III Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes by COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA

para MĂŠdicos Internos Residentes

III Certamen de Casos ClĂnicos para MĂŠdicos Internos Residentes

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III Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes. Gráficas Pamplona. Gráficas Pamplona. Microscopio de Santiago Ramón y Cajal. Modelo óptico monocular de 3 objetivos. Zeiss - Jena. Nº de serie 11237. Impresión: Gráficas Ulzama.

Avda. Baja Navarra, 47 31002 Pamplona Tfno. 948 226 093 • Fax 948 226 528 prensa@medena.es www.medena.es I.S.B.N.................... 978-84-608-9772-9 D.L.......................... NA 1522-2016 © Reservados todos los derechos de edición. © Queda prohíbida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento.

Índice Presentación oral 1 Primer premio Amenaza de parto prematuro en gestación gemelar bicorial biamniótica: propuesta de parto diferido. Begoña Gastón Moreno. Servicio de Ginecología y Obstetricia | CHN. Abián Franco N, García Francés S, Barrenetxea Arrinda J. 13 Segundo premio Lo que los síntomas esconden…y la paradoja que nos depara después. Leyre Zubiri Oteiza. Oncología Médica | Clínica Universidad de Navarra. 27 Tercer premio Tumor de krukenberg y gestación. Reto diagnóstico y terapéutico. Sonia García Francés. Ginecología y Obstetricia | Complejo Hospitalario de Navarra. Abian Franco N, Gastón Moreno B, Urtasun Murillo M.

Finalistas 41 Parasitosis delusional. Jorge Alba Fernández. Medicina Interna | Clínica Universidad de Navarra. 53 Hemorragia subaracnoidea de la convexidad como signo indirecto de trombosis venosa cerebral en paciente con útero metropático miomatoso en tratamiento con ácido tranexámico. Natalia Abián Franco. Servicio de Ginecología y Obstetricia | CHN. García Francés S, Gastón Moreno B, Pérez Munárriz B.

69 Síndrome constitucional: un desafío diagnóstico. Nerea Eguílaz Esparza. Endocrinología y Nutrición | Complejo Hospitalario de Navarra. Ernaga Lorea A, Hernández Morhain, C, Irigaray Echarri A. 81 Atresia de esófago en un gran prematuro: un caso que no se ajusta a protocolo. Ada Yessenia Molina Caballero. Servicio de Cirugía Pediátrica | Complejo Hospitalario de Navarra. Martínez Merino, M. 93 Mujer joven con nódulo pulmonar. Vanessa López Rodríguez. Neumología | Complejo Hospitalario de Navarra. López Contreras X R, Jiménez Setuáin I, Mosquera Gorostidi C. 107 Psicosis e inflamación, un caso a estudio. Gabriela Sánchez Ruiz de la Cuesta. Psiquiatría | Complejo Hospitalario de Navarra (UHP-A). Mármol Fábrega A, Carrión García C, Macaya Aranguren P. 117 Tratamiento multidisciplinario del liposarcoma pleomórfico axilar. Jesús Olivas Menayo. Cirugía Plástica, Reparadora y Estética | Clínica Universidad de Navarra.

Presentación póster – Ganador 131 ¿Puede retirarse de forma segura el imatinib en pacientes con gist metastásico resecado quirúrgicamente?. Andrea Goikoetxea Urdiain. MIR3-Cirugía general y Digestiva | Complejo Hospitalario de Navarra. Eguaras Córdoba, Esquiroz Lizaur, Hernando Sanz.

Presentación póster – Seleccionados 143 Evento cerebro vascular e infarto renal bilateral secundario a fibrilación auricular de novo José Francisco Aguilar Guevara. Urología|Complejo Hospitalario de Navarra. Giral Villalta P, Moreno Marcos B, Amelibia Álvaro Z. 159 Termocoagulación por radiofrecuencia como tratamiento de epilepsia occipital estructural secundaria a displasia cortical. Miren Altuna Azkargorta. Neurología | Complejo Hospitalario de Navarra. Díaz Pertuz ED, olaskoaga Caballer A. Rubio Baines I. 171 Botulismo iatrógeno. Sandra Castejón Ramírez. Oncología Radioterápica | Clínica Universidad de Navarra. 179 Disección carotidea bilateral espontánea con buen resultado neurológico. Laura Esther de la Cruz Rosario. MIR Medicina Intensiva | Complejo Hospitalario de Navarra. Gómez Lesmes S P, García Herrera A N, Redondo Diez E. 189 Gripe a-h1n1 (pdm 2009) persistente en paciente inmunocomprometido con síndrome de distress respiratorio del adulto en uci: ¿Solo el oseltamivir podrá combatirlo? Jorge Echevarría Guibo. Medicina Intensiva | UCI Complejo Hospitalario de Navarra. Mínguez Expósito V, Moncayola Vicen J, García Herrera A. 199 Complicaciones de la leucemia promielocítica y su manejo clínico. María Cecilia Hernández Morhain. Endocrinología y Nutrición | Complejo Hospitalario de Navarra. Ernaga Lorea A, Eguílaz Esparza N, Irigaray Echarri A.

211 Hemorragia postparto en paciente con malformación uterina. Adriana Nohemi García Herrera. Medicina Intensiva | Complejo Hospitalario de Navarra. Caldito Ascargorta T, De La Cruz Rosario L E, Gómez Lesmes S P. 221 Una etanolemia negativa: «yo no consumo alcohol doctor». Laura Montes Reula. Psiquiatría | Hospital de Día I (Pabellón Blanco). Complejo Hospitalario de Navarra. 229 Cefalea secundaria a osteomililitis mastoidea por tuberculosis miliar. Amaia Redondo Arriazu. Medicina Interna | Complejo Hospitalario de Navarra. 239 Angina típica de origen atípico. Ignacio Roy Añón. Cardiología | Complejo Hospitalario de Navarra. Zabala Díaz L, Loidi Pascual L, Solana Martínez SG. 251 Anemia sintomática por afectación duodenal metastásica de un primario desconocido. Cristina Saldaña Dueñas. Aparato digestivo | Complejo Hospitalario de Navarra. 261 Síndrome de lisis tumoral en neoplasia sólida. Rodrigo Sánchez Bayona. Oncología Médica|Clínica Universidad de Navarra. 273 Distrofia muscular de becker. Leyre Úcar Rodríguez. Cardiología|Clínica Universidad de Navarra. Santos Sánchez I, Tiraplegui Garjón C , Sadaba Ciprián A. 285 Hipertensión arterial e hipokalemia. Amaya Villanueva Fortún. Medicina Interna|Complejo Hospitalario de Navarra. Antoñana Sáenz V, Elso Fábregas M, Lacunza Andueza N.

Coordinación

Dr. Jon Ariceta Iraola. Subdirector Asistencial de Procesos Quirúrgicos en el Complejo Hospitalario de Navarra. Dr. Jean Louis Clint. Médico de Familia. Centro de Salud de Aoiz (Navarra). Dr. Enrique Martínez López. Jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Complejo Hospitalario de Navarra y vicepresidente del Colegio de Médicos. Dra. Mª del Carmen Martínez Velasco. Médico internista del Hospital San Juan de Dios (Pamplona). Dr. Tomás Rubio Vela. Médico internista del Complejo Hospitalario de Navarra y tesorero del Colegio de Médicos.

Prólogo Se dice en nuestra tierra que todo aquello que se celebra en más de dos ocasiones consecutivas se convierte en tradición. El Certamen de Casos Clínicos, al alcanzar su tercera edición consecutiva, podemos decir que ha alcanzado la categoría de acto tradicional en nuestro Colegio. Este año, como en ediciones anteriores, el nivel de los 44 trabajos presentados ha sido muy alto. El tribunal nos ha trasmitido que la evaluación y selección de los diez mejores para su presentación oral y de los quince para su presentación en formato póster, que se recogen en este libro, no ha sido nada fácil. Este certamen está dirigido a vosotros, nuestros médicos que os encontráis en ese periodo apasiónate de vuestra vida profesional, el periodo de formación. Suponéis casi un 15% de nuestros colegiados y sois la savia nueva de la medicina. Savia nueva y muy bien preparada. Nos reconforta y tranquiliza saber que los profesionales que en pocos años van a liderar la sanidad en nuestra Comunidad dedican tiempo de su actividad a la reflexión y el estudio de casos complejos como los presentados.Y el esfuerzo ha valido la pena, realmente se presentan casos de alto nivel científico que son reflejo del total de los recibidos. Esperamos que os gusten. Os animamos a seguir participando en la próxima edición de este Certamen, pero sobre todo os animamos a “usar y abusar” de vuestro Colegio, aportando ideas para mejorar la actividad colegial dirigida a vosotros, sugiriendo actividades que mejoren vuestra formación profesional y humana, para hacer de vosotros todavía mejores profesionales, algo que redundará en una mejor atención a los pacientes de nuestra Comunidad.

Rafael Teijeira. Presidente del COMNA.

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Presentación Oral Primer Premio

AMENAZA DE PARTO PREMATURO EN GESTACIÓN GEMELAR BICORIAL BIAMNIÓTICA: PROPUESTA DE PARTO DIFERIDO

Autora: Begoña Gastón Moreno. Especialidad: Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Abián Franco N, García Francés S, Barrenetxea Arrinda J.

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Resumen La gestación múltiple se asocia a un mayor riesgo de presentar determinadas complicaciones, entre ellas la prematuridad. Ante la amenaza de parto pretérmino en una gestación gemelar debemos plantearnos la posibilidad de intentar realizar un parto diferido en beneficio del segundo gemelo.

Son justo las gestaciones más pretérmino (o incluso aquellas que se encuentran en el límite de la viabilidad) las que más se benefician de este procedimiento, ya que retrasar el parto del segundo gemelo apenas una semana permite disminuir muy significativamente la morbimortalidad neonatal.

Palabras claves Gestación múltiple, amenaza de parto prematuro, acortamiento cervical, parto diferido.

Introducción La prevalencia de la gestación múltiple se ha visto incrementada en las últimas décadas hasta el 3-4%, entre otros motivos debido a la utilización de técnicas de reproducción asistida (1). Este tipo de embarazo conlleva un mayor riesgo de algunas complicaciones respecto a la gestación simple: amenaza de parto pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, parálisis cerebral y mortalidad perinatal (2). A continuación, presentamos el caso de una gestación gemelar bicorial biamniótica con amenaza de parto prematuro.

Presentación Oral | 1º Premio | Begoña Gastón Moreno Amenaza de parto prematuro en gestación gemelar bicorial biamniótica: propuesta de parto diferido

Caso Clínico En el control ecográfico tras el segundo ciclo, se objetiva gestación gemelar bicorial-biamniótica: dos embriones con longitud cráneocaudal de 5.3 y 5.4 mm, respectivamente, ambos con latido cardíaco positivo. Corresponden con gestación de 6+2 semanas, por lo que se establece el 29 de agosto de 2015 como fecha probable de parto. La gestante de 25+1 semanas acude a Urgencias de Ginecología por sensación de pérdida espontánea y continua de líquido por vagina. La paciente nota movimientos fetales normales. No refiere dinámica uterina ni sensación distérmica. A la exploración: paciente afebril. Mediante especuloscopia se identifica la salida franca de líquido amniótico claro a través del cérvix. Ecográficamente se comprueba bienestar fetal con pesos estimados de 837 y 863 gramos, respectivamente; así como acortamiento de la longitud cervical hasta 10 mm y presencia de funneling (Figura 1). El registro cardiotocográfico evidencia dinámica uterina irregular. Ante la sospecha diagnóstica de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) con Rotura Prematura de Membranas (RPM) del primer gemelo en gestación múltiple, se informa a la paciente y su pareja al respecto. A continuación, se inicia el correspondiente protocolo: se extrae analítica sanguínea completa y sedimento de orina y se administra la primera de las dos dosis de beta-metasona 12 mg im para maduración pulmonar fetal. Asimismo, se inicia antibioterapia con ampicilina 2 gr/6h endovenoso (ev) y gentamicina 240mg/8h ev. Una vez descartada la presencia de corioamnionitis (3) –fiebre materna junto con dos o más de los siguientes criterios: taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna, leucorrea vaginal maloliente o irritabilidad uterina– lo cual contraindicaría la frenación del parto, se inicia tocolisis con Atosibán para, posteriormente, ser trasladada a un centro terciario. A su llegada, es ingresada en partos para continuar con el primer ciclo de Atosibán y monitorización continua. Ante la persistencia de cierta dinámica uterina, se le administra progresivamente un supositorio de indometacina, dos comprimidos de progesterona vía oral y, posteriormente, 2 comprimidos de nifedipino; consiguiendo adinamia 3

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uterina, por lo que sube a la planta, donde a toda la prescripción descrita previamente, se añade heparina de bajo peso molecular (HBPM) 40mg subcutánea cada 24h debido a la necesidad de reposo absoluto. Tras dos días de ingreso hospitalario y habiendo finalizado el primer ciclo de atosibán, la gestante de 25+3 semanas avisa por sensación de dinámica uterina y sangrado genital rosado. El registro cardiotocográfico evidencia de nuevo dinámica uterina cada 3-5 minutos y en la ecografía transvaginal se visualiza un nuevo acortamiento de la longitud cervical, siendo de 8,4 mm. Ante la normalidad de la analítica sanguínea y la persistencia de dinámica uterina, se indica inicio de segundo ciclo de Atosibán. A pesar de reiniciar el tratamiento tocolítico, la paciente refiere sensación de peso en hipogastrio y ganas de empujar, por lo que se realiza ecografía transvaginal que sugiere dilatación cervical. Al realizar tacto vaginal se comprueba dilatación de 4 centímetros. Debido a la progresión de la dinámica uterina a pesar del tratamiento tocolítico y la alta probabilidad de un parto inminente, se suspende dicho tratamiento y se administra sulfato de magnesio como neuroprotector fetal; así como anestesia epidural. Teniendo en cuenta la edad gestacional, que conlleva extrema prematuridad, se plantea junto con el Servicio de Neonatología, la posibilidad de intentar un parto diferido: ligadura del cordón umbilical del primer gemelo tras el período expulsivo, evitando el alumbramiento y permaneciendo la placenta intraútero, hasta que se produzca el parto del segundo gemelo, que se intentaría demorar el máximo tiempo posible. Una vez recibida toda la información, la paciente y su pareja aceptan intentar el parto diferido. Cuatro horas más tarde, nace el primer gemelo en cefálica. Recién nacido varón de 935 gr. con Apgar de 7 al minuto y a los 5 minutos de vida. Requirió aspiración de secreciones e intubación endotraqueal previas a su ingreso en la UCI Neonatal. Se realiza clampaje tardío y posteriormente ligadura del cordón umbilical restante que queda intravaginal y se adopta una conducta expectante. Tras comprobar que el parto no progresa, la paciente pasa de nuevo a la sala de dilatación, donde se reinicia el tratamiento con atosibán. Una vez conseguida la estabilización de la dinámica uterina (muy aislada), se suspende el sulfato de magnesio, se retira el catéter epidural 4

Presentación Oral | 1º Premio | Begoña Gastón Moreno Amenaza de parto prematuro en gestación gemelar bicorial biamniótica: propuesta de parto diferido

y la paciente sube a la planta. Tras firmar el consentimiento informado, se inicia tratamiento con Atosibán de mantenimiento. Se mantiene la antibioterapia endovenosa. A las 25+6 semanas la paciente avisa por salida del cordón umbilical ligado por vulva. Tras comprobar exteriorización del mismo a través de genitales externos y placenta normoinserta en cara posterior (sin objetivar signos ecográficos de desprendimiento placentario) se indica paso a paritorio para exploración y ligadura del cordón umbilical a una altura superior a la previa. Durante los siguientes días se realiza un seguimiento clínico, analítico, ecográfico y cardiotocográfico tanto de la paciente como del feto. Se administran dosis de recuerdo de beta-metasona intramuscular (im) 12mg en semana 26+3 y 27+4 de gestación. En varias ocasiones la paciente avisa por sensación de dinámica uterina, por lo que se indica ingreso en sala de partos para monitorización. En todas ellas, se consigue frenar con el tratamiento tocolítico. A las 27+6 semanas la paciente avisa de nuevo por dinámica uterina con sensación de presión en hipogastrio y necesidad de pujo. El tacto vaginal muestra dilatación cervical completa. Presentación fetal en cefálica occipito-ilíaca izquierda anterior en III plano de Hodge. Se indica paso a paritorio para continuar expulsivo. Tras varios pujos maternos coincidentes con cuatro contracciones, se produce descenso de la presentación fetal a IV plano. Extracción de la cabeza fetal sin dificultad mediante maniobra de Ritgen. Se realiza camplaje tardío de cordón umbilical. Posteriormente, se administra 10 unidades de Oxitocina ev y Carbetocina ev para alumbramiento dirigido, con salida de ambas placentas aparentemente íntegras. Se revisa el canal del parto descartando la presencia de lesiones y desgarros en el mismo. Recién nacido varón de 1170 gr. que llora a los poco segundos de nacer, con Apgar de 8 al minuto de vida y de 9 a los cinco minutos. Requirió ventilación con mascarilla previa a su ingreso en la UCI Neonatal. El primer gemelo precisó ingreso en Neonatología hasta los 190 días de vida aproximadamente. Durante el mismo, presentó complicaciones típicamente asociadas a la prematuridad (apneas e ictericia, enfermedad de la membrana hialina y hemorragia intraventricular grado III derecha) 5

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así como sepsis nosocomial de probable origen fúngico, infección multiorgánica por CMV y alteraciones hidroelectrolíticas. Actualmente, lactante de diez meses con buena evolución general. El segundo gemelo requirió ingreso en la Unidad Neonatal durante aproximadamente 60 días, durante los cuales también desarrolló complicaciones asociadas a la prematuridad (Sd. Distrés respiratorio leve, apneas e ictericia de la prematuridad) así como varias infecciones fúngicas. Actualmente, lactante de 11 meses con buena evolución general.

Presentación Oral | 1º Premio | Begoña Gastón Moreno Amenaza de parto prematuro en gestación gemelar bicorial biamniótica: propuesta de parto diferido

Discusión La APP consiste en la presencia de contracciones persistentes y regulares en una gestación entre las 22 y las 36+6 semanas, que provocan la dilatación cervical progresiva y en caso de no poder frenarlo, el parto antes de llegar al término. En los países desarrollados, la incidencia de la prematuridad se estima en un 6-10%, si bien se ha visto incrementada en las dos últimas décadas debido a varios factores, entre ellos la gestación múltiple. La importancia clínica de la prematuridad radica en su influencia sobre la mortalidad perinatal así como sobre la morbilidad perinatal e infantil; siendo mayor cuanto menor es la edad gestacional del recién nacido y destacando la significativa disminución de las complicaciones a partir de la semana 27 (4). Los nacimientos prematuros son responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal, de más de la cuarta parte de la morbilidad a largo plazo y de la mayoría de complicaciones respiratorias y neurológicas que afectan a los recién nacidos. No obstante, cabe señalar que en los últimos años se ha producido una considerable mejora en las cifras de supervivencia perinatal, debido en gran parte al seguimiento de los embarazos de alto riesgo junto con el mayor nivel tecnológico disponible para su tratamiento y cuidado. El objetivo principal en el tratamiento de esta patología no es únicamente prolongar el embarazo, sino dar al feto la mejor oportunidad para sobrevivir con el menor número posible de complicaciones. La tocólisis consiste en la administración de medicación para frenar el parto prematuro. La utilización de tocolíticos se asocia con una prolongación del embarazo de hasta 7 días. Sin embargo, la mayor utilidad del primer ciclo (habitualmente Atosibán ev durante 48h) reside en prolongar la gestación lo suficiente como para completar la maduración pulmonar fetal (5), que se realiza mediante la administración de 2 dosis de beta-metasona im separadas por 24h (6). Su máxima eficacia en la disminución del riesgo de distréss respiratorio del recién nacido en caso de parto prematuro se alcanza entre las 24h y los 7 días tras la administración de la segunda dosis. Posteriormente, pueden administrarse dosis de recuerdo siempre que persista la amenaza de parto 7

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prematuro. El otro objetivo del tratamiento tocolítico es permitir llegar al centro hospitalario de referencia en caso de necesidad de traslado de la paciente. Dicho tratamiento no debe realizarse en aquellos casos en los que exista contraindicación para prolongar la gestación, tales como exitus fetal o corioamnionitis. El Atosibán es un antagonista de la oxitocina-útero específica y el fármaco de primera elección por ser igual de efectivo que el resto de tocolíticos pero con una menor tasa de efectos secundarios. El modo de empleo consiste en la administración de una dosis de ataque con 6.75 mg iv a pasar en un 1 minuto y posteriormente, una dosis iv de mantenimiento durante 48h. Tras acabar el ciclo, se monitoriza la dinámica uterina de la paciente, que en caso de reaparecer puede ser motivo de indicar un segundo ciclo de atosibán ev. Por otro lado, en las gestaciones gemelares (7), habitualmente el nacimiento del primer gemelo va seguido del nacimiento inmediato del segundo. Es bien sabido que en aquellas gestaciones que se ven afectadas por amenaza de parto prematuro a una edad gestacional muy temprana, o incluso cercana al límite de la viabilidad, incrementos pequeños en el peso fetal pueden suponer un impacto muy favorable en la supervivencia y morbilidad neonatal (Figuras 1 y 2). Es por ello que de un tiempo a esta parte se propone en pacientes con gestación gemelar intentar realizar parto diferido del segundo gemelo (8). Situaciones como la pérdida de bienestar fetal del segundo gemelo, sospecha de corioamnionitis, rotura prematura de membranas del segundo gemelo o sangrado vaginal importante contraindicarían el parto diferido.

Presentación Oral | 1º Premio | Begoña Gastón Moreno Amenaza de parto prematuro en gestación gemelar bicorial biamniótica: propuesta de parto diferido

Conclusión El parto diferido del segundo gemelo es una situación tan poco frecuente que no existe un protocolo de manejo óptimo. Sin embargo, es un procedimiento que debemos valorar, en beneficio del segundo gemelo, cuando nos encontremos ante una gestación gemelar en la que se prevé el parto prematuro en una edad gestacional demasiado temprana, incluso cercana a los límites de viabilidad, con el fin de disminuir la potencial morbimortalidad.

Labio posterior Funneling Cabeza fetal Longitud cervical efectiva

Labio anterior

Figura 1: Ecografía transvaginal: acortamiento cervical (10 mm) con funneling.

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Gráfico 1: Morbilidad neonatal según la edad gestacional expresada en semanas. 100,00%

Enf. Membrana hialina

80,00% Neumotorax

60,00% 40,00%

Hemorragia intraventricular grave

20,00%

Enterocolitis necrotizante

0,00% <24 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Gráfico 2: Morbilidad neonatal según la edad gestacional expresada en semanas. 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% <24

Presentación Oral | 1º Premio | Begoña Gastón Moreno Amenaza de parto prematuro en gestación gemelar bicorial biamniótica: propuesta de parto diferido

Bibliografía 1. Annanth CV, Chaouan SP. Epidemiology of twinning in developed countries. Semin. Perinat. 2012; 36: 156-161. 2. Gezer A, Rashidova M, Güralp O, Ocer F. Perinatal mortality and morbidity in twin pregnancies: the relation between chorionicity and gestacional age at Barth. Arch Gynecol Obstet 2012; 285:353. 3. Greenberg MB, Anderson BL, Schulkin J, et al. A first look at chorioamnionitis Management practice variation hmong US obstetricians. Infect Dis Obstet Gynecol 2012; 2012:628362. 4. Informe SEN 1500. Análisis de resultados de los datos de morbimortalidad 2014 – Sociedad española de Neonatología. 5. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50:515. 6. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007; 357:477. 7. Masoller N, Palacio M, Martínez M, Borrás A, Cobo T, Gratacós E. Parto diferido del segundo gemelo. Prog Obstet Ginecol 2011; 54(5): 246-251. 8. Oyelese Y, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United States: impact on perinatal mortality and morbidity. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:439.

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Presentación Oral Segundo Premio

LO QUE LOS SÍNTOMAS ESCONDEN…Y LA PARADOJA QUE NOS DEPARA DESPUÉS

Autora: Leyre Zubiri Oteiza. Especialidad: Oncología Médica. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen Presentamos el caso de una paciente afecta de melanoma localizado que presenta un cuadro consistente en vértigo, náuseas e inestabilidad un año después del diagnóstico. Las características larvadas del síndrome hacen que resulte complejo dilucidar su causa. Tras una amplia batería de pruebas y después de observar otros síntomas añadidos al cuadro inicial (movimientos oculares involuntarios y ataxia definida), logramos finalmente llegar al diagnóstico de un síndrome

opsoclono-mioclono-ataxia (SOMA) paraneoplásico. Se trata de una patología muy rara que, además, no cuenta con test específicos y que constituye un verdadero reto cuando se anticipa a la aparición de la recurrencia. Además, en nuestro caso, en el que posteriormente descubrimos un melanoma metastásico, la situación se vio agravada por el hecho de que la mejor opción terapéutica para su neoplasia era la peor alternativa para su SOMA, al contribuir a su exacerbación.

Palabras claves Opsoclono-mioclono, paraneoplásico, melanoma, tumor, ataxia.

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Caso Clínico Anamnesis: Paciente de 64 años de edad, comerciante. Casada. 2 hijos. Antecedentes personales: • Síndrome metabólico con obesidad (IMC de 33,8), hipertensión arterial e hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico desde 2011. • ACV en septiembre de 2011 (TC cerebral normal y RM cerebral con evidencia de infarto talámico izquierdo sin déficit residual). No secuelas posteriores. • IAM en arteria coronaria descendente anterior izquierda tratado mediante colocación de stent (03/13). Disfunción ventricular izquierda secundaria (F.E. 27%) con un episodio de fallo congestivo con buena respuesta a diurético. • Linfoma No Hodgkin (LNH) en 2004 tratado con quimioterapia y radioterapia. En remisión completa. Sigue revisiones periódicas mediante analítica y radiografía de tórax. • Fibrosis pulmonar asintomática secundaria a radioterapia post-linfoma. Última espirometría realizada con resultado normal salvo leve alteración de la DLCO (06/13). Hábitos tóxicos-alergias: No hábitos tóxicos. Alergia a penicilina (rash cutáneo). Alergia al polen. Antecedentes familiares: Padre y hermano fallecidos de cáncer de esófago a los 47 y 45 años, respectivamente. Madre, viva. Antecedente de enfermedad coronaria a los 53 años. Medicación habitual: Ácido acetilsalicílico 100 mg (1-0-0); clopidogrel 75 mg (1-0-0); furosemida 40 mg (1-0-0); losartan 50 mg (1-0-0); pravastatina 40 mg (0-0-1); metoprolol 100 mg (1-0-1); 15

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Historia actual: Paciente que, en diciembre de 2014, se percató de la existencia de una lesión escapular izquierda, macular, marrón oscura, con bordes irregulares y eritematosos (Figura 1). Fue evaluada por el departamento de Dermatología de su comunidad y se llevó a cabo una biopsia con resultado compatible con un melanoma maligno, de 2,1 mm de grosor, nivel IV de Clark, ulcerado, con 2 mitosis por mm2, sin invasión linfovascular ni evidencia de microsatélites y con bordes afectados. Ante este hallazgo, la paciente acudió a nuestro servicio para ser evaluada. Explicamos la significación y pronóstico del reciente diagnóstico y la necesidad de realizar una cirugía con biopsia de ganglio centinela para poder completar la estadificación. La paciente se realizó estos procedimientos en nuestro centro y la anatomía patológica final evidenció melanoma residual del mismo grosor (2,1 mm), con 7 mitosis por mm2 y ausencia de ganglios afectados (0/2). Ante el diagnóstico de un melanoma estadio IIB (T3bN0M0), se le explicó la ausencia de indicación para administración de tratamiento adyuvante y se le detalló con especial hincapié la necesidad de llevar a cabo revisiones periódicas, teniendo en cuenta que su riesgo de recurrencia seguía siendo elevado tras la cirugía. Sin embargo, la paciente no acudió a revisiones los meses posteriores. Se intentó establecer comunicación con ella en varias ocasiones vía telefónica y mediante correo postal sin obtener respuesta. El 21/12/2015, un año después, la paciente acude a urgencias con un cuadro de debilidad intensa y varios episodios de caídas que la paciente no sabía describir con claridad. Se decidió su ingreso para estudio y, teniendo en cuenta sus antecedentes de disfunción ventricular severa e infarto agudo de miocardio, la ausencia de un pródromo vasovagal y la medicación betabloqueante y diurética concomitante, se consideró la posibilidad de que se tratara de un síncope cardíaco. No obstante, fue descartado (con ECG, Holter y ecocardiograma). Realizando una segunda anamnesis a la paciente en mayor profundidad, ésta aquejó inestabilidad en la marcha con vómitos y sensación de mareo, además de la debilidad, sobre todo en extremidades. En este momento, nuestro diagnóstico diferencial se amplió a: 16

Presentación Oral | 2º Premio | Leyre Zubiri Oteiza Lo que los síntomas esconden... y la paradoja que nos depara después

Vértigo periférico: fue una causa a considerar por la inestabilidad y los vómitos, pero la ausencia de nistagmo, sordera o sensación de giro de objetos y las caídas experimentadas secundarias a la inestabilidad en la marcha, sugerían una etiología más central que periférica. Metástasis/hemorragia en bulbo o cerebelo: pueden ser causas de debilidad extrema con inestabilidad en la marcha y clínica vestibular. Se llevó a cabo un TC cerebral que no evidenció signos de patología aguda de nueva aparición. Síndrome de Guillain-Barré: la debilidad en extremidades es un componente del síndrome, pero lo característico es que sea de tipo muscular, progresiva y simétrica. Alteraciones electrolíticas: las alteraciones del potasio, calcio, sodio y magnesio pueden dar lugar a cuadros de fatiga, vómitos o disartria. La analítica realizada lo descartó. Encefalopatía tóxico-metabólica (sobre todo coma hiperosmolar, enfermedad hepática e intoxicaciones): puede provocar mioclonía, ataxia y encefalopatía. No obstante, las analíticas no evidenciaron alteración alguna en este sentido y la medicación que tomaba tampoco. Sarcoidosis/desmielinización: cuando existe patología estructural de esta causa en el puente y/o cerebelo pueden dar lugar a debilidad, inestabilidad en la marcha y somnolencia. El valor de ECA fue normal y las pruebas de imagen realizadas (RM cerebral) lo descartaron. Sin embargo, a pesar de haber descartado las causas mencionadas, la paciente continuaba con sensación de vértigo y ataxia y fue desarrollando progresivamente visión borrosa. Tras examinarla concienzudamente, objetivamos la presencia de movimientos oculares caóticos multidireccionales y sacudidas cefálicas. Por tanto, nos encontrábamos en este momento ante un cuadro clínico caracterizado por debilidad, ataxia, movimientos oculares espontáneos involuntarios y mioclonías cefálicas, lo cual nos condujo a considerar un síndrome de opsoclono-mioclonoataxia (SOMA) como primera posibilidad diagnóstica. La etiología de este síndrome en muchos casos es idiopática, pero teniendo en cuenta los antecedentes de melanoma maligno y LNH de la paciente, la probabilidad de que fuera de origen paraneoplásico se nos presentaba como 17

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una potencial opción, tras descartar las otras posibles causas, por lo que llevamos a cabo las pruebas restantes para aproximarnos al diagnóstico: –Enfermedad de Lyme y hepatitis (causas de SOMA): serologías negativas. –Otras infecciones relacionadas con SOMA: VEB, Coxsackie B3, mycoplasma pneumoniae, rotavirus, infecciones postestreptocócicas y VIH: analíticas negativas. –Evaluación por parte de dermatología: no se evidenciaron signos de melanoma (posible SOMA para neoplásico secundario a recurrencia del tumor). –Punción lumbar: LCR negativo para malignidad. Infección del SNC descartada. –Panel paraneoplásico de anticuerpos: •Anticuerpos Anti-yo, Anti-Hu, y Ri: negativos. •Segundo panel (anticuerpos frente a antígenos de superficie neuronales implicados en otros síndromes diferentes a SOMA): anti-recoverina, Zic4, NR1, CV2, Ma1/2, Ta, VGCC, VGKC, anfifisina, GAD65, LGI-1, CASPR2. –TC de tórax, abdomen y pelvis: negativo para malignidad. Ante la ausencia de anormalidades en las pruebas realizadas y a pesar de la negatividad del TC, se llevó a cabo un PET, ya que la negatividad de los anticuerpos en absoluto descarta una etiología paraneoplásica y la evidencia científica ha demostrado que una vez excluidas las causas estructurales, metabólicas, infecciosas y tóxicas, una edad superior a los 40 años representa el factor predictor más importante de SOMA paraneopásico y es mandatorio extremar las medidas diagnósticas con objeto de encontrar una neoplasia oculta. El PET evidenció un pequeño depósito hipermetabólico en la pared torácica posterior izquierda y tres dudosos focos en la pared torácica izquierda anterolateral, muy inespecíficos y no subsidiarios de ser biopsiados. Se inició tratamiento con un curso de 5 días de inmunoglobulinas endovenosas y se asociaron corticoides. Además, la paciente comenzó rehabilitación y experimentó una mejoría progresiva. Fue dada de alta recuperada en 18

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un 90% en sus funciones, con indicación de pauta descendente progresiva esteroidea y con leve dependencia para caminar con estabilidad todavía. Ante la sospecha de que se tratara de un SOMA paraneoplásico, se planificó una nueva consulta con otro PET y panel de anticuerpos antineuronales. En febrero de 2015, la paciente acude a urgencias de nuevo por un cuadro de 2 semanas de evolución de ataxia, disartria, náuseas y vómitos y mareo. Había finalizado la pauta de corticoides un mes atrás y refería haberse encontrado casi recuperada por completo, hasta hace dos semanas, cuando recurrieron los síntomas. A la exploración no se objetivaban déficits cognitivos, pero sí movimientos oculares rápidos que se exacerban con el movimiento de la mirada. No aquejaba doble visión, pero sí visión borrosa y “saltarina”. Leve disfonía con disartria. No asimetría facial. No era capaz de caminar y asociaba sacudidas musculares. Tenía programado un PET para esa misma semana. Ante una aparente recurrencia de su SOMA tras haber suspendido la pauta corticoidea, se decidió el ingreso hospitalario de la paciente. Si bien es cierto que los síntomas presentados podrían ser también compatibles con el más común síndrome de degeneración cerebelosa paraneoplásica, el predominio de ataxia de tronco sobre los miembros, la presencia de mioclono y la disartria en bajo grado hacían pensar en un SOMA paraneoplásico como primera posibilidad. Se realizó de nuevo una analítica completa, punción lumbar con panel de anticuerpos en LCR y una RM cerebral que fueron negativos. Se inició tratamiento con inmunoglobulinas, pero la paciente experimentó una mejoría sólo parcial. Se realizó un PET-TC que evidenció hipercaptación a nivel axilar izquierdo, en nódulos subcutáneos de la región posterior torácica izquierda y en el acetábulo (Figura 2). Se puncionó la región axilar y el resultado fue compatible con melanoma metastásico. Teniendo en consideración que nos encontrábamos ante una recurrencia sistémica que, además, estaba condicionando una clínica incapacitante debido al SOMA asociado, existía una necesidad imperiosa de iniciar tratamiento. Los avances experimentados en el área del melanoma en los últimos años han provocado una revolución en la historia natural de esta enfermedad y han logrado que pacientes que antes 19

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estaban condenados a unas tasas de respuesta al tratamiento en torno al 5% hoy se hayan convertido en largos supervivientes gracias a la inmunoterapia. Desafortunadamente, el componente autoinmune del SOMA nos condujo a enfrentarnos a un serio dilema, ya que el tratamiento con inmunoterapia constituía la mejor opción terapéutica para tratar el tumor, pero su vez podía provocar una estimulación del sistema inmune y, por tanto, empeorar su clínica paraneoplásica exacerbando el síndrome. Teniendo esto en consideración, y tras consultarlo con el equipo de neurología, finalmente se optó por llevar a cabo una resección de la masa de la región posterior y una linfadenectomía axilar, seguido de irradiación del acetábulo, evitando la inmunoterapia. La anatomía patológica evidenció melanoma en 7 de los 10 ganglios extraídos de la axila izquierda y la masa de la región posterior fue compatible con melanoma de 3 cm de grosor que estaba presente también en la grasa subcutánea y en uno de los márgenes quirúrgicos. Curiosamente, la sintomatología del síndrome mejoró tras la resección del tumor. Los estudios moleculares revelaron que el melanoma era NRAS mutado, por lo que el plan futuro, en caso de recurrencia, sería iniciar tratamiento con terapia dirigida dentro de ensayo. Un mes después, en marzo, la paciente experimentó un nuevo empeoramiento de los síntomas con náuseas diarias, agitación, movimientos oculares involuntarios continuos e inestabilidad sin capacidad para caminar sin un bastón, por lo que inició pauta esteroidea de nuevo. Las pruebas de revaluación objetivaron progresión a nivel hepático y de T12 (Figura 3). En este momento se decidió iniciar tratamiento con un inhibidor de ERK dentro de ensayo clínico, pero fue excluida del protocolo por su fracción de eyección disminuida (por el antecedente de IAM), por lo que la alternativa más esperanzadora fue iniciar pembrolizumab, un anticuerpo anti-PD1 (PD1 es un receptor expresado en la superficie de las células T que inhibe la respuesta inmune contra las células tumorales), del que la paciente recibió la primera dosis, tras haber experimentado una mejoría clara con el inicio de los corticoides. Este fármaco contribuye así a potenciar la respuesta inmune contra el tumor pero puede exacerbar el SOMA. Nos encontramos a la espera de observar la evolución. 20

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Nos hallamos, por tanto, ante un reto diagnóstico que finalmente dio la cara, pero que, desafortunadamente, ha complicado todo el proceso terapéutico de la paciente y ha contribuido a mermar su calidad de vida. Y es que, resulta paradójico, pero a veces el cáncer nos gana, incluso disponiendo de las armas específicas para combatirlo.

Conclusión Consideramos que este caso es de elevado interés por diversos motivos: –La evidencia científica sugiere que el origen del SOMA probablemente sea autoinmune. Si bien es cierto que se han identificado algunos anticuerpos en pacientes con SOMA y cáncer de mama (anti-Ri), no existen anticuerpos específicos asociados descritos y los mecanismos de este síndrome continúan sin conocerse (1). Esto se debe sobre todo a que la rareza del cuadro dificulta la realización de ensayos aleatorizados. –Una vez excluidas causas estructurales, metabólicas e infecciosas, la edad es el factor predictor más importante de un SOMA paraneoplásico. Una edad superior a los 40 años en el contexto de una sintomatología sospechosa obliga a descartar una neoplasia oculta (2). En nuestro caso se ve claramente reflejado: al final, se encontró tumor. –En el caso del SOMA paraneoplásico, las recurrencias son mucho más frecuentes que el idiopático y el pronóstico es peor (3). Esto enfatiza la necesidad de administrar tratamiento para el tumor de forma agresiva añadiendo también fármacos inmunoterápicos, como rituximab o ciclofosfamida, algo que en nuestro caso era muy arriesgado, ya que la mejor opción terapéutica para su tumor la constituían fármacos que antagonizaban este efecto. Un ejemplo de que en la vida real las opciones no son tan teóricas y las complicaciones surgen. –En el artículo de Armangué y colaboradores en el que se analiza un total de 114 pacientes con SOMA (2), el vértigo agudo con vómitos y/o inestabilidad de la marcha es el inicio de presentación más frecuente, conduciendo frecuentemente a un diagnóstico erróneo de vértigo periférico, como fue nuestro caso. 21

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–El SOMA paraneoplásico suele preceder al diagnóstico del tumor (3) y puede ser muy agresivo si no se logra descubrir precozmente el tumor subyacente y tratarlo. –La recurrencia del síndrome es una amenaza para la recuperación completa, como hemos observado en nuestro caso. Una vez el síndrome progresa, no hay terapia satisfactoria, por lo que controlar la sintomatología de las recidivas antes de disminuir los corticoides es esencial (3). –Si todas las pruebas en búsqueda de una neoplasia oculta son negativas, se deben repetir en un periodo de 3 meses ya que en absoluto descartan de forma definitiva una etiología paraenoplásica. –Tras haber diagnosticado finalmente el síndrome después de largas dificultades, el tratamiento del tumor, que constituye la mejor forma de combatir la patología paraneoplásica (tratar la causa que la provoca) actúa precisamente exacerbando los síntomas, al ser terapia inmunológica. Y, teniendo las armas en nuestras manos, nos vemos imposibilitados para tratar. Paradojas que nos depara la medicina.

Figura 1: Melanoma primario: lesión marrón macular con bordes irregulares. 22

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Figura 2: Diagnóstico de la recurrencia: afectación axilar izquierda, región posterior izquierda y acetábulo.

Figura 3: Progresión: lesión hepática. 23

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Figura 4: Progresión: lesión metastásica en T12.

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Bibliografía 1. Honnorat J et al. New Findings in Adult Psoclonus-Myoclonus-Syndrome. JAMA Neurology. 2016. 2. Armangué T, Sabater L, Torres-Vega E, eta l. Clinical and immunological features of opsoclonus-myoclonus síndrome in the era of neuronal cell Surface antibodies. JAM neurology. 2016. 3. Bataller L, Graus F, Saiz A, Vilchez JJ; Spanish Opsoclonus-Myoclonus Study Group. Clinical outcome in adult onset idiopathic or paraneoplastic opsoclonus-myoclonus. Brain. 2001; 124: 437-442. 4. Jtendra Kunar Sahu et al. The opsoclonus-myoclonus síndrome.Pract Neurol; 11: 160-166. 2011.

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Presentación Oral Tercer Premio

TUMOR DE KRUKENBERG Y GESTACIÓN. RETO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

Autora: Sonia García Francés. Especialidad: Ginecología y Obstetricia. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Abian Franco N, Gastón Moreno B, Urtasun Murillo M.

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Resumen Presentamos el caso de una gestante que en semana 16 de gestación es diagnosticada de hipertensión arterial (HTA) de nueva aparición. En el estudio de HTA de probable origen secundario, se detecta una masa retrouterina de 10 cm. Con fin diagnóstico, se realizan diferentes pruebas complementarias, sin concluir la procedencia ni el diagnóstico etiológico de la masa. Por ello, se procede a la realización de una laparotomía en la que se objetiva una tumoración procedente de ovario izquierdo que se reseca.

El resultado anatomopatológico revela el diagnóstico de tumor de Krukenberg (metástasis ovárica de adenocarcinoma de células en anillo de sello de origen gastrointestinal). Una gastroscopia realizada posteriormente reveló el origen primario del tumor. La paciente optó por interrupción del embarazo. La conducta terapéutica se basó en la administración de quimioterapia. A pesar de la misma, hubo progresión de la enfermedad, con fallecimiento de la paciente a los nueve meses de diagnóstico.

Palabras claves Tumor de Krukenberg, embarazo, hipertensión arterial, masa anexial.

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Introducción El cáncer es una de las principales causas de mortalidad en la edad reproductiva de la mujer. Se habla de cáncer y embarazo cuando se diagnóstica una neoplasia durante el embarazo o hasta 6-12 meses tras el parto. Se estima que entre 1/3000-6000 embarazos se ven complicados por una neoplasia maligna materna y que la frecuencia está aumentando en los últimos años, debido probablemente al retraso de la maternidad. Los tumores que se diagnostican con más frecuencia en la gestación son: cáncer de cérvix, cáncer de mama, melanomas y linfomas. El diagnóstico de cáncer en la gestación puede ser complejo. No está claro si el embarazo retrasa o no el diagnóstico. Por un lado, la gestante estás más en contacto con el médico, sin embargo, los cambios fisiológicos propios del embarazo y el tamaño aumentado del útero, pueden enmascarar la sintomatología secundaria a una neoplasia. Por otra parte, la presencia de esta patología durante el embarazo, ocasiona una serie de conflictos médicos, psicológicos y éticos en la madre, su entorno y en el equipo médico. El manejo de estos casos requiere de un abordaje multidisciplinar, puesto que las decisiones terapéuticas suelen ser complicadas y controvertidas. El cociente beneficio/ riesgo para la madre y el feto, debe ser sopesado cuidadosamente, a la hora de valorar la realización de estudios diagnósticos y tratamientos tanto médicos como quirúrgicos. Presentamos un caso de cáncer avanzado, diagnosticado en el segundo trimestre de embarazo, que supuso un reto médico, tanto a nivel diagnóstico como terapéutico. Este caso pretende ilustrar la importancia del trabajo multidisciplinar coordinado, a la hora de manejar casos complejos como éste que presentamos.

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Caso Clínico Motivo de consulta: Tensión arterial elevada en domicilio en gestante de 16 semanas. Antecedentes personales: • Diagnosticada previamente de: • Tiroiditis en 2008. Hipotiroidismo (2015) • Gastritis antral con Helicobacter Pylori (+) tratada y erradicada en 2013. • Pendiente de completar estudio por Servicio de Digestivo por Molestias abdominales inespecíficas en Hipocondrio derecho y náuseas de larga evolución. No Intervenida quirúrgicamente ni transfundida previamente. Hábitos tóxicos: No fumadora ni bebedora Antecedentes familiares: Madre: carcinoma basocelular. Abuelo materno: carcinoma espinocelular. Abuela paterna: cáncer de mama. Profesión: Ambito sanitario. Antecedentes ginecológicos: Derivada a Consulta de fertilidad en 2014, tras un año de deseo gestacional no cumplido. Durante el estudio y sin haber comenzado con ningún tratamiento, la paciente queda embarazada espontáneamente. Sin otros antecedentes relevantes. Historia actual: Paciente de 38 años de edad. Acude a Urgencias de Ginecología en semana 16 de su primera gestación, por tensión arterial elevada 30

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en domicilio, sin ningún otro síntoma acompañante. Refería tensión arterial en torno a 140-150/ 95-100 mm Hg, sin antecedente de hipertensión arterial (HTA) fuera del embarazo. En Urgencias se realiza una monitorización de tensiones, obteniéndose cifras de tensión arterial (TA) en torno a 140/95. Se realiza una analítica de sangre con hemograma completo y coagulación, pruebas de función renal (urea y creatinina) y pruebas de función hepática (GOT, GPT). Se solicita también un sedimento de orina. Ninguna de las pruebas presenta alteraciones significativas. La exploración física se centra en el control de la gestación. Se realiza una ecografía abdominal de carácter obstétrico en la cual se confirma la viabilidad fetal. Se observa la placenta, descartándose hallazgos compatibles con enfermedad trofoblástica o anomalías en la inserción de la misma, y se comprueba que la cantidad de líquido amniótico es adecuada. Con el resultado de las pruebas complementarias realizadas, la paciente es diagnosticada de HTA de nueva aparición pendiente de estudio. Se le prescribe Metildopa 250 mg/ 8 horas y se deriva a su Centro de Atención a la Mujer para completar estudio. A las horas de haber sido dada de alta del Servicio de Ginecología, la paciente acude por cifras de TA de 160/100 acompañándose de cefalea de predominio frontal de fuerte intensidad. Se habla con el Servicio de Urgencias Generales y se deriva a la paciente para valoración. En urgencias se realiza una exploración física y neurológica, sin hallazgos relevantes. Se administra Paracetamol endovenoso (ev) con mejoría de la clínica y de las cifras tensionales, por lo que es dada de alta con diagnóstico de cefalea tensional en gestante. Al día siguiente, vuelve a acudir a Urgencias de Ginecología por tensiones arteriales elevadas, a pesar del inicio de Metildopa. Se repiten las pruebas realizadas el día anterior, sin objetivarse cambios. Se decide incrementar la dosis de Metildopa a 500mg/8 horas y se deriva a su Centro de Atención a la Mujer para continuar estudio. Al día siguiente, acude a su Centro de Atención a la Mujer (CAM), por el diagnóstico reciente de hipertensión arterial. Al realizarle una ecografía de control de la gestación, su ginecólogo le detecta una masa 31

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retrouterina de aproximadamente 13 cm, sugestiva de mioma uterino, pero no descrito previamente. Decide derivar a la paciente, ese mismo día al Hospital, para la realización de una ecografía de tercer nivel. En la ecografía ginecológica realizada en el hospital se objetiva imagen retrouterina ecodensa de 150 x 91 milímetros (mm) vascularizada con índice de resistencia (IR) de 0.33 compatible con neovascularización. En este momento, se plantea como posibilidad diagnóstica una degeneración miomatosa. Se decide derivar el caso a la consulta de Alto Riesgo Obstétrico, así como ampliar pruebas diagnósticas de imagen e iniciar estudio etiológico de la hipertensión. Se le realiza una resonancia magnética (RM) con carácter preferente. La conclusión de la prueba de imagen es de una masa sólida grande y vascularizada, situada entre útero y recto sin clara dependencia de ningún órgano. Ante la inconclusión de las pruebas realizadas, el caso es valorado por la sección de Obstetricia, Digestivo y Ginecología Oncológica. Se decide la realización de una laparoscopia diagnóstica para terminar de filiar el origen de la masa pélvica. En la semana 19 de gestación, tres semanas después del inicio de la clínica, se realiza una laparoscopia diagnóstica. En el momento de la cirugía la paciente presentaba ascitis importante (6 litros), no objetivada las semanas previas. En la intervención, el útero gestante dificulta la visualización de la tumoración pélvica. Se consigue visualizar el ovario derecho el cual se muestra agrandado (6 cm de diámetro), bilobulado y sólido (Figura 1). A nivel de cúpulas subdiafragmáticas se observan lesiones blanquecinas que se biopsian. Ante la incapacidad para completar la correcta visualización de todas las estructuras pélvicas, debido a la dificultad para la movilización uterina, se decide realizar una laparoscopia manoasistida. Con esta técnica tampoco es posible acceder a Douglas, por lo que al final, se opta por la realización de una laparotomía. En la laparotomía se exterioriza el útero y se observa una tumoración de 15 cm sólida, blanda y dependiente del ovario izquierdo (Figura 2). Se realiza tumorectomía y anexectomía izquierda y se preserva el ovario derecho. 32

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El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica resulta de metástasis ovárica de adenocarcinoma de células en anillo de sello de origen gastrointestinal, tumor de Krukenberg (Figura 3). Ante este hallazgo, se inicia el estudio para localizar el tumor primario. A los 5 días de la intervención, se realiza una gastroscopia a la paciente, evidenciándose una tumoración exofítica infiltrante y ulcerada a nivel de cardias, con biopsia de adenocarcinoma con células en anillo de sello (Figura 4). Con el resultado de todas las pruebas, se habla con la paciente y la familia, se informa del diagnóstico, mal pronóstico materno y se exponen las distintas opciones terapéuticas. En el caso de la paciente, que se encontraba en un estadio avanzado de la enfermedad, la instauración del tratamiento debía ser temprana. Se planteó por un lado, la opción de continuar con el embarazo e instaurar el mismo tratamiento que si no estuviera embarazada. Y por otro lado, se le informó de que la situación personal que presentaba (edad gestacional previa a la viabilidad y diagnóstico reciente de cáncer en estadio avanzado con requerimiento terapéutico), está contemplada dentro del marco legal de interrupción del embarazo. La paciente optó por esta segunda opción. Fue derivada a otro centro para la realización de la interrupción y posteriormente, al Servicio de Oncología Médica donde comenzó el tratamiento quimioterápico. Esta terapia consistió en 6 ciclos con esquema EOX, tras los cuales se objetivó progresión de la enfermedad a nivel peritoneal y hepático. Ante la progresión tumoral, se inició una segunda línea quimioterápica con Taxol- Ramucirumab, pero a pesar de la misma, persistió la progresión de la enfermedad con empeoramiento del estado general. La paciente falleció a los 9 meses del diagnóstico de la enfermedad.

