REQUERIMENTO PARA REGISTRO
REGISTRO Nº
LIVRO
FOLHA
DADOS DA OBRA (PREENCHER EM LETRA DE FORMA) TÍTULO Álbum de figurinhas Universo Paralelo Terra x1 Impressão comercial A3 27X41 Formato gabarito 13,5x20,5cm GÊNERO (VIDE A TABELA NO VERSO) Nº DE PÁGINAS 14 – Personagens/Desenhos 52
SOMENTE PARA OBRA NÃO PUBLICADA TIPO DE APRESENTAÇÃO ( ) MANUSCRITO
( ) DATILOGRAFADO
( ) MIMEOGRAFADO
( x ) COMPUTADOR
( ) XEROX
( ) OUTROS
SOMENTE PARA OBRA PUBLICADA EDIÇÃO 1ª EDITOR (A)
ANO DE EDIÇÃO
MUNICÍPIO PUBLICAÇÃO
UF PUBLICAÇÃO
Maurício dos Santos GRÁFICA Globalização Planetária Editora
DADOS PESSOAIS DO REQUERENTE NOME
Maurício dos Santos NACIONALIDADE Brasileiro
VINCULO COM A OBRA (VIDE A TABELA NO VERSO)
CPF/CNPJ 92.678.008-50
PSEUDÔNIMO
Editor SupremoX1
PROFISSÃO História em Quadrinhos
DATA DE NASCIMENTO 11/12/1967
IDENTIDADE
ÓRGÃO EMISSOR
LOCAL DE EMISSÃO
UF NASCIMENTO Párana
ENDEREÇO (AVENIDA, RUA, TRAVESSA, ETC)
BRASILIO CURSINO, Nº. 90 BAIRRO
MUNICÍPIO
VIL. SÃO BENEDITO
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
CEP
TELEFONE (12) 98853-9849
UF SP E-MAIL
mauriciodossantos0067@gmail.com DADOS PESSOAIS (DE UMA OUTRA PESSOA VINCULADA Á OBRA)
12227-020 NOME
NACIONALIDADE
VINCULO COM A OBRA (VIDE A TABELA NO
CPF/CNPJ
VERSO)
PSEUDÔNIMO
PROFISSÃO
DATA DE NASCIMENTO UF NASCIMENTO
IDENTIDADE
ÓRGÃO EMISSOR
LOCAL DE EMISSÃO
ENDEREÇO (AVENIDA, RUA, TRAVESSA, ETC) BAIRRO
MUNICÍPIO
CEP
TELEFONE
UF E-MAIL
Ilmo.(a) Sr.(a) Chefe de Direitos Autorais da Fundação BIBLIOTECA NACIONAL De acordo com os termos da lei nº 9.610 de 19/02/98, o(s) supracitado(s) requer(em) o registro e/ou averbação da obra citada acima caracterizada, para o que entrega(m)___________exemplar(es) da mesma, por serem suas declarações fiel expressão da verdade, sob pena de lei, pede deferimento.
_______________________ LOCAL
____/___/_____ DATA
____________ ASSINATURA