Profesionales sanitarios ante la inmigración by MdM Illes Balears

Actitudes y demandas de los profesionales de la salud hacia la atenci贸n sanitaria de los inmigrantes

Diseño y supervisión de la Investigación. Servicio de Promoción de la Salud del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Programa de Promoción de la Salud en Colectivos en Situación de Especial Vulnerabilidad. Iñaki García, Marisa Martinez, Sonsoles Garabato y Lourdes Martinez. Programa de Evaluación y Conocimiento de Factores Socioculturales Asociados a la Educación Sanitaria y a la Promoción de la Salud. Luis Seoane. Dirección y realización. Luis Seoane Pascual Paloma Portero

Fecha del Informe Final: Julio de 2006

Actitudes y demandas de los distintos profesionales de la salud hacia la atención sanitaria de los inmigrantes

INDICE.

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Nº. PAG

1. INTRODUCCIÓN GENERAL................................................................... 1 1.1. Antecedentes..................................................................................... 1 1.2. Objetivos. .......................................................................................... 2 1.3. Campo de análisis. ............................................................................ 3 1.4. Metodología y diseño. ....................................................................... 6 2. PERCEPCIÓN Y VALORACIÓN GENERAL DEL FENÓMENO MIGRATORIO.............................................................................................. 8 2.1. Introducción. ...................................................................................... 8 2.2. La inmigración como fenómeno “necesario”...................................... 9 2.3. El posicionamiento actual frente al fenómeno. ................................ 15 2.3.1. El exceso de inmigrantes...................................................... 15 2.3.2. Aprensión ante la pérdida de lo familiar................................ 18 2.3.3. La invasión de los servicios públicos. ................................... 22 2.3.3.1. La percepción de degradación de los servicios............. 23 2.3.3.2. La legitimidad para el uso de los servicios. ................... 24 2.3.3.3. La regulación del acceso a los servicios. ...................... 27 2.3.3.4. Uso y abuso de los servicios públicos. .......................... 30 2.3.4. El miedo a los inmigrantes.................................................... 32 2.3.4.1. La amenaza de la inmigración....................................... 32 2.3.4.2. La exigencia de la integración. ...................................... 35 2.3.4.3. Integración y cultura. ..................................................... 40 2.3.5. La educación de los inmigrantes. ......................................... 43 2.3.5.1. La educación en el comportamiento laboral. ................. 44 2.3.5.2. La educación en las normas de uso de lo público. ........ 48 2.3.5.3. La educación en el comportamiento privado. ................ 49 2.3.6. El mandato de no ser racista. ............................................... 54 2.3.7. El consumo de la diferencia cultural. .................................... 58 3. INMIGRACIÓN Y SERVICIOS SANITARIOS........................................ 61 3.1. Introducción. .................................................................................... 61

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3.2. La presencia de inmigrantes en el Sistema Sanitario...................... 61 3.2.1. El incremento de la carga asistencial. .................................. 61 3.2.2. La discusión sobre el derecho a la asistencia de los inmigrantes. ........................................................................................ 64 3.2.3. El abuso en el acceso a las prestaciones sanitarias. ........... 67 3.2.4. Peores y mejores inmigrantes. ............................................. 69 3.2.5. La discusión en torno a la aceptación de las normas. .......... 75 3.3. La relación con los servicios sanitarios. .......................................... 77 3.3.1. Los problemas administrativos. ............................................ 77 3.3.2. La aceptación de las reglas de uso de las prestaciones. ..... 81 3.3.3. La actitud de exigencia. ........................................................ 84 3.3.4. La actitud demandante. ........................................................ 89 3.3.5. La puesta en cuestión de la autoridad de sanitario. ............. 99 3.4. Salud y enfermedad. ..................................................................... 106 3.4.1. Los hábitos de salud de los inmigrantes............................. 106 3.4.2. El interés por la enfermedad rara. ...................................... 115 3.4.3. La enfermedad del inmigrante: entre lo psíquico y lo social 117 3.4.4. La atención a la mujer inmigrante....................................... 120 3.4.5. La atención al hombre inmigrante. ..................................... 131 4. CONCLUSIONES ................................................................................ 135 4.1. Punto de partida. ........................................................................... 135 4.2. El acceso a los servicios sanitarios. .............................................. 136 4.3. El tratamiento dentro del sistema. ................................................. 138 4.4. Propuestas de actuación estructurales.......................................... 146 4.5. Propuestas de actuación formativas.............................................. 151 4.6. La mediación. ................................................................................ 154 5. BIBLIOGRAFÍA SOBRE SALUD PÚBLICA E INMIGRACIÓN. ......... 157

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1. INTRODUCCIÓN GENERAL

1.1. Antecedentes. El Programa de Salud Pública en Colectivos en Situación de Especial Vulnerabilidad, cuyo objetivo general se resume en “Contribuir a la reducción de las desigualdades en salud y fomentar la equidad, incluyendo paulatinamente a los colectivos desfavorecidos en los programas de salud pública”, considera a los inmigrantes como un colectivo de actuación preferente. En el marco de diferentes acciones dirigidas a este colectivo en el 2004, el Programa consideraba como un objetivo básico: “Profundizar en la identificación y el conocimiento de las necesidades en salud de los inmigrantes de la Comunidad de Madrid”. Semejante objetivo se plasma en la proposición de la siguiente actividad: Realización de un estudio cualitativo sobre “Creencias, actitudes y opiniones de distintos profesionales de la salud en relación a la atención sanitaria de los distintos colectivos de inmigrantes en los Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid”. El estudio se planteaba como profundización en una línea de investigación iniciada el año anterior con la realización del “Estudio cualitativo sobre las creencias, actitudes, opiniones y percepción sobre la salud-enfermedad y las dificultades en el acceso al sistema sanitario de los distintos colectivos de inmigrantes de la Comunidad de Madrid” 1 . En él se investigó, básicamente, la relación del inmigrante con nuestro sistema sanitario a partir del discurso de los propios inmigrantes. Es bastante evidente que ese punto de vista precisaba de ser completado desde el otro lado de la relación, desde el discurso de los profesionales de la salud hacia la atención al inmigrante. Con independencia del interés que tiene en sí mismo el hecho de conocer el modo en que los profesionales de la salud madrileños conciben y afrontan la “nueva” realidad sanitaria de la inmigración y cómo lo traducen en su práctica

Investigación publicada recientemente con el título “Inmigración, salud y servicios sanitarios” en la colección Documentos Técnicos de Salud Pública, nº 91. Instituto de Salud Pública, Consejería de Sanidad y Consumo. Madrid, 2004.

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cotidiana con ella, es evidente la importancia práctica que esta información puede tener para el Programa de Salud Pública en Colectivos de Especial Vulnerabilidad de cara a la orientación de sus acciones. Esa información era clave para diseñar la estrategia a seguir en la línea, planteada también por el Programa en el año 2004, de “promover la formación continuada de los profesionales de la salud (médicos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales, administrativos, etc.)”. Parece claro que el diseño de semejantes acciones de formación debe tener en consideración, aparte de la propia evidencia científica sobre el tema, las actitudes previas con las cuales los profesionales de la salud se enfrentan al fenómeno, no sólo para cubrir sus demandas de saber, sino también para considerar de modo anticipado eventuales resistencias o inhibiciones que pudieran operar restando eficacia a las acciones de formación planteadas. En temas como éstos, la sensibilización suele ser tan importante como los propios contenidos de formación; es por tanto útil y necesario que se disponga de un recurso de investigación que nos permita identificar elementos favorecedores o perjudicadores y profundizar en su importancia y en comprensión.

1.2. Objetivos. El objetivo general del estudio quedó, por tanto, perfectamente circunscrito en el conocimiento del “campo motivacional” de los profesionales de la salud implicado en la atención sanitaria del inmigrante. •

Decir “campo motivacional” es prácticamente lo mismo que decir “estructura de la acción”. La investigación debería cubrir el recorrido circular que va de los actos (acciones habituales del sanitario frente a los inmigrantes) a los motivos y fines implicados en ellos (razones más o menos conscientes que hacen comprensible –inteligible, como adecuación racional entre medios y fines- la acción sanitaria habitual hacia el inmigrante); o, viceversa, de esos motivos y fines a los mismos actos (comportamiento que cabe deducir a partir de la identificación de unos determinados motivos o fines).

•

Ese recorrido cabe realizarlo únicamente desde el “discurso de la acción”; es decir, desde la expresión (en una situación experimental controlada

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favorecedora 2 ) no condicionada de la experiencia del actor en la acción considerada (relación del sanitario con el inmigrante). El objeto práctico de la investigación fue, por tanto, el análisis del discurso de la acción (sanitaria, o realizada en el contexto de la relación sanitaria) del profesional sanitario sobre el inmigrante.

1.3. Campo de análisis 3 . El despliegue del discurso del profesional sanitario debería cubrir los siguientes tópicos, o aspectos relevantes de la cuestión. I. Percepción, valoración y posicionamiento generales frente al “fenómeno de la inmigración en España y en la Comunidad de Madrid” (en tanto que ciudadanos, no en tanto que sanitarios). a) Diferentes puntos de vista, análisis que se desarrollan y grado de implicación en cada caso. i. Interpretación de las causas del fenómeno. ii. Valoración de la realidad actual iii. Consecuencias, riesgos (en lo económico, en lo político, en lo social). iv. Conocimiento y valoración de acciones (políticas, sociales, etc.) v. Propuestas de acción (en lo político, en lo social, en lo policial, etc.) b) Dominancia de unos puntos de vista sobre otros. c) Grado de conflicto entre los distintos puntos de vista. Puntos de encuentro o de consenso.

Lógicamente, hablamos de las tecnologías de investigación del “grupo de discusión” y de la “entrevista abierta”, cuya justificación epistemológica, metodológica y práctica puede encontrarse en “Más allá de la Sociología. El Grupo de Discusión, Teoría y Crítica”, Jesús Ibáñez. Ed. Siglo XXI. 1985. 3 Preferimos, en vez de la enumeración habitual de objetivos específicos, exponer en este caso el campo de discusión propuesto en los grupos, es decir, las temáticas frente a las cuales sugerimos que se posicionen nuestros informantes (profesionales socio-sanitarios). Creemos que esta forma de presentar los objetivos de investigación es más adecuada a la naturaleza de la investigación cualitativa, que -aunque no exista un amplio consenso al respecto- concebimos como más inductiva que deductiva.

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II. Inmigración y salud. a) Percepción global de riesgo para la salud (inmigrantes, autóctonos). i. Desde lo individual. ii. Desde lo colectivo. iii. Identificación de determinantes de salud. b) Posibles ventajas para la salud asociadas al fenómeno. III. La inmigración y el sistema sanitario. a) Posicionamientos de principio: discusión acerca del papel o la misión del sistema sanitario al respecto. i. Diferentes posturas. ii. Grado de consenso y de disenso. iii. Identificación de directrices, consignas, protocolos institucionales y grado de adhesión a ellos. b) La adaptación del Sistema Sanitario madrileño a la realidad de la Inmigración. i. Identificación de desajustes, problemas, imprevisiones, etc. ii. Identificación y jerarquización de necesidades: presupuestarias, dotacionales, organizativas, de personal, formativas, comunicacionales, etc. iii. Valoración global y particularizada de la actuación real del Sistema. IV. La experiencia profesional cotidiana con la inmigración. a) Experiencia y valoración clínicas. Percepción desde la consulta de las patologías más frecuentes en los distintos colectivos inmigrantes. Grado de salud/enfermedad. Comparación con la población autóctona. b) Cambios globales producidos por la inmigración en la experiencia profesional.

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i. Actitudes personales y profesionales asociadas a esos cambios. ii. Consecuencias percibidas de dichos cambios en la calidad de la atención. c) Percepción de la valoración que los inmigrantes tienen de nuestro sistema sanitario. i. Diferencias culturales y las atribuibles a la edad y al sexo. d) Conocimiento y valoración de la cultura sanitaria de referencia de los distintos colectivos de los que se tenga experiencia. i. Modo particular de concebir la salud/enfermedad. -

Desde lo paliativo/preventivo.

Desde el modo de vida.

Lo físico y lo psíquico.

ii. Modo particular de acceder a los recursos sanitarios. iii. Diferencias por sexo, edad... e) Experiencia de uso del Sistema por parte de los distintos colectivos. i. ¿Qué (se piensa) que esperan del Sistema? ii. ¿Qué (se piensa) conocen del Sistema? iii. ¿Qué tipo de uso hacen de él? iv. ¿Qué tipos de servicios son los más demandados? v. Sistema público vs. sistema privado. vi. Medicina científica vs. medicina-pre-científica. vii. Diferencias culturales y las atribuibles a la edad y al sexo. f) Relación médico-paciente. i. Problemas derivados del desconocimiento de las reglas de uso.

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ii. Problemas asociados a las condiciones de vida. iii. Problemas de comunicación detectados e importancia asignada. iv. Problemas culturales. v. Problemas de seguimiento. vi. Problemas de incumplimiento de tratamiento. vii. Protocolos, pautas de derivación. viii. Etc. ix. Diferencias culturales y las atribuibles a la edad y al sexo. V. Necesidades profesionales asociadas a la presencia de inmigrantes en consulta. a) Necesidades de tiempo. b) Necesidades de mediación. c) Necesidades de formación. d) Etc. VI. Elaboración de propuestas de acción a partir de la evaluación de necesidades en cada uno de los capítulos relevantes.

1.4. Metodología y diseño. La naturaleza de los objetivos exigía de una investigación de tipo estructural o cualitativo, considerando, por tanto, las técnicas del grupo de discusión y/o la entrevista abierta. El trabajo de campo se realizó con profesionales: Que trabajaran en zonas con presencia significativa de inmigrantes. Dependientes de la máxima variedad de zonas y centros. De edad media (entre 35 y 50 años de edad)

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De diversas especialidades: a) Profesionales de Atención Primaria: •

Médicos de familia (dos mini-grupos; uno masculino y otro femenino).

•

Pediatras (un mini-grupo)

•

Enfermeras y Matronas de A.P. (un mini-grupo)

•

Trabajadores sociales (un mini-grupo)

•

Administrativos y personal auxiliar (un mini-grupo).

b) Profesionales especialistas (centro de especialidades/hospital). •

Ginecólogos (un mini-grupo).

•

Psiquiatras-psicólogos de centros de Salud Mental (un mini-grupo).

c) Profesionales de urgencias hospitalarias. •

Médicos residentes de segundo y tercer año. Al menos un representante de las siguientes especialidades: ginecología, traumatología, medicina interna y pediatría (un mini-grupo)

•

Enfermeras (un mini-grupo)

d) Personal con trato directo al público de servicios hospitalarios de Atención al Paciente (un mini-grupo) En total se realizarán: 11 mini-grupos (5 ó 6 personas) 4 .

El recurso a mini-grupos (5-6 personas) en vez de a grupos canónicos (8-10) es habitual en la práctica cuando la investigación se concentra sobre grupos profesionales en vez de sobre población general. En tales colectivos los mini-grupos suelen presentar una dinámica de discusión más fluida y menos confusa que la que se presenta con grupos mayores. La razón es la de los profesionales suelen manifestar la discusión entre colegas una elevada propensión a participar en la discusión.

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2. PERCEPCIÓN Y VALORACIÓN GENERAL DEL FENÓMENO MIGRATORIO.

2.1. Introducción. Desde el propio planteamiento del estudio, como se puso en evidencia en los objetivos antes reseñados, se consideró la necesidad de estudiar la experiencia sanitaria con la inmigración en el contexto de la propia experiencia social de los profesionales de la salud frente a ella. Es decir, se consideró desde el principio la hipótesis de que ciertos problemas presentes en el ámbito sanitario podrían llegar a ser mejor comprendidos si se relacionaban con otros problemas cívicos más generales inherentes a la relación establecida entre autóctonos e inmigrantes. En los grupos, por tanto, se propuso a los asistentes que iniciaran la discusión desde el análisis de lo que para ellos, en tanto que ciudadanos, representaba y afectaba el fenómeno migratorio reciente. Sólo en un segundo momento, como consecuencia, se les propuso enfocar el tema desde un contexto propiamente sanitario y profesional. El análisis de resultados seguirá ese mismo proceso. Se empezará, en el presente capítulo, analizando el discurso que sobre la inmigración tienen los profesionales de la salud cuando la consideran como una cuestión social o cívica, para, en un segundo capítulo, analizar el discurso en el cual la inmigración es abordada como una cuestión sanitaria, o que afecta a los profesionales en tanto que sanitarios. Como se verá más tarde, la puesta en relación de ambos niveles nos será provechosa en una cuestión fundamental: la de permitirnos “poner entre paréntesis” determinadas percepciones, actitudes o juicios sobre la inmigración pretendidamente neutros originados en el ámbito sanitario, al ser relacionados con otros más generales y más conocidos inherentes a la experiencia ciudadana con la inmigración reciente.

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2.2. La inmigración como fenómeno “necesario”. Hay un punto en el que no se observa la más mínima discrepancia entre los diferentes discursos que sobre la inmigración actual se establecen: el de su incuestionable “necesidad”. Nosotros, los españoles, les necesitamos a ellos; y les necesitamos, además, ahora. Si hay discrepancia, si hay conflicto en el tema de la inmigración, ello no conllevará nunca el cuestionamiento explícito o implícito de esa necesidad. “Yo creo que son necesarios, o sea, llega un momento que la situación del país con tantos viejos y con poca gente joven dispuesta a trabajar en algunos servicios pues yo creo que son necesarios”. (G.D. Enfermería A.P.)

Cabría decir, por tanto, que, por una especie de “feliz coincidencia”, los inmigrantes han venido –y están viniendo- en el momento en que más los necesitábamos 5 . En cualquier caso, como se dijo, lo que no es cuestionable es que estén: lo que la inmigración ha supuesto y está suponiendo como beneficio para los españoles es un valor al que no se está dispuesto a renunciar. Incluso los discursos observados menos tolerantes dejan inalterable esta premisa; puede ser que los inmigrantes molesten, en mayor o menor medida, pero la balanza nunca se decanta del lado de la demanda de su desaparición 6 . En el interés todos parecen estar de acuerdo. Ese interés es, por encima de todo, un interés demográfico. No deja de ser un dato curioso que toda una sociedad se ponga de repente de acuerdo en una cuestión que hasta hace poco interesaba sólo a determinados técnicos, y que se incluía solamente en la agenda de la alta política, de la política a largo plazo. El “tiempo” de los fenómenos demográficos se ajusta muy poco a la escala del

El discurso encuentra en ese asunto una especie de vacío argumental; no se observa ni la pregunta –ni, por tanto, la respuesta a la pregunta- de por qué precisamente en estos momentos se ha intensificado el fenómeno de la inmigración, de forma, además, tan oportuna para los intereses de los españoles. Ciertamente, las razones individuales del inmigrante son perfectamente comprensibles: son gente que busca una vida mejor; pero el fenómeno colectivo no tiene un sentido claro: ¿por qué ahora tanta gente se pone de acuerdo en tantos países distintos para intentar solucionar sus problemas vitales de esta manera? La inmigración actual tiene, en efecto, tal como se percibe, características muy similares a las que suelen asociarse a un fenómeno natural: simplemente sucede, y hay que adaptarse a lo que viene. Posiblemente se encuentre más tarde, cuando se avance en el análisis, una respuesta adecuada para esta “curiosidad”. 6 Como se verá más tarde, más que la desaparición, lo que se demandará es la “regularización”

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tiempo individual, de ahí que, aunque se conozcan los problemas que acarrean, éstos queden muy lejos de las reales preocupaciones personales 7 . Pero en España, efectivamente, el fenómeno ya añejo de cambio cultural que trajo como efectos la fuerte caída de la natalidad y el, consecuente, envejecimiento de la población, ha hecho crisis en relativamente pocos años: se ha convertido en un problema público y personal de primer orden porque la posibilidad de que nos afecte negativamente a todos y cada uno de nosotros se ha evidenciado como perfectamente posible. El tiempo de la demografía ha encontrado en este caso una escala personal en la puesta en crisis en el aquí y ahora, o en un futuro no muy lejano del llamado Estado del Bienestar. En efecto, toda una forma de vida que cabría denominar como “garantizada” se está desmoronando directamente ante nuestros ojos. No sólo está el riesgo de perder la jubilación, que aún coloca el problema en un futuro relativamente incierto, está también en el día a día la pérdida de servicios, de prestaciones y, ¿por qué no decirlo?, también de derechos. El problema demográfico nos está afectando constantemente en nuestra experiencia cotidiana, aunque no siempre seamos del todo conscientes de ello, en forma de pérdida de nuestras seguridades: la seguridad de la jubilación, la seguridad del desempleo, la seguridad de la asistencia sanitaria, etc. Pérdida o precarización de lo público y de lo que ello supone de garantía contra las catástrofes 8 . “Pero tanto si nos gusta como si no nos gusta, si queremos como si no queremos nos mandan unas agendas esas con las pirámides de población y te das cuenta que no tenemos niños y que dentro de 20 años qué va a pasar, cómo se van a cobrar las pensiones, quién va a cotizar”. (G.D. Enfermería A.P.)

Pues bien, en esta tesitura poco halagüeña aparece, como caída del cielo, la inmigración 9 . Es difícil imaginar, efectivamente, una mejor “solución” para los

Es obvio que varios de los segmentos de profesionales sociosanitarios consultados tienen formación demográfica, y que eso incide en la elaboración de diagnósticos más finos o más precisos al respecto del tema que nos ocupa. No obstante, creemos que, de forma más o menos definida, el diagnóstico que realizan los profesionales en este tema es asimilable al que se puedan realizar otros segmentos de población general menos ilustrados en estas cuestiones. 8 Es difícil precisar de qué forma exacta se instalan esos miedos en nuestras vidas. Es cierto que seguimos confiando en el progreso, aún cuando todos los datos nos estén mostrando, día a día, lo quimérico de nuestro sentimiento de seguridad en lo que nos puede deparar el futuro. Quizá todo esto se instale en el preconsciente, como una especie de pesadilla que no queremos hacer consciente y que olvidamos rápidamente cada vez que se hace explícita. Pero el que sea preconsciente no supone que no pueda considerarse como causa eficiente de actitudes y comportamientos perceptibles. 9 Al hilo de la reflexión realizada anteriormente sobre la inexistencia en el discurso de una causa de la inmigración, encontramos aquí un punto de una posible respuesta. Es evidente, y cualquier observador neutro de nuestra realidad actual lo percibiría fácilmente, que la inmigración la hemos pedido nosotros, somos nosotros quienes les hemos invitado, no han venido por arte de magia,

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problemas que aquejan a estas sociedades modernas, como la nuestra, envejecidas y enfrentadas a una crisis profunda y sin precedentes en los resortes básicos de su identidad colectiva. Lo que se obtiene de la inmigración está siempre bastante claro: o

Una ampliación significativa de la población activa y, por tanto, una reducción de la desproporción entre la población cotizante y la población dependiente. “Hay una cosa cierta, si ellos trabajan y ellos cotizan, ellos tienen que tener los mismos derechos, entonces esos niños el día de mañana irán a la universidad, unos sí y otros no, trabajaran y cotizaran nuestras pensiones.” (G.D. Enfermería A.P.)

Un aumento sensible de la natalidad 10 que asegure corregir también, en un futuro no demasiado lejano, los desajustes en la pirámide de población, provocados, en última instancia, por el descenso de la fecundidad. Pues porque los españolitos en los años 80 han decidido no tener hijos, han decidido tener uno o tener medio y entonces llega un momento en el que la sociedad... (G.D. Médicos de familia. Hombres) De todas formas también es cierto que si los españoles..., o sea, otra parte mía que pienso a veces, pese a lo que he opinado y a lo que opino, pero si los españoles seguimos teniendo un índice de natalidad tan bajo, pues quién nos va a mantener en el futuro, pues probablemente los hijos de los inmigrantes, eso lo he pensado en más de una ocasión, o sea, pese a mi visión a veces negativa de la situación, digo, bueno, no todo es negativo, intentemos buscar la parte positiva`. (G.D. Atención al Paciente) Necesitamos rejuvenecer la población para seguir funcionando como país, que son los que van a pagar las pensiones, quizás es desde el punto de vista egoísta. (G.D. Medicina de Urgencias) ¿De donde viene la natalidad en estos momentos, en España? Los trabajadores del futuro, no van a ser nuestros hijos. Uno, cero hijos… Eso no va a mantener… O sea, el sistema se va a hundir. Los que van a tener los hijos son los inmigrantes. Probablemente, esos sean los que nos van a mantener a nosotros. (G.D. Medicina de Urgencias)

aunque no sea éste, efectivamente, el único factor explicativo de la situación. Al decir “nosotros” nos referimos también a los poderes públicos que nos representan. Lo curioso es que esta evidencia no se haga consciente en prácticamente ningún discurso de los analizados, ni en el discurso político general: la inmigración se trata siempre como algo que se nos impone desde fuera, no como un flujo que nosotros hayamos provocado para nuestro interés. Lo que se da, por tanto –en los ciudadanos, pero también en los políticos- es una no aceptación consciente de un acto voluntario, y un actuar, por tanto, como si no se fuese responsable de los propios actos. Una especie de locura, que algún sentido deberá de tener. Posiblemente, tenga que ver con que nadie quiere hacerse responsable de las consecuencias reales de ese acto. 10 Que se obtiene mediante dos vías: la incorporación de individuos normalmente en edad fértil y que además, por su cultura, tienen propensión a una mayor fecundidad que la establecida en la población española.

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Una corrección, por tanto, en el elemento que amenaza de forma más clara y cierta nuestra sociedad del bienestar. Es una cuestión cercana a la supervivencia lo que justifica el hecho de que los inmigrantes estén y que no quepa, en términos globales, cuestionar su presencia. Supervivencia, en cualquier caso, de un modo de vida “privilegiado”, de un “nivel de vida”, de la “calidad de vida” que disfrutamos en tanto que representantes de las sociedades del Primer Mundo 11 . Hay otra serie de razones, más parciales y menos relacionadas con la supervivencia, que también operaran convalidando la presencia de la inmigración. Nos referimos a aquellas relacionadas con la posibilidad de obtener ventajas. De algún modo, una gran parte de la población 12 ha asumido implícitamente a la inmigración como circunstancia que puede beneficiarnos y, por tanto, de la cual cabe aprovecharse. Está claro de qué podemos aprovecharnos; podemos aprovecharnos de unos trabajadores que admiten trabajar por unos salarios y unas condiciones laborales sensiblemente peores, que están dispuestos a asumir un mayor grado de precariedad en el empleo de la que asumen los trabajadores españoles. Estamos tocando una cuestión muy delicada, pero es obligado que se aborde, porque, estando implícita en todo el discurso, es clave para comprender su estructura. Está implícita, es bastante claro, porque no puede hacerse explícita, porque el hacerla explícita implicaría el poner en evidencia un cierto carácter de abuso; y nadie quiere verse a sí mismo –en tanto que ciudadano español- como un desaprensivo. En efecto, siempre que se hace evidente esta “función de abuso” asociada a la inmigración, tienen que ser otros los que supuestamente la ejercen. Son los empresarios, al menos determinados empresarios desaprensivos, los que parece que se aprovechan de todo esto para conseguir sustanciales beneficios.

Es cierto que, dicho sea de pasada, la actual inmigración tiene también el efecto secundario beneficioso de reforzar nuestro sentimiento de pertenencia al Primer Mundo, a las sociedades concebidas como desarrolladas. No siempre, efectivamente, los españoles hemos tenido tan clara esa pertenencia; en gran medida porque históricamente hemos sido también un país de emigrantes económicos. La feliz circunstancia de que ahora son otros los que vienen hacia nosotros nos da cierta garantía de que, en efecto, hemos cruzado esa frontera tan cara a nuestro narcisismo nacional. 12 Por lo menos en los estratos sociales más “burgueses”; no hay que olvidar que el discurso sobre el que pivota el análisis está emitido por representantes de clases medias y medias altas, que son los estratos que corresponden a los profesionales socio-sanitarios.

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Nos gustaría que quedara claro que todo esto es una cuestión de muchos más, que algo hay en el discurso social que implícitamente legitima el abuso hacia el inmigrante por parte el autóctono y que, por tanto, justifica también por esta vía del interés la presencia masiva de inmigrantes económicos en nuestra sociedad 13 . Se ha convertido en casi un tópico la afirmación de que los inmigrantes no compiten laboralmente con los españoles, porque acceden a puestos que los españoles no quieren ocupar. Son muy interesantes este tipo de tópicos, cuyo único valor de verdad se resume en que a muchos les interesa que pasen por verdaderos. “Pero si tienes una persona mayor en casa y necesitas que la cuiden, una persona servicio interna no busques a una española”. (G.D. Enfermería A.P.) También están con señoras con Alzheimer, a ver quien quiere hacer ese tipo de trabajo, solamente están éstas personas, es que no hay ser humano que lo aguante. (G.D. Enfermería A.P.) Los servicios, el camarero, el obrero, el joven lo rechaza. Yo creo que hay mucha menos gente que quiere dedicarse a eso y ese es el trabajo que están haciendo. Yo creo que no nos están quitando trabajo en ese sentido. (G.D. Medicina de Urgencias)

La afirmación sería verdadera si se le añadiera un condicional que nunca aparece: “con el salario que se le ofrece al inmigrante”. Pero entonces quedaría completamente desvelada la naturaleza del contrato: la razón de ser de la inmigración es la rebaja en las condiciones laborales que admite soportar; rebaja que el español no puede asumir, sino a costa de una degradación extrema de sus condiciones vitales previas 14 . “Sí, sí la encuentras, el problema es que nos sale mucho más barata una inmigrante que un español, eso hay que ser realistas”. (G.D. Enfermería A.P.)

Lo que se está admitiendo, por tanto, es que preferimos que ciertos trabajos los hagan los inmigrantes, porque cobran más barato; admisión que, en cualquier caso, ocultamos bajo la afirmación hasta cierto punto engañosa de que no compiten con los españoles.

Bastaría con indicar la elevada proporción de inmigrantes sin papeles en el servicio doméstico para demostrar que esto del “abuso” no es sólo una cuestión de los empresarios; pero, por el momento, vamos a intentar abordar el tema únicamente desde las contradicciones implícitas en el discurso. 14 Las mismas que soporta ahora el inmigrante; pero, como viene en muchos casos de un modo de vida todavía más degradado, parecería incluso que le estuviéramos haciendo un favor.

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Si admitiéramos lo contrario -que compiten con los españoles y que, por tanto, hay un sector importante de autóctonos 15 que se han visto literalmente expulsados por la inmigración de sus nichos tradicionales de trabajo o que han visto sensiblemente degradadas sus condiciones laborales en dichos nichos-, estaríamos poniendo en evidencia que su presencia se justifica desde un interés parcial: el de los empleadores – sean empresarios o sean particulares-, que ven ampliados sus beneficios a costa de reducir de forma acusada los salarios.

La afirmación de que los inmigrantes no compiten con los españoles es, por tanto, efectivamente interesada. Pero no hace falta que el sujeto que la esgrima sea necesariamente empleador 16 ; basta con que no se sienta amenazado directamente por la competencia de la población inmigrante. Y eso no sucede, por ahora, a partir de las clases medias; en los estratos sociales en los que cabría incluir a los profesionales de la salud consultados. Puede no haber nada en contra, pero lo que cuesta entender es por qué se da en esos sectores también una actitud a favor de que haya inmigrantes, como ponen de manifiesto afirmaciones como las que se vienen comentando. Parece claro que la inmigración trae, como quien dice, un pan bajo el brazo, una promesa de aumento de la riqueza general de los españoles. Aunque en lo inmediato no se beneficien de ella, y siempre y cuando no les afecte directamente a su economía, esperan las clases medias que ese excedente generado por la presencia de la población inmigrante termine, en su redistribución, por beneficiarlas de algún modo. Se acepte o no esta interpretación, lo que realmente nos interesa es que quede claro el dato de que en los grupos –y, por tanto, en el tipo de población representada por ellos: clases medias y media-altas- la inmigración económica actual en ningún momento se cuestiona en su necesidad, y que se proyecta sobre ella la expectativa un beneficio, traducible en una mejora del consumo y de la calidad de vida propias y, por extensión, de la población española. Todos queremos que estén aquí: las diferencias se establecen menos en el que estén que en el cómo gustaría que estuvieran. Pero no es mano de obra barata, no es normal que habiendo 8 millones de inmigrantes el 10% esté en paro, lo que pasa que queremos trabajar de lo que queremos trabajar y de lo que nos dé la gana y de lo demás que

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Que, significativamente, coincide con la población más modesta y vulnerable. En cuyo caso su sentido sería fácil de entender.

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lo hagan los marroquíes, entonces si tú quieres mantener una sociedad de bienestar, quieres mantener una industria que funcione con mano de obra barata o no barata pues tienen que venir, no queda otra, pero porque nos hemos hecho cómodos, porque la natalidad ha descendido, entonces es una realidad, van a venir si queremos mantener el nivel de vida que tenemos, si queremos otro nivel de vida pues va a bajar nuestro producto interior bruto, va a bajar todo, ahora, no van a venir inmigrantes, pero se van a tener que cerrar fábricas enteras porque no va a encontrar mano de obra, en Almería quién va a recoger... o vienen marroquíes o no hay recogida, eso está claro... (G.D. Médicos de familia. Hombres)

2.3. El posicionamiento actual frente al fenómeno. A pesar de que todo el mundo esté (en los grupos), explícita o implícitamente, de acuerdo en que necesitamos de la inmigración, está claro que el panorama creado no es del gusto de todos. La afluencia masiva de inmigrantes en España y en nuestra Comunidad ha traspasado el umbral de lo anecdótico: para todos está claro que se ha producido un salto cualitativo, que la inmigración en los actuales momentos ha modificado radicalmente el panorama de nuestra sociedad. El posicionamiento ante el fenómeno es, en las actuales circunstancias, prácticamente una obligación cívica. Quiere ello decir que el cambio percibido no es baladí; que afecta directamente al, cabría decir, terreno de lo público, al vínculo establecido entre los ciudadanos y su Estado.

2.3.1. El exceso de inmigrantes. Tenemos primeramente -para iniciar el análisis de este aspecto- el dato del paso de la cantidad a la cualidad. Parece haber un margen en el cual la presencia de inmigrantes es relativamente indiferente en sus consecuencias en lo público. De hecho, en nuestro país, y en cualquier país, el flujo de inmigrantes ha sido siempre constante. Siempre ha habido inmigrantes; lo que parece suceder ahora es que hay “demasiados inmigrantes”. En un determinado umbral empiezan a saltar las alarmas. La percepción de que hay demasiados inmigrantes surge directamente de la experiencia concreta de que, en determinados contextos, aquellos ya no son tanto la excepción, como la regla. Ese paso de la cantidad a la cualidad en realidad es el paso de la minoría a la mayoría, o, más bien, afinando un poco más, de la minoría irrelevante a la minoría relevante. Un inmigrante en un vagón del metro es una curiosidad; que en ese mismo vagón haya muchos

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inmigrantes, o que éstos sean mayoría, cambia por completo la situación. La alarma surge cuando parece haberse alterado una correlación de fuerzas en la que el inmigrante aparecía, como quien dice, reducido a la impotencia frente al grupo mayoritario, frente al grupo autóctono. o

La palabra “invasión” surge inopinadamente con mucha facilidad cuando se trata de estas cuestiones. Ciertamente, aparece muchas veces justificado el “desagrado” que producen los inmigrantes en determinados sitios porque no observan un comportamiento “adecuado a las normas cívicas”. Ya trataremos más tarde este tema; pero para nosotros se hace evidente que, antes de que los inmigrantes hagan efectivamente nada, molestan por su proporción cuando ésta es elevada. Por eso se utiliza la palabra “invasión”: hay temor a que ellos sean más que nosotros, a que, efectivamente, se hagan con la propiedad de los espacios. “Yo por ejemplo no estoy de acuerdo con lo que tú has dicho, no soy racista pero creo que nos están invadiendo; o ponemos freno o vamos a ser los españoles los inmigrantes porque ya es...” (G.D. Enfermería A.P.) Pero eso es lo que yo estoy viendo, que todo el mundo los que somos de aquí nos tenemos que ir a los pueblos por ese problema, Madrid es de los inmigrantes. Yo vivo en un pueblo. (G.D. Enfermería de Urgencias)

Esta alteración de la correlación de fuerzas se está generalizando en muchos contextos. Es cierto que la experiencia en los trasportes públicos, concretamente en el metro, es la más nombrada, pero también se empieza a constatar la evidencia de la “invasión” en muchos barrios 17 , que dejan de ser “mayoritariamente españoles” y que, por tanto, se convierten en terrenos en que el propio español se siente ajeno. Yo lo vivo así, yo vengo pocas veces a Madrid capital pero cuando vengo me meto en el Metro y digo; pero en qué país estoy, este no es mi país, porque es que no hay ningún español, yo veo dos o tres. (G.D. Enfermería de Urgencias)

Estamos, por tanto, en el espacio de lo público, en el espacio de la calle: los inmigrantes están literalmente copando la calle. Esta impresión se acrecienta, incluso, por una propensión (¿cultural o marcada por las circunstancias típicas de habitabilidad?) de determinados grupos de inmigrantes por habitar la calle, más acusada que la de los españoles, que hace tiempo optaron por habitar fundamentalmente los espacios privados y

Lavapiés y la zona de Cuatro Caminos (Alvarado, Estrecho, Tetuán) suelen servir para ilustrar los extremos.

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por utilizar la calle prácticamente sólo como un lugar de tránsito. El español transita por la calle y se encuentra al inmigrante que la habita y que, como consecuencia, adquiere en ella mayor presencia. Por ejemplo, los sudamericanos tienen la costumbre de vivir mucho en la calle y a nosotros eso nos puede molestar, entonces como es todo de golpe, una avalancha igual no somos capaces de adaptarnos. (G.D. Pediatras) Los dominicanos no son nada educados, los ecuatorianos que son la mayoría sí, pero los dominicanos no, antes alguien ha dicho de vosotras que vivían en la calle y es así, están todo el día en la calle, bailan mucho, beben mucho. (G.D. Pediatras) Eso es lo que yo iba a decir, es un sentimiento a veces de invasión, por ejemplo... pero no de invasión así... es que ahora me he acordado de lo de la invasión porque el otro día... yo vivo cerca del Retiro, y alguien me comentaba: Los domingos no puedes ir al Retiro de aquí para allá porque vienen los ecuatorianos... claro, cuando hay mucha inmigración... cuando vienen poquitos todos lo asumimos pero cuando vienen muchos y muchos de un grupo esa gente llega y forma su propio grupo aquí, se reúnen, y son gentes con las costumbres en lo cultural, las costumbres de vida en la calle, gente de otros países con un clima bastante bueno se reúnen en las calles, primero porque no tienen unas casas donde vivir, si comparten 20 personas en un piso pues lo tienen para dormir y el resto están en los parques, en la calle... y entonces llegan y se forma... empiezan a cortarse el pelo, forman la peluquería allí, otros dan comidas... y claro, eso a la gente no le gusta, a mí tampoco, si voy a pasear no me gusta que haya gente que lo estén ensuciando, me da igual que sea ecuatorianos que no... Pero si se están cortando el pelo queda un poco como sucio y son cosas que chocan en lo cultural, que evidentemente si son pocas personas no harían esas reuniones o si tuvieran otros lugares pues igual no lo hacían, podíamos hablar mucho sobre eso, pero es lo que yo creo que la gente ve y siente como invasión de sus espacios y territorios. (G.D. Psiquiatras)

Pero el sentimiento de “pérdida del dominio de lo propio” 18 no sólo se activa en la calle propiamente dicha, también en sus lugares semi-públicos más característicos. Invasión, por ejemplo, de lo supermercados 19 , en los que la correlación de fuerzas empieza a dejar de ser tan favorable; invasión, por ejemplo –cada vez cobra más fuerza en Madrid este “problema”-, de los parques públicos, que ciertos colectivos inmigrantes “ocupan” como lugar colectivo de encuentro 20 .

Se nos ocurre que ésta es una buena forma de definir el sentimiento implicado en la sensación de invasión. 19 Esta percepción, como es obvio, se produce más en unos barrios que otros. Normalmente la “animadversión” que estamos intentando analizar se activa con más facilidad en los lugares en donde la presencia de los inmigrantes es más masiva; y ello tiene sentido: hay que haber sentido patentemente la sensación de la invasión. 20 Dándoles, por tanto, un uso, dicho sea de paso, bien distinto al que le dan los autóctonos. El parque es para nosotros un lugar de disfrute individual o, a lo sumo, cuando los hijos son pequeños, familiar. Ese utilizar los parques públicos de otra forma también puede molestar; como se dijo, ya trataremos más tarde de los problemas que acarrea ese “hacer las cosas de distinta manera”.

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Pero son sus costumbres, también ves a todos los ecuatorianos en los parques los fines de semana dejando todas las botellas tiradas por ahí, cortándose el pelo y vendiendo sus productos. (G.D. Ginecólogos)

La mezcla que se da en esos espacios inquieta; pero también inquieta que esa mezcla se dé por la proliferación de lugares públicos exclusivos de inmigrantes. El autóctono desiste de entrar en esos lugares, no porque nadie se lo impida, sino porque se siente en ellos en minoría y, por tanto, se advierte como profunda y radicalmente vulnerable. Pero también se inquieta por su mera existencia y proliferación, por la constatación de que una parte de lo público pasa a convertirse en extranjero 21 , y por la impresión desagradable de empezar a sentirse extranjero en la propia tierra 22 . Yo creo que la sensación es que te roban lo tuyo o que te invaden lo tuyo poco a poco. (G.D. Enfermería de Urgencias) Ya, pero por ejemplo los sudamericanos eran gente que me caían bien... pero no entiendo porqué los sudamericanos tienen que tener su propio supermercado. (G.D. Enfermería de Urgencias)

2.3.2. Aprensión ante la pérdida de lo familiar. La inmigración, cuando traspasa un determinado umbral, cambia radicalmente el paisaje humano con el que se estaba familiarizado. Lo cambia en la apariencia, pero también lo cambia, cabría decir, en su esencia. Y ello, como se ha dicho, molesta o incomoda de algún modo al autóctono. Hablamos de un sentimiento muy primario; y es muy importante que nos detengamos en él, porque presenta un cierto carácter nuclear en el discurso que refleja animadversión al inmigrante, y porque su papel en la configuración de actitudes de ese tipo es realmente muy sutil. Está claro que no todos los discursos o no todas las posiciones discursivas reflejan esa animadversión o, de reflejarla, lo hacen con igual intensidad. La labor de análisis, en cualquier caso –puesto que analizar supone separar, aislar los elementos que conforman el conjunto-, se va a concentrar en intentar determinar cuál es la naturaleza y la significación de la animadversión. ¿Por qué molesta que lo extraño se instale claramente en nuestro mundo previamente conocido? ¿Qué se pierde con ello que tanto incomoda? El mejor símil que se nos ocurre de un sentimiento de este tipo es el de los celos infantiles que se producen ante la llegada de un nuevo hermano en la 21 22

Aún cuando se trate de negocios privados. Que es lo que la utilización frecuente del término “invasión” viene a desvelar.

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familia. El nuevo hermano es un intruso, alguien “que se ha introducido sin derecho” 23 . Algo, en efecto, del orden del derecho está en juego; pero hay que aceptar que la palabra “derecho” tiene un sentido muy peculiar en ese contexto. ¿Qué derecho es el que el hermano intruso –en nuestro caso, el inmigrante- viene a vulnerar? ¿Quién ha otorgado tales derechos al hijo previo sobre el nuevo? ¿Qué clase de derecho es el que se establece sobre la legitimidad del “yo estaba antes aquí que tú”? Lo que el hermano celoso pierde –y, por tanto, siguiendo el símil, el acutóctono- claramente son privilegios. Hablar de derecho es, efectivamente, un abuso, porque en el sentido en que se utiliza no alude tanto a una ley general 24 , como a una especie de fuero particular 25 . El derecho en este caso es derecho a no repartir con el intruso, a seguir disfrutando de lo que se tenía antes de que él llegara. Al hermano no se le deja jugar con los propios juguetes... ¿cuáles son los juguetes que puede molestar que el inmigrante utilice? Efectivamente, al igual que sucede con el hermano intruso, la inmigración genera la prevención ante la pérdida de lo que podríamos llamar “comodidad”, o “calidad de vida”. Estos términos son adecuados porque, al fin y al cabo, lo que está en juego es la disminución de algún tipo de disfrute. Antes de llegar los inmigrantes disfrutábamos de una vida mejor; ahora parecería como si estuviéramos empezando a perder aquella vida a la que teníamos derecho 26 . Percibes lo más folklórico, la parte más superficial, a mí me parece encantador ir en el metro y poderte encontrar con... eso es, esa es la parte folklórica y superficial como que se destila ahí algo que alude a la heterogeneidad a una puesta a prueba de la capacidad de flexibilizar modos y maneras y estilos, los aspectos más formales o más superficiales pero efectivamente cuando se toca la cuestión más de fondo que es repartir el trabajo, repartir los presupuestos, administrar los fondos públicos, que el que tengan derechos significa restricciones...(G.D. Psiquiatras)

Ciertamente, podemos ya, al hilo del discurso, entrar de lleno en el problema de la repartición de los servicios públicos, en su supuesta degradación por culpa de los inmigrantes, etc. Todo este tema agota una buena parte de la

Diccionario de la Lengua Española. Que incluiría, como consecuencia, tanto a los dos hermanos juntos como al inmigrante y al autóctono juntos. 25 Fuero: “Cada uno de los privilegios o exenciones que se conceden a una provincia, o una ciudad o a una persona”. Diccionario de la Lengua Española. 26 Y que ahora empezamos a valorar, efectivamente, ante la experiencia de su pérdida. 24

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discusión de los grupos, pero quisiéramos por el momento quedarnos un poco antes de ese discurso aparentemente muy racional, pero que se instala sobre unas premisas que no se nos antojan como tan racionales. Los celos 27 se instalan sobre un otro, sobre un radical “otro”. Si el inmigrante no fuera tan radicalmente otro, este discurso celoso no se podría estructurar. Es como si, efectivamente, no hubiese humanidad compartida entre nosotros y ellos, como si no tuviéramos realmente nada en común. Lo que tenemos en común con cualquier otro es nuestra humanidad. El no aceptar que se tiene nada en común con el inmigrante implica negarle, de algún modo, su humanidad, su práctico derecho a la existencia. El niño celoso quisiera eliminar a su hermano, es su fantasía, la de que la vida pudiera volver a ser como era antes de su aparición sobre la faz de la tierra. No es del todo anecdótica en nuestra sociedad la agresión a inmigrantes, como se sabe, pero en ciertas posiciones extremas no es difícil intuir una suerte de resentimiento profundo, que nunca llega del todo a verbalizarse y a adquirir, como consecuencia, una expresión consciente de sí misma. Nos interesa que nos centremos un momento en esa construcción utópica del estado anterior. El niño que debe de compartir con el nuevo hermano construye una utopía, la de la relación plena con la madre 28 ; el hermano se haría, así, por su presencia, responsable de una pérdida esencial. Posiblemente antes no era tan feliz como ahora supone, pero de alguna forma el nuevo hermano crea la certeza de que la felicidad es posible –está claro- sin él. Con la inmigración puede suceder algo muy similar: se puede generar la certeza de que el tiempo pasado sin los inmigrantes fue mejor, que todos estábamos más cómodos, y éramos más felices sin ellos. Otra forma de decir lo mismo, quizá menos políticamente incorrecta, es la certeza instalada de que las cosas van a ir irremediablemente a peor conforme más inmigrantes

Puede parecer abusivo utilizar este término de “celos” en el contexto de la relación del autóctono con el inmigrante; por nuestra parte pensamos que es un término mucho más expresivo de lo que se juega en la relación que otros términos tan gastados y, como consecuencia, tan vacíos de significado en su uso común como “racismo” o “xenofobia”. Esos términos, además, aluden a un sentimiento primario puro de aversión, que parecería no tener otro sentido que su mera existencia gratuita. El término “celos” nos insinúa al menos una intencionalidad: se tienen celos porque no se quiere perder alguna cosa. 28 Utopía, como se sabe, muy utilizada, normalmente en un sentido inverso, como si fuera primigenia, por el Psicoanálisis.

