Observatoire
de l’accès aux droits et aux soins
de la mission France SYNTHèse 2013
soigner & témoigner
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© Olivier Borson
© Sarah Alcalay
© Régis Dondain
INTRODUCTION Ô
Aujourd’hui, la pauvreté concerne plus de 3 millions de personnes en France, soit 14,3 %
de la population1. Depuis 2008, la part des personnes en situation de précarité ne cesse d’augmenter et les inégalités sociales de santé de s’accentuer. Dans ces conditions, les programmes de Médecins du Monde (MdM) ne désemplissent pas. En 2013, 29 960 personnes se sont rendues dans les Centres d’accueil de soins et d’orientation (Caso) et plus de 30 000 contacts auprès des publics en situation de grande précarité (personnes vivant à la rue, en squat ou dans des bidonvilles, personnes se prostituant, usagers de drogues, migrants en transit…) ont été réalisés dans le cadre des actions mobiles envers les plus exclus. Dans la grande majorité des cas, les personnes rencontrées cumulent difficultés financières et conditions de logement précaires : 97 % des personnes rencontrées dans les Caso vivent sous le seuil de pauvreté, plus d’un tiers vivent en squat, bidonvilles ou sont sans domicile fixe et 80 % des foyers sont en situation d’insécurité alimentaire pour raison financière. Bénéficier d’une couverture maladie est ainsi déterminant pour les populations vulnérables. Mais pour de multiples raisons (méconnaissance des droits, complexité des dispositifs, barrière linguistique…), elles accèdent difficilement au système de soins. MdM, ainsi que d’autres associations, dénoncent la complexité administrative à laquelle viennent s’ajouter fréquemment des pratiques abusives (refus d’adresse déclarative, demandes de pièces justificatives non obligatoires…) ou des dysfonctionnements des administrations qui découragent les demandeurs et qui génèrent un retard, voire un renoncement à une prise en charge médicale, menaçant directement leur état de santé : plus d’un tiers des personnes (36 %) présentent un retard de recours aux soins et 20 % ont même renoncé à se soigner au cours des douze derniers mois.
Ces indicateurs témoignent des difficultés d’accès aux soins des populations en situation de précarité. Par ailleurs, les seuils imposés pour pouvoir bénéficier de la CMUc, par exemple, bien qu’augmentés sensiblement en juin 2013, excluent encore un grand nombre de personnes qui vivent pourtant sous le seuil de pauvreté2. En 2013, les étrangers en situation précaire, qui représentent la grande majorité des patients accueillis par MdM, font toujours face aux stratégies d’une politique migratoire particulièrement répressive qui vise à les dissuader de rester sur le territoire français, quitte à mettre en danger leur vie ou à stigmatiser certaines communautés. Ainsi, les migrants en situation de transit sur le littoral du Nord-Pas-de-Calais, les populations en situation irrégulière à Mayotte ou encore les Roms migrants précaires subissent de très fortes pressions ; ce climat d’insécurité permanent aggravant leurs conditions de vie et les éloignant du système de soins. L’année 2013 est marquée également par une augmentation du nombre de mineurs isolés. Ces jeunes se trouvent bien souvent dans une situation d’impasse face aux dysfonctionnements des services de l’État, en contradiction avec les principes de protection de l’enfance. Le plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, officiellement adopté en janvier 2013, marque la volonté du gouvernement de lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Cependant, l’impact concret de ces mesures tarde à se révéler et reste largement insuffisant.
(1) Insee, « Les revenus et le patrimoine des ménages », édition 2014, 136 pages. (2) Tel est le cas par exemple des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) qui n'ont pas accès à la CMUc.
