SEGUNDO CASO CLINICO by Mayerlin Alarcon

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

HISTORIA CLINICA OPERADOR: Mayerlin Alarcón Haro

PACIENTE: Joaquim Aguilar Marín

RESPONSABLE: Dra. Carmen Quintana

TUTORA: Dra. Rita Salcedo

AÑO: 4 Año – 7 Semestre

2012

Historia Clínica: 25957 Paciente: Joaquim Aguilar Marin Edad: 4 años y 5 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Fecha: 28/05/12

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA PACIENTE: JOAQUIM AGUILAR MARIN TIPO: NIÑO EDAD: 4 AÑOS Y 5 MESES GENERO: MASCULINO OPERADOR: MAYERLIN ALARCON HARO TUTOR: RITA SALCEDO

Fecha:

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Fecha:

RIESGO SISTEMICO: SIN APARENTE RIESGO

CONTROLES

ENTRADA

FECHA

07/05/12

RIESGO ESTOMATOLOGICO

MODERADO

CONDUCTA (UNMSM)

COLABORADOR

INTERMEDIO

SALIDA

FIRMA DEL TUTOR

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Fecha:

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN  Nombres del paciente: Joaquim Aguilar Marín  Apelativo: Joaquim  Fecha de nacimiento: 25/11/2007  Lugar: La Molina  Procedencia: Surco  Edad: 4 años y 5 meses  Género: Masculino  Número de hermanos: - Grado de instrucción: Inicial  Domicilio: Av. Rosevelt 642  Distrito: Surco  Telf./mail: 4773201  Informante: Rosario Carrillo.  Relación con el paciente: Abuela  Teléfono: 4773201  En caso de urgencia llamar: Rosario Carrillo  Teléfono: 4773201  Médico tratante: Colina García  Teléfono: ------

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2.- MOTIVO DE CONSULTA Dolor

Tratamiento Integral X

Fecha:

Tratamiento específico

Otros

Mi nieto tiene sus dientes picados, y quiero que le curen, porque no quiero que le duelan después

RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): Abuela materna del paciente refiere: que su nieto presenta varias piezas dentales con cavidades profundas y de coloración marrón, en el sector posterior del maxilar inferior. No presenta sintomatología

3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de :  Câncer: No  Asma: Sí  Alergias: Sí  VIH: No  Diabetes: Sí  Tuberculosis: No  Epilepsia: No  Otros: No

Cuál: Asma: prima Diabetes: tío materno Alergia: hermana de su mamá (MEDICAMENTOS, “Polvo”)

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3.2-ANTECEDENTES PERSONALES:

Fecha:

Tipo de paciente: Niño

3.2.1 .FISIOLÓGICOS 3.2.1.a. PRENATALES: De la madre durante la gestación… Edad:  La madre tomó vitaminas durante la gestación: Sí  Calcio: Sí  Ácido fólico: Sí  Fierro: Sí  Antibióticos: No  Hemorragias: No  Rubeola: No  ETS: No  Otros: ---3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto: Natural Nacimiento: Normal Cesárea: No Presento anomalías al nacer: No

3.2.1. c POSTNATALES ALIMENTACIÓN: Lactancia:  Materna: 0 a 12 meses  Formula: 6 meses a 24 meses  No uso edulcorante  Mastica bien: Sí

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los 9 meses de edad, debido a que tardaron en erupcionar sus dientes  Necesita agua para pasar los alimentos: No

Fecha:

3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratoria: SÍ Hematológica: No Anemia: No Diabetes: No Renal: No Dermatológica: No Fiebrereumática: No Neurológica: No Hepática: No Enf. Virales: No Parotoditis: No Varicela: No Sarampión: No Rubeola: No GEH: No Epilepsia: No

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento médico alguna vez?: Sí, por un día. Tenía infección estomacal.

