Enquête sur l'accès aux soins dentaires by Médecins du Monde

SANELA SOFTIĆ. ANNE FONTAINE.

Rapport d’Enquête : Constat : les difficultés de l’accès aux soins dentaires pour les bénéficiaires des CMU et AME dans 11 villes de France.

Enquête effectuée dans le cadre d’un stage au sein de la

Coordination Mission France.

Stage effectué dans le cadre du DESS – Master « Gestion de l’Humanitaire » (Assistance Humanitaire, Développement et Gestion des ONG) de l’Université de Paris 12

TABLE DES MATIERES.

TABLE

DES MATIERES. .......................................................................

INTRODUCTION. ............................................................................. 2 PARTIE 1 : ETAT

DES LIEUX DE L’ACCES AUX SOINS .........................................

I. Méthodologie. ..................................................................... 3 a. L’accueil téléphonique. ............................................................................................................................. 3 b. Les villes testées. ..................................................................................................................................... 4

II. Analyse quantitative et qualitative des résultats. ............................ 7 1. Refus sans motif . ..................................................................................................................................... 9 2. Refus avec motif......................................................................................................................................10 3. Refus « déguisés ». ................................................................................................................................. 11 4. Commentaires. ..........................................................................................................................................12 5. Impact de ces refus. ..............................................................................................................................13

III. Analyse des délais d'obtention de rendez-vous. ........................... 14 1. Comparaison des délais moyens de rendez-vous. ..............................................................................17 2. Comparaison des « délais moyens comparés ». .................................................................................17 3. Légitimité de cette étude. ....................................................................................................................18 4. Conclusion sur cette étude des délais de rendez-vous. ..................................................................19

PARTIE 2 : LES

TEMOIGNAGES ET LES PROPOSITIONS DES DENTISTES...................... 20

I. Méthodologie. .................................................................... 20 II. L’attitude générale des bénéficiaires. ........................................ 21 1. Les remarques dont nous ont fait part les praticiens. ....................................................................21 2. Précisions.................................................................................................................................................. 22 3. Une « solution » : l’information et la formation des bénéficiaires. ............................................ 22

II. Les remboursements : le « dispositif CMU ». ............................... 24 1. Les démarches administratives. .......................................................................................................... 24 a. Les délais.................................................................................................................................................................. 24 b. Le fonctionnement et le retour de la Sécurité Sociale............................................................................. 24

2. La rentabilité des cabinets. ................................................................................................................. 24 a. Les bénéfices sur les soins et sur les prothèses......................................................................................... 24 b. Les plafonds de remboursements..................................................................................................................... 25

3. Une « solution » : action sur le circuit de la dentisterie............................................................... 26

CONCLUSION. .............................................................................. 28 ANNEXES. .................................................................................. 29 BIBLIOGRAPHIE. ............................................................................ 40 PAGE 1 SUR 39..

INTRODUCTION.

La loi portant création de la CMU et rénovation de l'AME date du 27 juillet 1999. Elle donne droit aux soins avec dispense d’avance de frais - et notamment les soins dentaires - aux bénéficiaires de ces couvertures. Cependant ce droit n'est pas toujours respecté. Les équipes MDM rencontrent dans leurs centres les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME qui se sont vus refuser leur droit aux soins dentaires chez des praticiens libéraux. L'accès aux soins - et particulièrement l'accès aux soins dentaires reste donc manifestement problématique pour les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. Pourtant, le rejet systématique des bénéficiaires de la CMU correspond à un manquement à la déontologie professionnelle au regard du principe de non discrimination des patients (le code de la déontologie mentionne que refuser les soins à une catégorie d’assurés représente une atteinte à leur dignité, valeur déontologiquement protégée : art. 2 et 27 du code de déontologie des Chirurgiens Dentistes et art. 2 et 7 du code de déontologie des médecins). C’est aussi un délit pénal, celui de discrimination fondée sur la position sociale de la personne (l’article 225-1 du code pénal prévoit des peines d’emprisonnement et d’amende pour les délits de discrimination). C’est sur ce constat que la Coordination Mission France s’est appuyée pour définir les besoins d’un rapport précis sur cette question. Afin d'identifier les obstacles que les bénéficiaires des CMU et AME rencontrent, nous avons réalisé une enquête téléphonique anonyme auprès de 230 dentistes dans 11 villes du 12 au 22 Novembre 2002 pour faire un état des lieux de la situation ; puis nous avons recontacté certains de ces praticiens pour identifier les causes de ce refus de soin et préciser les améliorations qu’ils pensent nécessaires d’apporter au système. (Tant du point de vue des pouvoirs publics que de ceux de leurs collègues eux-mêmes.) Le présent rapport témoigne donc dans un premier temps du refus à l’accès aux soins dentaires opposé aux bénéficiaires des CMU et AME, puis recense dans un second temps les avis des praticiens sur les causes de ce refus et sur les éventuelles solutions à apporter.

PAGE 2 SUR 39..

PARTIE 1 : ETAT DES LIEUX DE L’ACCES AUX SOINS DENTAIRES DES POPULATIONS PRECAIRES DANS

11 VILLES.

I. METHODOLOGIE. a. L’accueil téléphonique. Nous avons voulu comparer l'accueil téléphonique que les dentistes libéraux réservaient selon que le patient se présentait comme bénéficiaire du régime général de la Sécurité Sociale ou bien comme bénéficiaire des CMU ou AME. Nous avons donc appelé deux fois chez un même dentiste, dans la même demie journée, en nous présentant la première fois comme Madame de Rosières, bénéficiaire du régime général de la Sécurité Sociale, et la deuxième fois, nous avons décidé de nous présenter une fois sur deux comme Madame Pavlova (bénéficiaire de la CMU), ou Madame Kljućanin (bénéficiaire de l'AME). Les fiches d'identité de ces trois personnes sont jointes en annexe n°2). Le but étant à la fois de comparer la qualité de l'accueil, le nombre de rendez-vous acceptés et les délais de rendez-vous, nous avons donc choisi 3 personnes fictives de même âge, même sexe, et mêmes symptômes (jeunes femmes de 30 ans, une dent douloureuse de temps en temps). De même, dans le but de faire varier le moins de paramètres possible, c'est la même stagiaire qui a effectué tous les appels effectués au nom de Madame de Rosières ( en choisissant un vocabulaire et une construction grammaticale très corrects), et une autre qui a effectué l'ensemble des appels des bénéficiaires CMU et AME (en prenant un accent de l'Est très marqué, et en choisissant volontairement un vocabulaire pauvre et une grammaire mal assurée). Nous avons noté après chaque appel, sur les fiches-test (dont nous joignons un exemplaire en annexe n°3) les dates de rendez-vous accordés et des éléments plus subjectifs sur la qualité de l'accueil. Notre objectif étant à la fois une étude quantitative et une description de notre ressenti qualitatif, nous avons privilégié le détail des réponses des secrétaires ou dentistes selon leur amabilité ou la pertinence de leurs explications en plus de notre description objective (problème des remboursements notamment). PAGE 3 SUR 39..

b. Les villes testées. Les villes que nous avons testées ont été choisies par l'équipe de la Coordination Mission France parce que Médecins du Monde y avait ouvert un Centre d'Accueil, de Soins et d'Orientation. En effet, notre enquête n'étant pas uniquement destinée à constater les imperfections du dispositif, mais aussi et surtout à les identifier pour mieux les réduire, nous avons privilégié ces villes-ci pour permettre aux missions ouvertes sur place de continuer notre travail, éventuellement par une action sur le terrain et/ou sous forme de suivi et de retour vers la Coordination Mission France au siège.

Nous avons choisi de contacter 10 dentistes ou cabinets dentaires par ville. Dans chaque ville, nous en avons pris 10 au hasard dans l’annuaire des Pages Jaunes. Pour les villes de Lyon et Marseille, nous avons identifié des "zones" sociales selon "la richesse" des quartiers, concentrant chacune plusieurs arrondissements; et nous avons contacté 10 dentistes dans chacune d'elles. Pour la ville de Paris, nous avons choisi 10 arrondissements et contacté 10 dentistes dans chacun d'eux. Conscientes de la faible représentativité de cet échantillon de test, nous avons regroupé dans le tableau D suivant les détails selon chaque ville des proportions de dentistes contactés, les rapports de ces contacts au nombre d'habitants. Nous n'oublierons pas tout au long de notre travail que cette faible représentativité de l'échantillon-test doit relativiser l'ensemble de nos conclusions statistiques quantitatives. Remarquons tout de même que la moyenne calculée sur l'ensemble des villes testées est de 5,40% de dentistes contactés.

PAGE 4 SUR 39..

Tableau A : Détails pour chaque ville (et « zones ») des proportions de dentistes testés. Indication de la structure d’accueil dentaire des Centres d’Accueil, de Soins et d’Orientation de MDM présents dans ces villes.

Ville:

Population (recens.1999)**. En habitants.

Nb de dentistes inscrits sur l'annuaire. (au début Nov 2002).

Présence d'un Pourcentage Nombre d'hab. fauteuil dentaire au par dentiste. de dentistes (arrondi à l'entier le centre Médecins du contactés. + proche). Monde.

Angers.

156 327

10,24%

1 595

non

Rouen.