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
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De manière générale, il y a nécessité à simplifier l’accès aux droits et aux soins. Des mesures telles que la fusion AME-CMU et le renforcement des Pass et des dispositifs de proximité doivent être envisagées. Elles doivent également être appliquées dans les territoires ultrapériphériques tels que Mayotte ou la Guyane. Concernant l’hébergement, le gouvernement s’est engagé, entre autres, à mettre fin aux plans saisonniers, ce qui reste encore un effet d’annonce sans traduction concrète dans certaines régions. MdM souligne l’urgence de mettre fin à la gestion au thermomètre et appelle de nouveau à la mise en place de solutions en nombre suffisant, adaptées à la diversité des besoins, avec en priorité un accompagnement vers du logement pérenne pour les personnes à la rue. Par ailleurs, depuis quelques années, la France voit resurgir des bidonvilles. Une réalité à laquelle la circulaire du 26 août 20123, relative à la prévention des démantèlements de campements illicites, n’a apporté jusqu’à présent que peu de réponses. Au contraire, l’année 2013 a été caractérisée par une nette recrudescence des expulsions sans solution de relogement, dont les conséquences en matière de santé ou encore de scolarisation des enfants peuvent être désastreuses. L’annonce, en février 2014, d’une politique de résorption des bidonvilles a été accueillie très favorablement par l’ensemble des acteurs concernés mais, à l’heure où nous rédigeons ce rapport, les associations s’interrogent sur les modalités de sa mise en œuvre et attendent les résultats des premières démarches pilotes. Enfin, dans le contexte particulièrement tendu autour de Calais et de l’accueil des migrants en transit, MdM et d’autres associations portent depuis plusieurs années le projet de Maisons du migrant ou de Maisons de transit4, qui permettraient aux exilés de passage d’avoir accès aux soins, à des informations sur leurs droits et sur la possibilité de les ouvrir dans des délais raisonnables, et de trouver une réponse à la couverture de leurs besoins fondamentaux. À l’heure où se discute également une réforme du droit d’asile, MdM et d’autres associations appellent à un renversement de logique, en passant d’une logique de contrôle et de dissuasion à une logique de protection des personnes, dans le respect du droit international et à l’exclusion de toute considération relative à la gestion de l’immigration. Dans le cadre de la réforme sur l’immigration, il est également nécessaire de restaurer la protection des étrangers gravement malades dans ses deux volets : non-expulsion du
territoire et droit au séjour des personnes lorsque le traitement nécessaire à leur pathologie n’est pas effectivement accessible dans leur pays d’origine, en revenant aux termes équilibrés de la rédaction de la loi de 1998. Enfin, depuis plus de vingt ans, MdM est engagé auprès des usagers de drogues et des personnes proposant des services sexuels tarifés dans une démarche de réduction des risques. Il s’agit d’intervenir avec et auprès d’eux, dans le but de leur proposer un accès à des services de santé innovants, adaptés à leurs besoins, tout en travaillant à faire évoluer leur statut social et légal. Le débat autour de l’usage des drogues en France, contraint pendant des années par une politique plus répressive que préventive, a empêché la mise en place de dispositifs adaptés à la prévention de la transmission des hépatites, en particulier de l’hépatite C. Pourtant, des réponses efficaces peuvent être apportées pour limiter l’épidémie d’hépatite C chez les usagers de drogues, notamment en autorisant l’ouver ture expérimentale de salles de consommation à moindres risques, en légalisant au plus vite l’utilisation de Test rapide d’orientation diagnostique (Trod) pour l’hépatite C et en intégrant dans le droit commun les pro gram mes d’éducation aux risques liés à l’injection (Erli), dont l’évaluation récente a mis en évidence des résultats très positifs sur les comportements des usagers. Les associations dénoncent également les prix prohibitifs des nouveaux traitements de l’hépatite C annoncés par les laboratoires, qui ne permettront pas de garantir l’accès à un traitement équitable à tous. Deux ans après l’élaboration du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, alors que la crise économique et sociale produit toujours de l’exclusion, et en amont des débats sur la future loi de santé publique, MdM rappelle que la solidarité doit être plus que jamais au cœur de nos politiques publiques. Les autorités doivent tout mettre en œuvre pour que la lutte contre les inégalités fasse écho à la réalité des besoins en assumant une politique sociale ambitieuse en faveur du respect des droits fondamentaux et pour un meilleur accès aux soins de tous.
(3) Circulaire interministérielle du 26/08/2012 relative à l’anticipation et à l’accompagnement des opérations d’évacuation des campements illicites. (4) Petites unités d’hébergement de 20 à 40 personnes réparties sur le territoire de la région Nord-Pas-de-Calais.
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
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LA MISSION FRANCE
ET SA DIVERSITÉ EN 2013 En 2013, la Mission France compte 70 programmes Ô menés dans 32 villes
ROYAUME-UNI
Dunkerque
Calais
Nord-Pasde-Calais
Rouen
BELGIQUE
Valenciennes
ALLEMAGNE LUX.
Saint-Denis
Le Havre
Metz
Normandie Colombes
Paris
Lorraine
Île-deFrance
Nancy
Strasbourg
Alsace FrancheComté
Pays de la Loire Angers
Besançon
Nantes Centres d'accueil de soins et d'orientation
SUISSE
Poitiers
Centre de soins pédiatriques
Rhônes-Alpes, Bourgogne, Auvergne
PoitouCharentes
Parrainage des enfants hospitalisés
Combrailles
Angoulême
Actions mobiles dans la rue, les bidonvilles, auprès des migrants...
