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PUBLICADO POR ACCIร N POR LA SALUD GLOBAL EN ABRIL DE 2010
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Índice Sección 1 Resumen ejecutivo
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2010: Un año importante
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Revisando la realidad
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¿Por qué Europa tiene que actuar?
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Sección 2 Tres puntos de partida:
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1. Las personas en situación de pobreza no deberían pagar por servicios sanitarios
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2. El personal sanitario necesita ayuda
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3. Las comunidades deben estar en la mesa de toma de decisiones
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Sección 3 Recomendaciones
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Referencias
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Lista de Acrónimos
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Agradecimientos Este informe ha sido producido por Acción por la Salud Global y escrito por Rebecka Webb. El análisis de datos ha sido llevado a cabo por el grupo de investigación en Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) de Acción por la Salud Global con la guía y apoyo técnico de Joachim Rüppel, del Medical Mission Institute Würzburg de Alemania, que ha preparado también las tablas de AOD. Acción por la Salud Global quiere agradecer a las comunidades, personal sanitario y miembros de la administración de Camboya, Malaui y Sierra Leona que han dedicado parte de su tiempo a compartir su experiencia con nosotros y a enriquecer este documento. Particularmente queremos agradecer a Plan Camboya, Cestas Malaui y ActionAid Sierra Leona su apoyo al levar a cabo las entrevistas que han nutrido parte de este informe. La elaboración y adaptación de este informe para España ha sido coordinada por Liliana Marcos, Javier Ramírez y Eva Sarto.
SECCIón 1
Acción por la Salud Global está financiada por la Fundación Bill y Melinda Gates.
Foto de portada: Giacomo Pirozzi / Panos
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Hace diez años los líderes mundiales prometieron tomar medidas para reducir el número de niños que fallecen antes de cumplir cinco años, limitar el número de mujeres que mueren en el parto y detener la propagación del viH/sidA, malaria, tuberculosis y otras enfermedades graves en 2015. tan sólo quedan cinco años para alcanzar el plazo que se dieron para cumplir los objetivos de desarrollo del milenio (odm) y actualmente la situación no es mucho mejor de lo que fuera entonces: • cada minuto fallece una mujer de complicaciones en el embarazo o en el parto, no ha habido una reducción significativa de la mortalidad materna desde 1990. • cada día fallecen unos 29.000 niños antes de cumplir cinco años, la gran mayoría por causas que se pueden prevenir. • cada año la tuberculosis, el viH y la malaria matan conjuntamente a más de cinco millones de personas, lo cual conlleva un coste de millones de dólares para las economías de países con renta baja.
A la urgente necesidad de actuar hay que añadirle además las grandes obligaciones que han adquirido los gobiernos. el total de estas muertes representan una gran violación del derecho universal a la salud, al que todos los estados están jurídicamente vinculados. tanto los gobiernos de los países ricos como de los empobrecidos se han comprometido reiteradamente a dedicar la suficiente voluntad política y ayuda financiera a los odm de salud. A los países ricos les supondría una décima parte del 1% de su PiB echar una mano a aquellos países más afectados por la crisis en la salud global. ¿cómo podemos cumplir los odm de salud en cinco años? ¿cómo podemos asegurar el derecho a la salud? este informe presenta tres grandes problemas por los que se debería comenzar a trabajar: 1) Promover el acceso gratuito a servicios de salud, especialmente para los más empobrecidos. 2) Fortalecer la plantilla de personal sanitario en los países en desarrollo. 3) Garantizar que las comunidades más afectadas están en la mesa de toma de decisiones. no son ideas nuevas. Aquellos que están en la primera línea de los servicios sanitarios en los países en desarrollo nos las han estado exigiendo durante años. economistas e investigadores en salud pública les han respaldado con firmeza. Los estados miembros de la unión europea y la comisión europea ya han realizado algunos compromisos específicos para abordar estos tres puntos. Pero, aún así, el reloj sigue corriendo. Acción por la salud Global (ApsG) apela a los estados miembros a que asignen el 0,1% de su PiB para sacar los odm de salud a flote. esta financiación debería canalizarse hacia el fortalecimiento de sistemas gratuitos de Atención Primaria de salud y hacia el fortalecimiento del papel de las comunidades en la planificación, implementación y evaluación de las políticas en salud, garantizando el acceso universal a la misma. debería hacerse, tiene que hacerse y es una obligación hacerlo, este año.
foto ©Lahcène abib, Médecins du Monde
2010 es un año importante.
SECCIón 1
Resumen ejecutivo
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2010: un Año imPoRtAnte eL 8 de sePtiemBRe de 2000, LA mAyoR cumBRe de LÍdeRes mundiALes de LA HistoRiA, A LA que AsistieRon tAmBién Los jeFes de estAdo o de GoBieRno de Los 27 estAdos miemBRos de LA unión euRoPeA, cuLminó con LA siGuiente decLARAción: “No escatimaremos esfuerzos para liberar a nuestros semejantes, hombres, mujeres y niños, de las condiciones abyectas y deshumanizadoras de la pobreza extrema, a la que en la actualidad están sometidos más de 1.000 millones de seres humanos. Estamos empeñados en hacer realidad para todos ellos el derecho al desarrollo y a poner a toda la especie humana al abrigo de la necesidad.”
SECCIón 1
“En nuestra calidad de dirigentes, tenemos, pues, un deber que cumplir respecto de todos los habitantes del planeta, en especial los más vulnerables y, en particular, los niños del mundo, a los que pertenece el futuro.1”
1 Declaración del Milenio de Naciones Unidas. Asamblea General de Naciones Unidas, Septiembre de 2000.
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SECCIón 1
en PARticuLAR, PRometieRon PARA eL Año 2015:
diez Años desPués, LA ReALidAd es que:
odm 4 - Reducir en dos tercios el número de niños que fallecen antes de cumplir cinco años.
• cada minuto fallece una mujer por complicaciones en el embarazo o en el parto5
odm 5 – Reducir en tres cuartas partes el número de mujeres que fallecen en el embarazo o en el parto y garantizar el acceso universal a salud reproductiva.
• cada día, fallecen unos 29.000 niños o niñas antes de cumplir cinco años6
odm 6 – detener y hacer retroceder la propagación del viH/sidA, malaria, tuberculosis y otras enfermedades importantes. En total, en la Declaración del Milenio se establecieron ocho objetivos universales, conocidos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)2. No se establecieron como nobles aspiraciones sino como objetivos específicos, realistas y, lo que es más importante, técnicamente factibles, pudiéndose alcanzar en un breve período de tiempo gracias a una asociación global entre las naciones ricas y las empobrecidas3. En este momento deberíamos haber logrado avanzar bastante hacia la consecución de estos objetivos. Sin embargo, según Naciones Unidas, los ODM directamente relacionados con la salud son los que menos han progresado de todos los compromisos realizados con la Declaración del Milenio4. Las implicaciones que esto tiene en mujeres y niñas, que soportan la mayor carga de enfermedad en países de medianos y bajos ingresos, son particularmente devastadoras.
2 La naturaleza interconectada de los ocho ODM significa que están diseñados para ser abordados como un paquete. 3 Discurso de Kofi Annan, Secretario General de Naciones Unidas, 6 de noviembre de 2003. 4 World Health Statistics.WHO, 2008. 5 Maternal Mortality in 2005: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. WHO, 2007. 6 WHO Estimates of the Causes of Death in Children, J. Bryce et al. The Lancet, Vol.365, 2005. 7 Tuberculosis: Facts, WHO 2006. 8 World Health Report WHO 1995. 9 Children and Malaria Factsheet, Roll Back Malaria. 10 Tuberculosis: Facts, WHO/Stop TB Partnership 2009. 11 Black V et al. Effect of human immunodeficiency virus treatment on maternal mortality at a tertiary center in South Africa: A 5-year audit. Obstetrics and Gynecology 114 (2), 292-299, 2009. 12 No woman should die giving life, Facts and Figures, UNFPA 2007. 13 Engendering Action for Global Health, J.Lepperhoff, AFGH 2009.