108 758

104

9,61%

1 046

oui

Le Havre.

193 259

130

7,69%

1 487

oui

Zone dite "sensible". (13, 14, 15 et 16èmes arr.)

225 369

136

7,35%

1 657

Zone dite "populaire".

157 444

171

5,84%

921

(8 et 9èmes arr.)

149 669

186

5,37%

805

Total Marseille*.

532 482

493

6,19%

1 080

oui

436 156 175 152 193 290 444 129 124 127 2 226

2,29% 6,41% 5,71% 6,57% 5,18% 3,44% 2,25% 7,75% 8,06% 7,87% 5,55%

325 993 756 1 135 708 781 385 1 463 1 336 1 486 754

oui

202808

209

4,78%

970

(2 et 3èmes arr.)

110474

158

6,32%

699

Total Lyon*.

313282

367

5,55%

854

non

Grenoble.

156 203

280

3,57%

558

non

Montpellier.

229 055

282

3,54%

812

non

Strasbourg.

267 051

350

2,85%

763

oui

Bordeaux.

218 948

350

2,85%

626

oui

Nice.

345 892

559

1,78%

619

oui

Total.

4 199 759

5239

5,40%

802

Marseille.

Paris.

(1er, 3, 5 et 7èmes arr.)

Zone dite "huppée".

8ème arr. 11ème arr. 12ème arr. 13ème arr. 14ème arr. 15ème arr. 16ème arr. 18ème arr. 19ème arr. 20ème arr.

141 544 154 955 132 380 172 536 136 669 226 431 170 844 188 728 165 681 188 734 Total Paris*. 1 678 502 Zone dite "populaire". (1er, 4, 5, 6 et 9èmes arr.)

Lyon.

Zone dite "huppée".

* Les totaux pour ces villes sont calculés sur les moyennes des zones testées. PAGE 5 SUR 39..

** Source INSEE.

PAGE 6 SUR 39..

Cet état des lieux de la situation, est donc construit sur deux axes : -

D'abord un rendu statistique quantitatif des refus opposés à l'accès aux soins dentaires des bénéficiaires des CMU et AME dans les 11 villes testées.

Ensuite, un descriptif comparatif du ressenti qualitatif des contacts téléphoniques, selon le régime de couverture sociale dont bénéficie le patient.

Ces deux axes sont finalement assemblés dans une même perspective : celle de la mise en lumière des difficultés d'accès aux soins dentaires. Ils devront être complétés, pour une étude précise de ces difficultés, par une description de leurs causes du point de vue des dentistes. (c’est ce que nous abordons dans notre deuxième partie).

II. ANALYSE QUANTITATIVE ET QUALITATIVE DES RESULTATS.

Nous avons reporté l'ensemble des résultats de l'enquête dans le Tableau A, joint en annexe n° 1, et le tableau B ci-joint détaille le pourcentage de refus dans chaque ville testée selon la couverture-santé CMU ou AME. En effet, 229 appels parmi les 230 effectués avec la couverture sociale du régime général ayant été acceptés, nous n’analyserons pas ces appels dans cette partie.

PAGE 7 SUR 39..

TABLEAU B : effectifs des refus et proportions sur l’ensemble des « appels CMU et AME ».

VILLE Angers Rouen Le Havre Marseille

Paris

Lyon

Grenoble

Montpellier Strasbourg Bordeaux Nice TOTAL

TYPE DE COUVERTURE

NOMBRE D'APPELS

POURCENTAGE 1 DE REFUS .

CMU

16%

AME

50%

CMU

40%

AME

CMU

40%

AME

40%

CMU

46%

AME

60%

CMU

52%

AME

72%

CMU

50%

AME

40%

CMU

40%

AME

40%

CMU

AME

20%

CMU

AME

20%

CMU

20%

AME

20%

CMU

AME

40%

CMU

116

35,3%

AME

114

52,6%

1. Les pourcentages de refus s’entendent par rapport à la seule CMU ou AME. PAGE 8 SUR 39..

PROPORTIONS 2.

refus C M

RV refusés : CMU.

RV refusés. : AME

RV acceptés. CMU & AME confondues.

2. Les proportions s’entendent par rapport à l’ensemble des appels : AME et CMU confondues.

Et parmi les refus de rendez-vous, nous avons pu identifier 3 grandes catégories de réponses, que nous avons choisi de détailler et d’analyser:

Nombre total de refus, Pour 230 dentistes contactés :

101 soit 43.9 % des appels.

Catégorie :

61 Refus sans Motif :

soit 60.4 % des refus.

28 Refus avec Motif :

soit 27.7 % des refus.

12 Refus déguisés :

soit 11.8 % des refus.

Tableau B1.

1. Refus sans motif . La plupart des refus (61 sur 101 refus) nous ont été opposés sans explication de la part des dentistes. Lorsque les secrétaires médicales ou les dentistes qui ont réceptionné les appels ont refusé de donner un rendez-vous, ils se sont contentés de nous éconduire sans nous en donner le motif, souvent sur un ton agressif et dédaigneux.

Parmi leurs refus, nous pouvons citer quelques réponses qui nous paraissent significatives de leur mépris et de leur incorrection : -

« « « « « «

Non, nous, on ne prend pas ça. » La CMU, ça passe pas, ici. » Ah, non, non, non, non ! » Non, je fais pas ça, moi ! » La CMU ? ! Non, non, non, pas ici ! » Ah, les aides médicales, c’est pas chez nous ! » PAGE 9 SUR 39..

« Je ne fais pas ça ! J’ai vraiment pas le temps de m’occuper de ça ! »

Pour préciser notre ressenti qualitatif à l’issue de ces prises de rendez-vous, nous insisterons sur l’emploi du terme « ça ». En effet, il a été particulièrement manifeste que les dentistes ou les secrétaires médicales ne prononcent presque jamais les termes de CMU ou AME : ils les reprennent souvent avec le mot « ça », ou « ces aides médicales », voire les sous-entendent en parlant de « ces couvertures-là ». C’est ainsi un sentiment général de mépris qui nous a semblé se dégager de cette attitude. De même, il est très flagrant qu’ils essaient de se démarquer des CMU et AME en précisant presque à chaque fois que « ça » ne marche pas dans leur cabinet ou que leur docteur ne le fait pas. Tout est donc formulé de manière à ce que le patient qui téléphone sente que la CMU (ou l’AME) est trop particulière pour qu’il soit considéré comme un patient quelconque et normal, et bien trop souvent, le vocabulaire employé, le ton utilisé - et jusqu’au dédain et au mépris qui transparaissent dans leur discours - contribuent à générer un sentiment flagrant de différence et d’exclusion.

2. Refus avec motif. Dans une petite proportion des cas (28 fois sur 101 refus), les secrétaires médicales ou les dentistes qui ont réceptionné les appels nous ont expliqué (pour se justifier) la raison de leur refus. Ils ont alors invoqué les problèmes liés aux remboursements, ou le problème des conventions (dépassement des honoraires). Nous pouvons là encore citer quelques unes de leurs réponses : - « Tout ce qui est CMU et le reste, le docteur ne prend pas : il a du mal à se faire rembourser, je suis désolée. » - « Je suis désolé, je ne suis pas conventionné avec la sécurité sociale. » - « Les soins que nous pratiquons sont en dehors de la nomenclature de la sécurité sociale. » - « Je ne suis pas affiliée, donc ça ne marche pas… » Nous constatons que lorsque les secrétaires médicales ou les dentistes qui ont réceptionné les appels ont pris la peine de nous expliquer les raisons de leur refus, le motif est pourtant très court, peu clair, et surtout parfois pernicieux. Nous nous sommes en effet souvent entendues dire que le problème provenait des remboursements ou des dépassements d’honoraires, avec l’emploi de termes volontairement complexes, comme « nomenclature Sécurité Sociale », « convention d’affiliation » ou « dépassement non forfaitaire de tarification PAGE 10 SUR 39..

d’honoraires ». Cette complexification volontaire et inutile du vocabulaire nous semble révélatrice d'une tentative de démotivation et de découragement, voire d’intimidation. Précisons toutefois que la loi oblige tout praticien conventionné avec la Sécurité Sociale à ne pas dépasser les plafonds des prises en charge des CMU et AME. A défaut de convention ou si la convention ne prévoit pas de dispositions spécifiques aux bénéficiaires de ces protections, un arrêté interministériel détermine la limite applicable à ces dépassements. Celle-ci est fixée par l'arrêté du 31 décembre 1999 qui dispose que si la convention nationale autorise des dépassements, ils ne doivent pas être supérieurs à des plafonds fixés par ce même arrêté. Les bénéficiaires de la couverture complémentaire de la CMU ne peuvent donc en aucun cas se voir appliquer des prix supérieurs aux prises en charge prévues pas la loi. S’il apparaît donc qu'un praticien non conventionné peut refuser de soigner un patient bénéficiaire des CMU et AME, il n'en demeure pas moins que, lors de nos appels, des dentistes affirmant à la bénéficiaire de la CMU ou de l'AME qu'ils n'étaient pas conventionnés ont ensuite confirmé à Anne de Rosières qu'ils l'étaient… Les praticiens semblent donc, dans beaucoup des cas de refus, prétexter faussement l'absence de convention. En effet, le nombre des dentistes non conventionnés par la Sécurité Sociale en France est très faible : environ 600 (d’après la revue hebdomadaire Information Dentaire n°41, novembre 02). Il est important d'indiquer cependant, puisque c'est arrivé lors de 27 appels sur les 101 refus, que les secrétaires médicales ou les dentistes qui ont réceptionné l’appel ont parfois pris la peine de nous expliquer qu’il conviendrait de s’adresser ailleurs (dans des hôpitaux, des écoles dentaires ou d’autres dentistes) pour « simplifier » nos démarches, puisque les remboursements étaient, à leur avis, trop compliqués pour les praticiens libéraux. Ils ont cependant très rarement donné une adresse précise, ainsi qu’un numéro de téléphone. De plus, dans le 20ème arrondissement de Paris, nous avons téléphoné à l’adresse qu’un dentiste nous avait donnée pour apprendre que les bénéficiaires de l'AME n’y étaient pas non plus soignés.

