IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes by COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA

IV Certamen de Casos ClĂnicos para MĂŠdicos Internos Residentes

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IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes. Gráficas Pamplona. Gráficas Pamplona. Microscopio de Santiago Ramón y Cajal. Modelo óptico monocular de 3 objetivos. Zeiss - Jena. Nº de serie 11237.

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I.S.B.N.: 978-84-697-5066-7 Depósito Legal D.L.NA 2052-2017

Índice Presentación oral 15 Primer premio Reconstrucción de la sonrisa en el síndrome de Moebius. Olivas Menayo, Jesús. Cirugía Reparadora y Estética. Clínica Universidad de Navarra. 27 Segundo premio Herida de fusil, diagnóstico muy sutil. Leturia Delfrade, Itziar. Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Navarra. Redondo Arriazu A, Modesto dos Santos J, Badiola Urquiaga L. 37 Tercer premio Gestante con osteogénesis imperfecta: un desafío para la naturaleza. Gastón Moreno, Begoña. Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra. Abián Franco N, García Francés S.

Finalistas 49 El feto como paciente: la medicina del futuro que ya es presente. Abián Franco, Natalia. Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra. García Francés S, Gastón Moreno B. 63 Leucoencefalopatía posterior reversible en un caso de preeclampsia grave. Antoñana Sáenz, Vanesa. Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Navarra. Andrés Imaz N, Redondo Arriazu A.

75 Asistencia mecánica circulatoria y respiratoria con membrana de oxigenación extracorpórea en tromboembolismo pulmonar: primer caso exitoso en nuestro hospital. Caldito Ascargorta, Teresa. Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Navarra. García Herrera A N, Moncayola Vicén J C, Mínguez Expósito V. 89 Hemorragia postparto oculta. Desafío obstétrico. García Francés, Sonia. Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra. Gastón Moreno B, Abian Franco N. 103 Stiff skin syndrome asociado a trastorno psiquiátrico: presentación de un caso y revisión de la literatura. Modesto dos Santos, João Luis. Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Navarra. Huete Álava L, Poblet Florentin J, Pérez Parra D. 115 Nefropatía por amiloidosis AA en paciente con enfermedad de Crohn. Redondo Arriazu, Amaia. Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Navarra. Antoñana Saenz V, Andrés Imaz N, Leturia Delfrade I. 127 Las nuevas terapias contra el cáncer: ¿arma de doble filo? Sánchez Bayona, Rodrigo. Oncología Médica. Clínica Universidad de Navarra.

Presentación póster – Ganador 139 Resolución de glucogenosis tipo Ia y enfermedad de Von Willebrand tras trasplante hepático. Oyón Lara, Daniel. Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra.

Presentación póster – Seleccionados 153 Empiema subdural secundario a sinusitis. De la Cruz Rosario, Laura Esther. Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Navarra. Gómez Lesmes SP, Orera Pérez A, García Parra M. 167 Cefalea y diplopia: cuando la sospecha clínica es casi diagnóstica. Eguílaz Esparza, Nerea. Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Ernaga A, Irigaray A, Zubiria JM. 179 Hemorragia cerebral de etiología poco frecuente con resultado final satisfactorio. Gómez Lesmes, Sandra Patricia. Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Navarra. 189 Cuando el hallazgo se convierte en lo evidente: acromegalia. Irigaray Echarri, Ana. Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Ernaga A, Eguilaz N, Zubiría JM. 199 Implantación de electrodo ventricular izquierdo en paciente con vena cava superior izquierda persistente y atresia del ostium del seno coronario. Jiménez Martín, Marta. Cardiología. Clínica Universidad de Navarra. 209 Hemorragia subaracnoidea con hidrocefalia secundaria y desarrollo de vasoespasmo sonográfico. Marta Enguita, Juan. Neurología. Complejo Hospitalario de Navarra. 223 Aproximación diagnóstica al shock. Mínguez Expósito, Victoria. Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Navarra. Caldito Ascargorta T, García Herrera AN, Moncayola Vicén JC.

231 Las alteraciones motoras menos frecuentes en un trastorno afectivo. Montes Reula, Laura. Psiquiatría. Centro de Salud Mental Ermitagaña. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. 239 Relación entre la glomerulonefritis por cambios mínimos y la neurofifromatosis tipo I: ¿la curación de una puede combatir a la otra? Orera Pérez. Ángel. Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Navarra. Sanz Granado E, García Parra M, De la Cruz LE. 249 ¿Alergia a la trompeta? Penella Mas, Joan. Alergología. Clínica Universidad de Navarra. 257 Fiebre a la vuelta del sudeste asiático. Redín Sagredo, María José. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Juan (Pamplona). González Subiza S, Pascual Fernández J, Fau Sánchez I. 265 Manejo de fístula orocutánea mediante novedoso sistema V.A.C. (Vacuum Assisted Closure). Simons Rodríguez, Carlos Gabriel. Cirugía Oral y Maxilofacial. Complejo Hospitalario de Navarra. De la Cruz Rosario L E, Erice Azparren E, Caldito Ascargorta T. 275 Sarcoma de Kaposi: resolución completa tras inicio de targa. Sunsundegui Seviné, Patricia. Medicina Interna. Clínica Universidad de Navarra. Jordán Iborra C, Sangro del Alcázar P, Basualdo de Ornelas J. 287 Amiloidosis cardiaca familiar. Úcar Rodríguez, Leyre. Medicina Interna. Clínica Universidad de Navarra. Cardiología. Complejo Hospitalario de Navarra.

Nuestro agradecimiento a los coordinadores de este IV Certamen de Casos Clínicos y miembros del Jurado, por su labor en el estudio y selección de los casos: Dr. Jon Ariceta Iraola. Subdirector Asistencial de Procesos Quirúrgicos en el Complejo Hospitalario de Navarra. Dr. Jean Louis Clint. Médico de Familia. Centro de Salud de Aoiz (Navarra). Dra. Mª del Carmen Martínez Velasco. Médico internista del Hospital San Juan de Dios (Pamplona). Dr. Tomás Rubio Vela. Médico internista del Complejo Hospitalario de Navarra y tesorero del Colegio de Médicos de Navarra.

Prólogo Rafael Teijeira Presidente del Colegio de Médicos de Navarra

n su cuarta edición, el Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes, que anualmente convoca el Colegio de Médicos de Navarra, ha vuelto a dejar un poso de satisfacción en todos los que hemos participado en su organización y desarrollo: en esta Junta Directiva, que continuará apoyando esta iniciativa; en los miembros del Jurado, que cada año dedican una parte importante de su tiempo y su saber en la valoración de los casos; y en los participantes, médicos jóvenes en formación que cada año nos demuestran su interés por participar en una actividad que les abre nuevas posibilidades y les afianza en su formación continuada. Este año se presentaron un total de 53 casos clínicos al Certamen y este libro es una muestra del alto nivel científico de nuestros médicos residentes. Los 25 casos clínicos publicados en esta edición online son el resultado de un complejo proceso de selección caracterizado por la calidad de los trabajos. El libro incluye los 10 casos elegidos para su exposición oral y los 15 que se presentaron en formato póster. No hay espacio para más, pero todos los participantes merecen el reconocimiento a su esfuerzo y buen hacer. Gracias un año más a organizadores, Jurado y participantes por hacer posible este Certamen, que engrandece la labor del Colegio en favor de la formación continuada de sus profesionales y nos facilita la apertura a los médicos más jóvenes, a los que seguimos invitando a participar activamente en las actividades colegiales que les ofrecemos. El Colegio de Médicos de Navarra seguirá en esta línea, intentando incentivar el esfuerzo, el trabajo bien hecho y la Medicina de alto nivel de nuestros médicos internos residentes.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Primer Premio

RECONSTRUCCIÓN DE LA SONRISA EN EL SÍNDROME DE MOEBIUS.

Autor: Jesús Olivas Menayo. Especialidad: Servicio de Cirugía Reparadora y Estética. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen El Síndrome de Moebius es una rara entidad caracterizada principalmente por la parálisis bilateral de los músculos inervados por el nervio facial y por el nervio abducens (pares craneales VI y VII). El rasgo más característico de estos niños es la “cara de máscara” sin capacidad para sonreír, lo cual limita su vida social pudiendo desencadenar alteraciones psíquicas. Por este motivo, la reanimación precoz de la sonrisa es uno de los principales objetivos del tratamiento para conseguir un buen desarrollo de las relaciones sociales y afectivas. Gracias al desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y los avances en el campo de las neurociencias, hoy en día es posible realizar la reanimación de la sonrisa en este tipo de pacientes. Presentamos el caso de una niña de 4 años con Síndrome de Moebius a quien le realizamos una reconstrucción de la sonrisa mediante autotransplante bilateral de músculo gracilis.

Palabras clave Síndrome de Moebius, sonrisa, microcirugía, plasticidad cerebral.

Presentación Oral | 1º Premio | Jesús Olivas Menayo Reconstrucción de la sonrisa en el síndrome de Moebius

Caso Clínico Paciente mujer de 4 años de edad que acude a nuestra consulta acompañada por su madre para valoración de parálisis facial bilateral presente desde el nacimiento. La madre nos comenta que la niña ya ha empezado a ir al colegio y que presenta dificultades en la interacción social con sus compañeros, influyendo notablemente en su estado de ánimo. También refiere que la niña está siempre cansada, teniendo que llevarla en brazos o en el carrito frecuentemente. La paciente presentaba como antecedente personal la intervención quirúrgica de un estrabismo bilateral por falta de funcionalidad del músculo oculomotor externo. Tanto el embarazo como el parto transcurrieron sin incidentes y el resto de antecedentes personales y familiares no eran de interés, presentando, además, el calendario vacunal al día. Tampoco tomaba ninguna medicación de forma habitual. En la exploración física por tercios faciales observamos los siguientes hallazgos (Figura 1): - Tercio superior: • Ausencia de elevación de las cejas. • Déficit parcial del cierre palpebral con buen fenómeno de Bell sin exposición corneal. • Córnea sin úlceras ni signos de irritación ocular. • Buena movilidad ocular. -Tercio medio: • Nariz con pirámide y punta nasal centradas. • Resto de exploración sin hallazgos significativos. - Tercio inferior: • En el lado izquierdo, observamos nulo arrastre comisural con ausencia de surco nasogeniano. • En el lado derecho, aparece la musculatura contracturada con presencia de arrastre de comisural aberrante y sin una adecuada conformación del surco nasogeniano. Presenta, además, sincinesia 17

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oculofacial, es decir, cuando se le pide que cierre los ojos, la musculatura hemifacial se contrae de manera involuntaria. • Déficit de oclusión labial sin caída de saliva. • Ausencia de actividad en la musculatura depresora de los ángulos orales. Como pruebas complementarias se realizó un estudio electromiográfico para evaluar el estado de la musculatura, y un estudio electroneurográfico para comprobar si los nervios faciales conducían algún impulso. Estas pruebas demostraron resultados diferentes para cada lado de la cara, confirmando lo observado en la exploración física: Lado izquierdo: ausencia de inervación con atrofia muscular completa y conducción nerviosa prácticamente nula. Lado derecho: musculatura contracturada y conducción nerviosa con velocidad cercana a la normalidad, pero con trayecto anómalo. Tras la exploración física y los hallazgos de las pruebas complementarias, pudimos confirmar que se trataba de un Síndrome de Moebius, entidad congénita caracterizada por la asociación de parálisis facial y afectación de los músculos oculomotores laterales secundaria a la agenesia bilateral de los nervios faciales y abducens. El rasgo más característico de estos niños es la “cara de máscara” sin capacidad para sonreír, lo cual limita fuertemente su vida social pudiendo incluso desencadenar alteraciones psíquicas por el déficit de expresividad facial. Además, este diagnóstico justifica que la niña estuviese cansada en ocasiones, ya que hasta el 80% de estos pacientes presentan cierto grado de hipotonía que mejora con la edad. Se estima que el Síndrome de Moebius tiene una incidencia anual de 1/115.000 nacidos vivos. Esto hace que puedan existir unas 200-220 personas con este síndrome en toda España, lo que hace que esté dentro de las llamadas enfermedades raras (1). Después de realizar el diagnóstico, tuvimos que descartar otras posibles alteraciones asociadas que pueden aparecer, como la afectación de más pares craneales como el estatoacústico, el glosofaríngeo, el vago o el hipogloso (VIII, IX, X y XII). Estas posibles asociaciones han hecho que se postule como posible etiología del síndrome una falta de vascularización en el desarrollo embrionario de la zona del tronco 18