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. No, Ninguno  PRESENTA TODAS SUS VACUNAS COMPLETAS

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3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO. Fecha: TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES  Caries: No  Exodoncias: No  Traumatismos: No  Uso flúor: Sí

Tipo: Gel

 Otros: No  Experiencia: Buena.  Motivo: Fluorización rutinaria en el colegio

3.2.4 HÁBITOS De higiene oral  Se cepilla los dientes?:Sí  Cuantas veces al día: 2 veces al día  Usa pasta dental: sí  Hilo dental: no  Supervisado al cepillarse: Sí. Sus papás le cepillan los dientes, la mayoría de las veces  Enjuagatorios: No

Nocivos  Succión labial: No  Interpone la lengua: No  Se muerde el labio: Sí  Se muerde las uñas: No  Rechinan los dientes: Sí  Succiona el dedo: no  Respira por la boca: no

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 ¿Usó chupón? :no

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 Otros: Usa biberón Fecha:

Inicio, frecuencia, duración, intensidad: Rechinan los dientes por las noches, en ciertas ocasiones. Succión labial: cada vez que se le resecan los labios, lo cual es muy seguido. Tiende a succionar ambos labios Usa biberón: en las mañanas toma su leche en biberón y antes de acostarse también, y no se cepilla los dientes.

3.2.5 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO El paciente es colaborador y extrovertido

B. DE LOS PADRES Los padres determinan límites

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Fecha:

Interpretación y resumen: Paciente de género masculino de 4 años y 5 meses que viene a la consulta por un tratamiento integral, debido a que presenta varias piezas con caries dental. Presenta antecedentes familiares de asma, alergias y diabetes. La gestación se llevó a término, fue parto natural, no presentó complicaciones. La lactancia materna fue hasta los doce meses y con formula después hasta cumplir los 2 años. Paciente con antecedentes de bronquitis y alergia a cítricos, que presenta el hábito de rechinar los dientes durante las noches, succionar el labio y usar biberón. Es colaborador y extrovertido. Se cepilla los dientes dos veces al día. Paciente sin riesgo al tratamiento odontológico

Pacinete

Evaluación del Docente

Firma

Fecha

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II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA Peso: 18 Kg.

Fecha:

Talla: 1.06 m

P. A: 90/ 60 mmHg

Temperatura: 37ºC

F.C:98 x minuto

F.R: 21 .x minuto

Locomoción Piel y Anexos: Tejido celular subcutáneo bien distribuido, tez trigueña y tersa, bien hidratada. Cabello de color oscuro y abundante

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

2.1 EXTRAORAL Mesocéfalo X

Cráneo

: Braquicéfalo

Cara

: Braquifacial

Mesofacial X

Perfil (A-P)

: Cóncavo

Recto

Facies

: Simétrico X

Respiración : Nasal X Ganglios Submaxilares A.T.M.

Apertura: Normal X

Dolicocéfalo Dolicofacial

Convexo Asimétrica Bucal Cervicales

Mixta Retroauriculares

Limitada

Crujidos

2.2 INTRAORAL  Labios: Delgados, bien irrigados y húmedos  Carrillos: Textura normal, con presencia de la línea alba  Frenillos: Frenillo lingual y labial único y de inserción media  Paladar Duro: Profundo, ojival, con rugas palatinas prominentes, con pigmentaciones  Paladar Blando: Irrigado, con una coloración ligeramente pálida  Orofaringe: Úvula única y móvil e inserción central  Lengua: saburra en el tercio posterior, papilas prominentes  Piso de boca: frenillo único, lengua móvil, carúnculas prominentes  Gíngiva: Sin presencia de inflamación o sangrado  Encía libre: forma y contorneado normal, sin presencia de pigmentaciones  Encía adherida: coloración normal

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 Saliva: fluida, sin presencia de adenopatías aparente

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2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) Fecha: PIEZA 74: Caries en esmalte, aparente compromiso en dentina. Cara ocluso distal. Pulpitis reversible PIEZA 75: caries profunda con aparente compromiso de pulpa, en cara oclusal. Asintomático. Pulpitis irreversible PIEZA 85: caries profunda con aparente compromiso de pulpa, en cara oclusal. Asintomático. Pulpitis irreversible