3. Refus « déguisés ».

Parmi les 101 refus qui nous ont été opposés, les secrétaires et dentistes qui ont réceptionné l’appel ont cherché à nous démotiver et nous dissuader dans 12 cas, cachant leur refus derrière des arguments de délais, notamment. Il nous a PAGE 11 SUR 39..

été par exemple expliqué que le cabinet étant trop chargé, les délais imposaient, puisque nous déclarions avoir une dent douloureuse, de faire appel à d’autres praticiens. Et nous nous sommes vues, dans ces cas proposer des rendez-vous jusqu’à trois mois après notre appel, alors que Madame de Rosières, chez ces mêmes dentistes, était reçue dans la semaine.

Quelques réponses - type sont notables :

« Le docteur ne prend pas de nouveau patient avant Janvier. » « Désolée, il n’y a plus de place, je peux vous rappeler s’il y a un désistement… »

Il a été très flagrant que les arguments que nous ont opposés les dentistes ou secrétaires médicales étaient des mensonges, non seulement parce qu’ils ont donné un rendez-vous –sans même évoquer la question des délais – à Anne de Rosières, mais aussi et surtout parce que le changement de ton dès qu’ils ont appris que l’appel concernait un bénéficiaire des CMU et AME était (et peutêtre volontairement) manifeste. C’est pourquoi nous concluons que l’attitude a été très peu respectueuse : soigner un bénéficiaire des CMU et AME pose précisément un problème aux dentistes, et les motifs invoqués ne sont que de fausses excuses dont l’objectif est manifestement le découragement et la déstabilisation.

4. Commentaires.

Pour compléter cette description des refus, il convient évidemment de préciser les commentaires qui ont été faits par les secrétaires médicales ou les dentistes quand ils ont accepté les rendez-vous. Ceux-ci peuvent aussi être très instructifs, puisqu’ils mettent en évidence les préjugés et les méfiances dont sont victimes les bénéficiaires des CMU et AME.

PAGE 12 SUR 39..

Notamment, il nous a été très souvent rappelé de ne pas oublier nos papiers lors du rendez-vous, et de prévenir si nous ne venions pas. Dans cet ordre d’idées, nous pouvons citer un dentiste du 14ème arrondissement de Paris qui nous a affirmé que les bénéficiaires de l’AME « n’étaient pas très sérieux puisqu’ils ne préviennent pas quand ils ne viennent pas. D’ailleurs, au bout de la deuxième fois, je téléphone à la Sécurité Sociale »… Mais il convient de préciser qu’il ne s’agit peut-être pas dans tous les cas de méfiance, puisque les difficultés à se faire rembourser peuvent motiver les insistances des praticiens. De même, la précarité dans laquelle sont les bénéficiaires des CMU et AME peut par exemple exiger d’eux qu’ils privilégient à la dernière minute une distribution de nourriture à leur rendez-vous dentaire, sans qu’ils aient la possibilité (ou l’idée ?) de prévenir les praticiens… Particulièrement à Paris, les dentistes nous ont fréquemment demandé quel type d’actes ils auraient à pratiquer. En effet, ils distinguaient notamment entre un simple soin et une prothèse, puisque, selon eux, tout acte plus lourd qu’un soin ne leur serait pas (ou mal) remboursé. Donc, les proportions des dentistes qui acceptent l’AME et/ou la CMU auraient été réellement moindres si nous avions prétendu, lors de la prise de rendez-vous, que nous avions un acte plus lourd qu’un soin à faire. L’argument est pourtant faux : la CMU prend en charge, dans la plupart des cas, prothèses, couronnes et appareils pour enfants, des plafonds existant toutefois. Il est à notre sens particulièrement remarquable que parmi les appels qui ont été effectués avec les couvertures AME ou CMU, un tiers des dentistes ou secrétaires médicales a dit ne pas savoir ce qu’était l’AME (39 cabinets sur 115).

5. Impact de ces refus.

Plus fondamentalement, lorsque nous considérons l’ensemble des appels que nous avons effectués, nous avons noté qu’il est arrivé que le bénéficiaire des CMU ou AME se fasse éconduire 7 fois de suite. La question que nous nous sommes posée alors est celle de la réaction de la personne qui souffre, qui a besoin de se faire soigner et qui, pourtant consciente qu’elle a droit à ce soin, se le voit refuser. On ne peut alors que comprendre son découragement et sa résignation : elle ne peut qu’être poussée à abandonner les soins qu’elle a commencés ou qu’elle cherche à commencer. PAGE 13 SUR 39..

C’est dans cette perspective que nous tenons à relativiser la facilité avec laquelle nous avons pu entendre et accepter ce grand nombre de refus. Il faut en effet rappeler la difficulté qui est celle du réel bénéficiaire des CMU et AME : tout dans sa vie le pousse à l ‘exclusion et à la détresse tant matérielle que morale, et il doit, s’il veut jouir d’un droit qui lui est pourtant accordé et dû, persévérer au téléphone durant parfois une demie heure, et supporter le rejet et le mépris de ses interlocuteurs. Outre donc le rendu quantitatif qui est fait de cette enquête, c’est de notre ressenti qualitatif que nous voulons témoigner, puisqu’il nous est apparu réellement flagrant que le bénéficiaire des CMU et AME, alors même qu’il est a priori la personne susceptible d’être dans la plus grande détresse, est aussi la personne qui d’emblée, est victime de méfiance et de rejet. Parmi les critères qualitatifs de l'accueil, outre le ton adopté par la secrétaire médicale ou le dentiste qui réceptionnent l'appel, notons le manque de respect de la douleur du patient qui demande un rendez-vous de consultation. En effet, nous avions choisi, lors de nos appels téléphoniques, de préciser que nous avions une dent douloureuse plutôt que besoin d'un détartrage ou d'une visite de contrôle : c’était pour vérifier si le respect de la personne qui souffre est le même selon le régime de couverture maladie dont elle bénéficie (nous estimons en effet que c’est dans cette mesure que l’on doit analyser les délais de rendezvous quand ils sont accordés).

III. ANALYSE DES DELAIS D'OBTENTION DE RENDEZ-VOUS.

Comparer chez un même dentiste les délais de rendez-vous accordés en fonction du régime d'assurance - maladie dont bénéficie le patient nous semble particulièrement témoigner des différences de respect du malade. Nous avons donc représenté, dans le tableau C, les délais de rendez-vous accordés selon chaque couverture –maladie dont nous prétendions bénéficier.

PAGE 14 SUR 39..

Ville Angers

Rouen

Le Havre Marseille

(détail

des arrondissements ci-après)

Paris (détail des arrondissements ciaprès)

Lyon (détail des arrondissements ciaprès)

Grenoble

Montpellier

Strasbourg

Bordeaux

Nice

Total

Type de couverture

Délais moyens*.

Délais moyens comparés* (1). -

CMU

6,4

AME

8,5

CMU & AME

7,45

Sécu. Régime normal

7,6

3,7

CMU

AME

31,8

CMU & AME

28,4

Sécu. Régime normal

28,9

27,8 -

CMU

19,5

AME

CMU & AME

13,75

Sécu. Régime normal

13,9

12,8

CMU

6,2

AME

5,43

CMU et AME

5,8

Sécu. Régime normal

9,23

6,4

CMU

6,64

AME

7,3

CMU & AME

6,97

6,87

Sécu. Régime normal

6,68

6,85

CMU

2,45

AME

9,05

CMU & AME

5,75

Sécu. Régime normal

5,15

4,5

CMU

AME

6,3

CMU & AME

9,6

Sécu. Régime normal

11,8

9,16

CMU

6,2

AME

11,25

CMU & AME

8,72

Sécu. Régime normal

6,7

6,6 -

CMU

4,4

AME

5,5

CMU & AME

4,95

Sécu. Régime normal

6,6

7,22

CMU

2,5

AME

2,5

CMU & AME

2,5

Sécu. Régime normal

2,5

2,25 -

CMU

4,4

AME

CMU & AME

4,2

Sécu. Régime normal

6,3

6,12

CMU

8,79

AME

9,05

CMU et AME

8,92

8,9

Sécu. Régime normal

9,57

8,4

PAGE 15 SUR 39..

Tableau C.

Délais de rendez-vous accordés.

