OBSERVATOIRE DE L’ACCÈS AUX SOINS - Rapport 2010 by Médecins du Monde

O ORS mip

OBSERVATOIRE DE L’ACCÈS AUX SOINS DE LA MISSION FRANCE

RAPPORT 2009 octobre 2010

L’Observatoire de l’accès aux soins a été créé par la mission

France de Médecins du Monde en 2000 pour témoigner des difficultés d’accès aux soins des personnes en situation de précarité.

C’est un outil essentiel de connaissance des populations

Ce travail de recueil de données et d’observation n’est

rencontrées par les équipes de Médecins du Monde permet-

rendu possible que grâce aux patients qui acceptent de

tant de faire le lien entre leurs conditions de vie, leur

répondre à nos questions et de décrire leur situation et

environnement, leurs droits et leurs problèmes de santé,

leurs parcours de vie, et que nous tenons remercions ici.

d’observer les discriminations dans l’accès aux soins, les dysfonctionnements des dispositifs, mais aussi les expériences positives. Il contribue à enrichir la connaissance des populations vulnérables en France, par ailleurs largement ignorées par les statistiques ofﬁcielles françaises de santé publique : les données portent sur un nombre important de

C’est aussi grâce à la mobilisation et au travail quotidien des acteurs de la mission France : accueillant(e)s, travailleurs sociaux, inﬁrmier(e)s, médecins et personnes chargées de la saisie informatique des données, que nous tenons également à remercier.

personnes sans domicile ﬁxe ou vivant avec un statut admi-

Nous remercions par ailleurs toutes les personnes de

nistratif précaire sur le territoire.

Médecins du Monde investies dans l’élaboration des

Il permet d’élaborer et d’argumenter des propositions au

outils de recueil de données.

regard de l’expertise de terrain, à partir desquelles Médecins

Et nous remercions particulièrement toute l’équipe de la

du Monde interpelle ou informe les acteurs politiques, insti-

Direction mission France.

tutionnels et professionnels de santé pour améliorer l’accès à la prévention et aux soins des populations vivant dans la précarité.

Ô RAPPORT ÉCRIT PAR :

Georges FAHET et Dr Françoise CAYLA - Observatoire

Réalisé pour la 7e année consécutive avec l’Observatoire

régional de la santé de Midi-Pyrénées ;

régional de la santé de Midi-Pyrénées (Orsmip), ce 10e rap-

Équipe de l’Observatoire de l’accès aux soins de la mission

port annuel est élaboré à partir :

France - Direction mission France - Médecins du Monde.

• des recueils médico-sociaux enregistrés en informatique des 21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) ; • des observations des acteurs de terrain et en particulier

Ô AVEC LA COLLABORATION :

du groupe de santé publique chargé du suivi de

des travailleurs sociaux sur les dispositifs d’accès aux soins

l’Observatoire de l’accès aux soins, des référents des

et les difﬁcultés existantes ;

actions faisant l’objet d’un développement spéciﬁque dans

• des témoignages recueillis auprès des patients ;

le rapport et de toute l’équipe de la Direction mission France

• des données recueillies par des actions mobiles de proxi-

de Médecins du Monde.

mité ; • du suivi des dispositifs législatifs et réglementaires concer-

AVEC LE SOUTIEN :

nant l’accès aux soins ;

de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction

• des rapports d’activité des programmes.

générale de la cohésion sociale (DGCS)

ISSN 1776–2510 Dépôt légal : octobre 2010

SOMMAIRE INTRODUCTION ..............................................................................................................................................................

RÉSUMÉ ............................................................................................................................................................................

2009 EN CHIFFRES .........................................................................................................................................................

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009 ................................................................................................

21 CENTRES D’ACCUEIL, DE SOINS ET D’ORIENTATION (CASO) ....................................................................................

82 ACTIONS MOBILES DE PROXIMITÉ.................................................................................................................................

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000 .......................................................................................................................................

L’ACTIVITÉ DES CASO DEPUIS 2000..................................................................................................................................

LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS..........................................................................................................................

LES CONDITIONS DE LOGEMENT......................................................................................................................................

LES SITUATIONS ADMINISTRATIVES..................................................................................................................................

L’ÉTAT DES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE...........................................................................................................

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ..................................................

PROFIL DÉMOGRAPHIQUE................................................................................................................................................. Sexe et âge ................................................................................................................................................................. Des origines diverses ................................................................................................................................................. La durée de résidence des patients étrangers .......................................................................................................

24 24 25 26

CONDITIONS DE VIE ET ENVIRONNEMENT SOCIAL ......................................................................................................... La situation familiale ................................................................................................................................................... Les conditions de logement ...................................................................................................................................... La mission Saturnisme de Médecins du Monde en banlieue parisienne....................................................... Activités pour gagner sa vie et ressources .............................................................................................................. La mission Gourbi, veille sanitaire sur le lieu de vie des travailleurs agricoles de Berre .............................. La situation administrative ......................................................................................................................................... La mission auprès des migrants en transit dans le Nord littoral .....................................................................

28 28 29 33 35 37 38 40

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ? ...................................

PAR QUI LES PERSONNES SONT-ELLES ORIENTÉES À MDM ET QUELS SONT LEURS MOTIFS DE VENUE ? ...........

PROBLÈMES DE SANTÉ REPÉRÉS .................................................................................................................................... Les consultations effectuées en 2009 ..................................................................................................................... Les motifs de recours et les résultats de consultation........................................................................................... Les problèmes de santé selon les durées prévisibles de prise en charge ..........................................................

46 47 48 53

PRÉVALENCES DE QUELQUES PATHOLOGIES À POTENTIEL DE GRAVITÉ ...................................................................

PRÉVENTION DU VIH, DES HÉPATITES, DES IST ET DE LA TUBERCULOSE ................................................................... Rappel des données épidémiologiques dans la population générale ................................................................. La prévalence de la tuberculose parmi les patients dépistés ............................................................................... La prévalence du VIH et des hépatites parmi les patients dépistés ....................................................................

57 58 59 59

Le rôle central des partenariats avec les centres de dépistage anonyme et gratuit / centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles ............................... Ô De nouvelles stratégies de dépistage : les tests VIH à résultat rapide (TDR) au Caso de Cayenne .......... Ô L’action de Médecins du Monde auprès des personnes se prostituant........................................................

60 61 61

LES PATHOLOGIES ET SOUFFRANCES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES ...................................................... Expérience du Caso de Nantes à travers les consultations psychologiques transculturelles .....................

67 69

Ô Ô Ô

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

LES VIOLENCES SUBIES.....................................................................................................................................................

PÉRINATALITÉ, PROFIL DES FEMMES ENCEINTES RENCONTRÉES ............................................................................... Accompagnement des femmes enceintes à Bordeaux ...................................................................................

77 81

LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE ............................................................................................................................................

TRAITEMENTS PRESCRITS ET ORIENTATIONS À L’ISSUE DES CONSULTATIONS.......................................................... Traitements prescrits .................................................................................................................................................. Orientations à l’issue des consultations ..................................................................................................................

87 87 88

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?.............................................

LES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE ....................................................................................................................... Les droits théoriques à la couverture maladie ........................................................................................................ Les droits effectifs à la couverture maladie .............................................................................................................

90 90 91

LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS............................................................................................... Les principaux obstacles mentionnés par les patients .......................................................................................... La domiciliation : des obstacles importants restent à lever .................................................................................. La barrière linguistique représente un véritable frein à la prise en charge ........................................................... Les effets de seuil sont radicaux et sans appel ...................................................................................................... Complexité grandissante de l’accès aux droits pour les étrangers ..................................................................... Le désengagement de l’instruction des renouvellements AME au Caso de Nice ........................................ La peur des arrestations éloigne les personnes des structures de santé ou du recours aux soins ................ Les refus de soins sont toujours une réalité ............................................................................................................ État des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent ............................................... Le fonds « soins urgents et vitaux » reste trop souvent méconnu .......................................................................

93 93 94 96 99 100 102 103 105 106 108

CONSÉQUENCE DE CES OBSTACLES : UN RETARD DE RECOURS AUX SOINS EN NETTE AUGMENTATION ............. 112 LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS ET LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS SELON LE NIVEAU DE COUVERTURE MALADIE................................................................................................................ 114

FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS ............................................................................................... 119 LES MINEURS ...................................................................................................................................................................... 120 L’accès aux soins des enfants à Mayotte .......................................................................................................... 126

LES PERSONNES SANS DOMICILE FIXE ........................................................................................................................... 129 Les programmes mobiles de Médecins du Monde auprès des sans-domicile ............................................ 133 Equipe mobile de santé mentale communautaire à Marseille ......................................................................... 134

Ô Ô

LES DEMANDEURS D’ASILE ......................................................................................................................................... 138 Ô Consultation d’accueil sanitaire et d’orientation auprès des familles demandeuses d’asile à Paris .......... 143 LES PERSONNES EN SITUATION IRRÉGULIÈRE ..................................................................................................... 145 Ô Le droit au séjour pour raisons médicales ......................................................................................................... 148 LES RROMS ...................................................................................................................................................................... 150 CONCLUSION ................................................................................................................................................ 155 ANNEXES ....................................................................................................................................................... 159 ANNEXE 1 : MÉTHODOLOGIE DE RECUEIL DE DONNÉES ET D’ANALYSE...................................................................... 160 ANNEXE 2 : DOSSIERS SOCIAL, MÉDICAL ET DENTAIRE DES CASO EN 2009 ............................................................... 165 ANNEXE 3 : TAUX DE RÉPONSES AUX QUESTIONS POSÉES DANS LE RECUEIL DE DONNÉES DES CASO ............... 175 ANNEXE 4 : LES 153 NATIONALITÉS RENCONTRÉES DANS LES CASO EN 2009........................................................... 179 ANNEXE 5 : DONNÉES SOCIALES ET MÉDICALES PAR CASO......................................................................................... 180

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

INTRODUCTION

INTRODUCTION La volonté politique du gouvernement français de précariser les personnes Ô vulnérables, en les désignant comme des boucs émissaires, s’est clairement affirmée cette année : stigmatisation, restriction des droits, démantèlement des lieux de vie, destruction du matériel de survie délivré par les acteurs associatifs, expulsions intensifiées du territoire. Ces politiques répressives, qui vont à l’encontre du respect des droits humains, impactent l’état de santé des populations visées et participent à la mise en danger physique et psychologique des personnes. Tel est le constat amer des équipes de Médecins du Monde, travaillant au quotidien, dans 29 villes, dans le cadre de 104 programmes de santé menés auprès des plus démunis, qu’il s’agisse des personnes vivant à la rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des étrangers vivant avec un statut administratif précaire, des demandeurs d’asile, des sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues…

Les politiques de sécurité et d’immigration actuellement menées en France non seulement mettent à mal les démarches de santé publique et les politiques de prévention, mais rendent difﬁcile le travail des acteurs de santé. Le climat instauré entraîne l’éloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins, avec pour effets des ruptures de soins et la relégation accrue des populations dans des lieux retirés et parfois cachés. Sous prétexte de lutter contre la fraude, reconnue marginale, l’accès aux droits à une couverture maladie est remis en question. L’offre de soins reste par ailleurs inégale, le dispositif des permanences d’accès aux soins de santé dans les hôpitaux est toujours incomplet et seulement partiellement fonctionnel. Les inégalités sociales de santé s’aggravent. Les centres de Médecins du Monde ne désemplissent pas. L’année 2009 a été marquée par l’augmentation signiﬁcative de la fréquentation des personnes vivant à la rue, parfois des familles entières, de l’augmentation de la fréquentation des demandeurs d’asile, et, fait particulièrement préoccu-

pant, de l’augmentation de la fréquentation des mineurs. Alors qu’ils devraient tous être protégés en vertu de la convention de l’Organisation des Nations unies, dont la France vient de fêter les 20 ans de la ratification, les enfants pris en charge par Médecins du Monde vivent dans des conditions particulièrement précaires, n’ont pas accès à la vaccination ni même à une simple couverture maladie. De fait, les enfants, loin d’être épargnés malgré leur plus forte vulnérabilité, sont exposés aux mêmes difficultés que leurs parents. Les plus démunis et leurs enfants représentent-ils aujourd’hui une telle menace pour les valeurs et la stabilité de la société française au point qu’il faille prendre des mesures sécuritaires aux effets collatéraux sur la santé des personnes aussi disproportionnées ? Dans ce contexte difficile, ce 10e rapport annuel de l’Observatoire de Médecins du Monde vient montrer qu’il est urgent de prendre conscience que les mesures sécuritaires prises à l’encontre des plus vulnérables ont un impact direct sur leur état de santé.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

RÉSUMÉ

RÉSUMÉ En 2009, la mission France de Médecins du Monde est présente dans Ô 29 villes au travers de 104 programmes (21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso), 82 actions mobiles de proximité et 1 centre de soins pour enfants à Mayotte), à partir desquels l’association témoigne des conditions de vie et des difficultés d’accès aux droits et aux soins des personnes les plus vulnérables, qu’il s’agisse des personnes vivant à la rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des étrangers vivant avec un statut administratif précaire sur le territoire, des demandeurs d’asile, des sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues... Les principaux constats énoncés dans le rapport annuel de l’Observatoire sont issus du recueil de données commun organisé dans les centres, mais une grande partie d’entre eux est corroborée par les données recueillies par les actions mobiles. Les 21 Caso ont accueilli, en 2009, 25 863 personnes différentes lors de 56 173 passages et effectué 40 341 consultations médicales et dentaires. 62 % des patients n’ont vu le médecin qu’une seule fois. Les personnes ne reviennent pas toujours au centre pour consulter un médecin, mais pour rencontrer le travailleur social, le plus souvent pour des questions liées à la couverture maladie. Par ailleurs, plus de 9 500 actes ou consultations ont été pratiqués par d’autres professionnels de santé (infirmiers, psychologues...). La tendance à l’augmentation des consultations médicales, amorcée en 2008 dans les centres, se poursuit en 2009 (+ 6 %). L’année est également marquée par une augmentation significative du nombre de mineurs reçus dans les centres (+ 30 % en effectifs), de même que par une augmentation du nombre de personnes vivant à la rue (+ 21 %) et de personnes concernées par une demande d’asile (+ 20 %). Par ailleurs, ce que les équipes de MdM pressentaient comme un effet de la crise financière commence à être visible dans certains centres : l’arrivée de personnes disposant de ressources « trop importantes » pour bénéficier de la CMU complémentaire mais insuffisantes pour souscrire à une mutuelle. Cette tendance demande à être confirmée dans les années à venir. Cependant, dans les villes où les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) fonctionnent dans les hôpitaux, les équipes de MdM constatent que le nombre de patients venus pour consulter un médecin diminue, preuve de l’importance de la mise en place de ce dispositif pour l’accès aux soins des populations les plus précaires. Médecins du Monde souhaite soutenir et voir se développer et s’améliorer ces dispositifs. Un état des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent montre une

mise en place inégalement effective. Des dysfonctionnements plus ou moins importants et persistants ont été relevés dans les domaines de l’accueil du public, du fonctionnement général, de la structuration avec les acteurs internes et du travail en réseau et font l’objet de recommandations. D’autres Pass ont su développer des expériences positives qui doivent être valorisées.

Ô Les personnes reçues sont jeunes et majoritairement

étrangères. Les personnes que nous rencontrons dans les centres sont jeunes, puisque 68 % ont moins de 40 ans, et l’âge moyen est de 33,5 ans. Elles sont majoritairement étrangères (90 %), et, parmi les étrangers, 64 % résident en France depuis moins de 1 an. Notons toutefois que plus de 20 % des personnes sont en France depuis plus de 3 ans. Les origines sont très diverses, avec 153 nationalités représentées. La Roumanie reste d’une manière globale le premier pays d’origine devant les pays du Maghreb et la France.

Ô Le

profil socio-économique des patients est toujours aussi marqué par la précarité et des conditions de vie difficiles : isolement, absence ou précarité du logement, insalubrité, surpeuplement, absence de ressources, situation administrative précaire. Près des trois quarts des patients ne disposent pas d’un logement stable : 46 % vivent dans un logement précaire, 14 % sont hébergés par un organisme ou une association et près de 14 % sont sans domicile fixe. Près de 1 mineur sur 10 vit à la rue. Le quart des patients qui ne sont pas sans domicile considèrent leur logement comme insalubre, plus de la moitié vivent dans des conditions de surpeuplement. 3 personnes sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

RÉSUMÉ

leur vie mais la quasi-totalité des patients (98 %) vivent en dessous du seuil de pauvreté (908 € mensuels pour une personne seule). Un tiers des patients étrangers ont été ou sont en demande d’asile. 71 % des étrangers devant justiﬁer d’un titre de séjour n’en possèdent pas. Ces patients représentent près de la moitié (48 %) des consultants reçus au cours de l’année.

Ô Les déterminants sociaux de la santé inﬂuent sur l’état de

santé des personnes rencontrées alors que les besoins de prise en charge s’inscrivent le plus souvent dans la durée. Les motifs de recours aux soins concernent en premier lieu des troubles respiratoires, digestifs et ostéoarticulaires, ou des symptômes plus généraux. Dans près de la moitié des consultations où un diagnostic a été posé, les patients nécessitent une prise en charge d’une durée d’au moins 6 mois, pour des pathologies telles que l’hypertension artérielle et le diabète (30 % des affections « long terme »), ou encore certaines pathologies du système locomoteur, les grossesses et les syndromes dépressifs, alors qu’il s’agit très majoritairement de personnes dépourvues de toute couverture maladie. L’état bucco-dentaire des patients rencontrés à MDM est dégradé. 4 806 consultations dentaires ont été délivrées à 2 339 patients. L’indice CAO, calculé pour le tiers des patients, s’élève en moyenne à 9,7, avec un nombre moyen de dents cariées et absentes respectivement de 3,2 et 4,9, soulignant ainsi un état de santé bucco-dentaire fortement dégradé. De façon générale, l’accès aux soins dentaires reste problématique pour une large partie de la population et les Pass dentaires restent très insufﬁsantes en nombre. 11,5 % des femmes reçues dans les Caso étaient enceintes. Elles ne sont pas épargnées par les difﬁcultés de logement : 60 % vivent dans un logement précaire, 9 % environ sont hébergées par un organisme ou une association, et près de 6 % étaient à la rue le jour de la consultation. 94 % des femmes enceintes ne disposaient d’aucune couverture maladie ce même jour. Près de la moitié d’entre elles accusaient un retard de suivi de grossesse. Un peu plus de 12 % des patients, repérés par les médecins lors des consultations médicales, présentent une pathologie psychologique ou psychiatrique, en premier lieu des troubles anxieux ou un syndrome dépressif. Ces troubles sont plus fréquemment rapportés chez les patients français, mais ils sont également plus importants en nombre parmi les personnes déclarant vivre seules, les sans-domicile, et, parmi les étrangers, ceux concernés par une demande d’asile. L’élargissement des dispositifs mobiles de psychiatrie-précarité et le renforcement des Pass psychiatriques sont essentiels pour assurer une meilleure couverture territoriale et une prise en charge psychiatrique des publics en situation d’exclusion. Les médecins ont repéré plus de 1 600 personnes victimes

de violences, soit près de 9 % de l’ensemble des patients reçus dans les Caso. Il s’agit du fait d’avoir vécu dans un pays en guerre, d’avoir été battu ou blessé lors de violences familiales ou lors d’une agression, d’avoir été victime de violences de la part des forces de l’ordre, d’avoir été menacé physiquement ou emprisonné pour ses idées, d’avoir souffert de la famine, d’avoir été torturé ou d’avoir subi une agression sexuelle. Les victimes les plus souvent repérées sont les étrangers concernés par une demande d’asile. Il est probable que les résultats soient sous-évalués étant donné les difficultés à évoquer ces sujets lors des premiers entretiens. Quand le sujet est abordé systématiquement, les personnes rencontrées sont bien plus nombreuses à vivre ou à avoir vécu des situations de violences, ce qui en toute logique devrait nous inciter à une vigilance renforcée : 59 % des personnes interrogées dans le cadre d’une enquête spécifique sur l’accès aux soins des sanspapiers ont été victimes de violences. Depuis plusieurs années, les acteurs de terrain sont préoccupés par l'ampleur du phénomène des violences faites aux femmes, quels que soient les contextes sociaux culturels. Lors d’une enquête menée par les équipes de Saint-Denis et de Paris, 84 % des femmes migrantes ont déclaré avoir subi au moins une situation de violence au cours de leur vie. Plus de 1 500 personnes ont été dépistées pour le VIH et les hépatites dans les deux Caso d’Île-de-France (Paris et SaintDenis). La prévalence du VIH atteint 3,07 %, soit 14,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle de l’hépatite B (Ag Hbs+) est de 6,87 %, soit 10,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle du VHC s’élève à 6,14 %, soit 7 fois plus que la moyenne nationale. Le dépistage de la tuberculose auprès des patients consultant au Caso de Paris a permis de dépister 3 cas pour 356 patients orientés vers une radiographie pulmonaire, soit 0,85 % (alors que la prévalence de la tuberculose à Paris s’élève à 0,0275 %). Ces prévalences élevées montrent à quel point les populations qui viennent consulter à Médecins du Monde sont exposées aux risques des pathologies infectieuses comme le VIH, les hépatites ou la tuberculose, alors qu’elles sont particulièrement éloignées du système de soins. Cela doit inciter à ne pas relâcher les efforts en termes de prévention et d’accès au dépistage, mais bien au contraire à les poursuivre et les intensifier par la mise en place de dispositifs les mieux adaptés aux besoins et aux pratiques des personnes. De nouvelles stratégies telles que les tests de dépistage du VIH à résultat rapide (TDR) permettraient d’être au plus près des populations cibles et de lutter contre le retard au dépistage. Il nous semble par ailleurs indispensable de mettre en place des programmes d’éducation aux risques liés à l’injection pour les usagers de drogues afin de lutter contre l’épidémie d’hépatite C qui sévit dans cette population.

Ô Les personnes rencontrent toujours et plus que jamais de

nombreux obstacles pour accéder aux droits et aux soins. Plus de 77 % des patients, au regard de leur situation personnelle, relèvent théoriquement d’un dispositif de couverture maladie (52 % de l’AME, 24 % de l’assurance maladie et 2 % ont des

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

RÉSUMÉ

droits dans un autre pays européen). Les autres (près de 23 %) ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent en raison du critère de résidence de 3 mois en France. Leur seul recours dans le système de soins de droit commun reste les Pass ou le fonds hospitalier « soins urgents et vitaux », quand ces dispositifs existent et sont opérationnels. Dans les faits, 81 % des personnes qui ont droit à une couverture maladie n’en ont aucune. Au total et quelle que soit leur situation administrative, ce sont plus de 84 % des patients qui n’ont aucune couverture maladie lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso. L’absence de domiciliation reste encore, en 2009, le principal obstacle à l’accès aux droits pour près de 29 % des patients, qui ne peuvent déclarer d’adresse où recevoir du courrier. Selon une enquête menée dans 3 départements auprès de 140 centres communaux d’action sociale (CCAS), une petite majorité déclarent en théorie assurer leur mission de domiciliation pour les demandeurs d’AME, mais la plupart d’entre eux avec des conditions restrictives, voire rédhibitoires (comme l’exigence d’un titre de séjour…). Près de 3 CCAS sur 10 refusent clairement de procéder aux domiciliations. Des freins importants restent à lever dans ce domaine. Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients sont la barrière linguistique (26 %), la méconnaissance de leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les difficultés administratives (24 %), traduisant là une complexité grandissante pour accéder aux droits. Les difficultés financières restent importantes pour une partie du public reçu : les effets de seuil sont radicaux et sans appel. Les refus de soins, quant à eux, sont toujours une réalité. Le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet l’éloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins. Les personnes en viennent à limiter leurs déplacements par peur des arrestations. Certaines équipes de Médecins du Monde ont mis en place des actions spécifiques pour accompagner les étrangers gravement malades dans leurs démarches de régularisation pour raisons médicales. Cet accompagnement professionnel et personnalisé est de plus en plus indispensable devant les difficultés et obstacles croissants (dysfonctionnements persistants dans les préfectures pour le traitement des dossiers) pour des personnes qui doivent déjà faire face à la maladie et affronter en plus la crainte d’être arrêtées et expulsées.

Ces obstacles ont pour conséquence une nette augmentation du retard de recours aux soins. Au cours de l’année 2009, 22 % des patients vus en consultation médicale ont recouru aux soins de façon tardive, phénomène qui est en nette hausse par rapport aux années précédentes (11 % en 2007, 17 % en 2008), et 10 % présentaient un état de santé nécessitant l’ouverture immédiate de droits (parmi les consultants dépourvus de couverture maladie). Les recours tardifs aux soins sont majorés pour les patients sans domicile (26 %) et pour les étrangers en situation irrégulière

(26 %). Cela montre que ces derniers ne profitent ni n’abusent du système de soins, ce qui va à l’encontre des arguments justifiant une participation financière forfaitaire à l’entrée du dispositif AME.

Ô La situation des mineurs est extrêmement préoccupante. En principe, les mineurs doivent être protégés, ils doivent bénéficier du meilleur accès à la santé possible et de la sécurité sociale en vertu de la convention de l’ONU du 20 novembre 1989, ratifiée par la France l’année suivante… En 2009, près de 12 % des patients reçus dans les Caso sont mineurs, proportion en nette augmentation par rapport aux années précédentes (ils étaient généralement autour de 10 %). L’effectif des mineurs a en effet augmenté de 30 % par rapport à 2008. Les mineurs comme les adultes connaissent de grosses difficultés de logement : 33 % sont hébergés par un organisme ou une association, 36 % dans un logement précaire et près de 9 % vivent à la rue. Seul un tiers des enfants de moins de 7 ans reçus dans les centres sont à jour des vaccinations. Les enfants rencontrés dans le cadre des actions spécifiques auprès des Rroms sont quant à eux à peine 1 sur 4 à jour des vaccinations. Lorsqu’ils sont reçus pour la première fois dans les Caso, les mineurs ne sont que 14 % à disposer d’une couverture maladie. Alors qu’ils devraient tous pouvoir en bénéficier sans attendre le délai de 3 mois de résidence, la complexité du système et des mauvaises pratiques freinent leur accès aux droits et aux soins, conduisant parfois à des ruptures de prise en charge. Les jeunes sont affectés le plus souvent par des pathologies respiratoires (essentiellement infectieuses), avec des durées nécessaires de prise en charge le plus souvent de courte durée. 15 % d’entre eux, cependant, nécessitent un suivi au long cours d’une durée d’au moins 6 mois. Ces jeunes patients souffrent d’asthme, d’épilepsie, parfois de cardiopathies, certaines mineures sont enceintes. À Mayotte, une campagne de vaccination menée auprès des enfants non scolarisés a permis de confirmer toute une série d’obstacles à l’accès aux soins essentiellement financiers et liés à la politique répressive de l’immigration, conduisant à un renoncement aux soins, y compris pour les mineurs. Alors que l’analyse des données recueillies met en évidence les besoins de suivi médical des patients, la complexité des dispositifs administratifs liés tant au droit au séjour qu’à l’assurance maladie limite leur accès aux soins, y compris pour les mineurs. Pour simplifier les dispositifs, Médecins du Monde continue de réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c'est-à-dire un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en France et vivant sous le seuil de pauvreté. Les politiques de sécurité et d’immigration, par la peur qu’elles engendrent, entravent le travail de prévention, de réduction des risques, d’accès aux soins et plus généralement aux droits. Les contradictions entre ces politiques et celle de santé doivent être levées dans l’intérêt individuel des personnes et collectif de santé publique.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

2009 EN CHIFFRES

2009 EN CHIFFRES LA MISSION FRANCE EST SUR LE TERRAIN AU TRAVERS DE

Ô 104 29 1 966 61 51,78

25 863 18 668 56 173 35 535 19 481 4 806 2 339 62 % 12 % 10 % 64 % 21 % 46 % 14 % 14 % 98 % 81 % 22 %

Ô Ô

1 82

programmes dans villes. Elle mobilise, toutes actions confondues, bénévoles et salariés, représentant équivalents temps plein. Centres d’accueil, de soins et d’orientation ont reçu patients, dont nouveaux patients lors de passages, dont consultations médicales pour patients différents, consultations dentaires pour patients différents, et autres consultations, sociales, psychologiques, inﬁrmières, de kinésithérapie… des patients ont été vus vus une seule fois par le médecin, sont mineurs, 9% d’entre eux vivent à la rue, sont français et 90% sont étrangers, des patients étrangers sont en France depuis moins d’1 an, sont en France depuis plus de 3 ans, vivent dans des logements précaires, vivent à la rue, sont hébergés par un organisme ou une association, vivent sous le seuil de pauvreté, de ceux qui y ont droit n’ont aucune couverture maladie, présentent un retard de recours aux soins. Centre de soins pour enfants à Mayotte a ouvert ses portes à la ﬁn de 2009. actions mobiles d’accès à la prévention et aux soins ont comptabilisé près de

100 000 contacts en 2009, dont 19 7

programmes en tournées de rue ou en squats auprès des personnes sans domicile ; programmes auprès des Rroms, avec près de 9 000 contacts et 4 112 consultations médicales, ainsi que des actions menées par des équipes des Caso dans 4 autres villes ;

programmes auprès de personnes se prostituant, avec 15 179 contacts de prévention comptabilisés ;

programmes de réductions de risques liés à l’usage des drogues, dont • 6 programmes Rave : 117 interventions pour près de 28 000 contacts de prévention en milieu festif, • 1 programme XBT (analyse de drogues), 285 échantillons ont été collectés et analysés, • 1 programme de rue et squats avec échange de seringues (Angoulême) a réalisé 971 contacts et distribué près de 50 000 seringues (avec un taux de seringues rapportées de 80 %).

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LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ

Les équipes de Médecins du Monde sont présentes au travers de 104 programmes dans 29 villes.

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009 Ô

Les équipes de Médecins du Monde sont présentes au travers de 104 programmes dans 29 villes.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso)

Ouverts à toute personne en difficulté d’accès aux soins, les Caso mobilisent des équipes pluridisciplinaires qui accueillent les patients sans imposer de contraintes de rendez-vous. Ces centres offrent un accueil et une écoute personnalisés et anonymes si le patient le souhaite. Des médecins généralistes et spécialistes se relaient pour assurer les consultations médicales. Des infirmières prodiguent des soins et participent aux actions de prévention. Des travailleurs sociaux s’assurent de l’accès aux droits de chaque personne et avec l’appui des accueillants assurent les orientations nécessaires. Dans certains centres, des psychologues apportent un soutien psychologique. Cet accueil médico-social à bas seuil d’exigence pour les patients est souvent un lieu privilégié de recours aux soins pour les personnes en grande difficulté. Ils sont souvent le premier lieu fréquenté par les personnes en situation d’exclusion qui ne connaissent pas leurs droits à une couverture maladie et le fonctionnement du système de soins. En 2009, les 21 Caso ont reçu 25 863 patients différents lors de 56 173 passages. Les centres ont effectué 35 535 consultations médicales (+ 6 % par rapport à 2008) pour 19 481 patients différents et 4 806 consultations dentaires pour 2 339 patients différents. C’est en observant la diversité des populations reçues et grâce au nombre important de données recueillies que s’établit la validité du témoignage de la mission France. Le tableau 1 en page 12 détaille la proportion par centre de différents groupes de population. On repère ainsi les spécificités de chaque centre, notamment en lien avec les actions mobiles menées dans la ville. Si nous notons une augmentation générale du nombre de consultations médicales et de consultants, les centres de Nantes et du Havre se démarquent toutefois par la baisse de consultations, du fait notamment de l’existence des permanences d’accès aux soins desanté, qui reçoivent désormais un grand nombre de patients. C’est à Cayenne, Nantes, Nancy et Lyon que nous voyons

le plus de femmes (50 % ou plus). Si, de façon générale, la part des femmes tend à diminuer dans la plupart des centres, nous constatons que celle-ci a nettement augmenté au Havre (44,9 % vs 34,1 % en 2008) et dans une moindre mesure à Nancy, Nantes, Pau et Strasbourg. Comme en 2008, c’est à Saint-Denis1, Paris, Nice et Cayenne que nous voyons la plus forte proportion d’étrangers (au-delà de 95 %). Saint-Denis, Bordeaux, Lyon mais également Strasbourg continuent de recevoir une part importante de ressortissants communautaires (UE). D’une manière globale, les pays les plus représentés restent la Roumanie, l’Algérie et la France. Les autres pays du Maghreb sont également présents. La Roumanie apparaît dans la liste des 3 pays les plus représentés dans la moitié des centres, et pour la première fois à Grenoble, au Havre, à Nancy et à Pau. La part des Roumains reçus continue d’augmenter à Lyon et Strasbourg. Angers reçoit toujours une part importante de personnes originaires du Soudan et désormais d’Érythrée et de RussieTchétchénie, avec une forte proportion, toujours en augmentation, de demandeurs d’asile. À Nice et Pau, il existe toujours une part importante de patients originaires de Russie-Tchétchénie (en augmentation pour Nice : 17,6 % vs 12,2 % en 2008). Nice accueille par ailleurs une population toujours importante originaire des Philippines (8,6 %) mais aussi du Cap-Vert (en proportion quasiment identique, 8,4 %). Bordeaux continue de recevoir un nombre important de personnes originaires de Bulgarie (25 %). Cayenne voit émerger une population originaire de Colombie parmi les 3 les plus représentées. Besançon a vu la proportion de personnes d’ex-Yougoslavie plus que doubler par rapport à 2008 (25 % vs 10 %). Marseille reçoit toujours plus de 30 % de personnes originaires d’Algérie. Les Comores réapparaissent dans le trio de tête. Si Saint-Denis accueille toujours une population importante originaire de Roumanie (40 %), le centre voit l’émergence d’une nouvelle population dans les plus représentées : les Pakistanais. En 2009 pour la première fois, la part globale des patients

(1) À tenir compte dans la suite du rapport : « Saint-Denis » fait référence à la ville de Saint-Denis dans le département de Seine-Saint-Denis. Saint-Denis de la Réunion est quant à elle mentionnée en toutes lettres.

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LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

français est inférieure à 10 %. Mais elle reste importante dans certains centres. Ceux de Valenciennes, Pau et Aix-enProvence continuent de recevoir près de 50 % de Français et Ajaccio 38 %. Montpellier, Nancy, Le Havre et Toulouse se démarquent également en comptant entre 20 et 30 % de Français dans leur ﬁle active.

Nous retrouvons les jeunes de 16-24 ans surtout à Rouen, Valenciennes et Montpellier. Une population plus âgée est reçue dans le centre d’Ajaccio (25 % où l’âge médian se situe à 52 ans) et dans une moindre mesure dans les centres du Havre, Nancy et Strasbourg (près de 13 %).

La proportion globale de mineurs rencontrés est en forte augmentation : plus de 30 % en effectifs. C’est le cas d’Angers, de Besançon, de Pau et de Strasbourg, où la part des mineurs se situe autour de 18 %, ou encore de Lyon et Valenciennes, où elle atteint 21 et 23 %.

Les centres d’Ajaccio, Aix-en-Provence, Le Havre, Angers, Valenciennes et Pau reçoivent un nombre toujours importants de sans-domicile. C’est à Saint-Denis et Angers que le besoin d’une domiciliation est le plus important (près de 80 %).

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1 167

Grenoble

595

676

1 547

1 140

262

4 461

5 379

516

1 240

6 296

2 449

854

1 073

40 341

Montpellier

Nancy

Nantes

Nice

Paris

Pau

Rouen

Saint-Denis

Strasbourg

Toulouse

Valenciennes

Ensemble des centres

20 922

268

634

623

4 059

615

205

2 775

2 643

208

335

658

2 275

58,1

60,5

65,4

59,5

56,4

58,0

67,8

57,0

54,3

49,3

50,2

60,9

67,5

53,9

55,1

59,8

47,9

59,3

54,6

65,2

41,9

39,5

34,6

40,5

43,6

42,0

32,2

43,0

45,7

50,7

49,8

39,1

32,5

46,1

44,9

40,2

52,1

40,7

45,4

34,8

22,5

9,8

55,9

22,3

9,8

0,6

13,9

47,6

4,1

5,0

16,6

29,7

29,2

9,8

10,7

24,6

17,4

5,7

10,7

16,7

7,3

38,2

90,2

44,1

77,7

90,2

99,4

86,1

52,4

95,9

95,0

83,4

70,3

70,8

90,2

89,3

75,4

82,6

94,3

89,3

83,3

92,7

61,8

20,8

14,4

13,1

33,0

41,5

11,6

14,7

3,1

12,0

5,4

13,8

11,8

13,7

32,6

12,3

13,3

0,8

38,3

3,6

4,1

32,4

6,7

4,9

8,8

13,2

3,8

7,5

4,9

9,4

4,6

10,7

13,5

4,6

9,0

6,0

13,3

9,2

3,0

7,3

9,2

1,7

25,0

16,8

23,6

14,6

11,7

20,5

22,1

18,1

12,9

14,1

16,3

15,9

22,2

15,4

17,7

17,8

15,0

17,4

17,2

19,5

16,1

2,5

19,0

11,9

20,6

5,5

18,0

7,5

13,8

17,6

5,0

15,9

6,1

13,2

12,4

8,5

22,8

14,1

15,5

17,4

11,7

18,4

18,9

5,0

4,7

32,8

66,7

54,6

58,5

10,2

57,4

85,2

25,8

33,7

54,1

27,8

43,1

15,2

63,8

39,5

30,2

54,5

40,5

38,3

87,3

---

21,4

13,6

28,6

21,9

26,9

1,7

24,3

26,1

15,1

8,8

15,8

7,3

13,8

13,9

19,4

30,2

15,4

5,7

23,9

---

29,5

40,0

39,6

51,7

53,8

52,9

79,6

83,9

50,6

62,1

31,0

22,0

48,6

22,5

32,4

36,9

59,0

63,3

67,2

51,0

53,5

66,7

80,9

---

65,5

3,2

2,3

10,8

2,0

0,1

3,4

13,0

1,2

6,2

3,9

---

0,6

3,5

0,6

1,3

13,2

17,3

8,7

---

1,5

---

4,6

26,8

79,1

31,1

11,3

2,3

46,3

22,0

25,1

69,1

37,3

44,6

52,7

24,8

51,5

59,5

32,4

57,5

35,4

9,1

75,3

---

54,5

70,0

18,6

58,1

86,7

97,6

50,3

65,0

73,7

24,7

58,8

55,4

46,7

71,7

47,9

39,2

54,4

25,2

55,9

90,9

23,2

---

40,9

61,8 %

52,4

66,1

58,2

66,7

66,5

58,8

54,2

63,2

73,2

49,1

73,8

61,3

61,4

78,9

63,5

64,4

59,1

60,2

68,7

48,9

51,3

- - - : données non recueillies (1) C’est sur la base des dossiers sociaux que les statistiques concernant les caractéristiques sociales et l’accès aux soins sont calculées. (2) Fréquence parmi les étrangers. Il s’agit des personnes qui sont concernées par une demande d’asile (demande à déposer, demande déjà déposée, demande en cours d’instruction, recours en cours, réfugié(e) ou débouté(e)). (3) Taux de réponses calculés sur la base du nombre de patients différents ayant eu une consultation médicale (19 481 patients).

3 456

4 712

Lyon

Marseille

2 059

932

Cayenne

1 366

138

2 805

Bordeaux

468

173

281

Besançon

Le Havre

770

Hommes (%)

Angers

Femmes (%)

77,5

Français (%)

Étrangers (%)

253

Ressortissants de l’UE (%) (hors France)

Ajaccio

Âge médian 4,2

Personnes âgées de 60 ans et plus (%)

Jeunes 16-24 ans (%)

23,6

Mineurs (%)

France (47,1), Roumanie (19,9), Tunisie (13,1) France (38,2), Roumanie (17,7), Tunisie (17,7) Soudan (22,9), Érythrée (14,7), Russie-Tchétchénie (8,4) Ex-Yougoslavie (25,0), France (16,7), Algérie (14,3) Bulgarie (25,0), France (10,7), Maroc (9,7) Pérou (18,7), Brésil (17,0), Colombie (12,4) Algérie (25,3), France (17,4), Roumanie (10,1) France (24,6), Algérie (19,6), Roumanie (12,3) Roumanie (27,7), Algérie (10,9), France (10,7) Algérie (31,2), Comores (12,6), France (9,8) France (29,2), Algérie (17,5), Maroc (16,4) France (29,7), Algérie (17,7), Roumanie (11,4) France (16,6), Algérie (13,7), Maroc (6,8) Russie-Tchétchénie (17,6), Tunisie (13,3), Philippines Cameroun (13,9), Algérie (10,0), Côte d’Ivoire (6,5) France (47,6), Roumanie (8,3), Russie-Tchétchénie (6,9) France (13,9), Tunisie (13,7), Algérie (12,1) Roumanie (39,7), Pakistan (9,1), Moldavie (7,6) Roumanie (20,1), Algérie (17,3), France (9,8) France (22,4), Algérie (17,0), Maroc (6,1) France (55,9), Roumanie (12,5), Maroc (9,8) Roumanie (15,0), Algérie (11,3), France (9,8)

Demandeurs d’asile(2) (%)

52,9

Sans logement (%)

47,1

Besoin d’une domiciliation (%)

28,1

CCAS (%)

71,9

Assoc. (%)

194

Les nationalités les plus représentées (%)

Situation vis-à-vis de la domiciliation Pas de domicil. (%)

575

Nb de pers. pour lesquelles un dossier social a été renseigné(1)

Part des patients vus une seule fois en cs médicale(3) (%)

Aix-enProvence

Centres

Nb de cs médicales (y compris dentaires)

Tableau 1 : Proportion par Caso des différents types de populations

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009

82 actions mobiles de proximité

Ces programmes sont destinés à aller à la rencontre des personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir un accès aux soins. Ces actions ont privilégié un certain nombre de populations en butte à des difﬁcultés particulières : enfants victimes de saturnisme, Rroms, personnes à la rue, personnes se prostituant, demandeurs d’asile, migrants, usagers de drogues, etc. L’objectif est de se rendre sur leurs lieux de vie aﬁn de permettre l’accès à la prévention et aux soins mais également de garantir un accès aux droits fondamentaux. • Personnes à la rue / squats : Ajaccio, Angoulême, Bordeaux, Grenoble, Le Havre, Lyon, Marseille, Metz, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Paris (2), Poitiers, SaintDenis de la Réunion, Strasbourg, Toulouse, Valenciennes • Rroms Tsiganes : Aix-en-Provence, Bordeaux, Grenoble, Île-de-France, Lyon, Marseille, Montpellier, Nantes, Strasbourg, Nancy, Toulouse, Valenciennes • Gens du voyage : Angoulême, Rouen • Saturnisme infantile : Mission Banlieue Île-de-France, Toulouse • Parrainage d'enfants isolés dans les hôpitaux : Paris région Île-de-France, Cayenne • Personnes se prostituant : Montpellier, Nantes, Paris, Poitiers, Rouen • Veille sanitaire auprès des travailleurs agricoles précaires : Marseille (Étang de Berre) • Promotion de la santé dans les cités-quartiers : Cayenne • Équipe mobile santé mentale : Marseille • Séances de prévention collectives, dépistage du VIH/IST/hépatites dans les foyers : Metz, Toulouse • Permanence médicale auprès de migrants et demandeurs d’asile : Metz, Paris (Cafda), Mission migrants nord littoral Calais/Dunkerque • Consultations en partenariat avec/dans d'autres associations, foyers, centres d’hébergement : (Restos du Cœur, Armée du Salut, boutiques Abbé-Pierre, Secours catholique, Aides, Emmaüs, Unadev…) : Bordeaux, Grenoble, Le Havre, Lyon, Mayotte, Metz, Montpellier,

Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Toulouse, Valenciennes • Accompagnement social auprès des femmes enceintes : Bordeaux.

dont 8 programmes de réduction des risques liés à l’usage de drogues :

Ces programmes ont pour objectif d’aller au-devant des usagers de produits psychoactifs pour leur permettre un accès à la prévention et aux soins, dans une perspective de réduction des risques et des dommages liés à l’usage de drogues. • Missions rave : Bayonne, Méditerranée (Marseille et Nice), Montpellier, Nantes, Paris, Toulouse. Elles interviennent en milieu festif avec un dispositif comportant plusieurs volets : prévention (distribution importante de matériel de prévention), soin et soutien (réassurance), en articulation avec les dispositifs médicaux en place, et analyse de drogue. Elles touchent essentiellement une population de jeunes usagers. En 2009, les équipes ont effectué 117 interventions dont 1 teknival en intermissions pour près de 28 000 contacts de prévention. • Programme d’échange de seringues : Angoulême, en partenariat avec l’association Aides. Ce programme, utilisant une unité mobile (bus), est mené par une équipe réalisant un travail dans la rue et dans les squats d’Angoulême pour aller au-devant des usagers de drogues. En 2009, la ﬁle active est de 120 usagers de drogues par voie intraveineuse pour 971 contacts. L’équipe a distribué près de 50 000 seringues et en a récupéré 40 000 (taux de retour de 80 %). Des embouts de pipe à crack, des ﬁltres stériles, des pailles en papier à usage unique comportant un message de prévention, des préservatifs, du gel, etc., ainsi que des brochures d’information et de prévention, sont également fournis aux usagers. • Mission XBT : c’est un programme transversal sur lequel s’appuient les équipes des missions rave ; elle a pour objectif l’analyse des produits sur site (événements festifs et squats parisiens) et en laboratoire. En 2009, 285 échantillons (toutes drogues confondues) ont été collectés, documentés et analysés.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

Médecins du Monde existe depuis 1980. En 1986, Médecins du Monde décide d’agir tant en France qu’à l’étranger : c’est la création de la mission France, qui s’est développée au ﬁl des ans pour apporter la réponse la mieux adaptée aux personnes en difﬁculté d’accès aux soins : de l’ouverture des Centres d’accueil, de soins et d’orientation aux missions de réduction des risques liés à l’usage de drogues en passant par la multiplication des actions mobiles hors des centres.

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

institutions sanitaires et sociales. C’est ainsi que nous avons publié en décembre 1995 les 10 propositions de Médecins du Monde pour l’accès aux soins de tous. Après des années de travail de terrain, en partenariat avec d’autres associations et réseaux, les législations ont pris en compte l’accès aux soins des plus démunis au travers de la loi de lutte contre les exclusions en 1998, de la loi portant création de la CMU en 1999 et de la réforme de l’AME. Une fois ces lois entrées en vigueur, Médecins du Monde a tenu à observer et à témoigner de la réalité de l’accès aux soins, des améliorations et des manques éventuels concernant les populations qui restent en marge de ces dispositifs, d’où la création de l’Observatoire de l’accès aux soins en 2000.

1. L’ACTIVITÉ DES CASO DEPUIS 2000 Les indicateurs d’activité des Caso depuis 2000 sont présentés dans le tableau 2. Pour la première fois dans l’histoire de la mission France, nous avions constaté en 2000 une forte baisse de fréquentation des centres. Au début des années 2000, la mise en place de la CMU et la réforme de l’AME, alliées à la mise en place effective des permanences d’accès aux soins de santé dans certains hôpitaux, ont permis d’assister à une baisse de fréquentation de la majorité des centres. Le développement du réseau d’accès aux soins a également permis la fermeture de 3 centres en 2000 (Metz, Saint-Denis de la Réunion, Nouméa), de 5 centres en 2001 (Angoulême, La Rochelle, Montauban, Niort, Saintes), de 2 centres en 2002 (Bourgen-Bresse, Poitiers) et de 2 autres centres en 2003 (Épinal et Saint-Étienne). À l’inverse, un centre a ouvert ses portes à Cayenne en 2003. Cette période a permis aux équipes de créer des nouveaux programmes (auprès des familles demandeuses d’asile, des femmes chinoises se prostituant, de personnes vivant à la rue…) et d’améliorer la pertinence de programmes existants (actions de prévention du VIH et des hépatites). L’année 2004 aura vu sur le terrain et dans les textes réglementaires un fort recul de l’accès aux soins, avec la suppression de la possibilité d’admission immédiate à l’AME et l’obligation de prouver une stabilité de résidence en France depuis au moins 3 mois. Les équipes de MdM se sont retrouvées pour la première

fois depuis la mise en place de la CMU dans l’impossibilité d’orienter les patients vers le système de soins de droit commun, ce qui s’est traduit par une augmentation de la fréquentation des centres existants, particulièrement visible en 2005. Nous assistons depuis à une succession de mesures pour complexiﬁer et restreindre davantage l’accès aux droits et aux soins des plus démunis, sous prétexte de lutter contre la fraude, pourtant quasi inexistante. La politique répressive menée à l’égard des sans-papiers n’est pas non plus étrangère à leur non accès aux soins dans le système de droit commun. L’année 2008 a été marquée par une hausse sensible du nombre de patients reçus en consultation médicale (+ 4 %). Cette tendance se poursuit en 2009 avec une nette augmentation de 12 % du nombre de patients entre 2008 àet 2009. Parallèlement, le nombre de consultations médicales est également orienté à la hausse mais de façon moins prononcée (+ 6 % entre 2008 et 2009), ce qui traduit là le travail d’orientation des patients par les équipes de MdM vers le système de droit commun. En effet, les personnes ne reviennent pas toujours au centre pour consulter un médecin, mais pour rencontrer un psychologue ou encore le travailleur social : le plus souvent pour des questions liées à la couverture maladie mais aussi pour des questions plus larges (situation administrative, hébergement, aide alimentaire…).

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ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

Tableau 2 : Indicateurs d’activité des Caso de 2000 à 20092

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Nb de Caso

Nb de passages

File active totale

Nb de cs médicales (générales et spécialisées)

32* 25* 24* 23* 21 21 21 22* 22* 21

nd 51 208 51 277 45 057 53 132 62 118 56 137 54 698 54 389 56 173

nd 25 619 24 682 19 863 22 378 26 348 24 977 24 092 24 685 25 863

35 541 42 815 45 018 38 076 35 651 40 039 33 148 33 070 33 339 35 535

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaires

Nb moyen de cs dentaires par patient

nd 5 720 5 698 5 450 4 974 5 737 5 342 4 964 5 190 4 806

nd 3 113 2 856 2 346 2 246 2 568 2 254 2 223 2 432 2 339

nd 1,8 2,0 2,3 2,2 2,2 2,4 2,2 2,1 2,1

Nb de patients reçus en cs médicales (générales et spécialisées)

Nb moyen de cs médicales (générales et spécialisées) par patient

26 347 23 340 23 079 18 514 18 377 20 186 16 948 16 690 17 388 19 481

1,4 1,8 2,0 2,0 1,9 2,0 1,9 2,0 1,9 1,8

nd : non disponible * Pour le nombre de Caso, les analyses sont limitées pour : 2000 à 24 centres (pas de données pour Ajaccio, Angoulême, Bourg-en-Bresse, Niort, Nouméa, Saint-Denis de la Réunion, Rouen, Saintes) 2001 à 23 centres (pas de données pour Ajaccio et Bourg-en-Bresse) 2002 à 22 centres (pas de données pour Ajaccio et Bourg-en-Bresse) 2003 à 20 centres (pas de données pour Saint-Étienne, Épinal et Cayenne) 2007 et 2008 à 21 centres (pas de données pour Lorient)

Il faut considérer que le volume d’activité des Centres d’accueil, de soins et d’orientation est loin d’être représenté par ces seuls chiffres : le travail d’orientation dès l’accueil, mais aussi les consultations sociales et les actes paramédicaux,

n’ont pas toujours été comptabilisés. C’est à partir de 2004 que ces consultations ont été enregistrées en informatique (de manière progressive selon les centres), ce qui contribue à augmenter le nombre de passages.

2. LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS La répartition des patients des Caso selon l’âge et le sexe est globalement stable depuis 9 ans. L’âge moyen, de 33,5 ans en 2009, est sensiblement le même que celui observé les années précédentes, la structure par âge varie peu (tableau 3, ﬁgure 1). Soulignons ce-

pendant l’augmentation signiﬁcative de la part des mineurs reçus dans les centres en 2009, qui avoisine 12 %, contre 10 % les années précédentes. Le nombre de mineurs a en effet augmenté en effectifs de 30 %, du fait en partie de l’augmentation dans les centres des familles

(2) Les comparaisons d'activité entre l'année 2000 et 2001 sont impossibles car certains centres ont mal enregistré leurs données en 2000 (année de mise en place d’un nouveau logiciel de saisie), d'autres ont eu des problèmes de saisie en 2001. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

La féminisation de la ﬁle active constatée à partir de 2004 ne semble pas se conﬁrmer avec à nouveau une diminution globale de la part des femmes depuis 2008.

demandeuses d’asile, mais aussi de l’attente de l’ouverture des droits à la couverture maladie (complexité des démarches, longueur des délais d’instruction…).

Tableau 3 : Évolution des caractéristiques des patients des Caso de 2000 à 2009 (âge et sexe) Années

Âge moyen

Mineurs (%)

Hommes (%)

Femmes (%)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

33,0 32,5 33,0 34,2 34,4 33,3 34,2 34,6 34,1

nd 10,0 9,2 9,2 9,8 9,6 8,1 9,5 9,8

58,8 60,8 60,2 59,1 56,5 56,0 54,5 55,4 56,4

41,2 39,2 39,8 40,9 43,5 44,0 45,3 44,6 43,6

2009

33,5

11,9

58,1

41,9

nd : non disponible

Figure 1 : Évolution de la structure par âge des patients des Caso de 2000 à 2009

14,8 13,2 12,5 11,5 12,4 12,3 12,1 12,5 13,4 12,3

2009 2008 2007 2006 2005

< 20 ans 20-39 ans 40-59 ans 60 ans et plus

2004 2003 2002 2001 2000 0

53,5 54,3 54,6 57,2 58,8 55,7 56,1 58,1 60,9 60,6 20

25,0 25,9 25,5 25,3 22,9 24,0 24,7 21,5 19,0 20,6 60

6,7 6,6 7,4 6,0 5,9 8,0 7,2 7,9 6,7 6,5 100 %

En 2009 pour la première fois, la part des patients français est inférieure à 10 % (tableau 4), même si l’on note une augmentation en effectifs du nombre de Français (la part des étrangers ayant plus vite progressé que celle des Français).

En 2000, plus de 2 patients sur 10 étaient français. Cette proportion a progressivement diminué au ﬁl des ans pour s’établir autour de 11 % en 2004 et rester stable jusqu’en 2008.

Tableau 4 : Évolution de la répartition des patients des Caso selon la nationalité de 2000 à 2009 (%) 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Français

21,7

14,4

13,1

14,4

11,2

10,9

10,3

11,3

11,2

9,8

Étrangers

78,3

85,6

86,9

85,6

88,8

89,1

89,7

88,7

88,8

90,2

Outre la baisse de représentation des patients français, d’importantes évolutions sont à signaler concernant l’origine des patients étrangers (ﬁgure 2). Le nombre de ressortissants du Maghreb, largement majoritaires jusqu’en 2002, a ensuite constamment diminué,

devancée par la part des patients originaires d’Europe hors UE, qui en 2006 représentaient le tiers des consultants, devenant ainsi le groupe continental prépondérant. L’intégration de la Roumanie et de la Bulgarie dans l’Union européenne à partir de 2007 a fait brusquement chuter la

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ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

Enﬁn, la proportion des patients originaires d’Afrique subsaharienne, enﬁn, est restée relativement stable sur cette période.

part relative des Européens (hors UE) et augmenter dans les mêmes proportions celle des ressortissants de l’Union européenne.

Figure 2 : Évolution de la répartition des patients des Caso selon le groupe continental* de 2000 à 2009

Maghreb

40 35 30 25

32,0 26,5 Afrique subsaharienne

Europe (hors UE) 24,0 21,7 20,8

21,7

20 15

* Les patients originaires d’Asie, des Proche et Moyen-Orient, d’Océanie ou d’Amérique ne sont pas représentés sur ce graphique. Ils représentent 2 à 4 % des consultants.

10 5

France 11,3

9,8

Union européenne

2,4

par 2 durant cette période, et celle des patients roumains au contraire multipliée par 3. La globalité ne doit pas masquer les spéciﬁcités de certains centres accueillant des personnes de nationalités différentes avec des variations importantes au ﬁl des ans (tableau 1).

Les 4 pays les plus représentés parmi les patients de MdM sont identiques depuis 2001, seule leur hiérarchie a varié (ﬁgure 3). Il s’agit de la Roumanie, de l’Algérie, de la France et du Maroc. La part des patients algériens et marocains a été divisée

Figure 3 : Les nationalités les plus représentées parmi les patients des Caso de 2001 à 2009

% 30

26,9

Algérie Roumanie

20 15 10 5

France

14,4

15,0 11,3 9,8

10,3

5,1

Maroc

5,4

0 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

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ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

3. LES CONDITIONS DE LOGEMENT La question des conditions de logement des consultants s’est enrichie en 2008 d’un nouvel item, qui précise la situation des personnes en logement précaire, en distinguant les patients qui ont une solution d’hébergement pour une durée supérieure à 15 jours (hébergés par un organisme ou une association) de ceux qui sont dans une situation encore

plus précaire (hébergement provisoire, « squat », campement illégal…). Depuis 2007, la situation du logement semble s’être dégradée, avec une augmentation des personnes sans domicile ou hébergées au détriment des personnes disposant d’un logement stable (tableau 5).

Tableau 5 : Évolution de la situation des patients des Caso au regard du logement de 2000 à 2009 (%) Années

Logement stable

Logement précaire

Hébergés

Sans domicile ﬁxe

2000

37,0

46,9

16,1

2001

42,8

39,6

17,6

2002

45,2

36,3

18,5

2003

44,5

35,5

19,9

2004

43,1

38,9

18,0

2005

38,8

43,4

17,8

2006

40,0

41,0

19,0

2007

41,9

34,8

23,3

2008

29,9

45,7

12,5

11,9

2009

26,5

45,6

14,3

13,6

nd : non disponible

4. LES SITUATIONS ADMINISTRATIVES Tous les ressortissants étrangers originaires d’un pays hors Union européenne doivent disposer d’un titre de séjour (ou d’un visa) pour séjourner en France, à l’exception des mineurs, qui ne sont pas concernés. La législation concernant les ressortissants de l’Union européenne a évolué depuis 2006. En effet, tous les ressortissants de l’un des 27 États Membres doivent justifier d’une activité professionnelle ou de ressources suffisantes ainsi que d’une affiliation à un régime de sécurité sociale pour résider en France plus de 3 mois (la liberté de circulation étant valable 3 mois). Par conséquent, les ressortissants de l’Union européenne inactifs, sans ressources et sans couverture maladie, en France depuis plus de 3 mois, sont considérés en situation irrégulière.

En raison de mesures transitoires prévues dans le traité d’adhésion de la Roumanie et de la Bulgarie, les Roumains et les Bulgares ne peuvent pas accéder à l’ensemble du marché de l’emploi. Par conséquent, nombre d’entre eux ne peuvent pas régulariser leur situation au regard du séjour. La part des étrangers en situation irrégulière en 2009 est en légère baisse mais reste cependant à des niveaux comparables aux années précédentes. Plus de 20 % de ces étrangers sont originaires de l’Union européenne. Déjà amorcée en 2008, l’augmentation de la part des patients concernés par une demande d’asile est conﬁrmée en 2009 et atteint près de 33 %, soit une augmentation relative d’environ 20 % entre 2008 et 2009 (tableau 6).

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Tableau 6 : Évolution de la situation administrative des patients des Caso de 2000 à 2009 (%)

Étrangers sans autorisation de séjour Étrangers concernés par une demande d’asile*

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

49,3

44,2

46,6

47,3

59,6

71,0

76,8

72,3

73,8

71,2

30,0

27,0

31,2

29,0

19,8

26,2

27,4

32,8

nd : non disponible * Les étrangers concernés par une demande d’asile peuvent être en cours de procédure ou déboutés

5. L’ÉTAT DES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE Deux évolutions notables peuvent être mises en avant concernant les droits potentiels des patients de MdM à la couverture maladie (tableau 7). La première est la diminution régulière des personnes relevant de l’assurance maladie, consécutive à la baisse concomitante des consultants français à MdM. La seconde évolution marquante s’est produite en 2004 avec l’introduction de la condition d’une résidence

de 3 mois pour l’ouverture des droits à l’AME. Cette mesure a eu pour effet immédiat de doubler le nombre de personnes exclues de toute couverture maladie. Les droits théoriques des patients de MdM en 2009 sont conformes à ce qui était observé les années précédentes. De la même façon, en 2009 comme auparavant, seule une faible part des patients (19 %) pouvant prétendre à une couverture maladie ont des droits effectivement ouverts.

Tableau 7 : Évolution des droits potentiels et des droits effectifs à la couverture maladie des patients des Caso de 2000 à 2009 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

SS/CMU

41,0

37,0

37,1

35,9

28,8

24,2

29,2

24,1

23,6

AME

50,0

53,0

53,7

45,1

49,0

55,2

48,6

54,6

52,0

Droits dans autre pays européen

1,4

1,8

Aucun droit(1)

9,0

10,0

9,2

19,0

22,2

20,6

22,2

19,9

22,6

Ouverts

20,0

18,7

17,0

21,0

20,2

17,8

17,6

19,8

20,9

19,3

Non ouverts

80,0

81,3

83,0

79,0

79,8

82,2

82,4

80,2

79,1

80,7

Droits potentiels

Droits effectifs(2)

nd : non disponible (données non comparables) (1) Cette catégorie concerne de 2001 à 2003 les étrangers de passage n’ayant pas l’intention de résider en France ; elle englobe également à compter de 2004 les patients exclus de la couverture maladie en raison du critère de stabilité de résidence. (2) Parmi les patients disposant de droits potentiels.

En 2009 et pour la première année, nous arrivons à identiﬁer dans quelques centres un groupe de patients, disposant uniquement d’une couverture maladie de base, leurs ressources dépassant le seuil d’attribution de la CMU complé-

mentaire. Si nous ne parlons pas encore d’émergence de travailleurs pauvres dans la ﬁle active des centres, c’est un indicateur qu’il conviendra de surveiller.

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ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000

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EN 2009,

QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

Les résultats présentant le proﬁl et les caractéristiques sociales des patients rencontrés dans les Caso ont été établis sur la base de l’ensemble des dossiers sociaux renseignés au cours de l’année 2009, soit 20 922 patients3. (3) Un dossier social est renseigné pour tout nouveau patient ou pour tout ancien patient qui n’est pas revenu à Médecins du Monde depuis plus de 2 ans.

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

« UNE

MULTITUDE

DE SITUATIONS RENCONTRÉES

Un accueillant du Caso de Paris témoigne de la diversité du public accueilli lors d’une permanence au centre, avec une multitude de situations différentes.

“

Arrivent 7 jeunes Afghans dont 2 parlent vaguement l’anglais. Ils sont arrivés à Paris après un long périple à travers le Pakistan, l’Iran, la Turquie, en bus, en camion. Ils campent dans un parc de Paris et disent vouloir aller en Norvège, où on a besoin de main d’œuvre. Le médecin me dit qu’ils ont la gale et il les envoie à l’hôpital Saint-Louis, à la Pass de dermatologie… Puis arrive un Tunisien, maçon de son état, qui parle très mal français, écrit avec beaucoup de difficultés. Il est sans domicile fixe. Vient ensuite un jeune Tunisien accompagné de sa compagne. Il travaille comme maçon lui aussi et semble heureux de son salaire et de son sort. Ils viennent d’Italie. La patiente suivante est une Colombienne d’une quarantaine d’années. Elle a obtenu le statut de réfugié via la Guyane. Je bafouille avec elle le peu d’espagnol que je sais. Elle a l’air très affligée et plus tard le médecin qui l’a examinée me dira qu’elle a été très gravement blessée et victime de violences dans son pays d’origine. Puis un Indien qui parle un peu l’anglais, une Malienne enceinte qui a un enfant au pays, une jeune Algérienne enceinte de 8 mois qui n’a pas encore osé aller voir un médecin. Un Mauritanien ex-militaire qui a fui son pays pour raisons politiques demande l’asile et espère faire venir sa famille. J’inscris un jeune Marocain blessé au pied à la suite d’un accident du travail. Il est sans domicile fixe, ayant été rejeté par son frère, chez qui il avait débarqué. Le patron pour qui il travaille ne se soucie pas de l’accident. Il m’explique qu’il est parti de chez lui parce que ses parents sont malades.”

1. PROFIL DÉMOGRAPHIQUE

LES POINTS ESSENTIELS > En 2009, 58 % des patients reçus dans les Caso sont des hommes. > L’âge moyen des patients est de 33,5 ans, plus de la moitié ont entre 20 et 39 ans, 12 % sont mineurs (en augmentation par rapport à 2008) et 7 % sont âgés de 60 ans et plus. > 9 consultants sur 10 sont étrangers ; les origines sont très diverses, avec 153 nationalités représentées en 2009. > L’Afrique subsaharienne regroupe près du quart des patients, le Maghreb près de 22 %, l’Union européenne (hors France) 21 % et l’Europe hors UE près de 13 %. Quatre pays regroupent plus de 40 % des patients : la Roumanie (15 %), l’Algérie (11 %), la France (près de 10 %) et le Maroc (5 %). > Plus du tiers des patients étrangers séjournent en France depuis moins de 3 mois, 64 % depuis moins de 1 an.

1.1. Sexe et âge En 2009, les patients reçus dans les Caso de MdM sont majoritairement de sexe masculin (58,1 % vs 41,9 % de femmes). La répartition par sexe varie selon la nationalité, ainsi la part

relative des hommes est-elle plus élevée parmi les Français (66,1 %) que parmi les étrangers (57,1 %). L’âge moyen des consultants est de 33,5 ans, identique chez les hommes et les femmes ; on observe cependant

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EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

parmi les Français une moyenne d’âge plus élevée chez les hommes (35,6 ans vs 31,7 ans pour les femmes françaises)4. La classe d’âge la plus représentée est celle des jeunes adultes (20-39 ans), qui représentent plus de 53 % des consultants ; la part des 60 ans et plus avec 6,7 % des patients reste stable par rapport aux années précédentes (tableau 8). Notons enﬁn la proportion sensiblement plus élevée de mineurs en 2009, qui s’élève à 11,9 % des consultants (la part des mineurs se situait traditionnellement autour de 10 % les années précédentes). Les jeunes patients dans certains Caso sont particulièrement représentés. C’est le cas des Caso d’Angers, de Besançon, de Pau et de Strasbourg, où la part des mineurs se situe autour de 18 %, ou encore de Lyon et de Valenciennes où elle atteint 21 à 23 %.

Tableau 8 : Répartition par âge des patients

L’analyse de la répartition par âge des patients selon le sexe (ﬁgure 4) retrouve cette année encore les mêmes disparités que les années précédentes, à savoir parmi les femmes une proportion plus importante de patientes de moins de 20 ans et de 60 ans et plus, et chez les hommes au contraire une classe d’âge des 25-45 ans plus représentée.

Classes d’âge 0-4 ans

% 4,6

n 969

5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans 55-59 ans 60-64 ans 65-69 ans 70 ans et plus Total

3,2 2,1 4,9 12,3 16,1 13,7 11,3 9,0 6,5 5,7 3,9 2,6 1,9 2,2 100,0

656 429 1 016 2 564 3 354 2 848 2 341 1 878 1 345 1 181 804 552 386 451 20 774

Figure 4 : Répartition des patients des Caso selon l’âge et le sexe (%) Age

1,9

1.2. Des origines diverses

Hommes

2,5

L’origine des patients enregistre de nettes variations selon le sexe : les femmes sont plus fréquemment originaires de l’Union européenne (hors France) et de l’Afrique subsaharienne, alors qu’on compte une proportion plus élevée de Français et de personnes en provenance du Maghreb et

Femmes

2,5

1,4

60-64 ans

4,8

3,2

55-59 ans

6,4

5,2

50-54 ans

5,7

7,0

45-49 ans

7,7

10,0

40-44 ans

9,5

12,6

35-39 ans

11,9

15,1 17,4 11,1

15-19 ans 10-14 ans 5-9 ans

5,3

4,2 5

20-24 ans

3,4

2,9 10

25-29 ans

14,1 2,3

1,9

30-34 ans

14,4 6,2

3,9

65-69 ans

3,3

2,2

9 consultants sur 10 sont étrangers, proportion en très légère augmentation par rapport aux années précédentes5. Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne demeurent les plus nombreuses, représentant près de 1 patient sur 4, devant celles originaires du Maghreb (21,7 %) et de l’Union européenne hors France (20,8 %) (tableau 9). La Roumanie reste d’une manière globale le premier pays d’origine devant les pays du Maghreb et la France (figure 5). Ces tendances générales ne reflètent pas les spécificités des différents centres en termes de nationalité des patients reçus, spécificités qui ont été abordées précédemment dans le rapport (tableau 1, chapitre « La mission France et sa diversité »).

70 ans et plus

0-4 ans 10

des Proche et Moyen-Orient parmi les hommes. La diversité des origines est très importante, avec 153 nationalités représentées en 2009 (cf. annexe 4), rendant plus de 1 fois sur 2 nécessaire l’intervention d’un traducteur. Dans les deux tiers des cas, une traduction a pu être assurée lors de l’entretien pour assister les patients (sur place ou par téléphone).

(4) Taux de réponses Sexe : 99,6 % ; Âge : 99,3 % (5) Taux de réponses Nationalité : 97,4 %.

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EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

Tableau 9 : Répartition des patients selon le groupe continental % Français Étrangers Groupes continentaux Afrique subsaharienne Maghreb Union Européenne (hors France) Europe (hors UE) France Proche et Moyen-Orient Océanie et Amériques Asie

9,8 90,2

n Figure 5 : Répartition des patients des Caso par nationalité

1 991 18 379

Autres 25,2 %

24,0 21,7

4 882 4 428

20,8 12,6 9,8 3,9 3,7 3,5

4 233 2 567 1 991 792 757 708

Arménie 1,5 % Mali 1,6 % Guinée 1,6 % Sénégal 1,6 % Moldavie 1,7 % Pakistan 1,9 % Côte d'Ivoire 2,0 % Ex-Yougoslavie 2,3 % Comores 2,4 % Bulgarie 2,5 % Congo-Brazzaville 2,5 % Russie-Tchétchénie 3,5 % Cameroun 3,7 % Tunisie 4,7 %

Roumanie 15,0 %

Algérie 11,3 % France 9,8 % Maroc 5,1 %

1.3. La durée de résidence des patients étrangers La condition de base pour obtenir la CMU ou l’AME est de pouvoir justiﬁer d’une résidence stable en France depuis au moins 3 mois6. La durée de séjour prise en compte est établie à compter de la date de la dernière entrée en France, et ce même si la personne a vécu antérieurement en France. Plus du tiers des patients étrangers reçus dans les Caso comptent une durée de résidence en France inférieure à 3 mois, et 64 % séjournent en France depuis moins de 1 an (tableau 10)7. C’est parmi les ressortissants européens (hors UE) que l’on compte le plus de « primo-arrivants » (plus de 50 %), ainsi que parmi les personnes originaires de l’Afrique subsaharienne (40 %) (ﬁgure 6). Les premiers sont pour l’essentiel originaires de Russie-Tchétchénie, de l’ex-Yougoslavie ou d’Arménie, les seconds du Cameroun, du CongoBrazzaville ou de Guinée. Au-delà de la durée du dernier séjour, un certain nombre de patients étrangers ont vécu antérieurement en France8. C’est notamment le cas d’environ 20 % des étrangers dont la durée du dernier séjour n’excède pas 3 mois mais qui

Tableau 10 : Durée de résidence en France* des patients étrangers Durée de résidence

Moins de 3 mois

35,8

6 102

3 mois à moins de 1 an

28,1

4 793

1 an à moins de 3 ans

14,9

2 541

3 ans à moins de 10 ans

16,7

2 850

4,5

764

10 ans et plus

* depuis la date de la dernière entrée en France

ﬁnalement ne sont pas de vrais primo-arrivants. Parmi ces derniers, plus de la moitié cumulent en fait une durée de résidence supérieure à 1 an (tableau 11). Il s’agit pour la plupart d’entre eux de Roumains ou de Bulgares, ou encore de patients originaires du Maghreb. Ce n’est pas parce que les personnes sont arrivées la dernière fois il y a moins de 3 mois, qu’elles n’ont pas d’attaches et/ou une vie en France.

(6) Excepté pour les mineurs qui relèvent de l’AME et les demandeurs d’asile, à qui cette résidence stable de 3 mois n’est pas opposable. (7) Taux de réponses Durée de résidence : 90,1 %. (8) Taux de réponses Vécu antérieurement en France : 82,3 % ; Durée totale vécue en France : 65,1 %.

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EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

Figure 6 : Durée de résidence en France des patients étrangers selon le groupe continental

< 3 mois

Océanie et Amériques

34,0

24,3

Asie

23,6

23,4

Proche et Moyen-Orient

24,9

37,1

Maghreb

31,1

22,7

Afrique subsaharienne

39,6

25,3

Europe (hors UE)

50,3

Union européenne

32,0

[3 mois ; 1 an[ [1 an ; 3 ans[ [3 ans ; 10 ans[ > 10 ans

11,5 16,7

23,1

7,1

30,3

6,0

22,9

2,3

12,8 22,6

7,5

17,0

4,6

24,0

11,9 11,8

2,0

40,0

15,9

2,1

16,1

13,5

10,0

100 %

Tableau 11 : Séjours antérieurs à la dernière date d’entrée en France (% en ligne)

Ont déjà vécu en France Durée dernier séjour en France Moins de 3 mois

Durée totale vécue en France (sans compter le dernier séjour) <3 mois

3 mois à 1 an

1 an à 3 ans

3 ans et plus

19,7

1 071

20,1

24,9

24,1

30,9

Lecture du tableau : Près de 20 % des patients étrangers présents en France depuis moins de 3 mois (selon leur dernière date d’entrée en France) ont vécu antérieurement en France. Parmi eux, 20,1 % ont séjourné antérieurement en France moins de 3 mois, 24,9 % 3 mois à 1 an, 24,1 % 1 an à 3 ans et 30.9 % 3 ans et plus.

« EUROPÉEN INSTALLÉ EN

FRANCE

DEPUIS PLUSIEURS ANNÉES

L’équipe de Toulouse témoigne de la situation d’un patient espagnol qui venait régulièrement au centre, sans pour autant formuler de demande particulière. Même si sa dernière date d’entrée en France date de moins de 3 mois, cela faisait plusieurs années qu’il vivait en France.

“

Il s’agit d’un patient espagnol de 51 ans, en France depuis 2005, mais dont la dernière arrivée date d’août 2009. Il vient régulièrement au Caso, prend le café, sans demande médicale au départ. Il a eu quelques contrats de travail ponctuels mais jamais de travail déclaré, il est sans logement, vit assez isolé. Au bout de plusieurs mois, il demande une consultation médicale en raison de douleurs à l’épaule. On retrouve dans ses antécédents un accident de travail après une chute de 12 mètres et avec traumatisme de l’épaule. Le médecin propose une contention de l’épaule pour soulager la douleur. Le patient lui explique qu’il a fait plusieurs chutes, ce qui a occasionné plusieurs passages aux urgences. Il rencontre donc l’assistante sociale de MdM pour envisager une ouverture de droits auprès de la Sécurité sociale. Il est sans titre de séjour et sans droits ouverts dans son pays d’origine, donc une demande d’AME va être effectuée, ainsi que la création d’une adresse postale. Après un travail en lien avec la cellule socioadministrative de l’hôpital, l’ouverture des droits est obtenue en 48 heures et pour l’année à venir, ce qui permet de prendre en charge les passages aux urgences du mois précédent.”

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2. CONDITIONS DE VIE ET ENVIRONNEMENT SOCIAL

LES POINTS ESSENTIELS > Les trois quarts des patients vivent seuls [ne vivent pas en couple], avec ou sans enfants (en particulier les hommes et les Français), 40 % ont un ou plusieurs enfants mineurs, dont la plupart ne vivent pas avec eux. > Près des trois quarts des consultants ne disposent pas d’un logement stable : 46 % vivent dans un logement précaire, 14 % sont hébergés par un organisme ou une association et près de 14 % sont sans domicile fixe. L’absence de logement touche tout particulièrement les hommes et les Français. > Le quart des patients qui ne sont pas sans domicile considèrent leur logement comme insalubre, 56 % vivent dans des conditions de surpeuplement. > 3 patients sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner leur vie. > La quasi-totalité des patients (98 %) vivent en dessous du seuil de pauvreté (908 € mensuels pour une personne seule), dont 28 % sont sans aucunes ressources, tout particulièrement les personnes sans domicile et les étrangers primo-arrivants. > 71 % des patients étrangers devant justifier d’un titre de séjour en sont dépourvus, plus de 22 % d’entre eux sont des ressortissants de l’Union européenne. Au total, les étrangers sans titre de séjour représentent 48 % de l’ensemble des patients reçus au cours de l’année. > En 2009, près du tiers des étrangers (hors UE) sont concernés par une demande d’asile, proportion en forte augmentation par rapport à 2008 (27 %). Parmi eux, plus de 33 % n’ont pas déposé leur demande, le plus souvent en raison de leur arrivée trop récente mais aussi dans l’attente du déroulement de la procédure Dublin II ou Eurodac.

2.1. La situation familiale Près des trois quarts des patients reçus dans les Caso vivent seuls9, 40 % environ ont un ou plusieurs enfants mineurs10. Parmi ces derniers, plus de la moitié ne vivent pas avec leurs enfants (tableau 12). Les patients déclarant vivre seuls sont plus fréquemment des hommes et des Français ; les personnes ayant des enfants mineurs en revanche sont plus fréquemment de nationalité étrangère. Si l’on détaille la situation des mineurs rencontrés dans les Caso, on constate que la plupart (91 %) vivent avec leurs parents ou avec d’autres personnes (6,5 %), alors que 2,4 % sont isolés, soit 49 enfants au total. 80 % de ces mineurs isolés sont âgés de 16 à 17 ans. Enﬁn, seul le tiers des enfants de moins de 7 ans sont suivis par les services de PMI11, 2 fois plus souvent les jeunes Français que les jeunes étrangers.

Tableau 12 : Situation familiale des patients* %

73,6 26,4

12 824 4 595

39,1 60,9

5 582 9 101

38,9 8,0 53,1

1 981 408 2 708

Vivent… Seul(e)s (avec ou sans enfant(s)) En couple (avec ou sans enfant(s)) Ont un ou plusieurs enfants mineurs Oui Non Parmi les patients ayant des enfants mineurs Vivent avec tous leurs enfants Vivent avec une partie de leurs enfants Ne vivent pas avec leurs enfants * analyse limitée aux patients de 18 ans et plus

(9) Cet item ne nous permet pas de parler d’isolement social, mais de vie familiale. (10) Taux de réponses Situation familiale : 94,4 % ; Ont des enfants mineurs : 81,1 % ; Mineurs vivant avec leurs parents : 87,1 %. (11) Taux de réponses PMI : 53,7 %.

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2.2. Les conditions de logement Instabilité du logement Les conditions de logement12 des patients reçus à MdM sont détaillées dans le tableau suivant. Le logement est considéré comme stable lorsque les personnes disposent d’un logement personnel ou sont hébergées durablement par de la famille ou des amis. Le logement précaire concerne les personnes hébergées provisoirement ou occupant un logement sans bail ou un terrain sans droit, ou un meublé dont elles peuvent payer le loyer le mois où elles viennent nous voir mais peut-être pas le mois suivant… Les personnes sans domicile ﬁxe sont celles déclarant vivre à la rue ou en hébergement d’urgence pour quelques nuits.

En 2009, près des trois quarts des patients ne disposent pas d’un logement stable. Ils vivent le plus souvent dans un logement précaire (45,6 %) ou sont hébergés par un organisme ou une association (14,3 %), et 13,6 % sont sans domicile. Soulignons que la part des patients sans domicile connaît en 2009 une augmentation signiﬁcative (ils étaient 11,9 % en 2008). Notons également que, même lorsque le logement est stable13, les personnes sont pour la plupart hébergées chez un tiers. Ainsi, au total, seuls 7 % de l’ensemble des consultants disposent d’un logement personnel (tableau 13).

Tableau 13 : Situation des patients au regard du logement Logement stable dont… – hébergés durablement (famille, amis, tiers…) – logement personnel Hébergés par un organisme ou une association pour plus de 15 jours Logement précaire dont… – provisoirement hébergés par famille ou amis – occupent un logement sans bail (sans contrat légal) – occupent un terrain sans droit (campement illégal) – autre Sans domicile ﬁxe

% 26,5

n 5 161

16,2 7,1 14,3 45,6

3 163 1 381 2 782 8 885

30,5 3,6 8,8 1,8 13,6

5 945 697 1 718 343 2 654

Lecture du tableau : 45,6% des consultants vivent dans un logement précaire. Ils se répartissent de la façon suivante : 30,5% sont provisoirement hébergés, 3,6% vivent dans un logement sans bail, 8,8% sur un terrain sans droit et 1,8% sont dans une autre situation.

« PEUR D’ÊTRE

JETÉE

À LA RUE EN RAISON DE SA MALADIE

Un médecin de Lyon évoque la difﬁculté d’une patiente souhaitant cacher sa maladie à la personne qui l’héberge de peur d’être jetée à la rue.

“

Je l’ai reçue pour des problèmes de vaginite mycosique à répétition. De nationalité sénégalaise, sans titre de séjour, elle vivait chez une compatriote qui l’hébergeait. Quand elle m’a expliqué son problème, je lui ai parlé des diminutions d’immunité liées aux IST et proposé un dépistage. Après de longues hésitations, elle m’a avoué être atteinte du VIH. Elle disposait encore d’un traitement, qu’elle cachait car elle ne voulait pas que son amie le voie. Elle m’a dit que, si elle l’apprenait, elle la mettrait dehors…”

(12) Taux de réponses Logement : 93,1 %. (13) Taux de réponses Précisions logement stable : 88 % ; Logement précaire : 98 %.

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Des logements insalubres Les patients sont également interrogés sur la salubrité du logement qu’ils occupent14. Ainsi, 25 % d’entre eux estiment que leurs conditions de logement peuvent être néfastes pour leur santé ou celle de leurs enfants (tableau 14). L’insalubrité croît avec la précarité du logement et concerne 70 à 80 % des personnes vivant dans un « squat » ou sur un campement illégal. L’analyse des résultats de consultation montre d’ailleurs que ces personnes souffrent plus fréquemment d’affections respiratoires (24 % vs 22 %) et en particulier d’infections des voies respiratoires inférieures (5 % vs 3,9 %), sans que l’on puisse ici faire de lien direct de cause à effet entre leur situation de logement uniquement et les problèmes de santé, ce qui demande à être exploré par des études spéciﬁques. Selon la Fondation Abbé-Pierre, les risques sanitaires liés à l’habitat « indigne » concernent environ 600 000 logements, dans lesquels vivent un peu plus de 1 million de personnes, dont plusieurs dizaines de milliers d’enfants15.

Des logements surpeuplés Au-delà de l’insalubrité du logement, nombre de personnes vivent dans des conditions de surpeuplement. C’est le cas de 56 % des patients occupant des logements trop exigus et vivant en moyenne à 2 personnes et plus par pièce16. Là encore, précarité du logement est synonyme de surpeuplement. 80 à 95 % des patients vivant dans des conditions de surpeuplement occupent un logement sans bail ou vivent dans un campement, ou encore sont hébergées par des associations (tableau 15). On pense ici aux conditions d’hébergement des demandeurs d’asile, souvent entassés dans des meublés payés par les services de l’État. La Fondation Abbé-Pierre estime que près de 800 000 personnes (soit environ 12 % de la population française) vivent dans des logements en « surpeuplement accentué », dont 400 000 enfants17. Pour comparaison, l’Insee estimait en 2004 à 9,5 % la part des ménages à bas revenus vivant dans des conditions de surpeuplement modéré ou important18.

Tableau 14 : Logements insalubres* Logement insalubre %

25,3

2 905

7,4

258

Hébergés par un organisme ou une association pour plus de 15 jours

12,7

183

Logement précaire

37,8

2 464

– provisoirement hébergés par famille ou amis

17,2

717

– occupent un logement sans bail (sans contrat légal)

67,3

358

– occupent un terrain sans droit (campement illégal)

82,6

1 263

– autre

47,1

Ensemble des patients disposant d’un logement Logement stable

dont…

* humidité, moisissure, non-accès à l’eau courante, ﬁls électriques apparents, peintures écaillées, risques d’accidents domestiques… Lecture du tableau : 25,3% des patients disposant d’un logement le considèrent comme insalubre, cette proportion atteignant 37,8% parmi les patients vivant dans un logement précaire.

(14) (15) (16) (17)

Taux de réponses Logement insalubre : 72,4 %. Fondation Abbé-Pierre, « L’état du mal-logement en France », 15e rapport annuel, 2010. Taux de réponses Logement surpeuplé : 62 %. Fondation Abbé-Pierre, « L’état du mal-logement en France », 15e rapport annuel, 2010. Le surpeuplement accentué fait référence à la norme Insee basée sur la comparaison du nombre effectif de pièces composant le logement et d’un nombre normatif de pièces dites « nécessaires » au ménage calculé en fonction de sa taille, de l’âge et de la situation familiale de ses membres. (18) JC. Driant, C. Rieg « Les conditions de logement des ménages à bas revenus », Insee Première, no950, février 2004.