Presentación Oral | 1º Premio | Jesús Olivas Menayo Reconstrucción de la sonrisa en el síndrome de Moebius

del encéfalo donde se encuentran los núcleos de estos pares craneales, y que, en función de la severidad, afectarían a todos o solo a algunos. No se conoce la etiología concreta de esta falta de vascularización, aunque se han visto algunos casos hereditarios en relación con alteraciones del cromosoma 13 (2). En algunos casos, también se encuentra asociación entre el Síndrome de Moebius y diversas malformaciones músculoesqueléticas como pies zambos, oligodactilia (falta de algunos dedos) o la anomalía de Poland (hipoplasia del pectoral mayor). En el caso de nuestra paciente, no presentaba ninguna otra alteración asociada. Una vez descartadas otras afectaciones, y tras haber sido intervenida del estrabismo bilateral de los oculomotores laterales, la reconstrucción de la sonrisa era uno de los principales objetivos del tratamiento para conseguir un buen desarrollo de las relaciones sociales y afectivas. El déficit de cierre palpebral no precisaba tratamiento, ya que tenía un Fenómeno de Bell (elevación del globo ocular al cerrar los ojos) fuertemente positivo que permitía la adecuada protección corneal. Es muy importante realizar un tratamiento precoz ya que, debido a la falta de expresión facial, se ha observado que estos pacientes pueden desarrollar conductas autistas por el rechazo de los compañeros en los primeros años de escolarización, donde el lenguaje no verbal y la gesticulación facial son los más importantes (3). Hay que destacar que los pacientes con Síndrome de Moebius no tienen retraso mental. Debido a que nuestra paciente presentaba arrastre comisural aberrante en el lado derecho, lo más indicado era abolir este movimiento y realizar la misma técnica de reconstrucción en ambos lados para lograr una adecuada simetría, tanto de forma estática como dinámica. Por ello, se planteó realizar la reconstrucción de la sonrisa mediante dos colgajos libres microvascularizados de músculo gracilis que harían la función de los músculos cigomáticos mayores permitiendo el arrastre comisural. La cirugía se realizó en dos tiempos, uno para cada lado de la cara, separados en 4 meses para permitir la completa recuperación de la paciente y observar la contracción del primer lado intervenido. En la intervención, trabajaron dos equipos quirúrgicos de manera simultánea. Un equipo extrajo el colgajo microvascularizado de músculo gracilis a través de una incisión en la cara interna del muslo. En esta 19

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disección, se preservó la arteria y venas que vascularizan el colgajo, que en nuestro caso fueron las ramas terminales de los vasos circunflejos femorales mediales, aunque en ocasiones se originan directamente de los femorales profundos (4). Además, para que el músculo una vez transferido tuviese funcionalidad, se realizó una disección cuidadosa de la rama anterior del nervio obturador, que es la que permite la contracción del gracilis (Figura 2). Simultáneamente, el otro equipo quirúrgico comenzó con la disección de la cara a través de una incisión preauricular tipo lifting, prácticamente imperceptible. Se realizó la disección de toda la cara hasta llegar a la zona donde reconstruiríamos el surco nasogeniano, que coincide con la zona de inserción del colgajo de músculo gracilis. Tras tener toda la zona expuesta, se identificaron y diseccionaron la arteria y venas faciales, vasos receptores para el colgajo de músculo gracilis. Cuando se trata de parálisis faciales unilaterales, la inervación que logra la contracción del músculo gracilis se puede aportar mediante el nervio facial contralateral a través de un injerto nervioso, pero en un Síndrome de Moebius ambos nervios faciales están alterados. Este hecho hace que la reanimación de la sonrisa en este tipo de pacientes suponga todo un reto terapéutico, teniendo que conseguir inervación para el colgajo muscular a través de un nervio diferente. Esta inervación se puede conseguir a través del nervio hipogloso, pero al requerir inervación bilateral, lo descartamos, ya que provocaríamos la atrofia de la lengua con todas las complicaciones que conllevaría. En caso de parálisis unilaterales, el hipogloso sano compensaría el contralateral sin apenas afectar a la funcionalidad, pero en una reconstrucción bilateral esto no es posible. En el caso de nuestra paciente, decidimos inervar los colgajos de músculo gracilis a través de los nervios maseterinos, rama del nervio trigémino que permite el movimiento del músculo masetero, encargado de la elevación de la mandíbula. Esta denervación bilateral no tiene ninguna repercusión en la oclusión mandibular, ya que la masticación seguirá siendo efectiva gracias a los músculos pterigoideos (5). Por ello, tras tener toda la zona facial expuesta, se procedió a identificar el músculo masetérico, por delante de la parótida, y tras realizar una disección 20

Presentación Oral | 1º Premio | Jesús Olivas Menayo Reconstrucción de la sonrisa en el síndrome de Moebius

a través de sus fibras, se identificó y aisló el nervio maseterino. Este nervio suele estar situado 3 cm por delante del trago y 1 cm bajo el arco cigomático, donde se coaptó la rama anterior del nervio obturador. Una vez preparada la zona donante y la receptora, se ligaron los vasos que nutren al gracilis, quedando como colgajo libre listo para ser transferido a la región facial. Los vasos del gracilis se anastomosaron con ayuda del microscopio a los vasos faciales usando sutura monofilamento de 9/0. Tras asegurar que el aporte arterial y el drenaje venoso del colgajo eran correctos, se realizó la coaptación nerviosa de la rama anterior del obturador con el nervio maseterino mediante suturas monofilamento de 10/0. Una vez terminada la microcirugía, el colgajo fue fijado anteriormente a la zona equivalente al surco nasogeniano, a un centímetro de la comisura oral, y postero-superiormente a la fascia parotídea. Por último, se cerraron las incisiones del muslo y la cara mediante suturas intradérmicas de monofilamento de 4/0 reabsorbible. La paciente estuvo ingresada 3 días en cada tiempo quirúrgico. Tras 2 meses de las intervenciones, la paciente consiguió el arrastre comisural confirmando una adecuada inervación del colgajo microvascularizado (Figura 3), siendo registrado a través de videos para observar la evolución y simetría del movimiento. Al recibir aporte axonal del nervio maseterino, el movimiento del músculo transferido se lograba al realizar movimientos de mordida, por ejemplo, cuando la paciente masticaba en una comida. En este momento se inició una intensa rehabilitación motivada por los padres y que no precisó ayuda de un fisioterapeuta profesional. El objetivo de esta rehabilitación era que la niña acabase sonriendo con la boca abierta, movimiento antagonista al que realiza el nervio maseterino normalmente. Esta disociación de movimientos se realiza a través de reorganizaciones corticales por diferentes fenómenos de plasticidad cerebral (6). Los dos principios básicos de la plasticidad cerebral son “la práctica hace la perfección” y “úsalo o piérdelo” (7). Estos principios defienden que el uso de ciertas partes del cuerpo con mayor intensidad y frecuencia, hacen que la corteza que representa estas zonas se expandan a expensas de reducir aquellas que se usan menos. Por tanto, existiría una “competición” permanente por el espacio cortical demostrada, por 21

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ejemplo, en personas ciegas que leen Braille con el dedo índice de una mano. En estas personas se ha observado a través de Resonancia Magnética Funcional, que la actividad y superficie cortical correspondiente al dedo que usan para leer es mucho mayor que la contralateral (8). Además, es bien conocido que la plasticidad cerebral es mayor en los niños que en los adultos, por ello, esta intervención obtiene mejores resultados a edades más precoces. Por otro lado, mientras antes sonría un paciente con Síndrome de Moebius, mejor será el desarrollo de las relaciones sociales y psicoafectivas, consiguiendo la adaptación y correcta integración en el colegio y en la sociedad. Conclusiones El síndrome de Moebius es una enfermedad rara sin causa conocida en la que, al igual que otras enfermedades raras, todavía no existe un protocolo para el tratamiento e integración de los pacientes que lo sufren. Por ello, cada caso supone un reto en el que la personalización del tratamiento quirúrgico junto al apoyo del entorno familiar son fundamentales para lograr un óptimo resultado. Además, un tratamiento precoz, permite evitar problemas en las relaciones afectivas, que en los casos más severos puede evolucionar a ciertos rasgos de autismo.

Presentación Oral | 1º Premio | Jesús Olivas Menayo Reconstrucción de la sonrisa en el síndrome de Moebius

Figura 1. Exploración física de la paciente donde observamos la “cara de máscara” típica del Síndrome de Moebius (izquierda), y la sincinesia oculofacial con contracción aberrante del lado derecho cuando se pide a la paciente que cierre los ojos (derecha).

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Figura 2. Imágenes de la intervención quirúrgicas en la que observamos el colgajo de músculo gracilis con la rama anterior del nervio obturador individualizado (superior), y el colgajo gracilis en la cara tras realizar la anastomosis microquirúrgica (inferior).

Presentación Oral | 1º Premio | Jesús Olivas Menayo Reconstrucción de la sonrisa en el síndrome de Moebius

Figura 3. Paciente tras la intervención en la que se aprecia un buen arrastre comisural, resultando una cara armónica y simétrica.

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Bibliografía 1. Abramson DL, Cohen MM Jr, Mulliken JB. Möbius Syndrome: classification and grading system. Plast Reconstr Surg 1998;102:961-967. 2. Verzijl HT, van der Zwaag B, Cruyshberg JR. Möbius Syndrome redefined: A syndrome of romboencephalic maldevelopment. Neurology. 2003; 61:327-333. 3. Gillberg C. Winnegard I. Childhood psycosis in a case of Moebius syndrome. Neuropediatrics. 1984;15:147-149. 4. Chuang DC. Technique evolution for facial paralysis reconstruction using functioning free muscle transplantation – experience of Chang Gung Memorial Hospital. Clin Plast Surg 2002; 29(4): 449–459. 5. Coombs CJ, Ek EW, Wu T, Cleland H, Leung MK. Massetericfacial nerve coaptationean alternative technique for facial nerve reinnervation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:1580e8 6. Lifchez SD, Matloub HS, Gosain AK. Cortical adaptation to restoration of smiling after free muscle transfer innervated by the nerve to the masseter. Plast Reconstr Surg 2005;115:1472-1479 7. Elbert T, Rockstroh B. Reorganization of human cerebral cortex: the range of changes following use and injury. Neuroscientist. 2004;10:129-141 8. Pascual-Leone A, Torres F. Plasticity of the sensorimotor cortex representation of the reading finger in Braille readers. Brain. 1993;116:3952

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Presentación Oral Segundo Premio

HERIDA DE FUSIL, DIAGNÓSTICO MUY SUTIL.

Autora: Itziar Leturia Delfrade. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Redondo Arriazu A, Modesto dos Santos J, Badiola Urquiaga L.

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Resumen Se conoce como osteomielitis, la inflamación y destrucción del hueso causado por diferentes microorganismos. Se trata de un proceso grave que puede conllevar importantes secuelas, por lo que el tratamiento debe ser lo más precoz posible, aunque en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico se presenta como un gran reto que exige una alta sospecha clínica. A continuación, presentamos el caso de un paciente varón adulto, que acudió a nuestro centro por dolor intenso en la región lumbosacra de tipo inflamatorio, con gran impotencia funcional a la marcha, asociado a fiebre. Se le realizó una anamnesis detenida y un completo examen físico para determinar los posibles focos de origen, así como diferentes técnicas de laboratorio e imagen hasta dar con el diagnóstico. Todo ese proceso, junto al tratamiento antibiótico precoz, ha sido indispensable para que la evolución clínica del paciente esté siendo satisfactoria.

Palabras clave S. aureus meticilina sensible, osteomielitis, artritis séptica, miositis séptica.