Lyon ITALIE
Grenoble
Actions auprès des personnes se prostituant
Bordeaux
Actions auprès des usagers de drogues
Aquitaine
MidiPyrénées
Bayonne
LanguedocRoussillon
ProvenceAlpesCôte d’Azur
Nice
Toulouse Pau Montpellier
ESPAGNE
Aix-en-Provence Corse Marseille
Saint-Denis Mayotte La Réunion
Cayenne
Mamoudzou SURINA
Saint-Pierre
Guyane BRÉSIL
Ajaccio
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Les équipes de Médecins du Monde (MdM) interviennent en
gnement des étrangers gravement malades dans leurs démar-
France depuis 1986. À cette date, l’association ouvre, à
ches de demande de régularisation pour raisons médicales ont
Paris, un centre de soins gratuits pour les plus démunis avec
été mises en place en partenariat avec des associations œuvrant
la volonté de fermer le programme dans les six mois et
dans le domaine juridique.
d’alerter les pouvoirs publics sur la situation des populations en situation de précarité et/ou d’exclusion. Près de trente ans plus tard, malgré la mise en place de nombreux dispositifs publics pour les populations précaires, les obstacles à l’accès aux droits et aux soins perdurent et
Ô Le centre de soins pédiatriques 2013
ont incité MdM à développer des programmes nationaux
1 276 bénéficiaires
sous la forme de centres de santé (Caso) mais également
2 060 consultations médicales
d’actions mobiles de proximité. Ces programmes sont portés par des salariés et près de 2 000 bénévoles.
En 2009, un centre de soins pédiatriques a ouvert à Mayotte dans un quartier de la commune de Koungou. Il dispense
Les Centres d’accueil, de soins Ô et d’orientation
des consultations médicales et sociales. Les informations recueillies lors de ces consultations permettent à MdM de témoigner des obstacles à l’accès aux soins spécifiques à ce territoire. Depuis mars 2010, des consultations médicales
2013
sont réalisées sur d’autres sites grâce à la mise en place
29 960 bénéficiaires
d’une clinique mobile.
40 547 consultations médicales 3 685 consultations dentaires
Ô Les actions de proximité
14 000 consultations sociales Au nombre de 20, les Caso assurent un accès aux soins
2013
pour les personnes vulnérables exclues du système de santé
30 000 avec des personnes se prostituant
français. Ce sont des structures « à bas seuil d’exigence »
18 000 avec des personnes non ou mal logées
qui accueillent le public sans condition et hors rendez-vous.
10 000 avec des personnes dans des bidonvilles
Nombre de contacts1 :
Les patients sont reçus par des équipes pluridisciplinaires
3 300 avec des migrants en transit
qui proposent des prises en charge adaptées, les accompa-
4 000 avec des gens du voyage
gnent dans leurs démarches d’accès aux structures de droit
13 000 avec des usagers de drogues
commun, assurent les orientations nécessaires. En plus des consultations de médecine générale proposées
Ces missions de proximité traduisent la volonté de MdM
par l’ensemble des Caso, certains centres dispensent éga-
d’aller vers des personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas
lement des consultations de spécialistes (gynécologie, der-
faire la démarche de venir elles-mêmes dans des structures
matologie, cardiologie, ophtalmologie, soins dentaires...), des
fixes. Elles s’adressent en particulier aux personnes à la rue,
consultations paramédicales (kinésithérapie, soins infir-
en squats ou bidonvilles, aux migrants en transit, aux usa-
miers…), avec des psychologues ou des psychiatres et des
gers de drogues et aux personnes proposant des services
entretiens avec des travailleurs sociaux. Certains Caso réali-
sexuels tarifés.
sent également des actions de prévention individuelles ou
Aller vers les sans-domicile et les mal-logés : MdM assure
collectives pour lutter contre le VIH, les hépatites, les infec-
des consultations médico-sociales dans la rue, dans les centres
tions sexuellement transmissibles (IST) et la tuberculose.
d’hébergement d’urgence, et en partenariat avec d’autres
Dans quelques Caso, des actions spécifiques d’accompa-
associations. À partir de sa mobilisation sur le terrain, l’asso-
(1) Il s’agit du nombre total de personnes rencontrées au cours des sorties, certaines personnes ayant pu être vues plusieurs fois au cours de l’année.
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
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ciation témoigne des conséquences néfastes sur la santé du non ou mal-logement : épuisement, stress, mauvaise alimenta-
Programme de parrainage Ô pour des enfants hospitalisés
tion, difficultés face à l’hygiène, difficultés d’observance des traitements médicamenteux, problèmes d’addiction ou de santé mentale… Par ailleurs, MdM assure, auprès des populations
2013 145 parrainages
vivant dans des bidonvilles, une veille sanitaire (consultations médicales, pédiatriques, vaccination, suivi périnatal…), oriente
De nombreux enfants, souvent de milieux défavorisés, venant
et/ou accompagne les familles pour une prise en charge dans
de France et du monde entier, sont régulièrement hospitalisés
le système de droit commun et entreprend des démarches
dans les établissements de la région parisienne pour des
auprès des communes pour tenter d’améliorer les conditions
pathologies qui ne peuvent être traitées près de chez eux.
d’hygiène sur les terrains.
