PRIMER CASO CLINICO DE EINA II by Mayerlin Alarcon

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

HISTORIA CLINICA OPERADOR: Mayerlin Alarcón Haro

PACIENTE: Alexandra Montes Ugarte

RESPONSABLE: Dra. Carmen Quintana

TUTORA: Dra. Rita Salcedo

AÑO: 4 Año – 7 Semestre

2012

Historia Clínica: 25087 Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años y 11 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Fecha: 070512

Fecha:

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA PACIENTE: ALEXANDRA MONTES UGARTE TIPO: NIÑO EDAD: 6 AÑOS Y 11 MESES GENERO: FEMENINO OPERADOR: MAYERLIN ALARCON HARO TUTOR: RITA SALCEDO

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Fecha:

RIESGO SISTEMICO: SIN APARENTE RIESGO

CONTROLES

ENTRADA

FECHA

09/04/12

RIESGO ESTOMATOLOGICO

ALTO

CONDUCTA (UNMSM)

COLABORADOR

INTERMEDIO

SALIDA

FIRMA DEL TUTOR

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

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Fecha:

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN  Nombres del paciente: Alexandra Monte Ugarte  Apelativo: Alexa  Fecha de nacimiento: 21/05/2005  Lugar: Callao  Procedencia: Lima, Los Olivos  Edad: 6 años y 11 meses  Género: Femenino  Número de hermanos: 3  Grado de instrucción: Primaria  Domicilio: Jr igualdad 7851 URB PRO  Distrito: Los Olivos  Telf./mail:  Informante: Susana Ugarte N.  Relación con el paciente: Madre  Teléfono: 959442065  En caso de urgencia llamar: Susana Ugarte N.  Teléfono: 959442065  Médico tratante: ----- Teléfono: ------

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Fecha:

2.- MOTIVO DE CONSULTA Dolor

Tratamiento Integral

Tratamiento específico

Otros

Paciente presenta dolor en una pieza del lado izquierdo superior, hace más de un 6 meses

RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): el paciente presenta dolor en una pieza del lado superior izquierdo. Es un dolor espontaneo, que se produce después de cepillarse o ingerir alimentos fríos

3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de :  Câncer: No  Asma: No  Alergias: No  VIH: No  Diabetes: No  Tuberculosis: No  Epilepsia: No  Otros: Sí

Cuál: HTA Parentesco: abuelos paternos y maternos

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3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: Tipo de paciente: Niño

Fecha:

3.2.1 .FISIOLÓGICOS 3.2.1.a. PRENATALES: De la madre durante la gestación… Edad:  La madre tomó vitaminas durante la gestación: Sí  Calcio: Sí  Ácido fólico: Sí  Fierro: Sí  Antibióticos: No  Hemorragias: NO  Rubeola: No  ETS: No  Otros: ---3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto: Natural Nacimiento: Normal Cesárea: No Presento anomalías al nacer: No

3.2.1. c POSTNATALES ALIMENTACIÓN: Lactancia:  Materna: 0 a 6 meses  Formula: 6 meses a 12 meses  No uso edulcorante  Mastica bien: Sí  Ingiere alimentos licuados: No  Necesita agua para pasar los alimentos: No

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3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

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Fecha:

Respiratoria: No Hematológica: No Anemia: No Diabetes: No Renal: No Dermatológica: No Fiebrereumática: No Neurológica: No Hepática: No Enf. Virales: No Parotoditis: No Varicela: sí Sarampión: No Rubeola: No GEH: No Epilepsia: No

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento médico alguna vez?: No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. No, Ninguno  PRESENTA TODAS SUS VACUNAS COMPLETAS

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Fecha: 3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES  Caries: Sí  Exodoncias: Sí  Traumatismos: Sí, cuando tenía dos años se cayó de la motocicleta con su papa, tiene una cicatriz en el lado izquierdo del labio superior  Uso flúor: Sí, qué tipo: Gel  Otros: Sí  Experiencia: Buena  Motivo: tratamiento integral