Presentación Oral | 2º Premio | Itziar Leturia Delfrade Herida de fusil, diagnóstico muy sutil

Caso Clínico Varón de 66 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, hipotiroidismo (en tratamiento sustitutivo) y cólicos renoureterales. Ingresa en planta de Medicina Interna procedente de Urgencias por dolor lumbar intenso y ciatalgia, impotencia absoluta funcional a la marcha y fiebre. La semana previa al ingreso fue valorado en dos días consecutivos en el Servicio de Urgencias por dolor lumbar derecho, realizando analítica de sangre, sedimento de orina y radiografías de abdomen y columna lumbosacra, sin hallazgos significativos, siendo dado de alta con tratamiento analgésico. El día del ingreso, el paciente vuelve a acudir al Servicio de Urgencias por mal control del dolor a pesar de la analgesia pautada, asociando, además, fiebre los últimos días. En la analítica de sangre destaca la aparición de neutrofilia (88,4%) y elevación de la proteína C reactiva (60,6 mg/l). Se repite sedimento de orina y se realizan radiografías de tórax y de abdomen, así como una ecografía abdominal (sin hallazgos patológicos significativos). Se obtienen muestras para hemocultivo. Rehistoriando al paciente en la planta, refiere que aproximadamente tres semanas antes del ingreso presentó de forma accidental, mientras manipulaba un fusil (aficionado a caza mayor), herida en el pulpejo del primer dedo de la mano izquierda (Figura 1). Diez días después del incidente el paciente comenzó con dolor lumbar derecho de características inflamatorias, que definía como “ciática” (similar a episodios previos, aunque más intenso), y pocos días antes del ingreso sensación distérmica con fiebre termometrada. No presentaba aparentemente clínica para sospechar otra focalidad infecciosa, ni respiratoria, abdominal y/o urinaria. En la exploración física lo único destacable era la herida de caza descrita, ya cicatrizada y sin claros signos inflamatorio-infeccioso locales, con uñas y pulpejos sin estigmas de endocarditis, abdomen sin alteraciones, con percusión renal negativa, dolor a la palpación de la zona lumbar con maniobra de Lasssegue derecho positivo a 50 grados, Bragard positivo e imposibilidad para la marcha por gran impotencia funcional. 29

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A las pocas horas del ingreso, nos comunican el resultado de los hemocultivos, con crecimiento de S. aureus sensible a meticilina (SASM) en los cuatro frascos, iniciando tratamiento con Cloxacilina iv. A su vez, se solicita resonancia magnética de la columna dorsolumbar (RM) por sospecha de espondilodiscitis (sin hallazgos patológicos), así como ecocardiografía transtorácica (ETT) para descartar endocarditis como posible fuente embolígena, en la que no se observan alteraciones en las estructuras valvulares. Se realiza analítica completa en la que destaca neutrofilia y PCR en ascenso (93,4% y 292,3 mg/l, respectivamente), con procalcitonina elevada (2,2 ng/ml), y leve empeoramiento de la función renal (Cr 1,36 mg/dl, FG 52ml/min). Las serologías para la Sífilis, Brucella, TBC, C. Burnetti y Coxiella fueron negativas. Con estos resultados se amplía el estudio con tomografía axial computarizada toracoabdominal (TAC) para buscar focos alternativos, sin identificar hallazgos de significación patológica. Al quinto día de ingreso, el paciente presenta nuevo pico febril con temperatura axilar máxima de 37,7ºC. Se vuelven a sacar hemocultivos, además de un urocultivo, con resultado negativo. A pesar de la analgesia y antibioterapia, no se consigue un buen control del dolor, el paciente sigue presentando febrícula ocasional y analítica sugestiva de patología infecciosa aguda. Ante la persistente sospecha clínica de infección osteoarticular, se decide solicitar una gammagrafía inflamación-infección, donde se observa captación en la región de la articulación sacroilíaca derecha con extensión a huesos adyacentes y a partes blandas a nivel presacro, paralumbar, glúteo y raíz de muslo, sugestiva de patología infecciosa a dichos niveles (Figura 2). Ante estos resultados, y pensando en la importancia de obtener una prueba de imagen que permitiera realizar comparaciones para valorar la evolución clínica, se repite RM de la columna lumbosacra con hallazgos compatibles con artritis séptica de la articulación sacroilíaca derecha, asociada a osteomielitis del sacro, miositis séptica de los músculos piramidal, ilíaco y glúteo mayor derechos, absceso intermuscular entre los músculos glúteo medio y mayor derechos y abscesos intrapélvicos adyacentes al plexo lumbosacro (Figura 3 y 4). En los días posteriores, el paciente presenta de manera lenta, pero progresiva, 30

Presentación Oral | 2º Premio | Itziar Leturia Delfrade Herida de fusil, diagnóstico muy sutil

mejoría del dolor, quedando afebril y experimentando también mejoría analítica de los reactantes de fase aguda. Tras dieciocho días de ingreso hospitalario, el paciente es dado de alta con traslado del caso al Servicio de Hospitalización a Domicilio para continuar con el tratamiento antibiótico hasta cumplir seis semanas de tratamiento parenteral con Cloxacilina, secuenciado posteriormente con Levofloxacino 750 mg/24h vía oral según CMI informadas por Microbiología. Durante ese periodo presenta una buena evolución clínica, aunque persiste dolor lumbosacro irradiado hacia muslo derecho con el movimiento que no impide la deambulación con muletas. En analítica, presenta descenso de reactantes de fase aguda hasta la normalización, y se mantiene afebril en todo momento. A los cuatro meses se realiza control evolutivo mediante RM de la columna lumbosacra, en la que persisten los signos radiológicos de artritis séptica de la articulación sacroiliaca derecha con mejoría radiológica significativa de la afectación de partes blandas, apreciando resolución de las imágenes de abscesos y disminución de las lengüetas líquidas adyacentes a ambos huesos iliacos. El seguimiento analítico tampoco muestra parámetros sugestivos de inflamación-infección. Discusión La osteomielitis puede estar causada por diferentes microorganismos, siendo el S. aureus el agente causal implicado con mayor frecuencia. En los adultos, a diferencia de los niños, las localizaciones más frecuentes suelen ser las vértebras (lumbares, torácicas y cervicales, por ese orden) y los huesos planos del esqueleto axial (pelvis y clavícula). El germen suele llegar por vía hematógena, aunque también puede ser que se produzca por inoculación directa o por diseminación desde un foco contiguo (1). Entre los factores predisponentes se encuentran la edad superior a los 50 años, la adicción a drogas por vía parenteral y los factores de riesgo para la bacteriemia (vías de entrada por heridas cutáneas, infecciones previas de tipo cutáneas, genitourinarias, uso de catéteres, sondaje vesical,…) (2). 31

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La sintomatología clínica de esta entidad es poco específica. Aparecen síntomas locales como dolor lumbar, en ocasiones sordo, tanto en reposo como en movimiento, que puede llegar a confundirse con dolor abdominal o de vía renoureteral, junto con otra sintomatología por afectación de estructuras adyacentes, como la compresión medular y/o radicular. Además, puede existir afectación sistémica con fiebre y tiritona consecuencia de la bacteriemia. Para llegar al diagnóstico preciso es imprescindible tener un alto índice de sospecha que permita orientar los exámenes complementarios. La resonancia magnética es muy sensible y detecta cambios más precozmente que la radiografía simple, por lo que se considera la prueba diagnóstica de elección. Además, aporta mucha información en caso de complicaciones y abscesos asociados. La gammagrafía ósea también presenta una sensibilidad muy alta, y permite localizar la lesión de forma precoz, por lo que es de gran valor en situaciones en las que la sospecha clínica es elevada, pero las otras pruebas de imagen no son concluyentes, como ha sucedido en el caso clínico expuesto. El diagnóstico etiológico se establece a partir de los hemocultivos, aunque son negativos en más de la mitad de los casos de osteomielitis hematógena. En estos últimos casos se puede valorar el realizar una biopsia del hueso o cultivo del pus aspirado de un cúmulo (3). El tratamiento se fundamenta en el buen control del dolor y en la antibioterapia. Ante la sospecha clínica, debe iniciarse antibioterapia intravenosa empírica de forma precoz, con ajuste posterior según antibiograma del germen aislado. No se ha definido la duración óptima del tratamiento con antibióticos, aunque por lo común la duración total será al menos entre seis a ocho semanas, tratando, cuando menos inicialmente, por vía endovenosa. En la práctica clínica, la duración se adecuará a la evolución clínica-analítica-radiológica que presente el paciente. En términos generales, no se necesita el tratamiento quirúrgico en la osteomielitis axial hematógena aguda, aunque es recomendable optimizar el tratamiento a cada caso (4).

Presentación Oral | 2º Premio | Itziar Leturia Delfrade Herida de fusil, diagnóstico muy sutil

Conclusión La osteomielitis es una patología que debemos de tener en mente ante todo paciente con dolor osteomuscular de características inflamatorias, asociado o no a fiebre. Una sospecha clínica alta será la base fundamental, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, utilizando los recursos disponibles para confirmar dicho diagnóstico, según sean necesarios en cada caso. A su vez, el tratamiento antibiótico, precoz y prolongado en el tiempo, será fundamental para evitar las posibles secuelas.

Figura 1: Aspecto de la herida en pulpejo pulgar izquierdo a los 10 días aproximadamente de evolución.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Figura 2: Se aprecia una captación del radiotrazador de mayor intensidad y extensión en la región sacroilíaca derecha, pala iliaca y sacro contiguo y presenta extensión intrapélvica y hacia partes blandas de glúteo, raíz de muslo por la parte posterior, sugestivo de patología infecciosa a dichos niveles.

Presentación Oral | 2º Premio | Itziar Leturia Delfrade Herida de fusil, diagnóstico muy sutil

Figuras 3 ↑ y 4 ↓: Hallazgos compatibles con artritis séptica de la articulación sacroilíaca derecha, asociada a osteomielitis del sacro. Miositis séptica de los músculos piramidal, ilíaco y glúteo mayor derechos. Absceso intermuscular entre los músculos glúteo medio y mayor derechos. Abscesos intrapélvicos adyacentes al plexo lumbosacro.

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Bibliografía 1. Daniel JS. Pelvic osteomielitis and other infections of the bony pelvis in adults. UpToDate [Internet]. 2016. Disponible en: http://www.uptodate. com/contents/pelvic-osteomyelitis-and-other-infections-of-the-bonypelvis-in-adults 2. Steven KS, Mark ES. Hematogenous osteomyelitis in adults. UpToDate [Internet]. 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/ hematogenous-osteomyelitis-in-adults 3. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2. 19th ed. New York: McGraw Hill; 2015. 4. Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo C, De Lagarde Sebastián M, Maestro de la Calle M, Pérez-Jacoiste Asín M.A, Pérez Ordoño L, Vila Santos J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª edición. Madrid: MSD; 2012.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Tercer Premio

GESTANTE CON OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA: UN DESAFÍO PARA LA NATURALEZA.

Autora: Begoña Gastón Moreno. Especialidad: Obstetricia y Ginecología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Abián Franco N, García Francés S.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen La osteogénesis imperfecta es una conectivopatía hereditaria. Se caracteriza por las frecuentes fracturas óseas que conllevan una progresiva deformidad esquelética y las complicaciones que de ello se derivan: restricción del crecimiento y de la movilidad, distrés respiratorio, etc. Su baja incidencia hace que la literatura disponible en cuanto a la evolución de la gestación en estas pacientes sea escasa. Es bien sabido, sin embargo, que las complicaciones derivadas de su patología como consecuencia de la gestación, pueden comprometer seriamente su vida, por lo que parece estar claro que el manejo del embarazo debe ser afrontado por un equipo multidisciplinar.

Palabras clave Osteogénesis imperfecta, huesos de cristal, conectivopatía, técnicas de reproducción asistida, diagnóstico genético preimplantacional.

Presentación Oral | 3º Premio | Begoña Gastón Moreno Gestante con osteogénesis imperfecta: un desafío para la naturaleza

Introducción La osteogénesis imperfecta es una enfermedad hereditaria causada por una mutación en el procolágeno tipo I, molécula de gran importancia en los huesos. En pacientes con formas severas de la enfermedad, la gestación puede comprometer seriamente su vida. Por eso, es importante realizar un seguimiento estricto del embarazo, prestando especial atención a las posibles complicaciones maternas que pudieran aparecer durante el mismo. A continuación, presentamos el caso de una paciente gestante con osteogénesis imperfecta grado III-IV.