Depuis 1988, un programme de parrainage pour des enfants
Les actions de proximité auprès des usagers de produits
hospitalisés a été développé dans les hôpitaux d’Île-de-
psychoactifs ont pour objectif d’aller au-devant des personnes
France, de Guyane et de La Réunion. Le parrainage permet
pour leur permettre un accès à la prévention et aux soins, dans
d’aider les enfants isolés de leur famille à affronter la maladie
une perspective de réduction des risques liés à l’usage de
et les éventuels troubles dus aux carences affectives inhé-
drogues. En 2013, quatre missions Rave sont intervenues en
rentes à la séparation.
milieu festif et urbain (Bayonne, Méditerranée, Montpellier et Toulouse) et trois programmes ont été menés dans des squats 1 300 contacts. Ces programmes disposent d’un pôle d’analyse
Un programme transversal Ô « Prévention du VIH, des hépatites,
de drogues avec le soutien de la mission transversale XBT.
des IST et de la tuberculose »
à Bayonne, Marseille et en Île-de-France ; soit au total plus de
Celle-ci vise à améliorer les connaissances sur la nature des produits psychoactifs consommés sur les lieux d’usage. Les
2013
produits sont analysés sur place (événements festifs et squats
18 programmes impliqués 28 000 personnes concernées
parisiens) et en laboratoire. En 2013, 340 échantillons (toutes drogues confondues) ont été collectés, documentés et analysés par la mission. Par ailleurs, le programme d’éducation aux
MdM a mis en place un programme de prévention du VIH,
risques liés à l’injection (Erli) basé en Île-de-France totalise une
des hépatites, des IST et de la tuberculose afin de renforcer
file active de 120 personnes. Son objectif est de réduire la
la prévention, d’améliorer l’accès aux dépistages et de faci-
morbidité et la mortalité liées à la consommation de drogues
liter l’accès aux soins des personnes accueillies sur les
par voie intraveineuse en proposant une approche éducative
programmes. Les objectifs spécifiques sont : délivrer des
individuelle lors de séances où l’usager s’injecte son produit
messages de prévention, en les adaptant à la population
habituel sur la base d’un protocole explicite.
reçue à MdM ; inciter les patients à se faire dépister, afin de
Enfin, depuis 1999, MdM intervient auprès des personnes
faciliter une prise en charge précoce et leur faciliter l’accès
proposant des services sexuels tarifés dans cinq villes de
aux soins ; témoigner de la situation des personnes précaires
France (Montpellier, Nantes, Paris, Poitiers et Rouen). Ces
au regard de ces pathologies.
programmes assurent des tournées nocturnes et/ou diurnes sur les lieux de prostitution afin de mettre à disposition du matériel de prévention et d’offrir un espace d’écoute et d’information sur les risques liés à l’activité et aux IST et sur les droits des personnes. Deux équipes proposent également des permanences en lieu fixe afin d’effectuer un suivi plus individuel.
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
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© Coralie Couetil
© Régis Dondain
© Véronique Burger / Phanie
SYNTHÈSE Ô
En 2013, les 20 Caso de Médecins du Monde ont reçu près de 30 000 personnes et
réalisé 40 547 consultations médicales, 3 685 consultations dentaires et 14 278 consultations sociales. Par ailleurs, plus de 30 000 contacts1 ont été réalisés dans le cadre d’actions mobiles envers les plus exclus (personnes vivant à la rue, en squat ou en bidonvilles, personnes se prostituant, usagers de drogues, migrants en transit…). Si le motif de contact avec l’association reste pour une large part des personnes la demande de soins (84 %), le besoin d’accompagnement social est également très présent (22 %).
ACTIVITÉS DES CASO ET POPULATIONS REÇUES
n Un isolement familial important et des conditions de vie dégradées…
Qui sont les personnes rencontrées dans les Caso ?
Seulement un quart des personnes reçues dans les Caso en 2013 ont déclaré vivre en couple. Lorsqu’elles ont des enfants, la plupart des personnes (60,1 %) sont séparées
La file active des Caso est jeune (moyenne d’âge 33,3 ans)
d’au moins l’un d’entre eux.
et composée à 62 % d’hommes. Elle se caractérise par une
Les personnes rencontrées connaissent pour la quasi-totalité
grande diversité des nationalités (146 nationalités différentes
d’entre elles d’importantes difficultés de logement : seules
en 2013). Ainsi, plus de 95 % des personnes reçues sont des
8 % disposent d’un logement personnel lorsqu’elles se pré-
ressortissants étrangers, principalement originaires d’Afrique
sentent la première fois au Caso, 59,3 % sont hébergées,
subsaharienne (27,4 % des patients), du Maghreb (26,5 %)
13,5 % vivent en squat ou dans un bidonville et, enfin, 19,1 %
et d’Union européenne (14,7 %). Plus d’un tiers (38 %) des
sont sans domicile fixe ou en hébergement d’urgence.
