E sample medicina nuclear

MEDICINA NUCLEAR Tradução da 4ª edição

Harvey A. Ziessman, Janis P. O’Malley, James H. Thrall e Frederic H. Fahey

Medicina Nuclear

The Req

4ª edição

Harvey A. Ziessman, MD

Professor of Radiology Director of Nuclear Medicine Imaging The Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Janis P. O’Malley, MD

Associate Professor of Radiology

Director, Division of Nuclear Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

James H. Thrall, MD

Radiologist-in-Chief Massachusetts General Hospital Juan M. Taveras Professor of Radiology Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Associate Editor Frederic H. Fahey, DSc

Director of Nuclear Medicine/PET Physics Children’s Hospital Boston Associate Professor of Radiology Harvard Medical School Division of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Department of Radiology Children’s Hospital Boston Boston, Massachusetts

© 2015 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por MosbyJems – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

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ISBN: 978-85-352-7478-3 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8096-8 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-8097-5 This edition of Nuclear Medicine: The Requisites, 4th edition by Harvey A.Ziessman, Janis P. O’Malley, James H. Thrall; and Frederic H. Faheyis published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-03-230-8299-0 Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica WM Design Elsevier Editora Ltda.

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O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M442 4. ed.

Medicina nuclear / Harvey A. Ziessman ... [et al.] ; tradução Silvia Mariangela Spada. 4. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. il. ; 27 cm.

Tradução de: Nuclear medicine ISBN 978-85-352-7478-3 1. Medicina nuclear. I. Ziessman, Harvey A. II. Título.

14-11560 06/06/2014

10/06/2014

CDD: 615.8424 CDU: 615

Revisão Científica e Tradução Coordenador Científico Paulo Schiavom Duarte Médico Nuclear do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Revisores Científicos Agnes Araújo Valadares (Caps. 2, 7 a 9, 17) Médica graduada pela UFMG Residência em Medicina Nuclear no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Especialista em Medicina Nuclear pela AMB e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Artur Martins Novaes Coutinho (Caps. 3, 10, 12, 14, 15) Especialista em Medicina Nuclear pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Especialista em Medicina Nuclear pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) Paulo Schiavom Duarte (Caps. 1, 4, 5, 6, 11, 16, 18-20) Médico Nuclear do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Samara Riguete Zacchi (Cap. 13) Médica graduada pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) Médica Nuclear com residência pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Especialista em Medicina Nuclear pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR)

Tradutores Alexandre Aldighieri Soares (Caps. 6, 7) Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia Carla Lima Santos Viviani (Cap. 8) Residência Médica em Medicina Nuclear pela Universidade Júlio de Mesquita Filho (Unesp), campus Botucatu Especialista em Medicina Nuclear pela AMB e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Dionísio Nepomuceno Viviani (Cap. 12) Residência Médica em Medicina Nuclear pelo Hospital de Câncer de Barretos Especialista em Medicina Nuclear pela AMB e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Supervisor de Radioproteção pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) Fernando Diniz Mundim (Cap. 11) Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFRJ Flor de Letras Editorial (Caps. 16 e 17) Empresa especializada em tradução técnica Heloisa Ferreira (Cap. 9) Médica veterinária graduada pela UFPR Mestre em Ciências Veterinárias pela UFPR Mariana Paranhos Stelling (Caps. 14, 15) Doutora em Ciências Biológicas pelo Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ Miriam Yoshie Tamaoki Guatura (Caps. 10, 13 e índice) Graduada em Odontologia pela Universidade de São Paulo da USP Silvia Mariangela Spada (Caps. 1 a 5) Bacharel em Letras pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP Curso Extracurricular de Prática de Tradução pela USP

Colaboradora Beth A. Harkness, MS, DABR, FACR Nuclear Medicine Physicist Henry Ford Health System Detroit, Michigan

Capítulo 5 Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único, Tomografia por Emissão de Pósitrons e Aquisição de Imagens Híbridas

Prefácio A quarta edição de Medicina Nuclear mantém o mesmo formato e filosofia das três primeiras edições. Os capítulos de ciências básicas foram elaborados para apresentar princípios importantes de física, instrumentação e farmacologia nuclear em um contexto que contribui para a prática clínica.Os capítulos referentes à clínica continuam a seguir uma progressão lógica, que vai das noções básicas de distribuição e localização de traçadores até suas aplicações clínicas. Os autores consideram a compreensão dos mecanismos de atuação dos traçadores essencial para a prática da medicina nuclear, e que o conhecimento de como os radiofármacos se localizam, no tempo e no espaço, em tecidos normais e doentes, constituia melhor ferramenta disponível para analisar imagens, superior à simples memorização de ilustrações representativas das situações normais e patológicas.

A medicina nuclear continuou seu notável progresso entre a publicação da terceira e quarta edições deste livro.A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) evoluiu para SPECT/tomografia computadorizada (TC), e um número cada vez maior de modelos de escâneres foi desenvolvido, principalmente para exames de imagem especializados em cardiologia. O uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) ampliou-se muito e os maiores centros de diagnóstico adquiriram seus próprios cíclotrons. Pode-se afirmar, sem dúvida, que a PET/TC significou um avanço substancial, particularmente em exames de imagem corporal. A PET/ressonância magnética (RM) ainda está começando, mas já há dados suficientes para prever que esse método integrado irá tornar-se também importante, embora seu espectro de aplicação ainda seja desconhecido.

Uma outra evolução para a PET é a disponibilidade clínica de

novos radiofármacos, inclusive de agentes para o diagnóstico da doença de Alzheimer, além de dezenas de outros traçadores em fase de desenvolvimento.

A introdução das novas aplicações para SPECT, PET, PET/TC e PET/RM trouxe perspectivas sem precedentes para a especialidade. Os leitores de Medicina Nuclear perceberão essas perspectivas promissoras pela leitura dos tópicos contidos no livro. Entre os novos desafios, estão os métodos integrados de PET/TC e PET/RM, os quais exigem, mais do que nunca, um nível mais apurado de conhecimentos anatômicos de imagens seccionais, bem como das respectivas tecnologias.

As três primeiras edições de Medicina Nuclear foram bem recebidas pela comunidade de radiologia e medicina nuclear.

O Dr. Ziessman e seus colegas realizaram novamente um esplêndido trabalho na composição de uma edição nova e atualizada. Assim, esperamos que a presente edição esteja destinada a ser tão relevante quanto as anteriores. E que seja uma introdução útil e concisa desta matéria para os residentes em radiologia, funcionando também como material de fácil manuseio para revisão por especialistas em medicina nuclear e radiologistas.

James H. Thrall, MD Radiologist-in-Chief Massachusetts General Hospital Juan M. Taveras Professor of Radiology Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Apresentação A primeira edição de Medicina Nuclear foi publicada em 1995 e, à semelhança das segunda e terceira edições, a quarta edição segue de perto a filosofia e o formato original – ou seja, destina-se a fornecer uma introdução e uma revisão concisas e atualizadas do campo da medicina nuclear.

Desde a publicação da terceira edição, em 2006, houve muito progresso em radiofármacos e em instrumentação, muitos dos quais são aqui descritos. O uso padrão da tomografia híbrida por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/TC) tornou-se amplamente aceito e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único/tomografia computadorizada (SPECT/TC) é cada vez mais usada na prática clínica.

Novos radiofármacos têm sido aprovados pela Food and Drug Administration, entre eles o ioflupano-123I (Da Tscan®), um transportador estriatal de dopamina usado para diagnosticar a doença de Parkinson, e o florbetapir-18F (Amyvid®), um agente para detectar proteína amiloide. E muitos outros agentes translacionais estão sendo submetidos a testes clínicos.

Embora esta edição contenha muitas novas imagens e um texto revisado e atualizado, o formato geral do livro não foi alterado. A Parte I discute princípios básicos de medicina nuclear e a Parte II, suas aplicações clínicas. Uma adição importante à Parte I é um novo capítulo denominado “Imagem Molecular”, que introduz os conceitos básicos e explica como esse campo está se desenvolvendo rapidamente em direção a uma medicina que futuramente será individualizada. Frederic H. Fahey, DSc, reescreveu completamente os capítulos de Parte I: “Física da Medicina Nuclear”, “Detecção de Radiação e Instrumentação”, “Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único, Tomografia por Emissão de Pósitrons e Aquisição de Imagens Híbridas”. Os capítulos sobre aplicações clínicas da Parte II, “Oncologia: Tomografia por Emissão de Pósitrons”, e a conhecida

seção de “Dicas, Armadilhas e Perguntas Frequentes” foram extensivamente revisados e atualizados.

A obra Medicina Nuclear discute princípios básicos importantes e conceitos de instrumentação e radiofármacos, com ênfase em farmacocinética, captação, distribuição e clearance dessas substâncias. Ressalta, ainda, o aprendizado de fisiopatologia das doenças, orientando quanto à escolha dos melhores métodos de imagem e estudando sua interpretação.

Todos os capítulos, embora reescritos e atualizados, continuam apresentando muitos quadros e tabelas, além de ilustrações que auxiliam o aprendizado, em constante evolução, dessa especialidade. Dirigida ao residente em treinamento, assim como ao radiologista e aos médicos especialistas em medicina nuclear, a quarta edição de Medicina Nuclear proporciona uma visão geral organizada da medicina nuclear pertinente à prática clínica.

Agradecimentos

Agradecemos a todos que contribuíram na preparação deste livro. Imagens selecionadas foram fornecidas por Paco E. Bravo, MD; Christopher J. Palestro, MD; Leonie Gordon, MD; David Mankoff, MD, PhD; Kirk A. Frey, MD, PhD; Alan H. Maurer, MD; Pradeep Bhambhvani, MD; Mark Muzi, MS; e Honggang Liu, MS. Os doutores Bravo, Mankoff e Bhambhvani revisaram os capítulos e fizeram sugestões interessantes. Também agradecemos às nossas esposas e famílias por nos concederem o tempo e o incentivo para escrevermos este livro, bem como os residentes, com quem continuamos aprendendo.

