći, prestiž na poslu, prihod ili bogatstvo, obrazovanje i znanje, religioznu pripadnost, (kao, na primer, u Indiji), poziciju u porodici ili etničkoj grupi i status u lokalnoj zajednici. Odvojeno ili spojeno, ovi faktori mogu imati veze sa incidencijom psihijatrijskih poremećaja, tako da je pitanje morbiditeta u društvenoj klasi sasvim racionalno u epidemiološkoj analizi. Ako se poremećaj javlja češće u određenoj društvenoj klasi, to može biti važan putokaz za etiologiju. Tipično u medicinskoj epidemiologiji to može da ukazuje na životne uslove koji pogoduju razvoju poremećaja. To može voditi „socijalnom uzroku ili hipotezi vaspitanja“ ili traženju nekog toksina iz okoline. Međutim, u psihijatriji i ponekad u opštoj medicini, često postoji alternativna interpretacija zato što ljudsko ponašanje može delovati kao interventna varijabla na uzročni proces koji ide u suprotnom pravcu: sam poremećaj ili njegovi prodromi (simptom koji se javlja neposredno pre poremećaja) mogu da izmene ponašanje na način koji vodi promeni u društvenoj klasi. To je „socijalna selekcija ili hipoteza promene“. Obe hipoteze, odgajanja i promene, imaju veliku intelektualnu i političku privlačnost i obe su mnogo doprinele intenzivnom istraživanju od strane socijalnih naučnika. Svaka od ovih hipoteza je poboljšana ako se odnosi na specifični psihijatrijski poremećaj nego li ako se uopšteno primeni na sve oblike psihijatrijskog morbiditeta. 4. 1. Neurotični i afektivni poremećaji

Dohrenwend i Dohrenwend (1969) su vršili istraživanje literature da bi došli do zaključka da, što se tiče neuroze, najviše stope se podjednako nalaze u najnižim društvenim klasama kao i u drugim klasama. Boyd i Weissman (1981) su našli suprotan odnos između depresivnih simptoma i društvene klase u više istraživanja na terenu. S druge strane, kada je izučavana prilično homogena populacija, nije pronađena nikakva veza između društvene klase i depresije (Brown i Harris 1978). Camberwell je u drugoj studiji, Bebbington i dr. (1981) našao samo tendenciju prema većoj stopi prevalencije kod radničke klase i muškaraca i žena. Našli su malu, ali značajnu, korelaciju negativnu između ukupnog rezultata PSE i društvene klase. Epidemiological Catchment Area u SAD je vršila istraživanja zasnovana na velikim uzorcima i širokom spektru socijalnih klasa u i između centara, ispitivala obrazovanje i prevalenciju da bi zaključila da su oni sa visokim obrazovanjem imali višu stopu anksioznih poremećaja, uključujući fobije, ali da nije bilo statistički značajne razlike ni kod duboke (majorne) depresije ni kod distimije. Istraživanja populacije u nerazvijenim zemljama pokazuju sličan trend, sa suprotnom vezom između opšteg psihijatrijskog morbiditeta i socijalne klase ili obrazovanja. U Indijskim selima, ruralnim naseljima u istraživanju na terenu nađene su veće stope minornih psihijatrijskih poremećaja kod muškaraca i kod žena sa ograničenim obrazovanjem. Kada su upoređeni rezultati između tri

113

kaste, Brahmini su imali nižu stopu od Bats-a (zemljoradnici) i od Mogers-a (ribolovci), iako razlike nisu bile upečatljive. Visoke stope slučajeva su nađene kod žena, a ne kod muškaraca, koje su prešle od tradicionalnog, matrilinearnog obrasca života posle braka da žive sa porodicama svojih muževa. Procenjuje se da bi ekces u višim društvenim slojevima mogao biti dijagnostički artefakt, ili da je manično-depresivni poremećaj povezan sa energičnom ličnosti koja pogoduje usponu u društvu (hipoteza kretanja) ili da napetost života u višoj klasi i napor da se do nje stigne mogu doprineti pojavi poremećaja (hipoteza odgajanja). 4. 2.Shofrenija

Ni incidencija ni prevalencija shizofrenije nisu haotično distribuirani u socijalnim klasama. Stalno se nailazi na više slučajeva u nižim klasama nego što se to može očekivati slučajem. U pet studija su se pokazale najviše stope u najnižim socijalnim klasama. Eaton (1985) je proučio incidenciju lečenih slučajeva i našao 15 od 17 studija koje su navodile najviše stope u najnižim klasama. Nedavne ECA studije su ponovo pokazale isti obrazac za životnu prevalenciju na nivou zajednice, iako razlika između visoko obrazovanih i drugih dostiže statistički značaj samo u jednom od tri mesta (Robins i dr. 1984). Pošto je povećanje stopa u najnižim socijalnim klasama sada čvrsto ustanovljeno, povećao se interes da se nađe objašnjenje, jer bi to mogao biti putokaz za etiologiju. U posebno detaljnom pregledu epidemiologije shizofrenije, Iton (Eaton, 1985) je ispitao moguća objašnjenja za ovu upornu opservaciju. Kao što je najavljeno na početku ovog dela, dve suparničke hipoteze su predložene od kojih svaka implicira različite uzroke. Hipoteza odgajivanja predlaže da postoje faktori u nižim klasama koji povećavaju rizik za razvoj shizofrenije: veći nivo nevolja, siromašnija društvena podrška, siromašnija ginekološka i nega koja vodi do oštećenja fetusa, povećano izlaganje infektivnim bolestima i agensi okoline. Ova hipoteza implicira da je obolela osoba već u najnižoj socijalnoj klasi i doživljava patogeno izlaganje u nekom momentu posle začeća. Direktno genetsko objašnjenje za shizofreniju u nižim društvenim klasama je takođe verovatno, iako je teško razumeti kako je sve to moglo da se održi tokom više vekova, jer je u fertilitetu shizofrenija do nedavno bila manje od proseka. Sada se tvrdi da je ona ista kao opšta populacija. Alternativno objašnjenje je da imati shizofreniju ili njenu prodromalnu fazu vodi do pada u društvenoj klasi zbog nesposobnosti da se funkcioniše na nivou socijalne klase porekla i napreduje u vis. Ovo je „selekcija hipoteze pomeranja“ koja ima dve verzije, kao što je rekao Eaton (1985) ako se mobilnost socijalne klase shvati kao poređenje između roditelja i pogođenog potomstva, mobilnost je inter-generacijska. Ako se poređenje vrši longitudinalno tokom karijere same individue, mobilnost je međugeneracijska. Postoji jaka evidencija u prilog selekcije ili hipoteze pomeranja, naročito u njenom inter-generacijskom obliku. U metodološki elegantnoj studiji, E. Goldberg i Morrison (1963) su pružili veoma značajnu evidenciju. Oni su odabrali uzorak od 353 ljudi primljenih u mentalne bolnice u Engleskoj i Velsu sa dijagnozom shizofrenije. U vreme prijema, ovi pacijenti su imali između 25 i 34 godine, što znači da su prošli normalno doba za profesionalnu obuku. Može se pretpostaviti da su dostigli „konačni” profesionalni status. Goldberg i Morrison su uporedili njihovu klasnu distribuciju sa najnovijim cenzusom (popis stanovništva) i sa distribucijom njihovih očeva u vreme kada su pacijenti rođeni. Potvrđen je ekces kod slučajeva iz socijalne klase 5, ali je nađeno da je distribucija očeva po socijalnim klasama ista kao i kod opšte populacije. Oni su onda sa razlogom zaključili da je postojalo pomeranje na niže u socijalnoj klasi. U New Yorku, Turner i Wagendfeld (1967) su pokazali da postoji manja mobilnost na više u socijalnoj klasi kod osoba koje razvijaju shizofreniju. Pri interpretaciji obe studije, ne postoji evidencija u prilog stavu da osobe iz niže socijalne klase mogu lakše da dobiju pogrešnu dijagnozu shizofrenije. Goldberg i Morrison su preduzeli mere da potvrde dijagnoze u svojim uzorcima da subjektivna mišljenja ne bi dovela do pogrešnih dijagnoza. Ovi nalazi veoma mnogo idu u prilog selekciji hipoteze pomeranja. Socijalna mobilnost neurotičnih pacijenata je bila slična, ali su sve druge grupe pokazale različite stupnjeve silazne linije mobilnosti koja je najizrazitija kod

114

psihotičara. Zaključak mora biti da shizofrenija oštećuje funkcionisanje individue, otežava im da ostanu u socijalnoj klasi iz koje potiču, naročito kada je poremećaj hroničan i često rekurentan. Prema tome, oni imaju tendenciju da prelaze u niže klase. Drugi argument protiv hipoteze odgajivanja je da treba imati na umu da radnička klasa u zemljama u razvoju ima mnogo teži način života nego radnička klasa u zapadnim zemljama, sa mnogo ozbiljnijim i češćim nevoljama i većom verovatnoćom izlaganju opasnostima okoline. Ipak, koliko je poznato, incidencija shizofrenije nije veća u tim zemljama, a prognoze su često povoljnije (SZO 1979; Sartorius i dr. 1986). 4. 3. Zavisnost od alkohola

Postoji neka evidencija o slaboj obrnutoj vezi između problema vezanih za alkohol i socijalne klase. Takođe postoje visoke stope u određenim zanimanjima. Zanimanja sa visokim rizikom su: radnici u destilerijama i pivarama; hotelska industrija; poslovi gde je upotreba alkohola deo rutine sa kolegama i klijentima; profesije koje podrazumevaju atipične uslove života, kao mornari ili radnici na bušotinama i platformama nafte. Pristup jeftinom ili besplatnom piću dovodi o rizika, kao kod direktora za koje se zna da imaju visoke stope. Za diplomate, koji imaju duty-free alkohol čija je konzumacija sastavni deo njihovog načina života bi se očekivalo da imaju visoke stope iako detalji o tome nisu dostupni. Epidemiološke studije u oblasti Catchment u SAD nisu pokazale značajnu statističku razliku između diplomiranih studenata i drugih u Baltimoru i St. Luisu, ali u New Havenu je kod nediplomiranih visina stope dostigla 5 od sto u nivou razlike. Radije nego izučavati socijalnu klasu, bolje je posvetiti pažnju specifičnim zanimanjima, njihovoj okolini i faktorima koji na njih utiču. 4. 4. Demencija

Kada bi se ustanovila evidencija za pravilnu distribuciju demencije po socijalnim klasama, to bi bio obećavajući putokaz za etiologiju. Kako postoji preka potreba za takve putokaze, naročito za senilnu demenciju tipa Alzheimer (SDAT), to pitanje je sada postalo veoma relevantno. Nepravilnost distribucije u socijalnim klasama može da sugeriše diferencijalno izlaganje agensima iz okoline ili infekciju. Do sada je ozbiljan problem sprečavao napredak u ovome: zbog same prirode poremećaja, slučajevi demencije možda nisu podjednako utvrđeni u svim klasama. Zato što testovi kognitivnih teškoća (prepreka) u mnogome zavise od obrazovanja i inteligencije i zato što u nižim klasama ima više osoba sa ograničenom sposobnošću ili učinkom u ovom smislu, stopa slučajeva bi trebalo da bude viša u nižim klasama. Kada se dijagnoza postavlja na osnovu kliničke procene, opet izgleda verovatno da će više osoba iz nižih klasa dobiti dijagnozu demencije čak i od iskusnih kliničara. Nije sigurno da li je (višak dobijen kognitivnim testovima ili kliničkom procenom, artefakt koji je posledica procedure procenjivanja bilo testovima bilo od strane kliničara, ili postoji stvarna razlika). U SAD – Engleska kros-nacionalnom istraživanju starijih ljudi u Nju Jorku i Londonu, nađene su znatno više stope demencije kod osoba sa manjim obrazovanjem. Visoke stope demencije su bile dva i po puta češće u grupama sa niskim obrazovanjem. Važno je takođe da su autori uzeli u obzir poznato poređenje nivoa obrazovanja i godine starosti: zbog sekularnih promena stariji ljudi su imali manje prilike za obrazovanje. Prema tome, postojanje veze između demencije i niskog obrazovanja treba tražiti unutar grupa iste starosti. Nađeno je da je ta veza trajna. U SAD u epidemiološkoj studiji u oblasti Catchment ponovo je dokazana ova veza iako je ovde korišćen Mini Mental Status kao instrument a ne kliničke dijagnoze specifične demencije. U Baltimoru i New Havenu je ustanovljen veći procenat ljudi s kognitivnim oštećenjima kod manje obrazovanih gde je nađeno da kod starijih ljudi u istočnom Baltimoru sa manje od šest godina obrazovanja imaju MMSE stopu ispod 18, što se smatra da pokazuje vrlo ozbiljno kognitivno oštećenje: 12% ljudi su imali tu stopu ispod 18. Među onima koji su imali 12 ili više godina obrazovanja, stopa je bila samo 1,6%. Nije bilo znatnih razlika između muškaraca i žena, belaca i obojenih u odnosu na nivo obrazovanja. Ove razlike zahtevaju dalja istraživanja.

115

5. URBANIZACIJA Urbanizacija je vrlo korisna sociodemografska varijabla, jer vodi identifikaciji uslova koji ugrožavaju, ili pospešuju zdravlje. Oni se nalaze u socijalnoj ili fizičkoj okolini. Odraslim ljudima krajem 20. i početkom 21. veka urbana sredina i životni uslovi u njoj svakako mogu doneti više životnog stresa nego ruralna sredina. Kako se smatra da životni stres doprinosi nastanku i anksioznosti i depresivnih poremećaja, to se više stope mogu očekivati u gradovima a ne u selima. S druge strane, može se staviti argument da su ruralne zajednice više rigidne, manje tolerantne na ekscentričnost i da su manje stimulativne. Mnogi ruralni radnici imaju monoton težak rad i manje prilike za razonodu. U oba slučaja, selektivna migracija može da liši ruralne oblasti energičnijih i mobilnijih ljudi ostavljajući samo one sa slabijim resursima za snalaženje i rešavanje problema. Bilo je nekoliko prilika da se ove hipoteze direktno provere. Stope za tretirane slučajeve, kao pravljenje registra slučajeva, nisu pouzdane zbog verovatnoće različitih pristupa službama. Upoređivanje urbanih i ruralnih stopa između merenja populacije nije zadovoljavajuće zbog razlika u dizajnu i metode nalaženja slučajeva su više nego dovoljne da objasne razlike u stopama prevalencije. Šta više, nema razloga da jedna određena urbana ili ruralna oblast u nekoj zemlji bude reprezentativna za sve urbane ili ruralne zajednice. Verovatno se one prilično razlikuju u snazi svojih atributa koji utiču na mentalno zdravlje. Već smo videli da razmatranje opšteg mentalnog zdravlja obično nije od koristi u poređenju sa ispitivanjem specifičnih dijagnostičkih kategorija, tako da studije koje daju rezultate na nekoj opštoj skali u urbanoj ili ruralnoj populaciji imaju ograničenu vrednost. Najzad, kada se uporede urbana i ruralna prebivališta kao binarna varijabla, javljaju se važni zbunjujući efekti. Ako ima više starijih ljudi u ruralnom uzorku, atribut „ruralni“ tada postaje zamena za star. Obrazovno iskustvo se takođe može sistematski razlikovati. Takođe treba odrediti da li urbani ili ruralni uzorak uključuje institucije kao bolnice, sanatorijume, staračke domove, specijalne škole i zatvore. Njihovo prisustvo u jednoj oblasti može da poveća stopu prevalencije. S druge strane, ako nisu uključeni, onda osobe u njima iz zajednica koje se izučavaju, neće biti uzete u obzir prilikom procenjivanja i time zamračiti rezultat upoređivanja. Centralno pitanje u ovom kontekstu je kako su specifični mentalni poremećaji raspoređeni između ruralne i urbane oblasti. Njihova prevalencija može da varira i u samim gradovima zavisno od karakteristika predgrađa ili bliskosti centru Faris i Dunham (1939). Za tako pravilnu distribuciju postoje tri objašnjenja: okolina utiče na incidenciju poremećaja, imati poremećaj ili njegovu prodromalnu fazu utiče na izbor ljudi gde da žive, i treće: skup faktora dovodi i do poremećaja i do mesta gde ljudi žive. U ova dva poslednja modela se implicira da je bilo selektivne migracije. 5. 1. Urbanizacija i psihijatrijski poremećaji u detinjstvu

Rutter i njegove kolege su izvršili epidemiološke studije koje su omogućile poređenje dečjeg psihijatrijskog poremećaja i specifične retardacije u čitanju na urbanom i ruralnom uzorku, koristeći isto doba starosti, iste metode i ista merenja u rukama istih istraživača. Uporedili su 10-godišnje dečake u užem Londonu i u Isle of White. Našli su da je psihijatrijski morbiditet i specifična retardacija u čitanju dva puta veći u Londonu i ta razlika je bila realna jer se nije mogla pripisivati različitim metodama za nalaženje slučajeva. Zatim je nađeno da su i same korelacije morbidnosti češće u Londonu, što objašnjava ovu razliku. Ti faktori su poremećenost porodice, roditeljske devijacije, socijalno siromaštvo i teškoće u školi. Kada su stope morbiditeta u Londonu i Isle of White standardizovane za ove faktore, nastale su razlike između oblasti. To je značilo da je veći morbiditet među decom u Londonu uzrokovan većim neprijateljstvom u porodici i u školi. Rutter i njegove kolege su zaključili da je psihijatrijski poremećaj kod dece povezan sa uticajem zajednice i socijalnih uslova okoline kao i sa ličnim i konstitucionalnim faktorima. Iz ovih nalaza se može predložiti da život u manjim zajednicama štiti nekako od psihijatrijskih poremećaja. Štaviše, kao u većini poređenja urbane i ruralne populacije, vidi se da selektivna migracija utiče na distribuciju morbiditeta jer osobe sa faktorima rizika obično odlaze u urbanu sredinu.

116

5. 2. Urbanizacija i psihijatrijski poremećaji kod odraslih

U jednom od ranijih klasičnih merenja u psihijatrijskoj epidemiologiji, Tsung-Lin i njegove kolege su uporedili stope prevalencije za specifične kategorije poremećaja u urbanim i ruralnim zajednicama na Tajvanu (Lin, 1953). On je našao da ima male razlike u ukupnom morbiditetu za grad, gradić i selo. Ali su stope mentalne retardacije i senilne psihoze bile nešto više u ruralnim oblastima, dok su neuroze i psihopatski poremećaji bili češći u gradovima. Od tada je bilo malo studija gde su isti istraživači primenjivali iste metode za poređenje ruralnih i urbanih uzoraka. Rutter i njegove kolege su uporedili prevalenciju materinskog psihijatrijskog poremećaja u Isle of Whit i u Londonu i našli da su stope veće u Londonu. Brown i dr. (1977) i Brown i Harris (1978) su uporedili stope psihijatrijskog poremećaja, ali i socijalnih uslova, žena u North Uist na ostrvu Hebrediz u Škotskoj sa ženama u centralnom Londonu. Našli su da tromesečne stope prevalencije za granični ili viši nivo psihijatrijskog poremećaja 24% u North Uist i 33% u Camberwell. Depresija je bila rasprostranjenija u Camberwellu, a anksioznost i fobična stanja u North Uist-u. Na ovom ostrvu psihijatrijski poremećaj nije bio povezan sa socijalnom klasom i da li ima dece kod kuće, za razliku od Londona. Jedna zanimljiva studija u severnoj španskoj provinciji Navari je našla znatno više stope neuroze u „urbanim“ delovima, u poređenju sa „ruralnim“ ili „izolovanim“ oblastima (Henderson , 1989). Kao sastavni deo epidemioloških Cathment Area studije ispitivan je kompletan urbani i ruralni uzorak od 4000 odraslih pomoću Diagnostic Interview Schedule sa Mini-Mental State Examination. Počevši od šestomesečnih stopa prevalencije, bez korekcija, za glavne varijable, oni su našli da su stope veće u urbanom uzorku za veliku, duboku depresiju i zloupotrebu lekova. Ruralna oblast je imala veće stope za zloupotrebu alkohola i kognitivne efekte kod starijeg stanovništva. Nije bilo razlike za distimični poremećaj, shizofreniju, opsesivno-kompulzivni poremećaj, antisocijalnu ličnost i agorafobiju. Rezultat je pokazao da su izgledi za majornu depresiju skoro dva puta veći u urbanom uzorku. Nema jasnog objašnjenja za veće stope majorne depresije u urbanoj oblasti. U meta-analizi 47 studija o prevalenciji demencije, ukazuju da su sve studije imale znatno manje stope od urbane populacije u Skandinaviji. 5. 3. Regionalna varijacija

Ako se psihijatrijski poremećaj javlja u različitim stopama u različitim geografskim oblastima, to može biti zato što: 1. to je artefakt kao posledica različitih metoda u sastavljanju uzoraka ili procenjivanju slučajeva. 2. postoje genetske razlike koje daju različite osetljivosti na nešto. 3. populacija je bila izložena različitim iskustvima u fizičkoj i socijalnoj okolini. Upoređivanje stopa oboljenja u različitim zajednicama ima dobro utvrđenu istoriju poremećaja kao što su koronarna srčana oboljenja, specifična kancerozna oboljenja i poremećaji nepoznate etiologije kao što je multipla skleroza. Što se tiče mentalnih poremećaja, tri grupe su izučavane sa posebnom pažnjom: shizofrenija, demencija i zloupotreba alkohola. 5. 4. Shizofrenija

U svom pregledu epidemiologije shizofrenije, Eaton (1985) navodi da je našao da dve vrste populacije imaju stope prevalencije dva puta veće nego drugi. One se nalaze na poluostrvu Istra u Hrvatskoj, republici bivše Jugoslavije, u Republici Irskoj. Njima treba dodati i severnu Švedsku. Psihijatri iz bivše Jugoslavije su dugo verovali da je prevalencija shizofrenije najveća u oblasti oko severnog Jadrana koja je poznata kao Istarsko poluostrvo. Jugoslovenski i američki istraživači su u seriji poduhvata pokušali da provere ovu hipotezu (Crocetti i dr. 1971; Lemakau i dr. 1980). Prvo, studija hospitalizovanih pacijenata je pokazala višak (eksces) shizofrenije u Istarskom delu u poređenju sa Zagrebom, mada su i druge psihoze bile prisutne u tom ekscesu. Da bi se proverila mogućnost da se ova razlika odnosi samo na lečena oboljenja, napravljena su merenja u zajednicama u Istri i u drugim mestima u bivšoj Jugoslaviji. U poređenju sa ostalim delom Hrvatske, prevalencija funkcionalnih psihoza, i shizofrenije i manične depresije, je bila mnogo veća u Istarskom poluostrvu

117

i severnom delu dalmatinske obale. Razlika nije bila ujednačena za sve populacije ali je bila najizraženija kod ove dve, tokom 40 godina, naročito kod žena. Ona nije bila vezana za obrazovanje, za profesiju ili za mesto boravka, na obali ili u unutrašnjosti. Primećeno je da je pušenje bilo rasprostranjenije u oblasti obuhvaćenom studijom, ali slučajevi nisu pušili više od drugih stanovnika iz ove regije. Nađeno je da su tri druga poremećaja takođe bila češća: dijabetes melitus, psorijasis i alkoholizam. Autori su zaključili da su uspeli da pokažu geografsku razliku u stopama za psihoze, da nisu identifikovali ni jedno objašnjenje i da su ispitivane populacije pružile priliku da se ispitaju i genetske i ekološke teorije o etiologiji funkcionalnih psihoza. Bilo je mnogo diskusija u vezi sa prevalencijom lečene shizofrenije u Irskoj. Nađeno je da su stope prevalencije dvostruko veće nego u Velikoj Britaniji. Najverovatnije objašnjenje je da su irski psihijatri isuviše rado davali dijagnoze schizofrenije i tako povećavali kroz artefakt zvanično zabeležene stope u svojoj kliničkoj praksi. Međutim, skorašnji rad koji uključuje video kasete irskih i engleskih psihijatara ukazuje na to da ova interpretacija nije mnogo verovatna i pripisuje to kulturnim karakteristikama koje utiču na oblike terapije, na veću incidenciju shizofrenije ili na duži tok bolesti. Utvrđeno je da povećana incidencija, ukoliko postoji, je dovoljna da objasni povećanu prevalenciju lečenih slučajeva. Što se tiče severne Švedske utvrđeno je povećanje prevalencije. Stopa je bila tri puta veća nego u ostalom delu Švedske i to je pripisano genetskoj selekciji života u udaljenoj i raspršenoj zajednici. Ova interpretacija nije u saglasnosti sa visokim stopama u bivšoj Jugoslaviji kakva je tada bila i u Irskoj. 5. 5. Demencija

Moguće je da se demencija u kasnijem životu javlja u različitim frekvencijama u različitim delovima sveta. U severnoj Evropi i Severnoj Americi opšte stope za demenciju su vrlo slične među sobom kao i sa stopama u Japanu. Izuzetak je nalaz Copelanda i dr. (1987) koji su nedavno našli da su stope prevalencije za demenciju u Njujorku dva puta veće nego u Londonu (5,7 i 10,1 od sto za muškarce i žene u Njujorku u odnosu na 2,2 i 5,4 od sto u Londonu). Ova opservacija je zasnovana na istom instrumentu nalaženja slučajeva i istim dijagnostički algoritam AGECAT u Londonu i u Njujorku. Hendersin (1986) je pregledao 20 studija prevalencije, ispitujući blage, srednje i velike stupnjeve demencije i da li je uzorak uključivao osobe koje žive u institucijama. Ovo poslednje bi sigurno činilo veliku razliku u evaluaciji. Stope su pokazale vrlo veliku varijaciju koja je skoro sigurno posledica razlike u kriterijumu nalaženja slučajeva i metodama. Može se pretpostaviti da stari ljudi u industrijski nerazvijenim zemljama ređe razvijaju demenciju. Dok demencija može biti genetskog porekla neki aspekti ishrane i načina života mogu da zaštite od nje; ili nepoznati faktori koji izazivaju SDAT mogu biti odsutni iz okoline. Niska incidencija MID se može lakše objasniti relativno retkim kardiovaskularnim oboljenjem. 5. 6. Zloupotreba alkohola

Ogromna varijacija u prevalenciji alkohola jasno pokazuje da je raspoloživost samo jedan od faktora u lancu uzroka. Gde alkohola nema na raspolaganju, kao u muslimanskim zemljama, skoro da nema morbidnosti. Ali u zemljama gde se konzumira alkohol postoji značajna varijacija u prevalenciji problema vezanih za alkohol; postoje čak i značajne razlike između različitih oblasti jedne iste zemlje. To može ukazati na faktore rizika koji se teoretski mogu primeniti na primarnu prevenciju. Indicije koje se mogu porediti su stopa proizvodnje, konzumacija per capita; smrtnost od ciroze, stopa hospitalizacije za lečenje, prekršaji vezani za alkohol, i procena prevalencije iz merenja populacije. U pojedinim zemljama sada postoje pažljivo dobijene procene prevalencije u različitim oblastima. U Epidemiologic Catchmen Area studijama doživotna prevalencija zloupotrebe alkohola ili naviknutost je bila 15,7% u St. Luis-u; 13,7% u Baltimoru i 11,5% u New Haven-u (Robins i dr. 1984).

118

5. 7. Samoubistvo i pokušaji samoubistva

Postoje velike razlike u stopama samoubistva između i unutar zemalja. U interpretaciji ovih razlika, mnogi istraživači su sa pravom poklonili veliku pažnju mogućnosti da su one posledica beleženja i deklarisanja smrti od samoubistva. Iako ovaj artefakt bez sumnje igra neku ulogu; sigurno postoji stvarna razlika između geografskih oblasti i zemalja. Evidencija o razlici između različitih londonskih četvrti je navela Sainsbury-a (1955) da pokaže asocijaciju između stope samoubistava i indicije socijalne izolacije. On je prvi pokazao da su stope samoubistva u 28 londonskih četvrti povezane sa 17 indicija njihovih socijalnih karakteristika koje se smatraju predispozicijama za samoubistvo. Na primer, socijalna izolacija je merena indirektno putem procene ljudi u kvartu koji su živeli sami ili su bili imigranti (u Londonu kakav je tada bio). Obe varijable su povezane sa stopom samoubistva u kvartu. Sainsbury je zatim ispitao koronarnu istoriju 400 slučajeva samoubistva i našao da je veći deo zaista živeo sam ili su bili imigranti u odnosu na ostatak populacije. Nedavno pažnja je bila posvećena razlici stope samoubistva u Engleskoj i većini drugih evropskih nacija. Stopa samoubistava je pokazala veliki pad u Engleskoj, ali je svuda u Evropi, sem u Grčkoj, povećana. Izveštaj SZO ukazuje na moguća objašnjenja: artefakt u podacima, smanjena raspoloživost letalnih otrova, bolje zdravlje i socijalne službe i socio-ekonomske promene. Odbačeno je objašnjenje zasnovano na artefaktu i nepravilnostima u registrovanju samoubistva. Smanjenje stope u Engleskoj poklapalo se sa smanjenjem karbon monoksida u domaćem gasu, ali se to ne smatra glavnim razlogom za promenu. Sainsbury (1968) je pružio koncizno izlaganje socijalnog objašnjenja za promene u obrascu samoubistva u Evropi. Društveni događaji utiču na nacionalne stope. On je ispitao 15 socijalnih varijabli u 18 zemalja za periode od 1961-63 i 1972-74. Za neke varijable se pretpostavilo da su indikatori anomije (Durkheim 1987), socio-ekonomskog statusa ili socijalne promene kao što je status žene ili alienacija mladih i starih. Ova studija je pokazala da se samoubistvo povećava procentualno sa povećanjem anomije (bezakonja) i izobilja (mereno po ratama posedovanja TV). Samoubistvo kod oba pola se povećalo sa brojem zaposlenih žena. Nezaposlenost, bolje rečeno gubitak posla i povratak u relativno siromaštvo je takođe vezano za povećanje stope samoubistva. Istraživači su onda uzeli pet socijalnih varijabli koje najbolje mogu predskazati samoubistvo: stopa razvoda u svakoj zemlji; nezaposlenost; homicid, zaposlene žene i procenat populacije iznad 15 godina starosti. Oni su ovo primenili u regresivnoj jednačini da bi predvideli stopu samoubistva u 18 evropskih zemalja, a zatim uporedili svaku od ovih stopa sa posmatranom stopom. Nalaz je bio izuzetno impresivan (Sainsbury 1986, str. 33): Engleska i Grčka su pokazale pad stope, dok su ostale evropske zemlje pokazale povećanje stope, naročito Poljska, Holandija, Danska, Irska i Mađarska. Prema tome, socijalni uslovi čine očigledan i značajan doprinos povećanju incidencije samoubistva. Kod pokušaja samoubistva stope variraju između regiona i poznato je da na njih znatno utiču socijalne varijable. Dok je čin samotrovanja ili samopovređivanja uobičajen među gradskom omladinom u mnogim razvijenim zemljama, naročito u siromašnim socio-ekonomskim grupama, ovakvo ponašanje se smatra izuzetnim u većini zemalja u razvoju. Pokušaj samoubistva je povezan sa socijalnom dezorganizacijom. Važan podatak za epidemiologiju parasamoubistva je da je ceo ovaj istraživački rad zasnovan na bolničkim podacima. Ne postoji informacija o daljem broju parasamoubistava koja nisu dospela do osnovne zdravstvene nege, ali je malo verovatno da bi to izmenilo obrazac pokušaja samoubistva koji smo ovde opisali. 5. 8. Sekularna promena

Incidencija nekih psihijatrijskih poremećaja može da se promeni sa vremenom. Termin sekularni dolazi od latinske reči seculum, što znači uzrast ili generacija. To je zanimljivo jer stimuliše spekulacije o mogućim uzrocima promene. Međutim, često je vrlo teško ustanoviti evidenciju za realno povećanje ili opadanje psihjatrijskih poremećaja tokom vremena. Socijalna vidljivost poremećaja, ili bar onog dela koji dospeva do profesionalne pažnje, može da izgleda

119

odgovorna za prividnu promenu, a da prava osnovna stopa incidencije u populaciji ostane nepromenjena. To može biti slučaj sa schizofrenijom, kao što je dole rečeno. Zatim, čak i kada je promena u incidenciji praktično izvesna, kao savremeno povećanje anorexia nervosa, mogući faktori koji tome doprinose su uvek višestruki i često se mešaju sa ostalim faktorima. Zato je teško razaznati one koji imaju etiološku ulogu. Ukratko rečeno ova oblast ima veliku popularnu privlačnost ali mnogo tehničkih teškoća za dobijanje validnih rezultata. 5. 9. Afektivni poremećaji

Već smo govorili o promenljivom obrascu samoubistva. Incidencija depresivnih poremećaja se povećala od sredine 20. veka. Evidencija za to je postala impresivna. Hagnell i njegove kolege u Lund, Švedska, su merili incidenciju svih psihijatrijskih poremećaja, uključujući depresiju, od prvobitnog merenja cele populacije koje je vršio Essen Moller (1956). Oni su naveli znatno povećanje depresivnih poremećaja između 1947. i 1972. (Hagnell i dr. 1982). Bio je mali pad u incidenciji jake depresije, verovatno zbog pronalaska efektivnih lekova, ali se incidencija blage i srednje depresije znatno povećala. Kod mladih ljudi od 20 - 39 godina incidencija se povećala 10 puta između 1947-57. i između 1957-72. (A.S. Henderson, 1988). U toku Epidemiological Catchment Area studija nađeno je da je životna prevalencija u svakoj grupi manja kod osoba od 65 godina i više nego kod mlađih ljudi, iako su ove starije osobe imale najduži period rizika. Sličan trend se pokazao kod distimije ali je manje izražen. Ovaj nalaz treba pažljivo interpretirati jer on lako može biti artefakt samoprijavljivanja pri čemu se stariji ljudi možda ne sećaju ranijih epizoda. A takođe može biti istinito istorijsko povećanje kod mladih ljudi. Pretpostavlja se da je posmatrano povećanje posledica pojave velike razlike između očekivanja od lične budućnosti i ekonomskih nagrada i realnih mogućnosti da se te nagrade dobiju. Druga hipoteza je da povećanje ima biološke uzroke, kao virusnu i druge infekcije, promene u ishrani ili dejstvo zagađenja iz okoline. 5. 10. Shizofrenija

Moguće je da je ova psihoza bila retka, a možda nije ni postojala, sve do pre oko 200 godina. Torrey (1980) je prvi predložio da je shizofrenija, nasuprot manično-depresivnoj psihozi bila neuobičajena u Evropi i Americi sve do pred kraj osamnaestog veka. U svojoj Maudsley studiji 1982, Hare (1983) je izložio evidenciju za oba mišljenja: da je neosporno povećanje primanja u azile krajem 18. veka bilo posledica, u potpunosti, a da je indicija shizofrenije bila u stvari konstantna samo je više slučajeva dospevalo do bolnice; ili da je doista postojalo povećanje incidencije. Schizofrenija nema u opisima mentalnog poremećaja u klasičnoj Grčkoj ili Rimu. Ovo može biti posledica manje društvene izraženosti ove bolesti i nedostatka adekvatne terminologije da se ona opiše. Nađeni su neki stari izveštaji, iz Indije iz I veka i iz Engleske iz srednjeg veka, koji bi mogli biti opisi shizofrenije. Shizofrenija bi mogla biti retka ili odsutna u drugim delovima sveta pre kontakta sa Evropom. Dobro su dokumentovane promene u kliničkim manifestacijama shizofrenije tokom 20. veka. Poremećaj je umanjio svoju jačinu i katatonija je postala veoma retka. J. Cooper i Sartorius (1977) su podržavali socijalnu hipotezu o povećanju shizofrenije. Oni sugerišu da mnogi faktori vezani za industrijalizaciju mogu da pospešuju manifestaciju shizofrenije, naročito njene jako izražene ili hronične oblike. Ti faktori su: promena življenja u nuklearnim porodicama u velikim zajednicama; specijalizacija rada i socijalnih uloga koje postaju mnogo čvršće i manje fleksibilne u svojim zahtevima; prepoznavanje mentalnih poremećaja kao odvojenih od fizičkih bolesti i preživljavanje više novorođenčadi i dece od kojih neka mogu imati povećanu osetljivost na shizofreniju. Ovi predlozi su potpuno kompatibilni sa biološkim objašnjenjem. Na ovim činjnicama se zasniva i hipoteza spore, lagane epidemije. Nasuprot mišljenju da je shizofrenija uvek bila prisutna, da se njena incidencija nije mnogo promenila i da je ona uvek bila i jest sveprisutna, hipoteza o laganoj epidemiji štedljivo objašnjava sledeće: jasna mogućnost da se incidencija doista povećala u 18. veku i dovela do naglog zidanja mentalnih bolnica u zapadnom

120

svetu; neadekvatnost isključivo genetske etiologije; nalazi o sezonskim rođenjima; relativno bolje prognoziranje shizofrenije u zemljama u razvoju (SZO 1979; Sartorius i dr. 1987); i nedavna evidencija o promenama u funkciji mozga i veličini ventrikula (Robert Murray i dr. 1985). 5. 11. Demencija

Prevalencija demencije za ukupnu populaciju ili zemlje, izražena kao broj slučajeva na 1000 odraslih, se neosporno povećala tokom 20. veka. Ovo se u potpunosti može pripisati velikoj ekspanziji starije populacije pod rizikom, posebno vrlo starih osoba. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je vrlo detaljno i savesno dokumentovala ovaj demografski zaokret, što predstavlja odličan izvor referenci. Moguće je da se pad incidencije dogodio tokom poslednje dve ili tri decenije. Hagnell (1966, 1981) je određivao incidenciju mentalnih poremećaja u švedskoj populaciji od kako je to prvi ispitao Essen-Möller 1947. U ovom jedinstvenom radu, Hagnell i dr. (1981) su mogli da uporede incidenciju demencije kod starijih ljudi u dva vremenska perioda. Zabeležili su da se incidencija znatno smanjila. Kasnije se pokazalo da taj pad incidencije važi i za SDAT i za MID (Hagnell i dr. 1983). U sledećem radu oni su ponovo analizirali svoje podatke, uključujući i one koji su preneti u Lundby u periodu od 1947-57. Nije nađena statistički značajna promena ni u incidenciji ni u prevalenciji. Zbog hroničnosti demencije, čak i ako se detektuje pad demencije, on ne menja značajno ukupnu prevalenciju tako da se ne može očekivati smanjenje opterećenja za medicinske službe. 5. 12. MIKROSOCIJALNI FAKTORI

Socijalni naučnici su u više mahova predlagali da je čistota društva značajan kauzalni faktor mentalnih poremećaja. Implikacija je bila da postoje i socijalne snage koje deluju pored onih koje deluju u interpersonalnim odnosima; tj, one deluju pre na društvenom nego na ličnom nivou. One su makrosocijalne i potiču iz konstrukcija kao što je opšti način života, iz toga šta ljudi cene kao značajno, snage verovanja i dometa do koga sami pojedinci doživljavaju kao deo šireg socijalnog organizma. Ponavlja se pojam da slabljenje ovih kohezivnih snaga pospešuje mentalni poremećaj. Durkheim (1897) je skrenuo pažnju na vezu između samoubistava u Evropi i stanja „anomije“ (anomija – bezakonje). Pod anomijom on podrazumeva slom kolektivne svesti i deficijenciju u normama ponašanja koja iz toga rezultira. On je verovao da izvesne društvene snage drže zajedno članove društva i da se njihovo slabljenje negativno odražava na članove društva. U skorije vreme D.C. Leighton i dr; (1963) su opisali „sociokulturnu dezintegraciju“ kao stanje koje se razvija u zajednici i koje je povezano sa povećanim psihijatrijskim morbiditetom. Bilo je teško dobiti jasnu definiciju tog koncepta ali je bar deset komponenata predloženo za ova sociokulturna stanja koja se odnose na psihijatrijski poremećaj; stanja koje utiču na osećanje fizičke sigurnosti; obezbeđivanje seksualne satisfakcije; izražavanje neprijateljstva; pružiti i primiti ljubav; dobijanje priznanja; izražavanje spontanosti; osećanje orijentacije u smislu mesta u društvu i mesta ostalih ljudi; biti član tačno definisane ljudske grupe; pripadati moralnom redu i biti u pravu u onome što činiš. Ovakvi koncepti su teški za epidemiološka istraživanja. U smislu epidemiološke metode vrlo je teško meriti sociokulturnu dezintegraciju kao nezavisnu varijablu, bez manifestacije samih psihijatrijskih poremećaja. Jedini dizajn koji bi mogao da pokaže da ova dezintegracija generiše povećanu incidenciju i da bi bila prospektivna longitudinalna studija zajednice dok ona prolazi kroz dezintegraciju. Međutim, nije verovatno da se može sprovesti naučno zadovoljavajuća studija zasnovana na ovako prirodnom eksperimentu. 5. 12. 1. Transkulturne studije i drugi makrosocijalni faktori

U naporu da se razgraniče makrosocijalni faktori koji mogu uticati na mentalno zdravlje, nakupio se vrlo zanimljiv materijal u oblasti transkulturne psihijatrije. Za ovu temu čitaoci se upućuju na ključne izvore kao (Murphy, 1982), Julijan Leff (Julijan Leff, 1981) drugi. Transkulturna psihijatrija ispituje obrasce morbiditeta u različitim kulturama i pokušava da interpretira posmatrane razlike u smislu tih kultura. Ova paradigma važi za etiologiju i tok ali i za obrasce traženja pomoći i 121

lečenja. Često se pominje da makrosocijalni faktori utiču na naizgled visoke stope nekih poremećaja ili naizgled niske stope drugih poremećaja. Murphy (1982) je često govorio da treba biti pažljiv sa upoređivanjem stopa hospitalizacije, jer na njih utiču mnogi drugi faktori sem incidencije u zajednici. On je zaključio da neke nacionalne grupe verovatno imaju veći morbiditet. Jedan od primera koji on navodi su jugozapadni Hrvati koji su neobjašnjivo osetljivi na psihopatologiju uopšte i imaju više stope afektivnog poremećaja u merenjima prevalencije u zajednici a takođe i drugih poremećaja, pored shizofrenije, ali i veće stope hospitalizacije za koronarna srčana oboljenja, hipertenziju, astmu i cerebralnu trombozu. Razlozi za ovo, bilo da su makrosocijalni, genetski ili okolina, još uvek nisu poznati. Kao drugi primer Murphy navodi Indijance u Singapuru za koje kaže da imaju visoke stope samoubistva, shizofrenije, drugih psihoza, hipertenzije, adultne astme i juvenilne delikvencije. Pošto druge indijanske populacije vani, kao u Fidži, Mauricijusu i Trinidadu, izgleda nemaju povećani morbiditet, Marphy misli da je ova razlika zato što Indijanci u Singapuru imaju status manjine. U početku se mislilo da Hutteriti u SAD imaju visok nivo mentalnog zdravlja zbog svog dobro uređenog načina života i posebne religiozne pripadnosti. Dok je to tačno što se tiče antisocijalnog ponašanja i poremećaja ličnosti, sada se zna da oni nisu zaštićeni od afektivnog poremećaja. Brewin (1980) je nastavio da istražuje temu da azijski imigranti u Britaniji izgleda imaju niže stope psihijatrijskog tretmana. To je moguća posledica nekog makrosocijalnog zaštitnog faktora, njihove veće psihološke otpornosti ili primene sopstvenih izvora zaštite od psihijatrijskih poremećaja. On je pokazao da su Azijci i Englezi konsultovali lekare opšte prakse u istoj meri, ali su Azijci sa psihijatrijskim simptomima ređe prepoznavani i upućivani na psihijatrijske službe. Prvobitna opservacija nije imala veze sa makrosocijalnim faktorima. Glavni doprinos transkulturalne psihijatrije je u potencijalnom objašnjenju makrosocijalnih i kulturnih faktora. Mnogi od nas osećaju intuitivno da će ovi faktori biti glavna odrednica mentalnog zdravlja kroz životni ciklus. Ipak, stalno se javljaju velike teškoće u utvrđivanju takve evidencije. Vrlo je teško meriti morbiditet na isti način kod dve suprotne kulture i isto tako je teško meriti makrosocijalne faktore. Čak i kada je očigledno da nije potrebno kvantifikovati ih, postoji problem da sa njima koegzistiraju neki drugi fakori koji su isto tako moćni ali koji nisu posmatrani. Pored toga, biološki i genetski uslovi će svakako biti različiti, tako da čisto makrosocijalno objašnjenje postaje nemoguće. Za buduće izučavanje makrosocijalne determinante mentalnog zdravlja najbolje je ponoviti merenje u populaciji u istoj zajednici posle određene promene kroz jednu deceniju ili kasnije. Potrebno je primeniti iste metode nalaženja slučajeva, pod pretpostavkom da se sastav populacije nije promenio u tom intervalu. 5. 12. 2. Rat

Postoje podaci da se stopa hospitalizacija u psihijatrijskim bolnicama smanjila za vreme II svetskog rata. Ova opservacija je proširena na pretpostavku da rat smanjuje psihijatrijski morbiditet, ali ova hipoteza nije adekvatna. Stope lečenog morbiditeta ne mogu biti validan pokazatelj ukupnog morbiditeta: pristup službama je ograničen za vreme rata. Izlaganje vojnom dejstvu je samo po sebi vezano za povećani morbiditet, tako da se može očekivati da stope rastu i kod vojnog osoblja i kod njihovih porodica. Teorija o smanjenju morbiditeta je vrlo jednostavna: za vreme rata pojedinci dele eksternalizaciju životnog stresa kada izgleda da on dolazi uglavnom od zajedničkog neprijatelja. Neke društvene snage ujedinjuju zajednice pred tim. Pojedinci nekako ne vide materijalne teškoće kao stresor, niti gubitak života povećava morbiditet kod onih koji žale iako su ovi gubici obično brojni. Zaključak se nameće da je ova hipoteza sumnjiva i da za sada nema dovoljno podataka da se prihvati. Niti je pak lako da se ona ustali. Trebalo bi praviti istraživanje u velikom uzorku svih ljudi pre i posle velikog rata. Malo je verovatno da se mogu dobiti ti podaci. Ispitivanja mentalnog statusa kod izbeglica iz različitih područja ukazuju na veoma visoke stope prevalencije mentalnih poremećaja, posebno posttraumatskog stresnog poremecaja (PTSP) i depresije, ali i drugih anksioznih poremećaja. De Jong i saradnici su u izbegličkim kampovima u Ruandi i Burundiju našli da je stopa prevalencije „ozbiljnih problema mentalnog zdravlja” iznosila

122

50% (de Jong i sar. 2000), ali izmerena stopa psihijatrijskih poremećaja može da bude i do 90% (Kinzie i sar. 1990). Zapravo, stope prevalencije psihijatrijskih poremećaja među izbeglicama variraju u različitim istraživanjima, zavisno od primenjenog metoda procene. Najčešći način procene je preko kratkih instrumenata za samoprocenu, ali načelno prevalence ostaju visoke čak i kada se umesto ovih koriste pouzdaniji instrumenti. Tako su stope životne prevalencije kod izbeglica iz Butana, ispitivane putem Kompozitnog medunarodnog dijagnostickog intervjua (Composite International Diagnostic Interview – CIDI), za bilo koji psihijatrijski poremećaj iznosile 56,1% za izbeglice koje nisu mučene i 88,3% za izbeglice koje su mučene (Van Ommeren i sar., 2001). Životna prevalenca za PTSP iznosila je 14,5% za prvu i 73,7% za drugu grupu. PTSP u izbeglickoj populaciji psihijatrijskih pacijenata ima najviše stope prevalencije - i do 46,6% (Lavik i sar. 1996). Epidemiološka ispitivanja stanovništva u „post-konfliktnim zemljama sa niskim dohotkom”, pokazuju da je prevalencija PTSP-a i dalje višestruko veća od pretpostavljene za opštu populaciju u razvijenim zapadnim zemljama (utvrđene stope prevalencije bile su: 37,4% za Alžir, 28,4% za Kambodžu, 15,8% za Etiopiju, i 17,8% u Gazi) (de Jong i sar. 2001). Određen, relativno mali broj izbeglica, može pokazivati psihijatrijske poremećaje povezane sa traumom i više godina nakon izbeglištva (Steel i sar., 2002). 53 5. 13. Brza modernizacija

Dugo je postojalo mišljenje da su pritisci urbanog života u industrijalizovanim društvima izazivali povećanje mentalnih poremećaja. Neki istaknuti autori su pažljivo razmatrali ovaj argument kao što je to opisao Lewis (1967) u svom eseju „Plima i oseka u socijalnoj psihijatriji“. Ali ovi autori su imali samo stope hospitalizacija da mere morbiditet tokom vremena. Čuvena studija „Psihoze i civilizacija“ od Goldhamer i Marshall (1953) je zasnovana samo na stopama hospitalizacija u mentalnim bolnicama u Masačusetu. Takvi podaci mogu da izraze morbiditet kako se on stvarno događa, ali mogu veoma da utiču na korišćenje službi od strane publike. Čak i da postoji na raspolaganju stope incidencije ili prevalencije na nivou zajednice, argument za patogenost modernizacije je često neuravnotežen i selektivan. U svom savremenom obliku on govori da manje razvijene zemlje prolazeći kroz tranzicioni period ka industrijalizovanoj ekonomiji trpe brojne dugoročne promene i da nove tehnologije izazivaju promene u načinu života. Stvorene su velike promene u načinu rada, porodičnom životu i tradicionalnim verovanjima i vrednostima. Tehnički napredak u komunikaciji, transportu ljudi i robe široke potrošnje. Veliki broj može naglo da bude izložen masovnoj komunikaciji, kao televiziji koja često oličava standard života i obrazac ponašanja prethodno nepoznat. Ljudi mogu biti izloženi stranim posetiocima i turistima u velikom broju. Postoji tendencija ruralne-urbane migracije, naročito kod mladih. Tradicionalni porodični obrasci i religiozne prakse mogu nestati. Velike razlike u vrednostima i osobinama mogu da se pojave između dve, tri čak i četiri generacije, često u istoj kući. Takođe razlike u ishrani i razonodi. Ovi procesi se zovu modernizacija ili brza socijalna promena. Veruje se da su oni stresni i da su doživotna briga za narodno zdravlje, naročito u oblasti psihijatrijskih bolesti, uključujući alkoholizam i zavisnost od droge. Ali se takođe može reći da modernizacija donosi mnoge prednosti. Ljudi često imaju bolje fizičko zdravlje, smanjenu stopu mortaliteta novorođenčadi, produžen životni vek, bolje stanovanje i sanitarije i bolju priliku za rad, zabavu i porodični život. Takve promene, zajedno sa neosporivom sposobnošću adaptacije mnogih ljudi znače da modernizacija ne predstavlja opasnost po mentalno zdravlje kao što se to obično 53

U psihijatrijsko/psihološkom smislu, da bismo sudili o stvarnim potrebama, nama nedostaju relevantni epidemiološki podaci. Nedostaju nam podaci o najčešćim komorbitetnim poremecajima (depresija, zloupotreba supstanci), i hroničnim, posebno onesposobljavajućim poremećajima kao što su shizofrenija i bipolarni poremećaj. Takođe, ovo istraživanje nije obuhvatilo mladu populaciju i decu, a dizajn i izbor uzorka nam može sugerisati da su možda izostavljene još neke grupe pod visokim rizikom. Ovde opisani pokušaji da utvrdimo stope koje bi ukazivale na prevalenciju poremećaja vezanih za stres mogu da posluže kao gruba orijentacija. Jović V., Opačić G., Špeh-Vujadinović S.,Vidaković I., Knežević Goran: Izbeglice i mentalno zdravlje – implikacije za proces repatrijacije i integracije; Izbeglice i mentalno zdravlje – implikacije za proces repatrijacije i integracije, u: Život u posleratnim zajednicama, Beograd, 147 -179, 2002.

123

misli. Jasno je da postoje odvojene komponente u urbanizaciji, regionalnoj varijaciji, sekularnoj promeni i modernizaciji. One dobijaju oblik socijalnog fenomena i promena u načinu života u širokim slojevima populacije. Njihov uticaj na mentalno zdravlje je često veoma moguć, ali se pokazalo kao vrlo teško da se one izdvoje u jasno definisane entitete i da se istraže njihovi nezavisni efekti. III PROSPEKTIVNA PSIHIJATRIJSKO-EPIDEMIOLOŠKA ISTRAŽIVANJA ( prikaz nekih važnijih podataka iz psihijatrijske epidemiologije) Uloga psihijatrije u bližoj i daljnjoj budućnosti jeste unapređenje celovitog pristupa problemu mentalnih poremećaja uz primenu svih raspoloživih i afirmisanih naučnih metoda u njihovom sveobuhvatnom proučavanju. Dosadašnja iskustva iz ove oblasti su ohrabrujuća pošto je pružila veliki broj solidnih informacija i podataka o javljanju, raširenosti i veličini rizika za veliki broj psihijatrijskih poremećaja. Time je pružena mogućnost za optimalno planiranje psihijatrijske i zdravstvene službe u celini, zatim primenu velikog broja savremenih metoda u prevenciji, lečenju i rehabilitaciji, odnosno habilitaciji i resocijalizaciji različitih poremećaja i oboljenja. Stvorene su solidne pretpostavke o veličini rizika za pojedine poremećaje, bolje su definisane rizične grupe i populacije. Brojne studije izvedene širom sveta precizno su definisale stope incidencije i prevalencije za veći broj mentalnih poremećaja. Tako je utvrđeno da za endogene psihoze, posebno grupu shizofrenih i bipolarnih afektivnih psihoza, da li su navedeni parametri u dužem vremenskom periodu relativno stabilni, ne zavisi toliko od različitih društvenih i socioekonomskih promena u pojedinim regionima sveta. Stope incidencije, tj. javljanja novoobolelih u određenom vremenskom periodu koji se obično kreće tokom jedne godine za shizofreniju od 0,5 do l,5% sa stabilnim prosekom oko l,0%. Rizični period je i dalje period puberteta i rane adolescencije, a paranoidni oblik najčešće se javlja tokom treće i početkom četvrte decenije života. Za ovu grupu psihoza nešto je niži rizik javljanja u celini posle 30. godine života, ali ne i kod žena gde u periodu predklimakterijuma ponovo raste rizik oboljevanja. Kada je reč o endogenim psihotičnim depresijama životna prevalencija iznosi 5,8 na sto hiljada stanovnika ( 3,5 do 7,9 u korist žena gde je rizik dva puta veći). Unipolarna depresija javlja se 5,2, bipolarna 0,8 i distimija 1,7 na sto hiljada stanovnika. Rizik još više raste kada je reč o depresiji udruženoj sa strahom i iznosi čak 42,5%. Uočava se veći broj depresija u mlađem životnom dobu gde je najrizičniji period u petnaestoj godini života za anksiozne poremećaje, a u 25 za unipolarnu depresiju. Isto tako interesantni su epidemiološki podaci o alkoholizmu, narkomanijama, nikotinizmu, gde u poslednjih nekoliko decenija se uočava prorast narkomanije. Danas se u psihijatrijskoj epidemiologiji koristi čitav novi set stadardnih jedinica, kao što su godine starosti korigovane u odnosu na onesposobljenost (DALY), koje uzimaju u obzir kako mortalitet, tako i godine proživljene sa onesposobljenošću. Tako na primer, psihijatrijski poremećaji predstavljaju 7 od 20 najvećih uzroka onesposobljenosti mladih odraslih ljudi u čitavom svetu, a uzrok najveće onesposobljenosti predstavlja unipolarni depresivni poremećaj, poremećaji u korišćenju alkohola i shizofrenija. Neuropsihijatrijski poremećaji, zapravo predstavljaju uzrok 33% godina proživljenih sa onesposobljenošću (YALD), a samo unipolarni depresivni poremećaji dovode do 12,5% godina proživljenih sa onesposobljenošću. Ako uračunamo i efekat mortaliteta, neuropsihijatrijska stanja predstavljaju uzrok 13% godina života korigovanih u odnosu na onesposobljenost (DALY) (WHO, 2003). Kao metod ishoda često se u epidemiološkim istraživanjima koriste podaci o samoubistvima, samopovređivanja i drugi podaci mortaliteta koji se mogu pronaći u Bazi podataka o mortalitetu SZO na web adresi54 U relativno bliskoj budućnosti najveći problemi se očekuju o štetnim posledicama nikotinizma. Zanimljivi su podaci o moralitetu, smrtnosti, psihijatrijskih bolesnika kako onih u bolnicama, tako i društenim zajedicama u kojima 54

World health Organization: www.who.int/helathinfo/morttables/en/index.html.

124

žive. Procena radne sposobnosti i dalje je specifičan problem u sredinama gde su slabi fondovi za penziono i invalidsko osiguranje ove kategorije bolesnika. Vredni su pažnje i podaci iz brojnih psihijatrijsko-epidemioloških istraživanja bolničkog tretmana psihijatrijskih bolesnika, posebno shizofrenih. Potvrđena su klinička zapažanja da se ova kategorija pacijenata homogenizuje u tri podgrupe jednokratna hospitalizacija, rotirajući pacijenti i dugotrajno hospitalizovani shizofreni bolesnici. Sama hospitalizacija nije uvek determinisana stepenom psihopatološkog procesa, nego je često uslovljena socijalnim, porodičnim, obrazovnim činiocima i samim mestom stalnog boravka. Tako, na primer, što je bliže psihijatrijska ustanova povećava se korišćenje bolničke službe, mnogo su češći ponovni prijemi. U dekalarciji Evropskog odeljenja SZO o mentalnom zdravlju koja je usvojena januara 2005. godine ističe se da se aktivnosti vezane za mentalno zdravlje u narednom periodu više neće odnositi samo isključivo na lečenje i institucionalizaciju ljudi sa mentalnim poremećajima već se planira značajna aktivnost na reformi psihijatrijske službe, deinstitucionalizaciji, destigmatizaciji obolelih i njihovih porodica i dr. Ova deklaracija priznaje da programi i usluge teže da postignu blagostanje i uključenje, zauzimajući razuman stav prema potrebama kao i prema beneficijama koje proizlaze iz različitih akitvnosti iz mentalnog zdravlja usmerenih na populaciju kao celinu, na rizične grupe i na ljude sa problemima mentalnog zdravlja. Postepeno, usluge u narednom periodu će biti obezbeđene u okviru šireg raspona društvenih situacija gde će biti veoma značajan i epidemiološki metod. Takođe se u pomenutoj deklaraciji ističe da je mentalno zdravlje jedan od najvećih problema sa kojima se svaka zemlja u Evropi suočava, pri čemu problemi mentalnog zdravlja pogađaju bar jednog od svaka četiri čoveka, u nekom trenutku života. Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja su faktori rizika za razvoj komorbiditeta i povećanje mortaliteta. Sve je jasnije da je mentalno funkcionisanje povezano sa fizičkim i socijalnim funkcionisanjem i da je kao takvo deo onoga što jednim imenom nazivamo zdravljem. Na primer, depresija je faktor rizika za razvoj raka i bolesti srca. Isto tako i osobe koje boluju od hroničnih bolesti imaju znatno veću šansu da razviju neko psihičko oboljenje npr. depresiju. Anksiozni i depresivni poremećaji, kao i bolesti zavisnosti u komorbiditetu sa telesnim oboljenjima značajno smanjuju mogućnost za sprovođenje higijenskodijetetskog režima, kao i broj potrebnih kontrolnih pregleda. Takođe, psihičke bolesti u komorbiditetu sa telesnim bolestima često ostaju nedijagnostikovane i neadekvatno lečene, a dokazano je da snažno doprinose povećanju broja i težine komplikacija telesnih bolesti, smanjuju kvalitet života, povećavaju troškove lečenja, povećavaju stopu samoubistava i utiču negativno na krajnji ishod. Danas u svetu 450 miliona ljudi pati od neke psihičke bolesti ili poremećaja ponašanja. Procenjuje se da se pola miliona nalazi na višegodišnjem bolničkom lečenju. Prema podacima SZO iz 2001. godine saopštava da je 33% godina provedenih sa onesposobljenošću (YLD – years lived with disability) posledica neuropsihijatrijskih poremećaja, a tome treba još dodati 2,1% usled namernog povređivanja. Samo depresija dovodi do 12,15% YLD, što je svrstava na treće mesto globalne težine bolesti (GBD – global burden of disesae). Četiri od šest vodećih uzroka godina provedenih sa onesposobljenošću (YLD) su depresija, alkoholizam i bolesti uzrokovane alkoholom, shizofrenija i bipolarni afektivni poremećaj. Neuropsihijatrijska oboljenja su odgovorna za 13% izgubljenih godina života (DALY – disability adjusted life years), dok su namerno povređivanje i HIV/AIDS odgovorni za još 3% odnosno 6%, a direktno su povezani sa mentalnim zdravljem jer poseduju komponentu rizičnog ponašanja koje je odraz mentalnog statusa. Kada se gleda ovaj parametar za Evropski region je karakteristično da neuropsihijatrijski poremećaji predstavljaju drugo najveće opterećenje na nivou ovog regiona kada su bolesti u pitanju, odmah posle kardiovaskularnih poremećaja. Iako je ljudski vek duži, Sartorijus ističe da je broj godina bez bolesti ostao nepromenjen. Ljudi su, kaže ovaj stručnjak, dobili značajan broj godina invalidnosti, a verovatnoća smrtnog ishoda se smanjila (Sartorius, N., 2010). Ne može se dovoljno naglasiti koliko je velika količina ljudske patnje iza ovih brojčanih podataka. Broj osoba koje trpe od ovih poremećaja raste iz dana u dan, zbog starenja stanovništva, pogoršavanja socijanog statusa i brojnih sukoba. Prevalencija poremećaja mentalnog zdravlja u ma kom trenutku je veoma visoka u Evropi. Od 850

125

miliona ljudi koji žive u Evropskom regionu, može se procenti da 100 miliona doživi anksioznost ili depresiju u nekom trenutku; više od 21 milion pati od poremećaja vezanih za uzimanje alkohola, preko 7 miliona od Alczhajmerove bolesti i drugih demencija, oko 4 miliona od shizofrenije, 4 miliona od bipolarnog afektivnog poremećaja i 4 miliona od paničnih poremećaja. Tabelarni preged raširenosti psihijatrijskih poremećaja u svetu* • Više od 150 miliona ljudi pati od depresije. • Skoro 1 milion ljudi počini samoubistvo godišnje u svetu. • Oko 25 miliona ljudi boluje od shizofrenije. • 38 miliona ljudi boluje od epilepsije. • 90 miliona ljudi u svetu boluje od bolesti zavisnosti. • 76,3 miliona ljudi ima problema sa alkoholom. • Između 5 i 10 miliona ljudi koristi narkotike intravenski.

*Prema: Jevtić M., Popović M. i Bibić Ž.:Ulaganje u mentalno zdravlje, Eskulap, Novi Sad, 2008;3(1-2):114-121

Neuropsihijatrijski poremećaji čine 19,5% svih DALYs. U okviru psihijatrijskog morbiditeta depresija zauzima, predstavlja, treću najzastupljenu bolest sa 6,2%, samopovređivanje se nalazi na 11 mestu rang liste sa 2,2%, kognitivni, dementni poremećaji sa 1,9% itd. Broj ljudi sa ovim poremećajima pokazuje tendenciju porasta sa daljnjim starenjem stanovništva. Neuropsihijatrijske bolesti takođe čine preko 4% hroničnih bolesti i predstavljaju najveći razlog godina provedenih sa invaliditetom. Ovde je sama depresija vodeći razlog. Pet od 15 najvećih doprinosa su mentalna oboljenja. U mnogim zemljama 35% do 45% apsentizma sa posla je uzrokovano mentalnim problemima. Interesantan je i podatak da i u najrazvijenijim zemljama oko 45% obolelih ne traži stručnu pomoć, dok u zemljama u tranziciji ovaj procenat ide i do 70% (Evropski biro SZO, 2005). U vreme kada se preduzimaju veliki i svestrani napori radi sagledavanja nekih, još uvek nerazjašnjenih faktora u psihijatrijskom morbiditetu i mortalitetu, svaki i najmanji pomak napred postaje veoma važan i potencijalno značajan. U tom pogledu primena savremenih metoda epidemioloških istraživanja uz kliničke, laboratorijske i druge pristupe, postaje osnovni princip savremene psihijatrije. 1. Osvrt na stanje mentalnog zdravlja u Srbiji Mentalno zdravlje stanovništva narušeno je poslednjih godina. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut”, broj dijagnostikovanih slučajeva mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja (F00-F99) u stalnom je porastu 1999-2002. godine i kreće se od 271.944 do 309.281. Tako se ovi poremećaji sada nalaze na drugom mestu najvećih zdravstvenih problema stanovništva, odmah iza kardiovaskularnih bolesti. Stanja u psihijatrijskim bolnicama u Srbiji ocenjena su kao krajnje nezadovoljavajuća. Arhitektonsko-tehnički uslovi, higijena i opremljenost bolnica u kojima su smešteni psihijatrijski pacijenti na veoma su niskom nivou. Lečenje psihijatrijskih pacijenata u ovim ustanovama je neadekvatno, jer se, uglavnom, sastoji od farmakoterapije. Pacijenti nemaju mogućnost da učestvuju u izboru lekara, niti da donose bilo kakve odluke u pogledu terapije i načina lečenja kojem se podvrgavaju. Kada se nalaze u ulozi somatskih pacijenata, psihijatrijski pacijenti su diskriminisani u drugim zdravstvenim ustanovama. Veliki broj pacijenata u ovim bolnicama, faktički, živi u njima po 10 ili 20 godina, jer nema gde da ode iz bolnice i ne postoji adekvatnija institucija koja bi ove pacijente prihvatila i omogućila im postepenu integraciju u društvo. Prava pacijenata u psihijatrijskim bolnicama nisu regulisana ni zakonskim ni podzakonskim aktima. Ne postoji propisana procedura za ograničenja slobode kretanja pacijenata. Sredstva za ograničenje slobode kretanja nisu uopšte regulisana. Pacijenti se uglavnom smeštaju u zatvoren tretman, jer postoji opasnost od bekstva kao i u slučaju da ne prihvataju lečenje i farmakoterapiju. Njihova sloboda kretanja ograničena je isključivo na bolničko krilo u kojem su zaključani. Ne postoji jasna procedura i kriterijumi po kojima se pacijenti smeštaju u tretman,

126

njegovo trajanje, pravo žalbe, obaveza da se ona preispita, kao ni periodična revizija odluke o smeštaju. Fiksacija pacijenata nije propisana nikakvim zakonskim ili podzakonskim aktom. Postupak smeštaja u bolnicu nije precizno i jasno regulisan, niti korenspondira sa odgovarajućim međunarodnim normama. Na nivou Republike Srbije, preduzeti su određeni konkretni koraci ka reformi sistema zaštite lica sa duševnim oboljenjima, time što je osnovana Nacionalna komisija za mentalno zdravlje koja je, između ostalog, izradila i Strategiju razvoja zaštite mentalnog zdravlja, koju je Vlada Republike Srbije usvojila 25. januara 2007. godine. Strategija u sedam tačaka definiše ciljeve reforme o ovoj oblasti. Pored zaštite ljudskih prava pacijenata, unapređenja mentalnog zdravlja, prevencije mentalnih bolesti, efikasnog rukovođenja i partnerskog odnosa svih subjekata u procesu, definisanja obaveze vlade je da podrži planirane projekte kroz odgovarajuće finansijske i ljudske resurse, strategija predviđa da broj staromodnih psihijatrijskih klinika mora u velikoj meri da bude smanjen, pa i da se one zatvaraju. IV METODE I INSTRUMENTI U PRIMENI EPIDEMIOLOŠKOG METODA U PSIHIJATRIJI Da bi stekla znanje o mentalnim bolestima i društvenoj okolini, socijalna psihijatrija primenjuje niz dobro određenih strategija. To su njene brojne metode koje se koriste za istraživanje ovog odnosa. Instrumenti koje ona koristi su oruđe koje ona upotrebljava da odredi (manje ili više sistematično) prisustvo psihijatrijskog poremećaja, ili da li je određeni atribut socijalne sredine prisutan sada, ili je bio prisutan u prošlosti. Mi ćemo početi ovo poglavlje pregledom tog niza metoda, a zatim preći na razmatranje instrumenata za merenje morbiditeta i na krucijalni koncept „slučaja“. To stvara teren da se zapitamo kako se dosadašnja znanja u socijalnoj psihijatriji mogu organizovati; koju teritoriju treba istraživati; i koja pitanja su predmet istraživanja, a koja su istovremeno korisna za negu bolesnika i za javno zdravlje. 1. STUDIJE ZASNOVANE NA KLINIČKIM UTISCIMA Početna tačka za unapređivanje znanja u socijalnoj psihijatriji, kao u celoj medicini, je često bila na umu bistrog kliničara koji radi na nezi pacijenata. Gruenberg ovaj proces naziva „od prakse do teorije“, i njegovo prepoznavanje sindroma socijalnog rasturanja kod mentalno bolesnih osoba je baš takav primer (Gruenberg 1974). Ono što je posmatrao tokom rutinskog kliničkog rada u mentalnoj bolnici ga je dovelo do stvaranja teorije o indukciji onesposobljenosti pacijenata u socijalnom učinku. Kod ovakvih naturalnih posmatranja, istraživač definiše ideju o etiologiji iz celog skupa činjenica i impresija. Deo ovog procesa je intuitivan ali je često pod velikim uticajem savremene paradigme. Ideju treba formulisati u hipotezu koja može da se proverava. Ta hipoteza obično ima naglasak na određeni deo celokupnog opserviranog fenomena. Bowlby je opisao emocionalne i bihevioralne promene kod male dece kada su odvojena od svojih majki, predlažući da rastanak vodi ne samo distresu u vreme razdvajanja već i mnogo većem povećanju vulnerabilnosti za depresiju u odraslom životu. Mnogi autori su utvrdili da se kod ljudi verovatnoća da se razbole vrlo mnogo povećava neposredno posle loših životnih događaja (Henderson, A.S., 1988). Ovi primeri pokazuju kako konfrontacija sa kliničkim fenomenom može da dovede do nove ideje kod pažljivog posmatrača, ideje koju treba testirati i proveriti u novijim studijama. 2. PROUČAVANJE SLUČAJEVA Umesto čekati da se neka ideja pojavi posle dugog kliničkog rada, drugi pristup je da se namerno napravi detaljna studija samo nekoliko osoba i u detalje zabeleže prethodni i tekući socijalni i kulturni kontekst. Ovako idiografski pristup, koji vodi trenirani posmatrač uz intenzivnu interakciju sa davaocima informacije, može biti koristan za sticanje znanja o procesima u toku koji

127

se odnosi na izučavanje individualnih slučajeva. Ovaj pristup može da pruži bogatu detaljnu informaciju o ličnom i društvenom životu posmatranih osoba. To se može koristiti za stvaranje hipoteze za testiranje pod preciznijim, objektivnijim uslovima, naročito distorcionog efekta selekcije slučaja. Kritičari ovog pristupa studija slučajeva ukazuju na to da je dobijena informacija; ma kako bila privlačna i prihvatljiva, obavezno zasnovana na samo nekoliko slučajeva i da postoje mnogi drugi sa istim socijalnim fenomenom ali bez mentalnog poremećaja; ili pak imaju poremećaj iako nisu bili izloženi istom socijalnom fenomenu. Ova pitanja je bolje rešavati epidemiološkim metodama koje su uglavnom nomoteičke, što znači „odnose se na metode i procedure koje se primenjuju za formulaciju opštih zakonitosti“. Studije slučaja su ipak legitimni početak ukoliko vode do stvaranja hipoteza koje se mogu odbacivati. Još je davne 1965. Hill (Hill, 1965) definisao kriterijume uzročnosti koji su bili osnova za izradu različitih skala za evaluaciju i za psihijatrijska epidemiološka istraživanja. Kao važniji kriterijumi uzročnosti po Hilu su: snaga povezanosti, tj. Da li su korelacije između dve varijable visoke, doslednost (da li je povezanost posmatrana u više navrata); specifičnost (da li određeni sled događaja uzrokuje samo neka specifična intervencija); temporalnost (da li do promene u prvoj varijabli uvek dolazi nakon promene u drugoj varijabli); biološka stupnjevitost (da li postoji odnos doza-reakcija); plauzibilnost (da li je povezanost prihvatljiva u širem kontekstu naučnog znanja); usklađenost (da li je povezanost u skladu sa drugim relevantnim dokazima iz istraživanja) i eksperimentalni dokazi (da li postoje dokazi iz oglednih intervencija koji to potvrđuju) (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 185). 3. ANALIZA DOSIJEA (PROŠLOSTI) Informacija o socijalnim faktorima i mentalnim poremećajima se ponekad može dobiti iz podataka koji već postoje. Oni će se naravno odnositi samo na osobe koje su bile lečene. Ako se efekat selekcije smatra dovoljno dobrim, lečeni slučajevi se mogu proučavati u odnosu na varijable koje odražavaju neki socijalni faktor. Primer toga je čuveni rad Herberta Goldmaer-a i Maršal-a (Herbert Goldhamer i Andrew Marshall, 1953) u njihovoj knjizi Psihoze i civilizacija, koja govori o stopama prijema za psihoze u psihijatrijskim bolnicama Masacuseta u periodu od sto godina, počev od 1840. Oni su testirali hipotezu da se učestalost mentalnih bolesti povećala zbog pritiska modernizacije. Goldmaner i Maršal su našli izraženo povećanje prijema u bolnice, ali kada su nastavili da ispituju starosne grupe, slika se promenila: povećanje je bilo izuzetno veliko samo kod osoba starijih od 50 godina. Oni su mislili da se to povećanje može pripisati uglavnom promenama u društvenim navikama kada porodice više ne brinu za svoje starije članove sa demencijom. U svojoj knjizi Sociologija mentalnih poremećaja, Eaton (1980) je ukazao na to da su Goldhamer i Marshall možda selektivno koristili raspoložive podatke i nisu pružili zadovoljavajući dokaz, da su dobijene stope ostale skoro iste. On navodi skorašnje podatke Mortona Kramera o tretmanima koji pokazuju ogromno povećanje lečenja epizoda psihijatrijskih poremećaja između 1946. i 1973. u SAD. Ove studije su primer kako na pravi naučni način koristiti dosijea o mentalnom zdravlju, iako podaci nisu dozvolili testiranje glavne hipoteze o povećanju stopa mentalnog poremećaja u opštoj populaciji. Bilo je i drugih studija o rutinski prikupljenim stopama makrosocijalnih faktora ili promenama socijalnih uslova. Interesanta je studija sa hipotezom da je shizofrenija učestalija u poslednjih sto pedeset godina, zasnivajući svoj dokaz na stopama hospitalizacija (Henderson A.S., 1988). Kao pokazatelj zloupotrebe alkohola su uzete stope smrtnosti od ciroze jetre. Nađena je veza između stopa samoubistva i ekonomske depresije 1930-tih godina (SZO 1982). Sainsbury (1955) je izveo klasičnu studiju, uz zvanične izveštaje o samoubistvima, o rasporedu stopa samoubistva po gradskim četvrtima u Londonu i pokazao da postoji veza sa socijalnom ekologijom svake četvrti. Više od četvrt veka Krupinski i njegove kolege su koristili registar slučajeva u Viktoriji u Australiji da bi izučavali obrasce psihijatrijskog morbiditeta u toj državi; tu su uključili i poređenje stopa kod migranata i ostalog dela stanovništva.

128

4. EPIDEMIOLOŠKI OBRAZAC Čim se istraživač zainteresuje za raspodelu poremećaja u opštoj populaciji, za kontrast osobina samo kod onih koji su dospeli do medicinskih službi, prelazak na naučni metod je izvršen: sada je to epidemiologija. Ona primenjuje jasan način mišljenja o kauzalnim procesima pri nastanku i rezultatu bolesti. Epidemiologija se bavi proučavanjem kako su bolesti raspoređene u populaciji i koji faktori utiču na ovaj raspored (Lilienfeld 1957). Sažeta definicija po Greenwoodu (1935) je da epidemiologija izučava „masovne aspekte bolesti“. Za čitaoce koji ne poznaju dobro jezik epidemiologije, korisna referenca je Epidemiološki rečnik (Džon M. Last, D.M., Radovanović, Z., ur., 2001) u kojem se nalaze definicije i kratak opis mnogih reči upotrebljenih u ovoj knjizi. Ključ za epidemiološki način mišljenja i njegova najveća snaga su sadržani u jednom jedinom pitanju: „Koji je pravi numerator i denominator iz kojih ove opservacije proizilaze?“ To će pokazati stopu: toliko osoba (slučajeva) na sto ili na hiljadu stanovnika. Najčešće se upotrebljavaju stope incidencije ili prevalencije. Stopa incidencije je broj novih slučajeva koji se pojavljuju u populaciji obično u toku jedne godine. Možda je potrebno specificirati da li se to odnosi na osobe koje su se razbolele prvi put ili se tu računaju i recidivi. Stopa prevalencije je broj osoba koje pate od određenog poremećaja u određeno vreme, opet obično u toku jedne godine. Za hronične poremećaje kao što je demencija ili shizofrenija, incidencija (ako se može proceniti) će biti niska ali će prevalencija biti visoka. To je stoga što prevalencija podrazumeva broj novoobolelih i trajanje bolesti. U vezi sa slučajevima koji se izučavaju treba uvek postaviti pitanje numeratora: ako kliničke slike nisu reprezentativne za sve slučajeve koji su se pojavili u toj populaciji, može se doći do pogrešnog zaključka. Isto pitanje se može postaviti i o nezavisnim varijablama, kao što je posebno socijalno iskustvo. Na primer, da bi se odredilo da li će se mentalno zdravlje pogoršati tokom godine zbog žalosti posle nečije smrti, nije dovoljno ispitivati one psihijatrijske pacijente koji su nedavno bili u žalosti. Isto iskustvo će imati mnogi koji ne postanu psihijatrijski pacijenti, a da ne govorimo o pacijentima opšte prakse. Ilustracija rizika etiološkog istraživanja lečenih slučajeva se nalazi u obimnoj literaturi o odvajanju od majke ili gubitku roditelja u detinjstvu i depresivnoj bolesti u zrelom životu. Nije dovoljno tražiti ovu vezu samo kod osoba koje su dospele do psihijatrijske službe. Gubitak u detinjstvu, ili druge varijable vezane za ovo iskustvo, mogu biti povezane sa traženjem pomoći ili su u kontaktu sa psihijatrijskom službom. To znači da osobe sa određenim poremećajem imaju više šanse da dođu do psihijatrijske nege ako pored poremećaja imaju i druge atribute, u ovom slučaju gubitak roditelja u detinjstvu. U zajednici može biti mnogo drugih osoba sa istim poremećajem, ali koji nisu izgubili roditelje u detinjstvu a ipak nisu dospeli do psihijatrijskih službi. To se zove Berksonova kriva po kojoj kombinacija poremećaja i izvesnih događaja (ovde gubitak roditelja) povećavaju šansu da se stigne do psihijatrijske službe (Berkson 1946). Kakav je odnos između epidemiologije i socijalne psihijatrije? Obe discipline su imale blisku vezu jer su se epidemiološke metode pokazale vrlo relevantnim za etiološka istraživanja u socijalnoj okolini. Epidemiologija je razvila metode za snimanje populacije za psihijatrijske i medicinske poremećaje i metode za identifikovanje grupa sa povećanim rizikom. Epidemiologija takođe nudi metode za evaluaciju usluga, kako se one primenjuju i kako se mogućnosti mogu koristiti. Najzad, epidemiologija može da obuhvati sve moguće faktore, bilo da su oni socijalni, lični ili biološki. Socijalna psihijatrija, naprotiv, usredsređuje glavnu pažnju na eksperimente i okolinu. Na prvi pogled izgleda da u epidemiologiji postoji zapanjujući dijapazon projekata, ali se konfuzija može izbeći ako se zamisli vremenski tok događaja u jednoj populaciji. Na početku opservacije, može se pretpostaviti da se mogu isključiti zdravi ili oni koji već pate od poremećaja u pitanju. Ali članovi populacije će se već razlikovati u svojim biološkim i psihosocijalnim osobinama. Kako vreme prolazi i populacija je izložena različitim iskustvima i faktorima, neki članovi će razviti određena oboljenja uključujući i ona koja nas zanimaju. Epidemiolog želi

129

informaciju o ovom procesu patogeneze, a ako istražuje usluge, on želi da zna šta se zatim dogodilo sa obolelima. Kod istraživanja etiologije bolesti, ishoda poremećaja ili primene službi, postoje uglavnom dva stava. To se može shvatiti metaforično kao upotreba fotoaparata. Ako se napravi samo jedna slika, to je uhvaćen momenat na licu mesta i postoji ili studija kontrole slučajeva ili unakrsno (crosssectional, krosover studija, unakrsna studija) snimanje stanovništva. Istraživači pokušavaju da rekonstruišu prošla iskustva iz slike i da utvrde da li su oni sada dobro ili su bolesni. Ali ako su snimljene sledeće slike, onda projekat postaje prospektivan i longitudinalan ili studija kohorte koja je posebno skoncentrisana na one koji su razvili simptome za vreme perioda opservacije a pre toga su bili dobro. Jasno je da je prospektivni projekat vrlo skup i zahteva mnogo rada i da se rezultati dobijaju samo posle priličnog perioda vremena. Treba zabeležiti i to da su prospektivne longitudinalne studije samo serija snimljenih trenutaka a ne bioskopski film. U psihijatrijskoj epidemiologiji nema ekvivalenta za film: svaki proces koji se dogodio u intervalima između serije uhvaćenih momenata potrebno je uklopiti naknadno. To je veoma važno u istraživanju depresije, životnih događaja i socijalne podrške, na primer. Da bi opis serija pacijenata nešto značio, treba ga uporediti bar sa jednom drugom grupom. Gruenbergov aforizam je da je studija bez kontrolne grupe kao kompas bez igle: odvešće vas bilo kuda kako ga usmerite. Opisi kliničkih serija srećom često imaju kontrolne grupe te prema tome i karakteristike zvaničnijih studija. Ali ima vremena kada je korisno vršiti samo „deskriptivne studije, opisne studije“ u početku, beležeći kliničke, socijalne i druge karakteristike razumljivog uzorka pacijenata. Njihove kliničke osobine treba uvek dobro odrediti, tako da drugi mogu jasno videti vrstu poremećaja koji je istraživan. U ovakvoj studiji ne mora da bude kontrolna grupa jer su karakteristike iskustva pacijenta očigledno određene. Možemo naći primer u literaturi o preživelima nacističkog holokausta ili drugim ekstremnim iskustvima. 5. STUDIJE KONTROLE SLUČAJEVA Najekonomičniji i najdirektniji način za ispitivanje socijalnih etiologija je metod kontrole slučajeva. Nije potrebno snimati celokupnu populaciju da bi se identifikovali slučajevi u njoj, što je veoma skupa procedura. Umesto toga, treba pretpostaviti da slučajevi koji dospevaju do službi i koji su na raspolaganju istraživaču, su reprezentativni za sve one (slučajeve) koji se događaju u populaciji, ili da se efekti selekcije na odabrane takođe odnose na kontrolu. Cilj kontrole slučajeva je da nađe koja iskustva i koja izlaganja su doprinela razvoju bolesti. Plan za ovo je uglavnom vrlo jednostavan. Serija slučajeva se upoređuje sa kontrolnom grupom slične veličine slučajeva koji nisu, bar još ne, razvili poremećaj. Ako su se izvesna iskustva ili izlaganja događala češće kod slučajeva, to je moglo doprineti nastanku poremećaja. Ovakvo poređenje je veoma jednostavno, jer da bi se preduzela dobra kontrola slučajeva potrebno je mnogo napora: potrebno je stalno predviđati kako skretanja mogu neosetno da uđu u zbir slučajeva, u kontrolu individua i u informaciju o obema grupama. Sledećih pet tačaka zahtevaju izuzetno veliku pažnju. 1. Slučajevi treba da budu reprezentativni za sve slučajeve koji su se dogodili u populaciji za vreme perioda studije. Ako oni nisu doista reprezentativni za sve druge slučajeve, može se dogoditi da slučajevi odabrani za studiju imaju neke specijalne karakteristike koje su povećale šanse ne za razvoj poremećaja već za ulazak u studiju. Ako su umesto svežih ili incidentnih slučajeva uzeti prevalentni slučajevi, mogu se u njima naći atributi koji u stvari imaju više veze sa preživljavanjem posle razvoja poremećaja nego lica njegovom osnovnom etilogijom. Zato može biti važno da se prilikom prikupljanja podataka uračuna vreme koje je proteklo između početka poremećaja i ulaska u studiju i onda da se vidi da li postoji veza između ovog protoka vremena i bilo kog pretpostavljenog faktora rizika. 2. Kod slučajeva treba doista ispitivati poremećaj a ne nešto drugo ili nešto slično. Gde je izvesnost dijagnoze u toku života teška, kao na pr. kod senilne demencije ili Alzheimer-ove bolesti, ovaj uslov se teško može ispuniti.

130

3. Kontrole mogu biti usklađivane jedna za jednu sa slučajevima, ili imati slične opšte atribute kao doba starosti, pol, a ponekad i druge socijalno-demografske faktore. Ali preterano usklađivanje može da liši istraživača prilike da otkrije faktor rizika: razlike koje doista postoje između slučajeva, a i kontrola se mogu izbrisati ovakvim sparivanjem. Od uvođenja metode logističke regresije, postupak ne-sparivanja je postao mnogo atraktivniji. Regrutovanje kontrola je postalo lakše zbog smanjenja prinuda na atribute koje treba da ispune. Može biti dugo i mučno i teško naći kontrole koje su dobro sparene u dobu starosti, polu, društvenoj klasi i drugim atributima. Sada postoje statistički načini da se to izbegne i istovremeno da se izbegne neželjena varijacija za analizu. 4. Ima uvek više verovatnoće da se dobije više informacija o slučajevima nego o kontrolama. To možda potiče od pacijenata kroz važan proces „napor posle mišljenja“ kada govore o svojoj bolesti (Brown i Harris 1978), ili od rodbine koja priča istoriju, uglavnom iz istog razloga. Obe strane se mogu osećati obaveznim da pričaju o bolesti u smislu iskustva. Na primer, ima izveštaja da su starije osobe sa Alzheimerovom bolešću imale povrede glave često u mnogo ranijem dobu života mnogo češće nego kod kontrola. Ali to je možda zato što se njihovi rođaci sećaju takvih događaja rađe nego rođaci kontrola. Iskrivljavanje informacije može biti i rezultat preteranog intervjuisanja od strane istraživača koji može dobiti više informacija drugih nego onih u kojima leži interes. Vrlo se retko može „zaslepiti“ istraživač po pitanju da li je subjekat slučaj ili kontrola. To može biti glavni uzrok iskrivljene informacije. 5. Broj slučajeva koji treba da pokažu efekat od izvesnog značaja, idealno treba izračunati unapred. To se može odrediti određivanjem minimalnog obima efekta koji treba demonstrirati koje su frekvencije u pitanju. Jasno je da što je više izlaganje u opštoj populaciji, to će više slučajeva biti potrebno da se sugeriše kauzalni efekat. Treba stalno imati na umu da sakupljanje podataka kod studije slučaj – kontrola ima specifični cilj: dobijanje informacije o prethodnoj istoriji i izlaganju oba slučaja i kontrole, tako da postoji verovatnoća da se nađe koja loša iskustva su se češće dogodila ispitanicima, slučajevima. To iskustvo se onda može razumno predložiti kao mogući doprinos početku bolesti. Određivanje rizika. Snaga ovog doprinosa se obično izražava jednom od tri moguća statististička ili epidemiološka parametra: relativni rizik, stopa verovatnoće, i atributivni rizik. Osobito jasna objašnjenja o ovim terminima se mogu naći u posebnom poglavlju koje se odnosi na primenu epidemiološkog metoda u psihijatriji. Da bi se izračunala ova tri epidemiološka parametra, počinje se od informacije na tabeli 2 x 2; To pokazuje frekvenciju (a) sa kojom se slučajevi razvijaju tokom određenog vremena (incidencija) kod osoba izloženih izvesnom faktoru rizika; i incidenciju (c) kod onih koji nisu izloženi. Ovo se upoređuje sa brojem koji nisu oboleli koji su bili izloženi (b) i sa brojem onih koji nisu bili izloženi (d). Relativan rizik, je odnos stope incidencije izloženih prema neizloženima u ukupnoj populaciji. Ova procena se skoro uvek vrši samo na uzorku iz populacije, a taj uzorak se često sastoji od onih koji su dospeli do bolnice. Moguća odstupanja mogu dovesti do pogrešnih zaključaka i na njih treba detaljno misliti u svakoj studiji. Ovaj parametar, relativan rizik može da ne pruži sve željene informacije. Relativan rizik može biti, na primer 5, a implikacije za javno zdravlje vrlo različite. Na primer, pretpostavimo da ostati bez posla povlači relativan rizik od 4,5 za razvoj duboke psihotične depresije, a takođe relativan rizik od 4,5 za razvoj opsesivno-kompulsivne neuroze. Jasno je da prvo stanje ima mnogo veće implikacije za javno zdravlje jer je depresija češća. Ovde je dodatni (pripisujući) rizik definisan kao razlika između stope incidencije kod izloženih i neizloženih slučajeva. To pokazuje koliko bi se incidencija smanjila ako bi faktor rizika nestao iz populacije. To se ne može adekvatno proceniti iz uzorka obolelih slučajeva i onih koji ne pate od određenog poremećaja u studiji kontrole slučajeva. Ali se može izračunati i iz podataka o incidenciji pri snimanju populacije. Relativan rizik je važniji podatak ako je interes skoncentrisan na jačinu asocijacije. Pripisujući rizik, s druge strane, je važniji za prevenciju kroz delovanje javnog zdravlja. U poslednje vreme iz ove oblasti karakteristične su studije ishoda na nacionalnom, regionalnom, lokalnom i individualnom nivou. Postavlja se pitanje da li je u rutinskoj kliničkoj

131

praksi izvodljiva upotreba rutinskih mera ishoda? I ako neki klinički timovi redovno koriste mere ishoda za sve pacijente, i danas je relativno neuobičajeno da ih koriste čitavi sistemi mentalnog zdravlja. Ovde su pozitivna iskustva u nekoliko država u Australiji koje su uvele široko rasprostranjenu upotrebu HoNOS skale. Slično ovome, svi pacijenti koje su kontaktirale specijalizovane službe za mentalno zdravlje u Veroni u Italiji, na svakih šest meseci standardizovanim procenama ishoda (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 183). Da bi ova ideja ušla u svakodnevnu kliničku praksu, mere ishoda treba da postanu opšteprihvaćena pojava u zaštiti mentalnog zdravlja, a podaci koji se njih tiču treba da se prikupljaju za sve ljude kojima službe redovno pružaju tretman (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 185). Primena metode kontrole slučajeva na socijalnu psihijatriju Ovi izrazi udruživanja su malo upotrebljavani u socijalnoj psihijatriji verovatno zato što mnogi klinički istraživači nisu bili upoznati sa kontrolom slučajeva kao metodom do nedavno. U etiološkom radu, određivanje relativnog i pretpostavljenog rizika se jako preporučuje kao dopuna određivanju objašnjenog neslaganja, varijanse. Smatra se da životni događaji doprinose samo 10% varijanse kod psihijatrijskog morbiditeta. To može neke da navede na pogrešnu misao da je njihov efekat prilično nevažan, ali Paykel (1978) je pokazao da životni događaji ipak predstavljaju relativan rizik od 2 do 7 za psihijatrijske poremećaje, što je značajan efekat. Izvesno je da se metoda kontrole slučajeva može češće upotrebljavati u etiološkom istraživanju u socijalnoj psihijatriji. Većina psihijatrijskih poremećaja ima relativno nisku incidenciju u opštoj populaciji, te bi pristup merenja zahtevao da se veliki broj osoba pregleda kako bi se dobio pravilan uzorak slučajeva. To je vrlo naporno i skupo. Ako bi se uzimali samo sporedni slučajevi, onda bi uzorak populacije morao biti zaista vrlo veliki. Nasuprot tome, studija kontrole – slučajeva upotrebljava već identifikovane pacijente i omogućuje da se prate efekti interakcije. 6. MERENJA POPULACIJE Ako neko želi da sazna kako je zaista bolest raspoređena u populaciji i koji faktori utiču na tu distribuciju, ponekad samo merenje može to da pokaže jer za neke poremećaje samo merenja mogu da daju neselektivni uzorak slučajeva. Kao što smo već naglasili, podaci iz medicinskih službi mogu da daju nepotpunu pa čak i varljivu sliku. Na primer, registri psihijatrijskih pacijenata mogu mnogo da kažu o upotrebi službi i ishodu onih koji su se tu lečili. Ovde treba imati u vidu i one slučajeve kojih nema u registrima i kojih nema u pravom numeratoru (broj slučajeva koji su prisutni u populaciji) koji nisu uneti u registar. Neki od njih su možda tražili profesionalnu pomoć, na primer, od lekara opšte prakse, i nisu uneti u registar. Za poremećaje kao što je neuroza, zna se da samo jedan od 20 slučajeva je upućen na psihijatrijsku službu (Shepherd i dr. 1981) a ostale leči lekar opšte prakse. Pitanje od velikog značaja je pravi klinički značaj identifikovanih „slučajeva“, prilikom merenja u populaciji koji nisu stigli do službi, pogotovu kada su one bile na raspolaganju. O njima se ne zna mnogo od kojih su mnogi imali samo prolazne simptome. Iako je merenje populacije metodološki ideal, on se često ne može praktikovati. Nekada stoga što je isuviše skup, kao kada bi se pokušala identifikacija neke retke bolesti svih slučajeva, kao na primer, opsesivno – kompulsivne neuroze. Zatim, nekada je logično pretpostaviti da se skoro svi slučajevi koji su stigli do terapije takođe nalaze u populaciji, u zajednici, kao na primer, oni sa akutnom manijom. Tu bi registri slučajeva bili efikasna alternativa merenjima u populaciji. Treba imati na umu da studija kontrole slučajeva i merenja u populaciji ne isključuju jedno drugo. Ako ima dovoljno slučajeva, studija kontrole se može uključiti u merenja, a kontrole se sastoje od zdravih. Merenja u populaciji treba da imaju barem četiri komponente: jasan cilj ili čak hipotezu; populaciju sa određenim geografskim i demografskim granicama; standardizovanu metodu nalaženja slučajeva i merenja morbiditeta; i odgovarajuće mere za pretpostavljene uzročne varijable. Sad ćemo razmotriti svaku od njih sa posebnom pažnjom na mere morbiditeta. Merenje radi merenja

132

je besmisleno, pogotovu kada se sva ta radna snaga može bolje upotrebiti u službama. Sartorius (1977) je bio za istraživanja, uključujući merenja, koja u stvari vode ka boljoj nezi mentalno bolesnih nego li stalno ponovno opisivanje obrazaca morbiditeta. Druga potreba je da se definiše populacija poznate veličine i sociodemografskog sastava. To je denominator. Ona može imati geografske granice, na primer izolovana populacija, kao u kasičnim merenjima Sttrömgrena (1938), a kasnije Fremming-a (1947) na ostrvu Bornholm. Za ove metode bi trebalo konsultovati iskusnog stručnjaka na epidemiološkom istraživanju putem merenja. Značaj merenja u populaciji je u tome što pokazuje koliko morbiditeta zaista ima i nije zasnovano samo na slučajevima koji dospevaju do medicinskih službi, a studija se može produžiti napred u vremenu i prevideti ishod. Treba obratiti puno pažnje i na ukrštene i kohortne studije. Glavni njihovi nedostaci su, u poređenju sa studijama ukrštene kontrole, što su one vrlo skupe za izvođenje. Nalaženje slučajeva treba poveriti dobro treniranim osobama, ali količina slučajeva može biti vrlo mala u odnosu na napor i troškove. Neki istraživači su skeptični da li se slučajevi identifikovani u merenjima mogu uporediti sa kliničkim slučajevima. Svakako, samo mali broj slučajeva u zajednici će obično stići do medicinskih službi. Slučajevi iz zajednice i klinički slučajevi se mogu razlikovati u ozbiljnosti bolesti, u trajanju simptoma, u društvenom i interpersonalnom kontekstu i u veličini socijalnog osposobljenja koje ih prati i dr. Već znamo da se merenje može vršiti samo u određenom momentu vremena, i tada se kaže da je unakrsno. Ovaj momenat pokazuje kako su različite komponente raspoređene, ali može da ne otkriva kako je taj raspored nastao, iako se mogu tražiti retrospektivne informacije o prethodnim epizodama bolesti, kao i drugi relevantni socijalni i iskustveni faktori. Bolja šema je „longitudinalna prospektivna“ koja se često naziva kohortna studija u kojoj je prvobitni uzorak ponovo ispitivan više puta u vremenu. Tada je moguće više saznati o okolnostima pod kojima se osoba razbolela i kako su drugi ozdravili. 7. INSTRUMENTI ZA MERENJE MORBIDITETA Potrebno je prvo razmotriti prirodu morbiditeta koji hoćemo da merimo. Dobra polazna osnova za to je mišljenje G.A. Foulds-a (Henderson, A. S., 1965). U svojoj knjizi „Ličnost i lična bolest“, Foulds opisuje šta je video kao konceptualne granice psihijatrijske bolesti, povlačeći razliku između bolesti i abnormalnosti ličnosti. U ovoj knjizi ćemo se stalno suočavati sa tom razlikom između bolesti i ličnosti. Za Foulds-a postoje dva odvojena sveta govora. On je ličnost video kao skup osobina i stavova, a bolest karakterišu simptomi i znaci. 1. Osobine i stavovi su univerzalni; simptomi i znaci nisu. Svako ima ovo prvo a malo njih ovo drugo; 2. Osobine i stavovi su relativno ego-sintonični („lični”); simptomi i znaci su bolni, ili za osobu ili za njene bliske; i 3. Osobine i stavovi su relativno trajni; simptomi i znaci fluktuiraju ili nestaju sa vremenom. Folds govori da smo svi manje ili više zavisni, povučeni, ali svi nemamo depresivne simptome, sumanutosti ili anoreksiju nervozu. On priznaje da razlika nije uvek jednostavna, jer fenomeni su ponekad dimenzionalni, kao kod progresa iz opsesionalnih osobina ka opsesionalnim simptomima. Ali misleći na mentalne poremećaje i instrumente za merenje morbiditeta, mi dolazimo do problema kada su osobine i simptomi pomešani. Na primer, mi želimo da merimo izvesne osobine ličnosti jer nam one mogu poslužiti kao indeks vulnerabiliteta. Važno je da to merenje ne bude kontaminirano simptomima kao što su anksioznost ili depresija. Ovo pitanje može, takođe, da predstavlja problem u istraživanju neuroticizma ili samopoštovanja kao faktora vulnerabilnosti kod depresije. U sledećem tekstu biće korisno za čitaoca da pravi razliku između bolesti i osobina ličnosti. Za istraživanje u socijalnoj psihijatriji je ponekad korisno prihvatiti dijagnoze lekara. One se nalaze u registrima slučajeva. Međutim, opšte je poznato da su kliničari vrlo nepouzdani u dijagnozama kada su ostavljeni u svojoj svakodnevnoj praksi, bez izvesnog ograničavanja u metodama koje primenjuju. Za istraživanje je obično potrebno imati sistematičniju metodu za

133

određivanje najpre mogućnosti postojanja psihijatrijskog poremećaja, a zatim za određivanje dijagnoze. Dva glavna pristupa za to su upitnik i standardizovani razgovor. 7. 1. Psihijatrijski upitnici To su obično vešto sastavljeni upitnici sa kratkom listom pitanja koja se daju u obliku ankete za samoprocenu koju popunjava sam pacijent. Ukoliko je osoba hendikepirana i ne može da čita, treba mu pročitati. Takvi upitnici nemaju za cilj dijagnozu već registar dobijenih podataka. Na osnovu normativnih podataka, mogu se upotrebiti kao trajna mera ili kao presek koji deli ljude na dve grupe: one koji bi mogli biti „slučajevi“ prema određenom kriterijumu i oni koji to nisu. Daleko najbolji instrument ovog tipa u psihijatriji je Opšti Zdravstveni Upitnik (General Health Questionnaire GHQ) koji su sastavili Goldberg (1972, 1978) i Golberg i Williams (1988), koji ima snažan uticaj na napredak istraživanja. GHQ je u početku napravljen kao instrument za detektovanja, u opštoj praksi osoba koje bi mogle imati psihijatrijski poremećaj. Instrument od 28 ajtema je bio analiziran da dā odvojene registre podataka za anksioznost i depresiju. Za detekciju hroničnih simptoma, Goodchild i Duncan-Jones (1985) su preporučili modifikovanu metodu za prikupljanje podataka koja je izgleda korisna dopuna. GHQ ne pretenduje na dijagnozu već radije na registar podataka o dimenziji psiholoških simptoma i da sa odgovarajućim presekom odredi da li ili ne osoba može biti slučaj ne-psihotičnog pihijatrijskog poremećaja. GHQ se može svesti na dvofazni psihijatrijski razgovor Upitnikom za ispitivanje sadašnjeg stanja (Prezent State Examination, Wing i dr. 1974). Ovo može biti ekonomična primena sredstava za dobijanje nečeg sličnog dijagnozi kod suspektnih slučajeva iz većeg uzorka populacije. Drugi instrument slične vrste su Hopkins Symptom Cheklist (Derogatis i dr. 1974), Beck Depression Inventory (Beck 1967), Zung Sel – rating Depresion Scale (Zung 1965), i Delusions-Symtoms-Signs Inventory od Bedforda i Foulds-a (1978). Instrument treba birati uz konsultaciju sa iskusnim istraživačem i sa jasnim ciljem za njegovu upotrebu. Moramo uvek da se pitamo da li je u rutinskoj kliničkoj praksi izvodljiva upotreba rutinskih mera ishoda? Često je korisno upotrebiti više od jednog instrumenta. To obuhvata više simptoma i veći nivo bolesti. Takođe smanjuje greške u merenju, koje su značajne u nedavno stvorenim statističkim analizama, kao što su modeli strukturalne jednačine i sl. Kod njih se podrazumeva da svi instrumenti za praćenje recimo depresije imaju izvesnu količinu grešaka i da je priroda depresije latentna i ne može se direktno posmatrati ili meriti. Ako ima nekoliko mera konstrukcije moguće je tačnije izračunati njenu procenu. Primeri ove strukturalne jednačine se nalaze u studiji zloupotrebe supstanci u adolescenciji i kontaminaciji neuroticizma simptomima na Novom Zelandu. Danas se koriste standardizovani instumenti sa procenu ishoda tretmana u psihijatriji i oblasti mentalnog zdravlja. Kako možemo da znamo da li je korišćenje određenih skala u svakodnevnoj kliničkoj praksi izvodljivo. Izvodljivost se može procenjivati u smislu: sažetosti (deluje kratko i lako za korišćenje); jednostavnosti (ne zahteva posebnu obuku, značenje ocene je jasno); primerenosti (poklapa se sa kliničkim načinom razmišljanja), prihvatljivosti (za profesije, pogodno za funkcionalnu administraciju); dostupnosti (besplatno) i vrednosti (malo vremena potrebno za unos podataka, i povratna informacija je klinički korisna) (Tornikroft, G. I Tansela, M., 2011, 183). 7. 2. Psihijatrijski intervju Bez obzira kako je vešto sastavljen upitnik, on ne može da zameni razgovor sa psihijatrom koji će dati nešto slično dijagnozi u skladu sa međunarodnim kriterijumima u primeni. Jedini izuzetak ovome je kada se mogu identifikovati osobe sa visokom verovatnoćom da su slučajevi. Napredak od osnovnog značaja za celu psihijatriju je postignut kasnih šezdesetih godina kada je napravljeno nekoliko standardizovanih razgovora. Oni su standardizovani u tome što postavljeno pitanje i opservacija ponašanja nisu prepušteni samo subjektivnom utisku ispitivača. Varijabilnost u ovome se može veoma umanjiti, iako ne potpuno, ako se pokuša da se svi ispitivači ponašaju na isti

134

način bilo gde u svetu da se upotrebi ovaj instrument. Neizbežno će biti nekih razlika i izvor tog variranja treba prihvatiti i računati sa tim. Drugi izvor varijabiliteta je koji simptomi, znači i klinička istorija su potrebni za postavljanje specifične dijagnoze. U ovome je moguće postići potpunu saglasnost ako se ispitivači slože da prihvate isti skup faktora za dijagnostički kriterijum. Ovde može biti poteškoća oko toga koliko jasno su oni precizirani i koliko je validna konstrukcija koju oni definišu. Postoje dva glavna skupa istraživačkog dijagnostičkog kriterijuma koji imaju duboki uticaj na psihijatrijsko istraživanje. Oni obezbeđuju sigurnost da psihijatri u raznim centrima opisuju iste poremećaje i sindrome. Kliničari i drugi stručnjaci iz celog sveta su uložili značajan napor da naprave „zajednički jezik“ za bolesti, uključujući i mentalne poremećaje, za ceo svet. Kriterijum ICD-10 se sastoji od dva dela. „Uputstvo za kliničku deskripciju i dijagnozu“ koji daje glavne kliničke osobine i odlike sa kratkim komentarima o diferencijalnoj dijagnozi. Oni dopuštaju fleksibilnost u broju i ravnoteži simptoma, što je pogodno za zauzetog kliničara. „Dijagnostički kriterijum za istraživanje“ je kompatibilan sa „kliničkim opisom, ali je precizniji, više dogmatičan i restriktivan u svojim instrukcijama“. Akcenat smo stavili na značaj dijagnostičkog kriterija zato što je to jedini logičan početak za svaki standardizovani razgovor. Da bi taj razgovor bio koristan, on mora da „opsluži“ kriterijum, tako da je dijagnoza pouzdana i unutar i između studija. Rezultati moguće etiologije, ishod, upotrebljene službe, reakcija na terapiju, sve se to može tumačiti samo ako je jasno koji poremećaji su opisani. Za standardizovane razgovore se najviše upotrebljavaju sledeći instrumenti za standardizovni razgovor: 1. Pregled Sadašnjeg Stanja (PSE = Present State Examination) od Wing i dr. (1974). Deveto izdanje ima skraćenu verziju za popularna merenja i punu verziju za kliničke studije. Ona je prevedena na sve važne svetske jezike kao i na mnogo manjih jezika. Sadrži rečnik termina i vodič i kratku verziju mogu da nauče i nemedicinski i potpuni laici ispitivači. (Wing i dr. 1977; Bebbington i dr. 1981). Obuhvaćeni vremenski period je namerno ograničen na četiri prethodne nedelje zbog verovatnoće da će intervjuisane osobe tačnije odgovarati za ovaj period nego za duži period u prošlosti. Sistem je fleksibilan u tome što se procene mogu vršiti odvojeno za sadašnju epizodu i za prethodne četiri nedelje. Ova distinkcija je primenjena i kod SCAN. Za rejting prethodnih epizoda se može primeniti odvojena Syndrome Check List; 2. Diagnostic Interview Schedule (DIS) od Robins i dr. (1981). Ovaj instrument je napravljen za široke epidemiološke studije u Catchment Oblasti u SAD. Znatno je duži od PSE, obuhvata više sindroma, definisanih u DSM-III. Cilj mu je određivanje životne prevalencije kao i prevalencije poslednjih meseci. On zavisi od toga da li osoba može da priča o epizodama iz daleke prošlosti sa istom validnošću kao o skorašnjijim simptomima. Nije jasno da li je to postignuto. Kao kod PSE, postoji kompjuter algoritam za dobijanje DSM-III dijagnoza; 3. The Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Ovaj instrument je kombinacija DIS I PSE i njegovi autori su ga zajedno napravili za SZO. On može dati i DSM-III dijagnoze i biti procesovan od jednog dela CATEGO-ID sistema zajedno sa PSE. Sada su u toku brojna ispitivanja u praksi u više zemalja; 4. Raspored za afektivne poremećaje i shizofreniju (SADS) je standardni intervju koji određuje postojeće simptome u ove dve dijagnostičke grupe. Životna verzija (SADS-L) se najčešće upotrebljava. i 5. Raspored (schedule) za kliničku procenu u neuropsihijatriji (SCAN) čiji je autor Wing i njegovi saradnici. Ovaj instrument je zasnovan na modularnoj konstrukciji i omogućuje dijagnoze sa ICD-10 i DSM-IV . Usavršeni su moduli za specijalne kategorije ili grupe, uključujući demenciju, poremećaje ličnosti ili socijalne poremećaje. SCAN treba smatrati naslednikom PSE. 7. 3. Virtuelna, onlajn istraživanja (razgovori pomoću kompjutera) Upitnici i standardizovani razgovori se mogu prezentirati na kompjuterskom ekranu, a učesnici odgovarati samo pritiskom jedne ili dve tipke, prema dogovoru. Ispitivač može upotrebiti ekran kao tekst, ubacujući odgovore učesnika. Kod obe metode rezultat razgovora je raspoloživ odmah posle završetka. Suprotno onome što se može očekivati, za većinu ljudi ova procedura je

135

veoma prihvatljiva. Prednost je što kompjuter može da prati isključivanje i uključivanje tokom razgovora, tako da je korektno pitanje uvek postavljeno a odgovori su automatski prikupljeni preko algoritma u ekvivalent dijagnoze ili u rezultat odabranih skala. GHQ i većina standardizovanih razgovora. U psihogerijatriji su usavršeni sofisticirani neuropsihološki testovi. 8. Koncept slučaja U svemu o čemu smo do sada govorili postoji implikacija da se opšta populacija može podeliti na dve odvojene grupe. Prva su osobe koje su bolesne, bez obzira da li su stigle ili ne do zdravstvene službe. One se obično nazivaju „slučajevima“. Ostali deo populacije, koji je brojno veći, su tzv. neslučaji ili zdravi deo populacije. Ponekad je dobro prihvatiti ovakvo mišljenje iako ono ne izražava pravu distribuciju morbiditeta. Ovo važno pitanje je detaljno izloženo u knjizi „Šta je slučaj?“ (Wing i dr. 1981). „Slučaj“ postoji samo u posebnom kontekstu, tako da se može definisati kao osoba koja dospeva do psihijatrijske ustanove ili koja je prepoznata kao psihološki bolesna. Ali slučaj se takođe može arbitrarno odrediti prilikom praćenja populacije, na osnovu izvesnog nivoa simptoma ili onesposobljenošću koju ti simptomi izazivaju. Prelomnu tačku za to treba da odluče istraživači s obzirom na njihov cilj. Dok koncept slučaja može odgovarati za klinički rad ili ciljeve istraživanja, u stvarnosti to je veštačka podela: većina a verovatno i svi psihijatrijski sindromi su stalni, to nisu kategorična ili binarna (dvojna) stanja koja treba da budu ili prisutna ili odsutna. Neke analize su bolje vođene na osnovu stalnih mera nego kategoričnih podataka, jer se tako gubi manje informacija i omogućuje da asocijacija između poremećaja i drugih varijabli bude detaljnije proučena. Prema tome, prilikom analiziranja podataka praćenja, kod onih koji su dostigli nivo slučaja po ozbiljnosti poremećaja, treba uzeti u obzir i rezultate dimenzionalnih merenja pored ispitivanja atributa. Za tu svrhu rezultati simptoma za dimenzije kao što je anksioznost, depresija i kognitivno oštećenje treba dodatno dobiti ili iz samog standardizovanog psihijatrijskog razgovora ili iz dodatnog instrumenta. Posebni interes ovde ima primena „latentna analiza osobina“ za psihijatrijsku epidemiologiju. Pored drugih prednosti, ona omogućuje ispitivanje individualnih osobina u skladu sa nivoom ozbiljnosti bolesti gde svaka stvar dodiruje svoju podložnu dimenziju a diskriminacija svake je kod odvojenih osoba iznad ili ispod tog određenog nivoa. Duncan – Jones i dr. (1986) su napisali uvod u latentnu analizu osobina. Zbog značaja merenja morbiditeta i njegove značajne vrednosti, ovde dajemo kratak pregled. Prvo, pretpostavlja se da kliničke sindrome koje želimo da ispitamo ne možemo posmatrati i meriti direktno: mi možemo da posmatramo samo njihove simptome i zatim da zaključimo iz toga postojanje jednog entiteta, kao na primer, depresija. Drugo, svaki simptom ili znak je ili prisutan ili odsutan. tj mi namećemo binarno stanje na to. Treće, latentni model osobine je predstavljen na tabeli gde horizontalna linija predstavlja latentni kontinuum, recimo depresije, a vertikalna verovatnoću da će osoba sa datim nivoom depresije imati određeni simptom ili ispuniti kriterijume za slučaj, recimo duboke depresije po DSM- IV. Četvrto, svaki od simptoma u instrumentu razgovora ili upitnika, predstavljeni u tačkama. Metod je primenjen u psihijatrijskim razgovorima u opštoj praksi za izučavanje dimenzija neuroze u takvim okolnostima (Goldberg i dr. 1987). 9. Domet nezavisnih varijabli U socijalnoj psihijatriji nezavisne varijable su obično neke komponente društvene okoline, prošle ili sadašnje. One mogu biti etiološke ili povezane sa ishodom. Najjednostavnije od njih su sociodemografske, kao uzrast, pol, socijalna klasa ili bračno stanje. Ali za razvijenije hipoteze se moraju uvesti iskustvene varijable. One se mogu odnositi na rani život, ili na skorašnje izlaganje nedaćama ili/i na socijalnu okolinu osobe. Samo retko su epidemiolozi pokušavali da odrede faktore ličnosti kao indeks vulnerabilnosti. To je možda zbog toga što je teško meriti njihov validitet u uslovima praćenja uprkos njihovom značaju. Epidemiolozi psihijatri su takođe malo napredovali u uključivanju bioloških merenja. Ona obično podrazumevaju uzimanje uzoraka krvi ili drugog tkiva za laboratorijske preglede; ili neurofiziološka merenja koja su obično moguća pod laboratorijskim

136

uslovima. Njih je teško sprovoditi u praćenju (merenju) populacije, ali je sa naučnog gledišta žalosno da se psihijatrijska epidemiologija uglavnom svodi na psihosocijalne varijable. 10. Merenje morbiditeta U merenju morbiditeta veliki napredak je postignut uvođenjem standardizovanih dijagnostičkih kriterija i standardizovanih instrumenata za nalaženje slučajeva. Ali problemi ostaju. Na primer, dijagnoza depresije još nije sasvim jasna u smislu razlike između sistema klasifikacije i identifikacije različitih individua kao slučajeva. Još uvek ne postoji način da se usklade stanja pomešane depresije sa anksioznošću iako se ona najčešće sreću u opštoj praksi. Dok bez neinvazivnog biološkog testa, dijagnoza demencije predstavlja veliki problem za međunarodne studije, naročito u važnoj dijagnozi srednje izražene demencije i tačne identifikacije slučajeva Alzheimerove bolesti kod starijih ljudi. To znači da, iako je merenje morbiditeta veoma napredovalo, ostalo je još mnogo da se radi na tom i potrebni su dalji doprinosi. U međuvremenu, možemo da pretpostavimo koristan napredak sa novom revizijom ovih sistema. Danas je pažnja skoncentrisana na primeni ICD-10 klinička uputstva i njihov Dijagnostički Kriterijum za istraživanje i na DSM-IV iz Sjedinjenih Država. Dobijanje pouzdanih i validnih istorija slučajeva Već pomenuti instrumenti razgovora PSE (pregled trenutnog stanja) Present State Examination, a sada i SCAN = Schedule for Clinical Assessment and Neuropsychiatry, DIS, CIDI, SADS-L i drugi su napravljeni za dobijanje informacija o skorašnjim simptomima i ponašanju i omogući će da se osoba svrsta u dijagnostičku kategoriju u okviru ICD ili DSM sistema. Poslednja tri od ovih instrumenata takođe traže informaciju o prethodnom iskustvu ovakvih fenomena. Kao što smo videli, ova „istorija“ se može protezati na ceo život, ako postavimo pitanje „Jeste li ikada...?, i onda pokušati sa rizičnim pokušajem da se datira početak bolesti i trajanje epizode. U kliničkoj praksi, međutim, postoje bar još tri druge komponente za dobijanje razumljive istorije slučaja. Prvo, istorija nastanka bolesti je često od ogromnog značaja za dijagnozu. Na primer, obavezno je proceniti značaj kognitivnog oštećenja kod starije osobe. Kao dodatak nedavno stvorenim instrumentima, napravljen je napor da se dobije istorija početka bolesti na standardizovan način. To je integralni deo plana istorije, etiologije i pregleda ispitivanja gerijatrijskog mentalnog stanja (Copeland i dr. 1988). Primena ovakvih sistema u etiološkim merenjima u populaciji, gde je etiologija glavni cilj, će svakako vrlo mnogo doprineti razumevanju toka jednog poremećaja. Druga komponenta je istorija prethodnih epizoda. Dok će kliničar sigurno obratiti pažnju na njih, pokušavajući da odredi uzrok bolesti i njenu prognozu, epidemiološka istraživanja van bolnica u populaciji su se fokusirala isključivo na tekuće mentalno stanje ili promene u njemu u toku prospektivnih studija. Gde je bilo pokušaja da se odredi prošla istorija, pojavili su se neki problemi validiteta, ali oni nisu izgledali nepremostivi. Etiologiji se ne može pristupiti samo sa podacima već i sa ličnim izveštajima o doživotnoj prevalenciji, kao što je to urađeno u ECA (Epidemiološka Catchment Area). Treća komponenta je informacija o premorbidnoj ličnosti osobe u smislu izraženih osobina, kao suprotnost evidenciji poremećaja ličnosti. Ovo je tehnički vrlo naporno i sasvim je odvojeno od prvobitnih ciljeva instrumenata kao što su PSE ili DIS. Ipak je to već usvojeni deo razumljive kliničke istorije slučaja koji kliničari smatraju veoma važnim za etiologiju i menadžment. Epidemiolozi su, međutim, retko uspevali da to uključe u svoje studije. 11. MERENJE DRUŠTVENIH FAKTORA Ovde je potrebno konsolidovati ono što je već postignuto. Kao što smo već videli, socijalnih faktora ima tri vrste: sociodemografske varijable; koje su korisne za početak, ali su samo grube predstave stvarnih socijalnih iskustava; raniji i kasniji faktori iskustva. Oni se mogu smatrati ili kao

137

korisni, kao dobra nega od roditelja u detinjstvu ili puna socijalna podrška u sadašnjosti; ili kao loši, kao lišavanje roditelja ili nedavni loši životni događaji. Teško je shvatiti kako bi mogla da se napravi nova paradigma o socijalnom iskustvu, pored ovih postojećih, jer su oni izgleda uzajamno isprepleteni. 11. 1. Razlikovati lične i socijalne varijable Razlika između socijalnih i faktora iskustva, s jedne strane i nastanka ili toka mentalnih poremećaja, s druge strane, je sada dobro proučena. Ovo široko i važno polje istraživanja može sada s pravom tvrditi da ljudi utiču na mentalno zdravlje drugih i da mnogi psihijatrijski poremećaji nastaju ili se pogoršavaju kada su lični odnosi poremećeni. Međutim, stalno se pokazivalo teškim razdvojiti faktore iskustva i socijalne faktore od karakteristika ličnosti i individue i onih koji je okružuju. Društveni faktori se ipak svode na samo ponašanje, bilo u sadašnjosti ili u toku razvoja ličnosti. To ponašanje je, bar delimično, uslovljeno ličnošću i temperamentom osobe. U ovom poglavlju smo već pomenuli da visoko neurotične osobe imaju povećanu verovatnoću da će iskusiti loše životne događaje. Znači da ličnost utiče na faktor iskustva. Mi smo mislili da to isto važi i za nivo socijalne podrške osobi naročito u ličnim odnosima. Implikacije za dalja istraživanja su dalekosežne. Anketa koja ima za cilj da istraži socijalni faktor bi trebalo, idealno, da uključi istovremeno i procenu ličnosti i temperamenta. Izostaviti to, znači izostaviti glavnu komponentu u etiološkoj jednačini. Takođe se nameću pitanja, implikacije za intervenciju ili preventivnu akciju: možda je mudrije truditi se da se izmeni socijalno ponašanje osobe nego li direktno menjati njegovu neposrednu okolinu. Izazov za socijalno orijentisanu psihijatriju sada je mnogo bolje razumevanje interakcije između ličnosti i njene socijalne okoline. To je prilika za kreativno razmišljanje, inovaciju, razvoj teorijske osnove za takvo istraživanje. 12. OSOBINE INDIVIDUE Pošto je napravila mere za morbiditet i socijalnu okolinu, psihijatrijska epidemiologija treba da pokuša sa trećim domenom: osobine individue. One mogu pripadati širokoj oblasti ličnosti, ili drugim psihološkim atributima kao što su kognitivni stil ili uobičajena odbrana ili mehanizmi podražavanja. Neke od crta koje mogu povećati vulnerabilnost na nepsihotične psihijatrijske poremećaje su: neurotičnost, nisko samopoštovanje, tačka kontrole, interpersonalna zavisnost, slab ego, egocentričnost i introkažnjavanje. Ali postoji i druga grupa osobina individue; to su biološke karakteristike i nalaze se u merama funkcija mozga ili i u mozgu i u opštem metabolizmu. Ako se zna da socijalni faktori izazivaju samo slabe uzročne efekte, i da postoji velika varijacija između individua, onda treba identifikovati izvesne osobine individua koje su odgovorne za ove razlike. Ako se ove osobine ne nalaze uglavnom u društvenim i interpersonalnim okolnostima, one moraju biti psihološke ili biološke. To predstavlja ogroman izazov, jer ispitivanje ličnosti i bioloških atributa uglavnom nije pogodno za primenu u epidemiološkim merenjima u populaciji. Ove tehničke probleme, međutim, ne treba odmah shvatiti kao nepremostive. Opšti cilj je proširiti horizont psihijatrijske epidemiologije van socijalne okoline. Ona sada treba da razume mnogo više o otpornosti domaćina. Ovaj poslednji termin (otpornost domaćina – host resistance) je sada prevaziđen, zato što otpornost ili osetljivost, kao što se vidi iz prethodnog teksta, retko određuje samo priroda ili samo nega već je to proizvod oba ova faktora. Zato socijalnoj psihijatriji nedostaje pravi termin, jer on ne odražava tačno kako treba da mislimo o mentalnim poremećajima i vršimo naš posao. Sartorius (1988) je otišao tako daleko da je predvideo da će „socijalna psihijatrija nestati i da će verovatno svet biti bolji bez nje“. On kaže da briga za socijalnu psihijatriju neće izgubiti svoj značaj, ali da će se ona primenjivati u širem kontekstu kliničke prakse. Držeći se proširene, interakcije, paradigme, psihijatrijska epidemiologija može nastaviti da pruža punu pažnju socijalnim faktorima.

138

10. Umesto zaključka Sada se možemo upitati kak ve opšte izjave socijalna psihijatrija može da dâ o mentalnim poremećajima i u kom smeru će ići budući istraživački napori. Iz do sada sakupljene količine znanja se vidi da je samo jedan pristup dominirao razmišljanjem: da će ispitivanje društvene okoline i određenih vrsta životnog iskustva pružiti objašnjenje za mnoge mentalne poremećaje. Takva paradigma nosi u sebi očekivanje da socijalni faktori igraju glavnu ulogu i u nastajanju i toku mentalnih bolesti. Ovo očekivanje nije bilo ispunjeno. Doprinos socijalne okoline etiologiji, bilo za psihoze ili manje mentalne poremećaje, nije tako jak kao što se očekivalo. Svakako postoje događaji i iskustva koji su etiološki značajni. Neki od njih imaju efekta posle dugog vremena a neki posle samo par sati. Ali efekti nisu nepromenljivi; neke individue podlegnu ali često većina izgleda nedodirnuta. Ukratko, neke osobe su više vulnerabilne na nedaće od drugih. Ova vulnerabilnost može biti kontekstualna, gde postoji interakcija između određenog iskustva i drugog faktora situacije, izvan same osobe; ili može biti intrapersonalna gde su same osobe suštinski sklonije da reaguju na određene činioce okoline time što razvijaju psihološke simptome ili psihijatrijske poremećaje. Takva interpersonalna vulnerabilnost može biti isključivo biološka, kao kod genetske predispozicije, ili osobine ličnosti koja čini osobu osetljivom na, recimo, depresiju, Najzad, neosporno je da psihološki atributi okoline imaju vrlo mnogo veze sa impaktom okoline i baš ova interakcija između dva faktora rizika može biti snažnija i od iskustva okoline i od samih ličnih atributa. U ovom poglavlju smo videli da osobine individue, uključujući i ličnost i sociodemografske faktore, mogu u znatnoj meri da odrede kakvoj okolini će ta osoba biti uopšte izložena. Ljudi u velikoj meri sami stvaraju svoju društvenu okolinu. Apsolutno je neosporan snažan uticaj socijalne okoline na tok mentalnih poremećaja i na sve što se događa individuama posle obolevanja. Ovo nas vodi direktno na primenu znanja o socijalnoj psihijatriji za tretman i za sekundarnu ili tericijarnu prevenciju. Ova oblast nije razvijena i zahteva mnogo više pažnje zato što tu treba primeniti sva stečena znanja iz etiologije i o toku bolesti. Poslednje četiri decenije, prioriteti etiološke strane socijalne psihijatrije su bili da razvije validna i pouzdana merenja psihijatrijskih poremećaja sa validnim i pouzdanim merenjima socijalnih varijabli koja se na njih odnose. Sada treba dodati i treće: potrebu za novim hipotezama o etiologiji. Socijalna psihijatrija je imala dovoljno vremena iz sociodemografskih varijabli, hipoteze životnih događaja i drugih eksperimentalnih faktora. Sada je veoma potrebna nova paradigma. Traži se promena u raznim domenima etiološkog istraživanja. Kroz celu svoju istoriju socijalna psihijatrija je radila samo sa dva kompleta varijabli: morbiditet i socijalni faktori. To je bio slučaj u većem delu istraživanja sociodemografskih varijabli, što je normalan početak istraživanja; ali se to može videti i u životnim događajima gde se značaj ličnosti kasno prepoznavala. Ovo previđanje sa implicitnim zanemarivanjem etioloških faktora u intrapsihičkim i neurobiološkim oblastima je možda posledica prevelikog razdvajanja socijalne psihijatrije i kliničke prakse. Kliničari znaju više nego samo da razmatraju socijalne faktore kada pokušavaju da razumeju genezu pacijentove bolesti. A socijalna psihijatrija je stalno procenjivala faktore okoline u životu individue u nadi da će tako otkriti suštinske uzročne efekte. Nije iznenađujuće što su nađene samo slabe veze. Kada su efekti i prisutni, izgleda da je socijalna varijabla pomešana sa drugim domenom, naročito sa širokom kategorijom intrapersonalnih osobina. One obuhvataju i osobine ličnosti i biološke atribute. Znači, u psihijatrijskoj epidemiologiji treba uzeti u obzir tri domena: poremećaj, prošlu i sadašnju društvenu okolinu; osobine individue. Mi smo u ovom poglavlju razmotrili svaku od njih po redu.

139

VIII SADAŠNJE STANJE I BUDUĆNOST PSIHIJATRIJE "Da bismo otkrili nove puteve moramo da pronađemo izlaz sa poznatih staza" Pablo Pikaso

Veoma je teško dati prikaz stanja jedne stručne i naučne discipline, koja se tako brzo menja kao što je slučaj sa psihijatrijom danas. Jedan deo činjenica o ovim problemima dat je u uvodnom poglavlju. Zbog važnosti ovih pitanja i ovde ćemo navesti neka značajnija zapažanja o budućnosti psihijatrije. Ovde polazimo od činjenice da je u pitanju nezaobilazna stepenica od koje se mora poći kada se razmatra ono što će se odigrati u budućnosti. Slična je situacija i sa do sada ispoljenim dominatnim trendovima razvoja psihijatrije i organizacije ove službe i celokupnog koncepta socijalne psihijatrije. Pre nego što se navedu važnije činjenice o perspektivi psihijatrije veoma je važno ukazati i na neke socijalne, ekonomske i društvene činjenice od kojih veoma mnogo zavisi i sama psihijatrija. U ovom kontekstu posebno su važna sledeća tri pitanja: 1) koje su društvene i ekonomske promene važne za razvoj psihijatrijske službe, 2) koja je uloga i kakvo je stanje psihijatrije i srodnih disciplina danas i 3) kakav razvoj možemo očekivati narednih decenija XXI veka vezano za epidemiologiju psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja. 1. Definicija i područje rada savremene psihijatrije I ako se tekst u ovoj knjizi odnosi pre svega na socijalnopsihijatrijsku orijentaciju, mi ne gubimo iz vida celokupnu kliničku psihijatriju i njeno stanje danas, jer je naša osnovna premisa da ukažemo na kliničku dimenziju sociodinamičkog pristupa u psihijatriji. Po svom području rada, kao merama i aktivnostima koje sprovodi, psihijatrija je daleko prevazišla ono što bi se iz njenog samog naziva očekivalo. Područje rada psihijatrije danas je postalo znatno šire. Ona obuhvata veći deo bihevioralne i psihološke medicine. Savremena psihijatrija ima zadatak da štititi i unapređuje mentalno zdravlje stanovništva, koristeći pri tome sve mere i aktivnosti na primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju. Na temeljima razvoja psihijatrije poslednjih 50-tak godina, pored brojnih drugih činilaca, uticalo je i saznanje da je mentalno zdravlje neodvojiva komponenta zdravlja i da je ono kao takvo od velikog značaja za pojedinca, njegovu porodicu, socijalnu grupu kojoj pripada i društvenu zajednicu u celini. Mnoge zemlje uključujući i našu, počele su zato da poklanjaju veliku pažnju ne samo zaštiti već i unapređenju mentalnog zdravlja stanovništva. Sve jasnije se ispoljava tendencija da se zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja ugradi u opštu zdravstvenu politiku, akcione planove i programe aktivnosti, koji trebaju da postanu sastavni deo politike i nacionalnog programa socijalnog i društvenog razvoja. Aktivnosti vezane za mentalno zdravlje više se odnose isključivo na lečenje i institucionalizaciju ljudi sa mentalnom bolešću. Danas programi i usluge teže da postignu blagostanje i uključenje, zauzimajući pri tome razuman stav prema potrebama kao i prema beneficijama koje potiču od različitih aktivnosti iz mentalnog zdravlja usmerenih na populaciju kao celinu, na rizične grupe i na ljude sa problemima mentalnog zdravlja. Postepeno, usluge se obezbeđuju u okviru širokog raspona društvenih situacija. Danas, strategija o mentalnom zdravlju u Evropi podrazumeva sledeće: promociju mentalnog blagostanja; suočavanje sa stigmatizacijom; diskriminacijom i socijalnim isključenjem; prevenciju mentalnih poremećaja; brigu o ljudima sa mentalnim problemima; obezbeđujući kompletne i efikasne usluge i intervencije, nudeći korisnicima usluga i negovateljima uključenje i izbor; oporavak i uključenje u društvo onih koji su iskusili ozbiljne probleme u oblasti mentalnog zdravlja. 2. Psihijatrija danas - kritički osvrt Stanje u kome se nalazi psihijatrija danas treba sagledati, najpre, kroz teorijsku osnovu na kojoj počiva i metodologiju stručnog rada, a zatim kroz postojeću organizaciju psihijatrijskih službi.

140

U osvrtu na teorijsku i metodologiju stručnog rada, sažeto se mogu navesti sledeće činjenice i argumenti: Teorijska osnova psihijatrije je, još uvek, u najvećem svom delu spekulativna, a ne naučno potvrđena. Na takvoj osnovi u najvećoj meri je izgrađena i metodologija stručnog rada. Kriterijumi na kojima počiva dijagnostika, lečenje i rehabilitacija uglavnom su arbitrarni. Većina metodskih postupaka i tehnika ne podležu direktnoj stručno-naučnoj evaluaciji, a psihijatrija i dalje ispoljava izrazitu nespremnost, da ih evaluira direktno, tj. preko rezultata koji se postižu. Teorijska osnova psihijatrije je još uvek daleko više eklektička, nego kritička, integrativna. To dovodi do mirenja i kompromisnog prihvatanja različitih teorijskih koncepcija pojedinih orjentacija u psihijatriji, zadovoljava se sumacijom i ne insistira na sintezi njihovih dostignuća. Iz takvog pristupa proizlaze mnogobrojne teške posledice: čovek se i dalje posmatra kroz arteficijelnu biološku, psihološku i socijalnu autonomiju; psihijatrija nije sklona naučnim metodama provere raznih teorijskih doprinosa i metodoloških inovacija u stručnom radu i nerado prihvata proveru ispravnosti teorijskih postulata kroz rezultate praktičnog rada. Psihijatrija i danas zasniva svoj rad, oslanjajući se pretežno na tradicionalni, biologistički koncept adaptacije. Ona se veoma sporo prilagođava sve očiglednijim društvenim promenama, brojnim protivrečnostima i konfliktima. Psihijatrija je još uvek pretežno zasnovana na medicinskom modelu i usmerena je na bolest, a ne prema zdravlju. Ona i danas tretira bolest i mentalno zdravlje kao cirkularne, međusobno suprostavljene kategorije. Ovaj pristup, takođe, dovodi do brojnih posledica "normativizacija" mentalnog zdravlja, medicinski oblikovani metodi prevencije, dijagnostike, lečenja i rehabilitacije, medicinski ciljevi (iz)lečenja i medikalizacija (psihijatrizacija) društvenih i društveno patoloških fenomena i shvatanje da je mentalni poremećaj isto što i svaka druga bolest. Mozaik i sumaciju multidimenzionalnih pristupa i rešenja, psihijatrija i danas tretira kao multidisciplinarnost (premda ona to u suštini nije) i to ne samo u svojoj akademskoj atmosferi (nastava i edukacija) nego i u stručno-metodološkim koncepcijama koje nalaze primenu u timskom radu koji je još uvek daleko od toga da bi se mogao nazvati, u pravom smislu multidisciplinarnim. I postojeća organizacija psihijatrijskih službi zaslužuje kritički osvrt, stoga što nije prilagođena zadacima i ciljevima savremene psihijatrije. I pored velikih promena, naročito u poslednjih pola veka, psihijatrija se ne razvija onim tempom kako bi se moglo očekivati, obzirom na porast broja psihijatara i drugih stručnjaka, razvoj psihijatrijskih službi, tehnološki napredak i velika financijska sredstva koja se ulažu. Ovi razlozi su brojni i oni su objektivne i subjektivne prirode. Težište psihijatrijske zaštite još nije pomereno sa bolničke na vanbolničku zaštitu, premda potrebe to nedvosmisleno nalažu. Proces u tom smeru se odvija, ali nedovoljnom brzinom. Od konstituisanja psihijatrije, težište je na psihijatrijskim bolnicama. One su građene izvan naseljenih mesta sa ciljem da zbrinjavaju teško duševno obolele, da zaštite društvo on onih bolesnika koji su potencijalno opasni i, naravno sa zadatkom da leče. Veoma dugo većeg uspeha u lečenju nije bilo. To je dovelo do toga da su se formirali negativni stavovi prema psihijatriji kao i nepoverenje u mogućnosti lečenja psihijatrijskih bolesnika. Zbog svega toga su psihijatrijski bolesnici sve više odbacivani od društva i uglavnom su, po upućivanju u bolnicu, tamo ostajali do kraja života. Premda su poslednjih decenija postignuti značajni rezultati u lečenju, napred pomenuti stavovi su bili i još uvek u dobroj meri i ostali tako ukorenjeni da stigma sa psihijatrije i psihijatrijskih bolesnika nije još sasvim skinuta. Ovi negativni stavovi i danas variraju u širokom opsegu od odbacivanja bolesnika i straha od njih kao i nepoverenja u mogućnosti lečenja, prema ambivalenciji i nešto većoj toleranciji, do onih pozitivnih koji na mentalne poremećaje gledaju kao i na sve druge bolesnike, zalažući se da se i njima obezbedi isti standard i jednake mogućnosti lečenja. Tokom poslednjih decenija mnogo je učinjeno na poboljšanju uslova smeštaja i lečenja u psihijatrijskim bolnicama. Međutim, njihova radikalna transformacija još nije do kraja izvedena. Najveći broj bolnica je i danas izvan naseljenih mesta. Bolnice pokrivaju isuviše veliku teritoriju i primaju bolesnike iz veoma udaljenih mesta. To otežava saradnju sa porodicama i socijalnom sredinom u procesu lečenja i rehabilitacije. U takvim uslovima nemoguće je obezbediti kontinuitet lečenja posle otpusta. Velika udaljenost bolesnika od prirodne sredine štetno se odražava na njihovo stanje i dovodi do toga da se kidaju veze sa onima sa

141

kojima po završetku bolničkog lečenja treba da nastave da žive. Nedovoljno razvijena mreža vanbolničkih službi i slaba povezanost i saradnja sa bolnicama, čine da se bolničko lečenje nepotrebno produžava. Neuredno vanbolničko lečenje uzrok je čestim recidivima i rehospitalizacijama. Uz sve to, psihijatrijske bolnice i danas imaju veliki broj bolesnika (grube procene ukazuju da je to oko 50% svih hospitalizacija), kojima, u stvari, nije neophodno bolničko lečenje, već socijalno zbrinjavanje. Oni u bolnicama ostaju veoma dugo, pa se zbog života u čoveku neprimerenoj i nestimulativnoj sredini, razvijaju brojne štetne posledice u vidu hospitalizma ili institucionalizma, koje se vrlo teško kasnije otklanjaju. Premda svi argumenti idu u prilog teze da je radikalna transformacija psihijatrijskih bolnica neophodna, ona se nedovoljno brzo izvodi, zbog aktivnih i pasivnih otpora u samoj psihijatriji i izvan nje. Odavno je utvrđeno da su dobro razvijena psihijatrijska odeljenja opštih bolnica i zdravstvenih centara bolja alternativa psihijatrijskim bolnicama. Uz dobro razvijene dnevne bolnice, vanbolničke službe u vidu dispanzera ili centara za mentalno zdravlje u društvenoj zajednici i odgovarajuće socijalne ustanove, ova odeljenja mogu gotovo u potpunosti da zbrinu populaciju pacijenata koji se sada leče i zbrinjavaju u psihijatrijskim bolnicama. Dispanzeri za mentalno zdravlje ili centri za mentalno zdravlje u zajednici, ugrađeni u primarnu zdravstvenu zaštitu i organizaciono i/ili funkcionalno povezani sa ostalim psihijatrijskim službama, predstavljaju okosnicu za sprovođenje programa zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja stanovništva. Bez njih je, zapravo, nemoguće uopšte izvođenje ovog programa. I pored svega toga ove vanbolničke ustanove su slabo razvijene, a u velikom broju domova zdravlja i ne postoje. Ovaj propust, predstavlja jedan od najvećih koraka unazad kada je u pitanju razvoj psihijatrije i razvoj programa zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja u našoj zemlji. 3. Dostignuća i terapijske iluzije Dosadašnja istraživanja donela su psihijatriji neke delotvorne metode lečenja. To se pre svega odnosi na lekove, psihološku pomoć, društvenu podršku i organizaciju službe. Dejstvo neuroleptika, antidepresiva i stabilizatora raspoloženja poznato je još od pedesetih i šezdesetih godina prošlog veka. U to vreme, otkriće dejstva ovakvih lekova, predstavljalo je veliki napredak. I ako su od tada otkrivene nove vrste neuroleptika i antidepresiva, može se reči da na tom polju nije bilo značajnijih pomaka već najmanje tri decenije (Pribe S., 2004). U prošlom veku razvijen je i uspostavljen širok spektar psiholoških tretmana. O delotvornosti mnogih ovih metoda još uvek se raspravlja, ali neki od njih su se neposredno pokazali efikasnim, što potvrđuju brojne evaluacione studije55. Na primer, kongitivno-bihevioralno lečenje depresivnih poremećaja danas je opšte prihvaćeno kao delotvoran terapijski metod. Podaci koji se odnose na organizaciju psihijatrijskih službi su nešto složeniji. Ipak, istraživanja pokazuju da je lečenje u zajednici osoba sa ozbiljnijim psihijatrijskim poremećajima uspešnije u koliko ga sprovodi uigran stručni tim, sa ravnomernom raspodelom slučajeva, direktnom kliničkom odgovornošću i usmeren na kućne posete sa ciljem da se iziđe u susret pacijentu. Već danas, a naročito u narednom periodu može se očekivati sve veća saradnja i učešće lekara primarne zdravstvene zaštite u psihijatrijskim multidisciplinarnim timovima. To će sigurno pomoći boljem ostvarivanju sveobuhvatne zdravstvene zaštite, razvijanje novih znanja i veština koje će omogućiti i efikasnije suočavanje sa sve složenijim problemima zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja. To će sigurno dovesti i do poboljšavanja metodologije i novih saznanja i veština koje će omogućiti delotvornije suočavanje stručnih timova sa sve složenijim problemima (Čabak B., 2005). Treba navesti i činjenicu da je SZO u februaru 2005. godine izdala saopštenje u kome ukazuje na veliki porast broja osoba sa hroničnim problemima predlažući brojne promene u nacionalnim zdravstvenim sistemima u cilju postizanja sveobuhvatnije zaštite pacijenta.

Kecmanović D.: Nedostaci savremene psihijatrije: da li psihijatri mogu da ih uklone? Autorski prikaz knjige Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja, god. XVI, br. 3-4, 2008.

142

Ove preporuke kao i dosadašnja iskustva u svetu sve više postavljaju lekara iz primarne zdravstvene zaštite u centar koordinacije sistema svih službi koje se brinu u zajednici. Istorija psihijatrije nije obeležila samo dostignuća, već i privremenu dominaciju ideja koje su se kasnije pokazale pogrešne. Neke od ovih iluzija odnosile su se na mogućnosti lečenja, i stoga treba imati na umu da postoji stalna težnja da se efikasnost raspoloživih terapijskih sredstava precenjuje. Na primer, generacije psihijatara su živele u ubeđenju da su azili izuzetno delotvorno okruženje za lečenje psihijatrijskih pacijenata. Ideje o zaštiti u okviru društvene zajednice stalno su povezivane sa nadom da će intervencije u zajednici omogućiti kako primarnu prevenciju mentalnih poremećaja, tako i punu društvenu integraciju psihijatrijskih pacijenata. Pedesetih godina prošlog veka bio je izražen optimizam da će ideje psihoanalize predstavljati revoluciju u psihijatrijskoj nezi i postati osnova za sve dijagnostičke procene i metode lečenja. Sve ove ideje su, kako se kasnije, ispostavilo, bile su samo iluzija. Ako imamo u vidu sve ove ideje koje su se pretvorile u iluzije, možda ćemo biti skromniji i realnije se odnositi prema aktuelnim idejama i ubeđenjima. Okolnosti koje će uticati na angažovanje psihijatrije u bliskoj budućnosti su brojne. Nemoguće je predvideti sve okolnosti koje će u bližoj i daljnoj budućnosti uticati na angažovanje psihijatrije i njen rad. Ipak, kada je reč o neposrednoj budućnosti, neka sigurnija predviđanja su moguća. Posebno se može tvrditi da će zahtevi za angažovanjem psihijatrije i dalje biti veliki, verovatno i veći nego što je to danas slučaj. Ako se zanemare svi drugi razlozi, sam razvoj psihijatrijskih službi, njihovo veće približavanje i otvaranje prema građanima utiće na to. Oni koji pate od psihičkih poremećaja imaće veće mogućnosti da zatraže pomoć. Istovremeno, lakše će se donositi takva odluka zbog dalje destigmatizacije psihijatrijske službe, psihijatrijskih bolesnika i njihovih porodica i zbog većeg optimizma u pogledu boljeg lečenja psihičkih poremećaja i poremećaja ponašanja. Razumljivo je da će zahtevi za angažovanjem psihijatrije u lečenju pacijenata sa psihičkim poremećajima i u budućnosti biti veliki. Malo je verovatno, naime, da će mere sprečavanja i prevencije mentalnih poremećaja koji se danas sprovode, bar u skorijoj budućnosti, bitnije uticati na njihovo javljanje i raširenost u celini. Danas se može sa priličnom sigurnošću predvideti porast psihičkih poremećaja poodmaklog životnog doba zbog sve veće zastupljenosti starijih osoba u populaciji. Isto se može reći za psihičke poremećaje koji prate hronična somatska i neurološka oboljenja i telesnu invalidnost. Polazeći od tendencija ispoljenih u poslednjih nekoliko decenija i to ne samo kod nas zbog dugotrajnog procesa tranzicije i svih drugih problema, ratova, bombardovanja i sankcija koje su prethodile, može se predvideti i porast psihičkih poremećaja i poremećaja ponašanja izazvanih stresom i kriznim situacijama. O ovim i drugim sličnim problemima biće više reči u narednim poglavljima. Treba takođe, očekivati da će društvena zajednica vršiti sve veći pritisak na psihijatrijske službe da se racionalnije organizuju i da bolje i efikasnije zadovoljavaju potrebe građana. Psihijatri će morati da prevaziđu dosadašnje otpore prema evaluaciji svog svakodnevnog rada, boljeg programiranja i planiranja, kao i angažovanja u različitim telima u lokalnoj društvenoj zajednici gde se donose važne odluke. Pored bolje organizovanosti i primerenije metodologije sopstvenog stručnog rada, psihijatriji se pruža veća mogućnost boljeg korišćenja laika - volontera i porodica, ozbiljnijih snaga koje već danas ispoljavaju veću spremnost i osposobljenost za učestvovanje u programima zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja. Isto tako treba očekivati da će psihijatrija naučiti da mnogo bolje nego do sada, koristi sve moćniji uticaj masmedija, posebno u pogledu prosvećivanja i edukacije stanovništva, podsticanja i većeg motivisanja raznih formalnih i neformalnih snaga za rad na ovom planu. Ovde treba istaći i sve veći i složeniji uticaj savremene urbanizacije. 3. 1. Društvene i ekonomske promene važne za razvoj psihijatrije Ova oblast obuhvata veliki broj društvenih i ekonomskih tema koje direktno i indirektno utiču i na psihijatrijsku službu. Ne ulazeći u detaljniju analizu ovih tema ovde će se navesti samo najvažniji problemi i to: demografski razvoj, povećan broj invalida, dezintegracija porodice i značajna promena socijalnih uloga žene u savremenim društvima, aktuelna revolucija u

143

komunikacijama i uticaj informatičkih tehnologija, veoma naglašena uloga urbanizacije i industrijalizacije i stanje u tzv. postindustrijskim društvima, promene nastale u funkcionisanju socijalnih službi i sl. Svaka od navedenih tema mogla bi biti posebno poglavlje. Ukratko, može se navesti veoma zabrinjavajuća demografska situacija pošto stanovništvo posebno u razvijenim zemljama postaje sve starije. Danas u Beogradu ima više od 20% osoba starijih od 65 godina, prosečna starost stanovništva Beograda je 43,2 godine. Kao posledica demografskih promena javlja se i sve veći broj osoba sa različitim vrstama i stepenom invaliditeta koji imaju duži prosečan životni vek od zdravog dela populacije, povećani su izdaci za njihovo zbrinjavanje, negu, lečenje i rehabilitaciju. Veoma je ozbiljan problem što sve više dolazi do relativnog i apsolutnog smanjenja broja mladih osoba u strukturi stanovništva. Raslojavanje i dezintegracija porodice takođe značajno utiče na društveni i ekonomski milje u kome se organizuje i psihijatrijska služba. Promena socijalne uloge žena dovela je do toga da majke sve manje vremena provode sa svojom decom i to u proseku 1 do 2 sata dnevno. Stoga ne čudi podatak iz socioloških studija u zemljama zapadne Evrope da mladi u veoma malom procentu mogu da opišu sliku svojih roditelja iz ranog detinjstva, njihov način govora, ponašanja i sl. Kada je reč o revoluciji u procesu komunikacija treba naglasiti da je ona u poslednje dve decenije u velikoj ekspanziji i njeni krajnji dometi još ne mogu da se sagledaju s obzirom na sve veći napredak tehnologije, molekularne fizike i istraživanja u oblasti nanotehnologije sa ciljem da se silicijumski čipovi zamene organskim molekulima u proizvodnji čipova za kompjutersku tehnologiju. Sve to značajano menja dosadašnji koncept odvojenosti, usamljenosti, udaljenosti među ljudima i dr. Sve te promene utiču na organizaciju i funkcionisanje zdravstvenih, socijalnih, obrazovnih i kulturnih ustanova. Sve je očiglednija osmoza i prožimanje kultura i nezadrživa ekspanzija globalizma, "unifornosti" i potrošačke psihologije, prodora multinacionalnih kompanija sa svojim praktično jednakim i " jednoličnim" proizvodima u sve delove sveta. Državne granice sve manje označavaju rubove kulture, tradicije i običaja i postaju praktično administrativna potreba ili tradicija. Ovde je posebno zanimljiv tzv. kulturni pluralizam koji postaje sve više zaštitni znak gradova gde se često "neobična ponašanja" posmatraju sa većom tolerancijom, ali ne i sa odgovarajućim razumevanjem i prihvatanjem. Na mentalno zdravlje će sve više uticati problemi društvene anomije (sa individualnim) problemima socijalne izolacije, problemi društvene marginalizacije, getoizacija određenih populacionih grupa (ekonomski migranti, sirotinja, devijantni, stari i dr) sa pojedinačnom pojavnim oblicima "socijalne patologije", izraženija anomija, usamljenost, separacija, akulturacioni i inkulturacioni stresovi, odsustvo komšijskih veza, anksioznost i depresija, agresivnost marginalizovanih grupa (siromašnih, nezaposlenih, devijantnih i dr.). U psihijatrijskoj patologiji većih gradova i urbanizacije u celini, viđaju se stoga, neobične kliničke slike i ispoljavanja. Gotovo sve ono što bi se moglo obuhvatiti pojmom "specifične urbane patologije" ostaće izvan kompentencije psihijatrije, naročito kada je reč o njihovoj prevenciji. To neće isključivati prikladan angažman psihijatrije, ali ne na dosadašnji klasičan medicinski način. Veoma intenzivan proces urbanizacije takođe ima značaja i za psihijatrijsku službu. Veoma brzo se menja broj stanovnika u ruralnim i gradskim centrima u korist naglog i neplanskog širenja i povećanja gradova. Smatra se da će 2020. u gradovima živeti više od 60% stanovništva. Sve to dovodi do veoma ozbiljnih promena u karakteru ljudskih zajednica, drastično se menjaju odnosi među ljudima, povećava se broj ljudi koji žive sami. Već danas u Londonu 30% stanovništva čine jednočlana domaćinstva, tj. samci. To nameće nove obaveze socijalnim službama, drastično se povećavaju troškovi za zbrinjavanje sve većeg broja starih, invalida, osoba sa posebnim potrebama i dr. i to posebno u koliko još žive sami.