*les délais sont exprimés en jours pour tous les RV.

(1)Les « délais comparés » sont les moyennes des délais : les seuls RV pris en compte sont les rendez-vous chez les dentistes qui ont accepté la bénéficiaire de la CMU ou de l’AME et la bénéficiaire du régime général de la Sécurité Sociale.

Marseille.

Paris. 8ème.

11ème.

12ème.

13ème.

14ème.

15ème.

16ème.

18ème.

19ème.

20ème.

Total Paris. (1)

Type de couverture

Délais moyens

Délais moyens comparés.(2)

CMU AME CMU et AME

4 4 4

Sécu. Régime normal

4,3

CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal

7,5 7 7,25 4,5

7,2 6

CMU AME CMU et AME

3 17 10

Sécu. Régime normal

4,8

3,3

CMU AME CMU et AME

7 5 6

Sécu. Régime normal

7,5

CMU AME CMU et AME

33,5 2 17,75

17,7

Sécu. Régime normal

9,2

18,6

CMU AME CMU et AME

4,3 1 2,6

2,6

Sécu. Régime normal

4,5

3,5

CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal

19,5 19,5 8,8

19,5 9

CMU AME CMU et AME

5 5 5

Sécu. Régime normal

7,1

5,3

CMU AME CMU et AME

7 7 7

Sécu. Régime normal

6,5

CMU AME CMU et AME

6,5 5,5 6

Sécu. Régime normal

5,3

CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal Toutes couvertures

6,64 7,3 6,97 6,68 6,82

6,87 6,85 6,86

Type de couverture

1er, 3ème, 5ème et 7ème arr. zone dite « populaire »

3,1 2,8

CMU et AME

3,6 4 3,8

3,8

Sécu. Régime normal

6,6

CMU CMU et AME

13 8 10,5

10,5

Sécu. Régime normal

18,9

5,4

CMU

Sécu. Régime normal

6,2 5,43 5,8 9,23

5,8 6,4

Toutes couvertures

7,51

Sécu. Régime normal

Zone dite "huppée"

13ème, 14ème, 15ème et 16ème arr. Zone dite "sensible".

Total Marseille (1).

Délais moyens comparés. (2)

2 4,3 3,1 2,2

CMU AME CMU et AME

8ème et 9ème arr.

Délais moyens

CMU AME

AME

AME CMU et AME

Tableau C2.

Lyon. 1er, 4ème, 5ème, 6ème et 9ème arr. Zone dite "populaire"

2ème et 3ème arr. Zone dite

Tableau C1.

"huppée".

Total Lyon. (1)

Type de couverture

Délais moyens

CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal

2,6 9,6 6,1 4,7

6,1 2,8

CMU AME CMU et AME

2,3 8,5 5,4

5,4

Sécu. Régime normal

5,6

6,2

CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal

2,45 9,05 5,75 5,15

5,75 4,5

Toutes couvertures

5,45

Délais moyens comparés. (2)

Tableau C3.

(1) Les totaux pour ces villes sont calculées sur les seules zones testées. (2) Les « délais comparés » sont les moyennes des délais : les seuls RV pris en compte sont les rendez-vous chez les dentistes qui ont accepté la bénéficiaire de la CMU ou de l’AME et la

bénéficiaire du régime général de la SS. PAGE 16 SUR 39..

1. Comparaison des délais moyens de rendez-vous. Nous avons noté, selon chaque couverture-maladie dont nous prétendions bénéficier lors de la prise de rendez-vous, le délai séparant notre appel du rendez-vous fixé, et fait une moyenne par ville, avant d’en faire la moyenne sur la totalité des villes testées. Or le calcul des délais moyens (voir tableau C) montre que : - si l’on calcule une moyenne sur l’ensemble des villes testées, il n’y a qu’un écart d’une demie journée de délai moyen entre l’ensemble des rendez-vous accordés aux bénéficiaires du Régime Général de la Sécurité Sociale, et l’ensemble de ceux accordés aux bénéficiaires des CMU et AME. - Dans les seules villes où cet écart moyen est dépassé, (à Marseille, Grenoble, Strasbourg et Nice), les rendez-vous sont même fixés plus tôt chez les bénéficiaires des AME et CMU que chez la bénéficiaire du régime général de la Sécurité Sociale. (nous pensons que cela est du au hasard, et à la faible représentativité des dentistes contactés dans ces villes : en moyenne 3.5% des dentistes de ces 4 villes). - Les seules exceptions sont Montpellier et Angers et les 12ème, 14ème et 16ème arrondissements de Paris, où les rendez-vous sont accordés significativement plus tard chez les bénéficiaires des CMU et AME que chez la bénéficiaire du régime normal de la Sécurité Sociale. La moyenne des délais sur l’ensemble des villes est sensiblement la même, et seules deux villes font exception (la moyenne des délais pour l’ensemble des arrondissements testés à Paris est la même pour les 2 types de couverture maladie). L’échantillon testé étant très faible, cela ne nous paraît pas probant : nous pensons donc pouvoir conclure que l’étude des délais de rendez-vous accordés ne nous permet pas de faire de constat pertinent sur ce point.

2. Comparaison des « délais moyens comparés ». Toutefois, il nous est apparu utile de recalculer ces délais moyens pour la bénéficiaire du régime général de la Sécurité Sociale en ne tenant compte que des rendez-vous fixés chez les dentistes qui avaient acceptés les bénéficiaires des CMU et AME. Ainsi, la comparaison des délais pourra être plus rigoureuse, puisqu’elle sera uniquement appréciée pour des mêmes dentistes.

PAGE 17 SUR 41

C’est ce que nous avons présenté avec le calcul des délais moyens comparés : -

De cette comparaison, il ressort que si dans les villes d’Angers, Le Havre et Montpellier, les délais d’obtention de rendez-vous sont significativement plus longs pour les bénéficiaires des CMU et AME que pour les assurés sociaux du régime général, dans les autres villes, la différence ne nous paraît pas probante.

La moyenne de ces « délais comparatifs » sur l’ensemble des villes testées est sensiblement la même pour les 2 types de couvertures – maladie. Et l’échantillonnage trop faiblement représentatif ne nous permet en tout cas pas de conclure sur un si faible écart de moyenne. (une seule demie journée).

La comparaison des délais de rendez-vous accordés ne montre donc pas de différence qui soit à notre sens probante (ou elle est trop faible pour être significative). On peut donc en conclure que lorsque l’ensemble des dentistes que nous avons appelé accordent des rendez-vous aux bénéficiaires des CMU et AME, ils le font avec une certaine égalité de traitement dans les délais d’obtention de ces rendez-vous, et - puisque nous déclarions avoir les mêmes symptômes - dans le même respect de la souffrance des patients.

3. Légitimité de cette étude. Nous devons tout de même préciser que cette étude sur les délais d’obtention de rendez-vous reste légitime dans le cadre de cette enquête, puisque, nous l’avons précisé lors de notre description des trois catégories de refus qui ont été opposés aux bénéficiaires des CMU et AME, de longs délais ont souvent été utilisés comme moyen de dissuasion de prendre un rendez-vous. Ceux-ci ne peuvent pas apparaître dans nos calculs, puisque, malgré notre insistance, les rendez-vous ne nous ont pas été accordés, sous prétexte de manque de disponibilité avant plusieurs mois. (voir plus haut : « les refus déguisés).

PAGE 18 SUR 41

4. Conclusion sur cette étude des délais de rendez-vous.

Nous voulions voir si les praticiens traiteraient les prises de rendez-vous des bénéficiaires des CMU et AME avec moins d’urgence que ceux accordés à Madame de Rosières. Or il est manifeste que les dentistes, lorsqu’ils acceptent de soigner des patients bénéficiaires des couvertures CMU et AME (soit environ la moitié des praticiens que nous avons contactés), les traitent avec la même urgence et le même respect de leur souffrance que les autres patients. Il nous paraît donc nécessaire de mentionner ce constat, ne serait-ce que parce qu’il va à l’encontre des rumeurs.

PAGE 19 SUR 41

PARTIE 2 : LES TEMOIGNAGES ET LES PROPOSITIONS DES DENTISTES.

Nous nous proposons de rappeler un certain nombre de dentistes (que nous choisirons en priorité parmi ceux qui acceptent la CMU et/ou l'AME) et de leur demander leur avis quant au dysfonctionnement du dispositif des couvertures CMU et AME.

