I Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes by COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA

I Certamen de Casos ClĂnicos para MĂŠdicos Internos Residentes

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I Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes. Gráficas Pamplona. Gráficas Pamplona. Microscopio de Santiago Ramón y Cajal. Modelo óptico monocular de 3 objetivos. Zeiss - Jena. Nº de serie 11237. Impresión: Gráficas Ulzama.

Avda. Baja Navarra, 47 31002 Pamplona Tfno. 948 226 093 • Fax 948 226 528 prensa@medena.es www.medena.es I.S.B.N.................... 978-84-697-0821-7 D.L.......................... NA 1120-2014 © Reservados todos los derechos de edición. © Queda prohíbida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento.

Índice Premios Primer premio 1 Dermatomiositis paraneoplásica con CPK y aldolasa negativas. Leyre Zubiri Oteiza. Oncología Médica | Clínica Universidad de Navarra. Segundo premio 13 Infección sistémica por Coccidioides Immitis en región no endémica. Lucas Arbeloa Gutiérrez. Cirugía Oropédica | Complejo Hospitalario de Navarra Jiménez Sarmiento O, Mondragón Rubio J y Manrique Cuevas D Tercer premio 25 Paciente pediátrico en tratamiento con sulfamidas. Carmen M. D’Amelio Garófalo. Alergología e Inmunología Clínica | Clínica Universidad de Navarra. Vega Matute O, Del Pozo JL y Gastaminza Lasarte G.

Finalistas 39 Sarcoma granulocítico gastrointestinal (cloroma), una causa infrecuente de perforación intestinal. M. Teresa Abadia Forcén. Cirugía General y Aparato Digestivo | Complejo Hospitalario de Navarra. Miranda Murúa C, Yárnoz Irazábal C, Artajona Rosino A. 49 Sintomatología inespecífica: Paraganglioma. Leyre Irigoyen Monclus. Medicina de Familia | C. S. Huarte. Herrero Azpiazu A, Frantz Hilarie A, Juanicotena N.

57 Manejo terapéutico del cáncer de cérvix localmente avanzado en paciente gestante. Lara Martínez Jiménez. Obstetricia y Ginecología | Complejo Hospitalario de Navarra. Segura Ortega V, Unzetabarrenetxea Barrenetxea O, Lapeña Calavia S. 69 Neumonía necrotizante por mycoplasma pneumoniae. Isabel San Martín García. Pediatría | Complejo Hospitalario de Navarra B. Moreno Galarraga L, Herrero Varas A, Herranz Aguirre M. 79 Acné fulminante. Raquel Santesteban Muruzábal. Dermatología | Complejo Hospitalario de Navarra. Larrea García M, Loidi Pascual L, Yanguas Bayona I. 89 Paciente con diagnóstico de asma bronquial y síntomas desencadenados por el frío. Olga Vega Matute. Alergología e Inmunología Clínica | Clínica Universidad de Navarra. Gastaminza Lasarte, G 99 Fiebre de origen desconocido: ampliando el diagnóstico diferencial. Ione Villar García. Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra. Martínez Litago E, Rojo Álvaro J, León Rosique M.

Seleccionados 113 Falso síndrome de Wernicke secundario a abceso cerebral. Patricia Aznar Gómez. Neurología | Complejo Hospitalario de Navarra. Iridoy Zulet M, Zandío Amorena B, Curí Chércoles S 121 Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa cerebral. A propósito de un caso y revisión de la literatura. Jorge Díaz Molina. Neurocirugía | Complejo Hospitalario de Navarra. Zabalo G, Carballares J, García Romero JC.

133 Diarrea crónica, hipotensión y dolor neuropático. María Fraile González. Aparato Digestivo | Complejo Hospitalario de Navarra. León Brito H, Yagüe Hernando A, Casi Villarroya MA. 145 Medicina individualizada en el paciente: “Cuando las decisiones terapéuticas desafían los protocolos establecidos”. Marina Iridoy Zulet. Neurología | Complejo Hospitalario de Navarra. Ortega Cubero S, Zandío Amorena B, Aymerich Soler N. 155 Kala-Azar: Enfermedad antigua y silenciosa. Seguimiento de un caso en Navarra. Fernando José Juárez Barillas. Medicina Familiar y Comunitaria | Hospital Reina Sofía (Tudela). Pérez Salvatierra E, Meneses Yaruro MT, Llamas Blasco MI. 167 Síndrome de Lemmel: una rara causa de dilatación de la vía biliar y coledocolitiasis de repetición. Helena León-Brito. Aparato Digestivo | Complejo Hospitalario de Navarra. Fraile González M, Albéniz Arbizu E, Iglesias Picazo MR. 177 “Mamá, ¿has dicho sí?” Evaluación y abordaje del TOC infantil. Débora Martínez Urdangarín. Psiquiatría | Complejo Hospitalario de Navarra. Zandío Zorrilla M, Correa Ospina OL . 187 Más allá de las guías de cuidado crítico: síndrome de Good. Diego Martínez-Urbistondo. Medicina Interna | Clínica Universidad de Navarra. Carmona-Torre F, García N, Alegre F. 195 Diagnóstico infrecuente de una enfermedad prevalente en nuestro medio. Paula Mendoza Roy. Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra. Rodil R. 203 Gripe A, ¿Nueva epidemia? Victoria Mínguez Expósito. Medicina Intensiva | UCI. Complejo Hospitalario de Navarra-B. Moncayola Vicén JC, Fisac Cuadrado L, Echevarría Guibo JA.

211 Diagnóstico de extensión tumoral a vesícula biliar mediante colecistoscopia. Una opción mínimamente invasiva y no mutilante en niños. Ada Yessenia Molina Caballero. Cirugía Pediátrica | Complejo Hospitalario de Navarra B. González Temprano N, Hernández Martín S, Ayuso González L. 221 Síndrome febril: ¿Quién dijo fácil? Ignacio Roy Añón. Cardiología | Complejo Hospitalario de Navarra. Morr CI, Solana S, Zabala L. 233 Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (dress). Jorge Rojo Álvaro. Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra A. Villar García I, Martínez Litago E, León Rosique M. 245 “Yo no tengo ningún problema”. Aileen Angélica Sofía Torrejón-Espejo. Psiquiatría | Complejo Hospitalario de Navarra-Sección de Psiquiatría A y B. Barrado Los Arcos L, Correa Ospina OL, Macaya Arangurer 251 Edema en extremidad inferior izquierda. Amaya Diana Villanueva Fortún. Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra-B. Huarte Arregui E, Clemos Matamoros S, Lacruz Escalada B.

Nuestro agradecimiento a los miembros del Jurado, por su labor en el estudio y selección de los casos: Dr. Enrique Martínez López. Oncología Radioterapia, Complejo Hospitalario de Navarra. Dra. Carmen Martínez Velasco. Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios. Dra. María José García Velloso. Medicina Nuclear, Clínica Universidad de Navarra. Dr. Ion Ariceta Iraola. Cirugía General, Hospital García Orcoyen (Estella).

Prólogo

ace el Certamen de casos clínicos de Médicos Internos Residentes que organiza el Colegio de Médicos de Navarra y, en esta primera edición, me cabe el placer de prologar este libro, que recoge algunos de ellos. Comenzamos con la incertidumbre que siempre genera toda nueva iniciativa, ¿tendría aceptación? Pero nuestras expectativas se han cubierto con amplitud, se han presentado 76 casos, con un alto nivel científico. De entre ellos, había que elegir a los mejores y encomendamos a un jurado, nombrado por la Junta Directiva, la labor de lectura y corrección de los mismos. Gracias a todos ellos por la labor realizada, que ha servido para poder determinar los 25 trabajos que publicamos en este libro y los que se alzaron con los tres premios del Certamen. Para mi es una satisfacción el esfuerzo e ilusión de todos los médicos que aquí aparecen y los de sus compañeros que, aunque no están recogidos en estas páginas, han contribuido al buen fin del Certamen. Son el futuro de nuestra sanidad y lo que hoy nos presentan deja claro que podemos confiar en ellos para atender a los enfermos de nuestra comunidad; su nivel de preparación es excelente. El Colegio de Médicos se compromete a continuar con este Certamen y mejorarlo, si es posible, con la ayuda de todos. Es una de las misiones que nos encomienda nuestro Código de Ética y Deontología: “los médicos compartirán sus conocimientos científicos en beneficio de los pacientes” y el Colegio debe “facilitar el proceso de actualización y perfeccionamiento profesional al que está obligado el médico”. María Teresa Fortún Pérez de Ciriza Presidenta COMNA

I Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Primer Premio

Dermatomiositis paraneoplásica con CPK y aldolasa negativas

Autora: Leyre Zubiri Oteiza. Especialidad: Oncología Médica. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de un adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica con afectación metastásica que presenta clínica cutánea, atribuida de inicio a toxicidad por quimioterapia. En el transcurso de su enfermedad, comienza a padecer un cuadro de disfagia de nueva aparición que no parece justificarse por ninguna alteración estructural ni por progresión de su enfermedad, a tenor de las pruebas realizadas. Asocia también debilidad muscular y astenia en relación con los tratamientos recibidos

y el síndrome constitucional tumoral. Al integrar todos los síntomas dentro de un mismo síndrome, finalmente es diagnosticado de una dermatomiositis paraenoplásica (las lesiones cutáneas, la disfagia y la debilidad muscular, atribuidos a su enfermedad esofagogástrica cancerosa inicialmente, formaban parte en realidad de otra entidad clínica concomitante al tumor: una dermatomiositis), que cursa con enzimas musculares negativas (CPK y aldolasa), algo extremadamente infrecuente en la práctica clínica.

Palabras claves Dermatomiositis, paraneoplásica, CPK, negativa, quimioterapia, tumoral.

1º Premio | Dermatomiositis paraneoplásica con CPK y aldolasa negativas | Leyre Zubiri Oteiza

Caso Clínico Anamnesis: Paciente de 59 años de edad, residente en Ermua. Gerente de empresa. Casado, un hijo. Antecedentes personales: Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico con buen control. Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico con buen control. Hábitos tóxicos-alergias: Exfumador con consumo acumulado aproximado de 60 paquetes-año. Bebedor de 30 g etanol/día (vino). No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes familiares: Padre fallecido de carcinoma de pulmón a los 52 años. Medicación habitual: Pantecta 40 mg (1-0-0); Losartan + Hidroclorotiazida (1-0-0); Simvastatina 20 mg (0-0-1). Historia actual: Paciente que, en abril de 2012, presentó un cuadro de molestias tras la ingesta con pesadez posprandial y síndrome constitucional. Tras realizarse analítica con marcadores y pruebas complementarias (gastroscopia y TAC), fue diagnosticado de un adenocarcinoma en la unión esófago-gástrica estadio IV, con afectación metastásica hepática, adrenal izquierda, carcinomatosis peritoneal y ascitis. Se explicó al paciente la situación de su enfermedad y las alternativas terapéuticas y se comenzó primera línea de quimioterapia con Docetaxel, Oxaliplatino y Capecitabina en pauta trisemanal (primer ciclo el 10 de mayo de 2012). El 1 de junio de 2012, el paciente acudió a consulta y se administró el segundo ciclo de quimioterapia. Presentaba mejoría clínica y radiológica (objetivada en el TC de revaluación). Como toxicidad al primer ciclo experimentó náuseas grado 1, neurotoxicidad grado 1 y un síndrome manopie grado 1 (enrojecimiento e hipersensibilidad interdigital) con eritema en regiones donde había presentado exposición al sol. 3

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El tercer ciclo de quimioterapia se administró con una semana de retraso por nueva toxicidad cutánea grado 3 (eritema cutáneo y descamación) y suspendiendo uno de los fármacos (no se administró la Capecitabina) por considerarlo responsable de la toxicidad. Tras este tercer ciclo (con 2 fármacos de los 3 iniciales), el paciente volvió a presentar eritema, descamación, rash en cuello y tronco y enrojecimiento y edema en las articulaciones, por lo que se decidió suspender el tratamiento quimioterápico por mala tolerancia e iniciar una nueva línea con Fluorouracilo, Folinato y Oxaliplatino (pauta FOLFOX) en régimen de ingreso hospitalario. El paciente ingresó para el tratamiento pero presentó una bursitis en el codo por Stafilococo aureus (aislamiento en líquido articular), por lo que fue tratado con terapia antibiótica y esteroidea retrasándose, una vez más, la administración de quimioterapia hasta la resolución de la bursitis. El 16 de agosto, el paciente ingresó para iniciar la nueva línea. Presentaba astenia en probable relación con los tratamientos recibidos, junto con debilidad, sobre todo en extremidades inferiores. Comenzó a notar también leve disfagia para sólidos y líquidos (aunque podía comer sin dificultad) con hipersalivación y cambios en la voz. A la exploración destacaban las lesiones cutáneas, en clara mejoría, sin otras anormalidades. Se administró el primer ciclo de la nueva línea de quimioterapia sin incidencias pero, ante el cuadro de nueva aparición de disfagia con sialorrea y astenia, se realizaron estudios: • Fibrolaringoscopia: se evidenció elevada retención de secreciones salivares sin observarse ninguna lesión y descartándose parálisis de cuerdas vocales. • Ecoendoscopia: retención de secreciones en senos piriformes, sin causa orgánica objetivable que lo justificara. Ante la normalidad de las pruebas llevadas a cabo, fue dado de alta con tratamiento antiemético corticoideo y experimentó mejoría los primeros días (disminución de la debilidad y la astenia, decremento de la hipersalivación y tolerancia a alimentación oral sin dificultad). El 30 de agosto de 2012, ingresó para segundo ciclo. Destacaba un empeoramiento clínico con reincidencia de la disfagia para sólidos y líquidos que, en esta ocasión, era incapacitante, y pérdida de peso. Asociaba flemas abundantes con cambios en la voz y astenia intensa con imposibilidad para caminar por falta de fuerza. A la exploración se observó disfagia orofaríngea, atrofia y debilidad muscular, maniobras contra-resistencia dolorosas y abducción limitada en brazos. Por tanto, en este momento nos encontrábamos ante un paciente con un adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica, que presentaba disfagia orofaríngea con sialorrea, debilidad y astenia y que había

1º Premio | Dermatomiositis paraneoplásica con CPK y aldolasa negativas | Leyre Zubiri Oteiza

sufrido retrasos en los tratamientos por la toxicidad presentada. Se sospechó progresión de enfermedad como causa del síndrome que presentaba y se decidió ingreso para estudios. Se realizó: - TC de cuello-cávum: no masas laterocervicales u obstrucciones de la vía aérea. - TC tóraco-abdominal: patrón intersticial pulmonar bilateral de nueva aparición, con zonas en vidrio deslustrado y nódulos interlobulillares. Progresión hepática y peritoneal sin cambios en la tumoración primaria. Al no observarse alteraciones anatómicas que justificaran la disfagia, se llevó a cabo: - Manometría: no evidencia de trastorno de la motilidad esofágica. La ausencia de anormalidades en las pruebas realizadas y la sospecha de un síndrome subyacente, más allá de síntomas por una progresión de su enfermedad (el TC confirmó que la masa de la unión esofagogástrica no había aumentado de tamaño) o por toxicidad, nos hizo abordar un nuevo diagnóstico diferencial (Figura 1): - E. motoneurona: causa disfagia orofaríngea y debilidad muscular, pero asocia generalmente atrofia de comienzo asimétrico, parálisis y signos piramidales. - Fármacos: determinados quimioterápicos pueden provocar disfagia y las estatinas (que también tomaba nuestro paciente) dan lugar a debilidad muscular. - Patología unión neuromuscular: a) Miastenia Gravis: afectación de musculatura ocular en un 50% de los pacientes (1), fatigabilidad y fluctuaciones en los síntomas. Un 15% de los pacientes presenta clínica bulbar (disfagia) y un 5% debilidad muscular proximal de miembros. b) Eaton Lambert: debilidad muscular proximal en el 95% de los pacientes (2), con asociación de disfagia en un 5%. La clínica de disfunción autonómica es frecuente. - Miopatías inflamatorias: polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis por cuerpos de inclusión son las principales (MCI)): asocian debilidad muscular proximal simétrica, fatiga y disminución de la resistencia muscular. Al ser de etiología autoinmune y afectación sistémica pueden afectar también al tubo digestivo, pulmones y otros. - Estructural e infecciosa: descartado por las pruebas realizadas (no se apreciaron signos de candidiasis esofágica ni alteraciones anatómicas). - Alteraciones hidroelectrolíticas/metabólica (miopatía por hipopotasemia, déficit vit. E). - Tiroidea: tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden producir miopatía.

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- Polimialgia reumática: produce debilidad muscular proximal típica en cinturas y también a veces en cuello y torso. Suele asociar síntomas sistémicos (astenia, fatiga, pérdida de peso). El electromiograma es normal y la VSG y PCR están muy elevadas. Después de descartar una gran mayoría de las enfermedades mencionadas por la clínica y las analíticas, nos planteamos que tanto la disfagia como la debilidad muscular pudieran formar parte del mismo síndrome: Polimiositis, Dermatomiositis, Miopatía por cuerpos de inclusión, Miastenia Gravis o Eaton Lambert. Tras examinar concienzudamente al paciente volvimos a analizar las lesiones cutáneas por toxicidad: erupciones eritematosas en la región facial, cuello y pecho, edema bipalpebral, eritema en codos, rodillas y maleolos mediales y pápulas eritematosas en nudillos de las manos. Se realizó una nueva anamnesis y se descubrió que el paciente padecía Raynaud (Figura 2). Todos los datos mencionados nos condujeron a considerar una dermatomiositis paraneoplásica como posibilidad diagnóstica, por lo que se solicitó una analítica con enzimas musculares (ver resultados en figura 3). Se objetivó elevación de GOT, GPT y LDH (muy inespecíficas) mientras que la aldolasa y CPK se encontraban por debajo de los niveles normales. Ante estos resultados, la posibilidad de que se tratara de una dermatomiositis parecía desvanecerse, ya que el 95% de los pacientes presenta un incremento de estas enzimas en algún momento de la enfermedad y, de hecho, la elevación enzimática muscular constituye uno de los criterios diagnósticos clásicos de Bohan y Peter (3). Sin embargo, a pesar de su importancia diagnóstica, existe un 5% de pacientes con miopatía activa que presenta valores normales de CPK y aldolasa, porcentaje que puede incrementarse en pacientes de edad avanzada (4). Por otro lado, los anticuerpos son positivos tan solo en un 2030% (5) de los pacientes. Reanalizando el caso en este sentido, observamos que a la clínica de afectación cutánea, debilidad muscular y disfagia, se unía también un dato que había sido obviado: la fibrosis intersticial pulmonar objetivada en la TAC (Figura 4), que pasó desapercibida en su momento y ahora cobraba significación en el camino diagnóstico hacia la dermatomiositis. Por esto, ante una sospecha clínica que continuaba siendo alta, se realizó: - EMG: potenciales de morfología polifásica y signos miopáticos en segmentos proximales en miembros superiores.

1º Premio | Dermatomiositis paraneoplásica con CPK y aldolasa negativas | Leyre Zubiri Oteiza

- Biopsia muscular: miositis inmune compatible con dermatomiositis paraneoplásica. Tras el diagnóstico establecido de dermatomiositis paraneoplásica, se inició terapia corticoidea con mejoría espectacular de la clínica cutánea y la debilidad muscular pero con persistencia de la disfagia, que fue refractaria a un incremento de bolus de esteroides. A este problema se añadía el retraso en el tratamiento quimioterápico con el consecuente avance de la enfermedad. Ante la persistencia de la disfagia, se colocó una sonda nasoyeyunal para alimentación y, desafortunadamente, el paciente sufrió una perforación intestinal. Fue intervenido quirúrgicamente, pero presentó una nueva perforación y falleció.

Conclusiones Consideramos que este caso es de elevado interés por diversos motivos: - Aunque prácticamente todos los pacientes con dermatomiositis presentan elevación de CPK y aldolasa, existen casos (en torno a un 5%) con enzimas musculares normales, y frecuentemente se tiende a descartar la posibilidad de una dermatomiositis tras observar ausencia de elevación de enzimas en la analítica. - Existe una entidad clínica llamada dermatomiositis amiopática o sine miositis que se refiere a pacientes con manifestaciones cutáneas de dermatomiositis, sin que se objetive debilidad muscular ni elevación de enzimas musculares (6). Nuestro paciente, sin embargo, no pertenece a este grupo, ya que sí presentó miositis, pero sin evidencia analítica en el momento del diagnóstico. - Tratando de encontrar una explicación a la normalidad de enzimas objetivada en nuestro paciente, revisamos la literatura (Tabla 1). • La mayoría de autores reclutan conjuntamente pacientes con PM y DM. Resulta difícil determinar la frecuencia real por separado de presencia de enzimas normales. • La frecuencia de CPK normal es superior en dermatomiositis que en polimiositis. • Se ha observado que la administración de terapia corticoidea y de quimioterapia (7) contribuye a presentar niveles bajos de CPK. Nuestro paciente recibió corticoide por su bursitis y como terapia antiemética, y también recibió quimioterapia. Del mismo modo, la afectación metastásica hepática y la atrofia muscular (ambas presentes en nuestro 7

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paciente), junto con la posible presencia de inhibidores séricos en sangre, también contribuyen al descenso de CPK (8). - La dermatomiositis puede ser el preludio de la neoplasia o, por el contrario, manifestarse después. Los pacientes con dermatomiositis paraneoplásica pueden presentar autoanticuerpos positivos anti 155-140 (9). - La enfermedad intersticial pulmonar se da en el 10% de los pacientes (el nuestro). - Echando la vista atrás, objetivamos que la mejoría inicial que presentó el paciente fue por la corticoterapia administrada por su bursitis y por la pauta antiemética y que, probablemente, la dermatomiositis comenzara antes: lo que se denominó toxicidad cutánea era el comienzo del síndrome; lo que se interpretó como progresión tumoral (disfagia) era la consecuencia de la afectación de la musculatura faríngea y esofágica; y lo que se etiquetó como debilidad por síndrome constitucional representaba en realidad la clínica muscular. Pero, al fin y al cabo:

En medicina, lo más frecuente es lo más frecuente.

1º Premio | Dermatomiositis paraneoplásica con CPK y aldolasa negativas | Leyre Zubiri Oteiza

DISFAGIA orofaríngea

• FÁRMACOS (ESTANINA) • ALT ELECTROLÍTICAS • METABÓLICA • TIROIDEA • U. NEUROMUSCULAR • MUSCULAR INFLAMAT • POLIMIALGIA REUMÁTICA

• E. MOTONEURONA • FÁRMACOS (QT) • U. NEUROMUSCULAR • MUSCULAR INFLAMAT • ESTRUCTURAL • INFECCIOSA

Debilidad muscular proximal

Figura 1. Diagnóstico diferencial de disfagia orofaríngea y debilidad muscular.

Figura 2. Lesiones cutáneas: eritema en rodillas y pápulas eritematosas en los nudillos de las manos.

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Analítica GOT: GPT: LDH: ALDOLASA: CPK: → ANTICUERPOS: → Autoacs (Jo/Mi/SRP):

91 (↑) 88 (↑) 337 (↑) 6,4 (↓) 60 (↓) ANA (+) 1:320 NEGATIVOS

Figura 3. Resultados de analítica con enzimas musculares.

Figura 4. Enfermedad intersticial pulmonar objetivada en TC de tórax 10

1º Premio | Dermatomiositis paraneoplásica con CPK y aldolasa negativas | Leyre Zubiri Oteiza

Factores que influyen en CPK normal Tratamiento corticoideo Quimioterapia Overlap Enfermedad metastásica hepática Presencia de inhibidores Atrofia muscular

↑ Tiempo de evolución

Tabla 1. Factores que influyen en que la determinación de CPK sea normal (las flechas indican los que presentaba nuestro paciente)

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Bibliografía • •

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Segundo Premio

Infección sistémica por coccidioides immitis en región no endémica

Autor: Lucas Arbeloa Gutiérrez. Especialidad: Cirugía Ortopédica y Traumatología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Jiménez Sarmiento O, Mondragon Rubio J, Manrique Cuevas D.

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Resumen La Coccidiodomicosis es una infección producida por inhalación de esporas del hongo Coccidiodes. Este hongo es endémico del suroeste de Estados Unidos. Se producen unos 150.000 casos al año (1). El 60% de las primoinfecciones son asintomáticas y el 40% producen una infección autolimitada de vías respiratorias altas (2). Las infecciones respiratorias se pueden complicar con neumonías que requieren hospitalización, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Menos del 1% de los infectados presenta una enfermedad diseminada (1). La piel es el principal órgano extrapulmonar afectado. En el 20% de

los casos de diseminación se ve afectado el esqueleto, siendo la columna y las articulaciones las localizaciones más frecuentes (3). La afectación del SNC es la complicación más grave, produciéndose entre 200-300 nuevos casos al año (3). El diagnóstico diferencial incluye infecciones bacterianas, Tuberculosis, Sarcoidosis, Histiocitosis y Mieloma múltiple, entre otras. El diagnóstico se realiza por aislamiento del hongo, mediante cultivos o mediante técnicas serológicas o inmunohistoquímicas. El tratamiento consiste en Anfotericina B endovenosa inicial y antifúngicos Azoles vía oral posteriormente.

Palabras claves Coccidiodomicosis, infección sistémica, hongos, tratamiento antifúngico, Itraconazol.

2º Premio | Infección sistémica por Coccidioides Immitis en región no endémica | Lucas Arbeloa Gutiérrez

Introducción La coccidiodomicosis es una infección sistémica producida por dos especies de hongos: Coccidiodes Immitis y Coccidiodes Posadasi. Este hongo es endémico de regiones del suroeste de Estados Unidos, particularmente en Arizona, California, Texas y Nuevo México, encontrándose también en áreas del norte de México e incluso en zonas de América del Sur como Argentina, Nicaragua o Guatemala. Este hongo crece en tierras secas y es capaz de sobrevivir hasta a 20 cm de profundidad. Las tormentas de polvo, conocidas como Haboobs, características de estas áridas regiones del suroeste americano ayudan a su diseminación. La infección por este hongo se adquiere por inhalación cuando se encuentra en forma de artroconidia. La inoculación directa como vía de contagio es muy rara y la transmisión persona-persona inexistente. Esta enfermedad fue descrita por Alejandro Posadas en el año 1888, en un soldado Argentino (Alejandro Ezcurra). No fue hasta 1894 cuando se clasificó el organismo como Coccidiodes Immitis y en el 1900, Herbert Moffitt definió la etiología fúngica de la infección y su ciclo de vida. La incidencia estimada es de 150.000 infecciones al año, la gran mayoría en regiones endémicas de Estados Unidos (1). También se producen casos esporádicos en viajeros que han estado en regiones endémicas. Hasta el 60% de las infecciones son asintomáticas y estos pacientes se encontrarían protegidos de una segunda infección primaria (1). La forma típica de presentación clínica de la primoinfección consiste en una infección de vías respiratorias altas autolimitada, que se presenta entre 1 y 3 semanas tras la exposición y que en algunos casos puede complicarse con una neumonía que requiera tratamiento médico. En estos casos, los síntomas son inespecíficos (tos, mialgias, astenia) e indistinguibles de aquellos producidos por una neumonía típica adquirida en la comunidad. Frecuentemente es autolimitada, recuperándose la mayoría tras 2-3 semanas, aunque pueden mantenerse los síntomas hasta varios meses. Aproximadamente, entre el 5 y el 10% de estos pacientes presentarán secuelas pulmonares como nódulos, lesiones miliares, adenopatías hiliares o cavidades (3). La coccidiodomicosis diseminada es una entidad clínica muy rara, produciéndose en menos del 1% de los casos. Entre los factores predisponentes para una afectación sistémica se encontrarían la inmunosupresión, el SIDA, algunas razas como africanos y filipinos, tratamientos con altas dosis de corticoides o con medicaciones anti-TNF. La extensión de la enfermedad se produciría mayoritariamente por diseminación hematógena, aunque también por vía linfática. 15

I Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Cuando la enfermedad se disemina, la piel es el principal órgano afectado. El espectro de manifestaciones de la enfermedad en la piel es amplio (pápulas, pústulas gomas, nódulos) y obligan a realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como Tuberculosis, Histoplasmosis, Blastomicosis, cáncer y otras infecciones tanto bacterianas como virales. La segunda localización extrapulmonar más frecuente es a nivel óseo y articular, afectando al 20% de los pacientes que presentan la enfermedad en forma diseminada. El lugar más frecuentemente afectado es la columna (torácica y lumbar) y otros lugares habituales son las articulaciones de huesos largos y las prominencias óseas. Las lesiones óseas pueden ser diagnosticadas a partir de radiografías simples y presentan un patrón lítico en sacabocados o patrones permeativos/destructivos, con áreas radiolucentes sin evidente solución de continuidad con zonas sanas (4). El diagnóstico diferencial incluye principalmente osteomielitis,Tuberculosis y metástasis de carcinomas, aunque también Sarcoidosis, Histiocitosis y Mieloma Múltiple. Es frecuente la afectación de los tejidos blandos circundantes a las articulaciones, produciendo sinovitis con signos clásicos de inflamación. La tercera localización más frecuente es la afectación de SNC. En áreas endémicas se producen anualmente en 200-300 casos de meningitis por Coccidiodes (3). Los síntomas principales son los propios de una meningitis basilar (cefalea, malestar general, fiebre, náuseas y vómitos e irritación meníngea). Otras localizaciones son posibles, como el sistema genitourinario, pero son más infrecuentes. El diagnóstico se realiza por aislamiento directo del hongo. También se pueden realizar cultivos del hongo, que se desarrolla en múltiples medios a 28-30ºC de temperatura, apareciendo entre las 2-3 semanas un infiltrado algodonoso que se vuelve marrón. Técnicas serológicas e inmunológicas también están descritas para su identificación. Las primoinfecciones no requieren tratamiento, a excepción de que produzcan una neumonía que requiera ingreso hospitalario. En tal caso, el tratamiento consiste en manejo del cuadro evitando otras complicaciones. En los casos de infección sistémica, el tratamiento inicial se realiza con Anfotericina B liposomal endovenosa a dosis de 3-5 mg/kg/d durante 1-4 semanas y, posteriormente, mediante Azoles por vía oral como Fluconazol o Itraconazol a dosis de 400mg/d durante meses hasta la remisión de la sintomatología y la normalización de los parámetros bioquímicos o incluso de por vida en pacientes inmunocomprometidos o casos rebeldes (5).

2º Premio | Infección sistémica por Coccidioides Immitis en región no endémica | Lucas Arbeloa Gutiérrez

Caso Clínico Presentamos el caso de un paciente de 71 años que, estando sano y sin antecedentes de interés, comienza con disfagia, epigastralgia, astenia y pérdida de 14 kilos de peso. Ante la sospecha de un carcinoma gástrico, es estudiado mediante gastroscopia y TC abdomino-pélvico. En el estudio se aprecian masas suprarrenales bilaterales y, ante la sospecha de un primario pulmonar, se realiza TC torácico. Se aprecian adenopatías mediastínicas y axilares con afectación intersticial que plantea el diagnóstico diferencial con linfangitis granulomatosa, infección o enfermedad inhalatoria. Se realizan estudios anatomopatológicos de todas las lesiones mediante biopsia de ganglio axilar, glándula suprarrenal y tejido pulmonar, además de broncoaspirado con lavado alveolar. La muestra de ganglio axilar diagnostica de Linfadenitis granulomatosa necrotizante y el resto de muestras no encuentran células neoplásicas ni proponen un diagnóstico certero. Se propone diagnóstico diferencial de enfermedades como Tuberculosis o Sarcoidosis y enfermedades autoinmunes sin un diagnóstico claro. Los cultivos son negativos tanto para hongos como para micobacterias de forma repetida. También los Gram son negativos así como la prueba de Mantoux. El paciente es diagnosticado de Insuficiencia suprarrenal, instaurándose tratamiento hormonal sustitutivo con mejoría de la sintomatología. Se realizan controles eventuales con pruebas de imagen, sin cambios ni evolución de las lesiones. Debido a una gonartrosis se realiza una Artroplastia total de rodilla. Durante la cirugía se aprecia una sinovitis llamativa, por lo que se envían muestras a AP que arroja el diagnóstico de Sinovitis crónica granulomatosa necrotizante con folículos linfoides. La artroplastia tiene una evolución normal sin complicaciones. A los 7 años de esta intervención, el paciente acude al Urgencias con signos de infección en la rodilla reemplazada. Se procede al ingreso del paciente, se realiza extirpación del implante y sustitución por espaciador de cemento con Gentamicina y se inicia antibioterapia endovenosa con Levofloxacino. El paciente experimenta una marcada mejoría de los síntomas, hasta pasado un mes cuando vuelve a Urgencias con una clínica similar. Se ingresa al paciente y en los cultivos de las muestras de la cirugía de extracción de la prótesis se produce el crecimiento del hongo Coccidiodes Immitis. La revisión de la bibliografía aporta nueva información, que lleva a realizar una nueva anamnesis del paciente enfocada a una posible estancia en una región endémica de este hongo. El resultado es que el paciente refiere haber estado durante 4 años (1957-1961) trabajando como pastor en Bakersfield, una región del sur de California, al norte de Los Ángeles y al sur de San Francisco. Además, durante 17

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el primer año, tuvo que ser ingresado durante 25 días en un hospital a causa de una neumonía. Además, contactamos con un especialista en Enfermedades Infecciosas y en especial de la Coccidiodomicosis en Phoenix (Arizona), el Dr. Kuberski, quien orienta el manejo y tratamiento del paciente. Se procede, con el diagnóstico exacto, a la retirada del espaciador y se coloca un nuevo espaciador de cemento con Anfotericina B 250mg. Se asocia inicialmente tratamiento con Fluconazolvo 400 mgr/d y, a los pocos días, se sustituye por Itraconazol 200 mg/12 horas. El paciente presentó una gran mejoría tanto a nivel local como sistémico y fue dado de alta a las 2 semanas. A los meses, la evolución fue satisfactoria, el paciente presenta un buen estado tanto general como local en la rodilla intervenida, y se encuentra a la espera de normalización completa de los marcadores bioquímicos de infección para realizar la cirugía definitiva mediante artrodesis articular. Probablemente, sea necesario mantener en este caso el tratamiento con antifúngicos de por vida, para evitar una recidiva local o reactivación a otro nivel.

Discusión Las infecciones de prótesis articulares debidas a Coccidioidomicosis son raras y no se han producido otros casos en España. En todo el mundo encontramos informes de sólo siete casos, seis reportados de los Estados Unidos en 2011 (6) y un caso reciente en Holanda en 2013 (7). Este tipo de infecciones por Coccidioides son poco comunes, sobre todo lejos de zonas endémicas, pero dos de ocho casos (25%) fueron adquiridas en áreas endémicas manifestándose en zonas no endémicas. Es de suponer que la infección de nuestro paciente fue adquirida cuando se encontraba en la zona endémica de Bakersfield, California en 1957. Sorprendentemente, no fue hasta 2013, 56 años después, cuando su infección se ha hecho clínicamente evidente. Por definición, tenía que haber experimentado la diseminación de la infección en algún momento. La reactivación local de la infección tras una diseminación previa, puede ocurrir años más tarde tras la primoinfección. ¿La afectación de la rodilla se produce con su enfermedad en 1957 y la infección de la articulación protésica se debe a una reactivación o llegó a difundirse más de cincuenta años más tarde debido a la inmunosupresión por el envejecimiento y el uso de reemplazo de cortisona? ¿Podría haber una predilección por la reactivación de una infección articular nativa por Coccidioides, mediante la colocación de una prótesis articular? La patogénesis es poco clara, pero la participación de la prótesis de rodilla fue responsable de una gran morbilidad. 18

2º Premio | Infección sistémica por Coccidioides Immitis en región no endémica | Lucas Arbeloa Gutiérrez

Recientemente se ha estimado que alrededor del 2% de los estadounidenses son portadores de prótesis articulares. Esto sugeriría que muchas articulaciones artificiales están siendo colocadas en comunidades de Arizona y California, donde el Coccidioides es endémico. Comparativamente, tiene que haber un grupo muy pequeño de personas que visitan un área endémica, pudiendo adquirir la enfermedad y posteriormente experimentar una infección de la articulación protésica. En nuestro caso, hubo siete años entre la colocación de la prótesis de rodilla en 2006 y la posterior documentación de infección por Coccidioides en 2013. Su rodilla derecha era más sintomática que la izquierda, por lo que se plantea la posibilidad de que la rodilla derecha estuviera infectada crónicamente. Es común que se presente la Coccidiodomicosis como una artritis monoarticular de rodilla (3). Además, en los pacientes de mayor edad, una infección en la rodilla por Coccidioides puede ser subaguda y los hallazgos clínicos de la infección pueden ser sutiles, pudiendo pasar inadvertida durante meses. En el paciente de los Países Bajos, la prótesis total de rodilla se colocó en 2005 (7). El paciente viajó a zonas endémicas en 2008 y durante ese viaje, estando en Turquía, se manifestó como una neumonía. La infección del implante se manifiesta en 2010, dos años después de abandonar la zona endémica. A diferencia de nuestra paciente, su prótesis se coloca antes de visitar una zona endémica. Es de destacar que este paciente fue tratado exitosamente con tratamiento médico, sin la retirada de la prótesis. En la serie de infecciones de prótesis articulares notificados en 2011 (6), hubo un paciente en el que se colocó una artroplastia, inadvertidamente, en una rodilla infectada activamente con Coccidioides. Ese paciente fue tratado con Anfotericina B intravenosa postoperatoria seguida de Fluconazol oral, que controló la infección sin retirada de la prótesis y estaba asintomático después de cinco años de seguimiento. Sin embargo, la posibilidad de reactivación de la infección es alta si se retirase el tratamiento. Nuestro paciente fue tratado mediante la retirada de la prótesis, desbridamiento y sinovectomía adicional, colocación de un espaciador impregnado en Anfotericina e Itraconazol oral en espera de una fusión articular. El espaciador con Anfotericina se colocó empíricamente, sin evidencia de que sea beneficioso (8). Hay una tendencia a equiparar una infección de prótesis articular por hongos con las infecciones causadas por bacterias, como Estafilococos. Sin embargo, hay diferencias patológicas entre los agentes causales (Bacterias, Coccidioides o Cándida). La presencia de biofilms, en particular, afecta la capacidad de estos organismos para causar infecciones refractarias de cuerpos extraños (9). El impacto parece ser mayor con estafilococos, menos común con los hongos levaduriformes y tal vez inexistente con hongos dimórficos como 19

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Coccidioides. Los cambios patológicos expresadas por estos agentes también son diferentes. Hay un mayor componente de inflamación granulomatosa por Coccidioides en comparación con la reacción general a cuerpo extraño asociado a agentes bacterianos. Esto apoya la no retirada de la prótesis, seguido de supresión de la infección mediante fármacos. Esto contrasta con la necesidad de eliminación de una prótesis cuando hay una infección bacteriana refractaria. Se ha aconsejado a nuestro paciente continuar el tratamiento antimicótico oral por un período indefinido de tiempo, ante el riesgo de reactivación de la infección, a pesar de la retirada del implante.

2º Premio | Infección sistémica por Coccidioides Immitis en región no endémica | Lucas Arbeloa Gutiérrez

1. Radiografías comparativas de la rodilla afectada por Coccidiodomicosis previamente a la artroplastia y posteriormente, donde se aprecian lesiones periprotésicas en forma de osteolisis (círculos rojos) que no se evidencian antes de su implantación ni inmediatamente después.

2. Radiografías axiales de rótula: se aprecia una gran lesión osteolítica (flechas rojas) en la imagen de 2008, que no se evidencia en la radiografía de 2003. 21

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3. Imágenes intraoperatorias en el momento de la colocación del espaciador de cemento con Anfotericina B. Se aprecia una desvitalización de los tejidos blandos y se pueden ver lesiones ostelíticas tanto en fémur como en rótula.

4. Imagen anatomopatológica con tinción de plata de biopsia de sinovial de la rodilla infectada en la que se pueden ver esporas del hongo Coccidiodes Immitis. 22

2º Premio | Infección sistémica por Coccidioides Immitis en región no endémica | Lucas Arbeloa Gutiérrez

Bibliografía 1. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, Catanzaro A, Johnson RH, Stevens DA, Williams PL; Coccidiodomycosis.Infectious Diseases Soc. of America. Clin Infect Dis. 2005 Nov1;41(9):1217-23 2. Welsh O, Vera-Cabrera L, Rendon A, Gonzalez G, Bonifaz A. Coccidiodomycosis. ClinDermatol. 2012 Nov-Dec;30(6):573-91 3. Crum NF, Lederman ER, Stafford CM, Parrish JS, Wallace MR; Coccidiodomycosis. Medicine (Baltimore). 2004 May;83(3):149-75 4. Zeppa MA, Laorr A, Greenspan A, McGahan JP, Steinbach LS. Skeletal coccidiodomycosis: imaging findings in 19 patients. Skeletal Radiol. 1996 May;25(4):337- 43 5. Johnson RH, Einstein HE. Amphotericin B and Coccidiodomycosis. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2007 1111: 434-441 6. Kuberski T, Ianas V, Ferguson T, Nomura J, Johnson R. Treatment of Prosthetic Joint Infections Associated With Coccidioidomycosis. A Review. Infect Dis ClinPract 2011;19: 252Y255 7. Austen S, van der Weegen W, Verduin CM, van der Valk M, Hoekstra HJ. Coccidiodomycosis Infection of a Total Knee Arthroplasty in a Nonendemic Region.J Arthropl. 2013 Feb;28(2):375.e13-5 8. Koweon C,McLaren AC, Leon C. Amphotericin B Delivery from Bone Cement Increase with Porosity but Strength Decreases. Clin.Orthop. Relat. Res. 2011 469:3002 9. Romage G,Manat E, Jones B, Williams C, Lopez-Ribot J. Our Current Understanding of Fungal Biofilms. Crit. Rev. Microbiol. 35:340-355, 2009.

I Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Tercer Premio

Paciente pediátrico en tratamiento con sulfamidas

Autora: Carmen M. D’Amelio Garófalo. Especialidad: Alergología e Inmunología Clínica. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra. Autores colaboradores: Vega Matute O, Del Pozo JL, Gastaminza Lasarte G.

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Resumen Paciente diagnosticado de osteomielitis crónica del calcáneo derecho, refractaria a diversas líneas de tratamiento médico y quirúrgico. Se inició antibioterapia con Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SFX) y Rifampicina que debía mantener durante un mínimo de tres meses. Al octavo día de tratamiento, fue derivado a Alergología por presentar exantema en zonas fotoexpuestas. Se sospechó de reacción fotoinducida por TMP/SFX y se suspendió el tratamiento. El estudio alergológico inicial fue negativo para TMP/SFX y Rifampicina. Al reintroducir el TMP/SFX, el paciente

presentó reaparición de las lesiones. Se decidió reintroducirlo mediante pauta de desensibilización con la que pudo completarse el tratamiento. Presentó eosinofilia variable que disminuyó al suspender el TMP/SFX. Ante la sospecha mantenida de reacción fotoinducida, se repitió el estudio finalizado el tratamiento, obteniendo una prueba de fotoparche positiva exclusivamente para trimetoprim. En nuestro conocimiento, es el primer caso descrito de reacción fotoinducida por trimetoprim. La desensibilización permitió completar el tratamiento de forma exitosa.

Palabras claves Trimetoprim, sulfametoxazol, reacción fotoinducida, desensibilización.

