Narbenpflege, Narbenpflaster und Behandlung www.newgel.de

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

Seite 17

CME-FORTBILDUNG

Chirurgie der Narben Grundlagen, Prävention und Behandlungsmethoden Gunther Arco, Raymund E. Horch

Die Literatur zeigt ein weites Spektrum an Empfehlungen zur Behandlung von Narbenbildungsstörungen, wobei insbesondere Konturstörungen reifer Narben sehr gut chirurgisch behandelt werden können. Für Keloide und hypertrophe Narben jedoch wurden bisher nur wenige Therapieansätze durch kontrollierte, randomisierte Studien evaluiert, so dass derzeit das Gros der Empfehlungen überwiegend empirisch ist. Mit zunehmendem Wissen über Ablauf und Fehler der Narbenbildung wird man sich einerseits nochmals über die klinische Narbeneinteilung Gedanken machen müssen, um dann entsprechende Be handlungsstrategien stadiengerecht einsetzen zu können. Andererseits werden sich dadurch auch neue Therapieansätze entwickeln.

J

ede Operation führt unweigerlich zu einer Narbe.

Durch minimal-invasive Verfahren wird zwar seit längerem versucht, chirurgische Zugänge und damit auch die Zugangsnarben zu minimieren, dennoch können auch kleinere Narben störend sein.

Dass dieses Phänomen der Narbenbildung nach chirurgischen Eingriffen als Problem empfunden wird, zeigt sich momentan an der aktuellen Diskussion über den Versuch einiger Chirurgen, mit Operationen durch den Magen, die Vagina oder andere Körperöffnungen – unter Inkaufnahme der bewussten Perforation von Hohlorganen – zu versuchen, selbst kleinere Narben zu vermeiden. Die Begeisterung für die unter der Abkürzung NOTES bekannt gewordene Technik hat dazu geführt, dass neue chirurgische Instrumente entwickelt werden. Im gegenwärtigen, noch eher experimentellen Stadium werden hier sogar potenzielle neue Komplikationen in Kauf genommen, die man zu beherrschen glaubt.

Die Wundheilung, die Narbenbildung und deren Einflussfaktoren sind ein sehr komplexes und gleichzeitig wichtiges Thema, da sie seit jeher zum täglichen Brot des Chirurgen gehören. Nach einem gelungen Eingriff hofft jeder Operateur, dass sich im Anschluss eine schöne Narbe bildet, weil die Patienten den Wert beinahe jeder Operation zumindest

zum Teil am kosmetischen Resultat eben dieser Narbe messen. Dies ist verständlich, weil in der Regel die Wunde und später die Narbe oft das Einzige sind, das der Patient mit eigenen Augen sehen kann [1]. Die Bildung einer kosmetisch oder funktionell störenden Narbe oder gar eines Keloids gehören somit naturgemäß zu den bekannten und unangenehmen postoperativen Szenarien.

a

c

b

Auch Narben, die primär heilen, können unbefriedigend sein, etwa wenn sie einen Konturfehler aufweisen

Wenn der narbige Umbau einer Wunde in einem sehr schmalen, etwas helleren Strich endet, so haben wir eine reife unauffällige Narbe als Resultat einer Primärheilung und alle sind zufrieden. Doch auch Narben, die primär heilen, können unbefriedigend sein, etwa wenn sie einen Konturfehler aufweisen (Abb. 1–3) oder dehiszent und atroph werden (Abb. 4). Reife Narben, mit oder ohne Konturstörungen erkennt man daran, dass sie bereits erblasst sind.

Eine Narbe, die noch stark gerötet erscheint, ist entweder noch unreif oder bereits hypertroph oder es handelt sich um ein Keloid. Obwohl sowohl hypertrophe Narben als auch Keloide seit langem bekann-

d

Abb. 1a–d Schema verschiedener Konturstörungen: a) Erhabene Narbe bei erhöhter Spannung b) Taschenbildung bei diagonaler Kontraktur aufgrund einer schrägen Inzisionc) Stufenbildung bei Adaptation von Hautseiten mit verschiedener Dicke (z.B. bei Lappen) d) Trapdoor-Phänomen bei halbkreisförmiger Kontraktur bei parallel verlaufenden Narben

17 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

CME

14:44 Uhr

Seite 18

CHIRURGIE DER NARBEN

te Narbenbildungsstörungen sind, herrscht große Konfusion bei deren Unterscheidung – was hinsichtlich einer adäquaten Therapie jedoch von großer Bedeutung ist. Denn die beiden Narbenbilder

Bei der hypertrophen Narbe und beim Keloid kommt es zu nicht zu einem Rückgang der Fibroblastenaktivität.

Abb. 2 Konturabfall bei unterschiedlicher Dermis-/Subkutisdicke

unterscheiden sich sowohl in der Morphologie, in der Histopathologie als auch in der Immunhistochemie und haben ebenso wenig gemeinsam wie ein Tumor und ein Trauma [2]. Hypertrophe Narben und Keloide sind die größte Herausforderung in der Narbenbehandlung.

Um diese Krankheitsbilder und die unterschiedlichen Behandlungsansätze besser zu verstehen, ist es hilfreich noch einmal den Ablauf der Wundheilung in Erinnerung zu rufen (Abb. 5): 1. Entzündungsphase (Inflammatory Phase, erster bis vierter Tag): Nach einer anfänglichen Entzündungsreaktion und Hyperämie kommt es zur Bildung eines Blutkoagels, mediatorenvermittelt wandern neutrophile Granulozyten, Fibroblasten und Monozyten in die Wunde ein.

2. Granulationsphase (Proliferation Phase, zweiter bis 16. Tag): Im Vordergrund stehen die Angioneogenese und Matrixneubildung, indem insbesondere von Fibroblasten große Mengen Kollagene und deren Vorstufen synthetisiert werden.