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Palabras claves El caso presentado supuso un reto a nivel diagnóstico. La infrecuencia del cáncer en el embarazo, así como la anodinia de la clínica inicial presentada por la paciente, dificultaron la sospecha diagnóstica. La hipertensión arterial (HTA) en el embarazo, primer síntoma presentado por la paciente, se diagnostica cuando hay presencia de tensión arterial mayor de 140/90 en dos o más tomas separadas más de 6 horas. La HTA en el embarazo se clasifica en: [1] –Hipertensión crónica: se define como una hipertensión presente antes del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. También se considera HTA crónica, la hipertensión diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste a las 12 semanas tras el parto. –Preeclampsia: hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria. Excepcionalmente en casos de hidrops o enfermedad trofoblástica gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas. –Hipertensión gestacional: se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación. Por las semanas de gestación en las que se encontraba la paciente, 16 semanas, la hipertensión que presentaba no podía clasificarse dentro de la entidad de hipertensión gestacional y tampoco de preeclampsia. La paciente tampoco tenía antecedente de HTA fuera del embarazo (HTA crónica), y aunque podríamos pensar que pudiera haberla padecido sin haber sido diagnosticada, resultaría extraño, al encontrarnos ante una paciente con profesión de ámbito sanitario y que había acudido a urgencias tras un autocontrol domiciliario de la TA. En este caso, se planteó un estudio de HTA, ante la sospecha de una causa secundaria de la misma. En el diagnóstico diferencial de HTA secundaria se incluyen (Tabla 1): [2] –Causas renales: enfermedad renal de origen parenquimatoso: glomerulonefritis aguda, nefritis crónica, enfermedad poliquística, 34

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nefropatía diabética, hidronefrosis; enfermedad reno-vascular, estenosis de la arteria renal y/o vasculitis intrarrenal, tumores productores de renina, Síndrome de Lieddle. –Causas endocrinas: acromegalia; hipertiroidismo o hipotiroidismo; hiperparatiroidismo; trastornos suprarrenales: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario y/o Sd de Cushing: Hormonas exógenas. –Coartación aórtica. –Transtornos neurológicos: hipertensión endocraneana; apnea del sueño; porfiria aguda; intoxicación con plomo; Síndrome de Guillen-Barré y disautonomía familiar. –Estrés agudo: hiperventilación psicógena; quemaduras; abstinencia de alcohol; perioperatorio. En nuestro caso, la visualización de una masa pélvica fue el hallazgo clave a la hora de orientar el diagnóstico, antes de iniciar el estudio diferencial de HTA secundaria. No está clara la relación entre el tumor de Krukenberg y la HTA, pero lo más probable es que el tamaño de la masa pélvica pudiera implicar una compresión de estructuras vasculares y de ahí derivarse la misma (7). El estudio de una masa pélvica en el embarazo debe realizarse independientemente de la edad gestacional. Siempre que sea posible se utilizarán pruebas diagnósticas lo más inocuas posibles para el feto como la ecografía y la resonancia magnética. La exploración quirúrgica, si es necesaria, también deberá ser realizada tanto con fin diagnóstico como terapéutico (8,9). En este caso se realizaron varias ecografías y una resonancia magnética que no resultaron concluyentes en el diagnóstico de la masa pélvica. Por ese motivo, se realizó una laparoscopia que terminó en laparotomía, que permitieron, mediante el análisis anatomopatológico de la muestra quirúrgica, completar el diagnóstico de tumor de Krukenberg. El tumor de Krukenberg se define como un adenocarcinoma metastásico al ovario que contiene células en anillo de sello productoras de mucina, cuyo tumor primario procede del tracto gastrointestinal. Es un tumor 35

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infrecuente, supone únicamente un 1-2% de todos los tumores ováricos y un 30- 40% de todos los tumores que metastatizan en ovario (3). El estómago es el lugar de origen más frecuente de este tumor (un 70% de los casos), pero también puede proceder de otras localizaciones como colón, apéndice, mama, etc. El adenocarcionoma gástrico difuso es el tumor más frecuentemente asociado al tumor de Krukenberg. Las mujeres con esta patología tienden a ser jóvenes. La edad media de las pacientes se encuentra alrededor de la quinta década de vida, aunque se ha descrito que alrededor de un 40% de las pacientes tienen menos de 40 años. Esta distribución de edad puede estar relacionada con la frecuencia aumentada del adenocarcinoma gástrico difuso en mujeres jóvenes y con la gran vascularización ovárica, que facilitaría su propagación. Los síntomas son muy inespecíficos y habitualmente están relacionados con la afectación ovárica: distensión abdominal y dolor abdominal en relación con el volumen y la bilateralidad del tumor. También son frecuentes los síntomas digestivos inespecíficos como las náuseas, la sensación de saciedad temprana, la pérdida de peso, etc. Aunque están descritas gran cantidad y variedad de síntomas en relación con la localización del tumor primario y con metástasis en otras localizaciones. (6). La paciente tenía antecedentes de gastritis por H. Pylori que había sido tratada y erradicada en 2013. Posteriormente, la paciente había sido derivada por su médico de Atención Primaria a consulta de Digestivo por molestias en hipocondrio derecho así como náuseas de larga evolución y estaba pendiente de completar el estudio de la clínica cuando quedó embarazada. La inespecificidad de los síntomas que presentaba la paciente, que por otra parte también pueden aparecer en el embarazo y el propio estado gestacional, fue determinante a la hora de diferir el estudio de la clínica digestiva. Los antecedentes personales, aparentemente anodinos, resultaron tener más importancia de la que se les había dado. El diagnostico en la pieza quirúrgica de metástasis ovárica de adenocarcinoma de células en anillo de sello de origen gastrointestinal, enlazó toda la sintomatología de la paciente. Se realizó una gastroscopia, que halló el tumor primario, un adenocarcinoma gástrico. 36

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El tratamiento del cáncer en el embarazo es complejo, y supone también un reto médico. El objetivo principal del tratamiento del cáncer es la curación de la madre con los mínimos efectos secundarios para el feto, pero no siempre es posible. No existen estrategias bien definidas ni evidencia científica suficiente que oriente el manejo de todos los casos, por lo que es importante individualizar la situación de cada paciente. La edad gestacional y el estadio del cáncer al diagnóstico, son determinantes en la conducta terapéutica tanto obstétrica como oncológica a seguir. La decisión de interrumpir la gestación o no, dentro del marco legal, es una decisión materna y para ello debe haber sido informada del estadio del cáncer, pronóstico y efectos de la medicación sobre el feto (4,5). El manejo de los tumores de Krukenberg tanto en embarazadas como no embarazadas, es controvertido. No está claro si se debe realizar o no resección quirúrgica de las metástasis ováricas debido al mal pronóstico de la enfermedad. Por otro lado, la quimioterapia y radioterapia no han demostrado un efecto significativo en el pronóstico de este tumor. La tasa de mortalidad es muy alta. La vida media de las pacientes tras el diagnóstico es de 14 meses y la mayoría de las pacientes fallecen en menos de dos años (10).

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Figura 1: Imagen intraoperatoria de útero gestante con ovario derecho de la paciente agrandado y bilobulado.

Figura 2: Imagen intraoperatoria de masa anexial en ovario izquierdo de la paciente.

Figura 3: Pieza quirúrgica. Metástasis ovárica de tumor de células en anillo se sello. Tumor de Krukenberg.

Figura 4: Imagen de gastroscopia con hallazgo de lesión ulcerada con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma gástrico. 38

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Tabla 1: Causas de HTA secundaria. Causas

Patologías

Renales

• Enfermedad renal de origen Parenquimatoso. • Enfermedad Reno-vascular.

Endocrinas

• Acromegalia; • Hipertiroidismo o Hipotiroidismo; • Hiperparatiroidismo. • Transtornos suprarrenales: Feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario y/o Sd de Cushing. • Hormonas exógenas.

Coartación aórtica

Neurológicas

• Hipertensión Endocraneana. • Apnea del sueño; Porfiria aguda. • Intoxicación con plomo. • Síndrome de Guillen-Barré. • Disautonomía familiar.

Estrés

• Hiperventilación psicógena. • Quemaduras. • Abstinencia de alcohol. • Perioperatorio.

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Bibliografía 1. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and Classifications of hypertensive disorders in pregnancy. Can Med Assoc J. 1997; 157:715-25. 2. Rondanelli R. Secondary Arterial Hypertension in adults: Diagnostic assessment and management. Med. Clin. Condes. 2015; 26(2): 164-174. EV. 3. Kodama M, Moeini A, Machida, H, Blake E, Grubbs BH, Matsuo K. Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by Krukenberg tumor: a systematic review of literature. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2016. 4. Co PV, Gupta A, Attar BM, Dermetria M. Gastric cancer presenting as a krukenberg tumor at 22 weeks’ gestation. J Gastric Cancer 14:275–278. 5. (5) Kim SH, Abd Halim SR, Siddiqui N, Par WHE. Disseminated cancer in pregnancy: Krukenberg tumour. Case Rep Obstet Gynecol. 2014; 216969. 6. Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. Krukenberg tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 120 cases with emphasis on their variable pathologic manifestations. Am J Surg Pathol. 2006; 30:277–299. 7. Zhang J, Cheng X, Han C, Li Z, Wang M, Zhu Y. Krukenberg tumor in a pregnant patient with severe preeclampsia. Exp Ther Med. 2014; 7:1476– 1480. 8. Gezginc K et al. Ovarian cancer during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 115:140–143. 9. Sandmeier D et al Bilateral Krukenberg tumor of the ovary during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol. 2000; 21:58–60. 10. Blake EA et al. Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer: a systematic review of literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 186:97–105.

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Presentación Oral Finalista

PARASITOSIS DELUSIONAL

Autora: Jorge Alba Fernández. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen Varón de 39 años sin antecedentes personales de interés, acudió al Área de Enfermedades Infecciosas por múltiples lesiones nodulares cutáneas en extremidades, tronco y cara. Como antecedente familiar de interés destacaba la infección reciente en sus dos hijos por Giardia lambia. La sintomatología no venía acompañada de fiebre, aunque sí pérdida de peso (4 kilos) y astenia moderada. El resto de la anamnesis por aparatos era negativa. Fue valorado realizándose analítica

general, TAC cerebral, cultivo y biopsia de una de las lesiones y estudio parasitario (tinción de Kinyoun y test de Graham) siendo todo normal o negativo. Tras haber descartado procesos orgánicos, se diagnosticó de Síndrome de Ekbom (parasitosis delusional). El paciente inicialmente rechazó el diagnóstico así como el tratamiento propuesto (antipsicóticos). Finalmente, aceptó el tratamiento con aripiprazol y pregabalina recuperándose por completo de su sintomatología.

Palabras claves Parasitosis delusional, síndrome de Ekbom, morgellons.

Presentación Oral | Finalista | Jorge Alba Fernández Parasitosis delusional

Caso Clínico Varón de 39 años, diestro, sin antecedentes personales de interés. No hábitos tóxicos, no alergias medicamentosas conocidas, no toma de medicación habitual. Como antecedentes familiares destaca la parasitosis reciente por Giardia lambia en sus dos hijos, habiendo recibido uno de ellos tratamiento antiparasitario con metronidazol. No contacto con animales ni con ambiente rural. No consumo de productos no higienizados. Había estado en Sierra Leona haciendo turismo hacía 3 años y en Tailandia hacía 6 sin ningún problema de salud relevante. Acude a la consulta de Enfermedades Infecciosas de nuestro centro por la presencia de lesiones nodulares pruriginosas (Figuras 2 y 3) de 1 año de evolución en extremidades superiores (siendo más notorias en zona izquierda), región facial (pabellón auricular), caderas y espalda. Algunas de estas lesiones se habían ulcerado por rascado de las mismas. No impresionaban de sobreinfección a la exploración. En la anamnesis por aparatos destacaba una pérdida de 4 kilos desde el inicio del cuadro sumado a astenia moderada de predominio vespertino. No fiebre termometrada aunque sí sensación distérmica. La anamnesis respiratoria, cardiológica, digestiva, urinaria y neurológica no arrojó ningún síntoma adicional. La exploración física restando lo antes mencionado era anodina. Se realizó analítica (PCR, VSG, pruebas hepáticas, función renal y hemograma), serología frente Anisakis y larva migrans, coprocultivo, coprocultivo parasitario, examen en heces microscópico mediante tinción de Kinyoun (Cryptosporidium spp. y Giardia intestinalis) y test de Graham para Enterobius vermicularis, biopsia de piel y cultivos de la zona tanto bacterianos como micológicos y como micobacterianos. Se completó el estudio mediante TAC cerebral siendo la totalidad de las pruebas normales o negativas. Se interconsultó a Dermatología diagnosticando las lesiones como prurigo nodular. Con todos los datos anteriores obtenidos se diagnosticó provisionalmente al paciente de Síndrome de Ekbom (Parasitosis delusional) y se le indicó iniciar tratamiento con aripiprazol y pregabalina. El paciente 43

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rechazó tanto el diagnóstico como el tratamiento, además de acudir en una ocasión al Servició de Urgencias de nuestro centro días más tarde refiriendo la aparición de una larva en uno de sus molares. La inspección macroscópica del mismo sugería un resto alimentario. El paciente negó los hechos y solicitó más estudios microbiológicos. Se convenció al paciente de no realizar más estudios adicionales y comenzar el tratamiento. Tras dicho evento, el paciente mantuvo contacto telefónico en numerosas ocasiones con nuestro departamento explicando la aparición de nuevos síntomas e incluso aportando a la consulta numerosos restos biológicos para su análisis. Logró convencer a su mujer y a sus hijos de que padecían su misma enfermedad. Tras 2 meses acudiendo a consulta frecuentemente, el paciente asumió su diagnóstico en inició tratamiento con aripiprazol 2.5 mg (1-0-0) y pregabalina 75 mg (0-0-1) con mejoría espectacular de su sintomatología tras 3 semanas de tratamiento, por lo que se le indicó mantener el mismo. Además, el paciente admitió dicho diagnóstico y comprendió paulatinamente que no padecía enfermedad orgánica alguna, la relación con su mujer y sus hijos mejoró igualmente. Tras 3 meses desde el inició de la clínica ha tomado conciencia de la enfermedad y se encuentra libre de síntomas en el momento actual.

Presentación Oral | Finalista | Jorge Alba Fernández Parasitosis delusional

Discusión La parasitosis delusional es un cuadro psicopatológico en el cual el paciente tiene la convicción de tener su cuerpo parasitado por microorganismos en ausencia de evidencia microbiológica de los mismos (1). Fue descrito por primera vez en París por el dermatólogo George Thibierge en 1894 (2) quien acuñó el término “les acarophobes” (fobia a los ácaros). Como la mayoría de los cuadros conversivos se llega al diagnóstico del mismo descartando patología orgánica y cumpliendo los criterios expuestos en la tabla 1. Esto sumado a la complejidad de la aceptación del diagnóstico por parte del paciente es una de las cosas que hacen interesantes este caso. Típicamente estos pacientes tienen la convicción de estar infectados por microrganismos, ello sumado a la aparición de picor por su cuerpo es lo que les lleva a autolesionarse la piel en un intento de localizar a los mismos (es lo que en la literatura se refiere como “morgellons”). Los pacientes recurren continuamente a especialistas (en especial infectólogos, internistas o dermatólogos) aportando pruebas que recogen de sus lesiones y que no dejan de ser restos de piel, caspa, arena… (3). Destaca como incluso a veces son capaces de inducir su enfermedad a sus allegados y como estos padecen la misma sintomatología que el paciente original (4). Es importante descartar patología orgánica (mediante hemograma, VSG, PCR, función renal y electrolitos, función hepática, perfil tiroideo, anormales y sedimento en orina -incluyendo test de drogas en orina: cocaína, anfetaminas y cannabis-, serologías de borrelia, treponema, hepatitis, VIH, screening de vasculitis, tests de alergias, B12 y folato, Radiografía de tórax, ECG, RMN y/o TAC cerebral, (Figura 1)) antes de realizar el diagnóstico de una parasitosis delusional. Estos pacientes niegan la evidencia y continúan convencidos de que padecen una enfermedad sin diagnóstico, lo que les lleva a acudir a nuevos especialistas y comenzar de nuevo un ciclo de pruebas médicas (1). Los únicos especialistas a lo que no acuden son a los psiquiatras y, por ende, son reacios a iniciar el tratamiento estándar –antipsicóticos (1)– y tienen especial aversión por todo lo relacionado con el mundo psiquiátrico. 45

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Es muy importante, y he aquí el motivo de presentar el caso, que el especialista (infectólogo, por ejemplo) vaya más allá de su especialidad y actué como “psiquiatra” o más concretamente como persona que sabe escuchar y aconsejar, es decir, hay que convencer al paciente (como en nuestro caso) mediante numerosas visitas, de la ausencia de organicidad de su cuadro y de la necesidad de iniciar un tratamiento adecuado. Ni qué decir tiene que es en casos como éste en los que la relación médico-paciente y un apoyo familiar es de suma importancia, puesto que, en el momento en que el paciente desconfié o no sepamos trasmitir la información de forma correcta (para ello la tabla 2 resume el “qué hacer y el qué no hacer”) nunca más volverá a la consulta (un ejemplo de forma de actuar es utilizar el término “síndrome de Ekbom o dermopatía no explicada” si el paciente pregunta por su diagnóstico). En el tratamiento del mismo la utilización de antipsicóticos es el pilar fundamental (1). Se suele producir una respuesta entre la primera y cuarta semana de inicio de tratamiento. En la actualidad, no existe un consenso sobre el tiempo de mantenimiento del tratamiento, aunque parece ser que debe mantenerse un mínimo de 10 semanas (1). Otro aspecto interesante del cuadro es la espectacular mejoría del paciente y la aceptación de su enfermedad una vez iniciado el tratamiento. Para terminar, quisiera reseñar que el motivo fundamental de aportar este caso no es el de presentar un caso con una serie de síntomas complejos y cuyo diagnóstico llena de satisfacción interna al médico que lo realiza, sino aportar un caso sobre una enfermedad en la que lo más importante de nuestra profesión, la humanidad y la relación médicopaciente, prima sobre cualquier prueba diagnóstica.

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Perlas ►El Síndrome de Ekbom es una enfermedad de difícil manejo por la negativa del paciente a aceptar su diagnóstico. ►La relación médico paciente cobra especial importancia en esta enfermedad. ►Un equipo multidisciplinar es necesario para el manejo de dichos pacientes. ►Es necesario siempre descartar organicidad antes de realizar el diagnóstico de Síndrome de Ekbom.

Tabla 1: Criterios diagnósticos de síndrome de Ekbom (adaptado de (5)).

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Tabla 2: Qué hacer y qué no hacer en pacientes con síndrome de Ekbom (adaptado de (1)).

Presentación Oral | Finalista | Jorge Alba Fernández Parasitosis delusional

Figura 1: Algoritmo diagnostico ante sospecha de síndrome de Ekbom. (Adaptado de(1)) Paciente con síntomas de parasitosis delusional

¿Aparición aguda?

No ¿Infección real? (Dematológica, microbiólogica) Examen clínico, historia (¿viajes tropicales?) Laboratorio (¿signos de inflamación?), microscópico/microbiológico Análisis (piel, muestras), PCR de sarna. Biopsias de piel, frotis de piel, screening de drogas. Nota: considerar sobreinfección de heridas (autoinducidas)

Intoxicación aguda (cocaína, estimulantes) Delirio de nueva aparición (¿sin demencia?) Deficits neurológicos de nueva aparición.

Si Si

Tratamiento habitual

No Sospecha de parasitosis delusional

Descartar patología similares (Dermatológicas, psiquiátricas...) Fornicación Dermatología: –¿Prurito senil? –¿Acné excoriado?

Psiquiatría: –¿Trastorno obsesivocompulsuvo? –¿Tricotilomanía? –¿Hipondría?

No Parasitosis delusional confirmada Evaluación psiquiátrica, screning de drogas, Historia médica y psiquiátrica Laboratorio (incluyendo serologías y vitaminas)

Primaria

Secundario a Esquizofrenia

Depresión

Intoxicación crónica

Alteración cerebral

Otras

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Figuras 2 y 3: Lesiones dérmicas del paciente.

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Bibliografía 1. Freudenmann RW, Lepping P. Delusional Infestation. Clinical Microbiology Reviews. 2009;22(4):690-732. 2. Dunn J, Murphy MB, Fox KM. Diffuse pruritic lesions in a 37-year-old man after sleeping in an abandoned building. The American journal of psychiatry. 2007;164(8):1166-72. 3. Goddard J. Analysis of 11 cases of delusions of parasitosis reported to the Mississippi Department of Health. Southern medical journal. 1995;88(8):837-9. 4. Thibierge, G.. Les acarophobes. Rev. Gen. Clin. Ther. 1894;32: 373-376. 5. American Psychiatric Association (APA). (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V-TR.

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Presentación Oral Finalista

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE LA CONVEXIDAD COMO SIGNO INDIRECTO DE TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL EN PACIENTE CON ÚTERO METROPÁTICO MIOMATOSO EN TRATAMIENTO CON ÁCIDO TRANEXÁMICO Autora: Natalia Abián Franco. Especialidad: Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autoras colaboradoras: García Francés S, Gastón Moreno B, Pérez Munárriz B.

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Resumen Presentamos el caso de una mujer de 52 años, que consulta en Ginecología por cefalea, dolor abdominal y metrorragia por útero miomatoso. Ingresa para tratamiento con ácido tranexámico, hierro intravenoso, y plantear cirugía. Durante su estancia, la paciente presenta cefalea persistente y convulsión tónico-clónica generalizada con focalidad neurológica. La primera prueba de imagen (TAC basal craneal) muestra imagen sugestiva de hemorragia subaracnoidea de la convexidad, y sospechándose una trombosis venosa cerebral se amplía el estudio radiológico mediante angio-RM que confirma el

diagnóstico de presunción: trombosis del seno longitudinal superior. Se inició precozmente tratamiento anticoagulante con heparina sódica no fraccionada endovenosa, siendo difícil alcanzar rango terapéutico con control de aPTT dado el marcado estado protrombótico de la paciente: anemización progresiva, tratamiento con ácido tranexámico, primera determinación de anticoagulante lúpico positiva y mutación en heterocigosis del gen de la protrombina. Finalmente, la paciente mejora progresivamente hasta permanecer asintomática, continuando ambulatoriamente con anticoagulación oral.

Palabras claves Hemorragia subaracnoidea de la convexidad, trombosis del seno longitudinal superior, cefalea, crisis convulsiva, focalidad neurológica, heparina sódica no fraccionada, miomatosis uterina, metrorragia, ácido tranexámico, análogos GnRh.

Presentación Oral | Finalista | Natalia Abián Franco Hemorragia subaracnoidea de la convexidad como signo indirecto de trombosis venosa cerebral en paciente con útero metropático miomatoso en tratamiento con ácido tranexámico

Caso Clínico Mujer de 52 años, con antecedentes personales de neumotórax espontáneo y útero miomatoso, sin historia previa de toma de anticonceptivos orales, y antecedentes familiares de hermana con síndrome epiléptico no filiado, en tratamiento con hierro oral por metrorragias desde octubre de 2015, acudió al servicio de Urgencias de Ginecología por metroragia, dolor abdominal en hipogastrio, malestar general con sensación de mareo, cefalea, náuseas y algún vómito aislado, de dos días de evolución. A la exploración, paciente consciente y orientada, presenta llamativa palidez mucocutánea. A la especuloscopia, se comprueba sangrado en cantidad similar a menstruación procedente de cavidad uterina y a la palpación abdominal se evidencia tumoración sólida suprapúbica hasta nivel umbilical, que por ecografía abdominal impresiona de mioma gigante dependiente de cara posterior uterina de dimensiones aproximadas de 110x100 mm ya conocido, sin otras alteraciones destacables. A la vista de la analítica sanguínea se constató anemia microcítica de 9.9 g/dl, con pruebas de coagulación normales. Juicio clínico inicial: metrorragia por miomatosis y anemia moderada secundaria mal tolerada. Con todo ello, se decidió ingreso en nuestra unidad con el objetivo de tratamiento sintomático con hierro endovenoso, ácido tranexámico, analgésicos y antieméticos, además, planificación quirúrgica de histerectomía subtotal por laparotomía, dado las dimensiones uterinas. Evolución inicial en servicio de Ginecología: A la mañana siguiente, la paciente presentó en decúbito supino rigidez de nuca y mandibular con salida de material espumoso por la boca, y movimientos de tipo tónico-clónicos generalizados de pocos segundos de duración. El cuadro cedió tras administración de Diazepam 10 miligramos endovenoso, con marcado estado de somnolencia posterior, así como amnesia del episodio. Se evidenció una anemización progresiva (hemoglobina de 8,8 g/dl y hematocrito de 27,8%, a pesar de la ferroterapia endovenosa), con lactatos de 67 en probable relación con estado de hipoperfusión. En este momento se solicita valoración por 55

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parte de los compañeros de Medicina Interna, cuyo juicio clínico inicial presumible fue de síncope de probable origen vasovagal por compresión aortocava a expensas de la tumoración uterina, recomendando, no obstante, descartar otras causas intracraneales del cuadro convulsivo. Por ello, se solicitaron electroencefalograma (EEG) y TAC craneal urgente. Por su parte, Anestesiología realizó consulta para riesgo anestésico quirúrgico con ASA II (ligera afectación general) y asimismo solicitó pruebas cruzadas en previsión de una futura necesidad de transfusión sanguínea. Se volvió a entrevistar a la paciente, relatando pérdida de consciencia coincidiendo con intento de vómito, y posterior caída con traumatismo craneoencefálico (TCE) secundario valorado en domicilio por su médico de atención primaria la noche previa al ingreso, con diagnóstico inicial de síncope vasovagal. Pruebas complementarias: • EEG: presencia de ondas lentas prácticamente continuas sobre región frontal bilateral con morfología tiránica ocasional. Interferencias lenta temporal izquierda. • TAC basal craneal (Figura 1): signos sugestivos de hemorragia subaracnoidea en surcos de la convexidad (cHSA). Imagen de probable origen vascular frontobasal izquierda. • Angio-TAC craneal: polígono de Willis de morfología normal, no apreciándose imágenes sugestivas de aneurismas ni de malformaciones vasculares ni otros hallazgos a destacar. A la vista de los resultados, la Anestesióloga decide posponer, por el momento, la cirugía ginecológica y se realiza interconsulta al servicio de Neurocirugía para valoración, cuyo diagnóstico inicial fue de HSA de probable origen traumático y crisis epiléptica secundaria. Las recomendaciones constaron de tratamiento anticonvulsivante con Levetiracetam (1 gramo cada 12 horas) durante una semana, ayunas 24 horas por riesgo de nuevas crisis y no tratamiento quirúrgico, tanto por su parte, dado el tiempo de dos días de evolución y la ausencia de signos de hipertensión intracraneal significativa, como por parte de ginecología aconsejando, por prudencia, esperar dos o tres días sin presentar crisis. 56

Desde el servicio de Radiodiagnóstico, se decide ampliar estudio de imagen dada la presencia de cHSA en TAC sospechando trombosis de senos venosos a nivel cerebral (TVC), a pesar del antecedente de TCE que podría justificar una HSA, pero no de convexidad, como la observada. • Angio-RM (Figuras 2,3,4): extensa trombosis del seno longitudinal superior y de las venas corticales con infartos venosos frontales izquierdos. HSA en surcos de la convexidad. Estudio de trombofilias genéticas y adquiridas: reveló la presencia de polimorfismo en heterocigosis G/A en el gen de la Protrombina (11p11-q12). Durante el segundo día de ingreso, la paciente, valorada por Neurología, presentaba tensión arterial en rango de normalidad y focalidad neurológica con estado de somnolencia, apertura ocular a la llamada, colaboradora, hemianopsia homónima izquierda, pupilas isocóricas normorreactivas, rigidez de nuca, paresia facial central izquierda leve, hemiparesia en extremidad superior izquierda proximal de 4/5 y distal de 0-1/5, en extremidad inferior izquierda de 3/5, con sensibilidad conservada y reflejo cutáneo-plantar izquierdo extensor, maniobras cerebelosas negativas. Evaluando las conclusiones de los exámenes complementarios y la progresión clínica, así como el potencial riesgo de inestabilidad hemodinámica, se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para monitorización y vigilancia clínica, así como para desarrollar estrategia terapéutica de forma interdisciplinar. Evolución durante el ingreso en UCI y Neurología: A su llegada a UCI, Glasgow 14 puntos. Durante el primer día de ingreso presentó tendencia a la somnolencia, con fluctuaciones de nivel de consciencia con períodos alternantes de bradipsiquia y otros de mayor reactividad y colaboración, preservando respuesta a órdenes sencillas y a órdenes verbales con monosílabos. La paciente refería cefalea con respuesta completa con analgesia convencional, y mejoría de náuseas y ausencia de vómitos. Estable con tratamiento antiepiléptico pautado, sin aparición de nuevas crisis. El seguimiento con dúplex transcraneal 57

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no evidenció datos sugestivos de vasoespasmo. Se objetivó mejoría progresiva y completa del déficit neurológico inicial en los primeros dos días tras la suspensión de ácido tranexámico y la instauración del tratamiento con Heparina Sódica No fraccionada (HSNF), hasta alcanzar estado asintomático con Glasgow de 15. En cuanto a la situación hemodinámica, permaneció estable de forma autónoma sin necesidad de soporte vasoactivo, con tensión arterial no invasiva en rango de normalidad. No se evidenció hipertensión intracraneal clínicamente relevante. A pesar de buen control del sangrado vaginal, se produjo disminución en el ritmo de diuresis acompañado de anemización progresiva hasta valores de hemoglobina de 7.6 g/dl, por lo que la paciente precisó transfusión sanguínea de cuatro concentrados de hematíes en total. La paciente mantuvo autonomía respiratoria con saturación de oxígeno adecuada y sin patrones respiratorios anómalos ni signos de tromboembolismo pulmonar. La función renal se conservó en parámetros normales. La paciente se mantuvo afebril, sin necesidad de tratamiento antibiótico, y sin repercusión analítica. Frotis faríngeo, nasal y rectal todos negativos (dentro del Proyecto Resistencia Zero para la prevención de diseminación de bacterias multiresistentes en pacientes críticos). Las glucemias permanecieron en límites normales sin precisar insulinoterapia. Nutrición parenteral inicial, y posterior incorporación progresiva de dieta oral presentando buena tolerancia a la misma. Considerando la buena evolución clínica de la paciente tras seis días de ingreso en UCI, se decidió traslado a planta a cargo del servicio de Neurología. Durante su estancia en planta, la paciente presentó en todo momento una exploración neurológica normal, en ausencia de focalidad neurológica. Estrategias terapéuticas: Valorando individualmente el caso y sopesando los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento, se optó por anticoagulación con HSNF como terapia de la trombosis, en lugar de realización de fibrinolisis (reservada para situación de inestabilidad hemodinámica o no respuesta a anticoagulación). Para ello, se contó con el asesoramiento por parte del servicio de Hematología con el objetivo de 58

alcanzar rango terapéutico con los ajustes necesarios en función de aPTT, añadiendo posteriormente Acenocumarol oral, manteniendo la administración de HSNF hasta alcanzar niveles de anticoagulación con Acenocumarol y finalmente proceder a la suspensión de la HSNF, estableciendo como único tratamiento Acenocumarol, con seguimiento posterior en consulta ambulatoria mediante el control de INR. La estrategia terapéutica desde nuestro punto de vista ginecológico para controlar el cuadro de metrorragias, teniendo en consideración la contraindicación de la cirugía por el momento, el tratamiento con estrógenos-progestágenos y suspendida la terapia con ácido tranexámico por ser protrombótico, consistió en iniciar tratamiento con análogos de la GnRh en pauta diaria subcutánea (acetato de leuprorelina) durante una semana para conseguir su liberación mantenida. Con el objetivo de evitar el llamado efecto flare-up, se añadió análogos de la GnRh en pauta trimestral subcutánea (Triptorelina pamoato) y, al finalizar la pauta de los análogos diarios, se inició la administración, además, de antagonista de la GnRh subcutáneo diario (acetato de cetrorelix) durante una semana. El plan consistió en realizar control clínico del sangrado vaginal, ecográfico del tamaño uterino y seguimiento terapéutico de forma ambulatoria en consulta de Ginecología Orgánica a la espera del mejor momento para realización de cirugía resolutiva previamente comentada.

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Discusión El caso que exponemos supone un claro ejemplo de la importancia que juega la entrevista clínica para alcanzar un correcto enfoque diagnóstico. La trombosis venosa cerebral comprende un espectro muy variado de posibles causas etiológicas y manifestaciones clínicas que hace de su diagnóstico sea un verdadero reto, en el que es crucial la convergencia interdisciplinar, no sólo de neurólogos y neurocirujanos, sino también de médicos intensivistas, internistas, hematólogos, ginecólogos y médicos de atención primaria (1). En cuanto a datos epidemiológicos, la TVC es más común en mujeres jóvenes que en hombres, con una relación de tres a uno. Esta diferencia es en gran medida debida a factores de riesgo como el embarazo, el puerperio y el uso de anticonceptivos orales. El género femenino presenta mejor pronóstico, como ilustra un estudio prospecto internacional sobre la trombosis venosa cerebral y del seno dural (ISCVT). Esta revisión revela que el 75% de la cohorte compuesta por 624 adultos eran mujeres. Además, el 34% del total presentaba una condición protrombótica (2). En el caso de nuestra paciente, destacaba la trombofilia genética a expensas de la mutación en heterocigosis del gen de la protrombina, posible trombofilia adquirida por primera determinación de anticoagulante lúpico positivo (pendiente de confirmación pasadas doce semanas, para diagnóstico de síndrome antifosfolípido) y también merece la pena señalar, por otra parte, el proceso de anemización en el contexto de útero metropático por miomas, que actúa en cierta medida como componente favorecedor de trombosis, y además, factores externos como fue la administración de ácido tranexámico durante los dos primeros días de ingreso a pesar del empeoramiento clínico a nivel neurológico, para el control del sangrado ginecológico. La relación de la TVC con la mutación en el gen de la protrombina, como ocurre en este caso, está apoyada por la literatura (3). Clínicamente, la cefalea, con o sin vómitos, representa el síntoma más frecuente de la TVC. La cohorte del ISCVT mostró un 89% de pacientes con cefalea. La focalidad neurológica, con crisis convulsivas y déficits focales, también puede formar parte del cuadro sintomatológico 60

de la TVC, como ocurrió en este caso, debido al gran poder epileptógeno de este tipo de patología. También están descritos signos de encefalopatía, como alteraciones intermitentes de la consciencia y disfunción cognitiva (4). Podemos decir que el traumatismo craneoencefálico que presentó la paciente en domicilio juega un papel de confusión. Una imagen radiológica sugestiva de cHSA nos debe hacer pensar, en adulto joven, en un síndrome de vasoconstricción cerebral reversible causado por tóxicos como la cocaína, por fármacos, por enfermedades autoinmunes como vasculitis o por TVC. En cambio, en pacientes ancianos, este hallazgo debería inclinar el estudio diagnóstico hacia angiopatía amiloide cerebral o congófila (Tabla 1). En este caso, se descartó el uso de tóxicos o de fármacos que pudieran producir este efecto a nivel cerebral, por lo que ante este hallazgo se completó el estudio radiológico sospechando un posible episodio de TVC (5). Y aquí radica la relevancia de las pruebas de imagen: TAC basal y AngioTAC, que son generalmente el primer estudio de imagen utilizado, permitiendo ver cambios iniciales parenquimatosos por insuficiencia venosa y el vaso trombosado. El siguiente paso en el abordaje diagnóstico es la resonancia magnética que, junto con un estudio venográfico, logra una mejor valoración de las complicaciones (edema, infarto, transformación hemorrágica) así como la extensión de la trombosis. Del diagnóstico dependerá la estrategia terapéutica a seguir. De esta forma, en un paciente con HSA, habitualmente se evitará instaurar el tratamiento con fármacos anticoagulantes o antiagregantes, y probablemente se suspenderán aquellos que estuviesen tomando previamente, al ser sospechosos de haber producido el cuadro clínico por sangrado. Sin embargo, si el radiólogo consigue intuir el diagnóstico de TVC a partir de un signo indirecto como puede ser la cHSA con la exploración de TAC simple, se pasa a realizar en ese momento un angioRMN arterial-venoso, para confirmar la sospecha de TVC, permitiendo instaurar de la forma más temprana posible el tratamiento anticoagulante, evitando el pronóstico infausto que conllevaría el inicio tardío de esta terapia, hecho que normalmente sucede por retraso diagnóstico (6,7). 61

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Dentro del tratamiento agudo anticoagulante, no hay evidencia definitiva en la literatura en cuanto a la mayor eficacia de HSNF o de HBPM. En nuestro centro, se prefiere la HSNF porque permite un mejor y más accesible seguimiento analítico de los niveles a partir de aPTT. En el caso de nuestra paciente, no fue fácil alcanzar el rango terapéutico anticoagulante de la HSNF, en probable relación con su marcado estado protrombótico dependiente de varios factores, como hemos comentado previamente. En cuanto a la seguridad, la terapia anticoagulante es un tratamiento fiable en adultos con TVC y hemorragia cerebral asociada, ya sea intraparenquimatosa o subaracnoidea, no suponiendo contraindicación. Datos recogidos en revisiones reflejan evolución satisfactoria con tratamiento anticoagulante precoz, como ocurrió con esta paciente, con mejoría progresiva hasta alcanzar estado asintomático (8). Tratamientos más agresivos como la fibrinolisis se reservan para pacientes inestables o con mala respuesta a la terapia anticoagulante (9,10). El tratamiento anticonvulsivante con Levetiracetam se inició tras la manifestación clínica con crisis epiléptica, pero actualmente no hay evidencia para realizar profiláxis antiepiléptica en este tipo de patología (10). Por último, un comentario sobre el tratamiento ambulatorio anticoagulante oral. El riesgo de recidiva de TVC es del 2 al 4%, aproximadamente, y de tromboembolismo venoso en otras localizaciones del 4 al 7% (10) .Según las recomendaciones en la literatura y en función de los factores de riesgo, en este caso está indicado mantener acenocumarol oral de 6 a 12 meses, con controles de niveles terapéuticos mediante INR. A la espera de la confirmación de la positividad del anticoagulante lúpico, en caso de confirmarse un síndrome antifosfolípido, supondría una trombofilia combinada categorizada como “severa”, por lo que debería valorarse la anticoagulación oral con acenocumarol de forma crónica (10).

Conclusiones La hemorragia subaracnoidea en los surcos de la convexidad, sin la localización característica aneurismática, obliga a descartar trombosis venosa a nivel cerebral, ya que el correcto diagnóstico cambia radicalmente el enfoque terapéutico y, a su vez, el momento del diagnóstico modifica dramáticamente el pronóstico de la paciente. Por su parte, la trombosis venosa cerebral es una entidad poco común, pero grave, potencialmente reversible con un diagnóstico precoz y atención médica adecuada con instauración temprana del tratamiento anticoagulante. Debido a la variedad etiológica y clínica, el manejo multidisciplinar supone un papel fundamental para su adecuado diagnóstico y tratamiento. Por último, señalar la importancia de revalorar los riesgos y beneficios de determinados tratamientos muy utilizados, como puede ser el ácido tranexámico para los cuadros de metrorragias en ginecología, en función de la evolución clínica, prestando especial atención a signos de alarma como pueden ser la cefalea, las crisis convulsivas o la focalidad neurológica.

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Figura 1: TAC basal craneal en corte axial: evidencia una imagen hiperdensa del surco central derecho de la convexidad sugestiva de hemorragia subaracnoidea a dicho nivel.

Figura 2: a) RM T2 FLAIR en corte axial: muestra zonas de hiperintensidad y difusión cortico-subcortical en región frontal superior izquierda en la convexidad, y frontobasal izquierda compatibles con áreas de isquemia aguda. La lesión frontobasal izquierda asocia un componente hemorrágico en su interior. b) RM T2 FLAIR en corte axial: se visualiza una hiperintensidad de los surcos de la convexidad sugestivos de hemorragia subaracnoidea a dicho nivel. 64

Figura 3: a) RM T2 Flair en corte axial sin contraste: refleja hiperintensidad a nivel del seno longitudinal superior y las venas corticales. b) RM T2 Flair en corte axial tras la administración de contraste: no se objetivan cambios en cuanto a densidades, por lo que se confirma un defecto de repleción en el seno venoso longitudinal superior característico de trombosis a dicho nivel.

Figura 4: angio-RM en fase venosa en corte sagital: ausencia de permeabilidad, sin señal de flujo, a nivel del seno longitudinal superior y a nivel de las venas corticales, compatible con extensa trombosis. 65

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Tabla 1: Algoritmo de posibilidades etiológicas de hemorragia subaracnoidea de la convexidad según edad.

Hemorragia subracnoidea de la convexidad

Adulto joven

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible: – Cocaína – Vasculitis – Trombosis venosa cerebral

Anciano

Angiopatía amiloide cerebral

Bibliografía 1. Kumar S, Goddeau RP, Selim MH, Thomas A, Schlaug G, Alhazzani A, et al. Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage. Clinical presentation, imaging patterns, and etiologies. Neurology. 2010; 74(11): 893–899. 2. Coutinho JM, Ferro JM, Canhão P, Barinagarrementeria F, CantúC, Bousser MG, et al. Cerebral venous and sinus thrombosis in women. Stroke. 2009; 40(7):2356. 3. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, Taioli E, Duca F, Mannucci PM. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Engl J Med. 1998; 338(25):1793. 4. Bousser MG, Russell RR. Cerebral venous thrombosis. Major Problems in Neurology. 1997; 33: 27-104. 5. Oppenheim C, Domigo V, Gauvrit JY, Lamy C, Mackowiak-Cordoliani MA, Pruvo JP, et al. Subarachnoid hemorrhage as the initial presentation of dural sinus trombosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26(3): 614. 6. Spitzer C, Mull M, Rohde V, Kosinski CM. Non-traumatic cortical subarachnoid haemorrhage: diagnostic work-up and aetiological background. Neuroradiology. 2005; 47(7):525. 7. Sztajzel R, Coeytaux A, Dehdashti AR, Delavelle J, Sinnreich M. Subarachnoid hemorrhage: a rare presentation of cerebral venous thrombosis. Headache. 2001; 41(9): 889. 8. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F, Massaro A. et al. Delay in the diagnosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: influence on outcome. Stroke. 2009; 40(9):3133. 9. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004; 35(3):664. 10. Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol. 2010; 17(10):1229.

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Presentación Oral Finalista

SÍNDROME CONSTITUCIONAL: UN DESAFÍO DIAGNÓSTICO

Autora: Nerea Eguílaz Esparza. Especialidad: Endocrinología y Nutrición. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autoras colaboradoras: Ernaga Lorea A, Hernández Morhain C, Irigaray Echarri A.

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Resumen Mujer de 59 años natural de Bolivia, consultó por hiporexia, pérdida de peso y ánimo depresivo. En analítica presentó anemia, hiponatremia y TSH aumentada, iniciándose tratamiento con levotiroxina. Debido a la persistencia de astenia y anorexia, se realizó radiografía de tórax que mostró lesión pulmonar, ingresando en Neumología para estudio y baciloscopia. El aspirado bronquial fue negativo para células neoplásicas. La baciloscopia directa y PCR de lavado broncoalveolar (BAL) fueron negativas para

Micobacterium Tuberculosis. Rehistoriando a la paciente, refería hiperpigmentación de manos y pies de meses de evolución, por lo que se amplió analítica objetivándose cortisol disminuido y ACTH elevada. Se realizó TAC toracoabdominal que mostró nódulos cavitados pulmonares e hiperplasia de glándulas suprarrenales. Con sospecha de Addison tuberculoso se inició tratamiento corticoideo y tuberculostático con mejoría clínica y analítica. Posteriormente, el cultivo del BAL resultó positivo para Micobacterium Tuberculosis.

Palabras claves Síndrome constitucional, tuberculosis, insuficiencia suprarrenal.