3º Premio | Paciente pediátrico en tratamiento con sulfamidas | Carmen M. D’Amelio Garófalo

Introducción Anamnesis: Varón de 6 años. Antecedentes personales: Dermatitis atópica. Rinoconjuntivitis por alergia a polen de gramíneas, en tratamiento con inmunoterapia específica sublingual desde 2011. Historia actual: Paciente en seguimiento por el Área de Enfermedades Infecciosas desde diciembre de 2010, por antecedente de osteomielitis del calcáneo derecho. En marzo de 2011 acudió por presentar síntomas osteoarticulares, objetivándose mediante estudios de imagen un foco sugestivo de inflamación en el calcáneo derecho. Se realizó punción aspiración de la lesión y se inició antibioterapia intravenosa con Ceftriaxona y Vancomicina, presentando mejoría progresiva de los síntomas y desaparición del foco inflamatorio. En el cultivo de la lesión, se aisló un S. warnericon muy escaso desarrollo, sensible a meticilina, por lo que se recomendó tratamiento ambulatorio con Amoxicilina/Ácido clavulánico hasta completar cuatro semanas. Se diagnosticó de osteomielitis crónica del calcáneo. En abril de 2011, se realizó cirugía de limpieza y se obtuvo material óseo en el que se aisló nuevamente un S. warneri sensible a meticilina. Se indicó continuar el tratamiento con Amoxicilina/Ácido clavulánico vía oral. En enero de 2013, debido a que el niño continuaba presentando dolor a la deambulación y apoyo, se realizó una gammagrafía ósea en la que persistían los signos inflamatorios. Se inició tratamiento con Clindamicina y se realizó nueva cirugía de limpieza. El aislamiento de S.hominis sensible a meticilina y P.bacteirum granuloson, resistentes a Clindamicina, obligó a cambiar el tratamiento a Cloxacilina vía oral. Ante la presencia de dolor y la evolución tórpida de la herida quirúrgica, se indicó tratamiento con Septrinâ 200mg/40mg/5ml (Trimetoprim/Sulfametoxazol, 15ml/12 horas) y Rifampicina (15ml/24 horas) durante un mínimo de doce semanas, según la evolución del paciente. El paciente fue derivado a nuestra consulta el 27/02/2013 por presentar eritema en extremidades inferiores y pápulas pruriginosas en extremidades superiores, al octavo día de iniciar el tratamiento con Trimetoprim/Sulfametoxazoly Rifampicina. Se realizaron pruebas cutáneas intraepidérmicas (Prick) con Sulfametoxazol, Trimetoprim y Rifampicina y pruebas intradérmicas frente a Sulfametoxazol y Rifampicina. Todas las pruebas fueron negativas en las lecturas inmediata y tardía. 27

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Ante la sospecha de una posible reacción retardada medicamentosa, se decidió -de acuerdo con el responsable de enfermedades infecciosas- suspender el tratamiento con Rifampicina, manteniendo el Trimetoprim/Sulfametozaxol (TMP/SMX) que resultaba más eficaz para el tratamiento de la infección. A los 12 días, el paciente acudió a urgencias por presentar un exantema micropapular en cara y dorso de las manos de pocas horas de evolución. Refería exposición solar el día previo (había estado jugando en el parque), sin otros datos de interés. Se realizó una analítica en la que se objetivó un recuento normal de leucocitos con discreta linfomonocitosis, sin eosinofilia. La PCR y las pruebas de función hepática no mostraban alteraciones. Se suspendió el TMP/SMX y se indicó tratamiento ambulatorio con dexclorfeniramina. Fue valorado en consulta al día siguiente, presentando mejoría del prurito aunque persistían algunas lesiones de idéntica distribución a la descrita. Durante la ampliación de la anamnesis en consulta, la madre refirió que la semana previa el paciente había presentado lesiones cutáneas eritematosas de distribución similar tras la exposición solar, que habían mejorado con antihistamínicos (levocetirizina). Se repitieron las pruebas cutáneas (Prick e intradérmicas) y se realizaron pruebas epicutáneas con fotoexposición UV (fotoparches) frente a Trimetoprim y Sulfametoxazol. Todas las pruebas fueron negativas. Una vez resueltas las lesiones cutáneas, se reintrodujo el TMP/SMX. El paciente presentó intenso eritema facial (Figura 1) y prurito generalizado a las pocas horas de la primera toma por lo que se suspendió nuevamente. Dada la cronología y consistencia clínica entre la aparición de las lesiones y la toma del fármaco, se planteó la necesidad de realizar una desensibilización, al no disponer de otras alternativas para el tratamiento de su patología de base. En un estudio posterior, a los seis meses de haber finalizado el tratamiento con TMP/SFX, se objetivó una prueba de fotoparche positiva para el trimetoprim. El resto de las pruebas resultaron negativas. Exploración física: Buen estado general. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Piel: Eritema facial que respeta el triángulo nasogeniano y la región submandibular, de aspecto micropapular. Algunas lesiones micropapulares en dorso de ambas manos, con predominio en la derecha. No lesiones palmoplantares. No lesiones en mucosas o signos de angioedema. 28

3º Premio | Paciente pediátrico en tratamiento con sulfamidas | Carmen M. D’Amelio Garófalo

Exploraciones complementarias: 27/02/13 Pruebas cutáneas con medicamentos (Prick): efectuadas frente a Trimetroprim (32mg/ml), Sulfametoxazol (100 mg/ml) y Rifampicina 60 mg/ml: NEGATIVAS. Histamina 6 x 3 mm. Pruebas intradérmicas: efectuadas frente a sulfametoxazol (1/10) y rifampicina (1/60): Rifampicina 9 x 8 mm (prueba irritativa). Histamina 10 x 9 mm. 11/03/13 s-Proteína C reactiva: < 0,4 mg/dL.s-Bilirrubina:Total: 0,29 mg/dL; Directa: 0,07 mg/dL; Indirecta: 0,22 mg/dL.s-AST (GOT): 23 UI/L; s-ALT (GPT): 26 UI/L; s-Fosfatasa alcalina: 135 UI/L; s-g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 14 UI/L. 12/03/13 Prick efectuado frente a Trimetroprim (32 mg/ml) y Sulfametoxazol (100 mg/ml): NEGATIVAS.Histamina 5 x 3 mm. Pruebas intradérmicas: efectuadas frente a sulfametoxazol (1/10): NEGATIVA. Histamina 12 x 7 mm. Pruebas epicutáneas con fotoexposición (fotoparches): efectuadas frente a trimetroprim, sulfametoxazol, y vaselina:NEGATIVAS. 25/03/13 Se inicia desensibilización oral con Septrin® (TMP/SMX) según Caumes, 1997: Día 1 (25/03/2013)

Día 2 (26/03/2013)

Día 3 (27/03/2013)

0,8/4 mg (9 h AM)

16/80 mg (9 h AM)

80/400 mg (9 h AM)

1,6/8 mg (11 h AM)

32/160 mg (3 h PM)

4/20 mg (1 h PM)

40/200 mg (9 h PM)

8/40 mg (5 PM)

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10/12/13 Pruebas cutáneas frente a medicamentos Prick e intradermo (1/6000): efectuadas frente a rifampicina 60 mg/ml: NEGATIVAS en lectura inmediata y tardía. Pruebas epicutáneas con fotoxposición (fotoparche): efectuadas frente a trimetroprim, sulfametoxazol, rifampicina y vaselina. Se observa una prueba positiva con trimetroprim limitada a la zona fotoexpuesta. En las diferentes revisiones, se realizaron hemogramas repetidos que se encontraban dentro de la normalidad, a excepción de una eosinofilia que se elevó progresivamente a lo largo del tratamiento con TMP/SFX y disminuyó al suspenderlo (ver figura 1). Evolución: Tras la reintroducción del TMP/SMX mediante el protocolo de desensibilización, el paciente continuó el tratamiento hasta el 16/06/2013, permaneciendo asintomático en todo momento. Desde el punto de vista analítico, presentó de forma persistente durante el tratamiento con TMP/SFX, una eosinofilia variable que llegó a 2430 células/ mL. Se realizaron controles analíticos cada 15 días del hemograma y función hepática y otros parámetros bioquímicos, que no mostraron otra alteración aparte de la eosinofilia, por lo que se decidió continuar con la administración de la medicación. La eosinofilia disminuyó progresivamente al suspender el tratamiento (Figura 1). El paciente ha continuado asistiendo a consultas de control en el Área de Infecciosas y actualmente se considera curado de la osteomielitis, nueve meses después de haber suspendido el antibiótico. Diagnóstico: Exantema cutáneo en relación con reacción de hipersensibilidad retardada, fotoinducida por Trimetoprim. Tolerancia a Trimetoprim/Sulfametoxazol, adquirida de forma transitoria mediante desensibilización. Eosinofilia moderada persistente en relación con TMP/SFX, resuelta al finalizar el tratamiento.

Discusión Las sulfamidas forman parte del primer grupo de antibióticos eficaces como antimicrobianos para el tratamiento de las enfermedades infecciosas producidas por un gran número de patógenos que incluyen a las bacterias 30

3º Premio | Paciente pediátrico en tratamiento con sulfamidas | Carmen M. D’Amelio Garófalo

gram positivas, bacterias gram negativas y los protozoos. Sin embargo, la descripción de reacciones alérgicas graves frente a este grupo de fármacos y el desarrollo posterior de diferentes familias de antibióticos, han limitado su uso a algunas indicaciones específicas y en determinados grupos de pacientes. Las reacciones inducidas por las sulfamidas son tan variables que comprenden desde erupciones cutáneas benignas hasta cuadros potencialmente letales (1), como el Síndrome de Steven Johnson o el Síndrome de Lyell. El trimetoprim, por su parte, es un antibiótico derivado de la trimetoxibenzilpirimidina que posee una acción bacteriostática gracias a su interferencia en la síntesis del ácido fólico. Aunque puede ser empleado como agente antibacteriano único, usualmente se emplea en combinación con Sulfametoxazol por su acción sinérgica frente a un gran número de bacterias. De acuerdo con la literatura, el Sulfametoxazol es generalmente el agente responsable de las reacciones alérgicas frente a TMP/SMX, en comparación con las reacciones causadas por Trimetoprim, que son poco frecuentes (2). Las reacciones fotoalérgicas suelen ser producidas por medicamentos tópicos y, con menor frecuencia, por la administración sistémica, como en este caso. Aparentemente, la energía lumínica altera el fármaco formando metabolitos reactivos que se combinan con proteínas cutáneas para formar un antígeno completo. Éste, a su vez, pone en marcha una respuesta inmunológica mediada por células T. Presentamos el caso de un niño afecto de una patología infecciosa crónica en la que el fracaso terapéutico de tratamientos antibioterápicos previos hacía imprescindible el tratamiento con TMP/SFX. En el estudio alergológico realizado inicialmente se observó de forma reiterada una negatividad en las pruebas cutáneas que hacía dudar, en las fases iniciales del estudio, que la clínica presentada obedeciera a un mecanismo de hipersensibilidad. Sin embargo, la relación cronológica entre la aparición de lesiones cutáneas de forma reiterada tras reiniciar el tratamiento, sumado a la exposición solar (el paciente había estado jugando en el parque y esquiando, en ocasiones diferentes), obligaban a sospechar de una reacción fotoinducida por el TMP/ SFX. A pesar de ello, las pruebas epicutáneas con fotoexposición fueron negativas en el estudio inicial y únicamente se observó un resultado positivo claro para trimetoprim, una vez que el cuadro infeccioso estaba resuelto y el niño había suspendido el tratamiento seis meses antes. Llamaba la atención el resultado positivo del trimetoprim, dada la baja frecuencia de reacciones producidas por este fármaco, siendo las más frecuentes el exantema fijo medicamentoso con algún caso aislado de enantema (2). En la literatura se han descrito diversos protocolos de desensibilización frente a TMP/SFX, si bien es cierto que la mayoría de ellos se ha realizado en 31

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pacientes inmunodeprimidos que requieren este antibiótico para la profilaxis o el tratamiento de patógenos oportunistas. Un estudio publicado recientemente con Pyle y Cols. (3), destaca la eficacia y seguridad de diversos protocolos de desensibilización con TMP/SFX en pacientes inmunocompetentes. En nuestro caso, utilizamos el protocolo descrito por Caumes (1997) que consiste en la administración de dosis crecientes diarias de TMP/SMX durante tres días (4). Esta pauta se llevó a cabo sin incidencias y permitió el tratamiento del paciente durante los siguientes tres meses, hasta la resolución de la infección. Es importante resaltar que se objetivó una eosinofilia que aumentó de forma progresiva hasta alcanzar las 2430 células/mm3, lo que hizo plantearnos la posibilidad de suspender el tratamiento. Sin embargo, ante la ausencia de otros síntomas o de afectación de otros órganos, se decidió mantenerlo, haciendo un seguimiento de la eosinofilia y otros parámetros analíticos, que permanecieron dentro de la normalidad durante todo el tratamiento. Un estudio realizado por Mateveke-Kuona y Cols. (5) en pacientes menores de doce años en tratamiento crónico con TMP/SFX, reportó una incidencia de monocitosis y anemia en el 62% de los casos, seguida de leucopenia (39%) y eosinofilia en el 34% de los pacientes. Consideramos que el interés clínico de este caso radica en el hallazgo de una reacción retardada fotoinducida de forma exclusiva por el trimetoprim, de la que no existen casos descritos en la literatura, junto con la eficacia de una desensibilización para un tratamiento de una osteomielitis crónica en un niño. La aparición de la eosinofilia supuso una complicación añadida que obligó a replantearse la estrategia de tratamiento.

3º Premio | Paciente pediátrico en tratamiento con sulfamidas | Carmen M. D’Amelio Garófalo

Figura 1. Distribución del eritema facial en zonas fotoexpuestas.

Figura 2. Distribución del eritema facial, delimitado a las zonas fotoexpuestas.

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Gráfico 1. Evolución de la eosinofilia durante y después del tratamiento con TMP/SMX.

Ref Min Eos: 0 10E9/L

Ref Max Eos: 0,4 10E9/L

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Eos (10E9/L)

10/03/13

20/03/13

22/04/13

06/05/13

20/05/13

03/06/13

17/06/13

19/07/13

10/12/13

19/02/14

0,0

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Bibliografía 1. Choquet-Kastylevsky G, vIAL t, Descotes J. Allergic adverse reactions to sulfonamides. Curr Allergy Asthma Rep. 2002 Jan;2 (1):16-25. 2. Moreno Escobosa MC, Cruz Granados S, Moya Quesada MC, Amat López J. Enanthema and fixed drug eruption caused by trimethoprim. J Invest Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19 (3): 237-252. 3. Pyle RC, Butterfield JH, Volcheck GW, Podjasek JC, Rank MA, Li JT, Harish A, Poe KL, Park MA. Succesful outpatient graded administration of trimethoprim-sulfamethoxazole in patients without HIV and with a history of sulfonamide adverse drug reaction. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Jan-Feb;2(1):52-8. 4. Moreno Rodilla E, Moreno Ancillo A, Venturini Díaz M, Macías Iglesias E. Alergia a los fármacos en el paciente con infección por el VIH. Alergia a otros agentes antiinfecciosos poco habituales: antirretrovirales, sulfamidad, antituberculosos y otros. En: Tratado de Alergología. Ed. Peláez A., Dávila I. 2007, Ergon: Madrid, España. 5. Mateveke- Kuona P, Bwakura MF, Dzangare J, Pazvakavambwa I. Haematological features in children less than 12 years on cotrimoxazole prophylaxis seen in opportunistic infection clinics at Harare and Parirenyatwa Teaching Hospitals. Centr Afr J Med. 2010 Sep-Dec;56 (9-12):51-5.

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I Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

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Sarcoma granulocítico gastrointestinal (cloroma), una causa infrecuente de perforación intestinal

Autora: M. Teresa Abadia Forcén. Especialidad: Cirugía General y Aparato Digestivo. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Miranda Murúa C, Yárnoz Irazábal C, Artajona Rosino A.

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Resumen El sarcoma granulocítico (SG) o cloroma es un tumor maligno constituido por células inmaduras de la serie mieloide, más frecuente en paciente con enfermedad hematológica conocida (sobretodo Leucemia Mieloide Aguda). Con menor frecuencia, los cloromas son diagnosticados en ausencia de enfermedad en sangre periférica o en médula ósea. Presentamos un paciente de 79 años sin antecedente hematológicos previos con diagnóstico de sarcoma

granulocítico de localización gastrointestinal que debuta con perforación intestinal y absceso intraabdominal, una forma de presentación excepcional de esta enfermedad. Cuando se presenta en pacientes sin leucemia es importante un alto índice de sospecha para su diagnóstico. A pesar de instaurar un tratamiento adecuado, tiene un pronóstico grave y un elevado porcentaje de pacientes desarrollará una leucemia mieloide aguda.

Palabras claves Sarcoma granulocítico, cloroma, perforación intestinal, leucemia mieloide aguda.

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Caso Clínico Varón de 79 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, desde 2007, y coxartrosis. Intervenido de prótesis total de cadera bilateral y Dupuytren bilateral en 2010. En tratamiento con olmesartán medoxomilo y amlodipino, alprazolam y analgesia ocasional si dolor. Sin antecedentes familiares de interés. El paciente acudió a urgencias por dolor abdominal de 4 meses de evolución que se había intensificado en la última semana, tipo cólico, no irradiado, que no se modifica con los movimientos y que cede con analgésicos habituales. No refería nauseas ni vómitos, buena tolerancia oral, sin alteración del ritmo deposicional ni productos patológicos en heces. No había presentado fiebre ni refería otra clínica acompañante (respiratoria ni urinaria). En la exploración física, el abdomen era blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha con defensa local. Se realizó análisis de sangre y radiografías de tórax y abdomen, sin alteraciones y se decidió solicitar ecografía abdominal, sin hallazgos patológicos significativos. Tras presentar mejoría del dolor abdominal con metamizol intravenoso, se decidió alta a su domicilio y se remitió a la consulta ambulatoria de Digestivo para su estudio. En la consulta de Digestivo, se decidió realizar una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, donde se describía una masa hipodensa de 9x7 cm con contenido aéreo y paredes engrosadas en el ángulo hepático del colon y varias adenopatías adyacentes (más de tres) redondeadas y de aproximadamente 1 cm. Con la sospecha de tratarse de una neoplasia necrosada, con origen en el colon, se completó el estudio con una colonoscopia donde no se visualizó la lesión del colon descrita en la TC (se resecaron 4 pólipos con resultado anatomopatológico de pólipos hiperplásicos). Ante la discrepancia de los hallazgos de estas dos pruebas y dado que el paciente se encontraba asintomático, se decidió solicitar una nueva TC abdominopélvica preferente y seguimiento ambulatorio. Un mes después, y antes de que se realizarse la TC de control, fue llevado a urgencias por síncope precedido de mareo sin sensación de giro de objetos, con posterior recuperación de la consciencia (desconoce la duración), sin movimientos anormales ni estupor postcrisis, además de un vómito. A su llegada, el paciente estaba hipotenso con tensión arterial de 80/42, taquicardia 112 lpm, saturación de oxígeno 95% y temperatura axilar 37º C, sudoración y palidez llamativas. En la anamnesis, el paciente refería dolor abdominal en vacío derecho y fosa iliaca derecha, irradiado a hipogastrio. Además, comentó 41

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que en el último mes se había intensificado la astenia, con mayor hiporexia, asociado a náuseas y vómitos, pérdida de unos 12 kg de peso y tendencia a la diarrea. En la exploración física, llamaba la atención el dolor a la palpación en hemiabdomen derecho con sensación de masa y defensa local. Se realizó electrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen, sin alteraciones significativas, y análisis de sangre donde destacaba una discreta anemización (Hb 9.,9 y Hto 29), leucocitosis 15000 con neutrofilia 86%, Actividad de Protrombina 62%, Creatinina 1,52, PCR 300 y elevación del Dímero D (9000). Se decidió realizar TC para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa del síncope y no se apreciaron signos de TEP. Se ingresó al paciente en Digestivo, iniciándose tratamiento antibiótico con Piperacilina-Tazobactam, dieta absoluta y analgesia. A pesar del tratamiento instaurado en las horas siguientes al ingreso, el paciente se mantenía con hipotensión y taquicardia, persistencia del dolor abdominal y picos febriles de hasta 38º C (se extrajeron hemocultivos en los cuales no se detectó crecimiento bacteriano). Se realizó TC abdominopélvica urgente. En la TC abdominopélvica (Imagen 1) se objetivó una voluminosa colección de 14 cm, con contenido líquido y burbujas, rodeada de una pared gruesa que muestra realce con el contraste y que se relacionaba con el colon transverso a través de una fístula-perforación gruesa (1,4 cm de grosor), produciendo desplazamiento de las asas intestinales compatible con un posible absceso y perforación del colon transverso. En este momento, se solicitó interconsulta a Cirugía General para valoración. Durante la exploración física, el paciente presentaba dolor a la palpación abdominal en fosa ilíaca derecha, vacío derecho e hipogastrio con defensa local y sensación de masa. Tendencia a la hipotensión y taquicardia, elevación de los reactantes de fase aguda, mayor alteración de la coagulación y deterioro de la función renal. Se decidió tratamiento quirúrgico urgente, ante la sospecha de una perforación intestinal con absceso. Se realizó una laparotomía media suprainfrumbilical, encontrando una tumoración intraabdominal que comprometía el ángulo hepático del colon, infiltraba la pared anterior abdominal y tres asas de intestino delgado plegadas sobre sí mismas. Además, se halló un absceso secundario a la perforación de colon y de intestino delgado. Se realizó una hemicolectomía derecha con resección de intestino delgado en bloque, anastomosis yeyunocólica terminolateral manual y lavado de la cavidad abdominal. Se continuó tratamiento con antibióticos. El paciente presentó un postoperatorio favorable, reiniciando tolerancia oral el tercer día postoperatorio y fue dado de alta 16 días tras la intervención.

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En el estudio anatomopatológico se describía, en la pieza de resección, inflamación del meso, compactado, que provocaba adherencias de las asas de intestino delgado y del colon ascendente (Imagen 2). A 14 cm de la válvula ileocecal, en el colon ascendente presentaba una solución de continuidad de 5,5x2,5 cm con fibrina que comunicaba con una gran cavidad con un diámetro de 7-8 cm, con contenido fecaloideo y con un asa de intestino delgado adherida también con una solución de continuidad en la pared de 2,5x1,5 cm (Imagen 3). En el resto de la mucosa no se describieron otras lesiones significativas. En la descripción microscópica, el colon ascendente presentaba una lesión que correspondía con una neoformación atípica de estirpe mieloide. El tumor estaba constituido por células de aspecto blástico, con un moderado pleomorfismo. Estas células eran de mediano tamaño, con citoplasma escaso con granulación citoplasmática, núcleos redondos con cromatina dispuesta en grumos. Se observaron frecuentes figuras de mitosis. Entremezclados con estas células blásticas, presentaba otras con un mayor grado de maduración así como frecuentes eosinófilos. En relación con el tumor, se apreciaba marcado edema, extensas áreas de necrosis tumoral y, en el meso numerosos, vasos infiltrados provocando su rotura y trombosis. En el estudio inmunohistoquímico, las células tumorales mostraban una intensa inmunoreactividad de membrana citoplasmática frente a CD45 e inmunoreactividad granular citoplasmática focal frente a mieloperioxidasa (Imagen 4). El diagnóstico fue de sarcoma mieloide (cloroma) gastrointestinal, que infiltraba y perforaba la pared del colon ascendente y un asa de intestino delgado. Se realizó un estudio de medula ósea para descartar Leucemia Mieloide Aguda. El medulograma, el estudio citogenético y la citometría de flujo fueron normales.

Discusión El sarcoma granulocítico (cloroma, debido a su coloración verdosa por su elevado contenido de mieloperoxidasa) es un tumor maligno constituido por células inmaduras de la serie mieloide de localización extramedular. Suele presentarse en pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide aguda (en fase aguda o como primer signo de recidiva (1)), síndromes mieoloproriferativos (manifestación de transformación blástica) o leucemia mieloide. Es muy infrecuente que se desarrolle en pacientes sanos sin evidencia de fenómenos hematológicos de base (ausencia de enfermedad en sangre periférica o medula ósea). En estos casos, es importante un alto índice de sospecha para su diagnóstico y distinguirlo de otros tipos de tumores (linfomas o carcinomas indiferenciados). Para su diagnóstico anatomopatológico, han supuesto un avance

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importante las técnicas de inmunohistoquímica ya que estos tumores expresan CD45, CD43 y marcadores mieloides (mieloperoxidasa y lisozima que no se expresan en el linfoma). Un elevado porcentaje de pacientes con sarcoma granulocítico no leucémicos desarrollan a lo largo de la enfermedad, y tras un intervalo variable, una leucemia mieloide aguda (mediana 7.4-10 meses) (2,4), por lo que algunos autores recomiendan tratar a estos pacientes de forma precoz como si padeciesen LMA, para intentar conseguir supervivencias más prolongadas, aunque en general, el pronóstico de estos pacientes es malo. Se recomienda el tratamiento quirúrgico con resección de la lesión combinado con tratamiento quimioterápico y/o radioterápico adyuvante, y el empleo de agentes citostáticos, obteniendo respuestas variables al tratamiento (3,4,5,7). Con mayor frecuencia son lesiones únicas. Puede localizarse en hueso (25%), periostio, tejidos blandos (10%), nódulos linfoides, piel (21%). Es excepcional que se localicen en el territorio gastrointestinal (1-6,5%). El sarcoma granulocítico de localización gastrointestinal es más frecuente entre la tercera y quinta década de la vida. La presentación clínica puede ser como dolor abdominal intermitente o cuadro de oclusión intestinal. Es excepcional que debuten con perforación o hemorragia y cuando lo hacen es en el contexto de LMC o en pacientes sometidos a tratamiento con factor estimulante de colonias de macrófagos. En la endoscopia los hallazgos son inespecíficos, requiriendo diagnóstico diferencial con otras entidades (adenocarcinoma, enfermedad inflamatoria o colitis infecciosa). El diagnóstico definitivo se alcanza con el estudio anatomopatológico. El caso que se presenta corresponde a un grupo poco frecuente de sarcomas granulocíticos que se localizan en el tracto gastrointestinal, tratándose de un paciente de edad avanzada, sin antecedentes de enfermedad hematológica, con clínica de dolor abdominal intermitente y diagnóstico por perforación intestinal. Dada la edad del paciente, se ha decidido no realizar tratamiento complementario y, en la actualidad, acude a revisiones periódicas en consulta de Hematología.

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Imagen 1: TC abdominopélvica con imagen de absceso intraabdominal, con aire en su interior, que sugiere perforación intestinal.

Imagen 2: Pieza de hemicolectomía derecha y resección de tres asas de intestino delgado en bloque. 45

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Imagen 3: Perforación de colon derecho a través de la cual comunica con la cavidad del absceso y ésta con la perforación de un asa de intestino delgado.

Imagen 4: Inmunoreactividad granular citoplasmática focal frente a mieloperioxidasa. 46

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Bibliografía •

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Sintomatología inespecífica: paraganglioma

Autora: Leyre Irigoyen Monclus. Especialidad: Medicina de Familia. Centro de trabajo: C. S. Huarte. Autores colaboradores: Herrero Azpiazu A, Frantz Hilarie A, Juanicotena N.

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Resumen Presentamos el caso de una mujer de 40 años, cuando comenzó a acudir a la consulta, que aquejaba una sintomatología vaga y que describe como malestar, náuseas y sensación de opresión faríngea de un minuto de duración. Los episodios tienen una duración breve, en torno a un minuto, y se repiten varias veces. Entre sus antecedentes, sólo destacaba un quiste tirogloso, intervenido hace 10, y síndrome ansioso. La paciente es estudiada en Atención Primaria, Cardiología, Digestivo, Neurología y, finalmente, se recurre a Psiquiatría cuando las otras especialidades no llegan a establecer un diagnóstico que explique la sintomatología de la paciente. En Psiquiatría, se le diagnóstica de depresión ansiosa y se trató con IRSS y ansiolíticos, sin

que la paciente experimentará mejoría significativa. Durante el periodo de estudio, que abarca muchos meses, la paciente continuó con sus síntomas, que no cesaron tras finalizar éste, a pesar de lo cual no acudió nuevamente hasta 6 años después del inicio del cuadro, que visita de nuevo a su médico por una tumoración cervical. El estudio de ésta concluyó que se trataba de Paraganglioma Carotídeo, del que fue intervenida cediendo la sintomatología de la paciente. Se trata de un caso que sirve para poner de manifiesto los desafíos diagnósticos que la sintomatología vaga e inespecífica, tan común en Atención Primaria, plantea así como el peligro de recurrir a diagnósticos psiquiátricos ante sintomatología inexplicada.

Palabras claves Síntomas inespecíficos, paraganglioma, diagnóstico clínico.

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Introducción Los cuadros que comienzan con síntomas vagos e inespecíficos suponen un desafío diagnóstico particularmente difícil, entre otras razones, por la necesidad de descartar etiologías muy poco frecuentes y, al mismo tiempo, no olvidar la posibilidad de un origen funcional. Este caso de un paraganglioma de cuello, neoplasias infrecuentes y de crecimiento lento con clínica variable, ejemplifica de manera gráfica este tipo de situaciones clínicas.

Caso Clínico Mujer de 40 años, intervenida de amigdalectomía en la adolescencia y quiste tirogloso hace 3 años. No fumadora, sin otros hábitos tóxicos. Casada con tres hijos, con mucho estrés laboral y mucha carga psicológica por problemas familiares. Acude a consulta de Atención Primaria con sintomatología inespecífica: refiere unos cuatro o cinco episodios al día, autolimitados, de un minuto de duración, consistente en malestar descrito como “malagana”, náuseas, que comparaba con las del embarazo, y ocasionalmente vómitos, salivación abundante, opresión a nivel faringe-laringe y sensación que le baja al estómago. Había sido vista en otro centro de salud, en la zona donde habitaba previamente, y diagnosticada de síndrome ansioso en tratamiento con Bromazepam 1,5 mg cada 8 h, que ha abandonado al no haber notado mejoría. La paciente no niega su ansiedad, pero no está convencida de que ése sea el origen de sus problemas. El médico de familia, después de escuchar los síntomas y evaluar la actitud y personalidad de la paciente, tampoco esta convencido de ese origen psicológico. Por lo que procede a llevar a cabo una exploración física general, que no mostró adenopatías cervicales ni subclaviculares, ni otros hallazgos que orientaran a una posible etiología especifica. Tampoco la analítica básica de sangre y orina ni el perfil tiroideo, ni las catecolaminas, ni el 5-HIAA en orina de 24h, mostraron alteraciones. Con el resultado dentro de los límites normales de todas las pruebas complementarias solicitadas, se decide derivar a la paciente a Cardiología, fundamentalmente para descartar síndrome del seno carotídeo que pudiera ser la causa de la sintomatología vagal que la paciente presentaba. Valorada por Cardiología, se descarta esta sospecha diagnóstica y señalan que todas las pruebas 51

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complementarias realizadas han resultado normales, recomendando estudio por Otorrinolaringología y Aparato Digestivo, y apuntan la posibilidad de un espasmo esofágico. ORL, que ya realizaba el seguimiento de la intervención quiste tirogloso, solicita Ecografía tiroidea cuyo resultado es: • Ecografía tiroidea: Lóbulo tiroideo derecho con dos formaciones nodulares (una isoecoica 10 mm, y otra hipoecoica 10 mm, bien delimitadas y de aspecto inespecífico). En lóbulo tiroideo izquierdo existe otro pequeño nódulo de 11 mm, isoecoico y bien delimitado. No se aprecian otras alteraciones ecográficas significativas • Indican que la sintomatología no parece ser debida a una alteración en el ámbito de su especialidad. En Digestivo, le realizan numerosas pruebas complementarias: • Ecografía abdominal: Hígado de tamaño normal y ecoestructura parenquimatosa uniforme. No se observan lesiones focales. Bazo de tamaño y ecogenicidad normales. Vesícula biliar con paredes de espesor normal, sin contenido patológico en su interior. Vías biliares intra y extrahepáticas de calibre normal. Páncreas sin alteraciones. Riñones de tamaño, morfología y ecogenicidad dentro de límites normales. Conclusión: Dentro de los límites de la normalidad. • Gastroscopia: Esófago: La mucosa y el calibre son normales. Estómago: Hernia de hiato de 3 cm, sin lesiones intraherniarias asociadas. La mucosa de cuerpo, fundus e incisura, sin alteraciones de interés. La mucosa de antro presenta un leve eritema de distribución parcheada compatible con gastritis antral no erosiva leve. Píloro centrado y permeable. Duodeno: bulbo y 2ª porción duodenales normales. Conclusión: hernia de hiato no complicada. • Manometría esofágica: sin anomalías. • PHmetria de 24 horas: se objetiva reflujo gastroesofágico ácido patológico en decúbito y postprandial (De Meester17 normal menos de 14.7). • TAC toracoabdominal: a nivel de tórax, una discreta anomalía congénita con ensanchamiento de la porción más anterior del tórax y la presencia de un discreto pectus excavatum. Existe una discreta asimetría en el componente muscular de ambas escápulas con marcada hipertrofia de la musculatura en la escápula derecha con respecto a la del lado izquierdo. Las estructuras del espacio mediastínico y parénquima pulmonar son normales El hígado y bazo presentan un tamaño y morfología dentro de la normalidad, sin lesiones ocupacionales. Vía biliar y lecho vesicular normales. Páncreas, glándulas adrenales y ambos riñones con unas características

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radiológicas dentro de los límites normales. Asas de delgado replecionadas de contraste oral dentro de la normalidad. Útero y anejos dentro de la normalidad. Regiones inguinales normales. Conclusión: pectus excavatum, anomalía congénita con ensanchamiento de la porción más anterior del tórax. Dada de ALTA del servicio de Digestivo, con diagnóstico de ERGE, que no parece justificar toda la sintomatología que presenta la paciente. Pautan tratamiento con IBP 40mg cada 12 horas. Mientras era estudiada en Atención Especializada, la paciente describía persistencia de sus síntomas añadiendo mareos ocasionales posturales sin giros de objetos ni inestabilidad, sin hipoacusia ni acúfenos. Se llevan a cabo tratamientos de prueba con Sulpirida y Domperidona con mejoría inicial, aunque a los días reaparecen los síntomas. La persistencia de la sintomatología y los resultados negativos de las exploraciones, hasta el momento, lleva al médico a solicitar la opinión de Neurología. En Neurología, la exploración neurológica es normal, carótidas sin soplos, TA sin diferencia entre reposo y bipedestación. Le realizaron EEG, Duplex cervical, Rx cervicales y TAC craneal: • EEG: no se registran anomalías valorables • Radiografía columna cervical A.P., Lat. y oblicuas: actitud cifótica en segmento C4-C6 Signos degenerativos osteodiscales con disminución de amplitud discal e incipiente irregularidad y proliferación osteofitaria marginal en espacios discales C4-C7. Leve hipertrofia de carácter degenerativo de articulación uncovertebral C5-C6. • TAC craneal: no se observan lesiones estructurales ni alteraciones tomodensitométricas parenquimatosas significativas. Sistema ventricular simétrico y no dilatado. Fosa posterior sin hallazgos valorables. Conclusión: estudio sin hallazgos significativos. • Duplex cervical y transcraneal: Ejes carotideos: sin alteraciones. Arterias vertebrales: permeables. Normal. El servicio de Neurología da de alta a la paciente con diagnóstico de malestar inespecífico, descartando causa neurológica, y sugiere derivación a Salud Mental donde concluyen probable síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con Fluoxetina 20mg y Lorazepam 10 mg. Durante este periodo de estudio, de dos años y medio de duración, fue vista en 26 ocasiones en el centro de salud. Sin embargo, con posterioridad, la paciente estuvo durante 3 años sin volver a acudir por este motivo; pese a que persistía similar sintomatología, aprendió a tolerarla y se resignó a vivir con ella.

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Después de ese periodo, volvió a acudir a la consulta pero esta vez por la aparición de bultoma izquierda cervical de meses de evolución, donde al realizar Ecografía se aprecia formación quística laterocervical y se deriva a Cirugía Maxilofacial. Le realizan RMN, que describe como extensa neoformación del espacio parafaríngeo izquierdo; entre las posibilidades diagnósticas, destacan tumor glómico y más probable de las células paraganglionares del nervio vago. Realizan PAAF del nódulo parayugular izquierdo compatible con paraganglioma. Diagnóstico final: paraganglioma parafaríngeo izquierdo de 6x2cm a nivel de la bifurcación carotídea izquierda, provocando efecto masa que desplaza la carótida externa e interna. Fue intervenida y, en el post-operatorio, necesitó ingreso en UCI por hiponatriemia grave en relación a SIADH, quedando como secuela una parálisis de cuerda vocal izquierda residual que precisó rehabilitación con logopedia y, finalmente, requirió cirugía de tiroplastia con complicaciones.

Discusión Este caso sirve para presentar una patología muy poco frecuente y de difícil diagnóstico, como se evidencia en el caso clínico. Pero no es ésta la única enseñanza de este caso. También sirve para cuestionarse algunas actitudes clínicas, como son las exploraciones rutinarias no orientadas por una determinada sospecha diagnóstica que tienen escaso rendimiento diagnóstico e incluso pueden llevar a diagnósticos incidentales y espureos (hernia de hiato), que se pueden llegar a adoptar como la explicación del cuadro. Asimismo, sirve para poner de manifiesto el dilema orgánico frente a funcional y la tentación de considerar psicológico los cuadros que, tras un estudio clínico amplio, resultan inexplicados. Hay que recordar que la sospecha de origen psicológico requiere no solamente la ausencia de una sospecha de una etiología orgánica sino indicios positivos de personalidad compatible con la somatización. Los tumores de cuerpo carotídeo son tumores poco frecuentes, de crecimiento lento, asintomáticos; son altamente vasculares y generalmente benignos. Dentro de la cabeza y cuello, los tumores del cuerpo carotídeo son los más comunes, seguido por los tumores del glomus yugulotimpánico. Aproximadamente, una tercera parte se heredan como parte de un síndrome genético y el cribado genético se recomienda para todos los pacientes, debido a 54

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las implicaciones para el comportamiento maligno y multifocalidad y posible asociación con otros síndromes paraneoplásicos. Debido a que los patrones clínicos de paraganglioma se describen comúnmente junto con los de feocromocitoma, la incidencia específica de paraganglioma es, en gran parte, desconocida. El paraganglioma carotídeo puede ocurrir en cualquier edad, siendo más frecuente su diagnóstico en la tercera a quinta décadas, afectando más a mujeres que a hombres. Estos tumores se presentan comúnmente como masa cervical, su diagnóstico es tardío, ya que suelen pasar muchos años hasta la aparición de la masa; hasta entonces, puede presentar sintomatología inespecífica de difícil diagnóstico, aunque en la mayor parte son asintomáticos. La presentación clínica más frecuente es la hipertensión por exceso de catecolaminas. La hipertensión puede ser continua o intermitente y, a menudo, paroxística. También asocian con frecuencia de sudoración, taquicardia, palpitaciones, dolor de cabeza, temblores, disnea, debilidad generalizada. La presentación clínica depende de otros factores, no sólo de la secreción de catecolaminas. Es importante la localización del tumor, como en este caso; pueden ocurrir en cualquier punto a lo largo del trayecto del nervio vagal cervical. Como resultado, existe una amplia variedad de síntomas clínicos que incluyen mareos, visión borrosa, parálisis facial, disfagia, la masa en el cuello, dolor, disfunción de los nervios craneales o el síndrome de Horner.

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Manejo terapéutico del cáncer de cérvix localmente avanzado en paciente gestante

Autora: Lara Martínez Jiménez. Especialidad: Obstetricia y Ginecología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Segura Ortega V, Unzetabarrenetxea Barrenetxea O, Lapeña Calavia S.

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Resumen El cáncer de cérvix es uno de los tumores malignos más frecuentes en la gestación, si bien su prevalencia global es baja. Aportamos nuestra experiencia a propósito de un caso. Mujer de 31 años, con diagnóstico concomitante de gestación y VIH. Episodios de metrorragia desde la semana 12 de la gestación acompañados de dolor abdominal, que se relaciona con pielonefritis de causa obstructiva. En exploración, en semana 24, se evidencia lesión cervical friable y aumento de densidad en ambos parametrios que sugieren

carcinoma invasor de cérvix uterino. Confirmación anatomopatológica mediante biopsia cervical y, junto con la realización de resonancia magnética, se establece el diagnóstico de carcinoma escamoso de cérvix estadio IIIB (estadificación FIGO). Se inicia quimioterapia neoadyuvante y se finaliza la gestación mediante cesárea en semana 29+6, realizando en el mismo acto quirúrgico linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Tras el parto, se continúa el tratamiento estándar con quimioterapia, radioterapia y braquiterapia.

Palabras claves Cáncer de cérvix, gestación, VIH, quimioterapia.

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Caso Clínico Paciente de 31 años, natural de Argentina, residente en España desde 2009. Valorada en urgencias por metrorragia y dolor abdominal importante. En la exploración, destaca un sangrado vaginal abundante y, en la ecografía transvaginal, se objetiva gestación intrauterina única, correspondiente a 12+3 semanas de amenorrea. Además, en el estudio analítico realizado previamente por la paciente, con motivo del diagnóstico de su pareja de VIH, se observa una serología VIH positivo. Se decide ingreso para control del dolor y observación. Durante el ingreso, se realiza diagnóstico de cólico nefrítico izquierdo (ecografía: ureterohidronefrosis izquierda grado II/IV, con nivel obstructivo en uréter distal) que requiere analgesia endovenosa, incluyendo fármacos opiáceos en varias ocasiones. Así mismo, se inicia tratamiento antirretroviral con Lamivudina/Zidovudina y Ropinavir/Ritonavir. Tras 12 días de ingreso, se da el alta con control ambulatorio por parte de Obstetricia Alto Riesgo, Urología y el Servicio de Enfermedades Infecciosas. La paciente acude al primer control de la gestación (15+1 semanas) refiriendo persistencia del dolor en fosa renal izquierda, que controla con analgesia. En la exploración se observa leucorrea purulenta no maloliente y dolor muy intenso con la movilización uterina. Ante la sospecha diagnóstica de enfermedad inflamatoria pélvica en el contexto de la gestación, se decide toma de citología cervical, cultivo endocervical y vaginal para enfermedades de transmisión sexual, urocultivo e ingreso para antibioterapia endovenosa con Clindamicina, Gentamicina y Ampicilina. Durante el ingreso, se coloca catéter doble J por persistencia del dolor a nivel de fosa iliaca izquierda. Continúan los episodios de sangrado vaginal con repercusión analítica pero no hemodinámica, llegando a requerir transfusión de 2 concentrados de hematíes. Permanece apirética durante el ingreso y los resultados de los cultivos resultaron todos negativos. Sin embargo, en la citología, se identifica una lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL). Es dada de alta tras 9 días de ingreso y colocación de catéter doble J, con mejoría del cuadro de dolor. Ante el hallazgo de HSIL en la citología cervical, se realiza colposcopia en semana 24 de gestación. En la exploración, se palpa un cérvix hipertrófico, pétreo, con aparente endurecimiento de ambos parametrios y fijación de estructuras. En la especuloscopia, se observa orificio cervical externo ocupado con tejido sospechoso de malignidad del que se toman biopsias. Se realiza ecografía transvaginal, que muestra una imagen compatible con tumoración 59

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endocervical muy vascularizada. Todo ello, plantea el diagnóstico de sospecha de cáncer invasor de cérvix uterino. Se ingresa a la paciente para completar estudio mediante RMN, que determina la existencia una tumoración cervical de unos diámetros aproximados de 4,8 x 4 cm, que presenta invasión de parametrio izquierdo así como invasión del uréter de dicho lado. La tumoración está en íntimo contacto con pared de vejiga, borrando parcialmente su contorno externo. No se evidencia existencia de adenopatías en cadenas ilíacas ni inguinales (Figura 1). La biopsia cervical confirma el diagnóstico de carcinoma escamoso de cérvix bien diferenciado, acompañado de extensa lesión intraepitelial de alto grado (CIN III), con afectación de glándulas endocervicales. Con todo ello, se establece el diagnóstico de carcinoma escamoso de cérvix estadio III B o IV (si se demuestra invasión vesical) en el contexto de gestación de 24+5 semanas. Dadas las semanas de gestación en límites de la viabilidad fetal, se decide tratamiento mediante quimioterapia neoadyuvante y cesárea electiva en semana 29 para, posteriormente, comenzar con pauta concomitante de quimiorradioterapia. Tras el inicio de la quimioterapia, se suspende Lamivudina/Zidovudina (podría potenciar la mielotoxicidad de la quimioterapia) y se inicia Lamivudina/Abacavir. Permanece durante todo el ingreso con tratamiento tocolítico con atosibán, en pauta de mantenimiento por dinámica uterina, y precisa nuevamente trasfusión de 2 concentrados de hematíes por anemia grave. Tras dos ciclos de quimioterapia (Cisplatino + Taxol) se decide cesárea en semana 29+6, previa maduración pulmonar fetal con dos dosis de betametasona. Cinco horas previas a la intervención, se suspende tocolítico endovenoso y se inicia perfusión de Zidovudina 2mg/kg, que se mantiene posteriormente a 1mg/kg hasta la oclusión del cordón umbilical en la cesárea, según pauta habitual. Se realiza una cesárea corporal, evitando la parte baja del segmento uterino. Nace una niña 1355g, Apgar 8/9. Ph de vena de cordón 7.33. Sin malformaciones aparentes y actualmente vive sana. Continúa la intervención mediante linfadenectomía pélvica bilateral, linfadenectomía paraaórtica y transposición ovárica bilateral, anclando los ovarios a psoas a nivel de flancos. Hallazgos de tumoración cervical dura que afecta parametrio izquierdo hasta pared pélvica. Se disecan ambos uréteres, que se encuentran dilatados, y se realiza cistoscopia donde no se ve afectación mucosa vesical. La paciente presenta una evolución postquirúrgica favorable y es dada de alta a los 7 días de la cirugía. Se completa el estudio de extensión mediante TAC torácico, que resulta normal. 60

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El estudio anatomopatológico establece la existencia de un ganglio metastásico, con extensión extracapsular a nivel de vasos ilíacos externos izquierdos. El resto de adenopatías resultan negativas. Se estadifica a la paciente, según la clasificación TNM, como carcinoma escamoso de cérvix T3bN1. Se inicia tratamiento concomitante quimio-radioterapia (Cisplatino y Radioterapia). Se realiza resonancia magnética de control tras 6 ciclos de radioterapia y 5 ciclos de cisplatino y se observa una marcada disminución de tamaño del tumor primitivo, persistiendo tumor macroscópico residual de aproximadamente 10 x 18 mm. A nivel de parametrio izquierdo, se observan extensas áreas de predominio hipo intenso compatibles con áreas de respuesta completa. Se decide la administración dos sesiones de braquiterapia complementarias. Se solicita nueva resonancia magnética en la revisión, tras 4 meses de finalizado el tratamiento. Se observa recuperación parcial de la anatomía zonal del cérvix, no identificando imágenes que sugieran tumor macroscópico (Figura 2). Cuatro meses más tarde, destaca en la exploración un aumento de consistencia a nivel de parametrio derecho, por lo que se realiza biopsia a este nivel guiada por ecografía transvaginal (positiva para tumor). En la resonancia magnética, se describe la existencia de tejido en cérvix de señal intermedia que plantea la posibilidad de recidiva, fibrosis extensa a nivel de parametrio izquierdo con baja señal de morfologia estrellada y ocupación del parametrio derecho mayor que en el estudio previo. Se observa, además, retracción de la pared posterolateral izquierda de vejiga (Figura 3). Se completa el estudio mediante biopsias vesicales mediante cistoscopia (negativas para tumor) y se solicita tomografía por emisión de positrones (PET). Se plantea situación en Comité de tumores ginecológicos: si no existe enfermedad metastásica, valorar cirugía de rescate. Si presencia de metástasis, valorar quimioterapia paliativa. Finalmente, el PET objetiva recidiva parametrial derecha, adenopatías paraaórticas izquierdas suprarrenales y en ligamento gastro-hepático, por lo que se inicia quimioterapia paliativa.