2
étrangers reçus sont des primo-arrivants et 34,4 % sont 3
On constate une augmentation de la part des personnes sans
concernés par une demande d’asile .
domicile fixe au cours de la dernière année, mettant en évidence
Près de 90 % des personnes reçues ne disposent d’aucune
une dégradation des conditions de vie et, encore et toujours,
couverture maladie lorsqu’elles sont accueillies pour la pre-
l’insuffisance des capacités d’hébergement… Les demandeurs
mière fois dans un Caso, alors que près des trois quarts
d’asile ne sont pas épargnés par ces difficultés dans la mesure
consultants pourraient théoriquement en bénéficier.
où seuls 3 sur 10 sont hébergés par un organisme ou une
(1) Il s’agit du nombre total de personnes rencontrées au cours des sorties, certaines personnes ayant pu être vues plusieurs fois au cours de l’année. (2) Les primo-arrivants désignent les personnes présentes en France depuis moins de trois mois. (3) Sont concernées par une demande d’asile les personnes qui ont ou qui souhaitent déposer une demande. Les demandeurs d’asile en cours de procédure représentent 7,5 % de l’ensemble des patients.
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
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© Benoît Guenot
association et 29 % sont à la rue. Chacun s’accordant à
Dans ces conditions, il est particulièrement difficile de dispo-
constater que le système de l’asile est aujourd’hui « à bout de
ser d’une alimentation suffisante, saine et équilibrée. Selon
souffle », les associations demandent une réforme de l’asile
une étude réalisée dans 7 Caso en 2014, 80 % des foyers
en profondeur dont l’objectif est la protection des réfugiés
fréquentant les Caso sont en situation d’insécurité alimentaire
pour permettre à la France de remédier aux graves et
pour raisons financières. La simplification des repas et les
nombreux dysfonctionnements de son système d’asile
restrictions alimentaires qui laissent place à la faim, voire à la
dans le respect des obligations internationales.
privation absolue de nourriture, se traduisent assez rapide-
L’année 2013 est marquée également par une augmentation
ment par un amaigrissement ; puis dans un deuxième temps
du nombre de mineurs isolés accueillis dans les Caso (leur
apparaissent à l’inverse des problèmes de surpoids, voire
nombre a été multiplié par 4, passant de 64 en 2011 à 263 en
d’obésité et des pathologies chroniques (diabète, maladies
2013). Cette hausse s’explique en partie par les difficultés
cardiovasculaires…) en raison d’une alimentation inadaptée.
accrues pour ces jeunes à obtenir une prise en charge par
Plus de 3 personnes sur 10 présentent au jour de l’enquête
les services dédiés. Faute de protection, ils sont forcés de se
une pathologie chronique ou aiguë en lien possible avec une
tourner vers les associations. Ces jeunes se trouvent bien
mauvaise alimentation.
souvent dans une situation d’impasse face aux dysfonction-
Face à ces constats il est urgent de développer des dispo-
nements des services de l’État ; situation qui peut avoir des
sitifs d’aide alimentaire adaptés et ouverts tout au long
répercussions dramatiques sur leur devenir, en contradiction
de l’année afin de permettre aux populations précaires
avec les principes de protection de l’enfance.
d’accéder à une alimentation saine et équilibrée ; d’agir
MdM souligne l’urgence de mettre fin à la gestion au
sur les déterminants sous-jacents de la malnutrition
thermomètre et appelle de nouveau à la mise en place
(accès au logement, aide financière…) et de mener des
de solutions d’accueil et d’hébergement en nombre suf-
actions de prévention et de promotion de la santé
fisant, adaptées à la diversité des besoins de tous les pu-
ciblées auprès de ces populations.
blics en situation de précarité et/ou d’exclusion, avec une priorité à l’accompagnement vers du logement pérenne.
n Une très grande précarité financière et des difficultés
Quels sont les problèmes de santé rencontrés par les patients ?
d’accès à l’alimentation particulièrement importantes En 2013, moins d’un quart des personnes accueillies exercent
n Des pathologies chroniques pour
une activité professionnelle, que celle-ci soit déclarée ou non,
près de 6 patients sur 10
et seules 10 % ont indiqué percevoir des ressources officielles.
Les pathologies les plus fréquentes parmi les personnes con-
En conséquence, la situation financière de la population fréquen-
sultant dans les Caso sont avant tout respiratoires (27 % des
tant les Caso est extrêmement précaire, avec 97 % des person-
patients), digestives (26 %), ostéoarticulaires (20 %) et der-
nes qui se retrouvent en deçà du seuil de pauvreté et parmi
matologiques (16 %). Force est de constater que près de
elles 27 % qui ne disposent d’aucunes ressources pour vivre.