Presentación Oral | Finalista | Nerea Eguílaz Esparza Síndrome constitucional: un desafío diagnóstico

Caso Clínico Paciente mujer de 59 años, natural de Bolivia, residente en Navarra desde 2005. Ama de casa. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Diagnosticada de hipertensión arterial y dislipemia sin tratamiento farmacológico. Hipotiroidismo subclínico con autoinmunidad negativa sin tratamiento. Obesidad exógena. Trastorno depresivo. Intervenida quirúrgicamente de colecistectomía y fractura de húmero derecho. No hábitos tóxicos. No contacto con animales. No viajes recientes. No tratamientos previos. Historia actual: Paciente que acudió en octubre de 2015 a su Médico de Atención Primaria (MAP) por cuadro de hiporexia, pérdida de peso de 9 kg (realizaba dieta por dislipemia) y ánimo depresivo/fluctuante de 2-3 meses de evolución. Asimismo, contaba dorsalgia de características mecánicas de semanas de evolución. Su MAP le recetó escitalopram, que posteriormente abandonó por intolerancia digestiva (náuseas y vómitos). La analítica sanguínea mostró anemia normocítica normocrómica (Hb 11,6 g/dL, VCM 89,1 u^3, HCM 28,3 pg), VSG 60 mm/h, función renal, hepática e ionograma normales y TSH de 9.98 mU/L (0,35-4,94) con T4 libre normal. Ante dichos resultados se inició tratamiento con Levotiroxina 25 mcg/día. Tras 3 semanas, la paciente acudió nuevamente refiriendo mejoría del estado anímico, pero persistencia de la astenia y anorexia, así como de la dorsalgia, por lo que se realizó ecografía abdominal y radiografía de tórax. En la ecografía abdominal no se encontraron hallazgos significativos, pero la radiografía de tórax fue informada como “imagen de condensación en lóbulo superior izquierdo (LSI) con aparente nódulo de drenaje orientado hacia el hilio. Otra lesión nodular en lóbulo superior derecho (LSD) de 1cm” (Figura 1). 71

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Ante estos hallazgos, la paciente fue remitida a consulta de Neumología. No presentaba tos, expectoración ni disnea. Tampoco fiebre termometrada. No refería antecedentes ni contactos de tuberculosis. Constantes: presión arterial 80/55 mmHg, frecuencia cardiaca 96 latidos por minuto, saturación 98% basal. Dado el cuadro clínico, la paciente ingresó para estudio y realización de baciloscopia. En la analítica del ingreso se objetivó empeoramiento de la anemia (Hb 10,3 g/dL), hiponatremia (Na 129 mmol/L), hiperpotasemia (K 5,7 mmol/L) y persistencia de TSH elevada (9.02 mU/L) con T4 libre normal. Dada la alta sospecha de enfermedad tuberculosa (sin poder descartar enfermedad neoplásica), se realizó baciloscopia y lavado broncoalveolar (BAL), siendo la baciloscopia directa y la PCR del BAL negativas para Micobacterium Tuberculosis. Asimismo, el aspirado bronquial fue negativo para células neoplásicas. Se realizó cultivo del BAL, pendiente de resultado. Rehistoriando a la paciente, contaba hiperpigmentación distal de meses de evolución. Le habían comentado que podía deberse a “problemas del hígado”, no dándole mayor importancia. Ante este nuevo signo, los neumólogos se pusieron en contacto con el servicio de Dermatología, que después de valorar a la paciente, sugirieron descartar causa endógena (hemocromatosis, insuficiencia suprarrenal). Se realizó analítica con valoración de ejes hormonales que mostró cortisol disminuido, ACTH y TSH elevadas. Por tanto, se estableció el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria, solicitándose, además, los anticuerpos anti21hidroxilasa, característicos de la insuficiencia suprarrenal de origen autoinmune (Tabla 1). Al mismo tiempo, se realizó un TAC toracoabdominal en el que se observó: afectación parenquimatosa pulmonar con nódulos de distribución parcheada, alguno cavitado de predominio en LSI. Aumento de tamaño de las glándulas suprarrenales de forma difusa con hipodensidad y cierta nodularidad, morfológicamente hiperplásicas. No se evidenciaron calcificaciones (Figura 2). Debido a estos hallazgos, se procedió al diagnóstico diferencial de imagen pulmonar patológica e insuficiencia suprarrenal con hiperplasia 72

Presentación Oral | Finalista | Nerea Eguílaz Esparza Síndrome constitucional: un desafío diagnóstico

adrenal bilateral, siendo la causa más probable la enfermedad activa tuberculosa (Tabla 2). Se realizó nuevo BAL para descartar infecciones fúngicas (Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasilensis), siendo todas ellas negativas. La paciente inició tratamiento con hidrocortisona (20 mg en desayuno, 10 mg en comida y 10 mg en cena) y fludrocortisona (0,1 mg 3 días/ semana) con mejoría de la hipotensión, de su estado basal y normalización del ionograma. Dada la alta sospecha de enfermedad tuberculosa, se inició tratamiento antituberculoso con Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol y la paciente fue dada de alta. Posteriormente, el cultivo del BAL resultó positivo para Micobacterium Tuberculosis.

Discusión La insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) o enfermedad de Addison es un trastorno de la función adrenocortical, consistente en el déficit de glucocorticoides, mineralocorticoides y/o andrógenos adrenales. Para que se desarrolle la clínica, debe producirse una destrucción de al menos el 90% del parénquima glandular (1). La prevalencia de la enfermedad es 35-60 casos por millón de habitantes, pero existen estudios que hablan de hasta 144 casos por millón (2). Fue descrita por primera vez en 1855 por Thomas Addison. En ese momento, la causa más frecuente era la infección tuberculosa. Desde los años 50 del siglo pasado, la causa más prevalente en los países desarrollados es la adrenalitis autoinmune, aunque en países en vías de desarrollo, la tuberculosis (TBC) sigue siendo la causa más frecuente (3). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó en los últimos años de un aumento en los casos de TBC debido a la inmigración internacional, poca eficacia de la vacuna y fallos en los sistemas sanitarios, pero sobre todo debido a la pandemia VIH/SIDA. En cuanto a su etiología, existen trastornos genéticos (raros) y adquiridos. Dentro de estos últimos, la causa más frecuente es la adrenalitis autoinmune (70-90% de los casos). Puede aparecer aislada o en el contexto de un síndrome poliglandular autoinmune (1). Las infecciones 73

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son la segunda causa de ISP (10-20%). Destaca la TBC, seguida de VIH, hongos y parásitos. Además de la causa autoinmune e infecciosa, existen otras causas (10%) como son metástasis adrenales bilaterales, hemorragias suprarrenales bilaterales, enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis) o fármacos (ketoconazol, mitotano, fenobarbital, rifampicina) (4). Centrándonos en la ISP tuberculosa, se debe a la diseminación por vía hematógena del bacilo de Koch, causante de la infección por TBC. Predomina en hombres en la tercera década de sus vidas. El 6% de los pacientes con TBC tienen infección adrenal (3). Es una enfermedad de instauración lenta, poniéndose de manifiesto ante situaciones de estrés físico (infecciones, intervenciones quirúrgicas) (1). Puede ocurrir que se produzca de forma aguda, lo que se conoce como crisis addisoniana. Los síntomas más frecuentes son malestar, astenia, anorexia y pérdida de peso, así como alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, alternancia de diarrea con estreñimiento). Por el déficit androgénico, en las mujeres puede producirse pérdida de libido, vello axilar y púbico (1,4). Encontraremos hipotensión por el déficit mineralocorticoide, como ocurría con nuestra paciente (hay que tener en cuenta que esta paciente estaba previamente diagnosticada de hipertensión arterial). Estos síntomas son muy inespecíficos y pueden ser atribuidos tanto a la enfermedad tuberculosa como a la insuficiencia suprarrenal. En cambio, el signo característico de la ISP es la hiperpigmentación, debido al exceso de proopiomelanocortina, hormona precursora de la ACTH y de la hormona estimulante de melanocitos (MSH). Se produce en 60-100% de los pacientes afectos de ISP tuberculosa (3), sobre todo en áreas expuestas, zonas de fricción, mucosas y líneas palmares. En nuestro caso la paciente es de tez oscura, hecho que hizo que dicho signo pasara más desapercibido. En cuanto a parámetros analíticos, encontraremos hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis hiperclorémica (por déficit de aldosterona). También anemia nomocítica, linfocitosis reactiva y eosinofilia. El diagnóstico sindrómico se realiza por la clínica y por la medición simultánea de cortisol plasmático y ACTH basales; un cortisol menor 74

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de 3 ug/dL y una ACTH elevada confirman el diagnóstico de ISP. Si no es así, será necesario realizar pruebas dinámicas, la más utilizada la prueba de estimulación con ACTH sintética (1). En nuestro caso el diagnóstico fue claro, ya que, además de la clínica y alteración en el ionograma, presentaba cortisol 0.5 ug/dL y ACTH 9490 ng/L. Para el diagnóstico etiológico el valor de ACTH es fundamental, ya que valores elevados se asocian con ISP, mientras que en la insuficiencia adrenal de origen hipofisario o hipotalámico, los valores son normales o bajos (< 30 ng/L). Se realizan anticuerpos antiadrenales, diagnósticos de adrenalitis autoinmune (el más frecuente el anticuerpo 21hidroxilasa) (1,4). La técnica de imagen por excelencia es el TAC abdominal. En la ISP autoinmune nos encontramos con atrofia suprarrenal, mientras que un aumento de tamaño puede deberse tanto a infecciones, neoplasias o fenómenos hemorrágicos. En el caso de TBC de menos de dos años de evolución, se produce un aumento bilateral de tamaño; en cambio la infección de más tiempo de evolución provoca calcificaciones y atrofia adrenal (3). En nuestro caso es típica la imagen de hiperplasia adrenal bilateral (asimétrica, con aspecto nodular, sin objetivarse calcificaciones). Es importante conocer que puede haber hiperplasia adrenal sin infección activa (3). Esto es debido a una respuesta inflamatoria propia del organismo a dicha situación de estrés. Ante el hallazgo de ISP e hiperplasia adrenal bilateral, se debe realizar el diagnóstico diferencial entre distintas etiologías. La TBC es la causa más común. La infección por VIH afecta a la glándula de varias formas: por efecto directo del virus, por infecciones oportunistas concominantes o antirretrovirales. En cuanto a infección por hongos, presentan también granulomas y necrosis caseosa como en la TBC, por lo que en estos casos la biopsia es fundamental para un correcto diagnóstico (3). Por último destacar la sepsis, donde el aumento de tamaño se debe a hemorragia adrenal bilateral. Tras confirmar un aumento de tamaño adrenal, se debe realizar una biopsia adrenal. No será necesaria en paciente con Addison, hiperplasia adrenal y TBC extra-adrenal demostrada (4), como era nuestro caso. Es conveniente recordar que hasta un 12% de pacientes tienen 75

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TBC adrenal sin datos de actividad extra-adrenal, por lo que la biopsia en estos casos es imprescindible (3). El tratamiento de la ISP es la administración de glucocorticoides. Se recomienda hidrocortisona, en dosis 20-30 mg/día, repartidos en 2-3 dosis (se suele emplear 20 mg en desayuno y 10 mg a media tarde). Si, además, el paciente presenta hipotensión e hiperpotasemia, se asociará tratamiento mineralocorticoide con fludrocortisona (0,05-0,2 mg/dia en toma única). Ante situaciones intercurrentes de estrés, el paciente debe duplicar la dosis. Si existe imposibilidad de ingesta oral, deberá administrarse de forma endovenosa, ya que el desarrollo de una crisis addisoniana tiene alta morbimortalidad. En estos casos no es necesario el aumento de dosis de fludrocortisona, ya que dosis altas de hidrocortisona tienen efecto mineralocorticoide (1). La monitorización del tratamiento glucocorticoideo se basa en el control de síntomas, empleándose la dosis mínima eficaz para evitar la sobredosificación. El control del tratamiento mineralocorticoide se basa en los valores de presión arterial, ionograma y la determinación de la actividad renina plasmática (1,4). En el caso de recibir tratamiento concomitante con tuberculostáticos, hay que tener en cuenta que la rifampicina es un inductor del metabolismo del cortisol, por lo que el inicio de tratamiento con Rifampicina puede desencadenar la insuficiencia suprarrenal (5). Por ello, es recomendable aumentar la dosis del tratamiento sustitutivo corticoideo (en nuestro caso iniciamos dosis de 40 mg/día). En cuanto a la recuperación de la función adrenal, es importante saber que el tratamiento antituberculoso disminuye el tamaño de las glándulas, pero en principio no restaura la función adrenal (5,6).

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Conclusión Éste es un caso que nos parece interesante, ya que el Addison tuberculoso es infrecuente en nuestro medio, pero dado el aumento de casos de TBC y la necesidad vital del tratamiento corticoideo en los pacientes que desarrollan ISP, es importante conocer la clínica tan inespecífica que provoca dicha enfermedad para ser conscientes de ella e iniciar tratamiento precozmente.

Figura 1: Imagen de condensación tenue en lóbulo superior izquierdo con aparente nódulo de drenaje orientado hacia el hilio. Hay otra lesión nodular en lóbulo superior derecho de 1cm. 77

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Figura 2: Corte de TAC abdominal donde se aprecia aumento de tamaño de ambas glándulas suprarrenales (flechas).

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Tabla 1: Analítica de sangre donde se objetiva déficit del eje corticoideo. 10/12/2015

Rango

Na (mmol/L)

131

136-145

K (mmol/L)

5,6

3,5 - 5,1

TSH (mU/L)

8,14

0,35 - 4,94

T4 Libre (ng/dL)

1,05

0,7 - 1,48

81 - 225

9490

10 - 46

0,5

3,5 - 19,5

16,6

5,2 - 26,5

IGFI (ug/dL) ACRH (NG/L) Cortisol (ug/dL) Prolactina (ug/dL) Ac anti-21 hidroxilasa

Tabla 2: Diagnóstico diferencial de imagen pulmonar e insuficiencia suprarrenal. Radiografía de tórax patológica + insuficiencia suprarrenal con hiperplasia adrenal bilateral: ♦ Mycobacterium tuberculosis: causa más frecuente. ♦ VIH: múltiples causas. ♦ Histoplasma capsulatum: similar a TBC, fundamental biopsia adrenal ♦ Paracoccidioides: a diferencia de TBC e histoplasmosis, la insuficiencia adrenal suele mejorar con la resolución del cuadro clínico. ♦ Blastomyces dermatitidis. ♦ CMV: imagen en TC variable, pacientes con SIDA. ♦ Sepsis: hemorragia. 79

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Bibliografía 1. De Miguel Novoa P. Insuficiencia adrenal primaria. Manual de Endocrinología y Nutrición. 11/2015. http://manual.seen.es/. 2. UpToDate. Lynnette K Nieman, MD. Causes of primary adrenal insufficiency (Addison’s disease). Feb 23, 2016. http://www.uptodate.com/ 3. Upadhyay J, Sudhindra P, Abraham G, Trivedi N. Tuberculosis of the Adrenal Gland: A Case Report and Review of the Literature of Infections of the Adrenal Gland. International Journal of Endocrinology. 2014;2014:876037. doi:10.1155/2014/876037. 4. Repiso Moreno M, Daroca Pérez R, Elizondo Pernaut MJ, Jiménez Bermejo F. Enfermedad de Addison secundaria a tuberculosis. Semergen. 2003;29(6)329-32. 5. Laway BA, Khan I, Shah BA, Choh NA, Bhat MA, Shah ZA. Pattern of adrenal morphology and function in pulmonary tuberculosis: response to treatment with antitubercular therapy. Clinical Endocrinology. 2013;79(3):321–325. 6. Bhatia E, Jain SK, Gupta RK, Pandey R. Tuberculous Addison’s disease: Lack of normalization of adrenocortical function after anti-tuberculous chemotherapy. Clinical Endocrinology. 1998;48(3):355–359.

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Presentación Oral Finalista

ATRESIA DE ESÓFAGO EN UN GRAN PREMATURO: UN CASO QUE NO SE AJUSTA A PROTOCOLO

Autora: Ada Yessenia Molina Caballero. Especialidad: Cirugía Pediátrica. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autoras colaboradoras: Martínez Merino, M.

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Resumen Presentamos el caso de un recién nacido prematuro (30 semanas, 1140g) diagnosticado de atresia de esófago sin malformaciones graves asociadas, que se corrige quirúrgicamente por toracotomía dejando una sonda de alimentación transanastomótica para tutorización esofágica. A las 48 horas postoperatorias presenta un neumoperitoneo con empeoramiento clínico encontrando en la laparotomía media, una perforación gástrica puntiforme secundaria a la sonda de alimentación que se repara mediante gastrostomía

utilizando la misma perforación como estoma. La evolución posterior fue satisfactoria. En nuestro paciente se utilizó la misma sonda que se emplea habitualmente en neonatos a término con atresia esofágica, pero su rigidez, en comparación con la resistencia de la pared gástrica de un prematuro, fue excesiva. Esta complicación pudo evitarse utilizando una sonda enteral de menor calibre o de silicona más flexible. Cualquier decisión inapropiada puede conducir a graves complicaciones en un paciente tan lábil como es un gran prematuro.

Palabras claves Prematuro, atresia de esófago, fístula traqueoesofágica, perforación gástrica.

Presentación Oral | Finalista | Ada Yessenia Molina Caballero Atresia de esófago en un gran prematuro: un caso que no se ajusta a protocolo

Introducción La atresia de esófago es una malformación congénita que se presenta en 1 de cada 5000 recién nacidos (1). En el momento actual, si no existen malformaciones asociadas, la supervivencia se sitúa en torno a un 90% en neonatos a término y baja hasta un 50-60% en prematuros (2,3). La reparación quirúrgica es un reto, incluso para cirujanos pediátricos experimentados. El acto quirúrgico por si solo provoca en estos pacientes un estrés acusado, hipotermia y alteraciones fisiopatológicas que condicionan la respuesta a la operación y la recuperación posterior. En nuestro centro disponemos de un protocolo de cuidados pre, intra y postoperatorios de atresia de esófago que unifica los criterios de los distintos profesionales y permite evaluar resultados y modificar actitudes. Procuramos ceñirnos a este protocolo siempre que es posible. En grandes prematuros el pequeño tamaño de las estructuras anatómicas, la friabilidad de los tejidos, la desnutrición e inmunosupresión y la escasa disponibilidad de material e instrumentos adecuados, hace que no todo dependa de la habilidad quirúrgica o la experiencia del equipo. Lo mismo puede decirse de los cuidados neonatales pre y posoperatorios. Cada decisión que se toma en estos enfermos debe meditarse cuidadosamente, ya que las consecuencias de cada una de ellas pueden condicionar la evolución postoperatoria, la aparición de complicaciones e incluso la supervivencia del paciente.

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Caso Clínico Recién nacido varón prematuro con edad gestacional de 30 semanas y peso al nacimiento de 1140g que nace por cesárea urgente debido a pérdida de bienestar fetal con deceleraciones variables atípicas y bradicardia sostenida de 3 minutos en la monitorización fetal y sospecha de un desprendimiento placentario. Presenta depresión neonatal al nacimiento (APGAR 0/5/7) que requiere una reanimación intensa tipo IV con intubación por nariz al minuto de vida con tubo endotraqueal del número 3. Inicialmente, precisa asistencia respiratoria y soporte hemodinámico intensos con administración de surfactante pulmonar y cafeína. Se colocó un catéter venoso central de 4Ch Fr de doble vía en la vena umbilical y otro igual como sondaje vesical, ya que la sonda de Foley de 6Ch Fr (la más pequeña disponible) era de excesivo diámetro para la uretra del paciente. La radiografía tras el nacimiento demostraba una cámara gástrica distendida y al intentar introducir una sonda nasogástrica, ésta no progresa, lo que sugiere una obstrucción esofágica proximal. La radiografía torácica con la punta de la sonda nasogástrica alta en tórax, la falta de progresión esofágica del contraste hidrosoluble y la correcta aireación del estómago, nos permiten diagnosticar la existencia de una atresia de esófago tipo 3 de Gross y Voght con bolsón esofágico proximal ciego y esófago distal conectado a la pared posterior de la tráquea distal mediante una fístula que introduce el aire en el estómago e intestino, que es la variante más frecuente de atresia esofágica (Figura 1). Se aplica el protocolo médico quirúrgico de atresia de esófago. Tras estabilizar al enfermo y descartar malformaciones graves asociadas (presentaba, además, un hipospadias y una arteria umbilical única), se procede a la reparación quirúrgica de la atresia esofágica a través de una toracotomía posterolateral con abordaje extrapleural. Con ayuda de magnificación óptica, la reparación se inicia con un despegamiento de la pleura parietal hasta descubrir el mediastino posterior. Se secciona la vena ácigos para identificar la fístula traqueoesofágica distal que se liga con un clip metálico de 5mm (la consistencia de la pared posterior traqueal no aconsejaba el cierre mediante sutura simple) y se realiza 84

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una anastomosis término-terminal de la fístula distal con el bolsón esofágico proximal mediante puntos sueltos de sutura absorbible 5/0 de poliglactina 910. Siguiendo el protocolo establecido, se dejó una sonda de alimentación enteral de 8Ch Fr de poliuretano con bujía distal no lastrada (Corflo®, Grifols, Barcelona, España) como tutor de la anastomosis esofágica y se avanzó al estómago de forma redundante para intentar que el peristaltismo intestinal colocase la punta de la sonda en duodeno y así permitir la alimentación enteral precoz del paciente minimizando el riesgo de reflujo gastroesofágico. Se colocó un drenaje mediastínico extrapleural de silicona de 3Ch Fr con su extremo proximal situado junto a la anastomosis esofágica y su extremo distal conectado a un sello de agua sin aspiración. El paciente reingresó en neonatología tras la intervención con muy mal estado general, hipotenso e hipotérmico y con barotrauma severo que requirió ventilación de alta frecuencia y soporte intensivo para su recuperación. A las 48h de la intervención, el paciente presenta nuevamente empeoramiento clínico con shock séptico asociado. En la radiografía de abdomen se aprecia un neumoperitoneo y que la sonda de alimentación transanastomótica sigue un trayecto rectilíneo anómalo (Figura 2), por lo que se sospecha la existencia de una perforación gástrica. Se retira parcialmente la sonda y se introduce una pequeña cantidad de contraste hidrosoluble que comprueba la existencia de una perforación gástrica (Figura 3), por lo que se decide nueva intervención quirúrgica urgente. A través de una laparotomía media supraumbilical descubrimos una pequeña perforación gástrica de 3mm de diámetro situada en la curvatura mayor del estómago con una peritonitis química extensa secundaria. Se aprovecha el orificio de la perforación como estoma diseñando una gastrostomía sobre una sonda de Foley de 6Ch Fr y se irriga la cavidad peritoneal. La evolución desde ese momento es satisfactoria. La sonda de alimentación nasogástrica se retira a los 15 días de la intervención tras comprobar que el tránsito esofágico es correcto sin estenosis ni fugas (Figura 4). Actualmente, el paciente pesa 1850g y se alimenta por boca con lactancia materna complementando con aportes mediante alimentación enteral discontinua por la gastrostomía. 85

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Discusión El tratamiento de la patología quirúrgica neonatal requiere un hospital preparado, un abordaje multidisciplinar y un trabajo en equipo. Más todavía si el enfermo es un prematuro de bajo peso que, junto con la coexistencia de malformaciones graves, es una de las condiciones que define el pronóstico final (4, 5). La coordinación de Neonatología, Cirugía Pediátrica, Radiología Pediátrica y Anestesia Pediátrica son imprescindibles para gestionar los tiempos de cada fase del tratamiento y afrontar las complicaciones que inevitablemente van a surgir (3). En estos enfermos se suma, además, la escasa experiencia que acumulamos los profesionales dedicados a esta disciplina (son enfermos poco frecuentes) y la falta de material adaptado a su peso y peculiaridades anatómicas. En nuestro caso llama la atención que ni siquiera dispusiéramos de una sonda vesical adecuada. Fue necesario colocar un catéter vascular de 4Ch Fr con una guía con recubrimiento hidrofílico para poder tener un control de la diuresis. Aunque la preparación del enfermo en UCI neonatal, la anestesia y la cirugía de reparación de la atresia de esófago se realizaron de forma notable (técnica extrapleural para evitar complicaciones pulmonares) y sin complicaciones aparentes, durante la misma se tomaron decisiones que, a corto plazo, se demostraron poco meditadas o al menos poco adaptadas a las características del enfermo y que fueron la causa de la perforación gástrica, una complicación muy grave con una alta mortalidad. Siempre que se repara una atresia de esófago es necesario dejar una sonda nasogástrica que tutorize la sutura anastomótica. Esta sonda debe tener la anchura suficiente para garantizar que la anastomosis no se estenose y a la vez, permitir que se pueda drenar el estómago con facilidad (3). Además, permite la alimentación precoz del enfermo por vía digestiva evitando los riesgos y complicaciones de una nutrición parenteral prolongada. Conseguir avanzar la sonda más allá del píloro es una ventaja adicional, ya que estos niños presentan hasta en un 30-50%, reflujo gastroesofágico sintomático que se agrava con la presencia de la sonda y de la alimentación continua. El reflujo gastroesofágico afecta a 86

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la cicatrización de la sutura, pudiendo ser la causa de dehiscencias y estenosis severas (6). Si esta alimentación se realiza en intestino delgado el riesgo de reflujo se reduce y las posibilidades de que la anastomosis no se complique aumentan. En nuestro paciente se utilizó la misma sonda de alimentación que se emplea habitualmente en todas las atresias de esófago. Es una sonda flexible, con oliva no lastrada en la punta, que avanza hasta intestino delgado por acción del peristaltismo. Se confirmó la posición de la sonda en estómago mediante una radiografía postoperatoria que es una maniobra imprescindible (7). Pero se pasó por alto un dato de gran importancia. Aunque la sonda elegida es la que establece el protocolo vigente y es la sonda ideal para un niño a término, su rigidez, en comparación con la resistencia de la pared gástrica de un prematuro resultó excesiva. Esto condicionó que la punta de la sonda ocasionase un decúbito en la pared gástrica y una perforación con peritonitis química secundaria (8, 9). Esta complicación se podría haber evitado con la colocación de una sonda de silicona del mismo calibre o una sonda de alimentación enteral de menor diámetro y por lo tanto más flexible. Afortunadamente la reparación de la perforación fue satisfactoria y no se produjeron más complicaciones.

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Conclusiones La cirugía correctora de las malformaciones congénitas en el periodo neonatal requiere un conocimiento amplio de la patología y técnica quirúrgica, un cirujano y neonatólogo experimentados y medios y material adecuados. A pesar de la experiencia del equipo médico-quirúrgico en el tratamiento de neonatos con atresia de esófago y confiados en la protocolización y la rutina en la elección de material quirúrgico, en esta ocasión se cometió un error en algo tan básico como es la elección de una sonda transanastomótica para un paciente que no debe, por sus características de prematuridad, ajustarse ciegamente a un protocolo preestablecido. La autocrítica del equipo a través de sesiones de morbimortalidad y la comunicación de errores y complicaciones es un instrumento básico en la mejora de la calidad asistencial.

Figura 1: Radiografía toracoabdominal en la que se aprecia el stop del contraste hidrosoluble en el bolsón esofágico superior. 88

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Figura 2: Neumoperitoneo y sonda de alimentación transanastomótica dibujando una trayectoria anormal.

Figura 3: Estudio con contraste introducido a través de la sonda transanastomótica que había sido retirada parcialmente en el que se aprecia una perforación gástrica con salida de contraste al peritoneo. 89

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Figura 4: Tránsito esofágico sin estenosis ni fugas a los 15 días postoperatorios.

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Bibliografía 1. Acker SN, Bansal S, Somme S. A 25 weeks gestational age, 755 g neonate with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula presents with ileal perforation and esophageal pouch perforation. J Pediatr Surg Case Reports. 2013; 1: 395-7. 2. Zani A, Wolinska J, Cobellis G, Chiu PP, Pierro A. Outcome of esophageal atresia/tracheoesophageal fistula in extremely low birth weight neonates (<1000 grams). Pediatr Surg Int. 2016; 32(1): 83-8. 3. Kunisaki SM, Foker JE. Surgical advances in the fetus and neonate: esophageal atresia. Clin Perinatol. 2012; 39(2): 349-61. 4. Sulkowski JP, Cooper JN, Lopez JJ, Jadcherla Y, Cuenot A, Mattei P, et al. Morbidity and mortality in patients with esophageal atresia. Surgery. 2014;156(2): 483-91. 5. Davari HA, Hosseinpour M, Nasiri GM, Kiani G. Mortality in esophageal atresia: Assessment of probable risk factors (10 years’ experience). J Res Med Sci. 2012; 17(6): 540-2. 6. Marseglia L, Manti S, D’Angelo G, Gitto E, Salpietro C, Centorrino A, et al. Gastroesophageal reflux and congenital gastrointestinal malformations. World J Gastroenterol. 2015; 21(28): 8508-15. 7. Gasparella M, Schiavon G, Bordignon L, Buffo M, Benetton C, Zanatta C, Ferro M, Zoppellaro F, Perrino G Iatrogenic traumas by nasogastric tube in very premature infants: our cases and literature review. Pediatr Med Chir. 2011; 33(2): 85-8. 8. Rathod KK, Bawa M, Mahajan JK, Samujh R, Rao KL. Management of esophageal atresia with a tracheoesophageal fistula complicated by gastric perforation. Surg Today. 2011; 41(10): 1391-4. 9. Hyginus EO, Jideoffor U, Victor M, N OA. Gastrointestinal perforation in neonates: aetiology and risk factors. J Neonatal Surg. 2013; 2(3): 30.

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Presentación Oral Finalista

MUJER JOVEN CON NÓDULO PULMONAR

Autora: Vanessa López Rodríguez. Especialidad: Neumología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autoras colaboradoras: López Contreras X R, Jiménez Setuáin I, Mosquera Gorostidi C.

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Resumen La enfermedad esclerosante asociada a IgG4 (E-IgG4) es una enfermedad sistémica, poco común, que puede implicar múltiples órganos. Se caracteriza por un aumento de Inmunoglubulina G4 en el suero (IgG4), con infiltración de linfocitos en múltiples tejidos (1). A nivel pulmonar conduce a una variedad de manifestaciones radiológicas que se pueden presentar como una lesión nodular o masa sólida, imagen en vidrio deslustrado, infiltrado broncovascular, enfermedad intersticial (con panel de abeja, bronquiectasias), engrosamiento de los haces broncovasculares y septos interlobulares, afectación de adenopatías mediastinicas, y

hasta afectación pleural. El diagnóstico definitivo temprano podría proporcionar un importante impacto terapéutico e influir en la evolución de la enfermedad, sin embargo, esto constituye un reto particularmente difícil. Los grandes avances diagnósticos, especialmente las técnicas de imagen, han mejorado la capacidad para diagnosticar la enfermedad y ayudan a tomar decisiones terapéuticas que tienen un indudable valor pronóstico. Presentamos un caso de E-IgG4 y, a propósito, se analiza su epidemiología, presentación clínica, diagnóstico y sus diferentes modalidades terapéuticas.

Palabras claves Nódulo Pulmonar; Síndrome de IgG4, enfermedad esclerosante relacionada con IgG4, Inmunoglobulinas.

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Caso Clínico Paciente mujer de 32 años. Dentro de sus antecedentes destacan: • Asma bronquial diagnosticada en la infancia • Pruebas cutáneas positivas a ácaros y epitelio de gato • Poliposis nasal pendiente de intervención quirúrgica • Hábitos tóxicos: Fumadora de 10 cigarrillos/ día con IA: 13 p-a. • Antecedentes ocupacionales: Trabaja como administrativa, sin contacto con tóxicos • No contacto con animales en domicilio • Tratamiento habitual: Ibuprofeno; Anticonceptivos orales; Propionato de fluticasona gotas nasales. Es remitida a consultas externas de Neumología por alteración radiológica en estudio preoperatorio. Refiere buen estado general. No fiebre no escalofríos. No dolor torácico. No síndrome constitucional. No pérdida de peso. No otros síntomas extra pulmonares. En la exploración física, la paciente estaba afebril y tenía una saturación de oxigeno respirando aire ambiente de 97%. La auscultación cardiaca y la pulmonar eran normales. El abdomen era anodino y en las extremidades inferiores no se observaron signos de trombosis venosa ni edemas. La radiografía de tórax mostraba una imagen de consolidación de aspecto redondeado en lóbulo inferir izquierdo (LII), no presente en controles previos (Figura 1). Teniendo en cuenta la edad de la paciente, sus escasos antecedentes patológicos y su escaso riesgo tabáquico acumulado se decidió iniciar tratamiento antibiótico empírico y repetir radiografía de tórax en un periodo de 2 semanas. En dicho control no se evidenció mejoría radiológica, con persistencia de la lesión nodular en hemitórax izquierdo. En cuanto a los análisis de laboratorio destacaban 5.9 x10^9/L leucocitos (6% eosinófilos con número total de 400 eosinófilos), IgE total: 128, Proteína cardiónica del eosinófilo: 56.4 (0-11.3). VSG de 17 (210), Amilasa de 175 U/L (28-100), ANAs negativos, Factor reumatoide 95

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negativo, Proteína C reactiva normal, Marcadores tumorales (Carcinoembrionario, CYFRA, Enolasa) normales, y era llamativa la presencia de Hipergammaglobulemia con niveles elevados de Inmunoglobulina G4 de 739 mg/dl (VN: 8- 135). Se realizó cultivo microbiológico de esputo que informó de la presencia de flora de tracto respiratorio superior. Con los hallazgos bioquímicos y radiológicos, se solicitó una tomografía computarizada torácica (TAC), en la que se observó la presencia de una lesión nodular de bordes espiculados en LII, segmento VI, con un diámetro mayor de 2,7 cm, sin calcificaciones ni cavitación, de densidad baja y homogénea, sin apreciarse adenopatías a nivel mediastínico, aunque sí adenopatías hiliares izquierdas y pequeños tractos fibrosos en vértice derecho (Figura 2) y, en la TC abdominopélvica, se informó de la presencia de hígado, bazo, páncreas y suprarrenales, de tamaño y morfología normal con densidad uniforme sin evidencia lesiones focales, sin apreciarse adenopatías intra ni retroperitoneales Las pruebas de función respiratoria mostraron parámetros dentro de los limites de la normalidad, y la prueba broncodilatadora fue negativa. Se realizó una fibrobroncoscopia, cuyos hallazgos describieron la presencia de un árbol bronquial normal sin cambios inflamatorios ni imagen de lesiones endobronquiales obstructivas ni infiltrativas. Se realizó broncoaspirado (BAS) selectivo en segmento VI del LII, siendo éste negativo para células neoplásicas y los estudios microbiológicos, incluida baciloscopia, fueron negativos. Ante la sospecha de neoplasia pulmonar se solicitó una tomografía por emisión de positrones / tomografía computarizada (PET/TC) y una punción aspiración mediante tomografía de tórax (PAAF-TC). La PET/TC se informó de la presencia de imagen hipercaptante en el lóbulo inferior izquierdo (SUVmax=3.12) de 3.5 cm diámetro máximo, compatible con patología tumoral, además de intensa captación en región nasal compatible con sus antecedentes de poliposis (SUVmax=6.86) (Figura 3). En la PAAF-TC, el estudio anatomopatológico evidenció un fondo hemático con numerosos macrófagos cargados de pigmento férrico, 96

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linfocitos, células bronquiales y aisladas placas de células mesoteliales, sin identificar la presencia de células tumorales (Figura 4). Se presentó el caso en sesión multidisciplinar del Comité de Cáncer de Pulmón donde se decidió realizar intervención quirúrgica. Se practicó resección en cuña del nódulo pulmonar en LII, con estudio anatomopatológico intraoperatorio de la pieza quirúrgica que descartó la presencia de células tumorales. El estudio anatomo-patológico definitivo fue: lesión fibrosa con inflamación crónica y eosinófilos compatible con pseudotumor inflamatorio, con inmunohistoquímica con CD 138 positivo, que pone en manifiesto la presencia de abundantes células plasmáticas e infiltrado inflamatorio con inmunoreactividad citoplasmática frente a IgG4. A la paciente se le diagnostica de Pseudotumor inflamatorio de pulmón en el contexto de una enfermedad esclerosante asociada a IgG4.

Discusión La enfermedad esclerosante asociada a IgG4 (E-IgG4) está definida por una reacción inflamatoria, difusa o formando una masa única o múltiple. Se caracteriza por la presencia de un infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas IgG4+, asociado a fibroesclerosis y flebitis obliterativa que afecta a venas de pequeño y mediano calibre, y que a menudo, pero no siempre, se acompaña de elevación de los niveles séricos de IgG4. Esta entidad no fue reconocida hasta el año 2001 por Hamano et. Al (2), cuando descubrieron concentraciones séricas de IGg4 elevadas junto con manifestaciones extrapancreáticas en pacientes diagnosticados de pancreatitis autoinmune. Ha sido descrita principalmente en adultos, con mayor frecuencia en los hombres (70-80%) que en las mujeres, con una mediana de edad de 60-65 años (rango 17 a 80 años) (3), siendo más frecuente en pacientes con antecedentes personales de asma, atopía, eccema o eosinofilia. Puede llegar a afectar a numerosos órganos, como son las glándulas salivales, el páncreas, riñón, vía biliar, tejidos periorbitarios, retroperitoneo, pulmones, aorta, meninges, próstata, tiroides, pericardio y piel. 97

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Hasta el momento no existen estudios que evalúen los factores de riesgo para las manifestaciones pulmonares, como el consumo de tabaco u otras exposiciones por inhalación que puedan llegar aumentar el riesgo de afectación pulmonar (4). Entre los mecanismos iniciadores de esta enfermedad, se barajan diferentes hipótesis: 1. Factores genéticos: susceptibilidad en serotipos HLA. 2. Factores infecciosos: la infección por H. Pilory, que desencadenaría una respuesta autoinmune por mecanismo de mimetismo molecular. 3. Factores autoinmunes: autoantígenos en fase de estudio, anticuerpos dirigidos a antígenos expresados en tejido pancreático, biliar o salival. Todos estos factores desencadenarían una respuesta tipo Th-2, con activación de linfocitos T reguladores (aumento de TGF.b que estimula la fibrosis en los tejidos) y producción de citocinas Th-2 (Interleuquinas 4, 5, 10, 12. 13 y 21). Las IL 4 y 13 son las que se encargan de promover la liberación de IgG4 y de IgE, mientras que las IL 5 y 10, 12 y 21 mantienen el equilibrio IgE/IgG4 a favor de IgG4. La respuesta Th-2 también explicaría la eosinofilia y el aumento de IgE (5). Dentro de las manifestaciones clínicas se pueden incluir una afección focal o multiorgánica, sincrónica o metacrónica, generalmente con un curso subagudo con escasa afección del estado general, fiebre y pérdida de peso. Existen casos en que el curso de la enfermedad es agudo con fallo multiorgánico aunque no es la norma (esto ocurre, principalmente, en la afectación a nivel hepatobiliopancreático). A nivel intratorácico se ha descrito afectación del parénquima pulmonar, vías respiratorias, pleura y mediastino, todas estas se resumen en la Tabla 1. En algunos casos se puede presentar más de una manifestación en un mismo paciente. En cuanto al diagnóstico, suele ser de exclusión ante enfermedades más comunes, tales como infecciosas (virales, bacterianas, micobacterianas y fúngicas), neoplásicas (linfoma), enfermedades autoinmunes. 98

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El reconocimiento de esta enfermedad ha aumentado debido a las características distintivas y criterios de clasificación que se resumen en la Tabla 2. Aunque no es condición sine qua non para diagnóstico, unos niveles elevados de IgG4 son muy sugestivos de esta enfermedad, aunque estos pueden ser normales hasta en el 30% de los casos. En un estudio realizado por Ryu JH et al del año 2012, donde se practicaron 3.300 determinaciones de IgG4 realizadas por sugerencia clínica, 158 (4,8%) presentaron niveles elevados (> 140mg/dl) y sólo 29 (18,4%) tuvieron E- IgG4 posible o definitiva, hecho que evidencia que la mayoría de los pacientes con manifestaciones clínicas indicativas de E- IgG4, aún con niveles elevados de IgG4, tienen otras enfermedades responsables de sus manifestaciones, como vasculitis (6). Por su baja prevalencia, se debe considerar dentro del diagnóstico diferencial ante la presencia de cualquier enfermedad con manifestaciones glandulares, pulmonares, retroperitoneales, tiroideas, afección biliopancreática, oculares, aórticas, mediastinales, renales, urogenitales y neurológicas. Se ha visto que en la tercera parte de las vasculitis asociadas a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, como la poliangeítis granulomatosa (PG) y la PG con eosinofilia (Churg Strauss), cursan con aumento de IgG4, además de que casi el 10% de las IgG4 reúnen criterios o se asocian a Sjögren, vasculitis, cáncer, entre otros (8). A nivel pulmonar, se toman en cuenta los niveles elevados de IgG4 en el lavado bronquioloalveolar (BAL), que muestra una importante linfocitosis y se correlaciona con el nivel de IgG4 en el suero. Sin embargo, el papel del BAL no está claro, ya que los datos son escasos para el diagnostico y seguimiento de estos pacientes (7). El tratamiento se basa en el uso de corticosteroides sistémicos, el régimen exacto no está definido, pero usualmente se inician con Prednisolona/Prednisona oral a dosis de entre 30 mg/día o 1 mg/kg/día durante 2- 3 semanas, tiempo en el que generalmente se observa mejoría. Posteriormente, se debe ir disminuyendo la dosis de forma paulatina realizando monitorización continua, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de prednisona 2,3- 5 mg/día, que se mantendrá durante varios meses, teniendo en cuenta que la posibilidad de recurrencia es 99

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alta durante este periodo. No existe consenso sobre la dosis óptima. En un estudio retrospectivo de pacientes con pancreatitis autoinmune, se demostró que una dosis Prednisona de 10 mg/día se asocia con una tasa menor de recaídas (9). Estos resultados se han extrapolado por algunos autores para pacientes con afectación extrapancreática. En algunos casos, se valorará introducir tratamiento inmunosupresor. El uso de Bortezomib y la asociación de Ciclosporina al tratamiento parecen proporcionar beneficios. En los casos de E-IgG4 extratorácica el uso de Azatioprina, Micofenolato, Metotrexato y Ciclofosfamida se han utilizado con el fin de prevenir las recaídas a largo plazo. En estudios recientes, se ha sido reportado que con el uso del Rituximab podría producir una disminución de los niveles de IgG4 sérica con mejoría clínica de estos pacientes (10). La duración del tratamiento debe individualizarse, pero, por lo general, se debe mantener durante periodos de tres años como mínimo. En relación con el pronóstico, aunque la respuesta a tratamiento con corticoides es favorable en la mayoría de los casos, faltan datos de seguimiento a largo plazo. Se ha descrito progresión a fibrosis pulmonar en los casos no tratados y en ocasiones mala respuesta a los corticoesteroides cuando la fibrosis está establecida. En algunos casos se ha comprobado aumento del riesgo de malignidad, con asociación con linfoma, cáncer de páncreas y pulmón. La mejoría espontánea en la patología intratorácica no ha sido descrita y ocasionalmente puede ser necesaria la práctica de resección quirúrgica completa de las lesiones focales, como nódulo solitario o masa pulmonar.

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Conclusión La E-IgG4 es una enfermedad inflamatoria sistémica poco conocida, que muestra una mayor variedad de manifestaciones pulmonares y pleurales de las que se pensaba. Su presentación clínica varía y puede ser asintomática, o manifestarse como focal o multiorgánica. Su evolución clínica generalmente es subaguda con escasa afección del estado general, existiendo casos de curso agudo y fallo multiorgánico. La afectación torácica puede implicar el parénquima pulmonar, vías respiratorias, el mediastino y la pleura. El diagnóstico se basa en los niveles de IgG4 en suero, aunque no siempre están elevados. El tratamiento de elección son los corticosteroides, asociándose inmunosupresores en casos de mala respuesta. Pensamos que este caso puede ser un buen ejemplo de esta infrecuente enfermedad que nos puede ayudar a conocerla un poco mejor.

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Figura 1: Radiografía de tórax AP.

Figura 2: Tomografía axial computarizada de tórax (TC). 102

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Figura 3: Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC).

Figura 4: Punción aspiración mediante tomografía de tórax (PAAF-TC). 103

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Tabla 1: Patrones de afectación intratorácica de E- IgG4. Afectación del parénquima. 1. Nódulos o masas. 2. Patología intersticial. Afectación de la vía aérea. 1. Estenosis traquebronquial. Afectación pleural. 1. Nódulos pleurales. 2. Derrame pleural. Afectación mediastínica. 1. Linfadenopatías. 2. Fibrosis mediastinica.

Pulmonary manifestations of inmunoglobulina G4- related sclerosing disease. Eur Respiratory Journal 2012.

Tabla 2: Criterios diagnósticos. Hallazgos histológicos altamente sugestivos de enfermedad IgG4 dos de los siguientes: - Fibrosis, por lo general obliterante. - IgG4 + plasma con recuentos de células difieren entre los órganos y tipo de muestra: a. Biopsia con aguja :> 20 células / HPF b. Pieza quirúrgica de pulmón:> 50 células / HPF Se requieren pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico de la enfermedad, tales como: - IgG4> 135 mg / dl en el suero. - Afectación de órganos como lo demuestra el examen radiológico o patológico. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Modern Pathology. 2012. 104

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Bibliografía 1. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med 2012;366:539-51. 2. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001; 344: 732–738. 3. Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 57–66. 4. Ryu JH, Sekiguchi H, Yi ES. Pulmonary manifestations of immunoglobulin G4-related sclerosing disease. Eur Respir J 2012;39:180-6. 5. Aalberse RC, Stapel SO, Schuurman J,Rispens T. Immunoglobulin G4: an odd antibody. Clin Exp Allergy 2009;39:469-477. 6. Ryu JH, Horie R, Sekiguchi H, Peikert T, Yi ES. Spectrum of disorders associated with elevated serum IgG4 levels encountered in clinical practice. Int J Rheumatol. 2102:232960. doi:10.1155/2012/232960. Epub 2012 May 27. 7. Tsushima K, Tanabe T, Yamamoto H, et al. Pulmonary involvement of autoimmune pancreatitis. Eur J Clin Invest 2009; 39: 714–722. 8. M. Ebbo,L. Daniel,M. Pavic,P. Séve,M. Hamidou,E. Andres IgG4-related systemic disease: features and treatment response in a French cohort: results of a multicenter registry Medicine (Baltimore), 91 (2012), pp. 4956. 9. Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K, et al. Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis. Gut 2009; 58: 1504–1507. 10. Khosroshahi A, Bloch DB, Deshpande V, et al. Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG4 levels and prompt clinical improvement in IgG4-related systemic disease. Arthritis Rheum 2010; 62: 1755–1762.

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III Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

PSICOSIS E INFLAMACIÓN, UN CASO A ESTUDIO

Autora: Gabriela Sánchez Ruiz de la Cuesta. Especialidad: Psiquiatría. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra (UHP-A). Autores colaboradoras: Mármol Fábrega A, Carrión García C, Macaya Aranguren P.

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Resumen Mujer de 25 años sin antecedentes de interés que presenta un episodio psicótico agudo. Presentamos, por un lado, el proceso diagnóstico y la

evolución del caso desde el punto de vista psiquiátrico y orgánico y, por otro lado, la discusión del posible origen del cuadro psicótico.

Palabras claves Psicosis, primer episodio psicótico, enfermedad de Behçet cerebral.

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Presentación Oral | Finalista | Gabriela Sánchez Ruiz de la Cuesta Psicosis e inflamación, un caso a estudio

Caso Clínico Mujer de 25 años, natural de Navarra. Soltera, sin hijos. Primera de una fratría de 3. Finalizó con éxito sus estudios y actualmente trabaja. Sin antecedentes médicos de interés, exceptuando asma bronquial alérgica. No tiene antecedentes psiquiátricos ni psicológicos filiados. No toma ningún tratamiento. Hábitos tóxicos: • Fumadora de unos 5-6 cigarrillos diarios. • Consumo de alcohol puntual durante los fines de semana. • Consumo de hachís y marihuana de forma diaria desde hace 7 años (unos 2-3 porros/día). Antecedentes familiares psiquiátricos: • Tío materno: Trastorno Bipolar y consumo perjudicial de sustancias tóxicas . • Tío paterno: posible diagnóstico de Esquizofrenia. Estado actual: Atendida en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal de tipo cólico en fosa ilíaca derecha e hipogastrio, de 3 días de evolución. Inicialmente había cedido con analgesia (Metamizol) pero había ido aumentando en intensidad. En esos momentos se acompañaba de náuseas. A la exploración se encontraba hemodinámicamente estable. Abdomen blando depresible, doloroso con defensa en Fosa Ilíaca Derecha. En la analítica de sangre destacaban una leucoticosis (17.5x10 9/l) con desviación izquierda y una PCR de 241 mg/l. Fue diagnosticada de apendicitis aguda e intervenida de apendicetomía sin presentar complicaciones. La paciente acude de nuevo al Servicio Urgencias 12 días después por iniciativa de su madre. El motivo de consulta es que encuentra “rara” a su hija desde el alta, con alteraciones del comportamiento:“ansiosa, retraída, con miedos, casi no habla con nadie”. Dado lo bizarro del cuadro, se realiza Interconsulta a Psiquiatría. 109

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La hija relata, visiblemente angustiada, que está siendo acosada mediante una serie de “fotos pornográficas” por una persona que conoció a través de la red. También refiere tener miedo de que otro amigo, al que había pedido que le arreglase el ordenador, haya interpretado erróneamente por los mensajes que ella “quería tener relaciones sexuales”: “sólo me miré al espejo cuando él se fue de mi casa”. A su vez, la madre refiere que desde la intervención quirúrgica, su hija se encuentra cada vez más rara: rompió la relación con su novio de forma brusca y sin mediar explicación y ha pasado de ser una chica muy “normal”, responsable, que nunca ha dado problemas, a mostrarse cada vez más irritable a la par que inhibida en los últimos días. Presenta un discurso incoherente, hasta el punto de haber perdido el discurso espontáneo e incluso no llegar a contestar cuando le pregunta algo. Inicialmente no refería quejas de sintomatología física. Exploración psicopatológica en Urgencias: Consciente, orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo, escasamente colaboradora. Delgadez llamativa. Contacto ocular fijo. Marcada inhibición psicomotriz. Comportamiento inadecuado, con pérdida de distancias. Conserva cierta resonancia afectiva. En ocasiones se muestra irascible. Discurso parco en palabras, prácticamente monosilábico, inducido, con diversas incoherencias y contradicciones, con constante pérdida de meta. Pensamiento saltígrado, mezclando contenidos de distintos ámbitos de su vida, sin establecer ningún tipo de vínculo entre ellos, con marcada asociación laxa de ideas. Risas inmotivadas. Cierta suspicacia, tendiendo a cortar bruscamente la conversación cuando al parecer se da cuenta que no puede seguir expresando esa idea. Bloqueos de pensamiento, mostrándose por momentos perpleja. Marcado incremento en latencia de respuesta. Ánimo incongruente con los acontecimientos vitales estresantes relatados, mostrando en ocasiones cierta indiferencia ante los mismos así como ligera puerilidad. No clínica afectiva mayor. Niveles moderados de ansiedad basal. Posible ideación deliroide de perjuicio en relación con divulgación de fotos íntimas en redes sociales, no completamente estructurada. Niega alucinaciones auditivas así como otros fenómenos sensoperceptivos. No 110

Presentación Oral | Finalista | Gabriela Sánchez Ruiz de la Cuesta Psicosis e inflamación, un caso a estudio

ideación de muerte ni autolítica. Hiporexia con repercusión ponderal (pérdida de unos 7 kg en las últimas semanas). Insomnio parcial de varios días de evolución, global los dos últimos días. Exploraciones complementarias: • Analítica de sangre: destacan leucocitosis (19,1 x 10 9/l) con desviación izquierda, hiponatremia (sodio: 134) e hipopotasemia (potasio 3,3). • Tóxicos en orina: positivos para consumo de cannabis. Evolución: Se decide ingreso de la paciente en Observación para reposición hidroelectrolítica y búsqueda de posible foco inflamatorio/ infeccioso. Se realiza nueva anamnesis y exploración a la paciente, quien aqueja dolor abdominal difuso en hipogastrio y en fosa ilícada derecha que se acompañan de hiporexia y astenia progresivas. Se le realizan las siguientes pruebas complementarias: • Ecografía abdominal: absceso pélvico. • TAC abdominopélvico: varios absceso pélvicos, interconectados, y plastrón inflamatorio en fosa iliaca derecha. Ante dichos hallazgos es ingresada en el Servicio de Cirugía General y es intervenida de Urgencia, por perforación intestinal secundaria a la colección pélvica. La evolución de la intervención es favorable. Desde el punto de vista psiquiátrico, la evolución es así mismo favorable. En la exploración psicopatológica al inicio del ingreso destacan inquietud psicomotriz, discurso desorganizado, elevada suspicacia hacia el personal sanitario, ideación delirante de vigilancia y de perjuicio (sensación de que durante la operación le estaban vigilando a través de una cámara con marcada angustia asociada; cree que está embarazada y que se lo hemos ocultado, ya que durante la operación habría visto un feto en el monitor), hiporexia, insomnio global. Se instaura tratamiento con Olanzapina 5 mg/día y Lorazepam1 mg si ansiedad. Progresivamente la paciente logra un mejor descanso nocturno, remitiendo tanto 111

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la angustia psicótica como la sintomatología delirante, realizando finalmente una adecuada crítica de la misma. Juicio clínico al alta: • Absceso pélvico, perforación de intestino delgado. • Episodio psicótico agudo a filiar evolutivamente. Evolución posterior: Transcurrido un mes, la paciente acude a Urgencias en dos ocasiones por un cuadro de inicio progresivo consistente en dolor en extremidades sin traumatismo previo, lesiones cutáneas, prurito generalizado, lesiones en la vagina y en la boca, y febrícula. A la exploración física destaca edema bilateral en piernas, artritis en ambos tobillos y lesiones eritematosas sobreelevadas, alguna con exudación acuosa, compatibles en biopsia con una paniculitis. Presenta varias lesiones ulceradas en labios vaginales así como aftas orales. Es ingresada en Medicina Interna siendo diagnosticada de Enfermedad de Behçet. El brote inflamatorio cede con pauta de 40 mg de Prednisona durante 7 días. En esta atención se encuentra psicopatológicamente estable, sin objetivarse reaparición de sintomatología psicótica.