Discusión El cáncer de cérvix es uno de los tumores malignos más frecuentes en la gestación, con una tasa de incidencia que varía de 0.1 a 12 casos/10000 gestaciones (1). Para el desarrollo del cáncer cervical, la infección del tracto genital por papilomavirus humano (HPV) en general, se cree que es necesaria, pero no suficiente. Factores adicionales son fundamentales en la patogénesis de las

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alteraciones cervicales, ya que sólo un pequeño porcentaje de mujeres infectadas por HPV desarrollan un cáncer de cérvix. La infección por VIH conlleva un riesgo de deterioro del sistema inmune y la inmunosupresión es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cáncer de cérvix, probablemente porque permite la persistencia del HPV. En la mayoría de las pacientes, el diagnóstico se realiza en estadios precoces de la enfermedad. Sin embargo, en mujeres con VIH suele producirse en estadios más avanzados y las pacientes frecuentemente están más debilitadas. Por otra parte, la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) no ha originado un descenso de la incidencia de cáncer de cérvix en las mujeres infectadas. La forma de presentación durante la gestación depende, fundamentalmente, del estadio clínico y del tamaño de la lesión. En estadios precoces suele ser asintomática o presentarse como sangrado vaginal anormal. Si la enfermedad está más avanzada puede aparecer dolor pélvico, en flancos, dolor en extremidad inferior tipo ciático, anemia o dificultad para respirar. Con frecuencia, existe un retraso en el diagnóstico de cáncer cervical en gestantes, ya que muchos de estos síntomas son similares a los que se asocian con un embarazo normal (2). Del mismo modo, la posibilidad de detección del tumor en estadios precoces en el examen físico está limitada por los cambios cervicales asociados a la gestación (decidualización cervical, ectropión, edema estromal). La estadificación del cáncer cervical es clínica, de acuerdo con la guía FIGO, de forma que el examen físico es el elemento clave La RNM es la prueba diagnóstica de referencia, ya que puede ayudar a determinar el tamaño tumoral, la invasión estromal, vaginal y parametrial, así como la infiltración de los ganglios linfáticos (factor pronóstico más significativo) (3). El tratamiento debe ser individualizado, basado en el estadio, el deseo de continuar con la gestación y los riesgos de modificar o retrasar la terapia durante el embarazo. Es necesario un equipo multidisciplinar para abordar cuestiones tales como finalización versus continuación de la gestación, demorar el tratamiento definitivo, tipo de terapia durante el embarazo, momento y vía de finalizar la gestación (4). •

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En estadios IA1 estaría indicada la conización de la zona que presenta microinvasión; el momento óptimo durante la gestación es el segundo trimestre, entre la semanas 14-20. Las indicaciones de finalizar la gestación son obstétricas. En el caso de enfermedad invasiva precoz, sin invasión de parametrios (<IIB), el tratamiento debe ser cuidadosamente individualizado.

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Dependiendo de la edad gestacional, se puede optar por la interrupción de la gestación, realizando la histerectomía radical con feto in situ, o en semanas más avanzadas, cesárea con posterior histerectomía radical y linfadenectomía pélvica (5). En estadios más avanzados (≥IIB), el tratamiento estándar es la quimio-radioterapia combinada.

La quimioterapia neoadyuvante ha sido probada en gestantes con cáncer cervical localmente avanzado que no desean interrumpir la gestación, ni llevar a cabo un tratamiento del que pueda resultar la pérdida fetal. El objetivo de la quimioterapia neoadyuvante es lograr la regresión de la enfermedad o la estabilización, hasta que pueda finalizarse la gestación de forma segura (6). Los efectos de la quimioterapia en el feto dependen de la edad gestacional, el agente y dosis usada. El agente citotóxico más efectivo en el tratamiento del cáncer de cérvix es el cisplatino. Tras la exposición intrauterina a cisplatino, el recién nacido puede presentar una neutropenia transitoria (efecto secundario conocido de este fármaco). Idealmente, debería haber un intervalo de 3 semanas entre la administración de quimioterapia y la finalización de la gestación, de forma que la médula ósea pueda recuperarse y permitir a la placenta metabolizar y eliminar el fármaco del feto (7). La vía de finalización de la gestación no influye en el resultado, en mujeres con carcinoma estadio IA1 y márgenes negativos en conización. Existe un consenso general de que la vía vaginal debe evitarse si está presente un tumor grande, por lo tanto, parece prudente indicar una cesárea tras maduración pulmonar fetal (8). La mayoría de los estudios no sugieren una diferencia en el pronóstico oncológico de la mujer con cáncer cervical invasivo diagnosticado durante la gestación, comparado con mujeres no gestantes cuando se ajusta por estadio (9). El efecto del cáncer cervical en el resultado gestacional está menos claro.

Conclusión En el caso expuesto, se presentan tres diagnósticos de importancia clínica como son la gestación, la infección por VIH y cáncer de cérvix, con la particularidad de que se dan simultáneamente en una misma paciente. Se está produciendo un aumento de los diagnósticos de cáncer durante el embarazo y, en parte, se debe a la mayor edad de las pacientes en el momento de la gestación. En el caso clínico, se aborda el diagnóstico del cáncer de cérvix en el embarazo. En la revisión bibliográfica se hace referencia al retraso en el diagnóstico

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que conlleva la existencia propia de la gestación, por la similitud de sintomatología. En nuestro caso, la paciente presentaba metrorragia y dolor abdominal, motivos de consulta frecuentes en mujeres con gestaciones normoevolutivas. Sin embargo, el sangrado vaginal con repercusión hemodinámica, el dolor abdominal importante con necesidad de opiáceos, la existencia de ureterohidronefrosis, así como la infección por VIH, deben poner en alerta acerca de una situación clínica no propia de la gestación. Aunque, generalmente, el diagnóstico se produce en estadios precoces, la paciente en el momento del diagnóstico presentaba una enfermedad localmente avanzada. La infección de VIH, con la inmunodepresión que conlleva, constituye un factor importante para la progresión de la enfermedad. Tras el diagnóstico, hay que plantear el manejo y el hecho de que la gestación supone tener en cuenta aspectos importantes como el deseo de continuar con el embarazo y los riesgos de modificar o retrasar la terapia durante el mismo. Por lo tanto, resulta de vital importancia la existencia de un equipo multidisciplinar, así como la exposición adecuada a la paciente de la situación y posibles vías de manejo, para llevar a cabo la decisión individualizada del tratamiento en cada caso. El deseo de continuar con la gestación y las semanas de viabilidad en las que se encontraba el embarazo en el momento del diagnóstico, hicieron establecer el plan de tratamiento con quimioterpia neoadyuvante, con el objetivo de reducir o estabilizar la enfermedad y la de prolongar la gestación para poder finalizar el embarazo en un tiempo gestacional en el que se minimicen los riesgos de la prematuridad, pero sin obviar la existencia de un cáncer de cérvix localmente avanzado. No existe un protocolo de seguimiento rutinario, la citología sistemática, tipificación seriada de HPV así como los niveles de antígeno SCC en sangre, resultan de poca utilidad. Además, tampoco se ha demostrado que la detección de la recidiva en fase asintomática represente un beneficio en supervivencia, ya que las opciones terapéuticas son limitadas. Por todo ello, es importante tener en cuenta los factores de mal pronóstico presentes tras la cirugía (mediante el examen anatomopatológico) que van a marcar el riesgo de recidiva. Como criterios de mal pronóstico destaca la afectación ganglionar, los márgenes quirúrgicos positivos y la afectación parametrial. El 75% de las recurrencias se presentan en los dos primeros años de seguimiento y de localización, preferentemente a nivel pélvico y ganglionar paraaórtico, como ocurre en el caso expuesto.

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Figura 1. RMN al diagnóstico.

Figura 2. RMN 4 meses post radio-quimioterapia.

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Figura 3. RMN en la que se observa ocupación de parametrio derecho (recidiva).

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Tabla 1. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero (10).

CORRELACIÓN FIGO-TNM

ESTADIO FIGO

Descripción de los hallazgos T

El tumor primario no puede ser determinado

No evidencia de tumor primario

T1a

T1a1

T1a2

Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor que IA2/T1. La invasión de los espacios preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse específicamente para determinar si afectará a las decisiones terapéuticas.

T1b

IB1

Lesión clínicamente ≤ 4 cm en su mayor dimensión.

T1b1

IB2

Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión.

T1b2

T2A

FIGO 0

Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3)

FIGO I

Carcinoma en cérvix confinado a útero (la extensión a cuerpo no cambia el estadio) Carcinoma invasivo diagnosticado solo con microscopio. Todas las lesiones visibles macroscópicamente (Incluso con invasión superficial) son IB/T1b.

IA IA1 IA2

FIGO II IIA

Invasión estromal ≤ 3 mm en profundidad y ≤ 7 mm en extensión horizontal. Invasión estromal ≤ 3 mm y ≤ 5 mm en profundidad y ≤ 7 mm en extensión horizontal. El compromiso del espacio vascular, venoso o linfático, no altera el estadio.

El tumor invade más allá del útero, pero no invade la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina. Invade la vagina superior. Sin invasión de parametrios.

IIA1

Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión.

T2A1

IIA2

Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión.

T2A2

T2b

T3a

T1 T2 T3a T3b

N1 N1 N1 Cualquier N

Cualquier N

IIB FIGO III

Con invasión de parametrios. El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes.

IIIA

El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared pélvica.

IIIB

El tumor se extiende a pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes.

FIGO IVA

El tumor invade mucosa de vegija o recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera (la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificar el tumor como T4)

FIGO IVB

Metástasis a distancia

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Finalista

Neumonía necrotizante por mycoplasma pneumoniae

Autora: Isabel San Martín García. Especialidad: Pediatría. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-B. Autores colaboradores: Moreno Galarraga L, Herrero Varas A, Herranz Aguirre M.

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Resumen Mycoplasma pneumoniae es un patógeno respiratorio común en pediatría, causante de más del 15% de las neumonías adquiridas en la comunidad. Dadas sus características clínico-radiológicas, éstas son conocidas como neumonías atípicas. Habitualmente tienen un curso clínico benigno, pero también han sido descritos casos de infección respiratoria grave y neumonías complicadas por

este germen, pudiendo incluso llegar a presentar una evolución fatal. Se presenta el caso de una niña con neumonía necrotizante producida por M. pneumoniae, destacando la importancia de sospechar la presencia de este patógeno cuando la evolución clínica o la disociación clínico-radiológica lo sugieren, con el fin de asociar de manera precoz el tratamiento antibiótico específico.

Palabras claves Neumonía necrotizante, Mycoplasma pneumoniae, pediatría, cavitación.

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Introducción M. pneumoniae es una bacteria común en pediatría, llegando incluso a ser responsable de más del 50% de las neumonías adquiridas en la comunidad en niños mayores de 5 años (1,2). Las neumonías atípicas, término empleado para las infecciones del tracto respiratorio inferior producidas por este patógeno, se caracterizan por un curso clínico benigno, con cuadro catarral leve, fiebre baja, y patrón radiológico reticulo-nodulillar. La evolución generalmente es buena, siendo poco frecuentes las complicaciones. Sin embargo, varios casos de evolución desfavorable han sido descritos relacionados con este germen en pacientes pediátricos inmunocompetentes (1,3). Se expone un caso de neumonía necrotizante por M. pneumoniae en una niña.

Caso Clínico Niña de 7 años, afecta de síndrome de Down, que acudió a urgencias de pediatría por fiebre de 7 días de evolución. Como antecedentes de interés, únicamente había presentado bronquitis obstructivas de repetición. A la exploración física presentaba buen estado general, sin distrés respiratorio, y saturación de oxígeno de 96%. A la auscultación pulmonar presentaba hipoventilación y crepitantes en hemitórax izquierdo. La radiografía de tórax mostró condensación en lóbulo superior izquierdo con un nivel hidroaéreo en su interior, y pinzamiento del seno costofrénico ipsilateral (Figura 1). La analítica sanguínea presentaba leucocitosis con neutrofilia (18.000 leucocitos/ μl con 92% de neutrófilos), PCR 22 mg/dl y PCT 0.5 ng/ml. Ingresó en planta con la pauta habitual de antibioterapia intravenosa utilizada en las neumonías complicadas (cefotaxima y clindamicina), precisando oxigenoterapia mediante gafas nasales los 4 primeros días. Se realizó TC torácica que evidenció extensa consolidación del hemitórax izquierdo, con imagen cavitada en lóbulo superior izquierdo, derrame pleural, e incipiente afectación de pulmón derecho (Figura 2). Una ecografía torácica realizada a las 24 horas reveló aumento del tamaño del derrame pleural (hasta 3.4 cm), por lo que se realizó toracocentesis, obteniendo líquido con características de trasudado. El estudio etiológico realizado incluyó antígeno de neumococo en orina y líquido pleural, Mantoux y PCR de virus respiratorios en exudado nasofaríngeo (todos ellos negativos); hemocultivo y cultivo de líquido pleural (no se detectó crecimiento bacteriano); serologías de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 71

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y Legionella, obteniendo IgM e IgG positivas para M. pneumoniae, siendo el resto de serologías negativas. Se añadió a la antibioterapia previa tratamiento con azitromicina oral durante 5 días, apreciándose mejoría clínica progresiva. La paciente permaneció ingresada durante 19 días, manteniendo buen estado general en todo momento. Las radiografías de control mostraron mejoría progresiva de la condensación, realizando TC de control previa al alta, que evidenció disminución de las lesiones respecto al estudio previo, con persistencia de neumatocele en lóbulo superior izquierdo (Figura 3). Se realizó estudio de inmunidad, que fue normal. La niña fue controlada ambulatoriamente en neumología infantil, apreciando normalización de la radiografía de tórax a los 2 meses del ingreso (Figura 4) y negativización de IgM con descenso de IgG para M. penumoniae. Actualmente la paciente se encuentra asintomática y sin secuelas.

Discusión

M. pneumoniae supone una carga importante de las infecciones respiratorias; en términos generales, supone un 15-20% de las neumonías adquiridas en la comunidad (4,5), pero la prevalencia puede llegar al 50% en niños mayores de 5 años según algunas series (1,2). El curso clínico habitualmente es benigno, con resolución sin secuelas incluso espontáneamente. Esta bacteria se caracteriza por la ausencia de pared celular, lo que condiciona su resistencia natural a betalactámicos (5,6). Sus características físicas peculiares dificultan su diagnóstico microbiológico: la ausencia de pared celular imposibilita su visualización con tinción GRAM; su pequeño tamaño hace que no se pueda observar al microscopio óptico; y requiere medios muy exigentes para su crecimiento en cultivo (4). Los macrólidos constituyen el tratamiento de elección en las infecciones producidas por M. peumoniae en la edad pediátrica. La azitromicina, debido a su mejor tolerancia, una mayor comodidad de la posología, y una menor incidencia de efectos secundarios, se sitúa como el tratamiento más empleado en estos procesos (6,7). Los gérmenes que habitualmente ocasionan neumonías necrotizantes son cocos grampositivos (S. aureus, S. pyogenes o S. pneumoniae), o gérmenes anaerobios (K. pneumoniae). La clínica de los pacientes que presentan neumonías necrotizantes por estos patógenos incluye mal estado general, con importantes signos de dificultad respiratoria, necesidad de oxigenoterapia suplementaria e incluso ventilación mecánica debido al deterioro clínico, precisando en ocasiones ingreso en cuidados intensivos (8).

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Cuando inicialmente se realizó el diagnóstico de neumonía necrotizante se sospechó la etiología habitual, previamente descrita, por lo que se inició antibioterapia dirigida a cubrir dichos gérmenes (cefotaxima y clindamicina). Al recibir la serología positiva de M. pneumoniae se decidió añadir Azitromicina, sin suspender la antibioterapia previa. Inicialmente se sospechó que M. pneumoniae actuara como coinfección, y que la lesión original estuviera causada por otro germen típico de neumonía necrotizante; pero la negatividad del resto de pruebas realizadas y el hallazgo en la literatura de casos de neumonías necrotizantes por M. pneumoniae (1,3) apoyaron nuestro diagnóstico. La decisión de mantener antibioterapia con Cefotaxima y Clindamicina se basó inicialmente en la creencia de que M. pneumoniae actuara como coinfección y no como germen originario, y posteriormente se mantuvo con el fin de evitar posibles sobreinfecciones en el tejido pulmonar necrosado. Es frecuente la presencia de coinfecciones; en algunos casos, hasta en el 50% de los pacientes que presentan neumonía adquirida en la comunidad por M. pneumoniae, se ha detectado la presencia de otro agente patógeno (2). Así mismo, se ha postulado que M. pneumoniae pudiera actuar como un germen causante de alteraciones en el tracto respiratorio, que posteriormente facilitaran la infección por otros gérmenes como el virus respiratorio sincitial, Streptococcus pyogenes, Adenovirus o Neisseria meningitidis (9). Asumir la causalidad de M. pneumoniae resulta complicado, ya que contamos únicamente con la positividad de la serología para M. pneumoniae. Sin embargo, se sabe que la detección de anticuerpos IgM específicos para M. pneumoniae es un método adecuado y eficiente en el diagnóstico de neumonía por M. pneumoniae en la población pediátrica (10). En este caso se obtuvo IgG e IgM positiva para M. pneumoniae en el momento agudo, así como disminución de los títulos de IgG y la negativización de IgM en el control ambulatorio. Por otra parte contamos con la negatividad del resto de pruebas complementarias realizadas (antígeno de S. pneumoniae en orina y en líquido pleural, Mantoux, hemocultivo y cultivo de líquido pleural): estos datos nos hace apoyar el diagnóstico de neumonía necrotizante por M. pneunomiae. Por otra parte, es importante destacar el excelente estado general que presentó la paciente durante toda la evolución, precisando oxigenoterapia únicamente durante 4 días. Estos datos no concuerdan con la clínica habitual de los pacientes con neumonías necrotizantes producidas por los gérmenes “típicos”. A estos datos añadimos la rápida respuesta al tratamiento antibiótico, y la recuperación ad integrum que presentó en un corto espacio de tiempo (2 meses). Todos estos datos apoyan la sospecha diagnóstica de neumonía necrotizante causada por M. pneumoniae.

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Conclusión Como conclusión, destacar que, aunque no sea lo habitual, M. pneumoniae puede ser el causante de este tipo de neumonías complicadas. Por tanto, se deberán sospechar posibles complicaciones ante un paciente diagnosticado de neumonía atípica que no evolucione favorablemente; y se deberán solicitar serologías de M. pneumoniae ante un paciente con neumonía necrotizante, con el fin de asociar antibioterapia con macrólidos si se confirma su positividad.

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Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. Condensación en lóbulo superior izquierdo con nivel hidroaéreo en su interior; pinzamiento del seno costofrénico ipsilateral.

Figura 2. Tomografía computerizada torácica al ingreso. Extensa consolidación del hemitórax izquierdo, con imagen cavitada en lóbulo superior izquierdo, compatible con neumonía necrotizante. Presencia de derrame pleural. Incipiente afectación de pulmón derecho.

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Figura 3. Tomografía computerizada torácica de control al alta. Persistencia de consolidación en hemitórax izquierdo, con disminución de las lesiones respecto al estudio previo. Presencia de neumatocele en lóbulo superior izquierdo.

Figura 4. Radiografía de tórax. Normalización de a radiografía de tórax a los 2 meses del ingreso.

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Acné fulminante

Autora: Raquel Santesteban Muruzábal. Especialidad: Dermatología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Larrea García M, Loidi Pascual L, Yanguas Bayona I.

I Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen El acné fulminante es una complicación severa del acné vulgar, que se caracteriza por la aparición súbita de lesiones nódulo-quísticas dolorosas, que se ulceran y dan lugar a grandes formaciones costrosas, que curan dejando cicatrices. Se acompaña de síntomas constitucionales y alteraciones analíticas. Se han descrito diversos factores que pueden provocar el acné fulminante, entre los que estarían el tratamiento con isotretinoína oral de un acné previo. Presentamos el caso de un varón

de 16 años con acné severo, que a las 12 semanas de comenzar tratamiento con isotretinoína oral, presentó un súbito e intenso empeoramiento de sus lesiones cutáneas, asociado a fiebre y malestar general, por lo que se suspendió la isotretinoína. Tras tratamiento prolongado con prednisona oral, se pudo reintroducir la isotretinoína a dosis bajas, consiguiendo la resolución final de su acné, aunque con amplias lesiones cicatriciales secundarias al acné necrótico que presentó.

Palabras claves Acné severo, acné fulminante, isotretinoína.

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Introducción El acné fulminante (AF) se caracteriza por la aparición súbita de lesiones nódulo-quísticas con gran componente inflamatorio asociado. Estas lesiones son dolorosas, se ulceran y dan lugar a grandes formaciones costrosas y necróticas, que curan dejando cicatrices. Se acompaña de síntomas constitucionales, como malestar general, fiebre, artromialgias o adenopatías y alteraciones analíticas como leucocitosis o elevación de la velocidad de sedimentación globular. La evolución de un acné severo hacia un AF es una complicación infrecuente, y son pocos los pacientes que la sufren. Se han descrito diversos factores que pueden provocarla, siendo en el caso de nuestro paciente, el tratamiento con isotretinoína oral de un acné previo el factor desencadenante de dicha evolución.

Caso Clínico Varón de 16 años, con antecedente de acné nodulo-quístico severo en cara y espalda de un año de evolución, que había sido tratado con la combinación de tratamientos tópicos y orales, como tazaroteno 0.05% gel, clindamicina tópica al 1%, queratolíticos tópicos y doxiciclina oral sin mejoría. No presentaba otros antecedentes personales dermatológicos ni otras enfermedades asociadas, salvo alergia al polen y ácaros. No realizaba ningún otro tratamiento de forma habitual. Acude a consulta para revisión en el Servicio de Dermatología por empeoramiento de sus lesiones, presentando entonces comedones generalizados, placas pustulosas en mentón y lesiones nodulares eritematosas en mejillas y sienes. Con diagnóstico de acné nodular severo se comienza tratamiento con isotretinoína oral a dosis de 0.6 mg/kg/día, con 40 mg diarios, realizando previamente analítica sanguínea que incluía hemograma y bioquímica con perfil hepático y lipídico, donde no se encontró ninguna alteración. Se asoció, además, a la isotretinoína una pauta descendente de prednisona 30 mg durante 6 semanas. Tras suspender la prednisona, el paciente sufrió un brusco empeoramiento de sus lesiones, presentando pápulas y nódulos exudativos en cara y en espalda, asociados a mal estado general y fiebre, por lo que precisó atención en el Servicio de Urgencias. Las lesiones evolucionaron hacia la formación de nódulos necróticos y fistulización, con la aparición de masas abscesiformes (Figuras 1 y 2). Con el diagnóstico de AF, se suspendió el tratamiento con

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isotretinoína y se comenzó de nuevo prednisona oral a dosis de 30 mg diarios. La sintomatología fue mejorando lentamente, por lo que un mes más tarde pudo reintroducirse la isotretinoina a dosis de 10 mg diarios, manteniendo prednisona oral en torno a 10 mg diarios. La tolerancia a la reintroducción de la isotretinoina fue buena, y tras dos meses de tratamiento con prednisona oral pudo finalmente suspenderse esta medicación, sin volver a presentar nuevas lesiones de AF, aunque en las zonas donde había presentado los nódulos supurativos necróticos desarrolló múltiples cicatrices hipertróficas y queloideas, así como cicatrices atróficas (Figuras 3 y 4). Se finalizó el tratamiento con isotretinoína con buena tolerancia, sin presentar lesiones acneiformes activas, dosis total de 120 mg/kg, y se comenzó en ese momento el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloideas de cara y espalda, mediante infiltraciones de corticoides intralesiones, consiguiendo mejoría parcial. Seis meses después de terminar el tratamiento con isotretinoina con resolución de su acné, el paciente presentó un nuevo brote de acné vulgar, en forma de lesiones papulopustulosas, por lo que se encuentra en este momento con tratamiento tópico.

Discusión

El AF, descrito por primera vez por Burns y Colville en el año 1959 (1), es una rara entidad que afecta mayoritariamente a varones en la segunda década de la vida (1,3). Se cree que ocurre en menos del 1% de los casos de acné (1), y constituye su forma más severa (3,4). Aparece en personas que presentaban previamente acné, y que en un momento dado, por causas de origen multifactorial (4), evolucionan de forma súbita con un cuadro febril agudo asociado a la aparición de múltiples pápulas, placas y nódulos hemorrágicos, exudativos y ulcerocostrosos, que evolucionan a lesiones necróticas, pudiendo curar con extensas cicatrices (2,5). También pueden presentar otras alteraciones como fiebre, malestar general, mialgias, artralgias o pérdida de peso y, de forma menos frecuente, eritema nodoso, artritis, miositis y, en ocasiones, alteraciones óseas (1,4,6). Podemos encontrar, además, alteraciones analíticas como aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), así como anemia, leucocitosis, neutrofilia y alteración de las enzimas hepáticas (1,6). La etiopatogenia del AF es confusa, con mecanismos inflamatorios e inmunológicos involucrados en el comienzo de la sintomatología (1). Factores a favor de una etiología autoinmune serían la hipergammaglobulinemia, presencia de inmunocomplejos circulantes, así como disminución del complemento, que en ocasiones pueden encontrarse (1,3).

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Niveles elevados de testosterona durante la adolescencia, podrían estar también involucrados como causa de enfermedad, y constituiría una explicación de por qué el AF afecta mayoritariamente a hombres adolescentes (1,3). También podrían estar involucradas en la patogénesis de esta enfermedad el incremento de reacciones de hipersensibidad tipo III o IV a Propionibacteriumacnes (1,3), así como la susceptibilidad genética del individuo (3). Otro factor que puede inducir el AF es el tratamiento con isotretinoína oral (3,6), aunque paradójicamente sea este medicamento parte del tratamiento de la misma enfermedad. La dosis y el intervalo entre el comienzo del tratamiento y las manifestaciones agudas del AF son variables, aunque las lesiones suelen aparecer entre la cuarta y la octava semana desde el inicio de la medicación (1). Aunque algunos autores consideran que el AF inducido por isotretinoína es dosis dependiente, este aspecto no está claro (1). El diagnóstico generalmente es clínico y, entre su diagnóstico diferencial, se encuentran enfermedades como el acné conglobata y el síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) (3,4). Los medicamentos que se utilizan actualmente en el tratamiento del AF sólo son efectivos si se usan durante tiempo prolongado, y con riesgo de provocar efectos secundarios (1). Se considera que los corticoides orales, como la prednisona a dosis de 0.5-1 mg/kg/día, es el medicamento de primera elección (3). Mejora desde el inicio el cuadro constitucional y los síntomas cutáneos, aunque estos pueden recidivar al suspender o disminuir su dosis (4), por lo que se aconseja mantener dosis altas por un periodo variable entre 2 y cuatro meses y, posteriormente, reducirlo de forma gradual (1). Es beneficiosa la combinación de prednisona con isotretinoina oral, que se debe introduciraproximadamente 4 semanas después de iniciar el tratamiento con corticoides (3). La dosis de isotretinoína es de aproximadamente 0.25 mg/kg/día, siendo esta dosis incrementada gradualmente hasta 1 mg/kg/día, manteniendo el tratamiento durante 3-5 meses (3). Los antibióticos orales no alteran la evolución de la enfermedad y no previenen la aparición de nuevas crisis (1,4), aunque algunos autores defienden su uso para tratamiento de posibles infecciones secundarias, así como para disminuir la posible existencia de superantígenos (5). Existen también artículos que publican un buen resultado con la asociación de corticoides orales con dapsona, azatioprina o con ciclosporina, así como la combinación deisotretinoina y ciclosporina, o el tratamiento con infliximab, que se plantean como una alternativa en pacientes en los que los corticoides no son efectivos o están contraindicados (3,4). El pronóstico de los pacientes con AF que son tratados adecuadamente con prednisona e isotretinoína es bueno, siendo muy infrecuentes las recurrencias,

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aunque con riesgo de presentar cicatrices hipertróficas, queloides o cicatrices atróficas (3). El caso que presentamos representa un caso típico de AF, con empeoramientos de las lesiones cutáneas asociado a fiebre, malestar general y alteraciones analíticas. En nuestro paciente se consideró el tratamiento con isotretinoína, asociado a la suspensión de la prednisona, como el factor desencadenante para el AF que presentó. Esto podría explicarse por el aumento de la fragilidad del conducto pilosebáceo inducido por la isotretinoína, que produciría un contacto masivo de antígenos de Propinobacterumacnes (2,5,6). La exacerbada respuesta inmune a estos antígenos podrían ser parte de los factores desencadenantes de esta enfermedad (5), así como el cese del efecto antiinflamatorio que proporcionaba la prednisona oral. En nuestro paciente se suspendió el tratamiento con isotretinoína, debido a la afectación general que presentaba, con fiebre, malestar general y leucocitosis con aumento de los reactantes de fase aguda, además de su sintomatología cutánea y se comenzó tratamiento con prednisona oral. Cuando este cuadro mejoró, se mantuvieron los corticoides orales y se reintrodujo la isotretinoína, en dosis más bajas que las correspondientes por peso, obteniéndose un buen resultado definitivo en lo que se refiere a las lesiones inflamatorias de acné, pero con importantes cicatrices atróficas, cicatrices hipertróficas y queloides. El paciente fue tratado de sus lesiones cicatriciales hipertróficas y queloideas mediante infiltraciones de corticoides intralesionales, presentando mejoría parcial, con reducción de las mismas.

Conclusiones

Como conclusión, presentamos un caso de acné fulminante desencadenado tras el tratamiento de un acné severo con isotretinoína. El acné fulminante es un proceso raro, pero grave, que requiere un diagnóstico temprano y la instauración rápida del tratamiento adecuado con corticoides orales, que puede prolongarse durante varios meses para disminuir lo máximo posible la morbilidad del proceso. Debemos valorar el mantenimiento o reintroducción rápida de la isotretinoína dentro del tratamiento de este proceso, ya que a largo plazo produce la mejoría del cuadro, y reduce las lesiones cicatriciales residuales (2). Al ser el AF una entidad de comienzo súbito, con afectación del estado general, fiebre y alteraciones analíticas asociadas, no es raro que estos pacientes acudan inicialmente a un servicio de urgencias o a su centro de salud como primera consulta médica ante su sintomatología. Este hecho, unido a la importancia de un diagnóstico e instauración de tratamiento adecuado precoz,

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hacen del AF una enfermedad que no sólo afecta a los dermatólogos sino a todos los médicos, especialmente aquellos que pueden trabajar en servicios de urgencias o centros de salud.

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Figura 1. Acné fulminante facial. Nódulos eritematosos, pápulas y pústulas en frente, mejillas y cuello.

Figura 2. Acné fulminante en espalda. Múltiples lesiones nodulares exudativas, con costras hemorrágicas y algunas lesiones necróticas en espalda y tórax anterior.

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Figura 3. Cicatrices atróficas en espalda secundarias a las lesiones de acné fulminante previas.

Figura 4. Cicatrices hipertróficas y queloideas faciales secundarias a las lesiones de acné fulminante previas.

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Bibliografía 1. Pereira MF, Roncada EM, Oliveira CM, et al. Acne fulminans and isotretinoin .An Bras Dermatol.2011;86(5):883-985. 2. Barcala L, Vidal S, Paez, J.A, et al. Acné fulminante: a propósito de un caso desencadenado y tratado con isotretinoina. ActasDermosifiliogr 1999;90:177-180. 3. Zaba R, Schwartz RA, Jarmud S, et al. Acne fulminans : explosive systemic form of acne. JEADV 2011;25:501-507. 4. Giavedoni P, Mascaró JM, Aguilera P, et al. Acne fulminans successfully treated with cyclosporine and isotretinoin.J Am AcadDermatol. 2014:70(S2):38-39. 5. Zanelato TP, Gontijo GMA, Alves CAXM, Pinto JCCL, et al. Disabling Acne Fulminans.An Bras Dermatol. 2011;86(S1):S9-12. 6. Sarifakioglu E, Onur O, Kart H, Yilmaz A. Acute myopathy and acne fulminans triggered by isotretinoin therapy. EJD 2011;21(5):794-795a.

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Paciente con diagnóstico de asma bronquial y síntomas desencadenados por el frío

Autora: Olga Vega Matute. Especialidad: Alergología e Inmunología Clínica. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra. Autor colaborador: Gastaminza Lasarte, G.

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Resumen Paciente con diagnóstico dudoso de asma, con broncoespasmo y rinoconjuntivitis y clínica de angioedema y urticaria, que fue intensificándose con el tiempo, todo coincidiendo en invierno. Se diagnosticó de urticaria a frigore y, al no confirmarse el diagnóstico de asma, se sospechó que también los síntomas respiratorios podían estar causados por frío. La prueba de cubito de hielo resultó extremadamente positiva, manteniéndolo 10 segundos sobre la piel, cuando en una prueba convencional son 5

minutos. Con dosis dobles de antihistamínico no se controlaron los síntomas, por lo que se inicia tratamiento con el anticuerpo monoclonal Omalizumab, con lo cual la sensibilización ha ido disminuyendo, mejorando la calidad de vida, sin haber presentado nuevos episodios de “asma” o bronquitis, ingresos hospitalarios o asistencias a urgencias. Ha mejorado la clínica respiratoria y cutánea, y se amplió el tiempo de positividad de la prueba cutánea hasta 15 minutos de exposición.

Palabras claves Urticaria a frigore, omalizumab, asma.

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Caso Clínico Mujer de 49 años de edad. Residente en Pamplona. Administrativa en un hospital. Paciente diagnosticada de rinoconjuntivitis por alergia a polen de ciprés, polen de olivo y ácaros. Realizó tratamiento con inmunoterapia sublingual frente a polen de ciprés, durante 2 años, con mejoría. Anafilaxia por alergia a látex y sensibilización a castaña y aguacate. Debido a la alergia a látex, dejó su trabajo de enfermera y pasó a trabajar en administración, en un área libre de látex. Es remitida para revisión alergológica en marzo de 2013, debido a que presentaba unos 3-4 episodios anuales, en invierno, de bronquitis con hiperreactividad bronquial, de varios años de evolución, catalogados como asma. Durante los episodios, realizaba tratamiento con inhaladores con broncodilatador y corticoide. Contaba episodios de cuadros de tos, sensación de dificultad respiratoria y roncus. Refería dificultad respiratoria desencadenada por ejercicio (marcha) y disfonía, que empeoraba al hablar largo rato en el trabajo. Sin embargo, no encuentra relación de sus síntomas estando el trabajo, ni mejoría los fines de semana. Requirió un ingreso hospitalario por crisis de asma en el mes de diciembre, 3 meses antes de la consulta. Durante el ingreso no se evidenció mejoría tras administrar broncodilatador, pero sí después de tratamiento con corticoides inhalados y sistémicos. Fue valorada por ORL, que descartó espasmo laríngeo. Se descartó también enfermedad por RGE. Posteriormente, estuvo bien controlada, en tratamiento con inhalador (budesonida + formoterol) 160/4.5 mcg cada 12 horas, durante 1 mes. Refería, además, síntomas de prurito, eritema y habones cuando salía a la calle en zonas expuestas y descubiertas (cara y manos). También había notado la aparición de habones en zonas de roce. Al entrar en calor, en 15 minutos, los habones y el prurito cedían. Una semana antes de la consulta notó sensación de obstrucción a nivel laríngeo, con disfagia, con sensación de edema, después de comer una ensalada con pepino, pimiento rojo y tomate crudos. La ensalada estaba fría. También al tomar bebidas frías notaba dificultad para tragar. Un día antes de la consulta tuvo síntomas similares, tras comer una fruta que estaba en el frigorífico. Algún día, se había automedicado con fexofenadina por los síntomas desencadenados tras exposición al frío, notando mejoría dudosa. Revisando el historial clínico, se evidencia que ha acudido a urgencias en varias ocasiones, durante los últimos 5 años (siempre en invierno), tras notar 91

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edema de dedos de las manos, prurito en áreas expuestas y en varias ocasiones con broncoespasmo. Estos episodios se resolvían tras antihistamínico, corticoides e inhalaciones con broncodilatador más corticoide. Domicilio: no tiene animales en casa. No alfombras. Hábitos: Ex fumadora hace más de 30 años. Acumulado de 2 paquetesaños. Toma de alcohol socialmente. Practicaba natación 3 veces por semana, notando tos y sibilantes al nadar. Hace baños turcos 3 veces/semana después de nadar, donde mejora la sintomatología respiratoria. Métodos: - Determinación Óxido Nítrico Exhalado: 11 ppb. (rango normalidad hasta 35 ppb). - Espirometría: normal. Prueba broncodilatadora negativa (Figura 1). - Prueba de broncoprovocación con Metacolina: negativa. - Prueba de cubito de hielo: esta prueba se realiza aplicando directamente sobre la piel del antebrazo, un cubo de hielo envuelto en un guante durante 5 minutos. Se realiza la lectura a los 10 minutos de retirar el cubito y se considera positiva si aparece una lesión eritematosa y palpable (habón). Se puede determinar un mínimo de tiempo de estimulación para obtener una respuesta positiva, para lo que se coloca el cubito de hielo durante tiempos decrecientes (p. ej. de 5 minuto, 4 minutos, 3 minutos...). En el caso de un paciente con reacción sistémica grave, se puede comenzar por tiempos de exposición de entre 10 y 30 segundos (1). La prueba de esta paciente fue positiva con un tiempo de exposición de 10 segundos, con una pápula de 40 x 27 mm (Figura 2). - Analítica: Hemograma, pruebas hepáticas, renales y ionograma dentro de límites normales. Parámetros inflamatorios negativos. Inmunoglobulinas dentro de límites normales. Crioglobulinas negativo. IgE Sérica Total: 54,20 kU/l. Diagnóstico: Urticaria a frigore grave, que se manifiesta también con síntomas respiratorios y faringo-glóticos. No se confirma el diagnóstico de asma bronquial. Evolución: Se instauró tratamiento con levo-cetiricina 10 mg cada 12 horas. A pesar del tratamiento, continuó presentando episodios desencadenados por exposición al frío.

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La paciente, a pesar del tratamiento antihistamínico, tenía importantes limitaciones en su vida diaria. Necesitaba protección intensa con guantes y bufanda en la calle, donde apenas puede permanecer 20-30 minutos sin notar síntomas respiratorios o faringo-laríngeos. Necesitaba utilizar varias capas de ropa y un calentador en su área de trabajo. En época de verano, los síntomas se desencadenan en los lugares donde hay aire acondicionado, con alimentos o bebidas que están un poco frías. Presentó, de forma inmediata al introducir el tobillo en el mar y la pierna hasta la rodilla, erupción eritemato-papular en la pierna y sensación de cuerpo extraño faríngeo, que duró todo el día. En otra ocasión, tuvo sensación de opresión torácica y de cuerpo extraño faríngeo, en verano, provocado por el aire acondicionado del vehículo en el cual viajaba. Estuvo ingresada por cuadro de bronquitis con disnea como consecuencia de exposición al aire acondicionado, que no mejoraba con tratamiento con broncodilatador. Recibió tratamiento con corticoides por una semana, con mejoría. Debido a la gravedad del diagnóstico y la falta de control con tratamiento a una dosis de antihistamínico que dobla la indicada en ficha técnica, se decidió iniciar tratamiento con anticuerpo monoclonal Omalizumab 300mg (1 vez al mes) teniendo en cuenta las recientes publicaciones que demuestran su eficacia en el tratamiento de la urticaria crónica (2). En la Tabla 1, se puede observar cómo fue evolucionando la prueba de cubito de hielo, según las dosis de Omalizumab; y en la Figura 3, la imagen de la prueba. La paciente presentó una progresiva mejoría clínica, con mayor tolerancia al frío, disminución de los síntomas presentados en su área de trabajo y mejoría de los síntomas respiratorios. Tras 10 meses en tratamiento con omalizumab, la paciente aún presenta una mejoría muy importante, junto con un aumento del tiempo de exposición al cubito de hielo para obtener una prueba positiva, que ha pasado de los 10 segundos a 15 minutos (Figura 3). No ha sufrido nuevos episodios de bronquitis, no ha requerido asistencias a urgencias por disnea, ni el uso de corticoides sistémicos. Se han retirado los corticoides inhalados y presenta importante mejoría de la clínica faríngea y cutánea. Sin embargo, persiste importante limitación de su calidad de vida, especialmente durante el invierno, ya que tiene que controlar la exposición al frío.

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Discusión La urticaria a frigore supone un 3-5% del total de las urticarias físicas, que se caracterizan por habones pruriginosos o angioedema tras la exposición al frío (3). Este tipo de urticaria se divide en dos grupos: las adquiridas y las familiares. Las adquiridas, a su vez, se subdividen en las que tienen prueba de cubito de hielo positiva y las que tienen prueba negativa. La forma primaria consiste en habones o angioedema tras contacto con frío, pueden aparecer minutos o hasta una hora después, siguiendo la zona de contacto, y desaparecen al cabo de varias horas, como le ocurría a nuestra paciente. Las formas secundarias tienen una prueba de cubito positiva y la presencia de una enfermedad sistémica asociada. La más frecuente es la asociada a crioglobulinemia. También se puede asociar al fenómeno de Raynaud, púrpura y necrosis cutánea (4). Los signos y síntomas están inducidos por la histamina y otros mediadores pro-inflamatorios de mastocitos como factor de necrosis tumoral, leucotrienos, prostaglandinas y factor activador de plaquetas, que se liberan en respuesta a la exposición al frío. Sin embargo, el mecanismo de activación mastocitaria es desconocido (2). En la mayoría de las ocasiones, los síntomas son localizados en las zonas expuestas al frío y aparecen tras entrar en contacto con aire frío, líquidos fríos u objetos fríos. Sin embargo, una exposición extensa (por ejemplo, nadar en agua fría) puede desencadenar reacciones sistémicas, que pueden provocar pérdida de consciencia o hipotensión. Se han reportado varios casos de muerte por anafilaxia al nadar en agua fría y, hasta un 72% de los pacientes con urticaria al frío, experimentan al menos una reacción sistémica después de una exposición extensa al frío (5). Nuestra paciente tuvo síntomas localizados en zonas expuestas, al estar en contacto con aire natural frío, agua fría o aire acondicionado y tras comer alimentos fríos. Además, sufría una serie de síntomas respiratorios, con episodios etiquetados de bronquitis y asma, que requirieron ingresos hospitalarios y asistencias a urgencias en varias ocasiones, la mayoría de ellos desencadenados en invierno, tras exposición a aire frío. La paciente fue diagnosticada de urticaria a frigore por medio de una prueba de cubito de hielo, que resultó extremadamente positiva al contacto durante sólo 10 segundos. Por esta extrema sensibilidad al frío, los valores normales de la espirometría y la negatividad del test de metacolina, se sospechó que también los síntomas respiratorios podían estar causados por el frío. No se 94

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realizó una prueba de provocación con aire frío, ya que no se disponía de un método estandarizado fiable de medir la temperatura del aire. Los síntomas no se lograron controlar con dosis dobles de antihistamínico por lo que se inició tratamiento con el anticuerpo monoclonal Omalizumab, con lo cual la sensibilización ha ido disminuyendo, mejorando la calidad de vida, sin haber presentado nuevos episodios de “asma” o bronquitis, ingresos hospitalarios o asistencias a urgencias. Ha mejorado la clínica respiratoria y cutánea, y se amplió el tiempo de positividad de la prueba cutánea hasta 15 minutos de exposición. En los cuadros anafilácticos desencadenados por el frío descritos en la literatura, se describen síntomas respiratorios como distrés respiratorio, sibilancias y disnea, determinando este tipo de reacción la mayor cantidad de superficie corporal implicada, la temperatura más fría y el mayor tiempo de exposición, siendo la actividad acuática el desencadenante más común (4). Así mismo, hay descritos síntomas locales en mucosas tras el contacto con alimentos, agua u objetos fríos, como angioedemas de labio tras contacto con helados, prurito y edema faríngeo tras comer o beber algo frío, pero no hemos encontrado ningún caso en la literatura que describa una clínica respiratoria al contacto con frío que no sea dentro de una anafilaxia. Por este motivo, nos parecía importante descartar la presencia de un asma bronquial concomitante en esta paciente. Habiendo descartado el diagnóstico de asma, podemos decir que el diagnóstico más probable es una urticaria a frigore grave que se manifiesta también con síntomas respiratorios y faringo-glóticos. Es probable que los síntomas, en este caso, sean debidos a una inflamación provocada por la liberación de mediadores del mastocito en las vías aéreas más grandes, y que por ese motivo no se detecte una hiperreactividad bronquial. Quizás el aire, al distribuirse en la vía aérea pequeña, aumenta su temperatura lo suficiente para no provocar la estimulación de los mastocitos o basófilos.

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Figura 1 Espirometría Teor

Pre

%(Pre/Teor)

Post

%(Post/Teor)

%(Pre/Post)

FVC

3.23

4.25

131.3

4.10

126.7

-3.5

FEV 1

2.77

3.03

109.5

3.05

110.2

0.6

FEV1%F

71.45

74.51

4.3

PEF

6.61

5.90

89.3

6.00

90.8

1.7

FEF 25

1.64

0.95

58.0

1.12

68.4

17.9

FEF 50

4.03

2.49

61.8

2.94

73.0

18.1

FEF 75

5.75

4.60

79.9

4.79

83.2

4.2

MMEF

3.34

2.21

66.2

2.44

73.0

10.3

PIF

4.59

4.09

Fecha

11/03/13

Hora

11:34:40

11:57:37

-10.7

Espirometría dentro de límites normales. Prueba broncodilatadora negativa.

Figura 2 Prueba de cubito positiva. Habón tras 10 segundos de exposición del cubito en la piel.