3. Epithelialisierungsphase (Remodeling Phase, fünfter bis 25. Tag): Es kommt zur Reifung und Organisation des Kollagen, wobei Typ-III-Kollagen zum Großteil in Typ-I-Kollagen umgewandelt wird und eine Ausrichtung der Fasern stattfindet. Durch Hemmung der Gewebe-Metalloproteinasen (TMP) bauen Matrix-Metalloproteinasen das überschüssig produzierte Kollagen wieder ab.

Abb. 3 Trapdoor-Phänomen

Abb. 4 Atrophe und dehiszente Narbe

Bei der hypertrophen Narbe und beim Keloid kommt es nun nicht zu einem Rückgang der Fibroblastenaktivität durch Apoptose und Hemmung der TMP, vielmehr schreitet die Herstellung von extrazellulären Matrixproteinen ungehemmt und ohne Ausrichtung voran [3, 4]. Im histologischen Präparat finden sich sowohl bei hypertrophen Narben als auch bei Keloiden eine hohe Vaskularisation, ein vermehrtes Vorkommen von Myofibroblasten und Fibroblasten sowie viele wirbelförmig angeordnete kollagene Faserbündel. Prädisponierend sind ein Hauttyp Fitzpatrick III und höher, ein jugendliches Lebensalter, erhöhte Hautspannung und das Ausmaß eines vorangegangenen Traumas [5]. Auch die

Abb. 5 Zeitlicher Ablauf und Ineinandergreifen der Entzündungsphasen

18 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

Seite 19

CHIRURGIE DER NARBEN

chirurgische Technik gilt als ein wesentlicher Faktor für die Entstehung von Narbenbildungsstörungen.

Sollte nun trotz aller Vorsichtsmaßnahmen eine Störung der Narbenbildung auftreten, gilt es diese richtig einzuschätzen, um zur richtigen Therapie zu gelangen. Konturstörungen bei reifen Narben sind Blickdiagnosen und somit sehr einfach zu stellen, ebenso die Narben, die eine funktionelle Störung an einem Gelenk bewirken. Schwieriger wird es hingegen schon zwischen einer unreifen Narbe, einer hypertrophen Narbe und einem Keloid zu unterAbb. 6 Histologischer Schnitt aus einer hypertrophen scheiden. Da die Therapieansätze aber gänzlich Narbe unterschiedlich sind, ist es sehr wichtig die jeweiligen Störungen der Narbenbildung korrekt zuzuordnen.

CME

Histologisch findet man bei hypertrophen Narben eine deutlich verringerte Organisation der kollagenen Fasern.

Ein Keloid unterscheidet sich von der hypertrophen Narbe makroskopisch dadurch, dass es über den ursprünglichen Wundrand hinaus wächst

Die unreife Narbe lässt sich durch zeitliche Anamnese gut herausfiltern: Die letzte Inzision/Trauma liegt weniger als sechs Monate zurück. Darüber hinaus zeigt sie eine rückläufige Tendenz bezüglich der Rötung und Erhabenheit spätestens ab der sechsten Woche. Sollte keine rückläufige Tendenz vorliegen, muss davon ausgegangen werden, dass entweder ein Keloid oder eine hypertrophe Narbe vorliegt. Ein Keloid unterscheidet sich von der hypertrophen Narbe makroskopisch dadurch, dass es über den ursprünglichen Wundrand hinaus wächst [6]. Histologisch findet sich in den hypertrophen Narben eine deutlich verringerte Organisation der kollage-

Tabelle 1

Abb. 7 Histologischer Schnitt aus einem Keloid

nen Fasern. Die Kollagenfaserbündel sind flach, schlecht von einander abzugrenzen und liegen wellenförmig parallel zu Oberfläche. Beim Keloid hingegen findet sich eine noch deutlich schlechtere ultrastrukturelle Organisation: Es zeigen sich breite, eosinophile, lichtbrechende Fasern, die völlig ungeordnet liegen. Kollagene Faserbündel fehlen beina-

Vancouver Scar Scale

Unreife Narbe

Eine gerötete, manchmal juckende oder schmerzende Narbe. Viele dieser Narben werden mit der Zeit flach, die Pigmentierung kann heller, gleich oder dunkler als die Umgebungshaut sein.

Gerade hypertrophe Narbe

Eine gerötete, über das Hautniveau erhabene, manchmal juckende Narbe, die sich auf die ursprüngliche Verletzung/Inzision beschränkt. Sie tritt einige Wochen nach der Operation auf und kann innerhalb der ersten drei bis sechs Monate deutlich wachsen. Nach einer statischen Phase bildet sie sich zum Teil zurück.

Nach zwei Jahren Reifungszeit bleibt meist eine seilähnliche, etwas verbreitete Narbenformation zurück (Abb. 8).

Dehiszente hypertrophe Narbe

Sie hat zusätzlich die Tendenz deutlich breiter zu werden als die ursprüngliche Verletzung/Inzision ohne diese jedoch zu verlassen (Abb. 9).

Kleines Keloid

Eine fokal entstandene, juckende, rote Narbenformation, die die ursprüngliche Verletzung verlässt.

Sie neigt sehr zu Rezidiven (Abb. 10).

Großes Keloid

Eine mehr als 0,5 cm große rote Narbe, die über die ursprüngliche Verletzung/Inzision hinaus wächst und typischerweise mit starkem Juckreiz bzw. Schmerzen verbunden ist. Das Narbenwachstum kann mehrere Jahre anhalten (Abb. 11).