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Tableau 15 : Logements surpeuplés (% en ligne) Nombre moyen de personnes par pièce* <1

1 à <2

2 à <3

4 et plus

Ensemble des patients disposant d’un logement

5,8

38,0

41,4

14,8

Logement stable

9,8

50,4

34,9

4,9

Hébergés par un organisme ou une association pour plus de 15 jours

1,3

27,8

43,4

27,5

Logement précaire

4,2

32,5

45,0

18,3

– provisoirement hébergés par famille ou amis

5,4

43,0

43,3

8,3

– occupent un logement sans bail (sans contrat légal)

4,3

16,9

50,3

28,5

– occupent un terrain sans droit (campement illégal)

0,4

5,6

49,9

44,1

– autre

6,1

50,4

32,2

11,3

dont…

* nombre de pièces composant le logement sans compter l’entrée, la cuisine et la salle d’eau et les toilettes. Lorsque la personne vit en foyer, seule est comptabilisée la chambre et le nombre de personnes vivant dans cette chambre. Lecture du tableau : 14,8% des patients disposant d’un logement vivent en moyenne à 4 personnes ou plus par pièce. Cette proportion atteint 18,3% pour les patients vivant dans un logement précaire.

La situation des patients mineurs n’est guère meilleure, avec seulement 22 % d’entre eux disposant d’un logement stable ; les autres sont soit hébergés (33,4 %), soit dans un logement précaire (36 %), et 9 % des mineurs rencontrés dans les centres sont des « enfants SDF ». Les jeunes patients ne vivant pas à la rue sont plus de 3 sur 10 à vivre dans un logement ressenti comme insalubre (vs 24,7 % des patients plus âgés). Ils sont enﬁn 74 % à vivre dans des conditions de surpeuplement (vs 54 % des patients plus âgés). En France, toujours selon le rapport annuel de la Fondation

« MOI JE SUIS UN SANS-DROITS » La mission Banlieue a recueilli le témoignage d’un père dont l’enfant de 3 ans est victime du saturnisme.

Abbé-Pierre, 600 000 enfants sont en situation de non ou mal-logement. Les effets les plus connus du mal-logement sur l’enfant sont ceux en lien avec l’état du logement dans lequel il vit : le saturnisme lié à la présence de plomb, mais aussi les pathologies respiratoires, les infections dermatologiques ou encore les accidents domestiques provoqués par exemple par la vétusté des installations électriques ou l’exiguïté du logement. Le bruit et la promiscuité ont un effet sur la durée et la qualité du sommeil et un impact sur l’état de fatigue (stress, maux de tête, manque de concentration…) et plus généralement sur le développement de l’enfant.

“

Là où on habitait, c’était un trois-pièces partagé avec trois familles, chacun payait 500 euros pour une chambre. D., mon ﬁls, il était tout le temps fatigué. Quand on a eu le résultat, il avait dépassé le taux de plombémie. Le mur est ﬁssuré partout, les enfants, ils mangeaient la peinture. C’est cela que les enfants mangeaient car il paraît que l’ancienne peinture, elle a un goût un peu sucré, donc quand ils commencent à manger cela, ils ne s’arrêtent plus. Il y a beaucoup de monde qui est venu nous voir et moi je leur ai dit que je n’avais pas de papiers ; ils m’ont demandé pourquoi je n’avais pas fait une demande de logement. Moi je suis un sans-droits, j’ai peur que, si je fais la demande, on me repère.”

La situation du logement est très hétérogène selon le sexe mais surtout selon la nationalité des consultants (tableau 16). Ainsi les hommes sont deux fois plus souvent sans domicile ﬁxe que les femmes qui, a contrario, disposent plus fréquem-

ment d’un logement stable. Si l’on considère la nationalité, on relève que près de la moitié des étrangers vivent dans un logement précaire alors que les Français sont pour la plupart soit dans un logement stable soit sans domicile ﬁxe.

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Tableau 16 : Situation des patients au regard du logement selon le sexe et la nationalité (% en ligne) Logement stable

Hébergé par un organisme/assoc.

Logement précaire

Sans domicile

23,1 31,2

15,0 13,3

43,7 48,3

18,2 7,2

32,0

18,2

19,2

30,6

25,9

13,8

48,5

11,8

Sexe Hommes Femmes Nationalité Français Étrangers

depuis 10 ans et plus restent majoritairement dans des conditions difﬁciles : seules 41 % d’entre elles disposent d’un logement stable. C’est d’ailleurs parmi ces patients que la proportion de sans-domicile est la plus élevée, juste derrière les étrangers présents en France depuis moins de 3 mois. Les solidarités familiales et/ou les moyens de subsistance s’estompent avec le temps.

L’analyse des conditions de logement selon le groupe continental d’origine souligne l’extrême précarité dans laquelle se trouvent en particulier les ressortissants de l’Union européenne (dont près de 84 % sont roumains ou bulgares), qui ne sont que 21 % à disposer d’un logement stable ou à être hébergés par un organisme (ﬁgure 7). La situation des étrangers sur le plan du logement s’améliore, mais de façon relative, avec la durée de résidence en France. Néanmoins, les personnes qui séjournent en France

« IL

“

Monsieur X, 51 ans, d’origine ivoirienne, est arrivé en France il y a environ 3 ans. Depuis son arrivée, M. X a toujours trouvé un emploi non déclaré, ce qui lui a permis d’être maintenu hébergé chez un compatriote. En échange, M. X lui versait une petite aide ﬁnancière qui couvrait les frais. Depuis plusieurs mois, M. X ne trouve plus d’emploi. Il a dû quitter son hébergement. Il est à la rue depuis 2 jours et a passé sa première nuit dans un centre d’hébergement d’urgence dont il décrit des conditions d’hygiène déplorables. Lors de l’entretien, monsieur n’arrête pas de rire, alors que je lui explique qu’il n’y a pas d’autre solution dans l’immédiat à part prendre contact quotidiennement avec le Samu social. M. X éclate de rire sans arrêt et me dit qu’il préfère rire, sinon il risque de pleurer.”

A PASSÉ SA

PREMIÈRE NUIT DANS UN CENTRE D’HÉBERGEMENT D’URGENCE

Un membre de l’équipe de Paris témoigne au sujet d’un homme de 51 ans, contraint de quitter l’endroit où il était hébergé par un compatriote faute de pouvoir lui verser un loyer.

Figure 7 : Situation des patients au regard du logement selon le groupe continental d’origine et la durée de résidence en France Océanie et Amériques

38,7

Asie

41,4

Proche et Moyen-Orient

22,8

Maghreb

33,7

Afrique subsaharienne Europe (hors UE) Union européenne

4,5

51,2

5,6

41,6

7,5

55,0

10,8

9,5

47,3

9,5

30,1

12,9

47,3

9,7

14,7

40,8

29,9

14,6

61,7 19,2

9,5 11,4

14,8 6,3

France

32,0 0

18,2 20

Logement stable

Logement précaire

Hébergé organisme/association

Sans domicile fixe

Durée de résidence en France (depuisla dernière entrée)

≥10 ans

41,3

[3 ans;10 ans[

39,1

[1 an;3 ans[

28,1

17,2

[3mois;1 an[

22,0

30,6

<3 mois

20,4

100 %

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

12,1

44,5

7,9

53,7

9,5

9,6

59,5

8,9

21,2

42,4

16,0

8,5 8,7

14,4

32,2

100 %

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

LA MISSION SATURNISME DE MÉDECINS DU MONDE EN BANLIEUE PARISIENNE Médecins du Monde a mis en œuvre, depuis 1993, des programmes de lutte contre le saturnisme infantile visant à repérer et àprotéger les enfants victimes d’une intoxication au plomb, et s’est battu pour obtenir une loi permettant de protéger les enfants et pour faire reconnaître la lutte contre le saturnisme comme une priorité de santé publique. Le saturnisme est une intoxication liée à l’ingestion de plomb. En Îlede-France c’est le plomb contenu dans les peintures d’immeubles construits avant 1949 qui constitue le risque principal. Lorsque l’immeuble est très dégradé, la peinture s’écaille et des particules et des poussières sont ingérées par les enfants, provoquant ainsi une intoxication atteignant le système nerveux central. Les conséquences sont irréversibles et il n’existe aucun traitement curatif. Les petites filles intoxiquées transmettront le plomb à leur bébé pendant leur grossesse. La seule solution contre le saturnisme reste la prévention. La mission Saturnisme de Médecins du Monde en banlieue parisienne a été créée en 200219. L’équipe est d’abord intervenue dans les Hauts-de-Seine, puis dans le Val-de-Marne à partir de 2008. L’intervention de l’équipe repose sur 3 axes : • renforcer l’identification, la prévention et le dépistage du saturnisme auprès des enfants et des femmes enceintes dans les zones concernées par l’habitat ancien et dégradé ; • assurer le suivi des démarches permettant la suppression du risque pour la protection des enfants (suivi des familles d’enfants intoxiqués jusqu’à l’obtention soit de travaux dans le logement, soit d’un relogement) ; • sensibiliser et mettre en réseau les acteurs de la santé, de l’habitat, du social et du droit concernés pour plus d’efficacité. Le bilan de l’année 2009 Ce sont 107 sorties qui ont été organisées en 2009. Le repérage d’immeubles à risque a été réalisé dans les communes de Villiers-sur-Marne, Vincennes et Le Perreux-sur-Marne, dans lesquelles 545 immeubles ont été identifiés à risque. Les visites médicales ont permis de rencontrer 132 familles. Pour 37 d’entre elles, le logement ancien ou actuel représentait un risque d’exposition au plomb et a donné lieu à l’ouverture d’un dossier. De ce fait 61 personnes (enfants et femmes enceintes) ont été orientées pour une plombémie. 21 résultats ont été récupérés20, parmi lesquels 2 cas d’intoxication (≥ 100 μg/L) et 3 cas d’imprégnation (entre 50 et 100 μg/L), tous en primo-dépistage.

Lorsque les parties communes de l’immeuble et/ou les logements représentent un risque d’intoxication pour les enfants, un diagnostic plomb est demandé à la Ddass ou au service d’hygiène de la commune. En 2009, 11 parties communes et 17 logements ont ainsi été signalés à la Ddass. Mais les délais de traitement de ces demandes de diagnostic restent longs et retardent d’autant les démarches de protection à entreprendre. Ainsi, sur 94 demandes de diagnostics plomb faites depuis le début de 2008, seuls 31 ont été réalisés ﬁn 2009, alors que, parmi ces 31 diagnostics, 29 ont révélé la présence de plomb, soit la quasi-totalité… Malgré un risque élevé, l’accord des familles n’a parfois pas pu être obtenu pour demander un diagnostic plomb dans le logement. Les familles ont évoqué plusieurs raisons à ces refus : • la peur d’être expulsées ou dénoncées, particulièrement quand elles se trouvent en situation administrative précaire ; • le souhait de ne pas causer de tort à un propriétaire qui leur a « rendu service » en leur fournissant un logement, même dégradé ; • l’inquiétude d’impliquer des services de l’État (Ddass et DDE) ; • l’impression qu’il n’y aura pas de solution apportée si du plomb est trouvé (pourquoi donc le rechercher ?) ; • la priorité est donnée aux difﬁcultés rencontrées au quotidien, le risque saturnin passe en second plan. Le saturnisme en France Une récente enquête réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) montre une baisse de la prévalence du saturnisme chez l’enfant par rapport à l’enquête nationale réalisée en 1995-1996. La prévalence est ainsi passée de 2,1 % (85 000 enfants) à 0,11 % (5 333 enfants) en 2008-2009 dans la classe d’âge 1-6 ans21. La baisse de l’imprégnation saturnine chez l’enfant s’explique par des actions de diminution de l’exposition : suppression de l’essence au plomb, amélioration de l’alimentation, traitement des eaux de distribution, contrôle des émissions industrielles, mais aussi politiques sociales et politiques de l’habitat... Mais, comme le soulignent les auteurs de l’étude, la baisse générale de l’exposition au plomb n’empêche pas la persistance de poches d’exposition plus élevée. Selon un autre rapport de l’InVS publié en 2010 sur l’activité de dépistage du saturnisme infantile en France sur la période 20052007, on observe une baisse du dépistage22. Après une forte progression du dépistage entre 2002 et 2004, on constate une certaine diminution sur la période étudiée : 9 033

(19) Pour plus de précisions, se référer au rapport d’activité de la Mission disponible sur demande à la Coordination mission France cmf@medecinsdumonde.net ou directement auprès de l’équipe à l’adresse mdm.mission.banlieue@wanadoo.fr. (20) La proportion de résultats récupérés par rapport aux orientations reste faible : les familles ne font pas toujours les plombémies malgré le travail de relance fait par l’équipe, le saturnisme ne leur apparaît pas comme une priorité parmi les difﬁcultés auxquelles elles doivent faire face au quotidien ; les PMI sont parfois réticentes à communiquer les résultats à la pédiatre de la mission et l’information n’est pas toujours notée sur le carnet de santé de l’enfant. (21) InVS, « Imprégnation des enfants par le plomb en France en 2008-2009 », BEHWeb n°2, 27 mai 2010. (22) C. Lecoffre , C. Provini, P. Bretin « Dépistage du saturnisme de l’enfant en France de 2005 à 2007 », InVS, 2010. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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enfants ont bénéficié d’une première plombémie en 2005, 7 874 en 2006 et 7 468 en 2007. Le dépistage reste concentré sur l’Île-deFrance (64 %) et le Nord-Pas-de-Calais (10 %). La prévalence de l’intoxication parmi les enfants ciblés bénéficiant d’une première plombémie de dépistage est ainsi passée de 25 % en 1995 à 3,7 % en 2007. Cette prévalence reste élevée par rapport à celle de la population générale, d’où l’importance de poursuivre un dépistage ciblé et de maintenir une vigilance élevée. Les principaux facteurs de risque qui ont conduit à les dépister sont l’habitat antérieur à 1949 (74,5 %), l’habitat dégradé (66,2 %) et la présence de peintures au plomb dans l’habitat (36,7 %). Le suivi des enfants intoxiqués pourrait être amélioré puisque, selon le même rapport, aucune plombémie de contrôle n’est enregistrée pour un quart des cas de saturnisme identifiés au primo-dépistage en 2005 et que le délai de contrôle de certains enfants intoxiqués dépasse celui recommandé par la conférence de consensus de 200323. Du saturnisme à l’habitat insalubre Les situations rencontrées par l’équipe ne relèvent souvent pas du seul risque saturnin mais de risques liés à un habitat globalement dégradé et insalubre ayant des conséquences néfastes pour la santé. C’est pourquoi l’équipe de Médecins du Monde en banlieue parisienne a souhaité élargir l’objet de son action à l’ensemble des pathologies liées à l’habitat insalubre. Effectivement, dans sa pratique de porte à porte, elle observe d’autres problèmes de santé liés à l’insalubrité du logement, notamment à la présence de moisissures, d’humidité et de nuisibles ainsi qu’à la sur-occupation. Afin d’améliorer la prise en compte par les pouvoirs publics du saturnisme et

« QUAND L’ÉTAT

LOGEMENT ALTÈRE LA SANTÉ DES HABITANTS

Une inﬁrmière de la mission Saturnisme témoigne des conditions de logement d’une famille de sept personnes.

des autres pathologies liées à l’habitat, une recherche action a été mise en place. Actuellement en cours de réalisation, elle associe un recueil de données spéciﬁque sur l’état de santé des familles rencontrées et leur logement, des entretiens qualitatifs auprès des familles ainsi que des prélèvements et analyses de moisissures et de poussières. Premiers résultats de l’enquête sur la situation des logements des premières familles rencontrées. Lors de visites auprès de 43 familles, résidant dans un logement construit avant 1949, l’équipe a constaté : • une sur-occupation pour 30 familles, soit 71 % des cas (selon les critères de l’Insee24), avec un nombre moyen de 2,7 personnes par pièce, • de l’humidité apparente dans 79 % des cas (34 logements), • des moisissures dans 70 % des cas (30 logements), • des peintures écaillées (donc risque saturnin potentiel) dans 67 % des cas (29 logements), • une présence de nuisibles dans 37,2 % des cas (16 logements). Quand on interroge les familles sur l’état de leur logement, 59 % d’entre elles (25 familles) le considèrent en mauvais état et 31 % en état moyen (13 familles). Selon les critères du guide du logement25, MdM a estimé le logement non décent pour près des trois quarts des cas (32 logements). 30 logements ont par ailleurs été jugés insalubres par l’équipe MdM. Sur la base de l’ensemble des résultats analysés, de nouvelles modalités d’action seront déﬁnies par l’équipe.

“

Lors d’une sortie médicale, nous sommes arrivés devant cet immeuble. Un petit immeuble, apparemment il n’y a que trois logements. Il n’y a pas de sonnette, alors je téléphone de mon portable. La dame qui me répond ne parle pas bien le français, elle me demande de la rappeler quand son mari sera là. Lors de notre deuxième passage, plus tard dans l’après-midi, nous rencontrons son mari, qui accepte de nous faire visiter le logement. Dès le premier abord, je vois qu’il est sur-occupé et en très mauvais état. Il y a des moisissures partout sur les murs. C’est une pièce unique avec cuisine et salle de bain à part. Sept personnes occupent ce logement, les deux parents et leurs cinq enfants de moins de 6 ans, dont des jumeaux. Ils dorment tous dans la même pièce. Immédiatement, je suis frappée par les conditions de vie de cette famille et je m’interroge sur les possibilités de développement psychomoteur et intellectuel des enfants, dans une telle promiscuité.

(23) Les délais sont variables selon le taux d’imprégnation ou d’intoxication. Pour plus de précisions, se référer au site http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272273/intoxication-par-le-plomb-de-lenfant-et-de-la-femme-enceinte-prevention-et-prise-en-charge-medico-sociale (24) Afin de déterminer la part des personnes vivant dans des logements considérés comme trop petits, l’Insee a défini une norme. On estime ainsi qu’il faut : une pièce de séjour pour le ménage, une pièce par couple ou adulte seul, une pièce par enfant (ou une pièce pour deux enfants s’ils sont de même sexe ou ont moins de 7 ans). (25) Direction générale de l’urbanisme, de l’habitat et de la construction, Guide d’évaluation, « Qu’est-ce qu’un logement décent ? », juin 2007, p.17. Il s’agit d’une liste de 40 critères établis dans 5 catégories : l’immeuble et l’accès au logement, le logement dans sa globalité, les pièces principales, l’installation sanitaire et la cuisine. Un seul critère permet de définir la non-décence d’un logement.

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Je commence à expliquer aux parents les problèmes liés au plomb. La maman ne comprend pas bien mais elle me dit que deux de ses enfants mangent des morceaux de peinture. En évoquant les problèmes de santé des membres de la famille, la maman m’indique tout de suite que certains des enfants ont des problèmes d’asthme, de rhinite, des problèmes de sommeil et de fatigue. Je lui demande alors d’aller à la PMI, où les enfants sont suivis, pour faire faire une plombémie. Il s’avérera qu’un des enfants est imprégné. Vu les problèmes d’asthme et d’ORL des enfants, notre équipe demande au laboratoire d’hygiène de la Ville de Paris un prélèvement de moisissures et d’acariens dans le logement. Ce test va révéler la présence de moisissures allergènes et d’acariens en quantités supérieures au seuil allergisant. Par ailleurs, cette famille est en demande de relogement depuis déjà de nombreuses années. L’assistante sociale de la famille, avec qui nous nous mettons en contact, nous annonce que la famille vient d’essuyer un nouveau refus. Nous restons en contact régulier avec l’assistante sociale, qui nous fait part de ses démarches dans la constitution d’un dossier Dalo. Au fur et à mesure que nous avons des informations sur la toxicité du logement, nous les lui communiquons. Finalement elle reprend contact avec nous pour nous demander une attestation d’intervention indiquant les désordres constatés dans l’appartement qui ont un impact sur la santé des habitants. Ce document a permis d’appuyer la demande de relogement de la famille, qui a, depuis, quitté ce logement. Alors même qu’il n’y avait pas une intoxication au plomb sufﬁsante pour mettre en œuvre des travaux et le relogement réglementaire, notre travail sur une approche globale de la santé a pu contribuer au relogement de cette famille sur des critères de santé.”

2.3. Activités pour gagner sa vie et ressources Les questions de l’activité et par conséquent des ressources sont abordées par les accueillants de MdM notamment pour informer les personnes de leurs droits concernant la CMU ou l’AME au regard de leur niveau de revenus26. 3 patients sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner leur vie, et ils ne sont par ailleurs que 17 % à disposer de revenus déclarables (tableau 17). Les étrangers sont beaucoup plus nombreux que les Français à exercer une activité (31 % vs 12 %), très peu en revanche disposent de revenus déclarables (11 % vs 64 % des Français), ce qui s’explique par le fait qu’ils sont le plus souvent dans l’impossibilité de travailler de façon légale, mais aussi parce qu’ils sont moins fréquemment bénéﬁciaires de minimas sociaux en raison de leur situation administrative.

Des conditions de travail particulièrement défavorables Selon une enquête menée par Médecins du Monde dans 11 pays européens27, la moitié des personnes interrogées ont une activité régulière ou épisodique pour gagner leur vie. Ils exercent en particulier des emplois dans le nettoyage, les services aux particuliers et le bâtiment, et travaillent dans des conditions particulièrement difﬁciles : 37 % travaillent plus de 10 heures par jour, 22 % travaillent de nuit (entre minuit et 5 heures du matin) presque tous les jours ou plusieurs fois par semaine. 8 % ont été victimes d’un accident du travail.

(26) Taux de réponses Exercice d’une activité : 84,3 % ; Niveau de ressources : 52 % ; Origine des ressources déclarables : 54,3 %. (27) P. Chauvin, I. Parizot, N. Simonnot « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Observatoire européen de l’accès aux soins de Médecins du Monde, septembre 2009.

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« MÊME L’ORDURE EST MIEUX QUE SOI

Un couple malien, sans papiers, rencontré par l’équipe de Saint-Denis, témoigne de leurs conditions de travail. Monsieur est peintre en bâtiment dans une entreprise de travaux depuis 14 ans. Sans ﬁche de paye et sous-payé, il n’a jamais osé se plaindre. Pour lui, le travail passait avant tout le reste. Madame fait le ménage dans une banque. Pour être embauchée, elle a emprunté l’identité d’une personne en situation régulière.

“

Je me suis plongé dans le bâtiment, on me donne à faire la peinture. Mais je suis toujours considéré comme un manœuvre, car mon patron me met là où ça l’arrange. Je travaille avec des gens, je suis 2 000 fois plus qualiﬁé qu’eux, mais il y a les papiers, souvent ils ont la nationalité. C’est un handicap qui rend fou. Au boulot on a toutes sortes d’humiliations, on vit mais on est déjà mort. Même l’ordure est mieux que soi. On ne peut pas tout dire, il y a les patrons qui proﬁtent, les ouvriers aussi. Il y a des gens avec qui je travaille, ils ne savent même pas remplir leur feuille de maladie, c’est moi qui les remplit. Mais, au boulot, ils sont mieux que moi car y a les papiers qui diffèrent. Ils sont déclarés. Souvent il y a des gens qui travaillent avec moi, ils ne sont pas déclarés, mais on n’a pas la même paie. Pendant ces 14 ans-là, je n’ai pas eu une semaine de vacances. Souvent j’ai des migraines terribles, une fatigue générale et les gens se demandent ce que c’est, ils pensent que je suis paresseux. Moi je sais ce que c’est un manque de repos.“

“

Moi je travaille à (…), je fais 3 heures là-bas avec les papiers de quelqu’un. J’ai deux enfants, je ne peux pas laisser le travail et je ne peux pas rester à la maison. Mon mari est très fatigué, il a mal à la tête, il ne peut même pas dormir tellement il est fatigué. C’est pour cela qu’il faut que je bouge. Je fais les toilettes là bas, 32 toilettes, cela fait 5 ans et quelques que je fais les toilettes làbas. On ne peut pas travailler sans papiers là-bas, c’est pour cela que j’ai demandé à ma copine ses papiers. Je fais 32 toilettes, je commence au huitième étage, jusqu’au premier, 32 toilettes, c’est 2 heures et demie. En tout c’est trois heures. Je touche 500 euros. Ma copine, elle, prend 150 euros, cela reste 350 euros. C’est pour ça que je travaille.“

Les niveaux de ressources sont pour la quasi-totalité d’entre eux très faibles, voire inexistants : 70 % se situent en dessous du seuil de pauvreté monétaire28 et 28 % n’ont aucunes ressources. Parmi les étrangers, l’absence totale de ressources est particulièrement fréquente chez les ressortissants du Maghreb, d’Afrique ou d’Europe hors UE (34 à 38 %).

La durée de résidence en France est également un facteur discriminant : 58 % des étrangers présents en France depuis moins de 3 mois ne disposent d’aucunes ressources. Par ailleurs, c’est parmi les sans-domicile ﬁxe que la part des personnes sans ressources est la plus élevée (56 % vs 25 % des autres patients). Cette proportion atteint même près de 66 % parmi les étrangers sans domicile.

Tableau 17 : Activité et ressources des patients*

Exercent une activité pour gagner leur vie Ont des ressources déclarables Origine des ressources déclarables – Salaire/Indemnités journalières/Allocation insertion/Assedic/Retraite – RMI – Allocation adulte handicapé – Minimum vieillesse – Autre revenu ou allocation Niveau de ressources – Ressources inférieures au seuil de pauvreté** dont… – aucunes ressources – ressources supérieures au seuil de pauvreté

30,2 17,2

4 777 1 755

46,1 23,5 10,5 3,5 18,4

810 413 184 61 323

98,0

7 477

28,0 2,0

2 134 150

*Analyses limitées aux personnes de 16 ans et plus. ** Le seuil utilisé est celui publié par l’Insee et correspond à 60 % du revenu médian de la population. Ce seuil s’établit en 2007 à 908 euros mensuels pour une personne seule.

(28) Le seuil de pauvreté correspond à 60 % du revenu médian de la population. Ce seuil s’établit en 2007 à 908 euros mensuels pour une personne seule (source Insee). Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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LA MISSION GOURBI, VEILLE SANITAIRE SUR LE LIEU DE VIE DES TRAVAILLEURS AGRICOLES DE BERRE

Ce programme mis en oeuvre en 2003 consiste en une veille sanitaire sur le lieu de vie des travailleurs agricoles de Berre, bidonville où s’entassent les caravanes et connu sous le nom de « Gourbi ». L’équipe se rend au Gourbi toutes les trois semaines et assure des consultations de médecine générale, prescrit et délivre des médicaments. Elle effectue des orientations vers le Caso de Marseille ou vers les structures de santé adaptées. Elle délivre par ailleurs des messages de prévention et d’éducation à la santé ciblés sur l’hygiène et le traitement des plaies. L’équipe procède aussi à des orientations sociales et à un accompagnement à l’ouverture des droits. Une campagne de vaccination antitétanique a aussi été organisée au troisième trimestre avec le soutien du conseil général. Les consultations ont lieu dans une caravane. Au cours de l’année 2009, 233 consultations ont eu lieu pour 87 personnes au cours de 18 sorties. Il s’agit d’une population migrante, exclusivement masculine, pour la grande majorité d’origine tunisienne ou marocaine, d’un âge de 16 à 74 ans (moyenne d’âge : 34 ans). 92 % des hommes sont présents depuis plus de 3 mois et 71 % depuis plus de 2 ans. Mais 90 % d’entre eux n’ont pas de droits ouverts

« DESTRUCTION ACHARNÉE D’UN LIEU DE VIE, SANS SOLUTION DE RELOGEMENT » En juillet 2009, en dépit de la mobilisation de l’équipe et des associations, le Gourbi a été violemment démantelé sur décision préfectorale. Les caravanes (une quinzaine) ont été écrasées les unes après les autres avec les affaires personnelles. Les hommes ont été arrêtés et menés dans différents centres de rétention. Le terrain et le chemin ont été retournés et les installations sanitaires démontées.

à la couverture maladie. Notons qu’en dépit des efforts de l’équipe (aide à l’instruction de dossiers, accompagnements individuels) et des relances institutionnelles il n’a pas été possible de faire domicilier les hommes au CCAS de Berre. Ce refus de domiciliation (non argumenté) a très largement retardé les mises en place d’AME puisque l’ouverture des droits exige en effet une domiciliation (à défaut d’une adresse à laquelle les hommes peuvent recevoir du courrier). Domiciliation qui doit être théoriquement délivrée par le CCAS et qui leur est pourtant systématiquement refusée. Le non-accès à une domiciliation leur interdit dès lors l’accès à une couverture maladie. En sus de conditions de vie et de travail difﬁciles, ces populations sont particulièrement exposées compte tenu du fait qu’elles évoluent sans prévention dans un milieu exposé aux risques phytosanitaires. Les principaux motifs de consultation sont liés aux conditions de travail dans les serres : allergies rhinopharyngées, oculaires, asthme, allergies cutanées prurits, lombalgies tendinites des membres supérieurs, asthénie, ainsi que gastralgies et divers troubles digestifs, troubles anxieux et troubles du sommeil. Les patients sont par ailleurs régulièrement orientés vers le Caso pour des consultations spécialisées, notamment pour les soins dentaires.

“

Janvier 2010. Il a neigé. Le mistral s’est levé, violent et froid, la route vers le Gourbi est grise, arceaux rouillés des serres vides, les plastiques déchirés traînent en lambeaux sur la terre gelée, les tuyaux d’irrigation noirs sont enroulés en tas au bord des talus. Des exploitations locales ont fait faillite, écoulement difﬁcile des tomates et courgettes en surproduction. Le Gourbi a été rasé cet été, le terrain labouré, le chemin d’accès retourné, barré d’un monticule de terre, jonché de poubelles, de tomates pourries ; destruction acharnée d’un lieu de vie pauvre, coincé entre les serres où des caravanes abritaient la communauté des ouvriers agricoles clandestins de Berre. Caravanes écrasées un matin l’une après l’autre par un bulldozer, après l’arrestation des hommes, détruites avec leurs quelques biens, vêtements, chaussures, casseroles, photos, portables. Ils ont été remis en liberté, ils sont revenus là, abattus, silencieux, et ont dormi dehors pendant des semaines. Ce samedi, les hommes nous attendent au bout du chemin. Ils piétinent, immobiles, au bord de la route, silhouettes sombres réfugiées contre une haie coupe-vent. Ils s’avancent, sourient et nous souhaitent une heureuse année. Ils dorment dans des serres ou des cabanes de bois non chauffées, dispersées autour du Gourbi, et nous donnent peu de détails sur leur quotidien. Ils ont froid le jour et froid la nuit. Ils sont une vingtaine, restés là après la destruction de leurs caravanes, parce qu’ils ont des amis à Berre, qu’ils connaissent des employeurs, qu’ils n’ont pas d’autre lieu où vivre ni travailler. Nous avions apporté des duvets, des couvertures, des vêtements chauds, du café, du lait, du sucre. En raison de la neige annoncée dans l’après-midi, nous avons déplacé la consultation avec le camion à la semaine prochaine et restons joignables au téléphone. Un service d’urgence nous téléphone parfois au décours

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d’une hospitalisation pour crise d’asthme ou accident du travail, occasion d’ouvrir les droits AME en urgence. Nous sommes avec eux debout dans le vent. Des hommes jeunes, solides, la couverture dans les bras ou autour du cou. Je tente d’imaginer quelles sont leurs pensées du lendemain. Comment vivent-ils ce rejet de leur présence en France avec l’acceptation d’un travail aussi dur depuis tant d’années ? Comment existentils dans leur vie de mari lié à leur femme par le réseau du portable, leur vie de père inquiet de la scolarité des enfants dont ils ne possèdent qu’une petite photo de famille, prise des années auparavant, glissée sous le plastique du portefeuille ; leur vie d’homme espérant un mariage, une famille. Ils sont rarement malades d’infections, en particulier l’hiver, mais leurs corps souffrent, les muscles, les articulations, les dents souvent. Ils se plaignent de leur peau qui démange, d’eczéma, de toux, d’irritations, de gerçures. Ils ne parlent pas bien le français, ces douleurs, démangeaisons, gênes respiratoires sont notre langage commun de reconnaissance et de rencontre.”

En 2010, le travail dans les champs et sous les serres se poursuit avec les hommes, toujours présents. Le programme Médecins du Monde continue : veille sanitaire, soins médicaux de premier recours, actions de prévention (vaccinations, aides alimentaires, fourniture de vêtements chauds et de couvertures en

hiver, prévention IST-hépatites…), aide à l’accès à l’aide médicale d’État, orientation sociale. Tout cela se fait en partenariat avec les Restos du Cœur, Aides, le Secours catholique, la Ligue des droits de l’Homme, d’autres associations locales ainsi que des personnes relais locales.

2.4. La situation administrative La situation au regard du séjour le jour de la consultation Tous les étrangers originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne (à l’exception des mineurs) doivent justifier d’un titre de séjour (ou d’un rendez-vous ou d’une convocation à la préfecture ou d’un visa) pour séjourner en France. La législation concernant les ressortissants de l’UE (originaires de l’un des 27 États membres de l’UE) a évolué au cours de ces dernières années29. Avant 2007, les ressortissants de l’UE étaient assimilés aux Français et n’avaient donc pas à justifier de la régularité de leur séjour pour accéder notamment aux droits à la couverture maladie. Depuis 2007, des conditions strictes de droit au séjour ont été introduites à l’endroit des ressortissants de l’UE. Ils peuvent tous passer 3 mois au maximum dans un autre État membre sans devoir justifier d’un droit au séjour (liberté de circulation). Au-delà de 3 mois de résidence, ils doivent remplir certaines conditions (avoir un travail déclaré ou, pour les inactifs, des ressources suffisantes et une couverture mala-

die) pour être considérés en situation régulière. Par conséquent, les ressortissants de l’UE présents en France depuis plus de 3 mois, inactifs et pauvres, sont considérés comme en situation irrégulière et ne peuvent à ce titre prétendre à la CMU. Ils ne peuvent qu’accéder à l’AME. C’est le cas, comme on peut le constater dans le tableau 18, de près de 70 % des patients originaires de l’UE reçus dans les Caso en 200930. Les étrangers hors UE sont quant à eux près de 66 % à ne pas disposer d’une autorisation de séjour. Au total ce sont environ 71 % des étrangers devant justiﬁer d’un titre de séjour qui en sont dépourvus. Seuls 3,2 % des étrangers rencontrés par MdM ont un titre de séjour de 10 ans leur assurant une stabilité de vie. Ce chiffre est en baisse très nette par rapport aux années précédentes. L’augmentation de la délivrance de titres précaires au lieu d’une carte de séjour temporaire de 10 ans est un véritable obstacle à une intégration et à une insertion sociales.

(29) Loi n° 2006-911 du 24 juillet 2006 relative à l’immigration et à l’intégration, qui transpose la directive n° 2004/38/CE du 29 avril 2004 relative aux droits des citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres. (30) Taux de réponses Situation au regard du séjour : 89,4 %.

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Tableau 18 : Situation administrative des patients étrangers* %

Ressortissants de l’Union européenne N’ont pas besoin de titre de séjour (en France depuis moins de 3 mois) Autorisés à rester en France (ont une activité déclarée ou des ressources ofﬁcielles en France)

25,7 4,7

835 154

sans ressources et sans couverture maladie)

69,6

2 267

Étrangers extracommunautaires Visa touriste avec ou sans intention de résider en France RV ou convocation préfecture Titre de séjour valide de 1 à 3 mois Titre de séjour valide 3 mois à 1 an Titre de séjour valide pour 1 an Titre de séjour valide pour 10 ans Titre de séjour valide autre durée Titre de séjour dans un autre pays européen Sans titre de séjour

9,0 5,4 9,7 2,1 2,6 3,2 0,6 0,9 66,5

1 053 635 1 136 245 310 376 65 102 7 800

Ensemble des étrangers (communautaires** et extracommunautaires) Situation « régulière »

28,8

4 076

Situation « irrégulière »

71,2

10 067

Ne sont pas autorisés à rester en France (résident en France depuis plus de 3 mois, inactifs,

* Les étrangers mineurs ne sont pas concernés. ** Ressortissants UE présents depuis plus de 3 mois en France.

Les demandeurs d’asile31 En 2009, le tiers environ des étrangers originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne sont concernés par une demande d’asile, ce qui constitue une augmentation très sensible par rapport à 2008, où cette proportion était de 27 % (tableau 19)32. 2 fois sur 3, ces personnes ont déjà déposé leur demande lorsqu’elles sont reçues à MdM, et la plupart n’ont pas encore reçu de réponse de l’Ofpra33 (60,8 %). Différentes situations peuvent ensuite se présenter : le demandeur d’asile peut être débouté (23,7 % des personnes concernées par une demande d’asile à MdM), il peut avoir déposé un recours à la suite d’un refus (12,7 %) ou plus rarement être reconnu réfugié (2,8 %). Dans un certain nombre de cas, la demande d’asile peut être placée en procédure prioritaire. Cette procédure s’applique aux personnes dont l’administration estime que la demande d’asile n’est pas légitime (elles proviennent d’un pays « sûr »34 ; elles sont une menace pour l’ordre public ; la demande repose sur une fraude délibérée ou un recours abusif). Dans ce cas, la procédure de traitement de la

(31) (32) (33) (34)

demande est très accélérée et la personne ne bénéficie pas des quelques droits accordés aux demandeurs d’asile. Le tiers des étrangers concernés n’ont pas déposé leur demande lorsqu’ils sont vus dans les Caso. Cela s’explique dans la plupart des cas par une arrivée trop récente en France mais aussi parfois par la complexité ou la difficulté des démarches. Dans 30 % des cas enfin, les demandes sont en attente du déroulement des procédures Dublin II et Eurodac. Ce règlement communautaire prévoit en effet que seul un État est responsable de la demande d’asile : celui qui a délivré un visa ou par lequel le demandeur est entré dans « l’espace Dublin » (27 pays de l’UE + Islande et Norvège). Ce même règlement prévoit qu’un État ne peut être dans l’obligation d’instruire une demande d’asile si le demandeur a déjà effectué cette démarche dans un pays tiers. À cette fin, un fichier d’empreintes appelé Eurodac a été créé et permet de savoir si une personne a été contrôlée dans un autre État membre. Ainsi, si la France considère que la demande d’asile incombe à un autre pays de « l’espace Dublin », l’Ofpra n’est pas saisi.

Voir le focus consacré aux demandeurs d’asile dans la dernière partie du rapport. Taux de réponses Demande d’asile : 48,1 % ; Situation si demande déposée : 82,8 % ; Motif de non-dépôt : 78 %. Ofﬁce français de protection des réfugiés et apatrides. Un pays est considéré comme sûr « s’il veille au respect des principes de liberté, de la démocratie et de l’État de droit, ainsi que des droits de l’homme et des libertés fondamentales ». En 2009, la liste des pays sûrs incluait : l’Arménie, le Bénin, la Bosnie-Herzégovine, le Cap-Vert, la Croatie, le Ghana, l’Inde, Madagascar, le Mali, la Macédoine, Maurice, la Mongolie, le Sénégal, la Serbie, la Tanzanie, la Turquie et l’Ukraine. Cette liste a été réduite à la suite d’une décision du Conseil d’État en date du 23 juillet 2010 : ont été retirés l’Arménie, la Turquie, Madagascar, le Mali (pour les femmes).

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Tableau 19 : Les demandes d’asile des patients étrangers* %

32,8

3 304

– demande non déposée

33,5

1 106

– demande déposée

66,5

2 198

Étrangers concernés par une demande d’asile dont…

Situation des demandeurs d’asile ayant déposé leur demande Débouté(e)

23,7

441

Demande Ofpra en cours

60,8

1 134

Recours en cours

12,7

237

2,8

Arrivée trop récente

58,6

530

Difﬁcultés pour les démarches

11,7

106

Placement en procédure Dublin II ou Eurodac

30,3

274

Reconnu(e) réfugié(e) Motif(s) de non-dépôt de la demande d’asile

* Ne concerne que les étrangers originaires d’un pays hors UE.

Ô LA MISSION AUPRÈS DES MIGRANTS EN TRANSIT DANS LE NORD LITTORAL

En novembre 2002, la fermeture du centre d’hébergement de Sangatte, qui avait pour objectif de réduire l’arrivée d’hommes et de femmes souhaitant rejoindre l’Angleterre en traversant la Manche, a laissé la ville de Calais dépourvue de structures offrant une aide alimentaire, sanitaire ou médicale aux personnes en transit. Les personnes migrantes ont cependant continué d’afﬂuer à Calais. Elles viennent de différents pays en conﬂit, principalement d’Afghanistan, du Pakistan, d’Iran, d’Irak et de pays de la Corne de l’Afrique. Il n’existe pas de politique française globale de prise en charge des personnes en situation de transit sur le territoire national. Sans statut, cette population n’a aucun droit à une couverture maladie. En effet, pour prétendre à la CMU, il faut déposer une demande d’asile en France ou, pour l’aide médicale d’État, résider sur le territoire français depuis au moins 3 mois, sans titre de séjour. Or, la grande majorité des personnes migrantes en transit dans le Nord-Pas-deCalais ne souhaitent pas déposer de demande d’asile en France (quelquefois par méconnaissance du dispositif) mais rejoindre l’Angleterre. En effet, beaucoup sont anglophones et/ou ont des appuis familiaux ou communautaires au Royaume-Uni. Depuis la signature de la convention « Dublin 2 » en septembre 2003, le Royaume-Uni n’est plus tenu de traiter la demande d’asile d’une personne s’il a la preuve que celle-ci est entrée sur son territoire en passant au préalable par un autre pays de l’Union européenne. Cette convention permet aux autorités britanniques de renvoyer le demandeur d’asile dans le premier pays européen par lequel il est passé,

afin qu’il y effectue cette demande. Depuis la mise en place du système européen de prise d’empreintes digitales Eurodac, les autorités britanniques ont la possibilité de savoir si une personne a déjà été arrêtée ou a effectué des démarches administratives dans un autre pays européen. Aussi, une prise d’empreintes sur le territoire français peut signifier pour les personnes migrantes l’impossibilité de voir leur demande d’asile acceptée au Royaume-Uni. C’est dans ce contexte que MdM est intervenu pour offrir une permanence de soins infirmiers et médicaux aux personnes migrantes, mais également pour identifier et mobiliser un réseau local, capable d’assurer leur prise en charge sanitaire (hôpital, médecins de ville, structures sanitaires publiques...). À la suite de nombreuses rencontres (MdM, MSF) avec la Ddass du Pas-de-Calais et l’Hôpital, une Pass (permanence d’accès aux soins de santé) a été ouverte fin 2006. Le dispositif comprenait des médecins vacataires, une infirmière, une assistante sociale et un interprète, tous salariés. L’objectif étant atteint à Calais, l’équipe s’est organisée pour intervenir sur les autres lieux de vie des migrants dans le Nord littoral, dont plusieurs sites autour de Dunkerque. L’année 2009 a été marquée par une répression forte et affichée des migrants de la part du gouvernement français. Ainsi, plusieurs expulsions ont été orchestrées tout au long de l’année sous l’égide du

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EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

ministre de l’Immigration, de l’Intégration, de l’Identité nationale et du Développement solidaire. Celui-ci s’est aussi afﬁché dans une guerre ouverte contre les « aidants » des personnes en situation irrégulière en utilisant le « délit de solidarité » pour remettre en question, entre autres, l’aide humanitaire. Ainsi, plusieurs « opérations de démantèlement de la jungle » ont été effectuées, quelquefois en présence du ministre et devant les caméras, laissant les migrants dans le plus grand dénuement (destruction de l’abri, des biens personnels, du matériel distribué par les associations…). Pour éviter que les migrants ne se réinstallent dans la « jungle », les forces de l’ordre se sont relayées pour les harceler jour et nuit, les empêchant ainsi de se poser quelque part. Malgré les efforts déployés pour les chasser du littoral, les migrants développent des stratégies (dispersion dans la région ; repli à Paris ou dans d’autres villes) pour poursuivre leur parcours. Leur nombre est variable et ﬂuctue en fonction des arrivées et passages vers l’Angleterre. Ils seraient quelques centaines (200 à 300), répartis sur différents sites sur le Nord littoral. Ce nombre a pu être estimé à près de 1 000, à l’été 2009, période où sévissait une épi-

« PROFONDE INDIGNATION QUANT AUX PRATIQUES DES AUTORITÉS FRANÇAISES

Témoignage d’Anna, pédiatre bénévole auprès de la mission Saturnisme de Médecins du Monde en Seine-Saint-Denis et dans les Hauts-de-Seine :

démie de gale. À la suite des démantèlements de la « jungle », des opérations d’urgence, en complément des activités médicales, ont été menées à l’automne 2009 conjointement avec les associations locales, avec notamment une distribution de matériel de survie (duvets, ponchos de pluie, sacs à dos, jerricans, kits d’hygiène…) pour environ 500 migrants vivant dans le plus grand dénuement, sans abri, sans nourriture et dépendant entièrement de l’aide humanitaire. Tout au long de l’année, les associations se sont mobilisées, tant sur le terrain que dans les médias, pour demander aux pouvoirs publics de prendre des mesures de mise à l’abri d’urgence (notamment en période hivernale) pour ces personnes extrêmement vulnérables et simplement de respecter le matériel distribué. MdM a demandé à de nombreuses reprises l’arrêt immédiat des mauvais traitements inﬂigés aux migrants et dénoncé les entraves à l’action humanitaire.

“

Monsieur le ministre, La Coordination française pour le droit d'asile (CFDA) tient à vous faire part de sa plus profonde indignation quant aux pratiques des autorités françaises à l'égard des migrants du nord-ouest de la France et de son inquiétude quant aux conséquences de celles-ci sur leur intégrité physique et mentale. En septembre 2008, dans son rapport « La loi des ''jungles'' - La situation des exilés sur le littoral de la Manche et de la mer du Nord - », la CFDA décrivait la situation précaire de ces personnes et faisait 19 recommandations aux autorités françaises. Un an plus tard, vous avez voulu « démanteler » les « jungles » et la situation des migrants présents dans la région va en s’aggravant depuis cette opération, comme le constate luimême le Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés, présent sur place pour venir en aide aux réfugiés. En effet, depuis de nombreuses semaines, les forces de police se rendent coupables d’atteintes sérieuses et graves à la dignité et à l’intégrité des migrants. Chaque jour, chaque nuit, en agissant sur ordre des autorités administratives françaises, elles empêchent les migrants, dont de nombreux mineurs, de dormir en les délogeant systématiquement des lieux où ils peuvent tenter de le faire, que ce soit des abris de fortune en pleine nature ou des tentes. Des témoignages concordants font état de pratiques consistant à déchirer les duvets des migrants, et ce alors même que le froid sévit. Cette pression constante, qui finit par priver ces personnes du besoin essentiel de repos et les expose sans protection à la rigueur du froid, aggrave leur situation déjà extrêmement difficile et n'a plus rien à voir avec une politique digne et respectueuse des êtres humains. L’action des associations est par ailleurs entravée. En effet, une partie du matériel de survie distribué aux migrants est régulièrement confisquée ou détruite par la police. Monsieur le ministre, vous connaissez la situation, vous avez validé les instructions données aux forces de police. Vous êtes responsable du drame humain quotidien qui en découle (…). L'État français a l'obligation de protéger les personnes présentes sur son territoire en s'abstenant de leur infliger des conditions de vie indignes et inhumaines, quel que soit leur statut. Il a l'obligation de protéger particulièrement les personnes qui fuient les persécutions et recherchent une protection. Les textes internationaux qu’elle a signés le lui imposent. Le ministre de l'Immigration en est par définition l’autorité responsable et

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EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?

devrait d'urgence s'en souvenir. Contrairement au message que votre ministère et les autorités françaises diffusent régulièrement en direction du grand public, ces personnes, hommes, femmes et de plus en plus d'enfants seuls, sont avant tout des êtres humains qu'il est impératif que les autorités traitent et respectent comme tels. Nombre d’entre eux ont fui leur pays du fait des violences et des persécutions subies. Ils sont aussi pour la plupart désireux d'entrer dans une procédure légale pour que leur statut et leur histoire soient reconnus et pour être protégés comme la loi le prévoit. (…). Aujourd’hui, la CFDA, particulièrement inquiète de l’évolution de la situation sur le terrain, vous demande de faire cesser ces graves atteintes aux droits des personnes migrantes et réaffirme ses revendications les plus urgentes : – le respect des conditions de vie des migrants : même démunis de document d’identité ou de titre de séjour, ils ne doivent plus faire l’objet d’interpellations répétitives, de violences physiques, de mesures de harcèlement, de dégradations de leurs biens, de perturbation systématique de leur sommeil, etc. ; – en amont, il est du devoir des parquets de contrôler le comportement des forces de police. En aval, dès lors qu'existent des indices de dérives ou d'abus, il est de la mission de la hiérarchie policière et des préfets de s'assurer que des enquêtes administratives soient ouvertes et menées à bien ; – le respect du travail des acteurs humanitaires : l’action des associations qui viennent en aide aux exilés ne doit plus être entravée. Les obstacles administratifs, les menaces et les intimidations à l’encontre de ces associations et des citoyens qui portent assistance aux exilés doivent cesser ; – les mineurs étrangers isolés doivent être protégés en étant mis à l’abri et pris en charge comme le droit français et le droit international le prévoient ; – les plaintes des personnes concernant des violences policières doivent pouvoir être enregistrées ; – les migrants, quel que soit leur statut, doivent pouvoir bénéficier d’un hébergement, d’une aide alimentaire et d’un accès aux soins, dans le respect de la dignité humaine ; – l’État et les collectivités territoriales doivent mettre en place des dispositifs d’accueil suffisants avec des conditions décentes, notamment dans les villes situées sur le littoral. (…)”

Quelques chiffres d’activité du programme en 2009 En 2009, l’équipe a réalisé 126 interventions dans le Dunkerquois pour 1 900 consultations médicales. Les personnes rencontrées viennent majoritairement d’Afghanistan (68 %), d’Irak (18 %), d’Iran (8 %) et du Vietnam (6 %). La très grande majorité des migrants rencontrés sont des hommes (98 %), ils sont jeunes, 72 % ont entre 15 et 24 ans. Parmi eux, la part des mineurs représente un total de 31 %. Les pathologies diagnostiquées sont à mettre en lien avec les conditions de vie particulièrement difﬁciles (abris de fortune, promiscuité, très peu d’accès à l’eau, froid…). Sur les 1 900 consultations médicales réalisées, ont été diagnostiqués 38 % de problèmes dermatologiques, 18 % de problèmes ORL, 9 % de problèmes de traumatologie, 8 % de problèmes de gastro-entérologie et 6 % de problèmes ostéoarticulaires… Une épidémie de gale a eu lieu durant

l’été 2009, qui concernait environ 1 000 personnes. Après de multiples alertes et sous la pression, la Pass a pris en charge cette épidémie, mais sans pour autant traiter l’environnement des migrants… À ces activités médicales, s’ajoutent les distributions ponctuelles de matériel de survie réalisées en interassociatif après la destruction des campements ou pendant la période hivernale. Des diagnostics terrain ont également été réalisés sur différents sites, ce qui permettra à l’équipe de mettre en place les premières mesures de sanitation en 2010 : construction de latrines, mises à disposition de citerne d’eau sur site… La première citerne d’eau a été installée sur un terrain appartenant au port autonome de Dunkerque en juillet 2010. La citerne a été démantelée le 31 juillet 2010, soit 10 jours après son installation… et 3 jours après la déclaration de l’ONU reconnaissant l’accès à l’eau potable comme « un droit fondamental, essentiel au plein exercice du droit à la vie et de tous les droits de l’homme »35.

(35) Assemblée générale des Nations unies du 28 juillet 2010 - A/64/L.63/Rev.1.

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QUEL ACCÈS

À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Le passage à Médecins du Monde pour les personnes en situation de grande vulnérabilité est l’occasion, sinon de réaliser un bilan de leur état de santé, du moins de faire le point sur les mesures de prévention ou les orientations à mettre en œuvre, notamment dans les domaines de la couverture vaccinale, des statuts sérologiques et des éventuelles dépendances ou consommations problématiques de substances psychoactives. Les consultations sont également l’occasion d’aborder le sujet sensible des violences vécues.

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Le passage à Médecins du Monde pour les personnes en situation de grande vulnérabilité est l’occasion, sinon de réaliser un bilan de leur état de santé, du moins de faire le point sur les mesures de prévention ou les orientations à mettre en œuvre, notamment dans les domaines de la couverture vaccinale, des statuts sérologiques, des éventuelles dépendances ou consommations problématiques de substances psychoactives. Les consultations sont également l’occasion d’aborder le sujet sensible des violences vécues. Rappelons cependant que la majorité des patients ne sont vus qu’une seule fois en consultation médicale dans les

Caso et qu’il est difﬁcile de faire à la fois le tour des problématiques de santé et d’aborder la prévention tout en répondant à l’urgence médicale et/ou sociale. En 2009, 62 % des patients reçus ne sont venus qu’une seule fois consulter un médecin. Cette proportion est toutefois variable d’un centre à l’autre (de 49 % à Ajaccio ou à Nancy à 73 % à Nantes et 78 % au Havre, ce qui démontre le travail systématique d’orientation). Les patients reviennent davantage pour voir les travailleurs sociaux ou consulter les psychologues.

1. PAR QUI LES PERSONNES SONT-ELLES ORIENTÉES À MDM ET QUELS SONT LEURS MOTIFS DE VENUE ?

LES POINTS ESSENTIELS > Les deux tiers des patients ont recours à MdM sans orientation préalable (principalement les étrangers), 15 % environ sont orientés par une autre association, 5 % sont encore orientés par des structures pourtant en mesure d’assurer les soins elles-mêmes. > Lors de leur première visite, les motifs de recours des patients sont très majoritairement liés à une problématique de santé (86,5 %). 22 % des recours concernent cependant une problématique sociale, très souvent liée à l’accès aux droits.

Environ deux tiers des patients s’adressent à MdM grâce au bouche à oreille ou d’eux-mêmes, sans orientation préalable, 15 % environ sont orientés par une autre association, 5 % par une institution administrative et 4 % par un autre programme MdM. Comme tous les ans, on constate qu’une partie des patients (4,6 %) est orientée par des structures à même d’assurer les soins elles-mêmes (tableau 20)36.

Les principales variations dans les modes d’orientations sont liées à la nationalité : les patients étrangers ont beaucoup plus souvent recours à MdM sans orientation préalable (65,5 % vs 39,3 % pour les Français). Le principal motif de recours initial à MdM est de loin le souhait des personnes de bénéﬁcier d’une consultation médicale (78 % des motifs de recours), le plus souvent auprès d’un médecin généraliste.

Tableau 20 : Les modes d’orientation des patients vers les Caso Par qui les personnes sont-elles orientées ?

Non adressé(e)s (média, bouche à oreille…)

62,9

12 301

Association (foyer, autres…)

14,5

2 838

Institution administrative et/ou sociale (CPAM, CCAS, AS de secteur…)

5,1

998

Structure de soins (hôpital, Pass, PMI, médecin libéral, centre de santé…)

4,6

892

MdM (autres programmes MdM)

4,0

781

Autre

8,9

1 745

(36) Taux de réponses Modes d’orientations : 93,5 %.

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

5 % des patients souhaitent une consultation dentaire, 2 % s’adressent à MdM pour des soins inﬁrmiers ou pour honorer une ordonnance. Par ailleurs, 22 % des personnes souhaitent rencontrer un travailleur social ou s’adressent à MdM pour un dossier AME ou CMU, quand ils viennent pour la première fois au centre (tableau 21)37. Au total les recours motivés par une problématique de santé concernent 86 % des personnes s’adressant à MdM pour la première fois et les recours plus liés à une problématique sociale 22 %.

font le point avec les personnes sur leur situation sociale, leur hébergement, leur situation administrative, leur couverture maladie, ils procèdent aux orientations nécessaires et tentent de les accompagner dans leurs démarches. À titre d’exemple, les deux travailleurs sociaux de Lyon ont en 2009 réalisé 1 013 entretiens sociaux (+ 20 % par rapport à 2008) pour 528 personnes différentes. Parmi elles, 9 personnes sur 10 ont été orientées par les autres intervenants de Médecins du Monde (Caso ou actions mobiles), 8 % par d’autres associations ou institutions.

11 centres disposent de travailleurs sociaux salariés. Les missions des travailleurs sociaux sont essentiellement d’accueillir, d’informer et d’orienter les patients vers les structures de droit commun, tout en formant les accueillants. Les travailleurs sociaux ne reçoivent généralement pas tous les patients, lesquels sont d’abord reçus par des accueillants. Ils sont néanmoins de plus en plus sollicités et reçoivent les patients dont la situation est complexe et souvent inextricable, ce qui les amène parfois à les recevoir plusieurs fois. Ils

À Nice, l’assistante sociale a effectué, en 2009, 1 595 consultations sociales pour 1 394 patients. Elle en avait rencontré 1 695 en 2008 et cette diminution de 18 % est due au travail de réorientation et au travail sur le désengagement du renouvellement des dossiers AME qui a été effectué cette année. Parmi eux, 706 étaient des personnes qu’elle n’avait jamais rencontrées auparavant, alors que les nouveaux patients étaient moins de 600 en 2008.

« ELLE

SURVIT GRÂCE À

L’AIDE ASSOCIATIVE

Les travailleurs sociaux doivent faire face à des demandes qui dépassent souvent le seul cadre de la couverture maladie, comme en témoigne l’assistante sociale du Caso de Paris au sujet d’une jeune maman sollicitant l’aide alimentaire en plein été.

“

Mme X, d’origine camerounaise, et sa ﬁlle de deux ans sont logées par le Samu social dans un hôtel. Mme X est en situation irrégulière. Elle survit grâce à l’aide associative et est totalement dépendante au vu de sa situation extrêmement précaire. Au mois de juillet, beaucoup d’associations sont fermées. Mme X fait appel au service social du Caso pour une aide alimentaire. Je lui donne des tickets « service ». Je l’oriente vers le service social de secteur, qui refuse de la prendre au vu de sa situation administrative.”

L’analyse des motifs de recours selon les caractéristiques des patients révèle que les recours liés à la santé concernent plus souvent les hommes, les patients français, les classes d’âge extrêmes (les plus jeunes et les plus âgés), et, parmi les étrangers, les primo-arrivants présents en France depuis

moins de 3 mois. A contrario les recours motivés par des problématiques d’ordre social sont plus fréquents chez les femmes et chez les étrangers parmi les personnes présentes en France depuis au moins 1 an ou ne disposant pas d’un titre de séjour.

Tableau 21 : Les motifs de recours exprimés par les patients en première consultation Motifs de recours Voir un médecin généraliste Voir un travailleur social, instruction/renouvellement dossier AME ou CMU Voir un médecin spécialiste Voir un dentiste Honorer une ordonnance Avoir des soins inﬁrmiers Autres motifs Synthèse motifs de recours Motif de recours « accompagnement social »* Motif de recours « santé »**

(plusieurs réponses possibles)

% 72,4 22,1 5,5 5,0 2,0 1,7 2,3 % 22,1 86,5

n 14 805 4 512 1 127 1 019 404 335 464 n 4 512 17 690

* voir un travailleur social ou instruction ou renouvellement dossier AME ou CMU ** voir un généraliste ou un spécialiste ou un dentiste, ou honorer une ordonnance, ou soins inﬁrmiers.

(37) Taux de réponses Motifs de recours : 97,7 %.

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

« QUESTIONS RITUELLES À L’ACCUEIL : AVEZ-VOUS UNE COUVERTURE MALADIE ? QUEL EST VOTRE PROBLÈME ? » « Questions rituelles à l’accueil : Avez-vous une couverture maladie ? Quel est votre problème ? »

“

8 h 45, à proximité du centre, il ne fait pas très chaud en ce matin d’octobre. Une poignée de personnes attend devant le Caso. Une poignée seulement ? C’est toujours inquiétant : contrôle de papiers à la sortie du métro et la peur ensuite qui les empêche de venir jusqu'à nous ? Ou peut-être se sont-ils mis à l’abri du froid en attendant l’ouverture du centre à 9 heures ? Ils sont souvent venus de loin, très tôt le matin pour être dans les premiers à prendre un ticket d’entrée. Petite réunion, briefing avec toute l’équipe afin d’organiser la matinée… Juriste, CPAM, prévention… Aujourd’hui, nous avons trois médecins et nous allons pouvoir prendre en charge plus de personnes. C’est toujours un moment difficile pour les accueillants de devoir annoncer qu’il n’y a plus de place pour une consultation. Mais, parce que chacun doit être accueilli, ils seront reçus par l’AMI38 (souvent une infirmière) pour être écoutés, conseillés, informés et éventuellement orientés vers les structures appropriées… 9 heures, les portes s’ouvrent et tous entrent silencieusement et s’installent dans la salle d’attente. Et puis tout s’accélère. Il faut faire vite pour pouvoir faire face à la demande et essayer d’apporter quelque chose au plus grand nombre. L’appel un par un des tickets d’entrée, poser les questions rituelles : « Avez-vous une couverture sociale ? » ; « Quel est votre problème ? » Écouter, déterminer le besoin, évaluer nos ressources pour y répondre, c’est une première démarche, essentielle à l’accueil. Mlle M. a très mal depuis 2 jours (elle ne dit pas où, fait un geste vague de la main) et voudrait voir un docteur. Non, elle n’a aucun papier et c’est la première fois qu’elle vient. Tout se dit à bas mot, peur de déranger, peur qu’on la refuse… Il y a M. J., paraissant 20 ans à peine, un sac à dos (signe souvent qu’on dort dehors), semblant perdu, ne parlant pas un mot de français… Il vient voir un médecin. M. H., s’aidant d’une canne. Il vit dans un foyer. Oui, il possède une carte vitale car il est retraité mais ne peut pas payer les médicaments. Oui, il est seul, il n’a plus de famille au pays. Mme G. est déjà venue et a un dossier ici. Elle ne parle pas un mot de français mais son petit garçon d’environ10 ans lui sert d’interprète…”

2. PROBLÈMES DE SANTÉ REPÉRÉS

LES POINTS ESSENTIELS > En 2009, 35 535 consultations médicales ont été dispensées dans les Caso (dont 92 % de médecine générale). Par ailleurs, plus de 9 500 autres actes ou consultations ont été pratiqués par d’autres professionnels de santé. > Les motifs de consultation, classés par appareil anatomique, exprimés par les patients concernent en premier lieu des troubles respiratoires, digestifs et ostéoarticulaires, ou des symptômes plus généraux. Une analyse plus détaillée par grands groupes de pathologies montre cependant la prédominance des symptômes et plaintes digestifs et ostéoarticulaires, mais également de la toux et des symptômes et plaintes généraux (douleurs, fièvre…). > Les problèmes de santé identifiés par les médecins sont globalement en cohérence avec les motifs exprimés : 20 % des diagnostics sont des affections respiratoires (le plus souvent infectieuses), précédant les pathologies digestives et ostéoarticulaires. Les troubles anxieux figurent au 2e rang des résultats de consultation détaillés, juste devant l’hypertension artérielle. > Dans près de 44 % des consultations (lorsqu’un diagnostic a été posé), les affections diagnostiquées nécessitent une prise en charge à moyen ou long terme d’au moins 6 mois, alors qu’une prise en charge à court terme doit être envisagée dans 42 % des consultations. > Aux premiers rangs des affections nécessitant un suivi au long cours figurent l’hypertension artérielle et le diabète (30 % des affections « long terme »), devançant certaines pathologies du système locomoteur, les grossesses et les syndromes dépressifs. > Les suivis de court terme quant à eux sont largement dominés par les pathologies respiratoires infectieuses.

(38) Accueil médical et infirmier. Il s’agit d’un accueil co-assuré par des médecins, infirmiers et accueillants afin d’apporter les meilleures informations et orientation possibles aux patients qui se présentent au centre mais qui ne peuvent être reçus en consultation médicale. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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2.1. Les consultations effectuées en 2009 consultations de médecine générale. Certains Caso proposent des consultations d’autres professionnels de santé. Ainsi, plus de 9 500 actes ou consultations (dont 4 806 consultations dentaires) ont été délivrés par d’autres professionnels médicaux et paramédicaux39.

Les tableaux 22 et 23 reprennent l’ensemble des actes et consultations médicales délivrés en 2009. Au cours de l’année, 35 535 consultations médicales ont été dispensées à 19 481 patients, soit une moyenne de 1,8 consultation par personne. Il s’agit à plus de 92 % de

Tableau 22 : Répartition par spécialité des consultations médicales délivrées en 2009 Nombre de consultations

Nombre de patients différents

Nombre moyen de consultations par patient

32 764

18 763

1,7

1 134

543

2,1

Ophtalmologie

646

580

1,1

Gynécologie

379

318

1,2

Dermatologie

304

269

1,1

Cardiologie

173

118

1,5

1,1

126

105

Spécialités Médecine générale Psychiatrie

ORL Pédiatrie Total des cs médicales (hors dentaires) Dentiste Total des consultations

1,2

35 535

19 481*

1,8

4 806

2 339

2,1

40 341

20 576**

* Un même patient a pu consulter plusieurs intervenants médicaux, c’est pourquoi la somme du nombre de patients par type de consultation dépasse 19 481, qui est le nombre de patients différents vus en consultation médicale. ** Il s’agit du nombre de patients différents vus en consultation dentaire et/ou médicale, un même patient ayant pu consulter à la fois un médecin et un dentiste.

Tableau 23 : Répartition des actes et consultations délivrés par les autres professionnels de santé Spécialités

Nombre de consultations

Nombre de patients différents*

Nombre moyen de consultations par patient

Psychologue

1 779

485

3,7

Inﬁrmier(ères)

2 562

1 650

1,6

331

3,5

2,0

Kinésithérapeute Podologue Total

4 729

2 209

* Un même patient a pu consulter plusieurs professionnels de santé, c’est pourquoi la somme du nombre de patients par type de consultation dépasse 2 209 qui est le nombre de patients différents

Le recueil des données médicales lors des consultations Pour la 4e année consécutive, le recueil des informations médicales a été réalisé à l’aide de la Classiﬁcation internationale des soins primaires (CISP). La CISP vise à décrire l’épisode de soins et permet de coder au cours d’une même consultation différents types de données : • Le(s) motif(s) de recours spontanément exprimé(s) par les patients : il peut s’agir d’un symptôme ou d’une plainte,

d’une procédure (vaccination, certiﬁcat médical, conseil ou avis, demande de traitement…) ou même parfois d’un diagnostic lorsque le patient connaît déjà sa pathologie. • Les résultats de consultation et les problèmes de santé identiﬁés par les praticiens à l’issue de la consultation : les résultats sont le plus souvent des diagnostics, mais aussi parfois des symptômes et des plaintes lorsque par exemple le diagnostic est en attente de résultats d’examens complémentaires.

(39) Il s’agit des actes paramédicaux enregistrés en informatique. À noter que quelques centres n’ont pas saisi de façon exhaustive l’ensemble des actes pratiqués.

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Les problèmes de santé diagnostiqués concernent les pathologies en cours, y compris celles qui ne font pas l’objet de la consultation, l’objectif étant de mesurer au plus près l’état de santé des personnes rencontrées, même si le recueil de ce point de vue là reste encore à améliorer. Au cours d’une même consultation, 4 motifs de recours et 4 résultats de consultation peuvent être codés par le médecin.

gynécologique…). Dans le but de rendre l’analyse plus lisible, un travail de regroupement selon une logique clinique a été réalisé par les médecins de l’Observatoire de l’accès aux soins de MdM, réduisant à 84 le nombre d’items. Les motifs de recours et les résultats de consultation seront dans un premier temps présentés par appareil et ensuite selon les 84 items issus du regroupement.

La CISP comporte initialement 680 items (hors procédures de soins) répartis en 17 chapitres (ou appareils) basés sur les systèmes corporels (cardiovasculaire, neurologique,

L’exploitation des données de santé s’appuie sur différents dénominateurs selon le type d’analyse réalisée. Ces dénominateurs sont précisés dans la méthodologie (annexe 1).

2.2. Les motifs de recours et les résultats de consultation Les motifs de recours par appareil Les motifs de recours codés sont ceux exprimés spontanément par les patients lorsqu’ils se présentent à la consultation, qu’il s’agisse de leur première consultation ou non. En 2009, au moins 1 motif de recours a été mentionné dans 90,2 % des consultations40.

L’analyse des motifs de recours par appareil (ﬁgure 8), révèle la prédominance des recours pour troubles respiratoires (18,3 %), digestifs (16,4 %), ostéoarticulaires (15,3 %) et dermatologiques (10,2 %). La catégorie « général et non spéciﬁé » (16,6 % des recours) regroupe des affections et des symptômes ne pouvant être classés par appareil41.

Figure 8 : Répartition des motifs de recours par appareil Système génital masculin Sang, système hématop./immunol. Oreille Système urinaire Système génital féminin Grossesse, accouchement Métabolique, nutritionnel et endocrinien Œil Neurologique Cardiovasculaire Psychologique Peau Ostéoarticulaire Système digestif Général et non spécifié Respiratoire

0,9 1,6 1,8 2,5 3,6 3,7 4,4 4,5 6,9 7,0 9,4 10,2 15,3 16,4 16,6 18,3 0

Les résultats de consultation par appareil Les résultats de consultation sont les diagnostics et pathologies identiﬁés au décours des consultations par les médecins, ainsi que les pathologies en cours ne faisant pas forcément l’objet de la demande de consultation.

Ces résultats peuvent être des symptômes et plaintes lorsque le diagnostic, en attente de résultats d’examens complémentaires, n’a pas pu être posé. Au moins un résultat ou diagnostic a été renseigné dans

(40) Taux de réponses Motifs de recours 90,2 % ; Résultats de consultation : 71,1 %. (41) On retrouve dans cette catégorie des symptômes généraux (ﬁèvre, douleur générale), des pathologies infectieuses (tuberculose, rougeole, rubéole…) quand elles ne sont pas classables ailleurs, les polytraumatismes, les effets secondaires des médicaments…

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plus de 71 % des consultations42. Plus de 1 fois sur 4, plusieurs résultats ont été codés. Les problèmes de santé des patients de MdM sont dominés par les affections respiratoires (20 % des diagnostics), digestives (17,8 %), ostéoarticulaires (15,5 %) et dermatologiques (11,7 %) (ﬁgure 9). On observe globalement une assez bonne cohérence entre les motifs de recours exprimés par les patients et les diag-

nostics codés par les médecins. Notons que les troubles psychologiques, qui représentent 9,4 % des motifs de recours, sont rapportés dans 11,4 % des consultations. Cette souffrance psychique, plus souvent repérée par les médecins qu’exprimée par les patients, se situe probablement en toile de fond des problèmes de santé de ces derniers ; elle fera l’objet d’une exploitation spéciﬁque dans la suite de ce rapport.

Figure 9 : Répartition des résultats de consultation par appareil Système génital masculin Sang, système hématop./immunol. Oreille Système urinaire Œil Système génital féminin Grossesse, accouchement Neurologique Général et non spécifié Métabolique, nutritionnel et endocrinien Cardiovasculaire Psychologique Peau Ostéoarticulaire Système digestif Respiratoire

1,1 1,3 2,0 3,1 3,9 4,0 4,6 4,8 5,4 6,4 10,1 11,4 11,7 15,5 17,8 20,0 0

Les motifs de recours et les résultats de consultation détaillés Une analyse plus détaillée des motifs de recours et des résultats de consultation réalisée à partir des items regroupés de la CISP est proposée dans le tableau 24. Les motifs de recours les plus fréquemment exprimés par les patients sont logiquement des symptômes et des plaintes ; ils se situent principalement dans les registres digestifs et ostéoarticulaires. La toux motive également fréquemment les recours, de même que le mal-être psychologique (stress, anxiété), qui se situe au 8e rang des motifs de consultation. Notons également parmi les motifs les plus fréquents de recours les personnes souffrant de pathologies chroniques comme l’hypertension artérielle (2,9 % des recours) ou le diabète (2,4 %). Ces patients sont d’ailleurs 66 à 69 % à avoir eu recours à plusieurs reprises aux consultations de MdM (contre 58 % des autres patients).

% 25

Au regard des motifs de recours ﬁgurent les résultats de consultation. Les diagnostics d’affections respiratoires, le plus souvent infectieuses, sont les résultats de consultation les plus fréquents, précédant les pathologies digestives et ostéoarticulaires. L’hypertension artérielle et le diabète occupent respectivement les 3e et 8e rangs des résultats de consultation, ce qui pose naturellement la question des modalités du suivi dans le droit commun de ces patients, en l’absence de couverture maladie. Soulignons également la fréquence élevée des troubles anxieux, qui sont rapportés dans 6 % de l’ensemble des consultations (2e résultat le plus fréquent), ainsi que les consultations liées à la grossesse ou à la contraception, qui représentent 4, 6 % des diagnostics (11 % si on limite l’analyse aux femmes).

(42) Taux de réponses Résultats de consultation : 71,1 %.

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Tableau 24 : Motifs de recours et résultats de consultation détaillés MOTIFS DE RECOURS

RESULTATS DE CONSULTATION

Nombre de consult.

16,6

5 286

Symptômes et plaintes généraux

6,1

1 918

2,0

495

Diagnostics non classés ailleurs

0,8

243

2,4

588

Général et non spécifié

% 5,4

Nombre de consult. 1 351

Tuberculose

0,1

Respiratoire

18,3

5 846

20,0

5 042

Toux

7,9

2 505

2,0

506

Autres symptômes et plaintes du système respiratoire

4,2

1 329

1,2

291

Symptômes et plaintes nez-sinus

2,3

740

0,7

185

Infections respiratoires supérieures

2,6

829

9,2

2 296

Asthme

0,8

267

1,7

425

Infections respiratoires inférieures

0,9

277

3,5

877

Autres diagnostics du système respiratoire

0,6

178

2,6

656

Système digestif

16,4

5 235

17,8

4 465

Symptômes et plaintes du système digestif

11,1

3 507

5,6

1 401

Affections dents-gencives

3,7

1 160

3,9

981

Autres diagnostics du système digestif

1,0

306

5,8

1 459

Hépatite virale

0,4

132

1,5

378

Infections gastro-intestinales

0,2

0,9

219

Pathologies ulcéreuses

0,1

0,6

147

15,3

4 900

15,5

3 902

Autres symptômes et plaintes ostéoarticulaires

7,9

2 497

4,1

1 027

Symptômes et plaintes du rachis

5,8

1 834

3,0

757 1 152

Ostéoarticulaire

Autres diagnostics locomoteurs

0,9

296

4,6

Syndrome dorso-lombaire

0,7

230

3,2

803

10,2

3 248

11,7

2 953

Symptômes et plaintes cutanés

3,8

1 217

1,9

476

Éruption cutanée / Tuméfactions

2,3

713

1,0

238

Autres pathologies cutanées

1,3

400

2,8

708

Infections cutanées

1,2

376

2,0

490

Parasitoses / Candidoses

0,8

249

2,4

607

Dermatites atopiques et contact

0,4

137

1,5

371

Psychologique

9,4

3 002

11,4

2 871

Angoisse-Stress-Troubles somatiques

4,4

1 386

6,0

1 508

Peau

Syndrome dépressif

1,5

462

2,6

659

Autres problèmes psychologiques

0,6

179

1,7

412

Utilisation de substances psychoactives (alcool)

0,5

150

0,7

170

Psychose

0,3

0,7

174

Utilisation de substances psychoactives (drogues)

0,2

0,3

Utilisation de substances psychoactives (tabac-médicaments)

0,1

0,2

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MOTIFS DE RECOURS

RESULTATS DE CONSULTATION

Nombre de consult.

Cardiovasculaire

7,0

2 229

10,1

2 537

Hypertension artérielle

2,9

927

5,9

1 479

Symptômes et plaintes cardiovasculaires

1,2

387

0,5

134

Pathologies vasculaires

0,7

217

1,7

422

Cardiopathies, troubles du rythme

0,4

123

1,4

344

Autres diagnostics cardiovasculaires

0,3

103

1,1

268

Neurologique

6,9

2 189

4,8

1 215

Symptômes et plaintes neurologiques

5,7

1 788

2,3

567

Autres diagnostics neurologiques

0,7

223

1,8

451

Épilepsie

0,3

104

0,7

162

Métabolisme, nutrition, endocrinien

4,4

1 408

6,4

1 604

Diabète (insulino et non insulino-dépendant)

2,4

745

4,0

1 006

Autres diagnostics métaboliques

0,4

132

1,3

325

Symptômes et plaintes métaboliques

0,6

193

0,4

Excès pondéral-Obésité

0,1

1,0

249

Œil

4,5

1 451

3,9

988

Symptômes et plaintes du système oculaire

2,1

662

0,7

176

Nombre de consult.

Lunettes-lentilles

1,2

376

0,3

Autres diagnostics du système oculaire

0,7

210

1,4

342

Infections de l'œil

0,4

139

1,3

321

Grossesse, accouchement

3,7

1 186

4,6

1 150

Grossesse et couches non pathologiques

2,5

783

3,3

836

Symptômes et plaintes liée à la grossesse, accouchement

0,3

109

0,4

Contraception

0,3

107

0,5

118

Grossesse et couches pathologiques

0,1

0,4

Système génital féminin

3,6

1 136

4,0

1 006

Symptômes et plaintes du système génital féminin

1,8

583

1,0

259

Troubles des règles

1,3

412

1,1

264

Autres diagnostics du système génital féminin

0,2

1,1

263

Infections sexuellement transmissibles (femmes)

0,1

0,9

214

Système urinaire

2,5

799

3,1

771

Symptômes et plaintes urinaires

1,9

610

0,9

221

Infections urinaires/rénales Autres diagnostics urinaires et néphrologiques

0,2 0,2

73 69

1,5 0,7

383 171

Oreille

1,8

584

2,0

506

Symptômes et plaintes du système auditif

1,4

454

0,5

117

Infections du système auditif

0,2

1,1

264

Autres diagnostics du système auditif

0,2

0,4

106

Sang, système hémato/immunologique

1,6

500

1,3

326

Symptômes et plaintes du système hémato/immunologique

0,1

VIH

0,1

0,4

Anémies

0,1

0,6

137

Autres diagnostics du système hémato/immunologique

0,1

0,2

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MOTIFS DE RECOURS Nombre de % consult. Système génital masculin Symptômes et plaintes du système génital masculin

RESULTATS DE CONSULTATION Nombre de % consult.

0,9

281

1,1

266 98

0,6

197

0,4

Infections sexuellement transmissibles (hommes)

<0,1

0,2

Autres diagnostics du système génital masculin

0,1

0,4

102

Peurs de/Préoccupations

1,1

334

0,6

149

Traumatismes

1,3

395

2,8

690

Catégories transversales

Cancers

0,2

0,5

115

Maladies infectieuses non classées ailleurs

0,2

0,6

159

Suivi

5,6

1 772

----

Résultats

4,4

1 387

----

Traitements médicamenteux

3,3

1 049

----

Examen médical

1,1

335

----

Administratif

2,2

690

----

Autres procédures

0,5

155

----

Examens complémentaires

0,6

196

----

Procédures

Avis/Counselling, écoute

0,4

114

----

Vaccination/Autres procédures préventives

0,7

234

----

Soins dispensés

0,3

108

----

Les motifs de recours et résultats de consultation détaillés les plus fréquents sont signalés en gras. Remarque : la somme des motifs ou des résultats détaillés ne correspond pas toujours strictement au total par appareil. Ces différences ont deux explications : certains motifs ou résultats ne sont codés que par la lettre désignant l’appareil sans plus de précisions. Ils sont donc comptabilisés uniquement dans la ligne correspondant à l’appareil et non dans la partie détaillée. D’autre part certains patients peuvent être affectés de plusieurs pathologies pour un même appareil. Ces pathologies sont susceptibles d’apparaître de façon distincte dans la partie détaillée, elles ne sont en revanche comptabilisées qu’une seule fois dans les fréquences par appareil. Rappelons que les procédures, qui sont les stratégies de soins mises en œuvre au décours des consultations, ne sont pas codées dans les résultats de consultation, ce qui explique l’absence de données dans la dernière partie du tableau.

« AU

COURS D’UNE

VACATION PRESQUE COMME LES AUTRES…

Un médecin du Caso de Paris raconte le cas de trois jeunes femmes vues successivement en consultation.

“

Mlle N., 36 ans, vient consulter pour gastralgies et troubles du sommeil. Au cours de l’entretien, lorsque nous abordons la question des violences subies, elle me dit qu’à l’âge de 9 ans elle a été violée par un « oncle », en fait un homme âgé qui habitait à côté de chez elle. Alors elle se tait et s’effondre en larmes. Puis elle me dit : « Je ne sais pas pourquoi je vous ai raconté cela, je n’en ai jamais parlé ». Mais cet évènement a bouleversé sa vie car elle n’a jamais pu avoir de relations intimes avec ses amis et pourtant elle a un vif désir d’enfant. Nous parlons et je lui propose une rencontre avec une psychiatre, ce qu’elle accepte volontiers (et j’apprendrai par la suite qu’elle a honoré les rendez-vous). Lui succède Mlle D., 32 ans, qui vient chercher ses résultats d’analyses biologiques et immunologiques. Je dois lui annoncer sa séropositivité au VIH. En entendant cela, elle est sidérée, pendant quelques minutes, aucune réaction, puis elle s’effondre en larmes. Je lui explique que je dois l’adresser dans un service hospitalier spécialisé où des examens complémentaires seront pratiqués. Mais dans l’immédiat, ce qui la préoccupe, c’est qu’elle ne veut pas que sa sœur qui l’héberge ait connaissance de son état. Elle n’a pas eu de rapports intimes depuis 4 mois et ignore où se trouve son ex-petit ami. Elle est tellement désemparée qu’une accueillante l’accompagnera en consultation. Mlle S., 23 ans vient, avec son compagnon, consulter pour un retard de règles ; le test de grossesse est positif. Ils souhaitent tous les deux la naissance de l’enfant. Elle est orientée vers la maternité de la Pitié-Salpêtrière, proche de son domicile, pour le suivi de la grossesse.”

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2.3. Les problèmes de santé selon les durées prévisibles de prise en charge L’ensemble des items de la grille CISP ont été classés par les médecins de l’Observatoire de MdM selon une logique de durée nécessaire de prise en charge. 3 catégories sont distinguées : • les affections nécessitant une prise en charge de courte durée (moins de 6 mois), • les affections nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme (6 mois et plus), • les affections dont la durée de prise en charge est indéterminée. Le tableau 25 présente la répartition des diagnostics posés chez les patients de MdM au cours des consultations selon cette classiﬁcation. Dans près de 44 % des cas, les affections diagnostiquées nécessitaient une prise en charge au long cours et dans 42 % une prise en charge de courte durée. L’hypertension artérielle et le diabète représentent 30 % des

affections diagnostiquées parmi les patients de MdM et nécessitant un suivi sur la durée. Les troubles psychologiques occupent une place importante, qu’il s’agisse de syndromes dépressifs, de troubles anxieux ou même de psychoses. L’asthme, de même que les cardiopathies ou les troubles du rythme cardiaque, ﬁgurent également parmi les principales affections nécessitant un suivi à moyen ou long terme. Signalons également la fréquence importante des grossesses, qui se situent au 5e rang des prises en charge de longue durée. Les pathologies nécessitant un suivi de court terme sont très largement dominées par les infections respiratoires, qui représentent plus de 37 % de ces affections. Les autres affections les plus souvent en cause sont du registre digestif (infections gastro-intestinales, autres diagnostics digestifs) ou dermatologique (parasitoses, candidoses, infections cutanées…).

Tableau 25 : Répartition des consultations selon les durées nécessaires de prise en charge* Durée nécessaire de prise en charge

Nombre de consultations

Moyen ou long terme (6 mois et plus)

43,7

8 247

Courte durée (moins de 6 mois)

42,0

7 940

Indéterminée

22, 4

4 234

* Le dénominateur (n = 18 889) est le nombre de consultations médicales où au moins un diagnostic a été codé. Les résultats de consultation codés uniquement par « symptômes et plaintes » sont exclus de l’analyse, de même que certains diagnostics où la durée de prise en charge n’a pas de sens (gestion santé, médecine préventive, absence de maladie…).

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3. PRÉVALENCES DE QUELQUES PATHOLOGIES À POTENTIEL DE GRAVITÉ

LES POINTS ESSENTIELS > L’hypertension artérielle a été diagnostiquée chez 6 % des patients, le diabète 4 % et l’asthme 2 %. Les prévalences des autres pathologies sont inférieures à 1 %. L’ensemble de ces affections nécessitent bien évidemment une prise en charge et un suivi régulier. > La plupart de ces affections voient logiquement leur fréquence augmenter avec l’âge ; les étrangers souffrent plus fréquemment de diabète et d’hypertension, les Français d’épilepsie ou de troubles psychotiques. > Seuls 11 % des patients concernés disposent d’une couverture maladie ; ils sont par ailleurs plus du tiers à recourir tardivement aux soins (vs 21 % des autres patients).