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Tabla 1 Evolución de la prueba de cubito de hielo tras introducción de Omalizumab Número de dosis de Omalizumab

Tiempo de aplicación para prueba positiva

Área en milímetros

Tipo de lesión

Sin Omalizumab

10 segundos

35 x 31

Habón

Primera dosis

10 segundos

35 x 28

Habón

Segunda dosis

10 segundos

20 x 23

Habón

Tercera dosis

1 minuto

30 x 37

Habón

Cuarta dosis

1 minuto

22 x 30

Eritema

Quinta dosis

6 minutos

19 x 22

Habón

Sexta dosis

10 minutos

19 x 4

Habón

Séptima dosis

12 minutos

24 x 33

Habón

Octava dosis

12 minutos

20 x 17

Eritema

Novena dosis

15 minutos

30 x 36

Eritema

Décima dosis

15 minutos

31 x 36

Habón

En esta tabla se evidencia cómo la prueba de cubito es positiva (aparición de habón) en un inicio a los 10 segundos de exposición. Después de la administración de Omalizumab este tiempo se va ampliando hasta la décima dosis, que es de 15 minutos. Figura 3 Foto comparativa de la prueba con cubito de hielo

A. Habón tras prueba de cubito de hielo en el momento del diagnóstico. B. Eritema sin edema en la zona de exposición tras 2 dosis de Omalizumab. 97

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Bibliografía 1. Comité de alergia cutánea, S. Guía práctica para realizar test diagnósticos de urticarias físicas. 2013; Available from: http://www. seaic.org/profesionales/blogs/alergia-cutanea/pruebas-diagnosticaspara-las-urticarias-fisicas.html. 2. Maurer, M., et al., Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med, 2013. 368 (10): p. 924-35. 3. Abajian, M., et al., Physical urticarias and cholinergic urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 34 (1): p. 73-88. 4. M. Ferrer, E.L., P. Gaig, Urticaria, in Tratado de Alergología, A. Peláez Hernández and I.J. Dávila González, Editors. 2007, Ergon: Madrid, España. p. 1034-1036. 5. Alangari AA, T.F., Shih MC, et al., Clinical features and anaphylaxis in children with cold urticaria. Pediatrics, 2014. 113 4): p. 313-7.

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Fiebre de origen desconocido: ampliando el diagnóstico diferencial

Autora: Ione Villar García. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-A. Autores colaboradores: Martínez Litago E, Rojo Álvaro J, León Rosique M.

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Resumen La infección por el Virus de Epstein-Barr (VEB) es el desencadenante infeccioso más importante del Síndrome hemofagocítico y la presencia de una inmunosupresión subyacente incrementa la susceptibilidad a la infección. La supervivencia del genoma viral en estado de latencia, en la infección crónica, se asocia al desarrollo de enfermedades linfoproliferativas de células T/NK o B, aunque existen formas raras de presentación aguda fulminante donde es de vital importancia un diagnóstico precoz. Se presenta el caso clínico de un varón de 40 años, con fiebre prolon-

gada y síndrome general, con hallazgos analíticos (bicitopenia, alteración de la función hepática, elevación de la ECA, hiperferritinemia), radiológicos (engrosamiento hiliar bilateral) y biopsia hepática compatibles con Sarcoidosis, con buena respuesta inicial al tratamiento con corticoides. Posteriormente, presenta deterioro clínico progresivo, con desarrollo de hepatoesplenomegalia, adenopatías, infiltrados pulmonares y fracaso multiorgánico, con diagnóstico en la necropsia de Síndrome linfoproliferativo sistémico de células T asociado a VEB.

Palabras claves Fiebre de origen desconocido, Virus de Epstein-Barr (VEB), Síndrome hemofagocítico, Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), Enfermedad linfoproliferativa de células T VEB+.

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Finalista | Fiebre de origen desconocido: ampliando el diagnóstico diferencial | Ione Villar García

Introducción El Síndrome hemofagocítico o también llamado Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), fue descrito, por primera vez, en 1952 con el término “Reticulocitosis hemofagocítica familiar”. Se trata de un síndrome raro que compromete la vida, debido a la disregulación de la homeostasis inmune. Afecta por igual a ambos sexos y puede manifestarse a cualquier edad. Existen tres tipos: la forma primaria o familiar (25% de los casos), asociada a una mutación genética; la forma secundaria o adquirida; y la forma reactiva o MAS (síndrome de activación macrofágica), relacionada con enfermedades reumatológicas como la artritis idiopática juvenil. La anomalía inmunológica basal consiste en una disminución de la función citotóxica de las células NK y de los linfocitos T CD8+, lo que provoca un excesivo número de macrófagos activados que liberan citokinas en exceso y que fagocitan células sanguíneas, con la consiguiente destrucción tisular y daño multiorgánico. Tanto las formas familiares como las secundarias pueden estar desencadenadas por diversos factores o “triggers” como una infección (más frecuente viral causada por el VEB), enfermedades malignas (en especial neoplasias del sistema linfoide), enfermedades reumatológicas (MAS) o estados de inmunodeficiencia. Los casos hereditarios presentan un patrón de herencia autosómico recesivo. Las mutaciones se producen en el locus FHL o bien en los locus de los síndromes de inmunodeficiencia. Las manifestaciones clínicas predominantes son: la fiebre, citopenias, hepatoesplenomegalia, alteración de la función hepática y la hiperferritinemia sin sobrecarga de hierro. En un tercio de los casos existe afectación neurológica, que asocia peor pronóstico. El diagnóstico se establece mediante estudio molecular o bien al cumplir 5 de los 8 criterios diagnósticos. La dificultad del diagnóstico diferencial con enfermedades como la sepsis, hepatopatía o encefalitis, condiciona un retraso diagnóstico frecuente y la supervivencia sin tratamiento es de pocos meses. Por ello, es necesario basar el diagnóstico en la sospecha clínica para realizar un tratamiento precoz que no debería ser retrasado por test genéticos o inmunológicos (1,2).

Caso Clínico Presentamos el caso de un varón de 40 años, sin antecedentes personales de interés y sin tratamiento farmacológico activo. Consulta en el servicio de Urgencias por cuadro de tres semanas de evolución de fiebre vespertina diaria de hasta 39ºC, acompañada de cefalea holocraneal continua sin signos de alarma, 101

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astenia e hiporexia. Resto de anamnesis por aparatos, sin interés. Niega contacto previo con animales, ingesta de lácteos sin pasteurizar, viajes recientes ni conductas sexuales de riesgo. Ha realizado tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina+azitromicina y levofloxacino, sin respuesta. No presenta hallazgos en la exploración física general, neurológica y ORL, a excepción de pequeñas adenopatías cervicales bilaterales subcentimétricas sin datos exploratorios de malignidad. Las pruebas complementarias iniciales muestran ECG normal, engrosamiento hiliar bilateral en la radiografía de tórax, discreta bicitopenia (leucocitos 3500/mm3-fórmula normal-, plaquetas 93.000/mm3), hipertransaminasemia (AST 230U/L, ALT 240U/L, Bilirrubina total 0,6mg/dl) y elevación de la proteína C reactiva (PCR 12,9mg/L) en la analítica de sangre, con ecografía abdominal y TAC craneal sin hallazgos. Ingresa en planta de hospitalización de Medicina Interna con el diagnóstico de fiebre de origen desconocido. Allí, se solicitan hemocultivos, urocultivos, analítica completa con perfil tiroideo, perfil del hierro, proteinograma, marcadores de autoinmunidad, serologías virales y bacterianas atípicas, mantoux y frotis de sangre periférica. Se objetivan como únicos hallazgos: persistencia de bicitopenia (leucocitos 2400/mm3-PMN1100-, plaquetas 93.000/ mm3), elevación de las enzimas hepáticas (AST 246U/L, ALT 567U/L, GGT 101U/L, FA 120U/L, LDH 847U/L, Bilirrubina total 0,6mg/dl), hiperferritinemia (ferritina 1068ng/ml) sin otras alteraciones en el perfil férrico, aumento de la ECA (97U/L) y β-2 microglobulina (4279µg/L), y mínima elevación de la PCR (13,2mg/L) y el Factor reumatoide (16). Se plantea la posibilidad de Sarcoidosis dentro del diagnóstico diferencial; se realiza TAC toracoabdominal, donde se observa ligero aumento del tamaño esplénico (15,7cm) con densidad uniforme y homogénea sin hallazgos patológicos en mediastino, parénquima ni hilio pulmonar, y se inicia tratamiento corticoideo empírico con prednisona 0,5mg/kg/día. El paciente presenta buena evolución clínica con desaparición de la fiebre y de los datos de inflamación hepática, persistiendo la elevación de la ECA y ferritina y es dado de alta a domicilio con diagnóstico provisional de “Síndrome febril prolongado con reacción inflamatoria (bicitopenia y hepatitis) secundario a viriasis previa vs Sarcoidosis”, con tratamiento con dosis descendente de prednisona durante 45 días hasta suspender. En revisión en consulta a los 3 meses, el paciente refiere reaparición de la fiebre tras la retirada del tratamiento y un episodio de disfasia autolimitada, por lo que es valorado en Neurología con EEG y RM craneal normales. Se repiten estudios analíticos previos con serologías y cultivos persistentemente negativos, y con reaparición de la bicitopenia y alteración hepática, así como con aumento progresivo de los niveles de ECA (144U/L) en la analítica. Se decide ingreso para completar estudio de probable Sarcoidosis con TAC de 102

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control, biopsia hepática, fibrobroncoscopia y pruebas de función respiratoria. En TAC toracoabdominal de control, se aprecian infiltrados pulmonares inespecíficos, progresión de esplenomegalia de 17 cm y adenopatías mediastínicas y abdominales. Los resultados de la biopsia hepática muestran granulomas epiteliales no caseificantes y hepatitis lobulillar de linfocitos TCD3+ de localización portal-periportal, compatibles con origen sarcoideo. Ante dichos hallazgos, se reinicia tratamiento con prednisona 0,5mg/kg/día. Pero el paciente presenta empeoramiento clínico progresivo, con fiebre elevada refractaria a antitérmicos, aumento de la astenia y pérdida ponderal, y tos e ictericia muco-cutánea de nueva aparición. Se repiten analítica, cultivos y serologías objetivando desarrollo de pancitopenia (Hb11mg/dl, Leucocitos 3.300/mm3, plaquetas19.000/mm3), coagulopatía (AP62%, INR1.42, APTT54.4, Fibrinógeno 64), fracaso renal agudo (urea 106mg/dl, creatinina 1.69mg/dl), fallo hepático (AST 562U/L,ALT 1105U/L, GGT 243U/L, FA 836U/L, LDH 2383U/L, Bilirrubina total 5,8mg/dl), aumento progresivo de la ferritina (2000U/L) y PCR de VEB positiva con 2,2x106 copias. Se solicita ecografía abdominopélvica para despistaje de patología hepatobiliar, y medulograma y citometría de flujo para descartar proceso hematológico de base. En la ecografía abdominal, se objetiva hepatomegalia (18cm), aumento de esplenomegalia previa (20cm) y ascitis, sin dilatación de árbol biliar intra/extrahepático. El estudio de la morfología de sangre periférica muestra linfocitos grandes granulares con citoplasma basófilo y, algunos de ellos de aspecto más inmaduro, con nucléolo visible. En la citometría de flujo de sangre periférica hay aumento de linfocitos NK atípicos y descenso de linfocitos B y T restantes. La médula ósea es normocelular, con presencia de hemofagocitosis de hematíes y plaquetas, y no se observa linfocitosis, infiltración por linfocitos grandes granulares ni infiltración por blastos. En la citometría de médula hay un aumento porcentual de linfocitos NK, pero es informado como no concluyente. Con los hallazgos clínico-analíticos y el resultado de las pruebas complementarias anteriores, se establece el diagnóstico de presunción de “Síndrome linfoproliferativo (leucemia agresiva de células NK vs Linfoma T hepatoesplénico) con Síndrome hemofagocítico secundario”. Se procede a la transfusión de plasma y fibrinógeno, se reinicia tratamiento con prednisona 1mg/kg/día y se plantea la posibilidad de repetición de la biopsia hepática y de realizar una esplenectomía diagnóstica. Pero, previo a la realización de dichas pruebas, el paciente presenta deterioro clínico fulminante con progresión del fracaso multiorgánico, PCR y éxitus. Se solicita necropsia, que es informada como “Enfermedad sistémica linfoproliferativa T asociada a Virus de Epstein Barr con diseminación sistémica a hígado, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos, pulmón, corazón, esófago, intestino, vesícula 103

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biliar, glándula suprarrenal, testículo y SNC. Síndrome hemofagocítico secundario”. En el estudio inmunohistoquímico las células tumorales muestran inmunorreactividad para CD3, CD4, VEB y TIA-1, y son negativas para CD8, CD56 y CD20.

Discusión El Virus de Epstein-Barr (VEB) pertenece a la familia de los herpes virus. Infecta a los linfocitos B y permanece posteriormente, en su interior, en estado de latencia, permitiendo la preservación de su genoma, la evasión de la respuesta inmune y manteniendo su potencial de reactivación en situaciones de inmunosupresión. La primoinfección suele producirse en la infancia (asintomática) o en la adolescencia en forma de mononucleosis infecciosa (enfermedad benigna por proliferación policlonal de células B autolimitada por la respuesta citotóxica de los linfocitos T). Más rara es su presentación como mononucleosis infecciosa fatal (MIF), donde la proliferación de células B se descontrola por defecto de la regulación por las células T. La forma clásica de FIM puede estar ligada al cromosoma X (XLP o Enfermedad de Duncan) o bien producirse, de manera esporádica, en individuos susceptibles; en ambos casos, el síndrome hemofagocítico está presente hasta en el 80%. Existe una forma infrecuente de FIM llamada Enfermedad linfoproliferativa fulminante de células T, difícil de diferenciar clínicamente de la variante clásica (3). La infección por VEB se ha asociado al desarrollo de múltiples enfermedades linfoproliferativas, tanto de células B como T (4). Se han visto formas fulminantes de células B en situaciones de inmunodepresión, sobre todo post-trasplante. Sin embargo, en individuos con el sistema inmune indemne, es muy rara la infección sostenida de células T. La mayoría de los linfomas T VEB+ ocurren años después de la infección primaria. Se han descrito casos esporádicos de enfermedad linfoproliferativa T fulminante poco tiempo después de la infección aguda, o más raramente en el contexto de una infección crónica activa, de predominio en la infancia (primera y segunda década) y en el continente asiático (sólo 1 caso en España) (5). Todos cursan con fiebre, hepatoesplenomegalia y pancitopenia inicialmente, con diagnóstico de sospecha de FIM, progresando a fracaso multiorgánico, con hemofagocitosis, sepsis y muerte fulminante. Al igual que en nuestro caso, la falta de títulos elevados de anticuerpos o incluso la ausencia total de respuesta serológica es la clave, provocando un retraso en el diagnóstico, siendo necesarios estudios inmunohistoquímicos y moleculares para confirmarlo. Estos revelan la infiltración de células T por VEB, con fenotipo CD3+, CD4+ o CD8+, citotóxico (TIA+) y CD56-, en la mayoría de los casos. 104

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La atipia celular es mínima, demostrándose monoclonalidad en estudios moleculares. La patogenia no está bien aclarada, aunque se postula que en pacientes con susceptibilidad especial al virus -donde podría jugar un papel la predisposición racial-, la falta de respuesta inmune humoral aumentaría el riesgo de infección de las células T citotóxicas que proliferan para intentar contener la mononucleosis infecciosa, provocando a largo plazo el desarrollo de un síndrome proliferativo (6).

Conclusión A pesar de su baja prevalencia, la enfermedad linfoproliferativa fulminante de células T VEB+ es una entidad que compromete la vida y debería ser considerada dentro del espectro de enfermedades linfoproliferativas T por VEB y dentro del diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido.

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Tabla1: Criterios diagnósticos de Síndrome Hemofagocítico /Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). Table 1 Diagnostic criteria for HLH The diagnosis HLH can be established if either I or II is fulfilled (I) A molecular diagnosis consistent with HLH (II) Diagnostic criteria for HLH fulfilled (five out of the eight criteria below) (A) Initial diagnostic criteria (to be evaluated in all patients with HLH) 1. Fever 2. Splenomegaly 3. Cytopenias (affecting ≥ 2 of 3 lineages in the peripheral blood): Hemoglobin <90 g/L (in infants <4 weeks: hemoglobin\100 g/L) Platelets <100 x 109/L Neutrophils\1.0 x 109/L 4. Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia: Fasting triglycerides ≥3.0 mmol/L (i.e., ≥265 mg/dL) Fibrinogen ≤1.5 g/L 5. Hemophagocytosis in bone marrow or spleen or lymphnodes No evidence of malignancy (B) New diagnostic criteria 6. Low or absent NK-cell activity (according to local laboratory reference) 7. Ferritin ≥500 lg/L 8. Soluble CD25 (i.e., soluble IL-2 receptor) ≥2,400 U/mL

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Comments: (1) If hemophagocytic activity is not proven at the time of presentation, further search for hemophagocytic activity is encouraged. If the bone marrow specimen is not conclusive, material may be obtained from other organs. Serial marrow aspirates overtime may also be helpful (2) The following findings may provide strong supportive evidence for the diagnosis: (a) spinal fluid pleocytosis (mononuclear cells) and/ or elevated spinal fluid protein,(b) histological picture in the liver resembling chronic persistent hepatitis (biopsy) (3) Other abnormal clinical and laboratory findings consistent with the diagnosis are as follows: cerebromeningeal symptoms, lymph node enlargement, jaundice, edema, skin rash. Hepatic enzyme abnormalities, hypoproteinemia, hyponatremia, VLDL ↑, HDL ↓

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Figura 1: Radiografía de tórax: engrosamiento hiliar bilateral.

Figura 2: TAC abdomino-pélvico: hepatoesplenomegalia, líquido libre intraabdominal y adenopatías inespecíficas.

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Figura 3: TAC torácico: infiltrados pulmonares en LSI.

Figura 4: Hemofagocitosis: macrófagos fagocitando plaquetas ( flecha negra) y glóbulos rojos ( flecha roja).

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Seleccionados

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Falso síndrome de wernicke secundario a abceso cerebral

Autora: Patricia Aznar Gómez. Especialidad: Neurología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Iridoy Zulet M, Zandío Amorena B, Curí Chércoles S.

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Resumen Varón de 68 años diagnosticado de cirrosis hepática de etiología enólica e inmunosupresión porpancitopenia secundaria a hiperesplenismo. Ingresa en nuestro Hospital por un cuadro confusional que se considera secundario auna encefalopatía hepática. Durante el ingreso presenta ataxia y oftalmoparesia por lo que es valorado por el Servicio de Neurología. Inicialmente se sospecha una Encefalopatía de Wernicke, pero en la resonancia magnética cerebral se observa un absceso en la protuberancia. En la tomografía computerizada de tórax

se detectan unos nódulos pulmonares de probable etiología infecciosa. El paciente precisa de tratamiento antibiótico de amplio espectro con lo que evoluciona satisfactoriamente. La encefalopatía de Wernicke es un síndrome neurológico de causa carencial. La clínica clásica es ataxia, oftalmoplejía y confusión. Generalmente está relacionada con el abuso de alcohol pero es obligado descartar otras etiologías. El absceso en el tronco del encéfalo es una de estas etiologías, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.

Palabras claves Absceso cerebral, Wernicke, tronco del encéfalo, inmunosupresión.

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Caso Clínico Antecedentes personales: Varón de 68 años, diagnosticado previamente de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, síndrome de apnea del sueño, fibrilación auricular e insuficiencia renal crónica; afecto de cirrosis hepática de origen enólico con hipertensión portal, complicada con esplenomegalia, hiperesplenismo y plaquetopenia secundaria (Estadio funcional Child-Pugh B7). Tenía antecedentes de consumo abusivo de alcohol y era ex fumador de 50 paquetes/año. El paciente era alérgico a levoloxacino y a amoxicilina–clavulánico. En el momento del ingreso, estaba en tratamiento con ácido acetilsalicílico 300 mg cada 24 horas, Furosemida 40 mg cada 12 horas, omeprazol 20 mg cada 24 horas, espironolactona 25 mg cada 24 horas, bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas, Digoxina 0,25 mg martes, jueves y sábados, Tiotropio bromuro 18 mcg cada 24 horas, Fluticasonapropionato / salmeterolxinafoato 50/250 mcg cada 12 horas e insulina subcutánea 12 unidades por la mañana. Un mes antes había ingresado en el Complejo Hospitalario de Navarra (CHN) por una sepsis secundaria a una neumonía adquirida en la comunidad. Recibió tratamiento con aztreonam, vancomicina, claritromicina y corticoides con buena respuesta. Historia actual: El paciente acudió a urgencias del CHN por un cuadro confusional con desorientación, disartria, temblor y ataxia desde el alta hospitalaria, cuatro días antes. A la exploración física, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable; la auscultación cardíaca y pulmonar era normal. En la exploración neurológica estaba consciente, orientado, bradipsíquico y disartrico; tenía temblor en las extremidades superiores pero no realizaba flapping. En la analítica sanguínea de urgencias detectó anemia macrocíticahipercrómica e hiperglucemia de 588 mg/dL (70 - 110). La plaquetopenia, la insuficiencia renal y los marcadores de función hepática estaban estables respecto a analíticas anteriores. La cifra de amonio en sangre era normal. En la analítica de orina no había datos de infección. La radiografía de tórax y electrocardiograma no mostraban alteraciones significativas. El paciente fue diagnosticado de posible encefalopatía hepática por lo que ingresó en el servicio de Digestivo. Se administró tratamiento para corregir su hiperglucemia y prevenir la encefalopatía con buena respuesta inicial. El paciente requirió una valoración por parte del Servicio de Neurología por 115

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presentar diplopia y un empeoramiento progresivo de la ataxia a los cuatro días del ingreso. No refería otra focalidad neurológica ni manifestaba alteraciones cognitivas ni conductuales. Exploración física: El paciente se encontraba estable hemodinámicamente y afebril. Presentaba buen estado general. Se auscultaban crepitantes basales pulmonares. La auscultación cardíaca era normal. Exploración neurológica: El paciente estaba consciente y orientado en tiempo y espacio. El lenguaje era normal, apropiado, fluente, sin alteraciones en la nominación ni en la repetición. Presentaba una alteración en la memoria a corto plazo. No se objetivaba alteración de la memoria a largo plazo ni confabulaciones estructuradas. No presentaba apraxias. Se objetivó una disfunción completa del VI par craneal izquierdo y una alteración más leve del VI par craneal derecho. El resto de los pares craneales eran normales. El paciente presentaba asterixis y mioclonías espontáneas y dismetría bilateral. No manifestaba déficit motor ni sensitivo. Mantenía adecuadamente la bipedestación. La maniobra de Romberg era negativa. La marcha era atáxica con aumento de base de sustentación y sin lateralización. Sospecha clínica: Posible encefalopatía de Wernicke desencadenada por descompensación metabólica. Se pautó tratamiento con tiamina intravenosa a 100 mg cada 12 horas y se solicitó una resonancia magnética nuclear cerebral. Pruebas complementarias: - Analítica sanguínea. Leucopenia de instauración progresiva desde el ingreso 2,2x10^9/L. (3,5 - 10,5), con neutrofilia (80%). Elevación de PCR 102mg/dl (1-10) La anemia macrocítica hipocrómica, la plaquetopenia, la función renal y los marcadores de función hepática y biliar se mantuvieron estables. La cobalamina y el folato eran normales. - Resonancia magnética nuclear (RM) craneal: En el dorso izquierdo de la protuberancia se observaba una imagen compatible con un pequeño absceso parenquimatoso, sin poderse descartar por completo otras etiologías. Dado los antecedentes y el contexto clínico del paciente así como la localización de la lesión, se planteaba la posibilidad de una infección por listeria monocytogenes. No se observaron otros cambios significativos en el resto del parénquima encefálico. 116

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Figura 1A. Resonancia magnética nuclear (RM) craneal.

Figura 1B. Imagen de RM. Secuencia potenciada en T1 con contraste intravenoso (gadolinio).

- Radiografía de tórax. Nódulo pulmonar en base derecha de nueva aparición, comparada con la radiografía del ingreso. - Tomografía computerizada (TC) torácica: se observaron dos nódulos intraparenquimatosos de unos 3 cm e infiltración parenquimatosa periférica en lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior derecho, de etiología indeterminada. Además se describen nódulos mediastínicos de características inespecíficas. Figura 2.

Imagen de TC torácico 117

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- Microbiología. En el cultivo de esputo se aislaron Stenotrophomonamaltophila y aspergillus spp, ambos de dudosa significación clínica, probablemente fueran colonizantes. No se observó crecimiento de bacilos ácido-alcohol resistentes. El hemocultivo también resultó negativo. - Lavado broncoalveolar: Resultó negativo para células neoplasicas. En el cultivo no se encontró crecimiento bacteriano. La PCR para citomegalovirus fue positiva. - Ecocardiograma transesofágico: No se detectó fuente embolica. - RM craneal de control tras tratamiento: hallazgos compatibles con absceso protuberancial izquierdo con evolución satisfactoria respecto al último control. - TC torácico de control tras tratamiento: Se objetivó disminución del tamaño de los nódulos mal definidos y con halo en vidrio deslustrado que se visualizaban en LSI y en LID. La evolución de las lesiones pulmonares sugería afectación infecciosa pulmonar, a descartar agentes oportunistas. Juicio clínico: Probable embolismo séptico, de foco y etiología no determinada, con infiltrados/nódulos pulmonares bilaterales, absceso en protuberancia e implantes retinianos bilaterales sugestivos de candidiasis, todos en fase de resolución. Lesión protuberancial en paciente inmunodeprimido de posible etiología infecciosa, como primera posibilidad, bacteriana. Evolución: Durante el ingreso, el paciente presentó expectoración hemoptoica y se objetivó una lesión de nueva aparición en la radiografía de torax, redondeada y localizada en lóbulo inferior derecho. Por esta razón fue trasladado al servicio de Nemología donde se completó el estudio. Neurológicamente, el paciente empeoró hasta desarrollar una limitación para la mirada conjugada en plano horizontal bilateral con nistagmo en ojo derecho en mirada hacia la derecha. Tras el diagnóstico radiológico, tanto cerebral como torácico, se pautó tratamiento de amplio espectro: clindamicina 600mg cada 6 horas, aztreonam1g cada 8 horas y vancomicina1g cada 12 horas, posteriomente sustituída por linezolid 600 mg cada 12 horas, con el objetivo de cubrir listeria monocytogenes. La evolución clínica y radiológica posterior fue satisfactoria. El paciente presentó una descompensación hidrópica como consecuencia de la gran cantidad de tratamientos y diluciones. Resolvió con tratamiento diurético, paracentesis, colocación de drenaje abdominal y ventilación mecánica no invasiva. A los 60 días del ingreso el paciente refirió miodesopsias y 118

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escotoma central de la retina en ojo derecho. Se solicitó valoración por Oftalmología quienes objetivaron una afectación retiniana por una lesión exudativa blanquecina sugestiva de endoftalmitis por cándida, que se confirmó en el cultivo de humor vítreo. Se añadió al tratamiento voriconazol, caspofungina e inyección intravítra de anfotericina B, presentando una mejoría progresiva. Tras un largo ingreso el paciente se trasladó a su domicilio donde continuó tratamiento mediante hospitalización domiciliaria con buena evolución.

Discusión El paciente necesitó una atención hospitalaria multidisciplinar y coordinada por parte de los servicios de Digestivo, Neumología, Enfermedades Infecciosas, Oftalmología, Medicina Intensiva, Radiología y Neurología. Este trabajo conjunto favoreció diagnóstico adecuado y un tratamiento correcto. Se presenta el caso desde el enfoque Neurológico por presentar una semiología y diagnóstico de interés clínico. La encefalopatía de Wernicke es un síndrome neurológico causado por la deficiencia de vitamina B1 (Tiamina). La tríada clínica clásica es: paresia oculomotora, ataxia y deterioro cognitivo; de instauración progresiva y en este orden. Suele estar relacionado con la situación carencial propia de un consumo crónico de alcohol y con patología malabsortiva intestinal. En el estudio diagnóstico es obligado descartar causas orgánicas que justifiquen la misma clínica. Una de estas causas sería la lesión del tronco del encéfalo. En la protuberancia se encuentran los núcleos de los pares craneales V, VI, VII y VIII, vías motoras descendentes, sensitivas ascendentes y vías de asociación tronco-cebelosas y tronco-encefálicas. En el caso del paciente descrito, la lesión a nivel posterior de la protuberancia podría afectar a los núcleos del VI par craneal, causando una limitación para la mirada lateral, o bien, lesionar la vía de asociación con el III par craneal (fascículo longitudinal medial), encargada de la mirada conjugada en el plano horizontal. Además, podrían estar dañadas las vías ponto-cerebelosas que relacionan el sistema coclear y vestibular, encargado del equilibrio. Esto podría explicar la ataxia y la dismetría del paciente. Las etiologías de las lesiones de tronco son múltiples: isquémica, tumoral, inflamatoria e infecciosa. La RM cerebral permite el diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio. Los abscesos son imágenes redondeadas con una pared hipointensa en secuencias potenciadas en T2 e hiperintensa en T1, que realza tras la administración de contraste. Además, muestran un aumento de difusión que permite diferenciarlos de una lesión tumoral. 119

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Los abscesos cerebrales son infecciones focales supuradas causadas por propagación directa (de foco infeccioso contiguo) o bien por diseminación hematógena. En este caso, el germen causante del absceso depende del foco infeccioso primario. Los abscesos pulmonares pueden estar causados por múltiples gérmenes bacterianos (stafilococcus, streptococcus, bacterioides…) o fúngicos, especialmente en el caso de pacientes inmunodeprimidos. En el caso descrito no fue posible detectar el germen responsable. El único germen aislado con significación clínica fue la cándida albicans en humor vítreo. El riesgo de sangrado debido a la plaquetopenia suponía una contraindicación para la punción de los nódulos pulmonares y la realización de la punción lumbar. Por otra parte, el análisis del líquido cefalorraquídeo es poco rentable en el diagnóstico de los abcesos cerebrales por encontrarse el germen encapsulado dentro del absceso.

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Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa cerebral. A propósito de un caso y revisión de la literatura

Autor: Jorge Díaz Molina. Especialidad: Neurocirugía. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-A. Autores colaboradores: Zabalo G, Carballares J, García Romero JC.

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Resumen La trombosis venosa cerebral es una patología infrecuente que fácilmente puede pasar desapercibida, precisando de un alto índice de sospecha para llegar a su diagnóstico. En la mayoría de ocasiones el tratamiento es médico, siendo muy raros los casos descritos que precisaron tratamiento quirúrgico. Aportamos el caso clínico de una paciente que acude a urgencias con cefalea, focalidad neurológica y crisis

epiléptica. Fue diagnosticada mediante TC y angioTC cerebral de trombosis del seno sagital superior. A pesar del tratamiento médico completo evolucionó de forma desfavorable con signos de herniación cerebral, precisando la realización de una craniectomía descompresiva urgente con buena evolución posterior. Analizamos el diagnóstico diferencial y las distintas opciones terapeúticas en relación con el caso.

Palabras claves Trombosis venosa cerebral, craniectomía descompresiva, herniación, hipertensión intracraneal (HTiC).

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Introducción La trombosis venosa cerebral es una patología poco común con mayor incidencia en adultos jóvenes (1). Por sexos, es más frecuente en mujeres con una proporción de 3:1 respecto de hombres (1). La clínica es inespecífica. La cefalea es el síntoma más frecuente, pudiendo aparecer sola o acompañada de una focalidad neurológica, crisis o síntomas de aumento de presión intracraneal. Debido a lo inespecífico de los síntomas es frecuente que no se contemple dentro del diagnóstico diferencial inicial del cuadro clínico (2), por lo que es imprescindible para su sospecha conocer la presencia de sus factores predisponentes.

Caso Clínico Paciente de 28 años que acude a nuestro centro presentando cefalea y paresia facial central izquierda y de la extremidad superior izquierda (ESI). Destaca como único antecedente personal la toma de anticonceptivos orales. Se realiza un TAC craneal en el que se observa una hemorragia intraparenquimatosa frontal derecha de menos de 25 cc (Figura 1A) sin signos significativos de HTiC. Además, se realiza un AngioTC que descarta la existencia de malformaciones o anomalías vasculares que expliquen el sangrado. Dada la situación clínica se decide tratamiento conservador y vigilancia. La paciente evoluciona desfavorablemente, presentando crisis parciales tónico clónicas en ESI que se vuelven generalizadas sin responder a tratamiento antiepiléptico. Se realiza un nuevo TAC craneal en el que la hemorragia ya conocida ha aumentado de tamaño y se acompaña de un nuevo foco hemorrágico contralateral (Figura 1B). Por lo poco común de la evolución, se revisa la fase venosa del Angio-TAC previo (Figura 2) y se observa el signo del Delta vacío, que diagnostica una trombosis del Seno Sagital Superior. Se pauta tratamiento anticoagulante con heparina fraccionada a dosis terapeúticas. A pesar de ello, sigue una evolución desfavorable con persistencia de crisis epilépticas, hemiparesia izquierda y disminución del nivel de consciencia por lo que se decide IOT y monitorización de la presión intracraneal (PIC). Pese a las medidas farmacológicas de primer y segundo nivel para el control de la PIC no hay una respuesta satisfactoria. Antes de plantear procedimientos más radicales para el control de la presión, se propone tratamiento endovascular que es desestimado por el radiólogo intervencionista debido a dificultades técnicas.

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La falta de control sobre la PIC obligó al uso de la hipotermia y el tratamiento con barbitúricos como medidas de tercer nivel, buscando la estabilización de la paciente. A pesar de los esfuerzos, la evolución no fue buena y presentó una midriasis arreactiva de la pupila derecha al tercer día de ingreso. Ante esta situación clínica, se decidió intervenir quirúrgicamente y realizar una hemicraniectomía descompresiva derecha urgente (Figura 3). La paciente evolucionó favorablemente con descenso de las cifras de PIC y en el TC de control no se objetivó progresión de las lesiones hemorrágicas. Al alta presentaba una hemiparesia izquierda que fue mejorando progresivamente. Diez meses después del episodio persistía una leve paresia en la mano izquierda. Se recuperó completamente tras ser intervenida de craneoplastia, colocándole su propio hueso conservado. Tras el ingreso, la familia del paciente nos informó de que su hermana de 30 años había sufrido hacía 2 años una trombosis de venas profundas. Dados los antecedentes familiares y la patología, se realizó un estudio genético a la paciente en el que se observó una heterozigosis para la mutación del gen 20210G-A, determinante de la protrombina. Éste le condicionaba un estado de hipercoagulación de manera fisiológica. Por esta razón, nuestra paciente tuvo que seguir un tratamiento profiláctico con Sintrom durante 2 años tras los que debería sustituirlo por Adiro indefinidamente.

Discusión Epidemiología: La trombosis venosa cerebral es una patología rara común en adultos jóvenes. Es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular en mujeres premenopáusicas (3). Existen muchos factores predisponentes a esta patología. Se puede afirmar que cualquier condición médica que produzca hipercoagulabilidad o susceptibilidad para formar trombos debe ser tenida en cuenta. Los asociados al género femenino son los anticonceptivos orales, el embarazo y el puerperio. El primero se relaciona frecuentemente con la enfermedad en países más industrializados (1), mientras que los segundos son más comunes en países subdesarrollados (4). Las condiciones fisiológicas protrombóticas como el factor V Leiden, la deficiencia de proteína C o proteína S reactivas, el déficit de antitrombina o el síndrome antifosfolípido también son predisponentes a esta patología. El aumento de la viscosidad de la sangre debido a la drepanocitosis, pero también relacionada con la deshidratación o la caquexia pueden ser factores predisponentes. Antiguamente las infecciones locales (otitis, sinusitis,…) o la 124

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meningitis eran frecuentemente relacionadas con la aparición de la trombosis, al igual que los traumatismos ya sean craneales o no. Finalmente, los procesos malignos, mieloproliferativos o no, también guardan relación con la aparición de trombosis venosa cerebral. Como factor externo asociado destaca el tabaco. Fisiopatología: La fisiopatogía de la enfermedad no se conoce bien y varía en función de la estructura que se trombosa. La trombosis de una vena cerebral produce efectos locales por la formación de un área de edema local y posteriormente una zona de infarto venoso (4). La trombosis de los senos venosos provoca un retardo en el vaciamiento de la sangre craneal y una disminución de la absorción del LCR por las vellosidades aracnoideas. Se produce primero un aumento de la presión venosa retrógrada, seguido de congestión venosa y drenaje sanguíneo por colaterales. Cuando éste es suficiente se originan los síntomas en relación con el aumento de presión intracraneal (4). Si es insuficiente la congestión venosa produce una isquemia con rotura de la barrera hematoencefálica y pueden producirse infartos hemorrágicos, los cuales aparecen hasta en el 50% de los casos (1). Se puede afirmar que un buen sistema colateral y de venas puente y corticales es un factor clave en la presentación y en el pronóstico favorables de esta patología (1). Síntomas y curso clínico: Este síndrome se caracteriza por la variabilidad de sus síntomas y su curso clínico (3). La cefalea es el más frecuente, descrito hasta en el 90% de los casos (1). Se pueden asociar signos focales que pueden variar en función del seno ocluido (Tabla 1) (5). Además, pueden aparecer crisis parciales o generalizadas como síntoma inicial hasta en un 40% de los casos (1). La encefalopatía con alteración de la conciencia y deterioro cognitivo y un síndrome similar al de hipertensión intracraneal benigna son otras presentaciones de esta patología, aunque menos frecuentes. El curso clínico puede ser más o menos agudo. En la manifestación aguda, el 30% de los casos, los síntomas aparecen en menos de 48 horas. La subaguda, más de 50% de los casos, presenta los síntomas entre 48 horas y 30 días. El 20% de los casos restantes se manifiesta de manera crónica desarrollándose los síntomas a lo largo de un período mayor de 30 días y de hasta 6 meses (5). Diagnóstico: La primera prueba que se suele realizar es el TAC craneal. En ella se pueden observar signos directos o específicos como:

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•

Signo de la cuerda: Hiperdensidad lineal en TAC sin contraste que representa una vena cortical trombosada. Aparece en el 25% de los casos, aproximadamente. • Signo falso del delta o del pseudodelta: Imagen triangular de gran densidad dentro del seno, en las trombosis del seno sagital superior. • Signo del delta vacío: Sólo aparece en el TAC con contraste o en el AngioTC en fase venosa (Figura 2). Este signo corresponde al realce que se produce de la duramadre cuando se vuelve más densa que el trombo de su interior. Por otro lado, tenemos los signos indirectos, mucho más frecuentes que los anteriores (aparecen entre el 60-80% de los casos), pero inespecíficos (1). Entre ellos encontramos: las hemorragias multifocales (que cuando son bilaterales son sugestivas de trombosis), el edema difuso cerebral, la hemorragia subdural o subaracnoidea y los infartos venosos hemorrágicos o no hemorrágicos (3). El TAC craneal es una buena prueba para iniciar el estudio, pero hay que tener en cuenta que hasta en un 30% de los casos puede ser normal en estadios iniciales. La Resonancia Magnética (RM) es la prueba de elección para el diagnóstico de una trombosis de un seno, pero la imagen puede variar en función de la secuencia y la fase evolutiva del trombo. En la fase aguda en la secuencia T1 el trombo puede aparecer isointenso con el parénquima. En el caso de un coágulo subagudo, aparece hiperintenso en T1 muy similar al flujo normal en la venoRM siendo necesario evaluar más secuencias. En un estadío crónico, en secuencia T1 con contraste intravenoso y en el AngioTC el coágulo puede captarlo y enmascarar el diagnóstico. En la secuencia T2 inicial el coágulo puede ser hipointenso y asemejarse a la imagen de flujo normal y en una fase crónica aparecerá isointenso con el parénquima. En la venoRM se puede observar ausencia de flujo en el seno ocupado. Cabe resaltar que existen variantes anatómicas como el seno hipoplásico que pueden dar la misma imagen (1). En caso de no poder usar una RM, la venografía TC puede ser equivalente a la venoRM para diagnosticar una trombosis de un seno venoso cerebral según algunos estudios (1, 4, 5). La angiografía es el gold standard en el diagnóstico de esta patología pero raramente es necesario utilizarla, ya que por lo general con la RM se puede diagnosticar.

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Tratamiento: El tratamiento inicial es la anticoagulación con heparina, aunque su uso no evita la posibilidad de que haya complicaciones hemorrágicas en más del 50% de los casos. Pese a ello, la revisión de la Cochrane del 2011 demuestra que el

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tratamiento con heparina produce una reducción absoluta de la mortalidad del 13% no significativa (p=0,08), incluso aunque exista una hemorragia intracraneal (6). El efecto de masa de estos sangrados junto con el edema generalizado pueden provocar un aumento de la presión intracraneal. Inicialmente, se intentará controlar con tratamiento médico y medidas conservadoras. En algunos casos, pese al tratamiento anticoagulante y las medidas contra la HTiC, los pacientes pueden empeorar neurológicamente. Esta situación obliga a plantearse tratamientos más agresivos. Los tratamientos endovasculares buscan la repermeabilización del seno mediante la inyección de trombolíticos locales o la trombectomía mecánica. Hoy en día, no existe evidencia de estudios randomizados sobre la eficacia y seguridad de estos sistemas (3). Según algunos estudios la trombolisis local se puede reservar para casos severos en centros con experiencia, consiguiendo la repermeabilización del 71% de los casos (3). Dado que una complicación importante de esta técnica puede ser la hemorragia, se considera que en casos con mala situación clínica y hemorragia preexistente puede tener un gran riesgo utilizarlos (3). Pese al tratamiento conservador y el endovascular, existen algunos pacientes en los que persiste un cuadro neurológico desfavorable. El aumento de la PIC por el edema y los infartos puede llegar a producir una herniación cerebral. Ésta se considera la causa de muerte más frecuente por esta patología. Es en este momento, en el que se compromete la vida del paciente, cuando se plantea la cirugía con objetivo descompresivo. Ofrece la última oportunidad de evitar la muerte y probablemente una mala situación funcional posterior. La intervención busca realizar una descompresión para dejar espacio al parénquima cerebral edematizado. Revisando la literatura existente se puede afirmar que los pacientes con situación neurológica de coma (GCS<9) y hemorragia intracraneal o signos de herniación cerebral, pueden beneficiarse de la cirugía en momentos donde su vida se ve comprometida (2,7) Según algunos estudios la craniectomía descompresiva en pacientes seleccionados tiene buen pronóstico en más de tres cuartas partes en términos de muerte y dependencia (3). Hay que tener en cuenta que existe evidencia de que el daño neurológico provocado por una trombosis de un seno venoso cerebral tiene mejor pronóstico de recuperación que los derivados de patologías arteriales (7) En algunas ocasiones, como en nuestro caso, el recolocar la plastia craneal al paciente produce una mejoría en su estado neurológico aunque es poco frecuente. 127

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Conclusión La trombosis venosa cerebral es una patología en la que un diagnóstico rápido y acertado es vital. Por ello, debe ser considerada siempre entre los diagnósticos diferenciales ante la aparición de síntomas neurológicos y los factores predisponentes ya mencionados. Aunque el pronóstico de esta patología ha mejorado mucho, persisten hasta un 13% de pacientes con mala evolución debido a la mortalidad y la minusvalía permanente tan importante que puede generar (7). Cuando hay una mala situación clínica acompañada de elevación incontrolada de la PIC y signos de herniación, la cirugía descompresiva puede ser la última oportunidad de un desenlace funcional favorable.

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Figura 1A: TAC inicial: Hemorragia intraparenquimatosa frontal derecha.

Figura 1B: 2º TAC: Hemorragias frontales bilaterales tras la crisis epiléptica.

Figura 2: AngioTC en fase venosa: Signo del delta vacío. Es específico de la trombosis del seno sagital superior.

Figura 3: TAC craneal postquirúrgico. Se observan hemorragias frontales parasagitales bilaterales y el defecto óseo con herniación del parénquima cerebral a través de la craniectomía derecha.

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Tabla 1: Trombosis de seno o vena aislada. Cuadros clínicos.

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Seno cavernoso.

Dolor ocular. Proptosis. Parálisis de pares craneales oculomotores.

Seno sagital superior.

Déficit motor. Déficit bilateral. Crisis. Infrecuente presentación como Síndrome de hipertensión intracraneal benigna.

Seno lateral (Transverso y sigmoideo).

Cefalea ó Síndrome de hipertensión intracraneal aislados.

Vena yugular.

Puede aparecer como tinnitus pulsátil aislado.

Seno lateral, vena yugular o venas de fosa posterior.

Parálisis de múltiples pares craneales.

Sistema venoso profundo.

Coma. Alteración mental. Déficit motor frecuentemente bilateral.

Vena cortical aislada.

Déficits motores/sensitivos y crisis. Puede acompañarse alteración del lenguaje en hemisferio dominante.

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Diarrea crónica, Hipotensión y Dolor Neuropático

Autora: María Fraile González. Especialidad: Aparato Digestivo. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: León Brito H, Yagüe Hernando A, Casi Villarroya MA.

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Resumen Mujer de 64 años, atendida en consulta de Digestivo por dispepsia, alteración del ritmo deposicional y pérdida de peso. Asocia episodios de hipotensión ortostática, mialgias y debilidad en miembros inferiores. La exploración física es anodina. Se realiza gastroscopia objetivando un estómago retencionista y gastropatía congestiva, biopsias compatibles con gastritis atrófica corporal. La colonoscopia es normal y la TC abdominal muestra edematización generalizada, engrosamiento de fascias peritoneales y retroperitoneales. En la analítica destaca hipoalbumine-

mia, anticuerpos anti-células parietales positivos, gastrina muy elevada, con test D-xilosa positivo. Se realiza ecoendoscopia alta que no evidencia gastrinoma, se toman macrobiopsia gástrica y biopsias duodenales en las que se objetiva depósito de amiloide AA (amiloidosis secundaria). Tras un estudio exhaustivo, no se identifica causa primaria, recibiendo la paciente tratamiento sintomático por amiloidosis con afectación digestiva, cardíaca, neuropatía autonómica y periférica. Finalmente, fallece a los 8 meses del diagnóstico a causa de la miocardiopatía amiloidótica.

Palabras claves Diarrea crónica, malabsorción, amiloidosis AA.