• La tuberculosis, el viH y la malaria matan conjuntamente a más de cinco millones de personas cada año7 Estas muertes, la gran mayoría de las cuales ocurren como resultado de la pobreza8, constituyen una emergencia sanitaria mundial e, incontrovertidamente, la mayor violación de derechos humanos de nuestra época. En naciones ricas las muertes relacionadas con estas causas son extremadamente infrecuentes. En la mayoría de Europa la probabilidad de que un niño fallezca antes de cumplir cinco años es menor de un 1%, y las muertes durante el parto, de tuberculosis, malaria o VIH/SIDA son una rareza. Las enfermedades relacionadas con la pobreza y la salud sexual y reproductiva están cruelmente interrelacionadas. La malaria es responsable de la muerte de uno de cada cinco niños en África9, mientras que la tuberculosis es la causa principal de muerte entre las personas que conviven con el VIH10. Las mujeres que viven con el VIH tienen hasta seis veces más probabilidades de fallecer en el embarazo o en el parto11 que las que no. Mientras, los niños huérfanos de madre tienen 10 veces más probabilidades de fallecer en sus dos primeros años de vida12. Realmente, quienes sufren el embate más fuerte de esta realidad son las mujeres y niñas; tradicionalmente entendidas como responsables de la salud de la familia, son, aún así, las que con menos probabilidad disponen de los recursos o de la posición social necesaria para acceder siquiera a servicios básicos de salud13. Por lo tanto, todos los ODM de salud están inextricablemente vinculados y son interdependientes. Reconociendo su naturaleza transversal, estos objetivos universales deben ser abordados de forma conjunta.
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4:
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¿dónde estAmos en Lo que ResPectA A LA Reducción de LA moRtALidAd inFAntiL en dos teRcios?
El progreso en la reducción de la mortalidad infantil ha sido escandalosamente lento: en 2008 fallecieron sólo un 28% menos de niños menores de cinco años que en 199014. Un niño etíope tiene 30 veces más probabilidades de morir a los cinco años que un niño en Italia o España15. Menos de la mitad de las embarazadas que conviven con el VIH tienen acceso a los medicamentos que podrían evitar la transmisión a su bebé16. Aún más, la mayoría de los niños menores de cinco años que fallecen cada año podrían salvarse con medidas sencillas y, en su mayoría, de bajo coste como la rehidratación oral, vacunas, antibióticos o mosquiteras17.
6:
5:
14 Levels and trends in under five mortality, 1990-2008, D. You, The Lancet, Vol. 375, 2010. Also: The State of the World’s Children, UNICEF, 2009. 15 World Health Statistics, WHO 2009. 16 Towards universal access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. UNAIDS 2009. 17 The State of the World’s Children, UNICEF, 2008.
¿dónde nos encontRAmos en Lo que ResPectA A LA Reducción en tRes cuARtAs PARtes de LA moRtALidAd mAteRnA y LoGRo deL Acceso univeRsAL A LA sALud RePRoductivA?
¿dónde nos encontRAmos en Lo que ResPectA A LA PRoPAGAción deL viH, mALARiA, tuBeRcuLosis y otRAs enFeRmedAdes imPoRtAntes; y qué Hemos LoGRAdo en eL incRemento deL Acceso AL tRAtAmiento deL viH/sidA?
De todos los ODM el que está más lejos de conseguirse es el de mejorar la salud materna. no ha habido ningún cambio significativo en la mortalidad materna en África subsahariana en las dos últimas décadas18. El riesgo de fallecer en algún momento de la vida por causas relacionadas con el embarazo o el parto afecta hoy a una de cada 22 mujeres en África, en contraste con una de cada 120 en Asia y sólo una de cada 7.300 en países ricos19. En cuanto al acceso a servicios de salud reproductiva, menos de la mitad de las embarazadas en los países en desarrollo se benefician de cuidados prenatales adecuados. Más de la mitad de todos los nacimientos en el sur de Asia tiene lugar sin la asistencia de personal sanitario adecuado20 y sólo una de cada cuatro mujeres de África subsahariana tiene acceso a métodos anticonceptivos modernos21. 18 The MDG Report, UN 2009. 19 Maternal Mortality in 2005: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. WHO, 2007. 20 World Health Statistics, WHO 2009. 21 The MDG Report, UN 2009.
Hemos experimentado logros en la lucha contra la malaria: 27 países han reportado una reducción de hasta un 50% en el número de casos de malaria entre 1990 y 2006. Sin embargo, cada treinta segundos fallece un niño de esta enfermedad22 y hay más tuberculosis hoy en el mundo que en cualquier otro momento de la historia. En 2008 se comunicaron 9.400.000 nuevos casos23. Mientras, se ha incumplido claramente el objetivo de 2010 de garantizar el acceso universal a tratamiento para el VIH/SIDA: sólo la mitad de las 9.500.000 personas que necesitan tratamiento lo estaban recibiendo en 200824. La pandemia supera los esfuerzos invertidos en prevención: por cada dos nuevas personas que acceden a tratamiento antirretroviral para el VIH, otras cinco resultan infectadas25. 22 10 Facts on Malaria, WHO, 2009. 23 Tuberculosis: Facts, WHO/Stop TB Partnership 2009. 24 Towards Universal Access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. UNAIDS 2009. 25 UNAIDS Annual Report 2008: Towards Universal Access, UNAIDS 2009.
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“
Nuestros niños fallecen por la falta de dinero para pagar las facturas del hospital.
”
foto ©fLorian Kopp/terre des hoMMes
Miembros de la Comunidad Gbundorbu del distrito de Bo, Sierra Leona.
foto ©Lahcène abib, Médecins du Monde
“
foto ©Gavin sMith/eyevine/actionaid
“
A veces es imposible atender a todas las mujeres. Algunas pueden acabar teniendo a sus bebés por si solas porque las matronas están demasiado ocupadas con otra persona. Simplemente no disponemos del personal para poder asistir a cada mujer y niño cómo es debido.
”
Rachel Macleod, Matrona jefe, Hospital de Bwaila, Lilongwe (Malaui)
Según las estadísticas de los tres centros sanitarios, al menos un 15% de la población tiene tuberculosis. La infección respiratoria aguda es común entre los niños. Hemos examinado a niños menores de cinco años y hemos descubierto que llega en torno al 25%. Algunos pueblos están situados en la zona forestal, de modo que en torno a un 1% de toda la población está infectada con la malaria.
”
Gobernador del distrito de Srei Snam, Camboya
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¿PoR qué euRoPA tiene que ActuAR? HAy cinco RAzones cLAve PoR LAs que LA ue deBe enFRentARse uRGentemente A LA cRisis de sALud mundiAL: nº 1: deneGAR LA Atención sAnitARiA es unA GRAve vioLAción deL deRecHo A LA sALud
nº 2: LA CRISIS FINANCIERA GLOBAL HA GOLPEADO A LOS PAÍSES EMPOBRECIDOS CON MÁS FUERZA
“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad…La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales.” - Declaración Universal de los Derechos humanos, 1948.
“No podemos permitir que un clima económico desfavorable mine los compromisos realizados en 2000. Por el contrario, nuestros esfuerzos por restaurar el crecimiento económico deberían ser vistos como una oportunidad para afrontar algunas de las difíciles decisiones necesarias para crear un futuro más equitativo y sostenible” – Ban Ki-Moon Secretario General de la ONU, en el prefacio al Informe ODM de la ONU 2009.
SECCIón 1
El derecho al nivel más elevado posible de salud física y mental, conocido como el Derecho universal a la Salud, está recogido en el Pacto internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, al cual los estados firmantes están legalmente vinculados26. Todos los países del mundo han ratificado al menos uno de los tratados internacionales de derechos humanos en los que se reconoce el Derecho a la Salud27.
26 Adoptado en 1966 como parte de la Carta internacional de Derechos humanos, el ICESR obliga a los Estados a reconocer “el derecho universal de disfrutar del nivel más elevado de salud física y mental” (art. 12, ICESR). 27 The Right to Health, Factsheet, UNHCHR. 28 The Millennium Development Goals – Bankable Pledge or Sub-Prime Asset?, K.Watkins and P. Montjourides, UNESCO Future Forum, 2 March 2009. 29 The Global Economic Crisis and HIV Prevention and Treatment Programmes: Vulnerabilities and Impact, UNAIDS 2009. 30 Moving Towards Universal Coverage: Issues in Maternal-Newborn Health and Poverty, M.K. Islam and U-G. Gerdtham, 2006. 31 The impact of HIV and AIDS on Africa's economic development, S. Dixon et al, British Medical Journal Vol 324, 2002.