Harvey A. Ziessman, MD Janis P. O´Malley, MD James H. Thrall, MD Frederic H. Fahey, DSc

Conteúdo Parte I

Capítulo 9

Princípios Básicos

Sistema Geniturinário

Capítulo 1

Radiofármacos

Capítulo 10 1

Oncologia: Tomografia por 227 Emissão de Pósitrons

24

Capítulo 12

Capítulo 4

Detecção de Radiação e Instrumentação

37

Capítulo 5

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único, Tomografia por Emissão de Pósitrons e Aquisição de Imagens Híbridas

204

16

Capítulo 3

Física da Medicina Nuclear

Sistema Pulmonar Capítulo 11

Capítulo 2

Imagem Molecular

168

Oncologia: Não PET (Tomografia por 265 Emissão de Pósitrons) Capítulo 13

Sistema Gastrointestinal

288

Capítulo 14 51

Infecção e Inflamação

322

Capítulo 15

Sistema Nervoso Central

Parte II

Medicina Nuclear Clínica

Capítulo 16

Sistema Cardíaco

Capítulo 6

Sistema Endócrino

66

98

Capítulo 8

Sistema Hepatobiliar

378

Capítulo 17

Dicas, Armadilhas e Perguntas Frequentes 424

Capítulo 7

Cintilografia Musculoesquelética

350

131

Índice

441

Parte II

Medicina Nuclear Clínica Capítulo 6

Sistema Endócrino Nos primórdios da medicina nuclear, os endocrinologistas foram atraídos para esse campo devido ao potencial do iodo radiativo para o diagnóstico e o tratamento de patologias da tireoide. Atualmente, o diagnóstico e a terapia tireoidiana continuam a possuir um importante papel na prática da medicina nuclear, e os princípios fundamentais aprendidos naqueles dias proporcionam a base para grande parte da prática clínica atual da especialidade.

A cintilografia paratireoidiana tem sido usada há muito tempo. No entanto, ela tem obtido crescente importância em anos recentes na localização pré-operatória de glândulas paratireoides hiperfuncionantes. A metodologia para a cintilografia paratireoidiana continua a evoluir.

CINTILOGRAFIA TIREOIDIANA E ESTUDOS DE CAPTAÇÃO O iodo radioativo tornou-se disponível pela primeira vez em 1946. O seu potencial para o diagnóstico e tratamento da doença tireoidiana foi rapidamente reconhecido. Os testes de captação em combinação com diversos métodos de supressão e estimulação foram usados para estudar a função tireoidiana.

O advento dos mapeadores retilíneos e, então, das câmaras de cintilação, ou gama câmaras, tornaram a cintilografia tireoidiana possível. O iodo radioativo ainda constitui o tratamento primário para a doença de Graves e o tratamento padrão para o câncer de tireoide bem diferenciado.

Anatomia e Fisiologia Tireoidianas Uma compreensão básica do metabolismo do iodo, da fisiologia e da fisiopatologia tireoidianas é importante para a interpretação da captação tireoidiana e dos estudos de imagens.

Anatomia

A glândula tireoide, localizada anteriormente à traqueia e abaixo da cartilagem tireoide, se estende lateral, superior e inferiormente (Fig. 6-1). A glândula adulta normal pesa 15 a 20 g. Os lobos laterais medem, aproximadamente, 4-5 cm entre os polos superior e inferior e possuem 1,5-2 cm de largura. O istmo, que se conecta aos lobos, exibe uma considerável variabilidade anatômica. O lobo piramidal, um resto do ducto tireoglosso, se estende superiormente em direção ao osso hioide.

Devido ao desenvolvimento embriológico da tireoide e à sua descida a partir das bolsas faríngeas, tecido tireoidiano ectópico pode ser encontrado em locais distantes, desde o forame cego na base da língua até o miocárdio. Anatomicamente, a glândula compreende vários folículos de tamanho variável. As células foliculares epiteliais na periferia do folículo sintetizam e secretam hormônio tireoidiano no lúmen folicular, que contém coloide, onde ele é armazenado (Fig. 6-2).

66

Fisiologia

O iodo é essencial para a síntese hormonal tireoidiana. Após a ingestão oral, ele é rapidamente reduzido a iodeto no intestino delgado proximal, onde mais de 90% são absorvidos sistemicamente no período de 60 minutos. Ele se distribui no sangue como um íon extracelular de modo semelhante ao cloreto e deixa o sangue por extração tireoidiana ou secreção urinária.

Retenção e Organificação do Iodeto

As células foliculares tireoidianas retêm o iodeto através de um simportador sódio/iodeto de alta energia (bomba tireoidiana). O iodo possui uma concentração intracelular 25 a 500 vezes maior do que a plasmática. A retenção, ou captação, pode ser bloqueada competitivamente por ânions monovalentes (p. ex., perclorato de potássio). Na tireoide normal, a organificação ocorre imediatamente após a captação. O iodeto é oxidado para o iodo neutro pela peroxidase tireoidiana na interface célula folicular-coloide e, então, se liga aos resíduos da tirosina na tireoglobulina. Essas tirosinas monoiodadas e di-iodadas se acoplam para formar a tri-iodotironina (T3) e a tiroxina (T4), que são armazenadas no lúmen folicular preenchido por coloide (Fig. 6-2). A organificação pode ser bloqueada por fármacos terapêuticos (p. ex., propiltiouracil e metimazol).

Armazenamento e Liberação do Hormônio Tireoidiano

O hormônio estimulante da tireoide (TSH) promove a captação do iodeto, a sua organificação e a liberação do hormônio tireoidiano. O hormônio tireoidiano é liberado através da hidrólise da tireoglobulina. A tireoglobulina não entra na corrente sanguínea, exceto durante estados patológicos (p. ex., tireoidite ou câncer tireoidiano). A glândula normal contém um suprimento hormonal para um mês. Os fármacos terapêuticos que bloqueiam a síntese hormonal não se tornam plenamente eficazes no controle da tireotoxicose até que os depósitos intratireoidianos tenham se exaurido.

Feedback Tireoidiano-Hipofisário

O mecanismo de feedback tireoidiano-hipofisário é sensível aos níveis circulantes séricos de hormônio tireoidiano e constitui o método dominante de ajuste da secreção de TSH (Fig. 6-3). Quando os níveis séricos de hormônio tireoidiano estão aumentados, o TSH sérico é suprimido; quando os níveis séricos de hormônio tireoidiano estão baixos, o TSH aumenta. O principal hormônio liberado pela tireoide é o T4, que é transportado para os tecidos periféricos pelas proteínas de ligação do hormônio tireoidiano onde é convertido no T3, que possui maior ação metabólica.

72 Medicina Nuclear atividade extratireoidiana não o seja. O pescoço do paciente, ou a sua coxa (radiação de fundo), é medido para determinação da radiação de fundo.

Para calcular o % captação, as contagens são obtidas para o pescoço e a coxa do paciente (para obtenção da radiação de fundo). O percentual de radioiodo captado é calculado de acordo com a seguinte fórmula: % captação = Contagens no pescoço/min (corrigidas pela radiação de fundo)

× 100 Contagens da cápsula da dose administrada (corrigidas pela radiação de fundo e pelo decaimento) No passado, uma cápsula de referência padrão, de atividade semelhante à cápsula administrada, era contada inicialmente e nos intervalos da captação e usada para corrigir o decaimento. Nos sistemas atuais de sondas de captação computadorizadas, o decaimento é automaticamente corrigido.

Valores Normais. A faixa da normalidade para o % captação é de, aproximadamente, 4 a 15% entre quatro e seis horas e 10 a 30% em 24 horas. O % captação precoce de quatro a seis horas serve a dois propósitos. A captação inicial confirma que o % captação está realmente elevado, sem a necessidade de que o paciente retorne no dia seguinte. Alguns centros extrapolam a captação de 24 horas a partir do valor de quatro horas para planejar a dose terapêutica de I-131. No entanto, alguns pacientes apresentam uma rápida rotatividade do iodo tireoidiano. Esses pacientes podem exibir um % captação de quatro a seis horas muito alto, mas valores muito mais baixos em 24 horas, talvez apenas ligeiramente elevados (Fig. 6-4).

Portanto, a medida mais precisa de 24 horas certamente terá de ser usada para a dose terapêutica calculada a partir de um % captação de 24 horas sempre que os valores precoces estiverem acentuadamente elevados.

Captação de pertecnetato de sódio-99mTc

A captação de pertecnetato de sódio-99mTc não é comumente realizada. As vantagens sobre um % captação do iodo são que o estudo pode ser completado dentro de 20 a 30 minutos e o radioiodo não é necessário. As desvantagens incluem uma precisão muito mais baixa do que a do % captação do iodo e uma ausência de um software comercial difundido para o cálculo do pertecnetato de sódio-99mTc. Além disso, a ausência de organificação impede uma medida precisa do % captação em 24 horas, prática padrão para o cálculo da dose terapêutica de I-131.

Metodologia. Uma técnica de produção de imagens com gama câmara é usada em vez de uma sonda de cintilação devido à elevada radiação de fundo no pescoço. Antes e após a injeção do Tc-99m, é produzida uma imagem da seringa (contagens pré-injeção – contagens residuais pós-injeção = contagens administradas). As imagens são adquiridas em um computador. São traçadas em um computador as regiões de interesse para tireoide, radiação de fundo tireoidiana e seringas. As áreas de interesse são normalizadas por tamanho do pixel, e as contagens da seringa e da tireoide são normalizadas para o tempo de aquisição. A captação normal do Tc-99m é de 0,3 a 4,5%.

Cintilografia da Tireoide

A cintilografia tireoidiana representa toda a glândula em uma única imagem e permite a correlação direta entre os achados físicos e as anomalias da imagem. A combinação entre a gama câmara e o colimador pinhole (buraco de alfinete) torna possível imagens de alta resolução em múltiplas

Figura 6-7. Colimador pinhole. O colimador pinhole é fixado à frente da gama câmara e posicionado próximo à tireoide para permitir uma ampliação máxima. Se fosse posicionado mais longe, a imagem resultante seria menor. incidências da tireoide. A ampliação do colimador pinhole proporciona uma resolução de imagem superior aos colimadores de orifícios paralelos, de, aproximadamente, 5 mm em comparação aos mais de 1,5 cm do colimador de furos paralelos (Fig. 6-7).

A glândula tireoide deve ser rotineiramente examinada pela palpação no momento da produção das imagens a fim de avaliar o tamanho da glândula e confirmar a presença e a localização dos nódulos. Uma fonte marcadora radioativa (cobalto-57 de 122 keV, ou Tc-99m) ou chumbo podem ser usados para correlacionar os achados da palpação tireoidiana com a imagem cintilográfica. Outras modalidades de imagem realizadas antes da cintilografia (p, ex., ultrassonografia, tomografia computadorizada [TC]) devem sempre ser revisadas.

Metodologia

Cintilografia com Iodo-123 e pertecnetato de sódio-99mTc. Para uma cintilografia com I-123, o paciente ingere 300 a 400 μCi por via oral. As imagens cintilográficas são normalmente adquiridas quatro horas mais tarde. Pode ser conveniente realizar a cintilografia na mesma hora em que se mede o % captação. Contudo, a baixa taxa de contagem em 24 horas exige um tempo de aquisição mais prolongado para a realização da imagem cintilográfica, o que aumenta a probabilidade de movimento do paciente. As imagens podem ser adquiridas em quatro horas durante um tempo mais curto e a qualidade de imagem é muito superior. Para a varredura com pertecnetato de sódio-99mTc, 3 a 5 mCi são administrados por via intravenosa. As imagens começam a ser adquiridas 20 minutos após a injeção. A aquisição precoce é necessária porque o Tc-99m não é organificado e, portanto, não é retido no interior da tireoide.