Cette partie de l’analyse des données de santé vise à porter un éclairage particulier sur les personnes touchées par certaines pathologies graves à court ou à long terme, en l’absence de traitement et de prise en charge adaptés. Ces pathologies, nécessitant un accès aux soins et un suivi régulier, sont susceptibles d’entraîner des demandes de régularisations pour raison médicale. Les affections retenues sont les suivantes, sachant que le VIH, les hépatites et la tuberculose feront l’objet d’un chapitre à part entière : • l’asthme • le diabète (insulino et noninsulino-dépendant) • l’hypertension artérielle • l’épilepsie • les cancers, quelle que soit leur localisation • les psychoses Les fréquences de ces affections sont détaillées dans le tableau 26. La prévalence de l’hypertension artérielle est d’environ 6 %,

celle du diabète 3,9 % et celle de l’asthme 2 %. Pour comparaison, la prévalence du diabète traité en France a été estimée en 2005 à 3,8 %43, prévalence très proche de celle relevée parmi les patients de MdM. Cependant, une enquête récente réalisée en Languedoc-Roussillon44 suggère un rôle important de la précarité psychosociale dans la méconnaissance du diabète et son déséquilibre, entraînant une sous-estimation de la fréquence de cette pathologie parmi les populations précaires. L’analyse proposée dans les tableaux 27 et 28 vise à préciser les principales caractéristiques des patients concernés par ces affections. Les variations les plus marquées de la fréquence de ces affections sont de façon évidente observées avec l’âge, tout au moins pour l’hypertension artérielle, le diabète, les cancers et l’asthme, dont les prévalences croissent nettement au-delà de 40 ans. Les facteurs associés au diabète et à l’hypertension sont assez proches : les étrangers ainsi que les femmes (pour l’HTA) apparaissent plus souvent affectés, de même que les

Tableau 26 : Prévalences de quelques pathologies à potentiel de gravité diagnostiquées au cours des consultations Quelques pathologies à potentiel de gravité

Hypertension artérielle

5,9

906

Diabète (insulino et non-insulinodépendant)

3,9

595

Asthme

2,1

315

Épilepsie

0,8

122

Psychoses

0,7

105

Cancers

0,6

(43) Drees, « L’état de santé de la population en France », rapport 2008. (44) H. Le Clésiau, A. Michault, K. Souﬁ, P. Valensi, « Diabète méconnu et précarité sociale », Diabètes & Métabolisme, volume 35, supplément 1, mars 2009.

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Tableau 27 : Pathologies à potentiel de gravité selon les caractéristiques des patients (% en ligne)

Ensemble des patients Sexe Hommes Femmes Nationalité Français Étrangers Âge Moins de 20 ans 20-39 ans 40-59 ans - 60 ans et plus Logement Stable Hébergés (organisme ou association) Précaire Sans domicile ﬁxe

Diabète OR

3.6 4.3

réf 0.9

1.8 4.1

réf 2.3

0.4 1.5 7.8 15.7 5.9 1.8 4.2 1.9

% 3.9

HTA OR

4.6 7.7

réf 1.4

***

3.3 6.2

réf 2.0

réf 3.2 19.6 38.7

** *** ***

0.2 1.4 12.6 27.8

réf 0.5 0.8 0.4

*** * ***

8.9 3.9 6.2 3.0

% 5.9

Cancers OR

0.6 0.6

réf 0.9

***

0.5 0.6

réf 1.8

réf 7.8 21.4 38.3

** *** ***

0.2 0.5 0.8 1.7

réf 2.3 4.3 10.1

ns ** ***

réf 0.8 0.8 0.5

ns * ***

0.6 0.6 0.6 0.5

réf 1.7 1.3 1.1

ns ns ns

% 0.6

*** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif Lecture du tableau : la probabilité de présenter un diabète est multipliée par 2,3 (OR signiﬁcatif p<0,001) chez les patients étrangers par rapport aux patients français, toutes choses égales par ailleurs.

Tableau 28 : Pathologies à potentiel de gravité selon les caractéristiques des patients (% en ligne) Asthme Ensemble des patients Sexe Hommes Femmes Nationalité Français Étrangers Âge Moins de 20 ans 20-39 ans 40-59 ans 60 ans et plus Logement Stable Hébergé (organisme ou association) Précaire Sans domicile ﬁxe

Epilepsie

% 2,1

2,2 1,8

réf 0,9

3,0 1,9

Psychose

% 0,8

% 0,7

1,0 0,4

réf 0,5

0,9 0,5

réf 0,7

réf 0,6

1,9 0,6

réf 0,4

***

1,3 0,6

réf 1,0

1,4 1,6 2,6 3,2

réf 1,0 1,6 2,1

ns * **

0,8 0,8 0,7 0,2

réf 1,0 0,9 0,3

ns ns ns

0,1 0,7 1,0 0,2

réf 4,1 5,7 1,4

* ** ns

1,7 2,2 1,9 2,1

réf 1,5 1,3 1,3

ns ns ns

0,4 0,8 0,6 1,6

réf 1,7 1,5 2,6

ns ns **

0,5 0,5 0,5 1,5

réf 1,1 0,9 2,4

ns ns **

*** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif Lecture du tableau : la probabilité de présenter de l’asthme est multipliée par 2,1 (OR signiﬁcatif p<0.01) chez les patients âgés de plus de 60 ans par rapport aux moins de 20 ans, toutes choses égales par ailleurs.

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patients disposant d’un logement stable. Ce qui ne signifie pas que les personnes sans domicile ne souffrent pas de ces affections. En effet, devant la complexité des situations, les médecins ne peuvent pas nécessairement explorer l’état de santé global de la population. Les seules variations notables concernant les cancers sont celles liées à l’âge. La fréquence de l’asthme est assez nettement majorée parmi les patients français. Les diagnostics d’épilepsie sont plus fréquents chez les patients de nationalité française ainsi que chez les hommes et les personnes sans domicile. Les troubles psychotiques enfin sont plus souvent relevés parmi les patients âgés de 40 à 59 ans, et encore une fois chez les personnes sans domicile fixe. Ces chiffres ne reflètent cependant pas la réalité de la prévalence des affections graves. En effet, en cas de suspicion de pathologies graves, les médecins orientent les patients vers des examens complémentaires (sans noter le diagnostic dans le dossier, puisqu’il n’est pas encore avéré). Les patients ainsi orientés, le plus souvent vers des Pass hospitalières, ne reconsultent pas toujours au centre. Nous espérons qu’ils auront été pris en charge dans le système de droit commun... Nous souhaitons ici rappeler l’enquête réalisée en 2007 par l’équipe de la Pass de l’hôpital Saint-Louis à Paris et portant sur 100 patients adressés par le centre de Médecins du Monde, pour lesquels il a été nécessaire d’affiner le diagnostic. Elle montre le caractère tardif du recours aux soins des patients avec des pathologies « lourdes » qui ne peuvent relever que de services hospitaliers. Cette enquête présente les résultats suivants : • aucun patient n’avait de couverture maladie ; • un traitement a été prescrit dans 49 % des consultations, un bilan biologique a été prescrit dans 47 % des consultations ; • 8 % des consultations ont été suivies d’une hospitalisation dont 2 réalisées en urgence et 6 programmées. Les pathologies sont particulièrement lourdes et nécessitent le

recours à une structure hospitalière. Dans le repérage des diagnostics réalisés par la Pass, on relève entre autres : • 6 diabètes de type 1 ; • 11 diabètes de type 2 dont 8 compliqués ; • 2 diabètes de type 2 insulino-requérants ; • 6 hypertensions artérielles (hors diabète) dont 1 maligne et 1 sévère ; • 9 hépatites B ; • 9 hépatites C ; • 2 infections VIH ; • 6 cancers déjà connus et 6 suspicions de cancer ; • 3 suspicions de tuberculose nécessitant des explorations ; • 1 cirrhose ; • 1 insufﬁsance rénale nécessitant une dialyse. Ces résultats mettent en évidence que les recours à la Pass sont motivés par des situations de grande vulnérabilité sociale, et dans plus de 5 cas sur 10 par des pathologies nécessitant l’expertise et le recours au plateau technique d’un centre hospitalier. Sur le plan administratif, dans ce groupe de patients atteints de l’une de ces pathologies, 43 % sont en situation irrégulière et près de 12 % sont concernées par une demande d’asile (tableau 29). On constate en outre que seuls 11 % de ces patients disposent d’une couverture maladie, ce qui questionne bien entendu les modalités de prise en charge et de suivi de leur pathologie, et ce d’autant plus que, selon les médecins qui les ont reçus à MdM, plus de 34 % des personnes présentant une de ces pathologies graves accusent un retard de recours aux soins (vs 21 % des autres patients). Interrogés sur les obstacles à l’accès aux soins auxquels ils se heurtent, les patients affectés par ces pathologies évoquent avant tout l’impossibilité d’obtenir une couverture maladie du fait du critère de résidence de 3 mois en France (cité par 28,7 % vs 19,8 % des autres patients), devant l’obstacle lié à la méconnaissance des droits et des structures de soins (21 % vs 25,7 %) ou la barrière linguistique (20,5 % vs 27,2 %).

Tableau 29 : Situation administrative et droits à la couverture maladie du groupe de patients souffrant de l’une de ces pathologies à potentiel de gravité (% en ligne) Groupe de patients présentant Droits ouverts l’une de ces pathologies couverture maladie Au moins une pathologie grave dont – Hypertension artérielle – Diabète (insulino et non-insulino-dépendant) – Asthme – Épilepsie – Psychoses – Cancers

En situation irrégulière

Demandeur d’asile

12,4

11,3

43,3

11,7

5,9 3,9 2,1 0,8 0,7 0,6

9,9 8,1 13,6 21,1 20,2 10,1

45,4 43,5 40,3 36,9 41,0 44,4

10,9 11,1 9,5 9,8 19,1 14,4

Lecture du tableau : 9,9 % des patients souffrant d’hypertension artérielle disposent d’une couverture maladie et 45,4 % sont en situation irrégulière.

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4. LA PRÉVENTION DU VIH, DES HÉPATITES, DES IST ET DE LA TUBERCULOSE

LES POINTS ESSENTIELS > Les prévalences du VIH, des hépatites B et C dans nos deux Caso d’Île-de-France sont respectivement de 3,07 %, 6,87 % et 6,14 % c’est-à-dire 14,5, 10,5 et 7 fois plus importantes que dans la moyenne nationale. > 0,85 % des patients dépistés à Paris présentaient une tuberculose, alors que la prévalence de la tuberculose à Paris s’élève à 0,0275 %.

En France, les populations migrantes et/ou précaires sont des populations vulnérables face à des pathologies infectieuses comme le VIH, les hépatites ou la tuberculose. Elles sont, pour la plupart, en grande difﬁculté d’accès à la prévention, dans un contexte politique de plus en plus répressif à l’égard des étrangers en situation irrégulière ou des personnes se prostituant. Le programme de prévention du VIH, des infections sexuellement transmissibles, des hépatites et de la tuberculose mis en place dès 2003 au Caso de Paris s’est largement étendu en 2006 dans les missions France. En effet, en mai 2006, nous rencontrons la Direction générale de la santé (DGS) et travaillons sur le projet. Ce travail aboutit à la signature d’une convention entre la DGS et Médecins du Monde en septembre 200645. En 2009, 13 équipes sont impliquées dans le projet : les Caso de Paris, Saint-Denis, Lyon, Marseille, Rouen, Toulouse, Pau, Nice, Cayenne, 2 programmes auprès des personnes se prostituant (Paris et Nantes), 2 programmes auprès des patients sans domicile ﬁxe (Lyon et Metz). Dans l’ensemble de ces programmes, 21 265 personnes ont été concernées par les actions de prévention. L'objectif général du projet est de renforcer la prévention du VIH, des hépatites, des IST et de la tuberculose et d’amé-

liorer l’accès au dépistage et aux soins pour la population rencontrée dans les programmes de santé de Médecins du Monde en France. Les objectifs spéciﬁques sont : • délivrer des messages de prévention pour le VIH, les IST, les hépatites et la tuberculose en les adaptant à la population étrangère et/ou précaire reçue à MdM. • inciter les patients et plus particulièrement les personnes à se faire dépister précocement pour le VIH, les hépatites, les IST et la tuberculose aﬁn de faciliter une prise en charge précoce et faciliter leur accès aux soins. • témoigner de la situation des personnes précaires au regard de ces pathologies. Ainsi, des équipes de prévention ont été formées grâce à une convention avec le Centre régional d’information et de prévention du sida (CRIPS) d’Île-de-France et proposent aux patients, en attente de leur consultation, des entretiens de prévention individualisés ou des animations de prévention en salle d’attente. Les patients souhaitant faire un dépistage sont orientés le plus souvent vers les centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) ou les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST), mais parfois aussi vers des laboratoires de ville.

(45) Cette convention s'inscrit dans le cadre des orientations déﬁnies par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, notamment dans son objectif 36, maladies infectieuses VIH/SIDA, ainsi que dans le cadre du programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2005-2008.

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4.1. Rappel des données épidémiologiques dans la population générale Le VIH En France46, on estime à environ 6 500 le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité en 2008. Parmi elles, les étrangers payent un lourd tribut à l’épidémie : 41 % des patients ayant découvert leur séropositivité en 2008 sont de nationalité étrangère, et 71 % d’entre eux sont originaires d’Afrique subsaharienne. 6 personnes sur 10 découvrant leur séropositivité en 2008 ont été contaminées par rapports hétérosexuels (lorsque le mode de contamination est connu). Ce sont en majorité des femmes (53 %) et pour 51 % des personnes d’Afrique subsaharienne. La proportion de sérologies confirmées positives pour 1 000 sérologies réalisées est estimée à 2,1 en 2008, soit 0,21 %. Elle est plus élevée pour les sérologies effectuées dans un cadre anonyme : 0,31 %. Elle varie selon les régions : beaucoup plus élevée en Guyane (1,13 %), en Guadeloupe (0,43 %), en Île-de-France (0,43 %) et en Martinique (0,28 %) que dans les autres régions. Mais les dernières données sur le VIH concernant la population migrante confirment des résultats encourageants : le nombre de découvertes de séropositivité chez les personnes de nationalité étrangère continue à diminuer depuis 2003 même s’il est difficile de faire la part des choses entre les flux migratoires, le recours au dépistage et le nombre de nouvelles contaminations. Les personnes de nationalité étrangère représentent 41 % des découvertes de séropositivité en 2008, contre 52 % en 2003. Les hépatites L’enquête47 sur la prévalence des hépatites B et C en France montre une prévalence de 0,84 % (Ac anti-VHC) pour le VHC et de 0,65 % (Ag HBs+) pour le VHB48. Cette enquête souligne l’influence de la précarité sociale sur ces prévalences : pour l’hépatite B, la prévalence du portage de l’Ag HBs est 3 fois plus élevée (1,80 % vs 0,57 %) chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire que chez les non-bénéficiaires. Pour l’hépatite C, la prévalence des anticorps anti-VHC est 3,5 fois plus élevée (2,49 % vs 0,74 %) chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire que chez les non-bénéficiaires. En France, on estime que seules 57 % des personnes atteintes par le VHC et 45 % des personnes porteuses de l’Ag HBs connaissent leur statut sérologique. En ce qui concerne les usagers de drogues par voie intraveineuse, si, depuis la mise en place de mesures de réduction des risques, l’épidémie de VIH semble maîtrisée, en revanche, la prévalence du VHC au sein de cette même population demeure à un niveau très élevé et l’épidémie n’est toujours pas sous contrôle. La politique de réduction des risques est née dans l’urgence de l’épidémie de Sida à la fin des années 80.

Les usagers de drogues ont appris à se protéger du VIH et ont largement contribué à la diffusion des messages de prévention. L’enquête Coquelicot49 souligne ce succès. En revanche, la prévalence du VHC apparaît particulièrement élevée : 28 % des jeunes de moins de 30 ans sont déjà infectés et 71 % des usagers de 40 ans et plus. Cette enquête montre par ailleurs une méconnaissance des usagers de leur statut sérologique pour le VHC malgré un recours au test fréquent. Des usagers contaminés continuent donc de transmettre le virus sans le savoir. Ainsi, il nous semble indispensable d’intervenir auprès de ce public par le biais d’actions innovantes d’éducation aux risques liés à l’injection (ERLI), recommandées dans un récent rapport de l’Inserm50. Co-infection VIH/hépatites Il faut rappeler par ailleurs que plus d’un quart des personnes infectées par le VIH sont VHC+ et 7 % VHB+. On sait que l’infection par le VIH aggrave le pronostic des hépatites B et C, et que l’hépatite B aggrave le pronostic de l’infection par le VIH51. La tuberculose Cette maladie de la pauvreté touche essentiellement les personnes en situation de précarité et/ou migrants originaires de pays où la maladie existe à l’état endémique. En 200852, le nombre de cas de tuberculose déclarés en France était de 5 758, soit 9 cas/100 000 habitants. La situation épidémiologique place la France comme un pays à faible incidence de tuberculose. Cependant, comparé à 2007, le nombre de cas a augmenté de 3,3 %, mais cette augmentation récente des taux de déclaration doit aussi s’interpréter dans un contexte de forte sensibilisation des déclarants. Si l’incidence nationale de la tuberculose est peu élevée, il subsiste des zones géographiques (Île-de-France et Guyane, qui restent en 2008 les régions ayant les plus forts taux de déclaration) et des groupes de population présentant des risques plus élevés de tuberculose : SDF et personnes nées à l’étranger, particulièrement celles récemment arrivées en France, justifiant des actions spécifiques auprès de ces populations. En France métropolitaine, les taux de déclaration chez les personnes nées à l’étranger étaient environ 9 fois supérieurs à celui des personnes nées en France (43.2/100 000 vs 5/100 000). Les risques plus importants chez les personnes nées à l’étranger sont certes le reflet de l’exposition dans le pays d’origine, mais ils sont également liés aux conditions de vie (notamment le logement) et d’accès aux soins en France, ce qui constitue un défi majeur pour les prochaines années si l’on veut voir diminuer l’incidence de la tuberculose dans cette population. Par ailleurs, la tuberculose reste la première cause de pathologie inaugurale du Sida chez les patients nés à l’étranger53.

(46) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009. (47) InVS, CnamTS, Cetaf, « Prévalence des hépatites B et C en France en 2004 », mars 2007. (48) La présence de l’Ag HBs pendant plus de 6 mois déﬁnit le portage chronique de l’hépatite B. (49) M. Jauffret-Roustide, E. Couturier, Y. Le Strat et al., « Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et proﬁls des usagers de drogues », étude InVSANRS Coquelicot, 2004, BEH n° 33, 5 septembre 2006. (50) Inserm, Expertise collective, « Réduction des risques chez les usagers de drogues », juin 2010 : http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/expertises-collectives (51) Rapport YENI 2008. (52) InVS, « Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 », BEH n° 27-28, 6 juillet 2010. (53) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009.

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4.2. La prévalence de la tuberculose parmi les patients dépistés Intégrer la prise en charge de la tuberculose, maladie à forte prévalence dans cette population, dans nos actions de prévention nous paraissait essentiel. Ainsi, par exemple, au Caso de Paris, depuis septembre 2006, avec notre partenaire le centre médicosocial Edison, qui effectue le dépistage gratuit via une radiographie pulmonaire et grâce au travail de collecte de données mis en place par un pneumologue du CMS Edison, nous avons pu obtenir les données chiffrées sur 2009. Du 1er janvier au 30 septembre 2009, 356 personnes ont été dépistées. Parmi les clichés réalisés, 330 se sont révélés normaux, mais parmi eux 2 patients présentaient une infection tuberculeuse latente. Par ailleurs, 26 clichés se sont révélés anormaux et, parmi eux, 3 cas de tuberculose ont été retrouvés. 2 l’ont été à la suite d’un bilan systématique, rappelant l’importance du dépistage systématique de la tuberculose parmi la population reçue à MdM. Nous

pouvons penser par ailleurs que ces chiffres sont sous-estimés. En effet, en cas de forte suspicion de tuberculose, le patient est directement orienté vers l’hôpital. Dans la mesure où nous n’avons pas toujours de retour des services hospitaliers, nous ne pouvons apprécier le nombre des patients réellement infectés. Même s’il est difﬁcile de faire des statistiques sur un petit nombre de patients, 0,85 % des patients dépistés présentaient donc une tuberculose. Rappelons que la Guyane et l’Île-de-France restent les deux départements avec les plus fortes prévalences. À Paris, l’incidence de la tuberculose est de 27,5/100 00054. Ces données reﬂètent l’importance d’un partenariat actif entre les centres de dépistage de la tuberculose et les associations prenant en charge les personnes en situation précaire.

4.3. La prévalence du VIH et des hépatites parmi les patients dépistés Plus de 1 500 patients ont été dépistés en 2009 dans les 2 Caso d’Île-de-France. Ces Caso orientent en effet aussi les patients vers un laboratoire, ce qui permet d’avoir un retour des résultats. Les autres programmes orientent les patients vers des CDAG/ Ciddist. Les prévalences du VIH, des hépatites B et C dans nos 2 Caso d’Île-de-France sont respectivement de 3,07 %, 6,87 % et 6,14 %, c’est à dire 14,5, 10,5 et 7 fois plus importantes que dans la moyenne nationale (tableau 30).

Ces résultats doivent bien sûr être interprétés à la lumière des données épidémiologiques décrites précédemment : les prévalences des hépatites B et C en France sont respectivement 3 et 3,5 fois plus élevées chez les patients en situation de précarité et la proportion de sérologies VIH conﬁrmées positives pour 1 000 sérologies réalisées, estimée à 2,1 en 2008 en France, est de 4,3 en île-de-France, soit la région de plus forte prévalence après la Guyane.

Tableau 30 : Résultats des prévalences VIH, VHB et VHC parmi les patients dépistés des Caso de Paris et de Saint-Denis

Nombre de dépistages VIH Nombre de séropositivités VIH Prévalence du VIH parmi les patients dépistés Nombre de dépistages VHB Nombre de séropositivités hépatite B (Ag HBs+) Prévalence de l’hépatite B (Ag HBs+) parmi les patients dépistés Nombre de dépistages VHC Nombre de séropositivités VHC Prévalence du VHC parmi les patients dépistés

(54) (55) (56) (57)

Caso de Paris

Caso de Saint-Denis

Caso de Saint-Denis et de Paris

1 011

487

1 498

3,26 %

2,67 %

3,07 % (x 14,5 / national)

1 041

517

1 558

107

7,88 %

4,84 %

6,87 % (x 10,5 / national)

1 032

514

1 546

5,52 %

7,39 %

95 6,14 % (x 7 / national)

Prévalences en France

0,21 %55

0,65 %56

0,84 %57

InVS, « Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 », BEH n° 27-28, 6 juillet 2010. InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009. InVS, CnamTS, Cetaf, « Prévalence des hépatites B et C en France en 2004 », mars 2007. Ibid. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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Les données ci-dessus démontrent bien cette année encore que les centres de MdM sont des lieux privilégiés pour délivrer des messages de prévention et amener les patients à un dépistage le plus précoce possible. En 2008, une enquête rétrospective menée au Caso de Saint-Denis a montré que 82 % des patients à qui un dépistage a été proposé sont effectivement allés au laboratoire, que cette proposition ait été faite lors d’un entretien de pré-

vention ou lors d’une consultation médicale. Les patients en situation précaire sont donc le plus souvent désireux d’un dépistage dès lors que celui-ci leur est proposé. Il est donc nécessaire de proposer un dépistage à ces patients, venus par ailleurs pour une tout autre demande. Ne pas leur proposer serait une occasion manquée de dépistage. La proposition de dépistage doit donc être élargie.

4.4. Le rôle central des partenariats avec les centres de dépistage anonyme et gratuit / centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles Nos partenariats avec les CDAG/Ciddist prennent différentes formes : orientation des patients vers les CDAG/ Ciddist, actions « hors les murs » des CDAG/Ciddist auprès des actions mobiles de MdM ou dans les Caso. Au travers de ces actions, nous souhaitons à la fois toucher directement les bénéficiaires et les partenaires et acteurs sanitaires. Pour les bénéficiaires, leur faire découvrir (en favorisant un premier contact) ces lieux de prévention, structures de droit commun, et leur fonctionnement (anonymat/confidentialité, indépendance à l’égard des autres administrations dont la police, pas d’avance de frais, etc.), assurer l’accès à une filière de soins et proposer un accompagnement physique pour les démarches nécessaires après les résultats. Pour les partenaires, leur permettre de mieux connaître une population fréquentant peu les CDAG/Ciddist afin d’améliorer leur prise en charge et de favoriser le recours à l’interprétariat physique par ces structures. En effet, l’enquête de 2004 sur le profil des consultants dans les CDAG montrait que les CDAG avaient attiré en 2004 plus d’étrangers par rapport à l’enquête de 2000 (8 %, soit une augmentation de 66 % entre 2000 et 2004)58. Mais l’enquête de l’Inpes59 portant sur les populations africaines d’île-de-France face au VIH Sida montrait que, même si la connaissance des CDAG est élevée (71,7 % des répondants vs 43,8 % des personnes interrogées en métropole), les personnes en situation de précarité sociale et

administrative sont celles qui connaissent le moins bien les CDAG/Ciddist, alors qu’ils sont ouverts à tous sans exigence quant au statut social ou administratif. Ainsi, au travers de nos actions, nous souhaitons donner une plus large information sur ce dispositif aux étrangers en situation précaire. Par ailleurs, il nous apparaît clairement qu’il est indispensable, comme le recommandent tous les experts et les différents groupes de travail sur le sujet, de fusionner les CDAG et les Ciddist pour une plus grande cohérence de la lutte contre le VIH, les IST et les hépatites. En effet, depuis 1999, les missions des CDAG ont été étendues au dépistage des hépatites virales B et C. Mais tous les CDAG ne dépistent pas les IST. Depuis la réattribution à l'État, en 2004, de la responsabilité de la lutte contre les IST (auparavant confiée aux conseils généraux), les IST sont dépistées au sein des Ciddist. Mais certains Ciddist ne dépistent pas le VIH. Pour les personnes en situation précaire, une unité de lieu pour les différents dépistages simplifierait la démarche de prévention, de dépistage et d’accès aux soins. Cette fusion devrait être l’occasion de plus de moyens humains et financiers donnés aux dispositifs de dépistage anonyme et gratuit, permettant un élargissement des horaires d’ouverture, plus d’actions « hors les murs », une plus grande capacité d’accueil…

(58) InVS, « Dépistage anonyme et gratuit du VIH - Proﬁl des consultants des CDAG en 2004 », 2006. (59) Inpes, « Les populations africaines d’île-de-France face au VIH/sida. Connaissances, attitudes, croyances et comportements », juin 2007.

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Ô DE NOUVELLES STRATÉGIES DE DÉPISTAGE :

LES TESTS VIH À RÉSULTAT RAPIDE (TDR) AU CASO DE CAYENNE

La Guyane est aujourd’hui le département français le plus touché par le VIH. En Guyane plus encore qu’en métropole, la part des personnes prises en charge tardivement est importante, ce qui nécessite une politique de dépistage plus large et l’assurance d’un lien direct avec l’accès aux soins. Dans ce département, le retard à la prise en charge concerne 40 % des personnes qui entrent dans le système de soins60. Plus de 10 % des patients, dont beaucoup sont en situation irrégulière, sont perdus de vue chaque année par les soignants61. Dans un contexte d’évolution nécessaire des stratégies de dépistage du VIH, dès 2006, le Conseil national du Sida (CNS) recommandait, sous certaines conditions, le recours aux tests à résultat rapide du VIH. En février 2008, un rapport du CNS sur la politique de lutte contre le VIH en Guyane préconisait aussi une approche de l’épidémie plus volontariste et reposant entre autres sur la banalisation du dépistage du VIH et le recours aux tests rapides62. En 2009, dans le cadre de ses recommandations concernant le dépistage de l’infection par le VIH en France, la Haute Autorité de santé (HAS) s’est également positionnée pour l’utilisation des TDR, à court terme et hors du cadre de la recherche biomédicale, en Guyane, qui fait face à une situation d’épidémie généralisée.

Médecins du Monde demande la traduction rapide dans la législation des recommandations 2009 de la HAS. L’utilisation en France du TDR du VIH comme test de dépistage, en dehors du cadre de la recherche biomédi-

Mais à l’heure actuelle, la pratique des TDR utilisés seuls, comme test de dépistage, doit encore entrer dans le cadre d’une recherche biomédicale. Or cette recherche ne permet pas d'inclure les bénéﬁciaires de l’aide médicale de l’État. Les personnes en situation irrégulière consultant à Médecins du Monde ne peuvent donc pas accéder aux TDR, ce qui limite leur possibilité de dépistage. Face à ce contexte d’urgence, Médecins du Monde, avec le soutien du COREVIH63 de Guyane, a décidé de proposer début 2010 des TDR pour le VIH aux patients reçus au Caso de Cayenne. Ce projet a fait l’objet d’une large communication lors de la journée mondiale de lutte contre le Sida du 1er décembre 2009. Cette action a débuté en février 2010. Le test rapide n’a pas pour vocation de remplacer les tests classiques, mais plutôt d’offrir une nouvelle occasion de dépistage pour les personnes qui sont en dehors du système classique de dépistage, de soins et d’information. Nous proposons donc aux patients ne souhaitant pas se rendre dans un CDAG un test rapide de dépistage du VIH. Le dispositif mis en place entre, bien entendu, dans le cadre d’un dispositif global d’accompagnement médico-psycho-social. Une évaluation du dispositif et un système d’assurance qualité sont mis en place.

cale, notamment au sein des structures associatives de lutte contre le VIH, médicalisées ou non, permettrait d’être au plus près des populations cibles et de lutter contre le retard au dépistage.

Ô L’ACTION DE MÉDECINS DU MONDE

AUPRÈS DES PERSONNES SE PROSTITUANT

L’action de Médecins du Monde auprès des personnes se prostituant se traduit par des actions mobiles et en lieu ﬁxe, de promotion de la santé et de réduction des risques liés aux pratiques prostitutionnelles, avec un accompagnement social, médical, administratif et juridique. Des tournées nocturnes, en unités mobiles, sont organisées sur les lieux de prostitution, aﬁn de mettre à disposition du matériel de prévention et d’offrir un espace d’écoute et de réponse aux questionnements des personnes. Les équipes s’attachent à donner une information adaptée et traduite si nécessaire sur les risques liés aux IST, VIH et hépatites et autres problèmes de santé, sur les questions de contraception ainsi que

(60) (61) (62) (63)

sur les droits. Se rendre sur les sites de prostitution et dialoguer avec les personnes permet d’instaurer, au fil du temps, une relation de confiance favorable aux démarches sociales et médicales. 2 équipes proposent par ailleurs des permanences dans un lieu fixe afin de procurer un suivi plus individualisé. Les équipes proposent des accompagnements physiques, lorsque cela est nécessaire, vers les structures de droit commun, pour faciliter la communication lorsqu’elles ne parlent pas français ou pour s’assurer de la qualité de leur accueil.

« L’épidémie d’infection à VIH en Guyane : un problème politique », CNS 2007. www.corevih.org/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=53 Avis suivi des recommandations sur la politique de lutte contre l’épidémie d’infection à VIH en Guyane, CNS, 21 février 2008. Coordination régionale de lutte contre l’infection à VIH. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

« PRÉVENTION, DÉPISTAGE,

CONTRACEPTION, VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE

B… »

L’éducatrice spécialisée du programme de Nantes auprès des personnes se prostituant témoigne, au travers d’un parcours particulier, de tout le travail nécessaire d’écoute et d’accompagnement dans la démarche de prévention et de réduction des risques.

“

Il s’agit d’une jeune femme nigériane, régularisée dans un autre pays de l’Union européenne et en France depuis environ 1 mois. Elle est allée aux urgences de l’hôpital et a reçu la facture correspondante. J. est venue vers nous, orientée par une amie, pour savoir comment faire pour s’acquitter de cette facture, sachant qu’elle n’a pas de ressources ni de sécurité sociale. Les contacts ont été pris à l’hôpital pour régler la situation. Elle souffrait en l’occurrence d’une plaie béante à la lèvre. Nous avons donc eu une discussion approfondie sur les risques de transmission de certaines infections augmentés en cas de contact direct avec une plaie. Je lui ai demandé ce qu’elle en savait et ce qu’elle en pensait : quelle incidence dans le cadre de son travail notamment ? Envisage-t-elle de s’arrêter de travailler le temps de la cicatrisation ? Peut-elle se le permettre ? Sinon, comment adapter ses pratiques ? Si elle pratique la fellation, l’anulingus, par exemple, utilise-t-elle habituellement des préservatifs, des carrés de latex ? Sinon, quel serait l’intérêt en l’occurrence d’en utiliser afin de réduire certains risques ? Au cours de ces échanges, l’idée est de pouvoir parler le plus librement possible, dans une logique de réduction de risques liés aux pratiques, c’est-à-dire que la personne ait le maximum de « billes » entre les mains (informations, connaissances, conscience des risques encourus) pour faire ensuite son libre choix (utiliser ou non tel ou tel matériel de prévention). Au cours de ces échanges nous avons par ailleurs abordé la question du dépistage des IST : connaît-elle son statut sérologique actuellement ? Sinon, souhaite-t-elle le connaître ? Je l’informe de la possibilité d’effectuer des analyses gratuitement et anonymement dans un CDAG. J. revient environ 1 mois plus tard au local pour savoir où elle pourrait effectuer un test de dépistage, se souvenant de notre dernière discussion. Je lui explique le principe : prendre rendez-vous par téléphone, donner juste un prénom. Nous appelons ensemble et elle a rendez-vous quelques jours plus tard. Elle ne connaît pas le lieu, je lui propose de l’accompagner. J. me dit ne pas avoir fait de test depuis 1 an et demi. Je lui demande si elle pense avoir pris un risque depuis. En effet, elle pense en avoir pris un, il y a environ un an, en étant en contact direct avec le sang d’une personne de sérologie inconnue. Elle m’explique que ça ne l’inquiète que depuis quelques temps. Elle ne dit pas pourquoi. Peut-être ne connaît-elle les risques de transmission par voie sanguine que depuis peu de temps ? De façon générale, nous faisons toujours les accompagnements vers le CDAG à pied (le lieu se trouve à environ 15 minutes à pied du local), ce qui permet d’échanger sur le chemin. Le temps passé ensemble permet de parler assez spontanément de pas mal de choses en lien avec la démarche entreprise par la personne à ce moment-là : prises de risque, accident d’exposition au sang, traitement postexposition, vaccination (VHB), localisation de lieux importants à connaître : CDAG, urgences, centre de vaccination, Pass. Au CDAG, en salle d’attente, un questionnaire est remis aux personnes afin d’évaluer la pertinence d’un dépistage du VIH, du VHB et du VHC, ainsi que des chlamydiae. C’est un autre temps intéressant pour échanger et évoquer certains risques pris. Nous parlons alors de ses pratiques, notamment de ses rapports non protégés avec son petit ami ainsi que de son accident d’exposition au sang, l’an passé. Je lui donne des infos sur le VIH, les hépatites et les chlamydiae. L’infirmière procède à la prise de sang et au test d’urine. Nous évoquons avec l’infirmière la question de la contraception. Je traduis les questions de l’infirmière : « Utilises-tu un contraceptif actuellement ? ». Elle ne comprend pas au début de quoi nous lui parlons. Je lui explique qu’il s’agit des méthodes pour prévenir les grossesses non désirées. « Comment fais-tu pour prévenir une grossesse ? Prends-tu la pilule par exemple ? ». Je lui montre des échantillons qui sont à disposition dans le cabinet infirmier. « Ah ! Oui, oui ! répond-t-elle. J’ai ma méthode pour ne pas être enceinte, mais, non, je ne prends pas ça ! Je prends de l’alcool après les rapports sexuels. » « De l’alcool, dis-tu ? Tu en bois ou tu en mets quelque part sur ton corps ? ». « Oui, je bois un verre d’alcool, comme ça, ça nettoie à l’intérieur et ça empêche d’être enceinte. » « Ah oui ? Et c’est efficace ? Je n’avais jamais entendu parler de cette méthode à vrai dire ». « Oui, enfin, pas toujours. Mais moi je fais comme ça. » « Et tu connais d’autres méthodes, comme la pilule, l’implant, le stérilet, par exemple ? Ce sont des méthodes que la plupart des femmes

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utilisent et qui sont prescrites par un médecin. Ce sont des méthodes très efﬁcaces ». « Non, je ne connais pas tout ça ». « Est-ce que ça t’intéresserait de rencontrer un gynécologue pour en reparler plus longuement, qu’il t’explique le principe et les différents contraceptifs existants ? » « Oui, je veux bien. Mais où est-ce que je peux rencontrer un médecin qui fait ça ? » « On peut prendre rendez-vous dans un service de l’hôpital spécialisé dans les questions de gynécologie. » Sur la route du retour, nous reparlons de sa méthode de prévention des grossesses. Je lui dis que je ne savais pas que certaines femmes procédaient ainsi et je lui demande si c’est une pratique répandue, qui la lui a enseignée. Elle m’explique que là où elle a grandi, au Nigéria, beaucoup de femmes font ainsi. « Tu sais, là où je vivais, on ne nous parlait pas de contraceptifs. Je n’ai jamais entendu parler de ça ! Parce qu’on ne parle pas des relations sexuelles, on ne nous dit rien là-dessus. Alors on fait comme on peut si on ne veut pas être enceinte. C’est pour ça que, ici, si je peux parler avec un médecin, j’aimerais bien ». Nous convenons d’aller chercher les résultats ensemble la semaine suivante et de rediscuter avec le médecin qu’elle rencontrera de la question du vaccin contre l’hépatite B. Concernant la prise de rendez-vous avec un gynécologue, je la laisse revenir vers nous lorsqu’elle le désirera.”

En 2009, 5 équipes travaillent auprès des personnes se prostituant à Nantes, Paris, Montpellier, Poitiers et Rouen64. Le programme prostitution de Nantes existe depuis 2000 et se décline en 2009 à travers 3 types d’activité : tournées nocturnes, accueil de jour et action indoor65. A raison de deux sorties par semaine, l’équipe a effectué 100 tournées nocturnes et établi 1 512 contacts, pour une file active de 153 personnes. Elle comptabilise par ailleurs 1 220 passages annuels, soit une moyenne de 91 personnes par mois à l’accueil de jour, pour une file active de 101 personnes. 90 accompagnements physiques ont été réalisés. L’action indoor comptabilise 589 contacts lors des 74 permanences téléphoniques pour 370 personnes repérées. Des échanges directs ont été possibles avec 79 personnes, dont 31 qui ont été intéressées par la démarche, soit près de 40 %. Le Lotus Bus intervient depuis 2002 spécifiquement auprès des femmes chinoises se prostituant à Paris. En 2009, l’équipe a effectué 206 sorties, établi 9 387 contacts pour une file active de 546 personnes différentes, en stationnant sur 5 sites différents 3 fois par semaine. Depuis mars 2009, un lieu d’accueil fixe en journée a été mis en place. D’abord conçues sous forme d’accueil collectif, 5 permanences ont eu lieu d’avril à juin 2009. 33 entretiens individuels ont ensuite été menés entre juillet et décembre 2009. L’équipe a par ailleurs procédé à 204 accompagnements médicaux et juridiques. L’équipe de Montpellier intervient depuis 2003 exclusivement dans la rue, à raison de 1 sortie par semaine. Lors des 42 sorties effectuées en 2009, l’équipe a comptabilisé 1 050 contacts pour 181 personnes différentes. La population rencontrée par l’équipe est composée de 22 %

d’hommes. À Rouen, l’équipe de Médecins du Monde intervient depuis 2000 et effectue une sortie dans la rue tous les 15 jours, elle comptabilise ainsi 769 contacts pour 151 personnes différentes en 2009. L’équipe de Poitiers qui mène un programme prostitution depuis 2004, effectue une tournée nocturne hebdomadaire. Ainsi, en 2009, l’équipe a établi 619 contacts pour une file active de 48 personnes différentes. Les programmes de Médecins du Monde auprès des personnes se prostituant s’adressent en très grande majorité à des personnes étrangères qui se heurtent aux difficultés de tout migrant pour accéder aux soins en France : • méconnaissance du système de soins ; • méconnaissance des droits à la couverture maladie ; • complexité des démarches à effectuer, difficulté à obtenir une domiciliation ou une justification de présence sur le territoire français ; • refus de soins aux personnes bénéficiant de la CMU ou de l’AME de la part de certains professionnels ; • contexte sécuritaire autour des « sans-papiers » : peur de se déplacer pour se faire soigner ; • absence de médiation culturelle dans les structures de santé de droit commun, manque de prise en compte de la culture de la personne pour appréhender les questions de la santé, déficit particulièrement important en matière de santé mentale ; • difficultés linguistiques ; • outils de communication grand public ou de sensibilisation incompréhensibles ou inappropriés ; • désengagements des structures de soins de droit commun qui refusent de recevoir les patients non accompagnés d’un traducteur/médiateur ; les patients non suivis par une association ne peuvent accéder aux soins dont ils ont besoin.

(64) Les rapports d’activité des missions sont disponibles sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net (65) On appelle indoor, la prostitution moins visible, celle qui se passe dans des lieux privatifs, en appartement ou à l’hôtel, en parallèle de « l’outdoor », prostitution de rue. Une fois les annonces repérées sur internet, les intervenants de la mission habitués à intervenir dans la rue prennent contact avec les personnes en les appelant sur le numéro indiqué dans les annonces. L’équipe souhaite à travers cette prise de contact pouvoir évaluer les risques liés à la pratique, repérer les vulnérabilités, les problèmes de santé ressentis et les difﬁcultés d’accès aux soins et aux droits. Une fois le contact établi, la personne peut si elle le souhaite venir au local pour rencontrer l’intervenante sociale ou maintenir le lien par le biais du téléphone.

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Comme le signalent les équipes, les personnes se prostituant se heurtent par ailleurs à 2 difficultés supplémentaires : • La stigmatisation et la discrimination des personnes se prostituant : il est extrêmement difficile pour les personnes de pouvoir aborder les questions de santé au regard de leur activité tant les représentations négatives autour de la prostitution, y compris de la part des personnels de santé, sont omniprésentes. Il n’est pas rare de rencontrer des regards et des propos jugeant et condamnant ces pratiques, réduisant à néant les chances de dialoguer et de répondre aux préoccupations sanitaires des personnes. Cette discrimination induit des différences de traitement et de prise en charge de la part de certains professionnels. • Le contexte législatif encadrant la prostitution : si en théorie les personnes sont libres de se prostituer, les barrières législatives en empêchent l’exercice. Les conditions d’exercice étant de plus en plus difficiles, les personnes s’inscrivent dans une stratégie de survie où les questions de santé s’envisagent une fois que les questions de sécurité, de logement, de nutrition, de violences sont réglées. Par ailleurs, ce cadre législatif entraîne une méfiance à l’égard des institutions qui dépasse désormais les milieux policier et judiciaire et gagne le paysage médicosocial. La loi de sécurité intérieure : un contexte législatif qui précarise les personnes qui se prostituent et les rend plus vulnérables La loi de sécurité intérieure de 2003 a réintroduit dans la loi française la notion de « racolage passif », un délit passible de 2 mois d’emprisonnement et 3 750 euros d’amende. 6 ans après sa mise en application, le constat des programmes mobiles de MdM auprès des personnes se prostituant et des autres associations travaillant auprès de ce public est unanime : cette loi, alors même qu’elle avait pour objectif affiché de protéger les personnes se prostituant en luttant contre les réseaux et les proxénètes, est inefficace contre les réseaux, et même contre-productive en ceci qu’elle pénalise surtout, et lourdement, les personnes se prostituant et les rend plus vulnérables. Elle s’est traduite dans les faits par une répression accrue des personnes se prostituant et plus particulièrement des personnes de nationalité étrangère. La prostitution en tant que telle n’est pas interdite, mais il s’agit de l’éloigner de la vue du public, ce qui a profondément modifié la géographie de la prostitution, forçant les personnes se prostituant à s’éloigner des lieux visibles et donc moins dangereux. Cette répression a de nombreuses conséquences négatives sur l’accès à la prévention des personnes se prostituant : • Le déplacement vers des lieux plus isolés et dangereux a ainsi entraîné un éloignement des structures de prévention auxquelles elles avaient recours. De ce fait, les messages de prévention sont bien plus difficiles à transmettre. Les contacts sont plus brefs, les personnes souhaitant abréger leur passage pour ne pas s’exposer. C’est ainsi tout le travail d’accompagnement ou de soutien aux personnes dans l’élaboration de leur propre stratégie de réduction des risques adaptées à leurs pratiques qui est compromise.

• La réduction du temps de négociation avec le client par peur d’être repéré(e) par la police majore les prises de risque. « Il faut être attentive aux clients agressifs, aux clients qui enlèvent le préservatif, aux voyous qui essayent de voler nos affaires ou nous frapper. Et, en plus, il faut sans cesse être attentive aux policiers en civil. Il y a tellement de policiers qu’on ne peut pas se permettre de négocier avec un client avant de monter dans sa voiture. Quand le client s’arrête à côté de nous, on monte toute suite dans sa voiture, sinon on risque d’être repérées par la police… Dans ce métier on a surtout peur de la police. » (Témoignage d’une femme rencontrée par l’équipe du Lotus à Paris)

• L’utilisation de la possession de préservatifs comme preuve de racolage par la police génère la peur d’en porter sur soi et risque d’avoir pour conséquence que les personnes se prostituant n’en prennent plus assez pour éviter de se faire interpeller. • L’arrestation des personnes aux alentours des unités mobiles de prévention dissuade les personnes de s’y rendre. • La répression mine la confiance que les personnes se prostituant ont dans les autorités et rend plus difficile le recours à la police en cas de violences. Elle favorise par ailleurs un climat d’impunité de la part des agresseurs potentiels. « Maintenant on va très loin pour faire les passes, très loin, dans des endroits totalement déserts, cachés, sans bâtiment, sans personne. Il y a beaucoup de clients qui en profitent et essayent de nous agresser, de nous violer sans préservatif, ils nous menacent avec des couteaux. Le comportement des clients a aussi changé, ils savent bien qu’on a peur de se faire arrêter. » (Témoignage recueilli par l’équipe de Nantes auprès d’une personne pratiquant la prostitution depuis plusieurs années)

En 2005, le Conseil national du sida (CNS) a émis des recommandations allant à l’encontre de ce type de loi66 : « Les politiques du ministère de l'Intérieur ne doivent pas s'opposer à la politique de prévention : la loi de sécurité intérieure ne doit pas être un obstacle à la prévention auprès des prostituées. L'application de la loi de sécurité intérieure a modiﬁé les conditions d'exercice de la prostitution et a eu pour conséquence d'éloigner les personnes des associations qui sont censées les aider. Les prostituées sont devenues plus vulnérables et leur exposition aux risques de transmission des IST s'est accrue. Les articles de loi sur la sécurité intérieure relatifs à la prostitution doivent être revus à la lumière de leur indéniable impact négatif sur la prévention auprès de ce groupe. » En juin 2010, le CNS réitère en afﬁrmant que « les contradictions entre les politiques de santé et les autres politiques, en particulier de sécurité et d’immigration, entravent le travail de prévention, de réduction des risques et d’accès aux soins. Aussi, il apparaît nécessaire de lever les contradictions entre les politiques publiques dans l’intérêt des impératifs de santé publique. ». Médecins du Monde appelle à l’abrogation de l’article de loi concernant le racolage passif, qui est une entrave à l’accès à la prévention aux soins et aux droits.

(66) Conseil national du Sida, Rapport sur la politique publique de prévention de l’infection à VIH en France métropolitaine, « Suivi de recommandations pour une meilleure application de la politique publique de prévention de l’infection à VIH », novembre 2005.

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De nombreux facteurs de vulnérabilité face aux violences Les personnes rencontrées, majoritairement des femmes étrangères, cumulent de nombreux facteurs de vulnérabilité face aux violences, en raison notamment de la stigmatisation et de la criminalisation de la

« ON

SE SENT

COUPABLE

L’équipe du Lotus Bus de Paris a recueilli et traduit les propos d’une femme, victime de viol avec usage d’arme.

“

Normalement, la prostitution, c’est un rapport entre deux personnes consentantes. Mais, parfois, ça arrive qu’on tombe sur un méchant. Quelqu’un qui veut te frapper, te voler, ou te violer. Quand ça arrive, on ne sait pas quoi faire. D’une part, on se sent coupable de faire ce travail, et on pense que, lorsqu’on ira à la police, ils nous diront que c'est de notre faute car on fait ce travail-là. D’autre part, on n’a pas de papiers ; qui sait si la police ne va pas nous renvoyer en Chine lorsqu’on se rendra au commissariat ? En plus, on ne parle pas français, on ne pourra même pas raconter à la police ce qui nous est arrivé.”

L’ensemble des équipes relatent de plus en plus de faits précis de violences policières : arrestations abusives, insultes, humiliations, pressions pour signer les procès verbaux, absence d’interprète, interprète partisan, refus de laisser la personne voir un médecin ou d’avoir accès à ses traitements… Certaines femmes sont interpellées plusieurs fois par semaine et décrivent des gardes à vue humiliantes ou dégradantes. « ELLE

AURAIT

TROUVÉ ÇA NORMAL SI ELLE AVAIT TRAVAILLÉ CE

SOIR-LÀ, MAIS ELLE NE TRAVAILLAIT PAS.

« JE

MARCHE, JE NE

SUIS PAS EN TRAIN DE TRAVAILLER

Une jeune femme nigériane de 24 ans, possédant un titre de séjour, exerçant depuis un an la prostitution dans la rue, explique de quelle façon elle se fait interpeller pour racolage passif.

prostitution. Les équipes recueillent de plus en plus souvent des témoignages de violences subies, que ce soit en lien avec leur activité ou leur nationalité : insultes, humiliations, violences, agressions physiques ou sexuelles de la part de proches, d’inconnus, de clients, des forces de l’ordre, d’institutions publiques…

L’équipe de Nantes rapporte une série de témoignages, recueillis auprès de plusieurs personnes, ayant subi humiliations, pressions, intimidations de la part des forces de l’ordre. Le premier fait état de l’arrestation de J., transsexuelle de 40 ans, équatorienne, possédant un titre de séjour, et exerçant depuis plusieurs années la prostitution dans la rue.

“

C’est le récit d’une arrestation avec un ami quand elle est venue voir des copines près du château. Elle ne travaillait pas, elle était habillée en jean, baskets. Elle s’est fait arrêter pour racolage (troisième arrestation pour ce motif). La police a demandé à son ami de dire qu’il l’avait payée (il n’a rien dit, apparemment) et elle a dû rester au commissariat jusqu’au lendemain 18 heures. Elle aurait trouvé ça normal si elle avait travaillé ce soir-là, mais elle ne travaillait pas. Ils l’ont arrêtée juste parce qu’ils la connaissaient comme exerçant à cet endroit-là habituellement. La police a humilié son ami : « Tu n’as pas honte d’être avec un homme comme ça, c’est un homme. » Elle explique que les gardes à vue sont horribles. Les policiers les humilient, ils appellent les collègues : « Eh c’est un trans, viens regarder. » Ils sont une dizaine pour assister à la fouille. « Nous ne sommes pas des singes », s’exclame-t-elle.”

“

Tout le temps, ils peuvent faire des problèmes. Des fois, tu es dans une voiture pour te ramener chez toi, pour « déposer », la police va t’arrêter et tu vas leur dire que ce n’est pas un client. C’est « déposer », je ne vais pas utiliser mes jambes pour aller à la maison, parce que c’est loin, c’est « déposer ». Des fois, tu es en train de marcher, et ils vont te demander tes papiers : « Tu es prostituée, tu fais la prostitution » « Non, je ne suis pas une prostituée, je marche, je ne suis pas en train de travailler, je ne fais pas de prostitution.”

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

« ILS

DOIVENT LEUR

DONNER DES DROITS DE L’HOMME

Une autre jeune femme nigériane, sans titre de séjour, exerçant depuis 6 ans la prostitution dans la rue, explique que cela ne sert plus à rien d’appeler la police en cas de besoin.

« MENACÉE DE SON APS NON RENOUVELÉE »

VOIR

Le témoignage suivant relate des faits d’intimidations et de menaces de ne pas renouveler les titres de séjour.

“

Quand tu as des problèmes avec un mauvais client, tu ne peux pas appeler la police car tu vas avoir plus de problèmes avec la police qu’avec les clients. Ce n’est pas bien. Ça ne devrait pas être comme ça. La police, c’est fait pour secourir, mais dans ce cas-là, leur façon d’être, leur façon de travailler, ils ne secourent plus du tout ! Quand tu as un mauvais client, si tu appelles la police, ils vont t’affronter toi, ils ne vont pas affronter le client. Comme l’autre jour, un client s’est battu avec moi dans la rue, je ne pouvais pas appeler la police, parce que, quand ils viennent, ils ne viennent pas me secourir mais me donner plus de problèmes. (…) Quand ils [les policiers] voient des ﬁlles dans la rue, ils vont leur donner toute sorte de noms. Ce sont des êtres humains, juste comme eux. Ce n’est pas parce qu’ils les voient dans la rue qu’ils pensent qu’elles sont des animaux (…) Elles ont des droits ! Ils doivent leur donner des droits de l’homme.”

“

Depuis 8 mois, elle a eu deux contrôles de papiers à Nantes. Lors du deuxième, les policiers lui ont demandé de sortir son autorisation provisoire de séjour originale. Ils lui ont dit qu’ils allaient écrire dessus qu’elle travaillait dans la rue et que la préfecture n’allait pas renouveler son titre. Elle ne les a pas vraiment crus, mais elle s’est tout de même inquiétée.”

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5. LES PATHOLOGIES ET SOUFFRANCES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES

LES POINTS ESSENTIELS > Un peu plus de 12 % des patients ont été repérés par les médecins, lors des consultations, comme présentant une pathologie psychologique ou psychiatrique, en premier lieu des troubles anxieux ou des syndromes dépressifs. > Ces troubles sont plus fréquemment rapportés chez les patients français (20 % vs 11 % des étrangers). Ils sont également plus importants parmi les adultes de 20 à 59 ans, les personnes déclarant vivre seules, les sans-domicile, et, parmi les étrangers, les patients concernés par une demande d’asile.

Au cours de l’année 2009, les médecins ont repéré un trouble psychologique ou psychiatrique pour 12,4 % des patients67. Les affections les plus fréquemment mentionnées étaient des troubles anxieux et des syndromes dépressifs. Pour 141 patients, il s’agissait d’un syndrome de stress posttraumatique. Un peu moins de 1 % des consultants présentaient des troubles psychotiques, et 1,3 % un usage abusif de substances psychoactives (tableau 31). La souffrance ou la pathologie psychique est diagnostiquée près de 2 fois plus souvent chez les patients français que chez les étrangers. En effet, si la fréquence des troubles anxieux varie assez peu selon la nationalité, les prévalences des autres affections sont toutes majorées parmi les patients de nationalité française, y compris les psychoses, qui sont 2 fois plus fréquentes, mais qui concernent cependant un effectif assez faible. On peut également noter dans certains Caso68 des prévalences particulièrement élevées de patients souffrant de troubles psychiques. Il s’agit des Caso de Pau et du Havre (22 à 25 % des patients), Strasbourg (19 %), Aix, Nancy, Paris et Valenciennes (16 à 17 %).

dossier médical…

La souffrance psychique n’amène pas toujours les patients à consulter, elle est bien souvent repérée par les praticiens en toile de fond d’autres types de plaintes : ainsi, 36 % des patients présentant de tels troubles consultaient pour d’autres motifs. Elle semble aussi souvent plus repérée que notée dans le

Les demandeurs d’asile, enﬁn, sont beaucoup plus souvent affectés que les autres étrangers, ce qui est très probablement en lien avec les situations de violence et d’insécurité vécues dans leur pays d’origine et/ou lors du parcours migratoire (l’analyse des liens entre violences et troubles psychiques sera abordée dans la suite de ce chapitre).

Cependant, la demande de soins médicaux chez ces personnes est importante, avec une moyenne de 2,8 consultations par patient en 2009 contre 1,8 pour les autres consultants. Une analyse des facteurs associés à un diagnostic de souffrance ou pathologie psychique est proposée dans le tableau 32, en distinguant les patients français des patients étrangers. Parmi les étrangers, la fréquence des troubles psychiques varie signiﬁcativement en fonction de l’âge (elle est sensiblement plus faible parmi les patients les plus jeunes et les plus âgés), ainsi que selon la situation du logement, avec des fréquences nettement majorées parmi les patients hébergés par un organisme ou une association, et surtout les personnes sans domicile ﬁxe. Les personnes déclarant vivre seules sont également plus fréquemment affectées. On peut relever également une forte corrélation entre la souffrance psychique et la durée de résidence en France, avec un gradient positif très net des troubles au fur et à mesure que le séjour se prolonge.

(67) Il s’agit majoritairement de troubles repérés par les médecins généralistes lors des premières consultations. (68) En 2009, 16 des 21 Caso comptaient au moins un psychologue et/ou un psychiatre dans leur équipe.

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Tableau 31 : Les patients souffrant de troubles psychologiques ou psychiatriques selon la nationalité (% en colonne) Ensemble des patients

Français

Etrangers

12,4

1 927

20,3

309

11,4

1 525

– Angoisse, stress, troubles psychosomatiques

7,2

1 122

8,5

129

7,1

955

– Syndrome dépressif

3,0

463

4,9

2,7

361

– Autres problèmes psychologiques

2,1

323

4,0

1,8

245

– Psychose

0,7

105

1,3

0,6

– Usage abusif de substances psychoactives

1,3

206

5,9

0,7

Diagnostic de troubles psychologiques ou psychiatriques

dont…

Tableau 32 : Diagnostic de troubles psychiques ou psychiatriques selon la nationalité et les autres caractéristiques des patients Patients étrangers (n=10 666) % Ensemble des patients

OR(1)

Patients français (n=1 255) p

11,4

OR(1)

20,3

Sexe Hommes

12,5

réf

Femmes

9,9

1,0

21,3

réf

18,4

0,9

4,2

réf

8,5

réf

20-39 ans

12,8

1,7

40-59 ans

14,3

1,9

21,9

1,5

***

22,1

1,4

6,5

0,9

17,4

1,0

Âge Moins de 20 ans

60 ans et plus Logement Stable

9,5

réf

20,6

réf

Hébergés (organisme ou association)

14,7

1,9

***

22,1

1,0

Précaire

10,2

1,1

13,8

0,6

Sans domicile ﬁxe Situation familiale Seul(e)s (avec ou sans enfant(s)) En couple (avec ou sans enfant(s)) Durée de résidence en France Moins de 3 mois 3 mois à 1 an 1 à 3 ans 3 à 10 ans 10 ans et plus Concernée par une demande d’asile Non Oui Situation administrative En situation régulière

16,6

1,7

***

22,4

0,9

13,5 9,1

réf 0,7

***

22,1 16,3

réf 0,7

10,8 9,1 12,0 15,2 20,3

réf 1,0 1,3 1,6 2,2

ns * *** ***

----------------

10,2 16,5

réf 1,6

***

-------

10,7

réf

----

Sans titre de séjour

12,0

0,9

----

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau *** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non significatif Lecture du tableau : la probabilité de présenter un problème de souffrance psychique parmi les étrangers sans domicile fixe est multipliée par 1,7 (OR significatif p<0,001) par rapport aux étrangers vivant dans un logement stable, toutes choses égales par ailleurs.

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

Selon un état des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent69, nous constatons que l’accès aux consultations de psychiatrie reste problématique et limité. L’appel à projets de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins de 2009 prévoyait la création de 40 Pass psychiatriques sur l’ensemble du territoire70. Dans la vingtaine de villes étudiées, 3 projets de mise en place de Pass psychiatriques ont été signalés mais en précisant que les échéanciers n’étaient pas prévus. Sur 28 Pass étudiées, seules 6 Pass (à peine 2 sur 10) offrent au jour de notre état des lieux des consultations de psychiatrie. Les patients sont très souvent orientés vers les centres médico-psychologiques (CMP). Mais les CMP (sectorisés) ont des difﬁcultés à répondre à la demande (délai de rendez-vous très longs, refus de prise en charge des patients sans couverture maladie, pas de délivrance de médicaments…). Par conséquent, de nombreux patients qui ont besoin de soins ne peuvent pas y avoir accès.

Dans un cas cité, lorsqu’il y a des difﬁcultés à orienter vers les services de soins psychiatriques, l’équipe de l’unité mobile de psychiatrie-précarité (EMPP) peut être interpellée et peut venir rencontrer les patients à la Pass pour créer du lien et travailler cette orientation. Les personnes en situation de précarité ou d’exclusion constituent la population cible de ces EMPP. Ces unités se mettent progressivement en place depuis la circulaire du 23 novembre 200571 ; on en dénombrait seulement 92 à la ﬁn de 2008. Un élargissement de ce type de dispositif mobile ainsi qu’un renforcement des Pass pourraient permettre d’assurer, en partie, une meilleure couverture territoriale et prise en charge psychiatrique des publics en situation d’exclusion. Notons que le récent rapport sur « La santé des personnes sans chez-soi »72 recommande une meilleure coordination et articulation entre les accompagnements sociaux et les médecines somatique et psychiatrique, tout en favorisant le soin de proximité.

Ô EXPÉRIENCE DU CASO DE NANTES

À TRAVERS LES CONSULTATIONS PSYCHOLOGIQUES TRANSCULTURELLES Extrait du rapport d’activité de la mission73

À Nantes, il n’existe aucun lieu spécifique de droit commun de prise en charge du psycho-traumatisme des migrants. Face aux orientations et sollicitations de plus en plus nombreuses, MdM a décidé de spécialiser sa consultation psychologique dans ce domaine et de militer pour la mise en place d’une consultation transculturelle dans le droit commun. La clinique auprès des migrants demandeurs d’asile, déboutés ou sans papiers nous place face à des troubles psychiatriques et médicaux souvent spécifiques en lien avec l’histoire de ces personnes (situations de guerre, de conflits, de discrimination) ; il en est ainsi de la prévalence des troubles posttraumatiques et dépressifs. La consultation psychologique du Caso s’inscrit dans une approche transculturelle qui combine à la fois théorie psychanalytique et données anthropologiques, historiques et politiques. La prise en charge proposée se fait dans la durée et le lien, au regard de la spécificité des problématiques des patients accueillis au Caso (précarité sociale, administrative), afin de permettre une permanence des soins cohérente avec la spécificité des troubles rencontrés. Nous soulignons, encore cette année, les effets délétères des évolutions de la politique de l’immigration, notamment le délitement de l’accueil

et de la protection des populations demandeuses d’asile, qui ont des conséquences multiples sur la poursuite des soins et ont des répercussions sur la clinique que nous rencontrons. Ainsi, nous constatons que la violence administrative accrue, la précarisation grandissante, le déni de la parole de ces populations entraînent une souffrance psychique et sociale plus importante, voire une possible résurgence traumatique, et perpétuent le sentiment d'insécurité. D’un point de vue clinique, il est de plus en plus difﬁcile de garantir la poursuite du soin, qui se précarise également. Or, le temps psychique est bien différent du temps administratif. Nous continuons à rappeler que le soin, la santé et l'accueil des migrants constituent un enjeu majeur de santé publique pouvant permettre une meilleure intégration et ainsi contribuer à travailler les questions identitaires mises en jeu dans la migration. Proﬁl du public rencontré En 2009, la consultation psychologique a été effectuée par 2 psychologues vacataires lors des 2 demi-journées de consultation du Caso et d’entretiens hors des plages horaires du Caso. 61 personnes ont été reçues, dont 39 nouveaux patients, 360 consultations ont été effectuées, soit en moyenne 6 entretiens par personne.

(69) État des lieux mené entre décembre 2009 et mars 2010. (70) Appel à projet de la DHOS au printemps/été 2009 visant à renforcer le dispositif des permanences d’accès aux soins de santé en 3 volets : 1/ création de Pass en psychiatrie ; 2/ mise en place de consultations dentaires au sein des Pass existantes ; 3/ renforcement des moyens de coordination et d’expertise d’une Pass régionale. (71) Circulaire n° DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B/2005/521 du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie (72) V. Girard, P. Estécahandy, P. Chauvin, « La santé des personnes sans chez-soi », Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen, novembre 2009. (73) Le rapport d’activité complet est disponible sur demande auprès de la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net, ou directement auprès de la mission : missionfrance.nantes@free.fr Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

136 rendez-vous n’ont pas été honorés parfois pour des cas de forces majeures (hospitalisations, mise en rétention…). Nous notons la recrudescence des demandes de prise en charge de patients migrants par nos partenaires, qui nous a conduit à mettre en place pour la première fois une liste d’attente depuis avril 2009. Nous recevons majoritairement des femmes (53,3 % de femmes pour 46,7 % d’hommes). Nous notons également une moyenne d’âge plus élevée des femmes (36 ans vs 32 ans pour les hommes). La consultation psychologique reçoit quasi essentiellement des personnes étrangères : 96,6 % des personnes accueillies pour 3,4 % de personnes de nationalité française. Les origines géographiques hors France se répartissent comme suit : 41,4 % d’Europe (Daghestan, Ingouchie, Arménie, Tchétchénie, Kosovo), 41,4 % d’Afrique subsaharienne (Angola, Guinée-Conakry, CongoBrazzaville, Nigeria, République centraficaine, Cameroun, RDC, Rwanda, Niger, Tchad et Gabon), et 10,3 % des pays du Maghreb (Algérie et Maroc). Les autres sont originaires de Turquie ou d’Iran. Le recours à l’interprétariat professionnel et formé aux conditions de l’interprétariat en situation psychothérapique est fondamental pour le suivi des personnes ne pouvant s’exprimer ou étant en difficulté pour l’expression de l’intime en français. Mais trop peu de moyens sont alloués, ce qui fragilise le dispositif, voire même conduit parfois à des interruptions brutales de l’interprétariat. Quant aux deux personnes de nationalité française, il s’agit de personnes en très grande précarité, très stigmatisées, qui ne peuvent ou ne souhaitent pas se diriger vers les services de psychiatrie de secteur. Le travail de réseau, notamment avec l’équipe mobile de psychiatrie/précarité (EMPP), est alors primordial. Nous constatons que la moitié des personnes accueillies sont en France depuis moins de 1 an. Un quart sont en France depuis moins de 3 ans. Enfin, plus de 20 % d’entre elles sont en France depuis plus de trois ans, souvent dans des conditions de vie très difficiles qui perdurent. La situation administrative relève en grande majorité de la demande d’asile : sur 62 personnes accueillies, 33 personnes, soit plus de la moitié, ont fait une demande d’asile et 8 ont l’intention de déposer une demande. Sur les 33 personnes, 10 sont en première instance auprès de l’Ofpra, 13 sont en recours et 5 sont déboutées. Il est à noter, que cette année, aucune n’a obtenu le statut de réfugié. Ces situations administratives précaires sont source d’une grande angoisse et parfois de réactivation traumatique. Les décisions des instances administratives sont vécues comme une négation de la parole et du vécu de ces personnes. Elles font violence et tendent à réactiver des situations traumatiques précédentes, entraînant une très grande angoisse, des symptômes psychosomatiques, des états de confusion et de panique, parfois un retour des symptômes post-traumatiques. Cela est vrai pour les adultes que nous recevons mais également pour leurs enfants. La situation du logement n’est pas favorable : 11 % vivent à la rue, 59 % en logement précaire (hébergés par de la famille ou chez des amis, mais sans aucune certitude sur la durée), la moitié sont hébergés par un organisme (essentiellement par le centre d’accueil des demandeurs d’asile), 11 % seulement estiment que leur logement est stable. L’essentiel de la clinique rencontrée dans la consultation consiste en

des troubles psychiques graves liés aux évènements traumatiques vécus par les personnes en demande d’asile. Les syndromes post-traumatiques sont au premier plan. Les manifestations psychiques liées à l’exil sont prépondérantes, ainsi que les tableaux dépressifs en lien avec des situations administratives ne permettant pas une inscription simple dans un présent et un avenir vécus comme insécurisants et précaires. Nous notons également quelques problématiques psychiatriques non décompensées où un travail est effectué, afin de permettre l’accès à des soins psychiatriques. Comment la prise en charge s’organise-t-elle ? Le travail en équipe pluridisciplinaire reste prépondérant dans nos pratiques. Il permet un meilleur repérage par les différents intervenants du Caso (accueillants, travailleurs sociaux, médecins…) de souffrances psychiques masquées par des plaintes sociales, somatiques ou des troubles fonctionnels. L’inscription étroite dans le réseau de soins nantais est également essentielle à notre bon fonctionnement. En effet, cela permet une meilleure identification des problématiques des migrants et contribue à assurer à la fois une prise en charge globale, médicosociale et psychologique pour un accès facilité aux soins pour ces patients très précarisés et fragilisés, ainsi qu’une nécessaire continuité sociale et psychique à l’inscription dans le soin et à sa poursuite. Les premiers entretiens ont pour objectif d’évaluer le tableau clinique ainsi que la demande des patients. Cette demande est parfois absente dans un premier temps, mais peut s’élaborer dans un second temps. Cette évaluation permet d’orienter la personne vers le droit commun lorsque c’est possible, vers les urgences psychiatriques lorsqu’un risque majeur de décompensation est décelé ou le plus souvent de proposer un espace d’écoute que constitue une psychothérapie de soutien. Les prises en charge psychologiques des personnes accueillies au sein de la consultation psychologique du Caso reposent sur l’écoute du traumatisme psychique, la réinscription d’une temporalité, l’élaboration psychique permettant des deuils… et garantissent une écoute s’étayant sur la neutralité, une capacité d’empathie, une écoute des phénomènes inconscients, des fantasmes et représentations des personnes accueillies. Ces accompagnements s’appuient également sur les apports théoriques transculturels d’ethnopsychiatrie, d’ethnopsychanalyse, ce qui permet d’élaborer un cadre adapté et suffisamment souple en direction de ces populations. L’espace thérapeutique est alors un lieu possible pour travailler la question de l’inscription et de l’intégration dans le pays d’accueil ou évoquer un retour possible dans le pays d’origine. L’orientation des personnes vers les dispositifs du droit commun, spécialement du secteur psychiatrique, est toujours difficile du fait d’une saturation du dispositif et de l’insuffisance de moyens à leur disposition pour accueillir les patients migrants, de surcroît non francophones. La consultation de Médecins de Monde n’a pas vocation à se pérenniser, mais bien à participer par son expérience à la construction, dans l’agglomération nantaise, d’une consultation de droit commun qui répondrait à ces besoins spécifiques des populations migrantes. Cette consultation prendrait en compte la dimension culturelle dans sa globalité, incluant la prise en compte du psychotraumatisme, des patients étrangers dans l’expression et le traitement des troubles psychiques et permettrait d’être un lieu ressource pour les professionnels.

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

« EST-CE

QUE JE

SUIS MORT

SUIS DANS UNE

AUTRE VIE, DE

L’AUTRE CÔTÉ

?»

La psychologue de Nantes décrit la situation d’un jeune homme reçu en consultation, son parcours et sa prise en charge.

“

M. M. est âgé de 23 ans, il vient de Guinée-Conakry. M. M. a été adressé par le médecin de la Pass et est hébergé en Cada. C’est un jeune homme calme, parlant un français au vocabulaire élaboré. En Guinée, M. M. était étudiant en littérature. Il est intelligent et possède de grandes capacités d’analyse. Je le reçois chaque semaine depuis plusieurs mois, M. M. a bien investi cet espace psychothérapique. M. M. est arrivé en France début 2009, après avoir participé activement aux manifestations qui ont suivi la mort de l’ancien président. L’engagement politique de M. M. a conduit à son incarcération pendant plusieurs semaines, où il rapporte avoir été torturé et menacé de mort à de nombreuses reprises (décharges électriques sur le corps, multiples coups de matraque…). Les conditions de sa détention s’apparentent à de la torture blanche : isolement total, réveil par des jets d’eau froide avant les séances de torture, perte sensorielle du jour et de la nuit. M. M. avait perdu la notion du temps, pensant que l'issue à cette situation ne pouvait être que la mort. On entend ici le processus de déshumanisation à l’œuvre ainsi que l’émergence du trauma, qui s’apparente à l’irruption violente et soudaine de l’idée de sa propre mort, moment de barbarie et de non-sens. Finalement, M. M. a pu s'évader de prison début 2009 grâce à des complicités inattendues. Il décrit cette aide comme un miracle : « Je devais mourir, c’est un miracle. ». Il est ensuite caché pendant quelques jours puis aidé à quitter le pays, sans avoir revu sa famille et sans pouvoir lui faire ses adieux. Un mandat d'arrêt est délivré contre lui. Il est alors dans un état confusionnel et de peur, il fuit « pour sauver sa vie ». Il bénéficie de complicité à l’aéroport, monte dans un avion sans savoir où il va. À son arrivée en France, il trouve de l’aide à l’aéroport, puis on lui conseille de se rendre à Nantes. À Nantes, il se rend à AIDA, plate-forme nantaise d’accueil des primo-arrivants. À son arrivée à la consultation, M. M. présente un tableau clinique post-traumatique accompagné d’éléments dépressifs : il est envahi par des reviviscences et des cauchemars (scènes avec des militaires qui le menacent…), entraînant une hypervigilance accompagnée d'importants troubles de la concentration et du sommeil, une irritabilité et de l'inquiétude quant à son état psychique. Il ne peut pas dormir dans le noir : « Je n’arrive pas à dormir, il y a des images qui me reviennent en tête. ». L’hypervigilance est très présente dans la rue, dans le tramway, dans la foule. Il a de grandes difficultés à accorder sa confiance, il préfère rester seul et fait preuve de méfiance, « la peur domine, c’est difficile d’approcher les gens, quand une personne est étrangère, cela peut créer des problèmes, je me méfie, ça me fait un peu peur alors que j’ai besoin des personnes ». Il décrit le désespoir lié au constat de la monstruosité de ceux qui prennent plaisir à torturer les autres. Le risque d'épuisement psychique et physique est important. Le traitement médicamenteux prescrit par la Pass amènera un peu d’apaisement et de repos et, après quelques entretiens, il dit que le fait de venir en consultation le soulage. Au début de la psychothérapie, M. M. fait part d’un sentiment d’irréalité quant à son vécu : « Est-ce que je suis mort ? Je suis dans une autre vie, de l’autre côté ? ». M. M. a peu à peu retrouvé un sentiment de sécurité psychique et physique, bien que ce sentiment reste précaire du fait de sa situation administrative. En effet, après avoir été reçu par l'Ofpra en juillet, avec un dossier comportant un certificat de médecine légale attestant de traces de torture sur son corps, il a néanmoins reçu une réponse négative de l’Ofpra. M. M. ne semblait pas préparé à cette réponse, n’envisageant pas que l’administration française puisse nier son vécu et lui demander des preuves. Cette période a vu un retour des symptômes post-traumatiques. Il est actuellement en attente de la réponse de son recours auprès de la CNDA (commission nationale des demandeurs d’asile). Un des enjeux de la prise en charge de M. M. a été, dans un premier temps, de prendre en compte les éléments post-traumatiques. La prise en charge psychothérapique permet le partage du traumatisme, de mettre en mots l’indicible de la torture, une réinscription dans la communauté des êtres humains pour lutter contre la désaffiliation. La psychothérapie a également pour objet d’accompagner les mouvements psychiques au gré des évènements personnels ou administratifs en prenant en compte la structure psychique sur laquelle sont venus se poser les troubles post-traumatiques. Par ailleurs, le travail en réseau et notamment les prises en charge médicale et sociale sont essentielles afin de réintroduire de la temporalité, la prise en compte des besoins physiques, afin d’étayer M. M. en plusieurs lieux réels et imaginaires.”

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ? QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?

6. LES VIOLENCES SUBIES

LES POINTS ESSENTIELS > Près de 9 % de l’ensemble des patients reçus dans les Caso ont déclaré avoir subi différentes formes de violences, le plus souvent avant leur arrivée en France pour les patients étrangers. > Une très forte corrélation est observée entre l’exposition à la violence et la situation de demandeur d’asile, ainsi qu’avec la souffrance psychique. > Lorsque la question des violences subies est évoquée de façon systématique, 59 % de la population rapporte avoir subi au moins un type de violence ; avec une particulière vulnérabilité des femmes migrantes, puisque 84 % d’entre elles ont déclaré avoir subi au moins une violence au cours de leur vie lors d’une enquête menée dans les Caso de Saint-Denis et Paris.

La consultation médicale est parfois l’occasion d’aborder la question des violences subies par les patients, depuis leur arrivée en France pour les patients étrangers, ainsi qu’au cours du parcours migratoire ou au pays. Ces questions, par nature délicates, ne sont pas toujours abordées lors d’une première consultation, ce qui explique le taux de réponses particulièrement faible74. La barrière de la langue peut être également un frein pour évoquer ces

« DE

LA NÉCESSITÉ

DE PARLER DES VIOLENCES…»

sujets. C’est d’autant plus problématique que l’on peut penser que les personnes les plus vulnérables sont celles qui ne parlent pas la langue du pays où elles vivent. Mais le témoignage suivant rapporté par l’équipe du Caso de Saint-Denis explique comment les violences subies n’ont jamais été abordées avec une patiente, pourtant venue 7 fois au Caso et vue par 5 médecins différents.

“

Nous avons rencontré P., âgée de 37 ans, pour la première fois en avril 2007. Reçue par un accueillant, elle consulte un premier médecin pour une hypertension artérielle, signalant au passage une hépatite C. Elle est ensuite vue le même mois par un deuxième médecin du Caso, par un troisième en juin 2007 où elle évoque des dorsalgies, puis en octobre 2007 où elle se plaint de palpitations, de dorsalgies et d’une aménorrhée… Revue en juillet 2008 en entretien social par un autre accueillant, puis en consultation médicale par un quatrième médecin pour des vertiges et des problèmes urinaires. Nous la revoyons plus de 1 an après en septembre 2009, où elle évoque avec un cinquième médecin des vertiges, des nausées, des céphalées et toujours son aménorrhée… Elle revient le 5 février 2010, nous lui remettons son AME et elle consulte de nouveau pour une toux ainsi que pour son hépatite C et son HTA… Elle revient au Caso, le mardi 16 février, avec une radio des poumons, qui s’avère douteuse. Le rendez-vous est pris pour un scanner à l’hôpital de Saint-Denis. Jeudi 18 février, Alexandra, médiatrice de MdM à l’hôpital est appelée pour un cas compliqué, celui d’une femme hospitalisée la veille en réanimation, la rate éclatée suite aux coups de son conjoint. Il s’agit de P., très violemment battue depuis 4 ans par son conjoint, reçue 7 fois en consultation médicale par 5 médecins différents pour de multiples plaintes, probablement en partie somatiques… Centrés sur son hépatite et son hypertension, aucun des médecins rencontrés n’avait évoqué la question des violences…”

(74) Taux de réponses Violences subies : 27,7 %.

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En 2009, plus de 1 600 personnes ont déclaré avoir été exposées à des violences, soit près de 9 % de l’ensemble des patients reçus en consultation médicale dans les Caso au cours de l’année (tableau 33)75. Ces situations violentes sont pour beaucoup le fait d’avoir vécu dans un pays en guerre, ou d’avoir été battus ou blessés. Les cas de tortures ou d’agressions sexuelles, plus rares, concernent tout de même respectivement 262 et 191 personnes. Les questions abordaient également la chronologie des vio-

lences. On constate ainsi que la plupart des personnes exposées l’ont été avant d’arriver en France, dans leur pays d’origine, quelquefois aussi après leur arrivée en France. Relevons que plus de 80 patients étrangers déclarent avoir souffert de la faim même une fois arrivés en France. Ces personnes sont pour les trois quarts des hommes, arrivés majoritairement en France depuis peu. Les deux tiers d’entre eux sont en situation irrégulière, 20 % sans domicile ﬁxe et 55 % dans un logement précaire. La plupart ont été reçus dans 4 Caso : Cayenne, Paris, Saint-Denis et Montpellier.

Tableau 33 : Situations violentes subies et déclarées par les patients de MdM Situations violentes % Victimes de situations violentes

Chronologie par rapport à l’arrivée en France* Pendant le trajet En France Avant n n n

8,6

1 670

–– Ont vécu dans un pays en guerre

58,7

981

323

----

– Ont été battu(e)s ou blessé(e)s lors de violences familiales ou lors d’une agression

34,0

567

216

– Ont été victimes de violences de la part des forces de l’ordre

29,2

488

173

– Ont été menacé(e)s physiquement ou emprisonné(e)s pour leurs idées

27,7

463

163

– Ont souffert de la famine ou de ne pas avoir sufﬁsamment à manger

24,5

409

125

– Ont été torturé(e)s

15,0

262

– Ont subi une agression sexuelle

11,4

191

– Ont été exposé(e)s à un autre événement violent non cité précédemment

10,4

174

Dont…

* analyse limitée aux patients étrangers

L’analyse du tableau 34 permet de préciser un peu les caractéristiques des patients exposés à des situations violentes. Au regard des données recueillies dans les centres, on constate que la violence touche indifféremment les hommes et les femmes, de même que toutes les classes d’âge. Les étrangers rapportant plus fréquemment ces violences sont plus souvent originaires des Proche et Moyen-Orient et d’Asie. La situation vis-à-vis du logement est également corrélée à une surexposition : il en est ainsi pour les patients sans domicile ou hébergés par un organisme.

La caractéristique la plus fortement liée est cependant le fait d’être concerné par une demande d’asile avec une fréquence des expériences violentes multipliée par 3 chez ces patients. Ces derniers sont majoritairement originaires de pays d’Afrique subsaharienne (Congo-Brazzaville, Guinée, République démocratique du Congo), de RussieTchétchénie, de Colombie ou d’Arménie. Notons enﬁn la prévalence deux fois plus élevée de l’exposition à la violence parmi les patients présentant des troubles psychiques (pour la plupart stress et/ou troubles anxieux).

(75) Ces situations relevées lors des consultations médicales ne prennent pas en compte les entretiens menés directement par les psychologues des équipes, plus souvent confrontés à ces sujets de par leur approche professionnelle.

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Tableau 34 : Facteurs associés aux violences subies Patients victimes de situations de violences % OR(1) p Ensemble des patients Sexe Hommes Femmes Âge Moins de 20 ans 20-39 ans 40-59 ans 60 ans et plus Logement Stable Hébergés (organisme ou association) Précaire Sans domicile ﬁxe Groupe continental France Union européenne (hors France) Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Océanie et Amériques Asie Concerné(e) par une demande d’asile Non Oui Diagnostic de troubles psychiques Non Oui

8,6 9,0

réf

7,9

1,1

4,8

réf

11,0

1,2

8,8

1,4

5,0

1,0

8,2

réf

12,8

3,7

9,2

1,1

8,8

2,1

***

5,9

réf

2,4

0,2

***

9,1

0,7

15,4

1,3

5,1

0,6

20,6

2,5

***

13,9

1,1

18,6

0,5

6,2

réf

21,9

7,0

8,2

réf

18,4

2,1

***

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau *** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif Lecture du tableau : la probabilité d’avoir été victime de situations violentes est multipliée par 7 (OR signiﬁcatif p<0,001) chez les patients concernés par une demande d’asile par rapport aux autres patients, toutes choses égales par ailleurs.

Quand le sujet est abordé systématiquement, les personnes rencontrées sont bien plus nombreuses à vivre ou à avoir vécu des situations de violences, ce qui en toute logique devrait inciter à une protection renforcée. Dans l’enquête européenne de Médecins du Monde menée auprès de personnes sans autorisation de séjour76, la question des violences physiques a été posée systématiquement à toutes les personnes rencontrées dans les programmes

en Allemagne, Belgique, France, Grèce et Italie. 59 % de la population rapporte avoir subi au moins un type de violence (pour 41 % lorsqu’ils étaient dans leur pays d’origine). De surcroît, il s’agit souvent d’expériences multiples (pour 40 % des personnes). Par ordre décroissant, les violences les plus fréquemment subies sont : avoir souffert de la famine ou n’avoir pas eu sufﬁsamment à manger, avoir vécu dans un pays en guerre, avoir subi des violences physiques (y compris familiales),

(76) P. Chauvin, I. Parizot, N. Simonnot, « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Observatoire européen de l’accès aux soins de Médecins du Monde, septembre 2009.

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« J’AI

MAL

PARTOUT… JE NE

DORS PAS,

JE FAIS DES

CAUCHEMARS… »

Un médecin du Caso Paris raconte la situation d’une jeune femme guinéenne, témoin du meurtre de son père, puis emprisonnée, violée et contrainte de quitter son pays en laissant sa famille derrière elle.