En África subsahariana, la reducción del crecimiento económico como resultado de la crisis financiera mundial costará a los 390 millones de personas que ya viven en extrema pobreza unos 18.000 millones de dólares, lo que representa una reducción de un 20% de la renta per capita28. El bache económico está repercutiendo directamente en los esfuerzos por cumplir los ODM. Según UNAIDS, las ONG que trabajan con huérfanos y niños vulnerables y que ofrecen servicios de cuidado en los hogares están experimentando cortes presupuestarios que llevan a una reducción de sus actividades y su cobertura de atención29. Puede que a los europeos les parezca que en este momento, en el período posterior a la crisis financiera mundial, las necesidades “internas” son más acuciantes que las del mundo en desarrollo. Pero el gasto en los ODM es un motor esencial para la recuperación económica mundial, no se trata de un lujo. Una sistemática revisión de los costes asociados a la mala salud materna y de los recién nacidos concluyó que estos conllevan unas pérdidas en productividad anual de 95 millones de dólares en Etiopía y unos 85 millones de dólares en Uganda30. Sólo el VIH/SIDA es responsable de un declive anual del crecimiento económico de entre un 0,5% y un 1,2% del PIB en la mitad de los países de África subsahariana31. Al mismo tiempo que son demandadas reformas estructurales a largo plazo para abordar la crisis financiera mundial, es ahora mucho más importante que nunca poner en práctica mecanismos para que, invirtiendo en salud, se evite que las comunidades más empobrecidas del mundo se hundan aún más en la pobreza.
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La Declaración del Milenio no ha sido la única vez en la que los líderes mundiales han prometido tomar medidas para mejorar la salud mundial. Desde entonces se han reiterado muchas veces compromisos de financiación. La tabla siguiente presenta sólo unos cuantos de estos compromisos. Año
Ocasión
Compromiso
¿Se cumplió?
2001
UNGASS, Nueva York
En 2005, los donantes prometieron alcanzar un objetivo global de gasto anual en VIH/SIDA de entre 7.000 y 10.000 millones de dólares en países de renta media y baja.
No, el gasto anual en 2005 ascendió a 4.300 millones de dólares32.
2001
Cumbre africana sobre el VIH/ SIDA, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas relacionadas, Abuja
Todos los gobiernos africanos prometieron destinar a salud un 15% de sus presupuestos nacionales para cumplir los ODM.
No, sólo 6 de 53 países africanos lo han hecho33.
2005
G8, Gleneagles
Italia, Alemania, Francia y el Reino Unido prometieron mejorar los sistemas de salud en países en desarrollo abordando el déficit de trabajadores sanitarios y garantizar, en 2010, el acceso universal a tratamiento contra el VIH/SIDA.
No, se necesitan 4 millones más de trabajadores sanitarios para cumplir los ODM34 y sólo la mitad de las personas que conviven con el VIH/SIDA están en tratamiento35.
2006
UNGASS, Nueva York
Los donantes prometieron seguir desplegando todos los esfuerzos necesarios para ampliar las respuestas globales, sostenibles e impulsadas a nivel nacional para lograr una amplia cobertura de prevención, tratamiento, atención y apoyo.
No, cada día se infectan 7.500 personas con el VIH36.
2008
Conferencia sobre financiación para el desarrollo, Doha
La UE reafirmó su compromiso de dedicar a Ayuda Oficial al Desarrollo un 0,56% de su PIB en 2010 (y un 0,7% en 2015).
Improbable. El 17 de noviembre de 2009, el Ministro sueco de Desarrollo Internacional advirtió que puede que la UE no cumpla este objetivo37.
2008
Foro de alto nivel sobre la eficacia de la ayuda, Accra
Los donantes y los países en desarrollo se comprometieron a ampliar el diálogo político sobre desarrollo a nivel nacional y aumentar la capacidad de la sociedad civil para participar en él en 2010.
No, la sociedad civil no está reconocida como actor legítimo38.
32 International Assistance for HIV/AIDS in the Developing World: Taking Stock of the G8, Other Donor Governments and the European Commission, J. Kates & E. Lief, Kaiser Family Foundation, 2006. 33 World Health Statistics WHO 2009. 34 World Health Report, WHO 2006. 35 Towards Universal Access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. UNAIDS 2009. 36 AIDS Epidemic Update, UNAIDS 2009. 37 Discurso de la Ministra de Suecia para la Cooperación internacional para el Desarrollo, Gunilla Carlsson, ante el Consejo de Desarrollo, 17 de noviembre de 2009. Ver también Euromapping 2009, DSW/EPF 2009. 38 AFGH Case Studies on Aid Effectiveness: Ethiopia, Nepal and Zambia, 2009.
SECCIón 1
nº 3: euRoPA HA PRometido ActuAR ReiteRAdAmente
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10 ¿PoR qué euRoPA tiene que ActuAR? nº 4: nos Lo Podemos PeRmitiR
nº 5: no HAy tiemPo que PeRdeR
“Creemos que las inversiones adicionales en salud— que requieren de los donantes aproximadamente una décima parte de un 1% de su PIB—serían reembolsadas muchas veces en millones de vidas salvadas cada año, en la mejora del desarrollo económico y en el fortalecimiento de la seguridad mundial.” Comisión sobre Macroeconomía y Salud, OMS, 2001.
El tiempo vuela. Estamos en 2010 y al mundo sólo le quedan cinco años para cumplir sus compromisos con las comunidades empobrecidas del Planeta. Ya hemos fallado al no garantizar acceso universal a la prevención, tratamiento, cuidados y asistencia a todas aquellas personas que conviven con el VIH.
El esfuerzo global a realizar para cumplir con los ODM de salud no es ambicioso. No es necesario dedicarle un 1% del PIB, sino una décima parte de un 1%. Con una cantidad relativamente pequeña se podrían obtener grandes ganancias en términos de vidas salvadas y de crecimiento económico. Se ha calculado, por ejemplo, que la malaria cuesta a la economía africana más de 12.000 millones de dólares al año y que, sin embargo, podría controlarse por una mera fracción de esa cantidad39. La planificación familiar es otra “buena inversión”: responder a las necesidades de métodos anticonceptivos modernos de los 818 millones de parejas de países en desarrollo que desean evitar un embarazo costaría, de media, sólo 1,20 dólares al año per cápita o 8 dólares al año por cada mujer que practica la anticoncepción moderna40. Esto evitaría la pérdida de 38 millones de años de vida saludable (DALYs) de mujeres por causas relacionadas con el embarazo cada año41.
SECCIón 1
Actualmente se están discutiendo distintas iniciativas que podrían aumentar los recursos disponibles para alcanzar los ODM, como sería un impuesto sobre las transacciones de divisas o una tasa sobre las transacciones financieras, también conocido como el impuesto “Robin Hood”. Son iniciativas que merecen una mayor consideración en un futuro próximo.
39 Plan de Acción Mundial contra la malaria 2008. 40 Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health, S. Singh et al, UNFPA 2009. 41 Años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) son una forma de medir la carga de la enfermedad a partir de la mortalidad y morbidez. Un DALY se traduce a grandes rasgos en un año saludable de vida.
El próximo mes de septiembre se celebrará en Nueva York la segunda cumbre de revisión de los ODM. El 2010 es nuestra última oportunidad para hacer un balance de la situación actual, abordar los obstáculos que aún quedan en el camino, implementar un audaz plan de medidas y hacer el último esfuerzo para cumplir los objetivos. Millones de vidas dependen de ello.
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Lahcène abib, Médecins du Monde
SECCIón 1
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tRes Puntos de PARtidA ¿Cómo podemos cumplir los ODM de salud en cinco años? ¿Cómo podemos garantizar el Derecho a la Salud? Antes que nada, los donantes, al igual que los países en desarrollo, deben poner sobre la mesa la financiación comprometida. Esta financiación debería canalizarse principalmente para fortalecer sistemas de Atención Primaria de Salud gratuitos, mejorar el lugar que las comunidades ocupan en la planificación, implementación y evaluación de políticas en salud, y que asegurar el acceso universal a cuidados en salud para todos. Teniendo esto en cuenta, este informe examina en mayor profundidad tres aspectos interrelacionados de la crisis sanitaria mundial que requieren de una atención urgente: la política generalizada de cobrar por utilizar los servicios sanitarios, la escasez de personal sanitario en países con alta carga de morbilidad y mortalidad y la exclusión de organizaciones comunitarias de la toma de decisiones sobre su salud. Cada una de estas cuestiones tiene una repercusión desproporcionada en mujeres y niñas. Esto se debe principalmente a que sufren desigualdades en el acceso o uso de servicios sanitarios, tienen necesidades de salud específicas que son, con frecuencia, descuidadas y llevan sobre sus espaldas la mayor carga de los cuidados no oficiales de la salud de hogares y comunidades. Para abordar los ODM adecuadamente, ha de tenerse en cuenta este factor.
foto ©actionaid
SECCIón 2
Para poder financiar todo esto, los países donantes deben reconocer la necesidad de asignar un 0,1% de su PIB a la salud de los países en desarrollo, una pequeña cantidad considerando el rendimiento masivo que generará esta inversión.