19 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

CME

14:44 Uhr

Seite 20

CHIRURGIE DER NARBEN

he vollständig. Die meisten Kapillaren in hypertrophen Narben und Keloiden sind durch überschießende Endothelzellbildung verschlossen, wodurch

Die Wirkung von Silikongelfolien und intraläsional verabreichtem Kortison ist ein klinisch häufig gesehener Effekt.

Abb. 8 Gerade hypertrophe Narbe

sich eine deutliche Gewebehypoxie findet. Es wird angenommen, dass dies die Folge der gesteigerten Revaskularisierungsprozesse ist, die sich durch Bildung von sogenannten Kollagenknötchen auszeichnen. Diese bestehen aus einer dichten Ansammlung von Fibroblasten und von ihnen linear ausgehenden Kollagenfibrillen; im histologischen Schnitt ist dieses Bild ganz typisch für hypertrophe Narben und Keloide [7–9] (Abb. 6, 7).

Mustoe et al. empfehlen zur differenzierteren klinischen Einschätzung die „Vancouver Scar Scale“ (Tabelle 1) heranzuziehen, die eigentlich zur Klassifizierung von Verbrennungsnarben (s. Abb. 8–11) entwickelt wurde [10].

Therapieoptionen und deren Stellenwert Es sind eine Reihe von Therapieoptionen beschrieben, doch nur wenige sind wirklich evidenzbasiert.

Im folgenden Teil sollen die unterschiedlichen Möglichkeiten kurz vorgestellt werden: Abb. 9 Dehiszente hypertrophe Narbe

Abb. 10 Kleines Keloid

Abb. 11 Großes Keloid

20 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

Konservative Therapiemaßnahmen Aus der großen Fülle der konservativen Therapieoptionen besitzen lediglich Silikongelfolien und intraläsional appliziertes Kortison tatsächlich eine nachgewiesene Wirkung [10].

Kortisoninjektionen: Intraläsional verabreichtes, liposomal gebundenes Kortison hat sich als effektive Therapie erwiesen mit Ansprechraten zwischen 50 und 100 Prozent sowie Rezidivquoten zwischen neun und 50 Prozent. Bei Keloiden gilt es als Therapeutikum der ersten Wahl, bei hypertrophen Narben als Mittel der zweiten Wahl [11–15]. Eine weitere Verbesserung lässt sich durch die Kombination mit der chirurgischen Exzision oder der Kryotherapie erzielen [16, 17]. Bei der Injektion empfiehlt es sich zuerst mit einem Lokalanästhetikum den Narbengrund zu infiltrieren und anschließend die Triamcinolonlösung direkt in die Narbe spritzen, wobei ein Blanching-Effekt sichtbar sein sollte (Abb. 12).

Silikongelfolien: Die Applikation von Silikongelfolien gilt allgemein als effektiv sowohl bei hypertrophen Narben als auch bei Keloiden. Die Behandlung führt zu einem deutlichen Rückgang der Narbenmasse und der Rötung sowie zu einem Aufweichen der Narbe. Die Behandlung sollte frühestens ab dem 14. postoperativem Tag beginnen, da das Silikon sich sonst sogar negativ auf die Wundheilung aus-

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

Seite 21

CHIRURGIE DER NARBEN

Abb. 12 Applikation von intraläsionalem Kortison mit sichtbarem Blanching-Effekt

zu einem Reifungsprozess der Narbe, bei Drücken über 40 mmHg können Schwellungen, Parästhesien, Hautmazerationen und Ulzerationen auftreten. Vor allem bei Verbrennungspatienten ist die Kompressionstherapie in vielen Zentren ein Standartvorgehen zur Vermeidung von hypertrophen Narben [24].

Darüber hinaus wird Kompressionskleidung bei bereits etablierten hypertrophen Narben eingesetzt.

Das Ergebnis hängt unter anderem von der betroffenen Region ab: So hat sich Kompressionskleidung an den Beugeseiten von Gelenken und Rumpf nicht bewährt; auch das Ansprechen an Oberarmen und Oberschenkeln ist nur mäßig, da die benötigten Drücke nicht vollständig und konstant aufgebaut werden können [25].

CME

Die Laserbehandlung ist ein anerkanntes Verfahren in der Narbenbehandlung.

Radiotherapie: Sie erreicht ihren höchsten Wirkungsgrad in Kombination mit einer chirurgischen Exzision. Verschiedene Regime werden empfohlen mit Wirkungsgraden zwischen zehn und 94 Prozent, wobei Elektronenstrahltherapien, die 24 bis 48 Stunden nach einer chirurgischen Exzision starteten, mit einer Gesamtdosis zwischen 1500 und 2000 Rad den größten Wirkungsgrad erzielten [26, 27]. Wegen der potentiellen Gefahr einer kanzerogenen Wirkung gehört die Radiotherapie zu den Therapieoptionen der zweiten Wahl.

Abb. 13 Silikongelfolie

wirken kann. Silikonhaltige Cremes und Gele können bei Risikopatienten präventiv verwendet werden, während Silikongelfolien therapeutisch eingesetzt werden. Dabei sollte die Anwendung über einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten erfolgen [18, 19] (Abb. 13).

Obwohl im klinischen Alltag viele weitere konservative Therapieansätze wie beispielsweise die Kompressionstherapie als Goldstandard gelten und vielfach mit teilweise sogar sehr guten Erfolg angewendet werden, beruhen sie jedoch entweder auf empirischen Werten oder befinden sich sogar noch im experimentellen Stadium ohne vorliegende Langzeitergebnisse.

