,rl":,ii
'
t:: ' /
'
, '-
.r4.y.
:
-:
... ).)) I, i
l\l I i; lE
,i l-ir v rlal.Tl. i
i |"i:!t,t:,1
.',/t i;
,:':C.:,:
38 AKTUALNO
j eder a globokihmoZganskih Stimulacij
rI i
jeeler globoncih inoiglanshih stirnulaci.ii Poroiilo o prvi stereotakti*ni lremor v S[oveniji z3 egOn-)clalni TadejStrojnik evromodulacija je v svetu 2e uveljavljenareverzibilna metoda, ki se uporablja za zdravljeile boledine, spastidnostiin gibalnih motenj. Zaiema stimulacijo hrbtnega mozgaza kronldno neobvladljivoboledino, stimulacijo globokih moZganskihjeder pri gibalnih motnjah in vstavljanje drpalke za intratekalno dovajanje zdtavil za spastidnost(baklofenskadrpalka) in za boledino'V UKC Maribor se izvaia stimulacija hrbtnega mozga i'e od leta 2003.Do sedajsmo uspe5novgradili ie 20 nevrostimulatorjev.Letos smo opravili tudi Ze vstavitev baklofenske irpalke za hudo spastiinost, s iimer imajo kolegi v Ljubljani ie kar nekaj izkuienj. 21. aprlla 2008 smo uspeino izpeljali prvo stirnulacijo globokih moiganskih jeder (DBS) vSloveniji (Kinetra,Medtronic), ko smo pri bolniku s tremorjem stimulirali Vim jedro talamusa. Idela za izvajaniestereotaktidnekirurgije je bila v Mariboru zabeleZenaZe na sestankuleta 2002,ko sem prevzel izpeliavo uvedbe funkcionalne nevrokirurgije. UdeleZil sem se tedajevv Stockholmu (Isis,januar 2003),Freiburgu (dvakrat) in Miinchnu. Po predloZenih ponudbah in utemeljevanjupotrebe po stereotaksijije naia ustanova leta 2006kupila modificiran Riechert stereotaktidnisistem(MHT Medical High Tech,Freiburg,Nemiija) in radunaini5kiprogram Amira, ki omogoia nadrtovanjev treh ravninah.fanuarja2007sem opravil prvo stereotaktidnobiopsijo,kateri je do sedajsledilo de25 posegov.Temeljito smo se pripravljali za naslednjostopnjo - DBS. Dudan Flisar,dr. med.,z nevroloikegaoddelkaje skrbno izbral in pripravil dva bolnika - kandidataza DBS.Edenje imel ie 40 let hud esencialnitremor rok in drugi bolnik hudo obliko Parkinsonovebolezni.Vodstvonaie ustanove je sprejelostrokovneutemeljitvein odobrilo nakup stimulatorjev.Pred posegomsem seudeleZil5etedajaDBSv Atenah'nevrologDuian Flisar
pa tedajaiz programiranjanevrostimulatorjav Pragi.Obeh teiajev,tako v Atenah kot tudi v Pragi,so se udeleZilitudi ljubljanskikolegi. Preduvedbostimulacijeje bilo kirur6ko zdravljenjegibalnih motenj z lezijami.Le-to so v 80.letih izvedli tudi v Ljubljani (prim. Ku5ej,mag. Tekavdid). Stereotaktitna stimulacija globokih moiganskih ieder za gibalne pred motnje (parkinsonizem,esencialnitremor, distonija) seje za6e1a dvema desetletjema.Evropska sekcija zdrui'enia za gibalne motnje je leta 2001organiziralav Nemdiji prvi obseZentetq za omenjeno novo metodo,kiseje zadelauveljavljatipovsem svetu.Vedkot40.000bolnikov po svetuie ima vgrajenstimulatorza stimulacijoglobokih moZganskih jeder. Indikacije za stimulacijo se Sirijo tudi na podrodje zdravljenja depresij,vedenjskihrnotenj in demence. Za dober rezultat stimulacije je pomemben: l. skrben izbor bolnikov s strani multidisciplinarnegatima strokovnjakov (nevrolog,psiholog,nevrokirurg, nevroradiolog), 2. natandnakirurika vstavitevelektrod, 3. optimalno pooperativno vodenje bolnika (programiranje stimulatorja, uravnavanje medikamentoznegazdravljenja,spremljanje stranskihudinkov,doslednoizobraievanjebolnika). Stimulacijasubtalamidnegajedra pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo ima zelo dober udinek na tremor, akinezijo,rigidnost, hojo, diskinezije,zmanjia se poraba levodope.Metoda je varna,tveganjeza kirurlke zapleteje kot pri ostalih stereotaktidnihposegih (krvavitev od 1 do 5 odstotkov,okuZbeod 3 do l3 odstotkov),navadno ne pride do okvare moiganovine, stranski udinki so ponavadi blagi in prehodni in se lahko zmanjbajos prilagoditvijo parametrov stimulacije.S stimulacijose poveda>on< dasbolnikov povpredno za ved kot Sestur. Motoridne funkcije se izboljiajo za 50 do 60 odstotkov,kar vpliva na
tz de oL Pc AI Ai<
Stika l. V lokalni anesteziji srno namestili stereotaktidni obrod in opravili slikanje z radunalni5ko tomografijo.