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Discusión Nos encontramos con una paciente joven sin antecedentes psiquiátricos que presenta un primer episodio psicótico. Ante un cuadro de estas características es fundamental realizar un adecuado diagnóstico diferencial, descartando causas orgánicas. Para ello es necesario realizar una anamnesis cuidadosa, siendo recomendables las siguientes pruebas complementarias (1): • Analítica de sangre completa que incluya hemograma, bioquímica, iones, coagulación, función renal, hepática y tiroidea, vitamina B12 y ácido fólico, ceruloplasmina. • Tóxicos en orina. • TAC craneal. • Electroencefalograma (si sospecha de epilepsia en la anamnesis). • Serologías (VIH, neurolúes, otros). • Autoanticuerpos. En el caso que nos concierne había ciertas pistas en la anamnesis que podían llevar a confusión a la hora de filiar la etiología y que detallo a continuación: • Antecedentes familiares de cuadros psicóticos (esquizofrenia y trastorno bipolar) que podían orientar hacia un cuadro psicótico primario. • Consumo activo de cannabis, que orientaría hacia una psicosis secundaria a tóxicos. • Antecedente cercano de una cirugía, que orientaría hacia un cuadro psicótico de origen orgánico. Entre los resultados de las pruebas complementarias llamaron la atención las alteraciones analítica, que finalmente orientaron correctamente hacia la búsqueda de un foco inflamatorio. Cabe destacar que en el caso que nos ocupa no se realizó una prueba de imagen cerebral, por lo que no se ha descartado el origen parenquimatoso o extra parenquimatoso del cuadro. En los casos de afectación cerebral de la enfermedad de Behçet, la prueba de elección es la Resonancia Magnética craneal (2) 113

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Con respecto al cuadro psicótico, muchas de las características se corresponden con factores de buen pronóstico: el sexo femenino, la edad de inicio no temprana, el buen funcionamiento premórbido, la existencia de un factor de estés desencadenante, el inicio precoz del tratamiento antipsicótico, la presencia de sintomatología positiva psicótica (delirios) y los antecedentes familiares de sintomatología del espectro afectivo (Trastorno bipolar) (1), tal y como se demostró evolutivamente con la rápida remisión de los síntomas tras la instauración del tratamiento y la eliminación del factor estresor. Sin embargo, la presencia de antecedentes familiares de Esquizofrenia se asocia típicamente a mala evolución (1). Por otro lado, las características clínicas de buen pronóstico descritas, cuando se presentan conjuntamente se corresponden con el concepto clásico de Psicosis Cicloide. Se trata de un cuadro psicótico descrito por Leonhard que ha desaparecido de las clasificaciones psiquiátricas actuales, pero que era considerado de pronóstico excelente (3). En cualquier caso, ante un primer episodio psicótico sería recomendable realizar un diagnóstico conservador y evolutivo. Algunos estudios longitudinales demuestran que los diagnósticos de cuadros psicóticos realizados de manera transversal permanecen estables evolutivamente sólo en el 50% de los casos (4). De hecho, en el presente caso se ha comprobado que la paciente presenta un nuevo factor de riesgo de enfermedad psicótica que se desconocía inicialmente, como es la enfermedad de Behçet. Para terminar, recordar que la enfermedad de Behçet es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida, cuya presentación clínica habitual es variable. Las manifestaciones más frecuentes son las aftas orales recurrentes, las úlceras genitales, la uveítis y las lesiones cutáneas. Varias de estas manifestaciones las ha presentado nuestra paciente tras el proceso psicótico agudo, como se ha señalado anteriormente (5). El 20-30% de los pacientes diagnosticados de enfermedad de Behçet presentan manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, a menudo como primera manifestación del cuadro (2), lo cual incrementa las dudas con respecto al origen del cuadro psicótico que presentó nuestra paciente y hace que deba ser evaluado evolutivamente. 114

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Bibliografía 1. Llorente C, Parellada M. Primer episodio. En: Baca E, Cervera S. Trastornos psicóticos. 1ª ed. Barcelona: Grupo Ars; 2007; 213-249 2. Ibarra V, Oleaga L. Manifestaciones intracraneales de la enfermedad de Behçet. Radiología. 1999; 41:382-6 3. Derito MN. Las psicosis cicloides. En: Derito MN, Monchablon A. Las psicosis. 1ª ed. Buenos Aires: Editorial Inter Americana; 2011; 93-120 4. McClellan J, McCurry C. Early onset psychotic disorders: Diagnostic stability and clinical characteristics. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1999; 8 Suppl1:I/13-9 5. Vidaller A, Olalla JR. Tratamiento de la enfermedad de Behçet. AN. MED. INTERNA. 2002; 19: 594-8

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Presentación Oral Finalista

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DEL LIPOSARCOMA PLEOMÓRFICO AXILAR

Autora: Jesús Olivas Menayo. Especialidad: Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen Este caso clínico discute el abordaje multidisciplinar de un paciente diagnosticado de liposarcoma pleomórfico en la axila. Durante 6 años, al paciente se le realizaron numerosas cirugías tras las cuales siempre apareció recidiva tumoral. Se agotaron varias líneas de tratamiento quimioterápico y radioterápico. Con la progresión del tumor y la invasión de la arteria axilar, el paciente sufrió varios episodios de sangrados con shock hipovolémico. Un amplio equipo multidepartamental decidió realizar la extirpación

del tumor con amputación del miembro superior y cinco arcos costales, quedando un amplio defecto a cubrir y siendo todo un reto de cirugía reconstructiva. En el momento de la extirpación se realizaron dos colgajos locoregionales que se necrosaron en el postoperatorio inmediato. Este hecho supuso tener que reconstruir nuevamente la pared torácica trasplantando tejidos a distancia. Tres meses postoperatorios, no había evidencia de recidiva local ni a distancia, ni nuevos episodios de hemorragia.

Palabras claves Liposarcoma, recidiva, amputación, colgajos, injertos, necrosis.

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Introducción Los liposarcomas son los sarcomas más frecuentes del adulto. En un 60% de los casos aparecen en varones de edad comprendida entre los 40-60 años. El liposarcoma pleomórfico es el subtipo de peor pronóstico, con una tasa de metástasis y mortalidad alrededor del 50% y gran tendencia a la recidiva local (1). Algunos factores que aumentan el riesgo de recidiva son un grado histológico elevado y la localización profunda del tumor. La cirugía planificada es el tratamiento estándar de los pacientes que presentan un liposarcoma localizado, extirpando la lesión con amplios márgenes (2). La extirpación de tumores de gran tamaño puede provocar grandes defectos que requieren de técnicas reconstructivas para la cobertura de los mismos. La cirugía reparadora cuenta con varias técnicas para reconstruir un área o región corporal. Entre estas técnicas se incluyen la utilización de injertos y colgajos (Tabla 1). Un injerto es un fragmento de tejido que se separa por completo del sitio donante para colocarlo en un sitio receptor destinado a vascularizarlo. De la vascularización del sitio receptor dependerá la viabilidad del injerto. En cambio un colgajo también consiste en trasladar tejido, pero en este caso la vascularización no depende de la zona receptora, si no que la aporta el propio tejido a través de su pedículo vascular (colgajo pediculado). Si se requiere trasladar el tejido a gran distancia, el pedículo vascular debe ser seccionado (colgajo libre), restituyendo el flujo vascular en la zona receptora a través de técnicas microquirúrgicas. Por otro lado, tratamientos adyuvantes como la radioterapia mejoran el control local de los sarcomas de los tejidos blandos en las extremidades (3). La quimioterapia adyuvante no es un estándar, pero puede ser una opción para los liposarcomas de alto grado (4). Este caso clínico aborda la complejidad en el tratamiento y evolución de un paciente con un liposarcoma pleomórfico, en el que el abordaje multidisciplinar de un equipo formado por oncólogos, radioterapeutas, radiólogos, anestesistas, especialistas en enfermedades infecciosas, cirujanos torácicos y cirujanos plásticos, fue la clave para conseguir mejorar la calidad de vida del paciente. 119

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Caso Clínico Se trata de un varón de 60 años sin antecedentes de interés, que a finales de 2007 acudió a la consulta de Atención Primaria por la aparición de una tumoración en la zona superior de la cara interna del brazo derecho, cercano al vértice axilar. Desde hacía 5-6 meses, la masa había aumentado de tamaño y provocaba parestesias de la cara interna del brazo. En la resonancia magnética se describía como un nódulo sólido, homogéneo muy vascularizado superficialmente, sugestivo de neurinoma del nervio cutáneo braquial medial. Se planificó la cirugía para su resección y el posterior análisis anatomopatológico. La lesión fue filiada como liposarcoma pleomórfico de alto grado, programando una nueva intervención para ampliar los márgenes. Se programaron revisiones y controles por resonancia magnética con frecuencia. En los siguientes cinco años, al paciente se le realizaron seis nuevas extirpaciones con márgenes libres de tumor, apareciendo posterior recidiva en todas las ocasiones. Se decidió iniciar un ciclo de radioterapia a 62 Gy, desestimándose la necesidad de quimioterapia complementaria. En marzo de 2014, uno de los estudios de extensión rutinarios evidenció múltiples nódulos pulmonares que fueron resecados mediante toracotomía lateral derecha. El estudio histológico identificó las lesiones como metástasis pulmonares de liposarcoma pleomórfico. Cuatro meses después presentó nueva recidiva local junto pequeñas lesiones pulmonares derechas sugestivas de cicatrices residuales, por lo que se decidió iniciar tratamiento con Adriamicina. Tras recibir el primer ciclo presentó un gran aumento de tamaño y número de las masas de la pared torácica y el brazo derecho. Por ello se planteó iniciar tratamiento quimioterápico de segunda línea con Trabectedina, fármaco que ha demostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con sarcomas de tejidos blandos (5). Tras seis ciclos con adecuada respuesta, el paciente sufrió un cuadro de neutropenia febril grado 4 y plaquetopenia con hemorragia retiniana, por lo que se decidió suspender el tratamiento. Las lesiones pulmonares no mostraron cambio alguno, descartándose la naturaleza tumoral de la misma. 120

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A principios de 2015, se observó gran progresión local del tumor, con aumento paralelo del dolor e inflamación, por lo que inició tratamiento con Gemcitabina y Dacarbacina. (Figura 1A). Posteriormente, presentó rotura espontánea de la masa quística del hombro, con supuración serosanguinolenta y purulenta, que requirió desbridamiento y limpieza quirúrgica (Figura 1B). En los días siguientes precisó tratamiento antibiótico con Levofloxacino y Metronidazol por aislamiento de Proteus mirabilis, Stenotrophomonas maltophilia y Pseudomonas aeruginosa. El estudio anatomopatológico demostró recidiva de liposarcoma pleomórfico con extensas áreas de necrosis. A mediados de 2015, se objetivó una notable disminución del tamaño de la masa tumoral tras la exéresis, persistiendo enfermedad en los planos profundos. Se decidió iniciar nuevo ciclo con Trabectedina, provocando necrosis de la parte más superficial del tumor (Figura 1C) y con mejor tolerancia que en ciclos previos. Semanas después, se detectó sangrado intralesional, precisando ingreso hospitalario por plaquetopenia, anemia y leucopenia. Tras diversas curas, la masa necrótica se fue desprendiendo quedando expuestos los planos profundos (Figura 1D). El angio-TAC confirmó la existencia de sangrado activo intratumoral por invasión del territorio de la arteria axilar (Figura 2), por lo que se realizó embolización arterial selectiva con buena evolución inmediata y recuperación progresiva de cifras de hemoglobina y plaquetas. Tras sucesivos ingresos por sangrado, el paciente precisó una embolización arterial de urgencia por shock hipovolémico con by-pass de la arteria axilar y transfusión de 8 concentrados de hematíes. A principios de 2016, el equipo multidisciplinar que trataba al paciente decidió realizar una cirugía para disminuir los episodios de sangrado y controlar la infección de la zona. Se planificó realizar una extirpación amplia, con amputación del brazo, escápula y 5 arcos costales englobando el tumor en la pieza. Al realizar la escisión de la pieza, quedó un defecto en el hemitórax derecho de 25 cm de longitud vertical y 37 cm horizontales, con lóbulos superior y medio de pulmón derecho expuestos. Lo primero que se reparó fue la parte ósea de la pared torácica para que el pulmón quedase protegido. Para ello, se utilizó un “sándwich” de cemento óseo cubierto 121

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en superficie y profundidad por dos mallas de prolene (6). Una vez reparada la pared torácica y asegurada la protección pulmonar, se realizó la cobertura del defecto mediante dos colgajos loco-regionales vascularizados por los pedículos dérmicos y subdérmicos (7). Para la parte cefálica se utilizó un colgajo dermograso basado en el tejido paraescapular residual tras la amputación. En cambio, para la parte caudal, se realizó un colgajo de transposición del tejido dermograso abdominal. Esta transposición tisular provocó un defecto secundario en la zona donante, que fue posible cerrar de manera directa mediante disección y desplazamiento de los tejidos circundantes. Una vez movilizados los tejidos para cubrir el defecto de la amputación, se verificó la adecuada vascularización de las zonas más distales a los pedículos vasculares. En el postoperatorio inmediato, gran parte de los colgajos se necrosaron (Figura 3) debido a varios episodios de hipotensión y a la dificultad de mantener el paciente decúbito lateral izquierdo. Por ello, se planificó la cirugía para resecar todo el tejido inviable y plantear una nueva cobertura. En esta ocasión no era posible recurrir a tejidos de zonas periféricas que se pudiesen transponer, por lo que hubo que planificar un colgajo libre con capacidad de cubrir un defecto de 21.5x15 cm. Se decidió realizar un colgajo libre de músculo dorsal ancho contralateral con una isla cutánea de 11x7 cm que serviría para monitorizar la adecuada perfusión del tejido trasplantado. Estas dimensiones de la isla cutánea permiten el cierre directo del defecto ocasionado en la espalda (8). Se descartó utilizar el músculo del lado derecho, ya que al realizar la exéresis de la escápula, se extirpó la arteria subescapular, vaso que nutre al dorsal ancho a través del pedículo toracodorsal. El colgajo fue anastomosado mediante microcirugía a la arteria mamaria interna derecha, conservada en la cirugía anterior. Una vez asegurada la adecuada vascularización del colgajo, se extendió el músculo para cubrir todo el defecto. Todo el músculo, a excepción de la isla cutánea, fue cubierto con injerto de piel parcial, tomando como zona donante los muslos. Para provocar menos morbilidad en la zona donante del injerto, se procedió al mallado del mismo, lo cual permite ampliar su extensión hasta en cinco veces (Figura 4A). 122

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Tras la intervención, el paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos donde permaneció 5 días. Al pasar a planta comenzó la fisioterapia para recuperar la movilidad tras mes y medio encamando. El paciente fue dado de alta a los 22 días de la segunda cirugía con el colgajo e injerto en buenas condiciones (Figura 4B). A los 3 meses de la cirugía, el paciente no tenía recidiva de la enfermedad ni episodios hemorrágicos, mejorando en calidad de vida. También se logró controlar la infección. El paciente continúa con revisiones periódicas.

Conclusión La resección quirúrgica de un liposarcoma con márgenes negativos continúa siendo el tratamiento estándar y con potencial curativo. Sin embargo, la resección completa sólo se consigue en un 70% de los casos, e incluso en el 30% restante, las recidivas son frecuentes en determinados subtipos como el pleomórfico (9). El tratamiento radioterápico y quimioterápico puede ayudar en algunos casos. Se ha demostrado que el manejo multidisciplinario permite mejorar las actuaciones médico-quirúrgicas especialmente en casos complejos. El control local de la enfermedad y el tratamiento de las complicaciones derivadas del tumor permite alargar la supervivencia y calidad de vida del paciente, reduciendo el número de ingresos hospitalarios.

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Tabla 1: Diferencias entre injerto y colgajo.

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INJERTO

COLGAJO

Vascularización

NO mantiene su vascularización habitual.

SÍ mantiene su vascularización habitual.

Aporte sanguíneo

Imbibición de la zona receptora.

Tiene su propio aporte.

Tipos

Piel parcial/total.

Libre/Pediculado.

Cierre de zona donante

Regeneración / Directo.

Directo/Injertar.

Vascularización de la Zona receptora

Abundante.

Escasa/Indiferente.

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Figura 1: Evolución del tumor tras sucesivos tratamientos quimioterápicos y quirúrgicos. A: Liposarcoma pleomórfico previo al tratamiento quimioterápico. B: Aspecto del tumor tras ulcerarse. C: Masa necrótica tras el tratamiento con Trabectedina. D: Ulceración del tumor tras la extirpación de la masa necrótica, apreciándose el tumor residual.

Figura 2: Angio-TAC en el que se aprecia la invasión tumoral de la arteria axilar. También podemos observar la ulceración superficial de la masa como péridad de solución de continuidad. 125

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Figura 3: Necrosis de los colgajos de transposición a los 7 días de la cirugía. A la izquierda podemos observar el colgajo paraescapular y a la derecha el colgajo de transposición abdominal unidos por un cierre con grapas.

Figura 4: Colgajo libre de dorsal ancho contralateral con isla cutánea e injertos de piel parcial mallado en el postoperatorio inmediato (A), y a los 22 días tras la cirugía cuando el paciente fue dado de alta (B).

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Bibliografía 1. Stojadinovic A, Leung DH, Hoos A, Jaques DP, Lewis JJ, Brennan MF. Analysis of the prognostic significance of microscopic margins in 2,084 localized primary adult soft tissue sarcomas. Ann Surg 2002; 235:424–34. 2. Pisters PW, O’Sullivan B, Maki RG. Evidence-based recommendations for local therapy for soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 2007; 25:1003–8. 3. Yang JC, Chang AE, Baker AR. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998; 16:197–203. 4. Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F. A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. Cancer 2008;113:573–81. 5. Kus T, Aktas G, Kalender ME, Tutar E, Ulker E, Camci C. Complete response of a recurrent-metastatic liposarcoma with dedifferentiated histological features following the administration of trabectedin and review of literature. J Can Res Ther. 2015 Oct-Dec; 11(4):974-6. 6. Gonfiotti A, Santini P, Campanacci D, Innocenti M, Ferrarello S, Caldarella A et al. Malignant primary chest-wall tumours: techniques of reconstruction and survival. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 38(1):39–45. 7. Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Perforator flaps: evolution, classification, and applications. Ann Plast Surg 2003; 50: 90–99. 8. Cavadas PC, Teran-Saavedra PP. Combined latissimus dorsithoracodorsal artery perforator free flap: the “razor flap”. J Reconstr Microsurg 2002; 18: 29–31. 9. Hornick JL, Bosenberg MW, Mentzel T, et al. Pleomorphic liposarcoma: clinicopathologic analysis of 57 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28(10): 1257–67.

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Presentación Póster

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Presentación Póster Ganador

¿Puede retirarse de forma segura el imatinib en pacientes con gist metastásico resecado quirúrgicamente?

Autora: Andrea Goikoetxea Urdiain. Especialidad: Cirugía General y Digestiva. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Eguaras Córdoba, Esquiroz Lizaur, Hernando Sanz.

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Resumen Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) provienen de células precursoras de las células de Cajal, caracterizados por mutaciones de genes KIT o PDGFRA que codifican receptores tirosin kinasa (1). Se localizan más comúnmente en el estómago e intestino proximal, pero pueden desarrollarse en cualquier localización digestiva. Presentamos un varón de 66 años intervenido quirúrgicamente por tumoración GIST intestinal de 8cm en 2002, maligno, con mutación cKIT. En 2004, presenta recaída local y metástasis hepática única, por lo que es reintervenido. Se inicia Imatinib adyuvante, hasta 10 años después cuando es retirado debido al diagnóstico de un adenocarcinoma sigmoideo por el que se interviene y recibe adyuvancia con Capecitabina. 8 meses tras suspender Imatinib, se detecta nódulo subcutáneo hipercaptante infraumbilical. Este es nuevamente resecado, con diagnóstico para GIST. Se reintroduce Imatinib, mantenido hasta la actualidad, pese a controles normales.

Palabras claves GIST, Imatinib, follow-up strategies.

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Caso Clínico Varón de 66 años, sano previamente, que en 2002 es intervenido quirúrgicamente de forma urgente por dolor abdominal y cuadro oclusivo en relación a tumoración intestinal diagnosticada por TC. Se realiza resección intestinal e ileocecal englobando una masa de 8cm que se origina en yeyuno, con un postoperatorio sin incidencias. La anatomía patológica es informada como tumor del estroma gastrointestinal (GIST) maligno, con alto grado mitótico (figura 1), con márgenes quirúrgicos libres. La inmunohistoquímica es la siguiente: vimentina y C-Kit positivo (++++) (Figura 2). CD 34, HMB 45, desmina, actina, S-100 y CAM 5,2 negativos. Se decidió realizar controles evolutivos periódicos sin tratamiento adyuvante, sin evidencia de enfermedad hasta septiembre de 2004, cuando se detecta en un TC de control una metástasis hepática en segmento VIII y nódulo intestinal sugestivo de recidiva local. El 27-09-2004 es intervenido quirúrgicamente, procediéndose a segmentectomía hepática, resección intestinal y de implantes peritoneales, quedándose sin evidencia macroscópica de enfermedad. En este momento, y dada la recaída tumoral, se decide iniciar tratamiento con Imatinib, 400 mg/diarios. En 2014, encontrándose asintomático, se realiza colonoscopia por estudio de cribado poblacional. Se resecan dos pólipos adenomatosos en sigma, con infiltración por adenocarcinoma en el estudio anatomopatológico. El 14-08-2014 es intervenido quirúrgicamente, realizándose una sigmoidectomía mediante laparotomía media, sin incidencias en el postoperatorio. En el estudio anatomopatológico posterior no se reconoció tumor ni pólipo residual, ni infiltración vascular o perineural. Presentaba un ganglio linfático infiltrado por el adenocarcinoma intestinal de 26 confirmados histológicamente (pTx N1a). Dado que se trató durante 10 años con Imatinib de forma adjuvante a la cirugía hepática, y que ahora precisaba quimioterapia adjuvante a la neoplasia de colon, se decidió interrumpir Imatinib e iniciar Capecitabina. Ésta fue administrada por 8 ciclos, (6 meses), finalizando en febrero de 2015, con buena tolerancia. Sólo 4 meses después de finalizar la quimioterapia con Capecitabina, y 8 meses tras la interrupción de Imatinib, en TC realizado (30-06-2015) se detecta un 133

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nódulo subcutáneo con captación de contraste de 17 x 8 mm en región infraumbilical derecha (Figura 3), siendo el CEA normal, con colonoscopia de control normal. El 25-08-2015 se realiza extirpación de piel y tejido celular subcutáneo englobando el nódulo infraumbilical derecho. El diagnóstico anatomopatológico fue positivo para tumor del estroma gastrointestinal (Figura 4), con márgenes quirúrgicos negativos. Se reintrodujo posteriormente Imatinib (9.2015), 400 mg diarios. Desde entonces los controles analíticos y radiológicos han sido normales, encontrándose el paciente asintomático en la actualidad.

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Presentación Póster | Ganador | Andrea Goikoetxea Urdiain ¿Puede retirarse de forma segura el imatinib en pacientes con gist metastásico resecado quirúrgicamente?

Discusión Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores que provienen de células precursoras de las células intersticiales de Cajal en el tracto digestivo, y se caracterizan a menudo por mutaciones de genes KIT o PDGFRA que codifican receptores tirosin kinasa (1) . Se localizan más comúnmente en el estómago y en intestino proximal, pero pueden desarrollarse en cualquier localización del tracto alimentario, incluyendo el epiplon, mesenterio y peritoneo (4). Un 8085% de GISTs son localizados en el momento del diagnóstico (1), pero frecuentemente metastatizan. Éstas asientan frecuentemente en el hígado y en la cavidad abdominal, mientras que las metástasis pulmonares, óseas, linfáticas y cerebrales son raras. Actualmente, los pacientes con alto riesgo de recurrencia son tratados con Imatinib adyuvante. Esto todavía no estaba ampliamente demostrado cuando nuestro paciente se intervino por primera vez (2002). El Imatinib Mesilato reduce el riesgo de recurrencia (3,4) y mejora su supervivencia. La duración estándar del imatinib adyuvante es habitualmente de 3 años (5), pero muchos estudios afirman que la progresión de la enfermedad es inevitable si se retira el tratamiento con Imatinib (6). Existen muy pocos artículos en la literatura enfocados en estrategias de seguimiento (7). La estrategia de seguimiento debería ajustarse al riesgo de recurrencia del GIST (7) (Tablas 1 y 2). La resistencia al Imatinib ocurre en una media de 20-24 meses en series largas y en un alto porcentaje de pacientes en 4 años (8), debido a la adquisición de mutaciones adicionales que resultan en proteínas resistentes KIT. No se conoce si la interrupción del tratamiento limita o favorece este proceso de selección, y tampoco se conoce el efecto de su retirada sobre el resultado clínico. Un estudio randomizado francés (9) afirma que la retirada de Imatinib tras 1 año de tratamiento en pacientes con enfermedad no progresiva provoca una progresión después de una mediana de 6,1 meses (IC 95% 3,5-9,7). A pesar de ello, esto no afectó a la supervivencia global porque la enfermedad fue controlada en más del 90% después de la reintroducción de Imatinib. 135

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Otro estudio randomizado y multicéntrico francés concluye que la retirada de Imatinib en enfermedad avanzada resulta en una rápida progresión de la enfermedad, a pesar de ser un estudio con baja potencia. Ellos concluyen que la interrupción del tratamiento no debe recomendarse fuera de ensayos clínicos, excepto en pacientes con efectos secundarios importantes (10). El Imatinib es tolerado moderada-adecuadamente, y la mayor parte de sus efectos secundarios pueden mejorarse con medidas de soporte o disminución de dosis (8). Los efectos secundarios más frecuentes son anemia, edema periorbitario, contracturas musculares y diarrea (8). El precio de 30 comprimidos de 400mg de Imatinib en España en febrero de 2016, es 2520.61 euros. Para concluir, creemos que no existe evidencia suficiente para retirar el fármaco en pacientes con GIST avanzado resecado quirúrgicamente, pero quizás en casos seleccionados e individualizados debe ser una opción a considerar, debido a la resistencia creciente al Imatinib y de los potencialmente graves efectos secundarios del mismo.

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Tabla1: Seguimiento de los tumores GIST tratados con cirugía únicamente, en función de su riesgo de recurrencia: Table 1 Follow-up of gastrointestinal stromal tumour (GIST) patients treated with surgery alone. Risk group

Recurrence risk evaluation method Modified National Institutes of Health (NIH) schene [14].

Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) schene [16].

Prognostic heat maps [18]

Follow-up recommendation.

Very low risk

<20 cm. <5 mitoses/50 high power fields (HPFs), any tumour site.

Group 1

0-10%

Likely cured by sugery. No regular follow-up.

Low risk

2.1-5.0 cm, <5 mitoses/50 high power fields (HPFs), any tumour site.

Group 2

0-10%

No follow-up; Or abdominal/pelvic computerised tomography (CT)/ magnetic resonance imaging (MRI) annualy for approximately 5 years.

Intermediate risk

<2.0, 6-10 mitoses/50 HPFs, gastric tumour OR 5,1-10,0 cm, <5 mitoses/50 HPFs, gastric tumour.

Group 3a

10-20%

Abdominal/pelvic CT/MRI annualy for approximately 5 years, the first scan approximately 6-8 months after sugery.

High risk*

The rest of the patients; any Groups 3b, 4, patient with tumour rupture. 5, 6a

30-100%

Abdominal CT/MRI 6 months for the first 5 years, then annualy for the next 5 years (the total duration of follow-up is 10 years after sugery).

*Patients with a high estimated risk for GIST recurrence should be treated with adjuvant imatinib, and they are recomended to be followed up as shown in table 2. The recommendations shown in Table 1 apply only to high risk patients whose GIST contains a mutation that confers aimtibid resistance (notably PDGFRA exon 18 mutations D842V) or is wild-type for KIT and PDGFRA.

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Tabla 2: Seguimiento de los tumores GIST tratados con cirugía e Imatinib adyuvante, en función de su riesgo de recurrencia: Table 2 Follow-up of gastrointestinal stromal tumour (GIST) patients treated with surgery adjuvant imatinib. Risk group

During adjuvant aimtinib (currently administered for 3 years).

The 2 years that follow discontinuation of adjuvant aimtiniba.

The rest of the followup period (up to the approximately 10 years from imatinib initiation).

Hogh risk (30% to 100% risk)

Abdominal pelvic computerised tecnography (CT)/ magnetic resonance aimging (MRI) 6 monthlyb.

Abdominal pelvic (CT)/ (MRI) 3-4 month intervals.

Abdominal pelvic (CT) at 6-12 month intervals.

Patients who discontinue adjuvant imatinib early due to intolerance are followed up as other patients who discontinue adjuvant aimtinib. Patients with a high tumour mitotic count may require more frequent imaging while being treated with adjuvant aimtinib (see tex). a

Figura 1: Imagen microscópica del tumor GIST primario, con índice mitótico elevado (mitosis señaladas por flecha).

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Figura 2: Imagen microscópica del tumor GIST primario con inmunohistoquímica c-KIT positiva.

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Figura 3: Nódulo subcutáneo con captación de contraste de 17 x 8 mm en región infraumbilical derecha (flecha).

Figura 4: Imagen microscópica del nódulo subcutáneo resecado, con positividad para GIST.

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Bibliografía 1. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function mutation at the extracellular domain of KIT in gastrointestinal stromal tumours. Science 1998; 279: 577–80. 2. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors--definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438:1. 3. Verweij J, Casali PG, Zalcberg J, et al. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib: randomised trial. Lancet 2004; 364: 1127–34. 4. Blanke CD, Demetri GD, von Mehren M, et al. Long-term results from a randomised phase II trial of standard- versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KIT. J Clin Oncol 2008; 26: 620–25 5. Blanke CD, Rankin C, Demetri GD, et al. Phase III randomised, intergroup trial assessing imatinib mesylate at two dose levels in patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing the kit receptor tyrosine kinase: S0033. J Clin Oncol 2008; 26: 626–32. 6. Hompland I, Bruland O. Can Imatinib Be Safely Withdrawn in Patients with Surgically Resected Metastatic GIST? anticancer research 35: 57595766 (2015) 7. H. Joensuu a, J. Martin-Broto b, T. Nishida c, P. Reichardt d, P. Schoffski e, R.G. Maki f. Follow-up strategies for patients with gastrointestinal stromal tumour treated with or without adjuvant imatinib after surgery. European Journal of Cancer (2015) 51, 1611–1617. 8. H. Joensuu et al. Follow-up strategies for patients with gastrointestinal stromal tumour treated with or without adjuvant imatinib after surgery European Journal of Cancer 51 (2015) 1611–1617 9. Blay JY, Le Cesne A, Ray-Coquard I, et al. Prospective multicentric randomised phase III study of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors comparing interruption versus continuation of treatment beyond 1 year: the French Sarcoma Group. J Clin Oncol 2007; 25: 1107–13. 10. Le Cesne A., Ray-Coquard I., Nguyen Bui B, et al. Discontinuation of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours after 3 years of treatment: an open-label multicentre randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 942–49. 141

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Presentación Póster Seleccionado

SÍNDROME EVENTO CEREBRO VASCULAR E INFARTO RENAL BILATERAL SECUNDARIO A FIBRILACIÓN AURICULAR DE NOVO

Autora: José Francisco Aguilar Guevara. Especialidad: Urología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Giral Villalta P, Moreno Marcos B, Amelibia Álvaro Z.

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Resumen Varón de 78 años, con antecedentes de HTA sin tratamiento médico, dislipemia y lumbociatica. Atendido por Servicio de Urgencias Extrahospitalarias debido a cuadro de dolor lumbar localizado en flanco izquierdo cediendo inicialmente con analgesia. Coincidiendo con debilidad de miembros inferiores y dificultad para la deambulación. Motivo por el cual es trasladado al Servicio de Urgencias del CHN. Mediante una adecuada anamnesis, exploración física y pruebas complementarias es diagnosticado de Ictus isquémico de origen cardio embolico secundario a fibrilación auricular de novo. A las 48 horas de su ingreso, inicia con dolor lumbar en flanco derecho. Mediante Angio TC Abdominopelvico se diagnostica de infarto renal bilateral. El enfoque del presente caso será el infarto renal agudo, ya que constituye una causa infrecuente e infra diagnosticada de dolor lumbar agudo e insuficiencia renal. Su sintomatología, poco específica, a veces hasta inexistente, simula otras entidades, lo que dificulta su diagnóstico.

Palabras claves Infarto renal bilateral, evento cerebrovascular, fibrilación auricular.

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Presentación Póster | Ganador | José Francisco Aguilar Guevara Síndrome evento cerebro vascular e infarto renal bilateral secundario a fibrilación auricular de novo

Introducción El infarto renal agudo es el daño isquémico del parénquima renal como consecuencia de la interrupción repentina de su flujo sanguíneo. Se trata de una causa poco frecuente de fracaso renal agudo, con una incidencia en las series publicadas que oscila entre 0,007 y 1,4%. Sin encontrar incidencias de series de infartos renales bilaterales. La presentación clínica inespecífica es responsable en la mayoría de los casos del diagnóstico tardío, que podría llevar hasta un incorrecto juicio clínico. Peculiarmente sus síntomas son atribuidos a otras entidades más comunes. Entre la población con alto riesgo que mantiene una íntima relación tenemos varones de edad avanzada con patología arteriosclerótica o con factores de riesgo cardiovascular en los que el infarto suele ser de origen trombótico. Pero también existen pacientes con antecedentes de patología embolígena, cardiológica o no, que predisponen al origen embólico. La sospecha diagnóstica de infarto renal agudo se debe de tener en cuenta ante un cuadro clínico de dolor a nivel de flanco, especialmente en pacientes con factores de riesgo. A pesar de existir casos descritos de clínica de multi infartos a diferentes órganos, hemos revisado distintas fuentes literarias, bibliografías, buscadores y hasta consultamos experiencias personales y no hemos podido encontrar un caso que se asemeje al descrito: infarto renal bilateral que coincide con un evento cerebrovascular en paciente que debuta con una fibrilación auricular de novo. Consideramos que deben de existir casos como éste, pero no hay citas literarias que lo respalden. Lo excepcional del mismo y la enseñanza que nos transmite son algunos de los motivos que nos impulsan a la publicación de este caso clínico que nos permitirá realizar un diagnóstico correcto y de esta manera conocer la evolución pronóstica.

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Introducción Se trata de un varón de 78 años, con antecedentes personales de lumbociática por espondilólisis a nivel de L5 bilateral y Listesis a nivel L5 sobre S1, en tratamiento con ibuprofeno 600mg 1 comprimido cada 8 horas. Presenta los siguientes factores de riesgo cardio-vascular: Dislipemia en tratamiento con simvastatina 20 mg 1 comprimido a la cena. HTA sin tratamiento médico. Sin hábitos tóxicos. Intervenido quirúrgicamente de herniorrafia inguinal derecha, artroscopia de hombro derecho y gonartrosis izquierda. Día 1 a las 00:36 horas: Paciente que fue valorado por Servicio de Urgencias Extrahospitalarias, comenta que estando previamente bien comienza con un episodio súbito de dolor a nivel de flanco izquierdo que se irradia hacia la axila, hipogastrio y pliegue inguinal ipsilateral. Se acompaña de urgencia miccional y vómitos de contenido alimenticio. Destaca una TA 175/95 mmHg. Al examen físico presenta puñopercursión renal positiva, aunque sin mucha intensidad. Se administra analgesia ketorolaco 30 mg IV y buscapina 20 mg IM mejorando la sintomatología. Coincidiendo con el cuadro, presenta movimientos involuntarios de extremidad superior izquierda, acompañado de sensación de debilidad en ambas piernas, y al objetivar dificultad para la deambulación se decide traslado a Urgencias del CHN para valoración. A su llegada a urgencias y durante su estancia presenta unas constantes de T.A. 150/85. FC: 78 lpm. Tª 36º C. Saturación de oxígeno: 98%. Glucemia: 107mg/dL. Al examen físico sin cambios respecto a los consignados por el Servicio de Urgencias Extrahospitalarias, mejoría del dolor lumbar aunque persistiendo con la inestabilidad ante la marcha. Romberg (+) con latero pulsión izquierda. Se decide ampliar estudios e interconsulta al Servicio de Neurología.

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Pruebas complementarias: - Analítica sanguínea hemograma y coagulación sin alteraciones. glucosa 107mg/dl. Función renal normal. AST 47 U/L (5-34) electrolitos en límites normales. - Sedimento de orina normal. - Radiografía de tórax ICT aumentado. Resto de estructuras sin alteraciones. - Radiografía de Abdomen sin alteraciones patológicas. - Electrocardiograma FC a 76 latidos por minuto. Sin destacar trastornos del ritmo. - TC Craneal sin objetivar signos concluyentes de patología aguda intracraneal. Servicio de Neurología: al examen físico, pares craneales sin alteración, ROT simétricos; objetivando únicamente dismetría de extremidades izquierdas; marcha cautelosa por sensación de debilidad en extremidad inferior izquierda; apoyándose para la deambulación. Auscultación cardíaca: arrítmica, sin soplos; auscultación pulmonar: normal. NIHSS: 2. *Comentario: En este momento cuadro abigarrado, con alteración de la marcha y dolor lumbar no claramente filiado. A descartar los diagnósticos diferenciales propuestos; efecto medicamentoso (buscapina) vs irradiación radicular vs cuadro de debilidad subjetiva en el contexto de dolor cólico renal. Por lo que se decide vigilancia para revalorar.

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Día 1. A 24 horas de su llegada: Estando ingresado en observación de urgencias, de forma evolutiva, se aprecia mayor dismetría de extremidades izquierdas; el dolor ha cedido y continúa con náuseas y vómitos a pesar de metoclopramida. Aparece también la presencia de disartria leve. Revisando monitorización, se observa ritmo sinusal con extrasistolia supraventricular frecuente. Una vez instaurada clara focalidad neurológica, se decide ingreso del paciente en Unidad de Ictus para monitorización. Y se solicita TC Craneal de control. Día 2. De 24 a 48 horas de su llegada: Registrando la monitorización de la Unidad de Ictus se aprecia fibrilación auricular rápida, con resto de constantes normales. Además, presenta febrícula de 37.5ºC. Prueba complementaria: TC de control se aprecia hipo densidad en hemisferio cerebeloso izquierdo compatible con infarto isquémico en territorio de arteria cerebelosa anterosuperior. *Comentario: hasta este momento cuadro clínico compatible con Ictus isquémico en hemisferio cerebeloso izquierdo en territorio de la arteria cerebelosa anterosuperior de probable etiología cardioembolica. Se solicita RM, Dimero D y marcadores tumorales. Día 2. A 48 horas de su llegada: Ante buen control de frecuencia cardiaca se decide traslado a planta de Servicio de Neurología. Estando en planta presenta nuevo cuadro de dolor súbito localizado en flanco derecho, con irradiación a hipogastrio que no cede con analgesia. Se decide interconsulta al servicio de Urología. Este, ante la clínica instaurada de dolor súbito, en este caso sin acompañarse de hematuria o sintomatología miccional, y teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente, solicita Angio TC- Abdominal urgente. Angio TC Abdominal defecto de repleción en una rama distal de la arteria que irriga el tercio medio del riñón derecho, apreciándose una 148

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hipodensidad de morfología triangular a dicho nivel. Sugiere trombo. Riñón izquierdo se identifican varias hipodensidades corticales también compatibles con infartos. *Comentario: se aclara la clínica de dolor lumbar. En este momento, juicio clínico de Ictus isquémico en hemisferio cerebeloso izquierdo en territorio arteria cerebolosa superior e infartos renales bilaterales (simultaneo al ictus) de etiología probablemente cardioembolica por fibrilación auricular de novo. Se realiza interconsulta a Servicio de Hematología, el cual inicia anticoagulación con perfusión de heparina sódica y vigilancia. Pruebas complementarias: - Analítica sanguínea plaquetas 134 mil. Función renal Urea 29 mg/ dL Creatinina 1.25 mg/dL Filtrado glomerular 56 mL/min/1.73m2↓. Dímero D 1.018 ↑ AST 51↑(5-34) LDH 628 (125-220)↑ PCR 45.1 ↑ - Sedimento de orina normal - Marcadores tumorales normal - Coagulación en control por Hematología (en tratamiento con heparinas sódicas) Fibrinógeno 478mg/dL↑ A.P.T.T 76.3 seg ↑ *Comentario: analíticamente se objetiva un fracaso renal agudo leve a expensas de la disminución del filtrado glomerular y creatinina en el límite máximo. La LDH es la enzima más valorable en el infarto renal agudo, se eleva de forma más intensa (hasta 5 veces por encima del límite superior de la normalidad) y la que tiene mayor utilidad en el diagnóstico. Día 3 y 4: Paciente se mantiene en reposo. Constantes dentro de paramentos normales. Neurológicamente estable. Mejoría clínica del dolor al ajustar medicación. Sin hematuria. Con diuresis conservada. Día 5: Se reclaman estudios pendientes complementarios. 149

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- RM: Infarto cerebeloso izquierdo subagudo en territorio de la ACS del mismo lado, con pequeños signos de transformación hemorrágica - Eco-Doppler de Troncos Supra aórticos: estudio normal arterias vertebrales permeables - Ecocardiograma- E Transtoracico Convencional: Cardioesclerosis sin repercusión funcional. VI no dilatado con FVI conservada. AI ligeramente dilatada. No trombos. *Comentario: a destacar pequeños signos de transformación hemorrágica en RM. Se decide vigilancia y tratamiento conservador. ETT no valvular. Se comenta con Servicio de Hematología el cual decide mantener con enoxaparina 80mg/12 horas y posteriormente tratamiento con apixaban 5mg c/12hrs. Control evolutivo: Se mantiene con mejoría clínica progresiva a nivel Neurológico. Buen nivel de conciencia, lenguaje y habla normal. Sin asimetría facial. Fuerza muscular conservada en las 4 extremidades. Cierta dismetría en Extremidad superior izquierda. Ha recuperado la deambulación. NIHSS: 0 Rankin: 0 A nivel Urológico. Mejoría del dolor lumbar. Diuresis conservada. Analíticamente con mejoría de parámetros y del filtrado glomerular (Tabla 2). Al día 9 de su ingreso se decide Alta. Revisión al mes en consulta externa de Urología: TA 120/70. Se encuentra bien en proceso de recuperación del proceso neurológico. Micciones de buena calidad y satisfactorias. No hematuria macroscópica. Contento con sus micciones. Analítica sanguínea con función renal dentro de la normalidad. Exploración física: Sin hallazgos patológicos significativos. Genitales: sin alteraciones significativas Complementario en consulta ecografía: ambos riñones sin dilatación ni litiasis, riñón izquierdo con quistes simples; vejiga escasamente replecionada. 150

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Juicio Clínico: ▪ Ictus isquémico hemisférico cerebeloso izquierdo en territorio de la arteria cerebelosa superior POCI. ▪ Infartos bilaterales renales. ▪ Fibrilación auricular de Novo como etiología cardio embolica ▪ Fracaso renal agudo leve intrínseco.

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Discusión El infarto renal es infrecuente. En un estudio publicado en 1940 de 14,411 autopsias, la incidencia fue del 1.4 % (1,2). Más tarde, se publica una serie con 250,000 pacientes vistos en la sala de urgencias, durante un periodo de 4 años diagnosticándose de infarto renal agudo solo 17 (0.007%). Actualmente, no hemos encontrado series de infarto renal bilateral. El género masculino de edad media son los que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. Las mayores causas de infarto renal son las enfermedades cardiovasculares, la lesión de la arteria renal y los estados de hipercoagulabilidad. Cabe señalar que más de la mitad de los pacientes, sobre todo los más jóvenes, no presentan patología cardiaca asociada (3). El trombo embolismo se origina usualmente desde un trombo en el corazón, aorta, o trombosis dentro de las mismas estructuras, lo cual puede causar una completa oclusión de la arteria renal principal o de una sus arterias segmentarias. Mientras que la ateroembolia tiende a producir una oclusión incompleta arterial lo que se traduce en atrofia isquémica. En una serie más reciente publicada por el Servicio de Nefrología, del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid, en 2015, realizaron una búsqueda desde 1996 al 2014 de infartos renales (excluyendo trasplantados) encontrando 62 casos (3). En 30 pacientes (48%) la causa era embolígena de origen cardiaco. La FA fue la única arritmia asociada, siendo el infarto renal agudo la primera manifestación clínica de esta arritmia en el 48% de los casos, y en el resto de los pacientes el factor precipitante fue el mal control de la anticoagulación. Mientras que 32 casos (52%) de origen no cardiogénico fueron: alteraciones hereditarias de la coagulación, daño o lesión de las arterias renales provocadas por disección aórtica y renal, tras cirugía abdominal e idiopáticas, entre otras. Frost L, et al. Publica una serie de 30,000 pacientes con fibrilación auricular, quienes fueron seguidos por 13 años, encontrando una incidencia de 2% de trombo embolismo renal. Clínicamente los pacientes se quejan de dolor súbito a nivel del flanco o generalizado, frecuentemente acompañado de nauseas, vómitos 152

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y ocasionalmente fiebre. Motivo por el cual simula muchas entidades patológicas. Es por ello de suma importancia el correcto abordaje del dolor lumbar e incluirlo en el diagnóstico diferencial (Tabla 1). Oh YK, et al. publicó, en 2016, una serie de 438 infartos renales, desde 1993 a 2013, en 9 hospitales de Korea. Entre los hallazgos analíticos se encuentran hematuria en el 32 % de los pacientes. La media de la creatinina en torno a 0.95mgdL y la media de FG 75.9 mL/min. LDH una media de 656 UI/L. Aclara que el aumento de la cifra de leucocitos o la elevación de PCR fueron catalogados como no específicas (4). A diferencia de lo que ocurre con la CPK y GOT, que son de elevación inmediata y retornan a la normalidad a las 24 horas y a los 3-4 días respectivamente, la LDH no se eleva hasta pasadas 24-48 horas de la oclusión vascular y puede permanecer alta hasta dos semanas después. Hazanov N et al. comparó la sensibilidad 3 tipos de estudios diagnósticos complementarios para el infarto renal obteniendo como resultado para estudios con radio isotopos una S del 97%. Para TC con contraste un 80% y ecografía doppler 11%. La arteriografía confirma la localización y extensión más exacta de la oclusión arterial. Sin embargo, presenta mayores riesgos como la nefrotoxicidad, ateroembolismo, o roturas arteriales. El tratamiento óptimo no está claramente definido. Se recomienda la anticoagulación con heparinas y anticoagulantes vía oral. Algunos autores consideran que no existe una correlación clara entre el intervalo de tiempo y la posibilidad de recuperación de la función renal y que se debe intentar el tratamiento fibrinolítico con independencia del factor tiempo. En seleccionados pacientes con obstrucción arterial se podría plantear la terapia endovascular percutánea. La cirugía de revascularización está justificada en los casos de traumatismos. El uso de anti hipertensivos si lo precisa también es de utilidad. A pesar de estas recomendaciones todavía no existen estudios pronósticos a posterior comparativos entre terapias.