“

Il est 10 h 30, les inscriptions pour la consultation médicale sont closes, l’accueillant demande à la jeune femme de revenir cet après-midi. Toute menue, avec un petit pull qui ne la réchauffe pas assez, Mlle B. ne réagit pas et reste appuyée sur le comptoir d’accueil. « Il faut que je voie un docteur. » Son insistance grave, calme et déterminée fait comprendre à l’accueillante que cet appel n’est pas anodin. Petite discussion entre accueillante et référent… La jeune femme s’assoit dans la salle d’attente, le visage baissé. Midi, elle entre dans le bureau, le visage sans expression, elle raconte : « J’ai mal à la tête et au ventre... et puis je ne dors pas… » Petit silence. Je ne dis rien, j’écoute. Elle reprend son récit, ponctué de brefs silences pendant lesquels elle semble être encore « là-bas ». « Je viens de Guinée. J’étais au stade pendant la manifestation… Les soldats ont tué mon père à côté de moi. Moi, ils m’ont emmenée avec deux autres ﬁlles. On a été dans une espèce de grande caserne. Ils nous ont enfermées. On a été violées. Au bout d’une semaine, avec une des ﬁlles, quand les soldats étaient partis, on a réussi à s’enfuir. L’autre, on a dû la laisser, elle était attachée avec des chaînes, elle n’a pas pu se détacher… Au village, on n’a pas retrouvé ma mère ni ma sœur. Quelqu’un nous a donné un visa et nous a mis dans un avion. » Silence plus long. « J’ai mal partout… je ne dors pas, je fais des cauchemars… » Pas une larme ne coule, le visage est vide, la voix est sans intonation. Alors, on reprend doucement. Je m’assure qu’elle est correctement hébergée. On va faire un bilan, grossesse, VIH… Et puis, il faudra s’occuper des autres blessures. Un rendez-vous est pris avec la psychiatre.”

avoir été empêché de gagner sa vie ou avoir été privé de l’argent gagné, avoir été victime de violences de la part des forces de l’ordre, avoir subi la surveillance ou l’interdiction de ses actes, avoir été menacé ou emprisonné pour ses idées, avoir été torturé, avoir subi des agressions sexuelles. Dans le pays « d’accueil », le cumul des insécurités que vivent les personnes dans leur vie de sans-papiers ne leur permet pas de se reconstruire : un quart des personnes rencontrées font état de violences subies depuis leur arrivée en Europe. Par ailleurs, les auteurs insistent sur le fait que ces fréquences s’entendent probablement comme des fréquences minimales, puisqu’on connait les biais de sous-déclaration habituelle de ce type d’enquête « rapide » sur des sujets aussi intimes. En outre, les questions posées de façon systématique n’ont porté que sur les violences physiques, sans tenir compte des violences morales et psychologiques. Or, d’après une enquête menée auprès des demandeurs d’asile, réfugiés, étrangers possédant ou non des papiers77, la majorité des violences auxquelles les personnes interrogées avaient été confrontées étaient des violences psychologiques, des humiliations, etc.

L’ampleur du phénomène des violences faites aux femmes, quels que soient les contextes socioculturels, interpelle depuis plusieurs années les acteurs de terrain. La lutte contre ces violences est désormais en France Grande Cause nationale (2010). Une série de mesures sont pensées pour renforcer la protection des victimes, la prévention et la répression des violences faites aux femmes. Or, comme le dénonce la Cimade dans un appel de février 201078, ces mesures ne prennent pas suffisamment en considération la situation spécifique des femmes étrangères. Des entretiens individuels menés auprès de femmes migrantes ont dévoilé l’existence d’une vulnérabilité par rapport aux violences, liée en partie aux moindres recours existants. C’est pourquoi l’équipe du Caso de Saint-Denis a souhaité mettre en place une enquête afin d’objectiver et caractériser les violences subies en France, pour permettre de mieux y répondre : • en offrant une prise en charge médico-sociale et psychologique adaptée ;

(77) I. Keygnaert, R. Wildon, K. Decloncker et al., “Hidden violence is a silent rape : prevention of sexual and gender-based violence against refugees and asylum seekers in Europe, a participatory approach report”, Ghent, International Centre for Reproductive Health, Ghent University, 2008. (78) Campagne « Ni une Ni deux, Mettons ﬁn à la double violence faite aux femmes étrangères », www.cimade.org

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• en travaillant sur un plaidoyer pour faciliter les recours médico-juridiques des victimes. L’enquête a davantage une ﬁnalité opérationnelle que scientiﬁque et sociologique. Dans un premier temps, il s’agit de guider les actions à mettre en place en termes de prise en charge et de plaidoyer pour les femmes victimes de violence. Dans un second temps, il s’agit de sensibiliser les équipes de Médecins du Monde sur l’intérêt d’aborder les faits de violence lors de consultations médicales ou sociales. L’enquête portait sur : • les fréquences et les types de violences verbales, psychologiques, physiques et sexuelles qui s’exercent envers les femmes au cours de leur vie, selon le lieu de survenue des

violences et selon leur temporalité ; • les fréquences et les types de violences verbales, psychologiques, physiques et sexuelles commises par un groupe de personnes ou par un seul agresseur ; • les réactions des femmes aux violences subies, leurs recours auprès des membres de l’entourage, de la police, du professionnel de santé et les raisons de leur non-énonciation. L’enquête a montré une très forte prévalence des violences parmi les personnes interrogées mais n’a pu déterminer si la vulnérabilité était liée au statut administratif en France ou aux conditions de vie précaires, puisque aucune comparaison n’a été faite avec une population de référence.

Ô SYNTHÈSE DU RAPPORT D’ENQUÊTE

« LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES », MENÉE DU 2 JUIN AU 16 SEPTEMBRE 2009 DANS LES CASO DE SAINT-DENIS ET PARIS79 Les données ont été collectées auprès de 126 femmes (101 au Caso de Saint-Denis et 25 au Caso de Paris). Dans l’échantillon, 84 % des femmes migrantes ont déclaré avoir subi au moins une violence au cours de leur vie. Précisément, 71 % des patientes enquêtées ont rapporté au moins une violence de nature verbale et/ou psychologique, 57 % ont dit avoir été victimes d’au moins une violence physique et 34 % ont dévoilé au moins une violence sexuelle durant leur histoire biographique. Ces résultats témoignent de l’importante exposition des enquêtées au risque de subir une violence. Notons que selon l’enquête Envef80, 17 % des 6 970 femmes enquêtées, âgées de 20 à 59 ans, résidant hors institution en métropole, ont subi des violences physiques après l’âge de 18 ans ; et 11 % des femmes interrogées ont subi au moins une agression sexuelle au cours de leur vie (attouchements forcés, tentatives de rapport forcé, rapports forcés). Pour une durée de résidence au pays d’origine estimée à 35,6 ans en moyenne, les premières agressions auxquelles les femmes ont été confrontées sont les insultes et les brutalités physiques. 53 % des femmes interrogées ont dit avoir été l’objet d’insultes et 44 % ont déclaré avoir subi des brutalités physiques au pays natal. Pour une durée de présence sur le territoire français de 1,7 an en moyenne, les femmes ont également été plus souvent victimes d’insultes (32 %). Mais, surtout, il apparaît que la seconde forme de violence la plus dénoncée par ces femmes est constituée des menaces de dénonciation en raison de leur situation administrative précaire (16 %). Au regard de la courte durée d’exposition au risque de subir une violence, ces résultats soulignent la vulnérabilité de cette population migrante enquêtée par rapport aux violences depuis son arrivée en

France, plus particulièrement de celle qui a été, ou qui est au moment de l’enquête en situation administrative précaire. Plus de deux tiers des violences commises ont été le fait d’un seul agresseur. 31 % des femmes ayant déclaré une violence (au minimum) au cours de leur vie ont dévoilé au moins un acte de violence perpétré par un groupe de personnes. Au pays d’origine, la majorité des violences ont été générées dans le cadre conjugal, familial et relationnel. L’agresseur est donc plus fréquemment connu par la victime. Les agressions de type verbal, psychologique et physique survenues en France ont également été le plus souvent exercées dans ce cercle ; à l’« exception » des menaces de dénonciation qui ont davantage été proférées par un « représentant des forces de l’ordre » et « une autre personne connue ». On notera que l’« hébergeant », jamais cité comme auteur de faits de violence au pays natal, est l’un des agresseurs les plus représentés lorsque la femme a déclaré des insultes, des menaces de dénonciation, des pressions à caractère sexuel (faisant craindre un passage à l’acte) et avoir été séquestrée en France. Quant aux violences sexuelles, elles semblent avoir été perpétrées aussi bien dans le cercle conjugal, familial, relationnel qu’en dehors. Parmi l’ensemble des femmes qui ont subi au moins une violence au cours de leur vie, 29 % n’en n’ont jamais parlé avant l’enquête. Ce sont les agressions de nature physique et sexuelle qui ont été le plus souvent énoncées (30 %). Les victimes de violences verbales et psychologiques, notamment celles qui ont déclaré des menaces de dénonciation en raison de leur situation administrative précaire, ont tu davantage ces agressions (40 %).

(79) Rapport rédigé par Amélie Charruault, master 2 « Expert démographe » à l’Institut de démographie de l’Université de Paris 1, disponible sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net (80) M. Jaspard, E. Brown, S. Condon, D. Fougeyrollas-Schwebel, A. Houel, B. Lhomond, F. Maillochon, M-J. Saurel-Cubizolles, M-A. Schiltz, « Les violences envers les femmes en France », La documentation française, 2002, p 235 et p 209. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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Quand les enquêtées ont conﬁé la/les agression(s) qu’elles ont subie(s), c’est le plus souvent à la famille ou à un ami qu’au conjoint. Ce phénomène est à rapprocher du fait que la plupart des violences ont fréquemment été exercées par le conjoint. A contrario, lorsque les femmes n’ont pas parlé de la/des violence(s) subie(s), les raisons énoncées semblent en partie varier selon la nature des violences et le type d’agresseur. En grande majorité, les femmes n’ont pas parlé des menaces de dénonciation car elles « ont eu peur en raison de leur situation administrative précaire », puis parce qu’elles « ont eu peur des représailles ». La « peur des représailles » a également été souvent citée lorsque les enquêtées ont été victimes de menaces de mort, de séquestration, de brutalités physiques et de tentatives de meurtre. En revanche, en cas d’insultes, les femmes ont été plus nombreuses à juger « inutile » de parler de ce fait de violence. Parmi les femmes qui

n’ont pas dénoncé les violences sexuelles subies, la « honte » est l’une des principales barrières à leur non-énonciation, notamment lorsque la violence est « très grave ». A la suite d’une/des violence(s) verbale(s), psychologique(s), physique(s) ou sexuelle(s), les démarches auprès de la police et d’un professionnel de santé sont faibles. 11 % des femmes qui ont déclaré au moins une violence durant leur histoire de vie ont fait appel à la police et 22 % ont eu recours au médecin ou au psychologue (pour au moins une agression). A contrario, parmi les femmes qui n’ont pas eu recours à ces interlocuteurs, la majorité d’entre elles ont jugé « inutile » de s’y référer à la suite de ce/ces fait(s) de violence. Enﬁn, on soulignera que la seconde raison énoncée par les femmes qui n’ont pas eu recours à la police a été la « peur en raison de leur situation administrative irrégulière », alors que les femmes qui n’ont pas consulté de professionnel de santé ont eu « honte » de se conﬁer.

7. PÉRINATALITÉ, PROFIL DES FEMMES ENCEINTES RENCONTRÉES

LES POINTS ESSENTIELS > 11,5 % des femmes reçues dans les Caso en 2009 étaient enceintes. > Ces femmes sont presque exclusivement étrangères (94 %), 40 % sont originaires d’Afrique subsaharienne, 25 % sont roumaines. La majorité (61 %) ne disposent pas de titre de séjour. > La plupart des femmes enceintes connaissent de graves difficultés de logement : 60 % vivent dans un logement précaire, 9 % environ sont hébergées par un organisme ou une association, et près de 6 % sont sans domicile fixe. > 94 % des femmes enceintes ne disposent d’aucune couverture maladie, elles nécessitent cependant pour la plupart une prise en charge à moyen ou long terme. > Près de la moitié d’entre elles accusent un retard de suivi de grossesse.

Proﬁl démographique En 2009, 747 femmes reçues en consultation médicale, soit 11,5 % de l’ensemble des consultantes, étaient enceintes, proportion tout à fait comparable à celle relevée en 2008 (11,6 %). 4 Caso ont reçu les trois quarts des femmes enceintes : Saint-Denis (31,3 %), Paris (22,5 %), Lyon (14,6 %) et Nice (6,4 %). Près de 70 % de ces femmes étaient âgées de 18 à 30 ans, 26 % environ avaient plus de 30 ans et 4,3 % étaient mineures.

La quasi-totalité de ces femmes (94,4 %) sont de nationalité étrangère, de façon plus fréquente encore que parmi les autres consultantes (91,6 %). Même si la nationalité la plus représentée parmi les femmes enceintes reste la Roumanie (tableau 35), les femmes originaires d’Afrique subsaharienne dans ce groupe de patientes sont très largement majoritaires (40 % vs 28,7 % des autres femmes). Les trois quarts des femmes étrangères enceintes résident en France depuis moins d’un an, 35 % depuis moins de 3 mois.

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Tableau 35 : Répartition des femmes enceintes par nationalité Nationalités Roumanie Cameroun Congo-Brazzaville Algérie France Maroc Sénégal

% 24,5 10,4 6,4 6,4 5,6 4,9 3,5

Les femmes enceintes ne sont pas épargnées par les difﬁcultés de logement Les femmes enceintes reçues dans les Caso connaissent, comme les autres patients, de très importantes difﬁcultés de logement dans la mesure où 60 % d’entre elles vivent

Nationalités

Côte d’Ivoire Russie-Tchétchénie Guinée Moldavie Mali Comores Autres

3,0 3,0 3,0 2,6 2,5 2,0 13,2

dans un logement précaire (avec parmi elles le tiers qui occupent un logement sans bail ou un terrain sans droit), 9 % environ sont hébergées par une association ou un organisme et près de 6 % vivent à la rue. Par ailleurs, plus de la moitié d’entre elles déclarent vivre seules (tableau 36).

Tableau 36 : Logement et situation familiale des femmes enceintes (% en colonne) Femmes enceintes %

25,4 8,6

Autres consultantes %

177

28,6

1 480

14,6

754

60,4

421

48,6

2 518

5,6

8,3

430

51,9 48,1

319 324

66,5 33,5

2 952 1 489

Logement Stable Hébergées (organisme ou association) Précaire Sans domicile ﬁxe Situation familiale* Seules (avec ou sans enfant(s)) En couple (avec ou sans enfant(s)) * parmi les femmes de 18 ans et plus

Une situation administrative précaire, une absence quasi générale de couverture maladie et un net retard de suivi de grossesse L’analyse de la situation administrative des femmes enceintes révèle que 61 % de ces patientes sont des étrangères sans titre de séjour (vs 39,4 % des autres femmes), elles sont par ailleurs 13 % à être concernées par une demande d’asile (vs 14,3 %). Sur le plan des droits à la couverture maladie, les trois quarts des femmes enceintes relèvent théoriquement d’un dispositif de couverture maladie, 57,5 % de l’AME et 16,7 % de l’assurance maladie. Dans les faits, seules 7,2 % de celles qui pourraient y prétendre disposent de droits ouverts, proportion qui est encore plus faible que celle des

autres consultantes (15,6 %). Au total (que ces femmes relèvent ou non d’un dispositif de couverture maladie), 94 % des femmes enceintes reçues dans les Caso n’ont aucune couverture maladie. En résumé, la situation sociale des femmes enceintes apparaît extrêmement précaire et pose la question des conditions du suivi des grossesses. Les médecins constatent d’ailleurs un retard du suivi de la grossesse pour près de la moitié d’entre elles81. Comme le souligne un récent rapport sur la santé des femmes82, la précarité et la pauvreté apparaissent particulièrement associées à des suivis de grossesse insufﬁsants, voire inexistants.

(81) 49 % des femmes enceintes accusent un retard de suivi de grossesse, mais le taux de réponse à cet item (21,2 %) n’autorise aucune exploitation complémentaire. (82) Drees, « La santé des femmes en France en 2008 », Collection « Études et Statistiques », Documentation française.

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Une étude sur la périnatalité en France83 portant sur la période 1996-2001 met en évidence un sur-risque de décès maternel chez les femmes de nationalité étrangère et tout particulièrement les femmes originaires de l’Afrique subsaharienne (complications d’une hypertension artérielle gravidique ou infections), ce sur-risque pouvant être en partie expliqué par un moindre recours aux soins. Les soins ont en effet été plus souvent jugés « non optimaux » par un comité d’experts, chez les femmes de l’Afrique subsaharienne que chez les femmes de nationalité française. Les chiffres publiés début 2010 et concernant la période 2001-2006 montrent que les inégalités ont persisté, même si l’on note une tendance à l’amélioration de la situation84. Cela doit inciter à faciliter l’accès aux soins et à renforcer le suivi des femmes enceintes étrangères, et plus particulièrement le dépistage et la prise en charge de l’hypertension artérielle.

Les données obstétricales Le tableau 37 regroupe l’ensemble des données obstétricales recueillies au cours des consultations. Ces résultats doivent être considérés avec précaution compte tenu des faibles taux de réponses85. Plus de 80 % des femmes enceintes l’ont déjà été antérieurement, 12 % en sont à leur cinquième grossesse ou plus. L’âge de la première grossesse est relativement précoce pour ces femmes : les trois quarts ont été enceintes pour la première fois avant 25 ans, près du quart étaient mineures à leur première grossesse. Par ailleurs, plus de 30 % des femmes enceintes reçues avaient fait une ou plusieurs fausses couches et 40 % une ou plusieurs IVG. Les femmes qui ont un passé obstétrical sont âgées en moyenne de 27,5 ans, le quart ont moins de 22 ans, 5 % moins de 18 ans.

Tableau 37 : Données obstétricales et antécédents des femmes enceintes %

3,6

Aucune

19,6

1à3

68,2

184

4 et plus

12,2

Moins de 18 ans

23,3

18-24 ans

52,3

25 ans et plus

24,4

Aucune

69,6

128

20,1

2 et plus

10,3

Aucune

59,5

116

23,6

2 et plus

16,9

Demande d’IVG* Nombre de grossesses antérieures

Âge à la première grossesse

Nombre de fausses couches antérieures

Nombre d’IVG antérieures

* Ce nombre semble être largement sous-estimé au regard de la pratique de terrain.

(83) C. Deneux-Tharaux, M. Philibert, MH. Bouvier-Colle, « Surmortalité maternelle des femmes de nationalité étrangère en France et qualité des soins obstétricaux : étude nationale 1996-2001 », InVS, BEH n° 9, 3 mars 2009. (84) M. Saucedo, C. Deneux-Tharaux, MH. Bouvier-Colle, « Epidémiologie des morts maternelles en France 2001-2006 », InVS, BEH n° 2-3, 19 janvier 2010. (85) Taux de réponses Demande IVG : 22,1 % ; Nombre de grossesses antérieures : 36,1 % ; Âge à la première grossesse : 79,3 % ; Nombre de fausses couches antérieures : 24,6 % ; Nombre d’IVG antérieures : 26,1 % ; Pratique d’une contraception : 25,4 %.

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« ELLE

OSE

FINALEMENT ME DIRE QU’ELLE

SOUHAITE UNE CONTRACEPTION

La contraception est un sujet intime, qui demande à être parfois abordé en toute conﬁdentialité : c’est ce dont témoigne la médiatrice de la mission Banlieue auprès des Rroms.

“

J’ai rencontré Mme S. il y a déjà quelques semaines. Nous lui avions parlé de son bébé et lui avions donné l’adresse de la PMI. Ce soir, elle rentre tard du travail avec son enfant dans les bras, elle me regarde et m’appelle dans un coin derrière sa baraque. Je la suis car il m’arrive souvent de chuchoter avec les femmes, cachées des oreilles curieuses du terrain. Ça y est, comme d’autres, elle ose ﬁnalement me dire qu’elle souhaite une contraception mais que tout cela doit rester entre nous deux. Je ne dois dévoiler son secret pour rien au monde. Il faut que son rendezvous soit un lundi car ce jour là elle peut s’absenter sans être repérée (c’est le jour du bain et de la lessive). Je le lui promets et, en rentrant au bureau, j’appelle pour obtenir un rendez vous au planning. Manque de chance, à l’hôpital, ils n’ont plus de place pour ce mois-ci, j’ai une autre adresse. Ils ne peuvent lui proposer que des mercredis. Je trouve ﬁnalement un rendezvous pour un lundi. Je cours lui annoncer la nouvelle mais sa mère est présente, j’essaye de lui faire un signe, de lui transmettre le message de manière cachée. Elle est contente et me sourit, je trouve un petit moment pour lui glisser un petit papier avec l’adresse et l’heure du rendez-vous. Quelques semaines plus tard je me rends sur son terrain pour la chercher. Le terrain est dévasté, une descente de police a eu lieu très tôt le matin. Tout le monde est en colère, les enfants pieds nus ne trouvent pas leur place, ce jour-là ils n’ont pu aller à l’école. Ils racontent tous, moitié effrayés, moitié amusés, qu’un hélicoptère a volé audessus de leur terrain. Je rencontre Mme S., qui me dit : « Tu sais, c’était pour aujourd’hui le rendez-vous… ». J’essaye de lui dire qu’elle aura une reprogrammation si elle le souhaite, mais c’est trop tard car elle interprète l’hélicoptère comme un signe de Dieu. « Je savais que ce n’était pas bien ce que je voulais faire, et le Bon Dieu a su m’en empêcher… Voilà ce dont il est capable quand il veut...”

Les autres problèmes de santé En dehors de la grossesse, les femmes enceintes présentent des problèmes de santé le plus souvent d’ordre digestif, du système génital ou respiratoire (tableau 38). Ces troubles sont très souvent liés à la grossesse : nausées, vomissements du

premier trimestre, pyrosis de la femme enceinte pendant toute la grossesse… L’anémie est très certainement sous-estimée alors qu’elle touche généralement un grand nombre de femmes enceintes. Elle ne peut être mentionnée que devant des résultats d’examens

Tableau 38 : Principaux diagnostics posés chez les femmes enceintes et durées de prises en charges % Principaux résultats de consultation par appareil Grossesse et accouchement Système digestif Système génital féminin Respiratoire Peau Ostéoarticulaire Groupes de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées et/ou symptômes repérés les plus fréquents Grossesse et couche non pathologiques Symptômes et plaintes système digestif Symptômes et plaintes grossesse, accouchement et PF Infections respiratoires supérieures Infections urinaires, rénales Autres diagnostics système digestif Infections sexuellement transmissibles Anémie

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100,0 12,3 9,4 9,5 5,4 4,7

747 92 70 71 40 35

88,5 6,6 5,6 5,1 3,8 3,6 3,2 2,1

661 49 42 38 28 27 24 16

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biologiques. Les patientes, étant d’emblée orientées vers les structures de droit commun pour leur grossesse, ne reviennent pas forcément au centre avec les résultats d’examens.

Les besoins de prise en charge, enﬁn, s’inscrivent logiquement dans la durée, nécessité qui s’accommode bien mal de la situation sociale que ces femmes connaissent.

Ô ACCOMPAGNEMENT DES FEMMES ENCEINTES À BORDEAUX

L’action d’accompagnement des femmes enceintes est menée par deux sages-femmes bénévoles qui effectuent, chacune, une matinée de permanence au sein du centre de Médecins du Monde. En collaboration avec le travailleur social du Caso, le rôle de l’équipe est d’écouter et d’orienter les femmes, puis de suivre cette orientation vers les structures et professionnels du droit commun, qui interviennent à un moment ou un autre lors de la grossesse pour le suivi de la mère et de l’enfant : obtention d’une couverture maladie, suivi par des sagesfemmes de PMI, échographies, service social de la maternité, service d’état civil de la mairie, puéricultrice de secteur... Le lien est également fait vers d’autres associations pour des aides matérielles diverses : hygiène, vêtements pour bébés, matériel de puériculture… Elles ne pratiquent aucune consultation obstétricale, le but étant de ne pas se substituer aux structures institutionnelles, que ce soit pour un suivi de grossesse, d’accouchement ou de demande d’IVG, mais elles peuvent faire de l'accompagnement physique des patientes qui le demandent, chez le médecin, à l'échographie ou même pour l'accouchement.

« NOUS

SOMMES UN

PEU DES SOUS-ÊTRES

Une jeune femme, d’origine camerounaise, rencontrée par l’équipe lorsqu’elle était enceinte, à la rue, sans papiers, témoigne de son parcours depuis le moment où elle a quitté son pays. Elle raconte comment on vit et comment on attend un bébé quand on est sans papiers, la douleur d’être séparée de ses enfants.

L’équipe dispose d’un budget pour régler des nuits d’hôtel en cas de grande urgence, donner des chèques service pour subvenir aux besoins de première nécessité, ainsi que des tickets de bus pour se rendre aux consultations (PMI, échographies…). En 2009, 83 femmes enceintes ont été accompagnées. Un « maillage » important de professionnels médico-sociaux de PMI existe dans la ville de Bordeaux et la communauté urbaine. Vingt sages-femmes de PMI, salariées du conseil général, effectuent gratuitement des consultations obstétricales dans les différentes MDSI86 de quartier avec également des vacations de psychologues. Ces sagesfemmes se déplacent à domicile et accompagnent également des femmes au CHU. Le conseil général a établi une convention avec les laboratoires de biologie médicale de la ville et de la communauté urbaine de Bordeaux, ce qui permet aux sages-femmes de PMI de prescrire les bilans sanguins et urinaires que le conseil général prend en charge ﬁnancièrement.

“

G. est arrivée en France en janvier 2008. Elle a quitté le Cameroun à l’âge de 25 ans en étant obligée d’y laisser son unique ﬁlle, Y., âgée de 3 ans. À son arrivée en France, G. a été hébergée à Bordeaux par un ami de famille. Mais, très vite, elle a dû se débrouiller seule. 6 mois après son arrivée à Bordeaux, G. tombe enceinte. Le père ne veut pas reconnaître cet enfant. « Ce qui m’a poussé à partir de chez moi pour ici, c’est le désir de trouver du travail et d’avoir un peu d’argent et d’aider la famille. La vie est tellement dure. Le coût de la vie est devenu trop élevé. Si c’était évident là-bas, on ne partirait pas, on est mieux chez soi, c’est sûr. Si on part de chez soi pour arriver ici, c’est qu’on n’arrive vraiment plus à s’en sortir. J’ai touché dans beaucoup de domaines, dans la coiffure, cela n’a rien donné. Dans le commerce, cela n’a rien donné. J’ai cherché du travail, cela n’a rien donné. Alors la seule issue, la dernière, c’était ici, l’inconnu. On m’a proposé de venir par la route, en voiture, du Cameroun jusqu’au Maroc et du Maroc par le détroit du Gilbraltar pour arriver en Espagne. J’ai trouvé cela pénible, long et très risqué. J’ai utilisé les papiers de quelqu’un d’autre pour arriver ici, en échange de l’argent que je devais lui remettre. Les réalités d’ici ne sont pas connues chez nous. Quand on part de là-bas, on se dit qu’une fois arrivés ici on va trouver une solution à tous nos problèmes. Alors que quand tu arrives ici, ce sont de nouveaux problèmes, de nouveaux obstacles. Il faut trouver à manger, un abri. Tu te retrouves toute seule dans un monde où tu ne connais personne. Il y a tellement de gens qui veulent nous arnaquer. Tu n’as pas les papiers, tu ne peux pas travailler, tu te fais arnaquer. Parfois tu travailles et tu n’as pas ton argent, mais tu ne peux pas te plaindre parce tu n’as pas les papiers. Nous sommes un peu des sousêtres. Tu n’as rien, pas de toit. Tu as la peur du lendemain. La peur au ventre. Quand tu

(86) Maison départementale de la solidarité et de l’insertion

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Après la naissance de I., G. a été régularisée. Sa ﬁlle aînée va à la maternelle et G. a trouvé un emploi de femme de chambre dans un hôtel de Bordeaux. La sage-femme qui s’est occupée d’elle a été un repère essentiel à sa reconstruction. Aujourd’hui, G. a quitté son emploi à l’hôtel. Elle a repris un cursus de formation pour devenir inﬁrmière.

as fait 2 jours sans trouver de quoi te mettre sous la dent, quelqu’un te dit que, si tu passes la drogue, tu auras de quoi manger, tu ne dormiras plus à la belle étoile, tu n’auras plus froid, tu pourras t’offrir un manteau. Il y a la prostitution, à laquelle nous sommes constamment exposées. Et si tu ne veux pas le faire, tu es mal vue du coup par les gens de ta communauté, parce que tu essaies d’être différente. L’avantage que j’ai, c’est que je sais faire les tresses africaines. Je tresse certaines personnes et je me fais un peu d’argent. Quand on vient en plus d’être enceinte et que, le père, il est parti et qu’on n’a pas les papiers, c’est infernal. J’ai essayé d’aller vers les assistantes sociales qui ont été vraiment dures avec moi. À un moment donné, je me suis dit qu’il fallait battre en retrait car j’ai eu peur qu’on m’enlève les enfants. Il y en a une qui m’a dit un jour qu’elle avait l’obligation de s’occuper des enfants mais que moi je pouvais rester dans la rue, donc si j’accouchais et que je ne savais pas où aller, elle serait obligée de prendre Y. [son premier enfant] et mon bébé. Moi je ne peux pas me séparer de mes enfants. Quel que soit le prix à payer je ne pourrais pas vivre sans eux. Je l’espère de tout cœur qu’après l’accouchement les choses seront différentes. [G. revient sur la séparation qu’elle a eue avec sa fille en quittant le Cameroun]. Du jour au lendemain, il a fallu qu’on se sépare, cela a été tellement brusque. Elle n’avait pas compris qu’elle ne me reverrait plus. J’ai eu beau lui expliquer, elle n’avait que 3 ans, elle ne comprenait pas, elle se disait que j’allais revenir. Je pensais qu’une fois arrivée ici, si tu travailles, tu vas te faire de l’argent et vite. Si je m’y mets, en moins de 1 an, j’allais faire venir ma fille. Mais cela a été le contraire de ce que je pensais. J’ai vécu ici pendant 8 mois sans ma fille, qui, elle, vivait au Cameroun dans un orphelinat. C’est vrai qu’elle était avec une sœur [religieuse] très gentille ; mais je n’allais pas bien du tout parce que ma fille était loin de moi avec des inconnus. Dieu merci, elle est là par la force des choses. C’est vraiment difficile. Il faut se battre. Je sais même pas comment je fais mais chaque jour au réveil je remercie le ciel d’être encore présente. Heureusement il y a des gens qui nous aident, qui compatissent, qui se mettent un peu à notre place, mais c’est très difficile d’être seul dans un pays qui nous est étranger où on ne connaît personne.”

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8. LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE

LES POINTS ESSENTIELS > Près de 5 000 consultations dentaires ont été délivrées en 2009 à près de 2 300 patients. > L’indice CAO, calculé pour le tiers des patients, s’élève en moyenne à 9,7, avec un nombre moyen de dents cariées et absentes respectivement de 3,2 et 4,9. L’indice CAO augmente très fortement avec l’âge et est plus élevé chez les Français et les femmes en raison essentiellement d’un nombre de dents obturées plus élevé. > Les patients présentant un état de santé bucco-dentaire dégradé (défini par un indice CA ≥ 3) sont plus souvent de sexe féminin, dans la classe d’âge des 40-59 ans, vivant plus fréquemment dans un logement précaire ou étant sans domicile fixe. L’état de santé bucco-dentaire est également plus dégradé parmi les patients ne disposant que d’une couverture maladie de base ou sans couverture maladie.

dépendant du CHU. Au Caso de Toulouse, un dentiste est présent au moment des consultations médicales et propose systématiquement un bilan bucco-dentaire ; si des soins sont nécessaires, les patients sont orientés selon leur souhait vers le service d’odontologie du CHU, la Pass dentaire ou un professionnel libéral. À Saint-Denis enﬁn, les patients sont orientés vers l’association Bus social dentaire qui organise des vacations hebdomadaires à proximité du Caso.

En 2009, 5 % des patients se sont adressés la première fois à MdM pour bénéﬁcier de soins dentaires. Au cours de l’année, 4 806 consultations dentaires ont été délivrées dans 10 Caso pour 2 339 patients différents, soit 2,05 consultations dentaires par patient (tableau 39). Sept Caso de MdM proposent spéciﬁquement des consultations dentaires. À Nancy, les consultations sont délivrées hors du Caso, dans les locaux de la faculté d’odontologie

Tableau 39 : Répartition des consultations dentaires par Caso (% en colonne) Consultations dentaires % n

Nombre de patients % n

CAO réalisés %

Nice

30,3

1457

29,8

697

44,9

Strasbourg

16,6

799

10,9

254

12,2

Bordeaux

15,4

741

13,9

324

59,9

194

Montpellier

13,8

664

9,4

221

57,9

128

Saint-Denis

12,5

598

20,3

475

0,6

5,2

250

7,7

181

19,9

Nancy

2,7

131

2,4

50,9

Paris

1,7

2,6

25,0

Rouen

1,6

2,5

----

Toulouse

0,2

0,5

81,8

100,0

4 806

100,0

2 339

32,4

758

Marseille

Total

Les consultations dentaires sont l’occasion de réaliser un bilan de l’état bucco-dentaire des patients et notamment le bilan des dents cariées, absentes et obturées permettant de calculer l’indice CAO. L’indice CAO est un indicateur synthétique de l’atteinte carieuse. Il permet d’évaluer et de suivre l’évolution de la santé bucco-dentaire au sein d’une population et est cou-

313

ramment utilisé au niveau international. Il est également un marqueur permettant d’évaluer et de mettre en évidence les inégalités sociales de santé. Il se décompose en 3 indices : – C : indice carieux, nombre de dents cariées – A : nombre de dents absentes – O : nombre d’obturations, de dents soignées

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L’indice CAO moyen d’une population est la somme du nombre total de dents cariées, absentes et obturées rapportée au nombre de personnes examinées. Il peut être utilisé globalement ou de manière éclatée selon ses différentes composantes. Au cours du temps chez un même sujet, l’indice CAO ne peut pas diminuer : il augmente chaque fois qu’une dent antérieurement saine est atteinte par une carie (C), laquelle peut avoir été obturée (O) ou extraite (A)87. L’indice CAO a été calculé pour environ 32 % des personnes

reçues en consultation dentaire, soit 758 patients : il s’élève à 9,7 en moyenne (tableau 40). Les principales variations de l’indice CAO s’observent avec l’âge, avec un indice moyen qui s’élève au fur et à mesure que l’âge augmente, en lien avec l’accroissement du nombre de dents absentes. Cet indice est également plus élevé parmi les patients français, qui comptent en moyenne près de 2 fois plus de dents obturées que les étrangers. Les femmes enﬁn se démarquent des hommes par un nombre de dents obturées plus important.

Tableau 40 : Indice CAO des patients(1) examinés lors des consultations dentaires selon la nationalité, le sexe et l’âge Nombre moyen de dents cariées Ensemble des patients Nationalité Français Etrangers Sexe Hommes Femmes Age 15-20 ans 20-39 ans 40-59 ans 60 ans et plus

Nombre moyen de dents absentes

Nombre moyen de dents obturées

Indice CAO

3,2

4,9

2,1

9,7

3,1ns 3,2

5,0ns 4,8

3,6*** 1,9

11,2ns 9,5

3,3ns 2,9

4,9ns 5

1,9*** 2,4

9,7ns 9,8

3,9*** 3,5 2,7 1,6

2,0*** 3,3 8,2 11,2

1,0ns 2,0 2,4 3,2

6,6*** 8,5 13,0 14,7

(1) : Analyse limitée aux patients de 15 ans et plus *** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif

L’analyse suivante (tableau 41) vise à évaluer l’impact du type de couverture maladie sur l’état bucco-dentaire. L’indicateur utilisé ici est le fait de présenter un indice CA (dents cariées ou absentes) au moins égal à 3, témoin d’un besoin de soins non satisfait ou non pris en compte. Près de 80 % des patients pour lesquels l’information est disponible présentent un nombre de dents cariées ou absentes supérieur ou égal à 3. Cette proportion est signiﬁcativement plus importante chez les femmes et parmi les personnes de 40 à 59 ans, ainsi que parmi les patients les plus en difﬁculté vis-à-vis du logement, les personnes vivant dans un logement précaire ou sans domicile. On relève également une forte corrélation entre les droits à la couverture maladie et l’indice CA, avec une fréquence net-

tement majorée de personnes présentant un nombre de dents cariées ou absentes supérieur ou égal à 3 lorsque la couverture maladie est incomplète ou absente. La santé bucco-dentaire est un domaine marqué par de fortes inégalités, comme le démontrent différentes enquêtes sur cette thématique, qui toutes constatent que les inégalités de santé bucco-dentaire sont fortement corrélées avec les inégalités sociales. Une enquête du Credes88 par exemple montre que le pourcentage d’adultes ayant des dents manquantes non remplacées varie du simple au double selon la catégorie socioprofessionnelle, de même que le recours au chirurgiendentiste à titre préventif, ou le renoncement aux soins ou aux prothèses dentaires.

(87) S. Azogui-Lévy, ML. Boy-Lefèvre, « La santé bucco-dentaire en France », Actualité et Dossiers en santé publique no 51, juin 2005. (88) Credes, Précalog 1999-2000 et INSEE, Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-1992.

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Tableau 41 : Facteurs associés au fait de présenter un indice CA au moins égal à 3 (analyse limitée aux patients de 15 ans et plus)

% Ensemble des patients Sexe Hommes Femmes Nationalité Français Étrangers Âge Moins de 20 ans 20-39 ans 40-59 ans 60 ans et plus Logement Stable Hébergés (organisme ou association) Précaire Sans domicile ﬁxe Droits à la couverture maladie Couverture complète (CMUc/AME) Couverture de base Aucune couverture maladie

Indice CA≥3 OR(1)

79,6 78,8

réf

81,1

1,6

70,2

réf

80,5

1,7

67,8

réf

77,6

1,5

88,5

2,8

85,3

1,7

74,0

réf

79,4

1,6

81,8

1,8

85,9

2,5

64,4

réf

80,3

2,6

80,8

2,0

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau *** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif Lecture du tableau : la probabilité de présenter un indice CA≥3 est multipliée par 2,6 (OR signiﬁcatif p<0,05) chez les patients ne disposant que d’une couverture maladie de base par rapport aux patients disposant d’une couverture complète, toutes choses égales par ailleurs.

Le renoncement aux soins dans un domaine où précisément certains actes et traitements laissent à la charge du patient une large part des honoraires affecte fortement les personnes à faibles revenus ou ne disposant pas d’une couverture maladie complémentaire. Une étude de l’Irdes89 montre ainsi que les individus qui ne possèdent pas de couverture complémentaire renoncent aux soins dentaires deux fois plus fréquemment que ceux qui en possèdent une. D’autres travaux du Credes menés auprès des consultants de centres de soins gratuits90 (dont les centres de MdM) indiquent que l’état de santé dentaire des plus démunis se dégrade fortement avec l’âge, beaucoup plus qu’en population générale. Ils relèvent parmi ces populations fragiles un besoin de soins dentaires important mais souvent ignoré. Face aux difﬁcultés à gérer le quotidien, les usagers de centres de soins gratuits ne semblent pas considérer comme prioritaire la nécessité de soigner leurs dents. Ce retard de recours aux soins dentaires est également

mentionné par les praticiens des Caso, qui estiment que plus de 70 % des patients auraient dû être traités plus tôt (soulignons cependant le taux de réponses extrêmement faible à cet item, ce qui en limite grandement la robustesse statistique). Les besoins en soins dentaires des patients apparaissent par ailleurs très importants, avec un nombre moyen de dents cariées ou absentes proche de 8, près de 43 % d’entre eux nécessitent une prothèse dentaire (tableau 42).

Tableau 42 : Besoins de soins dentaires et de prothèses et retard aux soins91 Retard aux soins bucco-dentaires* Besoin de prothèse dentaire Indice CA**

70,3 % 42,8 % 7,8

* Analyse limitée à la première consultation dentaire ** Nombre moyen de dents cariées ou absentes

(89) S. Azogui-Lévy, ML. Boy-Lefèvre, « La santé bucco-dentaire en France », Actualité et Dossiers en santé publique no 51, juin 2005. (90) A. Beynet, G. Menahem, « Problèmes dentaires et précarité », Credes no 1369, février 2002. (91) Taux de réponses Retard aux soins 22,6 % ; Besoin de prothèse : 22,3 %.

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Les interventions dentaires pratiquées lors des consultations et les orientations La nature des interventions pratiquées par les dentistes lors des consultations est détaillée dans le tableau 4392. Par ailleurs, 4 % des patients ont été orientés vers le secteur hospitalier, 2,7 % vers le secteur libéral et 0,9 % vers un centre de santé93. Les Pass dentaires restent très insuffisantes en nombre Même si on peut saluer la création de quelques Pass dentaires, à la suite d’un appel à projet de la Direction hospitalière et de l’organisation des soins de 2009 prévoyant l’ouverture d’une dizaine de Pass dentaires sur tout le territoire (14 ont été retenues), leur mise en place est très progressive (difficultés d’organisation et de recrutement, malgré un budget dédié). De façon générale, l’accès aux soins dentaires reste problématique pour une large partie de la population (même pour les personnes bénéficiant d’une CMU complémentaire et encore plus pour les bénéficiaires de l’AME, faut-il rappeler les taux très importants de refus de soins des dentistes ?). Les Pass dentaires restent très insuffisantes en nombre. Selon un état des lieux des Pass dans les villes où Médecins du Monde est présent (mené fin 2009), les personnes fréquentant les Pass et ayant besoin de soins dentaires sont très souvent orientées vers les structures associatives, dont

Tableau 43 : Les interventions dentaires pratiquées lors des consultations Interventions dentaires

Traitement coronaire

37,9

724

Extraction

31,6

605

Traitement radiculaire

21,1

403

Détartrage/hygiène

14,5

277

Pansement provisoire

12,1

232

Prescription

11,3

180

Radiologie

9,4

180

Prothèse

8,0

152

Traitement parodontologique Autres

3,1

21,4

410

Médecins du Monde, lorsque l’association a un cabinet dentaire. L’un des cabinets dentaires est ironiquement baptisé « Pass dentaire » par la Pass elle-même. À noter quelques expériences positives : une Pass qui procède une fois par mois à un dépistage bucco-dentaire lors d’actions mobiles ; une autre dont le travailleur social se déplace à l’école dentaire où des consultations dentaires peuvent être dispensées au public précaire, une autre qui a rouvert l’ancienne consultation dentaire de Médecins du Monde avec un budget dédié (au Havre).

(92) Taux de réponses Interventions dentaires : 81,8 %. (93) Taux de réponses Orientations : 24,9 %.

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9. TRAITEMENTS PRESCRITS ET ORIENTATIONS À L’ISSUE DES CONSULTATIONS 9.1. Traitements prescrits

L’année 2009 a vu une évolution radicale dans l’approvisionnement des centres en médicaments : la mise en place d’un nouveau circuit de distribution, en substitution au système de récupération des médicaments non utilisés (MNU). Ce nouveau circuit, consécutif à la loi mettant ﬁn à l’utilisation des MNU en France, a été mis en place en métropole avec l’établissement pharmaceutique de PHI (pharmacie humanitaire internationale) à Nîmes. L’établissement pharmaceutique de PHI dûment agréé par l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) pour cette activité achète des médicaments neufs, qu’il stocke dans son entrepôt et distribue gratuitement aux centres. Ce nouveau modèle représentait un challenge tant pour les équipes de MdM que celles de PHI, faisant face à un changement d’habitudes

et de culture. Après quelques mois de « rodage », et à l’issue d’une année de fonctionnement, les équipes se sont montrées satisfaites par ce système qui permet d’accéder à une gamme très large de médicaments neufs au bénéﬁce des patients. Le système s’avérant désormais fonctionnel en métropole, nous avons maintenu notre demande et notre pression vis-à-vis de l’extension de l’approvisionnement en médicaments des DOM-COM et de Mayotte. Pour l’année 2010, notre vigilance porte sur deux axes : • l’évolution des fonds demandés par PHI et mis à disposition par l’État ; • la mise en place d’un système de distribution gratuit aux Caso hors métropole.

Un traitement a été prescrit par les médecins dans la quasitotalité des consultations. La plupart du temps, ce traitement a été directement remis aux patients94. Signalons que, dans plus de 91 % des consultations concernant un patient sans couverture maladie, le traitement a été remis le plus souvent dans sa totalité. Pour les pathologies aiguës, le traitement donné couvre la durée de la prescription tandis que, pour les pathologies chroniques, le traitement est remis au patient pour une durée de 1 mois.

cie. On constate que les procédures de remises de traitements ne sont pas toujours opérationnelles, ce qui conduit bon nombre de patients à ressortir de l’hôpital avec une ordonnance à honorer, même lorsqu’ils ne peuvent pas payer. Alors que, dans plus de la moitié des Pass étudiées, les traitements sont remis pour la durée totale de la prescription, 6 les remettent partiellement, 4 ne les remettent jamais. L’une d’entre elles oriente vers une pharmacie de ville avec laquelle il existe une convention. En revanche, 2 Pass orientent les patients vers Médecins du Monde pour la remise de leurs traitements… Les procédures de remise de traitement ne sont pas toujours pratiques et opérationnelles : dans un cas, les médicaments sont donnés en fonction des dates de rendez-vous avec le travailleur social ; dans plusieurs cas, la remise du traitement dépend de la connaissance de la Pass par le service prescripteur ; dans un autre cas, si le patient nécessite un traitement, il doit repasser voir le travailleur social pour obtenir un « bon » : ce circuit jugé complexe et lourd pour les patients est, selon l’hôpital, le seul moyen de permettre la « traçabilité » de l’activité de la Pass. Dans un autre cas, les patients doivent revenir 24 heures après, c'est-à-dire une fois la commande reçue. La pharmacie peut également se trouver sur un autre site, pas

Tableau 44 : Traitements à l’issue des consultations Traitements Remis

84,9

21 849

Non remis

9,6

2 469

Remis partiellement

1,2

313

Non nécessaires

4,3

1 101

Un état des lieux a été mené dans les Pass des villes où MdM est présent, pour mesurer l’effectivité de la prise en charge des publics précaires. Le fonctionnement de 28 Pass a ainsi pu être étudié sur la question de l’accès à la pharma-

(94) Taux de réponses Traitements : 72,7 %.

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forcément ﬂéché et à proximité. Une Pass ne délivre les traitements que pendant les horaires d’ouverture de la pharmacie, différents de ceux de la Pass. Les traitements ne sont quelquefois pas remis en l’absence de droits potentiels.

Tous ces facteurs conduisent de fait le patient à sortir de l’hôpital avec une ordonnance à honorer. À noter que, dans la plupart des Pass, les patients ayant des droits ouverts sont directement orientés vers une pharmacie de ville.

9.2. Orientations à l’issue des consultations Plus de 8 800 consultations (environ 25 % de l’ensemble des consultations) ont été suivies soit d’une proposition de dépistage, soit d’une orientation externe vers d’autres professionnels de santé ou institutions, ou même parfois les deux (tableau 45). Il s’agit de l’information notée dans le dossier médical et saisie en informatique95. Un dépistage a été proposé aux patients dans environ 13 % des consultations, principalement des sérologies VIH, VHC ou VHB96. Une orientation externe a été décidée dans 14 % des cas, le

plus souvent vers une Pass, un centre de vaccination ou des consultations hospitalières. Dans 4,4 % des consultations, enﬁn, l’orientation a été réalisée en interne, vers d’autres intervenants du Caso. Soulignons par rapport à l’année 2008 l’augmentation très sensible du nombre de patients auxquels un dépistage ou des examens complémentaires ont été proposés (ils étaient 3 061 en 2008, soit 9,2 % des patients). Par ailleurs, on note une augmentation des dosages de plombémie témoignant de l’inscription de Médecins du Monde dans la lutte contre le saturnisme.

Tableau 45 : Examens complémentaires, orientations et dépistages proposés à l’issue des consultations % Dépistage

Nombre de consultations

13,1

4 619

Dépistage VHB (dont 56,4% au CDAG et 43,6 % au labo)

6,2

2 183

Dépistage VIH (dont 56,3% au CDAG et 43,7% au labo)

6,1

2 169

Dépistage VHC (dont 56,5% au CDAG et 43,5% au labo)

6,1

2 174

Examens de laboratoire

6,1

2 161

Radiographie/échographie

2,6

914

Radio pulmonaire

2,2

769

Test de grossesse*

0,8

Plombémie

0,3

121

Mammographie*

0,2

Dépistage autre IST**

0,1

Frottis cervico-vaginal*

0,1

Orientations externes

14,2

5 036

Pass

3,7

1 319

Centre de vaccination

1,8

634

Consultations hospitalières (hors Pass et urgences)

1,7

609

Praticien libéral (dont 16,6 % généraliste ; 60,8 % spécialiste ; 24,2 % dentiste)

1,3

474

Urgences

1,2

421

PMI

1,2

408

Praticien d’un centre de santé (dont 6,6 % généraliste ; 73,8 % spécialiste ; 22,4 % dentiste)

0,6

210

Consultation psychologue

0,4

156

Centre de planiﬁcation familiale

0,4

139

Autre

2,6

912

Orientation interne à MDM

4,4

1 542

* Femmes de 15 ans et plus

** Patients de 15 ans et plus

(95) Les orientations ne sont pas toujours inscrites de façon explicite dans le dossier médical. (96) Une évaluation interne doit être menée pour déterminer si l’information est sous-estimée car non rapportée dans le dossier médical ou si le sujet n’est simplement pas abordé.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

Le bilan de la situation sociale des patients permet aux accueillants de Médecins du Monde de déterminer leurs droits à la couverture maladie et de repérer, au ﬁl de l’entretien, les difﬁcultés qu’ils rencontrent dans l’accès aux droits et aux soins.

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

1. LES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE

LES POINTS ESSENTIELS > En 2009, plus de 77 % des consultants, au regard de leur situation personnelle, relèvent d’un dispositif de couverture maladie (52 % de l’AME, 23,6 % de l’assurance maladie et 1,8 % ont des droits dans un autre pays européen). Les autres (près de 23 %) ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent en raison du critère de résidence de 3 mois en France. > 81 % des personnes qui ont droit à une couverture maladie n’en ont aucune. > L’accès des étrangers à la couverture maladie est particulièrement difficile, avec seulement 15 % d’entre eux disposant de droits ouverts (contre près de 52 % des Français), alors qu’ils disposent de droits potentiels > Au total, et quelle que soit leur situation administrative, ce sont plus de 84 % des patients qui n’ont aucune couverture maladie lorsqu’ils sont reçus dans les Caso.

1.1. Les droits théoriques à la couverture maladie97 L’entretien social réalisé par les accueillants de MdM a pour objet notamment de faire le point sur la situation individuelle des patients et d’orienter les personnes, au regard des renseignements fournis, vers le dispositif de couverture maladie dont elles relèvent. Il s’agit là des droits « théoriques » dont peuvent bénéﬁcier les patients, sans qu’il soit tenu compte de leur ouverture effective. En 2009, un peu moins du quart des patients relevaient de l’assurance maladie et 52 % de l’AME, 1,8 % disposaient de droits dans un autre pays européen et environ 23 % ne rele-

vaient d’aucun dispositif (tableau 46). Les patients exclus de toute couverture maladie sont soit des personnes qui se heurtent au critère de résidence en France de plus de 3 mois requis pour l’ouverture de droits, soit des étrangers de passage en France possédant un visa de tourisme. La situation des patients en 2009 vis-à-vis des droits à la couverture maladie est tout à fait comparable à celle des années précédentes, avec en particulier, et ce, depuis l’introduction du critère de résidence de 3 mois en 2004, une proportion toujours très importante de personnes exclues du dispositif : près de 23 % (la proportion de ces patients est même en augmentation par rapport à 2008, où elle atteignait 20 %).

Tableau 46 : Droits théoriques des patients de MdM à la couverture maladie CMU complémentaire Couverture de base (CMU de base ou sécurité sociale) uniquement AME Droits dans un autre pays européen Droit à aucune couverture maladie Dont… – pas droit à l’AME car résidence de moins de 3 mois en France – pas droit à l’AME car plafond de ressources dépassé – pas droit à la CMU car résidence de moins de 3 mois en France – touristes ou étrangers de passage Synthèse des droits théoriques Assurance maladie AME Droits dans un autre pays européen Droit à aucune couverture maladie

(97) Taux de réponses Droits théoriques : 87,1 % ; détails « Ne relève d’aucun dispositif » : 94,5 %.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

18,2 5,4 52,0 1,8 22,6

3 318 987 9 477 326 4 109

58,0 0,9 17,0 24,1

2 254 36 658 935

23,6 52,0 1,8 22,6

4 305 9 477 326 4 109

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

1.2. Les droits effectifs à la couverture maladie98 ﬁcier effectivement (15,6 %). La grande majorité n’ont pas de droits ouverts ou au mieux uniquement la couverture de base.

Plus de 77 % des patients peuvent théoriquement accéder à une couverture maladie au regard de leur situation personnelle. Parmi eux, seuls 19 % ont effectivement des droits ouverts lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso (tableau 47).

Cette meilleure couverture des patients relevant de l’assurance maladie s’explique par le fait que ces derniers, en plus des étrangers en situation régulière et des demandeurs d’asile, regroupent par définition l’ensemble des patients de nationalité française, qui ont vraisemblablement beaucoup moins de difficultés que les étrangers à s’orienter dans les démarches administratives permettant l’accès aux droits. Cela est confirmé par l’analyse du tableau 48 qui montre que les Français disposent 10 fois plus souvent que les étrangers d’une couverture de base et presque deux fois plus souvent d’une couverture complète.

Ce sont les patients relevant de l’AME qui ont le plus de difﬁcultés à accéder aux droits, avec seulement 10 % d’entre eux disposant de droits ouverts. Les patients relevant de l’assurance maladie sont un peu mieux « lotis », avec environ 36 % des personnes ayant des droits ouverts. Nous observons cependant que les patients pouvant obtenir la CMU complémentaire sont très peu nombreux à en béné-

Tableau 47 : Croisement entre les droits théoriques et les droits effectifs à la couverture maladie (% en ligne) Droits ouverts

Droits non ouverts % n

19,3

2 628

80,7

9,9

909

90,1

8 314

36,0

1 468

64,0

2 605

– Patients relevant de la CMU de base uniquement

59,8

557

40,2

– Patients relevant de la CMU complémentaire(2)

15,4

485

84,6(3)

Patients ayant droit à une couverture maladie Patients relevant de l’AME Patients relevant de l’assurance maladie(1)

10 994

dont… 375 2 656

(1) Les patients disposant de droits dans un autre pays européen ne sont pas pris en compte (2) Base et complémentaire (3) 15 % environ de ces patients disposent de la CMU de base

Tableau 48 : Part des patients ayant des droits ouverts à la couverture maladie (parmi les patients ayant des droits théoriques) selon la nationalité (% en ligne) Droits ouverts uniquement couverture de base % n

Droits ouverts couverture complète (CMUc/AME) % n

Patients ayant droit à une couverture maladie – Français – Étrangers

34,4 3,3

Mais la situation des patients étrangers concernant l’accès aux droits n’est pas homogène et varie selon un certain nombre de paramètres. Le tableau 49 propose une analyse « toutes choses égales par ailleurs » où la variable à expliquer est le fait de disposer de droits effectifs à la couverture maladie (parmi les patients disposant de droits théoriques). L’analyse est limitée aux consultants étrangers.

515 386

17,2 10,3

258 1 208

Les 2 facteurs les plus fortement associés au fait de disposer de droits ouverts sont la durée de résidence en France et l’âge des patients, avec une proportion de personnes ayant une couverture maladie qui croit de façon très nette selon ces deux paramètres. Cette proportion est également plus élevée chez les femmes, les patients hors UE ainsi que les étrangers n’ayant pas

(98) Taux de réponses Droits effectifs : 96,6 %.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

besoin d’un traducteur. Sans la barrière linguistique, certains ont vraisemblablement plus de facilités à effectuer les démarches. Un autre facteur fortement associé est le fait de relever de l’assurance maladie et non de l’AME. On observe enfin une corrélation entre couverture maladie et situation concernant le logement : ce sont les personnes vivant dans un logement précaire qui ont manifestement le plus de difficultés dans l’accès aux droits, les patients hébergés par un organisme étant eux plus souvent couverts, situation sans doute liée au suivi social dont ils bénéficient par ailleurs. En résumé de cette analyse, on peut dresser de façon sommaire une typologie des patients étrangers sans couverture

maladie : il s’agit de personnes jeunes, plutôt de sexe masculin, originaires plus fréquemment de l’Union européenne et arrivées récemment en France, plus souvent en difficulté avec la langue française et en logement précaire, et relevant enfin plus fréquemment du dispositif AME. Pour ce qui est des Français, environ 1 patient sur 2 (49 %) est privé de couverture maladie. Cette proportion est significativement plus élevée parmi les moins de 40 ans ainsi que parmi les personnes ne disposant pas d’un logement stable. Au total et si l’on considère l’ensemble des patients reçus en 2009 (qu’ils disposent ou non de droits potentiels), ce sont plus de 84 % d’entre eux qui n’ont aucune couverture maladie lorsqu’ils sont accueillis dans les Caso99.

Tableau 49 : Facteurs associés au fait de disposer de droits ouverts à la couverture maladie selon les caractéristiques des patients (analyse limitée aux patients étrangers) Patients ayant des droits ouverts % OR(1) p Ensemble des étrangers disposant de droits théoriques

15,2

Sexe Hommes

14,7

réf

Femmes

16,1

1,4

***

Âge Moins de 20 ans

13,9

réf

20-39 ans

11,7

0,8

40-59 ans

21,1

1,4

60 ans et plus

31,5

2,0

***

Groupe continental Union européenne

11,4

réf

hors Union européenne

16,4

1,3

Durée de résidence en France 8,2

réf

1 à 3 ans

15,8

4,3

***

3 à 10 ans

24,1

6,7

***

10 ans et plus

35,0

6,2

***

Moins d’un 1 an

Logement Stable

20,6

réf

Sans domicile ﬁxe

17,6

1,0

Hébergé (organisme ou association)

21,5

1,3

Précaire Besoin d’un traducteur Oui Non Dispositif de couverture maladie dont relèvent les patients Assurance maladie AME

10,2

0,7

***

9,4

réf

19,6

1,6

27,1

réf

10,0

0,3

***

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau *** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif Lecture du tableau : la probabilité de disposer de droits ouverts à la couverture maladie est multipliée par 1,4 (OR signiﬁcatif p<0,001) chez les femmes par rapport aux hommes, toutes choses égales par ailleurs.

(99) 81 % pour les patients ayant des droits potentiels

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2. LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS

LES POINTS ESSENTIELS > La question de la domiciliation reste encore, en 2009, le principal obstacle à l’accès aux droits, avec près de 6 000 patients (29 % de l’ensemble des consultants) qui en sont dépourvus lors de leur première consultation à MdM. > Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients sont la barrière linguistique (26 %), la méconnaissance de leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les difficultés administratives (24 %). > Les difficultés financières mais aussi la peur de se déplacer, tout comme les refus de soins, représentent également des obstacles importants.

2.1. Les principaux obstacles mentionnés par les patients100 Les consultants, au cours de l’entretien, sont invités à s’exprimer sur les principaux obstacles qu’ils ont rencontrés dans l’accès aux droits ou aux soins. Il s’agit ici des obstacles cités spontanément par les personnes ou repérés par les accueillants au cours de l’entretien. Les 2 obstacles cités le plus fréquemment par les patients ou repérés par les accueillants sont la méconnaissance des

droits et des structures (25,7 %) et la barrière linguistique (25,7 %), juste devant les difﬁcultés administratives pour accéder aux droits (23,7 %). Ce qui est mis en avant ici est ﬁnalement la complexité de notre système sanitaire et social, complexité d’autant plus grande lorsque les personnes ne maitrisent pas notre langue (tableau 50).

Tableau 50 : Principaux obstacles à l’accès aux droits et aux soins cités par les patients (plusieurs réponses possibles) Principaux obstacles cités par les patients* Méconnaissance des droits et des structures (soins, accès aux droits, médecin traitant)

25,7

4 302

Barrière linguistique

25,7

4 296

Difﬁcultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches…)

23,7

3 959

Aucuns droits possibles : en France depuis moins de 3 mois, visa touriste

19,0

3 174

Pas de preuves de présence en France depuis 3 mois

15,3

2 557

Complémentaire trop chère, difﬁculté avance frais, paiement des franchises…

8,1

1 357

Pas de renouvellement des droits

4,8

803

Absence de carte vitale

3,3

540

Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits

2,5

418

Peur de la dénonciation, peur de se déplacer

1,5

251

Mauvaise expérience dans le système de soins

1,0

167

Absence de carte européenne

0,9

157

CMU ou AME refusée par les professionnels

0,6

Autres raisons exprimées Pas d’obstacle

4,7 8,2

785 1 363

* Notons qu’il s’agit des obstacles mentionnés par les patients ou repérés par les accueillants lors de la première visite au centre, la plupart des patients ne disposant pas encore de couverture maladie.

(100) Taux de réponses Obstacles : 79,9 %.

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Le frein lié à l’obligation de stabilité de résidence ou à la difﬁculté d’en fournir la preuve est également fréquemment cité et concerne respectivement 19 et 15 % des patients. On observe enﬁn que 8 % des consultants indiquent ne pas avoir les moyens de payer une couverture complémentaire ou de faire l’avance des frais médicaux (les obstacles à l’accès aux soins des patients selon leur type de couverture maladie seront développés plus précisément dans le paragraphe suivant). De manière globale, la hiérarchie des obstacles à l’accès aux

droits cités par les patients n’a pas vraiment varié par rapport aux années précédentes ; ces obstacles sont cependant évoqués par un nombre croissant de consultants, témoignant des difﬁcultés toujours plus grandes rencontrées dans l’accès aux soins. Au total cependant, l’absence de domiciliation, qui concerne près de 6 000 patients (soit près de 29 % de l’ensemble des consultants), reste encore en 2009 le tout premier frein à l’accès aux droits.

2.2. La domiciliation : des obstacles importants restent à lever Le principe déclaratif en matière de domicile, c'est-à-dire la possibilité de simplement déclarer une adresse, s’applique à tous les droits sociaux, y compris l’AME101. Dès lors qu’une personne peut déclarer une adresse où recevoir son courrier, la domiciliation n’est pas nécessaire pour accéder aux droits sociaux. Une caisse de Sécurité sociale ne peut alors exiger la mise en œuvre d’une procédure de domiciliation ni de certificat d’hébergement. La circulaire de février 2008, bien que n’étant essentiellement qu’un rappel des textes précédents102, représente une avancée considérable puisqu’elle devait permettre de supprimer les pratiques antérieures, généralisées sur tout le territoire, qui consistaient à exiger une preuve du domicile. En effet, cette circulaire mentionne explicitement que seules les personnes qui n’ont pas d’adresse à déclarer pour recevoir leur courrier sont concernées par la nécessité d’obtenir une domiciliation administrative. Pourtant, les pratiques anciennes perdurent malgré la clarté des textes. En effet, de nombreuses CPAM continuent de demander un justificatif de domicile aux personnes qui sont pourtant en mesure de déclarer une adresse. Parmi les pièces demandées : facture ou quittance de loyer de moins de 3 mois, attestation manuscrite de l’hébergeant avec copie d’une pièce d’identité... Une équipe rapporte qu’un document sur lequel était inscrit l’adresse à laquelle le bénéficiaire pouvait recevoir son courrier a été refusé par l’agent de la CPAM au motif que le stylo qui avait servi à rédiger l’adresse et le stylo qui avait servi à la signature n’était pas le même… Chaque fois que nécessaire, les travailleurs sociaux rappellent aux agents de la CPAM le principe déclaratif de l’adresse, conformément à la circulaire de 2008. Ainsi, si certaines CPAM ont fini par ne plus exiger la preuve de domicile, cette pratique reste tout de même largement répandue.

Nous demandons à la Cnam de passer des consignes claires et précises aux directeurs des CPAM aﬁn d’arrêter cette pratique, qui reste un véritable frein à l’accès aux droits et aux soins. Si les personnes n’ont pas d’adresse à déclarer pour recevoir leur courrier, elles peuvent demander une domiciliation administrative soit auprès des centres communaux d’action sociale (CCAS), soit auprès d’associations agréées. Selon la circulaire de 2008, précédemment citée : « C’est en fait à la personne de se demander si elle dispose d’une stabilité sufﬁsante pour déclarer une adresse personnelle à une administration. » En 2009, plus de la moitié des consultants de MdM étaient encore concernés par la nécessité d’avoir une domiciliation administrative103. Il s’agit des personnes sans domicile, mais aussi des personnes vivant en logement précaire, dans des terrains ou squats, hébergées par des personnes qui ne veulent pas que cela se sache ou qui ne peuvent pas recevoir leur courrier à leur nom (pas de boîtes aux lettres...), ou encore qui ne sont pas en mesure de déclarer une adresse. Parmi elles, seules 30 % disposaient d’une domiciliation, réalisée le plus souvent par une association (tableau 51). Mais, la plupart du temps, ces associations n’arrivent pas à faire face à la demande, notamment parce que d’autres associations ont perdu leur agrément préfectoral. Elles sont débordées, voire saturées, et certaines en viennent à appliquer des critères de sélection. Ce besoin de domiciliation est plus important chez les étrangers que chez les Français, et ceci tout particulièrement parmi les étrangers présents en France depuis moins d’un an, ainsi que parmi les ressortissants européens (UE et

(101) Circulaire n° DGAS/MAS/2008/70 du 25 février 2008 relative à la domiciliation des personnes sans domicile stable. (102) Décret n° 2000-1277 du 26 décembre 2000. (103) Taux de réponses Domiciliation : 88,2 %.

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hors UE). Cela s’explique par les conditions de logement particulièrement précaires des ressortissants européens. Il s’agit pour l’essentiel de personnes relevant de l’aide médicale d’État.

Tableau 51 : Patients concernés par une domiciliation administrative* Patients ayant besoin d’une domiciliation

Même si la domiciliation pour le bénéfice de l’aide médicale d’État est exclue du « dispositif généraliste » de domiciliation prévue par la loi Dalo (article L. 264-1 du CASF), et qu’elle relève par conséquent d’un dispositif spécifique, ce qu’on ne peut que regretter car n’allant pas dans le sens d’une simplification des dispositifs, il n’en demeure pas moins que les CCAS sont tenus de procéder aux domiciliations pour l’aide médicale d’État. Article L. 252-2 du Code de l’action sociale et des familles : « Les personnes (…) qui ont droit à l’aide médicale d’État et se trouvent sans domicile fixe, doivent, pour bénéficier de cette aide, élire domicile soit auprès d’un organisme agréé à cet effet par le représentant de l’État dans le département, soit auprès d’un centre communal ou intercommunal d’action sociale. » Circulaire Dss-2 a/Das/DIrMI n°2000-382 du 5 juillet 2000 : « Les CCAS et CIAS104 sont tenus de recevoir et de traiter les déclarations d’élection de domicile des personnes sans domicile fixe qui demandent à bénéficier de l'aide médicale d'État. Aucun agrément n’est nécessaire. » C’est ce que rappelle l’Unccas (Union nationale des centres communaux et intercommunaux d’action sociale) dans le guide de la domiciliation à destination des CCAS, publié le 1er juin 2010 en collaboration avec la Fnars (Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale), qui incite par ailleurs les CCAS et CIAS à appliquer les mêmes procédures que pour le dispositif dit généraliste, notamment pour déterminer les liens avec la commune : y travailler, y bénéficier d’actions d’insertions, exercer l’autorité parentale sur un enfant qui y est scolarisé, avoir des liens familiaux ou amicaux dans la commune, être hébergé chez une personne demeurant dans la commune, y faire des démarches administratives et/ou sociales auprès d’institutions ou d’associations. Aucune durée minimale de présence sur le territoire ne peut être imposée105. Mais, en dépit des textes et de la volonté de l’Unccas, les pratiques des CCAS divergent. Outre les villes dans lesquelles l’association est présente, Médecins du Monde a souhaité dresser un état des lieux des pratiques des CCAS en matière de domiciliation dans 3 départements où le nombre de bénéficiaires de l’AME (et

(104) (105) (106) (107)

51,7

8 563

dont… – Domiciliation réalisée par un CCAS

3,2

276

– Domiciliation réalisée par une association

26,8

2 293

– Pas de domiciliation CMU/AME

70,0

5 994

* les mineurs de moins de 16 ans ne sont pas concernés par la domiciliation

par déduction les demandeurs) est significatif : Seine-SaintDenis, Val-de-Marne et Bouches-du-Rhône106. Au total, 140 CCAS107 ont été interrogés par téléphone en avril 2010 pour savoir s’ils domiciliaient ou non les demandeurs de l’AME, et sur quels critères. – 14 % assurent la domiciliation sans imposer de critères restrictifs (un lien avec la commune suffit) ; – 33 % déclarent assurer la domiciliation mais sur des critères restrictifs, souvent rédhibitoires : présentation d’un titre de séjour [pour des personnes en situation irrégulière…], signalement obligatoire par une association, délai minimum de résidence dans la commune… ; – 29 % refusent systématiquement (40 % dans le seul département du Val-de-Marne) ; – 5 % domicilient à discrétion (au cas par cas) ; – 14 % déclarent être trop petits pour assurer la domiciliation ou n’avoir jamais été confrontés à la demande. Il ressort de cette étude qu’une petite majorité des CCAS déclarent en théorie assurer leur mission de domiciliation. En réalité, la plupart d’entre eux posent des conditions restrictives, voire rédhibitoires, comme la présentation d’un titre de séjour, ce qui exclut de fait les bénéficiaires de l’aide médicale d’État qui ne peuvent ainsi accéder à ce droit. Près de 3 CCAS sur 10 refusent clairement de procéder aux domiciliations. Ainsi, parmi les exemples de « pratiques » relevés : un CCAS refusant de faire la domiciliation déclare se reposer sur des consignes ministérielles indiquant qu’un CCAS pourrait refuser de domicilier les personnes en situation irrégulière. Un autre explique qu’il n’est pas habilité par la préfecture à domicilier en l’absence de convention nécessaire avec l’État. D’autres expriment la crainte de « l’appel d’air » s’ils ne posent pas de critères aux demandes de domiciliation. Un autre précise agir pour « favoriser les habitants « de souche de la commune ». Le contrôle de la régularité du séjour est une pratique relevée à plusieurs reprises, alors même que les textes ne prévoient

Centres intercommunaux d’action sociale. Unccas - Fnars, Guide pratique de la domiciliation, juin 2010, p.21 : www.unccas.org/publications/guide-domiciliation.asp Étude menée par Pierre Carpentier, étudiant en Sciences-Politiques, Institut d’Études Politiques de Toulouse. 6 CCAS sont manquants faute de réponse. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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pas l’obligation de régularité de séjour, et surtout qu’il s’agit ici d’aide médicale d’État, réservée aux seules personnes en situation irrégulière. On va au bout de l’absurde et de l’ignorance quand un CCAS précise accepter les domiciliations pour l’aide médicale d’État « seulement pour les ressortissants européens en situation régulière ». Tous les CCAS refusant les domiciliations pour l’AME déclarent réorienter systématiquement les personnes vers les associations agréées pour la domiciliation. L’un des CCAS a indiqué que, par souci d’offrir un meilleur service, il réorientait

les demandeurs vers un autre organisme : « La loi nous oblige à domicilier, mais pour des raisons pratiques il vaut mieux réorienter vers une association. » … Certains CCAS font état de la complexité des dispositifs. Le guide de la domiciliation devrait permettre de faciliter leur compréhension. Mais, comme on le voit, des obstacles importants restent à lever.

2.3. La barrière linguistique représente un véritable frein à la prise en charge La barrière linguistique est l’un des premiers obstacles cités par le quart des patients reçus dans les Caso, tant dans l’accès aux droits que dans l’accès aux structures de soins. Particulièrement vulnérables, les personnes se perdent dans les dédales administratifs, ne comprennent pas les démarches à entreprendre, ne savent pas où se rendre, comment expliquer leur situation, ni comment faire valoir et utiliser leurs droits. Un certain nombre de structures sont réticentes, voire refusent de recevoir les personnes si elles ne sont pas accompagnées d’un interprète. Certaines CPAM, par exemple, n’instruisent pas les dossiers CMU ou AME des personnes ne parlant pas le français, même pour les renouvellements. Cette barrière linguistique représente d’autant plus un frein au niveau de la prise en charge médicale. Pour la personne, comment exprimer sa plainte, décrire ses antécédents médicaux, expliquer sa situation, décrire ses conditions de vie ? Pour le soignant, comment soigner une personne quand on ne parle pas la même langue ? Comment établir un diagnostic fiable quand le patient ne comprend pas les questions posées ? Comment expliquer l’observance des traitements ? Que reste-t-il du secret médical ou comment exprimer sa douleur quand de tierces personnes, quelquefois de la même famille, parfois des enfants, font office d’interprète ? Le recours à l’interprétariat professionnel est donc un enjeu majeur dans la prise en charge des publics non francophones. Il est nécessaire d’une part de sensibiliser les professionnels de la santé à la pratique de l’interprétariat professionnel comme un outil nécessaire de communication, et d’autre part de sensibiliser les différents décideurs à la nécessité d’une amélioration de l’accueil des publics en difficulté et à la prise en charge spécifique des publics non francophones. Tels ont été les objectifs du colloque national « Interprétariat, santé et prévention », organisé par Inter Service Migrant (ISM) interprétariat en mars 2010, en partenariat avec des institutions et associations, dont Médecins du Monde.

INTER SERVICE MIGRANT (ISM) INTERPRÉTARIAT

Inter Service Migrant (ISM) interprétariat est une association créée à Paris en 1970. Son objectif est de faciliter la communication entre Français et étrangers de langues et de cultures différentes. L’association développe des actions d’interprétariat, de traduction, d’écrivain public d’information juridique et de sensibilisation. Elle regroupe près de 300 interprètes et écrivains publics et propose ses services dans 92 langues et dialectes. Les missions France de Médecins du Monde ont recours au service d’interprétariat professionnel d’ISM, avec le soutien ﬁnancier de la Direction générale de la santé.

Dans les permanences d’accès aux soins de santé, le recours à des services d’interprétariat professionnel est limité, les budgets sont insufﬁsants. Un état des lieux des Pass dans 23 villes où MdM est présent a montré que le recours à des services d’interprétariat professionnel était limité. Les Pass déclarent recourir à des services d’interprétariat de façon régulière pour 4 Pass sur 10 et de façon ponctuelle dans la même proportion. Cinq Pass, parmi celles étudiées, n’y ont jamais recours. Il ne s’agit pas toujours d’interprétariat professionnel. Beaucoup font encore appel aux personnels de l’hôpital, ce qui rend l’interprétariat aléatoire. La « débrouille » ou les bénévoles associatifs ont également été cités. Dans une Pass, il est précisé que les patients seront accueillis uniquement s’ils viennent accompagnés d’un interprète. Dans une autre Pass, l’attente pour les patients sans interprète est systématiquement plus longue. Quatre Pass, encore trop rares, disposent d’un budget spé-

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« ANGOISSE

INCOMPRÉHENSIONS

Une sage-femme du Caso de Bordeaux explique de quelle manière le recours à l’interprétariat professionnel a permis à une jeune femme d’appréhender les risques liés à sa grossesse.

“

Le 27 avril 2009, Madame G.A. se présente au Caso de Bordeaux pour la première fois. Elle a 28 ans, de nationalité bulgare, en France depuis le 10 janvier 2009, hébergée chez une amie bulgare. Cette dame ne parle et ne comprend pas le français, son amie comprend et parle quelques mots dans notre langue. Le travailleur social, avec patience et beaucoup de difficultés en raison de la barrière de la langue, établit un dossier social le plus complet possible. Il en ressort que cette dame est sans revenus, sans couverture sociale, ayant laissé un enfant en Bulgarie, et qu’elle est à nouveau enceinte. Je la prends en charge. Il s’agirait d’une grossesse d’environ 4 mois. J’appelle la sage-femme de PMI de son secteur, qui propose de lui rendre visite, à domicile, le mercredi 4 mai suivant, de suivre sa grossesse, et demande une échographie obstétricale. Le rendez-vous est pris à la Maison de santé protestante de Bagatelle pour le 14 mai, échographie qui sera gratuite. Le jour dit, le radiologue m’explique que l’examen révèle une anomalie, à savoir des intestins hyper-échogènes et qu’il refera cet examen gratuitement le 20 mai pour une éventuelle confirmation. Si le diagnostic se confirme (ce qui sera le cas), il faudra une consultation génétique et envisager une amniocentèse. L’amie de cette dame comprend qu’il va falloir revenir, incapable de comprendre le reste des explications. Devant la confirmation du diagnostic, j’imagine l’angoisse de cette future maman qui ne peut l’exprimer dans notre langue, ne comprend pas ce qu’on lui fait et perçoit nos inquiétudes. Il me fallait trouver un moyen pour le lui expliquer, voire la rassurer, tout en préservant le secret médical. Après avoir obtenu un rendez-vous auprès d’un généticien du CHU via les assistantes sociales de la maternité du CHU qui vont demander une AME en urgence, je demande à cette dame de revenir au Caso le 25 mai, l’amniocentèse devant avoir lieu le 2 juin suivant. Ce 25 mai, j’appelle le service d’interprétariat téléphonique (ISM) mis à la disposition des Caso par le siège de MdM et qui préserve l’anonymat. J’ai la chance d’avoir, au bout du fil, une dame, interprète bulgare, qui comprend très bien ce que je lui explique et le traduit à Madame G.A. La première réaction de la jeune femme est de demander une évacuation utérine immédiate. On lui explique que la décision sera prise avec le corps médical en fonction des résultats de l’amniocentèse. Ayant bien compris tout cela, Madame G.A. se rendra au CHU le 2 juin, l’hôpital demandera un interprète pour lui communiquer les résultats, qui seront normaux. Elle terminera sa grossesse rassurée et accouchera normalement en septembre d’une petite fille de poids normal et en bonne santé.”

ciﬁque pour l’interprétariat professionnel et ont par conséquent recours à ISM. Mais le coût reste élevé et les budgets limités. Dans un cas cité, l’interprétariat ne peut être pris en charge que pour 5 personnes par an ! Dans 4 cas, il arrive aux Pass d’orienter les patients vers Médecins du Monde à cause de la barrière linguistique. Cependant, il existe de moins en moins de refus clairs de prise en charge des patients à cause de la barrière linguistique. Les patients sont quand mêmes reçus, mais il peut subsister des difﬁcultés de compréhension entre le soignant et le patient durant l’entretien et l’examen médical (établissement et explication du diagnostic, observance des traitements…). Une Pass a mis en place un dispositif innovant : un média-

teur interprète facilite les relations entre les équipes médicales et les patients. Une autre Pass a conclu une convention avec une association de médecine transculturelle. Ainsi, nombreux sont les patients qui reviennent dans les centres de Médecins du Monde après être passés par l’hôpital avec une ordonnance ou des prescriptions d’analyses faute d’avoir compris le sens de leur prise en charge. Cela peut amener à des situations très graves comme, par exemple, celle d’une femme enceinte rencontrée sur le terrain par l’équipe périnatalité de la mission Rroms en Île-de-France qui a présenté une ﬁche de rendez-vous pour une IVG, établie par une PMI où la patiente avait consulté. IVG qu’elle n’avait pas demandée et surtout ne souhaitait

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pas pratiquer. La PMI concernée a été contactée, sa réponse a été qu’elle n’avait pas bien compris ce que souhaitait la dame et que « comme les Rroms veulent toutes avorter… elle a supposé… » L’action « Cours de français-langues étrangères » (FLE) mise en place depuis 1991 par l’équipe de Bordeaux perdure. Elle a pour objectif d’aider les personnes étrangères primo-arrivantes en France à maîtriser l’essentiel de la langue française aﬁn de

leur permettre de s’intégrer plus rapidement au sein de la collectivité, qu’il s’agisse de la vie quotidienne, des démarches administratives, de la scolarité de leurs enfants… Le cours de FLE est un lieu d’apprentissage mais également un lieu d’accueil, de rencontres, qui permet de lutter contre l’isolement, d’écoute aﬁn de repérer les demandes non formulées et les orienter vers d’autres intervenants de MdM ou des partenaires. 117 personnes de 35 pays différents ont bénéﬁcié de ces cours en 2009.

Les textes reproduits ci-après sont les écrits originaux d’élèves du niveau supérieur. « JE

ÉTUDIE DANS L'ÉCOLE

"MÉDECIN

C., jeune ﬁlle mexicaine, au FLE depuis ﬁn 2008

D., 23 ans, moldave, arrivée en France en septembre 2009

A., 21 ans, albanais, arrivé en France en septembre 2008

DU MONDE".

“

Tout d'abord on sait que Médecin du monde est une association de bénévoles qui apporte des aides humanitaires. Ce que nous apporte le cours de français c'est l'apprentissage de la langue, mais en même temps on peut enrichir notre culture car nous sommes tous de différentes nationalités. Parfois on parle de nos traditions, de la gastronomie (qu'on a l'opportunité de gouter pendant les fêtes du cours) et de notre mode de vie. Ça nous donne la possibilité de connaître des autres pays et d'avoir une mentalité plus ouverte aux cultures différentes de la notre. En général l'ambiance au médecin du monde, plus que ce d'une école (comme nous l'appelons), est un endroit d'amitié où on trouve de vrais amis, et parfois quand il y a des personnes qui sont toutes seules ici comme moi, ces amis font parti d'une nouvelle famille. Donc j'aimerai remercier toute l'équipe de médecin du monde pour tout ce qu'ils font pour nous, spécialement notre professeur.”

“ “

Je m'appelle D..., je suis de nationalité moldave. Je suis en France depuis 9 mois je savais un petit peu la langue française parce que je l'ai étudié à l'école en Moldavie, mais j'avais encore beaucoup des difﬁcultés. Une amie m'a raconté de Médecin du monde, et j'ai 2 mois en France quand je suivre les cours de français ici. Grâce aux cours de français j'ai beaucoup amélioré mes connaissances en langue française, j'ai rencontré beaucoup des jeunes qui viennent de différents pays et la plupart sont devenus des amis. Je suis très contente d'avoir découvré cette association parce que ça m'a aidé vraiment.”

Je me présente, je m'appelle A…. j'ai 21 an je suis d'origine albanaise. Je étudie dans l'école "Médecin du monde". J'aimerai de vous parler de cette école car cette école me apprend le français, cette mon premier école en France. Je commence à bien parler français. Je remercie tous les professeurs de cette école de nous bien avoir appris la langue. Je remercie particulièrement ma proffe principale. Cest une proffe plein d'amoure, elle nous explique très bien elle sait si prendre avec les élèves étrangés. Maintenant je suis dans la classe avancé. Cette école m'a appris à communiquer dans la vie active. On fait connaissance avec les élèves de différents pays. Je me sent très très bien dans cette école. Je remercie au fond du cœur tous les professeurs de cette école. Toutes mes salutations”

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2.4. Les effets de seuil sont radicaux et sans appel La pauvreté et l’exclusion sociale s’aggravent en France puisque plus de 8 millions de personnes vivent aujourd’hui sous le seuil de pauvreté, soit 13,4 % de la population (ce taux s’élevait à 13,1 % selon les revenus 2006)108 . Ce que les équipes de Médecins du Monde pressentaient comme effet de la crise ﬁnancière commence à être visible dans certains centres : l’arrivée de personnes disposant de ressources trop importantes pour bénéﬁcier de la CMU complémentaire mais pas assez pour souscrire à une assurance complémentaire. L’équipe de Montpellier constate que ce public est en forte augmentation par rapport à l’année dernière (+ 13 %). Ces personnes perçoivent des salaires, indemnités journalières, « SON

ÉTAT S’EST

PROGRESSIVEMENT

AGGRAVÉ MAIS IL N’EST PAS ALLÉ VOIR SON

MÉDECIN CAR IL N’AVAIT PAS DE QUOI LE PAYER

L’équipe de Toulouse rencontre également ce public.

« CHÔMAGE, PLUS DE MUTUELLE, PAS LE DROIT À LA CMUC » À Marseille, le seul recours d’une mineure de 17 ans, dont le père est au chômage, pour se faire soigner est de venir à MdM.

allocations insertion, Assedic, mais présentent souvent des revenus légèrement supérieurs au seuil pour accéder à la CMUc, voire à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). « Cette population jusqu’à aujourd’hui peu présente dans notre centre commence à faire appel à nos services, il est indéniable que l’aspect ﬁnancier en est le facteur déterminant. En effet, au-delà du fait que l’adhésion à une mutuelle représente une charge supplémentaire non négligeable sur un budget familial, l’obligation d’avancer les frais médicaux est parfois impossible. 15 % du public accueilli par le Caso de Montpellier cite comme obstacle à l’accès aux soins la complémentaire trop chère ou les difﬁcultés d’avance de frais. »

“

Un homme de 30 ans est envoyé à MdM par un médecin du quartier travaillant dans un centre de soins gratuit. Une surinfection bronchique aggravant une maladie asthmatique a été diagnostiquée. Le patient n’a plus de médicaments, n’a pas de mutuelle et n’a pas d’argent, et le centre de soins n’a aucun stock de médicaments. Bien que la consultation du Caso soit fermée, il est reçu rapidement par un médecin présent à MdM. Il respire difﬁcilement, peut à peine parler et tousse beaucoup. Les traitements nécessaires lui sont immédiatement fournis et son état respiratoire s’améliore au bout de 10 minutes. Le reste du traitement lui est remis et expliqué et il peut donner quelques informations sur sa situation. Il travaille en CDI, a un logement mais a des problèmes de dettes et ne perçoit qu’une partie de son salaire ; il n’a pas pu cotiser pour une complémentaire et n’a droit ni à la CMUc ni à l’aide pour une complémentaire. Il est asthmatique depuis longtemps et doit prendre des médicaments tous les jours. Depuis environ 1 semaine, ses médicaments étaient ﬁnis et il a attrapé un rhume. Son état s’est progressivement aggravé mais il n’est pas allé voir son médecin car il n’avait pas de quoi le payer.”