Caso Clínico Paciente de 39 años, nuligesta. Entre sus antecedentes familiares: padre afecto por osteogénesis imperfecta (forma leve) y fallecido por cáncer de pulmón. Como antecedentes personales destaca diagnóstico clínico de osteogénesis imperfecta grado III ó IV (severamente deformante) durante el período neonatal por presencia de escleróticas azules (que posteriormente fueron normalizándose) y presencia de fracturas así como de callos óseos tras el parto en recién nacida con antecedente familiar de dicha enfermedad. No antecedente de dentinogénesis imperfecta, alteración de la coagulación, hipoacusia ni alteración cardíaca conocida. Comenzó la deambulación hacia los 10 años de edad. A lo largo de su vida, ha presentado hasta quince fracturas óseas -afectando predominantemente a las extremidades inferiores y parrilla costal- con una progresiva deformidad ósea, motivo por el cual ha precisado múltiples intervenciones quirúrgicas para colocación de barras de Harrington por escoliosis y clavos endomedulares telescópicos en ambos fémures y tibias. Se sometió a estudio genético (genes COL1A1 y COL1A2) que resultó no concluyente por detectar una variante de significado incierto que no permitía confirmar ni descartar el diagnóstico desde el punto de vista genético. 39

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Actualmente y a consecuencia de su enfermedad, la paciente tiene una talla muy baja (120 cm), pesa 37,4 Kg, precisa de silla de ruedas para su vida diaria por estar su movilidad gravemente disminuida (puede andar distancias cortas) y padece insuficiencia respiratoria secundaria a la cifoescoliosis. Desde el punto de vista esquelético, la paciente ha permanecido estable desde que sufriera la última fractura (supracondílea femoral bilateral) en 2009. Toma calcio y vitamina D de forma crónica. En abril de 2015, la paciente y su pareja desean gestación por lo que acuden a una consulta preconcepcional en la Sección de Alto Riesgo Obstétrico, en la que se les expone los riesgos asociados al embarazo debido a su patología de base: preeclampsia, prematuridad, trombosis venosa profunda, hemorragia postparto, empeoramiento de la osteoporosis… Así mismo, solicitan información en Fertilidad sobre las opciones para la obtención de descendencia sin riesgo de enfermedad. La variante detectada en el estudio genético no justifica el estudio con diagnóstico genético preimplantacional (DGP) por ser una secuencia génica no descrita como causa de osteogénesis imperfecta, por lo que se les proponen dos alternativas: realización de ciclo de fecundación in vitro (FIV) con donación de óvulos o entrada en programa de adopción. El comité de ética acuerda solicitar un estudio funcional respiratorio y ecocardiografía a la paciente para posteriormente valorar la posibilidad de ofertarle una técnica de reproducción asistida. Se cita a la paciente en Agosto de 2015 en consulta de Obstetricia para informar sobre la reunión, en la que nos comunica la realización de un ciclo de FIV con ovodonación en centro privado, consiguiendo gestación única con fecha probable de parto el 24 de marzo de 2017. Se le explica que se realizará seguimiento estricto del embarazo en dicha consulta de alto riesgo obstétrico. Durante las primeras semanas de gestación es valorada por los servicios de Neumología y Cardiología como se había previsto. Se realiza espirometría y pulsioximetría basal nocturna que muestran restricción pulmonar en relación a patología de base. La ecocardiografía transtorácica descarta patología valvular mitral y aórtica así como cardiomegalia. Valorada también por Anestesiología en dos ocasiones a lo largo 40

Presentación Oral | 3º Premio | Begoña Gastón Moreno Gestante con osteogénesis imperfecta: un desafío para la naturaleza

de la gestación e informada de los riesgos perioperatorios derivados de su enfermedad: riesgo de fracturas durante el parto, imposibilidad de utilizar anestesia regional (por material de osteosíntesis), dificultades técnicas para la intubación orotraqueal, etc. El cribado de primer trimestre muestra bajo riesgo para trisomía 21 (1/239.173). En semana 22 de gestación se inicia tromboprofilaxis ajustada a peso con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 20 mg/24h por disminución de la movilidad. El test de O’Sullivan y la posterior prueba de tolerancia oral a la glucosa muestran diabetes gestacional. Mediante dieta, se consigue un adecuado control glucémico hasta el parto. Valorada de nuevo por Neumología en 2º y 3º trimestre de embarazo (imagen 1) sin presentar modificaciones significativas en su patrón respiratorio con el avance de la gestación; manteniendo saturaciones basales adecuadas y sin referir clínica de hipoventilación. A lo largo de la gestación se explica a la paciente que la conveniencia de la finalización electiva de la misma dependerá principalmente del estado clínico materno (excepto si hubiera indicación obstétrica previamente). Se acuerda será antes del término, por lo que se administran dos dosis de Betametasona 12mg intramuscular separadas de 24 h para maduración fetal. Durante el transcurso del embarazo, no aparecen complicaciones derivadas de la patología de base ni la paciente precisa ingreso hospitalario por ningún motivo. En semana 35+4 de gestación, ingresa para cesárea electiva bajo anestesia general, tal y como se había acordado en sesión de Obstetricia y con la paciente. Se extraen pruebas cruzadas previas a la cirugía, que resulta técnicamente compleja por las características anatómicas de la paciente. Se objetiva una pérdida hemática de 650 cc, que se supone abundante para el peso de la paciente. Recién nacido chica de 2250 gr, con Apgar 6-7-8 al minuto 1, 5 y 10 de vida, respectivamente. PH de arteria 7.27 y pH de vena 7.29. Precisa aspiración de secreciones y ventilación con mascarilla e ingresa en Neonatología por prematuridad. Durante el puerperio inmediato, la paciente presenta cuadro de malestar general con imposibilidad de obtener toma de TA. A la inspección, 41

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

se encuentra sudorosa y con palidez mucocutánea. Ecográficamente se comprueba ocupación de cavidad uterina por coágulos. Se realiza masaje uterino y se administran 4 comprimidos de Misoprostol vía rectal. Se indica revisión en quirófano con anestesia general, que la paciente entiende y acepta; consiguiendo vacuidad uterina y comprobando ausencia de solución de continuidad ni hematoma a nivel de histerorrafia. Sin embargo, el útero tiende a la atonía a pesar de tratamiento médico. Se objetiva anemia grave (Hb de 4.3g/dl), por lo que se realiza taponamiento intrauterino con balón de Bakri y transfusión de tres concentrados de hematíes y uno de plasma. La radiografía de tórax de control impresiona de edema agudo de pulmón, que mejora tras restricción de fluidoterapia y tratamiento diurético. El balón se retira sin incidencias a las 18h. Durante el ingreso puerperal requiere tratamiento con diurético, ferroterapia oral y profilaxis antitrombótica; evolucionando satisfactoriamente con mejoría tanto clínica como analítica. Finalmente es dada de alta al octavo día tras la cesárea. Discusión La Osteogénesis Imperfecta (OI), también llamada “Enfermedad de los huesos de cristal”, es una conectivopatía hereditaria cuyo origen se encuentra en una alteración de la síntesis del proColágeno I (1,2). Su incidencia se estima en 1/20.000 nacimientos (3). En gestantes, disminuye a 1/25.000-30.000. En el 90% de los casos, la causa es una mutación autosómica dominante en uno de los genes que codifican para la cadena alfa-1 (COL1A1 en el cromosoma 17) y alfa-2 (COL1A2 en el cromosoma 7) del Colágeno tipo I. La enfermedad puede manifestarse mediante un amplio espectro clínico (4), que incluye frecuentes fracturas óseas que conllevan baja estatura, escoliosis y deformidades de la base del cráneo (pueden causar síntomas neurológicos); escleróticas azules, pérdida auditiva y aumento de la laxitud de ligamentos y piel entre otros (5,6). La clasificación de Sillence modificada (tabla 1) muestra hasta 13 subtipos, que incluyen desde formas muy severas -incluso letales durante 42

Presentación Oral | 3º Premio | Begoña Gastón Moreno Gestante con osteogénesis imperfecta: un desafío para la naturaleza

el período perinatal o la infancia- hasta las formas más leves, que pueden cursar únicamente con osteoporosis precoz y pérdida de masa ósea postmenopaúsica (7). El diagnóstico es habitualmente clínico. Sin embargo, hoy en día y gracias al sorprendente desarrollo del diagnóstico prenatal mediante ecografía, es posible sospecharla en el 89% de los fetos afectos (8), que muestran fracturas intraútero. El tipo III y IV (el de nuestra paciente) son los tipos más graves dentro de las formas no letales. Su prevalencia es de 1-2/70.000-100.000 casos. La esclera suele ser azul clara o normal. Se considera una enfermedad progresiva en la que las sucesivas fracturas causan una deformidad ósea moderada, cifoescoliosis y aplastamiento vertebral, derivando todo ello en una marcada restricción del crecimiento. La mayoría de estos pacientes requieren la utilización de silla de ruedas por tener muy limitada su movilidad. Únicamente una tercera parte alcanza la edad adulta debido a complicaciones cardiorrespiratorias y neurológicas. Si bien la fertilidad está habitualmente preservada en estas pacientes, actualmente existe la posibilidad de realización de FIV con óvulo de donante sana. También existe la posibilidad de realizar diagnóstico genético preimplantacional (DGB) para seleccionar aquellos embriones sin mutaciones conocidas como causa de OI. La literatura disponible respecto al manejo y evolución de la gestación en estas pacientes es muy limitada (9), tal y como muestra la tabla resumen sobre los casos de OI tipo III-IV publicados (tabla 2). Entre las complicaciones asociadas al embarazo, se han descrito un aumento de la incidencia de preeclampsia, anemia y diabetes gestacional, rotura prematura de membranas y parto prematuro, desgarro perineal de tercer y cuarto grado en parto vaginal y aumento de la tasa de infección y hemorragia puerperal. La incidencia de fracturas no parece verse aumenta por la gestación. La vía de parto es un tema controvertido a día de hoy. La cesárea electiva no parece asociarse a una disminución del riesgo de fracturas óseas en fetos sin formas letales de osteogénesis imperfecta (10). Sin embargo, ésta suele ser la vía de parto más frecuente debido a las deformidades a nivel pélvico que favorecen una mayor incidencia de 43

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malposición fetal así como dificultad en la colocación de la paciente en posición ginecológica, necesaria para un parto por vía vaginal. Conclusiones La osteogénesis imperfecta es una conectivopatía hereditaria potencialmente muy grave, incluso letal. Todavía hoy en día no se sabe demasiado acerca de cómo es la evolución ni cuál es el manejo óptimo del embarazo en estas pacientes. Lo que sí está claro es que requieren un seguimiento gestacional multidisciplinar, llevado a cabo por un equipo formado por obstetras, ecografistas de tercer nivel, genetistas, hematólogos, anestesistas y neonatólogos.

Imagen 1: Estudios de función pulmonar mediante espirometría sin diferencias significativas entre primer y segundo trimestre de gestación.

Presentación Oral | 3º Premio | Begoña Gastón Moreno Gestante con osteogénesis imperfecta: un desafío para la naturaleza

Imagen 2: Paciente afecta por Osteogénesis Imperfecta tipo III-IV con recién nacida.

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Tabla 1. Clasificación de Sillence modificada.

TIPO

HERENCIA

SEVERIDAD

AR (11B-ORTAP)

Formas moderadas-severas. Formas que pueden llegar a ser letales.

FRACTURAS

Variable (no suele haber intraútero y disminuyen a partir de la pubertad)

DEFORMIDAD

ESTATURA

No o muy leve

Normal o levemente disminuida

Letal. Muerte intraútero Múltiples o perinatal

Severa

Muy baja

AD Leve (COL1A1 COL1A2)

AD (IIA - CO1A1 O COL1A2)

Formas leves.

ESCLERA

Raro Azul

PÉRDIDA AUDICIÓN

50%

11A - Azul oscuro + 11B - Azul claro Azul al nacimiento, normalización progresiva

III

AD (CO1A1 O COL1A2)

Severa

Múltiples

Moderada Severa Muy baja

AD (CO1A1 O COL1A2)

Moderada

Múltiples

Leve Moderada

Estatura variablemente baja

+/- Normal gris

Algunos

AD (IFITM5)

Leve

Múltiples

Moderada

Variable

Normal

AR (SERPINF1)

Leve

Múltiples

Acortamiento rizomiélico

Levemente disminuida

Normal

VII

AR (CRTAP)

Leve

Múltiples

Talla baja

Normal

VIII

AR (LEFRE1)

Severa-Letal

Múltiples

Enanismo en Moderada Severa extremidades cortas

Normal

AR (PPIB)

Severa-Letal

Múltiples

Enanismo en Moderada Severa extremidades cortas

Azul

AR (SERPINH1)

Severa-Letal

Múltiples

Severa

Muy baja

Azul

AR (FKBP10)

Severa

Múltiples

Severa

Muy baja

Normal

Frecuente

Presentación Oral | 3º Premio | Begoña Gastón Moreno Gestante con osteogénesis imperfecta: un desafío para la naturaleza

Tabla 2. Casos de gestantes con Osteogénesis imperfecta severa publicados.

Artículo

Tipo

Finalización embarazo

Recién nacido

Incidencias embarazo

Embarazada con osteogénesis imperfecta tipo IV, un caso Amado García Odiol, Yanisel Rives González, Daymeris Álvarez Bolivar

Cesárea electiva 39+5 sem

Chica 3178 gr. Apgar 9+9

–––

A type IV osteogenesis imperfecta family and pregnancy: a case report and literature review FENG Zhao-yi, CHEN Qian, SHI Chun-yan, WEN Hong-wu, MA Ke and YANG Hui-xia

IV (afectas madre e hija)

Cesárea 27 semanas (diagnóstico prenatal de OI en el feto)

650 gr. Apgar 4

–––

III

Cesárea urgente 31 sem (sospecha corioamnionitis) + resección colon sigmoide (obstrucción)

Fx Fémur Ingresos neonatos Alta con dx de osteogénesis imperfecta

Ingreso semana 31 por contracciones y estreñimiento. Sospecha corioamnionitis.

–––

Ambas gemelas ingreso en semana 26 por dificultad respiratoria que había ido empeorando durante la gestación

Cesarean Delivery and Colon Resection in a Patient With Type III Osteogénesis imperfecta Matthew J. Friegel, Semin Cardiotorath Vasc Anesth 2011; 15;98-101

Osteogénesis imperfecta: cesarean deliveries in identical twins III E. Dingers, C. Ortner, L. Bollag, J. Davies, R. Landau

Gemela 1 Cesárea electiva 32 sem (dificulted resp) Gemela 2 Cesárea urgente 28 sem (RPBF)

Pregnancy complicated by severed osteogenesis imperfecta: a report of two cases. Vogel TM, Ralner EF, Thomas RC, Chitkara U. Anesth Analg 2002; 94:1315-7

Caso 1 Interrupción en sem 24 por trisomía 18 (cesárea). ––– Caso 2 Cesárea electiva sem 32 (gemelar)

Caso 2 Ingreso por APP-Distress resp. severo

Cesárea electiva 33 sem (dx prenatal del feto por fracturas intraútero, confirmación neonatal)

–––

IV III

Pregnancy management in type III maternal osteogenesis imperfecta. III R. Parasuraman, M.J.O. Taylor, H. Liversedge, J. Gilg

1708 gr.