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Conclusión Aunque el infarto renal es una patología de diagnóstico infrecuente, siempre se debe de tener en cuenta ante la clínica las características y peculiaridades bioquímicas, incluso en pacientes sin cardiopatía o arritmias. El daño renal secundario es una complicación que al instaurar un tratamiento precoz se puede ayudar a disminuir su extensión y gravedad. Tabla 1: Protocolo de dolor lumbar agudo6.

Dolor lumbar agudo

Anamnesis y exploración ECO/Rx Pruebas de laboratorio Persistencia clínica TC/UTV

Pruebas de imagen normales

Sediemento normal

Patología no urológica

Tratamiento específico

Pruebas de imagen anormales

No hidronefrosis

No litiasis

Litiasis

Tratamiento específico

Infarto renal Absceso renal Tromsis vena renal Tumor renal Quiste Hematoma Urinoma Tumor retroperitoneal

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Sediemento normal

No litiasis

Litiasis

Tratamiento específico

Timor urotelial Fibrosis retroperitoneal Síndrome UPU Necrosis papilar

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Tabla 2: Evolución de TA y parámetros analíticos. Parámetros alterados en color rojo. TA mmHg

FG mL/ min

Creatinina mg/dL

Previa

130/70

>60

0.90

Inicio

175/95

2 día

120/71

5 día

120/84

6 día

133/87

A3 meses

120/70

AST U/L

1.25

>60

1.13

1.15

0.97

INR

Dímero D. ng

PCR Mg/L

1,018

938

131

1.0

1.08

>60

LDH UL

1.02

628

1.09

0.97

178

1.19

Figura 1 (A): TC infarto en territorio de ACAS izquierda B y C.- RM Infarto cerebeloso izquierdo subagudo en territorio de la ACS del mismo lado, con pequeños signos de transformación hemorrágica.

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Figura 2 (A y B): Existen 3 arterias renales en el lado derecho, apreciándose un defecto de repleción en una rama distal de la arteria que irriga el tercio medio del riñón, con presencia de una hipodensidad de morfología triangular a dicho nivel. Estos hallazgos son sugestivos de infarto renal. En el riñón izquierdo se identifican varias hipodensidades corticales también compatibles con infartos.

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Bibliografía 1. Hoxie HJ, Coggin CB. Renal Infarction: Statistical study of two hundred and five cases and detailed report of an unusual case. Arch Intern Med. 1940; 65:587. 2. Hoxie HJ, Coggin CB. Renal infarction statistical study of 2 hundred and 5 cases and detailed report of an unusual case. Arch Intern Med. 1940; 65; 587–94. 3. Fernando Caravaca-Fontán, Saúl Pampa Saico, Sandra Elías Triviño, Cristina Galeano Álvarez, Antonio Gomis Couto, Inés Pecharromán de las Herasb y Fernando Liaño. Infarto renal agudo: características clínicas y factores Pronósticos. Nefrología 2016; 36 (2): 141-148. 4. Oh YK, Yang CW, Kim YL, et al. Clinical characteristics and outcomes of renal infarction. Am J Kidney Dis 2016; 67: 243. 5. Hazanov N, Somin M, Attali M, Beilinson N, Thaler M, Mouallem M, Maor Y, Zaks N, Malnick S. Acute renal embolism. Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation. Medicine. 2004; 83(5):292. 6. E. Broseta et al. Dolor lumbar agudo no traumático. Urología practica 2011. 1:24.

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Presentación Póster Seleccionado

TERMOCOAGULACIÓN POR RADIOFRECUENCIA COMO TRATAMIENTO DE EPILEPSIA OCCIPITAL ESTRUCTURAL SECUNDARIA A DISPLASIA CORTICAL

Autora: Miren Altuna Azkargorta. Especialidad: Neurología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Díaz Pertuz ED, olaskoaga Caballer A. Rubio Baines I.

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Resumen Se presenta el caso clínico de un varón de 18 años con epilepsia focal occipital estructural severa farmacorresistente secundaria a displasia cortical extensa occipital supracalcarina derecha. Se procede a realización de estereo-electroencefalograma tras colocación de electrodos profundos y a la posterior termocoagulación de la displasia cortical occipital obteniendo marcada mejoría del trazado del electroencefalograma y control de crisis epilépticas. La epilepsia occipital es infrecuente y supone un gran reto diagnóstico, planteando diagnóstico diferencial con síncopes vasovagales y/o migrañas con aura. Tras establecer el diagnóstico es preciso un estudio etiológico. Las displasias corticales son una de las causas de epilepsia focal estructural y son responsables de epilepsias farmacorresistentes más o menos severas. Si se consigue adecuada delimitación de las mismas se pueden tratar mediante resecciones quirúrgicas o técnicas menos agresivas, como es la termocoagulación por radiofrecuencia en aras de obtener un óptimo control de la epilepsia.

Palabras claves Epilepsia focal, epilepsia occipital, displasia cortical, estéreo-electroencefalograma, termocoagulación por radiofrecuencia.

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Presentación Póster | Ganador | Miren Altuna Azkargorta Termocoagulación por radiofrecuencia como tratamiento de epilepsia occipital estructural secundaria a displasia cortical

Introducción La epilepsia focal occipital es una entidad clínica infrecuente, corresponde al 2.6-13% de todas las crisis epilépticas focales (1, 2). Los síntomas visuales suelen ser con mayor frecuencia positivos, siendo las alucinaciones simples consistentes en destellos de colores o de luz los más característicos; no obstante, en ocasiones las crisis focales occipitales pueden cursar con amaurosis ictal (3). En presencia de sintomatología visual positiva y dada la frecuente aparición de cefalea como síntoma preictal y/o postcrítica, el diagnóstico diferencial fundamental se plantea con la migraña con aura, en donde los síntomas visuales suelen ser monocromáticos, de aspecto lineal o en zigzag, que se localizan preferente en región central del campo visual y ceden en escasos minutos seguidos de cefalea que cumple criterios diagnósticos de migraña (1). La presencia de parpadeo y sensación de movimiento ocular involuntario junto con desviación ocular forzada e incluso versión cefálica, tinnitus y vértigo, es relativamente frecuente al igual que la existencia de vómitos críticos y la presencia de sintomatología autonómica. Dichos síntomas pueden conllevar al diagnóstico equívoco de síncopes de repetición. En función del área de propagación de la actividad epiléptica, variará la naturaleza de la sintomatología acompañante, apareciendo semiología motora en hasta en el 50% de los casos (2). La realización de un electroencefalograma (EEG) es obligatorio en todos aquellos casos en los que existe sospecha de crisis epilépticas. En el caso de epilepsia occipital, el EEG intercrítico tiene escaso valor localizador, siendo lo más frecuente la existencia de actividad epileptiforme en el cuadrante posterior (3). Se han identificado una gran variedad de causas de epilepsia focal occipital, desde malformaciones en el desarrollo cortical hasta enfermedades adquiridas de diversa naturaleza. Por todo ello, es necesario realizar un estudio analítico sanguíneo exhaustivo para descartar causas metabólicas-inflamatorio-infecciosas, y una prueba de neuroimagen, preferiblemente resonancia magnética (RM) de 3 teslas y tomografía por emisión de positrones (PET) craneal, y un estudio vídeo-EEG prolongado. 161

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Caso Clínico Varón de 18 años, sin antecedentes neonatales ni familiares de interés, estudiado por el Servicio de Neurología por presentar desde los 3 años de vida episodios consistentes en movimientos involuntarios de parpadeo continuo que imposibilitan la visión, asociando en ocasiones versión ocular forzada hacía la izquierda y alucinaciones visuales consistentes en ver líneas o círculos de múltiples colores en movimiento. Dichos episodios, que transcurren sin alteración del nivel de conciencia, presentan una duración aproximada de entre 30 y 60 segundos y frecuencia de 3 episodios/día. Desde los 15 años de edad, con una periodicidad aproximada de 2-3 veces/semana, los episodios anteriormente descritos asocian versión cefálica forzada hacía la izquierda, disminución brusca del nivel de conciencia y movimientos tónico-clónicos de las cuatro extremidades de unos 2 minutos de duración. Se acompañan de período postcrítico ulterior de 15 minutos de duración. En la actualidad, se encuentra en tratamiento con lacosamida, ácido valproico y con lamotrigina. En el pasado se ensayó tratamiento con levetiracetam, oxcarbamacepina y topiramato, retirados bien por ineficacia o por mala tolerancia. Ante la severidad y la frecuencia de los episodios compatibles con crisis epilépticas de inicio focal, motivando numerosos ingresos hospitalarios, se completa estudio etiológico mediante realización de monitorización prolongada de 5 días con vídeo-EEG que muestra actividad epileptiforme continua durante el sueño en cuadrante posterior derecho y se registran crisis con parpadeo con inicio de actividad crítica en misma localización. Se realiza un estudio neuropsicológico que demuestra un funcionamiento cognitivo situado dentro de la normalidad incluyendo la memoria visuo-espacial. A su vez, se lleva a cabo una RM craneal de 3 teslas que muestra imagen compatible con displasia occipital derecha extensa próxima a cisura calcarina (Figura 1). Con los hallazgos obtenidos a través de las pruebas complementarias se obtiene el diagnóstico de epilepsia focal occipital estructural severa farmacorrresistente secundaria a displasia cortical. Se decide 162

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ingreso hospitalario para colocación de electrodos profundos y ulterior realización de estereo-EEG. Se implantan electrodos profundos, sin complicaciones, en región occipital derecha, tanto supra como infracalcarinos para delimitar foco epiléptico que podría ser subsidiario a termocoagulación y a una posible resección quirúrgica. Se reduce la dosificación de los fármacos antiepilépticos y se observa actividad crítica e intercrítica de claro predominio en electrodos supracalcarinos. Se realiza termocoagulación de todo el trayecto de los electrodos supracalcarinos, sin presentar ninguna incidencia durante el procedimiento. Tras finalizar la termocoagulación se obtiene franca mejoría del trazado del electroencefalograma de forma inmediata (Figura 2). A las 24 horas del procedimiento, se realiza prueba de neuroimagen de control (Figura 3) en donde se descartan complicaciones y se procede a la retirada de los electrodos profundos. A los 6 meses de realizar la termocoagulación, el paciente se encuentra libre de crisis y sin experimentar ningún defecto campimétrico.

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Discusión Las malformaciones del desarrollo cortical son causa frecuente de epilepsia focal sintomática, tanto en la infancia como en la edad adulta, pudiendo asociar o no déficit neurológicos focales o retraso del desarrollo psicomotor. Dada la mejoría en las técnicas de neuroimagen, la displasia cortical focal (DCF) puede identificarse hasta en el 20-25% de todas las epilepsias focales (4), siendo la causa más frecuente de epilepsia secundaria a malformaciones del desarrollo cortical. En la RM craneal puede apreciarse de forma focal engrosamiento cortical, pérdida de diferenciación de la interfase sustancia blanca-sustancia gris, hiperintensidad de la sustancia blanca subcortical en secuencias T2 o FLAIR, hipoplasia lobar o alteración morfológica de la superficie cerebral. El PET puede ser útil por mostrar un hipometabolismo local en fase intercrítica frente a un hipermetabolismo ictal, teniendo discreto valor localizador. El mecanismo fisiopatológico por el que las DCF generan crisis no está claro, sin embargo, el tejido displásico tiene una epileptogenicidad intrínseca (5). Las displasias corticales suelen cursar con crisis epilépticas de inicio entre la primera y la segunda década de la vida (1). Se suele detectar actividad epiléptica muy activa en el EEG en dicha región. Hasta un 76% de los pacientes, al igual que el paciente aquí expuesto, presentan epilepsia farmacorresistente aunque durante un período limitado pueden responder al tratamiento con fármacos antiepilépticos (4). La termocoagulación por radiofrecuencia guiada por estereo-EEG es un método mínimamente invasivo que proporciona tratamiento seguro de pacientes con epilepsia parcial farmacorresistente (6) especialmente si el riesgo quirúrgico es elevado. Los electrodos profundos, además de emplearse para obtener un trazado de EEG para delimitar con mayor exactitud el área epileptógena, pueden utilizarse para producir lesiones focales si son conectados a un generador de radiofrecuencia. El procedimiento no requiere anestesia y es bien tolerado. En pacientes adecuadamente seleccionados, un 65% son respondedores a los 6 meses (al inicio hasta un 94% de los mismos), identificándose como respondedor a aquel paciente 164

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que reduce al menos a la mitad el número de crisis epilépticas que presenta, y hasta un 47% de los mismos se encuentra libre de crisis. No obstante, la recurrencia de las crisis acontece en más de 2 de cada 6 pacientes por lo que hay que ser muy cuidadoso en la retirada de los fármacos antiepilépticos al igual que en el casos de la cirugía de la epilepsia (6). Puede considerarse el tratamiento previo a la extirpación quirúrgica o como alternativa a la misma, sobre todo si el riesgo quirúrgico es elevado por comorbilidades del paciente, o por la proximidad de la lesión a un área elocuente o tratarse de una lesión extensa o de un paciente con múltiples focos epileptógenos (6-8). No obstante, el área de lesión inducible por cada electrodo de contacto es de 6x8mm, muy inferior al tamaño de la displasia cortical, por lo que es excepcional conseguir la destrucción completa de la lesión mediante el empleo de esta técnica. No obstante, dicha limitación se puede solventar en parte con la colocación de un mayor número de electrodos profundos. La monitorización con el electroencefalograma durante el procedimiento y la estimulación previa a la termocoagulación por radiofrecuencia de todos los electrodos puede permitir predecir en parte los efectos secundarios derivados del mismo (6). Se han identificado como indicadores de buena respuesta al tratamiento termoacogulador: la inducción de las crisis en la estimulación con la aplicación de voltajes altos en electrodos diana y la presencia de actividad rápida focal de bajo voltaje al inicio de las crisis al igual que un menor tamaño de la lesión epileptógena (6, 7). Se debe señalar que en caso de recurrencia de las crisis se podría repetir el tratamiento con termocoagulación por radiofrecuencia aunque con resultados inciertos. La epilepsia de la cirugía realizada en una región cortical elocuente (región central o posterior, ínsula o áreas del lenguaje) conlleva el riesgo de inducir defectos neurológicos permanentes en hasta un 28% de los pacientes. En el paciente a estudio el riesgo fundamental de una lobectomía occipital es la de inducir un defecto campimétrico, temporal o incluso permanente. Con resecciones amplias del lóbulo occipital en cirugía de la epilepsia se han descrito a su vez alteraciones en la percepción del movimiento, lo cual puede llegar a ser muy limitante para los pacientes. 165

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Por todo ello, en el paciente aquí expuesto se ha optado por la termocoagulación por radiofrecuencia de la displasia cortical occipital. La respuesta inicial al tratamiento ha sido excelente. Es posible que con el transcurso del tiempo las crisis epilépticas vuelvan a aparecer, pero quizás la gravedad y la frecuencia de las mismas sea menor que previo al procedimiento, pudiendo controlarse de forma aceptable con farmacoterapia. No obstante, en caso de franco empeoramiento del control de las crisis en un futuro, siempre se podría recurrir a la resección de la lesión dado que la termoacogulación no contraindica ni limita la realización de una resección posterior.

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Presentaciรณn Pรณster | Ganador | Miren Altuna Azkargorta Termocoagulaciรณn por radiofrecuencia como tratamiento de epilepsia occipital estructural secundaria a displasia cortical

Figura 1: Imรกgenes de RM craneal en plano axial y secuencias FLAIR y T2 en donde se objetiva displasia cortical occipital derecha.

Figura 2: La imagen a la izquierda corresponde al trazado del estereo-EEG previo a la termocogulaciรณn por radiofrecuencia mientras que el de la derecha es posterior a dicho procedimiento.

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Figura 3: Imágenes de RM craneal correspondientes a cortes sagital y axial, en secuencia FLAIR ponderada en T1, tras realización de termocoagulación con radiofrecuencia.

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Presentación Póster Seleccionado

BOTULISMO IATRÓGENO

Autora: Sandra Castejón Ramírez. Especialidad: Microbiología. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen Presentamos el caso de una paciente que presentó un episodio de pérdida de fuerza progresiva y parestesias de las 4 extremidades asociándose síntomas autonómicos y astenia intensa tras recibir dos infiltraciones de toxina botulínica para el tratamiento de una disfunción de la trompa de Eustaquio (trompa petulante). El estudio electrofisiológico básico no reveló alteraciones, exceptuando un aumento de los umbrales de discriminación al calor y disminución al frío en las cuatro extremidades, compatible con polineuropatía de fibra fina amielínica. Los antecedentes de inyección de toxina botulínica seguida de tetraparesia de curso descendente, unido a la reciente evidencia de la migración de la toxina al sistema nervioso central, teniendo repercusión sobre las vías del dolor, apoyaron el diagnóstico de botulismo iatrógeno: un efecto infrecuente a la inyección de una toxina botulínica. En el transcurso de su enfermedad presenta una resolución de la clínica motora tras tratamiento con piridostigmina, prevaleciendo los síntomas sensitivos.

Palabras claves Botulismo iatrógeno, toxina botulínica, sistema nervioso central, estudio electrofisiológico.

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Caso Clínico Anamnesis: Paciente de 49 años de edad, residente en Bilbao. Profesión: Intérprete. Antecedentes personales: Fístula dural en carótida externa derecha embolizada mediante coils hace más de 5 años. Amigdalectomizada. Apendicectomizada. Hábitos tóxicos: No hábito enólico ni tabáquico. Alergias: No alergias medicamentosas conocidas. Alergia a alfa-lactoalbúmina. Medicación habitual: Ninguna. Historia actual: Paciente que, en noviembre de 2013, presentó un cuadro de parestesias en los dedos de ambas manos, tras la infiltración de toxina botulínica (Bocouture, 4 unidades) en el tensor del velo del paladar y el músculo salpingofaríngeo para el tratamiento de una disfunción de la trompa de Eustaquio (trompa petulante). Un mes más tarde, recibió una nueva infiltración por la ausencia de mejoría clínica apareciendo, una semana después, de manera abrupta, pérdida de fuerza progresiva y descendente de las 4 extremidades. Paralelamente, la paciente presentó parestesias en el tronco progresivas y descendentes, así como en extremidades. Este déficit sensitivo-motor se acompañó de inestabilidad y mareos, dolor en hemiabdomen derecho, nauseas, eritema facial y sensación de calor en cara y extremidades. La paciente presentaba en el momento de la consulta: - Parestesias y sensación de acorchamiento facial bilateral continua. Sensación de calor constante en guante y calcetín. Dolor punzante y opresivo en extremidades, de forma continua, de gran intensidad. Los síntomas empeoraban con el frío, y no cedían con pregabalina ni gabapentina. - Fasciculaciones en manos, pies y, ocasionalmente, en cara. Sin pérdida de fuerza muscular. No presentaba pérdida del volumen muscular. Disfagia leve. Sin cambios en la voz, diplopia, ni signos de fatigabilidad. 173

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- Estreñimiento y aumento de la frecuencia miccional. - Astenia importante, que le limitaba de forma importante para las actividades de la vida diaria. Exploración física: Funciones superiores conservadas. Exploración de pares craneales sin alteraciones. Balance, tono y trofismo preservados. No alteraciones de la sensibilidad profunda ni superficial. Reflejos osteotendinosos simétricos 2+/4. Reflejo cutaneoplantar flexor bilateral. Romberg negativo. No desviación en la prueba de los índices. No dismetrías en la prueba dedo-nariz. Marcha y estática normal. Puntas-talones posibles. Tándem estable. No presentaba fasciculaciones. Exploraciones complementarias realizadas: - Electromiograma y velocidad de conducción: estudio dentro de límites normales. - Termotest (estudio de los umbrales de la discriminación al frío, al calor y al dolor): aumento de los umbrales de discriminación al calor y disminución de los umbrales de discriminación al frío en las cuatro extremidades. Estudio compatible con polineuropatía de fibra fina amielínica de predominio en miembros inferiores. Debido a este hallazgo, a los presentes déficits autonómicos y al antecedente de déficits motores generalizados coincidiendo con la administración reciente de toxina botulínica, la paciente fue diagnosticada de botulismo iatrógeno. Se inició tratamiento con piridostigmina, produciéndose una resolución completa de los síntomas autonómicos y de la astenia. Asimismo, se evidenció mejoría parcial del dolor y parestesias. Consideramos que este caso es de interés por diversos motivos: La falta de literatura científica sobre este efecto adverso secundario a la inyección de toxina botulínica: El uso de la toxina botulínica con fines cosméticos y terapéuticos se ha extendido en las últimas décadas. Numerosos estudios apoyan la seguridad a corto y largo plazo del uso de esta toxina (1-3). Existen 7 tipos diferentes de toxinas producidas por Clostridium botullinum (A 174

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– G). Las toxinas A y B son las que se emplean con fines cosméticos y terapéuticos. La toxina A, que es la que se emplea con más frecuencia y que recibió nuestra paciente, es la toxina más potente descrita en la naturaleza debido a su peso molecular. Produce el bloqueo de la liberación de vesículas de acetilcolina (ACh) al espacio presináptico mediante la unión irreversible a la proteína SNAP25 (que en condiciones fisiológicas, en presencia de un incremento del calcio intracelular, produce la fusión de las vesículas que contienen ACh con la membrana presináptica) (Figura 1) (4). Se estima que la dosis letal en humanos es de 40 U/ kg, restringiéndose a 300 U el uso para fines terapéuticos (5). El botulismo iatrógeno como tal ha sido descrito y publicado en casos en los que se administraban dosis superiores a las establecidas como seguras o la vía administración era incorrecta. Sin embargo, en los últimos años se están estudiando efectos adicionales de la toxina botulínica sobre el sistema nervioso central, demostrando que existe una migración de la toxina botulínica desde el punto de inyección al sistema nervioso central (6-7). En especial, se está estudiando el efecto que la toxina produce sobre las vías del dolor (8). De hecho, fue aprobada en 2000 por la FDA para ciertos tipos de dolor crónico. Papel del estudio electrofisiológico en el diagnóstico de botulismo: El diagnóstico del botulismo clásico sigue constituyendo un reto, incluso en los países desarrollados. Se fundamenta en la anamnesis (que sea capaz de detectar la exposición del paciente a la toxina, en sus diferentes formas), la exploración física (que evidencie una parálisis flácida de progresión craneocaudal), la detección de la toxina en la fuente y el estudio electrofisiológico. En este caso, en el que la dosis inoculada fue baja, y en el que la paciente presentaba en el momento de la consulta síntomas crónicos no relacionados con el efecto clásicamente descrito por la toxina, el estudio electrofisiológico es de especial relevancia. En el estudio electrofisiológico destaca: un estudio de las velocidades de conducción normal, un descenso en la amplitud alguno de los potenciales de acción muscular en el 85% de los casos (un 15% de pacientes no presentan descenso en la amplitud de ningún potencial), la estimulación repetitiva a alta frecuencia (>20Hz) suele mostrar un aumento de la respuesta motora (test más específico) (Figura 2), en el estudio de fibra única se evidencia aumento del jitter y bloqueo. En nuestro caso sólo 175

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se realizó el estudio de las velocidades de conducción y un electromiograma convencional, sin estimulación repetitiva ni estudio de fibra única. Se realizó, además (por la presencia de alteraciones sensitivas), un estudio de los umbrales de la discriminación al frío, al calor y al dolor, que resultó compatible con una neuropatía de fibra fina. Este hallazgo inespecífico y no típico del botulismo, podría deberse a la acción, aún no explicada por completo, sobre las vías del dolor y ha sido descrita en casos aislados descritos. Indicaciones del uso de antitoxina botulínica y otros tratamientos: Existe cierta evidencia de que el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la piridostigmina, pueden resultar de utilidad en el tratamiento de las secuelas a distancia tras la inyección de toxina botulínica, siendo especialmente eficaz para los síntomas de origen autonómico (9). En la actualidad, se dispone de una antitoxina heptavalente que contiene anticuerpos de origen equino contra los 7 tipos de toxina botulínica, cuya eficacia ha sido demostrada únicamente en fases iniciales de la enfermedad. Se administra en aquellos casos en los que la sospecha de botulismo es elevada y los signos y síntomas son progresivos, pudiendo comprometer la vida. En casos leves no progresivos o con sospecha moderada no está indicada debido a las frecuentes reacciones adversas, en especial aquellas de hipersensibilidad y anafilaxia. Los primeros casos de botulismo fueron descritos en 1820, y casi 200 años más tarde seguimos estudiando los efectos que producen sus toxinas, sin entender por completo el alcance y magnitud de los mismos ni conocer todas las dianas sobre las que actúan. La toxina botulínica tiene el potencial de ser el arma biológica con mayor letalidad y, paradójicamente, es desde 1992 la toxina que más se ha empleado con fines terapéuticos y cosméticos. Este caso nos muestra un efecto adverso infrecuente de la administración de esta toxina cuyo mecanismo fisiopatológico aún no es comprendido por completo, y en el que la anamnesis completa, el estudio electrofisiológico y la revisión bibliográfica actualizada jugaron un papel clave en el diagnóstico.

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Presentación Póster | Ganador | Sandra Castejón Ramírez Botulismo iatrógeno

Figura 1: Componentes del mecanismo de liberación de Acetilcolina. Tomada de Mandell, Douglas, and Bennet’s principles and practice of infectious diseases, vol 2. 8th Edition.

Figura 2: Estimulación repetitiva de alta frecuencia en el botulismo. Nótese el incremento de la amplitud del potencial de acción con la estimulación de alta frecuencia. Tomada de Mandell, Douglas, and Bennet’s principles and practice of infectious diseases, vol 2. 8th Edition.

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Bibliografía 1. Guo Y, Lu Y, Liu T, Zhou Y, Yang P, Zhu J et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Glabellar Lines. Plastic and Reconstructive Surgery. 2015;136(3):310e-318e. 2. Safety of Botulinum Toxin Type A for Children With Nonambulatory Cerebral Palsy. PEDIATRICS. 2015;. 3. Ramirez-Castaneda J, Jankovic J. Long-Term Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Injections in Dystonia. Toxins. 2013;5(2):249-266. 4. Mandel G, Bennette J, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennet’s principles and practice of infectious diseases, vol 1-2. New York: Churchill Livingstone; 2015. 5. Chertow D, Tan E, Maslanka S, Schulte J, Bresnitz E, Weisman R et al. Botulism in 4 Adults Following Cosmetic Injections With an Unlicensed, Highly Concentrated Botulinum Preparation. JAMA. 2006; 296(20):2476. 6. Restani L, Giribaldi F, Manich M, Bercsenyi K, Menendez G, Rossetto O et al. Botulinum Neurotoxins A and E Undergo Retrograde Axonal Transport in Primary Motor Neurons. PLoS Pathog. 2012; 8(12):e1003087. 7. Restani L, Antonucci F, Gianfranceschi L, Rossi C, Rossetto O, et al. (2011) Evidence for anterograde transport and transcytosis of botulinum neurotoxin A (BoNT/A). J Neurosci 31: 15650–15659. 8. Oh H, Chung M. Botulinum Toxin for Neuropathic Pain: A Review of the Literature. Toxins. 2015;7(8):3127-3154. 9. Young D, Halstead L. Pyridostigmine for Reversal of Severe Sequelae From Botulinum Toxin Injection. Journal of Voice. 2014; 28(6):830-834.

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Presentación Póster Seleccionado

DISECCIÓN CAROTIDEA BILATERAL ESPONTÁNEA CON BUEN RESULTADO NEUROLÓGICO

Autora: Laura Esther de la Cruz Rosario. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Gómez Lesmes S P, García Herrera A N, Redondo Diez E.

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Resumen La disección de la arteria carótida interna (ICAD) es causa frecuente de ACV en jóvenes. Entre los factores de riesgos incluye una lesión a nivel del cuello y enfermedades de la pared arterial interna. Síntomas comunes son la cervicalgia, cefalea, síndrome de Horner, parálisis de nervios craneales e isquemia cerebral. Presentamos el caso de una mujer de 58 años, fumadora, intervenida de artrodesis de raquis 2 semanas previas. Hipotensión posterior con requerimiento de noradrenalina. A las dos semanas, inicia con focalidad neurológica: inestabilidad de la marcha, habla incoherente, alteración del comportamiento, fluctuación de consciencia, hemiparesia derecha y síndrome de Horner. En el TC craneal múltiples lesiones hipodensas bilaterales en la sustancia blanca. RMN cervical se objetiva hematoma mural subagudo en ambas carótidas internas, confirmando el diagnóstico de disección carotidea bilateral. Hipotensión arterial en relación con la ICAD. Inicialmente en coma con recuperación del nivel de consciencia al tercer mes.

Palabras claves Disección de la arteria carotidea bilateral, hipodensidades en la sustancia blanca, hipotensión con disatonomía.

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Presentación Póster | Ganador | Laura Esther de la Cruz Rosario Disección carotidea bilateral espontánea con buen resultado neurológico

Caso Clínico Mujer de 58 años, fumadora, intervenida de artrodesis de raquis en las dos semanas previas. Postoperatorio marcado por hipotensión con requerimiento de noradrenalina y transfusión sanguínea, siendo dada de alta en condiciones estables la semana posterior. Transcurridas dos semanas del postoperatorio, es remitida a Urgencias por cuadro clínico consistente en disartria, inestabilidad de la marcha, habla incoherente, alteración del comportamiento con fluctuación del nivel de consciencia. A la exploración neurológica, presentaba inquietud psicomotriz, disartria leve, estando parcialmente orientada, comprendiendo y obedeciendo órdenes sencillas; se constata anisocoria por miosis comparativa derecha, dudosa hemianopsia homónima derecha, parálisis facial derecha leve, hemiparesia 4/5 en extremidades derechas con reflejos osteotendinosos 2/4, rigidez de nuca en los últimos grados de flexión cervical. Se realiza una punción lumbar, LCR: 280 hematíes, 1 leucocito, 61 proteínas. No datos de meningoencefalitis bacteriana. Interpretación inicial del cuadro como una meningoencefalitis, se inicia aciclovir de forma empírica ingresada en Observación a cargo del Sº de Neurología. Se realiza TC craneal en el que se objetiva parénquima cerebral con múltiples lesiones hipodensas bilaterales en la sustancia blanca, en probable relación con etiología vascular crónica. En las siguientes 48 horas, empeoramiento de la clínica neurológica entrando en coma (O2M5izqM2der V1-2). EEG que constata foco lento fronto-temporal derecho. Descarta actividad epileptiforme sobreañadida Se realiza RMN craneal en el que se observan lesiones agudas isquémicas en ambos centros semiovales y en región de encrucijada anterior, sobre todo en lado derecho. Se completa con un estudio neurosonológico, el cual, es sugestivo de estenosis carotidea bilateral, en territorio supramandibular de predominio derecho (probable localización infraclinoidea en lado derecho, segmento intracraneal en lado izquierdo) con repercusión intracraneal significativa (atenuación llamativa de ambas ACM). La paciente persiste con la clínica neurológica descrita previamente, con fiebre e hipotensión a pesar de fluidoterapia. Sat 95% con gafas nasales pero no defendiendo la vía aérea presentando ronquidos. Analítica 181

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de orina sugestiva de infección urinaria y clínica de disuria acompañante. En la analítica sanguínea leucocitosis de 20,000, procalcitonina (PCT) negativa y proteína C reactiva (PCR) 19. Se inicia antibioterapia con ceftriaxona. Con la sospecha de ictus isquémico hemodinámico se ingresa en la UCI. Tras su ingreso, se realiza ecocardiograma en el que se descarta patología cardiaca como causante del ictus. Se procede a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica e inicio de soporte vasoactivo con noradrenalina. Se realiza angio-TC cerebral: exploración arterial desde el cayado aórtico, en donde se aprecian orígenes carotideos sin alteraciones hasta el 1/3 distal de los segmentos C1 bilateral, en donde se aprecia un afilamiento significativo de su luz, que se extiende hasta el tercio proximal de la porción clinoidea (C2), con posterior normalización de su calibre y permeabilidad de flujo de contraste. Resto sin alteraciones. Exploración neurológica diaria, inicialmente con desviación de la mirada a la derecha, descerebración bilateral. GCS 4 puntos (O1M2Vt). Pupilas medias isocóricas e isoreactivas. Reflejos corneales conservados. Realización a diario de ecodoppler transcraneal en el que se objetiva atenuación llamativa del flujo intracraneal sugestiva de estenosis carotidea bilateral en segmento supracervical con suplencia poligonal posterior fundamentalmente hacia el lado derecho. Tanto la evolución clínica como las exploraciones realizadas hasta el momento, planteaban como primera posibilidad etiológica una disección carotidea bilateral con el desarrollo de infartos cerebrales bihemisféricos de forma progresiva. Se realiza RMN de base craneal (prueba que no se realiza de forma rutinaria, la cual confirma el diagnóstico de sospecha) al tercer día de ingreso en UCI, objetivándose en el estudio cervical la presencia de un hematoma mural subagudo, en ambas carótidas internas, con presencia de una luz filiforme excéntrica, hallazgos estos que confirman el diagnóstico de disección carotídea bilateral. En secuencias T2 se observa en la sustancia blanca de ambas coronas radiadas y centros semiovales, infartos subagudos precoces en territorio frontera interno. Con respecto a RMN previa, se observa un aumento de las lesiones referidas, 182

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sin objetivarse la existencia de nuevas lesiones en otras localizaciones anatómicas. TC craneal sin cambios llamativos. Requerimiento de soporte vasoactivo con noradrenalina durante las dos semanas de ingreso por hipotensión arterial, en probable relación con disautonomía por afectación bilateral del bulbo carotideo debido a la disección arterial espontánea. Retirado el soporte vasoactivo a las dos semanas de ingreso. Se instaura tratamiento con doble antiagregación y atorvastatina desde el ingreso y posteriormente, anticoagulación. A partir de la segunda semana de ingreso se retira la sedación, persistiendo en la exploración neurológica la apertura ocular espontánea, descerebración bilateral, sin reflejo de amenaza. En la tercera semana discreta mejoría de la clínica neurológica quedando en situación de mínima consciencia. Apertura ocular espontánea, dirigiendo la mirada, presentando reflejo de amenaza con sonrisa y evidencia de respuesta motora (M5 bilateral). Permanece con este nivel neurológico al momento del alta de la UCI. Se realiza dupplex carotídeo en el que se objetiva buen flujo a nivel de ambas carótidas interna. Se realiza traqueostomía precozmente dado el bajo nivel de consciencia. Destete de la ventilación mecánica, a las dos semanas. Se deja con cánula de traqueostomía a su paso a planta. Al mes de estar en planta, recuperación completa del nivel de consciencia, sin alteración en la compresión y emisión del lenguaje, recuperando la fuerza muscular con rehabilitación y decanulación. Se traslada a los dos meses de ingreso a un centro de rehabilitación con alta probabilidad de volver a su vida habitual.

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Discusión La disección de la arteria carotidea interna (ICAD) es una causa frecuente de accidente cerebro vascular en los pacientes jóvenes. En la población general, el porcentaje de casos es de, aproximadamente 5%, sin embargo, en los adultos jóvenes representa un 10–25%. En alrededor del 20% de los pacientes, la disección ocurre bilateralmente o coexiste con la disección de una de las arterias vertebrales (1). Los factores de riesgos que pueden provocar una disección incluyen lesión a nivel del cuello y enfermedades de la pared arterial interna. Entre los síntomas comunes en la ICAD se encuentran dolor cervical y cefalea, síndrome de Horner, parálisis de nervios craneales y subsecuentemente isquemia cerebral y retiniana (1). Entre los factores que predisponen a una disección vascular, se incluyen daño intimal y hemorragia de la pared del vaso. Una falsa luz (en los casos en que se preserva el flujo sanguíneo en la parte distal de la disección) y/o hematoma intraluminal con la subsecuente formación de una estenosis u obstrucción (2). Las causas de disección incluyen trauma (lesión en el área del cuello, lesiones iatrogénicas) y más causas debidas a disecciones idiopáticas que ocurren debido a cambios patológicos de la pared del vaso (displasia fibromuscular, síndrome de Marfan, enfermedad de Behcet y otras conectivopatías, síndrome de Ehlers-Danlos, deficiencia de alfa1-antitripsina, drogas de abuso e infecciones (1). Los síntomas clínicos incluyen dolor facial y cervicalgia (ambos de insturación aguda o progresiva), Síndrome de Horner (más comúnmente asociado con dolor ocular), parálisis de los nervios craneales IX–XII (3), tinitus y menos común ACV isquémico (la más común oclusión embolica de la ACM) o isquemia retiniana debido a embolismo arterial. La disección hiperextiende la pared de la arteria carótida y estimula los barorreceptores a nivel del seno carotideo. Los barorreceptores estimulados inducen a una hipersensibilidad del seno carotideo, lo cual puede estar relacionado con la hipotensión ortostática. Cuando hay una hipotensión ortostática post-ACV se debe sospechar una disección de la arteria carótida (4). El arco reflejo de seno carotideo está compuesto por un tracto aferente que va desde los mecanorreceptores en la arteria carótida interna 184

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y termina en el núcleo del vago y los centros vasomotores en el cerebro medio. La hipotensión inducida por la disección de la arteria carótida se ha descrito sólo en dos casos. En un caso, la hipotensión estaba asociada con una disección carotidea bilateral y en el otro caso con un infarto amplio de la ínsula (4). En nuestra paciente, la hipotensión mantenida con requerimientos de noradrenalina sin datos de hipoperfusión ni clínica de sepsis, plantea la disección carotidea bilateral como causa de la misma. La angiografía time of flight (TOF) y la RM cerebral con imágenes potenciadas en T1- and T2, FLAIR and Difusión son los métodos de elección en los pacientes con ICAD, pero la TC se mantiene como la técnica más rápida y más disponible como método diagnóstico. La angiografía por TC y RM tienen alta sensibilidad en la detección de la disección de las arterias cervicales (1). En nuestro caso, lo que llevó al diagnóstico definitivo fue la realización de una angio resonancia de base craneal, técnica que no se realiza de forma habitual. El ultrasonido es una técnica de amplia disponibilidad como método diagnóstico. Sin embargo, las arterias carotideas son tortuosas y por lo tanto no pueden, visualizarse completamente por esta técnica lo cual limita su uso. Los cambios típicos incluyen la presencia de dos canales de flujo separados, restricción de la luz, alta resistencia al flujo sanguíneo u oclusión (5). En la angiografía, la disección se puede diagnosticar con hallazgos indirectos como un estrechamiento del vaso. El curso natural de la ICAD parece estar compuesto por una fase aguda, en la cual se realiza un tratamiento conservador y más raramente tratamiento endovascular o quirúrgico, seguido de una fase crónica durante la cual la recanalización ocurre en la mayoría de los pacientes en los siguientes 6 meses (6). La ICAD puede estar asociada con déficits permanentes o resultados fatídicos debido a la isquemia del SNC. Por lo tanto, se ha de indicar la implementación de un tratamiento anticoagulante El manejo de la ICAD consiste en tres métodos: conservador, endovascular o quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en dos pasos: anticoagulación aguda con heparina seguida por una profilaxis secundaria con anticoagulantes orales/antiagregantes durante 3 a 12 meses. Aunque se constate que hay recanalización y el flujo cerebral se ha restablecido, se debe continuar con la anticoagulación. Se ha de 185

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realizar una RMR durante los siguientes 3–6 meses y evitar sobresfuerzos. El tratamiento quirúrgico o endovascular está limitado a los casos de ICAD espontánea en los cuales persiste la estenosis o en los casos en los que haya una tendencia a recurrir (10).

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Bibliografía 1. Tomasz Nesteruk1 , Marta Nesteruk2 , Marta Bulik-Pasińska1 , Dariusz Boroszko1 , Monika Ostrowska1. Brainstem ischemic stroke without permanent sequelae during the course of spontaneous internal carotid artery dissection – case report. Pol J Radiol, 2012; 77(1): 58-62. 2. Walecki J: Postępy neuroradiologii. Polska Fundacja Upowszechniania Nauki, 2007; 91–113 [in Polish]. 3. Kasravi N, Leung A, Silver I et al: Dissection of the internal carotid artery causing Horner syndrome and palsy of cranial nerve XII. CMAJ, 2010; 182: E373–77. 4. Nobuyuki Ishii, Hitoshi Mochizuki, Akitoshi Taniguchi, Kazutaka Shiomi, Masamitsu Nakazato. Severe orthostatic hypotension due to unilateral carotid artery dissection. Neurology International 2014; volume 6:5352. 5. Taschner CA, Leclerc X, Lucas C et al: Computed tomography angiography for the evaluation of carotid artery dissections. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 119–28. 6. Mikael Levy Esther Arfi-Levy Shimon Maimon. Therapeutic and Diagnostic Implication of Inadequate Circle of Willis in a Patient with Acute Spontaneous Bilateral Internal Carotid Artery Dissection: Case Report and Review of the Literature. Case Rep Neurol 2012;4:1–9 DOI: 10.1159/000335003.

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Presentación Póster Seleccionado

GRIPE A-H1N1 (PDM 2009) PERSISTENTE EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO CON SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO EN UCI: ¿SÓLO EL OSELTAMIVIR PODRÁ COMBATIRLO?

Autora: Jorge Echevarría Guibo. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: UCI Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Mínguez Expósito V, Moncayola Vicen J, García Herrera A.

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Resumen Se presenta el caso de un paciente varón de 57 años inmunocomprometido, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por una Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por una neumonía bilateral por Gripe A H1-N1 pdm 2009 y antigenuria positiva a Neumococo, que desarrolla un Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, con una evolución tórpida y persistencia de identificación de virus de Gripe A tras un esquema ampliado a dosis altas de Oseltamivir. La persistencia de la clínica motiva extracción de muestras microbiológicas en la que se vuelve a identificar el virus. Dado el caso, se ensaya un tratamiento antiviral combinado con Oseltamivir y Amantadina durante 12 días. Tras finalizar el esquema terapéutico aún se identifica el virus en las muestras de las secreciones respiratorias. Discutimos los factores predisponentes a una mala evolución y el conocimiento actual sobre el posible desarrollo de resistencia al tratamiento que puede presentar el virus.

Palabras claves Gripe H1N1, Oseltamivir, resistencia al tratamiento, Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).

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Presentación Póster | Ganador | Jorge Echevarría Guibo Gripe A-H1N1 (PDM 2009) persistente en paciente inmunocomprometido con síndrome de distress respiratorio del adulto en UCI: ¿Sólo el oseltamivir podrá combatirlo?

Caso Clínico Paciente varón de 57 años que ingresa en UCI por Insuficiencia respiratoria hipoxémica severa. Antecedentes patológicos: Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, dislipemia. Diagnóstico previo de Leucemia Linfática Crónica (2011) deleción 13q14 en el 54% de los núcleos estudiados y reordenamiento deleción de IgH en el 62% de los núcleos, CD38-, ZAP70-, en primera remisión completa con enfermedad mínima residual negativa (EMR) y TAC en remisión, tras tratamiento con protocolo quimioterápico FCR(fludarabina, ciclofosfamida, y rituximab), que finalizó en julio del 2015 (hace 7 meses, por 6 ciclos); ha presentado numerosas complicaciones infecciosas desde el fin del tratamiento, secundaria a la intensa inmunosupresión por la fludarabina. Ingresos previos: En Agosto 2015, Infección identificada en lavado bronquioalveolar por Rhinovirus y una PCR CMV de 1814. Tratamientos previos: Sitagliptina/ Metformina hidrocloruro 50/1000MG 1-0-1, Olmesartán/Amlodipino 20 /5MG 0-0-1, Omeprazol 20MG 1-0-0, Aciclovir 800MG 1-0-1, Septrin forte 800/160MG, Atorvastatina. Historia actual: Ingreso previo del 30/01 al 03/02 en Neumología por cuadro de disnea y fiebre con diagnóstico al alta de Infección por gripe (Influenza H1-N1), Neumonía en LII. (PCR gripe positiva sin otro aislamiento microbiológico en BAS). Durante el ingreso no precisó oxígeno suplementario, SpO2 basal 97%. Recibió tratamiento con oseltamivir 5 días y 9 con levofloxacino, así como tratamiento con corticoides en pauta descendente. Tras suspender el tratamiento antibiótico, presenta clínica de disnea progresiva hasta hacerse de reposo y fiebre hasta 39º por lo que acude a urgencias el día 12/02. 191

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A su llegada a urgencias se encuentra en la exploración física TA 121/69, FC 125, SpO2 basal 84%. Nos llaman ante la posibilidad de empeoramiento clínico, y se realiza seguimiento en observación en las primeras 24 horas, se ajusta antibioterapia a Piperacilina/ Tazobactam con aparente buena respuesta por lo que ingresa en planta de Neumología. Presenta antigenuria positiva a Neumococo (12/02), evolución posterior con empeoramiento clínico, radiológico, con infiltrado algodonoso con afectación de los 4 cuadrantes, asociado a picos febriles y mayor necesidad de oxigenoterapia hasta FiO2 0.6 con tubo corrugado. Se añade levofloxacino a tratamiento. Nuevamente se identifica positividad de PCR a Influenza H1-N1 (17/02) por lo que se inicia tratamiento con Oseltamivir 150 mg/12h . Revalorado por UCI, se decide ingreso en nuestra unidad. Exploración física a su ingreso en UCI (18/02): TA: 124/72 mmHg, FC: 82 x’, Tº: 36,2 ºC, FR: 25 resp/min, SatpO2: 96 % Peso: 93 Kg, Talla: 179 cm, IMC: 29-Sobrepeso %, (GCS): 15 puntos. APACHE II 18 (Mortalidad estimada de 29,1%) Medidas de soporte: Oxigenoterapia de alto flujo FiO2: 70 %, a 50 lpm. Regular estado general, con taquipnea basal, despierto y colaborador. Buen estado de hidratación, bien perfundido. AP: crepitantes tercio inferior de ambos hemitórax a predominio derecho AC: ruidos rítmicos de buena intensidad. ABD: sin alteraciones. Pulsos periféricos presentes. Exámenes complementarios: AS: Hb 10,9, Hcto32.1%, Leucopenia 2300 (91% neutrófilos y 8% de linfocitos (200), 211000 plaquetas, PCR 51,7; PCT 0,07. Ionograma normal. Urea 41, creatinina 0,69. TC tórax 18/02 Resumen del informe radiológico: consolidaciones de características alveolo-intersticiales parcheadas que por su distribución y características orientan a proceso infeccioso viral extenso. Adenopatías mediastínicas no valorables. 192

Rx de Tórax: Infiltrado bilateral con patrón alveolo intersticial con afectación de los 4 cuadrantes, con predominio de parénquima derecho. Diagnóstico al Ingreso en UCI: Insuficiencia respiratoria grave hipoxémica por Neumonía bilateral con antigenuria positiva a Neumococo y PCR positiva a Influenza H1-N1. Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) Descompensación hiperglucémica en pacte. DBM II. Evolución: En UCI se amplia terapia antibiótica con Meropenem y Linezolid asociado a Oseltamivir y Aciclovir y metilprednisolona 60mg/d. Durante las primeras 48 horas de iniciado el soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo, que permite, además de suministrar oxígeno, mantener a través del flujo alto una presión al final de la espiración (PEEP) para evitar el colapso de alveolos. A pesar del tratamiento, presenta empeoramiento de la función respiratoria, con necesidades más crecientes de FiO2 que precisan inicio de ventilación mecánica no invasiva con dispositivo Helmet, que permite ventilar al paciente en forma espontánea a una mayor presurización. Tras 36 horas de tratamiento, el paciente continúa con empeoramiento clínico con mayor desaturación, hasta en reposo y con mínimo esfuerzos como hablar, o al movilizarse en la cama, por lo que al 4º día de estancia se procede a intubación y conexión a ventilación mecánica en estrategia protectiva pulmonar en modalidad controlada, hipercapnia permisiva y corticoides pautados. Con necesidades altas de presurización pulmonar para mantener oxigenaciones adecuadas y la ventilación con el compromiso radiológico global de los campos pulmonares. Precisando sedoanalgesia y el uso de bloqueo neuromuscular para conseguir una adaptación y evitar lesiones inducidas por la ventilación mecánica. A nivel infeccioso, en cultivos microbiológicos, no se obtiene crecimiento bacteriano, con marcadores biológicos de enfermedad sistémica en valores bajos PCT 0.05 y PCR 6.4, con leucopenia progresiva 1400, por lo que el 3º día de UCI, se retira Linezolid, manteniéndose meropenem y la terapia antivírica. 193

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En los siguientes días, la evolución sigue siendo tórpida con un estado de SDRA persistente sin poder avanzar en la retirada de soporte respiratorio, el número de leucocitos va recuperándose hasta llegar a 4800 hacia el día 6 de UCI. El paciente se encuentra afebril, con PCT: 0.05 y PCR 45, sin evidencia de infección bacteriana por lo que se suspende meropenem. La evolución sigue siendo tórpida con una evolución clínica estacionaria, con persistencia de secreciones respiratorias purulentas y necesidades altas de soporte respiratorio. El día 01/03 (12º de estancia en UCI y 8º de VM) Se realiza broncoscopia y se extraen muestras de lavado bronquioalveolar (BAL) y se realiza despistaje microbiológico, donde se vuelve a identificar PCR positiva a Influenza A H1N1 (pdm2009), PCRs negativas para virus respiratorio sincitial (VRS), citomegalovirus (CMV). También microbiología negativa para BAAR y bacterias, con ausencia de polimorfonucleares. Citología que muestran células de carácter inflamatorio, negativo para células malignas. Ante la persistencia de PCR H1-N1, tras ciclo largo de Oseltamivir, se plantea con microbiología reiniciar nuevo ciclo de Oseltamivir 150mg c/12h asociado a Amantadina 100mg/día (06/03). Hacia el día 18 de ingreso (07/03) en UCI, signos de reinfección con fiebre de difícil control y aumento de PCR a 84, por lo que se extraen hemocultivos y urocultivos y se recambian sondas y vías. Se identifica E. Coli en urocultivo para el que se inicia tratamiento con Meropenem (08/03), 09/03, día 20 de estancia con persistencia de secreciones, con episodios de desaturación, por lo que se realiza VM en decúbito prono tardío, con el fin de favorecer el drenaje de secreciones y reclutamiento alveolar, tras 17 horas de terapia se retorna a decúbito supino y permite disminución paulatina de PEEP a 12, se desescala antibioterapia dirigida a E.Coli a ceftriaxona al mostrar sensibilidad en el antibiograma (10/03). 11/03 mejores condiciones clínicas que permiten disminuir PEEP a 10, con PaO2/FiO2 206. Se realiza traqueostomía y en los siguientes días se puede ir disminuyendo sedación y soporte respiratorio. 17/03, tras 7 días de tratamiento con Ceftriaxona por sobreinfección urinaria, se finaliza tratamiento, cumplido nuevo ciclo de 12 días de asociación Amantadina + Oseltamivir, con mejoría clínica, menor 194

cantidad de secreciones y de aspecto mas claro y fluido, en BAS se vuelve a identificar PCR positiva a Gripe A H1-N1. De acuerdo con infectología se decide finalizar tratamiento antivírico ante mejoría clínica. Permitiendo posteriormente disminuir sedación, despertando al paciente y pasar a ventilación mecánica en modalidad espontánea en presión soporte, e inicio de rehabilitación el 21/03.