2.3.1 ANALISIS DE OCLUSION EN LAS ETAPAS DE LA DENTICION DENTICIÓN DECIDUA

DENTICIÓN DECIDUA Arco superior: BAUME Tipo II Arco inferior: BAUME Tipo II

Planos terminales: PTD: Recto

PTI: Mesial

RELACIONES DENTARIAS Relación Canina Derecha Clase I Izquierda Clase I

Relación incisal:  Over bite: 60%  Overjet: 2mm Línea Media: conservada

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ODONTOGRAMA DE INGRESO

Fecha:

DENTICIÓN DECIDUA C2 55

85 PI

84 C2

C2 54

C3 51

C3 61

C2 65

74 PR

75 PI

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INDICE DE GREEN Y VERMILLION Superior

M 3

I 2

Fecha:

Inferior M 3

M 2

I 2

M 2

BUENO 0.0 a 0.6

Total I 4

Total M 10

Promedio 2.8

REGULAR 0.7 a 1.8

MALO 1.9 a 3

INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA)

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Panorámica

Telerradiografía lateral X

Periapical Fotografías

Bite wing

Póstero anterior Oclusal

Modelos de estudio X

X Otros

RIESGOS PARA EL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

Del estado de salud general : Sin aparente riesgo Riesgo Estomatológico: Moderado

Docente Dr. (a) ___________________ Firma ___________Fecha _________

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CONSENTIMIENTO INFORMADOPARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS Fecha:

Yo, Rosario Carrillo de Marín, padre o apoderado del menor Joaquin Aguilar Marín, domiciliado/a en Av. Roosevelt 642 Surco, autorizo al estudiante Mayerlin Alarcón Haro, con Código Nº 09050001, para que realice el tratamiento

odontológico

propuesto

bajo

supervisión

del

docente

odontopediatra asignado por la Facultad de Odontología UNMSM. He sido informado que el diagnóstico es caries dental en múltiples piezas, por lo que el tratamiento consistirá en IHO, profilaxis, fluorización, restauraciones con resina, pulpotomía y pulpectomía, así como también después del tratamiento se le realizara coronas de acero. Los beneficios del procedimiento es prevenir infecciones posteriores asociadas con caries dental He comprendido todas las explicaciones que me han dado en forma exhaustiva y explícita en un lenguaje claro y sencillo, lo que me ha permitido realizar preguntas y observaciones así como conocer todas las indicaciones y recomendaciones asignadas para el tratamiento propuesto. Se me ha explicado que existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello pudieran derivarse. También he sido informado que la documentación obtenida para el diagnóstico, antes, durante y post-tratamiento podría ser utilizada y difundida para fines estrictamente científicos. Por todo ello y estando de acuerdo con lo anteriormente expuesto doy mi autorización y CONSENTIMIENTO para iniciar el tratamiento propuesto.

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Fecha:

_________________________

____________

Firma del paciente ó responsable legal

DNI

________________

____________

Operador

___________________ Docente

_________________ Firma

__________________ Firma

Código

________ COP

Ciudad Universitaria, 28 de 05 del 2012

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MANEJO DE CONDUCTA Fecha:

Nombre del paciente: Joaquim Aguilar Marín Edad: 4 años y 5 meses Nombre del padre/ madre/ tutor: Rosario Carrillo

I.-Información clínica: Talla: 16kg

FR: 21 x min Pulso: 98 xmin Presión Arterial: 90/60 mmHg

Peso: 1.06m

Presenta alguna enfermedad? Si ( )

No (X)

Cual(es) (son): Ninguna

II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: Colaborador

III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO Colaborador potencial

Colaborador

No Colaborador

DE LOS PADRES Castigan

Determinan límites X

Sobreprotegen

Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: decir, mostrar y hacer 2º cita: decir, mostrar y hacer 3º cita: decir, mostrar y hacer, y refuerzo positivo

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¿Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (X) ¿Requiere sedación Consciente?