Para ambos os radiofármacos, uma gama câmara de campo de visão amplo é equipada com um colimador pinhole que possui na sua extremidade distal um dispositivo de chumbo perfurado (pinhole) cujo diâmetro interno varia de três a seis milímetros e que pode ser trocado. Um dispositivo de quatro milímetros é comumente utilizado.

Sistema Endócrino 73 Uma janela de fotópico de 15 a 20% é centralizada em 159 keV para o I-123 e em 140 keV para o Tc-99m. Os protocolos de imagens para os dois radiofármacos são, fora isso, semelhantes e estão descritos em maiores detalhes no Quadro 6-3. O paciente é posicionado em posição supina com o pescoço hiperestendido e com o plano da glândula tireoide aproximadamente em paralelo com a face de cristal da câmara. A glândula deve preencher aproximadamente dois terços do campo de visão. Isso é obtido colocando-se o colimador entre seis e oito centímetros da superfície do pescoço. A imagem da glândula aumenta à medida que a extremidade perfurada do colimador pinhole se aproxima do pescoço. Em uma imagem, um marcador radioativo (Tc-99m, Co-57) ou um cursor de computador é rotineiramente colocado sobre a fúrcula esternal e sobre o lado direito. Para esta imagem o colimador deve ser colocado a uma maior distância do pescoço, resultando em uma menor imagem tireoidiana (Fig. 6-8). Em algumas clínicas, uma fonte linear ou duas fontes puntiformes com quatro a cinco centímetros de distância entre si são colocadas no pescoço, lateralmente aos lobos tireoidianos e em paralelo aos seus eixos longos para avaliar o tamanho da tireoide e dos nódulos.

As imagens são rotineiramente obtidas nas incidências anterior, oblíqua anterior direita e oblíqua esquerda anterior. Cada imagem é adquirida por, aproximadamente, 100.000 contagens, ou cinco a sete minutos. É preferível que o paciente permaneça em uma única posição enquanto a câmara e o colimador são movidos para projeções diferentes, tornado, assim, as imagens mais reprodutíveis entre os pacientes e resultando em uma menor distorção da imagem e movimentação do paciente.

Imagens adicionais utilizando um marcador radioativo podem ajudar a determinar se um nódulo palpável capta o radiofármaco — ou seja, um nódulo quente ou frio. Deve-se tomar o cuidado de evitar o efeito de paralaxe do orifício do colimador, que consiste em uma mudança da relação entre um objeto próximo e um objeto distante quando vistos por ângulos diferentes, resultando

Quadro 6-3. Imagens Tireoidianas com Iodo-123 e pertecnetato de sódio-99mTc: Resumo do Protocolo PREPARO DO PACIENTE Suspenda as medicações que interferem na captação tireoidiana (Tabela 6-3) Dieta zero por quatro horas antes do estudo RADIOFÁRMACOS Iodo I-123, 100-400 μCi, por via oral em forma de cápsula pertecnetato de sódio-99mTc, 3-5 mCi (111-185 MBq), por via intravenosa MOMENTO DA PRODUÇÃO DA IMAGEM Iodo I-123, quatro a seis horas após a administração da dose Pertecnetato de sódio-99mTc, 20 minutos após a injeção do radiofármaco PROCEDIMENTO DA PRODUÇÃO DA IMAGEM Utilize uma gama câmara com um colimador pinhole.

Janela de energia: Pertecnetato de sódio-99mTc: 15-20% da janela de energia centralizada a 140 keV I-123: 20% da janela centralizada a 159 keV Posicione o paciente em decúbito dorsal com o queixo para cima e o pescoço estendido.

Adquira a imagem anterior inicial por 75.000 contagens ou cinco minutos com o colimador em posição para incluir os marcadores do lado direito e na fúrcula supraesternal.

Coloque o colimador mais próximo de modo que a tireoide preencha aproximadamente dois terços do campo de visão.

Adquira imagens anterior, obliqua anterior esquerda e anterior direita por 100.000 contagens ou sete minutos.

LD

FSE

ANT

OAE

OAD

Figura 6-8. Cintilografia tireoidiana normal com I-123. A imagem superior esquerda é adquirida com o colimador ainda mais distanciado do pescoço do que nas outras três imagens, permitindo um campo mais amplo de visão da fúrcula supraesternal (FSE) e dos marcadores quentes do lado direito (LD). As incidências anterior (ANT), oblíqua anterior esquerda (OAE) e oblíqua anterior direita (OAD) são adquiridas com o colimador pinhole perto o bastante do pescoço do paciente para que a imagem preencha dois terços do campo de visão. O lobo direito é mais bem visualizado na incidência OAD e o lobo esquerdo na imagem OAE porque aqueles lobos estão mais próximos do colimador e são mais bem ampliados.

Sistema Endócrino 81

A

B

Figura 6-18. Nódulo discordante. A, Cintilografia com pertecnetato de sódio-99mTc exibindo uma captação relativamente aumentada em um

nódulo palpável no polo superior esquerdo. B, Na cintilografia correspondente com radioiodo o nódulo (seta) é frio. Portanto, o nódulo pode reter, mas não organificar, o iodo. Essa discordância exige avaliações adicionais para excluir a malignidade.

cintilografia. Para fins terapêuticos, um nódulo indeterminado possui o mesmo significado que um nódulo frio.

Nódulo Discordante

Alguns nódulos aparentemente quentes ou mornos nas cintilografias com Tc-99m parecem frios nas varreduras com radioiodo (Fig. 6-18). Isso ocorre em apenas cinco por cento dos pacientes. Uma vez que alguns cânceres de tireoide conservam a retenção, mas não a organificação, um nódulo quente solitário identificado nas imagens de Tc-99m não deve ser considerado um nódulo funcionante até que haja confirmação com a cintilografia com iodo radioiodo. Dos nódulos discordantes, 20% são malignos. O nódulo discordante constitui uma desvantagem para o uso do pertecnetato de sódio -99mTc para a avaliação dos nódulos tireoidianos.

Bócio Nodular Coloide

Figura 6-19. Bócio coloide. Bócio clinicamente palpável em um paciente que cresceu em um cinturão bociogênico de Michigan. Distribuição não homogênea do traçador com múltiplas áreas frias focais. O paciente era levemente hipotireoidiano. extranodulares suprimidos. Isso resulta em uma baixa incidência de hipotireoidismo pós-tratamento. Após o tratamento bem-sucedido, o tecido suprimido recupera a sua função.

Eventualmente, a cirurgia pode ser realizada em pacientes com sintomas locais ou preocupações estéticas.

Nódulo Indeterminado

Quando um nódulo palpável ou detectado à ultrassonografia maior do que um centímetro não puder ser diferenciado através da cintilografia tireoidiana como definitivamente quente ou frio em comparação com a tireoide normal, ele é denominado nódulo indeterminado. Isso pode ocorrer em um nódulo posterior que possui captação da tireoide normal sobreposta anteriormente a ele, fazendo com que pareça possuir uma captação normal. Nódulos menores do que um centímetro podem ser muito pequenos para serem detectados pela

Antes da adição de suplementos iodados ao sal e aos alimentos, o bócio era endêmico no norte dos Estados Unidos ao redor dos Grandes Lagos, ainda ocorrendo em algumas partes do mundo. Esses bócios endêmicos eram compostos por nódulos coloides que normalmente eram benignos. A patogênese da formação do nódulo deficiente em iodo é a hiperplasia seguida pela formação de nódulos funcionantes que sofrem hemorragia e necrose substituídas por lagos de coloide. A repetição desse processo ao longo do tempo acarreta um aumento glandular, com nódulos coloides não funcionantes como característica histopatológica dominante. O aspecto cintilográfico típico é uma captação heterogênea com áreas frias de tamanhos variados (Fig. 6-19).

Bócio Subesternal

Os bócios subesternais geralmente são extensões da tireoide para o mediastino. A maioria exibe continuidade com a porção cervical da glândula, embora alguns só possuam uma faixa fibrosa conectando os tecidos subesternal e tireoidiano. Muitos são assintomáticos e incidentalmente detectados na TC como uma massa mediastínica superior. À medida que aumentam, provocam sintomas de dispneia, estridor, ou disfagia. A cintilografia pode confirmar a origem tireoidiana da massa.

A captação nos bócios subesternais é frequentemente mais baixa do que a atividade no leito tireoidiano. O pertecnetato de sódio-99mTc não é idealmente adequado para este propósito

MCT TC04

MARCADOR FRIO NA FSE

DT

ANTERIOR

EQ

DT

ANTERIOR C/ MARCADOR

EQ

Figura 6-20. Massa mediastínica anterior em uma cintilografia com pertecnetato de sódio-99mTc. Uma mulher eutireoidiana de 52 anos havia

sido submetida previamente a uma tireoidectomia do lobo direito. A TC exibiu uma massa paratraqueal direita. A cintilografia com Tc-99m exibe uma radiação de fundo considerável e uma captação normal da glândula salivar. Além da captação no lobo esquerdo da tireoide, a captação é observada à direita e inferior ao marcador da fúrcula supraesternal (FSE), compatível com um bócio subesternal.

Win A

FÚRCULA SUPRAESTERNAL

Scr 1

Figura 6-21. Bócio subesternal na cintilografia com I-131. A imagem da TC contrastada (esquerda) exibe a presença de uma massa mediastínica anterior. A cintilografia tireoidiana com I-131 (direita) apresenta captação em uma tireoide de aspecto normal e um grande bócio subesternal que corresponde à massa mediastinal observada na TC. Um marcador radioativo indica a fúrcula supraesternal.

Sistema Endócrino 83

Figura 6-22. Bócio subesternal com imagens híbridas SPECT/TC com I-123. A cintilografia tireoidiana com I-123 está fundida às imagens da TC em incidências selecionadas axiais, sagitais e coronais. Este paciente apresentava um bócio multinodular tóxico com extensão subesternal.

Quadro 6-6. Indicações para a Terapia com Iodo-131 INDICAÇÕES Doença de Graves (bócio difuso tóxico) Doença de Plummer (nódulos tóxicos) Câncer tireoidiano funcionante (metastático)

Figura 6-23. Tireoide lingual. Lactente com hipotireoidismo e massa cervical. A cintilografia tireoidiana (incidência anterior) exibe captação proeminente na massa cervical na linha média. Não há captação na região do leito tireoidiano.