6 patients sur 10 présentent une pathologie chronique, (né-
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
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cessitant un suivi ou un traitement dans 80 % des cas), mais
avec la durée de séjour en France, suggérant un phénomène
seuls 19 % étaient suivis pour leur affection avant de s’adres-
de rattrapage avec le temps, on constate par ailleurs que les
ser au Caso.
conditions de logement sont significativement associées à
Certaines pathologies peuvent devenir potentiellement graves
l’accès à la vaccination : ainsi, les enfants vivant dans des
en l’absence de prise en charge régulière et adaptée. Cela
logements précaires (squat, bidonvilles) ou sans logement ont
soulève la question des modalités de leur prise en
une plus faible probabilité d’être « à jour » de leurs vaccins
charge dans un contexte où la plupart des patients ne
que les autres enfants. Ce résultat met en évidence l’éloigne-
disposent d’aucune couverture maladie et vivent dans
ment du système de soins et de l’accès à la prévention pour
des conditions de précarité extrêmes.
ces personnes.
n Des besoins en santé mentale importants
n Un état bucco-dentaire particulièrement dégradé
Des troubles de santé mentale ont été repérés pour 11 % des
L’état bucco-dentaire des patients examinés en 2013 est
consultants des Caso en 2013. Les troubles anxieux ou les
particulièrement dégradé avec un nombre moyen de dents
syndromes dépressifs sont les plus fréquents. Ces troubles
cariées qui s’élève à 3,1 parmi les patients des Caso, contre
sont rarement isolés et s’inscrivent le plus souvent en toile de
1,2 en population générale. Les études indiquent que ce sont
fond d’autres problèmes de santé. On constate une majora-
les soins dentaires auxquels les adultes renoncent le plus4.
tion des troubles d’ordre psychologique pour les demandeurs
Bien souvent, le renoncement aux soins est d’autant plus fré-
d’asile et les personnes ayant déclaré être exposées à des
quent que l’état de santé est dégradé5. Or il est reconnu qu’à
situations de violences.
long terme l’absence de consultation dentaire et la mauvaise
La précarité sociale et administrative et la barrière de la
santé bucco-dentaire qui en découle peuvent avoir des
langue auxquelles sont confrontés les migrants précaires
répercussions graves sur l’état de santé général, physique
constituent des obstacles importants à une prise en charge
comme psychologique des personnes.
en santé mentale.
Pour ces populations, la prévention bucco-dentaire doit
Il convient d’offrir à ces populations des lieux spécifiques,
être intégrée dans une démarche de prévention globale.
accessibles à tous, avec ou sans couverture maladie, leur
Le dispositif des Pass dentaire, entre autres, doit être
permettant d’exprimer dans leur langue leurs souffrances.
renforcé pour permettre une meilleure prise en charge de
Pour cela, les différents dispositifs existants (Pass, EMPP,
ces publics.
CMP…) doivent être développés, renforcés et adaptés aux populations précaires et/ou migrantes.
n Le VIH et les hépatites : une nécessaire intensification des dépistages En 2013, plus des deux tiers des personnes reçues dans les
Quel accès à la prévention et aux dépistages pour les populations rencontrées ?
Caso ne connaissent pas leur statut sérologique vis-à-vis des hépatites B et C et du VIH. Ces résultats doivent inciter à proposer des dépistages de façon beaucoup plus systématique
n Une moindre couverture vaccinale
de ces maladies infectieuses et des IST.
La vaccination est l’un des fondements essentiels de la préven-
L’usage des Tests rapides d’orientation diagnostique (Trod)
tion en santé et doit être accessible à tous. Or les couvertures
du VIH et du VHC constitue, à ce titre, un outil complémen-
vaccinales des populations rencontrées dans les Caso ou lors
taire aux dépistages classiques et une nouvelle opportunité
des actions dans les bidonvilles, par exemple, restent très
de dépistage pour les personnes exclues du système
inférieures aux recommandations nationales fixées dans le Plan
classique de dépistage, de soins et d’information.
de santé publique – un tiers des mineurs ne sont pas à jour de leur vaccination – et mettent en évidence des besoins importants. Si l’on observe une amélioration des couvertures vaccinales
(4) Despres 2011 (5) Azogui-Lévy 2005
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
10
Quelles sont les difficultés d’accès aux droits et aux soins ?