144

3. 2. Javljanje i raširenost broja poremećaja i poremećaja ponašanja koja će psihijatrija tretirati u budućnosti

Mentalno zdravlje je trenutno jedan od najvećih problema sa kojima se svaka zemlja u Evropi i šire suočava, pri čemu problemi mentalnog zdravlja pogađaju bar jednog od svaka četiri čoveka, u nekom trenutku njihovog života. Prevalencija poremećaja mentalnog zdravlja u ma kom trenutku je veoma visoka u Evropi. Kao što smo već naveli od 850 miliona ljudi koji žive u evropskom regionu, može se procenti da 100 miliona doživi anksioznost ili depresiju u nekom trenutku. U velikom procentu su zastupljeni i drugi duševni poremećaji. Neuropsihijatrijski poremećaji predstavljaju drugo najveće opterećenje u evropskom regionu kad su bolesti u pitanju, posle kardiovaskularnih oboljenja. Oni čine 19,5% tzv. invaliditetu prilagođenih godina (disabilit usted life years - DALYs). Samo depresija je treća najzastupljenija bolest, čineći 6,2% svih DALYs. Samopovređivanje predstavlja jedanaesti po zastupljenosti razlog DALYs, čineći 2,2%. Alchajmerova bolest i druge demencije su četrnaesti vodeći razlog DALYs sa 1,9%. Broj ljudi sa ovim poremećajima i dalje teži da raste dalje sa starenjem populacije. Neuropsihijatrijske bolesti takođe, čine preko 40% hroničnih bolesti i predstavljaju najveći razlog godina provedenih sa invaliditetom. Ovde je depresija sama vodeći razlog. Pet od 15 najvećih doprinositelja ovom sindromu su mentalna oboljenja. U mnogim zemljama, 35% do 45% apsentizma sa posla je uzrokovano mentalnim problemima. Tako npr. na području Beograda u periodu od 1978. do 1986. godine na bolovanjima preko dva meseca javljalo se lekarskim komisijama 45% sa dijagnozama anksiozno-depresivnih poremećaja. Danas jedan od najtragičnijih rezultata mentalnih poremećaja jeste suicid. Evropi pripada 9 od 10 zemalja sa najvećom stopom suicida u svetu. Najnoviji dostupni podaci pokazuju da oko 150.000 ljudi, od kojih 80% čine muškarci, izvrše suicid svake godine. Suicid je vodeći i skriveni razlog smrti među mladima, čak drugi po redu posle saobraćajnih nesreća među onima između 15 i 35 godina. Svi ovi podaci izgledaju veoma ozbiljno i biće predmet psihijatrije u bliskoj budućnosti. Ono što se sada zna jedino će doći do izvesnog smanjenja učestalosti i javljanja različitih oblika mentalne retardacije, zatim mogućeg smanjivanja različitih oblika epilepsija, postpartalnih psihijatrijskih poremećaja i verovatno cerebralne aterioskleroze sa znacima multiinfarktne demencije. Kada je u pitanju shizofrenija verovatno neće doći do značajnijih promena u ukupnom morbiditetu ove grupe psihijatrijskih poremećaja. Može se jedino očekivati povećanje broja paranoidnih oblika shizofrenije na račun drugih kliničkih podentiteta. Većina podataka ukazuje na činjenicu da je veličina stopa letaliteta kod shizofrenih psihoza gotovo identična sa veličinom suicida. Kao važniji pokazatelji organizacije psihijatrijske službe i njenog korišćenja navedeni su sledeći parametri: broj psihijatrijskih kreveta, broj kreveta zauzetih bolesnicima određenih dijagnostičkih kategorija, broj kreveta koji zauzimaju dugotrajno hospitalizovani bolesnici, broj otpusta po jednom psihijatru, dužine hospitalizacije bolesnika po pojedinim dijagnostičkim kategorijama i prosečan broj dana u godini koje pojedini bolesnik ili određena dijagnostička kategorija bolesnika provede u bolnici (Folnegović-Šmalc V., 1996;. Evropska deklaracija o mentalnom zdravlju Odeljenje SZO za Evropu, 2005). 3.3. Razvoj programa zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja

Psihijatrija će se i u budućnosti baviti kao struka lečenjem bolesnika, sprečavanjem mentalnih poremećaja i egzacerbacija kod onih koji su već lečeni, pomoći porodicama psihijatrijskih pacijenata, podržavati udruženja pacijenata i njihovih porodica u ostvarivanju njihovih prava. Posebno će biti korisna aktivnost u razvoju programa za unapređenje mentalnog zdravlja. Unapređenje mentalnog zdravlja je za mnoge ljude još uvek nedovoljno poznat pojam. Postoji mogućnost da radnici u zdravstvu i unapređenju zdravlja nisu svesni mogućnosti za unapređenje mentalnog zdravlja jer im nisu sasvim jasni koncepti mentalnog zdravlja i mentalne bolesti. Usredsređivanjem na mentalno zdravlje u unapređenju zdravlja pruža se mogućnost da se energija usmerava na unapređenje zdravlja i zadovoljstvo jače usmeri na ovu oblast, i omogućava se bolje

145

razumevanje između različitih grupa stručnjaka sa specifičnim pristupima i načinima rada. Mentalno zdravlje se može unaprediti putem kolektivne društvene akcije. Poboljšanje mentalnog zdravlja zahteva strategije i programe sa širokom osnovom, kao i specifične aktivnosti na polju zdravstva u vezi sa prevencijom i lečenjem lošeg zdravlja. U skladu sa izrazom “nema zdravlja bez mentalnog zdravlja”, svaki razgovor o zdravstvu sada uključuje i mentalno zdravlje, u pozitivnom smislu, kao i mentalne bolesti. Na isti način na koji su prisutni u zdravstvu i zdravlju stanovništva ustanovljeni su drugim oblastima, kao što su zdravlje srca ili kontrola duvana, postaje sve jasnije da se “mentalno zdravlje tiče svakoga” (Helen Heram et al, WHO, 2004). Premda je u prvom delu bilo dosta reči o unapređenju mentalnog zdravlja u društvenoj zajednici, zbog važnosti ove teme i ovde ćemo dati još nekoliko značajnih činjenica i podataka. 4. Unapređenje mentalnog zdravlja se pre svega odnosi na sledeće oblasti: 4. 1. Promocija mentalnog zdravlja

Važnost mentalnog blagostanja za sve građane sada je priznata skoro od svih vlada. Mentalno zdravlje i blagostanje čine osnovu kvaliteta života, omogućavaju ljudima da iskuse život kao smislen i da budu kreativni i aktivni. Javno mentalno zdravlje osnažuje životne stilove koji vode mentalnom blagostanju. Promocija mentalnog zdravlja treba da se usmeri na celu populaciju, uključujući ljude sa mentalnim problemima kao i njihove negovatelje. Razvoj i implementacija delotvornih planova za promociju mentalnog zdravlja će poboljšati mentalno blagostanje za sve. 4. 2. Stigmatizacija i diskriminacija

Razvoj i implementacija programa mentalnog zdravlja može biti ugrožena široko prisutnom stigmatizacijom vezanom za mentalno zdravlje, koja vodi diskriminaciji pacijenata i njihovih porodica. Stigmatizacija je glavni razlog diskriminacije i isključenja: ona pogađa ljudsko samopouzdanje, doprinosi pogoršanju njihovih porodičnih odnosa, i ograničava njihovu sposobnost da se socijalizuju, dobiju dom i posao. To je glavna prepreka prevenciji mentalnih poremećaja, promociji mentalnog blagostanja i obezbeđivanju uspešnog lečenja i nege. Takođe, ona doprinosi zloupotrebi ljudskih prava u nekim velikim društvenim setinzima i/ili sistemima. Stigmatizacija, koja je neizbežni pratilac mentalnih poremećaja, pacijenata, kao i profesionalaca iz ove oblasti, takođe, je jedna od glavnih prepreka za blagovremeno obraćanje osoba sa nekim problemom odgovarajućem stručnjaku, uspešno lečenje i njegovu bolju ili potpunu resocijalizaciju, radno i porodično funkcionisanje-uspostavljanje odgovarajućeg kvaliteta života pacijenta i njegove porodice (Jovanović M., 2005). Danas se provode brojne aktivnosti iz oblasti antistigma programa, kao specifična strategija u destigmatizaciji i prevazilaženju ove "kočnice" u poboljšanju mentalnog zdravlja populacije, koje preporučuje SZO su: 1. odnosi sa javnošću - rad sa medijima, 2. promene u sistemu zdravstvene zaštite u psihijatriji, 3. podrška pacijentima-korisnicima i njihovim porodicama i 4. edukacija i trening (Jovanović M., 2005.; Sartorius N, Shulze H, 2005). Mnogo više pažnje obraća se medijima u programima destigmtizacije. Tako na primer "Mentalno zdravlje: novo razumevanje i nova nada"– podnaslov je publikacije "Izveštaj o svetskom zdravlju SZO" iz 2001. koja daje preporuku za reformu oblasti psihijatrije i mentalnog zdravlja i definiše veći broj pitanja akcionog plana od kojih je jedna i unapređenje mentalnog zdravlja. 4. 3. Usluge i jaz u lečenju

U većini slučajeva, nega u okviru zajednice je pokazala bolji kvalitet života i zadovoljstvo u odnosu na tradicionalnu bolničku negu. Širom Evrope, broj kreveta se smanjuje i pojedine institucije se zatvaraju, ali promena nije svuda jednako zastupljena. Institucionalna nega još uvek dominira u mnogim delovima SZO evropskog regiona. U oko četvrtini evropskih zemalja, usluge vezane za mentalno zdravlje nisu podjednako dostupne u svim zajednicama. U nekim evropskim zemljama, preko 50% svih pacijenata je lečeno u velikim psihijatrijskim bolnicama. Uistinu, više od dve trećine svih bolničkih kreveta u Evropi pripada i danas psihijatrijskim bolnicama. U nekim

146

evropskim zemljama, 85% novca posvećenog mentalnom zdravlju troši se na održavanje velikih institucija. U više od trećine evropskih zemalja, tretman ozbiljnijih psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja ne može se sprovesti od strane lekara iz primarne zdravstvene zaštite, lekara opšte ili porodične medicine. Još je uvek nedovoljna edukacija iz mentalnog zdravlja za porodične lekare ili druge zaposlene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U jednoj petini evropskih zemalja, tri najznačajnija psihotropna leka (amitriptilin, hlorpromazin i fenitoin) nisu dostupni u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Petina, takođe, ne poseduje program terapijskih supstanci, niti listu najvažnijih lekova. Broj profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja značajno varira od jedne do druge zemlje; broj psihijatara se kreće od 1,8 do 25 u populaciji na 100.000 stanovnika, broj psihijatrijskih medicinskih sestara se kreće od 3 do 104 u populaciji od 100.000 stanovnika, broj psihologa se kreće od 0,1 do 96 na isti broj stanovnika kao napred navedeni stručni profili (psihijatri i psihijatrijske medicinske sestre). Između potrebe za lečenjem i dostupnih usluga postoji, takođe, ogromni jaz. U studiji Evropske unije, obavljenoj 2003. godine, 90% ljudi koji su se izjasnili da imaju mentalne probleme, izjavilo je da nisu bili podvrgnuti nikakvoj nezi ni lečenju u poslednjih 12 meseci. Samo 2,5% njih je posetilo psihijatra ili psihologa. Čak i u razvijenim zemljama sa dobro organizovanim sistemom zdravstvene zaštite, između 44% i 70% pacijenata sa mentalnim poremećajima se ne leči. Na primer, u Zapadnoj Evropi, istraživanja pokazuju da 45,4% ljudi koji pate od depresije nisu podvrgnuti nikakvom tretmanu. 4. 4. Troškovi, finansije i podrška U državama članicama Evropske unije, procena troškova koji se odnose na probleme mentalnog zdravlja je između 3% i 4% bruto nacionalnog dohotka. Mentalni poremećaji koštaju nacionalnu ekonomiju nekoliko biliona dolara u smislu potrošnje i gubitaka produktivnosti . Ljudske i ekonomske troškove podnose i oni sa mentalnim poremećajima kao i njihove porodice, čiji životi mogu biti ozbiljno pogođeni. Sve evropske zemlje, uključujući i našu, moraju da rade sa ograničenim resursima, ali njihovi budžeti vezani za mentalno zdravlje čine prosečno 5,8% celokupnih zdravstvenih troškova, a danas se kreću od 0,1% do 12%. Veliki deo ovih sredstava odlazi na usluge, a samo zanemarljiv deo na promociju i prevenciju mentalnog zdravlja. Stoga racionalna i funkcionalna organizacija psihijatrijske službe pokazuje se sve aktuelnijim problemom u savremenoj psihijatriji. Od svakog psihijatra posebno se očekuje da se i on sam dobro organizuje u svom svakodnevnom radu, a ne samo da se pasivno prilagođava nekoj opštoj koncepciji organizacije i funkcionisanja njegove ustanove. 4. 5. Još neki važniji trendovi za budućnost psihijatrije

Još 80-tih, nove tehnologije i fundamentalni novi pogledi transformisali su biološke nauke i većinu medicinskih grana. Završetak Projekta Humanog Genoma 2002. obezbedilo je mapu svih gena ljudske vrste. U skorije vreme biće završena mapa humanog halotipa koja će obezbediti vodič za individualne varijacije svih ovih gena. Zajedno sa genomima, neuronauke su postale jedna od najuzbudljivijih polja savremenog istraživanja. Skorašnja otkrića su transformisala razumevanje mozga demonstrirajući kako se neurogeneza nastavlja tokom odraslog doba, mapirajući dinamičnu prirodu kortikalne povezanosti koja može da se primeni kao odgovor na stimulaciju, i pripremu, identifikovanje nekih kategoričkih pravila po kojima se informacija prenosi u mozak. Po svim merilima, skorašnje decenije su bile revolucionarne za razumevanje ljudskog genoma i toga kako mozak funkcioniše. Mada, tokom istog perioda, klinička psihijatrija je ostala nepromenjena. Psihijatrija danas, kao i psihijatrija 80-tih, nema dovoljno validnih dijagnostičkih testova, inovativnih lečenja ili razumevanja osnovne patofiziologije ili bilo kojih velikih poremećaja. Uprkos čitavom stoleću neuropatoloških studija o shizofreniji, lokacija i priroda lezije koja izaziva ovu bolest još nije poznata. Genom i neuroimadžing tehnike su rezultirali stotinama pronalazaka, ali nijedan od njih nije promenio način kako će kliničari dijagnostikovati ili tretirati pacijente sa

147

mentalnim poremećajima. Nažalost, možda najveće promene u psihijatriji 80-tih su bile propadanje i fragmentacija pružanja nege. Preovlađujuća mentalna bolest među zatvorenicima nikada nije bila sistematski determinisana, ali podaci istraživanja uzeti od zatvorenika pokazali su da se procenat kreće oko 16%. Kao posledica, u SAD, npr. trenutne procene pokazuju da je 5 puta više ljudi sa ozbiljnom mentalnom bolešću trenutno u zatvorima nego u bolnicama. Otprilike 200.000 ljudi sa shizofrenijom ili bipolarnim poremećajima su beskućnici i čine jednu trećinu od oko 600.000 populacije beskućnika. Međutim, čak i za one koji nisu beskućnici, niti u zatvorima, mentalna nega nije adekvatna. Podaci iz poslednjeg izveštaja za 2004. godinu koje se odnosi na kućno istraživanje prevalentnog mentalnog poremećaja i lečenja procenjuju da 54% ljudi sa ozbiljnom mentalnom bolešću nisu dobili nikakav tretman u prethodnih 12 meseci. Nacionalna komisija za mentalno zdravlje u svom izveštaju za 2003. godinu zabeležila je katastrofalno stanje usluga za mentalno zdravlje i nedostatak specijalističke nege u SAD. Oni koji dobijaju negu od lekara opšte prakse dobijaju lekove od njih ili od pedijatara, dok psihijatri brinu o onima koji su uglavnom teži slučajevi ili imaju dosta novca da plate lečenje. Kada se lekovi i terapija dobiju od strane lekara koji nisu psihijatri i kada je jedina terapija pružena od strane psihijatra ECT- elektrokonvulzivna terapija, može se postaviti pitanje - kakva je budućnost psihijatrije? Da li će ova medicinska discipilna biti relevantna i za dve decenije? Naravno ima i onih pacijenata sa ozbiljnim i kompleksnim poremećajima koje lekari opšte prakse neće želeti da leče. Ali, da li će psihijatri koji prave karijere, negujući pacijente koje medicina ne želi da leči, imati pristup resursima potrebnim za negu ovih pacijenata? Odgovori na ova pitanja su iznenađujuće pozitivni, ali zahtevaju fundamentalne promene u pristupu mentalnim poremećajima, i pitanje je kako su psihijatri obučeni i kakvo je mišljenje o ovoj disciplini. Iako postoji tendencija da se na psihijatriju gleda kao na žrtvu društva koje stigmatizuje mentalnu bolest, neophodno je prepoznati činjenicu kako su psihijatri doprineli ovoj stigmi u prošlosti i kako prihvataju ideologiju pre nego dokaz, kao da i dalje doprinose pogledu da je psihijatrija najmanje poštovana branša u medicini. Odgovor za psihijatriju kao i ostatak medicine mora da bude dobijen iz istraživanja i zastupanja stavova. Istraživanje mora dobijati informacije od službi koje se bave opterećenošću javnim zdravljem u jednoj zemlji prepoznajući da su mentalni poremećaji jedan od najvećih izvora medicinske invalidnosti u većini zemalja i zajedno sa AIDS i rakom, oni su problemi koji su urgentni, važni i letalni. Mali broj psihijatara i još manji broj lekara opšte prakse je svesno osnovne statistike o morbiditetu i mortalitetu velikih mentalnih poremećaja (npr. manje od 20% ljudi sa shizofrenijom je sposobno da radi puno radno vreme, a čak 10% će umreti ranije zbog samoubistva)56. 5. Potrebe za psihijatrijskom zaštitom u bliskoj budućnosti i mogućnosti

Trenutno stanje ne stvara samo probleme i brige, već i nove mogućnosti. U nekim evropskim zemljama pojavilo se novo interesovanje za zaštitu mentalnog zdravlja, koje se vidi u kampanjama protiv stigmatizacije i povećanju sredstava koja se izdvajaju za istraživanje. Kao mogući motiv za to novo interesovanje može biti npr. zabrinutost javnosti zbog opasnosti od psihijatrijskih pacijenata, ali ono ipak postoji kako ističe Pribe (Priebe S, 2004), i može se iskoristiti za konstruktivnu raspravu na stručnom i javnom nivou. Takva rasprava bi trebalo da ponovo razmotri etičke principe zaštite mentalnog zdravlja i da definiše osovne vrednosti za budući razvoj službi. U ovoj raspravi stručnjaci 56

Deinstitucionalizacija je proces u savremenoj psihijatriji koji još nije završen. Danas se već mogu mnogo bolje proceniti efekti ovog procesa u psihijatriji koji je započet još 50-tih godina XX veka. O ovom problemu Kecmanović (2008) nam navodi svoj stav: „Osnovni razlozi najprije smanjivanja broja bolesnika u duševnim bolnicama, koje je počelo ranih pedesetih godina prošlog vijeka, a zatim kampanje zatvaranja duševnih bolnica sedamdesetih godina prošlog vijeka, su finansijske prirode. Finansijski razlozi su „podržani“ ideološkim – ideologijom psihijatrije u zajednici, koja je inspirisana sociološkom kritikom antiterapijskih (pa i nehumanih) aspekata atmosfere u duševnim bolnicama i revolucionarnim duhom šezdesetih i ranih sedamdesetih godina. Brojne duševne bolnice su zatvorene. Društvo se pokazalo nespremnim da prihvati otpuštene duševne bolesnike, koji su često završavali na ulici, u zatvorima, u prihvatilištima različite vrste, u kojima je standard njihovog života bio niži od onog koji su imali u bolnici”.

148

bi mogli da istaknu terapijske težnje psihijatrije, tako što bi pojašnjavali profesionalne standarde zasnovane na tim vrednostima. Promenjena uloga stručnjaka iz oblasti zaštite mentalnog zdravlja takođe bi mogla da omogući nove inicijative za poboljšanje stručnosti zaposlenih i kvaliteta nege. Ideja da najviši mogući nivo stručnosti bude što je moguće bliže pacijentu možda će zahtevati nove kvalifikacije za zaposlene u oblasti mentalnog zdravlja, prevazilazeći tradicionalne granice među profesijama. Potrebe za zdravstvenom zaštitom značajno se razlikuju od one koja se odnosi na Tabela br 1:Prevalencija i potrebe populacije od 500.000 ljudi prema glavnim psihijatrijskim poremećajima* Dijagnostičke grupe* Neurotski poremećaji ( Pretežno anksiozni poremećaji) Depresivni poremećaji

Shizofrenija Demencija

Potrebe za odgovarajućim službama Primarna zdravstvene zaštita Pomoć i svetovanje; Povremeno upućivanje psihološkim službama, Nekoliko upućivanja psihijatrima Veoma slično neurotskim poremećajima, ali sa više upućivanjima psihijatrima i na nekoliko lečenja. Kontakt sa hitnim službama zbog parasuicidalnog ponašanja (pokušaji suicida, tentameni) Kao i kod afektivnih psihoza,sa češćim kontaktima sa socijalnim službama Velika angažovanost socijalnih i psihijatrijskih službi, naročito u kasnijim fazama bolesti

Brojčani raspon 8000- 30 000

15.000- 30.000

1500- 2500 3500

*Prerađeno prema: Golberg D. et al, 1992.

celokupno područje u određenom regionu, okrugu, pa do onih osoba koji pomoć traže u ordinacijama lekara primarne zdravstvene zaštite, pa i onih koji pomoć dobijaju u psihijatrijskim bolnicama. Radi boljeg razumevanja ovakvih potreba prezentujemo jedan model koji bi obuhvatao region od pola miliona stanovnika. Kada se uzmu u obzir procene date u prethodnoj tabeli, shemi, psihijatrijskim pacijentima bi trebalo ponuditi najrazličitije oblike pomoći počev od najjednostavnijeg oblika kao što je metod savetovanja, pa do boravka u dnevnim, noćnim bolnicama, poludnevnim bolnicama i različitim oblicima poluhospitalnim, prelaznim ustanovama. Osnovne jedinice bi trebalo da budu komunalni centri za mentalno zdravlje koji bi zavisno od veličine područja koje pokrivaju trebali imati različit broj zaposlenih i stručnih timova. Nadalje, za psihijatrijski lečene pacijente, naročito za one koji boluju od težih psihijatrijskih oboljenja, npr. shizofrenije, trebalo bi organizovati aktivnu stručnu pomoć i porodicama ovih pacijenata ili u koliko porodični sistem ne funkcioniše ili je iz određenih razloga neupotrebljiv, trebalo bi osigurati adekvatan smeštaj za takve pacijente. U zemljama zapadne Evrope takav se problem rešava pronalaženjem odgovarajućih stanova ili kuća u kojima bolesnici pojedinačno ili više njih zajedno sa većim ili manjim nadzorom mogu nastaviti da žive. Njihov boravak ne sme biti stihijski i neorganizovan, već im treba ponuditi raznovrsne oblike bavljenja nekim poslom kroz tzv. psihijatrijske zadruge Obezbeđivanje zaštićenog posla i stanovanja imalo je važnu ulogu u istoriji deinstitucionalizacije, ali bi sada, radi potpunog uključivanja pacijenata u društvo, trebalo da ustupi mesto novim konceptima; 1. Osnaživanje pacijenata boljim programima informisanja i većom ulogom pacijenata - ne samo u okviru službe, već i u društvu-moglo bi da poveća ulaganja u zaštitu mentalnog zdravlja i ambiciozniji razvoj službi i 2. Dok primarna prevencija još uvek ostaje samo privlačna težnja, sa malim brojem empirijski utemeljenih koncepata, intervencije u zajednici, u školama i firmama, mogle bi da obezbede rane intervencije izvan okvira psihijatrijskih ustanova, da olakšaju pacijentima uključivanje u društvo i smanje njihovu diskriminisanost u društvu.

149

ORGANIZACIJA I FUNKCIONISANJE SOCIJALNO-PSIHIJATRIJSKIH INSTITUCIJA 1. SAVREMENA ORGANIZACIJA PSIHIJATRIJSKE SLUŽBE

Organizacija savremene psihijatrijske službe, omogućava istovremenu aktivnost na preventivnoj, terapijskoj i psihosocijalnoj rehabilitaciji i poboljšanju kvaliteta života psihijatrijskih pacijenata. Savremena psihijatrijska služba nastoji terapijske postupke iz stacionarnih ustanova u što većoj meri prebaciti u vanbolničke institucije, posebno centre ili dispanzere za mentalno zdravlje sa naglaskom na prevenciju i aktivnu socijalnu rehabilitaciju, resocijalizaciju psihijatrijskih pacijenata, smanjivanje još prisutne stigmatizacije pacijenata i njihovih porodica, ali i poslenika zaposlenih u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Danas u svim savremenim udžbenicima iz socijalne psihijatrije organizacija službe po svom značaju stavlja se na prvo mesto. Cilj organizacije je da se međusobno mnogo bolje povežu sve postojeće ustanove na određenom regionu zbog održavanja kontinuiteta službe, njenog organizacionog osavremenjavanja i da ona bude dostupunija, sveobuhvatnija za sve vrste psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja, a istovremeno da se bolje planiraju svi oblici prevencije. Procena je da se danas može uspešno prevenirati oko 50% postojeće psihopatologije koja se danas nalazi na aktivnom tretmanu i lečenju na različitim nivoima organizacije psihijatrijske službe. Ovo bi trebalo da dovede do toga da tradicionalna psihijatrija bude manje hijerarhijski strukturisana i sa boljim komunikacijama i povezanošću sa društevenom zajednicom u kojoj i ona deluje. Dobro organizovana psihijatrijska služba treba da koristi sve savremene pristupe psihijatrijskim poremećajima i poremećajima ponašanja (biološke, psihološke, socijalne i saznanja iz drugih graničnih disciplina), ali kao jednstveni pristup u cilju integralne psihijatrije, bez brojnih često nepotrebnih subdisciplina i koja treba da se sve više reintegriše u medicinsku disciplinu. Organizacija psihijatrijske službe, osim novih organizacionih oblika i funkcija pojedinih ustanova vanbolničkih i stacionarnih, koji su njen sastavni deo, danas se sve više oslanja na rezultate savremenih, ciljanih kliničko-epidemioloških istraživanja psihijatrijskih poremećaja u okviru psihijatrije i naročito u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, tj. opštoj i porodičnoj medicini. Najbolji kriterijumi evaluacije efikasnosti i uspešnosti pojedinih organizacionih celina i ustanova u okviru psihijatrije su pre svega, rezultati programa svih oblika prevencije, posebno mera primarne prevencije, zatim, prema ishodu lečenja, promene ponašanja, subjektivnog osećanja i stepena resocijalizacije pacijenata. Organizacija službi po međunarodnim standardima zahteva širu društvenu podršku i povećanje sredstava iz zdravstvenog budžeta koja se dodeljuju za mentalno zdravlje. Proces reformi službi za mentalno zdravlje zahteva i promene u dosadašnjem načinu njihovog finansiranja od strane fondova za zdravstvo koje se do sada zasnivalo na broju bolesničkih dana za stacionarno lečenje ili dana boravka za dnevne bolnice i usluga, u koje na žalost nije uključena edukacija, istraživanje, zastupanje, prevencija i programi unapređenja mentalnog zdravlja u celini, kao i mnoge terapijske metode. U Srbiji se zdravstvena zaštita mentalno obolelih deli na bolničku, u koju spadaju psihijatrijska odeljenja opštih bolnica i psihijatrijske bolnice, koje mogu da budu i specijalizovanog tipa, i to po dobi bolesnika i po nozološkim entitetima, ustanove za parcijalnu hospitalizaciju-dnevne bolnice i vanbolnička psihijatrijska služba s dispanzerima, centrima za mentalno zdravlje, psihijatrijskim ambulantama, savetovalištima i sl. 1. Teorijske osnove i praktična primena organizacije psihijatrijske službe Transformaciju organizacije savremene psihijatrijske službe neki smatraju doprinosom radikalnog socijalno-psihijatrijskog pristupa. Tako se psihijatrijski poremećaji nastoje označiti isključivo posledicama društvenih faktora što je samo delimično tačno. Po tim shvatanjima prositiče da mentalni poremećaji nisu samo bolest nego samo način reagovanja na situacije koje su uslovljene

150

psihosocijalnom sredinom (porodica, radno mesto i šira društvena zajednica). Ovako pojednostavljen stav ponekad prelazi u kritiku celokupne psihijatrije i njene svakodnevne prakse i organizacije. Ovo su bili veoma aktuelni stavovi antipsihijatrijskog pokreta koji je bio aktuelan poslednjih nekoliko decenija krajem prošlog veka. Bez obzira na teorijske pristupe, savremena organizacija psihijatrijske službe u prvom redu nastoji rešiti praktične i svakodnevne probleme psihijatrijskog pacijenta i razviti programe sveobuhvatne zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja. Organizacija psihijatrijske službe u svojoj praktičnoj primeni danas nastoji sve više osamostaliti psihijatrijske pacijente, vratiti im samopouzdanje i uputiti ih i osposobiti u način života koji im može pružiti ne samo subjektivno osećanje zadovoljstva. 1. 1. Organizacija prevencije u savremeno organizovanoj psihijatrijskoj službi

Danas je posebno aktuelna organizacija prevencije u savremeno organizovanoj psihijatrijskoj službi koja je proistekla iz rezultata preventivne psihijatrije i brojnih ciljanih kliničko-epidemioloških istraživanja u psihijatriji u velikom broju zemalja i međunarodnih studija koja je podsticalo i koordiniralo Odeljenje za mentalno zdravlje Svetske zdravstvene organizacije. Prema iskustvima psihijatrijske službe i rezultata iz preventivne psihijatrije, danas se sa sigurnošću može utvrditi da faktori okoline imaju sve snažniju ulogu u etiologiji, prevenciji, rehabilitaciji i toku psihijatrijske bolesti. Okolina predstavlja sve izraženije faktore rizika naročito kod vulnerabilnih i rizičnih grupa populacije. Danas organizacija psihijatrijske službe obuhvata područje psihijatrije, koja se ne sastoji samo u ranom otkrivanju bolesti, nego i u blagovremenoj intervenciji u kriznim situacijama i u sprečavanju daljnjih posledica odnosno recidiva psihijatrijskih oboljenja. Svi oblici prevencije u vidu primarne, sekundarne i tercijarne prevencije, u okviru psihijatrijske službe zahtevaju podršku cele društvene zajednice. Tercijarna prevencija u vidu psihosocijalne rehabilitacije i poboljšanje kvaliteta života psihijatrijskih pacijenata danas takođe postaje važan deo i organizacije psihijatrijske službe. Ovaj oblik rehabilitacije uz već navedeno sve više se izražava i kroz proces resocijalizacije koja mentalnom bolesniku omogućava ponovnu integraciju u društvenu zajednicu i nastoji sprečiti njegovu društvenu izolaciju. Da bi se sve to realizovalo danas je potrebno i pojam dijagnostike psihijatrijskih poremećaja proširiti sa kliničkog individualnog na socijalno-psihijatrijsko uz uvažavanje dijagnostičkih kriterijuma koji su dati u savremenim klasifikacija psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja datih na primer u ICD-10 ili DSM-IV. Naravno da socijalnopsihijatrijska dijagnostika u potpunosti ne može zameniti kliničku dijagnostiku ali je može proširiti opisom onih vrsta ponašanja duševnih bolesnika koji ih udaljavaju od društvenih normi. Ovaka sveobuhvatna dijagnostika u okviru savremene psihijatrijske službe nije još do kraja sistematizovana. Multiaksijalni sistem klasifikacije koji potencira Američko udruženje psihijatara (APA) u njihovoj klasifikaciji u DSM-IV, sve više se uvode pojmovi primarnih oštećenja koji su posledica bolesnog procesa i sekundarna oštećenja, koja su posledica socijalno neprihvatljivih oblika ponašanja, a usko su povezana sa reakcijom okoline na takvo ponašanje. Rehabilitacija, kao sastavni deo savremene psihijatrijske službe u prvom redu nastoji delovati na sekundarna oštećenja i posledice. Naravno, da bilo kako organizovana rehabilitacija ne može zameniti etiološku, uzročnu terapiju, ali sigurno može ublažiti ili otkloniti društveno neprihvatljiva ponašanja bolesnika u društvenoj zajednici. Rehabilitaciju treba da vode kvalifikovani stručnjaci i specijalisti za navedenu oblast, a ne isključivo psihijatri, koji, osim sa pacijentom treba aktivno da sarađuju sa njegovom porodicom i društvenom sredinom. Za ovaj proces posebno je važan period od momenta izlaska iz stacionarne ustanove do njegove potpune reintegracije u zajednicu. To posebno mogu da realizuju ustanove za parcijalnu hospitalizaciju (dnevne, noćne i vikend bolnice i sl.). 1. 2. Organizacija psihijatrijske službe u društvenoj zajednici

Danas se u organizaciji psihijatrijske službe pridaje poseban značaj organizaciji službe u društvenoj zajednici. Psihijatrijska služba sve više nastoji svoju praktičnu aktivnost i delovanje organizovati na teritorijalnom, regionalnom ili sektorskom nivou gde se mogu primeniti savremeni

151

oblici psihijatrijske službe (dispanzeri, centri za mentalno zdravlje u zajednici, specijalizovana savetovališta, prelazne ustanove, stacionari u vidu psihijatrijskih odeljenja u opštim regionalnim bolnicama i drugi oblici stacionarnog lečenja - specijalizovane psihijatrijske bolnice, klinike, instituti). To praktično znači da psihijatrijskom pacijentu i njegovoj porodici treba pružiti brzu i adekvatnu pomoć pre svega u vanbolničkoj instituciji, centru ili dispanzeru za mentalno zdravlje. Region u kome pacijent stalno živi mora biti dobro informisan o prisutnosti i mogućnostima psihijatrijske službe, a sama psihijatrijska služba treba da poznaje područje koje pokriva odgovarajućim kliničko-epidemiološkim istraživanjima i poznavanja socioekonomske i demografske situacije i druge specifičnosti regiona koji su značajni za mentalno zdravlje, u kojem bolesnik živi i radi. Ovde je posebno važan značaj epidemiološke službe na određenom području, regionu jer može pomoću odgovarajućih registara pratiti kretanje psihijatrijskog pacijenta na tom području. Zadatak epidemiologije u okviru psihijatrijske službe je da, uz otkrivanje pojedinih slučajeva, procenjuje i evaluira uspeh i psihijatrijske službe. 1. 3. Modeli organizacije savremene psihijatrijske službe

Savremena psihijatrijska služba treba da se kritički odnosi prema tradicionalnoj psihijatriji i ona ne bi trebalo da bude antiinstitucionalna kako neki do danas insistiraju. Ona samo danas podstiče vanbolnički koncept organizacije kako bi se u zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja uključili svi relevantni društveni faktori i institucije, a ne samo kadrovi koji su zaposleni u vanbolničkim psihijatrijskim ustanovama. Treba istaći da se savremena organizacija psihijatrijske službe zasniva na timskom radu i učešću multiprofesionalnog tima stručnjaka, a svoje postupke uz individualni rad u velikoj meri zasniva na grupnom radu i porodičnoj terapiji. Osnovni cilj je da se sve psihijatrijske institucije povežu u jednu jednstvenu i integralnu mrežu na određenom području, regionu. Ove tendencije aktuelne su i u našoj zemlji. Delatnost savremeno organizovane psihijatrijske službe može se ostvariti na nekoliko načina: 1. Centar organizacije psihijatrijske službe trebalo bi da se nalazi u vanbolničkim psihijatrijskim ustanovama, a ne u stacionarnom tretmanu kakav je koncept dominirao poslednjih decenija dvadesetog veka, uz koga se formirao dispanzer za mentalno zdravlje, centri za parcijalnu hospitalizaciju i krizna stanja. Ovaj način organizacije pokazao se mnogo efikasnijim od ranije pretežno bolničkog, stacionarnog sistema, 2. Centar Shema br. 1: Mesto dispanzera u psihijatrijskoj službi*

*Prerađeno prema Leff, J., 1993.

organizacije danas se nalazi u sistemu regionalnih centara za mentalno zdravlje u zajednici koji su dobro međusobno stručno, funkcionalno i informatički povezani. Doskorašnja dispanzerizacija i regionalizacija psihijatrijske službe i danas je aktuelna u velikom broju zemalja, ali kao što je navedeno oni se postepeno transformišu u Centre za mentalno zdravlje sa dobrom koordinacijom sa brojnim socijalnim i drugim službama koji se po prirodi svog posla bave i mentalnim zdravljem 152

(Centri za socijalni rad, psihosocijalne službe u pojedinim većim firmama i kompanijama, prosvetne institucije, nevladine organizacije, edukovani volonteri laici i dr.). Ovi centri usko sarađuju sa ustanovama parcijalne hospitalizacije, stacionarnim i rehabilitacionim ustanovama; 3. Ovaj organizacioni model za sada se pokazao kao najprihvatljiviji u većini savremenih zemalja, naročito u zemljama Evropske unije, SAD, Kanadi, Australiji, Novom Zelandu, Japanu i dr. Danas se u stacionarne ustanove upućuju samo oni pacijenti koji se ne mogu lečiti u vanbolničkoj polikliničkoj službi i centrima za mentalno zdravlje, dnevnim bolnicama ili u centrima za krizna stanja. Ovo je značajna promena jer se sve više poštuju indikacije za stacionarni tretman i one se u suštini svode na one situacije i stanja gde se jedino u njima može i treba da primeni tehnologija bolničkog rada, za kraću opservaciju i adekvatnu dijagnostičko-terapijsku procenu, posle čega pacijenti nastavljaju započeto lečenje u ustanovama za delimičnu hospitalizaciju ili u vanbolničkim ustanovama, prvenstveno u centrima ili dispanzerima za mentalno zdravlje na lokalnom, regionalnom nivou; 4. Organizacija psihijatrijske službe može obuhvatiti celokupnu psihijatrijsku zaštitu na određenom području, regionu. Na čelu takve funkcionalne organizacije treba da se nalazi jedno kompetentno koordinaciono telo u kome bi bili zastupljeni svi relevantni faktori koji međusobno sarađuju i zajednički rešavaju psihijatrijske probleme; 5. Veoma je teško zamisliti i provesti stručnu i administrativnu koordinaciju psihijatrijske službe iz jednog centra na republičkom nivou pošto je aktuelna decentralizacija pojedinih psihijatrijskih službi i u drugim zemljama, na pr. Francuskoj i Nemačkoj, gde pojedini centri postaju referentni centri prihvaćeni od svih u zemlji, a da se pri tome na nalaze u Parizu ili Berlinu. Bez obzira koji će model psihijatrijske službe biti prihvaćen kod nas koji je inicirala, bitna je sadržajna promena, napuštanje tradicionalnog modela psihijatrije i prelaz na koncept sveobuhvatne psihijatrijske zaštite stanovništva na lokalnom, regionalnom i republičkom nivou . 1. 4. Oblici i funkcije pojedinih ustanova u organizaciji savremene psihijatrijske službe

U našoj zemlji postoji više različitih tipova psihijatrijskih ustanova koji čine jedinstveni i sastavni deo psihijatrijske službe. U ovakvoj podeli ranije su se na prvom mestu nalazile stacionarne psihijatrijske ustanove (psihijatrijske bolnice, klinike, instituti i psihijatrijska odeljenja pri opštim bolnicama ili zdravstvenim centrima), zatim ustanove za parcijalnu hospitalizaciju, zatim ustanove tzv. prelaznog tipa i na kraju ustanove vanbolničke psihijatrije. Ova shema napuštena je tokom poslednje dve decenije i danas je težište psihijatrijske službe na vanbolničkim psihijatrijskim ustanovama u koje na prvom mestu spadaju centri ili dispanzeri za mentalno zdravlje u zajednici, zatim prelazne ustanove koje značajnije povezuju psihijatrijsku službu sa socijalnim i rehabilitacionim ustanovama, slede ustanove ili centri za parcijalnu hospitalizaciju i na kraju stacionarne ustanove među kojima se prednost daje manjim dobro organizovanim psihijatrijskim odeljenjima pri opštim bolnicama. Naravno da se time ne potcenjuje i dovodi u pitanje značaj ostalih stacionarnih ustanova u psihijatriji. Psihijatrijske bolnice su i danas veoma značajne, ali one moraju da pretrpe daljnju transformaciju i regionalizaciju slično kao i tokom 70-tih godina prošlog veka kada je skoro u potpunosti napušten tradicionalni koncept radne i profesionalne rehabilitacije sa velikim brojem pratećih službi, radionica sa kvalifikovanim kadrovima u kojima su pacijenti osposobljavani za različita zanimanja.

II USTANOVE VANBOLNIČKE SLUŽBE 1. Procena vanbolničkih službi

Značaj nege horničnih psihijatrijskih pacijenata van bolnice je očigledno u suprotnosti sa poznavanjem ishoda takve vanbolničke zdravstvene mentalne nege. Kao objašnjenje možemo navesti sledeće razloge: 1. U prošlosti, odluke o stvaranju sistema vanbolničke nege i tretmana su često bile političke ili administrativne prirode ili su odražavale uverenje samo onih psihijatara koji su učestovali u procesu donošenja odluka. Ti planovi i odluke se nisu zasnivali na znanju koje je

153

rezultat istraživanja; 2. Često je glavni cilj napora za reformu mentalne zdravstvene nege bio samo to da se zatvore velike psihijatrijske bolnice ili da se njihov obim smanji; 3. Postoji nedostatak opšte prihvaćenih strategija istraživanja za procenu vanbolničke psihijatrijske nege i tretmana. To otežava procenu internih i eksternih istraživanja koja sada postoje i takođe otežava upoređivanje studija koje se bave istom temom; 4. Mogućnost uspostavljanja nalaza i upoređivanja studija sprečava činjenica da se osnovni elementi vanbolničke nege ne razmatraju na odgovarajući način, tj. ne prema njihovoj važnosti. Vrlo često uzorci koji su ispitivani nisu dovoljno standardizovani za dijagnoze, obim i prirodu psihopatologije, hroničnost i druge karakteristike. Na primer, kada je efekat vanbolničkog tretmana i nege ispitan među pacijentima koji pate od bilo kojeg od širokog spektra psihijatrijskih poremećaja, implicitna hipoteza homogenih potreba se jedva može opravdati. U jednom slučaju „hronični mentalni poremećaj” znači da pacijent pripada dijagnostičkoj grupi shizofrenije, nezavisnoj od trajanja bolesti, u drugim slučajevima to znači da je pacijent proveo najmanje godinu dana u bolnici nezavisno od dijagnoze. Kao posledica ogromne raznovrsnosti kapaciteta, programa i mera za negu i tretman vanbolničkih pacijenata, nalazi više objavljenih studija o evaluaciji, proceni „mentalne nege u zajednici” ili „posle nege” su zasnovani na vrlo različitim i često vrlo složenim oblicima terapija i zato se retko mogu upotrebiti sa tačno poređenje. Za određivanje usluga i mera vanbolničkog lečenja treba izdvojiti sledeće kriterijume: 1. Intervencije, podložne procene, treba da su detaljnije opisane. Takozvani „naturalistički programi”, koji se mogu dosta detaljno i precizno opisati i tipični su za negu u oblasti mentalnog zdravlja, mogu da posluže kao početak. Standardizovana priprema specijalnih mera intervencije, kao u studijama terapije, bi bila druga mogućnost. Ova procedura olakšava specifikaciju i kontrolu pojedinačnih komponenta mera koje treba procentiti; 2. Od bitnog značaja je definicija i selekcija homogene populacije pacijenata u odnosu na značaj terapijske intervencije i varijabli njenog rezultata; 3) Evaluacija, procena vanbolničke nege zahteva jasnu definiciju ciljeva terapije. Oni su početni, prerekviziti za bilo koju procenu efikasnosti. Mogući ciljevi su: 1. Smanjenje broja i vremena trajanja ponovnih prijema u bolnicu. 2. Predznak trajanja boravka u zajednici (poboljšanje socijalne kompetencije i samostalnosti pacijenata), 3. Smanjenje psihopatoloških simptoma i devijantnog ponašanja ili održavanje „statusa quo”, tj. izbegavanje pogoršanja. 4) Sa ovim je usko povezan poroblem definicije relativnog kriterijuma rezultata. Broj i trajanje ponovnih hospitalizacija se obično uzima kao kriterijum za evaluaciju, procenu vanbolničkog tretmana. Cilj evaluacije vanbolničkih usluga mentalnog zdravlja je procenjivanje efikasnosti dopunskih zdravstvenih usluga ili službi i terapijskih mera pomoću identifikacije odnosa između uzroka i efekata. Važne preliminarne odluke koje utiču na krajnu vrednost studije su već donete i izvršene u fazi njene konceptualizacije gde razlikujemo eksperimentalnu, kvazi-eksperimentalnu i naturalističku varijantu dizajna. Jedna od najvećih razlika između ekserimentalnog i kontrolnog pristupa je ta što je u eksperimentu moguće pozivati se na korelaciju između uzroka i posledica sa prilično visokim strepenom validnosti. Međutim, klasični eksperimentalni kriterijum kao nasumično pozivanje na eksperimentalne uslove i kontrolu i varijabilnost samostalnih varijabli kao i mogućnost ponavljanja i kontrola, ne mogu uvek biti ispunjeni i to ne samo iz etičkih razloga. Kvazi-eksperimentalne studije za procenu vanbolničkih službi za mentalno zdravlje Još krajem 80-tih godina prošlog veka Braun i sar. (Braun, et all prema Henderson, D., 1989) vršili su pregled i ocenu efikasnosti službi za mentalno zdravlje i njihovih programa. Oni su svoj opis organičili na 18 takozvanih „kontrolnih studija”, što je kasnije i publikovano u raznim stručnim časopisima. Ovi autori navode tri vrste ovih takozvanih kvazi-eksperimentalnih studija: 1) Studije o efikasnosti alternative bolničke terapije; tipično pacijenti kojima je potrebna hospitalizacija se retko šalju u bolnicu ili na neku drugu vanbolničku terapiju. Alternativni program se može sastojati od domaće nege sa kontrolisanom terapijom lekovima i kućnih poseta obučenog psihijatrijskog osoblja, smeštajem u dispanzerskim službama ili specijalnih programa za pripremu i olakšano ostajanje u

154

bolnici; 2) Studije efektivnosti modifikovanog tradicionalnog bolničkog lečenja: modifikacija se sastojala od kratkoročnog bolničkog lečenja ili dnevne bolnice kombinovano sa ili bez ambulantne nege posle toga i 3) Studija efikasnosti kao alternativa za dugotrajno bolničko lečenje; ove studije procenjuju negu mentalnog zdravlja u komplementarnim službama van bolnice koju vrstu nege i tretmana pacijent dobija posle dugotrajne hospitalizacije. Sveobuhvatne programe za promociju mentalnog zdravlja i same usluge za mentalno zdravlje unutar programa baziranih u zajednici, ne može obezbediti sama zdravstvena zaštita, niti sama zajednica. Zato je potrebno uključivanje i drugih sektora kao što je nevedeno u shemi. Ovu međusektorsku saradnju u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja prikazali smo u obliku posebnog dijagrama. Međusektorska saradnja u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja*

*Grabovica M. i Franjić I.: Multidisciplinarni rad i intersektorijalna saradnja u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Banja Luka-Sarajevo, 2011. godina.

Navedene mere lečenja su upoređivane sa rezultatima tradicionalne bolničke nege. Posle kritičke analize i procene ovih studija, sa posebnim osvrtom na interni i eksterni validitet Braun i dr. (Braun et al, 1981. prema Henderson D, 1989) su zaključili da se superiornost alternativnih programa u odnosu na tradicionalne oblike psihijatrijske zdravstvene nege i tretmana ne može demonstrirati iz tehničkih razloga. Autori su konstatovali da su brojne neizvesnosti o zaista retkom upućivanju pacijenata na eksperimentalne uslove ili kontrolu i nedostatak jasne i validne dijagnostičke kategorije morali dovesti do modifikacija optimističkih zaključaka. Kasnije je bilo manje ovakvih nejasnih studija gde nije mogla da se uradi optimalna procena efikasnosti pojednih primenjenih oblika tretmana ili nege na nivou vanbolničkih službi za mentalno zdravlje. Čak šta više, iskustva iz prvih studija ove vrste koja su rađena krajem 70-tih i tokom 80-tih godina prošlog veka pomogla su u kasnijem boljem definisanju pojednih oblika vanbolničkog tretmana, na primer uvođenje službi za kućno lečenje u oblasti mentalnog zdravlja. 2. Opservacione studije za procenu vanbolničkih službi Sasvim se drugačiji pristup primenjuje kod studija evaluacije koje se vrše posmatranjem rada službi u već postojećoj mreži vanbolničkih službi. Umesto retkog upućivanja pacijenata na eksperimentalni i kontrolni uslov, kao što se to radi u okviru eksperimentalnog dizajna, studije opservacije nemaju za cilj da utiču na utilitizaciju službi spolja. Procedura ovih „naturalističkih” studija se može opisati na poseban način: uzorak pacijenata, na primer, otpuštenih iz bolnica, se posmatra tokom određenog vremena u vanbolničkim službama i 155

vrstu nege čiji uticaj treba istraživati. Zavisno od prikupljenih podataka o korišćenju službe, kao npr. učestalost kontrola, uzorak je podeljen u dve ili više grupa i upoređen sa kriterijumom rezultata. Obično, pacijenti koji su bar jedanput kontaktirali vanbolničku službu posle lečenja se upoređuju sa onima koji nisu imali ni jedan kontakt tokom perioda opservacije. Da bi se kontrolisali zbunjujući uticaji, često se, na početku, vrši poređenje sastava grupe. Metodom diskriminativne analize i drugih tehnika multivarijacione analize utvrđeno je da je rehospitalizacija bila najčešća kod pacijenata koji su imali stalne kontrole i odgovarajući vanbolnički tretman. Neke studije bile su usmerene na procenu uticaja korišćenja vanbolničkih službi na verovatnoću ponovne hospitalizacije i dužinu trajanja ostanka u zajednici nakon bolničkog lečenja. Kod pacijenata bez konatakata sa vanbolničkim službama tokom perioda opservacije i socijalnopsihijatrijskog praćenja, proporcija ponovnih prijema u bolnicu je bila znatno manja nego kod pacijenata sa kontaktima nakon bolničkog lečenja. Kada su podgrupe pacijenata sa osnovnim prijemom u bolnicu razmtrane odvojeno i „hroničnost” oboljenja dobijena je sledeća slika. Hronični pacijenti sa više od deset kontakata su imali manju stopu ponovnog prijema u bolnicu nego pacijenti sa do deset i više kontrola. U delimičnom odgovoru na neke od ovih studija neki autori su našli da je u grupi pacijenata sa apsolutnom frekvencijom od 1 do 9 vanbolničkih kontrolnih pregleda, stopa ponovnih prijema bila veća nego kod pacijenata sa 10 i više kontakata – nezavisno od pola, doba starosti i dr. Ima još i drugih studija sa naturalističnom dijagnozom za procenu efikasnosti vanbolničkog tretmana mentalnog zdravlja. Mnogi istraživači navode nestabilne i nekontrolisane nalaze koje je teško interpretirati zbog nedostatka kontrole relevantnih varijabli i drugih metodoloških manjkavosti ovih studija. Nasuprot eksperimentalnim studijama, studije sa narturalističkim dizajnom se suočavaju sa spoljnim problemima; nekontrolisani putevi pacijenata na različitim vrstama vanbolničkog tretmana često rezultiraju iz različitih prvobitnih uslova u pojedinim grupama pacijenata. To jasno može da utiče na varijable ishoda. Zbog toga možemo pretpostaviti da u nekim od objavljenih studija, koje ovde nećemo citirati, pozitivna korelacija između učestalosti kontakata sa vanbolničkim službama nakon bolničkog lečenja, već je zbunjena težinom bolesti prilikom prijema pacijenata, što doprinosi i učestalosti kontakata ambulantnih pacijenata kasnije i riziku od ponovnih hospitailazija. U eksperimentalnim studijama tako zbunjujuće varijable se kontrolišu dodeljivanjem nasumice. U opservacionim studijama problem kontrole se može rešiti samo sakupljanjem adekvatnih podataka i isključivanjem alternativnih objašnjenja tokom analize tih podataka. Sledeći opis mogao bi da posluži za ilustraciju onog što smo naveli. On dotiče pitanje: kakav je uticaj ambulantnog pacijenta u oblasti mentalnog zdravlja u različitim uslovima komplementarnog vanbolničkog tretmana i nege koja dolazi posle korišćenja bolničkih službi od strane shizofrenog pacijenta? U brojnim istraživanjima po ovom pitanju pokušavalo se da se poboljša prognostička moć statističkih analiza i tako samni broj mogućih interpretacija57. 3. Dispanezer za mentalno zdravlje (DzZM-e) Savremena psihijatrijska misao snažno je afirmisala dispanzer za mentalno zdravlje kao organizacionu jedinicu vanbolničke psihijatrijske službe, koja u složenom sistemu službi za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja da zameni tradicionalan model neuropsihijatrijskih ambulanti. Premda to na prvi pogled izgleda suvišno, ima mnogo razloga i opravdanja da se na samom početku ovog poglavlja jasnije definiše pojam dispanzera za mentalno zdravlje (DzMZ-e). Praksa potvrđuje da ni danas ne postoje usaglašeni stručni stavovi ni koncepcije o organizacionoj strukturi i načinu funkcionisanja DzMZ-e. Budući da je ovde reč o DzMZ-e u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, treba 57

U ovom poglavlju citirali smo studije prema Hendersonu 1989.: Henderson A: Introdukction socjal psychiatry. Premda su ove studije rađene relativno rano početkom 80-tih godina smatramo da su one relevantne ne samo za to vreme već i kasnije. U međuvremenu urađen je veliki broj studija o efikasnosti vanbolničkih psihijatrijskih službi, osnovan je i poseban časopis iz epidemiologije i socijalne psihijatrije u kojem se pored ostalog publikuju i ovakve studije.

156

jasnije razgraničiti ovu organizacionu jedinicu vanbolničke psihijatrijske službe od dispanzera koji se razvijaju i pripadaju kliničko-bolničkim ustanovama58. Dispanzer za mentalno zdravlje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je specijalizovana organizaciona jedinica i sastavni deo te zaštite, kao što su DzMZ-e u okviru današnjih domova zdravlja. On je funkcionalno povezan sa domom zdravlja kao glavnim nosiocem primarne zdravstvene zaštite. On takođe treba da bude funkcionalno povezan i sa drugim službama za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja na određenoj teritoriji ili manjem regionu. To praktično znači da će još duže vremena u bliskoj budućnosti DzMZ-e koji radi u okviru Doma zdravlja organizaciono pripadati ili današnjem domu zdravlja ili teritorijalnoj psihijatrijskoj ustanovi. DzMZ-e u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je okosnica i nosilac rada na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja stanovništva na teritoriji koju dom zdravlja pokriva. Kao psihijatrijska služba koja je u najneposrednijem kontaktu sa stanovništvom, DzMZ-e ima osnovni zadatak da se u svom radu poveže ne samo sa drugim službama doma zdravlja ,već i sa ostalim stručnim i društvenim službama koje deluju na tom području i koje mogu dati značajan doprinos zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja (predškolske i školske ustanove, ustanove socijalne zaštite, kulturne i druge društvene ustanove, nevladine organizacije i drugo). Shema br.2: Organizacija dispanzera za mentalno zdravlje*

* Prerađeno prema Petrović, D., 1978.

Za razliku od tradicionalne vanbolničke neuropsihijatrijske službe, koja je bila predstavljena neuropsihijatrijskom ambulantom ili kabinetom u kojem su radili neuropsihijatri i srednje medicinsko osoblje, u DzMZ-e radi multiprofesionalni stručni tim koga čine psiholog, socijalni radnik i drugi profili stručnjaka, što omogućava uslove za multidisciplinarni timski rad. Druga bitna razlika je u tome što DzMZ-e stavlja naglasak na aktivnu zdravstvenu zaštitu koja obično podrazumeva: 1. snažnu usmerenost na primarnu prevenciju, 2. visok stepen otvorenosti prema društvenoj zajednici i pomeranje ka ranom otkrivanju, dijagnostici i lečenju psihijatrijskih 58

Na osnovu odredbi novog zakona o zdravstvenoj zaštiti Srbije u okviru stacionarnih zdravstvenih ustanova dosadašnji naziv dispanzer ili poliklinika preimenovani su u novi naziv:”Odeljenja ili službe za specijalističko-konsultativne preglede”. Ovo se odnosi i na psihijatrijske ustanove. Mi smo se odlučili da u ovom tekstu zadržimo i koristimo dosadašnji uobičajeni naziv “Dispanzer za mentalno zdravlje” (DzMZ-e) ne samo zbog tradicije već i zbog toga što je ovaj naziv za sada ostao u Primarnoj zdravstvenoj zaštiti. I u svetu je uobičajen ovaj naziv. Dispanzeri za mentalno zdravlje takođe će se u bliskoj budućnosti i kod nas transformisati u Centre za mentalno zdravlje u zajedini (CzMZ).

157

poremećaja prema sredini u kojoj pacijent živi ili radi (porodica, škola, radna organizacija, lokalna, mesna zajednica i sl.), 3. dosledno pridržavanje principa aktivne psihološke i psihijatrijske zaštite u području habilitacije i svih oblika rehabilitacije osoba sa psihičkim poremećajima. Na taj način DzMZ-e nastoji prevazići dosadašnji oblik zatvorenosti i barijere tadicionalnog kabinetskog usko specijalističkog načina rada koje je ranije bilo zastupljeno u vanbolničkom sistemu rada. Nažalost, ova prevaziđena praksa nije u potpunosti napuštena u nekim ustanovama u našoj zemlji. Posmatranje mentalnog zdravlja i psihijatrijskih poremećaja u socijalno-psihijatrijskom kontekstu i rad DzMZ-e na ovim osnovama, omogućuje da se preventivne, terapijske i rehabilitacione mere i aktivnosti izvode uz aktivno učešće, pomoć i saradnju sa društvenom zajednicom, što čini i suštinu sveobuhvatne psihijatrijske službe u zajednici (tzv. SPZ službu). To znači da se DzMZ-e može formirati kao samostalna institucija ili kao organizaciona jedinica u okviru primarne zdravstvene zaštite, doma zdravlja, psihijatrijskih odeljenja opštih bolnica, centara za mentalno zdravlje, psihijatrijskih klinika, instituta, i bolnica i slično. To su onda samo organizacione jedinice navedenih institucija sa smanjenim mogućnostima za planiranje, samostalne aktivnosti i donošenje odluka. Najprikladniji organizacioni oblik je samostalni DzMZ-e ili u sastavu primarne zdravstvene zaštite. Ovo je u toliko važnije pošto u našoj zemlji ne postoji mreža Centara za mentalno zdravlje u zajednici kao u republikama bivše Jugoslavije (Bosna i Hercegovina, Hrvatska, Slovenija) ili u zemljama Evropske unije, SAD, Kanadi, Australiji, Japanu i drugim zemljama. U Nišu je formiran prvi Centar za mentalno zdravlje u zajednici “Medijana”. Sam naziv "dispanzer za mentalno zdravlje" podrazumeva takvu stručnu orijentaciju koja promoviše težište svojih ciljeva sa tradicionalne" borbe protiv mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja" na borbu "za mentalno zdravlje". Dispanzer za mentalno zdravlje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je najistureniji segment specijalizovanih psihijatrijskih vanbolničkih službi, što zahteva da stručnjaci koji rade u njemu svoje stručne uloge prošire i ulogama društvenih i javnih radnika. Bez toga se ne može ni zamisliti realizacija stručnih i društvenih reakcija koje imaju za cilj da razviju mentalno-higijensku kulturu stanovništva koja gravitira dispanzeru i da obezbedi aktivno učešće u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Potreba i spremnost stručnjaka u DzMZ-e da prevaziđu i prošire svoju stručnu ulogu podrazumeva i odgovarajuću sposobnost za konstruktivnu konfrontaciju u brojnim stručnim i društvenim pitanjima koja se postavljaju i rešavaju i na nivou lokalne zajednice koja pokriva dispanzer za mentalno zdravlje. "Podruštvljavanje" rada na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja, koje u ovom kontekstu treba shvatiti kao temeljni princip savremenog DzZM-e ili CzMZ, ne predstavlja deklarativni izraz tekuće politike zdravstvene zaštite već ima i duboko humanu dimenziju. Efikasan rad nije moguć bez odgovarajućeg društvenog angažovanja stručnjaka i učešća društvene zajednice što je za sada dosta teško realizovati. Pored opšteg dijagnostičko-terapijskog dela, dispanzer mora imati najmanje sledeća specijalizovana savetovališta, koja rade jedan ili više dana nedeljno: 1. savetovalište za decu i omladinu, 2. savetovalište za alkoholizam i bolesti zavisnosti, 3. savetovalište za stres i krizna stanja 4. savetovalište ili konsultativna služba za psihijatriju u opštoj medicini i 5. savetovalište za epilepsije i neurofiziologiju i glavobolje. Razvijeniji i bolje organizovani dispanzeri za mentalno zdravlje, koji se oslanjaju na veće područje i razvijeniju psihijatrijsku službu, može organizovati još i savetovališta za: brak i porodicu, neurološke pacijente, starije osobe, prevenciju suicida, narkomanije, omladinu i druge. I ova savetovališta mogu raditi od nekoliko časova do nekoliko dana nedeljno. Sva ova savetovališta mogu biti organizovana i van dispanzera, pod uslovom da omogućavaju lak pristup zainteresovanim osobama, sa posebnom čekaonicom i timski rad. U ovom poglavlju nešto više prostora obezbeđeno je za Centre za mentalno zdravlje jer su to najčešći oblici organizacije psihijatrije u društvenoj zajednici.

158

4. CENTAR ZA MENTALNO ZDRAVLJE U DRUŠTVENOJ ZAJEDNICI 4. 1. Razvojni put Centra za mentalno zdravlje Centar za mentalno zdravlje je okosnica i nosilac vanbolničke zaštite mentalnog zdravlja59. Odgovoran je za mentalno zdravlje na području na kojem živi 150.000 stanovnika. U okviru svog delovanja multidisciplinarni tim, provodi prevenciju mentalnih poremećaja, proučava njihovu epidemiologiju, analizira faktore koji u određenoj sredini pozitivno utiču na mentalno zdravlje i njegovo poboljšanje, radi na ranom otkrivanju, lečenju osoba sa poteškoćama mentalnog zdravlja, sprovođenju rehabilitacije, edukaciji i informisanju šire javnosti o problemima mentalnog zdravlja i značaju aktivnog uključivanja Zajednice na planu očuvanja mentalnog zdravlja. 4. 1. 2. Opšta podloga, ciljevi, organizacija rada i usluge CzMZ-e U našoj zemlji sistem zdravstvene zaštite je u procesu ozbiljnih reformi. Deo te sveopšte reforme je i reorganizacija psihijatrijske zaštite. Jedan od prvih koraka savremene psihijatrijske zaštite je reorganizacija i vanbolničkih psihijatrijskih službi i organizovanje rada Centra za zaštitu mentalnog zdravlja (CzMZ) na nivou primarne zdravstvene zaštite. Shvatajući značaj ove reforme, Komisija za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja osniva prvi takav centar u Nišu koji je već započeo sa svojim radom 2001. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je proglasila 2004. za godinu mentalnog zdravlja sa preporukom sa psihosocijalnu rekonstrukciju. Odeljenje za Evropu SZO u januaru 2005. godine donelo je na konferenciji ministara zdravlja evropskih zemalja u Helsinkiju Deklaraciju o mentalnom zdravlju u Evropi i Plan implementacije 2005-2010. godine. Realna je neophodnost ostvarivanja i unapređenja ovog programa i u našoj zemlji zbog sveukupnog lošeg kvaliteta življenja, a što uz ratom preživljene traume ostavlja mnogobrojne posledice na mentalno zdravlje stanovništva (stres i trauma, dugotrajne posledice PTSP-a), porast depresivnih poremećaja i stope suicida, porast maloletničke delikvencije i bolesti zavisnosti, porast slučajeva agresije i nasilja u porodici, konfliktne situacije u društvenoj zajednici i dr. Osnovna karakteristika rada CMZ-e je "psihijatrija orijentisana na zajednicu", koja podrazumeva: a) sektorizaciju–otvorena psihijatrijska služba preuzima odgovornost za mentalno zdravlje građana u jednom regionu sa mogućnošću primene savremenih oblika rada, b) decentralizacija–je proces reforme fokusiran na prevenciju i promociju zdravlja a ogleda se kroz razvoj porodične medicine, CzMZ-e, centara za fizikalnu rehabilitaciju. CzMZ-e u ovom kontekstu radi po principu otvorenih vrata, a rad je sveobuhvatan, kontinuiran i dostupan i c) deinstitucionalizaciju–predstavlja usmerenje na pojedinca i njegovu istoriju, a ne na istoriju bolesti i institucije u koje je bio zatvoren. 4. 1. 3. Ciljevi rada CzMZ-e

Uopšteno ciljanu populaciju korisnika usluga čini svaki korisnik primarne zdravstvene zaštite u regionu: a) svih dobnih grupa, b) svih oblika mentalnih poremećaja i bolesti, c) korisnici su i 59

Centar za mentalno zdravlje u zajednici je organizovani deo Doma zdravlja, u sklopu primarnog nivoa zdravstvene zaštite. Njegova uloga je da obavlja promociju, prevenciju mentalnih oboljenja, prevenira invaliditet i pruža brigu i pomoć osobama sa različitim mentalnim poremećajima. Usluge mentalnog zdravlja pruža kvalifikovani multidisciplinarni tim u atmosferi u kojoj se pacijentovo dostojanstvo i pravo poštuju u okruženju koji minimizira rizike po pacijente i osoblje. Funkcionalna veza i saradnja Centara za mentalno zdravlje treba biti uspostavljena sa: timovima porodične medicine, psihijatrijskim ustanovama (bolnicama, klinikama i psihijatrijskim odelima), centrima za socijalni rad, centrima za lečenje zavisnika o alkoholu i drugim psihoaktivnim supstancama, kao i sa socijalno medicinskim ustanovama za zbrinjavanje i duži boravak osoba koje imaju mentalne poremećaje. Cilj međusobne saradnje je da usluge koje se daju pacijentu/klijentu budu kao celina tj. da su povezane. Sveobuhvatni sistem zaštite u mentalnom zdravlju u zajednici ne može ze sprovoditi bez saradnje sa nevladinim organizacijama, volonterskim udruženjima, asocijacijama bivših bolesnika i njihovih porodica, kao i privatnim sektorom i agencijama za podršku..Grabovica M. i Franjić I.: Multidisciplinarni rad i intersektorijalna saradnja u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Banja Luka–Sarajevo, 2011

159

osobe bez mentalnih poremećaja i bolesti. Osnovni ciljevi i zadaci savremenog CzMZ se mogu podeliti na primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju. O navedenim merama prevencije bilo je dovoljno reći u poglavlju koji se odnosi na rad Dispanzera za mentalno zdravlje. Ovde želimo da istaknemo samo još neke činjenice i to: a) Primarna prevencija ima za cilj sprećavanje pojave mentalnih poremećaja i bolesti i podizanje, unapređenjem mentalnog zdravlja populacije na što je moguće viši nivo, ostvaruje se putem medijske prezentacije, edukativnog rada u savetovalištima i izvan prostora CzMZ, škola, društvena zajednica i dr., b) Sekundarna prevencija podrazumeva rano otkrivanje, dijagnostikovanje i lečenje mentalnog poremećaja ili bolesti i c) Tercijarna prevencija predstavlja sprečavanje i ograničavanje sekvela poremećaja ili bolesti, tj. resocijalizaciju i rehabilitaciju s ciljem smanjivanja invaliditeta, a odvija se putem psihosocijalne podrške. U našoj zemlji postoji sve veća potreba za razvojem centara za zaštitu mentalnog zdravlja (CzMZ-e) u lokalnim zajednicama koji će biti u mogućnosti da pruže sveobuhvatnu zaštitu mentalnog zdravlja, uz najmanje moguće restrikcije i što bliže mestu boravka njegovih korisnika, odnosno porodici. To će sigurno smanjiti upućivanje na lečenje u udaljenija mesta što je danas uobičajena praksa. U organizaciji CzMZ-e treba imati u vidu sledeće činjenice: 1. uspostavljanje centara moguće je unutar prostora postojećih zdravstvenih ustanova, ali sa neophodnom administrativnom, planskom i organizacionom izdvojenošću i potpunom samostalnošću, 2. centri treba da budu organizovani po teritorijalnom principu (po jedan centar na populaciju od 40 do maksimalno 100 hiljada stanovnika), 3. centri treba da pružaju zaštitu i unapređuju mentalno zdravlje celokupnog stanovništva na određenoj teritoriji za koju su osnovani, a ne samo da odgovaraju potrebama osoba sa hroničnim mentalnim poremećajima i 4. u centrima treba da se razviju sve službe neophodne za zaštitu mentalnog zdravlja populacije i to znatno bolje i sveobuhvatnije nego dispanzerima za mentalno zdravlje. Broj CzMZ-e u pojedinom regionu treba da zavisi od veličine njegove ukupne populacije. Hospitalizacija pacijenata koji se leče u CzMZ kada je to neophodno najbolje je da bude realizovana na najbližem psihijatrijskom odeljenju opšte bolnice koja takođe pokriva isti region kao CzMZ-e. 4. 1. 4. Ciljna populacija CzMZ-e

Centar za mentalno zdravlje u celini i posebno u društvenoj zajednici ili primarnoj zdravstvenoj zaštiti je vanbolnička psihijatrijska ustanova kao deo službi za zaštitu mentalnog zdravlja koji funkcioniše na načelima sektorizacije, sveobuhvatnosti i decentralizaciji. Načelo sektorizacije ostvaruje Centar za mentalno zdravlje u zajednici vodeći računa o mentalnom zdravlju stanovništva na području od 25 do 50 hiljada stanovnika. Načelo sveobuhvatnosti Centra za mentalno zdravlje (CzMZ-e) ostvaruje se formiranjem mreže službi u društvenoj zajednici koje učestvuju u unapređenju i zaštiti mentalnog zdravlja na jednom području. Načelo decentralizacije CzMZ-e provodi usmeravajući svoj rad na zajednicu sa akcentom na prevenciji psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja, rehabilitaciji i poboljšanju kvaliteta života i redukciji ograničenja koja bolest nosi i promociji mentalnog zdravlja u celini. 4. 1. 5. Organizacija usluga u CzMZ-e

Princip rada u CzMZ-e je multidisciplinarni timski rad. Tim čine: psihijatar, medicinska sestra, socijalni radnik, psiholog i radni terapeut. Organizacioni modeli koji se najviše primenjuju u CzMZ-e uglavnom se baziraju na realnim potrebama populacije. Centar može da se organizuje na dva osnovna nivoa: a) zaštita mentalnog zdravlja dece i omladine i b) zaštita mentalnog zdravlja odraslih. U okviru ova dva nivoa zaštite mentalnog zdravlja, može da se formira više timova koji mogu da budu zaduženi za pojedine segmente rada CzMZ-e. Svaki segment rada pojedinog tima treba da bude potkrepljen odgovarajućim programom rada koji se može uspešno evaluirati. CzMZ-e svojom funkcijom obezbeđuje provođenje procesa deinstitucionalizacije što predstavlja usmeravanje na pojedinca i njegov razvoj, istorijat, a ne na istoriju bolesti i instituciju u kojoj je bio dugo na

160

bolničkom lečenju. To praktično znači nastojanja da se shvate potrebe pojedinca, a ne institucionalne potrebe, da se stavlja akcenat na njegove sposobnosti, osećanja, a ne na njegove nesposobnosti i organičenja koja su povezana sa bolešću. CzMZ-e je tesno povezan sa primarnom zdravstvenom zaštitom, tj. timovima porodične i opšte medicine, drugim vanbolničkim, prelaznim i bolničkim organizacionim delovima psihijatrijske službe Najprihvatljivija je varijanta da CzMZ-e organizaciono bude sastavni deo primarne zdravstvene zaštite, odnosno, sadašnjih domova zdravlja. CzMZ-e treba da bude takođe umrežen sa centrima za socijalni rad, korisničkim udruženjima, tj udruženjima psihijatrijskih pacijenata i njihovih porodica, službom javne bezbednosti, nevladinim organizacijama koje se bave mentalnim zdravljem, verskim institucijama, Crvenim krstom i drugim organizacijama koje su od značaja za život u društvenoj zajednici u kojoj CzMZ-e deluje. Kada je u pitanju organizacija usluga u CzMZ-e treba istači princip da usluge CzMZ-e nudi stvaranjem uslova za realizaciju načela sveobuhvatnosti. Načelo sveobuhvatnosti podrazumeva da su u brigu o mentalnom zdravlju stanovništva uključeni svi relevantni faktori jedne zajednice, profesionalci iz oblasti psihijatrije i mentalnog zdravlja, drugi zdravstveni radnici iz primarne zdravstvene zaštite, zatim profesionalci u socijalnim, školskim i drugim službama koji čine mrežu kako vladinih tako i nevladinih službi. Već je navedeno i ovde se posebno ističe da je osnovni princip rada u CzMZ-e multiprofesionalni timski rad sa mogućnostima primene širokog spektra i raspona znanja i veština i mogućnosti davanja podrške jednih drugima. Pružanje usluga na principu rada multiprofesionalnog tima obezbeđuje se i sveobuhvatan pristup koji uključuje: tretman medikamentima, porodičnu terapiju, psihoterapiju i socioterapiju kako individualnu tako i grupnu, trening veština življenja, trening za radne sposobnosti, investicije u krizi, međusobnu brigu, socijalnu rehabilitaciju, socijalnu podršku i rekreativne aktivnosti. Uspešan timski rad zasnovan je na planiranju i operativnosti, međusobnom poverenju njegovih članova i stručnom znanju. Preduslovi za uspešno planiranje rada u CzMZ-e su dobro poznavanje regionalnih karakteristika na kojem CzMZ-e deluje i dobar monitoring aktivnosti CzMZ-e. To pre svega podrazumeva poznavanje regionalnih karakteristika koje uključuju odgovarajuća saznanja o: broju stanovnika koje pokriva CzMZ-e, polnoj strukturi i životnom dobu populacije, stopi nezaposlenosti, broju lica koji nemaju pristup bilo kom obliku zdravstvene službe, broju osoba koje imaju pristup svakoj vrsti zdravstvenih službi, broj osoba koje imaju pristup socijalnim službama i drugim institucionalnim službama na teritoriji, dostupnost građanima lokalnih, regionalnih i međunarodnih nevladinih organizacija. Za dobro planiranje neophodan je i monitoring aktivnosti CzMZ-e: ukupan broj korisnika, pacijenata usluga centra, broj korisnika koji žive sami, broj korisnika bez pristupa bilo kakvoj zdravstvenoj zaštiti, broj klijenata, korisnika obuhvaćenih kućnim posetama psihijatra, medicinske sestre, socijalnog radnika, zatim broj klijenata uključenih u grupnu psihoterapiju, broj korisnika uključenih u individualnu psihoterapiju, broj pacijenata u porodičnoj terapiji, broj klijenata uključenih u korisničke organizacije, broj pacijenata uključenih u zaštićene stanove i radionice i zadruge pacijenata, broj pacijenata na "depo" terapiji. U dobro osmišljenom planu rada u CzMZ-e treba predvideti i edukativne i savetodavne aktivnosti za zdravstvene radnike porodične i opšte medicine i drugih službi primarne zdravstvene zaštite. Navedeni monitoring aktivnosti vrši se jednom mesečno. Na osnovu navedenih monitoring aktivnosti CzMZ-e i teritorijalnih karakteristika, te raspoloživih resursa u CzMZ-e planira se i aktivnost koja je usmerena na potrebe društvene zajednice. 4. 1. 6. Vrste usluga i plan tretmana u CzMZ-e Dobro organizovani CzMZ-e može da pruži polivalentne usluge. To su pre svega: edukativne i promotivne usluge, dijagnostika i terapija mentalnih poremećaja i bolesti (u početku rada individualni tretman sa površinskim metodama psihoterapije i medikamentoznom terapijom, a kasnije grupna i individualna psihoterapija i socioterapija), timska obrada klijenata, porodična terapija hroničnih psihijatrijskih pacijenata, savetodavno-terapijski rad medicinske sestre i socijalnog radnika u okviru rada mobilne ekipe, terapijska zajednica u socijalnim i

161

psihogerijatrijskim ustanovama. U kasnijoj fazi to mogu biti proširene usluge i to: dnevni hospitalni tretman sa svim sadržajima koje takav tretman podrazumeva, uvođenje novih terapijskih metoda: grupna terapija, socioterapija, relaksaciona terapija, okupaciona terapija, primena kratkih individualnih psihoterapija. Shema br. 3: Organizacioni model centra za mentalno zdravlje u zajednici*.

*Prerađeno prema Paprić, Z., 2001.

Mesto pružanja ovih usluga treba da bude: prostorije CzMZ-e, porodica, škola, ambulante u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, socijalne ustanove i gerijatrijski centri i sl. Celokupna aktivnost treba da bude praćena vođenjem odgovarajuće dokumentacije (protokol, kartoteka), redovnim sastancima timova CzMZ-e. S obzirom na sve naglašeniji trend pomeranja psihijatrijske službe u primarnu zdravstvenu zaštitu to znači da se broj usluga CzMZ-e značajno povećao i danas se očekuje od dobro organizovanog CzMZ-e da može preuzeti odgovornost za rešavanje problema mentalnog zdravlja do nivoa od 80% na pripadajućoj teritoriji. 4. 1. 7. Veze CzMZ-e sa drugim psihijatrijskim i socijalnim ustanovama

Centar za mentalno zdravlje u zajednici ostvaruje čvrstu vezu sa psihijatrijskim bolnicamaklinikama. Uspostavljanje adekvatne veze sa bolnicama-klinikama je veoma značajna. U ostvarivanju adekvatne veze neophodni su preduslovi koji obezbeđuju obe strane, a u cilju pružanja maksimalno moguće nege pacijenta–klijenta, stvaranje osećanja sigurnosti za članove tima i ukidanja neizvesnosti i nesigurnosti. CzMZ-e u najbližoj bolničkoj ustanovi mora imati na raspolaganju minimum kreveta za urgentne slučajeve. Obaveza stručnih timova bolnice je da po otpustu pacijenata iz bolnice u pismenoj formi dostavi daljnji plan nege i rehabilitacije pacijenta. U pisanom otpusnom planu i otpusnoj listi mora biti i ime kontakt osobe iz CzMZ-e uz preciziranje vremena kada će pacijent-klijent po izlasku iz bolnice ostvariti kontakt sa kontakt osobom u CzMZ. CzMZ-e ostvaruje vezu i sa drugim službama zaštite mentalnog zdravlja koje postoje u zajednici kao što su: poliklinike, psihijatrijske službe, centri za alkoholizam i bolesti zavisnosti, dnevni bolnički centri, savetovališta, patronažne službe, rehabilitacione–zaštitne kuće, centri za psihotraume, privatne psihijatrijske ambulante i savetovališta, zaštitne radionice, službe za dečiju i adolescentnu psihijatriju. CzMZ-e ostvaruje veze i sa drugim zdravstvenim ustanovama na način da obezbeđuje usluge za pacijente-klijente u drugim zdravstvenim službama ili da sam pruža usluge za pacijente drugih zdravstvenih službi. CzMZ-e ostvaruje vrlo usku vezu i saradnju sa centrima za socijalni rad zajednice u kojoj deluje stvarajući uslove za mogućnosti adekvatnog rešavanja socijalnih potreba pacijenata - klijenata kao što je stanovanje, rad, finansijska podrška i sl. CzMZ-e takođe uspostavlja veze i saradnju sa nevladinim organizacijama, mesnim zajednicama i drugim organizacijama i institucijama u zajednici. 162

5. DRUGI OBLICI VANBOLNIČKIH PSIHIJATRIJSKIH USTANOVA 5. 1. Psihijatrijska ambulanta i savetovalište za mentalno zdravlje I pored sve naglašenije tendecije ka osnivanju centara ili dispanzera za mentalno zdravlje u zajedinici treba prihvatiti i činjenicu da kod nas još uvek postoji mreža psihijatrijskih ambulanti i različitih specijalizovanih savetovališta koji zadovoljavajuće funkcionišu i ostvaruju brojne zadatke na poslovima prevencije, lečenja, psihosocijalne rehabilitacije. Većina njih je u državnom ili privatnom sektoru. S obzirom na njihovu međusobnu različitost i sadržaj rada i dalje je neophodan kontinuirani stručni nadzor njihovog rada i kvaliteta usluga koje pružaju svojim pacijentima i klijentima. Psihijatrijske ambulante danas postoje pri mnogim domovima zdravlja u koliko nije organizovan centar ili dispanzer za mentalno zdravlje u zajednici, zatim, pri jedinicama za urgentnu medicinu, poliklinikama, pri kliničko-bolničkim centrima ili kao isturena jedinica stacionarnih psihijatrijskih ustanova. U ambulantama se odvija polivalentna psihijatrijska služba, a svakodnevni rad se odvija timski. Danas su u većini psihijatrijskih ustanova nazivi psihijatrijska ambulanta i slično preformulisani u Službe za specijalističko-konsultativne preglede. Ovo se posebno odnosi na ustanove na sekundarnom i tercijarnom nivou. Mentalno-higijensko savetovalište bavi se primarnom prevencijom. Mogu da funkcionišu samostalno ili u sklopu druge zdravstvene ustanove, Crvenog krsta, doma omladine ili nevladinih organizacija i to najčešće sa dobrovoljnim i volonterskim radom. Savetovališta se formiraju za određene probleme s kojima se sreću pojedini delovi populacije (za studente, brak i porodicu, starije osobe, za profesionalnu orijentaciju, zdrave stilove života i slično). Savetovalište za mentalno zdravlje predstavlja instituciju psihološko-psihijatrijskog tipa, čiji je glavni cilj pružanje vanbolničke pomoći u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Ovakva savetovališta treba da imaju posebnu organizaciju rada i mesto u mreži vanbolničkih psihijatrijskih ustanova, društvenih i vaspitnoobrazovnih ustanova. Prvi i osnovni princip rada organizacije savetovališta je timski rad stručnjaka različitih profila. Daljni princip je funkcionalna povezanost i jedinstvo vanbolničke i stacionarne zaštite u tretmanu pacijenata. Treći princip organizacije rada savetovališta je diferenciranje i razvijanje specijalizovanih savetovališta za pojedine uzraste i kategorije psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja. Lokalizacija i smeštaj ovih savetovališta je veoma važna zbog lakše dostupnosti pacijentima i njihovim porodicama i zbog povezanosti i koordinacije sa drugim zdravstvenim ustanovama ili službama. Stručni kadar u ovim savetovalištima može da bude stalno zaposlen kao i konsultanti zavisno od uzrasta i potreba klijenata i pacijenata. 5. 2. Centri za krizna stanja Centri za krizna stanja, odnosno urgentnu psihijatriju ili ambulante za psihijatrijsku hitnu pomoć rade kontinuirano 24 sata, a namenjeni su hitnim psihijatrijskim intervencijama, pomoć osobama u krizi. U okviru ovih službi nalaze se jedinice za prevenciju suicida sa tele-apel službom. U ovim jedinicama mogu da se zbrinjavaju akutno alkoholisani pacijenti u koliko postoje odgovarajući dijagnostičko-terapijski uslovi. 5. 3. Institucije za mentalno zdravlje dece i mladih Danas u svetu i kod nas sve više postoji specijalizovanih centara za dečiju i adolescentnu psihijatriju koje su takođe, organizovani na sveobuhvatnosti, kontinuiranosti i dostupnosti. To znači da u okviru ovih ustanova postoje vanbolničke službe: (dispanzeri, centri, specijalizovana savetovališta, službe za sveobuhvatnu zaštitu za predškolske i obrazovne ustanove), za parcijalnu i punu hospitalizaciju. U ovim ustanovama na svim navedenim nivoima organizuje se prevencija, edukacija, istraživanje, tretman, lečenje, psihosocijalna rehabilitacija i rad sa porodicama pacijenata, socioterapijski klubovi i po mogućnosti organizuje i redovna školska nastava u tzv. isturenim odeljenjima osmogodišnjih škola. Osnovna razlika između dečije i adolescentne i psihijatrije

163

odraslih sastoji se u tome da se dečija psihijatrija realizuje u ambulantama i dispanzerima sa različitim mogućnostima kombinovanog tretmana, npr. služba za dečiju psihijatriju sa službama školske psihologije. Dečiji i adolescentni psihijatri mogu konsultativno da budu angažovani na odeljenjima pedijatrije, u domovima za maloletničku delikvenciju i prestupničko ponašanje, za mentalno retardiranu decu i omladinu i sl. Oni treba da rade u vanbolničkom i stacionarnom delu ovog oblika psihijatrije, tako da jednog pacijenta vodi isti tim stručnjaka bez obzira na oblik lečenja (vanbolnički, stacionarni ili u okviru dnevne bolnice za decu i adolescente). Danas se smatra da mlade osobe starije od l7 godina ne bi trebalo da se leče u okviru dečije i adolescente psihijatrije, već da budu upućene u službe psihijatrije za odrasle, odnosno starije adolescente bez obzira što formalno nisu punoletni i da je potrebna saglasnost roditelja. To naravno donosi i nove probleme u adekvatnoj organizaciji ove službe. Zbog toga dečija i adolescentna psihijatrija ne bi trebalo da se jedino organizuje na sektorskom nivou, već treba da često nadilazi regionalne i sektorske okvire. Povoljna je okolnost u našoj zemlji što je od pre desetak godina uvedena posebna specijalizacija iz dečije i adolescentne psihijatrije. 5. 4. Institucije za psihogerijatriju Mnogo kasnije nego što se razvila dečija i adolescentna psihijatrija razvila se psihogerijatrijska služba kao poseban vid psihijatrije. Krajem devetnaestog veka počelo se ozbiljnije razmišljati o psihogerijatriji, a početkom XX veka psihički obolele starije osobe su bile na tretmanu većinom kod kućnih, porodičnih lekara i neurologa, mnogo ređe u psihijatrijskim ambulantama. Kasnije ustanove za parcijalnu hospitalizaciju (dnevne i noćne bolnice) veoma retko su primale psihogerijatrijske pacijente. U početku su odeljenja za psihogerijatriju obuhvatala velike prostorije u kojima je bilo smešteno nekoliko desetina dementnih pacijenata, koji su najveći deo dana provodili u krevetima, a posao osoblja uglavnom se svodio na klasičnu negu, dok su ostali oblici tretmana bili veoma slabi. U drugoj polovini prošlog veka ovaj oblik psihijatrije mnogo brže se razvija60. Ovaj interes i aktivnost uslovljen je veoma ozbiljnom promenom u demografskoj strukturi stanovništva gde već sada stariju populaciju 65 i više godina čini oko 20% populacije. Sve je veći broj pacijenata na vanbolničkom tretmanu što je veoma pozitivno, ali je problem što se starije osobe i danas veoma teško hospitalizuju. U ukupnoj bolničkoj populaciji starijih osoba je manje od 10%. Kod većine psihogerijatrijskih pacijenata zapaža se složeniji morbiditet koji se često naziva i "polimorbiditet" premda se radi o komorbiditetu u kome najveći broj pacijenata ima različite oblike afektivnih poremećaja u vidu umerene ili teže depresije, zatim sa blažim ili težim oblicima kognitivnih poremećaja uključujući različite vrste demencija i moždanih organskih psihosindroma, česta akutna konfuzna stanja i delirantne sindrome uz čestu somatsku patologiju. Sve to ukazuje na potrebnu specifičnost u organizaciji institucija za psihogerijatriju. Pre svega, savremeno organizovana psihogerijatrijska odeljenja moraju imati specifičnu opremu i posebno edukovano osoblje. Kao i u drugim segmentima psihijatrije i psihogerijatrijska služba može se organizovati na nivou dispanzera, dnevnih bolnica i stacionara. 5. 5. Secijalnizovana savetovališta U prethodnim poglavljima na više mesta bilo je reči o specijalizovanim savetovalištima koja najčešće funkcionišu u okviru Dispanzera za mentalno zdravlje i kao samostalne službe, na primer, Savetovalište za mlade pri Domu omladine u Beogradu, ili savetovalište za studente pri nekim fakultetima ili višim, odnosno visokim školama. Stoga ovde nećemo ponavljati već navedene argumente i činjenice o njihovoj aktivnosti i opravdanosti postojanja u meri psihijatrijskih institucija na vanbolničkom nivou. 60

Petrović D.: „Istorijat i savremeni aspekti gerijatrijske psihijatrije“, Anali Zavoda za mentalno zdravlje, Beograd, God. II, br 1: 1–15.

164

5. 6. Kućno lećenje u psihijatriji Savremeni koncept organizacije vanbolničkih psihijatrijskih institucija pored već navedenih u poslednjih nekoliko decenija sve više se razvijaju službe za kućno lečenje i porodičnu negu, organizovanje mobilnih ekipa za kućne posete, zatim smeštaj pacijenata u psihijatrijska naselja, zaštitne radionice, klubove lečenih pacijenata. Kućno lečenje u medicinskoj praksi odavno je poznato. Kućno lečenje somatskih bolesnika ima svoje značajno mesto u radu lekara iz primarne zdravstvene zaštite. Psihijatrijska praksa je ranije samo poznavala povremene kućne posete psihijatrijskom bolesniku od strane socijalnog radnika u cilju sagledavanja njegove porodične i socijalne situacije, ili od strane patronažne sestre, u cilju praćenja bolesnika. Ulazak psihijatra u

kuću bolesnika može se reći da je dugo vremena bio retkost i uglavnom vezan za izuzetne situacije O načinu života svog pacijenta i ponašanja u njegovoj sredini, odnosima i atmosferi u porodici, psihijatar je uglavnom dobijao sliku preko socijalne ankete ili na osnovu heteroanamnestičkih podataka dobijenih u dispanzerskim i bolničkim uslovima. Kućno lečenje psihijatrijskih bolesnika, kao strukturisana vanbolnička služba i uhodana praksa, javlja se tek posle Drugog svetskog rata, naročito početkom 60-tih godina prošlog veka u pojedinim zemljama. U SAD, Engleskoj, Francuskoj, pod nazivom "Home care" službe ove vrste imaju već višedecenijsko iskustvo. U francuskom govornom području najduže iskustvo ima Francuska, čije "Hospitalisation a domicile" služi kao model drugim psihijatrijskim centrima. Prva ekipa kućnog lečenja kod nas osnovana je u Institutu za mentalno zdravlje oktobra 1973. godine za područje opštine Stari grad u Beogradu61. U međuvremenu se služba razvila i proširila 2001. godine za opštinu Savski venac. Takođe, u Gradskom zavodu za gerontologiju radi ekipa za kućno lečenje i negu od l987. Svemu ovome prethodile su mnogobrojne promene u psihijatrijskoj praksi i stavu prema duševnom bolesniku, da bi se mogao organizovati i ovaj savremeni način lečenja u psihijatriji. Celokupna ideja za kućno lečenje prvenstveno je vezana za stavove socijalne psihijatrije i ekstenziju psihijatrijskog rada na društvenu zajednicu. U nekim zemljama kućno lečenje je proisteklo iz sektorske psihijatrije. Osim toga, psihodinamski pristup psihijatrijskom bolesniku, uključujući i psihotične poremećaje i bolje razumevanje njegove psihičke dinamike, uticalo je da strah od mentalnog poremećaja bude manji, što nije bez značaja za planiranje organizovanja kućnog lečenja. Zahvaljujući savremenim oblicima lečenja i tretmana znatno je produžen život i psihijatrijskih pacijenata, broj azila se smanjio i sigurno će u bliskoj budućnosti biti sve manji, dužina bolničkog lečenja sve je kraća, a napredak psihijatrije u celini i njene prakse učinio je da i društvo postavlja veće zahteve pred psihijatrijske službe; dalje se traži skraćenje hospitalizacije, smanjivanje broja rehospitalizacija. Svakako da ni ove činjenice nisu bez značaja za stvaranje službi za kućno psihijatrijsko lečenje. Saznanje da bolnica nije i ne mora da bude jedino mesto susreta lekara i pacijenta i jedino mesto gde se bolesniku može pružiti pomoć i lečenje, omogućilo je orijentaciju psihijatrijske službe na vanbolničke institucije, dispanzere, centre za mentalno zdravlje, specijalizovana savetovališta i službe, prelazne psihijatrijske ustanove–dnevne, noćne i vikend bolnice, te se u okviru ovakvih shvatanja rađa i ideja o kućnom lečenju. Hoceman kaže" da lečenje u kući predstavlja ekstenziju dispanzera u prostoru, kao što je dnevna bolnica u vremenu" (citat prema, Đukić, T., 1975)62. Pošto je u suštini reč o novom vidu lečenja, i dalje ga prate protivurečni stavovi u cilju odobravanja i određenih zamerki. Kao najvažniji cilj u ovom obliku lečenja i tretmana je porodica. Terapiji psihijatrijskog bolesnika u njegovoj porodici i istovremeno terapiji njegove porodice u koliko za to postoje razlozi, pridaje se sve veći značaj, a istraživanja i radovi u tom smislu sve su brojniji. Dosadašnja saznanja o udelu porodice u patologiji bolesnog i obrnuto, upućuju na to da patološku celinu čini porodica, a ne pojedinac. Sve više se govori o potrebi da se razradi deo psihijatrije koji bi više bio usredsređen na porodicu, ne zapostavljajući dosadašnja 61

Ćorić B.: Kućno lečenje psihotičnih bolesnika, Humanitarno udruženje "Sačuvajmo decu", Beograd, 2003. Đukić T.: Kućno lečenje psihijatrijskih bolesnika, u: Morić-Petrović,S., Kaličanin P.i Popović M. Socijalna psihijatrija, Tom. V (Socioterapija), Medicinski fakultet, Beograd i Zavod za mentalno zdravlje, Beograd, 85-94,1976.

165

iskustva o psihijatriji pojedinca. S pravom se ističe da porodica može da bude mesto i objekat psihijatrijskog tretmana i o prenošenju iskustava iz bolničke prakse na timove koji se bave kućnim lečenjem, u porodični kadar. Zagovornici terapije porodice smatraju da se u kući u potpunosti sagledava psihopatologija bolesnika i način na koji on projektuje svoje simptome na okolinu. Pomoć treba pružiti i bolesniku i porodici u okviru samog mesta izbijanja patologije, a smatra se da je kuća obično mesto gde je patologija najizraženija. Sve ove koncepcije su ticale da su mnogi u okviru kućnog lečenja postavili za cilj lečenje u kući onih pacijenata kod kojih postoji veoma izražena porodična patologija. Često ulazak psihijatrijske ekipe u kuću olakšava rešavanje mnogobrojnih problema i teškoća vezanih za hospitalizaciju psihijatrijskog bolesnika. Mnogi zahtevi za hitno bolničko lečenje, sagledani u kućnim uslovima pacijenata pokažu se manje hitnim. Ekipa, tim kućnog lečenja je u situaciji da realnije proceni hitnost, da obavi pregled i procenu stanja pacijenta, i da predloži najpogodniji način lečenja. Mnogi smatraju da je procenjivanje bolesnikovog objektivnog i subjektivnog stanja u njegovoj prirodnoj sredini jedan od značajnijih doprinosa ove službe i ono što je razlikuje od drugih izvora i informacija. Za vreme kućne posete dobijaju se podaci koji se u mnogome razlikuju od onih dobijenih u dispanzeru ili centru za mentalno zdravlje ili drugim vanbolničkim službama u određenoj lokalnoj zajednici. 5. 7. Socioterapijski klub Socioterapijski klub predstavlja jedan od najefikasnijih socioterapijskih metoda. Tvorac prvih socioterapijskih klubova u psihijatriji, Birer, a kasnije i drugi autori ukazuju da i sada postoji mogućnost da oni ne uspeju ako se ne vodi računa o sledećim činjenicama: a) važno je otpočeti sa malom grupom od 10 do 15 pacijenata različitih po strukturi ličnosti i dijagnozama, b) klubu treba uvek da prisustvuje isti psihijatar ili lekar iz primarne zdravstvene zaštite jednom nedeljno i koji poznaje najveći broj pacijenata, c) klub bi trebalo da bude funkcionalno povezan sa psihijatrijskom ustanovom kako bi u njega kontinuirano dolazili novi pacijenti, članovi kluba i d) drugi članovi stručnog tima ili osoblja treba da bude na raspolaganju pacijentima. Socioterapijski klub može biti organizovan kao samostalna institucija ili kao sastavni deo psihijatrijske ustanove ili primarne zdravstvene zaštite. U oba slučaja svojom strukturom najviše odgovara normalnim, svakodnevnim životnim uslovima. Aktivnost u njima odvija se izvan veštački stvorene atmosfere psihijatrijske bolnice. Pacijenti preuzimaju deo odgovornosti za svoje ponašanje, za uspešan rad kluba, participiraju u raznim vidovima grupnih aktivnosti. Pomoću različitih aktivnosti, interakcija i kontakata sa članovima porodice koji dolaze, njegovi članovi su u prilici da vide i usvajaju društveno prihvatljive socijalne modele ponašanja. U klubu se lakše može identifikovati preteći recidiv psihotičnog poremećaja. Klub, takođe, može imati profilaktički učinak na one članove koji potencijalno mogu oboleti. Važna je i uloga socioterapijskog kluba u demistifikaciji psihotičnog poremećaja i psihijatrijske ustanove. Iskustvo pokazuje da postoje različite grupe pacijenata kojima je potrebna produžena terapija kroz socijalno-terapijske klubove, a prema njihovim psihosocijalnim potrebama mogu se podeliti u nekoliko grupa: a) grupa pacijenata sa tek završenim bolničkim lečenjem koji su radno nesposobni ili delimično sposobni i u svojim socijalnim odnosima teško frustrirani, zbog čega im je uspostavljanje socijalnih kontakata teško, b) ovu grupu čine pacijenti, članovi kluba koji su radno sposobni i koji su na vanbolničkom lečenju ili kod kojih je završeno aktivno praćenje i lečenje i oni su veoma aktivni u različitim oblicima aktivnosti u okviru kluba, c) radi se o pacijentima koji otvoreno naglašavaju svoje dobiti od bolesti (bolovanja, upućivanja na lekarske i invalidskopenzione komisije i sl.) i d) ovu grupu čine mentalno zdrave osobe i to su članovi porodica pacijenata, prijatelji kluba ili se radi o osobama koje su zbog objektivnih prilika ostali van svoje socijalne sredine i koji se osećaju usamljenim, potištenim. Ova grupa teže se snalazi u aktivnostima kluba sem članova porodica i prijatelja socioterapijskog kluba. Treba istaći da je aktivnost članova socioterapijskog kluba u direktnoj zavisnosti od stanja njihove resocijalizacije. Kada se stanje u njihovoj socijalizaciji poboljša, srazmerno se smanjuje i

166

aktivnost u klubu. Na osnovu dosadašnje dugogodišnje aktivnosti socioterapijskih klubova, posebno psihotičnih pacijenata, ocenjujući aktivnost pojedinih članova kluba, može se konstatovati da postoje tri faze u procesu socijalizacije kroz socioterapijske klubove: 1. Prva faza-sumnjičavost, nesigurnost i neaktivnost u toku inicijalnog perioda koji traje u prvih nekoliko sastanaka; 2. Druga faza nastaje kada dolazi do stapanja u nekoliko klupskih aktivnosti. To je takozvani aktivni period koji traje od nekoliko meseci do godinu dana i 3. Treća faza koju karakteriše postepeno povlačenje iz aktivnosti uz proređeno dolaženje u klub što se može smatrati kao osamostaljivanje pacijenta, člana kluba i potreba za odvajanjem od kontrole stručnjaka, terapeuta. Poseban i veoma organizovani oblik psihijatrizacije socijalne sredine i socijalizacije psihijatrijskih pacijenata jeste višegodišnje postojanje klubova lečenih alkoholičara i klubova hroničnih psihijatrijskih pacijenata. Posebno je zanimljiva sktivnost klubova lečenih alkoholičara koji su prvi započeli sa svojim delovanjem u Beogradu da bi poslednjih nekoliko decenija došlo do osnivanja sličnih klubova u svim regionima Srbije tako da oni sada svi aktivno deluju u okviru Zajedince klubova lečenih alkoholičara sa veoma jasnim programima delovanja i ciljevima i čvrstom organizacijom koja je opstala zahvaljujući dobrovoljnom požrtvovanju socijalnih radnika koji vode ove klubove. Teško je očekivati da se psihijatrijski pacijenti sami organizuju u grupe samopomoći i obezbede sopstveno socijalno značenje. U engleskom govornom području se govori o dvema veoma suprostavljenim grupama, koje su povezane sa psihijatrijskim pacijnetima pretežno psihotičnog nivoa i sa njihovim lečenjem. Kako naglašava Sedmak (2010): „Izgleda da se obe organizacije, održavaju jakim napadima i odbranama. S jedne strane je udruženje lečenih psihijatrijskih pacijenata, koji smatraju da su ’preživeli‘ psihijatrijsko lečenje, pa odbijaju bilo kakvu saradnju sa psihijatrijom i bilo kakve psihofarmake. Na suprotnoj poziciji je udruženje roditelja psihotičnih pacijenata, koji intenzivno sarađuje sa psihijatrijskim službama i uporno se bore za primenu psihofarmaka” (Sedmak, T., 2010, 225). U vreme potpunog odbacivanja alkoholizma kao bolesti i lečenja alkoholičara, apstinenti u SAD su uspostavili veoma jaku organizaciju Anonimnih alkoholičara. Uspešno vođstvo, dobro postavljena ideologija i, konačno, veoma uspešna organizacija, obezbedili su široku mrežu klubova u mnogim državama, uz tendenciju stalnog širenja zašto su dobili i priznanje Svetske zdravstvene organizacije. Međutim, pokušaji u našoj sredini nisu dali očekivane rezultate, premda se terzvenčki pokret u Srbiji pojavljuje još davne 1908. Samo se povremeno nasluti organizacija roditelja narkomana, koji zahtevaju bolje uslove za lečenje svojih sinova i kćerki, veću pomoć države i zdravstvenih ustanova i razumevanje sredine za njihove uložene napore. I ova korisnička udruženja još uvek nemaju jasniju formalnu strukturu i odgovarajuću organizaciju kod nas. Dobro je poznato da svi oblici udruživanja psihijatrijskih pacijenata imaju dvostruki efekat. Kako Sedmak istiće: „S jedne strane se premošćuje put od psihijatrijske ustanove do socijalne sredine, uz izvesno psihosocijalno izjednačenje sa sredinom kojoj pripada. S druge strane se održava odvojenost od spoljašnje sredine” (Sedmak, T., 2010, 226). Pripadnost ovakvim grupama samopomoći potvrđuje nedovoljnu sposobnost pacijenata da se potpuno resocijalizuju, da se izjednače sa sredinom i da ostvare mogućnost da žive od svog rada. Organizacija Anonimnih alkoholičara je primenom anonimnosti pokušala da obezbedi tajnost pripadanja grupi socijalno neprilagođenih i time olakša puniju socijalizaciju. Međutim, nemoguće je održati anonimnost i istovremeno nuditi i pružiti pomoć ljudima u socijalnoj sredini. Prema Sedmaku: „Suštinski cilj ovih grupa bio bi da postane nepotreban svome članu, jer prevazilaženjem te potrebe se potvrđuje potpuna socijalizacija. Na taj način bi se smanjila mogućnost grupnog poistovećivanja i grupna podrška. Međutim, i mediji povremeno objave kao potpuni uspeh, člana kluba lečenih alkoholičara, koji punih 26 godina održavaju treznost, tj. ne piju. A to je istovremeno i uspeh kluba i svih članova, koji svojom uzajamnošću održavaju svoju treznost. Lečenjem jeste smanjena šteta od alkoholizma, ali klub je veoma ubedljiva garancija za održavanje treznosti. Neki alkoholičari tek posle nekoliko lečenja i recidiva, konačno postanu članovi kluba i tek onda uspostave treznost koja dugo traje” (Sedmak, T., 2010, 228). U teškim godinama u našoj zemlji došlo je do gašenja većeg broja klubova, ali sada je nastao period oporavka. Jasno je da na nivou odgovornosti i stručnosti terapeuta klubova, s jedne

167

strane, i članova klubova, s druge strane, ne može doći do ravnopravnosti, ali za saradnju i održava uspešnosti kluba neophodno je ispunjavanje ličnih obaveza i terapeuta i članova kluba. Uvedena je stalna praksa da članovi kluba na plenumu čitaju svoje kratke radove za zadatu temu. Na plenumu se ostvaruje radna atmosfera, uz komentarisanje svakog rada. Klub pruža mogućnost da se održava treznost i o alkoholizmu može naučiti iz životnog iskustva pacijenata i stručnog delovanja terapeuta. Sastanak terapeuta vremenom poboljšava stručnost i kvalitet radova, prateći postepno stabilnost društva, pa i mogućnost za povećanje stručne značajnosti i dobijanje bodova na dobijanje licence. Na ovim sastancima radove izlažu vrhunski stručnjaci za bolesti zavisnosti, uključujući terapeute svih profesija. Interesantno je da se svaki sastanak održava u drugom gradu. Ovo je značajna podrška za ekipu koja se u tom gradu bavi lečenjem bolesti zavisnosti. S obzirom na dugačku tradiciju ovih klubova lečenih alkoholičara u pojedinim klubovima je došlo do promene starosne strukture. U članstvo se ne primaju samo mladi alkoholičari, već i mladi naromani, radi održavanja apstinencije i rehabilitacione faze lečenja. Za sredovečne članove može se smatrati da je članstvo u klubu i obezbeđeno druženje sa treznim porodicama dovoljno da se ispunjavaju osnovna pravila teznosti koja se podrazumevaju u klubu. Znatno teža situacija nastaje za mlađe članove kluba kojima je potrebno da ostvare potpuniju socijalizaciju pripadanjem dostupnoj socijalnoj sredini i grupi vršnjaka. Ovo postaje odgovornost i svakog člana kluba za apstinencijom koju održava članstvom u klubu (Sedmak, T., 2010, 226). Ovde smo dali nešto širi prikaz rada i funkcionisanja kluba lečenih alkohličara i zajednice klubova da bismo ukazali na značaj korisničkih udruženja u socijalno orijentisanoj psihijatriji i kod nas. III POLUHOSPITALNE PSIHIJATRIJSKE INSTITUCIJE U ustanove prelaznog tipa ili poluhospitalne ustanove spadaju institucije za parcijalnu delimičnu hospitalizaciju: dnevne, noćne i vikend bolnice, dnevni centri, zaštitne radionice. U nešto širi repertoar ovih institucija pored već navedenih mogu doći u obzir i sledeće institucije za parcijalnu hospitalizaciju: centri za krizna stanja, rehabilitacione kuće, organizovana porodična nega, boravak u psihijatrijskim naseljima, različite vrste klubova lečenih pacijenata. U ovom delu izlaganja nešto više prostora posvetit će se organizaciji i načinu funkcionisanja psihijatrijske dnevne bolnice. Poluhospitalne institucije, kao i sve novo što se stvara, nije moglo da se razvije i stiče afirmaciju bez otpora na putu ka emancipaciji. Hospitalna psihijatrija dugo je sa strepnjom pratila proces razvoja i osamostaljivanja poluhospitalnih institucija u psihijatriji. Ove nedoumice i različiti otpori danas su mnogo manje izraženi nego proteklih pola veka. Ove institucije su ponikle i relativno dugo su bile u sastavu hospitalne psihijatrije, odnosno tradicionalnih psihijatrijskih bolnica. Dugotrajna hroničnost psihijatrije u kojoj je " medicinski model" kao pristup bio iscrpljen javila se ideja o osnivanju i kasnijem osamostaljivanju prelaznih psihijatrijskih ustanova. U početku su ove prelazne ustanove predstavljale samo jednu fazu u procesu tretmana i rehabilitacije psihijatrijskih bolesnika. Tokom vremena pokazalo se da ove ustanove mogu da pruže sve ono što i psihijatrijska bolnica i preko toga i veće prisustvo spoljnjeg sveta u njima. Nagli razvoj programa delimične hospitalizacije u drugoj polovini prošlog veka u velikom broju zemalja sa različitim društvenim i političkim sistemima pospešili su sledeći faktori: 1. etički kao manje restriktivan oblik tretmana i bez rigidne organizacione strukture velike psihijatrijske bolnice koja stvara veoma izražen institucionalizam i hospitalizam kod bolesnika, 2. praktični, kao otvoren i lako dostupan program u lokalnoj zajednici. U početku su to bili uglavnom veći urbani centri, a sada se ove ustanove formiraju u znatno manjih zajednicama i sa ruralnim obeležjima, 3. ekonomski, program koji zahteva znatno manje financijske izdatke. Prema nekim podacima tretman u poluhospitalnim psihijatrijskim ustanovama je za oko 40% jeftiniji nego klasično stacionarno lečenje gde se primenjuje uobičajena standardna, klasična nega. Ovde treba imati u vidu i mnoge druge indirektne nematerijalne prednosti i dobiti. Znatno usporeniji razvoj ovih institucija u našoj zemlji nije bio

168

uslovljen samo otvorenim otporima administracije i vodećih stručnjaka, već je više u pitanju pasivan i indirektan vid otpora kao stalna borba bolničkih psihijatara za veći broj kreveta i psihijatrijskih bolnica ili sada otpor u njihovom smanjivanju i radikalnijoj transformaciji. Uvek je korišćen argument poželjnog broja kreveta koje je nepotrebno dugo i preporučivala SZO. Takođe donedavno kod nas još uvek nije postojao precizniji plan razvoja, formiranje prelaznih ustanova odvijao se stihijski i u skladu sa entuzijazmom stručnjaka. Značajan pomak napravila je Nacionalna komisija za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja kroz nacionalnu politiku u oblasti mentalnog zdravlja i solidno razrađen akcioni plan za operacionalizaciju i realizaciju navedenog plana. Još uvek postojeće zaostajanje u tempu razvoja i afirmaciji prelaznih ustanova i dnevnih programa u odnosu na realne potrebe može se danas pripisati raznim činiocima: a) psihijatri još uvek nerado prevode pacijente u dnevne programe posle intenzivnog lečenja u stacionaru ili ih u najboljem slučaju ne pripreme za nastavak započetog bolničkog lečenja u prelaznim ustanovama i to posebno kada se uočavaju početni dobri rezultati; b) svako prevođenje pacijenta podrazumeva obradu novog pacijenta što u uslovima manjeg broja psihijatara usporava frekvenciju prijema i prevođenja pacijenata, odnosno otpusta; c) nedovoljan broj pratećih psihijatrijskih i socijalno-psihijatrijskih ustanova za hronične pacijente koji u bolnici zauzimaju značajan procenat raspoloživih kreveta koji bi inače mogli da se koriste za kraći i aktivniji tretman; d) veći broj bolesničkih kreveta stvara kod građana iluziju o dobro organizovanoj službi, a rukovodeće osoblje tih stacionarnih ustanova lažno stiče određeni prestiž, ugled i sl.; e) mnogi psihijatri naročito srednje i starije generacije nisu dovoljno upoznati sa mogućnostima i prednostima dnevnih programa tretmana i dalje razmišljaju da su ove ustanove namenjene isključivo za rehabilitaciju hroničnih bolesnika; f) još uvek postoji "tihi" otpor afirmaciji ovih ustanova koji na manje bolan i stresogen način izlaze u susret potrebama pacijenata i njihovih porodica u otvorenim uslovima; g) prisutan je i dalje otpor kod zaposlenih u psihijatriji da rade u poluhospitalnim ustanovama zbog toga što stacionar pruža veći mir i sigurnost, veće oslanjanje na psihofarmakoterapiju, lakše se uspostavljaju nepotrebni hijerarhijski odnosi koji proističu iz funkcije i položaja, nedovoljno je zastupljen timski rad. Umesto toga dominira vertikalni sistem organizacije i posebno komunikacije a kod pacijenata se nepotrebno podstiče regresija dugotrajnim boravkom u krevetu ili zatvorenom odeljenju. Sigurno je da rad u poluhospitalnim ustanovama zahteva veći emocionalni angažman i veću odgovornost celog tima za sudbinu pacijenata dok je u instituciji i van nje, kod kuće u poslepodnevnim časovima i tokom vikenda. Ove tendencije nisu izražene samo kod nas nego se još uvek sreću i u nekim razvijenijim zemljama gde još uvek preovlađuje koncept klasične, bolničke psihijatrije. Dosadašnje odsustvo planiranja prelaznih institucija u službi mentalnog zdravlja dovelo je do neravnomernog otvaranja ovih ustanova u pojedinim regionima i gradskim centrima, do različite organizacije, programa i metoda rada. Veći broj ovih prelaznih ustanova je vezan za psihijatrijske institucije i u buduće se može očekivati da će dnevni programi i dnevne bolnice postati relativno samostalni modeli i institucije u funkcionalnoj povezanosti sa drugim oblicima psihijatrijskih ustanova i prilagođene za aktivan tretman skoro svih kategorija psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja. Broj prelaznih psihijatrijskih ustanova svih vrsta, posebno dnevnih bolnica i dnevnih centara još uvek je nedovoljan. Danas se programi delimične hospitalizacije mogu grupisati u dve glavne kategorije: 1. gde je dnevni program integralni deo socijalnopsihijatrijske orijentacije sa sveobuhvatnim programom. Ovde je težište rada na grupnom tretmanu uz primenu različitih oblika grupne psihoterapije i socioterapije, porodične terapije pri čemu se ne zapostavlja ni individualni tretman i 2. gde je program prateće sveobuhvatne psihijatrijske zaštite u zajednici koja se obično provodi u dobro organizovanim centrima za mentalno zdravlje gde se uz dnevni program provode svi oblici preventivnih aktivnosti. S obzirom na navedenu raznovrsnost programa u prelaznim ustanovama svi postojeći programi mogli bi se svesti na nekoliko modela i to: oblik prevencije težih poremećaja i vid skraćivanja prosečne dužine stacionarnog tretmana, mesto rehabilitacije hroničnih psihijatrijskih pacijenata koji se premeštaju sa stacionarnih odeljenja, mesto za intervencije u krizi prvenstveno

169

nepsihotičnih poremećaja, jedna od faza sveobuhvatnog tretmana bolesti zavisnosti i mnogo ređe tretman u stacionaru u kojem mogu da se dnevno zbrinjavaju pacijenti koji su u prepodnevnom tretmanu "gosti" uključeni u specifičan program ili program koji se primenjuje za sve hospitalizovane pacijente, a posle podne, noću i tokom vikenda su kod kuće. Na nekim odeljenjima takvim pacijentima se otvaraju standardne istorije bolesti tako da organizatori službi veoma lako prikazuju punu iskorišćenost kapaciteta prema metodologiji koju propisuju Fondovi socijalnog osiguranja. U našim uslovima perspektiva prelaznih psihijatrijskih institucija je veoma dobra. Zahvaljujući dobroj edukaciji psihijatara i drugih članova multiprofesionalnih timova iz dinamskog i socijalnog pristupa u psihijatriji, solidno poznavanje bioloških osnova mentalnog zdravlja, sve bolje mogućnosti za pouzdaniju dijagnostiku koristeći solidne dijagnostičke kriterijume i sl., sa sigurnošću se može tvrditi da će doći do pozitivnog prožimanja iskustava psihijatrijske institucije s jedne i iskustava u društvenoj zajednici s druge strane. Već sada se uočava tendencija da se sve veći broj pacijenata sa različitom psihopatologijom usmerava ka prelaznim psihijatrijskim ustanovama ili u vanbolničke institucije i primarnu zdravstvenu zaštitu. U buduće bi stacionarne ustanove služile za određeni broj, relativno manji broj težih psihijatrijskih poremećaja i to na kraći vremenski period. Za ovo je potrebna nova klima, specijalni programi, edukovani kadrovi koji će ove programe realizovati. Ne znači da je uvek dobar program koji omogućava grupno funkcionisanje pacijenata i njihov tretman, kao i izlazak u susret individualnim potrebama i problemima pacijenata i njihovih porodica. U koliko se ovo ne bude imalo u vidu veoma lako može doći do situacije da se bolnički institucionalizam zameni institucionalizmom u prelaznoj ustanovi ili u društvenoj zajednici. To bi dovelo do nove negativne pojave da se pacijenti "kreću od brige u bolnici, ka zanemarivanju u društvenoj zajednici". U planiranju mreže prelaznih psihijatrijskih ustanova (dnevne, noćne, vikend bolnice, dnevni centri, zaštićene kuće za zbrinjavanje pacijenata, formiranje službi za profesionalnu obuku i većeg broja zaštitnih radionica ili zadruga psihijatrijskih pacijenata i sl.) potrebno je planirati veći broj mesta prvenstveno u dnevnim bolnicama i to po mogućnosti od 0,9 do 1 mesta na hiljadu stanovnika kao što je iskustvo u Velikoj Britaniji, Italiji, Skandinavskim zemljama i sl. Proces transformacije oblika tretmana, od stacionarnog ka poluhospitalnom i dalje ka društvu već je prisutan kod nas. On neće biti brz i lak zadatak, jer zahteva pre svega promenu svesti kod stručnih kadrova i dopunsku edukaciju svih profila stručnjaka pošto je većina starije i srednje generacije edukovana u pravcu prvenstvenog vrednovanja hospitalnog tretmana. 1. PSIHIJATRIJSKA DNEVNA BOLNICA Prva dnevna bolnica za teže mentalne poremećaje istorijski gledano, otvorena je 1933. godine pri jednoj psihijatrijskoj bolnici u Moskvi (Đagarov, 1937, prema Ceriću 1999. i Antonijeviću 1982. godine). Prva dnevna bolnica na teritoriji Severne Amerike, u okviru psihijatrijske bolnice otvorena je 1946. u Allen Memorijal Institutu u Montrealu (Cameron, 1947. godine). Cameron je utvrdio da se u dnevnoj bolnici mogu tretirati sva oboljenja u kontekstu i saradnji sa porodicom. On je tada među prvima ukazao na hendikep psihijatrijskih bolnica i psihijatrijskih odeljenja u celini u okviru tri tradicionalne karakteristike: bolnica podrazumeva odlazak u krevet, pacijent ostaje u njoj dok mu ne bude dobro i samo se pacijent leči. Prva dnevna bolnica u Engleskoj osnovana je 1948. godine u Londonu i to kao samostalna institucija. U bivšoj SFRJ prva dnevna bolnica osnovana je u Zavodu (sada Institutu) za mentalno zdravlje u Beogradu aprila 1963. godine. Posle toga počinju da se otvaraju dnevne bolnice u više centara bivše Jugoslavije i skladu sa potrebama društva i danas ih u Srbiji ima skoro dvadeset, a sa idejom da se prevaziđu orgraničenosti i nedostaci bolničkog i vanbolničkog psihijatrijskog tretmana.

170

1.1. Pojam i definicija

Pod delimičnom hospitalizacijom podrazumevamo psihijatrijsku zaštitu bolesnika koja se odvija preko dana, noći, u večernjim časovima ili u toku vikenda, na nivou bolnice, centra ili službe. Otuda i stručni nazivi u literaturi dnevna, noćna i vikend dnevna bolnica. U praksi je veoma malo iskustva sa noćnim bolnicama, a u SAD postoje nešto veća iskustva u radu vikend bolnica. Dnevna bolnica predstavlja strukturisanu sredinu u kojoj se ostvaruju uslovi za raznovrsni i intenzivni tretman psihijatrijskih pacijenata. U suštini pristup je i danas sličan bolničkom, ali uz daleko veće prisustvo spoljnjeg sveta, sa ciljem ublažavanja još veoma naglašene stigmatizacije pacijenata i njihovih porodica, koja je sada mnogo više karakteristična za psihijatrijsku bolnicu. Veoma dobro dosadašnje iskustvo kod nas i u svetu ukazuje da se u okviru dnevne bolnice mogu zbrinjavati različite kategorije psihijatrijskih bolesnika, različitog životnog doba, sa različitim programima i različitim ciljevima63. Među ciljevima dnevne bolnice kao najvažniji mogu se istaći sledeći: 1. dnevna bolnica kao alternativa za stacionarno lečenje, 2. kao intermedijatorna faza u procesu rehabilitacije, 3. kao prelazna faza u kompleksnom i sveobuhvatnom tretmanu i 4. kao posebna služba ili program za pojedine vrste psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja (Antonijević M, 1982). U velikom broju modela dnevnih programa u svetu, svojom organizacijom i metodologijom u Engleskoj i u Italiji i nekim Skandinavskim zemljama izdvajaju se dve službe koje se istovremeno razlikuju i međusobno prožimaju, to su dnevne bolnice i dnevni centri. Od nedavno dnevni centar osnovan je i u okviru Specijalne bolnice za psihijatrijska oboljenja "Dr Laza K. Lazarević" u Beogradu. Danas preovlađuje stav da bi dnevne bolnice trebalo da obezbede uslove za sveobuhvatni tretman, za grupnu i individualnu psihoterapiju i socioterapiju, primenu savremene psihofarmakoterapije, okupacionih i rekreativnih aktivnosti, dok je koncept radne terapije u značajnoj meri napušten. Nasuprot tome, dnevni centri imaju za cilj da izađu u susret neposrednim potrebama svojih klijenata (pacijenata) za zaštićenim uslovima, zapošljavanjem i socijalnim aktivnostima (Bennett, 1978. prema Antonijević M., 1985.).64 2. PROCENA VANBOLNIČKIH SLUŽBI 2. 1. Uvod Značaj tretmana hroničnih psihijatrijskih pacijenata van bolnice je očigledno u suprotnosti sa poznavanjem ishoda takve vrste psihijatrijske zdravstvene nege. Kao objašnjenje možemo navesti sledeće razloge: 1) U prošlosti, odluke o stvaranju sistema vanbolničke nege su često bile političke ili administrativne prirode ili su odražavale uverenje samo onih psihijatara koji su učestvovali u procesu donošenja odluka. Ti planovi i odluke se nisu zasnivali na znanju koje je rezultat istraživanja, 2) Često je glavni cilj napora za reformu mentalne zdravstvene nege bio samo to da se zatvore velike psihijatrijske bolnice ili da se njihov obim smanji, 3) Postoji nedostatak opšte prihvaćenih strategija istraživanja za procenu vanbolničkog tretmana i nege. To otežava procenu internih i eksternih istraživanja koja sada postoje i takođe otežava upoređivanje studija koje se bave istom temom i 4) Mogućnost uopštavanja nalaza i upoređivanja studija sprečava činjenica da se osnovni elementi vanbolničke nege ne razmatraju na odgovarajući način i prema njihovoj važnosti. Vrlo često uzorci koji su ispitani nisu dovoljno standardizovani za dijagnoze, obim i prirodu psihopatologije, hroničnosti i druge karakteristike. Na primer, kada je efekat vanbolničke nege ispitan među pacijentima koji pate od bilo kojeg od širokog spektra psihijatrijskih poremećaja, implicirana hipoteza homogenih potreba se jedva može opravdati. U jednom slučaju „hronični mentalni poremećaj“ znači da pacijent pripada dijagnostičkoj grupi shizofrenije, nezavisnoj od trajanja bolesti, u drugim slučajevima to znači da je pacijent proveo najmanje godinu dana u bolnici nezavisno od dijagnoze. Čak i kategorizacija pod specifičnom dijagnostičkom grupom nije dovoljna 63

Antonijević M.: Dnevna bolnica- razvoj, sadašnje stanje i perspektive, Psihijatrija danas,1985., XVII, 3:157-169 Detaljnije o funkcionisanju i organizaciji psihijatrijske službe videti u Munjza M. i sar.:Psihijatrija na pragu 21. veka, Aperion, Banja Luka, 2008.

171

da garantuje homogenost tekućih simptoma, stepen oštećenosti i potencijal za rehabilitaciju. Kao posledica ogromne raznovrsnosti kapaciteta, programa i mera za tretman vanbolničkih pacijenata, nalazi objavljenih studija o evaluaciji su zasnovani na vrlo različitim i često vrlo složenim oblicima terapija i zato se retko mogu upotrebiti za tačno poređenje u više studija. Zbog toga je teže odrediti relevantne komponente terapeutskog efekta ili uopštiti nalaze. Za određivanje usluga i mera vanbolničkog lečenja treba izdvojiti sledeće kriterijume: 1) Intervencije, podložne proceni, treba da su detaljno opisane. Takozvani „naturalistički“ programi, koji se mogu dosta precizno opisati i tipični su za negu mentalnog zdravlja, mogu da posluže kao početak. Standardizovana priprema specijalnih mera intervencije, kao u studijama terapije, bi bila druga mogućnost. Ova procedura olakšava specifikaciju i kontrolu pojedinačnih komponenata mera koje treba proceniti; 2) Od bitnog značaja je definicija i selekcija homogene populacije pacijenata u odnosu na značaj terapijske intervencije i variabila njenog rezultata; 3) Evaluacija vanbolničke nege zahteva jasnu definiciju ciljeva terapije. Mogući ciljevi su: smanjenje broja i vremena trajanja ponovnih prijema u bolnicu, produžetak trajanja boravka u zajednici, poboljšanje socijalne kompetencije i samostalnosti pacijenata i smanjenje psihopatoloških simptoma i devijantnog ponašanja ili održanje „status quo“, t.j. izbegavanje pogoršanja i 4) Sa ovim je usko povezan problem definicije relevantnog kriterijuma rezultata. Broj i trajanje ponovnih hospitalizacija se obično uzima kao kriterijum za evaluaciju vanbolničke nege. Cilj evaluacije vanbolničkih usluga mentalnog zdravlja je procenjivanje efikasnosti dopunskih zdravstvenih usluga i terapijskih mera putem identifikacije odnosa između uzroka i efekta. Važne preliminarne odluke koje utiču na krajnju vrednost studije izvršene su u fazi njene konceptualizacije: gde razlikujemo eksperimentalnu, kvazieksperimentalnu i naturalističku varijantu dizajna studija. Sve tri vrste dizajna međusobno se razlikuju u odnosu u tri dimenzije: 1) stepen kontrole i varijablinost situacije, 2) stepen kontrole nad specifičnim programom terapije ili ceo paket terapijskih mera kao samostalna varijabila, koji se mogu primeniti, 3) i za ovake studije potrebna je primena kontrolne grupe. Jedna od najvećih razlika između eksperimentalnog i neeksperimentalnog pristupa je u tome što je u eksperimentu moguće pozivati se na korelaciju između uzroka i posledice sa prilično visokim stepenom validnosti. Pomoću kvazi-eksperimentalnih studija za evaluaciju vanbolničkih službi mentalnog zdravlja u poslednje dve decenije vršena su merenja efikasnosti službi za mentalno zdravlje i njihovih programa. U pitanju su uglavnom sledeće vrste studija: 1) Studije o efektivnosti alternativa bolničkoj terapiji: tipično, pacijenti kojima je potrebna hospitalizacija se retko šalju u bolnicu ili na neku drugu vrstu vanbolničke terapije. Alternativni program se može sastojati od kućnog lečenja i kontrolisane terapije lekovima i kućnih poseta obučenog psihijatrijskog osoblja, smeštajem u dopunskim službama ili specijalnih programa za sticanje znanja koja su važni za ostajanje pacijenata van bolnice; 2) Studije efikasnosti modifikovanog tradicionalnog bolničkog lečenja, koja se sastojala od kratkoročnog bolničkog lečenja ili dnevne bolnice kombinovane sa ili bez ambulantne nege posle toga i 3) Studije efikasnosti su alternativa za dugoročno bolničko lečenje: ove studije procenjuju negu mentalnog zdravlja u komplementarnim službama van bolnice koju pacijent dobija posle dugoročne hospitalizacije. 2. 2. Opservacione studije za procenu vanbolničkih službi

Sasvim drugačiji pristup se primenjuje kod studija evaluacije koje se vrše posmatranjem rada službi u već postojećoj mreži službi. Umesto retkog upućivanja pacijenta na eksperimentalni i kontrolni uslov kao što se to radi u okviru eksperimentalnog dizajna, studije opservacije nemaju za cilj da utiču na utilizaciju službi spolja. Procedura tih „naturalističkih“ studija se može opisati na sedeći način: uzorak pacijenata otpuštenih iz bolnice se posmatra tokom određenog vremena u odnosu na korišćenje vanbolničkih službi za negu čiji uticaj treba istražiti. Zavisno od prikupljenih podataka o korišćenju službe kao, na primer, učestalost poseta i kontrolnih pregleda, uzorak je podeljen u dve ili više grupa i upoređen sa kriterijumom rezultata. Obično, pacijenti koji su bar jedanput kontaktirali službu posle lečenja se

172

upoređuju sa onima koji nisu imali ni jedan kontakt tokom perioda ispitivanja. Da bi se kontrolisali zbunjujući uticaji, često se, na početku, vrši poređenje sastava grupe. Zanimljiva su istraživanja preventivne aktivnosti raznih karakteristika vanbolničke nege mentalnog zdravlja u odnosu na ponovno primanje pacijenta u bolnicu. Multivarijanta analiza nije pokazala nikakav uticaj vanbolničkog tretmana nakon otpusta iz bolnice na verovatnoću ponovnog prijema u bolnicu sem kod negativne korelacije između broja ambulantnih kontakata i intervala do prve ponovne, rehospitalizacije. Ispitivano je u čemu se pacijenti koji su ponovo hospitalizovani, tj. rehospitalizovani u toku od 6 meseci posle otpusta iz bolnice razlikuju od pacijenata koji su uspeli da ostanu van bolnice. Kao rezultat diskriminantne analize, ponovna hospitalizacija, tzv. rehospitalizacija je bila češća kod pacijenata koji su imali stalno vanbolničko praćenje pacijenata. Ima još drugih studija sa naturalističkim dizajnom za procenu efektivnosti vanbolničkih službi za mentalno zdravlje. Mnogi istraživači navode nekozistentne nalaze koje je teško interpretirati zbog nedostatka kontrolnih relevantnih varijabli i drugih nedostataka u metodologiji. Nasuprot eksperimentalnim studijama, studije sa naturalističkim dizajnom se suočavaju sa posebnim problemom: nekontrolisani uputi pacijenata na različite vrste nege često rezultiraju iz različitih prvobitnih uslova u grupama pacijenata. To jasno može da utiče na varijabile ishoda. Zato možemo pretpostaviti da u nekim od objavljenih studija pozitivna korelacija između učestalosti kontakata sa vanbolničkom psihijatrijskom službom i verovatnoće rehospitalizacije se ne može objasniti negativnim efektima ambulantnog tretmana, već je više determinisana jačinom bolesti prilikom primanja pacijenta, što doprinosi i učestalosti kontakata ambulantnih pacijenata kasnije i riziku od rehospitalizacije (Henderson A. S., 1988). U eksperimentalnim studijama tako zbunjujuće varijable se kontrolišu dodeljivanjem nasumice. U opservacionim studijama problem kontrole se može rešiti samo prikupljanjem adekvatnih podataka i isključivanjem alternativnih objašnjenja tokom analize tih podataka. Sledeći opis služi kao ilustracija toga. On dodiruje pitanje: kakav je uticaj ambulantnog pacijenta u različitim uslovima komplementarne nege na korišćenje bolničkih službi od strane shizofrenih pacijenata? Kao najbolju ilustraciju ovde navodimo često citirano istraživanje u Manhajmu u Nemačkoj gde je procenjivana efikasnost vanbolničke psihijatrijske nege pružene shizofrenim pacijentima u Manhajm-u (Mannheim). U Mannheimu, industrijskom gradu od preko 300.000 stanovnika, sistem psihijatrijske nege je bio postepeno uveden od 1960-ih godina. Težište je stavljeno na razvoj komplementarne nege, intervencije u krizi i hitnoj pomoći. Na primer, 1975. samo jedno „zaštićeno sklonište” sa 19 mesta za hronične psihijatrijske bolesnike je napravljeno u Manhajmu, dok je već 1984. postojalo 5 bolnica sa ukupno 213 mesta. Sredstvima kumulativnog psihijatrijskog registra slučajeva (Cumulative Psychiatric Case Register) pri Centralnom institutu za mentalno zdravlje (Central Institut of Mental Health, CIMH), promene u načinu korišćenja koje su nastale povećanjem pružanja nege su podvrgnute kvantitativnoj analizi Hans Hafner i sar. (Hans Hafner et al.,1983). U periodu od 7 godina između 1974. i 1980. stopa pacijenata koji su ležali u bolnici a zatim prebačeni na komplementarnu negu se povećala od 12.1 na 23.3% kod shizofreničnih pacijenata. Pored toga, stalno povećanje procenta pacijenata ove grupe lečili su se van bolnice. Tako se broj kreveta u psihijatrijskim bolnicama u Manhajmu za shizofrene pacijente smanjio od 165 na 122 prema cenzusu za period od 1973. do 1980. dok se broj zauzetih kuća (nešto kao sanatorijum) povećao od 61 na 109 (uključujući tu i jednu psihogerijatrijsku kuću udaljenu oko 20 km od grada). Ovi podaci iz registra slučajeva daju okvir istraživanja čiji je cilj da se proceni efikasnost pojedinačnih komponenti psihijatrijske zaštite u Manhajmu (Mannheim). Iskustva iz Manhajma (Mannheim) pokazuju da korelacija između tretmana u vanbolničkim službama u prvih 12 meseci tokom opservacije i bolničke terapije ili simptome u poslednjih 6 meseci: što je veći procenat ambulantne nege u ukupnoj nezi mentalnog zdravlja, to je manji broj dana provedenih u bolnici u sledećem periodu. U isto vreme zabeleženo je značajno smanjenje simptoma u ponašanju ili u govornim teškoćama. Slično tome, ukoliko se učestalost ambulantnih

173

kontakata u određenom periodu povećavala, utoliko se potreba za hospitalizacijom smanjivala. Međutim, mora se priznati da efikasnost ambulantnog tretmana ni u kom slučaju ne zavisi od učestalosti kontakata per se. Efekat medicinske terapije se više zasniva na terapijskim merama koje su određene za vreme konsultacije kao i redovnom uzimanju neuroleptičkih lekova. Ako je ova pretpostavka tačna, hronični shizofreni pacijenti će imati tim veću korist ukoliko redovnije uzimaju lekove, tj. što se bolje pridržavaju uputstava, to će ambulantna nega za shizofrene pacijente biti efikasnija. Pošto nismo imali mogućnost da direktno ispitamo to pridržavanje, kao putem proveravanja nivoa plazme, mi smo pretpostavili da su bolji uslovi za prihvatanje medicinskih preporuka praćeni takođe boljim pridržavanjem tih uputstava. Pretpostavljamo da se takva kontrola sprovodi lakše u psihijatrijskim bolnicama nego u porodicama, a u porodicama ipak lakše nego kod pacijenata koji žive sami. Da bi proverili ovu hipotezu, mi smo podelili grupu u tri kategorije u skladu sa životnim uslovima pacijenta: onaj ko živi sam, ko živi u porodici ili sa rođacima i onaj ko živi u kući ili grupnoj kući. Odnos između intenziteta ambulantne nege i smanjenje simptoma i dana u bolnici je najizraženiji kod pacijenata koji žive u kućama i grupnim kućama. Kod pacijenata koji žive u porodicama odnos je manje jasan, a kod onih koji žive sami tog odnosa nema uopšte. To znači da ukoliko je obezbeđena dovoljno intenzivna vanbolnička psihijatrijska zaštita i nega, rezultat će biti bolji kod pacijenata koji žive u psihijatrijskim kućama i što se tiče toka bolesti i rehospitalizacije nego kod pacijenata koji žive u porodici. Međutim pacijenti koji žive u porodici imaju bolje rezultate nego oni shizofreni pacijenti koji žive sami. Rezultat je bio nezavisan od prethodnog toka bolesti i od trajanja prethodnih hospitalizacija, tj. analiza vremenskih perioda provedenih van i u bolnici je jasno pokazala da psihijatrijska ambulantna zaštita za pacijente naše grupe nije imala uticaj na sledeće boravke u bolnici ali je znatno produžila intervale između izlaska iz bolnice i rehospitalizacije65. Iako je ispitivanje efikasnosti jedne komponente terapije uobičajeno u psihijatrijskom istraživanju, procena usluga i komponenata nege mentalnog zdravlja je još uvek na svom početku. To se u velikoj meri može pripisati teškoćama u metodologiji koje treba prevazići u ovoj oblasti istraživanja. „Šta funkcioniše i za koga“: čak i danas su to glavna i još nerešena pitanja vanbolničke nege mentalnog zdravlja. Eksperimentalne studije će najbolje odgovoriti na važna pitanja o efikasnosti glavnih komponenata vanbolničke zaštite. Ali one su takođe podložne brojnim ograničenjima. Opservacione studije su bliže realnosti, ali zbog nedostatka adekvatne metodologije, njihovi rezultati se ne mogu tako jasno interpretirati kao rezultati eksperimentalnih studija. III BOLNIČKE PSIHIJATRIJSKE USTANOVE 1. Psihijatrijke bolnice i klinike Psihijatrijska bolnica je najstarija psihijatrijska institucija i sve do kraja pedestih godina prošlog veka predstavljala je bazu celokupne psihijatrijske zaštite. U poslednje vreme ove ustanove doživele su značajnu transformaciju u njenoj unutrašnjoj organizaciji, uvođenju savremenih oblika tretmana i rehabilitacije. Bolnica i danas predstavlja veoma značajnu kariku u lancu psihijatrijskih ustanova. U okviru bolnica organizuju se specijalizovana odeljenja, radionice, sportski i rekreacioni prostori. Mnoge bolnice imaju svoje dispanzere za mentalno zdravlje, klubove lečenih pacijenata, službe za aktivnu terapiju, odnosno medicinski tretman u užem smislu (farmakološki, biološki, psihoterapijski), bolničku rehabilitaciju, socijalnu rehabilitaciju i socijalno-psihijatrijsko praćenje pacijenata. Nedostaci samostalnih psihijatrijskih bolnica sastoje se u tome što se psihijatrijske aktivnosti teže uključuju u opšti medicinski koncept, pa i dalje postoji velika opasnost od otuđenja 65

Häfner H. and W. an der Heiden: Evaluation of extramural services, In: Henderson A.S. and Burrows D. (eds. by): Handbook of Social Psychiatry, Elsevier, 295-304, 1988.

174

psihijatrijskih pacijenata, određeni stepen izolacije pacijenata i osoblja bolnice od društvene zajednice. Savremena organizacija psihijatrijskih stacionarnih ustanova, pre svega psihijatrijskih bolnica, kakve poznajemo danas, zasniva se na projektu o "fundamentalnim principima" Američkog udruženja psihijatara (APA) iz 50-tih godina prošlog veka (citat prema Muačević, V. 1989). U ovom programu posebno se naglašavaju sledeće činjenice: svaka bolnica treba da omogući svim pacijentima aktivnu terapiju, zaposlenom osoblju potrebna je dopunska edukacija i kontinuirana stručna supervizija, bolje poznavanje administrativnih poslova i mogućnosti za istraživanje, naglašava se značaj interdisciplinarnog pristupa i timski rad, da se obezbede odgovarajući uslovi za dijagnostiku, terapiju i rehabilitaciju pacijenata, da su bolnice lokacijski i stručno povezane sa kliničkim centrima, medicinskim fakultetima i dr. Ranije se smatralo da je prednost posebnih psihijatrijskih bolnica pre svega u činjenici što je rad sa psihijatrijskim pacijentima nezavistan od drugih medicinskih poremećaja i oboljenja, da postoji veća samostalnost od "uprave" opštih bolnica i pri izboru kadrova i sl. Vremenom su se ove prednosti pretvorile u suštu suprotnost. Naime došlo je do veće alijenacije i otuđenja pacijenata i njihovih porodica, povećan je stepen stigmatizacije psihijatrijskih oboljenja i poremećaja ponašanja, povećan je procenat brojnih sekvela i posledica kod pacijenata, došlo je do povećanja sindroma institucionalizma, hospitalizma i drugih negativnih posledica. Povećani su izdaci za dopunsku opremu i dijagnostiku (laboratorije, EEG, EKG, Rtg kabineti i sl) umesto da se koriste već postojeće službe opštih bolnica ili zdravstvenih centara, otežana je stručna saradnja osoblja bolnice sa drugim medicinskim stručnjacima i sl. U psihijatrijskim bolnicama i danas je još uvek medicinski model održao primat u lečenju psihijatrijskih pacijenata posebno na pojedinim odeljenjima. Zapostavljen je dinamski – psihoterapijski model posebno zbog nezainteresovanosti i nemogućnosti procene efikasnosti, iako postoje izvesne preporuke i formalna podrška za bavljenje psihoterapijom. (Peck, M.S. 1995 prema Sedmak, T., 2010, 197- 198). Na ovim odeljenjima postoji smirenost, što se koristi kao potvrda o uspešnosti farmakoterapije, još od prvih primena antipsihotika largaktila i rezerpina. Međutim, nedostaje život na odeljenjima. Grupni sastanci su uzgredna organizacija, ali oni prelaze u neobavezni i nedovoljno usmereni razgovor, bez dovoljno terapijske usmerenosti. Ovakav medicinski model vraća hijerarhijsku strukturu i vertikalni sistem komunikacije. Sve manje se govori o timskom radu i o odnosima među članovima tima, zapostavljajući terapijsku značajnost psihijatrijskih sestara i tehničara (Hinshel, W.R.D, 2004. prema Sedmak, T., 2010, 197- 198). 2. Psihijatrijsko odeljenje opštih bolnica ili zdravstvenih centara

Ova odeljenja su vrlo značajni delovi bolničke psihijatrijske službe i oni u značajnoj meri mogu da otklone negativne aspekte samostalnih psihijatrijskih bolnica. Većina ovih odeljenja obavlja stacionarnu i vanbolničku službu, zatim se bave konsultativnim, konzilijarnim poslovima za druga odeljenja opštih bolnica, zdravstvenih centara. Oni nikako ne smeju da se pretvaraju u akutna prijemna odeljenja. U postojećim uslovima trebalo bi organizovati savremeni multidimenzionalni tretman u vidu otvorenih psihijatrijskih odeljenja uključujući sve oblike okupacione i rekreativne terapije, socioterapije, porodične terapije, individualne i grupne psihoterapije uz primenu savremene psihofarmakoterapije i drugih oblika biološke terapije i odgovarajuće nege sa terapijskim vikendima i sl. U njima mogu da se tretiraju samo određene kategorije psihijatrijskih bolesnika. Dugotrajan boravak je nepotreban i takva odeljenja moraju biti povezana sa psihijatrijskom bolnicom. Odavno je utvrđeno da su dobro razvijena psihijatrijska odeljenja opštih bolnica ili zdravstvenih centara sa bolničkim psihijatrijskim odeljenjem bolja alternativa psihijatrijskim bolnicama. Uz dobro razvijene dnevne bolnice, vanbolničke službe, naročito dispanzere ili centre za mentalno zdravlje u društvenoj zajednici i odgovarajuće socijalne ustanove, ova odeljenja mogu gotovo u potpunosti da zbrinu populaciju bolesnika koji se sada leče i zbrinjavaju u psihijatrijskim bolnicama. Psihijatrijska odeljenja opštih bolnica imaju više prednosti nad bolnicama. Ona pokrivaju manju teritoriju, što olakšava njihovu saradnju sa službama primarne zdravstvene zaštite, institucijama drugih društvenih sektora i stanovništvu u sprovođenju sveobuhvatnih programa zaštite

175

i unapređenja mentalnog zdravlja. Uklopljena u opšte bolnice, doprinose destigmatiziranju i psihijatrije i psihijatrijskih bolesnika. Uz sve to, bolja saradnja sa drugim granama medicine donosi višestruke koristi i pacijentima, (ne samo psihijatrijskim) i razvoju psihijatrije, (i ostalih grana medicine), kako na naučnom i edukativnom, tako i na stručnom planu. U poslednjih par decenija postignut je značajan napredak na ovom polju. Danas većina opštih bolnica u našoj zemlji ima svoja (neuro)psihijatrijska odeljenja. Skoro polovina psihijatrijskih kreveta nalazi se u njima. Ova odeljenja, međutim, nisu još dovoljno razvijena. Postojeći kapaciteti su nedovoljni, nema dovoljno kadra, ne raspolažu dobro opremljenim službama za zrbinjavanje akutnih stanja i uznemirenih bolesnika, dnevne bolnice i vanbolničke službe su još nedovoljno razvijene, a odeljenja su često pretrpana teškim neurološkim bolesnicima. Zbog takvog stanja, priličan broj bolesnika i danas odlazi i dalje u udaljene psihijatrijske bolnice, a psihijatrijska odeljenja opštih bolnica teško se uključuju u sveobuhvatne programe zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja na teritoriji koju pokrivaju. Kako Raškovi-Ivić S. ističe: „Vratila bih se suštini psihijatrije koja je i istorijski i etimološki veština lečenja psihičkih poremećaja. Ona će to ostati i u budućnosti, pa zato psihijatrijsko lečenje ne podrazumeva samo visoku stručnost, nego i kreativnu primenu znanja, iskustva i veštine, uz intenzivan empatički doživljaj pacijenta. Susret psihijatra i pacijenta je najpre susret dveju osoba, a tek po tom dveju uloga. Dimenzija ljudskog svuda u medicini, a u psihijatriji i psihijatrijskim bolnicama posebno, treba da neguje stručne, profesionalne i moralne aspekte(...). Javnost rada, otvorenost prema učešću u radu i drugih, otvorenost prema stručnoj i društvenoj kontroli, kontrola putem kontinuirane evaluacije efikasnosti onoga što se radi, uz obavezno praćenje mogućih štetnih efekata, treba da budu parametri po kojima duševna bolnica radi. Psihijatrijska bolnica treba da nadgradi ili čak revidira svoje temeljne koncepcije, a ne da bude ukinuta i demolirana kao deo «tamničarske kulture». Psihijatrijske bolnice u Srbiji su potrebne bolnice u kojima će biti zbrinjavani bolesni ljudi. U njima treba da budu prihvaćeni principi moderne medicinske nauke, ali treba da budu istovremeno otvorene prema društvenim naukama sociologiji, psihologiji i antropologiji. Treba da deluju teritorijalno i sveobuhvatno, ali ne samo u smislu psihijatrijske službe, već i čitavog sistema koji se bavi zaštitom mentalnog zdravlja. Liberalizacija režima i tretmana nije dovoljna da psihijatrija, a s njom i psihijatrijska bolnica postane istinski humanistička. Po Bazalji, odgovornost i vlast su dve strane iste medalje. Preuzeti odgovornost, znači preuzeti istovremeno određenu količinu vlasti i kontrole. Podela odgovornosti sa pacijentom znači ulaganje u njegovu ulogu subjekta koji ima pravo i odgovornost da se brine o svom zdravlju. Put slobode je, kako kažu u Demokratskoj psihijatriji, rušenje zidova, ograda, kaveza i mreža, i potvrđivanje odgovornosti. Parametri na kojima je psihijatrija konstruisala svoj sistem čine je bezbednom od svake problematike, kaže Bazalja. Mišljenja sam da psihijatrijska bolnica treba da bude mesto bez kaveza, zidova, pa čak i ključeva. Humanizovana psihijatrijska bolnica može dati «slobodu za», umesto «slobode od». Sloboda od bolnica ne znači nužno slobodu za zdravlje i lečenje. Ukidanje psihijatrijskih bolnica nije jedino i pravo rešenje, jer «ludaci» koji su se oslobodili ludačkih košulja i psihijatrijskih bolnica i dalje lutaju ulicama, ismevaju ih prolaznici ili ih se uplašeni klone. Očevidno da ukidanjem psihijatrijskih bolnica ovi ljudi nisu suštinski dobili mnogo.“ (Rašković-Ivić, S., 2011). Pored psihijatrijskih bolnica i psihijatrijskih odeljenja, postoje i druge specijalističke stacionarne ustanove: zavodi za čuvanje i lečenje mentalno obolelih delikvenata, kazneno-popravni zavodi, odnosno forenzičke psihijatrijske ustanove, psihijatrijske kolonije ili naselja hroničnih psihijatrijskih bolesnika koji su trajno smešteni u socijalne ustanove. Među ovim ustanovama su najvažnije: ustanove za lečenje i rehabilitaciju dečije cerebralne paralize, ustanove za rehabilitaciju dece sa oslabljenim vidom, sluhom, govorom. Pored navedenih postoje i ustanove za rehabilitaciju dece ometene u psihofizičkom razvoju, domovi za mentalno retardiranu decu, osobe sa posebnim potrebama, centri i zavodi za zbrinjavanje odraslih mentalno retardiranih hroničnih psihijatrijskih pacijenata.

