Cambios Fisiológicos en la Menopausia

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA“ POSTRADO UNIVERSITARIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA UNIDAD DE ENCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA

G U Í A

D I D Á C T I C A

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA“ POSTRADO UNIVERSITARIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA UNIDAD DE ENCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA

G U Í A

D I D Á C T I C A

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

msolerg20@hotmail.com

TABLA

DE

C ONTENIDO



Introducción.



Objetivos.



Definición de términos.



Fisiología hormonal.



Síntomas vasomotores.



Cambios atróficos.



Hemorragias uterinas disfuncionales.



Cambios de piel y cabello.



Cambios psicofisiológicos.





Alteraciones del humor



Alteraciones del sueño.

Enfermedad cardiovascular.

I NTRODUCCIÓN

La menopausia es un proceso fisiológico normal en la mujer, que implica la desaparición de las menstruaciones. El climaterio es el período de transición entre los últimos años de la etapa reproductiva y la vida postreproductiva, que se inicia con la desaparición progresiva de la función ovárica.

Ambos procesos están marcados por la disminución gradual de la secreción estrogénica y diversas alteraciones hormonales relacionadas, que dan lugar a una serie de cambios orgánicos y sicológicos, los cuales pueden llegar a ser tan significativos que constituyen una fuente importante de discapacidad y malestar.

Cuando las modificaciones hormonales propias de la menopausia se convierten en un problema de salud tan importante como para deteriorar la calidad de vida de la mujer, es imprescindible ofrecer alivio y tratar esta condición, con todas las estrategias disponibles hoy en día.

O BJETIVOS

1.

Definir términos: menopausia, climaterio, perimenopausia, transición menopáusica y posmenopausia.

2.

Realizar el diagnóstico apropiado en la consulta de climaterio según cada término.

3.

Identificar la fisiología hormonal en la mujer.

4.

Reconocer los cambios que ocurren por aparatos y sistemas en la mujer menopáusica.

5.

Explicar el mecanismo fisiológico de los cambios que ocurren en la mujer menopáusica.

D EFINICIÓN

DE

T ÉRMINOS



Menopausia: Cese permanente de la menstruación que ocurre debido a la pérdida de la función ovárica folicular, después de 12 meses consecutivos de amenorrea secundaria.



Climaterio: Período que incluye la peri y posmenopausia.



Transición Menopáusica: Período variable que va de 2 a 8 años previos a la menopausia y duración media de 4 años.

Caracterizado por irregularidad menstrual que termina con el último sangrado, disminución de los niveles de inhibina B y aumento de la FSH.



Perimenopausia: Período de la transición Menopáusica y un año posterior de la última menstruación.



Posmenopausia: Período que sigue a la última menstruación.

F ISIOLOGÍA H ORMONAL

E S T R Ó G E N O S

Los estrógenos naturales son moléculas derivadas del estratrieno. Los 3 más importantes son: estradiol, estrona y estriol.

La estrona es producida a partir de la androstenediona, el estradiol es un derivado de la testosterona y el estriol se obtiene a partir de estrona.

Los estrógenos ocasionan efectos a diferentes niveles: Estimulan la síntesis de receptores para la FSH. • Desarrollo y crecimiento de los folículos.

Proliferación del epitelio y crecimiento de las capas esponjosa y compacta.

• Incremento en el número de glándulas, vasos sanguíneos y tejido estromal.

Promueven hipertrofia.

síntesis

de

proteínas,

hiperplasia

e

• Aumentan niveles locales de fosfoamidasa y fosfolípidos.

• Aumentar las concentraciones intracelulares de K+ y reducir las de Na+.

El epitelio experimenta una fase de proliferación.

• Aparecen células vibrátiles para conducir el óvulo.

• Se estrecha el istmo tubárico.

F ISIOLOGÍA H ORMONAL

Producción de moco filante, con alto contenido en agua.

E S T R Ó G E N O S

• Dilatación del conducto endocervical.

Proliferación epitelial.

• Escamación de las células superficiales.

• Acumulación de glicógeno en el epitelio.  Los labios mayores se hacen turgentes y elásticos.  A nivel de la glándula mamaria, los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos glandulares, el desarrollo del estroma y la acumulación de tejido adiposo, aumentan la pigmentación de los pezones y activan el epitelio acinar, para que pueda responder a la acción de progesterona y prolactina.  En la hipófisis, las altas concentraciones de estrógenos ejercen un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la síntesis de FSH, mientras que tiene una acción positiva sobre la producción de LH.  En los huesos, estimulan la fijación y mineralización de la matriz ósea, promueven el depósito de calcio y aumentan el índice de masa del tejido.  Modifican el perfil lipídico, favoreciendo la producción de HDL y reduciendo los niveles circulantes de colesterol total y triglicéridos.