3.2.4 HÁBITOS De higiene oral  Se cepilla los dientes?:Sí  Cuantas veces al día: 2 veces al día  Usa pasta dental:sí  Hilo dental: no  Supervisado al cepillarse: No  Enjuagatorios: Sí

Nocivos  Succión labial: No  Interpone la lengua: No  Se muerde el labio: No  Se muerde las uñas: sí  Rechinan los dientes: no  Succiona el dedo: no  Respira por la boca: no

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 ¿Usó chupón? :no Fecha:

Inicio, frecuencia, duración, intensidad: onicofagia, empezó desde que tenía 5 años, se come las uñas cada vez que está nerviosa o en época de exámenes

3.2.5 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO El paciente es colaborador y extrovertido

B. DE LOS PADRES Los padres determinan límites

Interpretación y resumen: Paciente de género femenino de 6 años y 11 meses que viene a la consulta por un tratamiento integral y debido a presencia de dolor en una pieza dentaria. Presenta antecedentes familiares de HTA. La gestación se llevó a término, fue parto natural, no presentó complicaciones. La lactancia materna fue hasta los seis meses y con formula después hasta cumplir el año. Paciente sin antecedentes de enfermedad sistémica, que presenta el hábito de comerse las uñas. Es colaboradora y extrovertida. Se cepilla los dientes dos veces al día y usa enjuagatorios. Paciente sin riesgo al tratamiento odontológico

Pacinete

Evaluación del Docente

Firma

Fecha

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Fecha:

II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA Peso: 21 Kg.

Talla: 1.16 m

P. A: 90/ 60 mmHg

Temperatura: 37ºC

F.C:98 x minuto

F.R: 30 .x minuto

Locomoción Piel y Anexos: Tejido celular subcutáneo bien distribuido, tez trigueña y tersa, bien hidratada. Cabello delgado, color oscuro, delgado y abundante

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

2.1 EXTRAORAL Cráneo

: Braquicéfalo

Mesocéfalo

Cara

: Braquifacial

Mesofacial

Perfil (A-P)

: Cóncavo

Recto

Facies

: Simétrico

Dolicofacial Convexo Asimétrica

Respiración : Nasal

Bucal

Ganglios

Cervicales

A.T.M.

Submaxilares :

Apertura: Normal

Dolicocéfalo

Mixta Retroauriculares

Limitada

Crujidos

2.2 INTRAORAL  Labios: Delgados, bien irrigados e hidratados  Carrillos: Textura normal, sin presencia de la línea alba  Frenillos: Frenillo lingual y labial único y de inserción central  Paladar Duro: Profundo, ojival, con rugas palatinas prominentes  Paladar Blando: Irrigado, con una coloración ligeramente pálida  Orofaringe: Úvula única y móvil e inserción central  Lengua: Con ligera saburra, papilas prominentes  Piso de boca: frenillo único, lengua móvil, carúnculas prominentes  Gíngiva: Sin presencia de inflamación o sangrado  Encía libre: forma y contorneado normal, sin presencia de pigmentaciones

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 Encía adherida: coloración ligeramente pálida  Saliva: fluida, sin presencia de adenopatías aparente

Fecha:

2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) PIEZA 64: cavidad en cara ocluso distal. Dolor al frío, y al curetaje. Pulpitis reversible PIEZA 65: restauración estética con filtración en cara ocluso palatina. Asintomática a la percusión y al frío PIEZA 74: Restauración estética con filtración en ocluso distal. Asintomática a la percusión y al frío PIEZA 85: Restauración estética con filtración en cara ocluso vestibular. Dolor al curetaje. Pulpitis reversible

2.3.1 ANALISIS DE OCLUSION EN LAS ETAPAS DE LA DENTICION DENTICIÓN MIXTA: Segunda Etapa

DENTICIÓN PERMANENTE: Relación Molar

Derecha Clase II

Angle

Izquierda Clase I

RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS Relación Canina Derecha Clase III Izquierda Clase III