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Bibliografía 1. Sterian A, Balanescu R, Barbilian A, Ulici A. Osteosynthesis in osteogenesis imperfecta, telescopic versus non-telescopic nailing. J Med Life 2015; 8(4): 563-5. 2. Liu HY, Huang J, Wu D, Li T, Guo LJ, Guo QN, et al. Collagen type I alpha 1 mutation causes Osteogenesis Imperfecta from mild to perinatal death in a chinese family. Chin Med J (Engl) 2016; 129(1): 88-91. 3. Marini JC. Osteogenesis imperfecta: comprehensive management. Adv Pediatr 1.1988; 35:391. 4. Palomo T, Andrade MC, Peters BS, Reis FA, Carvalhaes JT, Glorieux FH, et al. Evaluation of a modified pamidronate protocol for the treatment of Osteogenesis Imperfecta. Calcif Tissue Int 2016; 98(1): 42-8. 5. Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Lancet 2004; 363:1377. 6. Osteogenesis imperfecta. Preventive management of children with congenital anomalies and yndromes. Cambridge University Press, p.256. 7. Ward LM, Rauch F, Travers R, et al. Osteogenesis imperfecta type VII: an autosomal recessive form of brittle bone disease. Bone 2002; 31:12. 8. Schramm T, Gloning KP, Minderer S, Daumer-Haas C, Hörtnagel K, Nerlich A, et al. Prenatal sonographic diagnosis of skeletal dysplasias. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 160-170. 9. Shapiro JR, Byers PH, Glorieux FH, Sponseller PD. Osteogenesis imperfecta: a translational approach to brittle bone disease. Academic Press; 2014:243–52. 10. Cubert R, Cheng EY, Mack S et al. 2001. Osteogenesis imperfecta: mode of delivery and neonatal outcome. Obstetrics and Gynecology 97:66 – 69.

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Presentación Oral Finalista

EL FETO COMO PACIENTE: LA MEDICINA DEL FUTURO QUE YA ES PRESENTE.

Autora: Natalia Abián Franco. Especialidad: Obstetricia y Ginecología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: García Francés S, Gastón Moreno B.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen En la actualidad, aproximadamente uno de cada diez fetos presentarán algún tipo de anomalía durante su vida intrauterina. Los avances en el diagnóstico prenatal permiten una mayor identificación de patologías previas al nacimiento así como un mejor conocimiento de sus potenciales consecuencias. En determinadas ocasiones, una anomalía puede suponer riesgo de vida o daño permanente para el feto. Actualmente, en casos seleccionados, existe la posibilidad de realizar una intervención prenatal con el objetivo de salvar la vida del feto o de prevenir un daño irreversible, ganando edad gestacional y mejorando su futura calidad de vida postnatal. La terapia y cirugía fetal hoy en día es una alternativa consolidada para un número pequeño, pero significativo de indicaciones. Entre ellas, se encuentra el derrame pleural o hidrotórax fetal, cuya técnica considerada de elección es la derivación o shunt toracoamniótico, a fin de evitar hipoplasia pulmonar mejorando el pronóstico y la supervivencia neonatal.

Palabras clave Hidrotórax fetal, terapia fetal, cirugía fetal, shunt o derivación toracoamniótica.

Presentación Oral | Finalista | Natalia Abián Franco El feto como paciente: la medicina del futuro que ya es presente

Caso Clínico Mujer de 30 años, sin antecedentes médicos ni ginecológicos relevantes, cursaba su primera gestación. En la semana 19+5 de embarazo, el examen ecográfico de diagnóstico prenatal reveló la existencia de hidrotórax (líquido en la cavidad torácica) unilateral derecho, sin signos de hidrops fetal, ni de fallo cardíaco ni de compresión pulmonar ni de desplazamiento mediastínico (figura 1). Tampoco se objetivaron malformaciones estructurales a otros niveles. Se informó detenidamente a la pareja acerca de el hallazgo y de su implicación pronóstica (evolución a hidrops o menos frecuentemente resolución espontánea), principalmente marcada por la causa subyacente (posible asociación con cromosomopatías, infecciones congénitas o tratarse de un hallazgo aislado). Se comunicó a los progenitores las distintas alternativas: acogerse a la interrupción legal del embarazo, abstención diagnóstica y terapéutica, o ampliar el estudio mediante una prueba invasiva con seguimiento evolutivo. Tras ser informados ampliamente de los riesgos y beneficios, los padres decidieron continuar el estudio causal. Se realizó una amniocentesis, con un patrón de amplificación génica de los cromosomas 13, 18, 21, X e Y dentro de la normalidad, así como el valor de la alfa-fetoproteína y el examen citogenético con cariotipo compatible con feto femenino normal (46, XX). Se completó el estudio de posibles infecciones asociadas mediante el análisis de sangre materna y de líquido amniótico que resultó negativo para toxoplasma, citomegalovirus y parvovirus. Además, el test de Coombs y test de Kleinhauer en sangre materna, descartó una posible isoinmunización maternofetal. Ante la sospecha clínica de hidrotórax fetal unilateral derecho primario, se decidió con la familia una pauta expectante y control evolutivo con ecografías semanales. La cantidad de líquido a nivel torácico se mantuvo estable, hasta la semana 25+6 de gestación, cuando se evidenció un aumento significativo en la cantidad de derrame pleural, evolucionando a hidrotórax bilateral no compresivo (figura 2). En ese momento, se planteó a la pareja de la posibilidad de realizar terapia fetal con el objetivo de frenar la progresión del acumulo de líquido intratorácico, e incluso revertirlo, permitiendo así un normal desarrollo 51

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del tejido pulmonar y mejorando la morbimortalidad y la supervivencia neonatal. Los progenitores decidieron someterse a terapia intrauterina. La paciente fue derivada a un centro nacional de referencia en medicina y terapia fetal. A su llegada, un nuevo control ecográfico seis días después del último, evidenció mayor cantidad de derrame pleural de forma bilateral acompañado de signos de hidrops fetal (edema cutáneo y ascitis), desplazamiento de estructuras mediastínicas e insuficiencia cardíaca con derrame pericárico. Durante los dos días anteriores a la intervención, se completó la maduración pulmonar fetal y en semana 26+6 de gestación se realizó la cirugía fetal de elección para la patología de hidrotórax fetal bilateral, que consiste en la colocación guiada por ecografía de dos shunts o drenajes toracoamnióticos de tipo “pigtail”. Se administró profilaxis antibiótica con una cefalosporina de segunda generación en dosis única, y se mantuvo tratamiento tocolítico endovenoso con atosibán durante el transcurso de la intervención y durante las siguientes 24 horas. La inserción de ambas derivaciones permitió la rápida expansión pulmonar y el desplazamiento del corazón a su localización normal en el tórax. Se realizó una fetoscopia en el mismo acto quirúrgico para comprobar la correcta colocación de las derivaciones. El análisis de una muestra de líquido pleural recogida durante el procedimiento, resultó sugestivo de quilotórax por el alto contenido en linfocitos (más del 80% en el recuento celular) en ausencia de signos de infección. La evolución postquirúrgica de madre y feto fue satisfactoria. El polihidramnios secundario del drenaje a cavidad amniótica se resolvió durante la primera semana tras la intervención. Posteriormente, se llevaron a cabo en nuestro centro visitas de embarazo con control ecográfico de manera semanal objetivándose una mínima cantidad residual de líquido a nivel pleural con ambos shunts normocolocados (figura 3), así como un correcto crecimiento fetal (peso fetal estimado en percentil 50-60). Dada la estabilidad clínica fetal y materna, y sopesando el posible riesgo de desenlace desfavorable intraútero frente al beneficio de terminar en edad gestacional prácticamente al término, se decidió la inducción electiva del parto en semana 36 de gestación. Ante la ausencia de dinámica uterina y un test de Bishop desfavorable, se inició la inducción 52

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colocando un dispositivo de liberación vaginal de prostaglandinas tipo E2 durante las primeras 24 horas, que no resultó efectivo por lo que se optó por un método físico de inducción como es el balón catéter a través del orificio cervical interno. Se revaluó la dilatación cervical a las 4 horas, habiendo avanzado hasta los 3 centímetros. Se retiró el balón y se administró analgesia epidural y oxitocina endovenosa para mantener contracciones regulares. La monitorización fetal durante todo el proceso cumplía criterios de categoría I. Tras 12 horas de periodo de dilatación y 15 minutos de periodo de expulsivo, se produjo el parto eutócico con posterior recuperación puerperal materna favorable. El parto transcurrió sin incidencias, realizando clampaje temprano de las derivaciones durante la salida del cuerpo fetal. Nació una niña con peso al nacimiento de 2615 gramos, y test de Apgar de 7 al minuto y a los 5 minutos de 8. Durante la asistencia neonatal inmediata, la recién nacida presentó distress respiratorio con quejido, polipnea y tiraje subcostal acompañado de hipoventilación a la auscultación en ambas bases. Requirió de ventilación no invasiva con la administración de oxígeno. La radiografía de tórax al nacimiento mostraba una adecuada expansión pulmonar bilateral (hasta 8º-9º espacio intercostal) y neumotórax derecho leve, sin presencia de hidrotórax (figura 4.1). A las 6 horas de vida, coincidiendo con una progresiva mejoría clínica, se retiraron ambas derivaciones toracoamnióticas así como el soporte de oxígeno, y se inició soporte respiratorio con presión positiva continua en la vía aérea durante las siguientes 24 horas, manteniéndose en respiración espontánea desde entonces. En la radiografía, tras la retirada de los shunts, se objetivó la resolución del neumotórax derecho (figura 4.2). Se inició nutrición parenteral así como lactancia materna, con buena tolerancia y sin objetivarse reaparición de derrame pleural. Actualmente, la niña continúa ingresada en la Unidad de Tratamiento Intermedio Neonatal. Tras dos semanas desde su nacimiento no se ha evidenciado reaparición del derrame pleural, presentando una evolución clínica global y de la función respiratoria satisfactoria.

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Discusión El hidrotórax fetal, o derrame pleural, se define como la presencia de líquido en la cavidad torácica. Esta complicación tiene una incidencia en el nacimiento de 1/10.000 embarazos, lo que supone unos 50 casos por año en España (1). La etiología del derrame pleural es muy variada, y el pronóstico estará determinado por el grado y fundamentalmente por la causa subyacente (2). El derrame pleural forma parte de los hallazgos clínicos del hidrops fetal generalizado, con la posibilidad de encontrar además ascitis, derrame pericárdico y edema cutáneo. El hidrops fetal generalizado puede estar producido por diversas causas (tabla 1.1). En ocasiones, el derrame pleural puede ser secundario a otras anomalías estructurales (tabla 1.2). Sin embargo, a veces son derrames primarios, cuyo diagnóstico es por exclusión de otras anomalías, siendo frecuentemente el quilotórax el diagnóstico final, como ocurrió el caso que nos ocupa. Es difícil confirmar el diagnóstico de quilotórax en el periodo prenatal debido a que, al no existir alimentación por vía oral, no se forma quilo (2). No obstante, la valoración ecográfica fetal detallada es el primer paso en el estudio de los derrames pleurales, visualizándose como colección líquida anecoica en el tórax fetal (figura 1). Los derrames pleurales voluminosos, independientemente de la causa, pueden producir muerte intrauterina o neonatal, principalmente por la hipoplasia pulmonar, el hidrops secundario a compresión mediastínica y disminución del retorno venoso, la prematuridad como consecuencia del polihidramnios por compresión esofágica y la compresión pulmonar que conduce a insuficiencia respiratoria aguda en el nacimiento (2). Estos factores son responsables de la mortalidad oculta por derrames plurales detectados en el periodo neonatal. En el caso presentado, se evidenció una evolución a hidrotórax bilateral produciendo rápidamente insuficiencia cardíaca e hidrops secundario (figura 2). Es importante recordar que cuando no se encuentra una causa evidente de hidrops fetal no inmune (HFNI, tabla 1.1) con derrames pleurales importantes, estos últimos se consideran la etiología principal del hidrops secundario al aumento de presión intratorácica. 54