1) LAs PeRsonAs en situAción de PoBRezA no deBeRÍAn PAGAR PoR seRvicios de sALud En Europa lo común es que la asistencia sanitaria sea gratuita para mujeres embarazadas, niños y ancianos, especialmente para aquellos con rentas bajas. Este es el resultado de políticas que reconocen tanto la importancia de ofrecer ayuda extra a grupos vulnerables para que puedan ver cumplido su Derecho a la Salud, como a la costo-eficiencia de la Atención Primaria de Salud. Sin embargo, en los países más pobres del mundo, en los que la mayoría de la gente vive con menos de 1,25 dólares al día, los servicios médicos gratuitos son más que una norma una excepción. El coste de visitar a un médico y obtener una receta puede llegar a suponer el salario de un mes42. Más de 100 millones de personas caen en la pobreza anualmente tan sólo porque tienen que pagar por acceder a servicios de salud43. La idea de cobrar a la gente por los servicios sanitarios se hizo popular en toda África en los años 80, cuando las naciones fuertemente endeudadas luchaban por sufragar sus sistemas de salud44. Como parte de las reformas del sector sanitario el Banco Mundial y el FMI recomendaba las denominadas “cuotas de usuario” o “pagos colaterales”, cuyo objetivo era recaudar fondos para los bajos presupuestos públicos de salud. Además estaban ideadas para reducir la presión sobre los sistemas sanitarios disuadiendo de acudir al médico a aquellas personas cuyos problemas no constituyesen una amenaza para su vida. En la Declaración de Bamako de 1987 el fin original de la política de las cuotas de usuario era responder a las necesidades de las personas en situación de pobreza. Se suponía que los niños menores de cinco años, las mujeres lactantes y los ancianos estaban exentos de pagarlas. Sin embargo, esto ha sido en la práctica una
42 No cash, no care, MSF 2009. 43 Protecting households from catastrophic health expenditures. K.Xu et al. Health Affairs, Vol.6, 2007. 44 Universal health care and the removal of user fees, R.Yates, The Lancet, Vol. 373, 2009.
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- Hawa jalloh
”
excepción. De hecho, los resultados de las cuotas de usuario han sido casi completamente negativos. no sólo fallaron como medio de recaudar los ingresos necesarios (por regla general constituyen menos de un 5% de los presupuestos nacionales de salud45), sino que han tenido un impacto devastador entre los más empobrecidos46. La conexión entre las cuotas de usuario y los ODM de salud puede ilustrarse comparando dos países en desarrollo: Sri Lanka y Sierra Leona. Sri Lanka fue uno de los pocos países que decidió no seguir la política del Banco Mundial en la década de los 80 y continuó ofreciendo gratuitamente Atención Primaria de salud financiada a través de la hacienda pública con un coste de sólo un 1,8% del PIB47. Actualmente Sri Lanka tiene los índices de mortalidad materna más bajos de Asia meridional y el índice de mortalidad infantil es comparable al de países con un PIB muy superior como Turquía y China48. Mientras tanto, Sierra Leona tiene el índice de mortalidad infantil más alto del mundo49. Uno de cada cinco niños fallece antes de cumplir un año. La pobreza es extrema: un 70% de la población vive con menos de un dólar diario50. Sin embargo, el Sistema nacional de Salud de Sierra Leona exige el pago del tratamiento médico de forma que una simple consulta puede suponer 25 días del salario medio de una persona51. Todos los habitantes de la comunidad de Gbundorbu del distrito de Bo de Sierra Leona tienen historias similares que contar: “Mi hermana embarazada, Aiah Abi Siaffa, falleció en el Hospital de Bo porque no podía costearse la cirugía. Otra, Hawa Ansumana, se desangró allí después de dar a luz” – Sando Bendu El personal sanitario es dolorosamente consciente de lo que implica pedir dinero a personas en situación de pobreza: “Es muy embarazoso para nosotros, pero la gente pide préstamos, confía en grupos religiosos y comunitarios, así como en sus parientes de la ciudad y del extranjero para que les ayuden a pagar los gastos médicos” – mr Prince magoma, chief Health officer for Gbundorbu community
Una campaña local de un grupo de base, la “Coalición Salud para todos”, ha documentado muchos ejemplos de pacientes que han fallecido por no tener recursos para pagar el coste de los servicios sanitarios.
Su investigación acerca de cómo el elevado coste de las cuotas de usuario es directamente responsable del pobre estado de salud del país ha sido muy eficaz para convencer a la administración pública. El Dr. Kisito Dao, del Ministerio de Salud e higiene admite: “El coste es un obstáculo para acceder a la salud en el campo y como Sierra Leona es un país pobre en el que un 70% de su población vive con menos de 1 dólar al día, esto afecta al estatus sanitario de sus ciudadanos. Una reciente encuesta reveló que los gastos médicos se pagan en efectivo, lo que sin duda afecta a la capacidad de pago de muchos de los desempleados y pobres campesinos.” 52
SECCIón 2
“
Las enfermeras piden dinero por nuestro tratamiento y el de nuestros hijos y si no lo tienes tienes que endeudarte o empeñar las cosechas de arroz y otros bienes como las plantaciones de cacao.
Gracias en parte a los esfuerzos de presión política de la Coalición Salud para todos y de otros actores locales, el Gobierno de Sierra Leona parece reconocer ahora el vínculo entre la recaudación de cuotas de usuario y el logro de los ODM. Sierra Leona, junto con Liberia, nepal, Malaui, Ghana y Burundi se comprometió a ampliar el acceso a servicios gratuitos de salud a grupos vulnerables en la Asamblea General de la OnU en 200953. A partir de abril de 2010, la nueva iniciativa, conocida como del Presidente, garantizará que las mujeres embarazadas o lactantes y los niños menores de cinco años puedan optar a servicios sanitarios “completamente gratuitos”. En línea con la Declaración de Abuja de 2001, el Gobierno se ha prometido destinar el 15% del presupuesto nacional a salud, a lo que hay que añadir aportaciones del sector privado, organizaciones comunitarias y donantes internacionales54. Al centrarse en estos dos grupos de población se espera que Sierra Leona progrese en la reducción de la mortalidad maternoinfantil. Sin embargo, mientras los funcionarios, personal sanitario y grupos comunitarios acogen con entusiasmo la idea, expresan también su preocupación sobre las consecuencias del posible aumento de la demanda en un sistema de salud débil: “Los recursos humanos capacitados serán insuficientes en términos de experiencia, equipamiento y distribución por el territorio nacional. Hemos calculado el coste de nuestro plan estratégico, pero requiere una gran inversión. Por ejemplo, en las comunidades o en los distritos no hay matronas, ginecólogos ni cirujanos” .55
45 The lessons of user fee experience in Africa, L. Gilson, Health Policy Plan 1997; 12: 273-285. PubMed. 46 Universal health care and the removal of user fees, R.Yates, The Lancet, Vol. 373, 2009. 47 Investing in maternal health: Learning from Malaysia and Sri Lanka, I. Pathmanathan et al, World Bank 2003. 48 World Health Statistics 2009, WHO. 49 World Health Statistics 2009, WHO. 50 Entrevista con el Dr. K. Dao, Ministerio de Salud y Saneamiento, Sierra Leona, AFGH Febrero de 2010. 51 MSF No cash no care 2009. 52 Entrevista con el Dr. Kisito Dao, Ministerio de Salud y Saneamiento, Sierra Leona, AFGH Febrero de 2010. 53 High Level Taskforce on Innovative Financing for Health Systems, September 2009. 54 IEntrevista con el Dr. K. Dao, Ministerio de Salud y Saneamiento, Sierra Leona, AFGH Febrero de 2010. 55 Entrevista con el Dr. K. Dao, Ministerio de Salud y Saneamiento, Sierra Leona, AFGH Febrero de 2010.
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foto ©José Lavezzi
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2) eL PeRsonAL sAnitARio necesitA AyudA Es obvio que no es posible ofrecer servicios sanitarios sin médicos, matronas o enfermeras. Sin embargo, esto es exactamente lo que está pasando en la mayoría del mundo en desarrollo. Mientras que en Europa hay una media de 32 médicos por cada 10.000 personas, la media africana es de sólo dos médicos56. Según la OMS, hay un total de 57 países en “crisis” - 36 de ellos en África – que se enfrentan a un grave déficit de personal sanitario asistido y formado57. En Malaui, el déficit de personal sanitario es definido como una “catástrofe” por los propios profesionales médicos. En la década de los 80, muchos médicos y enfermeras se fueron a trabajar en Europa y se llegó a bromear con que había más doctores de Malaui en Manchester que en toda Malaui. Incluso hoy, sólo 8.000 enfermeras atienden a una población de 15 millones de personas58. En algunos hospitales gubernamentales, sólo se cubre la mitad de los puestos59. El personal sanitario lo achaca a bajos sueldos y al extenuante trabajo en comparación con la carga del mismo en el sector privado: “Te cansas. Te frustras porque hay demasiado trabajo. Atiendes de 45 a 50 partos al día. Es agotador”
SECCIón 2
– Ruth mwala, matrona, Hospital de Bwaila, Lilongwe (malaui).