Relación incisal:  Over bite: 0%  Overjet: 2mm Línea Media: Desviada. Hacia la izquierda

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Fecha:

ODONTOGRAMA DE INGRESO DENTICIÓN PERMANENTE R 18

15 14

3 3

3 4

R 55

R 54

7 2

75 R

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Fecha:

3ªFACTOR PARA DETERMINAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO

INDICE DE GREEN Y VERMILLION Superior

M 3

I 2

Inferior M 3

M 2

I 2

M 2

BUENO 0.0 a 0.6

Total I 4

Total M 10

Promedio 2.3

REGULAR 0.7 a 1.8

MALO 1.9 a 3

INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA)

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Panorámica Periapical Fotografías

Telerradiografía lateral Bite wing

Póstero anterior Oclusal

Modelos de estudio

Otros

Diagnóstico Presuntivo: Paciente con presencia de cavidades, presencia de dolor en algunas piezas, presencia de remanentes radiculares y restauraciones con filtraciones

RIESGOS PARA EL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

Del estado de salud general : Sin aparente riesgo Riesgo Estomatológico: Alto

Docente Dr. (a) ___________________ Firma ___________Fecha _________

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Fecha: CONSENTIMIENTO INFORMADOPARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Yo, Cristina Isabel Haro, padre o apoderado del menor Alexandra Montes Ugarte, domiciliado/a en Jr. igualdad 7851 URB PRO, autorizo al estudiante Mayerlin Alarcón Haro, con Código Nº 09050001, para que realice el tratamiento

odontológico

propuesto

bajo

supervisión

del

docente

odontopediatra asignado por la Facultad de Odontología UNMSM. He sido informado que el diagnóstico

es fosas y surcos profundos no

retentivos en zona de molares deciduas y permanentes, por lo que el tratamiento consistirá en, IHO, profilaxis, fluorización, restauraciones con resina, pulpotomia, RPD, extracciones Los beneficios del procedimiento son prevenir la presencia de caries en dichas piezas, cuya anatomía las hace propensas a retener alimentos, y mi negación al tratamiento traería como

consecuencias caries o problemas

pulpares He comprendido todas las explicaciones que me han dado en forma exhaustiva y explícita en un lenguaje claro y sencillo, lo que me ha permitido realizar preguntas y observaciones así como conocer todas las indicaciones y recomendaciones asignadas para el tratamiento propuesto. Se me ha explicado que existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello pudieran derivarse. También he sido informado que la documentación obtenida para el diagnóstico, antes, durante y post-tratamiento podría ser utilizada y difundida para fines estrictamente científicos. Por todo ello y estando de acuerdo con lo anteriormente expuesto doy mi autorización y CONSENTIMIENTO para iniciar el tratamiento propuesto.

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Fecha:

_________________________

____________

Firma del paciente ó responsable legal

DNI

________________

____________

Operador

___________________ Docente

_________________ Firma

__________________ Firma

Código

________ COP

Ciudad Universitaria, 07 de 05 del 2012

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MANEJO DE CONDUCTA

Fecha:

Nombre del paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años y 11 meses Nombre del padre/ madre/ tutor: Susana Ugarte

I.-Información clínica: Talla: 21kg

FR: 30 x min Pulso: 98 xmin Presión Arterial: 90/60 mmHg

Peso: 1.16m

Presenta alguna enfermedad? Si ( )

No (X)

Cual(es) (son): Ninguna

II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: Colaboradora, extrovertida, curiosa, atenta

III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO Colaborador potencial

Colaborador

No Colaborador

DE LOS PADRES Castigan

Determinan límites X

Sobreprotegen

Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: decir, mostrar y hacer 2º cita: decir, mostrar y hacer 3º cita: decir, mostrar y hacer, y refuerzo positivo

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¿Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (X)

Fecha: No (

¿Requiere sedación Consciente?