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Caso Clínico Se presenta el caso de una paciente mujer de 64 años que acude a consulta de Digestivo por dispepsia y pérdida de peso. Es hipertensa y tiene antecedentes de hipercolesterolemia y espondiloartrosis. Es exfumadora desde hace dos años y no consume alcohol de forma habitual. No tiene antecedentes familiares destacables. La paciente consulta por dolor localizado en epigastrio, sensación de plenitud y meteorismo de tres meses de evolución, sin náuseas ni vómitos. Asocia hiporexia y pérdida de 10 de peso desde el inicio del cuadro. Inicialmente ha precisado tratamiento con lactulosa por estreñimiento. No ha tenido fiebre, lesiones cutáneas ni artralgias. Su tratamiento habitual es simvastatina y carvedilol. No se evidencian alteraciones en la exploración física general. Se solicitan las siguientes pruebas complementarias: - Analítica sanguínea: hemograma normal, bioquímica normal (iones, función renal, transaminasas, proteínas, metabolismo del hierro, perfil tiroideo), excepto colesterol 99 mg/dL (110 – 220). Reactantes de fase aguda negativos. - Test de sangre oculta en heces: negativo. - Gastroscopia: se observa el estómago con abundante contenido alimentario por lo que se repite la exploración posteriormente, objetivándose una mucosa gástrica con patrón reticular difuso y marcada congestión de los pliegues de cuerpo, compatible con gastropatía congestiva (Figura 1). La mucosa antral es elástica a la toma de biopsias y no se observan estenosis, lo que sugiere gastroparesia. Las biopsias son compatibles con gastritis crónica atrófica corporal, Helicobacter pylori negativo. - Ileocolonoscopia: sin alteraciones salvo divertículos en sigma, con biopsias escalonadas de colon normales. - TC abdominal: destaca una edematización generalizada con aumento de la densidad del tejido celular subcutáneo, de la grasa omental y mesentérica, con engrosamiento de las fascias peritoneales y retroperitoneales, sin otras alteraciones significativas. Un mes después continúa perdiendo peso (a un ritmo de unos 2 kg cada mes), con la misma sintomatología, pero con cambio drástico del ritmo deposicional en este periodo. Realiza 4-5 deposiciones blandas o líquidas al día, sin productos patológicos, diurnas y también nocturnas, sin relación con la ingesta. El estudio coproparasitario es negativo. No mejora con inhibidores 135

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de la bomba de protones (IBP), procinéticos (cinitaprida, levosulpirida) ni antidiarréicos. Ha precisado suspender su medicación hipotensora por cuadro de presíncopes frecuentes que sugieren hipotensión arterial ortostática. También presenta debilidad y mialgias en extremidades inferiores que en ocasiones le impiden dormir, sin territorio radicular claro ni lumbalgia, que no se modifica con los movimientos. Se amplía el estudio de diarrea solicitando serología de enfermedad celíaca que es negativa y estudio en heces objetivando esteatorrea (lípidos en heces 10 g/24h) con elastasa fecal normal y un test D-xilosa patológico (excreción 7%; normal: 16-36%). Los anticuerpos anti-factor intrínseco son negativos y anti-células parietales positivos (>100), diagnosticándose una gastritis atrófica autoinmune. Análisis de sangre posteriores muestran una disminución progresiva de proteínas (56 g/L), hipoalbuminemia (32 g/L), déficit de vitaminas A, D y zinc. Se observan alteraciones en el proteinograma y los niveles de inmunoglobulinas: ß-globulina 20,6% (8,4-13,1) y ß-globulina 6,6% (11,1-18,8) con presencia banda monoclonal IgA Lambda; IgG: 352 mg/dL (700-1600), IgA: 937 mg/dL (70–400), IgM e IgE normales. Se realiza estudio hematológico completo (incluyendo analítica de orina y serie ósea) descartádose mieloma múltiple, con diagnóstico de gammapatía monoclonal IgA lambda (componente monoclonal 0,918 g/dL) asintomática. Además, se realiza análisis hormonal de tumores neuroendocrinos, en el que destaca una gastrina de 2010 ng/L (13-115), cromogranina A 1515 (N<100 ng/mL), pepsinógeno I 8,4 (N>25,0 ng/mL), con glucagón, insulina, serotonina, péptido intestinal vasoactivo, cortisol, histamina, calcitonina y paratirina normales, así como metanefrinas y 5-hidroxiindolacético en orina que también resultaron normales. El OctreoScan (Octreotide-In-111) no detecta focos de hiperfijación patológicos. Se estudia mediante ecoendoscopia alta para descartar gastrinoma y tomar nuevas biopsias. Llama la atención un engrosamiento de la pared gástrica sobre todo a nivel de cuerpo (hasta 13-15 mm), homogéneo, difuso y con mala diferenciación de las capas. No se aprecian lesiones focales sólidas ni quísticas. Se realiza macrobiopsia gástrica y biopsias duodenales. En el estudio anatomopatológico se identifica un depósito de material eosinófilo en la pared de los vasos de la submucosa así como en acúmulos extracelulares (Figura 2). Este material muestra con la tinción de rojo Congo una coloración anaranjada, con birrefrigencia verde bajo luz polarizada (Figura 3). Es positivo además, con la tinción inmunohistoquímica para amiloide de tipo AA (Figura 4), compatible con amiloidosis secundaria.

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La paciente es valorada por Medicina Interna para completar el estudio etiológico de la amiloidosis. No se evidencia una causa primaria de la enfermedad. Se solicita colaboración del servicio de Neurología por el cuadro de mialgias y debilidad en extremidades inferiores, concluyendo que se trata de una neuropatía sensitivo-disautonómica de fibras finas y por Cardiología que, tras realizar electrocardiograma, ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética cardíaca, diagnostica una miocardiopatía restrictiva amiloidótica con afectación biventricular con fracción de eyección conservada. El juicio clínico finalmente es amiloidosis secundaria sin causa primaria demostrada, con afectación gastrointestinal, neurológica (neuropatía sensitiva, motora y autonómica) y cardíaca. Recibe tratamiento con colestiramina y loperamida, según precise por diarrea, así como ciclos de rifaximina por probable sobrecrecimiento bacteriano asociado, con mejoría de la clínica digestiva, además de soporte nutricional. El dolor neuropático se controla con gabapentina 300 mg/12 horas. La miocardiopatía empeora, condicionando una insuficiencia cardiaca progresiva que precisa tratamiento con diuréticos de asa con difícil ajuste de dosis, dada la tendencia a la hipotensión en probable relación con neuropatía autonómica, siendo la causa del fallecimiento de la paciente 8 meses después del diagnóstico.

Discusión La amiloidosis es una patología causada por el depósito extracelular de fibrillas insolubles de proteína polimérica en órganos y tejidos alterando su funcionamiento. El término se atribuye al patólogo Virchow que, a mediados del siglo XIX, describió estos depósitos semejantes a la celulosa. Distintas proteínas adquieren una estructura β plegada, que confiere la característica birrefringencia verde manzana tras la tinción de Rojo Congo al ser observadas bajo un microscopio de luz polarizada (1,2). La enfermedad puede ser localizada y afectar diferentes órganos de forma específica o bien generalizada, así como hereditaria o adquirida. Los distintos tipos de amiloidosis se clasifican según las proteínas precursoras del amiloide. Las formas generalizadas más frecuentes son la amiloidosis AL (light chain) o primaria, cuya proteína precursora son las cadenas ligeras de inmunoglobulinas originadas por trastornos clonales de células B y la AA (serum amyloid A) o secundaria, por depósito de amiloide sérico A, un reactante de fase aguda que se produce por procesos infecciosos o inflamatorios crónicos como la tuberculosis, la artritis reumatoide o la enfermedad de Crohn (3).

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El diagnóstico se establece con los hallazgos anatomopatológicos característicos en los órganos afectos, aunque el tejido más accesible que genera resultados positivos (hasta en el 90%) en ambas formas AA y AL, es la grasa abdominal (3). En este caso, el depósito de amiloide en las biopsias es de tipo AA, si bien no se encuentra causa primaria a pesar de un estudio exhaustivo, como puede suceder hasta en un 21% de los casos (4). El estudio inmunohistoquímico confirma el depósito AA y se descarta la posibilidad que la gammapatía monoclonal IgA lambda tenga un papel en la patogenia. La amiloidosis secundaria puede afectar a distintos órganos, produciendo patología renal, miocardiopatía, enfermedad gastrointestinal y hepática, alteraciones neurológicas (especialmente en la polineuropatía amiloidótica familiar), del sistema musculoesquelético (como la típica macroglosia en la amiloidosis AL), diátesis hemorrágica, manifestaciones cutáneas o enfermedad pulmonar y pleural (1). La paciente presenta clínica por afectación neurológica, cardíaca y gastrointestinal. Los síntomas neurológicos pueden ser debidos a una neuropatía sensitiva o motora periférica y causar disautonomía con hipotensión ortostática como en el caso descrito, entre otras alteraciones. En la amiloidosis AA existe depósito en el glomérulo renal hasta en el 95% de los casos, ocasionando generalmente un síndrome nefrótico, siendo poco frecuente la miocardiopatía (3). En este caso atípico no hay deterioro inicial de la función renal y la cardiopatía es lo que determina el curso clínico desfavorable. Se ha descrito depósito de amiloide gastrointestinal hasta en el 60% de los casos de amiloidosis AA, sobre todo en la lámina propia. Las zonas más frecuentemente afectadas son la segunda porción duodenal, el estómago y el colon (4,5). La clínica más común es la diarrea y puede ser multifactorial, por el propio depósito tisular, dismotilidad, sobrecrecimiento bacteriano, enteropatía pierde proteínas, e incluso puede causar hemorragia digestiva (5,6). Inicialmente, los trastornos motores intestinales pueden comenzar con estreñimiento que progresa a diarrea conforme evoluciona la enfermedad (6), así sucede en esta paciente. Además, el tránsito rápido puede contribuir a la malabsorción de proteínas, líquidos, y sales biliares (5). En el caso presentado, hay que hacer el diagnóstico diferencial y estudiar la diarrea crónica (Tabla 1) con datos de organicidad (por la edad, síndrome constitucional, hipoalbuminemia, deposiciones nocturnas…) y malabsorción (Tabla 2). El nivel de gastrina elevado podría ser debido a la gastritis atrófica, sin embargo, niveles tan altos con aumento de cromogranina A y pepsinógeno disminuido en este contexto clínico precisan descartar un tumor neuroendocrino.

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Los hallazgos en pruebas de imagen y endoscopias son inespecíficos en la amiloidosis gastrointestinal. En la endoscopia digestiva puede apreciarse una mucosa friable, con erosiones o de aspecto granular por el depósito mucoso especialmente en amiloidosis AA (5,6). Mediante TC puede objetivarse engrosamiento de la pared intestinal, dilatación y más raramente engrosamiento del mesenterio o adenopatías (5,8). Los hallazgos radiológicos en el caso presentado podían atribuirse también a la hipoproteinemia. El tratamiento de la amiloidosis secundaria es, fundamentalmente, el control de la enfermedad primaria; en esta paciente es idiopática, por lo que el tratamiento es sintomático. Para los síntomas gastrointestinales pueden utilizarse procinéticos (metoclopramida, domperidona), inhibidores de la bomba de protones, tratamientos para controlar la diarrea: loperamida, codeína, antibióticos para el sobrecrecimiento bacteriano como la rifaximina, quelantes de sales biliares (colestiramina), incluso corticoides y octreótido en casos refractarios. Es fundamental el soporte nutricional (6). Con el mejor tratamiento de las enfermedades que cursan con inflamación crónica, la incidencia de amiloidosis secundaria cada vez es menor (9), por lo que se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico. Dado que, lamentablemente, no hay un tratamiento curativo, aunque se están investigando fármacos que puedan potencialmente interferir en el depósito de amiloide e incluso disminuirlo (10), en estos momentos el diagnóstico precoz es el que permite evitar la progresión de la enfermedad mejorando la calidad de vida de los pacientes.

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Tabla 1. Pruebas recomendadas en el estudio de la diarrea crónica • • • • • • • • • • • • • •

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Bioquímica general Hemograma Microbiología: coprocultivos, parásitos y huevos en heces, toxina de C. difficile Hormonas tiroideas Serología celíaca Inmunoglobulinas Sangre oculta en heces Test de grasa fecal Test de aliento de hidrógeno: absorción de lactosa, fructosa y sorbitol, glucosa (sobrecrecimiento bacteriano) Test de función pancreática exocrina (elastasa fecal) Endoscopia digestiva: gastroscopia, colonoscopia con ileoscopia Pruebas de imagen: ecografía abdominopélvica, EnteroRM, TC abdominal, angioTC abdominal Determinación en sangre de: gastrina, cromogranina, glucagón, insulina, serotonina, péptido intestinal vasoactivo, cortisol, histamina, calcitonina Determinación en orina de 5- hidroxiindolacético, ácido vanilmandélico/metanefrinas

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Tabla 2. Causas de malabsorción o maldigestión Alteraciones en la fase luminal: • Disminución de la disponibilidad de los nutrientes: déficit de cofactores (gastritis atrófica, cirugía gástrica), consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano). • Alteración de las sales biliares (Reducción de la síntesis, alteración de la secreción, inactivación, aumento de pérdida por cirugía o enfermedad del íleon terminal). • Alteración en la hidrólisis de los nutrientes: inactivación de lipasas (Zollinger-Ellison), deficiencia enzimática (insuficiencia pancreática), tránsito intestinal rápido (resección, bypass intestinal, hipertiroidismo). Alteraciones en la fase mucosa: • Pérdida extensa de mucosa (resección o infarto). • Enfermedad difusa de la mucosa: enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, esprue tropical, enteritis por radiación, infecciones, fármacos, enfermedad infiltrativa (amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, mastocitosis). • Alteración del enterocito: déficit de hidrolasas, defectos del transporte (cistinuria de Hartnup, captación de folato y B12), abetalipoproteinemia. Alteraciones en el transporte: • Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis). • Obstrucción linfática (linfangiectasia intestinal, radiación, enfermedad de Crohn, tuberculosis, endometriosis intestinal, linfoma, pericarditis obstructiva, sarcoidosis mesentérica, enfermedad de Whipple, mesenteritis retráctil). *Adaptado del Manual de Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas (AEG) 3ª ed. 2011.

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Figura 1. Gastroscopia. Cuerpo gástrico con pliegues hiperémicos y segunda porción duodenal de aspecto normal.

Figura 2. Biopsia de antro gástrico (A) y duodenal (B) con depósito de material eosinófilo en la pared de los vasos de la submucosa y en forma de acúmulos en la submucosa (100X HE)

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Seleccionado | Diarrea crónica, hipotensión y dolor neuropático | María Fraile González

Figura 3. Biopsia de antro gástrico (C) y duodenal (D). El depósito de material eosinófilo que se observa en la pared de los vasos con la hematoxilina eosina es positivo para Rojo Congo (200X Rojo Congo). *Birrefringencia verde manzana del depósito de amiloide bajo luz polarizada.

Figura 4. Biopsia de antro gástrico (E) y duodenal (F). El depósito en la pared de los vasos es positivo para la técnica inmunohistoquímica de proteína amiloide AA (10X). 143

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Bibliografía • • • • •

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Seleccionado

Medicina individualizada en el paciente: “cuando las decisiones terapéuticas desafían los protocolos establecidos”

Autora: Marina Iridoy Zulet. Especialidad: Neurología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Ortega Cubero S, Zandío Amorena B, Aymerich Soler N.

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Resumen Mujer de 50 años. Durante el postoperatorio de cirugía cardíaca para recambio bivalvular por prótesis mecánicas, presenta focalidad neurológica por ictus isquémico. Su tratamiento con heparina de bajo peso molecular contraindica la fibrinólisis intravenosa, por lo que se realiza trombectomía mecánica con recanalización completa del vaso. Tras finalizar el procedimiento se anticoagula de forma inmediata con heparina sódica por el alto riesgo cardioembólico asociado a las válvulas mecánicas. A los dos días se objetiva mediante ecografía un hematoma de

pared abdominal. Tras valorar riesgos y beneficios de la anticoagulación, se decide continuar con dicho tratamiento. A las 24 horas presenta una parada cardiorespiratoria recuperada, secundaria a shock hipovolémico. Se diagnóstica un segundo hematoma por sangrado activo de arterias epigástricas que son embolizadas. Se suspende anticoagulación. Posteriormente, se objetiva nuevo déficit motor en extremidades inferiores y la resonancia magnética medular evidencia lesión compatible con nuevo infarto isquémico, en esta ocasión medular.

Palabras claves Ictus cardioembólico, prótesis valvular mecánica, anticoagulación, complicación hemorrágica.

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Caso Clínico Antecedentes personales: Fibrilación auricular crónica. Cardiopatía valvular reumática con estenosis mitral e insuficiencia aórtica severas. Hipertiroidismo. Tratamientos previos: Acenocumarol 4mg, Tiamazol 5mg, Digoxina 0’25mg, Atenolol 50mg, Omprazol 20mg Anamnesis: Mujer de 50 años, con antecedente de fibrilación auricular crónica anticoagulada con acenocumarol y cardiopatía valvular reumática, es sometida a una cirugía cardiaca para recambio de las válvulas aórtica y mitral por prótesis mecánicas (ATS nº29 y ATS nº18). Durante el postoperatorio se sustituye su tratamiento anticoagulante previo por heparina de bajo peso molecular. A las 48 horas presenta un cuadro brusco de focalidad neurológica consistente en plejia de extremidades derechas y alteración del lenguaje, por lo que se activa el protocolo del Código Ictus. Exploración física: Presión arterial: 110/56mmHg. Afebril. Glucemia capilar: 100mg/dl. Neurológicamente está consciente. Presenta una hemianopsia homónima derecha, disfasia mixta, parálisis facial central derecha, hemiplejia de extremidades derechas con balance motor de 0 sobre 5 puntos, e hipoestesia asociada. NIHSS= 15 (“National Institute of Health Stroke Scale”). Pruebas complementarias: - Analítica sanguínea (17/01/14): Parámetros dentro de la normalidad. - Electrocardiograma (17/01/14): Fibrilación auricular. - Radiografía de tórax (17/01/14): Normal. - Tomografía axial computerizada (TAC) craneal (17/01/14): Muy tenue hipodensidad en núcleo estriado izquierdo en relación con signos precoces de infarto en territorio profundo de arteria cerebral media izquierda. - AngioTAC cerebral (17/01/14): Oclusión M1 distal de arteria cerebral media izquierda. 147

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- Arteriografía cerebral inicial (17/01/14): Oclusión M1 distal de arteria cerebral media izquierda. - Arteriografía cerebral post-intervencionismo (17/01/14): Repermeabilización completa de la arteria cerebral media izquierda. - Doppler transcraneal post-intervencionismo (17/01/14): Patrón de recanalización vascular con aceleración moderada a nivel de la bifurcación de la arteria cerebral media izquierda. - Ecografía-doppler troncos supraaórticos (17/01/14): Normal. - Ecocardiograma transtorácico (17/01/14): Prótesis mecánicas aórtica y mitral normofuncionantes. Aurícula izquierda dilatada. Trombo tapizante laminar en pared auricular izquierda. - TAC craneal control tras 24 horas (18/01/14): Hipodensidad en ganglios de la base izquierdos en relación con ictus isquémico. - Ecografía partes blandas (22/01/14): Hematoma de pared abdominal en músculo recto anterior izquierdo. - Ecografía partes blandas (23/01/14): Nuevo hematoma situado craneal al previo. - TAC toraco-abdominal (23/01/14): Voluminoso hematoma de 18x11x20cm en pared abdominal anterior izquierda. - Arteriografía arterias epigástricas (23/01/14): Se objetivan varios puntos de extravasación de contraste en ambas arterias epigástricas. - Electroneurograma (11/02/14): Estudio dentro de la normalidad. - Electromiograma (11/02/14): Presencia de fibrilaciones y positivos en tibial anterior derecho. Resto del estudio dentro de la normalidad. - RM craneal (18/02/14): Infarto isquémico en núcleo estriado izquierdo con datos de transformación hemorrágica. - RM medular (18/02/14): En secuencias T2 se aprecia tenue hiperintensidad de señal focal del margen anterior del cordón medular, que podría corresponderse con lesión isquémica medular. - Potenciales evocados somatosensoriales (20/02/14): Estudio normal. - Estimulación magnética de miembros inferiores (20/02/14): No se obtiene respuesta motora en extremidades inferior izquierda tras estimulación cortical a pesar de que la latencia y el tiempo de conducción central son normales, lo cual es sugestivo de interrupción de la vía corticoespinal dirigida a la extremidad inferior izquierda a nivel dorsolumbar. Evolución: A su llegada a Urgencias se realiza un estudio doppler que pone de manifiesto la ausencia de flujo en la arteria cerebral media (ACM) izquierda a una profundidad de 55mm, compatible con una oclusión del segmento M1 distal. 148

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En la tomografía computerizada craneal (TAC) no se objetiva una hipodensidad clara aunque sí datos precoces de isquemia, por lo que se realiza también una TAC perfusión que muestra una importante penumbra isquémica (70%), lo cual significa que es una zona de tejido cerebral potencialmente salvable. La paciente se encuentra en ese momento anticoagulada con heparina de bajo peso molecular, que contraindica la fibrinolisis intravenosa (Tabla 1), por lo que se decide realizar trombectomía mecánica mediante dispositivos intraarteriales capaces de fragmentar y extraer el coágulo. Para ello, es trasladada al angiógrafo donde se realiza una arteriografía que confirma la oclusión del segmento M1 distal de la ACM izquierda (Figura1A). Tras un único pase con el dispositivo extractor se consigue una recanalización completa del vaso a las 8 horas del inicio de la sintomatología (Figura1B). La paciente es trasladada a la Unidad de Ictus donde presenta una evolución clínica favorable, pasando de una puntuación de 15 puntos en la escala NIHSS a una puntuación de 5 puntos. Se le realiza un ecocardiograma transtorácico que muestra la presencia de un trombo tapizante en la pared de la aurícula izquierda. Teniendo en cuenta que se trata de una paciente con una fibrilación auricular crónica y que es portadora de dos prótesis valvulares mecánicas, se considera que el riesgo de nuevo evento cardioembólico es mayor que el de una complicación hemorrágica, por lo que se inicia anticoagulación con heparina sódica (Tabla 2). A las 48 horas la paciente refiere dolor abdominal y la analítica sanguínea refleja una anemia con hemoglobina de 8 g/dl. Se le realiza por ello una ecografía de partes blandas que muestra un hematoma de pared abdominal en músculo recto anterior izquierdo, que por sus características sonológicas no parece tratarse de un sangrado activo, sino de un hematoma de al menos 24-48 horas de evolución. Tras comentar el caso en sesión multidisciplinaria entre los servicios de Neurología, Cardiología, Hematología y Radiología, se decide mantener la anticoagulación con heparina sódica estableciendo una vigilancia estrecha sobre la paciente. Asimismo, se trasfunden dos concentrados de hematíes logrando una hemoglobina de 9,8 g/dl. La paciente permanece inicialmente hemodinámicamente estable, sin embargo, a las 24 horas, sufre una parada cardiorespiratoria como consecuencia de un shock hipovolémico, que posteriormente desencadena un fallo multiorgánico. La parada cardiorespiratoria es presenciada por el personal sanitario y la paciente es atendida inmediatamente, objetivándose un ritmo de taquicardia ventricular sin pulso. Se le administra una ampolla de atropina, se realiza intubación orotraqueal y se logra recuperación del pulso al cuarto ciclo 30:2. Se realiza una TAC toracoabdominal que muestra la aparición de un nuevo hematoma en pared abdominal, situado craneal al previo, con dimensiones de 18x11x20cm (Figura 2 A 149

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y B). La paciente es trasladada al angiógrafo donde se objetiva un sangrado activo de ambas arterias epigástricas, por lo que se procede a la embolización de las mismas. Asimismo, se suspende el tratamiento anticoagulante y se revierte su actividad con vitamina k y complejo protombínico. La paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos donde presenta disfunción renal anúrica por la que precisa terapia contínua de reemplazo renal. A los 6 días, una vez estabilizada hemodinámicamente se reinicia anticoagulación. Cuando la paciente es extubada y se le retira la sedoanalgesia, se objetiva un nuevo déficit motor en extremidad inferior izquierda que no se justifica por otro evento isquémico a nivel craneal, pues no existe ninguna nueva lesión en la resonanacia mangética craneal realizada en ese momento (Figura 3 A y B). El estudio neurofisiológico descarta que se trate de una polineuropatía del enfermo crítico. Mediante estimulación magnética transcraneal de miembros inferiores se objetiva, no obstante, una interrupción a nivel dorsolumbar de la vía corticoespinal dirigida a la extremidad inferior izquierda. Se realiza una resonancia magnética medular donde se observa una lesión en el margen anterior del cordón medular, que podría corresponderse con lesión isquémica medular aguda, que bien podría justificarse por un nuevo evento cardioembólico tras la suspensión de la anticoagulación o a una isquémica secundaria a una situación de bajo gasto cardiaco en el momento del shock hipovolémico sufrido. Finalmente, a pesar de las dificultades presentadas previamente para lograr un adecuado manejo terapéutico de la anticoagulación, la paciente presenta una evolución clínica favorable con recuperación progresiva del déficit motor, persistiendo al alta únicamente una hemiparesia leve de extremidades derechas. No presenta nuevas complicaciones tromboembólicas ni hemorrágicas, por lo que es dada de alta anticoagulada con acenocumarol con el objetivo de mantener el INR (“International Normalized Ratio”) en el rango entre 2,5 y 3,5. Juicio clínico: - Ictus isquémico de la arteria cerebral media izquierda de etiología cardioembólica tratado mediante trombectomía mecánica. - Fibrilación auricular crónica con trombo en pared auricular izquierda y prótesis valvulares mecánicas mitral y aórtica anticoaguladas con heparina sódica. - Parada cardiorrespiratoria recuperada, secundaria a shock hemorrágico por sangrado activo de ambas arterias epigástricas resuelto con embolización de dichas arterias. - Insuficiencia renal aguda resuelta. - Lesión medular anterior dorsal de probable etiología isquémica. 150

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Discusión Han pasado casi cinco décadas desde que se implantaron las primeras prótesis valvulares mecánicas, y ya con las primeras intervenciones se registraron numerosas complicaciones tromboembólicas, lo cual llevó a la recomendación universal de anticoagulación para todos estos pacientes. Desde entonces, se han realizado varios cambios en el diseño, la hemodinámica y la trombogenicidad de las válvulas mecánicas de nueva generación; sin embargo, a pesar de estos cambios, las complicaciones de tromboembolismo y hemorragia relacionada con la anticoagulación siguen representando el 75% de las complicaciones postquirúrgicas de estos pacientes, especialmente los seis primeros meses tras la cirugía cardíaca (1). Sin embargo, en la actualidad, no existe un consenso común sobre cuál es el protocolo óptimo para prevenir estas complicaciones embolígenas sin aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos. Esto se debe a la falta de ensayos clínicos aleatorizados. Las directrices no son homogéneas y, por lo tanto, las estrategias de tratamiento no son uniformes en la práctica clínica (2). Con los datos disponibles hasta la fecha ha quedado demostrado, tal y como exponen Eikelboom et al en su trabajo, que los nuevos anticoagulantes orales como el Dabigatran, están contraindicados en estos pacientes, puesto que no suponen una menor incidencia de eventos tromboembólicos y sí un aumento de las complicaciones hemorrágicas (3). En el caso descrito, se sustituyó la anticoagulación oral por heparina de bajo peso molecular a las 24 horas de ser sometida a la intervención quirúrgica cardiaca, a pesar de lo cual presentó un evento cardioembólico que dio lugar a un ictus isquémico completo de la ACM izquierda. En este caso fracasó la prevención primaria. Pero, ¿qué protocolo deberíamos seguir después de un ictus isquémico agudo postquirúrgico? Ya que tras el evento cardioembólico no estamos planteando una prevención primaria sino secundaria. No existe tampoco ningún protocolo que nos indique cuándo debe comenzarse la anticoagulación como prevención secundaria. Tampoco está demostrado cuál es el anticoagulante que ofrece mayores beneficios y seguridad. Como bien recalcan Calvet et al en su trabajo, la decisión de una anticoagulación temprana tras un ictus isquémico agudo hay que individualizarla a cada paciente, no existiendo hasta este momento unas directrices establecidas (5). Como ya hemos comentado previamente un alto porcentaje de estos pacientes acaban desarrollando complicaciones hemorrágicas, siendo las más frecuentes las hemorragias gastroinestinales (25%) y la hemorragia intracerebral (24%) (6). Nuestra paciente presentó como complicación una hematoma de pared abdominal secundaria a 151

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un sangrado activo de ambas arterias epigástricas, que desembocó en un shock hipovolémico, lo cual nos llevó a suspender la anticoagulación. Sin embargo, esta suspensión del tratamiento anticoagulante no quedó exenta de riesgos, pues la paciente presentó una lesión isquémica medular posterior, siendo un nuevo evento cardioembólico el mecanismo fisiopatogénico más verosímil para explicarlo. Este caso nos permite reflejar la complejidad en la elección de la toma de decisiones terapéuticas de ciertos pacientes en torno a situaciones en las que todavía no se han realizado suficientes ensayos que ayuden a discernir la decisión más acertada o con menos posibilidades de complicaciones para el paciente. Quedan aún muchas preguntas por resolver, como por ejemplo, el momento idóneo para reintroducir la anticoagulación como prevención sencundaria en pacientes portadores de prótesis mecánicas que han presentado un ictus isquémico agudo, ó las situaciones en las que es preferible suspender la anticoagulación por el riesgo de una complicación hemorrágica severa, tal y como ocurrió con la paciente descrita. Como conclusión, decir que estas decisiones hay que individualizarlas en cada paciente y que, por tanto, éstos, se benefician de una atención multidisciplinar por parte de diferentes servicios como Neurología, Cardiología, Radiología, Hematología, Urgencias y Medicina Intensiva, con el fin de tomar la decisión terapéutica más acertada.

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Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

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Kala-Azar: Enfermedad antigua y silenciosa. Seguimiento de un caso en Navarra

Autor: Fernando José Juárez Barillas. Especialidad: Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela. Autores colaboradores: Pérez Salvatierra E, Meneses Yaruro MT, Llamas Blasco MI.

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Resumen Paciente de 47 años, sin antecedentes de inmunosupresión, afectado por leishmaniosis visceral, resistente a Anfoterecina, que presenta neutropenia severa en posible relación a toxicidad hematológica por antimoniales, posteriormente, se administra Miltefosina, pero el paciente persiste sintomático. Durante su tratamiento ha presentado diversidad de acontecimientos, entre ellos, una enfermedad tromboembólica pulmonar, que hacen de este caso un recuerdo semiológico de

la multitud de síntomas y signos que la leishmaniosis nos puede ofrecer. Las recidivas y la importante afectación sistémica del paciente, obligan a pensar en un tratamiento más agresivo, que va más allá de la terapia farmacológica, la esplenectomía, con el fin de poder ofrecer a este paciente una mejor calidad de vida. Caso interesante y descriptivo en busca de la panacea de un paciente afectado por una enfermedad antigua, silenciosa e infrecuente, pero presente en nuestro medio.

Palabras claves Leishmaniosis visceral, anfoterecina, antimoniales, miltefosina, esplenectomía.

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Introducción La leishmaniosis es una enfermedad que ha acompañado a la humanidad desde hace, al menos, 3.600 años. Fue mencionada ya en los papiros de Ebers en el año 1600 Antes de Cristo; en aquellos tiempos era conocida como Botón del Nilo [1]. A lo largo de la historia ha recibido diferentes nombres: úlcera oriental, botón de Biskra, furúnculo de Aleppo, Furúnculo de Jericó. En las Américas ha recibido el nombre de úlcera de chiclero, úlcera de playa, buba, uta [1]. La afectación visceral también recibe el nombre de kala-azar (del hindú kala “negro” y azar “fiebre”) [2,3]. En la actualidad, presenta una prevalencia mundial de 12 millones de casos, con una incidencia anual que oscila entre 200 a 400 mil nuevos casos para leishmaniosis visceral [2-4]. El primer caso diagnosticado de Leishmaniosis en Navarra se produce en 1976, en Ansoáin, diagnosticado en un varón de 73 años, más tarde otros dos casos en Lodosa y Dicastillo marcan el comienzo del estudio de esta enfermedad en nuestra comunidad. Hasta el año 1997 se diagnosticaron 33 casos de Leishmaniosis, de los cuales más de la mitad se debían a leishmaniosis visceral [5]. En el último boletín de salud pública de Navarra, de febrero de este año, reportan notificados únicamente dos casos entre los años 2008 a 2013, ambos con antecedente de viaje fuera de España. La leishmaniosis es causada por numerosas especies del género Leishmania, protozoario eucariota unicelular e intracelular obligado de la familia Trypanosomatidae. Las especies más significativas, desde el punto de vista médico, pertenecen al subgénero Viannia. Los microorganismos más frecuentemente implicados en la transmisión de este protozoario, son el artrópodo de sexo femenino Phlebotomus en Asia, África y Europa y el Lutzomyia en América [2,3]. La transmisión puede producirse mediante la inoculación del microrganismo por parte del flebótomo de sexo femenino en la piel del hospedador vertebrado de dos maneras: ya sea de seres humanos infectados a seres humanos sanos o de un reservorio animal al ser humano, aunque en la región del Mediterráneo también se ha demostrado que existe transmisión entre seres humanos por medio de agujas infectadas entre los usuarios a drogas por vía parenteral sin la intervención del mosquito. La transmisión vertical intrauterina es algo infrecuente, aunque hay descritos algunos casos [2,3].

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Caso Clínico Paciente de 47 años de edad, carpintero metálico de profesión, con antecedentes familiar de tío paterno fallecido a los 45 años por tromboembolismo pulmonar (TEP). Indica que no ha tenido contacto con animales domésticos, a excepción de hace 20 años, que tenía perros en casa. Comenta que no ha tenido relaciones sexuales de riesgo. El único episodio médico previo que consta de este paciente se remonta a 20 años atrás, cuando se le diagnostica de neumonía de lóbulo medio y se le administró Eritromicina con buena evolución, desapareciendo sus síntomas (expectoración hemoptóica y fiebre). Paciente con buen estado general y asintomático, se traslada de domicilio a Almería en el año 2001, en donde vive en áreas costeras y comenta que frecuenta hogares en los cuales hay perros como mascotas. En el año 2007 viaja a Colombia, donde permaneció 45 días sin visitar zonas amazónicas. A finales de noviembre del año 2011, en Almería, se producen sus primeros síntomas: tos con expectoración hemoptoica y vómitos con sangre; le dan alta y tres días después regresa nuevamente con hematemesis, por lo que es transfundido debido a su estado hemodinámico. Se le da el alta descartando patología aguda, sin poder filiar el diagnóstico. A finales de febrero del año 2012 es ingresado en el Hospital La Inmaculada, presentando varios episodios de hematemesis, tos, astenia física, algún episodio diarréico y pérdida de peso de 5 kg. Crepitante en ambas bases y esplenomegalia. Durante su ingreso, se le realiza analítica sanguínea, que presenta leucopenia 1,700 (61% polimorfonucleares), velocidad de eritrosedimentación 114, proteína C reactiva 61, Dimero D 1149. Se le realiza Angio TAC (Tomografía axial computarizada) de Tórax, en la que se evidencia un infiltrado basal triangular derecho debido a TEP. Se inicia tratamiento con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Se realiza estudio para descartar inmunodeficiencias, que incluyeron: Marcadores tumorales (AFP, PSA, CEA, CA 125-15.3-19.9) normales. ANA, ENA, anticardiolipina, VHB, VHC, VEB, Lues, Brucella: negativos. CMV: IgG positivo, IgM Negativo. Serología HIV: Negativa. Complemento C3y C4: Normales. Se amplía el estudio por imágenes y se solicita TAC Toracoabdominal que reporta Hepato-esplenomegalia con bazo de 284 mm. Durante su ingreso presenta tos productiva por lo que se obtiene muestra de esputo de paciente positivo para Haemophilus parainfluenzae, sin resistencias y se instaura tratamiento antibiótico. Continúa con hematemesis, observando en la analítica pancitopenia con una cifra de hemoglobina de 9, plaquetas 80,000, Neutrófilos 200. Se realiza punción por Aspiración de médula ósea (PAMO) de Cresta Ilíaca Izquierda, que indica abundante presencia de macrófagos cargados de leishmania. Se 158

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solicita serología para leishmania, que es reportada como leishmania donovani IgG Título 1:2560 (considerada como significativa con títulos iguales o superiores a 1:320), Leishmania Donovani IgM sin detectar. Se inicia tratamiento con Anfoterecina durante 5 días, y tratamiento con factor de crecimiento de colonias debido a neutropenia severa. Progresivamente evoluciona a la mejoría, hemoglobina de 10.5, plaquetas 102,000, leucocitos 3,000 (61% polimorfonucleares). Se da de alta 16 días después de su ingreso y se indica que deberá tener 2 pautas más de Anfoterecina los días 14 y 21. El paciente mejora y se mantiene asintomático, hasta junio de 2012 que consulta nuevamente al Hospital La Inmaculada, presentando nuevo cuadro de fiebre, diarrea de 3 días de evolución y esplenomegalia. Hemograma Leucocitos 1,800 (54% Polimorfonucleares). Se realiza PCR para leishmania la cual resulta positiva, se realiza nueva PAMO que es reportada como: hipoplasia medular, sin observar amastigotes. Deciden nueva dosis de Anfoterecia, Filgrastim, tratamiento empírico con Piperacilina-Tazobactam y Amikacina ante la persistencia de fiebre en presencia de neutropenia. Paciente con mejoría de los parámetros hematológicos Leucocitos 4,100, por lo que se le da de alta 15 días después de su ingreso. El paciente continúa con pautas mensuales de Anfoterecina, pero en noviembre de 2013 es derivado de consulta externa para ingreso con sospecha de nueva recidiva. Presenta clínica similar a ingresos previos. Se le realiza nueva PAMO, que evidencia leishmanias en macrófagos. Se solicita Cariotipo de médula ósea para descartar hemopatía de base, el cual es reportado como negativo para Deleción 20q 12 FISH, Deleción 5q (GEN EGR1) FISH, Monosomía 7 FISH, Trisomía 8 FISH. Tras la confirmación de recidiva, pese a tratamiento infructuoso con Anfoterecina, se decide iniciar tratamiento con antimoniales a 20 mg/kg/día IV por 30 díaS; el tratamiento concluye, pero el paciente presenta neutropenia severa, que requiere tratamiento con factores estimulantes de colonias, con lo que mejora. Al alta se indica continuar con pautas mensuales de Anfoterecina, asocian Trimetazidina por episodios de dolor precordial. El paciente decide trasladarse nuevamente a su ciudad natal, Tudela, por lo que se le indica que deberá continuar con tratamiento con dosis mensuales de Anfoterecina. En marzo del 2013, el paciente es visto por primera vez, por esta afectación, en consulta externa de nuestro hospital para continuar tratamiento iniciado en Almería con Anfoterecina B liposomal, pauta mensual. Durante 5 meses se encuentra asintomático, pero a principios de septiembre del año 2013 presenta, como en ocasiones anteriores, tos hemoptóica, nauseas, vómitos, diarrea líquida y fiebre. Se inicia nueva dosis de Anfoterecina y se le da el alta. 159

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En noviembre el paciente consulta nuevamente por fiebre y clínica respiratoria con tos y expectoración hemoptoica, además de episodios diarréicos. Se realiza analítica y se objetiva Leucopenia 1,700 (55% pLinfocitos), Neutrófilos 200. Hemocultivos: negativos. Cultivo de heces: negativo. Toxina de Clostridiumdifficile: Negativo. Se inicia tratamiento empírico con Piperacilina-Tazobactam, Levofloxacina y Filgrastim. Durante todo el ingreso presenta febrícula, por lo que se decide realizar punción esternal para completar estudio y descartar recidiva de leishmanisasis visceral. Medulograma: No se observan parásitos (Leishmania), agranulocitosis. En la analítica tiene 0 neutrófilos. Creatinina de 1.8. Sedimento urinario con ligera hematuria y proteinuria. Se suspende trimetazidina por posible relación a la agranulocitosis. Al alta sin deposiciones diarréicas, con diagnóstico de: Neutropenia posiblemente medicamentosa, Insuficiencia renal, leishmaniosis visceral en tratamiento (dosis mensuales de Anfoterecina). A principios de diciembre es visto en consulta externa; se le realiza biopsia de cresta ilíaca reportado sin leishmanias. Analítica: con insuficiencia renal, neutropenia discreta. Refiere continuar con malestar general, vómitos y diarreas. Se solicita colonoscopia y ecografía; comparando con las ecografías previas, la esplenomegalia se ha reducido en 10 cm. A finales de diciembre se realiza colonoscopia, detectando múltiples pólipos, se reseca formación polipoidea, pero al quitarla sale líquido de su interior. Los tejidos se envían a Anatomía Patológica (Figuras 1 y 2). En las biopsias de colon se objetivaron abuntantes leishmanias (Figura 3 y 4). El paciente refiere astenia física, presenta esplenomegalia importante, deterioro de la función renal y leucopenia. Se realiza revisión conjunta con Farmacia para evaluar alternativas de tratamiento y se decide tratamiento con anfotericina B liposomal a 4 mgr /k/ dia. 300 mg del dia 1 al 5 y, posteriormente, los días 10, 17, 24, 31 y 38. Se asocia Miltefosina 150 mg al dia, vía oral durante 4 semanas. A principios de febrero ingresa al hospital para iniciar tratamiento de recidiva para leishmanisosis visceral. Indica clínica similar a episodios previos. Abdomen: se palpa bazo a 10 cm de reborde costal. El 12 de febrero se inicia primera dosis de Miltefosina. Paciente presenta una creatinina 1,8. Tras nueva pauta de tratamiento con Miltefosina y Anfotercina, parece mejorar. En ese momento se encuentra afebril, aunque persisten molestias abdominales con algún despeño diarreico y vómitos ocasionales, persiste esplenomegalia y deterioro de la función renal. Se da alta nuevamente, con diagnóstico de: Leishmaniasis visceral recidivante, Insuficiencia renal aguda y Neutropenia multifactorial. Se continúa el tratamiento de forma ambulatoria. A principios de marzo es visto nuevamente en consultas externas, refiere disfunción eréctil (desde que inició tratamiento con Miltefosina), continuar 160

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con hematoquezia pero sin diarreas, no vómitos, no anorexia. Persiste esplenomegalia. Se pide analítica completa y ecografía abdominal para evaluar esplenomegalia (pendiente de resultados). Se deriva a consulta externa de Cirugía y se le ofrece al paciente la posibilidad de realizarle una esplenectomía. El paciente da su consentimiento para ser incluido en lista de espera quirúrgica. Se explica al paciente que debido a que su enfermedad actual se encuentra activa, dados los antecedentes, es difícil establecer un pronóstico sobre su curación, ya que anteriormente ha sido tratado de acuerdo a la evidencia existente y ha recaído en varias ocasiones.

Discusión La primera incógnita que nos presenta este caso es cuándo se infectó el paciente; aparentemente, su primo-infección está más relacionada con su residencia en Almería, en donde trabaja muchas horas en un entorno propicio a la picadura de mosquitos, aunque el paciente se mantuvo asintomático hasta el año 2011, viviendo en esta localidad desde el año 2001. Aunque esta afectación puede cursar con períodos de incubación de meses a varios años (2,3,6). El paciente también refirió haber viajado a Colombia en el año 2007, país endémico de Leishmaniasis, pero el subtipo más frecuente en esta región es el L. guayanensis, L. panamensis o L chagasi. No el L. Donovani, que es la especie de leishmaniosis que presenta este paciente [Tabla 1]. El paciente consulta en varias ocasiones al servicio de Urgencias de Almería, presentado una sintomatología que recuerda la evolución natural de la enfermedad: fiebre moderada a elevada, de inicio súbito, que se asocie a rigidez y escalofríos. La fiebre persiste varias semanas y luego desciende gradualmente, incluso muchos pacientes se encuentran afebriles durante un intervalo largo de tiempo, antes de manifestar otro episodio febril. A partir de la segunda semana de esta afección, el bazo es palpable y, dependiendo de la duración, crece de manera importante. Los pacientes adelgazan, se encuentran asténicos y su piel exhibe una coloración oscura gradual por hiper pigmentación, de ahí el nombre de kala-azar [2,3]. En los casos avanzados, la hipoalbuminemia se manifiesta por hidropesía podálica y ascitis. Casi siempre acompañada de anemia desde el inicio de la afectación, que en algunas ocasiones es tan importante que los pacientes pueden cursar con insuficiencia cardiaca congestiva. La trombocitopenia provoca epistaxis, hemorragias retinianas y hemorragia digestiva. Con frecuencia se acompaña de infecciones secundarias como neumonía, tuberculosis, sarampión, disentería y gastroenteritis. En algunas ocasiones se coexisten otras infecciones como el VIH, Herpes zoster, varicela, furúnculos cutáneos y escabiosis [6,7]. 161

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El paciente presenta en varios de sus episodios de recidiva, clínica respiratoria, esplenomegalia y leucopenia. En el esfuerzo por establecer un diagnóstico se le realiza una PAMO, diagnosticando finalmente la leishmaniosis visceral. Es tratado con múltiples medicamentos, adecuando las pautas según la evolución de la enfermedad; primero con Anfoterecina, como lo recomiendan las guías de terapia antimicrobiana [2,4,8], pero el paciente presenta múltiples recidivas; se inicia tratamiento con antimoniales y, aunque el tratamiento concluye, presenta toxicidad a antimoniales, por lo que se opta por dar tratamiento con ciclos mensuales de Anfoterecina, como si de un paciente con infección por VIH se tratara [8]. Pese a lo agresivo del tratamiento, el paciente vuelve a presentar afectación sistémica, por lo que se decide pautar dosis de Anfoterecina y Miltefosina en asociación, pautados según las dosis recomendadas por las guias de tratamiento [2,3,8]. Aun así, el paciente vuelve a presentar sintomatología sistémica. Por lo que surge la duda de cómo abordar al paciente, seguir la sugerencia de tratamiento ofrecida en la última revisión de las opciones terapéuticas para leishmaniosis visceral y probar una última línea de tratamiento con Paramomicina en asociación con Miltefosina [4]. O valorar la posibilidad de realizar una esplenecomía, con el único fin de poder ofrecerle una mejor calidad de vida, como se sugiere a pacientes con inmunosupresión secundaria a infección por VIH con resistencia a los fármacos, teniendo en cuenta que es posible que el paciente continúe presentado recidivas aunque con menor afectación de los parámetros hematológicos [9].