NÃO INDICADO Tireotoxicose factícia Tireoidite subaguda Tireoidite “silenciosa” (atípica, subaguda, linfocítica, transitória, pós-parto) Struma ovarii Resistência hormonal tireoidiana (manifestações bioquímicas ou clínicas) Hipertireoidismo secundário (tumor hipofisário, hormônio estimulante da tireoide ectópico, tumores trofoblásticos [gonadotrofina coriônica humana]) Tireotoxicose associada à doença de Hashimoto (hashitoxicose) Fenômeno de Jod-Basedow (hipertireoidismo induzido pelo iodo)

90 Medicina Nuclear Quadro 6-10. Instruções para o Paciente após a Terapia com I-131 para o Hipertireoidismo

Por uma semana após o tratamento: Homens e mulheres: Devem urinar sentados e dar descarga duas vezes com a tampa abaixada após cada uso.

Lave as mãos frequentemente. Tome um banho de chuveiro por dia, limpando o box posteriormente.

Não beije ou mantenha relações sexuais.

Não compartilhe alimentos ou bebidas com terceiros.

Coloque os pratos e talheres na lavadora de louças ou lave-os separadamente daqueles dos demais.

Descarte a sua escova de dentes após usá-la por uma semana.

Quadro 6-11. Instruções para o Paciente após a Terapia com I-131 para o Câncer de Tireoide

Por três dias após o tratamento: Evite sentar-se por um período prolongado perto de terceiros, incluindo durante viagens.

Durma em uma cama separada.

Evite um contato próximo com crianças.

Beba pelo menos dois litros de líquidos por dia.

Use balas azedas para manter a saliva fluindo.

Se você vomitar, contate imediatamente o Dr. __________ no número (___) -___- ____.

Por uma semana após o tratamento: Homens e mulheres: Devem urinar sentados e dar descarga duas vezes com a tampa abaixada após cada uso. Se possível, use um banheiro separado. Se não for possível, limpe o assento do vaso após cada uso.

Lave as mãos frequentemente. Tome banhos de chuveiro ou banheira diariamente, limpando a banheira ou a pia posteriormente.

Cubra a boca quando tossir ou espirrar.

Não beije ou mantenha relações sexuais.

Utilize toalhas e roupas de cama separadas. Lave esses itens separadamente.

Não compartilhe alimentos ou bebidas com terceiros.

Coloque os pratos e talheres na lavadora de louças ou lave-os separadamente daqueles dos demais.

Descarte a sua escova de dentes após usá-la por uma semana.

inibiria o TSH e a captação de radioiodo. A ablação com I-131 também poderia ajudar a tratar a doença microscópica.

O tratamento com I-131 está indicado para a doença locorregional do pescoço, mediastinal e metástases a distância do câncer tireoidiano. As metástases do câncer tireoidiano possuem uma predileção para o mediastino, pulmão e ossos. As metástases cerebrais e hepáticas são menos comuns e têm um prognóstico pior. A terapia com I-131 não é útil para o tratamento de pacientes com câncer de tireoide anaplásico, indiferenciado ou medular.

Os pacientes são inicialmente tratados com I-131 seis semanas após a cirurgia de tireoide. Um pesquisa de corpo inteiro diagnóstica com radioiodo frequentemente é obtida antes do tratamento a fim de determinar a extensão da doença; todavia, nos pacientes com baixo risco isso pode não ser necessário.

Os pacientes com baixo risco e sem metástases conhecidas são comumente tratados com 30 a 50 mCi para ablação do tecido tireoidiano normal. Aqueles com metástases regionais tipicamente recebem 50 a 100 mCi e os pacientes com metástases a distância recebem 100 a 200 mCi. Uma dieta pobre em iodo antes do tratamento está recomendada a fim de aumentar a captação. Isso age através da redução da concentração de iodo. Uma cintilografia de corpo inteiro de acompanhamento é realizada uma semana após o tratamento utilizando as emissões gama da dose terapêutica de I-131.

A todos os pacientes é prescrito o hormônio tireoidiano, não somente como terapia de substituição, mas também para suprimir o TSH que, de outro modo, poderia estimular o crescimento tumoral. Os pacientes são acompanhados após o tratamento com níveis séricos de tireoglobulina sem estimulação, frequentemente com intervalos de seis meses. Uma cintilografia de corpo inteiro diagnóstica com radioiodo é geralmente realizada um ano após o tratamento, momento no qual um nível sérico de tireoglobulina estimulado pelo TSH (através da retirada ou de TSH recombinante) é obtido. Se o paciente apresentar uma doença persistente ou recorrente, um novo tratamento está indicado. Se livre da doença, o paciente será acompanhado com níveis séricos de tireoglobulina; as cintilografias de corpo inteiro deveriam ser repetidas com intervalos de dois a cinco anos.

Tratamento dos Efeitos Adversos

Os efeitos colaterais logo após a terapia com radioiodo I-131 podem incluir náusea e vômitos e sialoadenite. Este problema pode ser minimizado com a hidratação oral e balas azedas. As complicações tardias estão relacionadas à dose total recebida.

A sialoadenite crônica e a xerostomia não são raras. A infertilidade é muito rara. A fibrose pulmonar e aplasia de medula óssea ocorrem em pacientes com elevada carga tumoral e terapias repetidas com I-131. Preocupações relativas à supressão da medula óssea e leucemia aumentam à medida que a dose terapêutica total se aproxima de 500 a 1000 mCi. As regulamentações de liberação para o paciente da Nuclear Regulatory Commission (NRC) (10 CFR 20 e 35) são baseadas na provável exposição de terceiros. As regulamentações determinam que nenhuma pessoa deva receber mais do que cinco milisieverts (0,5 rem) provenientes da exposição a um paciente liberado após o tratamento com I-131. Os Estados signatários geralmente seguem as diretrizes da NRC, os hospitais podem seguir diretrizes próprias, porém nunca menos rigorosas do que os regulamentos da NRC. Em muitos centros, os pacientes são tratados primariamente em uma base ambulatorial. Nas doses terapêuticas muito altas (> 200 mCi) ou por questões de radioproteção para os membros da família, os pacientes podem ser tratados como pacientes internados (vale observar que no Brasil as diretrizes para a utilização de doses terapêuticas de I-131 são estabelecidas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN – Norma 3.05).

As instruções de radioproteção devem ser discutidas com o paciente e a sua família. Informações específicas para o paciente relativas à limitação do contato próximo e da prevenção da exposição de terceiros devem ser oferecidas (Quadros 6-10 e 6-11). É exigido que os médicos e os técnicos que administram a dose terapêutica façam um bioensaio tireoidiano (contagens de captação) dentro de uma semana da administração da dose para confirmar que eles não receberam uma dose interna durante a administração para o paciente (este último item se refere à legislação americana).

CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES A cintilografia de paratireoides se tornou uma parte importante da avaliação pré-operatória de rotina dos pacientes com o diagnóstico clínico de hiperparatireoidismo. O diagnóstico clínico é feito em pacientes que apresentam cálcio sérico elevado, redução do

Sistema Endócrino 91 LOCALIZACOES DAS GLÂNDULAS PARATIREOIDES NORMAIS GLÂNDULAS SUPERIORES

GLÂNDULAS INFERIORES

22%

77% 57%

41%

Figura 6-29. Localizações das glândulas paratireoides normais. O par superior de glândulas (círculos fechados) geralmente se localiza no interior da cobertura fascial do aspecto posterior da glândula tireoide fora da cápsula. As localizações intratireoidianas são raras. A maioria é adjacente à tireoide ou à cartilagem cricotireoide. As glândulas superiores estão localizadas imediatamente posteriores ao polo superior ou ao polo médio da tireoide (esquerda). As glândulas inferiores (círculos fechados) estão localizadas imediatamente posteriores ou laterais ao polo inferior da tireoide ou no ligamento tireotímico (direita).

LOCALIZAÇÃO ECTÓPICA DA GLÂNDULA GLÂNDULAS SUPERIORES 1%

18%

5%

GLÂNDULAS INFERIORES 10%

33% 12%

20%

Figura 6-30. Localizações ectópicas das glândulas paratireoides. Devido à descida embriológica anormal, as glândulas ectópicas podem ser encontradas em localizações extremamente cefálicas, como a bifurcação carotídea, tão inferiores quanto a região do pericárdio, anteriores à tireoide, posteriores ao sulco traqueoesofágico e no mediastino superior. No plano anteroposterior, as glândulas inferiores descem anteriormente e as glândulas superiores descem mais posteriormente.

96 Medicina Nuclear

Figura 6-35. Localização pericárdica com SPECT/TC. A projeção de máxima intensidade (inferior direita) exibe uma captação focal no

mediastino direito em um paciente com cirurgia prévia de paratireoides e tireoidectomia esquerda que apresentava hipercalcemia recorrente.

A imagem de fusão SPECT/TC mostra a localização na região do pericárdio direito.

Figura 6-36. SPECT/TC com TC de 16 canais. Imagens de TC (superior esquerda), fusão transversa (inferior esquerda) e fusão coronal (direita). O adenoma paratireoidiano está claramente localizado — anterior à aorta, imediatamente atrás do esterno.

Imagens Planas. As imagens planas bidimensionais há muito têm constituído a metodologia mais comumente empregada (Fig. 6-32). As duas opções são um colimador de orifícios paralelos que permite a visualização simultânea do pescoço e do mediastino, ou uma imagem com colimador pinhole para o pescoço e imagens com colimador de orifícios paralelos para o tórax. As imagens anteriores são adquiridas, algumas vezes, com incidências adicionais oblíqua anterior direita e oblíqua anterior

esquerda. As desvantagens das imagens planas são a superposição da captação tireoidiana e paratireoidiana e a sua informação bidimensional limitada — ou seja, localizações direita e esquerda e superior e inferior, mas não anterior e posterior.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único.

A SPECT é cada vez mais empregada devido à melhor relação alvo-radiação de fundo em comparação com as imagens planas,

Capítulo 11

Oncologia: Tomografia por Emissão de Pósitrons Durante décadas a tomografia por emissão de pósitrons (PET) foi utilizada em muitas aplicações de pesquisa. Em anos recentes, alterações no reembolso e na disponibilidade levaram à expansão rápida da PET no cuidado clínico de pacientes. A maioria dos exames PET é feita para a avaliação de patologias oncológicas utilizando o análogo de glicose fluorodeoxiglicose marcada com flúor-18 (FDG-18F). Em muitos casos, as células neoplásicas se mostram metabolicamente mais ativas e se dividem mais rapidamente que as células normais. Empregando compostos radiofarmacêuticos que têm como alvo parâmetros fisiológicos como o metabolismo da glicose, a PET possibilita a aquisição de imagens e a quantificação da função celular e a detecção de tumores. Essa abordagem tem diversas vantagens potenciais em relação a modalidades anatômicas como a tomografia computadorizada (TC).

