CAPÍTULO 3 POLÍTICAS DE SALUD Y DIVERSIDAD SEXUAL
AUTORES
INTRODUCCIÓN
Comisión de Ciencias Comisión de Educación Comisión Trans Subcomisión de Estudio e Investigación
En la historia de la humanidad ha existido siempre un porcentaje de la población cuya orientación sexual es: Lesbiana, Gay o Bisexuales o cuya identidad sexual es Transexual o Intersexual. Este conjunto de personas es comúnmente denominado LGBTI.
Mayo, 2013.-
La comunidad LGBT comparte la mayoría de las necesidades de salud de la población general, sin embargo, la discriminación hacia ellos ha hecho que las personas que pertenecen a este grupo vean dificultado el acceso a la solución de sus necesidades y ha incentivado el maltrato hacia ellas por parte de los encargados de brindar atención de salud. En las últimas décadas las personas LGBT se han hecho conscientes de sus derechos humanos y están exigiendo el respeto hacia estos. En cada país la sociedad ha ido incorporando la conciencia del respeto a los derechos humanos de las personas LGBT y los organismos internacionales se han pronunciado respaldando esta demanda. La ONU ha publicado declaraciones y recomendaciones en este sentido. En el marco de la Modernización del Estado, en los últimos años nuestro país ha hecho avances en la materia antidiscriminatoria. En 2012 fueron promulgadas la Ley antidiscriminación y la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes, y se dictaron Reglamentos Internos del Ministerio de Salud respecto de la forma de atender a los pacientes Trans. Sin embargo, dichas normas no han sido suficientemente difundidas entre los funcionarios del área de prestadores de salud. Últimamente los cambios sociales, científicos y tecnológicos han empezado a generar requerimientos antes inexistentes en la atención de salud. Ejemplo de ello es que las parejas de mismo sexo exigen hoy ser consideradas como grupo familiar ante los prestadores de salud y las personas transexuales plantean nuevos desafíos en la atención de las patologías relacionadas a su sexo biológico y la relación con su identidad de género. Para hacer realidad tangible por las personas LGBTI la ley y las normativas existentes es necesario, naturalmente, capacitar a los funcionarios de la Administración Pública. Este Manual ha sido elaborado con el propósito de brindar capacitación en materias de Diversidad Sexual a los funcionarios(as) de la Superintendencia de Salud entendiendo que su labor incide en la solución a los problemas de salud de las personas. Su objetivo general es capacitar a los funcionarios(as) para que conozcan las particularidades de las personas LGBT usuarias de la Superintendencia de Salud. Sus objetivos específicos son capacitar a los funcionarios y funcionarias en las siguientes dos áreas. I. Informar, transmitir conceptos y sensibilizar sobre la diversidad en materias sexuales en la población. LGBT (Lesbianas, Gays, Bisexuales y Transexuales.) II. Informar, transmitir conceptos y sensibilizar sobre la problemática específica en materias de salud que afectan a las personas LGBT.
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1.- Derechos y deberes de los pacientes ley 20.584. Desde que comenzó el fenómeno de masificación de la salud, uno de los puntos más difíciles de abordar ha sido la ponderación del paciente en términos de igualdad con la institución de salud a que asiste por servicios médicos, en ese sentido se ha visto a la persona en notable desventaja frente a las organizaciones de prestación de servicios de salud, ya sea por acceso a información deficiente, falta de comprensión del sistema y, por supuesto, por el propio estado de vulnerabilidad implícito en la necesidad de atención médica. Es en razón de ello y con el objeto de empoderar a las personas en términos de sus derechos como paciente que desde octubre del 2012 ha entrado en vigencia la Ley núm. 20.584 que regula los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud, más conocida como “Ley de Derechos y Deberes del Paciente” Esta normativa, que rige tanto para la atención pública como privada, regula las relaciones entre el paciente y los profesionales de salud, así como también con los funcionarios de las instituciones que desempeñen labores de atención al público y busca fortalecer el respeto hacia el paciente como persona poniendo énfasis en materias de información veraz y oportuna, la decisión final sobre los tratamientos disponibles y la no discriminación arbitraria.