“

C., française, 17 ans, vient consulter à MdM pour un problème dentaire. Son père est au chômage, après avoir été longtemps en arrêt maladie. Il n’a plus de mutuelle et il n’a pas droit encore à la CMUc (dépasse le plafond annuel). Ce qui ne leur laisse que le recours à MdM pour l’urgence dentaire.”

Les effets de seuil sont radicaux et sans appel pour l’accès à la CMU complémentaire ou à l’AME. Pour les personnes dépassant jusqu’à 20 % le seuil de la CMU complémentaire109, l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé est une première réponse. Mais à peine un quart des 2 millions de personnes potentiellement bénéficiaires en disposent réellement, avec de surcroît des contrats de complémentaire santé de qualité limitée. La charge reste importante pour les ménages bénéficiant de cette aide, puisqu’un peu moins d’un demi-mois de revenu est nécessaire pour financer annuellement leur complémentaire santé110. Ils restent assu-

jettis aux franchises et ne sont par ailleurs pas dispensés de l’avance de frais. Le dispositif reste méconnu par le public, ce que nos équipes de terrain constatent de façon unanime. Ajoutons que ces effets de seuil conduisent à exclure de la CMU complémentaire un grand nombre de personnes qui vivent pourtant sous le seuil de pauvreté, sans compter les bénéﬁciaires du minimum vieillesse ou de l’allocation adulte handicapé, dont le montant ne dépasse que de quelques euros le seuil d’attribution de la CMU complémentaire.

(108) Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale, rapport 2009-2010. (109) 627 euros pour une personne seule au 1er juillet 2009, 634 euros au 1er juillet 2010. (110) Rapport d’activité 2009 du Fonds de ﬁnancement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie : www.cmu.fr Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

Les résultats d’une enquête de l’Irdes publiée en avril 2010 confirment que la seule solution pour lever les inégalités d’accès aux soins est de relever le seuil d’attribution111. « Au total, si l’objectif de l’aide à la complémentaire santé est de corriger l’effet inégalitaire sur l’accès aux soins des différences de couverture complémentaire selon le revenu, il semblerait préférable de réfléchir à un relèvement du seuil de revenus rendant éligible à la CMUc. Cela aurait aussi comme conséquence positive de supprimer l’inégalité de traitement selon l’âge et le handicap, générée par le fait que le seuil actuel est situé juste au-dessous des montants du minimum vieillesse et de l’allocation adulte handicapé, privant ainsi les personnes âgées et les handicapés du bénéfice de la CMUc. »

Quant aux personnes exclues de l’AME pour un euro audessus du plafond, le problème reste entier car elles n’ont alors droit à aucune couverture maladie. Elles doivent payer l’intégralité des soins, y compris pour leurs enfants, alors qu’elles vivent très largement sous le seuil de pauvreté. En lien avec nos partenaires associatifs, dans l’attente d’un système unique d’assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France, nous souhaitons réﬂéchir au principe de la création d’une AME contributive (comme c’est déjà le cas pour la CMU de base) pour les étrangers dont le niveau de ressources dépasse le plafond de ressources de l’AME, aﬁn qu’une couverture maladie de base soit assurée à tous.

2.5. Complexité grandissante de l’accès aux droits pour les étrangers Si la loi CMU a représenté une avancée considérable pour l’accès aux soins de plus de 4 millions de personnes, elle a eu pour effet de concentrer les problèmes d’accès aux soins sur les étrangers en séjour administratif précaire112. En effet, au moment de la création de la CMU a été décidé le maintien d’un dispositif de couverture maladie pour les seuls sanspapiers. Ce double système s’analyse comme « une plaie qui paralyse le système d’accès aux soins des étrangers résidant »113. En effet, l’extrême complexité du droit en matière d’immigration et de ses réformes successives, qui multiplient les catégories de titres de séjour, combinée à la complexité du droit de l’assurance maladie pour déterminer la régularité du séjour n’aident pas à un usage « universel » du dispositif de couverture maladie. Force est de constater, d’une part, que de nombreuses personnes sont indument basculées vers le dispositif AME alors qu’elles devraient être au régime général (demandeurs d’asile, personnes dont le titre de séjour est jugé trop précaire…), d’autre part que certaines caisses continuent ou que d’autres n’hésitent plus à exiger des pièces abusives et manifestement hors cadre légal pour instruire les dossiers d’aide médicale d’État, dans un contexte de suspicion généralisée et de lutte contre la fraude (pourtant quasi inexistante114) concentrées sur les plus précaires. Florilège de pièces demandées, non prévues par le décret du 28 juillet 2005 ni par la circulaire ministérielle

du 27 septembre 2005 relatifs à l’AME115, relevé par nos équipes de terrain : • pour justifier de la durée de présence : – une preuve pour chacun des 3 mois de présence (justifiée par une CPAM par l’absence de passeport ou le fait qu’il soit périmé) ; – preuve des 3 mois de présence pour un renouvellement ; – exigence de présenter un tampon d’entrée sur le passeport, une attestation de passage dans une association n’étant pas jugée suffisante ; – un justificatif datant de moins de 1 an, voire de moins de 6 mois et de plus de 3 mois ; – original du passeport avec photocopie intégrale de toutes les pages afin de vérifier qu’il n’y a pas eu de sortie de territoire ; • pour justifier de l’identité : – exigence du passeport alors que d’autres pièces d’identité sont versées au dossier ; – acte de naissance justifié par l’immatriculation définitive, y compris pour les demandeurs de l’AME ; – présentation à nouveau d’une pièce d’identité pour le renouvellement ; • pour justifier le domicile (voir paragraphe précédent sur la domiciliation) : – attestation de l’hébergeant + quittance + copie de la carte d’identité ;

(111) M. Grigon, B. Kambia’Chopin, « Quelle subvention optimale pour l’achat d’une complémentaire santé ? », Irdes, Questions d’économie de la santé, n° 153, avril 2010. (112) D. Maille, A. Toullier, « Les 10 ans de la CMU, un bilan contrasté pour l’accès aux soins des migrants », Hommes et Migrations, n° 1282, 2009. (113) Ibid. (114) 588 cas de fraudes à la CMU ont été répertoriés en 2008, selon le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU par le Fonds CMU, paru en juillet 2009 ; Inspection générale des affaires sociales – Inspection générale des ﬁnances, rapport sur la gestion de l’aide médicale d’État, mai 2007. (115) Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d’admission des demandes d’aide médicale de l’État ; circulaire DGAS/DSS/DHOS 2005407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale d’État.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

• pour justifier des ressources : – la déclaration sur l’honneur du manque de ressources ne suffit plus ; – document justifiant des moyens d’existence quand les personnes remettent un certificat déclarant leurs ressources à zéro ; – déclaration de tous les avantages en nature alors que le logement à titre gratuit est l’unique avantage en nature qui doit être pris en compte ; • Pour le séjour : – demande de preuve de démarches de régularisation ; – titres de séjour (cela arrive encore…) pour l’AME ; • Pièces diverses et variées : – relevé d’identité bancaire ; – certificat de scolarité des ayant-droit de moins de 16 ans ; – certificat médical pour la demande d’AME en procédure normale ; – documents attestant des démarches avec un avocat si cela a été entrepris ; – certificat de radiation de la caisse d’origine pour tout citoyen européen ; • Pour les demandeurs d’asile : – délai ou récépissé de 3 mois pour les demandeurs d’asile ; – originaux des actes de naissance ou traductions par des traducteurs assermentés ; – déclaration du médecin traitant avant l’ouverture de droits ; – notification des Assedic ; Et parmi les pratiques relevées : – instruction aléatoire des dossiers selon l’agent d’accueil dans une même CPAM : tantôt les dossiers sont considérés complets, tantôt ils ne le sont pas ; – refus de considérer la date de domiciliation associative comme preuve de présence de plus de 3 mois ; – calcul du montant des ressources sur des références inappropriées ; – refus de traiter les dossiers d’AME des personnes qui ne déclarent aucun revenu ; – entretiens inquisiteurs d’agents de la CPAM susceptibles d’inquiéter les demandeurs qui peuvent finir par abandon-

« UNE

SITUATION

KAFKAÏENNE

Maintenir un système spécifique pour l’AME entraîne depuis sa création des difficultés qui s’intensifient d’année en année, comme en témoigne l’équipe de Nice.

–

– – – –

ner les démarches ; demandes pressantes des agents CPAM d’entamer les démarches de régularisation à la préfecture ; non prise en compte des convocations à la préfecture ou des APS d’1 mois pour délivrer la CMU, renvoi des personnes vers l’AME (à noter toutefois qu’il arrive qu’aucun récépissé de dépôt ne soit délivré par la préfecture) ; pas de traitement des demandes d’ouverture de droits immédiate avec avis médical ; refus d’accepter les dossiers par anticipation en attendant les 3 mois de résidence ; délivrance de récépissés de dépôt rarement systématique ; demande à ce que les dossiers soient déposés dans les bacs sur des comptoirs, ce qui conduit à ne pas délivrer de récépissé de dépôt ; peu d’aide dans le remplissage des dossiers ; rétroactivité jamais accordée pour les soins dispensés en ville ; ce qui était auparavant accepté comme preuve des 3 mois de résidence n’est plus accepté désormais ; …

Si certains de ces dysfonctionnements peuvent être résolus au cas par cas, grâce au travail des associations de terrain, force est de constater qu’ils demeurent dans certains endroits et s’installent durablement. Il s’ensuit un ralentissement certain des délais de traitement et donc d’ouverture de droits. Les conséquences sont connues : report de consultations, retard de recours aux soins et aggravation de pathologies du fait d’un accès différé aux soins. La récente création d’un « titre d’admission sécurisé à l’aide médicale » engendre des risques de complexiﬁcation des aspects pratiques, ce qui peut avoir pour effet d’en limiter l’accès, avec des conséquences connues citées précédemment. Cette nouvelle carte AME est par ailleurs perçue comme une véritable carte de sans-papiers, renforçant la stigmatisation. Or, il importe sur le plan de la cohérence et de l’efﬁcacité des politiques publiques de santé de couper court à tout processus de stigmatisation d’une partie de la population et de travailler à son intégration dans le droit commun.

“

Nous recevons un monsieur de nationalité sénégalaise qui avait obtenu le statut de réfugié en Italie. Une entreprise française lui propose un contrat de travail en France, ce que Monsieur accepte. Il travaille et a des fiches de paie. Dans un premier temps, il demande une AME, qui lui est refusée car d’une part les ressources inscrites sur la fiche de paie sont supérieures au plafond et d’autre part il semble avoir été déclaré. Or il n’a pas de titre de séjour en France, une affiliation au régime général est donc également refusée. Monsieur, qui entre-temps a perdu son emploi, dépose à nouveau

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une demande d’AME : la période de référence pour le calcul du montant des ressources a changé et ses ressources annuelles sont maintenant inférieures au plafond. Nous avons également fait des recherches auprès de l’Urssaf : Monsieur n’est pas connu ; apparemment ses ﬁches de paie étaient des « vraies fausses » ﬁches de paie. Mais l’AME lui est de nouveau refusée au motif d’une « présomption de maintien de droit au régime général » ; or Monsieur n’a toujours pas de titre de séjour. Il bataille donc depuis 11 mois avec les services administratifs et n’a toujours aucune couverture maladie.”

Nous continuons à réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c’est-à-dire un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en France et vivant sous le seuil de pauvreté.

LE DÉSENGAGEMENT DE L’INSTRUCTION DES RENOUVELLEMENTS AME AU CASO DE NICE Extrait du rapport d’activité116 Le Caso de Nice est instructeur des demandes d’AME depuis 2000. L’idée était qu’en instruisant les demandes d’AME nous obtiendrions des services de la CPAM une application conforme à la loi dans le traitement des dossiers, et que logiquement les guichets d’accueil s’y conformeraient. À force de lobbying, cet agrément a effectivement permis que les services de la CPAM en charge de l’AME « appliquent la loi » ; il a cependant eu comme seconde conséquence et effet pervers de nous faire identifier, au regard tant des partenaires que des usagers, comme la « sécurité sociale des étrangers ». Les guichets d’accueil de la Sécurité sociale restaient incompétents en matière d’instruction d’AME (jusqu’en 2007, les guichets demandaient une carte de séjour comme pièce nécessaire à la constitution du dossier AME) et renvoyaient presque systématiquement les demandeurs vers Médecins du Monde. Au fil des ans, l’afflux vers notre centre n’a cessé d’augmenter, et un engorgement croissant des consultations sociales en a résulté. En plus des premiers entretiens d’orientation et d’accompagnement vers l’accès aux droits, l’assistante sociale devait faire face à la demande croissante des renouvellements d’AME, les patients du centre faisant état des difficultés rencontrées dans les différents guichets pour faire valoir leurs droits : demandes abusives de pièces (certificats d’hébergement, papiers d’identité de l’hébergeant, pour ne citer qu’eux, parfois refus d’enregistrer la demande à certains guichets, aucune aide ni explication pour remplir les formulaires...). Progressivement, l’assistante sociale s’est retrouvée à instruire beaucoup plus de demandes de renouvellements d’AME que de premières demandes (1 194 renouvellements pour 556 premières demandes en 2008).

C’est pourquoi il a été décidé de procéder à un désengagement progressif de l’instruction des demandes de renouvellement d’AME au centre en évaluant les difficultés rencontrées par les demandeurs et par les personnels de la CPAM lors de l’instruction des dossiers. Le but est d’améliorer d’une part les compétences des demandeurs en favorisant leur autonomie, et d’autre part la qualité de l’accueil des bénéficiaires aux guichets. La première étape du projet a consisté à évaluer les principales raisons de retours à MdM : – l’habitude : nous avons pu repérer que dans les trois quarts des cas les bénéficiaires de l’AME reviennent à MdM par habitude ; – les pièces « supplémentaires » demandées : attestations d’hébergement, preuves de demande de régularisation, demande d’attestations de ressources, et parfois encore des demandes de titre de séjour… ; – la peur de se déplacer : peur de se rendre au guichet, renforcée par le fait de se déplacer en possession du passeport ; – la notification invitant le bénéficiaire à renouveler ses droits envoyée trop tardivement, voire même pas du tout. 1 401 personnes ont continué à venir au centre pour des questions liées à l’AME durant la période du projet de désengagement (de juin 2009 à avril 2010). 62 % de ces accueils concernaient directement la demande de renouvellement, 38 % faisaient état de difficultés particulières (lettre de refus, manque de pièces, dépassement de délais d’instruction). Les venues liées au renouvellement ont diminué au cours de la période de référence, pour se stabiliser autour de 70 par mois (chiffre de référence pour évaluer à terme le projet). Des outils, sous forme de fiches pédagogiques traduites en plusieurs

(116) Le rapport complet est disponible sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net ou directement auprès de la mission : mdmnice@numericable.fr

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langues, ont été conçus et mis à disposition des personnes pour les informer sur le droit et les conditions d’octroi de l’AME et les aider à constituer leur demande. L’équipe a également mis en oeuvre des temps de formation individuelle lors des entretiens lorsque les personnes venaient au centre pour renouveler leurs droits. Lors des accompagnements réalisés, de nombreux dysfonctionnements sur les conditions d’accueil et de réception des dossiers ont été relevés et signalés à la CPAM, ce qui a eu pour effet d’en faire nettement diminuer le nombre au ﬁl du temps : – peu d’aide au remplissage des formulaires ; si celui-ci n’est pas correctement rempli, ils doivent revenir ; – réticence des caisses du département à recevoir les demandes d’AME, les personnes se trouvant ainsi baladées de guichet en guichet, souvent renvoyées vers le service des relations internationales ; – des demandes abusives de pièces empêchant le dépôt de la demande : attestation d’hébergement, accompagnée d’une quittance ou d’une facture, avec copie de la pièce d’identité de l’hébergeant ; preuve de demande de régularisation ; feuille de renseignements complémentaires en vue d’une recherche de droits dans un autre pays européen, qui n’est utile que pour les premières demandes ; acte de naissance du demandeur alors que le passeport est présenté ; attestation de changement d’adresse

« PLUSIEURS

MOIS

SANS RÉPONSE DE LA

CPAM

POUR UN

RENOUVELLEMENT

D’AME AVEC POUR CONSÉQUENCES UNE RUPTURE DE SOINS

à remplir sur place mais prévue par aucun texte ; attestation de ressources ; attestation d’aide sociale alors que les personnes sans titre de séjour ne peuvent bénéﬁcier d’aide sociale ; plusieurs preuves de présence alors qu’une seule sufﬁt, et que la demande de renouvellement constitue à elle-seule un document de nature à présumer que la condition de résidence ininterrompue pendant 3 mois est remplie117. – nécessité de fournir une copie de l’intégralité du passeport ; – des complications pour obtenir des attestations de dépôt ; – quelques comportements agressifs (mais non généralisés). L’équipe a régulièrement informé la CPAM de ses observations et améliorations constatées. Des échanges constructifs ont eu lieu régulièrement et une grande partie des dysfonctionnements a pu être levée. La plupart des personnes vont maintenant au guichet pour renouveler leurs droits. Néanmoins, les délais d’instruction se sont fortement allongés en cours d’année, et de façon inquiétante, dépassant allègrement les deux mois. Près de 35 % des demandes n’ont pas été traitées dans les délais prévus par les textes (1 mois) et ont nécessité une intervention supplémentaire de l’équipe. Le délai d’attente moyen s’élève à 93 jours. Les premières conséquences sont les retards et les ruptures de continuité de soins.

“

Nous recevons un monsieur porteur du VHC, qui a déposé sa demande de renouvellement d’AME au début du mois d’octobre (la sienne se termine ﬁn décembre). Le 8 janvier, il n’a toujours pas de réponse : il doit alors interrompre son traitement VHC. Nous intervenons auprès de la CPAM, qui nous faxe alors la notiﬁcation d’accord..”

2.6. La peur des arrestations éloigne les personnes des structures de santé ou du recours aux soins Partout en France, les équipes de Médecins du Monde sont témoins de l’impact de la politique répressive du gouvernement en matière d’immigration. Certaines équipes constatent un renforcement de la présence policière à proximité des centres ou des antennes mobiles. L’équipe de Toulouse a d’ailleurs dû intervenir à plusieurs reprises auprès du procureur de la République et de la police de l’air et des frontières. La peur de se déplacer gagne du terrain. De nombreuses

personnes expriment cette peur, et sont amenées à limiter leurs activités par crainte des arrestations. Les équipes de MdM relatent qu’elles sont de plus en plus sollicitées pour accompagner physiquement les patients dans leurs démarches aﬁn de les sécuriser. Cette chasse aux sans-papiers omniprésente conduit les personnes malades à renoncer aux soins, parfois même à renoncer aux soins pour leurs enfants.

(117) Circulaire n° DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale d’État

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« PEUR D’ÊTRE METTAIT À MARCHER

VITE DANS LA RUE

(MARSEILLE)

« SES

DÉPLACEMENTS

QUOTIDIENS POUR ALLER MANGER LUI PROCURENT UNE PEUR DU CONTRÔLE

(PARIS)

« ARRÊTÉ

PAR LA

POLICE DEVANT LE CENTRE DE SOINS

(LYON)

« TERRORISÉ

L’IDÉE DE SORTIR POUR FAIRE SOIGNER SON ENFANT DANS UN DISPENSAIRE

(MAYOTTE)

« PANIQUÉE À L’IDÉE DE SE RETROUVER SEULE ET DE NE POUVOIR REJOINDRE SON GROUPE, ELLE

QUITTE L’HÔPITAL AVEC SA FILLE GRAVEMENT

» (NANTES)

MALADE

“ “ “ “ “

À cette femme diabétique, le médecin propose de faire une demi-heure de marche rapide matin et soir. Devant ses réticences, il prend le temps de discuter, ce qui lui permettra de l’entendre exprimer sa peur d’être arrêtée si elle se mettait à marcher vite dans la rue…”

ARRÊTÉE SI ELLE SE

M. X, 51 ans, d’origine guinéenne, est logé par une association dans un hôtel. Il lui est interdit de préparer des repas dans sa chambre. Les conditions de vie sont particulièrement difﬁciles ; il sollicite l’aide associative pour l’alimentaire, les vêtements… Il se rend tous les midis dans une association qui se trouve à plus d’une heure de transport de son hôtel. Sans ressources et en situation administrative précaire, ses déplacements quotidiens procurent à Monsieur une peur du contrôle et donc une angoisse en permanence.”

J’ai reçu un patient un jour de consultation, à qui j’ai demandé d’aller patienter en salle d’attente le temps de contacter l’hôpital pour des questions d’orientation. En retournant le chercher en salle d’attente, il avait disparu. Son ami qui l’accompagnait a juste su me dire qu’il était sorti fumer sa cigarette et qu’il s’était fait arrêter par la police… en plein parcours de soins…”

Il a 23 ans et élève seul son enfant. Il est peintre garagiste de formation, il travaille si bien qu’un de ses employeurs tente de le faire régulariser. Le dossier est en attente. Il explique qu’il est terrorisé à l’idée de sortir, de se faire expulser, surtout lorsqu’il doit amener son enfant au dispensaire quand il est malade, car il n’a pas le choix.”

La Pass nous signale la situation sanitaire alarmante d’une enfant de 3 ans, hospitalisée en pédiatrie. Le médecin diagnostique une maladie métabolique grave pouvant conduire à la mort de l’enfant. Un traitement par perfusion est instauré. Sans explication, la mère quitte précipitamment le service en interrompant les soins. Après un temps de recherche, nous la retrouvons pour tenter de la convaincre de ramener sa ﬁlle à l’hôpital. Elle nous explique son attitude. Arrivée depuis peu, seule avec son enfant malade, elle est relativement isolée. Le terrain sur lequel elle est installée va être expulsé d’un jour à l’autre. Ne parlant pas français et ne connaissant pas la ville, elle est paniquée à l’idée de se retrouver seule et de ne pouvoir rejoindre son groupe. Consciente de la gravité de la situation de son enfant, elle accepte la reprise des soins après avoir obtenu une place sur un terrain conventionné.”

L’enquête de Médecins du Monde sur l’accès aux soins des sans-papiers dans 11 pays d’Europe118 révèle que, en France119, 60 % des personnes interrogées disent qu’il leur arrive de limiter leurs déplacements ou leurs activités de peur

d’être arrêtées. Cet indicateur intégré en 2010 dans les dossiers sociomédicaux de routine des Caso révèle la même tendance au cours du 1er semestre.

(118) P. Chauvin, I. Parizot, N. Simonnot, « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Observatoire européen de l’accès aux soins de Médecins du Monde, septembre 2009. (119) Enquête menée en France à Lyon, Paris et Saint-Denis.

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2.7. Les refus de soins sont toujours une réalité L’importance des refus de soins a largement été démontrée ces dernières années. Un premier rapport de Médecins du Monde publié en 2002 faisait état de plus de 40 % de refus de soins des dentistes envers les bénéficiaires de l’AME et de la CMU. La publication de l’enquête du fonds CMU en juin 2006, qui faisait suite aux interpellations récurrentes des associations pour dénoncer ce phénomène, a contribué a éclairer de source officielle le tabou des refus de soins120. Le rapport d’enquête de MdM « Je ne m’occupe pas de ces patients » publié en 2006 faisait état de 37 % de refus de soins des médecins généralistes envers les bénéficiaires de l’aide médicale d’État et de 10 % de refus de soins envers les bénéficiaires de la CMU complémentaire121. La même année, l’IGAS remettait un rapport au ministère de la Santé indiquant que 15 % des professionnels de santé refusent les soins aux bénéficiaires de la CMU complémentaire122. Une enquête de la Drees publiée en juillet 2008 démontrait que plus d’un tiers des bénéficiaires de l’AME avaient déjà été confrontés à un refus de soins de la part d’un professionnel de santé, le plus souvent médecin ou pharmacien123. Une autre enquête de l’Irdes diligentée par le Fonds CMU révélait, à la fin de 2008, un taux de 25 % de refus de soins pour la CMUc chez les professionnels de santé parisiens (dentistes, ophtalmologues, gynécologues et radiologues)124. Le Ciss, la Fnath et l’Unaf ont également procédé à un testing auprès de médecins, dont les résultats confirment tous ces constats. Même si le Fonds CMU émet quelques précautions sur la représentativité de l’échantillon testé, « il n’en reste pas moins que le travail réalisé par l’Irdes démontre que, malgré une condamnation unanime de tous les acteurs de ce dossier, le refus de soins existe et son ampleur ne saurait être qualifiée de marginale et anecdotique. »125 Le débat a été vif et une série de mesures ont été prises. La Cnam a précisé dans une circulaire126 les modalités de saisine des conciliateurs au sein des CPAM ainsi que la possibilité pour les associations d’alerter les caisses sur les situations de refus de soins portées à leur connaissance. Les nouvelles dispositions du Code de la santé publique, issues de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, prévoient

désormais que toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’ordre concerné. Elles prévoient ainsi une procédure de conciliation. Le projet de loi initial prévoyait la possibilité de recourir au testing comme mode de dénonciation des refus de soins ainsi que l’aménagement de la charge de la preuve à l’égard de la victime, engageant ainsi le professionnel incriminé à démontrer qu’il n’y a pas eu de refus de soins illégitime. Nous déplorons que ces dispositions n’aient pas survécu au débat parlementaire. La conférence nationale de santé a également établi une série de recommandations pour lutter contre les refus de soins, publiée en juin 2010127. Les refus de soins restent toutefois largement minimisés par les professionnels de santé au regard du peu de plaintes remontées au niveau des conseils de l’ordre. Comme le soulignait notre enquête « Je ne m’occupe pas de ces patients », il y a des refus extrêmement directs, mais la plupart sont insidieux. Une personne qui s’entend dire par son interlocuteur au téléphone qu’il est désolé, que l’agenda du médecin est plein, que le rendez-vous ne pourra être honoré que bien plus tard ne va pas forcément imaginer qu’il s’agit d’un refus de soins… Nos équipes de terrain recueillent toujours un grand nombre de témoignages de patients victimes de ces pratiques (refus directs, exigence de l’avance de frais, dépassements d’honoraires…). Les causes sont toujours les mêmes : méconnaissance des dispositifs, complexité des démarches en l’absence de carte vitale, les délais de remboursements trop longs, ou simplement le fait que « ce type de patientèle n’est pas adapté au cabinet »… S’agissant de l’avance de frais, un bénévole de Dunkerque a entendu d’un agent de la CPAM qu’un relevé d’identité bancaire était souhaitable pour constituer le dossier AME, aﬁn de pouvoir rembourser la personne si jamais elle devait faire l’avance de frais exigée par le médecin… Deux de nos équipes ont signalé à la CPAM des cas de refus de soins par des dentistes. À Saint-Denis, la CPAM a écrit

(120) C. Desprès, M. Naiditch, « Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la CMU », DIES, rapport final, mai 2006. (121) Médecins du Monde, « Je ne m’occupe pas de ces patients », testing sur les refus de soins des médecins généralistes pour les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME dans 10 villes de France, novembre 2006. (122) IGAS, Rapport pour M. le ministre de la Santé et des Solidarités, « Les refus de soins des bénéficiaires de la CMU », novembre 2006. (123) Drees, « Les bénéficiaires de l’AME en contact avec le système de soins », Études et Résultats n° 645, juillet 2008. (124) Irdes, « Les refus de soins à l’égard des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire à Paris », 2009. (125) Rapport d’activité 2009 du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. (126) Circulaire Cnam 33-2008 du 30 juin 2008 relative à la prise en charge des réclamations et plaintes formulées par les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou par les professionnels de santé. (127) www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/rapports-sur-le-respect-des-droits-des-usagers-dusysteme-de-sante.html Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

aux praticiens concernés, précisant que MdM s’était plaint de leurs pratiques. Les dentistes en question ont écrit à l’association pour se plaindre, ils ont complètement nié les faits. Aucune nouvelle depuis. À Grenoble, c’est le conseil de l’ordre qui a directement écrit à MdM pour dire que nous avions menti… L’équipe de Nice a souhaité poursuivre son travail engagé en 2008 de contacter les médecins par téléphone et de leur demander, après s’être présentée, si elle pouvait leur adresser les patients qui disposent de droits ouverts. En 2008, l’équipe avait contacté les gynécologues. En 2009, elle a contacté les dentistes et les médecins généralistes. Rappel des résultats auprès des gynécologues (58 sur 68 avaient pu être joints) : – 29 % ont refusé sous différents motifs dont il est difﬁcile de savoir si ces derniers correspondent à une réalité ou si ce sont des « refus déguisés » : « On ne prend plus de nouvelles patientes », « Je les accepte, mais là j’ai déjà mon quota », « Je ne fais que de la procréation maternelle assistée », « Les délais de rendez-vous sont trop longs » ; – 25,5 % ont très clairement refusé : « Non, on ne les prend pas », « Non, on ne pratique pas la dispense d’avance de frais » ;

– 23 % ont accepté sans condition ; – 14 % n’acceptent que les bénéﬁciaires de la CMU avec une carte vitale à jour ; – 8,5 % ont dit « oui mais » et ont annoncé de très longs délais de rendez-vous. Concernant les médecins généralistes, 239 sur 329 ont été contactés : – 18 % ont refusé ; – 11 % ont accepté sous certaines conditions (carte vitale, peu de place, « s’ils sont propres ») ; – 70 % ont accepté sans condition. Concernant les dentistes, 217 sur 257 ont été contactés : – 48 % ont refusé ; – 7 % ont accepté sous condition ; – 45 % ont accepté. Rappelons qu’il ne s’agissait pas d’un testing, ce qui démontre qu’une partie des professionnels de santé afﬁche et assume pleinement de refuser les soins aux publics les plus précaires (près de la moitié des dentistes), malgré les mesures prises pour tenter d’enrayer le phénomène. Quels auraient été les résultats si on avait procédé à un testing ?

2.8. État des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent « Faire face aux inégalités de santé qui touchent tout particulièrement les personnes les plus démunies est une priorité de santé publique. Tous les patients ont droit à des soins de qualité et à la prévention.» C’est par ces propos introductifs que la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) présente ses recommandations pour organiser les permanences d’accès aux soins de santé de façon efﬁcace128. Les Pass ont pour mission de rendre effectif l’accès et la prise en charge des personnes démunies non seulement à l’hôpital, mais aussi dans les réseaux de soins, d’accueil et d’accompagnement social. Plus de 10 ans après le vote de la loi de lutte contre les exclusions instaurant les permanences d’accès aux soins de santé, Médecins du Monde souhaite soutenir et voir se développer et s’améliorer les dispositifs de prise en charge des publics en situation de précarité, d’autant plus nécessaires dans le contexte actuel de crise sociale. Il

s’agit de poursuivre l’ouverture des Pass, de consolider les Pass existantes et de les inciter à remplir pleinement et réellement leur mission d’accès aux droits et aux soins de toutes les personnes en situation de précarité, y compris et surtout des personnes n’ayant droit à aucune couverture maladie. Les retours des équipes de terrain de Médecins du Monde font le constat d’une mise en place des Pass inégalement effective selon les régions et les villes, avec pour certaines des dysfonctionnements plus ou moins importants et persistants. Plus que jamais, le soutien de l’État est la condition sine qua non pour permettre la pérennisation et le développement des Pass. Mais les réformes concernant l’hôpital suscitent de vives inquiétudes quant à leur ﬁnancement, leur pérennité ou tout simplement leur opérationnalité, en dépit des recommandations de la DHOS. C’est pourquoi Médecins du Monde a souhaité étayer son diagnostic en demandant à ses équipes de terrain de renseigner

(128) Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, « Recommandations et indicateurs pour organiser une permanence d’accès aux soins de santé », mai 2008.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

un questionnaire décrivant le fonctionnement de la ou des Pass existantes dans les villes d’intervention de l’association, en vue de proposer des recommandations d’amélioration. L’objet de notre étude n’est pas de se substituer aux autorités compétentes pour mener l’évaluation complète des Pass, ni de mesurer si et de quelles manières les recommandations de la DHOS sont suivies, ni de s’attacher aux mécanismes ﬁnanciers du dispositif, mais bien de prendre la mesure de l’effectivité de la prise en charge des patients en situation de précarité. Au total, ce sont 37 Pass dans 23 villes différentes qui ont été étudiées dans le cadre de cet état des lieux129.

Synthèse des résultats Les Pass constituent le seul dispositif de santé permettant en théorie l’accès intégral aux soins pour les personnes démunies et dépourvues de protection maladie. En particulier depuis que l’aide médicale d’État n’est plus accessible aux personnes présentes en France depuis moins de 3 mois130, elles sont le seul recours aux soins possibles pour les étrangers en situation irrégulière résidant en France au cours des périodes d’exclusion légale du droit à la protection maladie et pour les personnes disposant d’un visa touriste sans assurance maladie dans leur pays d’origine. Sur les 37 hôpitaux étudiés, la plupart ne respectent pas leurs obligations d’accueil du public démuni en grande précarité. En effet, ces Pass exigent que les personnes disposent de droits potentiels pour accéder aux services de la Pass, c'est-à-dire qu’elles soient éligibles à l’assurance maladie ou à l’aide médicale d’État (afin que les coûts soient rapidement recouverts). Cette situation conduit de fait les personnes n’ayant aucun droit à différer les soins, ce qui peut avoir un coût humain mais aussi financier lié à un retard dans la prise en charge. Seules 8 Pass reçoivent tous les publics en situation de précarité quelle que soit leur situation vis-à-vis d’une couverture maladie. L’accès aux soins des mineurs n’est même pas systématiquement garanti. Il est parfois difficile de savoir où se situe la Pass au sein de l’hôpital, le dispositif y est quelquefois méconnu, le lien avec le bureau des entrées pas toujours effectif et/ou efficient. Il arrive que les horaires ne soient pas adaptés.

La présence ou l’intervention d’interprètes ne sont toujours pas systématiques, même si on peut noter une amélioration dans le recours aux interprètes professionnels, voire dans un cas au recours à des médiateurs interprètes. Un établissement fait même appel à une association de médecine transculturelle pour faciliter les échanges. Il existe une grande diversité de moyens et de modes d’organisation : certaines Pass ont des locaux et du personnel dédiés, une majorité sont rattachées à un service existant (le plus souvent les urgences). D’autres ont des ressources humaines et matérielles largement insuffisantes. À noter que toutes les Pass bénéficient d’un temps de travailleur social. Certaines Pass ont même réussi à obtenir des augmentations de temps de travail (assistante sociale, IDE), des créations de poste (médecin) ou de nouveaux métiers (comme les agents d’accompagnement) après évaluation des besoins. Mais on observe globalement un manque de personnel médical dédié à la Pass. L’absence de consultation de médecine générale dans la moitié des Pass étudiées est signalée comme un frein à une prise en charge coordonnée. L’absence quasigénérale de Pass dentaires et de Pass psychiatriques reste une véritable carence. Les procédures sont parfois complexes pour accéder à la pharmacie de l’hôpital, ce qui amène certains patients à en sortir avec une ordonnance à honorer. Il existe aussi des cas où les patients continuent à recevoir des factures. Trop peu de moyens sont alloués à la formation des professionnels hospitaliers, pour lesquels le niveau de connaissance du dispositif, de son fonctionnement et de son rôle reste insuffisant. Les comités de pilotage existent dans la majeure partie des Pass mais ne sont pas toujours opérants et réguliers, ce qui peut nuire à leur efficacité. Le travail en réseau doit être renforcé. Il existe parfois des difficultés d’orientation de personnes disposant de droits ouverts vers le droit commun, ce qui peut conduire à la saturation du dispositif. Des actions hors les murs et des actions de prévention ciblées sont menées par près de la moitié des Pass en lien avec les partenaires du réseau, dans les lieux de vie ou d’hébergement du public concerné, actions qu’il faut continuer d’encourager. D’un point de vue financier, les budgets sont trop peu importants et ne permettent pas de couvrir tous les besoins. Les

(129) État des lieux réalisé à l’aide de questionnaires pour 28 d’entre elles renseignés entre décembre 2009 et janvier 2010, d’entretiens réalisés entre janvier et mars 2010 et de compte-rendus d’activité pour 9 d’entre elles. Le rapport complet est disponible sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net (130) Loi de ﬁnances rectiﬁcatives du 31 décembre 2003, article 97.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

conséquences observées : manque de personnel, soins différés, nombre limité de patients, avec pour corollaire des patients refusés, réseau insufﬁsamment développé par manque de moyens humains, des intervenants insufﬁsamment formés… En conclusion, les Pass tiennent bien souvent à la volonté politique de la direction de l’hôpital. Au vu des enjeux de

« IL

NE FAUT PAS

EXAGÉRER, LA

MÉDECINE COÛTE

CHER ET N’EST PAS GRATUITE EN

FRANCE »

Un médecin de SaintDenis témoigne de l’accueil dans un hôpital du département d’une patiente ayant un problème urologique grave.

gestion des établissements, les Pass sont parfois perçues comme un instrument de recouvrement ﬁnancier, la prise en charge des publics en situation de précarité n’étant pas toujours la préoccupation majeure. Cela étant, et comme dit plus haut, les Pass n’ont pas toujours les moyens nécessaires humains et matériels pour jouer leur rôle d’accueil des personnes les plus démunies.

“

Il s’agit d’une jeune patiente de 30 ans que j'ai vue en consultation le 3 février 2009 et dont l'état nécessite une prise en charge urologique rapide, sans être une urgence vitale immédiate. Cette patiente de 30 ans a un problème urologique grave, une prescription faite par le centre hospitalier Rangueil de Toulouse d'échographie rénale et vésicale avec mesure de résidu postmictionnel n'a pas pu être réalisée car elle quittait la région de Toulouse. Son état exige un sondage urinaire toutes les quatre heures, qui à défaut poserait des problèmes infectieux graves. J'ai pris moi même un rendez-vous à la Pass d’un hôpital du département, sans problème, par le secrétariat de la polyclinique pour le 10 février 2009. La patiente s'est rendue le jour convenu à la policlinique. Elle n'a pas pu voir le médecin correspondant, l'assistante sociale qui l'a reçue a fait blocage avec un contrôle de son passeport et a estimé de son propre chef que cela pouvait attendre le 11 mars 2009 pour une demande d'AME. Elle a par ailleurs essuyé des remarques désobligeantes du type « il ne faut pas exagérer, la médecine coûte cher et n'est pas gratuite en France » ! Le 16 février 2009, je revois la personne avec une infection urinaire, qui a nécessité un traitement immédiat que le Caso a pu fournir.”

2.9. Le fonds « soins urgents et vitaux » reste trop souvent méconnu Créé en 2003 sous la pression de collectifs interassociatifs pour pallier l’instauration du délai de 3 mois de présence en France pour accéder à l’AME, le fonds pour les soins urgents et vitaux131 permet un ﬁnancement des hôpitaux pour qu’ils puissent délivrer des soins en urgence aux personnes démunies et dépourvues du droit à l’AME. Il s’agit des « soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naitre »132. La circulaire du 16 mars 2005 inclut également les situations suivantes : – les soins destinés à éviter la propagation d’une pathologie à l’entourage ou à la collectivité (pathologies infectieuses

transmissibles telles que la tuberculose ou le sida par exemple) ; – tous les soins concernant les mineurs ; – les grossesses (examens de prévention durant et après la grossesse, soins à la femme enceinte et aux nouveau-nés ; – les IVG et interruptions médicales de grossesse. Sur le terrain, les équipes font le constat que ce fonds reste méconnu (ou n’est connu que depuis très récemment), ou que certains hôpitaux ne sachant pas comment facturer choisissent souvent de facturer directement aux patients. C’est en effet à l’hôpital de décider de requérir ce fonds, en établissant une demande de prise en charge à la CPAM.

(131) Dont le champ d’application est précisé dans la circulaire DHOS/DSS/DGAS n° 141 du 16 mars 2005. (132) Article L. 254-1 du Code de l’action sociale et des familles. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

« NE

VOUS

PRÉSENTEZ PAS AU BILAN PRÉ-

OPÉRATOIRE SI VOUS

N’AVEZ PAS DE PRISE EN CHARGE

L’équipe de Nice témoigne de la méconnaissance du dispositif, conduisant à une succession de démarches ayant eu pour effet de différer des soins, pourtant jugés « urgents », s’agissant d’un cancer du sein.

“

En décembre, nous recevons Mme B., qui a fait une demande d’AME pour elle, son mari et leur enfant quelques jours auparavant. Elle bénéficie d’une consultation médicale et le médecin suspecte un cancer du sein. Elle est donc adressée aux urgences gynécologiques, qui confirment le diagnostic. Dans la mesure où une demande d’AME est en cours, la facturation est mise en attente. Mme B. est ensuite adressée au centre anticancéreux de Nice (hôpital qui ne dépend pas du CHU). Des premiers examens sont faits et elle a des rendez-vous pour démarrer la prise en charge thérapeutique de son cancer (notamment une opération). La CPAM, prévenue de l’urgence de la situation, traite très rapidement le dossier et la décision aboutit à un refus au motif de ressources supérieures au plafond. Nous contactons le service social du centre anticancéreux, qui semble découvrir la circulaire « soins urgents » que nous lui faxons, accompagnée d’un courrier du service réglementation de la CPAM rappelant que les personnes qui se sont vu opposer un refus d’AME en raison de leurs ressources relèvent bien de ce dispositif. Nous pensons le problème réglé mais Mme B. revient vers nous : on (apparemment l’assistante sociale) lui a demandé de ne pas se présenter au bilan préopératoire puisqu’elle n’avait pas de prise en charge. Nous rappelons le service social, qui nous confirme que le dispositif « soins urgents » ne sera pas mis en place, arguant que la CPAM ne serait pas d’accord : nous lui rappelons le courrier de la CPAM affirmant le contraire. Apparemment sans effet. Un médecin de notre centre rappelle le service du centre anticancéreux, qui confirme les rendez-vous, et nous disons à Mme B. de s’y présenter avec un courrier de notre part. Elle est reçue et fait les examens prescrits. Nous décidons également de présenter une nouvelle demande d’AME où le mari de Mme B. renonce à en bénéficier : ainsi Mme B., qui elle n’a aucunes ressources, pourra l’obtenir. Elle est de nouveau orientée vers le service gynéco du CHU pour son opération : là encore, elle rencontre le barrage du bureau des entrées et son opération doit être différée. Nous appelons le service social et l’assistante sociale de l’hôpital se rapproche du médecin pour décider à nouveau d’une date d’opération (qui finalement et grâce à son énergie n’aura été décalée que de quelques jours). La CPAM fait elle aussi tout son possible pour que le nouveau dossier d’AME soit traité très rapidement, ce qui est fait. L’opération peut donc avoir lieu avec une prise en charge. Reste la facturation de tous les examens et soins antérieurs : l’assistante sociale du CHU fait jouer le dispositif « soins urgents » et la rétroactivité des droits au plus loin que faire se peut. En revanche, Mme B. reçoit les factures du centre anticancéreux, où, à notre connaissance rien n’a encore été mis en place ; nous avons à ce sujet adressé un courrier à la direction et nous attendons toujours la réponse…”

Par ailleurs, l’interprétation faite par certains hôpitaux d’une circulaire de mai 2008 prévoyant la transmission « le cas échéant », pour toute facturation par l’hôpital au titre du fonds « soins urgents et vitaux », de la notiﬁcation d’un refus d’AME133 ajoute une difﬁculté supplémentaire pour accéder au dispositif. Cette circulaire complique le travail des assistants sociaux hospitaliers qui se voient dans l’obligation de systématiquement monter des dossiers de demande d’AME parfois

complexes (absence de pièce d’identité, de domiciliation...) pour obtenir un refus (durée de présence sur le territoire insuffisante) et pouvoir facturer les frais hospitaliers au titre des fonds « soins urgents et vitaux ». L’utilisation de ce dispositif est donc de plus en plus complexe. Il permet néanmoins de systématiser la démarche d’ouverture de droits dans les structures hospitalières… Enfin, il faut noter la difficulté inhérente à la définition des « soins urgents et vitaux ». Certaines équipes médicales inter-

(133) Circulaire n° DHOS/F4/2008/150 du 2 mai 2008 relative à la facturation et au paiement des soins urgents.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

prètent la notion d’urgence uniquement dans les cas où le pronostic vital immédiat est en jeu, alors que le texte indique qu’il s’agit de toute pathologie grave donc l’absence de prise en charge ou le retard aux soins altéreraient de façon grave

« LA

CIRCULAIRE

SOINS URGENTS, C’EST POUR LES SOINS, LÀ ON

PARLE DE

TRAITEMENT…»

L’équipe de Nice témoigne d’un refus de recourir au fonds « soins urgents et vitaux » pour une personne séropositive au VIH et sous trithérapie.

« LE

MÉDECIN

RECONNAÎT QU’IL POURRAIT ÊTRE DOMMAGEABLE POUR LA JEUNE FEMME DE SURSEOIR DE À LA

CURE

10 »

JOURS

L’équipe de Saint-Denis nous livre également un témoignage concernant une jeune femme de 25 ans, atteinte d’une forme particulièrement grave d’un cancer bronchique, à laquelle il est demandé d’attendre quelques jours… le temps qu’elle dispose de droits potentiels à la couverture maladie pour effectuer sa chimiothérapie.

l’état de santé. Ainsi, le traitement d’un cancer peut être considéré selon l’équipe hospitalière comme relevant de ce fonds ou non.

“

L’assistante sociale reçoit une patiente d'origine camerounaise. Elle est séropositive au VIH et sous trithérapie. Elle bénéficiait auparavant de l’AME, mais la demande de renouvellement a été refusée au motif de ressources dépassant le plafond. En effet, cette dame a un bail locatif à son seul nom et le montant du loyer est de 600 €. Dans les faits, elle partage le loyer avec une amie dont le nom n’apparaît nulle part. Après ce refus de couverture maladie, cette dame vient voir l’assistante sociale de notre centre, qui l’oriente à nouveau vers l’hôpital avec un courrier à l’attention du bureau des entrées de façon que le dispositif des soins urgents prenne le relais. Sans aucune prise en charge, au jour de la rencontre, elle explique avoir interrompu son traitement antirétroviral. Quelques jours après, l’assistante sociale du centre reçoit un appel d’une collègue hospitalière qui lui explique que cette patiente est « payante », c'est-à-dire que les soins lui seront facturés. C’est le bureau des entrées qui décide. Elle ajoute : « La circulaire soins urgents c’est pour les soins, là on parle de traitement ». Nous lui faxons alors la circulaire en question en entourant le mot « sida »… Lors de cette même conversation téléphonique l’assistante sociale du centre évoque la question de la régularisation pour soins ; la collègue hospitalière s’étonne : « Elle n’a pas de papiers, la dame ? » ; nous lui rappelons que les bénéficiaires de l’AME sont des personnes sans titre de séjour… Après lui avoir fait un bref rappel de la législation sur les étrangers et en particulier de la régularisation, elle nous explique qu’il n’est pas dans ses missions d’aider Mme X dans ce type de démarche… Finalement, alors que Mme X a interrompu son traitement depuis un mois, nous apprenons que le dispositif « soins urgents » devrait être mis en place en octobre. En janvier 2010, Mme X revient avec une pile de factures : le traitement a été remis à titre payant par l’hôpital. Mme X a déjà réglé 200 € (alors qu’elle a environ 550 € de revenus mensuels). L’assistante sociale du centre appelle à nouveau l’hôpital : aucune demande de prise en charge n’a été faite dans le cadre du dispositif « soins urgents » ; en revanche, un recours contre le refus d’AME a été envoyé à la commission des recours de la Ddass… avec un certificat médical mentionnant la pathologie…, ce qui constitue une violation évidente du secret médical.”

“

B.M, jeune femme de 25 ans, d’origine algérienne, a subi une lobectomie pulmonaire supérieure gauche en décembre 2008 en Algérie et le diagnostic annoncé fut « kyste hydatique, doublé d’une tuberculose ». À la suite de l’intervention, elle a, logiquement, été mise sous traitement antituberculeux. Au bout de quelques mois, les symptômes persistant voire s’aggravant, une nouvelle imagerie est pratiquée et des images hautement évocatrices d’un adénocarcinome à petites cellules sont découvertes. Elle bénéﬁcie alors d’une prise en charge pour subir une pneumectomie en France. Elle est adressée à l’hôpital Marie-Lannelongue, où l’intervention est pratiquée et, dans les suites, une chimiothérapie complémentaire est prescrite. B.M est adressée dans un service d’oncologie d’un hôpital de l’AP-HP. Malheureusement, aucune prise en charge n’est prévue pour cette chimiothérapie et la patiente et sa famille payent 1 000 € pour la 1re cure, à nouveau 1 000 € 10 jours plus tard pour la 2e cure, et c’est alors que, n’ayant pas les moyens ﬁnanciers d’assurer la 3e cure prévue, elle consulte au Caso. Nous prenons contact avec le service d’oncologie,

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

Les équipes de Paris et Lyon signalent par ailleurs des difﬁcultés dans les suivis de grossesse.

où il nous est répondu par l’oncologue elle-même qu’il n’est pas possible d’appliquer la circulaire des soins urgents, bien qu’en l’absence de traitement le pronostic vital soit engagé et bien que la patiente ne soit pas éligible à l’AME, ne remplissant pas la condition des 3 mois de présence en France, au prétexte qu’elle avait connaissance de son état de santé en arrivant sur le territoire… Le médecin reconnaît que, 10 jours plus tard, la patiente, ayant la preuve de ses 3 mois de présence et visa expiré, sera éligible à l’AME. Sa chimiothérapie pourra par conséquent être prise en charge. Il reconnaît également qu’il pourrait être dommageable pour elle, qui présente une forme particulièrement grave de cancer bronchique, de surseoir de 10 jours à la 3e cure…”

Les équipes de Paris et Lyon signalent par ailleurs des difﬁcultés dans les suivis de grossesse. Cas particulier des mineurs Tirant les conséquences d’un arrêt du Conseil d’État de 2006134 qui a imposé que les enfants mineurs des personnes étrangères en situation irrégulière puissent bénéﬁcier de l’AME sans attendre le délai de 3 mois, une circulaire du 7 janvier 2008135 a précisé que les mineurs ne relevaient plus du fonds « soins urgents et vitaux ». Cette circulaire a eu des conséquences graves pour certains mineurs. En effet, elle ne prend pas en compte la situation des mineurs isolés, ceux qui ne sont pas pris en charge au

« MINEURE OU ENCEINTE ? » L’équipe de Saint-Denis relate les difﬁcultés de prise en charge d’une jeune femme, âgée de 16 ans, enceinte, ne pouvant prétendre à l’AME, étant sans représentant légal sur le territoire.

titre de l’aide sociale à l’enfance (cas relativement fréquent chez des jeunes Rroms, pour qui le dispositif ne répond pas réellement aux besoins). Ces mineurs ne pouvant pas demander une AME en l’absence de représentant légal, ils ne peuvent pas accéder non plus au fonds « soins urgents et vitaux » du fait de leur exclusion du dispositif par cette circulaire. Elle ne prend pas non plus en compte la question des enfants de parents qui dépassent le plafond de ressources pour obtenir l’AME, qui se retrouvent donc sans aucune couverture maladie, pas même une couverture de base. Ces deux catégories de mineurs se retrouvent de fait exclues de toute prise en charge.

“

A.N est une jeune Roumaine de 16 ans, enceinte de 6 mois, vivant en concubinage avec son « mari » et ses beaux parents dans un squat, ils sont expulsés en mai. Quelques jours après cette expulsion, elle consulte au Caso pour des douleurs pelviennes. Problème social : bien qu’enceinte, le Samu social ne peut pas la prendre en charge car mineure. Non mariée légalement, elle est considérée comme mineure isolée et peut prétendre à une éventuelle prise en charge par l’aide sociale à l’enfance, ce qu’elle refuse, ne voulant pas être séparée de son conjoint. Par ailleurs, sans représentant légal pour en faire la demande, elle ne peut prétendre à l’AME, et est exclue de la circulaire des soins urgents depuis la circulaire de janvier 2008. Problème médical : ses douleurs pelviennes apparues depuis l’expulsion du logement sont liées à des contractions utérines très probablement favorisées par la vie à la rue et nécessitent une prise en charge hospitalière. Quid du recouvrement des frais par l’hôpital ?”

(134) Conseil d’État, décision n° 285576 du 7 juin 2006, annulant partiellement les deux décrets du 28 juillet 2005 relatifs à l’aide médicale d’État. (135) Circulaire n° DSS/2A/DGAS/DHOS/2008/04 du 7 janvier 2008 modiﬁant la circulaire DHOS/DSS/DGAS/2005/141 du 16 mars 2005 relative à la prise en charge des soins urgents délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéﬁciaires de l'aide médicale d'État.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

3. CONSÉQUENCE DE CES OBSTACLES : UN RETARD DE RECOURS AUX SOINS EN NETTE AUGMENTATION

LES POINTS ESSENTIELS > Au cours de l’année 2009, 22 % des patients vus en consultation médicale ont recouru aux soins de façon tardive, phénomène qui est en nette hausse par rapport aux années précédentes (11 % en 2007, 17 % en 2008), et 10 % présentaient un état de santé nécessitant l’ouverture immédiate de droits (parmi les consultants dépourvus de couverture maladie). > Les recours tardifs aux soins sont majorés au-delà de 40 ans (60 ans chez les Français), chez les patients sans domicile et chez les étrangers en situation irrégulière. > Les patients sans couverture maladie ont également tendance à recourir tardivement aux soins.

En 2009, 22 % des patients venus consulter accusaient selon l’avis des médecins un retard de recours aux soins. La fréquence des retards aux soins est en nette augmentation ces dernières années ; elle atteignait 11 % en

2007 et 17 % en 2008. Par ailleurs, 10 % des patients dépourvus de couverture maladie nécessitaient une ouverture immédiate des droits en raison de leur état de santé136 (tableau 52).

Tableau 52 : Retards de recours aux soins et soins urgents nécessitant l’ouverture immédiate des droits %

Retards de recours aux soins

22,0

1 526

Soins urgents nécessitant une ouverture immédiate des droits*

10,0

528

* Parmi les patients n’ayant aucun droit ouvert à la couverture maladie

Une analyse des facteurs associés à un retard de recours aux soins chez les Français et les étrangers est proposée dans le tableau 53. On observe ainsi que les recours tardifs sont plus fréquents parmi les classes d’âge les plus élevées ainsi que parmi les patients sans domicile ﬁxe. L’effet de la couverture maladie n’apparaît pas signiﬁ-

catif au plan statistique. Notons cependant une tendance à un recours tardif aux soins plus fréquent parmi les patients ne disposant d’aucune couverture maladie. Parmi les étrangers, les patients sans titre de séjour sont plus particulièrement exposés au retard de recours aux soins.

(136) Taux de réponses Retard aux soins : 35,7 % ; Soins urgents : 37,7 %.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

Tableau 53 : Retard de recours aux soins selon les caractéristiques des patients Retard de recours aux soins patients étrangers % Ensemble des patients

OR(1)

22,7

Retard de recours aux soins patients français %

OR(1)

16,3

Sexe Hommes

23,2

réf

Femmes

22,0

17,8

réf

13,0

0,6

Âge Moins de 20 ans

15,0

réf

6,9

réf

20-39 ans

21,6

1,1

18,9

2,1

40-59 ans

27,5

1,6

16,0

1,8

60 ans et plus

28,9

1,9

***

24,0

2,3

Durée de résidence en France Moins de 3 mois

21,3

réf

----

3 mois à 1 an

24,6

1,1

----

1 à 3 ans

23,0

0,9

----

3 à 10 ans

24,1

----

10 ans et plus

19,3

0,7

ns ----

----

10,6

réf

Situation administrative Séjour régulier

17,9

réf

Situation irrégulière

26,4

1,5

Stable

21,0

réf

Sans domicile ﬁxe

26,0

1,3

22,3

2,0

Hébergé (organisme ou association)

18,8

1,1

14,8

1,3

Précaire

24,0

1,1

18,6

1,8

----

***

Logement

Besoin d’un traducteur Oui

23,8

réf

Non

21,6

0,9

Couverture maladie Complète (CMUc/AME)

20,4

réf

12,4

réf

Couverture de base

15,1

0,9

17,1

1,8

Aucune couverture maladie

23,2

1,1

16,5

1,6

(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau *** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non significatif Lecture du tableau : la probabilité d’avoir un recours tardif aux soins parmi les étrangers sans domicile fixe est multipliée par 1,3 (OR significatif p<0,05) par rapport aux étrangers vivant dans un logement stable, toutes choses égales par ailleurs.

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

« C’EST

SÛR, TOMBER

PAR TERRE, COMME ÇA, DE BUT EN BLANC, C’EST INQUIÉTANT

Un médecin du Caso de Saint-Denis raconte la situation d’un homme nécessitant une prise en charge urgente.

“

Un monsieur rentre dans le cabinet médical, ça n’a pas l’air d’aller fort. Il transpire et m’explique sans même s’asseoir, dans un français hésitant mais choisi, que c’est dedans que ça se passe. Asseyez-vous monsieur, racontez-moi. Un malaise ? Puis un deuxième ? Et ça vous est déjà arrivé une fois, plus jeune, en Roumanie ? C’est sûr, tomber par terre, comme ça de but en blanc en sortant du squat, c’est inquiétant. Et ça continue de cogner tellement fort là dedans. Dur de continuer à pousser les brouettes pleines de ciment. À peine le stéthoscope posé, l’arythmie se fait entendre. À peine la tension artérielle prise, le numéro du Samu est composé. C’est allé vite. Le Samu a fait son œuvre, et a conduit le monsieur aux urgences de Saint-Denis. Sans titre de séjour, sans aide médicale, tout a malgré tout fonctionné pour lui : aux urgences, via la Pass, au cours de sa courte hospitalisation en médecine, le temps d’instaurer le traitement. Ses droits ont été ouverts, l’accès aux soins permis, et les médicaments, vitaux, ont été délivrés. Fort heureusement, tous les patients que nous croisons ne sont pas dans un état aussi critique que celui-là. Pour autant, une hypertension ou un diabète non soignés peuvent s’avérer tout aussi graves. L’enjeu de l’accès aux soins avant le drame, quand la santé est altérée mais la situation réversible, est donc majeur. C’est un objectif quotidien dans le travail de chacun au Caso.”

4. LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS ET LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS SELON LE NIVEAU DE COUVERTURE MALADIE Cette dernière partie sur la couverture maladie vise à décrire le profil des patients ainsi que leurs besoins de prise en charge, selon la nature de la couverture maladie dont ils disposent (couverture complète, couverture de base uniquement, aucune couverture mais droits possibles, aucun droit possible), pour essayer de mieux comprendre pourquoi ils viennent ou reviennent à MdM, et quelles sont les difficultés d’accès aux soins qu’ils rencontrent (tableaux 54, 55 et 56). La comparaison des caractéristiques des patients selon l’état de leurs droits à la couverture maladie permet de faire émerger quatre profils relativement contrastés sur certains points. Les patients sans aucune couverture maladie lors de leur première consultation mais disposant de droits théoriques au regard de leur situation administrative Il s’agit de personnes en moyenne plus jeunes, dont près de 93 % sont de nationalité étrangère. Plus de 40 % résident en France depuis au moins 1 an. Leur logement est le plus souvent précaire. C’est dans ce

groupe de patients que l’on trouve le plus de personnes exerçant une activité pour gagner leur vie. Leur niveau de ressources est très faible, voire inexistant. Les motifs de recours à MdM sont dominés par des problématiques de santé. Plus de 21 % d’entre eux cependant s’adressent à MdM pour une problématique sociale. Ces consultants connaissent, de façon encore plus prononcée que les autres patients, toute une série d’obstacles à l’accès aux droits tels que l’obligation de résidence, la difﬁculté d’en apporter la preuve ou encore leur méconnaissance de notre système sanitaire et social. Ils sont environ 44 % à avoir besoin d’un suivi médical à moyen ou long terme. C’est enﬁn parmi ces patients que l’on compte le plus de retards de recours aux soins (23 % contre 16 à 17 % des patients disposant d’une couverture maladie). Les patients ne pouvant prétendre à aucune couverture maladie Ce groupe se distingue sur plusieurs points : il compte une proportion plus élevée de femmes et est presque exclusivement composé d’étrangers présents en France de façon très récente pour la plupart. Ces patients sont très peu

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nombreux à exercer une activité ; c’est également parmi eux que l’ont trouve le plus de démunis du point de vue des ressources. Ils s’adressent presque tous à MdM pour des problèmes de santé, nécessitant pour plus de la moitié d’entre eux un suivi d’au moins 6 mois. Le retard de recours aux soins est également plus fréquent et concerne 22 % de ces patients. L’obstacle majeur à l’accès aux droits cité par près de 82 % d’entre eux est précisément l’impossibilité d’obtenir une couverture maladie liée à leur situation administrative. Les patients disposant d’une couverture maladie complète Ce groupe compte une proportion sensiblement plus élevée de femmes et de Français (par rapport au groupe « aucune couverture maladie avec des droits potentiels »). Les primo-arrivants sont très peu nombreux parmi les étrangers, plus de la moitié résident en France depuis plus de 3 ans. Ils sont le quart à exercer une activité, mais près de 90 % à percevoir des ressources très faibles ou aucunes ressources. Ils se démarquent nettement de l’ensemble des autres patients par des motifs de recours beaucoup plus souvent motivés par des problématiques sociales ou liées à l’accès aux droits à la couverture maladie (pour les renouvellements). L’exemple du projet de Nice, précédemment cité, nous a montré à quel point les demandes de renouvellement pouvaient s’avérer compliquées. Ces patients citent globalement moins de freins à l’accès aux droits et aux soins, ils sont d’ailleurs nettement plus nombreux que les autres patients à déclarer ne rencontrer aucun obstacle. Ils rapportent cependant plus fréquemment des situations de discrimination ou d’expériences négatives dans le parcours de soins. Notons que plus de 23 % des personnes disposant d’une couverture maladie complète continuent pourtant d’évoquer des difﬁcultés liées à l’avance des frais médicaux, dont elles

doivent en principe être exonérées (certaines à juste titre puisque quelques professionnels de santé continuent d’exiger l’avance de frais, d’autres parce qu’elles ne savent pas ou n’imaginent tout simplement pas avoir droit au tiers payant). Cette proportion est en très nette augmentation par rapport à 2008, où elle atteignait 13,6 %. Les patients disposant uniquement d’une couverture maladie de base Ce groupe de patients est numériquement le plus faible et représente un peu moins de 6 % de l’ensemble des consultants. Il se démarque nettement des autres groupes sur plusieurs points. Les hommes y sont plus représentés de même que les patients français, qui sont majoritaires dans ce groupe. La moyenne d’âge est également plus élevée. Les étrangers qui composent ce groupe sont majoritairement présents en France depuis plus de 3 ans, 31 % depuis plus de 10 ans. Le logement est dégradé ou inexistant pour nombre d’entre eux (20 % de SDF), mais c’est aussi parmi ces patients que l’on dénombre le plus de personnes avec un domicile stable. Enfin, élément très discriminant, ils sont plus de 35 % à disposer de ressources dépassant le plafond CMUc, mais pas suffisantes pour payer une mutuelle, leur interdisant d’accéder à une couverture maladie complète137. C’est ainsi près de 400 personnes identifiées comme « travailleurs pauvres », tendance qui demande à être confirmée les prochaines années, avant de parler d’émergence. Leurs motifs de recours à MdM sont assez largement motivés par des problèmes de santé. L’analyse des obstacles à l’accès aux droits chez ces patients met nettement en avant l’obstacle lié à la difficulté d’avance de frais et d’accès à une couverture complémentaire, leur interdisant de bénéficier du tiers payant et les obligeant à s’acquitter en outre des forfaits et des franchises.

(137) 70 % de ces patients ont été reçus dans des Caso du sud de la France : Nice, Marseille, Montpellier et Toulouse.

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Tableau 54 : Caractéristiques des patients selon l’état des droits à la couverture maladie (% en colonne) Droits à la couverture maladie Aucune couverture maladie et aucun droit possible (n = 3 823)

Aucune couverture maladie mais droits potentiels (n = 11 653)

Couverture de base Couverture complète uniquement (CMUc/AME) (n = 1 041) (n = 1 593)

Sexe Hommes Femmes

51,6 48,4

60,0 40,0

Âge moyen

37,0

66,3 33,7

56,6 43,4

32,4

37,8

36,5

0,6 99,4

7,1 92,9

57,6 42,4

18,4 81,6

88,6 7,0

19,4 38,3

11,2 15,9

6,1 15,0

1 à 3 ans

2,3

18,5

14,6

24,1

3 à 10 ans 10 ans et plus

1,7 0,4

19,3 4,5

27,1 31,2

43,9 10,9

Stable Hébergé (organisme ou association)

23,6 16,1

25,3 12,5

44,3 17,4

32,9 18,3

Précaire Sans domicile ﬁxe

45,6 14,7

50,5 11,7

17,9 20,4

32,8 16,0

9,8 90,2

39,1 60,9

21,8 78,2

25,1 74,9

63,8 32,5 3,7

21,7 72,2 6,1

14,2 50,7 35,1

24,2 65,3 10,5

94,3

83,1

87,5

62,6

9,0

21,3

17,9

37,3

Nationalité Français Étrangers Durée de résidence en France Moins de 3 mois 3 mois à 1 an

Logement

Exerce une activité pour gagner sa vie (patients de 16 ans et plus) Oui Non Ressources Aucunes ressources Inférieures au plafond CMUc/AME Supérieures au plafond CMUc/AME Motif de recours à MdM Problématique santé Accompagnement social

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QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?

Tableau 55 : Fréquence des principaux obstacles à l’accès aux soins selon l’état des droits à la couverture maladie des patients Méconnaissance des droits et des structures % OR(1) p Ensemble des patients Droits à la couverture maladie Couverture complète Couverture de base Pas de couverture maladie mais droits potentiels Pas de couverture maladie et aucun droit possible

25,7

27,2

Pas de couverture maladie et aucun droit possible

Difﬁcultés d’accès aux droits % OR(1) p 38,0

14,3

réf

20,9

réf

5,1

réf

13,6

1,5

23,6

10,0

2,7

***

33,6

2,9

***

34,2

***

29,6

6,9

***

11,6

0,6

10,6

0,5

***

81,8

74,3

***

Complémentaire trop chère, difﬁcultés avance de frais % OR(1) p Ensemble des patients Droits à la couverture maladie Couverture complète Couverture de base Pas de couverture maladie mais droits potentiels

Obstacles administratifs % OR(1) p

8,1

Discriminations, expériences négatives % OR(1) p 3,9

Pas d’obstacle % OR(1) p 8,2

23,4

réf

6,4

réf

25,9

réf

45,1

2,5

***

3,8

0,7

7,7

0,2

***

4,2

0,2

***

4,5

0,7

8,2

0,3

***

4,0

0,1

***

1,3

0,2

***

1,7

0,1

***

(1) Odds ratio ajusté sur le sexe, l’âge et le groupe continental *** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif Lecture du tableau : la probabilité d’évoquer la méconnaissance des droits et des structures est multipliée par 1,5 (OR signiﬁcatif p<0,01) chez les patients disposant uniquement d’une couverture maladie de base par rapport aux patients disposant d’une couverture maladie complète, toutes choses égales par ailleurs.

Tableau 56 : Durées nécessaires de prise en charge des patients selon leurs droits à la couverture maladie (% en ligne) Durées nécessaires de prise en charge Court terme %

Moyen ou long terme % n

Droits à la couverture maladie Couverture complète (CMUc/AME)

50,0

245

42,0

Couverture de base

54,0

321

41,3

206 246

Aucune couverture mais droits potentiels

50,0

3 358

44,3

2 976

Aucun droit possible

45,9

1 148

51,3

1 282

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FOCUS

SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

Les mineurs Les personnes sans domicile ﬁxe Les demandeurs d’asile Les personnes en situation irrégulière Les Rroms

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

1. LES MINEURS En principe, les mineurs doivent être protégés et bénéﬁcier du meilleur accès à la santé possible et de la sécurité sociale en vertu de la convention de l’ONU du 20 novembre 1989138, ratiﬁée par la France l’année suivante…

LES POINTS ESSENTIELS > En 2009, près de 12 % des patients sont mineurs, proportion en nette augmentation par rapport aux années précédentes (ils étaient généralement autour de 10 %). L’effectif des mineurs a en effet augmenté de 30 % par rapport à 2008. > Plus de la moitié des jeunes reçus sont âgés de moins de 7 ans ; c’est parmi les Français que l’on compte le plus de très jeunes mineurs. > 91 % des mineurs sont étrangers, le plus souvent originaires d’Europe (UE et hors UE). 27 % sont Roumains, 13 % originaires de Russie-Tchétchénie. > Les mineurs comme les adultes connaissent de grosses difficultés de logement : 33 % sont hébergés, 36 % dans un logement précaire et près de 9 % vivent à la rue. > Seul un tiers des enfants de moins de 7 ans sont à jour des vaccinations. > Les mineurs ne sont que 14 % à disposer d’une couverture maladie. > Les jeunes sont affectés le plus souvent par des pathologies respiratoires (essentiellement infectieuses), avec des durées nécessaires de prise en charge le plus souvent à court terme. 15 % d’entre eux cependant nécessitent un suivi au long cours d’une durée d’au moins 6 mois. Ces jeunes patients souffrent d’asthme, d’épilepsie, parfois de cardiopathies ; certaines mineures sont enceintes.

de 30 % par rapport à 2008. Certains Caso comptent une proportion beaucoup plus élevée de patients mineurs : Lyon et Valenciennes (21 et 23 %), Strasbourg, Besançon et Angers (18 et 19 %).

On comptait en 2009 près de 12 % de mineurs parmi les patients reçus dans les Caso, proportion qui enregistre une assez nette augmentation par rapport aux années précédentes où la part des mineurs se situait autour de 10 % (tableau 57). L’effectif des mineurs a en effet augmenté

Tableau 57 : Évolution du nombre et de la proportion de mineurs parmi les patients des Caso de 2000 à 2009

% Effectif

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

10,5 1 813

10,0 2 423

9,2 2 025

9,2 1 721

9,8 1 974

9,6 2 101

8,1 1 756

9,5 1 772

9,8 1 912

11,9 2 471

Plus de la moitié des patients mineurs (50,6 %) sont âgés de moins de 7 ans, 26,5 % ont entre 7 et 12 ans et 23 % entre 13 et 17 ans. Si l’on compte approximativement autant de mineurs chez les Français (10,3 %) que chez les étrangers (11,7 %), la part des très jeunes patients (moins de 7 ans) est sensiblement plus élevée parmi les français (57,6 % vs 48,9 %).

Comme chez les consultants plus âgés, environ 91 % des mineurs sont étrangers. Ils sont cependant beaucoup plus nombreux à être originaires de l’Union européenne (34,8 % vs 19 % des patients plus âgés) et d’Europe hors UE (26,1 % vs 10,8 %). Cette surreprésentation des ressortissants de l’Union européenne parmi les mineurs est due pour l’essentiel à la

(138) Haut-Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme : www2.ohchr.org/french/law/crc.htm

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

présence importante des Roumains, qui représentent 27 % des jeunes patients (contre 13,4 % en population adulte). Notons également la part élevée des jeunes originaires de Russie-Tchétchénie 6 fois plus importante que parmi les consultants plus âgés (13,2 % vs 2,2 %) (tableau 58).

Les étrangers mineurs résident en France depuis peu de temps pour la très grande majorité : près de 84 % depuis moins de 1 an, 56 % depuis moins de 3 mois.

Tableau 58 : Répartition des patients mineurs par nationalité Nationalités

Roumanie Russie-Tchétchénie France Ex-Yougoslavie Algérie Bulgarie Arménie

Nationalités

27,1 13,2 8,7 6,4 5,6 4,0 2,9

Maroc Congo-Brazzaville Cameroun Cap-Vert Portugal Brésil Autres

Les enfants ne sont pas épargnés par les difficultés de logement Les jeunes patients ne sont pas épargnés par les difficultés de logement. Seuls 22 % vivent dans un logement stable. On compte près de 9 % de mineurs vivant à la rue, ils sont « enfants SDF » (tableau 59). Les jeunes patients ne vivant pas à la rue sont plus de 3 sur 10 à vivre dans un logement ressenti comme insalubre (vs 24,7 % des autres patients). Ils sont enfin 74 % à vivre dans des conditions de surpeuplement (vs 54 % des patients plus âgés). Selon le rapport annuel de la Fondation Abbé-Pierre, 600 000 enfants sont en situation de non ou mal-logement. Les

« 15

ENFANTS AU

MILIEU D’UN JEU DE

PING-PONG

INSTITUTIONNEL

L’équipe de Marseille témoigne de la situation de 15 enfants, expulsés d’un squat où ils vivaient avec leurs parents sans solution de relogement, désormais baladés entre la rue, un centre d’hébergement d’urgence et un hôtel.

% 2,4 2,2 1,9 1,5 1,2 1,1 21,6

effets les plus connus du mal-logement sur l’enfant sont le saturnisme lié à la présence de plomb, mais aussi les pathologies respiratoires, les infections dermatologiques ou encore les accidents domestiques provoqués par exemple par la vétusté des installations électriques ou l’exiguïté du logement. Le bruit et la promiscuité ont un effet sur la durée et la qualité du sommeil et un impact sur l’état de fatigue (stress, maux de tête, manque de concentration…) et plus généralement sur le développement de l’enfant. Sur le plan de l’environnement familial, plus de 9 mineurs sur 10 vivent avec au moins l’un des deux parents, 6,4 % vivent avec un autre membre de la famille ou une autre personne et 2,4 % sont isolés (80 % des mineurs isolés sont âgés de 16 à 17 ans).

“

Le vendredi 10 avril 2009, 22 Kosovars, dont 15 enfants, dorment devant la porte de Médecins du Monde, après avoir été expulsés d’un squat (hangar). Vendredi 17 avril, au terme de sept nuits passées au centre d’hébergement d’urgence de la Madrague, obtenues à force d’interminables négociations, le Samu social dépose sans mot dire, les 22 personnes devant le Caso de Médecins du Monde. Le groupe décide de s’installer devant MdM pour passer la nuit. Devant l’inertie généralisée des institutions, MdM se trouve devant l’obligation de pourvoir aux besoins fondamentaux des familles. C’est sous une tente que les 15 enfants, dont quatre bébés, tous malades (deux revenaient des urgences), et leurs parents passeront la nuit. Les plaintes du voisinage conduiront la police puis la sécurité civile à intervenir le lendemain et la municipalité dans son extrême générosité à offrir… deux nuits d’hôtel aux familles. Lundi 20 avril, au terme de ces deux nuits, nous les verrons revenir pour la troisième fois en 10 jours, à la différence qu’elles seront désormais interdites de hangar puisque celui-ci, déclaré insalubre, aura été muré entre-temps. Il s’agit ici d’un sinistre jeu de ping-pong où chaque institution Ddass, ASE, CG, Samu social, mairie de Marseille, préfecture se rejettent la responsabilité de la non-prise en charge de ces 15 enfants accompagnés de leurs parents.”

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

Tableau 59 : Conditions de logement et situation familiale des mineurs %

Logement Stable

21,9

460

Hébergés (association ou organisme)

33,4

703

Précaire

36,0

758

8,7

183

Sans domicile ﬁxe Vivent avec : Les parents (père et/ou mère)

91,1

1 867

Autre famille

4,0

Autre(s) personne(s)

2,4

Sont isolé(e)s

2,4

La complexité du système et de mauvaises pratiques freinent l’accès aux soins des enfants Près de 96 % des patients mineurs relèvent d’un dispositif de couverture maladie : 51,5 % de l’AME, 42 % de l’assurance maladie et 2,3 % ont des droits dans un autre pays européen. Rappelons que le critère de résidence de plus de 3 mois pour l’ouverture des droits n’est pas opposable aux mineurs dont les parents sont en situation irrégulière. Ces derniers peuvent ainsi obtenir (normalement) l’AME dès leur premier jour de présence en France. Cependant, lorsqu’ils sont reçus pour la première fois dans les Caso, seuls un peu plus de 14 % des mineurs disposent de droits effectivement ouverts, proportion encore plus faible que la population adulte (19 %).

« UNE ENFANT OBLIGÉE D’ÊTRE SUIVIE DANS UN CENTRE DE MÉDECINS DU MONDE, EN ATTENDANT L’OUVERTURE DE SES DROITS » L’équipe de Marseille témoigne du retard dans l’ouverture de droits d’une enfant de 9 ans, du fait d’un refus par la CPAM de reconnaître le récépissé comme preuve de régularité sur le territoire.

Les freins à l’accès aux soins évoqués par les mineurs et leurs familles recouvrent globalement ceux de l’ensemble des autres patients, avec en tout premier lieu l’obstacle linguistique, cité par 34 % d’entre eux, la méconnaissance de leurs droits et des structures sanitaires et sociales (27 %), ou encore l’impossibilité d’accéder à une couverture maladie (23 %), alors que, rappelons-le, tout mineur devrait en principe en bénéficier dès le premier jour de sa présence en France. Les difficultés concernant l’accès aux droits évoquées précédemment dans le rapport sont les mêmes pour les mineurs, puisqu’il s’agit de constituer le même dossier… Rassembler toutes les pièces justificatives reste complexe.

“

R. a 9 ans, est française, elle est née et a vécu à Mayotte jusqu’à cette année où elle est arrivée en France métropolitaine avec sa maman. L’école appelle ce matin pour nous demander si nous pouvons recevoir cette enfant, qui est souvent malade et dont la mère ne peut payer les consultations médicales. En effet, sa mère est comorienne et à la suite d’un problème administratif à la préfecture, ne dispose que d’un récépissé de demande de titre de séjour très court, ce qui l’a empêchée dans un premier temps de faire une demande de CMU. Même si la demande est aujourd’hui en cours de traitement, la CPAM aurait dû accepter d’emblée le récépissé en question pour ouvrir les droits à la CMU. En attendant que la mère bénéﬁcie de la CMU pour elle et sa ﬁlle, la famille sera suivie par le Caso.”

Les mineurs rencontrent toutefois un obstacle spéciﬁque. Des mineurs se voient encore opposer à certains endroits le délai de 3 mois pour qu’ils puissent bénéﬁcier de l’AME. A d’autres endroits, comme l’indique une équipe, il n’est possible d’obtenir une AME pour un enfant présent en France depuis moins de 3 mois qu’à la condition qu’une association accompagne la famille dans les démarches. De plus, les attestations ne sont pas toujours délivrées pour

1 an. Certaines CPAM demandent que les démarches soient renouvelées 3 mois après, en même temps que la demande d’AME des parents. Mais on sait que les délais d’instruction sont longs, ce qui conduit par conséquent à une rupture des droits pour les enfants et donc à une rupture de prise en charge si des soins ont été engagés, comme en témoigne l’équipe de Saint-Denis.

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

« RUPTURE

DANS

LES SOINS ET

RISQUE D’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE

“

B.C., âgé de 5 ans, présente une malformation congénitale du pied qui nécessite une chirurgie réparatrice orthopédique, chirurgie relativement lourde et exigeant dans ses suites une rééducation fonctionnelle et la mise en place d’un appareillage orthopédique. Les parents de B.C ne peuvent apporter la preuve de leurs 3 mois de présence continue sur le territoire, l’AME est donc demandée pour B.C., en mai 2009, qui, étant mineur, peut prétendre à une ouverture immédiate de ses droits. L’attestation est délivrée en juin et donc valable 3 mois, soit jusqu’en août 2009, date à laquelle l’AME pourra être demandée par ses parents, dont il sera alors l’ayant droit. B.C est opéré en juillet, les frais d’intervention et d’hospitalisation sont pris en charge au titre de l’AME mais, à sa sortie de l’hôpital, en août, son AME est expirée. Les parents font alors la demande en leur nom propre, mais bien évidemment l’instruction du dossier nécessite un délai administratif avant la délivrance de l’attestation. Un kinésithérapeute libéral accepte de donner ses soins à l’enfant sans cette attestation, en revanche la fourniture de l’appareillage orthopédique est soumise à entente préalable et celle-ci ne peut être faite qu’avec une attestation d’AME… D’où une rupture dans les soins et le risque d’un échec thérapeutique ou pour le moins d’un résultat fonctionnel inférieur à celui escompté.”

Qu’en est-il de leur accueil dans les hôpitaux ? Bien que les mineurs soient immédiatement éligibles à l’AME, de même que les enfants de demandeurs d’asile pour l’assurance maladie, dès leur entrée sur le territoire, leur accueil inconditionnel dans les hôpitaux pédiatriques est loin d’être la règle. Arguant de cette éligibilité immédiate, les institutions ont refusé pendant longtemps d’ouvrir des Pass pédiatriques. Mais cette position ne prend pas en compte les délais d’instruction de la demande, qui peuvent être particulièrement longs (entre 1 et 3 mois selon les villes). Notons à titre d’exemple que, à Paris, il a fallu une convention spécifique, signée en 2007 entre l’hôpital Trousseau et le centre d’action sociale et protestant, sous l’égide de la Direction des affaires sociales et sanitaires de Paris et par l’entremise de Médecins du Monde, pour permettre aux enfants des familles prises en charge à la Coordination d’accueil des familles demandeurs d’asile de bénéficier d’un accès aux soins gratuit pendant la période d’attente avant l’obtention d’une couverture sociale. Ce type de dispositif de Pass pédiatrique devrait être généralisé et non pas être spécifique. Il existe enfin depuis mars 2010 une Pass pédiatrique à Paris à l’hôpital Robert-Debré. Mais elle ne peut répondre à l’ensemble des demandes parisiennes. Des enfants restent exclus de tout dispositif En 2005, la création du fonds pour les « soins urgents et vitaux »139 a eu pour objectif de pallier en partie l’instauration du délai de 3 mois de présence en France pour accéder à l’aide médicale de l’État. En effet, ce fonds permet un financement des hôpitaux pour les soins qu’ils délivrent à des personnes non bénéficiaires de l’AME nécessitant des « soins urgents et vitaux » ou pour les soins relatifs aux femmes enceintes et aux mineurs. Toutefois, une circulaire du 7 janvier 2008 prévoit que les mineurs ne relèvent plus du fonds « soins urgents et vitaux », puisque, en tant que

mineurs, ils doivent normalement relever de l’AME sans condition de durée de présence en France. Or, cette disposition ne prend en compte : – ni la situation des mineurs isolés ne relevant pas d’une prise en charge par l’aide sociale à l’enfance et pour qui la demande de couverture maladie qui doit être faite par leur représentant légal ne peut l’être, – ni celle des enfants dont les parents dépassent le seuil d’attribution de l’AME et qui ne disposent en conséquence d’aucune couverture maladie. In fine ils ne sont pas couverts par l’aide médicale de l’État, mais ne relèvent pas non plus de la circulaire « soins urgents et vitaux ». Est-il utile de préciser les différences de paniers de soins entre la CMU et l’AME, cette dernière ne permettant pas de financer les prothèses dentaires ni les lunettes ? Les enfants sont en l’occurrence particulièrement pénalisés. Ils sont aussi exclus des établissements d’éducation adaptée en cas de handicap. Pour mettre fin à ces situations, le bénéfice de la CMU avec effet immédiat (sans délais d’instruction) doit être étendu à tous les mineurs, quelle que soit la situation administrative de leurs parents. Cette disposition aurait le mérite de mettre le Code de la sécurité sociale en conformité avec la convention relative aux droits de l’enfant du 20 novembre 1989, qui, d’une part, à l’article 2, précise que les États parties prennent toutes les mesures appropriées pour que l’enfant soit effectivement protégé contre toutes formes de discrimination ou de sanction motivées par la situation juridique de ses représentants légaux, et qui, d’autre part, à l’article 26, précise que les États parties reconnaissent à tout enfant le droit de bénéficier de la sécurité sociale.

(139) Circulaire n° DHOS/DSS/DGAS/2005/141 du 16 mars 2005. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

Leur couverture vaccinale est insufﬁsante Quel que soit le type de vaccin (DTP, BCG, ROR, hépatite B ou coqueluche), environ un tiers seulement des enfants de moins de 7 ans sont à jour des vaccinations (carnet de santé vériﬁé)140. Moins de 30 % semblent être à jour a priori (déclaratif des parents et/ou de bonnes raisons de croire que les vaccins sont à jour). Les autres ne savent pas ou ne sont pas à jour. Notons également que seul le tiers des enfants de moins de 7 ans sont suivis par les services de PMI.

L’analyse des résultats de consultation (ﬁgure 10) révèle la très nette prédominance des affections respiratoires chez les jeunes patients (48 % des mineurs), devant les troubles digestifs (17 %). Une analyse plus détaillée à partir des groupes de pathologies (tableau 60) indique que les affections touchant les jeunes sont avant tout infectieuses et principalement respiratoires (près de 31 % ont présenté une infection respiratoire supérieure et environ 10 % une infection respiratoire inférieure).

Des affections principalement respiratoires mais également 15 % d’enfants qui nécessitent une prise en charge à long terme Au cours de l’année 2009, 3 494 consultations médicales ont été dispensées à 2 327 patients mineurs, soit 1,3 consultations par mineur (vs 1,8 pour les autres patients).

Les durées de prises en charge pour les jeunes sont pour l’essentiel de courte durée. Notons cependant que 15 % environ nécessitent un suivi d’au moins 6 mois. Ces derniers souffrent de problèmes d’asthme, d’épilepsie, de diabète ou de cardiopathies. Il y a également parmi ces jeunes patients des mineures enceintes.