Las causas de esta carencia de personal sanitario son complejas y están ligadas tanto al reducido número de personas que deciden escoger la profesión como a los bajos presupuestos de educación, pero también a la incapacidad de retener al personal en las zonas en que más se le necesita una vez contratado. Los “factores de expulsión” son numerosos en lugares en donde la salud ha sufrido un serio déficit de inversión. Las instalaciones sanitarias pueden ser viejas y estar en muy mal estado, o, en áreas rurales, ser inexistentes. No se realizan estadísticas, por lo que como punto de partida para una planificación estratégica hay una falta de información y control. Los medicamentos esenciales escasean. Incluso, en donde hay medicinas, éstas caducan en almacenes porque no existe un sistema de distribución. La inversión en la formación, retención y motivación de profesionales médicos es muy escasa. En algunos países, incluso allí donde las epidemias se propagan con furia, los salarios del sector público están congelados en coherencia con las políticas del FMI. Puede que ni siquiera se pague al personal.
También hay una significativa dimension de género en esta crisis. En muchas partes del mundo, los trabajadores de la salud son predominantemente mujeres60. Las mujeres se enfrentan a salarios y condiciones desiguales y trabajan muchas horas por sueldos escasos. En el distrito de Kitgum del norte de Uganda, por ejemplo, una enfermera superior gana sólo 100$ al mes61. En otros lugares, como Afganistán, en donde las mujeres no gozan de la misma posición social ni acceso a educación, el problema es de una naturaleza completamente distinta: la mayoría del personal sanitario son hombres y, como a la mujer no se le permite estar sola con un hombre que no pertenezca a su familia, no puede visitar a un médico. En ambos escenarios, la salud de la mujer sufre a raíz de una falta de concienciación entre los profesionales de la salud del papel del género como causa y perpetuación de la enfermedad. Los “factores de atracción” son la presencia de entornos laborales más atractivos en el sector privado o en el extranjero. Por ejemplo, en Alemania un número significativo de médicos está emigrando a Escandinavia, Suiza o EE.UU. para no quemarse con turnos de trabajo dobles y bajos salarios62. Mientras tanto, en Uganda sólo hay un doctor con experiencia en todo el distrito de Kitgum (con una población de unas 280.000 personas), cuando en Sudáfrica trabajan unos 250 doctores ugandeses63. En los últimos años, países como Reino Unido y Países Bajos han intentado resolver sus (relativas) carencias de personal contratando activamente médicos y enfermeras del mundo en desarrollo64. Aún más, la falta de coordinación entre las iniciativas de salud públicas y privadas puede tener una grave repercusión en la distribución del personal sanitario local al llevarlo de un área de trabajo a otra. La resultante “fuga de cerebros” se produce no sólo de países más pobres
56 World Health Statistics 2009, WHO. 57 World Health Report 2006, WHO. 58 Entrevista con Ruth Mwala, Responsable en Jefe de enfermería, Hospital de Bwaila, Lilongwe, AFGH, Febrero de 2010. 59 Entrevista con el Dr. Meguid, Jefe del Dpto de Obstetricia y Ginecología, Hospital Central de Kamuzu, Lilongwe, AFGH, Febrero de 2010. 60 Gender and Health Workforce Statistics. Spotlight on Statistics Series 2, WHO 2008. 61 AFGH, 2010. Fact Finding Mission to Uganda. Unpublished internal report. 62 Warum Deutschland die Aerzte weglaufen (¿Por qué los médicos abandonan Alemania?), Die Welt, 18 de septiembre de 2007, disponible en: http://www.welt.de/wirtschaft/article1194407/Warum_Deutschland_die_Aerzte_wegl aufen.html. 63 Presentation by Ugandan MP, AFGH Fact Funding Mission to Uganda, February 2010. 64 NHS too reliant on foreign nurses, The Independent, 12 May 2004, disponible en: http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/nhs-tooreliant-on-foreign-nurses-563075.html .
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dr. tarek meguid, jefe del dpto. de obstetricia y ginecología, Hospital central de Kamuzu, Lilongwe (malaui).
a más ricos, sino también dentro de los países: de zonas rurales a urbanas, o del sector público al privado. El doctor Meguid, uno de los pocos ginecólogos que trabaja en Malaui, cuenta una historia muy común: “Teníamos una excelente matrona en nuestro hospital, con experiencia, y de unos cincuenta años. Era una matrona rápida y entregada. Recibió una oferta de Escocia que no pudo rechazar, así que se fue y perdimos a esta maravillosa persona. La vi cuando volvió de vacaciones y estaba un poco avergonzada por esto, pero dijo “tengo que alimentar a mi gente”. Entiendes, la mayoría de este personal sanitario no sólo tiene a sus propias familias, sino que también tienen que cuidar a sus familiares próximos. Muchas, muchas de estas personas tienen a sus propios hermanos que han fallecido del VIH o que están muriéndose por lo que tienen que asumir el cuidado de sus hijos, puesto que son los únicos que tienen algún tipo de ingreso. No puedes quedarte tan ancho y decir “Ah, estos trabajadores sólo corren tras el dinero”. No es así, es esencialmente una forma muy perversa de explotar su pobreza. Y eso tiene que parar”. La hemorragia del personal sanitario de los lugares donde más se les necesita es un factor importante que contribuye al atraso en el cumplimiento de los ODM relacionados con la salud. Se ha estimado que los países con menos de 23 profesionales sanitarios (contando sólo médicos, enfermeras y matronas) por cada 10.000 personas probablemente no logren los índices de cobertura adecuados para intervenciones clave de Atención Primaria de salud a las que los ODM dan prioridad65. Según la OMS, se necesitan otros cuatro millones de profesionales sanitarios sólo para abordar esta crisis en los 57 países más afectados66. Recientemente varios gobiernos han intentado abordar el problema y han desarrollado ambiciosos planes de formación de recursos humanos de salud. En Etiopía, el Gobierno contrató a gente de las comunidades locales como “personal sanitario de extensión” en los centros de salud de cada pueblo. Un total de 33.000 asistentes sanitarios de extensión, la mayoría mujeres, han completado ya un curso de formación de un año que les capacita para prestar servicios de Atención Primaria de salud a los habitantes de zonas rurales67. Aunque aún tiene algunos de los peores indicadores sanitarios del mundo, Etiopía está registrando resultados impresionantes en términos de mejora de acceso asequible a servicios de salud en todo el país. La cobertura de los servicios de salud pública pasó de un
SECCIón 2
“
Aunque vayas al centro de salud, te encontrarás con una enfermera agotada que está desmotivada, frustrada y muchas veces desconectada con las corrientes médicas actuales. Así que la calidad de la atención es pobre y por eso la gente no va.
61% en 2003 a un 87% en 2007, mientras que la cobertura total—que incluye servicios prestados por centros sanitarios privados—creció de un 70% a un 98% en el mismo período68. Debido a la compleja red de factores que influyen en la movilidad del personal sanitario, cualquier esfuerzo para hacer crecer la plantilla sanitaria en respuesta a la crisis debe combinarse con medidas eficaces para retener, donde más se necesiten, tanto al personal sanitario existente como a los recién formados69. Los profesionales sanitarios de Malaui saben por experiencia que no es tan sencillo como traer enfermeras de fuera o formar más personal. Los hospitales y clínicas necesitan ser lugares de trabajo más atractivos, con salarios decentes, con instalaciones y formación adecuadas. Como dice una trabajadora sanitaria acerca de su hospital: “Sabemos que el Gobierno está haciendo todo lo posible para formar a más matronas, pero a la mayoría de la gente no le gusta venir aquí” 70. Para responder a algunos de los factores de atracción que motivan la migración del personal sanitario, se ha propuesto un “Código mundial de prácticas de contratación internacional de personal sanitario” que ha de aprobarse en la próxima Asamblea Mundial de la Salud que tendrá lugar en el mes de mayo. La necesidad de este Código ya ha sido reconocida por la Unión Europea: las Conclusiones del Consejo de mayo de 2007 exigían la “implementación de un Código Europeo de Conducta para la contratación ética de personal sanitario, inspirándose en las mejores prácticas existentes en los Estados miembros”71. Ya es hora de que haya un Código de conducta de este tipo. Cuando se apruebe, la UE debe tomar medidas inmediatas para introducir mecanismos que permitan la plena implantación y seguimiento del Código de la OMS por todos los Estados miembros, garantizando que les vincula jurídicamente.