176

3. Ustanove socijalno-medicinskog karaktera 3.1. Rehabilitacione kuće

Rehabilitacione kuće su ustanove u koje se primaju pacijenti otpušteni iz stacionarnih psihijatrijskih ustanova. Najčešće su u pitanju pacijenti sa dugotrajnim hospitalizacijama ili sa dugim trajanjem psihijatrijske bolesti. Ovakve kuće se obično grade u blizini psihijatrijskih bolnica i funkcionalno su povezane sa službama za rehabilitaciju i resocijalizaciju. Funkcionisanje u ovim kućama slično je kao i u ostalim porodicama, radne navike se stiču postepeno, a pacijenti vremenom preuzimaju na sebe sve više svakodnevnih obaveza i odgovornosti. Pacijenti su u stalnom kontaktu sa rehabilitacionim timom. Posebno je važna uloga socijalnog radnika koji uključuje pacijente u zaštitne radionice, zadruge psihijatrijskih pacijenata ili u uobičajeni proizvodni proces. 3.2. Zaštitni domovi i stanovi

U stručnoj literaturi ne postoji sveobuhvatna definicija polustacionarnih ustanova ove vrste i psihijatrijskih domova i drugih socijalnih ustanova za smeštaj psihijatrijskih pacijenata. Uglavnom u ove ustanove smeštaju se pacijenti u solidnoj remisiji koji imaju očuvanu delimičnu radnu sposobnost, kod kojih nema indikacija za klasično bolničko lečenje. Obično ovi pacijenti pre upućivanja u zaštićeni dom ili stan borave u dnevnim ili noćnim bolnicama. Zaštitni dom ili stan, „kuća na pola puta” može pored ostalog da bude namenjena za pacijente koji nisu u mogućnosti da se relativno brzo vrate u svoju radnu i socijalnu sredinu. Smeštaj u ove domove i stanove sličan je smeštaju u druge porodice s tim da se u dom ne smeštaju samo jedan ili dva pacijenta. Kapacitet zaštitnog doma je 20 do 30 korisnika, dok u zaštićenim stanovima boravi 3 do 5 pacijenata. Za većinu korisnika predstavlja zamenu za sopstveni dom. Ove ustanove u principu vode socijalni radnici ili edukovane medicinske sestre. One su locirane u urbanim delovima naselja. Građevinski može da se radi o posebnoj zgradi ili odvojenim stanovima u stambenoj zgradi. Obavezna je funkcionalna povezanost sa DzMZ-e ili CzMZ-e u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Dužina boravka može da bude vremenski organičena. Zbog toga teško je razlikovati prelazne zaštitne domove i stanove od socijalnih ustanova za trajan smeštaj. U ovim ustanovama psihijatar ili lekar primarne zdravstvene zaštite je samo konsultant, koji ordinira i kontroliše medikamentoznu terapiju i primenjuje druge oblike savremenog tretmana (individualna i grupna psihoterapija i dr). Kada je reč o ovim oblicima organizacije službe prvenstveno se misli da one treba da funkcionišu kao samostalne ustanove, a ne one koje se već nalaze u okviru drugih institucija, na pr. transformisanih psihijatrijskih bolnica. Ovakve ustanove traže od njihovih korisnika mnogo veću odgovornost i obaveze u smislu prilagođavanja i samostalnosti svakodnevnog života. Ovo se posebno odnosi na boravak u zaštićenim stanovima gde pacijenti sami brinu ne samo o kućnom redu nego i finansijskim i drugim obavezama i oni imaju tretman kao bivši psihijatrijski bolesnici. Naravno, psihijatrijska pomoć umesto trajne psihijatrijske nege koja se primenjuje u stacionarnim, i dalje im je potrebna pomoć zdravih članova društva i njihovih porodica i povremena psihološka i psihijatrijska pomoć, umesto trajne psihijatrijske nege koja se primenjuje u stacionarnim i polustacionarnim psihijatrijskim ustanovama. Pacijentima treba da bude uvek dostupan socijalni radnik ili patronažna sestra ili drugi članovi psihijatrijskog tima zbog stručne pomoći. Nivoi pomoći često puta zavise od načina funkcionisanja fondova zdravstvenog i socijalnog osiguranja, aktivnosti nevladinih organizacija koje se bave zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja i aktivnosti udruženja psihijatrijskih pacijenata i njihovih porodica. Dosadašnja iskustva u Italiji, Engleskoj i Skandinavskim zemljama su ohrabrujuća. S pravom se može očekivati da njihovi korisnici mogu da budu oporavljeni i resocijalizovani psihijatrijski pacijenti. Prednosti ovakvih institucija nisu samo u manjim troškovima u odnosu na klasičan bolnički tretman, već i u tome što se u njima može stvoriti mnogo humanija atmosfera, slična porodičnoj i realnoj atmosferi u kojoj pacijent živi. Današnju mrežu psihijatrijskih ustanova i kod nas čine državne i privatne institucije. Još uvek ne postoji zadovoljavajuća međusobna povezanost i koordinacija između ovih institucija. Pored kontinuiranog stručnog nadzora nad radom ovih ustanova neophodna je i adekvatna pravna

177

regulativa koja treba da definiše nosioca zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja na republičkom nivou. Na isti način treba da se reguliše rad volontera, udruženja korisnika građana obolelih od pojedinih psihijatrijskih oboljenja i članova njihovih porodica, nevladinih i humanitarnih organizacija koje se bave zaštitom mentalnog zdravlja. U neinstitucionalne forme zaštite mentalnog zdravlja spadaju različite grupe i pojedinci iz kruga tzv. alternativnih aktivnosti. Današnju osnovu za zaštitu mentalnog zdravlja čini uravnoteženi odnos bolničke i vanboličke psihijatrije, odnosno bolničke zaštite u odeljenjima za akutne prijeme u opštim bolnicama i u reoganizovanim i smanjenim psihijatrijskim bolnicama i zaštite u lokalnoj zajednici. Mi smo u ovom poglavlju dali prikaz organizacije psihijatrijske službe koja vlada u našoj zemlji i regionu. U literaturi postoje i drugi oblici organizacije ove službe, naročito u konceptu psihijatrije u zajednici. To su, na primer, vabolničke ambulante, klinike, timovi za mentalno zdravlje u zajednici, bolničko zbrinjavanje akutnih stanja, dugotrajno zaštićeno stanovanje u zajednici, službe za rehabilitaciju, zaposlenje i rad. U visokospecijalizovane službe za mentalno zdravlje ubrajaju se klinike za vanbolničko - ambulantno lečenje, timovi za rane intervencije. U alternativno bolničko zbrinjavanje akutnih stanja podrazumevaju tri glavne karakteristiku u bolničkom zbinjavanju akutnih stanja: dnevne bolnice za akutna stanja, krizne kuće i timovi za kućno lečenje - rešavanje kriza. Dnevne bolnice mogu da funkcionišu onde gde postoji delotvorna opcija za visoku potražnju bolničkih ležajeva. Kao četvrti oblik zaštite mentalnog zdravlja u zajedinici ističu se alternativne vrste stanovanja u zajednici. One obično služe kao zamena odeljenjima za dugotrajni smeštaj bolesnika u psihijatrijskim institucijama. Danas postoje tri kategorije ovakvog zaštićenog stanovanja: dvadest četverosatno stanovanje sa prisustvom osoblja (hosteli sa visokostručnim osobljem, domovi za zaštićeno stanovanje ili domovi za smeštaj starih lica). U zavisnosti od toga da li osoblje ima profesionalne kvalifikacije onda ovaj oblik pomoći može da bude 1. stanovanje sa osobljem koje je prisutno tokom dana ili domovi za smeštaj u kojem se preko dana nalazi osoblje i 2. smeštaj sa manjom podrškom (hoteli ili domovi za stanovanje sa minimalnom podrškom, koje posećuje osoblj). Još do sada ne postoji nijedno kompletno sistemsko ispitivanje, a dokazi za isplativost ovih vrsta zaštićenog stanovanja su organičeni. Vremenom, ako resursi dopuste, svaka komponenta modela opšte zaštite mentalnog zdravlja pre svega odraslih može biti dopunjena različitim dodatnim opcijama, koje možemo ovde nazvati diferencirane, specijalizovane službe za mentalno zdravlje (Tornikroft, G i Tensela, M., 2011, 75-90)66. Danas postoji bogata iskustvena osnova ovakvog uravnoteženog pristupa organizaciji i zaštiti mentalnog zdravlja. U osnovne kategorije službi potrebne da bi zaštita bila sveobuhvatna važno je pet kategorija službi, bez koji ne može biti obezbeđen pun obim usluga na lokalnom nivou. Kao što smo već naveli to su: vanbolničke ambulantne klinike, timovi za mentalno zdravlje u zajednici, bolničko zbrinjavanje akutnih stanja, dugotrajno zaštićeno stanovanje u zajednici i rehabilitacija, rad i zapošljavanje. Pored toga, možda bi bilo važno razviti i neke varijacije, ili čak posebne oblike podrške, kojima će direktno upravljati korisnici usluga, kao što je to slučaj sa grupama za uzajamnu podršku i zastupanje ili grupama za samopomoć. Psihijatrijske službe u tranziciji kao što je slučaj kod nas, mogu prvo početi da smanjuju psihijatrijske bolnice za produženo lečenje i pre nego što se izgrade sve ove komponente. A često i moraju, jer ušteda nastala smanjivanjem velikih psihijatrijskih bolnica predstavlja osnovni ili često jedini izvor finansiranja. Naravno da treba ovo postepeno raditi jer suviše nagli prenos resursa može dovesti do toga da nove kliničke službe budu konfuzne i nsatabilne, ali sam proces ne sme da bude suviše ni spor jer se time neće stvoriti pravi trenutak za neophodne promene. Ovde je isto tako veoma važno da osoblje bude usmereno na pravilan odnos i postupanje sa ljudima kojima pruža tretman, umesto na uređenje fizičkog okruženja. Prednost ovakvog redosleda prioriteta je u tome što će osoblje posle toga uvek, ma gde bili, imati bolji terapijski pristup, koji na prvo mesto stavlja klijenta, pacijenta. Ovakve službe za mentalno zdravlje treba na jednom mestu da okupe sve 66

Šire o ovome može se videti kod: Tornikroft, G i Tensela, M.:Bolja briga o mentalnom zdravlju, Clio, Beograd, 2011, 70-91

178

interesne grupe kojima je u interesu da dođe do poboljšanja mentalnog zdravlja. Ovde pored ostalih spadaju: korisnici usluga, članovi porodica, negovatelji, profesionalci iz zaštite mentalnog zdravlja i primarne zaštite, druge grupe pružalaca usluga, na primer, nevladine organizacije, tvorci strategije, zastupničke grupe i ljudi zaduženi za planiranje službi. Ovde je potrebno osigurati, da se prilikom planiranja službi, podjednako uzimaju u obzir i grupe koje nemaju mnogo snage da zastupaju svoje interese. Ovde treba imati u vidu i druge interesne grupe koje imaju veliku moć da lako mogu da podstiču promene u službama, ali i staviti veto na njih (Tornikroft, G i Tensela, M., 2011, 96-97). Dosadašnja iskustva govore da se u vreme tranzicije klasične psihijatrijske službe i osnivanje psihijatrije u zajednici može sresti veliki broj izazova i problema. Neki od njih su: strah i nesigurnost, naročito ako je ubrzan tempo ovih promena koje nisu podeljene na manje korake, nedostatak odgovarajuće strukture u službama u zajednici koji se može prevazići izradom odgovarajućih planova tretmana i zaštite, kako pokrenuti novi razvoj i važnost poseta službama koje su zaživele i već dobro funkcionišu, kako se boriti sa opozicijom unutar postojećeg sistema mentalnog zdravlja izdvajanjem onih promena koje svima idu u korist i i važne poruke treba stalno naglašavati pojedinim ciljnim grupama, protivljenje komšija i uključivanje lokalnog stanovništva sa objašnjenjem o kvalitetu novih ustanova, finansijske prepreke jer novac i dalje igra presudnu ulogu u zaštiti mentalnog zdravlja. Iskustva pokazuju da nije došlo do većih troškova zbog preseljenja pacijenta iz bolnica u druge službe. Ipak ni danas nema dovoljno dokaza da sveobuhvatna psihijatrijska služba u zajednici košta manje nego psihijatrijske bolnice sa produženim lečenjem. Rigidnost sistema sa decentralizacijom gde se između profesionalaca i korisnika usluga razvija humaniji odnos, a između interesnih grupa uspostavlja se zdravija konkurencija, granice i prepreke sa potrebom formiranja jednog koordinacionog tela na lokalnom ili regionalnom nivou, održavanje visokog nivoa entuzijazma i na kraju najvažnije pitanje među navedenim koji je pravi odgovor na svako od njih. Važna je etička osnova koja treba da se kombinuje sa pregledom odgovarajućih dokaza i postojeće iskustvene osnove učesnika tranzicije i onih koji rade u novoformiranim

službama za mentalno zdravlje u društvenoj zajednici Time se obezbeđuje da sve promene budu što uspešnije. Za sve promene u službama potrebno jer vreme jr njihov razvoj može da traje godinama ili decenijama jer jedino tako može da se ostvari trajni napredak. Za početnu promenu potrebno je da je predvodi harizmatična ličnost, a kasnije dolazi do potrebne konsolidacije. Ne sme se dozvoliti da se promene u službama iskoriste kao prilika za smanjivanje budžeta, a promene u službama treba konsolidovati tako da se izmene programi obuke, zakon o mentalnom zdravlju i finansijska sredstva (Tornikroft, G. i Tensela, M., 2011, 126). Sigurno je da potrebe klijenta treba prihvatiti nezavisno od sistema zaštite mentalnog zdravlja, koji je često tehnički orijentisan. Za razvoj uravnotežene službe za mentalno zdravlje imaju sledeće teme: službe treba da održavaju prioritete korisnika usluga i negovatelja, dosadašnje iskustvo govori da su potrebne kako bolničke, tako i službe u zajednici ( iskustva iz velikog broja zemalja govore da postoji stalna, najčešće organičena potreba za psihijatrijskim ležajevima za akutna stanja, obično u sklopu opštih bolnica, čak i kada su potpuno razvijene službe i timovi u zajednici); usluge treba pružati blizu kuće; neke službe treba da budu mobilne, pre nego statične; intervencije treba da se bave kako simptomima, tako i onesposobljenošću i tretman mora da bude određen potrebama osobe kojoj ga pružamo (Tornikroft, G. i Tensela, M., 2011, 93). Dosadašnje bogato iskustvo stečeno poslednjih 20 – 30 godina rada na razvoju službi za mentalno zdravlje usmerenih na zajednicu u Italiji i Engleskoj i u drugim zemljama ukazuju ne samo na dobra dosadašnja stečena iskustva već i na moguću opasnost nove reinstitucionalizacije u savremenoj psihijatriji. 4. Opasnosti od reinstitucionalizacije u savremenoj psihijatrijskoj službi Danas se još uvek može smatrati da je deinstitucionalizacija još uvek u toku. U nekim zemljama još uvek postoje veliki azili kojima u toku sledeće decenije preti zatvaranje. Takođe, još uvek se posvećuje velika pažnja - a u nekim zemljama daju i dodatna sredstva - daljem razvoju

179

službi u okviru zajednice. S druge strane, tvrdi se da je era reinstitucionalizacije već počela. Stefan Pribe (Stephan Priebe, 2004) navodi da reinstitucionalizacija ima sedam osnovnih karakteristika: 1. Povećava se broj postelja, zasnovan na analizama forenzičara, uprkos tome što nema dovoljno dokaza da je povećan broj ubistava ili drugih krivičnih dela koja su počinili mentalno oboleli pacijenti; 2. Povećava se broj prisilnih hospitalizacija u nekim, premda ne u svim, npr. evropskim zemljama i pored osavremenjavanja zakonske i normativne delatnosti; 3. Predlažu se novi zakoni kojima bi se proširila upotreba prisilnog lečenja. Zakoni treba s vremena na vreme da budu prilagođeni i obnovljeni, dopunjeni i ne treba da nas čude inicijative za donošenje novih zakona o zaštiti mentalnog zdravlja koje su se pojavile u jednom broju zemalja. Međutim, jasno se uočava da se ovim zakonima proširuje domen prisilnog lečenja i olakšava njegova primena; 4. Povećava se broj mesta u kućnom lečenju i nezi i projekata zaštićenog stanovanja. Zaštićeno stanovanje, na primer, ustanovljeno je kao alternativa konvencionalnim bolnicama i zbog toga se često vidi kao znak deinstitucionalizacije, a ne i suprotnog procesa. Međutim zaštićeno stanovanje jeste institucionalno i njegova primena se može smatrati takođe oblikom institucionalne nege. U nekim zemljama, npr. Nemačkoj i Italiji, nekadašnje psihijatrijske bolnice su direktno pretvorene u zaštićene stanove i jedina posledica za pacijente bila je ta da se povoljniji standardi bolničke nege nisu više mogli primeniti u manje regulisanoj kućnoj nezi i, kao rezultat te promene, uslovi života pacijenata su se pogoršali. Takođe otvara se i finansira sve više i više mesta u kućnoj nezi i zaštićenim stanovima, iako nema dovoljno sistematizovanih podataka o karakteristikama pacijenata, dužini boravka i ciljevima nege, a posebno o krajnjem ishodu, tj. da li su ciljevi ostvareni; 5. Povratak privatnih psihijatrijskih bolnica, što se tiče uslova u konvencionalnom bolničkom okruženju više nema govora o nehumanom tretmanu, ali je u nekim ustanovama za dugotrajno lečenje situacija drugačija. Uslovi u zaštićenim stanovima i ustanovama za dugotrajnu negu suštinski su različiti, međutim, u nekim privatnim službama stanje je posebno loše; 6. I dok su pomenute ustanove savremeno izgrađene i opremljene ali i okružene zidovima, postoje i druge ustanove u zajednici koje nemaju zidove, ali ipak imaju odlike institucionalizovane nege (Priebe S., 2004). Konkretno, to su timovi "ubeđivača", koji rade sa pacijentima "teškim za saradnju" i pokušavaju da leče pacijente koji ne žele da imaju bilo kakve veze sa institucionalnom zaštitom mentalnog zdravlja. Ovi timovi idu u kućne posete i nagovaraju na lečenje pacijente kod kojih ne postoji zakonska osnova za prisilno lečenje. To može biti u dugoročnom interesu pacijenata, ali još uvek predstavlja tendenciju njihove institucionalizacije i 7. Konačno, pojavio se i trend formiranja službi za ranu intervenciju, namenjenih pacijentima koji pokazuju prve znake psihotičnog poremećaja. S. Pribe sa saradnicima proveo je veoma interesantno istraživanje o opasnostima od reinstitucionalizacije u psihijatriji tokom 2005. godine. Ovde ćemo navesti samo važnije podatke i činjenice koje se odnose na ovaj problem. Naime, njihovo istraživanje pokušalo je da utvrdi da li se reinstitucionalizacija zaista dešava i koliko se ona razlikuje u evropskim zemljama u kojima traje ovaj proces. Cilj istraživanja je da se utvrde promene broja postelja u Engleskoj, Nemačkoj, Italiji, Holandiji, Španiji, Švedskoj popunjenih zbog predviđanja forenzičara, o broju prisilnih hospitalizacija, kao i zaštićenih stanova, i to posle 1990. godine koja se prema ovim autorima istorijski može smatrati krajem posleratnog perioda u Evropi. Ovo istraživanje pokazalo je da se broj psihijatrijskih kreveta zbog opreza forenzičara u svim zemljama povećao za 10% do 143%, broj prisilnih hospitalizacija se povećao u Engleskoj, Nemačkoj i Holandiji izmedju 16 i 67%, ali se u ostale tri zemlje smanjio za 6 do 17%. Broj mesta u zaštićenom stanovanju u svim zemljama, u kojima je vršeno istraživanje, se povećao za 15 do 149%. U istom vremenskom periodu, u pet od šest zemalja, broj konvencionalnih bolničkih kreveta se smanjio. Zatvorska populacija, mogući pokazatelji opšte težnje društva da kontroliše razlike, povećala se u svim zemljama za 16 do 104%. Autori daju više mogućih objašnjenja za fenomen reinstitucionalizacije (Priebe S. et al, 2005). Ovde ćemo navesti samo neke važnije argumente koje navode autori ovog istraživanja (Priebe S. et al, 2005) i to: "1. došlo je do promene u morbiditetu stanovništva, verovatno kao posledica povećane zloupotrebe nedozvoljenih supstanci; 2. promenio se odnos stanovništva prema riziku, što može da

180

utiče na političke i kliničke odluke; 3. reinstitucionalizacija može da predstavlja samo kompenzaciju za gubitak konvencionalnih psihijatrijskih bolničkih kreveta u istom ili ranijem vremenskom periodu; 4. moguće je da privatni finansijeri uspešno lobiraju za povećanje tržišta za svoje usluge; 5. društvena podrška mentalno obolelim osobama još više je oslabila, što zahteva intervenciju institucija, pre svega, sve veća očekivanja od žena da preuzmu profesionalne obaveze, kao i rasturanje tradicionalne porodice, otežali su obezbeđivanje kućne nege mentalno obolelom pacijentu u okviru porodice; 6. stepen nasilja u ukupnoj populaciji se povećao i možda je to nasilne osobe kao što su psihijatrijski bolesnici učinilo opasnijim, premda se ovaj argument ne ogleda u porastu stopa ubistava i drugih krivičnih dela i 7. zaštita mentalnog zdravlja je značajno proširila svoj domen i sada obuhvata pacijente koje ranije nije uzimala u obzir; na primer, i pacijenti sa poremećajima ličnosti sada su korisnici službi za mentalno zdravlje67. Ipak, malo je verovatno da ovi pacijenti utiču na takve fenomene reinstitucionalizacije kao što je povećanje broja mesta u zaštićenom stanovanju". Dalja istraživanja bi trebalo da pokažu da li će i u kojoj meri ovi procesi dovesti do dalje reinstitucionalizacije i drugih promena u načinu pružanja usluga. Poslednjih nekoliko decenija značajno je povećan broj mentalnih poremećaja kod pacijenata koji su otpušteni iz psihijatrijskih bolnica. To je dovelo do velike polemike o značaju "deinstitucionalizacije" i sudbine mnogih hroničnih psihijatrijskih pacijenata koji su bez potrebne socijalne usluge i psihološke pomoći68. Površna analiza mentalnog zdravlja u nedavnoj prošlosti lako može dovesti do depresivnog zaključka. Kombinacija prisustva velikog broja mladih osoba s dugoročnim potrebama nege, kao i veći broj beskućnika koji osećaju strah i nebrigu stručne javnosti. Na žalost, dosta je popularna slika mentalnih bolesti i mentalnog zdravlja koja je oblikovna na spekulativan način u vizuelnim i štampanim medijima. U ovim slikama može se videti sukob između apsolutističke definicije sloboda i drugih humanitarnih i etičkih načela, a da se zajednica oseća ugroženom. Ipak, navedena slika predstavlja kruta pojednostavljivanja koja ignorišu daleko složeniju stvarnost. Na žalost popularne su i slike populacije koja koristi droge, luta ulicama gotovo svakog urbanog područja, sa otporom prema lečenju i hospitalizaciji. Previđa se da su mnoge od tih osoba napravile više ili manje uspešnu tranziciju prema životu u zajednici.

Priebe S et al: Reinstitucionalisation in mental helath care: comparasion of data on service provision from six countries, British Medical Journal, 2005, 330:123-126. 68

Italijani koji su predvodnici «Demokratske psihijatrije» i nove inicijative u EP iz 2005. godine, izvršili su totalnu deinstitucionalizaciju ukinuvši psihijatrijske bolnice, ali su psihijatrijsku zaštitu organizovali teritorijalno, bazirajući psihijatrijsku zaštitu na centrima koji se sastoje od malog odeljenja sa 12-15 postelja u kojima je maksimalna dužina boravka 3 nedelje, centara za mentalno zdravlje i drugih službi koje spadaju u polje rada psihijatrije u zajednici. Centri su otvoreni 24 sata. Sudskopsihijatrijske bolnice još uvek postoje, i na političkom nivou u okviru Donjeg doma i Senata pokrenuta je akcija za njihovo ukidanje proletos. Italijanski sistem izgleda gotovo idealno, no ne treba zaboraviti da italijansko društvo izdvaja po stanovniku za zdravstvenu zaštitu 8 puta više nego srpsko, a da je prosečna plata u Italiji 4 puta veća. Takođe, za bogatije slojeve društva postoje privatni sanatorijumi, a siromašnim slojevima na siromašnijem jugu Italije bavi se katolička crkva u okviru svojih brojnih vanreligijskih delatnosti. U Srbiji se zdravstvena zaštita mentalno obolelih deli na bolničku, u koju spadaju psihijatrijska odeljenja opštih bolnica i psihijatrijske bolnice, koje mogu da budu i specijalizovanog tipa, i to po dobi bolesnika i po nozološkim entitetima, ustanove za parcijalnu hospitalizaciju-dnevne bolnice i vanbolnička psihijatrijska služba s dispanzerima, centrima za mentalno zdravlje, psihijatrijskim ambulantama, savetovalištima i sl. Ako na psihijatrijsku bolnicu gledamo antipsihijatrijskim očima, onda ćemo se složiti s Bazaljom koji kaže:»Pred svojim strahovima i potrebom da se preuzme vlastita odgovornost, čovek pokušava da objektivizuje u drugom deo sebe koji ga plaši i koji mu se ne dopada. To je način da taj svoj «neprihvatljivi» deo negiramo u sebi negirajući «drugog». Biramo manihejski svet gde zlo uvek pripada drugom, dakle onom koga treba isključiti.» Bazalja je smatrao da bolnica uvek znači isključenje. .Ali to ne mora da bude uvek tako. Dr. Sanda Rašković-Ivić: Deinstitucionalizacija psihijatrije u Srbiji - argumenti za i protiv, Beograd, 2011.

181

VII EVALUACIJA SLUŽBI U PSIHIJATRIJSKIM USTANOVAMA 1. KOJA SU VAŽNA PITANJA U PROCESU EVALUACIJE? Sve napred navedene službe postoje da smanje morbiditet. Zato njihova evaluacija mora biti ocena kako dobro one izvršavaju taj zadatak. Prilično je čudno da je evaluacija službi nekako zapostavljena u istraživačkoj aktivnosti uprkos velikoj količini novca i ljudskog napora da se obezbedi nega bolesnim i onesposobljenim članovima nacije. Wing i Hailey (1972) i Wing i Häfner (1973) su dali zanimljiv pregled ove oblasti, opisali njenu fundamentalnu strukturu i osnovne principe. U ovim delima Wing ukazuje na zavisnost planera od procena informacije da bi dizajn službe imao solidnu osnovu. Wing je sažeo pravu brigu za istraživanje evaluacije u šest pitanja: Koliko ljudi je u kontaktu sa raznim službama koje već postoje, kakav je obrazac tih kontakata, i kakav je privremeni trend u stopi tih kontakata? Koje su potrebe ovih osoba i njihovih rođaka? Da li sadašnje službe zadovoljavaju potrebe efikasno i ekonomski? Koliko drugih ljudi, koji nisu u kontaktu sa službama, takođe ima potrebe i da li su te potrebe različite od potreba ljudi koji su već u kontaktu? Koje nove službe, ili modifikacije postojećih, su potrebne da se zadovolje potrebe koje nisu bile zadovoljene? Da li uvođenje inovacija u službama doista pomaže da se smanji potreba? Uobičajene varijable u evaluaciji su: količina primanja (osoba, prijem, epizode, terapija); kliničke ili sociodemografske karakteristike pacijenata; načini pružanja tretmana; trajanje tretmana; mere ishoda, uključujući stope recidiva tokom određenog perioda praćenja; novi morbiditet koji se javlja u toku nege; mortalitet; upotreba osoblja: stručni nivo, kako osoblje provodi svoje vreme; efekat službe na porodice, na osoblje i na druge službe; merenje zadovoljstva kod pacijenata, porodica, osoblja i rodbine i da li mnogi kojima je to potrebno ne dospevaju do službi? Iako su ova pitanja krajnje jednostavna, svako od njih zahteva ogroman napor da se dobije informacija koja će odgovoriti na njega. Prvom pitanju možemo prići sa podacima na raspolaganju u sistematizovanom obliku, kao u oblastima gde postoje registri slučajeva. Ali češće je potreban naporan rad da se do njih dođe. Osoba koja vrši evaluaciju i njeni klijenti bi verovatno želeli da upoznaju neke važne crte sadašnjeg „prijema“. Neke od njih, i razlike među njima, sadrže: broj osoba, ili epizoda bolesti ili prijema ili pružanje pomoći u određenom periodu (na primer, studije pokušaja samoubistva na osnovu edimburškog registra, opisao ih je Kreitman (1988); socijalne i demografske osobine učesnika; kako pacijenti dolaze do službe, preko koje agencije i pod kakvim uslovima (na pr. Goldberg i Haxley 1980). Wingovo pitanje je šta služba namerava da postigne? To je uglavnom zadržavanje morbiditeta, prvenstveno kod samih pacijenata a zatim u njihovoj porodici, i opštoj zajednici. Postoje tri komponente u psihijatrijskom morbiditetu i svaka je relevantna za evaluaciju službe: biološke ili psihološke abnormalnosti same bolesti (kao što su simptomi); negativni stavovi ili ponašanje koji su sekundarni poremećaji (kao socijalna ili radna kompetencija, ili lične navike); i premorbidni atributi koji handikapiraju osobu sada kada je ona bolesna (kao siromašno obrazovanje ili ograničeni lični resursi). Ove tri komponente zajedno čine ono što nazivamo „onesposobljenost“. Treba jasno ispitati da li tretman ili služba koja se procenjuje odgovara ovom profilu morbiditeta i opštoj onesposobljenosti koja je rezultat i proističe iz ove tri komponente. IX INFORMATIVNI DIZAJNI I POTREBE PACIJENATA Čitalac će primetiti da je informacija o svim parametrima gore navedene službe uglavnom deskriptivna. To znači da ona opisuje obrazac upotrebe ali ne pokazuje da li je to korisno. Kako Wing kaže, opisivanja službe pokazuju „kumulativne rezultate kliničkih i administrativnih odluka, ne ukazujući na to da li su one prave“. Zato kvantitativna deskripcija treba da posluži samo kao priprema za definitivnije istraživanje. Kad god je to moguće, taj posao treba da radi nezavisna grupa,

182

bez mnogo predrasuda i unapred određenog mišljenja. Jedan od načina evaluacije treba da sadrži nekoliko postupaka ili faza. Epidemiološka studija: Može obuhvatiti istu opštu populaciju kao oblast službi tako da se detektovani morbiditet može uporediti sa morbiditetom koji je registrovan u toj službi. Alternativno, epidemiološka studija bi mogla da sadrži sve ili većinu službi u toj oblasti koje su relevantne za mentalno zdravlje, tako da se može vršiti poređenje između onih koji su registrovani u službi i onih tretiranih u drugim mestima uključujući tu i opštu praksu. Poređenje službi: Ovo se odnosi na selekciju posebnih službi u odnosu na već registrovane. Kao primer mogli bi se navesti poređenje između bolničke i psihijatrijske zaštite u zajednici za ozbiljne psihijatrijske poremećaje kada obe službe funkcionišu sa nezavisnim procedurama primanja i redovnom alokacijom pacijenata. Poređenje podgrupa: Korisni kontrasti se mogu dobiti unutar službe poređenjem dve ili više grupa ako se podaci dobro interpretiraju. Primeri su poređenje shizofrenije u ruralnom i urbanom delu Beograda ili afektivnih poremećeaja i shizofrenije po opštinama. Prirodni eksperimenti: ovo mogu da budu korisne prilike kada se, iz nekog nezavisnog razloga, određena promena uvodi u obrazac službe. Izvanredan primer je uvođenje reforme mentalnog zdravlja u Italiji 1978. kada se prestalo sa prijemom pacijenata u mentalne bolnice (Tansella i dr. 1987. prema Henderson, 1989). Pod tako neočekivanim srećnim okolnostima može biti mogućno porediti „pre i posle“ odluke službe pod pretpostavkom da pacijenti imaju karakteristike koje se mogu porediti. Ređe je moguće poređenje tradicionalne sa novom službom istovremeno, takođe pod pretpostavkom da su dve grupe bile uporedive pri prijemu. Kontrolisani ogledi: Oni se mogu smatrati najpoželjnijim od svega jer odgovaraju rigoroznom eksperimentalnom dizajnu testiranja lekova sa izuzetkom duplo slepih ispitivanja. Iz jedinstvenog uzorka pacijenata nasumice se odaberu individue dve ili više pacijenata za terapiju. Prilikom prijema i u kasnijim intervalima vrši se procena simptoma i onesposobljenosti. Merenje ishoda se može izučavati po želji i sadržati mere kao što je satisfakcija od strane pacijenta, rodbine i osoblja, troškovi odvojene terapije. Primer za ovo je poređenje bolničkog lečenja i lečenja u zajednici. Poznat je primer engleskih autora kada su Noult i sar. (Nult, 1986. prema Henderson, 1989) su nasumice odabrali 120 pacijenata i smestili na bolnički tretman i/ili na vanbolničku psihijatriju. Tretman u zajednici je bio vezan za klinički superiorni ishod i smatran više zadovoljavajućim i od strane pacijenata i njihove rodbine. Ovakva ispitivanja nisu bez ozbiljnih praktičnih teškoća, kao u obezbeđivanju nasumičnog izbora i objektivne procene. U ovakvim studijama treba razlikovati potrebu, zahtev i upotrebu, Wing (1973) koji upotrebljava sažete definicije. Potreba za medicinskom negom postoji kada je jedna osoba obolela ili onesposobljena a za to postoji efikasan i prihvatljiv tretman ili nega. Može se definisati bilo vrstom bolesti ili onesposobljenosti koje izazivaju potrebu bilo tretmanom ili mogućnostima tretmana potrebnih da zadovolje ove potrebe. Zahtev za pomoć postoji kada jedna osoba smatra da ima potrebu i želi da dobije pomoć. Primena se događa kada je jedna osoba podvrgnuta tretmanu. Potreba se ne izražava obavezno kao zahtev koji nije uvek praćen primenom, dok, sa druge strane, može postojati zahtev i primena bez stvarne potrebe za korišćenjem određene službe. Isti ovaj autor kaže da pošto se odredi potreba za psihijatrijskom pomoći, potrebno je još dodati joj prioritet pored drugih potreba, što je kompleksno i u velikoj meri zapostavljeno pitanje, i to je proces otvoren za sistematsko istraživanje. U mentalnom zdravlju, određeni tretman ili vrsta nege pružena pacijentu je u velikoj meri stvar kliničkog mišljenja i onog čime raspolaže lokalna zajednica. Wingovo treće pitanje: „Da li službe zadovoljavaju potrebu efikasno i ekonomično?“ zahteva jasno razmišljanje o tome kako operaciono definisati uspeh. Postoje različita shvatanja uspeha, kod administratora, lekara, medicinskog osoblja, i drugog osoblja kod pacijenata, porodica i zajednice. Zato bi bilo dobro da istraživači, pored drugih, odrede sami svoje kriterijume. Samo ispitivanjem šta se zaista događa i šta osoblje zaista radi, istraživački rad na procenjivanju, evaluaciji ispunjava svoj centralni i najteži zadatak. Šta više, u tom stadijumu osoblje oseća da je pod ispitivanjem. Wing

183

ovde kaže da se mogu izraziti stavovi različiti od stava procenjivača. Ali ispitivač treba da bude svestan da ni on nije više nezainteresovan i da mu se neće sviđati da se njegovo mišljenje dovodi u pitanje baš kao što ni osoblje jedne agencije ne voli da čuje da je bilo neuspešno u poslu, a ono je mislilo drugačije. Četvrto pitanje na Wingovoj listi se odnosi na potrebe za službama koje nisu ispunjene. Glavna tema ovde je koja profesionalna služba je najefikasnija i najjeftinija u zadovoljenju potreba. Svi troškovi moraju biti dobro specifikovani. 3. KRITERIJUMI ZA MERENJE ISHODA 3.1. Jačina i trajanje simptoma Ozbiljnost simptoma ili vreme njihovog trajanja ili onesposobljavanje predstavljaju uobičajeno prihvaćeni kriterijum. Ali ovi ishodi su retko poređani po kontinnumu, tako da je veoma važno da su kriterijumi dobro određeni i trajno primenjivani. Tačka u vremenu kada je procena izvršena takođe mora biti određena. Kratki periodi od par meseci ili čak godinu dana ne govore mnogo jer recidiv može da se dogodi i posle toga. Što je duži period vremena na koji se odnosi merenje ishoda, to studija više pokazuje trajne terapeutske efekte. Učestalosti recidiva treba uključiti u studiju kad god je to moguće, tako da merenje ishoda odražava i uspeh i poraz. 3.2. Novi morbiditet i mortalitet

Potpuno razumljiva evaluacija službi treba da uključuje i potvrdu svakog novog ili dodatnog morbiditeta, ili povećanog mortaliteta koji je vezan za tretman. Ovo je uglavnom pojam „primum non nocere“ (pre svega nemoj povrediti, naškoditi) po kome se ponašaju dobri lekari još od klasičnih vremena. Uobičajen je i sekundarni morbiditet u mentalnim bolnicama u obliku različitih deteriozacija. Takva socijalna i kognitivna deteriorizacija se nastavlja u staračkim domovima i gerijatrijskim odeljenjima. Svakako, morbiditet u neočekivanim oblastima bi se mogao smanjiti, tako da se i na to treba obratiti pažnja. Primer u farmakologiji je da je iproniazid imao istovremeno i antidepresivno i antituberkulozno dejstvo. Međutim, u psihijatriji je važnije da se izbegnu socijalne onesposobljenosti koje nisu sastavni deo bolesti. To se, na primer, vidi u institucionalnoj neurozi koju je opisao Barton (1966) i u sindromu socijalnog sloma koji je identifikovao Gruenberg (1974). Sada se on pojavljuje u socijalnoj okolini u staračkim domovima, iako nije dovoljno dokumentovan. 3. 3.Efekti na porodice, osoblje i druge službe

Tokom programa tretmana treba misliti ne samo na pacijente. Nadamo se da on može imati efekta i na rođake i umanjiti njihov teret. Ali rođaci takođe mogu želeti da zadrže izvesnu odgovornost i onda služba koja se izučava može imati efekte na mentalno zdravlje drugih članova porodice, koje se razlikuje od efekta drugih službi. Prema tome, zavisne varijable se mogu produžiti da uključuju zdravlje i dobrobiti i drugih osoba a ne samo pacijenata. Ovaj problem je takođe relevantan za evaluaciju službi za starije osobe sa demencijom. To su Wells i Jorm (1987) namerno uključili u svoju oglednu evaluaciju nove službe za demenciju u Viktoriji u Australiji. Dodeljivanje ovoj službi ili nezi u standardnoj zajednici je bilo nasumično. Nađeno je da je hospitalizacija starijih osoba sa demencijom praćena značajnim smanjenjem nivoa psiholoških simptoma i povećanjem dobrobiti kod negovatelja, a te promene se nisu dogodile kod negovatelja čiji su stariji rođaci dobijali standardnu negu u zajednici. Druga grupa o kojoj treba voditi računa prilikom evaluacije službe je osoblje. Iako se to obično ne čini, zdravlje i dobrobit osoblja je vrlo logična tema za ispitivanje. To mogu biti obrasci za zapošljavanje; indikacije, motivacije, učestalost odsustvovanja ili rezignacija kao dokaz “istrošenosti“. Ovo poslednje je sindrom umora, iritabilnosti, gubitka interesovanja za rad koje često prate i somatski simptomi. U obliku radne tabele prikazujemo važnije ključne prepreke i izazove sa poboljšanjem mentalnog zdravlja koji su usko vezani za organizaciju i funkcionisanje službi.

184

Ključne prepreke i izazovi u vezi sa poboljšanjem mentalnog zdravlja* Vrste prepreka

Izazovi u prevazilaženju pojedinih prepreka

1. Ndovoljno finansiranje službi mentalnog zdravlja

Nedeovoljno i nejasno zatupanje; Smatra se da su indikatori mentalnog zdravlja slabi; Ljudi sa mentalnim poremećajima nemaju veliku moć lobiranja; Nedostatak interesovanja šire javnosti za mentalno zdravlje; Socijalna stigma; Pogrešno verovanje da zaštita nije isplativa Tradicionalno oslanjanje na bolnice za mentalna oboljenja; Fragmentacija odgovornosti za mentalno zdravlje po različitim ministarstvima vlade; Razlike između prioriteta centalne vlade i regionalnih, lokalnih uprava; Interes osoblja da velike bolnice nastave sa radom; Politička opasnost od protesta sindikata; Potreba za prelaznim finansiranjem prilikom prelaska na zaštitu koja se pruža u zajednici. Radnici službi za primarnu zaštitu su već previše opterećeni poslom; Nedostatak obuke, nadzora i stalne specijalističke podrške; Nedostatak trajne ponude odgovrajućih lekova u primarnoj zaštiti.

2. Koncentracija resursa namenjenih službama za mentalno zdravlje u velikim gradovima ili u velikim institucijama 3. Složena priroda delotvorne integracije zaštite mentalnog zdravlja u službama primarne zdravstvene zaštite

Loši uslovi za rad u službama za mentalno zdravlje; Nedovoljna motivacija osoblja za rad u ruralnim oblastima; profesionalni establišment smatra da nespecijalizovani radnici ne treba da dobiju veću ulogu u radu službi za mentalno zdravlje; Studenti medicine i psihijatri se obučavaju iskuljučivo u bolnicama za mentalna oboljenja; neodgovarajuća obuka svih zdravstvenih radnika; Specijalisti zaštite mentalnog zdravlja više vremena troše za pružanje zaštite nego na obučavanje i nadzor drugih; nedostatak infrastrukture koja bi omogućila nadzor u zajednici. 5. Ljudima koji se nalaze na Oni koji se uzdignu na vodeće pozicije često su obučeni da upravljaju potrebama čelu službi za mentalno pojedinačnih osoba, ali ne i stanovništva; Obuka u oblasti zaštite javnog zdravlja zdravlje često nedostaju ne uključuje mentalno zdravlje; Nedostatak kurseva obuke u oblasti zaštite veštine i iskustvo vezani za javnog mentalnog zdravlja; Vodeći ljudi kliničkih službi za mentalno zdravlje zaštitu javnog zdravlja preopterećeni su kliničkim i upravnim odgovornostima i privatnom praksom. 6. Fragmentacija grupa koje Različita shvatanja i postupci potrošača i osoblja službi za mentalno zdravlje, zastupaju interese zaštite naročito u pogledu dijagnoza i tretmana; Podele koje razdvajaju različite grupe mentalnog zdravlja. potrošača i članova porodica; Zbog svega ovoga, poruka nije dosledna, pa je političari lako ignorišu. *Prerađeno prema Tornikroft, G. i Tansela, M: Bolja briga o mentalnom zdravlju, Clio, Beograd, 2011, 204-205 4. Suviše mali broj i nedovoljno različitih vrsta zdravstvenih radnika koji dobijaju obuku i nadzor u službama za zaštitu mentalnog zdravlja

4. FINANSIJSKI I NEMATERIJALNI TROŠKOVI Troškovi službe su često jedina varijabla koja dominira u mišljenju administratora, zdravstvenog menadžmenta i organizatora evaluacije. Napraviti razumljivu evaluaciju tih troškova u vidu analize koštanja i koristi je komplikovan zadatak koji ponekad zahteva saradnju zdravstvenog ekonomiste. Međutim, razmišljajući o raznim komponentama koje stvaraju trošak, kliničar može da dođe do realistične procene. Primer je studija o troškovima shizofrenije. Nematerijalni troškovi znače one posledice po pacijenta i njegovu porodicu koji se ne mogu izraziti u monetarnim terminima, ali mogu imati značajan uticaj na njihov kvalitet života. Primer toga je rad o efektu na porodice koje brinu o vrlo retardiranom detetu. Poslednjih nekoliko decenija počinje da se razvija literatura o evaluaciji psihijatrijskih službi sa komponentom „troškovi-dobitak“. Ova oblast se širi u psihijatrijskom istraživanju i mora se priznati da ona pruža brojne privlačnosti, kao, na pr., izazov u metodologiji. SZO je dala značajan podstrek ovakvim istraživanjima, koja pružaju dobar početak jer objašnjavaju šta se podrazumeva pod analizom „trošak-dobitak“ i „trošak-efektnost“. Prednosti organizovane psihijatrijske službe na lokalnom nivo su brojni. Ovde navodimo neke od njih: preciznije izračunavanje prevalencije, objedinjavanje skala kliničke i socijalne procene, uspešnija integracija komponenata za neku određenu populaciju. Isto tako su brojne prednosti u smislu pružanja usluga. To su: broj pacijenata koji se gube u toku praćenja koji je danas sveden na minimum. Podstiče se pružanje tretmana kod kuće, veća je bliskost osoba i lokalnog stanovništva,

185

podstiće se saradnja različitih organizacija i može lakše da se odredi zajednički delilac populacije, za istraživanje i evaluaciju. Takođe postoje brojne prednosti u pogledu kvaliteta kao na primer, manja upotreba kriznih i bolinčkih ustanova, veći nivo edukacije pacijenata i intervencije koji oni sami pružaju, veća podrška rodbine i negovatelja, jasnije je određena odgovornost za svakog pacijenta, bolja je komunikacija osoblja, pacijenata i negovatelja i bolja je komunikacija službi primarne i sekundarne zaštite.

186

PSIHOPATOLOGIJA I MENTALNI POREMEĆAJI I OPŠTA PSIHOPATOLOGIJA I SOCIOLOGIJA MENTALNIH POREMEĆAJA Strah i teskoba su oduvek bili deo ljudskog života i prirode. Strah i teskoba su oduvek pratili čoveka. To je na jedan način cena koju mi treba da platimo da bismo bili ljudi. Ljudi mogu da osećaju strah još od rođenja i sredstva kojima se služimo da odagnamo taj strah su ono što formira i stvara našu ličnost Poletti, 1976

Tokom proteklih nekoliko decenija analizirani su brojni socijalno-psihijatrijski aspekti različitih mentalnih poremećaja. Ovo je dovelo do novih saznanja kako za etiologiju, tako i tok i ishod različitih mentalnih poremećaja. Istovremeno celovitije je sagledana klinička dimenzija socijalne psihijatrije. Ovaj tekst u celini odnosi se kako na sagledavanje najvažnijih aspekata socijalne psihijatrije tako i na njihovo sagledavanje u kontekstu drugih srodnih naučnih disciplina kao što su na pr. socijalna psihologija. Sa psihosocijalnog aspekta za socijalnu psihijatriju veoma su važni koncepti normalnosti u oblasti mentalnog zdravlja. Pitanje normalnosti i patološkog u psihijatriji, i pored dosta razrađene i jasno opisane patologije pojedinih psihičkih funkcija i postojanja međunarodno prihvaćenih klasifikacija psihičkih poremećaja (ICD-10 i DSM-IV), ostalo je otvoreno, kako kaže Opalić (Opalić, P., 2008, 81) „Praktično od početa XIX veka od kako se psihijatrija formirala kao struka i nauka u njoj se ukrštaju sve nejasnoće i dileme teorijskog pristupa psihopatološkim, a posredno i socijalno-patološkim fenomenima“. Po Vujakliji (1986), pojam normalnosti usko je, u etimiološkom smislu, vezan za termin „normalan“, koji se tiče, kako on navodi, društvenog pravila, propisa, merila, načela osovne ili uglednog primera, redovnosti i sl. Preventivno orijentisana psihijatrija, koja predstavlja najvažniju oblast socijalne psihijatrije, normalnost koristi u najširem smislu reči, definišući uslove u kojima bi psihički poremećaj mogao da se pojavi, kao i socijalne indikatore koji na tu mogućnost ukazuju (pripadnost različitim grupama) kao dovoljne za definiciju normalnosti, premda se mentalni poremećaj još nije ni pojavio kao stvarni fenomen. Tako je za preventivno orjentisane stručnjake u ovoj oblasti evidentno abnormalno i ono što se definiše u kliničkoj praksi kao problem življenja, životna kriza ili kao reakcija na stres. Ovaj pristup u preventivnoj psihijatriji, zapravo, pripiusuje implicitno abnormalnost u svim onim društvenim činiocima koji u sadejstvu sa drugim mogu da izazovu društvene smetnje, kao što su loši uslovi stanovanja, ekstremno siromaštvo, pripadnost društvenoj manjini, gubitak radnog mesta, izbeglištvo, poremećeni odnosi u porodici i na radnom mestu, izloženost stresu uopšte i sl. (Opalić, P.,2008, 84)69. Kada je u pitanju osnovni teorijski pristup normalnosti treba naglasiti da u literaturi postoji nekoliko koncepata. To su najčešće sledeći: 1. normalnost kao zdravlje, 2. normalnost kao utopija, 3. normalnost kao prosečnost i 4. normalnost kao sistem transakcija. Prema većem broju autora uključujući i već citiranog Opalića (2008:86) postoji više hipoteza koje pokušavaju definisati ovaj problem. To su, inače, dobro poznate hipoteze: 1. statistički pristup (normalno je ono što je prosečno bilo kao artimetička sredina ili medijana), 2. klinički pristup (gde su simptomi i sindromi dovoljni da, kao doživljajno-bihevijoralne celine, odvoje patološko od normalnog, pogotovu kada je u pitanju postavljanje dijagnoze učestalih psihičkih poremećaja), 3. normativni li transkulturalni pristup (normalnost je ono što poštuje kulturne ili društvene norme, pisane ili ne, a da se pri tome dobro oseća), 4. operacionalno određivanje normalnosti i patološkog (kao kompromis između prethodnih shvatanja ovog pitanja, psihički problem kojeg tretiraju profesionalci, odnosno kao poremećaj koji 69

Opalić P.: Psihijatrijska sociologija (Teorijski i empirijski problemi sociologije mentalnih poremećaja), Zavod za udžbenike, Beograd, 2008, 76-100.

187

po mišljenju okoline ili pacijenata zahteva neposrednu brigu). Pristup normalnom ili patološkom bilo da je reč o lečenju, prevenciji ili istraživanju često je obeležen karakteristikama profesije onoga ko raspravlja o ovom problemu. Ovde se sreće više zanimljivih pristupa ovom pitanju. Ilustracije radi to su: 1. biološki ili medicinski, 2. psihološki, odnosno psihopatološki, distres ili bihevioralni pristup, 3. sociološki pristup unutar koga su epidemiološki, kulturološki, antipsihijatrijski, ili socijalno-devijantni pristup, 4. pravni pristup, vrednosni u okviru koga se prepoznaju aksikološki u užem smislu, zatim moralni i religiozni i 5. filozofski pristup koji se može podeliti na laički i zdravorazumski, skeptički, agnostički, metafizički i egistencijalni pristup (2008:92). Imajući u vidu obim ovog rukopisa i namenu knjige, učinilo nam se da je na ovom mestu prikladnije izneti najvažnije činjenice iz opšte psihopatologije sa kraćim osvrtom na značaj pojedinih simptoma i sindroma u kliničkoj psihopatologiji. Da bismo čitaocu olakšali razumevanje pojedinih psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja u ovom poglavlju dali smo i kraći prikaz psihosocijalnih sekvela pojedinih mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja kao i naše viđenje sličnosti i razlike između socijalno-patoloških pojava i psihopatoloških poremećaja. Sadržaj je važan vodič za pružanje pomoći pacijentima jer ukazuje na to kako oni mogu da reaguju (na primer, napadom na onoga za koga pretpostavljamo da nije njjihov progonitelj) i omogućava da razumemo kako oni doživljavaju bolest. 1. SOCIJALNI ZNAČAJ VAŽNIJIH PSIHIJATRIJSKIH ZNAKOVA I SIMPTOMA U PSIHOPATOLOGIJI Uopšteno govoreći, biološki faktori uzrokuju simptome, dok psihosocijalni faktori određuju životne probleme („događaje”). Simptomi potiču iz obolelog mozga, biološka terapija ih najčešće otklanja, a životni problemi potiču iz poremećenog mišljenja i psihosocijalna terapija ih ispravlja. S obzirom da se mentalni poremećaji ispoljavaju i kroz simptome i kroz životne probleme, njihovo lečenje podrazumeva i lekove i psihoterapiju. Kao deo medicinske semiologije, psihijatrijska semiologija razlikuje simptome koji se spontano javljaju u pacijenta, a koje zapaža lekar, znake, koji pretpostavljaju aktivno ispitivanje i procenu, i sindrome, tipičnu grupu znakova koji podrazumevaju postojanje neke semiološke oblasti koja im daje značenje. “Svaki znak je jedna odlika koja ukazuje na razliku između onoga što se obično smatra normalnim i onog što se klinički može zapaziti i upućuje na mnoga moguća značenja” (Lanteri-Lora, citat prema Poro, A,1990, 599). Sindromi u psihijatriji predstavljaju jedan od najčešće korišćenih pojmova u psihopatologiji i psihijatriji. Obično se definiše kao nozografska celina koja se zasniva na istovremenom postojanju i logičnoj subordinaciji simptoma. Sindrom predstavlja kliničku jedinicu čiji su elementi međusobno povezani prirodnim vezama. On nije slučajan zbir simptoma, jer grupa simptoma može da se objasni tek kad se razjasni patogeneza. Sindrom, prolazni pojam između simptoma i kliničkog entiteta, može da se pokaže dragocenim za psihijatrijsku klasifikaciju i kliničku psihopatologiju, sa relativno stabilnom kliničkom osnovom i nezavisno od svakog doktrinarnog partikularizma. U anglosaksonskoj literaturi kao sinonimi široko se upotrebljavaju još dva termina: illness i disease. Oni kao stručni termini imaju različita značenja. Illness označava da se pacijent oseća loše, a disease označava da postoji telesna patologija. Pacijent može da se oseća loše i da ima patološke telesne, somatske promene, ali to nije uvek tako. Neki pacijenti mogu imati somatsku patologiju, a da se pri tome ne osećaju loše što se često sreće u najranijem stadijumu karcionama. Neki pacijenti mogu imati medicinski neobjašnjive simptome budući da nemaju promene u telu. U psihijatriji termin poremećaj je pogodniji pošto je malo stanja u kojima postoji i somatska patologija koju obuhvata termin oboljenje. Kada god se dokaže telesna patologija, koristi se izraz oboljenje, kao što je npr. u Alchajmerovoj bolesti. Premda je važno da uoče znake i simptome duševnog poremećaja, profesionalci u psihijatriji nikada ne treba da izgube iz vida da je svaki njihov pacijent jedinstvena ličnost. Važno je da razumeju kakva osećanja izaziva poremećaj, na primer da li se pacijenti osećaju beznadežno i kako 188

poremećaj utiče na njihovu društvenu ulogu, npr. na ulogu majke male dece. Što ispitivač više pronikne u takva lična iskustva svojih pacijenata, moći će bolje da im pomogne. Pošto je tako razumevanje podjednako važno i kada se vodi briga o pacijenatima koji pate od telesnih oboljenja, iskustvo stečeno tokom psihijatrijskog obučavanja korisno je u svim domenima kliničkog rada. 1. 2. . Komorbiditet (pridružena patologija) u psihopatologiji i psihijatriji Ovaj pojam uveden je davne 1926. godine pod nazivom „pridružena patologija“. Poslednjih nekoliko decenija on je veliki predmet pažnje i brojnih proučavanja u psihopatologiji. Komorbiditet među psihopatološkim sindromima je veoma raširen. Preko jedne polovine pacijenata na lečenju dobija više od jedne dijagnoze, a 3 od 4 pacijenta na dijagnostičkoj opservaciji ili lečenju zbog zloupotrebe PAS ili zavisnosti takođe imaju dijagnozu nekog mentalnog poremećaja. Jedna polovima doživotnih psihijatrijskih poremećaja u celokupnom stanovništvu dešavaju se ljudima sa prethodnom istorijom nekog drugog psihijatrijskog poremećaja. Nažalost, najveći deo psihijatrijske epidemiologije i u psihopatologiji nastavlja da se usredsređuje na individualne dijagnostičke kategorije. To je velika greška koja mora brzo da se ispravi. Prva distribucija komorbiditeta u psihopatologiji nedovoljno je poznata. Kada je u pitanju tzv. doživotni komorbiditet brojni podaci ukazuju da preko polovine pacijenata sa doživotnom istorijom najmanje jednog psihopatološkog poremećaja je poremećeno i imaju i drugu dijagnozu, oko polovine doživotnih zloupotrebljvača alkohola dobilo je i drugu dijaagnozu, tri četvrtine doživotnih zloupotrebljvača droge je imalo, takođe, i drugu dijagnozu. Ispitanici sa doživotnom istorijom bar jednog mentalnog poremećaja u poređenju sa ispitanicima bez mentalnih poremećaja imali su relativne šanse od 2 do 3% da će imati doživotnu istoriju zloupotrebe alkohola i zavisnosti i relativne šanse od 4,3% da će imati neki drugi poremećaj zloupotrebe droge. Postoji veoma velika pozitivna vezanost između doživotne pojave svakog para poremećaja i potvrđuje da je komorbiditet psihopatoloških poremećaja stvarno raširen u celoj populaciji. Tako je na primer, snaga asociranja obrnutih parova u okviru afektivnih poremećaja generalno veća u okviru poremećaja anksioznosti. Nema sumnje da su afektivni i anksiozni poremećaji veoma čvrsto vezani. Slična je situacija sa anksioznim poremećajima i zloupotrebom PAS-a, zatim između manije i neafektivnih psihoza, komorbiditet između depresije i panike i sl. Konsekvence komorbiditeta u psihopatologiji i psihijatriji veoma su velike. Epizoda komorbiditeta može da komplikuje tretman, da doživotni komorbiditet može da dovede do teškog toka bolesti, mnogo su veći troškovi dijagnostike i lečenja. Posebno je aktuelan uticaj komorbiditeta na tok psihopatološkog poremećaja. Komorbidni poremećaji su više hronični nego samo psihijatrijski poremećaji, ali on može biti i indicija za mnogo teže stanje. Na primer postoje dokazi da je tok poremećaja antisocijalne ličnosti mnogo teži među osobama sa komorbidnim poremećajem PAS nego druge forme komorbiditeta. Kod ovih poremećaja spontana remisija između 30 i 40 godine je manja među onima koji su zavisni od alkohola ili drugih droga. Konsekvence komorbiditeta nisu samo organičene na kompleksnost povećanog lečenja i teži tok bolesti. Oni su takođe vezani za više socijalnih konsekvenci, nego što je sam poremećaj, teže se usklađuju u širem aspektu socijalnih uloga kao što su odvojen bračni život, razvod, socijalna izolacija i izlaganje konfliktnim socijalnim odnosima. Među ovim neusklađenostima uloga na poslu značajno je vezana za komorbiditet nisko obrazovanje, nezaposlenost i hronični finansijski problemi. Pacijenti sa dva ili više poremećaja prijavljivali su četiri puta više gubljenje radnog vremena i tri puta više smanjenih radnih dana od ispitanika sa jednim aktivnim poremećajem (Latas M. i sar, 1998, str.129 - 130). Istraživanja komorbiditeta najčešće se sprovode ispitivanjem učestalosti i međusobnog odnosa između različitih poremećaja ili izvesnih simptoma tih poremećaja70. Brojne su interakcije između poremećaja mentalnog zdravlja i drugih zdravstvenih stanja koja čine komorbiditet. Mentalni poremećaji mogu 70

Latas M.: Analiza psihijatrijskog komorbiditeta kod pacijenata sa agarafobijom i paničnim poremećajem, magistarski rad, Medicinski fakultet, Beograd, 1997.

189

da povećavaju učestalost drugih somatskih i neuroloških oboljenja. Smatra se da mentalni poremećaji predstavljaju faktor rizika za pojavu pušenja, smanjenje aktivnosti, loše ishrane, gojaznost i povišen krvni pritisak. Tako na primer, biloški efekti depresije utiču na funkciju srca, upale, trombozu, rak i brže napredovanje HIV-a. Isto tako neki zdravstveni problemi povećavaju rizik od pojave mentalnih poremećaja. Infekcije (na primer, HIV, tuberkuloza i dr.), cerebovaskularna oboljenja, dijabetes, korišćenje alkohola i psihoaktivnih suprstanci mogu da povećaju rizik za pojavu sledećih simptoma mentalnih poremećaja: pomućenog rasuđivanja, poremećaje ponašanja ili raspoloženja, sumanutosti i halucinacija. Mnoga hronična oboljenja predstavljaju veliki psihološki teret, na koja utiču sledeći faktori: akutna trauma i stres izazvani dijagnozom, životne teškoće izazvane tim oboljenjem, dugoročna opasnost od fizičkog propadanja i smanjenje životnog veka, neophodne promene stila života, komplikovanog režima terapije, najopštiji simptomi kao što su bol i stigma, koji mogu da dovedu do pojave osećanja krivice, gubitka socijalne podrške i raskidanja ključnih međuljudskih odnosa. Takođe komorbidni poremećaji mogu da ugroze tretman i ishod fizičkih poremećaja. Ovde spadaju mentalni poremećaji koji mogu da odlože traženje pomoći ili smanjenje verovatnoće otkrivanja i utvrđivanja dijagnoze, ili jedno i drugo. Isto tako opšta zdravstvena zaštita koja se pruža ljudima koji pate od mentalnih oboljenja obično ima slabiji domet i manji kvalitet. Dokazi naročito snažno ukazuju da je ovakva nejednakost prisutna u slučaju osoba koje pate od psihoza, demencije i zloupotrebe psihoaktivnih supstanci. Mentalni poremećaji, konfuzno, pomućeno rasuđivanje i poremećaji vezani za korišćenje alkohola i psihoaktivnih supstanci utiču na slabiju prijemčivost za tretman od fizičkih poremećaja Priston i sar. (Prince, Patel, Saxen at al, 2007. prema Tornikroft, G. i Tansela, M, 2011, 208). Veliku teškoću predstavlja paralelan problem, nezavisano od ulaganja u zaštitu mentalnog zdravlja, a to je da mentalni poremećaj sprečava adekvatan tretman ozbiljnih fizičkih oboljenja što je već navedeno ranije. Dakle, u isto vreme pružanje adekvatnog tretmana mentalnih poremećaja, i da se pozabavi načinom na koji ta obolenja ugrožavaju prevenciju, prepoznavanje i tretman paralelnih fizičkih poremećaja. Da bismo u praksi savladali ovaj izazov treba da se pobrinemo da ljudi koji pate od psihijatrijskih poremećaja dobiju bolji pristup zaštiti fizičkog zdravlja i utičemo da stavovi medicinskog osoblja postanu manje diskriminativni (Leucth, Burkard, Henderson, Maj and Sartorius, 2007. prema Tornikroft, G i Tansela, M, 2011, 208- 209). 2. KLASIFIKACIJE MENTALNIH BOLESTI I POREMEĆAJA PONAŠANJA U psihijatriji poseban problem predstavlja klasifikacija mentalnih poremećaja. I dalje postoji različitost koncepcijskih pristupa u ovoj oblasti koja uslovljava raznovrsne dileme, između kojih su najčešći: šta klasifikovati (razvrstati): bolesti, obolele ličnosti ili psihičke poremećaje. Ovu kasifikaciju i dalje karakterišu konvencije i operativne definicije. U istoriji psihijatrije poznata su nastojanja da se izvrši klasifikacija mentalnih poremećaja prema etiološkim faktorima, jer to u medicini predstavlja najverodostojniju klasifikaciju. Međutim, za mnoge mentalne poremećaje madicinska nauka do danas nije pronašla uzroke. Kliničkim zapažanjem obogaćena je deskriptivna psihijatrija, pa su prave klasifikacije bile deskriptivne, odnosno simptomatološke, gde se na osnovu simptoma i sindroma bolesti pristupilo razvrstavanju u klase i podklase. Na osnovu etiologije, sve

mentalne bolesti dele se na endogene i egzogene U grupi endogenih glavni uzročni faktori vezani su za nasleđe (na primer, podgrupa psihoza), dok su u grupi egzogenih mentalnih poremećaja spoljni faktori imali najznačaniju ulogu u izbijanju bolesti. U ovoj grupi poremećaja opisani su: simptomatski, psihogeni, reaktivni i ekshaustivni poremećaji. Naziv simptomatski mentalni poremećaji koristi se u slučajevima kada je mentalni poremećaj nastao kao simptom fizičke, hemijske ili infektivne „lezije” mozga (tumori, alkoholičarski delirijum, encefalitis i dr.). Sukob na relaciji struktura ličnosti (superego, ego itd) i spoljnje sredine dovodi do poremećaja psihičkih dinamizama ličnosti i pojave tzv. psihogenih mentalnih poremećaja. Pojedini psihopatološki

190

sindromi, odnosno bolesti (npr. depresije) mogu biti uzrokovane psihičkim traumama, pa se u tim slučajevima govori o reaktivnim mentalnim poremećajima. Klasifikacija na osnovu patološkoanatomskog supstrata obuhvata dve grupe poremećaja - funkcionalne i organske. U stručnoj literaturi se sve više koristi termin „organski psihosindrom“, koji označava vrstu psihičkih poremećaja nastalih kao rezultat organske lezije mozga sa kliničkom slikom demencije. Koristeći kliničku fenomenologiju, svi mentalni poremećaji dele se u tri grupe: neuroze, psihoze i mentalne deficite. Primenom multidimenzionalnog pristupa zemlje članice SZO prihvatile su Međunarodnu klasifikaciju bolesti, povreda i uzroka smrti, a od 1992. godine koristi se njena Deseta revizija. Ova klasifikacija predstavlja kombinaciju simptomatološko-sindromatoloških i etiopatogenetskih kriterijuma što predstavlja prvi kompromis između različitih psihijatrijskih škola i istraživanja. Dijagnostičko – statistički priručnik razradilo je Američko udruženje psihijatara koji je doživeo četvrtu verziju koja je delimično dopunjena u DSM- IV TR 2000. je prvobidno urađena kao američka nacionala klasifikacija. DSM se sada koristi širom sveta, naročito za istraživanja. Poslednja verzija uglavnom se zasniva na dihotomnom modelu i od ICD 10 razlikuje po upotrebi operativnih kriterijuma kako za klinički rad, tako i za istraživanje. Mnogi od tih kriterijuma isti su kao i oni koji postoje u istraživačkoj verziji MKB-10, a male razlike imaju značaj samo za psihijatre. Budući da se u većini istraživanja primenjuju kriterijumi DSM, upotreba te klasifikacije u kliničkom radu doprinosi da se naučna saznanja brže primenjuju u rešavanju kliničkih problema koji mogu da nastanu kada se dijagnoze postavljaju na osnovu MKB. SZO je izdala pojednostavljenu podelu poremećaja koji se najčešće sreću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i za članove interdisciplinarnih psihijatrijskih timova. Premda se ova podela ne koristi široko, navedene kategorije su koristan vodič za poremećaje koji se mogu najčešće videti u vanbolničkoj psihijatrijskih službi. Mala je korist od dijagnoze ako se ispitivači međusobno ne slažu povodom istog pacijenta. Saglasnost zavisi od tehnike intervjuisanja i dijagnostičkih kriterijuma. Varijacije u tehnici intervjuisanja mogu da se umanje ako se primene standardizovani intervjui u kojima se postavljaju unapred određena pitanja i ako se pridržavaju pravila da bi utvrdili da li postoje određeni simptomi. Ovakvi standardizovani intervjui uglavnom se koriste u istraživanjima. Pouzdanost može takođe da se uveća ako se formuliše precizna definicija za svaku dijagnozu i posebno navedu simptomi koji treba da postoje ili ne. Operacioni kriterijumi onako kako su navedeni u MKB i DSM omogućavaju veću saglasnost povodom dijagnoze. Zanimljiva je istorija nastanka DSM sistema od strane Američkog udruženja psihijatara od početka 50-tih do kraja 90-tih godina XX veka. I u četvrtoj verziji ove klasifikacije, tj. DSM-IV, je gotovo isto kao u trećoj verziji. „Duševni poremećaj je klinički značajan individualni ponašajni ili psihološki sindrom ili obrazac, koji je udružen sa duševnim bolom, ili sa onesposobljenošću, ili značajno povećanim rizikom duševnog bola, smrti, onesposobljenosti ili važnim gutikom slobode. Osim toga, sindrom ili obrazac ne smije biti naprosto oivičen ili kulturno sankcionisani odgovor na određeni događaj, na primer, na gubitak voljene osobe”. Kako ističe Kecmanović (2008): „Ova klasifikacija je monotetska jer se u njoj ističe individalni pristup određenoj vrsti poremećaja koji je udružen sa određenim karakteristikama: duševni bol, onesposobljenost, odnosno funkcionalna oštećenost, značajno povećan rizik patnje, smrti, onesposobljenosti, gubitak slobode i dr. Ovo je jedan od važnijih nedostaka ove klasfikacije. Ni u ovoj klasifikaciji se ne povezuje uzrok određenog poremećaja sa njegovim određenjem. Nema sumnje da treća verzija Američke klasifikacije duševnih poremećaja (1980) predstavlja revoluciju u dijagnostikovanju mentalnih poremećaja. U njoj su prvi put definicije zamenjene operacionalnim definicijama duševnih poremećaja. Postavlja se pitanje šta to znači?”. Isti autor dalje naglašava: „Operacionalnim definicijama se precizira koliko u definiciji navedenih simptoma mora neko da ispoljava da bi se postavila dijagnoza konkretnog poremećaja. Kod određenog značajnog broja poremećaja kaže se i koliko dugo simptomi moraju biti izraženi da bi se mogla postaviti dijagnoza tog i tog poremećaja, i koje somatske bolesti ili neki drugi poremećaji i okolnosti ne smiju biti uzrok konkretnog sindroma (poremećaja)” (Kecmanović, D.; 2008:49). Uz brojne pohvale od strane američkih i svetskih psihijatara, ovom udruženju upućene su

191

i veoma oštre kritike. Etiološki princip u klasifikaciji mentalnih poremećaja nije poštovan pri kategorizaciji određenog poremećaja u ovoj klasifikaciji, na primer, kod posttraumatskog stresnog poremećaja, akutnog stresnog poremećaja i poremećaja prilagođavanja (Kecmanović, D 2008:51). Takođe nije poštovan princip, koji je jasno istaknut u definiciji generičkog duševnog poremećaja da se sindrom, mentalni poremećaj, bez obzira na to šta ga uzrokuje mora smatrati izrazom ponašanje, psihološke ili biološke disfunkcije u pojedincu. U celini u ovoj klasifikaciji se ne precizira koji je stepen duševne patnje i oštećenja u jednoj ili više oblasti funkcionisanja specifičan za duševnu patnju i oštećenu funkcionalnost psihičkih ometenih pojedinaca. One se najčešće svode na stalno povećanje broja psihijatrijskih dijagnoza, ali i kada se pokuša izbaciti neki poremećaj iz ovog sistema. Tipičan je primer kada je Američko psihijatrijsko društvo (APA) iz spiska bolesti izbacilo homoseksualizam. Sam postupak skidanja homoseksualnosti sa liste poremećaja, izazvao je neočekivane i kontradiktorne efekte. Kritičari američke psihijatrije napadaju i kada psihijatri izmišljaju poremećaje i povećavaju listu poremećaja, ali i kada ga izbacuju sa liste poremećaja. Ovim činom homoseksualnost je dobila veoma široko značenje ne samo u raspravama već i vidljivim socijalnim događanjima (Sedmak, T., 2010, 172 -173). Autori DSM -IV klasifikacije bili su svesni ograničenja definicije duševnih poremećaja koji su uobličili, njene nepreciznosti. Kako naglašava Kecmanović (2008): „Oni su ponudli da prilikom definisanja generičkog duševnog poremećaja, ali i velikog broja pojedinih vrsta mentalnih poremećaja, istakli su da se radi o klinički značajnim (clinically significant) simptomima ili oblicima ponašanja. Drugo, uveli su kategoriju ’poremećaja ispod praga‘ (subtreshold disorders). I jedno i drugo je učinjeno sa ciljem da se smanji nepreciznost određenja duševnog poremećaja, a to praktički znači da se uspostavi što jasnija granica između duševno poremećenih i neporemećenih” (Kecmanović, D., 2008:53). O ovim primedbama David Goldberg (David Goldberg) ističe: „Uprkos tome što se gotovo sto godina bakćemo oko stvaranja idealne klasifikacije, nismo uobličili idealnu klasifikaciju čak ni najčešćih poremećaja, izgleda da više crtamo linije u magli nego što uspevamo da prirodu raščlanimo po zglobovima, po mestima na kojima se nalazi spoj između pojedinih fenomena” (Kecmanović, D.; 2008:60). U vezi sa ovom opaskom, Goldberg duhovito primećuje: „Za kliničara kategorijalno određenje duševnih poremećaja je najbolje što imamo, pod uslovom da ga se ne uzima ozbiljno”. Još uvek je otvoreno pitanje da li blagi, tzv. potpražni, subklinički poremećaji treba da nađu svoje mesto u psihijatrijskoj klasifikaciji ili ne? Američki autori, na primer, Ronald Kesler (Ronald C. Kessler, 2003) smatra da blage poremećaje, uz sve nejasnoće vezane za njihovu definiciju ne bi trebalo isključiti iz pete revizije DSM zato što primeren i blagovremen tretman blagih slučajeva prevenira značajan broj budućih ozbiljnijih slučajeva. Nema sumnje da se svi blagi poremećaji nalaze između duševno poremećenih i duševo neporemećenih stanja, između (duševno) normalog i patološkog (Kecmanović, D.;2008: 63). Isti autor navodi: „Psihijatri se suočavaju sa brojnim poteškoćama u vezi sa dijagnostikom i klasifikacijom duševnih poremećaja. Kada se početkom sedamdesetih godina prošlog vijeka pokazalo koliko je mala relijabilnost psihijatrijskih dijagnoza, psihijatrijska zajednica je bila zapanjena i zabrinuta. Mada je uobličavanje DSM - III primarno motivisano razlozima koji su izvan psihijatrije, želja da se poveća relijabilnost psihijatrijskih dijagnoza sigurno je bila značajan pokretač autora ovog dijagnostičko-klasifikacijskog sistema. DSM-III je omogućio da se poveća relijabilnost psihijatrijskih dijagnoza, ali po cijenu ignorisanja pitanja porijekla pojedinih vrsta duševnih poremećaja, a posebno potpunog zanemarivanja doživljajnog aspekta duševnih poremećaja. Danas znamo da se striktnim pridržavanjem odrednica DSM-III, IV itd. i upotrebom ostalih metoda može značajno povećati relijabilnost (dijagnoza) duševnih poremećaja. Ali isto tako znamo da povećana relijabilnost nije bila praćena postizanjem veće validnosti duševnih poremećaja. Ne zaboravimo: relijabilnost (dijagnoze) duševnih poremećaja nije sama sebi cilj. Ona ima smisla jedino ako služi povećanju validnosti (dijagnoze) duševnih poremećaja. Danas, kada se uveliko vrše pripreme za DSM-V, čije se objavljivanje očekuje ovih godina čini se da će jedan dio (dijagnoza) duševnih poremećaja kao i do sada biti određen kategorijalno, a jedan dimenzionalno. Ovakva kombinacija dva različita vida konceptualizacije (dijagnoze) pojedinih duševnih poremećaje

192

neće doprinijeti većoj relijabilnosti, a još manje uspostavljanju konceptualne validnosti (dijagnoze) duševnih poremećaja, posebno imajući u vidu složenost (postavljanja) dimenzionalnih dijagnoza. Pronaći fizičko-biološku osnovu pojedinih duševnih poremećaja nije jedini uslov utvrđivanja njihove validnosti. Sve dok ne znamo granicu koja dijeli pojedine duševne poremećaje, gdje jedan počinje a drugi se završava, ne možemo da tragamo za izvorom ovog ili onog duševnog poremećaja. Da bismo mogli da utvrdimo porijeklo nečega potrebno je da prvo znamo šta je to za čijim porijeklom tragamo*71. Čini se da je među svim pomenutim pitanjima koja psihijatri ne mogu da riješe, bilo zato što je takav posao izvan njihove kompetencije ili zato što takva pitanja određuju socijalno-ekonomske sile, pitanje dijagnoze i klasifikacije duševnih oboljenja najviše posao samih psihijatara. No, ne posve zato što su dijagnoza duševnog poremećaja i njegovo određenje dvije strane jednog istog problema. A kao što je istaknuto, nema i ne može biti transistorijskog i transkulturnog određenja duševnog poremećaja”. 3. Mitovi, pogrešno shvaćanje i činjenice o duševnom zdravlju Mitovi, pogrešno shvatanje i negativni stereotipi i stavovi okružuju duševnu bolest. Posledica toga je stigma, diskriminacija i izolacija osoba s duševnom bolestima, a također i njhove porodice i njegovatelji. Uobičajena pitanja o duševnoj bolesti su: da li je duševna bolest neki oblik onesposobljenosti uma ili oštećenja mozga? Ne. To je bolest kao i svaka druga, poput napr. bolesti srca, dijabetesa i astme. Ali opet, saosećanje, podrška i cveće koje se tradicionalno daje osobama obolelim od fizičkih bolesti, često se uskraćuje osobama s duševnom bolesti. Da li su duševne bolesti neizlečive i traju li do kraja života? Ne. Mnogi se oboleli u potpunosti oporave i nemaju daljih epizoda bolesti ako se leče pravilno i rano. Kod drugih, duševna bolest se može ponovno pojavljivati tokom života i potrebno je neprekidno lečenje. To je slučaj i s mnogim fizičkim bolestima, poput dijabetesa i bolesti srca. Duševna bolest se isto kao i ta dugotrajnija zdravstvena stanja, može staviti pod kontrolu tako da dotični pojedinci i dalje žive normalnih i ispunjenim životom. Iako neke osobe postanu onesposobljene kao posledica dugotrajne duševne bolesti, mnogi koji dožive čak i vrlo teške epizode bolesti vode ispunjen i produktivan život. Rađaju li se osobe s duševnom bolesti? Ne. Podložnost nekim duševnim bolestima, poput bipolarnog poremećaja raspoloženja, može biti nasledna u porodici. Ali, kod drugih osoba duševna bolest može da se pojavi iako ranije nije bila prisutna u toj porodici. Mnogi faktori doprinose nastanku duševne bolesti. U njih spadaju stres, ožalošćenost nakon smrti bliske osobe, raspad veze, fizičko i seksualno zlostavljanje, nezaposlenost, društvena izolacija i ozbiljnija fizička bolest ili invaliditet72.

Kecmanović D: Nedostaci savremene psihijatrije: da li psihijatri mogu da ih uklone? Autorski prikaz knjige Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja, god. XVI, br. 3-4, 2008. 72

Svuda u svetu pokrenuta je inicijativa da mentalne bolesnike ne treba tretirati kao teret zajednice, a shodno tome ne treba ih tretirati kao predmete čije se lečenje zasniva na fizičkom i psihičkom maltretiranju (ono što me ne ubije, jača me). Razvijene evropske zemlje su odavno promenile koncepte lečenja ljudi sa mentalnim poremećajima, i kao posledica toga, ovi ljudi se uveliko vraćaju u zajednicu i pokušavaju da urede svoj socijalni život na mnogim poljima, kao što su razna udruženja koja se bave statusom ljudi sa mentalnim poremećajima, kvalitetom pruženih usluga, službama koje im omogućavaju da se zaposle itd. Dok čitate ove redove, vi ste već stvorili sliku u glavi (tipa Alfred Hičkok, motorna testera, ..... ). To se zove predrasude. Baš ta predrasuda je glavni krivac razumevanja stanja takvih osoba. Predrasuda je veštački popunjen prostor u memoriji koja na određen način služi za brzo donošenje odluka o nečemu. Ove predrasude mogu predstavljati pravo olakšanje kada treba da se pozabavimo nekim moralnim dilemama bez puno potrebe za razmišljanjem. Recimo za reč haker može biti vezano puno predrasuda (dobrih-loših). Ali dok mi izgovaramo tu reč, mi smo se već opredelili na koju stranu će ići naša misao. Predrasude vezane za naše mentalno zdravlje su vezane za dve stvari: 1) ne znamo ništa o određenoj bolesti i 2) stigma.

193

II PSIHOSOCIJALNE POSLEDICE MENTALNIH POREMEĆAJA U poslednje vreme dosta se piše o socijalno-psihijatrijskim obeležjima pojedinih mentalnih poremećaja i sindroma koji čine suštinu bihevioralne medicine, kakav je npr. Sveobuhvatni udžbenik iz socijalne psihijatrije Bhurrge D. i Julijana L. iz Londrona i Bukelić, J., 2000.73 S obzirom na karakter ovog teksta, u ovom poglavlju odlučili smo se da damo nešto širi osvrt na brojne psihosocijalne sekvele, posledice odnosno rezidue koji se sreću kod velikog broja mentalnih poremećaja. I pored savremenog tretmana u psihijatriji i primeni većeg broja terapijskih postupaka i rehabilitacionih mera brojne su psihosocijalne sekvele. Oni će u buduće postati mnogo veći predemt pažnje svih profila stručnjaka u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja u društvenoj zajedinici. Ove pojave će, takođe, postati predmet veće pažnje i planiranja mera svih oblika prevencije. Ovde će specijalisti iz socijalne rehabilitacije imati posebnu ulogu i odgovornost. Već odavno se dobro zna da socijalna sredina može da bude uzrok pojave i toka psihijatrijskog poremećaja, ali ti isti poremećaji, takođe, mogu da deluju na okolinu. Psihijatrijski poremećaj može da postane jedan od značajnih činilaca koji može da utiče na društveni život i na pojavu invaliditeta. Ozbiljniju analizu socijalnih posledica psihijatrijskih poremećaja dao je pre 20-tak godina Robins i saradnici (Robins, LN et al, 1980) u svojoj knjizi "Društvene posledice psihijatrijskih bolesti". Posle toga usledilo je dosta istraživanja na ovu temu. Danas ovaj problem može da se razmatra iz nekoliko aspekata: 1. uticaj specifičnih psihijatrijskih poremećaja na pojedinca, porodicu, i 2. pogoršanje širih ekonomskih posledica po pojedinca i društvenu zajednicu. Kada je reč o pojedincu misli se pre svega na pogoršanje, onesposobljenost sa značajnim stepenom hendikepiranosti, efekat psihijatrijskog poremećaja na uslove života, izvor brojnih stresova i dr. Kod porodice posledice mogu da se odnose na celu porodicu, na dete, roditelje, bračnog partnera. Ekonomski značaj se odnosi na porast troškova i cenu koštanja i koristi kod lečenja, sudsko-psihijatrijskih i drugih problema. I POSLEDICE PO POJEDINCA Treba na samom početku naglasiti postojanje brojnih konfuznih procenjivanja o prirodi mentalnih poremećaja. Kao i kod brojnih somatskih poremećaja, pojava psihijatrijskih simptoma može da dovede do smanjenja funkcija u svakodnevnom životu. Neki simptomi i znaci mogu da se odnose na smanjenje radne sposobnosti i socijalne efikasnosti i/ili kao iritabilnost i socijalna izolovanost. To znači da postoji preklapanje između dve vrste varijabli: simptomi i pogoršanja. Treba isto tako prihvatiti činjenicu da bolest i poremećaji mogu dovesti do smanjenja funkcija kao nešto odvojeno i/ili sekundarno. Svetska zdravstvena organizacija (SZO, 1980) u svojoj klasifikaciji "Pogoršanja, invalidnost i hendikepiranost" pokušava da da jasniju razliku između ovih pojmova koji se odnose na celu medicinu, a ne samo na psihijatrijske poremećaje. Najuprošćenija shema bi mogla da izgleda: Pogoršanje može da se shvati kao poremećaj strukture i/ili funkcije na nivou organa ili nekog sistema. Onesposobljenost je posledica umanjenja funkcije u smisli smanjenog funkcionalnog učinka i aktivnosti dotične osobe, što znači da se radi o poremećaju na nivou osobe. Hendikep je vezan za smetnje koje ličnost ima kao posledicu smanjenja funkcija i invalidnost. On održava poremećaj i kvalitet interakcije osobe sa okolinom i/ili njegovu nesposobnost da joj se prilagodi. Psihijatrijski poremećaji, kao i somatske bolesti, izazivaju smanjenje (umanjenje) funkcija, invalidnost i hendikepiranost. Premda je to veoma očigledno, tek poslednjih 15-tak godina je svaka od njih povezana sa specifičnim psihijatrijskim poremećajima, kao što je, na primer teška depresija. 73

Bhurga Dinesh and Leff Julian: Principles of Social Psychiatry, Blackwell Scientific Publication, 1993 Bukelić J.: Socijalna psihijatrija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2000

194

Bolest – pogoršanje – invalidnost – hendikepiranost Navedena shema i termini pokazali su se veoma korisnim u svakodnevnoj stručnoj praksi. Kuper je (Cooper J.E., 1980) među prvima dao prihvatljiv okvir za opis i klasifikaciju socijalnog invaliditeta kod psihijatrijskih poremećaja. Posle toga više autora se bavilo problemima specifične društvene invalidnosti kod schizofrenije. Značajan podstrek dala je i SZO konstruisanjem skale za psihološka pogoršanja i umanjenja socijalnih funkcija kod psihijatrijskih poremećaja (PIRS skala) i preduzela je kolaborativnu studiju o umanjenju funkcija i invalidnosti kod schizofrenije. U konačnom izveštaju koga su prezentovali Sertorius i sar. (Sertorius N. et al, 1986:4) konstatuje se da od 8000 ispitanika kod 1937 osoba različitih kultura, i to pre svega onih iz manje industrijalizovanih društava, ima bolju prognozu. Kasnija istraživanja su utvrdila da je odnos između schizofrenih simptoma i smetnji funkcija neravnomeran i nije uopšte bio takav kako se pretpostavljalo. To pokazuje da se ljudi međusobno veoma razlikuju u stepenu smanjenja sposobnosti i pored veoma sličnih simptoma bolesti i načinu kako reaguju na simptome i socijalne uslove. Ovi zaključci odgovaraju konceptu tzv. "socijalnog sloma" koji je razvio Gruenberg 1974. godine u kome opisuje socijalne posledice kod ozbiljnijih psiholoških poremećaja, njihov mogući uzrok i mogućnosti za prevenciju. Veće obraćanje pažnje stepenu invaliditeta kod psihijatrijskih poremećaja ima direktan značaj za procenu i tretman takvog pacijenta. Sve to govori da nije dovoljno uzimati u obzir samo simptome već treba u istoj meri obratiti pažnju na to kako osoba funkcioniše u svakodnevnom životu, u porodici, na poslu i u široj socijalnoj sredini. Danas je sasvim jasno da nema linearne veze i odnosa između pojedinih simptoma i/ili bolesti i društvene onesposobljenosti. Međutim, još uvek nije dovoljno jasno koji su dodatni faktori u igri. Socijalna i lična iskustva imaju sigurno značajnu ulogu, kod individualnog pacijenta. Ovaj aspekt je korisno imati u vidu i uklopiti ga u plan tretmana i oporavka pacijenta. Dobri stavovi pacijenta prema svojim teškoćama imali su veoma značajnu ulogu u procesu tzv. industrijske rehabilitacije koja je bila veoma aktuelna u kliničkoj i socijalnoj psihijatriji krajem 60-tih i tokom 70-tih godina. To je dovelo do otvaranja odeljenja za industrijsku rehabilitaciju, personalno osposobljvanje, socijalnu terapiju i rehabilitaciju u celini, otvaranje odeljenja za delimičnu hospitalizaciju (dnevne, noćne i vikend bolnice) širom sveta. Naša zemlja, takođe, značajno je bila uključena u taj proces počev od otvaranja navedenih odeljenja u okviru Psihijatrijske bolnice u Beogradu, Varteksa u Varaždinu, dovršavanje projekta ispitivanja rehabilitacionog potencijala kod psihijatrijskih bolesnika u saradnji sa Američkom vladom krajem l972 godine, zamah terapijskih zajednica i konačno osnivanje i organizacija brojnih ustanova za čelu sa Zavodom za mentalno zdravlje u Beogradu. Dobri pozitivni stavovi pacijenata prema svojim teškoćama ni danas nisu izgubili na svom značaju. Mnogi kliničari i ostalo osoblje veoma dobro znaju da neki pacijenti ostaju prijatni i pored veoma očiglednog i ozbiljnog poremećaja i izraženog invaliditeta. Takvi pacijenti nastoje da napreduju i u interakciji sa drugima u bolnici i organizovanju svog života van bolnice. Sve navedeno logično nas vodi ka drugom pitanju: kako okolina reaguje na bolest i kakav je njen odnos prema pacijentu? Brojna istraživanja ovog pitanja su od velike praktične koristi. Ovim problemima se posebno bavi psihijatrijska sociologija i to čini osnovu za socijalni tretman i preventivne strategije. U celini, neka zapažanja mogu biti veoma korisna (na pr. procena kvaliteta ekspresije emocija kod psihijatrijskih pacijenata i/ili članova njihovih porodica i primarnih grupa), dok neka druga mogu pojačati bolesne navike pacijenata kao što su favorizovanje i potenciranje sekundarnih i/ili tercijarnih dobiti od bolesti. Isto tako, neka mogu biti direktno patognomonična, sa jako izraženim emocijama koje mogu da vode čak i do recidiva kod schizofrenije, depresije i verovatno kod drugih poremećaja. Naime, udruženost visoke ekspresije emocija i nepovoljnih životnih događaja može dovesti do recidiva kod distimije, alkoholizma, somatoformnih poremećaja, anoreksije, bulimije,

195

anksioznih poremećaja, kod nekih dečjih i adolescentnih poremećaja, afektivnih poremećaja, bolesti zavisnosti, suicidalnog i/ili parasuicidalnog ponašanja. Za procenu stepena invaliditeta još uvek je aktuelna klasifikacija koju je dala SZO početkom 80-tih godina. Ovde su definisane sledeće kategorije: Promene ponašanja, komunikacija, spretnost u celini, lična nega, kvalitet lokomotorike i dr. Ovde skoro podjednak značaj može da ima vrsta poremećaja i/ili životna dob. Tako će se kod starije osobe sa demencijom invaliditet pre manifestovati u ponašanju u smislu samosvesnosti, orijentacije, lične sigurnosti, posla i načina ponašanja unutar porodice. Kod disfazičnih i pacijenata sa kognitivnim poremećajima doći će prvenstveno do poremećaja komunikacije, zanemarivanja lične higijene i slično. Kod pacijenta sa izraženom depresijom postoji tendencija da manje komunicira, manje obraća pažnju na druge, smanjen je interes za ličnu higijenu i nije u stanju da rešava neke socijalne situacije. Osobe sa agorafobijom imaju uglavnom socijalni invaliditet. Navedene činjenice pored ostalog ukazuju i na postojeće nedostatke pomenute klasifikacije invaliditeta SZO. Ona sigurno nije dovoljno diferencirana da bi obuhvatila sve oblike invaliditeta koji se javljaju u nekim uobičajenim psihijatrijskim sindromima. To naravno ne umanjuje njen značaj, a odgovarajuće modifikacije zavisno od potreba i ciljeva koji su u potpunosti prihvatljivi. Kada je reč o hendikepiranosti u pomenutoj Klasifikaciji oni su dati isto tako u više kategorija. Ilustracije radi to su: orijentacija, socijalna integracija, fizička samostalnost, ekonomska i socijalna samodovoljnost, mobilnost i dr. Vredno je pomenuti da navedeni priručnik sadrži desetostepene skale za definiciju i procenu svakog nivoa. Imajući u vidu sadržinu ovog poglavlja treba istaći da su za bolje razumevanje i evaluaciju posledica psihijatrijskih poremećaja posebno zanimljive skale za okupaciono i /ili socijalno funkcionisanje. Kada je, na primer, reč o nekim oblicima radne efikasnosti, može se navesti primer depresivne majke sa dvoje male dece koja teško održava kuću i brine o deci, ali ipak uspeva u tome (što odgovara 2. stepenu na navedenoj skali odnosno jednoj petini optimalnih mogućnosti). Skala za procenu stepena smanjenosti društvenih funkcija i teškoća u socijalnoj interakciji veoma je značajna za kliničku psihijatriju. Ona je, takođe, desetostepena skala i pokriva dijapazon od potpune socijalne integracije do alijenacije i/ili socijalne izolacije. Brojna klinička zapažanja i empirijska iskustva ukazuju da je ovaj oblik posledica psihijatrijskog poremećaja veoma čest i ozbiljan. Ponekad je teško zaključiti da li bolest više potencira tendenciju ka alijenaciji ili je više podstiče socijalna sredina zbog negativnog stava (iskustva iz leprozorijuma, malih, izolovanih ostrvskih zajednica sa nekim oblicima psihopatologije, iskustva iz perioda tzv. "moralne faze" tretmana u psihijatriji posle Pinela, stav prema obolelima od AIDS i dr.). Za bolje korišćenje navedene skale često će biti potrebno obraćanje veće pažnje na detalje o socijalnom efektu u braku i na kvalitet interakcije sa roditeljima, decom i drugim ličnostima iz okoline, a takođe odrediti i promene nastale od početka bolesti. 1. 1. Efekti psihijatrijskog poremećaja na životne uslove

Kada jedna osoba postane psihijatrijski pacijent, to može imati značajan uticaj na mesto gde živi i ljude sa kojima kontaktira u svakodnevnom životu. To je danas i objašnjenje za inače već klasične socio-urbane i ekološke nalaze Farisa i Dunhama (Faris, REL and Dunham, HW, 1960) u njihovoj klasičnoj studiji iz 1939. i 1962. godine o velikom broju schizofrenih bolesnika u centralnim delovima Čikaga. Oni su svojim nalazima opovrgli hipotezu da je shizofrenija češća kod ekonomski siromašnijih slojeva stanovništva. Ovi rezultati i kasnije studije su jasno pokazale da zbog posledica bolesti dolazi do postepenog pada u statusu na socijalnoj lestvici. Većina bolesnika od schizofrenije se nalazi u nepovoljnoj gradskoj urbanoj zoni sa elementima segregacije. Nema sumnje da mentalni poremećaji, naročito kod starije populacije, vode promenama u socijalnim uslovima i načinu života. Kod ovog segmenta populacije, naročito sa organskim promenama, veoma je mali broj koji žive sami. Kombinacija bioloških i socijalnih hendikepa toliko je onesposobljavajuća da je veliki broj takvih osoba smešten u socijalne ustanove već u ranom periodu

196

njihovog poremećaja. Kod ispitivanja količine tzv. socijalnog kontakta u zajednici utvrđeno je da velika izolacija nije najizraženija samo kod najtežih psihijatrijskih poremećaja. Uočeni su blaži oblici izolacije prisutni kod osoba sa afektivnim i neurotskim poremećajima. Kada su u pitanju starije osobe koje žive kod svojih kuća i kod njih se zapažaju redukovani društveni kontakti u poređenju sa mladim odraslim osobama. Starije osobe naročito sa depresijom i/ili kognitivnim deficitom imaju apsolutno manje socijalne interakcije od zdravih. Nažalost, veoma je mali procenat starijih osoba koje imaju kontinuiranu institucionalnu negu i to samo 10% svih psihogerijatrijskih slučajeva i 5% sa psihozama (uglavnom sa demencijom). To znači da i danas u velikom broju zemalja većina starijih osoba sa ozbiljnom psihijatrijskom invalidnošću još žive u porodičnoj sredini, sa brojnim nepovoljnim implikacijama ove činjenice na takve porodice. I danas je još otvoreno pitanje da li osobe sa mentalnim poremećajima više stvaraju neprijateljstvo od ostale populacije, odnosno ne zna se dovoljno o delovanju pojedinih nepovoljnih životnih događaja. Naročito je interesantna hipoteza da neke osobe privlače i/ili čak "izmamljuju" više životnih događaja nego druge. Imajući u vidu sadržinu ovog poglavlja treba istaći da su za bolje razumevanje i evaluaciju posledica psihijatrijskih poremećaja posebno zanimljive skale za okupaciono i/ili socijalno funkcionisanje. Većina takvih osoba je sigurno vulnerabilnija na specifične psihijatrijske poremećaje. Ovi problemi su više poznati kliničarima nego istraživačima iz socijalno-psihijatrijskih istraživanja. Kreitman (Kreitman N., 1980) zastupa tezu da neke osobe imaju veću vulnerabilnost da razviju psihijatrijske simptome pod stresom i da su neke od njih i sklonije da dožive taj stres. Naročito je česta povezanost neurotskih poremećaja sa životnim događajima. Ovo donekle objašnjava i činjenicu da socijalna okolina i iskustva pojedinca nisu potpuno nezavisni od stava i ponašanja osobe. Ljudi su do neke mere sami konstruktori i/ili stvaraoci svoje socijalne okoline. Brojnost nepovoljnih životnih događaja sigurno može biti veća kod osoba sa psihijatrijskim poremećajima. To je donekle posledica njihove premorbidne ličnosti, a delimično socijalna posledica samog psihijatrijskog poremećaja. Neki autori kao na pr. McGuffin i sar. (McGuffin P. et al., 1988) smatraju da je veće izlaganje nepovoljnim životnim događajima delimično i porodično determinisano. Ova činjenica ima veoma značajne i kliničke implikacije u praksi. Korisnije je za psihijatra da sa pacijentom i njegovom porodicom smanji broj i/ili intenzitet nepovoljnih životnih događaja kada za to, naravno, postoji objektivna mogućnost, jer njihov kontinuirani uticaj može dovesti do recidiva i/ili hroničnosti simptoma. Možda je porodična terapija najpogodnija za to. Zanimljivo je da u veoma bogatoj stručnoj literaturi o životnim događajima, skoro da nema ni jednog istraživanja ni rada koje se odnosi na to kako smanjiti uticaj životnih događaja na mentalno zdravlje. Ovaj problem ostaje otvoren pre svega za preventivno orijentisane psihijatre. 1. 2. Pacijentova primarna grupa

Primarna grupa je prevenstveno sociološki i donekle psihološki pojam koji je u stručnu literaturu uveo sociolog Kuli (Cooley CH, 1909) u svojoj poznatoj studiji o socijalnoj organizaciji. Odnosi se na one osobe u socijalnom okruženju sa kojima postoji interakcija i obaveza. Za razliku od primarnih grupa, lična mreža se odnosi samo na one osobe s kojima pacijent ostvaruje samo interakcije. To znači da su tzv. lične mreže mnogo brojnije od primarnih grupa. Kada su u pitanju ove dve socijalne situacije s kojima se sreću pacijenti, vredno je napomenuti da u slučajevima minornog psihijatrijskog poremećaja kao što je na pr. neurotska depresija, odnosno distimija i stanje anksioznosti, postoji obilje podataka koji ukazuju da je u takvim situacijama primarna grupa smanjena po obimu i kvalitetu interakcije. Ovo potvrđuju klasične studije Brauna (Browen et al., 1978.) o socijalnim klasama i depresijama žena. Oni konstatuju da depresivnim ženama nedostaju bliski susreti u neposrednoj okolini. Oni su istovremeno došli do podataka da među pacijentima koji traže pomoć kod lekara opšte medicine zbog psiholoških problema postoji takođe, smanjenje površnih i manje bliskih prijateljstava. Većina ovih pacijenata provodi najveći deo svog slobodnog vremena sa primarnom grupom.

197

Pacijenti imaju sve manje osoba sa kojima su bliski, skoro da više od polovine ima samo jednu blisku osobu. I prema toj jednoj osobi neprijatno su orijentisani. Naime, smatraju da im ta "glavna" osoba za koju su vezani pruža manje podrške nego što im je po njihovom mišljenju bilo potrebno. Oni su takođe, imali manje prijatelja i značajno manje društvenih kontakata van kuće. Kasnije su proveravani ovi stavovi sa skalom za merenje socijalnih interakcija i potvrđene su navedene činjenice, s tim što su bile izraženije kod neurotskih poremećaja nego kod hronične, retardirane depresije na primer. To znači da neki psihijatrijski poremećaji pod određenim uslovima mogu da imaju za posledicu traženje veće nege i/ili pažnje od članova primarne grupe. Da li je to posledica veće učestalosti sekundarne i/ili tercijarne dobiti od bolesti ili nečeg drugog, ostaje za sada bez dovoljno objašnjenja, pošto se to ne odnosi samo na neurotske poremećaje. Zapravo, već odavno se zna da kod mnogih psihijatrijskih poremećaja ponašanja može da "izmamljuje" veću negu i brigu od strane drugih i veća je učestalost ovih poremećaja kod osoba koje stalno misle da im nedostaje takva briga i podrška. Kao efekat kontinuiranog traženja veće brige, često puta simptomi i ponašanje mogu dovesti do izvesne korekcije primećenog nedostatka, ali za sada nepoznatu socijalnu i ličnu cenu koja sigurno nije mala. Ovo potvrđuju brojni slučajevi parasuicidalnog ponašanja, neurotska depresija, odnosno distimični poremećaji i tzv. abnormalno bolesno ponašanje koje se često sreće u opštoj praksi i u bolnicama. Ovde su navedeni samo neki psihijatrijski poremećaji. Nažalost, kada su u pitanju drugi, nenavedeni psihijatrijski poremećaji, ima još manje informacija o socijalnim odnosima. Na primer kod shizofrenije, izgleda da je primarna grupa često puta premorbidno smanjena i da je pojava psihoze još više smanjuje. Kada je u pitanju društveni život shizofrenih bolesnika, najveći deo istraživanja se odnosi na efekte socijalne sredine na pojavu bolesti, a veoma malo na uticaj schizofrenije na primarnu grupu i/ili porodicu. Socioterapijski tretman shizofrenije, porodična terapija i druge socijalno-rehabilitacione i resocijalizacione metode sigurno su veoma korisne. Možda je problem za sada utvrđivanje pravih indikacija za ovakve vidove lečenja i rehabilitacije, jer insistiranjem da pacijent često treba da ostane u svojoj porodici, umesto da bude smešten u azilarne ustanove kada to bolest i njene sekvele zahtevaju, veliku štetu ima porodica, a minimalnu dobit sam pacijent. Ovo se ne odnosi samo na grupu shizofrenih pacijenata već i na neke druge kliničke entitete. Lična mreža i tzv. network (mrežna) terapija često su pogodni za intervenciju, ali ne i za one koji su u sindromu “okretnih vrata” (veći broj rehospitalizacija čak i u toku jedne godine) jer oni su često puta nefleksibilni i nestabilni kao pacijenti. Treba kritički sagledati dobit, korist, efikasnost nasuprot troškovima da se lična mreža shizofrenih pacijenata popravi po svaku cenu, pogotovu u situacijama gde postoje jake tendencije ka zatvaranju duševnih bolnica. Nepoznato je, ali se može pretpostaviti da se kod većeg broja otpuštenih pacijenata mogu očekivati i nepovoljni efekti na njihove primarne grupe i/ili porodice. Pored sagledavanja stanja otpuštenih pacijenata neophodno je proceniti sve patogene elemente i u pacijentovoj porodici i primarnoj grupi kao i njegovom najbližem socijalnom okruženju. II POSLEDICE ZA PORODICU 1. Porodica kao celina

Rana, ali vrlo uticajna studija Klauzena i Jarova (Clausen, JA and Yarrow MR, 1955) pružila je detaljnu analizu negativnih uticaja bolesti na porodicu i to na uzorku od nekoliko desetina porodica koje su imale shizofrenog člana. Oni su rekonstruisali prirodu i obim stresa na članove porodice od trenutka kada su se javili prvi simptomi bolesti. I kasnije studije su skoncentrisane na ozbiljnije psihijatrijske bolesti, i to na one pacijente i njihove porodice koji su se prevenstveno lečili u zajednici (Wing, 1974, Kaličanin, 1975, Milosavljević, 1985, Kecmanović, 1989. i dr.), koje su bile posvećene socijalnom i interpersonalnom uticaju shizofrenije na porodicu. Skoro sva istraživanja ubedljivo potvrđuju da su sve mere ukazivale na povećano opterećenje i to više u porodici nego u široj socijalnoj sredini. Kada su u pitanju minorniji psihijatrijski poremećaji i stepen

198

opterećenja u službama društvene zajednice, može se zaključiti, da su mlađi, neurotski pacijenti, iako ne preterano ozbiljan teret, nastavili godinama da zadaju probleme prvenstveno svojim porodicama. Kada je reč o psihosocijalnoj ceni življenja sa psihološki poremećenim članom porodice, nesumljivo je potvrđeno da postoji veoma izražen stresogeni efekat koji je često prisutan tokom dužeg vremenskog perioda. Međutim, ni ovde ne treba zanemariti činjenicu da i članovi porodice koji su već anksiozni ili depresivni mogu svoje stanje da pripisuju ponašanju drugih. Ako je samo jedna osoba od ukućana psihijatrijski loše ona može biti izvor takvog objašnjenja. Treba imati u vidu činjenicu da neke porodice imaju naglašenu tendenciju uveličavanja simptoma svojih rođaka koji govore o značajnom subjektivnom trpljenju i spremnije traže pomoć profesionalnih osoba. Ređe srećemo porodice, što ne znači da ih nema mnogo, koje su sa sličnim opterećenjem, ali koje manje doživljavaju stanje disstresa (patnje, tuge, nevolje) zbog bolesnog člana porodice i ne traže pomoć specijaliste. Relativno je značenje “tereta” kojeg navode članovi porodice pacijenata. Trebalo bi da znači da jedna ili više osoba u kući “čini više od svog dela”, njene aktivnosti van porodice su smanjene i oni doživljavaju veći ili manji nivo stresa. Na prvom mestu se navode materijalne, finansijske teškoće kad je jedan član porodice bolestan. Zatim stav rođaka prema bolesti i bolesnoj osobi je važan aspekt ovog problema, zato što je često vrlo bolan. Često u kontaktu sa pacijentom sa gubitkom volje i interesovanja, taj stav sadrži ljutnju, mržnju, odbacivanje uz osećanje krivice. Više puta to i biva prelomna tačka kada se porodica odlučuje da traži pomoć. Ova činjenica ubedljivo potencira značaj dostupnosti i sveobuhvatnosti psihijatrijske službe njenim korisnicima, važnost pokretnih psihijatrijskih ekipa i posebno službi za kućno psihijatrijsko lečenje. Upravo u trenutku kada porodica traži pomoć, simptomi i ponašanje koje najviše opterećuje su tada jasno izraženi. Često se u praksi sreće da ponavljanje pitanja ili hipohondrične žalbe mogu biti krajnje zamarajuće. Zapaženo je da otvoreno agresivno ili socijalno zbunjujuće ponašanje ne mora uvek da izazove najveći teret. Kliničari dosta dobro znaju za opterećenje koje pacijentovi simptomi ostavljaju na porodicu, ali je ipak mali broj psihijatara koji su spremni da pomognu takvim porodicama na profesionalan, brz i efikasan način. Ipak bi trebalo imati u vidu da članovi porodice nemaju potrebna prethodna znanja, a pogotovu ne specijalnu edukaciju kao profesionalci, da izlaze na kraj sa patološkim ponašanjem, da su oni stalno na “dužnosti” u kući a da im njihov odnos sa pacijentom ne dozvoljava da ostanu neutralni i emocionalno neangažovani. Ostaje ipak činjenica da i pored dobre edukacije, psihijatri često ne pomažu porodicama koje traže savete i imaju predrasude o “dobrim” i “lošim” porodicama. Ova pitanja su veoma važna kada se ima u vidu tendencija ka daljnjem podruštvljenju psihijatrijske službe i njeno otvaranje prema zajednici (velika ekspanzija dnevnih bolnica, razvijanje vanbolničkih institucija, kućno lečenje, terenska služba i dr.). Sada su korisne brojne studije u svetu gde se članovima porodice nude programi za obuku kako da se ponašaju i kako da razrešavaju situacije kada imaju bolesnog člana u porodici. U Australiji se već duže vreme drže kursevi za porodice starijih ljudi sa demencijom o kojima oni brinu kod kuće. Svi dosadašnji rezultati jasno ukazuju na veliku korist ovakvih programa za mentalno zdravlje članova porodice pacijenata. U Engleskoj su napravili veoma prikladan priručnik za rođake i porodice osoba sa ozbiljnim afektivnim i shizofrenim poremećajima koji je već doživeo dva izdanja u periodu 1988/96. (Kuipers L. and Bebbington P, 1997). Ovi autori tretiraju celokupno pitanje života sa mentalno bolesnom osobom, zatim kako pomoći pacijentu i kako zaštititi svoje mentalno zdravlje. 2. Efekat bolesti na dete

Već odavno se zna da bolestan roditelj predstavlja faktor rizika za psihijatrijski morbiditet kod dece. Rater (Rutter), poznati dečji i adolescentni psihijatar u svetu, dao je najveći doprinos na ovom polju poslednjih tridesetak godina. Ovaj autor je našao da je morbiditet u vidu neurotskih smetnji i poremećaja ponašanja, povećan kod dece čiji je jedan od roditelja imao ozbiljniji mentalni

199

poremećaj, ali da je efekat, takođe, bio vidljiv i kada je roditelj imao i hroničnu somatsku bolest. Povećan rizik psihijatrijskog poremećaja za decu bolesnih roditelja je povezan na više načina: genetska transmisija, putem bioloških i fizičkih efekata na fetus i preko porodične sredine (Rutter, 1987). Genetski efekti nisu specifični. Inače, povećanje stope psihijatrijskih poremećaja kod dece su nađene kod roditelja koji boluju od schizofrenije, depresije, alkoholizma, sa poremećajima ponašanja, ali morbiditet je heterogen. Kada je u pitanju alkohol i duvan, čija je zloupotreba u velikom porastu u celom svetu, već odavno je poznat tzv. alkoholni fetalni sindrom, kao direktna posledica teratogenog uticaja alkohola. Kod korisnika droga (na primer, opijuma) poznato je da su deca pod rizikom od psihijatrijskih poremećaja. Ponekad je to više posledica lošeg funkcionisanja majke, a manje direktnog delovanja droge. Porodična sredina ima takođe veoma značajan uticaj na detetovo mentalno zdravlje. Tokom 60-tih godina smatralo se da je efekat bolesti na dete veći kada su simptomi roditelja direktno uticali i delovali na dete, na primer kad se sumanuti poremećaji psihotičnog roditelja odnose na dete ili kada dete mora da učestvuje u kompulsivnim i/ili ritualnim radnjama roditelja. Kasnije prospektivna studija tokom 70-tih godina nešto je promenila ove stavove. Zapravo navedene situacije su nešto ređe. Umesto toga, najčešći patogeni uticaj je izlaganje agresivnom i neprijateljskom ponašanju roditelja. Efekti porodične nesloge i/ili disharmonije kao faktora rizika se određuju uglavnom njegovom jačinom i učestalošću. Što se tiče razdvojenih porodica, Rater zaključuje, da odvajanje deteta od roditelja nije toliko bitno koliko brojni stresovi koji ga prate i porodične nesloge koje mu prethode i prate ulazak deteta u alternativno vaspitanje i preuzimanje starateljstva sada samo jednog roditelja. Prilikom tretmana roditelja sa mentalnim poremećajima, kliničari bi trebalo da obrate pažnju na tri stvari: 1) u kojoj meri je poremećaj vezan za porodičnu neslogu, 2) prisutnost i stepen negativnih osećanja prema bilo kom detetu i 3) pogoršanje i/ili umanjenje roditeljskog nagona. Danas je sasvim dobro poznata činjenica i da su mala deca takođe svesna sukoba i napetosti među roditeljima, što se ranije inače negiralo. Treba pomoći roditeljima da smanje svoja neprijateljska osećanja kako se ona ne bi odrazila na njihovu decu i da oni poboljšaju svoju roditeljsku funkciju. Zdravog roditelja treba podstaći i pomoći mu da se više brine o deci. I danas je otvoreno pitanje da li majci u puerperalnoj i/ili ranoj postpartalnoj psihozi treba poveriti ili ne brigu o svojoj bebi. Rater sa pravom kaže da mi još uvek ne znamo da li bebe pate što su izložene ozbiljno bolesnim majkama. Ova dilema u osnovi je veoma složena, jer je poznato da dete koje raste bez jednog roditelja nosi šest puta veći rizik da oboli tokom života od depresije, a ukoliko ga podiže i neguje bolestan roditelj isto tako je veliki rizik ali za sada nije numerički definisan. 2. 1. Individualne razlike u reakcijama dece

Rater je pre dve decenije godinama proučavao varijabilnost u reakcijama dece koja imaju jednog bolesnog roditelja. Utvrđeno je da manje od jedne polovine njih razvijaju neki mentalni poremećaj. Karakteristike i kontekst roditeljeve bolesti igraju značajnu ulogu u određivanju morbiditeta kod dece. On je značajno manji ukoliko je roditeljeva bolest blaga, kratkotrajna, nije povezana sa porodičnom neslogom, sa sukobima u porodici, pogoršavanjima roditeljstva i razvoda. Osobine deteta su, takođe, veoma važne. Dečaci imaju povećanu vulnerabilnost iz razloga koli još uvek nisu poznati. Poznato je da roditelji lakše stupaju u konflikt pred svojim sinovima nego kćerkama. Dečaci imaju tendenciju da na sukobe reaguju agresivnijim ponašanjem, a devojčice emocionalnim stresom. Isto tako veći je stepen upućene kritike dečacima, što još više komplikuje teškoće s kojima se oni suočavaju. Razlike u temperamentu kod oba pola su svakako važne determinante morbiditeta kod dece. Zaštitni, protektivni faktori su pre svega dobar odnos sa jednim i/ili oba roditelja pre bolesti roditelja, postojanje emocionalne podrške zdravog roditelja, najboljeg prijatelja, jako samopoštovanje kod deteta i postojanje niza sposobnosti za rešavanje problema. Kada je u pitanju rad sa mentalno bolesnim roditeljima, važno je obratiti pažnju na reakcije dece i to radije nego na priče roditelja ili drugih osoba. Zatim treba obratiti pažnju na interakciju roditelj-dete,

200

da bi se bolje sagledalo kako je dete reagovalo i kako su na to reagovali sami roditelji. Kliničar treba da ima u vidu porodicu kao celinu, uključujući i druge rođake i porodične prijatelje. Porodica je još uvek najpozitivniji resurs za koji obično nema zadovoljavajuće zamene. 3. Efekat na roditelje

Negativan efekat detetove bolesti na roditelje najmanje je izučavan sa aspekta posledica psihijatrijskog oboljenja. Ako dete ili adolescent ima dugotrajni psihijatrijski poremećaj, to je očigledno hroničan stres i nevolja za roditelje, braću i sestre i celu porodicu. Sam negativan uticaj zavisi od brojnih činilaca: prirode samog oboljenja, abnormalnosti ponašanja, socijalni i lični resursi drugih članova porodice, kvalitet odnosa među samim roditeljima i kvalitet premorbidnog odnosa sa mladom osobom, tj. bolesnim detetom. Većina kliničara je dobro upoznata sa stepenom patnje, krivicom, tendencijom ka stalnom preispitivanju i prebacivanju roditelja čija su deca obolela od depresije, poremećaja ponašanja, psihoza i zavisnosti od droga i/ili alkohola. Međutim, veoma malo se zna o obrascima kao što je reakcija roditelja, njihovih posledica na porodicu i/ili bračni život, kao i njihova ljudska i psihosocijalna efikasnost u dužem vremenskom periodu. U ovakvim situacijama veoma često se sreću veoma zatvorene porodice sa veoma malim socijalnim interakcijama, postoji naglašena tendencija ka "hermetičkom" zatvaranju od "ostalog" sveta i drugo. Pored svega toga, roditelji ne tako retko i sami imaju svoju konstitucionalnu vulnerabilnost koja još više komplikuje situaciju, kao kad je jedan roditelj sklon depresiji i/ili alkoholizmu. Najbolje informacije do sada se odnose na uticaj bolesti deteta na porodice koje imaju ozbiljno mentalno retardirano dete u kući. Danski autori su najviše istraživali ovaj problem. Tako Dupontova (Dupont, A., 1986) navodi da su roditelji u proseku provodili sedam sati dnevno, sedam dana u nedelji u nezi, negovanju, nadzoru, radu i habilitaciji svoje dece. Kod 80% njenih serija san roditelja je bio ozbiljno poremećen. Kulturne aktivnosti i potrebe roditelja bile su sužene kod 87%, zatim 77% su imali ograničene kontakte sa prijateljima, a 59% su prestali da koriste godišnje odmore, putovanja i sl. Čak i kod dve trećine porodica, pored roditelja, braća i sestre su učestvovali u velikoj meri u nezi ozbiljno retardiranog deteta. Slična zapažanja utvrđena su i na Novom Zelandu, gde je takođe proučavano mentalno zdravlje i socijalni odnosi roditelja dece sa ozbiljnim fizičkim ili mentalnim stepenom hendikepiranosti. Ovo ispitivanje je utvrdilo da je briga o hendikepiranom detetu imala veći uticaj na mentalno zdravlje majki nego očeva. Interesantno je da se kvalitet i obim ličnih odnosa nije bitnije razlikovao od istog kod majki normalne dece. Dobro je poznata činjenica da je stepen simbiotičkog odnosa između roditelja i mentalno retardiranog deteta veoma veliki. To se najbolje vidi u situacijama kada se takva deca smeštaju u ustanove socijalne zaštite u cilju habilitacije i osposobljavanja. Pošto su roditelji prethodno prošli brojna medicinska ispitivanja i pretrage kod specijalista različitih profila, uložili mnogo vremena, strpljenja i strepnje, pri smeštaju svog deteta u inače, korisne socijalne ustanove, oni doživljavaju najrazličitije vrste stresova, ozbiljne reaktivne depresije. To takođe ukazuje na činjenicu da se ovim roditeljima pruža nedovoljna psihosocijalna i psihološka pomoć od utvrđivanja dijagnoze kod deteta pa nadalje. 4. Efekat bolesti na supružnike

Do sada su najintenzivnije izučavani supružnici osoba sa neurotskim poremećajima i to mnogo više nego sa drugim vrstama psihijatrijskih poremećaja. Komparativne studije sa zdravima, pokazuju da su supružnici pacijenata imali veću nervozu i više fizičkih i psiholoških simptoma nego kontrole istog pola. Sa dužinom trajanja braka povećava se neurotičnost supružnika i psihološki simptomi su takođe bili prevalentniji. Međuodnos i korelacija između stepena neuroze kod supružnika se povećavala sa trajanjem braka kod parova pacijenata uz značajno smanjenje u kontrolnim grupama. Interakcija kod neurotskih pacijenata bračnih parova znatno je manja i više izolovana nego kod kontrola. Veoma su velike razlike u obimu socijalnih aktivnosti. Pacijenti i njihovi supružnici su imali manje interakcije sa osobama van porodice.

201

Kretman i sar. (Kreitmann i sar. 1980) tokom 70-tih godina nastavili su svoje započeto, već navedeno istraživanje o posledicama neurotskog poremećaja na supružnike. U odnosu na normalne bračne partnere kod ispitanika utvrđeno je: 1) brakove pacijenata karakteriše više vremena za lični kontakt, 2) žene pacijenata muškaraca imaju manje interakcija u socijalnim kontaktima i siromašniju socijalnu integraciju, 3) kod žena pacijenata nema progresivnog povećanja socijalnih aktivnosti sa dužinom bračnog života i 4) pretpostavlja se da je negativan uticaj veći kada su simptomi supružnika hronični, nego kada su samo povremeno prisutni, kao na pr. kod rekurentnog depresivnog poremećaja. Navedeni podaci, kao i niz drugih kliničkih i empirijskih zapažanja snažno sugerišu da neurotski poremećaj kod bračnog partnera ima negativan uticaj na drugog i da može znatno da suzi socijalne interakcije van kuće koje bi mogle da imaju povoljno dejstvo na mentalno zdravlje. Kada je reč o socijalnim konsekvencama i posledicama psihijatrijskih bolesnika u zatvorima bez obzira da li je reč o meri čuvanja i lečenja i/ili o istražnom postupku, ovde se otvaraju brojna pitanja uticaja ovih stanja na supružnike i porodice, efekat zatvora za njih same, socijalna okolina u zatvorima i kazneno-popravnim domovima i socijalna komponenta prevencije u celini. Sprovođenje adekvatnog tretmana i reintegracije u društvo ovih dvostruko stigmatizovanih osoba zahteva vrlo kvalitetan sistem, etički i stručno planiran tretman, odgovarajući trening veština osoblja, uz primerenu stručnost, kao i visoke standarde kvalitete, što je sve vrlo daleko od realnosti u većem broju zemalja. III DRUŠTVENE POSLEDICE Mentalni poremećaji su često puta izraz i posledica društvenih neusklađenosti. Međutim, oni sa svoje strane u povratnom dejstvu izazivaju niz nepovoljnih situacija u društvenoj zajednici. Ovaj proces veoma je složen i dinamičan i nikako ne bi mogao da se svede samo na jednu od dveju međuzavisnih komponenti. Neposredan efekat mentalnih poremećaja ličnosti je njihov udeo u socijalnim dezorganizacijama i dezintegracijama, premda one nisu samo uzrokovane mentalnim poremećajima pojedinaca, nego nizom ekonomskih, socijalnih i drugih činilaca. Samo delimično pomenute dezorganizacije društvene sredine zavise od društvene uloge mentalno poremećenih ličnosti i od njihove brojnosti. Ona se najviše manifestuje na nivou porodica, radne i donekle uže socijalne sredine (Lemert ED, 1961). Danas je dobro poznato da mentalno obolele ličnosti sačinjavaju i veliki deo sociopatskih grupacija kao što su kriminalci, maloletnički prestupnici, prostitutke, kockari, alkoholičari, skitnice i drugi psihosocijalni poremećaji, koji se proučavaju kao posebne socijalno-patološke pojave. I u ovom slučaju nisu samo mentalni poremećaji uzrok navedenih grupno-patoloških pojava, ali psihijatrijski poremećaji čine značajan deo u ovim grupacijama, kao što pokazuju istraživanja u socijalnoj patologiji (Bastide. R.: 1965, Javkovljević, V., 1967; Radulović, D., 1987). Kada je reč o društvenim posledicama, treba istaći da mentalni poremećaji doprinose nizu ekonomskih gubitaka u društvu i u manjim društvenim grupacijama kojima psihijatrijski bolesnici pripadaju. Ekonomski gubici uslovljeni su s jedne strane izostancima s posla, s druge strane društvenim troškovima vezanim za lečenje i negu mentalnih poremećaja. Ovo se podjednako odnosi na zemlje sa socijalizovanom zdravstvenom zaštitom, kao i u zapadnoevropskim zemljama i SAD. Mentalni poremećaji, takođe, uzrokuju veliki broj drugih posledičnih oboljenja organizama; različiti psihosomatski i somatoformni poremećaji, traumatizam na poslu i kod kuće, saobraćajni udesi, alkoholizam, zloupotreba drugih psihoaktivnih supstanci i sl, koja se često neopravdano nazivaju bolestima civilizacije. Kao što je neosporna izvesna društvena uslovljenost nekih psihijatrijskih poremećaja, tako su i neke od navedenih posledica na sličan način uzročno-posledično povezane. Mentalni poremećaji takođe uslovljavaju niz neposrednih poremećaja u sferi međuljudskih odnosa. Usled toga dolazi do brojnih stanja napetosti i/ili povlačenja. Poremećeni odnosi su još značajniji između dve generacije, roditelja i dece, starijih i mlađih. Oni dovode do daljnjeg pogoršanja neposrednih posledica, koje mogu da se manifestuju poremećenom socijalizacijom

202

mladih i njihovom povećanom predispozicijom za mentalni poremećaj. Istovremeno se javlja i povratni negativni efekat u vidu intenziviranja poremećaja kod starijih osoba, tako da se krug uzroka i posledica sve više komplikuje. Mentalni poremećaji uslovljavaju pored navedenog i ona stanja čovekovog otuđenja koja se karakterišu dosadom, besmislenošću i/ili ravnodušnošću sa anhedonijom kao tipičnom posledicom depresivnih stanja kod adolescentne populacije. Tu se može uključiti i jedan oblik "robotizacije" koju je veoma dobro opisao From (Fromm E., 1965). Zapravo, dolazi do tzv. patološkog komformizma koji uslovljava dalje posledice opštesocijalnog tipa. Kada je reč o socijalnim i društvenim posledicama psihijatrijskih poremećaja treba imati u vidu i drugu dimenziju ovog problema. Reč je o neposrednim i nepovoljnim društvenim reakcijama na ove poremećaje: sažaljenje, strah, odbacivanje, odbojnost, mržnja, ljutnja do neopravdanog etiketiranja mentalno obolele osobe. One nisu uvek proporcionalne stepenu, količini i vidljivosti devijacija i patologije koja se može očekivati kod nekih psihijatrijskih oboljenja i poremećaja. Ovde treba dodati određene oblike stigmi, mitologije, odbacivanja i segregacije. Nažalost, u nekim sredinama i danas se neformalna društvena reakcija proširuje i nepotrebno formalizuje u rutinske procedure i nekih društvenih institucija sa određenim ingerencijama sa kažnjavanjem i/ili izolovanjem sa neargumentovanim objašnjenjima da je reč o resocijalizaciji, rehabilitaciji i sl., a u pitanju je viševekovni strah i odbacivanje. Ovaj drugi aspekt socijalne reakcije se posebno odnosi na neke politike, političare, administratore i profesionalne osobe od karijere koji su odgovorni za strukturu društva službe za prevenciju, lečenje i uopšte za izlaženjem na kraj sa socijalno nepoželjnim i etiketiranim kao devijanti, premda je reč o poremećajima i bolestima u sferi mentalnog zdravlja ljudi. Prvobitne Lamertove teorije iz ranih 50-tih godina ovog veka (Edwin Lamert, 1951) o primarnoj i sekundarnoj devijaciji uticale su kasnije na više generacija urbanih sociologa, koji su sa svoje strane izvršili moćan uticaj na način na koji su se razvijale službe za mentalno obolele ljude tokom 60-tih i 70-tih godina ovog veka. Od svega je najneprijatnija teorija postavljanja etiketa, po kojoj posledice mentalnih poremećaja zavise ne toliko od uobičajenih faktora odgovornih za bolest, koliko od socijalnog dodeljivanja same etikete. Ova negativna društvena stigmatizacija psihijatrijskih oboljenja dovela je do brojnih negativnih stavova prema mentalnim poremećajima ne samo kod laika već i kod nekih profesionalnih grupa (Kecmanović D., 1976, Popović M., Opalić P., Marković M. i sar., 1986), uz različite kulturološke varijacije, ali uglavnom sa negativnim predznakom. To je donekle omelo pozitivne tendencije nekih istraživača (Wing JK, 1975, 1989) da se bolje diferenciraju razlike u stepenu samopouzdanja kod neurotskih poremećaja, psihoza, depresija i više pomogne onima sa pozitivnim stavovima jer su oni pokazali više šanse da se zaposle i/ili nastave započeto školovanje uprkos svom oštećenju. IV SOCIJALNE POSLEDICE OZBILJNIH I HRONIČNIH PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA U dosadašnjem izlaganju dato je dosta odgovora na ovo poslednje pitanje. Veoma je teško kvalitativno i kvantitativno nabrojati sve moguće sekvele i socijalne i društvene posledice brojnih psihijatrijskih poremećaja, oboljenja i poremećaja ponašanja koja su zvanično uvrštena u sve vodeće psihijatrijske klasifikacije, posebno u ICD-10 i DSM-IV. I pored nesumnjivog napretka u navedenim klasifikacijama, one su i danas prilično ateorijske, sa malo podataka o etiološkoj pozadini brojnih poremećaja. Premda su dati solidni dijagnostički kriterijumi i naročito primena pete osovine u DSM - IV koja evaluira socijalnu, psihološku, profesionalnu, porodičnu i ličnu efikasnost, ipak nisu dovoljni da se na celovit način sagledaju sve moguće posledice psihijatrijskih poremećaja. Često puta ostaje dilema da li neko stanje predstavlja simptom i/ili posledicu, da li dostignuto poboljšanje ima kvalitet premorbidne ličnosti. Često puta teško je razgraničiti da li je neko stanje uzrok i/ili posledica bolesti.

203

Za potrebe ovog poglavlja korisna je klasifikacija ICD-10 koja sadrži veliki broj različitih kliničkih entiteta i podentiteta. U tekstu je data relativno gruba podela psihijatrijskih oboljenja na nekoliko većih kategorija sa taksativnim nabrajanjem mogućih posledica. 1. Kada je reč o organskim mentalnim poremećajima, uključujući i simptomatske poremećaje, treba istaći da naročito subakutne i hronične forme nisu uvek primarni psihijatrijski poremećaji, već i oni sami predstavljaju posledicu drugih psihijatrijskih i/ili somatskih oboljenja. Njih karakteriše progredijentan tok sa značajnim kognitivnim deficitima, zatim veoma ozbiljna deterioracija ličnosti na intelektualnom, emocionalnom i voljno-nagonskom planu. Sve to vodi u veoma brojnu i heterogenu grupu demencija koje predstavljaju veoma ozbiljan ne samo klinički, već i socijalni i društveni problem. Neadekvatno su institucionalno zbrinuti, porodice trpe brojne materijalne, emocionalne i druge probleme u njihovoj nezi. Društvena zajednica preko sistema socijalnih ustanova i društvenih fondova znatno manje pruža ovim pacijentima od očekivanog. U SAD na primer za psihogerijatrijsku populaciju i naročito za osobe sa različitim vrstama subakutnog i hroničnog psihoorganskog sindroma izdvaja oko 9000 US dolara po osobi. Socijalno-medicinska dimenzija ovih poremećaja veoma je ozbiljna, složena i svako pojedinačno nabrajanje brojnih problema samo iz ove sfere oduzelo bi dosta prostora. Ovome treba dodati stepen angažmana i brojne stresove svake vrste i članova njihovih porodica. 2. Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja zbog upotrebe psihoaktivnih supstanci predstavljaju još složeniji problem sa aspekta posledica od prethodne grupe psihijatrijskih poremećaja. Reč je pre svega o mladim osobama, u najproduktivnijem periodu života, gde specifična premorbidna struktura ličnosti sa veoma naglašenom emocionalnom nestabilnošću, pri postojećoj mladalačkoj radoznalosti i iz drugih razloga, često kreće na "put bez jasnog cilja i povratka" sa brojnim i nesagledivim posledicama takvog ponašanja. Čak i segment populacije sa povremenim abuzusima psihoaktivnih supstanci i tzv. narkofilija može da stvori veliki broj problema i posledica. Osobe iz ove grupe poremećaja sa manifestnim znacima psihološke, metaboličke i fizičke zavisnosti, predstavljaju najrizičniju grupu u smislu brojnih neželjenih pojava i različitih vrsta posledica. Pošto kod narkomanija u užem smislu reči nema dovoljno podataka iz dužih, vremenskih serija, otuda su i epidemiološki podaci o ovim problemima nedovoljno poznati. Ono što se već danas zna iz različitih izvora podataka jasno ukazuje da je reč o problemu koji ima pandemijske razmere. Kod alkoholizma, nikotinizma i nekih drugih oblika zavisnosti, kao na primer, zavisnost od internta, kompjuterskih igrica i dr. situacija je isto tako složena. SZO na poslednjoj međunarodnoj konferenciji o cost/benefit analizi bolesti zavisnosti, jasno ukazuje na veoma ozbiljne posledice alkoholizma i posebno nikotinizma i to pre svega u nedovoljno razvijenim zemljama sveta. Duvanska industrija i društvena zajednica veoma malo izdvaja sredstava za multicentrična istraživanja lečenja, rehabilitacije i prevencije u odnosu na ogroman profit koji ostvaruje. U narednih 20 godina to će biti najozbiljniji problem u oblasti mentalnog zdravlja u svetu (Costa De Silva, 1997). 3. Kada je reč o shizofreniji, shizotipskim poremećajima i poremećajima sa sumanutošću, još u vreme Krepelinske ere (Kraepelin E, 1896) zapaženo je da kod značajnog procenta shizofrenih psihoza dolazi do veoma ozbiljnih posledica u vidu tzv. demencije prekoks, odnosno tzv. shizofrene demencije. Tokom ovog veka zapažena je veoma velika promena u patoplastici velikog broja psihijatrijskih poremećaja, posebno u grupi schizofrenih psihoza. Sve je manji broj katatonih i drugih oblika poremećaja u korist velikog broja poremećaja sa dominacijom sumanutih, odnosno paranoidnih formi (Tusang T, 1995, Kecmanović, D.; 1998.; Sartorious, N. 1989). Inače, po svojoj tipičnoj formi shizofrenija se sastoji u postepenoj, stalnoj deterioraciji celokupne ličnosti bolesnika. Campbell (Henderson D. i sar. 1951) je analizirajući shizofreno propadanje i brojne posledice takvog procesa, došao do zaključka da je to shizofreno "polaganje oružja" pošto životni izazovi izgledaju i suviše opasnim. Majer (Meyer, 1900) je na osnovu pažljivog proučavanja bolesnika,

204

naročito njihove istorije bolesti iz vremena pre nego što su njihova rodbina i prijatelji uočili bolest, tzv. laička dijagnoza koja se, nažalost, i danas često zanemaruje, zaključio da je schizofrenija završna posledica akumulacije pogrešnih navika reagovanja. Ovaj uzročno-posledični odnos aktuelan je i danas, pošto je često puta teško razdvojiti neki etiološki faktor, stepen izraženosti pojedinih simptoma i/ili posledica procesnog toka same bolesti. Grupa francuskih autora uvela je u stručnu terminologiju atimohormični sindrom kod grupe schizofrenih psihoza, kao posledica višestruke deterioracije i dezintegracije ličnosti pacijenta, što predstavlja više izražene posledice bolesti nego njenu aktuelnu kliničku sliku. Danas u velikom broju psihijatrijskih stacionarnih ustanova srećemo sve više pacijenata sa elementima atimohormičnog sindroma i/ili drugih ozbiljnih socijalnih posledica, koji su primarniji uzrok za analizarni tip tretmana nego izražena subakutna i hronična psihopatologija karakteristična za grupu schizofrenih psihoza. To je i razlog da nije došlo do očekivane deakumulacije schizofrenih u psihijatrijskim bolnicama. I danas shizofreni bolesnici zauzimaju oko 50% svih psihijatrijskih postelja u ovim ustanovama (Kaličanin P, 1975; Wing K, 1993). I pored toga, treba istaći činjenicu da su psihijatrijske hospitalizacije znatno skraćene poslednjih četrdesetak godina zahvaljujući uvođenju savremenih psihofarmaka, drugih metoda u lečenju i rehabilitaciji i većoj saradnji sa porodicom. Kada su u pitanju neka kliničko-epidemiološka sagledavanja uzroka i posledica shizofrenije (Faris REL and Dunham HW, 1939, 1969, Kaličanin P, 1975, Kecmanović D, 1976) kao i veliki broj drugih autora, stavljaju u međusobnu vezu i/ili suprotnosti dve veoma poznate teorije o socijalnoj uslovljenosti shizofrenije; tzv. "Orgin" i "Drift" hipoteze. Prva hipoteza, primera radi, ističe veći broj schizofrenih bolesnika u prenaseljenim urbanim sredinama tvrdeći da je faktor siromaštva i socijalne bede jedan od mogućih uzorka shizofrenih psihoza. Druga navedena hipoteza pretpostavlja da shizofrenija nije učestalija u ovim područjima, već da shizofreni bolesnici u svom predkliničkom i postkliničkom stadijumu, kao jako mobilne osobe, teže da se kreću ka socijalnim područjima gde je inače najveća mobilnost stanovništva i gde je najizraženija socijalna dezorganizacija. Mnogobrojna epidemiološka istraživanja, koja su izvedena do danas u raznim delovima sveta, nisu odgovorila kojoj od ove dve hipoteze treba dati prednost (Tusang M., 1995; WHO, 1986; Kaličanin P, 1997; Munjiza M, 1992). Sve više ima dokaza u korist "Drift" hipoteze, tj. da socijalne, psihološke i druge posledice kod shizofrenije uslovljavaju sve naglašenije pomeranje obolelih na socijalnoj lestvici u pravcu siromašnijih socijalnih klasa i njihovog ličnog socijalnog i ekonomskog propadanja kao posledice hroniciteta bolesti sa brojnim postpsihotičnim sekvelama. Savremena klasifikacija grupe shizofrenih psihoza i dihotomija u osnovnoj simptomatologiji na tzv. pozitivne i negativne simptome kod shizofrenije u osnovi se zasniva na Blojlerovim shvatanjima (Bleuler E, 1911). Neki autori ovoj listi kardinalnih simptoma dodaju i druge simptome (anhormija - nagonskovoljni deficit, atimija - afektivni deficit, apragmatizam - promene u životnom stilu i intrapsihička ataksija - neuklađene psihičke funkcije). I ovde ostaje dilema da li je reč o simptomima u okviru kliničke slike i/ili posledicama bolesti. Kada je reč o grupi shizofrenih psihoza sve više se ukazuje na brojnu pridruženu psihopatologiju u vidu komorbiditeta. Od svih poremećaja najviše se raspravlja o depresivnim sindromima i shizofreniji (JašovićGašić M. i sar., 1997). Tzv. postschizofrena depresija sigurno spada u grupu ozbiljnih posledica. Za druge oblike depresivnih poremećaja i shizofrene psihoze ne bi se moglo eksplicitno tvrditi da je reč samo o posledicama osnovne bolesti. Ukoliko se ovaj problem sagledava sa aspekta suicida kod schizofrenije (oko 13%) onda su u pitanju veoma ozbiljne posledice osnovne bolesti. Rezidualni oblik schizofrenije sa brojnim defekt-simptomima (mišljenje, percepcija, afektivni život, deficit u socijalnom i profesionalnom funkcionisanju) (Ilanković N. i sar, 1998) takođe više spadaju u grupu posledica procesnog toka bolesti. Pored opštepsiholoških (emocionalno-nagonska i asocijativna deterioracija) i socijalnih posledica (socijalna izolacija, apragmatizam) u poslednje vreme sve više se ukazuje i na druge posledice grupe shizofrenih psihoza. Reč je o znatnim oštećenjima kognitivnih

205

funkcija, govora i posebno motorike i neke druge neurološke posledice bolesti (Ilanković N. i sar. 1998). Kao što je došlo do znatno veće prevalencije paranoidnog oblika shizofrenije na račun drugih kliničkih entiteta tako je, na sreću, suprotno nekadašnjim shvatanjima danas relativno manji procenat shizofrenije koji teče hronično - kontinuirano sa progresivnom deterioracijom ličnosti do tzv. "shizofrene demencije". Međutim, to izgleda ne utiče bitnije na učestalost hospitalizma kod većeg broja pacijenata. Reč je o specifičnoj posledici ne samo grupe shizofrenih pacijenata nego i drugih poremećaja i odnosi se na preteranu zavisnost pacijenata od instititucije, veliki stepen registrovanog ponašanja do zanemarivanja najelementarnijih ličnih i socijalnih obaveza, do gubitka odnosa prema stvarnosti. Kada je u pitanju socijalni tok i ishod shizofrenije i drugih psihoza iz ove grupe (poremećaji sa sumanutošću) sa aspekta mogućih posledica treba naglasiti da su i danas aktuelni problemi vezani za antisocijalno ponašanje jednog dela pacijenata. Ono može da se manifestuje na različite načine (verbalna agresija - pretnje, svađe i dr., nanošenje lakših telesnih povreda, seksualni delikti, nanošenje materijalne štete, teške povrede drugih lica, kriminogeno ponašanje i sl.). U višegodišnjoj studiji izvedenoj u našoj zemlji (Kaličanin P., 1975) ukazuje se da je pre početka zvaničnog lečenja, odnosno ključne hospitalizacije, oko 25% pacijenata ispoljavalo antisocijalno ponašanje i to najčešće u obliku verbalne agresije. Na kraju ispitivanja bilo je 11% bolesnika sa antisocijalnim ponašanjem. Studija je pokazala da je dobra saradnja sa članovima porodice bila važan činilac u suzbijanju i/ili ublažavanju antisocijalnog ponašanja. Članovi porodice ispoljili su različitu toleranciju prema ovom obliku ponašanja i posledica bolesti svojih obolelih članova. Tolerancija je bila izrazito visoka kod roditelja i znatno niža kod bračnih partnera, naročito muškaraca. Kad je reč o socijalnoj sredini nisu registrovana česta burna reagovanja sa zahtevima za hospitalizaciju. Navedeni podaci se odnose na kraj 60-tih i početak 70-tih godina. Danas je znatno veći broj burnih reakcija uže i šire socijalne sredine sa ili bez zahteva za prisilnom hospitalizacijom. Ovde se postavlja pitanje da li je došlo do značajnije promene stavova uže i šire socijalne sredine prema shizofrenim bolesnicima. U odnosu na period od pre nekoliko vekova kada je stav socijalne sredine prema duševnim bolesnicima bio krajnje negativan i okrutan sa tendencijom ka izolaciji po svaku cenu, preko reformi vezanih za Pinela u 18. veku, i kasnije kroz tzv. "moralnu fazu" psihijatrije do danas, došlo je do značajnijih promena ali ne ravnomerno u pojedinim delovima sveta. Sama psihijatrija dala je značajan doprinos u tome. Stepenice od duševne bolnice do društvene zajednice vodile su iznutra. Osnivanje dnevnih bolnica, zaštitnih radionica, otvoreni grupni klubovi pacijenata, pregledi kod kuće pre prijema u bolnice, redovne posthospitalne dispanzerske kontrole, bolja saradnja s porodicom, skraćivanje perioda samih hospitalizacija sa sindromom "otvorenih i/ili okretnih" vrata i druge mere koje je preduzimala klinička i socijalna psihijatrija pokazale su se efikasnim. Pitanje je da li socijalna reakcija na ozbiljne mentalne bolesti kakva je i shizofrenija, uključujući i društvene strukture i funkcionisanje brojnih socijalnih službi pored psihijatrije da se time bave i njen uticaj na stepen onesposobljenosti obolelih nema tako decidiran i pozitivan odgovor. Današnja struktura i organizacija službi se različitim kapacitetima i prednostima, koje omogućavaju kompetentnije porodično, radno i lično funkcionisanje obolelih, bila bi adekvatna zamena za raniji sistem koji je bio zasnovan na velikim bolnicama krajem 19. i u prvoj polovini 20. veka. Da bi se stvorio takav sistem potrebno je da društvena zajednica uloži bar isto toliko napora i sredstava kao kada su građene velike bolnice u drugoj polovini 19. veka (Wing K, 1995). 4. Kada su u pitanju afektivni poremećaji reč je o veoma heterogenoj grupi sa visokom incidencijom i rizikom od još većeg broja novoobolelih u narednom periodu. Stoga posledice ovih poremećaja imaju veoma veliki negativni socijalni i društveni efekat kako za pojedinca, tako i porodicu i društvenu zajednicu u celini. Najnegativnije posledice depresivnih poremećaja su relativno visok rizik od suicida i/ili pokušaja samoubistva, zatim veliki gubitak socijalnih i interpersonalnih sposobnosti kod pacijenata. Pored toga ništa manji značaj nemaju velika učestalost emocionalnih, kognitivnih i vegetativnih poremećaja kao posledica različitih oblika depresivnih

206

poremećaja. Ovome svakako treba dodati veliki procenat obolelih sa smanjenim individualnim radnim kapacitetom. Samo kod distimije kao hroničnog oblika depresija posledica smanjene produktivnosti iznose oko 9 biliona US dolara godišnje u SAD. Problemi i posledice su učestalije i izraženije kod rekurentnih depresivnih osoba i češći su kod žena nego muškaraca, zatim kod distimije udružene sa depresijom naročito kod mlađih osoba. Afektivni poremećaji bez obzira na težinu i dužinu trajanja, pored navedenih posledica mogu da dovedu do česte pojave tzv. postdepresivnog poremećaja ličnosti, potenciranja paranoidne simptomatologije, veće zloupotrebe i abuzuse alkohola i/ili drugih psihoaktivnih supstanci. Takođe može doći do veće prevalencije drugih somatskih poremećaja. Već od ranije je poznata veća korelacija i međusobna uzročno-posledična povezanost između depresija i respiratornih infekcija posebno u oblasti gornjih disajnih puteva. 5. Neurotski poremećaji povezani ili ne sa stresom i somatoformni poremećaji predstavljaju veoma brojnu patologiju i veoma su prisutni u svim oblastima psihološke medicine, psihijatrije i opšte medicine. I za njih važi donekle kao i za shizofreniju da je tokom ovog veka došlo do značajne promene u kliničkim manifestacijama. Za razliku od ranijih oblika gde su dominirali različiti oblici konverzivnih, disocijativnih i neurasteničkih formi neurotskih poremećaja, danas preovlađuju različiti oblici anksioznosti uključujući i panične napade, fobični poremećaji, zatim opsesivnokompulzivni poremećaji, različite vrste stresa i posttraumatskih stresnih poremećaja (PTSD) i drugo. U psihijatrijskoj praksi češće se sreću hronificirane forme sa brojnom pridruženom psihopatologijom u obliku komorbiditeta (dodatne somatske bolesti kod 50% i upadljivi socijalni problemi kod 30% neurotskih pacijenata) sa naglašenim sekundarnim i tercijarnim dobitima od bolesti. To ne samo da otežava prognozu već i predviđanje vrste i učestalosti brojnih socijalnih i drugih posledica. Iako bi bilo pogrešno poistovetiti česte odlaske lekaru sa neurozom, brojna istraživanja su pokazala da je broj pacijenata sa hroničnim i/ili rekurentnim neurotskim tegobama veći nego što pokazuju izveštaji lekara opšte medicine. Ti pacijenti predstavljaju veliko opterećenje za medicinsku službu jer su stope njihovih specijalističkih pregleda i/ili bolničkih prijema veće od prosečnih. Broj zvanično nesposobnih zbog različitih neurotskih poremećaja stalno raste ukoliko se meri procentom apsentizma kod lekarskih komisija. Žena je tri puta više nego muškaraca, što predstavlja tipičan odnos kod hroničnih neurotskih poremećaja u opštoj medicini, a od kliničkih entiteta anksiozne i depresivne neuroze i stresni poremećaji zajedno čine četiri petine svih bolesti, pri čemu su prve češće kod muškaraca, a druge kod žena. Ono što bitno izdvaja takozvanog hroničnog neurotskog pacijenta od ostalih je manje priroda njegove reakcije, a više učestalost i upornost kojom se ona ispoljava, posebno kada su u pitanju anksioznost i depresija. Neki drugi oblici neurotskih poremećaja: kompulsivni, fobični ili hipohondrijski čine manji deo svih slučajeva koji traže pomoć. Često težina kliničke slike više zavisi od stepena socijalnog poremećaja nego primarne psihopatologije. U odnosu na zdravu populaciju i/ili pacijente sa somatskim tegobama, skoro svi navedeni parametri nekoliko puta su izraženiji kvalitativno i naročito kvantitativno kod neurotskih pacijenata. Sve to jasno ukazuje na veoma ozbiljnu individualnu, interpersonalnu, socijalnu, profesionalnu, porodičnu i bračnu disfunkciju kod hroničnih neurotskih pacijenata u vidu posledica osnovnog poremećaja. U odnosu na zdravu populaciju dolazi do značajne redukcije svih navedenih varijabli. Zbirna procena u vidu materijalnih uslova, socijalnog ponašanja i zadovoljstvo ulogom i/ili položajem je redukovana od 30 do 63%. Ovde nisu uključeni problemi, odnosno posledice vezane za sekundarnu i/ili tercijarnu dobit od bolesti koja je inače veoma naglašena kod ove kategorije psihijatrijskih pacijenata. Kod hroničnih neurotskih pacijenata jedna od najčešćih posledica je pojava drugog psihijatrijskog poremećaja, posebno depresivnih reakcija, što ne mora uvek da bude posledica uvida u svoje stanje. Kod hipohondrije depresivnost se sreće kod 80% pacijenata, a za opsesivnokompulsivne i fobične poremećaje depresija se javlja kod 50% obolelih.

207

6. Kada je reč o stresnim poremećajima i stanjima koja karakterišu PTSD veoma često se sreće značajno sniženje interesovanja, poremećaj socijalnih i profesionalnih funkcija. Zatim sledi osećanje beznadežnosti, gubitak poverenja i neočekivanje podrške od porodice, bračnog partnera, (Kaplan HI et al, 1996). Kod hronične forme sreću se slične posledice, što je i logično jer se već navedene prolongiraju i usložnjavaju. Ovde posebno ističemo narušeno socijalno i profesionalno funkcionisanje i često nesposobnost za obavljanje najelementarnijih poslova iz oblasti lične higijene i/ili drugih elementarnih svakodnevnih aktivnosti. Psihosocijalne posledice nesreća različitih vrsta i težine mogu se podeliti na grupu neposrednih reakcija na katastrofični događaj, zatim emocionalne reakcije posle "događaja". Neposredne reakcije odražavaju najužasnije dimenzije nesreće sa veoma velikim traumatskim iskustvom bespomoćnosti, beznadežnosti, odvajanja, ambivalencije između pružanja pomoći drugima i/ili borbe za sopstveno preživljavanje. Visoku prevalenciju imaju i maladaptivne reakcije u vreme trajanja nesreće u obliku straha, nekontrolisanog bekstva, grupna panika. O učestalosti panike u elementarnim katastrofama podeljena su mišljenja, sem za mesta gde se nalazi mnogo ljudi (podzemne železnice, vozovi, višespratne zgrade, gde je velika verovatnoća za češću pojavu panike). Kada su u pitanju emocionalne reakcije posle katastrofičnog događaja, nesreće, postoje mnogobrojne i međusobno različite emocionalne reakcije. U početku mnogi ljudi nisu sposobni da ispolje nikakva osećanja ili za izvesno vreme osećaju radost i olakšanje sa pozitivnim nabojem što su preživeli. Posle toga slede reakcije na stres, koje su obično kratkotrajne i mogu imati normalnu rekaciju na traumatsko iskustvo. Uobičajene reakcije posle nesreće uključuju intezivno osećanje anksioznosti koje može biti udruženo sa flashback-om i/ili opsesivnim vraćanjem preživljenog događaja, sadržaja ili zastrašujućim sećanjima, poremećaji sna, reakcije izbegavanja. Navedene psihosocijalne posledice mogu se smenjivati sa emotivnom prazninomn, pasivnošću i reakcijama izbegavanja. Ove i druge reakcije mogu biti normalne u prvih nekoliko nedelja. Ako se te reakcije održe u znatnom stepenu duže od nekoliko nedelja one predstavljaju posttraumatski stresni poremećaj (PTSD). Kod nekih osoba navedeni simptomi mogu se javiti tek posle nekoliko meseci ili kasnije. (WHO, 1992). 7. Kada je reč o specifičnim psihosocijalnim posledicama koje prate nesreće mogu da budu u vidu individualnih reakcija i nešto ređe da imaju masovan karakter. U prvom redu javlja se emocionalna reakcija žalosti koja uključuje tugu, setu, bol, jad, očaj, ljutnju i čežnju za izgubljenim. Ponekad žalost može postati hronična i emocionalna rekacija se može komplikovati do nivoa teške depresije. Socijalnopatološke manifestacije kao reakcija na nesreću podrazumevaju ekscesivnu konzumaciju alkohola i/ili droga, socijalno povlačenje, teškoće u prilagođavanju sa interpersonalnim problemima. Mogući su porodični sukobi i/ili problemi, hiperprotektivan stav prema deci ili nasilje u porodici. Za većinu porodica i pojedinaca psihopatološke manifestacije su prolazne, a samo kod manjeg broja sporije prolaze i/ili postaju hronične. Naravno da ima i primera da umesto socijalne patologije i dezorganizacije i sloma zajednice može da dođe do poboljšanog socijalnog funkcionisanja. Sekundarni psihosocijalni stresovi javljaju se kao posledica migracije, života u kampovima, gubitka posla i dr. Najnegativnija posledica je razorenost porodica naročito za malu decu koja nisu u pratnji odraslih. Najrizičnije grupe su i izrazito vulnerabilne osobe. Ovde se misli na različite oblike premorbidne vulnerabilnosti koja je obično prediktor za razvoj PTSD (WHO, 1992). Posebno vulnerabilne grupe smatraju se deca, starije osobe, trudnice, rekonvalescenti, neki oblici poremećaja ličnosti i dr. 8. Prevalencija poremećaja ličnosti i ponašanja odraslih kreće se od 10 do 13% u opštoj populaciji. Radi se o veoma heterogenoj grupi sa velikim brojem kliničkih entiteta i podentiteta. Zajednička karakteristika cele grupe je maladaptivno ponašanje koje se u celini prepoznaje u doba mladalaštva, adolescencije i/ili ranije i koje se nastavlja kroz veći deo odraslog doba. Ovde se ne radi o psihijatrijskoj bolesti u užem smislu reči, već o stanju. Ima pretpostavki da se radi o usporenom, pre svega emocionalnom razvoju. Kao najčešće posledice javljaju se dezintegracija ličnosti i/ili dekompenzacija u vidu različitih psihijatrijskih poremećaja, pošto ova grupa predstavlja

208

veoma vulnerabilnu populaciju sa visokim rizikom od dekompenzacije. Nije reč samo o tzv. višku simptoma, već o pojavi različitih prepsihotičnih i/ili psihotičnih sindroma. Druga veoma velika grupa posledica ove grupe poremećaja je pre svega kriminogeno ponašanje. Ovo se odnosi posebno na podgrupu sa asocijalnim, antisocijalnim ponašanjem i/ili brojnim seksualnim devijacijama. Ništa manji problem ne predstavlja zloupotreba i abuzusi alkohola i/ili droga sa pojavom različitih vrsta bolesti zavisnosti. Ovde je takođe veliki broj prekršilaca javnog reda, kriminogeno ponašanje, delikvencija, prostitucija i drugi psihosocijalni poremećaji. Sigurno je da ovim poglavljem nisu mogli biti obuhvaćeni svi psihijatrijski poremećaji i oboljenja posebno u odnosu na pojedine dobne grupe, kao ni po fenomenološkom i entitetskom principu. Cilj je bio da se ukaže na najčešće posledice pre svega ozbiljnih i/ili trajnih psihijatrijskih poremećaja. Nije slučajno izostavljena velika grupa poremećaja psihološkog razvoja, zatim poremećaja ponašanja i emocija sa početkom u detinjstvu i adolescenciji kao ni tzv. druga stanja iz ICD-10 koja su često povezana sa mentalnim poremećajima i poremećajima ponašanja. Ovo je veoma važno područje kliničke psihijatrije i obuhvata u najvećoj meri dečiju i adolescentnu psihijatriju. Da bi se bolje sagledale posledice i konsekvence u celini nekog psihijatrijskog poremećaja, od autora se pre svega očekuje solidno poznavanje odgovorajućih poremećaja i empirijsko iskustvo. To sigurno bolje znaju i više razumeju stručnjaci iz psihijatrije razvojnog doba. Program edukacije i trening iz kliničke psihijatrije u velikom broju zemalja veoma je deficitaran za bolje razumevanje socijalne i psihološke dimenzije mentalnih poremećaja. Mlađe generacije psihijatara i drugih članova multidisciplinarnih timova imaju veoma malo iskustva u solidnom vođenju intervjua bilo da je reč o dijagnostičkom, terapijskom ili prognostičkom. Mnogo se vremena gubi na savladavanju fenomenoloških aspekata pojedinih poremećaja, premda se klinička psihijatrija i pojedini entiteti najbolje upoznaju u kontaktu sa pacijentima. Ovo ne bi trebalo da se isključivo prepusti tercijarnoj prevenciji koja ima pre svega rehabilitacionu ulogu. Danas je težište na poboljšanju kvaliteta života pacijenata i smanjivanju onesposobljenosti, invalidnosti i hendikepiranosti.

209

SOCIOLOGIJA MENTALNIH POREMEĆAJA „Društvo najlakše toleriše osobe sa duševnim poremećajem kada poriče da one postoje ili kada ih skriva.“ Frankel, 1975

1. Uvod Svaki psihički poremećaj na neki način ugrožava strukturu društvenih komunikacija, nekad samo zbog toga što je reč o etiketi „bolesti”, koja uznemirava one koji međusobno razmenjuju misli ili dobra, a drugi put, i znatno češće, zbog komplikacija u komunikaciji koje prouzrokuje neshvatljivo ponašanje psihički poremećenog, bilo u njegovoj porodici, bilo tokom rada ili u svakodnevnom životnom okruženju74. Zato je tema stepena neposrednog uticaja društva na nastanak (a kasnije tretman i prevenciju) psihičkih poremećaja, u literaturi sažeto nazvana sociogeneza duševnih poremećaja, istovremeno vezana i za razvoj psihijatrije i za sadržaj sociologije kao društvene nauke, ali najtačnije za sociologiju mentalnih poremećaja. Kad je reč o ovoj poslednjoj, reč je o novoj naučnoj disciplini definitivno nastaloj u drugoj polovini 20. veka. Zapravo, naziv »sociologija mentalnih poremećaja« preovlađuje na francuskom i američkom govornom području, a ime za ovu nauku »psihijatrijska sociologija« nešto je prisutnije na nemačkom govornom području. No, nezavisno od toga koji se od ova dva naziva više koristi, oba su od samog svog početka bila vezana za temu sociogeneze duševnih poremećaja, tj. za način tumačenja pojave i razvoja socijalne prirode psihičkih oboljenja (Kecmanović 1975, Bastide 1965). sociološkog pristupa, on tvrdi da psihički oboleli, kao i zdravi ljudi, svojim simboličkim aktivnostima izgrađuju strukturu kolektivnog mentaliteta odnosno strukturu globalnog društva. Pristalice teorije etiketiranja su tvrdile, kao i Fuko, da ludilo po sebi ne postoji nego je duševno poremećenom ponašanju kao obliku devijantnog ponašanja prikačena etiketa ludila. U procesu društvenog etiketiranja psihički poremećenog postoje dve faze – prva, u kojoj se devijantnom ponašanju pripiše dijagnoza kao beleg ili stigma (primarno etiketiranje), i druga, u kojoj se sam devijant, čovek sa psihičkim problemima, počinje da identifikuje s pripisanom etiketom, prihvatajući i druge odlike društvenog ponašanja koje prate dijagnozu (proces sekundarnog etiketiranja). I jedna i druga faza stigmatizacije pretpostavka su stvaranja društvenog stereotipa o duševnim oboljenjima. Etiketa duševne poremećenosti negira slobodu čoveka kao njegovo ontološko obeležje, budući da psihički poremećaj nije slobodno izabran kao neke druge devijacije, delinkvencija ili prostitucija recimo. Etiketiranje duševno obolelog ne predstavlja negaciju samo razumnosti nego i individualnosti čoveka sa psihičkim problemima. Naime, u duševnoj bolesti ostaje uvek jedan deo ličnosti, i to na sreću uglavnom veći, koji nije zahvaćen bolešću. Nažalost, i etiketa i stereotip duševnog bolesnika to ne pretpostavljaju, totalizujući pojedinca u negativnom smislu i bez ostatka, zaglavljujući se pri tom u logičkoj grešci pars pro toto. Zato se dijagnoza duševnog poremećaja nosi kao žig, sramota, stigma, beleg ili teret do kraja života, ukoliko naravno imenovani pacijent ne promeni sredinu, ili na duži, neznano koji, vremenski period ispoljava ponašanje koje se označava kao zdravo. Tumačenje geneze duševnog poremećaja kao ishoda socijalne dezorganizacije spada u dobro poznate u psihijatrijskoj sociologiji. Međutim, problem kako dezorganizacija utiče neposredno na psihičko stanje tumači se različito. Jedna od pretpostavki je da društvena dezorganizacija ometa uobičajeno ispoljavanje neprijateljskih i agresivnih osećanja, gomilajući ih i odlažući. Druga je da ona sužava domen negovanja raznih vrsta pozitivnih emocija, pre svega ljubavi, solidarnosti, erotskih osećanja i slično. Treća hipoteza bi mogla da glasi da

Ovo poglavlje urađeno je na osnovu čestih zajediničkih razgovora, analize članaka i velikog broja monografija prof. dr Petra Opalića. I na ovom mestu izražavamo veliku zahvalnost prof. Petru Opaliću za doprinos psihijatrijskoj sociologiji u našoj sredini.