« LA

RUE S’IMPOSE À DEUX ENFANTS ATTEINTS DE PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE CHRONIQUE ÉVOLUTIVE »

Un médecin du Caso de Lyon témoigne de la situation d’une famille avec 9 enfants, dont deux malades, sans solution de logement.

« UNE

MISE À L’ABRI

QUI NE DEVRAIT PAS ÊTRE EXCEPTIONNELLE

L’équipe de Strasbourg témoigne, quant à elle, du cas d’une enfant de 3 ans, atteinte d’un diabète insulinodépendant, qui a ﬁni par trouver une issue, pour l’instant favorable, en lien avec le système de droit commun.

“ “

La famille S. est un couple accompagné de neuf enfants, dont deux avec pathologie neurologique chronique évolutive et handicapante. Un des deux enfants a subi une intervention chirurgicale dont le suivi doit se poursuivre sur plusieurs mois et qui nécessite un hébergement avec conditions sanitaires décentes. Le deuxième requiert une prise en charge médicale au long cours avec à la clé une intervention chirurgicale. Leur expulsion du squat dans lequel ils vivent est normalement prévue au 15 juillet prochain sans solution de relogement envisagée, c’est donc la rue qui s’impose à eux.”

F. est arrivée de Roumanie avec ses parents dans le courant du mois de janvier 2009, âgée de 3 ans et demi, elle souffre d’un diabète insulinodépendant. Quand nous rencontrons cette famille, elle est sous tente, de temps en temps hébergée par le 115 et dépannée par des compatriotes eux-mêmes en caravane. La famille ﬁnit par s’installer sur un terrain où stationnent déjà une dizaine de familles. D’emblée, nous sommes préoccupés par l’état de santé de F.. Le diagnostic de diabète a été fait en Roumanie et un traitement d’insuline mis en place, mais les parents semblent dépassés et ne pas comprendre les modalités du traitement et les risques encourus par l’enfant. Assez vite nous mettons en place avec la PMI, la Pass et l’équipe mobile de MdM un protocole de suivi glycémie et traitement. Avec la présence de l’interprète, nous tentons de donner des informations quant à la quantité d’insuline à adapter en fonction des résultats des glycémies ainsi que des conseils en matière d’alimentation. Une hospitalisation de jour est organisée pour faire le point sur le traitement et pour à nouveau donner des consignes élémentaires à la famille. Nous évoquons cette situation préoccupante dans le cadre de l’atelier « Santé-Logement » à la Ddass. Malgré cela, les résultats biologiques sont alarmants. Les conditions de vie indignes au quotidien contribuent à la mise en danger de F.. La PMI et MdM réorientent F. vers les urgences pédiatriques pour une prise en charge. L’enfant n’est pas hospitalisée, la glycémie n’étant pas « fortement pathologique » et l’état clinique de l’enfant pas inquiétant à ce moment ». Très attentive à cette situation, le médecin chef de la PMI, interpelle le médecin inspecteur de la Ddass sur la situation particulièrement inquiétante de F., et réitère la demande de prise en charge hospitalière aﬁn de permettre une réévaluation complète de sa situation médicale et sociale. Dans le même temps, la PMI sollicite le dispositif « Enfance en danger » du conseil général.

(140) Taux de réponse entre 29 et 35 % selon les vaccins, soit une infomation disponible pour 350 à 420 enfants.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

F. est hospitalisée 1 mois. Puis, à la demande du juge des enfants, un placement familial de F. et ses parents est mis en place en juin 2009. Actuellement le placement est poursuivi et les nouvelles sont plutôt bonnes. F. va bien, le diabète est stabilisé, elle est scolarisée. Le travail éducatif avec les parents se poursuit et le papa bénéﬁcie d’un travail saisonnier.”

Figure 10 : Répartition par appareil des résultats de consultation des patients mineurs et des autres patients 1,6 0,3 1,9 1,2

Système génital masculin Sang, système hématop./immunol. Cardiovasculaire

1,5

Système urinaire

1,6

Système génital féminin

1,8

Métabolique, nutritionnel et endocrinien

11,8 4,8

Neurologique

6,6

2,2

7,3

3,2

Psychologique

Mineurs

7,7

1,9

Grossesse, accouchement

Autres patients

5,7

13,7

3,7

5,8 4,8

Œil Ostéoarticulaire 2,5

Oreille

21,4

5,3 5,5

15,3 15,3

Peau 6,9

Général et non spécifié

16,5

Système digestif

17,2

Respiratoire 0

24,3 22,0

48,2

Tableau 60 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les patients mineurs (% en colonne) Patients mineurs

Autres patients

Infections respiratoires supérieures

30,8

10,0

***

Diagnostics non classés ailleurs

12,5

2,3

***

Infections respiratoires inférieures

9,6

4,6

***

S/P du système digestif

5,5

8,5

***

Toux

5,4

2,7

***

Affections dents-gencives

4,9

5,7

Infections oreille

4,6

1,1

***

Autres diagnostics respiratoires

3,9

3,6

Infections gastro-intestinales

3,9

1,0

***

Autres pathologies cutanées

3,7

4,0

Court terme

69,6

47,2

***

Long ou moyen terme

14,8

49,2

***

Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées et/ou symptômes repérés les plus fréquents

Besoins prévisibles de prise en charge

*** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif S/P : Symptômes et plaintes

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

Ô L’ACCÈS AUX SOINS DES ENFANTS

À MAYOTTE Contexte

Extrait de Tribune « Expulsion des sans-papiers : Mayotte, territoire d’exception ? » Revue Humanitaire n°25, juin 2010 Olivier Bernard, Pierre Salignon, Jean-François Corty et Béatrice Luminet

Il n’est pas de bon ton d’être malade lorsque vous êtes sans papiers, même dans une démocratie moderne où le système de santé s’est bâti sur le concept de solidarité entre les individus, et alors que le droit à la santé a valeur constitutionnelle. À Mayotte plus qu’ailleurs, l’accès aux soins des plus précaires est mis à mal par une pression sécuritaire et ﬁnancière sans précédent dans l’histoire médicale contemporaine de la France. Mayotte, île de l’archipel des Comores, d’environ 200 000 habitants, dont plus du quart en situation irrégulière (environ 50 000), est un territoire français en voie de départementalisation (d’ici 2011), mais dans lequel les lois de la République ne s’appliquent pas ou sont supplantées par des pratiques d’exception. Malgré des efforts certains réalisés ces dernières années pour renforcer les capacités du système de santé local, les obstacles à l’accès aux soins y sont nombreux. Le premier obstacle est d’ordre sécuritaire. Mayotte se singularise par une pression policière envers les personnes sans papiers sans commune mesure avec le reste du territoire français, hormis peut-être la région de Calais. On y recense 19 000 expulsions rien qu’en 2009 sur un territoire de 374 km2, grand comme la moitié d’un département, contre 26 000 en métropole. Les effectifs policiers et les moyens dont ils disposent (radars, hélicoptère, navires…) y ont été renforcés et semblent disproportionnés au regard du nombre d’habitants. Les descentes régulières des forces de l’ordre dans les bidonvilles et les villages, pour débusquer et arrêter les « clandestins », se déroulent de jour comme de nuit, dans un climat de terreur perceptible, entretenu par les pratiques agressives des policiers de la police aux frontières (PAF) et les gendarmes. Dans chaque famille, les comportements sont désormais guidés par la peur permanente d’être expulsés, en quelques heures, et sans recours possible le plus souvent. Peu importe qu’une majorité des sans-papiers, hommes, femmes et enfants, vivent à Mayotte depuis plus de 10 ans, pour certains y soient nés, comme leurs enfants, sans pouvoir le prouver bien souvent (la mise en place d’un état civil est récente). Peu importe la proximité familiale et historique entre toutes les îles de l’archipel des Comores, rattachées ou pas à la France. Les personnes malades réﬂéchissent donc à deux fois avant de sortir de chez elles et de prendre le risque d’aller consulter dans les dispensaires, de peur d’être arrêtées. Dans ce contexte, les retards de soins sont fréquents, en particulier pour les femmes enceintes et les enfants. Nombreux parmi ceux qui décident cependant de consulter dans le dispensaire de Médecins du Monde font état de leur stress, et refusent de se rendre à la pharmacie, à la PMI ou l’hôpital de peur

d’être contrôlés et arrêtés. Les maladies infectieuses et tropicales classiques telles que la lèpre, le paludisme et la tuberculose sont pourtant ici recensées, comme des cas de rougeole et choléra. Sans parler d’autres pathologies chroniques nécessitant un suivi continu (diabète). (…) Un autre obstacle à l’accès aux soins réside lui, depuis 2005, dans la mise en place de soins payants pour toutes les personnes non affiliées à la Sécurité sociale (sans-papiers étrangers mais aussi Mahorais). Ce recouvrement des coûts a notamment pour objectif implicite de dissuader toute immigration clandestine pour des raisons médicales en provenance des îles des Comores avoisinantes. Peu importe, comme le montrent des études récentes, que les raisons de la migration répondent avant tout à des considérations économiques et familiales141. Devant les barrières à l’accès aux soins constatées, le collectif Migrants outre-mer, dont fait partie Médecins du Monde, a décidé dès février 2008 de saisir la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et l’exclusion (Halde) pour dénoncer les discriminations constatées à Mayotte en matière d’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière et de leurs enfants, ainsi que des mineurs isolés. La Halde vient de rendre ses conclusions le 1er mars142. Et elle donne raison aux associations. Elle souligne d’abord que le refus d’extension à Mayotte de l’aide médicale de l’État (AME), ou d’une couverture médicale équivalente, constitue une entrave au droit à l’assistance médicale prévu par la Constitution et plusieurs traités internationaux ratifiés par la France. La justification de ce refus par les autorités françaises n’est, selon la Halde, ni objective ni raisonnable, et est de ce fait discriminatoire. La Halde rappelle également, conformément à la jurisprudence du Conseil d’État interprétant la Convention internationale des droits de l’enfant, que le seul fait d’être mineur devrait donner un accès immédiat aux soins de santé. Les mineurs isolés doivent par conséquent directement être affiliés à la sécurité sociale. La Halde demande enfin à l’État français de remédier à cette situation dans les mois à venir et aux ministres concernés de rendre compte des mesures prises dans un délai de 3 mois (concernant les enfants) et 6 mois (pour l’AME). Même si il ne s’agit que d’un avis rendu public par la Halde, c’est un sérieux rappel à l’ordre qui est adressé aux autorités françaises. Car utiliser la médecine comme outil au service d’une politique migratoire répressive est une régression infligée à la déontologie médicale la plus élémentaire. Ne pas vouloir prendre en compte les effets inhumains et dégradants engendrés par cette politique d’expulsions massives, notamment dans le domaine de l’accès aux soins, relève aussi de l’aveuglement face à des directives politiques absurdes et déshumanisées, à visée uniquement propagandiste et sécuritaire. Devant une telle absurdité, comment ne pas être choqué par ce qui se passe à Mayotte ?

(141) Inserm, InVS, CIRE Réunion-Mayotte, « Santé et Migration à Mayotte », rapport ﬁnal à l'AFD, 30 avril 2008. (142) Délibération 2010-87 du 1er mars 2010. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

L’action de Médecins du Monde Médecins du Monde est présent à Mayotte depuis 2006 et témoigne des problématiques essentielles de la population, en particulier des enfants, en matière d’accès aux soins, qui sont payants, et des difﬁcultés quotidiennes de déplacements par peur des arrestations et des reconduites à la frontière. La venue de la Défenseure des enfants en 2008, saisie par le collectif Migrants outre-mer, a montré que la situation des enfants est particulièrement alarmante aussi bien pour l’accès aux soins que pour l’application de leurs droits (éducation, rupture familiale, non-respect du droit international…)143. Pour améliorer l’accès aux soins des enfants en situation précaire et témoigner de leur situation, l’association a décidé de mettre en place un projet spéciﬁque auprès des mineurs au cœur d’un quartier défavorisé. Il s’agit de la population la plus fragile parmi les exclus, même s’il y a un suivi gratuit (mais sans soin) par la PMI pour les moins de 6 ans. Un centre de santé a ouvert ses portes en décembre 2009.

Données sur les enfants non scolarisés rencontrés dans le cadre de la campagne vaccinale menée à Mayotte d’octobre 2008 à août 2009 Du fait de retards constatés dans le calendrier vaccinal (près de 60 % des enfants scolarisés) et d’un cas mortel de diphtérie, la DASS a lancé une campagne de vaccination des enfants dans les écoles. Médecins du Monde s’est impliqué dans la démarche pour effectuer la vaccination des enfants non scolarisés. Ainsi, dans le cadre de la campagne vaccinale menée d’octobre 2008 à août 2009, les équipes de Médecins du Monde ont rencontré 985 mineurs sur 18 sites d’intervention différents, certains pouvant regrouper plusieurs points de vaccination. Les sites où le plus d’enfants ont été rencontrés sont Koungou, Mtsapere, Mamoudzou, Kaweni et Tsingoni. Un dossier sociomédical a été renseigné pour chaque enfant rencontré. Un tiers des enfants sont nés à Mayotte La moyenne d’âge des enfants rencontrés est de 8 ans. 36,5 % des enfants ont moins de 6 ans, 55,5 % des enfants ont entre 6 et 16 ans et 8 % des enfants ont entre 16 et 18 ans. Un tiers des enfants sont nés à Mayotte, lesquels ont en moyenne 5 ans. Les autres enfants sont pour la plupart nés à Anjouan ou aux Comores. Parmi les enfants qui ne sont pas nés à Mayotte, 43 % sont à Mayotte depuis moins de 1 an, 38 % depuis plus de 3 ans. Parents en situation irrégulière ou absents La moitié des pères se trouvent en situation irrégulière, seuls 11 % sont en situation régulière. Pour près de 40 % des enfants, les pères ne vivent pas à Mayotte (au moment de l’enquête). Si les mères sont plus souvent présentes au moment de l’enquête (75 %), elles sont aussi plus souvent en situation irrégulière (73 %). Seules 10 % sont en situation régulière.

Pour 35 enfants, au moins l’un des deux parents est actuellement expulsé. Pour 9 d’entre eux, il s’agit des deux parents. Ces derniers ont entre 3 et 14 ans, 7 d’entre eux ont moins de 10 ans. 2 enfants sur 10 ne vivent pas avec leurs parents 81 % des enfants rencontrés vivent avec au moins l’un des deux parents, 17 % vivent dans de la famille élargie, 2 % vivent chez des voisins. Quand les enfants ne vivent pas avec leurs parents, c’est essentiellement parce que ces derniers ont été expulsés, ou que les enfants sont arrivés seuls, confiés à un membre de la famille déjà présent à Mayotte. Peu de lien avec des structures associatives et encore moins institutionnelles Seuls 16 % des enfants rencontrés sont suivis par des associations. Quasiment aucun enfant ne semble être suivi par les structures institutionnelles. Seuls deux enfants sont suivis par une assistante sociale. Aucun enfant rencontré n’a mentionné être suivi par l’aide sociale à l’enfance. Seuls 30 % des enfants de moins de 6 ans sont suivis en PMI144. 51 % n’ont jamais été suivis. 19 % n’ont pas de rendez-vous prévu (suivi interrompu). De façon générale, un tiers expliquent le non-suivi en PMI par la peur de s’y rendre, la peur de se déplacer (36 % pour les enfants jamais suivis, 29 % pour les enfants dont le suivi a été interrompu). Pour plus de 1 enfant sur 10, la perte du carnet ou l’absence de documents (fiche de vaccination, extrait d’acte de naissance…) qui permettraient l’accès à la PMI ont été évoquées. Parmi les enfants qui n’ont jamais été suivis en PMI, 12 % méconnaissent le dispositif, 6 % pensaient que les services de la PMI étaient payants. Les difficultés financières sont plus souvent évoquées par les enfants dont le suivi a été interrompu (12 % vs 7 % pour les enfants jamais suivis). Dans 7 % des cas, des rendez-vous ont été manqués du fait de l’absence des parents, en grande majorité parce qu’ils étaient expulsés. Pourquoi les enfants ne sont-ils pas scolarisés145 ? Dans plus de la moitié des cas (53 %), les démarches n’ont pas été effectuées, essentiellement par manque de pièce d’identité ou d’extrait de naissances (26 %), ou du fait d’une arrivée récente (22 %). 7 % n’ont pas fait les démarches par abandon de l’école. À noter que, pour 9 enfants, les démarches n’ont pas pu être effectuées du fait de l’expulsion de leurs parents. 7 enfants (ou les personnes ayant répondu aux questions) mentionnent la peur de la police, la peur des contrôles, la peur de l’arrestation du simple fait d’aller à l’école. 19 % des enfants concernés se sont vu opposer un refus de scolarisation par la mairie (22 cas à Petite-Terre146, 14 cas à Koungou et 11 cas à Vahibé). Ces enfants ont en moyenne entre 8 et 9 ans. 12 % se sont vu opposer un refus de scolarisation par l’école (18 cas à Koungou et à Mont-Sapéré, 11 cas à Mamoudzou). Ils ont quant à eux 11 ans en moyenne. Pour les autres (16 %), dans la majorité des cas, les démarches sont en

(143) Annexe au rapport 2008, « Regard de la Défenseure des enfants sur la situation des mineurs à Mayotte » : www.defenseurdesenfants.fr/rapports.php (144) L’équipe n’a pas rempli de questionnaire pour la plupart des enfants déjà suivis en PMI et a donc privilégié les enfants non suivis, ce qui explique la proportion élevée d’enfants non suivis dans notre échantillon. (145) Les données sur la scolarisation ne concernent que les enfants dont l’âge est compris entre 6 et 16 ans. (146) Soit 58 % des enfants rencontrés à Petite-Terre, en âge d’être scolarisés (entre 6 et 16 ans). Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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cours. Pour certains, les démarches ont été effectuées, mais ils se retrouvent confrontés à un manque de place. Des enfants en insufﬁsance pondérale dans 31 % des cas Le poids et la taille ont pu être mesurés pour les deux tiers des enfants rencontrés. L’indice de masse corporelle (IMC) est normal pour seulement 64 % des enfants, 31 % sont en insufﬁsance pondérale. Les trois quarts d’entre eux ont entre 3 et 8 ans. Une mauvaise couverture vaccinale ou un retard important dans le calendrier vaccinal Le carnet de santé a été présenté dans 64 % des cas. Les enfants de moins de 6 ans disposent d’un carnet de santé nettement plus souvent que leurs aînés (80 % vs 56 %). D’une manière générale, seuls près de 3 mineurs sur 10 sont à jour de leurs vaccinations, avec quelques variations sur les actions à entreprendre selon le type de vaccins (en se référant au protocole de la Direction générale de la santé). Concernant le ROR, 26 % des enfants étaient à jour, 18 % présentaient un retard dans le calendrier vaccinal, 18 % n’étaient pas à jour, et le statut vaccinal était inconnu pour 38 % des enfants. Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour plus de la moitié des cas, un rattrapage pour 16 %, un rappel pour 10 %, aucune action nécessaire pour 23 %. Concernant le DTP, 27 % des enfants étaient à jour, 31 % présentaient un retard dans le calendrier vaccinal, 7 % n’étaient pas à jour, et le statut vaccinal était inconnu pour 34 % des enfants. Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour 37 % des cas, un rattrapage pour 25 %, un rappel pour 19 %, aucune action nécessaire pour 20 %. Concernant la coqueluche, 31 % des enfants étaient à jour, 25 % présentaient un retard dans le calendrier vaccinal, 8 % n’étaient pas à jour, et le statut vaccinal était inconnu pour 36 % des enfants. Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour 41 % des cas, un rattrapage pour 23 %, un rappel pour 8 %, aucune action nécessaire pour 27 %. Concernant l’hépatite B, 33 % des enfants étaient à jour, 7 % présentaient un retard dans le calendrier vaccinal, 18 % n’étaient pas à jour, et le statut vaccinal était inconnu pour 42 % des enfants. Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour 58 % des cas, un rattrapage pour 4 %, un rappel pour 3 %, aucune action nécessaire pour 35 %. Même si la couverture vaccinale n’est pas satisfaisante, elle est toutefois plus importante pour les enfants de moins de 6 ans (mieux suivis grâce aux actions de la PMI) (tableau 61). En effet, la quasi-moitié

des enfants de moins de 6 ans sont à jour de ses vaccinations (ROR, DTP, coqueluche, hépatite B) contre à peine 20 % des enfants plus âgés. Le taux de vaccination contre le BCG est plus élevé, mais avec toutefois des différences selon la tranche d’âge.

Tableau 61 : Taux de vaccination selon l’âge des enfants Enfants de moins de 6 ans

Enfants de plus de 6 ans

BCG à jour

77 %

46 %

ROR à jour

48 %

14 %

DTP à jour

51 %

14 %

Coqueluche à jour

54 %

18 %

Hépatite B à jour

60 %

18 %

C’est contre le DTP que les enfants présentent le plus de retard dans le calendrier vaccinal (24 % des enfants de moins de 6 ans, et 35 % des plus âgés), suivi de la coqueluche (21 % des enfants de moins de 6 ans et 28 % des plus âgés) et du ROR (16 % des enfants de moins de 6 ans, et 19 % des plus âgés). Le statut vaccinal est inconnu pour 20 % des moins de 6 ans et pour près de la moitié des plus âgés, quel que soit le type de vaccins. Les trois quarts des enfants malades présentaient un retard de recours aux soins 10 % des enfants présentaient un problème de santé au jour du premier passage. Dans un quart des cas, il s’agissait de parasitoses ou candidoses. 5 cas de gales ont été repérés. 8 enfants présentaient une grave carence vitaminique ou nutritionnelle, 3 enfants un retard de croissance. Parmi les autres problèmes de santé repérés : problèmes digestifs, fièvre, infections respiratoires supérieures… Dans 82 % des cas, le problème n’était pas traité ou suivi actuellement. Les médecins ont estimé un retard de recours aux soins pour 73 % des enfants malades (dermatophytose, carence vitaminique/nutritionnelle, fièvre, gale, problèmes dentaires…). L’accès aux soins dentaire est d’ailleurs extrêmement problématique sur l’île. Aucun enfant n’était allé consulter auparavant. Des obstacles à l’accès et à la continuité des soins qui ont conduit à un renoncement aux soins À la question générale des principaux obstacles rencontrés pour l’accès et la continuité des soins, 44 % évoquent la peur de se déplacer, la peur des contrôles de police. À noter que 3 % ajoutent la peur de la dénonciation. 41 % évoquent les raisons financières, 12 % des difficultés administratives. Ces obstacles ont conduit les deux tiers des personnes interrogées à renoncer à des soins au cours des 12 derniers mois, essentiellement pour voir un médecin (75 %) ou pour effectuer des vaccinations (41 %).

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2. LES PERSONNES SANS DOMICILE FIXE Les personnes sans domicile ﬁxe cumulent toutes les précarités. Le lien entre la santé et le logement ou le non-logement doit être répété.

LES POINTS ESSENTIELS > La proportion de patients sans domicile en 2009 dépasse 13 %, en augmentation par rapport aux années précédentes (+ 21 % en effectifs). > Cette proportion est particulièrement élevée chez les hommes et les patients français et concerne l’ensemble des classes d’âge, avec cependant une part des sans-domicile qui est plus faible chez les plus jeunes et les plus âgés. > Les nationalités les plus représentées parmi les sans-domicile fixe sont les Français (21,5 %), les Roumains (13 %), les Algériens (8 %) et les Tunisiens (4 %). > Les consultants privés de domicile vivent plus souvent seuls, ils disposent plus fréquemment de ressources déclarables (surtout des minimas sociaux) mais se situent quasiment tous en dessous du seuil de pauvreté. > Les trois quarts relèvent d’un dispositif de couverture maladie, mais 27 % seulement ont des droits ouverts. > Les affections respiratoires, dermatologiques ainsi que d’ordre psychologique et psychiatrique sont plus fréquentes dans ce groupe de patients ; ils sont également plus souvent victimes de traumatismes.

Certains Caso accueillent une proportion particulièrement élevée de sans-domicile ﬁxe. C’est le cas d’Ajaccio et d’Aixen-Provence (40 %), du Havre, de Pau, de Strasbourg, de Valenciennes et d’Angers (26 à 30 %).

En 2009, plus de 13 % des consultants étaient sans domicile ﬁxe ou dans un hébergement d’urgence pour quelques nuits. Cette proportion est en augmentation assez sensible par rapport à 2008 (tableau 62). L’effectif des personnes à la rue a en effet augmenté de 21 %.

Tableau 62 : Évolution du nombre et de la proportion de personnes sans domicile ﬁxe parmi les patients des Caso de 2000 à 2009 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

16,1

17,6

18,5

19,9

18,0

17,8

19,0

23,3

11,9 (24,4)*

13,6 (27,9)*

Effectif

3 725

3 867

3 454

3 553

3 451

3 630

3 761

4 133

2 201

2 654

* Cumul de la proportion de patients sans domicile ﬁxe et hébergés par un organisme ou une association

3 paramètres sont étroitement associés à la situation des sans domicile : la nationalité, le sexe et l’âge (tableau 63). La part des patients sans domicile est en effet près de 3 fois plus élevée parmi les patients français et 2 fois plus élevée

chez les hommes par rapport aux femmes. Même si la part des sans-domicile est plus faible chez les plus jeunes et les plus âgées, on observe qu’aucune tranche d’âge n’est véritablement épargnée.

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Outre les patients français, largement surreprésentés parmi les sans-domicile, les ressortissants de l’Union européenne sont également plus nombreux parmi ce groupe de patients (25,9 % vs 19,6 %). Les principales nationalités des personnes sans domicile ﬁxe sont détaillées dans le tableau 64 avec en premier lieu les Français, devant les Roumains, les Algériens et les Tunisiens. Notons l’émergence de quelques nationalités qui n’apparaissent pas dans l’analyse globale : le Soudan, la Pologne et l’Érythrée, qui représentent 2,1 % des patients mais 8,7 % des sans-domicile. Relevons enﬁn que les patients étrangers sans domicile sont plus fréquemment primo-arrivants : plus de 43 % résident en France depuis moins de 3 mois contre environ 34 % des autres étrangers.

Tableau 63 : Proportion de sans domicile selon la nationalité, le sexe et l’âge Patients sans domicile % n Ensemble des patients Nationalité Français Étrangers Sexe Hommes Femmes Vit avec : Moins de 18 ans 18-29 ans 30-45 ans 46-60 ans 61 ans et plus

13,6

2 654

30,6 11,8

566 2 064

18,2 7,2

2 055 585

9,1 14,2 14,6 14,9 8,9

209 996 1 206 530 120

Lecture du tableau : 13,6 % des patients sont sans domicile, cette proportion atteint 30,6 % parmi les Français et 11,8 % parmi les étrangers.

Tableau 64 : Répartition des patients sans domicile ﬁxe par nationalité Nationalités

France Roumanie Algérie Tunisie Bulgarie Soudan Ex-Yougoslavie

21,5 12,6 7,8 4,3 3,9 3,7 3,2

Isolement familial et grande précarité sociale L’absence de logement s’accompagne le plus souvent d’isolement familial. Ainsi, 83 % des personnes sans domicile indiquent ne pas vivre en couple (vs 72 % des autres patients). Ils sont cependant 31 % à déclarer avoir un ou plusieurs enfants mineurs même si dans la majorité des cas (70 %), ces enfants ne vivent pas avec eux. « IL

MANQUE

TOUJOURS UN TRUC

Le recouvrement des droits n’est pas aisé, c’est ce dont témoigne l’équipe d’Angoulême à travers les propos d’un jeune homme de 23 ans, à la rue, relatant la complexité administrative à laquelle il doit faire face.

Nationalités Maroc Pologne Russie-Tchétchénie Arménie Érythrée Congo-Brazzaville Autres

% 2,9 2,9 2,4 2,3 2,1 1,9 28,5

Le quart environ des patients sans domicile disposent de ressources déclarables (il s’agit le plus souvent de minimas sociaux), cela plus fréquemment que les autres consultants (16 %), différence qui s’explique par la présence plus importante de Français parmi les sans-domicile. Ils sont cependant près de 99 % à se situer en dessous du seuil de pauvreté.

“

J’avais droit à la prime pour l’emploi cette année, mais ils me l’ont envoyée à mon ancienne adresse, en Savoie. Je suis allé aux Impôts d’ici pour savoir s’ils ne pouvaient pas me l’envoyer à ma nouvelle adresse de domiciliation. Ils m’ont demandé l’attestation de domiciliation, mais je l’avais pas et j’ai dû revenir avec. Après ils m’ont demandé ma carte d’identité, mais je l’ai perdue. Je suis donc allé à la mairie d’Angoulême faire une déclaration de perte et récupérer une attestation de perte de ma carte d’identité. Je l’ai présentée aux impôts, et ils m’ont dit que ce n’était pas une pièce d’identité, qu’il fallait que je présente une carte d’identité avec photo, ou un permis de conduire ou un passeport. Ras-le-bol de ces allers-retours pour rien, il manque toujours un truc. En plus, ce n’est pas en centre-ville, les impôts, y a au moins sept ou hui bornes depuis le squat et le bus avec les chiens, ce n’est pas possible. Et pendant que je fais le trajet, je ne fais pas la manche, donc, le soir, c’est pas de croquettes, pas de clopes, pas de bouffe.”

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caire qui ne peuvent fournir une adresse doivent disposer d’une domiciliation administrative pour l’ouverture des droits. C’est le cas de 86 % des consultants sans domicile ﬁxe rencontrés à MdM, qui, pour la majorité d’entre eux (56 %), ne disposent pas de cette domiciliation. Interrogés sur les autres obstacles à l’accès aux droits et aux soins qu’ils rencontrent, les patients sans logement comme l’ensemble des autres consultants citent en premier lieu les freins liés aux difﬁcultés administratives ou à l’impossibilité d’accéder aux droits, ou encore la barrière linguistique.

Sur le plan administratif, environ 38 % de l’ensemble des patients sans domicile se trouvent en situation irrégulière et 23 % sont concernés par une demande d’asile (contre respectivement 53 % et 16 % de l’ensemble des autres patients). Est-il nécessaire de rappeler que les demandeurs d’asile ont le droit de disposer d’un hébergement dans le cadre du dispositif national d’accueil (voir la partie consacrée aux demandeurs d’asile) ? De nombreux obstacles à l’accès aux droits et aux soins Les trois quarts environ des personnes sans domicile ﬁxe peuvent théoriquement bénéﬁcier d’une couverture maladie (38 % relèvent de l’assurance maladie, 33 % de l’AME et 3,5 % d’un autre pays européen), 26 % ne relèvent d’aucun dispositif, en butte pour la plupart au critère de résidence de 3 mois en France. Dans les faits, les personnes sans logement sont seulement 27 % à disposer d’une couverture maladie lorsqu’elles sont reçues dans les Caso (vs 18 % des autres patients).

Des problèmes de santé aggravés par les conditions de vie Les patients sans domicile en 2009 ont bénéﬁcié de 4 908 consultations médicales pour 2 492 personnes différentes, soit 2 consultations par personne (vs 1,8 parmi les autres patients). Certains types d’affections sont plus fréquents parmi les personnes sans logement, en particulier les troubles respiratoires, les pathologies cutanées mais aussi les troubles psychologiques (ﬁgure 11).

Les personnes sans domicile ou hébergées de façon pré-

Figure 11 : Répartition par appareil des résultats de consultation des patients sans domicile et des autres patients 1,6 1,0 2,0 1,2

Système génital masculin Sang, système hématop./immunol. Système génital féminin

5,7

2,3

Grossesse, accouchement

2,6 2,8 2,6

Oreille Système urinaire

3,4

Métabolique, nutritionnel et endocrinien

Autres patients

6,6

SDF

4,7

4,0

7,7

5,7 4,7

Œil Cardiovasculaire

6,8 6,8 7,6 8,2 8,6

Neurologique Général et non spécifié Psychologique

11,4

11,6

17,9

Ostéoarticulaire 14,4

Peau

19,8 19,5 20,3

Système digestif Respiratoire 0

L’analyse détaillée du tableau 65 montre en effet des prévalences plus élevées parmi les sans-domicile des infections respiratoires hautes et broncho-pulmonaires, mais aussi

23,7 22,4 24,0

30,3

d’autres pathologies probablement en lien avec les conditions de vie de ces patients, tels les traumatismes, les parasitoses ou même les troubles anxieux.

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« UNE

PERSONNE

DIFFÉRENTE DORT DANS LE LIT CHAQUE NUIT, SANS QUE LES

COUVERTURES SOIENT CHANGÉES

À travers le témoignage suivant, l’équipe de Marseille raconte comment une femme d’une quarantaine d’années a attrapé la gale.

“

M. est française, a une quarantaine d’années, et vit à la rue depuis 2005. Elle est orientée par l’équipe de rue de MdM. Elle est toujours très impatiente, et il est compliqué d’aborder avec elle sa situation sociale, d’autant plus qu’elle refuse qu’on mette en place une demande de CMU car elle dit qu’elle va partir en Pologne. En effet, son compagnon, qu’elle a rencontré dans la rue, est polonais. M. a un ﬁls de 21 ans mais a peu de contacts avec lui et consulte aujourd’hui pour un problème de peau. Elle a attrapé la gale dans le centre d’hébergement d’urgence où elle dort. Les couvertures sont attribuées pour chaque lit et changées une fois par semaine, or une personne différente dort dans le lit chaque nuit…”

Les données épidémiologiques relatives aux sans-abri sont relativement rares en France. L’enquête de l’Insee147, datant maintenant de 2001, permet cependant d’étayer ces résultats. S’il n’y a pas de pathologies spéciﬁques des sans-domicile, « les conditions de vie difﬁciles, le stress, une mauvaise alimentation fragilisent et augmentent le risque d’être malade. Ainsi, quelle que soit la maladie physique considérée, sa prévalence est toujours plus importante chez les sans-domicile que dans l’ensemble de la population ». Cette étude révèle notamment que la fréquence des maladies respiratoires et dermatologiques est beaucoup plus élevée qu’en population générale. De plus, 3 sans-domicile sur 10 se plaignent de graves troubles du sommeil et près de 1 sur 4 d’états dépressifs fréquents. Plus récemment, une enquête sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel

d’Île-de-France148 permet d’estimer qu’un tiers de cette population souffre de troubles psychiatriques sévères (troubles psychotiques, troubles de l’humeur, troubles anxieux), cela de façon beaucoup plus forte qu’en population générale, reﬂétant le risque élevé de rupture sociale. De même, la dépendance ou la consommation régulière de substances psychoactives concernent près de 3 personnes sur 10. Concernant la santé mentale, l’étude sur « La santé des personnes sans chez-soi »149 met l’accent sur le fait que la sur-morbidité psychiatrique des personnes sans domicile est constamment retrouvée dans toutes les études européennes et nord-américaines. Les prévalences notamment de la dépression et des troubles psychotiques sont respectivement de 11,4 % et 12,7 %.

Tableau 65 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les patients sans domicile (% en colonne) Patients sans domicile

Autres patients

15,9

11,8

***

Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées et/ou symptômes repérés les plus fréquents Infections respiratoires supérieures Angoisse-Stress-Troubles somatiques

9,3

7,0

***

S/P du système digestif

8,0

8,2

Autres diagnostics du système digestif

7,3

8,5

Infections respiratoires inférieures

6,6

4,9

Autres S/P ostéoarticulaires

6,4

5,8

ns ***

Traumatismes

6,1

3,7

Affections dents-gencives

5,9

5,5

Parasitoses/Candidoses

5,5

3,2

***

Autres diagnostics locomoteurs

4,8

6,3

Besoins prévisibles de prise en charge Court terme

69,6

47,2

***

Long ou moyen terme

14,8

49,2

***

*** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif S/P : symptômes et plaintes

(147) B. Rochère, « La santé des sans-domicile usagers des services d'aide », Insee Première, n° 893, avril 2003. (148) Rapport SAMENTA, « Rapport sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Île-de-France », Observatoire du Samu social et Inserm, sous la direction d’Anne Laporte et de Pierre Chauvin, janvier 2010. (149) V. Girard, P. Estécahandy, P. Chauvin, « La santé des personnes sans chez-soi. Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen », novembre 2009. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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« RENVOYÉ PAR L’HÔPITAL AVEC UNE

ORDONNANCE DE SOINS INFIRMIERS À FAIRE À DOMICILE »

L’équipe de Marseille témoigne de l’absence de prise en compte des conditions de vie pour la délivrance de traitements et de soins inﬁrmiers des personnes à la rue.

“

Monsieur est somalien, à la rue, il a obtenu le statut de réfugié politique en Allemagne. Il se présente aux urgences de l’hôpital pour un abcès. Il est renvoyé « à domicile » sans avis chirurgical avec deux ordonnances : l’une pour un traitement (qui ne lui est pas délivré) et l’autre pour des soins inﬁrmiers à faire faire par une IDE à domicile… Il se présente le lendemain à MdM. L’abcès est ﬂuctuant, avec évacuation de pus. Il sera réadressé aux urgences d’un autre hôpital après accord téléphonique puisqu’il faut inciser l’abcès…”

Ô LES PROGRAMMES MOBILES

DE MÉDECINS DU MONDE AUPRÈS DES SANS-DOMICILE Le logement est un droit fondamental. Pourtant, de nombreuses personnes n’y ont toujours pas accès. En 2009, les équipes de Médecins du Monde agissent auprès des personnes à la rue ou mal logées dans 18 villes différentes. Il s’agit de consultations médico-sociales dans la rue au travers de tournées de rue, de consultations en partenariat avec ou dans d'autres associations : (Restos du Cœur, Armée du Salut, boutiques Abbé-Pierre, Secours catholique, Aides, Emmaüs…), de consultations médicosociales dans les centres d’hébergement d’urgence ou d’interventions « L’IMPORTANCE

DES

MOTS EST TOUTE RELATIVE

Être simplement à l’écoute peut parfois être source d’apaisement, ce dont témoigne une bénévole de l’équipe de maraude de Strasbourg.

socio-sanitaires dans les squats. Les équipes mobiles de Médecins du Monde vont à la rencontre des personnes vivant dans la rue ou demeurant dans des abris de fortune. Elles soutiennent cette population fragile et marginalisée, qui peine à s’adresser spontanément aux structures de droit commun. Elles apportent une écoute, des soins, informent les personnes sur leurs droits à l’accès aux soins aﬁn de les orienter et de les accompagner vers les structures de droit commun.

“

Un soir, l’hiver. La température est négative, la neige tombe. Un temps à ne pas mettre le nez dehors, à ne pas quitter son chez-soi. Et pourtant, une équipe est en maraude. Là-bas, sur le trottoir, un homme gesticule, menace les passants de ses deux béquilles. Ça doit être lui, le signalement du 115. André et François le rejoignent. Il est d’accord pour passer la nuit dans un centre d’hébergement. Ils l’accompagnent en le soutenant jusqu’à l’ambulance, il s’y engouffre avec peine. Je l’accueille avec un sourire. Il accepte une soupe chaude, puis se lance alors dans un récit avec force, gestes à l’appui, tout le long du trajet. Son visage s’éclaire, ses yeux brillent davantage au fur et à mesure de l’avancement de son histoire. Je prends plaisir à l’écouter. François, notre chauffeur ce soir, détourne la tête un bref instant pour prendre de mes nouvelles, étonné de ce ﬂot ininterrompu de paroles. Mais tout va bien. Nous arrivons au centre. Notre passager nous quitte, apaisé. L’équipe échange avec lui un signe de la main. Moments d’écoute, moments de partage, où l’importance des mots est toute relative : je ne comprends rien à l’italien…”

À partir de sa mobilisation sur le terrain, l’association témoigne des conséquences néfastes sur la santé du non ou mal-logement. Les personnes déjà fragiles voient leur état de santé se dégrader en raison de la discontinuité et de l’inadaptation des conditions d’hébergement. Les équipes font face à une succession de situations de personnes malades et à la rue, pour lesquelles des solutions de mise à l’abri ont été demandées, mais sans succès, malgré l’existence de quelques dispositifs de prise en charge, remarquables à la fois par leur utilité et par

leur insuffisance en nombre. Le droit à la santé passe par le logement. L’absence de logement décent entraîne épuisement, stress, mauvaise alimentation, difficultés face à l’hygiène, difficultés d’observance de traitements… Il s’agit d’un obstacle majeur à l’accès aux soins et au suivi de santé, et ce, qu’il s’agisse de pathologies lourdes, d’affections plus « communes », de problèmes d’addictions, de handicap ou de santé mentale.

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

Ô ÉQUIPE MOBILE DE SANTÉ MENTALE COMMUNAUTAIRE

À MARSEILLE

Extrait du rapport d’activité de la mission150

Contexte Écho de la volonté des pouvoirs publics de développer des actions mobiles de psychiatrie en direction des personnes vivant dans la précarité151, il s’agit pour Médecins du Monde d’accompagner la création d’une équipe hospitalière mobile de l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille (AP-HM). L’objectif général de l’action de Médecins du Monde est ainsi d’améliorer l’accès à la prise en charge de la souffrance psychique et des troubles psychiatriques pour les personnes en errance dans le cadre d’un dispositif d’intervention innovant directement accessible pour les bénéficiaires sur leur lieu de vie, et en partenariat avec l’AP-HM. Le contexte sanitaire est alarmant. Comme déjà évoqué précédemment, 32 % des personnes sans-abri sont atteints de troubles psychiatriques sévères152. La plupart n’ont pas accès à des soins effectifs et décèdent prématurément en raison de l’incurie de leur situation. Incapables d’identifier et d’atteindre des offres de soins de droit commun, le système public de santé est quant à lui incapable d’aller à la rencontre de ces personnes gravement malades. Plusieurs facteurs, autre que celui de la qualité du système de soins en santé mentale, jouent un rôle déterminant dans la santé des personnes sans chez soi. Le premier est bien sûr la question autour du chez soi et de l’habitat. Les politiques autour du logement depuis plus de 20 ans sont si inefficaces, qu’aujourd’hui, le retard pris est considérable. L’exclusion sociale des personnes reconnues avec un diagnostic psychiatrique est un autre facteur important. L’absence permanente de campagne de déstigmatisation est une autre carence du politique. A partir de l’approche du « outreach work » (aller vers), le programme de Médecins du Monde, basé sur le travail de santé communautaire, allie les compétences professionnelles des personnels de santé et les compétences de vie de travailleurs pairs, pour aller à la rencontre des personnes vivant avec des troubles psychiatriques sévères et sansdomicile fixe. L’action s’appuie sur une mobilisation bénévole et bénéficie à partir de décembre 2007 de l’appui salarié de deux personnes : un médiateur de santé et un coordinateur technique. L’équipe d’intervention est mixte, composée de membres de Médecins du Monde et de l’AP-HM.

Chiffres clés d’activité • Plus de 300 tournées de rue réalisées, au cours desquelles plus d’un millier de contacts ont été établis, pas toujours en lien avec les problématiques de santé mentale ; • 128 personnes ont bénéﬁcié d’un suivi individuel (avec une fréquence et une intensité variables selon les individus) ; • 72 entretiens de prévention153 menés directement dans la rue, de réduction des risques liés aux pratiques addictives ou liés à la situation de sans-abri souffrant de troubles psychiatriques sévères ; • 59 hospitalisations effectuées pour 37 personnes différentes, 68 % étaient en état aigu de schizophrénie ; • 25 % de sorties d’hospitalisation organisées vers le Marabout du 46154, lieu de vie spécialisé dans l’accueil des personnes sans-abri et souffrant de troubles psychiatriques sévères, et 30 % vers la rue.

Profil des 128 personnes ayant bénéficié d’un suivi individuel La population rencontrée est composée de 70 % d’hommes et 30 % de femmes. La moyenne d’âge se situe autour de 44 ans (avec une forte amplitude : de 18 à 78 ans). L’absence quasitotale de liens familiaux et sociaux est révélatrice des difficultés particulières auxquelles sont confrontées les personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères, notamment l’affaiblissement puis l’épuisement de leur entourage. Les personnes sont généralement isolées dans leur vie dans la rue et ne bénéficient pas de liens de compagnonnage que l’on peut parfois retrouver dans la population des personnes sans abri. Elles sont donc particulièrement vulnérables. Plus de 90 % des personnes de la file active sont dans la rue depuis plus de 1 an. Le fait de vivre dans la rue depuis plusieurs années complique le travail d’accompagnement vers des soins et devient très problématique lorsqu’il s’agit de réaccéder à un logement. 69 % (soit 88 personnes) n’ont aucun revenu. La ressource principale des personnes ayant un revenu correspond à l’AAH (allocation adulte handicapé). La « particularité » de cette allocation est que son montant dépasse de quelques euros le seuil d’attribution de la CMU complémentaire, ce qui prive ses bénéficiaires d’un accès gratuit à une complémentaire santé. Cela constitue un véritable problème d’accès aux

(150) Le rapport complet est disponible sur demande à la Coordination des missions France : cmf@medecinsdumonde.net, ou directement auprès de la mission France de Marseille : mf.marseille@medecinsdumonde.net (151) Circulaire n° DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B/2005/521 du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie. (152) Rapport SAMENTA, « Rapport sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Île-de-France », Observatoire du Samu social et Inserm, sous la direction d’Anne Laporte et de Pierre Chauvin, janvier 2010. (153) Ce chiffre est tout de même sous-estimé même si les intervenants n’ont pas mené les entretiens de façon régulière. (154) Une association marseillaise, Le Marabout du 46, a développé, depuis janvier 2007, un projet d’habitation communautaire et thérapeutique, en direction des personnes sans abri vivant avec des troubles psychiatriques sévères. Le projet d’établissement de cette association s’est appuyé sur des logiques d’entraide mutuelle et d’accueil bas-seuil, permettant aux personnes de reprendre progressivement contact avec un espace privé et une vie collective, tout en respectant leur temporalité. Cette initiative a été fortement soutenue par les associations déjà actives sur le terrain (Habitat alternatif social, Restos du cœur, Armée du Salut, Médecins du Monde) et par la Fondation de France, voyant là une opportunité supplémentaire pour la prise en charge des sans-abri. Partie d’une initiative citoyenne, cette association n’avait ni les moyens ni les ressources nécessaires pour faire valoir son projet aux yeux des partenaires institutionnels et des bailleurs locaux. La mission Santé mentale a donc appuyé techniquement l’association dans la rédaction de son projet d’établissement et l’organisation des rencontres avec ses partenaires institutionnels et engagé le travail de conventionnement nécessaire à la pérennité de son action. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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soins et au rétablissement, la plupart des personnes étant dans l’incapacité de souscrire à une mutuelle privée qui pourrait prendre en charge le règlement du forfait journalier hospitalier. L’importance du nombre de personnes atteintes de schizophrénie (61 %) correspond au « ciblage » par l’équipe des personnes présentant ce type de pathologies (la littérature nationale et internationale indique un taux de prévalence de la schizophrénie de l’ordre de 10 à 15 % dans la population des personnes sans abri). 11 % présentent des troubles bipolaires, 10 % des troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactives, 5 % des troubles dépressifs. Près de la moitié des personnes de la ﬁle active présente un ou plusieurs problèmes somatiques associés à leur pathologie mentale. Cela traduit la complexité de l’accompagnement médico-social à mettre en œuvre pour permettre aux personnes de se rétablir. Cela démontre également la nécessité de sortir d’une vision strictement psychiatrique et d’intégrer des mécanismes d’orientation, voire des compétences intégrées de médecine générale dans les équipes de proximité.

Mais l’un des obstacles majeurs à l’hospitalisation des personnes sans abri vivant avec des troubles psychiatriques sévères réside dans les pratiques discriminatoires à leur encontre lors de leur admission en séjour hospitalier. Les équipes travaillant dans les services sont régulièrement en difficulté devant des personnes pour qui les problématiques sont nombreuses et complexes (santé mentale, addictions), les solutions en sortie d’hospitalisation quasi inexistantes et marquées par de nombreux préjugés. D’où l’importance du lien avec les structures mobiles de proximité. La prolongation du contact et de l’accompagnement de la personne dans le service hospitalier constitue une particularité des hospitalisations organisées par l’unité mobile et MdM. En effet, lors de leur séjour hospitalier, les intervenants de l’unité mobile et les bénévoles de MdM viennent à la rencontre des personnes de la rue à l’intérieur du service. On peut penser que cette attitude permet également de renforcer le lien de confiance avec le système hospitalier en venant signifier explicitement que cet accompagnement particulier sort du cadre classique du « jeu de la patate chaude ».

Actions menées La chronicité des troubles et leur intensité peuvent constituer une entrave importante à un engagement personnel vers des soins sur une période de temps suffisante pour aller vers un rétablissement satisfaisant. L’équipe dispose ainsi de plusieurs modes d’intervention pour déterminer, toujours en lien avec la personne, le parcours thérapeutique le plus approprié à ses envies, son parcours et à ses possibilités. Cela concerne tant la mise en place d’un traitement pour réduire la symptomatologie des troubles que l’aide à trouver une solution d’hébergement et l’hospitalisation. Pour la mise en place d’un traitement, il peut s’agir de l’administration ad hoc, dans la rue, d’un traitement antipsychotique sur une période de temps limitée (quelques jours), de l’accompagnement des personnes vers une structure partenaire pour une délivrance quotidienne au sein de l’établissement, ou de la mise en place d’un suivi infirmier libéral spécialisé pour l’administration quotidienne des traitements (dans la rue, dans les squats…). Par ailleurs, l’hospitalisation, consentie ou sous contrainte, peut s’avérer nécessaire : – si la mise en place d’un traitement réclame une surveillance médicale ; – si l’état pathologique de la personne entraîne une mise en danger trop importante (troubles du comportement, apragmatisme…) ; – pour la mise à l’abri d’une personne trop dégradée ou vulnérable (personne très dénutrie ou trop alcoolisée pendant la période d’hiver). L’équipe a ainsi organisé 59 hospitalisations pour 37 personnes différentes, essentiellement pour des troubles de schizophrénie (68 %), des troubles bipolaires (8,5 %) ou des dépressions unipolaires (5 %). À noter une part significative des hospitalisations pour troubles somatiques (15 %), ce qui montre l’existence de phénomènes nombreux et complexes de comorbidités associés à la maladie mentale.

Le bénéfice d’une hospitalisation ne peut véritablement se prolonger que si elle prend fin sur une orientation appropriée de la personne. Pourtant, le manque de places disponibles dans les dispositifs d’hébergement spécialisés ou non, susceptibles d’accueillir des personnes sans ressources et vivant avec des troubles psychiatriques, l’inadéquation entre les offres de logement proposées et la situation des personnes (niveau d’exigence à l’entrée dans l’établissement trop haut, manque ou absence de personnel médical spécialisé, approche surmédicalisée), ainsi que la réticence des responsables et personnels de structures à accueillir des personnes vivant avec des troubles psychiatriques sévères, compromettent les possibilités de sortie d’hospitalisation appropriées. D’autre part, la complexité de la situation médicale de certaines personnes et la segmentation des offres de soins peut constituer une difficulté pour la continuité des soins engagés à l’hôpital (soins de santé mentale dans un centre médico-psychologique, soins somatiques dans une autre structure, accompagnement pour des problèmes d’addiction dans un autre lieu encore…). Un travail de partenariat a donc été engagé par les acteurs de MdM, en association avec les intervenants de l’unité mobile AP-HM, pour développer et/ou multiplier les recours possibles à la sortie d’une hospitalisation. Le quart des sorties d’hospitalisations en 2009, soit 15, ont été effectuées vers l’association Le Marabout du 46. Ce lieu de vie, spécialisé dans l’accueil des personnes sans abri souffrant de troubles psychiatriques sévères, fonctionne en relation très étroite avec l’équipe mobile. L’association gère avec l’association HAS155 une résidence accueil qui propose un habitat individuel dans un espace communautaire, favorisant les mécanismes d’entraide mutuelle et permettant aux individus de continuer à s’inscrire dans un projet personnel de rétablissement. Avec les sorties d’hospitalisation, l’équipe mobile a organisé au total 42 séjours pour 39 personnes différentes, dont la moyenne du temps de séjour a été de 168 jours.

(155) Association « Habitat alternatif social » (Droit au logement, droit à la santé).

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30 % de sorties d’hospitalisation se sont soldées par la rue, mais seuls quelques cas se sont traduits par une rupture des soins. L’unité mobile psychiatrie précarité et les bénévoles de la mission Santé mentale ont en effet continué leur travail d’accompagnement dans la rue, pour la plupart des personnes n’ayant pas trouvé de solution d’hébergement.

« UN

UNIVERS QUI

EST LE SIEN, DANS LEQUEL ELLE NOUS EMMÈNE PETIT À PETIT

Une éducatrice spécialisée de l’équipe mobile relate la rencontre et le suivi d’une femme, connue depuis le début du programme.

L’équipe poursuit par ailleurs l’objectif d’informer et de sensibiliser sur les conduites dommageables, les risques encourus et comment se protéger, au travers d’entretiens de prévention directement menés dans la rue.

“

Année 2007, nouveau programme, nouvelle équipe, nouvelle rencontre. Parmi ces rencontres se trouve C. Qui est-elle ? Une femme, 40 ans, peut-être 50, 55… Difficile à deviner sous le monticule de couvertures derrière lequel elle se dissimule, se cache, se protège… disparaît. Ce personnage de la Canebière, cette femme, nous intrigue, nous attire. À ce moment-là, plusieurs personnes de l’équipe l’aperçoivent, la croisent, on ne peut pas encore parler de rencontre mais nous ne cessons d’aller vers elle, à tour de rôle. Nous l’observons… elle se dissimule. Nous nous avançons… elle s’éloigne. Nous l’apostrophons… elle nous rejette, nous fuit. Nous ne pouvons pourtant pas passer notre chemin indéfiniment. Nous ne pouvons pas simplement la regarder se tapir. Nous insistons… elle se défend. Nous persistons… elle nous agresse, tout comme nous, sûrement, sommes en train de l’agresser. Je me souviens d’avoir alors appréhendé ces rencontres. En travail de rue, lorsque sa silhouette apparaissait, mon premier réflexe était d’essayer de disparaître à mon tour, d’éviter cette rencontre qui, à mon idée, allait au conflit. Pourtant cette rencontre est la base de notre travail. C’est elle qui nous permettra d’aller au-delà de nos appréhensions respectives. Nous devons la provoquer à un moment ou à un autre. Cette fois-là, ce n’est pas dans la rue qu’elle a lieu. C’est à l’hôpital. Une hospitalisation sous contrainte a été organisée. C. est à l’hôpital, elle est entourée d’une équipe soignante. Elle est plus accessible, plus disponible. Nous allons la voir, elle nous reconnaît. Alors elle nous livre un peu de son histoire, ou plutôt de ses histoires, qui changent, évoluent, se transforment autour du fil conducteur d’un univers qui est le sien et dans lequel, petit à petit, elle nous emmène. L’hospitalisation dure un temps, puis prend fin. De fil en aiguille, C. retourne dans la rue, où nous finissons par la rencontrer de nouveau. Lorsque je l’aperçois, un soupçon d’appréhension refait surface. Comment va-t-elle réagir dans un contexte autre que celui de l’hôpital ? Plutôt bien. Au fil du temps, des jours, la relation évolue. De rencontres en discussions, un projet se dessine et C. emménage finalement au Marabout du 46. Le « 46 » devient son chez-elle, elle s’y sent bien. Elle évolue dans cet univers et le fait luimême évoluer. Posée ici, des souhaits, des envies, des besoins émergent… Elle se donne les moyens de les réaliser et reprend ainsi contact avec sa famille, va se balader, part en week-end, a des amis… la vie. Cela n’a rien d’exceptionnel pour tout un chacun, mais, lorsqu’on se souvient de la silhouette qui évoluait seule sur la Canebière, le bienêtre dans lequel elle évolue, ou dans lequel elle semble évoluer, prend alors une grande valeur. Nous voilà aujourd’hui en 2009. Nous connaissons C. depuis 2, 3 ans. Elle a l’air en forme depuis un certain temps maintenant. Elle souhaite chercher un appartement, y emménager. Ou bien peut-être déménager dans la région de ses enfants. Et puis trouver un travail. Ou bien peut-être s’offrir des vacances. Des vacances d’une semaine en Corse. Ou peut-être un peu plus long au Portugal. Finalement, peu importe la destination, juste… voyager… vacances… Nous discutons régulièrement avec C. de ce beau projet et de la suite, de son retour de vacances. Nous cherchons les destinations qui l’attirent, les transports intéressants, les hôtels sympas et bon marché. En même temps, des réactions, des mots dans son

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discours nous titillent et nous inquiètent. Qu’y a-t-il derrière ce voyage ? Comment va-telle vraiment ? Ce voyage ne risque-t-il pas de se transformer en vagabondage, puis en errance ? L’air de rien, peut-être pas tout à fait consciemment, nous retardons la réalisation de ce voyage jusqu’à ce que C. nous explique en pleurant ce qu’il en est : elle veut partir en vacances, elle est une voyageuse, si nous ne l’aidons pas rapidement à organiser son voyage elle partira sans mot dire, sac au dos. Nous l’écoutons, nous l’entendons. Nous organisons ce voyage avec elle. Elle partira début décembre à Rome, où la chambre d’hôtel est réservée, et reviendra la semaine suivante. Elle a acheté un téléphone portable, elle sera donc joignable. Elle nous écrira également, puis nous racontera ce voyage à son retour, mi-décembre. C. part enjouée, elle a préparé son sac, elle fait plaisir à voir. Ne voyant pas C. de retour, nous avons contacté l’hôtel à Rome, elle n’y est pas allée. A-t-elle seulement quitté la France, Marseille ? En mai 2010, nous n’avons aucune nouvelle de C.”

L’année 2009 a vu le recrutement par l’AP-HM du premier médiateur de santé en psychiatrie, travailleur pair. Par ailleurs, la volonté de la mission Santé mentale d’appuyer les usagers dans leur démarche d’émancipation, d’autosupport et d’empowerment s’est aussi traduite par le développement du partenariat avec l’association Les Nomades célestes, ayant pour vocation de créer un réseau

d’entraide des personnes sans abri vivant avec des troubles psychiatriques et de porter la parole des usagers, dans un objectif de réaccession à leur citoyenneté. La mission Santé mentale a fourni un appui technique à cette association dans la recherche de ﬁnancements et le développement d’activités, notamment dans l’organisation d’un accueil de jour.

Un élargissement de ce type de dispositif mobile pourrait permettre d’assurer, en partie, une meilleure couverture territoriale et prise en charge psychiatrique des publics en situation d’exclusion.

perspective d’une réinsertion sociale, en particulier professionnelle. Le « logement d’abord » pour les personnes sans logement atteintes de troubles psychiatriques est une des propositions du rapport « La santé des personnes sans chez-soi »156 remis à la ministre de la Santé. Cette recommandation se concrétise par une expérimentation dans plusieurs villes en France pendant 4 ans, en mettant à disposition des logements autonomes et en s’appuyant sur une équipe pluridisciplinaire (sanitaire et sociale) et l’animation d’un réseau local sanitaire et social.

De nombreuses personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères ont perdu leur logement du fait de la vulnérabilité, notamment sociale, entraînée par leur maladie. La survie dans l’espace public ou dans l’hébergement d’urgence ne favorisent ni la continuité du suivi médical ni la

(156) V. Girard, P. Estécahandy, P. Chauvin, « La santé des personnes sans chez-soi. Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen », novembre 2009.

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3. LES DEMANDEURS D’ASILE L’accueil des demandeurs d’asile en France est dans une situation de grave crise.

LES POINTS ESSENTIELS > En 2009, près du tiers des patients étrangers hors Union européenne accueillis dans les Caso sont concernés par une demande d’asile, qu’ils soient en cours de procédure, déboutés ou réfugiés. L’augmentation amorcée en 2007 se poursuit cette année. Demandeurs d’asile en cours de procédure > Les demandeurs d’asile en cours de procédure sont des patients plus jeunes, plus fréquemment de sexe masculin, présents depuis peu de temps en France. > Les nationalités les plus représentées sont les Russes et les Tchétchènes, les ressortissants des pays de l’ex-Yougoslavie et d’Arménie. > 42 % des demandeurs d’asile qui devraient être hébergés dans le dispositif national d’accueil (demande d’asile en cours) vivent soit dans un logement précaire, soit à la rue. > 11 % seulement des demandeurs d’asile en cours de procédure disposent d’une couverture maladie, bien que tous relèvent de la CMU. > Les troubles et la souffrance psychique affectent tout particulièrement les demandeurs d’asile, en lien probablement avec les violences subies dans leur pays d’origine ou au cours du parcours migratoire, ainsi qu’avec les conditions de leur séjour en France.

De nombreux obstacles à l’accès aux droits et aux soins La Convention du 28 juillet 1951 relative au statut des réfugiés, dite Convention de Genève, déﬁnit les modalités selon lesquelles un État doit accorder le statut de réfugié aux personnes qui en font la demande, ainsi que les droits et les devoirs de ces personnes. Elle prévoit que ce statut s’applique « à toute personne (...) qui, craignant avec raison d'être persécutée du fait de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son appartenance à un certain groupe social ou de ses opinions politiques, se trouve hors du pays dont elle a la nationalité et qui ne peut ou, du fait de cette crainte, ne veut se réclamer de la protection de ce pays (…) ». En France, le statut de réfugié prévoit l’octroi d’une carte de séjour de 10 ans. Pour les personnes ne relevant pas stricto sensu de la Convention de Genève, une protection subsidiaire est prévue par la loi pour une période de 1 an renouvelable. La demande d’asile est traitée par l’Ofﬁce français de protection des réfugiés et apatrides (Ofpra). En cas de rejet, le demandeur peut saisir la Cour nationale du droit d’asile (CNDA) pour demander l’annulation de la décision de l’Ofpra. Si la CNDA rejette sa demande, il est

débouté du droit d’asile. Il est possible de demander un réexamen de sa demande d’asile en faisant état de faits nouveaux venant l’étayer, survenus postérieurement à la décision de la CNDA. Une augmentation des demandes d’asile en 2009 et une baisse des taux d’admission 47 686 demandes157 (réexamens et mineurs accompagnants compris) ont été enregistrées par l’Ofpra en 2009, soit une augmentation de 12 % par rapport à 2008. Les demandes de 30 283 personnes ont été rejetées par l’Ofpra. Le taux global d’admission (sur les dossiers examinés hors mineurs accompagnants, après annulation de la CNDA) s’élève à 29,4 %, en nette baisse par rapport à 2008, où il était de 36 %. La convention de Dublin II, ratiﬁée par l’Union européenne et entrée en vigueur en septembre 2003, prévoit qu’un demandeur d’asile arrivé dans l’Union européenne158 doit déposer sa demande dans le pays par lequel il est entré : il ne peut donc pas choisir son pays d’accueil. Il n’est pas admis au séjour et reste susceptible d’être reconduit dans le pays par lequel il est entré dans l’UE, sous réserve

(157) 33 235 si l’on considère les seuls primo-arrivants célibataires. Rapport d’activité 2009 de l’Ofpra. (158) La convention de Dublin II s’applique à l’UE ainsi qu’à la Suisse, la Norvège et l’Islande.

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d’acceptation de celui-ci dans un délai de 3 mois. En l’absence de reconduite dans un délai de 6 mois, l’Ofpra peut se déclarer compétent pour traiter la demande. Au cours de la période pendant laquelle la personne ne peut pas déposer de demande d’asile, ses droits sociaux sont restreints : pas d’autorisation provisoire de séjour (APS), pas d’admission en centre d’accueil des demandeurs d’asile (Cada), pas d’allocation temporaire d’attente (ATA), grande disparité selon les caisses primaires d’assurance maladie quant à l’octroi d’une couverture maladie. Les demandeurs d’asile ont droit à l’assurance maladie et à la CMUc selon leurs ressources. Cependant, certaines CPAM n’accordent pas la CMU aux demandeurs d’asile qui relèvent de la procédure Dublin II. C’est notamment le cas à Paris, où une circulaire d’août 2009 ne permet aux demandeurs d’asile d’obtenir la sécurité sociale que s’ils peuvent fournir les pièces permettant leur immatriculation déﬁnitive, dont un extrait d’acte de naissance traduit par un traducteur assermenté, qui est une pièce très difﬁcile à obtenir compte tenu de leur situation. Cette pratique a également été relevée à Cayenne et à Nice. Une partie des demandes d’asile est examinée en « procédure prioritaire », c'est-à-dire dans le cadre d’une procédure accélérée (en moyenne 2 semaines d’examen par l’Ofpra et pas d’entretien personnel pour exposer les raisons de la demande) qui ne donne pas droit à une place en Cada, à l’ATA ou à la sécurité sociale. La « procédure prioritaire » concerne principalement les demandes de réexamen (76 % du total de ces procédures en 2009), les demandes dites « manifestement infondées » et les personnes originaires de prétendus « pays sûrs »159. Il est à noter que le nombre de demandes d’asile examinées dans le cadre de la « procédure prioritaire » est en augmentation depuis 2003. L’accueil des demandeurs d’asile est dans une situation de grave crise, comme le dénoncent les associations de la Coordination française pour le droit d’asile160. Au 31 décembre 2009, le dispositif Cada avait une capacité globale de 20 410 places161, couvrant de fait moins de la moitié des besoins des demandeurs d’asile. Des milliers de

personnes sont ainsi en attente d’une entrée en Cada. Des centaines de demandeurs d’asile, y compris des familles entières, sont contraints de dormir dehors ou de squatter des bâtiments en dépit des obligations fixées par la directive européenne sur l’accueil des demandeurs d’asile. Ces situations sont observées partout en France. Ces conditions de vie ont notamment pour conséquence une dégradation importante de l’accès aux soins et du suivi des traitements des personnes malades, ce que les équipes de terrain de Médecins du Monde constatent au quotidien. Profil et difficultés des demandeurs d’asile reçus dans les centres de MdM Dans les Caso en 2009, près du tiers des étrangers originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne sont concernés par une demande d’asile, soit une augmentation d’environ 20 % du nombre de personnes concernées par l’asile par rapport à 2008 (tableau 66). La proportion de patients concernés par une demande d’asile est particulièrement élevée dans certains Caso. C’est le cas d’Angers et de Pau où elle dépasse 85 %, ainsi qu’à Lyon et Valenciennes (64 et 67 %). Parmi les consultants concernés par une demande d’asile, les deux tiers ont déjà déposé leur demande lorsqu’ils sont reçus dans les Caso. Ces derniers sont très peu nombreux (2,8 %) à avoir obtenu le statut de réfugié. La plupart (60,8 %) sont en attente de l’examen de leur demande par l’Ofpra ou ont déposé un recours (12,7 %), et près de 24 % ont été déboutés. Les principales caractéristiques des demandeurs d’asile dont la procédure est en cours sont présentées dans l’analyse qui suit. Les demandeurs d’asile se distinguent des autres consultants étrangers par une proportion plus importante d’hommes (62 % vs 59 %) ; ils sont également en moyenne plus jeunes (30 ans vs 35 ans). On compte parmi ces patients 14 % de mineurs contre environ 7 % parmi les autres étrangers.

Tableau 66 : Évolution du nombre et de la proportion des demandeurs d’asile reçus dans les Caso de 2001 à 2009 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

30,0

28,5

27,0

31,2

27,7

19,3

26,2

27,4

32,8

Effectif

5 810

5 137

3 480

4 515

4 059

2 677

2 379

2 765

3 304

(159) Un pays est considéré comme sûr « s’il veille au respect des principes de liberté, de la démocratie et de l’État de droit, ainsi que des droits de l’homme et des libertés fondamentales ». En 2009, la liste des « pays sûrs » incluait : l’Arménie, le Bénin, la Bosnie-Herzegovine, le Cap-Vert, la Croatie, le Ghana, l’Inde, Madagascar, le Mali, la Macédoine, Maurice, la Mongolie, le Sénégal, la Serbie, la Tanzanie, la Turquie et l’Ukraine. Une décision du 23 juillet 2010 a depuis réduit cette liste. Cf. supra (160) Communiqué de presse de la CFDA pour attirer l’attention sur la dégradation des conditions d’accueil des demandeurs d’asile, 29 avril 2010. (161) Compte rendu d’activité de l’accueil des demandeurs d’asile, OFII, avril 2010. Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

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Tableau 67 : Répartition des patients demandeurs d’asile reçus dans les Caso par nationalité Nationalités

Russie-Tchétchénie Ex-Yougoslavie* Arménie Congo-Brazzaville Soudan Algérie Guinée

16,0 8,1 7,8 6,5 4,6 4,2 4,0

Nationalités Nigeria Pérou Érythrée République dém. du Congo Colombie Albanie Autres

% 3,9 3,8 3,3 2,6 2,4 2,3 30,5

* Slovénie ; Bosnie-Herzégovine ; Croatie ; Macédoine ; Serbie ; Monténégro ; Kosovo

Plus des trois quarts des demandeurs d’asile sont originaires d’Europe hors UE (40 %) ou de l’Afrique subsaharienne (36 %), 10 % environ du Maghreb. La nationalité la plus représentée parmi ces patients est la Russie-Tchétchénie, devant les pays de l’ex-Yougoslavie et l’Arménie. Les étrangers demandeurs d’asile séjournent pour la majorité d’entre eux depuis très peu de temps en France : plus de 60 % sont présents sur le territoire depuis moins de 3 mois (vs 33 % des autres étrangers).

« AVANT D’ENVISAGER

L’INSCRIPTION DE SON FILS À L’ÉCOLE, IL

SOUHAITERAIT QUE CE DERNIER AIT UN TOIT SUR LA TÊTE

L’équipe de Nice raconte le parcours d’une famille, demandeuse d’asile, contrainte de dormir à la rue, faute de moyens alloués au dispositif de prise en charge.

Des conditions de logement difficiles Les personnes étrangères qui ont déposé une demande d’asile bénéficient de droits spécifiques et notamment de l’accès à un logement en centre d’accueil pour demandeurs d’asile (Cada). Dans les faits et faute de places suffisantes en Cada, 25 % des demandeurs d’asile vivent dans un logement précaire et 17 % sont sans domicile fixe.

“

En novembre, l’assistante sociale du centre reçoit une famille : un couple accompagné d’un enfant de 8 ans. Le père est originaire du Soudan, qu’il a quitté pour fuir la guerre et les persécutions. La famille s’est installée dans un premier temps en Lybie, pays dans lequel elle ne s’est pas sentie en sécurité et dont elle est partie pour arriver en France et déposer une demande d’asile (les parents sont en possession d’un récépissé constatant le dépôt d’une demande à l’Ofpra). La famille rencontre l’assistante sociale pour son dossier de CMU : au décours de l’entretien, elle s’assure que l’enfant est scolarisé. Le père répond alors qu’avant d’envisager l’inscription de son fils à l’école il souhaiterait que ce dernier ait un toit sur la tête. Il explique alors que la famille a bénéficié d’un hébergement à son arrivée en France (août 2009) et que l’hôtelier leur a signifié une fin de prise en charge. La famille, n’étant pas encore en possession à l’époque de leur récépissé, a alors tenté de s’organiser avec les quelques vagues connaissances qu’elle avait à Nice : de fait, des solutions ont la plupart du temps été trouvées pour l’enfant (une nuit chez l’un, une nuit chez l’autre) ; un peu moins souvent pour Madame et encore moins souvent pour Monsieur qui nous précise, malgré tout, qu’il est arrivé que l’enfant dorme dehors. Nous orientons alors à nouveau cette famille vers la plate-forme. Apparemment, une fin de non-recevoir leur est opposée pour l’hébergement : ils ont quitté l’hôtel sans prévenir et l’hébergement est dorénavant refusé. Après de nombreux entretiens (Monsieur ne parle pas français mais un anglais assez approximatif) et échanges de mails avec la plate-forme, nous finissons par comprendre ce qui semble s’être passé. Plusieurs malentendus : dans un premier temps, l’hébergement avait été accordé jusqu’au 17 août et Monsieur possède un papier de la plate-forme portant cette date. L’hôtelier lui a demandé de partir, ce qu’il a fait, sans avoir compris qu’il devait se présenter à nouveau à la plate-forme qui, sans nouvelle de lui, a mis effectivement fin à la prise en charge d’autant plus qu’elle « avait appris qu’ils étaient sur Marseille... ». Afin qu’une nouvelle évaluation de la situation soit faite, nous avons dû accompagner à deux reprises cette famille à la plate-forme avant qu’elle ne soit reçue. Nous avons saisi les services de la Ddass pour que cette famille bénéficie à nouveau d’un hébergement, ce qui est finalement accordé au bout de quelques jours.”

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Au-delà de ce cas particulier, cette situation pointe ce que nos logiques administratives et le manque de moyens alloués au dispositif de prise en charge exigent de la part de personnes qui ne parlent pas notre langue, qui sont souvent très angoissées face à un avenir très incertain, qui viennent d’autres cultures. Ces logiques exigent d’eux de pouvoir « naviguer comme des poissons dans l’eau » dès leur arrivée en France dans ces dédales de rendez-vous et de démarches. Dans ce cas particulier, un enfant de 8 ans n’était pas hébergé avec ses parents, avait été amené à dormir dehors et n’était pas scolarisé. Ces points auraient dû suffire à ce que l’accord de prise en charge soit donné en urgence. L’accès à la couverture maladie est loin d’être évident Outre le logement en Cada, le statut de demandeur d’asile ouvre droit sans critère de durée de séjour à la sécurité sociale et à la CMU complémentaire sous condition de ressources. Ainsi, tous les demandeurs d’asile dont la procédure est en cours devraient au minimum bénéficier d’une couverture maladie de base. Dans les faits, seuls 11 % des demandeurs d’asile disposent de droits ouverts lorsqu’ils sont vus la première fois à MdM, proportion qui est du même ordre que celle relevée en 2008 (10 %). Interrogés sur les principaux obstacles à l’accès aux droits qu’ils rencontrent, les demandeurs d’asile sont plus de 40 % à citer l’obstacle linguistique, juste devant le frein lié à leur méconnaissance des droits auxquels ils peuvent accéder et des structures délivrant des soins. Concernant cette méconnaissance des droits et des structures de soins, nous nous interrogeons sur un éventuel déficit d’information et d’orientation, ces personnes ayant forcément été amenées à rencontrer des structures au cours de leurs démarches. D’autres obstacles sont connus et par ailleurs documentés par l’Office français de l’immigration et de l’intégration162 : – la couverture maladie qui ne prend effet que 2 à 14 semaines après la demande, voire plus dans un petit nombre de cas ;

– la situation spécifique des demandeurs d’asile peut être mal connue des agents de la CPAM, ceux-ci ne la différenciant pas de celle des autres étrangers, d’où des demandes de justificatifs indues ; certaines CPAM leur demandent un délai de résidence de 3 mois ; – le blocage du dossier en attendant que la situation soit tranchée par la hiérarchie ; – les difficultés logistiques pour traiter des dossiers dans certaines CPAM… Une fréquence élevée des troubles psychologiques En 2009, 2 092 consultations médicales ont été délivrées à 1 182 demandeurs d’asile, soit 1,8 consultation par personne, comme pour l’ensemble des autres patients. Les principales affections mentionnées chez les demandeurs d’asile sont d’ordres respiratoires, digestifs et dermatologiques (figure 12). Notons la fréquence élevée des troubles psychologiques, qui se placent au 3e rang des diagnostics posés et qui sont très nettement majorés chez les demandeurs d’asile par rapport à l’ensemble des autres patients. L’analyse plus détaillée proposée dans le tableau 68 indique que les problèmes psychologiques dont souffrent les demandeurs d’asile sont pour l’essentiel des troubles anxieux et du stress, et ce à une fréquence 2 fois plus élevée que parmi les autres patients. Les violences et les persécutions qui les ont amenés à fuir leur pays ainsi que les situations d’extrême précarité qu’ils connaissent une fois arrivés en France sont très certainement à l’origine de cette fragilité psychologique. Les observations réalisées par le Comede dans le cadre des consultations de leur centre de santé vont dans le même sens. Ils mettent ainsi en évidence chez les migrants 10 affections principales, dont la plus fréquente est le psycho-traumatisme, s’exprimant le plus souvent sous forme de névrose traumatique. Dans une étude effectuée en 2007 parmi les consultants du centre de santé du Comede, le risque de psychotraumatisme grave apparaissait 2,3 fois plus élevé lorsqu’il existait un antécédent de violence, et 2,8 fois plus lorsque cette violence avait été qualifiée de torture163.

(162) « Accès à la CMU et aux soins des demandeurs d’asile hébergés dans le DNA », OFII, 2009. (163) Comité médical pour les exilés, « La santé des Exilés », rapport d’activité et d’observation 2009.

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Figure 12 : Répartition par appareil des résultats de consultation des demandeurs d’asile et des autres patients 1,5 0,8 1,8 1,1

Système génital masculin Sang, système hématop./immunol. Système urinaire

2,6 2,9 3,1

Oreille Système génital féminin Grossesse, accouchement Métabolique, nutritionnel et endocrinien

4,5 5,2 4,3 6,0 4,9 5,4 5,6 5,4

Œil Cardiovasculaire

Autres patients Demandeurs d'asile 7,1

7,4 6,6 7,9 7,8

Neurologique Général et non spécifié

10,8

12,8

Ostéoarticulaire Peau 12,2

Psychologique

19,9

15,7 15,1 17,0 18,0

Système digestif

23,7

19,6

Respiratoire

24,2 0

25,6

% 28

Tableau 68 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les patients demandeurs d’asile (% en colonne) Demandeurs d’asile

Autres patients

Infections respiratoires supérieures

14,2

12,7

Angoisse-Stress-Troubles somatiques

***

Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées et/ou symptômes repérés les plus fréquents 12,6

6,9

S/P du système digestif

8,1

8,2

Autres diagnostics du système digestif

7,2

8,4

Diagnostics non classés ailleurs

6,8

3,3

Autres S/P ostéoarticulaires

5,6

6,0

Traumatismes

5,6

4,0

* ***

Parasitoses / Candidoses

5,5

3,3

S/P neurologiques

5,1

3,3

Infections respiratoires inférieures

4,0

5,3

Besoins prévisibles de prise en charge Court terme

53,3

50,1

Long ou moyen terme

38,5

45,3

***

*** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif S/P : symptômes et plaintes

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

« UN

MOTIF

D’ÉTONNEMENT EST LA CAPACITÉ DES ÊTRES HUMAINS À SURVIVRE

Un médecin du Caso de Paris témoigne de la situation d’un homme, dont la demande d’asile a été enregistrée dans un pays voisin, et qui par conséquent ne peut demander l’asile en France.

“

M. X. est un Africain d’une trentaine d’années, s’exprimant assez bien en français. Il raconte son histoire tranquillement, sans rancune ni amertume. Il réussit à garder de l’espoir. M. X. est artisan. Il est marié et a deux enfants. Il a quitté son pays d’Afrique (Guinée-Conakry) à la suite d’événements politiques si graves qu’on en a, un peu, parlé dans les médias, quelques secondes à la télévision, après les faits divers. Un chef d’État devenu fou fait régner un climat de terreur, notamment en lâchant une milice déchaînée sur une manifestation pacifique. Les exactions ont été suffisantes pour soulever des protestations diplomatiques. M. X., pour sauver sa vie, a été contraint de s’enfuir, laissant son métier et sa famille derrière lui. Après un long périple, il parvient à gagner un pays européen dont il ne parle pas la langue. Il est mis en centre de rétention pendant 2 mois avec d’autres compatriotes. On lui explique qu’il risque 2 ans de prison. Il parvient à s’enfuir. Il fait appel à une avocate, qui lui prend en deux fois le reste de son pécule sur lequel il comptait pour survivre et gagner la France (800 euros). Il est réduit à la mendicité. Un jour, M. X. consulte aux urgences d’un hôpital pour un mal de ventre, où on le met à la porte sans l’examiner. Grâce à l’aide d’une dame, il parvient à payer un billet de train et à gagner la France dont, au moins, il comprend la langue. Il se sent bien en France, il a l’occasion de rencontrer d’autres Africains. Et pourtant, il dort dans une entrée d’immeuble, mange au hasard des rencontres, souffre du froid en dépit du fait qu’il porte tous ses vêtements sur lui en couches successives. Bien entendu, il est sans nouvelles de sa femme, de ses enfants et de son père, qui est en délicatesse, avec le régime. Un motif d’étonnement, même pour un médecin d’un âge certain, est la capacité des êtres humains à survivre et à ne pas devenir fous. En France, M. X. aurait des chances raisonnables – quoique – de bénéficier du droit d’asile, compte tenu du fait qu’il vient d’un pays où les exactions du pouvoir ont été suffisantes pour arracher les grands médias à leur concentration habituelle sur des faits insignifiants. Mais il se heurte à une convention conclue à Dublin qui impose que, quand la demande d’asile a été déposée dans un pays d’Europe, elle ne peut pas être instruite dans un autre pays. Il en résulte que M. X. est condamné en France à la clandestinité, avec le risque de se voir reconduit vers le pays voisin du nôtre qui l’a si bien accueilli, où il est menacé de prison puis d’expulsion vers son pays d’origine, où il va probablement être torturé et/ou exécuté.”

Ô CONSULTATION D’ACCUEIL SANITAIRE ET D’ORIENTATION AUPRÈS DES FAMILLES DEMANDEUSES D’ASILE À PARIS Extrait du bilan d’activité de la mission de 2004 à 2010164

La Cafda (Coordination d’accueil des familles demandeuses d’asile) est une plate-forme d’accueil pour demandeurs d’asile à Paris gérée depuis 2000 par le Casp (Centre d’action sociale protestante). En 2003, Médecins du Monde a créé au sein de cette structure un programme d’accueil médico-sanitaire dont l’objectif était d’informer les familles demandeuses d’asile sur le dispositif de soins en France et de les accompagner au travers d’entretiens médicaux vers des dépistages ciblés. Après 6 ans d’existence, ce programme a fait la preuve de son utilité et a été repris par le Casp.

Proﬁl géographique des familles reçues par la mission Cafda de MdM Entre 2004 et 2010, l’équipe a reçu près de 2 400 familles, en moyenne 390 familles par an (soit environ 1 000 personnes par an). La majeure

partie des bénéﬁciaires étaient originaires de la Fédération de Russie (33,2 % - dont 70 % de familles tchétchènes), d’Arménie (6,2 %), de la République démocratique du Congo (6,2 %), de Géorgie (3,9 %), du Sri Lanka (3,6 %), de Mongolie (3,1 %), du Congo-Brazzaville (3,0 %). Un interprète a été sollicité pour la moitié des consultations médicales.

Difﬁcultés de santé des familles reçues par la mission Cafda Parmi les familles reçues en consultation, les problèmes de santé rapportés le plus fréquemment relevaient de l’obstétrique, de la rhumatologie, de la gastro-entérologie ou de l’ORL. Au total, dans un cas sur deux, la consultation de Médecins du Monde a débouché sur une orientation médicale (vers une structure de droit commun ou associative). Les demandeurs d’asile sont une population particulièrement vulnérable aux problèmes de santé mentale, du fait à la fois des situations souvent

(164) Synthèse disponible sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net

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143

144

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traumatisantes qui les ont amenés à quitter leur pays d’origine et de l’instabilité et de la précarité de leur situation en France. Au cours de la dernière année d’existence du programme, un accent particulier a été mis sur le dépistage et la prise en charge des difficultés de santé mentale chez les personnes prises en charge à la Cafda. Le grand nombre d’enfants parmi les personnes reçues en consultation (environ 50 % des bénéficiaires) a permis de mettre en évidence les difficultés d’accès aux soins de cette population du fait de la non-existence de permanences d’accès aux soins de santé (Pass) dans les hôpitaux pédiatriques. En 2007, une convention spécifique, signée entre l’Hôpital Trousseau et le Casp, sous l’égide de la Direction des affaires sociales et sanitaires (DASS) de Paris et par l’entremise de Médecins du Monde, a permis aux enfants des familles prises en charge à la Cafda de bénéficier d’un accès aux soins gratuit pendant la période d’attente avant l’obtention d’une couverture sociale. Chaque année, plus de 1 100 bilans sanguins ont été prescrits et en moyenne 77 % des bilans prescrits ont été effectués, permettant de dépister 25 cas de séropositivité au VIH (1,6 %), 58 cas d’hépatite B (3,8 %), et 96 cas d’hépatite C (6,7 %). Rappelons qu’en France les prévalences du VIH, des hépatites B et C sont respectivement de 0,21 %, 0,65 % et 0,84 %.