F ISIOLOGÍA H ORMONAL

P R O G E S T Á G E N O S

Los efectos más destacados de la progesterona se observan en:

Desencadena la fase secretora, que facilita la nidación ovular.

Disminuyen el potencial de acción de las células miometriales.

Cierran el canal endocervical.

Moco cervical más espeso y viscoso.

Movimientos centrípetos, desplazamiento del óvulo al útero. Cambios en el epitelio tubárico.

Induce la proliferación de acinos.

Retroalimentación negativa sobre la producción de LH.

Induce incremento de la temperatura corporal.

F ISIOLOGÍA H ORMONAL

Con el paso de los años se reduce el total de ovogonias en el ovario y la gran mayoría se hacen refractarias a la acción de las gonadotropinas hipofisiarias. Como resultado de ello aparece una creciente disminución de los niveles de circulantes de estradiol y la producción de progesterona, por parte del cuerpo lúteo se torna irregular y luego desaparece.

F ISIOLOGÍA H ORMONAL

Como consecuencia de la deficiente síntesis ovárica de estrógenos, se produce un aumento de la secreción de la FSH y LH. Al mismo tiempo las células del estroma ovárico y de las glándulas suprarrenales aumentan la síntesis de androstenediona, un andrógeno débil, que es transformado a estrona en los tejidos periféricos y se convierte en el estrógeno primordial de la mujer menopáusica.

HORMONA

PREMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA

Estradiol

40-400 pg/ml

10-20 pg/ml

Estrona

30-200 pg/ml

30-70 pg/ml

Testosterona

20-80 pg/ml

15-70 pg/ml

Androstenediona

60-300 pg/ml

30-150 pg/ml

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

S Í N T O M A S

V A S O M O T O R E S



Sofocos: Aparición súbita de un enrojecimiento de la piel de cabeza, cuello y tórax, que se acompaña de una sensación de calor corporal intenso y finaliza en ocasiones con sudor profuso. El sofoco coincide con una oleada de LH y se desconoce esta relación.

OLEADAS DE CALOR Entre unos segundos y varios minutos

Frecuencia oscila entre rara y recidivante cada pocos minutos

Durante la noche o en momentos de estrés.

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S Í N T O M A S

V A S O M O T O R E S

Aumento de la T° de la piel (de 1°C a 7 °C) y la conductancia

Incremento brusco de T° de manos y pies

Incremento de la frecuencia cardíaca (4 a 35 latidos/min)

Vasodilatación y sudoración profusa

Disminuir la temperatura corporal y escalofrío post sofoco

T° de la piel vuelve a valores normales

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

S Í N T O M A S

V A S O M O T O R E S

Su causa no se ha definido con exactitud, pero los estudios realizados hasta la fecha indican está relacionada con la activación de neuronas noradrenérgicas en el locus cereleus y área preóptica.

Como resultado de ello disminuye la secreción de opioides endógenos y aumenta la liberación de dopamina.

A nivel periférico se presenta un estímulo adrenérgico de las glándulas sudoríparas y bloqueo de los receptores adrenérgicos en los vasos sanguíneos de la piel.

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S Í N T O M A S

V A S O M O T O R E S

E2?

Edad Fértil Tirosina (-)

Noradrenalina

Menopausia Tirosina

Tirosina

Hidroxilasa Noradrenalina

GNRH GNRH Alteraciones en el centro termorregulador Hipotalámico

La hipótesis adrenérgica conjetura que esto se debería a una inestabilidad vasomotora central en la que un incremento de noradrenalina aumentaría la GnRH en el hipotálamo, causando un descenso en el umbral de activación del termostato, que produciría vasodilatación y sudoración como mecanismos para descender la temperatura corporal.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

C A M B I O S

A T R Ó F I C O S

Con la producción extremadamente baja de estrógenos al final de la edad posmenopáusica, o muchos años después de la castración, aparece:

Atrofia de las superficies mucosas vaginales

Vaginitis, prurito, dispareunia y estenosis.

Uretritis con disuria, incontinencia de urgencia y polaquiuria, como resultado del adelgazamiento de la mucosa de la uretra y la vejiga.