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vengan. Ese acusado pesimismo esencial hacia lo que pueda suceder con la inmigración, patente en prácticamente todos los grupos, no tiene ninguna base lógica ni experiencial. Es más, deberíamos de hacer notar la paradoja de que se puede ser vitalmente pesimista a pesar de ser racionalmente optimista. Ya se dijo anteriormente que nadie pone en cuestión el dato de que necesitamos a los inmigrantes. ¿Por qué, entonces, no se coloca la utopía en el futuro en vez de en el pasado? ¿Por qué los inmigrantes resultan para algunos tan amenazantes? ¿Qué es, en última instancia, se piensa que se va a perder? Efectivamente, a pesar de las posibles justificaciones, es algún tipo de identidad lo que está en peligro. El hijo ante todo tiene miedo a perder su identidad en la familia ante la llegada del nuevo hermano: antes sabía quién era para papá y mamá; ahora no lo tiene tan claro. Pérdida de identidad y pérdida de valor son, al menos aquí, una y la misma cosa: se es en la medida en que se vale para determinados otros; y se deja de ser en la medida en que se deja de valer o se empieza a valer menos para esos otros. Como se ve, en la relación entre el autóctono y el inmigrante es preciso introducir un tercero: aquél que opera como garante de identidad y como referente de valor. Dado que estamos ante cuestiones colectivas, ese otro debe de ser también un referente colectivo; y no encontramos otra figura colectiva posible para ejercer esa función que el propio Estado. La identidad que se tiene el riesgo de perder, por tanto, es la de ciudadano español; hay miedo a que “ser español” empiece a tener, por culpa de los inmigrantes, menos valor para el Estado, que nuestro “valor de ciudadanía” se degrade. Pero normalmente todos tiramos más al inmigrante porque nos sale más económico y porque ofrece más que un español, eso está claro y yo por ejemplo no estoy de acuerdo con lo que tú has dicho, no soy racista pero creo que nos están invadiendo, o ponemos freno o vamos a ser los españoles los inmigrantes, porque ya es... (G.D. Enfermeras)

Como se ve, en esta lógica no habría posibilidad alguna de compartir con el inmigrante en el terreno de lo público. Todo lo que el inmigrante obtenga (del Estado) el autóctono podría sentir que se le está quitando a él, como español, e indignarse por ello, porque lo percibirá como un agravio y como una desvalorización. Si el inmigrante, obtiene, por ejemplo, acceso gratuito al Sistema Sanitario Español, eso podría ser percibido por parte del autóctono

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de modo muy primario 29 como merma del propio derecho (público) a la asistencia 30 . El resultado del razonamiento al absurdo de estas premisas, es el de que el inmigrante no puede tener derechos, porque el reconocérselos implicaría siempre el quitárselos al español. El inmigrante no tiene o no debería de tener, por tanto, en esta lógica primaria de ciudadanía (que, insistimos, no es un modo de pensar, sino un elemento presente en la lógica discursiva), derecho a nada. Por tanto, el inmigrante no debería reclamar ningún derecho, porque aquí sólo tendrían derechos los españoles. ¿Pero qué lugar es el de aquél que no tiene ningún derecho? Ciertamente, es un no lugar; y el problema es, como se vio, que los inmigrantes empiezan a ocupar lugares, empiezan a acceder a espacios que eran de los españoles y que, en cierto modo, les quitan. En el límite, cualquier cosa que el inmigrante haga, incluida su propia presencia, podría molestar al autóctono, porque el estado ideal de quien no tiene derecho es el de la invisibilidad 31 .

2.3.3. La invasión de los servicios públicos. El inmigrante, como era de esperar, porque es un derecho que le asiste 32 , suele hacer uso de los servicios públicos. De entre ellos, donde más visibilidad adquiere quizá sea en la educación, los servicios sociales y la

Al decir “primario” queremos decir fundamentalmente que está más cerca del sentimiento, de lo preconsciente, que de la opinión formada, racionalizada y éticamente aceptada, que normalmente sigue, hay que insistir en ello, por otros derroteros. Es posible que muchos autóctonos no admitan que tienen sentimientos semejantes. Nuestra tesis la de que sí los tienen, que todos los tenemos, aunque permanezcan reprimidos. El análisis del discurso inevitablemente nos lleva a introducirnos en este tipo de catacumbas, porque lo reprimido, como nos enseñó Freud, siempre reaparece a modo de síntoma en la palabra libre. 30 Introducimos este ejemplo, obviamente, para ir introduciendo al lector –y, está claro, también al propio analista- en la problemática que debe de ser objeto principal de análisis en este informe. Dejamos, por tanto, esta pregunta en el aire para que vaya abriendo el camino: ¿hasta qué punto se reconoce prácticamente el derecho a la salud del inmigrante, a pesar de que las leyes lo sancionan? O bien, ¿cuando se ofrece asistencia sanitaria a un inmigrante se concibe ésta en todos los casos como un derecho que le asiste, o como un favor que, de algún modo, se le concede? 31 El símil del hermano celoso puede seguirse por aquí. El nuevo hermano sólo es soportable si se reduce a la invisibilidad, si desaparece, si no hace nada, si no dice nada. Todo lo que haga, todo lo que diga desagradará, y será razón para desencadenar la ira del hermano que se cree legítimo, el cual no cejará en su empeño de anularle por completo. 32 Como se habrá advertido, la palabra “derecho” se utiliza en este caso en un sentido radicalmente diferente al anterior.

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sanidad. En tales ámbitos su presencia suele verbalizarse también en términos de invasión. Yo puedo decirte que mi hija se ha independizado ahora y puede decirte que no tiene para comprarse un piso y ellos tienen acceso a las viviendas, ahora los de protección oficial la mayoría son para ellos, una señora me decía el otro día que había echado una solicitud para su hija y le habían dicho que tienen privilegio los inmigrantes porque vienen de acogida y mi hija se tiene que quedar sin piso y no me parece justo la verdad. (G.D. Administrativos) ¿Realmente sabemos si vamos a poder asumir toda la población que viene sin regularizar? Me refiero si podemos asumir a todo el que quiera entrar y esa persona que quiera entrar darle todos los servicios que estamos dando a todos los que estamos viviendo en España, o sea, sanidad para todo el mundo, educación para todo el mundo... o sea, ¿Queremos pagar impuestos todos para eso?. Yo lo pregunto así a la gente. Si a la gente tú le preguntas. ¿Todo el mundo va a querer eso?. (G.D. Psiquiatría)

2.3.3.1.

La percepción de degradación de los servicios.

La invasión del servicio público tiene una connotación añadida que no posee la de la calle. La invasión de la calle activa el miedo primario a la pérdida de identidad por disolución o supresión de las “raíces”: “si yo ya no puedo reconocer mi casa, mi barrio, mi ciudad es porque he perdido una parte consustancial de mi ser 33 ”. La invasión de un servicio público, sin embargo, activa el miedo a la pérdida de algo menos espiritual e intangible que las raíces. Lo que se viene a perder es algo así como un determinado nivel de vida o de bienestar. “Porque de hecho en los colegios si conoces gente que yo tengo muchas amigas profesoras a los niños no les integran según sus conocimientos que los profesores alucinan, es según la edad, entonces a los niños de trece años les meten en la clase de los trece años y es un niño que no sabe ni multiplicar, que no sabe el idioma en muchos casos como son los chinos y entonces es un caos... la pública es que se la han cargado directamente. Queda muy bien políticamente pero se la han cargado.” (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Ciertamente, en la civilización urbana actual está bastante disminuido ese componente, cabría decir, “físico” de la identidad, tan característico, como se sabe, de la civilización rural; el ciudadano urbano no aparece tan apegado a la tierra como el rural, y parecería como sí se hubiera liberado de esa servidumbre al hábitat, el cual parecería intercambiable. Fenómenos como la inmigración, sin embargo, vienen a demostrar que, a pesar de las apariencias, todavía sigue activa en el ciudadano urbano esa ligazón de la identidad al territorio. Lo que ha cambiado realmente no es tanto el vínculo como la percepción de lo que supone el paisaje familiar. En el ciudadano rural el paisaje familiar eran cuatro colinas y cuatro valles; y unas gentes concretas conocidas desde siempre. En el ciudadano urbano el paisaje familiar es más abstracto: un tipo de edificios, un tipo de trasporte, y un tipo de gente... Sólo cuando estos tipos abstractos, que aseguran cierta intercambiabilidad (se puede cambiar, por ejemplo, de ciudad sin observar un cambio sustancial de hábitat y, por tanto, sin sentirse extraño), se modifican sustancialmente el ciudadano urbano empieza a sentirse ajeno y desorientado en el territorio. Los inmigrantes, en la medida en que son distintos al tipo habitual, generan esa clase de desasosiego.

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Sabemos que nuestra identidad, en nuestra sociedad, está muy asociada a la posesión. “Tanto tienes, tanto vales”, reza el conocido dicho, que implícitamente asocia, como nosotros, identidad y valor. Pero en él se habla de una identidad individual, y nuestro análisis se mueve, como se sabe, al nivel de la identidad colectiva. El dicho anterior podría aludir a la identidad colectiva con un ligero retoque: “Tantos servicios públicos tenemos, tanto valemos”. Los servicios públicos son, efectivamente, la medida de nuestro valor y de nuestra identidad colectiva en tanto que ciudadanos de un país determinado. Si los servicios públicos de ese país se degradan, nosotros mismos devenimos también de algún modo degradados. Es algo demasiado evidente para que tengamos que insistir demasiado en ello: a todos nos importa especialmente la calidad de nuestros servicios públicos, no sólo porque nos beneficiemos particularmente de ellos, sino también porque reflejan especialmente el valor de lo que somos. o

Cabría decir que los servicios públicos están, dado que hablamos de identidad, arropados por el narcisismo colectivo. Si un servicio público se degrada, lo sufrimos como una herida, como una agresión directa a nuestro ser colectivo 34 . En toda herida narcisista cobra especial relevancia la vergüenza, porque en última instancia lo que está en juego es el valor que tenemos para los otros, y el mal servicio público entra automáticamente en el registro de las carencias nacionales.

2.3.3.2.

La legitimidad para el uso de los servicios.

Los inmigrantes se introducen en los servicios públicos sin legitimidad previa para ello; es inevitable que este prejuicio se instale implícita o explícitamente en el discurso. Esos servicios son nuestros, no de ellos. Podemos aceptar, llegado el caso, que los usen, lo cual no implica que íntimamente aceptemos que tienen derecho 35 a usarlos. En mi opinión, vienen sin nada, vienen a ganarse la vida más o menos, se encuentran que les damos esto porque el Estado Español tiene todo lo que hay en esta mesa, entonces de pronto dicen, pero yo también quiero esto, ahora también quiero esto (Atención al Paciente).

Un buen ejemplo de herida narcisista nacional ante la calidad de los servicios públicos lo constituye el efecto de un informe reciente (informe PISA) sobre puesto el ranking mundial de la educación española. La tormenta que se desató en todos los sectores concernidos (en sentido amplio, cualquier español se sintió concernido) es un buen ejemplo de lo que duele que los propios servicios públicos no den la talla. 35 Aquí “derecho” tiene el otro sentido, no el que remite a la ley, sino al fuero.

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El derecho de propiedad exclusivo está del lado del autóctono, por la sencilla razón 36 de que (como sucedía con el hermano celoso) estaba aquí antes. Es verdad que se arbitran usualmente justificaciones, aparentemente racionales, a ese derecho: somos nosotros los que pagamos esos servicios. Pero el argumento no siempre advierte que los inmigrantes también suelen pagar por ellos 37 . Es cierto que el autóctono en la mayoría de los casos ha pagado más tiempo; pero es efectivamente difícil en las teorías sobre el Estado moderno encontrar nada que pueda asimilarse a una “compra a plazos” de los servicios públicos por parte del ciudadano, o a la ciudadanía diferencial en función de la cantidad pagada. Aquí todos somos iguales frente a los servicios públicos siempre y cuando paguemos nuestros impuestos: si el inmigrante los paga, es claro que tiene el mismo derecho que nosotros a disfrutarlos. ¾ Está evidente que, aunque no los pague, el inmigrante también tiene derecho a usar los servicios, puesto que la ley se lo reconoce. Prácticamente nadie en los grupos se pondrá en la posición de cuestionar un derecho de esta naturaleza, puesto que, entre otras cosas, implicaría ponerse, de algún modo, al margen de la ley. Sí que habrá, en cualquier caso, personas que pondrán en cuestión la racionalidad de esas mismas leyes, lo cual es, efectivamente, otra cuestión. Insistimos, en cualquier caso, en que el lector distinga entre las dos acepciones del término “derecho”: entre la legal (de la cual no nos estamos ahora ocupando) y la espontánea, que es la que realmente presenta problemas. Insensiblemente; se habla como si el derecho del inmigrante a los servicios fuese de inferior rango al del autóctono. Por ejemplo, hay que admitir que molesta que un inmigrante adopte una postura exigente frente a “nuestros” servicios públicos. Automáticamente puede asaltar al autóctono un pensamiento iracundo del tipo (la frase es nuestra) “encima que le dejamos disfrutar de lo nuestro, se le ocurre el despropósito de criticarlo, ¿qué se habrá creído?” Se puede, dependiendo del pudor 38 , trasformar ese

Es un modo de hablar; realmente la razón no es tan sencilla. Ciertamente, hay inmigrantes “ilegales” que no pagan, como consecuencia, por los servicios. No obstante, el discurso no suele establecer al respecto de este tema una distinción clara entre inmigrantes con derechos e inmigrantes sin derechos, porque, el derecho del que se habla tiene que ver fundamentalmente con el nacimiento. 38 El pudor, como veremos, frente al poder o no poder ser considerado como “racista”, por los otros o por uno mismo. 37

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pensamiento en palabras; pero, independientemente de que se trasforme o no en acto explícito, es evidente que condiciona la actitud hacia él. Del inmigrante se espera que se comporte ante los servicios públicos conforme al consabido refrán “A caballo regalado no le mires el diente”; si no actúa así será de un modo u otro (con palabras o con gestos) censurado. Entonces es como todo el mundo, aprende rápidamente que tiene sus derechos y usted está ahí para que me sirva a mí, y me han puesto aquí una escayola y aquí me quitan la escayola.(G.D. Atención al Paciente)

Esta reducción de derecho se da, a nuestro juicio, tanto en las actitudes más benevolentes como en las más malevolentes. Es cierto que hay todo un discurso pretendidamente no excluyente que se concentra en reprimir este tipo de pensamientos y afirmaciones, como si fuesen producto de una mirada distorsionada, perversa y generalizadora: “Ese inmigrante pudo haberse pasado; quizá tuviese razones para ello; en cualquier caso, la mayoría de los inmigrantes son agradecidos” (la frase es nuestra). Pero es evidente que el problema no está tanto en los prejuicios de los inmigrantes como en los nuestros; en nuestra imposibilidad para reconocer que su derecho a los servicios públicos está en el mismo rango que el nuestro. Este “derecho disminuido” del inmigrante es lo que, en última instancia, permite que se perciba su uso de los servicios públicos como invasivo. Como sucedía en la calle, si son pocos, el problema apenas se percibe; pero si son muchos, lo que obtenemos es la percepción de desnaturalización de esos servicios y de pérdida tangible de su calidad. Si los inmigrantes tuvieran derecho, ellos no serían responsables de nada; como no tienen derecho, son de alguna manera responsables, puesto que han venido a España a “aprovecharse de lo nuestro” y, dado que los servicios devienen degradados de algún modo, también a “quitarnos lo nuestro”. Es decir, nosotros estamos perdiendo calidad en los servicios “por culpa” de los inmigrantes. Y no te daban todo lo que dan ahora, es que ahora vienen aquí y están en palmitas mejor que tú y que yo, si piden un piso se lo van a dar antes que a mí por los recursos que tienen.” (G.D. Enfermería A.P.) Es que todos esos recursos que había antes para los españoles pobres ahora son para los inmigrantes. Te piden la leche y te vas al ayuntamiento de tu barrio y te dan leche pero si te lo pide un español no se lo dan, eso ha quedado sólo para los inmigrantes. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

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2.3.3.3.

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La regulación del acceso a los servicios.

Si los inmigrantes tuvieran derecho, ellos no tendrían ninguna parte de culpa: ésta sería sólo de la Administración, que es la encargada de garantizar la calidad de los servicios. Y, ciertamente, se dice mucho en contra de la actuación de la Administración en todo esto, pero no está nada claro que lo que se reproche sea el no garantizar el derecho del inmigrante; lo que preocupa es que el español, por culpa de la inmigración o de la forma en que es asumida la inmigración por los poderes públicos, está viviendo una situación de fragrante pérdida de calidad en los servicios. El matiz es importante, porque lo que se pide insistentemente no es tanto que se asegure el derecho de todos (ellos y nosotros) a recibir unos servicios públicos adecuados, cuanto que se “regule” el acceso de la inmigración a ellos. Desentrañar el sentido de esta palabra, constantemente repetida en el discurso, es clave para entender lo que se está jugando en todo este tema. El sentido más claro de la palabra “regular” cuando se usa en este contexto es el de limitar. Que se limite el número de inmigrantes al que los servicios públicos pueden soportar. Ahora hay demasiados, lo que debería de haber es menos. o

La demanda al respeto juega a modo de demanda impotente, volcada normalmente sobre la revisión crítica del pasado. No se debían de haber hecho las cosas de este modo, había que haber previsto, controlado, planificado; haber traído justo los que podíamos haber soportado sin el trauma que ahora se percibe.

Teníamos que haber hecho lo que supuestamente hicieron los países europeos con nosotros, en aquel tiempo en que España era un país de emigración: establecer cupos, permitir la entrada sólo de aquellos que el sistema pudiera soportar. Es curioso ver hasta qué punto la memoria histórica distorsiona el pasado para hacerlo coincidir con nuestras convicciones del presente. “Es que una cosa es una inmigración escalonada como la que hacíamos los españoles, yo tengo familia que han inmigrado a Alemania en los años 50-60, pero iban con un contrato de trabajo, con una casa en la que vivían, con un tiempo límite, con todos sus papeles en regla, con su número de la Seguridad Social, con todo y con estos no sabemos, es que es un desmadre, en todos los sentidos” (G.D. Enfermería A.P.)

Ciertamente, también hay una demanda hacia el futuro, que las cosas no empeoren todavía más. Ponerse duros, y empezar inequívocamente

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a regular. Por esta vía el discurso se vuelve completamente paranoico y pesimista hacia lo que pueda deparar el futuro en este tema. Lo que se quiere hacer notar es que la culpa, ante la imposibilidad de regular, tiende a recaer finalmente en la inmigración, cuando no en el inmigrante mismo. La inmigración, al fin y al cabo, como cuestión de alto riesgo que hay que controlar; es decir, circunscribir, aislar, acotar. El problema viene, por tanto, nuevamente del lado de la demasía. Puede haber inmigrantes en los colegios, y ello es hasta interesante 39 , siempre y cuando no sean demasiados; puede haber inmigrantes en las salas de espera de los hospitales, siempre y cuando no sean demasiados; pueden acceder a los servicios sociales, siempre y cuando no sean demasiados. El problema aparece, por tanto, en el punto el cual el español pueda verse afectado sensiblemente en la calidad de lo que recibe: si el hijo español pierde en la calidad de la educación (es más difícil pararse a pensar si la calidad que recibe el hijo del inmigrante es o no la adecuada); si el paciente español dispone de menos tiempo de consulta (es más difícil pararse a pensar si el inmigrante recibe o no la atención sanitaria que necesita); si el necesitado español ve limitado su acceso a las prestaciones sociales (es más difícil pararse a pensar si la necesidad del inmigrante es o no de superior rango). La víctima es el español, porque es el que, propiamente hablando, tiene derecho; el inmigrante, como no tiene derecho, no puede ser víctima; únicamente tiene capacidad para hacer víctima al español de su presencia. El que el Estado no establezca distinciones es, efectivamente, el problema originario; es decir, el que otorgue al inmigrante el mismo derecho (a acceder a los servicios públicos) que al autóctono. El problema parece estar en otorgar el mismo derecho a unas gentes que no tienen (por origen; no son españoles) el mismo derecho. Los dos significados de término “derecho” nuevamente nos confunden: lo que no se reconoce de facto al español es el privilegio que tiene frente al inmigrante a estar antes que él en cualquier circunstancia.

Puesto que nuestros niños enriquecen su visión del mundo. Ya veremos más tarde cómo esta vía del consumo de las diferencias culturales tiende a valorizar a la inmigración.

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Las “soluciones” no son, como consecuencia, fáciles. Ciertamente, habría que regular, y de esto es responsable la Administración ¿Pero qué hacemos con lo que tenemos? Nadie se pone en la situación de exigir lo que parecería que sería la consecuencia lógica de lo dicho, que a los inmigrantes se les niegue el acceso libre a los servicios públicos. Es decir, aunque implícitamente no se les reconozca el derecho, nadie plantea que no lo ejerzan, es de suponer que, entre otras cosas, porque el remedio se intuye que podría ser mucho peor que la enfermedad: la imagen de una inmigración sin derechos sociales básicos es algo excesivamente amenazante 40 . El resultado, por tanto, es que el inmigrante puede (le otorgamos los españoles esa posibilidad) utilizar los servicios públicos, pero no como un derecho, sino como un don gratuito: como algo que se le puede dar y quitar en cualquier momento, y por lo cual debería de sentirse agradecido. Este “debería”, esta exigencia al inmigrante de que reconozca el valor de lo que se le da es permanente, y tiene un lugar clave en el discurso sobre la inmigración. El problema de la demasía de inmigrantes en ciertos servicios públicos se resuelve, como consecuencia, en exigencias genéricas de una mayor inversión de la Administración en servicios públicos, en adecuación a la demanda, y en propuestas puntuales de que la carga se reparta equitativamente entre los mismos españoles, algo que es especialmente acuciante en el caso de la educación primaria y secundaria 41 . Estamos hablando de que en la enseñanza pública no financiada se introduce un 2,2% de origen extranjero en esas aulas mientras que la concertada solamente un 0,8%, eso son estadísticas y son datos reales, entonces sí, a lo mejor lo que sucede es que hay colegios donde están sobrecargados y lo que tenemos que hacer es repartirlos. (G.D. Médicos de Familia. Hombres)

No dudamos de que al respecto opere también, de forma generalizada, un pudor moral, asociado a los derechos humanos: negar al inmigrante el acceso a los servicios básicos supone desde otro prisma un acto de inhumanidad y de insensibilidad incompatible con los presupuestos morales dominantes. El discurso celoso encuentra en esos presupuestos morales dominantes una imposibilidad práctica para realizarse en todas sus consecuencias. 41 Adviértase que en tales demandas en la educación también juega el principio de evitar que los inmigrantes sean mayoría: habría que repartir entre las distintas escuelas para que en ningún momento se sobrepasara el límite en que la clase dejara de ser mayoritariamente española.

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2.3.3.4.

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Uso y abuso de los servicios públicos.

El uso (permitido) debería, en cualquier caso, diferenciarse claramente del abuso. El discurso más celoso se instala, efectivamente, en la búsqueda de situaciones que demuestren que el inmigrante abusa por activa o por pasivade los servicios públicos; y abusar en este caso es ponerse, con algún tipo de estratagema, por delante del español. Tienen preferencia los inmigrantes a los españoles. (G.D. Enfermería A.P.)

Es realmente complicado identificar y entender la motivación que precede y justifica la pulsión obsesiva por pillar al inmigrante en falta en este tema. Ciertamente, hay gente que parece jugarse mucho en ello; tanto es así que es fácil intuir que la fidelidad a la realidad puede no actuar adecuadamente como control crítico: es necesario exagerar, hay que forzar los hechos para que terminen por dar cuenta del prejuicio previo. No se adaptan a las normas del sistema. La mayoría no. (G.D. Médicos de Familia. Mujeres)

Anteriormente dimos cuenta de un límite en el discurso celoso: en él es imposible ideológicamente articular la demanda de que se les niegue a los inmigrantes el acceso a los servicios públicos. Se crea con ello una situación de falta de alternativas a una realidad que se vive previamente con angustia: la cada vez mayor degradación de los servicios públicos por la presencia de inmigrantes. Como no es posible discutir su derecho al uso de esos servicios, la única salida a la frustración es intentar evidenciar que la utilización que hacen de ellos es ilegítima, que es en realidad un abuso, un intento de aprovecharse de las circunstancias y de nuestra buena voluntad para con ellos 42 . o

La degradación de los servicios públicos sería ya menos en este contexto un problema de cantidad que de cualidad. Más que muchos inmigrantes, lo que habría serían demasiados inmigrantes que intentan aprovecharse, haciendo un uso excesivo o ilegítimo de esos servicios. Demandarían, por ejemplo, prestaciones sociales por la vía del engaño y el fraude, cerrando el camino a ellas a los españoles que las necesitan; harían, por ejemplo, un uso anárquico o excesivamente exigente de los servicios sanitarios, dejando al español en situación de

Dado que les dejamos usar nuestros servicios.

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inferioridad, en la medida en que éste sí que se sujetaría a las normas. o

Propio de este discurso es el generalizar, el atribuir actitudes de este tipo a la mayoría de los inmigrantes, a partir muchas veces de ejemplos muy concretos y puntuales. Ciertamente, la amenaza que se pretende combatir no es la de tal o cual inmigrante, sino la de la inmigración como tal, de ahí que la generalización ilegítima se realice con suma facilidad.

Más oscura para nosotros es la intencionalidad de este desplazamiento. Podríamos pensar que únicamente se trata de un “desfogue”, de una descarga inmotivada y extemporánea ante la angustia que provoca la degradación de los servicios. Pero no estamos ante puntuales salidas de tono, sino ante un discurso reiteradamente repetido, de forma, además, bastante notoria en los grupos, que reclama fundamentalmente el abandono de las actitudes ingenuas frente al inmigrante. La intencionalidad está, por tanto, en el orden de lo defensivo: deberíamos de ponernos serios y firmes con ellos, porque de otro modo los servicios terminarán siendo de ellos y no de nosotros, quedando consumada, por tanto, la invasión. Claro, tú hablas de la vivienda pero con los colegios pasa igual. Creo que el mayor resentimiento es esa desigualdad ante toda la población. (G.D. Administrativos)

Nótese cómo se modifica radicalmente la percepción de la degradación de los servicios públicos por la inmigración desde este punto de vista: ya no es un problema de derechos, ni siquiera es un problema de recursos: es un problema de actitud en el inmigrante, una actitud que se antoja como profundamente negativa para el autóctono. Puede ser, y es relativamente frecuente, que la culpa de este abuso práctico constatado se desplace del inmigrante, o además de al inmigrante, a las propias instituciones públicas. Las instituciones públicas deberían de garantizar que ese abuso supuesto -asociado a la percepción de que los inmigrantes copan prácticamente las prestaciones y los servicios públicos desplazando al autóctono- no se produzca. Lo que nunca llega a decirse es cómo efectuar semejante restricción, bajo qué principios debería de realizarse.

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2.3.4. El miedo a los inmigrantes. Se dijo anteriormente que, implícitamente, nadie ponía en cuestión que los inmigrantes tuvieran acceso libre a los servicios públicos básicos. No era, en todos los casos, un derecho de los inmigrantes lo que se estaba con ello reclamando, sino una suerte de concesión, explicable desde un instinto puro de supervivencia: de algún modo nos interesa, como autóctonos, que los inmigrantes tengan abierto ese acceso. Cabría establecer la hipótesis de que pudiera ser el miedo lo que en última instancia moviliza al autóctono a efectuar semejante renuncia 43 .

2.3.4.1.

La amenaza de la inmigración.

Un sentimiento concomitante a que haya “demasiados inmigrantes” es en muchos momentos el de la amenaza. El autóctono puede sentirse amenazado no tanto porque el inmigrante haga nada contra él, sino por cuanto que siente que tiene el poder y la posibilidad de hacerlo en un contexto dado y porque de algún modo intuye que puede desear hacerlo. Es la conciencia de vulnerabilidad del autóctono lo que hace que la inmigración empiece a considerarse como una “cuestión pública”, conciencia de vulnerabilidad que está claramente asociada al número y, por tanto, a la fuerza resultante de ese número. ¿Qué le puede pasar al autóctono? ¿De qué puede tener miedo? Obviamente, de ser de algún modo agredido. Un miedo indeterminado, que surge siempre menos de la experiencia previa (de haber sido agredido anteriormente, o de que otros lo hayan sido 44 ) que de la sensación de que la agresión es perfectamente posible, dadas las circunstancias. Bueno... pero lo que me da miedo es que un día saquen una navaja, tienen un aspecto. (G.D. Ginecólogos) Yo, lo que creo que el problema de los sudamericanos es que tienen cero aprecio al valor de la vida, les da absolutamente igual que les pegues un tiro o que te lo peguen ellos a ti. (G.D. Enfermería de Urgencias)

Puesto que de renuncia se trata el asumir la degradación asociada a compartir los servicios públicos con los inmigrantes. 44 Aunque, como se ha dicho, cualquier suceso en esta dirección por parte de algún inmigrante se amplifica y se generaliza rápidamente.

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Se dice muchas veces –a nuestro juicio, desde un análisis erróneo- que los inmigrantes se perciben como un peligro menos por ser inmigrantes que por ser pobres. Es cierto que la necesidad de la supervivencia suele colocar a las personas relativamente al margen de las normas, constituyéndose, de esta suerte, en un peligro potencial para (la propiedad de) los otros; si no se tiene para comer, el robo consigue alcanzar incluso cierta legitimidad moral. Y los que están ilegales, me imagino que no todos están trabajando. Cuando no trabajas, todo el mundo necesita comer todos los días. Si no comes todos los días, tendrás que idear algún sistema para comer, ya sea robar, matar, lo que sea. (G.D. Medicina de Urgencias)

Pero es necesario admitir la evidencia de que un pobre inmigrante da mucho más miedo que un pobre español, ceteris paribus 45 . El primero inquieta en mucha mayor medida, porque en la inquietud que genera juega imperceptiblemente la sensación de que el autóctono es para el inmigrante alguien en cierto modo desvalorizado. La inquietud surge en el autóctono porque es inevitable que sospeche que aquél no es propenso a actuar con él de la misma forma “moral” con que actuaría frente a un igual. Con otras palabras, el autóctono sería propenso a pensar que el inmigrante podría actuar contra él sin excesiva “culpabilidad” por su parte, por el hecho mismo de ser autóctono, por la razón exclusiva de pertenecer a la comunidad que actúa como receptora de la inmigración. El inmigrante, por el hecho de serlo, podría ser para el autóctono alguien potencialmente hostil. Admitimos que esta última afirmación puede despertar susceptibilidades, pero hay que aceptar que el análisis no puede avanzar en modo alguno si no identifica la razón básica de la animadversión. Y si algo se observa con claridad en prácticamente todos los grupos realizados es la presencia, más o menos puntual, pero, en cualquier caso, alarmante, de actitudes hacia la inmigración económica actual que no podrían justificarse sin la hipótesis de un núcleo de animadversión, que está más en el orden de lo colectivo que en el de lo personal. Hay, por tanto, animadversión; una animadversión además –a la vista de las discusiones de los grupos- bastante potente; y tal animadversión tiene

Ciertamente, como se dice muchas veces, un inmigrante rico no produce demasiada inquietud.

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sentido, un sentido justificado por el miedo –nos atreveríamos a decir en este contexto que legítimo y fundado- a que el inmigrante actúe con el autóctono de la forma en que sería previsible, dadas las circunstancias, es decir, agrediéndole de algún modo 46 . Hablamos de “agresión” en el sentido más amplio posible 47 , pero no hay que negar que la agresión directa tiene un lugar destacado o preeminente. La inquietud al respecto del incremento de la inseguridad todos sabemos que está ahí, como elemento nuclear de la animadversión hacia el inmigrante. Si se cree que el inmigrante puede en cualquier momento agredir al autóctono ello debe de estar justificado por algo. La justificación de esa propensión, es necesario admitirlo, no la dan los datos 48 , sino una presunción prevista en la propia estructura de la relación: no cabe esperar otra cosa que la conducta agresiva de ellos contra nosotros en la situación en que les tenemos. Nadie, efectivamente, va a llevar el argumento hasta sus últimas consecuencias; es decir, llegando a entender y justificar esa agresividad como el resultado previsible de una relación previa cercana al abuso. No obstante, no es posible explicar ese miedo y su intensidad sin que previamente, a nivel preconsciente, si se quiere, opere la certeza de que nos estamos aprovechando de ellos, de que en modo alguno la relación que hemos decidido establecer con ellos es de un tipo igualitario. Como entendemos que nos pueden agredir 49 , la conducta agresiva se convierte para nosotros en prácticamente una certeza. Eso indirectamente lo estamos viendo porque hemos hablado de que ellos son agresivos, pero, anda, que lo que hacen con ellos. (G.D. Atención al Paciente) Sales a pasear y se nota el tema de la inmigración, creo que es un problema la inmigración ilegal tremendo, el que venga un señor aquí sin papeles, sin trabajo, sin derechos, que le contraten de forma irregular, que el derecho a la sanidad no esté muy claro, que favorece en cierto modo a la delincuencia... Creo que eso se tiene que arreglar en un futuro, creo que es bueno que vengan pero de una forma legalizada y que tengan todos los derechos del mundo como el resto y que creo que está siendo un problema el tener aquí gente de forma ilegal. (G.D. Psiquiatras)

Cabría hablar, por tanto, en el límite, de paranoia, en su sentido más originario, como delirio de persecución. 47 Incluyendo, como sugerimos más arriba y como desarrollaremos más tarde, el abuso de confianza. 48 El que haya más o menos delincuencia constatada. 49 Nosotros haríamos lo mismo en una situación similar.

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No creemos, en cualquier caso, que el tema deba de plantearse en términos morales, en términos de mala conciencia. Puestos a poner en evidencia el abuso hacia los inmigrantes, siempre habrá responsables más directos de esas situaciones, como ya apuntamos en otro momento: siempre se puede transferir a ciertos empresarios la responsabilidad de algunas cuestiones escabrosas. Pero en realidad la potencialidad agresora del inmigrante está ya prevista en el autóctono desde el momento en que le niega a aquél implícitamente el derecho o la legitimidad a hacer uso de “lo nuestro”. Desde el momento en que reconocemos que no tienen el mismo derecho que nosotros, desde el momento en que les declaramos ajenos, estamos instaurando una relación en la cual ellos nos tienen que ver necesariamente de la misma forma. En pocas palabras: si nosotros decidimos considerarles ajenos y sin derechos, lo natural es que ellos nos consideren a nosotros también ajenos y sin derechos. Y donde no hay derechos reconocidos no hay ley; o, más bien, no hay otra ley que la del más fuerte. En la actitud celosa, en la negativa implícita a hacer a los inmigrantes partícipes de lo nuestro como iguales, es donde está el auténtico problema, o la matriz desde la cual se desencadenan todos los problemas. El hermano celoso termina por tener miedo de aquél a quien niega el derecho a la existencia como igual, porque en cierto modo su propia negativa “programa” la actitud del otro hermano, que se convertirá para él en alguien de quien es imposible fiarse.

2.3.4.2.

La exigencia de la integración.

El conseguir exorcizar ese miedo a una comunidad (la inmigrante) potencialmente agresora es el objetivo principal de gran parte de las estrategias discursivas. Al inmigrante se le empieza a exigir un comportamiento que demuestre con claridad que no hay intención de agredir, siendo que esa intención, como se ha visto, está permanentemente presupuesta. Al inmigrante se le exige, fundamentalmente, docilidad, que demuestre en todos y cada uno de sus actos que no tiene otra voluntad que la de agradecer y agradar. En última instancia, lo que se le exige es que renuncie a manifestar una voluntad propia, porque toda manifestación de autonomía generará inevitablemente inquietud, incertidumbre y miedo en el autóctono.

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Esa exigencia implícita de pérdida de su autonomía se manifiesta claramente en la demanda explícita permanente de “integración”. Al inmigrante con mucha frecuencia se le exige que se integre, y se le reprocha insistentemente cualquier actitud que sugiera la actitud de la no-integración. Efectivamente, el autóctono observa constantemente en los inmigrantes una actitud reacia a incorporar ese mandato cuya legitimidad moral para el autóctono es aparentemente incuestionable: como se dice reiteradamente, “ellos no se quieren integrar” 50 . Ya, pero es más simple, tú me invitas a tu casa y yo tengo que aceptar y adaptarme a las costumbres y normas de tu casa, pues esto es igual, es como si yo me voy a vivir a África pues tendré que adaptarse a las normas y costumbres que tengan ellos, que tú de manera tal pues vayas introduciendo... pero lo que no puedes hacer es ir a saco, tienes que ir adaptando y los primeros que se tienen que adaptar son ellos que vienen a un sitio que no es el suyo, es como si yo me voy a su país, pues me tendré que adaptar a sus costumbres y a sus normas. Como la niña está que iba a un colegio que no le dejaban ponerse el Burka y tal... (G.D. Enfermería de Urgencias) No, es que en mi pueblo son muy cerrados, los moros son muy cerrados son ellos los que no se quieren integrar, se les ve que no, se les ve que no se quieren integrar. (G.D. Enfermeras de Urgencias)

Desentrañar el sentido de la palabra “integración” no es en modo alguno fácil, a pesar de que su uso es permanente en este tipo de discusiones. La integración aparece directamente relacionada con el cumplimiento por parte del inmigrante de determinadas normas; se integra quien actúa conforme a esas normas; y no se integra quien rechaza ajustarse a ellas. Tales normas parecería en principio que son las mismas que se le exigirían al autóctono: al inmigrante, para no generar conflicto, le bastaría con fijarse en lo que el autóctono hace y comportarse de la misma manera. “Allí donde fueres, haz lo que vieres”, reza el archiconocido dicho, que parece resumir toda la sabiduría popular acumulada en este tema. Nada aparentemente más democrático: si nosotros nos ajustamos a determinadas normas compartidas, ¿por qué ellos deberían de tener alguna bula al respecto? Hay mucha mentira por medio, a mí personalmente me molesta, no obstante lo respeto, no es porque quede bien decirlo, no, si no se meten conmigo yo no me voy a meter con ellos, pero lo que está claro es que hay unas normas demasiado amplias y genéricas para que en nuestro país casi vale todo y eso no es así, porque lo que decías, yo si voy a Estambul y quiero entrar en las mezquitas, vale, me adapto a las normas.(G.D. Atención al Paciente)

Como se verá más tarde, esa exigencia de integración estará permanentemente presente en la forma de abordar la “problemática sanitaria” de los inmigrantes.

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Habría que determinar si esas normas de comportamiento que se le exigen al inmigrante son exactamente las mismas que se le exigen y que, supuestamente, observa el autóctono. De hecho, las discusiones que se hacen al respecto suelen terminar muchas veces en una conclusión aparentemente paradójica: muchos de los españoles hacen lo mismo en idénticas circunstancias. Un ejemplo, que nos anticipa análisis posteriores, puede ser el del abuso en la utilización de las urgencias hospitalarias. Los inmigrantes, parece demostrado, incumplen habitualmente la norma de no acudir a las urgencias más que en caso de extrema necesidad; es fácil, en cualquier caso, darse cuenta que los propios españoles -la mayoría o un número significativo de ellos- suelen hacer lo mismo. La norma está ahí, pero no está claro que sea la misma para el inmigrante que para el autóctono. Por lo menos aparentemente, al inmigrante se le exige un grado superior de adhesión a la norma que al autóctono. La norma de “hacer lo que vieres” se traduciría en este caso en “hacer lo que debieres”, en hacer lo que el español debería de hacer, aunque no lo haga normalmente. Incluso, parecería como si la propia normatividad de determinados comportamientos se hiciera evidente sólo a partir de la presencia de inmigrantes. Es a ellos a quienes se les exige un cumplimiento escrupuloso de las normas, como si éstas estuviesen hechas especialmente para ellos. Por eso digo que es un tema que en el tema de los inmigrantes lo vemos porque ahora mismo es un colectivo que empieza a ser mayoritario, y que utiliza eso que hasta ahora lo utilizaban colectivos minoritarios y por eso no se notaba tanto, pero es que ahora ya empieza a ser más y eso es lo que la gente, claro, esto es como todo, si yo estoy en una cola y se me cuela uno pues bueno, lo tolero, si se me cuelan 25 ya lo tolero menos. (G.D. Atención al Paciente) Creo que los emigrantes, no tienen un modo de comportamiento con respecto… por lo menos a las urgencias hospitalarias, diferente del nacional. Es más, lo aprenden del nacional. Probablemente en el centro de Salud, aquí Juanita Pérez y yo que soy ecuatoriana… Pues Juanita Pérez me pone al día enseguida. En nacional le ha contado lo hace, y ellos hacen lo mismo. (G.D. Urgencias)

Lo que parece cierto es que la “visibilidad” de cualquier trasgresión a una norma es muy superior en el caso del inmigrante que el caso del autóctono, muy posiblemente porque esa trasgresión adquiere una diferente significación en ambos casos. En el autóctono es un acto más o menos incivil; en el inmigrante es prácticamente una agresión a la sociedad receptora. Lo que se impone al inmigrante con la exigencia de integración no es un comportamiento similar al del español, sino una suerte de comportamiento, si se nos acepta la palabra, sobrenormativizado.

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Es decir, no se le permite al inmigrante algo que está en la misma naturaleza del comportamiento moral: el de que las normas operen más como referente ideal que como referente concreto del comportamiento. Todos tenemos derecho a un margen de discrecionalidad frente a las normas; parecería como si el inmigrante no tuviera otra posibilidad –para no generar rechazoque cumplir las normas a rajatabla. Permítasenos, para ilustrar el análisis, proponer un símil algo alejado del campo de la inmigración, pero que tiene elementos estructurales muy similares. Nos referimos a la problemática generada hace ya tiempo por la introducción de las mujeres en el ámbito, tradicionalmente masculino, de la conducción automovilística. Se recordará (el tema no está todavía del todo superado) que se crearon entonces fuertes resistencias en el varón que se justificaban por un, supuestamente constatable, comportamiento de la mujer contrario o indiferente a las normas (escritas y no escritas) de conducción. En el origen de todos esos problemas es evidente que estaba una reacción celosa del varón, que le molestaba que la mujer se introdujera en un campo tradicionalmente suyo. Pero lo que al análisis nos resulta todavía más significativo es la facilidad con que el varón encontraba en la realidad argumentos que convalidaban su prejuicio de que las mujeres no deberían de conducir: en el momento en que una mujer hacía “algo mal” conduciendo, inmediatamente ello convalidaba la afirmación inicial de que todas las mujeres conducen mal; el típico “mujer tenías que ser” es lo que establecía el nexo entre el hecho particular y la afirmación general. Es fácil darse cuenta de las similitudes que hay entre este ejemplo y el tema que nos toca tratar. A la mujer en el tema de la conducción se le exigía un comportamiento absolutamente impecable, claramente distinto al que se le exigía al varón, cuestión que, como hemos visto, también le sucede al inmigrante en relación al autóctono. El varón, si hacía algo mal, simplemente era un desaprensivo; la mujer, sin embargo, aparte de personalmente desaprensiva, era inmediatamente un ejemplo y una manifestación de lo mal que conducen las mujeres: su comportamiento se hacía inmediatamente generalizable a todo el grupo de personas con su misma configuración sexual; también se advierte, según hemos visto, una distinta vara de medir a la hora de considerar la trasgresión del inmigrante y la trasgresión del autóctono, y una generalización desde el comportamiento particular del inmigrante al comportamiento global de los inmigrantes.