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1.1.- Derechos en particular. Sobre la normativa en particular y su desglose no corresponde a este curso realizar un análisis profundo de toda la normativa, pero si haremos especial énfasis a las que aparecen como relevantes ante el tema que nos convoca:
a.- “Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible acerca de: estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional. Si la condición de la persona, a juicio del médico, no le permitiera recibir tal información debe ser entregada al representante legal o la persona bajo cuyo cuidado se encuentre. En caso de atenciones de urgencia o emergencia el paciente recibirá la información cuando el médico determine que está en condiciones de recibirla.” Vale la pena destacar el concepto de “la persona bajo cuyo cuidado se encuentre” se desliga, entonces, esta ley del antiguo concepto tan arraigado en nuestro sistema que decía relación a que las personas responsables del paciente en estado vulnerable eran siempre familiares legales, de acuerdo a la nueva normativa tendrá preminencia de información –luego, por supuesto, del representante legal para el caso de menores, interdictos, dementes, etc.- la persona que se halle en posición de “cuidador” de facto del paciente, dando prioridad, por ejemplo, a la pareja o conviviente del mismo.
b.- “Recibir un trato digno, respetando su privacidad”. El trato que debe recibir la persona del paciente comprende: lenguaje adecuado e inteligible; actitudes que se ajusten a normas de cortesía y amabilidad generalmente aceptadas; y respetar y proteger la vida privada y honra de las personas. Esta disposición es expresión un derecho indispensable para la sociedad inclusiva y abierta a la que aspiramos como ciudadanos. Expresiones de la norma sería, por ejemplo, para personas transexuales el ser llamado por su nombre social y ser atendido con amabilidad. Una actitud tan simple y “humana” como esta es la lucha constante de la comunidad LGBT y ayuda a que el estigma de la transexualidad sea erradicado de la sociedad (despatologización Trans) y sobre todo de los centros de atención de salud al que la persona suele llegar con un acervo de ánimo ya reducido. En suma al trato digno se incluye el concepto de privacidad, esta expresión puede ser ponderada tanto de manera positiva como negativa, de este modo no corresponderá al funcionario dar a conocer detalles sobre la orientación sexual o identidad de género de la persona si esta no está de acuerdo con ello, pero también es deber del funcionario –cuando la persona del paciente declara abiertamente su orientación o identidad- actuar de manera acorde a ello, utilizando un vocabulario adecuado y sin restringir de ningún modo la libre expresión de identidad de la persona.
El punto anterior está ligado al siguiente derecho del paciente: “Que su información médica no se entregue a personas no relacionadas con su atención”, es acá donde el paciente debe tener certeza de quien es su médico de cabecera del mismo modo debe tener derecho a escoger quien puede tener acceso a su información tanto de su tratamiento médico y de salud sea este su pareja, familiar, amigo, etc. Este punto es importante puesto que muchas veces pacientes de la comunidad LGBTI no tienen derecho a que sus parejas tengan acceso a cierta información sólo por no ser familiar directo, nuestro trabajo apuntará a la inclusión de este derecho y la erradicación de la discriminación, este punto ya mencionado antes, es de los más importantes para la comunidad expresados en la ley. Es importante tanto para la erradicación de la discriminación, como para el respeto de los derechos a la igualdad, y sobre todo a la estabilidad del individuo el comprender que, no obstante lo que expresen aún las añejas leyes sobre materias de familia, no hay norma escrita suficiente que prime sobre la autonomía del ser humano para escoger quien lo acompañará a lo largo de su vida como su pareja, no existe entonces justificación –menos ahora con esta ley- para que no se respete la presencia de un conviviente o pareja del mismo sexo al mismo nivel, o superior, al de la familia legal.
1.2.- Deberes del paciente. Por otra parte el paciente cumple sus deberes de las siguientes maneras: a.- “Entregando información veraz acerca de su enfermedad, identidad y dirección” el paciente no debe hacer abuso del mismo sistema que lo acoge y atiende en caso de emergencias o cuando este mismo lo requiera. Por lo que se debe, con el respeto que esta ley exige, pedir al paciente sea veraz en cuanto a su individualización, particular atención se debe poner en este tema en relación a personas transexuales ya que, no obstante –a esta altura del módulo- comprendamos que la identidad sexual de dicha persona es contraria a su sexualidad biológica por lo que debemos de tratarla acorde a su sexualidad psicológica y social, si debemos informar a dicha persona que debe ser honesta en expresar su sexualidad biológica al médico para que este pueda derivar un tratamiento acorde a la necesidad del momento.
b.- “Conocer y cumplir el reglamento interno y resguardar su información médica” El paciente como dijimos anteriormente tiene el derecho de que se reguarde tanto su integridad física como psíquica pero éste debe respetar y cuidar su entorno en el que es atendido y por otra parte asegurar su información médica personal para que así ésta no fuese manipulada por terceros y/o causar conflicto tanto con el paciente como el funcionario.