Brachytherapie: Als Alternative zur herkömmlichen Strahlentherapie wurde der Versuch unternommen, mit Hilfe der postoperativen Brachytherapie eine therapeutische Strahlendosis in das problematische Narbengewebe zu applizieren, da man bei dieser geringere Nebenwirkungen erwartete. Erste Ergebnisse der HDR-Brachytherapie mit dreimal sechs Gray waren hinsichtlich der Rezidivraten vielversprechend, wobei jedoch festgehalten werden muss, dass der Nachuntersuchungszeitraum relativ kurz war. Einige Anwender dieses Therapieverfahrens berichten zusätzlich über unangenehme, lang andauernde Wundheilungsstörungen [28, 29].

Lasertherapie: Lasertherapien sind ganz allgemein in der Nachbehandlung von Narben etabliert. Während herkömmliche CO 2- und YAG-Laser bei hypertroKompressionstherapie: Die sechs- bis zwölfmonatige phen Narben lediglich zu vorübergehenden VerbesKompression von Narben mit durchschnittlichen serungen führten [30, 31], zeigte ein 585 nm Pulsed Drücken von 15 bis 40 mmHg durch Tragen entDye Laser gute Ansprechraten. Eine Kombination sprechend geschnittener Kleidung bringt erfahmit intraläsionalem Kortison brachte jedoch keine rungsgemäß eine Verbesserung der NarbensituaVerbesserungen im Vergleich zur Monotherapie [32]. tion [20, 21] zumindest für den Zeitraum der Anwen- Die Anwendung der Lasertherapie bei Keloiden dung [22, 23]. Drücke unter 15 mmHg führen nicht bringt keine zufriedenstellenden Ergebnisse [33].

21 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

CME

Bei der chirurgischen Exzision von Narben und Keloiden muss die Spannung gut verteilt werden.

14:44 Uhr

Seite 22

CHIRURGIE DER NARBEN

Kryotherapie: Kontakt- oder Sprühkryochirurgie mit flüssigem Stickstoff kann zu einer signifikanten Verbesserung bis zur kompletten Regression sowohl von hypertrophen Narben als auch von Keloiden führen. Das Hauptproblem bleibt, dass sie nur für kleine Narbenareale anwendbar ist [34–36]. Die Kombination mit intraläsionalem Kortison steigert den Effekt der Kryotherapie noch einmal deutlich [37]. Ein neuer, äußerst vielversprechender Therapieansatz ist eine intraläsionale Kryotherapie über eine longitudinal in die Narbe eingebrachte Nadel.

In ersten Studien liegen die Remissionsraten des Narbenvolumens pro Sitzung bei 50 Prozent [38].

5-Fluorouracil (5-FU): Die Wirksamkeit dieses intraläsional verabreichten Chemotherapeutikums konnte bereits nachgewiesen werden, sowohl bei hypertrophen Narben als auch Keloiden. Die Anwendung selbst scheint sicher und effektiv zu sein [39]. Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.

Generell gilt, dass die Spannung gut verteilt werden sollte – einerseits durch ausreichende subkutane Mobilisation andererseits durch eine ordentliche subkutane Adaptation. Die Enden der Dermis selbst sollten sich dann locker einander gegenüber liegen und mit Intrakutannähten oder Einzelknopfnähten verschlossen werden [10, 16]. Das Fadenmaterial sollte mindestens für zwei bis drei Wochen belassen werden. Für die Planung der gewählten Schnittführung muss man sich immer zwei Fragen stellen: 왘 Wie hoch ist die erwartete Spannung? 왘 Wie verläuft die Narbe zu den Hautspaltlinien und den funktionelle/ästhetischen Einheiten?

Bei Narben, die günstig zu den Hautspaltlinien liegen und nicht besonders breit sind, reicht eine spindelförmige Exzision aus. Diese Art der Ausschneidung hat sich auch bei Konturstörungen bewährt, wobei der Niveauunterschied am besten entweder durch Ausdünnung des erhabenen Teils der Wunde oder durch Formung einer Plikatur des niedrigen Bleomycin: Für Bleomycin gilt dasselbe wie für das 5- Teils der Wunde ausgeglichen wird - oder bei hohem Niveauunterschied durch eine Kombination beider FU. Dieses Chemotherapeutikum hat jedoch den Techniken.

Nachteil, dass es häufig angewendet werden muss und die Injektionen sehr schmerzhaft sind. Darüber Muss eine der beiden oben gestellten Fragen oder gar beide mit „JA“ beantwortet werden, so ist bei der hinaus wirkt Bleomycin bei Dosierungen höher als 400 IE lungentoxisch bis hin zur Lungenfibrose [40]. Korrektur darauf zu achten, dass es zu einer Umverteilung des bisherigen Zuges auf die Narbe kommt.

Eine Fülle von unterschiedlichen Präparaten wird zur Eine Reihe von Techniken steht uns hierzu zur Verflankierenden Therapie von Narben angeboten. Einifügung: ge der typischen und besonders häufig in der tägDie S-förmige Exzision: Dadurch lässt der Spanlichen Praxis verwendeten Substanzen sind beinungsverlauf gerade bei geringen Abweichungen spielsweise Salben aus Zwiebelextrakten, Heparin von den Hautspaltlinien gut verteilen. und Allantoin (Contractubex), sogenannte dermofunktionale Substanzen (wie etwa Terprolin), unterschiedliche Öle und Heilpflanzen, hormonhaltige Die Z-Plastik: Nach spindelförmiger Exzision des Cremes und Tinkturen, die Vitamin A oder das Narbenareals lässt sich durch Z-förmige Erweiteweibliche Hormon Östrogen (nur bei Frauen!) entrung der Inzision im 60-Grad-Winkel eine Z-förmihalten, und flüssige Silikongele (z.B. Dermatix, Scar- ge Lappenplastik anfertigen. Nach ausreichender ban u.a.). subkutaner Mobilisation werden die Enden der Lappenspitzen nun jeweils in das gegenüberliegende Eck geschwenkt und vernäht (Abb. 14). Es werden Operative Therapiemaßnahmen Chirurgische Exzision [41]: Die chirurgische Exzision dadurch zwei Effekte erreicht: Einerseits verläuft der ist Grundlage bei der Behandlung aller ausgereiften Hauptspannungsvektor nun im 90-Grad-Winkel zur ursprünglichen Narbe und andererseits wird Narben, hypertrophen Narben sowie aller fortgeschrittenen therapieresistenten Keloide. Die Indika- der Zug auf die Narbe insgesamt verringert, da Gewebe von der Seite in Längsrichtung eingetion zum Schnitt ist allerfrühestens sechs Monate schwenkt wird und dadurch eine Zugentlastung auf nach der vorangegangenen Verletzung/Inzision zu stellen, um nicht Gefahr zu laufen einfach nur eine die Längsstrecke der Narbe stattfindet. Auf diese Art und Weise lassen sich auch hervorragende Kontrakunreife Narbe überzubehandeln, die auch ohne turen auflösen.