I. METHODOLOGIE. Plus précisément, nous nous sommes présentées de cette manière :

Dans le cadre d'un DESS "actions humanitaires", nous effectuons un stage chez Médecins du Monde. Son objectif est de faire des propositions pour améliorer l'accès aux soins dentaires des populations précaires. Vous savez que les patients bénéficiaires des CMU et AME ont de grandes difficultés dans l'accès aux soins dentaires. On voudrait avoir l'avis d'un professionnel pour convaincre à la fois les pouvoir publics d'améliorer le dispositif, et les professionnels de faciliter l'accès aux soins des populations dont nous nous occupons. Pouvez-vous nous aider? Que pensez-vous pouvoir dire à vos collègues pour les convaincre? Le but est précisément de rendre les dentistes libéraux partenaires de cette enquête : ainsi, nous ne souhaitions pas seulement dénoncer les insuffisances du dispositif, mais plus précisément les identifier clairement, et déterminer leurs causes (selon l’avis des praticiens eux-mêmes). L’avis des libéraux est fondamental, puisqu’il explique pourquoi ils opposent dans près de la moitié des appels que nous avons effectués un refus à l’accès aux soins dentaires pour les bénéficiaires des CMU et AME. Leurs réponses doivent être examinées et juxtaposées avec les réponses que nous avons eues lors de notre première enquête. Nous avons en priorité choisi les praticiens qui avaient accepté de nous donner un rendez-vous lorsque nous nous étions présentées comme bénéficiaires des CMU ou AME, afin de leur demander comment convaincre leurs collègues d’accepter de soigner ces patients. Ainsi, nous avons rappelé 42 dentistes établis à Grenoble, Montpellier, Bordeaux, Rouen, Marseille, Nice et les 11ème, 14ème et 18ème arrondissements de Paris. (Notons que parmi ces 42 dentistes, seuls 13 ont pu – ou ont voulu - prendre le temps de nous PAGE 20 SUR 41

répondre). Nous avons également interrogé un dentiste bénévole pour Médecins du Monde au centre Mission France de Paris, qui est en même temps installé comme praticien libéral. Puis, pour mieux isoler les difficultés qu’ils rencontrent, nous avons recontacté cinq des praticiens qui avaient refusé de donner un rendez-vous aux bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. Parmi eux, quatre ont accepté de prendre du temps pour nous répondre sur les raisons de leur choix, et un seul a répliqué, quand nous lui avons demandé quoi proposer pour améliorer l’accès aux soins dentaires des populations précaires : « Je ne tiens pas particulièrement à ce que cet accès soit amélioré : ça ne me concerne pas, et ça ne me touche même pas ! ». De l’ensemble de ces contacts, ils semble se dégager deux directions: - L’attitude générale des bénéficiaires des CMU ou AME que la plupart des praticiens recontactés ont estimé devoir mentionner. - La différence que les praticiens font entre les seuls soins et les prothèses quand ils évoquent les difficultés des remboursements. Nous souhaitons uniquement décrire les opinions dont nous ont fait part les dentistes. Nous ne les discuterons que très brièvement, notre but étant une description, un recensement et un constat, et non l’élaboration des solutions elles-mêmes.

II. L’ATTITUDE GENERALE DES BENEFICIAIRES.

1. Les remarques dont nous ont fait part les praticiens. La plupart des dentistes ont d’emblée évoqué l’attitude des patients bénéficiaires des CMU ou AME. Selon eux, ils ne décommandent pas lorsqu’ils ne viennent pas à leur rendez-vous, ils oublient fréquemment leurs papiers et ils sont plus agressifs et globalement moins respectueux que les autres patients.

PAGE 21 SUR 41

2. Précisions. La plupart des dentistes qui ont établi ce constat nous ont expliqué, quand nous leur avons demandé des précisions, qu’à leur avis un tel laxisme de la part des bénéficiaires de la CMU était directement du au fait qu’ils ne payaient pas. Selon eux, ils ne reconnaissent pas de valeur au travail du dentiste parce qu’ils ne l’évaluent pas par un coût. C’est ce que certains ont rapproché d’une certaine infantilisation qui est donc, à leur sens, la cause de cette attitude. Un seul dentiste (installé dans un quartier populaire de Paris) nous a précisé qu’à son avis, le problème se situait ailleurs. Il a estimé que cette attitude - qu’il s’est de plus gardé de généraliser - était plus due à l’origine sociale des bénéficiaires de la CMU : du fait de la précarité financière et sociale dont ils sont victimes, ils ne peuvent pas avoir les mêmes priorités, et se faire la même idée des soins qu’un patient aisé financièrement. Et selon lui, se poser cette question dans ces termes peut trop facilement basculer vers un débat qui ne ferait que stigmatiser les populations. Nous estimons nécessaire de remarquer dans cet ordre d’idée que trois des dentistes contactés ont suggéré que la CMU était une aberration, puisque « les bénéficiaires possédaient téléphones portables, survêtements à 900 francs et baskets à 2000 francs ».

3. Une « solution » : l’information et la formation des bénéficiaires. La toute première remarque dont nous ont fait part les praticiens est donc celle de l’attitude à leur sens peu respectueuse des bénéficiaires des CMU et AME et du manque de reconnaissance du travail du chirurgien-dentiste. Un des dentistes a relativisé cette idée (voir ci-dessus), mais choisissons tout de même de la présenter ici puisque la plupart des dentistes en ont témoigné. Quand nous avons demandé aux praticiens que nous avons contactés quelles solutions ils proposeraient pour ce type de difficultés, la plupart a précisé qu’il fallait « donner une certaine conscience de la valeur pécuniaire » de leur travail, afin que les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME « se rendent compte de ce dont ils bénéficient ». Et dans cette perspective, ils ont suggéré deux voies : la suppression du tiers payant et l’information (voire la formation) des bénéficiaires.

PAGE 22 SUR 41

Nous ne saurions accepter la remise en question du tiers payant, tant elle nous semble essentielle à l’accès aux soins des plus démunis*. L’idée d’informer les bénéficiaires du coût réel de leurs soins nous paraît meilleure : elle pourrait consister dans l’envoi d’une facture (déjà acquittée) mentionnant à la fois le prix des soins dont ils ont bénéficié, un paragraphe explicatif de la solidarité dont témoigne la mise en place de la CMU (ou de l’AME) et de la dispense d’avance de frais, ainsi qu’un discours plus général sur la solidarité citoyenne. Cependant, nous estimons que cette proposition est ni la plus importante, ni même la plus sensée : elle risque à notre sens de trop vite verser - sous prétexte de lutte contre l’infantilisation - dans une certaine culpabilisation du bénéficiaire de la CMU ou de l’AME. Et ce serait clairement un écueil de poser la société comme « donneuse de leçons » alors qu’il est en fait simplement question de responsabilisation.

* Notons qu’au moment où nous rédigeons le rapport, un amendement supprimant la dispense d’avance de frais pour les bénéficiaires de l’AME a été votée. (proposé et accepté par l’Assemblée Nationale le jeudi 12 décembre, et par le Sénat le lundi 16 décembre). Le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier seront désormais à la charge des bénéficiaires de l’AME. Nous ne pouvons que nous demander comment les familles, qui vivent avec moins de 570 Euros par mois pourront-elles payer un acte médical (facturé au minimum 20 euros) alors qu’elles ne disposent que d’une vingtaine d’euros par jour ? Quel accueil les dentistes réserveront-ils aux plus démunis s’ils ne peuvent pas payer le montant du ticket modérateur (qui se chiffre à 30% de l’acte) ? Vu les résultats de notre enquête, nous ne doutons pas que les problèmes que les bénéficiaires de l’AME rencontraient dans l’accès aux soins soient accentués avec cet amendement.

PAGE 23 SUR 41

II. LES REMBOURSEMENTS : LE « DISPOSITIF CMU ». 1. Les démarches administratives. a. Les délais. Peu de dentistes ont évoqué la lenteur des remboursements de la part de la Sécurité Sociale. Deux praticiens se sont plaints des délais, mais l’ensemble des 11 autres s’est accordé pour dire qu’ils étaient remboursés sous environ deux semaines, ce qui leur semblait correct, ou finalement peu gênant. Selon eux, la lenteur de l’administration les freine le plus non pas lors des remboursements, mais lors des validations des devis qu’émettent les praticiens lorsqu’ils envisagent de poser une prothèse chez un bénéficiaire de la CMU. Ils doivent en effet établir un devis, que le patient envoie à sa caisse de Sécurité Sociale, et qui est retourné validé ou invalidé. Les frais d’envoi ne sont pas indemnisés et les délais peuvent imposer aux dentistes d’attendre plus de deux mois avant de pouvoir pratiquer leur acte.

b. Le fonctionnement et le retour de la Sécurité Sociale. Outre le problème de la lenteur et de la complexité des procédures administratives, les dentistes ont évoqué un autre problème : celui de la comptabilité de leur cabinet. Ainsi, lorsqu’ils se font rembourser, ils reçoivent une somme d’argent sans détail : la Sécurité Sociale ne leur indique ni pour quel acte ils ont été remboursés, ni à quel patient ces sommes correspondent. Cela rend plus difficile leur activité comptable, et un seul des dentistes (établi à Bordeaux) nous a même précisé : « c’est finalement inconvenant puisque cela m’interdit toute vérification ».

2. La rentabilité des cabinets. a. Les bénéfices sur les soins et sur les prothèses. Lors de la première partie de notre enquête (qui consistait en la prise des rendez-vous) il a souvent été demandé au bénéficiaire de la CMU ou de l’AME d’expliquer quel type d’acte le dentiste aurait à pratiquer (notamment, une distinction entre les soins et les prothèses était établie, avec la précision que le rendez-vous serait refusé si nous demandions un acte plus lourd qu’un soin).