Si (

)

No(X)

Explique el motivo: --------

Transferencia para la sedación consciente a: -----------

Firma del Docente………………………………. Fecha:

07 / 05

/ 12

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III. EXAMENES AUXILIARES

Fecha:

MODELOS DE ESTUDIO

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Fecha: 070512

Fecha:

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Fecha: 070512

Fecha:

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Fecha: ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 0% PLANO SAGITAL Over jet: 2mm Relación molar: Derecha

Izquierda

( ) Clase I

(X) Clase I

(X)Clase II

( ) Clase II

( ) Clase III

( ) Recto

(X) Esc. mesial

(X)Esc. mesial

( ) Esc. Distal

( ) Esc. distal

Relación canina Derecha

Plano de oclusión

Izquierda

( ) Clase I

( ) Clase II

(X) Clase III

Curva de Spee ( ) SI (X) NO

( ) Normal

(X) Irregular

( ) Acentuada

( ) Invertida

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PLANO TRANSVERSAL

Fecha:

Línea media:

( ) coincidente

( ) desv. Der.mm (X) desv. Izq: 2mm

Mordida cruzada posterior: NO

II- VISTA OCLUSAL SUPERIOR FORMA DE ARCO

INFERIOR FORMA DE ARCO

(X)Ovoidea

( )Ovoidea

( )Triangular

( )Cuadrática

(X )Cuadrática

FORMA DEL PALADAR

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL

(X)Profundo

(X) Normal

( )Mediano

( ) Corto

( )Plano

INSERCIÓN DE FRENILLOS

Labial

Labial (X)alto

( )alto

( )medio

(X )medio

( ) bajo

Laterales

( )alto

(X)medio

( )bajo

( )no registrable

( ) no registrable

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TRASTORNOS DE DESARROLLO

Fecha: TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

FACETAS DE DESGASTE

Pzs.

GIROVERSIONES

I. Distoversión.

pzas.

I. Distoversión.

pzas.

II. Mesioversión pzas.

III. Palatoversión pzas.

III. Palatoversión pzas. 32, 42

IV.Vestibuloversión pzas.

IV.Vestibuloversión pzas. 33, 43

V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas.

Combinaciones

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

SI (X )

NO ( )

APIÑAMIENTO SI ( )

SI ( )

NO (X)

APIÑAMIENTO NO (X )

SI (X )

NO ( )

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III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente clase II de Angle

Fecha:

Con desviación de la línea media hacia el lado izquierdo Con presencia de apiñamiento en el sector antero inferior Vestíbulo versión de caninos inferiores Con diastemas en el maxilar

FIRMA DEL DOCENTE________________________FECHA________________

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ANALISIS DE MOYERS

Maxilar superior Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2 Tamaño calculado de 3 +4+5 tabla Espacio que queda para el ajuste molar

Izquierda NO REGISTABLE

Derecha NO REGISTABLE

Maxilar inferior Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2 Tamaño calculado de 3 +4+5 tabla Espacio que queda para el ajuste molar

Izquierda 24

Derecha 24

22.1

1.9

Fecha:

3.8

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ANALISIS FOTOGRAFICO Fecha:

EXTRAORAL ANALISIS FRONTAL

ANALISIS DE PERFIL

Línea media

Tres Tercios

No hay desviación de la línea

No hay proporción en los 3 tercios

media

Cinco Anchos Oculares

Dos Tercios Inferiores

Discrepancia en los cinco anchos

Ambos

oculares

armonía, el porcentaje nasion -

tercios

presentan

subnasal es 49% y subnasal – Tres Tercios

mentoniano es 51%

Discrepancia en los tres tercios

Tercio Inferior Las porciones se presentan de forma casi armónica, ya que se INTERPRETACION Y RESUMEN

encuentran

subnasal

–

límite

inferior del labio superior 1/3 y Existe asimetría en tercios y en

límite superior del labio superior al

anchos

mentoniano 2/3

oculares,

pero

existe

simetría facial, cuando dividimos el rostro

mitad.

hay

proporción de tercios en foto de

-------------------------

perfil, tampoco en los 2/3.