Intervention gut abgeheilt wäre.

22 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

Seite 23

CHIRURGIE DER NARBEN

CME

Abb. 14 Z-Plastik: Durch Umschneidung zweier Verlängerungen in etwa 60gradigem Winkel entsteht die Z-Formation. Nach Mobilisation und Umlagerung der Spitzen gegeneinander kommt es zur Korrektur des ursprünglichen Narbenverlaufs.

Ist eine herkömmliche Z-Plastik oder eine Vier-Lappen-Z-Plastik nicht möglich, kann die Korrektur durch zwei gegenläufige Z-Plastiken erfolgen.

Abb. 15 Serielle Z-Plastik: Bei längerer Korrektur des Narbenverlaufs kann man auch mehrere ZPlastiken in Serie anfertigen. Der Vorteil ist, dass man zu den Seiten hin Platz spart.

Die serielle Z-Plastik kommt vor allem bei längeren Narben zur Anwendung

Die serielle Z-Plastik: Als Sonderform der oben angeführten Technik können mehrere Z-förmige Inzisionen nacheinander gelegt werden. Die Technik der Umschneidung und Mobilisation bleibt dieselbe wie vorher beschrieben. Sie kommt vor allem bei längeren Narben zur Anwendung, da bei der Umschneidung eines einzelnen Z die Schenkel desselben oftmals zu weit zur Seite reichen würden. (Abb. 15).

Abb. 16 Vier-Lappen-Z-Plastik bei einer Daumenadduktionskontraktur

Die Vier-Lappen-Z-Plastik: Bei dieser Sonderform der Z-Plastik werden die Z-Schenkel nicht im üblichen 60-Grad-Winkel gezeichnet sondern im 90-GradWinkel und anschließend noch einmal von der Lappenspitze aus halbiert. Daraus ergibt sich ein großer Längengewinn über die ursprüngliche Narbe hinweg, ohne dass an der Lappenbasis allzu große Zugkräfte auftreten – was beim Ausgleich narbenbedingter Gelenkkontrakturen sehr vorteilhaft ist, da besonders viel Strecke gewonnen werden kann.

Der Nachteil ist jedoch, dass die dann letztlich sehr

23 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

CME

Die alleinige chirurgische Exzision weist Rezidivquoten von 45 bis 100 Prozent auf.

Seite 24

CHIRURGIE DER NARBEN

a

b

Abb. 17a, b Gegenläufige Z-Plastik am medialen Lidwinkel: a) Inzision und Anheben des vorzuschiebenden lateralen Lappens b) Vorschub des Lappens unter Streckengewinn in vertikaler Richtung.

spitz auslaufenden Lappenenden von der Durchblutung her sicher kritischer sind als die einer herkömmlichen Z-Plastik, was ihren Einsatz auf gut durchblutete Hautareale beschränkt (Abb. 16).

Abb. 18 W-Plastik 1: Zickzack-förmige Umschneidung der Narbe an beiden Seiten.

Abb. 19 W-Plastik 2: Nach Aufschneiden der Narbe liegen die jeweiligen Spitzen und Täler einander direkt gegenüber.

Abb. 20 Nach Wundverschluss entsteht die typische W-förmige Narbenform.

Gegenläufige Z-Plastik: Ist eine herkömmliche ZPlastik oder eine Vier-Lappen-Z-Plastik aus Platzgründen (z. B. medialer Augenwinkel) nicht möglich, so kann eine Narbenkorrektur durch zwei gegenläufige Z-Plastiken erfolgen (Abb. 17a, b). Voraussetzung ist eine gute Mobilisierbarkeit des Gewebes.

Die W-Plastik: Als Narbenexzisionslinien werden in Längsrichtung zwei Reihen einander direkt gegenüberliegender Dreiecke eingezeichnet die spindelförmig auslaufen. Anschließend wird die dazwischen liegende Narbe ausgeschnitten und die Wundränder etwa fünf bis 15 mm mobilisiert. Die Lappenspitzen werden nun in die korrespondierenden Täler eingenäht, anschließend wird der Narbenzug durch die dazwischen liegenden Nähte in Längsrichtung verteilt (Abb. 18–21). Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie auch in Regionen angewandt werden kann, bei denen zur Seite hin wenig Platz vorhanden ist und damit ein Z-Plastik ohne Tangierung der funktionellen oder ästhetischen Einheiten schwer durchführbar ist wie etwa im Gesicht (Abb. 22, 23). Nachteilig ist jedoch, dass erneut hohe Spannung auf die Wunde kommt, jedoch in günstigerer Verteilung der Zugvektoren als es bei einer simplen spindelförmigen Exzision der Fall wäre.