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Tabla 1: Distribución geográfica y características clínicas de la leishmaniosis [2-4,6] Clasificación de Leishmaniosis visceral

Subgénero

Complejo

Síndrome Clínico

Especie

Principal localización geográfica

Ásia, África y Europa L. donovani

LV, LDPK

India, África sub-sahariana, China, Pakistán.

L. infantum*

Mediterráneo, Oriente Medio, Norte de África, África sub-sahariana, Balcanes, China.

L. major

Oriente Medio, África, India, China.

L. tropica

LC, LR

Oriente Medio, India, Sur de Europa y Asia occidental.

L. aethiopica

LC, LCD

Etiopía, Kenia, Yemen.

L. donovani

L. chagasi*

América Latina.

L. mexicana

L. venezualensis LC

Venezuela.

L. mexicana

LC, LCD

México, América Central, Texas, Oklahoma.

L. amazonensis

LC, LCD, LV

Brasil, Cuenca amazónica

L. braziliensis

LCyM

América Latina.

L. peruviana

Perú y Argentina (tierras altas).

L. guayanensis

Zona norte de la cuenca amazónica, Guayanas, Colombia.

L. panamensis

Panamá, Costa Rica, Colombia.

L. donovani

Leishmania

América

Leishmania

L. braziliensis

Viannia

* Se cree que ambas especies, L. Chagasi y L. Infatum, son el mismo microorganismo. Abreviaturas: LC, leishmaniosis cutánea; LV leishmaniosis visceral; LDPK, leishmaniosis dérmica posterior a kala-azar; LCD, leishmaniosis cutánea difusa; LR, leishmaniosis recidivante; LCyM, leishmaniosis cutánea y mucocutánea.

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Figura 1. Mucosa de fondo de ciego, irregular, observándose varias lesiones planas (Paris IIa/IIb) de menos de 10 mm de diámetro. Hemorragia secundaria a pinza de biopsia.

Figura 2. Mucosa de colon en la que aparecen múltiples formaciones menores de 10 mm levemente eritematosas, planas, de forma circunferencial y localizadas sobre mucosa de aspecto normal. 164

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Figura 3. Corte histológico de mucosa colónica (hematoxilina-eosina x 40) con ocupación de lámina propia y submucosa por células de aspecto histiocitario.

Figura 4. Corte histológico de mucosa colónica (giemsa x 400), en la que se identifican histiocitos cargados de amastigotes intracelulares no flagelados. 165

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Bibliografía 1. D’Suze, Carlos. Leishmaniasis: generalidades históricas. Disponible en: http://www.bitacoramedica.com/?p=11646. 2. Monge-Maillo, Begoña. López-Vélez, Rogelio. Therapeutic Optionsfor Visceral Leishmaniasis. Drugs. 2013;73:1863-1888. 3. Mandell, Douglas, and Bennett´s. Principles and practice of infectiousdiseases/ [editedby] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin.7th ed. 2010; 4363-3480. 4. ShyamSundar. Leishmaniosis. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18a edición, Parte 8. Enfermedades infecciosas, Sección 18. Infecciones por protozoarios, Capítulo 212. Edición On-Line. 5. Sesma B, Barricarte A. Leishmaniasis en Navarra: Revisión de actuaciones. AnSistNavar. 1997;20:209-16. 6. Bern, Caryn, Clinical manifestations and diagnosis of visceral leishmaniasis. Disponible en: UpToDate® 7. Mensa Pueyo, Josep et al. Guía de Terapia antimicrobiana 2014. 340-341, 736. 8. Guerin PJ, Olliaro P, Sundar S, Boelaert M, Croft SL, Desjeux P, et al. Visceral leishmaniasis: current status of control, diagnosis, and treatment, and proponed research and development agenda. LancetInfectDiseases. 2002;2: 494-501. 9. Troya J, Casquero A, Muñiz G, Fernández-Guerrero ML, Górgolas M. The role of splenectomy in HIV-infected patients with relapsing visceral leishmaniasis. Parasitology. 2007 May;134(Pt 5):621-4. Epub 2006 Dec 11.

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Seleccionado

Síndrome de Lemmel: una rara causa de dilatación de la vía biliar y coledocolitiasis de repetición

Autora: Helena León-Brito. Especialidad: Aparato Digestivo. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Fraile González M, Albéniz Arbizu E, Iglesias Picazo MR.

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Resumen Mujer de 78 años, colecistectomizada, con varios episodios previos de dolor abdominal, acude a Urgencias por dolor abdominal de perfil biliar y febrícula. La analítica mostró elevación de enzimas de colestasis, reacción pancreática y elevación de reactantes de fase aguda. Al ingreso se realizó ecografía abdominal, donde se observó dilatación del colédoco sin aparente causa obstructiva. En planta, se solicitó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la que no se objetivó hallazgos concluyen-

tes. Se realizó, posteriormente, una tomografía computerizada en la que se visualizó un divertículo duodenal en íntimo contacto con la vía biliar y que podría ejercer un mecanismo de compresión extrínseca sobre la misma así como una imagen compatible con coledocolitiasis, confirmándose los hallazgos por colangio-resonancia magnética y en una segunda colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La paciente fue tratada endoscópicamente, permaneciendo asintomática al año.

Palabras claves Coledocolitiasis, vía biliar, divertículo, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, colangio-resonancia magnética.

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Caso Clínico Mujer de 78 años. Intervenida quirúrgicamente de colecistectomía abierta por colecisititis aguda en 2009, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Desde la intervención es atendida en varias ocasiones en Urgencias por episodios autolimitados de dolor abdominal epigástrico, tipo cólico irradiado a ambos hipocondrios, y espalda asociado a náuseas, febrícula y malestar general. Acude nuevamente en diciembre de 2012 por nuevo episodio de similares características, aunque más intenso y prolongado de lo habitual. A su llegada a Urgencias presenta constantes estables, se muestra afebril, con exploración física normal a excepción de dolor abdominal a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal. En la analítica se objetiva leucocitosis, discreta hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, amilasa y lipasa elevadas y aumento de la proteína C reactiva (Tabla 1). La ecografía abdominal muestra un hepatocolédoco dilatado (13 mm) en todo su trayecto sin lograr identificar imágenes intraluminales, con páncreas ecográficamente normal. Ingresa en planta de Digestivo. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con la sospecha de colangitis aguda y reacción pancreática asociada. Se completa la analítica sanguínea a las 24 horas (Tabla 1) en que se objetiva, además, una elevación de enzimas hepáticas de colestasis y de Ca. 19.9. Presenta un pico febril, aislándose en hemocultivos E. coli sensible a quinolonas. Ante los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos se decide realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en que se encuentra una papila infradiverticular y una dilatación del colédoco proximal que disminuye de calibre progresivamente hasta la papila, sin una clara causa de obstrucción; se practica una esfinterotomía endoscópica, se efectúa varios pases a través de la papila con un balón de Fogarty sin extracción de coledocolitiasis y se toma una citología de la vía biliar distal y biopsias papilares (Imagen 1). Se solicita tomografía computerizada (TC) abdominal para completar el estudio visualizándose una dilatación de colédoco (hasta 15 mm) con una imagen milimétrica en posición declive que podría corresponder con una litiasis y un afilamiento progresivo hasta la papila, un divertículo en segunda porción duodenal en íntimo contacto con el colédoco -que podría provocar cierta compresión del mismo- y una discreta dilatación del Wirsung (Imagen 2). La enferma presenta una evolución favorable con buena respuesta al tratamiento antibiótico endovenoso y notable mejoría en los parámetros analíticos. 169

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Es dada de alta a los 10 días de ingreso, efectuándose de manera ambulatoria a las dos semanas una colangio-resonancia magnética (CRM) en que se aprecia una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con imagen de litiasis a nivel de colédoco distal y un divertículo duodenal yuxtapapilar (Imagen 3). La citología de colédoco resulta negativa, así como las biopsias de papila. Se programa ingreso para realización de nueva CPRE en que se confirma dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y se extraen pequeños cálculos biliares con balón de Fogarty; el colédoco distal no presenta lesiones y aparentemente el divertículo duodenal y secundariamente los cálculos biliares parecen estar en relación con la dilatación de la vía biliar (Imagen 4). La última analítica tras la CPRE, en enero de 2013, muestra una mejoría significativa (Tabla 1). La paciente ha permanecido asintomática hasta la fecha.

Discusión

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El síndrome de Lemmel fue descrito por primera vez en 1934 como una posible causa de compresión extrínseca de la vía biliar por parte de los divertículos periampulares (1). Desde entonces, han sido varios los estudios que han relacionado la presencia de patología biliopancreática con la presencia de divertículos duodenales en la proximidad de la papila (2-4). Éstos, no sólo ejercen un mecanismo de compresión sobre la vía biliar y pancreática al rellenarse, con la consecuente dilatación de estos conductos (a lo que se denomina propiamente síndrome de Lemmel), sino que también favorecen la formación de litiasis al producirse estasis biliar así como colonización ascendente por bacterias litogénicas (4-6). La mayor parte de los divertículos duodenales son adquiridos, siendo su incidencia mayor con la edad y presentándose fundamentalmente entre los 50 y los 60 años (4). La localización más frecuente es periampular, al tratarse de una región anatómica de menor resistencia, dada la desestructuración de la musculatura duodenal para poder albergar el esfínter de Oddi (3). A pesar de que los divertículos yuxtapapilares se encuentran hasta en un 20% de los pacientes sometidos a pruebas de imagen o de endoscopia (5,7), en un gran número de casos representan un hallazgo casual sin ninguna sintomatología derivada de los mismos. En los individuos sintomáticos, las manifestaciones más habituales son el dolor en hemiabdomen superior, las coledocolitiasis, la colangitis o la pancreatitis aguda (6), siendo mucho más raros los casos de patología aguda urgente potencialmente mortal como pueden ser la hemorragia digestiva, la diverticulitis o la perforación (2,6,7).

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El diagnóstico diferencial del síndrome de Lemmel incluye todas aquellas causas de obstrucción de la vía biliar, tanto intrínsecas (litiasis, tumores coledocianos, tumores ampulares, patología inflamatoria de la vía biliar y alteraciones vasculares entre otras) como extrínsecas (más frecuentemente adenopatías y anomalías pancreáticas–procesos inflamatorios y neoplásicos), y compartiendo todas estas entidades una misma estrategia diagnóstica. En el síndrome de Lemmel, la ecografía abdominal generalmente solo mostrará una dilatación de la vía biliar, siendo necesario realizar otras pruebas de imagen o endoscópicas para su diagnóstico (6). Los estudios de prevalencia, realizados con TC, muestran una menor frecuencia de divertículos duodenales yuxtapapilares que las series endoscópicas, quizás por ser menos sensibles en la detección de divertículos de pequeño tamaño, aunque también se ha sugerido que es debido a que las pruebas endoscópicas se realizan generalmente con una sospecha clínica (7). En cortes axiales, como se aprecia en la Imagen 2, suelen verse como cavidades bien circunscritas que sobresalen de la pared duodenal y que están en íntimo contacto con un colédoco que se muestra dilatado. Se detectan más fácilmente si están rellenos de contenido, tanto si se trata de contraste como de restos alimentarios (6,7). En nuestro caso, se realizó una TC a la paciente para descartar otras causas de dilatación de la vía biliar así como para valorar el área pancreática, ya que aunque la ecografía no mostraba alteraciones a este nivel, no es la mejor técnica para valorar la zona. La CRM es otra de las pruebas de imagen que ayudarían al diagnóstico del síndrome de Lemmel, si bien la realizada de rutina -sin inyección de secretina- suele tener una baja sensibilidad para la detección de divertículos periampulares, al no encontrarse estos rellenos en la mayoría de los casos. Una dilatación de la vía biliar con una compresión lateral del colédoco debería hacernos sospechar esta entidad (8). Finalmente, la CPRE nos mostrará mediante visión directa una papila en la proximidad de un divertículo duodenal. Mediante la inyección de contraste en el interior del divertículo se puede comprobar, en la colangiografía, que es éste el causante de la compresión lateral del colédoco (8). En la primera CPRE que se realizó a nuestra paciente, dado que el síndrome de Lemmel no era la principal sospecha diagnóstica, no se llegó a contrastar adecuadamente el divertículo (Imagen 1), por lo que no se pudo, de entrada, apuntar al mecanismo de compresión extrínseca como factor causal de la dilatación del colédoco. En la mayoría de pacientes con divertículos yuxtapapilares, al tratarse de individuos asintomáticos, no es necesario realizar pruebas diagnósticas o terapéuticas adicionales. En los pacientes con clínica (dolor abdominal, ictericia obstructiva con o sin colangitis, pancreatitis aguda) el tratamiento endoscópico

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mediante CPRE con esfinterotomía y/o extracción de coledocolitiasis suele ser suficiente (6,9). Aunque se ha sugerido clásicamente que hay una mayor frecuencia de complicaciones tras la CPRE en estos pacientes (fundamentalmente pancreatitis aguda y hemorragia tras la esfinterotomía), parece que los divertículos duodenales en sí no son un factor de riesgo independiente para las mismas, sino que más bien son derivadas de una potencial dificultad de canulación de la vía biliar (4,6,9). Se ha visto que la recurrencia de coledocolitiasis tras una CPRE efectiva es mayor en estos sujetos que en pacientes sin divertículos duodenales, siendo de hasta el 6-22% (4,5). En sujetos con episodios repetidos de obstrucción de la vía biliar, la cirugía podría estar indicada como una opción terapéutica definitiva, teniendo en cuenta que estas técnicas no están exentas de complicaciones. La derivación bilioentérica mediante hepaticoyeyunostomía en Y de Roux o, menos frecuentemente, con coledocoduodenostomía suelen ser las estrategias empleadas en estos casos (6,10).

Conclusiones Los divertículos duodenales son un hallazgo relativamente frecuente durante la realización de pruebas endoscópicas (esofagogastroduodenoscopia o CPRE) y radiológicas (TC o CRM). En la mayoría de los sujetos no es necesario realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos adicionales al tratarse de casos asintomáticos. Sin embargo, se ha visto que hay una tendencia a su asociación con patología litiásica biliar, siendo un factor predisponente de coledocolitiasis y dilatación del colédoco. En estos pacientes la CPRE terapéutica suele ser una medida resolutiva, aunque con un alto porcentaje de recurrencia de la clínica. Los casos muy sintomáticos o recurrentes se podrían beneficiar de una cirugía derivativa mediante hepaticoyeyunostomías o coledocoduodenostomías.

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Imagen 1. Primera CPRE. A) Dilatación de colédoco, divertículo duodenal. B) Esfinterotomía endoscópica, divertículo yuxtapapilar (*).

Imagen 2. TC abdominal (cortes axiales). A) Vía biliar intrahepática normal (*). B) Colédoco dilatado (*). C) Divertículo en íntimo contacto con colédoco (*), dilatación del Wirsung (↑). D) Imagen milimétrica compatible con litiasis (↑). 173

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Imagen 3. CRM (cortes coronales). A) Divertículo duodenal (*). B) Divertículo duodenal (*), Wirsung sin alteraciones (**), coledocolitiasis (↑).

Imagen 4. Segunda CPRE. A) Colangiografía inicial: dilatación de colédoco, divertículo duodenal. B) Colangiografía tras inyección de todo el contraste: dilatación de colédoco, divertículo duodenal. C) Esfinteroplastia con balón, divertículo yuxtapapilar (*). D) Extracción de coledocolitiasis (*). 174

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Tabla 1. Evolución analítica.

Leucocitos (x10^3/µL) VN: 3,5-10,5 Neutrófilos (%) VN 30-70 AST (U/L) VN: 0-35 ALT (U/L) VN: 10-35 GGT (U/L)

Urgencias

Planta

Al Alta

Dic. 2012

Ene. 2013

9,7

5,8

59,6

154

VN: 0,2-1 Amilasa (U/L) VN: 28-100 Lipasa (U/L) VN: 13-60 Proteína C reactiva (mg/dL) VN: 0-1 Ca. 19.9 (U/mL) VN: 0-37

163

627

VN: 7-32 Fosfatasa alcalina (U/L) VN: 35-104 Bilirrubina (mg/dL)

135

299 1,7

0,6

789

155

189

1928

3,31

9,22

0,35

2242

11,27

175

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Seleccionado

“Mamá, ¿has dicho sí?” Evaluación y abordaje del toc infantil

Autora: Débora Martínez Urdangarín. Especialidad: Psiquiatría. Centro de trabajo: CHN. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica-A. Autores colaboradores: Zandío Zorrilla M., Correa Ospina OL.

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Resumen El TOC es un síndrome neuropsiquiátrico con una prevalencia en torno al 1-3%, caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que producen una gran interferencia en la vida del paciente y sus familias. Aproximadamente, la mitad de los pacientes comienza a presentar síntomas ya desde la edad pediátrica, y esto es relevante ya que diversos estudios en adultos han mostrado que un comienzo precoz de la enfermedad

se correlaciona con una mayor severidad y persistencia de los síntomas, así como una menor respuesta a los tratamientos. Es por esto que cobra una especial importancia la habilidad de los profesionales para identificarlo precozmente. Este caso clínico expone la evaluación y tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo de intensidad grave de reciente aparición en una niña de 10 años.

Palabras claves TOC pediátrico, obsesiones, compulsiones, repeticiones, acomodación familiar, repercusión vital.

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Caso Clínico Niña de 10 años, segunda de una familia de tres, con antecedentes hace dos años de rumiaciones obsesivas en torno a la muerte y rituales de repetición que consistían en informar a su madre de cosas que consideraba de importancia, un número determinado de veces. Repetía que tenía que hacerlos por si acaso muriese y su madre quedara sin saberlo. Fueron limitadas en el tiempo (unos meses) para las cuales la familia administró Flores de Bach, con remisión total. No ha presentado otras alteraciones psicológicas ni psiquiátricas. No dificultades en la relación con iguales, buen rendimiento académico, con interés por actividades extraescolares (balonmano, zumba e informática). Sus padres la describen como una niña autoexigente, competitiva, dependiente de los padres, perfeccionista, brillante en todas las áreas (estudios, deporte…). Refieren que tolera mal los errores propios y ajenos y le gusta pasar desapercibida. Historia evolutiva: Embarazo y parto a término. Puntuación de APGAR en el primer minuto, 9 y a los cinco, 10. Hitos del desarrollo alcanzados dentro de la normalidad. No fue a la guardería, estuvo al cuidado de su madre. No problemas en la alimentación. No tics, no movimientos anormales. No torpeza motora. Los padres refieren que presenta celos hacia su hermano pequeño. Antecedentes médicos personales: No antecedentes médicos de interés. Antecedentes psiquiátricos familiares: Abuela y tío maternos presentaron tics en la infancia, con resolución posterior. Enfermedad actual: Desde hace dos meses la niña vuelve a realizar rituales de repetición que son tanto cognitivos (contar mentalmente series de números, repasar palabras o frases equivocadas, repetición de palabras, hacer repetir a los padres palabras que han dicho mal) como de conducta (repeticiones de un número determinado de toques sobre una superficie con los dedos, repeticiones al caminar, subir escaleras, vestirse, meterse en la cama, siempre empezando por el lado izquierdo). Asimismo, presenta rituales motores complejos (frotarse una pierna con la otra, pisar las baldosas de una determinada manera, dar saltitos…). También hace partícipes de algunos rituales que realiza a la familia pidiéndoles que repitan “di que si”. En los últimos días ha llegado a pedir a su madre que repita una frase en la misma postura y sin moverse durante 8 veces seguidas, teniendo que volver a repetir la serie si se mueve o se equivoca. 179

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En las últimas semanas, la intensidad y frecuencia es tal que la niña presenta gran interferencia en el día a día; necesita varias horas para recorrer distancias pequeñas (5 m) por la presencia de estos rituales. Evita asearse, vestirse y desvestirse ya que puede quedarse bloqueada al hacerlo. En los últimos días apenas come, no acude al colegio, está abandonando actividades de ocio y relación con amistades. También se observan movimientos tipo tic que consisten en arrugar la nariz, carraspeo, tragar saliva, pronunciar determinadas letras con más énfasis. Los describe como parte de los rituales, suelen ser el último paso a realizar cuando ha completado la serie anterior y lo ha hecho correctamente. Algunos no los identifica con claridad ya que se han convertido en un hábito para ella. La paciente no otorga un significado finalista o catastrofista al hecho de no realizar las compulsiones, sí refiere un aumento de los niveles de ansiedad si se resiste a realizarlos. Aunque los define como egodistónicos, que no tienen sentido para ella, tiende a minimizarlos, los llama “costumbres”, le preocupan porque no le dejan hacer vida normal, y pide ayuda para poder controlarlos. Presenta ánimo triste reactivo a sus sentimientos de incapacidad de control de los rituales, de forma ocasional ha verbalizado ideación de muerte y desesperanza ya que dice que con estos rituales no quiere seguir viviendo, incluso ha verbalizado la idea de matarse. Refiere angustia somatizada en forma de nudo hipogástrico, por lo que ha disminuido el apetito y las ingestas. El sueño se mantiene conservado. No ha presentado fiebre ni dolor de garganta las semanas previas. No presenta hiperactividad, ni déficit de atención. No se observan otros movimientos anormales. Exploración psicopatológica: Consciente y orientada. Colaboradora. Buen contacto y resonancia afectiva. No inquietud psicomotriz. Tensa durante la entrevista con tendencia a la inhibición. Marcha alterada con movimientos ritualizados de extremidades superiores e inferiores anormales no coreicos. Ánimo subdepresivo reactivo a su situación actual. Rituales de repetición tanto cognitivos como conductuales, así como dudas obsesivas con tendencia a reaseguración de la respuesta “di que sí”. Tics motores complejos y tics fonatorios. Posible coprolalia cuando le interrumpen en la realización de los rituales. Marcada irritabilidad si se le interrumpe o se equivoca al realizar los rituales. No crisis de ansiedad, elevados niveles de ansiedad y malestar si no realiza los rituales. No preocupaciones excesivas, no pensamientos rumiativos. No somatizaciones, ni ideación hipocondriaca. No alteraciones formales del pensamiento. No clínica alucinatoria, ni ideación delirante. No ideación autolítica estructurada, aunque ha verbali-

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zado los deseos de matarse si continua así. Sueño conservado. Disminución de las ingestas en los últimos días por la realización de rituales complejos y la ansiedad que le producen. Evaluación psicológica de obsesiones rituales y tics: • Obsesiones: Comenzaron hace 3 años con ideas de rumiaciones obsesivas en torno a la muerte, en este momento empezaron los rituales de comprobación mental. Se repetía que tenía que hacerlos por si acaso muriese y su madre quedara sin saberlo. • Rituales motores de repetición: repeticiones de un número determinado de toques sobre una superficie tanto de manos, dedos, codos, hombros, así como palmadas y caminar o subir escaleras empezando siempre por el pie izquierdo y pisando las junturas de las baldosas. • Rituales de repetición con la ropa: vestirse siempre empezando por el lado izquierdo. • Rituales de repetición con la comida: coger los cubiertos de manera determinada, beber 5 tragos y el 6º dejarlo en la boca, coger y dejar las cosas varias veces. • Rituales de repetición al irse a dormir: poner los pies de manera determinada, arroparse con la izquierda, tras esto frotarse la nariz con la boca tapada (2 veces). • Rituales mentales: contar series de números, repasar palabras o frases equivocadas, repetición de palabras, hacer repetir a los padres palabras que han dicho mal. • Tics motores: arrugar nariz, muecas bucales, tragar saliva cuando finaliza un ritual de los anteriores. • Tics fonatorios: pronunciar “N”, “G” y “R” más acentuadas y prolongadas y en ocasiones precediendo a otras vocales, Ej.: “iNgual” en lugar de igual. La puntuación de YBOCS (Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale) fue de 18/20. Evolución y tratamiento: Dada la grave repercusión de los síntomas se procedió al ingreso de la paciente en la UHPIJ (Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Infanto-Juvenil) con los siguientes objetivos principales: 1. Descartar causa orgánica, principalmente PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci). 2. Completar evaluación desde una perspectiva biopsicosocial. 3. Descartar patología comorbida. 4. Iniciar abordaje farmacológico y psicoterapéutico intensivo. 5. Realizar apoyo, psicoeducación y orientación familiar. Este plan de tratamiento individualizado se encuadra

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dentro de un abordaje multidisciplinar en el que participan psiquiatra, psicólogo, trabajador social, terapeuta ocupacional, profesor y enfermería. Para el primer objetivo, se solicitó analítica completa, ASLO (anticuerpos anti-estreptococo betahemolíticos del tipo A), frótis faríngeo, electroencefalograma y RM, sin encontrarse hallazgos reseñables. Dada la intensidad de la clínica obsesiva y la importante repercusión en su funcionamiento, se realizó un abordaje farmacológico junto al psicoterapéutico. Se solicitó a los padres Consentimiento Informado para el tratamiento farmacológico, explicándoles, tanto a los padres como a la paciente, las características del tratamiento y los posibles efectos secundarios. Se adaptó la información aportada a la paciente y ésta también dio su consentimiento. Se pautó tratamiento con Fluoxetina, en dosis ascendente hasta 16 mg/día, Clorazepato dipotasico, dosis máxima, 5 mg/día (1- 0,5 – 0, –1) y Risperidona 0,25 mg/día con adecuada tolerancia, sin objetivarse efectos secundarios significativos. A nivel psicoterapéutico se realizó exposición con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva así como manejo de la ansiedad. La evolución fue favorable, disminuyendo de forma considerable la intensidad y frecuencia de las compulsiones, con disminución en la repercusión en su funcionamiento habitual. Sin embargo, sustituyó rituales motores más complejos por otros que no resultan visibles de cara a los demás y ante los cuales no fue posible abordar con exposición prevención de respuesta debido a que la paciente no se siente preparada por la elevada angustia que le produce el evitarlos. La corta edad de la paciente así como la persistencia de la participación de la madre en la repetición de los rituales hizo difícil el proceso de trabajo de exposición, prevención y reestructuración de los rituales en el domicilio durante los permisos. Diagnóstico: F42.1 Trastorno obsesivo compulsivo con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).

Discusión

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El TOC es un síndrome neuropsiquiátrico común, caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que producen una gran interferencia en la vida del paciente y sus familias. A pesar de su prevalencia (1-3%) y la discapacidad que causa, algunos estudios sugieren que casi un 60% de los pacientes no reciben tratamiento debido a la falta de entrenamiento de los profesionales para identificarlo (1).

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Entre el 50-80% de los pacientes con TOC, comienzan a presentar síntomas antes de los 18 años (2). Existen dos picos de aparición, el primero entre los 7-12 años con mayor prevalencia del sexo masculino; y un segundo pico al comienzo de la edad adulta, 21 años, con una ligera predominancia femenina (3). Algunos estudios han demostrado que el TOC de comienzo precoz se correlaciona con mayor severidad de los siguientes grupos de síntomas: preocupación por hacer daño a alguien, obsesiones y compulsiones de tema religioso y sexual, y obsesiones y compulsiones de simetría y orden (4, 5). El TOC infantil es similar al de adultos, aunque tiene algunas características particulares. Cuanto más joven es el paciente, mayor probabilidad hay de tener compulsiones sin obsesiones. Los niños presentan más compulsiones tic-like que pueden ser confundidos con tics complejos, sobre todo si las compulsiones son rituales de tocar (4). Tal y como se nos planteó en este caso, la duda entre la presencia de compulsiones tic-like o verdaderos tics. Diversos estudios han mostrado que un comienzo precoz de la enfermedad se correlaciona con una mayor severidad y persistencia de los síntomas, así como una menor respuesta a los tratamientos. La comorbilidad del TOC infantil, al igual que en adultos es elevada (6080%), sobre todo con trastornos por tics (48% del TOC de inicio temprano asocia un Síndrome de Tourette frente al 10% del TOC en adultos), TDAH, trastornos de ansiedad, del humor y de la alimentación (6). Asimismo, la relación TOC-Tics tiene mayor probabilidad de ser heredada por familiares de primer grado (tío y abuela de nuestra paciente), mayor preferencia por el sexo masculino y un comienzo precoz de la enfermedad (10 años en nuestra paciente) (7). En diversos estudios se ha visto que el mejor predictor de cronicidad es la duración de la enfermedad y no la severidad al comienzo. Del mismo modo que en adultos, las recomendaciones de tratamiento incluyen abordaje mediante terapia cognitivo conductual y farmacológicamente mediante ISRS. La terapia cognitivo conductual (TCC), la única que ha demostrado ser eficaz. Consiste en combinar la exposición seguida de prevención de la respuesta y la posterior reestructuración cognitiva. Asimismo, es necesario realizar toda la psicoeducación que sea posible, ya que el éxito de la TCC depende del grado de comprensión del proceso de enfermedad. Distintos ensayos clínicos han demostrado que la TCC tiene más éxito cuando las personas cercanas al paciente (padres, hermanos, profesores) se involucran en el tratamiento y facilitan la evitación de los rituales (8). Asimismo,

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elevados niveles de “acomodación familiar” se asocian con mantenimiento de los síntomas y peor respuesta. Como se vio en este caso, los síntomas se reagudizaban en los permisos en el domicilio, ya que la familia no ponía límites a la realización de los mismos. Es preferible empezar por la TCC para los casos leves-moderados, y la forma combinada con ISRS para los casos más graves. Ensayos bien diseñados han demostrado la eficacia y seguridad de la Fluoxetina, sertralina y fluvoxamina (solos o combinados con TCC). La paroxetina, citalopram y escitalopram han demostrado eficacia en niños, pero no han sido aprobados para su uso por la FDA (7, 9). La duración óptima del tratamiento es desconocida, la mayoría de los expertos sugieren mantenerla al menos 12 meses después de la desaparición o estabilización de los síntomas (7). ¿Qué hacer si no responde? La primera indicación es cambiar por otro ISRS. Los antipsicóticos están indicados cuando existen trastornos por tics o pobre insight (10). Risperidona, quetiapina y haloperidol pueden resultar útiles. No se debe utilizar Olanzapina por el riesgo de síndrome metabólico. Es necesario cumplimentar el consentimiento informado en todos los pacientes, debido a los riesgos que pueden presentar este tipo de tratamiento farmacológico en la población infantil.

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Seleccionado

Más allá de las guías de cuidado crítico: síndrome de Good

Autor: Diego Martínez-Urbistondo. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra. Autores colaboradores: Carmona-Torre F, García N, Alegre F.

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Resumen Un varón de 64 años fue ingresado en la UCI de nuestro centro por fallo respiratorio agudo secundario a neumonía multilobar y sepsis grave. Se inició soporte ventilatorio y hemodinámico, así como antibioterapia empírica de amplio espectro. Tras la estabilización inicial del paciente, se revisó la historia clínica en la que destacaban infecciones respiratorias graves y urinarias de repetición, diarrea crónica y toxoplasmosis ocular en el último año. También, la resección de un timoma de células mixtas 7 años

atrás. Se planteó la posibilidad de que presentara una inmunodeficiencia secundaria a timoma: síndrome de Good. El estudio analítico mostró hipogammaglobulinemia, deficiencia severa de IgG, IgM e IgA y marcada linfopenia B en sangre periférica. Por ello, de forma concomitante al tratamiento del cuadro general, se inició la administración de inmunoglobulinas. La evolución fue favorable, con resolución del cuadro agudo y de las infecciones recurrentes en controles posteriores.

Palabras claves Inmunodeficiencia del adulto, cuidado crítico, timoma.

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Caso Clínico FASE I. Consulta de Medicina Interna: Paciente para segunda opinión. Un varón de 64 años acudió a consulta del Departamento de Medicina Interna de nuestro centro por un cuadro constitucional con astenia, anorexia, pérdida de hasta 10 kg de peso y diarrea en los últimos 6 meses. Además, presentaba disfagia para sólidos por un liquen plano faríngeo de 2 años de evolución. Destacaban, entre sus antecedentes, 3 ingresos en el último año por infecciones respiratorias graves con aislamientos de gérmenes multirresistentes en otro centro, siendo necesaria la intubación y el uso de fármacos inotrópicos en las tres ocasiones. También había sido diagnosticado, en el último año, de toxoplasmosis ocular. Otros antecedentes recogidos en la historia clínica incluían un timoma de células mixtas resecado hacía 7 años, con seguimientos posteriores negativos, una anemia refractaria en estudio, linfopenia mantenida (Figura 1), hipertensión arterial, fibrilación auricular permanente, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica leve. El paciente se encontraba en tratamiento con paracetamol, repaglinida, esomeprazol, silodosina, carvedilol, candesartán, furosemida, prednisona, enoxaparina y digoxina. En consulta, se observó un importante deterioro general y mal patrón respiratorio. El paciente y sus familiares describían un cuadro agudo de 4 días de evolución con fiebre, escalofríos, tiritona y expectoración purulenta, por lo que fue remitido al Servicio de Urgencias para su valoración e inicio de tratamiento. FASE II. Urgencias: Diagnóstico de insuficiencia respiratoria y sepsis grave. Manejo inicial. A su llegada a Urgencias, el paciente impresionaba por su gravedad. Mantenía una presión arterial de 100/60 mmHg, una frecuencia cardíaca de 121 lpm y una frecuencia respiratoria de 35 rpm. La saturación de oxígeno periférica era de 76%. En la exploración física destacaba cianosis labial e hipoventilación de predominio en base izquierda, roncus bilaterales y crepitantes bibasales. Se extrajo una gasometría arterial que mostró insuficiencia respiratoria tipo 1 con PaO2 35 mmHg arterial sin oxígeno suplementario y alcalosis mixta (pH 7,57, pCO2 38 mmHg y HCO3 34,8 mmol/l). Se inició oxigenoterapia con mascarilla reservorio, se canularon dos accesos venosos periféricos, se solicitó analítica (sangre y orina) y se recogieron cultivos (sangre, orina y esputo). Se solicitó, además, prueba de VIH y carga viral de CMV por linfopenia e historia 189

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de infecciones de repetición. También se realizaron electrocardiograma y radiografía de tórax. Se inició expansión de volumen con cloruro sódico, antibioterapia empírica de amplio espectro con Meropenem y Levofloxacino, y administración de esteroides (dosis de estrés). En el electrocardiograma se observó fibrilación auricular taquicárdica y en la radiografía de tórax (Figura 2) un foco de aumento de densidad en campo medio y retrocardíaco izquierdo, con derrame pleural asociado. En la analítica de sangre y orina, destacaba la elevación de parámetros inflamatorios con PCR de 247 mg/l y procalcitonina de 1,7 ng/ml, una insuficiencia renal RIFLE 2 con creatinina de 1,4 y urea de 96 mg/dl e intensa linfopenia, con 280 linfocitos x 106/l Además, neutrofilia relativa con desviación izquierda. Ante el importante deterioro del estado general asociado al riesgo de intubación, se decidió traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos. FASE III. UCI: Resucitación y manejo del paciente crítico. Estabilización del cuadro. A la llegada al área de cuidados intensivos, se canularon un acceso venoso central y una vía arterial periférica. Fue preciso, además, realizar intubación endotraqueal por deterioro respiratorio progresivo. La evolución en los primeros días fue tórpida, persistiendo la necesidad de importante soporte ventilatorio invasivo, si bien el paciente se mantenía estable hemodinámicamente sin requerimiento de fármacos vasoactivos. En los cultivos recogidos en Urgencias se aislaron P.mirabilis, S.aureus meticilin sensible, E.aerogenes y A.fumigatus en esputo y P.mirabilis y K.pneumonaie en orina. La carga viral de citomegalovirus en la muestra de sangre fue positiva con un logaritmo de 4,86. Se secuenció tratamiento antibiótico tras obtener resultados a Amoxicilina/Clavulánico, Voriconazol y Ganciclovir según antibiogramas. FASE IV. Valoración por Medicina Interna: Diagnóstico de inmunodeficiencia y ajuste de tratamiento. Al ingreso en UCI se solicitó valoración por Medicina Interna para estudio del proceso crónico, que había motivado atención en nuestro centro. Se revisaron los antecedentes del paciente y se planteó la posibilidad diagnóstica de síndrome de Good. En las exploraciones complementarias realizadas al ingreso se observó hipogammaglobulinemia de 0,3 g/dl en proteinograma. Se solicitaron inmunoglobulinas séricas con el hallazgo de déficit global de las mismas, siendo los valores de IgG 412 mg/dl, IgA 85 mg/dl y IgM 13 mg/dl. También se realizó análisis de subpoblaciones linfocitarias (0,18% de linfocitos B, frente a un

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91,93% de linfocitos T). Con estos estudios se confirmó la sospecha diagnóstica. El síndrome de Good es una rara asociación de timoma e inmunodeficiencia que fue descrita, por primera vez, en 1956 por el Dr. Robert A. Good (Figura 3), durante sus estudios de la contribución del timo en la inmunidad de los mamíferos. Su edad de presentación se encuentra entre los 40 y los 70 años. El diagnóstico de timoma precede al diagnóstico del síndrome entre 3 meses y 18 años. La presentación clínica más frecuente son infecciones pulmonares de repetición y diarrea crónica, asociadas a un deterioro importante del estado general. Entre los agentes patógenos frecuentes, además de los habituales en la población general, se encuentran el citomegalovirus y el T.gondii. El síndrome de Good puede asociar fenómenos autoinmunes, entre los que destaca el liquen plano oral, presente en un 12% de los casos descritos en la literatura. Desde el punto de vista fisiopatológico, se trata de una hipogammaglobulinemia asociada a déficit de células B y defectos de la inmunidad celular, cuyos mecanismos permanecen desconocidos por el momento. La resección del timoma no evita la aparición este cuadro (1). Ante la evolución tórpida del cuadro y la gravedad del paciente, se decidió de acuerdo con el departamento de Hematología y los médicos de la Unidad de Cuidados Intensivos iniciar tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas a dosis de 0.5 mg/kg. La evolución en los días siguientes fue lentamente favorable, con disminución paulatina de los parámetros inflamatorios y de los requerimientos de soporte ventilatorio. Se procedió a la extubación con buena tolerancia, siendo preciso mantener inicialmente soporte ventilatorio no invasivo con BiPAP y gafas nasales de alto flujo en la Unidad de Cuidados Intermedios. El paciente fue finalmente trasladado a un hospital en su localidad de residencia una vez resuelto el cuadro agudo e iniciado tratamiento de su inmunodeficiencia, 8 días después de ingresar en nuestro centro y 2 días después de ser dado de alta de la UCI. Se mantenía al alta estable, afebril, con adecuado patrón y mínimos requerimientos de oxígeno por cánula nasal. FASE V. Evolución tras el alta. Tras el alta, el paciente finalizó el tratamiento antibiótico y rehabilitador en hospital de su localidad de residencia, siendo dado de alta a su domicilio particular poco tiempo después, sin necesidad de oxigenoterapia suplementaria. Posteriormente, ha mantenido controles periódicos en su localidad y administración mensual de gammaglobulinas endovenosas, tal y como se indicó tras el diagnóstico de síndrome de Good.

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Durante los 6 primeros meses tras el alta, no ha presentado síntomas de ninguna nueva infección. Los despeños diarréicos han mejorado parcialmente, estabilizándose el peso. También mejoró la disfagia. A pesar de persistir la astenia, el paciente refiere mejoría del estado general y ha recuperado la independencia para las actividades de la vida diaria. FASE VI. Conclusiones: Un poco de literatura. Las guías y los algoritmos de tratamiento (3,4) son necesarias en el Cuidado Crítico para asegurar decisiones y diagnósticos correctos, además de un tratamiento ajustado y de rápido acceso para el enfermo con riesgo vital. Sin embargo, no sustituyen al razonamiento clínico. La necesidad de un abordaje multidisciplinar y la importancia de realizar un diagnóstico diferencial amplio en casos complejos es evidente, tanto para el tratamiento del cuadro agudo como para el manejo crónico del paciente.

Robert A. Good

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Figura 1. Evolución linfocitaria desde abril 2013

Figura 2: Radiografía en Urgencias. Ateromatosis a nivel de cayado. Prominencia del cayado aórtico y silueta cardíaca de tamaño conservado. Se observa un foco de aumento de densidad en campo medio izquierdo que puede ser una zona de consolidación infecciosa. Se observa también aumento de densidad retrocardíaco izquierdo que podría ser otro foco de consolidación, no descartándose derrame pleural asociado. Congestión vascular hiliar bilateral y ligero aumento de densidad del parénquima pulmonar basal derecho, con alguna línea intersticial, que podría indicar sobrecarga hídrica. Campos superiores bien aireados. 193

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Seleccionado

DiagnĂłstico infrecuente de una enfermedad prevalente en nuestro medio

Autora: Paula Mendoza Roy. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-B. Autora colaboradora: Rodil R.

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Resumen Mujer de 33 años, enfermedad tiroidea autoinmune en tratamiento sustitutivo. Gestante de 30 semanas. Desde hace un año, tras el parto, artralgias y poliartritis, y posteriormente, incremento de transaminasemia. Poliartritis es simétrica, no erosiva, de grandes articulaciones y también muñecas, de predominio vespertino y con rigidez. Rash cutáneo urticariforme. Inicia tratamiento con corticoides en dosis moderadas, conpersistencia de la sintomatología y de los signos inflamatorios. Se completa el estudio mediante: serologías para VHS, VVZ, VHB, VHC, CMV, VEB, Rubeola, Toxoplasma,

Palabras claves Poliartritis e hipertransaminasemia.

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Parvovirus, Sífilis, todas negativas; perfil autoinmune: Factor Reumatoide, AntiCCP, ANA, ENA, AntiDNA, ANCA, también negativos. Habiendo descartado otras causas de poliartritis e hipertransaminasemia, sólo una enfermedad es causante de las alteraciones aquí presentes: la enfermedad celíaca. Los Ac antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina resultaron negativos, sin embargo el haplotipo DQ2-DQ8 estaba presente. Tras la retirada del gluten de la dieta, la mejoría clínica fue evidente así como la normalización, tanto de los parámetros inflamatorios como de las enzimas hepáticas.

Seleccionado | Diagnóstico infrecuente de una enfermedad prevalente en nuestro medio | Paula Mendoza Roy

Caso Clínico Motivo de consulta: Poliartritis e hipertransaminasemia. Mujer de 33 años. Antecedentes personales de artritis indiferenciada, en seguimiento por Reumatología,enfermedad tiroidea autoinmune, en tratamiento sustitutivo, y DM gestacional, en relación con la toma de corticoides. Antecedentes obstétricos: G4A2P3; dos abortos consecutivos (en semana 13 de gestación, feto muerto a las 35 semana, con una determinación de anticoagulante lúpico positivo, siendo el mismo negativo a las 6 semanas), un parto eutócico (mayo 2012) y, actualmente, gestante de 30 semanas. En enero de 2013 inicia dolor e inflamación de 2º dedo de la mano derecha, que mejoró espontáneamente. Posteriormente, y de manera progresiva, comienza con signos inflamatorios (edema, eritema, calor, dolor) en ambas muñecas, manos y rodillas, predominantemente, junto a hombros, codos y tobillos. También comienza con rigidez matutina y, de mayor intensidad, vespertina; y rash eritematoso no pruriginoso en antebrazos y muslos sin relación con la exposición al sol, de aparición mayoritariamente vespertina, que dura horas, desapareciendo sin secuelas. Incapacidad para la realizaciónde las actividades de la vida diaria. Es valorada por Reumatología. Se completa el estudio analítico (se adjunta en la Tabla 1) con ecografía doppler musculoesquelética, que evidencia la existencia de una sinovitis grado I-II en la muñeca derecha. Es diagnosticada de una artritis indiferenciada versus artritis reumatoide. Se inició tratamiento con Prednisona a dosis de 30 mg/día, sin mejoría de la sintomatología, persistiendo signos inflamatorios articulares, de predominio en muñecas. En enero de 2014, se remite a Medicina Interna, por hipertransaminasemia y completar estudio de la poliartritis. Gestante de 30 semanas. En tratamiento con Prednisona 10mg/día, L-Tiroxina 50 mcg/día. Sin cambios en la anamnesis. Se realizó un estudio retrospectivo de las analíticas mensuales que se habían realizado, objetivándose en el hemograma, la existencia de una anemia normocítica normocrómica y elevación de los parámetros inflamatorios. Diagnóstico diferencial: Nuestro diagnóstico diferencial debe hallarse bajo el cuadro clínico de poliartritis e hipoertransmiansemia. La mayor parte de las enfermedades autoinmunes, durante el embarazo, presentan mejoría de la clínica, con la excepción del Lupus Eritematoso Sistémico. Muchas de ellas, presentan su 197

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descompensación en el parto o en el puerperio. En el momento actual de la valoración, podría cumplir criterios clínicos de afectación de una artritis reumatoide. No obstante, la paciente presentaba FR y antiCCP negativos. Tampoco cumplía criterios diagnósticos de LES, ni de otras conectivopatías (dermatomiositis, ni polimiositis, ni esclerosis sistémica, ni vasculitis ni de una enfermedad mixta del tejido conectivo) (1). Son muy pocas las enfermedades autoinmunes con manifestaciones hepáticas, intrínsecas a la enfermedad, siendo la causa más frecuente de la hipertransaminasemia la utilización de los fármacos para el control de la enfermedad. Si obviamos la poliartritis y nos centramos en la hipertransaminasemia, los cuadros que pueden aparecer en esta etapa del embarazo son las hepatitis víricas agudas, síndrome HELLP y la esteatosishepática gravídica. Además, por el perfil de la paciente (joven, mujer, enfermedad previa tiroidea autoinmune) podríamos pensar en un cuadro de hepatitis autoinmune. Si sumamos el cuadro de hipertransaminasemia, poliartritis y la aparición del rash cutáneo no pruriginoso, otra de las posibilidades es que se tratase de una enfermedad de Still del adulto, pero la paciente no contaba episodios febriles. Existe una etiología que abarca todos estos síntomas clínicos. Se trata de la enfermedad celíaca. Completamos el estudio, siendo lo más significativo, lo reseñado a continuación: - LDL 190 mg/dl, Triglicéridos 274 mg/dl. - Hierro 83 mcg/dl, Ferritina 49 mcg/dl, Índice de saturación 13% - Bilirrubina total 0,3 mg/dl, GOT/GPT 76/142, FA/GGT 307/51, ácidos biliares 2,7 (0-10), VHB negativo, VHC negativo, VIH negativo, ANA negativo, antiLKM negativo,ASMA negativo. - Serología de Rubeola, Parvovirus, Toxoplasma negativos. - ECA 43 U/L (8-52). - ANA, ENA, antiDNA, RNP, ANCA, FR y antiCCP negativos. C3/C4 normales. - VSG 120 mm/hora, PCR 44,8 mg/dl. - Albúmina/creatinina en orina 9 mg/g de creatinina (0-30). -Antigliadina, antitransglutaminasa negativos. POSITIVO para DQ8 en HETEROCIGOSIS (riesgo moderado), con haplotipos serológicos DR4-DQ8(DRB1*04-DQB1*03:02-DQA1*03:01) y DQ5 (DQB1*05:01DQA1*01:01).