PAGE 24 SUR 41

La seconde enquête (entretiens avec les dentistes) clarifie ce point. Ainsi les dentistes ont précisé que la plus grande partie de leurs bénéfices provient des prothèses (70% des bénéfices totaux de leur cabinet) et pour une petite partie des soins (30%). Alors que dans leur cabinet, les actes pratiqués sont pour 70 % des soins, contre 30 % des poses de prothèses. Donc, et les dentistes l’ont souligné eux mêmes, les cabinets vivent grâce aux soins prothétiques. Puisque, lorsque les praticiens sont conventionnés, les prix des soins sont fixés par la Sécurité Sociale, et, toujours selon eux, ne couvrent pas leurs frais de fonctionnement, ils doivent choisir d’augmenter les prix des poses de prothèses, dont les tarifs sont plus libres. Un des dentistes contactés, pour chiffrer ce constat, nous a précisé qu’une heure de travail dans son cabinet lui coûtait (s’il prenait en compte l’investissement du matériel, le salaire de son assistante et les frais de fonctionnement divers) environ 110 Euros (sans compter sa propre rémunération). Or s’il ne pratique que des soins durant cette heure, il ne reçoit qu’environ 40 Euros. Les prix qu’il fixe donc pour les prothèses sont le seul moyen pour lui de faire des bénéfices. C’est la raison pour laquelle ce même dentiste nous a déclaré : « Je prends le moins possible de patients CMU, puisque je ne peux pas rentrer dans mes frais si je leur pose des prothèses, et encore moins si ce ne sont que des soins ».

b. Les plafonds de remboursements. La plupart des dentistes contactés ont indiqué que le montant accordé aux bénéficiaires des CMU ou AME pour la mise en place de prothèses ne suffit pas à couvrir leur coût. Les dentistes ne peuvent pas dépasser les plafonds imposés par la loi et ne peuvent donc pas pratiquer les prix qu’ils appliquent à d’autres patients. Selon eux, ce système les pénalise, puisque, les remboursements étant trop faibles, ils ne font que très peu ou pas du tout de bénéfice lorsqu’ils posent des prothèses aux bénéficiaires de la CMU et de l’AME. Dans cet ordre d’idée, une dentiste s’est exclamée, quand nous évoquions avec elle ces problèmes : « Je ne peux quand même pas faire de l’humanitaire ! » Il est donc clair, et les dentistes l’ont souligné eux-mêmes, que les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME ne sont pas autant « rentables » que les autres patients, d’où la réticence et le refus des dentistes de les soigner. Soulignons tout de même que selon eux, cette absence de rentabilité ne saurait être palliée que par une baisse de la qualité de leur travail, ce que certains des praticiens refusant de soigner les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME ont déclaré ne pas pouvoir accepter.

PAGE 25 SUR 41

Deux praticiens (de Nice et de Montpellier) ont ajouté que l’Etat leur demandait finalement de travailler bénévolement, tant le taux de remboursement était faible par rapport à leur coût. Nous avons donc consulté les prix de prothésistes (cinq laboratoires différents, tous installés sur Paris ou sa proche banlieue), et constaté que des prothèses peuvent être achetées pour un coût tout à fait adapté aux « remboursements CMU ». Certes, nous concevons que les 380 Euros autorisés chaque année au bénéficiaire de la CMU sont déjà très en deçà des prix moyens pratiqués pour les prothèses des patients du Régime Général de la Sécurité Sociale, et permettent donc au praticien de dégager nettement moins de bénéfices. Il n’en demeure pas moins que les plafonds fixés par la « loi CMU » rémunèrent le praticien et ne l’enjoignent absolument pas de travailler bénévolement : des bénéfices sont engendrés, même s’ils sont plus faibles. Précisons que la qualité des prothèses moins onéreuses doit nécessairement être moindre, mais la totalité des prothésistes que nous avons interrogés a confirmé qu'elle « restait plus qu’acceptable ».

3. Une « solution » : action sur le circuit de la dentisterie. Nous n’estimons pas utile ici de reprendre les difficultés administratives (notamment en terme de délais ou de constitution de lourds dossiers) dont nous ont fait part les praticiens, mais plutôt de souligner leurs remarques de fonds. Un des praticiens contactés nous a expliqué que le problème principal pourrait se résumer, à un souci de rentabilité pour les cabinets de dentistes. Même s’il est inacceptable que la recherche de rentabilité maximale conduise les praticiens à rejeter une catégorie de malades, il semble cependant légitime qu’ils tirent un revenu suffisant de leur activité professionnelle. L’idée est donc de calculer le véritable prix d’un acte quand il est pratiqué par un dentiste libéral, et faire que cette somme, réajustée sur le coût réel du cabinet (amortissement du matériel, coûts divers de fonctionnements et salaire du dentiste), soit payée au praticien. Il faudrait donc manifestement revaloriser le prix du soin (qu’il soit mieux rémunéré au praticien, et mieux remboursé au patient). Derrière cela se cache l’idée d’honorer la prévention pour diminuer le besoin de prothèses. En effet, déontologiquement, l’objectif du praticien devrait simplement être de ne pas avoir à faire de prothèse puisque son action devrait consister dans la préservation de la santé dentaire. Mais le système de la Sécurité Sociale et la rentabilité que visent les dentistes ont pourtant créé le système actuel qui, comme nous l’avons expliqué, pousse les praticiens à privilégier le secteur de la prothèse : celui-ci est le seul qui leur permette, lorsqu’ils sont conventionnés, de faire des bénéfices conséquents. PAGE 26 SUR 41

Il conviendrait alors de mettre en place un vrai suivi thérapeutique (et trouver le moyen de le rendre obligatoire) et de créer un système qui rende inévitable le dépistage et qui soit directement lié au remboursement des prothèses par la sécurité sociale : un patient qui se fait suivre et dépister correctement doit être mieux remboursé s’il vient à avoir besoin de prothèses que le patient qui n’a jamais mis en place de réel dépistage. Ainsi les patients bénéficiaires des AME, CMU ou bien du Régime Général de la Sécurité Sociale seraient suivis tôt par des dentistes qui mettraient avec eux en place un réel suivi thérapeutique individuel correctement rémunéré, avant même que des soins voire des prothèses soient nécessaires. Cela réduirait les besoins de prothèses, donc revaloriserait le soin et le dépistage : les cabinets satisferaient ainsi leur besoin de rentabilité, et les problèmes dentaires, correctement dépistés, pourraient coûter moins cher à la Sécurité Sociale. Dans cette perspective, le dépistage et la prévention, qui ne sont pas honorés actuellement, pourraient être repositionnés au centre du système de remboursements des soins dentaires. C’est donc une piste de travail sur l’amélioration du dispositif de remboursements qui suppose de repenser le système actuel, en le replaçant dans une perspective préventive. Il rétablirait une certaine égalité entre les patients capables de payer et ceux qui ne le peuvent pas puisqu’avoir suivi un dépistage conditionnerait le remboursements des prothèses. Cela suppose une revalorisation de ce dépistage qui doit, puisqu’il devient le principal acte du dentiste, lui permettre de faire vivre son cabinet. Ceci dit, nous ne pouvons que nous interroger sur la mise en pratique et sur le réalisme de cette politique de soins. Car nous ne devons pas négliger le fait qu’il s’agit de populations précarisées qui ne peuvent pas avoir les mêmes priorités que les personnes aux revenus moyens ou forts du fait précisément de leur détresse. Comment en effet les informer de ce système ? Comment les faire bénéficier d’une prévention alors qu’il est possible qu’ils arrivent en France avec une santé dentaire très précaire ? Comment, culturellement, faire comprendre à certaines populations qu’elles doivent agir préventivement sur leur santé dentaire si elles viennent de pays où, au mieux, les « dentistes » opèrent sur les marchés ? Comment parler de prévention à des personnes qui, du fait de l’extrême précarité dans laquelle ils sont, ne peuvent vivre « qu’au jour le jour », sans savoir si le lendemain ils auront un toit ou s’ils pourront même manger ? Si l’on s’appuie sur notre description de l’avis des dentistes pour élaborer des solutions pour l’accès aux soins dentaires des populations précaires, il faudra donc mieux préciser les tenants et aboutissants des mesures envisagées, et surtout, pour vérifier leur applicabilité, tenir précisément compte des populations dont on cherche à s’occuper.

PAGE 27 SUR 41

CONCLUSION.