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No es difícil advertir, por tanto, que el inmigrante está inmerso en prácticamente todos los contextos en que entra en relación con el autóctono en procesos semejantes, que indudablemente debemos de calificar como procesos de exclusión. El símil, en cualquier caso, nos permite darnos cuenta de lo difícil que resulta desarticular procesos de exclusión de este tipo, porque prácticamente toda la percepción está organizada para convalidar los prejuicios previos. Sigamos alargando la utilización del símil. A la mujer se la dejaba conducir, porque no había ninguna ley que lo impidiera; al inmigrante se le deja usar de los servicios públicos, porque no hay ninguna ley que se lo impida. No obstante, por debajo de ambos casos hay un derecho (léase: privilegio) primario que se conculca: el del varón a dominar su carretera, y el del español a utilizar sus servicios. El derecho primario al dominio se conculca por un derecho secundario igualitario, y todo parece organizado subrepticiamente para cuestionar el segundo y para reestablecer el primero: que la mujer no conduzca, que el inmigrante no use nuestros servicios públicos. Pero el procedimiento no consiste tanto en hurtarles directamente el derecho, cuanto en cuestionar que no son dignos de él: que la mujer no está capacitada (constitucional y moralmente) para conducir, que el inmigrante no está capacitado (cultural y moralmente) para hacer un uso adecuado de nuestros servicios públicos. “Tú hablas con los educadores y qué te dicen... que les meten ahí a diez chavales de esos y les han roto la clase, porque son chavales que llegan allí y hay veces que se ponen a dormir, primero porque tienen problemas de idioma y segundo porque en casa no les motivan y se los tienen que tragar y parando la enseñanza de los demás, y también lo tenemos que asumir... bueno, pues vale, si es cuestión de integrarlos. ¿Qué estamos haciendo ahora? Y que quede claro que yo soy apolítico total, tengo muy claro que todos van a lo suyo. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

Empezamos la argumentación con el miedo (que los inmigrantes generan en el autóctono) y parecería que hubiésemos acabado muy lejos de él; pero en realidad estamos en el mismo lugar, en el miedo del autóctono a perder determinados privilegios. Del miedo directo físico a ser agredidos, podemos pasar por el miedo a perder la propiedad personal y, finalmente, al miedo a que se nos hurte la propiedad colectiva, nuestros servicios públicos. En los tres niveles se puede suponer que el inmigrante tendrá cierta propensión a desposeernos. Nuestra labor, como ciudadanos, sería, entonces, la de intentar evitar que ese hurto se produzca, y la demanda de integración es, con bastante frecuencia, la vía escogida.

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2.3.4.3.

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Integración y cultura.

Retomemos la reflexión sobre las normas. El símil de la conducción femenina nos obliga a una reflexión acerca de cuál es el tipo de normas que se pretenden imponer en procesos de exclusión de este tipo. No está nada claro cuál es el tipo de las normas que se le imponen a la mujer automovilista, del mismo modo que no está nada claro cuál es el tipo de normas que efectivamente se les imponen en este contexto a los inmigrantes. Podríamos pensar que el problema estriba en que la mujer automovilista conduce de otra forma a como conduce el hombre automovilista. De hecho, interpretaciones “culturales” semejantes eran muy usuales en aquellos tiempos de introducción de la mujer en el mundo de la conducción. Ser mujer y conducir de una determinada manera contraria a las normas parecían dos cuestiones íntimamente relacionadas 51 . De semejante asociación cabría concluir que el ser condiciona de algún modo la moralidad, que hay modos de ser incompatibles con un determinado comportamiento moral. El ser de la mujer, por tanto, sería esencialmente insolidario y anárquico en la conducción. Estamos ante normas que parecería que son imposibles de cumplir por parte de determinados sujetos conformados culturalmente de forma diferencial 52 . Serían normas, por tanto, esenciales, asociadas al modo de ser. En cualquier caso, habría un modo de ser normativo, que en el caso de la conducción sería el modo de ser del hombre. Está claro que los inmigrantes tienen un modo de ser distinto al nuestro, lo mismo que las mujeres tienen un modo de ser distinto al hombre. Ese modo de ser es prácticamente un carácter, una tendencia a reaccionar de modo distinto ante las mismas situaciones. Y es esa conducta distinta la que muchas veces molesta y la que justifica la acción (o la dicción) de exclusión. Lo que molesta es que los inmigrantes y las mujeres se comporten de modo distinto a como se comportaría en cada caso el autóctono o el hombre. El carácter, por tanto, de autóctonos u hombres es lo que se convierte, paradójicamente, en norma.

Ahora esa conexión ya no está nada clara, porque se ha relajado el proceso de exclusión, y se ha normalizado la presencia de la mujer en ese ámbito. Pero lo que nos interesa ahora en el análisis es la estructura de tales procesos de exclusión. Ejemplos muy similares relacionados con la mujer pueden encontrarse también en el ámbito de la inserción laboral. 52 De forma diferencial al grupo dominante.

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¿Qué clase de norma es un carácter? El ejemplo de la conducción es muy ilustrativo al respecto. Resulta que las mujeres, como muy bien saben las compañías de seguros, tienen menos accidentes que los hombres. No son, por tanto, las normas de circulación 53 las que son objeto de trasgresión frecuente por parte de las mujeres, sino otro tipo de normas no escritas, cuyo sentido se nos antoja un tanto oscuro, puesto que no tienen otra justificación como tales normas que lo que los hombres estaban acostumbrados a hacer en la carretera, que en modo alguno tiene el carácter de norma universalmente deseable 54 . La cultura es enriquecedora siempre, siempre que haya un respeto, siempre que haya una norma, pero qué es lo que estamos viendo aquí y qué es lo que hace la gente, que si en un determinado sitio aquí hay una norma determinada de que a partir de las 10 no se habla, no se mete un nivel de ruidos, y hay un ciudadano español que está metiendo ruido, va la policía, llama la atención y se calla, pero si está un colectivo no sé qué la policía ni se atreve a ir, con lo cual eso produce rechazo, entonces ahí ya no estamos hablando de la cultura, estamos hablando de una violencia y de una imposición. (G.D. Atención al Paciente)

Los inmigrantes, dado que proceden de otra cultura, se van a ver constantemente enfrentados a normas de esta naturaleza; normas arbitrarias, marcadas por la costumbre de un grupo cultural, y que en modo alguno afectan en su cumplimiento o trasgresión al interés general. Como ellos tienen otras normas, también arbitrarias, para proceder en los mismos contextos, se ven enfrentados, por la exigencia de la integración, a modificar su modo de ser cristalizado en ellas, sin otra justificación que la reducción del daño previsible que quepa recibir de la sociedad receptora. La exigencia de integración se convierte, en este contexto, en negación del propio modo de ser, en renuncia a la propia identidad cultural. Pero lo cierto es que nosotros, sujetos pertenecientes a una sociedad supuestamente más desarrollada, tendemos a percibir nuestras normas arbitrarias desde el derecho a la imposición. o

En primer lugar, la negativa a asumirlas por parte de los inmigrantes se nos representa, como se dijo, casi como una agresión. Tiende a darnos

Puesto que su sentido más fundamental es la reducción de accidentes. Puesto que su objeto no es el bien común, como bien manifiestan los datos de accidentalidad. En los actuales momentos, gracias a las campañas de educación vial, lo que se está cuestionando, desde principios de interés general, es precisamente es el modo de conducción masculino, claramente temerario. No obstante, incluso ante tales campañas, se observan claras resistencias por parte de la población masculina a adecuar su modo de conducción a principios de interés general (véase la resistencia a reducir la velocidad). 54

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miedo que ellos hagan cosas distintas, porque en ello intuimos algo así como un acto de insubordinación. Ya apuntamos que del inmigrante se espera la docilidad; este tipo de negativas ponen de algún modo en evidencia es que el inmigrante está dispuesto a enfrentarse para no perder su subjetividad. o

En segundo lugar, en tanto que autóctonos, no podemos dejar de representarnos nuestras normas como emanadas de algún tipo de racionalidad. Nuestras normas se nos antojan como racionales o como “mejores”, mientras que las de los inmigrantes se nos antojan como producto degradado y residual del subdesarrollo. La insistencia de los inmigrantes en ellas puede ser percibida por al autóctono como una obcecación molesta en un modo de ser y actuar negativo y primario.

En efecto, este especial tipo de normas que se le imponen al inmigrante son las de una sociedad que se percibe a sí misma, de algún modo, como el modelo a seguir, y que carece de capacidad para percibir la diferencia como algo distinto a un modo de ser disminuido. Semejante modo de ser conlleva, además del rechazo ético y estético, una sensación de riesgo. ¿Qué es lo que podemos perder conviviendo con gente cuyo modo de actuar es sustancialmente distinto al nuestro? No se nos ocurre otra palabra que la de “desorganización”: hay una suerte de miedo a la entropía, a que el orden de nuestra sociedad y de nuestras costumbres devenga letalmente alterado. o

El ejemplo de la conducción femenina también nos auxilia en este caso: el miedo masculino tenía también que ver con la imagen fatalista de un supuesto caos automovilístico; un caos no verificado, pero que quienes en su momento detentaban el poder informal de la conducción (los hombres) veían como inevitable. Tampoco se verificará, está claro, con la inmigración esa imagen apocalíptica, pero lo cierto es que ahora, a la vista de las discusiones de los grupos, ese fantasma tiene una gran fuerza 55 .

Ya veremos más tarde, cuando abordemos directamente el tema sanitario, el cómo el miedo a la desorganización se convierte prácticamente en el tema principal de la discusión.

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2.3.5. La educación de los inmigrantes. La supuesta “deficiencia en el comportamiento moral” de los inmigrantes tendría que ser abordada para exorcizar el desorden que se adivina, y ese abordaje debería ir, para muchos, de la mano de la educación. Dado que los inmigrantes van a seguir estando, y dado que, en el fondo, queremos que sigan estando, la única salida que se adivina para no llegar al caos es intentar cambiar sus costumbres. o

Se supone, en cualquier caso, que con el tiempo ellos mismos las cambiarán espontáneamente; si no ellos, por lo menos sus hijos, que ya se están formando en nuestro sistema y que, como consecuencia, terminarán por asimilarlo. Esta imagen de una desestabilización meramente transitoria efectivamente tranquiliza, y devuelve la discusión a cauces menos derrotistas.

La palabra “educación”, efectivamente, suena bien; y la práctica resuena como una vía civilizada de abordar el problema. Adviértase, en cualquier caso, que tras la demanda de educar bien puede ocultarse la desvalorización de la diferencia (de la cultura y del comportamiento del inmigrante) y la desvalorización concomitante del sujeto que la detenta (del inmigrante mismo). La educación que se propone es en muchos casos una redención, una reconvención a adoptar la vía de la racionalidad occidental y desarrollada. Identificar cuáles son los contenidos de esa educación necesaria es una tarea complicada, que concitará nuestros esfuerzos en las próximas páginas. No obstante, en este momento nos interesa especialmente enfatizar lo que oculta o lo que simplemente no considera: lo que podríamos denominar como la realidad existencial de la propia inmigración. La pregunta acerca de lo que ellos necesitan y de nuestra responsabilidad para con ellos está prácticamente ausente de este discurso. o No quisiéramos ocultar la realidad de la existencia de profesionales de la salud que no se acercan al inmigrante desde este punto de vista. Ciertamente, hay movimientos, con representantes en los grupos, que abordan la situación desde la sensibilidad a situaciones vitales efectivamente delicadas desde un punto de vista humanitario. No obstante, sí quisiéramos dejar constancia de que, a la vista del conjunto, eso no es lo más habitual; lo habitual –y lo dominante en la discusión- es Servicio de Promoción de la Salud ●43

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que la inmigración sea percibida como algo que de algún modo tiene que dejar de ser para que pueda ser plenamente aceptada. La educación pendiente encubre muchas veces una asimilación, un movimiento unidireccional de ellos a nosotros. Ciertamente, si de lo que se trata es de educar, precisan de nuestra ayuda; pero es un camino que ellos deben de recorrer por sí mismos desde la actitud básica de la integración. Hay que educarles, pero también ellos deben de tener una actitud, diríamos, “proactiva” al respecto. De algún modo, deberían de desear educarse. Claro, es que son ellos los que se tienen que adaptarse no nosotros, yo soy de aquí, vivo aquí y si voy a otro país me tengo que adaptar a ellos no ellos a mí. (G.D. Enfermeras de Urgencias)

La negativa a aprender entra dentro del registro de las actitudes y de los comportamientos que desorientan al autóctono. No se trata sólo de que semejante negativa lleve implícita, como se dijo, un acto de rebelión 56 , también se advierte una suerte de imposibilidad ideológica para entender los motivos que pudieran justificar la no asimilación. Como autóctonos, como supuestos representantes de una cultura más desarrollada, carecemos muchas veces de la capacidad para percibir la parcialidad de nuestras propuestas morales. Nuestra cultura se nos representa espontáneamente como necesaria (dominante y universal), la de ellos como superflua (subalterna y contingente). - Es que ellos no quieren adaptarse. - No, exacto. - Yo te hablo a nivel Tribulete, no quieren adaptarse, o sea, quieren que el sistema se adapte a ellos. (G.D. Enfermeras)

Veamos a continuación en qué ámbitos se produce más comúnmente este choque cultural y las necesidades educativas concomitantes.

2.3.5.1.

La educación en el comportamiento laboral.

Dado que los inmigrantes a lo que vienen fundamentalmente es a buscar trabajo, es relativamente natural que el primer choque “cultural” que se produzca sea precisamente en ese ámbito. Su “modo de trabajar” se convierte fácilmente en fuente de conflicto y preocupación.

Que activará el miedo, etc., etc.

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No, es en general, para que te encuentres de un latinoamericano que sea currante, te las tienes que ver y desear. (G.D. Enfermería A.P.)

Como se apuntó en otro momento, no estamos ante un colectivo que compita significativamente en los mismos espacios laborales con la población objeto de estudio. Es cierto que ya es relativamente habitual encontrar profesionales de la salud procedentes de otros países, incluso de aquellos que representan comúnmente a la inmigración económica, pero es raro que se produzca con ellos una reacción del tipo de la que estamos tratando. En esos casos no se da “sensación de invasión” -puesto que su representación no deja de ser minoritaria- y, por tanto, no se activa el tipo de alerta defensiva que nos ocupa. La sensación de invasión para el colectivo objeto de estudio (sanitarios) no remite en lo laboral a planos simétricos, sino a planos, cabría decir, subordinados. Laboralmente, el tipo de personas representadas en la investigación se relacionan con inmigrantes de modo significativo en contextos de poder que podríamos catalogar de “asimétricos”. Profesiones del tipo del servicio doméstico, empleos básicos cara al público de la hostelería y el comercio son los que se hacen más directamente visibles. El sudamericano es... ¡Ay, que se ha hecho pis! Y entre que coge la bayeta y... lo va a hacer, pero son tres horas que ya se le ha meado tres veces y la persona que es currante lo va a hacer pero en el momento. (G.D. Enfermería A.P.)

No es difícil encontrar en esos contextos de relación situaciones de “choque” cultural, choque que en realidad se representa frecuentemente para el autóctono como defraudación de las expectativas habituales: el inmigrante no actúa (o puede no actuar; aunque en este ámbito ya se sabe que la excepción suele confirmar la regla) como se supone que debería en un oficio que se entiende que tiene determinadas reglas para realizarse. En pocas palabras, el inmigrante demuestra ser con relativa frecuencia un “mal trabajador”. Son muy típicas, por ejemplo, estas acusaciones dirigidas a las mujeres inmigrantes implicadas en el servicio doméstico: alta tolerancia a la suciedad, lentitud exasperante, falta de puntualidad, absentismo laboral y dificultad para establecer con ellas una relación de confianza, etc. Cuestiones semejantes aparecen prácticamente en todos los oficios en los que los

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inmigrantes obtienen una implantación significativa: camareros, empleados de comercio, etc. 57 Y además lo sé porque lo vivo en mis carnes, porque tengo una empleada en casa que es boliviana y desde el primer día le tenía que decir: los problemas fuera de casa, ahora aquí, es el trabajo. (G.D. Ginecólogos)

La experiencia es, por tanto, de degradación práctica de determinados oficios, de pérdida significativa de calidad en el servicio frente a lo que se está acostumbrado. Y ello incomoda, molesta en grado sumo, y genera irascibilidad hacia los inmigrantes. La palabra clave para definir la actitud percibida en ciertos inmigrantes posiblemente sea la de “vagancia”: un modo irresponsable y, hasta cierto punto, “inmoral” de relacionarse con el trabajo. Están en juego, como se ve, toda una serie de valores supuestamente esenciales en nuestra sociedad, cuales son los asociados a la moral laboral. Se considera, por ello, legítimo recriminar al inmigrante, y exigirle que se adapte a nuestras normas de trabajo, a nuestra moral laboral. Que mienten para conseguir un beneficio entonces ellos te van a decir que tienen algo para su beneficio, pues una baja o algo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Son flojos y vagos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) No, son muy vagos, es que no se puede decir que son vagos, tienes que decir que tienen neurosis de renta que queda más mono... (Risas). (G.D. Médicos de Familia. Mujeres)

Normas, por tanto, que habría que enseñarles a los inmigrantes, o exigirles que ellos mismos las aprendan por cuenta propia. No es suficiente, en efecto, con constatar que su “mal hacer” tiene que ver en algo con su cultura, con otro modelo incorporado de relación con el trabajo. Aquí las cosas se hacen de otra manera, y si quieren ser bien recibidos deben de, nuevamente, integrarse, deben de actuar de la misma forma que actuaría supuestamente un ciudadano o una ciudadana españoles. El consabido 58 “respeto a la diferencia cultural”, como se ve, no es posible en el ámbito laboral o, por lo menos, en los ámbitos laborales de los que

En la población objeto de estudio, es más raro que se establezcan juicios de este tipo en otro tipo de profesiones en las que los y las inmigrantes poseen también una entrada significativa (construcción, industria, agricultura). En tales casos, es poco frecuente que se de una experiencia concreta de interacción. 58 Y normativo: véase el epígrafe siguiente.

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hablamos. Una cosa es que ellos manifiesten en determinados contextos su propia cultura, y otra cosa muy diferente es que trabajen peor 59 , porque, en última instancia, ese modo de trabajar degradado es una forma, al menos simbólica, de aprovecharse de los españoles. Nuevamente, por tanto, entramos en el terreno de la agresión simbólica: ellos se aprovechan de nosotros, puesto que no responden al don que les ofrecemos (poder trabajar aquí) de la forma en la que cabría exigir: deberían de sentirse agradecidos y, por tanto, aplicarse en trabajar de acuerdo a nuestras normas e, incluso, apurando, exagerándolas: deberían de trabajar incluso mejor, o con mejor disposición que nosotros mismos. Pero esa impresión de que los inmigrantes se aprovechan de nosotros tiene otra connotación, también de suma importancia. Quien no trabaja “bien” en cierto modo se aprovecha de quien lo hace adecuadamente, del que cumple con las normas de la moral laboral: lo que no hace uno debe de hacerlo el otro, que necesariamente por ello debe sentirse de algún modo explotado. Es muy típico en las oficinas que el mal trabajador (lento, absentista, exigente, etc.) sea marginado. Con los inmigrantes el fenómeno se reproduce, pero a escala colectiva: los buenos trabajadores serían los españoles y los malos trabajadores, que se aprovechan de aquellos, serían los inmigrantes. No entra en el discurso la evidencia de la explotación y de sus previsibles consecuencias. ¿Cómo esperar, por ejemplo, de la empleada de hogar inmigrante, con el sueldo que suele recibir y en las condiciones laborales que se le suelen ofrecer, un comportamiento laboral impecable? Es relativamente normal, si aplicamos el sentido común, que de determinadas condiciones laborales, comunes en los inmigrantes económicos, no se desprendan comportamientos laborales modélicos. Pero este es un terreno en el que no se suele querer entrar: es más fácil explicar como “deficiencia cultural” un comportamiento relativamente previsible reconociendo el contexto en el que se produce. El comportamiento del inmigrante para con nosotros tiene mucho que ver con el comportamiento de nosotros para con ellos; pero en el discurso se tiende a eludir la pregunta acerca de nuestras obligaciones para con el colectivo inmigrante.

El trabajar peor sería, entonces, una suerte de deficiencia cultural, un índice de subdesarrollo.

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2.3.5.2.

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La educación en las normas de uso de lo público.

Los inmigrantes no sólo trabajan para nosotros, también comparten con nosotros el uso de los servicios públicos; ello, como se ha dicho, también es fuente de conflictos. Había un conflicto asociado a lo que nos quitan, pero quisiéramos hacer notar otro conflicto, el que surge en el uso compartido de los servicios. “Entonces a mí eso de que no se respeten las normas no me gusta, nunca me ha gustado, yo he estado este verano en Estambul y me he tenido que poner un gorro por aquí, un gorro por allá para entrar en un sitio, pues tú aquí el semáforo en rojo significa que te estés quietecito. A mí son esas cosas las que me sacan de quicio”. (G.D. Atención al Paciente)

Ya se dijo en otro momento que el inmigrante exigente molesta porque con ello cambia el contexto de relación esperado, que implicaría el agradecimiento y la sumisión. Pues bien, esta exigencia aparece inmersa en la actitud global del aprovechamiento. No puede ser, es que lo de la libertad tuya empieza cuando la mía, eso es muy respetable y sobre todo lo que no puedes es interferir de esa manera, a mí me parece muy bien todo siempre y cuando se respeten unas normas de convivencia. (G.D. Atención al Paciente). No es que me molesten los extranjeros, me molesta toda aquella persona que no respete las normas establecidas y que yo tengo que respetar. (G.D. Atención al Paciente) Te vas a la cola de la compra y se te cuelan siempre... (Risas), es cierto, no los moros, los sudamericanos y me pone de una mala leche. (G.D. Enfermería de Urgencias)

A los inmigrantes –se dice- habría que enseñarles, por tanto, a cómo comportarse cuando hacen uso de los servicios o de los ámbitos públicos. Hay unas reglas, que valen para los españoles y también deberían de valer para los inmigrantes; reglas que tienen que ver con el civismo, con la urbanidad, con el respeto a los otros. Quien no cumple con esas reglas también se aprovecha del otro, puesto que se pone por delante de él, como el que se cuela en una cola. El inmigrante viene, efectivamente, sin conocer todas esas reglas, viene de otra cultura; sin embargo, parecería que estuviese obligado a conocerlas. Como sucede con las leyes, el desconocimiento de tales reglas no exime de su cumplimiento, porque lo que está en juego es algo así como el respeto a los otros: el otro no puede por ello dejar de sentirse agredido. El discurso, sin reducir la exigencia de educación, deambula entre dos interpretaciones de la actitud del inmigrante: o bien se explica desde el Servicio de Promoción de la Salud ●48

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atraso cultural (el subdesarrollo aparece inevitablemente asociado a un comportamiento cívico deficiente) y la acción conscientemente malintencionada. Es decir, o lo hace sin darse cuenta, o lo hace intencionalmente para obtener ventajas. La primera interpretación exigiría de la educación, la segunda parecería como si exigiese además medidas más drásticas, más represivas, puesto que de lo que se trata es de invertir una tendencia conscientemente orientada a “ponerse por encima” 60 . Como en el caso del trabajo, ambas interpretaciones son, a nuestro juicio, hasta cierto punto erradas, en la medida en que no suelen tener en cuenta el contexto de vida del inmigrante. El comportamiento del inmigrante en lo público parte de una situación que no es la misma, las más de las veces, que la del español. Ciertamente, puede ser que haya normas cívicas que no conoce, pero también puede haber normas a las que no puede materialmente sujetarse, aunque las conozca, porque su situación de vida se lo impide 61 . En ambos casos, sin embargo, el comportamiento del inmigrante aparecerá con facilidad como igualmente censurado, y representado bien como índice de atraso, bien como indicador de conducta malintencionada.

2.3.5.3.

La educación en el comportamiento privado.

Más allá de los ámbitos cívico y laboral, hay un espacio de educación concebido como necesario, que alude al comportamiento privado. Por cuestión de principios molesta que los inmigrantes hagan determinadas cosas. A pesar de lo que se afirma comúnmente, es falso que a los inmigrantes se les respete su espacio de privacidad, que la exigencia de integración se reduzca exclusivamente al ámbito de lo público. En el discurso se observa un rechazo reiterado a determinados comportamientos que aparentemente, de afectar a alguien, les afectarían sólo a ellos mismos.

Como sucede en otros temas, el discurso se divide en un polo “transigente” y en otro “intransigente”. Este último no parece tener otra intención que extender la animadversión hacia el inmigrante; puesto que finalmente no termina por proponer nada positivo para modificar la situación que pretendidamente denuncia. 61 Un ejemplo de ello puede ser el del ruido en un bloque de viviendas. Es normal que quien vive hacinado en una vivienda no tenga capacidad para respetar determinadas normas cívicas: las consecuencias en lo público de vivir hacinado no son necesariamente culpa suya.

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El comportamiento de los otros para consigo mismos nos afecta negativamente cuando nos escandaliza. Nos resulta muy difícil pasar por alto, o mostrar indiferencia ante un comportamiento que nos excita el sentimiento del escándalo, porque de alguna forma nuestras convicciones morales más íntimas se ven en ello profundamente afectadas. Con el escándalo, efectivamente, entramos en el terreno de la moral, un terreno, indudablemente muy delicado. Para iniciar el análisis, enumeremos un tanto desordenadamente, comportamientos percibidos como frecuentes en inmigrantes que excitan fuertemente sentimientos de escándalo en los grupos: •

El machismo. Ellas se hacen cargo de todo, de los niños, de la casa, y ellos nada. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

•

La violencia contra las mujeres y los niños. No sé si en el resto de colectivos no se denuncia o no se da pero sí lo que me agobia mucho es que con las personas ecuatorianas hay demasiado maltrato a la mujer y eso me agobia muchísimo. (G.D. Administrativos) Y ella dice: Yo he denunciado este tema y ahora mismo cuando voy a la mezquita me hacen el vacío porque la mala soy yo. O sea, la viola repetidamente, la quita a los hijos, pero es que ella ha sido la que se ha sometido al marido, o sea, que hablamos de la mujer española y sudamericana, las palizas derivadas del alcohol, pero es que ésta gente no bebe, pero el Corán les permite tener cuatro mujeres y ellos llegan el día que les da la gana y la mujer tiene que estar a su disposición. (G.D. Pediatras)

•

El déficit o el descuido en el cuidado infantil. Nos estamos centrando en los sudamericanos, son muy dados a broncas. Por la noche incluso ves a gente totalmente colocada y con los niños, el cochecito ahí a las tres de la mañana en la calle. (G.D. Administrativos)

•

El alcoholismo (masculino) Ellos cuando cobran beben como cosacos y les zurran a la mujer y al que se ponga por delante... ese fin de semana primero de mes es impresionante. (G.D. Enfermería A.P.) Y luego está el modelo familiar, hemos comentado que los ecuatorianos y dominicanos beben mucho, beben en la casa y beben con los niños delante y beben cada vez más y los niños imitan lo que hacen los padres con lo cual empiezan a edades muy tempranas a beber, lo mismo pasa con el tabaco. (G.D. Pediatras)

•

La promiscuidad (femenina)

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“Los que vienen muchas veces de Sudamérica es que muchos ni... y son mercancía, es que muchas mujeres las veo que se venden y no es prostitución pero es una forma de venderse igual, yo muchas veces las he escuchado: "Oye, tú no tendrás un amiguito aunque sea viejo, yo me caso y ya mira, así me dan los papeles". (Habla con acento cubano). Es que es tremendo y encima el español se lo cree”. (G.D. Enfermería A.P.)

La lista podría ser más larga, pero hemos preferido reducirla a aquellos comportamientos más difíciles de “digerir” por parte de la mayoría de los asistentes a los grupos. La evidencia de que tales comportamientos pueden ser “normales” en las culturas de referencia de determinados inmigrantes no es suficiente para reducir el escándalo que generan y, por tanto, para evitar la censura que provocan. Ciertamente, por cuestiones de comodidad, por no complicarse la vida, podemos “pasar por alto”, hacer que no vemos, cuando nos enfrentamos a hechos de esta naturaleza, pero ello no evita que nos provoquen una profunda incomodidad moral. El cuestionamiento de la cultura de referencia es, por tanto, en estos puntos inevitable. No nos podemos permitir, no deberíamos de permitir dar licencia a los inmigrantes para que generalicen comportamientos de esta naturaleza en nuestra sociedad. El respeto a la diferencia tiene un límite, y ese límite choca precisamente con comportamientos que no suelen percibirse como anecdóticos en relación a la cultura de referencia, sino como constitucionales. Cuestiones como la identidad y los roles de género, que, como se ve, están fuertemente implicados en los comportamientos descritos más arriba, no pueden calificarse sin lugar a dudas como anecdóticas en las culturas de referencia. Hay fácil respeto a la diferencia, cabría decir, “folklórica”, pero es muy difícil introducir respeto allí donde está en juego una cuestión que afecta a nuestras convicciones morales. En este punto ni siquiera el discurso menos pretendidamente crítico hacia el inmigrante obtiene una fácil resolución. La resolución más “bondadosa” propone la vía de la educación, como alternativa a la marginación, para redimir al sujeto de las deficiencias de su propia cultura de referencia, pero está claro que también la vía de la educación “margina”, en la medida en que presupone el carácter atávico e irracional de determinados comportamientos inherentes a ciertas culturas. El relativismo cultural es, a pesar de las apariencias, una pauta de imposible realización en la práctica, porque no es posible que los sujetos renuncien a sus propias convicciones morales, y porque es imposible desde la moralidad Servicio de Promoción de la Salud ●51

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transigir con comportamientos incompatibles con aquella. Cabría decir, por tanto, que el inmigrante está obligado a renunciar a su propia diferencia cuando ésta conlleva el escándalo en el autóctono. Estas normas morales tienen en el plano informal el mismo rango que en un plano formal tienen las propias leyes. De la misma forma que el inmigrante debe incuestionablemente de ajustarse a las leyes del país de recepción, también debe de ajustarse a las pautas esenciales de moralidad dominantes en aquél si no quiere sufrir el rechazo y la penalización social. Creemos que es abusivo calificar un rechazo de esta naturaleza como “exclusión”. Entendemos que el término está mejor aplicado cuando el rechazo cobra sentido desde normas de inferior rango, puramente consuetudinarias, ese tipo de normas que, según vimos, lo único que reflejan es un carácter, un modo de ser, y que se imponen, más que desde la racionalidad moral, desde la actitud celosa de quien quisiera reducir al inmigrante a la invisibilidad y a la docilidad. Sí que nos gustaría, antes de finalizar el epígrafe, hacer una reflexión acerca del pretendido carácter “cultural” de determinados comportamientos escandalosos aparentemente “típicos” de ciertos inmigrantes. Ciertamente, ya la consideración de “típicos” suele conllevar una cierta generalización abusiva. El que sea relativamente frecuente, por ejemplo, la presencia de agresiones de pareja contra las mujeres en inmigrantes sudamericanos no quiere decir necesariamente que todos, ni siguiera la mayoría observen comportamientos de este tipo. Ya hemos visto varias veces la facilidad con la que la excepción, cuando ésta implica una valoración negativa, viene convertirse en regla extensible a todo el colectivo. Pero el problema no está sólo en la extensión abusiva, sino también en la consideración inmediata del comportamiento como “tópico cultural”. La violencia de pareja, por ejemplo, aparece con mucha facilidad como un rasgo cultural esencial incuestionable de ciertas culturas, sin que nadie se pare a pensar si eso puede tener algún fundamento en las reglas del comportamiento moral en la pareja en el país de origen. La hipótesis posiblemente más razonable, de suponer que la propia inmigración favorece la instalación de conductas abusivas del varón en la pareja, queda sustituida por la más inverosímil, la de indicar que una cultura permite y sanciona comportamientos generalizados de agresión a la personas de sexo femenino. Una cosa es que se den casos de violencia de pareja en una cultura y otra

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cosa es que se consideren normales a esa cultura. También aquí en España se dan casos, muchos casos, como se sabe, pero no por ello deducimos tan fácilmente como lo hacemos con otras cultura, que la cultura española no penaliza moralmente ese tipo de comportamientos. Es muy probable que la mayoría de los comportamientos de los inmigrantes que nos escandalizan tengan, como en el caso de la violencia contra las mujeres, una explicación mucho más convincente en el desarraigo cultural que la propia inmigración supone, que en la presumida herencia cultural. Desde el punto de vista “moral”, no es una hipótesis excesivamente inverosímil el suponer en la experiencia de la inmigración una relativa impunidad ante determinados comportamientos que sin lugar a dudas serían objeto de sanción en la sociedad de referencia. Con palabras más claras, el inmigrante puede sentirse tentado a hacer aquí lo que no haría hecho nunca en la sociedad de referencia, precisamente porque ha dejado muy lejos el medio social que pudiera recriminarle y sancionarle moralmente ante tales comportamientos. El ejemplo más fácil es el de la consabida borrachera del inmigrante latino. Podemos imaginarnos un país en el cual los hombres suelan beber más que aquí en España; lo que nos es más difícil es imaginar un país en el cual la mayoría de los hombres cojan descomunales borracheras de fin de semana y que las terminen indefectiblemente pegando a sus mujeres. No parece razonable que ninguna sociedad pueda sobrevivir sancionando y dando legitimidad a semejantes comportamientos. Os recomiendo que os paséis por el intercambiador de Moncloa una mañana del sábado y allí veis a todo el altiplano, yo he estado en Ecuador y tienen tabernas donde la gente se emborracha y se pasan toda la noche pues igual en el intercambiador de Moncloa. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Si, como dijimos, no debe considerarse “exclusión” el sentimiento de escándalo asociado a determinados comportamientos de los inmigrantes, creemos que sí que debería de considerarse como tal la generalización de tales comportamientos y su conversión en tópico cultural. Es evidente que tras semejantes procesos terminan siempre por pagar justos por pecadores, puesto que el cliché inevitablemente afecta, por mediación de la imagen creada y del prejuicio resultante, a todo el colectivo. Hay que darse cuenta que dicha imagen es la de un sujeto que, por herencia cultural –es decir, prácticamente, por constitución-, carece de moralidad, o que presenta una moralidad deficiente o subdesarrollada. Y de un sujeto inmoral, como es Servicio de Promoción de la Salud ●53

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obvio, nadie puede realmente fiarse, puesto que su comportamiento para con nosotros es, por necesidad imprevisible. Nuevamente vemos excitada por otro lado la paranoia del autóctono.

2.3.6. El mandato de no ser racista. Es muy incorrecto ser racista ahora mismo. (G.D. Atención al Paciente)

Efectivamente, ser racista está muy mal visto en la sociedad española; nadie quiere en los grupos pasar por racista. La típica frase “yo no soy racista, pero…”, aparece reiteradamente en los grupos para dar, por una parte, salida a las quejas y, por otra, para puntualizar que tales quejas están justificadas, que no son producto simplemente de una predisposición irracional contraria hacia la gente diferente. Yo, aparte de la patología psicosocial que puedan tener veo dos aspectos que sí me parecen dignos a tener en cuenta, la promiscuidad... Yo no lo he dicho antes por si decías que era racista. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

La ingenuidad con que la sociedad española tiende a representarse el tema de la exclusión cultural tiene razones históricas, que todos conocemos. Un país tradicionalmente emigrante es natural que genere, en el marco de su memoria histórica, una predisposición a favor de las víctimas de estos procesos interculturales; ello, unido al no haber tenido que soportar hasta ahora procesos de inmigración masivos, ha generado colectivamente la impresión de que es relativamente fácil controlar las actitudes de exclusión, que para no ser xenófobo basta con proponérselo. En el momento actual, efectivamente, estamos todos perdiendo la ingenuidad al respecto de estos temas. No es fácil convivir con la inmigración sin experimentar actitudes de rechazo; actitudes que podemos asumir o censurar, pero que indudablemente forman parte de nosotros mismos. El racismo o la xenofobia, en cualquier caso, siguen estando marcados moralmente de forma negativa; no se puede ser racista sin considerarse ni ser considerado por los otros como un desaprensivo. En semejante tesitura, o bien desarrollamos una actitud de vigilancia frente a las propias tendencias de exclusión, o bien intentamos, en un proceso intelectual, desmarcar nuestras opiniones de lo que pudiera ser concebido como racista.

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A la vista de la discusión en los grupos, empieza a ser mayoritaria la segunda posición, la de quienes proponen directamente el abandono de actitudes “ingenuas” frente a la inmigración, desmarcándose en todo ello de una supuesta predisposición irracional racista o xenófoba. La diferencia, por tanto, estribaría en que se dispone en tal o cual caso de una “razón” (no de una sinrazón) para justificar una actitud de exclusión. La ingenuidad sería, por tanto, la de los otros, la de quienes, por no querer pasar por racistas o xenófobos, desde el prejuicio de una supuesta naturaleza bondadosa del inmigrante, hacen oídos sordos de los evidentes riesgos que la inmigración comporta en nuestra convivencia. No es difícil, efectivamente, demostrar en casos concretos que los inmigrantes no son tan “buenos” como presuponíamos, que son también ellos interesados y que hay razones de peso para mostrarnos precavidos frente a sus intenciones. El discurso, efectivamente, oscila entre las dos posturas, entre la ingenua y la recelosa; pero lo realmente curioso es que ambas se ven, en la discusión, abortadas en su desarrollo lógico. El ingenuo se ve cuestionado reiteradamente cuando se le demuestra que no siempre y en todos los casos puede postularse una buena intención en el inmigrante; el receloso tiene a su vez su límite en lo contrario, cuando se le demuestra la imposibilidad de extender el mal ejemplo a la mayoría, pero, sobre todo, también, por la imposibilidad ideológica de traducir su animadversión en propuestas concretas de exclusión. El receloso se pondría en evidencia –como sospechoso de racismo o xenofobia- si propusiera lo que íntimamente parece desear, que al inmigrante se le recorten los derechos, especialmente aquellos relacionados con la posibilidad de disfrute de los servicios públicos. El mandato de no ser racista lo que hace en la práctica es impedir que se desarrollen coherentemente y hasta sus últimas consecuencias los dos discursos extremos que aparecen tímidamente esbozados: a) El discurso de la denuncia, ante la toma de conciencia y la puesta en evidencia de las condiciones de explotación y de discriminación en que vive la población inmigrante. b) El discurso de la exclusión, concentrado en recortar y poner límites a los derechos de los inmigrantes.

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El mandato de no ser racista, por lo tanto, “regula”, en el sentido más exacto del término, la situación social, porque impide o limita en gran medida que se desarrolle en exceso cualquier tipo de extremismo al respecto. Es positivo, por tanto, porque reduce el radicalismo en este tema; pero tiene a nuestro juicio un componente negativo, el ocultar a la conciencia la verdadera naturaleza y el mecanismo de los procesos de exclusión. El que no se llegue a mayores no quiere decir que los procesos de exclusión social no estén operando en la práctica en el ámbito de las relaciones cotidianas entre inmigrante y autóctono. La conciencia colectiva de que “no hay racismo” impide que las actitudes de exclusión obtengan visibilidad pública, porque, desde ahí, ningún tipo de conducta puede ser calificada como auténticamente racista y, por tanto, ser objeto, a la postre, de crítica y de censura social. Cabría decir que a la sociedad española le faltan recursos para visualizar y tomar conciencia de los procesos de exclusión de los inmigrantes que ella misma genera 62 . El mandato de no ser racista es un mandato moral que, como casi todo lo que se genera en el ámbito moral, suele incorporar cierto maniqueísmo. El mensaje es: “no hay que ser malos con los diferentes”, al que habría que añadir “…a menos que ellos mismos se comporten mal con nosotros”. Todo se dirime, por tanto, en la determinación de si los inmigrantes son buenos o malos; determinación que, en última instancia, se origina a partir de sentimientos realmente muy primarios. Si los inmigrantes caen mal (y ya hemos intentado analizar los procesos primarios que dan lugar a ese tipo de animadversión), será relativamente fácil –puesto que en todo colectivo hay buenos y malos- confirmar el prejuicio previo en la realidad. Si los inmigrantes, por el contrario, caen bien 63 , será relativamente fácil confirmar el prejuicio previo de que son mayoritariamente buenos.

Esta invisibilidad práctica de los procesos de exclusión se identificará más tarde en el sistema sanitario. Como se verá, el racismo o la xenofobia en ningún momento aparecen para los sanitarios como un problema de ellos mismos, como algo que deberían de vigilar especialmente en el marco de su práctica; de aparecer, aparecen como acusación (interesada, para obtener ventajas) de los propios inmigrantes, frente a la cual los autóctonos deberán de defenderse. 63 Al respecto, más que una vigilancia crítica, lo que suele operar es una identificación personal con la experiencia vital del inmigrante. Es más fácil, por ejemplo, que se dé una identificación favorable cuando la persona en cuestión ha experimentado en propia piel un proceso vital similar (por ejemplo, que se haya sido también, de algún, modo inmigrante, aunque sea de una región a otra dentro de España –hay, de todas formas, muchos otros procesos biográficos que confluyen en una identificación personal con los excluidos).

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El análisis de los procesos de exclusión debería de atender a la generación de estos sentimientos primarios, que son los que en última instancia “causan” el juicio moral de si los inmigrantes son o no fundamentalmente buenos. Aparentemente estamos ante un juicio basado en la experiencia, pero hay que darse cuenta de que la experiencia suele devolvernos lo que queríamos encontrar en ella. Las actitudes de exclusión son anteriores al juicio moral realizado a partir de la experiencia; semejante juicio, por tanto, no puede en ningún momento disculpar una actitud que en el propio origen era ya acríticamente negativa frente a la inmigración. Los inmigrantes son “malos” cuando se demuestra que son ellos mismos los auténticos racistas. Sólo desde una constatación semejante puede convivir la animadversión con el mandato de no ser racista. Es decir, el sujeto puede prácticamente mostrarse agresivo con el inmigrante siempre y cuando interprete que tal actitud es reactiva frente a un supuesto comportamiento racista generalizado del inmigrante. La aversión a la diferencia tiene, efectivamente, en nuestra sociedad, aparentemente civilizada e igualitaria, esta vía privilegiada de expresión: una vez que convirtamos a la víctima en agresor tendremos licencia para dar rienda suelta a nuestra intolerancia. Lo que realmente me parece preocupante es que esa intolerancia que ejercen o esa imposición que ejercen se permitan, pero se permita a los agresivos, no se permita al ciudadano de aquí normal, y ahí es donde empiezas a ver esa discriminación, y cuando empiezas a ser también tú intolerante. (R. G. Atención al Paciente)

El mandato de no ser racista sigue, en cualquier caso, constriñendo. El sujeto puede encontrar razones para sentirse iracundo, pero le resulta difícil trasladar al exterior en hechos semejante sentimiento, puesto que corre el peligro de ser juzgado como racista por los otros. El sujeto prácticamente intolerante convive, por tanto, con una suerte de esquizofrenia entre los sentimientos que alberga y los que se atreve públicamente a manifestar; o entre las acciones que se permite realizar privadamente y las que puede realizar públicamente. En cierto modo, podría decirse que se siente atado de pies y manos en una suerte de chantaje que, en última instancia, para él, sólo beneficia al inmigrante en su estrategia, en última instancia, xenófoba, de ponerse por delante del español. Políticamente es muy incorrecto y socialmente mucho más incorrecto, entonces saben que por ahí tienen un ataque facilísimo, o sea, no nos podemos permitir el lujo de que nos llamen racistas, es así. (G.D. Atención al Paciente)

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El mandato de no ser racista, efectivamente, obstruye la generalización de acciones explícitamente racistas, pero no elimina el sentimiento previo, sino que lo reduce, cabría decir, a la impotencia. Los sentimientos están ahí, y es inevitable que en una discusión del tipo de la que se efectúa en un grupo de discusión se liberen una vez que se descubre en los otros sentimientos similares. Creemos sinceramente que debería de preocupar la intensidad de esa animadversión contenida, la cual, pensamos, lejos de disminuir debe necesariamente crecer por la imposibilidad de obtener satisfacción en la realidad. La imagen de una olla a presión puede resultar adecuada: en cualquier momento puede estallar si no se reduce la fuente de calor que produce los gases.

2.3.7. El consumo de la diferencia cultural. Para completar el capítulo, quisiéramos dar cuenta de un valor positivo asociado a la inmigración, que aparece prácticamente en todos los grupos. Para muchos de los profesionales de la salud consultados, la inmigración aporta a la sociedad española un tipo de beneficio vinculado directamente a la experiencia de la diversidad cultural. Es más divertido, la forma de vestir la gente también el tema de las nacionalidades, los colores... crece el panorama urbano, vas por la calle y vas más divertido, más ameno. (G.D. Pediatras) También tenemos que darnos cuenta de que el que venga gente a nuestro país también nos genera más abanico de culturas, o sea, nos abre más. (G.D. Atención al Paciente) Lo vivo como enriquecimiento porque yo de repente he conocido a gente de otros países que no conocía y eso me encanta, hay personas con las que puedo tener mejor entendimiento y otras con las que no, pero me parece que me ha traído mucha diversidad que antes no la tenía. (G.D. Trabajadores Sociales)

Poder conocer y relacionarse directamente con otras culturas es desde algún punto de vista enriquecedor; pero está claro que el término “cultura” remite en este caso a realidades completamente distintas que las que hasta ahora veníamos considerando. Aquí “cultura” es prácticamente sinónimo de “folklore”: ese tipo de elementos culturales que, despojados previamente de cualquier tipo de significación vital, conservan sin embargo el valor “estético” de lo original, lo curioso o lo atractivo. La inmigración, por tanto, tendría para nosotros al menos el valor positivo de hacer más accesible y variada la oferta de consumo de objetos de esta

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naturaleza. De hecho, no puede decirse que la inmigración española reciente haya excitado por sí misma este fenómeno; ya previamente nuestras sociedades occidentales habían convertido la diversidad cultural en un campo de consumo privilegiado: basta con constatar la pujanza que observa actualmente el sector económico de las agencias de viajes y la extrema proliferación de los viajes internacionales de ocio. La inmigración, de algún modo, nos permite tener y experimentar aquí cosas que, en condiciones normales, nos hubieran obligado a viajar. Es evidente que estamos hablando de cuestiones que se explican únicamente desde nuestra pulsión de ocio y que, por tanto, no tienen mucha más relevancia fuera de ese ámbito. Realmente, no hay nada mucho más trascendente en esta valoración positiva de la inmigración que la posibilidad de probar (mientras no se llegue finalmente al hartazgo) nuevas alternativas de ocio, como pueda ser, por ejemplo, y paradigmáticamente, la experiencia culinaria vinculada a la proliferación de restaurantes exóticos. Desde mi punto de vista, yo a lo mejor es porque soy de pueblo y al estar en Madrid tengo más posibilidades, yo soy de Galicia, de todas formas he viajado por el mundo pero cuando hay tantos inmigrantes, a veces, a mí por ejemplo aquí en Madrid que hay todo tipo de restaurantes, pues a veces a mí sí me apetece conocer cómo se come en tal sitio, te vas al restaurante x, y ya no tienes que ir al país tal. (G.D. Atención al Paciente) Sí, si quieres un día y lo haces, o sea, hay una aportación de cultura o por lo menos esa parte positiva yo sí que la percibo en la forma de vestir, en la forma de ir por la calle, en la forma de cómo se cogen, la proximidad que a veces..., por ejemplo nosotros marcamos más las distancias, no nos rozamos, están los sudamericanos... (R. G. Atención al Paciente) Es como que quieres aprender de todo. (R. G. Atención al Paciente)

La diversidad, la mezcla, la fusión, la panoplia cultural… esa cultura de retales, que sólo en apariencia refleja un interés real de las sociedades occidentales por otros pueblos. De hecho, el interés por los objetos es mucho más marcado que el interés por las personas. Esta actitud positiva sirve, efectivamente, de poco de cara a compensar las tendencias de exclusión 64 . No es, en cualquier caso, de simpatía hacia los inmigrantes de lo que se está hablando, sino simplemente de curiosidad y de deseo de apropiación (y digestión) de elementos intrascendentes y puramente ornamentales de sus culturas.