A aquisição de imagens de TC se baseia em alterações no tamanho e na arquitetura para o diagnóstico de condições malignas, o que limita a sensibilidade e a especificidade do método. Em pacientes com câncer em que são identificados linfonodos, por exemplo, quando estes estão aumentados de tamanho, são considerados como portadores de uma condição maligna e quando as dimensões estão normais são caracterizados como benignos. Por essa razão, os linfonodos vistos à TC são, com frequência, caracterizados incorretamente como benignos por não estarem patologicamente aumentados de tamanho. Além disso, muitas vezes é difícil se determinar se uma massa residual vista à TC após a terapia contém um tumor, pois uma alteração no tamanho da massa não prediz, de maneira acurada, a resposta do tumor à terapia. A avaliação após a terapia também pode ser difícil, porque tecidos cicatriciais decorrentes de cirurgia ou radioterapia podem ocultar uma doença maligna. A PET, por outro lado, permite o monitoramento dos níveis de atividade metabólica em estudos seriados. Alterações na atividade metabólica caracterizam melhor uma massa tumoral e predizem de maneira melhor o resultado da terapia que medidas anatômicas do tamanho.

Entretanto, a PET é limitada por uma carência de detalhes anatômicos. A captação normal em estruturas como alças intestinais, músculos e ureteres pode ser tomada erroneamente por um tumor. Em consequência disso, a correlação com a TC ou com imagens por ressonância magnética (RM) é fundamental para a interpretação das imagens. Embora as imagens PET possam ser fundidas às imagens TC quando adquiridas separadamente, muitos exames PET são adquiridos atualmente em sequência ao exame TC num aparelho PET/TC específico. Isso possibilita a fusão mais precisa das imagens, por serem mínimas as diferenças de posição. A combinação de informações anatômicas a dados metabólicos é o método mais acurado para a avaliação de condições malignas.

Embora a FDG-18F seja altamente sensível para muitos tumores, o desenvolvimento de estratégias de reembolso para PET nos Estados Unidos se mostrou complexo (Tabela 11-1). Em resposta às solicitações do governo no sentido da produção de evidências antes de se autorizar o reembolso de exames PET, as sociedades de imagens médicas nos EUA criaram o National Oncology PET Registry (NOPR), que possibilitou o pagamento

de exames PET de pacientes do Medicare que participavam do NOPR e os dados obtidos a partir desses exames eram posteriormente analisados para avaliar o impacto clínico da PET. Considerando um grande número de pacientes com muitos tumores diferentes, os resultados iniciais do NOPR mostraram que a PET modificou o tratamento dos pacientes em 36,5% das ocasiões.

O impacto incluiu evitar-se biópsias desnecesárias, alteração importante na terapia a ser instituída e alteração no objetivo global do tratamento. Com base no resultado geral da análise dos dados obtidos no NOPR, muitos tumores sólidos são elegíveis para pelo menos uma avaliação inicial utilizando a PET e muitos outros tumores podem ser autorizados para avaliações subsequentes utilizando esta tecnologia.

Radiofármacos Muitos dos radioisótopos emissores de pósitrons comumente utilizados têm como base átomos encontrados em substâncias orgânicas: oxigênio-15, nitrogênio-13, carbono-11 e o análogo de hidroxila, F-18 (Tabela 11-2). A meia-vida curta limita a utilidade clínica de muitos emissores de pósitrons, tornando necessário que um cíclotron esteja muito próximo ao local de administração para a sua utilização. Como o F-18 tem meia-vida de 110 minutos, um pouco mais longa que os outros radioisótopos anteriormente citados, pode ser produzido por cíclotrons comerciais localizados não muito próximos ao local de utilização (cíclotrons regionais).

Os diversos emissores de pósitrons podem ser ligados a moléculas transportadoras biológicas. Moléculas transportadoras, como nucleosídeos, aminoácidos, componentes de ácidos graxos e análogos de glicose, são escolhidas para formar radiofármacos que têm como seus alvos componentes do metabolismo celular e da divisão celular. Os alvos incluem a síntese do DNA, a síntese da membrana celular e o metabolismo da glicose (Tabela 11-3). A química da marcação de moléculas transportadoras com emissores de pósitrons em geral é muito mais simples que a marcação com emissores gama como o tecnécio-99m. Embora o fluoreto de sódio marcado com flúor-18 (NaF-18F) já tenha sido também aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA, a FDG-18F é o único radiofármaco largamente utilizado na clínica para a aquisição de imagens oncológicas.

Fluorodeoxiglicose marcada com Flúor-18 As células neoplásicas têm geralmente um nível mais alto de atividade metabólica que os tecidos normais e utilizam mais glicose. Nas células malignas os níveis mais elevados de transportadores de glicose na membrana aumentam a captação intracelular de glicose. Os níveis de atividade da hexocinase (hexocinase II) se encontram aumentados nas células neoplásicas e a glicose fosforilada se move, então, pela via glicolítica.

A FDG-18F é um análogo de glicose que é captado pelas células e fosforilado pelos mesmos mecanismos da glicose. Uma captação aumentada da FDG-18F é observada em tumores por diversas razões. Em primeiro lugar, existe uma atividade aumentada dos transportadores de glicose. Além disso, os

227

Oncologia: Tomografia por Emissão de Pósitrons 231 intravenoso. Na prática, a avaliação das imagens sem correção de atenuação permite ao médico experiente evitar as confusões causadas pelos artefatos de contraste.

Os dados são apresentados como uma imagem em rotação de projeção da máxima intensidade (maximal intensity projection MIP) ou como cortes axiais, coronais e sagitais. Devem ser avaliadas tanto as imagens com correção da atenuação como aquelas sem essa correção, porque artefatos e lesões podem ser

mais evidentes em umas ou outras. Os aparelhos PET/TC fornecem automaticamente imagens metabólicas fundidas com as imagens de TC em cada plano ortogonal. Se a TC for feita numa sessão separada de aquisição de imagens, programas de computador de fusão de imagens podem ser utilizados para um alinhamento manual ou semiautomático das imagens metabólicas e anatômicas. Uma TC recente para correlação é útil para uma melhor interpretação dos achados.

INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS Distribuição Normal e Variantes da F-18 Fluorodesoxiglicose

Figura 11-2. Distribuição normal da FDG-18F. A captação é normal-

mente intensa no cérebro e no trato urinário, é moderadamente intensa no fígado e é variável nos músculos (especialmente os da orofaringe), no coração e no intestino.

A

A distribuição normal da FDG-18F reflete o metabolismo da glicose (Fig. 11-2). O cérebro obrigatoriamente consome glicose, de modo que a captação é alta. Os rins, os ureteres e a bexiga também evidenciam uma atividade intensa pelo clearance urinário de FDG-18F. Uma atividade moderada e por vezes heterogênea é vista no fígado. Uma atividade variável ocorre no coração, no trato gastrointestinal, nas glândulas salivares e nos testículos. O útero pode apresentar uma captação endometrial, dependendo do estágio do ciclo menstrual. Uma atividade de baixa intensidade é normal na medula óssea.

A atividade urinária pode ocasionar dificuldades de interpretação. Embora apareçam habitualmente como estruturas tubulares alongadas, os ureteres podem ser vistos como áreas muito focais de atividade, que pode ser confundida com uma condição patológica. A correlação com a TC ou o exame PET/ TC pode ajudar a se localizar a atividade em um ureter visível ou a mostrar a inexistência de massa tumoral ou linfonodo na área hipercaptante. A presença da FDG-18F na bexiga e nos rins pode impedir a visualização de tumores nessas estruturas. A atividade na bexiga também pode limitar a avaliação de outros tumores na pelve.

Ao se adquirir imagens de tumores localizados nas proximidades do coração, é desejável se reduzir a um mínimo a atividade cardíaca. O miocárdio utiliza glicose como uma fonte de energia opcional. Num estado de jejum, o metabolismo dos

B

Figura 11-3. Variantes normais. A, Uma captação intensa normal pode ser vista no intestino delgado e no intestino grosso. A captação intesti-

nal aumenta com a utilização de metformina. B, Imagens PET axiais e imagens TC correspondentes mostrando a captação normal na orofaringe.

A captação normal é com frequência simétrica e pode ser muito intensa quando os pacientes deglutem frequentemente ou falam. L, Tonsilas linguais; M, mandíbula; Mx, maxila; P, glândula parótida; PT, tonsilas palatinas; S, glândula submandibular.

232 Medicina Nuclear ácidos graxos predomina sobre a utilização de glicose, ocasionando uma captação reduzida de FDG. O jejum, porém, produz resultados variados. De fato, uma captação cardíaca significativa é vista em até 50% dos pacientes em jejum. A captação miocárdica geralmente não é vista no ventrículo direito e pode ser heterogênea no ventrículo esquerdo.

A excreção normal de FDG-18F é muito variável em toda a extensão do trato gastrointestinal. Um baixo nível de atividade pode ser visto focal ou difusamente no esôfago. De modo geral, essa captação normal é menor que aquela vista na esofagite ou no câncer. Uma atividade significativa no estômago limita por vezes o uso da PET FDG-18F na avaliação de adenocarcinomas gástricos e de linfomas gástricos. A atividade tanto no intestino grosso como no intestino delgado é particularmente problemática, porque pode obscurecer um tumor no intestino e no

Quadro 11-2. Fatores Que Afetam a Captação da Fluorodeoxiglicose Marcada com Flúor-18

CAPTAÇÃO AUMENTADA Grau mais elevado do tumor Grande número de células viáveis Fluxo sanguíneo tumoral aumentado Inflamação Hipóxia no tumor Radiação (aguda) Quimioterapia recente Cirurgia recente

CAPTAÇÃO DIMINUÍDA Lesão benigna/cicatriz Necrose Celularidade baixa ou tumor de baixo grau, tumores mucinosos, carcinoma broncoalveolar Hiperglicemia Insulina elevada Radiação crônica Quimioterapia anterior Cicatrizes Disponibilidade menor da dose: Injeção infiltrada, captação por músculo

Figura 11-4. Atividade muscular por níveis aumentados de insulina.

Captação intensa e difusa nos músculos causada pela ingestão de alimento antes da injeção do radiofármaco pode esconder uma condição maligna e tornar necessária a repetição do exame.

Tabela 11-5 Fatores Clínicos Que Alteram o Agendamento dos Pacientes História

Providência tomada

Cirurgia anterior

Adiar o exame por 4-6 semanas

Quimioterapia

Adiar o exame por algumas semanas ou marcá-lo imediatamente antes do próximo ciclo

Radioterapia

Adiar o exame por, pelo menos, três meses

Fator de estimulação de Adiar o exame por uma semana no caso colônias de fármacos de ação curta ou por várias semanas para aquelas de ação longa Glicemia > 200

Remarcar o exame para controlar a glicose

Administração de insulina

Aguardar pelo menos duas horas

Amamentação

Suspender a amamentação por, pelo menos, seis horas

Figura 11-5. Artefato da corda vocal paralisada observado à PET. Imagens axiais da TC, PET e imagens PET/TC em fusão revelam uma captação unilateral localizada na corda vocal direita. Ao exame físico a corda vocal esquerda foi verificada como paralisada por danos ao nervo laríngeo recorrente esquerdo nesse paciente com câncer no pulmão esquerdo e radioterapia anterior. Essa captação podia ser tomada erroneamente por uma metástase linfonodal ou por um carcinoma de cabeça e pescoço laríngeo à PET caso não fosse utilizada a correlação à TC.