Insgesamt ist die alleinige chirurgische Exzision keine gute Therapieoption, wenn es um hypertrophe Narben oder gar Keloide geht, da die Rezidivquoten zwi-

Abb. 21 Exzidat bei serieller W-Plastik

24 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

Seite 25

CHIRURGIE DER NARBEN

CME

Schon bei der Planung chirurgischer Eingriffe kann das Risiko für eine gestörte Narbenbildung minimiert werden.

Abb. 22 Beispiel für die Anwendung von W- und Z-Plastiken im Gesicht anhand der funktionellen und ästhetischen Einheiten

Abb. 23 Ergebnis von verschiedenen im Gesicht durchgeführten Z-Plastiken. Kreis: Beispiel für eine falsch angewendete Z-Plastik

쮿 Reduktion und gleichmäßige Verteilung der Spannung auf die Narbe durch entlastende Subkutannähte sowie die Anwendung nicht elastischer Pflasterklebestreifen.

Bei Patienten mit leicht erhöhtem Risiko zur Entwicklung zur pathologischen Narbenbildung (Hauttyp Fitzpatrick III oder höher sowie Operationen an Prädilektionsstellen wie Sternum oder Schulter) sollte unmittelbar nach der Epithelialisierung mit dem Tragen von Silikongelfolien begonnen werden und zwar mindestens 12 Stunden am Tag, optimalerweise aber 24 Stunden täglich über mindestens einen Monat.

Therapiealgorithmus Bei Patienten mit stark erhöhtem Risiko zur pathologischen Narbenbildung (bereits an anderen Kör1. Empfehlungen zur Prävention [10, 47] Schon bei der Planung von chirurgischen Eingriffen perstellen hypertrophe Narben oder Keloide) empfiehlt sich zusätzlich die Verabreichung von intrakann die Wahrscheinlichkeit für eine Narbenbilläsionalem Kortison perioperativ. dungsstörung minimiert werden, indem man die Inzisionslinien möglichst den Langerschen Haut2. Empfehlungen zur Therapie spaltlinien anpasst (Abb. 24, 25). Auch die chirurgische Technik selbst ist von größter Wichtigkeit – von Problemnarben [10, 41, 47] nach allgemeiner Auffassung lassen sich Narbenbil- Narben mit Konturstörungen, atrophe und dehiszente Narben: Die chirurgische Exzision unter Beachtung dungsstörungen durch intraoperative Beachtung der beschriebenen Techniken ist die einzig allgemein folgender Faktoren reduzieren [48]: anerkannte Methode. Postoperativ ist das Tragen 쮿 Streng vertikale Schnittführung durch die Haut, von Silikongelfolien ab der dritten Woche für ins쮿 Atraumatische Behandlung der Wundränder gesamt mindestens einen Monat hilfreich. durch Vermeidung zu starker Zug- und Kompressionskräfte auf die Wunde (oftmals bietet ein längeUnreife Narben: Da schwer vorherzusehen ist, ob rer Hautschnitt mehr Übersicht intraoperativ und sich eine solche Narbe nicht doch noch in eine weniger Wundkomplikationen postoperativ), hypertrophe Narbe umwandelt, sollte bei allen Nar쮿 Verwendung eines Hautnahtmaterials, das seiben mit fortbestehender Rötung über den ersten nerseits keine Fremdkörperreaktion oder GranuMonat hinaus Silikongelfolien zur Anwendung lombildung auslöst, schen 45 bis 100 Prozent liegen [42–45]. Das peri- und postoperative Management der Narbe sind entscheidend für das Ergebnis eines gut geplanten chirurgischen Eingriffs. In Kombination mit intraläsional verabreichtem Kortison sinken die Rezidivquoten unter 50 Prozent [42]. Bei Narben, die nicht auf herkömmliche Therapien ansprachen, lässt sich die Exzision mit einer perioperativen Bestrahlung kombinieren, wobei dann die Rezidivquoten bei etwa zehn Prozent liegen sollen – allerdings unter Inkaufnahme einer fakultativ kanzerogenen Wirkung der Radiatio [46].

25 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

Seite 26

CME

Gerade hypertrophe Narben: Stellt sich nach Silikonauflage über mindestens zwei Monate keine Besserung ein, so empfiehlt sich die monatliche lokale Kortisoninstillation.