65 World Health Statistics WHO, 2009. 66 World Health Report WHO, 2006. 67 Extension workers drive Ethiopia's primary health care, W. Wakabi, The Lancet, Volume 372, 2008. 68 Centro para el Desarrollo de la Salud nacional en Etiopía: consultar http://cnhde.ei.columbia.edu/documents/docs.php . 69 Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Background paper, WHO 2009. 70 Entrevista con Jessie Banda, matrona en el Ala de la maternidad de Mwayila, Hospital de Bwaila, Lilongwe, AFGH Febrero 2010. 71 Conclusiones del Consejo sobre el Programa Europeo de Acción para abordar el déficit de personal sanitario en los países en desarrollo 2007 – 2013, Mayo de 2007.
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3) LAs comunidAdes deBen estAR en LA mesA de tomA de decisiones
comunidades se están aportando soluciones muy innovadoras, prácticas y eficaces a sus problemas de salud. Las intervenciones más eficaces son aquellas en las que las comunidades están empoderadas para abordar sus propios problemas. Los métodos participativos como el “Modelo de Movilización de la Comunidad Warmi” desarrollado en Bolivia, están siendo implementados actualmente en diferentes países. En este modelo las mujeres de la comunidad se reúnen para discutir los problemas relativos al embarazo, desarrollar sus propias soluciones y luego ponerlas en práctica en cooperación con líderes locales, hombres y personal sanitario. En el distrito nepalí de Makwanpur un proyecto así redujo en un tercio el número de recién nacidos fallecidos y, significativamente, dio como resultado menos muertes de mujeres en el parto74.
Ante la ausencia de un servicio nacional público de salud que funcione, fiable y accesible, las comunidades han tenido que dar un paso hacia delante. Las mujeres cuidan de sus maridos, los hermanos y hermanas se cuidan los unos a otros y las abuelas se hacen cargo de los huérfanos. Las redes de personas que conviven con el VIH ponen en marcha y gestionan farmacias comunitarias, servicios de asesoramiento y proyectos de generación de ingresos para cubrir las necesidades locales72. En África subsahariana, una parte significativa de la asistencia sanitaria la proporcionan actualmente las organizaciones comunitarias (OC) y las ONG locales73.
Las instalaciones comunitarias como centros de salud, escuelas y sistemas de suministro de agua se tienden a utilizar más frecuentemente y están mejor conservadas cuando los miembros de la comunidad participan en las decisiones sobre las inversiones a realizar75. Por ejemplo, en la Camboya rural, un Comité Comunitario de Salud supervisa la gestión de un nuevo centro de salud a través de reuniones frecuentes entre funcionarios, personal sanitario y habitantes del pueblo para dirigir los servicios allá dónde más se necesitan.
La percepción de que las comunidades que viven con una alta carga de enfermedades infecciosas y mala salud son víctimas ignorantes y pasivas, que esperan con desesperación la intervención de expertos sanitarios externos, no es real. De hecho, desde las
“
Ahora soy muy feliz. Cuando mis hijos enferman, los traigo al centro de salud. No tengo que gastar mucho dinero porque ahora el centro de salud está cerca. Esto es de gran ayuda para gente pobre como yo. Tenemos una o dos reuniones al mes. Compartimos nuestras opiniones sobre el servicio del centro de salud. Fuí la primera en dar a luz en el centro de salud, días después de su inauguración.
La Sra. Khiep Saoeurt, una enfermera del nuevo centro de salud, ha visto de primera mano los beneficios de la colaboración: “Desde que se instaló el nuevo centro sanitario en el pueblo de Prey, la mayoría de las embarazadas vienen a dar a luz y algunas a consultarme durante el embarazo. Los habitantes del pueblo parecen comprender mejor los riesgos de dar a luz, también es resultado de los grandes esfuerzos realizados por el
”
72 How Community-based AIDS organisations are fighting the HIV epidemic in Africa, AIDES, 2005. 73 Informal health workers – to be encouraged or condemned? F. Omaswa, Bulletin of the World Health Organisation; February 2006. 74 Community Participation: Lessons for Maternal, Newborn and Child Health, M. Rosato et al, The Lancet, Vol.372, 2008. 75 Going Local to Achieve the MDGs: Stories from Eight Countries, UNDP, 2009.
foto ©pLan internationaL
SECCIón 2
– sra. som sam, habitante del pueblo de Prey, camboya.
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foto ©nicoLas axeLrod/actionaid
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jefe del pueblo, el jefe del distrito municipal, el comité y el personal del centro de salud y los voluntarios que han trabajado conjuntamente para informar, motivar y abogar para que la gente sea atendida en el centro de salud”. Los políticos y las iniciativas vienen y van. Para que se produzca el cambio real y para que sea sostenible, es esencial que aquellos que están en primera línea se integren en cualquier iniciativa de los servicios de salud y participen en el proceso de toma de decisiones. D. Koch Neak, un trabajador sanitario de una ONG local, explica porque el enfoque cooperativo es tan importante: “La implementación de todo el proyecto requiere una buena cooperación con la autoridad local porque los problemas de salud son los problemas de su comunidad, de sus hijos. Nuestra ONG sólo es un mediador temporal y no estará en la comunidad para siempre. La participación de la comunidad es crucial para resolver sus propios problemas”. Los efectos de la participación comunitaria en los resultados de salud están siendo evidentes, como el Gobernador del Distrito, D. Mak Samphear explica: “Observamos que con un buen liderazgo del Gobierno y de la autoridad local, esta zona ha sido atendida por diferentes ONG. En consecuencia, la salud ha mejorado hasta cierto punto. Ahora los servicios de salud materna están mejorando. Según el informe del Consejo Comunitario sobre Asuntos de la Mujer y la Infancia, sólo un 10% de las embarazadas no pueden recibir servicios de salud materna profesionales. El uso de tratamientos tradicionales para niños ya no es común. Un 95% de los niños menores de cinco años ha sido adecuadamente vacunado”. Cada vez hay más evidencias de que la participación de la comunidad en la prestación de servicios sanitarios, en el diseño de programas y en la toma de decisiones podría desempeñar un papel significativo en el cumplimiento de los ODM de salud76. A pesar de esto, en raras ocasiones se invita a la sociedad civil a participar en el diálogo de políticas de la salud a nivel nacional. Los trabajadores de salud comunitarios, las organizaciones comunitarias, las cooperativas de mujeres y las redes de personas viviendo con el VIH casi nunca son reconocidos oficialmente en el diálogo de políticas nacionales. En Etiopia, más de trescientos centros sanitarios o clínicas son gestionados por organizaciones comunitarias y no gubernamentales que aportan unos
24 millones de dólares anualmente al sector sanitario77. Un estudio mostró que movilizar a los grupos de mujeres locales en Etiopía para reconocer y tratar eficazmente la malaria en el propio domicilio condujo a una reducción de un 40% en el número de niños fallecidos78. Y aún así, el Gobierno etíope ha tomado recientemente medidas para limitar la implicación de la sociedad civil en los procesos políticos, introduciendo una nueva ley que regula el sector de las organizaciones sociales. El pobre registro de derechos humanos del país implica que las organizaciones comunitarias (OC) no cuentan con la voz necesaria para poder marcar diferencias. Por ejemplo, en julio de 2009, el Gobierno suspendió a 42 ONG por “actuar fuera de su mandato”. Les acusó de “informar acerca de abusos de derechos humanos para interrumpir la paz y el desarrollo de la región”. Las recientes leyes aprobadas por el Gobierno también han limitado la libertad de prensa y el trabajo de las organizaciones de la sociedad civil que llevan a cabo incidencia política basada en derechos79. Y esto no sólo está ocurriendo en Etiopía. En Nepal y Zambia, Acción por la Salud Global ha recopilado pruebas que indican que justo cuando se debería estar empoderando a las organizaciones comunitarias para que desempeñen un papel importante en el cumplimiento de los ODM, sus derechos están siendo restringidos80. Cada uno de estos tres países ha firmado recientemente acuerdos con donantes en el marco del International Health Partnership-IHP+81, en los cuales se considera esencial el papel de la sociedad civil como socio de pleno derecho e igual nivel82. Se debe apoyar a las comunidades de todos los países receptores integrantes de IHP+ a través de iniciativas que les permitan participar en la toma de decisiones y en el diseño de intervenciones de salud, sin temor a la intimidación, la violencia o la marginación. 76 Community Participation in Service Delivery and Accountability, S. Commins, 2007. 77 Ethiopia: Aid Effectiveness in the Health Sector, AFGH, 2009. 78 Community Participation: Lessons for Maternal, Newborn and Child Health, M. Rosato et al, The Lancet, Vol.372, 2008. 79 Ethiopia: Aid Effectiveness in the Health Sector, AFGH, 2009. 80 Zambia: Aid Effectiveness in the Health Sector and Nepal: Aid Effectiveness in the Health Sector, AFGH, 2009. 81 Presentada el 5 de septiembre de 2007 en Londres, la Asociación sanitaria internacional (IHP) es una coalición de agencias de la salud internacionales, gobiernos y donantes comprometidos con la mejora de la salud y los resultados del desarrollo en los países en desarrollo en línea con los ODM. 82 International Health Partnership and Related Initiatives (IHP+), Note on Civil Society Engagement, 4 June 2008. Disponible en: http://www.internationalhealthpartnership.net/pdf/07_CSO_Engagement_Concept_N ote_13_June_2008_FINAL.pdf.