210

dezorganizovano društvo predstavlja poremećeni interpersonalni obrazac realnosti, koje ličnosti u potrazi za spoljnom podrškom introjektuju i tako počinju psihički da se dezorganizuju (Devere). Treba pomenuti sistemski (porodični ili ekološki) teorijski pristup, kojim se pokušava objasniti mikrosocijalna, najčešće porodična geneza psihičkog poremećaja. Kao i u teoriji etiketiranja, u sistemskom pristupu psihički poremećaj se shvata kao rezultat zbivanja izvan pojedinca tj. kao posledica odnosa u porodici, koji sami po sebi predstavljaju patološki sistem s ključnom posledicom po psihičko zdravlje pojedinog člana porodice (Gačić B.,1978; Majkić M., 2003). 2. Sociologija mentalnih poremećaja danas Treba reći da se psihijatrijska sociologija u svetu, izuzev na svojim počecima u Francuskoj i danas u SAD, razvijala na rubu interesovanja sociologa, a njeni glavni protagonisti bili su socijalni psihijatri, psihoterapeuti i retki sociolozi koji su bili otvoreni za teorijsku analizu mogućeg uticaja društvenih činilaca na duševna oboljenja. U SAD, sociologija mentalnih poremećaja kao sistemski zaokružena naučna i univerzitetska disciplina startovala je u drugoj polovini 20. veka, slično kao i u Evropi. Tada se pojavio sveobuhvatni udžbenik K. Weinberga (1967), koji termine psihijatrijska sociologija i sociologija mentalnih poremećaja koristi u vrlo sličnom značenju. U drugoj polovini 20. veka ova se nauka razvija u SAD brže, profilišući se u odnosu na socijalnu psihijatriju i opštu sociologiju.75. Još početkom 70-ih godina, po navodu Drivera (1972), koji je priredio spisak objavljenih radova na temu sociologija i antropologija mentalnih poremećaja, bio je sastavljen od impozantnih 5910 naslova. Petnaestak godina kasnije, Thomas (1989) je napravio sličan spisak naslova iz “Sociologije mentalnih poremećaja” (knjiga, monografija, članaka), koji je sadržavao svega 367 referenci. Međutim, krajem devedesetih godina 20. veka sledi u SAD novi „bum” pojava knjiga sa udžbeničkim pretenzijama (Pilgrim D., Rogers A. 1999; Tausig M.., Michello J., Subedi S. 1999, Anshensel C., Phelan J. 1999; Cockerham W. 2000). Za to vreme u Evropi se ne izdaju, čak ni ne prevode navedena dela, verovatno zbog univerzalnosti korištenja engleskog jezika u akademskim krugovima i neposrednog uticaja američke na evropsku nauku. Sociologija mentalnih poremećaja i u Srbiji odnosno u prethodnoj SFR Jugoslaviji takođe je bila na rubu interesovanja, koliko sociologa toliko i psihijatara. Prvi veći tekst sa tim pojmom u naslovu rada („Socijalna psihijatrija sa psihijatrijskom sociologijom”) napisao je u nas 1975. Dušan Kecmanović, vezujući psihijatrijsku sociologiju sadržajno i teorijski za socijalnu psihijatriju. On je smatrao da su pravi predmet psihijatrijske sociologije sociogeneza psihičkih poremećaja i stavovi prema psihičkim poremećajima. To je, doduše, suženi, ali najbitniji sadržaj ove naučne discipline, koja se u našoj sredini prezentovala i učila na filozofskim fakultetima na odeljenjima za sociologiju, a u okviru socijalne patologije. Vladimir Jakovljević (1971) je svojim pionirskim radovima vezanim za istraživanje kulturoloških činilaca u pojavi i tretmanu neuroza u Francuskoj i Makedoniji utro put ovom predmetu, tim više jer je bio prvi predavač socijalne patologije u nas. Ona se naime izučavala od početka u dve, više ili manje prepoznatljive celine, u sociologiji mentalnih poremećaja i sociologiji devijacija ili sociologiji kriminaliteta. Treba pomenuti i doprinose ovoj nauci M. Popovića (1975, 1988) u istraživanju grupne i individualne psihoterapije, kao i u ispitivanju stavova prema psihički obolelim u našoj sredini (Popović M, Opalić P, Kuzmanović B, Đukanović B. i Marković M. 1988). Na istoj liniji bila su istraživanja P. Opalića (1990, 1999), koji se sa drugim sociolozima bavio samoubistvima (Petrović R, Opalić P, Radulović D. 1990), psihopatologijom izbeglištva i drugim

Da podsetimo, Leighton (1963) definiše pojam društvene dezorganizacije (odnosno stepen dezorganizovanosti društva) na osnovu prisustva deset sledećih karakteristika: 1 - siromaštvo, 2 - zbrka u kulturi (nejasne društvene vrednosti), 3 - porast sekularizacije, 4 povećanje broja nepotpunih porodica, 5 - slaba unutargrupna kohezija u društvu, 6 - mali broj ili slabe vođe, 7 - nejasan obrazac korišćenja slobodnog vremena i rekreacije, 8 - povećana učestalost agresivnih istupa u društvu, 9 - porast frekvencije vršenja krivičnih dela i 10 - poremećen sistem komunikacija u zajednici.

211

traumama (Opalić, P., 2005), te širim sociološkim i ontološkim aspektima psihijatrije (Opalić 1989, 1992). Kada rezimiramo sociološke koncepcije duševnog poremećaja, možemo da se složimo sa R. Bastidom (1965) i D. Kecmanovićem (1978), koji misle da su one, s jedne strane, suviše uopštene, a s druge opet previše specifične. Uopštene su utoliko što ne nude precizan teorijski obrazac koji objašnjava način na koji socijalni faktori, sveukupno ili neki od njih, utiču na intrapsihičke sadržaje tj. na psiho(pato)loški svet pojedinca. A suviše su specifične jer činioce organske ili psihičke prirode u genezi duševnih poremećaja potpuno zanemaruju. Između ovih krajnosti postoji ontološki zjap, eksplanatorna praznina koja se prostire između psihičkog tj. doživljajnog supstrata i raznovrsnog uticaja okruženja na ličnost u nastanku duševne bolesti. Naime, objašnjenje psihičkog poremećaja kao reakcije na društveno stanje (na izvitoperenu komunikaciju, društvenu dezorganizaciju i sl.) dobro objašnjava, po našem mišljenju, kontekst nastanka duševne bolesti, ali ne i duševnu bolest sui generis, ne samu prirodu psihopatološkog supstrata kao takvog. Sociogeneza duševnog poremećaja takođe ne pravi razliku između pojedinih dijagnostičkih kategorija, čak ni između reaktivnih psihičkih stanja (životnih kriza, reaktivnih stanja i sl.) u jednu ruku, i endogenih psihoza (teških depresija sa suicidalnim ishodom i shizofrenija) odnosno psihičkih poremećaja nastalih zbog arterioskleroze, tumora, autoimunih oboljenja, upala, telesnih povreda i sličnih razloga i drugo. Istina, neki su socijalni psihijatri, kao Strocka (1972), učinili napor da analiziraju značaj uticaja sociogeneze na dijagnostički različita psihička oboljenja. Makrosocijalni faktori, po Strocki, a tu se slažemo sa njim, najviše utiču na pojavu i kliničku sliku neuroza, poremećaja karaktera i psihosomatskih oboljenja, a najmanje na tzv. organske psihoze. Strocka zato argumentovano izlaže ideju o tri forme sociogeneze, o 1 – direktnoj ili primarnoj sociogenezi, u kojoj faktori društvene okoline, pre svega oni stresogeni, igraju dominantnu ulogu, naročito ako je opterećenje hronično, 2 – indirektnoj ili sekundarnoj sociogenezi, u kojoj se društveni uticaji kao što je pripadnost nižoj klasi, loši uslovi stanovanja i slično, kombinuju s organskom predispozicijom za psihičko oboljenje, i 3 –tercijarnoj sociogenezi, u kojoj se uticaj društva prepoznaje samo u obrisima i to eventualno na učestalost ili kliničku sliku psihičkih poremećaja. Suprotstavljajući sociogenezu organogenezi i psihogenezi psihičkih poremećaja, treba imati na umu sledeće: Stepen uticaja društvenih činilaca na psihički poremećaj zavisi od prirode psihičkih poremećaja. Naročito je izražen kod reaktivnih psihičkih poremećaja u kojima se društveni uticaj jasno prepoznaje u etiologiji, kliničkoj slici i u terapiji poremećaja; Teški psihotični poremećaji relativno su manje pod uticajem društvenih činilaca, ali ih ipak ima više u nižim društvenim slojevima i uopšte u uslovima vezanim za lošiji kvalitet življenja; Većina psihičkih poremećaja pod vidnim je uplivom sociodemografskih obeležja (tako, na primer, u starosti ima više demencija i suicida, u mladosti dominiraju poremećaji razvoja, zatim shizofrenije su prisutnije kod muškog pola, a depresivna stanja kod žena itd.); Svih psihičkih poremećaja ima znatno više u dezintegrisanim društvenim zajednicama, a najviše u uslovima prirodnih ili društvenih katastrofa (ratovi, izbeglištvo, ekonomske krize i sl.); Ispitivanje uticaja, porodičnih, ekonomskih, političkih, kulturnih, religioznih i drugih društvenih činilaca na duševno zdravlje, trajna je naučna i stručna tekovina vezana ne samo za dijagnostikovanje nego i za rešavanje problema psihički obolelih; Pred sociologijom mentalnih poremećaja stoje brojna pitanja na koja se očekuju odgovori nauke, kao što su ona o uticaju pojedinih socijalnih činilaca (sociodemografski faktori, krize, stres i sl.) na jasno izdvojene entitete ili sindrome psihičkog obolevanja; Jedan od trajnih zadataka sociologije mentalnih poremećaja bio je i ostao ispitivanje uticaja društvenih institucija, stavova i promena u makro - i mikrosocijalnoj sredini na pojavu, tretman i prevenciju psihičkih poremećaja; Sociologija mentalnih poremećaja tematizovaće i u buduće, u najrazličitijim vremenima i društvenim prilikama, društveni karakter duševnih smetnji, čime će davati nezaobilazan doprinos naučnim rezultatima i psihijatrije i sociologije. Kao što smo videli danas postoje mnoge sociološke koncepcije mentalne bolesti. Najvažnije među njima su gledišta o stresu i prevladavanju, etiketiranju i kolektivnoj mobilizaciji. Na prvom

212

mestu po važnosti može se navesti model stresa i prevladavanja koji se u potpunosti uklapaju pre svega u razvojni proces u savremenoj psihijatriji. Psihološki distres (patnja) i neke mentalne bolesti su sa sociološkog glediša shvaćeni kao rezultat neuspeha u prevladavanju stresogenih životnih poremećaja. Stres je u okviru takvih modela shvaćen kao neravnoteža između zahteva koji se postavljaju osobama i njihovim kapacitetima da sa njima iziđu na kraj. Prevladavanje možemo uslovno shvatiti kao neophodan izvor za prevazilaženje zahtevnih situacija. Prevladavanje je po pravilu, podeljeno na instrumentalne napore da se iziđe na kraj sa stresovima i napore da se iziđe na kraj sa osećanjima koja pokreće situacija. U pitanju su pre svega prevladavanja koja su usmerena na osećanja. Poznato je da je razvojni model na više načina povezan sa prevladavanjem. Ova kao i druga prethodna iskustva i najčešće socijalne situacije mogu da utiču na to sa kojim zahtevima će se pojedinci suočiti, koje tipove i kvalitet vezivanja i podrške dobiju, na njihove veštine u prevazilaženju nepoželjnih događaja i osećanja i slično. Slično ovome, biološka vulnerabilnost i ranija ličnost utiču na to kako će se ljudi boriti – baš kao i na njihove kapacitete da podstaknu druge da im pruže podršku i pomoć. Sa sociološkog aspekta veoma je značajno shvatanje o etiketiranju o kome smo diskutovali u više poglavlja ove knjige. Ovde želimo da ukažemo na još neke relevantne činjenice koje prostiču pre svega iz sociološke dimenzije psihijatrije. Shvatanje o etiketiranju zastupa mišljenje da, u suštini, procesi socijalnog određenja i odgovora oblikuju ponašanje osoba koje su pod stresom. Procesi etiketiranja ih obično žigošu i izoluju i tako ih obično žigošu i izoluju, zatvarajući izvesne mogućnosti i tako ih prisiljavajući na određeni životni put. Danas postoje dve koncepcije o etiketiranju psihijatrijskih pacijenata tzv. meka i tvrda linija verzija. Tvrda linija bila je aktuelna 60tih godina prošlog veka koja je dokazivala da socijalni procesi definisanja i isključenja duševno obolelih osoba jer se verovalo da ovi bolesnici iskrivljuju ponašanje i posledično dovode do devijantnog ponašanja. Naravno ubrzo je shvaćeno da bilo koja vrsta devijantnog ponašanja nije isto što i duševna bolest. Mekša varijantna etiketiranja ne tvrdi da etiketiranje može biti uzrok mentalne bolesti već da pre može imati važne efekte na sam tok poremećaja i na to kako mentalno oboleli odgovaraju na svoju situaciju tokom vremena. Ovo je dovelo do shvatanja o tzv. kolektivnoj mobilizaciji što ukazuje da različita sociološka i druga shvatanja mogu da dovedu do uvećanja ili umanjenja važnosti oštećenja ličnosti. I ovo shvatanje je razvojno po svojoj usmerenosti, ali pridaje veliku pažnju socijalnim i političkim faktorima koji utiču na život pojedinca sa oštećenjem. Često i samo društvo stvara hendikepiranost (disabilites) putem načina na koji definiše osobe sa oštećenjima, ograničavajući njihovu mogućnost zapošljavanja i diskriminiše ih na različite načine što umanjuje njihovu potpuniju socijalnu integrisanost u zajednicu. Tipičan je primer homoseksualne populacije i uspeh gej populacije da se homoseksualnost redefiniše kao lični izbor životnog stila i u njihovom napadu na diskriminaciju. Psihijatrija je u jasnom političkom konceptu izbacila homoseksualnost kao mentalni poremećaj ali nije nerazumno da se homoseksualnost konceptualizuje kao odstupanje od onog kako ljudski organizam uobičajeno funkcioniše (Mikenik, D., 1996, 94-95). Drugi primer je politički uspeh osoba sa posebnim potrebama u obezbeđivanju pristupa vrlo važnim aspektima svakodnevnog života kao što je na primer, prevoz, zaposlenje, boravak u hraniteljskim porodicama umesto u socijalnim ustanovama i dr. Oni su uspešno lobirali u donošenju važnih socijalnih zakona, usvajanju povelje Ujedinjenih nacija. Naravno da navedeni tekst o sociološkoj dimenziji mentalnog zdravlja ukazuje da su mentalno zdravlje i duševna bolest daleko složeniji i neuhvatljiviji pojam nego što to može da izgleda na prvi pogled i iz kliničkog psihijatrijskog ugla posmatranja. Ovim ne porićemo i biološke uzroke mentalnih poremećaja, ali to važi i za celokupno ljudsko ponašanje, pošto je um deo našeg biološkog sistema. Ovo isto tako upućuje na zaključak da je definicija mentalne bolesti arbitrarna uslovljena kulturom, ali sva društva prepoznaju osobe sa ozbiljnom mentalnom bolešću. Danas u zapadnim društvima postoje brojna i različita shvatanja o mentalnoj bolesti, neka od njih se dopunjuju, a druga međusobno suprostavljaju. Među njima vlada model koji izjednačava mentalnu bolest sa drugim somatskim i neurološkim oboljenjima, što svakako nije isto.

213

Naravno i dalje ostaje činjenica da je koncepcija mentalne bolesti samo teorija, u najboljem slučaju samo delimično potvrđena. Ovo je naročito podstaknuto razvojem novih lekova i drugim oblicima medikalizacije i psihijatrizacije. II PROBLEMI PSIHIJATRIZACIJE, MEDlKALIZACIJE I SRODNIH DRUŠTVENIH POJAVA Svaka socijalno-patološka pojava ima svoju individualnu stranu, koja je prepoznatljiva "iznutra" tj. iz samog subjektivnog sveta pojedinog člana društva, pa je prema tome i psihopatološki pristup naučno i metodološki legitiman u izučavanju društvenih problema, pogotovo onih koji zbog svoje raširenosti i veze sa društvenim činiocima koji pripadaju sociologiji mentalnih poremećaja. Sociolozi koji su prema njemu skeptični, insistirajući na sociološkorn pristupu sui generis, zanemaruju zapravo supstanciju doživljajnog i individualnog u društvenirn fenomenima, i pre su skloni upotrebi apstraktnih pojmova bliskih filozofiji sociološke nauke, ponekad da bi objasnili čak i subjektivni aspekt socijalnih fenomena. Medu njima su i oni koji, sa više ili manje argumenata, skreću pažnju na to da je u društvenim naukama, naročito onim koje dolaze iz SAD, suviše psihologije, tačnije psihoanalize. Pri tom, sasvim opravdano ukazuju na fenomen psihijatrizacije, psihopatologizacije i psihologizacije socijalnih problema. Mi ćemo pokušati da izložirno sve one argumente na koje se oni pri tom pozivaju. Psihijatrizacija društvenih problema Psihijatrizacija (odnosno psihopatologizacija) je način sagledavanja većine problema pojedinaca, društvenih grupa i socijalnih problema uopšte iz ugla psihijatrije, preciznije, sa pozicije psihopatologije pojedinca76. Kolektivni fenomeni na granici normalnog i patološkog, kao i sve društvene pojave koje se na bilo koji način ne uklapaju u uobičajeni društveni život, tumače se kao više ili manje direktni, skriveni ili daleki izraz poremećenog subjektivnog života pojedinaca. Tema psihijatrizacije otvorila se sa ekspanzijom aktivnosti psihijatara u društvenim zajednicama, sa pojavom i uticajem antipsihijatrijskog mišljenja, i naravno, sa početkorn reforrne klasičnih psihijatrijskih ustanova postala je još značajnija. Osnivanjem dispanzera za mentalno zdravlje, a naročito oganizovanjem delatnosti vanbolničke psihijatrijske zaštite (ekipa za kućno lečenje duševnih bolesnika), psihijatri su se približili građanima, porodici i bolesnom pojedincu, a po onima koji su pokrenuli ovo pitanje, suviše blizu. Tausig, Michello i Subedi skreću pažnju na sklonost psihijatara da psihijatrizuju tj. da pripisuju dijagnozu svim oblicima devijacija, posebno onima u vezi sa neznatnim odstupanjima od tzv. zdravog psihičkog stanja ili za blage otklone u ponašanju u neposrednoj sredini. Medikalizacija subjektivnih problema i devijantnog ponašanja kao organski deo psihijatrizacije krajnji je rezultat narasle racionalizacije, proizašle iz naučne i industrijske revolucije, smatraju pomenuti autori. Ipak mora se priznati da se najčešće psihijatrizuju socijalnopatološki fenomeni koji ne spadaju isključivo u sferu individualnog psiho(pato)loškog. Na udaru u tom smislu, kako smatra Dušan Kecmanović, pojave sa margine društvenog događanja u širem smislu reči. To su uglavnom prostitucija, skitničarenje odnosno beskućnistvo, ređe maloletnička delikvencija i kriminal. Sve se one sagledavaju isključivo kao posledice psihičke izmenjenosti pojedinca, tj. kao rezultat poremećaja ličnosti, prikrivene ili prebolele psihoze, 76

Psihijatrizacija društveno devijantnog ne odnosi se samo na psihijatrizaciju cele zajednice, već na psihijatrizaciju društvenog izuzetka, proglašavanjem patološkim svega što se odvaja od celine. Psihijatrizira se svako ko nije u skladu sa očekivanjima, ko odudara od klišea. I to izjednačava društveni i individualno-psihološki poremećaj, jer smatra da nema individualnog poremećaja bez društvenog, pošto se devijantno ponašanje određuje po kriterijumu odnosa ljudskih radnji prema društvenoj strukturi. Svi drugi oblici psihijatrizacije varijacije su na pomenute dve teme. Psihijatrizacija je štetna za same psihijatre, jer pred nepsihijatrijskim postupcima moraju da se suoče sa neprikladnošću svojih metoda i instrumenata i dolaze na loš glas.

214

psihopatije, hronične neuroze ili kao posledica psihopatološkog dešavanja u porodici. Nema sumnje da se i kriminalni fenomeni i druge devijacije mogu, izučavati kao individualno psihološki fenomeni. Šta više, na sličan način se mogu analizirati psihološki ili psihopatološki profil pripadnika određene političke opcije, na primer predstavnika radikalne levice ili desnice, bliske u tom smislu današnjem pojmu terorista, kao što je to svojevremeno uradio Grossarth-Maticek. Ovaj je autor naime, empirijski potvrdio da su desno orijentisani radikalni studenti sedamdesetih godina 20. veka u Nemačkoj imali nerazrešene probleme sa majkom (odbacivanje, odsustvo i sl.), dok su studenti sa radikalne levice doživeli u većini slučajeva traumatska iskustva sa očevima u svom detinjstvu. To je konzervativnijim političarima dalo povoda da zaključe da su studentski protest 1968. godine vodili pretežno psihički poremećeni studenti, pa su govorili o tzv. revoluciji poremećenih. Odstupanje od proseka, kršenje pisanih normi tj. zakona ne znači još uvek da se među kriminalcima i devijantima nalaze samo psihopate, paranoičari, agresivni neurotičari ii border-line pacijenti, mada ih je među njima nešto više nego u ostaloj populaciji. Međutim, to još manje znači da će većina ili znatan deo ove psihijatrijske populacije da počini neki prekršaj ili zločin. Odavno je poznato, da je verovatnoća da slučajno zatečenog namernika u dvorištu neke psihijatrijske bolnice napadne psihotični pacijent manja, od verovatnoće da bude napadnut kao prolaznik na ulici. Problem je u tome što u slučaju kad psihotično oboleli počini kriminalno delo, on to neretko uradi na bizaran način, običnom čoveku iz neshvatljivih pobuda, što njihovu neposrednu okolinu i širu javnost podstakne na projekcije (viđenja mračnog, ružnog i nepoželjnog u neobičnom postupku drugog, tačnije prepoznavanje u postupku drugog onog što se ne prihvata kod sebe sama), pogotovo ako su takva dela praćena brutalnošću. Tome se pridružuje interes bulevarske štampe i sličnih medija, da pišući o ovakvim slučajevima potkrepljuju senzacionalizam, a koji, kao ni većina dnevnih glasila, ne vode računa o mentalnohigijenskim aspektima ovako plasiranih vesti. Devijantno i kriminogeno ponašanje ima i druge korene. Oni leže u socijalnoj strukturi, društvenoj nejednakosti, slabosti ili neefikasnosti društvenih institucija, u opštem ekonomskom propadanju. Psihijatrizacija društvenih problema odgovara svim onim vladajućim krugovima, koji sebe žele da isključe za deo vlastite odgovornosti koju snose za raširenost većine društvenih problema (kriminala, delikvencije, pojave kockanja, zlostavljanja dece i žena i masovnih psihičkih poremećaja stanovništva itd.), koji ako se psihijatrizuju, kao da se rešavaju, gurajući se u isključivi domen jedne profesionalne delatnosti, tako da se u njihovom otklanjanju i sprečavanju akcija društva svodi na podršku psihijatrijskom tretmanu, a zanemaruje se generička odgovornost društva za sve negativne pojave u njemu, odnosno za primarnu prevenciju čiji je cilj da se socijalni problemi uopšte ne pojave. Psihijatrija u zajednici i s njom u vezi forme "tretmana" kao što je zajednica stanovanja ili tzv. ustanove na pola puta, su svojevrstan vid psihijatrizacije društva. Slično je i sa angažovanjem stručnjaka u vanbolničkim psihijatrijskim službama. Sve je počelo sa iskustvima psihijatrijskih ekipa u čuvenom 13. arondismanu u Parizu šezdesetih i sedamdesetih godina 20. veka, u kojem je psihijatrijski tim za kućno lečenje (psihijatar, medicinska sestra i socijalni radnik), više ili manje pozivan, odlazio u porodicu obolelog i pomagao joj. Naime, brojni centri za mentalno zdravlje, koji u reformisanoj psihijatriji zamenjuju psihijatrijske bolnice sa azilima, otvorili su vrata za nesmetano mešanje psihijatrijske struke u intimni svet pojedinaca i celih porodica i u oblastima za koje one nisu nadležne. Porodice i pojedinci se tako dovode u situaciju da se brane od intruzivnog prisustva institucija u njihovom svakodnevnom ili intimnom životu. Psihijatrizacija je složen proces kojim se ostvaruje sadržajna ekspanzija psihijatrije kao profesije, povećavajući broj psihijatrijskih pacijenata, a time i svoju socijalnu značajnost. Ovome doprinosi i ”zvanično” povećanje broja prividno jasno definisanih, novoutvrđenih psihijatrijskih poremećaja. Više postavljenih dijagnoza, uz veći broj pacijenata, u skladu sa postojećim simptomima, službe kao osnova za davanje lekova, što prerasta u proces medikalizacije društva. Psihijatrizacija i medikalizacija su u uzajamnom zavisnom odnosu sa socijalizacijom psihijatrije kao profesije. Socijalizacija psihijatrije se podstiče društvenim delovanjem psihijatara i van granica profesije, u vidu neposrednog javnog prikazivanja, pa i posrednog reklamiranja sebe i psihijatrije (Sedmak, T., 2010, 175). Prošlo je nešto više od dva veka

215

kada je psihijatrija prvi put uvedena kao značajna medicinska grana. U međuvremenu ona je imala brojne uspone i padove. Ona je prošla koz četiri revolucionarna perioda i to kroz moralnu fazu Filip Pinel (Pillipe Phinel), zatim uvođenje psihoanalize u teoriju i praksu psihijatrije, uvođenje psihofarmaka početkom druge polovine XX veka i uvođenje grupne terapije i terapijske zajednice. U početku bila je izražena kao čisto medicinski model, zatim je tokom XX veka bila opterećena psihologizacijom i sociologizacijom i u poslednje dve decenije XX veka ponovo je preovlađivala biološki orijentisana psihijatrija. Na samom pragu XXI veka nju značajno opeterećuju psihijatrizacija i medikalizacija. Nas ovde pre svega interesuje psihijatrizacija i medikalizacija koja „dolazi” iz teorije i prakse same psihijatrije. Psihijatrizacija koja je podržana psihoterapijskim pristupom klijentu, zasniva se na ličnoj spremnosti psihijatra, koji, uz radnu alijansu, koristi i transfer i kontratransfer i celovitu spremnost sebe da mu se pomogne, pristupajući mu kao mozaičnoj celini. Značajan deo psihijatrizacije dolazi iz primene psihofarmaka u terapiji psihijatrijskih pacijenata. Danas na tržištu ima sve više pacijenata kojima nije potrebno davati lekove. I pored nedovoljne pripremljenosti za psihoterapiju tokom edukacije, značajan broj psihijatara ostvaruje dopunska znanja. Međutim, ni ta ”savremena” verzija psihoterapije ne svodi se samo na pasivno slušanje i „ne-znaju”. I u narativnoj terapiji se sve više ukazuje na aktivnost terapeuta i na veštinu postavljanja pitanja. U klasičnoj edukaciji lekari ne uče da pitaju, da bi dobijanjem korisnih podataka obezbedili dovoljnu opravdanost za uključivanje u lečenje. Dobrim pitanjima psihijatar usmerava i pacijente i sebe. Preuzimanjem aktivnog učešća u razgovoru i narativna terapija postaje direktivna. Kako naglašava Sedmak (2010): „Naravno, niko ne može unapred da zna zašto neki klijent dolazi, šta će kazati ili šta će pitati, a još manje kako će se odvijati razgovor. Razgovori uvek predstavljaju dogradnju na prethodno rečeno i uvek se odigrava prvi put, nikad ranije i nikad po drugi put, sa svim elementima subjektivnosti oba učesnika koji kroz razgovor stvaraju eventualnu stvarnost. Ako se razgovor nikad ne ponavlja, onda se ne može znati kako će se on završiti i kakve će plodove doneti, što znači da se može očekivati da čovek susreće život svaki put iznova, svakog časa kao prvi put (Sedmak, T., 2010, 182). Psihijatri koji leče pacijente ne dajući im lekove, učestvuju u psihijatrizaciji društva. Time se psihijatrija udaljava od konkretnog medicinskog modela, ali povećava svoju tržišnu značajnost, a time i socijalnu prilagođenost. Ranijih decenija kritičari psihijatrije su govorili da psihijatri žive van stvarnosti u kulama od slonovače, a danas da se suviše upliću u društvenu svagdašnicu”, naglaša Sedmak. Po ovom autoru za daljnju psihijatrizaciju značajana su dva faktora i to: „1. Lekar, po edukaciji i po etičkim obrascima, po usmerenju da pruža pomoć, po socijalnoj značajnosti lekarske profesije, poseduje i psihološko i socijalno značenje, koje podstiče ljude da se javljaju za pomoć u uslovima trpljenja i patnje; 2. kad se pogleda ko sve nudi i reklamira, na koji način ukazuje pomoć, još pre nego što klijent dođe, opravdava, pa i podstiče psihijatra da prihvati i pacijente kojima neće dati lek, ali tek na osnovu uzete anamneze, uspostavljanja radne alijanse, sa svim nedeljivo prisutnim elementima terapijskog odnosa” (Sedmak, T., 2010, 182). Sličan problem sreće se u privatnoj psihijatrijskoj praksi gde se na sve moguće načine „prikuplja” prikladna klijentela prikladnim preporučivanjem, nuđenjem i traženjem podrške i od samih klijenata, dok se posao ne „razradi”. Inače, poznato je kad ova vrsta posla, kada se dobro radi, teži širenju. I ovde se postepeno strukturiše pre svega grupa „hroničnih”, trajnih pacijenata, pretežno sa psihofaramkoterapijom koji povremeno dolaze i grupa pacijenata koji redovno dugo dolaze radi psihoterapije, pa prestanu, grupa pacijenata koji traže sebe, a ništa im posebno ne nedostaje. Neki dođu na nekoliko razgovora, a neki samo jednom, naglašava Sedmak. Kada je u pitanju psihijatrizacija psihijatrije treba pomenuti zanimljivu „spontanu” selekciju pacijenata, u kojoj psihijatar ne učestvuje. Iako psihijatrizacija ostvaruje raznovrsne oblike uplitanja u socijalno tkivo, vredi pomenuti još dve oblasti. Po Sedmaku, (2010) „Jedna oblast je sudsko veštanje. U ovoj oblasti psihijatri su veoma uključeni u pravni sistem, kroz procenu uračunljivosti. Dešava se da optuženi bude ocenjen da je sposoban da shvati značaj svojih postupaka i predvidi posledice, te se tada može govoriti i o odsustvu psihijatrijskog poremećaja, tj. o psihičkom zdravlju. Druga oblast je mnogo složenija i neophodno je osnovno određenje psihijatrije. Radi se o učešću

216

psihijatara u procesu određivanja pogodnosti za roditeljstvo, kako prilikom razvoda roditelja, tako i utvrđivanje zlostavljanja dece u porodici” (Sedmak T., 2010, 188). Po ovom autoru postaje neizvesno da li je to socijalni pritisak za uplitanje psihijatrije u takorekući nerešive socijalne situacije, ili je to potreba psihijatara za povećanjem sopstevne zanačajnosti kroz psihijatrizaciju. Sedmak se pita „da li je to spremnost psihijatrije za učenje kroz sticanje iskustva ili iskazivanje moći bez prethodnog posedovanja znanja?”. U našim teškim društvenim uslovima psihijatrizacijom je naročito obuhvaćen socijalni rad naglaša P. Opalić. Između institucionalne nemoći i moralizirajuće i lažne svemoći, socijalni radnici su se odlučili za neutralan i profesionalno samozavaravajući savetodavni rad, koji je zapravo bleda replikacija savetodavnog psihoterapijskog rada. Izvor psihijatrizacije je i profesionalna kultura psihijatrijskih ustanova, tačnije preterana identifikacija zaposlenih u psihijatriji sa svojom profesijom, ili još gore sa institucijom u kojoj rade. Ona u potpunosti sužava kulturne i ljudske horizonte stručnjaka u zaštiti duševnog zdravlja, svodeći stručne, pa i moraIne probleme čoveka na individualnu psihopatološku ravan, obolelog čoveka na njegov dominantan simptom u komunikaciji sa pacijentom i sa ljudima iz njihove neprofesionalne okoline. Najteži oblik psihijatrizacije dešava se onda kada se svojstvo duševne poremećenosti pripisuje jednoj određenoj nacionalnoj grupi, rasi i sl. Svojevrstan vid psihijatrizacije vidljiv je na našoj javnoj sceni u političkom govoru (a verovatno nije bitno drugačija situacija i u drugim zemljama), da se politički protivnici, sa više ili manje ograđivanja i verziranosti u psihopatološku terminologiju, međusobno etiketiraju psihijatrijskim dijagnozama. Čak ni sami psihijatri odnosno psiholozi nisu lišeni slične sklonosti u javnom nastupu. Medikalizacija društvenih problema Srodan psihijatrizaciji socijalnih problema je fenomen medikalizacije društva koji se javlja kao odgovor na masovne psihičke probleme stanovništva uzimanjem lekova unutar i van psihijatrijskih institucija. U fenomenu medikalizacije, Eaton sagledava sklonost da se sve manifestacije devijantnog ponašanja (uključujući i psihičke poremećaje) proučavaju iz medicinskog ugla, tj. kao izraz somatske ili mentalne bolesti. Medikalizacija u užem smislu tiče se zapravo socijalne kontrole devijantnog ponašanja tako što se odstupajuće ponašanje pojedinaca redukuje, eliminiše ill kontroliše u okviru nekog od medicinskih postupaka, najčešće pomoću lekova. Kao što vidimo medikalizacija je drugi vid širenja značajnosti psihijatrije za sopstveno postojanje u tekućim socijalnim zbivanjima (Hove, D., 2005; Sedmak, T., 2010, 188). Medikalizacija je podstaknuta savremenim idealizovanjem zdravlja, oslanjajući se na održavanje i poboljšanje telesnog izgleda, a pretopstavljajući uspešnije socijalno delovanje. Uz to su uključene dve varijable. Po Sedmaku (2010) to su „dve varijable koje dobijaju i političko značenje, jer se koriste u svim izbornim proglasima za uspešnost vladajuće garniture. To su kvalitet života i dužina života. Kvalitet života je i opšta socijalna kategorija, koja je uključena u ljudska prava. U socijalnim razmerama kvalitet života se poboljšava obezbeđenjem materijalne osnove življenja usmeravajući se prema lagodnosti, bezbrižnosti, zabavi pa i sreći” (Sedmak, T., 2010, 188). Postoji mnogo argumenata da sam kvalitet života može ugroziti zdrav život, svejedno da li ovo sagledavamo kroz ”zdravu hranu”, sa jedne i brze hrane, s druge strane. Za zdravu hranu i za zdrav život treba učiniti izvesne napore, a brza hrana i lagodan život proizlaze iz opuštenosti i bezbrižnosti. Naravno, ovim ne negiramo dobro poznatu činjenicu da uspostavljanjem zdravog života da se ostvaruju i uslovi za produženje života. Međutim, treba naglastiti da ulaganje napora za idealno telesno zdravlje i produženog života je podstaknuto pored ostalog strahom od neuspeha, nemoći, bolesti, pa smrti (Erić, Lj., 2007). Društveno usmernje prema zdravom i dugom životu ostvaruje uzajamnu povratnu spregu sa industrijom i medicinom. Različite grane industrije veoma agresivno nameću svoje proizvode i time ostvaruju značajne profite, a medicina povećava svoju značajnost. I ne samo da je obavezno biti činjenično zdrav, već je medikalizacija u savremenoj tehnološkoj civilizaciji proširila svoju delatnost na veštačko prikazivanje mladog i lepog tela silnim repertoarom estetskih operacija. Na ovako strukturisano

217

sadašnje socijalno značenje medicine nadovezuje se i medikalizacija u psihijatriji. Sedmak (2010) navodi četiri konvergirajuća faktora za to: „Postojeći način života i sitema vrednosti, medicinski orijentisani psihijatri, neverovatno brzi razvoj industrije psihofarmaka, što zahteva nametljivo reklamiranje, ali podrazumeva značajnu zaradu i terapijska uspešnost” (Sedmak, T., 2010, 190). Medikalizacijom psihijatar u potpunosti potvrđuje svoje biološko obrazovanje i potpuno prihvatanje medicinskog modela odnosa. Po istom autoru psihijatar učestvuje u medikalizaciji psihijatrije na više načina. To su pre svega 1. davanje sve većih doza lekova, što se zasniva na ubeđenju da je lek efikasan, samo je potrebno postići terapijsku dozu, 2. davanje lekova što duže, 3. davanje lekova novim dijagnostički, kategorijama, jer dijagnoza je osnova medicinskog modela, kojim se takoreći zahteva davanje leka; 4. davanje određenog leka većem broju dijagnostičkih kategorija, 5. davanje više vrsta lekova određenoj dijagnostičkoj kategoriji; 6. davanje lekova radi korekcije strukture ličnosti, 7. preventivnim davanjem lekova radi osujećenja pretpostavljenog nastanka poremećaja ili bolesti i 8. davanje lekova u sve ranijem uzrastu. (Sedmak, T., 2010, 190). Često se sreće situacija da onaj koji daje lekove smatra se pomoćnim administrativnim specijalistom, dok je psihoterapeut značajniji. Tako postaje uobičajeno da psihoteterapuet daje lekove, a da neko drugi primenjuje psihoterapiju, uprkos svih preporuka za holistički pristup pacijentu kao celovitom biopsihosocijalnom biću. Poznato je da je prvi nepovoljni efekat medikalizacije precenjena značajnost lekova ne samo u okviru primene u praksi, već i u teorijskom tumačenju etiologije pojedinih psihijatrijskih poremećaja, na primer shizofrenije i bipolarnog afektivnog poremećaja. Drugi nepovoljni efekat medikalizacije je preterana saradnja psihijatrije kao profesionalne i socijalne institucije, do gubitka autonomnosti. Posebno poglavlje u medikalizaciji u psihijatriji čini poglavlje o novim antiepileptičkim stabilizatorima raspoloženja, naročito antidepresivi koji otklanjaju ponovno preuzimanje serotonina, što uslovljava da je ovaj neurotransmiter duže delotvoran u sinapsama. Medikalizacija je nekima dala povoda da SAD nazovu "Prozaknacijom", zbog masovnog korišćenja antidepresiva prozaka, kao što neki naše društvo ponekad nazovu "Bensedin društvom", zbog masovne i uglavnom nekontrolisane upotrebe sedativa i miorelaksansa benzodijazepina čiji je fabrički naziv "Bensedin". Sa medikalizacijom su, nema sumnje, povezani interesi moćne farmaceutske industrije, čiji su profiti u međuvremenu enormno porasli, upravo zahvaljujući masovnom, dobrim delom od društva nekontrolisanom, korištenju lekova za smanjenje svakodnevne napetosti i strahova, odnosno za poboljšanje raspoloženja (anksiolitici i antidepresivi). Farmaceutski koncerni su, između ostalog, zainteresovani za promociju novih psihijatrijskih dijagnoza i naravno novih lekova za njihov tretman, koje nude na nebrojeno načina, ne štedeći sredstva za reklamu. Tako Eaton sa valjanim argumentima ističe posebno zanimanje fabrika lekova za promociju dijagnoze "maskirane depresije", depresije koja se ne prepoznaje na prvi pogled i zbog toga je mogućnost postavljanje te dijagnoze vrlo široka i izvan kontrole šire društvene javnosti. Iza nje se dalje krije mogućnost neograničene primene antidepresiva, ponajviše za lečenje brojnih simptoma somatskih manifestacija ove bolesti. O fenomenu medikalizacije na svoj način govori činjenica da gotovo nema skupa ili psihijatrijskog časopisa, koji nije "garniran" skupim reklamama psihijatrijskih lekova, a farmaceutske firme sponzorišu ne samo pomenute stručne publikacije, nego i druge psihijatrijske aktivnosti. Ona je dobra socijalna maska da se problemi u društvu prebace na profesionalni medicinski plan i tako prikrije njihovo suštinsko društveno poreklo. Problem je i medikalizacija u kojoj ne učestvuju samo lekari, već i „komšinice” koje se oslanjaju na sopstveno iskustvo. To je posebno aktuelno u oblasti primene anksiolitika i analgetika. Ovde mogu da se navedu i drugi činioci medikalizacije u medicini i psihijatriji. Oni su uglavnom poznati. Ali i pored svega navedenog negativnog usmerenja u okviru medikalizacije, ipak treba održati profesionalni stav opreznog i primerenog korišćenja psihofarmaka, u skladu sa utvrđenim psihičkim stanjem pacijenta, sa procenjenim intenzitetom simptoma, sa stepenom osujećenja prosečnog funkcionisanja pacijenta izazvanog stanjem koje uslovilo njegovo lečenje. Bez obzira na sve preporuke stručnih udruženja i postojanje određenih terapijsakih vodiča, koje je oslanjaju na dijagnostikovani poremećaj,

218

određivanje farmakoterapije treba da bude lična odgovornost psihijatra – lekara. Pri tome mora se uzeti u obiz nepouzdanost dijagnostikovanja i veoma prisutna mogućnost brzog i burnog ispoljavanja neželjenih efekata. Isto tako treba biti oprezan u odnosu na doze lekova. Takođe treba izbegavati monoterapiju sa visokim dozama jednog leka. Nekontrolisanoj medikalizaciji može se suprostaviti ideja minimalnih doza lekova uz kliničko razmatranje efekata leka na prethodno ispoljene simptome, a ne na laboratorijski ili u eksperimentalnim uslovima utvrđenom odnosu koncentracije leka u krvi i viđenog efekta (Sedmak, T., 2010, 192 - 194). Potrebno je odgovarajuće znanje o važnosti politerapije i njena razlika od polipragmazije jer se ova dva pojama često poistovećuju u praksi psihijatra. Dobro je poznato da sve znanje psihijatra o lekovima pada u vodu, ukoliko se ne uspostavi terapijska alijansa. Važno je pre svega da li pacijent prihvata lekove, da li je spreman da ih uzima, kao i da li on sam traži lek. Najsloženije pitanje medikalizacije je psihoframakoterapija poremećaja ličnosti, zatim medikalizacija zajedno sa psihijatrizacijom se ispoljava u graničnoj oblasti između neophodnosti psihijatrijskog lečenja i svakodnevnog življenja sa uobičajenim komponentama života, tzv. „problemi življenja ili psihopatologija svakodnevnog života” . 2. Medikalizacija služi i interesima medicinske profesije

Naime, povećana proizvodnja lekova podstiče isto takvu "produkciju" dijagnoza, tj. većeg broja pacijenata za korišćenje skupih lekova i usluga, naročito u uslovima privatne psihijatrijske prakse. Poznato je da se u SAD i nekim drugim zemljama esnafskim propisima ograničava ukupan broj lekara, da bi veštački održali visoke cene njihovih usluga. Za ovaj aspekt medikalizacije društvenih problema koristi se izraz terapija magna, sveprisutno lečenje svega i svačega u okviru medicine. Postoji radikalna pretpostavka o ekonomskoj nezajažljivosti čitavog zdravstvenog sistema (Medicinska Nemezis, kako je pisao I. Ilić), usko povezana sa industrijom lekova, koji isključivo iz sebičnih profesionalnih razloga podržavaju sve vrste lečenja, kao i upotrebu medikamenata i onda kad su u pitanju najbanalniji životni problemi ljudi koji im se obraćaju za pomoć. Tako su recimo u Međunarodnu klasifikaciju bolesti 10 (lCD10) u mentalne poremećaje i poremećaje ponašanja svrstani i tzv. "Faktori koji utiču na zdravstveno stanje i kontakt sa zdravstvenom službom". Ovde se onda preciznije ubrajaju i osobe sa potencijalnim zdravstvenim rizicima u vezi sa lošim socioekonomskim i psihosocijalnim uslovima života, zatim problemi sa obrazovanjem i pismenošću, kao što su recimo neuspeh u školi (šifra Z55), problemi stanovanja i ekonomske teškoće, poput beskučništva (Z59), samačkog života i izbeglištva (Z60), potom problemi sa tzv. negativnim životnim iskustvima u detinjstvu (Z61), pa i problemi tokom vaspitanja, primerice preterana roditeljska zaštita (Z62), ili duže odsustvo člana porodice (Z63), i tzv. negativne posledice uzrokovane drugim psihosocijalnim faktorima (recimo žrtva kriminala, tamničenja i s1.) (Z65). Zanimljivo je da u ovu kategoriju dijagnoza spadaju čak i nesporazumi u vezi sa kontaktom ljudi sa zdravstvenom službom (šifre Z70 do Z76), uključujući i probleme nastale zbog pregleda i medicinskog ispitivanja (ZOO do Z13). Čini se da su time i sami psihijatri ponudili stručni okvir za psihijatrizaciju odnosno medikalizaciju svih očigledno socijalnih problema koji prate njihov stručni rad. 3. Psihologizacija i psihoterapeutizacija društvenih problema

Psihijatrizacija društvenih problema odraslih je svojevrsni eho psihijatrizacije i psihologizacije detinjstva. Naročito u američkoj psihologiji i psihijatriji prisutna je tendencija da se sve što se pojedincu (loše) dešava u odraslom dobu tumači (traumatskim) iskustvima iz ranog detinjstva. Čuvena psihoanalitička maksima: "Dete je otac čovekov'', kada se sociologizuju sve pojave koje odstupaju od svakodnevnog klišea, povezuje se ili sa ranim traumatskim iskustvima pojedinaca ili sa naučenim ponašanjem problematičnih obrazaca u ranoj mladosti. Psihologizacija društvenog života prepoznaje se u terapijskoj varijanti kao "psihoterapeutizacija" društvenih problema. Pilgrim i Rodgers skreću pažnju na niz oblasti u kojima se ona zapaža, u opštoj medicini, u obrazovanju,

219

novinarstvu i u menadžmentu. Može se reči da je šira javnost Zapada gotovo opsednuta intimom ljudi i subjektivnim životom svih, tako da ponekad dolazi do fuzije psihoterapijske prakse i religioznih rituala koja, kako smatraju sociolozi Pilgrim i Rodgers, ekstremno uvećava mogućnost društvene kontrole pojedinaca. Prisutan je i trend tzv. subjektivizacije rada koja utire put neurotizaciji ne samo profesionalnih, nego i svih socijalnih problema odnosno društvenih relacija. Mada postoji više heterogenih pristupa i u psihoterapiji, velika većina njih ima za cilj da prilagodi pojedinca zahtevima njegove uže i šire društvene sredine. 4. Psihijatrija: od individualno psihološkog do društvenog i nazad

Ovaj deo knjige bavi se psihijatrijskim fenomenima koji pokazuju isprepletenost - društveno i individualno poremećeno, te razilaženje između brige za duševno obolelog pojedinca i interesa društva. Česti su slučajevi psihijatrizacije nepsihijatrijskih fenomena, a da bi smo ih sagledali, potrebno je poznavati granice psihijatrijskoga i društvenog poremećaja. U prošlosti su, iz raznih pobuda, brojni pojedinci, pojave, pa i čitave grupe ljudi svrstavane u psihijatrijsko. Ako pokušamo otkriti koje su to odlike onoga što se psihijatrizira, a nije psihjatrijsko, naići ćemo na odgovordruštveno. Individualno psihičko i društveno isprepliću se, usko su povezani, a svi poremećeni i neporemećeni oblici ponašanja oblikuju se između pojedinca i okoline. Ako se ne poštuje razlika tih fenomena, dolazi da psihijatrizacije. Npr, sintagma "patologija normalnosti" često izjednačava devijantno ponašanje sa duševno poremećenim. Obično se patološkim proglašava društveni karakter pripadnika jedne zajednice. Pri tome se zanemaruje činjenica da društveni karakter nije nipošto individualna kategorija. Psihijatrizacija društveno devijantnog ne odnosi se, kao prethodna, na psihijatrizaciju cele zajednice, već na psihijatrizaciju društvenog izuzetka, proglašavanjem patološkim svega što se odvaja od celine. Psihijatrizira se svako ko nije u skladu sa očekivanjima, ko odudara od klišea. I to izjednačava društveni i individualno-psihološki poremećaj, jer smatra da nema individualnog poremećaja bez društvenog, pošto se devijantno ponašanje određuje po kriterijumu odnosa ljudskih radnji prema društvenoj strukturi. Svi drugi oblici psihijatrizacije varijacije su na pomenute dve teme. Psihijatrizacija je štetna za same psihijatre, jer pred nepsihijatrijskim postupcima moraju da se suoče sa neprikladnošću svojih metoda i instrumenata i dolaze na loš glas. Ko što je već napred navedeno, Holinshed i Redlih (1958) otkrili su da vrsta dijagnoze psihičkog poremećaja zavisi i od niza socijalno-demografskih činilaca obolelih. Pripadnicima srednje i više klase češće se, po njima, daje dijagnozu „neuroza”, a predstavnicima niže klase dijagnoza „psihoza”. To je zato što pripadnici viših slojeva mogu da plate skupi psihoterapijski tretman. Oni su uz to u psihosocijalnom pogledu bliskiji psihijatrima, koji pak većinom potiču iz istog društvenog sloja, pa je uzajamno empatisanje u proseku razvijenije od onog u terapijskom odnosu psihijatara sa pacijentima iz niže klase. Ovi autori su isto tako našli da većina dugotrajno hospitalizovanih shizofrenih pacijenata potiče iz nižih društvenih slojeva, kao i to da promena statusa u društvenoj strukturi ispitanika pozitivno korelira sa pojavom psihičkih poremećaja. G. Bejtson sa saradnicima prvi zapaža, kasnije često citiranu, double-bind komunikaciju (saobraćanje sa zbunjujućim dvostrukim porukama) u porodici shizofrenog bolesnika, koja, po njemu, ima ključnu ulogu u tumačenju društvenog porekla psihotičnih poremećaja. On je konstatovao da je shizofrenija posledica nesposobnosti prepoznavanja situacija u porodici opterećenih dvostrukim porukama (prihvatanja i odbacivanja, ljubavi i mržnje, razumevanja i nerazumevanja) budućeg psihotičnog bolesnika, koje se zapravo iz interpersonalnog pretvaraju u unutarlični sukob, ometajući sposobnost obolelog da testira realnost u svakodnevnom životu. Institucionalni eksperiment Franka Bazalje u Trstu postao je uzor savremene reforme psihijatrijskih ustanova (orijentacija na vanbolničke forme lečenja, dnevne bolnice, tzv. „kuće na pola puta”, ustanove organizovane prostorno i po strukturi između psihijatrijskih ustanova i porodice). Svojevrstan doprinos reformi psihijatrije dao je i britanski antipsihijatar Dejvid Kuper (1980), afirmišući grupne metode lečenja (grupne psihoterapije, socioterapije i porodične terapije) u svom čuvenom eksperimentu „Vila 21”,

220

prokrčivši put afirmaciji psihoterapije u klasičnim psihijatrijskim ustanovama, koje su potom lančano menjale klimu u pravcu demokratizacije i afirmacije solidarnosti, pripremajući teren za savremene reforme klasičnih bolnica u psihijatriji. 5. Normalno i patološko u socijalnoj psihijatriji Razdvajanje normalnog i patološkog, mada polazna tačka psihijatrima, ni za njih nije moguće i nema načina da se to sa sigurnošću razgraniči. Dok su zidovi ludnice bili jasna granica za poremećaje, smatralo se da se zna gde počinje a gde završava normalno. Ali, pometnju unose psihodinamski i sociodinamski pristup. Naime, oni ističu važnost korištenja socijalnih aspekata života pacijenta u terapijske svrhe (sociodinamski), i važnost principa komunikacije sa socijalnom okolinom (psihodinamski). Predmet zanimanja psihijatrije postaju međuljudski odnosi. Tada dolazi do sledećih promena u psihijatriji: - menja se mesto patološkog, sam pojedinac nije nosilac ni normalnog ni patološkog. Osporava se da je pojedinac sam za sebe poremećen, izlazi se iz strogih okvira isključivo biohemijskih procesa, - granice patološkog menjaju se, kolebaju i postaju nesigurnije, šireći se od pojedinca ka grupi - uvodi se vreme u proces identifikovanja premećaja. Do tada vreme nije postojalo, a sada pojedinac postaje na početku normalna osoba koja će se vremenom razviti u poremećenu, ukoliko je dovoljno vremenski dugo i često bio izložen patološkim odnosima, u odgovarajućem uzrastu - promena ludnice. Sociodinamski psiholozi ih kritikuju, smatraju da treba da se otvore ka svetu, da bolesnici provode samo deo vremena u njima, a ostatak sa okolinom. Tek u mreži socijalnih odnosa, patološko počinje da postoji u vremenu i zavisi od njega. Patološki slučajevi nisu prostorno i vremenski zaboravljeni i izdvojeni, već postoje u tim kategorijama. Poseban fenomen je psihijatrija u zajednici koja se javila kasnije, ona je preventivne prirode, bavi se, kao takva, grupama i izbegava pojedinca. Nastoji što boljom racionalizacijom sredstava pružiti pomoć što većem broju duševno poremećenih ljudi i povećati duševno zdravlje u zajednici. Ta aktivnost se odvija u sektoru. Ali, u ovakvim okolnostima normalno i patološko postaje još teže razlikovati. Naime, pojedinac ne dolazi sam, već psihijatar traga za njim, a i postupci su u sredini drugačiji nego u izdvojenom krugu ludnice. Osim toga, angažovanje oko onih koji nisu poremećeni nego bi tek mogli to da postanu, može do izvesne mere patologizirati normalno. Lokus se premešta ne samo na okolinu nego na čitav sektor. Sve ovo povlači za sobom pitanje: da li je društvena zajednica normalna i zdrava? Ako nije, kako može funkcionisati kao terapijsko okruženje i instrument? Pre se znalo gde tragati za patološkim i gde ga tražiti. Sada ga moraju pronaći rasutog po zajednici. To je razgraničavanje normalnog i patološkog učinilo još težim. Kao što se vidi ovde smo pokušali da skiciramo principe prevencije fenomena psihijatrizacije i srodnih društvenih pojava. Sve je veća otvorenost psihijatrije prema filozofiji, teologiji, a naročito prema antropologiji i književnosti. Od ove dve poslednje oblasti ljudskog duha mogu i pacijent i psihijatar da nauče više o detaljima i nijansama oboljenja nego iz najboljih psihijatrijskih udžbenika, a iz filozofije i teologije da shvate dublji smisao sopstvene delatnosti. Otvorenost psihijatrije prema društvenim idejama i inicijativama različite teorijske i praktične provenijencije, od onih koji se tiču angažovanja volontera u struci, organizacija hroničnih psihijatrijskih pacijenata i udruženja članova njihovih porodica i odredene ličnosti terapeuta. Ovde je važna i podrška reformama klasičnih psihijatrijskih ustanova tj. rad na raspuštanju onih odeljenja psihijatrijskih ustanova čiji je karakter azilaran u korist savremenijih oblika lečenja. Socijalno zbrinjavanje onih aziliranih pacijenata čije je psihičko stanje dobro (nalaženje stana, domskog smeštaja ili porodica koje bi se o njima brinule). Formiranje niza ustanova prelaznog tipa (dnevnih, noćnih i vikend bolnica, terapijskih klubova, centara za zaštitu mentalnog zdravlja itd.), koji bi dobili podršku države i psihijatrijskih udruženja, a istovremeno sačuvali neophodnu autonomiju, koja je pretpostavka svake uspešne stručne delatnosti. Njihovim valjanim i autonomnim funkcionisanjem, uz razvijeni sistem socijalne zaštite, onemogućilo bi se da se umesto mega getoa bivših psihijatrijskih bolnica stvori niz rasutih, malih getoa psihički obolelih, u kojima će umesto realne slobode i odgovornosti za duševno zdravlje pojedinca i porodice, da se gaje nove iluzije, klice novih društvenih predrasuda i do sada nepoznatih oblika totalitarne kontrole

221

nad građanima sa subjektivnim problemima. Socijalno-psihijatrijski (ili šire ekološki) pristup utemeljen na demokratskim načelima institucionalnog funkcionisanja raznorodnih i relativno malih organizacionih jedinica za zaštitu mentalnog zdravlja, onemogučiće psihopatologizaciju i psihijatrizaciju društvenih problema i preteranu socijalizaciju subjektivnih psihičkih problema, ostavljajući prostor za individualnu slobodu u borbi za vlastitu psihičku ravnotežu. Negovanje etičkih normi u psihijatrijskoj praksi i socijalnoj zaštiti, posebno u radu sa hroničnim psihijatrijskim pacijentima, da bi se izbegla pogubna društvena manipulacija ili politizacija subjektivnog života i psihičkih problema pojedinca, do otvorenosti prema feminističkim i drugim alternativnim, političkim i društvenim pokretima i viđenjima sveta, naročito kad je u pitanju homoseksualizam. U našim uslovima još nisu iskorišćeni ni svi psihoterapijski potencijali koje Srpska pravoslavna crkva može da ponudi vernicima i drugim ljudima sa duhovnim potrebama, kao jedan od mogućih alternativnih tretmana psihičkih problema ljudi. Spremnost psihijatara da rade u različitim institucionalnim uslovima, dakle, da pored rada u tzv. državnim bolnicama, sarađuju i sa privatnim ordinacijama ove vrste, sa volonterima i ljudima dobre volje svih vrsta. Okrenutost psihijatara saradnji sa alternativnim organizovanim grupama građana, koje nastoje da rešavaju svoje probleme u potpunosti izvan psihijatrijske ustanove. Reč je o grupama samopomoći (u kojima ljudi sa subjektivnim problemima koji odbijaju da sebe nazovu pacijentima i rade uglavnom u malim grupama). U alternativne terapije ubrajaju se i različiti oblici lečenja koji su inspirisani feminizmom, koje organizuju obično politički angažovane žene sa specifičnom ideologijom, ali i tzv. gaytherapies, terapijske forme u koje su uključeni isključivo homoseksualci, da bi se zaštitili od etikete ili društvene diskriminacije uopšte zbog svoje seksualne opredeljenosti. I tzv. slobodne klinike free clinics, osnovane na krilima hipi pokreta iz 1968. godine, rešavale su svojevremeno, više ili manje uspešno, životne probleme tadašnjih studenata, najviše njihov problem zavisnosti od supstancija. Kao najrealnija alternativa medikalizovanoj i hiperinstitucionalizovanoj psihijatriji sa jakim uticajem u društvu, čini nam se negovanje i masovna dostupnost psihoterapijskih metoda u rešavanju psihičkih problema ljudi. Pri tom treba stvarati mogućnosti za primenu svih oblika teorijskih modaliteta psihoterapije, individualne i grupne, kao i psihoterapije u privatnom aranžmanu, odnosno finansira svakako, i zdravstveno osiguranje na više različitih načina. Otvorenost treba da važi ponajviše za stvaranje uslova za slobodan izbor odgovarajućeg teorijskometodološkog obrasca lečenja razgovorom. Rasprava o psihijatrijskim poremećajima počinje od tvrđenja da su oni mit, da ne postoje, zatim se govori o tome da su poremećaji ličnosti u nadležnosti psihijatrije, dobijajući status jasno određenih poremećaja. Sada je rasprava pomerena prema problemima življenja. Problemi življenja, očekivane reakcije na stresove, gubitke, traume, koji su razvojno neizbežni, teško podnošenje neizvesnosti i složenosti savremenog načina života, nisu psihijatrijski poremećaji, ali ljudi sa ovakvim problemima življenja javljaju se psihijatru za pomoć (Mikenik, D., 2005; Mihailović S, 2008. prema Sedmak, T., 2010, 175). Dolazak ljudi sa problemima življenja psihijatru radi tretmana, potvrđuje socijalizaciju psihijatrije, ali je i pokazatelj psihijatrizacije. Reklo bi se da se psihijatrima javlja sve više ljudi, kojima nije ni jednostavno, ni neophodno davati dijagnozu, pa ni davati lekove. To postaje granična psihološki i socijalno prebojena oblast psihijatrijskog delovanja, posebno u okviru privatne prakse (Sedmak, T., 2010, 175). Odvijanje tranzicije, više ili manje postupnog menjanja društvenog sistema, sa mešavinom evolucionih i revolucionih postupaka, obeležava i socijalnu poziciju psihijatrije kod nas. Neizvesno je do kog stepena će država održavati postojeći sistem zdravstvenog osiguranja i preuzimanja profesionalne i materijalne odgovornosti za lečenje psihijatrijski poremećenih ljudi. Takođe je neizvesno da li će i kako će državna ustanova tretirati ljude sa problemima življenja, ili će se na taj način podsticati medikalizacija: davanje dijagnoze i davanje lekova da bi se ostvarila administrativna opravdanost. I konačno, kako će se državno regulisati odnos prema psihoterapiji, bez lekova.

222

6. Sadržaj veze između psihijatrije, religije i magije

Na temu odnosa između magije i religije s jedne, i psihijatrije s druge strane, mogla bi se napisati više nego jedna knjiga. Relacije između ovih društvenih kategorija i jedne pretežno medicinske struke su višestruke, slojevite i vrlo složene. U ovom poglavlju će ovi odnosi biti obrađeni tako što ćemo da predstavimo samo ključne sadržaje te relacije bez detaljne sociološke, antropološke, ili pak psihološke, odnosno psihopatološke analize. Opširnije ćemo se pozabaviti, naime, samo onim, po našem mišljenju, nezaobilaznim odnosno najupečatljivijim aspektom odnosa između psihijatrije i navedenih fenomena. To je: odnos između religioznosti i glavnih psihopatoloških stanja, primena određenih magijskih i religijskih obreda i postupaka u tretmanu psihički poremećenih i prisustvo magijskih i religijskih sadržaja u rutinskom psihijatrijskom i psihoterapijskom radu. Zbog čvrste, gotovo arhetipske isprepletenosti terapijskog aspekta u religijskim i magijskim fenomenima, kao i prikrivenog prisustva magijskog, ponekad i religijskog aspekta u psihijatrijskom terapijskom činu, neophodno je neprestano kritičko osvežavanje ove relacije da bi se shvatila složenost prirode psihijatrijske delatnosti i značaj magijskih i religijskih fenomena za psihijatriju. Iako ima stanovišta po kojima se magija bitno ne razlikuje od religije, mi smo prihvatili stav da razlika između njih postoji, kao što su to smatrali veliki socijalni antropolozi Dž. Frejzer (Džems Dž. Frejzer) i Viktor E. Tajlor (Victor E. Taylor). Zapravo, pored sličnosti u prihvatanju sistema mitova, dogmi, obreda i ceremonija, suštinska razlika između magije i religije leži u tome što u magiji nema produbljenih spekulacija, što je ona pretežno usmerena utilitarnim ciljevima, i što iza magije ne stoji institucija, makar ne tako složena kao što je, na primer, crkva. Magijski je zapravo svaki obred koji nije deo nekog organizovanog kulta. Religija kao razvijeniji oblik (iracionalne) društvene svesti, pored toga što sadrži verovanje u apsolutnu mističnu moć Boga, tj. ima funkciju saznajne prirode. Ona ima komunikacijsku ulogu, a takođe, čega u magiji uopšte nema, nudi okvir za lični i kolektivni identitet. Religija, takođe znatno više nego magija, integriše ne samo pojedinca, nego i društvene zajednice, i zadovoljava ljudsku potrebu za orijentacijom u neodređenom i nesigurnom svetu. Upravo u tom smislu ona je nezaobilazni faktor psihičke, individualne i kolektivne integracije čoveka77. To je čini neizbežnom temom rasprava u psihijatriji. Svakako da je religiozno mišljenje daleko manje nego magijsko vezano za, kako tvrde psihoanalitičari, primarne procese, za nesvesno koje dominira u ranim periodima individualnog i razvoja društvene zajednice. Zbog svega toga se i magijsko i religijsko iskustvo u psihijatriji, a i medicini uopšte, odavno ne tretira kao ontološki i gnoseološki manje vredan sadržaj psihičkog i psihopatološkog iskustva. S tim u vezi izložen je čak stav da je u XIX veku došlo do svojevrsne patologizacije i religijskog i magijskog iskustva, koja je imala za posledicu razvoj civilizacijski štetnog ‘naučnog prozelitizma’ ili scijentizma u javnom životu, društvenim naukama, kao i u psihijatriji, oslonjenoj u to vreme isključivo na biološke nauke. Kako je jedno davnašnje istraživanje u SAD pokazalo, kod više od polovine mentalno obolelih (51.5%) nema tragova verskog uticaja, kod 20.5% psihički poremećenih uticaj vere vidljiv je u tragovima, a tek je kod 17.2% psihički 77

V. Jerotić opisuje pet markantnih psihopatoloških fenomena vezanih za religiozne ideje odnosno verska doživljavanja. To su najpre religiozne ekstaze (kod paranoidnih ili katatoničnih shizofrenih pacijenata) Slede zatim religiozne sumanutosti i halucinacije, uglavnom kod shizofrenih pacijenata (...). Zatim slede, po Jerotiću, depresivne religiozne sumanutosti (deluzije krivice ili grešnosti i hipohondrijsko-nihilističke sumanutosti), koje se javljaju kod depresivnih psihoza, a vode poreklo, kako tvrde psihoanalitičari, iz bolesnog, sadistički strogog Nad-Ja, koje se razvijalo kroz religiozno vaspitanje. Četvrto su, po istom autoru, religiozne sumanutosti u užem smislu, tzv. teomanije (sumanutost pacijenta da je on sâm Bog), ili deluzije misionarskog (mesijanskog) karaktera, nerealne ideje koje se javljaju kod paranoja ili parafrenija. Ovaj autor opisuje i tzv. stigmata, znakove (samo) povređivanja kod pacijenta koje, recimo oboleli hrišćanin, doživljava kao Hristove rane na svom telu (...). Poslednja grupa religioznih psihopatoloških poremećaja po Jerotiću su vizije, koje se takođe javljaju i kao religiozni doživljaj u užem smislu. Kao što je poznato u psihopatologiji vizije su zasnovane na pogrešnoj percepciji stvarnog izvora opažanja, dok kod halucinacija nema realnog izvora percepcije. Autentične religiozne vizije dovode do novog duhovnog saznanja, imaju snažnu moralnu poruku i okolina ih prihvata. http://www.maturskiradovi.net/eshop, Jerotić V.: Psihološko i religiozno biće čoveka – Novi Sad: "Besede", 1994.

223

obolelih religiozni uticaj jasno je obojio detinjstvo vernika i vezan je za njihov odnos sa roditeljima, dok je samo kod 10.3% ustanovljeno temeljno ukorenjenje poremećaja u religiji. Vrlo verovatno da bi se slični rezultati dobili u istoj sredini i danas. Kada je, međutim, naša sredina u pitanju, rezultati bi po svemu sudeći bili drugačiji, makar onda kad bi se hipotetički kompariralo stanje vezano za ovaj problem danas i pre dvadeset godina. Naime, u poslednje dve decenije došlo je u Srbiji do snažnog razvoja religioznosti, kako njenih spoljašnjih socijalnih manifestacija tako, vrlo verovatno, i njene unutrašnje, subjektivne strane. Treba svakako reći da postoje brojna istraživanja koja potvrđuju pozitivan uticaj religije na mentalno zdravlje. Tako su rezultati jednog, ne tako davnog istraživanja u Holandiji, pokazali već ranije uočenu vezu između stepena religioznosti i smanjenja depresivnosti, naročito kod starih ljudi i onih koji žive u manjim društvenim zajednicama. B. Grom je, na meta analizi 200 radova koji su se bavili odnosom između psihijatrije i religije, potvrdio pozitivnu korelaciju između stepena religioznosti i dobro integrisanog duševnog stanja. On je naime, našao da religioznost pozitivno utiče na zadovoljstvo životom i sreću, na samopoštovanje i nadu, te da takođe utiče povoljno na sposobnost kontrole nagonskih impulsa i spremnost vernika da savladaju negativna životna iskustva. Religioznost podstiče pozitivne efekte psihoterapije. Ona redukuje strah, i što je vrlo zanimljivo, poboljšava sposobnost za učenje (ono po modelu, kao i učenje putem instrukcija), naročito ako su vernici aktivno uključeni u život svoje konfesionalne zajednice. Istraživanja su između ostalog potvrdila da autentična religioznost predstavlja dobru predohranu suicidnog ponašanja, u najmanju ruku kad je u pitanju religioznost žena sa sela iz Irske, kako su našli Klark, Benon i Denihen. I sociolozi koji su proučavali ovo pitanje, konsultujući brojnu literaturu, zaključili su da religiozni ljudi žive duže od neverujućih, da lakše savladavaju stresne situacije i nedaće u životu uopšte. Grosart-Matiček je na uzorku od nekoliko desetina hiljada ispitanika, tokom više decenija epidemiološkog praćenja, utvrdio da je duhovnost ispitanika na vrhu liste “zaštitnih” crta ličnosti u prevenciji najraširenijih psihosomatskih poremećaja, malignih i kardiovaskularnih oboljenja (Online http://www.maturskiradovi.net/forum/Thread-sadr%C5%BEaj-vezeizme%C4%91u-psihijatrije-religije-i-magije, 17. 04. 2011).

7. 1. Sekte i duševno zdravlje Nedavno se navršilo desetak godina od masakra u kasarni “Južnomoravske brigade” u Vranju kada je mladi vojnik, pripadnik jedne satanističke sekte, ubio po nalogu svoga gurua sedam svojih drugova, a zatim i sebe. Ni ova teška tragedija, u kojoj je glavni krivac-guru ostao nepoznat i nekažnjen, nije pokrenula savest ni prethodne ni sadašnje vlasti da sa nivoa države i njenih struktura preduzme mere, i preventivne i represivne, u cilju zaštite svojih građana od pogubnog delovanja sekti, koje, očigledno, ne ugrožavaju samo zdravlje ljudi, posebno dece i adolescenata, ne narušavaju samo ljudska prava i socijalnu ravnotežu, već svojim zločinima mogu da unište živote ljudi. Ovaj podatak kao i niz drugih ukazuje da već dugo vremena postoje brojne sekte koje imaju veliki uticaj na mentalno zdravlje. Da bismo se osvrnuli na posledice štetnog delovanja sekti po ljudsko zdravlje, bilo bi neophodno poznavanje tehnika mentalnih manipulacija kojima se sve sekte bave, zatim da poznajemo osnove njihovog učenja i prakse, da imamo uvid u psihološkopsihijatrijski profil gurua i gurela (ako je guru ženskog roda) i naravno da se kroz individualnu psihološku eksploraciju konkretne žrtve sekte upoznamo sa osnovnim crtama ličnosti i načinom njegovog intrapersonalnog i interpersonalnog funkcionisanja i konačno postavimo dijagnozu vrste i stepena oštećenja psihičkog, fizičkog i socijalnog zdravlja jer je ono u svome dinamičkom jedinstvu nedeljivo. U više zemalja zapdne Evrope, na primer, na Medicinskom fakultetu u Lionu, a od nedavno i na fakultetu u Parizu, organizuju se postdiplomske studije iz Sektne viktimologije (nauke o žrtvama sekti) za specijaliste iz psihijatrije, pedijatrije, medicine rada i školske medicine pre svega, zatim za psihologe specijaliste medicinske psihologije, dalje, za sociologe i socijalne radnike, pravnike, policajce, tužioce, sudije i advokate i druge. Kod nas još uvek nije sagledan štetan uticaj brojnih sekti koje deluju u našem društvu. Vlada neshvatljiva inertnost, indiferentnost sa impozantnim stepenom nepoznavanja ovog novog oblika socijalne patologije i socijalne psihijatrije,

224

čak i od strane onih lica i funkcionera koji bi po logici državnih ili profesionalnih dužnosti koje obavljaju morali da poznaju fenomen savremene sektne patologije. Ovde ćemo se osvrnuti na neka pozitivna iskustva iz drugih zemalja, npr. Francuske. Nemamo namere a ni prostora da u okviru jednog kraćeg poglavlja prikažemo svu složenost i značaj sektne psihopatologije, jer to jednostavno nije moguće uraditi. Stoga ćemo ukratko prikazati rezultate nekih inostranih istraživanja fenomenološko-simptomatskog tipa. Mentalnim manipulacijama i bihevioralnim kondicioniranjem se uspostavlja novi oblik sektne adikacije sve do stepena kompletne psihičke, fizičke i socijalne zavisnosti, uz pojavu klasičnog apstinencijalnog sindroma. Kao posledica mentalnih manipulacija javlja se mentalna destabilizacija sa elementima psihotraumatizacije. Naravno, kod nekih sekti se proces ubrzava i destrukcija i maceracija ličnosti je drastičnija jer, na primer, poznato je da satanističke sekte, posebno u fazi inicijacije, besplatno u početku, nude marihuanu, ekstazi ili heroin. Konvej, Zigelman i saradnici su ispitivali 353 adepata i utvrdili depresivnost u 76 odsto slučajeva, alijenaciju, usamljenost u 68 odsto, osećanje krivice u 53 odsto, osećanje konfuznosti i poniženosti u 59 odsto slučajeva, noćne more i strahove u 49 odsto. Samoubilačka razmišljanja su postojala čak u 52 odsto ispitanika. Nije poznat procenat realizovanih samoubistava. Seksualno zlostavljanje od strane gurua je registrovano u 60 odsto slučajeva žrtava sliku psihotraumatizacije je ispoljavalo 86 odsto adepata, anksioznost 52 odsto, depresivnost 48 odsto itd., dok je 18 odsto pripadnica sekti imala menstrualne probleme. Langom, Čembers i drugi istraživali su posledice kod 3308 bivših adepata iz 101 sekte i utvrdili: strah i strahovanje kod 83 odsto žrtava, pad samopoštovanja, depresivnost, beznađe, bespomoćnost, osećanje krivice uz poremećaj stanja svesti od 83 odsto do 55 odsto. Posle izlaska iz sekte više od 70 odsto žrtava je primalo medicinsko-psihijatrijsku pomoć. Pol Marten i saradnici ističu da fizičko nasilje nad žrtvama sekti ide od verbalnih agresija sve do teških fizičkih tortura uz zatvaranje u mračne prostorije i stavljanje revolvera na potiljak. Profesor Klark sa Medicinskog fakulteta u Harvardu je ispitivao veću grupu mladih žrtava sekti. Utvrdio je da je 58 odsto budućih žrtava imalo izvesne emocionalne poremećaje zbog kojih su i bili lak plen sekti. U terapiji adepata evropski eksperti preporučuju psihoterapiju, psiho-farmakoterapiju i socioterapiju, što može da traje nedeljama, mesecima. Upravo zbog složenosti destruktivnog delovanja sekti na psihičko, fizičko i socijalno zdravlje Evropska federacija za istraživanje i informisanje o sektama (FECRIS) održava redovne internacionalne simpozijume pod naslovom “Zdravlje i delovanje sekti” ili sa podnaslovom “Zdravlje, etika, ljudska prava, sekte i pravo”.78 7. 2. STIGMA PSIHIJATRIJSKE BOLESTI Osobe s duševnim poremećajima pate od socijalne stigme i diskriminacije, što dovodi do smanjenja samopoštovanja, straha pred ostvarenjem nekih sopstvenih socijalnih ciljeva te gubitkom socijalnih pogodnosti.79 Socijalni psiholozi su razvili model stereotipa koji je okvir za stigmu i kognitivnu strukturu terapije mentalnih bolesti. Ovaj model uključuje tri područja: osobe koje skrivaju probleme s duševnim zdravljem i pate od jedne vrste srama, osobe koje su proglašene psihički labilnima i koje trpe socijalnu stigmu, i društvo kao takvo koje pati od dezinformacija zasnovanim na stigmi i mitu. Za sve navedeno potrebne su specifične bihevioralne intervencije u cilju smanjenja stigmatizacije.

Petrović B. Sekte, Nedeljni telegraf, Forum amfiteatar, http://sekte.paracin.co.yu/17.05.2006. O problemu stigme, predrasuda, negativnih stavova i drugih sličnih fenomena pisali smo u više dosadašnjih poglavlja u ovoj kinjzi. Zbog važnosti ovog pitanja u socijalno orijentisanoj psihijatriji odlučili smo da ovoj materiji posvetimo posebno poglavlje. prof. dr Dušana Kecmanovića (Ne)mogućnost prevencije stigme duševnog poremećaja i destigmatizacije osoba sa duševnim poremećajem Psihološka istraživanja, Vol. XIII (2) 2010,85-117 i doc. dr Slađane Ivezić članka koji je objavljen u časopisu Medix, Zagreb; 2006 (64): 108-110). kojima se i na ovom mestu najsrdačnije zahvaljujemo. 79

225

Stigma je neetična jer uključuje kršenje etičkih principa, u medicini generalno, a posebno u psihijatriji. Kao članovi medicinske profesije, lekari, posebno psihijatri, ali i drugi članovi interdisciplinarnih timova imaju ključnu ulogu u uspostavljanju poštovanja i ljudskih prava, a posebno unutar psihijatrijske struke. Moderna psihijatrija rezultat je konstantne borbe između progresivnih i regresivnih snaga. Prema etičkim principima psihijatri su dužni pružiti najbolje lečenje koje je na raspolaganju po današnjim saznanjima. Ono danas svakako uključuje rad sa stigmom. Stoga je cilj ovog poglavlja da odgovori na tri pitanja: zašto se stigmatizuju osobe sa duševnim poremećajem, kakvi su efekti stigme mentalnih poremećaja i da li je moguća prevencija stigmatizacije osoba s duševnim poremećajem, odnosno da li one mogu da se destigmatizuju? Kecmanović (2010:85-127) s pravom zaključuje: „Ova tri pitanja međusobno su povezana. Naime, ako su efekti stigme negativni, valja preduzeti mere za prevenciju stigmatizacije duševnog poremećaja i izvršiti destigmatizaciju osoba sa duševnim poremećajem; kratko rečeno, valja razdvojiti stigmu i duševni poremećaj.“. Pre nego što odgovorim na navedena pitanja, potrebno je da ukratko objasnim šta je stigma, a posebno šta je stigma duševnog poremećaja. Stigma Reč stigma je grčka imenica koja dolazi od korena čije je značenje "naglasiti, istaknuti, označiti". Ranije taj termin nije imao negativno značenje koje mu se danas pridaje. Danas stigma ima negativno značenje i predstavlja znak srama i diskreditacije osobe. Stigmatizacija osoba koje boluju od psihičke bolesti definiše se kao negativno obeležje, marginaliziranje i izbegavanje osoba upravo zato što imaju psihičku bolest. Stigmatizacija ima negativne posledice za obolelog i članove njegove porodice, te psihijatriju kao struku i celu zajednicu. Stigmatiziranje slabi svoje žrtve, pojačava osećaj otuđenja, čime nepovoljno utiče na tok bolesti (Ivezić, S., 2006. (64):108-110). Kecmanović D. (2010:85-117) naglašava da: „Grubo uzevši, postoje tri različita tipa stigme. Prvi tip se vezuje za takozvane plemenske identitete (tribal identities), kao što su rasa, pol, religija, nacija; drugi tip se odnosi na individualne karakterne slabosti ili poroke (blemishes of character), kao što su, na primer, slaba volja, neprirodne strasti, rigidna verovanja, koji se javljaju kod duševnih bolesnika, zavisnika, kao i kod onih koji gaje radikalna politička ubjeđenja; konačno, treći tip stigme odnosi se na ozbiljne fizičke deformitete (abominations of the body). Kada se porede tri navedena tipa stigmatizacije, duševni poremećaj se najjače stigmatizuje”. Predrasude Predrasude su unapred doneti negativni stavovi, određeni na osnovu nedovoljnog znanja o onome što je predmetom predrasude, u ovom slučaju o psihičkoj bolesti. Predrasude nisu samo karakteristične za psihičku bolest. Dobro su poznate rasne predrasude, nacionalne i predrasude u vezi sa polom. Potrebno je znati da je predrasuda negativan stav, verovanje koje stavlja neku osobu u nepovoljan položaj. Predrasuda sadrži uvek negativan, pa i neprijateljski stav prema objektu na koji se odnosi. To su neopravdane generalizacije prema celoj grupi ljudi na koje se odnose. Predrasude se mogu definisati kao pretežno negativni stavovi prema nekoj grupi ili prema nekim pojedincima, kao i preterane i neopravdane generalizacije u vezi s tim grupama ili osobama. U posljednja četiri veka, koji se označavaju kao moderno doba, stigma je ostala vezana za duševni poremećaj. Istina, na duševni poremećaj – barem u većini industrijski razvijenih zemalja – više se ne gleda kao na Božju kaznu, ali se osobama sa duševnim poremećajem, što otvoreno što prikriveno, onemogućava da budu ravnopravni članovi društva i obezvređuju se. Bez stereotipa o duševnom poremećaju, odnosno o osobama sa duševnim poremećajem ne može se razumeti stigma o duševnom poremećaju, posebno se ne mogu objasniti njeni efekti i razmatrati (ne)mogućnost ublažavanja ili uklanjanja stigme duševnog poremećaja (Kecmanović, D., 2010:85-117) Kao i ostali stavovi, i predrasude su naučene, a to znači stečene na isti način kao i mnoge druge stvari koje smo naučili. Najčešće se radi o oponašanju i učenju "na modelu" - što zapravo znači da smo mnoge stavove i predrasude već kao deca naučili od svojih roditelja. Stigma je

226

negativni stereotip. Ako je osoba svesna stereotipa, ne znači da se s njim automatski slaže. Slaganje sa stereotipom prema određenoj grupi ljudi znači predrasudu, na primer, svi bolesnici od shizofrenije su opasni. Ponašanje koje proizlazi iz predrasuda može poprimiti, i stvarno poprima, različite oblike koji rezultiraju različitim stepenima nepravednih postupaka. Stereotipi su verovanja o karakteristikama članova određene grupe ili kategorije ljudi. Stigma duševnog poremećaja primer je negativnog stereotipa o ljudima sa duševnim poremećajem. Kecmanović D. (2010:85-127) sa pravom konstatuje: „Može se postaviti pitanje, čini mi se mahom akademsko, o tome da li mogu da se izjednače stigma duševnog poremećaja i negativni stereotip o duševnom poremećaju i ljudima sa duševnim poremećajem. Mada negativni stereotip i stigma označavaju jednu te istu pojavu, stereotip duševnog poremećaja bio bi nešto širi pojam od stigme duševnog poremećaja“. Ti postupci mogu biti blagi ali i ekstremni. Nažalost, najgori deo stereotipa i predrasuda predstavljaju njihove posledice u ponašanju, a to je diskriminacija (Ivezić, S., 2006, 108-110). Saznanje drugih da se osoba leči od psihičkog poremećaja može dovesti do izolacije osobe, poremećaja komunikacije, diskriminacije na poslu i sl. U dečjem i adolescentnom dobu osoba može postati predmetom ismejavanja u školi. Diskriminacija Uticaj stigme na psihički obolelog čoveka ima negativne posledice na njegovo zdravlje i ozbiljno narušava osećaj sopstvene vrednosti. Stigma duševnog poremećaja veoma je raširena. Izgleda da je „odbacivanje i izbegavanje duševno poremećenh ljudi univerzalna i globalna pojava“. Ona je raširena u skoro svim zemljama sveta. Od pedesetih godina do kraja prošlog veka izvršena su mnoga istraživanja o stavovima ljudi prema onima koji su duševno poremećeni. Daleko najveći broj istraživanja izvršenih u prvim decenijama druge polovine prošlog veka potvrđuju izrazito stigmatizirajući stav opšte populacije prema osobama sa duševnim poremećajem. Ivezić ističe: „Bolesnici liječeni od psihotičnog poremećaja su u jednom našem istraživanju iznijeli svoja iskustva sa stigmom te naveli da od svoje okoline doživljavaju omalovažavanje, prezir, ogovaranje, nazivanje izrazom ’luđak’, ruganje, smatrali su se nesposobnima za rad, podcjenjivali su ih, izbjegavali, ignorirali, izolirali, ne prihvaćali, odbacivali, pretjerano kontrolirali, smatrali ih opasnim i agresivnim, sažalijevali, neopravdano su bili nepovjerljivi prema njima, doživljavali su nerazumijevanje okoline, nedostatak empatije, smatrali su ih neizlječivim izgubljenim slučajevima. Neugodnosti su doživjeli od obitelji, prijatelja, susjeda, na radnome mjestu, od liječnika, psihijatara, medicinskih sestara i tehničara.” (Ivezić, S., 2006, 108-110). Ima već dosta radova koji pokazuju da se stigma duševnog poremećaja čak pojačala u poslednju deceniju-dve. Važno je dodati da se u poslednjih pola veka povećala obaveštenost stanovništva o duševnim poremećajima. Bolja obaveštenost nije, međutim, bila praćena ublažavanjem negativnog stava prema osobama sa duševnim poremećajem. Kako okolina doživljava bolesne od psihičke bolesti? Već smo pomenuli statove okoline prema duševnim poremećajima. Ipak, treba se upitati koje se svojstvo ili koja svojstva ljudi sa duševnim poremećajem percipiraju kao diskreditujuća? Brojna istraživanja dala su odgovor na to pitanje. Sudeći prema slici koja o osobama sa duševnim poremećajem vlada u javnosti, među studentima medicine, lekarima, psihijatrima, srednjem psihijatrijskom kadru, u elektronskim medijima, u štampi, na filmu, u pozorištu, u literaturi − osobe sa duševnim poremećajem opažaju se i prikazuju kao bića koja su nepredvidljiva, nerazumljiva, nerazumna i opasna. Takve karakteristike duševno poremećenih ljudi gotovo se bez izuzetka ističu kao bitna svojstva onih koji pate od nekog duševnog poremećaja, pre svega psihotičnog. U moderno vreme stigma znači bilo koju karakteristiku ili poremećaj koji konkretnog pojedinca čini neprihvatljivo različitim od normalnih ljudi, što, sledstveno tome, izaziva negativnu reakciju društva. Još je Gofman napisao da se stigmatizuje onaj čovek „koji bi bez teškoća mogao biti deo našeg društva da nema neko svojstvo kojim se nameće našoj pažnji i kojim one koji ga sreću

227

odvraća od sebe, bez obzira na njegove ostale karakteristike. Takav čovek posjeduje stigmu, neželjenu različitost (undesired differentness); u negativnom smislu odstupa od onoga što smo očekivali“ (Goffman, 1963: 15, prema Kecmanović, D., 2010:85-217). Osobe sa duševnim poremećajem se u pričama i prepričavanjima, u vestima i predstavama ljudi povezuju sa najrazličitijim oblicima negativnog ponašanja. Duševno poremećen čovek jedna je od prvih, ako ne i prva asocijacija koja se javlja kada se čuje da je neko učinio određeno delo koje je teško objasniti ali po pravilu, negativno vrednovanog ponašanja, za koje im je teško da nađu objašnjenje, prepoznaju duševno obolele, oni koji nisu duševno poremećeni stigmatizuju takve ljude. (Kecmanović, D., 2010:85-127). Drugim rečima, bolesne od psihičke bolesti okolina doživljava: 1. Opasnim (najčešće vezano za dijagnozu shizofrenije i lečenje u psihijatrijskoj bolnici), 2. Nesposobnima za samostalan život, donošenje odluka, nesposobnima za život i zarađivanje, 3. Slabićima koji su sami krivi za svoju bolest (depresija i anksiozni poremećaji) i 4. Neizlečivima. Percepcija obolelih je povezana s odbacivanjem ovih osoba i željom da se od takvih osoba napravi socijalna distanca. Na duševno obolele se gleda kroz prizmu njihovog identiteta definisanog stigmom, i pritom se zanemaruju njihove individualne osobine. Tako se na osobe sa duševnim poremećajem gleda kao na bića kojima su ozbiljno oštećene sposobnosti i veštine koje su potrebne za život u zajednici. U zaključku opisa nekih osnovnih negativnih posledica stigmatizacije osoba sa duševnim poremećajem, istakao bih da su efekti stigmatizacije toliko brojni i toliko negativni da ima osnova da se tvrdi: prvo − da stigmatizacija u velikom broju slučajeva uzrokuje pogoršavanje simptoma duševnog poremećaja; i drugo − da stigmatizacija dovodi do okolnosti koje povećavaju verovatnoću još veće stigmatizacije. Korigan, jedan od najviše cenjenih svetskih naučnika u oblasti izučavanja različitih aspekata stigme duševnog poremećaja, umesno primećuje: „Uticaj stigme duševnog poremećaja na život pojedinca može da bude isto toliko štetan kao i neposredni efekti samog poremećaja“ (Corigan, 2004, prema Kecmanović, D., 2010:85-217). Uloga medija O uticaju mas medija na psihijatriju i psihijatre postoji veoma obimna literatura. O nekim aspektima negativnog uticaja medija na duševno poremećene ljude pisali smo i u drugim poglavljima ove knjige. Ovde vredi istači još neke važne činjenice. Duševno poremećeni ljudi se u medijima često prikazuju u krajnje negativnom svetlu. Različite društvene organizacije – na primer, organizacije za zaštitu prava osoba sa duševnim poremećajem – mogu da protestvuju protiv ovakvog načina prikazivanja duševno obolelih. Takođe, mogu se organizovati javni protesti na kojima se brane prava duševno poremećenih ljudi i tražiti da se prestane sa njihovom diskriminacijom. Podaci o efektima ovakve vrste borbe protiv stigmatizacije duševno obolelih ukazuju da se nakon javnih protesta negativno obojene slike i napisi o duševno obolelim obično povlače iz štampanih ili elektronskih medija. Međutim, nije redak slučaj da potisikivanje stereotipa, nastojanju da se potisnu iz svesti ishodi, naizgled paradoksalno, njegovim pojačavanjem. U celini mediji pisanjem i prikazivanjem na TV i filmovima najčešće podržavaju stigmu. Obično se radi o senzacionalističkim naslovima koji prodaju novine: jedna incidentna situacija generalizira se na sve obolele. Dobra je vest da u svetu raste sve veći broj organizovanih programa borbe protiv stigme psihičke bolesti, u sklopu kojih dolazi do reakcija na stigmatizirajuće i diskriminirajuće ponašanje. Oboleli od psihičke bolesti često su onemogućeni zbog stigme da se bore protiv ovih stavova jer bi im to moglo doneti dodatne probleme; stoga se vrlo retko, barem u srpskim medijima, mogu naći osobe koje govore otvoreno, bez zamagljenog identiteta. Stigmatizacija kao vid borbe protiv nereda i smrti Stigmatizacija duševnog poremećaja se, između ostalog, može shvatiti kao vid borbe protiv nereda i smrti. Oni koji na taj način tumače stigmu duševnog poremećaja ukazuju na njene dublje korene. Kendal: „Uzroci stigmatizacije su složeni i potiču velikim delom iz duboko ukorenjenih

228

kulturnih stavova prema ludilu, i pretpostavki o prirodi duševnog poremećaja“. Takođe, kada je Britansko ministarstvo zdravlja naložilo grupi stručnjaka da, na osnovu pregleda literature, kažu šta utiče na formiranje stavova javnosti prema duševnom poremećaju i duševnom zdravlju, oni u sačinjenom izveštaju konstatuju da „strah i odbojnost prema onima koji imaju problema sa duševnim zdravljem potiče iz dubljeg izvora u društvu“ (Department of Health, 1999 prema 2010:85-127). I ovde se Kecmanović (2010:85-127) pita: „Kako stigma duševnog poremećaja može da predstavlja vid borbe protiv nereda i smrti? Ljudi su mahom svesni trošnosti i kratkoće života. Zato posebno cene stabilnost oko sebe i u sebi. Ona im pomaže da odagnaju iskonski strah od nepostojanosti i privremenosti. Stigmatizacija duševno poremećenog jedan je od načina da se smiri ili ukloni pretnja disfunkcionalnosti, rastakanja, koja dolazi od duševno obolelih. Što svesno što nesvesno, ljudi smrt izjednačavaju sa gubitkom kontrole, sa dezorganizacijom i dezintergacijom (...). Oni naprosto remete red i stabilnost i nagoveštavaju mogućnost da prevlada nered i haos.” (Kendell: 2004: XXI prema 2010:85-127). Širenje stigme na porodicu, psihijatra Kada se osoba počinje lečiti od psihičke bolesti ili dolazi iz psihijatrijske bolnice, moguće je da će se stigma proširiti i na porodicu. Porodice izbegavaju, čak može postati opterećena osećajem krivice da je nešto loše u genima. Najčešća je predstava da se tamo nalaze "vezani, opasni bolesnici" i da su svi koji su se lečili u bolnici opasni. Psihijatri se doživljavaju kao nefikasni jer se bolest doživljava neizlečivom, veruje se da lekovi služe za drogiranje ljudi, a ne za lečenje. Stigma prema psihijatriji kao struci manifestuje se u lošim smeštajnim kapacitetima, finansiranju i omalovažavanju rezultata lečenja. Antistigmatski programi Stereotipni stavovi su univerzalni i nisu vezani samo za stavove javnosti; te stavove nažalost dele i zaposleni u zdravstvu, čak i oni zaposleni u psihijatrijskoj struci. Dakle, stereotipi koji štete zdravlju velikog broja ljudi su među nama i stoga ih je potrebno razmotriti sa svih aspekata: psihološkog, socijalnog, ekonomskog i etičkog. Na stigmu se danas gleda kao na prepreku u lečenju i stoga je potrebno planirati antistigma programe. Postavlja se pitanje je li promena ponašanja prema obolelom od duševne bolesti proizvod bolešću promenjenog ponašanja (simptoma bolesti) ili negativnog obeležavanja, stigme? Stigma može imati veze s promenjenim ponašanjem u bolesti. U ublažavanju stigme duševnih poremećaja najboljim do sada se pokazao lični kontakt sa duševno obolelim. Efekat ličnog kontakta s njima na promenu negativnog stereotipa o njima zavisi kada se i gde s njima uspostavlja kontakt, kada i gde se sreću i kakve je posledice na njih ostavio poremećaj: da li je bolesnik u akutnoj fazi poremećaja ili u remisiji; da li je „fasada ličnosti“ ostala dobro očuvana ili je izmenjena; da li se bolesnik nalazi u psihijatrijskoj ustanovi ili je u otvorenoj društvenoj zajednici. Pitajući se zašto je stigma duševnog poremećaja otporna na promenu?, već pomenuti autor Kecmanović daje sledeće odgovore: „Odgovor na ovo pitanje treba tražiti u činiocima i okolnostima koje najviše doprinose pojavi i trajanju ove vrste stigme. Negativni stereotip o duševno oboljelim – ako već nije isto što i stigma duševnog poremećaja – pojačava i učvršćuje stigmu duševnog poremećaja. Negativni stereotip o duševno oboljelim najodgovorniji je za to što je stigma duševnog poremećaja otporna na promjenu. Najodgovorniji jer i svi ostali činioci i okolnosti koji su izvor stigme duševnog poremećaja obezbeđuju njenu dugovečnost. Osoba sa duševnim poremećajem doživljava se kao nerazumna i nerazumljiva, a to praktički znači i nepredvidiva i opasna. Ona se doživljava kao opasna i zato što oni koji nisu duševno poremećeni ne mogu da proniknu – zbog straha od nepoznatog – u značenje verbalnog i neverbalnog izraza osoba sa duševnim poremećajem, u značenje simbola koje one koriste. Strah od ludila, strah od, kako se to kaže, gubitka pameti, univerzalan je strah” (Yang et al., 2007. prema Kecmanović, D., 2010:85217).

229

Samostigmatizacija Nedostatak znanja i razumevanja psihičke bolesti doprinosi stigmatizaciji. Međutim, ljudi koji nemaju iskustva s osobama koje boluju od psihičke bolesti često imaju više izraženu stigmatizaciju od osoba koje su imale kontakt. Kako to protumačiti? Ivezić (2006:108-110) ističe sledeće činjenice: „Postoji iracionalan strah ljudi da će izgubiti kontrolu i poludjeti, odnosno da će se zbog toga pokazati slabima i manje vrijednima. Taj strah često nije svjestan. Da bi se toga oslobodili, ljudi će u svemu što je povezano sa psihičkom bolešću (bolest, bolesnik, institucije liječenja) vidjeti gubitak kontrole, slabost i opasnost. Stoga je dobro sve to izbjegavati i na to ne misliti. Zbog toga se osobe koje imaju psihičku bolest gledaju kao manje vrijedne i izbjegavaju. Takve strahove imali su i bolesnici prije nego su se razboljeli; nakon bolesti dolazi do prihvaćanja negativnog stereotipa, odnosno do samostigmatizacije, koja uz stigmu okoline nepovoljno utječe na oporavak i liječenje. Stigma i samostigmatizacija stvaraju osjećaj niskog samopoštovanja i strah da će biti odbačeni, zbog čega i oni sami izbjegavaju komunikaciju. Tako se vrlo često stvara situacija međusobnog izbegavanja u kojoj oni koji su zdravi s tim nemaju problema, dok oni koji su bolesni dodatno pate. Na ovaj način dolazi do izolacije oboljelih, što smanjuje šanse za njihov oporavak”. Stigma kao zdravstveni problem Neki put će i sami lekari oklevati pomenuti psihijatra kako ne bi uvredili bolesnu osobu i izazvali negativnu reakciju. Osoba će uz patnju vezanu za bolest imati i dodatnu patnju vezanu za negativno obeležavanje psihičke bolesti. Stigmatiziranje psihički bolesnih osoba negativno deluje na njihove sposobnosti sudelovanja u lečenju; stoga osoba može odbijati javljanje na lečenje, ili će se javiti kada su simptomi već uznapredovali, a lečenje može zato biti prekinuto. Dakle, stigma povezana s duševnom bolešću može dovesti do toga da osoba odlaže traženje pomoći ili pokušava prikriti bolest kako bi izbegla sram, izolaciju, diskriminaciju kod zaposlenja, omalovažavanje, podcenjivanje i dr. Postavlja se i pitanje kakav efekat takve metode mogu da imaju na velike kolektive, na primer na čitave narode, jer je očigledno da destigmatizacija i prevencija stigme duševnog poremećaja ima smisla tek onda ako najveći broj ljudi (grada, zajednice, države) počne da destigmatizuje duševno poremećene? Ovo pitanje su postavili Korigan i Gelb (Corrigan & Gelb, 2006 prema Kecmanović, D., 2010:85-217). Ti autori na samom početku rada o kome je reč pišu da „istraživanja sugerišu da bi tri pristupa (protest, edukacija i lični kontakt) mogla da smanje stigmu duševnog poremećaja“. Oni, dakle, kažu da nije sigurno da tri navedena načina i metode uklanjaju stigmu, već samo da bi mogle da je smanje. Drugo, oni ne pominju uklanjanje, nego samo smanjivanje stigme. O nekim situacijama u kojima mogu nastati etički prekršaji Nije opravdana tvrdnja da nema razlike između osoba sa duševnim poremećajem i fizički obolelih. Kako naglašava Kecmanović, D., (2010:85-217): „Osim što su navedene tvrdnje netačne – prvo, razlike između duševnih poremećaja i fizičkih oboljenja daleko su brojnije od njihovih sličnosti, i drugo, duševni poremećaji ne mogu da se tačno dijagnostikuju i uspešno tretiraju – one su i naivne. Naime, nikakvim izjavama, dekretima i proglasima ne mogu se ljudi ubediti da nema razlike između duševno poremećenih i fizički oboljelih ljudi i da je posredi jedna te ista vrsta poremećaja”. Stigma može značajno uticati na kvalitetu života obolelog od shizofrenije i na ishod bolesti i kada je postignuta klinička remisija. Ako bolesnik nije dobio dovoljno informacija o bolesti, ako se s njim nije razgovaralo o njegovim stavovima prema bolesti i njegovom razumevanju onoga što mu se dogodilo, naravno od edukovanog i senzibilnog stručnjaka, njegovi izgledi oporavka bit će znatno manji. Postoje rezultati istraživanja koji govore o prognozama različitih bolesti, o faktorima koji mogu poboljšati prognozu, protektivnim faktorima, lekarima koje stoje na raspolaganju. Na te informacije bolesnik ima pravo. Nažalost, vrlo se često bolesniku prenosi najlošija prognoza, stavlja

230

se naglasak samo na uzimanje lekova. Ako se ne govori otvoreno o dijagnozi, tada se zapravo nesvesno podržava mit o strašnoj bolesti, koji će bolesnik prepoznati i bit će još više uplašen, što će smanjiti njegove šanse za oporavak. Uprkos napretku u lečenju osoba s mentalnim poremećajem i pomaku prema lečenju u zajednici, stigma negativno utiče na traženje pomoći, prihvatanje lečenja, uspešni ishod lečenja, kvalitetu života i integraciju obolelih u zajednici. U zaključku o značaju stigme i negativnih stereotipa o psihijatrijskim pacijentima, njihovim porodicama i psihijatriji, može se naglasiti da je stigma duševnog poremećaja stara koliko i sam duševni poremećaj. Ona je raširena u svim slojevima stanovništva, i u svim zemljama. Povećanje i širenje znanja o duševnim poremećajima, u poslednjih pedeset godina, nije pratilo smanjivanje stigme psihijatrijskih poremećaja. Ima indicija da se, u poslednjih nekoliko decenija, stigma čak pojačala. Stigma, odnosno negativan stereotip o duševnom poremećaju imaju izuzetno negativan efekat na psihijatrijski poremećene ljude, članove njihovih porodica i psihijatrijsku službu. Percepcija duševno poremećenih osoba kao nerazumnih, nerazumljivih i nepredvidivih, osnovni je izvor stigme i negativnog stereotipa duševnog poremećaja. Stigma, i negativan stereotip odbrambena su strategija protiv diskreditujućih karakteristika duševnih poremećaja, koje mentalno zdrave osobe doživljavaju kao ugrožavajuće i opasne. Ta i takva odbrambena strategija ima karakter društvene norme (Overton & Medina, 2009 prema Kecmanović, D., 2010:85-127). Teško je predstaviti situaciju u kojoj simptomi duševnog poremećaja nemaju pomenute efekte na pojedince i njihove porodice i društvenu zajednicu. Fenomenološka priroda duševnog poremećaja, njegovo društveno značenje ne može se promeniti. Manje promene kliničke slike i toka pojedinih poremećaja u toku poslednjih sto ili dvesta godina nisu promenili i ne mogu promeniti prirodu duševnog poremećaja i njegovo značenje. Nije nam cilj da obeshrabrimo sve one koji, posredno ili neposredno, nastoje da ublaže efekte stigme, da razdvoje duševni poremećaj i stigmu duševnog poremećaja. Njihovi napori su dobrodošli. Zbog toga su i neosnovane tvrdnje Makgorija, da će se uspeti u borbi protiv stigmatizacije da su joj dani odbrojani (McGorrya, 2010. prema Kecmanović, D., 2010:85-127). Drugi istraživači koji se bave ovim problemom Peskolido i saradnici nedavno su izneli mišljenje da kampanje i projekti namenjeni borbi protiv stigme duševnog poremećaja iziskuju nove vizije, nove pravce moguće promene, i ponovo razmatranje onoga što uslovljava pojavu stigme i šta bi je moglo smanjiti (Pescolido et al., 2010. prema Kecmanović, D., 2010:85-127). Ipak može se naglastiti da razmatranje svega onog što uslovljava stigmu psihijatrijskog poremećaja upućuje na ograničene mogućnosti njenog smanjivanja. Intenzitet stigmatizacije i diskriminativnih reakcija se donekle razlikuje, u zavisnosti od kulture, ali oni su, čini se, svuda prisutni. Kako navode Tornikroft i Tensela pozivajući se na veliki broj autora: „U isto vreme, postoji sve više dokaza o uspešnim intervencijama koje se bave smanjenjem ove stigmatizacije. Na nacionalnom nivou, kampanje za osvešćenje javnosti su već dovele do nekih karatkoročnih poboljšanja, na primer, do boljeg poznavanja depresije i boljeg stava prema njoj. Na lokalnom nivou, nekoliko studija intervencija pokazalo je da su umerene edukativne intervencije imale pozitivan učinak, na primer, da se smanjila stigmatizacija kod policajaca, ili učenika. Zanimljivo je da najjači dokazi u vezi sa smanjenjem stigme ukazuje na pozitivne promene koje su uzrokovane neposrednim ličnim kontaktom sa mentalno obolelim ljudima” (Tornikroft, G. i Tensela, M., 2011, 31).

231

USPOSTAVLJANJE KONTAKTA SA PACIJENTOM I POJEDINI OBLICI TRETMANA 1. OSNOVNI PRINCIPI PRVOG INTERVJUA Ako mi kao ljudi nismo pripremljeni na to da drugi mogu uticati na nas i da se menjamo, ne možemo pomoći drugim ljudima da promene sebe i svoj život u celini Frej, 1988

Intervju ima svoje začetke u svakodnevnom životu, u socijalnim kontaktima među ljudima80. Znatno ranije nego što je to postao naučni metod ili redovna praksa zdravstvenih radnika i saradnika u psihijatriji, ljudi su vodili razgovore od kojih su mnogi imali karakter onog što nazivamo intervju. Pa ipak, iako je svaki intervju razgovor, svaki razgovor nije intervju, u istraživačkom i kliničkom smislu reči, za koji važe tri osnovne katakteristike: 1. Intervju se vodi sa unapred određenim ciljem i po određenom planu, koji je pripremio jedan od učesnika razgovora – intervjuer ili jednostavnije rečeno anketar, 2. Pod ovim intervjuom osobe koje razgovaraju nisu psihološki ravnopravne, kao na primer, u običnom razgovoru i 3. Psihološka atmosfera intervjua razlikuje se od atmosfere običnog razgovora. Ona, doduše, nije onako emocionalno „vruća” kao što je atmosfera svađe ili prepirke, ali tu atmosferu karakteriše određena „hladna” napetost, rezervisanost i nepoverenje respodenta (Zvonarević, K., 1984, 55). Zbog svih ovih razloga intervjuer mora se veoma pažljivo pripremiti za ovakav razgovor. U suprotnom, intervju može izgubiti karakter stručne, kliničke ili naučnoistraživačke metode i poprimiti oblik običnog ćaskanja. Intervju ne služi da se samo sakupe podaci nego da se uspostavi terapijski odnos. Stoga su važne pojedinosti pristupa bolesniku. Intervjuisanje može da se obavi u mnogo različitih okolnosti uključujući kuću pacijenta ili odeljenje opšte ili psihijatrijske bolnice. U svakoj od tih prilika ispitivač ne može u potpunosti da se pridržava svih saveta koje navodimo u ovom poglavlju, ali je važno81. Psihijatrijski intervju nije slučajan ili povremen sastanak zdravstvenog radnika i pacijenta. Kao i ostale relacije između zdravstvenog radnika i pacijenta, psihijatrijski intervju se bazira na principu da jedna osoba pati i želi olakšanje, koje očekuje od druge osobe. Želja pacijenta da mu se pomogne onemogućava ga da izrazi lične i često bolne misli, osećanja i iskustva. Atmosfera poverenja i otvorenosti se postiže, empatijom ispitivača, kao i pacijentovim ubeđenjem u pouzdanost. Neki autori više koriste pojam prvog kontakta sa pacijentom nego prvi intervju (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999). Prvi kontakt se uvek usklađuje sa mogućnostima pacijenta za komunikaciju, ali bez pogoršanja njegovog psihičkog stanja. Efikasnost psihijatra ili bilo kojeg člana psihijatrijskog tima kao osobe koja intervjuiše, aktivnost se aktuelno sadrži u njihovoj senzitivnosti i empatskom kapacitetu. Empatija je mogućnost stavljanja sebe u poziciju drugog, pri čemu se oseća ono što i ta osoba oseća u datoj situaciji. Empatija, time pokazuje više nego što ispitivač može da oseti u situaciji opisanoj od pacijenata. Simpatija, međutim, s druge strane ima mnogo jednostavniji koncept ona uključuje osećanje sažaljenja za nesreću drugog. Psihijatar ili bilo koji drugi član psihijatrijskog tima, kao i njihove kolege iz drugih medicinskih grana, zainteresovani su za pacijetove simptome, vreme njihovog pojavljivanja, kao i za faktore života koji sa njima mogu biti u vezi. Češće nego kod drugih oboljenja, psihijatrijski poremećaji i poremećaji ponašanja, su bazirani na celokupnom ranijem životu pacijenta. Pored specifičnih uslova, lična anamneza obuhvata životni stil, samopouzdanje i svojstvene mehanizme 80

Svaki susret između dvoje ljudi jedinstven je događaj za sebe. Pored toga što je jedinstven, on je neponovljiv i uvek se desi nešto što je specijalno, novo, što ima svoj karakter i sadržaj. Ovaj jedinstveni događaj mora da se prihvati upravo takav kakav jeste i da se čuva i pazi (Støksen, 1980) 81 Napomena: Zbog sve većeg značaja prvog intervjua autor ovog teksta sa svojim saradnicima detaljno je prikazao ovu materiju u Munjiza M.i sar.: Prvi intervju u kliničkoj praksi, Elite-medica, Beograd, 2007.

232

ponavljanja. Psihijatrijski simptomi koji uključuju odbrambene mehanizme fukcionisanja ega prezentuju nesvesne psihološke konflikte. Izuzimajući da se pacijent na ovaj način brani od straha od konflikta. Oni ga takođe mogu ograditi od osobe koja ga ispituje i time, pacijent koji je motivisan da se otvori i traži oslobađanje od svoje patnje, biva takođe motivisan da se ogradi od svojih najintimnijih osećanja i osnovnih razloga svog psihičkog poremećaja ili poremećaja ponašanja. Drugi faktor, bitan za pacijentovo uskraćivanje podataka jeste briga za utisak koji će tokom intervjua ostaviti. Iskustvo pokazuje da se u toku samo jednog razgovora ne može završiti nijedan prvi intervju. Usled toga je dobro rutinski odmah utvrditi dva sastanka, sa nekoliko dana razmaka. U tom intervalu i terapeut i pacijent imaju vremena da odreaguju na prvi intervju, a sakupljene informacije pomažu u proceni pacijentovih reakcija na dalji tretman. Važne informacije se mogu dobiti i ispitivanjem sa kime je i na koji način pacijent razgovarao o prethodnom intervjuu. Poslednjih godina terapeuti su izgradili mnogo fleksibilnije stavove kada su u pitanju razgovori sa bliskim osobama. Neki od terapeuta sada izbegava da razgovara sa supružnicima i roditeljima. Postoje, s druge strane terapeuti koji anamnestičke podatke uzimaju isključivo od drugih osoba, uz izgovor da pacijenti nisu u stanju da im daju relevantne podatke. Bez obzira koji su ciljevi intervjua, tj. da li je u pitanju dijagnostički, terapijski ili prognostički intervju, on je pored ostalog značajan i za učešće članova interdisciplinarnog tima u timskom radu u psihijatrijskoj instituciji. Timski rad je važna tekovina socijalne psihijatrije kome smo posvetili sledeće kraće poglavlje. 2. TIMSKI RAD U PSIHIJATRIJI Profesija kao profilisana socijalna grupa u današnjem smislu reči konstituisala se pre oko 200 godina. To se naročito tiče profesija koje uključuju rad s ljudima, odnosno pomaganja drugom u najširem smislu. U to vreme javila se i profesija psihijatra, koja dominira u psihijatriji, odnosno psihijatrijskim ustanovama, mada u ustanovama zaštite mentalnog zdravlja nisu zaposleni samo psihijatri nego i druge profesije s fakultetskim obrazovanjem, kao što su klinički psiholozi, socijalni radnici i defektolozi, medicinske sestre sa visokom strukovnom školom ili fakultetom zdravstvene nege. Njima treba dodati, u našoj sredini gotovo nepoznatu, profesiju kliničkog sociologa, koja se afirmisala uglavnom u SAD82. Krajem 60-ih i tokom 70-ih godina XX veka došlo je do nesumnjive afirmacije društvene suštine psihičkih poremećaja, samim tim i do višestrukog prožimanja i međusobne saradnje dveju struka i nauka, sociologije i psihijatrije. Plodna međusobna saradnja započeta je pred II svetski rat i naglo se razvijala u godinama posle njega. Rezultat međusobnog uvažavanja i rada su čuvene socijalno-psihijatrijske odnosno epidemiološke studije čikaške sociološke škole. Tada je takođe došlo do vidnog profilisanja novih interdisciplinarnih nauka, socijalne psihijatrije i sociologije mentalnih poremećaja (oslonjene pre svega na sociologiju i humanističke nauke u celini). Pomenutom zbližavanju pridonela je, treba reći, i afirmacija grupne psihoterapije i socioterapije u psihijatrijskim institucijama i van njih u neposrednom rešavanju psihičkih problema ljudi. To je ujedno i period kada se definitivno u istom poslu pojavilo nekoliko novih profesija, među njima svakako zanimanje psihoterapeuta, koje se regrutuje iz redova medicinara, psihologa, ali i profesija 82

Savremeni pristup u mentalnom zdravlju nije moguć bez timskog rada. Stručnjaci svih profila, zajedno čine tim, a to su: psihijatar, medicinske sestre, psiholog, socijalni radnik, okupacioni terapeut. Timski rad podrazumijeva profesionalnu podjelu uloga, sa precizno definisanim zadacima svakog člana tima. U timskom radu treba voditi računa o specifičnim kompetencijama pojedinih profesija, kako nijedna ne bi izgubila autonomiju. Najveća dobrobit za pacijenta se može ostvariti kada je usaglašen rad svih članova tima. Grabovica M. i Ivanka Franjić I.: Multidisciplinarni rad i intersektorijalna saradnja u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011.

233

sa humanističkim akademskim obrazovanjem, zatim su to defektolozi (ili specijalni pedagozi), te socijalni radnici. U grupu potonjih profesija spada i klinički sociolog, profesija koja u sebi objedinjuje, u praktičnom i teorijskom smislu, otvorenost psihijatrije i sociologije i potvrđujući fluidnost granica i širinu obeju ovih struka. Pomenuto umnožavanje profesionalnih profila u posleratnoj psihijatriji u svetu ukazalo je na najmanje dve stvari. Prvo, psihijatrijski obolelim se prestalo pristupati samo kao predmetu medicinskog tretmana ili kao oboljenju koje se leči isključivo lekovima, koji su se pokazali ne samo nedovoljnim nego i neadekvatnim (posebno zbog neželjenih nuspojava koje su izazivali). Drugo, ukazala se potreba za drugačijim profesionalnim stilom rada u rešavanju psihičkih problema obolelih, tj. pojavila se potreba za timskim radom profesionalaca, budući da je svaka od pojedinih profesija obuhvatala samo jedan aspekt problema iz života psihijatrijskog pacijenta. Profesionalni tim je bio jedini u stanju da sagleda obolelog kao čoveka u celini i što ovom prilikom treba istaći, kao socijalno biće tj. kao subjekt u mreži različitih odnosa, koji se sagledava i procenjuje takođe iz jedne slične takve mreže, iz ugla profesionalnog tima stručnjaka. Međutim, tokom 70-ih godina, s pojavom protivrečnih antipsihijatrijskih ideja, umnogome subverzivnih u odnosu na psihijatre kao profesionalce, kako su uočili i sami sociolozi kao i ponovnim afirmisanjem biološke i neurofiziološke struje u samoj psihijatriji 90-ih godina XX veka (u tzv. “deceniji mozga”), dolazi do međusobnog udaljavanja sociologije i psihijatrije. O tome Opalić (2008) ističe sledeće: „Razvija se čak neka vrsta teorijskog i praktičnog zazora. To se moglo zaključiti najviše po tome što je bilo sve manje empirijskih istraživanja i rasprava iz graničih oblasti u obe struke. Sociolozi su, kad je u pitanju psihijatrija u poslednjih dvadesetak godina, bili najviše zainteresovani za empirijsku proveru teorije etiketiranja i socijalno-antropološka proučavanja, a u teorijskom pogledu za antipsihijatrijske, postmodernističke i poststrukturalističke ideje u samoj psihijatriji. Drugim rečima, sociologija je podržavala teorijsku dekonstrukciju psihijatrijskog saznanja, mada ovo, istini za volju, nikad nije ni bilo teorijski homogeno, osim možda u ravni fenomenološkog opisa pojedinih psihičkih poremećaja. Postepenom rušenju mostova između ove dve struke i nauke pridoneli su, naravno, i psihijatri, ignorišući ranije doprinose sociologije, naročito u epidemiologiji, izuzev kad je reč o sve raširenijim i sve raznovrsnijim socijalno-psihološkim obradama reaktivnih psihičkih poremećaja. Prilozi iz socijalne psihijatrije u psihijatrijskim udžbenicima u svetu su sve šturiji. Slično je i u Srbiji. Najnoviji udžbenik iz psihijatrije (Kaličanin, Erić, 2001) recimo, obrađuje ova pitanja, ali bez priloga sociologa. Baš zato što klinički sociolog predstavlja ključnu profesionalnu stručnu sponu između sociologije i psihijatrije, a u nas je gotovo nepoznat, posvetili smo mu posebnu pažnju. Kao specifična i otvorena tema psihijatrijske sociologije odnosno sociologije mentalnih poremećaja, on je dobrodošao sadržaj koji može da učini nešto da se plodna saradnja između psihijatrije i sociologije, narušena pre dve decenije, donekle obnovi i ojača” (Opalić, P., 2008). 2. 1. Osnovne karakteristike tima Pod nazivom „timski rad" ili „psihijatrijski tim" podrazumevaju se pokušaji da se organizuju interakcije osoblja koji brinu o psihijatrijskim pacijentima. Timski rad u psihijatriji se razvio pod okriljem terapijske zajednice i socijalne dimenzije u psihijatriji, tj. socijalne psihijatrije. Savremeni pobornik i istaknuti teoretičar timskog rada Maxvell Jones jer isticao da se njegov stručni rad i teorijska tumačenja neprekidno prepliću sa celokupnim razvojem naročito socijalne psihijatrije (Jones, M.,1973). Ovaj oblik rada razvio se zahvaljujući primeni socijalnog modela lečenja i rehabilitacije u psihijatriji. Pokazalo se da stručnost i znanje nisu bili dovoljni za uspešno lečenje, resocijalizaciju i rehabilitaciju psihijatrijskih pacijenata. Timski rad može da se definiše i kao nužna saradnja više različitih stručnjaka u prevenciji, lečenju i rehabilitaciji psihijatrijskih bolesnika. Kao formalna grupa stručnjaka različitih profila i zanimanja koji znanjem i delovanjem doprinose ostvarivanju grupnog cilja. U psihijatrijskom timu se znanje više stručnjaka integriše u cilju što potpunijeg razumevanja pacijentovih potreba i problema. U formalnoj grupi svaki član treba da zna

234

cilj grupe, tima, i da ispunjava sopstvene zadatke koji su sa timom usklađeni. Zadaci članova tima su različiti, ali su tako uzajamno povezani da obezbeđuju postizanje cilja celog tima. Što je veća povezanost zadataka pojedinih članova tima, to je neophodnija njihova saradnja. S obzirom na osnovne principe grupne psihologije i stečena saznanja funkcionisanja formalne grupe, kada su svi članovi svesni značaja važnosti sopstvenog zadatka i cilja grupe, može se računati na veću efikasnost psihijatrijskog tima (Kreč K. i sar., 1972). U sastav psihijatrijskog tima ulaze: psihijatar, psiholog, socijalni radnik, medicinska sestra, radni terapeut, a, u poslednje vreme, i drugi profili stručnjaka defektolog, pedagog i dr.83 Sastav tima zavisi od vrste poremećaja pacijenata i načina njihovog lečenja koji se primenjuje u svakodnevnom radu u pojedinim organizacionim oblicima i institucijama u psihijatriji. Sadržaj rada tima je psihijatrijski pacijent, a cilj je njegovo lečenje, resocijalizacija i rehabilitacija. I pored specifičnih oblasti delovanja, svi članovi tima uspostavljaju i neposredan odnos sa pacijentima. Potrebno je da svaki član tima što bolje poznaje svakog pacijenta koji se nalazi na lečenju i tretmanu, da bi bolje uradio svoj specifičan zadatak i da bi se postigla integracija delovanja svih članova tima (Sedmak, T.,1989). Psihijatrijski tim je u suštini formalna radna grupa sa posebno značajnim uzajamnim odnosima njegovih članova, na koje utiču strukture ličnosti, emocionalnost, stavovi i profesija članova. Početak timskog rada u psihijatriji vezuje se za ime Karla Menningera (Karl Augustus Menninger), koji je (1932. godine, citat prema Popović, M.,1978.) prvi anticipirao uvođenje timskog rada u psihijatrijske bolnice. On je pretpostavljao da će psihijatrijski tim omogućiti bolje prilagođavanje osoblja potrebama bolesnika i da će lečenje kroz timski rad biti više diferencirano, a individualno bolje će odgovarati pacijentima. Sociolog Devereux (Eoin Devereux citat prema Popović, M., 1978) u isto vreme razmatra efekat autoritativnog stava lekara na lečenje psihijatrijskih bolesnika. Devereux zapaža da se krajnosti u stavu lekara, kreću od suviše autoritarnog ili naprotiv, stav ugađanja ili popuštanja povećava kod pacijenata regresiju i dečiju zavisnost. Pošto je lekaru, pojedincu, katkad teško da ne ispolji jednu ili drugu krajnost, kao korektor subjektivne slabosti preporučuje se timski rad koji omogućava i bolje međusobne odnose između bolesnika i osoblja84. U toku Drugog svetskog rata i neposredno posle njega u anglosaksonskim zemljama pod pritiskom deficita kadrova javila se potreba da psihijatri, psiholozi, socijalni radnici i medicinsko osoblje udruže svoje sposobnosti kroz intenzivniju međusobnu interakciju i saradnju. Tako je psihijatrijski tim formiran iz potrebe da se sa minimumom osoblja postigne maksimalan efekat. Već tada su prva iskustva u timskom radu pokazala da efekat psihijatrijskog tima prevazilazi prostu sumaciju sposobnosti stručnjaka koji učestvuju u njegovom radu. Psihijatrijski rad se u praksi razlikuje od timskog ili konzilijarnog rada u drugim oblastima medicine po sledećim karakteristikama: 1. U rad tima može biti uključen veći broj stručnjaka i ljudi; i 2. Favrorizuje se takav metod rada u kome hijerarhijske razlike ne ometaju bogatstvo interakcija i komunikacija između članova tima. Standardni tim po broju stalnih učesnika ne treba da pređe veličinu manje grupe, tj. nije poželjno da ima više od desetak članova. U protivnom, interakcije članova tima svedene su samo na nekoliko učesnika, te tim ne koristi dovoljno svoje članove. Po mestu rada timovi mogu biti 83

Međusobni odnosi u timu trebali bi biti, a u dobrim timovima je tako, puni poverenja, saradnje, zajedništva i ravnopravnosti. Zadaci tima su: poboljšanje komunikacije sa pacijentima, aktiviranje pacijenata za dijagnostičke, terapijske i rehabilitacione procese. 84 Rad tima je rad prema određenim pravilima sa sasvim odeđenim ciljevima. Timski rad pruža mogućnost za ličnu kreativnost svakog člana tima. Uloge u timu se određuju prema profilu stručnosti u skladu sa revidiranim standardima i normativima usluga u mentalnom zdravlju. Moramo biti svesni da svaki član tima unosi i svoj vlastiti pristup koji na specifičan način prezentuje njegove edukativne i terapijske sposobnosti i kapacitete. I odnos pacijenata prema članovima tima je različit. To zavisi od njihove funkcije i od toga kakav odnos i komunikaciju razvijaju prema pacijentu. Uslov za dobar timski rad predstavljaju redovni timski sastanci, koji služe za evaluaciju, edukaciju i prevenciju profesionalnog sagorjevanja članova tima. Grabovica M. i Ivanka Franjić I.: Multidisciplinarni rad i intersektorijalna saradnja u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011.

235

ambulantno dispanzerski, bolnički, u kućnom lečenju, socijalno―psihijatrijskom praćenju i sl., a po sadržaju rada dijagnostički i terapijsko-rehabilitacioni. Prvi timovi u radu sa spoljnim pacijentima sastojali bi se od psihijatra, medicinske sestre/tehničara, psihologa i socijalnog radnika. Oni su i ostali jezgro tima za rad sa spoljnim bolesnicima, dok se timu u bolničkim uslovima dodaje više članova, medicinska sestra, radni, okupacioni i rekreativni terapeut. Zavisno od toga u kojoj je meri psihijatrijska služba stvorila sebi ugled i kako je povezana sa medicinskim i drugim službama u lokalnoj zajedinici u kojoj deluje, u radu tima povremeno učestvuju lekari iz primarne zdravstvene zaštite, socijalni radnici iz centara za socijalni rad i iz firmi, preduzeća, kao i patronažne sestre drugih institucija. Kada je u pitanju tim iz dečije i adolescentne psihijatrije, u ovom timu mogu da učestvuju školski psiholog, pedagog, pedijatar, defektolog i dr. Delimično u radu tima mogu da učestvuju i roditelji, nastavnici, pretpostavljeni, bračni partneri i drugi koji su zaiteresovani za pacijenta. I za bolnički i za dispanzerski tim važi pravilo da može da mu pomogne svaka značajna ličnost koja je u kontaktu sa pacijentom. Onima koji učestvuju u timskom radu, a nisu članovi tima u pravom smislu te reči, treba pružiti potvrde da je njihov doprinos od značaja i da pomaže pacijentima. Ovo i odgovara realnosti, jer je za prevenciju, lečenje i rehabilitaciju psihijatrijskih pacijenata potreban čitav spektar različitih znanja i informacija. U savremenoj psihijatrijskoj bolnici i na psihijatrijskom odeljenju opše bolnice, kao i odeljenjima sa stacionarnim pacijentima uopšte, tim ima dosta problema koji počinju prijemom uznemirenog bolesnika, a završavaju se njegovim oporavkom i rehabilitacijom. Dobar timski rad u bolničkim uslovima moguć je samo u kontekstu milje terapije ili, gde je to opravdano, u terapijskoj zajednici. Između psihijatrijskog pacijenta i terapijske zajednice postoje brojni modaliteti akcije koji se mogu razumeti i na koje se može uticati samo u grupnim procesima. Savremena bolnica sa obiljem stratifikovanih i međusobno povezanih aktivnosti, sastanaka u velikim i malim grupama, radnom, okupacionom i rekreativnom terapijom i drugim, ne može se ni zamisliti bez timskog rada. Timski sastanci mogu da budu posvećeni temama vezanim za interakcije, i za život u terapijskoj zajednici. Kroz to mogu bolje da se sagledaju i rehabilitacioni potencijali kod svakog pacijenta pojedinačno i da se bolje oblikuju različiti rehabilitacioni procesi. Timski rad omoućava zauzimanje istog ili sličnog stava prema pacijentu, jer pacijenti koriste različite stavove osoblja. Timski rad, između ostalog, ujednačava stavove, jer se u dobro integrisanom timu svaki član identifikuje sa grupom; njene teškoće i uspesi su i njegove teškoće i uspesi. U uslovima gde su dobro integrisane dispanzerska i stacionarna služba dolazi i do dalje diferencijacije u timskom radu. Timovi mogu da se obrazuju na horizontalnom i/ili na vertikalnom nivou. U prvom slučaju, na timu se rešavaju problemi o kojima je do sada bilo reči i koji su vezani bilo za vanbolnički deo ili za stacionar. Timovi mogu da se formiraju i po vertikalnom principu, obuhvatajući u svim fazama lečenja i rehabilitacije određene kategorije bolesnika. Tako se ista grupa stručnjaka u timskoj interakciji brine u dispanzeru ili centru za mentalno zdravlje, dnevnoj bolnici i u stacionaru o svim pacijentima koje leče. Timovi mogu da obuhvataju vertikalno sve dijagnostičke kategorije: neurotske poremećaje, akutne psihoze, bolesti zavisnosti, ocenu radne sposobnosti itd. Ukoliko je na primer, rehabilitacioni karakter tima izraženiji, sve više raste broj stručnjaka i drugih osoba koje učestvuju u radu takvog tima. Vertikalno formiranje timova omogućava i razvoj specifičnih službi i efikasnije lečenje i rehabilitaciju psihijatrijskih pacijenata (Popović, M., 1978, Sedmak T., 1989). Prema Klajnu i sar. (Klajn E. i sar, 2007), tim je grupa stručnjaka različitih profila koji se okupljaju i rade prema određenim pravilima u determinisanoj organizaciji i imaju sasvim određene ciljeve. Moramo biti svesni situacije da svaki profil stručnjaka unosi u tim svoj pristup, on je tumač svoje struke, posledica je sopstvene edukacije. U tim unosi i odnos prema svojoj struci i prema strukama drugih članova tima. Na kraju unosi i svoju specifičnost i svoj stav prema psihijatrijskom pacijentu. Odnos pacijenta prema članovima tima, takođe je različit. To zavisi od njihove funkcije na odeljenju i od toga kakav odnos i komunikaciju razvijaju sa pacijentima. Najčešća situacija jeste da su pacijenti najbliži medicinskim sestrama/tehničarima, jer sa njima provode najveći deo vremena i stalno su u neposrednom kontaktu. Oni im dele terapiju, daju im hranu i stalno se brinu o njima. Pacijent,

236

međutim, zna da je lekar odlučujući faktor na odeljenju i imajući to u vidu, obično stvara zavisničke ili dečije transfere odnosa prema lekaru. Ostali saradnici članovi tima ređe su u kontaktu sa pacijentima i često je pacijentima njihova uloga nejasna, pa su u odnosima prema njima često ambivalentni, kolebljivi. A odnosi članova tima trebalo bi u dobrom timu tako da budu puni međusobnog poverenja, saradnje, zajedništva i ravnopravnosti. Vođa tima ne bi trebalo da bude autoritativan vođa, nego prvi među jednakima, koji ne bi izdavao naredbe već bi se o svakom problemu konsultovao sa svim članovima tima, a odluke bi donosili zajednički (Klajn, E. i sar, 2007). 2. 2. Tri sistemska preduslova timskog rada

Da bi bilo koji tim uspešno radio mora primenjivati principe održavanja i razvoja sistema. To bi bio i prvi sistemski preduslov timskog rada. Za razliku od „neživog”, živi sistem je u strukturnom i procesnom smislu kompleksniji. Da bi se ovaj sistem održao i razvijao od koristi su niz podsistemskih procesa, od kojih su za psihijatrijski tim konkretno najvažnije održavanje granica između subsistema i između članova tima i institucije u kojoj tim radi i obrada informacija. Zakazivanje unutar bilo kojeg sistemskog procesa smanjuje vitalnost tima, njegovu uspešnost, onemogućuje timski proces, zatvara ga prema okolini i unutar pojedinih članova i struke, i nužno vodi do njegovog raspada, dinamskog gašenja. Drugi sistemski preduslov uspešnog timskog rada je zajednički i istovetan: episistemska paradigma, naučni stav, pristup i nadzor u vezi sa predmetom timske obrade i njegove fenomenologije. Ta episistemska istovetnost članova tima ne isključuje njihovu interpersonalnu različitost, što omogućuje članovima tima da dođu do timske sinteze i stvarnog timskog modela ponašanja. Treći sistemski preduslov uspešnog timskog rada je cirkularitet i unutar dinamike samog timskog procesa i u vezi s tumačenjem događaja kojim se tim bavi. Jedino na toj osnovi se ostvaruje saradnja između različitih disciplina, ali takođe i mogućnost kreativnog korišćenja tih različitih disciplina u tretmanu određenog psihopatološkog fenomena. Pravolinijska strategija traženja isključivih uzroka i posledica vodi u jednostrani redukcionizam, nametanje jedne discipline drugoj sve do pretvaranja pojedinih disciplina i članova tima u servise jedne discipline i jednog člana tima. Da bi psihijatrijski tim bio tim mora se održavati kao živi i otvoreni sistem i ostvariti dinamiku kako unutar tima tako i u odnosu prema predmetu svoga rada. Tim, dakle, mora biti živ i otvoren dinamičan sistem. Dobro bi bilo da se o kliničkom timu razmišlja u četiri faze: formiranje novog tima, velika rekonstrukcija, održavanje i manja rekonstrukcija. Ovde je karakterističan ciklični odnos između faza konstrukcije i faza održavanja tima, koje slede nakon njih. Kada se stvara novi tim, jedan od prvih zadataka je definisanje njegove svrhe. Određivanje uslova za postavljanje granica još je jedan značajan element. Kada postavljamo granice tima, moramo da izdvojimo specifične ciljeve i zadatke tima, u kontekstu celokupnog lokalnog sistema zaštite mentalnog zdravlja ili posebne grupe korisnika kojima treba pružiti usluge, koje se formiraju, na primer, na osnovu dijagnoze ili stepena onesposobljenosti, predviđeno trajanje kontakta ili epizode zaštite, granice do kojih se proteže dužnost osoblja (na primer, da li ima ovlašćenja da fizički obuzdava ili sputava ljude prima ih u bolnicu ili im daje injekcije depo antipsihotika, meru do koje tim zamenjuje neku drugu komponentu zaštite, na primer, da li je smišljeno da tim za kućno lečenje ili rešavanje krize smanji prijem u psihijatrijske bolnice (Glover et al, 2006. prema Tornikroft, G i Tansela, M., 2011, 183). Sledeći faktori doprinose pozitivnom timskom radu: jasna vizija primarnog zadatka, koju vođa treba da ima; jasno određene uloge svih članova tima; specifične operativne strategije koje se tiču na primer, svrhe tima, pravilnog načina upućivanja korisnika usluga na tim, način na koji se odlazi iz tima i maksimalnog broja slučajeva koje tim može da preuzme; aktivne metode da se korisnici usluga i članovi njihovih porodica uključe u davanja povratnih informacija o radu tima; ulaganje u kliničko okruženje (na primer, u zgrade, namešataj) koje pokazuje da se smatra važnim da se tretman pruža u visokokvalitetnim uslovima; integracija svih relevantnih kliničkih disciplina u

237

jedinstvenu celinu kliničkog tima, što obično podrazumeva sestre, lekare, psihologe, socijalne radnike i radne terapeute; jedan zajednički sistem kliničkih izveštaja; jasno utvrđen protokol (na primer, koji određuje način na koji neko može biti primljen u bolnicu, ili otpušten iz nje) koji počiva na međusobnom sporazumu svih relevantnih struktura u službi; obezbeđen profesionalni razvoj, koji zadovoljava potrebe za individualnom obukom članova i atmosfera u kojoj članovi osoblja mogu jedni druge da podstiču na daljni razvoj, i tako unapređuju kliničku praksu (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 198). 2. 3. Uloge osoblja i članova tima Premda je funkcionisanje psihijatrijskog tima danas relativno dobro poznato ipak treba praviti razliku između tima i osoblja, premda ova granica nije uvek jasna. Osoblje postoji svuda, a tim je celishodno organizovan oblik saradnje pojedinaca. Osoblje čine pojedinci koji rade u određenoj organizacionoj jedinici. U našim uslovima, tzv. pomoćno osoblje (servirke, spremačice i sl.) ne ulaze u sastav stručnog tima, premda često uspostavljaju neposredan odnos sa pacijentima. Kada se govori o osoblju u psihijatriji, najčešće se ukazuje na hijerarhijsku strukturu sa dominacijom i submisijom i na jednosmerno komuniciranje naređenjima. Istovremeno se ukazuje na postojanje profesionalnih grupa koje su jasno razgraničene, bez dovoljno saradnje i bez dovoljno uvida u zadatke drugih (Sedmak, T.,1989). Psihijatrijski tim sastoji se od članova koji se uzajamno poštuju i kao stručnjaci i kao ličnosti. Samo na taj način je moguća puna komunikacija među članovima tima, tj. samo na ovaj način ideje mogu da se izmenjuju i modeliraju. Neiskusan član postaje izvor iritacija, ostaje izolovan ili meta neuspeha grupe kao celine. Članovi tima moraju biti i motivisani za rad i osećati se odgovornim za njegov uspeh. Timovi ne treba da se stvaraju administrativno i slučajno nego prethodnom sociometrijskom selekcijom. U dinamici timskog rada veliku ulogu ima profesionalni status u hijerarhiji psihijatrijske ustanove, te nijedan učesnik tima ne bi smeo da oseti da je njegov udeo od male ili nikakve vrednosti. Činjenica je da je lečenje delatnost koja obećava najveće gratifikacije članovima psihijatrijskog tima. Svi hoće da se „igraju doktora" i to je svim članovima tima olakšano neposrednim kontaktima sa pacijentima. Redovna edukacija psihologa i socijalnog radnika obezbeđuje im više znanja iz individualne i grupne terapije, nego lekaru koji tek po završetku specijalizacije stiče izvesna znanja. Zbog toga se i javlja rivalstvo profesionalnih grupa kada je u pitanju lečenje, čega na primer, uopšte nema kada su u pitanju administrativni poslovi vezani za tretman pacijenata. Danas je i dalje ograničena primena psihoterapije i socioterapije kao važne terapijske metode u lečenju psihijatrijskih pacijenata. Preovlađuju pacijenti čije se lečenje odvija u zdravstvenim psihijatrijskim ustanovama i koji imaju veoma veliku korist od psihofarmakoterapije. Njihovom uspešnom lečenju doprinose osnovno poverenje bolesnika u lekara i odgovornost lekara psihijatra za život i lečenje pacijenta, što čini i dalje bitnu komponentu medicinskog modela lečenja. U timu kao grupi, kao i u svim grupama, razvijaju se grupni procesi. Pošto je tim radna grupa, kako smo istakli, ti procesi su manje izraženi nego u terapijskoj grupi. Ipak se stvaraju transferi, rađaju se otpori, sve među članovima tima i prema vođi tima. Stvaraju se parovi i podgrupe (Klajin, E i sar., 2007; Sedmak, T., 1989). Lečenje lekovima spada u punu nadležnost psihijatra. Pošto ovakvo lečenje spada isključivo u nadležnost zdravstvenih ustanova, zbog svih medicinskih, socijalnih i organizacionih aspekata lekari psihijatri su najodgovorniji stručnjaci za lečenje psihijatrijskih pacijenata i po tome su vođe psihijatrijskih timova. U drugim socijalnim i nekim socijalnopsihijatrijskim ustanovama, timovima mogu da rukovode i drugi stručnjaci. 2.4. Vođa i osnivanje tima

Maxvell Jons je insistirao da se umanji značaj vođe za funkcionisanje tima u skladu sa deklarativnim principima terapijske zajednice i socijalnog pristupa u psihijatriji u celini. Njegove ideje o timskom radu su stekle popularnost u psihijatrijskim krugovima i u stručnim radovima, ali nisu dovoljno prenete u svakodnevnu praksu. Čak i tamo gde se vođa tima izjašnjavao u prilog

238

Jonsovih ideja, šef organizacione jedinice je uvek održavao formalni autoritet. I u pokušajima da se zamagli uloga vođe tima i da se postigne ravnopravnost, u praksi se to nije do kraja ostvarilo. I dalje je jasno određena uloga vođe koja je mnogo bliže realnosti psihijatrije. Prema principima psihologije male grupe, pravi vođa sa formalnim i funkcionalnim autoritetom mora za članove tima da bude „jedan od nas" i „najbolji od nas" (Kreč i sar.,1972). Na taj način vođenje i efikasnost tima zavise od sposobnosti vođe, trenutne situacije i zadataka tima, kao i od motivacije i sposobnosti članova tima. Zbog toga je suvišno objašnjavati autoritativni, demokratski ili laissez-fair (lese fer) način vođenja. Mnogo važnije od formalnog vođenja je sposobnost vođe da integriše odgovornost, efikasnost i psihološke osobine neophodne za optimalnu aktivnost članova, za integraciju tima i za ispunjavanje zadataka, smatra Robert Bern (Robert M. Berne, 1974 citat prema Sedmak, T., 1989). Za stvaranje tima mora postojati zainteresovani stručnjak sa odgovarajućom socijalnom moći. Timove ne treba osnivati isključivo administrativno i slučajno nego prethodnom selekcijom (Popović, M. i Petrović, D., 1969). Ukoliko se ne mogu obezbediti idealni uslovi za formiranje tima, inicijativa se može prepustiti budućem vođi. Naravno da se ovde mogu javiti određeni problemi, preterana naklonost, subjektivnost i dr. Ne treba izbegavati neiskusne početnike, jer se u toku tima odvija ne samo redovna profesionalna aktivnost već i edukacija njegovih članova. Sigurno da treba izbeći rizik od idealizacije vođe, indoktrinacije, preterane homogenizacije. U početnoj fazi delimično je prihvatljiva i direktivna metoda u lečenju pacijenata, pa i u formiranju i funkcionisanju tima. U ovim situacijama treba imati u vidu opasnost od zatvaranja saradnje sa drugim timovima i za prihvatanje tuđih uticaja. Kriterijumi za izbor pacijenata treba da budu fleksibilniji. Ovde treba imati u vidu da je potrebna izvesna prilagodljivost pacijenata i članova tima. Premda je do izvesne mere poželjna, često može da se pretvori i u suštu suprotnost homogenizacija tima. Ne treba insistirati na većem odustajanju od individualnosti, i da se ona zameni osećanjem pripadanja i potvrđivanja kroz uspeh celog tima. Članovi tima nikako ne bi treblo da preteruju u ispoljavanju entuzijazma i besprekornog verovanja u vođu tima i njegovu metodu, jer svako idealizovanje vođe dovodi do mogućnosti stvaranja harizme. Uspešna saradnja u timu ne treba da ometa opšte životno i profesionalno funkcionisanje njegovih članova van radnog mesta i vremena. Obavezno treba od samog početa izbeći situaciju tzv. nerazrešive dileme; da li uspešno delovanje tima zahteva toliko poistovećivanje njegovih članova da počnu da misle, govore i ponašaju se na isti način. Ne treba smanjivati individualitet i osujećenja razvoja prema nekom drugačijem profesionalnom samoodređenju (Sedmak, T., 1989). Nije neophodno poistovećivanje članova tima da bi on „zrelo" funkcionisao, niti se time postižu profesionalna zrelost i veće iskustvo članova tima. 2.5. Lični i profesionalni identitet članova psihijatrijskog tima

Primenjujući terminologiju i gledišta Erik Eriksona (Erik Erikson) u vezi sa njegovom teorijom razvoja ego-identiteta, lični i profesionalni identitet pojedinih članova tima mogli bi se definisati kao doživljaj lične i profesionalne jednakosti i vremenskog kontinuiteta unutar tima, uz osećaj da i drugi članovi tima prihvataju tu jednakost i kontinuiranost. To je timska saradnja uz sačuvani lični i profesionalni identitet. To pretpostavlja stvarni osećaj da ostajemo „gospodari" sopstvene ličnosti i profesije unutar tima, uz sigurnost da nam to priznaju i prihvataju ostali njegovi članovi. Takav lični i profesionalni identitet je rezultat delovanja našeg ličnog i profesionalnog ega na granci prema timskoj partnerskoj stvarnosti. To je deo našeg ega, koji se sastoji iz niza predstava naših ličnih uloga unutar timske interakcije. To bi bilo i udruživanje našeg ego-a u grupu timskih uloga. Sve to govori da je to dobro organizovani ego svakog člana tima unutar timske stvarnosti. To je sigurnost da ćemo biti od ostalih članova tima prihvaćeni upravo onakvi kakvi jesmo i kao takav priznati. Sa takvim ličnim i profesionalnim identitetom tek možemo stvarati ravnopravne partnerske odnose u timu. Ta ravnopravnost i partnerstvo odnose se jednako na ličnosti članova tima kao i na njihove profesije. Osnovne karakteristike tako razvijenog ličnog i profesionalnog identiteta pojedinog člana tima su: 1. Poverenje u druge članove tima i njihove struke uz sposobnost davanja i primanja u međusobnim interakcijama; 2. Sačuvana autonomija pojedinog člana tima i njegove

239

struke uz međusobnu toleranciju i prilagođavanje; 3. Inicijativa i spremnost fleksibilnog eksperimentisanja ličnom i profesionalnom ulogom svakog pojedinog člana unutar tima; 4. Poverenje i sugurnost i lična i profesionalna aktivnost unutar tima uz spremnost saradnje sa ostalim njegovim članovima i 5. Spremnost i ulaženja u otvorene i iskrene odnose sa ostalim članovima tima. Razvijeni lični i profesionalni identitet članova tima pretpostavlja, dakle, pozitivan odnos i poverenje u sebe i druge članove tima, u svoju i njihove struke, prihvatanje sebe i svoje struke, kao i drugih članova tima i njihovih struka. To je recipročna dinamika prihvatanja i prihvaćenost sebe i svoje profesije unutar zajedničkog tima. Navedeni sistemski preduslovi timskog rada i karakteristike ličnog i profesionalnog identiteta pojedinih članova tima primenjeni na timski rad u medicini uopšte a na području psihijatrije posebno, zahtevaju dodatna objašnjenja i analizu. S obzirom na to da će svi članovi psihijatrijskog tima ubuduće imati mnogo veću ulogu u pojedinim fazama tretmana i nege, sve činjenice koje se odnose na profesionalni identitet lekara moći će uz manje korekcije da važe i za sve ostale članove tima. Istina, u dosadašnjoj literaturi malo se pisalo o profesionalnom indentitetu drugih članova stručnog tima. Jedino su nešto više analizirani uloga i mesto lekara. Ako se ima u vidu uobičajeni sastav tima (psihijatar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik i radni terapeut), treba imati u vidu mogućnost upadanja u neke specifičnosti pozicije lekara-psihijatra u takvom timu. On se od ostalih članova tima razlikuje tradicionalno-statusno, obrazovno i dohodovno. Profesija doktora je najstarija, ima posebnu tradiciju i poseban vrednosni sistem u društvu. Obično je vezana uz najveći stepen obrazovanja (fakultet, specijalizacija, postdiplomske studije, doktorat), a i dohodovno je najviše vrednovano. Tome treba dodati da je pretežno školovan za individualnu i vodeću poziciju u budućem radu. Osim toga, njegova profesija, za razliku od drugih članova tima, tačnije je definisana, zaokruženo, na neki način samostalna i nezavisana. Zbog toga postoji sklonost i mogućnost pretvaranja ostalih profesija u servisni odnos prema njegovoj ulozi u timu. Većina navedenih sisetmamtskih timskih procesa naročito odlučivanje je pod njegovim direktnim uticajem. Svojim pozicijskim a često i stvarnim autoritetom određuje i nameće svoj stav timu. To sve otežava dinamiku timskog rada kako unutar njega samog tako i u odnosu na posao koji obavlja. Ne treba zanemariti činjenicu da se dosta često to rešava prividno sa timskim pseudozajedništvom i pseudopartnerstvom, pri čemu se obilato koriste mehanizmi mistifikacije i održavanja mita o idelanom i „stvarnom" partnerstvu. Izlaz iz ove situacije i realizacija preduslova za razvoj stvarnog timskog rada ne vide se samo u optuživanju psihijatra i organičavanju navedenih njegovih „prednosti" nego i u opravdanom nastojanju predstavnika ostalih struka psihijatrijskog tima da bolje definišu područja svoje struke uz omogućavanje i viših stepena obrazovanja. Psihijatar ne bi smeo tu svoju poziciju zloupotrebljavati i usmeravati je protiv razvoja timskog partnerstva nego aktivno i iskreno pomoći „mlađim" strukama u timu da se usavrše i osamostale i s vremenom postanu aktivni i ravnopravni profesionalni partneri unutar timskog rada. Treba istaći da je vreme velikih i individualnih lekara, posebno psihijatara, stvar prošlosti. Savremena psihijatrija više je nemoguća bez timskog rada. Lažni „fasadni” i pseudotimovi više štete nego što koriste savremenoj psihijatriji. Oni stvaraju patogenu atmosferu u našim psihijatrijskim ustanovama, jer se mogu održavati samo pomoću „shizofrenogenih" dinamizama, kao što su double-blind komunikacija, mistifikacija, stvaranje mitova, pseudozajednica, pseudoreciprocitet i slično. Takav tim ne može biti terapijski ni dijagnostički jer ima skotome za ono kod pacijenata i članova njegove porodice što u stvari i dominira i u odnosima među njima. Kao što je već navedeno, od svih članova tima najviše je ispitivana ličnost i uloga vođe tima. Ovo nije bez razloga, jer je psihijatrijski tim odraz stila i ličnosti vođe. Tako se često timovi i nazivaju i po ličnostima koji ih vode. U literaturi preovlađuju iskustva vođa timova, a retki su radovi koje iznose drugi članovi tima o svom vođi, tako da većina ovih radova je subjektivna i sa dosta autobiografskih podataka, što nema veću praktičnu vrednost. Doktor je najčešće u ulozi vođe, jer je najodgovorniji za sudbinu bolesnika. On je vođa, moderator, koordinator tima, zbog osnovne prirode posla (lečenje). Složeni zadatak vođe je da usklađuje rad svih ostalih članova tima, da

240

ostvari maksimalni uvid svih ostalih članova i sve tokove i zbivanja u terapijskoj zajednici, da podstiče i podržava, ali i da postavlja granice mnogim oblicima ponašanja. Lekar je odgovoran za dijagnozu (on je potpisuje). Naravno, ima dosta izuzetaka, jer kada je tema o kojoj u timu raspravljaju u profesionalnoj sferi psihologa, socijalnog radnika, specijaliste za rehabilitaciju ili ocenu radne sposobnosti oni tada preuzimaju ulogu vođe. Vođstvo je odgovornost, ali i tehnika. Većina lekara, pa i psihijatara nije upoznata sa ovom tehnikom, tj. ne poznaju metodologiju i tehniku grupnog rada. Skloniji su da diriguju nego da vode, da naređuju nego da diskutuju. Odnos između vođe i grupe je stalni proces arbitraže. Timski rad nije uzrok konflikta nego prilika da se konflikti, otvoreni ili skriveni, a koji ometaju rad tima, reše. Ovom pitanju je posvetio značajnu pažnju i Komitet eksperata SZO i dao preporuke o ličnosti i kvalitetu vođe psihijatrijskog tima. Vođa treba da bude „primus inter pares”. Vodeći tim treba, pre svega, da omogući da do izražaja dođu specifične vrednosti svih učesnika tima, da ih inspiriše i motiviše. Potrebno je da dozvoli interakcije članova tima uslovljene međuljudskim odnosima, ali imajući u vidu da tim pre svega treba da služi pacijentima. Za uspešno odvijanje timskog rada smatra se veoma važnim da vođa tima raspolaže solidnom stručnom spremom i da je etički izgrađena ličnost. Zbog neminovne transformacije sadašnje organizacije psihijatrijske službe i usmeravanja većeg broja pacijenata u primarnu zdravstvenu zaštitu, u novonastalim uslovima potrebno je formiranje većeg broja različitih timova i prepuštanje vođstva tima mladim kolegama, a dosadašnje vođe da Tabelarni pregled uzroka, ciljeva, metoda i posledica ponašanja psihijatra u timskom radu* UZROCI

CILJEVI

Nestručnost ili nedovoljna stručnost psihijatra Bojazan psihijatra od duševnog bolesnika Profesionalni (pa i ljudski) komoditet psihijatra

Digmatska pripadnost određenoj psihijatrijskoj orjentaciji Nastojanje samog psihijatra ili nekog “trećeg” (pojedinci, grupe, institucije, društvo) da se, preko profesionalnog statusa psihijatra, ostvari neka korist koja ne služi zaštiti u unapređenju duševnog zdravlja

Zaštita psihijatra (i društva) od duševnog bolesnika, ali i od njihovog straha od duševnog bolesnika. Lični (privatni) mir, bezbriga, odsustvo angažmana

Demonstracija “metodike čistote”, stručne kompetentnosti i savremenosti Ostvarivanje materijalne i (ili) moralne koristi najrazličitije vrste

Oslobađanja vlastitih struktura odgovornosti za društvene konflikte i nepravdu, te održavanje društvenog statusa quo

METODE Falsifikovanje zdravlja i bolesti. Različite disbalansne kombinacije nadzora i lečenja duševnih bolesnika Disbalansna kombinacija lečenja i nadzora bolesnika (previše nadzora + previše lečenja). Pasivno i (ili) aktivno protivljenje svim onim akcijama koje bi mogle da dovedu do poboljšanja uslova života, zaštite i lečenja bolesnika. Isključiva i preterana primena metoda samo jednog psihijatrijskog pravca Falsifikovanje zdravlja i bolesti. Različite debatne kombinacije lečenja i nadzora. Kršenje lekarske etike.

Patologizacija nepsihijatrijskih fenomena

POSLEDICE Neadekvatno lečenje i nadzor

Nepotrebno organičavanje slobode bolesnika i štetne posledice predoziranja terapije Održavanje i pogoršavanje neprimerenih uslova provođenja psihijatrijske zaštite.

Neadekvatno lečenje i nadzor Pogoršavanje slike o psihijatrima i psihijatriji u javnosti. Brojne negativne posledice na individualnom i društvenom planu (lišavanje slobode i podvrgavanje tretmanu zdravih, oslobođaje od zaslužene kazne, stigamtizacije itd). Narušavanje, i inače nesigurnih granica duševnog zdravlja i bolesti. Nenamerno stavljanje u službu vladajućeg režima

*Prerađeno: Prema Kecmanović D, 2002, str. 107- 108.