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La evolución natural del hidrotórax es variable. En torno a un 10% de los casos aislados se comprobó una resolución espontánea prenatalmente, invariablemente asociada con una buena evolución clínica. Sin embargo, el pronóstico global de los derrames pleurales sometidos a conducta expectante se asocia con una mortalidad cercana al 50%, que es mayor en casos con HFNI (69%) o prematuros (3). El objetivo principal de toda intervención prenatal consiste en interrumpir la progresión de una enfermedad fetal grave, siendo imprescindible aplicar criterios de selección apropiados, basados en los factores pronósticos de la evolución, para identificar al feto que podría beneficiarse a largo plazo de una descompresión pulmonar. Generalmente, el drenaje mejora el pronóstico en los derrames pleurales importantes (incluso unilaterales), con hidrops, compresión pulmonar progresiva o desviación mediastínica (4). Por tanto, debido a su asociación con muerte fetal, la indicación fundamental es la presencia de hidrops o, como ocurrió durante el seguimiento de nuestra paciente, la presencia de signos que sugieran que se va a desarrollar esta complicación de forma inminente. Sería aceptable realizar una toracocentesis en primera instancia, pero el líquido pleural suele volver a acumular rápidamente. Para reducir los riesgos de la toracocentesis repetida y conseguir la descompresión prolongada, se diseñó la derivación toraco o pleuroamniótica. La técnica se realiza bajo sedación materna y previa asepsia local del abdomen materno. Se introduce posteriormente una cánula metálica con un trocar (de diámetro externo de 3 mm y 15 cm de longitud) dentro de la cavidad amniótica. Se retira el trócar y se inserta el catéter utilizando primero un introductor corto para dejar la mitad del mismo en el líquido pleural y a la vez que se retira la cánula con ayuda del introductor largo, se deja la otra mitad en el líquido amniótico. Al tratarse de un derrame pleural bilateral, se repite el procedimiento en el lado contralateral. El abordaje desde atrás reduce las probabilidades de que los movimientos fetales puedan desplazar la derivación (5). El catéter utilizado es de silicona, radio-opaco y con forma de “cola de cerdo”, de diámetros externos e internos de 2,1 y 1,5 milímetros, permitiendo drenaje por agujeros en su parte lateral. La fetoscopia de comprobación 55

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se realizó con un único puerto de entrada, utilizando una vaina externa de 4 mm y un fetoscopio de fibra óptica de 2 mm. Tras la intervención se realizan ecografías seriadas semanalmente para comprobar el buen funcionamiento de la derivación. Es habitual la presencia de una escasa cantidad de líquido remanente que se asocia con el espacio muerto creado por la derivación (figura 3). Se han descrito pocas complicaciones de la derivación toracoamniótica (2), principalmente el riesgo de prematuridad o infección debido a la manipulación uterina (para lo que se realiza maduración pulmonar previa, se administra tratamiento tocolótico y antibiótico), así como al desplazamiento o la disfunción de la derivación (aproximadamente uno de cada 8 casos presenta bloqueo o desplazamiento de la derivación, requiriendo la reintroducción de otro catéter). En el caso descrito, la derivación funcionó de forma satisfactoria (figura 3). La evolución tras la intervención de la paciente y del feto presentados, cursó sin complicaciones. El pronóstico tras la intervención está marcado principalmente por la causa del derrame pleural. La mortalidad en recién nacidos con derrame pleural es del 25%, oscilando desde un 15% en los que es un hallazgo aislado a un 95% cuando se asocia a hidrops. La derivación, en manos expertas, produce la descompresión pulmonar y reduce el riesgo de hipoplasia pulmonar, mejorando claramente el pronóstico presentando los supervivientes una función pulmonar normal, con la misma probabilidad de presentar síntomas respiratorios recurrentes que la población general de fetos sanos (6). Una revisión sistemática, con más de 280 casos, apoya el beneficio de la derivación toracoamniótica, encontrando tasas de supervivencia significativamente mayores en fetos con derrame pleural e hidrops sometidos a derivación con respecto a conducta expectante (60% y 25%, respectivamente). Si bien no han sido publicados estudios controlados, los efectos del drenaje prolongado mediante la derivación toracoamniótica se asociarían con mejores resultados perinatales al permitir el crecimiento pulmonar continuo así como la resolución del hidrops y del polihidramnios (7). El riesgo de recurrencia de hidrotórax en posteriores gestaciones depende de la etiología. Por ello, para un adecuado consejo (tanto del pronóstico de la gestación actual como de futuros embarazos) 56

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es crucial estudiar la causa del derrame pleural. Sin embargo, no siempre es posible conocer el origen, como ocurrió con nuestra paciente. En estos casos sin base genética la probabilidad de recurrencia es mínima. En cuanto al manejo obstétrico, se recomienda la inducción electiva del parto (preferiblemente vaginal) entre semana 36 y 38 de gestación (8), momento en el que el beneficio de prolongar el embarazo no supera el potencial riesgo de muerte fetal intraútero (siempre en ausencia de empeoramiento clínico fetal o materno que obliguen a finalizar la gestación en semanas más tempranas). En el caso descrito, se indujo el parto en semana 36, produciéndose el parto en semana 36+2 de gestación. Es importante recordar que la información individualizada ofrecida a los padres es una cuestión tan importante como la propia terapia fetal (9). La patología fetal es un problema siempre grave, y con un resultado nunca asegurado, por lo que informar a los progenitores es un aspecto de gran dificultad y responsabilidad, dado que su decisión dependerá en parte de la información más completa posible acerca del pronóstico y de las posibilidades terapéuticas.

Conclusión La medicina fetal se basa principalmente en el diagnóstico prenatal de anomalías fetales y la selección de aquellos casos susceptibles de terapia fetal intraútero con el objetivo de mejorar, no solo la supervivencia, sino también la morbilidad neonatal. La supervivencia de fetos con derrame pleural en el contexto de HFNI es desfavorable si se mantiene una conducta expectante, mejorando drásticamente en cambio con la intervención prenatal. El caso presentado de hidrotórax fetal es un claro ejemplo de ello, ya que tras haber informado a los progenitores detalladamente del pronóstico, se optó por la colocación de una derivación toracoamniótica bilateral consiguiendo una evolución neonatal satisfactoria.

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Tabla 1: Causas HFNI (1.1) y causas de derrame pleural (1.2).

1.1. Causas de Hidrops Fetal No Inmune (HFNI)

1.2. Causas de derrame pleural

Trastornos cardiovasculares (50%)

Hernia diafragmática congénita

Cromosomopatías (10%): -Trisomía 21 -Síndrome de Turner

Malformación adenomatoidea quística

Higroma quístico

Secuestro broncopulmonar

Infecciones congénitas: -Toxoplasma -Parvovirus B 19 -Citomegalovirus -Virus herpes simple tipo 1

Malformaciones cardíacas

Afectaciones hematológicas

Tumores mediastínicos: - Teratoma tiroides - Bocio congénito

Lesiones pulmonares

Malformaciones vasculares

Lesiones digestivas

Malformaciones digestivas

Trastornos hepáticos Trastornos metabólicos -Tirotoxicosis Anomalías del cordón umbilical y placenta Síndromes genéticos: - Síndrome de Noonan - Síndrome de Opitz-Frías

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Figura 1: Ecografía: derrame pleural derecho leve (semana 19+5 de gestación).

Figura 2: Ecografía: derrame pleural fetal voluminoso (indicación de cirugía en semana 25+6).

Figura 3: Ecografía: shunts normocolocados derecho (1) e izquierdo (2). Derrame pleural derecho residual (3).

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Figura 4: Radiografía: shunts y neumotórax leve derecho al nacimiento (1). Desaparición del neumotórax a las 6 horas de vida tras la retirada de las derivaciones (2).

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Bibliografía 1. Rustico MA, Lanna M, Coviello D, Smoleniec J, Nicolini U. Fetal pleural effusion. Prenatal Diagn 2007; 27:793-799. 2. Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L. Medicina Fetal 2007; 289-92. 3. Aubard Y, Derouineau I, Aubard V, Chalifour V, Preux PM. Primary fetal hydrothorax: a literature review and proposed antenatal clinical strategy. Fetal Diagnosis and Therapy: 1998; 14: 325-33. 4. Longaker MT, Laberge JM, Dansereau J, Langer JC, Crombleholme TM, Callen PW, et al. primary fetal hydrothorax: natural history and management. J Pediatr Sur. 1989; 24: 573-6. 5. Weber AM, Philipson EH. Fetal pleural effusion: a review and metaanalysis for prognostic indicators. Obst Gynecol. 1992; 79: 281-6. 6. Thompson PJ, Greenough A, Nicolaides K. Respiratory function in infancy following pleuro-amnioic shunting. Fetal Diagn Ther. 1993; 8: 79-83. 7. Wada S, Chikjwa S, Yumoto Y, Takahashi Y, Ishii K, Usui N, Sago H. The prognostic factors and outcomes of primary fetal hydrothorax with the effects of fetal intervention. Prenat Diagn 2017; 37: 184-192. 8. Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24:33. 9. Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine clinical guideline: noninmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212-17.

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Presentación Oral Finalista

LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE EN UN CASO DE PREECLAMPSIA GRAVE.

Autora: Vanesa Antoñana Sáenz. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Andrés Imaz N, Redondo Arriazu A.

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Resumen Paciente de 20 años, embarazo a término, acude a Urgencias por alteración súbita de agudeza visual, cefalea frontal opresiva y edemas en extremidades inferiores. A su llegada, hipertensión arterial y exploración neurológica con déficit visual bitemporal sin otros hallazgos. RNM craneal sugestiva de encefalopatía aguda hipertensiva de predominio en territorio posterior y doppler transcraneal con vasoespasmo en arterias cerebrales anteriores. Analítica con anemia ferropénica leve y micción aislada con proteínas ++. Iniciado tratamiento con perfusión de Labetalol y Sulfato de Magnesio con cese de clínica neurológica. Llevada a cabo cesárea urgente. Puerperio inmediato, con buen control de cifras de presión arterial (PA), pero 48 horas después, nuevamente hipertensa, a pesar de reajuste de terapia antihipertensiva. Angio-RNM craneal de control normal y en doppler transcraneal persiste vasoespasmo. Progresiva normalización de cifras de PA con ausencia de clínica neurológica y normalización de doppler transcraneal, por lo que es dada de alta.

Palabras clave Hipertensión arterial, embarazo, preeclampsia, encefalopatía.

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Caso Clínico Paciente mujer, natural de Pamplona, de 20 años de edad. No antecedentes patológicos conocidos. Gestante a término (37 + 3 semanas) con embarazo transcurrido sin complicaciones y en seguimiento por el Servicio de Ginecología. Acude a Urgencias porque esa mañana presenta, de inicio brusco, sensación de pérdida de visión bilateral de parte del campo visual. Asocia al cuadro cefalea frontal opresiva desde la noche previa y edemas maleolares progresivos desde hace una semana en extremidades inferiores. Valorada por su médico de atención primaria, que objetiva hipertensión arterial (HTA), es derivada a Urgencias para estudio. La paciente niega epigastralgia, náuseas o vómitos u otra clínica neurológica. Diuresis los días previos conservada. No actividad uterina ni sangrado genital. Embarazo controlado por Ginecología con buen control de cifras de presión arterial (PA) previas. A su llegada a Urgencias, TA 150/110 mmHg con resto de constantes en rango normal. Buen estado general. Buen estado de hidratación. Bien perfundida y normocoloreada. No ingurgitación yugular. AC rítmica, sin soplos. AP escasos crepitantes bibasales. Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación sin signos de irritación. Exploración neurológica: Consciente y orientada en espacio y tiempo. Pupilas ICNR, reflejos pupilares normales, campimetría por confrontación con déficit visual bitemporal con reflejo de amenaza presente ocasional y sin agnosia tactil. Resto de pares craneales normales. No alteraciones sensitivas ni déficit motor. No dismetrías. No otra focalidad. Analítica con anemia leve de perfil férrico, plaquetas en rango normal, coagulación en rango y función hepática y renal sin alteraciones. Micción aislada con proteínas en orina ++. ECG con ritmo sinusal a 73 lpm y ondas T negativas de V1 a V5. Rx de tórax con signos de redistribución vascular pulmonar en ambos campos pulmonares y senos costofrénicos pinzados. Dada la clínica actual, es valorada por Oftalmología quien descarta patología oftalmológica y por Neurología quien confirma déficit visual bitemporal. Se completa estudio con RNM cerebral que objetiva lesiones 65