Discusión El virus influenza A subtipo H1N1, mejor conocido como gripe A H1N1 humana, es un subtipo de influenzavirus tipo A del virus de la gripe, perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae. El H1N1 ha mutado en diversos subtipos que incluyen la gripe española (extinta en la vida silvestre), la gripe porcina, la gripe aviar y la gripe bovina. La cepa mantiene su circulación después de haber sido reintroducida por la población humana en la década de los 70. La cepa H1N1 ha sido responsable de la pandemia mundial de la gripe de origen porcino, en el año 2009, siendo la primera pandemia de gripe del nuevo milenio y que afectó a más de 214 países causando más de 18.449 muertes (1). Se han descrito persistencia de identificación del virus H1N1 hasta en un 51%, a pesar del tratamiento con Oseltamivir de 5 días, en los que se han identificado factores asociados: comorbilidades importantes e inmunodeficiencia, demora en inicio de terapia antiviral y persistencia de síntomas respiratorios a pesar del tratamiento. Se postula que en estos casos se debe seguir un esquema ampliado de tratamiento superior a 5 días (2). También se ha observado que la severidad del la presentación clínica del Influenza A H1N1 pdm 2009, se correlaciona con linfopenia (3), así se ha demostrado una correlación inversamente proporcional entre la carga viral y el conteo absoluto de linfocitos (4). Respecto al uso de corticoesteroides y su posible efecto deletéreo en los pacientes críticos con infección H1N1-pdm2009, en un reciente estudio se ha demostrado que al controlar factores confusores con el ajuste dependiente al tiempo, el análisis no encuentra mayor mortalidad en el grupo con tratamiento corticoesteroideo frente al grupo control (5). 195

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El uso de profilaxis con oseltamivir con dosis infraterapéuticas (75mg/d) en pacientes inmunocomprometidos está relacionado a una selección y desarrollo de resistencia en la cepa H1N1 pdm2009. De los casos anuales se registra que un 28% de ellos pertenecen a pacientes inmunocomprometidos. Se ha identificado una alta tasa de transmisión de resistencias de esta cepa altamente virulenta (7). Para los casos en los que se tiene una posible resistencia al tratamiento con Oseltamivir se utiliza en otros países el uso de Zanamivir o combinaciones con Amantadina y/o Rivabirina (7). El Zanamivir es apto para pacientes con enfermedad menos grave, se administra por vía inhalatoria lo que imposibilita su uso en los pacientes críticos ventilados. Sólo se absorbe un 10-20% de la dosis inhalada y la distribución extrapulmonar del fármaco es mínima, no puede ser nebulizado en pacientes intubados, ya que puede provocar obstrucción de los circuitos del respirador, broncospasmo severo y muerte. La presentación endovenosa se ha reservado sólo como uso compasivo. Otros factores asociados a una peor evolución son la obesidad, que se asocia a un estado proinflamatorio y resistencia a la insulina que podría aumentar la morbimortalidad en los pacientes infectados por gripe A/H1N1. Por lo anteriormente expuesto, vemos que en nuestro paciente concurren una serie de factores predisponentes a una peor evolución, lo cual se ha reflejado en el curso clínico. Anualmente vamos asistiendo a una peor evolución y un aumento de casos de gripe A H1N1. Es probable que en unos años la tasa de resistencia al oseltamivir sea mayor, por lo que es necesario el estudio de nuevas alternativas de tratamiento para esta importante entidad.

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Figura 1: TAC torácico del paciente que muestra compromiso bilateral del parénquima "en vidrio deslustrado" (a) y zonas con broncograma aéreo (b).

Figura 2: Comparación entre las radiografías de tórax portátiles al ingreso en UCI y tras 42 días de estancia en UCI. Con persistencia de infiltrado alveolo intersticial bilateral a predominio derecho.

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Bibliografía 1. Rewar S, Mirdha D, Rewar P. Pandemic H1N1 Influenza. Annals of Global Health, Vol. 81, Nº 5, 2015: 645–653. 2. Ryoo SM, Kim WY, Sohn CH, Seo DW, Oh BJ, Lee JH, et al. Factors promoting the prolonged shedding of the pandemic (H1N1) 2009 influenza virus in patients treated with oseltamivir for 5 days. Influenza Other Respir Viruses. 2013 Sep;7(5):833-7. 3. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S et al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med 2009; 361:680–689. 4. Li IW, Hung IF, To KK et al. The natural viral load profile of patients with pandemic 2009 influenza A(H1N1) and the effect of oseltamivir treatment. Chest 2010; 137:759–768. 5. Delaney JW, Pinto R, Long J, Lamontagne F, Adhikari NK, Kumar A, et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care. 2016 Mar 30;20(1):75. 6. McKimm-Breschkin JL. Influenza neuraminidase inhibitors: antiviral action and mechanisms of resistance. Influenza Other Respir Viruses. 2013 Jan;7 Suppl 1:25-36. 7. Smee DF, Julander JG, Tarbet EB, Gross M, Nguyen J. Treatment of oseltamivir-resistant influenza A (H1N1) virus infections in mice with antiviral agents. Antiviral Res. 2012 Oct;96(1):13-20.

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Presentación Póster Seleccionado

COMPLICACIONES DE LA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA Y SU MANEJO CLÍNICO

Autora: María Cecilia Hernández Morhain. Especialidad: Endocrinología y Nutrición. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Ernaga Lorea A, Eguílaz Esparza N, Irigaray Echarri A.

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Resumen Varón de 41 años acudió a urgencias por astenia, epistaxis y gingivorragia. Al examen físico se encontraba taquicárdico e hipertenso. Destacaba palidez cutánea y hematomas secundarios a traumatismos banales. La analítica mostró anemia leve y plaquetopenia severa, por lo que ingresó. La morfología en sangre periférica mostró 75% de blastos. El medulograma fue compatible con leucemia mieloide aguda promielocítica con reordenamiento PML-RAR alfa (+) de riesgo intermedio con coagulopatía por consumo y anemia hemolítica microangiopática. El paciente inició tratamiento con ácido transretinoico e idarrubucina. Presentó varias complicaciones secundarias a su enfermedad y al tratamiento: insuficiencia renal aguda anúrica por necrosis cortical que requirió hemodiálisis; hipogonadismo e hipoesplenismo por trombosis testicular y esplénica. Síndrome del eutiroideo enfermo. Insuficiencia respiratoria aguda por síndrome de diferenciación. Tras completar el tratamiento, logró la remisión hematológica completa aunque no recuperó la función renal ni gonadal. Actualmente está en lista de espera para trasplante renal.

Palabras claves Leucemia mieloide aguda promielocítica, coagulación intravascular diseminada, trombosis, ácido transretinoico.

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Presentación Póster | Ganador | María Cecilia Hernández Morhain Complicaciones de la leucemia promielocítica y su manejo clínico

Introducción La leucemia mieloide aguda promielocítica (LMA-p) es un subtipo de leucemia distintiva que representa el 10% de los casos de leucemia mieloide aguda. La enfermedad está caracterizada por infiltración de la médula ósea por promielocitos displásicos (1). Tiene características que la hacen única desde el punto de vista molecular, morfológico y clínico. La mayoría de los pacientes tienen al diagnóstico diversos grados de anomalías, tanto en el sistema de coagulación, con coagulación intravascular diseminada (CID), como en el fibrinolítico, que llevan a un aumento en la incidencia tanto de fenómenos hemorrágicos como trombóticos (2). Sin tratamiento, causa una mortalidad temprana de un 10-20% por diátesis hemorrágica: cerebral o pulmonar (3). La característica diagnóstica es la translocación recíproca t(15;17) que da lugar a la fusión de los genes que codifican la proteína de LMAp (PML) con el del receptor del ácido retinoico (RAR) generando la oncoproteína PML-RAR (4). Otra característica distintiva es la óptima respuesta al tratamiento específico con ácido transretinoico (ATRA). El caso clínico que se presenta resulta de especial interés debido a las múltiples complicaciones que presentó el paciente, fundamentalmente trombóticas. Algunas de ellas no descritas como frecuentes en la literatura como la trombosis testicular. Tanto las complicaciones derivadas de su enfermedad como las que surgieron a partir del tratamiento con ATRA supusieron un reto para el manejo clínico del paciente.

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Caso Clínico Paciente de 41 años, sin antecedentes de relevancia, acudió a urgencias por cuadro de una semana de evolución caracterizado por astenia, epistaxis leve y gingivorragia tras extracción dentaria. El cuadro se acompañaba de sudoración nocturna, mialgias e hiporexia del mismo tiempo de evolución. Examen físico: Frecuencia cardíaca: 125lpm. Tensión Arterial: 163/98 mmHg. Afebril. Saturación basal: 98% Destacaba palidez cutánea, estigmas de sangrado en labio inferior y hematomas cutáneos en diferentes localizaciones que el paciente atribuía a traumatismos banales de meses de evolución. En la analítica de urgencias, destacó anemia y plaquetopenia (tabla 1). El paciente ingresó para estudio y tratamiento. Tras el ingreso, presentó empeoramiento de la bicitopenia y en sangre periférica se observaron blastos (Tabla 1) por lo que se realizó medulograma cuyo resultado fue compatible con LMA-p con reordenamiento PML-RAR alfa (+) de riesgo intermedio con CID y anemia hemolítica microangiopática secundaria. Ante el diagnóstico de LMA-p inició tratamiento con ATRA + idarrubicina, además del tratamiento de soporte con transfusión de hemoderivados. Tras el ingreso y casi concomitantemente al inicio del tratamiento, presentó dolor abdominal y oliguria. Con el paso de las horas desarrolló anuria y empeoramiento de la función renal (Tabla 1), por lo que requirió inicio de hemodiálisis. Al día siguiente refirió dolor y aumento de tamaño testicular bilateral. Fue valorado por el Servicio de Urología, quienes realizaron una ecografía testicular (Figura 1). La misma mostró: parénquima testicular bilateral heterogéneo con áreas hipoecogénicas difusas e irregulares, microcalcificaciones múltiples que impresionaban de afectación testicular secundaria al proceso hematológico. De confirmarse dicha infiltración, el estadiaje y el tratamiento cambiarían, por lo que la realización de una biopsia testicular fue fundamental. 202

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En la anatomía patológica se observaron cilindros de parénquima testicular con cambios isquémicos por la existencia de trombos de fibrina sin infiltración tumoral (Figuras 2 y 3). Se solicitó un perfil hormonal que mostró hipogonadismo hipergonadotropo y alteración en el perfil tiroideo sugestivo de síndrome del eutiroideo enfermo (Tabla 2). A la semana de encontrarse ingresado, presentó insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de oxigenoterapia suplementaria y ventilación mecánica no invasiva por lo que el paciente fue trasladado a UCI. Se realizó un TAC torácico que mostró un infiltrado alvéolo-intersticial extenso difuso y bilateral sugestivo de síndrome de diferenciación (síndrome ATRA) (Figura 4), incluyéndose dentro de los diagnósticos diferenciales hemorragia pulmonar difusa y bronconeumonía. Se decidió suspender el ATRA y se inició tratamiento con dexametasona a dosis alta y enoxaparina (tras descartar hemorragia), valorando riesgo/beneficio debido a los fenómenos microtrombóticos. Posteriormente y tras la buena evolución clínica, se reintrodujo el ATRA y se continuó el tratamiento en planta de hospitalización. A los 3 meses de encontrarse ingresado, presentó dolor en hipocondrio izquierdo; tras observar cuerpos de Howell-Jolly en sangre periférica sugestivos de hipofunción esplénica, se solicitó una ecografía abdominal donde se observó: bazo muy disminuido de tamaño (diámetro máximo de 6 cm), además de atrofia renal bilateral El paciente recibió durante el ingreso un ciclo de inducción y primera consolidación con ATRA+idarrubicina y segunda consolidación con ATRA+mitoxantrona, alcanzando remisión completa hematológica (genética y molecular). Tras el alta hospitalaria, acudió a la consulta de Endocrinología para valoración del hipogonadismo e inicio de tratamiento sustitutivo con testosterona. Al examen físico, presentaba ginecomastia dolorosa que resolvió con el tratamiento hormonal. El perfil tiroideo se había normalizado (Tabla 2). A pesar de la buena evolución hematológica, desarrolló insuficiencia renal crónica con requerimiento de diálisis trisemanal permanente, hipogonadismo primario irreversible establecido e hipoesplenismo. Tras cuatro años de haberse realizado el diagnóstico de LMA-p, el paciente fue incluido en lista de espera para trasplante renal. 203

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Discusión El caso clínico presentado describe un paciente con LMA-p (M3 en la clasificación FAB). En la LMA-p las complicaciones tromboembólicas se observan menos frecuentemente que las hemorrágicas y su manejo es un desafío debido al alto riesgo concomitante de sangrados que supone el tratamiento de las trombosis. Mientras la diátesis hemorrágica en la LMAP-p ha sido ampliamente estudiada y la patogenia dilucidada, la trombosis ha sido foco de menor atención (5). Nuestro paciente no presentó ninguna complicación hemorrágica mayor, a pesar de presentar factores de riesgo para ello como la hipofibrinogenemia y la plaquetopenia. Por el contrario, desarrolló múltiples complicaciones trombóticas. La trombosis puede ocurrir como un componente del espectro de la CID. Los promielocitos leucémicos generarían una contribución directa a la tendencia protrombótica mediante la vía de expresión del factor tisular y del factor procoagulante del cáncer (6-7) expresado en altos niveles en las células de la LMA-p en comparación con otras leucemias (7). Por otra parte, los eventos trombóticos eran una complicación rara en la era pre-ATRA, por lo que esta observación ha hecho crecer la hipótesis de que el tratamiento con ATRA contribuye al estado procoagulante (8). En nuestro caso, la insuficiencia renal se desarrolló antes del inicio del tratamiento con ATRA, pero la trombosis testicular y esplénica después de comenzar dicho tratamiento. En cuanto a la trombosis testicular, la reducción del flujo sanguíneo permanente por microtrombos que produjeron lesión de las células de Leydig y de los túbulos seminíferos generaron el hipogonadismo primario. No hemos encontrado casos descriptos de hipogonadismo por microtrombosis en el contexto de LMA-p. El mecanismo que explicaría la ginecomastia sería el incremento de la actividad de la aromatasa testicular favorecida por los altos niveles de gonadotropinas que aumentan la conversión de testosterona a estradiol (9). La trombosis esplénica es una complicación poco frecuente dentro de la coagulopatía producida por LMA-p. La disfunción tiroidea caracterizada por la disminución de TSH, T4L y T3L, se corresponde al síndrome del eutiroideo enfermo, observándose en pacientes gravemente enfermos. Este cuadro no requiere 204

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tratamiento y mejora espontáneamente al resolver la patología que la desencadenó. El síndrome de diferenciación (síndrome ATRA) se caracteriza por disnea, distrés respiratorio, infiltrados intersticiales pulmonares y derrame pleural y/o pericárdico. Suele afectar entre 6-25% de los pacientes que reciben tratamiento con ATRA, con una media de aparición a los 7 días y puede ser fatal (10). La presentación clínica y el tiempo medio de aparición del cuadro en nuestro caso coincide con lo manifestado en la literatura. Su mecanismo fisiopatogénico podría deberse al aumento de la permeabilidad capilar. Su tratamiento consiste en la suspensión del ATRA, realizar los cuidados de soporte que el paciente precise y corticoterapia.

Discusión El siguiente trabajo nos ha resultado de gran interés debido a las numerosas complicaciones producidas por la LMA-p y su tratamiento específico, las cuales, muchas de ellas poco frecuentes, han sido un desafío para el manejo clínico. Creemos que el trabajo multidisciplinar es una herramienta fundamental para poder lograr el éxito terapéutico.

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Figura 1: Ecografía testicular.

Figura 2: Histología. Biopsia testicular.

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Figura 3: Histología. Biopsia testicular.

Figura 4: TAC Tórax.

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Tabla 1: Analítica de urgencias y tras ingreso. Analítica

Urgencias

Tras ingreso

Hemoglobina (12,1-17,2) g/L

7,8

Plaquetas (150-386) µ/L

12x10³

10x10³

Leucocitos (3-10) µ/L

4,3x10³

5,9x10³

Morfología sangre periférica

75% blastos, 6% eritroblastos, punteado basófilo, esquistocitos.

Creatinina ( 0,7-1,2) mg/dL

0,71

2,14

MDRD mL/min/1.73m2

>60

Ionograma (Na+/K+/Cl-) mmol/L

136/3,3/94

138/3,6/101

Fibrinógeno (150-450) mg/dL

TP (70-130) %

KPPT (21-35,5) s

24,5

33,2

Tabla 2: perfil hormonal inicial y tras inicio de tratamiento con testosterona. Hormona

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Perfil hormonal inicial

Perfil hormonal tras tratamiento con testosterona

TSH (0,27-4,2) mcUI/mL

0,08

2,27 (0,35-4,94)

T4L (0,93-1,7) ng/dL

0,61

0,7 (0,7-1,48)

FSH (1,5-12,4) mU/mL

12,5 (0,95-11,95)

LH (1,7-8,6) mU/mL

2,6 (0,6-12,1)

Testosterona total (2,18-9,05) ng/mL

0,03

2,11 (1,66-8,77)

Acs microsomales

Acs anti tiroglobulina

<10

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Bibliografía 1. Breccia M, Lo Coco F. Thrombo-hemorrhagic deaths in acute promyelocytic leukemia. Thrombosis Research 133S2(2014) S112-S116. 2. Kwaan Hau C, Cull Elizabeth H. Best Practice & Reserch Clinical Haematology 27 (2014) 11-18. 3. Rodeghiero F, Avvisati G, Castaman G, et al. Early deaths and antihemorrhagic treatments in acute promyelocytic leukemia. A GIGEMA retrospective study in 268 consecutive patients. Blood 1990; 75:2112. 4. Breen K A, Grimwade D, Hunt B J. the pathogenesis and management of the coagulopathy of acute promyelocytic leukaemia. British Journal of Haematology, 156, 24-36 (2011). 5. Rashidi A, Silverberg M, Conkling P, Fisher S. thrombosis in acute promyelocytic leukemia.Thrombosis Research (2012). 6. Falanga A, Rickles FR. Pathogenesis and management of the bleeding diathesis in acute promielocytic leukaemia. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:463-82. 7. Falanga A, Alessio MG, Donati MB, et al. A new procoagulant in acute leulemia. Blood 1988; 71:870-5. 8. Barbui T, Finazzi G, Falanga A. The impact of all-trans-retinoic acid on the coagulopathy of acute promyelocytic leukemia. Blood 1998; 91: 3093102. 9. UpToDate. Snyder P. Clinical features and diagnosis of male hipogonadism, Jan 01/2015. http://www.uptodate.com/ 10. Frankel S R, Eardley A, Lauwer G et al. “The retinoid acid síndrome” in acute promyelocytic leukemia. Ann Int Med 1992 117: 292-6.

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Presentación Póster Seleccionado

HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTE CON MALFORMACIÓN UTERINA

Autora: Adriana Nohemi García Herrera. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Caldito Ascargorta T, De La Cruz Rosario L E, Gómez Lesmes S P.

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Resumen La Hemorragia Postparto es causa importante de morbilidad y mortalidad. Es la primera causa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de la paciente obstétrica. En el 80% de casos es secundario a atonía uterina. Asociada a múltiples factores, entre ellos, aunque poco frecuente están las malformaciones uterinas. Estas aparecen en un 3 a 4% de población, 35% corresponden al útero septo, siendo la más frecuente con una prevalencia del 1-2%. El septo uterino es consecuencia de un fallo en la reabsorción de la zona de unión de los dos conductos mullerianos. Entre el 15 y 25% de las pacientes con malformación uterina presentan problemas de fertilidad. El útero septo es el más asociado a infertilidad, aborto espontáneo, trabajo de parto prematuro, presentaciones fetales anormales, retención de tejido placentario y hemorragia postparto. Presentamos el caso de una paciente con útero septo con duplicidad cervical y tabique vaginal que presentó shock hemorrágico secundario a atonía uterina.

Palabras claves Hemorragia postparto, atonía uterina, malformación uterina, útero septo.

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Presentación Póster | Ganador | Adriana Nohemi García Herrera Hemorragia postparto en paciente con malformación uterina

Caso Clínico Paciente de 25 años de edad, gestante a término que acude a Servicio de Urgencias por rotura prematura de membranas realizándose parto mediante ventosa tipo kiwi. Recién nacido sano. Al ingreso, se diagnostica de tabique vaginal que precisa de sección intraparto. En el puerperio inmediato presenta sangrado vaginal que se controla con administración de misoprostol y oxitocina. Es trasladada a planta donde presenta nuevo episodio de sangrado vaginal que condiciona taquicardia e hipotensión arterial y que no resuelve con tratamiento médico por lo que se realiza revisión de canal y cavidad en quirófano. Durante la revisión de cavidad se comprueba existencia de malformación de genitales internos (tabique vaginal desgarrado en parto y suturado y útero doble con atonía del hemiútero gestante); revisión de esta cavidad, observando sangrado abundante en relación a atonía uterina sin respuesta a masaje uterino por lo que se coloca balón de Bakri. Durante procedimiento, se administra 3 l de cristaloides, 1.5 l de coloides, 1 g de ácido Tranexámico, complejo protrombínico y fibrinógeno, se transfunden 8 concentrados de hematíes, 3 pool de plaquetas y 1 l de plasma. La paciente permanece hemodinámicamente estable durante la intervención, pero al final de esta presenta hipertensión arterial con presiones diastólicas >110 mmHg, se administran bolos de urapidilo y se inicia perfusión de sulfato de magnesio. Tras intervención, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para control evolutivo y tratamiento. A su ingreso en UCI, destaca hipertensión arterial de difícil control precisando tratamiento intravenoso con labetalol e hidralazina. En primeras horas de ingreso descenso progresivo de hematocrito asociado a trombocitopenia sin evidencia de sangrado externo que se asocia rápidamente a inestabilidad hemodinámica con repercusión en función renal (lesión renal aguda I de RIFLE, AKIN 2) con necesidad de noradrenalina y transfusión de hemoderivados. A las 24 horas de intervención quirúrgica, se retira balón de Bakri y taponamiento vaginal sin incidencias. Mejoría hemodinámica pudiendo retirar soporte vasoactivo. La paciente evoluciona de forma favorable pudiendo retirar la ventilación mecánica a las 36 horas de ingreso en UCI. Apoyo con 213

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oxigenoterapia de alto flujo tras extubación por insuficiencia respiratoria hipoxémica en relación a congestión pulmonar que mejora con balance negativo forzado con diurético pudiendo pasar a oxigenoterapia de bajo flujo en pocas horas. Destacar durante evolución persistencia de hipertensión arterial -siendo diagnosticada de Preeclampsia grave - y signos de insuficiencia cardíaca por lo que se realiza ecocardiograma con hallazgos compatibles con miocardiopatía de estrés y disfunción moderada del ventrículo izquierdo (Fracción de eyección del 40%). Tras 8 días de estancia en UCI, es trasladada a planta de Obstetricia. Previo al alta hospitalaria, se repite ecocardiograma con resultado normal, se realiza también ecografía renal descartando malformación renal asociada. En revisión postparto se encuentra asintomática, presión arterial normal sin tratamiento.

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Presentación Póster | Ganador | Adriana Nohemi García Herrera Hemorragia postparto en paciente con malformación uterina

Discusión La Hemorragia Postparto (HPP) es una emergencia obstétrica. Es una causa importante de morbilidad y una de las principales causas prevenibles de mortalidad materna, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados, aunque el riesgo absoluto de muerte es mucho menor en los países desarrollados. Se estima una incidencia del 1 al 5%. Por otra parte, la HPP es la primera causa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos en la paciente obstétrica (1). Al final del embarazo, el flujo de sangre al útero es de 500 a 700 ml/min. y representa el 15% del gasto cardíaco. De forma normal la homeostasis ocurre tras la separación de la placenta de forma mecánica por contracción del miometrio, que comprime los vasos sanguíneos y por factores locales (factor tisular, inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1) y factores de coagulación sistémicos. La HPP ocurre cuando se alteran uno de estos dos mecanismos (1). La causa más común de HPP es la atonía uterina, que complica 1 de cada 20 partos y es responsable al menos del 80% de casos de HPP (1). Clásicamente se define a la HPP por la pérdida de volumen sanguíneo. La definición más común es una pérdida de sangre de ≥ 500 ml después de un parto vaginal o ≥ 1000 ml después de un parto por cesárea. También se define como el sangrado activo >1000 ml en las 24 horas siguientes al parto que persiste a pesar de tratamiento con agentes uterotónicos y masaje uterino (2). The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists clasifica la HPP en leve (500 a 1000 ml), moderada (1000 a 2000 ml) y severa (>2000 ml). En un estudio realizado en 2005 por Sheiner y cols, donde se incluyeron 154.311 partos, se comparó 666 casos de HPP con controles sin hemorragia. Los factores significativamente asociados con hemorragia puerperal, en orden decreciente de frecuencia, fueron: placenta retenida (OR 3,5, IC 95%: 2.01-5.08), falta de progresión durante la segunda etapa del trabajo de parto (OR 3,4, IC 95% 2.4-4.7), placenta acreta (OR 3,3, IC 95% 1.7-6.4), desgarros del canal blando del parto (OR 2,4, IC 95%: 2.02.8), parto Instrumental (OR 2,3, IC 95% 1.6-3.4), feto macrosomico (OR 1,9, IC 95% 1.6-2.4), trastornos hipertensivos del embarazo (OR 1,7, IC 95% 1.2-2.1) e inducción del trabajo de parto (OR 1,4, IC 95% 1.1-1.7). 215

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Además de los factores de riesgo citados anteriormente, también se han asociado con HPP: placenta previa, antecedentes de HPP anterior, obesidad, multiparidad, raza asiática o hispana, parto precipitado, primera etapa del trabajo de parto de más de 24 horas, sobredistensión uterina e infección uterina (3). El manejo de la HPP es multifactorial y requiere la participación de profesionales de varios ámbitos dentro del hospital (Obstetras, matronas, anestesistas, intensivistas, personal del banco de sangre, especialistas en cirugía y radiología intervencionista). El objetivo del tratamiento es: restaurar o mantener un volumen circulatorio adecuado para evitar la hipoperfusión de órganos vitales, restaurar o mantener una oxigenación tisular adecuada, revertir o prevenir la coagulopatía y eliminar la causa obstétrica de la HPP. Si la HPP no se logra controlar rápidamente puede dar lugar a coagulopatía dilucional, hipovolemia severa, hipoxia tisular, hipotermia y acidosis. Al mismo tiempo que se establecen las medidas de reanimación, se debe revisar el canal blando del parto (en los casos de parto vía vaginal o cesárea si hay trabajo de parto previo) y cavidad uterina. Se procederá a la revisión manual de la cavidad uterina ante la sospecha de retención de tejido placentario o restos de membranas. La ecografía puede ser útil para el diagnóstico de tejido retenido y guiar su eliminación. Se llevará a cabo un legrado puerperal con cuchara de Pinard si la extracción manual no tiene éxito. En cuanto al taponamiento uterino, aunque es muy efectivo en el control de la hemorragia, su uso es discutible por la posibilidad de ocultar una hemorragia, así como el incremento del riesgo de infección. Dispositivos como el taponamiento con balón de Bakri se han utilizado con éxito para taponar la cavidad uterina. Si continúa el sangrado excesivo, indica que el taponamiento no es efectivo y se deberá valorar la necesidad de cirugía o embolización (3,4). El balón de Bakri es el dispositivo más ampliamente utilizado en la actualidad. Entre sus ventajas, destaca la fácil colocación, tanto vía transvaginal como transabdominal, el rápido efecto de taponamiento sobre la cavidad uterina y la posibilidad del uso combinado de varias técnicas para evitar la histerectomía. Su eficacia varía según las series publicadas, pero en cualquier caso >80%. Debe retirarse pasadas 24-48 horas (4). 216

Presentación Póster | Ganador | Adriana Nohemi García Herrera Hemorragia postparto en paciente con malformación uterina

En el caso particular de nuestra paciente la HPP estuvo condicionada por la malformación uterina congénita que presenta, ya que al alojar un embarazo a término en un hemiútero se sometió a este a sobredistensión lo que derivó en el cuadro de atonía uterina con la hemorragia subsecuente. Se estima que las malformaciones uterinas aparecen entre un 3 y un 4%, de las que un 35% corresponden al útero septo, lo que supone que el septo uterino es la malformación uterina más frecuente con una prevalencia en la población general de un 1-2%. El septo uterino se produce como consecuencia de un fallo en la reabsorción de la zona de unión de los dos conductos mullerianos; este fallo en la reabsorción puede derivar en un septo completo o parcial. El septo completo alcanza el orificio cervical interno dividiendo completamente la cavidad uterina en dos. El septo parcial o útero subsepto divide el útero parcialmente y no alcanza el orificio cervical interno (Figura 1). El útero septo con duplicidad cervical y tabique vaginal no se halla contemplado ni en la clasificación de Buttram y Gibbons ni en la de la Sociedad Americana de Fertilidad (5). Entre el 15-25% de las pacientes con malformación uterina, presentan problemas de fertilidad. De todos los tipos de anomalías mullerianas, el útero septo es el que más se asocia a problemas reproductivos. Se estima que el riesgo de aborto espontáneo en pacientes con útero septo se halla entre un 28-45%, mientras que la frecuencia de aborto espontáneo durante el segundo trimestre en esas pacientes es aproximadamente de un 5% (Figura 2). Sin embargo, este defecto se asocia no solo a abortos sino también a infertilidad, trabajo de parto prematuro, presentaciones fetales anormales, retención de tejido placentario y hemorragia postparto como en el caso de esta paciente (5,6).

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Figura 1: Histerosalpingografía anteroposterior visualizando un útero subsepto. El septo no llega hasta el cérvix. (7) Petra Braun et al. “Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico”. Radiología. Vol. 47. Núm. 03. Mayo 2005.

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Presentación Póster | Ganador | Adriana Nohemi García Herrera Hemorragia postparto en paciente con malformación uterina

Figura 2: Embarazo en primer trimester en útero septo. La línea marca el septo uterino. Embarazo localizado en hemi-útero derecho. (8) Tullio Ghi et al. The pregnancy outcome in women with incidental diagnosis of septate uterus at first trimester scan. Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp. 1–5, 2012.

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Bibliografía 1. Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. Uptodate. February 2016. 2. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for excessive bleeding after childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2014. 3. Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Sep;18(3):149-54. 4. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD. Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:526-532. 5. L. Alonso Pacheco, M. Rodrigo Olmedo. Útero septo completo con duplicidad cervical y septo vaginal. Abordaje histeroscópico. Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2011; 54 (9): 462-465. 6. Asim Kurjak. Ecografía en Obstetricia y Ginecología (2ª ED.). PANAMERICANA, 2009. 7. Petra Braun et al. Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico. Radiología. Vol. 47. Núm. 03. Mayo 2005. 8. Tullio Ghi et al. The pregnancy outcome in women with incidental diagnosis of septate uterus at first trimester scan. Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp. 1–5, 2012.

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III Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

UNA ETANOLEMIA NEGATIVA: «YO NO CONSUMO ALCOHOL DOCTOR»

Autora: Laura Montes Reula. Especialidad: Psiquiatría. Centro de trabajo: Hospital de Día I (Pabellón Blanco).

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Resumen Paciente de 48 años que es encontrado en la calle en el suelo, dándose golpes. Lleva tres días sin tener contacto con su familia. Había comenzado desde la tarde a presentar un comportamiento extraño, confuso, con discurso saltígrado sin coherencia. El día anterior un amigo notó alteraciones en su forma de comportarse. Se mostraba disfórico, con risas inmotivadas e hizo verbalización de la posibilidad de tirarse al río. La familia niega otros episodios similares. Lo describe como una “persona peculiar”, con pocas relaciones sociales, desconfiado, con tendencia al aislamiento incluso de la familia. Dada la brusquedad del cuadro se descarta, en primer lugar, causa orgánica. Se realiza etanolemia con resultado negativo. Se realiza EEG observando una actividad inespecífica de lóbulo temporal, impresionando de crisis postictal. A lo largo del ingreso se logra identificar un consumo crónico de alcohol que había sido negado y que modifica la impresión diagnóstica.

Palabras claves Síndrome confusional, epilepsia temporal, dependencia alcohólica.

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Presentación Póster | Ganador | Laura Montes Reula Una etanolemia negativa: «yo no consumo alcohol doctor»

Caso Clínico Historia vital: Paciente de 48 años, soltero sin hijos. Vive solo en el bajo de una vivienda donde viven otros miembros de la familia. Vida empobrecida, estuvo estudiando hasta los 14 años, posteriormente trabajó en una granja, pero desde hace más de veinte años no realiza actividad laboral estructurada. En la actualidad, por las mañanas se encarga de alguna actividad en el campo, un hermano le encarga ocuparse de las vacas pagándole algo de dinero, el alcalde del pueblo, en ocasiones, le encarga alguna tarea sencilla y le paga también algo. Presenta una vida empobrecida, con desorganización de horarios y falta de higiene personal. La familia lo describe como una “persona peculiar”, no era una persona “normal”. En el periodo escolar en el pueblo siempre fué mantenido aparte, por retraso en la adquisición de conocimientos; se le dio el certificado de estudios sin llegar a aprobar EGB. Aficionado a andar en bicicleta, habiendo realizado recorridos largos, hasta el Mediterráneo, viajes de 10 días... Hace unos 15 años tenía una moto que cuando se quedaba sin gasolina y no tenía dinero la dejaba en cualquier sitio. No conocía adecuadamente las normas de circulación por lo que se la retiraron. Ha presentado pocas relaciones sociales, persona solitaria, esquivo, frío, que huye de la gente y no muestra cariño por nadie. Se manifiesta desconfiado. Tendencia al aislamiento, incluso de la familia, (desde hace 4-5 años no accede a comer con ellos, ni siquiera en celebraciones señaladas). Apenas habla, solo si tiene alguna necesidad y si quiere pedir algo. Es muy rígido y de rutinas. Desde niño, dificultad para que cumpliera las normas e indicaciones que se le daban. No se deja mandar, tiene que hacer lo que él desea. Describen conductas extrañas como salir a las tres de la madrugada a dar una vuelta. También posibles estereotipias verbales ya que comenta que suele repetir palabras, a veces, “hoy es 25, hoy es 25, hoy es 25”. Historia actual: Acude al Servicio de Urgencias tras ser encontrado en la calle en el suelo, dándose golpes. La familia comenta que ayer por la mañana el paciente estuvo almorzando con el alcalde, como habitualmente, 223

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objetivando que algo le pasaba, no almorzó y le dio la comida a los perros. Se mostraba disfórico, con risas inmotivadas e hizo verbalización de la idea de tirarse al río. Hizo referencia a sobrecarga con el trabajo (el hermano confirma que en invierno tiene más trabajo que en verano, pero que es tarea para aproximadamente 2 horas, que el paciente trata de hacer rápidamente). Después se lo encontró un vecino caminando por el pueblo, riéndose y con un contacto raro. El hermano comenta que durante la mañana el paciente ha hecho referencia a situación de desbordamiento laboral, necesidad de “vacaciones” y planteamiento de realización de gestos autolesivos/autolíticos (como tirarse por la ventana) si no se le ayudaba al respecto, con un contacto no habitual. Se descarta consumo de tóxicos por resultado negativo en las analíticas realizadas. Al acudir a ver al paciente, se encuentra inquieto en la camilla, con risas constantes sin sentido, sin saber donde está, ni en qué ciudad se encuentra. No reconoce a su hermano. En la exploración psicopatológica se encuentra desorientado en tiempo, lugar y persona. Parcialmente colaborador. No mantiene contacto ocular. Bajo nivel atencional. Inquietud psicomotriz. Risas inmotivadas. Hipertímico. No irritable. Discurso incoherente, saltígrado. Con pérdida de meta, ligeramente acelerado. Contenido no comprensible, no mantiene hilo de la conversación. No impresiona de alteraciones sensoperceptivas. Juicio de realidad alterado. En el primer contacto con el paciente, dado el inicio del cuadro tan abrupto así como la sintomatología florida que no había presentado anteriormente, se creyó conveniente descartar en primer lugar causa orgánica del cuadro. Se consideró oportuno administrar medicación para tranquilizar al paciente (tiaprizal/ ansiolíticos) y realizar un ingreso en Observación para vigilar la evolución del cuadro. Pruebas complementarias: Se realiza Electrocardiograma y Radiografía del tórax con resultados normales. La analítica de sangre no muestra alteraciones hidroelectrolíticas (VCM elevado, consumo crónico alcohol). Se realiza Etanolemia con resultado NEGATIVO. Los tóxicos en orina son negativos. 224

Presentación Póster | Ganador | Laura Montes Reula Una etanolemia negativa: «yo no consumo alcohol doctor»

Se realizada TAC craneal sin hallazgos patológicos. Se realiza estudio Líquido Cefalorraquídeo: Hematíes, c: 1 /mm3.LCR-Leucocitos, c: 1 /mm3 LCR-Glucosa, g: 69 mg/dL.LCR-Proteína, g: 15 mg/dL: PCR herpes negativo, gram negativo y bacteriológico negativo. Amonio normal. Se realiza Electroencefalograma (EEG) informado como “ aparición intermitente de actividad delta rítmica, con morfología en dientes de sierra de duración variable entre 5 y 20 segundos, correspondiente a un TIRDA (“temporal intermitent rhythmic delta activity”) que, en el contexto clínico, se considera una posibilidad de que se tratara de una actividad intercrítica de epilepsia temporal. Evolución: Por las exploraciones realizadas hasta este momento, el caso se orientó en relación al hallazgo encontrado en el EEG. Se inició tratamiento 1000-0-1000 mg de Levetiracetam, sin observar cambios clínicos significativos. Las psicosis epilépticas tienen una prevalencia del 8% en pacientes con epilepsia, que asciende a un 10% en pacientes con crisis del lóbulo temporal. Impresiona de tratarse de una Psicosis Postictal ya que se trata de un cuadro psicótico de corta duración (días) que aparece en relación a crisis focales. En estos cuadros existe alteración de conciencia y alteraciones conductuales, como en el paciente descrito, y su inicio es brusco. En la exploración se observan esterotipias repetitivas con rotación de la cabeza, flexión del brazo izquierdo señalando hacia atrás, flexión del cuello hacia abajo y movimientos rotatorios con los pies. No se observan movimientos que sugieran mioclonias. Horas más tarde se vuelve a explorar al paciente que presenta un trastorno de perceptividad fluctuante. Desorientado en tiempo, con un contacto ocular fluctuante. Tiende a cerrar los ojos, pero cuando se le estimula tiene una leve reacción de sobresalto y contacta visualmente unos segundos. Lenguaje parco, reiterativo, refiriendo estar “contento con el ingreso ya que de esta manera no tiene que trabajar”. Capaz de obedecer de forma adecuada ordenes sencillas. No déficit motor. No movimientos involuntarios. No posturas mantenidas. Además del episodio agudo, por la historia vital aportada por informadores familiares, orienta a un posible trastorno generalizado del 225

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desarrollo. No ha recibido seguimiento previo en Salud Mental y no se describen alteraciones conductuales previas ni episodios de características similares.Desde el principio se descartaron alteraciones de carácter afectivo y sintomatología del espectro psicótico. Se repite a los dos días el Electroencefalograma con mejoría respecto al previo. Se insinúa una actividad delta rítmica temporal derecha en dos ocasiones, apareciendo con escasa amplitud, junto con algunas ondas delta esporádicas de nueva localización. Tras este resultado poco específico y con mejoría, comenzamos a reevaluar otras causas posibles de lo ocurrido. Durante unos días, el paciente requiere medicación ansiolítica y pauta de agitación puntual por la inquietud presentada y las alteraciones comportamentales. Se repite nuevo Electroencefalograma con resultado totalmente normal. En una de las entrevistas con los familiares describen un consumo crónico de alcohol, sin conocer cantidades específicas, que el paciente tendía a negar. Además, existía la sospecha de un aumento de los consumos los días previos al episodio. Por lo tanto, a pesar de que la Etanolemia al ingreso fuera negativa, se orientó como un posible síndrome de deprivación alcohólica ya que los EEG realizados de forma continua han mejorado en poco tiempo, sin presentar beneficios del tratamiento específico. Impresión diagnóstica: • Capacidad intelectual baja + espectro esquizotípico. • Posibles crisis comiciales. • Posible consumo abusivo de alcohol.

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Presentación Póster | Ganador | Laura Montes Reula Una etanolemia negativa: «yo no consumo alcohol doctor»

Conclusiones Desde el principio se orientó el cuadro hacia un episodio agudo orgánico por las características abruptas del paciente así como las fluctuaciones en la conciencia y el estado clínico. La personalidad premórbida de tipo esquizotípico que describía la familia y la baja capacidad intelectual, producían cierta confusión y, además, no había sido nunca visto por un especialista que pudiera aportar más detalles. Al hallar niveles de etanol en sangre negativos y no encontrar síntomas de abstinencia, se descartó esta causa a priori. Asimismo, en ese momento no conocíamos los consumos que el paciente realizaba. Si hubiéramos tenido información más precoz, sabemos que uno de los factores predisponentes para un síndrome confusional agudo es la dependencia alcohólica y uno de los desencadenantes productores de este síndrome es la abstinencia a esta sustancia tóxica.

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Bibliografía 1. Yasumoto S, Motooka H, Ito Y, Uchimura N. A change in electrographic activity and blood flow during interictal and postictal psychoticstates in a patient with epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 2015 Jun. 2. Brust JC1 Acute withdrawal: diagnosis and treatment. Handb Clin Neurol. 2014;125:123-31. 3. Dra. Vania Krauskopf P. , Dra. Flora de la Barra M. Psychiatric comorbidity in patients with epilepsy. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 4. Clancy MJ, Clarke MC, Connor DJ, Cannon M, Cotter DR1. The prevalence of psychosis in epilepsy; a systematic review and metaanalysis. BMC Psychiatry. 2014 Mar 13;14:75. 5. Gortney JS1, Raub JN2, Patel P3, Kokoska L4, Hannawa M5, Argyris A6. Alcohol withdrawal syndrome in medical patients. Cleve Clin J Med. 2016 Jan;83(1):67-79. 6. Perme B1, Vijaysagar KJ, Chandrasekharan R. Follow-up study of alcoholic hallucinosis. Indian J Psychiatry. 2003 Oct;45(4):244-6.

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Presentación Póster Seleccionado

CEFALEA SECUNDARIA A OSTEOMILILITIS MASTOIDEA POR TUBERCULOSIS MILIAR

Autora: Amaia Redondo Arriazu. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

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Resumen Presentamos el caso de un varón de 21 años, natural de Ghana. Sin antecedentes. Ingresa por fiebre persistente con cefalea sin focalidad neurológica y patrón micronodulillar en la radiografía torácica. Realizamos punción lumbar con datos de meningitis bacteriana, con ADA negativo. Iniciándose tratamiento con Meropenem, Vancomicina y Ampicilina. A pesar del tratamiento continúa con fiebre por lo que se añade tratamiento empírico para Tuberculosis. Se le realiza RM craneal y TAC toracoabdominal, visualizándose tuberculomas diseminados con datos de tuberculosis miliar. Broncoscopia con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Se diagnosticó de TBC miliar con afectación pulmonar y osteomielitis tuberculosa con afectación meníngea. Presentamos este caso, dado que la afectación ósea tuberculosa a nivel del SNC con osteomielitis asociada es poco frecuente y la importancia de la sospecha clínica independiente de los valores analíticos a la hora de iniciar un tratamiento empírico, debido a la inespecificidad de los parámetros en la tuberculosis miliar.