Ciertamente, sirve –lo cual no es un valor del todo desdeñable- para que el inmigrante tenga ciertas oportunidades de negocio ofertando para el consumo lo típico de su cultura en comercios o restaurantes exóticos.

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La cultura es enriquecedora siempre, siempre que haya un respeto (R. G. Atención al Paciente)

Como muestra esta última cita, hay un límite a esa actitud favorable: el “respeto” (naturalmente, de ellos a nosotros). Si los inmigrantes se comportaran como deberían, es decir, integrándose, es entonces cuando primaría sobre otras cuestiones el valor de la pluralidad cultural. Adviértase, en cualquier caso, la paradoja implícita en la propuesta: sólo dejando de ser ellos mismos (renunciando a lo que les hace culturalmente diferentes) podrán ser valorados, a la postre, por su cultura. Sólo dejando de ser diferentes podrán ser aceptados como diferentes. Es decir, todo un contrasentido, que sólo puede concebirse en el marco de una sociedad consumista como la nuestra, poblada y alimentada de un sin fin de diferencias indiferentes.

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3. INMIGRACIÓN Y SERVICIOS SANITARIOS.

3.1. Introducción. El largo capítulo anterior era a todas luces necesario para el abordaje del tema central del estudio: las actitudes de los profesionales de la salud hacia los inmigrantes. Es una ilusión, efectivamente, el suponer que los profesionales de la salud puedan pensar y actuar frente a los inmigrantes de forma aséptica y desapasionada. La forma en que actúan como ciudadanos debe de determinar de algún modo la forma en que actúan como profesionales. Ya iremos viendo a lo largo de este capítulo la utilidad para el análisis de los conceptos desarrollados en el capítulo anterior.

3.2. La presencia de inmigrantes en el Sistema Sanitario.

3.2.1. El incremento de la carga asistencial. No hay ningún profesional sanitario que trivialice o minimice los efectos de la actual entrada de inmigrantes en el sistema sanitario. La percepción general es la de que los inmigrantes han supuesto un incremento sustancial de la población asistida, incremento que no se ha correspondido –el juicio al respecto es prácticamente unánime- con un aumento paralelo y proporcional de los recursos. El resultado ha sido, por tanto, el de un aumento notable de la presión asistencial soportada individualmente por cada profesional y, como consecuencia, el de una pérdida significativa en la calidad asistencial globalmente prestada. Y no se ha dotado a los centros de salud ni a los hospitales para admitir esa demanda. No hay ni más recursos en el tema de listas de espera, operaciones, medios, personal, material, en eso no han aumentado los recursos. (G.D. Enfermería A.P.) Pues en ese sentido somos un país desarrollado asumimos todo, tenemos un estado de bienestar... o sea, como que damos todos estos servicios pero creo que no tenemos dinero para todos, es decir la tarta sigue siendo la misma y hay que repartir entre muchas más porciones, pero en todo, no sólo en dinero en tiempo de consulta, en todo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

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Pues que tienes menos tiempo para atender a todo tipo de población, hay peor calidad en la atención. Sí, se está deteriorando. Y los tiempos de espera. (G.D. Enfermería A.P.)

La presunción de que el profesional sanitario pudiera considerarse “víctima” de la situación generada por la entrada de inmigrantes en el Sistema Sanitario no es en modo alguno desproporcionada. Aunque la culpa no recaiga en este caso necesariamente sobre los propios inmigrantes, hay que aceptar que -como resultado de una supuesta “política” sanitaria insuficientemente adaptada a la nueva situación-, quien presta directamente la asistencia debe necesariamente sentirse abrumado y, también en cierto modo, desvalorizado. En efecto, no sólo se le pide directamente que trabaje más, se le pide también, indirectamente, que trabaje peor. Como se sabe, no hay forma más sibilina de atacar a la autoestima de cualquier profesional que el instarle a trabajar más en el mismo tiempo 65 . El inmigrante baja del avión, se empadrona y se saca la tarjeta sanitaria. Porque le han dicho que tiene que hacer eso. Y la política se resume que donde comen siete comen ocho. (G.D. Médicos de familia. Hombres) El objetivo es que trabajemos mucho y que gastemos poco. Que veamos todo. Tú tienes que solucionar. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Yo creo que los problemas surgen porque entra una gran avalancha, no sé si el término es correcto pero es así, con lo cual es muy bueno para el país y estoy encantado pero la sanidad no ha habido un respaldo de esto, hay muchos que están sin papeles y de hecho cuando llegan al hospital y se les asigna el número de historia muchísimos no tienen Seguridad Social y bueno, la vamos a averiguar pero son unos recursos que nos ha dado la sanidad para ver esta demanda que existe y la estamos pagando todos. (G.D. Ginecólogos)

La situación no es nueva, efectivamente; el profesional sanitario suele tener una experiencia dilatada en los últimos tiempos de “agravios” de esta naturaleza, pero la entrada de la inmigración y sus consecuencias ha venido, como quien dice, a colmar el vaso, y no precisamente con una simple gota. La inmigración ha exacerbado hasta límites extremos un problema que, al

Puesto que indirectamente se le acusa o bien de haragán, o bien de perfeccionista, y se le hurta además la potestad de decidir por su propia cuenta la medida del valor de su trabajo.

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menos en un plano subjetivo 66 , constituye para los profesionales quizá el principal problema actual y previo del Sistema Sanitario: la masificación, y la reducción progresiva concomitante del “tiempo” de consulta. “Como profesional no, más trabajo. Si dijeses que esto ha servido para aumentar los recursos... pero no.” (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Los mismos recursos se ha masificado la asistencia. Que ya estaba masificada. Pero sí podría hacer, tendría que aumentar recursos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Lo que pasa que el sistema tampoco está preparado para ver a tanta gente. (G.D. Ginecólogos)

La experiencia reciente de la inmigración es, por tanto, para casi todos (Atención Primaria y Urgencias posiblemente sean los lugares donde el problema se percibe de forma más aguda), una experiencia de aumento significativo de la presión asistencial, entendida ésta tanto en términos cuantitativos como cualitativos. Ahora hay que atender a más gente en el mismo tiempo; pero también se trata de gente que las más de las veces demanda más atención. El inmigrante entra en escena no sólo como un paciente más a incorporar a la larga lista de pacientes diarios, sino también como un paciente relativamente “incómodo”, en la medida en que, por activa o por pasiva, genera una distorsión importante en la dinámica del trabajo cotidiano, que se traduce, también subjetivamente, en un aumento de la presión asistencial a soportar por cada profesional. Entonces te viene de repente una avalancha de gente muy demandante que muchas veces vienen con deficiencias de salud y cosas crónicas y yo creo que la impresión principal es esa, que de repente te cambian todos los esquemas. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Pero no se trata tan sólo de que nos falte eso, porque eso lo puedes ir aprendiendo, es la masificación que lo destruye todo. Todas.- Sí. Y a partir de ahí lo que quieras. Y que te descuadra totalmente una consulta, porque si tengo 50 y de ellos diez inmigrantes, es que si con los míos tardo cinco minutos cuando me llega uno de esos que quiere el chequeo pues no te cuento... (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

No hacemos en este caso juicios objetivos: aludimos a lo que los profesionales sienten, que no necesariamente tiene que corresponderse con una realidad objetiva constatable.

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3.2.2. La discusión sobre el derecho a la asistencia de los inmigrantes. Es decir, queda muy bonito decir estamos asistiendo a toda la inmigración que llega pero no se está empleando ningún recurso en concienciar también a la gente que llega... ¡ojo, que no sé de qué manera! Pero concienciar a esa gente que los recursos... si nos cuesta concienciar a los españoles a ésta gente más... y encima llegan con derecho a todo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Al igual que sucedía cuando analizamos el tema desde la óptica de la percepción como ciudadanos, no se presenta en los profesionales de la salud explícitamente una puesta en cuestión del derecho de los inmigrantes a la atención sanitaria, a pesar de los componentes de incomodidad que su presencia, como se ha insinuado, les reporta. Nadie propone claramente una marcha atrás en cuestiones sustanciales como el acceso universal al sistema por la vía de urgencias, o al procedimiento de obtención de la tarjeta sanitaria. Ciertamente, se trata de decisiones políticas, ante a las cuales se muestran incompetentes, y frente a las cuales, en tanto que funcionarios, tienen necesariamente que adecuarse. En tanto que funcionarios, efectivamente, les toca asumir la incuestionable necesidad de las decisiones políticas, pero tampoco parece claro que su otra identidad, la de sanitarios, introduzca claras modificaciones al respecto. Difícilmente un sanitario puede asumir claramente una posición política que intencionalmente margine a un amplio segmento de la población del derecho a la asistencia sanitaria. Lo que sí se observa, en cualquier caso, es la presencia reiterada y dominante de un discurso pesimista al respecto de las previsibles consecuencias finales de lo que se percibe muchas veces como una política en exceso “bondadosa” para con los inmigrantes, y relativamente “inconsciente” al respecto de nuestra capacidad real para asumir los costes que de ello se derivan. La impresión de que “esto tiene que saltar por algún lado” y que alguien tendrá, tarde o temprano, que introducir la racionalidad y el sentido común en todo este tema es bastante general. Yo creo que no estábamos preparados, la ley española no estaba preparada para tener tanto inmigrante. (Atención al Paciente)

Es decir, nadie discute los principios, pero sí que se observa una sensible propensión a colocarse en el terreno más cómodo de quien, sin comprometerse moralmente, anuncia las previsibles fatales consecuencias de un modo de actuar de acuerdo a principios. La política sanitaria hacia la inmigración estaría, por tanto, en el registro de “lo políticamente correcto”, frente a lo cual no es posible, como consecuencia, mostrar discrepancia –sin

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parecer un desaprensivo-, pero cuya consistencia “racional” o puramente económica estaría a la vista de todos en entredicho. Faltaría, entonces, alguien que tuviera la lucidez y el valor de, como quien dice, “ponerle el cascabel al gato”. Ese alguien, efectivamente, no debería de ser un sanitario, sino un político; la política es el nivel en que deberían de dirimirse esas cuestiones. Pero también hasta qué punto la culpa no la tenemos nosotros que se lo hemos ofrecido, es decir, han llegado con ese boom y de pronto llegan con derecho a todo, o sea, es que es muy difícil poner el límite. En la consulta, es gente que llegan en avalancha, llegan a un sistema que no puede soportar más, es decir somos la tarta... (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Pero que es un problema de este país, porque es lo que decía Sebastián, que vas a otro país siendo extranjero y a no ser que tengas todos los papeles en regla ya te puedes morir en la puerta de un hospital y aquí no, cualquier persona que demanda una revisión de salud se le admite, no se le pone ningún problema. (G.D. Ginecólogos)

La discusión se establece como respuesta a la siguiente pregunta: ¿tenemos realmente capacidad de dejar el sistema abierto a todo el mundo, pague o no pague sus impuestos? Está claro que si nos sobraran recursos no tendríamos nada que discutir, pero es evidente para cualquier profesional que nuestros recursos son limitados, que nuestra sanidad tiene muchas deficiencias; en ese contexto, universalizar la atención implica a todas luces abundar en esas deficiencias. Los inmigrantes, por tanto, serían, por activa o por pasiva, causantes de gran parte de las deficiencias actuales de nuestro sistema sanitario; como el profesional sanitario es quien recibe finalmente la queja del usuario, sería también, como se dijo, víctima pasiva final de todo ello. Es el criterio de “universalidad” el que, en última instancia, es puesto implícitamente en entredicho. Desde cierto sentido común se impone la idea de que sean sólo aquellos que pagan (sus impuestos) los que tengan derecho a beneficiarse del sistema. No deja de ser curioso el cómo están desaparecido prácticamente del discurso actual conceptos antaño tan importantes para definir la función y el sentido del sistema sanitario tales como “beneficencia”, “justicia social”, “equidad”, etc.; actualmente parecería como si primara únicamente una lógica puramente comercial centrada en la equivalencia entre lo que se da y lo que se recibe. Quien no da, por tanto,

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carece del derecho a recibir 67 ; y al menos los inmigrantes parecerían estar muy cercanos a esa categoría. Aquí venden que tenemos una asistencia universal y gratuita y claro, vienen demandando eso, que le tienes que atender en cualquier circunstancia y gratis. (G.D. Ginecólogos)

El discurso al respecto se detiene en la denuncia de lo que se ha dado en llamar como “turismo sanitario”. Ciertamente, desde cualquier punto de vista, el turismo sanitario es una consecuencia contraproducente e ilegítima de nuestro sistema que habría a todas luces que cercenar; pero lo que nos interesa hacer notar es el hecho de que los casos de turismo sanitario son traídos a colación en el discurso menos como denuncia específica, que como ejemplificación extrema de una situación más general, que sería algo así como el uso abusivo del sistema por parte de los inmigrantes. Es decir, aún cuando la conexión se realice probablemente más a nivel preconsciente que consciente, el turismo sanitario aparece en muchos casos como un ejemplo límite de lo que tiene de abuso el uso habitual del sistema sanitario por parte del inmigrante. Y como anécdota te puedo contar una aunque no sea general. Tengo una señora que viene de EE.UU. dos veces al año, se lleva medicinas y paga el viaje con las medicinas que se lleva gratis. Es verdad. Los marroquíes lo hacen mucho. (G.D. Médicos de familia. Hombres) En el Ramón y Cajal yo sí que lo noté, aquí sé que existe pero no tengo casos concretos con nombre, que es el turismo sanitario, es el señor que viene, independientemente del nivel de vida que tenga, hay dos zonas, América lo utilizan los ricos, es decir, yo abogado argentino que necesito una intervención que me cuesta 15 millones de pesetas, me pego un viaje a España y me lo hacen y no me cuesta nada. (G.D. Atención al Paciente) De por sí pues si ahora viene cualquier persona parece que lo estoy diciendo de modo peyorativo pero no es así, si la consulta está sobrecargada y de repente viene fulanita que baja del avión y dice que le duele el brazo pues... (G.D. Ginecólogos)

Implícitamente, en efecto, el inmigrante no tiene derecho a usar de los servicios sanitarios; formalmente sí lo tiene, pero esta es la cuestión que está efectivamente en discusión. Si no tiene derecho, cualquier uso que haga del sistema es, como consecuencia, un abuso. Por definición, sólo puede abusar quien no tiene derecho a usar.

No se llega todavía a decir que quien da más tiene derecho a recibir más; pero no creemos que quede demasiado tiempo para que esa forma de ver las cosas termine por imponerse.

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Es cierto, efectivamente, que los inmigrantes, unos más y unos menos, pagan sus impuestos; no está claro, por tanto, para qué sirve el ejemplo del turismo sanitario, puesto que se referiría normalmente a sujetos completamente ajenos desde ese punto de vista. En realidad, el asunto de los impuestos se trae a colación para dar una cierta apariencia de racionalidad a un cuestionamiento de derechos que se había producido anteriormente a partir de la nacionalidad: los inmigrantes no tienen pleno derecho a la sanidad simple y llanamente porque no son españoles. Ciertamente, eso no se puede decir 68 , porque la acusación de racismo o de xenofobia se pondría inmediatamente sobre la mesa 69 , pero resulta imposible entender toda la lógica del discurso desplegado sobre la inmigración sin la presencia de esa premisa implícita.

3.2.3. El abuso en el acceso a las prestaciones sanitarias. El ejemplo del turismo sanitario es extremo; y parecería que, además, atañe a otro tipo de inmigrantes. No lo es tanto, sin embargo, si pensamos en el tema de la reagrupación familiar, cada vez más presente. El inmigrante trae consigo a su familia, y parecería que, al demandar a su vez para ella atención sanitaria, se estuviera produciendo también algún tipo de abuso: una cosa es que, en la medida en que trabajan aquí, les concedamos la posibilidad de recibir atención sanitaria, y otra cosa muy distinta es que tengamos que correr con el gasto sanitario que acarrean sus familiares, que ni trabajan aquí ni han aportado nunca nada a la sociedad española. Y con la cartilla de uno que puede que trabaje... se atiende a siete. Pero ¿esto que es?. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Pero bueno, lo del turismo sanitario me imagino que lo habréis pulsado, es decir, viene uno y se trae a toda la familia, padre, madre, abuelo, bisabuelo... para que aquí le hagan un chequeo, y no importa de qué pero que le operen, y claro, el español de turno pues tiene que esperar turno.(G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Apurando más, podríamos decir que no se puede ni siguiera pensar. Como se vio en el capítulo anterior, el mandato de no ser racista o xenófobo está perfectamente incorporado, nadie quiere parecer que lo es. Semejante mandato podría traducirse de la siguiente manera: “hay que ser bueno con los inmigrantes”. Ante todo, lo que hay que evitar es que alguien tenga la sospecha de que el sujeto que habla tiene un ánimo negativo inmotivado previo, un prejuicio frente a los inmigrantes. El prejuicio real ante los inmigrantes es la negación del derecho (a disfrutar, en igualdad frente al español, de un servicio como pueda ser, por ejemplo, la sanidad). En la medida en que tal prejuicio permanece inconsciente –aunque todos convengamos implícitamente en él- la sospecha de racismo o xenofobia queda siempre soslayada. 69

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Mira, imagino que hay gente que está con toda la situación regular y pagando su Seguridad Social entonces hay alguna gente que me imagino que incluirá a sus familiares que no están aquí en su cartilla. Pero eso tienen que justificarlo, algunos papeles tendrán que traer para justificar que están aquí. Lo trae como turista tres meses y en esos tres meses se hace todo el papeleo, vive aquí y el del centro de salud no tiene ni idea qué situación legal tiene ese hombre, simplemente depende de la señora que es la titular de la cartilla, se acabó el pastel, el familiar me imagino que la siguiente vez puede venir desde Barajas a cambiarse la prótesis de cadera... no lo sé, estoy yo ahora hablando por... (G.D. Ginecólogos)

El tema de la reagrupación familiar es, en efecto, delicado al respecto. No obstante, tampoco se erige un discurso claramente contrario a la problematización de la prestación la asistencia en tales casos, porque aparecen, como era de esperar, razones humanitarias en contra. Sería inhumano, efectivamente, tanto el negarles la posibilidad de la reagrupación, como el condenar a esos familiares a la precariedad sanitaria. Como el mandato de no-racismo impone el tratar a los inmigrantes con humanidad, nadie se va a atrever a esgrimir un alegato contrario al respecto. Nuevamente, otra cosa muy distinta es lo que deberían de hacer los políticos, y que no pueden hacer porque, posiblemente, estaría mal visto. Del discurso no se deduce, en cualquier caso, que ciertos asistentes a las reuniones verían realmente mal que los políticos tomaran, siempre bajo su responsabilidad, medidas radicales semejantes. Lo que hacen los Estados Unidos al respecto suele aparecer como ejemplo de una actuación “racional”, que impediría situaciones de abuso como las que se están produciendo al respecto de la reagrupación familiar 70 . Admitimos la dificultad que supone el seguir el hilo de un discurso tan contradictorio en su lógica interna. Por una parte, la demanda de prestación sanitaria asociada a la reagrupación familiar se percibe en clave de abuso; por otra parte, nadie se atreve a demandar las medidas “drásticas” que permitieran paliar este problema; por otra parte, se demanda implícitamente que los políticos las tomen, etc., etc. Hay abuso, pero nadie se atreve a ponerle el cascabel al gato por miedo a ser acusado de xenófobo o de racista. El mandato de “no-racismo”, efectivamente, y muchos de los

No deja de ser curiosa esta utilización de un modelo sanitario como el estadounidense como referencia para discutir cuestiones de esta naturaleza. Las preguntas que se imponen son inmediatas: ¿es el modelo estadounidense también una referencia para otras cuestiones no relacionadas necesariamente con la inmigración? ¿el sanitario se sentiría realmente más cómodo y más “realizado” en un modelo más mercantilista y menos solidario? Las respuestas bien pudieran ofrecernos un panorama inquietante.

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asistentes a las reuniones terminan en algún momento por tomar conciencia de ello, actúa a modo de corsé que impide en todo momento encontrar alternativas que pudiesen obviar las situaciones de abuso que se perciben. Hay percepción de abuso, insistimos, porque previamente se da de forma implícita cierta problematización del derecho a la asistencia. Si entendiéramos e incorporáramos que el inmigrante tiene pleno derecho a la asistencia sanitaria para él y sus familiares no estaríamos realizando un discurso semejante; no veríamos abuso en ningún lado, sino sólo utilización más o menos exigente, coherente, en cualquier caso con la expectativa de estar demandando un derecho que se tiene reconocido. Como consecuencia, no sólo los temas extremos del turismo sanitario y la reagrupación familiar inducen a la impresión de abuso: prácticamente todo lo relacionado con la asistencia a los inmigrantes tiende a percibirse en esa clave. Puede parecer demasiado extrema esta afirmación, pero no hay realmente otra forma de comprender la naturaleza de los problemas que se ponen de manifiesto en las discusiones sin considerar la presencia de un agente (el sanitario) que está condicionado previamente a percibir abuso allí donde el inmigrante aparece en escena como demandante de atención sanitaria. Hablamos de “condicionado” porque esa propensión es fundamentalmente inconsciente.

3.2.4. Peores y mejores inmigrantes. En el contexto de la atención sanitaria, no todos los inmigrantes son iguales, los hay, cabría decir, mejores y peores. La medida, efectivamente, para establecer esa jerarquía es la propensión al abuso. Hay inmigrantes (la clasificación se realiza, como es obvio, en función del origen) que abusan más que otros; y abusar, paradójicamente, es sinónimo de demandar. La idea genérica de que los inmigrantes son “muy demandantes” se matiza con la evidencia de que unos son más demandantes que otros. A la vista de las discusiones de los grupos, los inmigrantes menos demandantes para el sanitario, sin lugar a dudas, son los chinos. Y la razón de esta excelente valoración general es sorprendente: son los mejores porque no acceden a la consulta más que muy excepcionalmente. Es decir, son los mejores porque demandan poco o nada. Enferman y hasta mueren sin que nadie se entere; es difícil imaginar, efectivamente, un Servicio de Promoción de la Salud ●69

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comportamiento más adecuado a la naturaleza de los problemas que el inmigrante genera en el sistema sanitario; si todos fueran así no habría, efectivamente, “problemática sanitaria” con la inmigración. La comunidad china no quiere escándalos. (G.D. Administrativos) LOS CHINOS. Son un misterio. Todas.- Sí. Van a su bola, medicina china, amuletos constantes en cuello y tobillos. Se relacionan lo mínimo imprescindible. Ni lo mínimo, siguen su metodología de donde vienen. Creo que hacen sus papeles pero luego no vienen. (G.D. Enfermería A.P.)

Los chinos son unos grandes desconocidos. Mantienen una sociedad altamente autosuficiente, en todos los terrenos, no sólo en el sanitario. Parecería como si, desde su sabiduría ancestral, se hubieran percatado colectivamente de que la mejor manera de no generar conflictos en la sociedad de acogida es mantenerse al margen, desaparecer. Hay que darse cuenta, aunque la afirmación resulte chocante, que eso no es otra cosa que el ghetto; un ghetto, además, sumamente perfecto, porque ni siquiera del lado de la conflictividad de la conducta asocial se producen claros problemas. Sin duda están, pero desde todos los puntos de vista (a excepción, es evidente, del tema de la competencia comercial) parecería como si no estuvieran. Los chinos son invisibles. Bueno, depende... Es que no se les ve, dicen que nunca muere un chino porque cuando muere un chino otro coge sus papeles... (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Y de la derecha es todo de chinos y ellos no demandan mucho la sanidad, nada más que cuando están embarazadas, si no, no te demandan nada, ellos dicen que están bien, que tienen sus médicos, sus cosas y que no quieren nada. No quieren escándalos, si les dices que no puedes se dan la media vuelta y se va, si les pides más papeles de lo normal, te dicen: "Bueno, ya volveré". Y no te vuelven. (G.D. Administrativos) Y como no les interesa a ninguno que se les note, no se les nota. (G.D. Atención al Paciente)

No se muestra en los grupos excesiva curiosidad acerca de los problemas sanitarios que puedan presentarse en este colectivo, o de las complicaciones

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de salud pública que puedan aparecer asociadas a su presencia más que notable en nuestro territorio 71 ; apenas nadie propone que sería razonable – pensando en ellos, pero también en nosotros mismos- arbitrar estrategias de captación al sistema sanitario de este colectivo. Las cosas parecen estar bien como están; mejor no introducir problemas allí donde éstos no se manifiestan. En cualquier caso, cuando los chinos aparecen –parece que siempre puntualmente- en consulta empiezan a generar, como todos los demás colectivos, problemas. Sensibles problemas asociados al idioma, sensibles problemas asociados a la persistencia de hábitos culturales previos, etc. No pretendemos analizarlos aquí, puesto que aluden a cuestiones generales que serán abordadas más tarde, pero los traemos a colación para hacer notar la paradoja de un colectivo inmigrante que empieza a ser problemático cuando empieza a hacer uso de los servicios sanitarios. Pero no de lenguaje pero con el chino es imposible. Tiene que ser por señas... (Se corta). (G.D. Enfermería A.P.)

Con una valoración positiva aparecen también los inmigrantes del Este 72 . La razón es, de todas formas, diferente a la de los chinos. En este caso sí que se da acceso al sistema sanitario, pero se genera una relación mucho menos incómoda, que se explica bajo la presunción de que “son mucho más parecidos a nosotros”. Aceptamos esta explicación espontánea, siempre y cuando la contextualicemos en el interior de la relación de consulta: alguien que responde conforme a lo previsto en la relación de consulta es, sin lugar a dudas, alguien menos incómodo. Es toda una comodidad, efectivamente,

A no ser la cuestión anecdótica de la calidad a veces dudosa de la comida que nos dan en sus restaurantes. 72 La excepción se establece con los gitanos rumanos: Entiendo que es generalizar pero siempre he oído que los rumanos por definición son mentirosos y ladrones, y es verdad, y creo que es un tema educacional porque para ellos la mentira no es lo mismo que para ti, entonces es un tema conceptual, no digo que mientan porque mientan sino porque es un tema cultural. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Esos son muy complicados. Los que más faltan a las citas, los que vienen a deshora, no aceptan límites de ninguna clase... te vienen a una urgencia y ellos son los primeros... y si no te montan la de... y te dicen que eres una racista porque no les puedes atender... y faltan mucho, no sé si ellos mismos tienen mucha movilidad o... el gitano-rumano son los más complicados en cuanto hacer un trabajo con ellos. (G.D. Pediatras).

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un inmigrante que no genera interferencias en relación al comportamiento esperado en un español. “El trabajador del este es una persona como tú con un nivel cultural medio alto, formado y tiene dignidad como persona”. (G.D. Enfermería A.P.) Son europeos y son más próximos a nosotros. Son similares. El nivel cultural suele ser más alto. Yo creo que depende mucho del país de origen, los del este no son así la inmensa mayoría. (G.D. Ginecólogos) A nivel de religión todos los polacos suelen ser también católicos. (G.D. Médicos de familia. Hombres) “Pero también es porque el nivel cultural es diferente, es alto, son ingenieros que trabajan en la construcción”. (G.D. Enfermería A.P.) Cuando he trabajado con la rumana me parecen unas personas súper educadas que se atienen a las reglas perfectamente, pero creo que es por su educación que ellos tienen una cita y vienen a su hora a la cita, no te plantean problemas de que no es la hora, y le pides un papel te lo traen sin problemas, educados, sin problemas. (G.D. Administrativos)

Si el modelo de los chinos era el de la auto-segregación sanitaria, el modelo de los inmigrantes del Este resulta ser, por el contrario, el de la integración sanitaria. El lema “allí donde fueres haz lo que vieres” se realiza en el caso de los inmigrantes del Este de forma casi perfecta, pero no posiblemente porque estos se empeñen en semejante modelo de integración: simplemente hacen y actúan como estaban acostumbrados a hacer y actuar. Devienen, por tanto, de esta suerte, invisibles, lo cual es, como se sabe, el mejor estatuto para el inmigrante desde la óptica del conflicto. Como tampoco suelen presentar problemas de idioma 73 , la incomodidad queda reducida de forma casi total. “Creo que culturalmente se adaptan mejor que los sudamericanos. Ellos sí se quieren adaptar, el nivel cultural es mayor. “(G.D. Enfermería A.P.) Aprenden rápidamente el idioma. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Porque son gente que tienen un nivel y una formación. Pero en cambio la gente de Latinoamérica... (G.D. Ginecólogos)

Según se dice, aprenden con facilidad el español. Esta cuestión y otras relacionadas con la fácil integración posiblemente tengan que ver con la extracción social media del colectivo.

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No tiene, efectivamente, ningún mérito el comportamiento del inmigrante del Este: haciendo lo que estaba acostumbrado a hacer reduce al máximo la posibilidad de conflicto. En sentido estricto, no puede decirse que se integra, puesto que es su modo de ser, y no su actitud, lo que le realmente le faculta para pasar relativamente inadvertido 74 . El patrón ideal, por tanto, es la invisibilidad, que tiene dos caminos para conseguirse, el mantenerse completamente al margen y el mimetizarse con el entorno. En el extremo opuesto, en el lugar de la máxima visibilidad, están los inmigrantes sudamericanos; pero no todos ellos: hace falta que se remita a grupos con presencia numérica importante y que presenten un modo de relacionarse con los servicios peculiar. Los argentinos, por ejemplo, es muy raro que aparezcan en ese lugar de valoración; también es raro, por ejemplo, que aparezcan los cubanos o los chilenos. En esos casos podría hablarse de nuevo de mimetismo, de presencia no advertida, que descansa, como en los otros casos, sobre la presunción de que “son más iguales a nosotros”. (Los argentinos) Son mucho más europeos, más parecidos a nosotros y de hecho se comportan de una manera parecida, han encontrado unos puestos laborales más parecidos a los que podríamos encontrar nosotros, no sé, veo que la diferencia es eso, que aparte que se nos ha venido mucho más rápido es una inmigración que tiene un nivel sociocultural más bajo y se nos está echando encima y no sabemos cómo manejarlo”. (G.D. Enfermería A.P.)

La incomodidad se presenta claramente ante ecuatorianos, dominicanos, colombianos… realmente, hay un cajón de sastre en el que se incluyen todos ellos que nos hace pensar que no es tanto la peculiaridad cultural nacional lo que está operando, cuanto cuestiones de un carácter más bien transcultural. Los ciudadanos inmigrantes de esos países tienen cosas en común: el lenguaje y una situación de precariedad económica y vital usualmente extrema. Como el lenguaje es común con el nuestro 75 , habría que concluir que son cuestiones relacionadas con esa situación de precariedad lo que en última instancia opera como trasfondo de lo que genera incomodidad en el sanitario.

Es obvio que habría que añadir más elementos a ese pasar inadvertido, a ese “mimetismo” que presentan. Por ejemplo, es muy importante en la aceptación de los inmigrantes del Este el físico, muy similar al nuestro y que, por tanto, les faculta para pasar inadvertidos. También habría que considerar, sin lugar a dudas, el tema fundamental, según vimos en el capítulo inicial, del número: como son relativamente pocos, no se les ve tanto. 75 Aún cuando, como se verá, se producen con equívocos en la comunicación cuando hablan con nosotros.

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Ya dijimos en otro momento que es frecuente en los grupos la intuición de que la situación de pobreza es la que está en la base de la mayoría de los conflictos interculturales. En su momento matizamos esa apreciación: en realidad es la forma en que, en el contexto de una situación de pobreza, un colectivo nacional reacciona frente aquél del cual depende lo que en última instancia genera conflictos. De lo que tendríamos que hablar, por tanto, es de estrategias de supervivencia de colectivos nacionales 76 en el contexto de la inmigración. Lo que generaría conflicto, por tanto, realmente serían esas estrategias de supervivencia colectivas 77 ; y lo que hace a un colectivo inmigrante “visible” es su desarrollo más o menos generalizado. El concepto anterior de “abuso” puede rescatarnos: ciertas estrategias de supervivencia colectivas generan impresión de abuso en el autóctono porque su objeto es obtener de la sociedad de recepción “compensaciones” que le permitan paliar su situación previa de precariedad. La reacción del autóctono es, como consecuencia, una reacción defensiva, porque de alguna manera se siente agredido por ellas. “Yo también diferencio tipos de inmigrantes, porque el sudamericano tiene un morro que se lo pisa y en cambio el polaco está ahí caiga quien caiga”. (G.D. Enfermería A.P.)

Lo “peculiar”, entonces, de estos colectivos sudamericanos, que los hacen tan “incómodos”, es el desarrollo significativo de ciertas estrategias colectivas de supervivencia en el marco de la atención sanitaria. Los profesionales de la salud identifican en ellos con relativa frecuencia conductas que interpretan como dirigidas a la obtención de ventajas sanitarias; estrategias que no estarían, sin embargo, tan claramente desarrolladas en otros colectivos más minoritarios. No sólo los chinos o los inmigrantes del Este estarían en esa última categoría, también cabría incluir en ella a los marroquíes o a los subsaharianos, aún cuando incorporen otras incomodidades asociadas, de las cuales hablaremos más tarde. Pasan totalmente nunca llegan a su hora y cuando están citados a veces ni viene, vagos, mentirosos... mienten mucho. Son muy racistas. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Quizá el término más adecuado sea el de colectivos con conciencia común de pertenencia a una misma colectividad. 77 Con sentido colectivo, aunque puedan ejercerse de forma individual.

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En los epígrafes siguientes desarrollaremos el concepto -creemos que fundamental para comprender la dialéctica que se genera entre el profesional de la salud y el inmigrante- de estrategia colectiva de supervivencia, así como las implicaciones que de su puesta en juego se derivan en el marco de la prestación de servicios sanitarios.

3.2.5. La discusión en torno a la aceptación de las normas. La conducta de estos colectivos sudamericanos, está claro, choca directamente con algún tipo de norma. Es decir, lo característico de las estrategias colectivas de supervivencia es saltarse ciertas normas para obtener algún tipo de ventaja. El comportamiento del inmigrante en el Sistema sería, como consecuencia, anómico, y el efecto en un sistema organizado por normas sería, por tanto, el de la desorganización. Estos colectivos sudamericanos incomodan porque se supone que generan constantemente desorganización en el sistema sanitario. No se adaptan a las normas del sistema. La mayoría no. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Si alguna comparación cabe en relación a otros colectivos, habría que buscarla, paradójicamente, en un colectivo no siempre inmigrante, el de los gitanos. La forma en que se comportan los gitanos frente al Sistema incluye –es patrimonio común esa presunción- la propensión a no respetar las normas, negativa que no siempre puede interpretarse en clave de déficit de conocimiento o de incompatibilidad entre esas normas y la situación vital o la propia cultura. Yo lo veo a los gitanos más atrás que a los inmigrantes. Hay más fracaso con los gitanos. (G.D. Pediatras)

Ciertamente, también se producen al respecto de muchos colectivos inmigrantes incomodidades asociadas al desconocimiento de las normas, o a la incompatibilidad de las normas con la situación vital o la cultura. La dificultad, efectivamente, consiste en establecer la diferencia entre la conducta intencionalmente orientada a saltarse las normas y aquella que presenta una incompatibilidad no intencional con la norma. La demanda de la mujer árabe de un ginecólogo femenino, por ejemplo, no es una exigencia directamente orientada a obtener ventajas; sí lo es, posiblemente, la bronca del sudamericano acusando de racismo al enfermero para conseguir reducir en algo el tiempo de espera. Servicio de Promoción de la Salud ●75

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En los grupos son constantes las discusiones relacionadas con la interpretación que en cada caso debería darse a la incompatibilidad entre el inmigrante y la norma. Determinadas personas en los grupos tienen propensión a buscar la explicación más “comprensiva” desde los condicionantes vitales y culturales del inmigrante 78 ; otras personas, sin embargo, tienen la propensión inversa, la de buscar prácticamente en todos los casos un, cabría decir, “ánimo de abusar”, o de aprovecharse de la situación 79 . Lo normal, creemos, debería de ser entender que las dos situaciones se pueden dar perfectamente, que no hay que ser ingenuos (porque con ello colaboraríamos implícitamente en la convalidación de tales estrategias), pero tampoco maliciosos (porque con ello estaríamos dando pie, indirectamente, a que tales estrategias se instalen). Y realmente, lo que observamos como pauta más dominante en la discusión (en el tema sanitario, pero también en el más general) es la de escoger en todos los casos en que se genera incomodidad la interpretación más maliciosa. Es obvio que eso es siempre lo más cómodo, porque es lo que sanciona la tendencia a no establecer ningún cambio en el sistema o en el propio comportamiento profesional por la presencia de los inmigrantes. Por seguir el ejemplo anterior, ¿es un abuso que la mujer árabe pida un ginecólogo femenino? Si le hemos reconocido el derecho a recibir asistencia sanitaria en nuestro país, no podemos imponerle una norma que la excluya directamente de la posibilidad de recibirla. Negarle esa posibilidad es hurtarle el derecho que previamente le habíamos reconocido. En esa lógica, siempre que tengamos que enfrentarnos a pacientes con necesidades y condicionantes distintos a los habituales en los españoles, terminaríamos en el límite convalidando la afirmación hecha más arriba de que el uso se indiferencia del abuso: cualquier cosa que el inmigrante demande será interpretada en clave de abuso y correspondida con algún tipo de reprimenda verbal o gestual. La clave, por tanto, está en la comprensión, la consideración y el reconocimiento del derecho a la diferencia. Es natural que cualquier demanda del inmigrante que introduzca distorsión en relación a lo esperado

78 79

Que llevaría, por tanto, en última instancia, a reafirmar la bondad intrínseca del inmigrante. Que llevaría, por tanto, en última instancia, a reafirmar la maldad intrínseca del inmigrante.

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en un español genere incomodidad e introduzca desorganización; pero también es natural que el sistema se adapte a unos colectivos cuyas necesidades en matera de salud puedan ser perfectamente distintas a las del autóctono, ya sea en cuestiones centrales o circunstanciales. En gran medida puede decirse que lo que causa que un colectivo inmigrante desarrolle estrategias de subversión de la norma es precisamente la falta de sensibilidad del sistema a su diferencia. Tales estrategias buscan, efectivamente, sacar ventaja, pero porque hay una desventaja previa que se intenta compensar. Es cierto que semejante actitud genera a la postre un círculo vicioso, puesto que la actitud del profesional se va haciendo en el proceso cada vez más insensible a la diferencia, con lo cual se sanciona la opción ventajista del inmigrante, etc., etc.; pero no observamos otro camino para romperlo que considerar, comprender y adecuar la oferta a la diferencia previa.

3.3. La relación con los servicios sanitarios.

3.3.1. Los problemas administrativos. Observamos que el inmigrante genera ya incomodidad en la entrada misma al sistema. El inmigrante tiene aparentemente expedito el acceso al sistema, pero no está nada claro que esa apertura sea tan fácil como se supone. A la vista de lo que se nos informa en la reunión de grupo con administrativos, está a la orden del día un comportamiento, cabría decir, “fraudulento” en el acceso a las prestaciones sanitarias. Nos referimos a la tendencia reiteradamente denunciada y aparentemente muy frecuente a que el inmigrante utilice la tarjeta sanitaria de otro inmigrante que sí que tiene regularizada su situación para conseguir recibir asistencia sanitaria. Tendemos a creer que en tales casos no se ponen impedimentos a la asistencia, porque al fin y al cabo en el espíritu conocido de la normativa está el facilitar el acceso al sistema; no obstante, es evidente que en esos casos la conducta del administrativo está estructuralmente sujeta a arbitrariedad: tiene que decidir desde su propio criterio, que bien puede incorporar en ciertos casos algún tipo de prejuicio.

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A mí me ha llegado a pasar de venir unos niños con el nombre de otros. Y claro, al final sale que no es su tarjeta... y es que no la tramitan y no cuesta nada tramitarla. Es dificilísimo y con los de raza negra todavía más, con las mujeres de raza negra es dificilísimo distinguir si la persona que viene es... y a los médicos les pasa igual, es difícil distinguir si es Nancy o si es... es que se cambian las tarjetas pero es imposible. (G.D. Administrativos)

Pero nos preocupa más intentar entender por qué el inmigrante hace estas cosas; es decir, por qué recurre con cierta generalidad (es obvio que estamos hablando de inmigrantes irregulares) a la trampa, cuando aparentemente sería mucho más sencillo hacer las cosas adecuadamente, es decir, realizar el trámite aparentemente sencillo de hacerse con su propia tarjeta sanitaria. O bien nos reafirmamos en la idea (que aparecerá en muchos contextos) de que el inmigrante es mentiroso por naturaleza, o bien tendríamos que pensar que la tramitación de la tarjeta sanitaria no es en modo sencilla para un emigrante irregular. No es demasiado difícil imaginar causas de semejante dificultad: el desconocimiento de las normas, la dificultad para empadronarse, el miedo mismo a empadronarse, y el miedo, también, a estar “fichado”, no sólo en el Ayuntamiento, sino también en la propia Administración Sanitaria. A nosotros nos pueden pedir... es que nosotras nos comportamos a veces como si fuéramos policías. Yo le tengo que preguntar al señor si trabaja, si no trabaja, si viven quince, si viven dos... pero es que me comporto así y quizás les haga yo más preguntas que un policía, cómo no van a tomarme como un policía. De todas formas a nuestros datos no, pero al padrón municipal no sé si tienen acceso. (G.D. Administrativos) Y resulta que yo sólo tengo la tarjeta sanitaria porque soy la única legal, viene Javier y se llama Javier y resulta que viene con mi tarjeta sanitaria que me llamo Rosa, además es hombre y yo mujer, y te dicen que no, que en su país es así, y dices tú, pero bueno, qué me está contando, así, por lo menos en nuestro hospital. (G.D. Atención al Paciente)

No deberíamos de sorprendernos de que, efectivamente, el inmigrante encuentre una vía para acceder a la asistencia sanitaria a la que tiene derecho 80 , pero hay que darse cuenta de que somos nosotros los que implícitamente excitamos este modo de actuar, al no adaptar las condiciones

No sabemos, efectivamente, cuántos inmigrantes irregulares utilizan esta vía. Es fácil suponer que hay colectivos que lo tienen más fácil bien porque tienen una comunidad de referencia que actúa como grupo de autoayuda –prestando las tarjetas, informando de los procedimientos e, incluso, comunicándose las trampas-, bien porque dominan el idioma. Nuevamente, se nos aparece con facilidad el perfil del inmigrante sudamericano, y empezamos también a entender por qué resulta ser el inmigrante más incómodo: simplemente porque tiene más recursos que otros para conseguir saltar las barreras que se le imponen. Otros inmigrantes en condiciones más precarias, como puedan ser los subsaharianos, sabemos que tienen más propensión a utilizar otras vías, como pueda ser el recurso a las ONGs con prestaciones sanitarias.