241

budu više u funkciji konsultanata i koordinatora, a ne iskuljučivo edukatori. Iz svakodnevne prakse može se navesti više primera da pacijenti napuštaju svoje terapeute kada oni počinju da se više dokazuju među kolegama nego među pacijentima. Stoga se preporučuje da oni i dalje treba da nastave sa radom sa pacijentima, da ne napuštaju ulogu terapeuta. Ovo ističemo i zbog činjenice da često dolazi do veoma složenih problema kada treba naslediti osnivača tima. Danas se na mesto vođe tima dolazi zamenom. Novi vođa ima pred sobom tri mogućnosti: 1. Da ne menja ništa i da imitira način vođenja svog prethodnika, 2. Da pristupi novim i korenitim promenama timskog rada, ideologije i metode lečenja i 3. Da realistično prihvati postojeći način rada tima, na postepeno uvođenje korisnih promena kojima bi potvrdio i sopstevene mogućnosti vođenja tima. Za ovo je potrebna dobra procena, mnogo strpljenja, odmerenosti i doslednosti. Zbog toga u ovom tekstu nećemo šire obrazlagati neka važna pitanja funkcionisanja psihijatrijskog tima, npr. vođenje psihijatrijskog tima, o sindromu „sagorelosti" u timskom radu, razvoju tima i realnosti njegovog rada, problem uniformnosti i diferenciranosti u timskom pristupu, stvaranje moguće zavisnosti od tima, specifičnosti prikaza pacijenata na timu, eventualna neslaganja u timu i dr. Sociodinamska orijentacija u psihijatriji u drugoj polovini prošlog veka, koja je prethodila kasnijoj pojavi psihijatrije u zajednici sve više usmerava pažnju psihijatara izvan bolesnog pojedinca, izvan strukture njegovog mozga, na dinamiku odnosa u porodici, na susedstvo, na uže socijalno okruženje. Psihijatrija u zajednici, kao koncept koji se sve više aktuelizuje u savremenoj psihijatriji i na početku 21. veka, upućuje sve mentalno-zdravstvene radnike, a posebno psihijatre, kao najčešće vođe stručnih timova, pa i članove multidisciplinarnih stručnih timova, na još širu zajednicu i na ono što se zbiva u njoj. Uz mnogobrojne nove dileme, to je pokrenulo još više i pitanje etičke upitnosti psihijatrije. Postoji veći broj različitih efekata. Još nema jasnog odgovora kako smanjiti izvorišta takvog eventualnog nemoralnog ponašanja psihijatara i njegov odnos prema tome, zatim koliko savremeni psihijatar mora da svakodnevno teži određenim promenama: u sopstvenoj ličnosti, u sebi kao psihijatru (profesionalcu, stručnjaku), u psihijatriji kao posebnoj struci, u odnosu psihijatrije (psihijatra) prema društvu i u odnosu psihijatrije prema duševno bolesnim i poremećenim ljudima (Kecmanović, D., 2002, 114). Psiholog najviše doprinosi timskom radu primenom dijagnostičkih testova na pacijentu. Pored utvrđivanja nivoa iteligencije, projektivnim tehnikama on omogućuje otkrivanje prirode pacijentovih konflikata i stepena njegove disocijacije. U toku reahabilitacionog procesa od velikog je značaja određivanje stepena oštećenja i snage pacijentovog ega. Primena pojedinih psiholoških testova je značajna u ocenjivanju rehabilitacionih potencijala kao i u profesionalnoj rehabilitaciji i preorijentaciji pacijenta i u celini za veštačenje preostale radne sosobnosti. Pored toga, njihova stručna sprema uz kliničko iskustvo omogućuje psiholozima da učestvuju u individualnoj i grupnoj psihoterapiji i da vode različite grupe aktivnosti. Psiholozi, za razliku od socijalnih radnika i radnih terapeuta, imaju manje problema u timskoj i pojedinačnoj saradnji sa psihijatrima koji spremnije prihvataju njihovu pomoć. Ipak, žale se da psihijatri često ne prihvataju i ne cene njihove nalaze i mišljenja. Psiholozi smatraju da su hijerarhijski bliži drugim članovima tima od psihijatra. Drugi učesnici tima, medicinske sestre/tehničari, veoma malo su pisali o svojoj ulozi u psihijatrijskom timu. Sigurno je da su oni u najneposrednijem kontaktu sa pacijentima i da najviše znaju o njihovom ponašanju. Timski rad je za njih emocionalna potreba i podrška jer, pored korisnih informacija, tim za njih predstavlja i mesto gde mogu da smire svoju anksioznost i oslobode se agresije koju su primili od pacijenta. Medicinska sestra/tehničar je zbog stalnog kontakta sa bolesnikom bogat izvor informacija. Pored uobičajenih poslova, medicinska sestra/tehničar se stara i o sprovođenju određenog programa rehabilitacije dok je pacijent na odeljenju, ili aktivno učestvuje u socijalno–psihijatrijskom praćenju pacijenta na vanbolničkom nivou lečenja i tretmana. Medicinska sestra/tehničar u radu sa psihijatrijskim pacijentima bavi se, pre svega, očuvanim delom njihove ličnosti. U celini, doprinos sestre timskom radu sastoji se od poboljšanja komunikacije sa pacijentima, aktiviranja pacijenta u dijagnostičkom, terapijskom i rehabilitacionom procesu pošto se dogovori o terapijskim i rehabilitacionim merama. Uobičajeno je da se, na primer, sestrinski tim za

242

negu sastaje sa iskusnim stručnjakom, supervizorom, koji nije član tima, a najbolje je da je iz druge ustanove. Članovi ovog tima s njim raspravljaju o međusobnim odnosima i problemima. Postavlja se pitanje kakva je praksa kod nas. Nažalost, u mnogim psihijatrijskim institucijama koje se bave lečenjem i unapređenjem i zaštitom mentalnog zdravlja ne postoje psihijatrijski timovi, još ređe sestrinski timovi za zdravstvenu negu u psihijatriji. Ukoliko i postoje, oni su strukturisani prema volji šefa ili glavne sestre. Medicinska sestra odnosno medicinski tehničar, u pravom psihijatrijskom timu važna su karika i značajno doprinose uspešnom radu jer, pored ostalog, raspolažu mnogim informacijama o pacijentu koje drugi članovi tima nemaju. Oni vode grupe i imaju dragocena iskustva o pacijentima i o njihovim međusobnim odnosima. Ovde se javlja i jedan problem, a to je koliko i šta iz intimne situacije grupne psihoterapije može saopštiti drugim članovima tima. Ovo je problem na koji još nemamo odgovor i koji će se u budućnosti morati rešiti. Socijalni radnik prikuplja podatke o pacijentu, njegovoj porodici i njegovom radnom mestu kada je to potrebno, i o tome informiše druge članove tima. Pored analize podataka do kojih dolazi u svom kontaktu, pomaže u sređivanju prilika, bolje rečeno-neprilika pacijentovih u društvu. Opšte odvajanje od porodice i prijem u bolnicu kod mnogobrojnih pacijenata dovodi do velike anksioznosti i stresa. Jedna od uloga socijalnog radnika je i priprema pacijenta i njegove porodice za prijem u bolnicu, sa čime i započinje rehabilitacioni postupak. U toku i posle lečenja pomaže pacijentu u rešavanju niza problema na različitim područjima i nivoima adaptacije. Uspešna rehabilitacija, oporavak i poboljšanje kvaliteta života pacijenta ne mogu se ni zamisliti bez aktivne uloge socijalnog radnika. On po završenom lečenju održava redovan kontakt sa pacijentima čija priroda bolesti to zahteva. Ovo omogućava da se sa ponovnim lečenjem, ukoliko ono bude potrebno, rano započne ili da se rešavanjem spoljne konfliktne situacije izbegne recidiv i ponovno lečenje. Po jednoj anketi oni smatraju da je njihov doprinos najveći u analizi odnosa u pacijentovoj porodici. Radni, okupacioni ili rekreativni terapeut učestvuje posebno u prvoj fazi rehabilitacije i oporavka u bolnici. On uvodi bolesnika u program radne i okupacione terapije, razvija radne navike i sprovodi profesionalnu rehabilitaciju. Pored toga, učestvuje u organizovanju grupnih aktivnosti rekreativnog karaktera. Postupajući po dobrim tradicijama timskog rada, u ovom tekstu ćemo navesti neka mišljenja učesnika tima o svojoj ulozi, data prilikom nekoliko anketiranja, pri čemu ćemo izostaviti psihijatra jer je o njemu već dovoljno rečeno. Poslednjih nekoliko decenija u rad psihijatrijskog tima uključuju se i sociolozi kao novi članovi interdisciplinarne ekipe, tima. Profesija kliničkog sociologa tiče se delatnosti sociologa koji se bavi rešavanjem životnih problema pacijenata u najširem smislu reči kao svojim osnovnim zanimanjem. To je dakle sociolog koji se specijalizovao, radeći u medicinskoj ili socijalnoj ustanovi na poslovima zaštite mentalnog ili somatskog zdravlja ljudi, samostalno i/ili u saradnji sa drugim stručnjacima. Kao i klinički psiholog ili klinički psihijatar, on se u psihijatrijskim ustanovama bavi psihički obolelim kao individuom, ali, za razliku od njih, i kao članom manjih i većih društvenih grupa i kao pripadnikom određene društvene zajednice, uključujući tu i zdravstvenu ustanovu. Mobilni psihijatrijski tim za lečenje prvog psihotičnog šuba u Švedskoj, deluje prema šest principa: 1. Rana intervencija počinje u kući; 2. Pristup je krizni i psihoterapijski, 3. uključivanje članova porodice; 4. Kontinuirana i laka dostupnost tima; 5. Optimalne, najniže doze neuroleptika uz bezodijazepine; 6. Staranje prilagođeno stanju pacijenta. Pacijent ostaje u kući, sem u slučaju neophodnosti bolničkog lečenja. Na ovakav pristup akutnoj fazi psihoze dograđuje se trajni socijalno psihijatrijski tretman (Stojanov, D. 2005. prema Sedmak, T., 2010, 176). 2.6. Dinamika tima

Dinamika tima je funkcija pre svega njegove veličine, sastava i interakcija u njemu. U dinamici timskog rada svaki ekstremi nisu dobri. Autokratska atmosfera čini komunikaciju slabom i pojačava rivalstvo. Najgori je tzv. „laisser faire" (lese fer) gde nema vođe. Među članovima tima javlja se anksioznost, tim je konfuzan i neefikasan, te se značajno udaljava od svog cilja. Nasuprot

243

tome, demokratska klima omogućava intenziviranje komunikacije i stvara, kroz slobodne međusobne interakcije, veću koheziju tima čineći ga i efikasnijim. 2.7. Izgaranje članova tima Tokom godina, mnogim kliničkim timovima, bez obiza na to da li rade u bolničkom okruženju ili u okruženju zajednice, biće potreban manji ili veći nivo podrške ili promene u organizaciji. Ovo može da dovede do smene ključnih članova osoblja, na primer, vođe tima, pojedinog psihijatra ili psihologa. Iskustvo nam govori da postoje velike razlike koliko će dugo neki tim biti stabilan tokom vremena i koliko će biti potrebno aktivne pažnje kako bi mogao da uspešno funkcioniše i pruži dobru zaštitu. Ukoliko je jasno podeljena uloga članova tima ili se kvalitetnom rukovođenju timom ne pokloni dovoljno pažnje, ne možemo očekivati da će on biti delotvoran. Može se tvrditi da će jedan tim biti uspešan ukoliko omogući da rad njegovih članova bude delotvoran, a da u isto vreme ne dođe do gubitka entuzijazma i izgaranja (borout sindroma). Izgaranje je termin koji se danas svuda koristi, i on podrazumeva posledice dugog i teškog naprezanja na radnom mestu. Izgaranje predstavlja disfunkcionalno psihološko stanje koje se najčešće javlja kod ljudi koji rade u okruženju gde ima mnogo međuljudskih interakcija, u uslovima hroničnog stresa i napetosti. Takvi su uslovi u kojima radi većina kliničkih timova. Danas postoji nekoliko tehika kojima može da se prevenira ili umanji profesionalno sagorevanje, a u njih spadaju: stalno okupljanje radi učenja ili podučavanja, redovni sastanci osoblja, na kojima se radi na rešavanju međuljudskih problema, rutinski sastanci sa prikazima slučajeva, na kojima se raspravlja o teškim slučajevima, i redovan nadzor ili supervizija (Mosher and Burt, 1989. prema Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 200). Isti autori navode brojna svojstva i uzroke izgaranja. Kao svojstva oni ističu: nedostatak energije; nedostatak interesovanja za klijenta ili pacijenta, klijenti izazivaju frustraciju, nema nade za njih ili im tretman ne pomaže, pojava aspentizma, bolovanja sa čestim odsustvovanjem sa posla, češće smene članova osoblja i gubitak entuzijazma. Kao uzroke ovi autori navode: previše strogu hijerarhiju, osoba nema moć odlučivanja; suviše pravila koja su nametnuta sa strane, nema dovoljno autoriteta i odgovornosti u samoj službi; radne grupe su prevelike ili slabo povezane; previše klijenata, pacijenata sa osećajem preplavljenosti i nedostatak stimulacije i monotona rutinska praksa (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 197). 3. SOCIJALNO-PSIHIJATRIJSKO PRAĆENJE PACIJENATA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA Praćenje stanja pacijenata u vanbolničkim uslovima uključujući i primarnu zdravstvenu zaštitu predstavlja složen ali istovremeno i veoma dinamičan proces koji zalazi u medicinsku, porodičnu i socijalnu rehabilitaciju. Praćenje predstavlja istovremeno i primenu kliničkog epidemiološkog metoda u zaštiti mentalnog zdravlja. Ovaj oblik rada je karakterističan za institucionalni, bolnički oblik tretmana sa ambulantnom službom. Međutim, on je aktuelan i danas u psihijatriji u društvenoj zajedinici gde se uz kontrole stanja pacijenata mogu bolje proučiti i prevenirati brojne psihosocijalne sekvele kod klijenata, odnosno pacijenata korisnika službi za mentalno zdravlje. Zbog toga ćemo ovu materiju izložiti u kraćem poglavlju ove knjige. Samo praćenje sastoji se od kontinuirane, sveobuhvatne pomoći i kontrole pacijenata koji su prošli stacionarni ili intenzivan dispanzerski tretman. Praćenje se najčešće organizuje za psihotične pacijente i osobe sa zavisničkim ponašanjem. Integrisan optimalan model tretmana i praćenja prikazujemo shematski. Shematski je prikazan integrisani model tretmana i praćenja pacijenata. Cilj psihijatrijskog praćenja je da se stalnim posmatranjem postojanja ili nepostojanja pojedinih simptoma donose zaključci o stanju bolesnika u najrazličitijim periodima njegove bolesti, odnosno o njegovim rehabilitacionim potencijalima. Osnovni ciljevi praćenja su: prevencija recidiva bolesti, prevencija rehospitalizacije, dovršavanje započetog rehabilitacionog tretmana, odnosno prevencija primarnih i sekundarnih nesposobnosti. Kroz to praćenje mogu da se prikupe i drugi korisni podaci: o stanju pacijenata i njegovom lečenju, o porodičnoj situaciji, socijalnoj adaptaciji, 244

efikasnosti zaposlenih i delatnostima nezaposlenih osoba. Pomoću ciljanih kliničko-epidemioloških studija, preko uzorka ili određenih dijagnostičkih kategorija, praćenjem može bolje da se oceni mortalitet psihijatrijskih pacijenata, da se proučavaju pojave suicida i dr. Praćenje može da se provodi kroz različite oblike i forme, a najpodesniji način je kroz povremene individualne kontrolne preglede od terapeuta i drugih članova multiprofesionalnog stručnog tima u vanbolničkoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kao i kroz grupne sastanke. Veoma pogodan i često nezamenjiv način praćenja je i preko socijalno-terapijskog kluba, koji predstavlja kako terapijsku tako i rehabilitacionu sredinu. Posebno izdvajamo mogućnost praćenja kroz grupni rad sa porodicom. Integrisani model tretmana i praćenja pacijenata*

*Prerađeno prema Jan Kâre Hummelvoll: Ceo a ne u delovima udžbenik iz psihijatrije i psihičkog zdravlja, Risan Crna Gora i Oslo, Norveška, 2008, 84

Od spoljnih saradnika aktivno su uključeni: patronažne sestre i socijalni radnici. Dragocenu pomoć u praćenju pružaju takođe i članovi porodice pacijenta i tzv. ključni saradnici u tretmanu. U svakodnevnom radu primenjuju se uglavnom dva nivoa praćenja: psihijatrijsko, odnosno medicinsko i socijalno-psihijatrijsko praćenje. Psihijatrijsko praćenje od strane psihijatra ili medicinske sestre od strane lekara iz primarne zdravstvene zaštite omogućuju da se stalnim kontrolisanjem zdravstvenog stanja donosi sudove o stanju pacijenata u različitim periodima njegove bolesti, odnosno o njegovom rehabilitacionom tretmanu. Prateći istovremeno primenjene metode lečenja i rehabilitacije i konfrontirajući ih sa stanjem pacijenta, donosi se odluka o njihovoj evaluaciji. 3. 1.Vrste praćenja Praćenje može da se provodi kroz različite oblike i forme. Najpodesniji način je kroz povremene individualne kontrolne preglede od strane terapeuta i drugih članova multiprofesionalnog stručnog tima u vanbolničkoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti, zatim kroz grupne sastanke. Veoma pogodan i često nezamenjiv način praćenja je i preko socijalnoterapijskog kluba, koji predstavlja kako terapijsku tako i rehabilitacionu sredinu. Posebno izdvajamo mogućnost praćenja kroz grupni rad sa porodicom. Što se tiče učesnika u praćenju, ovde dolazi do punog izražaja multidisciplinaran pristup i timski rad sa svakim pacijentom pojedinačno. Ovde naravno, kroz zajedničku saradnju učestvuju: individualni terapeuti, sestre, socijalni radnici. Od spoljnih saradnika aktivno su uključeni: patronažne sestre, socijalni radnici iz radnih organizacija i centara za socijalni rad. Dragocenu pomoć u praćenju pružaju takođe i članovi porodice pacijenta i tzv. ključni saradnici u tretmanu: bračni partneri, roditelji, deca, braća i sestre. U svakodnevnom radu primenjuju se uglavnom dva nivoa praćenja: psihijatrijsko, odnosno medicinsko i socijalnopsihijatrijsko. Socijalno - psihijatrijsko praćenje obavlja se paralelno sa psihijatrijskim ili nezavisno, zavisno od slučaja i situacije koja nalaže intervenciju. Po načinu može da bude individualno i grupno. U odnosu na oblik praćenja, u radu se pokazala najpogodnija podela na aktivno, pasivno i arhivsko praćenje.

245

PSIHOSOCIJALNI TRETMAN U SOCIJALNOJ PSIHIJATRIJI

I POJEDINI OBLICI PSIHOSOCIJALNOG TRETMANA

1. I N D I V I D U A L N A (P S I H O)T E R A P I J A Psihoterapijski proces vrlo je složen interpersonalni odnos između pacijenta i lekara, ili drugog člana interdisciplinarnog tima, sa brojnim emocionalnim doživljavanjima. Svaki pacijent koji ide kod lekara nosi sa sobom svoje emocije, koje snažno utiču ne samo na proces u neurozi nego i na procese koji se događaju u svim bolesnim stanjima. Zbog toga je važno da se svaki bolesnik doživi kao ličnost koja ima somatske, emocionalne i socijalne, društvene probleme, bez obzira koje tegobe iznosi u susretu sa lekarom. Ovakav pristup pacijentu nazivamo psihoterapijom. U kliničkoj praksi primenjuju se različite metode psihoterapije koje se iz dana u dan sve više usavršavaju. Danas se sve više odbacuje stara podela psihoterapijskih metoda na površinske i dubinske, a predlaže nova, i to: suportive ili suportative, reedukativne i rekonstruktivne metode, odnosno tehnike. U radu lekara opšte prakse, porodičnog lekara, sestara sa visokom spremom i drugih članova tima preporučuju se neanalitičke, površinske metode psihoterapije. U ovom tekstu uglavnom će biti reči o njima. Samo u meri koliko je to neophodno navest ćemo neke važnije činjenice koje se odnose na anlitičke metode individualne ili grupne psihoterapije. Poslednje dve decenije u svetu, a delimično i kod nas, najviše se predlaže primena kognitivno-bihevioralne psihoterapije, zatim kratke analitičke psihoterapije, sistemske porodične i ukoliko je indikovana, dugotrajna psihoanalitički orijentisana psihoterapija. Koja metoda će se primeniti zavisi od edukacije doktora, vrste psihičkog poremećaja kod pacijenata i manifestne simptomatologije. Najprikladnije je kombinovati individualni psihoterapijski tretman sa grupnom i porodičnom terapijom. Za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i druge članove interdisciplinarnog tima najprikladnija je površinska, suportativna psihoterapija. Tražeći odgovor na pitanje šta je lekovito u psihoterapiji Stambolović (Stambolović, V., 2004. prema Sedmak, T., 2010, 182) navodi da se pokazalo „da 40% promene proizlazi iz delovanja klijenta i njegove sredine. Ipak, nije zanemarljiv ni efekat samog terapeuta, koji doprinosi poboljšanju 30%. Primenjena tehnika i placebo efekat učestvuju po 15%”. Onih 30% terapeutovog doprinosa zahteva njegovo lično autentično angažovanje i uključenost u odnos bez obzira na primenjeni metod. To su takozvani nespecifični faktori u psihoterapiji, ukazujući da je radna alijansa izvor terapeutove moći. Čak se i placebo efekat ispoljava u svakom istraživanju efikasnosti lekova, što delimično ugrožava naučnost i lekove kao objektivno potvrđena sredstva lečenja. Tu se uključuje i ličnost pacijenta, i njegova verovanja, kao i neposredna osmišljena i nesvesna uključenost pacijenta prema bilo kom obliku lečenja, i posebno psihofarmacima (Berger J, 2008). Placebo efekat je prenaglašeno ispoljavanje svih oblika neželjenih efekata lekova, ali se može shvatiti kao otpor ne samo lekovima, već i bilo kojoj vrsti terapije. To su pacijenti koji se plaše pogoršanja svog stanja, i koji nemaju osnovno poverenje ni u terapeuta (Sedmak, T., 2010, 182). Osnovni cilj ovog teksta je da se pruži uvod u socijalnu psihijatriju, pre svega njene teorijske okvire i mogućnosti njene primene. Ovde se nećemo osvrtati na indvidualnu psihoterapiju i psihofarmakoterapiju. Ova materija doboro je objašnjena u svim knjigama koje se bave opštom psihijatrijom. Naša će pažnja biti usmerena na grupnu (socio)terapiju koja predstavlja značajno polje aktivnosti socijalno usmerene psihijatrije.

246

2. G R U P N A (P S I H O)T E R A P I J A Grupna terapija je terapijska forma obeležena kao jedan sat zajedništva, gde je 50 minuta ispunjeno napetom armosferom, al i gušćom tišinom. Uvek jedan ili drugi deo grupe smatra da je sve to glupo i onda sve puca. Macilwaine, 1983

Ovaj ironičan opis grupne terapije može da bude vrlo istinit za pojedine grupnoterapijske situacije. Verovatno nisu samo rezervisani Englezi, kako ih Macilwaine gore opisuje, skeptični prema razgovoru o sopstvenim osećanjima i odnosima sa drugima. Ovo važi za sve etničke zajednice koji ne vole da govore o ličnim problemima pred “publikom”. Grupni rad i grupna terapija je sve više zvanična i stalna ponuda psihijatrijskim pacijentima, dostupna u institucijama ili van njih. Najvažniji i najjedinstveniji doprinos grupne terapije je to da problemi jednog pacijenta postaju očigledni i drugima u grupi. To znači da članovi grupe imaju tendenciju da pokažu nanovo svoje problematično ponašanje u okviru grupa. Upravo zato što su zdravstveni radnici prisutni kao posmatrači, ali i ostali članovi grupe, imaju mogućnost da vide to ponašanje i mogu direktno komentarima i intervencijama da reaguju na nesvrsishodne socijalne reakcije ostalih članova grupe (Blackley i Sanderson, 1976. prema Hummelvoll J. K., 2007, 395)85. Rad u grupama daje zadovoljavajuće rezultate ako vođa grupe razume dinamiku grupe i to kao nesvesnu igru koja, manje ili više, dolazi tamo gde se ljudi skupljaju. To bi značilo da se u svakoj grupi dešava igra, nezavisno od toga da li su je njeni članovi svesni ili nisu (Størest, 1968. prema prema Hummelvoll J. K., 2007, 395). Sama reč dinamika grupe lako dobija mistične asocijacije. Pojam nije lako objasniti, ali je ipak moguće pokazati i deo nesvesnih igara. Stručnjaci su najviše zainteresovani da nađu pravila i mehanizme koji određuju grupni život, da bi mogli da ih primene u veštački stvorenim grupama koje bi se primenjivale u terapiji. Terapijske grupe stavljaju težište na zadovoljenje potreba kod osoba koje su u stvari zdrave, ali koje su doživele neku krizu (Reed, 1992. prema Hummelvoll J. K., 2007, 395). Cilj je da se spreče emotivni poremećaji. One se razlikuju od tradicionalnih psihoterapijskih grupa, gde emotivni problemi predstavljaju nadgradnju postojećih fizičkih problema, ogromnog stresa ili drugih kriza. Osnovna namera ovih terapijskih grupa je da spreče, a ne da leče emotivne probleme. Zato je edukacija sporedni cilj rada kod ovih grupa. Za psihoterapijske grupe je lečenje emotivnih poremećaja centralni cilj. Terapijske grupe vodi stručno osoblje, a među njima spadaju lekar, klinički psiholog, psihijatrijska medicinska sestra i drugi članovi psihijatrijskog tima. Primeri za takve grupe su grupe roditelja čija deca imaju različita fizička oštećenja i grupe pacijenata za koje je cilj da poboljšaju snalaženje u svakodnevnom životu u novonastaloj životnoj situaciji (alkoholizam, bolesti zavisnosti, hronični psihotični poremećaji i dr.). Pošto ove grupe stavljaju težište na preventivne aspekte, to bi bilo prirodna ponuda za lokalni nivo organizacije psihijatrijske službe. Pored ovih grupa pacijenata koje imaju zajednički problem i sa kojima je upravo zbog korisnosti izmene iskustava važno raditi, postoje i grupe čiji članovi pomažu sami jedni drugima, bez učešća zdravstvenih radnika (anonimni alkoholičari, grupe samopomoći i dr.).

Grupna terapija i grupni rad predstavlja veoma važan način delovanja za mentalne probleme i poremećaje pacijenata, /klijenata. Ona je dostupna u bolnicama, klinikama, centrima za mentalno zdravlje i centrima za lečenje zavisnosti od alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci. Verbaliziranje vlastitog problema pred grupom za pacijente predstavlja fazu u procesu priznavanja bolesti, a za druge poticaj na razvijanje motivacije. Stručni članovi tima su posmatrači, ali mogu da vide ponašanje svakog člana grupe i da direktnim komentarima i intervencijama reaguju. Grabovica M. i Ivanka Franjić I.: Multidisciplinarni rad i intersektorijalna saradnja u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011.

247

U ovom poglavlju ćemo pokušati da objasnimo neke centralne karakteristike rada u grupama. Socijalna psihologija i socijalna psihijatrija se danas sve više bavi problemima grupe u najširem smislu reči. Dobro je poznato da važnije osobine svih socijalnih grupa uključujući i terapijske grupe podrazumevaju važnije osobine grupe, njenu veličinu, psihosocijalne osobine članova grupe, prostornu i psihosocijalnu strukturu. Kao u području individualne psihologije, tako i u psihologiji grupe, pažnju privlače dva osnovna metodološka postupka: prvi, pretežno sintetički, koji je doveo do stvaranja određenih tipologija grupa, a drugi deo do boljeg razumevanja osonvnih dimenzija socijalnih grupa uključujući i terapijske grupe. Tvorac teorije grupa Maks Weber (Max Weber, 1922. prema Zvonarević, M., 1985.) uveo je pojam „idealnih tipova” koje karakterišu tri osovna obeležja: apstraktnost, uopštenost, nerealnost. Međutim skoro nikada nije došlo do stvaranja operativnog i opšte prihvatljivog istraživačkog metoda. Ipak, treba naglasiti da je navedena tipološka koncepcija na neki način jednostavnija jer je u svojoj osnovi pretežno kvalitativna, dok analitička koncepcija osnovnih dimenzija grupa predstavlja uvek neki kvantitativni kontinuum, pomoću koga se može ne samo utvrditi prisutnost ili odsutnost određene dimenzije nego što je to moguće kvalitativno izraziti. Za analizu malih grupa mnogo su prihvatljiviji pristupi drugih autora iz socijalne psihologije malih grupa kao što su: J.K. Hemfilija (J.K. Hemphilia) i C.W.Vestea (C.W. Westiea, 1950, prema Zvonarević, M., 1985, 233-237). Ovi autori su uradili nešto drugačiju analizu osnovnih dimenzija socijalnih grupa sa odgovarajućim skalama za procenu njihovog utvrđivanja. Grupna terapija podstiče kod pacijenata doživljaj grupne pripadnosti, što je posebno značajno u ovom vremenu prepunom uslova za čovekovo otuđenje. Pacijenti stupaju u interakcije s drugim pacijentima i terapeutom, što predstavlja jedan od načina zadovoljavanja motiva za druženjem sa drugim ljudima i grupnom pripadnošću. U grupi preovladava osećaj neuspeha, česti su intervali smeha, za vreme grupnih sastanaka, članovi stalno gunđaju zbog obaveza koje moraju izvršiti u grupi. Smatra se da nije opravdano za jedinicu analize uzeti grupu kao izolovanu pojavu, već je treba posmatrati u kontekstu čitave njene životne situacije. Kako naglašava isti autor, promene u ponašanju pojedinca u zavisnosti od veličine grupe u kojoj se nalazimo uzrokuju različiti efekti delovanja mehanizama psihosocijalne interakcije. Poznato je da se ovo delovanje pojačava ukoliko je grupa veća. Kada će jedna grupa postati „velika“ ne zavisi samo od broja njenih članova, već i od njene strukture, zadataka, opšte dinamike i niza drugih okolnosti u životu dotične grupe. Veoma su zanimljiva zapažanja iz socijalne psihologije o trajnosti grupe. Za sve dugotrajne grupe (u koje možemo uklopiti aktivnosti u socioterapijskom klubu, produžu terapiju hroničnih pacijenata i sl.) u prvom redu je karakteristično, kako ističe Zvonarević (1985), da imaju redovno izgrađenu određenu socijalnu ideologiju i niz odgovarajućih socijalnih funkcija i institucija. U njih se ubrajaju tradicija koja još više učvršćuje stabilnost određenih institucija i drugih grupnih aktivnosti. Ove grupe imaju dobro razvijenu strukturu. U kratkotrajnim ili privremenim grupama, kakve su grupe na opservacionim ili dijagnostičkim otovorenim psihijatrijskim odeljenjima opštih bolnica, najčešće ne postoji nikakva razvijenija struktura. To, međutim, ne znači da u njima uprokos tome što nisu dugo zajedno, uočava se snažno delovanje mehanizama psihosocijalne interakcije. Sigurno je da je stabilnost grupe i njena garancija trajnosti. Veza između trajnosti i stabilnosti grupe veoma je povezana, ali je ipak bolje pojam stabilnosti povezati sa pojmom fluktuacije članova grupe nego isključivo sa njenom trajnošću. Dobro je poznato da ima grupa koje nisu trajne, ali su u vreme svog trajanja stabilne i obrnuto. Trajnost grupe utiče na gotovo sve druge njene osobine. Grupna stuktura se može definisati kao sistem međusobnih prostornih i psihosocijalnih odnosa pripadnika neke grupe. Ovo je i osnova za podelu grupa na primarne i sekundarne grupe. Primarne grupe karakteriše intimna povezanost i saradnja „licem u lice“, koje može da dovede do određenog psihološkog spajanja individualnosti u zajedničku celinu (Zvonarević, M., 1985, 242). Karakteristika primarne grupe su direktni lični kontakti, a time i direktna psihosocijalna interakcija članova. Ova se interakcija odvija preko uzajamnih vidnih, slušnih i drugih percepcija, vokalne i facijalne mimike, pokreta, dodira itd. Sem porodice, postoje i druge primarne grupe kojima pripadamo od prijateljskih dijada ili višečlanih grupa, koje imaju u prvom redu rekreativno–zabavni

248

karakter, do radne organizacije u kojoj smo zaposleni, škole u kojoj učimo, komšiluka u kojem živimo itd. Članstvo u primarnim grupama ne zavisi od slobodnog izbora, nego više od slučajnostiniko ne bira sebe, roditelje, veoma često ni mesto u kojem živi, firmu u kojoj je zaposlen i dr. Sekundarne grupe ne karakteriše direktni konrast „licem u lice”, niti se članovi grupe nalaze u prostornoj blizini kao što je slučaj u primarnim grupama. Njih krakterišu zajednica interesa, sloboda izbora u pristupanju grupi. Zbog toga se sekundarne grupe i nazivaju grupama sa specijalnim interesima, jer su zajednički interesi njihova najvažnija karakteristika. I ovde, naravno postoji interakcija među članovima grupe. Međutim, ova interakcija ne ide više direktnim, ličnim kanalima: glas, pokret, mimika i sl. nego je indirektna, preko složenih komunikacionih veza. To su obično članovi iste stranke, čitaoci jednog lista ili časopisa i različitih stručnih ili udruženja, koja prelazi granice jednog grada ili čak jedne države – sve su to primeri sekundarne grupe. Ovi su istovremeno i dobri primeri sekundarnih socijalnih grupa. I uporedimo ih s članovima porodice kao najtipičnije primarne grupe. Ipak, često nije lako utvrditi gde počinje jedna, a prestaje druga vrsta grupa. Mnoge grupe pokazuju mešovite karakteristike, ali to ne umanjuje vrednost ove podele. Povremeni „primarni“ kontakti između članova sekundarnih grupa obično deluju povoljno na njihovu koheziju, na sistem komunkacije itd. Savremeni čovek živi, međutim, u sasvim drugačijem svetu, u kojem je porastao upravo uticaj sekundarnih socijalnih grupa. Ovaj uticaj je porastao u prvom redu zbog toga što se kolosalno razvio i proširio sistem komunikacija, a pre svega sistem masovnih komunikacija kakav je na primer, Internet. Ipak porast uticaja sekundarnih grupa ne mora nužno da dovodi do jednako snažanog opadanja uticaja primarnih grupa, premda mnoge indicije govore da je upravo to slučaj. Pod psihosocijalnom strukturom grupe podrazumevamo u prvom redu odnose među ulogama i statusima članova grupe. Pored diferencijacije uloga i statusa dolazi i do razlika u shvatanju uloge grupe u celini i njenih zadataka, do razlika u strukturi socijalne moći i dr. Kod psihosocijalnog strukturisanja pojavljuje se pre svega vertikalna struktura grupe, koja se zasniva na hijerarhiji uloga i statusa. Ovo je i preduslov tzv. socijalne stratifikacije, kada se unutar grupe pojavljuju neke podgrupe ili slojevi koji nemaju jednak socijalni status i sve ono što je s njime povezano. Istovremeno se pojavljuje i horizontalna struktura, i to u prvom redu među ulogama koje imaju isti socijalni status ili se pojavljuju podgrupe u okviru socijalnog sloja sa istim socijalnim statusom. Grupna terapija i psihoterapija poslednjih nekoliko decencija veoma uspešno se primenjuju u procesu ne samo zdravstvene nege, već i u svim oblicima psihosocijalne rehabilitacije i poboljšanja kvaliteta života pacijenata u vanbolničkoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Kod nas su postignuti samo delimični rezultati u odnosu na razvijenije zemlje u svetu. Osnovni preduslovi za ovu vrstu tretmana su, pre svega, dobra organizacija i funkcionalna povezanost psihijatrijske službe u celini, uključujući i primarnu zdravstvenu zaštitu kao njen najvažniji segment, odgovarajuća edukacija multiprofesionalnih stručnih timova i ekipa koji rade u njima i bolje definisanje indikacija za ovaj oblik lečenja i tretmana svih psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja. U odgovoru na sve veću grupnu orijentisanost društva, grupna terapija je počela da se dodaje prvobitnoj shemi lečenja, tj. odnos dva lica, terapeuta i pacijenta. Razvoj socijalne i kliničke psihijatrije ide u pravcu shvatanja da čoveka treba shvatiti u totalitetu njegovog življenja, a posebno činjenica da je čovek društveno biće, proizvod kulturno-istorijske sredine koja stvara, čini ga bolesnim i leči ga. Tako se ideja da grupa može da leči mentalne poremećaje javila kao posledica verovanja da grupa može da spreči njihovo javljanje. Grupna terapija se primenjuje po principu lečenja u sličnoj sredini, samo tolerantnijoj od one koja je dovela do poremećaja. Grupna terapija se primenjuje u različitim grupama ljudi i podrazumeva veliki broj različitih tehnika rada. Donekle se pojam grupne terapije može suziti ukoliko se isključe mnogi oblici grupnog rada i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u kojima se koriste grupni procesi koji nisu prvenstveno terapijski: timski, konzilijarni rad, grupna edukacija i socijalni grupni rad. Najopštija definicija terapijske grupe bila bi da je čine ljudi kojima je zajedničko to što traže pomoć i žele da smanje svoje patnje (Popović, M., 1978). Grupnu terapiju u celini karakteriše nekoliko parametara:

249

čine je tri ili više lica, grupa se okuplja da bi njeni članovi psihološkim metodama uticali jedni na druge, da se izrazi recipročan odnos između terapeuta i članova grupe koji dovodi do poboljšanja mentalnog zdravlja i drugo. Sve to ukazuje da dimenzije grupne terapije ni do danas nisu jasno omeđene. Naziv grupna terapija u užem smislu te reči, ili grupna socioterapija, često se odnosi na rad sa većim grupama do 50 pacijenata, a pojam grupna psihoterapija na psihoterapijski rad sa manjim grupama od 5 do 10 pacijenata. Obe vrste grupa karakterišu slobodne međusobne interakcije i neformalni odnosi u grupi. Kao što je navedeno, socioterapijska grupa, u kojoj ima obično 8-10 članova, predstavlja oblik ponovnog „socijalnog učenja“, premda se u njoj mogu analizirati i patološki sadržaji njenih članova. Ova kao i svaka druga terapijska grupa je imitacija „idealne porodice” i omogućava svojim članovima da ispoljavaju skrivena i potisnuta osećanja, da razvijaju sopstvene ličnosti, socijalni rast i sazrevanje, prihvatanje drugih ljudi. Grupa je zaštita od realnosti, kompromis sa realnošću, ali i njeno ogledalo, poligon za učenje socijalizovanog ponašanja. Grupa svojim članovima pruža mogućnost da smanje sopstvenu anksioznost. Po pravilu grupa izbegava konflikte i socijalna „trenja” među svojim članovima. Nastoji da ih pripremi da na manje traumatski način doživljavaju određene probleme u interpersonalnoj komunikaciji sa spoljnom sredinom (Bukelić, J., 2000). Za grupnu terapiju veoma su važni kohezija i kvalitet komunikacija u grupi. Kohezija je nevidljiva sila koja drži članove grupe na okupu. Kohezija grupe se ubraja u terapijske faktore, a stvara se postepeno. Na početku je praktično nema, da bi se razvojem grupnog procesa postepeno stvarala među članovima grupe. Pacijenti postepeno razvijaju ne samo odnos prema terapeutu koji imaju od početka nego i međusobni odnos u grupi. Ovo se u grupi naziva i mrežom transfera koji drži zajedno na okupu članove i terapeuta. Dobro je poznato da se članovi kohezivne grupe drže zajedno, pokazuju uzajamno prihvatanje, pružanje podrške i sklonost razvijanju važnih odnosa. U takvoj kohezivnoj grupi članovi će biti skloniji izražavanju i pokazivanju svojih specifičnosti. Mogu postati svesni do tada neprihvatljivih delova sebe i postepeno ih mogu integrisati. Sama kohezivnost upućuje na to da su ostvarene dublje veze među članovima grupe. U radu grupe značajno mesto ima grupni proces. Shematski prikaz grupnog procesa*

*Prerađeno prema Jan Kâre Hummelvoll: Ceo a ne u delovima udžbenik za sestre iz psihijatrije i psihičkog zdravlja, Risan Crna Gora i Oslo Norveška, 2008, 84

Terapijski uticaj kohezije svodi se na to da je svaki član prihvaćen, da ima podršku grupe i da se među njima razvilo poverenje. Dobra kohezivnost grupe predstavlja važan faktor i preduslov je povoljnog ishoda grupnog terapijskog procesa (Klajn, E., 2007, str. 83). Pored kohezije, za grupu su veoma važni okvir, matriks i senting grupe. Tako spoljašni okvir grupe uključuje udobnost, mir i ravnopravnost. Kako to postići? Treba izabrati dovoljno veliku prostoriju koja bi bila tako smeštena da u nju niko ne može da upada dok traje grupa. Ravnopravnost među članovima grupe ostvaruje se razmeštanjem stolica u krug. Okvir grupe određuje i činjenica da li je ona zatvorena i homogena po nekom kriterijumu ili otvorena. Obavezno je redovno dolaženje i uvek na vreme. O pitanjima izostanka raspravlja se u grupi. Matriks grupe je nešto neopipljivo, neuhvatljivo, apstraktno, a veoma važno za razvoj psihoterapijske grupe. Njega možemo doživeti i osetiti u grupi po odnosu među njenim članovima, po uzajamnoj brizi i osećanjima koji se razvijaju između članova grupe. Neki matriks objašnjavaju kao jednu vrstu hipotetične mreže, komunikacija i odnosa u grupi koji imaju uticaja na podlogu koja određuje značenje i važnost svih sadržaja i na kojoj počivaju sve 250

verbalne i neverbalne komunikacije i interakcije. Matriks je prostor u kome se događaju svi grupni procesi, ali i sam proces koji kreira sopstveni prostor. On je i osnovni element za stvaranje grupe, tok proces u grupi. Fulks, najpoznatiji teroretičar grupnog procesa, matriks deli na temeljni, osnovni i dinamički matriks. Temeljni matriks po ovom autoru zasniva se na biološkim vrednostima, ali i na svesnim i nesvesnim, zatim kulturnim, etničkim, lingvističkim vrednostima i svojstvima. Dinamički matriks je rad grupnog procesa socijalizacije i ogledanja kao u ogledalu, koji omogućavaju pojedincu da nađe i ponovo odredi sebe. Ovo omogućuje da osobe u grupi postaju sve bliskije i otvorenije prema njoj. Jedni druge upoznaju, jedni uče od drugih, otkrivaju i prevladavaju iskustvo čiji se koreni nalaze u prošlosti i koji su sprečavali promenu. Ovaj dinamički matriks se može menjati radom u grupi (Klajn, E.,1981; Klajn, E., 2007, 66-67). 2. 1. Struktura grupe i njena dinamika Problematično je šematizovati dinamiku grupe, jer ona zavisi od života u grupi, a taj život zavisi od situacije i različit je za različite grupe. Tako da se dešavanja u grupi, napetost i kretanja odvijaju često van teoretskog plana. Ipak se mogu izdvojiti neke zajedničke crte. Kao ilustraciju možemo uzeti jednu grupu na radnom mestu, koja je započela sa radom pre godinu dana. Za to vreme se u grupi desilo mnogo toga. Ako bismo pitali osoblje šta je to što je različito, većina bi verovatno rekla da je sigurnost značajno porasla. Saradnja je slobodnija, osoba sme u višem stepenu da bude svoja, i u dobru i u zlu. Iskristalisao se određen broj posebnih osobina koje bismo mogli da nazovemo strukturom grupe. Pojam struktura grupe se primenjuje na relativno stabilne modele odnosa, koji su prisutni među članovima grupe. Radi se o zbiru različitih pozicija (koje se odnose na individualna prava i obaveze u odnosu na druge u grupi), i da oni koji odlučuju poziciju jedne osobe, često variraju u odnosu na ono što je cilj grupe. Grupni proces je ono što se dešava u grupi u okviru grupne strukture (Underlid, 1997. prema Hummelvoll 2007, 396). Proces odlučuje delo i o grupnoj strukturi. Dinamičko u grupi se odnosi na promene u njoj. Promene se dešavaju na nivou promena u premisama za zajednički rad (Raaheim 2002. prema Hummelvoll 2007, 397). Strukture koje se uobičajeno pokazuju su vezane za prijateljstvo, uloge, silu i komunikacije. Tako struktura prijateljstva se odnosi na simpatiju i antipatiju koja je podeljena u grupi među njenim članovima. Struktura prijateljstva pokriva najvažnije forme za međuljudska osećanja, simpatije, ravnodušnost i odbacivanje. Ovo je važan faktor grupe jer prijateljstvo deluje na produktivnost i širenje informacija. Ne tvrdi se da prijateljska osećanja na poslu, sa radnim kolegama, povećavaju efikasnost u grupi. Mnogo vremena se možda izgubi na priču i aktivnosti koje nemaju veze sa radnim zadacima, pa ipak, zna se da je lakše komunicirati sa osobama pred kojim je lako izneti svoje mišljenje i gde se osećaš sigurnim i prihvaćenim. Grupa koja se drži zajedno ima tendenciju da bude produktivnija od one koja je razdirana unutrašnjim svađama, podeljenošću i konkurencijom. Bližim studiranjem grupe uočavamo kako neki teže jedni drugima, dok se drugi odbacuju i ignorišu međusobno, što se najbolje može videti na sociogramu te grupe. Primenom sociograma mogu se predstaviti veze u jednoj grupi*86. Struktura moći predstavlja podelu autoriteta i uticaja u grupi. Sila se definiše kao sposobnost i mogućnost sprovođenja sopstvenih interesa, uprkos otporu od strane drugih. Ovaj ili drugi moćni članovi grupe mogu da nagrade ili podrže druge članove. Drugi faktori koji daju moć su svakako stručne kvalifikacije i veštine. Moć je važna, jer ona odlučuje o statusu članova u jednoj grupi. Oni koji imaju moć, u visokom procentu odlučuju o kvalitetu rada koji osoblje sprovodi i 86

Dinamika grupe se može definisati kao nesvesna igra koja, manje ili više, dolazi tamo gde se ljudi sakupljaju. To bi značilo da se u svakoj grupi dešava igra, nezavisno od toga da li su je njeni članovi svesni ili nisu. Večina grupa imaju neku zajedničku osobinu. Zajedništvo startuje intenzivno, da bi se posle prešlo u jedan mirniji deo razgovora, gde se razgovor ili rad menjaju brzo i lako, da bi na kraju završio u nekoj vrsti zaključka. Zatim se ide dalje i formira se nova grupa sa specifičnim unutrašnjim životom. Sama reč dinamika grupe lako dobija mistične asocijacije. Pojam nije lako objasniti, ali je ipak moguće pokazati i deo nesvesnih igara. Stručnjaci su najviše zainteresovani da nađu pravila i mehanizme koji određuju grupni život, da bi mogli da ih primene u veštački stvorenim grupama koje bi se primenjivale u terapiji (Storest, 1968, 199 prema Hummelvoll J.K., 2004, 395-396)

251

istovremeno dobijaju veći deo nagrade za sve što grupa zajednički uradi. Nadalje je činjenica da uticajne osobe dobijaju više pitanja i često im se daje prednost i poštuje njihovo mišljenje. U svakoj grupi se nailazi na formalne i neformalne vođe. Formalne vođe imaju moć u skladu sa svojom pozicijom i statusom, dok drugi imaju uticaj zbog svojih ličnih osobina (harizma). Naravno, desi se da se ove dve vrste osobina pogode, pa da formalni vođa ima i harizmu (Raaheim, 2002. Hmmelvoll 2007, 398). Shematski prikaz sociograma u grupnoj terapiji*

*Prerađeno prema Jan Kâre Hummelvoll: Ceo a ne u delovima udžbenik iz psihijatrije i psihičkog zdravlja, Risan Crna Gora i Oslo Norveška, 2008, 8

Tok grupnog terapijskog procesa može biti dominantno socioterapijski ili psihoterapijski. U stvari, do sada su se velike grupe razvijale u dva osnovna smera, i to: jedan je smer socioterapijski pravac, tj. strukturisana velika grupa, koju nazivaju još i terapijskom zajednicom. Kada je u pitanju dinamski i psihoanalitički pristup, zanima nas drugi pravac razvoja grupne terapije, a to je nestrukturisana velika grupa koja se vodi konstantno ili povremeno. Nestrukturisana ili analitička velika grupa može imati 50 i više članova. Sedenje je u velikom krugu, zavisno od broja članova grupe. Bez obzira da li je u pitanju mala, srednja ili velika grupa, psihoterapija se odnosi na ličnost, a socioterapija na situaciju. Kada se kaže ličnost, misli se na njenu strukturu i dinamiku, a kada se govori o situaciji misli se na okvir socijalnog sistema u kome se živi, komunicira i leči. Dok se psihoterapija prvenstveno zanima za interpersonalne sukobe i za interpersonalne komponente motivacije, socioterapija se bavi adaptivnim mogućnostima ličnosti i normama kojima se treba prilagoditi. 2. 2. Velika i srednja terapijska grupa Velika grupa ima velike terapijske potencijale: pružanje mogućnosti uvida i socijalnog učenja, koje često ide po principu pokušaja i greške, bolju socijalizaciju ličnosti, težnju povećanju stepena diferenciranja među članovima grupe, što se smatra pozitivnijim od uniformne identifikacije. Zajednički ciljevi imaju prioritet nad prolaznim impulsivnim potrebama pojedinca, naglašava se potreba za promenom u odnosu na raniji način komuniciranja, prepoznavanje realnosti dovodi do ponašanja na principu realnosti, povećava se samopoštovanje87. Pored javljanja mogućih fantazija i iracionalnih strahova kod članova srednje i naročito velike grupe, mogu se javiti i opravdani strahovi, naročito ukoliko ovakva terapijska grupa ima veliki broj članova. Osnovni su strahovi koje čovek oseća u velikoj grupi, da se ne izgubi identitet u masi, što istovremeno znači gubljenje kontrole nad sobom. Ovo može dovesti do agresivnog akta. Izgubiti identitet i kontrolu znači izgubiti se i nestati kao jedinka i kao osoba. Često su jaki strahovi i pretnje narcizmu jer 87

Rumunsko-američki lekar Jacob Ley Moreno je stvorio sociometriju, metodu koja utvrđuje koliko su članovi jedne grupe sračunati da budu saradnici.

252

postoji jak strah da će pacijent biti izvrgnut ruglu, podsmehu, da će ga obezvrediti i potcenti. U grupi se takođe rađaju različite fantazije o velikoj grupi. Regresija pojedinih članova velike grupe može biti veoma duboka. Iza regresije kriju svoje probleme. Voditelj u ulozi edukatora ili terapeut velike grupe često je veoma frustriran. On može biti za veći broj članova objekat velikih i nerealnih očekivanja i brojnih agresevinih projekcija. U okviru grupne terapije mogući su različiti otpori. Oni se najčešće manifestuju kao: šutnja (ćutanje), preterano pričanje, kašnjenje ili izostajanje sa seanse, otpor agiranjem (acting uot), otpor erotizacijom, stvaranje parova i podgrupa, alterirajuće seanse, tj. sastajanje grupe bez terapeuta. Grupa je idealno mesto za sve vrste intervencija. Treba naglasti da interakcije predstavljaju vrlo kompleksan poduhvat. Ovde je vrlo važno prepoznati razliku između socijalnoterapijskih grupa i grupne analize jer u socijalnim grupama svakodnevnog života koje funkcionišu po načelima ovde i sada, i njihovo analiziranje bi proces života učinilo vrlo složenim i kompleksnim. Socioterapijska grupa, a naročito psihoterapijska grupa, u stvari je artificijelna grupa i ona je prostor u kojem su moguće mnoge interakcije i procesi koji mogu teći u različitim smerovima. Terapijske intervencije treba da omoguće slobodno obavljanje interakcija, a istovremno treba sprečiti preburne reakcije ili čak eksplozije (Klajn, E., 2007, str. 103). Situacija ovde i sada bitan je faktor grupne intervencije, a može da se odnosi na transferna zbivanja i relacije koje se razvijaju između članova. Sva zbivanja u grupi možemo razumeti u kontekstu ovde i sada, a istovremeno sa situacijom ovde i sada svo vreme može da interferira tamo i nekada svakog člana grupe, odnosno prošlost grupe i svakog njenog člana. Prošlost mora biti sluga a ne gospodar. Bitno je povezati „ovde i sada” i „tamo i nekada”, tj. koristiti se prošlošću da bi se razumeo način ponašanja pojedinca u odnosu prema drugima u sadašnjosti. Grupni analitičar stalno treba budno da prati procese u grupi i stalno mora biti aktivan u svom razmišljanju, a manje u verbalnim intervencijama. Naravno da postoji niz situacija i događanja u grupi koje podstiču voditelja grupe, ali često ne samo njega nego i članove grupe. Ovde se, kako navodi Klajn (Klajn, E., 2007, str. 103), otvara niz pitanja: koja je glavna svrha i cilj intervencije, treba li uopšte intervenisati, ko treba da interveniše. Terapeut mora da prepozna red hitnosti u intervencijama. Najvažnija intervencija jeste sve ono što bitno oštećuje grupu i sve što je opasnost za grupu. Najveća opasnost za grupu je mogućnost njenog raspada. Treba istaći da u skoro svim grupama postoje destruktivne tendencije, ali one postaju opasne kada počnu dominirati grupom. To je tzv. zjednički acting out, kao preteći raspad grupe. U prvi red hitnosti ubrajaju se i situacije koje su teške za pojedine članove grupe i koje ih dovode u opasnost (novi članovi, slabiji, infantilniji, tzv. žrtveni jarci i dr). U drugi red hitnosti, na neki način, ubrajaju se sve situacije koje mogu otežati komunikaciju među članovima grupe. Interpretator ne mora uvek da bude samo terapeut već i pojedini članovi grupe. Treba prepoznati kada je pravi trenutak za interpretaciju. Ovo se uglavnom stiče iskustvom posle odgovarajuće edukacije. Važno je da terapeut ima poverenje u grupu. Uvid koji se razvija kod članova grupe posledica je procesa. Često je korisno sačekati da sama grupa dođe do rešenja i uvida. Klajn (Klajn, E., 2007.) navodi sledeće najčešće intervencije u grupi: „Interpretitivne, konfrontirajuće, klarificirajuće, postavljanjem pitanja ili potvrđivanjem, traženjem informacije ili stimulisanjem člana ili grupe. Tehnički gledano, posle razgovora o nečemu u grupi, terapeut rezimira sadržaj, uz svoj komentar sa naglaskom na proces. Terapeut treba da bude aktivan u opservaciji i razmišljanju, a manje aktivan u verbalizaciji. Intervencije ne smeju biti iskonstruisane, moraju biti uvremenjene, one su reaktivni rad u okviru stila i terapeutovog temperamenta, a težište terapeutove aktivnosti nije na pozornici nego iza nje. Grupa treba da vodi terapeuta, a on treba da ima poverenja u svoja osećanja, emocije i sve intervencije moraju da budu zasnovane na empatiji. Sve promene koje postignemo terapijskim radom i unutar grupe biće relevantne tek kada usledi promena u spoljašnjim, životnim grupama”. U cilju boljeg pojašnjenja važnijih vrsta intervencija u grupnoj terapiji, iste prikazujemo shematski u obliku posebne radne tabele. Kada su u pitanju male, psihoterapijske grupe i lečenje psihotičnih poremećaja u njima, praktična iskustva su znatno manja nego u velikim terapijskim grupama. Kod drugih nozoloških, kliničkih entiteta mnogo su veća iskustva u primeni grupne terapije u tretmanu i nezi. S obzirom na različite tehnike koje se primenjuju u malim

253

psihoterapijskim grupama u rasponu od analitičkih ili analitički orijentisanih do direktivnih metoda, perspektive tretmana i zdravstvene nege psihotičnih i drugih mentalnih poremećaja u vanbolničkoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zaštiti veoma su dobre. U stvari, lečenje u grupi i pomoću nje danas je jedan od najrasprostranjenijih metoda lečenja u psihijatriji. Naravno da pri tome ne treba zaboraviti na slobodu izbora čoveka, na njegovu ponekad izraženu potrebu za intimnošću i individualnim kontaktom sa terapeutom. Grupna terapija može biti jedan od najprihvatljivijih načina prilagođavanja čoveka složenoj organizaciji društvene zajednice, i to upravo kroz poštovanje individualnosti i razvijanja ličnosti u grupi. Pri oceni mesta grupne terapije i njene mogućnosti valja istaći i činjenicu da treba uvek imati u vidu da se njom ne mogu rešavati socijalni problemi, čiji uzroci uostalom i nisu prvenstveno psihološke prirode. Ovde ćemo prikazati važnije zavisne terapijske faktore u grupnoj terapiji. Tabela br 5: Tabelarni pregled terapijskih intervencija u grupi* VRSTA INTERVENCIJE

Intrevencije Konfrontirajuće Klarificirajuće Postavljanje pitanja ili potvrđivanje Traženje informacija

Stimulisanje pojedinog člana ili cele grupe Princip ovde i sada

OPIS I ZNAČAJ INTERVENCIJE

Opis i značaj intervencije. Prvi red hitnosti intervencije uključuje sve ono što oštećuje ili remeti grupu ili pojedinog člana. Omogućavanje slobodnog obavljanja interakcija. Izbegavanje kontratransferne intervencije. Suprostavljanje destruktivnim tendencijama u grupi, jer može da vodi u njeno raspadanje, pojavom tzv. grupne acting out. situacije. Suočavanje članova grupe sa svojim ponašanjem. Otvaranje člana grupe ili situacije. Prepoznavanje transfernih zbivanja: otpori, odbrane, mrtva grupa, acting out situacije. Konfrontiranje grupe s onim od čega beži, šta joj treba u određenom trenutku. Konfrontacije su rizične interpretacije, koje mora da stimuliše transferne otpore. Najgora je solucija kada ide iz kontratransfera idu osvetičke konfrontacije. Traženje situacija da grupa krene u pravom smeru. Može da se odnosi na grupni interaktivni odnos, ponavljanje konflikta u grupnoj participaciji (prisila ponavljanja, ranije iskustvo, detinjstvo, aktuelni životni događaji, granični događaji između grupne dinamike i spoljnjeg života). Prepoznati situacije koje su teške za pojedine članove grupe i koje ga dovode u opasnost (novi i infantilniji član grupe, žrtveni jarac). Sve situacije koje otežavaju komunikaciju među članovima grupe. Objekat intervencije može biti pojedinac, podgrupa, ali i cela grupa. Važan faktor grupne intervencije. Odnosi se na transferna zbivanja i relacije koje se razvijaju izmđu članova grupe. Sva zbivanja u grupi mogu razumeti u kontekstu ovde i sada, tamo i nekada. Rezimiranje sadržaja uz komentar terapeuta sa naglaskom na proces. Intervencije moraju uvek da budu uvremenjene.

* Prerađeno prema Klajn E.,2007, str.103―104

Osnovni cilj srednje grupe jeste uspešnost uspostavljanja dijaloga između njenih članova. Ako uspemo uspostaviti dijalog, prevladavajući početno rivaliziranje i mržnju i stvarajući pripadnost i članstvo u grupi, promene i zaključci dogodiće se veoma brzo. Srednja socioterapijska ili psihoterapijska grupa odražava naše sociokulturne okolnosti i doprinosi harmonizaciji društva, tj. pruža pomoć u harmonizovanju našeg sociokulturnog konteksta sa boljim razumevanjem dijaloga i kulture. Nasuprot tome, ciljevi velike grupe su nešto drugačiji. U stvari, teško je još uvek definisati prave ciljeve velike grupe. U svakom slučaju, nastojimo obuhvatiti i shvatiti iracionalno mišljenje koje se javlja u velikoj grupi. Nastojimo izići izvan granica racionalnog, sa mogućnošću povratka u svakodnevnu stvarnost. Želja nam je da u velikoj grupi naučimo kako možemo pogledati u svoj svet snova i psihotičnosti i kako možemo naučiti relativnost naših spoznaja o stvarnosti. Ono što je uvek važno u velikoj grupi jeste da se možemo opet vratiti tamo odakle smo i krenuli. Moglo bi se dakle reči da pokušavamo u velikoj grupi voditi dijalog sa našim iracionalnim delom osobenosti. Analitička velika grupa, na primer, još uvek je u dobroj meri eksperimentalog i edukativnog karaktera i još je uvek nejasna njena terapijska primena i uloga u ovom obliku terapije. Jedino je sigurno utvrđeno postojanje dobrih interakcija i grupna dinamika, kao i njen psihoedukativni značaj (Klajn, E., 2007). 254

Terapijski faktori u grupama* ZAVISNI TERAPIJSKI FAKTORI U GRUPAMA

Dati nadu Učiniti običnim Podela informacija Altruizam – nesebičnost Korigovano ponavljanje doživljaja u porodičnim grupama Razvoj tehnika socijalizacije Model učenja

OPIS POJEDINIH TERAPIJSKI NADMOĆNIH ČINILACA Smatra se da su članovi grupa da su u stanju da u daljem životu lakše rešavaju problematične situacije u kojima se nađu. Znači negirati da je pacijentova situacija jedinstvena i da se to samo njemu dešava. Mnogi su i nesrećni i tužni. Ide u pravcu davanja i objašnjavanja instrukcija, saveta ili predloga. Pacijent otkriva da može da znači nešto drugima i da je sam po sebi važan, jer može nešto da dâ. Kroz ponovno ponavljanje, zajedno sa drugim članovima grupe, stvara se mogućnost prorade doživljaja i savladavanja ranijih problema i konflikata sa porodicom. Ti problemi su obično kočili rast i razvoj osobe i njenu sposobnost da bude bliska sa drugim osobama.

Dostići bolje socijalne sposobnosti, tako da se uđe u proces rešavanja konflikata davanjem otvorene podrške drugima. Isprobati tuđe načine ponašanja i eksperimentisanja sa modelima koji odgovaraju i svakom pojedincu. Međuljudsko učenje Pokušati da saznaš kako svaki pojedinac obeležava svoj odnos prema drugim osobama i istovremeno stimuliše promenu međuljudskih odnosa koji se doživljavaju kao zadovoljavajući. Biti zauzet grupom i upoznavanjem osećanja zajedništva, umesto da se angažuje samo za Grupni boravak sebe. Sposobnost da se izraze osećanja da je psihičko reagovanje koje olakšava napetu situaciju Katarza (očišćenje) u kojoj pacijent živi. Radi se o sposobnostima pacijenata da budu zajedno sa drugim i da budu integrisani u Egzistencijalni grupu. faktori *Prerađeno od Irvina Yaloima 1985. prema Hummelvoll J. K., 2007, 404.

Mala grupa obično ima osam pacijenata. U stvari, kada se nekoliko pacijenata leči zajedno, razviju se određeni psihološki procesi koji se događaju u individualnoj terapiji. Ovde ih shematski prikazujemo u obliku radne tabele. Iz ove tabele se vidi da se u grupnoj terapiji razvijaju bliski odnosi kako između pacijenata, tako i između svakog pacijenta i terapeuta. Dodatni terapijski uticaji lečenja u grupi su: podrška grupe, učenje od drugih, stavljanje na probu mišljenja naspram mišljenja drugih i uvežbavanje društvenog ponašanja (Gelder, M. i sar., 2007, 265). Terapeut treba da osigura da te veze ne postanu previše intenzivne i naročito da članovi ne uspostavljaju međusobne odnose van grupnih susreta. Tabelarni pregled terapijskog uticaja u grupama* Grupni procesi koji su korisni za psihoterpijsku praksu

Opis pojedinih grupnih procesa

Pomaže članovima grupe tokom teških perioda u terapiji ili životu. Kako su ostali članovi grupe prebrodili probleme koji su slični pacijentovim problemima. U grupnoj psihoterapiji stavljaju se na „probu” ubeđenja, mišljenja i stanovišta Stavljanje na „probu” ubeđenja, mišljenja i stanovišta naspram onih koje imaju drugi ljudi. Takvo iskustvo često je delotvornije za ostvarivanje promene nego što je savet od profesionalaca. U uvežbavanju adaptivnog ponašanja, mišljenja i ponašanja u grupnoj terapiji Uvežbavanje adaptivnog pruža se mogućnost pacijentima šta posebno treba da čine osobe koje su društvenog ponašanja stidljive i nespretne u društvu. *Preuzeto od Gelder M. i sar., 2007, 265 Podrška grupe Učenje od drugih

Svaki član grupe razgovara o svom problemu sa ostalim njenim pripadnicima, a zbog toga mogu da nastanu etički problemi koji se tiču poverljivosti. Kada je reč o etičkim pitanjima u vezi sa poverljivošću u grupnoj terapiji (Gelder M. i sar. 2007). ističu sledeće aspekte: „Pacijenti treba da

255

se saglase da će govoriti o ličnim pitanjima u grupi, da će sve što otkriju, drugi pripadnici grupe tretirati kao poverljivo, terapeut treba da osigura da ništa što je saznao u razgovoru nasamo s pojedinim članom (na primer, kao deo procene za grupnu terapiju) neće otkriti drugim pripadnicima grupe. Ako je ta informacija bitna za grupnu obradu, terapeut mora da čeka sve dok je pacijent sam ne razotkrije”. Kada su u pitanju specijalne terapije u malim grupama isti autori ističu da postoji nekoliko vrsta grupnog lečenja. To je na prvom mestu psihodrama gde se problemi pre odigravaju (kao u dramskom komadu) nego što se o njima razgovara. U grupama susretanja konfrontirajući stil postavljanja pitanja i tumačenja koriste se s nadom da će ubrzati promenu. Ovde nema istraživačkih dokaza da metodi suprostavljanja proizvode dodatnu korist, dok izvesni dokazi govore da oni čak mogu da pojačaju simptome nekih pacijenata. Zbog toga metodi suprostavljanja treba da se primenjuju samo posle posebnog obučavanja i jedino s pacijentima koji su odabrani zato što imaju dovoljno psihološke snage da ih podnose. 2. 3. Psihoterapijske grupe Namera psihoterapijskih grupa je da leče emotivni stres i patnje uz pomoć različitih grupnih terapijskih metoda. Kao terapijska forma, to je sistematična, planirana, ciljana metoda, bazirana na teorijskim tvrdnjama (Stuart i Sundeen, 1983. prema Hummelvoll J. K., 2007, 403). Ovde je grupa ta koja se koristi kao terapijsko sredstvo. Prednost grupe u odnosu na druge individualne načine rada je to što pacijenti imaju priliku da probaju alternativne načine ponašanja pred drugim osobama i brzo vide efekte tog svog ponašanja. Doživljaj podrške grupe daje snagu pacijentima da se probaju i da traže nova rešenja. Upravo zbog toga što članovi grupe mogu brzo da dobiju odgovor na svoje ponašanje, mogu i da brzo promene to ponašanje i tako isprobaju više različitih metoda i sposobnost funkcionisanja sa drugim osobama. Kada se radi o slabostima ove terapije, treba istaći kako tvrdi Hummelvoll (2007): „Da se pojedinci osećaju loše zbog razotkrivanja svojih mana pred drugim osobama. Kada se radi o individualnom tretmanu, samo terapeut ima uvid u to razotkrivanje, ovako je više svedoka za to i može da bude vrlo neprijatno” (Hummelvoll J. K., 2007, 403). Terapija u grupi je površna kada se radi o savladavanju ličnih problema. U kojoj meri će ponašanje i angažovanje nekog člana grupe da podržava otvorenost kao princip u samoj grupi. Veličina grupe nije nevažna u ovakvim situacijama. Smatra se da veličina grupe ne bi trebalo da pređe broj od 8 članova. Mogućnost uticaja na ponašanje članova grupe raste sa veličinom grupe (u okviru određene veličine). Pritisak u grupi, po Sjelund-u (1976) postiže svoj maksimum kod veličine 6 – 8 članova, dok Yalom smatra da je to grupa 5 – 10 članova. Ako je broj članova grupe veći od navedenog, opada mogućnost rada sa svakim pojedinim članom grupe, pa se tako smanjuje i mogućnost uticaja na njega. Ovde slabi mogućnost interakcije kod članova grupe i terapija sve više liči na individualnu terapiju pred publikom. Veličina grupe ima značaj za osećanje sigurnosti i prijatnosti. Kada je grupa manja i pregledna, lakše je uraditi ono što se hoće. Tako bi svaki pojedinac osetio da njegovo zalaganje nešto znači. Kada su nečiji stavovi i mišljenja od značaja za nekoga, to može da dâ pozitivne efekte na samopoštovanje. Kada se jedan pacijent nauči da komunicira u manjim grupama, lakše posle komunicira i u većim grupama. Tako učešće u grupnoj terapiji može da pojača samopoštovanje pacijenta, da ga učini zrelim da predstavi sebe i u drugim socijalnim prilikama (2007:403 - 404). 3. OSTALI OBLICI GTUPNOG LEČENJA Nećemo ići u bliže objašnjavanje drugih formi grupne terapije, ali ćemo samo da pomenemo da obuhvataju sve, od terapije podrške na jednoj strani do psihoanalitičkih grupa na drugoj strani. Između ove dve tačke se mogu naći grupe za motivaciju, nova učenja (posebno za osobe sa dugotrajnim funkcionalnim poremećajima) i tradicionalno grupe za rešavanje problema.

256

Od ostalih oblika grupnog lečenja vredi navesti da više autora ovde ubrajaju grupe samopomoći, zatim psihoterapiju parova i porodica. Ove metode mogu da se posmatraju kao grupna psihodinamska terapija, ali ih neki autori svrstavaju u socioterapiju gde pored terapijske zajednice navode na primer, grupe samopomoći. Ovu poslednju grupu čini grupna organizacija ljudi koji imaju zajednički problem, na primer, gojaznost, alkoholizam, depresiju posle porođaja ili odgajanje deteta sa urođenim manama i dr. Ovu grupu obično vodi osoba koja je uspešno prevladala problem. Uobičajeno je da se članovi sastaju bez profesionalnog terapeuta, premda vođa može da ima profesionalnog savetnika. Anonimni alkoholičari primer su takve grupe. Osmatrači telesne težine su drugi primer. U ovim i sličnim grupama kada ih vode obaveštene osobe one mogu da budu dragocen izvor podataka (Gelder, M. i sar., 2007, 265). Psihoterapija parova i porodica uključuje dve vrste psihoterapije u grupama. Psihoterapija braka (psihoterapija brakova) primenjuje se da bi se pomoglo bračnim parovima koji imaju probleme u svojim bračnim ili partnerskim vezama. Ova terapija je korisna kada se zbog problema u odnosu održava psihijatrijski poremećaj (na primer, depresija) kod jednog ili oba partnera. Ovde je terapija pre usredsređena na to kako partneri međusobno deluju nego na njihove pojedinačne probleme. Cilj je da se potpomogne zainteresovanost i jednog i drugog partnera za doborobit onog drugog, podnošenje razlika i sporazumno održavanje ravnoteže između donošenja odluka i dominacije. Da bi se izbeglo nametanje terapeutovih vrednosti, par prvo utvrđuje koje su to teškoće koje hoće da isprave. Terapeut ne sme da pređe na stranu nekog partnera već mora da pomaže paru da razume gledišta jedno drugog. Partneri ukazuju na probleme u međusobnoj komunikaciji. Zajednički problemi te vrste obuhvataju neuspeh da se sasluša gledište onog drugog, „čitanje misli” (jedan zna bolje šta drugi ima na umu) i kritikovanje pozitivnih komentara. Inače, psihoterapija bračnih parova može se izvesti na nekoliko načina korišćenjem različitih pristupa (metod rešavanja problema, bihevioralnim pristupima, transakcionom metodom i dinamičkim metodama) koje primenjuju posebno edukovani terapeuti. Svakako zavisno od prirode bračnog problema, kao i od sposobnosti para za psihološki uvid, svaki pristup može da bude vredan. Međutim, nedovoljno je dokaza iz kliničkih istraživanja na osnovu kojih bi se ta lečenja ocenila (Gelder, M i sar., 2007, 266). Posebna vrsta grupne terapije je porodična terapija koja se poslednjih godina veoma široko proučava i primenjuje u praksi. Ona se obično izvodi kada dete ili adolescent ima emocionalni poremećaj ili poremećaj ponašanja. Uz mladu osobu, obuhvaćeni su roditelji zajedno sa drugim članovima porodice (braća, i sestre ili bake i deke) koji su tesno povezani sa onim što se događa. Cilj terapije je pre da se umanji problem nego da se stvori idealno stanje porodičnog života. I ovde mogu da se primene metodi rešavanja problema, transakcioni model i dinamički pristup kao u terapiji bračnih parova. Inače, specifični vidovi porodične terapije smišljeni su za obradu činilaca za koje se misli da izazivaju relaps, pogoršanje u poremećajima ishrane i u shizofreniji. (Gelder, M. i sar., 2007, 266). U grupnom terapijskom procesu najviše iskustva postoji u radu tzv. srednjih grupa. To je grupa od oko 20 pacijenata koji se redovno sastaju jednom nedeljno u seansama do 90 minuta. Njeni članovi sede u jednom krugu. Grupu vode terapeut, koterapeuti i opserver koji, su po pravilu nedirektivni, naročito ukoliko je reč o analitičkoj grupnoj terapiji u srednjoj grupi. U ovakvim vrstama grupne terapije uvažavaju se principi grupne analize malih psihoterapijskih grupa. Jedina je razlika u tome što se u maloj grupi stimuliše slobodno lebdeća rasprava, a u srednjoj grupi dijalog. Srednja grupa se održava u sociokulturnom kontekstu, gde se eksploriraju socijalni motivi. U malim grupama socijalni kontekst se uzima na nivo jedne porodice, a interpretacije i razumevanje grupnog procesa u njoj često su formulisani na nivo porodične terapije. U srednjim grupama se ide iznad toga, tj. iznad ličnog i porodičnog, familijarnog i ulazimo u sociokulturni domen. Ovde nije svrha da se socijalizuje pojedinac, već da se socijalizuje i humanizira društvo, grupa procesom demitologizacije. Još postoje neke bitne razlike u odnosu na malu grupu, odnosno grupnu analizu gde se akcenat stavlja na analizu emocija u grupi, dok se u srednjoj grupi analiziraju misli. U maloj grupi interes je na pacijentu pojedincu, dok je u srednjoj grupi glavni interes na grupi, a pojedinci su učesnici u tom grupnom procesu. U srednjoj grupi moguća početna mržnja se pretvara u bezlično

257

Tabelarni pregled grupnih procesa i terapije u grupnoj terapiji* VRSTE GRUPNIH PROCESA

PRIKAZ POJEDINAČNIH GRUPNIH PROCESA

Pre grupne terapije potrebno je napraviti neke provere i odmeravanja. Vođe grupe treba da se odluče koje će kriterijume staviti kao osnovu za izbor pacijenata koji učestvuju u terapiji, u ovoj fazi razjašnjavanja i koji terapeutski model će se primeniti. Odlučuje se da li će biti samo jedan vođa ili će se raditi sa više ravnopravnih vođa, zatim koliko puta će grupa da se sastaje. Potrebna je priprema pacijenata za ovaj oblik terapije zašto oni treba da daju svoju ličnu Faza pripreme saglasnost i da dobiju odgvovor na određena pitanja o cilju grupe, njenim prednostima u odnosu na individualni tretman, da budu obavešteni o radu grupe. Ovo je period, faza gde su saradnici jedan za drugog i zbog toga je ova faza puna nesigurnosti. Mnogo je neodgovorenih pitanja, misli i očekivanja u odnosu na grupnu terapiju. Svaki pojedinac iskušava sebe i jako je osetljiv na to kako drugi reaguju na njega. Svaki pojedinac želi da bude prihvaćen i da nađe svoje mesto u grupi. Svako se brine o svom strahu na svoj način. Tokom ove faze vide se znaci da pojedinci preuzimaju odgovornost za to da grupa dobro funkcioniše. U ovoj fazi svi pacijenti su skoncentrisani na sebe. Ovde je jako važno da vođa još na samom početku razjasni nameru grupne terapije. Vođa mora da pripremi radne metode i da precizira koliko često će se grupa sastajati, o obavezi čuvanja službene tajne i svih objašenjenja koja se odnose na članove, da kaže o očekivanjima pacijenata. Vođa predstavlja i Faza orijentacije sebi i da ukaže na motivaciju da učestvuje u grupi, da se informiše o očekivanjima pacijenata u radu grupe i šta je sve potrebno da bi oni nastavili rad u grupi. Terapeut treba da bude i konsekvence svestan straha i nesigurnosti koja vlada u ovoj fazi orijentacije, da ume da „zaustavi” pacijente terapije koji brzo izlaze sa svojim problemima, a to može da uplaši neke pacijente i da ih odbije da dalje učestvuju u grupi. Ova faza se često doživljava kao teška i neprijatna kako za pacijente tako i vođu grupe. Treba savladati nestrpljenje i da se u grupi uspostavi atmosfera sigurnosti za svakog člana, da se svi članovi saglase oko cilja rada i razgovora koji će se voditi u grupi. Bitno je da se ne pokušava preskakanje ove faze. U ovoj fazi svi članovi grupe međusobno se dobro poznaju. Oni znaju za vrednosti i držanja drugih članova grupe, ko su i kako će da reaguju. Ovde raste međusobno poštovanje, razvija se veća osetljivost na tuđe potrebe. Članovi se postepeno „otkrivaju” i razgovor postaje više ličan. Ova faza je obeležena rasvetljavanjem problema, da se iskazuju tuđa iskustva i traže druga, bolja rešenja u odnosu na dotadašnja lična iskustva. Ovde je najveći izazov biti usmeren i otvoren za nove načine rešavanja problema i ovo je uslov da do promene uopšte dođe. Ovde moraju da se sagledaju svi alternativni načini, da se dobije kontakt sa drugim osobama u okruženju i da se problemi sagledavaju na produktivan način. Učesnici stiču važno iskustvo da Radna faza i mogu iskazati sebe i otkriti svoje probleme i pri tome ne biti odbijen. Razvija se osećanje konsekvence grupne terapije zajedništva (mi - osećanje). I ovde može da iskrsne problem samog stvaranja grupe, susreti članova van grupne seanse, stvaranje podgrupa sa svojom komunikacijom van sastanaka i slično. Da bi se prevenirale ove situacije treba otvoreno razgovarati o tome na terapijskoj grupi. Povremeni konflikti ne mogu se izbeći ali je važno da u njima treba videti mogućnost rasta i sazrevanja grupe i pojedinca u njoj. Konflikte treba razjasniti i proraditi na grupi. Ova faza kao i prva je teška. Svi znaju da će se grupa završiti i rasturiti ili da će je neki članovi napustiti. Neki razvijaju strah od odvajanja. Završiti odnos ili kontakt u najvišem stepenu je individualan proces. Mogu da se jave neobične emotivne reakcije kao što su neprijateljstvo, osećaj da će neko biti ostavljen, frustracije, potištenost i iritabilnost. Pošto je završna faza uvek Završna faza i problematična pojedinci je negiraju. Neki članovi osećaju radost i olakšanje, ali su kod većine posledice osećanja pomešana. Cilj sa završnom fazom je da članovi mogu da se osvrnu unazad, da uoče terapije da se nešto novo može naučiti i da ta iskustva mogu da nose sa sobom u druge situacije ili u novu grupu sa kojom će da rade. Posle razlaza grupe ili pošto su pojedini članovi napustili grupu – predstoji procena grupne terapije. Koji rezultat je postignut u odnosu na cilj koji je postavljen pre rada? Vođe procenjuju Rad posle završene terapije izbor metoda i tehnike koje su bile korišćene. Da li su se pokazali pogodnim za pojedine aktuelne grupne pacijente? *Prerađeno prema Humelvoll J. K., 2007, 405-410.

pripadništvo srednjoj grupi, a ovaj proces se događa pomoću ego snaga svakog njenog člana. Kako Klajn naglašava (Klajn, E., 2007): „Ovi procesi su odvojeni od libida i grupni odnos se ne završava u ljubavi već u prijateljstvu. Tako možemo srednju grupu definisati kao mikrokulturno društvo, sa 258

tom razlikom da joj se možemo obratiti i da nam ona odgovara ′hvala′, što je veoma bitno”. Bez obizra o kojoj je grupnoj terapiji reč većinu njih karakterišu slični grupni proces u terapiji. Ovde smo neke od njih prikazali shematski u tableranom obliku. Rezimirajući možemo naglasiti da je veoma bitno da grupni procesi u srednjoj grupi teku otprilike ovako: najpre imamo mržnju koja kod nekih članova prevlada i oni ostaju u grupi ili u panici beže iz nje. Dijalog koji se uspe ostvariti predstavlja uspeh pretvaranja mržnje pomoću endopsihičke energije u prijateljstvo bez ljubavi. U strukturi srednje grupe grupni su faktori u prvom planu u odnosu prema individualnom. Najvažniji je kontekst u kojem se održava srednja grupa. Prvenstveno se eksploriraju svesni sadržaji. Ako se mržnja uspešno preobrati, u srednjoj će grupi doći do vezivanja ljudi putem dijaloga u pripadništvo, u članstvo, ali bez libidinozne investije. Sa dinamskog aspekta srednja grupa se bavi preedipalnom konfiguracijom u sociokulturnom, odnosno mikrokulturnom ambijentu. Srednja grupa nam pomaže da naučimo kako izraziti misli. Nju možemo zamisliti kao ekran na koji se projektuje superego, terapeut samo podržava ulogu pojedinca, odnosno članova na nivou ega, ohrabrujući slobodu dijaloga i interpretirajući prirodu socijalnih i kulturnih pritisaka. Treba naglasti da u srednjoj grupi postoje brojni otpori. Ovo se može ispoljiti odsutnošću, zakašnjavanjem, pa sve do mogućnosti raspada grupe. Česte su dugačke šutnje na koje se nastavlja ljutnja zbog neaktivnosti terapeuta. Ima slučajeva, kao i u velikoj grupi, da se neozbiljno prihvata dijalog i infantilizira situaciju. Kako navodi Klajn (Klajn, E., 2007): „Tako se pričaju vicevi ili neki zgodan doživljaj izvan grupe. Članovi često upotrebljavaju otpor u smislu Tabela br. 6: Tabelarni pregled grupnih fenomena u terapijskoj grupi* VRSTE FENOMENA U GRUPI Fenomen povratne veze, (feedback) Fenomen ogledala

Situacija „ovde i sada”

Fenomen kondenzatora Rezonanca Prevođenje Okupacija Drugi fenomeni u grupi

PRIKAZ POJEDINIH GRUPNIH FENOMENA Sopstveni odgovor terapeuta prema ponašanju članova grupe. Pod povratnim odgovorom misli se na odgovor drugih koji može biti verbalan i neverbalan, direktan ili indirektan. Posledice su događaji u obliku odgovora: direktan i određen, indirektan i neodređen odgovor. Pacijent vidi da i drugi ljudi imaju slične bolesne ideje, teskobu i nagone. To postaje moćan terapijski faktor naročito u rešavanju anksioznosti i krivice. Pacijent se suočava sa odrazom, kao u ugledalu, u drugim članovima grupe. Pacijent vidi sebe u drugim članovima i vremenom dobija sliku o sebi. Ovaj fenomen može biti:primitivno, konfrontirajuće, destruktivno, eksplorativno, grupno ogledalo loših delova, tzv. žrtveno jagnje. Znači međusobne odnose, mržnju, ljubav, ljubomoru, zavist, borba oko boljeg mesta u grupi. Ovaj fenomen znači i ponašanje, želje, nastojanja, suočavamo člana što ne želi videti kod sebe. Iznenadno oslobađanje dubokog i primitivnog sadržaja kome prethodi kumuliranje asocijativnih ideja u grupi. To je rezerva energije u grupnom matriksu koja čeka oslobađanje koje može biti pokrenuto zbivanjima u grupi. Oblik komunikacije među članovima grupe na nesvesnom nivou predstavlja funkciju nezavisnih afektivnih odgovora članova pri razrešenju konflikta. U pitanju je nesvesna komunikacija koja je visoko specifična i selektivna. Spontan proces kojim nesvesni sadržaj u toku grupnog procesa postaje svestan. On vodi sticaju uvida. On uključuje razumevanje i uvid a teče u smeru od primarnog ka sekundarnom procesu, od primitivne ka logičnoj, razumskoj ekspresiji. Predstavlja grupni interes. U svakodnevnom životu ovo dolazi od zajedničkog interesa, na primer edukativne grupe, slobodna rasprava o problemu. Može da bude „odbrambeni ekran” za prikrivanje i odmicanje primitivnih reakcija, misli, fantazija. Važan je za razumevanje dinamike bilo koje grupe, a ne samo terapijske. Zbivanja, komunkacije, interakcije, paricipacija u grupi. Svi oni događaju se u okviru grupe.

*Prerađeno prema Klajn E., 2007, str. 86―87

'naučnog' pristupa srednjoj grupi, gde se analizira ono što se zbiva u njoj. Postoje, naravno, i otpori voditelja, terapeuta. Ovo se pre svega vidi kada on nastoji da analizira pojedinca u srednjoj grupi u okviru grupne seanse. Suprotan je problem kada srednju grupu vodi kao veliku grupu i primenjuje interpretacije koje se praktikuju u velikoj terapijskoj grupi”. Važnije fenomene u grupnoj terapiji

259

prikazali smo i shematski u obliku radne tabele. Evoluciju grupnoterapijskog procesa lakše je pratiti u maloj grupi tzv. grupama zatvorenog tipa u kojoj svi članovi zajedno počinju i završavaju terapiju i u grupi koja se češće sastaje. Sam grupni rad zavisi od profesionalne orijentacije terapeuta, njegove edukacije i praktičnog iskustva. Isto tako postoje različiti stavovi o prirodi važnijih terapijskih činilaca u grupi. Danas preovlađuje mišljenje da je grupa mnogo više od jednostavnog zbira njenih članova. U razumevanju prirode terapijskih činilaca i procesa u psihoterapijskoj grupi korisni su stavovi Slavsona (Samuel Richard Slavson, citat prema Popović, M., 1978), koji pojednostavljeno rečeno, smatra da sve ozbiljnije grupe karakteriše sledećih pet elemenata: transfer, katarza, uvid u sopstveno ponašanje, sublimacija i iskustvo realnosti. Isti autor smatra da svi pomenuti elementi grupne psihoterapije deluju u pravcu jačanja ega pacijenta, i to posebno tri poslednja elementa: uvida u sopstveno ponašanje, sublimaciju i iskustva realnosti. Kada je u pitanju odnos između pojave nekih modaliteta ponašanja u grupi i poboljšanja simptoma, više autora smatra da su od povoljnog prognostičkog značaja važni sledeći faktori: povećanje aktivnosti pacijenta, poveravanje u grupi, pojava identifikacionih procesa i zasnivanje pozitivnog emocionalnog odnosa ili transfera sa terapeutom u grupi. Tekst u ovom poglavlju nikako ne bi trebalo da se shvati kao kraći priručnik za grupnu terapiju. Za ovo je potrebno znatno šire obrazovanje i edukacija, kao i praktično iskustvo88. Ovde se nismo upuštali u veoma važne teme grupne psihoterapije, kao što su: izbor pacijenta za grupnu psihoterapiju i priprema za početak rada grupe, ulazak novog člana u grupu i njegov izlazak iz grupe, komunikacija, interakcija i participacija u grupi, fenomeni u grupi, pojedinac u grupi i grupa kao celina, prenos, transfer i kontratransfer u grupi, otpori, terapijske intervencije, agiranje u grupi, terapijski faktori, grupna terapija pojedinih kliničkih entiteta itd. Ovde smo želeli da ukažemo na važnost ovog oblika tretmana i nege. Ovaj oblik tretmana se sve više koristi u savremenoj psihijatriji i sigurno je da će se i u buduće primenjivati u većem broju ustanova i za različite poremećaje i poremećaje ponašanja, bez obzira da li je reč o socijalnom pristupu u psihijatriji ili nekom drugom modalitetu. Danas se sve više razmišlja o edukaciji sestara i tehničara za vođenje grupne terapije. Brojni su razlozi za ovo. To nisu samo bolji benefit i manji troškovi već se mnogo realnije uvažavaju načela socijalno-psihijatrijskog pristupa ne samo u organizaciji procesa zdravstvene nege, nego i u njegovoj realizaciji kroz tretman. Brojne studije cost benefit analize su potvrdile empirijska zapažanja u praksi. 4. RADNA, OKUPACIONA, REKREATIVNA TERAPIJA (TERAPIJA ZAOKUPLJENOŠĆU) Okupaciono-radna, rekreativna terapija ne spada u delokrug rada sestre već edukovanog radnog terapeuta. Ukoliko se medicinska sestra bavi ovom vrstom tretmana potrebna je dodatna edukacija za ovu vrstu terapije. Međutim, kako ovaj oblik tretmana predstavlja veoma značajnu dimenziju, kao integralni deo kompleksnog tretmana, a u okviru holističkog pristupa psihijatrijskom pacijentu, izvesna opšta znanja su neophodna svim čalonovima psihijatrijskog tima. Osim toga, u nedostatku kvalifikovanih radnih terapeuta, uz dodatnu edukaciju, sestra ili drugi član psihijatrijskog tima može fragmentarno da se uključi i u sam proces okupaciono-radne i rekreativne terapije. U svakodnevnoj praksi se sva tri izraza koriste kao sinonimi. Često ih je teško suštinski i odvojiti, jer se prepliću, prklapaju i prožimaju. U svakoj aktivnosti radne terapije ima i elemenata okupacione terapije i obrnuto. U našoj terminologiji se najviše koristi pojam okupaciona terapija i pri tome se 88

I pored detaljnijeg prikaza grupnog procesa i terapije mišljenja uvereni smo da ovaj tekst ne bi mogao da se koristi kao vodič za vođu grupe jer se najbolje uči kroz sopstvenu praksu i iskustvo. Možda u praksi i nema tako mnogo efektivnih vođa grupa, ali treba primeniti ove navode da se samo nagoveste najvažnije crte agresivnih aspekata na koja terapeut mora da misli. Profesionalnost sadrži i to da terapeut može da bude brižan, bez da izgradi svoju profesionalnost.

260

misli na sve tri komponente ovog terapijskog metoda: okupaciona, radna i rekreativna terapija. Ove metode do skora su se primenjivale jedino u bolničkim uslovima da bi se sada više primenjivale i u vanbolničkim uslovima u dispanzerima ili centrima za mentalno zdravlje. U ovom trenutku ovaj oblik tretmana teže je organizovati na nivou primarne zdravstvene zaštite zbog prostornih i kadrovskih problema. U poslednje vreme mnogi domovi zdravlja u republici osnivaju dnevne bolnice na nivou primarne zdravstvene zaštite za dijagnostičke ili terapijske procedure, tako da postoji solidna pretpostavka za primenu različitih terapijskih metoda počev od grupne psiho i socioterapije do organizovane radno-okupacione terapije i za psihijatrijske pacijente. Bez obzira na vrstu organizacije institucije, treba naglasti da ono što je zajedničko i opšte, bez obzira o kojoj aktivnosti je reč i gde se ona organizuje, to je da je uvek medicinski propisana i timski procenjena, stručno vođena i podložna evaluaciji. Kriterijumi za izbor tehnike su, pre svega, stanje pacijenta (na primer, pacijenti u akutnoj fazi bolesti ne mogu se odmah uključiti u okupaciono-radnu terapiju, sve dok se njegovo stanje donekle ne stabilizuje), vrsta oboljenja (jer se ne mogu sve tehnike ponuditi svakom pacijentu), kao i interesovanje pacijenta, koje je takođe značajno. Pojedini pacijenti prvi put dobiju šansu tek u bolnici da se bave nekom aktivnošću (slikarstvom, duborezom, intarzijom i sl.). Važno je i premorbidno stanje pacijenta, njegova starost, pol i naravno, mogućnosti ustanove. Treba imati u vidu da za ovu vrstu terapije postoji više različitih tehnika na raspologanju koje se u zavisnosti od timske procene i ostalih kriterijuma preporučuju pacijentu. Obično su to mehaničke, dirigovane, sedativne, stimulativne, inventive i slobodne tehnike. Uporedo sa okupacionom i radnom terapijom u istom prostoru i vremenu uz dobru organizaciju mogu se organizovati različiti oblici socioterapije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ona može da bude individualna i grupna. U individualnom radu najviše se koristi metod savetovanja, a od grupnih socioterapijskih metoda najkorisnija je grupna terapija, a nešto ređe terapijska zajednica i socioterapijski klub za pojedine vrste mentalnih poremećaja. Klubovi pacijenata mogu da budu nosioci aktivnosti i neprofitnih organizacija, kao što su npr. udruženje shizofrenih bolenika i njihovih porodica. Ovaj oblik aktivnosti u savremeno organizovanim psihijatrijskim institucijama i zdravstvenoj zaštiti u razvijenim zemljama dao je značajan doprinos u procesu rehabilitacije, resocijalizacije i reintegracije psihijatrijskih pacijenata u društvenu zajednicu. . 4. 1. Radna terapija Ova terapija nastala je iz potrebe da se konstruktivno upotrebi vreme, posebno u slučajevima dugih hospitalizacija kojima su ranije podvrgavani psihijatrijski pacijenti. Rad kod ovih pacijenata je doprinosio normalnizaciji mentalnih stavova prema okolini i osposobljavanju pacijenata za dnevne aktivnosti u bolničkoj sredini. Stav prema radu i kvalitet rada u okviru terapije radom bili su od značaja u procesu evaluacije rehabilitacionog procesa psihijatrijskih pacijenata. Eksploracija pacijenata u takvim uslovima doprinosila je da se realnije procenjuju njegove preostale radne sposobnosti i daju što adekvatniji predlozi invalidsko-penzionim komisijama (Bukelić, J., 2000). Kao što smo naveli, terapija radom i sociookupacioni tretman predstavlja vrlo značajne činioce u procesu rehabilitacije i socijalne reintegracije mentalno obolelih osoba. Još je Hipokrat tvrdio da je „rad najprirodniji lek za čoveka”, a antička grčka medicina preporučivala je muziku i igru u lečenju melanholije. U okviru okupaciono-rekreativne terapije i terapije radom manuelna, kreativna, socijalna, rekreativna, edukativna i ostale aktivnosti samo su deo rehabilitacionih programa nemenjenih pacijentima (Bukelić, J., 2000). Osnovna postavka radne terapije je da je rad imanentan čoveku, da je to njegova i biološka, psihološka i socijalna potreba. Bez obzira koliko je bolest oštetila radne navike i sposobnosti, pacijent ima potrebu da nešto radi. Naravno da rad ima i lekovit učinak. Radna i okupaciona terapija odavno se smatraju jednim od važnijih terapijskih postupaka u radu sa psihijatrijskim pacijentom. Radna terapija je, dakle, korisno okupiranje pacijenta, s ciljem da mu se očuvaju radne navike i sposobnosti ili formiraju nove, ukoliko su stare do te mere narušene bolešću da ih je nemoguće obnoviti. Krajnji cilj radne terapije je i resocijalizacija, kao i profesionalna i radna rehabilitacija

261

pacijenta. Podstiče pacijenta na rad i pripadnost grupi, uči ga da planski odredi vreme i pruža osećanje da je sposoban za rad. U radnoj terapiji naglašen je radno-koristan učinak, proizvodi rada se prodaju ili služe za poboljšanje standarda pacijenata u bolnicama. Činjenica je da proizvodi sa radne terapije imaju finansijske parametre i da pacijenti dobijaju određenu materijalnu nadoknadu za svoj rad na primer, u Mocli bolnici u Londonu (Maudsley Hospital u Londonu) ali to, svakako, nije primarni cilj. Radna terapija dovodi do boljeg približavanja realitetu, socioekonomskim uslovima koji vladaju u jednoj društvenoj zajednici. Neki autori se zalažu da se radna terapija podeli u dve grupe na: derivacionu i specifičnu radnu terapiju. Prva se još naziva i kao derivaciona, koja ima određene specifične efekte. Ona omogućava „razbijanje“ monotonih faza hospitalnog psihijatrijskog tretmana odvraćanjem za određeno vreme bolesnikovu pažnju od preokupacije bolešću i mogućih morbidnih slutnji. Drugi oblik radne terapije, specifična radna terapija koja se još naziva i funkcionalnom, jer pojedini oblici aktivnosti u okviru ove terapije imaju specifičnu funkciju u psihijatriji uključujući i rehabilitacioni pristup u ovoj oblasti. Brojne tehnike u okviru radne terapije po svom kvalitetu ne mogu se uvek razlikovati od čisto profesionalnih usluga u psihijatriji imaju okupaciono-terapijski, radno-terapijski i rekreacioni značaj. Radna terapija „imitira” uobičajeni radni proces, počinje uvek u isto vreme i završava se isto u određeno vreme. U kraćem zaključku kako ističe Bukelić: „Može se navesti da socioterapijski tretman doprinosi liberalizaciji i humanizaciji bolničkog ambijenta, a terapija radom korektivnim uticajem na određenu vrstu psihičkih oštećenja predstavlja neku vrstu mosta između različitih vidova rekreacije i rada u realnom životu, dopinosi jačanju samokontrole i uspostavljanja socijalnih odnosa“ (Bukelić, J., 2000). Ustanove koje imaju razvijenu radnu terapiju imaju veći broj različitih radionica zanatskog tipa, u kojima rade kvalifikovani majstori, edukovani za rad sa psihijatrijskim pacijentima. Primer za ovo su zaštitne radionice, pogoni za invalide i hendikepirane osobe, zadruge psihijatrijskih pacijenata, socijalno-rehabilitacioni centri, kao na primer ustanova u Modriči. 4. 2. Okupaciona terapija Sociookupaciona terapija podstiče bolesnikovu kreativnost i orginalnost, stvara određene estetske doživljaje, dok je praktična vrednost proizvodnog dela od sekundarnog značaja. Sve aktivnosti su slobodne, dirigovane, mehaničke, inventivne, deluju stimulativno ili sedativno na pojedinca, odnosno grupu. Okupaciona terapija, za razliku od rada u stvarnom životu, dopušta pacijentima veću slobodu izbora. Ona dopušta, bar u početku, i određeno uništenje materijala, da bi se kasnije okupaciona terapija zamenila radnom terapijom, koja je bliža stvarnom radu (šivenje, pletenje, vezenje, izrada različitih ukrasa, figurica od različitog materijala itd). Okupaciona i radna terapija omogućavaju brže međusobno zbližavanje pacijenata. Važno je uspostaviti dobar kontakt i saradnju pacijenta i terapeuta. Ovu vrstu terapije treba organizovati što je pre moguće i kad pacijent iziđe iz akutne faze bolesti. Uspeh u motivaciji pacijenta za rad zavisi od pacijentove umešnosti i iskustva. Terapeut treba da podstiče pacijentove individualne sklonosti i sposobnosti, upornost u radu, poštovanje „radnog ritma”, organizaciju i planiranje rada. Poželjno je, ukoliko je to moguće, oceniti vrednost rada, npr. u novčanoj vrednosti. Ova nagrada predstavlja dokaz socijalne vrednosti pacijentovog rada, a time i njega samog (Lončar, T., 2003; Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Ovaj oblik tretmana predstavlja veoma korisno angažovanje pacijenta, koje ima za cilj da okupira vreme i misli tzv. „okupacija dokolice”. Aktivnosti okupacione terapije mnogo su šire postavljene i raznovrsnije po sadržaju, čime se izbegava šablonska krutost radne terapije, zapostavljanje pojedinačnog pristupa i individualne sklonosti pacijenta. Teorijski efekti su veoma značajni i višestruki: podstiče se osećanje vrednosti i kompetentnosti, stvaraju se bolji uslovi za međusobnu komunikaciju, omogućena je razonoda. Isto tako, prevenira se hospitalizam kod pacijenta. Sam proizvod rada sa okupacione terapije nije toliko bitan, ni u onoj meri kao kod radne terapije. Vreme za trajanje ovog oblika terapije nije striktno određeno, ono je slobodnije i dinamičnije (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Marić J.,1995).

262

4. 3. Rekreativna terapija Rekreativna terapija predstavlja organizovanu aktivnost pacijenta uz pomoć osoblja sa ciljem da se ojačaju i stabilizuju zdravi delovi njegove ličnosti. Rekreacijom se postiže zadovoljenje nagonskih impulsa i želja, uz istovremeno jačanje ličnosti pacijenta. Za razliku od psihoza, gde se pojavljuju nekontrolisane regresije pacijenta, ovde je postignuta kontrolisana regresija, praćena emocionalnom satisfakcijom pacijenta (Bukelić, J., 2000). Ovaj oblik tretmana obuhvata sportske, kulturno-zabavne i druge aktivnosti koje imaju zabavno - relaksirajući karakter. U ovu grupu aktivnosti se obično računaju i sportske, zabavne i druge aktivnosti, kao i sve popularnija muzikoterapija. Pacijent se preko sportske aktivnosti podstiče na aktivnost, komunikaciju, druženje, osećaj pripadnosti i odgovornosti u grupi. Povećana aktivnost, koordinacija pokreta i određeni stepen napetosti doprinose smanjenju psihičke i fizičke napetosti i pomažu boljoj integraciji ličnosti. Terapeutova uloga je da vrednuje i nagradi aktivnosti pacijenta i podstiče identifikacione procese i pripadnost grupi (Lončar, T.,2003; Vlastelica, M., Pavlović, S., 2002). U okviru svakodnevnih terapijskih aktivnosti, sestre i drugi članovi multidisciplinarnog psihijatrijskog tima, mogu da organizuju i učestvuju u različitim rekreativnim aktivnostima pacijenata. Ovaj vid terapije ne bi trebalo shvatati kao dokolicu, razbibrigu. Terapijski efekat pojedinih zabavno - rekreativnih aktivnosti treba tražiti, pored ostalog, i u činjenici da su to grupne aktivnosti, u kojima dolaze do izražaja svi terapijski efekti življenja u grupi. Svakoj aktivnosti sestra i drugi zdravstveni radnici treba da priđu sa odgovornošću i profesionalnošću, imajući uvek u vidu njene terapijske i rehabilitacione mogućnosti. Iskustvo pokazuje da najosnovniji oblici rekreativne terapije i u najskromnijim uslovima mogu da budu redovne telesne vežbe, literaturne večeri, recitali, kvizovi, debate, društvene igre, kao što su šah, domine i sl, zatim posete izložbama, muzejima, likovnim galerijama, izložbama, koncertima, projekcijama filmova u bioskopu ili na odeljenju. U kulturno zabavni život pacijenti se uključuju prema svojim sklonostima. Organizovanje druženja u obliku zabave, plesa, zajedno sa članovima porodice pri čemu dolazi do izražaja pacijentov odnos prema drugima, spontanost i stepen spremnosti za život u široj društvenoj zajednici. Često su ritam i elastičnost pri plesu i pacijentovo ponašanje vezani za bolje upoznavanje bolesti. Pacijenti koji odbijaju komunikaciju rečima često rado komuniciraju plesom. ((Lončar, T.,2003; Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). U poslednje vreme pojedine ustanove osnivaju udruženja prijatelja ustanove, a u stručnim telima se formiraju komisije za kulturne delatnosti. Danas se teži da takozvane slobodne aktivnosti pacijenata na odeljenju sve više prerastaju u dobro organizovane, osmišljeno obogaćene aktivnosti. Sve one se oslanjaju na zdrave delove ličnosti pacijenta. One mogu biti i podsticaj za prelaženje na nove složenije i značajnije aktivnosti, a služe za poboljšanje osnovnog osećanja pacijenata. Zbog toga je potrebno da poznaju psihologiju bolesnog čoveka kako bi uspešnije mogle voditi ovaj oblik terapije. Medicinske sestre/tehničari koji završavaju studijski program iz ergoterapije ovaj vid terapijiskih aktivnosti, kao i drugi članovi psihijatrijskog tima koji su edukovani za ovu vrstu socijalne terapije, trebalo bi da ovo predstavlja i osnovni profesionalni zadatak. U ovom obliku tretmana najbolje se mogu koristiti neverbalni oblici komunikacije, i to u smislu izgradnje obostrano razumljivih obrazaca-pacijenta prema grupi i grupe prema njemu. Još odavno telo i njegove mogućnosti komunikacije koriste se u cilju lečenja. Ovde se na telo obraća pažnja kao na subjektivnog nosioca sebstva, selfa (samoopažanja) i na telo drugog kao nosioca ponašanja. Tako se u grupi strukturiše odnos „ja i drugi” „ja i grupa”, „ja i vođa grupe” (Kovačević, K. i Dobrašinović, K.,1999). Pokreti deluju oslobađajuće od napetosti, ali mogu biti i primarni obrazac učenja. Imitacijom pokreta sputani ili polustuporozni pacijent postepeno pristupa i uključuje se u grupu. Ovo omogućuje primarni nivo identifikacije sa grupom i doživljaj pripadanja grupi. Kako navode Kovačević, K. i Dobrašinović, D. (1999), „Dešava se da i posle nekoliko nedelja formalnog pripadanja pacijenta ovakvoj grupi, neki od pacijenata, u zavisnosti od stepena bolesti, pribegnu tzv. pomerenoj aktivnosti umesto zadate i očekivane reakcije, mimo grupe, prave samo za sebe posebne pokrete: pokret je tu za smanjenje napetosti ili anksioznosti, ali pripadnost grupi ne postoji.

263

Intervencija terapeuta je da u prigodnom vremenu objasni to ponašanje pacijenta, zamoli ga za saradnju u cilju smanjivanja napetosti, anksioznosti i poboljšanja komunikacija”. Terapijski simisao određuje neodložnosti ili odlaganje intervencije. Sama intervencija treba da bude u cilju zaštite pacijenta ili grupe. Ovo ima dosta sličnosti i simbolike sa roditeljskim intervencijama: marim, brinem, štitim. Trebalo bi imati u vidu da vežbe koje se obrazuju budu jednoobrazne za sve članove grupe, uključujući i terapeuta. Svaka dinamika grupe razvija se u zavisnosti od proseka grupe i može da se kreće od blage veselosti ka grupnoj regresiji. Telesne vežbe traju oko 15 minuta. Ni vreme, ni tip vežbe nije posebno određen. Uvek treba prihvatiti svaku korisnu novinu koju predlože i podrže pacijenti članovi grupe. Pored fizičke aktivnosti, ove vežbe imaju i elemente igre, dodirivanje parova članova grupe preporućuje se samo u jednoj sekvenci, kada svako bira svog partnera. Vežbe se obično manifestuju tapšanjem dlanom o dlan. Terapeut treba da se priključi neparu ili članu koga drugi članovi grupe nerado biraju. Pokreti su višestruko veoma korisni i sastoje se od: socijalizacije, telesne organizacije, skidanja napetosti i anksioznosti, smanjenja otuđenosti od sebe i drugih i uspostavljanje dijaloga na neverbalnom nivou sa samim sobom i drugim članovima terapijske grupe. Posle ovih vežbi može se nastaviti sa kompletom vežbi koje mogu da se rade sedeći na stolici gde su svi članovi okrenuti licem prema terapeutu. One nisu komplikovane i detaljno su prikazane u priručnicima za radnu i rekreativnu terapiju ili u udžbenicima zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenata (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Kekuš, D.,1999). Ukupno trajanje ovih vežbi iznosi 45 minuta. One treba da omoguće da, pored navedenih efekata, pacijent prijatno doživi u sebi i oko sebe. Terapijsko i motivaciono delovanje telesnih vežbi u kratkom vremenskom intervalu ne daje velike rezultate, ali su tokom vremena lako uočljive pozitivne promene. Ovde se od pacijenta zahteva njegovo lično učešće, uz prisustvo i profesionalnu odgovornost terapeuta. Postavlja se pitanje kakve zahteve sebi terapeut postavlja kod rekreativnih, fizičkih vežbi. Kada se celokupna aktivnost svede samo na specifičnost sadržaja, ova aktivnost se svodi na efekte lakih gimnastičkih vežbi. Međutim, obogaćivanjem sadržaja ovog oblika tretmana podstiču se sledeći motivacioni elementi: svesni telesni doživljaj sebe, doživljaj sebe u odnosu na druge i prostor, sticanje pozitivnog stava prema svom telu, korekcija držanja, sedenja, hoda i disanja, poboljšava se i uči izražavanje telom i pokretima (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Vujačić, D., 1994). Uspeh je različit, a zavisi od individualnih mogućnosti pacijenta. Kada se povrati poverenje u samog sebe, svako smanjivanje pogrešnog je dovoljan razlog da se uloži maksimum truda, znanja i spretnosti u sopstvene motivacione kapacitete (Vujačić, D., 1994). 4. 4 Fizički trening i aktivnosti Postepeno je značaj fizičkog treninga postao integrisani deo psihijatrijskog plana rada na odeljenjima, ali je i dalje više deo slučanjosti, nego sistematskog rada. Pod fizičkim aktivnostima se podrazumeva telesna aktivnost, koja daje efekat treninga i podizanje kondicije. Treningom se smatra sistematična aktivnost koja pojačava mišiće i poboljšava cirkulaciju i rad srca. Fizička aktivnost može da bude jedan nadređen pojam koji obuhvata trening, ali i druge fizičke aktivnosti, sa ili bez trening efekta. Smatra se da postoji solidna praktična i teoretska osnova da se tvrdi kako fizička aktivnost predstavlja indikator psihičkog zdravlja, na primer, kod lakše depresije, straha, napetosti, problema sa snom i opšteg umora (Brekke Skard i Hoffart 1988; Martisen 1990. prema Hummelvol J.K, 2007, 432). Posebno je koristan fizički trening sa osobama koje su ranije imale lošu fizičku formu. Ova aktivnost bi trebalo da oslobodi energiju i da dovede do prirodnog umora i opuštanja. Kroz fizičku aktivnost doživljava se realna i emotivna kontrola. Osećaj da se čovek kontroliše može da da vrlo povoljne efekte na sliku o sebi. Kroz grupne fizičke aktivnosti se stimuliše agresija i druga osećanja. Sestra ili okupacioni, odnosno rekreativni terapeut bi, kao deo interdisciplinarnog tima, imali zadatak da aktivnosti prilagode grupi kao i svakom pojedincu. Aktivnosti su planirane i usmerene ka dostizanju postavljenog cilja. To svakako traži mnogo znanja o različitim aktivnostima. Terapija pokretima može da doprinese podizanju fizičkog blagostanja, podizanju samopoštovanja i redukciji straha. Trening i igra imaju posebno dejstvo na deprimirane pacijente

264

koji se lakše fizički imobilišu zbog stanja očajanja. Igra može da bude dobra fizička aktivnost, kao i forma zabave i mentalne aktivnosti. Pokreti uz muziku su jako korisni za pacijente, jer doprinose boljoj koordinaciji tela, istovremeno što ovo pokretanje daje mogućnost za neverbalno izražavanje. 4. 5. Psihodrama Ovo je forma grupne terapije koja je razvijena još 1914. godine od psihijatra Jokoba Morenoa. Psihodrama je vrsta grupne socioterapije gde je cilj da se pacijentu razvije veća savest o sopstvenim mislima, osećanjima i postupcima i videti kako to deluje na druge osobe. Fokus u terapiji je individualan problem, konflikti i prošlost. Terapiju vodi psihodramaturg koji zna kako da postavi scene. Osoblje i pacijenti su učesnici u glumi sa radnjom koja opisuje centralne probleme i koja daje mogućnost za emotivno ispoljavanje. Dramatizacija stvara mogućnost za novi uvid u sebe, kroz promenu uloga i mogućnost oslobađanja kroz razgovore sa značajnim osobama u pacijentovom životu (na primer, pacijentovi mrtvi roditelji). Tehnike zagrevanja su važne za početnu fazu, da bi se unapredila interakcija u grupi. Razgovara se o temi koja će da se leči, tako da je grupa motivisana. Jedan od učesnika se ohrabruje i podržava da izađe napred (on se naziva protagonist ili pionir) i ide po sobi i priča o problemu. Vođa prati u korak pacijenta i može da ga pridržava rukama. Onda stanu i započinje druga faza. Ova faza se sastoji od dramskog zapleta. Terapeut se brine da se drama razvije, uskače da bi se omogućila i zaštitila, ponekad se to i tumači. U poslednjoj fazi se svesno radi na redukciji nivoa straha u grupi. Napušta se tema i terapeut ide naokolo sa pacijentom, onim na početku terapije. Pacijenta pitaju da li je u stanju da baci iza sebe to čime se bavio i da formuliše šta je to. Posle toga, grupa izmenjuje svoja iskustva između sebe. Članovi grupe dobijaju priliku da izvuku iz svojih života dešavanja koja su pokazana u drami. Psihodrama je snažan metod koji vodi psihodramatičar. Ako je moguće naći jednu takvu osobu, treba sprovesti terapiju u grupi na odeljenju (Pasquali i sar. 1989; Stuart i Sundeen 1991. prema Hummelvoll J. K., 2007, 433). 4. 6. Pedagoški razgovor Predavanja su značajan deo zadatka koji članovi psihijatrijskog tima i drugi lideri imaju u terapijskom miljeu. Takvi postupci mogu da budu usmereni kako prema pacijentu tako i prema njegovoj porodici da bi se podiglo razumevanje terapije i da bi se poboljšale međuljudske sposobnosti i mogućnosti da se savlada psihički stres. Zavisno od sastava grupe pacijenata i njihovih specijalnih problema, procenjuje se koje teme su relevantne i da li će predavanja i obuka da se sprovede u grupi ili individualno. Može da se radi o socijalnim temama, pitanjima ishrane, komunikaciji, samopovredi, fizičkom treningu, tehnici opuštanja i različitim načinima savladavanja stresa. 4. 7. Muzikoterapija Pored navedenih telesnih vežbi u okviru rekreativne terapije primenjuje se i muzikoterapija. Više autora ovaj oblik rekreativne terapije izdvaja kao poseban metod. Danas postoje različiti oblici edukacije iz muzikoterapije za sve profile zdravstvenih radnika i saradnika. U ovom tekstu muzikoterapiju tretiramo kao jedan od metoda u procesu zdravstvene nege i rehabilitacije u psihijatriji. Ovde se polazi od pozitivnog efekta muzičkog sadržaja (harmonija, melodija, ritam i dr.) na psihičko stanje pacijenta. Uz grupno slušanje ili izvođenje određenog muzičkog dela, pristupa se verbalnoj grupnoj dinamici, čime se postiže integrisana celina delovanja na pacijenta. Danas se muzikoterapija smatra značajnom socioterapijskom metodom koja buđenjem zajedničkih impulsa melodije i ritma stvara zajednički, grupni osećaj. Ona predstavlja poseban oblik rekreativne aktivnosti koja, pored blagotvornog uticaja melodijom i ritmom na evokaciju emocionalno naglašenih doživljaja i stimulaciju agresivno obojenih impulsa, podstiče muzičko participiranje svih članova grupe, čime se samo harmonizuju odnosi u grupi, već se stvara jedan specifičan duh zajedništva, duh uzajamne pripadnosti. Ovaj vid socioterapije u prvom redu pomaže resocijalizaciju autističnih pacijenata, koje nikako ne treba prepustiti pasivnom slušanju muzike, jer bi to stvaralo

265

uslove autističnog sanjarenja. Aktivnim učešćem (hor, solo pevanje) izvesna kategorija pacijenata sa govornim smetnjama lakše prevazilazi svoje probleme verbalne komunikacije. Muzika je vredna pomoć u socioterapiji pacijenta. Posebno je važno slušanje muzike naučeno u ranom detinjstvu, što kasnije obnavlja sećanja na bezbrižnu prošlost. Uz slušanje muzike, pacijenta treba podsticati na aktivno učestvovanje. Osim slušanja muzike, muzikoterapeut se u svom radu može koristiti specijalizovanom trakom, DVD ili drugim oblikom s kombinacijom muzike i vežbi relaksacije (npr. duboko disanje, položaj tela, meditacija i dr.). Jedan od oblika muzikoterapije mogu biti pevanje, ples i sviranje, zavisno od terapijske grupe i interesovanja pacijenta. Muzikoterapija se može izvoditi grupno ili individualno, kod odraslih i dece, pri čemu preovlađuje pevanje i sviranje na jednostavnijim instrumentima, npr. udaraljkama, melodike i dr. Muzikoterapeut opservira pacijentovo ponašanje, emocije koje izlaze na površinu (plač, teskoba, anksioznost, smeh, tuga). Povučenog pacijenta podstiče, motiviše na saradnju, a hiperaktivnog pokušava da smiri, učeći ga samokontroli ponašanja. Svoja zapažanja o pacijentu muzikoterapeut prenosi ostalim članovima tima (Lončar, T.,2003; Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Muzikoterapeut Radulović (Radulović R., 1997) ističe da: „vođenje muzikoterapije u rekreativnoj terapiji smanjuje strah kod pacijenata od psihijatrijskog tretmana i sa mnogo manje otpora dolaze da traže pomoć, otkrivaju svoje emocionalne i introspektivne kapacitete, razvijaju kreativnost, komunikativnost i niz drugih osobina koje nauče kako da se aktivno suoče sa bolešću, ali i sa životom”. 4.

8. Biblioterapija

Knjiga je naš najbolji prijatelj, kaže stara poslovica, a psiholozi dodaju i lek za dušu i psihu. Biblioterapija je poseban vid lečenja kroz čitanje namenski određenih književnih dela, stručnjaci tvrde da je idealan "izduvni ventil" kod napetosti, nervoze i stresa, a može da ublaži i čak sasvim izleči depresiju, bolesti zavisnosti, mnoge mentalne poremećaje, emocionalne probleme. Ovaj vid terapije posebno je koristan za decu koja se nose sa ozbiljnim bolestima, emocionalnim problemima, nasiljem i tragedijama u porodici, ali i mališanima koji imaju teškoća sa učenjem, prihvatanjem autoriteta, sklapanjem prijateljstava. U savremenoj istoriji lečenje knjigama prvi put je primenjeno 30-ih godina prošlog veka, a posle Drugog svetskog rata dobija naučnu potvrdu pošto su stručnjaci dokazali da su se ranjeni vojnici, koji su čitali knjige da bi skratili vreme, mnogo brže i uspešnije oporavljali od onih koji nisu želeli da budu u društvu knjiga. Tada je ustanovljeno da književna dela imaju vrlo jako dejstvo na čitaoca, čak jače od mnogih medikamenata, a psihijatri su pronašli način kako da to usmere ka osnovnom cilju terapije - ozdravljenju. Bogato iskustvo koje se stiče uživljavanjem u likove budi izuzetno snažne emocije, podstiče maštu i proširuje vidike, odnosno pomera naše mentalne granice kojima smo ograničeni zbog neznanja, predrasuda, uticaja okoline ili ustaljenih društvenih stavova. Biblioterapija može da se primenjuje u individualnoj ili u grupnoj terapiji, a pokazala se jednako uspešnom kod svih osoba, jer niko nije imun na knjige. Ovaj način lečenja počiva na osnovama psihoanalize, što se manifestuje kroz nekoliko ključnih faza: Identifikacija - Posebno je uspešna kod dece i tinejdžera, jer oni ne robuju navikama i predrasudama, tako da lakše od odraslih mogu da se identifikuju sa likovima iz knjige, brzo se uključuju u radnju i proživljavaju čitav repertoar različitih emocija. Ova faza je najbitnija kod biblioterapije i, ukoliko izostane, blokiraće lekovito dejstvo knjige. Pored navedenih sociookupacionih i rekreativnih aktivnosti u ovaj oblik socioterapije treba uključiti značaj slika, organizovanje igranke i plesa, čitanje zadatih ili slobodno odabranih literalnih dela (pesama ili pripovedaka), zatim stručno popularnih tekstova o pojedinim vrstama poremećaja, zatim diskusija u grupi, daju pravo da se ovim aktivnostima pripiše karakter terapijskih jer oni značajno koriste u resocijalizaciji pacijenata. Danas biblioterapiju sve više potiskuje Internet ili drugi oblici nezgrapnog zdravstveno-vaspitnog rada. Nema sumnje da je njihov rehabilitacioni efekat veoma mali. Premda igra dovodi do određenog stepena regresije na infantilni nivo, ipak ova regresija je kontrolisana, dok regresija može biti kanalisana kroz sportsko suparništvo, nadmetanje

266

među pojedincima i/ili grupama. Igra u okviru rekreativnih aktivnosti ili neki drugi oblici okupacione terapije ima izrazito harmonizujuće i terapijske dimenzije, istovremeno je i sloboda, i pronalaženje, i fantazija i disciplina (Bukelić, J., 345). Tako npr. slikanje, odnosno likovna produkcija, predstavljaju viuzuelnu ekspresiju potisnutih konflikata i svojevrstan oblik komunikacije pacijenta sa okolinom. Kako ističe Bukelić (Bukelić, J., 2000): „Osim što pomaže pacijentu da izrazi nesvesne konflikte, koje nije sposoban da verbalizuje, slika služi zadovoljenju njegove potrebe za vežbanjem i isticanjem, a pomaže i njegovu socijalnu integraciju” (Bukelić, J., 2000:345). U literaturi postoji mnogo tekstova o grupnoj terapiji slikanjem, gde je slika najčešće most terapijskih komunikacija pacijenta, ponekad katalizator, ali i široko polje grupnih projekcija, koje imaju dijagnostičku i terapijsku vrednost. Isti autor, Bukelić naglašava, „slika često sprečava pacijenta da se udaljava od stvarnosti i pomaže mu u adaptaciji na stvarnost. Bogate, plastične i kvalitetne likovne produkcije dobar su prognostički znak ulaska bolesnika u fazu zadovoljavajuće remsije ili isčezavanja psihopatoloških simptoma“ (Bukelić, J., 2000, 345-346). 4. 9. Slikanje i vajanje Biblioterapija je samo jedan od segmenata iz široke lepeze tzv. art-terapije. Umetnost pruža mogućnost za izražavanje emocija i pomaže u lečenju mnogih psihičkih problema. Uz terapiju čitanjem, u svetu se uspešno primenjuje i terapija slikanjem, plesom, mimikom, muzikom, glumom. Baš kao i čitanje, i pisanje je vrlo lekovito za psihu, naročito kada prolazimo kroz teške trenutke i životne prekretnice. Posebno je čudotvorna moć dnevnika kojima se poveravamo kao najbližim prijateljima zapisujući najskrivenija osećanja, tajne iz dubine duše, ali i želje, strahove, poraze. Terapeuti predlažu osobama koje vode dnevnik da posle izvesnog vremena obavezno i pročitaju to što su napisali, jer tako stiču objektivan uvid u situaciju u kojoj se trenutno nalaze, uče da prihvate sebe, otkrivaju uzroke svojih slabosti i uspešnije se bore sa manama. Takozvana umetnička terapija je korisna iz više razloga: ona može biti korisna kao pomoćno sredstvo koje će da stimuliše sposobnost izražavanja (posebno kod pacijenata koji su malo verbalni i imaju poteškoće da rečima iskažu svoja osećanja), može se iskoristiti kao materijal za dijagnostiku, tako što pacijenti stavljaju sopstvene reči u materijal. Slikoviti izrazi mogu da ispričaju nešto o pacijentovim centralnim problemima mogu da doprinesu realističkim planovima u lečenju; uostalom, slikarstvo i vajanje mogu da budu aktivnosti koje će koristiti i dati rezultate, jer podržavaju kreativne sposobnosti i mogu da daju lični razvoj. Tumačenje materijala koji pacijenti produkuju podrazumeva duboko i obimno znanje u okviru psihodinamike, umetnosti i dijagnostike (Pasquali i sar, 1989. prema Hummelvoll J. K., 2007, 432). Korišćenje umetničkih formi izražavanja može da služi kao reakcija da dâ podignuto samopouzdanje i da služi kao sredstvo izgradnje međuljudskih sposobnosti. Tako gledano, terapija umetnošću može da bude značajna za psihijatrijske sestre i okupacione terapeute koji imaju interesovanja za interdisciplinarnu saradnju. Pacijent ima potrebu za podrškom i ohrabrivanjem, pošto se mnogi od njih nisu bavili takvim aktivnostima i sumnjali bi u svoje sposobnosti. Oni treba da znaju da poseban umetnički talenat nije najvažniji preduslov da se oni time bave. Ono što je važno je da puste svojoj fantaziji na volju. Sestre ili okupacioni terapeuti mogu da vode pacijenta ka tome da opiše svoje emocije. Izbor materijala treba da bude obiman i raznolik. 4.10. Ostali oblici rekretivne socioterapije Pored navedenih sociookupacionih i rekreativnih aktivnosti u ovaj oblik socioterapije treba uključiti značaj slika, organizovane igranke i plesa, čitanje zadatih ili slobodno odabranih literalnih dela (pesma ili pripovedaka), zatim stručno popularnih tekstova o pojedinim vrstama poremećaja, zatim diskusija u grupi, daju pravo da se ovim aktivnostima pripiše karakter terapijskih jer oni značajno koristi u resocijalizaciji pacijenata. Danas bibilioterapiju sve više potiskuje Internet ili drugi oblici nezgrapnog zdravstveno-vaspitnog rada. Nema sumnje da je njihov rehabilitacioni efekat veoma mali. Premda igra dovodi do određenenog stepena regresije na infantilni nivo, ipak

267

ova regresija je kontrolisana, dok regresija može biti kanalisana kroz sportsko suparništvo, nadmetanje među pojedincima i/ili grupama. Igra u okviru rekreativnih aktivnosti ili neki drugi oblici okupacione terapije ima izrazito harmonizujuće i terapijske dimenzije, istovremeno je i sloboda, i pronalaženje, i fantazija i disciplina (Bukelić, J., 345). Tako npr. slikanje, odnosno likovna produkcija, predstavljaju vizelnu ekspresiju potisnutih konflikata i svojevrstan oblik komunikacije pacijenta sa okolinom. Kako ističe Bukelić (Bukelić, J., 2000): „Osim što pomaže pacijentu da izrazi nesvesne konfikte, koje nije sposoban da verbalizuje, slika služi zadovoljenju njegove potrebe za vežabanjem i isticanjem, a pomaže i njegovu socijalnu integraciju” (Bukelić, J., 2000:345). U literaturi postoji mnogo tekstova o grupnoj terapiji slikanjem, gde je slika najčešće most terapijskih komunikacija pacijenta, ponekad katalizator, ali i širo polje grupnih projekcija, koje imaju dijagnostičku i terapijsku vrednost. Isti autor, Bukelić nglašava, „slika često sprečava pacijenta da se udaljava od stvarnosti i pomaže mu u adptaciji na stvarnost. Bogate, plastične i kvalitetne likovne produkcije dobar su prognostički znak uslaka bolesnika u fazu zadovoljavajuće remsije ili isčezavanja psihopatoloških simptoma“ (Bukelić, J., 2000, 345-346). Projekcija - U ovoj fazi dolazi do preispitivanja životnih i moralnih načela i upoređivanje istih sa onima koje imaju likovi iz knjige. Dok čitamo i udubljujemo se u karaktere, nesvesno korigujemo ili "iz korena" menjamo svoje stavove, a da toga nismo ni svesni, pronalazimo alternativna rešenja problema koji su nas dugo mučili ili razrešavamo dileme i nedoumice. Katarza - Uživljavajući se u stvarne i izmišljene likove sa kojima se susrećemo “između korica”, podsvesno saosećamo sa njima i kako radnja odmiče, doživljavamo ogromno emocionalno rasterećenje. Čitajući knjigu, celim bićem proživljavamo sve što i njeni junaci, a ipak smo zaštićeni od realnog bola i patnje i svesni da se to ne događa nama već nekom drugom. Objektivnost - U realnom životu sve doživljavamo lično, tako da ne možemo da budemo sasvim objektivni o onome što nam se događa. Osoba koja čita, čak i kada je subjektivna po pitanju svog omiljenog lika iz knjige, ipak zadržava objektivnost i radnju posmatra "odozgo". Na taj način ima pravedniji i širi uvid u radnju, namere i karakterne osobine aktera u knjizi. Iskustva koja stiču junaci u knjizi, prenose se i na čitaoce, tako da oni čitajući, sazrevaju i kao ličnosti. Da bi lečenje bilo uspešno, terapeuti moraju da prilagode štivo tegobama i potrebama čitaoca. Ali, nije samo radnja književnog dela presudna u lečenju, već i stilske figure kojima knjiga obiluje, a pisac dočarava atmosferu. Metafora, personifikacija, hiperbola imaju vrlo snažno dejstvo na nivou podsvesti i zato su vrlo značajne u lečenju. Jedan od vodećih stručnjaka u svetu za ovu oblast, profesor Ofra Ajalon psihoterapeut iz Izraela, tvrdi da je lekovita moć knjiga, odnosno priča i pesama, bila poznata i drevnim narodima. Izmišljali su ih sa jasnim ciljem da ohrabre, daju nadu, pobude ljubav i snagu, opomenu, pa i zastraše drugoga. Prema njenom mišljenju, izuzetno jako dejstvo ima poezija, koja navodi na maštanje i sanjarenje, a eventualna traumatska iskustva ne deluju “strašno” koliko u prozi. Profesorka iz Izraela smatra da je biblioterapija toliko uspešna u lečenju mnogih bolesti i problema, jer je direktno usmerena na delo zauvek zarobljeno u svakome od nas. Sve knjige su manje ili više korisne, ali nije svaka lekovita. Mnoge od njih su pobedile predrasude i svemoćne vladare, bacile svoje autore u senku i nesmanjenim intenzitetom kroz vekove fasciniraju ljude. Dela Aristotela, Platona, Homera, kineskih, arapskih i indijskih filozofa, biseri srednjovekovne književnosti, ruski i engleski klasici, pravi su primer za to.

268

5. SOCIOTERAPIJA Za nas koji se još sećamo slavnih dana terapeutske zajednice sedamdesetih godina prošlog veka, čudna je poseta današnjim modernim psihijatrijskim odeljenjima. Oni imaju lepši i čistiji enterijer, ali nisu puni života kao nekada. Može se videti samo nekoliko pacijenata, ali mnogo više užurbanih zaposlenih, obuzetih svojim raportima, kontrolisanjem rutine i procedura individualizovanih terapija. Karterud, 1998.

Psihijatrijske bolnice su vrlo dugo u prošlosti bile ispod svakog nivoa. Boravak u bolnici je imao negativna dejstva na pacijenta, jer ga je vezivao za instituciju i redukovao socijalne sposobnosti. To su bile posledice tradicionalnog načina lečenja u institucijama gde su se individualne osobine brisale, ograničavala sloboda pacijenta, on je postaojao relativno pasivan i gubio odgovornost za sebe samoga (Barton, 1959. prema Hummelvoll J. K., 2007, 413)89. Međunarodna politika na planu unapređenja psihičkog zdravlja je takva da se smatra kako ove probleme treba otkriti i lečiti vrlo rano, da bi se institucionalna terapija izbegla. Ipak bi postojala potreba za neka pribežišta gde bi osobe, kojima je potrebno u haotičnom životnom okruženju, dobile pomoć i povremenu zaštitu (Baker, 2000. prema Hummelvoll J. K., 2007, 413). To mogu biti osobe koje, zbog obimnih psihičkih problema i poremećaja, sebe mogu da povrede, da unište svoj socijalni status, ili osobe koje sasvim iscrpljuju svoj socijalni krug – mrežu. Boravak u bolnici bi predstavljao, u visokom stepenu, jednu vrstu akutne terapije. U ovom poglavlju ćemo bliže sagledati kako institucionalna sredina može da se razvije u terapijskom pravcu. Mi utičemo na sredinu u kojoj živimo i ta sredina utiče na nas, kao i ljudi koji nas okružuju. Okolina utiče na naše subjektivno biće i istovremeno deluje na naš osećaj sigurnosti, uživanja i mogućnosti odmora i opuštanja. U privatnim kućama u kojima su sobe forimane bojama, nameštajem, slikama koje podržavaju delatnost koja se tu odvija. Javne građevine, kao što su bolnice, takođe su oblikovane da bi ispunile cilj kome su nemenjene. Dugo su zdravstveni radnici bili obuzeti razmišljanjem – šta je to iz naše sredine što deluje na pacijenta? Uvidelo se da okolina predstavlja odlučujuću snagu koju pacijent treba da dobije da bi sačuvao svoje zdravlje. Celo vreme se fokus stavlja na bolesnu osobu i njeno zdravlje. To podrazumeva da je posmatrač veoma sposoban da primećuje i uređuje okolnosti, da bi one ostvarile svoj cilj. To se između ostalog, postiže brigom da vazduh bude čist, higijenski uslovi oko pacijenata, dobra ishrana, svetlo, varijacije u aktivnostima i prijatna atmosfera. Ovo su i preduslovi za organizovanje milje terapije, odnosno terapije sredinom i terapijskom zajednicom. Socioterapija se može definisati kao skup aktivnosti koje se primenjuju tokom resocijalizacije, odnosno rehabilitacije psihijatrijskih pacijenata. Danas savremena literatura nudi i druge definicije ovog oblika tretmana u psihijatriji, na primer, da se pod pojmom socioterapije podrazumeva tretman koji počiva na korišćenju u terapijske svrhe blagotvornih, terapijskih dimenzija grupe. Sve socioterapijske postupke delimo u dve grupe: 1. socioterapiju u užem smislu gde spadaju: grupna (socio)terapija, terpijska zajednica, podučavanje bolesnika za socijalni život i okupaciona i rekreativna terapija, 2. drugu grupu čine: dnevne, noćne ili vikend bolnice, socioterapijski klub, lečenje bolesnika u njegovoj porodici, alternativni oblici smeštaja bolesnika i zaštitne radionice, specijalni fabrički pogoni. U cilju bolje preglednosti podelu socioterapije prikazat ćemo shematski u tabelarnom obliku. Kao što se vidi, drugi oblici socioterapije imaju više institucionalnu formu gde sama organizacija ustanove predstavlja jedan oblik terapije sredinom,

Institucionalna neuroza je pojam koji se koristi u opisu stanja koja prate dugotrajan boravak u bolnici. Karakteriše ga apatija, nedostatak sposobnosti da planira budućnost, nedostatak individualnosti, inicijative i držanja reda koje odaje poslušnu osobu. To je sekundarna posledica boravka u bolnici, ali ne nešto na šta je pacijent naučen i nateran. Posledice tradicionalne terapije su, dakle, jedna bolnička neuroza, čak i onda kada je osnovni problem pacijenta navodno rešen i on poslat kući. On nije u stanju da se etablira ponovo u socijalnom miljeu.

269

takozvana „milje terapija”. Mnoga pozitivna iskustva iz socijalnog pristupa u psihijatriji i pokreta socijalne terapije doprinela su obogaćenju sveobuhvatnog tretmana psihijatrijskih pacijenata. Tabelarni prikaz socioterapije* SOCIOTERAPIJA U UŽEM SMISLU

SOCIOTERAPIJA U ŠIREM SMISLU

Grupna (socio)terapija Terapijska zajednica Podučavanje bolesnika za socijalni život

Dnevna, noćna ili vikend bolnica Socioterapijski klub Lečenje bolesnika u njegovoj porodici

Okupaciona i rekreativna terapija

Alternativni oblici smetšaja bolesnika Zaštitne radionice, specijalni fabrički pogoni

*Prerađeno prema Bukelić, J., 2000, str. 353-354

Jedna od direktnih tekovina je i uvođenje socioterapije kao ravnopravnog modela lečenja i rehabilitacionog tretmana u svakodnevnu psihijatrijsku praksu. Sve je to dovelo do ublažavanja medicinskog i psihoanalitičkog modela lečenja koji je bio dominantan sve do kraja prošlog veka. Ne samo socijalna terapija nego i svi drugi principi socijalne psihijatrije potpunije su iskazali svoj holistički i humanistički pristup čoveku. Po tezi socijalne psihijatrije bolest se nikada ne shvata kao celina, celokupna ličnost; uvek postoji zdravi deo ličnosti, preko koga se ostvaruje lečenje. Savremeni tretman sastoji se u uspostavljanju komunikacije sa zdravim delom ličnosti, odbacivanjem bolesnih sadržaja i obrazaca ponašanja i učenja novih, prihvatljivih za socijalnu sredinu. Nasuprot ovome, klasična psihijatrija je suviše naglašavala traženje bolesti i klasifikaciju dijagnoza i svih psihopatoloških sadržaja. To je u velikoj meri udaljavalo celokupnu psihijatriju i psihijatrijsku aktivnost od opšteg, povoljnog socijalnog tretmana i funkcionisanja. Sve ovo se odražavalo na udaljavanje bolesnika od socijalne sredine i na sve teže vraćanje na nju zbog dugotrajnog bolničkog lečenja i stigmatizacije obolelih i njihovih porodica. Socijalna psihijatrija je uspostavila fleksibilniji i kompromisni odnos sa društvenom zajednicom i porodicom psihijatrijskog pacijenta. To u velikoj meri uspostavlja bolje odnose između pacijenta i njegove socijalne sredine. Ovakvim delovanjem socijalno orijentisane psihijatrije doprinelo se ublažavanju pa i otklanjanju brojnih nepovoljnih efekata izolacije i dugotrajne izolovanosti pacijenata iz porodice i uže socijalne sredine u koju bi se vratio posle završenog lečenja. Ipak, treba naglasiti da psihijatrijska bolest u većoj ili manjoj meri oštećuje odnos pacijenta prema realitetu i socijalnoj sredini, a cilj celokupnog tretmana jeste njegovo vraćanje u socijalnu sredinu. Sve to ukazuje na neophodne intervencije u oblasti socijalnih sposobnosti. Zbog toga se socioterapija može definisati kao pozitivan uticaj na ponašanje pacijenta, na uspostavljanje samokontrole i odgovornosti za sopstveno ponašanje, uz uključivanje samog pacijenta u sopstveno lečenje i lečenje drugih, kao i uključivanje zdravih članova zajednice. Prema Mariću (Marić, J., 1995) socioterpaija je: „metod kojim se nastoji da se uporedo sa medicinskim lečenjem postigne osposobljavanje duševno obolele osobe da se ponovo uključi u sve životne mehanizme društvene zajednice, uz istovremeno pripremanje sredine da prihvati svog obolelog člana i da mu pomogne u njegovoj resocijalizaciji”. Više autora smatra da se pod pojmom socioterapije podrazumeva rehabilitaciona forma terapije psihijatrijskih pacijenata, uključujući i psihotične poremećaje, sa namerom da se unapredi njihovo socijalno funkcionisanje. U socioterapijske forme ubrajaju se: okupaciona terapija, terapijska zajednica, takozvana milje terapija, rekreativna terapija, terapija u drugim porodicama, zadruge psihijatrijskih pacijenata i slično. Suština je na sociookolinskim i interpersonalnim faktorima u procesu prilagođavanja bolesne ličnosti. To je, zapravo, oblik rehabilitacionog tretmana, vrsta lečenja čiji je primarni cilj delovanje na nivou pacijentovog socijalnog funkcionisanja. Zatim na povećanje njegovih sposobnosti da deluje u najboljem socijalnom smislu, prvenstveno na ponašanje pacijenta u odnosu na okolinu, da obezbedi učešće pacijenta u sopstvenom lečenju. Osnovni principi i cilj svih socioterapijskih tehnika

270

jeste prenošenje što više odgovornosti na pacijenta za njegovo aktivnije i svesnije učešće u lečenju i što bogatije življenje u socijaloj sredini. Sve to podrazumeva širenje i jačanje zdravog dela ličnosti (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999). Danas se može govoriti o izlečenju u psihijatriji, ali ipak stepen samostalnog funkcionisanja ukazuje na stepen „izlečenosti”. Ipak, izlečnje se ne može nikada tačno predvideti, ne samo zbog težine bolesti i jasnog oštećenja mentalnim poremećajem, već i iz manjkavosti, deficita premorbidne strukture ličnosti. Za mnoge psihijatrijske poremećaje ne preporučuje se vraćanje na premorbidno stanje. Ne bi bilo preporučljivo kao terapijski cilj vraćanje na premorbidno funkcionisanje kod višegodišnjih alkoholičara, narkomana ili hroničnih psihijatrijskih poremećaja, kod kojih bolest osiromašuje celokupnu ličnost. Uvek i svuda u medicini se radi o maksimalnom čuvanju i obogaćenju onoga što je i dalje zdravo. Postavljanjem drugačijeg oblika delovanja, dominantne teze socijalne psihijatrije su i danas ravnopravnost među osobljem koje je poslednjih nekoliko decenija preraslo u multiprofesionalni i multidisciplinarni stručni tim, ravnopravnost između osoblja i pacijenata, demokratičnost i zajedništvo. Značajno je poništena ranija granica između osoblja i pacijenta, osoblje u psihijatrijskim institucijama je u svakodnevnoj odeći i garderobi, bez uniformi, dobrim delom su se izgubili i mnogobrojna formalna obeležja klasične medicinske struke. Ovo se pre svega, odnosi na vanbolničke oblike tretmana, a mnogo manje na one sa stacionarnim odeljenjima opštih bolnica i u specijalizovanim psihijatrijskim bolnicama i klinikama. Mnogi od ranijih uglavnom nerealnih principa i planova u socijalnoj psihijatriji danas su napušteni jer nisu izdržali test realnosti i nisu mogli biti primenjeni u svakodnevnoj praksi. Oni nisu uzimali u obzir svu raznolikost populacije psihijatrijskih pacijenata i njihove stvarne mogućnosti, kao i motivacije i sposobnosti osoblja. U skandinavskim zemljama čak su veći troškovi vanbolničkog tretmana većine pacijenata jer je za ovaj oblik pomoći potreban veći stepen edukacije osoblja. Kovačević K. i Dobrašinović D. (1999) naglašavaju da je „Praksa korigovala početne zablude i preterivanja i neminovno postavila granice između lečenja pacijenata i njegovog privatnog života i odgovornosti u skladu sa procenjenim mogućnostima za učestvovanje. Ujedno je uspostavila i profesionalnu granicu između osoblja i pacijenta”. Ovo je pomoglo uspostavljanju realističkih ciljeva u klinički orijentisanoj socijalnoj psihijatriji u skladu sa procenjenim mogućnostima za učestvovanje. U ovom poglavlju prikazat ćemo terapijsku zajednicu, takođe, ćemo dati kraći osvrt na socijalnu terapiju u nekim institucionalnim oblicima savremene organizacije psihijatrijske službe. Ovaj terapijski metod uglavnom obuhvata terapijsku zajednicu, individualnu i grupnu socioterapiju, rad sa porodicom, uključujući i primenu porodične terapije i psihoedukaciju pacijenata i njihovih porodica, rad u socioterapijskim klubovima psihijatrijskih pacijenata, njihovih porodica i prijatelja socioterapijskih klubova, pomoć udruženjima pacijenata i njihovih porodica. Treba istaći i da sama organizacija i način funkcionisanja organizacionih oblika savremene psihijatrije u značajnoj meri imaju i socioterapijske potencijale za socioterapijski tretman. Tako je utvrđeno da atmosfera u njima i dobro planirana milje terapija ima značajne terapijske potencijale. Neki autori metode socioterapije dele na: pacijentovo aktivno učestovanje u lečenju i rehabilitaciji, ponašanje psihijatrijskog pacijenta, pacijentov odnos prema okolini u kojoj živi i radi, emocionalno sazrevanje pacijenta u odnosu na svoju okolinu, prihvatanje uloge koju pacijent mora preuzeti zavisno od situacije u kojoj se nalazi i adekvatno prihvatanje pacijenta u porodici (Lončar, T., 2003; Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). Danas se socioterapija i rehabilitacija psihijatrijskih pacijenata može organizovati u: stacionarnim ustanovama (odeljenja, klinike i sl.), specijalizovanim psihijatrijskim ustanovama (bolnicama), dnevnim, noćnim i vikend bolnicama, centrima za krizna stanja, centrima za samopomoć, rehabilitacionim kućama, porodičnoj nezi i smeštaju u psihijatrijska naselja, zaštitnim radionicama, klubovima lečenih pacijenata i dispanzersko-polikliničkoj i konzilijarnoj službi. 5. 1. Moderna pozadina milje terapije: terapijska zajednica – društvo Milje terapija koja je kasnije više nazvana terapijskom zajednicom nastala je na tradicionalno organizacionom modelu, koji je dugo dominirao u psihijatrijskim bolnicama. Sve do pedesetih

271

godina prošlog XX veka je dominirao individualni psihološki i biološki model shvatanja psihičkih patnji, a međuljudskim odnosima je bila posvećena relativno mala pažnja. „Pojam terapijska zajednica” je uveo engleski psihoanalitičar Toms Mein (Thomas Main, 1911-1990) u toku Drugog svetskog rata, ali ga je na svetlo dana izneo i uveo škotski psihijatar Maksvel Džons (Maxwell Jones) između 50. i 60. godine prošlog veka. Njegova ideja je bila da psihijatrijske bolnice mogu da se iskoriste na radikalno drugačiji način, nego što je to do sada rađeno. Pojedinci su tvrdili da je terapijska zajednica produkt rata. Zbog velikih povreda koje je naneo drugi svetski rat, svi psihijatri su bili uvučeni u rad na savladavanju ratnih doživljaja. Ovde se jasno videlo kako socijalne okolnosti deluju na mentalno stanje ljudi. Uz to, broj onih koji su se lečili je bio ogroman. Da bi se izišlo u susret svim potrebama za individualnu terapiju, morali su da se pronađu drugi načini rada. Tada je napravljen pokušaj sa grupnom terapijom i to je donelo pozitivna iskustva. Stvorila se nova organizaciona forma za terapiju, koja je dozvoljavala da se kapaciteti iskoriste bolje. To je doprinelo registrovanju konstruktivnog dejstva na učesnike grupe (Hummelvoll J. K., 2007, 414). Isti autor dalje navodi: „Ova iskustva su navela na razmišljanje o terapijskoj zajednici koja bi mogla Tabelarni pregled važnijih principa terapijske zajednice* VAŽNIJI PRINCIPI TERAPIJSKE ZAJEDNICE

OPIS POJEDINIH VAŽNIJIH PRINCIPA

Čitava institucija (kako klijenti tako i osoblje) aktivno sarađaju na zajedničkom cilju, kada se radi o terapiji i kada je u pitanju administracija. Važno je da se razviju zajedičke norme – za osoblje i za grupu pacijenata. Klijenti treba da sami priznaju potrebu za poboljšanjem i promenama i da sami traže instituciju gde mogu da dobiju pomoć. Kada se nađu u instituciji, treba da su svesni šta Dobrovoljnost učešće u terapiji znači u odnosu na prava i odgovornost. Teži se ka jednakosti među svim članovima grupe i decentralizovanje vlasti. Odluke se Demokratizacija donose posle zajedničkih diskusija i odgovrnosti za odluke dele svi. Otvorena komunikacija je konsekvenca principa demokratizacije. Čovek može Otvorena otvoreno da iskaže svoje mišljenje bez represalija tipa:”Svi dele sve‘‛. komunikacija Uloge su stalni predmet diskusije i procene. Osoblje napušta svoje stare uloge koje ih Nove uloge za osoblje štite i izlažu se uticaju i kritici grupe. Time što uloge nisu čvrsto ograničene, oni su više efektivni kroz diskusiju na različitim sastancima i jasnije su shvaćeni od strane i klijente drugih. Tradicionalna uloga pacijenta se ne prihvata. Stare statusne barijere se rasturaju. Različiti poremećaji ponašanja se ne sreću sa stalnim sankcijama, nego sa liberalnim ponašanjem i prihvatanjem. Traži se nadoknada spoljnje kontrole sa unutrašnjom Tolerisanje simptoma kontrolom. Onaj koji se ne ponaša u skladu sa pravilima, mora da objasni svoje ponašanje pred drugim osobama. To bi povećavalo klijentov uvid u sopstvene reakcije, kao što bi se podigla i osetljivost na tuđe probleme i potrebe. Klijent je sve vreme konfrontiran sa kako drugi vide njegovo ponašanje. To je Konfrontacija sa odgovornost osoblja jednako kao i klijentova odgovornost. Konfrontacija sa realnošću realnošću pomaže da se pronađu bolji načini odnosa prema svojoj okolini. Prednost u grupnom Kao posledica ovih prethodnih principa, daje se prednost radu u odnosu na individualni rad. Klijenti se ne ohrabruju na individualna istupanja. Klijentovi problemi su izloženi radu u odnosu na pred čitavom grupom, što je to brže moguće, i on stoga biva prihvaćen s tim što on individualni rad jeste, a ne sa tim šta bi on voleo da bude. On propušta da se lažno predstavlja. *Sundin B. 1974. prema Hummelvoll J. K., 2007, 414 Aktivna saradnja na zajedničkom cilju

da iskortisti socijalne snage. Ova terapijska zajednica po Maksvel Džonsovom modelu, u velikom je stepenu građena na socijalno-psihijatrijskom razmišljanju. Trebalo je da se stvori sredina koja nije imala nesrećne strane velike zajednice. Vaglum (Vaglum P. et all, 1989): „Smatra se da se radilo o reformatorskom radu na samoj zajednici. Ova terapijska zajednica nije specijalno psihijatrijski fenomen, to može da bude i zajednica koja pokušava da stvori zajedništvo i poboljšanje u međuljudskim odnosima i u drugim situacijama. Mnogi smatraju da ne postoji neka bitna razlika 272

između terapije i pedagogije. Zato ova terapijska zajednica može da se koristi u ustanovama za obuku kao i u zatvorima” (1989.; 4(2):161-72). On je primarno razvio jedan model namenjen pacijentima sa poremećajem ličnosti, ali je tvrdio da taj model može da se primeni kod svih tipova pacijenata. Bez obzira gde se pacijent nalazi, treba da se vrši procena u odnosu na socijalne snage u njegovoj okolini, jer su upravo te snage ono što treba da mobiliše u procesu njegovog izlečenja. Da bi se poboljšalo zdravstveno stanje pacijenta, osoblje mora da ide u aktivnu saradnju sa pacijentovom porodicom (Thomastad i Gydal, 1968. prema Hummelvoll J. K., 2007, 415). Kada se radi o ideološkom sadržaju, gradi se terapeutska zajednica na principima jednakosti, demokratije, zajedništva i konfrontacije sa realnošću. Pošto su psihički problemi shvaćeni kao problemi sredine grupa postaje organizatorski princip. Švedski psiholog Bertil Sundin (1974) je sabrao principe za terapijsku zajednicu imajući u vidu organizaciju i funkcionisanje terapeutske zajednice. Principi koji su bili osnova terapijske zajednice su se vremenom proširili. Posebno se to dešavalo šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog veka kada je socijalnopsihijatrijsko razmišljanje bilo dominirajuće. Danas mnogi smatraju da je to povezano sa promenama u čitavom društvu i studentskom pobunom 68. godine. Tada je većina potvrđivala da se bave milje terapijom. Vaglum tvrdi da široko prihvatanje značenja milje terapije može da se smatra kompromisom između stručnjaka koji su imali različito teorijsko shvatanje. Cena koja je morala da se plati za ovaj kompromis je jedno preterano pojednostavljivanje milje terapijskih teorija i delimično negližiranje iracionalnih snaga koje se odigravaju na organizacionom nivou jednog psihijatrijskog odeljenja. Dobro je pzonato da se ponovo prešlo na individualni tertman umesto na raniju milje terapiju. 5 .2. Problemi vezani za terapijsku zajednicu Pošto često pacijenti sami moraju da traže pomoć jedan deo pacijenata otpada, jer nema minimum socijalnih sposobnosti i lične predispozicije koje se traže, da bi učestvao u terapijskoj zajednici. Američki psihijatar Jan Kember (Jane Kember) ukazuje na jedan deo nedorečenih strana kod terapijske zajednice, koje nastaju zbog toga što zadaci, odgovornosti i vlast nisu jasno definisani u njoj. On smatra da jedan od razloga za to predstavlja i mešanje demokratskih i terapijskih pravila. Nije održivo smatrati psihijatrijske pacijente žrtvama loših socijalnih odnosa i da pacijenti mogu da postignu poboljšanje samo uz pomoć pedagoških postupaka i podrške. Veoma je teško biti ubeđen da će promene u ličnosti nestati bez psihoterapije. Kember smatra da terapijska zajednica sa svojim demoktratskim stremljenjima, lako može da doživi nekontrolisane grupne procese. To može da razvije različite situacije koje su obeležene: nagomilavanje neproduktivnih sastanaka koji vode ka gubljenju vremena i stručnih ekspertiza, razviti predstavu kod osoblja i pacijenata da su svi isti, što može da dovede do nedostatka kontrole kvaliteta i individualne terapije, mnogo vremena i energije se gubi na dominirajuće, manipulišuće i zahtevne pacijente. Oni traže pažnju i odvlače je od pacijenata koji su pasivni, osoblje je u rastućem stepenu apsorbovalo sebe što vodi ka sve više sastanaka i zatim ka redovnim zahtevima o porastu kapaciteta kod osoblja, procesi u čitavom sistemu postaju nepregledni i sposobnost da se pravi razlika između individualne patologije i grupnih procesa se smanjuje, nedostatak realizma u odnosu na svet van institucije stvara konflikte. Može da bude teško da se koriste socijalne forme i načini rešavanja problema koji su naučeni na odeljenju. Oni nisu u skladu sa pravilima koja vladaju u spoljašnjem svetu i društvu u celini. (Hummelvoll J. K. 2007, 417). Ova kritika se odnosi kako vidimo na više planova. Delimično se radi o tome da odgovornost, zadaci i vlast mora da se baziraju na stručnom kapacitetu koji je prisutan, a ne u odnosu na demokratske obzire. Mora se stvoriti funkcionalna organizacija i administracija. Ako je grupa ta koja je odgovorna, ta odgovornost se jako razvodnjava i skoro gubi. U odnosu na terapeutsku instituciju, može se desiti da pojedini pacijenti napuste grupu, upravo zato što je sva pažnja okrenuta ka grupi, a ne ka njima pojedinačno (Stuart i Sundeen, 1991. prema Hummelvoll J. K., 2007, 417). Pretpostavke o tome da svi pacijenti mogu da se leče u terapijskim zajednicama izaziva sumnju kod mnogih. Kringlen (2001) procenjuje da su pacijenti sa poremećajima ličnosti, narkomani i neurotičari – oni koji najbolje mogu da profitiraju od terapijskih

273

zajednica. Ovaj modus nije najsrećniji izbor za ozbiljne psihotične pacijente, koji se lako uplaše od velikih grupa sa otvorenom agresijom i konfrontacijom. Oni postižu bolje rezultate u malim grupama koje daju podršku. Isto tako, ozbiljno depresivni pacijenti nemaju velike koristi od grupnog rada. Objašnjenje za to je da otpor i konfrontacija, koja je u grupi zastupljena, može da vodi ka osećanju odbacivanja i ka samoubistvu. Rezultat ove kritike je prilagođavanje milje terapije pojedinim vrstama pacijenata. I dalje je terapijska zajednica aktuelna kao metod lečenja, ali u jednoj izmenjenoj formi. 5. 3. Okviri milje terapije i sadržaj Danas se milje terapija definiše kao aktivnost koja se zasniva na stvaranju uslova za terapiju, koja deluje primenom iskustva na jedan koordinisan način, uz pomoć svih socijalnih i materijalnih resursa u jednoj instituciji. Velder kaže da strogo uzevši, milje terapija nije terapijska metoda, nego orijentacija koja čini mogućim da se iskoriste, više slučajne, svakodnevne epizode u planiranim programima u sistemu rada odeljenja kao celine u terapeutskom postupku. To sadrži uskakanje u zajedničke aktivnosti u svakodnevnom životu odeljenja: spremanje hrane, čišćenje, planiranje aktivnosti i raspravljanje o normama i pravilima odeljenja. Pod terapeutskim se podrazumeva mogućnost učenja novih detalja o sebi samom kao i o drugima, tako da se dobije veći uvid u svoje sposobnosti savladavanja i metode rešenja. Da bi se terapeutske mogućnosti miljea iskoristile, potrebno je da milje bude prilagođen pacijentima – datoj grupi i njihovoj potrebi, kao i situaciji. Pretpostavka je da je grupa vrlo homogena. Kako osoblje, tako i pacijenti utiču na grupu i oni su zasnovani jedini od drugih. Ako želimo da milje terapija daje zadovoljavajuće rezultate, potrebno je da zdravstveno osoblje svesno razvija socijalni proces. Oni moraju da imaju definisan cilj kako će milje da se razvija. Uopšteno govoreći, evidentno je da psihijatrijska odeljenja, koja poslednjih godina redovno leče pacijente, doživljavaju sveobuhvatne probleme i zato se traži da ova terapija sadrži i individualni princip lečenja, a ne samo grupni. Ova terapija – individualni tip – više je obojena individualizacijom i brigom o pojedincu, nego što traži konfrontiranje koje je karakteristično za terapijsku zajednicu (Vaglum i sar., 1984. prema Hummelvoll J. K., 2007, 420). Kada se želi razvoj milje terapijskog programa, nivo ambicija mora da se reguliše u odnosu na grupe pacijenata i specijalne potrebe. Moraju i da se razjasne administrativni odnosi, koji su vrlo različiti, zavisno od političke odluke u zemlji i menjaju se u pojedinim zemljama. 5. 4. Osnovni pogled na posledice milje terapije Vrlo značajno za rad u miljeu je to da osoblje ima zajedničko i isto shvatanje psihičkih patnji i kako će se ove najbolje tretirati. Grubo gledano, ova se terapija može svesti na dva pravca: 1. model okrenut uvidu u situaciju i 2. model koji uzima u obzir ponašanje. Ovi pravci baziraju svoju aktivnost u odnosu na psihodinamički model i proces psihološkog učenja. Postoje miljei koji su bazirani na drugim pogledima i gledištima, kao na primer, egzistencijalni (Hummelvoll 1988). Ovi modeli mogu delimično da se plasiraju u širok dijapazon dovode do podele koja je ovde skicirana. Ova dva modela prikazana su shematski u obliku radne tabele. Brudal (1989) smatra da je značajan poen ove saigre u potvrdi pacijenta kao jednako vredne osobe, kao i milje radnici sa kojim se pacijent identifikuje tokom rada. Milje osoblje ima zato centralnu ulogu u terapijskoj ponudi. Oni funkcionišu kao uzori, kada se radi o načinu rešavanja problema i kako dati oduška emotivnim reakcijama, kada se radi o socijalnoj igri u širokom smislu. Jako je važno da milje terapeuti razvijaju svoje samopoštovanje, da bi mogli da formiraju dobru komunikaciju i aktivnosti sa pacijentima u grupi. Važno je da osoblje preuzme odgovornost da se ova komunikacija odvija između pacijenata, posebno kada se radi o psihotičnim pacijentima koji su bespomoćni i koji su otpisali svoju odgvornost od sebe”. Neki psihijatri su formulisali četiri osovna cilja na odeljenju, koji treba da iskoriste mogućnosti pacijenata da učestvuju u terapiji.