est fortement associé à l’absence de couverture maladie. Ce résultat souligne le rôle décisif de l’assurance maladie et l’étendue de la couverture. Si la généralisation de l’accès à la
n La complexité du droit français et des dispositifs
complémentaire santé est au cœur de la stratégie nationale de
existants : premier obstacle à l’accès aux droits
santé présentée fin 2013, les associations rappellent la nécessité
Les patients sont confrontés à de nombreuses difficultés pour
de revaloriser le panier de soins de la CMUc (notamment sur
faire valoir leurs droits à une couverture maladie. Les obstacles
l’optique, les prothèses auditives et les soins dentaires) ainsi
rencontrés sont essentiellement liés à la complexité de la légis-
que les seuils d’attribution (au moins à la hauteur du seuil de
lation en vigueur, à laquelle s'ajoutent fréquemment des prati-
pauvreté). Elles réclament la fusion de l'AME dans le
ques abusives (refus d’adresse déclarative, demandes de pièces
dispositif CMU, pour un accès aux soins plus simple et
justificatives non obligatoires…) ou des dysfonctionnements des
moins stigmatisant, seule garantie d’une politique de santé
administrations. MdM, ainsi que d’autres associations, dénon-
publique efficace.
cent ces pratiques, qui découragent les demandeurs et qui
Mayotte fait une nouvelle fois figure d’exception dans ce pay-
génèrent un retard, voire un renoncement, à une prise en charge
sage, dans la mesure où, depuis 2005, un système spécifi-
médicale, menaçant directement leur état de santé.
que de Sécurité sociale a été mis en vigueur, sans CMU,
MdM demande une simplification de l’accès aux droits
CMUc ni AME, et disponible aux seuls Français et étrangers
et aux soins pour tous. Des mesures doivent également
en situation régulière. Ce système exclut un quart de la po-
être appliquées sur les territoires ultrapériphériques tels
pulation insulaire de toute protection maladie.
que Mayotte, Saint-Denis de La Réunion ou la Guyane.
n La barrière de la langue et la peur de se déplacer :
LES ACTIONS MOBILES VERS LES PLUS EXCLUS
obstacles supplémentaires pour les migrants en situation administrative précaire
Les actions de proximité s’adressent aux personnes qui ne
Pour les étrangers, la barrière de la langue, la peur de se
peuvent ou ne veulent pas faire la démarche de venir elles-
déplacer et la complexité du droit en matière d’immigration
mêmes dans des structures fixes telles que les personnes à
viennent s’ajouter à la complexité des démarches et multiplient
la rue, en squats ou dans des bidonvilles, les migrants en
les obstacles à l’ouverture des droits. Ce constat met en
transit, les usagers de drogues ou les personnes proposant
lumière l’impor tance de l’accompagnement et de la
des services sexuels tarifés. L’objectif est d’aller vers et de
médiation sanitaire et la nécessité de développer le recours
travailler avec les personnes concernées pour une meilleure
à l’inter prétariat professionnel au sein de toutes les
prise en compte de leurs difficultés et de leurs besoins.
structures intervenant dans le champ de la santé et de l’accès aux droits.
Des conditions qui génèrent un retard de recours aux soins pour un tiers des patients
La réduction des risques : proposer des solutions innovantes aux usagers de drogues Afin de limiter et de prévenir les problèmes de santé causés par la consommation de produits, MdM a mis en place plusieurs
En 2013, un retard de recours aux soins a été constaté pour
programmes auprès des usagers de drogues et milite pour que
36 % des consultants dans les Caso et 30 % des enfants ayant
les autorités publiques s’engagent dans des stratégies
consulté dans le centre pédiatrique de Mayotte. Par ailleurs,
d’intervention innovantes auprès de ces publics. En effet, la
plus d’un patient sur 5 a déclaré avoir renoncé à se soigner au
politique de réduction des risques liés à l’usage de drogues
cours des douze derniers mois en métropole comme à Mayotte
reste insuffisante en France au regard de l’épidémie
ou en Guyane. Ainsi, le renoncement aux soins reste particu-
d’hépatite C, qui continue de sévir alors que des réponses
lièrement fréquent et met en évidence les limites et dysfonction-
efficaces peuvent être proposées, telles que des actions
nements des dispositifs existants. Le renoncement aux soins
d’éducation aux risques liées à l’injection (Erli) ou la mise
Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
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en place de salle de consommation à moindres risques
Le lancement d’une mission nationale pour résorber les bi-
dont les bénéfices sur la morbidité associée au VIH et au
donvilles début 2014, dans le cadre de la lutte contre l’habitat
VHC ont été largement démontrés.
indigne, a été accueilli très favorablement et les associations demandent que des mesures concrètes soient mises en
Aller vers les sans-abri et les mal-logés
œuvre rapidement.