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simétricas corticosubcorticales bioccipitales y en región posterior biparietal, hiperintensas en T2, con ausencia de efecto compresivo o edema perilesional. Se decide iniciar perfusión endovenosa de Labetalol para control de cifras de presión arterial y perfusión de Sulfato de Magnesio endovenoso como neuroprotector. Pautado a su vez, diurético por datos de sobrecarga hídrica. Cese progresivo de clínica visual tras control de PA hasta quedarse asintomática. Dada la situación actual, se indica inducción del parto, que finaliza bajo cesárea urgente (por ausencia de progresión del mismo) con recién nacido sano y sin complicaciones agudas. Ingreso posterior en Unidad de cuidados Intensivos (UCI) para seguimiento. Durante su estancia en UCI paciente permanece estable hemodinámicamente con buen control de cifras de PA tras retirada de perfusión de Labetalol. Asintomática desde el punto de vista neurológico, siendo valorada por Neurología con doppler transcraneal sugestivo de vasoespasmo en arterias cerebrales anteriores. Control analítico con persistencia de anemia leve sin más hallazgos a destacar. Micción aislada con proteinuria ++. Alta a planta por buena evolución, donde comienza, nuevamente, con tendencia a la hipertensión de difícil control inicial a pesar del reajuste de pauta antihipertensiva múltiple (IECA, antagonista calcio y Labetalol) y de aumento progresivo de dosificación. Solicitada analítica de control con normalización de hemograma (pautada tanda de Fe ev), coagulación y bioquímica y orina de 24 horas con proteinuria >1 gr/24 horas. Estudio de autoinmunidad con negatividad de anticuerpos antifosfolípidos, ANA negativo y estudio de trombofilia negativo. Estudio genético pendiente al alta. Nueva angio-RNM de control con normalización de hallazgos previos y nuevo eco doppler transcraneal con persistencia de leve vasoespasmo con doppler de troncos supraaorticos sin alteraciones. La paciente permanece asintomática durante su estancia en planta, con progresiva normalización de presión arterial permitiendo retirada progresiva de pauta antihipertensiva. Asintomática desde el punto de vista neurológico y con normalización progresiva de doppler transcraneal. Dada la estabilidad clínica y la normalización de pruebas complementarias se decide alta hospitalaria con el diagnóstico de Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES) asociado a preeclampsia grave. 66

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Discusión Se define Preeclampsia como la HTA (TAS >140 y TAD >90 mmHg confirmada en dos ocasiones) asociada a proteinuria (>300 mg en orina de 24 horas) en gestantes de más de 20 semanas de gestación con previa normotensión arterial. A su vez, se puede diferenciar entre preeclampsia leve (siendo ésta la definida previamente) y grave, con presencia de uno o más de los siguientes criterios: TAS >160 mmHg y TAD>110 mmHg confirmada en dos ocasiones; proteinuria > 2 g en orina de 24 horas o bien oliguria <500 ml/24 h o creatinina sérica >1,2 mg/dl; alteraciones analíticas (trombocitopenia <100 000, hemólisis, alteración de bioquímica hepática o CID); alteraciones clínicas ( SNC; alteraciones visuales; EAP; dolor epigástrico; naúseas o vómitos) y manifestaciones fetales por alteración placentaria. La eclampsia es la aparición de convulsiones tónico-clónicas en el contexto de una paciente con preeclampsia que no pueden ser atribuidas a otras causas (Tabla 1). La preeclampsia severa y la eclampsia son poco frecuentes pero complican muy seriamente la gestación, asociando una mortalidad materna elevada (1,8-14%). El principal objetivo del tratamiento pasa en primer lugar por el bienestar materno siendo el parto y alumbramiento la base del tratamiento. El riesgo de continuar con la gestación ocasiona un posible daño severo multiorgánico (SNC, hepático, renal, placenta/feto y sistema vascular). El síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES) es una complicación rara, pero grave que aparece en los casos de preeclampsia grave- eclampsia asociados a encefalopatía hipertensiva-. Los signos clínicos y radiológicos son potencialmente reversibles si se realiza un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado del factor desencadenante. Asocia manifestaciones neurológicas en grado variable secundarias a edema cerebral hemisférico posterior de carácter transitorio, visible en las imágenes radiológicas. Dicho edema cerebral aparece como consecuencia de las alteraciones en la autorregulación vascular y la disfunción endotelial, que aparecen en estos casos de aumento de PA aguda o subaguda (1) (Figura 1). 67

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Los signos y síntomas descritos asociados van desde: cefalea aguda o subaguda; confusión o estupor; náuseas o vómitos; trastornos visuales (visión borrosa, pérdida visual, escotomas, hemianopsia o ceguera cortical) y convulsiones generalizadas tónico-clónicas, siendo éstas el síntoma inicial más frecuente. En la RNM se objetiva edema vasogénico simétrico bilateral en territorios de la circulación cerebral posterior con distribución preferente en la sustancia blanca subcortical y más frecuente en lóbulo parietal y occipital (Figura 2). Aunque la asociación más frecuente con el PRES son los estados hipertensivos graves del embarazo, otras condiciones clínicas se pueden asociar con este síndrome como son: insuficiencia renal aguda o crónica; infecciones graves que cursan con sepsis; enfermedades autoinmunes incluido el síndrome antifosfolípido y el LES (2); drogas quimioterapicas; terapia inmunosupresora; hipomagnesemia e hipercalcemia (Tabla 2). Todas comparten la activación del sistema inmune con respuesta inflamatoria, activación e injuria endotelial, la vasculitis y la vasocontricción que ocasionan hipoperfusión sistémica y cerebral. El tratamiento debe ser precoz y está basado en la terapia antihipertensiva con el objetivo de control de la PA media (105-125 mmHg), la suspensión de medicaciones asociadas con el mismo y el tratamiento de aquellas patologías que favorecen su aparición. El sulfato de magnesio ha demostrado disminuir la presión de perfusión cerebral, factor importante en la génesis del edema vasogénico. En las crisis convulsivas se han comunicado buen resultado con valproato de sodio endovenoso (3,4). En general, la evolución posterior suele ser favorable, con reversión completa de los hallazgos objetivados en las pruebas de imagen y recuperación completa de los signos y síntomas. En ocasiones, la demora en el diagnóstico y tratamiento o la aparición de lesiones en otros lugares diferentes a la región posterior, pueden volverse irreversibles, ocasionando secuelas o bien evolucionando hacia el infarto cerebral (3,4).

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Conclusión La Preeclampsia se define como la asociación de HTA y proteinuria en gestantes de más de 20 semanas de gestación, con previa normotensión arterial. La preeclampsia grave asocia alteraciones analíticas y alteraciones clínicas. La finalización de la gestación constituye la base del tratamiento. El síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES) es una complicación que se asocia a los estados hipertensivos graves del embarazo. Es ocasionado por edema cerebral en el territorio de la circulación cerebral posterior que aparece como consecuencia de la elevación aguda o subaguda de la PA. Es un síndrome potencialmente reversible cuando se realiza un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz. El tratamiento se basa en el control de la PA con terapia antihipertensiva y en el uso de Sulfato de magnesio endovenoso como neuroprotector.

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Figura 1: Fisiopatología del síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible.

Aumento de PA superiores a los umbrales de autoregulación

Alteración de la permeabilidad de BHE

Desequilibrio angiogénico

Disminución de receptores GABA Internalización de receptores inhibitorios

Neuroinflamación

Disminución del umbral convulsivo Aumento de la expresión de AQP-4

Edema cerebral

Aumento del cotransporte de K

PRES

Aumento exitabilidad neoronal

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Figura 2: Neuroimagen en el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible.

Secuencias de RNM ponderadas en T2 FLAIR (a) y (b), T2 Spin Echo (c) y T2 gradiente (b). Aumento de señal T2 de predominio subcortical en las regiones temporales posteriores, flechas rectas en (a) y (c), y de las regiones temporales, flechas curvas en (b) y (c). Este aumento de señal es compatible con edema predominantemente vasogénico. En secuencias T2 de gradiente no se evidenciaron lesiones hemorrágicas (d). 71

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Tabla 1: Clasificación de los estados hipertensivos en el embarazo.

CLASIFICACIÓN

DEFINICIÓN

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Hipertensión que se presenta después de la semana veinte de gestación, proteinuria negativa. En el postparto (12 semanas) cifras tensionales normales (Hipertensión Transitoria). Cifras elevadas (Hipertensjón crónica) (III-D).

PRE-ECLAMPSIA

Hace referencia a la presencia de cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 mmHg. proteinuria mayor a 300 mg/24h. Creatinina Sérica elevada (>30 mm/mmol), en la gestante con embarazo mayor a 20 semanas o hasta dos semanas de postparto.

PRE-ECLAMPSIA SEVERA

Cifras tensionales mayor o igual 160 x 110 mmHg y síntomas con compromiso de órgano diaana. Puede cursar con cefalea, visión borrosa, fosfenos, dolor en flanco derecho, vómito, papiledema. Clonus mayor o igual a 3+, hipersensibilidad hepática. Síndrome HELLP, trombocitopenia (plaquetas menores a 150.000 mm3, elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), enzimas hepáticas elevadas (ALT o AST).

ECLAMPSIA

Es una complicación de la pre-eclampsia severa, frecuentemente acompañada de síntomas neurológicos, que incluye: convulsiones (eclampsia), hiperreflexia, cefalea, alteraciones visuales (fotopsia, escotomas, ceguera cortical, vasoespasmo retinal), enfermedad cerebro vascular, edema pulmonar, abruptio placentae, puede aparecer hasta el décimo día de postparto (II-2B).

HIPERTENSIÓN SEVERA

Cifras de tensión arterial mayores o iguales a 160/110 mmHg.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Definida como la presencia de hipertensión arterial mayor o igual a 140 x 90 mmHg antes del embarazo, antes de la semana veinte de gestación o hasta la semana sexta de postparto, (III-D) )Flack et al. 2010). Asociada o no a protinuria. La hipertensión crónica mas pre-eclampsis sobreagregada hace referencia al desarrollo de pre-eclampsia o eclampsia en una n¡mujer con hipertensión crónica preexistente (II-2B).

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Tabla 2: Leucoencefalopatía posterior reversible y sus causas.

Preeclampsia / eclampsia Hipertensión maligna Enfermedades autoinmunes: • • • •

Lupus Esclerosis múltiple Poliarteritis nodosa Enfermedad de Wegener Sepsis / falla orgánica múltiple / SIRS Post trasplantados Post quimioterapia:

• • • •

Cisplatino Gemcitabina Paclitaxel Vincristina Post inmudepresión con fármacos Asociado al uso de medicación:

• • • • •

Inmunoglobulina Metotrexato Rotuximab Tacrolimus Ciclosporina

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Bibliografía 1. Sheth RD, Riggs JE, Bodenstenier JB, Gutiérrez AR, Ketonen LM, Ortiz OA. Parietal occipital edema in hypertensive encephalopathy: a pathogenic mechanism. Eur Neurol. 36:25-28,1996. 2. P. Blanch García et al. Síndrome de encefalopatía posterior reversible causada por emergencia hipertensiva en paciente con lupus. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(6):259–263. 3. Terry A Neill, MD. Reversible posterior leukoencephalopathy síndrome. Uptodate. 4. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334:494.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

ASISTENCIA MECÁNICA CIRCULATORIA Y RESPIRATORIA CON MEMBRANA DE OXIGENACIÓN EXTRACORPÓREA EN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: PRIMER CASO EXITOSO EN NUESTRO HOSPITAL.

Autora: Teresa Caldito Ascargorta. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: UCI del Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: García Herrera A N, Moncayola Vicén J C, Mínguez Expósito V.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa; siendo la tercera causa de muerte en pacientes hospitalizados. Se relaciona con una alta mortalidad, superior al 58% si asocia inestabilidad hemodinámica. En su manejo, es importante una rápida estratificación del riesgo para determinar la estrategia terapéutica apropiada. Presentamos el caso de una mujer de 75 años que presenta parada cardiorrespiratoria (PCR) como manifestación inicial de un TEP que, a pesar de un adecuado tratamiento inicial, mantiene importante inestabilidad hemodinámica siendo necesarios diversos niveles de tratamiento; pese a ello, persiste una situación de shock cardiogénico refractario precisando soporte circulatorio y respiratorio con Membrana de Oxigenación Extracorpórea (ECMO). Este tipo de soporte no es habitual. Ha sido el primer ECMO con esta indicación y resultado exitoso en nuestro centro.

Palabras clave Tromboembolismo pulmonar, shock cardiogénico, fibrinólisis, trombectomía aspirativa, membrana de oxigenación extracorpórea.