274

Tabelarni pregled dva najvažnija modela u milje terapiji* VRSTE MODELA U MILJE TERAPIJI

OPIS POJEDINIH MODELA Ovaj model stavlja težište na to da učesnici u terapiji razumeju koji konflikti leže u osnovi ovog problema i daju im ovakvu perspektivu koje imaju. Milje terapija koja se Promena ponašanja bi mogla da nastupi kao posledica porasta uvida i bavi uvidom razumevanja sopstvene situacije. Posebno rad sa neurotičnim i graničnim pacijentima, ovaj pravac ima vodeći. Ovaj model stavlja u fokus ponašanje pacijenta. Terapija stavlja naglasak na Milje terapija sa postupke i promenu ponašanja u pravcu koji je socijalno prihvaćen. U psihološkim učenjem takvom pristupu pacijentu, uvid u njegovo stanje se smatra sekundarnim, odnosno nečim što se javlja kao posledica promene ponašanja. Ova pretpostavka je posebno bila korištena u odnosu na narkomane, u toku rehabilitacije psihijatrijskih hroničnih pacijenata i u radu sa psihički zaostalim osobama. *Prerađeno prema Hummelvoll J. K., 2007, 420

Vrste milja na pojedinim psihijatrijskim odeljenjima * VRSTE TERAPIJSKE SREDINE ZA POJEDINE VRSTE POREMEĆAJA

Milje za psihotične osobe

Milje za osobe sa poremećajem ponašanja

OPIS POJEDINIH OBLIKA MILJEA ZA NEKE MENTALNE POREMEĆAJE Akutno psihotični pacijenti imaju najviše koristi od miljea koji pruža podršku, prihvata ih i relativno stimuliše, posebno u ranoj terapiji. Osoblje treba da ima pozitivan pogled na psihosocijalne intervencije, zatim treba da imaju jedna pristup saradnji sa pacijentom koji je praktičan, prizeman i može da reši problem, a držanje osoblja je optimistično i angažovano. Plan odeljenja treba da bude takav da je lako snaći se na njemu, sa velikim i jasnim oznakama koje pacijenti mogu da vide i prate. Količina svih sitmulansa treba da bude smanjena (svetlo, zvuci i dr.). Pacijenti treba da imaju jasne dnevne i nedeljne planove koji mogu da se prate i tako ojačaju funkciju svog ega. Svaki pacijent treba da ima individualni plan i kontakt sestru i lekara. Psihijatri su postavljali pitanja pacijentima koje oni smatraju značajnim za njihovo izlečenje: da naučimo nešto novo o sebi i drugima, da naučimo da bolje savladavamo lične relacije i bolje savladavanje sopstvenih simptoma bolesti. Ove procene se mogu smatrati jednostavim i onim što se podrazumeva. Izazov za interdisciplinarni tim je da li će ih uzeti ozbiljno i kako će ova iskustva da ugradi u svoj svakodnevni program rada sa pacijentima. Ovde su važni granice i zaštita posebno za pojedine psihotične pacijente koji imaju probleme da kontrolišu svoje ponašanje i lako bivaju agresivni. Neki bi bili zatvoreni u depresiju sa čestim suicidalnim idejama. Mnogi od ovih pacijenata mogu da remete odnos sa drugim pacijentima pa je potrebno preduzeti mere zaštite tih pacijenata. Uopšteno govoreći, ne bi trebalo da se ova grupa pacijenata leči zajedno sa lošim psihotičnim pacijentima. To je razlog zbog toga što ovi prvi imaju tendenciju da zauzmu previše veliko psihološko mesto i periodično mogu da doprinesu istupima agresije na odeljenju. To deluje veoma nepovoljno na depresivne i uplašene psihotične pacijente. Ovakvo odeljenje treba da ima iskusno osoblje, a milje jasnu strukturu. Ovde su korisne razne grupe aktivnosti koje pomažu da pacijenti vide kako ga drugi prihvataju i doživljavaju, pa da to uporede sa sopstvenom slikom o sebi. U toku grupnog sastanka, pacijent dobija mogućnost da uči kako da se ponaša prema drugima, radi na formulisanju svojih emocija i da opservira tuđe reakcije i da uči nešto iz tuđih iskustava. Rad u gupama treba da se zasniva na zadacima iz svakodnevnog života i da se ta iskustva mogu kasnije da prenesu u život van institucije. I ovde postavljanje granice i konfrontacija sa pacijentima treba da se odvija na način pun poštovanja i podrške da bi se doprinelo boljem uvidu u sopstvenu situaciju kod pacijenta. Centralni zadatak u milje radu je da se pomogne pacijentu da produži razmak između impulsa i radnje time što će između ta dva akta da ubaci razmišljanje o posledicama svojih postupaka. Ovo zahteva odgovarajući trening. Na ovakvom odeljenju atmosfera je značajan terapijski faktor. Ona je obojena odnosima

275

Milje, terapijska sredina za nepsihotične poremećaje

između pacijenata i osoblja. Pacijentova motivacija deluje na kvalitet milje - sredine. Ovde je poželjno istražiti koje osobine kod osoblja pacijenti posebno cene, a koje doživljavaju kao neprijatne. Ovaka istraživanja daju mogućnost za korekciju i razumevanje sadržaja u pojmovima: profesionalno, terapijsko i međuljudsko držanje ili ponašanje. Pacijenti osećanju da su pozitivna držanja kod osoblja: lična briga, uživljavanje, otvorenost i sposobnost da se pokaže kao osoba, nada i optimizam, jednakost, fleksibilnost i sposobnost novog razmišljanja, davanje sigurnosti i podrške i smisao za humor. Kao negativna držanja kod osoblja navode se: nedostatak sposobnosti za uživanje, motalizacija i stav „sveznalice”, užurbanost, pasivnost i „ljubaznost” i nedostatak sposobnosti da se napravi razlika između svojih i pacijentovih problema. Ovde biti profesionalan asocira na biti neutralan i objektivnog držanja gde se težište stavlja na razdvajanje struke i privatne osobe. Privatna osoba ne treba jasno da se vidi. Pomagač to pokazuje kroz jasnu ličnu brigu i pažnju kada se aktivno traga za pacijentovim problemima i tačkama gledišta i to kroz uživljavanje u njegovu situaciju. Neprijatna držanja kod pomagača koja su napred navedena jednostavno bi mogla da se razumeju kao sve suprotno od onih pozitivnih. Nedostatak uživljavanja, zauzetost, moraliziranje, pridike i pogrešno shvaćena ljubaznost su situacije o koje se osoblje lako saplete.

Pozitivni faktori u miljeu Pacijenti su pitani o kojim stranama milja mogu da govore kao o pozitivnim za njih. Pošto se odgovori mogu tematski podeliti na pozitivne i negativne odlučili smo da ih razdvojimo u ovoj tabeli. U pozitivne faktore u sredini spadaju: doživljaj zajedništva i saradnje, varijacije u aktivnostima i nedeljni plan, doživljaj „sudbinskog zajedništva”, lična orijentacija, biti viđen sa pažnjom i brigom, dobiti relevantne izazove i sigurno kućno okruženje. Jasno je da je doživljaj pripadanja zajednici i saradnja između pacijenata i osoblja dobar put prema radu i uživanju. Da bi terapija obuhvatila što veći broj pacijenata, potrebno je uvesti varijacije u aktivnosti. Ovo može da prevenira istovremeno dosadu i monotoniju. Sudbinska zajednica izvlači na površinu osećanje pripadnosti koje se javlja kao saznanje da osoba nije usamljena i jedina koja ima takve probleme. Kao što je navedeno, drugi elementarni faktori milje su individualne orijentacije, briga i pažnja sa kojom se pacijenti susreću. To pojačava samopoštovanje kod svakog pojedinca i osećanje da znače nešto za okolinu. Prihvatanje i isprobavanje sa novim izazovima, koja se postepeno savladavaju, dalo je mogućnost za rast i razvoj. Naravno nije izvesno da je moguć rast i razvoj samo uz podršku i pomoć. Ali, da bi se mogli uzeti novi zadaci i izazovi, potrebno je čoveku sigurna „radna sredina”. *Prerađeno prema Hummevoll J. K, 2007, 421-427

Negativni faktori u miljeu U negativne faktore milje pacijenti su ubrojili sledeće činjenice: nedostatak individualnog učenja, obuzetost problemima i identifikacija sa tuđim problemima, pasivnost, istrošen i poremećen izgled miljea i preteranu vlast. Težnja ka individualnom prilagođavanju može da se doživi kao negativna. Kad čovek odluči da traži stručnu pomoć, očekuje se da se njegove individualne osobine uzmu u obzir. Pokušaj identifikacije sa tuđim problemima može da bude prepreka za rad na sopstvenim problemima. Ovo se može doživeti kao da je čovek dobio dodatne probleme, neke koje nije imao kada je došao na lečenje. Za osoblje je izazov da paze na takve obuzetosti tuđim problemima i da to raščlanjuje kroz grupne razgovore. Pasivnost i mrtvo vreme se doživljavaju kao neprijatni za jedan deo pacijenata. Istovremeno bi aktivan i živ program bio razlog za odustajanje od grupe za druge. Neki pacijenti bi morali naići na to „mrtvo vreme” u svojoj svakodnevici. Ovo vreme izaziva osećaj dosade i predstavlja egzistencijalni izazov u životu svakog pojedinca. Izazov je pružiti pacijentu odgovarajući prostor za rad i za odmor u terapijskom miljeu, istovremeno kada svaki pojedinac mora odlučiti šta bi mogao da radi u svom vremenu. Tmurno i zapušteno odeljenje deluje na raspoloženje pacijenata i osoblja, a jednim delom i na osećaj sopstvene vrednosti i samopoštovanja. Pacijent precizira da je za njega bitno da bude ozbiljno shvaćen i prihvaćen, što se može učiniti nezavisno od toga kako izgleda samo odeljenje.

Ovi ciljevi su sledeći: pojačati komunikaciju, podići osećaj odgovornosti i nivo aktivnosti na odeljenju i povećati kontakte sa zajednicom (Hummelvoll, J. K., 2007, 421). Odeljenska sredina ima mogućnost uticaja i treba da joj se posveti odgovarajuća pažnja. Ako osoblje nije usmerilo svoju pažnju prema pacijentima koji su najaktivniji na odeljenju, može čitavo odeljenje da ima emotivne probleme i probleme u ponašanju, što može da stvori negativnu ili lošu sredinu. Fizički uslovi na odeljenju takođe imaju značajnu ulogu u pacijentovim mogućnostima za poboljšanje i pojačanje terapijskog nivoa. Ovo se može konstatovati kada se ima u vidu atmosfera koju ljudi u toj sredini stvaraju. Odeljenski fizički uslovi treba da budu prilagođeni pacijentima i aktivnostima koje oni sprovode. Kako ističe Hummelvoll (2007): „Postepeno se razvijalo različito znanje o tome – koja

276

ponašanja kod osoblja i koje karakteristike kod samog formiranja miljea deluju na različite grupe pacijenata. Pokazalo se da akutno psihotične osobe imaju potrebu za većom podrškom i u manjem miljeu, nego što imaju osobe sa neurotičnim problemima ili pacijenti sa mešanim problemima”. Pojedine vrste milje terapija su faktori koji su prilagođeni vrstama psihijatrijskih poremećaja i oni su napred prikazani na shematski način u obiku radne tabele. a) Interdisciplinarna saradnja Važna pretpostavka razvitka terapijskog miljea je da različite stručne grupe stvore osećaj zajedništva koji daje utisak telesnog duha. Čovek ima zajedničku odgovornost za kvalitet u radnom prostoru i daje ton koji obeležava njihovu saradnju. Da bi se zadržala hrabrost i realističan optimizam u miljeu, potrebno je svakom saradniku i osoblju potvrda, podrška i stimulacija. Sama radna situacija doživljava se kao smisaona i osoba se ne oseća istrošenom i otpisanom. Nivo ambicije treba da odgovara praktičnim mogućnostima koje su odmerene u odnosu na cilj. Uostalom, svaka podrška sa višeg nivoa i kolega bi podigla nivo prijatnosti na odeljenju i redukovala stres (Larsen, 1981. prema Hummvoll J. K., 2007, 427). Kada različite grupe stručnjaka rade zajedno, konkurencija i konflikti oko mišljenja su skoro neizbežni. Tako su suprotnosti i konflikti prisutni i među osobljem u toku postavljenja aktuelne atmosfere. Da odeljenje ne bi imalo više neformalnih grupa koje rade po svom ličnom ubeđenju, potrebno je imati zajedničke sastanke na kojima bi se otvoreno dogovorili o pravcu u kome će da idu. Postoji realna osnova da se veruje da osobe koje su sigurne u svoju stručnost mogu lako da sarađuju. Rukovođenje odeljenskog rada može da se organizuje na više načina. To može da bude tradicionalno rukovođenje–jedan lekar kao šef odeljenja i sestra koja je takođe šef. Mogu se primeniti i drugi modeli sa timskim rukovodstvom koje preuzima administrativne i terapijske odluke. Rad dobrog terapijskog miljea pretpostavlja angažovanje osoba sa različitim stručnim profilima i iskustvom, koji imaju zajedničko razumevanje šta je to što je centralno u radu sa pacijentima na odeljenju. Pacijenti i osoblje trebaju jasnu odeljensku kulturu i zato utiču na njeno formiranje. Ova kultura se formira u odnosu na stav osoblja prema brizi, pažnji i dobrom lečenju. Pacijenti ovu brigu doživljavaju različito, zavisno od konkretne situacije. Isto tako veoma je značajno da osoblje diskutuje o svom ponašanju i da pokuša da se orijentiše na to što pacijenti misle o njima i njihovom ponašanju, te uticaju tog ponašanja na pacijentova osećanja. Humanističko i egzistencijalističko orijentisano razumevanje rada sa pacijentima pokazuje želju pacijenata da bude viđen i shvaćen kao osoba prema kojoj osoblje iskazuje poštovanje. Osoblje, na drugoj strani, želi da pacijenti brigu i pažnju dožive kao stimulans. Osoblje želi rad koji je orijentisan kao pojačavanje sopstvenih snaga i mogućnosti kod pacijenata, da bi kasnije mogao da vodi samostalan život. Osoblje treba da razmišlja i o socijalnim posledicama boravka u psihijatrijskoj instituciji. To može da pomogne pacijentu da nauči modele ponašanja kojima će da se zaštiti od negativnih reakcija drugih ljudi i da pacijent izbegne stigmatizovanje zbog svoje bolesti (Hummelvoll, 2007, 428). Dobar terapeutski rad traži sistematski razvoj stručnosti. Pošto je ovaj tretman nejasnih granica u praksi, rad je izložen stalnoj kritici, subjektivnim mišljenjima i svim opštim procesima u grupi. Veći deo iskustva osoblja je baziran na neartikulisanom stučnom znanju, takozvano tiho znanje. Da bi se pristupilo ovom znanju potrebno ga je otvoreno diskutovati među osobljem. Kada se radi o tome, kako pitanje milje terapije može dalje da se razvija većina autora smatra da se to razvija na dva načina: 1. Model učenja, tj. boravak sa milje terapeutom daje mnogo znanja koje se neprimetno prenosi na članove ekipe koji rade na konkretnom odeljenju ili u psihijatrijskoj instituciji, bez da dobije konkretan naziv i 2. Učenje modela i principa gde je sve vezano za konkretnu situaciju gde edukator treba da bude svetan svog znanja koje prenosi na učesnike. Odeljenje treba da napravi takav plan, da saradnici koji preuzimaju uloge edukatora mogu to da rade na najbolji mogući način, koristeći se savremenim dostignućima i istraživanjima iz te oblasti.

277

4. 6. Saradnja sa porodicom Kao integralni deo milje terapije, neophodno je imati otvorene veze sa porodicom pacijenta. Nije pametno posmatrati pacijentovu situaciju kao izolovani deo njegove svakodnevnice. Već dugo je poseta kući sastavni deo terapije i rada sa pacijentima, ali nije uvek bila u prvom planu90. Danas kontakt sa porodicom treba da bude prirodni deo rada, kada se radi o davanju informacija i podršci roditeljima, jednako kao i saradnja u konkretnim situacijama. Neke porodice su malo skeptične da učestvuju u ovim programima. Tome je kriva stigmatizacija porodica, jer su u mnogim istraživanjima izvučene kao krivci za pacijentovo ponašanje i razvoj psihičkih problema. Istovremeno je dosta teško i članovima porodice da imaju nekoga ko psihički pati. Zato nije ništa čudno što pojedini roditelji imaju osećaj da su izdali svoju roditeljsku funkciju. Porodica treba da bude prihvaćena na otvoren i iskren način, da bi moglo da se diskutuje o problemima kod njih bez da se oni okrivljuju za nešto ili stigmatiziraju zbog toga. U jednoj danskoj studiji, koja je obuhvatala roditelje shizofrenih bolesnika, jasno se pokazala potreba, kod većine roditelja, da dobiju mogućnost diskutovanja o njihovom uticaju na razvoj pacijentovih problema (Moulvad i sar, 1990. prema Humelvoll J. K., 2007, 434). Slična su iskustva i Savetovališta za shizofreniju u Institutu za mentalno zdravlje (Milosavljević, P., 1975). Inače, u rastućem stepenu je svest o značaju ovog dela rada na pacijentovom izlečenju i mogućnosti da žive samostalno posle terapije. Pacijentova okolina mora da se mobiliše. Jedna skoro redovno zanemarena grupa, su deca pacijenata. Pokazalo se da je posebno teško kada je majka pacijent, jer su tada deca više osetljiva i ranjiva. Zbog toga je neophodno pripaziti na decu i dati im emotivnu i svaku drugu podršku. U deo o praćenju pacijenata treba uključiti i njegovu decu i da se tačno zna ko brine o tom problemu. Svendese (1988. prema Hummelvoll J. K., 2007, 434) je pokazao da se deca dobro snalaze, uprkos činjenici da su im roditelji bolesni, ali imaju jednu odraslu osobu koja ima empatski odnos prema njima i koja razume kako je to imati bolesnog roditelja. Ona deca koja su se osetila napuštenim, dobila su čitav niz rekrativnih simptoma i to je uticalo na njihov svakodnevni život. Radilo se o problemu u ishrani, spavanju, deca su plakala, povlačila se iz društva i gubila su koncentraciju. Starija deca su gajila bolnu pažnju u odnosu na roditelje, zbog njihovog bizarnog ponašanja i samodestrukcije. Oni su se stideli takvih roditelja i zbog toga su se povlačili iz društva. U školi su imali probleme sa koncentracijom ili su se mučili sa snom, posebno sa mislima o bolesnim roditeljima91. U saradnji sa pacijentom, moglo bi biti prirodno da se sarađuje sa drugim članovima porodice, školom, 90

Članovi porodice ne samo što su pogođeni saznanjem da neko njima blizak boluje od nekog psihijatrijskog poremećaja već su opterećeni nepotrebnom krivicom da su oni uzrok tog poremećaja. Drugi problem je i skraćenje dužine hospitalizacije psihijatrijskih bolesnika. Ovakav pristup u tretmanu naglašava značaj vanbolničkog liječenja i tretmana i to prvenstveno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno porodičnoj medicini. Članovi timova nisu još uvijek dovoljno osposobljeni za ovaj dio svog redovnog posla. Iz tog razloga je porodica ponekad uskraćena za potpunu informaciju o psihijatrijskim poremećajima, unutrašnjem svijetu psihotičnog pacijenta što dovodi do osjećanja krivice, sramote, nezadovoljstva članova porodice. Vučković J.: Liderstvo i upravljanje resursima u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011. 91

Članovi porodice zato traže pomoć doktora, medicinskih sestara/tehničara i drugih članova stručnih timova. Njihova najčešća pitanja se odnose na suštinu psihijatrijskih poremećaja, uzroka nastanka, manifestacije, toka i ishoda. Takođe, zainteresovani su kako da utiču na smanjenje nivoa patnje, tuge, bola i distresa u cjelini. Zanima ih i koje su stvarne potrebe i mogućnosti bolesnika. Veoma čest problem koji se odnosi na odnos članova porodice sa oboljelim oko uzimanja terapije, odlaska na kontrole i slično. Njihova zainteresovanost se odnosi i na pitanja nastavka školovanja, zapošljavanja, druženja, ishrane, spavanja, psihoseksualnog života, zloupotrebe alkohola, kafe, duvana i drugih psihoaktivnih supstanci, upravljanje motornim vozilom, raspolaganje novcem, religiju, smrt bliskog člana porodice ili prijatelja i slično. Članovima porodice psihijatrijskog bolesnika treba pomoći i predočiti im realnu sliku oboljenja, mogući rizik od novog pogoršanja. Potrebno je učiti ih da moraju objektivno gledati na ovu grupu poremećaja i oboljenja, naglasiti im da život ne staje onog trenutka kada je postavljena dijagnoza, naglasiti im da ne smiju zapostaviti sebe, svoje želje i planove kao i potrebe ostalih članova njihove porodice. Vučković J.: Liderstvo i upravljanje resursima u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011.

278

obdaništima, kao i sa centrom za socijalni rad koji je preuzeo brigu o deci. (Hummelvoll J. K., 2007, 434). 6. 7. Etički problemi u milje terapiji Kada se između pacijenata i osoblja uspostavi odgovarajuća izražena otvorenost, postavlja se pitanje gde leži granica za obaveznu diskreciju i čuvanje profesionalne tajne. Obaveza čuvanja tajne je da od samog početka postavlja jasne granice za svakog pojedinačnog pacijenta o čemu sme da se priča u grupi pacijenata. U mnogim slučajevima može pacijent da bude u situaciji gde su njegove procene redukovane, a osećanja se nagomilavaju i mešaju. U takvim situacijama može da se desi da mi ugasimo neke strane sebe u odnosu prema najbližim na takav način da se posle kajemo zbog toga. U odnosima gde bi sve trebalo da se deli sa svima, pitanje profesionalne tajne biva jedan značajan problem. Pacijenti teba da budu dobro informisani o moralnoj obavezi da čuvaju informacije o drugim pacijentima, koji se leče sa njima trenutno u grupi. Osoblje ima jasnu obavezu da sačuva integritet i vrednost svakog pacijenta. Zato je ponekad potrebno postaviti jasne granice i ograde. Uobičajeno i prirodno bi bilo da se ove teme obrade na zajedničkim sastancima. Tu bi se definisale ove intervencije. Ovakvo ponašanje bi čitavoj grupi dalo dokaze da se ovde u ustanovi odnose prema njima sa poštovanjem. Otvorenost o tome, gde se u pojedinačnim situacijama može staviti granica za ponašanje, ima ulogu uspostavljanja atmosfere sigurnosti u sredini. Kada je pacijent sa suicidalnim idejama ili kada ima agresivno ponašanje, treba o ovome razgovarati u grupi na opštem nivou. Pacijenti su tako uključeni u zajedničku brigu o dobrom i lošem, kada su u pitanju drugi pacijenti u grupi. Tako se oni angažuju na zaštiti interesa drugih pacijenata. Time se aktiviraju međuljudski potencijali da se pomogne drugome, da se emotivno podrže drugi i da se odrede granice koje moraju da se poštuju. Jasan stav o tome da je psihotičnog pacijenta bolje staviti u izolacionu sobu nego ga ostaviti u sredini da bude sa drugima, pitanje je koje treba dobro da se prodiskutuje sa svim članovima grupe (Brudal, 1989. prema Hummelvoll J. K., 2007, 434). Ovaj autor ističe da: „Osoblje u grupi mora da nađe i postavi granice za otkrivanje situacije i problema kod svakog pacijenta pojedinačno. Redovno mora da se postavi pitanje – šta je to što je za svakog pojedinačnog pacijenta dobro i koliko to treba da dobije prioritet u odnosu na interese grupe. Koliko buke, agresivnih ispada – verbalnih i fizičkih – može da se dopusti, da se ne bi išlo na uštrb čitave grupe”. Milje terapija predstavlja atmosferu, oranizaciju i sadržaj aktivnosti u psihijatrijskoj instituciji. Uz farmakoterapiju milje terapija stvara preduslove za primenu drugih specifičnih oblika terapije, individualne i grupne psiho i socioterapije. Terapijska zajednica predstavlja jedan institucionalni oblik socioterapije sa raznovrsnim interakcijama u velikoj, otvorenoj socioterapijskoj grupi. Zbog svega ovoga terapijsku zajednicu izlažemo kao odvojeno poglavlje. 6. TERAPIJSKA ZAJEDNICA Neposredno posle Drugog svetskog rata (1946) američki psihijatar Majn (Thomas Main) uvodi termin „terapijska zajednica“ (Therapeutic community), dok je engleski psihijatar Maksvel Đons (Maxwell Jones) osmislio jedan praktični koncept. Džonsonov model terapijske zajednice podrazumeva stalnu kvalitativnu izmenu ponašanja subjekata kroz interakciju sa svim članovima zajednice. Terapijsku zajednicu (TZ) čine svi pacijenti i stručno osoblje određene, najčešće psihijatrijske institucije. U njoj nema hijerarhijskih odnosa nego su svi članovi ravnopravni, a rad se najčešće odvija u demokratskoj atmosferi. Tolerantna atmosfera pruža mogućnost aktiviranja i inhibiranih pacijenata, aktuelizuju se i modifikuju različiti aspekti zajedničkog življenja, izmenjuju uloge i obrasce ponašanja (Bukelić, J., 2000, str. 354-355). Tokom sedamdesetih i do pred kraj osamdesetih godina prošlog veka terapijska zajednica bila je jedna od najčešćih socioterapijskih metoda. Bila je široko primenjivana u celom svetu i nije se preduzimala samo na stacionarnim psihijatrijskim ustanovama već i u brojnim socijalnim ustanovama i zavodima za izvršenje krivičnih sankcija, i to ne samo maloletnika i u centrima za 279

lečenje bolesti zavisnosti. Lečenje pacijenata u svim navedenim institucijama preduzimalo se u zajednici kao celini, a cilj je bio edukovati i naučiti zajednicu u razumevanju neurotičnih odbrana i interpersonalnih odnosa. Prvi počeci primene datiraju krajem pedesetih godina, i to u Velikoj Britaniji, gde je grupa vojnih psihijatara tražila najbolji način kako pomoći pacijentima sa ratnim traumama iz Drugog svetskog rata. Oni su i tokom rata organizovali grupnu socioterapiju, ali to nije bila i terapijska zajednica za kakvu danas znamo. Prvu terapijsku zajednicu osnovao je Tomas Main u Cassel bolnici u Surreyu (The Cassel Hospital in the Surrey), ranih pedesetih godina. Skoro istovremeno Maxwell Jonses razvijao je i reorganizovao prihijatrijsko odeljenje u bolnici Mill Hill u Londonu (Hospitals in Mill Hill), čije funkcionisanje počinje da deluje po principima i načelima terapijske zajednice. Ovi pioniri terapijske zajednice postavili su sebi za cilj da pomognu vojnicima koji su patili od sindroma koje su tada nazivali „effort sindrom”, (Da Costa's syndrome, somatoformna disfunkcija autonomnog nervnog sistema), a za koji se danas zna kao posttraumatski stresni poremećaj kod žrtava rata i zatočenika logora. Predavanja o psihičkim osnovama tog sindroma postepeno su prerasla u otvorenu raspravu, da bi iskusniji pacijenti, kako navodi Gregurek (Gregurek, R., 2007), „Slali informacije i pomagali novim pacijentima, a odnos između lekara, medicinskih sestara i pacijenata bio je manje krut i demokratičniji”. Tokom šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog veka ideja terapijske zajednice, kao demokratski ustrojenih psihijatrijskih odeljenja, u početku se širila u Velikoj Britaniji, a kasnije u ostaloj Evropi, SAD i u drugim zemljama širom sveta, a tokom devedesetih godina mnoga od tih odeljenja su zatvorena. Važan razlog bio je pre svega ekonomski momenat, ali zbog, u to vreme preovladajuće filozofije koja je zastupala ideje individualizma, umanjujući istovremeno vrednost grupnih fenomena i kolektivizma. Čini se da je poslednjih nekoliko godina ponovo ojačala ideja terapijske zajednice kao socioterapijskog metoda (Gregurek, R., 2007). Zbog toga ćemo u ovom tekstu dati kraći prikaz savremenog shvatanja terapijske zajedice kao modela lečenja. Prema shvatanju Maxwela Jonesa, tvorca ovog terapijskog metoda, kod mnogih psihičkih poremećaja pacijenti žive zajedno na bolničkom odeljenju, ukidaju se dotadašnja klasična muško— ženska odeljenja, emocionalne reakcije izviru iz međusobnih kontakata i sukoba i konflikata, pa se ovako formirane grupe i individualne emocije mogu iskoristiti za socijalno učenje i sazrevanje i izmenu poremećenog ponašanja. Pacijenti u psihijatrijskoj i socijalnoj ustanovi imaju terapijski potencijal koji se može razviti pod stalnim nadzorom terapijskog tima, pri čemu je osnovna ideja terapijske zajednice promena klasične uloge pacijenta i tradicionalne uloge terapeuta. Prema ovom autoru kao i Geureku (Geurek, R., 2007) najvažniji konstitutivni elementi terapijske zajednice su: 1. zaštita pacijentove individualnost, 2. tretiranje pacijenta ili klijenta kao osobe vredne poverenja, 3. podsticanje adekvatnog ponašanja pacijenata i korisnika usluga službi za mentalno zdravlje i socijalno staranje, 4. tretiranje pacijenta, klijenta, štičenika kao čoveka koji je u velikom stepenu sposoban za odgovornost i inicijativu i 5. uključivanje svih pacijenata u program svakodnevnih aktivnosti. Danas terapijsku zajednicu, isto kao i u drugoj polovini XX veka, ravnopravno čine svi članovi medicinskog osoblja i svi pacijenti, pri čemu je autoritarna piramida zaravljena, izravnata. Umesto strogih hijerarhijskih odnosa, uvodi se demokratski tip odnosa i među pojedinim članovima medicinskog osoblja i između pacijenata, a što je posebno važno, i između osoblja i pacijenata. Informacije i različiti nalozi imaju horizontalni, a ne vertikalni smer od gore prema dole, odnosno od medicinskog osoblja prema pacijentima. Terapijska zajednica se shvata kao socioterapijski oblik rada sa psihijatrijskim pacijentom koji mu pomaže u menjanju stavova i ponašanja zahvaljujući razvijanju svesti o svojojoj ulozi u odnosu s drugima (Lončar, T., 2003; Vlastelica, M., Pavlović, S. 2002). U terapijsku zajednicu mogu biti uključeni svi pacijenti sa specifičnim simptomima. Ona zahteva timski pristup pacijentu. Primanje pacijenta u zajednicu smatra se veoma važnim. Ono mora biti srdačno, u pozitivnom, optimističkom značenju (Lončar, T., 2003; Vlastelica, M., Pavlović, S., 2002). Svrha sastanaka terpijske zajednice je da se prodiskutuju i analiziraju svi događaji na odeljenju, a sve zajedničke rasprave i analize obavljaju se na redovnim sastancima posle kojih sledi

280

sastanak medicinskog osoblja. Na sastancima koji se održavaju nekoliko puta nedeljno ili svakodnevno, teme razgovora mogu biti unapred planirane, ili se spontano izaberu na samom sastanku. Može se razgovarati o svemu što se događa na odeljenju, u dnevnoj bolnici, klubu i sl. kroz 24 sata, o stručnim terminima, temama iz svakodnevnog života, o problematici pacijenta, mogu se iznositi predlozi i sugestije (Lončar, T., 2003; Vlastelica, M., Pavlović, S., 2002). Poznati teoretičar TZ Rappaport RN-citat prema Gregurek, R.,2007) navodi kao najvažnija obeležja TZ-e: a) permisivnost-pojedinac može biti „svoj”; b) komunalizam―sticanje iskustva u zajedništvu; c) demokratičnost—svi članovi mogu određivati politiku zajednice i d) konfrontaciju, tj. testiranje realnosti―pojedinac se stalno suočava sa svojim ponašanjem i delima. Od članova terapijske zajednice očekuju se toleracija i razumevanje više ili manje poremećenog ponašanja ostalih članova zajednice, ne samo zbog toga da se afirmiše princip tolerantnosti ponašanja koje odstupa od uobičajanih normi, nego zato što se stroge discipline više cene od rasprava u okviru terapijske zajednice. Ovaj pojam prema M. Jonesu naziva se permisivnošću, a permisivnim stavom članova terapijske zajednice nužno je, s jedne strane, osloboditi mnoge njihove frustacione sadržaje koje oni nisu mogli ispoljiti u spoljnjem svetu. S druge strane, permisivni stav terapijske zajednice osigurava potreban materijal za raspravu i analizu na sastancima terapijske zajednice. Nosioci terapijskog postupka nisu samo lekari, niti medicinske sestre/tehičari i celokupno osoblje nego svi članovi terapijske zajednice. Isto tako, predmet terapijskog interesovanja nisu samo pacijenti nego i članovi osoblja o čijim se postupcima i stavovima raspravlja podjednako kao i o postupcima i stavovima pacijenata. Raspored odgovornosti za većinu odluka koje se donose u zajednici prepušten je svim članovima terapijske zajednice. Prema M. Jonesu zajedničko donošenje odluka nije ograničeno samo na nevažna pitanja nego se može raspravljati i odlučivati i o otpustu pacijenata, premeštanjima na drugo odeljenje i sl. Time što pacijent započinje da sa osobljem deli odgovornost za sve odluke koje se tiču života u zajednici, ostvaruje se jedna od najvažnijih etapa u procesu prevladavanja nepoverenja u sopstvene sposobnosti i duboke zavisnosti karakteristične za pacijente psihijatrijskih odeljenja i štićenike i korisnike socijalnih ustanova. Danas se poseban značaj pridaje pojedinim načelima terapijske zajednice. Ova načela prikazat ćemo shematski u obliku radne tabele. U terapijskoj zajednici dobro su poznate uloge njenih pojedinih članova. Uloga terapeuta u terapijskoj zajedinici može se posmatrati sa tri aspekta: autoritarnog, socijalnog i terapijskog. Načelno, ovi terapeuti, pre svega medicinske sestre—tehničari ne bi smele biti uvučene u rasprave u terapijskoj zajednici koje se odnose na probleme pacijenata koji su najčešće sastavni deo psihopatologije. Tabela br. 8: Tabelarni prikaz osnovnih načela terapijske zajednice* NAČELA RADA TERAPIJSKE ZAJEDNICE

DESKRIPTIVAN PRIKAZ POJEDINIH NAČELA TZ

Uspostavljanje takvih odnosa u kojima se podjednako poštuje mišljenje svakog člana. Omogućava se ravnopravna dvosmerna komunikacija. Pacijent preuzima odgovornost za svoje lečenje. Mogućnost da se pacijent izrazi slobodno na svoj način, prema 2. PERMISIVNOST svojim sposobnostima i mogućnostima. Pacijent se prihvata onakvim kakav on jeste, sa svim njegovim manama, neznanjem i greškama. Prihvata se svačija kreativnost. Pacijent mora prihvatiti ulogu, odnosno način ponašanja u grupi. 3. PRIHVATANJE ULOGE I Grupa odgovara za sve što se u tetapijskoj zajednici događa, a ODGOVORNOSTI pojedinac unutar grupe sam za sebe. Na ovaj način se omogućava rešavanje praktičnih problema i konflikata, te učenje veština u međusobnoj komunikaciji. Otvoreno i stalno sučeljavanje članova grupe međusobno, 4. SUOČAVANJE SA upućivanje na održavanje sopstvenog ponašanja prema drugima i REALNOŠĆU obrnuto. Stalno nuđenje pacijentu društvene životne realnosti. *Prerađeno prema: Lončar T.,2003; Vlastelica, M., Pavlović S., 2002. 1. DEMOKRATIČNOST

281

Svi članovi interdisciplinarnog psihijatrijskog tima treba stalno da prate emocionalne reakcije pacijenata i da pri tome budu svesne da su pojedine reakcije, najčešće u obliku agiranja, vrlo retko usmerene prema osoblju. Pri svemu tome svi oni moraju opservirati granice realnosti i održavati princip realnosti u terapijskoj zajednici. I uloga lekara takođe se može posmatrati sa nekoliko aspekata, i to: socijalnog, suportativnog, edukativnog, aktivirajućeg i interpretativnog. Neformalni susreti lekara i pacijenta u okviru terapijske zajednice osiguravaju primereniju socijalnu relaciju, ali i magijsku ulogu lekara. Suportativna uloga lekara u terapijskoj zajednici ostvaruje se upravo njegovom socijalnom ulogom u zajednici. Istovremeno, život u zajednici prilika je za edukaciju i modifikaciju ponašanja delovanjem i davanjem lekara. Lekar se mora koristiti u svakoj situaciji da stimuliše pacijenta za preuzimanje aktivne uloge u životu terapijske zajednice. Premda lekar često inicira interpretacije ponašanja pojedinih članova terapijske zajednice, on mora omogućiti i podsticati interpretacije koje su dali svi članovi terapijske zajednice. Kada je u pitanju uloga pacijenta u terapijskoj zajednici, cilj terapijskog je da se pacijentu pomogne da nauči i prihvati svoju ulogu u zajednici, da je ne doživi kao spolja nametnutu ulogu, nego kao socijalno prirodan eksperiment zadovoljavanja svojih sopstvenih individualnih i socijalnih potreba. Posebno je važna uloga svakog pojedinog pacijenta u odnosu prema ostalim pacijentima u procesu prihvatanja novih socijalnih uloga. U novijim teorijskim radovima u okviru terapijske zajednice posebno je zanimljiv doprinos Haigha R. (Haigh, R.,1999 citat prema Greurek, R.,2007) koji je opisao pet esencijalnih kvaliteta i njihovu prezentaciju u progresivnim sekvencijama povezujući razvojne faze, kvalitet i strukturu društvene zajednice, tzv. Rappaportov koncept terapijske zajednice. U priloženoj tabeli prikazan je odnos navedenih aspekata. Ovih pet aspekata može istovremeno biti posmatrano kao pojednostavljen stepen normalnog psihičkog razvoja. Za većinu pacijenata proces primarnog emocionalnog razvoja krenuo je tokom detinjstva u pogrešnom pravcu kao posledica trauma (psihičkih i seksualnih), zlostavljanja, deprivacije i gubitka koji su narušili ovaj normalni razvoj. Terapijska zajednica, ponovnim stvaranjem ovih preduslova, može olakšati „sekundarni emocionalni razvoj” odnosno ono što je pošlo u pogrešnom smeru može biti ispravljeno u pozitivnom pravcu i u novom emocionalnom iskustvu terapijske zajednice. Kao što smo već istakli, proističe da se osnovno usmerenje prema prenosu odgovornosti za lečenje na samog pacijenta, u cilju jačanja i proširenja zdravog dela ličnosti, odvija najneposrednije kroz terapijsku zajednicu. Ona je postala okosnica svih ideja socijalne psihijatrije tokom šezdesetih i sedamdesetih Ona predstavlja konkretnu svakodnevnu praksu u kojoj postoji stalan početak, stalno nešto novo, nikada ranije doživljena situacija, postoji stalno učenje i rešavanje novih problema92.

Teorijski principi Attachment (privrženost) Kontejniranje Sadržaja

Tabela br. 9: Tabelarni pregled esencijalnih kvaliteta zajednice i njihova povezanost sa razvojnim fazama i kvalitetom i strukturom terapijske zajednice* Faze razvoja Kultura u Struktura u zajednici Terapijska zajednici zajednica (Rappaport) Primarna povezanost Pripadanje Uključivanje, spajanje, odvajanje Materinski, roditeljska Sigurnost Podrška, pravila, Permisivnost podrška (holding) granice

Igra, govor, doživljaj Otvorenost Grupe, etos, odvojenost od drugih posetioci u tz Pronalaženje svoga mesta u životno učenje Sastanci zajednice, Uključenost grupi drugih osoba dnevni plan, struktura *Prerađeno prema Haigh R., 1999 - citat prema Greurek R., 2007, str. 116. Komunikacija

Komunalizam Testiranje realnost

Odnos, suština socioterapijskog delovanja je uspostavljanje onog stepena odnosa koji pacijent u tom trenutku može da prihvati i podnese. To podrazumeva što je manje moguće „nege bolesnika”, a što više saradnje u toku terapijskog procesa u tim odnosima.

282

Vremenom se došlo do zaključka da je sve što se odigrava u terapijskoj zajednici lečenje i da je svaki član terapijske zajednice terapeut sebi i drugima („koterapeut”). Terapijska zajednica je omogućila da se u njoj živi i uči, da se ispituju uloge i odnosi. Celokupna terapijska aktivnost u terapijskoj zajednici zasniva se na delovanju i korišćenju grupnih dinamizama, počev od terapijske zajednice pa nadalje (Kovačević, K. i Dobrašinović, D.,1999; Petrović, D. i Sedmak, T., 1996; Tyrer, P. et al, 1995; Elkin, G.D., 1999; Kecmanović, D., 1975). U realnom socijalnom okruženju kakva je terapijska zajednica, rešavajući konkretne terapijske zadatke pacijent uspostavlja određene sposobnosti koje su bile deficitarne. Pacijent ne može da se resocijalizuje izvan konkretnog i realnog odnosa sa drugima i izvan svoga aktivnog učestovanja. Kao član terapijske zajednice pacijent stiče osećanje pripadnosti i prihvaćenosti, uz istovremeni doživljaj zadovoljstva davanjem i činjenjem drugom. Obogaćuje svoja iskustva, uči veštinu komunikacije, uči imitacijom i identifikacijom sa terapeutima i drugim uzorima u terapijskoj zajednici. Razvija samokontrolu i jača odgovornost za sopstveno verbalno i neverbalno ponašanje. Ako je tačno da se gluma može učiti, onda je tačno da se mogu učiti i neverbalna komunikacija i načini govora. Naučena mogućnost zapažanja reakcija drugog koja polazi od intuitivnog i iskustvenog, prema svesno zapaženom, može da posluži kao osnova za vlastito menjanje postupaka. Ovo se u socijalnoj terapiji naziva socijalni uvid. Bilo koji član stručnog psihijatrijskog tima kroz svoju edukaciju treba da na postojeće znanje dogradi znanje da bude član stručnog tima, grupe na odeljenju ili na sastanku terapijske zajednice, da bude kvalitetan voditelj grupa pacijenata jer će to sve više od njega tražiti. Bez spoznaje grupnih dinamizama i interakcija, koji su integralni deo uspešnog socijalnog modela lečenja, i bez sposobnosti za njihovo korišćenje na organizovanim grupnim sastancima ili spontanim grupnim zbivanjima, ne može se govoriti o njihovoj spremnosti za učešće u lečenju i procesu psihosocijalne rehabilitacije. 7. 1. Funkcionisanje terapijske zajednice kroz pojedine forme rada

Terapijska zajednica funkcioniše kroz više formi rada. To su, pre svega, sledeći oblici i forme: savakodnevni kratki jutarnji sastanci sa pacijentima na odeljenju ili u instituciji, kako bi se sagledala aktuelna situacija, razmenile informacije o događajima na odeljenju i utvrdio plan i program rada za tekući dan; i savet terapijske zajednice-kao operativno telo terapijske zajednice, koje čine 5 do 7 pacijenata koje su izabrali drugi pacijenti uz saglasnost stručnog tima. Savet preuzima najznačajnija zaduženja u terapijskoj zajednici, neposredno rešava brojna aktuelna pitanja i zbivanja u njoj, priprema njen veliki sastanak i najviše sarađuje sa medicinskom sestrom/tehničarem, kao i velike sastanke terapijske zajednice koji se održavaju jednom nedeljno, a po potrebi češće, kojima prisustvuje kompletan tim. Na sastancima se rešavaju sva bitna pitanja od interesa za život i rad terapijske zajednice. U svim navedenim formama treba voditi računa o pojedinim zaduženjima pacijenta i o važnosti edukativnih sastanaka osoblja. Što se tiče prvog stava, treba naglasiti da se o socioterapiji i ne može govoriti bez aktivnog učešća samih pacijenata. Zahtevi koji im se postavljaju u terapijskoj zajednici uvek su timski procenjeni i terapijski ciljani i osmišljeni. Pacijenti u terapijskoj zajednici participiraju u lečenju na različite načine i u skladu sa svojom bolešću i stanjem. Pojedinačna zaduženja koja dobijaju unutar terapijske zajednice imaju za cilj takvo organizovanje bolničkog miljea koje će što je manje moguće podsećati na bolničku atmosferu. Sva zaduženja bi trebalo da nose u sebi elemente psihoterapije i okupacione terapije, da stvaraju zajedništvo među pacijentima, podstiču uzajamnu podršku i pomoć manje sposobnim ili više bolesnim (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999, str. 129; Hečimović, V., 1987; Clark, H.D., 1981; Tyrer, P. et al., 1995). U radu terapijske zajednice veoma su važni redovni edukativni sastanci osoblja, tzv „post mortem” sastanci koji se koriste za diskusiju i analizu toka proteklog sastanka terapijske zajednice. Na njima se procenjuje vrednost interakcija osoblja i pacijenata ili samih pacijenata međusobno. Timska diskusija na ovim sastancima omogućava osoblju da stekne uvid u sopstveno ponašanje i stavove. Ovakva diskusija obogaćuje buduće aktivnosti i mogućnosti, a usmerava se na samo one

283

delove odnosa i ličnosti koji su od značaja za određeni konkretni događaj, situaciju ili pacijenta (Kovačević, K. i Dobrašinović, D., 1999; Hečimović, V., 1987). U obliku pojednostavljenog rezima značaja i ciljeva terapijske zajednice može se naglasiti da je njen osnovni cilj da se pacijent oporavljen ili izlečen vrati u svoju sredinu. Ovakav rad zahteva od članova tima, stručno znanje, motivaciju i iskustvo, ali i kvalitet ličnosti medicinske sestre/tehničara. 7. 2. Terapijska zajednica i život izvan nje Socioterapijske mere su sastavni deo socijalne psihijatrije. Kao što je već navedeno Terapijska zajednica je jedan od važnijih socijalno-terapijskih mera ili postupaka. Kecmanović (2008) ističe: „Osnovni principi terapijske zajednice mogli bi se remizirati na sledeći način. Prvo, terapijsku zajednicu ravnopravno čine svi članovi personala i svi pacijenti na odeljenju određene psihijatrijske ustanove – psihijatrijske klinike, bolnice, dnevne bolnice i tako dalje. Drugo, u terapijskoj zajednici vladaju demokratski odnosi. Ukida se hijerarhijska piramida uloga koja karakteriše odnos među pojedinim članovima personala, a posebno odnos između personala i pacijenata izvan terapijske zajednice. Treće, obaveštenja i različiti nalozi ne idu jednosmerno odozgo–nadole niz hijerarhijsku ljestvicu, nego slobodno u oba smjera. Četvrto, od članova terapijske zajednice se očekuje da tolerišu više ili manje poremećeno ponašanje svakog pojedinog člana zajednice. Peto, svi članovi terapijske zajednice su podjednako odgovorni za sve odluke koje se donose na sastanku terapijske zajednice. Šesto, nosioci terapijskog postupka su osoblje i pacijenti. Potencijalno najbolji efekat ima terapijska atmosfera ili terapijska kultura koja vlada u terapijskoj zajednici (2008: 293). Veoma brzo nakon uvođenja terapijske zajednice u praksu u psihijatrijskim institucijama počele su kritike njene svrsishodnosti i funkcionalnost terapijske zajednice u postupku resocijalizacije psihijatrijskih pacijenata. Tako, na primer Maksvel Džons (Maxwell Jones) rodonačelnik terapijske zajednice pita se da li će brza promena društvne klime u psihijatrijskim bolnicama u kojoj postoji terapijska zajednica biti praćena odgovarajućim promenama društvene klime van psihijatrijskih bolnica. Osnovni cilj svih terapijskih postupaka uključujući i terapijsku zajednicu, da se pacijent pripremi za život izvan bolnice, izvan terapijske institucije, da se što bolje osposobi za život u otvorenoj duštvenoj zajednici. S pravom se postavlja pitanje da je demokratska i permisivna, zaštitnička atmosfera terapijske zajednice priprema, da li uopšte može da pripremi pacijente za život u otvorenoj zajednici u kojoj odnosi nisu najčešće demokratski ni permisivni. U odgovoru na ova pitanja Kecmanović (2008) daje dva odgovora: „Prvo, saobražavanjem socijalne klime terapijske zajednice uslovima života u otvorenoj društvenoj zajednici. Ali ako bi se to učinilo, ukinuo bi se terapijski potencijal terapijske zajednice. Drugo, nastojanjem onih koji su liječeni u ustanovama organizovanim po principu terapijske zajednice da, jednom kad se vrate u otvorenu društvenu zajednicu, odnosno u društvo što više saobraze modelima ponašanja i normativima terapijske zajedinice, kratko rečeno, da preobraze postojeću društvenu stvarnost. U ovom drugom slučaju pacijenti ili, tačnije ekspacijenti se pojavljuju u ulozi nosilaca promjene postojeće društvene stvarnosti” (Kecmanović, D., 2008:294). 7.

OSTALI OBLICI SOCIOTERAPIJE

Pojam socioterapije u poslednje vreme sve više potiskuje dosadašnje termine - rehabilitacija, reintegracija i resocijalizacija. Prema Bireru (Briere, J.), jednom od utemeljivača socioterapije, danas je neopravdano praviti razliku između terapije i rehabilitacije, jer se navedeni pojmovi odnose pre svega na aktivan medicinski stav prema pacijentu da se on promeni, da se izleči, a manje se naglašava međuodnos koji se u kontinuitetu ostvaruje na nivou pacijent – osoblje - ostali pacijentičlanovi uže i šire socijalne sredine. Premda se poslednjih nekoliko decenija veoma ističe značaj socijalne sredine i socijalni pristup u psihijatriji prvenstveno za pojavu, izgled i ishod psihijatrijskog poremećaja i poremećaja ponašanja, još nije u potpunosti formulisana celovita osnova socioterapije i

284

njene praktične primene u vanbolničkim zdravstvenim ustanovama. Pored niza doprinosa psihodinamske psihijatrije, sociologije, socijalne psihologije, antropologije i drugih disciplina, pojavu socioterapije u svakodnevnoj praksi uslovila je nedovoljna efikasnost postojećih terapijskih metoda (somatoterapije, psihofarmakoterapije, psihoterapije). Rezultati su znatno bolji u istovremenoj primeni svih navedenih metoda tretmana i lečenja. Treba istaći npr. činjenicu da je primenom psihofarmakoterapije značajno izmenjena atmosfera u psihijatrijskim bolnicama, skraćena je dužina bolničkog lečenja i olakšana socijalizacija pacijenata, a socioterapija ostvaruje svoj cilj - bolju socijalizaciju pacijenata u porodičnoj sredini i društvenoj zajednici uključujući i prevenciju rehospitalizacije. Rezultati su znatno bolji u istovremenoj primeni svih navedenih metoda tretmana i lečenja. Ilustracije radi u obliku radne tabele navodimo iskustveno najproverenije oblike psihosocijalnog tretmana. Danas se sa pravom može postaviti pitanje koji su efekti socioterapije. Socioterapija se bavi onim delom psihe koji se bavi spoljnim činiocima kao što su rad, drugi ljudi i stvari. Svaka ličnost raspolaže brojnim mehanizmima mentalne odbrane koje koristi u životnim situacijama neuspeha, pronalazi nove mehanizme koje koristi i pomoću kojih se razvija. Tako u situacijama krize koje osoba nije u stanju da reši nastupa period dezintegracije i neefikasnosti (adolescentna kriza, teško oboljenje, rani gubitak roditelja, starenje, stanja invalidnosti ili hendikepiranosti). Sve to prisiljava ličnost da osvaja nove obrasce ponašanja i reagovanja sve dok ne dođe do rešenja pomoću kojih će postati često efikasnija ličnost nego što je pre toga bila (Clark, H.D., 1982; Antonijević, M., 1978). U vanbolničkim psihijatrijskim ustanovama i primarnoj zdravstvenoj zaštiti mentalni bolesnik, uključujući i psihotične pacijente, mnogo je aktivniji nego u bolničkim uslovima, više je motivisan i ima bolje interakcije sa okolinom. On se suočava sa promenom ili krizom, nalazi nove i efikasnije metode, počinje da savlađuje neke nepoznate teškoće i postepeno se osamostaljuje. Da bi osoblje izišlo u susret različitim potrebama i psihotičnih pacijenata ili različitim potrebama istih pacijenata u različito vreme tretmana, ono mora u buduće da bude fleksibilnije. Doskorašnji pretežno „medicinski model oboljenja" u zdravstvenoj nezi i primarnoj zdravstvenoj zaštiti mora se napustiti jer se on nije pokazao efikasnim u tretmanu psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja i pored postavljene dijagnoze i primenjenih lekova. Potrebna je primena multidimenzionalnog tretmana od multiprofesionalnih stručnih ekipa i timova. Potrebno je bolje poznavanje mehanizama grupe, male ili velike, zbog toga što grupa predstavlja osnovu na kojoj se temelji, odigrava i organizuje socioterapijska aktivnost. Grupna dinamika ispoljava se u skoro svim socioterapijskim aktivnostima. U ovom obliku tretmana ne insistira se na verbalizaciji emocija niti se postiže "osvešćenje" sopstvenih emocija prema drugima, kao što je slučaj u grupnoj psihoterapiji. U socioterapijskim grupama pacijenti se podstiču i uče da uspešno savladavaju sopstvena osećanja i napetosti, podstiču se na toleranciju, sporazumevanje i na što bolju socijalizaciju. Zahvaljujući pozitivnim iskustvima i saznanjima o terapijskim potencijalima svake sredine, socioterapijske metode sve više postaju pokretač psihijatrije u zajednici i njene široke primene u službama primarne zdravstvene zaštite. Ovo je još važnije kada se imaju u vidu dosadašnje teškoće i problemi vezani za praćenje pacijenata posle bolničkog lečenja i potrebe za kontinuiranim modifikacijama svih faza kroz koje pacijent prolazi. Brojna saznanja nas upućuju na to da u planiranju tretmana svih psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja pacijenata uključimo porodicu, radnu sredinu i odgovarajuće zdravstvene i socijalne službe. Krajnji cilj saradnje stručnjaka iz psihijatrije i lekara primarne zdravstvene zaštite sa drugim saradnicima jeste da svi oni postanu integralni deo proširenog sistema tretmana psihijatrijskih pacijenata. S obzirom na predrasude i stigmatizaciju mentalnog bolesnika u društvu, i danas se uočava velika razlika između povoljne atmosfere socioterapije u bolnici i u prelaznim psihijatrijskim ustanovama i nedovoljnog prihvatanja pacijenata van bolnice.

285

8 1. Socioterapija otpuštenih pacijenata sa bolničkog lečenja

Kada je reč o socioterapiji otpuštenih pacijenata u vanbolničku sredinu i o onima koji su počeli svoje lečenje u vanbolničkim ustanovama i nisu hospitalizovani, obično se misli na tri sredine: 1. porodičnu, 2. radnu i 3. društvenu sredinu, koje bi, uz određeni napor, mogle da postanu socioterapijske mikrosredine. a) Porodica je kao socioterapijska mikrosredina, jedan od novijih oblika savremenog tretmana i nege u psihijatriji, a uskoro i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U praksi se primenjuje roditeljski i bračni tip socioterapije. Stručni timovi još uvek nailaze na različite teškoće i probleme u ovom vidu tretmana, posebno sa porodicom roditeljskog tipa, često istog što sama psihopatologija jednog člana proističe iz ranije uspostavljenih i kasnije održavanih patoloških odnosa roditelj - dete. Roditelji se često suprotstavljaju različitim mehanizmima socioterapijskim i grupnoterapijskim aktivnostima, koje bi inače dovele do uspešnije socijalizacije bolesnog člana. Zbog toga se preporučuje da se, kada je to moguće, na samom početku tretmana socioterapijom obuhvati cela porodica. Socioterapija u porodicama bračnog tipa suočava se sa mnogo manje problema zbog toga što je među partnerima ređe i manje izražena patološka simbioza, što je njihov odnos više realan, što i saradnju partnera čini adekvatnijom. Socioterapija u porodičnoj sredini pruža mogućnost stručnom timu iz psihijatrije ili primarne zdravstvene zaštite da bolje shvati prirodu psihopatoloških zbivanja u ambijentu u kome se poremećaj pojavio. Ovaj oblik socioterapijskog tretmana obezbeđuje, pored ostalog, kontinuitet emocionalnog i socijalnog odnosa sa ostalim članovima porodice ili skraćuje dužinu bolničkog lečenja. Takođe omogućuje primenu ostalih oblika tretmana (psihofarmaka, grupnu i okupacionu terapiju) u prirodnom miljeu porodice. b) Radno mesto na koje se vraća pacijenta u socioterapijsku sredinu u kojoj je posao težak i delikatan. Teškoće se mogu javiti iz bolesnikovog osećanja nesposobnosti ili realno smanjene radne sposobnosti i problema prihvatanja u radnu sredinu. Socioterapijski rad bi se mogao odvijati u dva pravca i to: 1. rad sa pacijentom da prihvati sebe u novoj ulozi, da prihvati realno svoju bolest koja je dovela do smanjenja njegove funkcionalnosti, što uglavnom spada u domen aktivnosti članova psihijatrijskog tima, i 2. rad sa radnom sredinom da bi stekla uvid u smanjene mogućnosti pacijenta kako bi mu se omogućio posao koji odgovara njegovim preostalim radnim sposobnostima, o kojima najviše brine socijalni radnik kao član psihijatrijskog tima. Međutim, nezaposlenost zdravih, odsustvo zaštitnih radionica i pogona za invalide, smanjenje motivacije za rad bivših pacijenata i još uvek prisutna stigmatizacija su uslovi koji ne pružaju mogućnosti za realizaciju osnovnog cilja socioterapije da pacijenta vrati u radnu, socijalnu sredinu. c) Socioterapijski klub predstavlja jedan od najefikasnijih socioterapijskih metoda. Tvorac prvih socioterapijskih klubova u psihijatriji Birer, a kasnije i drugi autori, ukazuje da i sada postoji mogućnost da oni ne uspeju ako se ne vodi računa o sledećem: a) važno je otpočeti sa malom grupom od 10 do 15 pacijenata različitih po strukturi ličnosti i dijagnozama, b) klubu treba uvek da prisustvuje isti psihijatar ili lekar iz primarne zdravstvene zaštite i to jednom nedeljno koji poznaje najveći broj pacijenata, c) klub bi trebalo da bude funkcionalno povezan sa psihijatrijskom ustanovom kako bi u njega kontinuirano dolazili novi pacijenti, članovi kluba i d) drugi članovi stručnog tima ili osoblja, posebno medicinske sestre/tehničari treba da budu na raspolaganju pacijentima. Socioterapijski klub može biti organizovan kao samostalna institucija ili kao sastavni deo psihijatrijske ustanove ili primarne zdravstvene zaštite. U oba slučaja svojom strukturom najviše odgovara normalnim, svakodnevnim životnim uslovima. Aktivnost u njima odvija se izvan veštački stvorene atmosfere psihijatrijske bolnice. Pacijenti preuzimaju odgovornosti za svoje ponašanje, za uspešan rad kluba, participiraju u raznim vidovima grupnih aktivnosti. Pomoću različitih aktivnosti, interakcija i kontakata sa članovima porodice koji dolaze, njegovi članovi su u prilici da vide i usvajaju društveno prihvatljive socijalne modele ponašanja. U klubu se lakše može identifikovati preteći recidiv psihotičnog poremećaja. Klub, takođe, može delovati profilaktički na one članove

286

koji potencijalno mogu oboleti. Važna je i uloga socioterapijskog kluba u demistifikaciji psihijatrijskog poremećaja i psihijatrijske ustanove. U jednom od ranijih poglavlja smo naglasili da iskustvo pokazuje da postoje različite grupe pacijenata kojima je potrebna produžna terapija kroz socijalnoterapijske klubove. Prema svojim psihosocijalnim potrebama, mogu se podeliti u nekoliko grupa: a) grupa pacijenata sa tek završenim bolničkim lečenjem koji su radno nesposobni ili delimično sposobni i u svojim socijalnim odnosima teško frustrirani, zbog čega im je uspostavljanje socijalnih kontakata teško; b) grupa koju čine pacijenti, članovi kluba koju su radno sposobni i koji su na vanbolničkom lečenju ili kod kojih je završeno aktivno praćenje i lečenje i oni su veoma aktivni u različitim oblicima aktivnosti u okviru kluba; c) koji otvoreno naglašavaju svoje dobiti od bolesti (bolovanja, upućivanja na lekarske i invalidsko-penzione komisije i sl.) i kada ne dobiju očekivanu podršku, napuštaju klub ili ređe, odustaju od navedenih nerealnih zahteva u vidu navedenih dobiti od bolesti. d) Posebnu grupu čine mentalno zdrave osobe, i to su članovi porodica pacijenata, prijatelji kluba ili osobe koje su zbog objektivnih prilika ostale van svoje socijalne sredine i koje se osećaju usamljenim, potištenim. Ova grupa sem članova porodica i prijatelja socioterapijskog kluba teže se snalazi u aktivnostima kluba. Treba istaći da je aktivnost članova socioterapijskog kluba u direktnoj zavisnosti od stanja njihove resocijalizacije. Kada se stanje u njihovoj socijalizaciji poboljša, srazmerno se smanjuje i aktivnost u klubu. Na osnovu dosadašnje dugogodišnje aktivnosti socioterapijskih klubova, posebno psihotičnih pacijenata, ocenjujući aktivnost pojedinih članova kluba može se konstatovati da postoje tri faze u procesu socijalizacije kroz socioterapijske klubove: prva faza―sumnjičavost, nesigurnost i neaktivnost u toku inicijalnog perioda koji traje u prvih nekoliko sastanaka, druga faza—nastaje kada dolazi do stapanja u nekoliko klupskih aktivnosti. To je aktivni period koji traje od nekoliko meseci do godinu dana, i treća faza, koju karakteriše postepeno povlačenje iz aktivnosti uz proređeno dolaženje u klub, što se može smatrati osamostaljivanjem pacijenta, člana kluba i potrebe za odvajanjem od kontrole stručnjaka, terapeuta. Povlačenje iz kluba iz ovakvih razloga možemo samo podržati jer to ukazuje da je došlo do značajnog smanjenja zavisnosti od kluba, stručnih lica, i da je pacijent u mogućnosti da sam rešava svoje svakodnevne probleme i ispunjava obaveze kao i sve druge zdrave osobe.

II PREVENCIJE PSIHIJATRIJSKIH POREMEĆAJA Prevencija duševnih poremećaja ima za cilj "smanjivanje incidencije, prevalencije, i ponavljanja mentalnih poremećaja, dužinu trajanja simptoma, sprečavajući ili odgađajući recidive i smanjujući uticaj bolesti kod osobe, te smanjujući rizike za duševne bolesti”. Mrazek & Haggerty

Families and the society, u: WHO prevencija 2004.

Još jedna izrazita prednost pristupa javnog zdravlja i socijalne psihijatrije jeste u tome što se one bave ne samo tretmanom, nego i prevencijom poremećaja. I ako postoji relativno malo dokaza o tome da primarna prevencija mentalnih poremećaja može da ima dejstvo na širu populaciju sa sigurnošću je utvrđeno da postoji veza između socijalnog konteksta i mentalnih bolesti. Na primer, kvalitet socijalnog okruženja osobe blisko je povezan sa rizikom od mentalnog oboljenja, sa pokretanjem epizode bolesti, kao i sa verovatnoćom da će ta bolest postati hronična. Izgleda da siromaštvo ima ključnu ulogu u mnogim ovakvim složenim odnosima. Veza između niskih prihoda i lošeg zdravlja, koja je sa sigurnošću ustanovljena, može da bude direktna ili indirektna. U stvari, kumulativni uticaj siromaštva može dovesti do trajnih posledica po fizičko, kognitivno, psihičko i socijalno funkcionisanje (Tornikroft, G. i Tansela, M. 2011, 32-33), Zbog toga je danas jedna od važnijih oblasti psihijatrije preventivna orijentacija psihijatrije. Ona čini i suštinu socijalno orijentisane kliničke psihijatrije. Ovo je relativno nova oblast u psihijatriji, koja datira od polovine

287

60-tih godina prošlog XX veka. Od tada otprilike datira i rehabilitacioni pristup u psihijatriji. U međuvremenu mnogi principi i načela su veoma dobro razrađeni i sa pravom su najvažnija oblast socijalnog pristupa u psihijatriji. Ovo vreme poklapa se sa snažnom deinstitucionalizacijom dotadašnjih psihijatrijskih bolnica. Nešto pre toga došlo je do naglog pada broja bolnički lečenih pacijenta. Tome je doprinelo uvođenje velikog broja savremenih psihofarmakoloških lekova i promena stava prema duševnim bolesnicima, ali i primena drugih terapijskih i rehabilitacionih postupaka i metoda. Sve mere i aktivnosti namenjene zašititi i unapređenju mentalnog zdravlja stanovništva mogu se podeliti na primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju. Neki autori primarnu prevenciju dele na univerzalnu, selektivnu i indikovanu. Univerzalna primarna prevencija odnosi se na intervencije koje su usmerene na opštu populaciju ili neku populacionu grupu koja nije identifikovana na osnovu povećanog rizika. Primarna prevencija podrazumeva mere koje sprečavaju sam početak stanja. Intervencije selektivne prevencije odnose se na osobe ili grupe pod rizikom od razvoja mentalnih poremećaja ili poremećaja ponašanja uključujući i psihotične poremećaje većim od uobičajenog, na osnovu prisustva bioloških, psiholoških ili socijalnih faktora rizika ili odsustva zaštitnih faktora. Indikovana prevencija odnosi se na osobe pod visokim pritiskom koje su identifikovane kao one koje imaju minimalne, ali prepoznatljive znake ili simptome mentalnih poremećaja ili bioloških markera, i koji pokazuju predispoziciju za mentalne poremećaje ili poremećaje ponašanja, ali koji ne ispunjavaju kriterijume za takav poremećaj. Poslednjih nekoliko godina i socijalno određena psihijatrija bavi se značenjem rizika za prvu psihotičnu epizodu sa pitanjima kada započeti lečenje takvih osoba koje su pod rizikom? Kao mogući faktori rizika navode se: pozitivna porodična anamneza shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja u prvom stepenu srodstva (roditelji ili braća/sestre), pad u funkcionisanju, povremeni ili kratki simptomi halucinacija ili sumanutih ideja koji traju jedan dan ili kada se povremeni simptomi sumnjičavosti ili neobičnih misli ili iskustava, međusobno javljaju kao kombinacija simptoma. Tako prodromalni simptomi mogu uključivati: depresiju i anksioznost, podozrivost, poremećaje spavanja, pad u funkcionisanju u školi ili na poslu, loša pažnja i koncentracija, neobične percepcije, neobična uverenja i specifičnosti u ponašanju, gubitak energije/motivacije, poteškoće u razmišljanju i socijalno povlačenje i gubitak interesovanja. 1. NEKA NAČELA PREVENCIJE MENTALNIH POREMEĆAJA I POREMEĆAJA PONAŠANJA I UNAPREĐENJE MENTALNOG ZDRAVLJA

Zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja treba da budu sveobuhvatni. Oni treba da budu vođeni demistifikacijom mentalnih poremećaja (jačanje pozitivnih stavova i redukcija dominirajućeg skepticizma u vezi sa mogućnošću prevencije i lečenja mentalnih poremećaja), investiranjem u zdrave snage populacije i osoba pod rizikom, kao i fokusiranjem na zdravlje, a ne na bolest. Programi za mentalno zdravlje treba da uključuju preventivne aktivnosti i aktivnosti za unapređenje mentalnog zdravlja. Mere primarne, sekundarne i tercijarne prevencije treba da budu najvažniji deo zaštite mentalnog zdravlja. Svi programi prevencije treba da budu zasnovani na dokazima. Utvrđeno je da prevencija dovodi do povećanja opšteg zdravlja, radne i druge sposobnosti. Na primer, programi za prevenciju razvoda brakova dovešće do zaštite mentalnog zdravlja dece i sprečavanja nastajanja mnogih poremećaja koji su posledica lošeg roditeljstva i konfliktnih odnosa među roditeljima. Najbolje rezultate na ovom polju postigla je Danska pre dve decencije kada je u navedeni program investirala značajna sredstva, a rezultati su se pokazali veoma značajnim na duži vremenski rok. Većina mentalnih poremećaja uključujući i psihotične, zahteva brzu primenu mera rehabilitacije od samog početka tretmana. Rehabilitacija treba da poveća kompetenciju pacijenata i omogući njihovu reintegraciju u društvenu zajednicu. Porodice i drugi resursi zajednice treba da budu uključeni u primenu rehabilitacionih mera. To znači pored ostalog da treba stimulisati zaštitu mentalnog zdravlja u zajednici, odnosno lečenje pacijenta u okruženju u

288

kome živi. Unapređenje mentalnog zdravlja treba da ima za cilj da zaštiti, podrži i održi emocionalnu i socijalnu dobrobit kroz unapređenje faktora koji jačaju i štite mentalno zdravlje. Pri svemu ovome mora da se iskazuje puno poštovanje prema kulturi, jednakosti, socijalnoj pravdi i ličnom dostojanstvu i kroz vođenje računa o socijalnim i ekonomskim faktorima i akcijama za zaštitu ljudskih prava. Unapređenje mentalnog zdravlja treba da se odnosi na sve akcije koje imaju specifičan cilj da pojačaju pozitivno mentalno zdravlje. Prema nedavno usvojenoj deklaraciji iz Otave i Načelima nacionalne politike u oblasti mentalnog zdravlja i poslednjem nacrtu plana od strane Nacionalne komisije za mentalno zdravlje Republičkog ministarstva zdravlja Srbije, strategije za unapređenja mentalnog zdravlja imaju za cilj da omoguće osobama da povećaju kontrolu nad sopstvenim životom, i da poboljšaju njihovo mentalno zdravlje razvojem ličnih veština i otpornosti, stvaranjem podržavajuće okoline i osnaženjem ljudi i društvene zajednice (WHO, 2002). U daljem tekstu izložit ćemo neke važnije principe sva tri vida prevencije mentalnih poremećaja sa klasičnom podelom koja je prihvaćena u našoj sredini i dobro je poznata i stručnjacima. 2. MERE PRIMARNE PREVENCIJE Izlazak psihijatrije izvan psihijatrijskih bolnica, njeno angažovanje u vanbolničkim uslovima, dovela je do toga da je primarna prevencija postala veoma aktuelna u svakodnevnom stručnom radu. Teorijsku osnovu ovog oblika prevencije čine brojne dobro proverene i naučno potvrđene činjenice i teorijske hipoteze. Danas su poznate brojne činjenice koji utiču na unapređenje mentalnog zdravlja i specifične gde su dobro proučeni brojni etiološki faktori i patogeneza velikog broja psihijatrijskih poremećaja. Multidimenzionalni pristup čoveku, uz interdisciplinarni tim stručnjaka i istraživača iz raznih oblasti, omogućio je da se mentalno zdravlje i psihički poremećaji dobro sagledaju iz različitih uglova. Mere primarne prevencije mogu se podeliti na opšte (nespecifične) mere. Opšte ili nespecifične mere imaju za cilj da uklone ili ublaže štetne faktore i da favorizuju one pozitivne, koji unapređuju mentalno zdravlje čoveka, čineći ga otpornijim prema delovanju štetnih činilaca, koji se ne mogu uvek izbeći. Specifične mere primarne prevencije sprovode se sa ciljem prevencije onih psihijatrijskih poremećaja čija je etiologija dobro poznata, na primer, simptomatske psihoze i u velikom procentu reaktive psihoze. Ovde je shematski prikazana mentalno zdravstvena piramida promocije i prevencije mentalnih poremećaja. Mentalno zdravstvena piramida promocije i prevencije* sve osobe u zajednici Univerzalna mentalna promocija protektivni zaštitni faktor: Obrazovanje i vještine Primarna prevencija riziko & zaštitni faktor Focus: rane intervencije, mentalno zdravlje u školi Tretman Stabilizacija Simptoma; Riziko & zaštitni Faktor Fokus CMZ usluge Ciljano Intenzivno Liječenje

*Dančević-Gojković M.: Plan i program obuke za sestrinstvo u oblasti mentalnog zdravlja, u: Projekat mentalnog zdravlja u BiH: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Radna verzija, Bosna i Hercegovina, juli 2011. godina

289

2. 1. Opšte (nespecifične) mere primarne prevencije

Opšte mere primarne prevencije u oblasti mentalnog zdravlja u celini obuhvataju: obezbeđivanje uslova za normalan rast i razvoj, borbu za zdravu okolinu i zdravije uslove i stilove življenja i naročito pomoć u stresnim i kriznim situacijama. Kada su u pitanju uslovi za normalan rast i razvoj ovde treba istaći potrebu za posebnom pažnjom deci i njihovim porodicama. Ovom je značajan doprinos dala dečija psihologija i psihijatrija: složenost veze dete-roditelji i njihov značaj za mentalno zdravlje, patogeno delovanje odvajanja deteta od roditelja, značaj edukacije roditelja i ostalih za pravilan razvoj dece. Posebna briga se posvećuje mentalno nerazvijenoj deci i mladima u celini sa posebnim potrebama. Period adolescencije obavezno mora da bude predmet primarne prevencije. Ovaj životni period nosi veliku potencijalnu opasnost nastanka različitih psihičkih poremećaja uključujući i brojne adolescentne krize i psihotične poremećaje93. 2. 2. Borba za zdravu okolinu i zdrave uslove življenja

Nagla industrijalizacija i urbanizacija sa svim svojim pratećim efektima, izložila je ljude pojačanim adaptacionim naporima, stresnim i kriznim situacijama. Istovremeno je došlo do slabljenja ili prekida tradicionalnih socijalnih mreža koje su ljudima u krizi bile važna podrška. To se pre svega odnosi na porodicu, uže socijalno okruženje i druge oblike tradicionalnog udruživanja ljudi u cilju ispoljavanja solidarnosti i pružanja međusobne podrške i posebno podrške ugroženim osobama. Slabljenje ovih struktura, kao i međuljudskih kontakata i emocionalnih veza u njima, učinilo je da su ljudi postali mnogo vulnerabilniji. Prethodni ratovi, brojni društveni ekonomski potresi u našoj zemlji, nezaposlenost, neprimereni uslovi života velikog broja stanovništva, izbeglištvo i interna raseljenost, loši stambeni i mnogi drugi uslovi, narušavaju mentalno zdravlje i doprinose porastu velikog broja psihijatrijskih poremećaja i socijalno-patoloških pojava (kriminal, delikvencija, prostitucija, alkoholizam i druge toksikomanije). U takvim uslovima pojedinac se oseća sve otuđenijim od svoje ljudske prirode, od svog prirodnog i društvenog okruženja, sve usamljenijim, pa time i sve ugroženijim i bespomoćnijim. Premda je celokupno stanovništvo izloženo delovanju ovih štetnih činilaca, u celokupnoj populaciji se izdvajaju i neke grupe koje su posebno ugrožene kao što su deca, posebno ona bez roditeljskog staranja, stari, nepotpune porodice, invalidi, nezaposleni, veliki broj stanovništva koji živi ispod linije siromaštva, siromašni slojevi, izbeglice itd. Ove rizične grupe zahtevaju i intenzivnije programe primarne prevencije. Napred navedeni radni okvir prevencije ima veći značaj u oblastima zdravstvene zaštite u kojima se uzroci lako utvrđuju, gde je vreme od delovanja uzročnog faktora do početka stanja relativno kratko, gde postoji samo jedan primarni uzrok i gde su procedure skrininga jednostavne, delotvorene i prihvatljive. Većina mentalnih poremećaja obično ispunjava samo poslednji od ova tri kriterijuma. S druge strane, ove tri faze prevencija, lečenje i rehabilitacija mogu da se posmatraju i kao kontinuum,

Univerzalne intervencije usmjerene su na čitavu populaciju ili određene populacijske grupe bez posebnog rizika a u cilju jačanja zaštitnih faktora. (Npr. Programi redovitog vježbanja u odrasloj dobi. Program prevencije depresije u adolescenata uključen u školski curriculum i baziran na učenju vještina rješavanja i suočavanja s problemima. Školski programi usmjereni jačanju protektivnih mjera i prepoznavanja znakova zlostavljanja djece usmjereni na preveniranje bolesti u djetinjstvu i jačanju socijalnih vještina.) Selektivne intervencije usmjerene su na populacijske podgrupe koje imaju veći rizik za obolijevanja od opšte populacije, shodno evidentnim biološkim, psihološkim ili društvenim riziko faktorima. (Dokazano uspješni program su edukacija i rad s roditeljima djece koja imaju određene probleme; programi učenja i razvijanja strategija za bolje nošenje sa stresogenim životnim događajima za djecu koja su izgubila roditelja/e ili nakon razvoda; programi za nezaposlene, samohrane roditelje, hronično bolesne i starije osobe, itd.) Indicirane intervencije za osobe koje imaju određene minimalne znake, ali još uvijek ne i bolest, i čiji simptomi nagovještavaju duševnu poremećenost ili biološke markere koji ukazuju na predispoziciju za duševnu bolest, ali koji ne zadovoljavaju dijagnostički kriteriji za poremećaj u vrijeme detekcije. (Obično se provode kroz primarnu zdravstvenu zaštitu ili kroz različite indicirane skupine kao što su npr. adolescenti, ili biološki skrininzi za npr. Alchajmerovu demenciju, i sl.). (Mrazek & Haggerty, 1994, 22–24) , p.17; Dančević-Gojković M.: Plan i program obuke za sestrinstvo u oblasti mentalnog zdravlja, u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Sarajevo, 2011.

290

a prevencija se u tom slučaju deli na tri vrste: opštu, selektivnu i indikovanu (Hosman et al, 2005. prema Tornikroft, G. i Tansela, M, 2011, 33-34).

Spektar intervencija za prevenciju mentalnih oboljenja*

*Izvor: Dančević-Gojković M.: Plan i program obuke za sestrinstvo u oblasti mentalnog zdravlja, u: Projekat mentalnog zdravlja u BiH: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja. Sarajevo, 2011. prema Mrazek P, Haggerty R. Reducing risks for mental disorders: Frontiers for preventive intervention research. Washington 1994.

Sasvim je jasno da borba za zdravu okolinu i zdrave uslove života zahteva angažovanje svih društvenih sektora i celokupne zajednice. Zdravstvena služba u ovom složenom poslu ima važan zadatak da informacijama i edukacijom od lokalnog do nacionalnog nivoa pomogne da se usvoji odgovarajuća politika i program mera i aktivnosti koji treba da dobije i svoju zakonsku osnovu. Zakonodavstvo predstavlja moćno i još nedovoljno korišćeno sredstvo u borbi za zdraviju okolinu i zdravije uslove života stanovništva. Pored poboljšanja životne sredine, zakoni mogu da regulišu i druge činioce i socijalne interakcije značajne za mentalno zdravlje. Primera radi zakon o zaštiti porodice, braka i dece, o usvajanju dece, o brizi za stare, o zaštiti na radu, o lečenju obolelih, zaštiti prava mentalnih bolesnika, socijalnoj brizi, kao i zakoni koji se odnose na reklamiranje i zloupotrebu alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci. Porodica se smatra veoma značajnim faktorom u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Potencijali porodice na ovom planu su izuzetno veliki i treba da budu sačuvani i dalje razvijani. Normalno psihosocijalno funkcionisanje porodice obezbeđuje neophodne uslove za zdrav psihosocijalni razvoj pojedinca kao i za zaštitu njegovog mentalnog zdravlja. Stoga je poslednjih decenija sve izraženija tendencija razvoja zdravstvene zaštite prema porodici u sve aktuelnijoj oblasti porodičnoj medicini i obrazovanju kadrova za porodičnog lekara. Pokazalo se da održavanje porodične kohezije ima jednu od najvažnijih zadataka u borbi za mentalno zdravlje. Naravno, porodičnu koheziju treba podržati u novim uslovima pošto je došlo do gašenja brojnih ranijih tradicionalnih vrednosti u višegeneracijskim porodicama gde je bila osigurana ne samo zaštita članova nego i dobra emocionalna podrška. 2. 3. Suzbijanje štetnih i razvoj zdravih stilova života

Različiti stilovi življenja su povezani sa socijalnim interakcijama, imaju značajan uticaj na mentalno zdravlje. Jedni, razvojem telesnih, psihičkih i socijalnih sposobnosti unapređuju i štite

291

mentalno zdravlje, dok drugi dovode do psihijatrijskih poremećaja. Često puta se može sresti situacija da su neki loši stilovi življenja izabrani zbog neznanja, nepotrebne radoznalosti i odsustva svesti o njihovom štetnom delovanju. Ovo se odnosi na veoma brojnu zloupotrebu PAS sa brojnim posledicama od čega nije ni mali broj akutnih psihotičnih dezintegracija, zatim različita hazarderska ponašanja koja mogu da vode ka ozbiljnoj agresiji, rizična seksualna ponašanja sa HIV infekcijama, povećana stopa saobraćajnog traumatizma, neadekvatno korišćenje slobodnog vremena, odmora i slično. Primarna zdravstvena zaštita i ovde ima važan zadatak da informisanjem i edukacijom pomogne ove aktivnosti. 2. 4. Pomoć u stresnim i kriznim situacijama

Jedna od veoma važnih mera primarne prevencije podrazumeva pružanje pomoći pojedincima i populacionim grupama u stresnim i kriznim situacijama. Dobro organizovane i vođene intervencije u ovim prilikama usmerene su i prema pojedincima i uslovima života, u stanju su da spreče pojavu različitih psihijatrijskih poremećaja. Nema sumnje da je povećana vulnerabilnost prema delovanju velikog broja štetnih činilaca kod stanovništva u našoj zemlji, posebno kod mlađe i starije populacije. U vreme delovanja krize ili stresa smanjena je adaptaciona sposobnost pojedinca i, ako se kriza na vreme ne uoči i dobro vodi, dolazi do poremećaja prilagođavanja i do pojave različitih psihičkih poremećaja. O značaju stresa uopšte i njegovim posledicama u celini i posebno kod nas obavljen je veliki posao iz ugla primarne prevencije i rezultati su očigledni. O tome ima veliki broj zapaženih studija i radova i na srpskom jeziku koji su namenjeni ne samo lekarima već i drugim profilima stručnjaka u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 2. 5. Specifične mere primarne prevencije Ovde spada relativno veliki broj dobro poznatih mera u sprečavanju različitih psihijatrijskih poremećaja. Najbolji primer su dosadašnja istraživanja i saznanja koja su dala dobre rezultate u prevenciji različitih oblika mentalne retardacije i one se odnose kako na prenatalnu, tako i postnatalnu zaštitu. To bi u skorijoj budućnosti moglo da dovede do smanjenja broja nekih oblika oligofrenija. Veliki napredak u razjašnjenju etiologije i patogeneze učinjen je i za grupu "organskih", simptomatskih psihoza ili "psihoorganskih sindroma". Najbolji primeri za ilustraciju su progresivna paraliza, brojne intoksikacije teškim metalima, alkoholom i drugim PAS, psihičke promene kao posledica različitih metaboličkih, endokrinih, traumatskih i heredodegenerativnih promena koje su praćene izraženim i psihotičnim poremećajima. Činjenica je da etiologiju i patogenezu mnogih endogenih psihoza još uvek nedovoljno poznajemo. Do sada je ipak utvrđen veliki broj činjenica i istaknuto je više hipoteza o delovanju bioloških, psiholoških i socijalnih činilaca. Ispitivanjem genograma (porodičnih stabala) i blizanaca utvrđen je značaj nasledne predispozicije za pojavu nekih psihotičnih poremećaja. Takođe je istaknut veći broj hipoteza o biohemijskim promenama koje su u osnovi ovih poremećaja. Indirektnu potvrdu ove hipoteze su dobile u efikasnosti psihofarmakoterapije. Istovremeno je utvrđeno da štetni psihološki i socijalni činioci u interakciji sa određenom predispozicijom dovode do pojave psihotičnih poremećaja i da povoljni faktori mogu da spreče njihovu pojavu. Tako je i nastala koncepcija tzv. "multifaktorske etiologije" ovih i nekih drugih psihijatrijskih poremećaja. Po toj koncepciji, ovi poremećaji se javljaju usled složene interakcije unutrašnjih, endogenih i spoljnih faktora. Na osnovu toga se i razrađuju programi primarne prevencije. 3. SEKUNDARNA PREVENCIJA–rano otkrivanje, dijagnostikovanje i lečenje Sekundarna prevencija se sastoji od rada na redukovanju razvoja bolesti i narušavanja zdravlja, ranim otkrivanjem ljudi sa nekim određenim stanjem, obično putem skrininga, imaju u vidu da raniji početak tretmana može da poboljša tok i ishod poremećaja. Osnovni cilj je laka

292

pristupačnost neophodnim postupcima za prevenciju. Veoma je važno da lekar primarne zdravstvene zaštite i zdravstveno osoblje u lokalnoj zajednici podignu nivo znanja o raznim znacima psihičkih patnji, tako da se na vreme započne pravo lečenje. Ovo ne bi trebalo brkati sa favorizovanim medicinskim modelom u psihijatriji koji nema sumnje ide na uštrb psihodinamskog i socijalnog pristupa duševno obolelim pojedincima. Ovo je posebno važno za pacijente koji se leče u dnevnim bolnicama i eventualno, medikamentozno. Zdravstveni radnici doprinose najviše time što ojačavaju saradnju sa pacijentovim bliskim prijateljima i rodbinom i rade na poboljšanju sposobnosti pacijenta da rešava probleme. Sekundarna prevencija se najviše odnosi na identifikaciju rizičnih grupa (recimo osobe koje su već pokušale sebi da oduzmu život, narkomane, korisnici sredstava za smirenje, ljudi koji pate od psihičkih problema i dugo nezaposlene osobe itd). Oni koji rade sekundarnu prevenciju treba da sagledaju, ne samo jednu osobu, nego i njen odnos u okruženju, pa i šta to okruženje može da popravi u celini, da ne bi došlo do patnje pojedinca u tom okruženju. Ovakav rad bi mogao eventualno da prevenira dugotrajne boravke u institucijama i poboljša prihvatanje pojedinca sa problemima. Kada jedna osoba traži pomoć za svoje psihičke probleme, treba utvrditi – u kojoj meri porodica utiče na tu odluku. Dešava se da onaj koji primorava osobu da traži pomoć, sam ima još veću potrebu za takvom stručnom pomoći. Ako se ovo ne ispita može se desiti da se previdi izvor problema samog pacijenta (Roberts, 1988. prema Hummelvoll J. K., 2008, 558-559). Kada se imaju u vidu brojna ograničenja mera primarne prevencije i njenu još uvek nedovoljnu efikasnost, time značaj sekundarne prevencije postaje još očigledniji. Poznato je da se i u lečenju psihotičnih poremećaja postižu bolji rezultati ako se oni rano otkriju i ako se, što je moguće ranije započne lečenje. Primera u svakodnevnoj praksi za to ima dosta. Posebno je važno rano otkrivanje i lečenje obolelih od shizofrenije, pa i ostalih psihotičnih poremećaja, često puta ima sudbonosan značaj. Postoji nekoliko važnih preduslova za planiranje mera sekundarne prevencije: 1. rano otkrivanje, dijagnostika i lečenje koje se zasniva na dostignućima psihijatrije i medicine u celini i dostignućima drugih naučnih i stručnih disciplina koje se bave mentalnim zdravljem, 2. primarna zdravstvena zaštita i psihijatrijske službe treba tesno da se povežu sa drugim zdravstvenim službama i 3. zdravstvene i druge službe, pojedinci i zajednica u celini treba da nauče da prepoznaju psihičke poremećaje, da se na vreme obraćaju za pomoć i da zajedničkom aktivnošću podstiču i pomažu lečenje. Edukacija zdravstvenih stručnjaka i stručnjaka drugih profila ima veoma veliki značaj za uspešno sprovođenje mera sekundarne prevencije. Zdravstveno prosvećivanje populacije takođe je važno, ali ono mora biti pažljivo planirano, da se pri tome izbegne rivaliziranje pojedinih struka i stručnjaka, da se zadobije poverenje stanovništva, u one koji imaju profesionalnu obavezu da rade na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. U ovakvim masovnim edukacijama opšte populacije moraju se izbeći antipsihijatrijske vulgarizacije kao i reklamiranje raznih "alternativnih stručnjaka"; bioenergetičara, proroka, vidovnjaka koji leče sve i svašta "bolje od zvanične medicine". Još jednom se ističe potreba potpunije saradnje lekara iz primarne zdravstvene zaštite sa psihijatrima, specijalistima medicine rada, pedijatrima, ginekolozima i svim drugim koji su nosioci osnovne zdravstvene zaštite. Kriterijumi za rano otkrivanje i lečenje psihotičnih poremećaja zasnivaju se uglavnom na iskazu pacijenata o sopstvenom subjektivnom doživljaju, kao i na ispoljenom ponašanju. Radi poboljšanja dijagnostike veliku pomoć pružaju i dijagnostički kriterijumi SZO za primarnu zdravstvenu zaštitu. O lečenju psihotičnih poremećaja dati su odgovarajući principi i načela u ranijim poglavljima u ovoj knjizi. Nekih konkretnih modela za evaluaciju ukupnog multidimenzionalnog tretmana nema za svakodnevni rutinski rad sem primene nekih terapijskih instrumenata; višedimenzionalnih skala, terapijskih protokola i slično. Timskim radom utvrđuje se terapijski plan kao i način sprovođenja tretmana za svakog pacijenta posebno. Izbor odgovarajućeg lečenja zavisi od prirode psihotičnog poremećaja, ali i od mnogih drugih okolnosti. Prednost imaju oni metodi koji su jednako efikasni uz najmanji štetni rizik, najmanje angažovanja kadra i vremena i sredstava, obavezno se mora uključiti i porodica

293

pacijenta i kada je to moguće njegovu užu i širu socijalnu sredinu. Od njihovog učešća zavisi često puta i konačan efekat tretmana. Ovome treba dodati i potrebu boljeg razrađivanja indikacija za pojedine vrste poremećaja i nivoa na kojima se može pružiti pomoć pacijentu. U buduće glavnu ulogu treba da imaju vanbolničke službe iz primarne zdravstvene zaštite i psihijatrije pošto se u ovim službama nalazi velik potencijal i stručni resursi. Kućno lečenje treba da bude značajna dopuna vanbolničkoj i bolničkoj službi i ustanovama za parcijalnu hospitalizaciju. 4.TERCIJARNA PREVENCIJA Tercijarna prevencija ima za cilj da redukuje ili ograniči patnje i muke koje su vezane za dugotrajne bolesti ili one koje imaju tendenciju da se povrate. Ovaj oblik prevencije podrazumeva mere koje se bave smanjenjem onesposobljenosti, izazvane već utvrđenim stanjem. U psihijatriji je važno da se rano započne sa terapijom, kao i da se zapaze rani znaci povratka bolesti. Zato treba raditi na postupcima prevencije ovog mogućeg recidiva, tj, povratka bolesti. U sklopu ovoga je aktuelna simptomatska terapija, odnosno terapija podrške, znanje i razumevanje koja slabi simptome i čini ih lakšim (Rapot, 2000. prema Hummelvoll J. K., 2008:558-559). Tercijarna prevencija može da se odvija kroz programe rehabilitacije, aktivno praćenje osoba i njihovo ponovno uključivanje u svakodnevni život sa nekim smislom. Psihijatrijski zdravstveni radnici rade na utvrđivanju funkcionalnog nivoa osobe, savladavanju problema i stimulaciji, da se iznađu novi načini njihovog rešenja. U zajedinici sa pacijentom se pronalazi novi, društveno prihvaćeni način ponašanja i primenjivi u sredini u kojoj pacijent živi. Potrebno je raditi i na promeni ponašanja okoline, u celini, pema osobi sa psihičkim problemima. To je uvek aktuelno kada treba da se otvori psihijatrijski centar u blizini nekog naselja i tada se radi o informisanju suseda (Palmbland i Cullberg, 1993. prema Hummelvoll J. K., 2008:559). Potrebno je razgraničiti pojmove rešavanja problema i savladavanja problema. Sociolog Mâseide prema Hummelvoll J. K., 2008, 559:1984. precizira da rešavanje problema predstavlja metod prevazilaženja problema njihovim rešavanjem. Savladavanje problema ima za cilj da osposobi pacijenta i rodbinu da žive sa problemom što je to moguće bolje i normalnije. Problemi tako nisu rešeni, samo su pod kontrolom. Masede produbljuje problem dalje i kaže: „Savladavanje problema je u visokom procentu zavisno od formiranja i pronalaženja srećnih rešenja, kao i od rezervi i snaga kod pacijenta. Od značaja je formiranje sistema koji pomaže savladavanje problema. Ovaj sistem je složen i uključuje i formalne i neformalne pomagače. Neformalni sistem obično ne uspeva bez mešanja profesionalnih pomagača i njihovih efektivnih metoda rada” (Hummelvoll J. K., 2008, 559). Uopšteno govoreći, važno je pomenuti da rodbina predstavlja veliki potencijal u procesu rehabilitacije. Ponekad se njihova uloga zanemaruje. U jednom raportu o istraživanju hroničnih pacijenata, evaluacija je pokazala visok značaj saradnje sa rodbinom i sasvim je sigurno da bi proces decentralizacije bio uspešan bez njihovog angažovanja i aktivnog učešća. U socijalnopsihijatrijskom sklopu se priznaje da je rad sa porodicom pacijenta jako važan, jer je porodica prvo iskustvo pacijenta i porodica se računa kao kolevka društva. Rad sa shizofrenim pacijentom i njegovom porodicom je vodio ka istraživanjima koja su otkrila u kojoj meri raspoloženja u porodici utiču na lečenje i razvoj bolesti kod pacijenta (tzv. „ekspressed emotions” ekspresija emocija). Rezultat ovog istraživanja je razvoj psihoedukativnog postupka, gde čovek sa upotrebom pedagoških sredstava podiže nivo razumevanja bolesti kod porodice i samog pacijenta i pomaže porodici da nađe pravi način ponašanja prema pacijentu. Drugi centalni problem u psihijatriji je „burden of care”. Sørgard (1993. prema Hummelvoll, J. K., 2008, 560) pokazuje da je opterećenje porodice poraslo posle decentralizacije psihijatrijske službe, jer lokalna i opštinska služba ne funkcionišu kako treba. Fenomen ovog opterećenja je proučavala Semby (1967). Tako je uloga porodice značajno promenjena, od pasivnog posetioca u ustanovama za hronično psihički obolele, do onih koji vuku osnovno opterećenje i odgovornost za lečenje ovih pacijenata. Dobiti natrag člana porodice koji je psihički bolestan, nije samo opterećenje i briga. To se doživljava kao poželjno i

294

dobro, u odnosu na društvenu situaciju, prava pacijenta i njegove želje. Ovo može biti jako dobro, ako porodica dobije neophodnu i poželjnu pomoć od opštinske psihijatrijske službe. No, najčešće porodica doživljava da su premorene, iscrpljene i da dobiju svu potrebnu i neophodnu pomoć za uspešno savladavanje svih problema u radu sa bolesnim članom porodice (Semby, 1967. prema Hummelvoll, J. K., 2008, 560). Da bi porodica uspešno savladala sve probleme koji se pred nju postavljaju, mora da ima znanje, snagu, volju i dobru podršku od strane lokalnih psihijatrijskih i socijalnih službi. Psiho-pedagoška služba je od velikog značaja. Semby kaže da je njeno istraživanje pokazalo kako se opterećenje sa pacijenata, sad prebacuje na porodicu. Neophodno je započeti novo istraživanje i pokušati da se nađe prava mera pomoći porodici da savlada sve probleme, a da se odgovornost deli između porodice i opštinskih službi. 4.1. Ciljevi tercijarne prevencije - rehabilitacija pacijenata Cilj ovog oblika prevencije je da se uklone ili bar ublaže posledice bolesti, tj. da se ponovo uspostave izgubljene premorbidne sposobnosti i kada za to postoje uslovi da razviju nove. S obzirom da tercijarnu prevenciju smatramo isključivo rehabilitacijom i poboljšanjem kvaliteta života u krajnjem cilju, treba naglasti da pojedini autori naglašavaju razliku između prevencije i rehabilitacije. Tako Đorđ Kaplan (George Caplan-cit. prema Bukelić, J., 365) ističe da je rehabilitacija postizanje maksimalnog ponovnog funkcionalnog osposobljavanja hendikepirane ličnosti zbog bolesti. Cilj tercijarne prevencije bio bi smanjenje defekata nastalih zbog bolesti ili poremećaja na širokom socijalnom planu. Zbog toga se i nastoji da se već tokom akutne faze bolesti ili njene nove egzacerbacije, recidiva interveniše da bi rezidualni efekat bio što manji. Optimalno bi bilo da rehabilitacionim postupcima omogućimo da pacijent što potpunije i „bez ostatka“ bude prihvaćen u porodičnom okruženju i u socijalnom humanom prostoru, kako bi ponovo preuzeo ranije profesionalne i socijalne uloge, uz odgovarajući kvalitet življenja (Bukelić, J., 2000;365). 4. 1. 1. Osnovni pojomovi o kvalitetu života

Kvalitet života je ona socijalno-medicinska kategorija, koja u literaturi, u smislu u kome se danas koristi, povezuje apstraktne subjektivne aspekte zdravlja s jedne strane, i konkretna materijalizovana merljiva obeležja zdravlja s druge strane. Kako Opalić navodi: „Javila se prvi put 1926. godine u vezi sa tadašnjim porastom ekonomskog blagostanja, ali i kao reakcija na biomedicinski model lečenja bolesti, odnosno kao odgovor na redukcionizam, po kojem je zdrav čovek onaj koji nema simptome nekog oboljenja. Šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog veka pojam kvaliteta života korišćen je u javnom govoru da bi se izbeglo automatsko poistovećivanje ekonomskog rasta i poboljšanja života ljudi. Put prihvatanja kategorije kvaliteta života u medicini praktično je holistički pristup bolesti, koji oboljenje i zdravlje posmatra u interakciji bioloških, psiholoških i socijalnih činilaca na jednom zamišljenom kontinuumu na čijem jednom kraju je bolest, a na drugom zdravlje. Baveći se samo bolešću, odnosno simptomima i produženjem trajanja života u najboljem smislu, medicina je zanemarila bazične čovekove potrebe, osećaj dobrobiti i zadovoljstva životom. Sve više je tretirala ljude (pa i psihijatrijske pacijente) „kao tela bez duše” (Opalić, P., 2008: 265-9). Kako isti autor ističe visok kvalitet života utiče, bez sumnje, i na mentalno i somatsko zdravlje na pozitivan način. Pri tom on može da se definiše pretežno negativno, tj. kao odsustvo (psiho)patoloških znakova bolesti na individualnom planu, odnosno preko indikatora stope morbiditeta i eventulano mortaliteta na socijalnom planu, bilo generički, tj. pozitivno, kao nivo ili stepen ostvarenja psihičkog, socijalnog i fizičkog blagostanja. U širem smislu, kvalitet života se odnosi na doživljaj lične ispunjenosti, harmonije unutar čoveka i skladnog odnosa pojedinca sa njegovom okolinom. Kao što se vidi, naglasak je na zadovoljstvu u psihičkom, i osmišljenom životu u vrednosnom pogledu. Tako pojam kvaliteta života obuhvata sve aspekte života, uključujući i očekivanja a ne samo dostignuća u životu. Za socijalno usmerenje psihijatra u užem smislu ili sociologa je bitno da ovaj pojam uključuje i socijalnu komparaciju, koja podrazumeva upoređivanje sopstvene situacije sa položajem drugih ljudi. Zahvaljujući navedenom konceptu kvaliteta života, u

295

posmatranju mentalnog zdravlja uvode se, pored socijalnih, psihopatoloških i psihološki standardi i subjektivna vrednost, odnosno transcendentalni kriterijum u proceni mentalnog zdravlja. Sam pojam života nadilazi isključivo materijalna, socijalna i psihološka obeležja življenja, koji se još nazivaju i standardi življenja ili stil života. Sa uvođenjem pojma kvaliteta života u proceni psihijatrijskih i drugih poremećaja u velikoj meri prevaziđen je cilj lečenja i rehabilitacije koji se sastoji samo u smanjenju broja ili intenziteta simptoma kod pacijenta. Kvalitet života podrazumeva dopunu fizičkog, psihičkog i socijalnog kriterijuma u vrednosnim dimenzijama. Ovo je dovelo do proširivanja psihijatrijskog tima sa socijalnim radnikom i psihologom. Ranije glavne odrednice zdravlja (biološka, psihološka i socijalna komponenta) dobile su kroz pojam kvaliteta življenja na većem uzajamnom značaju u javnom zdravlju uopšte, a samim tim i u svakodnevnoj kliničkoj proceni psihijatrijskih pacijenata (Opalić, P., 2008: 266). Kada je u pitanju kvalitet života naglasak je na egzistencijalnoj, vrednosnoj ili spiritualnoj komponenti. SZO podrazumeva pod kvalitetom života opažanje pojedinca o sopstvenom položaju o životu u sklopu kulture i vrednosti sistema u kojem živi, a u odnosu na ciljeve, očekivanja, standarde i probleme sredine (WHO QOL grupa, 1995). Ova definicija relativizuje kvalitet života kako njegove materijalne, tako i ekonomske aspekte, kao npr. dohodak izražen u novčanim vrednostima, na primer, u dolarima, veličina stambenog prostora, posedovanje odgovarajućih tehničkih pomagala i sl. Ova definicija ističe subjektivnu percepciju pacijentovog načina života u kojem je lično zadovoljstvo u centru procene mentalnog i fizičkog zdravlja. SZO je u kvalitet života uključila i mentalno zdravlje, zatim opšti nivo fizičke samostalnosti, zatim oblasti psihosocijalnih relacija i interakcija, i kvalitet socijalnog okruženja i oblasti duhovnosti. Jednom rečju kvalitet života uključuje obavezno zadovoljstvo lečenjem. Osnovni kvaliteti života su pre svega: fizičko stanje, socijalno funkcionisanje pacijenta, njegov mentalni status, težina simptoma i dužina njihovog trajanja, kao i lična percepcija zdravlja i njegovih komponenti. Ovde mnogi dodaju broj godina očekivanog života, zatim pokazatelji obaveznog ekonomskog stanja pacijenata, (kupovna moć), društevni prihodi po članu domaćinstva, stepen obrazovanja (Opalić, P.,2008:268). U procesu savremene deinstitucionalizacije psihijatrijskih službi kvalitet života psihijatrijskih pacijenata postaje veoma značajan i to posebno kod dugotrajnih, hroničnih duševnih bolesnika. Poznato je da ova kategorija psihijatrijskih pacijenata ima znatno niži kvalitet života u odnosu na ostalu populaciju. Preko dve trećine psihijatrijskih bolesnika živi u svojim porodicama. Merenje kvaliteta života duševnih bolesnika koristi se za procenu uspešnosti ne samo širom zamišljenih programa zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja, već za ocenu efikasnosti primene pojedinih psihofarmaka ili metoda lečenja uopšte. Ova istraživanja obuhavataju i brigu društvene zajednice i programe rehabilitacije ove kategorije pacijenata. Najveći broj studija kvaliteta života odnosio se na grupu shizofrenih poremećaja, zatim depresija, neurotskih pacijenata i dr. Kada je reč o grupi shizofernih bolesnika, istaraživanja kvaliteta života ukazuju na sledeće preliminarne zaključke: 1. kvalitet života ove grupe pacijenata je lošiji nego kod opšte populacije i somatskih bolesnika, mlađe osobe, žene i osobe u braku imaju nešto bolji kvalitet života, 2. izraženi psihopatološki simptomi su u negativnoj korelaciji sa kvalitetom života, 3. kvalitet života obolelih opada sa trajanjem bolesti i brojem hospitalizacija, 4. bolji kvalitet života pokazuju oni pacijenti koji su na kombinovanom tretmanu i pacijenti koji su uključeni u programe podrške društvene zajednice (Miljković, Vukić i Trajanović, 2004, prema Opalić, P., 2008;270). Mnoge druge studije ukazuju da je kvalitet života ove kategorije pacijenata koji su na bolničkom tretmanu lošiji u odnosu na one koji se leče u vanbolničkim institucijama, premda postoje i suprotni zaključci kod nekih autora. Nema sumnje da postoje i dalje brojni razlozi da se nastavi ova vrsta istraživanja i kod nas ne samo kod shizofrenih pacijenata već i kod drugih kategorija mentalnih poremećaja. Ovde može da se bolje empirijski oceni negativno delovanje brojnih objektivnih socijalnih činilaca, asociranih, povezanih socijalnih činilaca. Sistem moralnih i drugih vrednosti, ostvarivanje društveno ostvarljivih ciljeva, zatim, činioci socijalne dezorganizacije i alijenacije u društvu, od kulturnog konteksta u kojem se kvalitet života istražuje

296

(socijalne relacije sa neposrednom okolinom, socijalna interesovanja ispitanika, hobiji pacijenta, kvalitet emocionalnih i socijalnih relacija, socioekonomska razvijenost dr.). Danas u literaturi postoji veći broj modela i instrumenata istraživanja kvaliteta života psihijatrijskih pacijenata. To su pre svega modeli za procenu efikasnosti rada službi za zaštitu mentalnog zdravlja i kvalitet zadovoljavanja potreba pacijenata, opšti modeli za ispitivanje kvaliteta života hroničnih psihijatrijskih pacijenata koji obuhvataju subjektivne i objektivne indikatore kvaliteta života, modeli koji se odnose na samoprocenu pacijenta i isiptivanje svih poznatih aspekata kvaliteta života pacijenata. Takođe postoji preko 800 različitih instrumenata za merenje kvaliteta života. Ovde su uključeni brojni instumenti od različitih autora iz Evrope i SAD-a sa različitim brojem ajtema, zatim intervjui o kvalitetu života koji meri subjektivnu ocenu pacijenata o kvalitetu života i utvrđivanje zadovoljstva nizom tzv. pokazatelja uslova života. Ovde spada više puta primenjivani instrument SZO (WHO QOL) u nekoliko formi (kraća ili opširnija verzija). Mnogi od ovih instrumenata za ispitivanje kvaliteta života koriste se i za evaluaciju tretmana psihijatrijskih pacijenata u celini ili za vrednovanje socioterapije i sličnih metoda lečenja, funkcionisanje klubova psihijatrijskih pacijenata. Kao preliminarni zaključak o kvalitetu života psihijatrijskih bolesnika veoma su korisni zaključci koje navodi Opalić. Ovaj autor ističe da je kvalitet života psihijatrijskih pacijenata niži od kvaliteta života zdravih ljudi. Njihov kvalitet života zavisi od prisustva i intenziteta pojedinih simptoma, odnosno od uže psihopatologije nego dijagnoze u celini. Kvalitet njihovog života poboljšava se posle tretmana, posebno posle primene kompleksnih mera koje preduzima psihijatrijska ustanova ili društvena zajednica. On zavisi od crta ličnosti pacijenata i od različitosti društvenih okolnosti. Povoljniji je kvalitet života kod žena psihotičnih pacijenata nego muškaraca, on je takođe niži kod porodica psihijatrijskih pacijenata od ostalih zdravih porodica. Ova varijabla zavisi od specifičnih socijalnih uslova života, posebno ukoliko su oni nezadovoljavajući slično kao i kod drugih marginalizovanih društvenih grupa. Za ispitivanje kvaliteta života hroničnih psihijatrijskih pacijenata ključni su vremenski periodi bez recidiva bolesti. (Opalić, P. 2008:279280). Ova istraživanja obavezno se odnose na subjektivne i objektivne pokazatelje sa više izvora procena (pacijenti, njihova rodbina, šira socijalna okolina i stručnjaci). Kvalitet života zavisi od uticaja širih kulturoloških faktora od kojih su ključni stepen društvene tolerancije uopšte, prihvatanjem drugačijeg, bizarnog ili neuobičajenog ponašanja i stavova prema psihijatrijskim poremećajima. Za ova istraživanja važna su metodološki korektivna istraživanja, sa randomiziranim uzorcima, sa standardizovanim instrumentima uz primenu kontrolnih grupa. U poboljšanju kvaliteta života psihijatrijskih pacijenata potrebno je da učestvuje sama psihijatrijska institucija, lokalna društvena zajednica, država sa normativnom delatnošću i pružanjem podrške vanbolničkim merama lečenja kroz otvaranje novih dnevnih bolnica, klubova lečenih pacijenata, rešavanje socijalnih problema hroničnih psihijatrijskih ustanova. Svi ovi činioci treba da učestvuju u stvaranju društvene atmosfere koja će garantovati više uzajamne tolerancije svake vrste. Ovde treba imati u vidu uticaj udruženja psihijatrijskih pacijenata i njihovih porodica (Opalić, P., 2008:280-281). 4.2. Kada započeti sa preventivnim intervencijama u oblasti mentalnog zdravlja Briga za mentalno zdravlje treba da počne vrlo rano. Postoje dokazi da posete medicinskih sestara - tehničara i socijalnih radnika ženama u trudnoći i posle porođaja, sprečavaju neadekvatnu negu novorođenčadi, zlostavljanje dece, ponašanja dece i postpartalnu depresiju majki. Poučavanje majki o ranom monitoringu rasta i razvoja dece rođene sa niskom porođajnom težinom, zajedno sa adekvatnim savetima, mogu uspešno da spreče slab intelektualni razvoj beba. Takođe, postoje dokazi da programi rane stimulacije preveniraju sporiji razvoj i čak poboljšavaju fizički razvoj i ponašanje dece koja su rođena pre termina. Ovakvi programi smanjuju se brojem provedenih dana u bolnici i shodno tome se ostvaruju uštede na više polja. Pravovremena primena odgovarajuće suplementacije prevenira i neke neuropsihijatrijske anomalije. Jodiranje soli ili vode preporučeno od WHO, sprečava mentalnu retardaciju i ostale sa nedostatkom joda poremećaje i verovatno ima uticaj

297

na inteligenciju na prvi pogled zdrave populacije koja živi na prostorima koja su deficijentna jodom. Ne treba zaboraviti ni značaj folne kiseline u prevenciji spinae biffidae (urođeni deformitet kičmenog stuba i kičmene moždine). Od velikog je značaja primena preventivne strategije u detinjstvu i adolescenciji u kojoj treba da učestvuju kroz programe obuke učitelji, nastavnici i roditelji. Psihosocijalne intervencije kao što su kognitivno-bihevioralna terapija, te intervencije na nivou porodice kao grupe, za decu pod „većim rizikom”, značajno smanjuju razvoj anksioznih i afektivnih poremećaja. Depresija kod adolescenata ima velike šanse da se javlja kao rekurentni depresivni poremećaj u odraslom dobu sa svim posledicama koje ova bolest sa sobom nosi. Takođe, moguće je prevenirati većinu samoubistava kao i pokušaja među školskom decom odgovarajućim obrazovanjem roditelja, treningom nastavnog kadra, uvođenjem radionica za razvoj životnih veština i savladavanje stresa, organizovanje ekipa za krizna stanja i situacije na nivou škole, angažovanje volonterskih udruženja obučenih za pružanje emocionalne podrške u krizi. Teorija krize Geralda Kaplana (Gerald Caplan) donela je veliki zamah i mogućnosti mentalno higijenskog delovanja i razvoj socijalno psihijatrijske misli. Prevencija samoubistva je poseban izazov za zajednicu, jer se suicidne ideje i ponašanja razlikuju u zavisnosti od brojnih socijalno-kulturnih faktora kao što su pol, rod, seksualna orijentacija, verska ubeđenja, socioekonomski i mentalni status. Prema dostupnim dokazima, pored psihosocijalnih intervencija, postoje još neke mere koje pokazuju efikasnost u prevenciji suicidnog ponašanja, a to su: kontrola dostupnosti toksičnih supstancija, detoksikacija gasa za domaćinstvo i izduvnih automobilskih gasova, smanjenje dostupnosti i kontrola vatrenog oružja, lečenje obolelih od mentalnih bolesti (pogotovo depresije, alkoholizma i shizofrenije), kao i uvažavanje preporuka od strane medija o načinu izveštavanja o samoubistvima. Dokazi uspešnosti preventivnih strategija postoje i za rad sa odraslima, te je moguće smanjiti disfunkcionalnost u partnerskoj komunikaciji, seksualne probleme, smanjiti stopu razvoda i zlostavljanje dece, omogućiti adekvatno tugovanje u situacijama gubitka, kao i suočavanje sa raznim vrstama životnih – razvojnih i akcidentalnih kriza. Uspešne su i razne intervencije koje se izvode na nivou čitave zajednice, kao što su podizanje svesti o štetnosti duvana, alkohola, narkotika, kao i razne zakonske regulative poput onih koje određuju obavezno nošenje kaciga u cilju sprečavanja kraniocerebralnih povreda sa posledičnim deficitima u funkcijama centralnog nervnog i drugih sistema. Zaštita na radu i briga za radnike i žrtve raznih nezgoda, konfliktnih situacija i psihičkog zlostavljanja na poslu tzv. mobinga (mobbing) u vidu kratkih intervencija od stručnih lica i uz zakonsku regulativu zaštite radnika koja se poštuje. To može značajno unaprediti kvalitet života i rada radne populacije. Postojanje barijera koje onemogućavaju odgovarajući pristup zaštiti mentalnog zdravlja i lečenju, rezultira malim obuhvatom osoba koje se leče te ih je potrebno prevazići. Neke od barijera koje je potrebno prevazići su sledeće: Postojanje stigmatizacije i diskriminacije u društvu; diskriminacije u području zdravstvenog osiguranja. U mnogim zemljama zdravstveno osiguranje ne pokriva lečenje mentalnih bolesti. Jedna četvrtina svih zemalja ne pruža nikakve beneficije mentalno bolesnim osobama, a čak 2 milijarde ljudi živi u zemljama koje izdvajaju manje od 1% ukupnog budžeta za zdravlje na zbrinjavanje mentalno bolesnih osoba. Manjak psihijatrijskih lekova. Pogrešni prioriteti – Mnogo zemalja (uglavnom one razvijenije) još uvek troše novac na velike psihijatrijske bolnice i azile, koje se fokusiraju na mali deo onih kojima treba lečenje, a uz to su uslovi i tretman često neadekvatni i nehumani. Nedostatak odgovarajućih politika i zakonskih propisa – 40% zemalja nema politiku mentalnog zdravlja, 25% nema odgovarajuće zakonske propise, 30% zemalja nema nacionalni program zaštite mentalnog zdravlja. 4.3. Dosadašnji pokušaji prevencije stigme duševnog poremećaja i destigmatizacije osoba sa duševnim poremećajem Problemom stigme i negativnih streotipova prema psihijatrijskim pacijentima bavili smo se u više poglavlja u ovoj knjizi. Ovde nas pre svega zanimaju mogućnosti prevencije ovih negativnih pojava kod skoro svih mentalnih poremećaja. Kao što smo videli destigmatizacija je proces oslobađanja osoba sa duševnim poremećajem od stigme, a prevencija stigmatizacije podrazumeva

298

mere čiji je cilj da se stigma ne vezuje za duševni poremećaj, odnosno za osobe sa duševnim poremećajem94. Mada je reč o dva različita postupka, i prevencija stigmatizacije i destigmatizacija bi da razdvoje stigmu i duševni poremećaj, da duševni poremećaj oslobode stigme i da ne dozvole da se duševni poremećaj vezuje za stigmu. Kako ističe Kecmanović, (Kecmanović, D., 2010: 85-217): „Do sada je urađen veliki broj projekata, izvršen veliki broj akcija, poduzet veliki broj mera čiji je cilj destigmatizacija i/ili prevencija stigmatizacije duševno obolelih”. Projekti ovakve vrste urađeni su u širokom vremenskom rasponu i većem broju zemalja. Zanimljiv je projekt Svetskog psihijatrijskog udruženja, koji je počeo 1999. godine, a nosi naslov „Globalni program Svetskog psihijatrijskog udruženja (WPA) protiv stigme i diskriminacije zbog shizofrenije”. Posebnost ovog programa je, između ostalog, u tome što je vremenski otvoren, što znači da nije predviđen njegov završetak (Sartorius & Schultze, 2005). Do sada je desetine zemalja pristupilo ovom projektu. Nijedan od dosadašnjih programa destigmatizacije i prevencije stigmatizacije ljudi sa duševnim poremećajem nije doveo do rezultata koji bi nedvosmisleno pokazali kako je moguće efikasno i trajno bilo prevenirati stigmu duševnog poremećaja. Do sada su korištene uglavnom tri metode za destigmatizaciju duševno poremećenih, odnosno prevenciju stigmatizacije osoba sa duševnim poremećajem: obrazovanje, protest protiv stigme i stereotipa o duševnom poremećaju i lični kontakt sa duševno poremećenim. Obrazovanje Rezultati više studija pokazali su blagotvoran, mada kratkotrajan, efekat edukacije na stavove prema osobama sa duševnim poremećajem. Druge studije su pokazale da veća obaveštenost ljudi o duševnom poremećaju i osobama sa duševnim poremećajem nije praćena promenom njihovog stava. Preovlađuje stav da su „daleko od jasnih“ efekti obrazovanja o duševnom poremećaju na stavove i ponašanje ljudi prema duševno poremećenim ljudima (Lawrie, 1999). Kao primer malog ili nikakvog dometa edukativnih mera na promenu stava prema osobama sa duševnim poremećajem navode se studije o stavu ljudi koji se profesionalno bave zaštitom duševno obolelih i njihovim lečenjem. Rezultati ispitivanja stavova kliničkih psihologa, psihijatara, srednjeg i višeg medicinskog kadra prema osobama sa duševnim poremećajem pokazuju da oni imaju negativno stereotipan stav prema duševnim bolesnicima. Vredno je pomena da je u Australiji utvrđeno kako oni koji se po prirodi posla bave osobama sa duševnim poremećajem imaju čak negativniji stav prema duševno obolelim nego opšta populacija (Jorm et al., 1999. prema Kecmanović, D., 2010:85217). Socijalni psiholozi su oskudne efekte obrazovanja o duševnim poremećajima na stav ljudi prema osobama sa duševnim poremećajem protumačili efektom stereotipa. Stereotipi su, naime, toliko postojani i otporni na promenu da se svaka nova informacija o predmetu stereotipa tumači u skladu sa njegovim sadržajem. U tom smislu, Stjuart primećuje: „U teoriji, mogućno je zameniti netačne predstave u cilju smanjivanja stigme i diskriminacije; međutim, pokazalo se da nije mogućno povećanje znanja ili promene stavova povezati sa promenama ponašanja prema duševno poremećenim ljudima“ (Stuart, 2008., prema Sedmak, T.; 2010:85-217). U vezi sa većom informisanošću stanovništva o duševnim poremećajima, odnosno sa širenjem tačnih informacija o osobama sa duševnim poremećajem kao metodom borbe protiv stigmatizacije i diskriminacije duševno obolelih, postavlja se pitanje: šta je tačna informacija o duševno poremećenim ljudima? Tačna informacija koja bi služila smanjivanju ili uklanjanju stigme duševnog poremećaja bila bi ona informacija prema kojoj nije tačno da je duševni bolesnik nerazuman, nerazumljiv, nepredvidiv i opasan. A da li je ovakva informacija zaista tačna? Nije. Opravdano je obaveštavanje stanovništva o tome šta se i koliko zna o poreklu duševnih poremećaja, o vidovima njihovog tretmana, efikasnosti tretmana i verovatnoj prognozi konkretne vrste poremećaja. Ali sve ove informacije igraju drugorazrednu ulogu u pokretanju i održavanju stigmatizacije i prateće diskriminacije duševno 94

Kecmanović, D.: (Ne)mogućnost prevencije stigme duševnog poremećaja i destigmatizacije osoba sa duševnim poremećajem, Psihološka istraživanja, Beograd, VOL. XIII (2) 2010,85-217.

299

poremećenih ljudi. Takođe, potrebno im je pomoći da razlikuju, s jedne strane, navedenu psihosocijalno-antropološku vrstu opasnosti koja dolazi od duševnih bolesnika i, s druge strane, stepen opasnosti od duševnih bolesnika za fizički integritet onih koji nisu poremećeni. Naime, u predstavama laika, osobe sa duševnim poremećajem su opasne zato što više nego duševno zdrave ugrožavaju fizički integritet potonjih. Da li se ova vrsta opasnosti koja, navodno, dolazi od duševnih bolesnika može smatrati realnom? Drugim rečima, da li su osobe sa duševnim poremećajem u toj meri ozbiljan izvor opasnosti za fizički integritet duševno zdravih da bi ta njihova karakteristika mogla da bude uzrok, ili jedan od uzroka, njihove stigmatizacije? Odnos između duševnog poremećaja i nasilja predmet je brojnih istraživanja (ArboledaFlorez, 2003; Corrigan & Cooper, 2006; Monahan, 2001:33 prema Kecmanović, D., 2010:85-217). Ovde ću se zadovoljiti navođenjem tri tačke zajedničkog saopštenja četrdeset jednog istraživača, ljudi koji se profesionalno bave duševnim bolesnicima i predstavnika duševnih bolesnika. Saopštenje je sačinjeno na osnovu analize empirijskih istraživanja odnosa duševnog poremećaja i nasilničkog ponašanja. To su: duševna bolest je slabo povezana sa nasilničkim ponašanjem; uprkos tome, ljudi smatraju da su duševna bolest i nasilničko ponašanje jako povezani i da bi se ispravila ova nepravda koja se čini osobama sa duševnim poremećajem, potrebno je ukloniti stigmu duševnog poremećaja i diskriminaciju duševnih bolesnika, i pružiti im kvalitetnu zaštitu. Autori saopštenja u trećoj tački zamjenjuju uzrok i posledicu. Nije stigma ta koja uslovljava da ljudi smatraju da su duševni poremećaj i opasnost jako povezani, nego je stigma duševnog poremećaja rezultat uverenja da postoji jaka veza između duševnog poremećaja i opasnosti. Dve prve tačke saopštenja traže odgovor na pitanje o tome zašto postoji očigledan nesrazmer između objektivno slabe povezanosti duševnog poremećaja i nasilničkog ponašanja, sa jedne strane, i subjektivnog uverenja ljudi da su ove dve pojave jako povezane, sa druge strane. Razlog ovog nesrazmera nalazi se u simboličkoj pretnji koja dolazi od osoba sa duševnim poremećajem, a koja se ogleda u tome što se duševni bolesnici percipiraju kao nerazumljivi, nerazumni i nepredvidljivi. Ta vrsta nematerijalne pretnje transformiše se u predstavama ljudi u uverenje da su ljudi sa duševnim poremećajem opasni u fizičkom, u materijalnom smislu. Na osnovu navedenih činjenica može se zaključiti da: uzrok stigmatizacije ljudi sa duševnim poremećajem nije u tome što oni ugrožavaju fizički integritet mentalno zdravih, nego u tome što ugrožavaju društveno biće čoveka, društvenost, pa čak i sam osnov zajednice. Ograničen ili nikakav efekat edukacije na promenu stava prema osobama sa duševnim poremećajem objašnjava se (Haghighat, 2001, prema Sedmak, T., 2010:85-217) time što stigmatizujući stavovi (uostalom, kao i sve druge vrste stavova) imaju tri sloja, tj. elementa (kognitivni, afektivni i ponašajni). Hagigat tvrdi da je strah početna reakcija na osobu sa duševnim poremećajem, s tim što se stigmatizacijom zapravo objašnjava taj i takav strah. Nije stoga, zaključuje on, nikakvo čudo što puka tvrdnja, ma koliko puta ponavljana, da oni koji boluju od shizofrenije nisu opasni, nema izglede da prekine uspostavljeni odnos između „iskonskog“ straha od osobe sa duševnim poremećajem i objašnjenja za takav strah u vidu uverenja da su osobe sa duševnim poremećajem opasne, kojim (tim uverenjem i/ili objašnjenjem) ljudi daju smisao strepnji od duševnog bolesnika. Protest protiv stigmatizovanja osoba sa duševnim poremećajem Duševno poremećeni ljudi se u medijima često prikazuju u krajnje negativnom svetlu. Različite društvene organizacije – na primer, organizacije za zaštitu prava osoba sa duševnim poremećajem – mogu da protestvuju protiv ovakvog načina prikazivanja duševno obolelih Takođe, mogu se organizovati javni protesti na kojima se brane prava duševno poremećenih ljudi i tražiti da se prestane sa njihovom diskriminacijom. Podaci (Wahl, 1995, prema. Sedmak, T., 2010:85-217) o efektima ovakve vrste borbe protiv stigmatizacije duševno obolelih ukazuju da se nakon javnih protesta negativno obojene slike i napisi o duševno obolelim obično povlače iz štampanih ili elektronskih medija. Reč je o fenomenu „povratnog udarca“ (rebound). Kako dolazi do „povratnog udarca“? Borba protiv postojećeg stereotipa iziskuje znatan kognitivni napor. Napor je toliko veliki

300

da dovodi do ozbiljnog smanjivanja saznajne sposobnosti za prihvatanje novih informacija koje dovode u pitanje osnovanost konkretnog stereotipa. Rezultat je da pojedinac nastavi da prihvata samo one informacije koje govore o osnovanosti konkretnog stereotipa, kao što je činio i pre nego što se suočio sa javnim porukama da je neprimereno „ružno“ govoriti o ljudima sa duševnim poremećajem. Dosta je veliki broj studija čiji rezultati pokazuju da protesti ne smanjuju stigmatizirajuće stavove; nekada ih čak i pojačavaju. Lični kontakt sa duševno obolelim Meta-analiza rezultata brojnih istraživanja pokazala je da je lični kontakt efikasna metoda smanjivanja predrasuda prema ljudima druge rase ili druge etnonacionalnosti (Pettigrew i Tropp, 2000, prema Sedmak, 2010:85-217). Jedno su, međutim, rasne predrasude i predrasude prema ljudima druge etnonacionalnosti, a drugo su predrasude prema duševno poremećenim ljudima. Što se pak tiče predrasude prema osobama sa duševnim poremećajem, efekat ličnog kontakta s njima na promenu negativnog stereotipa o njima zavisi kada se i gde s njima uspostavlja kontakt, kada i gde se sreću i kakve je posledice na njih ostavio poremećaj: da li je bolesnik u akutnoj fazi poremećaja ili u remisiji; da li je „fasada ličnosti“ ostala dobro očuvana ili je izmenjena; da li se bolesnik nalazi u psihijatrijskoj ustanovi ili je u otvorenoj društvenoj zajednici. Nema sumnje da će onaj ko vidi bolesnika u akutnoj fazi poremećaja, a nalazi se u psihijatrijskoj ustanovi, dobiti sasvim drugačiju sliku o duševnim bolesnicima nego onaj ko sretne duševno obolelog koji je u remisiji i koji se nalazi u otvorenoj društvenoj zajednici. Isto tako, jedan se utisak o duševnim bolesnicima dobije kada se uspostavi lični kontakt sa bolesnikom koji je u remisiji, ali ispoljava veliki broj veoma izraženih negativnih simptoma shizofrenog poremećaja, a drugi ako se uspostavi lični kontakt sa nekim ko boluje od shizoafektivnog poremećaja u remisiji i ima jedva vidljive negativne simptome, ili ih uopšte nema. Osim toga, jedna će se slika o duševno poremećenim ljudima dobiti ako se ostvari lični kontakt sa bolesnikom koji se nalazi u srazmerno dobrom psihičkom, ali jako lošem socijalnom stanju, a druga ako se kontakt uspostavi sa bolesnikom koji se, uz snažnu socijalnu podršku, nalazi u porodici, koji je uredne spoljašnjosti i koji redovno održava higijenu. Konačno, zaključak o tome kakvi su „zapravo“ duševno poremećeni ljudi velikim delom zavisi i od toga da li se lični kontakt ostvaruje sa psihotičnim ili nepsihotičnim bolesnikom. Prilikom ispitivanja uticaja koji lični kontakt sa duševnim bolesnikom ima na formiranje stavova prema duševno obolelom, važno je imati u vidu sve navedene okolnosti (Couture & Penn, 2003 prema Kecmanović, D., 2008). Na kraju osvrta na metode destigmatizacije i prevencije stigme duševnog poremeaćaja, kao i analize efekta njihove primene postavlja se sledeće pitanje: čak i da primena navedenih metoda (edukacija, protest, lični kontakt) u najvećem broju slučajeva dovodi dugoročnim ili trajnim slabljenjem ili uklanjanjem stigmatizirajućeg stava prema duševno obolelim. Kakav efekat takve metode mogu da imaju na velike kolektive, na primer na čitave narode, jer je očigledno da destigmatizacija i prevencija stigme duševnog poremećaja ima smisla tek onda ako najveći broj ljudi (grada, zajednice, države) počne da destigmatizuje duševno poremećene. To pitanje su postavili Korigan i Gelb (Corrigan & Gelb, 2006, prema Sedmak, T., 2010:85-217). Ti autori pišu da „istraživanja sugerišu da bi tri pristupa (protest, edukacija i lični kontakt) mogla da smanje stigmu duševnog poremećaja“. Oni, dakle, kažu da nije sigurno da tri navedena načina i metode uklanjaju stigmu, već samo da bi mogle da smanje stigmu. Tvrdnje da nema razlike između duševnog poremećaja i fizičkog oboljenja U današnje vreme ne stigmatizuju se oni koji boluju od neke fizičke bolesti, osim sasvim retko, na primer u slučaju side. Pošto se ne stigmatizuju oni koji boluju od različitih fizičkih bolesti, jedan od načina da se prevenira stigma duševnog poremećaja i destigmatizuju duševno oboleli bio bi da se tvrdi. Nije neopravdana tvrdnja da nema razlike između osoba sa duševnim poremećajem i fizički obolelih. Ipak, ovi drugi nisu predmet stigmatizacije, nema razloga ni da se prvi stigmatizuju.

301

Moglo bi se očekivati da se stigmatizuju fizički oboleli na isti način kao što se stigmatizuju duševno oboleli. Ove vrste pokušaja da se ukloni stigma duševnog poremećaja dolaze, između ostalog, sa „najvišeg mesta“. Ovde su posebno značajne rasprave u britanskom parlamentu koje su prethodile donošenju čuvenog Zakona o tretmanu duševno poremećenih, 1930. godine, zatim u SAD, gde je tadašnji predsednik Sjedinjenih Američkih Država, William Clinton izjavio je: „Duševna bolest, isto kao fizička bolest, može da se tačno dijagnostikuje i uspešno tretira“. Kako naglašava Kecmanović (2010): „Osim što su navedene tvrdnje netačne – prvo, razlike između duševnih poremećaja i fizičkih oboljenja daleko su brojnije od njihovih sličnosti, i drugo, duševni poremećaji ne mogu da se tačno dijagnostikuju i uspešno tretiraju – one su i naivne. Naime, nikakvim izjavama, dekretima i proglasima ne mogu se ljudi ubediti da nema razlike između duševno poremećenih i fizički obolelih ljudi i da je posredi jedna te ista vrsta poremećaja”. Pozivajući se na rezultate značajnog broja radova, Rid i Hezlam iznose tvrdnju da verovanje u isključivo ili prevashodno biološko poreklo duševnog poremećaja pojačava stigmu duševnog poremećaja (Read & Haslam, 2005: 138−141, prema Sedmak, 2010:85-217). Rezultati najnovijih ispitivanja o uticaju shvatanja da su „veliki depresivni poremećaj“ i alkoholizam neurobiološkog porekla na stigmatizirajući odnos osoba sa duševnim poremećajima takođe pokazuju da su oni koji veruju da su ovi ozbiljni duševni premećaji uslovljeni neurobiološkim činiocima više skloni da stigmatizuju osobe sa navedenim poremećajima od onih koji ne dele njihovo mišljenje o poreklu „velike depresije“ i alkoholizma (Pescosolido et al., 2010, prema Sedmak, T., 2010:85-217). 5. Etički problemi u preventivnom radu u psihijatriji Nephodnost bavljenja preventivnim zdravstvenim radom može da se obrazloži, kako moralnom, tako i perspektivom koristi i koštanja. Postavlja se i pitanje: u kom stepenu fokusiranje na jednu problematičnu grupu dovodi do njenog stigmatizovanja. Preventivni rad je takođe kritikovan. Ta kritika se sastoji u sledećem: preventivne metode nisu efikasne, jako fokusiranje na preventivu može da stvori strah i nesigurnost kod stanovnika; preventivni postupci imaju i negativno dejstvo, kada ih čine sumnjičavim i opasnim i preventivni rad je obleležen moralizacijom i potiskivanjem (Mealend 1999. prema Hummelvoll, J.K:2008, 82). Isti autor ukazuje na to da je rad na prevenciji bolesti, najpre pogođen ovom kritikom. Progresivne ideje za unapređenje ljudskog zdravlja nisu pošteđene kritike, specijalno kada su obojene dozom zdravstvenog imperijalizam. Preterano fokusiranje na zdravlje posebno na telesno zdravlje – može da dovede od povećanog narcističkog stava prema sebi i samoobožavanju. Nadalje, isti autor (Maeland, 1999) tvrdi da „rizično fokusiranje” može da napravi zdravstvene probleme. Svakim danom je sve više onih koji su zavisni od zdravstvenih usluga, iako je stanje zdravlja, u celini, u evropskom društvu, posebno u Evropskoj uniji, sve bolje i bolje. Ova pojava se naziva zdravstvenim paradoksom. Time će se sva pažnja okrenuti prema onome što preti zdravlju i našem postojanju, može da stimuliše povišen strah i umanji sposobnost za borbu. Zdravstvene informacije mogu ostaviti utisak da je buduće zdravstveno stanje jako zavisno od stalne budnosti i medicinske terapije. To, na jednoj strani, može da pojača osećaj osetljivosti i bespomoćnosti. No, pitanje – šta je to dobar život – ostalo je nerazjašnjeno. Zato što je odgovor uvek subjektivan. Pravo na dobar život ne znači i pravo na dobro zdravlje, nego je to i pravo na iskorišćavanje onih zdravstvenih potencijala sa kojima je jedna osoba rođena u okviru svojih organičenja koja priroda postavlja. U svetu u celni, bolest i oslabljeno zdravlje je najvažnija uloga da ljudi ne mogu da iskoriste svoj zdravstveni potencijal. Ono što se sigurno zna to je najveća dobit, u zdravstvenom smislu, ono što se postiže poboljšanjem uslova života i primenom preventivnih postupaka, dok je lečenje bolesti veoma ograničenog uticaja. Drugi važni principi su: odgovornost zajednice da balansira solidarnost prema paternalizmu, princip da se sloboda pojedinca može videti u odnosu na njegovu odogvornost prema drugim osobama, princip „teranje po svom” mora da se balanisira u odnosu na to da se ne povredi drugi ili da se drugome ne nanese šteta. U radu sa psihijatrijskim pacijentima nije teško uočiti etičke dileme i pitanja. Ovde

302

možemo da pomenemo nešto što je povezano, kako za brižnost, tako i za terapeutski rad. 1. Da li je moguće i ispravno biti neutralan u društvu koje je delimično obeleženo destruktivnom socijalnom praksom, koja doprinosi da se psihički poremećaj javlja? 2. Da li se smatra problemom činjenica da neke terapijske forme koriste terapiju prilagođavanja, odnosno, da se pacijent uči kako da žrtvuje svoje lične potrebe zbog socijalnih normi i gde te potrebe dolaze u konflikt sa normama? U kom stepenu terapija ponašanja, sa kontrolom ponašanja, predstavlja jednu neumoljivu socijalnu kontrolu? 3. Šta se dešava sa davanjem prioriteta – ako se nema dovoljno sredstava?, Ko će da dobije terapiju, a ko će da bude stavljen na listu čekanja ili jednostavno odbijen? Da li postoji pravedno rešenje za ovaj problem? Da li je ispravnije dati većem broju površnu terapiju, ili da kompletnu terapiju dobije manji broj pacijenata? 4. Da li dijagnostikovanje može da bude tako precizno da se opšti ljudski problemi leče kao, na primer, ekspanzija, intervencija u kriznim situacijama i krizne psihijatrije i pitanje da li čovek može da bude specijalista za onog drugog? 5. Druge oblasti koje bude sumnju i zabrinutost su prisila u terapiji, kao i korišćenje psihofarmaka koji imaju ozbiljna neželjena dejstva? 6. Koliko detaljno pacijent treba da bude informisan o bolesti i terapiji koja treba da se preduzme? Ovde se radi o pitanju prema kome stručnjaci moraju da imaju jedan konkretan odnos. Kao profesionalci, mi se stalno nalazimo u situacijama gde treba napraviti etički izbor, često i kad nijedna od alternativa nije zadovoljavaujuća. Mnogo puta ne postoji jasan odgovor o tome šta je ispravno ili pogrešno, šta je to što ima dobre posledice – rezultate. Umesto ispravnog odgovora postavljamo novo pitanje. Ova etička osetljivost je važna pretpostavka za dobru praksu. 6. REHABILITACIJA U PSIHIJATRIJI Danas je velika pažnja usmerena ka mogućnostima rehabilitacije u lokalnoj zajednici i faktorima koji unapređuju mentalno zdravlje. Adams i Partee (1988) su opisali jedan model iz prakse koji se bazira na psihosocijalnim principima rehabilitacije, koji bi trebalo da usmeravaju rad zdravstvenih radnika u psihijatriji na lokalnom nivou. U ovom modelu je podvučen značaj nade u poboljšanje i oporavak. Ovi autori polaze od toga da mentalne patnje stvaraju psihičku invalidnost, u istoj meri u kojoj fizički hendikep blokira delove tela. Kamen temeljac rada na rehabilitaciji sa hroničnim psihičkim oboljenjima je da oni, u istoj meri kao što rade osobe sa fizičkim oboljenjima, imaju želju i nadu da će ozdraviti i biti bolje. Oni sanjaju siguran stan, mogućnost da rade za dobru platu, mogućnost da uče i učestvuju u slobodnim aktivnostima, društvenim aktivnostima, gde će da dožive porodicu i prijatelje koji se brinu o njima. Ovi autori prave razliku između poboljšanja i rehabilitacije na sledeći način: rehabilitacija obuhvata usluge i resurse koji su pristupačni za ljude sa funkcionalnim manama, da bi olakšali prilagođavanje u njihovom svetu. Poboljšanje obuhvata osobe „živo iskustvo” u procesu stremljena ka prevazilaženju izazova povezanih sa funkcionalnim manama. Rehabilitacija podrazumeva da je osoba aktivna i hrabra u svom sopstvenom procesu rehabilitacije. Autori opisuju faze u procesu rehabilitacije na sledeći način: 1. Prvi šok (na startu sa akutnim simptomima i postavljanje dijagnoze – doživljaj sebe kao bolesnog), 2. Negiranje i bes (doživljavaju da su simptomi bolesti pogrešno shvaćeni i tumačeni, ili da su oni samo težak san); često se ispoljava bes prema osobama iz porodice i zdravstva koji žele da pomognu; 3. Očajanje i samosažaljenje (jedno dominirajuće osećanje bespomoćnosti i beznadežnosti, koje može da traje mesecima i godinama), 4. Ključna tačka nade, motivacije i želje da se ponovo pokuša, 5. Pronaći novo mišljenje i smisao u životu (čovek prihvata lična organičenja i istražuje nove mogućnosti). Palmer-Erbs-a i sar. (1996) su formulisali osam principa za psihosocijalnu rehabilitaciju. 1. Verovati u poboljšanje, 2. Stvoriti nadu i mogućnost za promene; 3. Održavati orijentisan fokus na osobu, koji unapređuje individualni izbor i pokušaj; 4. Stimulisati saradnju između pacijenta i porodice da bi se razvili planovi za rehabilitaciju; 5. Primena holističke procene fizičkih, emotivnih, intelektualnih, socijalnih i duhovnih dimenzija; 6. Razvijati modele učenja koji se zasnivaju na pacijentovim sposobnostima i znanju, da bi bio samostalan u različitim ulogama svakodnevnog

303

života, 7. Graditi socijalne sisteme podrške u lokalnom društvu, gde pacijent ima lak pristup i 8. Dati informacije, objašnjenje i obuku zdravstvenim radnicima i javnosti o psihijatrijskim funkcionalnim slabostima, da bi se bolje razumeli i manje stigmatizovali (Hummelvoll J. K., 2008, 561). Na ova istraživanja dodavala su se vremenom slična iskustva. U jednom komentaru na pomenuti članak o preduslovima za oporavak, na osnovu svojih iskustava (Chamberlin 1998) navodi u vezi kompilijanse gde ova autorka iznosi svoja predstavljanja dobrog i lošeg pacijenta. Ona saopštava da pacijent plaća jako veliku cenu, ako zapadne u ulogu hroničnog pacijenta. Pacijenti su indirektno indoktrinirani da su oni manje vredne osobe i da ne bi trebalo da se nečemu nadaju. Za ovu autorku je najvažnije da treba da se razume kao izraz borbe za preživljavanjem. Oporavak i izlečenje ne znače negiranje problema i gluma da on ne postoji, nego pronalaženje načina da se kompenzuje ono što pacijent nije u stanju da uradi. Najvažniji preduslov za oporavak je povratak poverenja u sebe samog (Chamberlin 1998. prema Hummelvoll J. K., 2008, 562). Drugi autori (Borg i Troper 2003) su studirali proces oporavka i pronašli su zajedničku crtu, iako svi procesi mogu biti vrlo individualni. Na pitanja – šta je bilo od najveće pomoći, raniji psihijatrijski bolesnici su rekli: osobe znaju mnogo o sebi samima i o tome šta je potrebno da bi doživeli poboljšanje. Oni žele da sami utiču na ta poboljšanja i odluke o izabranim postupcima. Oni sami razvijaju strategije savladavanja problema u svakodnevnom životu; oslanjaju se na osobe i koriste događaje oko sebe savim ciljano, da bi išli dalje (Borg i Troper 2003. prema Hummelvoll J. K., 2008, 562). Danas u literaturi postoje brojne definicije rehabilitacije koja je specifična za mentalne poremećaje. Pojam rehabilitacije predstavlja skup koordinisanih aktivnosti čiji je cilj postizanje maksimalno mogućeg u obnavljanju ili uspostavljanju psihičkih, socijalnih, profesionalnih i telesnih funkcija duševno obolelih lica (Bukelić, J., 2000). Najširu definiciju rehabilitacije dala je Charlote Schwatz (Bukelić, J., 2000:365). Prema ovim autorima „službe, tehnike i organizacije čiji je cilj obnavljanje sposobnosti invalidizirane osobe; proces pomoću kojeg će invalid povećati i razviti svoje lične sposobnosti i veštine kako bi mogao što uspešnije i na što zadovoljavajući način da živi u svojoj socijalnoj sredini; obnavljanje funkcija do pune telesne, mentalne, socijalne, profesionalne i ekonomske koristi; ponovno uključivanje u zajednicu i obnavljanje pacijentovih kreativnih sposobnosti i volje za stvaranjem“, (Benett citat prema Bukelić, J., 2000.) Rehabilitacija je proces koji treba da omogući invalidu da na najbolji mogući način iskoristi svoje preostale sposobnosti u što normalnijim socijalnim uslovima. Sama rehabilitacija kao metod može da bude porodična, socijalna i profesionalna. Veoma je složen postupak ispitivanja rehabilitacionih potencijala kod psihijatrijskih pacijenata. Tako za nivo primarne zdravstvene zaštite ona se uglavnom svodi na ocene privremene i/ili trajne radne nesposobnosti. Zaštićena sredina psihijatrijskog odeljenja često je sumorna imitacija života. Mnogi bolesnici ulaskom u psihijatrijsku bolnicu postaju rezignirani, osećaju se neshvaćenim i napuštenim, smanjuje se njihova incijativa za izlazak iz bolnice. I pored brojnih napora koje je uložila savremena socijalno usmerena psihijatrija, danas čak i u najsavremenijim društvima, koja promovišu odsustvo predrasuda, psihijatrijski pacijenti i njihove porodice, a često i osoblje i dalje su stigmatizovane. Na planu socijalne rehabilitacije u velikoj meri se ostalo na deklarativnim principima, mnogo je kontraverznih eufemizama. Tu su takođe i brojni jatrogeni faktori, naročito sistem mera socijalnog osiguranja. Svi oni stimulišu visok procenat apsentizma i ranu invalidnost psihijatrijskih pacijenata, čak i u slučajevima kada mere rehabilitacije nisu ni pokušane (Bukelić, J.,2000). Cilj rehabilitacije je da se pacijent osposobi za što je moguće normalniji život u porodici, socijalnoj i radnoj sredini. U principu može se naglasiti da većina psihijatrijskih poremećaja zahteva neodložnu primenu rehabilitacionih mera od samog početka lečenja. Najveći problem je alijenacija pacijenata zbog samog psihotičnog ili drugog mentalnog procesa ili njenih posledica. Alijenacija, sama po sebi, na osnovne simptome bolesti dodaje sekundarne poremećaje, koji još više pacijenta čine nesposobnim za život u porodici i zajednici, kao i za rad. Na taj način stvara se začarani krug koji povećava invaliditet pacijenta. Rehabilitaciona nastojanja su deo kompleksnog psihijatrijskog tretmana i predstavlja pokušaj da izlečenjem ili zalečenjem bolesniku vrate osećaj zdravlja.