Pour conclure nous pouvons souligner deux points : •

Tout d’abord il faut souligner que dans près de la moitié des cas, les dentistes ont refusé de soigner les bénéficiaires de la CMU et AME, alors qu’aucun n’a refusé de soigner la bénéficiaire du régime générale de la Sécurité Sociale. (sauf un seul, qui a précisé partir à la retraite prochainement et qui l’a orientée vers un de ses collègues). Parmi les refus, 60,4% ont été des refus méprisants accompagnés de commentaires tels que : «Je ne fais pas ça, moi », 27,2% ont été des refus avec un motif (souvent faux) et 11,8% a été des refus déguisés. Sur 230 dentistes contactés 101 ont donc refusé de soigner les bénéficiaires de la CMU et de l’AME,

•

Le deuxième point qu’il faut souligner est le résultat de notre description des témoignages et des propositions faits par les dentistes. Même si certaines de leurs propositions sont intéressantes (valorisation de la prévention, par exemple), la plupart des propositions dont ils nous ont faits part ne sont orientées que vers les pistes qui indiqueraient comment gagner plus d’argent (ou au moins comment en perdre le moins possible) et non pas comment faciliter l’accès aux soins des plus démunis…

Notre propos était de faire un état des lieux de la situation, tant du point de vue de l’accès aux soins lui-même que de celui des motivations des dentistes à ne pas respecter la loi. Puisque nous avons pu les évaluer, les difficultés d’accès aux soins dentaires pour les populations précaires devront donc manifestement être précisément analysées et de nouvelles pistes trouvées afin de pouvoir réellement les réduire. Notons que nous avons décidé, à l’issue de notre enquête, de rappeler quelques dentistes qui avaient accepté l’AME lors de notre testing téléphonique (avec la même méthodologie, c’est-à-dire les appels anonymes). Nous voulions essayer d’estimer la réaction des praticiens face à l’amendement du 12 décembre, qui devrait notamment supprimer la dispense d’avance des frais pour les bénéficiaires de l’AME. Parmi les 24 dentistes de Paris, Lyon et Marseille qui avaient accepté la bénéficiaire de l’AME en Novembre, 6 ont refusé de prendre une bénéficiaire de l’AME. Doit-on supposer que ces praticiens appliquent déjà cet amendement alors qu’il n’y a encore aucun décret d’application ?

PAGE 28 SUR 41

ANNEXES.

Tableaux D, D1, D2 et D3. Présentation globale des résultats statistiques de l’enquête.

Document 1. Fiches d’identité des personnes fictives utilisées lors de la prise des RV.

Document 2. Fiche - test utilisée lors de l’appel téléphonique.

Document 3. Panier de soins pour la CMU.

Document 4. Les prestations couvertes par l’AME.

Document 5. Indices CAO pour les villes dont les Centres Mission France de Médecins du Monde ont un fauteuil dentaire.

PAGE 29 SUR 41

PAGE 30 SUR 41

PAGE 31 SUR 41

PAGE 32 SUR 41

ANNEXE N°2. Identités fictives utilisées lors des appels téléphoniques. Bénéficiaire de l’AME. NOM : Jasminka Kjućanin. Née le 25 Mai 1972.

Hébergée par des amis. En cours de régularisation.

Adresse : 45, avenue Victor Hugo. Téléphone : 06.83.72.49.60.

En France depuis 4 ans. Originaire de Bulgarie.

Pas de n° de sécu : Amènera ses papiers lors du RV…

Une dent douloureuse de temps en temps.

Bénéficiaire de la CMU. NOM :Magda Pavlova. Née le 25 Mai 1972. Adresse : 26, rue Jules Ferry. Téléphone : 06.83.72.49.60. Pas de n° de sécu lors de la prise de RV: Amènera ses papiers lors du RV…

Ressources : RMI. Sans Profession.

Une dent douloureuse de temps en temps.

Bénéficiaire du Régime Général de la Sécurité Sociale. NOM : Anne de Rosières. Née le 28 Octobre 1972.

Profession : Professeur en Lycée.

Adresse : 13, rue Jean Jaurès. Téléphone : 06.13.08.22.27.

Nationalité : française.

N° de sécu : 2 72 10 34 014 087 55. Mutuelle : MGEN.

Une dent douloureuse de temps en temps.

PAGE 33 SUR 41

ANNEXE N°3. FICHE TEST. APPEL TELEPHONIQUE.

Sanela. Anne. Date :…………………….. .

Type de Test :

AME. (Nom :Jasminka Kljućanin). CMU. (Nom : Magda Pavolova). Sécu. Sociale. (Nom : Anne des Rosières.).

Heure :…………………………..

Dentiste testé : Nom : …………………………………………………………………………………. Ville : ……………………………………………………………………………….. . N° de tel : ……………………………………………………………………….. .

Réception de l’appel : Dentiste. Secrétaire.

RENDEZ-VOUS :

Accepté.

refusé.

Date de RV : …………………………………………. Délais : ……….. jours. Remarques sur l’accueil :…………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… RV Annulé :

le :……………………………..

Motif invoqué : …………………………………………………………….…… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Proposition de Réorientation : Oui. Non. Si oui, lieu : …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Commentaires du testeur :………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… CONTACT ULTERIEUR : DIFFICULTES RENCONTREES PAR LES DENTISTES.

Oui. Non. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PAGE 34 SUR 41

ANNEXE N°4. MONTANTS MAXIMAUX REMBOURSABLES DES FRAIS AFFERENTS AUX SOINS DENTAIRES PROTHETIQUES ET D’ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ET MONTANTS MAXIMAUX DES DEPASSEMENTS APPLICABLES AUX BENEFICIAIRES DE LA CMU. Nomenclature.

de 1 à 3 dents : 4 dents : 5 dents : 6 dents : 7 dents : 8 dents : 9 dents : 10 dents : 11 dents : 12 dents : 13 dents : 14 dents : Dent prothétique contre-plaquée sur plaque base en matière plastique, supplément : Plaque base métallique, supplément : Dent prothétique contre-plaquée ou massive soudée sur plaque métallique de base, supplément : Réparations de fractures sur la plaque, base matière plastique :

Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareils en matière plastique : er 1 élément : les suivants, sur le même appareil : Dents contre-plaquées ou massives, ou crochets soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil métallique. Par élément : Réparation de fractures de la plaque base métallique, non compris, s’il y a lieu, le remontage des dents sur matière plastique : Dents ou crochets remontés sur matière plastique après réparation de la plaque base métallique. Par élément :

TARIF de

PRIX MAXIMUMS.

remboursements.

Prothèses dentaires adjointes : 423 F soit 64.48 € 1100 F soit 167.69 € 493.5 F soit 75.23 € 2000 F soit 30.48 € 564 F soit 85.98 € 2000 F soit 30.48 € 634.5 F soit 96.72 € 2000 F soit 30.48 € 705 F soit 107.47 € 2500 F soit 381.12 € 775.5 F soit 118.22 € 2500 F soit 381.12 € 846 F soit 128.97 € 2500 F soit 381.12 € 916.5 F soit 139.72 € 2500 F soit 381.12 € 987 F soit 150.46 € 3000 F soit 457.34 € 1057.5 F soit 161.21 € 3000 F soit 457.34 € 3000 F soit 457.34 € 1128 F soit 171.96 € 1198.5 F soit 182.71 € 3500 F soit 533.57 € soit 21.49 €.

141 F

846 F

soit 128.97 €.

103.2 € 1506.5 F soit 299.66 € 1436 F soit 218.91 € 1365.5 F soit 208.16 € 1795 F soit 273.64 € 1724.5 F soit 262.89 € 1654 F soit 252.15 € 1583.5 F soit 241.40 € 2013 F soit 306.87 € 1942.5 F soit 296.13 € 1872 F soit 285.38 € 2301.5 F soit 350.86 € 677 F soit

soit 21.49 €.

141 F

1500 F

DEPASSEMENT maximum.

soit 228.67 €.

654 F

soit 99.70 €.

soit 32.24 €.

211.5 F

soit 32.24 €.

soit 21.49 €.

300 F

soit 45.73 €.

159 F

soit 21.49 €. 70.5 F soit 10.74 €

300 F

soit 45.73 €. 150 F soit 22.86 €

159 F

282 F

soit 42.99 €.

282 F

soit 42.99 €.

211.5 F

soit 32.24 €.

211.5 F

soit 32.24 €.

soit 6.44 €.

211.5 F

141 F

42.3 F

soit 6.44 €.

PAGE 35 SUR 41

42.3 F

soit 24.24 €.

soit 24.24 €. 79.5 F soit 12.12 €

Remplacement de facette ou dent à tube :

112.8 F

soit 17.19 €.

112.8 F

soit 17.19 €.

Prothèses dentaires conjointes : Couronne dentaire ajustée ou coulée métallique : Dépose des prothèses conjointes métalliques pour traitement radiothérapique des tumeurs faciales, obturation provisoire comprise par élément pilier :

705 F

soit 107.47 €.

253.8 F

soit 38.69 €.

Couronne à incrustation vestibulaire pour incisives, canines, premières prémolaires (seule est prise en charge la couronne métallique à facette céramique) :

705 F

soit 107.47 €.

Couronne dentaire céramo-métallique pour incisives, canines, premières prémolaires :

705 F

soit 107.47 €.

Dent à tenon ne faisant pas intervenir une technique de coulée :

493.5 F soit

1300 F

soit 198.18 €.

253.8 F

soit 38.69 €.

soit 239.34 €.

1570 F

75.23 €

2000 F soit

30.48 €

493.5 F soit

75.23 €

595 F

soit 90.70 €.

865 F

soit 131.86 €.

1295 F soit

197.42 € -

Orthopédie dento-faciale : Traitement des dysmorphoses, par période de six mois dans la limite de six périodes. sans multiattaches ; avec multiattaches* : Séance de surveillance (au maximum 2 par semestre) :

Contention après traitement orthodontique. ère 1 année : 2ème année :

Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine. forfait annuel, par année : en période d’attente :

1269 F 1269 F

soit 193.45 €. soit 193.45 €.

70.5 F soit

705 F

2820 F 846 F

2500 F

10.74 €

161.21 € soit 107.47 €.