Oncologia: Tomografia por Emissão de Pósitrons 233

A

B

C

Figura 11-6. Captação pelo tecido adiposo marrom versus adenopatia. A, Imagem de projeção da máxima intesidade demonstra uma atividade

acentuada na região supraclavicular e costofrênica e uma atividade menor no tecido adiposo suprarrenal, tal como se pode ver em casos graves de captação pelo tecido adiposo marrom. Às imagens axiais (B) a atividade se localiza claramente no tecido adiposo, em contraste com o linfoma (C), em que a atividade na mesma região está em linfonodos anormais.

234 Medicina Nuclear mesentério (Fig. 11-3, A). Pacientes em uso do hipoglicemiante oral metformina demonstram frequentemente uma atividade intensa no intestino delgado. Um acúmulo focal de FDG-18F pode ser causado por adenomas malignos e vilosos, mas é com frequência um achado transitório sem explicação.

A atividade na cavidade orofaríngea é muito variável. Um nível baixo de atividade é visto normalmente nas glândulas salivares. Uma captação difusa inespecífica é vista ocasionalmente nas glândulas parótidas bilateralmente em pacientes que se submetem à terapia. Uma captação acentuada é vista com frequência no tecido linfoide orofaríngeo, incluindo as

tonsilas palatinas e linguais (Fig. 11-3, B). Embora a captação seja mais comumente simétrica, a assimetria pode ocorrer normalmente ou em consequência da terapia e de uma inflamação. Isso pode dificultar a avaliação de um tumor.

Variantes Benignas Muitos processos alteram a distribuição da FDG-18F (Quadro 11-2) e podem afetar o agendamento de um exame PET (Tabela 11-5). Além disso, a distribuição do radiofármaco pode ser alterada por diversas razões no uso clínico. É vista

A

B

D

E

D

E

Figura 11-7. Padrão de captação da tireoide. A captação difusa na tireoide sugere um processo benigno, como num paciente portador de tireoidite de Hashimoto (A) ou no bócio multinodular (B). Uma captação focal, porém, exige o acompanhamento por ultrassonografia e uma provável biópsia, devido a um risco significativo de uma condição maligna da tireoide, como no nódulo tireoidiano em C. Um adenoma benigno nesse paciente poderia ter uma aparência à PET semelhante àquela de um nódulo maligno.

Oncologia: Tomografia por Emissão de Pósitrons 251 uma especificidade comparável (88% para a PET/TC versus 88% para a TC). A PET tem um elevado valor preditivo negativo na avaliação de um nódulo pulmonar solitário (NPS), relatada como sendo superior a 97%. Esse valor alto significa que a biópsia geralmente pode ser evitada quando o exame PET é normal.

A incidência de condições malignas em pacientes com exame PET negativo depende da prevalência da doença; ela pode ser tão baixa quanto 1% em pacientes em baixo risco de câncer, mas pode ser de 10% em casos de alto risco. Como ainda há uma chance de estar presente uma condição maligna, esses pacientes são frequentemente acompanhados por TC. Os exames PET com FDG-18F podem alterar a abordagem cirúrgica de nódulos demonstrando uma captação aumentada.

Isso inclui a identificação de linfonodos mediastinais com captação anormal e de metástases distantes (Figs. 11-30 e 11-31).

Nesses pacientes os planos de toracotomia e biópsia cirúrgica podem ser modificados para uma mediastinoscopia.

Entretanto, a FDG-18FPET tem algumas limitações. Resultados falso-negativos podem ser vistos em lesões de tamanho menor que 1 cm. A resolução da PET é da ordem de 7 a 8 mm e a obtenção de médias de volume envolvendo tumores pequenos e o tecido normal circundante pode acarretar uma captação baixa ou de aparência normal (efeito de volume parcial). O movimento pulmonar ocorrendo em associação à taquipneia ou nas bases pulmonares, mais móveis, pode acentuar este efeito de média de volume. Novas técnicas de sincronização respiratória (gating) podem melhorar a acurácia das medidas dos valores SUV em nódulos pulmonares. Resultados falso-negativos da PET podem ocorrer em alguns tumores.

Nos pulmões, os mais comuns desses tumores são o carcinoma de células broncoalveolares e o tumor carcinoide.

O valor preditivo positivo da PET não é tão elevado quanto o valor preditivo negativo e um resultado positivo não pode ser considerado como indicando uma condição maligna. Um processo inflamatório, como um granuloma, causa comumente achados falso-positivos. Isso pode ser um problema significativo em algumas áreas do país em que a doença granulomatosa tem prevalência elevada.

Um nódulo solitário maligno é causado mais comumente por um carcinoma broncogênico primário, porém uma única lesão metastática também é uma possibilidade. Em alguns casos um paciente sabidamente portador de câncer vem a apresentar novos nódulos pulmonares. Ainda que os nódulos sejam grandes o bastante para serem caracterizados pela PET, uma captação negativa de FDG-18F, por si só, não pode afastar metástases e há necessidade de seguimento. O escrutínio atento do exame PET e a correlação à TC são essenciais para se detectar qualquer tumor primário inesperado fora dos pulmões.

Tabela 11-9 Classificação do Estágio do Carcinoma de Pulmão com Base no Esquema de Classificação TumorLinfonodos-Metástases Estágio

TNM

Ia

T1N0M0

Ib

T2N0M0

IIa

T1aN1M0, T1bN0M0, T2aN1M0

IIb

T2bN0-1M0

IIIa

T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0

IIIb

T1-4N3M0, T4N2M0

IV

Qualquer T, qualquer N, M1a ou M1b

Baseado no sistema de classificação do estágio do American Joint Committee on Cancer, 1997.

TNM, tumor-linfonodos-metástases.

Classificação do Estágio do Câncer Pulmonar Não Pequenas Células

A determinação do estágio do NSCLC tem importância crítica para se avaliar o prognóstico e se decidir quanto à terapia apropriada. A determinação do estágio do câncer de pulmão se baseia na classificação de tumores-linfonodos-metástases (TNM) (Quadro 11-6 e Tabela 11-9). De modo geral, em pacientes com doença em estágio I ou II os tumores são considerados como passíveis de ressecção, porém um subgrupo de pacientes com doença em estágio III pode se beneficiar da cirurgia. Somente cerca de 25% dos pacientes apresentam

Tabela 11-10 Classificação das Estações de Linfonodos no Tórax

Estação

Designação

LINFONODOS MEDIASTINAIS SUPERIORES 1 Mediastinais altos

Acima da parte superior da veia braquiocefálica esquerda cruzando a traqueia

2 Paratraqueais superiores

Abaixo da estação 1 até o topo do arco aórtico

3 Pré-vasculares

Anteriormente aos grandes vasos, cranianamente ao arco aórtico superior

Retrotraqueais

4 Paratraqueais inferiores

Por trás da traqueia, do introito torácico à parte inferior da veia ázigos Abaixo do topo do arco aórtico até o brônquio superior do lobo superior direito Arco ázigos divide os superiores dos inferiores

LINFONODOS AÓRTICOS 5 Subaórticos ou da janela AP

Medialmente ao primeiro ramo arterial pulmonar, lateralmente ao ligamento arterial

6 Para-aórticos

Anterior e lateralmente ao arco aórtico

LINFONODOS MEDIASTINAIS INFERIORES 7 Subcarinais

Abaixo da carina, adjacentes aos linfonodos para esofágicos inferiores

8 Para esofágicos

Lateralmente ao esôfago ou anteriores se abaixo dos linfonodos subcarinais

9 Do ligamento pulmonar

No ligamento pulmonar posteriormente

LINFONODOS N1: DISTAIS AO REFLEXO PLEURAL MEDIASTINAL 10 Hilares

Ao longo do brônquio tronco principal/brônquio intermédio

11* Interlobares

Entre os brônquios lobares e adjacentes aos brônquios lobares

12* Lobares

Adjacentes aos brônquios lobares proximais

13* Segmentares

Adjacentes aos brônquios lobares distalmente

14* Subsegmentares

Adjacentes aos brônquios subsegmentares

*Intrapulmonares AP, Aortopulmonar.

252 Medicina Nuclear

Figura 11-32. Classificação dos linfonodos no tórax. As imagens anteriores do tórax delineiam a localização das estações de linfonodos descritas na Tabela 11-10. A, artéria; Ao, Aorta; Ligt. pulm. inf., ligamento pulmonar inferior; Pa, artéria pulmonar.

Nível 1

Nível 2

Nível 3

Nível 4

Nível 5

Nível 6

Nível 7

Nível 8

Nível 10

Nível 11

Figura 11-33. Diagrama transaxial da posição das estações de linfonodos torácicos conforme delineado à Tabela 11-10 (ligamento pulmonar [nível 9] não incluído) e na Figura 11-32.

Oncologia: Tomografia por Emissão de Pósitrons 253

A

B1

B2

C

D Figura 11-34. A FDG PET/TC pode ser usada para se detectar lesões sutis e inesperadas, como essas em pacientes com um câncer de pulmão recorrente. A, Pequeno implante pleural anterior direito (observe a atividade de nível baixo no derrame maligno direito). B1, Metástase peripancreática. B2, Glândula suprarrenal esquerda (sem nada digno de nota à TC). C, Linfonodo pélvico de tamanho normal lateralmente ao ureter e (D) coxa direita. As metástases aos tecidos moles frequentemente passam despercebidas à TC contrastada. Nota: Algumas das imagens mostradas são da TC contrastada realizada duas semanas antes. uma doença em estágio I ou II por ocasião do diagnóstico. Há necessidade de métodos melhores para a classificação do estágio, porque até 50% dos pacientes portadores de um NSCLC que são submetidos à cirurgia com expectativa de cura vêm a ter uma recorrência.

A TC e a FDG-18F PET têm, com frequência, um papel complementar na determinação do estágio, na reclassificação deste e no acompanhamento do NSCLC. A TC avalia, de maneira melhor, o tamanho do tumor, a invasão da pleura e do mediastino e a distância entre o tumor e a carina. Assim também, anormalidades como a atelectasia e a pneumonia por aspiração, que podem causar uma captação anormal de FDG-18F que

pode ser confundida com aquela do tumor primário, mostram-se com frequência evidentes à TC. A determinação radiográfica do estágio, porém, tem limitações. O exame de TC dos linfonodos, por exemplo, depende de critérios de tamanho para determinar se está presente o envolvimento por um tumor. Todo e qualquer linfonodo com tamanho acima de 1 cm é considerado anormal e suspeito de envolvimento por um tumor. Pacientes com linfonodos de tamanho normal muitas vezes são classificados pela TC em um estágio inferior ao real. A PET detecta frequentemente uma captação anormal pelo tumor em linfonodos de tamanho normal. A sensibilidade da PET para o envolvimento de um

Capítulo 16

Sistema Cardíaco Muitos estudos diagnósticos cardíacos estão atualmente disponíveis para o cardiologista, incluindo o eletrocardiograma (ECG), o ecocardiograma, a tomografia computadorizada (TC), a angiotomografia computadorizada (ATC) e a ressonância magnética (RM). O valor permanente dos estudos nucleares cardíacos decorre do registro acurado e não invasivo de uma ampla gama de parâmetros funcionais e metabólicos que predizem o prognóstico e o risco.