304

Mentalnog bolesnika ne možemo posmatrati izolovano od sredine u kojoj je oboleo i u koju se vraća nakon izlaska iz bolničke sredine. Često se događa da sredina, milje koji ga leči i kida veze pacijenta sa okolinom i leči ga, dobrim delom otežava njegovu ponovnu psihosocijalnu reintegraciju. Dobro je poznato da dugotrajni boravak u psihijatrijskoj ustanovi dovodi do pojave takozvanog institucionalnog sindroma, hospitalizma ili institucionalne neuroze. Ovaj sindrom karakterišu: apatija, pad inicijative, smanjenje interesovanja, submisivnost, smanjena mogućnost ekspresije osećanja, gubtak individualnosti, deterioracija u navikama, higijeni i opštim standardima. Sve ovo predstavlja problem i kočnicu u procesu resocijalizacije (Bukelić, J., 2000, 364). Klinička iskustva pokazuju da su adaptacioni potencijali pacijenata mnogo veći nego što se misli, tako da neuspeh ili nemogućnost resocijalizacije se ne nalaze kod pacijenata već su oni izvan njih. Zbog svega toga procesi lečenja i rehabilitacije moraju teći paralelno. U stvari od samog početka tretmana započinje proces i tercijarne prevencije, tj. rehabilitacije. Treba naglastiti da rehabilitacija ne počinje otpustom sa bolničkog lečenja već od prvog dana lečenja i tretmana i traje sve dotle dok je pacijentu potrebna psihosocijalna pomoć, često za neke pacijente i doživotno. Potrebno je razgraničiti pojmove rešavanja problema i savladavanja problema. Sociolog Mâseide (1984) precizira da rešavanje problema predstavlja metod prevazilaženja problema njihovim rešavanjem. Savladavanje problema ima za cilj da osposobi pacijenta i rodbinu da žive sa problemom što je to moguće bolje i normalnije. Problemi tako nisu rešeni, samo su pod kontrolom. Masede (2008) produbljuje problem dalje i kaže: „Savladavanje problema je u visokom procentu zavisno od formiranja i pronalaženja srećnih rešenja, kao i od rezervi i snaga kod pacijenta. Od značaja je formiranje sistema koji pomaže savladavanje problema. Ovaj sistem je složen i uključuje i formalne i neformalne pomagače. Neformalni sistem obično ne uspeva bez mešanja profesionalnih pomagača i njihovih efektivnih metoda rada (Hummelvoll, J. K., 2008:559). Uopšteno govoreći, važno je pomenuti da rodbina predstavlja veliki potencijal u procesu rehabilitacije. Ponekad se njihova uloga zanemaruje. U jednom raportu o istraživanju hroničnih pacijenata, evaluacija je pokazala visok značaj saradnje sa rodbinom i sasvim je sigurno da bi proces decentralizacije bio neuspešan bez njihovog angažovanja i aktivnog učešća. U socijalno-psihijatrijskom pristupu se smatra da je rad sa porodicom pacijenta jako važan, jer je porodica prvo iskustvo pacijenta i porodica se računa kao kolevka društva. Rad sa shizofrenim pacijentom i njegovom porodicom je vodio ka istraživanjima koja su otkrila u kojoj meri raspoloženja u porodici utiču na lečenje i razvoj bolesti kod pacijenta (tzv. „ekspressed emotions” – ekspresija emocija). Posledica ovog istraživanja je razvoj psihoedukativnog postupka, gde čovek sa upotrebom pedagoških sredstava podiže nivo razumevanja bolesti kod porodice i samog pacijenta i pomaže porodici da nađe pravi način ponašanja prema pacijentu. Drugi centralni problem u psihijatriji je „burden of care–teret nege” koji pokazuje da je opterećenje porodice poraslo posle decentralizacije psihijatrijske službe, jer lokalna i opštinska služba ne funkcionišu kako treba. Fenomen ovog opterećenja je proučavala Semby (1967). Tako je uloga porodice značajno promenjena, od pasivnog posetioca u ustanovama za hronično duševno obolele, do onih koji vuku osnovno opterećenje i odgovornost za lečenje ovih pacijenata. Dobiti natrag člana porodice koji je psihički bolestan, nije samo opterećenje i briga. To se doživljava kao poželjno i dobro, u odnosu na društvenu situaciju, prava pacijenta i njegove želje. No, najčešće se porodica doživljava da je premorena, iscrpljena i da očekuje da dobije svu potrebnu i neophodnu pomoć za uspešno savladavanje svih problema u radu sa bolesnim članom porodice (Semby, 1967. prema Hummelvoll, J. K., 2008, 560). Semby kaže da je njeno istraživanje pokazalo kako se opterećenje sa pacijenata, sad prebacuje na porodicu. Ciljevi i program rehabilitacije određuju se u zavisnosti od vrste i stadijuma bolesti, tj. u zavisnosti od simptoma, poremećaja ponašanja i oštećenja do kojih je bolest dovela. Pristup u rehabilitaciji treba da bude individualan kao i tokom lečenja. Ovde je potrebno proceniti izgubljene i preostale sposobnosti i rehabilitacione mogućnosti. Pri tome treba uzeti u obzir sve pozitivne i negativne činioce koji se tiču ličnosti pacijenta, njegove porodične, socijalne i radne sredine. Proces

305

rehabilitacije i njen ishod zavise od brojnih činilaca, koji su u interakciji i koji se mogu podeliti na faktore bolesti, ličnosti i faktore porodične, socijalne i radne sredine. Pored primarnih nesposobnosti koje su posledica samog duševnog poremećaja , kod pacijenata mogu se javiti i sekundarni hendikepi izazvani neadekvatnim stavom okoline uključujući i pogrešne stavove lekara i drugih saradnika u toku tretmana pacijenta. Taj stav može biti preterano zaštitnički ili odbacujući, pun nepoverenja u mogućnosti značajnije promene sudbine bolesnika, zbog toga nestimulativan i bez većih očekivanja od rehabilitacije. Može taj stav da bude prožet i nerealnim očekivanjima i zahtevima od bolesnika. Okolina može značajno da utiče na stavove bolesnika o samom sebi, porodici, društvu, radnom mestu i uopšte prema svojoj perspektivi i budućnosti. Sve je izraženija težnja u savremenoj socijalnoj psihijatriji da pacijent tokom oporavka i rehabilitacije bude što bliže svojoj normalnoj životnoj sredini; porodici, socijalnom okruženju i radnom mestu. Sam postupak rehabilitacije i poboljšanja kvaliteta života treba da poveže medicinsku, porodičnu, socijalnu i radno-profesionalnu komponentu, kako bi se one međusobno dopunjavale. Dobar i savremen rehabilitacioni program teži da pacijent postigne veće, vrednije i pouzdanije potencijale za život i rad nego što su postojale pre bolesti. Ovako visoko postavljeni ciljevi nisu nerealni jer dosadašnja praksa pokazuje da su se veoma uspešno oporavili i resocijalizovali mnogi pacijenti sa različitim psihotičnim poremećajima. 6. 1. Psihosocijalna rehabilitacija kao strategija javnog zdravstva Zadatak psihosocijalne rehabilitaciije (PSR) je složen i ambiciozan jer ona obuhvata mnoge različite scenarije: od psihijatrijske bolnice do kompletnog društva. Rehabilitacija se može definisati kao promišljena i racionalna upotreba ljudskog potencijala i zdravstvenih i socijalnih službi.95 Potreba za doprinosom PSR postoji svugde i ona treba biti u mogućnosti da deluje u svim sredinama gde su osobe koje pate od mentalnih bolesti, a o kojima se ne vodi dovoljno računa. Psihosocijalna rehabilitacija mora delovati na nivou zajednice, ali ne zaboravljajući specifičnu činjenicu gde su uslovi za ljude koji imaju neku mentalnu bolest često tragični - psihijatrijsku bolnicu. Psihosocijalna rehabilitacija treba da bude prirodni saveznik populaciji kojoj se pružaju nedovoljne usluge. To znači da strategija psihosocijalne rehabilitacije mora imati jaka moralna i tehnička ovlašćenja kako bi identifikovala svoje prirodne saveznike: bilo da su pacijenti ili porodice, ili zajednica sa svojim ogromnim potencijalom, prečesto skrivenim uskom i isključivo medicinskom predstavom o psihijatriji. Postoji nekoliko dokaza o povećanom interesu za psihosocijalnu rehabilitaciju: Prvo, negativno mišljenje dela naučne zajednice o terapijskoj ulozi psihijatrijskih bolnica, a uz to, kao posledica, broj alternativnih terapija, u odnosu na psihijatrijske bolnice, povećava se širom sveta. Istovremeno, dramatično se povećava svest korisnika usluga i porodica o njihovim ljudskim i građanskim pravima. Na kraju, ali ne i najmanje važno, postoje povećani epidemiološki dokazi o činjenici da negativna evolucija psihoza može biti također prirodan rezultat institucionalizacije. Strategije psihosocijalne rehabilitacije treba da budu orijentisane na poboljšanje društvenih veština pacijenata i na aktiviranje resursa zajednice. Stoga, psihosocijalna rehabilitacija nije samo set posebnih tehnika, nego pre novi pristup osobama sa mentalnim onesposobljenjem, sveobuhvatna strategija za njihovo potpuno vraćanje u društvo kao normalnog građanina. Ako usvojimo klasičnu shemu koju je predložila Svetska zdravstvena organizacija BOLEST – OšTEćENJE – NESPOSOBNOST – HENDIKEP, možemo reči da rehabilitacija “radi” na nesposobnosti i hendikepu i utiče na njihovu prirodnu istoriju jednog poremećaja. U nekim slučajevima može uticati i na oštećenje. Pojam nesposobnost odnosi se na pacijenta, a hendikep na društvo. Pristup psihosocijalne rehabilitacije koji 95

Vizija psihosocijalne rehabilitacije je da obezbedi potpun povratak u društvo mentalnog pacijenta kroz senzibilizaciju lokalnih vlasti, stvaranje novih zakonodavnih propisa, prevazilaženje staromodnih azila, uspostavljanje sveobuhvatnih službi za mentalno zdravlje u zajednici, uključivanje, aktiviranje resursa zajednice, uključivanje porodica u proces rehabilitacije, razvijanje individualnih programa rehabilitacije zajedno sa korisnicima te iste rehabilitacije (Saraceno, B., WHO, http://www.exclusion.net/images/pdf.).

306

izbegava da radi na jednom od ovih aspekata (individualnoj nesposobnosti i hendikepu koji je prouzrokovalo društvo), neće biti efikasan. Psihosocijalni program rehabilitacije se stoga mora baviti različitim dimenzijama gde su nesposobnost i hendikep istovremeno prisutni. Možemo reči da, u suštini, postoje tri dimenzije: životna sredina, društvena proizvodnja i društvena mreža. Osobe sa onesposobljenjem treba da uspešno prođu kroz sve tri dimenzije. Psihosocijalna rehabilitacija se treba posmatrati kao jedna od komponenti sveobuhvatne strategije mentalnog zdravlja bazirane na zajednici. Služba mentalnog zdravlja bazirana na zajednici treba postati “centar za vođenje slučaja” , koji će moći ne samo pružiti tretman nego i olakšati pristup resursima zajednice, za pacijenta i njegovu porodicu. Zaštita koja se bazira na zajednici (za razliku od psihijatrijske bolnice) u mogućnosti je da identifikuje resurse i stvori zdrave saveznike koji bi, u protivnom, ostali sakriveni i nedovoljno aktivirani. Ti skriveni potencijali imaju enormnu prednost u sprečavanju prepuštanja otpuštenog pacijenta njegovoj nespremnoj porodici. Nasuprot tome, aktiviranje ovih potencijala dozvoljava prilično efikasan menadžment društvenog i porodičnog tereta, tradicionalno institucionalno zagarantovanog. Svakako nije novina da zatvaranje psihijatrijskih bolnica može prouzrokovati novu društvenu kontrolu i probleme preopterećenja porodice, ali to i uveliko kompenzirati pozitivnim medicinskim rezultatima i ekonomskim posledicama. U nemalom broju primera, na proces deinstitucionalizacije je gledano uglavnom smanjenjem troškova čime su previđene posledice napuštanja pacijenta, opterećenja porodice, itd. Nasuprot tome, dobre strane usko integrisane psihijatrijske mreže u primarnu zdravstvenu zaštitu su dobro dokumentovane u literaturi. Organizacije porodica i grupa osnovanih od samih pacijenata predstavljaju važan potencijal. Ako dobiju dovoljnu podršku, mogu imati važnu ulogu kad je u pitanju solidarnost i, istovremeno, unaprediti menadžment mentalnih poremećaja. Iskustva raznih udruženja koja su organizovali psihijatrijski pacijenati, zdravstveni i socijalni radnici i, ponekad, lica sa onesposobljenjem, još uvek su različita u pojedinim zemljama. Postoje barem dva razloga da bi se takve mogućnosti za zapošljavanje pažljivo razmotrile: ne traže veštački zaštićenu sredinu, i obezbeđuju profesionalnu obuku psihijatrijskih pacijenata i njihovo uključenje u efikasne ekonomske aktivnosti. Brojne inicijative kooperacije između javnog i privatnog sektora mogu ponuditi interesantna rešenja sa stanovištva javnog zdravlja. Koreni psihosocijalne rehabilitacije su još uvek u stalnoj oscilaciji između uloge specifične sredine i specifične tehnike. Da bi se izbeglo to “klatno”, usvajanje pristupa javnog zdravlja je obavezno. Tako, naglasak na sredinu (tj. službe) u kojoj bi se PRS zaista pružala, a ne bila sama sebi svrha. Uz to, neophodno je usvajanje jasnog zajedničkog cilja za svaku aktivnost PRS-a, vraćanje punog digniteta onesposobljenoj osobi, s pretpostavkom da će formalnija i značajnija prava koja su potrebna toj osobi, olakšati njenu nesposobnost i hendikep. Potpuni dignitet mentalno obolele osobe može biti zajednički cilj. Kao kraći zaključak o dometima i značaju svih oblika rehabilitacije u oblasti psihijatrije mogu se navesti četiri principa Kabanova (Kabanov-cit. Prema Bukelić, J., 2000) koji navodi četiri važna principa i to: 1. Princip partnerstva - predstavlja primenu mera koje omogućavaju stvaranje alijanse pacijenata i lekara, kako bi došlo do aktivacije pacijenata; 2. Princip raznovrsnosti – primena što većeg broja raznih metoda u svim sferama života; 3. Jedinstvo primene psihosocijalnih i bioloških metoda i 4. Princip stupnjevitosti. Isti autor navodi više kriterijuma pozitivne prognoze rehabilitacionog procesa (Bukelić, J., 2000;367). Po ovom autoru to su: 1. Istorija posla koja uključuje duže periode zaposlenosti ili postojanje osećaja zadovoljstva radnom situacijom; 2. Uspešnost u školi i zadovoljavajuće socijalne komunikacije sa nastavnicima i drugovima; 3. Sposobnost za pozitivne socijalne odnose u porodici i van nje; 4. Pozitivan odgovor na terapiju bolesti- dobra remisija; 5. Sposobnost kontrole hostilnosti i agresivnih impulsa pre bolesti i u toku boravka u bolnici; 6. Sposobnost realističnog planiranja; 7. Sposobnost mobilisanja energije za stvaranje planova i njihovo sprovođenje; 8. Mogućnosti porodice i prijatelja u pomoći i podršci sprovođenja rehabilitacionih ciljeva, 9. Minimalno prihvatanje bolesti od strane pacijenta i 10. Značajan radni problem ili problem u edukaciji“ (Bukelić J.; 2000:367-368).

307

7. NEKA PITANJA KOJA MOGU DA OČEKUJU LEKARI I ČLANOVI STRUČNOG TIMA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI OD ČLANOVA PORODICE PSIHIJATRIJSKOG PACIJENTA Do sada je psihijatrijska i socijalna služba pružala veoma malu ili praktično nikakvu pomoć porodicama psihijatrijskih pacijenata. Uz to je 50-tih i 60-tih godina prošlog veka bio izražen stručni stav da mentalni poremećaji pored ostalog u značajnom procentu nastaju zbog nezdravih, i to na specifičan način nezdravih odnosa u porodicama shizofrenih bolesnika. Time je krivica za ove teške poremećaje još više pala na porodicu, koje od tada podnose višestruko breme nedaća. U prvom redu članovi porodice su pogođeni saznanjem, samom činjenicom, da njihov bliski član boluje od nekog mentalnog poremećaja, zatim oni se svakodnevno suočavaju sa nizom problema koje donosi život sa ovim pacijentom, posebno sa psihotičnim, depresivnim, dementnim, zavisnicima i osobama sa poremećajem ponašanja i opterećeni su nepotrebnom krivicom da je njihov član porodice oboleo zbog njih i slično. Drugi veoma prisutan problem je u tome što savremena psihijatrija sve više skraćuje dužinu bolničkog lečenja ovih pacijenata, što se sve više naglašava značaj vanbolničkog lečenja i tretmana i to prvenstveno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pri čemu lekari i ostali članovi multiprofesionalnog tima nisu još uvek dovoljno osposobljeni za ovaj deo svog redovnog posla. Stoga nije teško zaključiti da porodica, uskraćena za potpunije obaveštenje o mentalnim poremećajima i poremećajima ponašanja, o unutrašnjem svetu psihijatrijskog pacijenta, da je sve prisutno osećanje krivice, sramote, nezadovoljstva, da porodica u velikom broju slučajeva ne može da obavlja sve ono što od nje očekuje medicinska služba i društvena zajednica. Mnogi članovi porodice psihijatrijskih pacijenata s pravom traže stručnu pomoć od lekara i drugih članova stručnih timova. Oni najčešće postavljaju stručno opravdana pitanja: šta čini suštinu psihijatrijskog poremećaja i/ili poremećaja ponašanja, kako nastaje, kako se manifestuje, kakav je njen tok i ishod, kako da se smanji nivo patnje, tuge, bola i distresa u celini? Takođe su zainteresovani koje su stvarne potrebe i mogućnosti psihijatrijskog bolesnika? Često puta javlja se problem saradnje porodice i obolelog člana oko uzimanja terapije, agresivnog ponašanja, suicidalnog rizika, odlaska na kontrole i slično. Članovi porodice takođe traže odgovore na druga pitanja vezana za svakodnevnicu pacijenta: nastavak školovanja, zapošljavanje, druženje, ishrana, spavanje, psihoseksualni život, zloupotreba alkohola, kafe, duvana i drugih PAS, upravljanje motornim vozilom, raspolaganje novcem, religiozna uverenja, smrt bliskog člana ili prijatelja itd. Treba istaći da u svakodnevnoj praksi članovi porodice mnogo manje postavljaju pitanja šta u novonastaloj situaciji mogu i treba da učine za sebe. Ova pitanja obično izostaju zbog pojave stresa u porodici i kod njenih članova kada se javi psihijatrijsko oboljenje, zbog osećanja krivice, sramote, gubitka strpljenja, gneva i slično. Stoga nije čudno da ovakve porodice funkcionišu disharmonično, "hermetički" se zatvaraju u sebe i nepotrebno se isključuju iz socijalne sredine, prekidaju ili krajnje ograničavaju odnose sa prijateljima, poznanicima, rodbinom, da se osećaju krivim kada treba da učestvuju u društvenim događajima, odlazak u posete ili kulturno-umetničke manifestacije i slično. I u koliko ne traže odgovore na ova pitanja, potrebno je blagovremeno pružiti im odgovarajuću pomoć i dati informacije o tome šta treba da čine da bi pomogli pacijentu i sebi: ublažiti ili otkloniti brojne remetilačke faktore i okolnosti, podstaći ih na razvijanje samopoštovanja i životnih sposobnosti kod pacijenta i porodice. Članovima porodica psihijatrijskih pacijenata treba pomoći i predočiti im realnu sliku oboljenja, mogući rizik od novog pogoršanja, da moraju objektivno da gledaju na ovu grupu psihijatrijskih poremećaja i oboljenja, da život ne sme da stane onog trenutka kada je postavljena dijagnoza oboljenja kod nekog od članova porodice. Ne treba posebno naglašavati jer se to podrazumeva samo po sebi da onaj koji živi sa psihijatrijskim pacijentom da ne sme da zapostavi sebe, svoje želje i planove, kao i potrebe svih članova porodice. Specifične tehnike za rad sa porodicama korisnika i metode za merenje njihove uključenosti i uticaja nege koju one pružaju dobile su svoje mesto u literaturi ( Jovyce, Leese, Kuipers i sar, 2003. prema Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 145). Primer ovakvog priznanja predstavlja i Šesti standard engleskog

308

Nacionalnog okvira, služi za mentalno zdravlje, koji se zove „Negovati negovatelje”. Ovaj standard zahteva da se obavlja godišnja procena potreba svih ljudi koji u značajnoj meri redovno pružaju negu nekoj osobi sa teškim oblikom mentalnog oboljenja, kao i da te osobe imaju svoj sopstveni plan zaštite, koji bi trebalo da im pomogne u ulozi pružaoca nege (Department of Health, 1999. prema Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 145). Treba imati u vidu da odgovori na navedena i mnoga druga pitanja koja postavljaju članovi porodice veoma su značajna i adekvatni i pravovremeni odgovori na njih prevazilaze nivo klasičnog zdravstvenog vaspitanja koje se sve više potencira u primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti. Potrebni su odgovori i objašnjenja i to detaljni, stručni, ali pre svega na jasan, stručan, pristupačan i razumljiv način, kako bi se adekvatno pomoglo članovima porodica psihijatrijskih pacijenata. Danas i na srpskom jeziku kao i na drugim jezicima postoji više priručnika koji su namenjeni članovima porodica psihijatrijskih pacijenata (Milosavljević, P. 1978; Kecmanović, D. 1992; Leposavić, Lj. i sar. 2000; Kupries, E. and Bebington, P., 1997). Često se pitamo koje su brige članova porodice? Uobičajene brige članova porodica ljudi sa mentalnim poremećajima su: neostvarena očekivana budućnost osobe sa mentalnim oboljenjem, briga da ne dođe do samoubistva ili agresivnog ponašanja, briga da njihov bolesni rođak ne postane suviše pasivan. Potreba za informacijama o stanju, tretmanu i implikacijama tog stanja, informacije o tome da li je stanje uzrokovano nekim postupcima ili nemarom porodice. Stručni savet u vezi sa ostvarenjem prava na socijalnu pomoć, uticaj na mentalno zdravlje ostalih članova porodice, potreba za periodima predaha i briga o tome šta će se desiti u budućnosti, kada član porodice-negovatelj umre (Berry, Szmukler, and Tornikroft, 1997. prema Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 146). U poslednje dve decenije u trendu je edukacija iz porodične terapije. Sigurno je da se i od ovih stručnjaka očekuje adekvatna pomoć i da udruženja psihotičnih pacijenata i njihovih porodica treba da blisko sarađuju sa njima. U procesu zdravstvenog vaspitanja koji je veoma značajan na svim nivoima zdravstvene službe, posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, najkorisnijim su se pokazale kratke publikacije, štampani materijal, tzv. flajeri.

309

SOCIJALNO-EKONOMSKI ASPEKTI I EVALUACIJA TRETMANA I SOCIOEKONOMSKI ASPEKTI U SOCIJALNOJ PSIHIJATRIJI

Posle Drugog svetskog rata došlo je do brojnih promena u zdravstvenim sistemima u mnogim razvijenim zemljama. Nikada u istoriji nije bilo tako velikog napretka u poznavanju i tehnološkom napretku u lečenju obolelih, takva ekspanzija javnih i privatnih sistema za finansiranje upotrebe tih dostignuća, ali i takav eksplozivan porast troškova zdravstvenog sistema. Procenat nacionalnog dohotka koji se izdvaja za zdravstveni sistem raste već decenijama u svim razvijenim zemljama. U SAD-u, na primer, zdravstvena zaštita iznosi oko 13% od ukupnog nacionalnog dohotka. Troškovi zdravstvene zaštite su se u mnogome povećali zbog čitavog arsenala novih, skupih tehnologija koje su proizvod medicinskih istraživanja i razvoja. To nije puka slučajnost. Uzrok su financijski podsticaji. Financijski signali su postulat – i kroz financijski sistem zdravstvene zaštite – firmama povezanim sa medicinskim istraživanjima i razvojem, ohrabrujući ih da otkrivaju nove dijagnostičke i terapijske metode, bez obzira na cenu. Društvo je dobilo upravo ono što se i predviđalo: ogroman tehnološki napredak, ali i povećanje troškova. Razvoj tehnologija je jedna stvar, a njihova upotreba druga. Tradicionalno, bilo je lekara koji su odlučivali da li je neka određena tehnologija "vredna" da bi bila u svakodnevnoj upotrebi. Troškovi upotrebe te tehnologije su, međutim, tipično predstavljali veće opterećenje za zdravstveni sistem. Ipak, takav sistem ne može dugo izdržati, sistem u kome jedan deo odlučuje šta će se raditi, a drugi deo finansira te odluke. I tako su se lekari našli u teškoj poziciji "duplih agenata", istorijski kao "agenti" za zdravstvenu zaštitu svojih pacijenata, ali u periodu posle II svetskog rata, takođe su postali i financijski agenti za privatna osiguranja i vlade svojih država. Niko, međutim, ne može služiti dva gospodara. Dilema javnih ustanova je kako poboljšati prednosti tehnoloških dostignuća i pri tome ne povećavati troškove. Dilema za lekare je odluka o pogodnosti upotrebe novih medicinskih tehnologija dok treća strana – ni lekari ni njihovi pacijenti – da snose troškove. I pored navedenih problema i tendencija koje datiraju više decenija, ekonomisti se počinju ozbiljnije profesionalno baviti problematikom zdravstva u celini i njenom organizacijom početkom šezdesetih godina prošlog veka kada je zdravstvena potrošnja u razvijenim zemljama premašila 4% bruto nacionalnog dohotka po glavi stanovnika. U međuvremenu ovi troškovi su još više povećani. Sve to ukazuje da je zdravstvena služba i psihijatrija unutar nje postala veoma važna društvena oblast da bi mogla uspešno funkcionisati bez ekspertske pomoći ekonomske nauke. Današnji ekonomski i finansijski potencijali zdravstva u našoj zemlji više od deset puta su manji nego u razvijenim zemljama, premda i kod nas oni iznose oko 300 USA dolara po glavi stanovnika. Kada se uzmu u obzir svi mogući troškovi počev od rashoda tekućeg poslovanja, investicionu potrošnju u opremu, troškovi lekova, rehabilitacije i druge materijalne naknade koje imaju karakteristike potrošnje. S obzirom na dosadašnje zaostajanje za drugim razvijenijim zemljama u brojnim resursima (smeštajni kapaciteti, zastarela oprema, povećani troškovi za investiciono i tekuće održavanje, neracionalna mreža psihijatrijskih ustanova, posebno slabije organizovana vanbolnička služba i mali broj prelaznih psihijatrijskih ustanova i neophodna potreba za transformacijom celokupne psihijatrijske službe), teško je očekivati veće smanjenje dosadašnje potrošnje i izdvajanja iz bruto nacionalnog dohotka. Sigurno su povećani troškovi ne samo iz sredstava društvene zajednice, već i od strane pacijenata i njihovih porodica. Sve to ukazuje da postoji opravdana potreba i psihijatrijske službe u našoj zemlji za ekonomsko-teorijskim i stručnim ekonomskim znanjima na svim nivoima u vidu specijalizovane tzv. zdravstvene ekonomike. Ova oblast može pomoći u boljem i ekonomski opravdanom donošenju odluka psihijatrijskih profesionalaca, posebno lekara i psihijatara, na nivou donošenja upravnih i rukovodnih odluka, kod donošenja investicionih planova, javno-zdravstvenih odluka, racionalizaciji celokupne organizacije i 310

mreže psihijatrijskih ustanova koje se bave zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja stanovništva. Zdravstvena ekonomika u oblasti mentalnog zdravlja trebalo bi više da se bavi istraživanjima i analizom mogućnosti za ostvarenje optimalne raspodele ograničenih resursa (novca, opreme, radne snage, znanja, kontinuirane edukacije i dr.). Kao i u celom zdravstvu, tako i u psihijatrijskoj službi, optimalno raspoređivanje raspoloživih resursa trebalo bi da znači da se oni tako rasporede da odnos između uloženih sredstava ("input"-a) i ostvarenih rezultata, ishoda ("output"-a) ili efekta, učinka, (konačnih rezultata- "outcomes") da budu što je moguće najpovoljniji. 1. EFIKASNA UPOTREBA RESURSA ZA LEČENJE MENTALNIH POREMEĆAJA U dosadašnjem izlaganju socioekonomskih aspekata organizacije i načina funkcionisanja savremene psihijatrijske službe navedeno je dosta prihvatljivih elemenata. Ovde želimo da navedemo još neka zapažanja o efikasnoj upotrebi raspoloživih resursa u tretmanu psihijatrijskih poremećaja i poremećaja ponašanja. Podsticaji sa kojima su suočeni lekari i medicinski sektor za razvoj, mehanizmi finansiranja zdravstvene zaštite i problemi održavanja troškova suštinski se ne razlikuju između oblasti mentalnog zdravlja i drugih oblasti zdravstva. Mentalni poremećaji se dijagnostikuju i tretiraju pomoću različitih resursa uključujući lekove, savremena neuroradiološka ispitivanja (CT, NMR i dr.), farmaciju. Pitanje analize koštanja i korisnosti, međutim, posmatra mentalni poremećaj iz drugog ugla. Efikasnost pojedinih tretmana na različite psihijatrijske bolesti*

*Jevtić M., Popović M. i Bibić Ž.: Ulaganje u mentalno zdravlje Eskulap, Novi Sad, 2008;3(1-2):114-121

Osnovna pretpostavka koja leži u odnosu javnog zdravstvenog osiguranja prema zdravstvu i mentalnim poremećajima jeste da će osoba koja je bolesna zatražiti pomoć. Ovakvi sistemi su osmišljeni da učine medicinske resurse dostupnim. Neke mentalno obolele osobe, međutim, ne traže lečenje dobrovoljno. Razlog je ponekad nemogućnost da plate, nekada je razlog nedovoljna svest o postojanju poremećaja ili nesposobnost, nedovoljnost da rešavaju problem. Pretpostavka da se mentalno ozbiljno poremećene osobe ponašaju kao odgovorni i dobro informisani potrošači je pod znakom pitanja. Sledeća pretpostavka jeste da je ishod lečenja lako proceniti. Procena stanja bolesnika je od krucijalne važnosti za vrednovanje i anagažovanje lekara, bolnica i drugih učesnika u sistemu zdravstvene zaštite. Za neke hronično mentalno obolele, npr. nije lako uspostaviti jasan sistem vrednosti za procenu poboljšanja njihovog mentalnog stanja, a na osnovu čega bi oni koji plaćaju lečenje mogli da kontrolišu troškove u određenim granicama. Dok se ne formiraju takvi timovi za procenu ishoda lečenja, postojeća presija na one koji planiraju zdravstveni budžet da organičeni resursi predviđeni za lečenje budu veći.

311

1. 1. Društveni troškovi zbog mentalnih poremećaja Troškovi koje društvo ima zbog postojanja mentalnih poremećaja zavise od toga kako se mentalni poremećaj definiše i procenjuje. U SAD-u, na primer, u poslednje vreme se odvojeno procenjuju troškovi zloupotrebe lekova od onih za mentalne poremećaje (Rozenberg, 1997). Brojne analize ukazuju da su posledice ogromne. Procenjeni troškovi za zloupotrebu alkohola i droga premašuju troškove usko povezane sa mentalnim poremećajima. Tako troškovi posmatranih mentalnih poremećaja su bili 129 milijardi $ u SAD-u 1988–oko 2% od ukupnog bruto nacionalnog dohotka – dok su ukupni troškovi zajedno sa zloupotrebom droga i alkohola iznosili 273 milijarde $ ili 5% ud ukupnog nacionalnog dohotka. I u drugim zemljama rađene su slične analize i procena direktnih i "indirektnih" troškova zbog gubitka produktivnosti. U Švedskoj npr. ukupni troškovi zbog mentalnih poremećaja iznose više od 3,5% bruto nacionalnog dohotka. U Nemačkoj su oni znatno niži i iznose oko 0,5% BNT. U obe ove zemlje gubitak produktivnosti je glavni uzrok velikih troškova povezanih sa mentalnim poremećajima – i to sa 36% od ukupnih troškova u Nemačkoj i 67% u Švedskoj. Sa ovim troškovima je upravo povezana moguća korist (benefit) od programa za prevenciju i uspešno lečenje mentalnih poremećaja. To je korist od smanjenja mentalnih poremećaja, što bi značilo da npr. smanjenje od 20% od ukupnog broja obolelih bi vodilo redukciji društvenih troškova takođe za 20% sa napomenom da su hronični mentalni poremećaji teži za lečenje i samim time i skuplji. Suština ovih podataka jeste u činjenici da nam društveni troškovi povezani sa mentalnim poremećajima, bez obzira koliko mogu biti veliki, ne govore skoro ništa bitno o "public policy" (Javna politika i vladine akcije, načela i vodič za aktivnosti koje preduzima izvršna vlast), bez informacije o troškovima za smanjenje ovih ukupnih društvenih troškova, tj. o troškovima za postizanje te koristi (benefit-a). U daljem izlaganju ćemo prikazati kako mentalni poremećaji nameću troškove društvu kao celini. Društveni troškovi mentalnih poremećaja imaju široku paletu raznih oblika. Mnogi ne uključuju plaćanje novcem, a mnogi nastaju van sistema zdravstvene zaštite. Na primer, zbog mentalnih poremećaja nastaje stres i anksioznost kod članova porodice, koje se često ne mogu izraziti u novcu. Kako rasporediti troškove između lečenja i prevencije mentalnih poremećaja, i lečenja i prevencije različitih telesnih bolesti – ili, na primer, za edukaciju, privatna dobra ili usluge. Ekonomska analiza može da pomogne u donošenju ovakvih odluka i davanju odgovarajućih kvantitativnih informacija. 1. 2. Troškovi društva vs. društvena korist Uvid u društvene troškove ne može biti vodič za javno osiguranje pri raspodeli sredstava. Neophodna su još dva podatka koji povezuju javno osiguranje sa troškovima mentalnih poremećaja. Jedan je naučna baza – informacije, dijagnostičke mogućnosti, efikasnost lekova, psihoterapija itd. i sve druge procedure i tehnike za prevenciju, dijagnostiku i lečenje. Drugi deo je da se troškovi odnose za primenu tog znanja koji obuhvata efikasnost određenog tretmana u cilju smanjenja frekvencije ili težine mentalnih poremećaja. Zbog toga veliki troškovi koje ima društvo zbog mentalnih poremećaja se moraju meriti u odnosu na lakoću ili težinu da se ti troškovi umanje. To zavisi, od znanja i od troškova za upotrebu tog znanja. Ako je malo poznato o efektivnim načinima za prevenciju ili tretman, ili ako je jako skupo primeniti stečeno znanje, možda neće biti efikasno izdvojiti određenu sumu novca za taj mentalni poremećaj, čak i ako on predstavlja veliki trošak za društvo. Kako znanje raste i kako troškovi padaju, odnos između koristi i troškova raste. Treba imati na umu i činjenicu da u ukupnim troškovima za mentalno zdravlje učestvuju i farmaceutske kompanije sa svojim velikim profitom. One takođe nameću medicinski model u psihijatriji i zdušno podržavaju biološku psihijatriju i doslednu primenu principa koji su dati u Američkoj psihijatrijskoj klasifikaciji. 1. 2. 1. Ekonomski aspekti prevencije Prevencija bolesti – mentalne ili somatske – ima prioritet u odnosu na lečenje. Međutim izgleda da prevencija nije efikasnija kada se uzme u obzir razlika u troškovima lečenja i prevencije.

312

Ekonomika prevencije mentalnih poremećaja vrlo malo je ispitivana, dok je prevencija nekih somatskih bolesti dobro proučena, i došlo se do oprečnih zaključaka. Otkriveno je da vakcina protiv Polio-a ima visok cost-effectiveness indeks, dok je u nekim studijama pokazano da su određene procedure veoma skupe, na primer, masovan skrining bolesti sa niskom prevalencijom (Rozenberg, 1997). Efikasnost preventivnih mera podrazumeva mogućnost da identifikujemo ljude koji imaju velike šanse da razviju određenu bolest. Što lakše možemo da utvrdimo da li neki pojedinac ima šanse da oboli od određene bolesti, to su manji troškovi prevencije tog poremećaja. Ukoliko se posebno obrati pažnja kada je u obzir uzet tretman, tj. lečenje, za razliku od same prevencije, poznato je sa izvesnom verovatnoćom da tretirana osoba ima bolest. Tako da i ako su prednosti prevencije jasne, javno i privatno osiguranje će pre uzeti u obzir troškove lečenja nego prevencije. Procentualni odnos broja lečenih i nelečenih osoba od psihijatrijskih bolesti*

*Jevtić M., Popović M. i Bibić Ž.: Ulaganje u mentalno zdravlje Eskulap, Novi Sad, 2008;3(1-2):114-121

Ekonomske analize u zdravstvu uopšte nisu stručno zahtevne, tj. ne traže velika ekonomskostručna predznanja, tako da ih veoma često mogu uspešno primenjivati lekari rukovodioci stručnih timova u pojedinim organizacionim formama i jedinicama, premda je znatno bolje u koliko ih vrše profesionalni ekonomisti u saradnji sa zdravstvenim radnicima. Pri ekonomskoj proceni alternativnih kliničkih, organizacionih, upravnih i javnozdravstvenih odluka (koje se mogu odnositi na različite oblike lečenja i tretmana, programe zaštite, modele organizacije službe, različite tehnološke alternative itd.), obično se koriste dve specifične metode koje često susrećemo pod zajedničkim nazivom "cost benefit pristupa". 1. 3. Primena cost-benefit analize u lečenju mentalno obolelih96

Ne postoji jedinstven način lečenja mentalno obolelih. Kao posledica toga, izdvajanje materijalnih sredstava za mentalne poremećaje zahteva poznavanje koristi i troškova svakog bez obzira da li se plaća za njih – i sa druge strane neželjenih efekata. "Korist" predstavlja sve prednosti, koji uključuju preferirane ishode za mentalno obolele pacijente – bez obzira da li su izraženi u obliku novca. U jednom modelu prema Rozenbergu (Rozenberg, 1997) procenjeni su ukupni troškovi i koristi za dva različita tretmana mentalnih poremećaja i ona su u okviru prospektivne studije upoređivani među sobom. Jedan je tradicionalni način lečenja koji se bazira na hospitalizacijama u ovoj analizi se tretira kao kontrola (K). Drugi je vanbolnički program takozvani "community-based" i predstavlja eksperimentalni program (E) koji obuhvata aktivno praćenje Napomena: Širi prikaz ove studije i socioekonskih aspekata organizacije službi za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja, lečenje i rehabilitaciju obolelih dat je šire u posebnoj monografiji, Munjiza M. i sar: Psihijatrija na pragu XXI veka, Panevropski Aperion Univerzitet, Banja Luka, 2008.

313

pacijenata u vanbolničkim uslovima. U obe grupe u navedenoj studiji randomizirano je 130 pacijenata starih od 18 do 62 godine, koji su imali bilo koju dijagnozu mentalnog poremećaja osim psihoorganskog sindroma i primarnog alkoholizma. Cilj u navedenoj studiji bio je da se utvrdi razlika da li je vanbolnički program jeftiniji i/ili efikasniji. Činjenica je da u dosadašnjim raspravama nacionalnih osiguravajućih društava pa i u fondovima socijalnog osiguranja veoma malo prostora je posvećeno mentalnim poremećajima i mentalnom zdravlju. Nešto malo više pažnje je posvećeno izboru među ponuđenim alternativama lečenja. Brojna ispitivanja koja su urađena poslednjih dvadesetak godina u potpunosti potvrđuju zaključak da su, osim u hitnim slučajevima, hospitalizacije mentalno obolelih manje efikasne nego programi lečenja u društvenoj zajednici, pri čemu oba tretmana približno isto koštaju. Ovo nam ukazuje na mogućnost korišćenja cost-benefit analiza za lečenje mentalno obolelih. U kontekstu brojnih debata o deinstitucionalizaciji psihijatrije, važno je naglasiti da nalazi ekonometrijskih studija nisu posledica "teranja" bolesnika iz mentalnih bolnica u društvenu zajednicu. Tabela br. 10: Tipovi troškova i koristi (benefita)* TROŠKOVI KORISTI 1. Primarni tretman 1.Poboljšano mentalno zdravlje Hospitalizovani Ambulantni 2.Poboljšano telesno zdravlje 2. Sekundarni tretman Službe socijalnog osiguranja 3. Povećana radna produktivnost Druge bolnice Prihvatilišta 4.Poboljšana efikasnost u Druge društvene službe donošenju odluka Privatna medicinska praksa 3. Poštovanje zakona i ilegalne radnje Policija Sudovi Uslovne kazne i uslovno puštanje na slobodu Uništavanje mat. dobara, fizički sukobi 4.Dopunsko snadbevanje (hrana, smeštaj...) 5. Opterećenje porodice Gubitak vlasništva i plata Fizički gubitak 6. Troškovi povezani sa drugim ljudima ( npr. komšije, saradnici....) 7. Smrtnost pacijenata * Napomena: Prerađeno prema Rozenberg , 1997.

Sve više se ukazuje na potrebu da se u sekundarnoj (bolničkoj) zaštiti izvrše klasifikacije svih mogućih tretmana i to odvojeno za akutne i neakutne tretmane u toku hospitalizacije. Za sve tretmane će se na osnovu njihovog stručnog opisa pomoću “kliničkih puteva” utvrditi standardne cene koje će uz jednaku izvedbu biti jedinstvene za sve pružaoce usluga na ovom niovu. Biće pripremljene i najznačajnije kliničke smernice u skladu sa stručnom polaznom osnovom da svaki postupak mora da bude zasnovan dokazima (Barnum, H. i sar, 2005). Takođe je na putu postepeno uvođenje plaćanja složenosti tretmana u bolničkoj psihijatrijskoj zaštiti. Isto tako na nivou bolničke zdravstvene zaštite uključujući i psihijatriju uvodi se sistem raspodele sredstava za akutne i neakutne tretmane, a posebno će biti definisano plaćanje intenzivnih jedinica, premeštanja i tercijarnost. Sistem plaćanja uvažavat će složenost i troškove tretmana bolesnika, čime će se plaćanje preusmeravati sa “izvođača” ka bolesnicima. Planira se uvođenje sistema plaćanja akutnih tretmana na bolničkom nivou prema takozvanim grupama uporedivih slučajeva (GUS). Svaki akutni pacijent biće svrstan u jednu od GUS s obzirom na dijagnozu i obavezne terapijske zahvate. Naprotiv, lečenje u zajednici je posledica napornog rada koji uključuje veliki broj različitih oblika

314

lečenja i pomoćnih službi za nehospitalizovane bolesnike. Cost-benefit analiza je multidimenzionalni pristup problemu definisanja benefita, koristi viđenog iz različitih perspektiva. 1. 4. Cost-effectievness analiza ili analiza društvene ekonomičnosti

Ova ekonometrijska analiza koristi se pri odlučivanju o najekonomičnijem "putu" (programu, projektu) koji osigurava realizaciju unapred izabranog kliničkog ili javnozdravstvenog cilja, na primer, organizacija službe. Obično se pri analizi ekonomičnosti pretpostavlja da su rezultati– koristi apsolutno jednake, te se analiza tako svodi na čistu troškovnu analizu, tj. na izbor programa ili projekta koji zahteva najniže društvene troškove. Ona je u suštini slična sa prethodnom analizom, samo što se koristi umesto da budu izražene u novčanim iznosima ( što ne mora uvek da bude tako), istraživanja se izražavaju u rezultatima, npr. broj spašenih života, ili broj dana bez oboljenja i sl. Do sada je više zemalja u svetu koristilo određene tačke formule koštanja- koristi. Većina dosadašnjih istraživača smatra da izraz odnosa "koristi" predstavlja ključni element cost-benefit analize i to pre svega modela koštanja/koristi i da je ovo još očiglednije u oblasti mentalnog zdravlja. 1. 5. Zdravstvena ekonomika, mentalno zdravlje i organizacija službi

Mentalno zdravlje i alternativne mogućnosti njegova unapređenja kroz kvalitetniji stručni rad i adekvatnu organizaciju službi za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja, te različiti mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja i alternativne metode njihovog ublažavanja ili otklanjanja veoma su prikladne oblasti za zdravstveno-ekonomske analize. Premda najveći broj mentalnih poremećaja i poremećaji ponašanja ne ugrožavaju biološku egzistenciju pojedinca, već dovode u pitanje društvenost čoveka i njegovo društveno prihvatljivo ponašanje, ekonomska i društvena važnost mentalnog zdravlja i njegovo unapređenje ili poremećaj je ogromna. Od svih oblika zdravstvene zaštite u psihijatriji i praksi unapređenja i zaštite mentalnog zdravlja eksterni efekti (eksternalije) jesu najveći. Mentalno zdravlje s jedne strane i poremećaji s druge strane utiču na porodicu, radnu sredinu i druge društvene grupe. Zbog toga se očekuje od ekonomiste profesionalca, zdravstvenog menadžera (ili u saradnji sa njim) da psihijatar ili drugi stručnjak član psihijatrijskog tima ili ekipe za mentalno zdravlje može da očekuje odgovore na sledeća pitanja: 1. na koji način različite metode finansiranja zdravstva i plaćanja lekara i drugog osoblja utiču na profesionalno i institucionalno ponašanje, 2. koji je model zaštite zavisnika ili shizofrenih ili depresivnih pacijenata najekonomičniji i profesionalno najefikasniji, 3. koliki su ekonomski gubici lokalne zajednice, šireg regiona ili zemlje u celini zbog nekog ili svih mentalnih poremećaja i kako se oni izračunavaju, 4. kako društveno-ekonomska kriza deluje na mentalno zdravlje, 5. kolika je optimalna veličina psihijatrijskog odeljenja ili bolnice, 6. koliko i kakve radne snage – kadrova određena opština, region treba za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja stanovništva i dr. Sigurno je da odgovori na sva navedena pitanja nisu uvek egzaktni i savršeni, ali u većini slučajeva oni mogu biti dobra orijentacija za racionalno profesionalno odlučivanje lekara praktičara, rukovodilaca ili zdravstvenih političara. U narednom tekstu pokušat ćemo delimično odgovoriti na već navedena pitanja, na primer 1. kako različite metode finansiranja utiču na profesionalna i institucionalna ponašanja zdravstvenih radnika? 2. kako se procenjuje društvena cena (mentalnih) bolesti i smrti, a time i ekonomski efekti od zdravstvenog programa? i 3. kako se može primeniti cost-benefit analiza na dva psihijatrijska problema? 1. 6. Metode finansiranja

Zdravstveni radnici su svesni da različite metode finansiranja zdravstva i njihovo nagrađivanje (stimulacija ili destimulacija) njihovog rada utiče na profesionalno ponašanje i na zdravlje njihovih pacijenata. Međutim, oni često veruju da postoji neki čarobni ekonomski recept i rešenje na neku hipotetku, "najbolju metodu". Mnogobrojni podaci pokazuju da nažalost takvog gotovog recepta nema. Danas u zdravstvenoj ekonomici i menadžmentu veoma je aktuelna diskusija o raspoređivanju sredstava prema potrebama građana. Ovo u stvari podrazumeva raspoređivanje sredstava kao izraz koji se koristi kao zajednički naziv za sve oblike finansiranja. Kod različitih 315

metoda plaćanja koji može da bude prospektivno ili retrospektivno, primenjuje se i drugi izraz, na primer, budžetsko finansiranje, kupovanje usluga ili plaćanje usluga. Kod svih oblika finansiranja izvođača s jedne strane potrebno je uzeti u obzir obim raspoloživih sredstava, a sa druge strane potrebe stanovništva koje gravitira određenoj psihijatrijskoj ustanovi. Zato se izraz “raspoređivanje” (plansko raspoređivanje, eng.. allocation) sredstava smatra najprimerenijim. U celini finansiranje zdravstvene zaštite uključujući i zaštitu mentalnog zdravlja mora da se zasniva na finansijskom poštenju prema izvođačima, a merila raspoređivanja sredstava predstavljaju potrebe građana i kvalitet zdravstvenog zbrinjavanja. Ovde se planira ugrađivanje pozitivnih podsticaja koji moraju izvođače usmeriti na kompletan kvalitet i odbijati ih od nepotrebnih postupaka i neracionalne nabavke opreme. U okviru napred navedenog osnovnog sistema u kome se razmatra raspoređivanje sredstava zdravstvene zaštite danas se razmatra nekoliko mogućih alternativa zavisnosti od društvenog sistema, nivoa tržišne usklađenosti privrednih tokova i specifičnosti pojedinih zemalja. Ilustracije radi navodimo neke od ovih modela: 1. Strateške odluke za raspoređivanje sredstava. Njihovu suštinu čine sredstva za zdravstvenu zaštitu koja je potrebno podeliti prema prioritetima na sve nivoe zdravstvene zaštite, od osnovne do bolničke, kao i na kurativne i preventivne programe. Ovde se do ovoga može doći pomoću: izrade vizije i strategije za ostvarivanje ciljeva, preuzimanjem proverenih uzora iz stabilnih zdravstvenih sistema i analizama maksimalnog iskorišćavanja vrednosti za utrošeni novac. 2). Sistemi raspoređivanja sredstava za zdravstvenu zaštitu što podrazumeva plaćanje na osnovu: potreba gde se izvođačima obezbeđuje plaćanje koje je srazmerno zdravstvenim potrebama stanovnika određenog područja pri čemu se primenjuju demografskosocijalno-ekonomski kriterijumi, plaćanje na osnovu unosa izvođaču obezbeđuje plaćanje njegovih kapaciteta za izvršavanje zdravstvene delatnosti. Prikazane metode mogu se ocenjivati prema efikasnosti, dostupnosti i kvalitetu zbrinjavanja. Nijedna ne doprinosi ostvarenju svih ciljeva u okviru sistema plaćanja zdravstvenih ustanova, uključujući i psihijatrijske institucije na primarnom, sekundardnom i tercijarnom nivou. 1. 6. 1. Troškovi bolesti i efekti zdravstvene zaštite

U situacijama kada zdravstvena ekonomika i druge javno-zdravstvene i kliničke discipline ne raspolažu nekim prikladnim "indeksom zdravlja" troškovi pojedinih bolesti i poremećaja ponašanja za društvo i koristi od programa unapređenja mentalnog zdravlja ili lečenja obolelih mogu se zasnivati na tzv. "pristupu ljudskog kapitala" ("human capital approach"). Pojednostavljeno rečeno, zbog bolesti i invaliditeta i često prerane smrti aktivnog stanovništva društvo trpi brojne ekonomske štete i posledice (gubitak proizvodnje); dodatni direktni troškovi javljaju se u procesu zaštite stanovništva koje pati od te bolesti. Benefiti–koristi od određenog zdravstvenog programa, projekta, bolje organizacije službe, mogu se dakle, tretirati kao smanjeni društveni troškovi zbog reduciranja bolesti bilo smanjivanjem broja novoobolelih ili smanjenjem apsentizma, invaliditeta ili prerane smrti. Ekonomsko vrednovanje bolesti, tj. procenjivanje ekonomskih šteta - gubitaka nastalih zbog bolesti ("Cost of Illness Accounting") za većinu razvijenih zemalja je rutinski statistički postupak. Razvoj nove tehnologije informacionog praćenja zdravstva, radne snage, kadrova, troškova i sl. poznate pod nazivom "Disease related groups" DRGs) omogućava uvid u sve troškove koji se odnose na pojedinu dijagnozu ili grupu dijagnoza iz Međunarodne klasifikacije bolesti ICD-10. 1. 6. 2. Opterećenje mentalnim poremećajima kao parametar socioekonomskih posledica

Istraživanje "opterećenje bolešću" zasniva se uglavnom na posebno razvijenim metodama, primenjenim u studijama "Globalna opterećenost bolešću" (Murray and Lopez, 1996). Zajednički im je imenitelj jedan od zbirnih mera zdravlja stanovništva – godine života korigovane u odnosu na nesposobnosti (DALY). Zbirne mere opterećenošću bolešću zapravo koriste vreme (proživljeno u bolesti ili izgubljeno prevremenom smrću) koje se izvode iz mera očekivanog trajanja zdravog života i zdravstvenog jaza. Danas se mnogo manje koriste raniji parametri smrtnosti dece do pete

316

godine života s obzirom na veoma značajne promene demografske strukture stanovništva koju karakteriše visok procenat osoba sa 65 i više godina starosti u populaciji gde se takođe, očekuje veći morbiditet i letalitet. S obzirom da veliki broj psihijatrijskih poremećaja karakteriše tendencija ka hronicitetu sa brojnim psihosocijalnim posledicama i različitim oblicima invaliditeta i onesposobljenosti, u psihijatrijskim istraživanjima socioekonomskih posledica, mnogo su aktuelniji parametri koji se dobijaju primenom DALY metoda. To znači godine života korigovane u odnosu na nesposobnost (Disability Ađusted Life Years - DALY) i čine ga YLL (zbir broja godina izgubljenog života -Years of life Lost) uvećano za YLD (zbir godina života sa onesposobljenošću-Years of Life with Disability) DALY(jedna godina izgubljenog života u punom zdravlju). Ovaj metod sažima merenje prevremene smrtnosti i nesposobnosti i predstavlja kao što je već i navedeno zbir godina izgubljenog života i godina života sa nesposobnošću na populacionom nivou, pa stoga odslikava "Opterećenje bolešću" u populaciji. Jedan DALY je jedna izgubljena godina života u punom zdravlju. Ovde se vreme koristi kao zajednička merna jedinica i za nefatalne poremećaje zdravlja i za godine izgubljenog života kakvi su najčešće psihijatrijski poremećaji i poremećaji ponašanja. U ovim studijama se godine života proživljenog u mlađem uzrastu ili u starosti vrednuju manje nego godine u ostalim životnim dobima. I pored njegove nesumnjive koristi ovo bi ujedno mogla da bude jedina zamerka imajući u vidu visoke stope incidencije i prevalencije psihogerijatrijskih poremećaja. Zbog toga je korisno kombinovati ovaj metod sa rangiranjem nesposobnosti koja se može iskazati kao težina nesposobnosti (eng. DW- Disability Weight) i težinskih godina starosti K ( K= Age Weighting), korišćen je i u nekoliko studija u Srbiji poslednjih godina sa primenom analize ekonomičnosti; Cost-Effectiveness Analysis gde se ishodi po zdravlje meri već prikazanom DALY metrikom (citat prema Atanacković-Marković, V., Bjegović, V., Janković, S. i sar. 2003). Ova studija pružila je ocenu zdravstvenog stanja populacije u Srbiji kroz procenu doprinosa fatalnih i nefatalnih poremećaja zdravlja ukupnom opterećenju bolestima i povredama u Srbiji u 2000. godini. Kasnije su urađene još dve slične studije u Srbiji. Mortalitet, morbiditet i nesposobnost, koji se javljaju usled različitih bolesti, povreda i faktora rizika uključujući samopovređivanje gde su najčešće zastupljeni pokušaji samoubistva i depresivni poremećaji, mereni su korišćenjem navedene zajedničke metrike - godine života korigovane u odnosu na nesposobnost. Analiza ekonomičnosti je ukazala na neke mere ishoda po zdravlje. Glavni problemi sa kojima se suočavaju zdravstvene službe jeste i „odliv mozgova“, oslanjanje na aparaturu (koje je interesantnije sa ekonomskog gledišta), negiranje tereta bolesti što dovodi do opterećenja porodice i njenog raspada. Na putu napred, zaključuje Sartorijus, treba preispitati svaki od principa na kojima počiva zdravstvena služba, uključiti sve pogođene u razgovor o budućnosti zdravstvene službe, sprečiti „burnout“ sindrom medicinara, i pomoći porodicama koje imaju teško bolesnog ili nesposobnog člana (Tomašević, J., 2011).

II MOGUĆNOSTI EVALUACIJE TRETMANA U PSIHIJATRIJI Poslednje tri decenije naučno-istraživačku delatnost karakteriše sve izraženija tendencija organizovanju programa evaluacije rada u psihijatriji. Inače, savremena psihijatrija je suviše opterećena scijenticizmom. Nije u pitanju naučna psihijatrija, već se često puta radi o evaluaciji pojedinih oblika tretmana, pre svega psihofarmakoterapije. Ovaj pristup često nameću i farmaceutske firme koje očekuju od istraživača afirmativne rezultate, dok sva kritička zapažanja ostaju u dokumentaciji proizvođača. Ove aktivnosti su inicirane, s jedne strane, solidnom teorijskom građom i s druge strane, obiljem empirijskih podataka i praktičnog iskustva. Ovi programi validiraju rezultate primenjenih postupaka i, posredno, ukazuju na ispravnost teorijskih postavki. Proces evaluacije se shvata kao način testiranja valjanosti hipoteza, on je ekvivalentan istraživanjima u psihijatriji uopšte. Psihijatrijska semiologija, odbacivši načelo da su "bolesti manifestacija jasnih uzroka", izašla je iz biomedicinskog modela, koji u ortodoksnoj formi više ne zadovoljava ni savremenu somatsku medicinu. Pošto se mentalni poremećaj manifestuje kao individualni odgovor 317

na isprepletene uticaje endogenih i egzogenih činilaca, implicitni mehanizmi ovog odgovora su multideterminisani. Stoga, način njihovog modifikovanja mora uključiti sve etiološki pretpostavljene komponente: biološke, psihološke i socijalne. Organizacija službe i provođenje psihijatrijskog tretmana u okviru nje, u tom smislu, predstavlja obuhvatno dejstvo na sva tri nivoa, primenom psihofarmakoterapije, psihoterapije i metodama socioterapije. Evaluacija efekata organizacije i tretmana njihovog bilo pojedinačnog ili kombinovanog, omogućava takođe, proveru teorijskih postavki o mogućim etiološkim mehanizmima psihijatrijske bolesti ili poremećaja ponašanja (Hašimbegović, A., 1989; Erić Lj. i Starčević V, 2006, str. 503). Pošto je suština ove monografije budućnost sociodinamski orijentisane psihijatrije i njena savremena organizacija u ovom poglavlju akcenat će biti na evaluaciji organizacije službe koliko je to moguće i na vrste pojedinih oblika tretmana. Zbog toga u ovom poglavlju težište na procesu evaluacije će biti na pojedinim oblicima savremenog tretmana u psihijatriji, koji je sve aktuelniji i dugo se traže mnogo precizniji parametri procene efikasnosti svakog oblika lečenja i rehabilitacije. 1. SPECIFIČNI PROBLEMI U EVALUACIJI PSIHIJATRIJSKOG TRETMANA Činjenica je da psihijatrijski tretman predstavlja skup pretežno heterogenih tehnika, procedura ili mera koje su između sebe veoma isprepletene (psiho i socioterapija, radno-okupaciona i rekreativna terapija i sl.). Upravo ove specifičnosti tretmana otežavaju evaluaciju efikasnosti pojedinih načina lečenja i rehabilitacije i donošenje zaključaka o njihovoj vrednosti u pojedinim organizacionim formama psihijatrijske službe. U procesu evaluacije tretmana značajan problem predstavljaju takozvane kontrolne i eksperimentalne grupe, posebno kad su u pitanju kontrolisani klinički eksperimenti. Ovo nastaje zbog teškoća u homogenizaciji pacijenata, kontroli determinišućih varijabli. U bliskoj budućnosti može se očekivati razrešenje nekih od navedenih teškoća koje ometaju objektivnu evaluaciju. Istina, metodologija ove evaluacije nije još dovoljno razjašnjena, iako postoje neki osnovni principi na kojima ta metodologija treba da se zasniva i razvija. Tako dobro planirane prospektivne studije mogu da unesu više svetla u poznavanje prirodnog toka i ishoda pojedinih psihijatrijskih poremećaja. To bi onda moglo da posluži kao pouzdani oslonac za izvođenje zaključaka o efikasnosti pojedinih terapijskih metoda. Neke teškoće u dijagnostikovanju mogu se prevazići i uvođenjem operativnih definicija ili boljim korišćenjem dijagnostičkih kriterijuma koje nude savremene klasifikacije npr. DSM-IV ili ICD-10, za pojedine vrste poremećaja, simptoma i sindroma. Time se postiže usaglašavanje stavova raznih istraživača, što omogućuje bolju evaluaciju tretmana i poređenje rezultata drugih sličnih studija. Za definisanje ciljeva, a time i za evaluaciju efikasnosti lečenja predlagani su raznovrsni kriterijumi: uklanjanje simptoma, dobro prilagođavanje i zadovoljstvo u socijalnom i seksualnom životu, sposobnost održavanja dobrih interpersonalnih odnosa, zadovoljavajući uvid u sopstvenu situaciju, odsustvo slepe i kompulsivne aktivnosti, sposobnost odoljevanja pritiscima iz spoljne sredine i stresnim situacijama, sposobnost tolerisanja neizvesnosti, deprivacija, frustracija, sniženje apsentizma, povećanje produktivnosti zaposlenih i dr. Ovako veliki broj predloženih kriterijuma za određivanje ciljeva i evaluacije efikasnosti lečenja govori samo po sebi da ono ne zadovoljava u potpunosti uslove strogo naučne evaluacije. U skoro svim kliničkim ogledima procenjuje se delovanje terapije na simptome i ponašanje bolesnika. Ova se procena još uvek nedozvoljeno često čini uz pomoć trostepenih ili četvorostepenih skala: potpuna remisija ili izlečenje, poboljšanje, bez promene i pogoršanje. Ova procena ne samo da je gruba i suviše pojednostavljena, već je i podvrgnuta jakom delovanju subjektivnih činilaca. Zbog toga se u evaluaciji efikasnosti lečenja sve više upotrebljavaju "rating" skale. U principu procena efikasnosti različitih oblika tretmana počiva na: samoprocenama pacijenata, proceni stručnog tima i na proceni lica iz neposredne porodične, socijalne i profesionalne okoline bolesnika. Ovako izdvojeno posmatranje pojedinih varijabli pruža izglede za napredovanje na ovom složenom području (Erić Lj. i Starčević V, 2006, str. 491).

318

2. VAŽNIJI METODOLOŠKI INSTRUMENTI U EVALUACIJI 2.1. Ekonometrijski modeli evaluacije

O socioekonomskim aspektima tretmana u psihijatriji u celini pa time i u njenim pojedinim organizacionim oblicima već je bilo reči u posebnom poglavlju. Imajući u vidu evaluaciji u psihijatriji kao celini i u ovom poglavlju ćemo se ukratko osvrnuti na neke ekonometrijske metode u evaluaciji i to kao dopuna već ranije navedenom i u kontekstu celokupnog procesa evaluacije u psihijatrijskom radu. Pri proceni alternativnih vrsta psihijatrijskih službi u toku poslednjih godina sve više se koriste razni metodi ekonomske analize (Shrifotein and Clark, 1978). Sve više se nameće potreba da se kapaciteti službi mere finansijskim merilima i pokazateljima. U nastojanjima da se pojedini zdravstveni programi, pa i tretman u različitim psihijatrijskim institucijama počev od vabolničkih, preko prelaznih psihijatrijskih ustanova do stacionarnog lečenja i tretmama zasnivaju i na evaluaciji njihovih ekonomskih efekata koštanja, neizbežno se suočavamo sa dve vrste problema: 1) sa problemima koji proizlaze iz nepreciznosti i nedeljivosti pojma duševnog zdravlja i u vezi s tim s problemom utvrđivanja radne nesposobnosti izazvane bolešću i 2) sa problemima koji se odnose na merenje i kvantifikaciju tih pojmova. Sa zdravstveno-ekonomskog gledišta posebno se ističu tri osnovna elementa za računanje ekonomskih gubitaka zbog bolesti koji opterećuju društvenu zajednicu: gubici usled prerane smrti izazvane bolešću, zbog privremene ili trajne nesposobnosti za rad i gubici izazvani troškovima lečenja i rehabilitacije obolelih. U literaturi postoji više načina za ova merenja. Posebno nam se čini interesantnim Hanlonov metod koji, procenjujući ekonomske vrednosti ljudskog života, uzima u obzir veći broj činilaca, što je posebno zanimljivo u poslovima preventivno orijentisane psihijatrije. U narednom izlaganju navešćemo neke od važnijih ekonometrijskih metoda koji se mogu koristiti u evaluaciji tretmana u savremeno organizovanim psihijatrijskim ustanovama. 2.1.1. Cost-benefit analiza, analiza troškova i dobiti

Premda je u prethodnom poglavlju bilo dosta reči o ovoj vrsti analize, zbog njenog značaja i sve veće primene u psihijatriji, ovde želimo da je ukratko prikažemo samo u svetlu njene primene u postupku evaluacije tretmana u psihijatriji. Ova analiza može nam vrlo uspešno odgovoriti da li je s ekonomskog aspekta gledano vredno ostvariti neki konkretan zdravstveni program i da li taj program može dati bolje ekonomske efekte nego neki drugi, alternativni program. Kod primene ove analize nailazimo na neke metodološke probleme, posebno u konstrukciji tabele ulaznih i izlaznih vrednosti (input i output), odnosno veza između ulaznih i izlaznih podataka i krajnjih efekata koji se postižu tokom tretmana koji se evaluira ovim metodom. Ovi problemi proističu u prvom redu iz praktične nemogućnosti da se postavi jasna razlika između specifičnih efekata tretmana i nekih drugih, parapsihijatrijskih aktivnosti (socijalni, kulturni, ekonomski uticaji i dr.). Kada se ulazne i izlazne vrednosti novčano iskažu, pokazuju se odnos koštanja i ekonomskih dobiti od određenog psihijatrijskog tretmana. Stoga se ovaj metod može primenjivati samo u situacijama u kojima je moguća novčana verifikacija efekata, bez opasnosti da se naruše neke osnovne etičke i socijalne norme. Cost-benefit analiza se može primenjivati na dva široka područja i to izučavanje ekonomske značajnosti određenih zdravstvenih programa i proučavanje ekonomske efikasnosti zdravstvene službe uključujući i psihijatriju, s obzirom na njenu organizaciju i strukturu. Pošto je često nemoguće egzaktno utvrditi koliko vredi, recimo, ljudski život ili zdravlje, ona se, uglavnom u poslednje vreme napušta kao metod evaluacije tretmana. 2.1.2. Troškovno-efektivna analiza

U troškovno-efektivnoj analizi, odnosno analiza cena-efekt, postoji pojedinačan podatak ili objekt tretmana koji je moguće meriti nekom opštom fizičkom jedinicom (npr., broj hroničnih shizofrenih bolesnika koji se vratio u radni odnos, broj depresivnih pacijenata koji su bili bez simptoma mesec dana), a naša želja je da ili dobijemo fiksni nivo podataka pri najmanjim

319

troškovima, ili što je moguće više podataka za fiksni trošak. Postoji, stoga, neka vrsta rezultata koji je jasno formulisan za svaku službu ili metod lečenja, a analiza će izvršiti poređenje troškova za postizanje cilja na različite načine. Nije lako naći takve primere analize u psihijatriji, jer je neuobičajeno razmišljati o efektivnosti tretmana u tako grubim "terminima". Ipak, ako su dva alternativna tretmana usmerena na poseban skup simptoma, često je logično meriti relativan efekt izračunavanjem skorova za srednju vrednost promena u svakom trenutku, zatim to uporediti sa srednjom vrednošću koštanja svakog tretmana po pacijentu. Ovu konstrukciju su upotrebili Schulz i McGlone (1977) u svom poređenju tretmana starih osoba kada su lečenje sproveli stručna sestra i lekar zajedno, drugo na tradicionalan način samo lekar. May (1971) je koristio sličnu konstrukciju pri svom poređenju relativnih troškova i efikasnosti kod pet različitih metoda tretmana schizofrenije. Njegov rad je pokazao da su se svih pet metoda razlikovali i u pogledu troškova i efikasnosti, ali ipak nije bio u mogućnosti da nađe čvrste zaključke o prednosti korišćenja npr. ataraksa u pogledu niskih troškova i visoke efikasnosti pod relativnim nepovoljnostima milje terapije. Neophodno je istaći da su ove dve studije bile usmerene na posebnu grupu pacijenata kod kojih je merenje efikasnosti tretmana bilo donekle izvodljivo. 2.1.3. Analiza efikasnosti, racionalnosti

Kod evaluacije efikasnosti koriste se tri osnovne varijable: vreme, uložen rad i koštanje. Stoga u svakom planu tretmana treba, pre svega, predlagati one usluge ili mere pomoću kojih se postižu najveći rezultati, a koriste najmanje mogući kapaciteti. Procena ekonomske efikasnosti povezuje produktivnost i koštanje usluge. U analizi racionalnosti se postavlja pitanje uloženih sredstava u materijalnom smislu i rezultata, odnosno kako sa što manje sredstava doći do dobrog rezultata. Ovde se takođe izvode komparativne studije, upoređuju se pojedine mere koštanja. Zbog toga je analizu racionalnosti teško odvojiti od analize efekata, jer je ona vezana za meru koja se primenjuje. Krajnji rezultat toga je da se vidi šta je jeftinije, ali ipak dovoljno efikasno da rešava određeni problem. U raspoloživoj literaturi se vidi da se danas u svetu evaluiraju uglavnom efektivnost i efikasnost, odnosno racionalnost. Imajući u vidu da je tretman u psihijatriji složen, da ga izvodi multiprofesionalni tim stručnjaka, ukazaćemo na još neke mogućnosti korišćenja analize efikasnosti. Tako je jedan od pokazatelja efikasnosti bolničkog lečenja propusna moć jednog mesta ili kreveta, odnosno broja lečenih bolesnika na jedno mesto. Nema sumnje da veću efikasnost predstavlja direktno proučavanje produktivnosti. Pomoću ove analize moguća je raspodela rada u smislu da svaki član tima radi samo one poslove koji odgovaraju njegovoj kvalifikaciji. Danas je na delu i nagla promena medicinskog rečnika. Komodifikacija je zarazila medicinsku struku. Ocenjivanje svega ekonomskim i finansijskim merilima i odlučivanje na osnovu toga, proširilo se na medicinu i umetnost. Danas ne govorimo o bolesnicima, nego o klijentima. Ocenjivanje kvaliteta rada nije izraz iz medicinske nauke, nego industrije, a kost-benefit iz sveta ekonomije. U medicini je došlo do rušenja imperativa da čovek živi sa manje bola, ma koliko košta. Odluka da li će se primeniti jeftiniji ili skuplji lek ne sme da bude pred vratima lekara, nego vlasti (Sartorius, N., 2010). 2. 1. 4. Evaluacija sigurnosti

Pri analiziranju efikasnosti često je prisutna i jedna druga dimenzija ovog problema, to je evaluacija sigurnosti. To se pre svega odnosi na situaciju kada je reč o nekim merama zdravstvene zaštite, o nekim novim tehnologijama, bilo da se govori o primeni lekova, nekih instrumentarijuma itd, zbog mogućeg jatrogenog delovanja. Inače, problem jatrogenizacije danas je sve više prisutan. Tako u analizi efikasnosti utvrđujemo da je neki lek vrlo efikasan. Međutim, potrebna je obazrivost ukoliko ovaj lek ima neke druge nusefekte, bilo svojim dejstvom ili kao posledica njegove primene može u određenom vremenskom periodu doći do nekih neželjenih efekata, posledica i sl. Zbog toga često idu zajedno evaluacija efikasnosti i sigurnosti; npr., kod lekova se traži evaluacija, a ne samo

320

efikasnosti, već i sigurnosti i to vrlo precizno. Pošto to postaje problem od kapitalnog značaja više se ne dozvoljava da se bez evaluacije sigurnosti bilo koja tehnologija u najširem smislu reči kao primenjeno znanje u funkciji unapređenja duševnog zdravlja može primeniti. 3. Primena metoda kontrolisanog kliničkog eksperimenta Kontrolisana medicinska istraživanja, ili kako se često ovaj pojam naziva i kliničkim ogledom, predstavlja jedan od najbolje razrađenih metoda za ispitivanje i praćenje efikasnosti terapijskih i rehabilitacionih mera u klinici uopšte, pa i u psihijatriji. On u stvari najviše zadovoljava osnovne principe naučnog istraživanja: mogućnost validnog zaključivanja i visok stepen pouzdanosti. Indikacije za primenu kliničkog eksperimenta u procesu evaluacije su brojne: radi boljeg upoznavanja psihofizioloških i farmakoloških mehanizama, da bi se bolje proučili složeni socijalni i psihološki činioci koji deluju na pacijenta i terapeuta za vreme tretmana i dr. Ovaj metod evaluacije često se koristi za ocenjivanje delovanja psihofarmakoterapije. Poznati eksperimenti iz ovog područja su "slepi ogled" i "duplo slepi ogledi". Za evaluaciju drugih metoda tretmana pogodnije su prospektivne kliničke studije. Ovde istraživač u toku same evaluacije posmatra određenu pojavu onako kako ona prirodno postoji ili se ta pojava prirodno odvija i na taj način otkriva činioce koji su u vezi sa njom, ili se javljaju kao njene posledice. Primena kliničkog eksperimenta u proveravanju efekata lečenja u osnovi metodološki je jasna. Najviše teškoća iskrsava pri izboru doze za lečenje, izboru parametara pomoću kojih će se proveravati efekti lečenja. Mi se ovom prilikom nećemo upuštati u to, jer u literaturi postoji više prihvatljivih shema za njegovu primenu. Za procenu kliničke slike bolesnika predviđenih za ispitivanje i praćenje tokom evaluacije postoji veći broj ocenskih "rating" skala. 4. Epidemiološki metod u evaluaciji tretmana Epidemiološki metod se u poslednje vreme sve više upotrebljava u evaluaciji efikasnosti lečenja psihijatrijskih poremećaja. Njegova primena je moguća u uslovima različitih organizacionih formi u psihijatriji. Do sada su se više koristila ekstenzivna epidemiološka ispitivanja, gde su primenjivane grube petostepene skale, na čije smo negativne efekte već ukazali, i gde je teško odvojiti specifične efekte pojedinih terapijskih metoda, od nespecifičnih efekata izazvanih promenom atmosfere na odeljenjima, kao i pozitivnim promenama stavova prema pacijentima u spoljašnjoj sredini. Na ovom planu ubuduće se može očekivati veća primena intenzivnijih, ciljanih, kliničko-epidemioloških ispitivanja koja mogu pomoći u razgraničavanju efekata pojedinih terapijskih i rehabilitacionih postupaka, odnosno u evaluaciji tretmana u celini. Tu se, pre svega, misli na primenu nekih metoda multivarijacione analize, koje nisu čisto epidemiološke tehnike, ali imaju dosta sličnosti. Kad je u pitanju evaluacija tretmana, u literaturi se najviše navodi primena i korišćenje faktorske analize, analize glavnih komponenti, zatim diskriminacione analize i, posebno, metod simulacije. Sve ove tehnike multivarijacione analize, pružaju nam veoma brojne mogućnosti za utvrđivanje efikasnosti pojedinih oblika tretmana. Zaključci više sličnih ili istih studija mogu se zajednički proceniti pomoću meta - analize (Munjiza, M., 1991). 5. Sociometrijski i psihometrijski pristup Sociometrija i psihometrija kao jedan od mikrosocioloških, odnosno psiholoških metoda omogućava nam merenje jednog socijalnog prostora, u našem slučaju to su različiti metodi individualne i grupne psihoterapije i socioterapije. Sam sociometrijski test predstavlja sredstvo koje služi za merenje organizacije koja se javlja u grupama, pa i u terapijskim i to za proučavanje društvene strukture u svetlu "privlačenja" ili "odbijanja" koje se ispoljava u jednoj grupi, kako kaže sam Moreno, kao njen tvorac. Sociometrijski metod, pre svega u oblasti takozvane matematičke i dinamičke sociometrije, ukazuje nam da se psihološka struktura na kojoj počiva grupa značajno razlikuje od njenih društvenih manifestacija. Te promene i razlike koje se događaju u socioterapijskim grupama mogu kvantitativno i kvalitativno da se iskažu, što ima veliki praktični

321

značaj i vrednost u evaluaciji tretmana. Zapravo, sociometrijske postupke, i posebno psihometrijske, treba svakako prihvatiti kao sredstvo za bolje upoznavanje i razumevanje stvarne strukture grupe. Iznalaženje kohezije koja postoji između dobijenih odgovora iz sociometrijske analize, najslikovitije i najočiglednije se može prikazati pomoću sociograma. Na jednom sociogramu možemo videti položaj koji svaka osoba ima u svojoj grupi, kao i sve uzajamne odnose koji postoje među članovima grupe. Nešto više prostora je dato sociometrijskom pristupu nego psihometrijskim metodima u evaluaciji, zbog toga što se u savremenoj psihijatriji sve više kombinuje individualni i grupni tretman i lečenje: velike i male grupe, terapijska zajednica, socioterapijski klubovi i dr. (Munjiza M., 2008). 6. Osvrt na evaluaciju pojedinih metoda i tretmana 6. 1. Evaluacija farmakoterapijskog tretmana

Praćenje i ocena vrednosti ishoda primene psihofarmakoterapije u modifikovanju doživljenih, bihevioralnih i socijalnih manifestacija mentalnih poremećaja, jedan je od najznačajnijih zadataka farmakopsihijatrije jer obaveštava o valjanosti primenjenog tretmana. Evaluacija primenjenog tretmana koji uključuje i medikamentoznu terapiju, značajna je, s jedne strane jer daje podatke o neposrednim bihevioralnim promenama (promenama na nivou simptoma i donekle sindroma), odnosno o prisustvu ili odsustvu fiziološkog odgovora na psihoaktivnu supstancu. Evaluacija psihofarmakoterapijskog dejstva je induktivni način istraživanja koji bi trebalo da odgovori na pitanje: da li je, i koliko ispitivani lek terapijski efikasan? Da li se, i u čemu razlikuje od drugih sličnih ili internih hemijskih sredstava (placebo)? Da li, i koje neželjene efekte izaziva. Koje je mesto i način njegovog delovanja? S druge strane, ocena vrednosti psihofarmakološkog tretmana uključuje i procenu njegovih posrednih efekata (kakav socijalni, etički, ekonomski itd. značaj ima, farmakološki izazvana, bihevioralna promena za pacijenta i ljude iz njegovog okruženja). Istraživačka procedura u ovom slučaju zahteva uključivanje svih onih parametara praćenja promene koji su dimenzije ne samo biološkog, već i psihološkog i socijalnog kontinuma. Poznato je da su veoma složeni eksperimenti koji se organizuju u cilju praćenja psiholoških efekata lekova. Razlozi za to leže u otežanoj kontroli ili nemogućnosti kontrole nezavisnih uticaja na unutrašnju validnost istraživanja. Najveći uticaji na veličinu eksperimentalne greške u kontekstu psihofarmakoterapijskog eksperimentisanja potiču iz nekoliko izvora: karakteristike ispitanika, stavova istraživača, farmakoloških specifičnosti primenjenih lekova, uslovima u kojima se izvodi ispitivanje, test situacije, tipa kliničke studije, odabranog eksperimentalnog nacrta i primenjenih metoda statističke analize. Pre provođenja eksperimentalne procedure neophodno je definisati i staviti pod kontrolu svaki od navedenih izvora varijanse, i na taj način, mu dati status relevantnim varijablama istraživanja (Hašimbegović, A., 1989; Munjiza, M., 1985; Milovanović, D. i Milovanović, S. i sar., 2005). Ovde se nećemo detaljnije upuštati u analizu svih navedenih nezavisnih (relevantnih) varijabli istraživanja farmakoterapijskog tretmana. Isto tako analiza zavisne varijable istraživanja psihofarmakoterapijskog tretmana je veoma važna. Ovde se takođe, javljaju brojne teškoće i to uglavnom zbog toga što cilj lečenja i rehabilitacije psihijatrijskog pacijenta nije uvek do kraja jasan. Nivo zdravlja do koga treba dovesti somatskog bolesnika, pa tako i cilj njegovog lečenja, daleko je jasniji nego u tretmanu mentalno obolelih osoba. U poslednjem slučaju ne može se precizirati nivo restitucije s obzirom da postoje različiti modeli bolesnih stanja i, isto toliko, sa aspekta oštećenja premorbidnog integriteta ličnosti, različiti stepeni efekata psihijatrijskog lečenja. Optimalna evaluacija efekata farmakološkog dejstva na psihijatrijski poremećaj je poređenje sa pacijentovim premorbidnim nivoom ili potencijalno boljim stanjem koje je neophodno utvrditi za svakog pacijenta. Time se postiže individualizacija kriterijuma procene farmakološkog dejstva koje, ionako u usko bihevioralnom aspektu uniformno, podrazumeva šarolikost individualnih odgovora (Hašimbegović, A., 1989; Milovanović, D. i Milovanović, S. i sar., 2005). Sa razvojem psihofarmakoterapije postavilo se pitanje kako pronaći najbolji metod za proučavanje terapijskih efekata pojedinih medikamenata i kako doći do kliničkog iskustva koje će

322

objektivno da izdvoji najefikasnije lekove za pojedine oblike mentalnih poremećaja. Klinički ogled predstavlja jedan od najprihvatljivijih metoda. Istovremeno u kliničkoj praksi se sve više koriste brojne skale, upitnici i drugi metodi u evaluaciji psihofarmakoterapije. 6. 2. Evaluacija psihoterapije

Brojna su pitanja vezana za efekte psihoterapije. Danas ih je moguće sažeti u formi pitanja: Koji tretman, primenjen od strane koje osobe (profesionalca) je najuspešniji za pacijenta sa pojedinim specifičnim problemom u tom kontekstu aktivnosti? Ovakvo pitanje ukazuje na izrazitu složenost uslova pod kojim psihoterapijski tretman dovodi do promena, potvrđujući apsurdnost "mita o uniformosti" (Kiesler, D.J., 1966) koji je postulirao uniformnost patološkog odgovora, pa samim time i uniformnost terapijskog delovanja. Naglim razvojem različitih psihoterapijskih metoda i tehnika i porastom broja onih koji je traže i onih koji primenjuju ovu vrstu tretmana, nametnuo je niz pitanja za kvalitet njenog efekta, vrstu problema na koje se može primeniti, relativnu delotvornost različitih tehnika, ispravnost određenih teorijskih formulacija, edukaciju i trening terapeuta, mogućnost štetnih efekata i dr. (Gurman, AS et al., 1977; Hašimbegović, A., 1989; Clarkson, P. et al., 1995; Opalić, P., 1985). Ponekad je izgledalo da ispitivanje efikasnosti psihoterapije nije bitno drugačija aktivnost od one kojom se procenjivalo delovanje medikamentozne terapije. Danas je jasno da je moguća samo neznatna analogija između istraživanja u psihoterapiji i psihofarmakoterapiji, i to kako u pogledu teorijskih tako i praktičnih ciljeva evaluacije. Istraživanja po uzorima na klasičan medicinski model bila su organičena i dovodila su do većeg broja nesuglasica. Prema samoj logici ovog modela pacijenti su u stadijumu efekta terapije procenjivani kao "poboljšani" ili "izlečeni", pošto su ovi termini imali jednostavno i široko prihvaćeno značenje. Zanemarujući teškoće merenja, ovi pojmovi su podrazumevali određene standarde i njačešće su bili jednodimenzionalni. Međutim, procena poboljšanja u psihoterapiji često sadrži vrednosni sud kliničara-terapeuta i pacijenta-klijenta, zbog čega je efekte bilo ispravnije procenjivati u kontekstu "promene" nego "poboljšanja" ili "izlečenja". U međuvremenu se postavilo i jedno bitno pitanje vezano za istraživanja i evaluaciju u psihoterapiji koje sadrži sumnju da raspoloživa istraživačka procedura iskrivljuje i dovodi u opasnost proces psihoterapije. Zbog toga i danas traju brojne ozbiljne rasprave oko uvođenja tehničkih pomagala, različitih vrsta procena, posebnih testova itd. Sigurno je da navedena sredstva nisu bitnije menjala uobičajene uslove psihoterapije, dobijeni rezultati teško su se bezrezervno mogli generalizovati na psihoterapiju kakva se obično primenjuje. Ovde je neophodno uvažiti i određena etička načela, pošto odnos terapeuta i pacijenta karakteriše intimnost, privatnost, uzajamno poverenje. Obojica polaze od premise da, bar bez njihovog znanja i pristanka, ne postoji neko treći ko bi trebao da zna šta se u psihoterapijskom procesu i ovakvoj dijadi dešava. Suština terapijskog "ugovora" treba i dalje da se sastoji od konkretnog nastojanja terapeuta da svoje znanje i stručno iskustvo i sredstva iskoristi u interesu pacijenta, da ga ne povredi namerno ili zloupotrebi u neke druge svrhe. Pacijente je moguće izabrati kao subjekte u istraživanju samo pod uslovom da su upoznati sa osnovnim ciljevima i postupcima istraživanja i pod uslovima da im se da puna sloboda odlučivanja da učestvuju ili odustanu, naročito u koliko se od njih zahtevaju dodatni napori: snimanje, video-zapis, podvrgavanje specijalnim testovima ili intervjuima i dr. (Etika naučno-istraživačkog rada u medicini, 2001, Hašimbegović, A., 1989). Pokušaji objektivne evaluacije efikasnosti psihoterapije novijeg su datuma, iako ovaj metod lečenja traje više od jednog veka. U poslednje vreme ulažu se intenzivniji napori da se iznađu objektivniji kriterijumi i instrumenti za procenu psihičkog stanja pacijenta, kako bi se pomoću njih mogla vršiti objektivnija procena efikasnosti različitih metoda psihoterapije, zatim usavršavanje postojećih i iznalaženje novih instrumenata za evaluaciju. Jedan od osnovnih principa je svestrana i unakrsna procena, dakle, pored opisa lekara i samoprocene pacijenta, u ocenjivanje treba uključiti i druge članove terapijskog tima i osobe iz pacijentove okoline. Kada je reč o navedenim pitanjima u

323

ovom tekstu nećemo ulaziti u detaljnija objašnjenja, koja se lako mogu pronaći u relevantnoj literaturi od kojih su neka prikazana u bibliografiji ove knjige. 6. 3. Evaluacija socioterapije

Svakodnevna praksa psihijatrijskog lečenja i tretmana potvrdila je da je jedan značajan broj pacijenata nakon hospitalnog tretmana loše adaptiran na socijalnu sredinu. Stoga se, kad je reč o primeni socioterapijskih postupaka, nameće pitanje: da li oni mogu poboljšati kvalitet socijalne interakcije, psihološku stabilnost i efikasnost u okviru očekivanih uloga? Praćenje efikasnosti realizacije, na ovaj način operacionalizovanog, terapijskog cilja, bio je pokretač procene efikasnosti različitih formi socioterapije psihijatrijskih pacijenata. S obzirom da je ovde reč pored ostalog o sociodimaničkoj orijentaciji kliničke psihijatrije i savremenoj organizaciji psihijatrijske službe, treba istaći da većina socioterapijskih postupaka u užem smislu da se primenjuje u svim psihijatrijskim institucijama na različitim nivoima organizacije kao jedan od metoda integralnog tretmana psihijatrijskih pacijenata. Problem njihove efikasnosti vezan je jednim delom za diskrapancu između principa na kojima počivaju odnosi unutar različitih vidova socioterapije i onih principa i zakona koji regulišu i određuju interpersonalne, međuljudske komunikacije (Kecmanović, D., 1978; Hašimbegović, A., 1989; Kecmanović, D., 2002). Veći broj autora i danas skreće pažnju na neprimerenost principa socioterapije onim očekivanjima u pogledu načina ponašanja, mišljenja i osećanja, koje pacijent zatiče po povratku u porodicu, na radno mesto, odnosno u socijalnu sredinu, u vezi sa principima rehabilitacionih postupaka i stvarnih normi koje vladaju u socijalnom okruženju pacijenta. Moglo bi se postaviti pitanje: da li je poboljšanje pacijentovog ponašanja koje je postignuto socioterapijom i rehabilitacijom u osnovi, situaciono uslovljeno specifičnom socijalnom strukturom socioterapije i socijalnom ulogom pacijenta u uslovima socioterapije, i neće li se, stoga, stare smetnje i simptomi pacijenata ponovo javiti po otpustu iz psihijatrijske institucije? (Ploger, A., 1972). Na sva ova pitanja može se odgovoriti da je socioterapija – u normativnom konceptualnom obliku – pre svega instrument izazivanja takve promene u pacijentu koja će imati karakter personalnog sazrevanja, te da u tom smislu treba očekivati da će personalno – što znači i socijalno – zreliji pacijenti biti i sposobniji i slobodniji (nego pre tretmana) da se ponašaju na društveno zdraviji i prihvatljiviji način, tj. da deluju u pravcu što potpunijeg zadovoljavanja individualnih i socijalnih potreba (Kecmanović, D., 1978). Pregled rezultata istraživanja efikasnosti različitih formi socioterapijskog tretmana u užem smislu nije osporio prethodni zaključak. Više relevantnih studija (Leff, J., 1979.; Bebington, P., 1992; Leff, J. et al., 1993; Henderson, D., 1989. i dr). uglavnom je testiralo pretpostavku da socioterapijski postupci nisu metode lečenja, u užem smislu reči. Zaključeno je da se radi o postupcima koji poboljšavaju nivo i kvalitet socijalnog funkcionisanja, odnosno održavaju stabilnost farmakološki i psihoterapijski uspostavljene remisije i sprečavaju recidive bolesti. Najčešći parametar procene uspešnosti socioterapije u užem smislu je socijalno prilagođavanje, odnosno socijalno funkcionisanje operacionalizovano nizom životnih aktivnosti (način ishrane, režim spavanja, zloupotreba alkohola, pušenje, način oblačenja, inhibicija agresivnih motiva, empatsko doživljavanje drugih, prisustvo ambicija, adaptabilnost na promene, briga o sopstvenom zdravlju, društvena aktivnost, odgovornost za preuzimanje obaveza, sposobnost radnog i profesionalnog angažovanja, ponašanje u okviru određenih socijalnih uloga i dr.) čije je adekvatno obavljanje indikator psihološke stabilnosti (Hašimbegović, A., 1989; Lef, J. et al., 1993). 6. 3. 1. Evaluacija rehabilitacionog tretmana

Osnovni cilj rehabilitacije je da pomogne ličnosti u resocijalizaciji, u prevladavanju posledica bolesti i obezbeđivanju što nezavisnijeg života posle bolesti. Pored ocene uspešnosti rehabilitacije i postignute efikasnosti, potrebno je proceniti zadovoljstvo i koristi koje se postižu. Profesionalna rehabilitacija u većini slučajeva predstavlja krajnji cilj, ipak posebna se pažnja obraća na osposobljavanje bolesnika za aktivnosti van psihijatrijske ustanove i u slobodnom vremenu. Rehabilitacija treba da obuhvati stručnu evaluaciju radno–profesionalnih sposobnosti i stepen

324

socijabilnosti. U stacionarnim i vanbolničkim uslovima profesionalna rehabilitacija se sprovodi najvećim delom preko radne terapije koja je, inače, faktor pokretanja psihičke aktivnosti, kojim se omogućava doživljaj stvaralaštva, sticanje radnih navika, samopotvrđivanje i samopouzdanje. Ishod bolesti sa rehabilitacionog i terapijskog aspekta procenjuje se pomoću višestepenih skala. Isto tako, odnos pacijenta i članova njegove porodice, meren stepenom porodične i socijalne rehabilitacije, meri se, takođe, odgovarajućim skalama. U praksi se koristi više različitih skala. One pružaju mogućnost za kvantitativno iskazivanje određenih efekata i za longitudinalno posmatranje, što se može evaluirati i tokom tretmana. Slični načini procene rehabilitacionog tretmana primenjuju se i za procenu emocionalnih odnosa u porodici i u braku, zatim za antisocijalno ponašanje i dr. Zaposlenost i efikasnost u radu se odnosi na pacijente u radnom odnosu i van organizovanog radnog proseca. U nekim istraživanjima kod nas, korišćena je petostepena skala: radi bez teškoća, s minimalnim teškoćama, radi s osrednje izraženim teškoćama, sa velikim teškoćama, odnosno nesposoban za rad i neodređena kategorija. Ovde su potrebne odgovarajuće operativne definicije za navedene kategorije radne sposobnosti. Kada je u pitanju evaluacija rehabilitacionog tretmana i ocenjivanje rehabilitacionih potencijala kod psihijatrijskih pacijenata potreban je mnogo širi stručni tim, nego za klasično psihijatrijsko lečenje bez rehabilitacionih postupaka. Tako je neophodna saradnja sa profesionalnim evaluatorom radne sposobnosti, saradnja sa službom medicine rada, profesionalne orijentacije i sl. U poslednje vreme dosta pažnje se posvećuje evaluaciji rehabilitacionih efekata radne, okupacione i rekreativne terapije. 6.4. Evaluacija kombinovanog tretmana

Farmoakoterapija, psihoterapija i socioterapija su poznati i opše prihvaćeni načini korekcije psihopatoloških manifestacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Sva tri vida tretmana su u širokoj upotrebi u svakodnevnoj kliničkoj praksi bilo pojedinačno, ili kombinovano. Postoji malo empirijskih istraživanja koji bi podržali izbor samo jednog od tri navedena pristupa. U zaštiti mentalnog zdravlja često nam je potrebno da saznamo da li neka složena intervencija (na primer, kombinacija farmakološkog i psihološkog lečenja) deluje ili ne deluje. Kako možemo da procenimo da li su složeni tretmani (bilo stari ili novi) delotvorni i isplativi. U Velikoj Britaniji je za ove svrhe urađen poseban radni okvir koji nas usmerava prema nizu koji se sastoji od pet faza. Prvu fazu čini preklinička faza (objašnjenje teorijske osnove intervencije), faza modelovanja (pisanje uputstva koje jasno opisuje intervencije), istraživačka studija (relativno mala studija, tzv. pilot istraživanje koje treba da pokaže da li se nova intervencija čini delotvornom) i konačna studija (velika, obično “randomizirana kontrola studija” kojom se definitivno utvrđuje da li je intervencija delotvorna i isplativa i dugoročna primena (primena ove intervencije u uobičajenoj rutinskoj praksi) (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 182).

325

EPILOG: SINTEZA, NOVE PERSPEKTIVE

Ovo poglavlje smo zamislili kao jednu vrstu rezimea o dosadašnjem pristupu u psihijatriju, posebno sa aspekta socijalizacije psihijatrije i psihijatara. To nije pogovor u klasičnom smislu reči već jedan koncizan osvrt na brojna prethodna poglavlja u knjizi. Pogovor ili pogled unapred smo izdvojili u posebno poglavlje. I TRANZICIJA I TRANSFORMACIJA PSIHIJATRIJE NA POČETKU TREĆEG MILENIJUMA Sada se možemo upitati kakve opšte tendencije socijalna psihijatrija može da dâ o mentalnim poremećajima i u kom smeru će ići budući istraživački napori. Iz do sada sakupljenih činjenica koje su iznete u prethodnim poglavljima vidi se da samo jedna paradigma dominira našim razmišljanjem: da će ispitivanje društvene okoline i određenih vrsta životnog iskustva pružiti objašnjenje za mnoge mentalne poremećaje. Ova paradigma nosi u sebi očekivanje da socijalni faktori igraju glavnu ulogu u nastajanju i toku mentalnih bolesti. Nažalost ovo očekivanje do sada nije ni približno ispunjeno. Doprinos socijalne sredine etiologiji, bilo psihoza ili drugih mentalnih poremećaja, nije toliko značajno koliko se očekivalo. Svakako postoje događaji i iskustva koji su etiološki značajni. Neki od njih imaju efekte posle dugog vremena, a neki posle samo par sati. Međutim, efekti nisu nepromenjivi; neke individue podlegnu poremećaju, ali često većina izgleda nedodirnuta. Ukratko, neke osobe su visoko vulnerabilne na nedaće drugih. Ova vulnerabilnost može biti kontekstualna, gde postoji interakcija između određenog iskustva i drugih faktora situacije, izvan same osobe; ili može biti interpersonalna gde su same osobe suštinski sklonije da reaguju na određenje okoline time što razvijaju psihološke simptome ili psihijatrijske poremećaje. Ovakva interpersonalna vulnerabilnost može biti isključivo biološka, kao kod genetske predispozicije, ili osobina ličnosti koja čini jednu osobu osetljivom na, recimo depresiju. Najzad, neosporno je da psihološki atributi okoline imaju vrlo mnogo veze sa uticajem okoline i upravo ova interakcija između dva faktora rizika može biti saznajna i od iskustva okoline i od samih ličnih karakteristika. Nema sumnje da je neosporan snažan uticaj socijalne okoline na tok mentalnih poremećaja i na sve što se događa pojedincima posle obolevanja. Sve ovo nas vodi direktno na primenu znanja o socijalnoj psihijatriji za tretman i sekundarnu ili tercijarnu prevenciju. Oblast prevencije još uvek nije naročito razvijena ne samo kod nas već i u svetu. Ona će zahtevati mnogo više pažnje zbog toga što tu treba primenti sva stečena znanja iz etiologije i toka bolesti. Poslednjih nekoliko decenija, prioriteti etiološke strane socijalne psihijatrije su bili da razvije validna i pouzdana merenja psihijatrijskih poremećaja sa pouzdanim merenjima socijalnih varijabli koje se na njih odnose. Sada treba dodati i novo, treće: potrebu za novim hipotezama o etiologiji. Socijalna psihijatrija je imala dovoljno vremena od skoro jednog veka da iz sociodemografskih varijabli definiše hipoteze životnih događaja i drugih eksperimentalnih faktora. Sada je potrebna nova paradigma. Danas se traži promena u različitim oblastima istraživanja u oblasti etiologije mentalnih poremećaja. Kroz celu svoju istoriju ne samo klinička već i socijalna psihijatrija je radila samo sa dva kompleta varijabli: morbiditet i socijalni činioci. To je bio slučaj u većem delu istraživanja ne samo sociodemografskih varijabli već i u drugim oblastima. Ovo je normalno za početak nekog novog istraživanja, ali ono treba da se proširi na životne događaje, gde se značaj ličnosti kasno prepoznao ili nije obraćano dovoljno pažnje na ove kontekstualne činioce. Ovo predviđanje sa implictinim zanemarivanjem etioloških faktora u intrapsihičkoj i neurobiološkim oblastima jeste možda posledica prevelikog razdvajanja socijalne psihijatrije i kliničke prakse. Kliničari znaju više nego samo da razmatraju socijalne faktore kada pokušavaju da razumeju genezu pacijentove bolesti. A socijalna psihijatrija je stalno procenjivala faktore okoline u životu individue u nadi da će tako otkriti suštinske uzročne efekte. Nije iznenađujuće što su nađene samo slabe veze.

326

Kada su efekti i prisutni, izgleda da je socijalna varijabla pomešana sa drugim domenom, naročito sa širokom kategorijom interpersonalnih osobina. Oni obuhvataju i osobine ličnosti i biološke atribute. Znači, u psihijatrijskoj epidemiologiji treba uzeti u obzir tri domena istraživanja: poremećaj, prošlu i sadašnju društvenu okolinu, osobine individue. Ovde ćemo se ukratko osvrnuti na neke od njih. 1) u merenju morbiditeta napredak je postignut uvođenjem standardizovanih dijagnostičkih kriterijuma i standardizovanih instrumenata za otkrivanje novih sluačjeva. Dobro je poznato da kriterijumi koji se mogu široko upotrebiti, a istovremeno su validni i ključni za svako istraživanje koje zahteva homogenost slučajeva. Ali problemi ostaju. Na primer, dijagnoza depresije još nije sasvim jasna, u smislu razlike između sistema klasifikacije (o kojoj je bilo reči) i identifikacije različitih individua kao slučajeva. Još uvek ne postoji način da se usklade stanja depresije sa anksioznošću koji se inače najčešće sreću u opštoj praksi. Sve dok nema pouzdanog biološkog testa, dijagnoza demencije predstavlja veliki problem za međunarodne studije, naročito u vezi dijagnoze umerene demencije i tačne identifikacije slučajeva Alchajmerove bolesti kod starijih osoba. To znači da, iako je merenje morbiditeta veoma napredovalo, ostalo je još mnogo da se uradi na ovom polju i potrebni su dalji doprinosi u oblasti preciznije dijagnostike. Validnost nozoloških entiteta bilo u sistemu ICD–10 ili DSM–IV pokazalo se veoma teškim. Obično ne postoji zadovoljavajući zlatni standard. U međuvremnu možemo da pretpostavimo koristan napredak sa novom revizijom ovih sistema. Pažnja će biti skoncentrisana na usvojene klasifikacije ICD–11 klinička upuststva i njihovi dijagnostički kriterijumi za istraživanje i na DSM–V klasifikaciji. Oni imaju mnogo zajedničkog u strukturi i sadržaju. Klasifikacija SZO za mentalne poremećaje i poremećaje ponašanja predstavlja značajan uspeh u osnovnom mišljenju izbalansiranim međunarodnim konsultacijama i kliničkoepidemiološkim studijama. Premda ni ova poslednja klasifikacija ICD-10 neće biti pogodna za široku primenu, ipak ona predstavlja privlačnu agendu za istraživanje i u oblasti kliničke socijalne psihijatrije. To je i korak napred u naučnoj psihijatriji koja je usko povezana za pružanje savremenog tretmana u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. 2) Dobijanje pouzdanih i validnih istorija slučajeva psihijatrijskog morbiditeta. Brojni instrumenti koji se koriste u kliničkoj psihijatriji i primeni epidemiološkog metoda u psihijatriji kao na primer, PSE, SCAN, DIS, CDI, SDS-L i drugi instrumenti su prilagođeni za dobijanje pouzdanijih informacija o skorašnjim simptomima kod pojedinih mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Svi ovi instrumenti omogućavaju da se bolesna osoba lakše klasifikuje u odgovarajuće dijagnostičke kategorije u okviru ICD ili DSM klasifikacije. Svi ovi instrumenti omogućavaju dobijanje odgovarajuće istorije poremećaja i ona se može protezati na ceo život. U kliničkoj praksi, međutim, postoje još bar tri druge komponente za dobijanje razumljive istorije pojedinčanog slučaja. 1. Istorija početka poremećaja često je ograničena na dijagnozu. Na primer, obavezni smo da procenimo značaj kognitivnog oštećenja kod starije osobe. Kao dodatak stvorenih instrumenata poslednje tri decenije, uložen je značajan napor da se dobije istorija početka nekog poremećaja na standardan način. To je integralni deo istorije i etiologije na primer, kod gerijatrijskog mentalnog poremećaja. Nema sumnje da će ovo u skoroj budućnosti veoma mnogo doprineti boljem razumevanju ovih problema.2. Komponenta jeste istorija prethodnih epizoda kod mentalnih poremećaja ili poremećaja ponašanja. Dok će kliničar sigurno obratiti pažnju na njih, pokušavajući da odredi uzrok bolesti i njenu prognozu, epidemiološka istraživanja van psihijatrijskih institucija, u opštoj populaciji fokusirala su se isključivo na tekuće mentalno stanje ili promene u njemu u toku prospektivnih studija. I ovde je bilo pokušaja da se odredi tzv. prošla istorija bolesti, ali ovde su se javili neki problemi validiteta, međutim i oni nisu izgledali nepremostivi. Etiologiji se može pristupiti samo sa podacima ukrštenih studija, tzv. cros over studije. Međutim, mnogo pouzdaniji su se pokazali lični izveštaji o doživotnoj prevalenciji, kao što su to pokazale regionalne epidemiološke studije u SAD. Ovi rezultati i danas su veoma aktuelni i još uvek zahtevaju pažljivu interpretaciju. 3. Komponenta jeste informacija o premorbidnoj strukturi ličnosti osobe u smislu izrazitih osobina, kao suprotnost evidenciji poremećaja ličnosti. Nema sumnje da je ovo i tehnički dosta složeno i naporno i sasvim je odvojeno od prvobitnih ciljeva pomenutih instrumenata kao što su PSE ili DIS instrumenti. Ipak je to već

327

usvojeni deo sveobuhvatnih kliničkih studija istorija slučaja koji kliničari smatraju veoma važnim za etiologiju i menadžment u oblasti mentalnog zdravlja. Epidemiolozi su, međutim, retko uspevali da to uključe u svoje studije. Možda je izuzetak u evaluaciji, proceni ličnosti prema klasifikaciji Sjobring-ove tzv. Lundy studiji Hangela i njegovih saradnika. 3) Merenje društvenih faktora gde je potrebno konsolidovati ono što je već postignuto. Kao što smo već videli, socijalnih faktora ima tri vrste: sociodemografske varijable, koje su korisne za početak, ali su samo grube predstave stvarnih socijalnih iskustava; raniji i kasniji faktori iskustva. Oni se mogu smatrati ili kao korisni, kao dobra nega od roditelja u detinjstvu ili puna socijalna podrška u sadašnjosti, ili kao loši, kao što je lišavanje ili gubitak roditelja, ili skorašnji nepovoljni životni događaji. Teško je shvatiti kako bi mogla da se napravi nova paradigma o socijalnom iskustvu, pored ovih postojećih, jer se oni izgleda uzajamno iscrpljuju. Većina instrumenata za merenje, kako životni događaji, društvene podrške, ili rana iskustva su zasnovani na samoiskazivanju i priči pacijenata. Ovo se pokazalo kao ozbiljan nedostatak u socijalnopsihijatijskim studijama. Na primer, značaj roditeljskog stila gde se neuspešno prevazišao efekat subjektivnosti i predrasuda kod samoprocene. Ovo pokazuje centralni značaj rada sa validnim informacijama kako znanje o etiologiji treba da napreduje u oblasti ličnih iskustva. Za životne događaje nema bolje metode od instrumenta Bedford College metode ali ona tehnički mnogo traži od istraživača. Ovo jednostavno znači da negativnost i nevolja ne može se meriti bez značajnije investicije resursa i odgovarajuće edukacije istraživača. Po mogućnosti treba voditi računa da ovi instrumenti nisu zasnovani samo na samoproceni i da imaju odgovarajući uvid kakva je podrška pružena u periodu lične krize, kao što je preporučuju neki autori, na primer, Brown i saradnici. I najzad istraživači treba da budu u stanju da mere podršku na koju ne utiče ličnost. Ovde treba navesti nekeliko činjenica koje ukazuju na potrebu razlikovanja ličnih i socijalnih varijabli. Razlika između socijalnih i faktora iskustva, s jedne strane i nastanka ili toka mentalnog poremećaja, s druge strane, je sada dobro proučena. Ovo široko i važno polje istraživanja može sada sa pravom tvrditi da ljudi utiču na mentalno zdravlje drugih i da mnogi psihijatrijski poremećaji nastaju ili se pogoršavaju dovodeći do čestih recidiva naročito kada su lični odnosi poremećeni. Međutim, stalno se pokazalo teškim da se razdvoje činioci iskustva i socijalnih faktora od karakteristika ličnosti i individue i onih koji je okružuju. Društveni faktori se ipak svode na samo ponašanje, bilo u sadašnjosti ili u toku razvoja ličnosti. To ponašanje je, bar delimično, uslovljeno ličnošću i temperamentom osobe. Dobro je poznato da visoko neurotične osobe imaju povećanu verovatnoću da će iskusiti loše životne događaje. Znači da ličnost utiče na faktore iskustva. Mislimo da to isto važi i za nivo socijalne podrške osobi, naročito od strane njemu bliskih osoba u ličnim odnosima. Implikacije za dalja istraživanja su dalekosežne. Anketa koja ima za cilj da istraži socijalne faktore bi trebala, idealno, da uključi istovremeno i procenu ličnosti i temperamenta. Izostaviti to, znači izostaviti glavnu komponentu u etiološkoj jedinici. Takođe se nameću implikacije za intervenciju ili preventivnu akciju: možda je mudrije truditi se da se izmeni socijalno ponašanje jedne osobe nego li direktno menjati njegovu okolinu. Izazov za ovu disciplinu, tj. socijalnu psihijatriju, sada je mnogo bolje razumevanje interakcije između ličnosti i njene socijalne okoline. Ovo je prilika i za kreativno razmišljanje, inovaciju, razvoj teorijske osnove za takvo istraživanje. Na primer, navedeni red u skladu ili podudarnosti između uobičajenog kognitivnog stila osobe i njene postojeće društvene okoline pruža izvesnu nadu. Naravno da u boljoj proceni ličnih i socijalnih varijabli treba imati više u vidu i osobine individue. Pošto uradimo mere za morbiditete i socijalnu okolinu, psihijatrijska epidemiologija i socijalna psihijatrija treba da pokuša i sa trećim domenom: osobinama ličnosti. One mogu pripadati širokoj oblasti ličnosti, ili drugim psihosocijalnim atributima kao što su kognitivni stil ili uobičajena odbrana ili mehanizmi podržavanja. Neke od crta koje mogu povećati vulnerabilnost i za nepsihijatrijske poremećaje su: neurotičnost, nisko samopoštovanje, tačka kontrole, interpersonalna zavisnost, slabe ego snage, egocentričnost, samokažnjavanje i sl. Ali postoji i druga grupa osobina individue; to su biološke karakteristike i nalaze se u merama funkcija mozga ili u mozgu i opštem metabolizmu.

328

Ako se zna da socijalni faktori izazivaju samo slabe uzročne efekte, i da postoji velika varijacija između pojedinih individua, onda treba identifikovati određene osobine te individue koje su odgovorne za ove razlike. Ukoliko se ove osobine ne nalaze uglavnom u društvenim i interpersonalnim okolnostima, one moraju biti psihološke ili biološke. Ovo predstavlja ogroman izazov, jer ispitivanje ličnosti i bioloških atributa uglavnom nije pogodno za primenu u psihijatrijsko-epidemiološkim ispitivanjima u opštoj populaciji. Ove tehničke probleme, međutim, ne treba odmah shvatiti kao nepremostive. Opšti cilj je proširiti horiznot psihijatrijske epidemiologije van socijalne okoline. Ona danas treba da razume mnogo više o otpornosti domaćina. Ovaj poslednji termin otpornost domaćina je sada uglavnom prevaziđen, zbog toga što otpornost, preosetljivost, kao što se vidi iz prethodnog teksta, retko određuje samo priroda ili samo nega i tretman već je to proizvod oba faktora. Zbog toga socijalnoj psihijatriji nedostaje pravi termin, jer on ne odražava tačno kako treba da mislimo o mentalnim poremećajima i obavljamo naš posao. Sartorius (1988) je otišao tako daleko da je predvideo da će „socijalna psihijatrija nestati i da će verovatno svet biti bolji bez nje“ (Henderson, D., 1988). On kaže da briga za socijalnu psihijatriju neće izgubiti svoj značaj, ali će se ona primenjivati u mnogo širem kontekstu kliničke prakse. Držeći se proširene paradigme, psihijatrijska epidemiologija može nastaviti da pruža punu pažnju socijalnim faktorima. Time će se povećati već značajni doprinos olakšavanju mentalnih poremećaja i poboljšanju javnog zdravlja. Stoga smo u ovom tekstu dali nešto širi osvrt na primenu epidemiološkog metoda i značaju njegove primene u psihijatrijskim istraživanjima. Zbog sve većeg značaja takozvanog administrativnog i pravno–medicinskog koncepta psihijatrije u ovom tekstu smo se osvnuli ne samo na oganizacione forme pojedinih oblika službe, već na mogućnosti evaluacije pojedinih organizacionih oblika rada i pojedinih oblika tretmana. S obizom da je transformacija i tranzicija psihijatrije u toku širom sveta uključujući i našu zemlju u ovom kraćem epilogu odlučili smo se da damo jednu sintezu psihijatrije budućunosti, tj. koncept takozvane integrativne psihijatrije. U njoj će i u buduće socijalni pristup imati veliki značaj, ali će se u skladu s tim sve manje koristiti pojam socijalne psihijatrije, jer je sigurno da se ne radi o posebnoj disciplini, već samo u jednom delu kliničke psihijatrije. Kritički osvrt na današnju psihijatriju i dalje je veoma naglašen kao i u poslednjim decenijama XX veka. Danas je posebno aktuelna postmoderna psihijatrija. 1. Postmoderna psihijatrija Pre desetak godina u svetu psihijatrije pojavio se novi pokret: postpsihijatrija. Tako smo posle antipsihijatrije (Ronald Dejvid Lejng, Dejvid Kuper), političke psihijatrije (Franc Fanon), demokratske psihijatrije (Franko Bazalja) i radikalne psihijatrije (Klod Stajner), dobili još jedan izdanak sa istog stabla zvanog „kritička psihijatrija”. Rodonačelnici postpsihijatrije su psihijatri Petrik Brejkin i Filip Tomas, iz Bredforda, u Engleskoj. Ovaj pojam „postpsihijatrija” ne govori da se radi o psihijatriji koja dolazi posle psihijatrije. On je izveden iz postmodernizma. Postpsihijatrija bi trebalo da bude postmoderna dekonstrukcija moderne psihijatrije. Mada u svetu najprestižniji psihijatrijski časopisi (još) nisu svoje stranice ustupili zagovaranju i kritičkom razmatranju postpsihijatrije, činjenica da je izuzetno ugledan izdavač, Oksford University Press, pre dve i po godine, u biblioteci ’Međunarodne perspektive u filozofiji i psihijatriji’, objavio knjigu naslovljenu ’Postpsihijatrija’, čiji su autori pomenuti psihijatri, sugeriše da se radi o pojavi koja zavređuje pažnju psihijatara i društva. Naglašavamo i društva zbog toga što je psihijatrija društvena i politička više nego ijedna druga medicinska disciplina. Nosioci svih dosadašnjih verzija kritičke psihijatrije vide u kapitalističkom društvenoekonomskom sistemu jedan od glavnih krivaca za ozbiljne nedostatke zvanične psihijatrije, te revolucionisanje društvene stvarnosti smatraju osnovnim uslovom nove, bolje, čoveku primerenije psihijatrije. Postpsihijatri oštricu kritike usmeravaju na širu pojavu: na moderna vremena. Kemanović (2008) se s pravom pita: „Kako bi trebalo da izgleda postmoderna psihijatrija? Drugačije, i to bitno drugačije nego moderna, što će reći savremena psihijatrija. Savremena

329

psihijatrija je saobražena principima racionalizma i pozitivizma. Ona je u osnovi scijentistička. Velika većina današnjih psihijatara veruje da se jedino korišćenjem metoda prirodnih nauka može saznati ’cela’ istina o duševnim poremećajima. Vrednosti i značenja su dobrano isključeni iz razmišljanja savremenih psihijatara o porijeklu i tretmanu pojedinih duševnih poremećaja. Razmatranje (socijalnog) konteksta ustupilo je mjesto govoru o genima i neurotransmiterima. ’Statistička istina’ je postala jedina istina. Oslanjajući se na principe postmodernizma, kao što su: nema ni velikih ni svevažećih istina; znanje (profesionalizam) je moć (a svaka moć se zloupotrebljava); sve može, a ne mora biti; kontradikcija nije nešto od čega treba zazirati; granice između pojedinih pojava su više izmišljene nego objektivne, postpsihijatri su doveli u pitanje same temelje psihijatrije. Oni zagovaraju takvo dijagnostikovanje duševnih poremećaja i njihov tretman koji nemaju ništa zajedničko sa današnjom psihijatrijskom praksom.” Kao da postpsihijatrima dijagnostičkog postupka nije dovoljno, oni tvrde da interpretacija značenja pojedinih simptoma (i znakova) korisnika psihijatrijskih usluga mora da uvek prethodi pokušaju pronalaženja objektivnog, somatskog uzroka tih istih simptoma i znakova. U pogledu tretmana duševno poremećenih ljudi, postpsihijatri su, sasvim očekivano, žestoki protivnici medikamentne terapije. Kao i u slučaju dijagnostike duševnih poremećaja, postpsihijatri poništavaju samu osnovu, pa i smisao medikamentne terapije, koja je danas najrašireniji oblik psihijatrijskog tretmana. Po njima, lekovi protiv depresije poboljšavaju raspoloženje putem neurotransmitera. Tako misle i psihijatri koji nisu postpsihijatri. Razlika između prvih i drugih je, međutim, u tome što prvi smatraju da tek kad ih unesemo u organizam, antidepresivni medikamenti deluju na neurotransmiterske sisteme, dok drugi tvrde da jedino i samo nada i želja pacijenta da će mu biti bolje, ako uzme određeni lek protiv depresije, utiče na neurotrasmitere (Kecmanović, D., 2008). Pošli smo od toga da se psihijatrija u budućnosti uključuje i njen socijalni pristup u ovoj oblasti, sigurno je da se ona ne može sagledati bez pogleda u prošlost i bez kritičke analize stanja u kojem se ova disciplina danas nalazi. Kada je reč o kritičkoj analizi savremene psihijatrije, u okvirima ovog razmatranja budućnosti psihijatrije, podrazumevali smo: 1. U njenu aktuelnu teorijsku misao, dakle one teorijske osnove i postulate koje su opšte privaćene od strane većine zvaničnih psihijatrija i njenih teoretičara i istraživača u svetu. Prvenstveno smo podrazumevali ono što predstavlja "živeći" istovremeno i dominantni segment, celokupne teorijske misli, ono što je preovlađujuća teorijska osnova kliničke psihijatrije i njene neke discipline i oblasti koje su važne za socijalnu dimenziju psihijatrije, a ne samo i ono čemu teži, 2. Njenu takođe "živeću" i dominantnu metodologiju istraživačkog, organizacionog i stručnog rada i 3. Veći deo prostora u ovoj knjizi posvetili smo "tekućoj" svakodnevnoj stručnoj praksi i organizaciji. Naravno, i kritički osvrt na sadašnje stanje i pogled na razvoj i organizaciju psihijatrije u budućnosti treba dati i kroz sagledavanje čitavog sistema koji radi na zašititi i unapređenju mentalnog zdravlja, u kome su, pored psihijatrije, angažovani i brojni drugi učesnici i činioci. Analiza stanja u kome se nalazi psihijatrija našeg vremena, zahteva sagledavanje, pre svega, nivoa akademske psihijatrije, zatim nivoa psihijatrijske struke i još šire čitavog sistema koji se bavi mentalnim zdravljem stanovništva. Već i letimičan pogled na ova tri nivoa omogućava sagledavanje sledećeg: 1. Između akademskog nivoa s jedne, i stanovništva s druge strane, posreduje razgranat i složen sistem različitih institucija. Sve one imaju zadatak da naučna dostignuća, prenesena nastavom, svedu u praktičnom radu na primenjivu formu, koja je često različita od zvanične, deklarisane, 2. Stručnjaci psihijatrijskih i drugih institucija često su primorani da slede dve, često suprostavljene logike od kojih jedna teži da prati dostignuća i principe nauke i struke, a druga normativna rešenja i utvrđenu praksu same institucije. Ovaj raskorak naročito dolazi do izražaja kod skoro svih profila koji rade u psihijatrijskim službama, a ne samo kod psihijatara. Dosta „košmarna” situacija koja se nalazi u psihijatrijskim službama skoro svih zemalja uključujući i našu, može se u velikoj meri pripisati sukobu dve navedene logike. Oni se najčešće razrešavaju lošim kompromisima i odlaganjima, da bi se posle izvesnog vremena ispoljili u još nepovoljnijem obliku (primer su sve češći sukobi unutar pojedinih disciplina i orijentacija u psihijatriji), čak i u okvirima jedne ustanove, ili sukobi između

330

psihijatrije i psihologije. 3. Složeni sistem stručnih i naučnih disciplina i njihovih institucija koje su angažovane u radu na mentalnom zdravlju, predstavljen u vidu priramide sa svoja tri nivoa, je sistem u kome psihijatrija živi i radi. To će sigurno u određenoj meri potrajati i u bliskoj budućnosti. Stoga se kao važan prioritet nameće obavezna edukacija i edukacija celokupnog osoblja zaposlenog u službama zaštite mentalnog zdravlja. Ova edukacija mora biti uporna i kontinuirana u periodu od nekoliko narednih godina (Kaličanin, P. i Paranosić, V., 1992; Papković, I., 1996, Hotujac , LJ., 1996, Kecmanović, D., 2008). Živimo u vremenu do sada neviđeno brzog umnožavanja znanja i iskustva, koje se u svim naučnim oblastima, različitom brzinom udvostručavaju u periodu od nekoliko godina. Stoga i ne čudi što se uporedo neprekidno odvija i proces promovisanja i institucionalizovanja novih naučnih disciplina i subdisciplina čega nije pošteđena ni medicina. Ovo dovodi i do određene separacije pojedinih subdisciplina što nosi i rizik od usko stručnog ili naučnog pogleda na određenu problematiku sa brojnim pratećim posledicama. Sve to otežava interdisciplinarno povezivanje naučnih i stručnih oblasti. Štetno delovanje ovog procesa odražava se i u univerzitetskoj nastavi. Tako se npr. na medicinskim fakultetima u dodiplomskim i poslediplomskim studijama, društvenim naukama posvećuje zanemarljiv prostor, dok univerzitetska nastava za psihologe, sociologe, socijalne radnike, pedagoge, specijalne pedagoge daje vrlo malo mesta biološkim aspektima čovekovog psihičkog života. Na taj način lekari i stručnjaci drugih profila nepripremljeni počinju svoj zajednički rad u psihijatrijskim i ostalim zdravstvenim službama i u drugim društvenim sektorima koji se bave zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja. Sve to otežava ne samo holistički pristup, uzajamnu edukaciju i stvaralačku sintezu dostignuća na naučnom i stručnom planu. Stoga se opravdano postavlja pitanje šta je pravi izlaz za psihijatriju iz ove situacije i to izlaz koji joj otvara najsigurniji put u budućnost? Psihijatrija mora u što većem stepenu da usvoji mnogobrojna korisna iskustva i saznanja iz neurohemije, enzimologije, neurofiziologije, psihofiziologije, psihofarmakologije, medicinske genetike, molekularne biologije, imunologije i drugih disciplina, koja nedvosmisleno potvrđuju veliki uticaj bioloških činilaca na mentalno zdravlje i razvoj psihičkih poremećaja. Ovaj proces se relativno sporo odvija premda je sasvim jasno da bi se psihijatrija kao nauka i struka značajno obogatila prihvatanjem i primenom u istraživačkom i stručnom radu. Time bi čvršće nego do sada reafirmisala sopstvenu biološku osnovu i čvršće se povezala sa medicinom. Sigurno da reafirmacija bioloških principa neće značiti učvršćivanje ranijih determističkih pogleda na mentalno zdravlje i psihičke poremećaje. Psihijatrija budućnosti će morati da proširi i produbi svoje veze i saradnju sa društvenim naukama da bi efikasnije nego do sada radila na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja, i posebno da bi efikasnije prevenirala takozvane "psihosocijalne probleme" ili "probleme življenja" koji predstavljaju sve veći procenat među klijentima koji se obraćaju za pomoć različitim psihijatrijskim službama. Ovde se pre svega misli da će psihijatrija u bliskoj budućnosti morati pre svega da produbi svoje veze sa psihologijom i sociologijom. Ona će morati da dosadašnju saradnju sa njima podigne na viši nivo razvojem istinskog transdisciplinarnog i interdisciplinarnog rada u brojnim oblastima zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja. Mišljenja smo da već danas postoje dobri preduslovi za uspešnu buduću bolju stvaralačku sintezu naučnih i praktičnih dostignuća psihijatrije, psihologije i sociologije. Psihijatrija će, takođe u skoroj budućnosti morati da posveti veću pažnju različitim sociokulturnim aspektima, uticaju kulture na mentalno zdravlje kroz ciljana klinička transkulturalna istraživanja, zatim sa humanističkom antropologijom, osavremenjenom pedagogijom. Dosta brzo će morati prihvatiti i sociološki metod statističke provere korektnosti primene različitih pristupa koji i danas počivaju na različitim hipotezama. Sigurno će biti potreban veći kritički odnos prema sopstvenim znanjima i iskustvima. Psihijatrija u budućnosti će morati da se mnogo više nego do sada, angažuje da do pravog transdisciplinarnog, interdisciplinarnog i holističkog pristupa, dođe do prihvatljivije sinteze brojnih do sada prikupljenih znanja i podataka. Istorijski i etimološki, psihijatrija je, pre svega, veština lečenja psihičkih poremećaja. Ona će to ostati i u budućnosti, naročito kada su u pitanju klinički složeniji i komplikovaniji slučajevi, pošto će doći do "premeštanja" većeg broja različitih

331

mentalnih poremećaja u primarnu zdravstvenu zaštitu. Sa svoje dosadašnje izvorne uže medicinske delatnosti – lečenja – psihijatrija će proširiti svoje područje delovanja na primarnu prevenciju i rehabilitaciju. To će dovesti do nadogradnje i proširenja i značajnog revidiranja dosadašnjih osnova. Ova revizija će se odnositi na veće povezivanje bioloških (medicinskih) osnova sa odgovarajućim društvenim naukama, i to ne samo metodom proste sumacije dosadašnjih medicinskih i društvenih aspekata ili primene medicinskog modela u određenoj društvenoj sredini, društvenim procesima i tokovima. Dosadašnja iskustva potvrđuju slab efekat takvog modeliranja u prevenciji i rehabilitaciji. Danas je jasno da se prevencija brojnih poremećaja i poremećaja ponašanja (alkoholizam, druge bolesti zavisnosti, patologiji braka i porodice), ne može realizovati klasičnim zdravstvenim prosvećivanjem, ili primenom samo medicinskih modela edukacije i medicinski oblikovanim savetovališnim radom i aktivnostima. Naprotiv, prevencija ovih i niza drugih poremećaja (neurotskih stanja, psihosomatskih poremećaja, alkoholizma, disfunkcionalnosti u školi, porodici, radnom mestu, stanja disstresa i disocijalnih oblika življenja i ponašanja), moguća je prevencija pretežno primenom nemedicinskih mera, odnosno više instrumentima socijalne nego zdravstvene politike. Sve to ukazuje na potrebu većeg društvenog angažovanja psihijatrije u budućnosti u vidu koncepta psihijatrije u zajednici ili preventivne psihijatrije. Ovo se može realizovati kroz proučavanje i ukazivanje na psihološko-psihijatrijske uzroke i posledice različitih društvenih fenomena i problema da bi se odgovarajućom aktivnošću i društvenih snaga uticalo na društvene uzroke ovih pojava. Pri tome treba imati u vidu činjenicu da psihijatrija ne sme da medikalizuje, odnosno psihijatrizuje društvene probleme i ne sme da se politizuje. Društveno angažovana psihijatrija koja deluje u društvenoj zajednici i sa društvenom zajednicom u takvoj aktivnosti ne sme nipošto politizovati, da ne podleže različitim ideološkim i religioznim dogmama i stavovima. Ona mora stalno biti okrenuta ka stvarnim i suštinskim ljudskim potrebama. Takva savremena psihijatrija i društveno angažovana integrativna psihijatrija sa koncepcijama koje su, inače, ne samo deklarisane već i u veliko projektovane i dobrim delom i operacionalizovane, još uvek nailazi na značajne otpore tradicionalnih biologističkih i psihologiziranih snaga unutar same psihijatrije. Zbog toga je neophodna revizija i transformacija psihijatrije (Kaličanin, P. i Paranosić, V, 1992, Kaplan, H.J., 2001, Liderman, et al. 2004). Reformisana psihijatrija će morati da bude istinski otvorena prema društvu u značenju stanovništvo, populacija, a ne samo prema institucijama, tj. državi. Pojam otvorene psihijatrije ne sme da bude sveden kao danas na princip "otvoreni" i "okretnih vrata", već mora da se odnosi na otvorene ideje, otvorena bića psihijatrijskih radnika. Psihijatrijske ustanove u tako reformisanoj psihijatriji neće se zadovoljavati sa prividnim i demokratskim formama kojima se u suštini redukuju demokratske koncepcije, kao što su npr. doskorašnje funkcionisanje terapijskih zajednica (koje su pojednostavljeno rečeno značile totalitet življenja pacijenata i osoblja u ustanovi). Reformisane institucije treba da postanu istinski demokratične i da svoj stručni rad razvijaju na demokratskoj razmeni između sebe i stanovništva kome su namenjene. Ovakva demokratizacija je ostvarljiva kroz teritorijalni princip, tj. situiranost psihijatrijske institucije u lokalnoj zajednici sa preuzimanjem odgovornosti u pogledu zadovoljavanja potreba stanovništva, zatim, istinska sveobuhvatnost ne samo psihijatrijske službe već i čitavog sistema sveobuhvatne psihijatrijske zaštite. Ilustrativan je primer sektorizacije u Francuskoj. Ispunjavanje ova dva uslova je istovremeno i osnovna pretpostavka rada na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja u zajednici uz korišćenje svih njenih snaga, svih formalnih i neformalnih resursa. Isto tako reformisana psihijatrija treba da bude istinski humanistička. To ne podrazumeva samo liberalizaciju režima tretmana, postupaka, procedura već i veće poštovanje prava pacijenata koji su i zakonski regulisani u većini savremenih zemalja. Bez odgovarajuće reforme nemoguće je pomeranje od dosadašnjih pretežno institucionalnih, bolničkih usluga prema komunalno baziranim uslugama. Bez reforme i uspostavljanja usluga baziranih u zajednici nema značajnijeg napretka u uslugama i ne mogu se ostvariti ljudska prava pacijenata. Postoje mnogi argumenti za takvu promenu. Pored dobro poznatih profesionalnih argumenata, treba imati u vidu ekonomske i argumente ljudskih prava i moralne argumente (Pavković, I., 1996).

332

Naravno to ne znači da psihijatrija ne treba da bude i društveno angažovana, jer taj angažman sam po sebi ne znači ni politizaciju psihijatrije niti psihijatrizaciju društva. Ovaj angažman znači dosledan napor psihijatrije da sva svoja znanja, iskustva i umeće stavi u službu ljudskih potreba. Kada je reč o transformaciji i reformi psihijatrije i rešavanju brojnih protivrečnih problema unutar nje same i između drugih medicinskih i društvenih disciplina i obaveza da psihijatrija ubuduće uloži više napora u humanizaciju celokupne medicinske službe ovaj deo zaključnih razmatranja završit ćemo citatom N. Sartoriusa, koji razmatrajući perspektive razvoja psihijatrijske službe navodi: "Možda je najvažnije područje rada psihijatrije da pokuša vratiti dušu medicini, pomoći da se zdravstvena služba ponovo humanizuje. Deo tog zadatka je gotovo misionarski napor da se poveća vrednost koju medicina i ljudi uopšte pridaju društvenom životu u zdravlju i bolesti" (Sartorius, N., 1989). 1. 2. Uloga istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja 1. 2. 1. Uloga istraživanja u najvažnijim reformama zaštite mentalnog zdravlja

Savremena psihijatrija je osnovana u duhu prosvetiteljstva, pre približno dva veka. U XIX veku, u većini evropskih zemalja građeni su veliki azili za mentalno obolele osobe, i psihijatrija je postala grana medicine gotovo isključivo zasnovana na bolničkoj nezi. Ovaj oblik zaštite mentalnog zdravlja promenio se u drugoj polovini XX veka, a najznačajnije reforme zaštite mentalnog zdravlja u većini industrijski razvijenih zemalja težile su ka deinstitucionalizaciji. Kao rezultat, veliki azili su ili zatvoreni ili je u njima smanjen broj postelja, a uspostavljene su razne vrste službi za negu u zajednici. U isto vreme, osnovan je veći broj psihoterapijskih škola, i usledio je stabilan i značajan porast značaja psihoterapije u ustanovama i u privatnoj praksi. Postoje, pak, tvrdnje da je do novog zaokreta u zaštiti mentalnog zdravlja došlo još 1990. godine, barem što se tiče osoba sa teškim mentalnim oboljenjima – do reinstitucionalizacije (Priebe S, 2005). Proces reinstitucionalizacije karakteriše povećanje broja postelja u forenzičkoj psihijatriji i povećanje broja mesta u kućnoj nezi i zaštićenom stanovanju. Nijedna od ovih reformi nije pokrenuta kao rezultat istraživanja. Psihijatri uključeni u reforme rukovodili su se vrednostima, vizijama i idejama, ali nije ih podstaklo na akciju to što su upravo pročitali dobro osmišljeno kontrolisano nasumično istraživanje ili meta-analizu koja se zalaže za novi pravac u zaštiti mentalnog zdravlja. Međutim, proces reinstitucionalizacije se odvija tokom poslednjih deset godina, uz utrošak ogromne količine javnih sredstava, a takođe nije zasnovan na istraživačkim dokazima. Na primer, povećanje broja postelja forenzičke psihijatrije trebalo bi – u doba medicine zasnovane na dokazima – da bude motivisano podacima dobijenim empirijskim istraživanjem. Postojeća istraživanja, međutim, ne pokazuju da je broj ubistava koja su počinile mentalno obolele osobe povećan, što bi se moglo uzeti kao razlog za povećanje broja forenzičkih postelja. Naprotiv, broj ubistava je ostao stabilan tokom vremena, bez obzira na deinstitucionalizaciju. Ovaj primer može da posluži kao ilustracija kako se političke odluke o razvoju i finansiranju zaštite mentalnog zdravlja, čak i danas, donose bez ikakvih naučnih dokaza koji bi ih potkrepili (Priebe, S., et al., 2005). 1. 2. 2. Medicina zasnovana na dokazima

Trenutno najzastupljeniji model istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja je model definisan kao „medicina zasnovana na dokazima“ (evidence-based medicine, EBM medicina zasnovana na dokazima MZD). Dokaz najvišeg nivoa je meta-analiza nasumičnih kontrolisanih eksperimenata, zatim bar jedan nasumični kontrolisani eksperiment, ili bar kontrolisano istraživanje, posle toga najmanje jedno kvazieksperimentalno istraživanje, neeksperimentalna istraživanja i, na kraju – kao dokaz najnižeg nivoa – stručno mišljenje. Istraživanje službi za mentalno zdravlje imalo je koristi od jasnoće navedenog MZD modela. Međutim, medicina zasnovana na dokazima (mzd) ima svojih ograničenja, posebno u vezi sa pitanjima razvoja službi za mentalno zdravlje (Slade, M., et al.,

333

2002): na primer, MZD se bavi samo pitanjem efikasnosti i nije pogodna za obezbeđivanje podataka o raznim drugim relevantnim pitanjima. Ovaj model je razvijen u biomedicinskim istraživanjima radi provere delovanja lekova. Kada se model istraživanja lekova koristi za procenjivanje delotvornosti službi za zaštitu mentalnog zdravlja, taj transfer metodologije nije bez izvesnih teškoća. Tako, ovaj model potpuno zanemaruje kulturni kontekst i seting istraživanja, koji mogu da budu od mnogo većeg značaja za istraživanje službi za zaštitu mentalnog zdravlja nego za istraživanje delovanja lekova. Takođe, nasumična kontrolisana istraživanja po pravilu isključuju veliki broj bolesnika, a neki od njih i otpadnu iz uzorka, tako da se dobijene smernice nikad ne odnose na sve bolesnike kojima je u praksi potrebno lečenje. Poslednja tačka na ovoj nepotpunoj listi ograničenja ovog metoda jeste njen cilj da poveže definisani početak, predmet istraživanja sa njegovim rezultatima, na prilično labav način. 1. 2. 3. Naučno istraživanje o zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici

Naučno istraživanje o zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici mora da koristi različite vrste dokaza, a ne samo studije zasnovane na dokazima. Može da koristi različite utvrđene kvantitativne metode, ali sve više jača uloga i kvalitativnih pristupa. Metode kao što su tematska analiza, utemeljena teorija i konverzaciona analiza igraju sve važniju ulogu u istraživanju službi za zaštitu mentalnog zdravlja, i često se koriste da bi dopunile prilično ograničen pristup MZD. Sve kvantitativne i kvalitativne metode imaju svoje prednosti i mane. Izbor odgovarajuće metode uvek zavisi od pitanja kojim se istraživanje bavi i svrhe istraživanja (Priebe, S., 2005). U literaturi danas postoji mnoštvo dokaza dobijenih istraživanjem, koji se mogu koristiti za usmeravanje i podršku razvoju zaštite mentalnog zdravlja. Istraživanja su pokazala da kod bolesnika sa teškim mentalnim oboljenjima nega u zajednici može da bude i izvodljiva i delotvorna. Utvrđeno je da, u odnosu na specifične službe, dnevne bolnice i ekipe za kućno lečenje predstavljaju delotvorne alternative aktuelnoj konvencionalnoj bolničkoj nezi, kao i da ih pacijenti radije koriste (Burns, T. et al. 2002- citat prema Priebe, S., 2005). 1. 2 .4. Uticaj istraživanja na zakonodavstvo i razvoj zaštite

Kao što je već pomenuto, dokazi dobijeni istraživanjem retko kad imaju direktan uticaj na donošenje odluka i razvoj zdravstvene zaštite. U procesu donošenja političkih odluka, čak i čvrsti dokazi mogu du budu potpuno zanemareni. U najboljem slučaju, istraživači mogu da uključe političare – kao i kliničare, rukovodioce i bolesnike – u konstruktivan dijalog u kojem će biti korišćeni rezultati istraživanja. Kao primer mogu poslužiti iskustva u Holandiji gde korisnička udruženja igraju veoma važnu ulogu u planiranju mera zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja. Prema tome, istraživanje ne može da odredi političke odluke, ali sigurno može da utiče na njih. Na nivou službi, istraživački projekti i ideje mogu da podrže uvođenje novina i ciljeve pojedinaca i organizacija. Rezultati istraživanja mogu da se iskoriste u sistemima za poboljšanje kvaliteta rada, a dobre metode istraživanja i metode poboljšanja kvaliteta trebalo bi da se međusobno dopunjuju. Prema tome, istraživačke aktivnosti verovatno nisu neophodne da bi se uspostavila odlična služba, ali bi mogle da doprinesu procesu razvoja i pružanja zaštite. Razvoj zdravstvene zaštite i istraživanje treba da se odvijaju paralelno. Za ovakvu saradnju neophodna su realna očekivanja. Na primer, dobra istraživanja verovatno neće moći da pruže neposredne, trenutne i potpune odgovore na pitanja koja su od najveće važnosti za političare, rukovodioce, kliničare i bolesnike. Dobro vođenim istraživanjima je potrebno vreme – često nekoliko godina – pre nego što mogu da daju rezultate, a njihovi nalazi obično predstavljaju samo mali doprinos korpusu postojećih dokaza o određenom pitanju. Sve zainteresovane strane trebalo bi da budu svesne ovih ograničenja i da u isto vreme razumeju kada treba koristiti osnovnu dokumentaciju, procenu ili naučno istraživanje. Kada se očekuje da će naučno istraživanje biti od

334

značaja za razvoj zdravstvene zaštite, istraživači bi trebalo da uspostave saradnju sa ostalim zainteresovanim stranama, da postave relevantna pitanja, koriste odgovarajuće metode i publikuju nalaze na širem nivou, umesto da ih objave samo u stručnim časopisima. Većina istraživanja u ovoj oblasti verovatno ne ispunjava sve navedene zahteve, i moglo bi se tvrditi da je bolje potpuno obustaviti nekvalitetna istraživanja i usredsrediti se na istraživanja koja ispunjavaju standarde kvaliteta. Takva visokokvalitetna istraživanja zahtevaju stručnost zasnovanu na odgovarajućoj obuci i iskustvu, odgovarajuću opremljenost ustanove i, naravno, finansijska sredstva. Takođe je verovatno da bi tu od velike koristi bila multidisciplinarna i međunarodna saradnja (Priebe, S., 2005). Međunarodna dimenzija može se iskoristiti da se varijacije službi za mentalno zdravlje u različitim zemljama upotrebe kao prirodni eksperiment kojim bi se moglo utvrditi postojanje manje ili više delotvornih strategija i procesa. Ako se pomenuti zahtevi ispune istraživanje bi sigurno moglo da igra korisnu ulogu u razvoju zaštite mentalnog zdravlja. Ova uloga bi u budućnosti mogla da postane još značajnija, imajući u vidu sve jači stav po kome zaštita mentalnog zdravlja treba da se zasniva na dokazima dobijenim istraživanjem, a ne na predrasudama, ličnom interesu i tradiciji (Priebe, S., 2005). II PROBLEMI SAVREMENE ORGANIZACIJE PSIHIJATRIJSKE SLUŽBE Kada je u pitanju organizacija psihijatrijske službe svaki program bi morao zadovoljiti tri osnovna principa: 1. da bude najmanje restriktivan, 2. što jeftiniji i 3. da sveobuhvatno zadovoljava potrebe klijenata. Osnovni cilj je nedeljivost kvaliteta, dostupnosti i kontinuiranosti. Ova načela bi trebalo da budu baza za realizaciju svih organizacionih, strukturalnih i strateških ciljeva u reformi psihijatrijske službe. Najvažniji prioritet bi trebalo da bude osnivanje centara za mentalno zdravlje u zajednici. I pored neospornih rezultata i inovacija koja je postigla psihijatrija poslednjih nekoliko decenija, danas se sve više ukazuje potreba za promenom dosadašnjih organizacionih formi psihijatrijske službe, kako bi se organizovale nove koje bi bile rezultat sveukupne medicinske nege, što je u većini razvijenih zemalja u svetu već učinjeno. Danas je nastupila era tzv. komunalne psihijatrije ili psihijatrije u zajednici. Psihijatrija u našoj zemlji deli većinu dijagnostičkih i terapijskih dostignuća sa razvijenim zemljama zapada. Organizacioni sistem još uvek nije doživeo bitne promene. Mišljenja smo da bi ovaj problem trebalo više aktuelizovati sagledavajući ga sa tri različita aspekta koji bi se mogli uslovno nazvati "Gde smo?", "U kom pravcu se treba usmeriti?" i "Kako tamo stići?". 1. Mogući putevi reorganizacije i transformacije psihijatrije Jedno je sigurno: put prema idealno zamišljenoj organizaciji i reorganizaciji psihijatrije bit će težak, mukotrpan i sigurno postepen. Bit će to put koji će zahtevati niz promena prvenstveno kod samih psihijatara, a potom i kod svih ostalih profila stručnjaka koji rade na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. To će značiti pomak od "politike" lečenja u krevetu ka novoj "politici" lečenja neposredno kraj ili u mestu boravka osobe kojoj je pomoć potrebna. To znači da moramo steći nova znanja, hrabrost i želju da se suočimo sa novim izazovom koji savremena organizacija psihijatrije pred nas stavlja, a to je da većinu ljudi koji su ranije bili lečeni u bolnicama sada pokušamo lečiti na lokalnom nivou. To sigurno neće biti lako jer će zahtevati mnogo više napora i drugačijeg pristupa bolesnicima. To će takođe zahtevati edukaciju i reedukaciju osoblja pri čemu se svi zajedno od psihijatara, psihologa, medicinskih sestara, socijalnih radnika, radnih terapeuta itd. trebaju osposobiti za specifičan oblik rada u socijalnoj psihijatriji. Kriterijum za uspešnost takvog rada s jedne strane će ležati u povratku funkcionalnosti pojedinih bolesnika, a sa druge strane u značajnom smanjenju broja bolesnika koji će se lečiti u bolnicama (Hotujac, LJ., 1998). Velike bi bolnice iz svojih registra bolesnika trebalo da izdvoje u prvom redu bolesnike koji su često bolnički lečeni, a 335

koji žive na području koje bolnica pokriva. Za ovu vrstu bolesnika trebalo bi organizovati redovne vanbolničke programe i pratiti efekat takvog načina lečenja na smanjenje broja hospitalizacija i na ukupno poboljšanje zdravstvenog stanja takvih pacijenata, uključujući u to vrlo važnu komponentu promene ( i to pozitivne) kvaliteta njihovog života. 1. 1. Dijagnoza i nozološki pristup u celini

Novi dometi izbora za kliničare će biti kreiranje zahteva za biološke markere i za načine predviđanja i monitoringa uspeha tretmana. U psihijatriji, kao i u ostalim delovima medicine, genetski profil će se možda koristiti da bi se predvidele sklonosti za bolest i odgovori na specifične intervencije. Slikanje mozga (brain imaging) će se možda pomeriti u oblast klinike kao pomoć u vođenju tretmana – možda će biti dopunjeni sa hemijskim ili elektrofiziološkim testovima ili drugim biološkim ili psihološkim indikatorima koji su nam za sada nepoznati. Oblast će možda videti sekularni analog ontološkog lapsometra zamišljenog od strane pisca Walker Percz-a, portabl moždani imager koji može dijagnostikovati stanje duše. Sigurno da već danas, a posebno u budućnosti i u ovom domenu postojat će brojne etičke dileme. Možda će otkriće bioloških markera za relevantna stanja mozga dati uspon novoj osi psihijatrijske dijagnoze ili novom grupisanju sindroma. U međuvremenu, teoretičari spekulišu da medikamenti tipično utiču na funkcionisanje ili razmere psihološkog zdravlja (npr. agresija) pre bolesti, i možemo zamisliti taksonomiju koja bi se ticala relevantnih funkcija u ovim dimenzijama. Budućnost može čak uključiti i povratak na dijagnostičku tradiciju (u Menninger-ovim terminima) koja je hipokratska, izražavanjem kliničke procene kompleksnih stanja individualnog pacijenta – ali iz psihofarmakološke perspektive pre nego, ili pored, iz psihoterapeutske. Takav sistem bi mogao zahtevati da kliničari uvežbavaju suptilnost i obraćanje pažnje na detalje koji su ranije karakterisani kao pripremna anamneza za psihoanalitički tretman. 1. 2. Budući trendovi kod nekih terapijskih postupaka 1. 2. 1. Psihofarmakologija

Možda je najsigurnije predviđanje da će sledeće dekade videti kontinuiranu proliferaciju bioloških terapija za poremećaje mozga i mentalnog zdravlja u celini. Ovo proističe iz tradicionalnog medicinskog modela u psihijatriji koji je danas velikim delom ugrađen u biološku psihijatriju. Klinički, psihijatrija se transformisala poslednjih godina postojanjem dostupnosti više potentnih i više specifičnih medikamenata. Stanjima koja su dugo smatrana refrakternim se pristupilo rutinski medikacijom: chlomipramine i selektivni inhibitori preuzimanja serotonina često poboljšavaju opsesivno-kompulsivne poremećaje, a negativni simptomi shizofrenije nekada odgovaraju na clozapin ili druge serotonin - dopaminergičke antagoniste. Medikacija kao što su antidepresivni lekovi iz grupe SSRIs su sada glavni tok u tretmanu stanja kao što su distimični poremećaji ili mali poremećaji raspoloženja, što je ranije bilo ekskluzivno pravo psihoterapije. Oblast psihofarmakologije se dalje širi i razvija u tri pravca: uključenje u psihijatrijsku praksu medikamenata koji su tradicionalno bili povezani sa drugim specijalizacijama (npr. antiepileptici uključujući valproate i carbamazepine), ozakonjenje medikamenata koji su ranije bili van upotrebe (pre svega psihostimulansi), i obnavljanje interesovanja za polifarmaciju, posebno preterano povećanje interesovanja za antidepresivne lekove. Osim niza terapeutskih neuspeha određeni trendovi će se nastaviti. Novi lekovi će biti predstavljeni, posebno lekovi specifični za subtipove receptora ili posebne moždane puteve ili regione. Postojeći medikamenti će naći široku primenu i indikacije za psihofarmakologiju koja će se proširiti. Bez obzira na porast u investicijama u industrijskom istraživanju i framaceutskoj industriji u celini i razvoju ostvarenom tokom 90-tih godina prošlog veka, broj molekularnih formula koje čekaju na odobrenje za eksperimentalnu upotrebu u lečenju humanih bolesti je znatno opao.

336

Psihijatrijski lekovi su otkriveni gotovo uvek igrom slučaja pre nego racionalnim pristupom patofiziologiji mentalnih poremećaja. Polje je u isto vreme bilo blagosloveno i prokleto lekovima koji kotrolišu mnoge od simptoma ovih bolesti – blagosloveno zbog toga što su ovi lekovi omogućili lečenje za mnoge smrtno bolesne ljude, a prokleto zbog toga što je dozvolilo ljudima u branši da zaostaju u pronalasku lekova koji će dovesti do izlečenja. Svakako, svi sadašnji korišćeni antidepresivi i antipsihotici su varijacije lekova razvijenih krajem 50-tih i početkom 60-tih godina prošlog XX veka, a još uvek nema lekova za glavne simptome autizma i kognitivnih deficita shizofrenije, ili rapidne antidepresivne akcije. Terapije bez lekova, kao što je kognitivnabihevioralna terapija za depresiju, su se pokazale efikasne ali se na žalost ne koriste često. Eksperimentalno lečenje, kao što je duboka stimulacija mozga za opsesivno-kompuslivne poremećaje (OCP) se tek pojavljuje i daleko je od rutinske kliničke prakse u psihijatriji i ako su ovakvi pristupi naširoko korišćeni u neurologiji. 1. 2. 2. Psihoterapija Veorovatno najveća misterija budućnosti u psihijatriji je psihoterapija. Posebno u drugoj polovini dvadesetog veka, psihoterapije su se umnožile u uključivanje tretmana baziranih na bihevioralnim i kognitivnim principima, strategijskim i sistemskim teorijskim pristupima i mnogim drugim. Iako su istraživanja ishoda limitirana u svojim odgovorima, dobija se na uticaju, tako da iako istraživači retko pokazuju distinkciju u efikasnosti između psihoterapije, tretmani koji su najlakše "manuelizovani" i testirani su postali izuzetno popularni. Ovo uključuje kognitivnu psihoterapiju, interpersonalni pristup Geralda Klermana i (najskorije) dijalektičko-bihevioralne terapije. U okviru serije (psiho)terapija koje počinju sa klasičnom psihoanalizom, skorašnji pokret je udaljen od pokušaja da leči nesvesni konflikt i usmeren je ka onima (npr. self psihologija i intersubjektivna škola) koji pokušavaju da leče postavljene deficite u strukturi ličnosti, delom primenjujući empatiju kao dijagnostički i terapeutski tretman. Serija terapija uzima u obzir istraživanja attachmenta razvijenog od John Bowlby-a i drugih. Ovi tretmani su više u saglasnosti sa tekućim teorijama psihe i dečijeg razvoja nego što su bili njeni osnivači, i oni dalje odražavaju mogućnost konceptualne i kliničke integracije psihoterapeutskog i psihofarmakološkog pristupa. U međuvremnu, istraživanja početnih vrsta ukazuju na mogućnosti dokumentovanja – i u budućnosti verovatno kvantifikovanja ili monitoring-centralnih fizioloških efekata psihoterapije. Razmatrajući samo naučne i intelektualne mogućnosti, budućnost psihoterapije u psihijatriji može izgledati svetla. Ali ovaj pogled zanemaruje ostale trendove. Psihoterapija je pretrpela pad reputacije i statusa iz mnogih razloga uključujući strogo preispitivanje karaktera i dostignuća mnogih osnivača psihoterapije, seriju skandala uključujući neposrednu intimnost i druga zlouotrebljavajuća ponašanja dela paktičara, i kontroverzu prema efikasnosti i naučnom integritetu discipline. U isto vreme, psihoterapija u okviru psihijatrije je osetljiva na promene u sistemu pružanja zaštite zdravlja, merama značajnog smanjenja sredstava. Rezultat je oslanjanje na sve discipline kratkog i neambicioznog tretmana, marginalizacija psihoterapije u okviru trenerskih programa, i rasprostranjeno širenje obeshrabrenja o sposobnosti psihijatrije da zadrži psihoterapiju kao centralni deo svog identiteta. Jedan značajni disident ovog pesimizma je Leston Havens, koji tvrdi da će članovi narastajuće i energične srednje i više srednje klase širom sveta zapitati sami sebe "Šta je za mene?", pitanje na koje najbolji odgovor daje psihoterapija. Ova debata otkriva razmeru do koje se budućnost psihijatrije oslanja na socijalne i ekonomske snage van discipline. Čak i progres u psihofarmakologiji zavisi od kontinuirane financijske mogućnosti za proizvodnju lekova, okolnosti koje su kratko dovođene u sumnju za vreme debate o zdravstvenoj zaštitnoj politici ranih 90-tih. Drugi delovi ove oblasti, kao što je javno-sektorska psihijatrija, uključujući zaštitu mentalnog zdravlja u zajednici, su posebno u milosti promena u javnoj politici.

337

1. 2. 3. Prevencija Nova psihijatrijska oruđa mogu oživeti drugi san, prevenciju mentalnih poremećaja. Kliničari već diskutuju da li koristiti medikaciju profilaktički u definisanim situacijama (npr. odmah posle porođaja kod majki sa istorijom postpartalne psihoze). Kako se patologija psihičke traume dalje osvetljava, mnogo šire forme prevencije bazirane na medikaciji mogu postati moguće, kao prekidanje kaskada stres hormona oslobođenih pri značajnom stresu. Smrt roditelja predisponira dete budućoj depresiji, ali možda će profesija pronaći farmakološke intervencije koje će sprečiti ovu povezanost. Ovakve sposobnosti će izazvati duboke etičke izazove; da li je prevencija bolesti uvek humana ili može biti dehumanizovana. Naravno, progres u psihofarmakologiji će doći u tandemu sa razvitkom bazičnih i kliničkih ispitivanja. Njih je još teže predvideti, ali do te mere u kojoj psihijatrija podržava ostatak medicine, istraživači će tragati za uzrocima mentalnih poremećaja u takvim disciplinama kao što su genetika, infektivne bolesti, endokrinologija i imunologija. Iznenađenja mogu uključiti novu povezujuću teoriju psihe i mentalnih poremećaja, kao što je Sigmund Frojd izložio na početku dvadesetog veka, ali za sada budućnost izgleda da sadrži različite vrste objašnjenja. Ovaj eklekticizam može rezultirati u daljoj subspecijalizaciji u okviru psihijatrije ili u okretanju ka drugim disciplinama koje proučavaju bolesti prethodno razmatrane od strane psihijatrije, kao što se dogodilo u prošlosti sa tercijarnim luesom, deficitom vitamina i endokrinim poremećajima. U pogledu subspecijalizacije, prethodne godine su videle povećanje zainteresovanosti za polno-zavisne aspekte farmakologije, razvoj sa neodređenim paralelama feminističkog psihoterapijskog pokreta 60-tih godina. Budućnost će verovatno podržati povećano interesovanje za ulogu pola, rase i etničke pripadnosti u optimalnoj psihijatrijskoj zaštiti. U isto vreme, konsultacije uz pomoć kompjutera, ili preko algoritama ili sa kolegama u udaljenim gradovima, može održati u životu opštu psihijatrijsku praksu. 2. PROCENE POTREBA I MOGUĆNOSTI VEZANE ZA ISTRAŽIVANJE Psihijatrija će u budućnosti morati jasnije da se fokusira na potrebe javnog zdravlja iz neizbežnih razloga. Mentalni poremećaji su među najvećim izvorima tereta bolesti u društvuzasnovanom na godinama izgubljenim zbog invaliditeta i preranim mortalitetom – među osobama između 15-44 godina starosti. Samoubistva, na primer, koja u 90 procenata slučajeva uključuju mentalno obolele, su odgovorna za 30000 smrtnih slučajeva svake godine samo u SAD, što čini veći broj u odnosu na ubistva, AIDS ili rak prostate. Sve više, mentalna oboljenja bivaju prepoznata kao hronične bolesti mladih. Ekonomski toškovi su ogromni i u porastu. Više od 50 procenata atipičnih antipsihotika je kupljeno preko državnih zdravstvenih fondova (MEDICAID), što naciju košta više od 3 biliona dolara godišnje, sa porastom od oko 25 procenata za poslednje 3 godine. Izveštaj US Surgeon General iz 1990. je nedvosmisleno potvrdio da ,,simptomi vezani za ponašanje ili naše mentalne živote jasno reflektuju varijacije ili abnormalnosti u funkcijama mozga“ i prepoznao je da postoji efikasno lečenje za ove bolesti. Međutim, ovaj isti izveštaj je dokumentovao rastući jaz između toga šta je poznato i šta se zapravo radi. Mnoga uputstva i meta - analize indikuju da opseg današnjih postupaka koji su jeftini, niske tehnologije i istraživanja zasnovanih na dokazima, mogu da pomognu ljudima sa mentalnim poremećajem, ali oni se retko koriste u društvu. Unapređenje nege za ljude sa mentalnim poremećajem ne zahteva toliko pronalaženja gena i proteina koliko je potrebno postupati logično kako bi se smanjilo ponovno oboljevanje nakon psihotične epizode ili olakšao tretman. 2. 1. Definisanje potreba jednog regiona za mrežom psihijatrijskih ustanova

Sasvim je očigledno da bi za adekvatnu potrebu organizacije odgovrajuće službe trebalo poznavati potrebe jednog regiona za koji je ta služba namenjenja. Međutim, na području mentalnih

338

poremećaja takve potrebe nije lako proceniti jer je za bolesnike s istom dijagnostičkom kategorijom procena potrebe često slična, a i troškovi veoma različiti (Detels, R. et and Breslow, L., 1986). Tako, na primer, bolesnik koji je primljen sa dijagnozom shizofrene epizode može se nakon takve epizode potpuno oporaviti pa će stoga njegove potrebe biti praktično minimalne, dok će drugi bolesnik sa istom dijagnozom zahtevati doživotnu psihijatrijsku pomoć, a ponekad i trajan smeštaj u psihijatrijsku ustanovu. Stoga će procena o potrebama takvih pojedinaca, posebno u ranom toku lečenja biti veoma teška i često će biti od malog značaja za adekvatnu procenu. Kao što se vidi ovde se stvara jedan začaran krug koji je vrlo teško prekinuti. Zapravo da bi se moglo proceniti zašto je potrebno utvrditi incidenciju i prevalenciju mentalnih poremećaja na lokalnom, regionalnom i nacionalnom nivou, neophodno je oformiti odgovarajuće službe za mentalno zdravlje. Aktivnosti koje su do sada obavljali Zavodi za zaštitu zdravlja nisu se pokazale adekvatnim u formiranju i vođenju lokalnih i nacionalnih registara mentalnih poremećaja. Tabela br 11-1: Vodeći slučajevi dijazibiliteta i opterećenja kod bolesnika u uzrastu od 15 do 44 godine * Redni broj

Slučajevi dijazibiliteta i/ili Sumarni Opterećenja pregled u % 1. Ozbiljna unipolarna psihotična 11,9 % depresija 2. Gubitak sluha 4,6% 3. Anemije zbog deficita F++ 4,5% 4. Hronične opstruktivne 3.3 % Bolesti pluća (HOP) 5. Zloupotreba alkohola 3,1 % 6. Osteoporosa 3,0 % 7. Shizofrenija 2,8% 8. Traumatologija 2,8% 9. Bipolarni afektivni poremećaji 2,5 % 10. Bronhijalna astma 2,1% *Prerađeno Prema WHO The World health report: new Understatnig New hope,Geneva, WHO,2001, citat prema Insel TR and Fenton WS, 2005.