Constats et recommandations L’expérience de la mission Cafda de Médecins du Monde montre l’intérêt en termes de santé publique de proposer aux demandeurs d’asile primo-arrivants une consultation d’accueil médico-sanitaire gratuite. Cette consultation permet de prendre en charge des problèmes de santé existants avant qu’ils ne s’aggravent et de dépister de nouvelles affections. Cela d’autant plus qu’au sein de cette population les taux de prévalence de maladies infectieuses (VIH, hépatites) sont plus élevés qu’en population générale. En 2010, le CASP a décidé de poursuivre l’accueil médico-sanitaire des familles prises en charge à la Cafda, permettant la continuité de l’accès aux soins. Ce type d’accueil médico-sanitaire devrait être intégré de façon systématique à la prise en charge des personnes en situation de demande d’asile. Aﬁn de garantir l’accessibilité des services médicaux aux demandeurs d’asile primo-arrivants, l’accès à un interprète (en personne ou par téléphone) est indispensable. Il est nécessaire de mettre en place un accès aux soins systématique gratuit pour les enfants de familles sans couverture sociale. Pour les enfants de la Cafda, cet accès aux soins immédiat a pu être mis en

place grâce à la création d’un accès gratuit spécifique au sein d’un hôpital pédiatrique parisien. Ce type de dispositif de Pass pédiatrique devrait être généralisé et non pas être spécifique. Les familles de demandeurs d’asile ont souvent des difficultés psychologiques ; cependant celles-ci ne nécessitent pas systématiquement une prise en charge spécialisée. Le programme de Médecins du Monde à la Cafda a testé une approche originale, basée sur la formation des médecins généralistes recevant les familles. En accordant plus de temps aux personnes, sous la supervision du médecin coordinateur expérimenté dans la prise en charge du psychotrauma chez les personnes migrantes, les médecins ont pu désamorcer des situations de souffrance psychique sans recours à un spécialiste de santé mentale. La prise en compte réelle des difficultés psychologiques des demandeurs d’asile est un élément primordial d’une consultation médico-sanitaire qui leur est destinée, et notre expérience suggère que les médecins généralistes peuvent jouer un rôle clé dans cette prise en charge en offrant aux personnes un espace de parole. Au cours des 6 années d’exercice de la mission Cafda, nous avons pu observer l’évolution des conditions d’accueil des demandeurs d’asile : • L’adoption de la convention de Dublin II et l’utilisation de plus en plus fréquente de la « procédure prioritaire » créent des inégalités parmi les demandeurs d’asile en matière d’accès à une protection et de droits sociaux. Médecins du Monde rappelle les « 10 conditions minimales pour que l’asile soit un droit réel », établies par la Coordination française pour le droit d’asile (CFDA) en mai 2007165, s’agissant de permettre aux demandeurs d’asile de voir leur demande examinée en France, de garantir les conditions pour un examen de qualité des demandes de protection, de garantir les droits des demandeurs d’asile et des personnes bénéficiaires d’une protection (conditions de vie, hébergement). • L’hébergement constitue un problème aigu pour la plupart des demandeurs d’asile. Les familles prises en charge par la Cafda bénéficient de façon systématique d’un hébergement (ce qui n’est pas le cas des demandeurs d’asile qui ne sont pas pris en charge par cette plateforme), mais les conditions d’hébergement peuvent poser problème (éloignement de la Cafda et d’autres lieux de prise en charge administrative, sanitaire et sociale en l’absence d’une prise en charge des titres de transport, impossibilité de préparer des repas chauds, manque de flexibilité en cas de besoins spéciaux tels que déplacement en fauteuil). Enfin, le nombre de places en Cada est largement insuffisant au regard du nombre de demandeurs d’asile accueillis en France au cours des dernières années, et ce malgré une augmentation du nombre de places de 12 480 en 2003 à 20 410 actuellement.

(165) http://cfda.rezo.net/10%20points.html

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4. LES PERSONNES EN SITUATION IRRÉGULIÈRE Nous assistons à une recrudescence de la stigmatisation contre des boucs émissaires désignés, que sont les sans-papiers.

LES POINTS ESSENTIELS > En 2009, 71 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en possèdent pas. Ces patients représentent près de la moitié (48 %) des consultants reçus au cours de l’année. > Ces étrangers sont plus jeunes et plus souvent de sexe masculin ; près de la moitié résident en France depuis au moins 1 an. > 1 étranger sur 2 sans titre de séjour est originaire de l’Afrique subsaharienne ou du Maghreb, 21 % de l’Union européenne. La Roumanie est la nationalité la plus représentée. > Comme les autres patients, les étrangers en situation irrégulière connaissent des conditions de logement très dégradées : 56 % vivent dans un logement précaire, 10 % vivent à la rue. > 15 % sont exclus de l’AME en raison du critère de résidence ; les autres ne sont que 9 % à disposer de droits ouverts. Ils sont pourtant près de 50 % à nécessiter un suivi médical régulier d’au moins 6 mois.

sécurité sociale sont considérés comme en situation irrégulière et relèvent à ce titre du dispositif de l’AME et non de la CMU.

Tous les étrangers originaires d’un pays n’appartenant pas à l’Union européenne, à l’exception des mineurs, doivent posséder un titre de séjour pour résider en France. Les ressortissants des 27 pays membres de l’UE peuvent séjourner librement en France pour une durée de 3 mois. Au-delà, les ressortissants européens doivent remplir certaines conditions pour être en situation régulière, notamment le fait d’avoir un travail déclaré, ou, pour les inactifs, des ressources sufﬁsantes et une couverture maladie. Ainsi les ressortissants de l’UE présents en France depuis plus de 3 mois, inactifs, sans ressources et sans

En 2009, plus de 71 % des étrangers reçus dans les Caso devant justiﬁer d’un titre de séjour n’en disposaient pas, proportion relativement stable par rapport aux deux années précédentes (tableau 69). Au total, les consultants sans titre de séjour représentent 48 % de l’ensemble des patients reçus à MdM au cours de l’année.

Tableau 69 : Évolution du nombre et de la proportion de patients sans autorisation de séjour dans les Caso de 2000 à 2009

% Effectif

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

49,3 7 697

44,2 7 914

46,6 6 544

47,3 6 086

58,7 8 564

71,0 10 855

76,8 11 312

72,3 8 472

73,8 9 696

71,2 10 067

Les personnes sans titre de séjour se distinguent des autres patients étrangers par une proportion plus importante d’hommes (60 % vs 56 %). Ils sont également en moyenne plus jeunes (35 ans vs 39 ans). Les deux groupes continentaux les plus représentés parmi eux sont l’Afrique subsaharienne (27 %) et le Maghreb (26,5 %), devant l’Union européenne (21 %) et l’Europe hors UE (10 %).

L’entrée de la Roumanie et de la Bulgarie dans l’UE en 2007 s’est traduite en 2008 par une augmentation très importante des ressortissants de l’UE parmi les patients en situation irrégulière, augmentation qui s’est stabilisée en 2009. Ainsi, depuis 2008, les Roumains sont les patients les plus nombreux parmi les étrangers en situation irrégulière, devant les trois pays du Maghreb : Algérie, Tunisie et Maroc (tableau 70).

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Notons que près de 90 % des ressortissants de l’UE en situation irrégulière sont soit roumains (78 %), soit bulgares (10 %). Les patients en situation irrégulière sont près de la moitié (47 %) à résider en France depuis au moins 1 an, 27 % comptent une durée de séjour de 3 ans ou plus. Ce sont les Européens (y compris UE) qui sont en règle générale arrivés le plus récemment en France, les Africains et les Maghrébins séjournant eux depuis plus longtemps sur le territoire.

La durée de résidence cependant est basée sur la dernière date d’entrée en France et ne prend pas en compte les personnes ayant pratiqué des allers-retours depuis leur pays d’origine. C’est tout particulièrement le cas des ressortissants de l’UE, qui sont près de 30 % à avoir vécu en France antérieurement à leur dernier séjour (contre 12 % des autres étrangers en situation irrégulière).

Tableau 70 : Répartition des patients sans autorisation de séjour par nationalité Nationalités Roumanie Algérie Tunisie Maroc Cameroun Pakistan Comores

% 16,2 11,8 7,8 6,1 4,7 3,7 3,3

De très importantes difficultés de logement Les étrangers sans titre de séjour connaissent, comme l’ensemble des patients de MdM, de très importantes difficultés de logement. Si l’on compte parmi eux moins de personnes sans domicile fixe (10 % vs 19 % des étrangers en situation régulière), ils vivent majoritairement (56 %) dans un logement précaire ou sont hébergés par un organisme ou une association (7,5 %). Seuls 26 % d’entre eux déclarent vivre dans un logement stable. On peut relever cependant, par rapport à 2008, une augmentation de la proportion des étrangers en situation irrégulière sans domicile fixe (8 % vs 10 %). Un accès difficile à l’AME Les étrangers sans titre de séjour relèvent théoriquement du dispositif de l’AME (sous condition de ressources), sous réserve qu’ils puissent justifier d’une présence ininterrompue en France d’au moins 3 mois. 85 % des étrangers en situation irrégulière reçus à MdM peuvent prétendre à l’AME, les autres n’ayant pas une durée de résidence suffisante. Lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso, seuls un peu plus de 9 % des étrangers sans titre de séjour remplissant les conditions d’obtention de l’AME disposent effectivement de droits ouverts. Cette proportion progresse avec la durée de résidence en France mais ne dépasse pas 19 % même au-delà de 3 ans passés sur le territoire, soulignant les difficultés persistantes de ces populations dans l’accès aux droits et aux dispositifs

Nationalités Moldavie Côte d’Ivoire Mali Congo-Brazzaville Sénégal Cap-Vert Autres

% 3,2 2,8 2,6 2,4 2,1 2,1 31,2

de droit commun. Les principaux obstacles à l’accès aux droits évoqués par les étrangers sans titre de séjour se confondent globalement avec ceux exprimés par les autres patients ; ils y sont cependant confrontés de façon plus fréquente. Ils citent ainsi en premier lieu les obstacles administratifs (31 % vs 22 % des autres étrangers) et les difﬁcultés à s’orienter dans le dispositif sanitaire et social (31 % vs 19 %). La barrière linguistique est également fréquemment évoquée (28 % vs 22 %), de même que l’obligation d’apporter une preuve de résidence pour l’ouverture des droits (23 % vs 6 %) (voir le chapitre sur les obstacles à l’accès aux droits et aux soins). Comme déjà évoquée, la peur des arrestations conduit les personnes à limiter leurs déplacements, voire même à se rendre dans les structures de soins. Les retards de recours aux soins sont plus fréquemment rapportés Au cours de l’année 2009, 15 301 consultations médicales ont été dispensées à 8 413 patients sans autorisation de séjour, soit en moyenne 1,8 consultation par personne (vs 2,2 pour les autres patients étrangers). Cette « sousconsommation » médicale des étrangers en situation irrégulière par rapport aux autres étrangers s’explique probablement en partie par leur moyenne d’âge plus faible. Il est également possible que la peur de se déplacer conduise certains à renoncer à consulter. Rappelons en effet que les retards de recours aux soins sont plus fréquemment rapportés lorsqu’il s’agit d’étrangers en situation irrégulière (26,4 % vs 17,9 % des autres étrangers).

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On retrouve au 1er rang des résultats de consultation les affections digestives, ostéoarticulaires et respiratoires, sans différences très marquées par rapport aux autres consultants étrangers (ﬁgure 13). Les résultats de consultation détaillés du tableau 71 conﬁrment la prédominance des pathologies et troubles digestifs et font également apparaî-

tre le groupe des femmes enceintes parmi les étrangères sans autorisation de séjour. Les durées prévisibles de prise en charge pour près de la moitié de ces étrangers sont à moyen ou long terme, ce qui rend encore plus nécessaire un accès rapide aux droits et au dispositif de droit commun.

Figure 13 : Répartition par appareil des résultats de consultation des étrangers sans autorisation de séjour et des autres patients étrangers 1,7 1,7 1,6 2,2 2,7 2,6

Système génital masculin Sang, système hématop./immunol. Oreille Système urinaire

5,2 4,8

Autres patients étrangers

6,3 5,4 5,5 6,3 7,0 7,0 7,0 7,6 5,4 7,7 8,4 7,9

Œil Système génital féminin Général et non spécifié Neurologique Grossesse, accouchement Métabolique, nutritionnel et endocrinien Cardiovasculaire

Etrangers sans autorisation de séjour

11,2

Psychologique

12,1

Peau

13,7 13,7 14,6 14,8

23,4 21,2 21,8 22,4 22,9

Respiratoire Ostéoarticulaire Système digestif 0

26,0

Tableau 71 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les étrangers sans autorisation de séjour (% en colonne) Etrangers sans autorisation de séjour

Autres patients

Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées et/ou symptômes repérés les plus fréquents Autres diagnostics du système digestif

10,0

8,4

Infections respiratoires supérieures

9,5

11,2

S/P du système digestif

8,9

Angoisse-Stress-Troubles somatiques

7,7

8,2

Autres S/P ostéoarticulaires

6,6

Autres diagnostics locomoteurs

6,6

7,4

Grossesse et couche non pathologique

6,0

3,6

***

Hypertension artérielle

6,0

8,4

***

Syndrome dorso-lombaire

5,7

5,0

S/P du rachis

5,5

4,9

Besoins prévisibles de prise en charge Court terme

47,0

Long ou moyen terme

49,4

50,7

*** : p<0,001 ; ** : p<0,01 ; * : p<0,05 ; ns : non signiﬁcatif S/P : symptômes et plaintes

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Ô LE DROIT AU SÉJOUR

POUR RAISONS MÉDICALES Depuis 1998, en France, la loi protège de l’expulsion les étrangers atteints de pathologies graves qui ne peuvent avoir un accès effectif aux soins dans leur pays d’origine et prévoit que leur soit délivrée une carte de séjour d’1 an renouvelable portant la mention « vie privée et familiale ». La décision d’admission au séjour est prise par le préfet après avis du médecin inspecteur de santé publique (désormais du médecin de l’agence régionale de santé) ou, à Paris, du médecin chef de la préfecture de Paris. Cet avis est rendu sur la base d’un rapport médical sous pli conﬁdentiel établi par un praticien hospitalier ou un médecin agréé qui a rencontré la personne et connaît son dossier médical. Cette procédure garantit le respect du secret médical, les informations médicales concernant le demandeur n’étant pas accessibles au personnel non médical de l’administration. La mise en place d’un tel droit au séjour pour raison médicale devait marquer la ﬁn des expulsions de malades, et, dans ce cadre, des régularisations exceptionnelles soumises au bon vouloir du préfet. Mais, 12 ans après le vote de la loi, les pratiques administratives allant à l’encontre de l’esprit de la loi se sont multipliées dans bon nombre de préfectures166. « UNE

MULTITUDE

D’OBSTACLES NE

PERMETTANT PAS D’ENVISAGER LA

DÉMARCHE DE SOINS DE FAÇON SEREINE

L’équipe de Toulouse témoigne d’un cas où l’accompagnement de la personne a été nécessaire pour trouver une issue favorable.

Certaines équipes de Médecins du Monde ont mis en place des actions spécifiques pour accompagner les étrangers gravement malades dans leurs démarches de demande de régularisation pour raisons médicales, souvent en partenariat avec des associations œuvrant sur le plan juridique. C’est le cas notamment des équipes de Bordeaux, Cayenne, Lyon, Marseille, Nantes, Strasbourg et Toulouse. À titre d’exemple, l’équipe de Marseille a accueilli 116 patients en 2009 dans le cadre de ces actions d’accompagnement. Le Caso de Lyon dispose par ailleurs dans son équipe de deux médecins bénévoles agréés qui réalisent des entretiens spécifiques pour l’établissement de rapports médicaux. Ils ont en 2009 assuré 47 permanences et réalisé 231 entretiens. Cet accompagnement professionnel et personnalisé est de plus en plus indispensable devant les difficultés et obstacles croissants pour des personnes qui doivent déjà faire face à la maladie et affronter en plus la crainte d’être arrêtées et expulsées. Ces actions devraient être développées.

“

Une patiente connue de MdM et souffrant d’une maladie chronique invalidante est réadressée au centre de soins pour une nouvelle évaluation de sa situation sociale. Elle est célibataire, sans enfants, n’a aucunes ressources et souffre d’une maladie rare pour laquelle un séjour pour raison médicale a déjà été refusé par la préfecture de Haute-Garonne. L’évaluation de l’assistante sociale met en évidence des difﬁcultés de transport pour effectuer les soins, une expiration de sa couverture maladie et des conditions de vie très précaires, facteurs d’aggravation de sa maladie. Elle permet une aide à la mobilité (délivrance de tickets de bus), accompagne la patiente dans ses démarches de renouvellement de la couverture maladie et se rend avec elle à la préfecture pour retirer un dossier de nouvelle demande de séjour pour raisons de santé. Des liens sont aussi effectués avec des partenaires sociaux pour lui permettre d’avoir de meilleures conditions d’hébergement. Une nouvelle demande est déposée et le suivi psychologique par une association du réseau est poursuivi. Au bout de quelques mois, elle obtient une autorisation provisoire de séjour et un changement d’hébergement. Sa situation médicale s’améliore et elle reçoit ﬁnalement un titre de séjour avec autorisation de travail.”

Les équipes de MdM impliquées auprès des étrangers gravement malades font ainsi état en 2009 de dysfonctionnements persistants dans les préfectures167 : • exigence d’un passeport en cours de validité (dysfonctionnement observé par l’ensemble des équipes), en dépit du fait que, contrairement aux autres demandes de titre de séjour, les étrangers qui prétendent à la délivrance d’une carte de séjour pour raisons médicales ne sont pas soumis à l’obligation d’un passeport en cours de validité ; de nombreux consulats exigent pour délivrer un passeport à leurs ressortissants qu’ils produisent un justiﬁcatif de séjour régulier ou tout du moins la preuve d’une procédure en cours, justiﬁcatif que les préfectures refusent de donner en l’absence de passeport…

• exigence d’une adresse réelle ou auprès de certaines structures uniquement, en dépit du fait que la loi ne précise pas la nature de la domiciliation et que, pour la délivrance d’une carte de séjour temporaire, aucune réglementation ne prévoit d’agrément pour les structures proposant une domiciliation : dans les Bouches-du-Rhône, les domiciliations sont acceptées seulement dans le cas des personnes signalées par des associations ; dans le Rhône, les associations doivent être agréées ; • exigence d’un justiﬁcatif de rendez-vous ultérieur chez un médecin agréé ou un praticien hospitalier : dans les Bouches-du-Rhône par exemple, il n’est pas toujours signalé sur les documents de rendez-vous que les médecins sont praticiens hospitaliers, ce qui conduit la préfecture à refuser le document ;

(166) Pour exemple, se reporter au dossier de presse de l’ODSE, « Droit au séjour pour soins, la préfecture du 92 méprise la loi », mars 2010, www.odse.eu.org (167) ODSE, « La régularisation pour raison médicale en France, un bilan de santé alarmant », mai 2008, www.odse.eu.org

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• peu de plages horaires disponibles, services engorgés : dans les Bouches-du-Rhône, la permanence n’est ouverte que 2 après-midis par semaine (avec délivrance de ticket le matin pour une ouverture en début d’après-midi), ce qui oblige forcément les personnes à revenir ; c’est également une importante source de peurs compte tenu de leur statut administratif ; • délivrance abusive d’autorisations provisoires de séjour (APS) au lieu d’une carte de séjour temporaire (CST), observée par la quasitotalité des équipes, en dépit du fait que la seule hypothèse dans laquelle les malades étrangers devraient se voir délivrer des APS est lorsqu’ils ne remplissent pas la condition de résidence habituelle en France (au moins 1 an) : – étape obligatoire d’une APS imposée avant toute délivrance de CST : on entend désormais parler d’APSS (autorisation provisoire de séjour pour soins), cette pratique étant tellement courante que même nos propres équipes commencent à utiliser ce terme, qui n’a rien de légal ; – obligation pour le patient de refaire les démarches tous les 3 mois ; • refus de délivrance des cartes de séjour de moins de 1 an (remplacées alors par des APS) quand l’avis médical spéciﬁe un suivi nécessaire de courte durée en dépit du fait que rien n’oblige la préfecture dans la réglementation à délivrer des cartes de séjour temporaire d’une validité inférieure à 1 an ; À noter que les APS ne donnent pas droit au travail, ce qui laisse les

personnes dans une logique d’assistance. • peu de délivrances de récépissé de première demande ou de renouvellement, en dépit du fait qu’il doit être remis à tout étranger admis à souscrire une demande de première délivrance ou de renouvellement de titre de séjour un récépissé qui autorise la présence de l’intéressé sur le territoire pendant la durée d’examen du dossier ; • des délais d’instruction pouvant aller jusqu’à 8 à 10 mois (en LoireAtlantique), bien que le délai d’instruction réglementaire soit fixé à 4 mois. L’enjeu en France pour Médecins du Monde comme pour l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) est de faire en sorte que la loi soit appliquée et d’éviter un recul. Deux récentes décisions du Conseil d’État168 ont rappelé que la condition d’accès effectif aux soins recouvrait la vérification, non seulement de l’existence de l’offre médicale appropriée dans le pays d’origine, mais également des possibilités effectives de l’intéressé d’en bénéficier en fonction de ses ressources ou encore de son éloignement géographique. Ce dont les associations de défense des étrangers se félicitent estimant que l’esprit de la loi de 1998 est réaffirmé169. Le combat doit également être mené à l’échelle européenne afin que le droit au séjour pour raisons médicales soit reconnu par les plus hautes instances européennes, ce que le Conseil d’État a réaffirmé en France devrait pouvoir être porté au niveau européen.

(168) CE, sect., 7 avril 2010, n° 301640 et n° 316625. (169) ODSE, « Droit au séjour pour raison médicale : Le conseil d’État réafﬁrme la protection contre l’éloignement et le droit au séjour des étrangers malades résidant en France n’ayant pas un accès effectif aux soins dans leur pays d’origine », juin 2010, www.odse.eu.org

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

5. LES RROMS Les Rroms originaires de Roumanie ou de Bulgarie sont des citoyens européens stigmatisés, harcelés et chassés. Depuis les années 1990, une partie des Rroms quittent leur pays d’origine pour fuir la discrimination raciale et la misère. En France, ils ne parviennent pas à se soustraire à des conditions indignes d’existence, vivant en bidonvilles ou dans des squats, sans eau, sans électricité. Ils font désormais l’objet de mesures expressément ciblées de la part de l’État, de démantèlements de leurs lieux de vie et d’expulsions du territoire, suscitant indignations et condamnations, au-delà de nos frontières : comité contre le racisme de l’ONU, Conseil de l’Europe, Commission européenne, Parlement européen, autorités religieuses, nombre d’ONG… Le Haut-Commissaire des Nations unies aux droits de l’homme a déclaré que « la politique de la France ne peut qu’exacerber la stigmatisation des Rroms et leur extrême pauvreté dans laquelle ils vivent »170. La Commission européenne a annoncé son intention de lancer une double procédure d’infraction contre la France pour sa politique, qualiﬁée de « honte », allant à l’encontre de la directive européenne sur la libre circulation et de la Charte des droits fondamentaux en matière de non-discrimination171. Contexte de la migration et conditions de vie En France, les premiers Rroms roumains se sont installés à Nanterre au début des années 1990, où 900 personnes se sont retrouvées sur un terrain en friche, sans eau, sans électricité et dans des conditions de vie déplorables. Ces arrivées correspondent pour l’essentiel à une migration économique liée aux très grandes disparités de niveau de vie avec les pays d’Europe de l’Est, accentuées, dans le cas des populations rroms, par un phénomène de ségrégation. Quant à l’exil des Rroms d’ex-Yougoslavie, il fait suite aux persécutions subies depuis la guerre dans cette région. La migration de ces familles ne traduit en rien un mode de vie itinérant. Si elles se déplacent en France, c’est généralement sous la pression des expulsions. Si elles retournent périodiquement dans leur pays, c’est comme d’autres migrants pour faire vivre des liens d’appartenance (visites à la famille, fêtes…), pour se replier temporairement face au harcèlement policier en France, après une expulsion de leur lieu de vie ou encore en exécution d’une mesure d’éloignement du territoire.

L’effectif total des Rroms présents aujourd’hui en France ne peut être évalué et cela n’aurait d’ailleurs aucun intérêt : pour ceux qui ont pu accéder à des logements ou à des hébergements de droit commun, il n’y a aucune pertinence à vouloir les distinguer d’autres populations intégrées dans le paysage social français. Pour ceux qui demeurent dans une situation de forte vulnérabilité du fait de leurs conditions de vie précaires en squats ou bidonvilles, les observations des associations et comités de soutien conduisent à estimer que leur nombre est stable depuis plusieurs années, de l’ordre de 10 000 à 15 000 personnes sur l’ensemble du territoire. Avec l’adhésion à l’Union européenne au 1er janvier 2007 de la Roumanie et de la Bulgarie, dont sont originaires la très grande majorité des Rroms présents en France, ceux-ci auraient dû voir leurs droits élargis, en tant que nouveaux ressortissants de l’UE. Tel n’a pourtant pas été le cas. En effet, juste avant l’effectivité de l’entrée de ces pays dans l’Union européenne, la France a changé les règles relatives à la régularité du séjour des ressortissants communautaires. Depuis le début de la construction européenne, la France considérait que les ressortissants d’un pays de l’Union européenne devaient être traités de la même façon que les Français et ne devaient donc pas justifier de la régularité de leur séjour. Mais la loi du 24 juillet 2006 relative à l’immigration et à l’intégration a changé la donne en introduisant des conditions strictes de droit au séjour pour les communautaires. Ce changement a été justifié par le gouvernement par la nécessité de transposer la directive européenne du 29 avril 2004172. Depuis cette loi, si les ressortissants communautaires continuent de bénéficier de la liberté de circulation, qui reste encore un principe fondamental, au-delà de 3 mois de présence en France, leur droit au séjour est subordonné à la condition de disposer d’un emploi, d’être étudiant ou de disposer d’une assurance maladie et de ressources suffisantes. Mais encore faut-il pouvoir travailler. En effet, l’accès à l’emploi des Roumains et des Bulgares reste très encadré durant la période transitoire prévue par le traité d’adhésion de ces deux pays jusque fin 2013. Les ressortissants roumains et

(170) Discours de la Haut-Commissaire des Nations unies aux droits de l’homme le 13 septembre 2010. (171) Discours de la vice-présidente de la Commission européenne responsable de la justice, des droits fondamentaux et de la citoyenneté le 14 septembre 2010 (172) Loi n° 2006-911 du 24 juillet 2006 relative à l’immigration et à l’intégration, qui transpose la directive n° 2004/38/CE du 29 avril 2004 relative aux droits des citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres.

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

bulgares doivent solliciter une autorisation de travail auprès du ministère du Travail et les employeurs doivent payer une taxe, exigences qui bloquent concrètement l’accès au marché du travail. Ainsi, s’ils sont présents en France depuis plus de 3 mois, inactifs (car sans emploi) et sans ressources, les ressortissants de l’Union européenne se retrouvent en situation irrégulière au regard du droit au séjour. À ce titre, ils ne peuvent plus prétendre à la CMU comme c’était le cas avant 2007 (pour mémoire, l’accès à l’assurance maladie et à la CMU complémentaire requiert, pour les non-Français, d’être en séjour régulier) mais relèvent de l’aide médicale de l’État, avec les difﬁcultés d’accès énoncées précédemment dans le rapport. L’accès des Rroms aux autres droits sociaux est, de plus, très limité. Ainsi, certaines communes leurs dénient toute appartenance au territoire communal du fait de leur « mobilité » liée aux expulsions fréquentes, et du fait de l’occupation illégale des ter-

« UNE

BOÎTE DE

CONSERVE POSÉE SUR LE SOL EN GUISE DE CHAUFFAGE

Un médecin de l’équipe de Lyon décrit les conditions de vie d’une famille de sept personnes, vivant dans une cabane de 10m2.

rains et squats où ils se réfugient. Du coup, il est fréquent que les CCAS n’assurent pas leur mission de domiciliation : plus des deux tiers des personnes rencontrées par les équipes de MdM sur les terrains rroms n’ont pas de domiciliation pour l’obtention de l’AME, et ceux qui en ont une l’ont le plus souvent obtenue auprès d’une association. De même, la scolarisation des enfants est loin d’être la règle. Le Collectif national droits de l’Homme Romeurope173 estime que le nombre d’enfants rroms âgés de 6 à 16 ans en France se situe entre 5 000 et 7 000 et que moins de 10 % d’entre eux sont scolarisés. À Marseille, par exemple, sur 600 enfants rroms de 6 à 16 ans, seuls 20 étaient effectivement scolarisés au cours de l’année scolaire 2008-2009174. Concrètement, les Rroms s’établissent sur des territoires en retrait : entrepôts, immeubles abandonnés, terrains vagues, friches, chemins de campagne, bordures de forêts. Ils vivent dans des caravanes délabrées ou des cabanes, sans eau ni électricité, et subissent les rigueurs du climat et de l’environnement immédiat : bruits, odeurs, pollution des sols...

“

Lors de l’une de nos visites sur un terrain, j’ai vu une solution de chauffage que je n'avais pas observée jusque-là, malgré les conditions bien inhumaines de vie dans un bidonville. Dans une cabane d'environ 10 m2, en bois, carton, tissu, vit une famille de sept personnes. Une boîte de conserve est posée dans une poêle, sur le sol. Dans cette boîte de conserve, brûle de l’alcool à brûler. Le plus grand, 17 ans, surveille le feu qui chauffe la pièce, il l'éteint de temps en temps. Alors l'odeur tenace d'alcool se répand et donne mal à la tête. Qu'arriverait-il si un geste malencontreux renversait cette boîte enﬂammée ? Mais c'est cela ou pas de chauffage du tout, à 0° C, en plein hiver.”

Actions de Médecins du Monde Médecins du Monde mène des veilles sanitaires sur les lieux de vie des Rroms depuis 1992. En 2009, des équipes sont intervenues à Bordeaux, Lyon, Marseille, Nantes, Strasbourg, en région Île-de-France mais aussi de façon plus ponctuelle à Aix-en-Provence, Grenoble, Valenciennes, Montpellier, Nancy et Toulouse. L’objectif de ces actions est de leur faciliter l’accès aux soins et aux droits. Cette veille sanitaire vise notamment la promotion de la santé, l’accès à la vaccination et la santé materno-infantile. Les équipes témoignent régulièrement des conditions de vie des Rroms et dénoncent les entraves à l’accès aux droits et aux soins ainsi que les conséquences sanitaires des expulsions.

Les 6 principaux programmes ont établi en 2009 près de 9 000 contacts et effectué plus de 4 100 consultations médicales. Des indicateurs de santé alarmants Les résultats présentés ci-dessous sont issus des données sociales et médicales recueillies en 2009 par les équipes de Marseille, Nantes, Strasbourg et d’Île-de-France, auprès de 2 268 personnes, dont 45 % de mineurs. Les adultes rencontrés sont davantage des femmes (65 %), ce qui s’explique par le fait qu’un certain nombre d’actions sont essentiellement tournées autour des questions de santé materno-infantile. L’accès aux droits à une couverture maladie et donc aux

(173) Médecins du Monde est à l’origine et fait partie du Collectif national droits de l’Homme Romeurope, qui a pour objectif d’améliorer l’accès aux droits fondamentaux des Rroms migrants sur le territoire français et de lutter contre les discriminations et violations des droits de l’homme dont ils sont victimes sur le territoire français : www.romeurope.org (174) Romeurope, « La non-scolarisation en France des enfants Roms migrants », étude sur les obstacles à la scolarisation des enfants Roms migrants en France, février 2010.

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soins est limité puisque 82 % de la population n’a pas ouvert de droits à l’AME et le retard de recours aux soins est fréquent : 68 % des maladies auraient dû être prises en charge plus tôt. Nous notons une absence de prise en charge des pathologies lourdes (hypertension, diabètes, pneumopathies) et une chronicisation des pathologies aiguës (respiratoires, gastriques ou dorsales). Signalons toutefois qu’à Nantes la situation est exceptionnelle, puisque les conditions d’accès aux soins semblent être plus favorables : 60 % des personnes rencontrées ont une couverture maladie et les patients, de façon générale, peuvent se rendre à la permanence d’accès aux soins de santé de la ville. La couverture vaccinale est faible et ne concerne que 12 à 20 % des patients selon les vaccins, 18 à 30 % des enfants de moins de 7 ans. De même, la santé maternelle et infantile est dégradée. Seule 1 femme sur 10 est suivie durant sa grossesse et c’est

« INÉGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS POUR UNE FEMME

RROM,

ATTEINTE D’UN CANCER

L’équipe de Toulouse témoigne de la situation d’une femme rencontrée sur un terrain, atteinte d’un cancer et sans traitement.

aussi seulement 1 femme sur 10 en âge de procréer qui bénéﬁcie d’une contraception175. La prévention des maladies infantiles ou du rachitisme est lacunaire. Pour toutes ces raisons, difﬁcultés d’accès aux droits, retard de recours aux soins, couverture vaccinale très faible, conditions de vie très détériorées, la population Rrom est exposée à un fort risque épidémique : tuberculose, coqueluche, rougeole, conjonctivites, grippes, parasitoses intestinales notamment. De fait, la santé des Rroms reste une urgence permanente et les indicateurs alarmants établis depuis quelques années restent inexorablement d’actualité. Nous constatons tous les jours que la multiplication des expulsions les fragilise et rend leur vie encore plus précaire. Les expulsions répétées sans solution de relogement entraînent un épuisement, des ruptures de soins et de suivi médical.

“

Lors d’une intervention sur un terrain, un homme nous appelle pour parler de la situation de sa femme : porteuse d’un cancer, elle ne reçoit aucun traitement. Elle est reçue au Caso lors de la consultation suivante et adressée aux urgences gynécologiques devant les symptômes : saignements quotidiens, douleurs pelviennes importantes, asthénie. Le médecin hospitalier confirme le diagnostic et préconise un traitement chirurgical accompagné d’une radiothérapie. Devant la gravité et l’urgence de la situation, une demande de prise en charge des soins est demandée et acceptée par le pays d’origine. Cependant, les conditions de vie rendent très compliquée l’organisation des soins, en particulier du fait de l’absence de logement pour cette mère de quatre enfants de moins de 13 ans. Grâce aux demandes répétées de MdM et de membres du Collectif inter-associations de Toulouse, une autorisation est finalement accordée pour que la famille puisse bénéficier de « l’hébergement hivernal famille », tout d’abord refusé au prétexte qu’ils sont européens… La patiente est finalement opérée puis adressée dans un centre anticancéreux où des soins en radiothérapie sont organisés. Mais l’administration de ce centre, faute de réponse de la Sécurité sociale française, annule les soins, qui sont finalement reportés. Au fil des semaines et malgré la légalité du séjour, les contrôles policiers se font de plus en plus nombreux, un rendez-vous leur est même « proposé » à l’OFII pour bénéficier d’un retour « humanitaire ». La patiente porte sur elle en permanence un certificat médical attestant de soins essentiels en cours mais la famille est quand même arrêtée par la police de l’air et des frontières et emmenée à proximité du centre de rétention pour un contrôle de plusieurs heures. Même pour une maladie grave, les obstacles administratifs relatifs à la couverture maladie et au séjour ainsi que les obstacles liés à l’absence de logement et de ressources peuvent conduire à une absence de prise en charge et constituent une situation flagrante d’inégalité d’accès aux soins.”

(175) Données recueillies en 2008 lors d’une enquête spéciﬁque menée auprès des femmes Rroms par la mission périnatalité d’Île-de-France.

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FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS

Les expulsions mettent en danger la santé des populations Si certains démantèlements de lieux de vie et expulsions de Rroms ont été particulièrement « visibles » durant l’été 2010 (à Marseille intra-muros, 11 des 19 lieux de vie recensés avaient été évacués ﬁn juillet 2010), c’est en fait le quotidien des Rroms

« À L’INSTAR

DES

MISSIONS D’URGENCES INTERNATIONALES,

MONDE A INSTALLÉ UN « CAMP DE DÉPLACÉS » À MÉDECINS

QUELQUES KILOMÈTRES DE

PARIS »

En Seine-Saint-Denis au printemps 2009, face aux expulsions répétées de plusieurs familles, y compris après un incendie ayant coûté la vie à un enfant, Médecins du Monde a ﬁni par leur fournir un abri en installant des tentes.

depuis plusieurs mois. Il n’est pas rare que nos équipes rencontrent des familles expulsées plusieurs fois le même mois. À Nantes, les durées de séjour varient désormais de 10 jours à 1 mois et demi contre 3 à 6 mois en début d’année. À Lyon, 43 expulsions ont été comptées en 2009.

Extrait du communiqué de presse diffusé par Médecins du Monde le 27 mai 2009. Au cours des 2 derniers mois, la préfecture a expulsé ces familles 5 fois, jusqu’à l’incendie du samedi 23 mai. Le lendemain, les familles sont hébergées provisoirement dans un gymnase dans la commune de Bobigny. Pourtant hier matin (26 mai), sans que personne ait été informé, les forces de l’ordre expulsent les 500 occupants du gymnase. Seules quelques familles qui ont accepté la proposition de retour humanitaire en Roumanie sont hébergées à l’hôtel dans l’attente du départ. Pour toutes les autres, elles sont condamnées à errer en quête d’un lieu où s’installer, après avoir pour certaines perdu tous leurs biens et leurs papiers d’identité dans l’incendie. Hier soir, alors qu’elles avaient trouvé refuge dans un hall désaffecté de Gennevilliers, les forces de l’ordre les ont une nouvelle fois délogées. Devant l’impossibilité de trouver une solution d’hébergement et devant la maltraitance institutionnelle, Médecins du Monde a décidé d’accompagner ces 116 personnes, dont 41 enfants, 11 nourrissons et 5 femmes enceintes. L’association a installé un camp de « déplacés » à Saint-Denis, sur un terrain trouvé par les Rroms. Les tentes et le matériel installés sont habituellement déployés par nos équipes lors des missions d’urgence internationale. Une veille sanitaire a également été mise en place par les équipes de MdM.

Les expulsions forcent les familles à se terrer, les rendant inaccessibles. Les familles que nous soignons expriment très massivement leur peur. Elles se cachent dans des terrains de plus en plus inaccessibles et insalubres. « Il y a quelques années, notre lieu d’intervention principal était le bidonville de la Soie, regroupant plus de 400 personnes et très visible. Depuis, on observe un éclatement des lieux de vie, souvent cachés. Leur accès est plus difﬁcile », témoigne notre équipe de Lyon en juillet 2010. L’équipe d’Île-de-France décrit quelques situations rencontrées récemment : un groupe d’adultes et d’enfants terré sous une ancienne rame de métro en périphérie de Paris, un groupe de familles installé sur une friche industrielle tellement polluée qu’il n’y pousse plus rien, un enfant souffrant d’un cancer laissé sans prise en charge, un groupe de 28 personnes (dont un bébé malade de 4 mois) repéré et aidé depuis plusieurs semaines par une habitante du Val-de-Marne mais qui peine à organiser les orientations médicales… Les expulsions entraînent des ruptures de soins et de suivi médical. Les liens que les professionnels de la santé ont difﬁcilement

tissés sont rompus à chaque intervention policière ou expulsion, de même que le suivi du parcours médical des personnes ayant malgré tout engagé des démarches de soins. Il est en effet fréquent, à la suite des expulsions ou des arrestations, que dates et heures de consultation, lettres, carnets de santé, documents indispensables à la constitution des dossiers de couverture maladie, voire attestations AME soient perdus ou détruits, brisant tous les liens médicaux antérieurement établis non sans difﬁculté. Pourtant la continuité des soins est un principe fondamental de l’exercice médical, selon l’article 47 du Code de déontologie : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. ». Dans le groupe expulsé par la préfecture de Seine-SaintDenis en mai 2009, plusieurs personnes nécessitaient un suivi médical : une femme atteinte de sclérose en plaques, trois femmes enceintes, une femme ayant eu une césarienne suivie quotidiennement pour surinfection de sa cicatrice, un enfant né prématuré âgé de 3 semaines, un bébé de 2 mois avec des problèmes cardiaques, un bébé de 3 mois avec luxation congénitale de hanches en attente d’intervention… La Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité a insisté dans sa délibération d’octobre 2009176 sur

(175) Données recueillies en 2008 lors d’une enquête spéciﬁque menée auprès des femmes Rroms par la mission périnatalité d’Île-de-France.

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la nécessité de l’accès aux soins et du suivi médical des populations rroms, d’autant plus grande que « les conditions sanitaires de ces populations à leur arrivée sur le territoire français sont précaires » et que « cet accès est rendu difficile par la barrière de la langue, la méconnaissance des réseaux sanitaires et sociaux et l’instabilité de leur conditions de vie liée notamment aux expulsions multiples dont ils font l’objet. (…) Cela fait des Rroms roumains et bulgares la population migrante la plus contrôlée, la moins prise en charge et la seule à l’égard de laquelle aucune politique ciblée humanitaire n’intervient pour l’accès à la santé et à l’éducation. ». Les expulsions s’opposent à une logique de santé publique et rendent impossible la mise en place d’une prévention efficace des épidémies. Outre les importants traumatismes psychologiques générés par la pression policière et les expulsions, constatés par les professionnels de santé qui se rendent sur les terrains, les populations rroms renoncent à se rendre dans les lieux de soins en raison du risque d’arrestation : les déplacements sont devenus anxiogènes. Du coup, la santé n’est plus une priorité devant la nécessité de trouver un abri sans risquer l’arrestation et l’expulsion. Il devient dès lors difficile d’organiser des actions de soins et de santé publique continues et construites concernant l’hygiène des terrains, la protection maternelle et infantile, la surveillance postnatale, la vaccina-

tion, le dépistage, la délivrance de traitements pour les maladies chroniques. La prévention des épidémies est devenue un sujet permanent de confrontation avec les préfectures. En effet, pour lutter contre une épidémie, il faut déployer des moyens humains et matériels pendant un délai, en moyenne de 6 mois pour la tuberculose par exemple. Or des expulsions ont lieu en cours de traitement ou de campagne de vaccination, en dépit des enjeux de santé publique. En mai 2010, le préfet de Seine-Saint-Denis a ordonné l’expulsion d’un terrain où des traitements et une surveillance antituberculeuse étaient en cours en lien avec les services du conseil général. À Bordeaux, MdM mène depuis juin 2010 une campagne de vaccination sur plusieurs mois pour lutter contre l’épidémie de rougeole ; pourtant les occupants de plusieurs terrains en cours de vaccination ont reçu des OQTF (obligations de quitter le territoire français) prenant effet dès le mois de juillet. Médecins du Monde réclame l’arrêt de cette politique d’expulsions systématiques et une amélioration en urgence des conditions de vie des Rroms, ainsi qu’une amélioration de l’accès à la couverture maladie. Nous plaidons pour un renforcement des actions de médiation sur le terrain et à l’hôpital. Parallèlement, nous demandons une amélioration de la scolarisation des enfants et la ﬁn des mesures transitoires empêchant l’accès à l’emploi.

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CONCLUSION

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

Alors même que tous les indicateurs montrent que seule une politique volontariste permettrait de lutter contre les inégalités sociales de santé, force est de constater que les difficultés non seulement perdurent dans l’accès à la prévention et aux soins pour les plus démunis, mais tendent à s’aggraver.

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CONCLUSION

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CONCLUSION

CONCLUSION Alors même que tous les indicateurs montrent que seule une politique Ô volontariste permettrait de lutter contre les inégalités sociales de santé, force est de constater que les difficultés non seulement perdurent dans l’accès à la prévention et aux soins pour les plus démunis, mais tendent à s’aggraver. Outre les conditions de vie difficiles auxquelles sont confrontées chaque jour les personnes malades qui ont recours à Médecins du Monde, les observations de terrain montrent que les besoins de prise en charge de ces personnes s’inscrivent le plus souvent dans la durée, alors qu’elles ne disposent d’aucune couverture maladie. En effet, la moitié d’entre elles ont des problèmes de santé nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme, comme c’est le cas pour l’hypertension artérielle, le diabète, certaines affections ostéoarticulaires, les pathologies et souffrances d’ordre psychique ou encore les suivis de grossesse. La moitié des femmes enceintes rencontrées accusaient un retard de suivi de grossesse. La grande majorité (77 %) des patients reçus à MdM relèvent d’un dispositif de couverture maladie. Mais seule 1 personne sur 5 avait effectivement des droits ouverts lors de sa première consultation. Les personnes rencontrent toujours de nombreux obstacles pour accéder aux droits et aux soins : absence de domiciliation, barrière linguistique, méconnaissance des droits et des structures, difficultés administratives, mais aussi difficultés financières et peur des arrestations. Les refus de soins sont toujours une réalité. La conséquence est une nette augmentation du retard de recours aux soins : 22 % des patients en 2009 contre 11 % en 2007. Quant aux sans-papiers, ils sont 26 % à recourir tardivement aux soins en 2009. Les mineurs ne sont pas épargnés. Alors qu’ils devraient tous pouvoir bénéficier d’une couverture maladie sans attendre le délai de résidence de 3 mois opposé à leurs parents ou leurs représentants légaux, ils ne sont que 14 %

à disposer d’une couverture maladie le jour où nous les recevons dans les centres. La santé est un droit fondamental bafoué, lorsque le poids du soupçon de fraude des plus démunis complexifie leur accès aux droits et lorsque les politiques répressives menées à l’encontre des étrangers les plus vulnérables les éloignent des structures de santé. Un frein supplémentaire serait d’instaurer une taxe annuelle pour pouvoir bénéficier de l’aide médicale de l’État, dispositif d’aide sociale réservé aux sans-papiers les plus démunis. Cette mesure est véritablement contraire aux enjeux de santé publique, financièrement contre-productive, socialement injuste et discriminatoire. Nous ne pouvons nous résoudre à ce que l’exigence de santé publique et de justice sociale soit désormais dépendante du statut administratif des individus. C’est pourquoi nous continuons de réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c’est-à-dire un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en France vivant sous le seuil de pauvreté. Les politiques de sécurité et d’immigration, par la peur qu’elles engendrent, entravent le travail de prévention, de réduction des risques, d’accès aux soins et plus généralement aux droits. Les contradictions entre ces politiques et celle de santé doivent être levées dans l’intérêt individuel des personnes et collectif de santé publique.

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CONCLUSION

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ANNEXES

Méthodologie de recueil de données et d’analyse Dossiers social, médical et dentaire des Caso en 2009 Taux de réponses aux questions posées dans le recueil de données des Caso Les 153 nationalités rencontrées dans les Caso en 2009 Données sociales et médicales par Caso

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ANNEXES

ANNEXE 1 MÉTHODOLOGIE DE RECUEIL DE DONNÉES ET D’ANALYSE 1. Recueil de données dans les Centres d’accueil, de soins et d’orientation Les dossiers sociaux, médicaux Ô et dentaires Les données sont recueillies auprès des patients par nos accueillants, travailleurs sociaux, inﬁrmiers et médecins, à l'aide des dossiers sociaux, médicaux et dentaires (cf. annexe 2).

• Le dossier social est rempli pour chaque patient lors de sa première venue au centre ou pour tout patient dont le dossier avait été rempli plus de deux ans auparavant aﬁn de réactualiser les informations le concernant. Le dossier social est conçu pour être un guide d’entretien permettant à l’accueillant ou au travailleur social d’examiner la situation sociale des patients et de les informer et de les orienter quant à leurs droits à la couverture maladie, et plus généralement sur leurs démarches administratives. • Le dossier médical comporte deux parties : – un volet contenant les antécédents médicaux et les informations recueillies dans la mesure du possible lors de la 1re consultation du patient (questions relatives aux vaccinations, addictions, statut sérologique, violences subies et antécédents obstétricaux), – une ﬁche de consultation médicale (motif(s) de consultation, examen, résultat(s) de consultation, traitement prescrit, orientation(s), retard de recours aux soins) renseignée lors de chaque visite du patient. • Le dossier dentaire comporte deux parties : – un volet sur les antécédents, le recueil du nombre de dents cariées, absentes et obturées, le retard de recours aux soins, le besoin de prothèses dentaires, le schéma dentaire, les observations et le plan de traitement,

– un tableau récapitulatif du type d’interventions effectuées lors de chaque consultation et des orientations. Chaque année, les rubriques des dossiers sont revues une à une en mettant en regard leur objectif, leur utilité pour l'examen de la situation de la personne, leur exploitation statistique pour alimenter notre témoignage, tout en tenant compte des remarques et propositions des personnes qui utilisent ces dossiers. Les dossiers sociaux et médicaux sont ainsi réactualisés chaque année en fonction des évolutions à apporter sur leur contenu (rajout, reformulation ou suppression de questions) et surtout des modifications législatives. Un groupe composé d’acteurs multidisciplinaires impliqués sur le terrain, médecins, infirmiers, travailleurs sociaux, et formés en santé publique, valide les modifications à apporter aux dossiers1. Des notices d’utilisation des dossiers, expliquant chaque question, son objectif et contenant par ailleurs des informations sur les dispositifs législatifs, sont à disposition des équipes. L’équipe de l’Observatoire est également à disposition des équipes pour répondre directement aux questions posées.

La Classiﬁcation internationale des soins Ô de santé primaires 2

Cet outil, reconnu par l’OMS, a été créé par la Wonca (Association internationale des médecins de famille). Son but étant initialement de qualiﬁer et de coder : – des symptômes ou des plaintes, – des pathologies diagnostiquées, – et des procédures : actes réalisés par les médecins lors de la consultation ou en ﬁn de consultation (orientations).

(1) Il s’agit du groupe de santé publique qui est chargé de suivre l’Observatoire, tant dans la validation des outils de recueil de données que de l’analyse qui en est faite. (2) Pour plus d’informations sur la CISP, se référer au site internet du CISP-Club www.ulb.ac.be/esp/cisp ou pour télécharger la grille : www.globalfamilydoctor.com/wicc/pagers.html.

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ANNEXES

Elle se présente sous la forme d'une grille à double entrée : 17 chapitres et 7 rubriques.

• 17 chapitres identiﬁés par une lettre

Exemples : - Peur du SIDA / peur du VIH : B 25 (B = sang, système hématopoïétique, immunologie / 25 = code spéciﬁque /

(15 systèmes anatomiques + 1 catégorie « Général et non spéciﬁé » + 1 catégorie sociale) :

rubrique symptôme ou plainte (vert)) - Angine aiguë : R 76 (R = respiratoire et 76 = code spéciﬁque / rubrique infection (jaune))

A Général et non spéciﬁé3 B Sang, système hématopoïétique / immunologie (Blood, sang)

Les procédures se construisent de la même manière : association d'une lettre correspondant à l'appareil concerné par la procédure et d'un nombre.

D Système Digestif F Œil H Oreille (Hearing, audition) K Cardiovasculaire L Ostéoarticulaire (Locomotion)

Exemples :

N Neurologique

– Résultats d'analyse sanguine dans le cadre d'un bilan d'une

P Psychologique

HTA : K 60

R Respiratoire

(K = cardiovasculaire / 60 = code spéciﬁque procédure (gris)) – Rencontre de suivi pour une épilepsie traitée : N 63

S Peau (Skin, peau)

(N = neurologique / 63 = code spéciﬁque procédure (gris))

T Métabolique, nutrition, endocrinien

– Avis au sujet d'une prise en charge de grossesse : W 45

U Système Urinaire W Grossesse, accouchement, planning familial (Woman, femme)

(W = grossesse, accouchement et planiﬁcation familiale /

X Système génital féminin et sein (Chromosome X)

45 = code spéciﬁque procédure (gris))

Y Système génital masculin et sein (Chromosome Y) Z Social4 Remarques : L'ORL est répartie entre les chapitres : – Respiratoire (exemples : saignement de nez / épistaxis R06 ; sinusite aiguë / chronique R75) – Oreille (exemples : otalgie H01 ; otite moyenne aiguë H71 ; surdité H86…) – et Digestif (exemple : oreillons D71) Le dentaire - stomatologie correspond au chapitre Digestif

La CISP est maintenant intégrée depuis 4 ans dans les dossiers médicaux de MdM. Au cours de la consultation médicale, la CISP permet de recueillir différents types d’informations permettant de décrire « l’épisode de soins ». Elle permet ainsi de coder : – les motifs de recours aux soins exprimés spontanément par les patients ; – les résultats de consultation et les problèmes de santé identiﬁés par les praticiens.

(exemple : symptôme / plainte dents / gencives D19)

•

7 rubriques, identiﬁables dans chaque chapitre par un

code couleur (symptômes, diagnostics et procédures ou actes médicaux réalisés pendant une consultation) : – Symptômes et plaintes - vert : codes 01 à 29 – Procédures - gris : codes 30 à 69 – Diagnostics ou maladies : codes 70 à 99 – Maladies infectieuses - jaune – Tumeurs et néoplasmes - bleu clair – Lésions traumatiques - rose – Anomalies congénitales - bleu foncé – Autres diagnostics - violet Chaque item correspond à l'association d'une lettre (chapitre/appareil anatomique) et d'un nombre (correspondant à une rubrique).

Concernant les motifs de consultation, l’information recueillie est le motif de recours exprimé spontanément par la personne lorsqu’elle se présente à la consultation. 4 motifs distincts peuvent être recueillis pour une même consultation. Ces motifs peuvent être de 3 types : – un symptôme ou une plainte exprimée par le patient, – une procédure (demande de vaccination, de médicaments, d’un certiﬁcat médical, résultats d’examens…), – un diagnostic, dans le cas par exemple où le patient connaît déjà l’existence de sa pathologie. Pour les résultats de consultation, il s’agit des problèmes de santé ou résultats de consultation ou diagnostics identiﬁés par le médecin à l’issue de la consultation. Les résultats de consultation sont le plus souvent des diagnostics mais sont aussi parfois des symptômes et plaintes lorsque par

(3) Cette catégorie regroupe toutes les maladies et symptômes qui ne peuvent être classés par appareil ou famille d’organes selon la logique générale de la CISP. On y retrouve par exemple des symptômes généraux (ﬁèvre, douleur) ; des maladies infectieuses (tuberculose, rougeole, varicelle, etc.) quand elles ne sont pas classables ailleurs, comme dans les maladies du foie (hépatite virale) ou du système immunitaire (infection par le VIH) ; des cancers quand le cancer primitif n’est pas diagnostiqué ; mais aussi les polytraumatismes, les effets secondaires des médicaments, les allergies non pulmonaires et non cutanées, etc. (4) Cette catégorie n’est pas utilisée, la dimension sociale étant abordée dans le dossier social de la personne.

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ANNEXES

exemple le diagnostic est en attente de résultats d’examens complémentaires. Ainsi, lorsqu’il y a suspicion d’une pathologie, on notera les symptômes et plaintes et non la pathologie. Il s’agit par ailleurs de noter les pathologies en cours, y compris celles qui ne font pas l’objet de la demande de consultation5. Comme pour les motifs de recours, 4 résultats de consultation pouvaient être codés lors du passage d’un même patient.

Saisie des dossiers

Les dossiers sont saisis sur informatique avec le logiciel Eurêka V5.0.0.83 directement dans les centres, le plus souvent par des personnes bénévoles. La saisie s'effectue sur deux fichiers différents : • un fichier dénommé « base patients » où sont saisies les données du dossier social (lors de la première visite du patient au centre) ; • un fichier dénommé « base visites » où sont saisies les

consultations médicales et dentaires (lors de chaque visite du patient) ainsi que les données concernant les questions relatives aux vaccinations, addictions, statut sérologique, violences subies et antécédents obstétricaux6. L'unique clef entre ces 2 ﬁchiers est le numéro de dossier, lequel est attribué selon un code homogène pour chaque centre : code centre / code année / rang. Chaque équipe dispose en temps réel de ses propres données, sous forme de tableaux de bord programmés en amont par la Coordination mission France, pour en faire une analyse (reprise dans les différents rapports d’activité). Les données sont centralisées au siège de Médecins du Monde et traitées par le service informatique, aﬁn de les préparer (élimination des doublons, des enregistrements vierges…) et de les compiler pour en faire une analyse nationale.

2. Analyse globale des données La Coordination mission France a conﬁé l’analyse des données des Caso, pour la 7e année consécutive, à l’Observatoire régional de la santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP), qui a rédigé le présent rapport avec la Coordination mission France. La direction du système d’information de Médecins du Monde a préparé les données informatiques pour qu’elles soient directement exploitables par l’ORSMIP. L’analyse porte sur les données recueillies dans les 21 centres. Les résultats présentés dans ce rapport s’appuient sur deux bases de données distinctes : – les caractéristiques démographiques et sociales des patients (logement, emploi, ressources, motif de recours, situation administrative, accès aux soins, etc.) sur la « base patients » ; – les diagnostics médicaux, la santé bucco-dentaire et les orientations médicales sur la « base visites » comportant les informations recueillies lors de chaque consultation médicale.

La « base patients » contient 20 922 enregistrements. La « base visites » contient 56 173 enregistrements : – dont 35 535 consultations médicales7 pour 19 481 patients différents, – et 4 806 consultations dentaires pour 2 339 patients différents. Les autres enregistrements concernent d’autres consultations, non exploitables au niveau national sur un plan statistique. En effet, depuis 2004, nous enregistrons progressivement sur support informatique les différentes activités des Caso. Il s’agit pour l’essentiel de consultations sociales, de consultations de psychologues, de soins inﬁrmiers, d’actes de kinésithérapie… Les centres qui enregistrent exhaustivement leurs différentes activités peuvent toutefois disposer dans le même logiciel de leurs propres données d’activité. Le traitement des données a été réalisé au moyen du logiciel Stata (version 8.0.). Une partie de l’analyse s’est effectuée à l’aide du logiciel Sphinx Plus 2 (version 5.1.0.2).

(5) Pour une personne diabétique traitée qui se présente pour une grippe, on codera les deux pathologies. (6) Ces données (vaccinations, addictions, statut sérologique, violences subies et antécédents obstétricaux) peuvent être complétées (et non modiﬁées) lors de la 2e consultation, 3e consultation, ou plus tard… si celles-ci n’ont pas pu être toutes renseignées lors de la 1re consultation. (7) Nombre de consultations médicales comprenant la médecine générale et la médecine spécialisée.

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ANNEXES

Les variables comparées ont fait l’objet de tests statistiques. Les variables qualitatives ont été comparées à l’aide du test du chi-deux de Pearson ; l’analyse de variances ou le test non paramétrique de Kruskall et Wallis ont été utilisés pour comparer les variables quantitatives. Les différences observées ont été exprimées dans les tableaux par le traditionnel « p » (qui exprime la probabilité que les différences observées soient le fruit du hasard) selon la codification suivante : – ns : différence non significative au seuil de 5% – * : différence significative au seuil de 5% – ** : différence significative au seuil de 1% – *** : différence significative au seuil de 1‰ Lorsqu’une relation entre deux variables est annoncée dans le texte, dans tous les cas cette relation a été évaluée par l’intermédiaire d’un test statistique, et le test utilisé s’est ré-

vélé significatif à un seuil de probabilité « p » au moins inférieur à 0,05 (5 %). L’analyse de la relation entre deux variables nécessite bien souvent de contrôler l’influence de facteurs tiers (ajustement). Nous avons pour ce faire utilisé la régression logistique multiple qui permet de créer un modèle mathématique liant une série de variables (qualitatives ou quantitatives) à une seule variable cible dichotomique. Il est ainsi possible de mesurer l’effet propre de chaque variable sur la variable cible indépendamment des autres. La force de l’influence de chaque variable sur le modèle est exprimée par l’odds ratio. La régression logistique n’a pas été utilisée ici pour construire des modèles prédictifs, mais seulement pour contrôler l’impact de certaines variables de confusion.

3. Analyse des données recueillies avec la CISP Le traitement des données médicales a été réalisé selon deux approches. Dans une première phase, l’analyse des données médicales a été réalisée à partir de l’ensemble des consultations réalisées au cours de l’année 2009 (n = 35 535) dans le but d’estimer le poids respectif de chacune des pathologies sur l’ensemble des consultations. Il ne s’agit pas ici de prévalences dans la mesure où, au cours d’un même passage, certains patients ont pu bénéﬁcier de plusieurs consultations ou se présenter aux consultations à plusieurs reprises au cours de l’année. Un patient souffrant par exemple d’hypertension artérielle ou d’un diabète peut être amené à consulter à de multiples reprises contrairement à un autre patient souffrant d’une affection ponctuelle. Cette différence entraine une surreprésentation de l’hypertension artérielle et du diabète dans l’ensemble des résultats de consultations. Dans la suite des analyses, et en particulier pour toutes celles portant sur des populations spéciﬁques (mineurs, SDF, demandeurs d’asile…), le traitement des données médicales n’est plus réalisé à partir de l’ensemble des consul-

tations délivrées mais à partir des patients venus consulter (n = 19 481), cela dans le but d’obtenir une estimation plus précise des prévalences des différents types d’affections dans ces populations. Rappelons enﬁn que le terme de « prévalence » n’est pas tout à fait approprié dans ce travail dans la mesure où les consultants de MdM ne subissent pas un examen complet permettant d’avoir une vue d’ensemble de leur état de santé. Il faut donc interpréter les prévalences en termes de fréquences de pathologies diagnostiquées, sans que l’on connaisse exactement la véritable prévalence de ces affections parmi les consultants. Les dénominateurs utilisés dans les analyses varient selon que l’on raisonne à partir de l’ensemble des consultations délivrées ou à partir de l’ensemble des patients venus consulter. Ils varient également selon le type d’analyse effectuée. L’ensemble des dénominateurs utilisés dans ce rapport est résumé dans le tableau suivant.

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ANNEXES

Les différents dénominateurs utilisés dans l’analyse des données médicales Nb de consultations

Nb de patients concernés

Consultations médicales où au moins un motif de recours a été codé par les médecins

31 933

18 255

Motifs de consultation à partir des items regroupés de la CISP

Consultations médicales où au moins un motif de recours a été codé par les médecins, à l’exception des motifs de consultation codés uniquement par la lettre de l’appareil

31 659

18 006

Résultats de consultation par appareil

Consultations médicales où au moins un résultat de consultation a été codé par les médecins

25 158

15 506

Résultats de consultation à partir des items regroupés de la CISP

Consultations médicales où au moins un résultat de consultation a été codé par les médecins, à l’exception des résultats de consultation codés uniquement par la lettre de l’appareil

25 035

15 380

Durées prévisibles de prise en charge

Consultations médicales où au moins un diagnostic a été codé par les médecins, à l’exception des résultats de consultation codés uniquement par la lettre de l’appareil, des résultats codés uniquement par « symptômes et plaintes », ainsi que de certains résultats de consultation où la durée de prise en charge n’a pas de sens (gestion santé, médecine préventive…)

18 889

12 369

Type d’analyse

Consultations sur lesquelles porte l’analyse

Motifs de consultation par appareil

La CISP comporte initialement 680 items8 répartis en 17 chapitres. Un groupe de médecins cliniciens et de médecins de santé publique ont réalisé en 2006 un travail de regroupement de ces items permettant de présenter les résultats Général et non spéciﬁé (A) - S/P généraux - Diagnostics non classés ailleurs - Tuberculose Sang. Syst. Hématop./immunol. (B) - S/P système hématop./immunol. - Anémies - HIV - Autres diag. syst. hématop./immunol. Système digestif (D) - S/P système digestif - Affections dents-gencives - Hépatite virale - Infections gastro-intestinales - Pathologies ulcéreuses - Autres diagnostics système digestif Œil (F) - S/P Œil - Lunettes-lentilles - Infections de l’œil - Autres diagnostics Œil Oreille (H) - S/P Oreille - Infections oreille - Autres diagnostics oreille Cardiovasculaire (K) - S/P Cardiovasculaires - Hypertension artérielle - Cardiopathies, troubles du rythme - Pathologies vasculaires - Autres diagnostics cardiovasculaires

de façon plus synthétique et d’en faciliter la lecture. L’ensemble a été regroupé en 84 catégories, dont la liste ﬁgure ci-dessous.

Ostéo-articulaire (L) - S/P rachis - Autres S/P ostéoarticulaires - Syndrome dorsolombaire - Autres diagnostics locomoteurs Neurologique (N) - S/P neurologiques - Épilepsie - Autres diagnostics neurologiques Psychologique (P) - Angoisse, stress, troubles somatiques - Syndrome dépressif - Psychose - Utilisation de subst. psychoactives (alcool) - Utilisation de subst. psychoactives (tabac-médicaments) - Utilisation de subst. psychoactives (drogues) - Autres problèmes psychologiques Respiratoire (R) - S/P nez-sinus - Autres S/P respiratoires - Infections respiratoires supérieures - Infections respiratoires inférieures - Toux - Asthme - Autres diagnostics respiratoires Peau (S) - S/P peau - Parasitoses/candidoses - Infections cutanées - Dermatites atopiques et contacts - Éruption cutanée/Tuméfactions - Autres pathologies cutanées

Métabolisme, nutrition, endocrinien (T) - S/P Métaboliques - Diabète insulino et non insulinodépendant - Excès pondéral, obésité - Autres diagnostics métaboliques Système urinaire (U) - S/P urinaires - Infections urinaires / rénales - Autres diagnostics urinaires et néphro Grossesse, accouchement , planning familial (W) - S/P Grossesse, accouchement, planning familial - Contraception - Grossesse et couche non pathologique - Grossesse et couche pathologique Système génital féminin et sein (X) - S/P système génital féminin - Trouble des règles - Infections sexuellement transmissibles - Autres diagnostics système génital féminin Système génital masculin et sein (Y) - S/P système génital masculin - Infections sexuellement transmissibles - Autres diagnostics système génital Catégories transversales aux appareils - Traumatismes - Peurs / préoccupations - Maladies infectieuses non classées ailleurs - Cancers

* S/P : symptômes et plaintes

Les pathologies ont par ailleurs été classées en 3 catégories selon leur durée prévisible de prise en charge : 1. Moyen ou long terme : durée de prise en charge supé-

rieure à 6 mois 2. Court terme : durée de prise en charge inférieure à 6 mois 3. Indéterminée : durée de prise en charge indéterminée

(8) Hors procédures Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

ANNEXES

ANNEXE 2 DOSSIERS SOCIAL, MÉDICAL ET DENTAIRE DES CASO EN 2009 dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008

Mission France Observatoire

DOSSIER SOCIAL

2009

Saisie ?

Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers, et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant

Nom(s) de(s) accueillant(e)s / AS : _

_ _

A. Numéro de dossier : _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _

_ _ _ _

Année ou date de la 1ère consultation au centre : _ _ _ _ Evolution de la situation du patient

B. Date de consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nom :

(jj/mm/aaaa)

_ _

Prénom :

C. Sexe :

_ _

1 M

_ _

2 F

D. Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

(jj/mm/aaaa)

Espace libre :

Commentaires 1. La personne a-t-elle besoin d'un traducteur ? 1 Oui 2 Non 2. Si oui, présence d’un traducteur à l’entretien ? 1 Oui, sur place 2 Oui, par téléphone 3 Non

3. Problème de langue, dossier difficile à remplir (merci de renseigner les informations du dossier dans la mesure du possible)

4. Vous venez au centre pour (première(s) demande(s) de la personne) ? (plusieurs réponses possibles)

1 2 3 4 5 6 7

Voir un travailleur social Voir un médecin généraliste Voir un médecin spécialiste Honorer une ordonnance Avoir des soins infirmiers Voir un dentiste Autre, précisez (AME, CMU,…) : _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. Avez vous été adressé(e) dans notre centre par ? 1 Structure de soins (hôpital, PASS, PMI, médecin libéral, centre de santé,…) 2 Institution administrative et/ou sociale (CPAM, CCAS, AS de secteur) 3 Association (foyer, autres,…) 4 Non adressé(e) (média, bouche à oreille,...) 5 MDM (autres programmes MDM) 6 Autre Personne contact : _

_ _

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ANNEXES

dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008

CONDITIONS DE VIE

Commentaires

6. Quelle est votre situation familiale en France ? (pour les personnes majeures) 1 Seul(e) (avec ou sans enfant(s)) 2 En couple (avec ou sans enfant(s)) 7. Avez-vous des enfants âgés de moins de 18 ans ? 1 Oui 2 Non 8. (Si le patient a des enfants mineurs), vivez-vous ? 1 Avec tous vos enfants 2 Avec une partie d’entre eux 3 Avec aucun d’entre eux 9. Si la personne est mineure, vit-elle ? 1 Avec parents (père et/ou mère) 2 Avec autre famille 3 Avec autre(s) personne(s) 4 Est mineur isolé 10. Si la personne est un enfant de moins de 6 ans, est-il suivi en PMI ? 1 Oui 2 Non 11. Concernant votre logement, quelle est votre situation actuellement ? 1 Sans domicile fixe (à la rue ou en hébergement d’urgence pour quelques nuits) (aller directement à la question 16)

2 Hébergé par un organisme ou une association (hôtels, foyers pour personnes à la rue, pour femmes, pour migrants, etc… pour une durée supérieure à 15 jours)

3 En logement précaire, précisez 3.1 Provisoirement hébergé par de la famille ou chez des amis 3.2 Occupant un logement sans bail (sans contrat légal) 3.3 Occupant un terrain sans droit (campement illégal) 3.4 Autre, précisez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4 En logement stable 4.2 Logement personnel 4.1 Hébergé durablement

12. A votre avis, ce logement est-il néfaste pour votre santé ou pour celle des enfants ?(humidité, moisissure, non accès à l'eau courante, fils électriques apparents, peintures écaillées, etc…, ou risques d’accidents domestiques)

1 Oui

2 Non

13. Combien de pièces y a-t-il dans ce logement ? _ _ _ _ pièce(s) (sans compter la cuisine, la salle d’eau ni l’entrée) (si la personne vit en foyer, ne compter que sa chambre)

14. Au total, combien de personnes habitent dans ce logement ? (en vous comptant vous-même)

_ _ _ _ personne(s)

15. Ne se prononce pas sur les conditions de logement (questions 12, 13 et 14) (Situation changeante ou ne souhaite pas s’exprimer)

SITUATION ADMINISTRATIVE 16. Quelle est votre nationalité ? (+ communauté si déclarée par la personne) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

17. Dernière date d’entrée en France ? _ _ / _ _ / _ _ _ _ 1 Non concerné (né en France et est toujours resté en France)

(jj/mm/aaaa)

18. Avez-vous vécu antérieurement en France ? 1 Oui 2 Non 19. Si oui, combien de temps avez-vous vécu en France ? _ _ _ _ mois ou _ _ _ _ années

20. Avez-vous des documents justifiant votre identité ? 1 Oui 2 Non 3 Ne veut pas répondre

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ANNEXES

dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008

Commentaires

21. Quelle est votre situation au regard du séjour ? au jour de la consultation 01 N'a pas besoin de titre de séjour (français, mineur) xPour les ressortissants de l’Union Européenne 02 n'a pas besoin de titre de séjour car en France depuis moins de 3 mois 03 est autorisé à rester en France (a une activité déclarée ou des ressources officielles en France) 04 n’est pas autorisé à rester en France, car en France depuis plus de 3 mois, inactif, sans ressource et sans assurance maladie xPour les extracommunautaires (non ressortissants de l’UE) 05 Visa touriste en cours de validité avec ou sans l'intention de résider en France 06 RV ou convocation Préfecture 07 Titre de séjour valide de 1 à 3 mois, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 08 Titre de séjour valide de 3 mois (inclus) à 1 an, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _ 09 Titre de séjour valide pour 1 an, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10 Titre de séjour valide pour 10 ans, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11 Titre de séjour autre durée, précisez : _ _ ans, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ 12 Titre de séjour dans un autre pays européen 13 Sans titre de séjour

22. Avez-vous déposé auprès des services de la préfecture une demande de régularisation ? 1 Oui 2 Non 23. Si oui, laquelle ? 1 Pour raisons médicales 2 Autre, précisez laquelle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

24. Souhaitez-vous ou avez-vous déposé une demande d’asile ? 1 Oui, mais demande non déposée (aller directement à la question 26) 2 Oui, demande déjà déposée 3 Non (aller directement à la question 27) 25. Si votre demande d’asile est déposée, quelle est votre situation à ce jour ? 1 Débouté(e) 3 Recours en cours 2 Demande OFPRA en cours 4 Reconnu(e) réfugié(e) 5 Placement en procédure prioritaire 26. Pourquoi n’avez-vous pas pu déposer votre demande ? 1 Arrivée trop récente 2 Difficultés pour les démarches _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 Placement en procédure Dublin II ou Eurodac ACTIVITES ET RESSOURCES 27. Exercez-vous une activité pour gagner votre vie en France ? 1 Oui 2 Non Aborder la question des ressources avec la personne permet de l’informer de la prise en compte de ses ressources pour l’attribution de la CMU ou de l’AME

28. De combien d’argent environ votre foyer dispose-t-il pour vivre par mois ici en France ? (propres revenus, revenus du conjoint, autres revenus, …)

environ _ _ _ _ _€

NSP

Nourri/logé

29. Quelle est l’origine des ressources déclarables de votre foyer ? Origine des ressources déclarables

1 2 3 4 5 6

Montant mensuel

Pas de ressource déclarable Salaires/Indem. journal./Alloc. insertion/Assedic/Retraite RMI Allocation Adulte Handicapé Minimum vieillesse Autre revenu ou allocation

____ ____ ____ ____ ____

30. Combien de personnes présentes en France vivent avec ces revenus ? (vous y compris) ? _ _ _ _ _ personne(s)

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ANNEXES

dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008

COUVERTURE MALADIE, OBSTACLES A L’ACCES ET A LA CONTINUITE DES SOINS, ORIENTATION 31. Avez-vous une domiciliation pour la CMU / AME ? 1 N’en a pas besoin (a un domicile, certificat d'hébergement, quittances, touriste sans l’intention de résider,…) 2 CCAS 3 Association 4 Pas de domiciliation CMU/AME DROITS THÉORIQUES :

32. Selon la loi, de quel dispositif relève la personne ? Relève de la CMU complémentaire Ne peut relever que de la couverture de base (sécurité sociale ou CMU de base) Relève de l’AME A des droits dans un autre pays européen Ne relève d’aucun dispositif, précisez pourquoi 5.1 Ne relève pas de l’AME car résidence de moins de 3 mois en France (sauf mineurs) 5.2 Ne relève pas de l’AME car plafond dépassé 5.3 Ne relève pas de la CMU car résidence de moins de 3 mois en France (sauf demandeurs d’asile) 5.4 Touristes ou étrangers de passage sans l’intention de résider en France

1 2 3 4 5

ATTENTION ! si les personnes ont rencontré des problèmes concernant des justificatifs ou preuves à apporter, le noter dans les obstacles (question 34).

DROITS EFFECTIFS :

33. Avez-vous une couverture maladie ? 1 Aucune couverture maladie 2 Couverture maladie de base uniquement (SS ou CMU de base) 3 Couverture maladie de base et complémentaire 4 AME 5 Droits ouverts dans un autre pays européen 6 Demande en cours 34. Quels sont les principaux obstacles que vous rencontrez pour l’accès et la continuité des soins ? (4 réponses possibles) Ne pas citer les modalités, laisser la personne répondre spontanément Il s’agit des obstacles cités spontanément par le patient ou repérés tout au long de l’entretien par les accueillants ou le travailleur social

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15

N’a pas pu apporter de preuves de sa présence en France depuis 3 mois Méconnaissance des droits et des structures (soins, accès aux droits, médecin traitant) CMU ou AME refusée par les professionnels Absence de carte vitale Absence de carte européenne Pas de renouvellement des droits Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches,…) Complémentaire trop chère, difficulté avance de frais, paiement des franchises… Barrière linguistique Peur de la dénonciation, peur de se déplacer Mauvaise expérience dans le système de soins Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits Aucun droit possible : personne en France depuis moins de 3 mois ou visa touriste Pas d’obstacles Autre raison exprimée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

35. Refus des démarches 1 Oui 2 Non 36. Informations et/ou orientations pour l’accès aux droits et/ou aux soins 1 Oui 2 Non Si oui, précisez : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (CPAM, CGSS, MSA, Organisme complémentaire, CCAS, Association, PASS, Autres,…)

Autres orientations : _

_ _ _ _

Les éléments que vous jugez importants pour le suivi médical de la personne doivent être signalés sur le dossier médical

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Commentaires

ANNEXES

dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008

DOSSIER MÉDICAL

Mission France Observatoire

2009

Saisie ?

Nom du médecin / infirmier(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A. Numéro de dossier : _ _

_ _

_ _ _ _

B. Date de consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _

(jj/mm/aaaa)

Nom : _

Prénom : _

C. Sexe : 1 M

2 F

D. Date de Naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

(jj/mm/aaaa)

Se référer au dossier social pour connaître les éléments sociaux indispensables au suivi médical du patient Transmission de l'accueil (données non saisies) : (perception de souffrance psychique, conditions de logement néfastes à la santé, risque de saturnisme, état des droits à la couverture maladie,…) :

E. Nécessité d’un traducteur :

1 oui

2 non

F. Si oui, présence d’un traducteur : 1 oui, sur place

2 oui, par téléphone

3 non

G. ETAT DES VACCINATIONS : Vaccination G’. Faite ce jour

Marque, lot, 1ère, 2ème, 3ème injection, rappel

a) ROR

1 Oui (à jour) 2 Oui à priori 3 Non 4 NSP

1 Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

b) Tétanos

1 Oui (à jour) 2 Oui à priori 3 Non 4 NSP

1 Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

c) Diphtérie / Polio

1 Oui (à jour) 2 Oui à priori 3 Non 4 NSP

1 Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

d) BCG

1 Oui (à jour) 2 Oui à priori 3 Non 4 NSP

1 Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e) Hépatite B

1 Oui (à jour) 2 Oui à priori 3 Non 4 NSP

1 Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

f) Coqueluche / haemophilus 1 Oui (à jour) 2 Oui à priori 3 Non 4 NSP

1 Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

x Penser à orienter ou à vacciner

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

169

170

ANNEXES

dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008

H. DÉPENDANCES : Problème d’abus répété ou d’addiction à : a) Alcool (ressentez-vous le besoin de consommer de l’alcool tous les jours ?) 1 Oui b) Tabac (+ 10 cigarettes / jour) 1 Oui c) Autres produits psychoactifs (cannabis, amphét, cocaïne, ecstasy, 1 Oui LSD, opiacés…) ou médicaments détournés de leur usage : Le(s)quel(s) :

_ _ _ _

2 Non 2 Non 2 Non

_ _ _

I. STATUT SÉROLOGIQUE : a) VHB

Inconnu Connu 1 2 Positif

Date du dernier dépistage _ _ / _ _ / _ _ _ _

I’. Proposition de dépistage

3 Négatif

1 d’accord 2 pas d’accord 3 NSP 4 déjà fait

b) VHC 1

2 Positif

3 Négatif

_ _ / _ _ / _

1 d’accord 2 pas d’accord 3 NSP 4 déjà fait

2 Positif

3 Négatif

_ _ / _ _ / _

1 d’accord 2 pas d’accord 3 NSP 4 déjà fait

c) VIH

x Penser à orienter pour le dépistage (merci de le renseigner à la 4ème page du dossier) J. VIOLENCES SUBIES : Nous allons à présent aborder des questions sur différentes formes de violence, que certaines personnes ont pu subir. Vous-même, au cours de votre vie… (mettre une croix dans les cases correspondantes) Commentaires

Non

Oui

Si oui, chronologie par rapport à l’arrivée en France Avant

J.01. Avez-vous vécu dans un pays en guerre ? J.02. Avez-vous été battu(e) ou blessé(e) lors de violences familiales ou lors d'une agression ? J.03. Avez-vous souffert de la famine ou de ne pas avoir suffisamment à manger ? J.04. Avez-vous été menacé(e) emprisonné(e) pour vos idées ?

physiquement

J.05. Avez-vous été victime de violences de la part de forces de l’ordre (police, armée, …) ? J.06. Avez-vous subi une agression sexuelle ? J.07. Avez-vous été torturé(e) ? J.08. Avez-vous été exposé(e) à un autre événement violent non évoqué dans les questions précédentes ? J.09. Précisez éventuellement : _______________________________ J.10. Sujet non abordé lors de la 1ère consultation médicale

K. ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX : K.1. Age de la patiente à sa première grossesse : _ _ ans K.2. Nombre de grossesses : _ _ K.3. Nombre de fausses-couches antérieures : _ _ K.4. Nombre d’IVG antérieures : _ _ K.5. Pratique d’une contraception : 1 Oui 2 Non

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

Pendant le trajet

En France

ANNEXES

dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008

ANTÉCÉDENTS / ALLERGIES / CONTRE INDICATIONS :

Traitement habituel / en cours (Classe / posologie / durée) :

1. MOTIF(S) DE CONSULTATION ou de rencontre ou plainte(s) exprimé(s) par le patient 1.1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Codage CISP

1.2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1.3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Codage CISP

1.4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Observation médicale TA : _ _ _ _ _ Fréquence cardiaque : _ _ _ _ _

2. Poids (hors femmes enceintes) : _ _ _ _ kg 3. Taille (en mètres) : _ _ _ _ m (IMC : _ _ _ _ ) Encart Femmes enceintes 4. Poids : _ _ _ _ kg 5. Taille (en mètres) : _ _ _ _ m 6. Terme : _ _ _ _ sem. de grossesse 7. Retard de suivi de grossesse : 1 Oui 2 Non

8. Demande d’IVG : 1 Oui 2 Non

10. Diagnostic en attente

9. PROBLEME(S) DE SANTE ou résultat(s) de la consultation : diagnostic(s) OU symptômes et plaintes si pas de diagnostics

Codage CISP

(si en attente, noter impérativement les symptômes et plaintes ds les résult. de cs) ?

9.1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

10.1 Diagnostic en attente

9.2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

10.2 Diagnostic en attente

9.3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

10.3 Diagnostic en attente

9.4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

10.4 Diagnostic en attente

(ORL : selon le cas, coder «H Oreille» ou «R Respiratoire» / Dentaire-stomato : coder «D Digestif»)

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

171

172

ANNEXES

dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008

11. TRAITEMENTS PRESCRITS (forme, posologie, durée, quantité remise) : Vérifier l’état des droits à la couverture maladie 1 Remis 2 Non remis 3 Remis partiellement 4 Traitement pas nécessaire

12. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES / DÉPISTAGE / ORIENTATION, vers quelle(s) structure(s) ? date prise de rdv, date du rdv, avec qui, accompagnement, où,…

01 Examens de laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 02 Radiographie/Echographie _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 03 Test de grossesse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 04 Radio pulmonaire_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 05 VIH, précisez 1 CDAG 2 Laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 06 VHB, précisez 1 CDAG 2 Laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 07 VHC, précisez 1 CDAG 2 Laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 08 Autre examen de dépistage, précisez (autre IST, plombémie, frottis cervico vaginal, mammographie, etc.…)

: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

09 PASS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10 Urgences _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11 Consultations hospitalières (hors PASS et urgences) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 12 Praticien libéral, précisez 1 généraliste 2 spécialiste 3 dentiste

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

13 Praticien d’un centre de santé, précisez 1 généraliste 2 spécialiste 3 dentiste _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 14 Consultation psy _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 15 Centre de vaccination _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 16 PMI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 17 Centre de planification familiale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 18 Autres, précisez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 13. Orientation interne à MDM : 1 Oui, précisez :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

RETARD DE RECOURS AUX SOINS, PROCÉDURES DE RÉGULARISATION POUR RAISONS MÉDICALES 14. Le(s) problème(s) de santé aurai(en)t-il(s) dû(s) être traité(s) plus tôt ? 1 Oui 2 Non 15. Le patient a-t-il besoin de soins nécessitant une ouverture immédiate de droits ? 1 Oui 2 Non Si oui, voir avec l’accueil ou le travailleur social pour l’ouverture immédiate des droits à la couverture maladie

16. D’après le diagnostic, le patient devrait-il engager une procédure de régularisation pour raisons médicales ? 1 Oui 2 Non 3 Diagnostic en attente Si oui, penser à rédiger un certificat médical dit «non descriptif» et orienter le patient vers un médecin agréé (Cf. procédure dans la notice d’accompagnement du dossier médical)

17. Le patient avait-il connaissance de ce problème de santé avant son arrivée en France ? 1 Oui 2 Non

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

ANNEXES

Dossier dentaire Mission France – Observatoire 2009, version déf., 09/12/08

Mission France Observatoire

DOSSIER DENTAIRE

2009

Saisie ?