2.- Normas sobre VIH/SIDA Desde el primer caso detectado y notificado en Chile en el año 1984 respecto de un paciente hombre diagnosticado con el Virus del VIH es que el sistema de salud nacional debió comenzar a asumir y comprender paulatina y lentamente a esta enfermedad como algo que debe ser tratado y apoyado desde niveles estatales.
c.- “Recibir una atención de salud de calidad y segura, según protocolos establecidos” Al destacar esta norma, de aplicación tan lógica y general, no cabe agregar más que la vocación de igualdad de la misma, a nadie podrá negársele la atención de salud, particularmente por razones de orientación sexual o identidad de género, así como tampoco cabe en la legalidad otorgar un servicio de menor calidad o incompleto.
Con el pasar de los años los avances en lo que respecta a medicamentos han hecho que esta enfermedad pase de ser una sentencia de muerte a una enfermedad crónica, tratable y con buena calidad de vida. Sin embargo, es el aspecto social de la enfermedad lo que en ocasiones entorpece el buen trabajo que se ha venido haciendo desde instancias públicas y privadas para la prevención, tratamiento y aceptación de la infección por VIH.
d.- “No ser grabado ni fotografiado con fines de difusión sin su permiso”. Este derecho no es si no consecuencia del respeto a la privacidad de la persona, la que no será utilizada para efectos de investigación a menos que consienta expresamente en ello. Se vincula a esto el derecho a “ser incluido en estudios de investigación sólo si lo autoriza”, el paciente tiene la plena potestad de autorizar o no si será sometido a este tipo de estudios.
El aspecto social de la enfermedad alude a todas las conductas discriminadoras tanto por parte del paciente afectado como por el entorno social de otras personas que no estando afectadas “refieren sobre la enfermedad”. De esta forma, en muchas ocasiones los pacientes cuando saben que tienen la enfermedad pueden quedar paralizados y no buscar las instancias de ayuda necesaria para comenzar un tratamiento médico que les permita afrontar de buena manera el impacto inicial del virus en la sangre.
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Por otro lado, las conductas de discriminación de tipo personal en los afectados tienden a manifestarse en aislamiento, retraimiento, creencia de no ser dignos de cariño, miedo a soñar por la creencia de que el virus en cualquier momento les puede dañar en exceso la salud, temor a enamorarse, temor a contar a sus cercanos o parejas respecto de la infección por miedo al rechazo, etc. Es decir, una serie de comportamientos que se fundamentan en “lo social” de la enfermedad, lo que tiene a la vez, su base en un aspecto moral no explícito en donde el mensaje es “si tienes VIH es porque moralmente eres cuestionable”. Situación que no es así.
Asimismo, resulta valorable que el Ministerio de Salud haya emitido una nueva circular (N° 21 de 2012) sobre trato a las personas trans en la Red Asistencial. Esta circular, así como la anterior (N° 34 de 2011), apunta a que estas personas sean identificadas según su nombre social y de género, independiente de la identidad legal que ellas posean. Un problema pendiente es que no se ha creado un plan de formación de profesionales médicos en las distintas especialidades de salud trans15. En la actualidad, en Chile cuenta con muy pocos especialistas en esta área de la salud.
En lo relativo a la discriminación social, esta se basa en los comentarios, bromas o temores que puede manifestar cualquier persona, de este modo opiniones tales como “si sé que él tiene VIH, me muero” “no sé si podría estar con alguien seropositivo” o “estuve con alguien pero no me daba buena espina así que ahora temo que me haya contagiado de algo” son conductas discriminadoras basadas en temores irracionales que se gestan desde la falta de educación e información al que como país seguimos estando expuestos. Si bien el tema del VIH/ SIDA hoy posee mayores espacios de debate y reflexión que en años ya pasados, los mitos sobre la enfermedad siguen abundando en la sociedad lo que crea un círculo vicioso sobre el tema.