Za formiranje takvih službi potrebna su odgovarajuća sredstva namenjena za te potrebe i zainteresovani kadar. Korisno je u razmišljanju o potrebnim intervencijama u psihijatriji poslužiti se modelom sa pet nivoa kako su ga definisali Goldberg i Huxley, što ilustruje sledeća tabela. Na navedenoj tabeli date su procene iz koji se može zaključiti veza između povezivanja i planiranja odgovarajuće zaštite. Navedeni pristup pomaže u prepoznavanju epidemiologije mentalnih poremećaja i u razlikovanju uloge primarne i sekundarne psihijatrijske zaštite. Tih pet nivoa predstavljaju sledeće populacije pacijenata: prvi nivo predstavlja ukupnu populaciju, drugi nivo čine sve osobe koje zbog problema mentalnog zdravlja traže pomoć. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti pri čemu ti problemi mogu ali i ne moraju da budu otkriveni, u treći nivo populacije spadaju oni kod koji se utvrdi određeni psihijatrijski poremećaj i postavi sumnja na odgovarajući psihijatrijski morbiditet. Četvrti nivo populacije čine svi oni koji dobijaju pomoć u različitim službama za mentalno zdravlje i poslednji peti nivo predstavljaju svi oni koji su kao bolnički pacijenti primljeni u psihijatrijske bolnice ili odeljenja. Autori su odvojili tih pet nivoa uslovno rečeno sa četiri filtera koji imaju ulogu da zaustavljaju veći deo bolesnika pre nego što jedan manji deo dostigne poslednji peti nivo. Jasno je da se u nekim slučajevima kao što su to slučajevi akutnog psihijatrijskog poremećaja preskaču pojedine nivoe pa tako bolesnik direktno može biti zbog hitnog slučaja hospitalizovan na psihijatrijsko odeljenje. Za nas je ova podela veoma interesantna jer mi po organizaciji psihijatrijske službe za mentalno zdravlje pripadamo grupi zemalja gde su takva zbivanja veoma česta, što znači da bolesnici u velikom broju prolazeći veoma lako sve prethodne filtere odmah uskaču u petu, bolničku kategoriju. Na navedenoj tabeli, kao što se vidi, prikazano je

339

pet nivoa zajedno sa filterima i prevalencijom. Neke godišnje rate prevalencije mogu izgledati velike, ali treba uzeti u obzir da veliki broj slučajeva uključuje samo blaže oblike bolesti, a psihijatrijska epidemiološka istraživanja određuju granice detekcije tih bolesti. Prema tome se u jednoj kategoriji mogu naći različite težine pojedine dijagnostičke kategorije. Takođe je jasno da se neke psihijatrijske dijagnoze i ne mogu postaviti sasvim odvojeno od drugih jer se ponekad simptomatologija dosta isprepliće. Takođe treba istaći značajne razlike između godišnje prevalencije različitih dijagnostičkih grupa u različitim uslovima lečenja. Najveći deo bolesnika sa psihijatrijskim poremećajima u zajednici, otprilike dve trećine čine oni iz dijagnostičkog kruga neurotskih i stresnih poremećaja ili oni sa specifičnim poremećajem. Problemi alkohola i droge sasvim sigurno su znatno češće prisutni u zajednici nego što se prikazuju lekarima primarne zdravstvene zaštite. Svi ostali problemi se češće javljaju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti nego u okviru opšte populacije. Neurotski i stresni poremećaji sve su ređi kako se krećemo uzduž različitih nivoa psihijatrijske zaštite, a sve ostale bolesti uključujući i poremećaj raspoloženja postaju sve izraženiji kako se približavamo nivou bolničkih pacijenata. Tabelarni pregled pet nivoa sa četiri filtera sa procenom stanja godišnje prevalencije na svakom nivou posebno na 1000 stanovnika tokom jedne godine* NIVO 1. Zajednica Bolesno ponašanje 2. Ukupni mentalni morbiditet u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 3. Mentalni poremećaji koje identifikuje lekar ( verovatni psihijatrijski poremećaj)

PREVALENCIJA 260- 315 230 101,5

4. Ukupni morbiditetpsihijatrijske službe 5. Hospitalizovani bolesnici ( prijem u bolnicu)

23,5 5,71

FILTER prvi filter drugi filter (sposobnost otkrivanja poremećaja) treći filter (upućivanje službama za mentalne poremećaje) četvrti filter (prijem u bolnicu) peti filter

*Prerađeno prema Goldberg D et al. ,1992.

U bliskoj budućnosti mogu se očekivati i bolji uslovi za istraživanja u oblasti psihijatrije i u celini u zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja. Doduše, što se tiče istraživanja "dekade mozga" tokom 90-tih godina prošlog veka, ona su dala veoma slabe rezultate. U ovim istraživanjima došlo se do veoma malog broja novih otkrića koja bi direktno uticala na lečenje (Priebe, S. et al., 2002). Danas se velika očekivanja polažu u farmakogenetiku i ideju da bi genetičko profilisanje moglo da omogući specifičnu primenu raznih lekova. Ovde spadaju i proučavanja iz oblasti nanotehnologije ali sada samo u sferi citostatika imaćemo genetiku koja treba da odgovori na pitanje da li socijalni faktori imaju posebno genetsko delovanje ili ne. Neki autori navode kao ozbiljan problem u aktuelnim psihijatrijskim istraživanjima gde su istraživanja i terapijska kultura u velikoj meri pod uticajem farmaceutske industrije. Tako velika istraživanja finansiraju kompanije koje proizvode lekove, a njihove strategije teško je kontrolisati. Tako, danas, na kliničkom nivou, finansiranje različitih oblika aktivnosti preko faramceutskih kompanija je skoro sve prisutnije, a posredne i neposredne posledice na psihijatrijsku praksu teško da mogu biti preuveličane kako ističe Pribe S. (Priebe, S., 2004) i drugi autori. U koliko se navedene promene nastave i u budućnosti, može se s pravom očekivati još veća dominacija farmaceutske industrije i njenih interesa. Ipak, treba istaći da je medicina zasnovana na dokazima u psihijatrijskim istraživanjima ali ona imaju i ozbiljna organičenja, posebno kada je reč o razvoju kompleksnih službi. Tokom protekle decencije pojavila su se prva sistematska međunarodna komparativna istraživanja u Evropi, koja su od velike koristi svim učesnicima i otvaraju novu dimenziju analize i interpretiranja dobijenih podataka i rezultata. Ove tendencije pružaju veoma veliku mogućnost da 340

stručnjaci iz različitih zemalja bolje i više uče jedni od drugih. Ove veoma dragocene mogućnosti su novijeg datuma (Priebe, S., 2004). 3. OSNOVNI PRINCIPI REORGANIZACIJE I TRANSFORMACIJE PSIHIJATRIJE Zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja treba da se realizuje u okruženju koje treba da bude restriktivno, najmanje skupo i koje zadovoljava potrebe pacijenata. Sistem psihijatrijskih usluga zasniva se na tri sledeća principa: kvalitetu, dostupnosti i kontinuitetu. U cilju realizacije transformacije i reorganizacije psihijatrije u našoj zemlji osnovana je Nacionalna komisija za mentalno zdravlje pri Ministarstvu zdravlja koja ima brojne konkretne zadatke. Posebnu pažnju zaslužuje Nacionalni program zašite mentalnog zdravlja sa Akcionim planom i predlog zakona o pravima psihijatrijskih pacijenata. Nacionalna komisija inicirala je osnivanje prvog Centra za mentalno zdravlje "Medijanum" na lokalnom nivou u Nišu koji sada veoma uspešno radi. Ne ulazeći detaljno u navedene dokumente i aktivnosti ovde želimo da istaknemo sledeće značajne aktivnosti vezane za transformaciju i reformu psihijatrijske službe u našoj zemlji: 1. Implementacija Zakona o pravima psihijatrijskih pacijenata, što će sigurno biti povezano sa reedukacijom svih stručnjaka u službama zaštite mentalnog zdravlja i značajno preoblikovanje dosadašnjeg sistema lečenja koji je prvenstveno zasnovan na bolničkim uslugama u sistem usluga u društvenoj zajednici na lokalnom i regionalnom nivou. Bez ovog pomaka neće biti ozbiljnijeg napretka na području zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja, pa stoga ni adekvatne zaštite ljudskih prava psihijatrijskih pacijenata; 2. Struktura, strategija i taktika reformi što bi trebalo da se zasniva na organizaciji zaštite za psihijatrijske pacijente u okviru nekoliko većih regionalnih centara u Beogradu, Novom Sadu, Nišu i Kragujevcu kao nosiocima reforme u pojedinim područjima i nosiocima aktivnosti regionalnih centara za mentalno zdravlje u navedenim gradovima i regionima koji im gravitiraju; 3. Analiza i čišćenje postojećeg sistema, gde su glavni ciljevi velike psihijatrijske bolnice uz organizovanje adekvatnog sistema socijalne zaštite, sa organizovanjem i osiguranjem informatičke osnove potrebne za praćenje pojedinih kritičnih sistema; 4. Uspostavljanje osnovnih aktivnosti centara za mentalno zdravlje u zajednici umesto dosadašnje nepotpune i heterogene mreže dispanzera za mentalno zdravlje i sličnih službi i 5. Koordinacija rada sa Ministarstvom zdravlja, Ministarstvom za socijalnu zaštitu, Republičkim fondom zdravstvenog osiguranja u cilju praćenja toka opštih reformi na području zdravstva, planiranju sredstava i određivanju prioriteta. III ZAKONSKI ASPEKTI TRANSFORMACIJE PSIHIJATRIJE Mnogobrojne promene koje očekuju psihijatriju u bliskoj budućnosti treba da budu praćene odgovarajućom zakonskom i normativnom regulativom. Ovde se pre svega misli da postojeće promene u zakonima o krivičnom i parničkom postupku, maloletičkom prestupništvu, zakonu o pravima psihijatrijskih pacijenata koji pre svega predstavljaju osnovu u osiguranju zaštite prava i sloboda psihijatrijskih pacijenata u društvenoj zajednici. Reč je o veoma složenoj pravnoj materiji i njena primena u psihijatriji zahtevat će sigurno dodatnu edukaciju i informisanje svih stručnjaka koji se bave zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja. Ovo se prvenstveno odnosi na prava i obaveze osoba sa psihijatrijskim poremećajima, čuvanje profesionalne tajne, regulisanje dobrovoljnog smeštaja u zdravstvenu i psihijatrijsku ustanovu, prisilno zadržavanje i prinudni smeštaj u psihijatrijsku ustanovu, regulisanje otpusta iz psihijatrijske ustanove, adekvatniji i pravno jasniji postupci sa osobama sa psihijatrijskim poremećajima protiv kojih se vodi krivični i/ili prekršajni postupak. Ovde sigurno spadaju drugačije vođenje dokumentacije za adekvatniju primenu navedenih zakona, naročito zakona o zaštiti prava osoba sa mentalnim poremećajima, zatim prava, obaveze i odgovornosti osoba koji provode zaštitu i lečenje psihijatrijskih pacijenata. Ove se činjenice ne odnose samo na sudsku psihijatriju već kliničku i preventivnu psihijatriju u celini. Ovde ćemo se

341

osvrnuti samo na neke od navedenih pitanja i pre svega na ona koja mogu značajno uticati na organizaciju psihijatrijske službe i kvalitet i nivo usluga koje one treba da pruže pacijentima. 1. Prisilna hospitalizacija sa aspekta Evropske konvencije o zaštiti ljudskih prava Ova konvencija služi kao pravna osnova za zakonsko regulisanje pojma prisilne, nevoljne hospitalizacije psihijatrijskih pacijenata. U dosadašnjim zakonima koji su regulisali ovaj problem nedostajala je preciznija pravna odredba kojom je regulisan postupak prijema, zadržavanja, otpuštanja, kontrola psihijatrijskih pacijenata u ovakvim ustanovama koje hospitalizuju ovu kategoriju pacijenata, obaveštavanje suda, prenošenje ove materije iz krivičnog u građansko pravo i dr. Ova materija je sigurno zastarela i sigurno je nepotrebno u velikoj meri dosadašnji pravni poredak ograničavao jedno od osnovnih ljudskih prava – pravo na ličnu slobodu. Međutim, još uvek postoje određene pravne neusaglašenosti između engleske i evropske kontinentalne pravne prakse i kulture, npr. nedovoljno je preciziran pojam društveno neprilagođenih osoba, jer navedena konvencija ima prvenstveno preventivni karakter, tj. sprečavanje opasnosti koje njihovo ponašanje znači za druge osobe, zatim čuvanje i nepovredivost ličnih interesa osobe sa mentalnim poremećajem, odnosno osiguranje njenog lečenja i čuvanja. Prvi kriterijum kod prisilne hospitalizacije treba da bude medicinski. Država je dužna da primeni objektivne medicinske standarde za utvrđivanje okolnosti da li je kod neke osobe "poremećen um" uz primenu objektivno sprovedenog veštačenja uz primenu standarda kako bi ono bilo verodostojno i ne sme biti zasnovano samo na medicinskoj dokumentaciji već je obavezan pregled pacijenta od strane psihijatra. Ovaj prvi kriterijum može da se izuzetno retko stavi u drugi plan i to samo u izuzetnim slučajevima hitne hospitalizacije osobe sa akutnim psihičkim poremećajem. Ovaj kriterijum treba dopuniti sa etičkim i pravnim kriterijumima. Socijalni kriterijum kod prisilne hospitalizacije je takođe značajan. Ovde se misli da priroda i stepen psihijatrijske bolesti moraju biti dovoljno "ekstremni" da opravdaju oduzimanje lične slobode jer se samo takvi mogu smatrati opasnim za pojedinca ili njegovu okolinu. Na kraju, uz navedene preventivne svrhe dopuštenog oduzimanja lične slobode i prisilno, nevoljno hospitalizovanje pacijenta važni su i pravni kriterijumi. Država (državna zdravstvena, psihijatrijska ustanova) može pojedinca držati zatvorenog samo toliko dugo dok mentalni poremećaj traje. Sud je obavezan povremeno da preispita svoju odluku o saglasnosti za prisilnu hospitalizaciju, ne sme prisilno hospitalizovati osobu na neodređeno vreme. Pacijenti treba da imaju pravnu garanciju o pravnom jedinstvu koje je jednako za sve, tj. za zdrave i bolesne osobe. Pravni postupci o zaštiti prava i interesa psihijatrijskih pacijenata, prema Konvenciji, dakle, moraju biti izgrađeni na jednakim garancijama kao i pravni postupci prema svim drugim građanima države (Krapac, D., 1998). Pacijent mora biti pismeno obavešten od strane suda o rešenju o prisilnoj hospitalizaciji, pri čemu je važniji sadržaj nego oblik takvog obaveštenja, pri čemu konvencijska praksa traži jasno navođenje činjeničkih okolnosti na kojima se temelji odluka o prisilnoj hospitalizaciji. Ovo je dosta delikatan problem u kliničkoj psihijatriji jer se opravdano sumnja da li pacijent koga pravo u ovom slučaju smatra i adresantom kome je namenjeno obaveštenje o lišavanju slobode, naročito u koliko postoji opasnost da bi ona kod takve osobe (pacijenta) mogla dovesti do nepredviđenih i opasnih reakcija. Stoga je mnogo prihvatljivije da se o ovoj pravnoj radnji obavesti pacijentov zakonski zastupnik i da mu te razloge objasni nadležni lekar najkasnije prilikom prijema u zdravstvenu ustanovu. 2. Novosti u krivičnom postupku sa osobama sa mentalnim poremećajima Verovatno najkontraverznija kategorija osoba koja postoji u savremenom kazneno-popravnom sistemu su počinioci krivičnih dela sa mentalnim poremećajima. Takav zaključak proizlazi kako iz njihovog pravnog položaja u krivičnim zakonima i kaznenom postupku, tako i iz konkretnih problema koji se pojavljuju u sudskoj praksi.

342

Savremeni, krivični zakonski propisi ovu materiju daleko bolje definišu i sagledavaju u odnosu na prethodni period. Naravno, da i ovde nisu u potpunosti usaglašeni svi stavovi i da danas postoje određene razlike u ovoj zakonskoj materiji u pojedinim zemljama. Danas se u ovom delu zakonske materije najviše razmatraju sledeća pitanja: 1. Postupak prema osobama koje nisu sposobne učestvovati u krivičnom postupku, 2. Postupak prema osobama koje su krivično delo učinili u stanju neuračunljivosti i dr. 3. Zakon o zaštiti osoba sa mentalnim poremećajima Već godinama na međunarodnom nivou prisutna je vrlo velika aktivnost u donošenju različitih dokumenata, konvencija, rezolucija, preporuka i sl., kojima se nastoji utvrditi minimum prava psihijatrijskih bolesnika. Standardi za propisivanje zakonodavstva o pravima i zaštiti osoba sa psihijatrijskim poremećajima postavljeni su u rezolucijama koje su prihvatili SZO, Savet Evrope i opšta skupština UN. Danas je većina evropskih zemalja donela Zakon o pravima psihijatrijskih pacijenata u kojima se precizno reguliše zaštita osoba sa mentalnim poremećajima, njihova prava, te uslovi dobrovoljne i prisilne hospitalizacije. Naša namera nije da detaljnije analiziramo ovu zakonsku materiju, već da ukažemo na njen značaj u napretku i osavremenjavanju psihijatrije i uticaj na njenu savremenu organizaciju pre svega. Nema sumnje da će i ova zakonska materija značajno uticati na postojeću psihijatrijsku službu, naročito kada se imaju u vidu važnije oblasti koje ovi zakoni obuhvataju: 1. Davanje saglasnosti i sposobnost njenog davanja ili nesposobnost za to, kada se pregledani pacijent može podvrgnuti lekarskom postupku i izuzimanje od davanja saglasnosti, npr. brojne su situacije kada u kliničkoj praksi nije potrebna saglasnost; postupak u hitnim situacijama kada se pretpostavlja dobrovoljno ili prisilno lečenje, osobe sa težim mentalnim poremećajima koje su prisilno smeštene, slučajevi u kojima se može postupiti bez saglasnosti i dr.; 2. Lekarska profesionalna i službena tajna koja se odnosi ne samo na pacijenta i njegovo pravo na privatnost već i na druge osobe, 3. Dobrovoljni smeštaj koji može biti stvarni ili kvazidobrovoljni smeštaj, 4. Prisilna hospitalizacija ili smeštaj koji se odnosi na osobe s težim mentalnim poremećajima i/ili osobe koje zbog mentalnog poremećaja nisu u mogućnosti da shvate značaj svog postupka ili ne može vladati svojom voljom ili su ove mogućnosti smanjene do te mere da je takvoj osobi neophodna psihijatrijska pomoć. Najviše polemike među profesionalcima koje se bave zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja i u udruženjima psihijatrijskih bolesnika i njihovih porodica izazvalo je značenje "informativnog pristanka, saglasnosti" na medicinske intervencije i to naročito na medicinske grane koje se bave invazivnim dijagnostičkim i terapijskim metodama u zakonu o pravima psihijatrijskih pacijenata. Nema sumnje da je informativni pristanak, saglasnost mnogo manje transparentan u psihijatriji nego drugim medicinskim granama i oblastima. Ovo se naročito odnosi i na "nesomatske" oblike psihijatrijske terapije, npr. psihoterapiju ali i čitav niz problema koji proističu iz specifičnosti pacijenata kojima se bavi psihijatrijska struka. Neki autori smatraju da je "informativna saglasnost" osnova svih psihijatrijskih intervencija i da zauzima glavnu poziciju etičkog poimanja odnosa psihijatar-pacijent (Dajer, A.R., 1988; Gadoff, R.L., 1990-citat prema Ostojić, D. i Goreta, M., 1998). Kao što je u uvodu ovog poglavlja navedeno, ovde su dotaknuta samo neka najaktuelnija pitanja koja se odnose na normativno i zakonsko organizovanje psihijatrijske službe, prava psihijatrijskih pacijenata i sl. Sve ovo imaće značajnu implikaciju i na daljnji razvoj socijalnog pristupa u psihijatriji, tj. socijalnu psihijatriju. Zbog organičenog prostora i pretpostavke da su mnogi stručnjaci koji rade na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja dobro upoznati, nismo se bavili deontologijom psihijatara i drugih stručnjaka, čuvanje profesionalne tajne, načinu vođenja medicinske dokumentacije, regulisanjem dobrovoljnog prijema i smeštaja osoba sa psihijatrijskim poremećajima u zdravstvene ustanove, zatim obaveze zdravstvenih radnika i saradnika i prava pacijenata koji su normativno regulisani u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije.

343

4. Zaštita prava lica sa mentalnim poremećajima i etički principi Kao što je je već navedeno, princip jednakosti u zdravstvu diktira sadržaj ključnih, kako međunarodnih tako i domaćih instrumenata od značaja za mentalno zdravlje. Ovaj je princip u direktnoj vezi sa zaštitom prava lica sa mentalnim poremećajima. Nažalost, poznato je da je stigma u vezi sa mentalnim poremećajima još uvek prisutna. Lica sa mentalnim poremećajima i danas su predmet diskriminacije u zajednici; neretko su uskraćeni za osnovna ljudska prava koja važe za sva ljudska bića. S tim u vezi, treba se osvrnuti na pregled osnovnih principa i standarda koji se nalaze u osnovi međunarodnih instrumenata o mentalnom zdravlju. Sadržaj ovih dokumenata o ljudskim pravima i pravima lica sa mentalnim poremećajima treba uvažavati pri kreiranju nacionalnih politika, strategija i zakonodavstva u oblasti zaštite mentalnog zdravlja. Dakle, obaveze koje proističu iz međunarodnih instrumenata treba dosledno da nađu odgovarajuće mesto u domaćem pravu, kao i u praksi profesionalaca u oblasti zdravstva. Važno je znati da se međunarodni dokumenti o ljudskim pravima, u širem smislu, mogu podeliti u dve kategorije: međunarodne konvencije koje su zakonski obavezujuće za države koje su potpisnice istih i međunarodne „standarde“ ljudskih prava, a koji nisu pravno obavezujući. Do danas ne postoje takvi pravno obavezujući instrumenti koji se bave konkretno samo pravima lica sa mentalnim poremećajima. Svi obavezujući međunarodni instrumenti navedena prava obrađuju u sklopu principa garancije poštivanja ljudskih prava za sve ljude (uključujući i lica sa mentalnim poremećajima). Štaviše, mnoga od prava sadržanih unutar tih međunarodnih dokumenata bave se pitanjima koja su veoma relevantna za lica sa mentalnim poremećajima (Mehić, A., 2011). IV PSIHIJATRIJA BUDUĆNOSTI Psihijatrija je medicinska specijalnost kojoj je poverena primarna odgovornost da prati, daje dijagnoze, leči i neguje osobe sa mentalnim oboljenjem. Smanjenje tereta patnje povezanog sa mentalnom bolešću, organizovanje truda da se primenjuje nauka kako bi se unapredila efikasnost trenutnih metoda prevencije, dijagnoze, nege i lečenja, će ostati osnovna misija psihijatara u Tabela br. 13: Iskustveno provereni primeri psihosocijalnog tretmana u savremenoj psihijatriji* 1. Porodična psihoedukacija kod shizofrenije 2. Afirmisana terapija u zajednici 3. Kognitivno-bihevioralna terapija anksioznosti 4. Kognitivno-bihevioralna terapija depresija 5. Integrativna dvojna dijagnoza i tretman težih mentalnih poremećaja 6. Multidimenzionalna briga o starijim osobama 7. Osobe sa maladaptivnim ponašanjem i emocionalnoj nezrelosti, tzv "lude godine" 8. Interpersonalna terapija depresije 9. Bolji partnerski odnosi između sestara/tehničara sa porodicama pacijenata 10 . Definisanje mesta za radnu rehabilitaciju i podršku *Napomena: Prerađeno prema Inselm R. Thomas, and Fenton , S., Wayne,“ ,2005.

budućnosti. Gledajući tempo i mnoge pravce u kom neuronauke šire osnovno znanje o funkciji mozga, verovatno je najteže pitanje šta će u konkretnom smislu psihijatri, na primer, 2020. godine uraditi i šta moraju znati, da bi se sve ovo dobro izvelo. Jedan deo dilema i problema razmatran je u više poglavlja ove knjige čiji je osnovni cilj da ukaže na probleme vezane za budućnost psihijatrije i savremenu organizaciju psihijatrijske službe. U posebnoj tabeli prikazani su iskustveno najviše provereni primeri psihosocijalnog tretmana u savremenoj psihijatriji. Dok se domeni znanja, potencijalno relevantni za lečenje mentalnog oboljenja šire, tenzija između dostignuća odgovarajuće ravnoteže, između širine i dubine znanja vezanog za razumevanje bolesti i optimizacija nege pacijenta će postati jaka. Razumno je očekivati da će budući lekari održati kompetentnost u mnogim formama kognitivno bihevioralne terapije, kompetentnost da zajednički pronađu izvore finansiranja 344

potrebne za funkcionisanja centra za lečenje i kompetentnost da interpretiraju rezultate profila izvedenog poretka gena, kako bi predvideli reakciju na lečenje i racionalno nanizali farmakološki plan lečenja. U okviru sistema mentalnog zdravlja jedinstvena vrednost data od strane psihijatra će najverovatnije proizilaziti iz dva izvora (1) Direktna nega najkomplikovanijih pacijenata, (2) Mogućnost integracije i koordinacije plana lečenja koji postiže sinergiju tako što će uključiti biološki i psihosocijalni modalitet lečenja. Kliničke neuronuke će definisati osnovnu potrebu za negu pacijenata koji imaju kompleksne disfunkcije mozga koja ne reaguje na standardizovano lečenje i postaju ne samo farmakorezistentni već rezistentni i na druge terapijske metode. Dok nauka dovodi do dubljeg razumevanja patofiziologije, usko bazirana specijalizacija će možda postati uobičajenija kada psihijatri budu korišćeni kao konsultanti u nezi vrlo komplikovanih pacijenata. Važnost psihijatra u medicinskom i intelektualnom polju će se povećati zbog kompetencije u oblastima specijalizacije vezane za poremećaje (psihoze, afektivne bolesti), za starosno doba (deca, starije osobe, gerijatrija) i uslove (javna psihijatrija). Uzimajući u obzir katastrofalnu prirodu akutne psihijatrijske bolesti, okruženje ležećeg pacijenta (čak iako se kratko zadržava u bolnici) će ostati kritična komponenta kontinuuma usluga potrebnih za adekvatnu negu. Slično tome, dok se ne postigne izlečenje mentalne bolesti, potreba za dugoročnim azilom u institucijama i zajednici, može biti očekivana u bliskoj budućnosti za mali broj mentalno obolelih. Neki tvrde da će u 21. veku neuronauke dovesti do konvergencije između narativne psihodinamike i neurobiološke tradicije, tako da će biologija i fenomenologija procesa, kao što su nesvesna motivacija, ambivalentnost i povezanost, doprineti progresu u razumevanju mentalnog života u zdravlju i bolesti. Ispuni li se ovo obećanje ili ne, kao u drugim oblastima medicine, veza doktor–pacijent će ostati centralna briga psihijatrije. Najbolji testovi dijagnostike nisu od koristi ako ih pacijent sam ne traži i terapeutici su bezazleni ako se ne koriste. Da parafraziramo Harry Stack Sullivan-a, psihijatrijska kompetentnost i vrednost je povećana u toj meri koliko je on ili ona ekspert u interpersonalnim odnosima. Psihijatrijsko razumevanje ljudskog ponašanja i ljudskih iskustava nastalo iz studije i kliničkog rada bi trebalo da im omogući takvu poziciju da su u mogućnosti da prate i kreiraju plan lečenja koji integriše biološke i psihosocijalne perspektive. Pregled efektivnosti lečenja baziran na dokazima, predlaže da za najteže slučajeve kao što su shizofrenija, integrisani psihosocijalni i biološki tretmani, donose superiorne rezultate. Kompleksni plan lečenja, koji pokazuje da psihosocijalne intervencije različitih stepena kompleksnosti, dok se pacijentovi kapaciteti funkcionalnosti ponovo uspostavljaju farmakološkom intervencijom, zahteva koordinaciju i nadgledanje od strane psihijatra koji razume i bolest i osobu koja to preživljava. Slično tome, iskustvo psihijatra u razumevanju psihološkog sveta individualnog pacijenta, pomoći će vezi doktora i pacijenta koja se odlikuje donošenjem zajedničkih odluka koje podržavaju postignuće u kontrolisanju bolesti od strane samog pacijenta, kao cilj tretmana za mnoga dugoročna psihijatrijska stanja. Kao što se vidi, socijalna psihijatrija nije više toliko aktuelna kao 70-tih godina XX veka, ali mnoge tekovine iz tog perioda i brojna nova saznanja i činjenice inkorporisani su u kliničku psihijatriju i posebno u preventivnu psihijatriju koja ima dobru budućnost i u narednim decenijama XXI veka. Što se tiče otkrića u neuronaukama, kompleksnosti ponašanja i misterije ljudskog mentalnog života, psihijatrija će se možda ponovo pojaviti u 21. veku kao intelektualno najizazovnija medicinska grana. Ovo obećanje zavisi od psihijatrijske integracije u „mainstream medicinu“, usvajajući kulturu prakse zasnovane na dokazima; prema psihijatrijskoj pretpostavci vođstva u postavljanju standarda dijagnoze, nezi i lečenju zasnovanim na nauci i zadržavajući jedinstveni fokus na ljudsko iskustvo i ponašanje u zdravlju i bolesti. Nažalost, današnja paradigma medicinske industrije počiva na profitu. Profitu je u interesu dugoročna terapija a ne ozdravljenje pacijenta. Alternativa tome je holistički pristup ljudskom telu na način da ga gledamo kao celinu u kojem svaki organ i njegovo zdravlje zavise o stanju celine. Da bi se izlečio organ, treba izlečiti čoveka. Ovo je važan aksiom psihološke medicine koji obećava solidnu poziciju kliničkoj psihijatriji i šire psihološkoj medicini svejedno da li će se ona zvati sociodinamička ili psihodinamička psihijatrija.

345

Ovo poglavlje završavamo citatima naših poznatih stručnjaka iz oblasti savremene psihijatrije i odličnih poznavalaca njene budućnosti u našoj sredini: Lečić-Toševski D. (2005) i Kecmanović D. (2008). Lečić-Toševski D. ističe: „Smatramo da reforma psihijatrije zahteva vraćanje dostojanstva našoj plemenitoj disciplini. Reforma znači duboki preobražaj, a on treba da počne u nama samima, a ne van nas. Iako se većina psihijatara zalaže za multidimenzionalan pristup, mnogi nerado prihvataju lečenje celovitog čoveka, posmatrajući njegovo celokupno stanje, i pripadaju školama, izjašnjavajući se kao biološki psihijatri, psihoterapeuti određene orijentacije, čak i stručnjaci samo za pojedinu kategoriju mentalnih poremećaja. Eklektički, holistički pristup podrazumeva veliko znanje i toleranciju različitih pristupa. Malo nas je spremno za tako nešto i zato je lakše sakriti se iza pojedinih škola i pravaca. Psihijatri neretko zauzimaju stav svemoći, i smatraju da znaju odgovore na sva pitanja, čak i ona poslednja. Da bismo izbegli narcističku svemoć i opasno paternalističko igranje uloge Boga, čemu su psihijatri skloni, mislimo da treba razvijati skromnost psihijatara opšte prakse, te profesije koja sve više nestaje, psihijatara koji su u službi svojih bolesnika, bez obzira na orijentaciju i temu završenog doktorata. Neophodno je integrativno lečenje, odnosno dobru kliničku praksu zasnovanu na vrednostima, a ne samo na dokazima, kako nalaže savremena nauka. Psihijatri, i samo oni, treba da leče ličnost, a ne bolest, u skladu sa starom Aristotelovom medicinom ličnosti, a psihijatrija treba da bude orijentisana na ličnost, na pojedinca, umesto na bolest. Psihijatar treba da budi arhetipskog iscelitelja u svojim bolesnicima, a ne da živi u lažnoj iluziji svemoći koja je odbrana od naše sopstvene senke i ograničenog znanja“. Kecmanović ističe: „Nedostaci savremene psihijatrije su brojni i ozbiljni. Oni su toliko ozbiljni da dovode u pitanje današnju psihijatriju, a naročito njenu budućnost. Postati svjestan nekog problema je prvi korak na putu da se on riješi. Najveći broj psihijatara nije svjestan slabih tačaka njihove profesije. Pošto se boje da bi nesavršenosti posla kojim se bave, ako bi se o njima često, a pogotovo javno raspravljalo, bacile sumnju na njih kao profesionalce, psihijatri više vole da ne znaju za manjkavosti posla kojim se bave ili da prikazuju kao da je u psihijatriji sve u najboljem redu. Psihijatri povremeno traže opravdanje za previđanje nedostataka psihijatrije u tome što za pacijente navodno ne bi bilo dobro da znaju koliko je psihijatrija manjkava. Psihijatri se smatraju odgovornim za nedostatke psihijatrije. To je možda glavni razlog iz kog oni zauzimaju odbrambeni stav prema kritičarima psihijatrije. Kada bi znali da ne baš sjajno stanje psihijatrije nije njihova, ili barem ne samo njihova krivica, psihijatri bi vjerovatno bili otvoreniji prema argumentima onih koji osporavaju psihijatriju. Knjiga ima dvostruki cilj: prvo, da ukaže na neke dilematozne oblasti ili teme psihijatrije, i drugo, da pokaže zašto ne treba kriviti psihijatre što nisu u mogućnosti da otklone nedostake psihijatrije. Tako nešto je naprosto van njihove moći. Značajan je raskorak između aktuelne psihijatrijske prakse i slike koju o psihijatriji imaju i najveći deo javnosti. (...) Javnost srazmerno malo zna o unutrašnjim kontraverzama psihijatrijskog posla. Popularnu sliku o psihijatriji formiraju u najvećoj meri filmovi, a donekle i senzacionalistički obojene vesti koje pokazuju, i to mahom neistinito, samo mračnu stranu psihijatrije. Konačno psihijatri bi morali znati da je kultura psihijatrije, a to znači ideologije i vjerovanja koji određuju način na koji psihijatrija funkcioniše, u dosluhu sa duhom vremena, njegovom dominantnom ideologijom i vladajućim vjerovanjem u datom vremenu”. U autorskom prikazu knjige „Psihijatrija u kritičnom ogledalu” njen autor sam kaže: „U zaključku valja istaći da bi pozornost psihijatara trebalo da stalno bude na dilematoznim stranama njihove struke ili na problematičnim aspektima pojedinih psihijatrijskih tema. Psihijatri moraju biti stalno i potpuno svjesni prednosti i nedostataka („sjaja i bijede“) posla kojim se bave. Nema boljeg načina da pomognu onima kojima je potrebna njihova pomoć. Konačno, na psihijatrima je da javnosti ukažu na to da se izvor najvećeg broja nedostataka psihijatrije ne nalazi u psihijatriji, nego u društvu. Ako psihijatri to ne učine, niko drugi neće”,97 98 Rašković-Ivić naglašava: „Zadatak psihijatrije jeste da 97

Lečić-Toševski D. i sar.: Zaštita mentalnog zdravlja u Srbiji; Izazovi i rešenja, Psihijatrija danas, Beograd, 37, 1:9–15, 2005. 98

Kecmanović D.: Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Službeni glasnik, Beograd, 2008, str. 399-402

346

humanizuje medicinu, ali i samu sebe. Uticajem tzv. angažovane psihijatrije može se dati doprinos humanizaciji društva u kome će psihijatrijske bolnice biti mesta s dušom za lečenje bolesne duše. Rešenje je u reformi i poboljšanju, a ne u ukidanju psihijatrijskih bolnica u Srbiji.“ (Rašković-Ivić, S., 2011).

347

POGOVOR - pogled unapred

Mi radimo u vremenu u kome je biološka psihijatrija na vrhuncu. Nove imidžing tehnike nude opčinjavajući pogled na strukturu i rad živog mozga. Broj poznatih receptora u kortikalnim neuronima povećava se geometrijskom progresijom i mi počinjemo da naslućujemo složenost njihovih međusobnih odnosa. Osećaj uzbuđenja i otkrića koja su na dohvat ruke a koje su izazvali naučni prodori ukratko opisuje izjava Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje SAD da je ovo „Decenija mozga”. Istovremeno, istraživanja u molekularnoj genetici dobila su nekoliko Nobelovih nagrada za medicinu. Nedavno su se pojavile dve tvrdnje o genu vezanom za shizofreniju i, mada nisu potkrepljene, Nobelova nagrada za psihijatriju nije više tako daleka mogućnost. Socijalna psihijatrija nema glamur novih mašina niti novih prodora u osnovnoj nauci. U njoj je napredak spor ali stalan, u okviru njene središnje teme: istraživanja odnosa između pacijenta i njegovog društvenog okruženja. Značajan problem u ovom pregnuću jeste razumevanje odnosa među ljudima i načina na koje ovi odnosi mogu da utiču na psihijatrijska stanja. To ne isključuje prihvatanje biološke osnove za neka od stanja koja se istražuju. Na našu veliku žalost, postoji težnja ka polarizaciji u psihijatriji, s ljudima koji zauzimaju krajnje oprečne stavove i poriču svaku valjanost idejama onih koje vide kao svoje protivnike. Između socijalne i biološke psihijatrije može se videti približavanje, ali ono zahteva otvorenost uma kod pripadnika obe škole, jer oni moraju da rade zajedno da bi pronašli zajednički jezik. To nije samo stvar komunikacije: potrebno je razviti koncepte koji povezuju pojave na biološkom nivou sa pojavama na socijalnom nivou. U prošlosti je mnogo korišćen termin „pobuđenosti“ (arousal) kako bi obavljao ovu funkciju, ali njime nisu bili zadovoljni ni psihofiziolozi ni socijalni psihijatri. Potrebno je razviti mnogo više termina koji govore o procesima koji povezuju biohemijsko i fiziološko sa psihološkim. U okviru socijalne psihijatrije tehnike merenja su se znatno poboljšale. Oblasti koje su se u početku pojednostavljeno razmatrale, poput krupnih životnih događaja, danas su visoko sofisticirane. Počinje ocrtavanje obrisa međusobnih odnosa između mera različitih vidova društvenog okruženja, npr. životnih događaja, i iskazanih emocija rođaka. Svakako nije teško shvatiti složene društvene sisteme koji okružuju jedinku. Pravac i snaga nekih socijalnih vektora koji rade u ovim društvenim sistemima predmet su istraživanja koja podrazumevaju socijalne intervencije, kao što su Newpin za depresiju i rad s porodicom shizofrenog pacijenta. Ova istraživanja nisu samo produbila naše teorijsko shvatanje društvenih sila koje utiču na jedinku, nego su dovela i do novih psihosocijalnih tretmana. To je očigledno oblast socijalne psihijatrije koja najviše obećava, koja će u budućnosti verovatno dati još klinički korisnih rezultata. Prošli XX vek bio je osoben po do tada neviđenim masovnim pokretima ljudi. Značajne promene, kako u istočnoj, tako i u zapadnoj Evropi, svakako će uvećati ove migratorne zamahe. Rast broja psihijatrijskih bolesti koji izgleda kao neumitni saputnik ovakvih migracija i dalje ostaje neobjašnjiv. Biološki orijentisani psihijatri odgovor traže u fizičkom okruženju, ali je tu još dosta prostora za socijalne psihijatre koji koriste epidemiološke podatke i tehnike individualnog intervjua i oslanjaju se na uvide koje je dala transkulturna psihijatrija. Moguće koristi su smanjenje broja oboljevanja, poboljšanje usluga i, možda, čak i slutnje o etiologiji shizofrenije. Kombinacija epidemioloških istraživanja i dubinskog intervjua postigla je u prošlosti vredne rezultate, kao što se moglo videti u većini radova predstavljenih u ovoj knjizi. Oni će i dalje biti glavno tehničko oruđe socijalne psihijatrije, mada se može očekivati dalje poboljšanje dizajna istraživanja psihosocijalnih tretmana. Ironija je sudbine da dok se na zapadu porodice smanjuju do tačke nestanka, ipak postoji rastuća svest o značaju društvene podrške održavanju duševnog zdravlja. Globalni koncept društvene podrške nije naročito koristan: istraživanja u ovoj oblasti već su otkrila krupne razlike između potreba za podrškom i kod dugoročnih shizofrenih pacijenata smešteni u prirode podrške kod zdravih ljudi i onih koji su u ustanovi. Potrebne su detaljne analize o razmenama između ljudi koji održavaju duševno zdravlje i sprečavaju psihijatrijsku bolest. To će socijalnu psihijatriju približiti 348

individualnoj psihologiji i dinamici međuljudskih odnosa. Na početku knjige utvrdili smo razvitak socijalne psihijatrije i pokazali da su njeni počeci bili tesno isprepletani sa pokretom terapijske zajednice i sa psihoterapijom. Ova veza, iako se njen intenzitet tokom godina menja, ostaje nedirnuta. U budućnosti će ona možda biti osnov za plodnu saradnju, vodeći ka dubljem razumevanju onoga što se događa među ljudima tokom lečenja obolelog uma. KOJI SU NOVIJI POGLEDI NA SOCIODINAMIČKI DOPRINOS PSIHIJATRIJI DANAS? Sam naslov ukazuje na dvosmernost pristupa. Jedan pristup je kako sociodinamika utiče na psihijatriju, a drugi kako psihijatrija utiče na sociodinamiku99. U prvom pristupu neizbežno je spoznati sva zbivanja u društvu, koja se odražavaju na psihijatriju. Naravno, to podrazumeva analizu odnosa podređenosti psihijatrije kao složene ustanove raznovrsnim socijalnim uticajima. Ovde se uključuju svi oblici ekonomskog, političkog, zakonskog, javnog delovanja na psihijatriju, koji se odražavaju na sve aktivne učesnike u psihijatriji. To su svi neposredni učesnici u lečenju i staranju za psihijatrijske pacijente, posebno psihijatri, i psihijatrijski bolesnici. Na ovo se nadovezuju posredni učesnici u psihijatriji, na primer administrativno osoblje i razni oblici uprava, povezujući psihijatriju sa administrativnom i zakonskom strukturom društva. Na drugoj strani se nadovezuju svi ljudi koji su neposredno ili posredno povezani sa psihijatrijskim pacijentom u socijalnoj sredini, pri čemu se naročito mora uzeti u obzir porodica, radna organizacija, škola, pa i policija. Pošto prvi i drugi pristup predstavljaju neizbežnu uzajamnu uslovljenost, povratnu spregu sa veoma različitim efektima, teško je postaviti jasno određenje kako psihijatrija, kao proizvod određenog društva utiče na društvo u celini, ali unutar sopstvenih sistema funkcionisanja, lečenja i staranja za psihijatrijske pacijente neizbežno koristi sociodinamiku i preobraća je u savremena dostignuća, koja se mogu smatrati razvojem ili napredovanjem. Razvoj i napredovanje psihijatrije se po našem mišljenju poklapa sa onim što se u tom društvu smatra razvojem ili napredovanjem uopšte. Razvoj psihijatrije se povezuje sa obavezom društva da se stara za zdravlje svojih građana, naročito tamo gde je društveno staranje za zdravlje preraslo u socijalnu medicinu. Međutim, sigurno je da su i sama psihijatrija sa svim svojim učesnicima u lečenju i svi potencijalni psihijatrijski pacijenti zajedno obezbedili opravdanost tog razvoja. Ipak, jedan od ključnih osnova za teorijski i praktični razvoj psihijatrije je u stvari sve bogatije i maštovitije tumačenje čoveka, njegovog zdravlja, funkcionisanja uz neprekidno pretpostavljanje nekog imaginarnog, idealnog, zdravog čoveka, koga će pre svega napraviti društvo, a zatim će psihijatrija napraviti takvog čoveka od psihijatrijskog pacijenta. Sigurno je da su i praktičari doprineli razvoju psihijatrije, čak i bez jasnog teorijskog plana ili temelja, pokušavajući da reše teškoće koje nisu mogli da reše dotadašnjim praktičnim delovanjem, ili novonastale teškoće koje su proizilazile iz samog razvoja psihijatrije, ili proizvodeći teškoće širenjem svoga delovanja. Jedan od takvih poduhvata je i socijalna psihijatrija, koja je svoj prapočetak imala u vojnoj psihijatrijskoj bolnici i zatim u terapijskoj zajednici za poboljšanje prilagođenosti nedovoljno socijalizovanih ratnih veterana, pa nadalje za korigovanje ponašanja neprilagođenih. Na toj osnovi je došlo do preusmerenja psihijatrije na ponašanje. Iz nepoznatog razloga nastupila je revolucija u psihijatriji, što je podrazumevalo razračunavanje pa i uništenje ranije postojećeg u psihijatriji, što i nije bilo tako teško. Jer ni dan danas psihijatrija nije u stanju da se odredi prema bolesti kao medicinskom, socijalnom pojmu i pojavi. Zavisno od dogovora vrhunskih stručnjaka, često se iz terminologije potpuno isključuje termin bolest, a koristi se na primer „reakcija“ ili „poremećaj“. U psihijatriji se medicinski model lečenja pojavljuje kao socijalno-stručni hijerarhijski sistem odnosa kome je naročito socijalna 99

Ovo poglavlje, na izvestan način predstavlja rezime teksta u celoj knjizi, urađeno je na osnovu ličnog iskustva autora i brojnih predavanja, radova i studija prof. Tomislava Sedmaka. Najviše je korišćeno jedno od njegovih predavanja na tradicionlnom simpozijumu “Ljudi govore”. Ovaj članak je i njegov autorski tekst povodom njegovog 50-to godišnjeg rada u psihijatriji. I ovom prilikom najsrdačnije se zahvaljujemo prof. Tomislavu Sedmaku.

349

psihijatrija zamerala tu hijerarhiju. Druga varijanta medicinskog modela se pojavljuje poslednjih decenija kroz primenu lekova, koji se smatraju efikasnim i čija efikasnost potvrđuje postojanje određenog poremećaja. Korisno je napomenuti da je revolucija socijalne psihijatrije htela da isključi i biološku komponentu u pristupanju psihijatrijskom pacijentu, tvrdeći da je ponašanje socijalno uslovljeno, te da se uzroci poremećenog ponašanja nalaze u društvu. S jedne strane taj revolucionarni model je hteo da iskoreni psihijatrijske poremećaje, ili pacijente time što zahteva promenu društva i porodice, koji ih proizvode, a s druge strane za korekciju ponašanja nisu potrebni lekovi. Isključenje hijerarhije medicinskog modela bilo je podsticano jakim napadima na psihijatre – lekare u celini i podrivano tezama da svako može biti terapeut, posebno da članovi terapijske zajednice mogu jedan drugog da leče. Na ovaj način sociodinamika je veoma ugrozila jasnoću granica psihijatrije, kao što je ugrozila i jasnoću uloga svih stručnjaka koji učestvuju u lečenju i staranju za psihijatrijske pacijente. Po svojoj preteranoj usmerenosti na opšte socijalno funkcionisanje, socijalna psihijatrija je zajedno sa drugim komponentama koje proizilaze iz delovanja psihijatara prilično podstakla baš ono svojstvo koje je htela da osujeti, a to je psihijatrijska omnipotencija. I bez zadovoljavajućeg uporišta za svoje delovanje kada je u pitanju bolest, psihijatri su postali ubeđeni da su merodavni za određenje zdravlja, kao i za određene postupke u sferi sociodinamike za koje tvrde da obezbeđuje zdravlje (kao što je na primer nadzor nad roditeljima, učešće u razvodu i dodela dece, pa i oduzimanje dece). Poslednjih godina su u modi izjašnjavanja psihijatara o složenim društvenim i masovnim pojavama, kao što je na primer etiologija zla ili nasilja. Poslednja ekspanzivna aktivnost o kojoj se govori, bila bi psihijatrijsko procenjivanje, pa možda i veštačenje psihičkog stanja potencijalnih i aktuelnih političkih vođa. Pri tome se zaboravlja da u lancu dijagnostikovanja, ili etiketiranja psihijatri ne mogu imati ni jedinstvenu ni dominantnu poziciju. U određenju poremećaja ili bolesti učestvuje sam čovek sopstvenom procenom, socijalna sredina koja koristi laičko poređenje u grupi i pojedinačno, pa tek onda psihijatar, i to ne po sopstvenom određenju već samo u okviru raznih oblika psihijatrijske službe, na traženje zakonom određenih društvenih ustanova. Ali, jedan od osnova po kome je psihijatrija prešla svoje medicinske granice i izašla iz psihijatrijskih ustanova je prevencija, staranje za zdravoga da ne postane bolestan, traženje bolesnih elemenata kod zdravih, traženje bolesnog među zdravima, intervenisanje tj. lečenje što ranije. Po istom sistemu prevencije, sekundarne i tercijarne, psihijatrija nastavlja da se stara čak i za ranije bolesnog pa poboljšanog odlaženjem u kuću ili na radno mesto da bi se proverilo zdravlje pacijenta. Nije jasno kada će ovo staranje za zdravlje manje zdravoga ili ranije bolesnog da preraste u nekorisno ili štetno kontrolisanje, što se može shvatiti kao posebni oblik društvenog nadzora nad socijalno manje podobnima. Teza o etiologiji poremećenog ponašanja donosi sobom dva smera razmatranja. U oba slučaja se zaključuje da je socijalna sredina uzrok i objašnjenje poremećenog ponašanja pojedinca, o bilo kojoj sredini da se radi. Ovo je bilo prilično jednostavno uklopiti u revolucionarno obračunavanje sa psihijatrijom i posebno sa psihijatrijskim bolnicama. Nalazeći se u bolesnoj sredini, razvija se ili se održava poremećeno ponašanje i ne može se postići poboljšanje. Zbog toga treba uništiti psihijatrijske bolnice kao legla bolesnog delovanja na ponašanje prisutnih. Oslanjajući se na psihološke, ali i političke razloge, započela je velika epidemija deinstitucionalizacije, tj. ubrzanog, čak nasilnog otpuštanja i smanjenja broja pacijenata po psihijatrijskim bolnicama. Na drugoj strani nastaje ideološki paradoks. Poremećeno ponašanje člana porodice ili bilo koje druge socijalne sredine nastaje pod uticajem te sredine, i može se smatrati nepovoljnim. Jednostavno vraćanje u tu sredinu predstavlja mogućnost za ponovno pogoršanje ponašanja. Jedina logička mogućnost je da se pristupi lečenju te sredine, i posebno te porodice. Stoga se zaista može reći da je porodična terapija veoma blizu etiološkog shvatanja u socijalnoj psihijatriji. Naravno, ne treba zapostaviti ni psihoanalitičko sagledavanje porodičnih odnosa, koje se pretače i u teoriju uloga i etiketiranja, i u održavanje određenih nepovoljnih odnosa bez obzira na životno doba članova porodice. Naime u porodičnoj terapiji se ostvaruje uvid u primarnu etiologiju poremećenih odnosa među članovima i sledstvenog ponašanja pojedinca, ili odnosa među članovima

350

koje tokom tretmana treba poboljšati. Ovakav pristup porodici psihijatrijskog pacijenta smanjio je sukob koji je ranije postojao između psihijatara i zdravih članova porodice, koje su ranije psihijatri optuživali za bolest pacijenta. Od posebnog značaja je razvijanje sistemskog pristupa u sagledavanju i otklanjanju patologije ili disfunkcionalnosti porodice, u kome se posebno obrađuju sistemi povratnih sprega, uzajamnost uticaja među članovima, izrazita orijentacija na ponašanje u celini i na komunikacije. I pored toga što se koristi termin „identifikovani pacijent“, uspeva se sa postavkom da je u stvari cela porodica bolesna, tj. disfunkcionalna, pa se sa punim teorijskim, sada već praktičnim potvrdama traži i menjanje zdravih članova. Ipak, psihijatar ovde ulazi u sistem sa članovima koji su veoma dobro uhodani u svojim ulogama, od kojih se teško odustaje, te lečenje zahteva remećenje postojećih odnosa i uspostavljanje novih, što se čini kako kroz neutralno tumačenje i korigovanje, ili kroz primenu dijade ili triangluacije, aktivnim uključenjem u odnos da bi se on promenio. Očigledno je da se porodičnom terapijom ostvaruje drugačija raspodela odgovornosti u lečenju više nego bilo kojim oblikom individualnog tretmana, jer se to prenosi ne samo na identifikovanog pacijenta, već i na sve članove porodice. Nepovoljna strana porodične terapije je što se na ovaj način takođe povećava broj psihijatrijskih korisnika, za koje nije jednostavno reći da su bolesni, pa i da su poremećeni, jer oni to mogu odbijati. Terapijsko delovanje na porodicu je dobilo dodatno značenje dokazima da odnosi u porodici prema članu koji je već psihijatrijski bolestan tokom lečenja, a naročito posle povratka u porodicu u remisiji, nepovoljno ili povoljno utiču na održavanje uspostavljene remisije. Preterano emotivno ispoljavanje, bilo da se može smatrati pozitivnim, kao brižnost, ili negativnim, kao ljutnja, izazivaju pogoršanje, a umereni emotivni odnosi doprinose održavanju remisije. Kao što je veliki broj porodica odbacivao i nepovoljno reagovao na okrivljavanje za bolest jednog člana porodice, čak i na politiku otpuštanja psihijatrijskih pacijenata iz bolnice i vraćanja u porodicu, posebno u Italiji, tako su isto mnogi članovi porodice reagovali na tvrđenje da su zbog svojih emocija oni krivi za bolest člana svoje porodice. Međutim, porodice koje prihvataju saradnju za terapijsko prilagođavanje emotivnih ekspresija delovanjem psihijatara, doprinose održavanju dostignutog poboljšanja svojih članova. U svojoj ekspanziji i sveobuhvatnosti socijalna psihijatrija je ne samo zakucala na vrata, već je ušla u kuću pacijenta i njegove porodice. Na taj način se potvrđuje brojnost psihijatrijskih pacijenata u opštoj populaciji, što ukazuje da se psihijatrija prepliće sa radom porodičnog lekara pa i sa radom gerijatrijskih službi. Neophodno je posebno prilagođavanje za ulazak u kuću i porodicu pacijenta, koji najčešće odbija psihijatrijsko lečenje i odbija da dođe u psihijatrijsku ustanovu. Srećom, najčešće se radi o pasivnom psihotičnom otporu, koji se prepliće sa pasivnošću i strahovima, te sve to ne otežava uspostavljanje primarne komunikacije pa, postupno, i prave terapijske alijanse. I ovde se u velikoj meri deluje u smislu preuzimanja odgovornosti članova porodice i samog pacijenta da bi lečenje bilo uspešno. Uspešnost lečenja se potvrđuje ne samo ublažavanjem simptoma, već i izlaskom pacijenta iz psihotične izolacije i započinjanjem lečenja u psihijatrijskoj ustanovi. Socijalna psihijatrija je nastala u vreme kada su farmakološke mogućnosti za lečenje psihijatrijskih bolesti bile minimalne. Preterana upotreba elektrošok terapije bez dovoljno potvrde u opravdanost baš kod shizofrenih bolesnika koji su predstavljali ogromnu većinu psihijatrijske populacije u bolnicama, bila je isturena meta napada na nehumanost psihijatrije u celini, pored pratećih napada na uništavanje ličnosti aziliranih pacijenata, na osujećenje prava na slobodan život i izbor. Farmakološka revolucija je u velikoj meri nametnula novu zabludu da će lekovi postići potpunu efikasnost kada se postigne dijagnostičko savršenstvo i kada se daju efikasne, često visoke doze psihofarmaka, koje pouzdano izazivaju i veoma nepovoljne efekte. Sada se zna da intenzivna farmakoterapija može izazvati i trajna oštećenja čija vidljivost kod hroničnih i dugo lečenih psihotičnih pacijenata ne opravdavaju niti isključivo oslanjanje psihijatara na visoke doze niti preterani optimizam da će lekovi potvrditi medicinski - biološki model psihijatrijske bolesti i lečenja. U nekim slučajevima se jasno zapaža spoj aziliranog, autističnog psihotičnog pacijenta, sa prisutnim vidljivim znacima poznih diskinezija.

351

Socijalna psihijatrija je zaista ostvarila viši nivo humanizacije u psihijatriji, tražeći od svakog učesnika u lečenju veće lično angažovanje, u vremenu i prostoru, kao i uz prateću zainteresovanost za psihijatrijskog pacijenta. Udaljavajući se od dijagnostičkog pristupa, što je takođe ubedljivo prisutno u psihodinamskim dostignućima psihijatrije, socijalna psihijatrija je usmerila pažnju ne samo na otklanjanje simptoma, već i na podržavanje i razvijanje zdravog dela ličnosti. Na ovim osnovama se sve ubedljivije strukturisala činjenica da je terapeut terapijsko sredstvo, koji sebe dozira u lečenju svakog psihijatrijskog pacijenta. Iako je počela sa parolama „svi smo mi terapeuti“ u čemu je bilo preterivanja, socijalna psihijatrija je veoma brzo shvatila i prihvatila da je neophodna intenzivna edukacija profila svih učesnika u lečenju pacijenata, pa čak uspostavila most sa psihoanalitičkim konceptom samospoznaje koji je neophodan da bi terapeut svesno i slobodno, odmereno i celishodno određivao svoje terapijsko delovanje. To su bile optimalne osnove na kojima je počela strukturacija terapijske zajednice kao načina organizovanja života na psihijatrijskim odeljenjima. Visoko postavljeni ideali: demokratičnost, ravnopravnost, permisivnost, zajedništvo se nisu mogli ostvariti naročito kada se radilo o više poremećenim psihijatrijskim pacijentima, iako je stalno prisutna konfrontacija doprinosila sticanju socijalnog uvida u štetne posledice nepovoljnog ponašanja i korekciji radi daljeg pripadanja grupi. Konačni efekat je ipak u tome da je uključivanje pacijenta u funkcionisanje odeljenja srazmerno njegovom zdravstvenom stanju, tj. psihosocijalnoj očuvanosti i kritičnosti, i pored toga što je potvrđeno da mora postojati stručni, socijalni i administrativni autoritet sa pratećom odgovornošću, što samo povećava obavezu psihijatara da se angažuju u neposrednom kontaktu sa pacijentima. Na osnovu ovih spoznaja je kroz uticaje socijalne psihijatrije došlo do ubedljivog širenja svih oblika grupnog rada. Praktično na mnogim odeljenjima na kojima stanje pacijenata nije dopuštalo razvijanje terapijske zajednice u formalnom smislu, uvedeni su sastanci velikih grupa za razne populacije pacijenata. Struktura i sadržaji sastanaka velikih grupa zavise od pacijenata i od vođe sastanka, od njegove stručnosti i strukture ličnosti. Svuda na odeljenjima gde postoje sastanci velikih grupa koje su najpogodnije za manja odeljenja sa 20-40 pacijenata, mnogo lakše se organizuju svi drugi oblici grupnih aktivnosti, uključujući visoko specijalizovane male terapijske grupe u kojima se mogu primeniti dinamsko-psihoanalitička znanja, kognitivno-bihevioralni pristup, pa i psihodrama u skladu sa sastavom grupe. Psihofarmaka uspešno otklanjaju takozvane pozitivne simptome shizofrenih bolesnika kao i afektivne simptome maničnodepresivnih bolesnika. Međutim, time se ne ostvaruje zadovoljavajući nivo funkcionisanja bolesnika, te se neizbežno nameće zahtev za aktiviranjem potencijala za potpuniji oporavak. Zbog toga se svako lečenje mora shvatiti kao smanjenje bolesti i poboljšanje aktivnosti koji su u recipročnom odnosu. I taj deo poboljšanja aktivnosti, koji se zaista oslanja na zdrave snage ili na zdravi deo ličnosti spada u nadležnost socijalno psihijatrijskih metoda i delimično se poklapaju sa ranijim konceptom rehabilitacije. Pošto se pokazalo da je jedna od najštetnijih posledica praktične primene koncepata socijalne psihijatrije nasilno i prevremeno otpuštanje bolesnika iz psihijatrijskih bolnica u spoljnu sredinu bez ikakve pripreme, postavio se zahtev za obezbeđenjem raznovrsnih oblika preuzimanja primerenog staranja posle otpusta. Zato su svi oblici pripreme pacijenata za vraćanje u socijalnu sredinu zaista potvrda socijalne psihijatrije, kako za akutno tako i za hronično bolesne, uključujući otvorenost psihijatrijskih odeljenja za posete, primena slobodnih šetnji i vikenda tokom bolničkog lečenja, nastavak lečenja u dnevnoj bolnici i/ili u dispanzeru, obezbeđenje kuća i domova za stanovanje za mali broj pacijenata o kojima se stara određeno osoblje, obezbeđenje mogućnosti da se koristi očuvani životni i radni potencijal. Treba ukazati na najveće probleme koje treba rešiti da bi se ostvarila prikladna pomoć otpuštenom psihijatrijskom pacijentu; pošto je on veoma oštećen u profesionalnom – radnom delovanju, u stambenom obezbeđivanju i rekreativnom organizovanju u vremenu. I pored sve dobronamernosti za održavanje psihijatrijskog pacijenta u socijalnoj sredini obavezni smo da obraćamo pažnju na 1. mogućnost povređivanja sebe i drugih (opasnost da pacijent povredi sebe i druge premda nije veći nego u opštoj populaciji ipak postoji rizik u određenoj meri), 2. nepredvidljivost ponašanja i mogućnost pogoršanja što uvek zahteva brzu i prikladnu intervenciju psihijatra, 3. smetnje u staranju pacijenta o sebi, ne upuštajući

352

se u to da li se radi o oštećenju koje je uslovljeno bolešću, slaboj motivaciji za poboljšanje tog staranja ili o hroničnoj navici, koja se teško otklanja, 4. odsustvo uvida, tj. nesposobnost procenjivanja ne samo sopstvene oštećenosti, već i sopstvenih sposobnosti. 5. Od posebnog značaja za dalje održavanje opravdanog vraćanja psihijatrijskog pacijenta u socijalnu sredinu je naš uvid u nedovoljnu spremnost socijalne sredine i opšte javnosti da prihvati i doprinese održavanju otpuštenog pacijenta u socijalnoj sredini. Treba naglasiti da postoji rizik od pogoršanja stanja pacijenta koji je u fazi oporavljanja ili u stanju uravnoteženosti u kome je maksimalno učešće psihijatra ili nekog drugog terapeuta. Rizik se sastoji u postavljanju zahteva koje pacijent ne može da ispuni, te se javlja strah ili pokušaj sa mogućim neuspehom, što izrazito doprinosi dezintegrišućem i regresivnom pogoršanju, koje treba lečiti. Naravno, ovde se nazire opasnost da i psihijatar i pacijent odustanu od novih napora za poboljšanje postojećeg stanja, za mirenje sa postojećim stanjem do koga je pacijent takoreći spontano došao. U ovom procesu pripremanja za socijalnu sredinu sve više se primenjuju metode učenja ponašanja i socijalnih veština čijim izvođenjem se obezbeđuje održavanje ovih pacijenata pa i obogaćenje života u celini. Potvrdu opravdanosti socijalne psihijatrije pružaju brojni programi, istraživanja i stručni radovi o psihosocijalnom tretmanu shizofrenih pacijenata. Zbog nedovoljne spremnosti socijalne sredine da prihvati psihijatrijskog pacijenta, obavezni smo da posebno pazimo na nepredvidljivost ponašanja i moguće nasilje nad drugima, što je uvek praćeno dramatičnim prikazima u masovnim medijima, iako dosadašnja istraživanja ukazuju da psihijatrijski pacijenti učestvuju u takvim aktima srazmerno u istom broju kao i zvanično zdravi. Zato je moralo doći do uspostavljanja „maximum security hospitals“ u kojima se leče, pa i čuvaju psihijatrijski bolesnici koji su opasni po drugoga, i u kojima je osoblje pod stalnim rizikom, koji se otklanja visokom stručnošću i sistematičnošću u tretmanu. Primer ovakvih odeljenja su odeljenja na forenzičkoj psihijatriji i u zatvorskim bolnicama. Ovakve bolnice imaju veliku ulogu u otvaranju psihijatrijskih odeljenja i bolnica i davanju veće slobode drugim bolesnicima kao i u ispunjavanju društvene zaštite potencijalno ugroženih ponašanjem nasilnih bolesnika. Za takve bolesnike je neophodno obezbediti sve prateće pravne preduslove za ostvarivanje prisilnog lečenja, koje predstavlja spoj penalnog postupka i prava na lečenje svakog bolesnika, tj. obaveze društva i psihijatara da leče i ovakve bolesnike. Međutim, ostaje onaj nerešivi problem šta raditi sa ovakvim bolesnikom posle izdržane pravno određene kazne. Ne samo po principima prava na slobodu, već i po principima socijalne psihijatrije i ovi pacijenti bi mogli biti otpušteni kad bi se mogla ostvariti garancija da više neće činiti nasilna dela, što treba da garantuju psihijatri. Jer, kad se u ovakvim slučajevima dogodi recidiv nasilja, društvo optužuje psihijatre i psihijatriju, iako je ono nametnulo pravo procene prema toku lečenja i postojećem stanju. A zna se da nauka nije dala posebne rezultate u predviđanju ponašanja ljudi uopšte. U razmatranju opravdanosti lečenja socijalna psihijatrija se našla u ćorsokaku. S jedne strane, svojim ulaskom u mnoge oblasti socijalnog života, stručnjaci u socijalnoj psihijatriji su u mogućnosti da otkriju i zapaze veoma rane znake psihijatrijske bolesti. Oslanjajući se na verovatnu pretpostavku da svaku bolest treba lečiti što pre i u što ranijoj fazi ispoljenosti, trebalo bi odmah pristupiti lečenju ovako otkrivenog bolesnika. Teškoće nastaju kada ovako otkriveni bolesnik odbija bilo kakvu intervenciju ili lečenje, bilo što se smatra zdravim, bilo što se nada da će bolest sama proći ili što se boji psihijatrijske terapije i stigme. I tu socijalna psihijatrija postaje nemoćna, iako bi lečenje sa velikom verovatnoćom otklonilo prateće strahove, dezintegraciju, subjektivno osećanje ugroženosti, ideje odnosa i depresiju. Za sada je u praksi iskoristljiva samo kod alkoholičara indirektna prisila na lečenje razvodom ili otpuštanjem sa bolničkog lečenja, što se ne može primeniti kod drugih psihijatrijskih poremećaja. Produbljujući svoje delovanje u socijalnoj sredini uz proširenje oblasti psihijatrijski prebojenih istraživanja, socijalna psihijatrija je manje zaokupljena etiološkim faktorima psihijatrijskih bolesti koji su moguće delovali u dalekoj prošlosti čoveka. Vraćajući se svojoj osnovnoj postavci o istovremenosti delovanja patogenog uzroka i nastanka psihijatrijske bolesti, po principu ovde i sada, socijalna psihijatrija je počela da istražuje delovanje socijalno ili interpersonalno uslovljenih trauma, ili životnih događaja, koji su vrlo često neizbežni.

353

Na ovaj način je socijalna psihijatrija posebno zagazila u domen depresije, u procenu vulnerabilnosi, mogućeg nastanka, terapijskog pristupa, ali i prevencije, kada je verovatnoća za traumu i gubitak i pojavu depresije velika. Naravno, i ovde je neizbežno suočavanje sa isključivim kliničarima koji zahtevaju da se tugovanje nikako ne može izjednačiti sa bolešću depresije. Ovakvo psihijatrijsko odbacivanje tugovanja iz kategorije bolesti moguće doprinosi daljem pogoršanju pa i raznim oblicima umiranja, i suicida. U uslovima očekivanja moguće depresije kao i kada nastane zbog gubitka, socijalna psihijatrija može organizovati staranje za takvog čoveka i u njegovom domu, podsticanje i obezbeđenje odgovarajućeg tretmana, kao i organizovano podržavanje socijalne podrške, što u velikoj meri podstiče prevazilaženje tuge i prilagođavanje novim uslovima života. Više radi obuhvatnosti, mada se i izvesni oblici ovakvog tretmana primenjuju i u nas u lečenju alkoholizma, treba pomenuti veoma angažovani oblik podsticanja socijalnog tretmana i podrške ugroženog pojedinca, je primena socijalne mreže, tj. nertvork terapije, kako je koristi Pek. Pojedinac i porodica koji imaju određeni psihijatrijski ili interpersonalni ili psihosocijalni problem, pozovu sve ljude koji su po bilo kojoj osnovi zainteresovani za njih. Onda se u prisustvu terapeuta odvija obuhvatnija analiza i diskusija sa oblikovanjem ciljeva i zadataka koje preuzimaju učesnici. Posle dogovorenog vremena se svi učesnici ponovo skupljaju i ocenjuju rezultate. Kroz značajno iskazivanje zainteresovanosti ljudi i osećanje prihvaćenosti i pripadanja, kao i kroz ciljanu angažovanost određenih, ugroženom se vraća nada i snaga da istraje u svojoj borbi za život i zdravo socijalno funkcionisanje uz poboljšanje interpersonalnih odnosa. Jedno od značajnih sociodinamskih dostignuća koje se ne odnosi neposredno na psihijatrijskog pacijenta, a odnosi se na stručne interpersonalne odnose i saradnju jeste timski rad. Niti su psihijatri pripremljeni, niti je moguće da psihijatar i klasična psihijatrija obuhvate sve oblasti u kojima treba intervenisati da bi se ostvarilo lečenje i vraćanje u socijalnu sredinu, staranje i održavanje pacijenta u socijalnoj sredini. Postupnim razgraničenjem delatnosti i odgovornosti članova tima, uz konačnu odgovornost psihijatra za lečenje i život bolesnika, timski rad je omogućio ostvarenje ciljeva lečenja, kao i izlaženje u susret njegovim terapijski korisnim potrebama. Uspešna razmena korisnih informacija, kvalitet usmerenja, preuzimanje lične odgovornosti i ispoljavanje inicijative, kao i uzajamna dopuna u staranju za svakog pacijenta, potvrdili su iskoristljivost timskog rada, saradnje raznih stručnjaka i podršku principima socijalne psihijatrije. Namera ove knjige je da vas podrži u vašoj ulozi, bilo da je u pitanju planiranje, pružanje ili korišćenje usluga zaštite mentalnog zdravlja, tako što će vam pružiti opšti radni okvir i ponuditi mnoštvo različitih ideja koje se zasnivaju na najboljem dostupnom materijalu iz oblasti etike, dokaza i kliničkog iskustva. Želja nam je da naša vizija ispravi mnoge dosadašnje nedostatke koji su opisani u ovoj knjizi. Namera nam je da predvidimo viziju bolje zaštite mentalnog zdravlja koji je u isto vreme i ambiciozan i realističan. Nažalost, svedoci smo činjenice da i danas postoji neverovatna razlika između broja ljudi koji pate od mentalnih poremećaja i broja ljudi koji dobijaju bilo kakav tretman od tih poremećaja. Ovaj propust u pružanju tretmana sreće se i u najbogatijim zemljama gde trećina ljudi sa shizofrenijom koja izaziva najveću onesposobljenost i oko dve trećine sa anksioznošću i depresijom ne dobijaju nikakav tretman. Ova saznanja izazivaju brojne posledice. Ovo pored ostalog ukazuje na činjenicu da većina zemalja za sada jednostavno nema kapaciteta da u potpunosti odgovori na tako veliki izazov kao što je pružanje tretmana i zaštite ljudi sa psihijatrijskim poremećajima. Drugi je iznenađujući podatak da, na primer, u SAD oko 10% ukupne populacije nema većih psihijatrijskih poremećaja, a ipak dobijaju psihijatrijski tretman, najčešće lekove. Ovaj paradoks verovatno nastaje zbog toga što psihijatrijske službe nisu dovoljne svima kojima su one potrebne, a farmaceutske kompanije vrše veliki pritisak da se stvore optimalni uslovi za prodaju njihovih lekova. Uravnotežen model zaštite često puta dovodi pacijente u dilemu da li da je potraže u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili direktno kod specijalista za mentalno zdravlje? Ovde bi trebao veći oprez jer mnoge službe nisu dobro pripremljene sa adekvatnom evaluacijom naročito u zemljama u razvoju. Ovde su i danas potrebna istraživanja koja su usmerena na praktične probleme i da pomognemo da pojedini modeli budu prilagođeni okolnostima u lokalnoj sredini. Ovde je

354

potrebno da napravimo zbirku opcija koje se oslanjaju na: individualno upravljanje sobom, zaštitu koju pruža porodica, tretman koji pruža bilo kakav zdravstveni ili socijalni izvor podrške koji je dostupan na lokalnom nivou, volonteri, laici i socijalna mreža, verske zajednice, nevladin sektor, dobrotvorna udruženja i drugo u kombinaciji sa podučavanjem, savetovanjem i direktnom zaštitom primarne i sekundarne (specijalizovane) zdravstvene zaštite tamo gde ona postoji. Nema sumnje da se i danas srećemo sa brojnim preprekama i izazovima u vezi sa poboljšanjem mentalnog zdravlja. Njih smo ranije prikazali u obliku tabele. Kao najčešći oblici ovih prepreka i izazova su: nedovoljno finansiranje službi za mentalno zdravlje, koncentracija resursa namenjenih službama za mentalno zdravlje u velikim gradovima ili pored njih i u velikim institucijama, složena priroda efikasne integracije zaštite mentalnog zdravlja u službama primarne zdravstvene zaštite, mali broj i nedovoljno različitih profila zdravstvenih radnika koji se edukuju i rade u službama za mentalno zdravlje, nedostatak veština i iskustva za zaštitu mentalnog zdravlja kod ljudi koji se nalaze na čelu ovih službi i usitnjenost grupa koje zastupaju interese zaštite mentalnog zdravlja (Tornikroft, G. i Tansela, M., 2011, 204-205). Sve ovo pored ostalog dovodi do veće stigmatizacije i diskriminacije obolelih, njihovih porodica i profesionalaca u oblasti mentalnog zdravlja. Nedostatak pravog interesovanja za ulaganje u poboljšanje mentalnog zdravlja koji je prisutan u većini zemalja, pokazuje da ljudi koji pate od psihijatrijskih poremećaja u praksi se smatraju manje vrednima od ostalih ljudi. Ovakav stav često dovodi da se zakonska i druga normativna akta protiv diskriminacije, tamo gde postoje, obično donose i primenjuju kod fizičkih poremećaja, ali ne i za psihijatrijske.

355

10 Abbassi, K. Transparency and trust, BMJ 2004;329. Adler, A.: Poznavanje čoveka, Kosmos, Beograd, 1960. Advances in Psychiatry, Second Volume, 2005, WPA Websit www.wpanet.org. Agres, T. NIH seeks consulting ban. The Scientist 2004; 5(1):0927-03. Aleksić, Ž., Milovanović, Z.: Leksikon kriminaliteta, Vrelo, Beograd, 1993. American Psychiatric Association: Practice quidelines for treatment of patients with major depressive disorder (revision), Am J Psychiatry 2000:157 (Supll.4), :1-45. American Psychiatric Association (AP) http://www.psych.org/ American Psychological Association http://www.apa.org American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical manual Mental Disorders (Delirium), 4th edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 123-133.1994. Andrews, G. et al.: The economic cost of schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 42: 537-434., 1985. Angermeyer, MC. Schizophrenia and violence. Acta Psychiatr Scand Suppl 2000; 102:63-7. Anonimni alkoholičari, www.anonimnialkolicari.org Antonijević, M.: Dnevna bolnica- razvoj, sadašnje stanje i perspektive, Psihijatrija danas, Beograd, 1985, XVII, 3:157-169. Antonijević, M.: Socioterapija, Psihoterapija, u: Morić - Petrović, S. (ur.), Psihijatrija (udžbenik za studente medicine), Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1987., 503-512., 514-539. Antonijević, M.: Velika grupa u psihoterapiji – koncepcija i psihodinamika, Psihijatrija danas, Beograd, 1982, 1: 7-20. Aragona, M.: The epistemological basis of psychiatric controversies, Psychiatria Danubina, 2011; Vol. 23, No. 3,:223–236

Arey, S. and Warheit, G.J.: Psychosocial cost of living with psychologically distrubed family members, In:: Eaton, W.W and Kessler, L.G (eds. by): Epidemiologic Field Methods in Psychiatry, Academic Press Inc., 191-208, 1983. Association of Clinical Research Professional (ACRP) and Academy of Pharmacutical Physicians and Investigators (APPI) Clinical Research Certifieation Exams www.acrpnet.org/certification and www.appinet.org Avorn, J. Paying for drug approvals – Who’s using whom? NEJM 2007;356:1697-700. Backović, D.: Mentalno zdravlje i mentalna higijena između dva milenijuma, Medicinsk Pregled, Novi Sad, 2010; LXIII (11-12): 833-838. Backett, S. and Robinson, A.: Epidemiological methods, In: (eds by): Freeman, C. and Tyrer, P.:

LITERATURA Research Methods in Psychiatry; A Beginner’s Guide, Second Edition, Gaskell, Royal College of Psychiatrists, 183-232, 1992. Bakal, A. D.: Psychology and medicine; Psychological dimension of health and sickness, Tavistock Publications, 3-32, 1979. Bamburać, J.: Organizacija pomoći i načela intervencije u krizi, u.: Jakovljević, M. i sur. (ur.): Krizna stanja, Medicinski fakultet Zagreb, Zagreb, 1986. Banić, B. i Stanulović, M.: Načela dobre kliničke prakse, Pharmaca Jugoslavica, (suppl.): Međunarodna konferencija za harmonizaciju i uputstvo za sprovođenje dobre kliničke prakse–CMP/ICH/135/95, prevod Matković, M.: ICN Jugoslavija, Beograd, Beograd, Vol. 34, 3-4: 5-37., 1997. Barnum, H., Kutzin, J. I. Saxeinian, H.: Raspoređivanje sredstava prema potrebama građana, u: Barnum, H. i sar.: Kapitacija i dijagnostički srodne grupe, Materijal za radni sastanak direktora zdravstvenih ustanova i direktora Filijala RZZO, drugih predstavnika zdrav. ustanova i filijala RZZO zaduženih za poslove planiranja i finansiranja zdravstvene zaštite, Komora zdravstvenih ustanova u saradnji Ministarstva zdravlja Republike Srbije i Republičkim zavodom za zdravstveno osiguranje, Beograd, 12. okotobar 2005, 29-74, 2005. Barton, R. : Institutional neurosiss, Wright, Bristol Bartrop, RW and Porritt, D (1988): Biological sequelae of adverse expiriences, In: Henderson, AS and Burrows, G.D. (eds. by): Handbook of social psychiatry, Elsevier, Amsterdam, 1986, Bassand, JP, Priori, S., Tendera, M.: Evidence-based vs. ‘impressionist’ medicine: how best to imple-ment guidelines. EHJ 2005;doi:10.1093/eurheart/ehj262. Bastide, R.: Sociologie des maladies mentales, Flammarion, Paris, 1965. Bauer, R. Hill, S.:Esential of Mental Health Care, Planning and Interventions, W. B. Saunders Company, Philadelphia, USA, 1996. Bennet, D.: The Role of the Day Hospital in Report of a Seminary on day care for the Mentally Ill, (Held et National Institute for Social Work), London, 1978. Beer, D., Jones, E. and Lipsedge, M.: History of psychiatric disorders and tretatments, Curr. Opin. Psychiatry, 2000, 13:709-715. Beery, D., Szmukler, G. and Thornicroft, G.: Living with Schizophrenia: The Carers Story, Brighton: Pavillion Press, 1997. Bennett, S. and Bowers, D.: An Introduction to Multivariate Technics for Social and Behavioral Science, John Wiley New York, 8-55.,1976. Bennett, D.: What Direction for Psychiatric day Services?, National Asosc. for Mental Health Conf., London, 1980. Benntt, D.H.: The day. hospital, Bibl. Psychiatr.

356

neurol., 1969, 4:142. Bernar, Z.: Veličina i iskušenja medicine, Nolit, Beograd, 1975. Berne, E.: The Structure and Dynamices of Organizations and Groups Ballantine, New York, 1974. Brendel, D.H.: Healing psychiatry: A pragmatic approach to bridging the science/humanism divide. Harvard Review of Psychiatry 2004; 12: 150-157.

Brendan, D. Kelly,: Globalisation and psychiatry, Advances in Psychiatric Treatment, 2003, 9: 464-470 Berrios, G.E., Chen, E.Y.: Recognition psychiatric symptoms: Relevance to the diagnostic process, Br J Psychiatry, 163:308, 1993. Beverley, R.: Chaos theory or tolerance of uncertainty, Psychiatria Danubina, Zagreb, 2011; Vol. 23, No. 3,: 223–236 Bhurga, D.: Inlfuence of Culture on Presentation and Magnament of Patiens, In: Bhurga, D. and Leff, J. P.:( eds. by): Principles od Socijal Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 67-81, 1993. Bibić, Ž, Andrejić, B. :Depresija kod kardiovaskularnih bolesnika, Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine,. Esculap, Novi Sad, 2008.

Bion, W.R.:Experiences in Groups. London: Routledge, 2000. Birer, J: The day hospital, K.Lewis, London, 1951. Birer, J.: Therapeutic Methods and Procedures in the Rehabilitatio of Psychiatric patinents, Internacionalni simpozijum o rehabilitaciji u psihijatriji, Beograd, 1972, 479. Blakemore, C.: The future of psychiatry in science and society, Psyhol Med , London, 11/1., 1981. Blažević, D., Cividin-Stranić, E. i Beck-Dvoržak, M.: Medicinska psihologija, Jugoslovenska medicinska naklada, Zagreb, 1984. Blumenthal, D.: Doctors and drug companies., NEJM 2004;351:1885-1890. Bojanin, S. i Radulović, K.: Socijalna psihijatrija razvojnog doba, Naučna knjiga, Beograd, 1988. Bolton, J.: Mental Illness and the media, Psychiatric Bullten 2000, 24:345-346. Bosshard, R. (1980): Irrenhauskarriere eines Klinischen Soziologen, in: Heinrich K., M.U. (Hrsg): Psychiatrische Soziologie, Belz V., Weinheim-Basel, 223-235. Brandon, D.& Brandon, A.: The Yin and Yang of Care Planning Cambridge: APU, 1993. Brockington, I., Hall, P., Levings, J., Murphy, C. The community tolerance of the mentally ill. British Journal of Psychiatry 1993; 162:93-9. Brown, B.M., Stockdill, J.W.: The Politics of Mental Health, in: Golann, SE and Esidorfer,C. (eds. by) Handbook of Community Mental Helath, AppeletonCentury-Crofts, Educ. Divis, Meredith Corpor, New York, 669-688, 1972. Buckett, S. and Robinson, A.; Epidemiological methods, In Freeman and Turer, P. (eds. by): Research methods in psychiatred, Gaskell, London, 120-128, 1992.

Bucklez, R.: Differentiating medical and psychiatric illnes, Psychiatr Ann, 24:11:584, 1994. Bukelić, J.: Socijalna psihijatrija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2000. Burns, T., Firn, M. (eds. by): Assertive Outreach in Mental Health, A Manual for Practitioners, Oxford University Press, Oxford, 2002. Burows, G.D. et al.: The of the Psychattrically Ill Patient, In.: Henderson, A.S.et all. (Eds. by) Handbook of Social Psychiatry, Elsevier, 1988. Burrows, G.D. et al.: The rol of the Voluntelr in Treatetment of the Psychiatric Ill Patient, In: Henderson, A.S. and Burrows, G.D. (Eds. by): Handbook oh Social Psychiatry, Elsevier, Amserdam, 33l-339, 1988. Caplan, G.: Principles of Preventive Psychiatry, Basic Books, New York, 1966. Caruso, J.A.: Sociale Aspekte der Psychoanalyse, Klett, Stuttgart, 1962. Cassen, E.H.: Depression and Anxiety Secondary to Medical Illness, Psychiatr Clin N Am, 13, 4:597, 1990. Center for Mental Health Services– Substance Abuse and Mental health Services Administation http://www.samhsa.gov/ Centre for Cross-Cultural Studies at the Institute of Family Therapy. Cerić, I.: Dinamika psihijatrijskog tima, II Konferencija o dnevnim bolnicama u psihijatriji, Zagreb, 1986. Cerić, I.: Organizacija psihijatrijske službe, u: Kecmanović, D i sar. Psihijatrija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1983. Chatfield, C. and Colling, A.J.: Introduction to Multivariate Analysis, Chapman and Hill, LondonNew York, 93-138.,1980. Chobanian, AV et al. The JNC 7 report. JAMA 2003;289:3560-3572. Clark, H. D.: Social Therapy in Psychiatry, Curchill Livingstone, 2ed, 1981. Clarkson, P. and Pokorny, M.: The Handbook of Psychotherapy, Routldge, London, 1995. Cochrane, R.: The Social Creation of Mental Illness, Longman, London and New York, 1983. Cooley, C.H.: Social Organization: A study of the Larger Mind, C. Scribner's Sons, New York. 1987, (cit, prema Milanović, V). Sociologija, Službeni list, III dopunjeno izdanje, Beograd, 1987. Cooley, W.W. and Lohnes, P.R.:Multivariate Procedures for the Behavioral Sciences, John Wiley New York, 1972. Coombs, R. FDA Tightens its grip on drug regulation. BMJ 2007;334:290-291. Cooper, B. and Morpan, H.G. Epidemiological Psychiatry, Charls C, Thom AS Publisher, London, 1973. Core Training Curriculum for Psychiatry, which is available at., English version. http://www.wpanet.org/sectorial/docs/curriculum.zip

357

Corrigan, P.W., River, L.P., Lundin, R.K., Penn, D.L, Uphoff-Wasowski Campion J, Mathisen J, Gagnon C, Bergman, Coste, de Silva, J.A.: The Economics of mental disorders, alcohol and drug addiction, Fourt workshop on cost and assessment in psychiatry, Venecie, 14-16. 03, 1997. Court, C.: Psychosocial disroders rise among the young (news), BMJ, 3, 310 (6992): 1429, 1995. Cred, F.: Life Events, In: Bhurga D end Leff J. P: (eds by): Principles od Socijal Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, pp. 67-81, 1993. Crisp, A.: The tendency to stigmatise, Br. Journal of Psychiatry, 2001, 178:197-199. Crisp, A.H., Gelder, M.G., Rix, S., Meltzer, H.I., Rowlands. O.J.: Stigmatisation of people with mental illnesses. Br J Psychiatry 2000; 177:4-7. Cucić, V., Simić, S., Bjegović, V. i sar.: Terminološki rečnik kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, 2000. Cummings, J.L.: Secondary and drug-inducend mood, anxiety, psychotic, catatonic and personality disorders: a review of the literature, J Neuropsychiatric Clin Neurosci, 4:369, 1992. Ćorić, B.: Služba za kućno lečenje odraslih kao deo sveobuhvatne psihijatrijske zaštite, Psihijatrija danas, 27, 1-2: 91-111, 1995. Ćorić, B.: Metode grupnog socijalnog rada, NIC, FNP, Beograd, 2000, 333-339. Ćorić, B.: Kućno lečenje psihotičnih bolesnika, Humanitarno udruženje "Sačuvajmo decu", Beograd, 2003. Ćorić, B.: Socijalna psihijatrija – antipsihijatrija i psihoze, U: Ćorić. B. (ur.): Psihoze od haosa do sređenosti, Ljudi govore, FASPER, Beograd, 47 -56, 2009. Ćurčić, V.: Mentalno zdravlje mladih - rizik i šansa, Psihijatrija danas, Supplementum, Beograd, 2005, 37,1:87-96 Ćuk-Jovanović, L. I. Jovanović. V.: Verske sekte i polimorfnost mentalne patologije, u: Ćorić B. (ur.): Psihijatrija i psihijatrijske bolnice, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju i Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević”, Beograd, 2006, 101- 106. Dalgrad, Os. et al.: Psychiatria interventions for prevention of mental disorders: A psychosocial perspective, Int J Technol Assess Health Care, 12(4): 604-17, 1996. Davidović, M.: Karijera psihijatrijskog bolesnika, u: Ćorić, B. (ur.): Psihijatrija i psihijatrijske bolnice, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju i Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević”, Beograd, 2006, 21- 30. Department of Health and Department for Education and Skills. Nacional Service Frameworkfor Children,Young People and Maternity Services, Child and Adolescent Mental Health (CAMHS), London: The Stationery Office, 2004.. Department of health. National Standards, Local

Action: Health and Social Care Standards and Planning Framework 2005/06/-2007/08. London: The Stationery Office; 2004. Department of Health. Working Together to Safeguar Children. London: The Stationery office, 1998. Detre, T.: The future of psychiatry, Am. J Psychiatry, 144/5.,1987. Dickstein, LJ. et al.: Psychiatry in Transition, Dickstein, LJ, Riba, M.R. and Oldham, M.J. (Eds. by) Review Psychiatry, American Psychiatric Press Inc., Washington DC, London England, Vol. 16, Chapter 25, 520-545, 1997. Digital Library :http://www.childtrafficking.com Dimitrijević, A.: Predgovor. u: Dimitrijević, A. (ur.) Savremena shvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2005, 7-22. Dimitrijević, A. (ur): Savremena shvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja. ZZUNS; Beograd, str. 121-159. Double, D.: The limits of psychatry. BMJ 2002;324:900-904. Payer 2002. Drakulić, B.: Etičke vrednosti u religiji i psihijatriji, Psih.dan. 2011, 43, 1:31-45. Drummond, M.F.: Principles of Economic Appraisal in Health Care, Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto, 1984. Đokić, D.: Kvalitet rada lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, Medicinski fakultet u Beogradu i "Čigoja" štampa, Beograd, 1-40, 1999. Đukić, T.: Kućno lečenje psihijatrijskih bolesnika, u: Morić-Petrović, S., Kaličanin, P. i Popović, M. (ur.): Socijalna psihijatrija, Tom. V (Socioterapija), Medicinski fakultet Beograd i Zavod za mentalno zdravlje Beograd, 85-94,1976. Dupont, A.: Socio-psychiatric aspects of the young severaly mentally retarded and family, Brit. J. of Psychiatry, 148: 227-34, 1986. Đurić-Jočić, D.: Psihopatologija, u: Janković N. i Jovanović, A. (ur.): Praktikum psihodijagnostičke metode, Narodna knjiga i Medicinski fakultet, Beograd, 24-33, 2003. Durkheim, E.: Pravila sociološke metode (Pravila koja se odnose na razlikovanje normalnog i patološkog), Savremena škola, Beograd, 1963. Ealeds, M.J.: Sociology and Social Psychiatry, In: Bhurga D and Leff J. P: (Eds. by): Principles of Social Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, pp.12-24, 1993. Eaton, L.: Adverse reactions to drugs increase. BMJ 2002;324-8. Eaton, W.:The sociology of mental disorders. New York: Praeger Publishers, 2001. Eckersley, R.: Psychosocial disorders in young people: on the agenda but not on the mend, Med. J Aust 21(8): 423-4, 1997. Editorial. Postmodern medicine BMJ; 2002:324 (7342):0. Edmostone, Y. and Freeman, C.: Research in psychotherapy, In: Freeman C and Tyrer P. (Eds. by): Research Methods in Psychiatry; A Beginner’s Guide,

358

Second Edition, Gaskell, Royal College of Psychiatrists, 208-232, 1992. Eker, D.: Attitudes of Turkish and American clinicians and Turkish psychology students towards mental patients. Int J Soc Psychiatry 1985; 31:223-9. Elkin, G. D.: Psychiatric Aspects of Medical Illness, In: Elkin, G. D. (Ed. by): Introduction to Clinical Psychiatry, 1st edition, Lange Medical Book and McGraw-Hill (Medical Publishing Division), 15-26, 1999. Elsenberg, J. M.: Globalize the Evidence Localize the Decision, Helth Afaris, 2002., English version. http://www.wpanet.org/education/edu5/1.html Erić, Lj. (ur.): Psihoterapija, III dopunjeno i prošireno izdanje, Institut za mentalno zdravlje Beograd, 491520, 2006. Erić, Lj. i Starčević, V.: Istraživanja psihoterapije, u: Erić Lj. i sar.: Psihoterapija, Medicinski fakultet u Beogradu, 2001. Esser, P.H.: Evaluation of Family Therapy with Alcholism, Brit. J. Addict, 66, 4:251-255. 1971., Estroff, S.E.: Self identity, and subjective experiences of schizophrenia: in search of the subject. Schizophr Bull 1989; eu/heallyh_problems/mental_health /index_en.htm European Family Therapy Association www.eftacim.org European Region of the World Health Organization (WHO): Mental Health in Europe: Implementation Plan 2005-2010, WHO Europe, Kopenhagen, 1-15, 2005. Evropski biro za specijalizacije iz psihijatrije: Smernice i uputstva za izradu progama specijalizacije iz psihijatrije, Brisel, 2002. god. Faris, R.E.L. and Dunham, H.W.: Mental disorders in urban areas. An ecological study of schizophrenia an other psychoses, Hafner, New York, 1960. Faris, E. L., Dunham, W. H.: Mental Disorders in Urban Areas, University of Chicago Press, Chicago, 1939 Felman, J.: Managed Health Services, Charls Thomas, Springild, Ilinois, 1992. Finlay-Jones, R.: Life events and psychiatrc illness, In: Henderson, A.S. and Burrows, D. (eds. by): Handbook of Social Psychiatry, Elsevier, 27-40, 1988. Folsom, C.: The Therapeutic Team in Mileu Therapy, in: Fan, WE et al. (Eds. by): Phenomenology and Treatment od Schizophrenia, Spectrum, New York, 1978. Fombonne, E.: Increased rates of psychosocial disroders in youth, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 248(1): 14-21, 1998. Fontarosa, P. B., Rennie, D., DeAngelis, C.D.:Postmarketing Surveillance – Lack of vigilance, lack of trust. JAMA 2004; 292:2647-50. Franco, K. et al.: The added costs of depression to medical care, Farmaco-Economics, 7: 284-291, 1995. Free Medical Journals The following free journal have been added to. http://www.Free Medical Journals. com.

Freedman, J. A: Clinical sociology: What it is and what it isnt - A perspective, Clinical Sociology Review, 5, 65-82, 1982. Fryer, J.H., Cohen, L.(eds by): Effects of labeling patients, psychiatric or medical: favorability of traits ascribed by hospital staff. Psychol Rep 1988; 62:77993. Fulford, B.: Mental disorder: From cacophony to cartography via the oxford school, Psychiatria Danubina, 2011; Vol. 23, No. 3,: 223–236

Gačić, B.: Porodična terapija alkoholizma, drugo dopunjeno i izmenjeno izdanje, Filip Višnjić, Beograd, 1989. Gandhi , T.K, Weingart, S..N., Borus, J. et al. (Eds by) Adverse drug events in ambulatory care. NEJM 2003;348: 1556-1564. Generalna skupština Svetskog udruženja psihijatara: Izmene Madridske deklaracije i dodatna uputsva u specifičnim etičkim situacijama. Kairo, 12.09.2005, Psihijatrija danas, Beograd, 37, 2:349-352, 2005. Gerek, Lj.: Principi organizacije i ekonomije bolnice, Privredni pregled, Beograd, 23-25, 75-82, 1979. Gerhason, E.S. and Goldin, L.R.: The outlock for linkage research in psychiatric disorders, J Psychiatr Res, 21/4, 1987. Gilbert, D., Walley New, B.: Lifestyle medicines. BMJ 2000;321:1341-1344. Ginzberg, E.: Health care reform–Where are we and where should we be going? New Engl J Med., 326:1310, 1992. Goffman, E.: Stigma. Notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, 1963. Goldber, D., Huxley, P.: Mental illnes in the community; the pathway to psychiatric care, Tavistock, London, 1980. Goldberg, D. and Huxley, P.: Common mental disorders: a biosocial model, Tavistock, Routledge, London, 1992. Goldstein, M. H, Kubiak, M.A.: Three strategies for changing attributions about severe mental illness. Schizophr Bull 2001; 27:187-95. Grabbar, O.G. and Godwin, K.F.: Integrating Biological and Psychosocial Perspectives, in: Dickstein L.J., Riba, M.R. and Oldham, M.J. (eds. by) Review of Psychiatric, Vol 15, American Psychiatric Press Inc, Washgington DC, London, England, 510/525, 1996. Greenberg, P.E. et al.: The economic burden of depression in 1990, J Clin. Psychiatry, 54:405-418, 1993. Grunenberg, E.M. and Kennedy, C.: Some social determinantes of chronic disability, In: Henderson A.S. and Burrows D. (eds. by): Handbook of Social Psychiatry, Elsevier, 191-206, 1988. Gunderson, J.,G., and Moscher. L.R.: The cost of schizophrenia, Am J of Psychiatry, 132: 1-6, 1975. Gunn, J.: Education and forensic psychiatry, Canadian Journal of Psychiatry, 31: 273-80, 1986. Guy, W., Gross, M, Hogort, O.E. et all.: A Controlled

359

Evaluation of Day Hospital Effectiveness, Arc. Gen. Psychiatry, 20:329-358, 1969. Häfner, H. and W. an der Heiden: Evaluation of extramural services, In: Henderson A.S. and Burrows D. (eds. by): Handbook of Social Psychiatry, Elsevier, 295-304, 1988. Hal, S., Lindzey, G.: Teorije ličnosti, Nolit, Beograd, 1983. Hans-Ulrich, W. and Cecilia Ahmoui Ess: Assment of symptoms and psychosocial disabillities in primary care, In; Sartorius, N. et all (eds by): Psychological disorders in general medical settings, Han Huber Publisher and WHO, 111-136, 1990. Harold I. Kaplan i Benjamin J. Sadock: Priručnik kliničke psihijatrije, (prevod) "Naklada Slap", Jasterbarsko, 27-30.1998. Harpham, T.: Urbanization and Mental Disorder, In: Bhurga D end Leff J. P: (eds. by): Principles of Social Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, pp. 346-354. Hašinbegović, A.: Evaluacija psihijatrijskog tretmana, u: Kecmanoviić D. (ur.): Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb i Svjetlost Sarajevo, 18361859., 1989. Havelka, N.: Socijalna percepcija, Zavod za udžbenike, Beograd, 1992. Hečimović, V.: Terapijska zajednica, SZ, Zagreb, 1987. Heikkinen, M. et al.: Psychosocial factors and completed suicide in personality disorders, Acta Psychiatr Scand 95 (1) : 49-57, 1997. Helsinška deklaracija o mentalnom zdravlju. U: Mental Health: Facing Challenges, Building Solutions. WHO, 2005. Helsinški odbor za ljudska prava u Srbiji. Ljudi na margini, ljudska prava u psihijatrijskim bolnicama (septembar 2006 – mart 2007.). Beograd; 2007. Health-EU. The Public Health Portal of the European Union http://ec.europa.eu/healthHenderson, A.S.: .An introduction to social psychiatry, Oxford Medical Publications and Oxford University Press, 1988. Henderson, M.: Differential cost of treatment of depression with SSRI Human Psychopharmacol. 10: S195-S197., 1995. Henderson S. (ed. by): Unmet Need in Psychiatry; Problems, Resources, Responses, Cambgridge: Cambridge University Press, 11-36., 2000. Henderson, A.S.: The Evaluation of Services, In.: Henderson, A.S.(ed. by): Introduction to Social Psychiatry, Oxford University Press, Oxford, 161-172, 1988. Herman, H, Saxena, S. and Moodie R. (eds. by) WHO Promoting Mental Health (concepts, emerging evidence, practice), The Report can be downloaded from the WHO website (http://www.who.int/mental_health/health/evidence/en promoting_mhh.pdf)

Herz, M.I.., Endicott, J., Spitzer, R.L. et al.: Day versus inpatient hospitalization : a controlled study, Amer. J. Psychiat., 127:1371, 1971. Hibbs Ed: Child and adolescent disorders: issues for psychosocial treatment research, J Abnorm Child Psychol, 23 (1): 1-10, 1995. Hogarty, G.E.., Goldberg, S.C., Schooler, N.R. et al.: Drug and sociotherapy in the altecepare of schizophrenie patients II. „Two -year relapse results”, Arch Gen Psychiat, 31, 603, 1974. Hollinshead, A. B., Redlich, F. C.: Social Class And Mental Class, J. Wiley and Sons, New York, 1958.

Hope, K.: Methods of Multivariate Analysis, Univers of London Press, 1968. Horesh, N. et al.: Abnormal psychosocial situations and eating disorders in adolescence, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (7) : 921-7, 1996. Horgarty, G.E., Goldberg, S.C. et al.: Drug and sociotherapy in the aftercare of schizophrenie patients, Arch Gen Psychiat, 28, 54, 1973. Hotujac, Lj. i sur.: Psihijatrija, Medicinska naklada, Zagreb, 2006, 41-52. Hrnjica, S.: Opšta psihologija sa psihologijom ličnosti, Naučna knjiga, Beograd, 1987. http://www.instituteoffamilytherapy.org.uk/ http://www.plivamed.net/?section=home&cat=t&id=1 3725&show=1 http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2005/np1 4/en/index.html= The fact sheet on mental health, human rights and legislation Hudolin, V.: Socijalna psihijatrija i psihopatologija, Školska knjiga, Zagreb, II dopunjeno izdanje, 1987. Humans, S.E..: Manual of Psychiatrc Emergencies Little, Boston/Toronto: Brwn Company, 1988. Hyman, S.E., Fenton, W.S.: What are the right for psychopharmacology? Science, 2003:299:350-351. ing_mhh.pdf) Ilanković, N. i Ilanković, V.: Restaurativna psihijatrija, Medicinski fakultet Beograd, 57-65, 1998. Hummelvoll, J. K: Ceo – a ne u delovima, udžbenik za sestre u psihijatriji i psihičkom zdravlju, Dom starih Grabovac, Risan, 2008. Illich, I. Limits of Medicine, London, Marion Bojars 1976. Improved WHO website on mental health http://www.euro.who.int/mentalhealth ing_mhh.pdf) Institut za mentalno zdravlje Beograd, Beograd, websajt: www.imh.org.yu. Institut za mentalno zdravlje, Beograd: Psihosocijalne posledice nesreća (prevencija i vođenje), IZMZ, Beograd, 1993. Institut za zaštitu zdravlja Srbije, www.batut.org.yu International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD), http://www.isspd.com/ Intervention–The International Journal of Mental Health, Psyhosocial work and Counselling in Areas of Armed Conflict http://www.intervntionjournal.com Investigators (APPI) Clinical Research Certifiection Exams www.acrpnet.org/certification and www.appinet.org

360

IRCT- International Rehabilitation Council for Torture Victims http://www.irct.org/ Ivezić, S, Bajs Bjegović, M, Marojević, S, Jagodić Kuterovac, G, Ljubimir, V.: Stigma of Schizophrenia and Mental Health Professionals. 39th International Neuropsychiatric Symposium Pula, 1999 Neurol Croat 1999; Vol 48 Suppl2-23. Ivezić, S. Terapevtski dejavniki velike skupine v psihijarični bolnišnici. Socialno delo 1996; 35:145-51. Ivbijaro GO, Kolkiewicz LA, Palazidou E. Mental health in primary care ways of working – the impact of culture. Primary Care Mental Health, 2005, 3:47– 53. Jakovljević M.: Conceptual cacophony or different parts of a complex puzzle of mental disorders: transdisciplinary holistic integrative perspective Psychiatria Danubina, 2011; Vol. 23, No. 3,: 223–236 Jakovljević, V.: Prilozi za socijalnu patologiju (priređivači Đukanović B. i Živković M.), Sloboda, Beograd, 1984. James, A., Horton, R. The Lancet’s policy of conflicts of interest. Lancet 2003;361:8-9. Janković, I. i Pešić, V.: Društvene devijacije (Kritika socijalne patologije), Naučna knjiga, Beograd, 1988. Janković, S. i sar. Opterećenje bolestima i povredama u Srbiji (sažetak), Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd, 1-24, 2003. Janković, M.: Osnovne karakteristike Cost-benefit analize i mogućnosti primene u Jugoslaviji, Ekonomska misao Beograd, XII, 2:46-55., 1980. Jašović-Gašić, M., Timotijević, I. i Đurić D. (ur.) Faramako-ekonomika, Hemofarm, Vršac, 2006. Jaspers, K. Opšta psihopatologija, Prosveta i Savremena administracija, Beograd, 1987. Jeniks, R. et al.: The national psychiatric morbidity surveys of Great Britain, Psychological Medicine 1997, 27:765-774. Jerotić V.: Psihološko i religiozno biće čoveka – Novi Sad: "Besede", 1994. Jervis, G.: Kritički priručnik psihijatrije, Stvarnost, Zagreb, 1977. Jevremović, P.: Telesna shema, telesno Ja, Self, Psihodinamska razvojna psihologija, Plato, Beograd, 1998. Jevtić M., Popović M. i Bibić Ž.: Ulaganje u mentalno zdravlje (Investing in mental health) Eskulap, Novi Sad, 2008;3 (1-2):114-121 Jevtić, N. i Munjiza, M.: Evaluacija okupacione terapije u uslovima dnevne bolnice, Simpozijum o ergoterapiji, Niš, 1977, 12-15.IX. Jones, M.: Social Psychiatry, A study of therapeutic communites, Tavistock, London, 1952. Jones, M.: Maturation of a Therapeutic Community; An Organic Aproch to Health and Mental Health, Human Sciences Press, New York, 1976. Jonsson, B. and Rosenbaum, J.: Health Economics of Depression, John Wiley & Sons Ltd, 1993. Jović V., Opačić G., Špeh-Vujadinović S.,Vidaković I., Knežević G. : Izbeglice i mentalno zdravlje –

implikacije za proces repatrijacije i integracije, u: Život u posleratnim zajednicama, Beograd, 147 -179, 2002. Jukić, V.: Prava, dužnosti i odgovornost osoba koje provode zaštitu i liječenje psihijatrijskih pacijenata, Psihijatrijska bolnica Vrapče, Zagreb i Medicinska naklada Zagreb, 175-190, 2002. Jugović, A: Teorija društvene devijantnosti, Službeni glasnik, Beograd, 2009. Jurković, P.: Osnove ekonomike društvenih delatnosti, Ekonomski institut, Zagreb, 1986. Kaličanin, P.: Psihijatrija, Tehniks, Beograd, 1997. Kaličanin, P.:Zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja stanovnika Srbije, Beograd, 2-38, 1999. Kaličanin, P. Medicinska etika i medicinsko pravo, IZMZ, 1999. Kaličanin, P. Erić,Lj: Psihijatrija, Okviri, Medicinski fakultet, Beograd, 2005. Kaličanin, P., Lečić-Toševski, D i Jović,V.: Uputstvo za dijagnostiku i vođenje mentalnih poremećaja u primarnoj zaštiti, MKB-10 Poglavlje V, Verzija za primarnu zaštitu, Institut za mentalno zdravlje, Beograd,1996. Kaličanin, P.: Etilogija i patogeneza psihičkih poremećaja-opšti osvrt, U Kaličanin, P (ur.): Psihijatrija-Etiopatogeneza, Medicinski fakultet, Beograd, 2002., 1-24. Kaličanin, P.: Neinstitucionalna zaštita mentalnog zdravlja, u:.Kaličanin, P. (ur.), Psihijatrija, Medicinski fakultet, Beograd, 2002. Kaličanin, P.: Psihijatrija u službi satanizacije i genocida. Beograd: Institut za mentalno zdravlje, 1999. Kaličanin, P.: Psihijatrija. Beograd: Velarta, 2002. Kaplan, & Sadock’s Comprehensive Textbook of psychiatry (monograph on CD - ROM). Sadock BJ, Sadock VA. Lippincot Williams & Willkins, 16th ed. Version 3.11.4. New York, 2000. Kaplan, H.I. and Benjamin, S.: Syonpsis of psychiatry, Wilkiams and Wilkinson, Baltimore., 1986. Kaplan, H.I., Benjamin, J.S.: Tipical sings and symptoms of psychiatric illness, in: Kaplan HI and Benjamin J Sadock (eds. by): Comprenhensive Tekstbook of Psychiatry, 6th ed, Willkinson & Wilkins, Baltimore, Vol. 1, 1995, 535-543, 2005. Kaplan, RM., Bush, J.W.: Health-related Quality of Life Measurement for Evaluation Research and Policy Analysis, Life Messurement for Evaluation Research and Policy Analysis , Health Psychology 1, 61, 1982. Kathlyn, L..Reed Sharon, Nelson Savderson and Otrl, Fatoa: Concepts of Occupational Therapy, 3-th ed., Williams and Wilkins, 1992. Katon, W., Sulivan, M.D.: Depression and chronic medical illness, J Clin Psychiatr, 51 (suppl. 6), 3, 1990. Kažić, T.: Lekovi i društvo. U Ćorić, B. (ur.), Čovek i Lek, Beograd 2004:53-65. Kecmanović, D.: Socijalna psihijatrija i promjena društvene stvarnosti, Anali Zavoda za mentalno zdravlje, Beograd, god. IV, 3:29- 37, 1972.

361

Kecmanović, D., Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Službeni glasnik, Beograd, 2008. Kecmanović, D.: Društveni korjeni psihijatrije, Nolit, Beograd, 1975. Kecmanović, D.: Kako živjeti sa shizofrenim bolesnikom (Priručnik za članove porodice), Sarajevo. 1992. Kecmanović, D.: Socijalna psihijatrija sa psihijatrijskom sociologijom, Svjetlost, Sarajevo, 1975. Kecmanović, D.: Individualni ili društveni poremećaj, Prosveta, Niš, 2002. Kecmanović, D.:(Ne)mogućnost prevencije stigme duševnog poremećaja i destigmatizacije osoba sa duševnim poremećajem, Psihološka istraživanja, Vol. XIII (2), 2010. 185–217.

Kecmanović, D: Nedostaci savremene psihijatrije: da li psihijatri mogu da ih uklone? Autorski prikaz knjige Psihijatrija u kritičnom ogledalu, Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja, god. XVI, br. 3-4, 2008. Kecmanović, D.:Psihijatrija očima psihijatra, Clio, Beograd, 2010. Kecmanovic D.: Why the mental disorder concept matters, Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences 2011; 4(1)1-9, www.crossingdialogues.com/journal.htm Kecmanović D.: Conceptual discord in psychiatry: origin, implications and failed attempts to resolve it, Psychiatria Danubina, Zagreb, 2011; Vol. 23, No. 3, 210–222. Kecmanović D: Reforma mentalnog zdravlja, Intervju, medi.com, Mozaik medicinskih komunikacija, Banja Luka, 2011, 35-38. Kelly D.B.: Globalisation and psychiatry Advances in Psychiatric Treatment (2003) 9: 464-4702003, The Royal College of Psychiatrists Kendall, M. J. Therapeutic needs to better taught. BMJ, 2002;324:792. Kendel, R. E.: The Role of Diagnosis in Psychiatry, Blackwell Scientific Publication, Oxford-London, 1975. Kiesler, D. J.: Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm, Psychol. Bull., 65,110, 1966. Klain, E. i Gregurek, R. i sur.:Grupna psihoterapija za medicinske sestre i tehničare, Medicinska naklada, Zagreb, 2007. Klain, E., Gregurek, R. i sur.: Grupna psihoterapija u Hrvatskoj, Medicus, Zagreb, vol. 7, 1: 83-92, 1998. Klajn-Tatić, i sar.: Medicinsko pravo i medicinska etika, Institut društvenih nauka, Beograd, 1994. Kmietowicz Z. Consumer organizations criticise influence of drug companies, BMJ 2004;329:937. Knap, M.: Community mental help services:towards an understading of cost-effectiveness, In: Tyrer, P and Francis.C. (eds. by): Community psychiatry in action (Analisis and prospects), Cambridge University Press, 111-148, 1995.

Kocijančić, R: Mentalno zdravlje adolescenata. Tematski naučni skup Akademije medicinskih nauka, Novi Sad: Ekološki pokret Grada Novog Sada; 2005. Kocijančić, R. Mentalna higijena. (ur): Kocijančić R. Higijena. 1. izd. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1998. Kokara G.: Društvo–psihijatrija – psihijatrijske bolnice (psihološki, socijalno, ekonomski aspekti), u: Ćorić B. (ur.): Psihijatrija i psihijatrijske bolnice, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju i Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević”, Beograd, 2006, 113-122. Koković, D. Kvalitet života i humanizacija svakodnevice, u Ekologija i kriza, Polja, Novi Sad, 1989. Kolarević, S. : Žene kao psihoterapeuti, Psihijatrija danas, Beograd, 29/1-2:189-195, 1997. Kondić, K.: Psihologija Ja (Psihoanalitička razvojna psihologija), Nolit, Beograd, 1986. Korbar, M. i sar.: Mentalna bolest i socijalna patologija, Psihijatrijska bolnica "Vrapče" i Medicinska naklada, Zagreb, 43-140, 1970. Korbar, K.: Neki forenzički aspekti socijalne psihijatrije, Anali Zavoda za mentalno zdravlje, Beograd, 1972, god. IV, 3:67-73. Korchin, S.: Modern clinical psychology. New York: Basic Books, 1976. Kosterlitz, J.: We have met the future: Managed care, Nat J, 2515, 1992. Krač, D., Krečfild, R.: Elementi psihologije, Naučna Knjiga, Beograd, 1980. Kreč D., Krečfild, R. Balski, I.: Pojedinac u društvu, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1972. Kreitman, N.: Introduction to the consequence of psychiatric disorder for life stress and interpersonal relationships, In: The social consequence of psychiatric illnes, Robins, L.N., Clayton, P.J. and Wing, J.K. (eds. by) :Brunner Mazel, New York, 135140, 1980. Kuipers, E. and Bebbington, P.: Living with mental illness, A condror book, Souvenir Press Ltd, 74-123, 1997. Lai, YM, Hong, C.P., Chee, C.Y.. Stigma of mental illness. Singapore Med J 2001; 42:111-4. Lamberts H, Hofmans-Okkes, I.M. Classification of psychological and social problems in general practice. Huisarts en Wetenschap, 1993, 36:5–13. Lamovec, T.: Emocije i odbrambeni mehanizmi, Ljiljana Tralaja, Beograd, 1997. Lara, M.E. et al.: Family history assessment of personality disorders: II Association with measures of psuchosocial functioning in direct evaluations with relatives, J Personal Disrod 11(2):137-45, 1997. Last, M.Đ.: Epidemiološki rečnik, Radovanović, Z. (ur.), Naučna knjiga, Beograd 1991. Latas, M., Starčević, V.: Komorbiditet između psihijatrijskih poremećaja-terapijska razmatranja, Psihijatrija danas, Beograd, 1998, (30):1:113-126.

362

Latas, M: Analiza psihijatrijskog komorbiditeta kod pacijenata sa agorafobijom i paničnim poremećajem, magistarski rad, Medicinski fakultet, Beograd, 1997. Lavander, A. i Holloway, F.: Community Care in Practice: Services for Continuing Care Client. London:John Wiley & Sons, 1988. Lazarou, J., Pomeranz, B.H., Corey, P.N. Incidence of adverse reactions in hospitalized patients i: a metaanalysis of prospective trials. JAMA 1998;279:12001203. Le Fanu, J. The Rise and Fall of Modern Medicine, Abacus, London 1999. Lečić-Toševski, D., Čurćić, V., Grbeša, G., Išpanović, V. i sar.: Zaštita mentalnog zdravlja u Srbiji; Izazovi i rešenja, Psihijatrija danas, Beograd, 37, 1:9-15, 2005. Leff J. P: The relevance of psyhosocial risk factors for treatment and prevention, In: Social psychiatry; Theory, emthodology and practice, (ed. by): Bebbington, PE, Transaction Publishers, 247-264, 1991. Leff J.P.: Principles of Social Psychiatry, In: Bhurga, D end Leff, J. P: (eds. by): Principles of Social Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, pp.3-11, 1993. Legetić, B. Nićiforović-Šurković, O. Promocija zdravlja u školi, Institut za zaštitu zdravlja Vojvodine, Novi Sad, 2008. Lemart, E. D.: (1968): Mental disorders (in: Social Pathology) Mc Graw-Hill (cit. prema Jakovljević: Uvod u socijalnu patologiju, Naučna knjiga, Beograd, 1976). Lenfant, C. Clinical research to clinical practice – Lost in transition. NEJM 2003;349:868-874. Lenzer, J. FDA is incapable of protecting US “Against another Vioxx”. BMJ 2004;329:1253. Leposavić, Lj., Nikolić-Balkoski, G., Barišić-Rojnić, J. i Milovanović, S.: Šta je to shizofrenija, (priručnik za porodicu), Beograd, 2000. Lese, S.: The uncertain future of clinical psychiatry, Am J Psychotherapy , 40/1,1986. Letica, S.: Zdravstvena ekonomika i mentalno zdravlje, u: Kecmanović, D. (ur.): Psihijatrija, Svjetlost, Sarajevo i Medicinska knjiga BeogradZagreb, Tom. II, 568-582, 1989. Levi, N.B.: Psychosomatic medicine and consultation– liason psychiatry, Past. present and future, Hosp Community- Psychiatry, 40/10, 1989. Levin, M.: Psihoterapija u medicinskoj praksi, Beograd, 1959. Link, BG, Phelan, JC, Bresnahan, M, Stueve, A., Pescosolidu, B.A.: Public conceptions of mental illness: labels, causes, dangerousness and social distance. Am J Public Health 1999; 89:1328-33. Lippincott, Wlliams and Wilkins (američka izdavačka kuća za publikacije iz svih oblasti psihijatrije): http://www.lww.com Lisman, W.A.: Organic Psychiatry: The Psychosocial Consequence of Cerebral Disorder, 2nd edition, Blackwel Scientific Publication, Oxford, 1987. Lisulov, R, Nedić, A.: Problemi dijagnostike i lečenja

depresivnih poremećaja u ustanovama primarne zdravstvene zaštite u AP Vojvodini, monografije: 71, Novi Sad: Medicinski fakultet Novi Sad, 2006. Lokar, J.: Psihijatrijski bolesnik i njegova porodica, Anali ZMZ, Beograd, 1975, VII, 2-3: 147-153. Lončar, T.: Zdravstvena njega psihijatrijskih bolesnika, Skripta za studij sestrinstva, Veleučilište u Splitu, Split, 2003. Lopičić, Z.: Bornout sindrom – sindrom sagorevanja, Centar za edukaciju Instituta za mentalno zdravlje, Beograd, 2001. Ludwig, A.: Principles of Clinical Psychiatry, Free Press, New York, 1980. MacKinnon, R.A. and Yudofsky, S.C.: Principles of the Psychiatric Evaluation, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, New York, St. Luis, London, Sydney Tokio, 85-241, 1991. MacMahon, B., Pugh, P. T i Ipsen, J.: Epidemiološke metode, Naučna knjiga Beograd, 1971. Man, A.: Epidemology, In: Bhurga D end Leff J. P: (eds. by): Principles od Social Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, pp.25-35, 1993. Marić, J.: Klinička psihijatrija, Megraf, Beograd, 2005. Marković, J. :Izveštaj sa XII Svetskog psihijatrijskog kongresa, Aktuelnosti iz neurologije, psihijatrije i graničnih područja, Novi Sad, God. X, 3-4:61-62, 2002. Maslov, A.: Motivacija i ličnost, Nolit, Beograd, 1982. Maslov, A.: O životnim vrednostima (Prevod: Aleksandar Dimitrijević), Žarko Albulj, 2001. Masserman, H.J. (Ed): Social Psychiatry; The Rang of Normal in Human Behavior, Vol.II, Grune Stratton, New York, 1976. Maughan, B. and McCarthy, G.: Childhood adversities and psychosocial disorders, Br Med Bull, 53 (1) : 15669, 1997. Mayes, K., Diggis, M. & Falkov, A.: Crossing Bridges: Training resources for working with mentally ill parents and their children. Brighton: Pavilon Publishin, 1998. McGuffin, P. et al.: The Camberwell Collaborative Depression Study III. Depression and adversity in the relatives of depressed probands, Br.J. of Psychiatry, 1998. MDRI. Mučenje kao lečenje: Segregacija i zloupotreba dece i odraslih sa posebnim potrebama u Srbiji. Beograd: Helsinški odbor za ljudska prava u Srbiji; 2007. Mechanic, D.: Recent developments in mental health: Perspectives and services. Annual Revie of Public Health, 12:1, 1991. Mental Health Act 1983. London: HMSO, 1983. Mental disorders in primary care. Geneva, World Health Organization, 1998. Mental Health Project for SEE Stability Pact, www.seemhp.ba Meyer, I.: Social Stress and Mental Health in Lesbian, Gay and Bisexual Populations Conceptual New York: The Samaritans of NYC; 2006.

363

Michels, R.: The cost of schizophrenia, Royal society of medicine services Ltd. and Janssen Pharmaceutical, London, 1992. Mikenik, D.: Mentalno zdravlje i mentalna bolest, U: Ćorić B (ur.): Psihoze od haosa do sređenosti, Ljudi govore, FASPER, Beograd, 2009. Miličević, S.: Self koncept studenata koji se obraćaju psihologu zbog poremećaja prilagođavanja, Magistarska teza, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, 2006. Milović, G.: Mentalno zdravlje dece i omladine u Londonu, Psihijatrija danas, Supplement, Beograd, 2005, 37, 1: 65-74.

Mehić A.: Sestrinstvo u oblasti mentalnog zdravlja – politike, strategije i propisi u: Priručnik za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja, Radna verzija, Sarajevo, 2011. Milić, A.: Sociologija porodice, Čigoja, Beograd, 2007. Milojković, M.: Ekspresija emocija kod porodica shizofrenih pacijenata, Doktorska disertacija, Medicinski fakultet u Beogradu, 1986. Milošak, A.: Liječenje psihijatrijskih bolesnika u tuđim obiteljima, u.:Peršič, N.(ur.): Socijalna psihijatrija, Pliva, Zagreb, 1971. Milosavljević, B.: Osnovi socijalne patologije, Institut za dokumentaciju zaštite na radu,-Centar za informativno-izdavačku delatnost, Niš, 67-130, 1983. Milosavljević, P.: Porodična terapija psihoza, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1983. Milovanović, D.: Timski rad u psihijatriji, u: Milovanović,D. i Šternić, M.: Dijagnostičko-terapijski praktikum u psihijatriji, Medicinski fakultet, Beograd, 1981. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije: Nacionalna strategija o starenju 2006-2015, Beograd, 2006. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije: Strategije razvoja zaštite mentalnog zdravlja, Beograd 2007. Mohammed, T. and Blazer, G.Dan, (eds. by): Principles and Practice of Geriatic Psychiatry, John & Sons Ltd., 257-266, 1994. Morić-Petrović S.: Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1987. Morić-Petrović, S.: Ispitivanje rehabilitacionog potencijala i metodologija rehabilitacije psihijatrijskih bolesnika, Zavod za mentalno zdravlje, Beograd, 1972, 24. Morić-Petrović, S., Popović, M. i sar.: Razvijanje metoda ranog otkrivanja emocionalnih poremećaja kod studenata, Zavod za mentalno zdravlje, Beograd, 1973. Moris, D.: Otkrivanje čoveka kroz gestove i ponašanje, Izdavački zavod Jugoslavija, Beograd, 2450, 1977. Morriss, R, et al. Cluster randomised controlled trial of training practices in reattribution for medically unexplained symptoms. British Journal of Psychiatry, 2007, 191:536–542. Morley, S., Snaith, Ph.: Principles of psychological assessment, In: Freeman C and Tyrer P. (eds. by): Research Methods in Psychiatry; A Beginner’s Guide,

Second Edition, Gaskell, Royal College of Psychiatrists, pp. 135-158, 1992. Moynihan, R., Heath, I., Henry, D.: Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002;324:886-891. MSc in Clinical Forensic Psychiatry & Psychology http://forensic.iop.kel.ac.uk/teachingunit Muačević, V.: Organizacija psihijatrijske službe, u: Muačević, V.i sur. Psihijatrija, Medicinska naklada, Zagreb, 1995. Munjiza, M.: Mogućnosti evaluacije tretmana u uslovima psihijatrijske dnevne bolnice, Psihijatrija danas, Beograd, 3:193-212, 1985. Munjiza, M. i sar.: Psihijatrija na pragu XXI veka, Panevropski „Aperion” Univerzitet, Banja Luka, 2008. Munjiza, M. i sar.: Prvi intervju u kliničkoj praksi, Elite-medica, Beograd, 2007. Munjiza, M.: Uvod u kliničku psihopatologiju (Od simptoma do dijagnoze u psihijatriji), Elit-Medika, Beograd, 2009. Munjiza, M: Psihosocijalne posledice mentalnih poremećaja, u: Kaličanin P: PsihijatrijaEtiopatogeneza, Medicinski fakultet, Beograd, 2001. Munjiza, M.: Socijalni pristup u psihijatriji, u: JašovićGašić i Lečić-Toševski D. (ur.) Psihijatrija, Medicinski fakultet, Beograd, 2007. Munjiza, M: Socijalno-patološke pojave i klinička psihijatrija, u: Kaličanin P.(ur.): Psihijatrija; Etiologija, Medicinski fakultet, Beograd, 2002, 437457. Munjiza, M.:Specifičnosti kliničko-epidemioloških istraživanja hroničnih nezaraznih bolesti, u: (ur.) Vukotić,M., Nedeljković, S., Mujović, V. i sar.: Hronična masovna oboljenja, Medicinski fakultet, Beograd, 3-10, 1990. Murray, C.J.L., Lopez, A.D. (eds. by): The Global Burden of Disease: A Commprenhensive Assesment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries and Risk Factor in 1990 and Projected to 2020, Cambbridge, MA: Harvard University Press; 1996. Myers, DG.: Social Psychology, McGrow -Hill New York, 1988. Nacional Committe for Mentalh Health, National Policy and Action Plan, www.imh.org.yu Nacionalna komisija za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja Republike Srbije: Nacionalna politika u oblasti mentalnog zdravlja i akcioni plan (Nacrt 11), Beograd, Oktobra 2004, 5-20., Vebsajt IZMZ: www.imh.org.yu Narodna skupština Republike Srbije: Plan razvoja zdravstvene zaštite Republike Srbije, 23. novembra 2010. godine. Nassalah, H.A.: Special and Unusual Psychiatric Syndromes, In: Winokur G and Clayton P (eds. by): The Medical Basis of Psychiatry, Toronto: W.B. Saunders Company, 268-284, 1986. Nastasić, P.: Alkoholizam i međugeneracijsko ponašanje, Tehniks, Beograd, 1998. Nastasić, P.: Ne dozvoli da te droga izbaci iz igre, Privredni pregled, Beograd, 2004.

364

Nastasić, P.: Zavisnost–bolest, poremećaj, (ur).: Ćorić, B. (ur.): Čovek i lek, Ljudi govore, IZMZ Beograd, 2004, 127-132. National Institute of Mental Healt USA http://www.nimh.nih.gov/ Netwon, J.: Preventing Mental Illnes in Practice, London: Routledge, 1992. NHS Health Advisory Service: Child and Adolescent Mental Health Services, ogether we, Stand. London : HMSO, 1995. Nikolas, P.M.and Schwartz, C.R.: The Esenntial of Family Therapy, Allyn and Bacon, Boston, 2001. Nišević, S.:Psihološko blagostanje i zdravlje, Dnevnik, Novi Sad, 2008. Norman, T.J. Bailey: Mathematics, Statistics and Systems for Health, Unit of Health Statistical Methodology World Health Organization and John Wiley & Sons, 134-202.1977. Nurco, Dn. et al.: Perception of social pathology in the neighborhood and the etiology of narcotic addiction. A retrosective study, J Nerv Ment Dis, 184 (1): 35-42, 1996. Oberholzer-Gee, F, Inadmar SN.: Merck’s recall of rofecoxib – A strategic perspective. NEJM 2004: 351:2147-2149. Obsessive Compulsive Foundation http:// www.ocfoundation.org/ Opačić, G.: Ličnost u socijalnom ogledalu, Institut za pedagoška istraživanja, Beograd, 1995. Opalić, P.: Psihijatrijska sociologija (Teorijski i empirijski problemi sociologije mentalnih poremećaja), Zavod za udžbenike, Beograd, 2008, 76100. Opalić, P.: Socijalna patologija, Sociološki rečnik, Zavod za izdavanje udžbenika, Beograd, 387-389, 2007. Opalić, P.:Problemi psihijatrizacije, medikalizacije i srodnih društvenih pojava, Medicinski Pregled, Novi Sad, LXII (3-4): 142-147. Opalić, P.: Mogućnosti grupne psihoterapije, Istraživačko-izdavački centar SSO Srbije, Beograd, 1986. Os, T.W. van et al. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guidelinebased depression treatment. Journal of Affective Disorders, 2005, 84:43–51. Paranjpe, A..C.: In Search of Identity, John Wiley ans Sons, New York, 1975. Pardes, H.: Future of Psychiatry, in: Kapalan, H.I. and Sadok, B.J. (eds. by) Comprenehsive Tekstbook of Psychiatry, Vol.II, Seventh Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 2801-2804, 2000. Paradez, K.:Razumeti profesije; doprinos sociologije, u: Halpen, K, Ruano-Borbalan, Ž.K:, Indentitet, Clio, Beograd, 2009. Parker, G.: Parental style and parental loss, In: Henderson A.S. and Burrows D. (eds. by): Handbook of Social Psychiatry, Elsevier, 15-26, 1988. Paunović, G.: Socijalizacija psihijatrijske zaštite, u: Ćorić, B. (ur.): Psihijatrija i psihijatrijske bolnice,

Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju i Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević”, Beograd, 2006, 47-50. Pavić, S.Ž.: Funkcije zdravstvenog menadžmenta, predavanje, Medicinski fakultet Srbinje, Poslediplomski studij; Modul: zdravstveni menadžment, 2005. Pavković, I.: Kako nas vide izvana?, Medicus, Zagreb, Vol. 7, 1:5-8,1998. Paykel, S.E. and Jenkins R. (eds. by): Prevention in Psychiatry, (Prevention in psychiatric specialities, prevention in medical settings), Gaskell, London, 115173, 176-209, 1994. Pelos, A..J. and Lewia, G.: Epidemiological Methods in Psychiatry, In: Bhurga D end Leff J. P: (eds. by): Principles od Social Psychiatry, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 36-63, 1993. Penn, D.L., Guynan, K., Daily, T., Spaulding, W.D, Garbin, C.P, Sulivan, N.: Dispelling the stigma of schizophrenia: what sort of information is best? Schizophr Bull 1994; 20(3):567-78. Peternal, F.: Evaluacija hospitalne skupinske psihoterapije hronificirano nevrotsko motenih, IV Kongres psihoterapeuta Jugoslavije, Zbornik radova, Ljubljana, 111, 1983. Petrović ,D.: „Istorijat i savremeni aspekti gerijatrijske psihijatrije“, Anali Zavoda za mentalno zdravlje, Beograd, God. II, br 1: 1–15. Petrović, D.: Organizacija dispanzera za mentalno zdravlje, Beograd, 5-8. april 1976, Zbornik radova, Zavod za mentalno zdravlje Beograd, „Galenika“ Dokumenta, Beograd, 134-142.,1978. Petrović, D. i Sedmak, T.: Metode grupnog socijalnog rada, Linea, Sremčica Beograd, 1997. Petrović, V.: Sindrom izgaranja, u: Vlajković, J., Srna, J., Kondić, K., Popović, M. ( ur.): Psihologija izbeglištva, Nauka, Beograd, 245-251, 1997. Petrović, D.: Dnevna bolnica, u: Kaličanin, P. (ur.): Psihijatrija, Medicinski fakultet, Beograd, 2002. Pies, R.: Reclaiming our role as healers: a response to prof. Kecmanović Psychiatria Danubina, 2011; Vol. 23, No. 3: 223–236. T, Peveler, R. eds. Handbook of primary care mental health. London, Gaskell, London, 2000. Pilgrim, D., Rogers, A.: The troubled relationship between psychiatry and sociology, International Journal of Social Psychiatry, 51 (3), 228-241, 2005. Pilots Index to Traumatic Stress Literature http://www.neptsd.va.gov/publications/pilots/ Pincus: DSM-IV priručnik za diferencijalnu dijagnostiku, "Naklada Slap", Jastrebarsko, 116141,1997. Pingitore, D., Sansone, R.A.. Using DSM-IV Primary Care version: a guide to psychiatric diagnosis in primary care. American Family Physician, 1998, 58:1347–1352. Piz, Alan & Barbara,: Definitivni vodič kroz govor tela, Mono i Mańjana, Beograd, 2005.

365

Platt, S.D., Hirsch, S. R., Knighis, A..C.: Effects of brief hospitalizacion on psychiatric patients behavior and social functioning, Acta Psychiat. Scand., 1981. Platt, S.D.: Social adjustment as a criterion of treatment sucess: junst what are we measuring, Acta Psychiatr. Scan., 44, 95, 1981. Popović, M., Opalić, P., Marković, M. i sar.: Stavovi prema psihijatrijskoj bolesti, Naučna knjiga, Beograd, 1986. Popović, M.: Grupna terapija shizofrenije, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1977. Popović, M.: Timski rad, u: Zbornik radova, Zavod za mentalno zdravlje Beograd, „Galenika“ - Dokumenta, Beograd, 433-437, 1986. Popović-Deušić, S.: Problemi mentalnog zdravlja dece i adolescenata, Beograd, 1999, 106-127. Popović-Deušić S., Pejović-Milovančević, M., Aleksić-Hil, O., Garibović, E.:Komorbiditet u psihijatriji razvojnog doba–slučajnost ili realnost, psihijatrija Danubina, Zabreb, 2010, 43, 1.95-110. Pribe, S.: Budućnost psihijatrije u Evropi (trendovi i perspektive), Psihijatrija danas, Beograd, 36/2/261272, 2004. Priebe, S. et al.: Reinstitucionalisation in mental heath care: comparison of data on service provision from six countries, British Medical Journal, 2005, 330:123-126. Priebe, S., Slade, M.: (eds. by): Evidence in Mental Health Care, Hove:Brunner-Routledge, 2002. Priebe, S.: Uloga istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja, Psihijatrija danas, Suppl, Beograd, 2005, 37,1:39-46. Psaty, B.M., Furberg, C..D..: COX-2 inhibitors – Lessons in drug safety. NEJM 2005;352:1133-1135. Psshot, P.: A centure of psychiatry, Edit. Roger Dacosta, Paris, 1983., Psychiatry, Ninth Edition, Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 2003. Rabakin, J. Public attitudes towards mental illness: A review of the literature. Psychological Bulletin 1974; 10:9-33. Rabinnovitz, B.C. and Yager, J.:Future of Psychiatric Education, in: Dickstein LJ, Riba MR and Oldham MJ (eds. by) Review of Psychiatry, American Psychiaatric Association Press Inc, Washington DC, London England, Vol. 16, Chapter 25, 530-545, 1997. Radovanović, M.: Sociologija bede i pauperizacije, Dečije novine, Gornji Milanovac, 251-327, 1983. Radulović, D.: Prostitucija u Jugoslaviji, Filip Višnjić, Beograd, 1987. Radulović, R. i Pejović M.: Muzika i terapija, Savremena administracija, Beograd, 1997. Ramon, S.: Beyond Community Care: Normalisation and Integration Work. London: Macmilla, 1991. Ramon, S.: Mental Health in Europe: Ends, Begginings and Rediscoveries. London: Macmillan. 1999. Ramon, S.: Psychiatric Hospital Closure: Myts and Realities. London: Chapman Hall, 1992. Rašković-Ivić, S.: Depersonalizacija (fenomenološki, nozološki i dinamski aspekt) u: Milovanović D. i

Đukić-Dejanović, S.: Odabrana poglavlja iz psihijatrije, “Žeks”, Beograd-Kragujevac, 19-25, 2000. Rebach, H., Bruhn, J.: Handbook of Clinical Sociology, Plenum Press, New York-London, 1991. Reed, L.K. and Sanderson, N.S.: Concepts of Ocupational Therapy, Third edition, Williams & Wilkins, 1992. Regional Office for Europe WHO: Changing Patterns in Mental Health Care, Raport on WHO Working Group, Euro Reports and Studies, 25, Copenhagen, 346.,1980. Reiger, D.A. and Kaelber, C.Т.:The Epidemiologic catehmenr Area (ECA) Program–Studing the Prevalence and Incidence of Psychopathology, In:Tusang M.T. et all. (eds. by): Textbook in Psychiatric Epidemiology, John Wiley and Jons, Inc.,135-156, 1995. Rice, D.P., Miller, L.S.: Health economics and cost implications of anxiyty and other mental disorders in the United States, Britsh Journal of Psychiatry, 173:49, 1998. Robertsson, B.: Assessment scale in delirium, Dement Geriatr Cogn Disord, 10:368-379 , 1999. Robinowicz, B.C. and Yager, J.: Future of Psychiatri Education, in Dickstein. LJ., Riba, M.R. and Oldham, M.J. (eds. by): Review Psychiatrie, Vol.15, American Psychiatric Press Inc, Washington DC, London, England, 530/545,1997. Robins, L.N. et al (eds. by): The social consequences of psychiatric illnes, Brunner Mazel, New York, 158175, 1980. Romans-Clarkson, S.E. et al.: Impact of a handicapped child on mentaln helath of parents, Br. Medical Journal, 293: 1395-7, 1986. Rose, G.: Mental disorder and the stratiegies of prevention, Psychol. Med., 1993, 23:553-555. Rutter, M: Children of sick parents: An environmental and psychiatric study, Maudlesy Monograph, No 16, Oxford University Press, 1986. Sample, D. et al.: Glossary of culture-bound syndroms, In: Semple, D. et all. (eds by): Oxford Handbook of Psychiatry, Oxford University Press, Oxford, 842-847, 2005. Sartorius, N. et all.: Early manifestations and firstcontact incidence of schizophrenia in different cultures, Pcyhological Medicine, 16: 909-28, 1986. Sartorius, N., Shulze, H.: Conclusions and Recommendations: Reducing the Stigma Mental Illnes. A report from Global Program of the World Psychiatric Association. Cambriddge University Press, 2005: 152-171. Sartorius, N.: Perspektivne razvoja psihijatrije, u: Kecmanović, D.(ur.): Psihijatrija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb i Sjetlost Sarajevo, Tom II, 21852193, 1989. Sartorius, N.: Fighting for Mental Health. A Personal View.Cambridge University Press, Cambridge, 2002.

Sartorius, N.: Iatrogenic stigma of mental illness. Lancet, 324, 1470−1471, 2002.

366

Sartorius N. and Schultze, H.: Reducing the stigma of mental illness. A repotfrom a global programme of the WPA. Cambridge, Cambridge University Press, 2005. Sartorius N.: Medicina u eri decivilizacije, predavanje, Srpska akademija nauka i umetnosti, Beograd, decembar 2010. Savin, K.: Uticaj društvenih razlika na psihijatriju, U. Ćorić B. (ur): Gde počinje – gde prestaje psihijatrija, Ljudi govore, IZMZ, 2005. Scheff, T..J.: Being mentally ill (3rd Ed.) New York: Aldine de Gruyter, 1999. Scully, H..J. and Weissman, K.S. : The Psychiatric Workforce in Trnnsition Psychiatry, in Dickstein LJ et al (eds. by): Review of Psychiatry, Vol.16, American Psychiatric Press Inc, Washington DC, London England, Chapter 25, 527- 532. 1997. Sedmak, T. i Petrović, D.: Metode grupnog socijalnog rada, Naučno istrazivački centar za socijalni rad i socijalnu politiku Fakulteta političkih nauka, Beograd, 1997. Sedmak, T.: Terapijska zajednica kao metoda lečenja alkoholičara toksikomana, Doktorska disertacija, Medicinski fakultet , Beograd, 1989. Sedmak, T.: Timski rad u psihijatriji, u: Kecmanović D. (ur.): Psihijatrija, Medicinska knjiga BeogradZagreb i Svjetlost Sarajevo, Tom II, 2137-2149, 1989. Sedmak, T.: Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra, u: Ćorić B. (ur.): Sistem vrednosti i psihijatrija, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, Beograd, 2010, 169-240. Sera, P.: Tržište psihofarmacima i socijalizacija psihijatrije (dinamika između zdravlja i profita), u: Ćorić, B. (ur.): Psihijatrija i psihijatrijske bolnice, FSER i Institut za neuropsihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević”, Beograd, 2006, 13. Shaprio, S., Tischler, G.L, at al: Health Services Questions, In. (eds. by): Eaton W.W and Kessler L.G:: Epidemiologic Field Methods in Psychiatry, Academic Press Inc, 191-208, 1993. Shekhar, Saxen, Preston, J. Garrison,: Unapređenje mentalnog zdravlja (Prikaz slučajeva iz različitih zemalja), Svetska federacija za mentalno zdravlje i Svetska zdravstvena organizacija, 2004. Izveštaj se može preuzeti sa sajta SZO: (http://www.who.int/mental health_evidence-encountry_case_studies.pdf) Sheperd, M., Cooper, B., Brown, C. A. and Kalton, G.: Psychiatric Illness in General Practice, 2-ed edition, Oxford University Press, Oxford, 1981,128137. Shepherd, J., Blauw, G.J, Murphy, M.B et al. On behalf of the Prosper study group. Lancet 2002; 360:1623-1630. Shepherd, M.: The psychosocial maritx of psychiatry, collected papers, Tavistock, London., 1983. Simons, R.C., Huges, C.C.: The culture-bound syndromes: folk illneses of psychiatric and antropoligical interest, Dordrecht, The Netherlands: D. Reidel Publishing Companiy, 1985.

Sivakumaran, M. Conflict of interest: honours or honoraria. Lancet 2003;362.9387. Svetska federacija za mentalno zdravlje: Mentalno zdravlje i hronične telesne bolesti; Potreba za kontinuiraom i integrisanom negom, WFMH, www.wfmh.or, Škrbić, M.: Uvod u ekonomiku zdravstva, Jugoslovenska medicinska naklada, Zagreb-Beograd, 1978. Slade, M., Kuipers, E., Priebe, S.: Mental health services research methodology, Intrenational Review of Psychiatry, 14:12-18, 2002. Smith, R. Limits to Medicine, Medical Nemesis: The expropriation of health. BMJ 2002a;324: 932. Smith, R.: Why not buy your lover a total body scan?. Rapid response for Postmodern Medicine, BMJ 2002b; 324. Smith, M.L., Glass, G.C., Miller, T.I.: The Benefits of psychotherapy, John Hopinks University Press, Baltimore, 1980. Snaith, P.: Anhedonia: A neglected symptom of psychopathology, Psychol Med, 23:957, 1993. Špadijer-Džinić, J.: Socijalna patologija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1988. Sperry, L., Gudeman, J.E., Faulkner, L.R.: Psychiatric Case Formulation, American Psychiatric Assotiation Press, 1992. Starčević, V.: Kako postaviti prioritete i ispuniti očekivanja od sistema zaštite mentalnog zdravlja? Australijska iskustva, Psihijatrija danas, Suppl, Beograd, 2005, 37,1:55-58. Stefanova, E.: Blagi kognitivni poremećaj, Lekcije Instituta za mentalno zdravlje, Beograd, 2007 (usmeno saopštenje). Steffens, M. et al.: Psychosocial risk and protective factors in childhood and adolescence as predisposition forpsychiatric disorders in adulthood, Nervenarzt, 68(9): 683-95, 1997. Sternberg, E.: Testing for physical illnes in psychiatric patinents, J Clin Psychiatry,1986, 47:3-11. Stojanov, D.: Društvena konstrukcija normalnosti, u: Ćorić, B.. (ur.): Psihoze od haosa do sređenosti, Ljudi govore, FASPER, Beograd, 287- 320, 2006. Stojnov, D.: Društvena konstrukcija normalnosti i njenih granica. A. Dimitrijević (ur.), Normalnost i patologija, 287-321, Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2005. Strategija razvoja zaštite mentalnog zdravlja, Službeni glasnik RS br. 55/05 I 71/05. Strathdee, G. and Thornicoroft, G:: The principles setting up mental health services in the community, In: Bhurga, D. and Leff, J. (eds. by): Principles of social psychiatry, Blackwell scientific publications, 1993. Studdert, D.M, Mello, M, Brennan, T.A.: Financial conflict of interest in physician’s relationships with pharmaceutical industry – Selfregulation in the shadow of federal prosecution. NEJM 2004;351: 1891-1900. Svetska zdravstvena organizacija: Izveštaj o svetskom zdravlju 2001 - mentalno zdravlje, novo razumevanje,

367

nova nada, Beograd: Institut za mentalno zdravlje, 107-117, 2003. Tadić, N.: Psihopatologija detinjstva i mladosti, Naučna knjiga, Beograd, 1994. Tamai, K.: Era-related changes in the Japanese cultural and social stucture and conformist personality pathology - with a particular emphasis on boderline personality disorder, Fukuoka Igaku Zasshi, 88(4): 849, 1997. The International Journal of Psychosocial Rehabilitation, Volume 10 Number 1, July 2005 - June 2006. The National Institute for health and Clinical Exellence website: http://www.nice,org.uk/ The Secretary of State for Health presented Modernising Social Services to Parlament by Command of her Majsty, London: The Stationery Office, 1998. The national mental health framework. London, Department of Health, 2004. The World Medical Association Human Rights and Professional Responsibilities of Physcians, Sphere, Kiew, 1998. Tompson, C.: The Instruments of psychiatric research, John Wiley and Sons, 1989. Tomašević, J.: Psihijatar Norman Sartorijus o medicini u eri decivilizacije; Promene započeti od nas, Danas, 11.01.2011. Tornicroft, Gand Tensela, M.: Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care: overiew of systematic evidence, Br. J. Psychiatry, 2004, 185:283-290. Tornikroft, Grejem i Tansle, Mikele: Bolja briga o mentalnom zdravlju, Clio, Beograd, 2011. Trajanović, Lj.: Uticaj paranoidne shizofrene bolesti u porodici na kvalitet života njenih članova, magistarska teza, Medicinski fakultet, Niš, 2003. Trzepacz, P.T. and Baker, R.W.: The Psychiatric Mental Status Examination, Oxford University Press, New York, 1993. Turner, R.M. and Williams, P.: Psychosocial disorders, London MTP Press Limited, 5-14, 1986. Tusang, M.T. et al.: Textbook in Psychiatric Epidemiology, Wiley-Liss, 1995. Tyrer, P. and Creed, F.: Community Psychiatry in Action; Analysis and Prospects, Camgridge University Press, Cambrigde, 1995. Tyrer, P., Steinberg, D.: Models for Mental Disorder – Conteptual Models in Psychiatry, Wiley: Chicester, 1987. Tyrer P et al. (Eds by): The Social Functioning Questionnaire: a rapid and robust measure of perceived functioning. International Journal of Social Psychiatry, 2005, 51:265–275. United nation: UN Principles for the Protection of Persons with Mental Illnes and for the Improvement of Mental Health care, Adapted by UN General Assenbley Resiolution 46/119 of 18. February 1992, New York: United Nations.

Vejkfild, Dž.: Koncept mentalnog poremećaja: na granici između bioloških činjenica i socijalnih vrednosti. u: Dimitrijević, A.. (ur): Savremena shvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja, Zavod za udžbenike, Beograd, 2005. Vesel, J.: Medicinska psihologija sa psihopatologijom, VI ponovljeno izdanje, Viša medicinska škola, Beograd, 1987. Videnović, I.: Pojedinac i porodica, Linea, Sremčica Beograd, 1997. Videnović, I., Kolar, D.: Mentalna higijena, Beograd,. str. 1 – 13, 2005. Vlajković, J.: Životne krize i njihovo prevazilaženje, Plato, Beograd. 1998. Vlajković, J.:Teorija i praksa mentalne higijene, Centar za primenjenu psihologiju, Beograd, 2009. Vlastelica, M., Pavlović, S..: "Osnove psihijatrije", skripta za studij sestrinstva, Veleučilište u Splitu, Split, 2002. Von Kroff, M. et al.: Disability and depression among high utilizers of health care. A longitudinal analysis, Arch Gen Psychiatry 49:91-100, 1992. Vukić, D.: Komparativna analiza kvaliteta života paranoidnih shizofrenih bolesnika u uslovima bolničkog i vanbolničkog lečenja, doktorska disertacija, Medicinski fakultet Niš, 2003. Vukosavljević-Gvozden, T.: Empatija i slika o sebi, Institut za psihologiju, 2002. Wahl, O.F, Harman, C.R. (Eds by): Family views of stigma. Schizophr Bull 1989; 15:131-9. Wahl, O.F.: Mass media images of mental illness: a review of the literature. J Community Psychol 1992; 20:443-352. Wahl, O.F. (Eds by): Mental health consumers? experience of stigma. Schizophr Bull 1999; 25:467-78. Wallace, E., Radden, J., Saddler, J.Z. (Eds by) : The philosophy and psychiatry, Who needs it? The Journal of Nerous Mental Disease, 185: 67-73, 1997.,Weblog http://cecs.typepad.co.uk Weisbord, B.A.:Economics of mental illness: costs, benefits and incentives, in: Jonsson B and Rosenbaum, (eds. by): Health economics of depression, John Wiley & Sons Ltd, 15-34, 1993. Weissman, S., Sabshin, M., Eist, H. (Eds by): Psychiatry in the New Millennium, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999. Weel-Baumgarten, Evan et al. (Eds by): A training manual for prevention of mental illness: managing emotional symptoms and problems in primary care. Nijmegen, Radboud University of Nijmegen, 2005. Wells, K., Miranda, J., Bruce, M.L., Alegeia, M and Wallerstein, N. (Eds by): Bridging community intervention and mental health services research, Am. J. Psychiatry, 2004, 161(6):955-963. WHO - Regional Office for Europe: Cost-benefit Analysis in Mental Health Services, Copenhagen, 1976. WHO. Mental health global action program. Geneva; 2002.

368

WHO. Mental health policy plans and programs. Geneva, 2004. WHO: Mental Health Action Plan for Europe, Copenhagen: 2005, World Health organization. WHO: Mental Health : Facing the Challenges, Building Solutions, Geneva, WHO, 2005 (a). WHO: Mental Health Atlas 2005, Geneva,: 2005 (b), World Health Organization. WHO: World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health System (WHO-AIMS), 2005 ©,Geneva: World Health Organization. Wing, J. K. and Brown, G.W. (Eds by): Institutionalism and schizophrenia, Cambridge:Cambridge University Press., 1970. Wing, J.K. and Morris, B. (eds by): Handbook of Psychiatric Rehabilitation Practice, Oxford University Press, 1981. Wing, J. K. et al. (Eds by): What is a Case? The Problem of Definition in Psychiatric Community Surrveys, Grant Mchlntyre, London, 1981. Wing, J.: Social consequences of severe and patient psychiatric disorders, In.: Bhugra, D. and Leff, J. (Eds by) Principles of social psychiatry, Blackwell Sientific Publications, 1993, 53O-545, 1993. Wolberg, L.: The Evaluation of Psychotherapy, Acta Psychiatrica Scandinavica, Vol.12, 4:262-283, 1976. Woodward, L.j., Fergusson, D.M.: Razvojna

psihopatologija i psihijatrija, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1999. World Federation of Societies of Bilogical Psychiatry (WFSBP) www.wfsbp.org World Health Organization: Atlas Psychiatric Education and Training across the World 2005, WHO, Geneva, 2005. World Helath Organization: International classification of impariments, disabilites, and hadicaps. A manual of classification relating to the consequences of disease. World Health Organization, Geneva, 1980. World Psychiatric Association (WPA), WPA on Education (Core Curriculum in Psychiatry for Medical Students and Core Training Curriculum for Psychiatry), English version, http://www.wpanet.org/education/edu WPA Online/Electronic Bulletin, June 2006 http://www.wpnet.org Yager, J. and Gitlin, J. M.: Clinical Manifestation of Psychiatric Disorders, In: Kaplan, H.I. and Benjamin, J.S. (eds. by): Comprenhensive Tekstbook of Psychiatry, 6th edition, Williamns & Wilkins, Baltimore, Vol.1, 637-669, 1995. Zvonarević, M.: Socijalna psihologija, IV promjenjeno izdanje, Školska knjiga, Zagreb, 1985.

369

370