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RecomendAciones A tan sólo cinco años de que se cumpla el plazo para la consecución de los ODM, es esencial que todos los Estados miembros cumplan sus compromisos de apoyo a los países en desarrollo en lo que respecta al fortalecimiento de sus sistemas de salud para garantizar el acceso universal a la salud a todos y todas. Además de ayuda financiera, hay otras tres sencillas medidas que son rentables, urgentemente necesarias y que podrían marcar decisivamente la diferencia en nuestra capacidad para cumplir los ODM de salud en 2015: - Promover el acceso gratuito a servicios de salud a personas en situación de pobreza, incluidos los servicios de salud sexual y reproductiva. - Fortalecer al personal sanitario en los países en desarrollo. - Garantizar que las comunidades afectadas estén en la mesa donde se toman las decisiones. La UE ya ha hecho compromisos específicos para abordar estos obstáculos. Se esbozan con detalle a continuación. Lo que se necesita ahora es que los lleven a la práctica:
1) Los estAdos miemBRos deBen GARAntizAR que se AsiGne AL menos eL 0,1% de su PRoducto inteRioR BRuto (PiB) AL FoRtALecimiento de sistemAs de Atención PRimARiA de sALud, de PAÍses en desARRoLLo, GRAtuitos en eL Punto de uso. Hace casi una década, la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la OMS recomendó que, además de las asignaciones nacionales de los propios países en desarrollo, los países donantes asignaran al menos un 0,1% de su PIB a la Ayuda Oficial al Desarrollo en salud y a cumplir los ODM relacionados con la salud. Los gráficos a continuación reflejan los porcentajes actuales de PIB asignados a la ayuda en salud de los cinco Estados miembros más ricos. Ni uno sólo de estos países se ha ni siquiera acercado al cumplimiento de este objetivo. Recordatorio de los compromisos de la UE sobre gastos en salud para 2008: - “La UE deseará desempeñar un papel sustancial en ayudar a resolver el déficit de financiación de la salud estimado en 134.000 millones de euros en 2010, lo que supondría supondría un aumento de su apoyo en 8.000 millones de euros en 2010, de los cuales casi 6.000 millones de euros estarían destinados a África” – Agenda para la Acción de la UE para los ODM, 2008.
SECCIón 3
- “El Consejo reitera la necesidad de de desarrollar e implementar fuentes innovadoras de financiamiento para aumentar la predecibilidad y sostenibilidad de flujos financieros y anima con firmeza a los Estados miembros a realizar más esfuerzos para encontrar fuentes y mecanismos nuevos e innovadores” - Conclusiones del Consejo sobre cómo acelerar el cumplimiento de los ODM, 2008. - “La UE exige el desarrollo de un objetivo medible para mejorar la predecibilidad de los flujos de ayuda por programas durante un período, por adelantado, de, al menos, tres años, basado en previsiones indicativas y de forma continua” – Orientaciones de la UE para Accra, 2008.
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contRiBuciones de Aod en ReLAción AL PiB de Los PAÍses donAntes en 2008 (en %) AOD NETA TOTAL1 (TRANSFERENCIAS REALES)2
0.7% OBJETIVO POR CUMPLIR EN 2015
0.41% 0.39% ESPAÑA
REINO UNIDO
0.29% 0.28% FRANCIA
ALEMANIA
0.17%
ITALIA
AOD EN SALUD3 (DESEMBOLSOS)
0.1% PORCENTAJE NECESARIO DE PIB PARA AOD EN SALUD
0.058 % REINO UNIDO
0.045 0.041 % % ESPAÑA
FRANCIA
0.030 %
0.025 %
ALEMANIA
ITALIA
1) De acuerdo con la definición del Comité de Ayuda al Desarrollo/Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (CAD/OCDE), esta cifra representa los desembolsos netos, es decir, el principal descontando los re-pagos de créditos anteriores. 2) Datos oficiales descontando la condonación de la deuda, los costes imputados por estudiantes, los costes de los refugiados (primer año) y los costes administrativos, los cuales están incluidos de acuerdo a las orientaciones del CAD/OCDE, pero no representan los flujos reales de AOD a países receptores. 3) Para permitir la comparación con las estimaciones de las necesidades de recursos, se tienen en cuenta todas las actividades de ayuda que coincidan con la definición del Proyecto del Milenio para la financiación de la salud, estén o no registradas actualmente en el sector de la salud o en otros; esta definición incluye el coste de funcionamiento de un sistema de salud que ofrezca tratamientos médicos esenciales así como tratamientos proporcionadas principalmente fuera del sistema sanitario, como la prevención de las enfermedades más importantes; por otra parte, excluye proyectos de nutrición llevados a cabo por instituciones fuera del sistema de salud y actividades relacionadas con la gestión y políticas de población, como trabajos sobre censos o migración.
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20 2) Los estAdos miemBRos y LA comisión euRoPeA deBen ResPALdAR con FiRmezA eL Acceso GRAtuito A seRvicios de sALud en eL LuGAR de uso. específicamente deben: • Formular propuestas concretas sobre cómo pueden aumentar los países en desarrollo el acceso gratuito universal a la salud, que incluya los servicios de salud sexual y reproductiva, en el punto de uso. En particular examinar cómo pueden fortalecer la prestación de una cobertura universal de servicios de salud que preste una especial atención a las necesidades de las mujeres, niñas y poblaciones en situación de marginación. • Apoyar a los países que opten por ofrecer servicios de salud gratuitos, y desarrollar, particularmente, un plan para ofrecer asistencia técnica y financiera a los seis países (Burundi, Ghana, Liberia, Malaui, nepal y Sierra Leona) que anunciaron su intención de establecer servicios de salud gratuitos para las poblaciones vulnerables en la Asamblea General de la OnU en septiembre de 2009. Recordatorio de los compromisos de la ue sobre las políticas para aumentar la cobertura de los servicios gratuitos de salud: •
“Proporcionaremos financiación predecible y plurianual para sistemas sanitarios en África, para que todos los africanos tengan acceso a servicios de salud básica gratis allá donde los gobiernos decidan proporcionarla y en apoyo del objetivo de los gobiernos africanos de asignar un 15% de sus presupuestos públicos a salud” - UE y África: Hacia una Asociación Estratégica, Diciembre de 2005.
específicamente deben: • Dedicar financiación sostenible y suficiente para desarrollar la plantilla de personal sanitario en los países en desarrollo y garantizar que un 25% de la AOD en salud se destine a la formación y salarios de personal sanitario, tal y como recomienda la OMS. • Abordar la demanda (o factores de atracción) de migración internacional de personal sanitario aumentando la cantidad de personal sanitario de los Estados miembros europeos a través de un aumento de la formación y un mejora de las condiciones laborales; liderando la negociación e implementación del Código de Prácticas de la OMS de modo que respete tanto el Derecho universal a la Salud como el derecho del personal sanitario a migrar; y a través de la adopción de políticas para aplicar el Código en toda la UE. Recordatorio de los compromisos de la ue sobre el personal sanitario: •
Como base para ayudar a responder a las tres enfermedades, el Consejo recuerda el objetivo global de fortalecer los sistemas de salud, incluidos los servicios de salud locales, públicos, privados y comunitarios, iintegrando los servicios para el VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis partiendo de los principios de la Atención Primaria de Salud, e invirtiendo en el personal sanitario, incluyendo la formación para la prevención, el tratamiento, la atención y las redes locales de salud.” - Conclusiones del Consejo sobre el Progreso en el Programa Europeo para la Acción para luchar contra el VIH/SIDA, Malaria y Tuberculosis a través de la Acción Exterior, 2009
•
“Se necesitan recursos financieros adecuados para garantizar soluciones sostenibles para la crisis de recursos humanos en el contexto más amplio de financiación del sector de la salud en los países en desarrollo. El Consejo también recuerda el compromiso de los Estados miembros de mayo de 2005 (…), así como el compromiso de promover mecanismos financieros predecibles a largo plazo para aumentar el espacio fiscal disponible para la inversión sanitaria”- Conclusiones del Consejo
• “Identificaremos
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acciones conjuntas para fortalecer los sistemas de salud nacionales y de los distritos, entre las que se incluyen los sistemas de información de gestión sanitaria participativa y basada en la acción, la eliminación del pago por servicios de salud básica, el fortalecimiento de sistemas de salud preventiva y educación para la salud, y una implicación más fuerte de la sociedad civil” – Una Estrategia Conjunta África-UE, Diciembre de 2007.