1057.5 F soit

soit 429.90 €. soit 128.97 €.

soit 193.45 €. soit 381.12 €**.

1269 F

70.5 F soit

1231 F

soit 187.66 €.

10.74 €

161.21 €. soit 107.47 €.

soit 429.90 €. soit 128.97 €.

1057.5 F soit 705 F

2820 F 846 F

* intéressant en cours de traitement l’intégralité des arcades. ** Le prix est valable pour les 4 premiers semestres ; pour les 2 derniers semestres, le prix maximum est égal au tarif de remboursements, soit 1269 F ou 193.45 € par semestre.

Les trois tableaux décrivant le panier de soins de la CMU sont extraits du bulletin officiel « solidarité – santé » édité par le ministère de l’emploi et de la solidarité, n° 2000/4bis. PAGE 36 SUR 41

PAGE 37 SUR 41

ANNEXE N°5. Les prestations couvertes par l’AME.

Contenu du droit : L’aide Médicale Etat (AME) est une prestation d’aide sociale permettant la prise en charge des frais de santé des personnes ne pouvant pas bénéficier de l’assurance maladie (article L 251-1 du Code de l’action sociale et des familles). Il s’agit des étrangers en résidence « NON stable ou NON régulière », c’est-à-dire très majoritairement des sans papiers.

Quels soins sont pris en charge ? L’AME pour les soins de ville (anciennement appelée « à domicile ») prend en charge les frais médicaux : consultation médicale, frais pharmaceutiques, examens de laboratoire (y compris les frais relatifs aux actes d’investigation individuels), soins dentaires, optique et lunettes, IVG, les frais d’examens prénuptiaux, les frais de vaccinations obligatoires, les frais relatifs aux examens de dépistage organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables...

Mais : l’AME ne comprend pas les majorations prévues par la complémentaire CMU en matière de lunettes, de prothèses dentaires et autre dispositifs médicaux à usage individuel.

L’AME en établissement de santé (communément appelée « aide médicale hospitalière ») est une prise en charge limitée aux seuls actes effectués dans un établissement de santé (hôpitaux principalement), ainsi qu’à toutes les prescriptions y afférant (ordonnance), y compris suite à une consultation externe.

La prise en charge des prestations par l’aide médicale de l’Etat s’effectue, en toute hypothèse, dans la limite des tarifs de responsabilité des organismes d’assurance maladie, avec dispense d’avance des frais.

PAGE 38 SUR 41

ANNEXE N°6. Indices CAO pour certaines des villes testées (celles dont les CASO bénéficient d’un fauteuil dentaire).

Pour le référentiel des indices CAO, on estime que le niveau est : -

Très bon quand 0 < indice CAO < 1.1. Bon quand 1.2 < indice CAO < 2.6. Moyen quand 2.7 < indice CAO < 4.4. Mauvais quand 4.5 < indice CAO < 6.5. Très mauvais quand indice CAO > 6.5.

VILLES :

NOMBRE

DE CONSULTATIONS

DENTAIRES AU

CASO MDM.

INDICES CAO RECUEILLIS CASO.

Le Havre.

129

Nice.

2037

Marseille.

516

Strasbourg.

1042

Paris.

846

Rouen.

159

Bordeaux.

168

On rappelle que l’indice CAO (source : INSEE) en France en population générale était de :

12 en 1950, 7 en 1965, 2.1 en 1994, 1.9 en 2001.

PAGE 39 SUR 41

PAR LE

BIBLIOGRAPHIE.

•

Bulletin Officiel : Couverture Maladie Universelle, édité par le Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. n°2000 / 4bis. (2000).

•

Problèmes dentaires et précarité. Alice Beynet, Georges Menahem, édité par le CREDES. (2002).

•

Le refus de soins opposé par le praticien libéral aux bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle. Marc Lhéritier, article de la Revue Générale de Droit Médical, n° 7. (2002).

•

« Sans Papiers, mais Citoyens ! ». Edité par le Groupe d’Information et de Soutien des Immigrés, coll « Les Notes Pratiques ». (sept. 2001).

•

« L’accès aux soins des personnes en situation de précarité : accès aux médicaments, aux soins et prothèses dentaires, aux soins d’ophtalmologie et à l’optique ». Mémoire de Julie Lehair dans le cadre du DESS « Promotion de la santé et développement social : conduite de Projet » de l’Université de Nancy 1. (2001 – 2002).

•

Rapport d’Activité de la Coordination Mission France de Médecins du Monde. (2001).

•

Rapport l’Observatoire de l’Accès aux Soins de la Coordination Mission France de Médecins du Monde. (2001).

•

Nous avons également lu et étudié plusieurs documents informatifs sur les CMU, AME et précarité internes à Médecins du Monde.

PAGE 40 SUR 41

Sanela SOFTIĆ Anne FONTAINE.

Ce rapport a été réalisé dans le cadre du stage obligatoire d’études du

Diplôme d’Etudes Supérieures Spécialisées « Assistance humanitaire, développement et gestion des ONG »

de l’Université de Paris 12.

PAGE 41 SUR 41

Tableau D1 : Détail des arrondissements choisis pour la ville de Paris. Ville

8ème.

11ème.

12ème.

13ème.

14ème. Paris 15ème.

16ème.

18ème.

19ème.

20ème.

Total

Type de couverture

Nombre d'appels

CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal Toutes couvertures

5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 10 50 50 100 100 200

NB de RV Nb de RV Pourcentage refusés de refus. acceptés

1 2 3 9 2 1 3 10 2 1 3 10 3 1 4 10 2 1 3 10 3 1 4 10 0 2 2 10 4 2 6 10 3 1 4 10 4 2 6 10 24 14 38 99 137

4 3 7 1 3 4 7 0 3 4 7 0 2 4 6 0 3 4 7 0 2 4 6 0 5 3 8 0 1 3 4 0 2 4 6 0 1 3 4 0 26 36 62 1 63

Délais moyens

4 4 4 10 7,5 7 7,25 4,5 3 17 10 4,8 7 5 6 6 33,5 2 17,75 9,2 4,3 1 2,6 4,5 19,5 19,5 8,8 5 5 5 7,1 7 7 7 6,5 6,5 5,5 6 5,3 6,64 7,3 6,97 6,68 6,82

4 4,3 7,2 6 10 3,3 6 7,5 17,7 18,6 2,6 3,5 19,5 9 5 5,3 7 6 6 5 6,87 6,85 6,86

80% 60% 70% 10% 60% 80% 70% 0% 60% 80% 70% 0% 40% 80% 60% 0% 60% 80% 70% 0% 40% 80% 60% 0% 100% 60% 80% 0% 20% 60% 40% 0% 40% 80% 60% 0% 20% 60% 40% 0% 52% 72% 62% 1% 46,0%

comparés.

Tableau D2 : Détail des arrondissements choisis pour la ville de Marseille. Ville

Type de couverture

CMU Zone dite AME "populaire". CMU et AME Sécu. Régime normal CMU Zone dite AME Marseille "huppée". CMU et AME Sécu. Régime normal CMU Zone dite AME "sensible". CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME Total CMU et AME Sécu. Régime normal Toutes couvertures

Nombre RV RV d'appels acceptés refusés 5 2 3 5 3 2 10 5 5 10 10 0 5 2 3 5 2 3 10 4 6 10 10 0 5 4 1 5 1 4 10 4 6 10 10 0 15 8 7 15 6 9 30 14 16 30 30 0 60 44 16

Pourcentage de refus.

60% 40% 50% 0% 60% 60% 60% 0% 20% 80% 60% 0% 46% 60% 53% 0% 26%

Délais moyens 2 4,3 3,1 2,2 3,6 4 3,8 6,6 13 8 10,5 18,9 6,2 5,43 5,8 9,23 7,51

Délais moyens comparés.

3,1 2,8 3,8 11 10,5 5,4 5,8 6,4 -

Tableau D3 : Détail des arrondissements choisis pour la ville de Lyon. Ville Zone dite "populaire" Lyon Zone dite "huppée".

Total

Type de couverture CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal CMU AME CMU et AME Sécu. Régime normal Toutes couvertures

Nombre RV RV d'appels acceptés refusés 5 3 2 5 3 2 10 6 4 10 10 0 5 2 3 5 3 2 10 5 5 10 10 0 10 5 5 10 6 4 20 11 9 20 20 0 40 31 9

Pourcentage de refus.

40% 40% 40% 0% 60% 40% 50% 0% 50% 40% 45% 0% 22,5%

Délais moyens 2,6 9,6 6,1 4,7 2,3 8,5 5,4 5,6 2,45 9,05 5,75 5,15 5,45

Pour la ville de Marseille : - La zone dite "populaire" correspond aux 1er, 3ème, 5ème et 7ème arrondissements. - La zone dite "huppée" correspond aux 8ème et 9ème arrondissements. - La zone dite "sensible" correspond aux 13ème, 14ème, 15ème et 16ème arrondissements. Pour la ville de Lyon : - La zone dite "populaire" correspond aux 1er, 4ème, 5ème, 6ème et 9ème arrondissements. - La zone dite "huppée" correspond aux 2ème et 3ème arrondissements.

Délais moyens comparés.

6,1 2,8 5,4 6,2 5,75 4,5 -