Si (

No ( ) )

Fecha:

No ( )

Explique el motivo:

Transferencia para la sedación consciente a:

Firma del Docente………………………………. Fecha:

28 / 05

/ 12

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III. EXAMENES AUXILIARES

MODELOS DE ESTUDIO

Fecha:

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Fecha:

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Fecha:

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Fecha:

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ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO Fecha: ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN DECIDUA

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 60.%

PLANO SAGITAL Over jet: 2mm Relación molar: Derecha

Izquierda

(X) Recto

( ) Recto

( ) Esc mesial

(X) Esc. mesial

( ) Esc. Distal

( ) Esc. distal

Relación canina Derecha: 2mm Izquierda: 2mm Plano de oclusión Derecha

Izquierda

(X) Normal

( ) Irregular

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PLANO TRANSVERSAL Línea media:

(X) coincidente

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( ) desv. Der: mm ( ) desv. Izq: mm Fecha:

Mordida cruzada posterior: No

II- VISTA OCLUSAL SUPERIOR FORMA DE ARCO

INFERIOR FORMA DE ARCO

( )Ovoidea

( X)Triangular

(X)Triangular

( )Cuadrática

FORMA DEL PALADAR

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL

(X)Profundo

(X) Normal

( )Mediano

( ) Corto

( )Plano INSERCIÓN DE FRENILLOS

INSERCIÓN DE FRENILLOS

Labial

Labial (X)alto

(X)alto

( )medio

( ) bajo

Laterales

( )alto

(X)medio

( )bajo

( )no registrable

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Fecha:

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

FACETAS DE DESGASTE

Piezas:---

GIROVERSIONES

I. Distoversión. II. Mesioversión III. Palatoversión IV.Vestibuloversión V. Supraversión VI.Infraversión Combinaciones

I. Distoversión. II. Mesioversión 71, 81 III. Linguoversión IV.Vestibuloversión V. Supraversión VI.Infraversión Combinaciones

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SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS SI ( )

DIASTEMAS NO (X)

SI ( )

APIÑAMIENTO SI ( )

Fecha:

NO (X)

APIÑAMIENTO NO (X)

SI ( )

NO (X)

ESPACIO DE PRIMATES 5

Presenta si ( ) no (X)

ARCO DE BAUME SUPERIOR INFERIOR

( ) TIPO I

(X) TIPO II

( ) TIPO I

(X) TIPO II

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III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Fecha: 28/05/12

Paciente de dentición decidua, tanto maxilar superior como inferior de forma triangular Fecha:

Sin espacios de desarrollo, ni espacios de primate Over jet: 2mm y over bite: 60 % Sin mordida cruzada posterior PTD: Recto, PTI: Mesial, RCD: Clase I, RCI: Clase I Mesialización de piezas: 71 y 81

FIRMA DEL DOCENTE________________

FECHA____________

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Fecha:

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Fecha:

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ANALISIS FOTOGRAFICO Fecha:

EXTRAORAL ANALISIS FRONTAL

ANALISIS DE PERFIL

Línea media

Tres Tercios

Simetría a ambos lados

Asimetría en tercios

Cinco Anchos Oculares Ligera simetría en cinco anchos

Dos Tercios Inferiores

oculares

Hay proporción 2/3, 1/3

Tres Tercios Asimetría en tercios

Tercio Inferior Perfil recto. Con predominio de crecimiento vertical

INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente

con

simetría

Presenta

perfil

Crecimiento

con

vertical

facial. recto.

predominio

------------------------Firma del docente Fecha:

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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Fecha: 28/05/12 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN Fecha:

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Carillos rosados, claros, humectados. Con presencia de línea alba Frenillo labial superior de inserción media. Frenillos laterales superiores de inserción media Frenillo labial inferior de inserción media. Frenillos laterales inferiores de inserción media Encía libre rosada clara, lisa, brillosa. Encía adherida rosada Dentición decidua. Piezas 51 y 61 con presencia caries a nivel mesial. Over jet: 2mm. Over bite: 60%. Línea media conservada

FIRMA DEL DOCENTE________________ FECHA____________

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

Fecha:

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Pieza 55: caries en cara oclusal, en surcos Pieza 54: caries en cara ocluso distal Pieza 51 y 61: caries en cara mesial Pieza 65: caries en cara oclusal, en surcos Paladar profundo, ojival, con pigmentaciones Rugas palatinas prominentes Paladar blando color pálido