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Presentación Póster | Ganador | Amaia Redondo Arriazu Cefalea secundaria a osteomililitis mastoidea por tuberculosis miliar

Caso Clínico Varón de 21 años de edad, originario de Ghana. Residente en España desde hace 8 meses. Sin antecedentes de interés. Sin tratamientos previos. Acude al Servicio de Urgencias el 14 de noviembre por presentar cuadro de fiebre de 3 semanas de evolución. Sin termometrar en domicilio, aunque sí refiere sensación distérmica. A su llegada a Urgencias presentaba temperatura de 38.6ºC. Refiere, además, cefalea sin alteraciones visuales ni otra focalidad. No presenta odinofagia ni otalgia, no aumento de la tos ni de la expectoración. No asocia dolor torácico ni sensación de palpitaciones. Niega dolor abdominal, nauseas o vómitos, y tampoco ha presentado cambios en el ritmo deposicional. Tampoco presenta síndrome miccional. Exploración física: Paciente con regular estado general, postrado. Eupneico y bien perfundido. No palidez de mucosas. No se palpan adenopatías laterocervicales, axilares, ni supraclaviculares. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos audibles. Auscultación pulmonar con roncus diseminados y algún crepitante. Pares craneales normales, pupilas isocóricas y normorreactivas. No rigidez de nuca ni signos meníngeos, salvo signo de Lhermitte. No otra focalidad. Abdomen blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, no doloroso a la palpación profunda. Peristaltismo presente. No se objetivan lesiones dérmicas. En Urgencias, como pruebas complementarias, se solicita: • Radiografía de tórax: Patrón intersticial micronodular en ambos hemitórax. • ECG: Ritmo sinusal a 80lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho. HVI. • ECO abdominal: Estudio dentro de la normalidad. • TAC cerebral sin datos patológicos. Con todo esto, se le ingresa a cargo de Medicina Interna para estudio del cuadro febril. A las 24 horas de ingreso, dado que no se aprecia claro foco, se le realiza punción lumbar a pesar de que el paciente no tenía clara clínica meníngea. En los resultados de la punción lumbar 231

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se obtiene un líquido cefalorraquídeo con las siguientes características bioquímicas: Hematíes 50/mm3, leucocitos 250/mm3, mononucleares 20%, polimorfonucleares 80%, Glucosa 34 mg/dL, proteínas 110mg/dL (15-45) y Adenosina desaminasa 5,45 U/L. Con estos resultados se interpretó el cuadro como una meningitis bacteriana por lo que se comenzó con tratamiento antibiótico de amplio espectro con Meropenem, Vancomicina y Ampicilina. A pesar de la implantación de este tratamiento el paciente continúa con fiebre vespertina de hasta 39ºC. Se realiza, entonces, ecocardiograma transtorácico objetivándose función ventricular en el límite de la normalidad asociada a hipertrofia ventricular leve. Y sin datos sugestivos de endocarditis. Se solicitaron, desde un primer momento, analíticas sanguíneas con un amplio estudio con distintas serologías que resultaron ser negativas. Sí que se objetivó Quantiferón positivo en sangre. Ante estos resultados, y sin otro foco, además de la cefalea, al continuar con fiebre y teniendo en cuenta de dónde era originario el paciente y llevando en España solo 8 meses, se inicia cobertura empírica para tuberculosis. En este momento, se realiza resonancia magnética craneal hallándose múltiples tuberculomas cerebrales. Se objetiva, además, una otomastoiditis coalescente derecha con absceso mastoideo, posible disrupción ósea y realce meníngeo reactivo en la fosa craneal media derecha. Ante los hallazgos óticos, se decide realización de TAC de oídos: Ocupación completa del oído interno y medio derecho, y parcial del externo conservando la morfología de la cadena osicular y del laberinto óseo. Se aprecia un adelgazamiento y probable solución de continuidad a nivel del techo del tímpano. Se realiza intervención quirúrgica con toma de biopsia del oído, objetivándose inflamación granulomatosa tuberculoide. Los estudios posteriores con Ziehl-neelsen y Groccot son negativos. Se realiza, además, TAC toracoabdominal para ampliación de estudio objetivándose patrón micronodular difuso afectando ambos hemitórax y todos los campos con algunos nódulos algo mayores que predominan en lóbulos superiores. Mínimo derrame pleural bilateral. Hepatomegalia homogénea. Esplenomegalia con pequeños micronodulos que podrían estar en relación con tuberculosis. Riñones y esqueleto óseo sin hallazgos. Conclusión: hallazgos sugestivos de TBC miliar. 232

Presentación Póster | Ganador | Amaia Redondo Arriazu Cefalea secundaria a osteomililitis mastoidea por tuberculosis miliar

Se realiza broncoscopia con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Durante su ingreso comienza a presentar adenopatías cervicales palpables por lo que se realiza ECO laterocervical con hallazgo de adenopatías patológicas y conglomerados adenopáticos en relación con afectación por TBC, de localización bilateral y predominio derecho. Con todos estos resultados se llegó al diagnóstico de tuberculosis miliar (pulmonar y tuberculomas cerebrales) con PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis. Y otomastoiditis coalescente derecha con absceso mastoideo, disrupción ósea y realce meníngeo reactivo en la fosa craneal media derecha autolimitado. Con este diagnóstico se comenzó tratamiento con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, durante dos meses junto con Levofloxacino 500mg. Se continuó posteriormente tratamiento con Isoniazida y Rifampicina, junto con tratamiento corticoideo con Prednisona 10 mg al día. En marzo, el paciente acude a la consulta de Medicina Interna para revisión objetivándose en las pruebas complementarias mejoría radiológica de la afectación pulmonar, pero con progresión de la afectación ganglionar con ganglios de mayor tamaño y mayor hipodensidad que sugiere necrosis de localización en región cervical inferior, mediastínica, hiliar y axilar. Se objetivaron a su vez granulomas esplénicos con mayor contenido de necrosis. Por este motivo, se toman muestras de las adenopatías que se mandan a microbología para descartar variaciones de sensibilidades a nivel del tratamiento (a día de hoy resultados pendientes).

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Discusión Se conoce como tuberculosis miliar aquella afectación sistémica producida por una siembra hematógena de bacilos tuberculosos. Se caracteriza por presentar lesiones granulomatosas amarillentas de 1-2 mm de diámetro, que recuerdan a las semillas del mijo, de ahí el término miliar acuñado en el siglo XIX. En los niños suele deberse a una infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria tanto a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados antiguos. Las manifestaciones son inespecíficas y pueden ser variadas dependiendo de la localización predominante. Suelen presentarse en un primer momento con un cuadro consistente en retraso del crecimiento en los niños, fiebre de origen desconocido, sudoración nocturna, astenia y pérdida de peso o disfunción de órgano diana. Puede presentarse como una enfermedad aguda, aunque lo más frecuente es que se presente como una enfermedad subaguda o crónica. La presentación subaguda o crónica suele ser la forma de presentación más frecuente (1). En la exploración física puede aparecer hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. El hallazgo de tuberculos en la coroides se define como patognomónico de una tuberculosis miliar (1, 2). En el caso de la meningitis tuberculosa, a menudo se manifiesta con cefalea leve, y con cambios ligeros en el estado mental después de un periodo prodrómico de semanas con febrícula, malestar general, anorexia e irritabilidad. Por lo general, suele presentar una evolución más prolongada que una bacteriana. La paresia de los pares craneales, sobre todo los oculomotores, es muy frecuente. El diagnóstico inicial se realiza mediante punción lumbar. En general, el líquido cefalorraquídeo muestra cifras elevadas de leucocitosis con predominio linfocítico, pero en ocasiones con predominio de neutrófilos, en especial en etapas tempranas. Contenido de proteínas de 1 a 8 g/L y concentraciones bajas de glucosa. Las concentraciones de ADA pueden ser sensibles, pero tienen baja especificidad. Si no se establece el diagnóstico, la meningitis tuberculosa es letal. El tuberculoma es una forma poco frecuente de la tuberculosis del sistema nervioso central. Consiste en la formación de lesiones ocupantes de espacio en el parénquima cerebral; suelen verse en pacientes con 234

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meningitis, aunque en algunos casos se han llegado a ver sin una meningitis asociada (3). Las lesiones que aparecen centrales en el parénquima pueden crecer mucho sin dar signos meníngeos. Se objetivan en TAC con contraste o en RMN craneal. Suelen desaparecer con el tratamiento antituberculostático. Para el diagnóstico de una tuberculosis miliar se requiere una alta sospecha clínica. Una buena historia clínica junto con una exploración física completa, incluyendo un examen de fondo de ojo, son indispensables. En general, es necesario una exploración pulmonar con radiografía de tórax (objetivándose en la mayoría de los casos una imagen reticulo-nodulillar) o si fuera necesario un TAC torácico, muestra de esputo o si no es posible una broncoscopia y una prueba de la tuberculina. Y posteriormente, si tienen clínica de otro órgano diana, serán necesarias más pruebas complementarias, como por ejemplo una punción lumbar y una resonancia craneal. Si la TBC miliar no se trata, puede ser fatal. El tratamiento es igual que el de una tuberculosis pulmonar. Se ha visto que en pacientes con meningitis tuberculosa un tratamiento intensivo con aumento de dosis, no aumenta la supervivencia (4). Será necesario un tratamiento más largo en aquellos pacientes inmunodeprimidos, en niños, en pacientes con afectación extensa de órganos, en pacientes con afectación del sistema nervioso central y en pacientes con afectación articular (1). El tratamiento con glucocorticoides en pacientes con afectación del sistema nervioso central es conflictivo. Por lo general, suele administrarse en pacientes con meningitis tuberculosa sin VIH. Se ha visto que la asociación de corticoides a los tratamientos antituberculosos reducen la mortalidad y las secuelas post-meningitis hasta en un 30% de los casos (3). El tratamiento, por tanto, se divide en una primera fase de 2 meses con tratamiento intenso con cuatro fármacos (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y una quinolona ya sea Moxifloxacino o Levofloxacino), el Etambutol tiene baja penetrancia en el sistema nervioso central. Y una segunda fase de 6-12 meses con Isoniacina y Rifampicina (1).

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Figura 1: Radiografía de tórax con patrón retículo-nodulillar.

Figura 2: RMN craneal, objetivándose múltiples lesiones focales que en el contexto del caso corresponderían a tuberculomas cerebrales. 236

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Figura 3: Múltiples tuberculomas cerebrales en ambos hemisferios.

Figura 4: Patrón micronodular difuso afectando a ambos hemotórax. 237

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Bibliografía 1. Bernardo J. Clinical manifestations , diagnosis , and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UpToDate.com. 2013. p. 1–6. 2. Chuka-Okosa CM. Tuberculosis and the eye. Vol. 9, Nigerian journal of clinical practice. 2006. p. 68–76. 3. Gupta RK, Kumar S. Central nervous system tuberculosis. Vol. 21, Neuroimaging Clinics of North America. 2011. p. 795–814. 4. Heemskerk AD, Bang ND, Mai NTH, Chau TTH, Phu NH, Loc PP, et al. Intensified Antituberculosis Therapy in Adults with Tuberculous Meningitis. N Engl J Med [Internet]. 2016;374(2):124–34.

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Presentación Póster Seleccionado

ANGINA TÍPICA DE ORIGEN ATÍPICO

Autora: Ignacio Roy Añón. Especialidad: Cardiología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Zabala Díaz L, Loidi Pascual L, Solana Martínez SG.

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Resumen Presentamos el caso de una paciente joven que ingresa en cardiología por un cuadro de angina estable típico, con una ergometría positiva con criterios de severidad. Lo peculiar del caso es que no estaba en relación con un proceso aterosclerótico, sino con una aortitis sifilítica que había comprometido la raíz aórtica y los ostium coronarios.

Palabras claves Sífilis, angina, isquemia, aortitis.

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Caso Clínico Presentamos el caso de una mujer de 39 años, oriunda de Marruecos, con historia de tabaquismo, asma bronquial y una epilepsia tardía con pruebas de neuroimagen normal bien controlada con tratamiento farmacológico. Valorada en Urgencias por dolor torácico de carácter anginoso de tres meses de evolución. Los estudios realizados fueron normales (ECG, radiografía de tórax y analíticas). Dados los síntomas, se efectúa una prueba de esfuerzo que resulta positiva, con datos clínicos y electrocardiográficos de severidad. Ante dicho resultado, la paciente queda ingresada. Inicialmente se realiza un ecocardiograma que no muestra alteraciones y una coronariografía que revela una enfermedad coronaria de los ostium de la coronaria derecha y del tronco común principal izquierdo, siendo muy severa la estenosis del ostium del TCI (Figura 1). Este estudio se completó mediante un TAC torácico que confirma la afectación ostial de ambas coronarias asociado a un engrosamiento periaórtico a nivel de la salida de las coronarias y de la unión sino-tubular (Figura 2). Puesto que las lesiones coronarias se confinaban a los ostium y había afectación de la aorta ascendente, el origen aterosclerótico parecía poco probable. Por ello, el diagnóstico diferencial que se enfocó hacia causas de lesión coronaria de origen no aterosclerótico. La paciente se mostraba asintomática salvo por la angina. La exploración física era normal y no presentaba lesiones mucocutáneas actuales. Negaba contactos sexuales de riesgo o antecedentes de enfermedades venéreas. Tampoco presentaba antecedentes de radioterapia mediastínica o historia familiar de cardiopatía. Se realizó estudio de autoinmunidad con autoanticuerpos (ANAs, ANCAs, etc) y complemento. Dicho estudio no mostraba alteraciones significativas. El siguiente paso fue el estudio mediante serologías para sífilis. El test reagínico utilizado (RPR) fue negativo. Sin embargo, los test treponémicos practicados (TPHA y CLIA) fueron positivos. Esto apuntaba hacia una sífilis tardía. Se completó el estudio mediante serologías para descartar otras enfermedades de transmisión sexual y se realizó una punción lumbar para estudio del líquido cefalorraquídeo para descartar neurolúes. Estos estudios resultaron normales. 241

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Establecido el diagnóstico de sífilis terciaria, se inició tratamiento antibiótico con penicilina G benzatina intramuscular (2.400.000 UI a la semana, durante 3 semanas). Tras ello se procedió a realizar una revascularización coronaria quirúrgica mediante doble pontaje aortocoronario (puente de arteria mamaria izquierda a la arteria coronaria descendente anterior media y puente venoso de safena a la primera rama obtusa marginal de la arteria coronaria circunfleja). La evolución posterior fue buena. Revisión bibliográfica a propósito del caso. Existen diversas entidades distintas de aterosclerosis que pueden afectar a la aorta y las arterias coronarias y provocar una cardiopatía isquémica (1,2). Si nos ceñimos a aquellas que pueden producir una cardiopatía isquémica estable destacan procesos infecciosos e inflamatorios, enfermedades por depósito y la radiación terapéutica. 1.- Enfermedades infecciosas: Existen diversos gérmenes que pueden afectar a la aorta y producir aortitis: estafilococos, estreptococos, Salmonella, Treponema pallidum, etc. Sin embargo, no es habitual que afecten a los ostium coronarios. Esto es más característico de la sífilis (1). a) Sífilis: Es una enfermedad de transmisión sexual producida una bacteria de la familia de las espiroquetas: Treponema pallidum. La infección presenta una evolución característica en distintas fases. Inicialmente, tras la primoinfección, se suele producir una incubación que dura unas tres semanas, durante la cual no se observan síntomas o signos. Tras este periodo, suele aparecer la conocida como sífilis primaria. Esta se caracteriza por la aparición de una lesión conocida como chancro duro: lesión mucocutánea que aparece en el lugar de inoculación y que suele ser una pápula anular única, con borde sobreelevado, de consistencia elástica, no dolorosa a la palpación y con fondo limpio (sin exudación). Suele acompañarse de adenopatías con características similares a las del chancro (consistencia dura, no dolorosas a la palpación y no supurativas). Desde el punto de vista histológico se caracteriza por una 242

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vasculitis de los pequeños vasos de la piel. Esta fase suele durar entre dos semanas y algo más de un mes. Progresivamente, la lesión y las adenopatías van desapareciendo. Puede pasar inadvertida, sobre todo en mujeres. La evolución natural se sigue de la conocida como sífilis secundaria. Esta se caracteriza por ser la diseminación sistémica de la infección. Cursa con un cuadro de fiebre, aparición de adenopatías, signos de afectación de distintos órganos (artritis, nefropatías, hepatitis, uveítis, etc) y lesiones mucocutáneas difusas que típicamente afecta palmas y plantas. Tras esta fase comienza una fase de latencia asintomática en la que las serologías se positivizan. Se distingue entre una fase de latencia precoz y otra de latencia tardía, según el tiempo desde la primoinfección sea menor o mayor a un año respectivamente. Intercalada con estas fases asintomáticas, pueden aparecer episodios de “reactivación” que cursan con síntomas que remedan a una sífilis secundaria. El siguiente paso en la evolución natural aparece en torno a un tercio de los pacientes infectados tras más de 20 años y se conoce como sífilis terciaria. Se caracteriza por la afectación de órganos que podemos llamar “nobles” (aparato cardiovascular y sistema nervioso) y por lesiones crónicas granulomatosas que pueden afectar a cualquier órgano del cuerpo. A nivel cardiovascular lo típico es la aparición de vasculitis con necrosis de la media, que de forma típica afecta a la raíz aortica, pudiendo asociar insuficiencia aortica o afectación de los ostium coronarios (1). En el diagnóstico de esta infección hay que tener en cuenta que se trata de un germen no cultivable con los medios convencionales y que, por tanto, se requiere de otros métodos: Técnicas de detección directa: por un lado, está la visualización directa del T. pallidum a partir de muestras tomadas de las lesiones. Por otro lado, encontramos técnicas de PCR que revelan material genético del germen (3). Técnicas serológicas (4,5): dentro de este grupo distinguimos dos tipos distintos: pruebas reagínicas (VDRL y RPR) y pruebas treponémicas (TPHA, FTA-abs, CLIA). Las primeras se caracterizan por detectar anticuerpos no específicos del T. pallidum. Por ello son más sensibles, pero poco específicas y se suelen utilizar como screening inicial. También tienen utilidad para la monitorización de la respuesta tratamiento, ya que sus niveles son variables con el tratamiento pueden determinarse de forma cuantitativa. Las segundas detectan anticuerpos específicos 243

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para el germen, por lo que son más específicas y se suelen utilizar para confirmar el diagnóstico. La recomendación actual es que en pacientes con probabilidad pretest elevada de infección luética, se realicen ambas técnicas serológicas. Esta estrategia aumenta mucho el valor predictivo negativo. El tratamiento se basa fundamentalmente en la penicilina benzatina intramuscular para todas las formas salvo la neurosífilis en la que se utilizará penicilina acuosa endovenosa. En caso de alergia, las alternativas habituales son las tetraciclinas o la desensibilización a las penicilinas (4). 2.- Enfermedades inflamatorias: Distintas enfermedades reumatológicas pueden afectar a la aorta o sus ramas: arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedad de Kawasaki, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc (1). La mayoría de estos procesos afectan a la aorta sin comprometer a las arterias coronarias. A continuación, desglosamos las que con más frecuencia pueden lesionar las arterias coronarias. a) Arteritis de Takayasu: Se trata de una vasculitis idiopática que afecta a grandes vasos (aorta y ramas principales). Típicamente afecta a adultos jóvenes. Es más frecuente en el sexo femenino (proporción 6-10:1). Aunque su incidencia es mayor en países asiáticos, su distribución es universal (1). La estenosis arterial es más frecuente que la formación de aneurismas vasculares. Ello hace que el síntoma más frecuente sea la claudicación de las extremidades (superiores más que inferiores) y que los signos más frecuentes sean la aparición de soplos vasculares y asimetría de los pulsos y de la presión arterial (2). El tratamiento de base de la enfermedad se basa en el uso de corticoesteroides en dosis elevadas junto con tratamiento inmunomoduladores (ciclofosmamida, metotrexate, etc). Por ello es necesario tratar las complicaciones establecidas, derivadas de las lesiones vasculares (hipertensión arterial, claudicación intermitente, etc). b) Arteritis de células gigantes: Se trata de una entidad de etiología no conocida, caracterizada por la inflamación granulomatosa estéril de grandes y medianos vasos. 244

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Típicamente se produce en adultos de edad avanzada, con mayor frecuencia de sexo femenino (proporción 2-3:1). Con frecuencia (30-50%) se asocia a otra entidad clínica, la polimialgia reumática. Clínicamente se suele manifestar con cefaleas atípicas e intensas de reciente aparición, con sensibilidad dolorosa aumentada del cuero cabelludo y de la zona de la arteria temporal. En ocasiones se presentan con fiebre u otros síntomas sistémicos, pérdida visual aguda o claudicación de la musculatura mandibular. A nivel cardiovascular ,y en concreto a nivel aórtico, se caracteriza por la presencia de aortitis con afectación de sus grandes ramas, sobre todo las arterias subclavias. La aortitis clínicamente evidente es menor al 15%, siendo lo más frecuente la formación de aneurismas en la aorta torácica. La cardiopatía isquémica clínicamente evidente o atribuida a esta entidad no es habitual, si bien es posible que se encuentre infradiagnostiada (2). En cuanto al tratamiento es típica la excelente respuesta al tratamiento con corticoesteroides. c) Enfermedad de Kawasaki: Es una enfermedad de causa desconocida que típicamente se manifiesta a niños de entre 2 a 5 años. Existe cierta agregación geográfica, que sugiere un posible origen infeccioso aún no identificado que actuaría sobre un determinado trasfondo genético e inmunitario. Es origen de un importante número de casos de cardiopatía adquirida en la infancia (2). A diferencia de las patologías descritas con anterioridad, este proceso suele autolimitarse en unas semanas. Sin embargo, sus secuelas acarrean una mortalidad en torno al 2%. Típicamente se manifiesta por un cuadro clínico que suele consistir en fiebre sin aparente causa, conjuntivitis, alteraciones en mucosas (fisuras labiales, lengua “en fresa”, etc) y piel (exantema polimorfo), alteraciones en las extremidades (eritema de palmas y plantas, edemas periféricos, descamación de manos y pies, etc) y adenopatías cervicales. Además de lo previo, pueden asociarse otros síntomas y signos por afectación de aparatos como el genitourinario, digestivo, nervioso o cardiovascular. Las alteraciones cardiovasculares pueden afectar a todas las estructuras cardiacas (pericardio, miocardio, aparato valvular) y como consecuencia de ello pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardiaca o arritmias. 245

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A nivel de la aorta se puede producir aortitis. En ausencia de tratamiento, en una cuarta parte de los pacientes y durante las 2 primeras semanas, se puede producir una afectación de las arterias coronarias con formación de aneurismas, así como anomalías endoteliales como la proliferación de la íntima. Todas estas alteraciones favorecen la trombosis arterial y aparición de isquemia miocárdica. Esta es la que acarrea la mayor parte de la mortalidad derivada de esta enfermedad (2). El tratamiento debe iniciarse de manera precoz para evitar la lesión coronaria. Consiste en una combinación de inmunoglobulinas intravenosas y ácido acetil salicílico en dosis elevadas. d) Lupus eritematoso sistémico: Se trata de una enfermedad autoinmunitaria mediada por autoanticuerpos y complejos inmunitarios que se depositan en órganos y que generan lesión de los mismos por activación de la inflamación a dicho nivel. Es más frecuente en el sexo femenino y puede darse a cualquier edad. A nivel cardiovascular la manifestación más frecuente es la pericarditis. La afectación de las arterias coronarias en forma de arteritis es infrecuente. Es más frecuente la afectación coronaria por aterosclerosis. Otras causas de afectación coronaria e isquemia coronaria son la trombosis coronaria por coexistencia de síndrome antifosfolípido o por embolias en relación con endocarditis abacterianas de Libman-Sacks. El tratamiento de base de la enfermedad se basa en el uso de corticoesteroides en dosis elevadas junto con tratamiento inmunomoduladores (ciclofosmamida, metotrexate, etc). 3.- Enfermedades por depósito: a) Amiloidosis cardíaca: Es un trastorno debido a la acumulación tisular de amiloide. Existen distintas formas según sea el origen del amiloide: primaria, secundaria, hereditaria, senil, etc. Las formas senil y la primaria son las que con más frecuencia afecta al corazón (6) La angina suele estar en relación con infiltración vascular de los vasos intramiocárdicos. Habitualmente las arterias epicárdicas no muestran lesiones en las pruebas de imagen (2,6). 246

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b) Enfermedad de Fabry o angioqueratoma corporal difuso universal: Es un trastorno genético recesivo ligado al cromosoma X que implica una deficiencia variable de α-galactosidasa A y, en consecuencia, la acumulación lisosomal de glucoesfingolipidos. Los hombres suelen presentar síntomas. En cambio, las mujeres portadoras, suelen estar asintomáticas o tener síntomas leves (7,8). Cursa con una afectación sistémica (cardiaca, renal, cutánea, etc). A nivel cardiológico son frecuentes los síntomas de angina e infarto por isquemia miocárdica por acumulación de esfingolípidos en el endotelio vascular de la micovasculatura. Al igual que en la amiloidosis, los vasos epicárdicos suelen ser normales en la coronariografía (8). 4.- Radioterapia: Pacientes sometidos a radiación mediastínica en dosis terapéuticas pueden presentar una hialinización y engrosamiento de la pared de las arterias coronarias (1,2). Habitualmente, los síntomas se manifiestan de forma precoz tras el tratamiento. Sin embargo, puede suceder de forma diferida tras varios años (1).

Conclusiones 1. Lo más frecuente es lo más frecuente. La aterosclerosis es la causa más frecuente de enfermedad coronaria y debe ser la sospecha inicial ante un cuadro de angina. 2. Lo menos frecuente también existe. Si no se conoce, no se sospechará y, por tanto, no se diagnosticará. El diagnóstico diferencial que desarrollamos en el presente trabajo recoge patologías mucho menos incidentes y prevalentes que la aterosclerosis. Sin embargo, es importante conocerlas.

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Figura 1: Coronariografía: La imagen de la izquierda muestra la coronariografía selectiva de la arteria coronaria derecha. A nivel ostial se observa una estenosis no significativa (flecha). La imagen de la derecha muestra la coronariografía selectiva de la arteria coronaria izquierda. A nivel del origen del tronco principal se observa una estenosis severa (flecha). Podemos observar como el resto de ramas de las arterias coronarias presentan paredes lisas.

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Figura 2: Angio-TAC torácico: la imagen de la izquierda muestra un corte a nivel de la raíz aortica en la que se observa un engrosamiento parietal (flechas blancas verticales) a nivel del origen de la coronaria izquierda (flecha roja horizontal). La imagen de la derecha muestra una reconstrucción curva del origen de la coronaria izquierda y de la rama descendente anterior. A nivel del origen de la coronaria izquierda se observa una zona de estenosis severa (flecha blanca horizontal).

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Bibliografía 1. Carlos S. Restrepo, Daniel Ocazionez, Rajeev Suri, Daniel Vargas. Aortitis: Imaging Spetrum of the Infectious and Inflamatory Conditions of the Aorta. Radiographics 2011; 31; 31: 435-451. 2. Rober O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Eugene Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9ª Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011 3. P.A. Grange, L. Gressier,a P. L. Dion, D. Farhi, N. Benhaddou et al. Evaluation of a PCR Test for Detection of Treponema pallidum in Swabs and Blood. J Clin Microbiol. 2012 Mar; 50(3): 546–552. 4. Sam Ratnam. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005 Jan-Feb; 16(1): 45–51. 5. Florian M.E. Wagenlehner, Norbert H. Brockmeyer, Thomas Discher, Klaus Friese, Thomas A. Wichelhaus. The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11–22. 6. P. García-Pavía, M. Tomé-Esteba, C. Rapezzi. Amiloidosis. También una enfermedad del corazón. Rev Esp Cardiol. 2011; 64:797-808. 7. Zarate YA, Hopkin RJ. Fabry’s disease. Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1427-35. 8. Morrissey RP1, Philip KJ, Schwarz ER. Cardiac abnormalities in Anderson-Fabry disease and Fabry’s cardiomyopathy. Cardiovasc J Afr. 2011 Jan-Feb;22(1):38-44.

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Presentación Póster Seleccionado

ANEMIA SINTOMÁTICA POR AFECTACIÓN DUODENAL METASTÁSICA DE UN PRIMARIO DESCONOCIDO

Autora: Cristina Saldaña Dueñas. Especialidad: Aparato digestivo. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

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Resumen Presentamos el caso de un varón de 86 años que ingresa por anemia sintomática sin exteriorización. En las imágenes radiológicas vemos un engrosamiento duodenal que sugiere inicialmente un linfoma. Los hallazgos anatomopatológicos orientan a una afectación metastásica de un primario pulmonar (no microcítico) no conocido. Completando el estudio se identifica un nódulo en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Dada la situación basal y la afectación metastásica se decide tratamiento paliativo. Las lesiones gastrointestinales metastásicas de pulmón no son tan infrecuentes y suelen aparecer en estadios avanzados de la enfermedad, confiriendo un mal pronóstico. La aparición en duodeno es excepcional (revisando la literatura sólo encontramos un caso similar descrito) y, más aún, en forma de anemia sin exteriorización. No debemos olvidar esta patología en pacientes con neoplasias de pulmón que presenta síntomas digestivos como dolor abdominal o anemia y que pueden llevar a consecuencias importantes como la obstrucción o perforación.

Palabras claves Metástasis duodenales, carcinoma de pulmón, anemia, metástasis gastrointestinales.

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Caso Clínico Varón de 86 años con antecedentes de hipercolesterolemia, hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow, hiperplasia benigna de próstata, claudicación intermitente, shock séptico en contexto de bacteriemia por E.Coli tras retención aguda que precisó ingreso en UCI y polineuropatía del paciente crítico (2015). Sin antecedentes quirúrgicos. Ex fumador desde el año 2010, previamente 60 paquetes/año. No exposiciones laborales a tóxicos. Vida: autónomo para ABVD, índice de Barthel de 100, no déficits sensoriales. Tratamiento habitual: Carbimazol, Finasteride, Omni ocas. Acude a Urgencias por cuadro de astenia de 1 meses de evolución. Importante pérdida ponderal en los últimos 4 meses (unos 5-6 kg). No alteración del ritmo intestinal. No clínica miccional ni hematuria. No fiebre ni esclofríos. En la analítica destaca hb de 6,2 g/dl, analítica alteración del perfil biliar con bilirrubina de 1,2 mg/dl y elevación de enzimas pancreáticas (amilasa de 700 U.I./L y lipasa de 1000 U.I./L ) por lo que se solicita ecografía abdominal que muestra marcada dilatación de vía biliar intra y extrahepática y del Wirsung, así como asas intestinales con marcado engrosamiento de pared. En la exploración se palpa una masa abdominal por lo que se decide completar estudio mediante TAC abdominal en la que se objetiva una afectación discontinua de tramos de intestino delgado con marcado engrosamiento de pared, fundamentalmente afectando a segunda y tercera porción duodenal, provocando dilatación de vía biliar y Wirsung planteando como primer diagnóstico un linfoma intestinal. Ligero derrame pleural derecho (Figura 1 y 2). Ingresa de forma programada para completar estudio. Se decide transfundir 2 concentrados de hematíes con analítica postransfusional de 8,6 g/dl. En los análisis destaca elevación progresiva de la bilirrubina con predominio de directa hasta 2,7 mg/dl con elevación de enzimas de colestasis y pancreáticas, que posteriormente mantienen valores de amilasa entorno a 1000 y lipasa de 3000. Anemia progresiva con hemoglobina estabilizada en 8,7 g/dl continuando con requerimientos transfusionales ocasionales. 253

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Se realiza ecoendoscopia para toma de biopsias que muestra una estenosis de la luz duodenal con engrosamiento circunferenial de la pared, que parece desarrollarse a partir de la mucosa y submucosa con el colédoco y el Wirsung dilatado sin identificar lesiones intraluminales. Con el gastroscopio se accede a la rodilla duodenal que presenta una mucosa difusa y circularmente afectada con una superficie ulcerada y parcialmente necrótica que recupera bruscamente el aspecto normal tomándose múltiples biopsias. En retirada, se identifica esofagitis péptica grado C. Las biopsias muestran una mucosa duodenal infiltrada por una neoformación de crecimiento difuso, formada por células de talla media con amplio citoplasma y núcleo excéntrico, de apariencia plasmocitoide con núcleo grande e irregular con nucleolo marcado. El citoplasma es eosinofílico, algo granular. Inmunofenotipo: citoqueratinas AE1AE3, S100 y ALC: (-); CAM 5.2: positividad ligera en algunas células; TTF1: expresión nuclear en el 100% de las células; Cromogranina y sinaptofisina: (-); Tiroglobulina y calcitonina: (-). Se diagnostica de mucosa duodenal infiltrada por carcinoma pobremente diferenciado no microcítico, de probable origen pulmonar. Se revisan radiografías de tórax previas junto con radiología, sin identificar alteraciones patológicas (Figura 3). Se solicita TAC de tórax que muestra un nódulo especulado de 15 x 19 x 20 mm en LSI (lóbulo superior izquierdo) (Figura 4) sugestivo de neoplasia primaria de pulmón así como adenopatías hiliares y mediastínicas, derrame pleural derecho, y una masa paracardíaca derecha sugestiva de metástasis A pesar del buen estado previo del paciente, en relación a la anemia, presenta decaimiento general con menor deambulación exacerbado por la polineuropatía ya conocida. Con todos los hallazgos se decide solicitar valoración al servicio de Oncología Médica. Dada la edad del paciente, su comorbilidad y su ECOG (3-4) no es candidato a tratamiento quimioterápico paliativo. Se decide, por tanto, medidas paliativas domiciliarias.

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Discusión El tracto gastrointestinal puede verse afectado por muy diversas patologías. En cuanto a la afectación tumoral puede deberse, tanto a formas primarias (adenocarcinomas, linfomas….) como secundarias. Esta afectación metastásica suele provenir en mayor medida de la diseminación de otros tumores primarios como el colon, útero o cáncer de ovario aunque hay otros tumores fuera de la cavidad abdominal que pueden dar también metástasis a dicho nivel como el de mama o el pulmón (1-7). El cáncer de pulmón es la primera causa de mortalidad por cáncer en nuestro medio (1,8). Del total de pacientes, entorno al 50% desarrollarán metástasis durante su curso y hasta el 30-40% ya tienen enfermedad diseminada al diagnóstico. El subtipo más frecuente son los carcinomas no microcíticos (85%) (1,4,5). Las principales localizaciones de las metástasis del cáncer de pulmón son: cerebro hígado, hueso, adrenales y ganglios linfáticos Mientras que el tracto gastrointestinal es una localización atípica con una frecuencia entorno a 0,5-1,3% de los casos (1,3,5,6,8). A pesar de que antiguamente se consideraban estas lesiones como muy infrecuentes, en los últimos años se sabe que su frecuencia es mayor debido a estudios de series de casos con autopsias. Estos estudios han determinado una frecuencia aproximada entre 4,7-14% (1,5,8). Stenbygaard et al (5) describen una alta frecuencia en los estudios de autopsias de pacientes con cáncer de pulmón, sobre todo con histología del primario de célula grande, con una prevalencia del 38,7% (1,2,3,4,5). La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos (la clínica aparece entorno al 0,5% de pacientes al inicio) para este tipo de lesiones y suelen descubrirse a través de estudios de imagen (3). Clínicamente pueden debutar con anemización, perforación, malabsorción, obstrucción o incluso apendicitis, dependiendo de la localización de las lesiones (3,5). Lo más frecuente es la anemización debida al sangrado de las lesiones que puede condicionar pérdidas crónicas o hemorragias importantes. La afectación de las distintas capas intestinales condiciona una importante ulceración que causa el sangrado y, además, puede llegar a la necrosis con riesgo de las demás 255

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complicaciones. Pueden debutar como perforación, se asocia sobretodo a afectación gástrica y yeyuno (5) o en forma de abdomen agudo con peritonitis secundaria a una perforación. A veces se presentan clínicamente como el debut del tumor primario (1) mientras que los tumores con crecimiento rápido suelen cursar con obstrucción; los que presentan necrosis con mayor frecuencia se asocian a perforación (3). La distribución dentro del TGI difiere entre los distintos estudios realizados. En la Tabla 1 se resumen los principales estudios con las diferentes tasas de prevalencias de afectación metastásica. Aunque en el estudio de Antler et al. describen al esófago como el órgano más frecuentemente afectado (sobretodo por contigüidad) y en segundo lugar el intestino delgado, en la mayoría de estudios esta localización es rara y suele deberse por contiguidad (5). Otro de los autores que difiere es Abramsra, identificando el estómago como el más prevalente. El resto de autores concuerda en que el intestino delgado (ID) suele afectarse más con tasas que varían entre el 2,6% al 10,7% (2,3,5,6,7,8). Sin embargo, la afectación del duodeno dentro de las lesiones metastásicas del TGI sí se considera infrecuente por lo que el caso que presentamos tiene especial interés. En 2011,Yamada et al. realizó una búsqueda bibliográfica sistemática de los casos publicados entre 1999 y 2007 incluyendo los casos de “lung cancer” y “duodenal metastasis” identificando poca literatura (9 series de casos) con pocas lesiones que se diagnosticaron a partir de una anemia (2 de los 9 casos), ambos de forma sintomática. Completamos la búsqueda en Pubmed con los mismos criterios de búsqueda hasta la actualidad, encontrando 6 artículos más. El resumen de los casos desde 1999 a la actualidad aparecen en la Tabla 2. De los 15 artículos solamente en el descrito por Linsen et al. la clínica inicial fue de anemia sin exteriorización, como en nuestro caso (4). La mayoría de los casos (93,3%) fueron descritos en hombres (sólo una mujer), con una edad media de 59 años. Y la clínica de presentación era diversa desde pacientes asintomáticos, síntomas digestivos (dolor, distensión, disfagia….) o sangrado digestivo (melenas principalmente). En esta serie de casos el tipo de primario de pulmón más frecuentemente asociado era el adenocarcinoma (40%). En 5 de los 11 pacientes sobre los cuales tenemos datos del tratamiento que recibieron fueron 256

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candidatos a cirugía (más menos quimioterapia asociada). La supervivencia es variable, desde pacientes que fallecen en el acto quirúrgico a algunos con larga supervivencia (incluso al año de seguimiento). La relación con los diferentes tipos de neoplasia de pulmón (2) difiere entre los distintos estudios tanto de forma global para metástasis gastrointestinales (Tabla 1) en el que más predominante es el de célula grande, mientras que diferenciando los casos de metástasis duodenales el que aparece con mayor frecuencia es el adenocarcinoma. Se necesitan estudios más amplios que avalen esta asociación. En cuanto a la vía de metastatización por la que estos tumores diseminan (2) se cree que llegan al TGI vía hematógena a través de las venas espinales aunque también algunos estudios aportan la vía linfática como alternativa, progresando desde el mediastino a través del retroperitoneo y mesenterio (1,2). Smith et al. describen un predominio de la vía hematógena en aquellas metástasis con lesiones nodulares con úlceras profundas. Mc Neill et al. aportan datos en relación a la asociación con otras metástasis ya que todos sus pacientes tenían, además, afectación extragastrointestinal con predominio de glándula suprarrenal, hígado y sobretodo riñón (7). Las metástasis gastrointestinales habitualmente son un indicativo de enfermedad avanzada y en diferentes estudios refieren una supervivencia media menor al 50% a los 3 meses, afectando con mayor frecuencia a varones (1,3,5,7). En el caso de la perforación se ha visto mayor frecuencia en yeyuno y sobre todo por primarios de tipo adenocarcinoma. La perforación también se relaciona con el uso de quimioterapia, esto posiblemente sea debido a la respuesta tumoral que produce necrosis celular con el consecuente adelgazamiento de la mucosa y el mayor riesgo asociado. Así mismo el Bevazizumab aumenta dicho riesgo (1). Histológicamente hay que hacer técnicas inmunohistoquímicas de TTF1, CK 20, CK 7 o CDX2 para identificar las lesiones digestivas como metastásicas de un primario pulmonar (1). El tratamiento va a depender del estado basal del paciente, el control del primario y el número de lesiones metastásicas. En lesiones bien localizadas se puede hacer una cirugía resectiva para evitar complicaciones. En algunos de los casos se asocia quimioterapia, si bien hay que recordar que estos tratamientos conllevan un mayor riesgo de perforación. En la literatura, pacientes con primario no microcítico se indicaba 257

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cirugía de resección de estas lesiones por el alto riesgo de perforación (con supervivencias medias de 2,3 meses). En cuanto al pronóstico, en el estudio de Bugiantella et al. refieren que los pacientes en los que se encontraron metástasis del TGI en la autopsia presentaban una supervivencia mayor y también una mayor respuesta a quimioterapia adyuvante, aunque de forma global como se ha mencionado, determinan una enfermedad más avanzada con bajas tasas de supervivencia. El tiempo entre el diagnóstico de las metástasis y el fallecimiento es habitualmente corto y determina una enfermedad ya avanzada con una supervivencia media de unos 2-4 meses (5), aunque hay casos en la literatura de supervivencia prolongada. Un factor de peor pronóstico es la presentación en forma de perforación (con supervivencia menor a 16 semanas (5).

Conclusiones • La afectación metastásica del TGI de un primario pulmonar no es tan infrecuente como se pensaba. • Debemos sospechar estas lesiones en pacientes con neoplasia de pulmón y que comienzan con clínica digestiva o anemia. Puede ser el debut de la enfermedad (sin primario conocido). • Condicionan un peor pronóstico general ya que al diagnóstico se relaciona con una fase más avanzada de la enfermedad. • La afectación duodenal, dentro de este grupo de metástasis, es infrecuente con pocos casos descritos (15 de 1999 a la actualidad) con una presentación variada y siendo, como en nuestro caso, detectado por anemia en una única ocasión previamente. • Hacen falta series más amplias de pacientes para establecer el manejo adecuado de estos pacientes en cuanto a tratamiento, prevención de las complicaciones e indicadores de supervivencia a más largo plazo.

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Bibliografía 1. Salemis NS, Nikou E, Liatsos C, Gakis C, Karagkiouzis G, Gourgiotis S. Small Bowel Perforation Secondary to Metastatic Non-small Cell Lung Cancer . A Rare Entity with a Dismal Prognosis. J Gastrointest Cancer. 2012 Sep;43(3):391-5. 2. Yamada H, Akahane T, Horiuchi A, Shimada R, Shibuya H et al. A Case Report A Case of Lung Squamous Cell Carcinoma With Metastases to the Duodenum and Small Intestine. Int Surg 2011;96:176–181. 3. Bélanger MD, Gagné JP. Mock appendicitis : small bowel perforation secondary to lung cancer metastasis. Can J Surg 2009;52(5):205–6. 4. Linsen PVM, Linsen VMJ, Buunk G, Arnold DE, Aerts JGJ V. Iron deficiency anemia as initial presentation of a non-small cell lung carcinoma: A case report. Respir. Med. case reports; 2015 Jan;16:109–11. 5. Bugiantella W, Cavazzoni E, Graziosi L, Valiani S, Franceschini MS, Donini A. Small bowel metastasis from lung cancer: a possible cause of acute abdomen. Case report and literature review.G Chir2011;32(March):120–2. 6. Antler AS, Ough Y, Pitchumoni CS, Davidian M, Thelmo W. Gastrointestinal metastases from malignant tumors of the lung. Cancer. 1982 Jan 1;49(1):170-2. 7. McNeill PM, Wagman LD, Neifeld JP. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung. Cancer. 1987 Apr 15;59(8):1486-9. 8. Yoshimoto A, Kasahara K, Kawashima A. Gastrointestinal metastases from primary lung cancer. Eur. J.2006;42(18):3157–60. 9. Di J-Z, Peng J-Y, Wang Z-G. Prevalence, clinicopathological characteristics, treatment, and prognosis of intestinal metastasis of primary lung cancer: A comprehensive review. Surg. Oncol. 2014 Jun;23(2):72–80.

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Presentación Póster Seleccionado

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL EN NEOPLASIA SÓLIDA

Autora: Rodrigo Sánchez Bayona. Especialidad: Oncología Médica. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen El síndrome de lisis tumoral es una urgencia oncológica clásicamente asociada a neoplasias hematológicas, siendo excepcional su presentación en neoplasias sólidas. Presentamos el caso de una paciente con reciente diagnóstico de carcinoma de mama estadio IV por afectación hepática masiva, con amplificación de Her2, que tras recibir el primer ciclo de quimioterapia debuta con una hiperpotasemia moderada tras la que se esconde un síndrome de lisis tumoral. El diagnóstico se realiza una vez que la paciente desarrolla fallo renal agudo y no recibe profilaxis del síndrome de lisis junto con el tratamiento de quimioterapia, por lo que a pesar de las medidas de soporte termina en fallo multiorgánico y fallece. Con la introducción de las nuevas terapias dirigidas, el síndrome de lisis tumoral en neoplasias sólidas podría dejar de ser tan infrecuente.

Palabras claves Síndrome de lisis tumoral, neoplasia sólida, urgencias oncológicas.

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Presentación Póster | Ganador | Rodrigo Sánchez Bayona Síndrome de lisis tumoral en neoplasia sólida

Caso Clínico Presentamos el caso de una mujer de 71 años de edad, con único antecedente personal de hipertensión arterial de larga evolución controlada con Losartán. La paciente consulta por un cuadro de astenia progresiva de 2 meses de evolución, distensión abdominal, edemas en extremidades inferiores, hipocolia y coluria. En la exploración física destaca un nódulo de aproximadamente 1 cm de diámetro, desplazable, no doloroso, en la mama derecha localizado en la unión de cuadrantes externos y una hepatomegalia de aproximadamente 10 cm en la línea medio clavicular. Se realiza un análisis sanguíneo en el que destaca elevación de transaminasas, gamma-GT y fosfatasa alcalina, con hiperbilirrubinemia asociada, a expensas de bilirrubina directa. Se solicita ecografía hepática en la que se objetivan múltiples lesiones ocupantes de espacio sospechosas de malignidad. Se amplía estudio con TAC toracoabdominal observándose múltiples metástasis hepáticas sin dilatación de vía biliar, sin alteraciones destacables a nivel pancreático, en bazo, suprarrenales, vejiga ni asas intestinales, sin adenopatías retroperitoneales. Se procede a biopsiar las lesiones hepáticas con guía ecográfica, siendo el resultado anatomopatológico de metástasis de un carcinoma poco diferenciado, probablemente de origen mamario, con receptores de estrógenos 98% de las células tumorales, receptores de progesterona 0%, HER2 +++, Ki-67: 25%, Citoqueratina-7: Positiva, Citoqueratina-20: Negativa, Mammoglobina: Positiva. Se completa estudio de extensión con PET-TAC en el que se objetiva captación nodular a nivel de cuadrante ínfero-externo de mama derecha e infiltración masiva hepática (Figura 1). Ante el diagnóstico de carcinoma de mama estadio IV con amplificación de Her2 se administra primer ciclo de quimioterapia con esquema de Paclitaxel 85 mg, Trastuzumab 280 mg y Pertuzumab 840 mg endovenosos. A las 72 horas se realiza analítica de control en la que destaca hiperpotasemia de 6 mEq/l con una cifra de creatinina de 1.3 mg/dl (previa de 1.1 mg/dl) y un filtrado glomerular estimado MDRD de 43 ml/min. Se solicita ECG donde se observan ondas T picudas y se administran gluconato cálcico y perfusión de insulina con suero glucosado como 263

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manejo de hiperpotasemia. Se retiran asimismo posibles fármacos nefrotóxicos. Dado que el daño renal agudo no justifica de forma aislada la cifra de hiperpotasemia (un filtrado glomerular menor de 10 ml/min se considera como límite por debajo del cual no puede mantenerse una suficiente excreción renal de potasio como para mantener su homeostasis), y teniendo en cuenta el contexto reciente del tratamiento de quimioterapia administrado a la paciente, se solicita analítica sanguínea que incluye determinación de niveles de calcio, fósforo, ácido úrico, lactato deshidrogenasa y ionograma, ante la sospecha de un posible síndrome de lisis tumoral. En la analítica extraída se observan valores de calcio de 8.5 mg/dl (corregido por proteínas totales), ácido úrico de 10.5 mg/dl, fósforo 3.4 mg/dl, LDH 565 UI/L y potasio 5.1 mEq/l. La situación de hiperuricemia, hiperpotasemia e hipocalcemia constituyen hallazgos compatibles con el diagnóstico de síndrome de lisis tumoral. Se decide intensificar fluidoterapia (3 litros de suero salino fisiológico en 24 horas), iniciar perfusión endovenosa de bicarbonato 1/6 M con el fin de alcalinizar la orina y disminuir así el riesgo de nefropatía por urato, monitorizando el pH urinario y nuevo control analítico en 12 horas. En la analítica de control se observa hiperuricemia en aumento (ácido úrico de 10.8 mg/dl, con niveles de LDH de 680 UI/L, potasio de 5.7 mEq/l y deterioro de función renal (creatinina 1.6 mg/dl y MDRD 34 ml/min). En este contexto la paciente permanece hemodinámicamente estable, predominando un cuadro clínico de marcada astenia e hiporexia y empeoramiento de los edemas en miembros inferiores, con ritmo de diuresis conservado. Dado el empeoramiento analítico, se administra una dosis aislada de 6 mg de Rasburicasa endovenosa y se pauta Alopurinol 100 mg cada 8 horas con el fin de disminuir la uricemia y evitar la progresión del fallo renal. Pasados 4 días tras la administración del tratamiento de quimioterapia, la paciente entra en oligoanuria y sufre un marcado deterioro clínico con aumento de los edemas en miembros inferiores, crepitantes pulmonares a la auscultación y elevación de péptido natriurético cerebral en sangre, por lo que se inicia perfusión continua de furosemida y se realiza sondaje vesical, con escasa mejoría. Debido al mal estado de las vías venosas periféricas y ante el deterioro persistente de la función 264

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renal (creatinina 1.7 mg/dl y MDRD 31 ml/min), se decide realizar canulación venosa central y traslado de la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. Se inicia hemodialfiltración veno-venosa continua, sin mejoría de las cifras de creatinina y urea. En la madrugada del sexto día, tras la administración del ciclo de quimioterapia, presenta fallo hepático grave irreversible con encefalopatía grado 3 y coagulopatía severa, con acidosis láctica, a pesar de medidas de soporte para corregir el medio interno, e inestabilidad hemodinámica, pese al aumento de las dosis de fármacos vasoactivos. Finalmente se produce fracaso multiorgánico y la paciente fallece.