Abb. 24 Langersche Hautspaltlinien bei der Frau

Abb. 25 Langersche Hautspaltlinien beim Mann

26 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

Seite 27

CHIRURGIE DER NARBEN

rative Verabreichung von lipidgebundenem Kortison sowie eine entsprechende Folgebehandlung sind obligat, da die Rezidivhäufigkeit ansonsten inakzeptabel hoch ist. Die Kombination chirurgischer Maßnahmen mit einer kurz darauf folgenden Radiotherapie sollte insbesondere beim Keloidrezidiv Gerade hypertrophe Narben: Bei hypertrophen erwogen werden, man sollte sich der möglichen Narben ist die topische Anwendung von SilikongelRisiken einer Bestrahlung aber immer bewusst sein. folien die Therapie der ersten Wahl. Stellt sich nach Silikonauflage über mindestens zwei Monate keine Großes Keloid: Die Behandlung ist sehr komplex, Besserung ein, so empfiehlt sich die monatliche bringt oftmals große Weichteilprobleme mit sich und lokale Kortisoninstillation. Sollte dies nach sechs sollte daher den erfahrenen plastischen Chirurgen Monaten nicht zu einer Remission führen, so kann vorbehalten sein. Da es sehr häufig zu funktionellen die Behandlung durch Tragen von KompresssionsBeeinträchtigungen kommt (Gelenkkontraktur) und kleidung unterstützt werden. Für den Fall, dass der da ein Keloid zudem sehr schmerzhaft sein kann, ist konservative Therapieansatz für 12 Monate ohne die primäre chirurgische Exzision unter Verlagerung Erfolg bleibt, muss man die chirurgische Exzision der lokalen Wundverläufe immer der erste Theramit intraoperativer Kortisoninfiltration als nächste pieschritt. Zusätzlich sollte intraoperativ lipidgeTherapiestufe erwägen. Dabei sollte man postopebundenes Kortison in die Wundränder injiziert werrativ die intradermalen Nähte länger als gewöhnlich den. Nach der chirurgischen Exzision sollten post(mindestens vier Wochen) belassen und weiterhin operativ Silikongelfolien sowie weitergehende Koreinmal monatlich Kortison spritzen. Als vielvertisoninfiltrationen über sechs Monate erfolgen. Da sprechende Alternativen bieten sich vor allem die es aber trotz dieser Maßnahmen sehr häufig zu intraläsionale Kryotherapie sowie die 585 nm PulRezidiven kommt, sollte man eine Radiatio bereits sed-Dye-Lasertherapie an. bei der ersten chirurgischen Exzision erwägen. Bei Keloidrezidiven kann eine unmittelbar postoperatiDehiszente hypertrophe Narbe: ve Radiatio das Risiko eines erneuten Rezidivs Wegen der teilweise problematischen deutlich senken. Stellt sich auch unter dieser BehandNarbenverläufe sind frühzeitig lungskombination kein Erfolg ein, so ist die Anwenchirurgische Eingriffe indiziert dung von 5-FU oder Bleomycin der nächste Schritt.

Bei weiterhin bestehender Therapieresistenz haben Dehiszente hypertrophe Narbe: Diese in erster Linie auch sehr experimentelle Methoden wie die Verabbei Verbrennungen auftretende Narbenform sollte reichung von Interferon ihre Berechtigung. erfahrungsgemäß primär mit einer Kombination von Silikongelauflagen und Kompressionskleidung behandelt werden. Unterstützend wird die AnwenLiteratur dung von Massagen und Physiotherapie empfohlen.

1. Horch RE (2006) Narben und ästhetisch-plastische ChirAufgrund der teilweise problematischen Narbenurgie – Narben als Auslöser einer Schadensersatzklage. verläufe mit konsekutiver Ausbildung von GelenkPlast Chir 3:120–124 kontrakturen sind frühzeitig chirurgische Eingriffe 2. Burd A, Huang L (2005) Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of scar. Plast indiziert. Daher sollte die Behandlung komplexer Reconstr Surg 116: 150e–157e Verbrennungsnarben den Verbrennungszentren vor- 3. Desmouliere A, Redard M, Darby I, et al (1995) Apoptosis mediates the decrease in cellularity during the tranbehalten sein.

CME

kommen. Wenn nach vier Wochen keine Besserung eintritt, so kann die Therapie mit Kompressionskleidung ergänzt werden. Bei weiterer Therapieresistenz wäre eine Pulsed-Dye-Laserbehandlung eine gute Therapieoption.

Kleines Keloid: Bei Auftreten von kleinen Keloiden ist derzeit die simultane Therapie aus intraläsionalem Kortison und Silikongelauflagen die Behandlung der ersten Wahl. Auch lokaler Druck –wie etwa Ohrclips bei den häufigen aurikulären Keloiden – hat sich als hilfreich erwiesen. Stellt sich keine Remission ein, so sollte eine Narbenexzision durchgeführt werden, wobei auf die beschriebenen Techniken zurückgegriffen werden sollte. Die intraope-

Da große Keloide besonders häufig sind, ist neben der Steroidapplikation im Einzelfall auch eine Radiatio zu erwägen.

sition between granulation tissue and scar. Am J Pathol 146: 56–66 4. Shakespeare PG, van Renterghem L (1985) Some observations on the surface structure of collagen in hypertrophic scars. Burns Incl Therm Inj 11: 175–180 5. Miller MC, Nanchahal J (2005) Advances in the modulation of cutaneous wound healing and scarring. BioDrugs 19: 363–381 6. Berger A (2002) Plastische Chirurgie – Grundlagen, Prinzipien, Techniken. Hannover 7. Kischer CW, Brody GS (1981) Structure of the collagen nodule from hypertrophic scars and keloids. Scan Electron Microsc 3: 371–376

27 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME_Horch:Fortbildung

29.01.2009

14:44 Uhr

CME Dr. med. Gunther Arco Klinik für Plastische und Handchirurgie Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen eMail: Gunther.arco @uk-erlangen.de

CHIRURGIE DER NARBEN

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Unabhängigkeitserklärung der Autoren: Der korrespondierende Autor

25.

26.

versichert, dass keine Verbindungen zu einer der Firmen, deren

27.

Namen oder Produkte in dem Artikel aufgeführt werden, oder zu

28.

einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Der Autor unterlag bei der Erstellung des Beitrages keinerlei Beeinflussung. Es lagen keine kommerziellen Aspekte bei der inhaltlichen Gestaltung zugrunde.

28 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

Seite 28

29.

30.

Knapp TR, Daniels RJ, Kaplan EN (1977) Pathologic scar formation. Morphologic and biochemical correlates.

Am J Pathol 86: 47–69 Kischer CW, Shetlar MR, Chvapil M (1982) Hypertrophic scars and keloids: a review and new concept concerning their origin. Scan Electron Microsc 4: 1699–1713 Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al (2002) International clinical recommendations on scar management.

Plast Reconstr Surg 110: 560–571 Griffith BH, Monroe CW, McKinney P (1970) A followup study on the treatment of keloids with triamicinolone acetonide. Plast Reconstr Surg 46: 145–150 Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP (1989) Keloids and hypertrophic scars: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg 84: 827–837 Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, et al (1999) On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review.