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de acceso al sistema a sus condicionantes como inmigrantes. La cultura de buscar la trampa, que tanto molesta a los profesionales de la salud en cualquier nivel en que nos coloquemos, resulta que está tácitamente incitada y sugerida desde la misma entrada del inmigrante al Sistema. El problema de la tarjeta como elemento indispensable para acudir a la asistencia ya está inventado y se está generalizando, la cuestión es que ¿el que no tiene tarjeta no le atiendes?, no. Sí atendemos. (G.D. Atención al Paciente)

Y habría que decir que del lado del trabajador administrativo, del lado de quien representa humanamente la puerta de entrada al Sistema, se genera también por esta causa indirectamente una cultura de la suspicacia y de la sospecha, siempre propensa a dudar de la palabra del inmigrante. Eso en el momento que le pides una documentación como le puedes pedir a otra persona que es española pero que ellos se molestan. (G.D. Administrativos) Si las haces preguntas para hacer la tarjeta bien y todo son monosílabos, sí, no. Y sólo haces preguntas para hacer la tarjeta bien, que no vas a informarte de su vida, fuera de aquí no te conozco, pero si te estoy haciendo tres preguntas; ¿Trabajas? Sí. ¿Conoces a ésta persona? No. Y miras el teléfono y ves que es el mismo. Claro, te quedas así como diciendo pero ¿qué me estás contando?. (G.D. Administrativos) Un español da una documentación en el servicio de admisión, ahí tenemos la primera problemática ya interna que esta gente no da los nombres, o no lo da correcto, o utiliza documentación de otros, o simplemente como la asistencia se va a dar en cualquier caso se inventa su nombre y su domicilio, ese es el primer paso y el primer conflicto. (G.D. Atención al Paciente)

Las incomodidades que provoca al trabajador administrativo esta “propensión al anonimato” del inmigrante irregular son múltiples. Aún cuando se cumpla el trámite de la obtención de la tarjeta sanitaria, es también muy frecuente la transmisión de datos erróneos (típicamente el teléfono) y una prácticamente nula propensión a actualizarlos, en caso de producirse un cambio. El resultado es que la propia tarjeta sanitaria muchas de las veces apenas presenta utilidad para el objetivo para el había sido concebida, el de permitir el control, la supervisión y la localización del paciente. Y los móviles apagados siempre, o teléfonos que no existen. (G.D. Administrativos) Pero cuando un papel es rechazado y tienes que llamar, llamas al móvil y no existe o ya no vive aquí, ahora le doy otro teléfono y otro y otro... pero ¿Está en Madrid? No, está en Barcelona. Vale, ya no me digas más, borrado... te dan tres móviles hasta que localizas a la persona y luego te acaban diciendo que no se conocen, es un descontrol. (G.D. Administrativos)

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No es el que no tengan papeles sino el que no tengan una situación afecta a la asistencia porque se da el caso de pacientes que asisten a la consulta y no tenemos datos de filiación fidedignos, es decir, no tenemos una dirección, un teléfono y si hay que avisarles pues no tenemos forma de contactar con ellos, se ha dado el caso de pacientes que han llegado a citologías patológicas y ha sido imposible localizarlos... te dan teléfonos móviles y no sé porqué llamas y no están operativos y luego cuando llegan a consulta; No, es que lo cambié y al año que vienen lo vuelven a cambiar... y así es imposible. (G.D. Ginecólogos)

Está claro, en cualquier caso, que todo ello “complica” la vida del trabajador administrativo, que se ve constantemente a sí mismo “perdiendo el tiempo” en localizaciones interminables y muchas veces directamente imposibles. Mentir es, en cualquier caso, puede ser una vía a la hora de tramitar la tarjeta sanitaria sin recursos, que es la única vía desde la cual el inmigrante irregular puede acceder libremente al sistema. Es habitual que el inmigrante trabaje, pero también no es demasiado infrecuente que lo haga en situación administrativa irregular, sin cotizar a la Seguridad Social. En principio, ello no es un inconveniente para acceder a las prestaciones sanitarias, pero el mecanismo que se escoge es directamente fraudulento, al menos en la forma: el inmigrante debe de declarar que no trabaja y que no posee ningún ingreso. No deja de ser paradójico que para obtener un derecho el inmigrante tenga que mentir; es decir, que tenga que colocarse formalmente al margen de la ley. La propia tarjeta sanitaria no sería simbólicamente para él tanto el reconocimiento de un derecho, como el resultado de una estratagema, consentida, pero al fin y al cabo una estratagema. Vamos a ver, ¿Vives sola en la casa? Sí. ¿Es para ti sola la cartilla? Sí. Ponme las rentas. El otro día puso una 45.000 euros al año. Y una cartilla sin recursos. Dije: ¡Madre mía, a ti no te la van a dar!, así se lo dije directamente, te la van a rechazar en cuanto la mandes. ¿Cuántos vivís en la casa? Doce. ¿Y la única que trabajas eres tú? Sí, pero sin contrato. ¿Y los demás que hacen? Igual que yo, trabajar. (G.D. Administrativos) Hombre... nos mienten puesto que trabajan la mayor parte y todos dicen que no trabajan por el tema de que no están cotizando a la Seguridad Social. Yo no les pregunto si trabajan, yo les pido el permiso de residencia, digo: ¿Tenéis permiso de residencia? No. Entonces no cotizas. Y sí me dicen que sí, entonces tienen que tener permiso de residencia. Pero hay muchos que te traen el permiso de residencia y no están cotizando. Ya, pero entonces ahí le vuelvo a preguntar, yo ya no les entro porque siempre te decían... (G.D. Administrativos) Hay una discriminación simplemente por el hecho de tramitar la tarjeta sanitaria a un español por no tener recursos que a un inmigrante, a un español se le pide una declaración de hacienda mientras que a un inmigrante no, simplemente sin recursos, porque ya eso es una discriminación que hay. (G.D. Administrativos)

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La situación que se le presenta al administrativo es la de gestionar todo ese tema. Con semejante puerta de entrada, es normal que el inmigrante se perciba a sí mismo desde el principio como alguien al margen del sistema sanitario, sujeto a arbitrariedad, y, por tanto, obligado a actuar también él desde la arbitrariedad. Pero también es normal que el mismo administrativo tienda a percibir al inmigrante como alguien que tiene un derecho disminuido, puesto que tiene que trampear –y él es el mejor testigo de ello- para acceder a las prestaciones. En su potestad está, además, el que se facilite o se complique ese acceso, con lo cual se le otorga de facto un poder discrecional que no siempre tiene por qué ser utilizado apropiadamente por el administrativo.

3.3.2. La aceptación de las reglas de uso de las prestaciones. No sólo desde el lugar del administrativo, sino prácticamente desde todos los puntos del sistema se observa la queja de que el inmigrante suele usar mal las prestaciones. El mal uso del sistema, como es obvio, lo que genera es desorganización, reducción global de la calidad asistencial e incomodidad en el profesional. “Eso es malo. Es malo porque no hay un orden, tú tienes protocolos establecidos y te lo sacan todo de quicio. Yo te estoy ofreciendo un servicio que es un lujo para cualquiera que tú ni de coña tenías en tu país ni acceso ni posibilidades ni nada y disfrútalo pero ajústate a esas normas, si hay un horario cúmplelo”. (G.D. Enfermería A.P.) A mí me gustaría que quedara reflejada la impuntualidad en la consulta, vienen el día que les da la gana a la hora que les da la gana y cuidado con no verlas. (G.D. Ginecólogos)

El mal uso se manifiesta en Atención Primaria fundamentalmente en el tema de la cita previa. Es significativamente frecuente que aparezcan inmigrantes demandando atención inmediata sin haber pasado el requisito de la cita previa; y es natural que ello incomode al profesional y que genere conflictos, incluso, con los pacientes autóctonos 81 . No se integran en el sistema, entonces, hay cita previa, no se citan nunca, aparecen cuando les da la gana y te trastornan todo el trabajo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

En general, siempre que haya cita de por medio, la incomodidad se instala también en la al parecer también fuerte propensión a acudir tarde o a no acudir a las citas programadas.

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Y llegan tarde y fuera de hora si consiguen citarse. Y que les hagas un chequeo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

El uso abusivo de las urgencias constituye el otro gran punto en discordia. Todo el mundo reconoce una propensión excesiva en los inmigrantes a utilizar el recurso de las urgencias, saltándose el trámite normalizado de la Atención Primaria. No, no se quiere adaptar, no quiere esperar, se va al hospital y lo bloquean. (G.D. Enfermería A.P.) Las marroquíes se controlan el embarazo en urgencias...¡Huy, hace un mes que no voy, pues hala me voy a urgencias! A las tres de la mañana... (G.D. Ginecólogos)

Ciertamente, el mal uso puede ser producto del desconocimiento; es normal pensar que el inmigrante, siendo nuevo en el sistema, utilice mal los servicios. Y en parte de las discusiones se reconoce esa evidencia, y se genera, como consecuencia, una demanda clara de información y educación en las normas de uso del sistema sanitario. También es relativamente frecuente una interpretación comprensiva de estos comportamientos como producto de las condiciones de vida de los inmigrantes. Los horarios laborales amplios, la dificultad para ausentarse del trabajo asociada a los empleos precarios, etc., marcarían necesariamente comportamientos que darían lugar a un uso atípico del sistema. Incluso, podrían considerarse también razones culturales, como pudiera ser la propensión de ciertos colectivos al acceso a las prestaciones sanitarias únicamente en casos de extrema necesidad. “Creo que eso es muy importante porque es cierto que hay un problema de horario por el trabajo, ellos tienen que saber que tienen derecho ir al médico y a faltar al trabajo por ir al médico, también es un problema del tema de la empresa que se aprovecha del tema pero ahí sí que hay que poner el límite. “ (G.D. Enfermería A.P. “En fin, hay casos y casos, tengo una serie de marroquíes que viven muy lejos que no se pueden desplazar... Pues que salgan antes.” (G.D. Enfermería A.P.) En general de los empresarios y el problema que nos repercute a nosotros es que cuando una persona su situación laboral no es legal pues va a encontrar más problemas de horarios, de permisividad para acudir al médico al centro de salud y se va a aprovechar el empresario mucho más de ella que si está en una situación legal y eso repercute en todo el mundo, en los colegios, en el médico y en todos los sitios. (G.D. Enfermería A.P.)

No obstante, la interpretación más extendida de ese presunto mal uso del sistema suele ir del lado de un supuesto comportamiento conscientemente

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orientado a obtener ventajas. Es decir, al inmigrante se le achaca con bastante generalidad un uso tramposo del sistema, cuyo objeto seria el acceder a la prestación de la forma más fácil, inmediata y menos onerosa. Con palabras más claras, lo que el inmigrante pretendería sería “colarse”, ponerse por delante (del español) con las más variadas estratagemas. El acceso sin cita previa con el pretexto de una urgencia es fácil de interpretar en clave de abuso; también es muy fácil interpretar en esa clave el acceso a las urgencias hospitalarias cuando se demuestra que la afección no exigía en absoluto semejante precipitación. Y yo les veo y están allí y saben de sobra que no hay urgencias pues todos los días te dicen que vienen de urgencias, cuando no llegan a la hora del médico; "Se me ha pasado, señorita, quiero que me vean de urgencias". Pues no, no se te ha pasado, o no has podido venir, o no te ha dejado la señora o lo que sea, pero no hay urgencias, lo sabes de sobra porque estás aquí todos los días. Pues a mí me tienen que ver porque yo vengo muy mal y me tienen que dar la baja. ¡Coña!, ahora resulta que estás trabajando... y me has dicho hace dos días que te he hecho la cartilla que estás sin contrato, y ahora me vienes a por la baja. ¿Cómo se come eso? Te vienen con la mentira. (G.D. Administrativos) No sé porque espabilan rápido y se saben enseguida las puertas de atrás. (G.D. Enfermería A.P). Yo creo que se hacen los tontos, les va muy bien hacerse los tontos y sacan más que hacerse los listos. (G.D. Administrativos) Porque en el hospital ellos pasan los primeros joder... parece que tenemos complejo de algo, pero complejo de qué... (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Pero ¿qué se supone que tenía que hacer? No. aquí hay un sistema y el que viene se tiene que adaptar al sistema, bastante ha hecho con darle la cartillita. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) “Es que ellos no quieren adaptarse. No, exacto. Yo te hablo a nivel Tribulete, no quieren adaptarse, o sea, quieren que el sistema se adapte a ellos”. (G.D. Enfermería A.P.) No tienen el concepto de responsabilidad. De la educación, que tú tienes muy claro que para ir al médico necesitas una cita y ellos no, ellos para nada, te llegan con los volantes todos arrugados. ¡Por favor, que esto es un documento! Te llegan con los volantes llenos de grasa. (G.D. Administrativos) Por eso digo que es un tema que en el tema de los inmigrantes lo vemos porque ahora mismo es un colectivo que empieza a ser mayoritario, y que utiliza eso que hasta ahora lo utilizaban colectivos minoritarios y por eso no se notaba tanto, pero es que ahora ya empieza a ser más y eso es lo que la gente, claro, esto es como todo, si yo estoy en una cola y se me cuela uno pues bueno, lo tolero, si se me cuelan 25 ya lo tolero menos. (G.D. Atención al Paciente) Es un colectivo que se aprovecha mucho del idioma para saltarse las normas. (G.D. atención al Paciente)

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Es bien evidente para todos que tales estratagemas suelen ser también habituales en el español. Lo que harían ciertos inmigrantes, por tanto, sería imitar del español desaprensivo ciertos comportamientos de dudosa moralidad desde el punto de vista del interés general. Lo que se echa en falta en la discusión es una reflexión acerca de por qué molesta más que tales comportamientos los realice un inmigrante que un español, y una vigilancia crítica de la propensión abusiva a la generalización de esa conducta a todo el colectivo inmigrante. Está claro que el comportamiento tramposo es más visible en el inmigrante que en el autóctono porque en el caso del primero se da una suerte de defraudación del comportamiento exigible a un huésped; como es más visible es, además, más fácilmente generalizable a todos los inmigrantes 82 . “Eso también lo hacen los españoles. Fíjate lo que hemos tenido que hacer allí, nos lo ha dicho la dirección... pero es que a las ocho de la tarde aquello se llena de papás con niños todos de urgencias... Porque se han aprendido que si vienen a las ocho de urgencia sólo tienen que esperar una hora”. (G.D. Enfermería A.P.)

Semejante vigilancia, unida a interpretaciones más comprensivas del comportamiento del inmigrante desde sus condiciones de vida, posiblemente permitiría reducir hasta lo anecdótico la percepción general de comportamiento ventajista en el inmigrante. Es indudable que tales comportamientos se dan, pero también es indudable que son muchos menos que lo que parece quienes operan desde tales móviles. A veces ellos mismos te dicen que les des otra cita porque les es imposible por el trabajo. Si están trabajando en casas: "No, es que la señora no me deja". Procuran pedir dentro del horario que ellos tienen y del día que libran. A veces lo intentan... (G.D. Administrativos) O alguna señora que están limpiando en casas y las tienen con unos sueldos míseros y de una forma esclavizante y te dicen: Es que no me ha dejado la señora venir y eso es verdad, pero bueno, luego hay otros que pasan de todo. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

3.3.3. La actitud de exigencia. Luego hay otra población que sí que es verdad que coincide con la población de color y con la sudamericana en muchos casos que es mucho más exigente, que no se atiene a las reglas, eso molesta muchísimo. (G.D. Administrativos)

Como se dijo en otro momento, cuando el español incumple una norma es un desaprensivo; cuando lo hace un inmigrante, es, además, un desagradecido.

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La cita anterior es especialmente ilustrativa, porque relaciona directamente el no atenerse a las reglas con la actitud de la exigencia. El inmigrante –o determinado tipo de inmigrante- resultaría molesto porque exige su derecho a ser atendido inmediatamente, sin considerar las normas que rigen en el sistema. Es fácil relacionar esto con lo anterior. El inmigrante exige que se le atienda aún cuando no tenga confirmada previamente su cita. Su exigencia sería, en este caso, ilegítima, puesto que la prestación del derecho está regulada por ciertas normas. El adoptar, entonces, una postura exigente implicaría la intención de pasar por delante de otros (los españoles) amedrentando, no tanto desde la amenaza como desde la acusación de intento de conculcar el derecho a la asistencia. El inmigrante, por tanto, acusaría al sanitario de desaprensivo por negarle desde la norma un derecho que cree tener reconocido. Esta acusación, como se sabe, incluye frecuentemente la de racismo o xenofobia. Hay demasiados casos, efectivamente, en la casuística de los grupos, de experiencias desagradables con inmigrantes en que éstos acusan directamente a los profesionales de la salud de racistas por poner la norma o la regla por delante del deseo de ser atendidos de forma diligente e inmediata. Y también puede decirse que se está instalando, de forma a nuestro juicio peligrosa, la interpretación más negativa de semejante comportamiento: el inmigrante lo hace porque ha descubierto que acusar al sanitario de racismo es una forma fácil de obtener ventajas. Aquél, por tanto, estaría utilizando cada vez más frecuentemente su vulnerabilidad (como objeto posible de conducta xenófoba) para obtener ventajas. Creo que son más conocedores de las prestaciones del sistema sanitario que los propios nacionales, voy a ser otra vez muy dura pero utilizan su condición de inmigrantes, utilizan que somos racistas... (G.D. Atención al Paciente)

Efectivamente, al profesional de la salud le sabe mal que le acusen de racista. Le sabe mal como persona, puesto que, como hemos visto, nadie puede reconocerse en nuestra sociedad en tal estereotipo; pero la acusación se convierte prácticamente en chantaje cuando está en juego la imagen de la institución que representa. La acusación de racista puede, efectivamente, dañar la imagen del servicio, lo cual comprometería indirectamente al profesional. Ante semejante chantaje, puede resultar menos arriesgado

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transigir y ofrecer al inmigrante el trato de favor al cual, indudablemente, no tendría derecho. O te amenazan con los medios de comunicación, esa es otra muy fuerte, utilizan las armas que más daño pueden hacer a cualquiera que son los medios de comunicación. (G.D. Atención al Paciente) Porque el problema es que los profesionales de dentro muchas veces sí son sensibles y reaccionan, no ante los inmigrantes, ante cualquiera que monte bronca dice, vamos a pasar a este para que no altere, entonces lo consiguen, ya están cogiendo una dinámica que ya saben ellos que funciona entonces pasan y se les atiende antes. (G.D. Atención al Paciente) Políticamente es muy incorrecto y socialmente mucho más incorrecto, entonces saben que por ahí tienen un ataque facilísimo, o sea, no nos podemos permitir el lujo de que nos llamen racistas, es así. (G.D. Atención al Paciente) Pues yo las atiendo para no oírlas. (G.D. Ginecólogos)

•

Es evidente, además, que tal actitud transigente puede fácilmente tener efectos contraproducentes en aquella población autóctona que sí (piensa que) acepta las normas, que se vería en tales casos lógicamente discriminada. Conflictos de tal naturaleza son, al parecer, muy frecuentes en el contexto de las urgencias hospitalarias, pero tampoco son inusuales en las consultas de primaria o especializada. Efectivamente, el sistema no puede afrontar el screening de la patología que se supone que tendría que ser extensible a toda la población en cuanto a cáncer de mamas, citologías y demás, en la población general y sin embargo en la población inmigrante se les favorece, se les favorece por el tema de discriminación positiva, hay vías que les cuelan en listas de esperas para acceder a unas prestaciones que la población general no dispone de ellas. O sea, que una persona nacida en España que paga sus impuestos va a pedir cita con un ginecólogo y a lo mejor tarda cuatro o seis meses en que le den cita y va una de éstas y la citan enseguida porque va con no sé qué y la citan en dos semanas. (G.D. Ginecólogos)

Para posicionarse en este tema, creemos que habría que hacerse inicialmente la pregunta de por qué molesta tanto que un inmigrante adopte una postura exigente. Cualquier usuario del sistema que tiene reconocido el derecho a usarlo tiene también el derecho a protestar y a exigir que el sistema se ajuste a sus necesidades. También molesta que el español proteste, especialmente cuando recurre a la consabida frase: “yo pago mis impuestos”. Que ellos querían limpiarse la boca y ponerse dientes... Y yo. (Risas). Y además les dices que eso no lo cubre y te dicen: "Pues no sé porqué". Encima se quejan. (G.D. Administrativos)

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Encima el español te dice, que tiene derecho porque paga a la Seguridad Social. Que te jode el doble, que el emigrante… (G.D. Urgencias)

Las normas de uso del sistema encauzan el derecho, pero desde luego no pueden identificarse con el derecho mismo. Una norma, por ejemplo, que implica una demora de un año para realizar una determinada prueba conculca prácticamente el derecho que viene a regular. Hay derecho, por tanto, a quejarse de esa norma, por mucho que moleste al sanitario el verse comprometido –puesto que forma parte del sistema- en una cuestión que él no puede resolver. Hay que admitir que, en cualquier caso, atender a pacientes que no planteen este tipo de conflictos presenta un menor grado de incomodidad. Pero es que además hay otros problemas, yo veo mucha diferencia, a lo mejor me equivoco pero encima las haces esperar y te montan un pollo en la consulta... tienen consulta a las diez y llegan a las doce y media y las tienes que pasar. Es que claro, yo tenía a las diez y son las doce y media, con lo cual yo iba la primera. (G.D. Ginecólogos)

Que el inmigrante proteste y exija es, por tanto, legítimo, y no tiene por qué aparecer necesariamente asociado a un intento velado de “ponerse por delante del español”. Reclamar un derecho no tiene por qué ser una actitud ventajista 83 ; pero el caso es que, cuando lo ejerce el inmigrante, tiende a interpretarse con bastante asiduidad en semejante clave. Parecería como sí nos pareciera un tremendo despropósito que “precisamente un inmigrante” tome semejante actitud. Ese “precisamente” viene a marcar, de forma implícita, la denegación del derecho de la que hemos hablado reiteradamente en el estudio: quien no tiene derecho a usar tampoco tiene, propiamente hablando, derecho a exigir. Siguiendo el proverbio, “a caballo regalado no le mires el diente”, escandaliza que precisamente el invitado sea el que ponga en cuestión las normas de la casa. Esta incomodidad que produce la exigencia del inmigrante es lo que convierte al acto en particularmente visible. Parecería que todos los inmigrantes protestasen, cuando posiblemente semejante actitud –insistimos, perfectamente legítima- sólo sea de una minoría. Posiblemente la actitud más común sea la contraria, la de intentar pasar desapercibido para no generar ni suspicacias ni conflictos. Cuando lo que está en juego, en cualquier caso, es la propia salud es relativamente natural que se dé cierto

Aunque, pueda obtener con ello ventajas, conforme al consabido proverbio: “quien no llora no mama”.

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cambio en la estrategia general, y que el apocado se convierta puntualmente en osado. Pero esa misma esa situación es la que yo ahora estoy viendo en esto, los que más se quejan de las condiciones del trato, de la comida, del aire acondicionado son ellos. (G.D. Atención al Paciente)

El que las acusaciones de racismo o la xenofobia se esgriman como arma es, creemos, comprensible en este contexto. Con independencia de su eficacia para producir los efectos deseados, creemos que el inmigrante realmente percibe racismo cuando observa el escándalo que produce su propia queja, que implícitamente es una denegación de su derecho a quejarse. Si a todo esto añadimos que el sistema está, como es evidente a todas luces, insuficientemente adaptado a las necesidades del inmigrante 84 , es obligado el concluir que hay más probabilidad –haciendo abstracción de las diferencias numéricas- de que se produzcan enfrentamientos del tipo de los que hablamos en población inmigrante que en población autóctona. El sistema debe que adaptarse de algún modo a las necesidades de la población inmigrante; si no se adapta o se adapta insuficientemente sería ingenuo pensar que no se vayan a producir problemas del tipo de los que hablamos, y que tales problemas no sean vividos por el inmigrante en clave de racismo. El profesional sanitario, efectivamente, se convierte en víctima de un problema que él individualmente no puede solucionar. Lo que sí cabría exigirle al profesional es que no equivoque el análisis, como es demasiado usual, trasfiriendo la responsabilidad a los propios inmigrantes al sugerir que tienen una predisposición natural hacia un tipo de conducta inmoral, insolidaria y ventajista 85 . Lo que realmente me parece preocupante es que esa intolerancia que ejercen o esa imposición que ejercen se permita, pero se permita a los agresivos, no se permita al ciudadano de aquí normal, y ahí es donde empiezas a ver esa discriminación, y cuando empiezas a ser también tú intolerante. (G.D. Atención al Paciente)

Tampoco está bien adaptado, como es también evidente, a las necesidades del español, y particularmente del madrileño, pero hay que aceptar que el inmigrante está todavía en una posición mucho peor. Si esto no se entiende, no se puede entender nada. 85 De ahí a terminar acusando a los inmigrantes literalmente, como hemos visto varias veces, de racistas hay solo un paso, que muchas veces, tristemente, se da en los grupos. Es el mundo al revés; quienes viven una experiencia claramente proclive a sufrir en propia carne el racismo y la xenofobia, se ven finalmente tachados de representar la conducta que les oprime.

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No negamos, efectivamente, que puedan darse comportamientos ventajistas en muchos inmigrantes. Lo que esperamos, en cualquier caso, es que tras el análisis se instale la duda en cada caso, y que el profesional intente comprender cuál es el proceso mental por el cual termina por emitir un veredicto con mucha probabilidad contrario al inmigrante. Naturalmente, en el marco del trabajo cotidiano, no hay otra salida que imponer las normas 86 , pero no es lo mismo imponerlas desde el fastidio, el enfado y la suspicacia, que desde la comprensión de la realidad del otro en el contexto de la propia precariedad 87 .

3.3.4. La actitud demandante. Ya hemos tocado este tema anteriormente desde el lado del acceso a las prestaciones; quisiéramos enfocarlo esta vez desde el uso, en el contexto de la consulta. La queja ya aludida de que los inmigrantes son muy demandantes tiene su manifestación más clara en el contexto de la consulta. En cualquier consulta, ya sea médica o de enfermería; ya sea de primaria o de especializada, se impone con naturalidad este juicio: el inmigrante es particularmente demandante. Bueno, pues esto a lo mejor es trabajo desde un principio, es decir, te llegan y te piden el chequeo, es decir decíamos... pues a lo mejor, o sea, nosotros nos lo planteábamos en el centro cuando empezó a haber un boom, a lo mejor es gente que viene, nunca ha tenido acceso a una sanidad gratuita, es decir, vienen a hacerse el chequeo o a contarte patologías desde que nacieron y una vez que les enfoquemos, que les haces todo, quizás sea gente que ya... pues no, hemos observado que han pasado dos años y es gente muy demandante. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Yo veo por un lado una población en cuanto a la demanda sanitaria, veo una población muy demandante de atención. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

Ciertamente, como vimos, no todos los grupos inmigrantes son igual de demandantes; incluso ciertos grupos –paradigmáticamente, los chinosparecería que no lo son en absoluto. Los sudamericanos, al contrario, se percibían como muy demandantes. Como éstos en la experiencia más

De forma más o menos flexible, eso sí que es potestad del profesional. Es diferente decirle al inmigrante “no puedo acceder a lo que me pides” que deslegitimar sin más su demanda. 87

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general son la mayoría, eso explicaría, en principio, la tendencia a generalizar a todos los inmigrantes el juicio de que son demandantes. “Aquí los grandes demandantes son los sudacas. (G.D. Enfermería A.P.) Son muy demandantes, pero sobre todo las mujeres. Con los hombres tengo más problemas a nivel de bajas laborales o de contratos... ellos son problemas de baja sobre todo y ellas muy demandantes y problemas ginecológicos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Sin embargo, nos encontramos al respecto con una percepción paradójica: en general, el inmigrante económico es una persona joven y sana, poco preocupada por su salud, que accede, por tanto, al sistema sanitario sólo de forma bastante anecdótica. ¿Cómo cuadra todo esto con la afirmación, que es prácticamente un tópico, de que los inmigrantes son muy demandantes? Ten en cuenta que los que vienen de fuera es gente joven y en teoría problemas de salud no tienen porqué tenerlos. (G.D. Enfermería A.P.) No, son bastante sanos en general. (G.D. Enfermería A.P.)

Está claro que la afirmación sólo vale para los que vienen. Pero aún así nos cuesta entenderla, si por demandante entendemos un paciente particularmente aprensivo o hipocondríaco. Ciertamente, puede haber, como en cualquier otro colectivo, sujetos más aprensivos que otros; como ya hemos visto, en este tema de la inmigración es muy normal que paguen justos por pecadores, podríamos concluir que esa minoría aprensiva podría estar generando una imagen global distorsionada de la realidad de las pautas de uso del sistema de la población inmigrante 88 . Y son trabajadores flojos, el otro día me viene una que había tosido tres veces y venía a por la baja, los filipinos son flojos especialmente. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Desde un estudio cuantitativo comparativo, sería fácil, efectivamente, demostrar que no hay base empírica alguna para suponer que los inmigrantes son más demandantes que los españoles. De un estudio reciente de la Dirección General de Economía de la Consejería de Economía e Innovación Tecnológica de la C.M. (“Impacto macroeconómico de la inmigración en la Comunidad de Madrid”, en particular el artículo “Gasto Público Sanitario del colectivo inmigrante en la Comunidad de Madrid”, Rafael Díaz Regañón y Eva Medina, págs., 130 a 160. Madrid, diciembre de 2005), se desprenden las siguiente conclusiones: “Si bien el coste sanitario per cápita por tramos de edad de un inmigrante es equiparable al de un nacional, la existencia de diferentes estructuras poblacionales entre ambos colectivos genera un gasto sanitario más elevado para la población nativa (1.049 euros) que para la población inmigrante (503 euros) (…) las mayores diferencias entre el gasto sanitario per capita de los nativos y de los inmigrantes se encuentran en el gasto sanitario público en Atención Especializada, donde el gasto de los nativos supera casi 3 veces al de los inmigrantes” Hay que admitir que el gasto sanitario es un indicador bastante preciso de la propensión de un colectivo a demandar mayor o menos asistencia sanitaria.

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No obstante, creemos que la palabra “demandante” se utiliza habitualmente en la práctica médica de forma bastante poco precisa. Muchas veces más que aludir al paciente aprensivo, a lo que alude es al paciente embarazoso; es decir, cuando un paciente incomoda por alguna razón se convierte fácilmente en demandante 89 . Un paciente puede, efectivamente, ir poco al médico, pero mostrarse particularmente incómodo cuando va. Creemos que este sentido de la palabra “demandante” es el que mejor cuadra con la realidad de lo que sucede frecuentemente con la población inmigrante. ¿Por qué puede ser especialmente embarazoso el inmigrante como paciente? Podemos empezar por la cuestión más fácil: el problema del idioma. Es indudable que un paciente que no hable el idioma del médico o de la enfermera es muy molesto. ¿Cómo se puede saber lo que le pasa? ¿Cómo se puede estar seguro que entiende lo que se le prescribe? El sanitario, ante todo, tiene que hacer su trabajo bien, pero es muy difícil hacerlo bien con un paciente que habla otro idioma y con el cual hay que comunicarse de otra manera, por signos, por medio de intérpretes, etc. Pero también hay que considerar el problema de comunicación que se le presenta al inmigrante. Éste tiene que asegurarse que el sanitario le entienda, y también tiene que asegurarse que entiende lo que el sanitario le prescribe. Incluso esos problemas de comunicación se manifiestan de forma importante con los inmigrantes que supuestamente hablan nuestro idioma, los sudamericanos; los equívocos en la comunicación en ellos están a la orden del día. Después problemas de comunicación, aunque se hable el mismo idioma, no es lo mismo hablar con un autóctono que con un extranjero, se plantean más problemas porque de la misma entrevista clínica tardas más. (G.D. Médicos de familia. Hombres) “Veo que hay un problema de comunicación pero muchas veces ya no de lenguaje, porque con la población latinoamericana que tienen el mismo lenguaje que nosotros a mí hay veces que me ponen de los nervios porque yo prefiero discutir con alguien a que me digan sí a todo y luego hagan lo que les dé la gana.” (G.D. Enfermería A.P.) Sí, es que el lenguaje... si son hispanos es otro lenguaje, llaman a las cosas de otra manera. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

No es inusual encontrar en otros contextos esta utilización equívoca de la palabra demandante. Por ejemplo, es común entre los sanitarios, especialmente en el ámbito de la atención primaria, el tópico de que las mujeres maltratadas son especialmente demandantes; esta percepción, sin embargo, no es fácil de verificar cuando se considera la frecuencia objetiva de acceso a las consultas de atención primaria de las mujeres maltratadas. El indicador real no sería, en realidad, la frecuencia de acceso, sino la incomodidad que para el sanitario supone el tener que atender a una mujer maltratada. Véase al respecto: LUIS SEOANE Y ANA GALVEZ, “La violencia de pareja contra las mujeres y los servicios de salud”. Documentos Técnicos de Salud Pública, nº 92. Instituto de Salud Pública, Madrid, 2004.

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No cabe duda de que ese acto de comunicación que es la consulta entraña en el caso de los inmigrantes más tiempo. Hay que dedicarles, necesariamente, más tiempo a los inmigrantes que a los autóctonos para lo mismo. Y ese tiempo, está claro, no está previsto en el sistema. Al menos en el ámbito de la atención primaria médica, la presión del tiempo es tan excesiva, que es completamente natural que el paciente inmigrante descabale cualquier planificación previa y que se objetive como un potente factor de desorganización. Y hay que considerar que, además, en la sala de espera aguardan el resto de pacientes españoles, que mostrarán fácilmente su disgusto al constatar que al inmigrante le dedican sensiblemente más tiempo que a ellos mismos. El rechazo que tienen los españoles hacia ellos en la fila. Es el mayor problema con el que me encuentro. Yo tengo la mayoría de las veces por la que yo tengo una reclamación en mi centro de salud y suele ser porque un español se ha enfadado porque el otro lleva media hora intentando atenderle la compañera porque no llega porque te entretienes con él y termina diciendo el español... bueno, si es gitano ya ni te cuento... y termina diciendo el español que ya está bien, que yo llevo pagando aquí toda mi vida y que con este te tiras media hora y conmigo dos minutos o no me haces ni caso. Eso si es un español medianamente educado si ya nos vamos a población de raza gitana entonces ya te puede dar algo, porque le empieza a llamar "ponipayo" y yo creo que si tú has estado en Villa de Vallecas lo tienes que conocer más que yo... (G.D. Administrativos) Exacto, porque para hacer educación para la salud que abarca todos los temas que hemos tocado aquí, que es; demanda de la población, la programada más educación, prevención, y promoción de la salud y para todo eso se necesita tiempo, dinero y personal cosa que carecemos. (G.D. Enfermería A.P.) Está empezando a haber mucho rechazo. Por escrito, ¿por qué este pasa por delante de mí, que yo llevo pagando toda la vida, y este acaba de llegar, por qué este tal? Esa es la frase que se oye ahora siempre. (G.D. Atención al Paciente) Tardamos mucho más en atender a un inmigrante, el tiempo es como el doble o el triple que a un español. (G.D. Pediatras) No sé, el tema del idioma, ahí estamos atados de pies y manos, yo más allá del aspecto un poco folklórico, que aprendas modos y maneras de entender los procesos de enfermedad de otras personas y culturas, en el día a día dispones de poco tiempo, desafía un poco tu propia organización del trabajo, tus propias posibilidades de comunicación y al final se hacen intervenciones mucho más elementales, mucho más en precario. (G.D. Psiquiatría)

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Nos cuesta todavía bastante entender por qué no se genera una demanda clara en los profesionales de que se les dote desde el Sistema de, al menos, servicios de traducción. En ningún punto del sistema de los analizados observamos de forma sensible esa demanda,

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posiblemente porque son conscientes de la precariedad de los recursos. No obstante, observamos cierta tendencia a desplazar la responsabilidad al inmigrante, sea directamente (son ellos, a fin de cuentas, quienes deberían de hacerse entender), sea indirectamente (por medio de sus propios representantes; léase asociaciones, ONGs, embajadas, consulados, etc.). El idioma, llega un paciente que es ruso o es rumano y no se le entiende, entonces sí que es necesaria una figura que no existe en los hospitales, alguien tiene que traducir y ahí sí que se hace una labor, pero ese creo que ya está bastante avanzado aunque no haya nada, ya hay bastantes respuestas y cada vez hay más medios para llamar, o consulados, o embajadas, o asociaciones. (G.D. Atención al Paciente) Una cosa es lo que decía Manolo, que esté ingresado un polaco y no haya nadie que se pueda comunicar con él, está en la UVI, entonces nos llaman al servicio de atención al paciente y nosotros nos encargamos de llamar a las asociaciones, porque las embajadas son tardías, tardan mucho tiempo, entonces hay asociaciones que desde luego... (Atención al Paciente) Como ya llevamos en funcionamiento mucho tiempo, es raro el hospital que ante una situación de estas no conozca sus recursos. Otra cuestión es que eso esté institucionalizado o no. (G.D. Atención al Paciente) Hombre, primero el idioma que también destaca porque no vienen con intérpretes, traen un inglés muy malo y es la única forma que tienes de entenderte con ellas. (G.D. Ginecólogos)

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La inexistencia de servicios de traducción, en cualquier caso, genera muchas veces situaciones indeseables, incluso desde un punto de vista ético, como la que refleja la siguiente cita: Y quién traduce como nos está pasando a nosotros con los niños marroquíes que son los traductores de la madre, que le está contando unas cosas que el niño no debería oír, y es él el único que entiende, si le quieres contar que su madre tiene un cáncer de útero se lo tienes que decir al niño, dile a tu madre que tiene un cáncer de útero, tampoco eso es muy ético. (G.D. Atención al Paciente)

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Es difícil de entender cómo se ajusta esta (relativa) “indiferencia” hacia la traducción con la necesidad siempre supuesta al profesional de hacer bien lo que hace. Es imposible que el acto terapéutico sea satisfactorio desde este punto de vista en tales condiciones. Pero lo que más nos preocupa es la tendencia aludida de ciertos profesionales a desplazar responsabilidad al propio inmigrante: es su problema si no pone él los recursos necesarios para hacerse entender. Hemos identificado más de una vez facultativos realmente enfadados porque el inmigrante no se haya tomado la molestia de aprender nuestro idioma. Es que yo he conocido a muchos inmigrantes que llevan aquí diez años y no hablan castellano, y te vienen con el hijo mayor. Yo les echo unas

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broncas: Pero no les da a ustedes vergüenza que no hablen castellano, es que es un desprecio al país. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) “Sí, yo me tiro media hora en la consulta con un chino para luego la contestación de vale, sí, sí. Y ni siquiera sé si se han enterado o no, es una sensación de impotencia, de... ¿lo harán o no lo harán?” (G.D. Enfermería A.P.) Para mí no, o hablan mi idioma o ya se han ido, porque he decidido que no voy a perder mi tiempo el poco que tengo en entenderme con ellos, esa falta de interés en aprender mi idioma... el que no sepa pues que venga con un traductor o fuera. Los echo de la consulta. Hombre... si veo que tiene pinta de que está malo ya me las compongo pero si no, ni de coña, me parece una falta de respeto. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Suelen venir acompañados, ellos son los primeros que no... Si vienen por algo se traen a alguien que hable mejor el idioma, para mí el problema es una urgencia. A mí me llega uno malito y no sé qué le está pasando. Ahí la solución es ambulancia y aire. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) El otro día vinieron unos chinos, sacaron un teléfono y me dice que hable con su hijo por teléfono en la consulta y hasta aquí hemos llegado, ya se están yendo... ni de coña vamos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Pero son capaces de poner un traductor, es obligación de ellos el venir y comunicarse en el país donde están, es donde te dan la idea de que no se quieren integrar. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Claro, en EE.UU. no te dejan entrar si no sabes inglés, te hacen un examen de inglés y entras si no, no entras... tienes que saber el idioma del país. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) No, yo creo que la administración debe exigir un curso obligatorio para darles la residencia a la gente que no hable el idioma español. (G.D. Ginecólogos)

Vemos, por tanto, aquí una curiosa expresión de lo que son las normas, las reglas del sistema, a las cuales el inmigrante se debe de adecuar. Aquí la norma es que se habla español y que hay dos, tres, cuatro minutos por consulta. Si el inmigrante insiste en hacerse entender consumirá más tiempo y se convertirá, como consecuencia, en un paciente embarazoso y, por tanto, demandante. Es obvio que el sanitario no tiene tampoco la culpa; pero nuestro objeto no es buscar culpables, sino intentar hacer entender que la impresión frecuente de demandantes bien puede explicarse desde unos condicionantes estructurales previos insuficientemente adaptados a las necesidades de los inmigrantes. Siguiendo el razonamiento al límite podríamos llegar a la conclusión de que “demandante”, aplicado al inmigrante, es sinónimo de “exigente”, es decir, de paciente que intenta por todos los medios con que dispone controlar si el servicio que recibe es ajustado a sus necesidades de salud. Si aceptamos esa tesis, bastante razonable a la vista de los hechos, pero relativamente incómoda, deberíamos presuponer que el inmigrante se relaciona con el Servicio de Promoción de la Salud ●94

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sistema desde la certeza de que es molesto y con la impresión concomitante de que en él no hay un interés claro y notorio por todo lo relacionado con su salud. Por pura supervivencia –porque no hay que olvidar que es su salud lo que está en juego-, introducirá la suspicacia como actitud permanente, la duda metódica de si va a recibir o no la atención que precisa. Bueno, no tengo ninguna con extranjeros a nivel personal, la verdad es que soy un poco rara en ese aspecto, es que el extranjero exige mucho en la sanidad, no se adapta, no sé si estoy diciendo ya las conclusiones finales pero es lo que siempre pienso, no se adapta al sistema de salud, o sea, el profesional generalmente es el que se tiene que adaptar primero para entenderle. (G.D. Ginecólogos)

La suspicacia –es importante darse cuenta- es la motivación inherente a la presunta actitud demandante del inmigrante, no la aprensión frente a la enfermedad (hipocondría). De lo que duda no es de si está enfermo o no, sino de si quien le debe de diagnosticar y curar va a querer o no hacerlo. La indeterminación no es en relación a la enfermedad, sino en relación al servicio; no obstante, el efecto visible es el mismo, el de una persona seriamente preocupada u obsesionada por su salud. Un sistema que no se adapta suficientemente a las necesidades de atención peculiares de un colectivo distinto necesariamente va a producir efectos de este tipo. La exclusión no está, efectivamente, en las personas, en los profesionales, sino en la estructura; pero el inmigrante es fácil que interprete su miedo (a no ser atendido adecuadamente) en clave de racismo o xenofobia, y sospechar un posible móvil racista en la respuesta que recibe en muchos casos de los profesionales sanitarios. Nos hemos desplazado insensiblemente de nuestro objeto, el discurso de los sanitarios, a un objeto distinto, el discurso de los inmigrantes. El ejercicio, en cualquier caso, es interesante, para poner de manifiesto los efectos que pueden producir actitudes aparentemente neutras. Quien dice tratar igual al español que al inmigrante está, insensiblemente, marginando al inmigrante, porque no se puede atender de la misma forma a quien es radicalmente diferente por lenguaje, por cultura y por condiciones de vida: si le aplicamos, sin más, nuestras normas, nuestras reglas, inevitablemente le tendremos que atender peor. Tenemos de todo tipo en la consulta. Y lo que no me cabe ninguna duda es que se les da prácticamente el mismo trato que a los españoles. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

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Nuevamente tendremos que decir que es cierto que el profesional no puede, por el marco de trabajo en el que está inscrito, ofrecer al inmigrante la atención que precisaría idealmente; pero una cosa es decirle al inmigrante “no puedo”, y otra cosa muy distinta es decirle (o trasmitirle implícitamente el mensaje de) que no tiene derecho al plus de atención que precisa. Si el profesional se identifica totalmente con el sistema está perdido: será completamente incapaz de entender la demanda que el inmigrante le trasmite, y se hará hasta cierto punto merecedor de la acusación de exclusión que recibe. El punto de vista del inmigrante, y la comprensión de sus necesidades es lo que muchas veces está ausente 90 . Y, realmente, sorprende sobremanera al analista es el segundo plano en que aparece normalmente la problemática de salud del inmigrante, o los problemas de salud pública que le afectan o que afectan a los españoles por su presencia. Ciertamente se sabe que hay problemas de salud importados y otros asociados al desarraigo, al hacinamiento, a la sobreexplotación laboral; desde la consulta también observan que son frecuentes problemas de alcoholismo, de violencia, de malnutrición, etc. Pero todo ello apenas tiene peso en la discusión frente al principal problema real y efectivo, el del inmigrante demandante, el del inmigrante que interfiere, complica y desorganiza los servicios… y una única solución, por tanto: la educación (que sería también fundamentalmente una concienciación, un cambio de actitud) en las normas de uso del sistema. “Tú tienes que educar a un paciente, si tú tienes un horario y se ha pasado quince minutos se vuelve a citar, porqué, porque si no ese paciente o esa madre vendrá todos los días cuando les dé la gana con lo cual no le estoy educando. “ (G.D. Enfermería A.P.)

Volvamos al hilo de la argumentación. Desde luego, hay una débil propensión a percatarse de que el inmigrante desconfía muchas veces del sanitario. De suponer algo en esa dirección, inmediatamente aparece la consabida acusación especular: desconfían porque son ellos mismos racistas. Lo normal, sin embargo, es que la demanda del inmigrante se perciba en clave, diríamos, de excitación del consumo sanitario. Es decir,

Insistimos, no en todos los casos. Hablamos del discurso dominante, del discurso que tiene más probabilidad de imponerse en los grupos. Junto a las excepciones personales (que no son pocas) habría que añadir las excepciones de cuerpo o de profesión. El grupo de trabajadores sociales, es justo reconocerlo, fue totalmente atípico al respecto: su discurso estaba totalmente organizado por y para la comprensión de las necesidades y carencias de los inmigrantes. Ciertamente, es su trabajo; pero tampoco está claro que semejante punto de vista no forme parte también de las obligaciones de otros profesionales de la salud.