Seules les questions précédées d’un numéro ou d’une lettre seront saisies en informatique

A. Numéro de dossier : _ _

_ _

Nom : _

_ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _

_ _ _

_ _

1. Nombre de dents Cariées………………… :

_ _

B. Date de consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa) C. Sexe : 1 M

2 F

D. Date de Naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa) Motif de consultation :

Antécédents / pathologies spécifiques / (risques d’allergies,…) :

Traitements médicaux en cours :

Indices CAO si pas de dents cariées à traiter, inscrire 0

2. Nombre de dents permanentes Absentes.. :

_ _

si pas de dents permanentes absentes, inscrire 0

3. Nombre de dents Obturées………………. :

_ _

si pas de dents obturées, inscrire 0

4. Besoin de prothèse(s) dentaire(s) : 1 Oui 2 Non

5. Le(s) problème(s) bucco-dentaire(s) aurai(en)t-il(s) dû(s) être traité(s) plus tôt ? 1 Oui 2 Non Observations et plan de traitement :

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

173

174

ANNEXES

Dossier dentaire Mission France – Observatoire 2009, version déf., 09/12/08

6. Intervention 01. Détartrage / Hygiène 02. Extraction 03. Traitement coronaire 04. Traitement radiculaire 05. Traitement parodontologique

B. Date

Dent

06. Prescription 07. Radiologie 08. Prothèse 09. Pansement provisoire 10. Autres

Soins

7. Orientation 1. Pas d’orientation 2. Vers milieu hospitalier 3. Vers milieu libéral 4. Vers centre de santé

6. Intervention Cf code

6’. Soin terminé Si oui, mettre une croix

7. Orientation Cf code

Saisie ? Nom dentiste

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

__/__/__ __ ____________________ ____________________

_______ _______

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

Ai x-e n Pr ov en ce

6,5%

1907

19,4%

499

2,8%

595

1,89 ,

617

3,3%

1167

508

695

Le Ha vre

209

0,7%

138

1,41 ,

123

0,5%

173

124

195

433

Ly on

321

1100

473

9,8%

2059

1,80 ,

1922

9,7%

3456

1651

2262

5324

Ma rse ille

441

4472

199

10,9%

2275

1,38

181

5,2%

250

1,91 ,

2336

12,6%

4462

2133

2975

7161

307

3,1%

658

3,00

221

13,8%

664

1,51 ,

585

2,5%

883

596

758

Na nc y

367

1,6%

335

2,30

2,7%

131

2,54 ,

397

2,8%

1009

275

408

1185

Na nte s

360

1,0%

208

1,43 ,

183

0,7%

262

195

248

696

Ni ce

2077

201

12,6%

2643

2,09

697

30,3%

1457

1,73 ,

1739

8,5%

3004

2115

3551

6787

Pa u

151

1,0%

205

2,11 ,

245

1,5%

516

187

247

514

Pa r is

282

13,3%

2775

1,35

1,7%

1,91 ,

2769

14,9%

5298

2652

3252

6201

2,9%

615

1,25

1,5%

1,70 ,

684

3,3%

1166

599

701

1249

ur g

126

680

145

3,0%

623

3,15

254

16,6%

799

2,30 ,

718

4,6%

1650

548

871

3300

St ra sb o

ier Mo ntp ell

1745

To ulo us e

1093

3,0%

634

1,00

0,2%

1,64 ,

513

2,4%

843

546

765

1755

422

1,3%

268

2,49 ,

431

3,0%

1073

241

479

1248

923

2506

3,2%

676

1,61 ,

579

2,6%

932

594

944

2119

Ca ye nn e

ne s ale nc ien V

ob le Gr en

1532

Ro ue n

* Les statistiques sociales sont calculées à partir des dossiers sociaux ** A noter que l’ensemble des missions n’a pas forcément enregistré en informatique la totalité des actes paramédicaux réalisés, consultations sociales menées par les travailleurs sociaux (bénévoles et salariés) et instructions des dossiers CMU-AME

Nombre d'actes infirmiers **

1,26

2,29 4059

475

1366

12,4%

324

598

741 15,4%

1,57 ,

3627

16,0%

5698

3761

4868

8658

St -D en is

1,94 ,

1065

5,8%

2064

1215

1671

2297

0,4%

2,20 ,

128

0,8%

281

129

4276

Nombre de consultations sociales/instruction CMU-AME **

2,2%

468

1,55 ,

498

2,2%

770

451

505

287

Be sa nç on

0,2%

An ge rs

786

B o rd ea ux

Nombre de consultations psychologiques **

0,9%

Part des dossiers sociaux * du centre par rapport à la totalité

2,75 ,

2,50 ,

230

194

0,7%

253

1,6%

Nombre de dossiers sociaux

Part des consultations dentaires par rapport à la totalité Nombre de patients différents ayant une consultation dentaire Nombre moyen de consultations dentaires par patient

Nombre de consultations dentaires

Part des consultations médicales par rapport à la totalité Nombre de patients différents ayant une consultation médicale Nombre moyen de consultations médicales par patient

575

159

Nombre de nouveaux patients

Nombre de consultations médicales

245

Nombre de patients différents (file active)

258

659

Aj ac cio

Nombre de passages

2557

17966

1768

100,0%

20922

2,05

2339

100,0%

4806

1,82 ,

19481

100,0%

35535

18668

25863

56173

TO TA UX

TAUX DE RÉPONSES AUX QUESTIONS POSÉES DANS LE RECUEIL DE DONNÉES DES CASO

ANNEXE 3

ANNEXES

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

175

100,0 95,0 0,0

100,0

100,0 85,0 87,5 27,3 0,0 0,0 86,8 0,0 0,0 50,0 0,0 67,5 0,0 0,0 33,3

98,5

84,2

98,0

95,5

98,5

97,5

98,5

93,9

80,0

59,8

30,4

98,4

72,5

84,1

66,7

50,0

89,9

76,3

36,9

92,2

Besoin de traducteur

Présence d'un traducteur à l'entretien

Motifs de venue au centre

Mode de contact

Sexe

Âge

Nationalité

Logement

Types de logement précaire

Logement ressenti néfaste pour la santé

Logement : nombre de personnes par pièce

Situation familiale en France

Personnes ayant des enfants mineurs

Mode de vie des personnes ayant des enfants mineurs

Mode de vie des mineurs

Enfant suivi en PMI

Situation de l'emploi

Origine des ressources déclarables

Montant des ressources mensuelles du foyer

Dernière date d'entrée en France

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 68,4 0,0 72,5 0,0 75,0 55,0 2,5 7,5 32,9

55,9

31,6

72,2

41,2

50,0

81,3

89,3

85,9

60,9

89,9

83,8

59,6

82,8

73,6

Demande de régularisation pour soins en cours : raisons médicales ou autre raison

Situation au regard du séjour

Souhait dépôt asile

Situation asile

Motif de non-dépôt de l'asile

Documents justifiant l'identité

Domiciliation pour la CMU/AME

Droits théoriques à une couverture maladie

Raison pour laquelle les patients ne relevent d'aucun dispositif

Droits effectifs à une couverture maladie

Obstacles pour l'accès et continuité des soins

Infos et/ou orientation pour l'accès aux droits

Refus des démarches

Moyenne par ville

An ge rs

76,2

84,1

76,1

89,0

86,7

91,3

71,0

86,0

87,9

92,2

79,6

84,7

88,1

22,5

50,2

42,9

94,1

91,9

9,2

6,4

73,5

60,0

95,4

75,8

60,4

95,5

26,4

60,1

94,4

90,7

98,9

98,5

98,3

96,0

98,5

89,6

98,3

2,2%

468

B e sa nç on

77,9

93,2

94,3

67,8

89,8

90,4

83,6

92,3

66,7

71,4

79,5

21,1

64,3

16,7

100,0

90,0

31,5

70,5

86,4

60,0

75,0

26,7

68,9

93,2

44,4

87,7

85,7

92,0

95,5

98,9

100,0

98,9

83,3

98,9

0,4%

Bo rde au x

73,7

79,3

72,8

76,4

80,2

93,4

74,6

89,8

86,2

70,3

74,0

59,4

83,7

50,0

65,8

25,8

68,5

95,2

11,5

48,5

78,1

8,4

85,4

83,7

77,2

94,6

34,4

25,4

98,6

92,8

99,1

98,6

99,5

94,1

98,0

87,5

92,5

6,5%

1366

St -D en is

86,7

91,6

90,7

90,8

93,7

99,4

94,8

96,7

95,3

45,1

76,8

72,7

95,0

39,4

78,4

67,7

96,2

96,5

68,0

83,1

90,9

39,2

75,7

94,1

84,2

96,7

93,9

93,1

99,3

96,2

97,8

99,7

99,8

96,7

99,1

94,7

98,4

19,4%

4059

Gr en ob le

71,6

25,7

19,8

59,7

86,4

85,2

84,7

82,9

87,2

96,9

91,4

83,0

90,1

61,9

70,5

2,3

83,7

90,2

1,8

40,0

76,0

86,8

84,8

62,1

91,9

5,0

93,3

91,9

97,8

98,7

99,0

88,9

97,1

86,0

94,5

2,8%

595

L e Ha vre

89,5

100,0

97,8

93,5

97,6

94,2

97,4

90,6

100,0

96,8

94,2

97,8

72,2

76,0

57,1

96,7

77,9

44,4

87,7

97,1

66,7

89,5

84,0

79,7

94,0

54,5

97,7

100,0

91,3

100,0

97,8

100,0

97,8

100,0

0,7%

138

Ly on

65,4

58,9

44,1

59,2

70,5

89,3

72,7

70,1

65,0

46,7

71,9

37,9

75,2

28,6

41,2

25,0

83,5

75,9

15,0

12,9

55,0

59,1

73,4

76,9

65,7

83,5

31,8

61,2

95,6

81,8

97,1

99,0

99,2

79,9

95,2

80,9

77,0

9,8%

2059

Ma rse ille

86,1

89,0

85,4

70,7

91,2

96,6

92,1

92,9

92,0

76,5

77,7

82,9

92,1

73,5

85,8

52,8

95,0

94,5

78,4

75,4

89,6

65,0

83,3

85,4

87,8

94,6

54,8

72,6

99,2

94,3

96,7

99,5

99,6

95,9

96,3

92,7

96,9

10,9%

2275

76,9

72,3

62,9

71,4

88,4

97,8

89,1

87,9

78,4

52,4

70,9

43,0

86,9

23,1

58,1

34,5

76,6

89,9

39,4

71,1

84,0

56,0

80,2

81,0

73,5

92,9

68,4

75,1

97,9

91,5

95,3

99,4

99,8

93,0

99,8

87,6

98,3

3,1%

r llie Mo ntp e

658

Na nc y

86,8

90,1

89,6

94,9

96,7

92,5

96,7

98,3

96,2

83,3

94,7

44,0

95,8

96,4

60,7

24,4

97,5

91,5

7,2

87,2

84,2

78,9

88,6

95,6

94,9

97,6

72,6

83,8

100,0

97,6

99,4

99,7

100,0

99,4

97,8

98,5

1,6%

335

Na nte s

63,3

45,8

39,4

70,4

77,1

63,9

55,4

73,8

27,8

81,6

59,1

76,9

37,5

60,2

31,0

78,9

90,9

27,2

31,9

73,1

28,6

33,3

22,6

73,8

88,7

44,4

63,0

100,0

88,9

98,6

94,4

99,5

87,5

100,0

50,9

63,9

1,0%

208

Ni ce

89,0

95,7

95,2

97,1

97,0

99,6

97,6

98,3

95,4

95,5

93,4

94,6

97,3

84,5

82,4

62,8

95,3

96,0

76,7

43,0

86,0

54,7

95,9

95,5

94,4

98,2

52,5

45,4

99,4

96,8

99,0

99,4

99,7

98,6

99,0

95,0

98,7

12,6%

2643

Pa u

83,3

73,7

39,7

93,3

95,7

80,6

83,3

93,7

91,4

79,2

91,7

62,0

86,1

25,0

57,4

37,5

86,7

93,5

83,4

90,4

96,2

87,5

97,2

90,1

94,4

98,3

36,2

63,2

100,0

98,6

99,0

100,0

96,7

98,1

98,3

100,0

1,0%

205

Pa r is

81,9

87,7

82,4

90,3

91,9

100,0

91,7

88,2

88,4

38,5

78,4

58,8

93,6

36,0

67,8

54,0

94,0

97,1

27,9

23,5

75,3

92,3

84,8

90,2

84,5

96,0

82,7

85,8

98,8

95,6

96,3

99,7

99,8

96,2

97,4

88,7

94,2

13,3%

2775

Ro ue n

71,5

53,0

44,4

73,5

87,6

94,0

89,9

74,8

72,4

71,4

86,3

51,9

88,9

24,4

45,4

42,9

75,2

93,1

3,2

21,8

34,5

37,5

87,1

83,2

72,3

93,5

50,0

54,6

99,1

94,1

98,2

100,0

99,2

93,5

98,5

92,8

91,9

2,9%

615

S t ra sb ou rg

71,2

54,2

41,4

59,4

80,8

80,5

71,0

73,5

78,8

74,1

63,2

43,3

80,5

48,2

54,1

58,1

90,3

91,3

24,6

19,4

72,0

55,6

78,4

75,6

62,1

87,7

50,9

68,7

94,1

87,7

93,4

98,9

99,8

83,7

92,0

85,1

89,0

3,0%

623

T o ulo us e

75,1

71,8

58,7

67,3

77,8

100,0

74,2

81,5

77,5

89,7

94,4

57,5

84,0

67,6

67,8

28,4

86,2

94,0

50,5

71,4

78,7

14,3

82,4

86,0

72,6

90,3

7,5

17,4

98,4

88,6

93,7

98,3

99,5

91,1

97,0

90,7

97,5

3,0%

634

48,3

16,3

13,8

21,0

51,8

50,0

45,7

35,7

50,0

60,0

57,1

17,6

49,3

40,0

15,1

12,5

62,5

64,7

7,1

47,5

35,9

13,8

87,7

23,7

35,5

67,4

12,6

25,3

35,0

87,3

96,7

99,6

99,3

81,2

97,8

54,4

68,5

1,3%

268

86,3

86,9

83,2

80,4

88,5

86,5

85,9

95,1

97,2

91,9

95,8

79,2

94,9

53,5

81,9

75,0

98,7

92,2

26,5

44,3

87,8

66,7

74,4

84,8

91,3

97,6

95,0

97,7

98,8

93,1

95,7

99,4

100,0

92,5

98,1

99,8

96,3

3,2%

676

Ca ye nn e

ne s Va len cie n

Les taux de réponses énoncés ci-dessus sont issus des fichiers individuels des centres. Ils peuvent être quelques fois différents de ceux de la fusion de l'ensemble l ensemble des bases de données des Caso (énoncés dans le corps du rapport), certains dossiers ayant dû être supprimés : doublons, erreurs dans les numéros de dossiers....

0,0 14,3

26,1

0,0

86,4

Demande de régularisation pour soins en cours

Personnes en France depuis moins de 3 mois ayant vécu antérieurement en France Durée totate de séjour parmi les personnes ayant vécu antérieurement en France

0,2%

0,9%

Proportion

57,5

Ai x-e nP ro ve nc e

194

Aj ac cio

Nombre de dossiers sociaux = nouveaux patients + anciens patients non vus en 2000 + dossiers réactualisés

100,0%

20922

TO TA UX

176 ANNEXES

Ai x-e nP ro ve nc e

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

20,0

15,2

15,7

16,5

18,3

18,8

Diphtérie/Polio

BCG

VHB

Coqueluche

Moyenne vaccinations

Moyenne totale prévention

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

2,6

3,0

2,6

1,3

2,6

Famine/Pas suffisamment à manger

Battu/blessé lors de violences familiales ou agression

Menace physique ou emprisonnement

Agression sexuelle

Violence policière ou de l'armée

Torture

0,0

IMC Mineurs

An ge rs

15,2

7,8

3,2

3,4

2,6

4,0

2,6

4,6

7,0

8,0

7,6

7,8

8,0

8,2

8,4

7,8

1,7

0,0

2,5

2,6

7,8

7,6

8,0

7,8

9,5

9,0

9,8

9,6

B e sa nç on

0,0

5,6

3,9

0,8

3,9

4,7

3,9

4,7

53,2

54,7

53,9

55,5

74,4

30,5

51,8

49,2

53,1

Bo rd ea ux

1,3

2,9

13,1

11,6

13,4

13,3

14,1

12,9

14,1

26,7

32,5

29,4

30,6

31,6

34,9

35,8

32,5

2,8

3,4

2,4

2,7

28,0

27,7

28,2

28,0

37,6

33,2

40,6

38,9

St -D en is

34,2

31,3

35,6

33,9

35,8

36,6

36,8

35,8

37,5

55,4

52,2

53,7

55,9

58,2

58,5

54,0

35,6

35,3

35,7

35,8

62,3

62,8

62,0

62,2

68,2

58,4

74,6

71,6

Gr en ob le

2,0

0,0

2,4

2,1

2,3

2,8

2,4

3,2

56,3

72,1

65,2

70,0

75,5

76,0

76,3

69,5

10,6

10,7

10,6

63,5

64,5

63,0

62,9

63,2

61,3

64,5

63,9

75,0

0,9

10,6

12,2

10,6

11,4

13,8

9,8

12,2

57,6

73,5

73,2

74,0

73,2

74,0

73,2

2,7

91,6

91,9

91,1

91,9

46,9

41,5

50,4

48,8

L e Ha vre

* Les résultats sont calculés, à partir des fiches de consultation médicale, sur le nombre de patients diffférents vus en cs médicale (file active)

0,0 0,0

6,6

IMC adultes

IMC adultes et mineurs

0,0

3,5

Pays en guerre

Victimes de violences

0,0

25,7

0,0

1,9

Proposition dépistage VHC

16,5

0,0

1,9

Proposition dépistage VHB

Tétanos

0,0

24,3

Moyenne statut sérologique

ROR

0,0

23,9

Statut sérologique VIH

0,0

24,8

Statut sérologique VHC

1,9

0,0

24,3

Statut sérologique VHB

Moyenne proposition dépistage VHB, VHC, VIH

0,0

31,5

Moyenne addictions et dépendances

0,0

25,7

Autres produits psychoactifs ou médicaments détournés de leur usage

1,9

0,0

34,8

Proposition dépistage VIH

0,0

33,9

Tabac

Aj ac cio

Alcool

Dossier médical - Données prévention*

Ly on

28,0

14,1

9,4

9,9

9,5

10,6

10,4

9,1

12,9

23,7

23,2

19,8

22,6

23,1

25,6

26,1

21,9

14,6

14,5

14,7

20,7

21,0

20,4

20,7

36,6

33,2

38,7

37,8

Ma rse ille

2,8

3,0

7,1

7,7

7,1

7,6

7,9

7,5

8,4

23,3

25,4

24,7

24,3

25,3

26,6

26,9

24,7

16,3

16,6

16,1

16,2

20,3

20,0

20,5

20,3

29,1

26,0

31,2

30,2

26,0

43,6

41,5

40,5

42,4

42,7

45,1

43,9

46,5

53,8

63,5

58,6

60,0

64,3

68,7

68,5

60,7

18,3

17,9

18,7

18,3

56,6

56,8

56,2

67,3

65,3

68,0

Na nc y

69,2

84,6

38,5

33,2

38,8

39,8

42,3

39,5

41,8

60,0

68,0

64,7

66,0

67,3

70,5

71,8

67,8

4,4

4,7

4,2

73,5

75,3

72,3

72,8

86,3

83,1

88,7

87,2

Na nte s

0,0

4,0

2,7

2,2

3,3

3,8

43,4

52,6

48,6

50,3

50,8

57,9

58,5

49,7

14,6

15,7

13,8

14,3

47,9

49,7

47,5

46,4

49,4

45,9

51,4

50,8

Ni ce

38,5

7,7

1,7

2,1

1,7

2,1

1,7

4,9

21,3

17,3

16,0

16,3

18,2

17,9

17,6

46,5

46,0

46,9

46,5

12,5

12,4

13,0

12,0

13,6

13,3

Pa u

2,8

4,3

6,5

6,9

7,8

6,9

10,2

7,3

9,0

72,3

87,4

77,6

79,2

93,9

94,3

93,9

85,7

14,1

13,5

14,1

14,6

83,1

84,9

83,7

80,8

89,3

80,4

94,3

93,1

Pa r is

11,1

21,6

9,9

9,4

9,3

10,5

9,6

9,0

14,1

29,5

19,6

17,1

19,6

18,7

20,5

22,9

18,6

39,2

37,9

40,6

39,1

30,5

32,1

29,6

29,9

38,7

36,2

40,4

39,4

Ro ue n

1,2

2,3

22,1

20,4

22,1

21,8

23,9

21,5

27,4

54,6

64,4

61,6

65,2

58,2

67,6

68,4

65,3

32,7

31,6

33,2

50,1

52,6

48,8

49,0

61,6

60,2

62,1

62,4

S t ra sb ou rg

31,5

27,6

3,2

3,5

3,6

4,9

3,1

8,5

8,8

3,9

2,1

2,4

2,5

7,5

7,9

1,0

5,1

4,5

4,7

6,1

9,4

9,5

9,3

21,7

18,0

24,1

23,1

T o ulo us e

3,6

3,7

7,0

6,8

7,0

7,4

7,8

8,2

9,7

47,3

49,2

40,7

46,2

54,6

53,8

56,9

43,1

25,5

25,2

26,3

25,1

45,0

47,6

43,3

44,1

67,6

61,8

71,7

69,4

7,4

2,3

0,0

0,2

0,0

0,6

0,2

0,0

0,5

0,2

0,0

0,3

0,9

0,0

2,3

1,9

1,4

3,7

Va len cie n

ne s

51,1

45,5

44,6

36,6

45,8

46,1

47,7

47,5

48,4

71,7

75,4

69,3

72,0

76,9

81,2

82,0

71,2

71,7

71,6

72,3

71,1

54,9

55,4

54,2

55,1

81,0

78,4

82,6

82,0

Ca ye nn e

r llie Mo ntp e

68,7

ANNEXES

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

177

94,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 23,5

93,3

88,7

0,7

1,3

78,0

55,7

425

Résultats de consultation par appareil

Résultats de consultation codés CISP

Retard de recours aux soins

Soins urgents

Nécessité d'engagement de la procédure de régularisation pour soins

Traitements prescrits

Moyenne par ville

Nèmes consultations médicales (hors dentaires)

1,0% 82,2 82,2 0,0 0,0 0,0 0,0

92,5

92,2

86,8

1,2

0,7

Motifs de consultation par appareil

Motifs de consultation codés CISP

Résultats de consultation par appareil

Résultats de consultation codés CISP

Retard de recours aux soins

Soins urgents

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009 0,0 20,6

55,4

Traitements prescits

Moyenne par ville

consultations dentaires

447

708

2922

1,4 12,5 0,0 39,1 1,4 ,

75,4 77,3 34,6 52,2 0,0 , 25,4

Dents obturées

Moyenne de remplissage du CAO

Besoin de prothèses dentaires

Type d'intervention

Orientation

Retard de recours aux soins

0,0

16,2

total de 1 res consultations dentaires

19,9

437

272

76,8

598

741

79,8

70,8

68,4

50,3

51,0

82,1

82,2

91,0

91,1

13,2%

2776

77,3

74,1

60,7

61,2

62,3

87,8

92,0

92,1

20,1%

42,0

69,4

5,9

6,1

46,4

77,7

6,5%

1356

42,1

72,4

7,4

7,5

7,7

46,3

74,4

4,9%

5698

Dents absentes

82,0

96,4

68,6

71,1

73,2

86,6

0,9%

194

71,6

92,0

46,0

48,3

55,2

82,8

0,6%

2064

Dents cariées

76,0

84,8

54,5

52,6

52,3

87,3

94,4

1,5%

323

77,6

86,1

54,6

56,6

53,2

89,0

96,2

3,1%

Be sa nç on

281

Bo rd ea ux

23,0%

consultations dentaires du centre par rapport au nombre

An ge rs

770

St -D en is

14,3%

res

Nombre de 1

Part de 1

res

Consultations dentaires

0,0

0,5

82,1

Nécessité d'engagement de la procédure de régularisation pour soins

nombre total de N èmes consultations médicales

2,0%

Part de N èmes consultations médicales du centre par rapport au

219

94,1

93,3

Motifs de consultation codés CISP

total de 1 res consultations médicales

Motifs de consultation par appareil

0,2%

150

253

Ai x-e nP ro ve nc e

575

Aj ac cio

1,0%

Part de 1 res consultations médicales du centre par rapport au nombre

1 consultations médicales (hors dentaires)

res

Nombre de consultations médicales (hors dentaires)

G r en ob le

72,8

83,9

45,9

62,2

63,5

75,0

82,7

78,9

90,6

3,4%

704

77,6

86,7

53,9

68,9

71,3

78,3

85,7

81,5

94,1

3,2%

463

1167

Le Ha vre

84,1

86,2

90,8

98,9

97,7

66,7

69,0

81,6

0,4%

82,1

81,4

96,5

98,8

53,5

58,1

83,7

86,0

0,6%

173

Ly on

51,4

57,2

10,0

10,3

11,1

71,4

89,9

9,9%

2070

59,4

67,1

19,6

20,4

20,5

80,1

93,6

9,5%

1386

3456

Ma rse ille 17,0

63,0 ,

98,5

18,5

30,6

29,6

31,1

7,1%

135

250

45,0

92,8

3,4

3,3

3,5

30,3

98,0

13,1%

2747

45,5

91,0

4,7

4,9

5,0

33,1

96,1

11,8%

1715

4462 474

72,6

69,5 ,

95,4

69,5

76,3

75,6

76,1

77,2

10,4%

197

664

65,0

59,1

33,3

36,0

36,8

82,1

95,3

1,9%

409

66,5

56,0

36,4

39,1

40,6

85,8

86,0

93,9

3,3%

Na nc y 75,6

97,8 ,

100,0

82,2

69,6

68,9

66,7

73,3

2,4%

131

83,1

98,6

40,1

60,7

68,4

98,6

99,7

3,5%

739

86,7

97,0

52,2

71,9

74,4

99,3

99,6

1,9%

270

1009

Na nte s

51,2

53,0

4,3

5,2

80,0

91,3

0,5%

115

57,1

55,8

10,9

12,2

87,1

88,4

95,2

96,6

1,0%

147

262

Ni ce 32,6

8,7 ,

95,6

36,4

62,4

60,8

63,1

63,3

27,8%

528

1457

48,8

70,1

2,0

2,2

2,1

75,4

75,5

81,4

8,5%

1788

57,1

80,7

5,6

6,2

5,8

89,0

89,4

89,7

90,1

8,4%

1216

3004

Pa u

95,1

92,5

88,2

93,1

95,3

97,5

98,4

1,6%

329

93,3

85,9

90,2

91,8

93,5

94,0

98,4

1,3%

187

516

Pa r is 25,0

0,0 ,

93,8

31,3

50,0

37,5

56,3

2,5%

51,9

64,7

10,5

10,8

10,7

73,1

73,2

85,7

86,5

14,5%

3036

57,2

67,5

21,2

21,5

21,2

76,3

76,7

85,7

87,4

15,6%

2262

5298

Ro ue n 0,0

2,3 ,

80,3

1,6

2,7

0,0

3,3

4,9

3,2%

53,9

77,2

0,2

0,9

0,2

78,4

98,1

2,8%

578

53,8

74,1

0,3

0,9

0,3

80,1

97,1

4,0%

588

1166

S t ra sb ou rg 14,5

20,5 ,

98,2

13,9

20,9

20,5

21,1

8,7%

166

799

51,9

50,5

19,6

19,8

20,4

66,4

84,4

87,8

5,7%

1188

54,3

51,3

18,4

18,6

19,3

69,7

70,6

92,2

94,6

3,2%

462

1650

To ulo us e 50,0

0,0 ,

0,0

50,0

66,7

75,0

50,0

75,0

0,6%

72,3

66,7

58,8

58,6

58,2

82,1

86,1

2,2%

459

81,5

70,1

71,6

71,1

70,6

91,1

93,0

93,5

2,6%

384

843

50,0

81,7

0,0

71,8

87,5

4,1%

862

51,0

82,5

0,0

74,4

88,2

1,5%

211

1073

Va len cie n

ne s

65,8

63,8

58,7

59,9

62,6

79,9

80,2

2,9%

602

67,8

56,7

69,2

71,0

70,1

51,8

52,1

85,1

86,0

2,3%

330

932

Ca ye nn e

r llie Mo ntp e

883

AU X

100,0%

1900

4806

100,0%

21006

100,0%

14529

35535

TO T

178 ANNEXES

ANNEXES

ANNEXE 4 LES 153 NATIONALITÉS RENCONTRÉES DANS LES CASO EN 2009 ROUMANIE ALGÉRIE FRANCE MAROC TUNISIE CAMEROUN CONGO-BRAZZAVILLE BULGARIE COMORES RUSSIE-TCHÉTCHÉNIE CÔTE D'IVOIRE PAKISTAN MOLDAVIE SÉNÉGAL GUINÉE MALI ARMÉNIE CAP-VERT KOSOVO RUSSIE PHILIPPINES INDE ÉGYPTE BRÉSIL RÉP. DÉM. DU CONGO SOUDAN UKRAINE NIGERIA POLOGNE PORTUGAL PÉROU TURQUIE ANGOLA ÉRYTHRÉE MAURITANIE MADAGASCAR ALBANIE SERBIE COLOMBIE AFGHANISTAN GÉORGIE HAÏTI BOSNIE-HERZÉGOVINE GUYANA ESPAGNE ITALIE SRI LANKA CHINE BENIN AZERBAÏDJAN GABON GUINÉE-BISSAU HONGRIE RÉP. CENTRAFRIQUAINE MONGOLIE TCHAD BURKINA FASO IRAK RÉP. DOMINICAINE NIGER TOGO SOMALIE RWANDA TURQUIE-KURDISTAN LITUANIE ALLEMAGNE REPUBLIQUE TCHEQUE PALESTINE BELGIQUE VIETNAM CHILI GHANA ROYAUME-UNI SURINAME ÉTHIOPIE IRAN SYRIE SLOVAQUIE

3047 2300 1991 1037 966 748 519 499 494 454 403 388 351 334 332 323 299 286 257 253 227 197 196 193 167 167 159 152 140 138 135 128 122 118 117 108 100 99 99 88 87 82 79 75 71 70 68 65 63 60 60 57 56 50 49 47 45 45 41 39 39 39 34 33 29 27 27 26 23 23 23 22 21 21 20 20 19 17

14,96 % 11,29 % 9,77 % 5,09 % 4,74 % 3,67 % 2,55 % 2,45 % 2,43 % 2,23 % 1,98 % 1,90 % 1,72 % 1,64 % 1,63 % 1,59 % 1,47 % 1,40 % 1,26 % 1,24 % 1,11 % 0,97 % 0,96 % 0,95 % 0,82 % 0,82 % 0,78 % 0,75 % 0,69 % 0,68 % 0,66 % 0,63 % 0,60 % 0,58 % 0,57 % 0,53 % 0,49 % 0,49 % 0,49 % 0,43 % 0,43 % 0,40 % 0,39 % 0,37 % 0.35 % 0,34 % 0,33 % 0,32 % 0,31 % 0,29 % 0,29 % 0,28 % 0,27 % 0,25 % 0,24 % 0,23 % 0,22 % 0,22 % 0,20 % 0,19 % 0,19 % 0,19 % 0,17 % 0,16 % 0,14 % 0,13 % 0,13 % 0,13 % 0,11 % 0,11 % 0,11 % 0,11 % 0,10 % 0,10 % 0,10 % 0,10 % 0,09 % 0,08 %

SIERRA LEONE LETTONIE GUINÉE EQUATORIALE BANGLADESH CAMBODGE PAYS-BAS BIÉLORUSSIE MACÉDOINE LIBERIA ÉTATS-UNIS VÉNÉZUELA DOMINIQUE CROATIE CANADA MONTÉNÉGRO GAMBIE ZIMBABWE ÎLE MAURICE LIBYE KAZAKHSTAN TADJIKISTAN MEXIQUE ESTONIE BOLIVIE AFRIQUE DU SUD DJIBOUTI OUGANDA INDONÉSIE THAÏLANDE ÉQUATEUR GRÈCE SUÈDE LIBAN CORÉE DU SUD CUBA MALTE BURUNDI CORÉE DU NORD OUZBÉKISTAN ARGENTINE AUSTRALIE JAMAÏQUE NOUVELLE-ZÉLANDE IRLANDE SLOVÉNIE KENYA ISRAËL YÉMEN JAPON KIRGHISTAN GUATEMALA URUGUAY AUTRICHE DANEMARK LUXEMBOURG CHYPRE ISLANDE SUISSE VATICAN BOSTWANA MOZAMBIQUE SÃO TOMÉ ETPRÍNCIPE JORDANIE SYRIE-KURDISTAN LAOS MALAISIE NÉPAL PAPOUASIE-NLE-GUINÉE TAÏWAN TURKMÉNISTAN MALDIVES BELIZE COSTA RICA HONDURAS TRINITÉ-ET-TOBAGO

17 16 16 16 16 14 14 12 12 12 12 11 10 10 9 9 8 8 8 8 8 8 6 6 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,08 % 0,08 % 0,08 % 0,08 % 0,08 % 0,07 % 0,07 % 0,06 % 0,06 % 0,06 % 0,06 % 0,05 % 0,05 % 0,05 % 0,04 % 0,04 % 0,04 % 0,04 % 0,04 % 0,04 % 0,04 % 0,04 % 0,03 % 0,03 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,01 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 %

APATRIDES

0,06 %

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

179

180

ANNEXES

ANNEXE 5 DONNÉES SOCIALES ET MÉDICALES PAR CASO

Æ AIX-EN-PROVENCE Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

245

194

Pourcentage Nombre moyen Nombre de Nombre de de l’ensemble de consultations consultations patients reçus des consultants médicales par médicales en cs médicale de MdM patient 0.9

575

230

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

2.5

1.6

Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -

Caractéristiques des patients Aix-en-Provence

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Roumanie Tunisie Algérie Maroc Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 71.9 28.1

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 138 54

% 58.0 42.0

n 11 966 8 682 35.2

2.1 2.6 35.3 24.2 19.5 16.3 4.7 19.0 4.2 31.4

4 5 67 46 37 31 9 36 8 77

7.9 4.1 31.3 25.0 15.5 16.2 12.0 16.8 6.7 24.9

1 621 841 6 450 5 143 3 186 3 343 2 462 3 449 1 381 6 388

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

47.1 52.9

90 101

9.4 90.6

1 901 18 278

9.8 90.2

1 991 18 379

47.1 23.6 1.1 2.1 25.1 0.5 ---0.5

90 45 2 4 48 1 0 1

9.4 20.8 12.7 24.2 21.7 3.9 3.5 3.8

1 901 4 188 2 565 4 878 4 380 791 708 756

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

47.1 19.9 13.1 7.3 4.2

90 38 25 14 8

9.4 14.9 4.7 11.3 5.1

1 901 3 009 941 2 286 1 029

9.8 15.0 4.7 11.3 5.1

1 991 3 047 966 2 300 1 037

33.5

4.1 23.7 25.8 20.4 17.2 12.9

2.0 22 24 19 16 12

35.9 28.1 14.9 16.7 4.4

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

2.0 6 080 4 769 2 522 2 834 752

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Aix-en-Provence

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

13.7 22.0 24.7 39.6 65.5

25 40 45 72 110

26.6 14.2 45.8 13.4 51.6

5 136 2 742 8 840 2 582 8 453

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

4.6 54.5 40.9

5 60 45

3.2 26.4 70.4

271 2 233 5 949

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Aix-enProvence % Situation au regard du séjour (1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

11.7 13.3 18.3 21.4

7 8 11 6

1.1 7.4 20.3 32.9

147 1 045 2 858 3 298

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

16.7 83.3

1 5

33.5 66.5

1 105 2 193

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Aix-en-Provence

Droits théoriques selon la loi SS/CMU AME droits dans un autre pays européen pas de droits pour critère de résidence aucun droit (visa touriste) Droits effectifs (parmi les patients qui possèdent des droits théoriques) droits ouverts droits non ouverts

Autres centres de Médecins du Monde n

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

53.9 31.7 0.6

90 53 1

23.3 52.2 1.8

4 215 9 424 325

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

7.2

16.1

2 900

16.0

2 912

6.6

1 186

6.6

1 197

41.8 58.2

56 78

19.1 80.9

2 572 10 916

19.3 80.7

2628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

181

182

ANNEXES

Æ AJACCIO Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 0.2

253

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

2.7

0.7

Consultations spécialisées pratiquées au centre : entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Ajaccio

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Roumanie Tunisie Maroc Italie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 77.5 22.5

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 31 9

% 58. 42.0

n 12 073 8 727 33.5

5.0 ---12.5 12.5 15.0 55.0 5.0 2.5 25.0 61.7

2 0 5 5 6 22 2 1 10 58

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.6 24.5

1 623 846 6 512 5 184 3 217 3 352 2 469 3 484 1 379 6 407

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

38.2 61.8

13 21

9.7 90.3

1 978 18 358

9.8 90.2

1 991 18 379

38.2 32.4 ------26.5 ------2.9

13 11 0 0 9 0 0 1

9.7 20.8 12.6 24.0 21.8 3.9 3.5 3.7

1 978 4 222 2 567 4 882 4 419 792 708 756

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

38.2 17.7 17.7 8.8 5.9

13 6 6 3 2

9.7 15.0 4.7 5.1 0.3

1 978 3 041 960 1 034 68

9.8 15.0 4.7 5.1 0.3

1 991 3 047 966 1 037 70

47.4

6.4 ---71.4 ---14.3 14.3

2.0 0 5 0 1 1

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

2.0 6 102 4 788 2 541 2 849 763

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Ajaccio % Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

20.0 8.6 31.4 40.0 ----

7 3 11 14 ----

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

----------

3.2 26.8 70.0

5 154 2 779 8 874 2 640 8 563 276 2 293 5 994

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Ajaccio

Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

-------------

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

-------

33.5 66.5

1 106 2 198

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Ajaccio

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

75.9 20.7 3.4

22 6 1

23.5 52.1 1.8

4 283 9 471 325

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

----

16.0

2 912

16.0

2 912

----

6.6

1 197

6.6

1 197

48.3 51.7

14 15

19.2 80.8

2 614 10 979

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

183

184

ANNEXES

Æ ANGERS Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

505

468

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 2.2

770

498

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

1.5

2.2

Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -

Caractéristiques des patients Angers

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Soudan Erythrée Russie-Tchétchénie France Arménie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 65.2 34.8

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 300 160

% 57.9 42.1

n 11 804 8 576 33.7

16.5 2.4 46.2 19.1 7.6 8.2 18.9 16.1 1.7 8.3

76 11 213 88 35 38 87 74 8 42

7.6 4.1 31.1 25.1 15.7 16.4 11.7 16.8 6.8 24.9

1 549 835 6 304 5 101 3 188 3 336 2 384 3 411 1 381 6 423

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

7.3 92.7

34 429

9.8 90.2

1 957 17 950

9.8 90.2

1 991 18 379

7.3 4.1 25.3 54.2 7.3 0.4 0.7 0.7

34 19 117 251 34 2 3 3

9.8 21.2 12.3 23.3 22.1 4.0 3.5 3.8

1 957 4 214 2 450 4 631 4 394 790 705 754

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

22.9 14.7 8.4 7.3 6.7

106 68 39 34 31

0.3 0.2 3.4 9.8 1.4

61 50 668 1 957 268

0.8 0.6 3.5 9.8 1.5

167 118 707 1 991 299

26.7

0.6 77.5 14.2 3.5 3.5 1.3

2.1 306 56 14 14 5

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

34.8 28.4 15.2 17.0 4.6

2.0 5 796 4 737 2 527 2 836 759

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Angers

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

7.5 38.2 24.8 29.5 80.9

32 162 105 125 267

26.9 13.7 46.1 13.3 51.2

5 129 2 620 8 780 2 529 8 296

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

1.5 75.3 23.2

4 201 62

3.3 25.2 71.5

272 2 092 5 932

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Angers % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

2.0 6.2 59.6 87.3

6 19 183 310

1.1 7.5 19.4 30.8

148 1 034 2 686 2 994

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

69.0 31.0

214 96

29.8 70.2

892 2 102

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Angers

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

23.5 3.3 1.2

78 11 4

23.6 52.9 1.8

4 227 9 466 322

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

60.2

200

15.2

2 712

16.0

2 912

11.8

6.5

1 158

6.6

1 197

12.6 87.4

11 76

19.3 80.7

2 617 10 918

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

185

186

ANNEXES

Æ BESANÇON Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

129

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 0.4

281

128

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

2.2

0.8

Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -

Caractéristiques des patients Besançon

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Ex-Yougoslavie France Algérie Maroc Cameroun Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 54.6 45.4

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 48 40

% 58.1 41.9

n 12 056 8 696 33.5

13.8 4.6 26.5 20.7 10.3 24.1 18.4 19.5 9.2 33.3

12 4 23 18 9 21 16 17 8 43

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 24.9

1 613 842 6 494 5 171 3 214 3 353 2 455 3 468 1 381 6 422

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

16.7 83.3

14 70

9.8 90.2

1 977 18 309

9.8 90.2

1 991 18 379

16.7 3.6 32.1 16.7 25.0 4.7 1.2 ----

14 3 27 14 21 4 1 0

9.8 20.9 12.5 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 977 4 230 2 540 4 868 4 407 788 707 757

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

25.0 16.7 14.3 8.3 4.8

21 14 12 7 4

2.2 9.8 11.3 5.1 3.7

447 1 977 2 288 1 030 744

2.3 9.8 11.3 5.1 3.8

468 1 991 2 300 1 037 748

33.1

1.9 54.0 22.2 6.3 14.3 3.2

2.0 34 14 4 9 2

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.7 28.2 14.9 16.7 4.5

2.0 6 068 4 779 2 537 2 841 762

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Besançon

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

21.0 35.8 43.2 ---66.7

17 29 35 0 44

26.5 14.2 45.6 13.7 51.7

5 144 2 753 8 850 2 654 8 519

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

---9.1 90.9

0 4 40

3.2 26.9 69.9

276 2 289 5 954

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Besançon

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

2.2 13.0 19.6 38.3

1 6 9 18

1.1 7.4 20.3 32.8

153 1 047 2 860 3 286

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

66.7 33.3

12 6

33.3 66.7

1 094 2 192

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Besançon

Autres centres de Médecins du Monde n

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

21.5 3.8 ----

17 3 0

23.6 52.2 1.8

4 288 9 474 326

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

17.7

16.0

2 898

16.0

2 912

57.0

6.4

1 152

6.6

1 197

45.0 55.0

9 11

19.3 80.7

2 619 10 983

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

187

188

ANNEXES

Æ BORDEAUX Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

1 671

1 366

6.5

2 064

1 065

1.9

5.8

741

324

2.29

15.4

Consultations spécialisées pratiquées au centre : cardiologie, dermatologie, dentaire et psychologie

Caractéristiques des patients Bordeaux

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Bulgarie France Maroc Algérie Roumanie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 59.3 40.7

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 806 553

% 58.0 42.0

n 11 298 8 183 33.5

8.1 3.6 30.6 23.3 16.1 18.3 11.7 17.2 7.3 27.0

109 48 412 314 217 247 157 232 98 452

7.8 4.1 31.4 25.1 15.5 16.1 11.9 16.7 6.7 24.8

1 516 798 6 105 4 875 3 006 3 127 2 314 3 253 1 291 6 013

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

10.7 89.3

145 1 209

9.7 90.3

1 846 17 170

9.8 90.2

1 991 18 379

10.7 38.3 10.4 15.9 21.4 0.4 1.6 1.3

145 518 141 215 290 6 22 17

9.7 19.5 12.8 24.6 21.8 4.1 3.6 3.9

1 846 3 715 2 426 4 667 4 138 786 686 740

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

25.0 10.7 9.7 8.8 7.3

338 145 131 119 99

0.9 9.7 4.8 11.5 15.5

161 1 846 906 2 181 2 948

2.5 9.8 5.1 11.3 15.0

499 1 991 1 037 2 300 3 047

34.1

1.4 47.4 25.2 14.2 10.3 2.9

2.1 546 290 163 119 33

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

34.9 28.3 15.0 17.2 4.6

2.0 5 556 4 503 2 378 2 731 731

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Bordeaux

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

Autres centres de Médecins du Monde

24.4 12.7 39.0 23.9 53.5

309 161 495 303 588

26.6 14.4 46.1 12.9 51.6

4 852 2 621 8 390 2 351 7 975

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

8.7 35.4 55.9

51 208 329

2.8 26.2 71.0

225 2 085 5 665

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Bordeaux

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

0.7 11.9 23.4 40.5

5 92 181 183

1.1 7.2 20.1 32.5

149 961 2 688 3 121

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

19.1 80.9

35 148

34.3 65.7

1 071 2 050

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Bordeaux

Autres centres de Médecins du Monde n

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

24.8 39.4 1.9

253 401 19

23.5 52.8 1.8

4 052 9 076 307

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

15.4

157

16.0

2 755

16.0

2 912

18.5

189

5.9

1 008

6.6

1 197

25.2 74.8

164 487

19.0 81.0

2 464 10 507

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

189

190

ANNEXES

Æ CAYENNE Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

944

676

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 3.2

932

579

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

1.6

2.6

Consultations spécialisées pratiquées au centre : obstétrique

Caractéristiques des patients Cayenne

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Pérou Brésil Colombie Guyana Haïti Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 47.9 52.1

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 324 352

% 58.4 41.6

n 11 780 8 384 33.6

11.5 6.0 31.7 25.7 15.9 9.2 17.4 17.4 3.0 33.7

77 40 213 173 107 62 117 117 20 318

7.7 4.0 31.4 24.9 15.5 16.5 11.7 16.8 6.8 24.7

1 548 806 6 304 5 016 3 116 3 312 2 354 3 368 1 369 6 147

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

5.7 94.3

37 611

9.9 90.1

1 954 17 768

9.8 90.2

1 991 18 379

5.7 0.8 ---12.2 0.5 ------80.9

37 5 0 79 3 0 0 524

9.9 21.4 13.0 24.4 22.5 4.0 3.6 1.2

1 954 4 228 2 567 4 803 4 425 792 708 233

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

18.7 17.0 12.4 11.6 8.2

121 110 80 75 53

0.1 0.4 0.1 ---0.2

14 83 19 0 29

0.7 1.0 0.5 0.4 0.4

135 193 99 75 82

30.1

2.5 39.8 22.6 9.0 22.0 6.6

2.0 224 127 51 124 37

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.7 28.3 15.1 16.5 4.4

2.0 5 878 4 666 2 490 2 726 727

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Cayenne

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

40.1 3.2 51.0 5.7 51.0

252 20 321 36 278

26.0 14.7 45.4 13.9 51.8

4 909 2 762 8 564 2 618 8 285

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

17.3 57.5 25.2

48 160 70

2.7 25.8 71.5

228 2 133 5 924

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Cayenne % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

0.2 0.4 48.2 54.5

1 2 251 263

1.1 7.7 19.2 31.7

153 1 051 2 618 3 041

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

28.1 71.9

74 189

33.9 66.1

1 032 2 009

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Cayenne

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

49.7 44.0 ----

288 255 0

22.8 52.3 1.8

4 017 9 222 326

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

4.8

16.4

2 884

16.0

2 912

1.5

6.7

1 188

6.6

1 197

17.9 82.1

95 435

19.3 80.7

2 533 10 559

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

191

192

ANNEXES

Æ GRENOBLE Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

695

595

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 2.8

1 167

617

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

1.9

3.3

Consultations spécialisées pratiquées au centre : cardiologie, ophtalmologie, psychiatrie et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Grenoble

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Algérie France Roumanie Tunisie Maroc Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 59.8 40.2

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 352 237

% 58.0 42.0

n 11 752 8 499 33.5

10.7 4.8 28.3 25.9 14.3 16.0 15.5 15.0 9.2 19.9

63 28 166 152 84 94 91 88 54 138

7.7 4.0 31.5 25.0 15.6 16.2 11.8 16.8 6.6 25.1

1 562 818 6 351 5 037 3 139 3 280 2 380 3 397 1 335 6 327

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

17.4 82.6

101 481

9.6 90.4

1 890 17 898

9.8 90.2

1 991 18 379

17.4 13.3 11.1 19.7 35.1 0.3 1.9 1.2

101 77 64 114 203 2 11 7

9.6 21.0 12.6 24.1 21.4 4.0 3.5 3.8

1 890 4 156 2 503 4 768 4 225 790 697 750

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

25.3 17.4 10.1 5.0 4.5

147 101 59 29 26

10.9 9.6 15.1 4.7 5.1

2 153 1 890 2 988 937 1 011

11.3 9.8 15.0 4.7 5.1

2 300 1 991 3 047 966 1 037

33.0

1.8 47.9 20.3 12.2 15.4 4.2

2.0 208 88 53 67 48

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.5 28.3 15.0 16.7 4.5

2.0 5 894 4 705 2 488 2 783 746

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Grenoble

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

Autres centres de Médecins du Monde

21.1 25.5 38.0 15.4 67.2

116 139 208 84 287

26.6 14.0 45.8 13.6 51.3

5 045 2 643 8 677 2 570 8 276

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

13.2 32.4 54.4

38 93 156

2.9 26.6 40.5

238 2 200 5 838

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Grenoble

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

1.7 14.6 34.4 30.2

6 52 123 102

1.1 7.3 19.9 32.9

148 1 001 2 746 3 202

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

31.4 68.6

32 70

33.5 66.5

1 074 2 128

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Grenoble

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

39.5 30.9 4.2

199 156 21

23.2 52.6 1.7

4 106 9 321 305

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

10.7

16.2

2 858

16.0

2 912

14.7

6.3

1 123

6.6

1 197

29.5 70.5

108 258

19.0 81.0

2 520 10 736

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

193

194

ANNEXES

Æ LE HAVRE Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

195

138

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 0.7

173

123

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

1.4

0.5

Consultations spécialisées pratiquées au centre : entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Le Havre

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Algérie Roumanie Congo-Brazzaville Ex-Yougoslavie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 55.1 44.9

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 76 62

% 58.1 41.9

n 12 028 8 674 33.5

6.7 7.4 26.7 19.2 15.6 24.4 14.1 17.8 13.3 32.3

9 10 36 26 21 33 19 24 18 63

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.6 24.9

1 616 836 6 481 5 163 3 202 3 341 2 452 3 461 1 371 6 402

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

24.6 75.4

34 104

9.7 90.3

1 957 18 275

9.8 90.2

1 991 18 379

24.6 12.3 10.9 23.2 25.4 2.2 1.4 ----

34 17 15 32 35 3 2 0

9.7 20.9 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 957 4 216 2 552 4 850 4 393 789 706 757

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

24.6 19.6 12.3 4.4 4.4

34 27 17 6 6

9.7 11.2 15.0 2.5 2.3

1 957 2 273 3 030 513 462

9.8 11.3 15.0 2.6 2.3

1 991 2 300 3 047 519 468

35.9

3.7 37.0 13.6 22.2 19.8 7.4

2.0 30 11 18 16 6

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.8 28.2 14.8 16.7 4.5

2.0 6 072 4 782 2 523 2 834 758

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Le Havre

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

19.0 40.5 10.3 30.2 63.3

24 51 13 38 74

26.6 14.1 45.8 13.5 51.7

5 137 2 731 8 872 2 616 8 489

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

1.3 59.5 39.2

1 44 29

3.2 26.5 70.3

275 2 249 5 965

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Le Havre

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

1.2 12.5 57.5 39.5

1 10 46 32

1.1 7.4 20.1 32.8

153 1 043 2 823 3 272

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

3.1 96.9

1 31

33.8 66.2

1 105 2 167

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Le Havre

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

50.8 16.2 1.5

66 21 2

23.4 52.3 1.8

4 239 9 456 324

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

6.9

16.1

2 903

16.0

2 912

24.6

6.4

1 165

6.6

1 197

69.1 30.9

58 26

19.0 81.0

2 570 10 968

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

195

196

ANNEXES

Æ LYON Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

2 262

2 059

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 9.8

3 456

1 922

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

1.8

9.8

Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychologie, psychiatrie, gynécologie, obstétrique, neurologie et pédiatrie

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Lyon

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union Européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Roumanie Algérie France Ex-Yougoslavie Congo-Brazzaville Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

% 53.9 46.1

n 1 101 942 30.1

% 58.5 41.5

n 11 003 7 794 33.9

15.8 6.9 26.7 23.6 11.8 15.2 22.8 17.7 6.0 13.6

323 141 544 482 240 309 464 361 123 307

6.9 3.8 31.9 25.1 15.9 16.4 10.7 16.7 6.8 26.1

1 302 705 5 973 4 707 2 983 3 065 2 007 3 124 1 266 6 158

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

10.7 89.3

213 1 787

9.7 90.3

1 778 16 592

9.8 90.2

1 991 18 379

10.6 32.6 14.4 22.9 16.4 1.6 0.7 0.8

213 651 289 457 329 31 14 16

9.7 19.5 12.4 24.1 22.3 4.2 3.8 4.0

1 778 3 582 2 278 4 425 4 099 761 694 741

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

27.7 10.9 10.7 6.9 5.8

553 217 213 138 116

13.6 11.3 9.7 1.8 2.2

2 494 2 083 1 778 330 403

15.0 11.3 9.8 2.3 2.6

3 047 2 300 1 991 468 519

1.6 41.9 23.1 15.7 16.7 2.6

2.1 568 313 213 227 36

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.3 28.6 14.8 16.7 4.6

2.0 5 534 4 480 2 328 2 623 728

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Lyon

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

17.8 17.4 45.4 19.4 59.0

301 294 766 327 685

27.3 14.0 45.6 13.1 51.2

4 860 2 488 8 119 2 327 7 878

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

0.6 51.5 47.9

4 353 328

3.5 24.6 71.9

272 1 940 5 666

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Lyon % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

1.3 11.9 27.7 63.8

12 107 250 339

1.1 7.1 19.8 31.1

142 946 2 619 2 965

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

27.4 72.6

93 246

34.2 65.8

1 013 1 952

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Lyon

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

33.1 44.4 1.9

497 665 29

22.8 52.7 1.8

3 808 8 812 297

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

12.2

183

16.3

2 729

16.0

2 912

8.4

126

6.4

1 071

6.6

1 197

20.1 79.9

210 837

19.2 80.8

2 418 10 157

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

197

198

ANNEXES

Æ MARSEILLE Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

2 975

2 275

10.9

4 462

2 336

1.9

12.5

250

181

1.4

5.2

Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire, psychiatrie, dermatologie, ophtalmologie et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Marseille

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union Européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Algérie Comores France Roumanie Tunisie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

% 67.5 32.5

n 1 530 737 35.9

% 56.9 43.1

n 10 574 7 999 33.2

5.4 3.1 29.0 26.2 16.6 19.7 8.5 15.4 9.0 26.1

123 69 656 594 376 446 192 349 203 778

8.1 4.2 31.7 24.8 15.4 15.8 12.3 16.9 6.4 24.8

1 502 777 5 861 4 595 2 847 2 928 2 279 3 136 1 186 5 687

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

9.8 90.2

215 1 985

9.8 90.2

1 776 16 394

9.8 90.2

1 991 18 379

9.8 13.7 8.9 21.1 43.0 1.9 0.8 0.8

215 302 196 465 945 41 18 17

9.8 21.6 13.1 24.3 19.2 4.1 3.8 4.1

1 776 3 931 2 371 4 417 3 483 751 690 740

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

31.2 12.6 9.8 7.9 7.0

687 276 215 173 153

8.9 1.2 9.8 15.8 4.5

1 613 218 1 776 2 874 813

11.3 2.4 9.8 15.0 4.7

2 300 494 1 991 3 047 966

2.5 39.3 23.1 15.8 15.4 6.4

2.0 737 433 296 290 120

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.4 28.7 14.8 16.9 4.2

2.0 5 365 4 360 2 245 2 560 644

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Marseille

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

31.0 14.4 40.7 13.9 36.9

666 308 873 298 722

25.9 14.3 46.2 13.6 53.7

4 495 2 474 8 012 2 356 7 841

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

3.5 24.8 71.7

25 179 518

3.2 27.0 69.8

251 2 114 5 476

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Marseille % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

1.6 9.1 22.4 15.2

26 147 365 212

1.0 7.3 20.0 35.7

128 906 2 504 3 092

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

23.1 76.9

49 163

34.2 65.8

1057 2 035

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Marseille

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

18.9 46.6 3.8

395 977 80

24.3 52.7 1.5

3 910 8 500 246

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

25.0

525

14.8

2 387

16.0

2 912

5.7

119

6.7

1 078

6.6

1 197

21.8 78.2

310 1 114

19.0 81.0

2 318 9 880

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

199

200

ANNEXES

Æ MONTPELLIER Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

758

658

3.2

883

585

1.5

2.5

664

221

3.0

13.8

Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire

Caractéristiques des patients Montpellier

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Algérie Maroc Roumanie Arménie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 60.9 39.1

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 400 257

% 58.0 42.0

n 11 704 8 479 33.6

9.5 2.9 37.0 24.1 15.0 11.5 12.4 22.2 4.6 18.9

62 19 242 158 98 75 81 145 30 143

7.8 4.1 31.2 25.0 15.5 16.4 11.9 16.6 6.8 25.2

1 563 827 6 275 5 031 3 125 3 299 2 390 3 340 1 359 6 322

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

29.2 70.8

183 444

9.2 90.8

1 808 17 935

9.8 90.2

1 991 18 379

29.2 11.8 9.9 11.7 35.6 0.6 0.2 1.0

183 74 62 73 223 4 2 6

9.2 21.1 12.7 24.3 21.3 4.0 3.6 3.8

1 808 4 159 2 505 4 809 4 205 788 706 751

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

29.2 17.5 16.4 6.9 4.2

183 110 103 43 26

9.2 11.1 4.7 15.2 1.4

1 808 2 190 934 3 004 273

9.8 11.3 5.1 15.0 1.5

1 991 2 300 1 037 3 047 299

31.3

3.3 34.3 23.3 11.5 21.6 9.3

2.0 137 93 46 86 37

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

38.8 28.2 15.0 16.6 4.4

2.0 5 965 4 700 2 495 2 764 727

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Montpellier

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

29.9 17.6 38.7 13.8 32.4

180 106 233 83 165

26.4 14.2 45.8 13.6 52.4

4 981 2 676 8 652 2 571 8 398

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

0.6 52.7 46.7

1 87 77

3.3 26.3 70.4

275 2 206 5 917

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Montpellier % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

1.2 6.6 30.2 43.1

4 22 101 75

1.1 7.5 20.0 32.6

150 1 031 2 768 3 229

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

26.7 73.3

20 55

33.6 66.4

1 086 2 143

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Montpellier

Autres centres de Médecins du Monde n

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

46.9 36.4 1.4

275 213 8

22.9 52.5 1.8

4 030 9 264 318

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

11.9

16.1

2 842

16.0

2 912

3.4

6.7

1 177

6.6

1 197

37.1 62.9

180 305

18.6 81.4

2 448 10 689

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

201

202

ANNEXES

Æ NANCY Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

408

335

1.6

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

1 009

397

2.5

2.9

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

131

2.3

2.7

Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Nancy

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Algérie Roumanie Maroc Cameroun Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 50.2 49.8

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 168 167

% 58.2 41.8

n 11 936 8 569 33.5

8.7 4.5 28.7 21.0 13.5 23.6 13.2 15.9 13.5 30.9

29 15 96 70 45 79 44 53 45 126

7.8 4.1 31.4 25.0 15.6 16.1 11.9 16.8 6.6 24.5

1 596 831 6 421 5 119 3 178 3 295 2 427 3 432 1 344 6 339

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

29.7 70.3

99 234

9.4 90.6

1 892 18 145

9.8 90.2

1 991 18 379

29.8 13.8 5.1 21.3 27.0 1.5 1.2 0.3

99 46 17 71 90 5 4 1

9.5 20.9 12.7 24.0 21.7 3.9 3.5 3.8

1 892 4 187 2 550 4 811 4338 787 704 756

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

29.7 17.7 11.4 9.0 4.2

99 59 38 30 14

9.4 11.2 15.0 5.0 3.7

1 892 2 241 3 009 1 007 734

9.8 11.3 15.0 5.1 3.7

1 991 2 300 3 047 1 037 748

36.0

2.9 36.9 20.1 16.8 20.1 6.1

2.0 79 43 36 43 13

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.8 28.2 14.9 16.7 4.4

2.0 6 023 4 750 2 505 2 807 751

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Nancy

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

75.5 2.8 14.4 7.3 22.5

247 9 47 24 65

25.7 14.5 46.1 13.7 52.3

4 914 2 773 8 838 2 630 8 498

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

---44.6 55.4

0 29 36

3.3 26.6 70.1

276 2 264 5 958

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Nancy

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

---25.5 37.0 27.8

0 47 68 25

1.1 7.2 20.1 32.9

154 1 006 2 801 3 279

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

24.0 76.0

6 19

35.6 66.4

1 100 2 179

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Nancy

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

47.2 23.5 0.6

153 76 2

23.2 52.6 1.8

4 152 9 401 324

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

8.3

16.1

2 885

16.0

2 912

20.4

6.3

1 131

6.6

1 197

36.1 63.9

82 145

19.0 81.0

2 546 10 849

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

203

204

ANNEXES

Æ NANTES Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

248

208

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 1.0

262

183

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

1.4

0.7

Consultations spécialisées pratiquées au centre : entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Nantes

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Algérie Maroc Guinée Congo-Brazzaville Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 49.3 50.7

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 102 105

% 58.2 41.8

n 12 002 8 631 33.5

4.1 2.0 30.1 24.0 13.8 26.0 6.1 16.3 10.7 21.4

8 4 59 47 27 51 12 32 21 53

7.9 4.1 31.4 25.0 15.5 16.1 12.0 16.8 6.7 25.0

1 617 842 6 458 5 142 3 196 3 323 2 459 3 453 1 368 6 412

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

16.6 83.4

34 171

9.7 90.3

1 957 18 208

9.8 90.2

1 991 18 379

16.6 5.4 12.7 34.6 24.4 3.4 1.0 1.9

34 11 26 71 50 7 2 4

9.7 21.0 12.6 23.9 21.7 3.9 3.5 3.7

1 957 4 222 2 541 4 811 4 378 785 706 753

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

16.6 13.7 6.8 5.9 5.4

34 28 14 12 11

9.7 11.3 5.1 1.6 2.5

1 957 2 272 1 023 320 508

9.8 11.3 5.1 1.6 2.6

1 991 2 300 1 037 332 519

37.3

2.1 35.5 26.4 15.5 18.7 3.9

2.0 55 41 24 29 6

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

2.0 6 047 4 752 2 517 2 821 758

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Nantes

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

19.6 16.8 47.8 15.8 48.6

36 31 88 29 51

26.5 14.3 45.6 13.6 51.8

5 125 2 751 8 797 2 625 8 512

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

3.9 37.3 58.8

2 19 30

3.2 26.7 70.1

274 2 274 5 964

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Nantes

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

2.4 28.3 35.4 54.1

3 36 45 53

1.1 7.3 20.1 32.6

151 1 017 2 824 3 251

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

30.2 69.8

16 37

33.5 66.5

1 090 2 161

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Nantes

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

39.9 30.8 3.0

53 41 4

23.5 52.2 1.8

4 252 9 436 322

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

11.3

16.0

2 897

16.0

2 912

15.0

6.5

1 177

6.6

1 197

52.8 47.2

47 42

19.1 80.9

2 581 10 952

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

205

206

ANNEXES

Æ NICE Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

3 551

2 643

12.6

3 004

1 739

1.7

8.5

1 457

697

2.1

30.3

Consultations spécialisées pratiquées au centre : ophtalmologie, psychiatrie, kinésithérapie, dentaire et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Nice

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Russie/Tchétchénie Tunisie Philippines Cap-Vert Algérie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

% 54.3 45.7

n 1 430 1 206 31.5

% 58.6 41.4

n 10 674 7 530 33.8

11.1 4.8 30.5 25.9 15.3 12.4 15.9 14.1 4.6 17.5

291 126 801 682 401 326 417 371 122 1 416

7.3 4.0 31.5 24.8 15.6 16.8 11.3 17.2 7.0 19.7

1 334 720 5 716 4 507 2 822 3 048 2 054 3 114 1 267 5 049

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

5.0 95.0

131 2 486

10.5 89.5

1 860 15 893

9.8 90.2

1 991 18 379

5.0 12.0 25.0 19.1 26.7 0.9 9.8 1.5

131 314 655 499 698 23 257 40

10.5 22.1 10.8 24.7 21.0 4.3 2.5 4.1

1 860 3 919 1 912 4 383 3 730 769 451 717

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

17.6 13.3 8.6 8.4 6.6

461 347 226 219 172

1.4 3.5 <0.1 0.4 12.0

246 619 1 67 2 128

3.5 4.7 1.1 1.4 11.3

707 966 227 286 2 300

2.7 27.3 23.9 16.7 27.0 5.1

1.9 653 570 398 644 122

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

37.2 28.8 14.6 15.0 4.4

2.0 5 449 4 223 2 143 2 206 642

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Nice % Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

48.1 18.3 24.8 8.8 22.0

1 231 468 635 225 485

23.2 13.7 48.8 14.3 56.3

3 930 2 314 8 250 2 429 8 078

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

6.2 69.1 24.7

30 335 120

3.1 24.2 72.7

246 1 958 5 874

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Nice % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

1.7 2.6 22.1 33.7

35 51 444 698

1.0 8.2 20.0 32.6

119 1 002 2 425 2 606

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

41.6 58.4

290 408

31.3 68.7

816 1 790

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Nice % Droits théoriques selon la loi SS/CMU AME droits dans un autre pays européen pas de droits pour critère de résidence aucun droit (visa touriste) Droits effectifs (parmi les patients qui possèdent des droits théoriques) droits ouverts droits non ouverts

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

25.1 55.1 1.7

647 1 422 44

23.4 51.5 1.8

3 658 8 055 282

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

16.6

429

15.9

2 483

16.0

2 912

1.5

7.4

1 159

6.6

1 197

23.2 76.8

485 1 607

18.6 81.4

2 143 9 387

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

207

208

ANNEXES

Æ PARIS Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

3 252

2 775

13.3

5 298

2 769

1.9

14.9

1.4

1.7

Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychiatrie, dentaire, gynécologie, dermatologie et sophrologie

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Paris

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Cameroun Algérie Côte d’Ivoire Tunisie Mali Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

% 57.0 43.0

n 1 578 1 191 38.1

% 58.3 41.7

n 10 526 7 545 32.8

2.4 2.6 27.1 25.2 19.6 23.1 5.0 12.9 9.4 17.7

66 72 750 696 543 639 138 357 261 576

8.7 4.3 32.0 24.9 14.9 15.2 13.0 17.4 6.3 26.0

1 559 774 5 767 4 493 2 680 2 735 2 333 3 128 1 128 5 889

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

4.1 95.9

111 2 562

10.6 89.4

1 880 15 817

9.8 90.2

1 991 18 379

4.1 3.1 11.2 48.6 19.8 5.7 5.2 2.3

111 84 300 1 299 528 153 138 60

10.6 23.5 12.8 20.3 22.1 3.6 3.2 3.9

1 880 4 149 2 267 3 583 3 900 639 570 697

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

13.9 10.0 6.5 4.7 4.3

372 267 174 126 114

2.1 11.5 1.3 4.8 1.2

376 2 033 229 840 209

3.7 11.3 2.0 4.7 1.6

748 2 300 403 966 323

2.8 34.5 25.8 13.2 18.8 7.7

1.9 858 642 327 468 192

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

36.0 28.5 15.2 16.4 3.9

2.0 5 244 4 151 2 214 2 382 572

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Paris % Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

14.2 13.2 57.5 15.1 31.0

378 351 1 524 399 729

28.4 14.4 43.8 13.4 55.2

4 783 2 431 7 361 2 255 7 834

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

1.2 25.1 73.7

9 183 537

3.4 26.9 69.7

267 2 110 5 457

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Paris % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

0.7 8.3 14.3 25.8

15 192 333 381

1.2 7.3 21.4 34.0

139 861 2 536 2923

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

19.7 80.3

75 306

35.3 64.7

1 031 1 892

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Paris % Droits théoriques selon la loi SS/CMU AME droits dans un autre pays européen pas de droits pour critère de résidence aucun droit (visa touriste) Droits effectifs (parmi les patients qui possèdent des droits théoriques) droits ouverts droits non ouverts

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

15.5 58.0 1.5

393 1 476 39

25.0 51.1 1.8

3 912 8 001 287

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

17.7

450

15.7

2 462

16.0

2 912

7.3

186

6.4

1 011

6.6

1 197

19.2 80.8

357 1 500

19.3 80.7

2 271 9 494

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

209

210

ANNEXES

Æ PAU Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

247

205

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 1.0

516

245

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

2.1

1.4

Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychiatrie et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Pau

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Roumanie Russie/Tchétchénie Maroc Albanie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 67.8 32.2

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 139 66

% 58.0 42.0

n 11 965 8 670 33.5

12.2 5.4 27.8 24.9 14.1 15.6 17.6 18.1 4.9 23.5

25 11 57 51 29 32 36 37 10 58

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.8 16.8 6.7 25.0

1 600 835 6 460 5 138 3 194 3 342 2 435 3 448 1 379 6 407

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

47.6 52.4

97 107

9.4 90.6

1 894 18 272

9.8 90.2

1 991 18 379

47.6 14.7 23.5 2.9 8.3 1.5 ---1.5

97 30 48 6 17 3 0 3

9.4 20.9 12.5 24.2 21.9 3.9 3.5 3.7

1 894 4 203 2 519 4 876 4 411 789 708 754

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

47.6 8.3 6.9 5.4 4.9

97 17 14 11 10

9.4 15.0 3.4 5.1 0.5

1 894 3 030 693 1 026 90

9.8 15.0 3.5 5.1 0.5

1 991 3 047 707 1 037 100

31.6

2.6 59.0 11.0 8.0 12.0 10.0

2.0 59 11 8 12 10

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.7 28.2 14.9 16.7 4.5

2.0 6 043 4 782 2 533 2 838 754

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Pau

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

31.5 30.6 11.8 26.1 62.1

64 62 24 53 100

26.4 14.1 46.0 13.5 51.6

5 097 2 720 8 861 2 601 8 463

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

13.0 22.0 65.0

13 22 65

3.1 26.8 70.1

263 2 271 5 929

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Pau

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

7.8 4.7 37.5 85.2

5 3 24 46

1.0 7.5 20.2 32.5

149 1050 2845 3 258

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

50.0 50.0

23 23

33.2 66.8

1 083 2 175

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union Européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Pau

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

63.4 14.5 4.1

109 25 7

23.2 52.4 1.8

4 196 9 452 319

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

11.6

16.0

2 892

16.0

2 912

6.4

6.6

1 186

6.6

1 197

47.8 52.2

66 72

19.0 81.0

2 562 10 922

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

211

212

ANNEXES

Æ ROUEN Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

701

615

2.9

1 166

684

1.7

3.3

1.2

1.5

Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire

Caractéristiques des patients Autres centres de Médecins du Monde

Rouen

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Tunisie Algérie Roumanie Nigeria Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 58.0 42.0

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 354 256

% 58.1 41.9

n 11 750 8 480 33.6

10.7 3.1 39.7 19.8 11.7 15.0 13.8 22.1 7.5 14.0

66 19 244 122 72 92 85 136 46 98

7.7 4.1 31.1 25.2 15.6 16.3 11.8 16.6 6.7 25.3

1 559 827 6 273 5 067 3 151 3 282 2 386 3 349 1 343 6 367

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

13.9 86.1

84 520

9.6 90.4

1 907 17 859

9.8 90.2

1 991 18 379

13.9 11.6 9.4 27.3 33.3 1.0 2.8 0.7

84 70 57 165 201 6 17 4

9.6 21.1 12.7 23.9 21.4 4.0 3.5 3.8

1 907 4 163 2 510 4 717 4 227 786 691 753

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

13.9 13.7 12.1 10.4 9.6

84 83 73 63 58

9.7 4.5 11.3 15.1 0.5

1 907 883 2 227 2 984 94

9.8 4.7 11.3 15.0 0.8

1 991 966 2 300 3 047 152

31.4

1.5 51.6 20.7 13.0 11.6 3.1

2.0 250 100 63 56 15

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.3 28.3 15.0 16.9 4.5

2.0 5 852 4 693 2 478 2 794 749

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Rouen

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

23.5 14.5 37.7 24.3 50.6

136 84 218 141 203

26.6 14.3 45.8 13.3 51.8

5 025 2 698 8 667 2 513 8 360

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

3.4 46.3 50.3

7 94 102

3.2 26.3 70.5

269 2 199 5 892

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Rouen % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

0.3

1.1

153

1.1

154

10.6 36.2 57.4

40 137 140

7.4 19.8 32.2

1 013 2 732 3 164

7.4 20.3 32.8

1 053 2 869 3 304

32.9 67.1

46 94

33.5 66.5

1 060 2 104

33.5 66.5

1 106 2 198

(ressortissant UE)

visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Rouen

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

42.9 31.6 1.4 14.3

237 175 8 79

23.0 52.7 1.8 16.0

4 068 9 302 318 2 833

23.6 52.0 1.8 16.0

4 305 9 477 326 2 912

9.8

6.5

1 143

6.6

1 197

18.3 81.7

72 322

19.3 80.7

2 556 10 972

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

213

214

ANNEXES

Æ SAINT-DENIS Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

8 658

4 059

19.4

5 698

3 627

1.6

16.1

598

475

1.3

12.4

Consultations spécialisées pratiquées au centre : ophtalmologie, gynécologie, cardiologie, dentaire et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Saint-Denis

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Roumanie Pakistan Moldavie Mali Cameroun Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 56.4 43.6

Autres centres de Médecins du Monde

n 2 283 1 767 32.7

% 58.5 41.5

3.9 3.6 38.1 27.9 15.3 11.2 7.5 20.5 3.8 20.1

157 147 1 543 1 129 620 453 304 829 155 981

8.8 4.2 29.7 24.3 15.5 17.5 13.0 15.9 7.4 26.1

1 468 699 4 974 4 060 2 603 2 921 2 167 2 656 1 234 5 484

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

0.6 99.4

23 3 951

12.0 88.0

1 968 14 428

9.8 90.2

1 991 18 379

0.6 41.5 10.7 20.4 8.7 12.3 4.8 1.0

23 1 649 424 812 345 489 190 41

12.0 15.8 13.1 24.8 24.9 1.8 3.2 4.4

1 968 2 584 2 143 4 070 4 083 303 518 716

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

39.7 9.1 7.6 4.8 3.7

1 576 361 303 191 147

9.0 0.2 0.3 0.8 3.7

1 471 27 48 132 601

15.0 1.9 1.7 1.6 3.7

3 047 388 351 323 748

33.7

1.1 23.1 45.5 18.2 11.6 1.6

n 9 821 6 969

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

2.3 880 1 735 695 443 60

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

39.5 23.1 13.9 18.2 5.3

2.0 5 222 3 058 1 846 2 407 704

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Saint-Denis

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

21.8 4.9 71.6 1.7 83.9

852 192 2 798 66 3 107

27.7 16.6 39.1 16.6 42.5

4 309 2 590 6 087 2 588 5 456

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

0.1 2.3 97.6

3 73 3 031

5.0 40.7 54.3

273 2 220 2 963

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Saint-Denis % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

0.4 3.2 3.1 10.2

13 107 103 176

1.3 8.8 25.6 37.5

141 946 2 766 3 128

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

23.9 76.1

42 134

34.0 66.0

1 064 2 064

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Saint-Denis

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

4.3 82.2 0.3

166 3 165 10

28.8 43.9 2.2

4 139 6 312 316

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

12.6

484

16.9

2 428

16.0

2 912

0.6

8.2

1 172

6.6

1 197

2.2 97.8

72 3 210

24.7 75.3

2 556 7 784

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

215

216

ANNEXES

Æ STRASBOURG Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

871

623

3.0

1 650

718

2.3

4.7

799

254

3.1

16.6

Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychiatrie, gynécologie, dermatologie, dentaire, podologie et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Strasbourg

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées Roumanie Algérie France Maroc Hongrie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 59.5 40.5

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 370 252

% 58.0 42.0

n 11 734 8 484 33.4

11.2 6.8 21.1 21.5 16.2 23.2 18.0 11.7 13.2 37.1

69 42 130 132 100 143 111 72 81 323

7.7 4.0 31.7 25.1 15.5 16.0 11.7 16.9 6.5 24.6

1 556 804 6 387 5 057 3 123 3 231 2 360 3 413 1 308 6 142

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

9.8 90.2

57 526

9.8 90.2

1 934 17 853

9.8 90.2

1 991 18 379

9.8 33.0 10.3 17.3 26.5 1.2 1.0 0.9

57 192 60 101 154 7 6 5

9.8 20.4 12.7 24.2 21.6 4.0 3.5 3.8

1 934 4 041 2 507 4 781 4 274 785 702 752

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

20.1 17.3 9.8 8.1 5.5

117 101 57 471 32

14.8 11.1 9.8 5.0 0.1

2 930 2 199 1 934 990 24

15.0 11.3 9.8 5.1 0.3

3 047 2 300 1 991 1 037 56

35.6

1.9 45.0 21.2 10.6 19.2 4.0

2.0 216 102 51 92 19

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.5 28.3 15.0 16.7 4.5

2.0 5 886 4 691 2 490 2 758 745

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Strasbourg

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

19.7 13.2 40.2 26.9 79.6

108 72 220 147 300

26.7 14.3 45.8 13.2 51.1

5 053 2 710 8 665 2 507 8 263

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

2.0 11.3 86.7

6 34 260

3.3 27.3 69.4

270 2 259 5 734

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Strasbourg % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

2.2 15.4 22.0 58.5

7 49 70 103

1.1 7.3 20.2 32.4

147 1 004 2 799 3 201

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

44.7 55.3

46 57

33.1 66.9

1 060 2 141

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Strasbourg

Autres centres de Médecins du Monde n

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

16.4 39.4 5.0

73 175 22

23.8 52.4 1.7

4 232 9 302 304

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

22.3

15.8

2 813

16.0

2 912

16.9

6.3

1 122

6.6

1 197

17.6 82.4

45 211

19.3 80.7

2 583 10 783

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

217

218

ANNEXES

Æ TOULOUSE Activité 2009 Nb total de patients (file active)

Nbre de dossiers sociaux

% de l’ensemble des consultants de MDM

765

634

3.0

Nb de cs médicales

Nb de patients reçus en cs médicale

Nb moyen de cs médicales par patient

% de l’ensemble des cs nationales

843

513

1.6

2.4

Nb de cs dentaires

Nb de patients reçus en cs dentaire

Nb moyen de cs dentaires par patient

% de l’ensemble des cs nationales

1.0

0.2

Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire et entretiens psychologiques

Caractéristiques des patients Toulouse

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Algérie Maroc Roumanie Bulgarie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 65.4 34.6

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 413 218

% 57.9 42.1

n 11 691 8 518 33.4

2.7 2.7 27.8 24.9 19.6 22.3 5.5 14.6 8.8 23.8

17 17 173 155 122 139 34 91 55 182

8.0 4.1 31.5 25.0 15.4 16.0 12.1 16.8 6.6 25.0

1 608 829 6 344 5 034 3 101 3 235 2 437 3 394 1 334 6 283

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

22.3 77.7

133 462

9.4 90.6

1 858 17 917

9.8 90.2

1 991 18 379

22.3 13.1 9.3 23.9 26.1 0.7 3.4 1.2

133 78 55 142 155 4 20 7

9.4 21.0 12.7 24.0 21.6 4.0 3.5 3.8

1 858 4 155 2 512 4 740 4 273 788 688 750

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

22.4 17.0 6.1 5.0 3.2

133 101 36 30 19

9.4 11.1 5.1 15.3 2.4

1 858 2 199 1 001 3 017 480

9.8 11.3 5.1 15.0 2.5

1 991 2 300 1 037 3 047 499

37.7

2.1 47.9 18.0 11.7 18.7 3.7

2.0 208 78 51 81 16

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.5 28.4 15.0 16.6 4.5

2.0 5 894 4 715 2 490 2 769 748

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Toulouse

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

18.3 26.3 33.5 21.9 52.9

103 148 188 123 260

26.7 13.9 46.0 13.4 51.7

5 058 2 634 8 697 2 531 8 303

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

10.8 31.1 58.1

28 81 151

3.0 26.6 70.4

248 2 212 5 843

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Toulouse % Situation au regard du séjour(1) autorisé à rester en France (ressortissant UE) visa touriste titre séjour valide ou RDV préfecture Étrangers concernés par une demande d’asile(2) dont… demande non déposée demande déjà déposée

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

1.7 16.3 30.3 54.6

6 58 108 130

1.1 7.2 20.0 32.3

148 995 2 761 3 174

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

20.0 80.0

26 104

34.0 66.0

1 080 2 094

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Autres centres de Médecins du Monde

Toulouse

43.4 28.5 5.3

204 134 25

23.1 52.7 1.7

11.5

11.3

47.2 52.8

Ensemble des centres de Médecins du Monde %

4 101 9 343 301

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

16.1

2 858

16.0

2 912

6.4

1 144

6.6

1 197

161 180

18.6 81.4

2 467 10 814

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

219

220

ANNEXES

Æ VALENCIENNES Activité 2009 Nombre total de patients (file active)

Nombre de dossiers sociaux

479

268

Pourcentage Nombre moyen de l’ensemble Nombre de Nombre de de consultations des consultations patients reçus médicales par consultants de médicales en cs médicale patient MDM 1.3

1 073

431

Pourcentage de l’ensemble des consultations nationales

2.5

3.0

Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -

Caractéristiques des patients Valenciennes

Hommes Femmes Âge moyen (années) Classes d’âge < 10 ans 10-17 ans 18-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50 et plus Patients mineurs Les jeunes de 16-24 ans Les patients de 60 ans et plus Les patients déjà connus Nationalités Français Étrangers Groupe continental France Union européenne Europe (hors UE) Afrique subsaharienne Maghreb Proche et Moyen-Orient Asie Océanie et Amériques Nationalités les plus représentées France Roumanie Maroc Algérie Ex-Yougoslavie Durée moyenne de résidence en France des étrangers (années) Durée de résidence des étrangers < 3 mois 3 mois à moins de 1 an 1 an à moins de 3 ans 3 ans à moins de 10 ans 10 ans et plus

% 60.5 39.5

Autres centres de Médecins du Monde

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n 58.1 12 104 41.9 8 736 33.5

n 161 105

% 58.0 42.0

n 11 943 8 631 33.6

13.9 6.7 32.6 18.4 12.7 15.7 20.6 23.6 4.9 48.6

37 18 87 49 34 42 55 63 13 233

7.7 4.0 31.4 25.1 15.5 16.3 11.8 16.7 6.7 24.5

1 588 828 6 430 5 140 3 189 3 332 2 416 3 422 1 376 6 232

7.8 4.1 31.4 25.0 15.5 16.2 11.9 16.8 6.7 25.0

1 625 846 6 517 5 189 3 223 3 374 2 471 3 485 1 389 6 465

55.9 44.1

143 118

9.2 90.8

1 848 18 261

9.8 90.2

1 991 18 379

55.9 14.4 4.7 4.7 19.5 0.4 0.4 ----

143 37 12 12 50 1 1 0

9.2 20.9 12.7 24.2 21.8 3.9 3.5 3.8

1 848 4 196 2 555 4 870 4 378 791 707 757

9.8 20.8 12.6 24.0 21.7 3.9 3.5 3.7

1 991 4 233 2 567 4 882 4 428 792 708 757

55.9 12.5 9.8 8.9 4.3

143 32 25 23 11

9.2 15.0 5.0 11.3 2.3

1 848 3 015 1 012 2 277 457

9.8 15.0 5.1 11.3 2.3

1 991 3 047 1 037 2 300 468

29.8

2.0 41.5 22.1 14.3 16.9 5.2

2.0 32 17 11 13 4

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

2.0 6 070 4 776 2 530 2 837 760

35.8 28.1 14.9 16.7 4.5

6 102 4 793 2 541 2 850 764

ANNEXES

Logement et domiciliation Autres centres de Médecins du Monde

Valenciennes

Logement fixe hébergé précaire sans logement Besoin d’une domiciliation(1) Situation vis-à-vis de la domiciliation(2) obtenue par un CCAS obtenue par une association pas de domiciliation

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

32.9 22.2 16.3 28.6 53.8

77 52 38 67 43

26.4 14.2 46.0 13.4 51.7

5 084 2 730 8 847 2 587 8 520

26.5 14.3 45.6 13.6 51.7

5 161 2 782 8 885 2 654 8 563

2.3 79.1 18.6

1 34 8

3.2 26.5 70.3

275 2 259 5 986

3.2 26.8 70.0

276 2 293 5 994

(1) parmi les patients de 16 ans et plus (2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation

Situation administrative des patients étrangers Autres centres de Médecins du Monde

Valenciennes

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

---14.7 50.0 66.7

0 5 17 12

1.1 7.4 20.2 32.8

154 1 048 2 852 3 292

1.1 7.4 20.3 32.8

154 1 053 2 869 3 304

41.7 58.3

5 7

33.4 66.6

1 101 2 191

33.5 66.5

1 106 2 198

(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus (2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne

Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie Valenciennes

Autres centres de Médecins du Monde n

Ensemble des centres de Médecins du Monde % n

72.0 21.6 ----

90 27 0

23.3 52.2 1.8

4 215 9 450 326

23.6 52.0 1.8

4 305 9 477 326

2.4

16.1

2 909

16.0

2 912

4.0

6.6

1 192

6.6

1 197

29.2 70.8

26 63

19.2 80.8

2602 10 931

19.3 80.7

2 628 10 994

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

221

222

ANNEXES

Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

MÉDECINS DU MONDE Direction Mission France Observatoire de l'accès aux soins 62, rue Marcadet - 75018 Paris tél : 01 44 92 16 01 fax : 01 44 92 99 92 cmf@medecinsdumonde.net

www.medecinsdumonde.org CONCEPTION GRAPHIQUE ET RÉALISATION : Christel Andrieu c.andrieu@orsmip.org

RELECTURE : Lionel Blot lionelblot@orange.fr

IMPRESSION : IGC - 10 rue Gustave Delory 42 964 Saint-Etienne cedex 9 04 77 92 04 80

MÉDECINS DU MONDE DE L’OBSERVATOIRE DE L’ACCÈS

RAPPORT 2009 AUX SOINS DE LA MISSION FRANCE

Direction Mission France Observatoire de l'accès aux soins 62, rue Marcadet - 75018 Paris tél : 01 44 92 16 01 fax : 01 44 92 99 92 cmf@medecinsdumonde.net

www.medecinsdumonde.org CONCEPTION GRAPHIQUE ET RÉALISATION : Christel Andrieu c.andrieu@orsmip.org

RELECTURE : Lionel Blot lionelblot@orange.fr

IMPRESSION : IGC - 10 rue Gustave Delory 42 964 Saint-Etienne cedex 9 04 77 92 04 80

Octobre

2010

ORS mip