La pérdida del tono uretral se acompaña de prolapso de la mucosa a través del meato urinario.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

C A M B I O S

A T R Ó F I C O S

Debido a la carencia de estrógenos, la vagina pierde colágeno, tejido adiposo y la capacidad de retener agua. Conforme se encogen las paredes vaginales, se aplanan y desaparecen los pliegues. El epitelio superficial pierde su capa fibrosa externa y se adelgaza hasta unas pocas capas de células, lo que reduce notablemente la proporción entre células superficiales y basales. Como resultado la superficie vaginal queda friable y propensa a la hemorragia con traumatismos mínimos. Mientras se producen estos cambios, se estrechan los vasos sanguíneos en las paredes vaginales y disminuyen las secreciones de las glándulas sebáceas. Con el transcurso del tiempo, la propia vagina se contrae y pierde flexibilidad, en tanto que los labios menores se tornan más pálidos y pequeños. Además, el pH se hace más alcalino, lo que transforma el ambiente vaginal en menos hospitalario para los lactobacilos y más vulnerable a la infección por patógenos genitourinarios y fecales.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA La reducción en los niveles sanguíneos de estrógenos, junto con la resistencia de los receptores ováricos a las gonadotropinas y el aumento en la liberación de FSH, inducen una serie de alteraciones en el volumen y frecuencia del sangrado (polimenorrea, hipo o hipermenorrea, oligomenorrea).

D I S H E U F M T U R E N R R C A I I G N O I A N A S A L S E S

Atresia-Apoptosis folicular

Folículos

Inhibina B FSH Reclutamiento Folicular

Aceleración de Maduración Folicular

Sangrado Irregular/ Ciclos Cortos El estado hipoestrogénico asociado a ausencia de progesterona, genera ciclos anovulatorios, promueve la proliferación del endometrio y el desarrollo de hiperplasia del mismo.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

C A M B I O S E N

P I E L



La caída de los niveles de estrógenos hace que disminuya el contenido de fibras colágenas y elásticas de la piel.



Se hace más fina y frágil, perdiendo elasticidad y firmeza.



La epidermis se adelgaza, aumenta la pérdida de agua y disminuye el número de vasos sanguíneos, con lo que se ve comprometido el aporte de oxígeno y nutrientes.



Todo ello se traduce en la formación de arrugas, sobre todo en las zonas del cuerpo expuestas a la acción de los rayos solares.



Pérdida de cabello y de vello axilar y pubiano.



Por el predomino relativo de andrógenos circulantes se pierde el lanugo femenino y se reemplaza por pelos más gruesos.

Y C A B E L L O

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA



Astenia, cefaleas, nerviosismo, insomnio, depresión, irritabilidad, artromialgias, mareo y palpitaciones.

• El estado de ánimo se ve influido negativamen te por los síntomas vasomotores (TEORÍA DEL DOMINÓ).

TEORÍA

• Descenso de estrógenos afecta a los neurotransmiso res que regulan el estado de ánimo.

• Los progestágenos tienen efecto anestésico y aumentan la actividad de la monoaminooxidasa, predisponiendo a la depresión.

TEORÍA

En el estudio estadounidense Swan se postularon 3 teorías que explican los cambios del estado de ánimo:

TEORÍA

C A M B I O S

P S I C O F I S I O L Ó G I C O S

Existen problemas al inicio de la posmenopausia que se observan con frecuencia, si bien su relación con los estrógenos es poco probable. Estos problemas comprenden:

• En el estado de ánimo influyen las vicisitudes de la vida.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

A L T E R A C I O N E S

D E L H U M O R

Estrógenos aumentan la degradación de MAO, enzima que cataboliza la serotonina

Desplazan la unión del triptófano (precursor de la serotonina) a la albúmina en el plasma

Aumentando la concentración de triptófano libre, de forma tal que pueda penetrar en el SNC

Y aumentan el transporte de serotonina al SNC

Provocando buen humor y Bienestar

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

A L T E R A C I O N E S



Los disturbios del sueño en esta etapa suelen estar asociado a los síntomas vasomotores nocturnos, que generan un sueño fragmentado con múltiples despertares de breve duración, más la somnolencia e irritabilidad diurna que genera el mal dormir.



El sueño es una función reparadora del cerebro. Se divide en dos grandes fases: sueño REM (movimiento rápido de ojos) y no REM (no movimiento rápido de ojos). Durante el sueño estas fases se alternan. Se llama fase de latencia REM al período que transcurre desde el inicio del sueño hasta el 1er período REM.



Durante la menopausia, es posible observar un período de latencia REM mayor y una menor eficiencia del sueño en mujeres que padecen síntomas vasomotores, situación que revierte con la administración de estrógenos.

D E L S U E Ñ O

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

E N F E R M E D A D

C A R D I O V A S C U L A R

Desde el punto de vista epidemiológico, hay una diferencia de 10 años en la aparición de enfermedad coronaria en las mujeres respecto a los hombres, y de 20 años en la de IM y muerte súbita, en esto contribuye significativamente los niveles de HDL y LDL encontrados en las mujeres jóvenes como efecto de los estrógenos, pero después de la menopausia se invierte.

HDL 

Mujeres Jóvenes LDL

Colesterol total 

Menopausia LDL

El HDL promueve la salida de colesterol de los macrófagos y de la pared de la íntima de las arterias.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

E N F E R M E D A D

C A R D I O V A S C U L A R

Los estrógenos actúan sobre el metabolismo lipídico a nivel hepático: 

Incrementando el número de receptores de B/E que captan y catabolizan la LDL.