n De nombreuses personnes malades à la rue pour
Un contexte répressif et législatif qui éloigne les migrants précaires des structures de santé
lesquelles aucune solution de « mise à l’abri » n’aboutit En 2013, plus de 18 000 contacts avec des personnes à la rue ont été réalisés par les équipes. Une enquête menée au cours de l’hiver révèle que près d’un tiers (31 %) des person-
n Le cas des migrants en transit
nes sans abri souffrent d’un problème de santé. Les conditions
dans le Nord-Pas-de-Calais
de vie extrêmement précaires exposent ces populations à un
Depuis les années 1990, de nombreux migrants fuyants leur
fort risque de complications médicales et les urgences
pays affluent sur le littoral de la région Nord-Pas-de-Calais
hospitalières deviennent alors souvent le seul recours pour ces
dans le but de rejoindre l’Angleterre. Au cours de l’année
patients, alors qu’ils pourraient bénéficier du dispositif spécifique
2013, 3 970 contacts ont été effectués avec ces populations
des Lits haltes soins santé (LHSS), aujourd’hui saturé.
autour de Dunkerque et environ 1 800 à Calais.
Le développement des LHSS, des Lits d’accueil médi-
Ces personnes connaissent des conditions de vie particulière-
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calisés (LAM ) et une meilleure articulation entre tous les
ment difficiles et fortement préjudiciables à leur santé (promis-
dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux exis-
cuité, absence de point d’eau, aucune gestion de déchets…),
tants permettraient le désengorgement du dispositif.
aggravées par les pressions et harcèlements des forces de police qui précarisent des personnes déjà en situation de très
n L’année 2013 caractérisée par une recrudescence
grande vulnérabilité. Comme l’a recommandé récemment le
des expulsions sans solution de relogement
Haut-Commissariat pour les Réfugiés (HCR), la France doit
Dans le contexte de pénurie de logements, la France voit
assurer des conditions d’accueil dignes et rechercher
resurgir depuis quelques années des bidonvilles. Face à
activement tous les moyens qui peuvent fournir protection
cette réalité, MdM intervient auprès des Roms vivant dans
et sécurité aux personnes fuyant un conflit dans leur pays.
des bidonvilles afin de les accompagner dans leurs démarches d’accès effectif aux dispositifs de prévention et de soins
n Le cas des personnes proposant des
et de lutter contre leur stigmatisation. Plus de 10 000 con-
services sexuels tarifés
tacts ont été réalisés au cours de l’année.
Le contexte répressif français touche également les personnes
L’année 2013 a été caractérisée par une nette recrudescence
proposant des services sexuels tarifés. Ces personnes sont la
des expulsions sans solution de relogement. S’apparentant
plupart du temps dans des situations de grande précarité sociale
plus souvent à un recensement des populations plutôt qu’à
et vivent dans des logiques de survie au quotidien. Étant pour
un réel travail d’insertion (comme demandé dans le cadre de
la plupart ressortissantes étrangères, elles se heurtent aux
la circulaire du 26 août 2012 relative à la prévention des dé-
difficultés de tout migrant pour accéder aux droits et aux soins
mantèlements de campements illicites), les associations
en France. Par ailleurs, les débats actuels sur la proposition de
alertent sur les conséquences désastreuses de ces ex-
loi renforçant la lutte contre le système prostitutionnel en France
pulsions à répétition, en matière de santé ou encore de
viennent nuire aux personnes proposant des services sexuels
scolarisation des enfants, et dénoncent les discrimina-
tarifés et au travail des équipes sur le terrain. MdM s’oppose
tions et les lacunes du cadre juridique national dont sont
à la possible pénalisation des clients qui engendrerait des
victimes les Roms migrants en France. La destruction
conditions de vie, d’accès aux droits et aux soins des
continuelle et intensive des bidonvilles ne fait que rendre les
personnes proposant des services sexuels tarifés encore
difficultés des familles qui y vivent encore plus compliquées.
plus difficiles.
(6) Les LAM ont été mis en place comme relais des LHSS pour permettre aux personnes majeures atteintes de pathologies chroniques, en l’absence de domicile et d’impossibilité de prise en charge adaptée dans les structures de droit commun, de recevoir des soins médicaux et paramédicaux ainsi qu’un accompagnement social adaptés. Observatoire de l’accès aux droits et aux soins de la Mission France de Médecins du Monde - Synthèse 2013
Médecins du Monde Direction des missions France Observatoire de l’accès aux droits et aux soins 62, rue Marcadet – 75018 Tél : 01 44 92 16 01 Fax : 01 44 92 99 92 dmf@medecinsdumonde.net www.medecinsdumonde.org CONCEPTION GRAPHIQUE ET RéALISATION Christel Andrieu c.andrieu@orsmip.org CONCEPTION GRAPHIQUE couverture Aurore Voet aurore.voet@medecinsdumonde.net RELECTURE Thérèse Benoit theresebenoit@gmail.com PHOTO DE COUVERTURE © Régis Dondain IMPRESSION Imprimerie Payard 41, 43 rue Blazy 91260 Juvisy Sur orge Tél : 01 69 21 58 07 www.imprimerie-payard.fr publication Médecins du Monde octobre 2014
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