FIRMA DEL DOCENTE________________

FECHA____________

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

Fecha: 28/05/12

FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR Fecha:

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Pieza 75: caries en cara oclusal Pieza 74: caries en cara ocluso distal Pieza 84: caries en cara ocluso distal Pieza 85: caries en cara oclusal Piezas 71 y 81 giroversadas: a mesial Carúnculas prominentes. Frenillo de inserción normal. Arco ovalado

FIRMA DEL DOCENTE________________

FECHA____________

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EXAMENES RADIOGRAFICOS RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

Fecha:

Imagen radiolúcida en pieza 85 con evidente compromiso pulpar. Engrosamiento de periodonto. Con ligera pérdida del hueso alveolar

Imagen radiolúcida en pieza 75 con evidente compromiso pulpar. Engrosamiento de periodonto. Con ligera pérdida del hueso alveolar

Imagen radiolúcida en pieza 74 con aparente compromiso pulpar. Engrosamiento de periodonto. Con ligera pérdida del hueso alveolar

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Fecha:

Pieza 51 con imagen radiolúcida, que compromete dentina. En cara mesial Pieza 61 con imagen radiolúcida, que compromete dentina. En cara mesial

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ASESORAMIENTO DIETETICO Fecha:

Historia Clínica: 25957

Ficha dietética: 002

Paciente: Joaquim Aguilar Marín Edad: 4 años, 5 m Operador: Mayerlin Alarcón Haro Fecha : 28/05/12

FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO

HORA

1ª D I A

2º D I A

3º DIA

7:00 a 7:20 am

Taza de leche con una cucharada de azúcar

10:00 a 10:30 am

Tortilla de hot dog con huevo Frugos Mandarina

Granadilla chicha morada sopa de gallina

Pollo a la brasa Frugos 3 huevos de codorniz

1:00 a 1:40 pm

Sopa Arroz con pollo Maracuyá 2 mandarinas

Estofado de pollo con arroz gaseosa

Sopa Tallarines rojos emoliente

4:00 pm

Taza de leche

Plátano 2 mandarinas

Uva mandarina

6 huevos de codorniz Chicha morada Keke de vainilla Guiso de carne con arroz Sopa Chicha morada Papa rellena

8:00 pm

Sopa Arroz con pollo Taza de leche

Estofado de pollo chocolate

Pan con pollo y mayonesa chicha

Guiso de carne con arroz

DESAYUN O

EXTRAS

ALMUERZ O

EXTRAS

CENA

4º

DIA

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9:00 pm EXTRAS

Taza de leche

6 TOTAL FINAL =

Pollo a la brasa Gaseosa Taza de leche 5

Taza de leche

Fecha: 28/05/12

Taza de leche

Fecha:

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Fecha:

Hia. Clìnica :

Ficha dietética nº 002

Paciente: Joaquim Aguilar Marím Edad :4 años 5 Operador : Mayerlin Alarcón Haro

Fecha: 0/05/12

TOTAL ALIMENTO (FORMA)

1º D Ì A

2º D Ì A

3º DÌA

4º DÌA

Plátano chocolate

Uva

Leche Frugos Maracuyá

Leche Gaseosa

Leche Frugos chicha

Leche Chicha

DIARIO

SÓLIDOS

LIQUIDOS

TOTAL FINAL

TOTAL (S + L)

TOTAL Sólidos + Líquidos = 13

: 4 = 3.2

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =

R.E

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Fecha:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Hia Clinica N° : Paciente Operador: Fecha

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Joaquim Aguilar Marín, de 4 años y 5 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de verduras, carbohidratos, fibras y frutas bajas en azúcar, así como también frutas con contenido fibroso, y disminuir el consumo de refrescos con alto contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas menos cariogenicas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño. También se tiene que dejar el hábito del biberón.

VºBº Docente ______________ ________________________

Firma Operador

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Hia Clínica N° Paciente Operador Fecha:

Fecha:

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Joaquim Aguilar Marín, de 4 años y 5 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de verduras, carbohidratos, fibras y frutas bajas en azúcar, así como también frutas con contenido fibroso y disminuir el consumo de refrescos con alto contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas menos cariogenicas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño. También se tiene que dejar el hábito del biberón.