Disminuyen la cantidad de receptores que captan la HDL, por lo que ésta aumenta en plasma.



Reducen la actividad de la lipasa hepática elevando los niveles plasmáticos de HDL-C2.



Inhiben el catabolismo de colesterol a ácidos biliares e incrementan el clearance de los quilomicrones remanentes.

EFECTO TOTAL DE LOS ESTRÓGENOS

Reducir la acumulación de colesterol en los tejidos

Incrementar su concentración en los ácidos biliares

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E N F E R M E D A D

C A R D I O V A S C U L A R



La acción directa de los esteroides sexuales sobre las paredes arteriales contribuyen también a la protección cardiovascular, por diferentes mecanismos: 

Estimulan la apertura de canales calcio/potasio dependientes, que a través del óxido nítrico (NO) relajan el músculo liso vascular y promueven la vasodilatación.



Activan directamente al receptor β de membrane que activa a la óxido nítrico sintetasa (NOS), con igual efecto.



A largo plazo, los estrógenos actúan sobre los receptors β, e incrementan la expression de genes para producer importantes enzimas vasodilatadoras como la prostaciclina sintetasa y la NOS.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

E N F E R M E D A D

C A R D I O V A S C U L A R



El estradiol regula la transcripción del ligando fas (FasL) en el endotelio vascular, proteína que inhibe la migración de células inflamatorias dentro de la pared arterial y es considerada crucial para la protección de la ateroesclerosis.



Los estrógenos promueven un reendotelización rápida de endotelios dañados por medio de un incremento en la producción local del factor de crecimiento endotelial.



En el músculo liso, los estrógenos inhiben directamente la migración y proliferación celular.

C AMBIOS F ISIOLÓGICOS EN LA M ENOPAUSIA

E N F E R M E D A D

C A R D I O V A S C U L A R





Los estrógenos pueden afectar el metabolismo, la traducción enzimática y la contractilidad de las células miocárdicas: 

Aumentan el contenido de glucógeno intracelular, que es la fuente de energía del miocardio.



Estimulan la síntesis de NOS y la expresión de canales de calcio NOS dependientes.

La distribución de la grasa clásicamente ginecoide y de bajo riesgo cardiovascular cambia en la menopausia a la conformación androide, con predominio abdominal y mayor riesgo cardíaco.

Deficiencia estrogénica y aumento relativo de andrógenos (androstenediona y testosterona), producidos por el ovario y la glándula suprarrenal durante la menopausia.

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E N F E R M E D A D

C A R D I O V A S C U L A R

La enfermedad cardiovascular, en especial la aterosclerosis, es una consecuencia de múltiples cambios metabólicos que interaccionan entre sí:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Cambios adversos del perfil lipídico.

Oxidación de las LDL, generando LDL modificadas que son quimiotácticas para los monocitos circulantes, inhiben la motilidad de los macrófagos y provocan lesión y muerte celular en el endotelio.

Lesión y disfunción endotelial, que afecta a la producción de NO y prostaciclina.

Migración y funciones de los macrófagos, influidas por factores de crecimiento y citosinas. Formación de células espumosas (macrófagos repletos de grasa).

Proliferación y migración de células musculares lisas, con formación de la estría grasa y la placa fibrosa.

Vasoconstricción y fenómenos trombógenos.

Remodelación de las arterias coronarias, se produce un aumento de su diámetro global en un intento de mantener el flujo.

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E N F E R M E D A D

C A R D I O V A S C U L A R Estos cambios se traducen en una menor coagulabilidad de la sangre, excepto por la elevación del factor VII.

BIBLIOGRAFÍA



Baron German. Fundamentos de Endocrinología y Ginecología.



Consenso Venezolano Actualización 2008.



SAEGRE. Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva.

Argentina. 2006.



Speroff León. Endocrinología Clínica y Esterilidad. EEUU. 2006.



Uriza German y col. Menopausia. Guía de Práctica Clínica. Colombia.

de

Menopausia.

Ginecológica

E VALUACIÓN DEL A PRENDIZAJE

OBJETIVOS

INSTRUMENTO

ACTIVIDAD

TIPO

PORCENTAJE

1, 2, 3, 4 y 5

Lista de cotejo

Discusión de casos clínicos en la consulta.

Interrogatorio en la consulta.

Sumativa

40%

1, 2, 3, 4 y 5

Prueba escrita

Respuesta de preguntas

Sumativa

60%

“Si quieres ser sabio, aprende a interrogar razonablemente, a escuchar con atención, a responder serenamente y a callar cuando no tengas nada que decir”.

Johann Kaspar Lavater.