Slika 2. Doloiitev tardnih koordinat in traiektoriia.
Zo
3,A
ISIS junij 2008
p0ile
lzsto
39
I nrrunlnro Izboljia se kakovost Llllenja bolnikov in zmanjia odvisnost od tuje negein pomodi, s tem se zmanjSajotudi stroSkiza bolnika. V Slovenijijeokoli 3200bolnikovz idiopatskoParkinsonovoboleznijo. Potencialni kandidati za operacljo so predvsem bolniki iz starostne skupine od 65 do 69 let, ki po ocenah Steje570 bolnikov. Nevrologi ocenjujejo,da je v Sloveniji trenutno okoli 50 bolnikov s Parkinsonovo boleznijo,kibi bili upravidenioziromapotrebni stereotaktidne operacije s stimulacijoglobokih moiganskih jeder.
Na* primer I
Slika3.Uvajanjemikroelektrodzamonitoriranjemedposegom,na sliki so z leveproti desni(Strojnik,Flisar,Stepien). kakovostlivljenja (hoja,socialnovkljudevanje,hobiji, spanje).Terapija je reverzibilna,prilagodljiva individualnim potrebam,obojestranska.
67-letni bolnik je ZeStiri desetlerjaftpelzaradi esencialnegatremorja (intencijskiin v mirovanju), ki ni odgovarjalna zdravila.Bolnik je bil praktidno onemogoien v vsakodnevnihZivljenjskihdejavnostih,npr. ni mogel nesti ilice ne kozarcak ustom. Predposegomsmo napravili magnetno resonanco(MRI) brez okvirja na SignaExcite 1.5TeslaGeneralElectric Scannerju.Po protokolu oddelka za radiologijo smo narediii Tl-uteZene aksialne3D-posnetkein T2-koronarneposnetke,oboje na 1,0mm debeline.Slikanjesmo opravili pod narkozo (prim. Zabavnik).Na dan posegasmo bolniku, blago sediranemu z midazolamom, na glavo namestili stereotakti6niobrod in gaprepeljalina oddelekza radiologijo(slika 1).Napravili smo posnetke radunalni5ketomografije (RT) od baze obroda do vrha glave (Toshiba M-aparat, rezi 1,0 mm, gantry 00).Bolnika smo po slikanju odpeljali v operacijsko dvorano. Sledil je najpomembnejii del posega - to je
www.raiffeisen.si
d
: s
= Fa
!
d
Banke,SAJsmo prilagodili v druZboelitnebancneskupineRaiffeisen Vabljeni potrebam. naSsrdniutriovaSimindividualnim
. lzjemnipaket depozita in naloZb d v o i n o p r i l o Z n o s itn p o l o v i c o s v o i i hp r i h r o n k o vn o l o i i i e v r o z i t( o b v e z o v i n q 3 m e s e c es f i k s n oo b r e s t n om e r o l O % p . o . o l i vezovi no 6 mesecevs fiksno obreslno mero 77o p.o.), polovico v i z b r o n es k l o d e R o i f f e i s e nC o p i t o l M o n o g e m e n l * ( E u r o s i e nO s t e u r o p o- A k t i e n ,E m e r g i n g A s E A N- A k t i e n ,R u s s l q n dM i n i m o l n si k u p n zi n e s e kv p l o i i l o i e 2 . 0 0 0 E U R .
2. Transakcijskiradun roiuno vom Ob odprtiunovegotronsokciiskego podorimo6 meseinobrezplodnovodenjeTRR.
3. Posojila Ponujomovom posoiilopo voli meri brez strolkov odobritue.
Bonkeoli obiSiitespletnostrqnm.roiffeisen.si. r dodotneinformociieobiiiite noibliZioposlovolnicoRqiffeisen iosutrojonjookciiedenorioiz sklodovni mogodedvigniti.Akciiskoponudbo ie veliovnodo 30.6.2008.