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Seleccionado | Diagnóstico infrecuente de una enfermedad prevalente en nuestro medio | Paula Mendoza Roy

Discusión En base a los resultados de las exploraciones complementarias aquí expuestos y la sospecha clínica, se pueden descartar del diagnóstico enfermedades sistémicas que cursan con hipetransaminasemia y poliartritis. Éstas son, las conectivopatías y vasculitis, la artritis de causa viral o la hepatitis autoinmune. También se pueden descartar procesos potencialmente graves en el curso de la gestación como son el Síndrome HELLP. Así mismo, y aunque su diagnóstico frecuentemente se realiza mediante la exclusión de otros, la enfermedad de Still resulta improbable como diagnóstico por los motivos antes expuestos (2). La enfermedad celíaca es una causa común de malabsorción de uno o más nutrientes, sobre todo en sujetos de raza blanca. Las manifestaciones clínicas son muy variables. El comienzo de los síntomas suele ser entre el primer y el octavo decenios de vida, aunque hay pacientes que debutan a cualquier edad de la vida adulta. Cuando esto ocurre, con mayor frecuencia que en la aparición durante la infancia, presentan manifestaciones atípicas y extradigestivas. Una de éstas es la artritis, no erosiva, y que puede ocurrir hasta en el 37% de pacientes con enfermedad celíaca (3). Aunque un resultado negativo de la serología no descarta el diagnóstico dado que, en casos de enteropatía leve la sensibilidad de los Ac disminuye, en estos casos se recomienda realizar el estudio genético del haplotipo ya que, en caso de resultar positivo, se recomienda la realización de biopsia duodenal (4). A la espera de poder completar el estudio, tras la finalización de la lactancia, nuestra principal sospecha clínica es una enfermedad celíaca con afectación articular y hepática. Tras la suspensión del gluten en la dieta, la paciente presentó una mejoría clínica, sin presentar limitación para las actividades de la vida diaria, sin rigidez, dolor… así como una temprana normalización de las transaminasas, las enzimas de colestasis y los parámetros inflamatorios... Si bien, el tratamiento de la enfermedad celíaca consiste en eliminar el gluten de la dieta, en la práctica clínica no es sencillo y se aconseja el seguimiento por un dietista. Existen ocasiones en las que, pese a mantener la dieta correctamente, persiste la sintomatología articular. Es, en estos casos, en los que se podría valorar la utilización de corticoides. Y, sin embargo, la respuesta a los corticoides es variable. Hay un estudio que, a partir de pacientes con manifestaciones articulares inexplicadas, encontraron que 2,37% de estos pacientes presentaban Ac IgAantiendomisio y que éstos, no respondían al tratamiento con corticoterapia (5).

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Conclusión Nuestra paciente presenta un riesgo incrementado de celiaquía al tener además una enfermedad tiroidea autoinmune. El diagnóstico de enfermedad celíaca en el adulto en un diagnóstico difícil y debe ser sospechado ante manifestaciones extradigestivas varias.

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Tabla 1: Evolución del hemograma, la bioquímica y el estudio inmunológico desde julio de 2013 a enero de 2014 19/07

12/08

27/08

19/09

10/10

10/12

09/01/14

12 NN

–

11.7 NN

10,8 NN

10,4 NN

11 NN

9,3NN

ANA, antiDNA, ENA, antiCCP, FR negativo

ANA, antiDNA, ENA, antiCardiolipina antiB2GP, negativo

–

ENA, negativo

–

ANA, ENA, antiDNA, negativo

Normales

–

VSG

–

110

PCR

–

Bilirrubina

–

0,3

0,2

0,5

GOT/GPT

–

10/26

14/25

17/24

53/40

71/99

FA/CGT

–

95/37

116/56

133/78

145/46

277/77

Autoinmunidad

C3/C4

Figura 1 Evolución de transaminasas y GammaGT durante Agosto 2013 y Enero 2014

Figura 2 Evolución FA durante Agosto 2013 y Enero 2014

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Bibliografía 1. ARTHRITIS & REUMATISM. VOL. 62 No.9, September 2010, PP 25692581 2. Díez Morrondo C, Pantoja Zarza L. Aspectos actuales de la enfermedad de Still del adulto. MedClin (Barc). 2013. 3. Iqbal T, Zaidi MA, Wells GA, Karsh J. Celiac disease artrhopathy and autoummunity study. J Gastroenterol Hepatol.2013 Jan;28:99-105 4. S Vivas Alegre y S. Santolaria Piedrafita. Enfermedad celíaca. Manual AEG. 5. Ghozzi M, Sakly W, Mankaï A, Boajina E, Bahri F, Nouira R, Kechrid C, Ghedira I. Screening for celiac disease, by endomysial antibodies, in patients with unexplained articular manifestations. Rheumatology International 2013.

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Seleccionado

Gripe A, ¿Nueva epidemia?

Autora: Victoria Mínguez Expósito. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: UCI. Complejo Hospitalario de Navarra-B. Autores colaboradores: Moncayola Vicén JC, Fisac Cuadrado L, Echevarría Guibo JA.

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Resumen Presentamos un caso de neumonía comunitaria grave por virus de la gripe A (H1N1) en un paciente joven, que condicionó una insuficiencia respiratoria aguda grave hipoxémica y que precisó ingreso en UCI, intubación y conexión a ventilación mecánica por rápida progresión a síndrome de distrés respiratorio agudo. Precisó colocar en posición de cúbito prono durante 48 horas, ante la situación de hipoxemia

severa y refractaria. El diagnóstico se realizó rápidamente por encontrarnos en plena epidemia de Gripe A, por lo que el tratamiento específico con oseltamivir y antibioterapia empírica fue precoz. La evolución fue favorable, permitiendo retirar el soporte ventilatorio a los 14 días de ingreso. Seis días después, el paciente es dado de alta a domicilio, con recuperación total de la función respiratoria.

Palabras claves Gripe A, oseltamivir, decúbito prono.

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Seleccionado | Gripe A, ¿Nueva epidemia? | Victoria Mínguez Expósito

Caso Clínico Paciente de 38 años, fumador de 12-20 cigarrillos al día, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Estando previamente bien, comienza con fiebre (39º) y mialgias generalizadas, motivo por el cual es valorado por su médico de Atención Primaria, etiquetándose de cuadro gripal y pautándose antitérmicos. Tres días más tarde, comienza con disnea de moderados esfuerzos, tos sin expectoración y episodios de tiritona. Por esta nueva clínica y por la persistencia de fiebre, acude nuevamente a su centro de salud; se le realiza una radiografía de tórax, evidenciando una condensación parenquimatosa en lóbulo superior izquierdo, por lo que se inicia tratamiento con levofloxacino. El paciente no había sido vacunado de la gripe y su esposa, que sí había sido vacunada, había presentado cuadro febril con sintomatología respiratoria, autolimitada de 2 días de duración. 24 horas más tarde y ante la persistencia de disnea, acude a Urgencias donde se objetiva febrícula (37º), taquicardia sinusal, normotensión, taquipnea (28rpm), desaturación leve (pulsioximetría 88%) y crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar. Analíticamente no presenta leucocitosis ni leucopenia, pero sí elevación de marcadores biológicos (PCT 1.15 ng/mL y PCR104 mg/L), así como una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (pH 7.41, pO2 58 mmHg, pCO2 35 mmHg, HCO3 23m Eq/L, EB -1.8). Se realiza nueva radiografía de tórax hallando probable condensación en lóbulo inferior izquierdo que borra la silueta cardíaca (Figura 1). Se extraen hemocultivos y antigenuria para detección de neumococo y legionella, y ante el cuadro de neumonía comunitaria moderada y en situación de insuficiencia respiratoria, ingresa en la planta de Neumología para continuación de tratamiento antibiótico intravenoso con levofloxacino. En las primeras horas de ingreso, presenta intensificación de la disnea y desaturación moderada hasta 80-82%, que se corrige parcialmente con flujos elevados de oxígeno (pH 7.41, pO2 63 mmHg, pCO2 34 mmHg, HCO3 20.7 mEq/L). Se realiza frotis naso-faríngeo para la detección de infección por Virus Respiratorio Sincitial e Influenza, se inicia tratamiento antiviral con oseltamivir 75mg/12h (1) vía oral y ante la situación de insuficiencia respiratoria aguda grave se decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos. Se continúa con oseltamivir y se asocia antibioterapia empírica con cefotaxima y levofloxacino, evolucionando rápidamente a un SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo). Se inicia oxigenoterapia de alto flujo (FiO2 y 205

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flujos máximos), siendo insuficiente en las primeras 6 horas de ingreso, precisando intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica e inicio de soporte vasoactivo con noradrenalina por inestabilidad hemodinámica asociada a la sedoanalgesia (Figura 2). La antigenuria fue negativa para neumococo y legionella. El segundo día de ingreso en UCI se confirma la infección por Virus Influenza A H1N1. Tras la intubación orotraqueal, el paciente precisa parámetros ventilatorios elevados con cifras altas de presurización pulmonar para mejorar la oxigenación y la ventilación por ocupación radiológica de 3 de los 4 cuadrantes pulmonares (Figura 3). En situación de SDRA, es decir, PaO2/FiO2 < 200; nuestro paciente presentó una PaO2/FiO2 mínima de 123, se decide colocar al paciente en decúbito prono al 4º día de ventilación mecánica, maniobra que permite reclutar unidades alveolares de las zonas dependientes del pulmón y mejorar así la oxigenación, la ventilación y reducir parámetros ventilatorios, tanto las FiO2 como la PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración). Tras 48 horas en decúbito prono, se aprecia la mejoría de la oxigenación (PaO2/ FiO2 212), mayor aireación pulmonar en la radiografía de tórax y reducción de las necesidades ventilatorias decidiendo volver a posición en decúbito supino. La evolución posterior continua siendo favorable, motivo por el que se plantea la retirada progresiva del soporte ventilatorio y de la relajación neuromuscular. Durante el proceso de destete de la ventilación mecánica, el paciente presenta cuadro de deprivación medicamentosa, con cuadros frecuentes de agitación psicomotriz severa tras inicio de retirada de la misma, precisando hipnóticos, opiáceos y antipsicótios para control de la agitación, retrasando el momento de la extubación dos días más. Finalmente, el paciente es extubado tras 14 días conectado a ventilación mecánica, presentando, posteriormente y en varias ocasiones, episodios de broncorrea con inadecuado manejo de las secreciones con desaturación, precisando de oxigenoterapia de alto flujo, leucocitosis con elevación de PCR junto con febrícula, motivando la extracción de nuevos cultivos (HC, UCBAS y retirada de catéter venoso central) e inicio de antibioterapia empírica con ciprofloxacino e imipenem hasta la llegada del hemocultivo en el que se aísla Escherichiacoli, sin foco aparente, resistente a ciprofloxacino, que se retira, manteniendo el carbapenémico. Tras 14 días de tratamiento y negativización del frotis nasofaríngeo para virus Influenza A H1N1, se suspende el oseltamivir. Durante los últimos cuatro días en UCI, el paciente fue recuperando fuerza muscular y manejo

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de secreciones, permitiendo disminuir el flujo de la oxigenoterapia, inicio de dieta oral y sedestación en sillón. En esta situación es posible el alta a planta de Neumología el 20º día de ingreso en la Unidad, con recuperación muy importante de la función respiratoria. A los 4 días de alta a planta, manteniendo SatO2 98% sin oxigenoterapia aunque persiste pequeño infiltrado parenquimatoso en lóbulo superior izquierdo (figura 4). El paciente es dado de alta a domicilio, en donde se reincorpora a su vida habitual sin secuelas posteriores.

Discusión Tras la aparición de la gripe A/H1N1 en forma de epidemia en 2009, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en concreto, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI), formó otro subgrupo de trabajo que se encargó de recoger los datos correspondientes a los pacientes afectados de Gripe A H1N1, para analizarlos y poder publicar, posteriormente, unas recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. A raíz de este documento, durante el año 2013 en que puede considerarse que ha habido nueva epidemia, se ha podido detectar rápidamente los casos más graves de gripe A de manera precoz, ya que a cualquier paciente con fiebre y cuadro gripal subsidiario de hospitalización por la gravedad clínica se le tomaba una muestra nasofaríngea e inicio de tratamiento con Oseltamivir 75mg/12h de manera precoz (<48h desde el inicio de los síntomas) hasta que la PCR Influenza H1N1 (“goldstandard”) se positivizase o desestimase el diagnóstico. Pero a pesar de la precocidad de diagnóstico y tratamiento, algunos casos evolucionan de manera desfavorable, sobre todo aquellos que presentan una LDH > 1500U/L y la presencia de plaquetopenia. Además, dada la elevada probabilidad de coinfección bacteriana, se indica la asociación de antibiótico empírico (betalactámico + macrólido), que se retirará dependiendo de los resultados de los cultivos obtenidos (esputo o broncoaspirado). En los pacientes graves, que desarrollan síndrome de distrés respiratorio, está indicada la ventilación pulmonar protectiva, posición en decúbito prono, relajación muscular y maniobras de reclutamiento para intentar mejorar la ventilación y oxigenación del paciente. En caso de no conseguir mejoría de la oxigenación, podría plantearse el tratamiento con ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea), con el inconveniente de que únicamente está disponible en hospitales de referencia. Se habían propuesto, durante el 2009, la utilización de corticoides a dosis bajas para mejorar la lesión pulmonar aguda, pero no se demostró suficiente evidencia científica para poder recomendarlos actualmente.

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Dada la gravedad que se puede presentar en un volumen no desestimable de pacientes, la vacuna antigripal se recomienda en pacientes con riesgo (inmunodeprimidos, ancianos, embarazadas) y en personal sanitario expuesto a la gripe A.

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Figura 1. Rx tórax de Urgencias

Figura 2. 24 horas de evolución

Figura 3. Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Afectación de los 4 cuadrantes pulmonares. IOT.

Figura 4. Mejoría al alta de UCI.

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Bibliografía 1. Rodríguez, A. “Recomendaciones del Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y el Grupo de Estudio de Infecciones en el Paciente Crítico (GEIPC) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica (SEIMC) para el diagnóstico y tratamiento de la gripe A/H1N1 en pacientes adultos graves hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos”. Med Intensiva 2012;36(2):103-137. 2. Rodríguez, A. “Gripe A (H1N1)v pandémica en UCI: ¿qué hemos aprendido?”. Arch Bronconeumol 2010;46 (Supl 2):24-31.

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Seleccionado

Diagnóstico de extensión tumoral a vesícula biliar mediante colecistoscopia.

Una opción mínimamente invasiva y no mutilante en niños

Autora: Ada Yessenia Molina Caballero. Especialidad: Cirugía Pediátrica. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-B. Autoras colaboradoras: González Temprano N, Hernández Martín S, Ayuso González L.

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Resumen Presentamos el caso de un paciente de 7 años con un tumor gástrico exofítico e infiltración de la vesícula biliar y retroperitoneo, en el que el diagnóstico inicial de la enfermedad y posterior estudio de las lesiones residuales no era posible con los procedimientos diagnósticos habituales. Mediante endoscopia digestiva alta y toma de biopsias de la pared gástrica, el tumor se clasificó como linfoma de Burkitt (LB). En la fase de control de respuesta al trata-

miento, se realizó una colecistoscopia diagnóstica para el estudio de la infiltración vesicular, técnica poco conocida y que sólo había sido empleada en la edad infantil y en pocos casos, como una alternativa terapéutica en el tratamiento de la litiasis biliar. La colecistoscopia puede ser una técnica útil en la exploración y diagnóstico de la patología tumoral de la vesícula biliar, evitando la realización de una colecistectomía en el paciente pediátrico.

Palabras claves Estómago, vesícula biliar, linfoma de Burkitt, colecistoscopia.

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Seleccionado | Diagnóstico de extensión tumoral a vesícula biliar mediante colecistoscopia | Ada Yessenia Molina Caballero

Introducción Uno de los papeles de la cirugía pediátrica en la oncología infantil es la obtención de muestras para diagnóstico cuando los procedimientos no quirúrgicos (biopsia con aguja, biopsia de médula ósea, etc.) fueran insuficientes o inadecuados. Todo lo anterior, sin olvidar uno de los principios fundamentales de la cirugía pediátrica: la conservación del órgano, siempre que sea posible, procurando reducir las secuelas físicas y/o psicológicas (1). Presentamos el caso de un paciente con una tumoración gástrica e infiltración de la vesícula biliar, en el que se emplearon modalidades quirúrgicas mínimamente invasivas e innovadoras para la obtención de biopsias diagnósticas y seguimiento de la respuesta tumoral al tratamiento.

Caso Clínico Paciente varón de 7 años, que ingresa en nuestro hospital para estudio de masa abdominal. Había sido tratado por cuadro de astenia, con anemia ferropénica refractaria a tratamiento oral de 2 meses de evolución. La exploración física era rigurosamente normal en las revisiones iniciales. Como único antecedente importante, 6 meses antes y en otro centro hospitalario, se le había extirpado una adenopatía submaxilar por sospecha de proliferación linfoide que se descartó tras el estudio patológico. En el momento del ingreso, presentaba un aceptable estado general con una marcada palidez mucocutánea y se palpaba una masa epigástrica indolora de unos 10 cm de diámetro no adherida a planos profundos y de consistencia dura. La analítica sanguínea reflejaba una anemia microcítica e hipocrómica, trombocitosis, ferropenia y una cifra de lactato deshidrogenasa aumentada. La ecografía y la tomografía computarizada (TC) abdominal mostraban una tumoración de la pared gástrica que afectaba a la práctica totalidad de la víscera, con extensión polipoidea hacia la luz de la vesícula biliar y adenopatías locorregionales (Figura 1). En la tomografía por emisión de positrones (PET) se observaba captación patológica en estómago, vesícula biliar, marco intestinal y ganglios para-aórticos. Se realiza fibrogastroscopia, observando masas sésiles que ocupan la pared anterior y posterior del estómago que se prolongan hasta fundus sin afectar el antro, localizándose la de mayor tamaño, en el cuerpo gástrico anterior (Figura 2). Tras mucosectomía sobre dicha masa, se toman biopsias submucosas en el espesor del tumor con informe anatomopatológico intraoperatorio sugestivo 213

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de linfoma de células pequeñas tipo Burkitt, que se confirmó posteriormente mediante estudio molecular. Tras completar 3 ciclos de quimioterapia, se realizan nuevos estudios de imagen observando en el TC persistencia de áreas de ligero engrosamiento de la pared gástrica y desdibujamiento de la pared anterior de la vesícula biliar sin clara imagen polipoidea, pero visualizándose en la ecografía abdominal un nódulo anterior de 2,8 mm (Figura 3). Sospechando enfermedad residual, se realiza nuevo PET que no mostraba captación patológica. Aun así, se precisaba un estudio histológico de las lesiones residuales para confirmar la ausencia de enfermedad, permitiendo acortar la duración de la quimioterapia. Se realizó laparoscopia diagnostica inicial sin visualizar lesiones en la vesícula biliar pero identificando, a nivel de la cara anterior de la pared gástrica y a la altura de la curvatura mayor preantral, una lesión nodular dura y de coloración más pálida de 1 cm de diámetro, coincidiendo externamente donde asentaba la lesión de mayor tamaño vista en la endoscopia. Seguidamente, se practicó en epigastrio una minilaparotomía transversa de 3 cm por la que se exteriorizó dicho segmento, resecándolo en una cuña de espesor total de la pared gástrica, que fue enviado para estudio histológico intraoperatorio y es informado como nódulo necrótico con regresión tumoral completa. Por último, se exteriorizó el fundus vesicular a través de la minilaparotomía previa, puncionándolo con aguja y aspirando bilis espesa y oscura con citología intraoperatoria negativa para malignidad. Tras colecistotomía en fundus, se confeccionó un sello en bolsa de tabaco por el que se introdujo la óptica de laparoscopia y una punta de catéter por el que se instiló suero fisiológico para lavado intravesicular continuo. Se realizó colecistoscopia, visualizando toda la pared vesicular hasta el infundíbulo, sin encontrar lesiones intraluminales por lo que se decidió preservar la vesícula biliar cerrando su pared y reintroduciéndola a la cavidad abdominal. En el postoperatorio inmediato, el paciente presentó episodios de cólico biliar que se trataron con analgesia convencional y que remitieron espontáneamente, permitiendo, al sexto día del postoperatorio y sin riesgo de complicaciones graves, iniciar el último ciclo de quimioterapia. Actualmente, el paciente se encuentra asintomático en fase de remisión con controles ecográficos y analíticos normales.

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Discusión El LB representa alrededor del 40% de los linfomas no-Hodgkin pediátricos. La afectación gástrica primaria en la infancia es poco habitual, predominando en varones –como es el caso de nuestro paciente– con una edad media a la aparición de 10 años (2,3). Este linfoma presenta una tasa de duplicación celular de aproximadamente 26 horas, lo que explica por qué la palpación abdominal inicial del paciente era normal y al poco tiempo había aparecido una masa epigástrica importante (3). Esta tasa de crecimiento acelerada permite que LB sea extremadamente sensible a la quimioterapia, incluso en enfermedad abdominal avanzada, por lo que ésta se ha convertido en la modalidad terapéutica inicial (4). La cirugía citorreductora agresiva está contraindicada ya que sus efectos fisiológicos negativos (hipovolemia, sepsis) podrían entorpecer el inicio precoz de la quimioterapia (2, 4, 5). Ante la ausencia en el paciente de ascitis, derrame pleural y adenopatías susceptibles de diagnóstico citológico por punción, era necesaria la obtención de biopsias del tumor. Primero, para realizar el diagnóstico y, posteriormente, para valorar la existencia de tumor residual tras la quimioterapia. Los hallazgos permitieron limitar la duración y agresividad del tratamiento. Al considerar todas las modalidades quirúrgicas para la obtención de biopsias, intentamos evitar cualquier procedimiento que implicara aumentar la morbimortalidad postoperatoria, así como prolongar la estancia hospitalaria, la recuperación y el inicio de la quimioterapia. Dada la localización gástrica del tumor y la capacidad diagnóstica por imagen junto a la escasa morbilidad que proporciona la endoscopia digestiva alta, se optó por esta técnica para la obtención inicial de biopsias. La endoscopia proporcionó un diagnóstico preciso y la oportunidad de visualizar el aspecto macroscópico de la infiltración gástrica (6). Para descartar la presencia de enfermedad residual tras la quimioterapia, se precisaba la obtención de muestras de estómago y vesícula biliar, localizaciones en donde las pruebas de imagen sugerían la persistencia de lesiones residuales. No se planteó una nueva fibrogastroscopia porque la fibrosis secundaria a la quimioterapia imposibilitaría acceder a la submucosa con las pequeñas pinzas de biopsia. Por otro lado, la vesícula biliar suponía un verdadero desafío. Una de las limitaciones de la cirugía pediátrica es la escasa miniaturización de equipos diagnósticos, no existiendo modalidades pediátricas en técnicas como la ecoendoscopia, que en el paciente adulto permitirían el estudio de lesiones submucosas de tubo digestivo alto y de la vesícula biliar de forma mínimamente invasiva. 215

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La colecistectomía para estudio de la pieza era una opción que rehusábamos por el riesgo no despreciable de lesión de la vía biliar principal, dado el antecedente tumoral en el hilio hepático. Además, la colecistectomía no está exenta de riesgos a largo plazo. Afecta el funcionamiento del esfínter de Oddi, favoreciendo el reflujo gastroesofágico alcalino y la aparición de diarrea por alteración de la motilidad colónica. Podría también incrementar la frecuencia del carcinoma de colon, hepático y pancreático (1,7). Guiados por el concepto de cirugía mínimamente invasiva y favorecidos por la laxitud de los tejidos en los niños, pudimos exteriorizar la vesícula biliar a través de la minilaparotomía y realizar una colecistoscopia diagnóstica. La colecistoscopia ha sido empleada en la edad infantil como una alternativa terapéutica en el tratamiento de la litiasis biliar. J.L. Roqués y cols. describen una serie de 16 casos en la que realizan la colecistoscopia por una mínima incisión subcostal, introduciendo un nefroscopio conectado a una torre de laparoscopia convencional y permitiendo el lavado e introducción de una pinza de cuerpo extraño para la extracción de cálculos biliares (1,7). En nuestro caso, aprovechamos la óptica de la laparoscopia inicial y la introdujimos por la colecistotomía. Al descartar la presencia de lesiones, no fue necesario el uso del cistoscopio pediátrico en nuestro caso. Aunque las series sobre el uso de la colecistoscopia en niños son escasas, parece que la técnica es segura y eficaz y no interfiere en una futura colecistectomía laparoscópica, si fuera necesario (1,8). Como única complicación se ha descrito la aparición de un hematoma intravesicular que se resolvió de forma conservadora (7). Nuestro paciente presentó cólicos biliares, posiblemente por espasmos secundarios a la irrigación y manipulación o por la presencia de coágulos en la vía biliar principal, que también se resolvieron espontáneamente. Nosotros consideramos que el uso de la colecistoscopia puede ser una opción válida no sólo en la litiasis biliar sino, también, como método de exploración y diagnóstico en la patología tumoral de la vesícula biliar. Además, es importante la planificación de la cirugía con un concepto mínimamente invasivo que permita un menor riesgo de morbilidad, sufrimiento y tiempo de hospitalización.

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Seleccionado | Diagnóstico de extensión tumoral a vesícula biliar mediante colecistoscopia | Ada Yessenia Molina Caballero

Figura 1. Tumoración de pared gástrica que afecta a la totalidad de la víscera con un grosor mural entre 3 y 4 cm. con extensión polipoidea hacia la luz de la vesícula biliar (flecha). El hígado no presenta lesiones ocupantes y la vía biliar es de calibre normal. Mínima ascitis.

Figura 2. Fibrogastroscopia en la que se observa masa sésil ocupando la pared anterior del cuerpo gástrico con aspecto de “donut”, con una depresión central que pudiera corresponder a una úlcera cicatrizada. 217

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Figura 3. A. TC abdominal mostrando la pared gástrica con áreas de ligero engrosamiento de hasta 6 mm. La vesícula biliar presenta un desdibujamiento de su pared anterior, sin clara imagen polipoidea. B. Ecografía abdominal que muestra una pared anterior vesicular de 13 x 6 mm, y un nódulo anterior de 2,8 mm. sin infiltración hepática.

Figura 4. Colecistoscopia a través de un sello en bolsa de tabaco a nivel del fundus vesicular.

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Seleccionado | Diagnóstico de extensión tumoral a vesícula biliar mediante colecistoscopia | Ada Yessenia Molina Caballero

Bibliografía 1. Roqués Serradilla JL, Gutiérrez Cantó MA, Zambudio Carmona G, Trujillo Ascanio A, Aranda García MJ. Tratamiento quirúrgico de la colelitiasis en el niño. El papel de la colecistotomía. Cir Pediatr 2003; 16: 186-188. 2. Shamberger RC, Weinstein HJ. The role of surgery in abdominal Burkitt’s lymphoma. J Pediatr Surg. 1992 Feb; 27(2): 236-40. 3. Balonga C, Lencina R, Reus M, Garre C, de las Heras M. Linfoma de Burkitt: Localización atípica. Rev Esp Enferm Dig. 1996 Jun; 88(6): 43941. 4. Stovroff MC, Coran AG, Hutchinson RJ. The role of surgery in American Burkitt’s lymphoma in children. J Pediatr Surg. 1991 Oct; 26(10):1235-8. 5. Abbasoğlu L, Gün F, Salman FT, Celik A, Unüvar A, Görgün O. The role of surgery in intraabdominal Burkitt’s lymphoma in children. Eur J Pediatr Surg. 2003 Aug; 13(4): 236-9. 6. Chieng JH, Garrett J, Ding SL, Sullivan M. Clinical presentation and endoscopic features of primary gastric Burkitt lymphoma in childhood, presenting as a protein-losing enteropathy: a case report J Med Case Rep. 2009 Jun; 3: 7256. 7. Roqués Serradilla JL, Pruneda RR, Sánchez J, Girón O, Aranda MJ, Trujillo A et al. Colecistolitotomía: primeros resultados a medio-largo plazo de nuestra serie. Cir Pediatr 2009; 22: 153-156. 8. Ure BM, Eypasch EP, Troidl H. Long-term results after laparoscopic cholecystotomy in a child with symptomatic gallstone disease. Surg Endosc. 1997 Jun; 11(6): 671-2.

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Seleccionado

Síndrome febril: ¿Quién dijo fácil?

Autor: Ignacio Roy Añón. Especialidad: Cardiología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Morr CI, Solana S, Zabala L.

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Resumen Se trata de un caso de endocarditis infecciosa, recientemente atendido en nuestro centro. Refleja las dificultades que supone el proceso diagnóstico de dicha entidad.

El presente documento trata de resumir el proceso diagnóstico y terapéutico. A continuación, intenta revisar y reflexionar acerca de algunas cuestiones relacionadas con el caso.

Palabras claves Fiebre, endocarditis infecciosa, revisión.

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Seleccionado | Síndrome febril: ¿Quién dijo fácil? | Ignacio Roy Añón

Caso Clínico Se trata de un varón de 65 años, exfumador y consumidor de alcohol en grado moderado. Como antecedentes personales destacan un carcinoma epidermoide deorofaringe (T4N2M0), que fue tratado con quimioradioterapia en el año 2006. Asimismo, presenta antecedentes de un flutter auricular en 2006, que fue tratado mediante una ablación. También padece arteriopatía periférica tratada de forma mixta, quirúrgica y percutánea, mediante la realización de un bypass ilíacofemoral y la implantación de un stent en la ilíaca izquierda. Finalmente, cabe citarse la presencia de una enfermedadrenal crónica en estadio III. La historia actual se inicia a finales de noviembre del 2013, cuando comienza con dolor a nivel de la extremidad inferior izquierda (ingle, rodilla y tobillo), acompañado de inflamación en cara lateral de la pierna ipsilateral, sin datos de artritis. Dicho cuadro se autolimita en pocos días. El día 26 de noviembre, comienza con fiebre de hasta 39ºC, acompañada de tiritona, malestar general, anorexia y una cefalea holocraneal irradiada desde región cervical. Por todo lo anterior, el día 2 de diciembre acude a su Médico de Familia, quien inicia antibioterapia empírica con ciprofloxacino, quedando inicialmente afebril. El día 5 de diciembre, ante la reaparición de la fiebre, acude a Urgencias del CHN donde se realiza una analítica de sangre que muestra una anemia normocítica normocrómica de reciente aparición, leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis y un aumento de los reactantes de fase aguda, destacando una PCR de 171. Además, se observa un deterioro de la función renal con creatinina de 2mg/dl y urea de 57mg/dl (previamente Cr. 1.59 y urea de 41) acompañado de una hiponatremia moderada y una hiperkalemia leve. La analítica hepatobiliar es normal. Ante la clínica febril y los hallazgos analíticos, se decide ingresar al paciente en Medicina Interna. Se mantiene el tratamiento antibiótico previo con Ciprofloxacino y no se extraen hemocultivos. Una vez ingresado en Medicina Interna, se continúa el tratamiento antibiótico añadiendo amoxicilina/ac. Clavulánico al ciprofloxacino. Asimismo, se extraen hemocultivos. Ante el antecedente de molestia en la extremidad inferior izquierda, y teniendo en cuenta que el paciente es portador de un bypass en la arteria ilíaca de dicha extremidad, se inicia el estudio mediante una ecografía inguinal y de dicha extremidad. Dicha exploración no muestra datos de flebitis o trombosis, estando el bypass permeable. No obstante, se completa el 223

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estudio mediante un escáner abdomino-pélvico y de las extremidades inferiores, siendo éste compatible con la normalidad. El día 10 de diciembre, el paciente aqueja dolor a nivel de la parrilla costal izquierda, fijo, no irradiado, no acompañado de cortejo vegetativo. Inicialmente dicha molestia se calma con la compresión local, por lo que no consulta. Sin embargo, progresivamente va haciéndose más intenso, por lo que el paciente avisa. Se realiza ECG, que no muestra alteraciones, y se administra nitroglicerina sublingual con lo que el dolor mejora. Se realiza seriación de marcadores de daño miocárdico, donde se aprecia ligera elevación “en meseta” de Troponina I (0.6, siendo el VN < 0.028). Se consulta con Cardiología, realizándose un ecocardiograma transtorácico que muestra: ventrículo izquierdo hipertrófico, con función sistólica conservada. Datos de valvulopatía mitroaórtica degenerativa con doble lesión aórtica leve, insuficiencia mitral leve-moderada e insuficiencia tricuspidea leve. No se observan vegetaciones. Ante la sospecha de endocarditis, se completa el estudio con un ecocardiograma transesofágico que no aporta hallazgos diferentes (Figura 1). Mientras tanto, la evolución del paciente es ligeramente mejor tanto clínica como analíticamente, si bien persiste febrícula e importante astenia. Los hemocultivos extraídos bajo tratamiento antibiótico arrojan resultados negativos repetidamente. Tras reevaluar todo el cuadro, se interpreta como un síndrome febril asociado a astenia y cefalea, sin evidencia de un claro foco. Por ello, se establece la sospecha de una polimialgia reumática. Se inicia corticoterapia empírica con prednisona a dosis de 10mg/día. La evolución posterior es buena, con resolución de la fiebre y con mejoría de la analítica. Se atribuye a los corticoides, por lo que se suspenden los antibióticos y se consuma el estudio mediante una biopsia de la arteria temporal, a pesar de ser normal a la exploración física. Finalmente, el 18 de diciembre, ante la estabilidad clínica del paciente, se le da de alta. Tras el alta, el paciente refiere haber comenzado de nuevo con malestar general y fiebre de hasta 39ºC, acompañada de tiritona. Por ello, el día 20 de diciembre, acude de nuevo a Urgencias. Se realiza analítica, que muestra anemia estable, con nuevo aumento de los leucocitos a expensas de neutrófilos. Además, se observa reelevación de los reactantes de fase aguda con PCR de 178 y PCT de 5.7. Se sospecha que pueda tratarse de un proceso infeccioso, por lo que se extraen cultivos de sangre y orina, y se inicia antibioterapia empírica con Piperacilina/tazobactan. El paciente queda ingresado, de nuevo, a cargo de Medicina Interna.

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Desde el ingreso, el paciente permanece afebril y con mejoría de la analítica. Sin embargo, es preciso suspender la medicación antihipertensiva por tendencia a hipotensión arterial. El día 21, el paciente avisa por dolor centrotorácico irradiado a mandíbula. En el ECG se observa entrada en fibrilación auricular rápida, sin claros cambios en la repolarización. Se administra Amiodarona y se extrae analítica de sangre, que muestra elevación importante de troponina I (11, siendo el VN < 0.028). Por ello, se consulta con Cardiología. Se establece el diagnóstico diferencial entre cardiopatía isquémica, miocarditis o endocarditis. Por ello, se realiza nuevo ecocardiograma transtóracico que muestra: ventrículo izquierdo con contractilidad segmentaria normal, sin apreciarse vegetaciones aparentes o derrame pericárdico. Ante la presencia de daño miocárdico significativo, se decide trasladar al paciente a Cardiología para mantenerlo bajo monitorización electrocardiográfica continua. Se completa seriación de marcadores de daño miocárdico, que muestra un pico de troponina I de 25. En los electrocardiogramas realizados de forma sucesiva no se observan cambios evolutivos. El mismo día, Microbiología informa sobre el aislamiento de un coco gran positivo en los hemocultivos que, posteriormente, se identifica como un streptococo agalctie. Por ello, se cambia el esquema antibiótico a Penicilina G y Gentamicina. Se completa el estudio mediante un ecocardiograma transesofágico que muestra una vegetación móvil, pediculada de 7 x 10 mm a nivel de la válvula mitral, en la valva posterior en su cara auricular (Figura 2). Por otro lado, dada la clínica de angina con daño miocárdico, se realiza coronariografía que muestra enfermedad coronaria de un vaso: lesión severa a nivel distal de la circunfleja, siendo los lechos distales finos. Además, se observan interrupciones a nivel de varios ramos distales de la arteria circunfleja, que sugieren un origen embólico (Figuras 3 y 4). Con todos los datos, se establece el diagnóstico de endocarditis infecciosa por Streptococo agalactie, complicado con un pequeño infarto agudo de miocardio de territorio inferolateral, con probable origen embólico, dado el contexto clínico y los hallazgos del cateterismo. La evolución clínica del paciente es mala, con desarrollo de insuficiencia cardíaca, que requiere tratamiento diurético intensivo. Además, el día 28 de diciembre, estando el paciente estable previamente, presenta de forma brusca una parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica. Se inician las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas. A su vez, se realiza ecoscopia, que muestra derrame pericárdico severo. Se intenta pericardiocentesis, sin lograr extraerse líquido. Finalmente, a pesar de las maniobras, el paciente fallece.

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Se realiza necropsia que muestra datos de una endocarditis bacteriana aguda sobre válvula mitral intensamente fibrocalcificada, complicada con la rotura de la valva posterior y con la formación de un absceso anular e intramiocárdico. Además, se observan datos de infarto agudo de miocardio transmuralinferolateral complicado con rotura cardiaca y hemorragia que genera un hemopericardio masivo y taponamiento cardiaco.

Revisión a propósito del caso Fiebre: Se trata de una elevación de la temperatura corporal superior a 38ºC de forma reactiva a la activación fisiológica del centro termorregulador del hipotálamo por parte de pirógenos exógenos o endógenos. Distinta es la hipertermia, que es la elevación de la temperatura corporal, y que se debe a una alteración propia del centro termorregulador del hipotálamo (1). Es un motivo de consulta muy frecuente. Especialmente en Atención Primaria y Urgencias. La mayoría de las veces se debe a procesos virales banales que se autolimitan. Cabe señalarse que no todos los avances en Medicina han contribuido a mejorar el manejo del síndrome febril. Por un lado, el fácil acceso a tratamientos antibióticos hace que en la práctica clínica habitual sea frecuente el inicio de terapias de forma empírica. Ello conlleva, con frecuencia, un retraso en el diagnóstico de algunas infecciones, la aparición de resistencias microbianas y el aumento del número de fiebres farmacológicas. Por otro lado, cabe señalar el hecho de que con los avances técnicos cada vez son más frecuentes situaciones de inmunodepresión. Desde un enfoque práctico, en Urgencias se recomienda considerar el origen infeccioso hasta demostrar lo contrario. Si bien, no debe olvidarse que existen otras etiologías no infrecuentes (conectivopatías, neoplasias, etc.) (2). La anamnesis del paciente febril debe ser exhaustiva. Debe incluir: • Antecedentes personales: enfermedades crónicas o situaciones debilitantes. Infecciones crónicas o contactos de riesgo (con personas, animales o alimentos) y también situaciones de riesgo (como ingresos previos o viajes). Son importantes los antecedentes quirúrgicos, incluyendo la implantación de materiales protésicos.También lo son los antecedentes de traumatismos, que puedan implicar la formación de colecciones hemáticas. • Características de la fiebre y del cuadro: cuándo y cómo empezó, patrón que sigue la fiebre y los síntomas asociados (generales, cardio226

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rrespiratorios, digestivos, neurológicos, urológicos, dermatológicos, presencia de adenopatías, etc). A continuación, se realizará una exploración física sistemática. Comenzando por la toma de constantes, seguida de la impresión global generada por el estado del paciente y concluida con una exploración por aparatos (incluyendo la búsqueda de adenopatías o de lesiones dermatológicas). Las exploraciones complementarias deberán realizarse en función de la sospecha diagnóstica establecida, a partir de la anamnesis y de la exploración física. En caso de que un paciente muestre datos de gravedad deberán realizarse, al menos, una analítica de sangre que incluya hemograma y bioquímica, análisis del sedimento urinario, una radiografía de tórax y cultivos de orina y sangre. Dada su importante implementación en la práctica habitual, cabe realizar una breve mención a la proteína C reactiva (PCR) y a la procalcitonina (PCT). Ambos marcadores tienen una sensibilidad alta para detectar infecciones (aprox. 75%). Sin embargo, la PCT tiene mayor especificidad (90% vs 50%) (3-4). Por tanto, podemos concluir que la normalidad de ambos marcadores no descarta la presencia de una infección. Sin embargo, la positividad se asocia con alta probabilidad a un proceso inflamatorio, que en caso de elevación de PCT probablemente se deba a una infección. Por tanto, esta combinación resulta especialmente atractiva en la distinción entre síndromes de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de origen bacteriano y aquellos con otro origen (por ejemplo una pancreatitis). Además, tienen utilidad como marcadores de la eficacia del tratamiento. Endocarditis: Es un proceso inflamatorio que afecta al endocardio. Podemos distinguir etiológicamente entre endocarditis infecciosas y no infecciosas. La inmensa mayoría pertenecen al primer grupo. Se trata de una patología grave, con una mortalidad alta y que, a pesar de los avances de la Medicina, continúa presentando una incidencia y mortalidad similares a las de hace 30 años (5,6). Se trata de una enfermedad tremendamente variable en su presentación, pudiendo manifestarse con síntomas y signos prácticamente a nivel de todos los órganos. Ello hace imprescindible el abordaje multidisciplinar. Su sospecha deberá realizarse en múltiples ocasiones de fiebre o sepsis sin foco. Además de los datos clínicos, analíticos y microbiológicos, disponemos de otra herramienta fundamental, que es la ecocardiografía. En caso de sospecha fundada de endocarditis se debe hacer un ecocardiograma transtorácico. Si dicha prueba fuera de mala calidad o negativa, persistiendo la sospecha, se debe 227

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realizar un ecocardiograma transesofágico. Si dicha exploración es negativa, pero persiste la sospecha clínica, se debe repetir en 7-10 días. Por tanto, parece claro que lo más importante es establecer una sospecha clínica de forma fundamentada. Posteriormente, se debe ser persistente en su búsqueda. Ejemplo de ello son las figuras 1 y 2: muestran cambios significativos en los hallazgos del ecocardiograma transesofágico con menos de una semana de diferencia.

Conclusiones - El síndrome febril es un motivo de consulta frecuente. La mayoría de las veces se debe a procesos banales. En otras ocasiones tiene importancia e implica dificultades diagnósticas. - Las causas de fiebre son múltiples., no debiéndose siempre a infecciones. Sin embargo, en los servicios de Urgencias el sospechoso principal deben ser estas últimas. - Los cultivos microbiológicos son una herramienta principal en el diagnóstico del paciente febril, más aún del paciente grave. Es clave su recogida antes del comienzo del tratamiento antibiótico. - La endocarditis, en concreto, la infecciosa, es una entidad que debe tenerse en mente. Su diagnóstico no es sencillo, ya que su presentación clínica puede ser tremendamente heterogénea. Si realmente se establece una sospecha clínica fundada, se debe ser persistente para lograr su diagnóstico.

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Figura 1. Imagen correspondiente a un ecocardiograma transesofágico realizado el 18 de diciembre. La mitra no presenta imágenes de vegetación.

Figura 2. Imagen perteneciente a un ecocardiograma transesofágico realizado el 23 de diciembre. Se observa la presencia de una vegetación redondeada pediculada a nivel de la valva posterior de la válvula mitra (señalada con flecha de color rojo). 229

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Figura 3. Fragmento perteneciente a coronariografía diagnóstica del paciente. En la proyección se destaca la presencia de amputación a nivel de vasos distales (señalado con flechas).

Figura 4. Fragmento perteneciente a coronariografía diagnóstica del paciente. En esta proyección destaca de nuevo la interrupción brusca de un vaso (señalado con flechas).

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Bibliografía 1. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L.Hauser, Joseph Loscalzo, Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th Edition. New York: McGraw-Hill Companies; 2012. 2. Agustín Julián Jiménez, Raquel Parejo Miguez. Síndrome febril en Urgencias. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, tercera edición. p. 583-602.Toledo: A. Julián Jiménez; 2010 3. Wu JY, Lee SH, Shen CJ, Hsieh YC, Yo PH, Cheng HY et al. Use of serum procalcitoninto detect bacterial infection in patients with autoinmune diseases: asystematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2012 Sep; 64(9):3034-42. 4. Simon L1, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. ClinInfectDis. 2005 May 1;40(9):1386-8. 5. European Society of Cardiology. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009). EHJ. 2009. 6. Adolf W. Karchmer. Endocarditis infecciosa. Tratado de Cardiología Braunwald, novena edición. P. 1561-1580. Elsevier; 2012.

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Seleccionado

Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)

Autor: Jorge Rojo Álvaro. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-A. Autores colaboradores: Villar García I, Martínez Litago E, León Rosique M.

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Resumen El síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es un síndrome de hipersensibilidad a fármacos caracterizado por la aparición de rash cutáneo, eosinofilia, adenopatías, artritis, y que puede cursar, además, con hepatitis y miocarditis. La incidencia real se desconoce. Los principales fármacos implicados son antiepilépticos y alopurinol. El pronóstico suele ser favorable tras la suspensión del fármaco y empleando corticoides. A continuación, presentamos un

varón de 25 años de edad que ingresa desde urgencias en el servicio de Medicina Interna por aparición de lesiones exantemáticas pruriginosas, junto con síntomas constitucionales. Refería antecedente de tratamiento con espiramicina, 2 semanas antes. En las pruebas complementarias realizadas se objetivaba una eosinofilia, junto con datos de disfunción de múltiples órganos. Se inició tratamiento con corticoides a dosis de 1,5 mg/kg, con resolución progresiva del cuadro.