V°Bº Docente: ___________ __________________ :

Firma Operador :

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Fecha:

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RIESGO ESTOMATOLOGICO SALUD GENERAL Sin aparentes antecedentes

IHO SIMPLIFICADO

Índice de higiene oral: Riesgo Alto

DIETA Promedio de exposiciones en dieta: Riesgo Moderado

EXAMEN CLINICO (ACTIVIDAD DE CARIES) Piezas con caries dental Riesgo Moderado

 TOTAL DE RIESGO: RIESGO MODERADO

Fecha: 28/05/12

Fecha:

Historia Clínica: 25957 Paciente: Joaquim Aguilar Marin Edad: 4 años y 5 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

IV. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTOFecha: 28/05/12 DIAGNOSTICO: Del Estado de salud estomatológico:

Fecha:

 De tejidos blandos: Gingivitis asociada a placa dental localizada  De tejidos duros : Caries dental: Lesión cariosa irreversible superficial (De esmalte)  Pieza 55(O)  Pieza 54(OD)  Pieza 51 (M)  Pieza 61 (M)  Pieza 65(O)  Pieza 84(OD) Lesión cariosa reversible profunda:  Pulpitis reversible pieza 74 Lesión cariosa irreversible profunda:  Pulpitis irreversible pieza 75  Pulpitis irreversible pieza 85  Oclusión: (ORTODONCIA) 1. Riesgo estomatológico: Moderado 2. Displasia miofuncional: Paciente niño en crecimiento de 4 años y 5 meses, sexo masculino Presenta hábito de succión labial, rechinar los dientes y usar biberón Proporción adecuada de tercio inferior, con un perfil recto en esta zona No existe sonrisa gingival 3. Displasia esquelética: Mesocéfalo, con simetría facial y perfil total recto Ligera tendencia al crecimiento vertical

Historia Clínica: 25957 Paciente: Joaquim Aguilar Marin Edad: 4 años y 5 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

4. Displasia dentoalveolar:

Fecha: 28/05/12

Dentición decidua Línea media conservada Forma de arco:  Superior: triangular  Inferior: triangular 5. Dentario: Apiñamiento: Mesialización de piezas 71 y 81  OBJETIVO DE TTO ORTODONTICO Inmediatos: Eliminar el hábito de succión labial y el hábito de uso de biberón Corregir la falta de espacio

Fecha:

Historia Clínica: 25957 Paciente: Joaquim Aguilar Marin Edad: 4 años y 5 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

PLAN DE TRATAMIENTO-FASES  Educativo-preventiva:

Fecha: 28/05/12

Fecha:

Enseñar técnica de cepillado IHO Profilaxis Aplicar flúor a la entrada y salida: Fluorización: Flúor barniz  Tratamiento: Restauración con resina en piezas: 55(O), 54(OD), 51(M), 61(M), 65(O), 84(OD) Pulpotomía en pieza 74, y después del tratamiento se colocará corona de acero Pulpectomía en pieza 75, y después del tratamiento se colocara corona de acero Pulpectomia en pieza 85, y después del tratamiento se colocara corona de acero Remover hábito de succión labial Remover hábito de uso de biberón  Mantenimiento: Modificar la dieta IHO Profilaxis Fluorización cada dos meses Hacer controles por lo menos dos veces al año.

Historia Clínica: 25957 Paciente: Joaquim Aguilar Marin Edad: 4 años y 5 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Fecha: 28/05/12 EINA II Odontopediatría 2012 FICHA DE PRODUCCIÓN Y EVALUACIÓN DIARIA.

Paciente: Joaquim Aguilar Marín Edad: 4 años y 5 meses

Operador. Mayerlin Alarcón Haro Tutor: Dra.Rita Salcedo Fecha:

Fecha Área Clínica

PROCEDIMIENTO REALIZADO

Docente Revisor

Obs.

Historia Clínica: 25957 Paciente: Joaquim Aguilar Marin Edad: 4 años y 5 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Fecha: 28/05/12

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