Firma del docente

Presenta crecimiento vertical

Fecha:

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

Fecha:

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Carillos rosados, claros, humectados Frenillo labial superior de inserción alta. Frenillos laterales superiores de inserción media Frenillo labial inferior de inserción media. Frenillos laterales inferiores de inserción media Encía libre rosada clara, lisa, brillosa. Encía adherida rosada Dentición mixta. Dientes antero superior y antero inferiores con presencia de flor de lis. Pieza 11 y 21 en proceso de erupción extra alveolar. Pieza 32 y 42 lingualizadas. Over jet: 2mm. Over bite: 0%. Línea media desviada a la izquierda: 2 mm.

FIRMA DEL DOCENTE________________ FECHA____________

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

Fecha:

FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Pieza 16: caries en cara palatina Pieza 64: caries en cara ocluso palatina Pieza 65: caries en cara ocluso palatina Pieza 26: caries en cara palatina Paladar profundo, ojival, color rosado Rugas palatinas prominentes Paladar blando color pálido

FIRMA DEL DOCENTE________________

FECHA____________

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL Fecha:

FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Pieza 36: caries en cara vestibular Pieza 75: caries en cara ocluso distal Pieza 84: remanente radicular Pieza 85: caries en cara ocluso vestibular Pieza 46: caries en cara vestibular Carúnculas prominentes. Frenillo de inserción normal. Apiñamiento dentario en sector antero inferior. Lingualización de piezas 32 y 42. Arco trapezoidal

FIRMA DEL DOCENTE________________

FECHA____________

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EXAMENES RADIOGRAFICOS

Fecha: 070512

Fecha:

RADIOGRAFIA PANORAMICA

Senos maxilares de características normales Tabique nasal sin desviaciones Cóndilo en buena posición, sin fracturas de la ATM Piezas 17, 15,14, 13, 12, 22, 23, 24, 25, 27, 37, 35, 34, 33,43, 44, 45, 47 de evolución intraósea Piezas 16, 55, 54, 53, 11, 21, 62, 63, 64, 65, 26, 36, 75, 74, 73, 31, 32, 41, 42, 83, 84, 85, 46 de evolución extraósea

Ausencia de cripta ósea en piezas 18, 28, 38, 48

Imagen radiolucida en 55, 64, 65, 74, 75, 85

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Fecha: 070512

Pieza 18: ausencia de cripta ósea

Fecha:

Pieza 17: estadio 6 de Nolla Pieza 16: estadio 7 de Nolla Pieza 15: estadio 7 de Nolla Pieza 14: estadio 7 de Nolla Pieza 13: estadio 7 de Nolla Pieza 12: estadio 8 de Nolla Pieza 11: estadio 8 de Nolla

Pieza 28: ausencia de cripta ósea Pieza 27: estadio 6 de Nolla Pieza 26: estadio 7 de Nolla Pieza 25: estadio 7 de Nolla Pieza 24: estadio 7 de Nolla Pieza 23: estadio 7 de Nolla Pieza 22: estadio 8 de Nolla Pieza 21: estadio 8 de Nolla

Pieza 38: ausencia de cripta ósea Pieza 37: estadio 6 de Nolla Pieza 36: estadio 9 de Nolla Pieza 35: estadio 7 de Nolla Pieza 34: estadio 7 de Nolla Pieza 33: estadio 7 de Nolla Pieza 32: estadio 9 de Nolla Pieza 31: estadio 9 de Nolla

Pieza 48: ausencia de cripta ósea Pieza 47: estadio 7 de Nolla Pieza 46: estadio 9 de Nolla Pieza 45: estadio 7 de Nolla