Discusión El síndrome de lisis tumoral constituye una urgencia oncológica resultado de la destrucción celular que libera al torrente sanguíneo potasio, fósforo y ácidos nucleicos que tienen como producto último, en seres humanos, el ácido úrico. Esta destrucción celular puede darse de forma espontánea o bien de forma secundaria a la administración de tratamientos oncológicos sistémicos (quimioterapia convencional, hormonoterapia, tratamientos dirigidos) y también con la administración de radioterapia. Este tipo de urgencia oncológica es especialmente frecuente en pacientes con neoplasias hematológicas con rápida división celular, como son la leucemia linfocítica aguda o el linfoma de Burkitt (1). Se ha considerado una complicación raramente asociada a las neoplasias sólidas dada la particular historia natural de la enfermedad, pues presentan menores tasas de división celular y evolución más lenta en el tiempo, en líneas generales. Clásicamente se ha empleado para su diagnóstico los criterios de Cairo-Bishop (Tabla 1), según los cuales el síndrome de lisis tumoral puede ser un hallazgo de laboratorio o un síndrome clínico complejo (2). Para su diagnóstico analítico se requiere la presencia de dos o más de las siguientes alteraciones metabólicas de manera simultánea y en el intervalo comprendido entre los 3 días previos y los 7 días posteriores a la administración de tratamiento antineoplásico: hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. El diagnóstico de síndrome clínico se establece cuando, acompañando a las alteraciones analíticas, encontramos fracaso renal agudo, convulsiones, arritmias cardiacas e incluso el fallecimiento. 265

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Existen algunas características basales asociadas al tipo de paciente y al tipo de tumor, que se consideran predisponentes para el síndrome de lisis tumoral, como son: neoplasias con alta tasa de proliferación, grandes masas tumorales (bulky), alta quimiosensibilidad, disfunción renal previa, exposición a sustancias nefrotóxicas (fármacos, contrastes yodados), estado de deshidratación y elevación basal de cifras de ácido úrico, fósforo y LDH en sangre (3). Se han desarrollado algunos modelos de predicción de riesgo de síndrome de lisis tumoral en adultos con leucemia mieloide aguda y niños con leucemia linfoblástica aguda (4). Estos modelos carecen de una definición estándar del síndrome de lisis y emplean distintos end-points primarios. Este hecho, unido a que actualmente no se disponen de guías clínicas de consenso sobre el manejo del síndrome de lisis tumoral dirigidas a pacientes con neoplasias sólidas, ni tampoco de sistemas de puntuación de riesgo validados, dificultan el poder establecer una profilaxis y tratamiento adecuados. En este caso, se hace más patente que nunca el principio médico de que “más vale prevenir que curar”. Pese a lo descrito previamente, no hay dudas de que el pilar del manejo del síndrome de lisis tumoral se basa en preservar la función renal. Todo paciente a riesgo de desarrollar un síndrome de lisis debería recibir hidratación endovenosa intensa (2500-3000 ml/m2 por día) que garantice una adecuada perfusión renal y minimizar la acidosis urinaria, que favorece la precipitación de cristales de ácido úrico en los túbulos renales. En aquellos pacientes que pese a mantener un estado de hidratación óptimo no mantengan un ritmo de diuresis de al menos 2 ml/kg/ hora, puede resultar beneficioso añadir diuréticos de asa (Furosemida) para promover la diuresis (5). El segundo pilar del tratamiento del síndrome de lisis tumoral consiste en reducir los niveles de ácido úrico en sangre, para lo cual podemos emplear fármacos como el Alopurinol o la Rasburicasa, pudiendo llegar a preservar, o incluso mejorar, la función renal y reducir también los niveles de fósforo en sangre como efecto secundario beneficioso. Aunque el Alopurinol previene la formación de ácido úrico de novo mediante la inhibición de la enzima xantina oxidasa, no tiene ningún beneficio sobre el ácido úrico ya existente en sangre, altamente insoluble y con gran tendencia a depositar en los túbulos renales ocasionando un cuadro potencialmente grave de nefropatía aguda por uratos. Para 266

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solubilizar el ácido úrico y convertirlo en su metabolito excretable, la alantoína, se requiere de una enzima urato oxidasa o uricasa, que no está presente en humanos. La Rasburicasa, aprobado en el año 2012 por la FDA (Food and Drug Association), es un fármaco que mimetiza la acción de la uricasa y consigue disminuir los niveles circulantes de ácido úrico. En diversos estudios retrospectivos y de pequeño tamaño muestral se ha visto que una sola dosis de 6 mg intravenosa de rasburicasa puede ser efectiva y controlar los niveles de ácido úrico en las 48 horas posteriores a su administración (6). Es un fármaco relativamente seguro y que cuenta con dos limitaciones, que son su uso en mujeres embarazadas o que se encuentran en periodo de lactancia (categoría C en el embarazo) y en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, debido al alto riesgo de crisis hemolítica. En cualquier caso, la medida más eficaz a día de hoy para evitar la nefropatía por uratos es evitar su aparición, mediante la aplicación de una adecuada profilaxis que consiga mantener uricemia dentro de valores normales. La hiperpotasemia dentro del síndrome de lisis tumoral debe ser rápidamente controlada y corregida debido al alto riesgo que existe de arritmia cardiaca fatal. Se recomienda una monitorización frecuente de los niveles de potasio en sangre y seguimiento electrocardiográfico. También la hipocalcemia que se produce puede suponer un compromiso vital debido al riesgo de arritmia cardiaca y aumento de la excitabilidad del sistema nervioso central, que se manifiesta en forma de convulsiones. Generalmente basta con controlar los niveles de fósforo en sangre para mantener una calcemia adecuada, ya que el mecanismo fisiopatológico principal de la hipocalcemia en el síndrome de lisis es la quelación del calcio que produce la hiperfosfatemia. La hipocalcemia asintomática, en general, no requiere tratamiento (7). Pese a todas las medidas descritas, un número importante de pacientes desarrolla un fracaso renal agudo susceptible de diálisis. Las indicaciones de la terapia renal sustitutiva son las mismas que en el resto de pacientes, aunque quizás con umbrales más bajos debido a la potencial rápida evolución del síndrome, especialmente en pacientes oligoanúricos. Se cree que pueden ser más beneficiosas las técnicas de diálisis continuas (como la hemodialfiltración veno-venosa continua) en pacientes con síndrome de lisis tumoral al favorecer un descenso más rápido y mantenido del fósforo en sangre (8). 267

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La clave diagnóstica en el caso que presentamos fue la hiperpotasemia, que por otro lado, suele ser la primera manifestación del síndrome de lisis tumoral. Una vez descartamos las causas más frecuentes (origen farmacológico y retención renal de potasio) pensamos en dicho síndrome porque el grado de fracaso renal que presentaba la paciente no justificaba las cifras mantenidas de hiperpotasemia. No obstante, el fracaso renal del síndrome de lisis tumoral debe enfrentarse siempre a un amplio diagnóstico diferencial que incluya la sepsis, la enfermedad renal obstructiva, toxicidad secundaria los fármacos quimioterápicos, el uso de contrastes yodados o incluso vasculitis y glomerulopatías primarias en su contexto clínico adecuado (9). Como describíamos previamente, el síndrome de lisis tumoral asociado a neoplasia sólida es poco frecuente, si bien se cree que su incidencia está aumentando de la mano de las nuevas terapias dirigidas que atacan selectivamente a las células tumorales con gran eficacia y que favorecen por tanto una lisis celular mayor al actuar de forma sinérgica con la quimioterapia convencional (recordemos que en nuestro caso la paciente había recibido una combinación de taxano y doble bloqueo anti-Her2, con Trastuzumab y Pertuzumab). El hecho de que sea poco frecuente su aparición en neoplasias sólidas hace que no se identifique correctamente a los pacientes de alto riesgo y por tanto, no se administre la profilaxis adecuada, como parece haber ocurrido en el caso que presentamos. En la Tabla 2 se recoge una revisión de los casos publicados en la literatura sobre síndrome de lisis tumoral en neoplasia sólida (10).

Conclusión El tratamiento más eficaz del síndrome de lisis tumoral pasa por identificar pacientes de alto riesgo y su adecuada prevención. Las nuevas terapias dirigidas pueden favorecer un aumento en su incidencia al aumentar la efectividad de los esquemas clásicos de quimioterapia. Un correcto estado de hidratación, fármacos que disminuyan los niveles de ácido úrico, como el Alopurinol o la Rasburicasa, y una monitorización estricta de la función renal, llegando a técnica sustitutiva si fuera necesario, constituyen los pilares de su manejo. Y por supuesto, nunca se diagnostica algo si no se piensa en ello. 268

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Figura 1: PET-TAC que muestra captación nodular en mama derecha (punta de flecha) y captación hepática (flecha) compatible con infiltración masiva hepática.

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Tabla 1: Criterios de Cairo-Bishop para el diagnóstico de Síndrome de Lisis Tumoral (SLT). Para el diagnóstico analítico deben cumplirse al menos 2 criterios y 1 sólo criterio para el diagnóstico clínico. Adaptado de Cairo MS, et al (2).

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Alteración metabólica

Criterio analítico de SLT

Hiperuricemia

Ac. Úrico > 8 mg/dl

Hiperfosfatemia

Fósforo >4.5 mg/dl

Hiperpotasemia

Potasio > 6 mEq/L

Arritmia cardiaca

Hipocalcemia

Calcio < 7 mg/dl

Arritmia cardiaca, convulsión, irritabilidad neuromuscular

Daño renal agudo

No aplicable

Elevación de creatinina 0.3 mg/dl o un valor aislado >1.5 veces LSN o diuresis <0.5 ml/kg/h durante 6 horas

Criterio clínico de SLT

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Tabla 2: Resumen de los casos de Síndrome de Lisis Tumoral asociado a neoplasia sólida publicados en la literatura según localización del tumor primario. Adaptado de Mirrakhimov AE, et al (10). Localización del tumor

Número de casos publicados

Observaciones

Tumores de pulmón

21 casos

5 adenocarcinoma, 2 escamoso, 13 microcítico, 1 mixto (escamoso y microcítico)

Tumores de mama

13 casos

13 adenocarcinoma mama

Tumores ginecológicos

10 casos

6 carcinoma ovario, 2 carcinoma vulva, 2 carcinoma uterino

Tumores genitourinarios

16 casos

5 adenocarcinoma de próstata, 5 seminoma testicular, 1 tumor de células germinales, 1 no seminoma, 4 carcinoma renal

Tumores gastrointestinales

31 casos

2 hepatoblastoma, 15 carcinoma hepatocelular, 7 carcinoma colorrectal, 7 adenocarcinoma gástrico

Tumores neurológicos

7 casos

2 meduloblastoma, 5 neuroblastoma

Tumores de piel

9 casos

2 carcinoma de células de Merkel, 7 melanoma

Sarcomas

5 casos

1 leiomiosarcoma uterino, 1 tumor del estroma gastrointestinal, 3 liposarcomas

Miscelánea

8 casos

3 timomas, 3 feocromocitomas, 2 adenocarcinomas de origen desconocido

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Bibliografía 1. Wilson FP, Berns JS. Onco-nephrology: tumor lysis syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2012 7:1730-9. 2. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 2004; 127:3-11. 3. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, Younes A. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br J Haematol 2010;149:578-86. 4. Montesinos P, Lorenzo I, Martin G, Sanz J, et al. Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model. Haematologica 2008; 93:67-74. 5. Coiffier B, Altman A, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778. 6. Lopez-Olivo MA, Pratt G, Palla SL, Salahudeen A. Rasburicase in tumor lysis syndrome of the adult: a systematic review and metaanalysis. Am J Kidney Dis 2013;62:481-492. 7. Mirrakhimov AE, Voore P, Khan M, Ali AM. Tumor lysis syndrome: a clinical review. World J Crit Care Med 2015; 4(2):130-138. 8. Tan HK, Bellomo R, M’Pis DA, Ronco C. Phosphatemic control during acute renal failure: intermittent hemodyalysis versus continuous hemodialfiltration. Int J Artif Organs 2001;24:186-91. 9. Lam AQ, Humphreys BD. Onco-nephrology: AKI in the cancer patient. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1692-1700. 10. Mirrakhimov AE, Ali AM, Khan M, Barbaryan A. Tumor lysis syndrome in solid tumors: An up to date review of the literature. Rare Tumors 2014; 6:5389.

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Presentación Póster Seleccionado

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

Autora: Leyre Úcar Rodríguez. Especialidad: Cardiología. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra. Autores colaboradores: Santos Sánchez I, Tiraplegui Garjón C , Sadaba Ciprián A.

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Resumen Varón de 62 años, diagnosticado en 2004 de miocardiopatía dilatada con disfunción biventricular severa, de origen no filiado; arterias coronarias normales, consumo esporádico de alcohol, sin factores de riesgo relevantes. Destaca alteración analítica con elevación persistente de CPK. Se realiza Bx muscular y estudio neurofisiológico (2010) para descartar miopatía, que muestra músculo esquelético de características normales. Seguido en consulta de cardiología. Ante la progresión de afectación cardiaca se implanta DAI (2015) en prevención primaria de MS y es remitido nuevamente a consulta de Neurología por persistir sospecha de miopatía. Se realiza estudio genético con diagnóstico de Distrofia Muscular de Becker (portador de una deleción –exones 45-55, del gen DMD–). Sin clínica muscular, actualmente predomina clínica secundaria a fallo cardiaco. Último ingreso 02/2016 por insuficiencia cardiaca derecha e izquierda, precisando dosis alta de diurético y fármacos inotrópicos. Ante la ausencia de otras opciones de tratamiento médicas o quirúrgicas, tras completar estudio pretrasplante, se decide remitir a la CUN para su inclusión en lista de espera de trasplante cardiaco.

Palabras claves Distrofia muscular Becker, distrofina, miocardiopatía dilatada, signo Gowers.

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Presentación Póster | Ganador | Leyre Úcar Rodríguez Distrofia muscular de becker

Caso Clínico Paciente varón de 62 años, natural de Tudela, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, independiente para ABVD, vida diaria activa, asintomático desde el punto de vista cardiovascular hasta año 2004. Antecedentes cardiológicos: -2004: Diagnosticado de miocardiopatía dilatada idiopática con FE 30% e IMi moderada. Cateterismo cardiaco izquierdo: arterias coronarias normales. -2011: Estudio con Holter por síncope y trastorno en ECG basal de la conducción, HBAI y BRD (síncope cardiogénico vs vagal). Se objetiva EV frecuente, sin otras alteraciones significativas del ritmo. -2012: se realiza cardioRM que muestra MCD no isquémica con DVI severa. Seguido en consulta de Cardiología en GF II . -2015: Ante progresión cardiopatía, se plantea implantación DAI en prevención primaria: estudio Holter que muestra EV polimorfa frecuente con pares y TVNS, y ETT: VI muy dilatado, con espesor muy disminuido, hipoquinesia difusa, disfunción ventricular severa con FE 15 %. Con estos resultados, se decide implantar DAI-DR (06/2015) en prevención primaria MS. Antecedentes familiares: Padre fallecido de muerte súbita (MS) a 70 años. 5º fratria de 5 hermanos (el mayor murió a los 2 años sin más información, hermano fallecido 60 años por MS, hermana fallecida por neo mama). Dos primos por parte materna tenían patología muscular. Antecedentes personales: -Desde 2004 (conocido) elevación persistente CK (entre 2-10 veces), asintomático desde el punto de vista muscular. Seguido en consulta de Medicina Interna: -En 2010 biopsia de músculo esquelético ante la sospecha de miopatía, que muestra músculo esquelético sin alteraciones. IH, tinción distrofinas, Caveolina y Emerina normal. 275

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Estudio neurofisiológico: Electromiografía (EMG), Electroneurograma (ENG), onda F y PESS dentro de la normalidad. -En 2015 remitido nuevamente a consulta Neurología por persistir sospecha de miopatía (EF destaca: Gowers negativo. HTF gemelar bilateral). Se realiza TAC muscular, aunque inicialmente se informa como probable laminopatía, tras análisis más exhaustivo parece un patrón más compatible con distrofinopatía. Ante estos hallazgos, poco concluyentes, se recomienda revisar biopsia muscular y realizar Western Blot (WB) de distrofina (DYS), que muestra bandas anómalas en DYS1. Se completa el estudio con análisis genético: portador de una deleción (exones 45-55) del gen de la DMD, diagnóstico de distrofia muscular de Becker (DMB). Historia actual: Paciente de 62 años, con antecedentes personales descritos, que ingresa actualmente por progresión de la clínica de disnea, hasta en reposo, ortopnea, así como episodios sugestivos de DPN, de 15 días de evolución, en el contexto de entrada en flutter auricular rápido. No dolor torácico. Niega trasgresión dietética. No clínica infecciosa, fiebre ni sensación distérmica. Tratamiento habitual: Enalapril 20 mg 1-0-0, Bisoprolol 2.5 mg 1-00, Furosemida 40 mg 1-1-1, Fluoxetina 20 mg, Alprazolam 0.5 mg (a demanda, si precisa). EF: Regular estado general, palidez de piel y mucosas; A.Carótidas sin soplos, PVY elevada a 90º hasta ángulo mandibular; AC rítmica, soplo holosistólico en foco mitral irradiado a axila; AP hipoventilación en base derecha, crepitantes bilaterales hasta campos medios; AA peristaltismo conservado; distensión abdominal, dolor a la palpación profunda en HCD; RHY positivo. EEII: edemas en EEII hasta muslos, y edemas de declive; PPP. Consciente, orientado. No se objetiva focalidad neurológica. PC normales. Pruebas complementarias: Rx de tórax: Campos pulmonares aceptablemente aireados, senos costofrénicos pinzados, derrame pleural derecho, hilios congestivos que impresionan de naturaleza vascular. ICT aumentado. Signos de redistribución vascular. 276

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ECG: FLA 140 lpm, eje izdo, HBAI, QRS ancho con morfología de BRDHH, alteraciones secundarias de la repolarización. Bioquímica: AS ingreso: Hb 8.3 gr/dL , hcto 22%, leucocitos 7000 con fórmula normal, plaquetas 145000, creat 2.3, urea 137, Na 125 mmol/L, K 4.5 mmol/L, Cl 108 mmol/L, GOT 1300 U/L,GPT 1450 U/L, GGT 300 U/L, BLRt 3 md/dL AS alta: Hb 11.7 gr/dL , hcto 36%, leucocitos 6000 con fórmula normal, plaquetas 214000, creat 0.89, urea 80, Na 130 mmol/L, K 4.3 mmol/L, Cl 108 mmol/L, GOT 34 U/L,GPT 20 U/L, GGT 145 U/L, BLRt 1.5 md/dL. Evolución: Inicialmente, se instaura tratamiento médico para control frecuencia cardiaca con fármacos betabloqueantes. Ante la mala tolerancia y persistencia de la arritmia, se decide realizar durante el ingreso ablación de ICT, que es eficaz, restaurando ritmo sinusal normal. Su ingreso en planta de hospitalización está marcado por la refractariedad de insuficiencia cardiaca (IC) a tratamiento convencional, con escasa respuesta diurética, a pesar de dosis altas de furosemida en perfusión, persistiendo datos francos de IC, precisando la adición de tratamiento inótropo,con dopamina a dosis beta. Predominio de los datos de bajo gasto. En vista de la progresión de la gravedad de miocardiopatía, en estadío terminal, y ante la escasez de alternativas terapéuticas, se decide completar estudio previo a inclusión en lista de trasplante. Se realiza cateterismo cardiaco derecho que confirma bajo gasto cardiaco (GC 2.3), hipertensión pulmonar postcapilar (PAPS 52, PAPm 36, PCP v 45), con RVP <3 UW, y TAC toracoabdomino-pélvico que no objetiva patología sospechosa de malignidad. Ante la ausencia de hallazgos que lo contraindiquen, es remitido a la CUN para trasplante cardiaco de manera relativamente precoz.

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Discusión La distrofia Muscular de Becker (DMB) se trata de una distrofinopatía causada por una mutación del gen de la distrofina que generalmente no altera el marco de lectura. Se trasmite con patrón de herencia ligada al sexo. La incidencia es de 1 cada 18450 varones nacidos. Las mujeres habitualmente son asintomáticas. Diagnóstico: El diagnóstico de DMB incluye un amplio espectro de enfermedades musculares secundarias a la presencia de diversas mutaciones o variantes patogénicas del gen que codifica para la proteína denominada distrofina. La presentación clínica es similar a DMD, con debilidad muscular proximal, pseudo-hipertrofia gemelar y trastornos de la marcha, sin embargo, difiere en la edad de presentación y en la evolución clínica. Aunque se hayan descrito casos cuyos síntomas comienzan en la segunda década de la vida, la mayoría de los pacientes carece de síntomas hasta 30-40 años de edad. La supervivencia media ronda los 50 años: No suelen tener compromiso cognitivo. Las manifestaciones clínicas pueden variar de severidad: desde ser prácticamente asintomáticos (con elevación CPK, calambres, mioglobinuria) hasta afectación muscular progresiva (cuando se afecta el músculo) o miocardiopatía dilatada, cuando se afecta predominantemente el corazón. La mayoría presenta compromiso cardiaco subclínico y hasta un tercio de ellos llega a desarrollar miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca. La incidencia de miocardiopatía se incrementa con la edad, pero, sin embargo, su severidad clínica es independiente de ella, pudiendo tener incluso los paciente más jóvenes disfunción ventricular severa. El grado de compromiso cardiológico tampoco tiene relación con las manifestaciones extracardiacas, pudiendo incluso la miocardiopatía ser el síntoma inicial de la enfermedad. A diferencia de la enfermedad de Duchenne, la miocardiopatía en la enfermedad de Becker puede comprometer la vida del paciente dado que las 278

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manifestaciones EC son poco relevantes y producen poca repercusión funcional, alterando poco la expectativa media de vida de los enfermos. El diagnóstico de DMB inicial es de sospecha, en un paciente varón con clínica de debilidad muscular, EF con signos miopáticos, pseudohipertrofia gemelar, posible historia familiar, elevación repetida de valores CK. -La clínica consiste en debilidad muscular progresiva de la pelvis y las piernas, que se asocia a pérdida de masa muscular. Es frecuente la presencia de contracturas musculares, principalmente en los talones y piernas, que producen disintos grados de incapacidad. En la EF es típico el signo de Gower +, la presencia de escápula alada y pseudohipertrofia gemelar, entre otros. -En AS la CK sérica suele estar elevada antes de la aparición de signos clínicos de enfermedad, generalmente entre 5-10 veces VN. Aldolasa y otras enzimas musculares como AST y ALT también están frecuentemente elevadas. -En la mayoría de los pacientes se observan anomalías en el ECG. El patrón electrocardiográfico clásico consiste en ondas R altas y aumento de amplitud R/S en V1, y ondas Q profundas en I, aVL, V5V6. Asímismo, es habitual encontrar alteraciones de la conducción interatrial e intraventricular, siendo más infrecuente afectación NAV. No se ha establecido relación entre la presencia de miocardiopatía dilatada y alteraciones ECG. -ETT muestra generalmente afectación precoz VD con deterioro posterior de FVI. Los cambios distróficos en los músculos papilares pueden producir insuficiencia mitral. Las 4 cámaras suelen estar afectadas por fibrosis y el fallo cardiaco puede progresar rápidamente. -Electromiograma muestra cambios miopáticos con potenciales polifásicos pequeños. -El estudio genético establece, de manera definitiva, diagnóstico sin ser necesaria biopsia muscular. -La biopsia se realiza frecuentemente para confirmar el diagnóstico cuando el estudio genético es negativo. En ella se observa degeneración, regeneración, fibras hipertróficas y reemplazo significativo del músculo por grasa y tejido conectivo. Sobre la muestra es de utilidad la realización 279

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de IH y de Western Blot (WB) para determinar el peso molecular, que suele ser ligeramente distinto del de la distrofina normal. Las miopatías y distrofias musculares son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común ser degeneraciones progresivas hereditarias de los músculos, pero que varían ampliamente en sus características clínicas y anatomopatológicas, así como en el modo de herencia. Habrá que hacer diagnóstico diferencial con: -Distrofia miotónica: trastorno AD en que la debilidad se manifiesta entre 2ª y 3ª década, afectando principalmente los músculos de la cara, cuello y parte distal de extremidades. Ello da lugar a facies típicas de “cara de pájaro”, ptosis, atrofia temporal. -Distrofia de Duchenne: más común y de debut más precoz que DMB (los síntomas, por lo general, aparecen antes de los 6 años de edad). La evolución es más rápida, pero las características clínicas son similares .El 30% presentan retardo mental. En los estados avanzados de la enfermedad presentan cardiomiopatía y trastornos respiratorios que son las principales causas de morbi-mortalidad. Esta enfermedad también es debida a defectos en el gen que codifica para la distrofina. -Distrofia de cinturas: modo de herencia AD o ar. Afecta principalmente a los músculos proximales de brazos y piernas. Se han identificado distintas mutaciones (en proteínas asociadas a la distrofina, en la enzima calpaína). -Distrofia oculofaringea: inicia en la 5ª o 6ª decena de vida, afectando típicamente a los músculos extrínsecos del globo ocular, debilidad facial y cricofaringea, esta lleva a disfagia, acalasia y broncoaspiración. -Miopatías metabólicas: estas enfermedades son producto de anormalidades en el metabolismo de los ácidos grasos y glucosa como fuente de energía. Los pacientes pueden presentar un síndrome agudo de mialgia, miólisis y mioglobinuria o bien con debilidad muscular crónica progresiva. -Miopatías mitocondriales: tienen una herencia materna. Su sintomatología característica es un cuadro de ataxia, encefalopatía, convulsiones y vómitos frecuentes. El hallazgo común en la biopsia muscular son las fibras rojas melladas.

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Presentación Póster | Ganador | Leyre Úcar Rodríguez Distrofia muscular de becker

Tratamiento: Esta afectación no tiene curación aunque la fisioterapia y el ejercicio son útiles para prevenir la contractura muscular permanente alrededor de las articulaciones. La prednisona está siendo estudiada como un fármaco que puede mejorar temporalmente la debilidad muscular. Asimismo se está estudiando la terapia genética, que facilitaría la producción de distrofina por parte de los músculos. El tratamiento de MCD asociada a DMB es similar al tratamiento general de miocardiopatía dilatada. Se observa una mejoría del funcionamiento del ventrículo izquierdo con el tratamiento con inhibidores de la ECA y B-bloqueantes. Los tratamientos para la insuficiencia cardiaca avanzada, como la implantación de desfibrilador en prevención primaria, son adecuados para los pacientes con miocardiopatía. En algunos casos refractarios a tratamiento se ha realizado trasplante cardiaco con buena evolución. Diversos estudios han confirmado, hasta el momento, una determinada relación entre el genotipo (mutación en DMD) y el fenotipo. Las deleciones que afectan a la región N-terminal y el roddomain próximo al exón 45 se asocian frecuentemente a un inicio más temprano de los síntomas que los portadores de mutaciones en la región distal del gen. En particular, el fenotipo asociado a la deleción de los exones 45-55 parece ser relativamente leve, tanto a nivel de músculo esquelético como cardiaco; el hecho de que la miocardiopatía no sea un signo clínico constante en portadores de esta deleción, pudiera explicarse por la distinta localización de la rotura. Nuestro paciente es portador de una deleción que incluye los exones 45-55, genotipo compatible con fenotipo que presenta (miocardiopatía dilatada con debut a los 51 años, en ausencia de signos musculares evidente). Esta deleción se trasmite de forma recesiva ligada al X. Es importante, dado que se trata de una enfermedad hereditaria, realizar un adecuado consejo genético, trasmitiendo una información adecuada y clara a él, pero también a su descendencia (todas las hijas de varones portadores serán portadoras, generalmente asintomáticas de la enfermedad, en tanto que ninguno de sus hijos varones la heredarán). Las mujeres portadoras tienen un 50% de posibilidades de tener hijos varones afectos y 50% de tener hijas portadoras. 281

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Conclusión La Distrofia Muscular de Becker cursa en la mayoría de los casos con afectación cardiaca, si bien en su mayoría son manifestaciones leves, el caso clínico expuesto es un claro ejemplo del amplio espectro de dicha afección. Queremos con este caso mostrar cómo el pronóstico de vida de esta distrofia muscular puede depender de la afectación cardiaca, ya que es un caso donde las manifestaciones extracardiacas son muy leves y es un diagnóstico de miocardiopatía lo que impulsa a iniciar un nuevo proceso diagnóstico. El proceso dx de la miopatía en este caso se inició, partiendo de la sospecha clínica, por una biopsia muscular. De acuerdo con lo expuesto, en el caso de la DMB, la biopsia es una prueba con rendimiento variable, que se ve incrementado si en su interpretación interviene un neurólogo especializado en patología neuromuscular. Este caso clínico refleja la importancia de un equipo multidisciplinar a la hora del diagnóstico y orientación terapéutica de enfermedades con afectación grave a nivel de distintos órganos, siendo fundamental la comunicación entre todas las especialidades implicadas. Es por ello que creemos que este caso es interesante, y lo hemos elegido para resaltar la importancia de un trabajo en equipo como forma de alcanzar los mejores resultados a nivel clínico, así como de objetivar e investigar aspectos no conocidos de enfermedades extracardiacas con afectación cardiaca como en la DMB.

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Presentación Póster | Ganador | Leyre Úcar Rodríguez Distrofia muscular de becker

Bibliografía 1. Braunwald, tratado de Cardiología, 10ª edición; Elsevier; cap 87, pag 1890-1893. 2. Romfh A, McNally EM: Cardiac assesment in Duchenne and Becker muscular dystrophies, Curr Heart Fail Rep 7:212, 2010 3. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 608. 4. Ficheback K. The difference between Duchenne and Becker muscular dystrophies, Neurology 1989(39): 584-585.

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Presentación Póster Seleccionado

HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPOKALEMIA

Autora: Amaya Villanueva Fortún. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra-B. Autores colaboradores: Antoñana Sáenz V, Elso Fábregas M, Lacunza Andueza N.

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Resumen Varón con antecedentes de HTA de años de evolución, con necesidad de cuádruple terapia que ingresa en MI por hipopotasemia sintomática en contexto de diarrea aguda. A su ingreso, dificultad en el control tensional e hipopotasemia grave. El estudio de secundarismo (ecografía doppler renal, TAC abdominal y analítica con eje adrenal y metanefrinas) resulta negativo. El proceso diarreico se autolimita, se normaliza el K y se reajusta el tratamiento antihipertensivo. Se diagnostica de HTA esencial e hipopotasemia en probable relación con diarrea/diurético. En seguimiento ambulatorio reaparecen cifras de presión arterial mal controladas e hipopotasemia (ausencia de diarrea y retirada del diurético). Se repite estudio de secundarismo y se objetiva analítica compatible con hiperaldosteronismo primario y TAC abdominal con adenomas bilaterales suprarrenales. Se diagnostica de hipertensión arterial secundaria a hiperaldosteronismo primario por adenomas adrenales bilaterales. Se ofrece tratamiento quirúrgico, pero el paciente lo rechaza por lo que se decide tratamiento farmacológico.

Palabras claves Hipertensión arterial, hipopotasemia, hiperaldosteronismo primario, cociente aldosterona/actividad renina plasmática.

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Presentación Póster | Ganador | Amaya Villanueva Fortún Hipertensión arterial e hipokalemia

Caso Clínico Se trata de un varón de 62 años, con antecedentes de HTA de larga data, con mal control tensional y con historia de tratamiento con múltiples fármacos antihipertensivos (antagonistas del eje RAA, Betabloquealte, Diuréticos tiazídicos y Antagonistas del calcio), sin lograr un adecuado control tensional. Enfermedad renal crónica estadio III atribuida a nefroangiosclerosis. Acude a Urgencias del CHN, en agosto de 2013, por cuadro de malestar general progresivo, debilidad generalizada y torpeza en EEII de horas de evolución. Refiere que en los días previos al ingreso, presenta deposición diarreica diaria única, abundante, sin productos patológicos y sin dolor abdominal. No fiebre. No síndrome constitucional. A su llegada a Urgencias, se realiza exploración física que objetiva HTA severa (180/105 mmHg) con resto de exploración física sin hallazgos. Radiografía de tórax normal. Analítica de sangre con hipopotasemia grave y ECG con ondas U y alteraciones de la repolarización en probable relación con hipopotasemia. Ingresa en Medicina Interna para estudio y tratamiento. En planta de Medicina Interna, se confirma analítica sanguínea con hipopotasemia grave de 1,5 mmol/l (3,6-5). Función renal similar a la previa con creatinina de 1,38 mg/dl y FG de 52 ml/min. Na de 146 mmol/l (135-145). Gasometría venosa con alcalosis metabólica con ph de 7,5, bicarbonato 42,9 mmol/l (21-28) con exceso de bases de 19,7 mmol/l. Resto en rango normal. Sedimento urinario con excrección urinaria de K, gradiente trastubular de K y cociente K/Cr bajo. Dado la asociación de hipopotasemia y alcalosis metabólica, se decide completar estudio para secundarismo. La analítica nos informa de cortisol basal y ACTH en rango normal, aldosterona plasmática, actividad renina plasmática y cociente aldosterona/actividad renina sin alteraciones, así como metanefrinas y catecolaminas plasmáticas y urinarias normales. En cuanto a las pruebas de imagen, se realiza ecografía doppler de arterias renales con ecogenicidad e índice de resistencia normal y TAC para suprarrenales que describe incidentaloma bilateral inframilimétrico inespecífico. Ecocardiograma transtorácico con cardiopatía hipertensiva con ventrículo izquierdo hipertrófico con disfunción diastólica y aurícula izquierda dilatada. Dada la clínica digestiva, se realiza 287

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coprocultivo y toxina de clostridium difficile que resultan negativos y colonoscopia que únicamente encuentra diverticulosis de sigma y pólipo adenomatoso en colon izquierdo. A los pocos días de ingreso, la diarrea se autolimita normalizándose las cifras de potasio. Se reajusta el tratamiento antihipertensivo retirándose el diurético y se consigue un buen control tensional. El paciente es dado de alta hospitalaria con diagnóstico de hipopotasemia grave en probable relación con diurético/ proceso diarreico e hipertensión arterial esencial controlada (Antagonista calcio/Betabloqueante/Antagonistas del eje RAA). Es citado para control en consultas externas. Valorado en dos ocasiones durante el año 2014 en consultas externas, el paciente acude con buen control de cifras tensionales en AMPA, asintomático, pero sin realización de analítica sanguínea de control. A finales de 2015, es revalorado refiriendo haber suspendido voluntariamente el tratamiento con Antagonista del eje y Betabloqueantes manteniendo Antagonista de calcio. La presión arterial en la consulta es >180/90 mmHg. Analíticamente función renal basal, Na 147 mmol/l (136-145), K 3,2 mmol/l (3,55,1). Dado la persistencia del mal control tensional, se pide nuevamente estudio analítico de secundarismo, objetivando aldosterona en plasma elevada (315 ng/L; límite alto>150 ng/L), supresión de la actividad de renina plasmática (0,2; límite bajo normal >1ng/mL) y cociente aldosterona/actividad renina plasmática >30). Excreción de K en orina elevado, de 135 mmol/día (>30) con proteinuria en rango nefrótico (7 gramos). Se reexplora al paciente sin hallazgos, salvo edemas bilaterales hasta la rodilla con fóvea. Se propone reingreso hospitalario para completar estudio, pero el paciente prefiere seguimiento ambulatorio. Se reajusta tratamiento iniciando terapia con antagonistas de receptores mineralocorticoides (Espironolactona) y se pide TAC abdominal de control. Tras la realización del TAC ambulatorio, el paciente es valorado nuevamente en consultas externas de Medicina Interna en enero de 2016. Aporta tensiones en AMPA bien controladas con cifras en consulta menores de 130/90 mmHg. El paciente refiere seguir adecuadamente el tratamiento médico con antagonista del receptor mineralocorticoide, antagonista de calcio, Betabloqueante y Antagonista del eje RAA a dosis bajas. En analítica se objetiva función renal similar a basal, K 5,1 288

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(3,5-5) en probable relación con ahorrador de K a altas dosis y orina con proteinuria de 1 gramo en 24h. El TAC abdominal informa de nódulos bilaterales de 2 cm en ambas suprarrenales de características inespecíficas. Se diagnostica de hipertensión arterial secundaria a hiperaldosteronismo primario por adenomas adrenales, con alteración de órgano diana (proteinuria en rango nefrótico y hipertrofia ventricular izquierda). Se informa al paciente de las distintas opciones terapéuticas: cirugía, en caso de confirmación de lateralización secretora en cateterismo adrenal, o farmacológica, en caso de no lateralización o rechazo por parte del paciente del cateterismo adrenal o de la cirugía. Tras valoración de los riesgos-beneficios de cada una de las opciones terapéuticas, el paciente rechaza la opción quirúrgica por lo que se opta por tratamiento farmacológico incluyendo antagonista de la aldosterona con buen control de cifras de presión arterial en la actualidad, normalización del potasio y desaparición de la proteinuria.

Discusión El hiperaldosteronismo primario (HAP) es la primera causa de hipertensión arterial secundaria. La presentación clásica es la triada de HTA, hipokaliemia y alcalosis metabólica, pero en la actualidad más del 50% de los pacientes pueden presentarse con normokalemia (más frecuente en adenomas suprarrenales). Suele acompañarse de excrección fraccionada de K en orina elevada. Sin embargo, no es raro que coexista la toma de tratamiento diurético lo que puede falsear dicha determinación, como ocurre en el caso de nuestro paciente. Si basamos el despistaje del HAP únicamente en el hallazgo de la triada clásica, el HAP supone menos del 0.5% de los pacientes hipertensos (1). Sin embargo, si realizamos una búsqueda activa en grupos de pacientes determinados, utilizando para el despistaje, el cociente aldosterona plasmática/actividad renina plasmática (AP/ARP) (1) su prevalencia alcanza entre el 5-15% de todos los hipertensos, según la fuente consultada, lo que pone de manifiesto que el HAP es una entidad infradiagnosticada (Tabla 1) (1). Además, está ampliamente demostrado que el exceso de aldosterona se asocia con desarrollo de efectos adversos a nivel cardiovascular, renal y metabólico que van más allá del propio efecto de las cifras de tensión elevadas (2). Por este motivo, se recomienda la 289

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búsqueda activa de HAP en los siguientes grupos: pacientes con HTA grado moderado (160-179mmHg/100-109mmHg) o severo (>180/110 mm Hg), pacientes con HTA resistente al uso concomitante de 3 antihipertensivos (incluido un diurético), HTA con hipopotasemia espontánea o hipopotasemia inducida por diuréticos, HTA e incidentaloma adrenal (1,3,4). Esta búsqueda activa de HAP aumentará el número de pacientes diagnosticados de HTA secundaria a HAP y, por tanto, aumentará el número de pacientes que se beneficiarán de un manejo específico de esta entidad. Para el diagnóstico analítico del HAP, si es posible antes de la determinación del cociente AP/ARP, se deben retirar los fármacos antagonistas de los receptores mineralocorticoides y los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, aunque si estamos ante un verdadero hiperaldosteronismo primario, el eje no se verá seriamente afectado a pesar de su toma. Tras la determinación del cociente AP/ARP, si estamos ante un paciente que presenta cociente aldosterona/ARP >30, aldosterona en sangre por encima de 150 ng/l o bien actividad de renina suprimida, podemos confirmar que estamos ante un cuadro de hiperaldosteronismo primario (3). En el resto de casos es preciso estudios de confirmación diagnóstica habitualmente mediante una carga salina o una prueba con fludrocortisona (3). Una vez que se establece el diagnóstico del HAP, es preciso establecer su origen. Dentro de las causas más frecuentes de hiperaldosteronismo primario, se encuentran en primer lugar, el adenoma productor de aldosterona o Sd de Conn (60%) y la hiperplasia adrenal bilateral o hiperaldosteronismo idiopático (30%). Existen otras formas menos frecuentes como son la hiperplasia adrenal primaria unilateral, el hiperaldosteronismo familiar, el carcinoma secretor de aldosterona y otras aún más raras (1,3). Para la determinación etiológica del HAP se recomienda, según la bibliografía, la realización de TAC adrenal que tiene mayor resolución espacial para las adrenales que la RMN (3). Con esta prueba de imagen y siguiendo uno de los algoritmos más referenciados en la bibliografía ("Mayo Clinic Algorithm"), podremos decidir la actitud terapéutica más correcta. Si en el TAC se detecta una masa unilateral de más de 4 cm, debemos sospechar que se trate de un carcinoma adrenal. Si nos 290

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encontramos ante un macroadenoma unilateral hipodenso 1-4 cm, la adrenalectomía unilateral parece una opción razonable. Sin embargo, en muchos casos el TAC muestra nódulo inespecífico unilateral, una hiperplasia o una glándula radiológicamente normal, en todos estos casos parece razonable la realización de un cateterismo venoso adrenal para determinar si existe lateralización en la secreción de aldosterona que nos permitirá elegir la opción terapéutica más adecuada. El objetivo es recoger muestras de ambas venas adrenales para medición de niveles de aldosterona y cortisol con el fin de ver si existe lateralización en la hiperproducción, antes de decidir someter al paciente a una adrenalectomía laparoscópica. Este proceso diagnóstico entraña dificultad y en un porcentaje no desdeñable de pacientes (hasta el 20% según las fuentes y según la experiencia del radiólogo) puede producirse isquemia de las glándulas suprarrenales con los efectos hormonales que ello provoca. Por este motivo, parece razonable reservar este procedimiento para este grupo limitado de pacientes. Otras técnicas para diagnosticar lateralidad en la secreción de aldosterona serían el test de estimulación postural, la determinación de la 18-OH corticosterona y la gamagrafía de glándula suprarrenal con Yodo 131, técnicas hoy en día en desuso. Si la opción quirúrgica es rechazada, se ofrecerá tratamiento farmacológico incluyendo antagonistas de los receptores mineralocorticoides siendo estos fármacos la piedra angular del tratamiento. Otros diuréticos distales como el amiloride y/o dexametasona tienen un lugar en algunas circunstancias (intolerancia, niños, aldosteronismo remediable por glucocorticoides).

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Conclusiones El Hiperaldosteronismo primario (HAP) es la causa más frecuente de HTA secundaria. El exceso de aldosterona se asocia con mayores efectos deletéreos a nivel cardiovascular, renal y endocrino que lo que correspondería por cifras de tensión arterial. Por lo tanto, las guías de actuación recomiendan realizar el screening del HAP no sólo a aquellos pacientes que presenten la triada clásica de HTA, hipopotasemia y alcalosis metabólica, sino a aquellos pacientes con mayor probabilidad de HAP, en especial a HTA de grado moderado y severo, HTA resistente, HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, HTA e incidentaloma. El screening debe realizarse con la determinación del cociente Aldosterona plasmática/Actividad renina plasmática. Una vez confirmado el diagnóstico de HAP, se realizará un TAC abdominal +/un cateterismo venoso adrenal para determinar la etiología más probable del HAP. De esta forma, podremos plantear la actitud terapéutica más razonable, dado que tanto el tratamiento médico como el quirúrgico así como el cateterismo venoso adrenal no están exentos de riesgos.

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Presentación Póster | Ganador | Amaya Villanueva Fortún Hipertensión arterial e hipokalemia

Tabla 1: Prevalencia de hiperaldosteronismo infradiagnosticado.

Tabla 2: Etiología del hiperaldosteroniamo primario.

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Figura 1: Pacientes candidatos a screening de hiperaldosteronismo primario.

En pacientes con sospecha de hiperaldosteronismo primario, el screening debe realizarse a las 08:00h con medida de niveles de aldosterona y renina plasmática con el objetivo de calcular el cociente aldosterona/actividad de renina plasmática. Si es posible, antes de la determinación del cociente AP/ARP, se deben retirar los fármacos antagonistas de los receptores mineralocorticoides y los inhibidores del eje renina-angiotensinaaldosterona, aunque si estamos ante un verdadero hiperaldosteronismo primario, el eje no se verá seriamente afectado a pesar de su toma.

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Presentación Póster | Ganador | Amaya Villanueva Fortún Hipertensión arterial e hipokalemia

Algoritmo diagnóstico y terapeútico de los subtipos de hiperaldosteronismo primario.

TAC Adrenal con la presencia de adenomas bilaterales

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Bibliografía 1. William f. Young, Jr. “Minireview: Primary Aldosteronism. Changing Concepts in Diagnosis and Treatment” Endocrinology 144(6):2208–2213. 2. Sabbadin C. Fallo F. “Hyperaldosteronism: Screening and Diagnostic Tests”. High Blood Pressure and Cardiovascular Prevention Journal. [Internet]. 2016. 3. William F Young Jr., Norman M Kaplan. “Approach to the patients with hypertension and hypokalemia” Uptodate. 4. Darlene Y. Robinson “Adrenal mass causing secondary hypertension” The Journal of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 5, pp. 638–640, 2015.

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Ínidice por autores

Índice por autores

• Abián Franco, N.; Autora Presentación oral Finalista: 1, 53-67, 27 • Aguilar Guevara, J.F.; Autor Presentación póster Seleccionado; 143-157 • Alba Fernández, J.; Autor Presentación oral Finalista; 41-51 • Altuna Azkargorta, M.; Autora Presentación póster Seleccionado; 159-169 • Amelibia Álvaro, Z.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 143 • Antoñana Sáenz, V.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 285 • Barrenetxea Arrinda, J.; Colaboración Presentación oral Primer Premio; 1 • Caldito Ascargorta, T.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 211 • Carrión García, C.; Colaboración Presentación oral Finalista; 107 • Castejón Ramírez, S.; Autora Presentación póster Seleccionado; 171-178 299

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• De la Cruz Rosario, L.E.; Autora Presentación póster Seleccionado; 179-187, 211 • Díaz Pertuz, E.D. ; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 159 • Echevarría Guibo, J.; Autor Presentación póster Seleccionado; 189-198 • Eguaras Córdoba ; Colaboración Presentación póster Ganador; 131 • Eguílaz Esparza, N.; Autora Presentación oral Finalista; 69-80, 199 • Elso Fábregas, M.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 285 • Ernaga Lorea, A.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 69, 199 • Esquiroz Lizaur; Colaboración Presentación póster Ganador; 131 • García Francés, S.; Autora Presentación oral Tercer Premio; 1, 27-40, 53 • García Herrera, A.N.; Autora Presentación póster Seleccionado; 179, 189, 211-220 • Gastón Moreno, B; Autora Presentación oral Primer Premio; 1-12, 27, 53 • Giral Villalta, P.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 143 • Goikoetxea Urdiain, A.; Autora Presentación póster Ganador; 131-141 • Gómez Lesmes, S.P.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 179, 211 • Hernández Morhain, M.C.; Autora Presentación póster Seleccionado; 69, 199-209 • Hernando Sanz; Colaboración Presentación póster Ganador; 131 • Irigaray Echarri, A.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 69, 199 • Jiménez Setuáin. I. ; Colaboración Presentación oral Finalista; 93 • Lacunza Andueza, N.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 285 • Loidi Pascual, L.; Colaboración Presentación póster; Seleccionado; 239 300

Ínidice por autores

• López Contreras X. R.; Colaboración Presentación oral Finalista; 93 • López Rodríguez, V.; Autora Presentación oral Finalista 93-105 • Macaya Aranguren, P.; Colaboración Presentación oral Finalista; 107 • Mármol Fábrega, A.; Colaboración Presentación oral Finalista; 107 • Martínez Merino, M.; Colaboración Presentación oral Finalista; 81 • Mínguez Expósito, V.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 189 • Molina Caballero, A.Y.; Autora Presentación oral; Finalista; 81-91 • Moncayola Vicen, J.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 189 • Montes Reula, L.; Autora Presentación póster Seleccionado 221-228 • Moreno Marcos, B.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 143 • Mosquera Gorostidi, C. Colaboración Presentación oral Finalista; 93 • Olaskoaga Caballer, A.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 159 • Olivas Menayo, J.; Autor Presentación oral Finalista; 117-127 • Pérez Munárriz, B.; Colaboración; Presentación oral Finalista; 53 • Redondo Arriazu, A.; Autora Presentación póster Seleccionado; 229-238 • Redondo Diez, E.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 179 • Roy Añón, I.; Autor Presentación póster Seleccionado; 239-250 • Rubio Baines, I.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 159 • Sadaba Ciprián, A.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 273 • Saldaña Dueñas, C.; Autora Presentación póster Seleccionado; 251-259 301

• Sánchez Bayona, R.; Autor Presentación póster Seleccionado; 261-272 • Sánchez Ruiz de la Cuesta. G.; Autora Presentación oral Finalista; 107-115 • Santos Sánchez, I.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 273 • Solana Martínez, S.G.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 239 • Tiraplegui Garjón, C.; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 273 • Úcar Rodríguez, L.; Autora Presentación póster Seleccionado; 273-283 • Urtasun Murillo, M.; Colaboración Presentación oral Tercer Premio; 27 • Villanueva Fortún, A.; Autora Presentación póster Seleccionado; 285-296 • Zabala Díaz, L. ; Colaboración Presentación póster Seleccionado; 239 • Zubiri Oteiza, L.; Autora Presentación oral Segundo Premio; 13-26

Impreso en Pamplona Agosto, 2016