Mecanismo de Localização e Captação

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA

Farmacocinética

A instrumentação, os radiofármacos e a metodologia utilizados na cintilografia de perfusão miocárdica têm evoluído ao longo dos anos. As múltiplas imagens planas foram seguidas da tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), Gated SPECT, SPECT/TC, tomografia por emissão de pósitrons (PET) e PET/TC. Os princípios fisiológicos subjacentes que tornam a imagem da perfusão miocárdica uma importante ferramenta diagnóstica permanecem inalterados.

A cintilografia de perfusão miocárdica retrata eventos fisiológicos sequenciais. Em primeiro lugar, o radiofármaco deve ser entregue ao miocárdio. Em segundo lugar, é preciso haver um miócito viável metabolicamente ativo para extrair o radiotraçador. Finalmente, uma quantidade significativa do radiofármaco deve permanecer no interior da célula para permitir a imagem tomográfica. As imagens cintilográficas são um mapa da perfusão miocárdica regional. Se um paciente apresentar perfusão regional reduzida como resultado de uma doença arterial coronariana (DAC) hemodinamicamente significativa ou perda de viabilidade celular como resultado de um infarto do miocárdio, um defeito perfusional ou uma região fria é vista nas imagens. Todos os padrões diagnósticos nas diversas aplicações são provenientes destas observações.

Devido ao fato de ser lipossolúvel, o sestamibi-99mTc difunde-se a partir do sangue para dentro da célula do miocárdio. É retido intracelularmente na região das mitocôndrias devido ao seu potencial transmembrana negativo. A taxa de extração na primeira passagem é de 60% (Tabela 16-1). A extração é proporcional ao fluxo sanguíneo coronariano, subestimada em altos fluxos e superestimada em situações de baixo fluxo (Fig. 16-1).

Após o agente ser rapidamente clareado do sangue, a captação miocárdica é imediata, acompanhada por elevada captação pulmonar e hepática. O radiofármaco permanece fixo ao miocárdio. Isto possibilita uma janela temporal de várias horas entre a administração do radiotraçador e a aquisição das imagens, com base na sua meia-vida. Devido à excreção renal e biliar, há um clearance progressivo das atividades hepática e pulmonar, melhorando o índice miocárdio/atividade de fundo com o tempo. A obtenção das imagens começa cerca de 45 a 60 minutos após a administração do traçador na fase de repouso e de 30 minutos após a injeção no pico do estresse físico devido ao clearance mais rápido da atividade de fundo.

Dosimetria

O cólon é o órgão crítico no que tange à dose de radiação, recebendo 5,4 rem/30mCi (5,4 cGy/1.110 MBq) (Tabela 16-2).

A dose efetiva de radiação de corpo total é de 0,9 rem/30mCi ou 0,9 cGy/1.110MBq.

Tetrofosmin Marcado com Tecnécio-99m

O tetrofosmin-99mTc (Myoview®) foi aprovado pela FDA em 1996. É semelhante ao sestamibi-99mTc, embora não seja idêntico. A sua vantagem sobre o sestamibi-99mTc é seu clearance hepático mais rápido.

Química

Radiofármacos Emissores de Fóton Único

O Tetrofosmin é um membro da classe química difosfina (nome químico: 6,9-bis [2-etoxietil]-3,12-dioxa-6,9 difosfatotradecano). É preparado a partir de um kit comercial.

O sestamibi marcado com tecnécio-99m (sestamibi-99mTc) e tetrafosmin marcado com tecnécio-99m (tetrafosmin-99mTc) têm suplantado o cloreto de tálio-201 (201Tl), sendo os agentes de imagem miocárdica emissores de fóton único mais comumente utilizados, pela melhor qualidade das imagens e pela menor dose efetiva de radiação emitida ao paciente.

Semelhante ao sestamibi, o tetrofosmin-99mTc é um cátion lipofílico que se encontra próximo às mitocôndrias dentro dos miócitos e permanece fixo no local.

Sestamibi Marcado com Tecnécio-99m

Farmacocinética

O sestamibi-99mTc (Cardiolite®) foi o primeiro agente de perfusão cardíaca marcado com tecnécio-99m a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para uso clínico em 1990. O sestamibi-99mTc genérico tornou-se disponível em setembro de 2008.

Química

Sestamibi é um cátion lipofílico e membro da família química das isonitrilas. O radiofármaco é composto por seis isonitrilas ligadas (nome químico: hexaquis-2-metoxi-isobutil isonitrila) em torno do radionuclídeo Tecnécio-99m. O radiofármaco é preparado para o paciente a partir de um kit fornecido pelo fabricante.

378

Mecanismo de Localização e Captação

Após a injeção intravenosa, o tetrofosmin-99mTc é rapidamente clareado do sangue e a captação miocárdica é imediata. A taxa de extração de primeira passagem é discretamente menor que a do sestamibi (50% versus 60%), com 1,2 % da dose injetada sendo concentrada no miocárdio cinco minutos após a injeção (Tabela 16-1). A extração é proporcional ao fluxo sanguíneo, mas subestimada em altas taxas de fluxo (Fig. 16-1).

Os índices coração-pulmão e coração-fígado aumentam com o tempo devido à eliminação fisiológica pelo fígado e pelos rins.

O índice coração-fígado é mais alto para o tetrofosmin-99mTc que para o sestamibi-99mTc, devido ao clearance hepático mais rápido, permitindo a realização de imagens precocemente.

Após a fase de estresse físico, é possível a obtenção de imagens

Sistema Cardíaco 381 ANT

LAO

RAO

Figura 16-3. Cintilografia com sestamibi-99mTc plana normal em estresse (fileira de cima) e em repouso (fileira de baixo). As imagens de

repouso (fileira de baixo) apresentam muito mais ruído devido à menor atividade administrada (8 mCi), resultando em taxas de contagem menores quando comparamos com as imagens de estresse (25 mCi). As imagens são adquiridas de modo que as três projeções estejam no mesmo ângulo em estresse e em repouso, para uma comparação de ótimo nível. ANT, anterior; LAO, oblíqua anterior esquerda; RAO, oblíqua anterior direita.

Além disso, o intervalo dos raios X característicos emitidos pelo 201Tl tem energia relativamente baixa (69-83 keV), em vez de apresentar um único fotópico de energia otimizada, tornando-o menos adequado para realizar imagens nas gama câmaras. Uma alta fração de espalhamento Compton também diminui a qualidade da imagem. Baixas taxas de contagem tornam a aquisição de imagens Gated SPECT mais difícil quando comparadas aos agentes marcados com 99mTc, especialmente em pacientes grandes.

Outros Agentes de Perfusão de Fóton Único

A teboroxima-99mTc (CardioTec®), aprovada pela FDA em 1990, ainda não encontrou aplicação clínica. Câmeras cardíacas dedicadas, com capacidade de trabalhar em altas taxas de contagem, que hoje começam a estar disponíveis, podem tornar este radiotraçador potencialmente mais atraente.

Este radiofármaco lipofílico neutro é proveniente de uma classe de compostos chamados de ácidos borônicos adutos de dioxina-99mTc (BATO). A fração de extração é maior que a do 201Tl. A captação é proporcional ao fluxo, mas diminui com o aumento de fluxo. O tempo médio de clearence sanguíneo é inferior a um minuto. O clearence do miocárdio é muito rápido (T½ 5-10 minutos). O washout é proporcional ao fluxo sanguíneo regional. Não sofre redistribuição. A rápida captação e o clearence determinam uma janela muito estreita para a aquisição de imagens, de dois a seis minutos, resultando em imagens SPECT de qualidade relativamente baixa ao utilizar parâmetros habituais de gama câmaras, devido à baixa estatística de contagem e à rápida mudança de distribuição.

Metodologias de Imagem Imagens Planas de Perfusão Miocárdica

A imagem plana bidimensional (2-D) foi o método de imagem padrão durante anos. A acurácia diagnóstica global para DAC era boa, embora a localização exata da anormalidade perfusional

regional só tivesse sucesso moderado em predizer o leito coronariano envolvido.

A interpretação das imagens é limitada pela elevada atividade de fundo e pela sobreposição de estruturas nas três projeções padrão (oblíqua anterior esquerda, oblíqua anterior direita, lateral esquerda) (Figs. 16-3 e 16-4). As imagens de repouso e de estresse devem ser adquiridas na mesma projeção para uma interpretação ideal.

A avaliação mais acurada da perfusão regional tornou-se cada vez mais importante à medida que a cintilografia de perfusão miocárdica passou a ser menos frequentemente utilizada para o diagnóstico e cada vez mais usada para prognóstico, estratificação de risco e manejo do paciente.

Na prática atual, a imagem plana está limitada a pacientes que são muito claustrofóbicos e àqueles que excedem os limites de peso da maca do SPECT.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único

SPECT é o método padrão da cintilografia de perfusão miocárdica. As imagens axiais têm alta resolução de contraste e são exibidas em três dimensões ao longo dos eixos curto e longo do coração (Figs. 16-5 e16-6), proporcionando boa delimitação dos vários leitos regionais de perfusão miocárdica supridos individualmente por suas artérias coronárias.

Instrumentação do SPECT, reconstrução de imagens e controle de qualidade são discutidos na seção sobre princípios básicos. Parâmetros de aquisição e de processamento dependem, em parte, das características específicas da gama câmara e do software do computador. As variações incluem número e posição das cabeças de detecção da câmara (Fig. 16-7), aquisição contínua versus step and shoot, número de paradas da câmera, tempo de aquisição em cada ângulo e forma da órbita (p. ex., elíptica, contorno corporal, circular). Tendo em vista que o coração está localizado na região anterolateral do tórax e que ocorre considerável atenuação cardíaca nas projeções

Sistema Cardíaco 383 Anterior LAD

Septo

LAD

LCx

Lateral

RCA Inferior

Anterior LAD

Ápice

Figura 16-7. Configurações do detector de duas e de três cabeças da

LAD ou RCA

gama câmara para obtenção de imagem cardíaca. Uma configuração comum com o sistema de duas cabeças é a apresentada com as cabeças em ângulos retos entre si (inferior). Assim, a taxa de contagem máxima é alcançada através de uma rotação de 180 graus. Configurações com três cabeças são normalmente adquiridas com rotação de 270 a 360 graus.