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Fecha: 070512

Pieza 44: estadio 7 de Nolla Pieza 43: estadio 7 de Nolla Pieza 42: estadio 9 de Nolla Pieza 41: estadio 9 de Nolla

Fecha:

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Fecha: 070512

Fecha:

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

Imagen radiolúcida en pieza 64, con pérdida de hueso Imagen radiolúcida en pieza 65, ocluso distal, con aparente compromiso de pulpa

Imagen radiolúcida en pieza 85, distal con aparente compromiso de pulpa

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Fecha: 070512

Fecha:

Imagen radiolúcida en pieza 74, distal

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ASESORAMIENTO DIETETICO Historia Clínica: 25087

Fecha:

Ficha dietética

Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años, 11 m Operador: Mayerlin Alarcón Haro Fecha : 07/05/12

FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO

HORA

1ª D I A

2º D I A

3º DIA

7:00 a 7:20 am

Jugo de papaya, vaso de leche sin azúcar, pan con queso

Jugo de piña, vaso de leche sin azúcar, pan con aceituna

Jugo de papaya, vaso de leche sin azúcar, pan con mermelada

10:00 a 10:30 am

Mandarina, pan con queso, agua

Plátano, pan con aceituna, agua

1:00 a 1:40 pm

Ensalada de verduras con pollo a la plancha con arroz, refresco de chicha Vaso de leche sin azúcar, pan con jamonada Ensalada de verduras con pollo a la plancha con arroz

Puré de carne con asado de res y arroz, refresco de maracuyá

DESAYUN O

EXTRAS

ALMUERZ O

4:00 pm EXTRAS

7:00 a 7:40 pm CENA

Vaso de leche sin azúcar, pan con mermelada Puré de carne con asado de res y arroz,

4º

DIA

Jugo de plátano, vaso de leche sin azúcar, pan con mantequilla Manzana, Mandarina, pan con pan con mermelada, mantequilla agua , agua Lentejitas con Papa pescado a la dorada con plancha y guiso de arroz, pavita y refresco de arroz, chicha refresco de maracuyá Vaso de Vaso de leche sin leche sin azúcar, pan azúcar, pan con con mantequilla jamonada Lentejitas con Papa pescado a la dorada con plancha y guiso de arroz pavita y arroz,

Historia Clínica: 25087 Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años y 11 meses Operador: Mayerlin Alarcón Haro

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

9:00 pm EXTRAS

TOTAL FINAL =

Vaso de leche sin azúcar + 6

Vaso de leche sin azúcar +6

Fecha: 070512

Vaso de leche sin Fecha: azúcar +6

Vaso de leche sin azúcar +6

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Hia. Clìnica : 25087

Ficha dietética nº 001

Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad : 6 años 11 Operador : Mayerlin Alarcón Haro

Fecha:

Fecha: 07/05/12

TOTAL ALIMENTO (FORMA)

DIARIO

1º D Ì A

2º D Ì A

3º DÌA

4º DÌA

mandarina

plátano

manzana

Mandarina 4

Jugo de papaya Leche (3) Refresco de chicha

Jugo de piña Leche (3) Refresco de maracuya 4

Jugo de papaya Leche (3) Refresco de chicha

Jugo de plátano Leche (3) Refresco de maracuya 4

SÓLIDOS

LIQUIDOS

TOTAL FINAL 16

TOTAL (S + L)

TOTAL Sólidos + Líquidos = 16

:4= 4

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =

R.E

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Hia Clinica N° : Fecha:

Paciente Operador: Fecha

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Alexandra Montes Ugarte, de 6 años y 11 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de verduras y frutas bajas en azúcar y disminuir el consumo de refrescos con alto contenido de azúcar reemplazándolos por bebidas menos cariogenicas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº Docente ______________ ________________________

Firma Operador

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Hia Clínica N° Paciente Operador Fecha:

CONSEJO DIETÉTICO

V°Bº Docente: ___________ __________________ :