3) Los estAdos miemBRos y LA comisión euRoPeA deBen PRoPoRcionAR coHeRentemente APoyo técnico y FinAncieRo A Los PAÍses en desARRoLLo PARA FoRtALeceR su cAPAcidAd de PLAniFicAR e imPLementAR PRoGRAmAs diRiGidos A AumentAR su PeRsonAL sAnitARio.
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•
•
“El Consejo insta a prestar ayuda para contribuir a establecer, gestionar, llevar a cabo el seguimiento y evaluar las estrategias de desarrollo de recursos humanos como parte del sistema nacional de salud, involucrando a la sociedad civil y al sector privado en la respuesta nacional con vistas a garantizar la apropiación nacional” – Conclusiones del Consejo sobre el Programa Europeo de acción para abordar el grave déficit de personal sanitario en los países en desarrollo 2007 – 2013, 2007) “Sería esperable que un aumento en la inversión de la UE en este sector contribuya a (…) la financiación adicional de planes nacionales, también a través de la International Health Partnership (IHP) y en el marco de la Iniciativa Providing for Health. Además, sería esperable que el aumento en la inversión contribuya al aumento y capacitación del personal sanitario, tal desarrollo de la financiación sostenible de sistemas de salud, que incluyan la protección social de la salud” – Agenda para la Acción de la UE para los ODM, 2008
4) Los estAdos miemBRos y LA comisión euRoPeA deBen PRoPoRcionAR un APoyo esPecÍFico PARA LA FoRmAción de LA sociedAd civiL, esPeciALmente A oRGAnizAciones comunitARiAs que RePResenten A GRuPos vuLneRABLes y o en situAción de mARGinAción, PARA PeRmitiR unA PARticiPAción siGniFicAtivA en todos Los PRoGRAmAs de LA ue ReLAcionAdos con LA sALud.
• comprometerse a prestar el apoyo financiero y político necesario que permita a la sociedad civil desempeñar su papel crítico para que los donantes y los gobiernos nacionales rindan cuentas sobre una prestación de servicios de salud que permitirá el avance hacia todos los ODM de salud. • Garantizar que la perspectiva de género y el derecho a la salud se transversaliza efectivamente en todas las políticas, programas, procesos presupuestarios y proyectos, a diferentes niveles y sectores, a través de la asistencia técnica y financiera. Recordatorio de los compromisos de la ue sobre la participación comunitaria: •
“Los donantes necesitan apoyar esfuerzos que incluyan a los parlamentarios, a la sociedad civil y a otros actores interesados, entre los que se incluyen, grupos en situación de marginación y organizaciones de mujeres ien el proceso de fortalecimiento de la rendición de cuentas nacional” - Conclusiones del Consejo sobre la efectividad de la ayuda, 2008”.
•
“La UE apoya y da la bienvenida a la participación de las organizaciones de la sociedad civil en las consultas políticas y en la implantación de programas de desarrollo, porque forman parte integral de la creación de Estados que rinden cuentas y ofrecen respuestas, y que, con frecuencia, están más capacitadas para prestar servicios en lugares más remotos de la sociedad.” - Conclusiones del Consejo sobre cómo
acelerar el cumplimiento de los ODM, 2008 •
“El Consejo da la bienvenida al compromiso del Programa Europeo de incluir una perspectiva de género en todas sus acciones, que incluya la igualdad de género en la prestación d servicios de salud y en la promoción profesional, así como el alivio de la carga asistencial que pesa sobre la comunidad, llevada a cabo predominantemente por mujeres y niñas.” - Programa Europeo para abordar el grave déficit de personal sanitario en los países en desarrollo, 2007-2013
•
“El Consejo reconoce que una respuesta eficaz a las tres enfermedades requiere una mayor participación de las personas y comunidades afectadas.... así como la implicación de la sociedad civil y el sector privado, en la planificación de estrategias y programas, y que dicha implicación con frecuencia requiere apoyo para la capacitación de las organizaciones de la sociedad civil local.” – Conclusiones del Consejo sobre el Progreso en el Programa europeo de Acción para la lucha contra el VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis a través de la acción exterior, 2009
específicamente deben: • comprometerse con el apoyo a la participación de la sociedad civil en procesos clave de la international Health Partnership + (iHP+), entre los que se incluyen las evaluaciones conjuntas de las estrategias nacionales y el establecimiento de una plataforma de financiación para el fortalecimiento de los sistema de salud. • desarrollar orientaciones claras y un ambicioso plan de acción que garantice, de forma continua, la participación de la sociedad civil en el desarrollo de políticas, planes y estrategias de salud nacionales.
SECCIón 3
sobre el Programa Europeo de Acción para abordar el grave déficit de personal sanitario en los países en desarrollo 2007 – 2013, 2007
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ApSG
Acción por la Salud Global
ACnUR
Agencia de las naciones Unidas para los Refugiados
AOD
Ayuda Oficial al Desarrollo
CAD
Comité de Ayuda al Desarrollo
DALY
Discapacidad Año de Vida Ajustado
FMI
Fondo Monetario Internacional
FnUAP
Fondo de Población de las naciones Unidas
IHP+
International Health Partnership e Iniciativas Relacionadas
MSF
Médicos Sin Fronteras
nnUU
naciones Unidas
OC
Organización Comunitaria
OCDE
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
ODM
Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS
Organización Mundial de la Salud
OnG
Organización no Gubernamental
OnUSIDA
Programa Conjunto de las naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
OSC
Organización de la Sociedad Civil
PIB
Producto Interior Bruto
PIDESC
Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales
PnUD
Programa de naciones Unidas para el Desarrollo
SIDA
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
TB
Tuberculosis
UE
Unión Europea
UnGASS
Sesión Especial de la Asamblea General de las naciones Unidas
UnICEF
Fondo de las naciones Unidas para la Infancia
VIH
Virus de Inmunodeficiencia Humana
SECCIón 3
ListA de AcRónimos
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Acción por la salud Global (ApsG) es una red europea de onG que se dedica a hacer incidencia política para que la unión europea y sus estados miembros jueguen un papel más prominente en la mejora de la salud en países en desarrollo. mil millones de personas en todo el mundo no tienen acceso a ningún tipo de cuidados en salud y nosotros creemos firmemente que europa puede hacer más para cambiar esta realidad. europa es el líder mundial en gasto en Ayuda oficial al desarrollo y, sin embargo, se queda atrás si nos fijamos en la proporción que de esta ayuda se dedica a salud.
en este, nuestro cuarto informe anual, hacemos un repaso por la situación actual de los odm de salud. A tan sólo cinco años de la fecha meta de 2015, el momento de actuar es ahora. ApsG llama la atención de la unión europea y sus estados miembros sobre tres áreas clave sobre las que trabajar: el déficit de personal sanitario, los pagos por servicios de salud y la participación de las comunidades en las políticas sanitarias. nuestras recomendaciones son un punto de partida por el que comenzar para asegurarnos de que los odm en salud son alcanzados y que se progresa hacia la consecución del derecho a la salud para todos y todas.
foto ©fLorian Kopp/terre des hoMMes
ApsG está formada por organizaciones de desarrollo y organizaciones de salud, incluidas expertas en viH, tuberculosis o salud sexual y reproductiva; que, juntas, organizamos nuestro trabajo en torno a un enfoque más amplio hacia la salud y la garantía del derecho a la salud para todos y todas. ApsG trabaja para que se reconozcan las interrelaciones entre indicadores y problemas de salud enfocándonos en tres necesidades específicas: lograr más financiación para la salud, hacer accesibles los sistemas salud para aquellos que más los necesitan y fortalecerlos para que estén en mejor situación para responder a las necesidades de las comunidades.
entra en nuestra web si quieres saber más sobre nuestro trabajo y sobre cómo involucrarte en nuestras labores de incidencia o campañas.
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