MODELO DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA APERTURA DE DETERMINADOS ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES Y SERVICIOS
NOMBRE DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD (si se actúa en representación de una Entidad o un tercero se deberá acreditar según modelo): ____________________________________________ D.N.I.: _______________________ ACTIVIDAD: _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EMPLAZAMIENTO ACTIVIDAD: _____________________________________________________
D./Dª. _________________________________________, con D.N.I. Nº _______________ , en representación de D./Dª./Entidad _________________________________________________ , titular de la actividad de ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ , sita en _________________________________________________________________________ , de conformidad con lo establecido en la normativa ambiental de aplicación, presenta DECLARACIÓN RESPONSABLE PREVIA A LA APERTURA O INICIO DE LA ACTIVIDAD. DECLARO que se cumple con todos los requisitos técnicos y administrativos establecidos en la normativa ambiental para la apertura o inicio de la actividad que se dispone a iniciar de ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, sita en _______________________________________________________________________________ , adjuntando toda la documentación que así lo acredita y ME COMPROMETO a mantener su cumplimiento durante el periodo de tiempo que dure dicho ejercicio. Por lo que SOLCITO que se tenga por formulada la DECLARACIÓN RESPONSABLE. Alcoy, ____________________________________
Fdo. __________________________________________
AYUNTAMIENTO DE ALCOY FECHA _______________________________ REGISTRO DE ENTRADA Nº______________ DEPENDENCIA_________________________ REPRESENTANTE:
D.N.I.:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES:
TITULAR ACTIVIDAD:
D.N.I
DOMICILIO PARTICULAR:
TELÉFONO FIJO:
MÓVIL:
RAZÓN SOCIAL:
C.I.F.:
DOMICILIO RAZÓN SOCIAL:
ACTIVIDAD QUE SE SOLICITA:
EMPLAZAMIENTO DE LA ACTIVIDAD:
DENOMINACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:
EPÍGRAFE I.A.E.
TÉCNICO QUE SUSCRIBE EL PROYECTO:
DOMICILIO DEL TÉCNICO:
TELÉFONO
El/La firmante, cuyas circunstancias personales se indican, y adjuntando documentación necesaria, solicita que le sea concedida la siguiente Licencia:
COMUNICACIÓN AMBIENTAL LICENCIA AMBIENTAL RÉGIMEN DE APERTURA ACTIVIDADES COMERCIALES Y OTROS SERVICIOS LICENCIA DE APERTURA ACTIVIDADES DE PÚBLICA CONCURRENCIA SUEJTAS A DECLARACIÓN RESPONSABLE LICENCIA DE APERTURA ACTIVIDADES DE PÚBLICA CONCURRENCIA SUJETAS A AUTORIZACIÓN
Alcoy, a ____ de _________________ de ______
Fdo. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE ALCOY Los datos por Vd. facilitados serán incluidos en un fichero titularidad del Excmo. Ayuntamiento de Alcoy, cuya finalidad es gestionar la petición manifestada en el presente documento. La no comunicación de los datos y entrega de los documentos adjuntos, que fueran requeridos en su caso, puede provocar la no atención de la solicitud efectuada. Le informamos que sus datos serán objeto de cesión a los organismos públicos a los cuales sea necesario facilitar sus datos para poder gestionar su solicitud. Conforme a lo dispuesto en la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal Vd. puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y en su caso oposición, enviando una solicitud por escrito, acompañada de una fotocopia de su D.N.I. Dirigida a: Excmo. Ayuntamiento de Alcoy, Plaza de España nº 1 C.P. 03801 Alcoy, o mediante la entrega personal de la solicitud ante el Ayuntamiento con la exhibición del D.N.I. Original, ante cualquier duda podrá dirigirse a la Asesoriía Jurídica del Ayuntamiento de Alcoy.