Firma Operador :

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Fecha: 070512

Fecha:

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RIESGO ESTOMATOLOGICO SALUD GENERAL Sin aparentes antecedentes

IHO SIMPLIFICADO

Índice de higiene oral: 46.73% Riesgo alto

DIETA Promedio de exposiciones en dieta: 4 Riesgo moderado

EXAMEN CLINICO (ACTIVIDAD DE CARIES) 8 piezas con caries dental Riesgo alto

 TOTAL DE RIESGO: RIESGO ALTO

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IV. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO: Del Estado de salud estomatológico:  De tejidos blandos: Gingivitis asociada a placa dental localizada  De tejidos duros : Caries dental: Lesión cariosa irreversible superficial (De esmalte)  Pieza 16(p)  Pieza 26(p)  Pieza 36(v)  Pieza 46(v)  Pieza 75(OM) Lesión cariosa irreversible profunda:  Pulpitis reversible pieza 65  Pulpitis reversible pieza 74  Pulpitis reversible pieza 85  Necrosis pulpar: Pulpitis irreversible pieza 64

Remanente radicular pieza 84  Oclusión: (ORTODONCIA) 1. Riesgo estomatológico: Alto 2. Displasia miofuncional: Paciente niña en crecimiento de 6 años y 11 meses, sexo femenino Presenta hábito de onicofagia Presenta incompetencia labial Proporción adecuada de tercio inferior, con un perfil convexo en esta zona

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No existe sonrisa gingival 3. Displasia esquelética:

Fecha:

Mesocéfalo, con simetría facial y perfil total ligeramente convexo Ligera tendencia al crecimiento vertical 4. Displasia dentoalveolar: Maloclusión clase II de Angle primera división Dentición mixta fase II Línea media desviada hacia la izquierda, 2 mm Forma de arco:  Superior: ovoidal  Inferior: cuadrangular 5. Dentario: Palatinoversión: 32, 42 Vestibuloversión: 33 y 43 Diastemas: 11 y 21 Apilamiento: 31, 32, 41, 42  OBJETIVO DE TTO ORTODONTICO Inmediatos: Corregir el hábito de onicofagia Corregir la palatinoversión de incisivos laterales inferiores y vestibuloversión de caninos inferiores Corregir la falta de espacio

Mediatos: Mantener el espacio post extracción de piezas dentarias, bandas y ANSA Y un expansor en maxilar inferior Corregir la clase II de Angle subdivisión I

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Fecha:

PLAN DE TRATAMIENTO-FASES Acondicionamiento: Extracción de piezas 64 y 84

Educativo-preventiva: Enseñar técnica de cepillado IHO Profilaxis Aplicar flúor a la entrada y salida: Fluorización: Flúor gel acidulado Tratamiento: Restauración con resina en piezas: 16(p), 26(p), 36(v), 46(v), 75(OM) Y sellantes por caras oclusales de piezas: 16(o), 26 (o), 36 (o), 46 (o) Pulpotomía en pieza 65, y después del tratamiento se colocara corona de acero Pulpotomia en pieza 85, y después del tratamiento se colocara corona de acero RPD en pieza 74 con ionómero de vidrio Remover hábito de onicofagia Banda y Ansa 8 (mantener el espacio después de la extracción de las piezas 64 y 84) Expansor en el maxilar inferior

Mantenimiento: Modificar la dieta IHO Profilaxis Fluorización cada dos meses Hacer controles por lo menos dos veces al año.

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EINA I Odontopediatría 2011

FICHA DE PRODUCCIÓN Y EVALUACIÓN DIARIA. Fecha:

Paciente: Alexandra Montes Ugarte Edad: 6 años y 11 meses

Fecha Área Clínica

Operador. Mayerlin Alarcón Haro Tutor: Dra.Rita Salcedo

PROCEDIMIENTO REALIZADO

Docente Revisor

Obs.

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Fecha: 070512

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Fecha: 070512

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