provizijapa naLetnem nivojune prese0advehodslotkov.Prosimo,daob sklenlw pogodbevbankipreverileveliavnepogojein lastnostislorltve, upravljavska
Rqiffieisen BANK Maia banka
40
AKruArNo I
doloianje tardnih koordinat. Medtem je bil bolnik pod nadzorom anestezista. Slike smo preneslina grafi dno postajo za nair tovanje v treh ravninah (Amira) in izvrSili fuzijo MR- in RT-slik. Sledilaje anatomska potrditev tarie (Vim jedro),najprejna RT/MR-slikah.Natosmo jo stereotaktidnoidentificir a\i z matematidnimi koordinatami glede na anteriorno (AC) in posteriorno (PC) komlsuro. Tardo pri bolniku smo primerjali s tardo v atlasu. Dolodili smo koordinate Slika 4. Mikroelektrode so povezane in za vrtino in trajektorij spojene za monitoriranje. - pot do tarde (slika 2). KoordinateVim jedra so: 3,5I 1.2razdaljemedAC in PC,in sicerpred PC,v interkomisuralni ravnini, od 12 do 15 mm stran od drteAC-PC. Koordinatenajprejza levo stran smo potrdili na fantomu in prenesli lok z ie dolodenimi koordinatami iz fantoma na stereotaktiani okvir na bolnikovi glavi. KoZo na mestu incizije smo infiltrirali z lokalnim anestetikom in napravili majhno vrtino. Sledilo je uvajanje petih elektrod za mikroregistriranje (micro recording) (slika 3). Elektrode za mikroregistriranje smo uvedli v moZganein previdno vodili do optimalnega terapevtskega polol.aja v sami tarii - Vim jedro (s1ika4). Ta sistem nam je omogodil zaznavanje,prikazovanje in analiziranje signalovznotraj moZganovmed postopkom implantacije.Monitoriranje so izvajali kolegi nevroiogi (slika 5).Vsako mestov moZganihima namredsvojstvenmodel proienja, na podlagi katereganaprava natandno oznadipoloZaj elektrode v trajektoriju. Med posegomje bil bolnik buden in je odgovarjalna vpraianja. Predvgradnjo dokondnih elektrod smo izvrSilistimulacijo s poskusno
Slika 5. Monitoriranje in analiza potencialov iz petih elektrod med uvajanjem proti tarai.
ISIS junij 2008
elektrodo.Ocenjevalismo olajSanjeneugodnih simptomovin pribolniku preverili morebitne stranske udinke stimulacije. Nevrologi so nato na podlagi anaiize potencialov in kliniinega odziva pri bolniku dolodili poloi.aj trajne elektrode.Odstranili smo elektrode za mihozaznavanje in poskusnostimuliranjeter jih nadomestilis trajno elektrodo,kismo jo vstavili na isto mesto.Ponovili smo testiranje s konino elektrodo in jo uivrstili na dokondnem mestu,njen poloZaj pa preverili na RT-ju (slika 6). Le-tega smo ponovili z okvirjem po enakem protokolu in izvr5ili
Slika6. PoloZajstalneelektrodesmovsakii preverilina RT-ju. RT-slikapo vstavitvi 5edruge elektrode. planiranje5ena drugi strani.Kiruriki de1implantacijein monitoriranja je potekal na drugi strani po enakem postopku. Po vstavitvi 5e druge elektrodevVim jedro smo ponovno ponoviii RT-preiskavoin preverili poloLajelektrod. Nato smo bolnika uvedli v sploino anestezijo.Obe elektrodi smo spojili s povezovalnimiZicami,ki smo jih pod koZo speljali do Zepapod levo kljudnico, kamor smo vgradili stimulator (Kinetra). Zivljenjskadoba baterijeje od 5 do 7 let. Kirurlkemu delu je sledil nevrololki, saj je pri bolniku po nekaj dneh - ko popusti udinek lezije,potrebno prideti s stimulacijo jeder. Potrebne so vedkratne prilagoditve parametrov draLenja,da dobimo ieleni utinek. Pri naiem bolniku smo bili uspeini, saj je tremor na levi roki popolnoma izginil, na desnipa je ostala5emanjbaintencijska komponenta,vendarbistvenomanj kot pred posegomin radunamona 5enadaljnjeizboljSanje. Prvi stimulator je finandno zagotovil kar mariborski Univerzitetni klinidni center sam, za kar se zahvaljujem direktorju prim. Pivcu. Na posegsmo bili dobro pripravljeni.Zaslugeza to imajo ziastipri siovenskemzastopnikuMedtronica,druZbiZaloker& Zaloker,njihovapomod in logistidnapodpora je bila izredna.Pri poseguso nam pomagalitudi kolegi iz tujine. Pri operacijije asistiraldr. Stepieniz Katowic,tehnidno podporo sta nudila dr. Koch iz Freiburga in dr. Chudy iz Zagreba.Med posegomsta pomagalatudi specializanta, asist.Matej Gajiek, dr. med., in TomaZVelnark, dr. med. Pri monitoriranju sta sodelovalanevrologa dr. Pulkrabek iz Prage in dr. Zoltan iz Budimpe5te,ki sta uvajala naia nevrologaDu5anaFlisarja,dr. med.,in Ljudmilo Kramberger,dr. med. Z monitoriranjem se je seznanilatudi prim. Breda |esen5ekPapei. Izredno delo je med vei kot 12-urno operacijoopravil tudi anestezist Vasil Kostadin Kosev,dr. med., s svojo anestezijskosestro.Vsa pohvala gre tudi naiim instrumentarkam. Nevromodulacija tako vstopa tudi v na5 prostor. Bolnikov, ki bi jim lahko pomagali,je precej.V prihodnosti si Zelimo,da bi priSlo do celostneureditve financiranja,saj poseg Zal ni poceni. Zelim si, da bi pri tem konstruktivno sodelovali strokovnjaki obeh UKC-jev. Bojim pa se,da se nekoliko preved zavlaiuje z ureditvijo financiranja in sploh s priznanjem te metode zdravljenjapri nas.Problem zaradi naraiiajodega Stevilabolnikov, ki upravideno priiakujejo sodobne metod e zdrav\enja tudi pri nas,postajapered. T