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el inmigrante, al parecer por su idiosincrasia, pide mucho por una suerte de compensación de la situación originaria de precariedad sanitaria. Antes no tenía nada, ahora precisa tenerlo todo. Son ilegales, trabajan en casa de una señora mayor que no quiere cuidar nadie pero de paso que está aquí se va a todos los médicos y se hace todas las operaciones. (G.D. Enfermería A.P.) Claro, se lo das y no valoran lo que tienen, que esto es jauja, por eso creo que son tan demandantes y tan pedorros. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Es que yo creo que aparte de los problemas suyos el sistema arrastra los propios que tiene sin los inmigrantes, parece ser que la sanidad hoy en día en España es un producto de consumo más con la televisión o como tal pues dentro de ese consumismo general de sanidad pues ellos se integran y aquí viva la virgen, yo puedo ir al médico diez veces en un mes que no pasa nada, entonces se integran en el general, es un consumismo sanitario, es un estado de bienestar y que no pasa nada, me sale un grano y voy al médico y o me lo ve hoy o monto un pollo y ellos se suben a ese carro, el carro del médico para todo. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Aparte de que aprovechen las condiciones higiénico-sanitarias de cuidados para tener hijos en España porque en sus países la sanidad está como está. (G.D. Pediatras)

La idea clave sería, entonces, la de “aprovecharse de la situación”. El inmigrante tendría tendencia a hacer un uso excesivo, a convertirse en especialmente demandante porque se siente de algún modo tentado por la gratuidad del sistema. Del mismo modo que el hambriento pierde la moderación cuando se le ofrece gratuitamente todo tipo de viandas, así el inmigrante quedaría concebido como una suerte de “hambriento sanitario”, concentrado en el consumo inmoderado y constantemente insatisfecho de prestaciones sanitarias. O sea, que la picaresca de que todo es gratis. Aquí hay pitorreo. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Es que todos vienen y tienen amigos o familiares y se lo cuentan, al principio se van acompañando unos a otros pero luego... saben que les dan la cartilla y, si no, saben que en urgencias le atienden y que nadie les va a cobrar un duro. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Pero de pronto se les ofrece todo, de pronto tienen derecho a todo, que yo veo normal que... y ellos con su mentalidad pues hacerme los chequeos de todo tipo, es que tampoco se les puede culpar a ellos, es un arma de doble filo, no se está poniendo ningún límite ni por el otro lado se están haciendo campañas de concienciación, a lo mejor también habría que concienciarles a ellos de todo el gasto que se está haciendo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres). En todo Sudamérica salvo en algunos países la sanidad es privada y no hay sanidad pública, entonces si una ecuatoriana o una argentina cada vez que va a parir les cascan un montón de pelas allí pues aquí es; "¡Uf!, encima voy, le echo un poco de cuento y me lo van a ver y me lo van a

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hacer todo. Y me van a ver inmediatamente." Como es. Porque además son excesivamente pedorras y plastas y eso se tenía que contemplar también... (Risas). No es lo mismo ver a una española que a una argentina... (Risas). (G.D. Ginecólogos)

Concentrado en consumir, en el límite, lo que no necesita. El juicio de que no lo necesita, efectivamente, lo introduce el sanitario, normalmente sin cobrarse la molestia de intentar entender lo que está por detrás de cada demanda. Lo que no se entiende, lo que incomoda, lo que complica la vida se convierte con una facilidad pasmosa en demanda irracional. Demanda que, en cualquier caso, se expresa por parte del inmigrante como demanda de un derecho. Y después esas demandas que te digo continúan siendo demandantes es, me canso, sudo, he tosido una vez... son chorradas. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

En esa tesitura, al sanitario le quedan dos opciones, discutir con el inmigrante el sentido de su demanda, o transigir para evitar el conflicto. Ambas alternativas está claro que son insatisfactorias, puesto que la primera implica un enfrentamiento, y la segunda una dejación de la propia responsabilidad (en la gestión de los recursos) y la renuncia al propio poder de decisión. Muchas veces, efectivamente, se transige con la demanda del inmigrante, pero el sanitario se queda después con la sensación incómoda concomitante de sentir que ha transigido a una suerte de chantaje. Quien se siente objeto de chantaje inevitablemente desarrollará animadversión a quien supuestamente le ha chantajeado. Pues mira, yo empiezo con la ginecóloga, que ya son seis meses que me la he quitado del medio... (risas), porque la ginecóloga la va a mandar análisis, o sea, ya le tengo ahí entretenida seis meses, salvo que te cuente que tiene algo muy especial son seis meses, después le mandas al neurólogo, en fin... (Risas). (G.D. Médicos de familia. Mujeres) A mí me generó insatisfacción y sensación que hacía un poco de complacencia por evitar problemas pero no me quedé satisfecho. Entonces yo creo que si el sistema sanitario si se considera que es demandar una atención médica más o menos rápida y como el que va a la tienda y llevárselo pues a mí no me está resultando satisfactorio, independientemente de que nuestro papel deba de ser clave en la integración de los inmigrantes. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Básicamente las vemos porque acabamos antes y discutimos menos, pero como a alguien se le ocurra no verla, da igual que haya venido cuatro horas antes o que la cita era el día de antes, la reclamación la tienes, es casi seguro y sienta muy mal tener que responder a una reclamación. (G.D. Ginecólogos)

La solución a ese círculo vicioso no está, como es bastante obvio, ni en el enfrentamiento ni en la transacción, sino en la consideración de los motivos que están en la base de la demanda y en la adecuación de la respuesta a

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ellos. Si el prejuicio previo presupone la irracionalidad y la propensión al abuso en la demanda del inmigrante, no hay, efectivamente, ninguna posibilidad de responder satisfactoriamente a la demanda. Si se piensa bien, es completamente absurda la tesis implícita de un consumo abusivo de servicios sanitarios cuando de lo que se parte es de una situación previa de déficit de atención sanitaria (en el país de origen). Lo normal, en tal caso, es demandar menos, acceder al médico con mucha menor asiduidad, por la implantación previa de una mentalidad débilmente preventiva; la propensión al “sobre-consumo sanitario” sería más adecuado atribuírsela al tipo del español que al tipo del inmigrante económico; somos nosotros, con nuestras necesidades de salud, cabría decir, exacerbadas quienes en realidad estamos sacando de quicio al sistema. Nuevamente, lo que sorprende, y lo que molesta, es observar en el inmigrante el mismo tipo de vicio que en nosotros mismos. Ellos, particularmente ellos, deberían de comportarse al respecto, mucho más comedidamente. Y posiblemente, considerando el conjunto, lo hagan. El problema, nuevamente, tiene que ver con la visibilidad; si unos pocos “se pasan” parecería como si todo el conjunto se pasase. Pero ese pasarse, en cualquier caso, tendrá mucho más que ver en la mayoría de los casos con la propia debilidad del inmigrante frente al sistema que con una excitación irracional hacia el consumo sanitario.

3.3.5. La puesta en cuestión de la autoridad de sanitario. La acusación de demandantes suele estar especialmente vinculada en la práctica a exigencias que pretenderían pasar por alto el criterio del prescriptor. Exigir, por ejemplo, que se le realice un “chequeo” 91 ; imponer, por ejemplo, la derivación al especialista, o la realización de una determinada prueba diagnóstica, cuestionar un alta médica, etc. El demandante sería en este caso alguien que tendría su propio criterio acerca de lo que necesita, y que se relacionaría con el sanitario como un mero dispensador o facilitador de actuaciones. Y para que les hagas, y me tiene que hacer un análisis, una radiografía, una...” (G.D. Enfermería A.P.)

Una demanda muy típica, como se sabe, en los inmigrantes sudamericanos.

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“Veo que hay un problema de comunicación pero muchas veces ya no de lenguaje, porque con la población latinoamericana que tienen el mismo lenguaje que nosotros a mí hay veces que me ponen de los nervios porque yo prefiero discutir con alguien a que me digan sí a todo y luego hagan lo que les dé la gana. (G.D. Enfermería A.P.) Qué ocurre entonces, que nosotros, todos los que estamos aquí tenemos así de reclamaciones de, oiga mire, que mi madre no está para llevársela a mi casa porque mi madre está muy malita, o sea, lo que es disconformidad con un alta médica de un hospital, entonces tú dices, pues si el médico le ha dado el alta (G.D, Atención al Paciente)

Tendríamos, por una parte, una demanda insatisfecha –que, como hemos visto, tiende a interpretarse por parte del sanitario en clave de irracionalidady, por otra parte, un cuestionamiento implícito de la autoridad del prescriptor. El inmigrante, por tanto, estaría permanentemente intentando saltarse una norma fundamental, la de quién manda en realidad aquí. Tienes la sensación de que dicen: Y ésta qué sabrá. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Buscan una seguridad en la salud y si tengo derechos pues que me hagan un chequeo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Es evidente que el respeto a la autoridad del sanitario por parte del paciente es una actitud necesaria, tanto para el uno como para el otro. El primero no puede sentirse cómodo en su papel si el paciente cree saber más que él 92 ; el segundo no puede, a todas luces, sentirse seguro si no puede descargar su confianza en el médico. Este pacto implícito fundamental –y, posiblemente universal- entre sanitario y paciente parece romperse con suma facilidad en el caso del inmigrante. Sería razonable sospechar, entonces, que hay aquí un problema realmente importante, que habría que intentar solucionar. Como hemos visto, la tendencia más general es a echarle la culpa al inmigrante y a intentar explicar su actitud trasgresora desde una supuesta idiosincrasia demandante y consumista. El inmigrante parecería estar empeñado en sacar ventaja en el sistema desde el cuestionamiento de la autoridad del sanitario. Dichas las cosas de esta forma es fácil advertir el contrasentido de una estrategia semejante: difícilmente es posible sacar alguna ventaja en una institución desde el enfrentamiento constante con las figuras de autoridad presentes en ella.

Como se sabe, el recurso fácil a la información en Internet por parte del paciente (hablamos en este caso del paciente en general, no particularmente del inmigrante) está actualmente generando múltiples situaciones incómodas al respecto.

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Para entender esta actitud del inmigrante sería mucho más coherente partir desde la motivación previa, ya aludida, de la desconfianza. Quien desconfía de alguien es relativamente natural que intente asegurarse por otras vías que recibe la atención que cree precisar. Por ejemplo, la demanda de un chequeo, que en última instancia puede concebirse como la expectativa de una evaluación objetiva del propio estado de salud, vendría justificada, entonces, más que por una propensión al sobre-consumo sanitario, por la desconfianza primaria previa ante quienes deberían de operar idealmente como garantes de la propia salud. Si demandas semejantes se generalizan en el sistema 93 , como parece ser el caso, según expresan los propios sanitarios, habría que concluir que la desconfianza es también muy importante, y que, por tanto, habría razones de peso para actuar preferentemente sobre las causas últimas que provocan esa desconfianza. Es un problema también de cultura, porque no es lo mismo tener la consulta en un barrio elegante con gente de clase media o así que tener la consulta en Vallecas con gente de poca cultura, y hablo de españoles y te viene una avalancha de inmigrantes con poca cultura o nula y esa gente pues lo mismo que los españoles de poca cultura, les recetas una cosa y quieren otra y eso a mí no me va... y te vienen con algo que les dices: mire, no pasa nada, tome liquido y tal, y se creen que te quieres ahorrar la receta, esa gente también es demandante porque es ignorante, porque yo creo que si a un paciente le haces una exploración completa y no le ves nada se tiene que ir contento y no se va contento porque se cree que le estás racaneando... (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Es que la ignorancia es muy desconfiada. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

•

Un comportamiento típico del inmigrante en atención primaria, el de cambiarse de médico cuando éste no responde a las exigencias, creemos que no tiene otra interpretación posible que la desconfianza instalada sobre un médico en concreto. Son gente muy educada que a veces te vienen fatal y no te dice que está fatal, no se puede generalizar, hay de todo, hay gente muy humilde. Y si hay un centro de salud que no les dan caña se van a otros centros, tienen varias tarjetas, si el médico les niega algo se buscan las vueltas para... tienen varias cartillas. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Habría, entonces, que preguntar a los propios inmigrantes, con lo cual nos saldríamos de los límites de este estudio. Dentro de los límites del presente estudio, lo que sí podemos deducir es que, o bien esa desconfianza no es

El acceso a urgencias, por ejemplo, en muchos de los casos se evidencia como una alternativa para obtener el chequeo deseado. El especialista, como figura técnica, es fácil que sea concebido por los inmigrantes como una instancia más “neutra” y “objetiva”; de ahí la demanda insistente de derivación, que tanto incomoda al médico de atención primaria.

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percibida (considerándose con más probabilidad otras motivaciones distintas para explicar los comportamientos descritos 94 ) o bien que, aún siendo percibida, no es tratada como un problema real a abordar, sino como una manifestación más de un comportamiento irracional. •

En algunos de los casos, ese comportamiento irracional aparece interpretado desde la presencia previa de una cultura sanitaria distinta, presumiblemente también menos desarrollada. Quizás sus intereses cuando van a ti son diferentes, tú le diagnosticas una diabetes y de la diabetes pasa como de... y sigue empeñado en otra cosa por la que ha venido, y tú, que no, es que usted es diabético y tenemos que controlar este diabetes, que no... (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Yo a veces me he encontrado patologías que ellos no dan importancia, por ejemplo, niño de 14 años que acaba de llegar con una anemia que se la están tratando desde pequeño, de vez en cuando le dan hierro y ya está... un rumano. Le hago una analítica y veo que ésta anemia hay que estudiarla, no es un déficit... y ellos: No, si esto en nuestro país se le soluciona, un poquito de hierro, unas vitaminas y fuera. No mire, esto hay que estudiarlo... bueno, pues no sé si van a ir. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Y que detectas cosas que no son necesidades sentidas por ellos, entonces concienciarles que son necesidades es muy difícil. Con la población española es más fácil pero con estos no. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

El que la desconfianza no sea percibida o concebida como un problema es, efectivamente, el auténtico problema. Problema, en primer lugar, porque se anula la posibilidad de identificar las causas 95 , pero también, en segundo lugar, porque las explicaciones sustitutorias que se eligen, y las actitudes y comportamientos concomitantes por parte del sanitario, abundan en el problema previo de la desconfianza del inmigrante, haciéndolo prácticamente irresoluble. En efecto, si el inmigrante percibe que su demanda es interpretada por la figura de autoridad como irracional, abusiva, xenófoba, etc., es natural que se reafirme en su desconfianza y que reincida con mayor asiduidad en los comportamientos analizados que se derivan de ella. Es decir, cada vez el inmigrante se sentirá más inseguro al respecto de su propia salud en el interior del sistema sanitario. En este contexto, el restablecimiento de la autoridad del sanitario sólo puede ir de la mano de una estrategia decidida de restablecer la confianza del inmigrante. En el marco de la relación médico-paciente confianza y autoridad

94 95

Véase: excitación del consumo sanitario, propensión al abuso, etc. Y, por tanto, también la posibilidad de encontrar soluciones.

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van necesariamente unidas, y carece de sentido imponer la autoridad (por ejemplo, negándose por principio, a las pretensiones excéntricas del inmigrante) si previamente no se ha reestablecido la confianza. Tampoco tiene sentido la actitud contraria, la de renunciar a la propia autoridad transigiendo, por comodidad, a las demandas del inmigrante; no cabe tener confianza en quien parece darle lo mismo cualquier actuación, aunque esta sea la que explícitamente se demanda. Lo adecuado, posiblemente, sería en semejantes casos interpretar la demanda y ofrecer al inmigrante una actuación alternativa desde la cual pueda sentirse atendido y reconocido. Hace tres años venían y el tema era que querían un chequeo, y tenías que decir: Mire usted, en España no se hacen chequeos a la gente joven, en España usted viene y se le hace una citología o una analítica de control y si no tiene ninguna otra patología por la que tiene que venir a vernos no hace falta que venga por aquí. Y lo han ido comprendiendo y aceptando, pero claro, todo depende de cómo se lo hayas vendido. Si llegas y les dices que no, que fuera, pues no... Tienes que ir poco a poco y dándoles confianza, intentar escucharles porque entre otras cosas el papel de cura se ha perdido y es un papel un poco maternal. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Sí, pero yo tengo un compañero que es muy estricto y tiene unas peloteras... y le ponen de racista, no sé si te valoran realmente, mientras que tú les des lo que ellos piden vaya... (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

Esta vía alternativa es relativamente fácil de encontrar si el sanitario renuncia de principio a los prejuicios que le instan a censurar la demanda del inmigrante y se pone en la posición de comprender que, por encima de una prueba o una derivación concretas, lo que aquél busca es una figura de autoridad en la cual poder confiar. Es fácil ofrecer confianza cuando se entiende que es eso precisamente lo que le están a uno pidiendo. Hace falta, también, efectivamente que se quiera y que se pueda. Para querer hay que reconocer, poner entre paréntesis y disolver un sinnúmero de prejuicios 96 y percatarse de que el inmigrante es algo más que la incómoda presencia de un intruso con una especial propensión al abuso. Hay que conocerle y reconocer la extrema dificultad de su situación vital y de su situación de salud; hay que comprender, sobre todo, por qué tiene que ser por necesidad desconfiado frente a los servicios de salud y los profesionales sanitarios. Para poder hay que dar posibilidad y oportunidad a la comunicación. Y para ello se necesitan tiempo y recursos.

El primer prejuicio que habría que disolver, si se ha entendido bien el análisis, sería el de que no hay prejuicios.

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El tiempo, como vimos, era ya previamente algo problemático. El inmigrante, aún sin ninguna intención de comunicación por parte del sanitario, por los propios problemas de comprensión que planteaba, consumía demasiado tiempo. En este contexto, parecería casi una excentricidad el plantear que hay que darle todavía más tiempo, de cara a instalar o restablecer una relación de confianza. Pero a los problemas hay que darles una solución adecuada a su naturaleza; y la naturaleza del problema que se detecta es la desconfianza, y es imposible restablecerla sin un espacio y un tiempo adecuados. Ciertamente, también hay que saber aprovechar ese tiempo; tiene que haber recursos que faciliten la comunicación entre el sanitario y el inmigrante. Anteriormente hablamos del problema de la transmisión de la información, que exigía de la figura o de la función de la traducción; y también dijimos que había poco interés explícito por demandar auxilio en esta dirección. Aquí, además, hablamos de un problema de comunicación, que exigiría de la figura o de la función de la mediación intercultural en salud. No basta sólo con entender 97 , hace falta también comprender. Como en el caso del tiempo, nuestra propuesta puede aparecer en el actual contexto como relativamente excéntrica, pero no hay otro camino para restablecer la confianza con el inmigrante que el considerar recursos que faciliten la comprensión y la consideración de las necesidades en salud de la población inmigrante, en general, y del paciente inmigrante, en particular. La apariencia de excentricidad se produce, efectivamente, porque no hay medios, y porque toda la lógica del sistema parece ir desde hace tiempo en la dirección de la racionalización. Hay un problema, efectivamente, que habría que solucionar desde las instancias que reparten los recursos. Pero a nosotros nos preocupa todavía más la apariencia de excentricidad que se genera desde la actitud que en un momento del informe llamamos “celosa”, de esa actitud que se expresa con afirmaciones del tipo “encima de que les dejamos usar libremente el sistema, vamos a preocuparnos de adaptarlo a ellos; son ellos los que se tienen que adaptar, no nosotros”. Esa actitud de partida está ahí, tiene mucha fuerza y condiciona y explica en gran parte el panorama de desconfianza que expresan los comportamientos del inmigrante en el sistema. Si los profesionales sanitarios, como sucede en gran medida, no reconocen otro problema real en el sistema por la presencia de la

Y, como hemos visto, tenemos serias dudas de que habitualmente se entienda.

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inmigración que la negativa del inmigrante a integrarse, a sujetarse a las normas, entonces no habrá ninguna posibilidad de avanzar en el terreno de la mediación intercultural. Podría haber tiempo y recursos, pero no habrá voluntad de utilizarlos. El principal problema, efectivamente, es la actitud de ciertos profesionales, una actitud que, posiblemente, se genere y se refuerce desde otro espacio de identidad, el de la identidad como ciudadanos, de ahí que hayamos dedicado tanto espacio en este informe a su adecuada comprensión. En cualquier caso, hay que darse cuenta de que semejante actitud constituye, en sí misma, un problema de salud, en la medida en que dificulta que se visibilice y se aborde la problemática de salud del inmigrante y, por tanto, la posibilidad de que el sistema se haga cargo de ella. Si desde el discurso de los propios profesionales de la salud el principal problema que se advertía era la educación y concienciación de los inmigrantes en el uso de los servicios, este informe devuelve también la conclusión contraria de que también es necesario abordar decididamente la educación y concienciación de los profesionales de la salud en la actitud con que es necesario atender a la población inmigrante. Un buen ejemplo de lo que se quiere decir lo constituye la negativa expresa en varios de los grupos a recibir formación sobre la cultura de los inmigrantes, o a cualquier otro tipo de auxilio (p. ej.: mediadores culturales) que pudiera favorecer la comprensión e integración de las necesidades de los inmigrantes. Insistimos, posiblemente para un importante sector de los profesionales no hay otro problema que lo demandantes que son los inmigrantes. “No, pero ya no en los horarios. En mi centro de salud que es número uno en inmigrantes, Tribulete y vienen a dar charlas para que nosotros como personal nos adaptemos a ellos. Yo me niego”. (G.D. Enfermería A.P.) “No, porque eso es algo que está ahí, creo que es un poco para comprenderles y saber por donde van, lo que no podemos hacer es obviarlos y que de repente cambien sus costumbres... Es que las tienen que cambiar. No, pero necesitan mantener un mínimo de su identidad. Pero eso dentro de su ambiente familiar no en el país de... No estoy de acuerdo, creo que tienen que mantener su identidad y adaptarse a las costumbres.

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Para nada.” (G.D. Enfermería A.P.) Los mediadores interculturales juegan un papel fundamental en cuanto a la educación de cómo funciona el sistema sanitario. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

3.4. Salud y enfermedad.

3.4.1. Los hábitos de salud de los inmigrantes. Es cierto que el discurso recala frecuentemente en las peculiaridades culturales de los inmigrantes, especialmente en todo lo relacionado con la salud. Los hábitos de salud de los inmigrantes son, por tanto, objeto de atención preferente. En este epígrafe nos toca analizar el sentido de esta “preocupación” por los hábitos de salud de los inmigrantes. En un primer momento, lo que sorprende es la negatividad con que se aborda frecuentemente el tema. Sólo se habla, prácticamente, de los malos hábitos, no de los buenos; lo cual, bien mirado, podría relacionarse con la propia “vocación” del sanitario como agente de salud implicado en la prevención y la promoción de la salud. Es decir, aparentemente, lo que traduciría la actitud sería una sensible preocupación por la salud de los inmigrantes, y un impulso, digamos, regeneracionista asociado. Nuestra impresión, sin embargo, es que muchas veces esta preocupación se activa más (o, antes) desde el escándalo moral que desde la identificación de problemas concretos de salud. Ya analizamos en el capítulo segundo los problemas que traía parejo el comportamiento contrario a las normas en el ámbito privado del inmigrante. Habría que decir que el sanitario tiene una especial perspectiva al respecto de ese comportamiento privado, de la que carece en tal medida el ciudadano común. El sanitario, por el tipo de relación que mantiene con su cliente 98 , percibe con relativa facilidad comportamientos que normalmente no obtienen visibilidad pública. Cabría decir, por tanto, que el sanitario, en la medida en que tiene una vía de acceso fácil al terreno de la conducta privada del inmigrante, tiene también una propensión especial hacia el escándalo moral asociado a la inmigración.

Puesto que lo “íntimo” es indefectiblemente objeto de inspección en la práctica sanitaria.

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Y luego después el tema de los abortos, que esa es otra. Muchas quieren abortar y muchas no están dentro de la ley, les mandas a planificación y nos lo comemos nosotros moralmente y físicamente... es un problema médico social y que nos genera preocupaciones de conciencia luego a nosotros. Yo estoy harto de mandarles la píldora del día siguiente o que usen preservativos. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

En su momento asignamos completa legitimidad al escándalo moral, con el argumento de que a nadie se le puede pedir que renuncie a sus convicciones morales. Sí que alertamos, en cualquier caso, acerca de los peligros de la generalización de tales comportamientos a colectivos más amplios (todos los inmigrantes, los inmigrantes de tal o cual origen) y de la culturización (concebir tales comportamientos como consustanciales a la cultura de referencia, tildándola, insensiblemente, de moralmente subdesarrollada). Es muy difícil, efectivamente, no caer en esa trampa –intelectual y moral- de la construcción colectiva de tópicos culturales, pero creemos que sí que sería legítimo exigir al sanitario 99 una especial vigilancia al respecto de las tentaciones de la generalización y la culturización. Afirmaciones del tipo “los inmigrantes son…”, “los marroquíes son…”, “los ecuatorianos son…”, etc., deberían desterrarse definitivamente del discurso, porque a lo que llevan es a favorecer la cristalización de tópicos colectivos desde los cuales se establecerán, a posteriori, pautas también colectivas de relación 100 . Es decir, empezaremos a relacionarnos con los distintos colectivos de inmigrantes desde el tópico construido, un tópico que siempre, por definición, incorporará una esencia negativa. Por ejemplo, los marroquíes (hombres e, incluso, mujeres) serán siempre machistas, las dominicanas promiscuas, etc. Es decir, la relación y la percepción estarán previamente determinadas desde el tópico 101 ; y como éste conlleva la exclusión y la censura, la relación estará siempre, inevitablemente, viciada. Hablabais de la promiscuidad de ellas y yo creo que es mayor la de ellos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

La desconfianza del inmigrante frente al sanitario también tiene, indudablemente, este origen. Es imposible confiar en quien le ve a uno desde un cliché negativo predeterminado. Insensiblemente el tópico determina las

Por su propia competencia intelectual (estamos ante un colectivo que genéricamente podríamos calificar como “ilustrado”) y desde la responsabilidad moral que se desprende de la posición que ocupa en la sociedad. 100 En el grupo realizado con profesionales de Salud Mental nos sorprendió muy gratamente la negativa explícita de prácticamente todo el grupo a elaborar generalizaciones de esta naturaleza. 101 La vigilancia intelectual frente al tópico debería de incorporar la premisa de que todos son mentira, por muy evidentes que nos puedan parecer a simple vista.

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actitudes y las conductas; y quien es objeto de tales actitudes y conductas percibirá claramente el componente de censura implícito. La acusación del inmigrante al sanitario de racismo o xenofobia tiene también este origen y, en última instancia, responde a la impresión de ser “mal visto” por razón de pertenecer a un determinado grupo cultural. Ante semejante impresión es imposible instaurar una relación de confianza con el sanitario: ¿cómo confiar la propia salud a quien demuestra tener un ánimo negativo para con uno mismo? Hay, por tanto, un riesgo evidente tras el escándalo moral que producen determinadas conductas que se dan con relativa frecuencia en los inmigrantes que acceden a consulta. El escándalo moral es una forma natural de reaccionar ante ellas, pero lo natural también es que el juicio, el análisis y la conducta resultante se circunscriban a la persona y a su circunstancia, y que no salgan de ahí para alimentar un discurso colectivo previo que, a la postre, no parece tener otro sentido que el de confirmar el prejuicio de una deficiencia moral consustancial al ser del inmigrante que le inhabilitaría para entrar en una relación de igual a igual con nosotros. Circunscribir la cuestión a la persona y su circunstancia tiene evidentes ventajas. Desde una intención puramente comprensiva, permite un acercamiento (que por el otro camino quedaría automáticamente abortado) a la realidad existencial de la emigración. Muchos de los comportamientos escabrosos de los que se surte la construcción de los tópicos nacionales tienen, como ya se dijo en otro momento, su sentido originario y su explicación en condiciones extremas de vida en que se desarrolla habitualmente la experiencia migratoria. A partir de ahí, desde una mirada semejante, quizá se pudiera introducir sensibilidad y empatía hacia el inmigrante; sentimientos ambos no siempre en exceso representados en el discurso de los grupos 102 . Proponemos cambiar la propensión a interpretar el ser por la tendencia a interpretar el estar 103 . Quizá por esa vía, aunque hayamos partido del escándalo, encontremos la posibilidad de comunicarnos y de generar

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Todos podemos estar de acuerdo intelectualmente en que la experiencia de la inmigración es sumamente dura para sus actores. Sorprende que desde semejante constatación se pueda articular un discurso tan descalificador del hacer y del ser del inmigrante como el que a veces se observa. Es obvio que falta sensibilidad; pero falta posiblemente porque se da una renuncia a bucear en la experiencia vital del inmigrante. 103 Y terminar por concluir que son así porque están así.

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confianza en ellos; algo imprescindible, como se ha dicho, para que funcione la relación terapéutica. Dijimos anteriormente que el sanitario corre el peligro de entrar en el tema de los hábitos de salud del lado del escándalo. Desde el escándalo se hace evidente que hay conductas que cabría censurar por su afectación a la salud, que es el campo en que el sanitario se muestra competente. Esta vía determina que se vean fundamentalmente determinadas cosas y que no se vean, o se reste importancia a otras. La conducta sexual se hace en extremo visible, también todo lo que afecta a las relaciones de género, al cuidado infantil y a las conductas adictivas, como pueda ser, paradigmáticamente, el alcoholismo; más invisibles resultan ser cuestiones claves en la inmigración como la alimentación, la salud laboral, los problemas psíquicos o las deficiencias de salubridad asociadas al hacinamiento. Y les dices que vayan a planificación familiar y te dicen: "No, porque yo recibo lo que Dios me manda". No quieren. Porque ahí incluso la asistente social se lo dice y no. Sí, es una cosa que te llama la atención, las ves jóvenes y preguntas: ¿Es el primero? Y te dicen: No, es el cuarto. (G.D. Administrativos) No, es que la cultura de ellos no admiten el hacerlo con preservativo, ellos sólo lo utilizan con prostitutas, con lo cual con la mujer suya no lo utilizan y luego pasa lo que pasa, o sea, con la amiga del barrio o con la novia no lo utilizan, te dicen que sí, pero no lo utilizan y es por eso, porque culturalmente sólo se utiliza con las prostitutas. Y yo trabajo mucho con las jóvenes, decirles que eso que les ha pasado a ellas y a sus madres ya no está pasando, ya está cambiando, porque ellos admiten sus madres casada con cinco hijos y el marido en cuanto ve a otra más joven la deja plantada y el marido cuando quiere va a su casa a que le lave las camisas y le haga todo, me lo cuentan así. Algunas hijas me cuentan; "yo, estoy aquí en España, me he separado dos veces pero no pienso soportar lo que le ha pasado a mi madre porque es que mi padre, trabajaba de lunes a viernes, el viernes llevaba, comía, se cambiaba de ropa y mi madre no volvía a verle hasta el lunes. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

Queremos decir que no hay una mirada claramente conformada para identificar y ponderar los problemas de salud de la población inmigrante; hay más propensión a ver lo que para nosotros constituye un problema (ético) que para lo que constituye un problema (de salud) para ellos. Parecería como sí fuera más adecuado adoptar la postura de quien debe de regenerar un comportamiento (contrario a las pautas saludables) que de quien debe de atender a una necesidad de salud. Corremos el peligro, efectivamente de olvidarnos de que los inmigrantes son antes que nada nuestros clientes, y que son sus necesidades vitales de salud las que deben de tener prioridad. El juicio consabido de que “ellos no quieren integrarse” suele también esgrimirse desde este punto de vista. La impermeabilidad de los inmigrantes

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a las acciones de educación sanitaria, de las que suelen hacerse cargo, con más contundencia que el estamento médico, los profesionales de enfermería 104 , tienden a generar reacciones airadas de esta naturaleza, como si la adhesión o rechazo a tales pautas tuviera algo que ver con la voluntad de integración de los inmigrantes.. “No, pero yo enfermera de pediatría en Tribulete si tú estás intentando hacer una educación para la salud hacia un niño yo la doy lo mismo para un inmigrante que para un español y si a un español le estoy diciendo que hasta los seis meses no puede darle cereales le estoy diciendo lo mismo a un ecuatoriano que a un chino y el chino le da el arroz porque le sale de las mismísimas narices. Es cierto. Con lo cual, cual es mi función como enfermera: Mira rica, ni una revisión más, te estoy hablando del chino”. (G.D. Enfermería A.P.)

No es de extrañar, por tanto, la resistencia con que el inmigrante se enfrenta a las prescripciones de cambio de hábitos. Es difícil que perciba en semejante contexto que es el interés por la propia salud lo que mueve realmente al profesional a hacerle unas determinadas recomendaciones. Antes que semejante interés, lo puede percibir en la censura moral a su comportamiento y la exigencia de su modificación. El inmigrante no puede hacer otra cosa –ya hemos identificado el proceso múltiples veces a lo largo del informe- que resistirse ante lo que no puede significar para él más que un signo de exclusión. Es muy difícil modificar un comportamiento insalubre que previamente ha sido objeto de una censura moral. La educación sanitaria puede, efectivamente, estar siendo percibida en clave de xenofobia y estar, indirectamente, apuntalando hábitos insalubres en la población inmigrante. ¿Quiere ello decir que no debemos hacer educación sanitaria? Obviamente no, pero habría que hacerla considerando la sensibilidad de la población inmigrante. •

En primer lugar habría que reflexionar seriamente acerca del establecimiento de prioridades. Como dijimos anteriormente, hay ciertas problemáticas de salud que afectan a los inmigrantes de forma más aguda que otras, y no suelen precisamente ser las que nosotros establecemos como preferentes. Si nos volcamos preferentemente en

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Por cuestiones relacionadas con la configuración de la identidad profesional, que no vamos a desarrollar aquí.

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aquellas (que son, como se dijo, las relacionadas con la dureza de las condiciones de vida de la inmigración), estaremos trasmitiéndoles el mensaje de que es en realidad su salud lo que nos importa, antes que otras cuestiones que inevitablemente incorporan un cariz de desautorización moral a nuestra intervención. Como también se dijo, las cuestiones de salud que tienen que ver con el estar más que con el ser son las que deberían de ser prioritarias. •

Es cierto que hay cuestiones fácilmente relacionables con el ser que también deben de ser abordadas, porque constituyen no sólo un problema moral para nosotros, sino también un problema de salud para ellos (por ejemplo, muchos asuntos relacionados con la salud sexual y reproductiva o con el cuidado infantil). La clave en este caso está en conseguir evitar trasmitir, implícita o explícitamente, mensajes de censura moral colectiva. Es muy difícil, efectivamente, no reaccionar con escándalo ante determinados comportamientos, pero hay que saber no trasmitir ese sentimiento para que el inmigrante no se ponga inmediatamente a la defensiva 105 .

•

La evitación del escándalo permite ubicar la comunicación en el plano pertinente, el de los riesgos para la salud de determinados comportamientos. La salud es un valor eficiente para cualquier ciudadano de cualquier cultura, con lo cual es natural que el inmigrante se muestre receptivo en este contexto moralmente neutro a las informaciones que le trasmite el sanitario.

•

La información (neutra), efectivamente, impone la modificación de un comportamiento, que puede estar o no culturalmente condicionado. Creemos que una visión como la propuesta, que se acerque más al estar que al ser, podría evitar que se produzca en exceso el señalamiento cultural. Como dijimos, muchos de los comportamientos insalubres de los inmigrantes tienen mucho más que ver con la situación de vida en la inmigración que con hábitos condicionados por la cultura de referencia. Si el sanitario aprende a identificar en la propia situación de inmigración el sentido de un comportamiento insalubre, evitará lo que constituye un

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Los sanitarios, creemos, han aprendido en otras problemáticas a colocarse en esa posición neutra de quien no juzga moralmente un comportamiento. Por ejemplo, es imposible, como se sabe, tratar con alguna efectividad el tema del VIH con homosexuales si el sanitario manifiesta su escándalo ante sus comportamientos sexuales.

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evidente riesgo, que el inmigrante se sienta cuestionado por el sanitario en su propia cultura. Aún cuando no se manifieste escándalo, el mero hecho de indicar al inmigrante que debe de renunciar a un comportamiento que le constituye en su identidad es una forma de volver a entrar en el círculo vicioso de la integración/marginación. •

Evitar el señalamiento cultural, optando por interpretaciones contextuales o, incluso, personales es una buena política. No obstante, en muchos casos es evidente que son hábitos culturales los que pueden estar en entredicho. Por ejemplo, un hábito alimentario generalizado en la cultura de referencia. Es obvio que todos tenemos capacidad, por cuestiones de salud, de cambiar hábitos alimentarios; aunque hay que aceptar que algunos de ellos, los implicados en el goce, resultan especialmente resistentes. En el inmigrante se da además una resistencia añadida, la asociada a no perder sus propias raíces. El señalamiento cultural en este caso lo que provoca es un extraordinario reforzamiento del hábito que se pretendía modificar (lo cual afecta a la efectividad), pero también una reacción de animadversión a quien ha efectuado ese señalamiento (lo cual afecta a la confianza en el sanitario) 106 .

•

La única salida que encontramos a este problema es la de ofrecer alternativas previstas en la propia cultura de referencia. Esa es la única forma que se nos ocurre de señalar sin desautorizar la cultura señalada, y de actuar, a la postre, eficazmente sobre el hábito identificado. Es muy difícil lo que proponemos, efectivamente, porque ello implicaría la posesión por parte del sanitario de un saber de las culturas del inmigrante muy superior a ese saber de andar por casa concentrado en el tópico cultural. Pero es verdad, la alimentación de los países árabes es una alimentación bastante buena, toman mucha fruta, verdura, hidratos, legumbres... y sin embargo nosotros estamos ahí con a los cinco meses tal... igual habría que cambiar un poco.

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Este tipo de cuestiones resultan difíciles de entender, entre otras cosas, porque no estamos acostumbrados a ponernos en la piel del otro. Pongámonos, en cualquier caso en situación, y imaginemos la reacción airada que mostraría un inmigrante español en Alemania al cual el médico germano le propusiera excluir de su dieta el chorizo y el cocido; es decir, símbolos por excelencia de la españolidad alimentaría. Semejante proscripción dietética sería fácilmente interpretada en clave de xenofobia contra lo español, en un contexto en que tales platos se utilizan asiduamente para significar y reforzar la propia identidad cultural española. Admitiremos que dicho médico tendría más éxito si propusiera modificaciones admitidas culturalmente en la elaboración de esos platos (por ejemplo, quitar la grasa al cocido una vez cocinado), o proponiendo platos alternativos de similar significación (por ejemplo, cambiar el cocido por la paella).

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Pero si conoces su cultura igual puedes adaptar lo tuyo a lo de ellos. Los niños al año a lo mejor sí pueden tomar las cosas que hacen ellos con berenjena, el falacer con garbanzos. (G.D. Pediatras).

•

Pero, aún cuando no podamos exigir al sanitario ese saber, hay que tomar conciencia de que es muy importante que ese saber esté presente de algún modo en el sistema y que se considere inexcusable su presencia. Un saber, cabría decir, apto para la mediación intercultural, apto para establecer un ámbito de intervención en el cual el inmigrante pueda aprender a actuar sobre su salud sin verse por ello cuestionado en su identidad cultural. No, pero por ejemplo nosotros tuvimos una experiencia en el centro de salud. Tuvimos una alumna de mediación intercultural haciendo prácticas allí, entonces todos los inmigrantes se los mandábamos a pasar por ella y todos tenían la misma queja, que no se entendían, que no les habíamos tocado, que les dedicábamos poco tiempo, entonces el mediador ahí va a integrar a las dos partes. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Igual solamente van ellos a que les expliquen cómo es nuestra cultura, pero igual también estaría bien que a nosotros alguien nos explicara un poco cómo es la cultura de los diferentes sitios para entenderles mejor, entender porqué actúan de una forma o de otra, porqué comen tantas veces al día o no, porqué se duchan de tal forma, entender las diferencias que hay entre los distintos países. (G.D. Pediatras)

Hay que admitir que esta necesidad de mediación intercultural está todavía (lo estaba en el momento de realizar el estudio) demasiado poco evidenciada. Es más, no sólo se advierte una débil conciencia de su necesidad, sino que también se presenta, de forma notoria, como ya dijimos en otro momento, una fuerte resistencia contra ella. Una resistencia que cabe explicar en términos prácticos (la mediación intercultural podría hacer más arduo el trabajo del sanitario, porque inevitablemente se traduciría en un plus de tiempo y esfuerzo), en términos éticos (puede afectar en determinados casos a la confidencialidad necesaria), pero que también puede presentar un componente ideológico que no debemos ocultar: el desagrado asociado a que tengamos que ser precisamente “nosotros” y no “ellos” quienes demos el paso de aproximación. Nuevamente, el prejuicio de que son ellos los que deben integrarse dificulta la implementación de iniciativas que pudiera actuar eficazmente en el terreno de la integración práctica de los inmigrantes. En el área 7 se nos ha reunido para ver si queríamos intérprete y no queremos... no te creas que todos están por la labor del intérprete que está ahí, porque coacciona un poco. (G.D. Enfermería A.P.) Entonces eso del mediador a mí ya empieza a darme miedo porque esto es como cualquier colectivo, quiero decir, está muy generalizado, la única cuestión es cómo reaccionamos. Por eso digo que es el fallo, esa situación nosotros la vemos continuamente, si va a la asociación de enfermos x pues van poniendo que sus enfermos, que sus enfermos…

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Pero al final a sus enfermos se les trata igual que a todos, y va a la otra asociación, que sus enfermos son más importantes. También pretende esos privilegios para sus enfermos porque entiende que tienen unas características diferentes, pero sí que es cierto que hasta ahora se mantiene ese equilibrio menos en estos colectivos agresivos, o que potencialmente o políticamente como dicen puedan interpretarse de una determinada forma que no es tan aceptable. A lo mejor la sanidad el futuro no es dividirla en áreas como hasta ahora, en grupos, grupo de rumanos, grupo de... (Risas). (G.D. Atención al Paciente).

En el ámbito genérico de la promoción de la salud es, en cualquier caso, donde más se evidencia la necesidad de la mediación intercultural. No debemos pensar que la promoción y la educación para la salud pueden resultar inocuas en relación a este tema 107 ; son muchos los riesgos que se intuyen tras un enfoque prácticamente etnocéntrico, indiferente e insensible a las diferencias culturales. Hay mucho que hacer, en efecto, al respecto de la adaptación de los mensajes de educación sanitaria a las peculiaridades culturales de los inmigrantes, adaptación que indudablemente exige considerar la función de mediación cultural. En cierto modo podría decirse que cualquier mensaje de educación sanitaria dirigido a colectivos inmigrantes culturalmente diferenciados debería de estar previamente testado, adaptado y, hasta cierto punto, negociado con representantes (cualificados o no) de tales colectivos; el riesgo, de no operar así, es el de que tales mensajes produzcan a la postre efectos del todo contraproducentes en relación a los beneficios esperados e, incluso, introduzcan efectos secundarios imprevistos del lado de la marginación social y sanitaria. También podría decirse que es función directa de la promoción de la salud el formar a los profesionales de la salud asistenciales en el modo en que deben de afrontar las intervenciones que afecten al cambio de hábitos de salud, y el facilitarles los medios que les permitan adaptar directamente sus intervenciones al respecto. Pero quizá la propia promoción de la salud tenga una misión todavía mucho más trascendente: la de introducir, por una parte, al Sistema Sanitario en la sensibilidad hacia la diferencia cultural; y la de generar, por otra parte, en la población inmigrante la confianza necesaria para el acercamiento a dicho Sistema. En última instancia, el objetivo principal debería de ser el conseguir superar ese significativo desencuentro, que es quizá la conclusión más clara de la presente investigación.

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Tampoco, efectivamente, en muchos otros.

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Nosotros intentamos introducir nuestra cultura, cambiarles su cultura, no hacer una mezcla y adaptarnos, nosotros creo que nos creemos superiores y decimos; las comidas tienen que ser así, la planificación así, los horarios así, y les imponemos nuestra cultura. Ellos vienen con su cultura y es imposible que nosotros cambiemos todo eso, creo que deberíamos aceptar también su cultura y no imponer nuestra cultura. (G.D. Pediatras)

3.4.2. El interés por la enfermedad rara. Como dijimos anteriormente, el interés por los hábitos de salud esta más cerca de la identidad de los y las profesionales de enfermería. El profesional de la medicina, por el contrario, está más implicado, desde su identidad, en la enfermedad; lo cual no quiere decir, de todas formas, que no muestre también cierto interés por el otro ámbito, especialmente si además es médico de atención primaria. En cualquier caso, desde esa identidad médica se produce una aproximación al mundo del inmigrante que puede parecer curiosa para quien no comparte esa identidad profesional: nos referimos al interés acusado que se manifiesta frente a las “enfermedades raras”, frente a las patologías importadas extrañas en la población española. Que repasas la tuberculosis y las enfermedades transmisibles... vamos, las patologías esas... Hombre... positivo... si tienes que ver 50 todos los días pues te da igual verlos de aquí o de allá. Positivo, que es un nuevo reto. Adquieres nuevas culturas, nuevos conocimientos, sabes cosas que antes no sabias, se plantean este tipo de reuniones, se plantean reuniones de conocimiento en el centro de salud. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Nos enriquece, aprendes patologías nuevas. (G.D. Pediatras)

No se nos escapa cierta analogía entre este interés específico del profesional sanitario y aquél que, desde la óptica de la identidad de ciudadano, se manifestaba hacia los rasgos folklóricos de las culturas de referencia de los inmigrantes. En ambos casos estamos ante intereses o preferencias que podríamos calificar como “parciales”, puesto que se concentran no tanto en las personas como en rasgos accidentales y anecdóticos a ellas. En aquél momento hablamos de consumo; y en este caso tendríamos que hablar también, salvando las distancias, de un cierto consumo, específicamente profesional, puesto que el interés se concentra en aumentar un saber desde

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la motivación de la curiosidad hacia lo raro y lo distinto en el ámbito de la enfermedad. Es obvio, en cualquier caso, que el profesional tiene también el deber de formarse en esas enfermedades raras, puesto que tiene la obligación de diagnosticarlas y darles una salida terapéutica. No estamos, efectivamente, sugiriendo que el profesional se evada de semejante responsabilidad. De lo que queremos dar cuenta es de que, en el discurso, el acercamiento a la problemática de salud del inmigrante puede terminar fácilmente, por esta vía, recalando en exceso en un ámbito relativamente anecdótico y, considerando a la población en su conjunto, relativamente irrelevante. Podríamos, efectivamente, caer en el absurdo de destinar la mayoría de nuestros recursos en formación sobre el tema de la inmigración en saciar esta curiosidad profesional, sin darnos cuenta de que con ello podríamos centrarnos en lo excepcional, desatendiendo, insensiblemente, lo fundamental desde la óptica de la salud pública, tanto si consideramos a la población inmigrante como a la población española (en lo que puede sentirse afectada por las enfermedades de los inmigrantes). Es obvio que no se puede exigir a los profesionales asistenciales una visión de Salud Pública excesivamente amplia. Su “especialización” profesional les lleva a manifestar un interés preferente sobre los procesos concretos de enfermedad más que sobre los riesgos colectivos. Nos sorprende, efectivamente, el poco peso que en la discusión tienen los repuntes asociados a la inmigración de determinadas enfermedades infecciosas conocidas (paradigmáticamente, la tuberculosis 108 , pero también la rubeola o el sarampión), el cual constituye, sin lugar a dudas, un auténtico problema de Salud Pública. Nos preocupa la presencia de una lógica de aproximación a la salud de los inmigrantes en la cual lo superfluo pueda tener más valor, de cara a la movilización del interés profesional, que lo necesario. Nos sorprende, a fin de cuentas, cierta invisibilidad práctica del inmigrante en tanto que sujeto colectivo en riesgo, y, como consecuencia, en tanto que potencial objeto de

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Ciertamente, nos referimos a la tuberculosis en tanto que problema de salud pública. Es cierto que, desde el punto de vista asistencial, la tuberculosis está volviendo a ser, por esta causa y por otras, objeto de renovado interés para el estamento médico.

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acciones planificadas, coordinadas y orientadas en función de algún tipo de estrategia específica de salud.