RCA Inferior

Tabela 16-4 Padrões Cintilográficos pela Distribuição Vascular: Estenose e Obstrução

Ápice LAD ou RCA

Septo

LAD

LCx

Lateral

Figura 16-6. SPECT processada para obter fatias transversais cortadas ao longo dos eixos curto e longo do coração.

posteriores, a SPECT é frequentemente obtida num arco de 180 graus, da projeção oblíqua posterior esquerda até a oblíqua anterior direita. O braço esquerdo fica posicionado acima da cabeça para minimizar a atenuação.

Utilizar uma câmara de duas cabeças com os detectores a 90 graus é uma abordagem comum que maximiza a sensibilidade e minimiza o tempo de aquisição. Três cabeças detectoras têm agregado valor, mas são caras e não estão amplamente disponíveis. Colimadores de alta resolução são usados para aproveitar as contagens mais elevadas obtidas a partir de múltiplos detectores. Uma imagem de boa qualidade requer que o tempo de aquisição seja tão curto quanto o possível, mas que permita adquirir contagens suficientes. A aquisição de imagens SPECT em sistemas padrão requer de 20 a 30 minutos.

Novas câmaras cardíacas dedicadas podem adquirir as contagens adequadas, com boa resolução da imagem, em um período mais curto.

A retroprojeção filtrada foi o método padrão utilizado para a reconstrução de imagens axiais; no entanto, com os computadores atuais mais rápidos, as técnicas de reconstrução

Artérias coronárias

Falhas de perfusão cintilográfica

Descendente anterior esquerda

Septo, parede anterior, ápice

Circunflexa esquerda

Parede lateral, parede posterior, parede posterior inferior, ápice

Coronária direita

Parede inferior, parede posteroinferior, parede ventricular direita

Tronco da coronária esquerda

Parede anterior, septo, parede lateroposterior

Doença multiarterial

Múltiplos defeitos de perfusão nos leitos vasculares Dilatação ventricular pós-estresse, maior captação pulmonar do Tl-201

iterativa são frequentemente utilizadas, principalmente com correção de atenuação pela TC. Filtros de software são escolhidos para otimizar a relação entre o ruído da alta frequência e o oversmoothing da baixa frequência. A correção de atenuação utiliza um mapa de atenuação gerado por uma fonte rotatória de raios gama ou por TC. O software de SPECT cardíaco reconstrói imagens cardíacas axiais ao longo dos eixos curto e longo do coração, ou seja, transaxial (eixo curto), coronal (eixo longo horizontal) e sagital (eixo longo vertical) (Figs. 16-5 e 16-6). Esse também se tornou o padrão para TC, RM e ecocardiograma. As imagens transversais SPECT retratam a perfusão regional do miocárdio, uma vez que estão relacionadas ao fornecimento sanguíneo arterial coronário para a região (Tabela 16-4) e permitem uma avaliação visual do grau e da extensão da anormalidade de perfusão (Figuras 16-8 e 16-9).

Eixo longo vertical

Eixo curto

Apical

Basal 1

Médio

7

LAD

RCA

Médio

13

8

12

2

6

16

14 15

17 9

11

5

3

10 LCX

4

Figura 16-8. Padronização de segmentos SPECT do miocárdio. Este método divide o miocárdio em 17 regiões e tem sido recomendado para

todos os exames de imagem cardíacos. O diagrama também correlaciona a anatomia das artérias coronárias com a perfusão regional. Alguns sistemas de software de computador usam um número diferente de regiões. LAD, artéria descendente anterior esquerda; LCX, artéria circunflexa esquerda; RCA, artéria coronária direita. (Modificado com permissão de Cerqueira MD, Weissman J, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. J Nucl Cardiol. 2002; 2 [2]:240-245).

Figura 16-9. Estudo de perfusão miocárdica com SPECT normal. As quatro fileiras de cima exibem as imagens transversas do eixo curto (estresse acima, repouso abaixo), as fileiras seguintes (quinta e sexta) exibem o eixo longo vertical (sagital) com as vistas de estresse e repouso, e as sétima e oitava fileiras exibem as imagens do eixo longo horizontal (coronal).

Sistema Cardíaco 391 Quadro 16-6. Imagem de Perfusão Miocárdica com

Sestamibi-99mTc e Tetrosfomin-99mTc: Resumo do Protocolo PREPARO DO PACIENTE O paciente deve estar em jejum por quatro horas RADIOFÁRMACO 10 a 30 mCi (370-1.110 MBq) via intravenosa; ver protocolos individuais a seguir

PROTOCOLO DE IMAGEM SPECT Imagem em repouso/estresse um dia Repouso: 10 mCi (370 MBq); obtenção da imagem de 30 a 90 minutos Estresse: 30 mCi (1.110 MBq); obtenção da imagem de 15 a 30 minutos Imagem em repouso/estresse ou estresse/repouso dois dias: 30 mCi (1.110 MBq) PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO SPECT Posição do paciente: supina, braço esquerdo erguido (180 graus de arco) Rotação: sentido anti-horário Matriz: 128 × 128 modo word Imagem/arco: 64 projeções (180 graus, 45 graus oblíqua anterior direita, 135 graus oblíqua posterior esquerda) PARÂMETROS DE RECONSTRUÇÃO SPECT* Filtro rampa Filtro de convolução: Butterworth Correção de atenuação: revisão de imagens com e sem correção Reformatação ângulo oblíquo: eixo curto, eixo longo vertical e eixo longo horizontal Gated SPECT Coleta de dados sincronizados Eletrocardiograma: gatilho onda R, 8 imagens/ciclo cardíaco.

PROTOCOLO IMAGEM PLANA Colimador: alta resolução Janela: 20% centrada em 140 keV Para estudos de repouso e estresse de um dia administrar 10 mCi (370 MBq) em repouso e obter imagem em 30 a 60 minutos Estudos em repouso: Iniciar imagem em 60 a 90 minutos após a injeção do radiofármaco Obter imagem anterior, oblíqua anterior esquerda de 45 graus, e imagem lateral esquerda Obter 750.000 a um milhão de contagens por vista Aguardar quatro horas e administrar 30 mCi (1.110 MBq) com repetição de imagens em 15 a 30 minutos Estudos de estresse: Iniciar imagem em 15 a 30 minutos após a injeção do radiofármaco Obter imagens de estresse e repouso em projeções idênticas.

SPECT, tomografia computadorizada por emissão de fóton único. *A escolha por aquisição SPECT e parâmetros de reconstrução são altamente influenciadas pelo equipamento utilizado. Os protocolos devem ser estabelecidos em cada unidade de medicina nuclear conforme computadores e câmeras disponíveis.

Acurácia. A imagem da perfusão com dobutamina tem acurácia semelhante à do exercício ou estresse farmacológico. A principal limitação é a ocorrência frequente de efeitos secundários, incluindo dor no peito e arritmias, além da incapacidade de muitos pacientes para tolerar a dose máxima necessária.

Quadro 16-7. Protocolo de Imagem de Perfusão Miocárdica com Tálio-201

PREPARO E ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE Jejum de quatro horas RADIOFÁRMACO Cloreto de Tl-201 3 a 3,5 mCi (111-120 MBq) via intravenosa TEMPO DE IMAGEM Dez minutos após a administração de radiofármaco e três horas mais tarde INSTRUMENTAÇÃO Colimador: baixa energia, furos paralelos Fotópico: Janela 30% centrada a 80 keV e 20% em 167 keV Arco e enquadramento: 64 projeções, 180 graus (45 graus oblíqua anterior direita, 135 graus para a oblíqua posterior), 20 segundos por projeção POSIÇÃO DO PACIENTE Em supino, com o braço esquerdo erguido PARÂMETROS DE RECONSTRUÇÃO SPECT* Técnica de reconstrução: retroprojeção filtrada ou reconstrução iterativa Correção de atenuação: fonte de transmissão rotativa ou tomografia computadorizada Formato de imagem: eixo curto transverso, horizontal e eixo longo vertical.

Imagem Planar Colimador: baixa energia, de uso geral, colimador de furos paralelos Fotópico: Janelas de 20% centradas em 80 e 167 keV Aquisição de imagem: Anterior, oblíqua anterior esquerda de 45 graus (OAE), e lateral esquerda, por 10 minutos cada Adquirir imagens de repouso e estresse em projeções idênticas SPECT, tomografia computadorizada por emissão de fóton único. *A escolha por aquisição SPECT e parâmetros de reconstrução são altamente influenciadas pelo equipamento utilizado.

Protocolos de Imagem

Vários protocolos de imagem de perfusão em estresse e repouso são utilizados​​, dependendo da logística da clínica, do radiofármaco, do tamanho do paciente e da preferência do médico (Tabela 16-8). Os radiofármacos marcados com tecnécio-99m são geralmente preferidos para cintilografia de perfusão miocárdica. As vantagens e desvantagens de sestamibi-99mTc ou tetrofosmin-99mTc sobre o Tl-201 estão listadas no Quadro 16-5.

Sestamibi-99mTc e Tetrofosmin-99mTc

São necessárias injeções separadas para os estudos de repouso e estresse. Geralmente são realizadas utilizando protocolo de um dia, mas os protocolos de dois dias também são usados eventualmente ​​(Tabela 16-8 e Quadro 16-6).

Protocolo de Um Dia. O paciente recebe uma atividade mais baixa do radiofármaco marcado com tecnécio-99m para o estudo inicial (8-10 mCi [266-370 MBq]) e uma atividade várias vezes mais elevada (25-30 mCi [925-1.110 MBq]) para o segundo estudo. O segundo estudo começa aproximadamente uma hora e meia mais tarde para dar tempo para o

392 Medicina Nuclear

A

B Figura 16-18. A, Protocolo Tl-201 de um dia mostra a hipoperfusão na parede apical anterior 10 minutos após o estresse (acima) e redistribuição

completa (abaixo) três horas depois. B, Imagens sestamibi em outro paciente (esquerda) e mapa polar e display quantitativo (meio e direita) confirmando isquemia na parede inferior vista em A. ANT, anterior; LAT, lateral; SEPT; septal.

400 Medicina Nuclear

A

B Figura 16-27. Isquemia da parede lateral inferior, e lateral anterior. Estudo em estresse com dipiridamol (Persantine®) e repouso. A, Imagens

de estresse (em cima) mostram hipoperfusão da parede lateral anterior e nenhuma perfusão na parede inferior. Imagens em repouso (fundo) mostram redistribuição definitiva para a parede lateral anterior, mas redistribuição incompleta para a parede inferior. B, Visualização do mapa polar em 2-D e 3-D do paciente do estudo A. O percentual de reversibilidade é elevado; 23 a 32% nas paredes laterais inferior e anterior.

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