Plast Reconstr Surg 104: 1435–1458 Alster TS, West TB (1997) Treatment of scars: a review.

Ann Plast Surg 39: 418–432 Murray JC (1994) Keloids and hypertrophic scars. Clin Dermatol 12: 27–37 Sherris DA, Larrabee WF Jr, Murakami CS (1995) Management of scar contractures, hypertrophic scars, and keloids. Otolaryngol Clin North Am 28: 1057–1068 Tang YW (1992) Intra- and postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 45: 371–373 Poston J (2000) The use of silicone gel sheeting in the management of hypertrophic and keloid scars. J Wound Care 9: 10–16 Ahn ST, Monafo WW, Mustoe TA (1991) Topical silicone gel for the prevention and treatment of hypertrophic scar. Arch Surg 126: 499–504 Ward RS (1991) Pressure therapy for the control of hypertrophic scar formation after burn injury. A history and review. J Burn Care Rehabil 12: 257–262 Tredget EE (2000) Management of the acutely burned upper extremity. Hand Clin 16: 187–203 Johnson J, Greenspan B, Gorga D, et al (1994) Compliance with pressure garment use in burn rehabilitation. J Burn Care Rehabil 15: 180–188 Kealey GP, Jensen KL, Laubenthal KN, et al (1990) Prospective randomized comparison of two types of pressure therapy garments. J Burn Care Rehabil 11: 334–336 Van den Kerckhove E, Stappaerts K, Fieuws S, et al (2005) The assessment of erythema and thickness on burn related scars during pressure garment therapy as a preventive measure for hypertrophic scarring. Burns 31: 696–702 Giele H, Liddiard K, Booth K, et al (1998) Anatomical variations in pressures generated by pressure garments.

Plast Reconstr Surg 101: 399–406 Norris JE (1995) Superficial x-ray therapy in keloid management: a retrospective study of 24 cases and literature review. Plast Reconstr Surg 95: 1051–1055 Edsmyr F, Larson LG, Onyango J, et al (1973) Radiotherapy in the treatment of keloids in East Africa. East Afr Med J 50: 457–461 Kal HB, Veen RE (2005) Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids.

Dose-effect relationship. Strahlenther Onkol 181: 717–723 Veen RE, Kal HB (2007) Postoperative high-dose-rate brachytherapy in the prevention of keloids. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69: 1205–1208 Kumar K, Kapoor BS, Rai P, et al (2000) In-situ irradiation of keloid scars with Nd:YAG laser. J Wound Care 9: 213–215

31. Apfelberg DB, Maser MR, White DN, et al (1989) Failure of carbon dioxide laser excision of keloids. Lasers Surg Med 9: 382–388 32. Alster T (2003) Laser scar revision: comparison study of 585-nm pulsed dye laser with and without intralesional corticosteroids. Dermatol Surg 29: 25–29 33. Norris JE (1991). The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of keloids. Plast Reconstr Surg 87: 44–49 34. Ernst K, Hundeiker M (1995) Results of cryosurgery in 394 patients with hypertrophic scars and keloids. Hautarzt 46: 462–466 35. Rusciani L, Rossi G, Bono R (1993) Use of cryotherapy in the treatment of keloids. J Dermatol Surg Oncol 19: 529–534 36. Zouboulis CC, Blume U, Buttner P, et al (1993) Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars. A prospective consecutive trial of case series. Arch Dermatol 129: 1146–1151 37. Layton AM, Yip J, Cunliffe WJ (1994) A comparison of intralesional triamcinolone and cryosurgery in the treatment of acne keloids. Br J Dermatol 130: 498–501 38. Har-Shai Y, Amar M, Sabo E (2003) Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg 111: 1841–1152 39. Lebwohl M (2000) From the literature: intralesional 5-FU in the treatment of hypertrophic scars and keloids: clinical experience. J Am Acad Dermatol 42: 677 40. Yamamoto T (2006) Bleomycin and the skin. Br J Dermatol 155: 869–875 41. Kaplan B, Potter T, Moy RL (1997) Scar revision. Dermatol Surg 23: 435–442 (quiz 443–444) 42. Berman B, Bieley HC (1996) Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Surg 22: 126–130 43. Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK, et al (1992) Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: a 10-year follow-up study. Br J Plast Surg 45: 374–379 44. Lawrence WT (1991) In search of the optimal treatment of keloids: report of a series and a review of the literature. Ann Plast Surg 27: 164–178 45. Berman B, Bieley HC (1995). Keloids. J Am Acad Dermatol 33: 117–123 46. Urioste SS, Arndt KA, Dover JS (1999) Keloids and hypertrophic scars: review and treatment strategies. Semin Cutan Med Surg 18: 159–171 47. Atiyeh BS (2007) Nonsurgical management of hypertrophic scars: evidence-based therapies, standard practices and emerging methods. Aesth Plast Surg 31: 468–492.

48. Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, et al (2005) A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer’s skin tension lines. Plast Reconstr Surg 116: 1648–1656 49. Horch RE (2006) Future perspectives in tissue engineering. J Cell Mol Med 10: 4–6 50. Horch RE, Kopp J, Kneser U, et al (2005) Tissue engineering of cultured skin substitutes. J Cell Mol Med 9: 592–608 51. Horch RE, Jeschke MG, Spilker G, et al (2005) Treatment of second degree facial burns with allografts – preliminary results. Burns 31: 597–602 52. Bannasch H, Unterberg T, Fohn M, et al (2009) Cultured keratinocytes in fibrin with decellularised dermis close porcine full-thickness wounds in a single step. Burns (im Druck)