3.4.3. La enfermedad del inmigrante: entre lo psíquico y lo social Es obvio, en cualquier caso, que el profesional tiene directamente acceso a – y debe, de algún modo, de hacerse cargo de- las patologías de la inmigración. Sin embargo, a la hora de identificar qué es lo peculiar de la población inmigrante desde el punto de vista de la enfermedad, frecuentemente se evidencia el hecho de que lo que son en gran medida patologías de tipo, digamos, psicológico o social las que priman. Claro, son gente que si están estresados y no duermen y no se encuentran bien, y comen mal pues... hoy parece que me encuentro mal pues que me hagan un chequeo, al médico, entonces realmente lo que tienen es estrés pero eso no justifica que les hagas un chequeo y que les hagas una ronda. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) “Yo creo que tienen mucha ansiedad, muchos problemas depresivos...· Claro, relacionado con el hecho de estar fuera de su país...” (G.D. Enfermería A.P.) “Les dan mayor importancia a su estado de ansiedad psíquico que luego estás con él y lo que tiene es un problema vaginal enorme que la señora ni se ha enterado. Sí, más anímicamente. Y luego te das cuenta que es diabética, hipertensa y ella dice que eso no le parece grave ni importante, sin embargo simplemente su estado. La ansiedad que tiene”. (G.D. Enfermería A.P.) Yo he visto más consultas psicológicas, problemas psicológicos entre ellos que médicos puros, por desarraigo, eso se detecta más. (G.D. Médicos de familia. Hombres) Sí, y que sí hay mucha patología de tipo psicológico y de tipo adaptativo. (G.D. Médicos de familia. Hombres) En general los desagrupados van cuando tienen algo más serio y yo que lo que más tengo son sudamericanos esos, lo que quieren realmente es volver a su país y ahora por lo que más van en la consulta es por la ansiedad que eso les genera porque no están ni aquí ni allí, o sea, están aquí pero están un poco de paso con el billete ya sacado, yo, yendo un poco más lejos, yo creo que esos van a tener más problemas con ellos porque ahora mismo están aquí y están a caballo, pueden saltar el charco pero dentro de diez o doce años cuando muchos de ellos tienen hijos aquí ya adolescentes, los hijos que luego digan: y yo me quiero quedar... eso va a ser más serio, a lo mejor ya vienen otros problemas mayores. Los hijos se quieren quedar, los padres se quieren ir porque tienen a la familia allí, eso, no sé qué patología puede generar luego. (G.D. Médicos de familia. Hombres)

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Ese es el caso típico con las mujeres del este y con las argentinas, las mujeres argentinas van a psicoanalizarse a la consulta, te preguntan todo pero de pies a cabeza. (G.D. Ginecólogos)

De hecho, mucho del aludido comportamiento pretendidamente “excéntrico” del inmigrante en relación a los servicios tiende a ser interpretado muchas veces en esa clave: el inmigrante trasfiere en demanda sanitaria problemáticas cuyo origen cabría explicar desde las claves del desarraigo y de la dureza de las condiciones de vida de la propia inmigración. Como indica una de las citas anteriores, no se trataría tanto de problemas “médicos puros”, cuanto de desarreglos y demandas que entrarían, a lo sumo, en ese campo nebuloso de lo psicosomático. Pues que en el fondo cuando la gente está mal y tiene problemas sociales eso se refleja en somatizar problemas y demandar más asistencia y en muchas cosas más... (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Yo a veces me siento que somos una ONG, estamos haciendo un trabajo silencioso y no lo estamos diciendo por ahí como otras ONGs, los médicos lo estamos haciendo todos, no salimos en ningún sitio y en el momento que decimos: me da miedo... es que me ha pasado con amigos, sacas un poco el tema a relucir y enseguida, es que tú eres un xenófobo, es que tú a los extranjeros no los quieres y no, es que tenemos unos problemas que... vamos, que te están interpretando mal. (G.D. Ginecólogos)

Como se sabe, estamos ante un ámbito de problemáticas en salud que el estamento médico suele genéricamente mostrarse bastante reacio a asumir como de su competencia. En la medida en que la etiología de tales padecimientos remite a cuestiones que se salen del campo de lo estrictamente sanitario, parecería como si su abordaje fuera responsabilidad exclusiva de otro tipo de profesionales, paradigmáticamente, los trabajadores sociales, a quienes se recurre, aparentemente con asiduidad, cuando se presentan este tipo de cuestiones. Asistente social, trabajadores sociales, para todo eso que ellos demandan y que nosotros pedimos que se haga se hace a través de ellos, ellos son los que tienen que moverse para que el niño por lo menos se mueva en un ambiente sano, que vayan allí, que vea en qué estado de higiene... Como el puente entre la sanidad y la interrelacionándolo todo. (G.D. Enfermería A.P.)

sociedad,

que

Somos un poco el comodín de lo social... mucho social es lo que vemos más que sanitario. (G.D. Pediatras) A mí lo que me parece injusto es que te las cuelen gente de las mismas características que han llegado a España y lo he visto en la consulta, hace poco una mujer de 47 años china que evidentemente no sabía nada de español como la mayoría de los chinos, que venía con otra china que hablaba pero malamente y lo que me decía es que hacía dos años que no tenía la regla, entonces, pues tenía sofocos, y claro, en fin... es decir, que no tenía patología. Una cosa es ver a alguien que tiene una enfermedad y otra gente es ver a alguien que no tiene una enfermedad, y eso no es una

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enfermedad... hombre, algún filtro creo yo que debe de haber. (G.D. Ginecólogos)

Desde el lado de los profesionales de la medicina lo que observamos al respecto es cierta incomodidad. La acusación de “demandantes”, de la que habíamos ya dado cuenta, refleja claramente esa incomodidad, la incomodidad de tener que atender con relativa asiduidad a cuestiones de algún modo “mal enfocadas” por el propio inmigrante, puesto que trasfieren al propio cuerpo insatisfacciones cuyo origen está en otro lugar. Naturalmente que el sanitario entiende que el inmigrante, inevitablemente, somatice; se trata de un desplazamiento, por definición, casi siempre inconsciente. No obstante, aquél, en la medida en que se percibe como incompetente, se siente víctima pasiva de una situación que prácticamente le desborda. Puede ser, efectivamente, que nadie tenga la culpa 109 , pero es relativamente inevitable que, en ese contexto, la insatisfacción del sanitario se trasfiera en cierta animadversión hacia el propio inmigrante, que es el que explícitamente realiza la demanda y, por tanto, el único agente práctico sobre el cual se puede intervenir para modificar esa tendencia perversa a hacer un mal uso de los servicios sanitarios. En cualquier caso, por esta vía, el inmigrante se convierte también, sin lugar a dudas, en un paciente incómodo. La enfermedad “imaginaria” 110 , efectivamente, se puede tratar en sus síntomas; y, aunque no tenemos claros datos al respecto, hemos de suponer 111 que se da con relativa facilidad el recurso a los psicofármacos cuando se sospecha la presencia de un desarreglo psicológico asociado a la somatización. Ciertamente, hay otra vía de abordaje desde atención primaria de estas cuestiones, la vía de la comunicación empática, la vía de interesarse y profundizar en las condiciones vitales del inmigrante, en los problemas reales que están en la base de la somatización, y la de proponer posibles alternativas de abordaje. Por esta vía, posiblemente, se reduciría el supuesto

109

Ya hemos visto que no se observa una tendencia muy acusada a generar un discurso reivindicativo al respecto. 110 Con el adjetivo lo único que pretendemos es hacer una aproximación a cómo ese tipo de afecciones son percibidas y experimentadas por el estamento sanitario; no pretendemos, obviamente, hacer ningún juicio clínico al respecto. 111 Por la experiencia previa de conducta ante otros casos de similar naturaleza (véase, por ejemplo, el abordaje médico típico de la violencia de género)

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“sobreconsumo” sanitario del inmigrante, y la figura del médico de atención primaria obtendría previsiblemente un mayor reconocimiento. Esta vía, efectivamente, no es la que se sigue normalmente 112 , y quizá no sea demasiado necesario explicar por qué. Está, por una parte, la aludida presunción de incompetencia; pero, por otra parte, está la problemática también aludida del tiempo, que cierra cualquier posibilidad de abordar las cosas desde este punto de vista. Ni que decir tiene que, conforme subamos en la escala en la dirección de los especialistas, la negativa al respecto se volverá cada vez más acusada. Hombre, es que yo evidentemente eso está bien pero también es cierto que a un médico de atención primaria le interesa mucho conocer su ambiente pero quizás a nosotros no tanto... es mínimo a la hora del tratamiento. (G.D. Ginecólogos)

3.4.4. La atención a la mujer inmigrante. Es de todos conocido que la mujer, en general, obtiene en el sistema sanitario mayor visibilidad que el hombre; no creemos necesario extendernos demasiado en explicar aquí por qué. Las necesidades de atención y cuidado sanitarios vinculadas a la reproducción, la función social tradicional de la mujer de cuidadora familiar en salud, unido todo ello a una relación cultural con el propio cuerpo en la que el autocuidado es incorporado como un elemento fundamental instan a un mayor acceso a los servicios sanitarios. No hay razones para suponer que con la mujer inmigrante suceda algo muy distinto; la mujer inmigrante tiene mucha más presencia en el discurso de los profesionales de la salud que el hombre inmigrante. Podríamos decir que, incluso, el hombre inmigrante aparece en la conversación las más de las veces desde el prisma de la mujer, desde la experiencia que ella misma trasmite. La acusación aludida de “demandantes” tiene, como consecuencia, una especial significación y relevancia del lado de la mujer. En realidad, es la mujer inmigrante quien se muestra las más de las veces como especialmente demandante; con lo cual habría que concluir que también es, como paciente o como cliente, particularmente incómoda.

112

Insistimos, hay honorables excepciones.

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Y tienen una mala uva que no veas... las nigerianas y son muy demandantes, muy quejicas, están continuamente demandando atención, quieren una enfermera continuamente a su lado, es una cosa que no me explico, una raza que teóricamente es mucho más fuerte que la nuestra pero me llama la atención los alaridos que dan en los postoperatorios, todos los analgésicos le parecen poco. (G.D. Ginecólogos)

Nuevamente del lado de este tema es la mujer sudamericana la que presenta un perfil aparentemente más incómodo. Es ella normalmente la que aparece implicada en las trifulcas con los administrativos, la que accede a la consulta sin cita previa, la que con frecuencia se presenta injustificadamente a los servicios de urgencias, la que pone reiteradamente en cuestión la autoridad del sanitario, la que exige que se les realicen determinadas pruebas, la que intenta por todos los medios que se la derive al especialista, etc. La mayor visibilidad de las sudamericanas es, evidentemente, lo que explica esa cristalización del tópico sobre ellas; pero como analistas debemos hacer notar que, más que una especificidad cultural, es el hecho de ser mujer inmigrante lo que en realidad está en la base de ese tipo de comportamientos percibidos por el sanitario como tan molestos. Pero las ecuatorianas que no son tan psicoanalistas como las argentinas pero se llevan poco son mujeres muy lentas en la consulta, te lo preguntan mil veces, todo lo que le digas se lo tienes que volver a repetir. Todo les parece insuficiente. (G.D. Ginecólogos)

De hecho, muchas de las veces, el consabido “chequeo” es en realidad un “chequeo ginecológico”, y el especialista sobre el que se concentran las demandas de derivación es precisamente el ginecólogo. Estamos ante un perfil mayoritario de mujeres en edad reproductiva, y es completamente natural que las demandas se concentren preferentemente en el campo de la salud sexual y reproductiva. El otro gran campo es, evidentemente, el de la salud infantil, que concentra la atención sobre la figura del especialista en pediatría. Los chequeos del fin de semana, las mujeres todas a la urgencia de la maternidad del fin de semana, vengo a que me chequee. (G.D. Atención al Paciente)

Resulta curioso que las demandas de chequeo ginecológico sean frecuentemente interpretadas en clave de abuso. Muchas de las veces se habla del cumplimiento por parte de la mujer inmigrante de una suerte de asignatura pendiente: como en sus países el control ginecológico era de pago, convierten esa carencia previa en demanda incontinente de chequeos cuando advierten de la posibilidad de acceder a ellos de forma gratuita. En otros casos, la interpretación es todavía más malevolente: como no se cuidan

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en su comportamiento sexual, desarrollan una especial aprensión, que les lleva a demandar obsesivamente la verificación de su estado de salud. Es, no tomo precauciones ni anticonceptivos y entonces es; "Yo, vengo al médico porque yo no me estoy cuidando". (G.D. Administrativos) Efectivamente, tienen muchos DIU, tienen muchos implantes que aquí no se hacían, ahora se están empezando a comercializar, pero cuando venían parecía que era de ciencia-ficción y venían a quitárselos y no teníamos ni idea de cómo quitarlo y luego mucha patología por el virus HPV, por el virus del Condiloma, de eso vemos mucho quizás porque haya otra conducta sexual allí, más promiscuidad o menos protección... en la población sudamericana. (G.D. Ginecólogos) Pues yo tengo la sensación de que sí te están escuchando pero por aquí me entra y por aquí me sale, yo voy a hacer lo que me da la gana. (G.D. Ginecólogos)

Ciertamente, se podrían considerar otras hipótesis. Ante todo, estamos ante una norma médica vulnerada por la insistencia de la demanda, la de que la mujer joven no precisa de especiales controles ginecológicos. Otra cosa es, efectivamente, que la mujer crea que los necesita, y ante ello lo natural debería de ser el preguntarse por lo que está en el origen de semejante aprensión, sin descalificar sin más la demanda como irracional simplemente porque choca con unas normas genéricas previamente establecidas para la población general, o para las mujeres en general. Ciertamente, deberíamos de preguntarnos qué hay en las propias condiciones de vida que genera ese tipo de aprensión, que está claro que remite a un riesgo percibido como real para la persona que la presenta. Podríamos establecer la hipótesis, por ejemplo, de una transferencia simbólica al cuerpo femenino reproductor del riesgo percibido en la propia situación vital 113 . Podríamos también establecer hipótesis del lado del comportamiento sexual efectivo, pero, pensamos, guardándonos de introducir esa censura previa del “como no se cuida…”, que prácticamente desautoriza la demanda de chequeo de la mujer. Pero es que las mujeres se miran mucho, se controlan mucho la regla, si les duele, si no les duele, si se mueve el niño, si no... (G.D. Ginecólogos)

113

Estamos aquí estableciendo hipótesis plausibles, no afirmando o negando nada. La capacidad de reproducción de la mujer es, como todo el mundo sabe, un elemento fundamental de su potencia vital; el riesgo de su pérdida, por tanto, debe estar permanentemente presente, como fantasma, en el modo en que se relaciona habitualmente con su cuerpo (es de todos conocido, por ejemplo, el elevado componente traumático de la menopausia). No es, como consecuencia, una hipótesis demasiado absurda el que la mujer trasfiera una situación vital de debilidad en aprensión excesiva ante la eventual pérdida de su capacidad reproductiva.

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La confirmación de cada hipótesis nos llevaría a actuaciones distintas. Tras la primera nos veríamos obligados a identificar cuál es la fuente real del malestar en la propia situación vital, y hacerle, a la postre, a la mujer tomar conciencia de que sus miedos están injustificados en el plano en que los presenta. Habría que evitar, por tanto, la derivación y el chequeo; pero tal negativa sólo podría compensarse si el sanitario ha sabido establecer una vinculación empática con la mujer. Tras la confirmación de la segunda hipótesis obtendríamos, por el contrario, la constatación de que el chequeo sí que está justificado. Estaríamos, como consecuencia, ante casos en los cuales la norma general no debe de aplicarse, puesto que hay comportamientos de riesgo que la justifican. Pero para llegar a la constatación de que tales comportamientos de riesgo existen hay que establecer una relación de confianza con la mujer, sin la cual es imposible que la mujer nos lo cuente. Y es, sin lugar a dudas, la expectativa de censura ante su comportamiento lo que inhibe a la mujer inmigrante a entrar en semejantes confidencias con el sanitario. Y, como hemos visto, la censura está ahí previamente en el sanitario a modo de propensión especial al escándalo cuando lo que se pone en la mesa es un comportamiento de alguien que es inmigrante. Nuevamente debemos recomendar la vigilancia ante este sentimiento y la proposición a la mujer de un espacio de expresión neutro desde el punto de vista moral. Cualquiera de las hipótesis, en cualquier caso, nos obliga a crear un espacio de confidencia con la mujer. Y, según hemos visto, es la negativa y/o la imposibilidad práctica de establecerlo (por falta de tiempo) lo que en última instancia está operando. ¡Ay, doctorcito!... cuando te preguntan algo de cualquier cosa hacen un mundo; “Es que la regla el mes pasado me tardó media hora más de lo habitual y entonces estoy muy preocupada”. Le haces todo, le haces todas las pruebas y cuando ya está vestida dice: “Y es que verá, además me salió el mes pasado un grano en el lado izquierdo, ya no lo tengo, pero doctorcito estoy muy preocupada”... (Risas). Señora, pues yo no le he visto nada. Otra vez a desbragarse y a volver a mirarla... “Pues es que además yo creo que el mes que viene me va a doler la teta izquierda”. Muy melosas, muy melosas y a mí me sacan de mis casillas. Y todo esto estaría fenomenal si tuvieras un margen de tiempo para verlas pero como tienes un montón. (G.D. Ginecólogos)

El mismo análisis podríamos hacer para cualquier demanda femenina. Por ejemplo, ante el cuidado de los hijos se demuestra un igual grado de aprensión. Ciertamente, el cuidado sobre-protector de los hijos no está en

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nuestra sociedad moralmente penalizado 114 , con lo cual hay una tendencia significativa a trasmitir la imagen de que, en general, son buenas madres. Porque a los niños los cuidan todo lo que haga falta, todas las razas, pero los niños no faltan al colegio, porque para citarles en pediatría ya tenemos problemas, todos quieren a última hora para no faltar al colegio y los cuidan, traen a los niños aseados, les traen a sus vacunas, sus revisiones. (G.D. Administrativos) Muy cariñosas las mamás y los papás y el niño es el rey de la casa. (G.D. Pediatras)

No obstante hay que admitir que, en lo cotidiano, estas madres suelen ser de lo más incómodas porque están en permanente estado de aprensión acerca de los eventuales efectos en la salud de sus hijos de sus condiciones de vida. Cualquier mirada “objetiva” hacia las condiciones reales en que se realiza muchas veces esa crianza nos llevaría fácilmente a comprender y justificar dicha aprensión, que prácticamente llevaría a confundirse con la constatación de un riesgo real y efectivo; no obstante, el camino más fácil y, por tanto, el que se sigue muchas veces es el de calificar a la madre como especialmente demandante en relación a sus hijos. Tienen una herida en la piel y le dices que es tal y que tiene que lavarla... y esto, porqué le ha salido... pues por tal y por tal, sí, pero porqué... quieren saber todo el rato, cosas que eso un español no te lo dice. (G.D. Pediatras) Tenemos más tiempo con ellos... entre otras cosas porque te viene un niño casi virgen que no sabes nada de él y le tienes que hacer de todo... además te lo dicen: mírele de todo, mírele de todo, hágale chequeo. (G.D. Pediatras).

•

Esta cuestión negativa tiene, de todas formas, una vertiente “positiva”: la mujer inmigrante resulta ser especialmente proclive a las acciones de prevención y de educación sanitaria relativas a la infancia. Posiblemente –es una impresión propia- aquella sea, desde este punto de vista, posiblemente todavía mejor cliente que la mujer española; la aprensión, que del lado de la enfermedad actuaba negativamente, se trasforma en positiva del lado de la transmisión de saberes y pautas que incidan positivamente del lado de la salud infantil. Se hace mucho en los centros de salud, enfermería trabaja mucho en el tema de la educación para la salud, es la consulta de enfermería. La alimentación de los niños... incluso en los marroquíes... (G.D. Pediatras)

114

Es más, posiblemente esté exageradamente reforzado en el marco de una moral social que sobreresponsabiliza a la mujer de determinadas tareas supuestamente inherentes al hecho de ser mujer.

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•

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El campo de la vacunación infantil no es, por tanto, un campo sobre el cual se observe en los profesionales de la salud una especial preocupación. Los profesionales más implicados en esa práctica (enfermeras, pediatras), salvo excepciones 115 , no parecen tener excesivos problemas para que la mujer inmigrante se ajuste a las prescripciones al respeto. Posiblemente, tales profesionales sean los que estructuralmente estén en una posición más “equilibrada” en su relación con el inmigrante, puesto que se observa fácilmente un mejor reconocimiento por parte de la mujer inmigrante de su saber y de su autoridad. Pero los marroquíes llevan al día las vacunas, es más, para cuando le llevan a la fiesta de la circuncisión me piden la pomada antibiótica porque saben que allí no: "Ya ve usted son cosas de la abuela, qué vamos a hacer, hay que pasar por ello, pero ya me dicen eso, que hay que pasar por ello". Es que en Marruecos yo les veo que están muy evolucionados. (G.D. Pediatras)

•

El campo de la educación sanitaria a la infancia funciona bien, siempre y cuando no se de una contradicción fragrante entre las pautas prescritas y otras pautas culturales de cuidado 116 establecidas en la cultura de referencia, lo cual tiende a producirse más fácilmente conforme más distancia exista entre la cultura española y la cultura del inmigrante; con una china, por ejemplo, pueden producirse más problemas al respecto que con una sudamericana. Es muy importante, como dijimos anteriormente, que se sepan manejar adecuadamente estos conflictos 117 , porque se pueden generar graves interferencias allí en donde a priori se debería de producir un mejor acople entre el inmigrante y el sistema sanitario. Le sirve para acercarse a muchas cosas, ellos, el acercamiento a la sanidad muchas veces es a través del niño, incluso antes de que el niño haya nacido, en servicios sociales, la matrona, preparación al parto... luego creo que son muy receptivas, en la sala de espera, en comentar cosas, las campañas de las vacunas y la meningitis y tal... o sea, que eso sí que puede ser una buena puerta de entrada a muchas más cosas, o sea, a través de los hijos el venir a la sanidad creo que abre mucho el abanico. (G.D. Pediatras)

Al igual que determinados ámbitos de actuación aparecen valorizados, también aparecen indirectamente valorizadas las profesiones especializadas

115

Los problemas al respecto suelen ubicarse en el terreno de la formalidad frente a las citas programadas. 116 Lo más crítico suelen ser las pautas de alimentación infantil. 117 Posiblemente del lado de proposiciones alternativas intraculturales o metaculturales.

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asociadas a ellos. Es el caso de la ginecología, que objetivamente sufre una revitalización, ante el aumento de la demanda de cuidados al embarazo; pero también es el caso de la pediatría, una profesión especialmente afectada en su identidad y su valor social por el descenso de la natalidad. Y después como pediatra pienso que hemos empezado a ser más necesarios, el índice de natalidad estaba muy bajo. (G.D. Pediatras)

Aún cuando se dé un juicio bastante unánime de que suelen ser buenas madres, no faltan las tendencias destinadas a cuestionar ese hecho. Los puntos críticos suelen ser el abandono temporal de los hijos (inevitable, hasta cierto punto, si consideramos los condicionantes laborales y la ausencia o debilidad de las redes familiares: a veces se nota también una injusta falta de comprensión ante este hecho) y la ausencia o distracción al respecto del control de la natalidad. En resumidas cuentas, mezclando lo que está implícito en ambos reproches, la crítica más recurrente es la de que la mujer inmigrante tiene frecuentemente hijos irresponsablemente y que, por tanto, trasfiere al sistema la responsabilidad de su irresponsabilidad. Y que aprendan a valorar la educación de los niños que no se les puede dejar solos, es que dejan a niños muy pequeños solos en casa. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) - O sea, con poco trabajo o trabajos que no están muy... y meterte en un país como España y con un hijo les limita mucho las posibilidades... y prácticamente en cuanto llegan a los pocos meses ya están embarazadas y al año el segundo, desde luego los ecuatorianos es tremendo. - Pues las mías no, han echado el freno. - Pues las mías van por el tercero y algunas por el cuarto. (G.D. Pediatras) Pero no sólo porque les cambien de país sino por la situación en la que aquí se encuentran, los padres trabajan todo el día, los niños viven solos, entre ellos se tienen que cuidar y adquieren unas responsabilidades que no son de niño, muchos están contentos de venir aquí porque están con sus padres, porque adquieren cosas que allí no tienen pero luego su forma de vida no es de un niño. Están todo el día solos, a veces llegan los padres y han bebido y riñen y es complicado vivir así. (G.D. Pediatras)

Ello hace que aparezca sobre la mesa un campo de batalla inesperado, el de la utilización responsable de métodos anticonceptivos por parte de los inmigrantes, en general, pero particularmente por parte de la mujer inmigrante 118 . La iniciativa que concita el mayor grado de adhesión entre los profesionales consultados es, precisamente, la presión en la dirección de la

118

Puesto que es, prácticamente, en quien suele descansar la responsabilización.

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utilización responsable por parte de la mujer inmigrante de los métodos anticonceptivos 119 . Lo que pasa que el hombre hispano americano tampoco deja a la mujer que tenga ese control para la natalidad, porque ves mujeres que no tienen medios, que acaban de tener un hijo, que se quedan embarazadas de otro y ellas lo que argumentan es que si el marido, que si el preservativo... les hablas de que hay otros métodos y ellas que no..., o sea, que ellas en nuestro centro no son muy receptivas... por lo menos al principio, igual cuando ya llevan tiempo y tienen dos hijos y ven que es mucha carga pues igual se informan... tampoco acuden al centro a que tú les orientes, igual vienen porque se han quedado embarazadas y para que les ayudes a abortar... casi tiran más para el aborto que para la planificación. (G.D. Pediatras)

Ciertamente, la mujer inmigrante tiende a aparecer en el discurso como víctima pasiva de un varón inmigrante frecuentemente irresponsable, que es el que en última instancia causa este comportamiento. La negativa de éste en el prejuicio, culturalmente condicionada- a utilizar el preservativo o, incluso, cualquier otro método anticonceptivo, es lo que explicaría, en última instancia, este supuesto desorden en la asunción de la maternidad por parte de la mujer inmigrante, que generaría en el límite el recurso, constatado como frecuente y valorado como preocupante, la I.V.E. como método anticonceptivo de urgencia. Todos los temas están relacionados, allí la sociedad es mil veces más machista que aquí, entonces el hombre sí puede irse por allí y por allá y la mujer es; ponte María que voy y ya cumple y es una buena señora y cuando viene con todas sus películas pues la señora se encuentra que tiene un mapa de siglas víricas que... (G.D. Ginecólogos)

La presión, en cualquier caso, se dirige directamente sobre la mujer, que es quien pone en evidencia el problema y quien se piensa que puede actuar para solucionarlo. A la mujer se le propone que negocie con el varón y, en el límite, que decida la utilización de los métodos anticonceptivos por su propia cuenta. El éxito valorado de tales intervenciones suele juzgarse como escaso, y suele desquiciar al sanitario la insistencia de estas mujeres en caer en la misma piedra, sea por acumulación de hijos, sea por acumulación de de interrupciones voluntarias del embarazo 120 .

119

Lo cual, dicho sea de paso, nos presenta un panorama, visto desde fuera, inquietante y un tanto grotesco: la de un colectivo cultural foráneo fiscalizado por otro autóctono en sus relaciones sexuales. 120 Es interesante hacer notar que el tema de la IVE (interrupción voluntaria del embarazo) aparece también vinculada varias veces con el tema recurrente del abuso del inmigrante frente al sistema sanitario y frente a la población española en general. No sólo se considera el hecho de que al abortar mas, gastan también más que las españolas; también se apunta como crítica que tienen más facilidad

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Hay medidas simples de prevención del embarazo con lo cual es cuestión de educación, es que no les entras, por mucho que les expliques... (G.D. Médicos de familia. Mujeres) La promiscuidad en los hombres existe, pero en las mujeres... la que viene con cuatro hijos de padres distintos. (G.D. Ginecólogos) Es que son muy generosas para que no peleen los niños... (Risas). Claro, un padre para cada uno, les falla la vista, no tienen buena vista y creían que era un buen padre y no, era malo, pero además es que ese problema viene porque generalmente ellas no hacen una planificación, es muy frecuente encontrar embarazos en adolescentes y sobre todo en la gente de Perú, la que vive en la sierra y que se iba a la capital, se iban chiquitas jóvenes a trabajar en las casas, con lo cual se encontraban pues como aquí que se encuentran con el amigo de su pueblo y resulta que en la casa decían que era su primo, como no hablan bien el castellano decían que era "sopremo", se iban con "sopremo" y el primo a los cuatro meses le había hecho un bombo.(G.D. Ginecólogos)

Algo falla, creemos, en el diagnóstico de la situación. En primer lugar, habría que tomar conciencia de que el escándalo es algo que introducimos nosotros, y que no tiene por qué estar presente en la forma en que la mujer se representa su elección. Si quiere tener muchos hijos y si no quiere negociar sexo seguro con su compañero es algo que ella misma tiene que decidir; no somos quienes para censurar sin más un comportamiento que para la mujer puede tener sentido. •

Puede tener un sentido contextual, relativo a las condiciones de vulnerabilidad en que se desarrolla la propia situación de inmigración. La mujer bien puede pensar que el tener hijos estabiliza su situación en España, o bien que reduce la incertidumbre en el devenir de su propia situación de pareja. Podemos juzgar, desde fuera, que tales estrategias pueden resultar erradas, pero una cosa es discutir el tema en este plano (que implicaría conversar e intentar entender los móviles de la mujer), que en el plano moral del escándalo (que implicaría imponer, sin más, a la mujer un deber de actuación). Por los culebrones también me imagino pero ésta gente ya tiene ahí un hijo, entonces tiene que buscar trabajo para ella y para el hijo, pasa unos años y puede ser que se encuentre con otro, pues otro. Y ahora están las más modernas que ellas se buscan uno y si no sale bien pues me enrollo con el otro porque yo tengo que tener un marido, porque esa es la filosofía, porque sino estás coja. Y eso se da mucho allí fomentado... además en las familias se fomenta. (G.D. Ginecólogos) No, que como acaban de echarse el novio... y cuando empiezas con un novio todo es amor, pasión y locura y esto es lo mismo, entonces resulta que si la señora es de raza negra pues al señor de la Ford no le gusta un preservativo y entonces viene al rato la señora con su embarazo o con su

efectiva (en la medida en que saben explotar su debilidad) para acceder al aborto público gratuito que aquellas.

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(...) o con su solicitud de revisión, pues aborto, pero bueno eso es falta de planificación. Pero es que viene bien, yo soy muy rara, pero es que viene muy bien tener un novio español y no ponerse preservativo porque si le digo que no pues entonces me quedo sin novio. (G.D. Ginecólogos)

•

Puede tener un sentido cultural. La mujer puede tener, efectivamente, proscripciones morales, de tipo cultural o religioso, que le impiden asumir un determinado comportamiento sexual o reproductivo. No tenemos ningún derecho a contravenir o censurar una decisión establecida en este registro, que, por mucho que nos lleve a escándalo, no deja de ser una decisión tomada autónomamente por una persona. Nuestra desautorización, como ya se ha dicho, se convierte, además, en una desautorización cultural, con lo cual la mujer puede sentirse por ello agredida y excluida desde su propia identidad cultural. No utilizan métodos anticonceptivos, métodos de planificación porque el hombre tiene que tener muchos hijos, es muy hombre y es así. (G.D. Ginecólogos)

Representarse a la mujer inmigrante exclusivamente como un ser pasivo, sujeto al arbitrio del varón es una mala imagen y, creemos, también una mala política. Semejante imagen a lo que nos lleva es a concebirla como un ser infantil, y a establecer con ella, como consecuencia, pautas de relación impropias de un intercambio entre adultos. Por mucho que, en apariencia, el discurso general sea de tipo regeneracionista frente al lugar de la mujer en el mundo, las actitudes prácticas suelen estar más cerca del fastidio frente a un comportamiento juzgado como incorregible. Todas las acciones dirigidas a concienciar a la mujer inmigrante de un uso racional de los anticonceptivos chocan no tanto con el hombre, como con la aparente desidia e irresponsabilidad de aquella. Los árabes me caen gordos, los maridos, pero de ellas lo que me molesta es que no, y esto a lo largo de largos años ya, he comprobado que no pueden porque el marido no les deja y tampoco quieren ellas integrarse mínimamente en aprender el idioma. (G.D. Ginecólogos)

Hay que considerar seriamente la hipótesis de que, incluso cuando creemos actuar para su bien, podemos estar tratándolas como si fueran menores de edad y, como consecuencia, instándolas a que se comporten como menores de edad, en este tema y en otros muchos. De hecho, ese comportamiento es el que estaba previamente programado en la visión etnocéntrica del mundo; lo subdesarrollado se concibe desde ahí como lo no adulto, como lo infantil. ¿Qué hacer entonces? ¿Qué actitudes tomar con la mujer inmigrante con este tema tan serio de la salud sexual y reproductiva? Ante todo, tenemos

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que seguir insistiendo en recomendar la pauta de hablar, empalizar, comprender; a fin de cuentas, intentar reconocer y dar un lugar al otro, a la otra. Pero, en concreto en este tema, creemos que hay que volver a colocarlo en su lugar natural, que es el del servicio: nuestra función como profesionales de la salud no está tanto en la corrección de un comportamiento juzgado como desviado, como en el ofrecimiento a la mujer inmigrante de unos medios que le facultan para poder tomar decisiones autónomamente y sin riesgo al respecto de la sexualidad y la reproducción. Y, ante todo, hay que aprender a identificar cuándo y a analizar por qué estamos introduciendo prejuicios previos en todo este tema de la sexualidad y la reproducción. Al respecto, incluso, creemos que las mujeres sanitarias tienen todavía más propensión al escándalo que los propios hombres. Es más fácil observar en ellas una auténtica irritación hacia el comportamiento al respecto de la mujer inmigrante, porque de algún modo es una moral específicamente femenina lo que se está muchas veces contraviniendo. Irrita –moralmente- observar a madres que se cargan inconscientemente de hijos, o que caen reiteradamente en la misma piedra de la I.V.E. Irrita, sobre todo, el contexto en el que ello se produce, el de una mujer aparentemente plegada y subordinada al deseo y al capricho del varón. La irritación se produce, en primer lugar, porque estas mujeres trasmiten una imagen de ser mujer cargada en nuestra sociedad de una profunda negatividad. Parecería como si toda la lucha llevada a cabo por las mujeres para equilibrar su posición social a la del varón quedara desvirtuada por el mal ejemplo de estas mujeres, que hacen todo lo contrario que lo que dicta el nuevo súper-yo femenino. •

Es difícil, como dijimos, no caer muchas veces en el sentimiento de escándalo; pero el escándalo es precisamente el sentimiento que debemos de saber manejar. Hay que saber aceptar que existen otros modos de ser mujer en el mundo que, en la medida en que son asumidos como elección personal, tienen en principio toda la legitimidad para ser ejercidos. Ello no quita para que no puedan ser cuestionados e instados a evolucionar; pero tales acciones hay que saber desligarlas de la censura moral, y ubicarlas en el plano de la discusión racional.

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La acción racional en este tema estaría posiblemente mejor ubicada en las consecuencias contraproducentes de determinadas conductas en relación al cumplimiento del principal objetivo vital del inmigrante, el éxito Servicio de Promoción de la Salud ●130

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del propio proceso migratorio. Ciertas estrategias, ciertas conductas que podrían ser adecuadas en el contexto de vida de origen pueden ser inadecuadas y contraproducentes en el nuevo; y no porque aquí seamos distintos y haya que adaptarse, sino porque las condiciones de vida son distintas y hay que procurar no echar piedras contra el propio tejado. •

Queremos decir que la mujer inmigrante posiblemente esté desarrollando estrategias inadecuadas para el nuevo contexto de vida al que se enfrenta. El camino para ayudarla –si es que queremos ayudarla- no es imponerle sin más una nueva moral sexual, sino el hacerle notar que por determinados caminos puede ella salir perdiendo; que puede convertirse, a la postre, en víctima de sí misma. El darse cuenta que se trata de mujeres que están viviendo actualmente de forma acelerada un proceso que a la mujer española ha tardado muchos años en recorrer, es una buena imagen para enfrentar el problema real que se tiene entre manos desde una clave exenta de moralidad. Pero porque conocen cosas que cuando vienen de allí vienen como asumiendo que eso es parte de la normalidad de la familia, cuando llegan aquí tienen cierta independencia, trabajan, hablan con otras mujeres, van viendo que eso no es normal, que aquí la gente no aguanta eso, igual que le ha pasado a la mujer española, entonces qué ocurre, que cuando llevan unos años se dan cuenta que no tienen porqué aguantar eso. (G.D. Pediatras)

3.4.5. La atención al hombre inmigrante. Por contraposición a la mujer, el hombre inmigrante resulta ser el paciente “ideal” desde bastantes puntos de vista. La acusación de “demandantes”, efectivamente, cursa con menos frecuencia cuando la referencia es el hombre; su comportamiento, si bien no puede considerarse como ideal desde los fines últimos de la educación sanitaria moderna, sí que resulta ser finalmente más cómodo para los sanitarios. Centrémonos en sacar a la luz esta paradoja. Más allá de los matices que podamos establecer al respecto de las diferentes nacionalidades, lo central del comportamiento del hombre inmigrante es la práctica ausencia de una mentalidad preventiva en relación a la salud: los hombres acceden a la consulta sólo cuando están malos, sólo cuando la enfermedad está ya claramente instalada y precisa, por tanto, de una actuación paliativa inmediata.

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(Marroquíes) Es muy especial, van muy a lo suyo, es diferente al sudamericano porque este cuando te demanda ayuda es porque realmente la necesita. No crea dependencia del sistema sanitario. (G.D. Enfermería A.P.) Los tengo localizados por la construcción, porque el día que libra la construcción que suele ser el viernes aquello está lleno. Son muy enfermos, todos los negros que vienen al centro vienen muy malitos. Claro, vienen como urgentes, vienen con un problema real. Claro, no es el dedo del ecuatoriano, el negro que viene está malísimo. (G.D. Administrativos) Ninguno, únicamente el lenguaje, les mandas las cosas y parece que las cumplen, además ellos van cuando lo necesitan y tienen patologías reales. (G.D. Enfermería A.P.)

No hay, por tanto, ni demanda de chequeos, ni exigencias de derivación, ni uso abusivo de las urgencias, etc. El abuso, representado claramente por el comportamiento de las mujeres, tendría que ver, por tanto, con aquellos comportamientos que se manifiestan una vez instalada la aprensión frente la necesidad de evacuarla. De alguna manera, como vemos, negamos al implícitamente al inmigrante el derecho a actuar consecuentemente en el terreno de lo preventivo, concediéndoles, por tanto, el derecho restringido a acceder únicamente a los servicios médicos en caso de enfermedad. Todo lo que se escapa de ahí –y las mujeres inmigrantes, al parecer, constantemente se separan de ese patrón- será conceptualizado en clave de abuso 121 . Ya lo dijimos en otro momento que el mejor estatuto del inmigrante es el de la invisibilidad. Como los chinos, el hombre inmigrante está muy cerca de ese estatuto ideal en la medida en que aparece en consulta únicamente cuando no tiene más remedio. El hombre aparece, como vimos, implícitamente con mucha facilidad como elemento resistente a hora de intentar modificar pautas en el comportamiento sexual y reproductivo. No es, en cualquier caso, objeto de actuación en esa dirección; se le acusa reiteradamente de machismo, pero no se observa

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El dato da, fuera de este contexto, para la reflexión acerca del valor que realmente estamos dando en la medicina moderna a todo lo relacionado con la prevención. Quizá para nosotros la prevención no sea tan esencial como queremos hacer notar, dada la facilidad con que se desaprueban las iniciativas de la población para actuar en ese registro. No sólo los inmigrantes, efectivamente, tienen problemas con el sistema sanitario cuando sus demandas exceden del cuidado paliativo de las enfermedades; aunque es evidente que a ellos se les deniega con mucha más facilidad el derecho a reclamar que a los españoles. ¿Tendremos un sistema asistencial prácticamente paliativo pero teóricamente preventivo?

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claramente interés por actuar sobre él en esa dirección. Como en muchos otros casos, el hombre es el culpable, pero la mujer es la responsable. No, los marroquíes en ese sentido no, ellos pegan a las mujeres pero nada más... (Risas). (G.D. Médicos de familia. Mujeres)

En el acceso a la consulta se pueden producir, en cualquier caso, problemas. •

Problemas de trato suelen aparecer con relativa asiduidad en el caso de particular los hombres marroquíes, cuya conducta es frecuente que se perciba en clave de agresividad. Si el sanitario es mujer, es fácil que todo ello se interprete en clave de machismo como puesta en cuestión de su autoridad desde su condición femenina. Yo he tenido hombre... y es cierto, las mujeres bien pero los hombres son agresivos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Sí, te amenazan con el fuego eterno, les importa un rábano pegarte. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Sí, ahí yo les veo que me tratan sin respeto, ahí les veo que me tratan como mujer. En los marroquíes, igual que los rumanos y sudamericanos me pueden ver mujer, serán machistas pero me tienen respeto como médico creo los marroquíes me ven como mujer. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Parece ser que los marroquíes porque tienen una diferencia de religión y cultura y porque hemos estado España y Marruecos en tensión pues es una gente que nos repele un poco, o sea, la tenemos como gente conflictiva, y los recibimos peor que a los hispanoamericanos. (G.D. Pediatras) Y quizás el marido que antes era flexible ahora es menos flexible porque estas mujeres ellas no opinan nada. (G.D. Pediatras) Son unos machistas, es lo que peor llevo, lo del machismo. (G.D. Atención al Paciente) Con ellos eso, la comida, lo del tema de tú no hablas que eres mujer y usted me lo dice a mí que yo soy el que decido. (G.D. Atención al Paciente)

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Más allá de estos problemas puntuales, cuyo origen posiblemente tenga normalmente que ver muchas veces con prejuicios y equívocos en la comunicación, en el ámbito en que más se generan conflictos con el hombre quizá sea en la tramitación de las bajas laborales por enfermedad. En este tema hemos observado con relativa asiduidad la propensión a denegar ese derecho desde el prejuicio de que son “malos trabajadores”, y de que pretenden abusar forzando bajas innecesarias. Quizá sea este un tema ante el cual habría que proponer cierta “vigilancia”, puesto que el prejuicio es fácil que se instale distorsionando la objetividad necesaria. Servicio de Promoción de la Salud ●133

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Y son trabajadores flojos, el otro día me viene una que había tosido tres veces y venía a por la baja, los filipinos son flojos especialmente. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Con los hombres tengo más problemas a nivel de bajas laborales o de contratos... ellos son problemas de baja sobre todo y ellas muy demandantes y problemas ginecológicos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Que mienten para conseguir un beneficio entonces ellos te van a decir que tienen algo para su beneficio, pues una baja o algo. (G.D. Médicos de familia. Mujeres) Es más, te dicen... a mí me han llegado a decir en la consulta: "Oye mira, mañana tengo que hacer unos papeles ¿me puedes hacer un papel justificante? A mí eso... hombre, a algún español se le ocurre pero dentro de la población de inmigrantes los sudamericanos son los que más me lo piden entonces lo siento, ni para los inmigrantes, ni para el español ni para nadie. (G.D. Enfermeras)

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4. CONCLUSIONES

4.1. Punto de partida. El análisis realizado sobre la estructura del discurso de los profesionales de la salud hacia la inmigración y los inmigrantes inevitablemente corre el peligro de despertar susceptibilidades y de generar, incluso, efectos contraproducentes a los pretendidos. Al igual que sucede con otras cuestiones socialmente “delicadas”, con la inmigración se da un pacto social implícito por mantener el discurso público sobre ella en el registro de lo “políticamente correcto”. Y es bueno que así sea, porque el riesgo de activar conflictos latentes es muy elevado. Es bueno 122 que se hable poco de la inmigración, que su notoriedad pública como “problema” pase a segundo o tercer plano; y que, incluso, se genere implícitamente la sensación pública de que no existen problemas, o de que éstos son de fácil solución. El presente documento no es, en su naturaleza un discurso público. No hay que olvidar que en su gestación es un estudio cualitativo encargado por un programa público para recabar datos y orientar su intervención en el ámbito de la promoción de la salud de los inmigrantes. Un programa, por tanto, que precisa, para cumplir su función, realizar acciones lo más enfocadas posibles a la naturaleza de los problemas que se presentan en la realidad. Flaco favor habríamos hecho al programa que demandó el estudio si le hubiéramos devuelto la imagen edulcorada de lo políticamente correcto, pasando de puntillas ante los problemas reales y generando la impresión, deseable, insistimos, desde el ámbito del discurso público, de que “aquí no pasa nada”. Pasan cosas, efectivamente, y quizá el informe esté algo desnivelado del lado de la identificación de problemas, ofreciendo finalmente una imagen posiblemente distorsionada de su peso real. Es natural que eso se produzca cuando la estrategia elegida ha sido precisamente la de identificar y ofrecer una imagen comprensiva de los problemas que se presentan. Lo que no es problemático está bien como está, no hay que actuar sobre ello; lo que sí lo es,

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Incluso y sobre todo pensando en los propios intereses de los inmigrantes.

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sin embargo, merece toda la atención, porque nos indica el camino que debe de recorrer la acción. El indicar ese camino es precisamente el objetivo de este documento de conclusiones, el traducir el análisis de los problemas en propuestas para la acción.