4. LA IMPORTANCIA DE LOS DERECHOS Y RESPETO A TODAS PERSONAS Aparte de proporcionar estándares consistentes para la adecuación corporal en personas con incongruencia entre sexo físico e identidad de género, el Ministerio de Salud ha reconocido la vulnerabilidad de las personas trans y ha sido un proponente vocal de la importancia de sus derechos básicos. En Circular 34 (2011) indicaron, “En este contexto y considerando el enfoque de equidad en salud, los derechos humanos y los derechos ciudadanos, este Ministerio instruye las siguientes medidas a seguir por los establecimientos asistenciales, como una forma de disminuir las dificultades de acceso de estas personas a una atención de salud integral en sentido de la permanente búsqueda de la equidad.”16
Si bien la población de riesgo más expuesta sigue siendo la homo-bisexual, personas separadas, casadas, en el campo, en provincias, de recursos económicos solventes o carentes son también un grupo expuesto si no se toman las medidas necesarias de prevención, disfrutar de un encuentro sexual no significa temer al día siguiente, pero si los encuentros sexuales no son tomados con la madurez necesaria los temores se incrementan en la psique de las personas.
En Circulares Nº 34 (2011) y Nº 21 (2012), el Ministerio de Salud estableció medidas para facilitar el acceso a la atención de salud para personas trans con el enfoque de equidad. Las circulares ofrecen acomodaciones para la hospitalización de personas trans, incluyendo la hospitalización en el sector correspondiente con la identidad de género de la persona o en camas de aislamiento, y proporcionan la habilidad de entregar información del estado de salud a personas cercanas no familiares, incluyendo su pareja. Las circulares también indican que los establecimientos de atención médica “deben considerar siempre el uso del nombre social y el género (masculino o femenino) con el cual dicha persona se identifica (independiente del nombre legal).” Las instrucciones también exigen que informen a personas trans o Intersex que “no pida[n] voluntariamente, ser identificada según su nombre social y género” de la existencia de estas Circulares.
Es importante saber que el VIH es algo que hoy en día es tratable y si el paciente es adherente a su tratamiento puede desarrollar su vida en condiciones normales. Lo importante es poder tener información clara y real sobre esta enfermedad, sobre sus formas de contagio, sobre los riesgos de esta y por sobre todo tener la claridad de que una persona infectada no es alguien de malas costumbres, de malos hábitos o de moral cuestionable, esto es algo que a cualquiera puede afectar. Los datos en términos generales pueden generar cierto temor, sin embargo si se observa el proceso de la enfermedad en Chile, es posible apreciar que los casos de muerte no son muchos, no obstante, los casos de contagio tienden a ser variables entre años y periodos.
Aunque todos los registros deben incluir el nombre legal de la persona (identificado en el carnet de identidad), las circulares específicamente le indican a los profesionales médicos a utilizar el nombre social y el género con cual el paciente se identifica cuando se comunica verbalmente. Las provisiones en las circulares 21 y 34 refuerzan la noción que al institucionalizar unos pocos cambios, uno puede realizar tremendos avances en apoyar los derechos y respeto a todas personas.
Ante los datos explícitos el trabajo más importante: LA EDUCACIÓN SOCIAL, AFECTIVA Y CONDUCTUAL DE LA ENFERMEDAD. Los demás son sólo “ideas sin una clara fundamentación”
3.- Vía Clínica de Adecuación Corporal para Personas Trans La Vía Clínica para la Adecuación Corporal en Personas con Incongruencia entre Sexo Físico e Identidad de Género fue establecida en Junio 2010 por la División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE) del Ministerio de Salud de Chile. Esta prescribe las intervenciones para individuos con incongruencia entre sexo físico e identidad de género y sus objetivos, secuencia, criterios de elegibilidad y disposición para su prescripción. Es importante destacar que el objetivo de este documento y los documentos emitidos subsecuentemente14 sirven para establecer un sistema coherente de salud y atención para personas transexuales y promover el tratamiento igualitario de estas personas. Resulta valorable la dictación de este protocolo, que tiene un carácter no vinculante. Sin embargo, tiene algunos problemas, sobre los cuales no alcanzamos a entrar en detalles. Lo más grave es que, derechamente, considera como vía de evaluación inicial del paciente el “diagnóstico” de “trastorno de identidad sexual”, o sea, asume una visión patologizante de la transexualidad. 8
14. Incluyendo Circular Nº 34 (Septiembre 2011) y Circular Nº 21 (Junio 2012).
15 Por “salud trans específica”, me refiero a todo el proceso de afirmación de la identidad de género. 16 “Circular Nº 34,”p.2.
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