Palabras claves Eosinofilia, DRESS, rash, reacción farmacológica.

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Seleccionado | Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) | Jorge Rojo Álvaro

Caso Clínico Se trata de un varón de 25 años de edad, que ingresó desde urgencias en el servicio de Medicina Interna para estudio de unas lesiones cutáneas exantemáticas. No tenía alergias conocidas. Trabajaba en control de calidad en un matadero de aves. No tenía contacto habitual con niños. No refería hábitos tóxicos. No tenía antecedentes familiares de interés. Refería aparición, desde 1 semana antes del ingreso, de lesiones cutáneas pruriginosas de inicio en ingles y con posterior extensión a extremidades superiores e inferiores, tronco, espalda y cara. También presentaba disnea de grandes esfuerzos, sin dolor torácico asociado. Interrogado, refería en los 15 días previos al proceso haber llevado tratamiento con espiramicina durante 8 días por una infección dentaria. Inicialmente, había sido valorado por su médico, que le había pautado tratamiento con 30 mg de prednisona/día, con escasa mejoría sintomática. A la exploración física presentaba buen estado general, hemodinámicamente estable, afebril y eupneico en reposo. La auscultación cardiopulmonar era normal. Se objetivaban múltiples lesiones vesiculosas, algunas en fase de costra de unos 0,5 cm de diámetro, de predominio en extremidades que no respetaban palmas ni plantas (Figura 1 y Figura 2). También se objetivaban lesiones en tronco y espalda. Presentaba enantema en mucosa yugal bilateral. No se palpaban adenopatías. El resto de la exploración física era normal. En las exploraciones complementarias, realizadas en urgencias, presentaba un electrocardiograma en ritmo sinusal. La radiografía de tórax mostraba un infiltrado reticulonodular bibasal, sin cardiomegalia ni derrame pleural. En la analítica de sangre destacaba: hemoglobina (Hb) 16,1 g/dL (13-18), hematocrito (Hto) 47,5 % (38-50), leucocitos 24,2 x109/L (3,5 - 10,5), neutrófilos 18,9 x109/L (1,5 - 7,2), linfocitos 1,8 x109/L (0,7-4), monocitos 0,8 x109/L (0,2-1), eosinófilos 2,6 x109/L (0 - 0,7), basófilos 0,1 x109/L (0-0,2), plaquetas 255 x109/L (150-400), coagulación normal, fibrinógeno 665 mg/dL (150–400), glucosa 119 mg/dL (70-100), urea 31 mg/dL (10-50), creatinina 1 mg/dL (0,6-1,2), filtrado glomerular (FG) estimado -MDRD4- > 60 (> 60), ionograma normal, proteína C reactiva 55,2 mg/L (1-10), triptasa 4,75 mcg/L (0-11). Se interpretó el cuadro como una probable infección por el virus Varicela Zóster (VVZ) con afectación pulmonar. Se suspendió el tratamiento con prednisona 30 mg/día y se inició tratamiento con aciclovir. Durante los días siguientes aumentaron las lesiones cutáneas, confluyendo en forma de placas eritematosas (Figura 3). Se realizó biopsia cutánea, en la que se observaba 235

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una dermatitis perivascular de linfocitos y eosinófilos de distribución preferentemente vascular. La serología del VVZ resultó negativa y se suspendió el tratamiento con aciclovir. Ante la sospecha de que fuese una infección por Mycoplasma pneumoniae, se inició tratamiento con claritromicina. La evolución posterior fue tórpida, con malestar general, dolor e inflamación en la mano derecha y en ambos tobillos, disnea de moderados esfuerzos y distensión abdominal. A la exploración, destacaba una taquicardia con ritmo de galope, crepitantes bibasales y una discreta ascitis. Se produjo un aumento progresivo de la eosinofilia periférica, con un pico máximo de 42000 eosinófilos/L (74.2%), así como un aumento de las enzimas hepáticas con patrón colestásico. Se solicitaron serologías (Tabla 1) y tomografía axial computerizada (TAC) tóraco-abdominal, que mostraba derrame pleural bilateral, hepatomegalia, pequeña cantidad de líquido abdominal y discreto edema generalizado. El ecocardiograma evidenció una miocardiopatía hipertrófica con hipertrofia parietal en relación a edema miocárdico. Se completó el estudio, solicitando reordenamiento de BCR-ABL, gen PDGFR-A y B, JAK-2 y medulograma, siendo todos los resultados normales. En ese momento, se sospechó que el cuadro clínico fuera compatible con un DRESS (eosinofilia, lesiones cutáneas, artritis, hepatitis, miocarditis y antecedente de toma de espiramicina 2 semanas antes), se suspendió tratamiento con claritromicina y se inició tratamiento empírico con prednisona 120 mg/día. La evolución posterior fue favorable, con una progresiva mejoría sintomática y normalización de la eosinofilia, los reactantes de fase aguda y las enzimas hepáticas. Fue dado de alta, completando 3 meses de tratamiento corticoideo. En posteriores revisiones, el paciente se encontraba asintomático con analítica normal.

Discusión El síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es un síndrome de hipersensibilidad a fármacos caracterizado por la aparición de rash cutáneo, alteraciones hematológicas (eosinofilia, linfocitosis atípica), adenopatías, artritis y que puede cursar, además, con afectación de múltiples órganos (hígado, riñón, pulmón y corazón). Se caracteriza por presentar una latencia larga, entre 2 y 8 semanas desde la exposición al fármaco y el cuadro clínico. El curso suele ser prolongado, con frecuentes recaídas a pesar de interrumpir el fármaco responsable. Es frecuente la asociación con la reactivación de una infección latente por el herpes virus (1,2). 236

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La incidencia real se desconoce, pero se estima en 0,9 casos por 100000 habitantes/año. Puede ocurrir en niños, pero la mayoría de casos se dan en adultos, sin predilección por sexos. La frecuencia varía dependiendo del tipo de fármaco y del estado inmune del paciente (3). Los fármacos se consideran como la causa altamente probable en aproximadamente el 80% de los casos de DRESS. En el 10-20% restante no se consigue establecer relación con fármacos. Los principales agentes etiológicos son antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital) y alopurinol. Las sulfonamidas (especialmente la sulfasalazina), dapsona, minociclina y vancomicina también pueden producir DRESS (Tabla 2 y Tabla 4). Se ha descrito asociación entre los haplotipos HLA-B*5801 y HLA-A*31:01 y susceptibilidad para DRESS (5). Los factores clave en la patogénesis del DRESS son una respuesta inmune específica al fármaco y la reactivación del herpes virus. Durante la fase aguda hay una expansión de linfocitos T activados en sangre. La reactivación del herpes virus, coincidente con una hipersensibilidad a un fármaco, se considera específica del DRESS. Algunos estudios muestran una reactivación del virus de Epstein Barr (VEB), herpes virus humano 6 (HHV-6) o herpes virus humano 7 (HHV-7) en un 60-72% de los casos (6). A nivel histológico la biopsia cutánea muestra espongiosis, infiltrado linfocitario de la dermis superficial, predominantemente perivascular, presencia variable de eosinófilos y edema dérmico. Las adenopatías muestran una hiperplasia reactiva a la presencia de linfocitos atípicos. La biopsia hepática muestra una hepatitis aguda con infiltrados de eosinófilos. La biopsia renal muestra nefritis túbulo-intersticial (7). El cuadro clínico comienza de 2 a 6 semanas tras la exposición al fármaco. Esta latencia es mayor que en otras reacciones a fármacos, por ejemplo, las erupciones morbiliformes entre 4 y 9 días y entre 4 y 28 días en el síndrome de Steven-Johnson o la necrolisis epidérmica tóxica. La afectación cutánea comienza como una erupción morbiliforme, que progresa hacia un infiltrado eritematoso confluente. La afectación de más del 50% de la superficie corporal es muy sugestiva de DRESS, a mayor extensión se asocia mayor severidad del cuadro. También puede haber edema facial e inflamación de la mucosa oral y faríngea. El eritema puede progresar hacia una dermatitis exfoliativa con vesículas y ampollas a tensión (4). Los síntomas sistémicos incluyen fiebre >38º, malestar generalizado, adenopatías y síntomas relacionados con afectación visceral (3). Las alteraciones analíticas que pueden objetivarse incluyen leucocitosis con >700 eosinófilos/microL, linfocitos atípicos, aumento de alanino aminotransferasa (ALT) e infección por HHV-6 (3,4,6).

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Se describe afectación de un órgano en el 90% de los casos y dos o más órganos en el 50-60% (60-80% hígado, 10-30% riñón, 5-25% pulmón). Hepatomegalia e ictericia pueden estar presentes, pero lo más frecuente es una hepatitis asintomática detectada casualmente en unos análisis (ALT >2 límite superior de normalidad -LSN- y/o fosfatasa alcalina -FA- >1,5 veces LSN). La biopsia hepática muestra necrosis hepática con infiltrados granulomatosos que contienen eosinófilos. Se trata de una hepatitis leve y transitoria aunque, en ocasiones, puede desembocar en un fallo hepático severo que representa la principal causa de muerte del DRESS. La edad avanzada y la insuficiencia renal previas son los principales factores predisponentes para la afectación renal, que suele presentarse como una nefritis intersticial aguda. La biopsia renal muestra nefritis túbulo-intersticial con infiltrados de linfocitos y eosinófilos. La afectación pulmonar incluye síntomas inespecíficos como disnea, tos y fiebre. Radiológicamente puede evidenciarse un infiltrado intersticial y derrame pleural. Muchos otros órganos pueden verse afectados en el DRESS: corazón (miocarditis eosinofílica, pericarditis), tracto gastrointestinal (diarrea, erosiones mucosas, sangrado), páncreas (pancreatitis), tiroides (tiroiditis autoinmune), cerebro (encefalitis, meningitis), músculo (miositis, aumento de creatina kinasa), nervios periféricos (polineuritis), ojos (uveítis). Incluso se han documentado casos de fracaso multiorgánico con coagulación intravascular diseminada y síndrome hemofagocítico (4). La erupción cutánea y afectación visceral se resuelven de forma gradual tras la interrupción del fármaco en cuestión. El tiempo medio de recuperación es de 6 a 9 semanas. En un 20% de los casos el cuadro clínico puede persistir durante meses, alternando períodos de remisión con períodos de actividad. Se han documentado recaídas de forma concomitante con la reactivación del HHV-6 (3). Los casos típicos de DRESS pueden diagnosticarse con el antecedente de exposición a una medicación de alto riesgo de 2 a 6 semanas antes, la aparición de una erupción morbiliforme, que afecta >90% de la superficie corporal, eosinofilia >700/microL y/o linfocitos atípicos, síntomas sistémicos (fiebre, adenopatías, disfunción hepática, fallo renal, neumonía intersticial y derrame pleural, miocarditis). Para los casos más dudosos, el Registro Europeo de Reacciones Cutáneas Severas (RegiSCAR) ha establecido un score que clasifica el DRESS como definitivo, probable o posible (Figura 4). Hay que realizar diagnóstico diferencial con otras erupciones cutáneas relacionadas con fármacos, infecciones víricas o bacterianas, síndrome hipereosinofilico, linfoma y enfermedades del tejido conectivo. El síndrome de Steven-Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica tienen un período de latencia

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menor, cursan con severa afectación de mucosas y no se observa eosinofilia. La pustulosis exantemática aguda generalizada aparece en menos de 3 días, tras la exposición farmacológica, y se caracteriza por presentar miles de pústulas puntiformes. Lo primero que se debe hacer ante un DRESS es identificar el fármaco causante y suspenderlo. Los pacientes sin afectación severa de órganos pueden tratarse de forma sintomática con corticoides tópicos sobre las lesiones cutáneas (8). Los pacientes con afectación severa de órganos deben recibir tratamiento individualizado. La dermatitis exfoliativa precisa fluidoterapia, control electrolítico y soporte nutricional. En caso de disfunción hepática no hay consenso sobre el uso de corticoides sistémicos. Si se produce un fallo hepático agudo hay que valorar el trasplante. En caso de afectación pulmonar o renal, se emplean corticoides sistémicos a dosis de 0,5-2 mg/kg durante 8-12 semanas hasta la resolución progresiva del cuadro. En cuanto al manejo de fármacos antivirales no hay estudios que evalúen la eficacia de los mismos para el tratamiento del DRESS y, dada su potencial toxicidad, generalmente no se usan salvo que la reactivación del herpes virus esté demostrada y contribuya a la aparición de complicaciones severas (3). La mayoría de pacientes con DRESS se recuperan completamente en semanas-meses tras la suspensión del fármaco. La prevalencia de secuelas se desconoce. Algunos pacientes pueden desarrollar alteraciones autoinmunes en el seguimiento posterior, como enfermedad de Graves-Basedow, diabetes mellitus tipo 1 y anemia hemolítica autoinmune (9). Se estima una tasa de mortalidad del 5-10%. Las principales causas de muerte son el fallo hepático agudo, el fracaso multiorgánico, la miocarditis fulminante y el síndrome hemofagocítico (3). Los pacientes deben evitar la exposición de nuevo al fármaco y, en caso de que se sospeche predisposición genética, también hay que evitarlo en familiares de primer grado (10).

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Figura 1

Figura 2

Figura 3

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Tabla 1. Pruebas complementarias

Hemocultivos Coprocultivo x 3 RPR Anticuerpos treponémicos VVZ IgG VVZ IgM VEB-VCA IgG VEB-VCA IgM CMV IgG CMV IgM VIH VHA IgG VHA IgM Ag HBs Ac HBc VHC VHE VIH Chlamidia Pneumoniae IgG Chlamidia Pneumoniae IgM Mycoplasma Pneumoniae IgG Parvovirus IgG Parvovirus IgM Coxsackie A9-B1-B6 IgG Coxsackie A9-B1-B6 IgM Strongyloides Stercolaris Toxocara canis Fasciola hepática Hidatidosis Cisticercosis Triquinosis Anisakis

Negativos Negativos Negativo Negativos Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo (1/360) Negativo Negativo Negativo Negativo 241

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Figura 4. Score DRESS

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Frecuentemente documentados Alopurinol

Tabla 2. Fármacos asociados con DRESS

Carbamazepina Lamotrigina Fenitoína Sulfasalazina Vancomicina Minoclicina Dapsona Sulfametoxazol También documentados Fenindiona Fluindiona Betalactámicos Macrólidos Nevirapina Oxcarbazepina Ranelato de estroncio Telaprevir

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Bibliografía 1. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol. 2013 May; 68(5):693.e1-e14; quiz 706-708. 2. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part II. Management and therapeutics. J Am Acad Dermatol. 2013 May; 68(5):709.e1-e9; quiz 718-720. 3. Cacoub P, Musette P, Descamps V, Meyer O, Speirs C, Finzi L et al. The DRESS syndrome: a literature review. Am J Med. 2011 Jul; 124(7):588597. 4. Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, Liss Y, Chu CY, Creamer D et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RgiSCAR study. Br J Dermatol. 2013 Nov; 169(5):1071-1080. 5. Genin E, Chen DP, Hung SI, Sekula P, Schumacher M, Chang PY et al. HLA-A*31:01 and different types of carbamazepine-induced severe cutaneous adverse reactions: an international study and meta-analysis. Pharmacogenomics J. 2013 Dec;10.doi:10.1038/tpj.2013.40 [Epub ahead of print] 6. Picard D, Janela B, Descamps V, D´Incan M, Courville P, Jacquot S et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a multiorgan antiviral T cell response. Sci Transl Med. 2010 Aug;2(46):46ra62. 7. Walsh S, Díaz-Cano S, Higgins E, Morris Jones R, Bashir S, Bernal W et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: is cutaneous phenotype a prognostic marker for outcome? A review of clinicopathological features of 27 cases. Br J Dermatol. 2013 Feb; 168(2):391-401. 8. Uhara H, Saiki M, Kawachi S, Ashida A, Oguchi S, Okuyama R. Clinical course of drug-induced hypersensitivity syndrome treated without systemic corticosteroids. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Jun; 27(6):722-726. 9. Chen YC, Chang CY, Cho YT, Chiu HC, Chu CY. Long-term sequelae of drug reaction with eosinophilia and systemic symtoms: a retrospective cohort study from Taiwan. J Am Acad Dermatol. 2013 Mar; 68(3):459465. 10. Pirmohamed M. Genetic factors in the predisposition to drug-induced hypersensitivity reactions. AAPS J. 2006 Feb 3; 8(1):E20-6.

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“Yo no tengo ningún problema”

Autora: Aileen Angélica Sofía Torrejón-Espejo. Especialidad: Psiquiatría. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-Sección de Psiquiatría A y B. Autores colaboradores: Barrado Los Arcos L, Correa Ospina OL, Macaya Arangurer P.

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Resumen En la formación del Psiquiatra, por lo general, se omite el estudio de la conducta del dormir y sus alteraciones, a pesar de la alta incidencia de éstas en la población. Un problema del dormir y poco conocido son las apneas del sueño. Éstas se definen como pausas respiratorias como consecuencia de la obstrucción parcial o completa de las vías aéreas superiores de más de 10 segundos de duración. La sintomatología más común y destacada de la apnea es la excesiva

somnolencia diurna, así como alteraciones de la memoria y concentración, irritabilidad, cefaleas y depresión, entre otras. A continuación presentamos el caso de un varón de 59 años de edad que, tras presentar afectación del área cognitiva, síntomas depresivos y alteraciones conductuales y realizar un estudio exhaustivo, fue diagnosticado de SAOS, cuyo tratamiento logró la remisión completa de las alteraciones conductuales y cognitivas que eran producto de las apneas.

Palabras claves Apnea del sueño, alteraciones conductuales, síntomas depresivos.

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Caso Clínico Motivo de consulta: G.W. es un paciente varón de 59 años de edad, que acudió a su tercera consulta de neurología, donde venía siendo tratado por un diagnóstico de Epilepsia. Cabe mencionar que, a raíz de ese diagnóstico que acababa de ser reciente, se encontraba de baja laboral y que previamente había estado trabajando como camionero más de 15 años. Durante la exploración de aquella consulta, se objetivó un episodio de dificultad para hablar, con mirada perdida y elevación de brazos. El paciente no recordaba lo ocurrido tras dicho episodio y la esposa decía que nunca había presentado una crisis de este tipo. Ante la sospecha de una Crisis Epiléptica mal controlada, a pesar del tratamiento farmacológico, se procedió a ingresarlo en el Servicio de Neurología para realizar un ajuste farmacológico y continuar con la evaluación del caso. Antecedentes personales: Hiperuricemia. Artritis gotosa de rodilla izquierda, que requirió hospitalización en Medicina Interna hace más de 10 años. No antecedentes de patología psiquiátrica. No antecedentes toxicológicos. Antecedentes familiares: Sin datos patológicos. Descripción del caso: Se trata de un paciente perteneciente a una familia de tres hermanos, con un nivel socioeconómico y académico bajo. Desde joven, siempre trabajó como camionero. Tuvo un buen desempeño y adaptación laboral. Estuvo bien allí, pero tuvo que coger la baja laboral por empezar a presentar crisis convulsivas, en el último año, que se diagnosticaron como Epilepsia. En ese mismo año, la familia empieza a notar que el paciente está poco participativo y que durante las conversaciones que mantienen con él, notan que “desconecta” y que se queda con una mirada fija, “como si no estuviera en ese momento”. En otros momentos, notan que éste tiene dificultad para retener información de hechos recientes. Añaden que han empezado a verlo más triste y con una cierta actitud de indiferencia ante cosas que antes sí le interesaban. Durante el tiempo que lleva ingresado en el Servicio de Neurología, el paciente no presenta crisis convulsivas. La queja principal del familiar, es la pérdida de la memoria y el déficit atencional que el paciente presenta, por lo que se decide hacer un estudio neuropsicológico y descartar una posible demencia. 247

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En la valoración de neurología se encontraron fallos en la atención y el cálculo, así como en la memoria diferida. Se le realizó una RMN craneal, que fue normal, por lo que el informe de neurología concluyó como trastorno cognoscitivo asociado a posible patología psiquiátrica. Se realizó, entonces, una interconsulta al Servicio de Psiquiatría. Durante nuestra intervención, el paciente dijo que no le ocurría nada y que no entendía por qué había sido ingresado en el Servicio de Neurología, ni mucho menos por qué acudian a valorarlo los psiquiatras. Sólo reconocía que tenía la sensación de que los objetos y las personas cambiaban de lugar de manera inadvertida, pero después negaba presentar o al menos no recordar otro tipo de síntomas. La esposa, que en aquel momento lo acompañaba, describía cambios en la personalidad del paciente desde hacía unos 8 meses. Lo notaba más apático y menos participativo. La frecuencia de las relaciones sexuales había disminuido notablemente. También habían aparecido episodios que ella describía como de “desconexión” y que consistían en las dificultades que el paciente tenía para mantener el hilo de la conversación. Refería que por las noches, éste presentaba movimientos de rascado, silbidos y, en ocasiones, desorientación nocturna en la que el paciente creía que estaba conduciendo su camión. Cabe mencionar que las dificultades para mantener el hilo de la conversación y las alteraciones conductuales durante la noche, se interpretaron como déficits de atención y posibles parasomnias, respectivamente. En una de las revisiones rutinarias, la esposa comentó que había notado que durante la noche su esposo, que siempre ha roncado mucho, ahora se queda como “parado”, como si “dejase de respirar”. Además, refirió que éste se quedaba dormido durante el día y que tenía dificultad para despertarlo, viendo la televisión, a cualquier hora. Ante la sospecha de un posible Síndrome de Apnea del Sueño (SAOS) se realizó interconsulta al Servicio de Neumología, donde el estudio polisomnográfico fue compatible con SAOS severo, que se corrigió con CPAP a 9 cm de agua. Tras tres meses de tratamiento con CPAP, el paciente se encontraba asintomático y había recobrado su estilo previo de funcionamiento en todas las esferas de su vida. No se volvieron a objetivar déficits de atención, parasomnias, ánimo triste y recuperó la libido.

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Discusión El SAOS es una patología que, según la literatura mundial, puede tener una alta prevalencia en las culturas occidentales, llegando a afectar hasta el 9% de la población masculina y el 4% de la población femenina, y de la que se ha planteado la importancia en su identificación debido a que se ha encontrado una relación importante entre su presencia y la de múltiples comorbilidades con alta repercusión en la salud pública y en la calidad de vida de las personas, como son las enfermedades mentales, el deterioro en los procesos cognitivos, la hipersomnolencia diurna y múltiples enfermedades orgánicas. En el caso descrito, la aparición de sintomatología afectiva, de deterioro cognitivo, parasomnias y disminución de la libido, estuvo propiciada por el trastorno del sueño, remitiendo completamente en cuanto la apnea se trató. Se sabe que los mecanismos fisiopatológicos implicados en la enfermedad y sus repercusiones, como la hipoxemia, la hipercapnia, la turbulencia en la vía aérea y el aumento en el esfuerzo de los músculos respiratorios, se han relacionado con la presencia de otros síntomas importantes y molestos diferentes de la triada clásica (ronquidos, hipersomnolencia diurna y apneas), como lo son: la cefalea matutina, la hipoacusia, la disminución de la libido, parasomnias, déficits de atención, sintomatología alucinatoria y cambios en la personalidad del paciente.

Conclusión Identificar que la privación de sueño puede alterar el estado de ánimo y provocar alteraciones conductuales, nos indica la importancia que el sueño puede tener sobre todos estos aspectos. Actualmente, apenas existen estudios que intenten dar una explicación sobre los mecanismos directos que intervienen para provocar estos fenómenos, haciéndose necesario por lo tanto, abrir futuras vías de investigación que den cuenta de esta relación.

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Bibliografía 1. Gibson GJ. Obstructive sleep apnoea syndrome: underestimated and undertreated. Brit Med Bull. 2004;72:49-64. 2. Douglas NJ, Engleman HM. Effects of CPAP on vigilance and related functions in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep. 2000;23(4):S147-9. 3. Freeman D, Brugha T, Meltzer H, Jenkins R, Stahl D, Bebbington P., Persecutory ideation and insomnia: findings from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity. J Psychiatr Res. 2010;44(15):1021-6. 4. http://www.semfyc2013.com/readcontents.php?file=webstructure/ enrique_alvarez_porta.pdf

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Edema en extremidad inferior izquierda

Autora: Amaya Diana Villanueva Fortún. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-B. Autores colaboradores: Huarte Arregui E, Clemos Matamoros S, Lacruz Escalada B.

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Resumen El edema de extremidades inferiores se define como un aumento palpable del volumen en dicha localización. Se produce por un aumento del líquido contenido en el espacio intersticial. Si es unilateral, las causas suelen ser procesos locales que alteran el retorno venoso o linfático de la extremidad implicada. Si es bilateral, las causas más frecuentes suelen ser fracaso cardíaco, cirrosis, sd nefrótico y alteraciones nutricionales o malabsortivas. El síndrome nefrótico es una causa relativamente

infrecuente de edema bilateral en extremidades inferiores. Se produce por glomerulopatía que ocasiona aumento de la permeabilidad de la pared glomerular a las proteínas. Entre las etiologías causantes de este síndrome en los mayores de 65 años destaca la amiloidosis, con una prevalencia del 17%. Presentamos el caso de una paciente que, tras ser estudiada del edema unilateral por el que consultó en varias ocasiones, fue diagnosticada de un síndrome nefrótico secundario a amiloidosis.

Palabras claves Edema, síndrome nefrótico y amiloidosis.

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Introducción El edema de extremidades inferiores se define como un aumento palpable del volumen en dicha localización. Se produce por la expansión del líquido extracelular contenido en el espacio intersticial. Obedece a un desequilibrio del intercambio normal de líquidos entre el espacio intracapilar e intersticial. Varias causas alteran este mecanismo de intercambio de líquidos (Tabla 1). Si el edema es bilateral, las causas más frecuentes suelen ser: fracaso cardíaco, cirrosis, sd nefrótico y alteraciones nutricionales o malabsortivas. Cuando el edema es unilateral, las causas suelen ser procesos locales que alteran el retorno venoso o linfático de la extremidad implicada. Por último, cualquier persona puede sufrir un aumento transitorio de la permeabilidad vascular por alergias, quemaduras, picaduras de insecto o infecciones bacterianas. El síndrome nefrótico es una de las causas de edema bilateral en extremidades inferiores. Es un síndrome secundario a una glomerulopatía, que ocasiona un aumento de la permeabilidad de la pared glomerular a las proteínas. Entre los pacientes mayores de 65 años con síndrome nefrótico, la amiloidosis supone el 17% de todas las causas. Presentamos el caso de una paciente que fue diagnosticada de amiloidosis AA, tras ser diagnosticada de síndrome nefrótico cuyo síntoma de presentación fue el edema persistente en extremidad inferior izquierda. Con este caso, revisamos el diagnóstico diferencial de las distintas causas de edema en extremidades inferiores, así como el diagnóstico diferencial del síndrome nefrótico y de los procesos inflamatorios crónicos subyacentes en la Amiloidosis AA, así como las últimas novedades en los tratamientos de esta rara enfermedad.

Caso Clínico Mujer de 73 años, con antecedentes personales de hiperlipemia (2001), hipertensión (2005) y cardiopatía hipertensiva con función sistólica conservada (Ecocardiograma de agosto de 2013). Intervenida quirúrgicamente de hernia inguinal izquierda (abril 2013) e histerectomía vaginal (2002). No hábitos tóxicos. Sin viajes recientes. No ingesta de fármacos nuevos. Sin alergias conocidas, pero con intolerancia a atorvastatina y hierro. En tratamiento habitual con Valsartán 20 mg/24h y Torasemida 5 mg/24h. Acudió a Urgencias, en dos ocasiones, por edema en extremidad inferior izquierda. En ambas ocasiones, se descartó trombosis venosa profunda mediante Eco-Doppler, siendo diagnosticada de celulitis e indicándose 253

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tratamiento antibiótico en este sentido (Amoxicilina 500/8h/5días y Moxifloxacino 400/24h/7días). Ante la falta de respuesta a la segunda tanda de antibiótico, ingresó en el Servicio de Medicina Interna para estudio del edema. Al profundizar en la anamnesis se confirmó edema en extremidad inferior izquierda de un mes de evolución, acompañado de molestias abdominales inespecíficas y síndrome constitucional con astenia y pérdida de unos 8 kg de peso en el último año. En la exploración física se objetivó buen estado general, buena hidratación, apirexia, normotensión y una frecuencia cardíaca rítmica a 64 latidos por minuto. La exploración física completa fue anodina a excepción del edema presente en extremidad inferior izquierda, con fóvea y que se extendía casi hasta la rodilla. La radiografía de tórax sólo mostró cardiomegalia, sin ensanchamiento mediastínico y sin alteración en campos pulmonares. El ECG mostró un ritmo sinusal a 64 latidos por minuto. Se solicitó analítica completa de sangre, anormales, sedimento de orina y TAC toracoabdominopélvico. El TAC toracoabdominopélvivo detectó un mínimo derrame pleural y pericárdico, y descartó una causa subyacente local que estuviera comprimiendo el retorno venoso o linfático de dicha extremidad. Además, a lo largo de su ingreso, el edema progresó haciéndose bilateral por lo que la sospecha etiológica del edema cambió radicalmente. En las sucesivas analíticas realizadas se objetivaron las siguientes alteraciones: anemia normocítica, coagulopatía con alargamiento de los tiempos de coagulación, colestasis disociada, reactantes de fase aguda elevados, ac antitransglutaminasa tisular IgA positivos, ac antigliadina IgA positivos, deterioro progresivo de la función renal, hipoalbuminemia y proteinuria. Además, se realizó la siguiente batería de pruebas, que resultaron normales: T4, TSH, ACTH, Corticotropina y PTH normales. Alfa 1-antitripsina y ECA normales. Vitamina A, B1, B6, B12, ácido fólico y vitamina D normal. Mioglobina, LDH y aldolasa normales. Ionograma normal. BNP y D-dímero por ELISA no significativos (806 pg/mL y 689 ng/mL, respectivamente). La radiografía de tobillo izquierdo y el estudio electrofisiológico de dicha extremidad resultó normal. La anemia detectada (Hb 10.7 g/dL, Hto 33.2%, VCM 88.9 fl) se acompañó de sideremia baja (Fe 31microg/dL), transferrina baja (168 mg/dL) e índice de saturación de la transferrina también bajo (16), estando la ferritina normal (145 ng/mL) por lo que se diagnosticó de anemia inflamatoria o anemia de transtornos crónicos. Los reactantes de fase aguda presentaron los siguientes valores: VSG 73, PCR 127 y proteína sérica amiloide A: 0.7 mg/L. En el estudio de la coagulopatía se objetivó alargamiento tanto del tiempo de protrombina (tP 27s) como del tiempo de tromboplastina parcial activada

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(tTPA 44.6s), no habiendo tomado la paciente ningún tratamiento que estuviera condicionando alguna de estas dos alteraciones. Se realizó estudio de la coagulación y se objetivó un déficit del Factor Xa (7%), déficit de Antitrombina III (65%) y una elevación del factor VIII de la coagulación (183%). La colestasis disociada encontrada fue leve (GGT 129 U/L, FA 158 U/L, BR: 0.2 mg/dL) y no se objetivó causa obstructiva en el TAC toracoabdominal. Los Ac antitransglutaminasa tisular Ig A fueron de 24.38U y los Ac antigliadina IgA 71.19 u arb/mL, por lo que se completó el estudio con pruebas genéticas de la enfermedad celíaca (HLADQ2/DQ8), que resultaron negativas. Lo más llamativo de las analíticas realizadas fue la hipoalbuminemia (albúmina 2.7 g/dL), la proteinuria (proteinuria > 6 g/día) y el progresivo deterioro de la función renal, que pasó de un FG inicial >60 mL/min a un FG de 46 mL/min en los primeros 10 días del ingreso, siendo estos datos claves para orientar el caso. Con estos datos, nuestra paciente fue diagnosticada de síndrome nefrótico, ya que presentaba la triada típica que define este síndrome: proteinuria en rango nefrótico (>3.5g/d), edemas periféricos e hipoalbuminemia (< 3 g/L). Para poder orientar el diagnóstico diferencial de las posibles causas del síndrome nefrótico (Tabla 2) se solicitó analítica ampliada de sangre cuyos resultados descartaron causas sistémicas, metabólicas (salvo la amiloidosis), infecciosas, neoplásicas, farmacológicas y otras. Los resultados de dichas pruebas se presentan a continuación. Causas sistémicas: FR, ANA, ENA, antiRo, antiLa, antiRNP, antiSm, AntiJo, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, complementemia, ANCA y anticuerpos antimembrana basal negativos. Causas metabólicas: Glucemia basal normal en repetidas ocasiones. El resto de causas, salvo la amiloidosis, parecen razonablemente descartables por la forma de presentación y los datos epidemiológicos del caso. Causas infecciosas: Serología para VHB, VHC, VIH, VEB, RPR, CMV, negativas; Coxiella, Lyme, Toxoplasma: negativos. ASLO negativos. Mantoux negativo y QTF negativo. Poblaciones linfocitarias y cociente CD4/CD8 normal. Causas neoplásicas: Hemograma normal, salvo la anemia inflamatoria ya comentada, Inmunoelectroforesis normal y ausencia de cadenas ligeras en sangre y orina. Marcadores tumorales (alfafetoproteína, Ca 125, Ca 19.9, CEA) negativos. Serie ósea completa normal. Causas farmacológicas: sin antecedentes de ingesta de ninguno de los fármacos susceptibles de causar síndrome nefrótico. Miscelánea: ninguna de las causas de síndrome nefrótico incluidas en este apartado estaban presentes en nuestra paciente. Teniendo en cuenta que la prevalencia de amiloidosis, en mayores de 65 años con síndrome nefrótico, es del 17% y que las pruebas realizadas para descartar el resto de las causas resultaron negativas se realizó biopsia de la

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grasa abdominal, bajo la sospecha de amiloidosis. El resultado de la biopsia de grasa fue negativo, por lo que se propuso entonces gastroscopia y colonoscopia con toma de biopsia duodenal y rectal. En todas las biopsias entéricas estudiadas se objetivó gran cantidad de material depositado que resultó positivo para amiloide. En el estudio de tipificación mediante inmunohistoquímica, el resultado fue de amiloide AA. Se prosiguió el estudio con el objetivo de encontrar la causa subyacente que estuviera determinando la amiloidosis AA en nuestra paciente, sin embargo, todos los resultados fueron nuevamente negativos, por lo que el diagnóstico final fue de Amiloidosis AA idiopática.

Discusión

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El síndrome nefrótico es una de las causas de edema bilateral en extremidades inferiores. Nuestra paciente debutó con edema unilateral de extremidad inferior izquierda, probablemente por el antecedente de hernioplastia inguinal en ese lado. Sin embargo, a lo largo de los primeros días de ingreso, se hizo bilateral, como corresponde al síndrome nefrótico que presentaba. Las complicaciones del síndrome nefrótico se observan sobre todo en los casos de síndrome nefrótico grave. Entre otras complicaciones está la insuficiencia renal aguda y el tromboembolismo. Aunque nuestra paciente no presentó tromboembolismo, sí que presentaba algunos factores favorecedores de dicha complicación: aumento de los factores de la coagulación como el factor VIII y disminución de los factores anticoagulantes como la antitrombina III. Sin embargo, globalmente, los tiempos de coagulación estaban alargados, probablemente en relación al importante descenso del factor Xa. La amiloidosis es una enfermedad rara en la población general, sin embargo, cuando estamos ante un paciente con síndrome nefrótico, la prevalencia de esta enfermedad aumenta. Globalmente, las causas más frecuentes de síndrome nefrótico en el adulto (15-65 años) son la nefropatía membranosa (24%), la enfermedad de cambios mínimos (16%), el lupus (14%), la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (12%), la glomerulonefritis membranoproliferativa (7%), la amiloidosis (6%) y la nefropatía IgA (6 %). Sin embargo, la distribución por causas entre los pacientes de más de 65 años muestra que. en este grupo etario. la amiloidosis supone el 17% de las causas de síndrome nefrótico, disminuyendo al 1% la prevalencia del lupus (1). La amiloidosis agrupa un conjunto heterogéneo de enfermedades cuyo nexo común es el depósito extracelular de agregados fibrilares insolubles, denominado amiloide, que va a alterar la arquitectura y la función normal de órganos y tejidos.

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Se clasifica, según la forma de presentación, en hereditaria o adquirida y, según los lugares de precipitación del amiloide, en sistémicas o localizadas, pero lo más frecuente es clasificarla según el precursor protéico del material amiloide depositado. Este último sistema las clasifica en amiloidosis AL o primaria, AA o secundaria, amiloidosis AH, ATTR, Aβ2M y otras (2). La amiloidosis AA es la primera causa de amiloidosis en países en vías de desarrollo. Entre los órganos más afectados en la amiloidosis AA, está el riñón (67%) y el hígado (27%) (3). Nuestra paciente presentaba, sin duda, afectación renal y, probablemente, afectación hepática que estaba condicionando la elevación de las enzimas hepáticas de colestasis. La amiloidosis AA se asocia con procesos crónicos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. En los países en vías de desarrollo, infecciones crónicas como la tuberculosis tienen un papel muy importante y, en Turquía, su principal causa es la fiebre mediterránea familiar (FMF). La causa más común en países desarrollados es la artritis reumatoide (AR) que, junto a la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la artritis idiopática juvenil, suponen el 70% de las causas (2). En nuestra paciente, los estudios realizados permitieron descartar las causas más frecuentes de la amiloidosis AA siendo, muy a nuestro pesar, etiquetada de amiloidosis AA idiopática. Nuestra paciente presentaba una anemia por trastornos crónicos compatible con el cuadro inflamatorio o infeccioso crónico que no fuimos capaces de diagnosticar y que fue el responsable de la amiloidosis AA. En el diagnóstico de la amiloidosis es fundamental la visualización de amiloide en una biopsia tisular teñida de Rojo Congo que característicamente muestra birrefringencia verde manzana al ser observada con el microscopio de luz polarizada. La biopsia de grasa abdominal es la técnica menos invasiva y la que se suele elegir inicialmente, dados los problemas de coagulación y fragilidad capilar que presentan estos pacientes (2,4). Si la biopsia de grasa abdominal es negativa y la sospecha de amiloidosis es alta se pueden biopsiar otros órganos teniendo en cuenta el riesgo de sangrado. La biopsia rectal tiene una buena sensibilidad en el diagnóstico de amiloidosis AA, AL y ATTR (4), sin embargo, siempre es preferible la biopsia de grasa rectal. La biopsia gastroduodenal puede ser tan informativa como la biopsia rectal, al menos en la amiloidosis AA (4). En el caso de nuestra paciente ambas biopsias resultaron positivas para amiloide. Mediante inmunohistoquímica se tipificó el tipo de amiloide como A. La tinción inmunohistoquímica con anticuerpos específicos frente a las proteínas fibrilares precursoras es de gran utilidad, sobre todo, para confirmar o excluir la amiloidosis AA (2).

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En el diagnóstico de la amiloidosis, también es importante el diagnóstico de las causas subyacentes pues es lo que, en último término, determinará la posibilidad de un tratamiento. En concreto, en la amiloidosis AA la principal estrategia terapéutica consiste, además de dar soporte a los órganos afectados, en controlar la inflamación y, con ello, la supresión de la producción de proteína sérica amiloide A (SAA) (2,4). En nuestra paciente la proteína sérica amiloide estaba elevada (0.7 mg/L), sin embargo no se ha podido iniciar el tratamiento específico, ya que éste depende del proceso inflamatorio subyacente que no se encontró, como ocurre según las series en hasta un 21% de los casos (3,5). En las amiloidosis AA secundarias a infecciones crónicas se usan los antibióticos correspondientes. En las enfermedades inflamatorias crónicas pueden usarse antiinflamatorios o inmunosupresores como metotrexate o leflunomida. En la última década, los agentes biológicos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la amiloidosis AA asociada a enfermedades inflamatorias crónicas. Los fármacos anti-TNF-alfa reducen la producción de SAA y, consecuentemente, el depósito de fibrillas de amiloide, mejorando la supervivencia de estos pacientes, ya que son capaces de estabilizar -e incluso mejorar- la función renal, reducir la proteinuria y otros síntomas causados por el depósito amiloide. Los anticuerpos anti-IL-6 también producen una significativa supresión de los niveles de SAA y han demostrado su eficacia en la prevención y el tratamiento, en modelos murinos de enfermedad inflamatoria intestinal. Además, varios casos clínicos destacan una respuesta rápida de la función renal y la proteinuria por estabilización, e incluso regresión, de los depósitos de amiloide. El anticuerpo anti- IL-1 ha demostrado su efecto en varios síndromes autoinflamatorios. Colchicina es el fármaco de elección en la FMF. El eprodisato disodio, que actualmente se encuentra en estudio, interfiere en la formación de fibrillas amiloides, impidiendo su interacción con los glucosaminoglucanos y previene el daño orgánico (2).

Conclusiones

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La amiloidosis es una enfermedad infrecuente que suele tener, inicialmente, formas de presentación raras como fue, en nuestro caso, el edema en extremidad inferior izquierda. Las piedras angulares en el manejo de la amiloidosis AA son el diagnóstico precoz, las medidas de soporte en función de la afectación de los distintos órganos diana y, sobre todo, el tratamiento de las etiologías subyacentes. Es importante tener presente este tipo de amiloidosis a la hora de enfrentar el diagnóstico de un síndrome nefrótico, sobre todo si estamos ante un paciente de más de 65 años. El diagnóstico precoz de esta

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enfermedad nos permitirá adelantar el tratamiento, retrasando los daños en los diferentes órganos de depósito. Aunque los pacientes con amiloidosis tipo AA tienen mejor pronóstico que los que padecen amiloidosis AL, llegando a tener supervivencias de 4-8 años, los casos en los que no se llega pronto al diagnóstico de la enfermedad subyacente ven sin duda acortada su supervivencia, ya que el pronóstico de estos casos depende tanto del grado de afectación orgánica como del tratamiento específico de la enfermedad subyacente que motivó el proceso de fibrinogénesis. No obstante, con los nuevos tratamientos, enfocados más a frenar la síntesis de la proteína sérica amiloide (SAA) independientemente de la etiología de base, el futuro de esta rara enfermedad parece mejorar.

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Figura 1: Biopsia de recto teñida con tinción rojo congo. El vaso infiltrado de amiloide se tiñe de rojo ladrillo. Con el microscopio bajo luz polarizada, se apreciaba la birrefringencia verde manzana.

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Figura 2: Biopsia de duodeno tras inmunohistoquímica. Se aprecia amiloide A en la lámina propia (arriba derecha) y en los vasos (medio y abajo).

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Figura 3: Edema en extremidad inferior izquierda. Tabla 1: Causas de edema o situaciones con expansión del volumen extracelular Edemas localizados - Obstrucción venosa: trombosis, compresión tumoral. - Obstrucción linfática: compresión tumoral. - Aumento de la permeabilidad capilar: inflamación, traumatismos, quemaduras. Edemas generalizados desequilibrio entre presión hidrostática y oncótica de espacios vascular e intersticial - Con disminución del volumen efectivo circulante (edemas por “infrallenado”) • Insuficiencia cardíaca congestiva • Cirrosis hepática • Síndrome nefrótico - Con aumento del volumen efectivo circulante (edemas por “sobrellenado”) • Glomerulonefritis aguda • Insuficiencia renal - Trastornos de la permeabilidad vascular • Edemas por fármacos • Edema idiopático • Síndrome del “escape” capilar 261

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TABLA 2. ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO Glomerulonefritis primarias □ Nefropatía de cambios mínimos □ Glomerulonefritis esclerosante y focal □ Glomerulonefritismembranosa □ Glomerulonefritis mesangiocapilar □ Otras lesiones glomerulares primarias Enfermedades glomerulares secundarias Enfermedades sistémicas - Lupus eritematoso sistémico ** - Artritis reumatoide - Púrpura de Schonlein-Henoch - Glomerulonefritis inmunotactoide

- Dermatiositis - Síndrome de Goodpasture - Vasculitis sistémicas

Enfermedades metabólicas y heredofamiliares - Diabetes mellitus ** - Sindrome de Alport - Enfermedades de células falciformes

- Amiliodosis ** - Enfermedad de Fabry - Síndrome nefrótico congénito

Enfermedades infecciosas - Bacterianas (glomerulonefritis postestreptocócicas, endocarditis infecciosas,

nefritis por cortocircuito, sífilis, tuberculosis, pielonefritis crónica) - Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zoster) - Otros (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)

Neoplasias - Tumores sólidos (carcinomas y sarcomas) ** - Linfomas y leucemias Fármacos - Mercurio ** - Captopril ** - Rifampicina Miscelánea - Preeclampsia - Nefroangiosclerosis - Obesidad mórbida

- Sales de oro** - AINE** - Interferón alfa

- Penicilamina** - Litio - Inmunizaciones - Nefropatía crónica de rechazo** - Nefropatía por reflujo

** Las más frecuentes. VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; AINE: antinflamatorio no esteroideo.

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Bibliografía 1. Ellie Kelepouris, MD, FAHA; Brad H Rovin, MD. “Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome” Uptodate 2. C.Magro Checa; J.L.Rosales Alexander; J.Salvatierra; E.Raya Álvarez. Amiloidosis. Medicine 2013; 11 (34): 2065-2075. 3. D. Real de Asúa , R. Costa, M.M. Contreras, Á. Gutiérrez, M.T. Filigghedu, M. Armas. Características clínicas de los pacientes con amiloidosis sistémicas en el periodo 2000 – 2010. Rev Clin Esp.2013;213(4):186-193. 4. Giovanni Palladini, Giampolo Merlini.“Systemic amyloidoses: What an internist should know” European Journal of Internal Medicine 24 (2013) 729-739 5. Daniel Bunker, MD and Peter Gorevic, MD. AA Amyloidosis: Mount Sinai Experience, 1997-2012. Mount Sinai Journal of Medicine 2012; 79: 749-756.

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