4.2. El acceso a los servicios sanitarios. La investigación identifica una idea esencial, o un prejuicio nuclear que opera a modo de matriz en prácticamente todos los procesos de exclusión de inmigrantes. Nos referimos a la legitimidad otorgada por nuestra población (representada en este caso por los profesionales sanitarios) al “uso de lo nuestro” por parte de los inmigrantes. Dentro de “lo nuestro”, está claro, están los servicios y las prestaciones sanitarias. Sabemos que nuestra Constitución Española y la legislación que la desarrolla reconocen y regulan el derecho pleno al acceso a tales servicios y prestaciones a cualquier residente en el territorio nacional. Es cierto que no siempre los reglamentos y las normativas autonómicas, los procedimientos burocráticos que se articulan para hacer efectivo ese derecho, favorecen prácticamente en todos los casos su implementación. Hay un problema serio, denunciado desde múltiples foros, asociado al pre-requisito del empadronamiento para la obtención de la tarjeta sanitaria, que dificulta el acceso a ese derecho por parte de un amplio sector de la inmigración irregular. Lo que quisiéramos hacer notar, en un primer momento, es la idea de un derecho que prácticamente se dificulta. Un gran número de inmigrantes irregulares efectivamente accede al sistema sanitario autonómico, pero lo hacen de forma, cabría decir, fraudulenta, utilizando cartillas sanitarias prestadas, declarando datos falsos, etc. Acceden al derecho, está claro, pero como si no tuvieran derecho; lo cual es todo un contrasentido que inaugura y establece –lo que todavía es más grave- una pauta de relación con el sistema sanitario claramente perversa, que podría resumirse en la siguiente máxima de actuación por parte del inmigrante: “todo lo que yo consiga en relación a la atención sanitaria dependerá, en última instancia, de mi ingenio, de mi capacidad para sortear o burlar las normas, las barreras que el sistema sanitario madrileño me impone para acceder a la atención”. Cualquier profesional sanitario reconoce fácilmente que ese tipo de comportamiento es posiblemente el mayor problema práctico que se le presenta Servicio de Promoción de la Salud ●136

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con la inmigración; en lo que no suele atinar es en la identificación de las causas que lo explican. Hemos identificado una de ellas, la normativa de acceso al sistema, que efectivamente es un mal precedente si lo que se quiere es integrar normalizadamente a los inmigrantes en nuestro sistema sanitario. Hay que considerar que la mayoría de los inmigrantes pasan por esa fase “irregular”, que no suele ser precisamente corta, en la que se desarrolla el aprendizaje de lo que podría denominarse como “normas comportamiento de supervivencia en un medio hostil”; aprendizaje que, a la postre, condicionará profundamente el comportamiento posterior, una vez que acceda de forma regular al sistema. Tenemos en nuestras manos, por tanto, la primera recomendación surgida a partir del estudio: la necesidad de que se reduzcan en la medida de lo posible las trabas que todavía se presentan para la obtención de la tarjeta sanitaria. Opera en la recomendación una cuestión de interés a corto y medio plazo: le interesa sobremanera al sistema sanitario abortar de forma temprana la instalación de pautas, por decirlo de alguna manera, “tramposas” de acceso a las prestaciones asistenciales por parte de los inmigrantes. Ni que decir tiene que también juega en esa facilitación la actuación eficaz sobre riesgos indudables para la salud pública: una población que accede deficiente a los servicios sanitarios es también una población sanitariamente descontrolada, que constituye una amenaza potencial tanto para sí misma como para el resto de la población 123 . Apurando el argumento, habría que hacer una recomendación todavía más radical: no basta con facilitar, hay también que promover activamente el acceso de los inmigrantes al sistema sanitario. Por promover no entendemos sólo informar; entendemos, en primer lugar, invitar (en el sentido literal de trasmitir la idea de que queremos que vengan, de que es importante para nosotros que estén, incluso más allá del reconocimiento formal de un derecho); en segundo lugar, entendemos convencer (argumentar desde el interés que para ellos –es decir, desde sus propias necesidades vitales en el contexto de la inmigración- puede tener el acceder a una asistencia sanitaria normalizada) y, en tercer lugar, entendemos garantizar (en el sentido de trasmitir la seguridad de que el acceso pleno al sistema sanitario no va a suponer para ellos en modo

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Alarmas epidemiológicas relativamente recientes asociadas a la población inmigrante, como pueda ser la de la rubeola o la de la tuberculosis, creemos que son suficiente ilustración de los riesgos asociados al mantenimiento de una población sanitariamente descontrolada.

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alguno –hace falta, también, que eso sea efectivamente así- un aumento de su vulnerabilidad). Lo que se está proponiendo es, a fin de cuentas, invertir en comunicación, que los inmigrantes se conviertan en un interlocutor privilegiado del sistema sanitario madrileño, con el objetivo estratégico de -por utilizar el lenguaje del marketing- captarlos como clientes. Creemos que es necesario hacer un esfuerzo importante en esa dirección, porque de algún modo se juega con ello no sólo la posibilidad de una integración armónica del inmigrante en el sistema sanitario, sino también su integración armónica global en nuestra sociedad.

4.3. El tratamiento dentro del sistema. Semejante acción comunicativa supondría el reconocimiento implícito de una cuestión a la cual habíamos dado anteriormente suma importancia, la legitimidad del uso de las prestaciones sanitarias públicas por parte de la población inmigrante. Una legitimidad que, vimos, se da de derecho, no siempre se obtiene de hecho, pero que, en cualquier caso, hace falta, inexcusablemente, que sea reconocida. Poco importa que los inmigrantes tengan derecho si en la práctica actuamos con ellos como sí no lo tuvieran. Las trabas de acceso a la tarjeta sanitaria están en ese registro, de ahí que hayamos recomendado a la administración sanitaria que actúe material y comunicativamente reconociendo explícitamente ese derecho a los propios inmigrantes. Pero poca efectividad tendría una acción de esta naturaleza si los funcionarios, los profesionales de la salud públicos, actúan a la postre, una vez que los inmigrantes hacen uso del sistema, en la dirección contraria. Es en este punto en el cual se han invertido los mayores esfuerzos de análisis. Hay que aceptar que es relativamente frecuente que semejante derecho a la asistencia no sea reconocido con todas sus consecuencias en la práctica. Naturalmente, no se está diciendo en ningún momento que se deniegue la asistencia al inmigrante; es más, no creemos que exista apenas propensión a que se dé semejante denegación. El problema al que se alude tiene que ver, más bien, con la forma o, si se quiere, con la actitud con que se presta muchas veces esa asistencia, una forma y una actitud que frecuentemente “incorporan”, como mensaje implícito, la denegación al inmigrante del pleno derecho a recibirla.

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Esto se produce, las más de las veces, sin que exista conciencia de ese hecho; es decir, sin que los propios actores –los profesionales de la salud- lo adviertan. Es más, la conciencia más generalizada es la contraria, de que “no se hacen diferencias”. Y ello constituye, en primer lugar, un problema de análisis: es muy complejo dar cuenta de un complejo motivacional y actitudinal que los actores que lo encarnan rechazan como propio 124 . La metodología cualitativa tiene la “virtud” de permitir acceder a niveles del discurso poco racionalizados, por la sencilla razón de que en una discusión espontánea es muy difícil controlar lo que uno dice, imponer la censura a un discurso que, en cierto modo, habla por nosotros. Pero constituye, en segundo lugar, lo que es todavía más importante, un problema para la intervención. ¿Cómo actuar en aras de resolver un problema ante el cual los propios actores que, de algún modo, lo generan –y que, por tanto, serían también los encargados de solventarlo- no son claramente conscientes de su existencia? El análisis realizado puede auxiliarnos en la tarea, que necesariamente debe ir dirigido a desarticular los procesos (en gran medida, mentales) de justificación de determinadas actitudes y comportamientos típicos de los profesionales de la salud implicados, por acción u omisión, en procesos de exclusión del inmigrante. En el estudio se identifica un núcleo motivacional básico al respecto, que tiene que ver con una imposibilidad ideológica esencial 125 para reconocer al inmigrante cualquier tipo de derecho previo al respecto del uso, en general, de “lo nuestro” y, en particular, de nuestros servicios y prestaciones públicos, incluida la sanidad. Se permite el uso (por razones que se analizan en el informe, y que sería demasiado largo explicitar aquí), pero tal uso no se concibe realmente como un derecho, sino como un don, es decir, como una concesión que gratuitamente les ofrecemos a los inmigrantes. En el estudio se recorren en diferentes contextos las consecuencias negativas que genera esa relación práctica basada en el don, que son radicalmente distintas a las que se producirían si la relación estuviera, como sería deseable, basada en el derecho. Un derecho es algo necesario, que, una vez reconocido,

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Hay que considerar que en este ámbito el rechazo es muy potente, porque es el rechazo a aparecer y ser considerado como racista o xenófobo. La negación de principio a la posibilidad de albergar sentimientos de esta naturaleza es el principal obstáculo tanto para al análisis, como para la puesta en evidencia de la existencia de procesos de exclusión en la práctica profesional cotidiana. 125 Que no es, está claro, exclusiva del personal sanitario; es absolutamente generalizable a la población general.

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no se puede conculcar, y que obliga de una forma particular a quienes están encargados de realizarlo (en gran medida, a los funcionarios públicos) a una actuación determinada y consecuente sobre el sujeto de ese derecho. El don, por el contrario, es algo contingente, que en cualquier momento puede ser rescindido, y que obliga particularmente, no a quien lo ha otorgado, sino a quien lo ha obtenido, que se ve instado permanentemente a mostrarse agradecido y a no importunar en ningún momento a su(s) benefactor(es). La tesis, por tanto, implica que muchas veces el profesional sanitario actúa frente al inmigrante con el esquema mental de quien le está concediendo un favor 126 , con toda la arbitrariedad que semejante relación desequilibrada comporta. El sanitario incorpora en tal contexto, con demasiada frecuencia, el rol de quien se siente legitimado para juzgar, controlar y supervisar el modo en que los inmigrantes, en general, pero también cada inmigrante, en particular, hacen uso de los recursos sanitarios. Ese estatus, ese rol de “fiscalizador” de la forma en que el inmigrante se comporta en el sistema, que espontáneamente toman con suma facilidad los profesionales de la salud consultados, para bien o para mal 127 , entraña un riesgo importante, fundamentalmente porque incorpora como norma la arbitrariedad como pauta habitual en la regulación de las prestaciones sanitarias a los inmigrantes. Arbitrariedad porque cada profesional sanitario, dependiendo de su juicio y su prejuicio, asumirá una pauta distinta a la hora de conceder un servicio o una prestación; y ello no puede tener otro resultado -si observamos el tema del otro lado, del lado de los inmigrantes- que la inseguridad. Inseguridad, indeterminación de si se va obtener o no en un momento dado la atención sanitaria que se precisa; lo cual, inevitablemente, se debe de traducir en un cierto grado de desconfianza de los inmigrantes hacia los profesionales sanitarios 128 .

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Está claro, no un favor personal, sino un favor como español. Efectivamente, el resultado de esa censura puede ser más o menos favorable a los inmigrantes, en general, o a tales o cuales inmigrantes, en particular. También la actitud “bondadosa” hacia los inmigrantes se efectúa implícitamente desde el don, y no desde el reconocimiento de un derecho. La cuestión no está en si hay que ser buenos o malos con los inmigrantes; la elección debería establecerse entre la justicia o la injusticia de un determinado comportamiento. 128 La existencia de tal desconfianza no es sólo una suposición, es una de las conclusiones más importantes del estudio paralelo que se realizó con los propios inmigrantes. Ver: “Inmigración, salud y servicios sanitarios. La perspectiva de la Población Inmigrante” Paloma Portero y Gladis Matieu. Documentos Técnicos de Salud Pública, nº 91. Instituto de Salud Pública, Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid. Madrid, 2004. 127

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Anteriormente, en este mismo capítulo de conclusiones, dimos cuenta del riesgo generalización de comportamientos “tramposos” en el acceso a los servicios. Al parecer, eso es más que un riesgo, la mayor parte del tiempo de discusión de los grupos realizados con profesionales de la salud se agotó en la protesta ante la recurrencia de comportamientos semejantes. La tesis que defiende este estudio es que tales comportamientos posiblemente existen, y que están además relativamente extendidos en determinados colectivos de inmigrantes, especialmente aquellos más numerosos en nuestra Comunidad. No vamos a negar, por tanto, lo que parece evidente, la existencia significativa de comportamientos “tramposos en relación a las normas” que están operando como un potente factor de desorganización en el sistema sanitario madrileño. En donde realmente difiere el estudio en relación a lo que los propios profesionales de la salud entienden es en la identificación de las causas y, por tanto, en la ilustración de las posibles soluciones. Si los inmigrantes, si una parte significativa de los inmigrantes actúa así no es porque sean así, sino porque nosotros les estamos ofreciendo un marco práctico de integración sanitaria en el que se sienten relativamente inseguros y que les genera cierto grado de desconfianza. Es cierto que tales comportamientos tramposos “explican 129 ” a su vez las actitudes reactivas del personal sanitario; pero hay que advertir que todo esto está generando un bucle muy peligroso en el que progresivamente se refuerzan y amplifican las posiciones. Ante él es de una importancia capital que acertemos en el análisis, que identifiquemos acertadamente qué es lo que inicialmente lo produjo, porque dentro de él siempre nos parecerá que la culpa la tiene el modo de ser del otro -del inmigrante, si miramos del lado del profesional; del profesional, si miramos del lado del inmigrante-, con lo cual lo único que conseguiremos es agravar el problema que queríamos inicialmente resolver. No obstante, el estudio también pone de manifiesto una propensión acusada en, al menos, cierto sector importante de los propios profesionales de la salud a interpretar preferentemente en esa clave de abuso prácticamente cualquier comportamiento del inmigrante que suponga una interferencia en relación a las normas de uso establecidas. No hace falta, efectivamente, que haya intención de abuso para que se dé en el profesional la propensión a presumir del inmigrante semejante intención. Cualquier desajuste o inadecuación entre las

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En el sentido, también, de justificar.

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necesidades de los inmigrantes y la oferta del sistema 130 parecería como si no tuviera otra forma de abordaje práctico que la admonición a la adaptación o a la integración. En vez de adaptar el sistema sanitario a las necesidades peculiares de una población distinta, la demanda tiende a ubicarse en el lugar contrario, en que sean los propios inmigrantes los que se adapten a las normas sistema. Está claro que desde esta exigencia cualquier actuación “excéntrica” del inmigrante en relación al uso del sistema será interpretada inmediatamente en clave de abuso de confianza y de pretensión de “aprovecharse de lo nuestro”. Y la “causa”, insistimos, es un discurso social, que a la postre tendrá su versión en discurso sanitario, que incorpora el prejuicio de que el intercambio de los españoles con los inmigrantes es un intercambio desigual a favor de estos últimos. Es decir, la idea de que ellos son los que en última instancia se benefician, mientas que nosotros prácticamente perdemos. Esa idea recurrente aparece en todos los lugares sociales, no sólo en los estamentos sanitarios; es un punto de partida indiscutido e indiscutible, que a la postre operará como matriz para el resto de problemas. Perdemos, está claro, porque hacen uso de nuestras prestaciones públicas, que debemos de compartir con ellos, siendo el resultado su inevitable degradación. Usan nuestros colegios públicos, y el resultado es que la calidad de la educación de nuestros hijos deviene degradada; usan nuestros servicios sociales, y el resultado que vemos restringido nuestro posible acceso a tales ayudas; usan los servicios sanitarios y el resultado es la obtención de una peor calidad asistencial. ¿Es indiscutible que esa degradación se produce? Posiblemente en muchos casos no; pero posiblemente también en muchos otros sí. Lo que parece claro es que la visibilidad pública de datos, análisis, medidas, inversiones, etc. que permitan reducir la certeza de que “nuestros servicios” devienen degradados por culpa de los inmigrantes es muy reducida. Estamos, también en este caso, ante un problema de comunicación: los ciudadanos españoles deben saber lo que las instituciones públicas hacen para corregir estos problemas; los profesionales de la salud y los usuarios de la sanidad pública también deben de saber lo que las instituciones sanitarias públicas hacen al respecto.

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Y hay que aceptar que lo normal es que se generen importantes desajustes entre oferta y demanda ante nuevos usuarios que no comparten con nosotros, ni el lenguaje, ni la cultura general y sanitaria, ni, muchas veces, las propias condiciones de vida.

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Es un problema de comunicación, pero no es sólo un problema de comunicación. Como es obvio, tiene que haber también algo que comunicar. Y, a fin de cuentas, lo ideal sería que el ciudadano 131 supiera que las inversiones en servicios y prestaciones públicas crecen en la misma proporción en que crecen los ingresos públicos por la aportación de los propios inmigrantes. Aunque la atención a la propuesta esté muy lejos del modesto nivel de influencia del presente estudio, creemos que sería sumamente beneficiosa la existencia y el conocimiento público de un pacto institucional al respecto, que podría tener también su versión en el ámbito sanitario, que es el que nos ocupa en estos momentos. No es suficiente, en cualquier caso, con intentar demostrar que nosotros no perdemos; también habría que reforzar la idea, sumamente débil en el discurso público, de que, incluso, salimos ganando. No faltan, efectivamente, argumentos de peso –demográficos, económicos, culturales, éticos, etc.- para demostrar que, en conjunto, somos nosotros, la sociedad española o la madrileña, quienes realmente salimos más beneficiados a la postre de la situación. Reforzar comunicativamente la idea de que “somos nosotros quienes deberíamos sentirnos agradecidos” puede parecer en un principio una salida de tono; pero, si meditamos un poco, es inevitable concluir que semejante juicio está muy cerca de la verdad: no hay, tras cualquier análisis racional, punto de comparación entre lo que nos beneficia a nosotros la inmigración y lo que ellos obtienen de nosotros en su, las más de las veces, penosa experiencia personal. Es más, creemos que es obligado que censuremos comunicativamente 132 la idea inversa, demasiado común, de que son ellos los que deberían en realidad sentirse y mostrar agradecimiento por lo que les hemos dado. El que el discurso institucional y político se implique en corregir toda manifestación o discurso que suponga incidir y profundizar en el sentimiento de desequilibrio y relación desigual a favor del inmigrante 133 tendría como objetivo último posibilitar que la relación entre el profesional sanitario y los inmigrantes

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No sólo el español, también el inmigrante. Lógicamente, estamos hablando de desautorización pública de determinados pronunciamientos, no de limitar la libertad de expresión. 133 Al respecto, efectivamente, recomendamos a la institución sanitaria la elaboración e implementación de una especie de manual de buenas prácticas comunicativas, tanto para las informaciones internas (profesionales sanitarios) como las externas, en el cual se proponga, en última instancia, la trasmisión de la idea de contraprestación equilibrada. 132

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sea percibida 134 desde el registro del derecho, en vez que desde el aludido del don. El reconocimiento del derecho (a la atención sanitaria) surge inmediatamente de la percepción de un desequilibrio a nuestro favor: lo que ellos nos dan debe de compensarse con algo, y el acceso del inmigrante a los servicios públicos, incluida la sanidad, debería de ser percibida en clave de compensación obligada con el objetivo de restaurar el equilibrio en la relación. Conseguir que el profesional sanitario se perciba a sí mismo y se reconozca en su labor de encargado por la institución para realizar semejante compensación debería ser el objetivo final de la estrategia de comunicación sobre ese colectivo en este tema. Hay que, a todas luces, invertir ese modo “natural” y “espontáneo” organizado desde el don, desde la presunción de que les estamos regalando algo, y pasar a reconocer, explícita y conscientemente, que les estamos devolviendo parte de lo que nos han dado, y que tienen, por tanto, completo derecho a recibir. La idea de derecho es más fácil de inculcar desde la constatación de desequilibrio práctico a nuestro favor, que desde el lado de las obligaciones implícitas en la Constitución y las leyes. Al fin y al cabo, aquellas son resultado de decisiones políticas, lo que las ubica un plano relativamente contingente, siendo vinculantes, por tanto, únicamente en un plano formal. Nadie duda, como se ha dicho, de que los profesionales de la salud cumplan las leyes; lo que nos gustaría es que el sanitario actuara en este tema realmente, como quien dice, desde el espíritu de la ley; es decir, desde el convencimiento de que el inmigrante tiene pleno derecho, en condiciones de igualdad con el español, a acceder y hacer uso de las prestaciones sanitarias. Y es que en el caso de la atención sanitaria al inmigrante es prácticamente obligado que el sanitario se implique más allá del mínimo imprescindible. Hablamos de “obligado” en este caso no ya, como hasta ahora, desde un plano ético o moral, sino desde un plano puramente técnico. Objetivamente, atender a inmigrantes es más complejo que atender a población autóctona 135 , lo cual quiere decir que el riesgo de hacer mal el propio trabajo es también muy

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Especialmente por los primeros, pero también por los segundos. No creemos que nadie pueda dudar de semejante afirmación. La presencia de enfermedades raras, ante las cuales hay que reciclarse; los problemas de comprensión y comunicación, que inevitablemente se producen ante lenguajes y códigos de comunicación distintos; las incompatibilidades y conflictos entre culturas diferentes; la puesta en relación de concepciones, actitudes, hábitos, demandas hacia la salud distintas; la elevada incidencia de patologías con importantes componentes psico-sociales, etc., obligan inevitablemente a un reciclaje de los profesionales de la salud en nuevos conocimientos y en nuevas estrategias y pautas de acción. 135

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importante. Objetivamente, la inmigración supone un reto profesional para el personal sanitario; la investigación, sin embargo, nos ha devuelto la impresión de que semejante reto ha sido sólo débilmente incorporado. Y la razón principal de semejante “indiferencia” creemos que está también muy relacionada con esa concepción de su asistencia como don, como concesión gratuita. Desde esa concepción, parecería una extralimitación el invertir más tiempo, recursos, esfuerzo, formación, etc. en un colectivo de pacientes que, estando como están en el sistema sanitario, como quien dice, “de prestado”, ya tienen bastante con que se les atienda de la forma en que se atiende habitualmente al español. Como no tienen derecho, tampoco el profesional se puede sentir obligado a hacer un esfuerzo mayor que el que sabe que está obligado a realizar por ley. Es más, en este contexto, como se dijo, todo problema, demanda, incidencia, etc. que el inmigrante, directa o indirectamente, presente, y que exceda lo habitual en el español, serán inmediatamente percibidas como lastre al propio trabajo, generando frecuentemente intensos sentimientos de fastidio e incomodidad. Paradójicamente, lo que debería de constituir un reto profesional se convierte insensiblemente en algo a ignorar, o evitar, siendo devuelto habitualmente al inmigrante como reprensión y acusación de abuso en su relación con el sistema. En este esquema mental no hay, efectivamente, lugar para las necesidades del inmigrante que difieran en algo con las que pueda presentar el español. Ya se dijo en el informe que quizá la demanda más habitual y generalizada de los profesionales de la salud en relación a los inmigrantes era la de que se les eduque en el uso racional el sistema sanitario. Si se ha entendido bien el análisis se entenderá también que semejante acción no puede solucionar nada 136 , porque ese “mal uso” tiene las más de las veces una razón de ser distinta al desconocimiento o, incluso, a la mala voluntad; tiene que ver, en última instancia, con la forma en que “informalmente” se está concibiendo y estableciendo el derecho del inmigrante a recibir atención sanitaria en nuestro sistema. Está claro que frente a esa perversa tendencia informal habría que contrarrestar una tendencia contraria formal; es decir, que la propia institución sanitaria se

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En ningún caso, de todas formas, estamos negando la necesidad de que existan acciones de información a los inmigrantes sobre nuestro sistema sanitario. Desde otro punto de vista, efectivamente, tales campañas tienen los valores, ya apuntados, de la invitación y de la facilitación de la entrada al sistema.

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implique activamente en trasmitir al profesional sanitario que está también para atender a las diferencias del inmigrante. Anteriormente se propusieron medidas comunicativas y de pronunciamiento institucional; es claro, en cualquier caso, que para enfrentar adecuadamente este problema se precisan asimismo medidas más prácticas. El profesional no sólo tiene que saber que lo tiene que hacer, tiene también que percibir que la Institución le exige y le evalúa por semejante labor; y tiene, también, que poder hacerlo en el marco de su trabajo cotidiano.

4.4. Propuestas de actuación estructurales. Incluir acciones de atención específica a la población inmigrante en la cartera de servicios 137 creemos que es fundamental de cara de producir un efecto de legitimación de las necesidades y demandas de los inmigrantes. Introducir la inmigración en la cartera de servicios implica el reconocimiento de su realidad diferencial desde la óptica de la atención. Pudiera parecer, sin embargo, un contrasentido, desde un modo de actuación y organización basado fundamentalmente en patologías, se introduzca un grupo poblacional, que es de esperar que enferme de lo mismo y de la misma forma. No quisiéramos entrar en la eterna discusión de si hay enfermedades o enfermos, porque nos llevaría demasiado lejos, pero hay que aceptar que, incluso, desde un enfoque basado en las patologías, hay que admitir que hay “enfermedades de inmigrantes 138 ” que se deben, indiscutiblemente, abordar. Y no nos referimos sólo a las enfermedades importadas, que indudablemente hay que considerar y protocolizar, aunque suelan presentar una incidencia relativa, sino también aquellas que, aún no siendo “específicas” de la inmigración, sí que presentan una asociación preferente con ella, fundamentalmente cuando la propia inmigración puede llegar a considerarse como el principal factor de riesgo.

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Al menos, en Atención Primaria. Admitimos que el identificar determinadas enfermedades como enfermedades de inmigrantes conlleva en un espacio público cierto carácter contraproducente. No es bueno, efectivamente, que la sociedad madrileña identifique en la población inmigrante un riesgo para su propia salud, porque ello agudizaría indirectamente ciertas tendencias de exclusión latentes. Hay que tener sumo cuidado a la hora de comunicar a la población ciertos temas, pero ello no debe de ser un obstáculo para que el sistema se adapte al peculiar modo de enfermar de los inmigrantes. 138

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Enfermedades trasmisibles que están actualmente rebrotando, en gran parte como efecto del proceso migratorio, como la tuberculosis, la rubeola, el sarampión o el propio VIH es claro que precisan de una revisión en profundidad de los protocolos de actuación en su orientación particular a la población inmigrante, no sólo a nivel de la prevención primaria, sino también a nivel de la prevención secundaria y terciaria. El desconcierto que está produciendo actualmente, por ejemplo, el repunte de la rubeola en población inmigrante, no deja de ser el resultado previsible de la tendencia apuntada a ignorar o a pasar por alto la especificidad de la inmigración en relación a la enfermedad y, por tanto, en relación a la atención. El riesgo de posibles brotes epidémicos no representa sino la punta del iceberg, o la parte más alarmante (posiblemente por lo que tiene, es justo decirlo, de riesgo para la propia población española) de una situación general de relativa indiferencia hacia lo específico de la inmigración desde el punto de vista de la enfermedad. Hay, posiblemente, dos temas más, el de la interrupción voluntaria del embarazo y el de la violencia de pareja contra las mujeres, que despuntan en esa punta del iceberg, por razones posiblemente distintas (en el informe se propuso el término “escándalo moral” para explicar su visibilidad y el relativo ocultamiento de otros temas), pero que indudablemente exigen también de protocolos adaptados de actuación, en lo que a la población inmigrante se refiere, y, previsiblemente, una más intensa coordinación de actuaciones entre salud pública y el sistema asistencial. Por debajo de esa punta del iceberg lo que aparece es un espacio en gran parte desconocido, pero que apunta al lugar en el cual la población inmigrante pueda ver reconocidas sus necesidades en salud. Aunque sea de Perogrullo, no estaría de más el decir que de la adecuada atención a esas necesidades dependerá la confianza que el inmigrante depositará en nuestro sistema. Si hemos identificado un problema previo básico de desconfianza -del cual se puede discutir sobre su magnitud, pero no sobre su presencia-, hemos de concluir que nos jugamos mucho en el adecuado diagnóstico y en el consecuente adecuado abordaje de sus necesidades en salud. Nos jugamos, entre otras cosas, una cuestión de organización; que la inmigración no opere a la postre como un potente factor de desorganización de nuestro sistema sanitario. No es fácil, en cualquier caso, abordar el complejo tema de las necesidades en salud de la población inmigrante.

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Lo más evidente y urgente al respecto posiblemente sea la articulación dentro de los sistemas de vigilancia de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles lo específico de la población inmigrante. La complejidad técnica de poner en funcionamiento semejante articulación no debe de servir de coartada para seguir manteniendo una situación previa de relativo desconocimiento práctico de la peculiar forma de enfermar de los inmigrantes.

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Es de suponer que, como resultado de ello, se instale la conciencia en el sistema de que la propia inmigración constituye por sí misma en muchos casos un auténtico factor de riesgo, y que el trabajo sobre los específicos determinantes de salud debe de formar parte indisoluble no sólo de la actuación de Salud Pública, sino también de los propios protocolos de actuación asistenciales.

Es obvio, en cualquier caso, que esta inmersión en lo específico de la inmigración desde el punto de vista de la salud y la enfermedad nos acerca inexcusablemente a un capítulo de la atención frente al cual secularmente el propio sistema sanitario ha mostrado sensibles deficiencias: la atención a los desarreglos y las patologías psico-sociales. No creemos que sea en modo alguno una hipótesis extraña el suponer que la propia inmigración (en especial, la inmigración económica) sea una situación de alto riesgo en relación a la aparición de enfermedades y desarreglos psicosociales. Lo que quizá suene más extraño es la proposición de que el sistema sanitario tenga algún tipo de responsabilidad al respecto, es decir, al respecto de dar una respuesta adecuada a una problemática, de gran trascendencia para la población inmigrante, que indudablemente tiene una vertiente sanitaria clara. Este extrañamiento encuentra su explicación en el análisis realizado acerca del don; pero hay que aceptar, llegado a este punto, que lo realmente chocante es observar la relativa indiferencia práctica del sistema sanitario hacia lo que quizá sea el principal problema sanitario de un importante sector de los usuarios del sistema. De algún modo, tendemos a pensar que es competencia de ellos el abordar una problemática que, en el fondo, deriva de su propia decisión particular de emigrar. Es, por tanto, relativamente apremiante (y consecuente) articular dentro del sistema protocolos, servicios y cauces de derivación adecuados para abordar toda esta temática que, efectivamente, choca con la dificultad de delimitar claramente los límites entre la responsabilidad del Sistema Sanitario y del Servicio de Promoción de la Salud ●148

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Sistema de Servicios Sociales. Ciertamente, hay cuestiones que no competen directamente al profesional de la salud; pero hay que aceptar que, al menos, sí es de su competencia el indicar el cauce para abordarlas. La figura del trabajador social dentro del sistema sanitario es, sin lugar a dudas, clave; pero hay que darse cuenta que la inmigración ha sobresaturado la capacidad de esta instancia para ofrecer la atención adecuada. Es imperioso que se refuerce, tanto en colectivos como en disponibilidad; tanto en atención primaria como en especializada, especialmente en aquellos centros o servicios con alta afluencia de población inmigrante. Ciertamente, hay un límite en los recursos sociales que el trabajador social puede gestionar; pero creemos que es un error concebir la función de esa figura profesional exclusivamente desde el plano restringido de la derivación a otro sistema y de la simple tramitación de prestaciones sociales. Dentro del sistema sanitario, y en relación particularmente con la inmigración, esta figura debería de considerarse como estratégicamente clave en un plano que hemos denominado en el informe como “mediación”, y que se referiría la necesidad imperiosa de introducir en el sistema figuras y actuaciones que favorezcan la comprensión mutua entre sanitarios e inmigrantes, de cara a disolver las incomprensiones, entredichos y conflictos que cotidianamente se producen por ambos bandos. Para esta función, que podría concebirse como de “regulación de las relaciones”, creemos que está particularmente dotado el trabajador social, tanto por su formación (ubicada en -y, por tanto, sensible a- lo social) como por su posición “excéntrica” institucional, a medio camino entre lo sanitario y lo asistencial, que le confiere una especial perspectiva para ejercer una auténtica labor de mediación. Es obvio, en cualquier caso, que lo psico-social tiene una vertiente sanitaria, que es responsabilidad, por tanto, del sistema sanitario. Habría que preguntarse hasta qué punto dicho sistema está adecuadamente configurado tanto para prevenir, como para diagnosticar y tratar enfermedades o desarreglos psicológicos y somáticos relacionados con la experiencia migratoria y con las condiciones de vida extremas en que muchas veces se desarrolla. Todos los indicadores apuntan a desarreglos frecuentes e importantes, que no se restringirían sólo al típico y tópico “Síndrome de Ulises”, sino que se extenderían a prácticamente todos los ámbitos de la experiencia vital del inmigrante (trabajo, ocio, sociabilidad, vivienda, relaciones de pareja, crianza de los hijos, etc.).

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Ciertamente, muchos de estos problemas o desarreglos se abordan de un modo u otro en el sistema sanitario, pero su abordaje adecuado choca con fuertes rigideces u obstáculos. Rigideces u obstáculos importantes de tipo ideológico (de los que ha dado cuenta profusamente el informe, que sugerirían la necesidad imperiosa de una estrategia de formación a los profesionales, en la que nos detendremos posteriormente), pero también de tipo práctico, fundamentalmente asociados a la falta de tiempo. La elevada presión asistencial que actualmente soportan especialmente los profesionales de atención primaria y que, según su propia experiencia, se ha visto agravada sensiblemente por la presencia de inmigrantes, deja efectivamente poco margen para ejercer una auténtica medicina familiar y comunitaria, una medicina que, a todas luces, es especialmente necesaria y adecuada a la naturaleza de los principales problemas de salud de los inmigrantes 139 , al menos de aquellos que están todavía en los primeros años de su experiencia migratoria. Esa falta de tiempo del médico de familia desplazaría al menos parte de la responsabilidad al estamento de enfermería, que tiene efectivamente en la población inmigrante una oportunidad para reforzar su posición profesional, al menos en atención primaria. Su implicación en programas y acciones de salud comunitarios dirigidos específicamente a la población inmigrante debería de superar el marco de acción relativamente precario en el que actualmente, en muchos casos, se mueven. Es necesario, no sólo un reconocimiento institucional del valor de semejantes acciones, sino también una clara exigencia de que se realicen de forma sistemática y que, como consecuencia, se evalúen como parte de la actividad programada. No obstante, ello no debe de servir de coartada para distraernos el problema principal del tiempo. Es tan evidente que, en el marco de la consulta, el inmigrante necesita comparativamente más tiempo que el que puede necesitar un español para lo mismo que no cabe hacer oídos sordos a la necesidad imperiosa de una reforma al respecto. En aquellas consultas en las cuales se dé una afluencia masiva de inmigrantes es inexcusable aumentar los recursos 140 . No está en juego con ello sólo que el inmigrante reciba la atención que precisa – lo cual debería de ser bastante-, también está en juego la posibilidad de reducir la conflictividad que se genera indirectamente en la propia población española.

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Los es posiblemente también para todos los ciudadanos; pero hay que aceptar que, en términos generales, su vulnerabilidad es incomparablemente superior a la de la media de la población española. 140 Lo cual, efectivamente, implica el aumentar la oferta de profesionales.

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No se debería permitir la existencia de situaciones en las cuales los usuarios madrileños perciban que su derecho a la asistencia se vea sensiblemente mermado por la presencia de población inmigrante. Ese problema está ahí, y su importancia no debería ser minimizada, porque, al igual que lo que sucede en el sistema educativo público al respecto de la escolarización de los inmigrantes, opera como un potente desencadenante de la instalación de actitudes xenófobas en la población. Mirando el interior del Sistema, también actúa como un fuerte condicionante de la actuación del sanitario frente al inmigrante, que insensiblemente se ve forzado a “no hacer diferencias”, lo cual en este tema significa no considerar las necesidades de salud específicas de la población inmigrante. Que funcione bien atención primaria es fundamental para que funcione bien la atención especializada. Los principales problemas que pueden observarse en estos niveles (uso abusivo de urgencias, exceso de derivación a especialistas, etc.), no dejan de ser sino síntomas de que en el primer peldaño de la asistencia el inmigrante no encuentra el tipo de atención que necesita. Posiblemente la única parte de la atención especializada que habría que reforzar 141 sería la de Salud Mental, por razones que se desprenden fácilmente del análisis realizado en relación a la importancia de la salud psico-social. Naturalmente, ese reforzamiento tendría que ir de la mano de una mayor apertura hacia el abordaje de aquellos tipos de patologías o desarreglos que, siendo producto directo del malestar de la vida cotidiana, es problemático ubicar en las categorías clásicas de enfermedad psiquiátrica. Un mayor peso, a fin de cuentas, de la atención psicológica sobre el del tratamiento psiquiátrico.

4.5. Propuestas de actuación formativas. Desde luego, por nuestra parte, creemos que es prioritaria en el momento actual la formación, pero una formación entendida como actividad exigible y favorecida, es decir, que quepa ser concebida y evaluada como aprendizaje (pre-grado) y reciclaje (post-grado) necesarios del personal sanitario para la nueva situación creada por la introducción de la población inmigrante.

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Está claro, en el marco de una política sanitaria destinada a solucionar problemas. Está claro que, por ejemplo, las urgencias hospitalarias están sobre-saturadas por la afluencia masiva de inmigrantes, pero la solución deseable en este caso no es tanto reforzar las urgencias, como invertir precisamente el primer eslabón de la atención primaria.

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La formación necesaria es, indudablemente, una formación compleja. Desde luego, debería superar con creces el marco restringido del reciclaje en patologías raras, que para muchos profesionales es el único hueco de saber que espontáneamente perciben. Como se ha dicho reiteradamente en el informe, la demanda de formación suele desplazarse muchas veces a los propios inmigrantes; son ellos quienes realmente deberían ser formados en las condiciones y reglas de uso de nuestro sistema. •

Desde determinada perspectiva no habría, como consecuencia, prácticamente necesidad de formación. Tendríamos, por tanto, que partir, para planificar una acción formativa integral y generalizada en el sistema al respecto de este tema, del problema de un sector relevante que presenta una demanda previa bastante débil, que a lo sumo se sustentaría en una cierta curiosidad hacia el conocimiento de la diferencia cultural.

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Ciertamente, también hay otro gran sector de profesionales que sí que observan dificultades sensibles fundamentalmente al respecto del trato con sus “clientes” inmigrantes. Un vacío de saber que se proyecta fundamentalmente sobre la indeterminación a la hora “hacer bien el propio trabajo”, en el contexto de una experiencia habitual que suele devolver cierta sensación de fracaso –que tendría asociada un sentimiento de frustración concomitante- al respecto de la actuación realizada. Una demanda de formación fundamentada básicamente en la desorientación que los inmigrantes producen y que se proyectaría en el deseo de obtener “soluciones” más o menos claras ante los problemas detectados.

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Un tercer sector, tampoco precisamente pequeño, correspondería a aquellos profesionales que, posiblemente desde motivaciones muy distintas (profesionales, sociales, personales), han desarrollado una especial sensibilidad hacia la problemática socio-sanitaria de la población inmigrante. Poseen, por tanto, un juicio previo, que implicaría el convencimiento, el apoyo e incluso la participación en iniciativas de mejora de la actuación del sistema sanitario en este tema. La demanda de formación, claramente instalada, se concertaría en la convalidación y profundización en el propio análisis y diagnóstico de la situación, y en el conocimiento, evaluación y cualificación en iniciativas de intervención o de “buenas prácticas”.

Si hubiera que hacer una prospección de qué profesionales estarían más o menos representados en esos tres tipos de demanda, nos atreveríamos a decir que: Servicio de Promoción de la Salud ●152

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En tercer sector tendrían posiblemente mayor peso los trabajadores sociales, un sector de enfermería (más de atención primaria que de especializada) y segmentos limitados de médicos de familia y de especialistas en Pediatría y en Salud Mental.

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El segundo sector estaría representado posiblemente por administrativos, auxiliares y profesionales de enfermería (atención primaria y especializada).

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El primer sector estaría representado por médicos de especializada y por médicos de familia.

Es obvio que, desde el punto de vista del interés previo, las ofertas formativas deberían de estar claramente diferenciadas para cada uno de estos tres sectores. Pero hay que considerar, también, que en una oferta formativa que realiza la institución no debe de contar únicamente el interés del profesional, también debe de contar el interés de dicha Institución, que es por el cual ha decidido efectuar esa oferta formativa. Digamos que, idealmente, hay que saber compaginar ambos intereses, para asegurar, por una parte, que los profesionales decidan acceder a la formación (algo muy importante en el contexto de una oferta normalmente voluntaria) y, por otra, para asegurar que la Institución cumple con sus objetivos previstos. En lo que respecta a los objetivos de la Institución ya se han hecho propuestas acerca de cual pensamos que debería ser la orientación política general. Traducido en formación significaría trasmitir de forma eficiente cuál es la posición institucional frente al tema, cuáles son los compromisos que se derivan de ella y cuál es la colaboración que espera de los profesionales que la integran. Ciertamente, habría que informar de las leyes, pero no solamente de las leyes. Habría que encarnarlas en compromisos institucionales, en planes estratégicos y en medidas concretas de actuación. Y creemos que el conocimiento de todo ello es clave en un proceso de formación que, aparte de dirigirse a llenar un vacío de saber, tendría como objeto preferente trabajar sobre las actitudes y consensuar compromisos de actuación con los profesionales. En este contexto, el trabajo orientado a revisar prejuicios establecidos frente a la inmigración y los inmigrantes debería de ocupar un lugar prioritario y operar como disciplina trasversal en cualquier oferta formativa que se proponga. Hace falta, efectivamente, aceptar que tales prejuicios existen, que nos atraviesan, en mayor o menor medida, a todos, y que producen efectos indeseables de cara a

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la integración de los inmigrantes en nuestro sistema sanitario. La mayor parte de este informe se ha concentrado en poner de manifiesto estas tendencias de exclusión y en hacer comprensiva su naturaleza; se propone, por tanto, que un trabajo semejante se reproduzca como parte sustancial de cualquier oferta formativa que se presente. El que sea precisamente la Institución quien proponga semejante trabajo a los profesionales tiene, indudablemente, un sentido especial, puesto que expresa un compromiso claro por su parte en la dirección de la integración, y que, como consecuencia, traspasa en ese acto como propuesta a sus propios trabajadores. No entramos, porque significaría exceder en gran parte nuestro límite de competencia, en cómo debería articularse concretamente este trabajo de revisión. Se nos ocurre, en cualquier caso, la palabra “sensibilización” para definir una metodología de trabajo consistente en ponerse en el lugar del otro (del inmigrante), y en revisar las propias ideas, actitudes, prejuicios y prácticas a la luz de la experiencia contraria. A partir de aquí la oferta formativa debería de concentrarse en las preferencias previas de los distintos tipos de profesionales.

4.6. La mediación. La mediación creemos que es la tercera medida urgente: introducir, institucionalizar y hacer operativa en el interior del sistema la “función” de lo que podría denominarse genéricamente mediación socio-cultural en salud. Ya la formación en sí misma es una forma de introducir la función de la mediación intercultural en el interior del sistema, pero no creemos que sea una acción suficiente para que puedan ser abordadas adecuadamente las necesidades del inmigrante, porque, en primer lugar, la formación no puede ser ilimitada; y, en segundo lugar porque, efectivamente, existen al respecto de la implementación de esa labor multitud de problemas prácticos que no podrían ser abordados en el contexto del trabajo del profesional sanitario muchas veces sobresaturado. El principio, a priori indiscutible, de que “si les conociéramos mejor les atenderíamos mejor” introduce una exigencia en el límite prácticamente imposible de cumplir, porque el conocer medianamente sólo una cultura distinta implicaría un esfuerzo de formación demasiado largo y demasiado intenso; y hay que darse cuenta de que tenemos un sin fin de culturas en liza. Servicio de Promoción de la Salud ●154

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La mediación, razonablemente, implicaría el considerar otro tipo de recursos. Pero antes de abordar la proposición de recursos quisiéramos hacer una reflexión previa acerca de lo que significa “mediar” en el marco del sistema sanitario al respecto de la inmigración. Creemos que en este tema existe un claro riesgo de culturalizar cuestiones que no son, en sentido estricto, del orden de lo cultural. Con independencia de las culturas de referencia, la “problemática sanitaria” de la inmigración es en gran medida trasversal a prácticamente todos los colectivos, especialmente si se trata de colectivos de inmigración económica. Sin entrar en mayores disquisiciones teóricas, es la condición y la experiencia de inmigrante económico, procedente, eso sí, de un contexto sanitario menos desarrollado que el nuestro, lo que genera, en última instancia, esa problemática específica. Desde este punto de vista, “mediar” no significaría tanto “traducir” de un código cultural a otro, como el hacer comprensibles (a los agentes sanitarios y al propio Sistema) los condicionantes de la experiencia migratoria, en general y en particular, en cada sujeto inmigrante que accede al sistema sanitario. Mediar significaría, entonces, introducir sensibilidad hacia la diferencia, pero, sobre todo, introducir sensibilidad hacia la desigualdad, allí donde todo parece operar a favor de la indiferenciación y la insensibilidad. Por ello se hizo anteriormente la propuesta, aparentemente excéntrica, de reforzar la figura -¿por qué no decirlo?- “sanitaria” del trabajador social. No hay otra “profesión” ni fuera ni dentro del sistema sanitario tan configurada para hacerse cargo de la desigualdad; lo natural sería, por tanto, echar mano de ella y aprovechar su experiencia para empezar a introducir la mediación dentro del sistema. Introducir al trabajador social como mediador implica modificar su estatuto, e introducirlo en mayor medida en el equipo como un profesional más. Esa es, efectivamente, una asignatura pendiente del sistema, cuya racionalidad general no se agota en el marco limitado de los intereses corporativos; la inmigración actual hace inexcusable que su reconocimiento definitivo como una asignatura necesaria para que lo “sociosanitario” deje de ser alguna vez algo más que una palabra biensonante. La figura y la función del trabajador social en el terreno de la mediación sociosanitaria podrían, sin lugar a dudas, reforzarse. En primer lugar, con la formación, lo cual colocaría a este colectivo como objeto preferente de actuación

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al respecto de las estrategias formativas. Pero creemos que también podría ensayarse dentro del sistema la introducción –bajo la dependencia, en cualquier caso, del trabajador social- de figuras más especializadas en este terreno, como las que circulan en el ámbito de los servicios sociales; eso sí, introduciendo en su currículum académico conocimientos aplicados específicamente a la mediación socio-sanitaria con inmigrantes. Sigue habiendo, en cualquier caso, problemas de traducción y de comunicación intercultural ante los cuales, ni el trabajador social ni ese tipo de mediadores “generalistas” son normalmente competentes. Lo ideal para resolver estos problemas sería el disponer de mediadores que, desde el conocimiento en profundidad de ambos lenguajes y culturas, pudieran facilitar la comunicación mutua entre inmigrantes y profesionales sanitarios. El acompañamiento (en las consultas) es una función clara para una figura semejante, que no vemos claramente como una figura institucional, tanto por razones económicas (se precisaría de una plantilla excesivamente amplia para cubrir todas las culturas) como por razones funcionales (una figura extraña al equipo podría ser muchas veces disfuncional en el trabajo cotidiano). Creemos, sin embargo, que habría que favorecer (posiblemente vía subvención) la presencia de esa figura en ONGs o asociaciones de inmigrantes. Aparte de esa función de acompañamiento, la existencia de este tipo de mediadores podría favorecer sobremanera acciones de acercamiento del sistema sanitario a las poblaciones de inmigrantes. Pensamos, por ejemplo, en acciones destinadas a promover el acceso al sistema sanitario de colectivos inmigrantes en situación irregular; pensamos, por ejemplo, en acciones destinadas a dar a conocer el funcionamiento de nuestro sistema sanitario; pensamos, también, en cualquier acción destinada a trasmitir recomendaciones en el ámbito de la prevención y la promoción de la salud.

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