Presentación Oral | Finalista | Teresa Caldito Ascargorta Asistencia mecánica circulatoria y respiratoria con membrana de oxigenación extracorpórea en tromboembolismo pulmonar: primer caso exitoso en nuestro hospital

Caso Clínico Se trata de una mujer de 75 años con único antecedente de hipertensión arterial (HTA). El día del ingreso presenta un cuadro de malestar general y síncope con posterior parada cardiorrespiratoria (PCR). A la llegada de los servicios de emergencias, se objetiva disociación electromecánica, por lo que se inician maniobras de reanimación con masaje cardíaco y 2 mg de adrenalina, recuperando circulación espontánea tras 5 minutos de masaje. Se realiza ECG donde se objetiva bloqueo de rama derecha del Haz de Hiss sin otros hallazgos. Se traslada la paciente al servicio de Urgencias. Durante el traslado presenta dos nuevos episodios de PCR de los que se recupera con masaje cardíaco y adrenalina. El último episodio de parada tiene una duración de 20 minutos. Además, presenta hipoxemia severa a pesar de ventilación mecánica con FiO2 100%. Ante la sospecha de TEP, se administran 4000 U de heparina sódica en bolo intravenoso. A su llegada, se realiza ecoscopia cardíaca que muestra dilatación de cavidades derechas y disfunción ventricular derecha severa. Ante la no mejoría de la situación, a pesar de anticoagulación y un nuevo episodio de disociación electromecánica del que se recupera tras 2 minutos de RCP, se decide fibrinólisis como rescate, administrándose 7000 U de tenecteplasa. A pesar de ello, se mantiene la situación de inestabilidad hemodinámica, precisando soporte vasoactivo con noradrenalina; y se procede a realización de angioTC, donde se encuentra tromboembolismo agudo; condensaciones parenquimatosas pulmonares posiblemente secundarias a broncoaspiración con áreas hipoperfundidas y signos indirectos de sobrecarga de cavidades cardíacas derechas; confirmando todos estos hallazgos la sospecha inicial de TEP (Figura 1). Tras fibrinólisis, se mantiene hemodinámicamente inestable. Se traslada a la paciente a UCI, precisando drogas vasoactivas a dosis altas (noradrenalina, adrenalina y dobutamina). Dada la ineficacia de la fibrinólisis se realiza cateterismo urgente para trombectomía aspirativa; con mejoría de los datos de hipertensión 77

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pulmonar (HTP) tras el procedimiento (Presión arteria pulmonar media –PAPm- previa la procedimiento 28 mmHg; PAPm postprocedimiento 20 mmHg); aunque con persistencia de una situación de shock cardiogénico refractario por lo que es preciso iniciar soporte circulatorio y respiratorio con Membrana de Oxigenación Extracorpórea (ECMO) (Figura 2). Se conecta a ECMO veno-arterial, que permite el descenso progresivo de drogas vasoactivas en 24-48 horas, manteniendo la asistencia con ECMO un total de 84 horas, procediendo a la retirada del soporte de manera progresiva; persistiendo la paciente posteriormente clínicamente estable. Además de los tratamientos administrados en las primeras horas de evolución, se inicia anticoagulación terapéutica con heparina sódica. La paciente presentó una evolución satisfactoria desde el punto de vista neurológico con recuperación completa. Discusión El TEP es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV); siendo la tercera causa de muerte en pacientes hospitalizados.Se relaciona con una alta mortalidad, siendo superior al 58% si asocia inestabilidad hemodinámica. Son muchos los factores de riesgo que se relacionan con la ETV, y se estratifican según el riesgo de producir la enfermedad en riesgo alto, moderado o bajo. Es muy importante conocer la fisiopatología de la enfermedad para entender las manifestaciones clínicas, tanto desde el punto de vista respiratorio como hemodinámico. La oclusión de la arteria pulmonar por un trombo provoca un aumento de la resistencia vascular pulmonar, y aumento de la presión de arteria pulmonar. El brusco aumento de la resistencia vascular pulmonar da lugar a una dilatación del ventrículo derecho (VD), que altera las propiedades contráctiles del miocardio a través del mecanismo de Frank-Starling. Inicialmente la presión sanguínea sistémica permanece estable por los mecanismos compensatorios que se activan (la activación neurohumoral da lugar a estimulación inotrópica 78

y cronotrópica; y junto con la vasocontricción sistémica aumentan la presión de arteria pulmonar para mejorar el flujo por el lecho vascular pulmonar obstruido), pero el grado de adaptación inmediata es pequeño, porque un VD de pared delgada no es capaz de generar la presión suficiente para vencer una presión de arteria pulmonar > 40 mmHg. Además, la sobrecarga de volumen del VD y la dilatación del mismo, hacen que disminuya el volumen latido, provocando sobrecarga de presión, dilatación del VD e isquemia. También se produce una desviación del septo interventricular hacia la izquierda, comprometiendo el llenado del ventrículo izquierdo (VI), provocando una disminución del gasto cardíaco; contribuyendo a hipotensión sistémica e inestabilidad hemodinámica. La insuficiencia respiratoria es consecuencia de las alteraciones hemodinámicas (bajo gasto); y de alteraciones de la relación ventilación/ perfusión (efecto espacio muerto predominantemente); contribuyendo ambos a la hipoxemia (1). La clasificación clínica de TEP se establece en función del riesgo de mortalidad asociado. El TEP masivo es aquel que presenta hipotensión sistémica y shock asociado; el TEP submasivo se presenta con estabilidad hemodinámica, pero con disfunción ventricular derecha. El paciente que presenta un TEP de bajo riesgo está hemodinámicamente estable y sin disfunción de VD, lo que se asocia lógicamente a una menor mortalidad (Tabla 1). En cuanto al diagnóstico del TEP, en primer lugar, hay que valorar la probabilidad clínica de que el paciente lo presente, analizando antecedentes y signos clínicos del paciente. La más utilizada es la regla de Wells, que clasifica en TEP probable/improbable (Tabla 2). Si nos encontramos ante un paciente con sospecha de TEP que está hemodinámicamente inestable, la primera prueba a realizar es un angioTC. En caso de que éste no esté disponible, la ecocardiografía es la prueba de imagen de elección, para buscar signos de sobrecarga del VD. En caso de estar presentes, y si es posible, se realizará el angioTC una vez el paciente esté estabilizado, y en caso de no ser posible realizarlo o el paciente está inestable, hay que proceder a realizar un tratamiento de reperfusión primaria. 79

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Los pilares del tratamiento consisten en soporte hemodinámico y respiratorio en primer lugar, con aporte de fluidoterapia de manera controlada (sin aumentar la sobrecarga del VD, pero lo suficiente como para contribuir al aumento del índice cardíaco). La indicación suele oscilar en torno a los 500 cc. Además, de manera simultánea puede ser necesario el empleo de drogas vasoactivas como noradrenalina,en caso de hipotensión arterial, con efecto inotropo positivo y vasoconstrictor); dobutamina, en caso de disminución del índice cardíaco; y epinefrina en pacientes en situación de shock. En cuanto al soporte respiratorio, la oxigenoterapia intenta corregir la hipoxemia; en muchas ocasiones es preciso conectar al paciente a ventilación mecánica. El ECMO, como en el caso de nuestro paciente, aporta soporte tanto respiratorio como hemodinámico. El ECMO veno-arterial es una herramienta útil cuando se combina fallo del ventrículo derecho con hipoxemia, puede aportar un apoyo de hasta 4,5l y garantiza una mejor oxigenación. Puede utilizarse como puente a la reperfusión por trombectomía quirúrgica o endovascular por hemodinamia, o como puente a la recuperación o a una asistencia de mayor duración (2). Otro aspecto importante del tratamiento es la anticoagulación, cuyo objetivo principal es evitar la mortalidad precoz y la enfermedad tromboembólica venosa recurrente o fatal (3). Debe iniciarse anticoagulación parenteral durante los primeros 5-10 días y solaparlo con el inicio de anticoagulación oral. La anticoagulación debe mantenerse al menos 3 meses, individualizando según el riesgo de recurrencia y/o sangrado que presente el paciente. El tratamiento trombolítico restaura la perfusión pulmonar más rápido que el tratamiento anticoagulante aislado; ya que consigue, en caso de ser efectivo, una disminución precoz de la presión de arteria pulmonar y de las resistencias vasculares pulmonares con la consiguiente mejoría de la función del VD. Este tratamiento solo está indicado en caso de inestabilidad hemodinámica; y su beneficio está sobretodo demostrado en las primeras 48h, siendo útil hasta 6-14 días después. Hay que tener en cuenta las posibles contraindicaciones a la hora de administrar la terapia trombolítica. Son contraindicaciones absolutas los 80

accidentes cerebrovasculares (ACV) hemorrágicos; ACV isquémico en los 6 meses anteriores; neoplasias del sistema nervioso central, sangrado gastrointestinal en el último mes; y son contraindicaciones relativas, situaciones como tratamiento previo con anticoagulantes orales; accidente isquémico transitorio en los 6 meses anteriores; la gestación… La embolectomía quirúrgica debe reservarse para pacientes con TEP agudo de localización proximal en el árbol vascular pulmonar en pacientes en estado de shock cardiogénico; en los que la trombolisis esté contraindicada o en aquellos que presentan colapso hemodinámico refractario a trombolisis. Como alternativa a este procedimiento, el tratamiento percutáneo está indicado cuando existe contraindicación absoluta de trombolisis y la embolectomía quirúrgica no puede realizarse. Con él se consigue una disminución de la poscarga del VD al remover el trombo. Este tratamiento se asocia a un 87% de éxito definido como estabilización hemodinámica, resolución de la hipoxia y supervivencia al alta. La terapia con ECMO se relaciona con buenos resultados en pacientes con TEP masivo. Es una opción, tanto terapéutica como complementaria, hasta la realización de otras estrategias definitivas (como trombolisis o tratamiento percutáneo). Es preciso valorar sus riesgos frente a sus beneficios, como la posibilidad de recuperación sin secuelas neurológicas importantes; como en el caso de nuestra paciente, en quien probablemente tuvo una influencia directa en su buena evolución neurológica posterior (4,5).

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Figura 1: Cavidades derechas dilatadas y trombo en arteria pulmonar.

Presentaciรณn Oral | Finalista | Teresa Caldito Ascargorta Asistencia mecรกnica circulatoria y respiratoria con membrana de oxigenaciรณn extracorpรณrea en tromboembolismo pulmonar: primer caso exitoso en nuestro hospital

Figura 2: Detalle de mรกquina de ECMO. Mechanical circulatory support in lung transplantation: Cardiopulmonary bypass, extracorporeal life support, and exvivo lung perfusion (6).

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Figura 3: Resumen fisiopatología TEP. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.

Poscarga del VD aumentada Dilatación del VD Insuficiencia de la VT Suministro de O2 al VD $ Prefusión coronaria al VD $

Tensión de la pared del VD # Shock ardiogénico

Inflamación miocárdica

PS Isquémica $ GC Bajo

Activación neurohormonal

Muerte

Demanda de O2 del VD # Isquemia del VD

Precarga del VI $ Gasto del VD $

Contractilidad del VD $

Tabla 1: Clasificación clínica del TEP. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.

Riesgo de muerte precoz

Alto

Parámetros y puntuaciones de riesgo

Shock o hipertensión

Clase IGEP III o IGEPs > 1ª

Signos de disfunción de VD en prueba de imagenb

Biomarcadores cardiacos de laboratorioc

(+)d

Intermedio-alto

–

Ambos positivos Cualquiera (o ninguno) positivo

Intermedio

Bajo

Intermedio-bajo

–

Valoración opcional; si se valoran, ambos negativos

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Tabla 2: Regla de predicción clínica de TEP. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.

Regla de Wells

Versión original95

Versión original107

EP o TVP previa

1,5

Ritmo cardidaco > 100 lpm

1,5

Cirugía o inmovilización en la últimas 4 semanas

1,5

Hemoptisis

Cáncer activo

Signos clínicos de TVP

Diagnóstico alternativo menos probable que la EP

Bajo

0-1

Intermedio

2-6

Alto

EP improbable

0-4

0-1

EP probable

Probabilidad clínica Puntuación de tres niveles

Puntuación de dos niveles

Bibliografía 1. The task force for the diagnosis and managemet of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), endorsed by teh European Respiratory Society (ERS). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2. Ubaldini et al. Consenso de Enfermedad Tromboembólico Aguda. Rev Argent Cardiol 2016; 84:74-91. 3. Minet et al. Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis. Critical Care (2015) 19:287. 4. Yusuff et al. Extracorporeal membrane oxygenation in acute massive pulmonary embolism: a systematic review. Perfusion 2015, Nov; 30(8): 611-6. 5. Malekan et al. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2012; 94:104-8. 6. Mechanical circulatory support in lung transplantation: Cardiopulmonary bypass, extracorporeal life support, and exvivo lung perfusion. World Respirol 2015 July 28; 5(2): 78-92.

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Presentación Oral Finalista

HEMORRAGIA POSTPARTO OCULTA. DESAFÍO OBSTÉTRICO.

Autora: Sonia García Francés. Especialidad: Ginecología y Obstetricia. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Gastón Moreno B, Abian Franco N.

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Resumen Puérpera con gestación de curso normal y parto eutócico sin aparentes complicaciones. En el postparto precoz inicia cuadro de hemorragia vaginal moderada, discordante con la afectación hemodinámica presentada. Progresivamente, el estado de la paciente y las analíticas realizadas a la misma van empeorando sin encontrarse una causa aparente que lo justifique. La paciente desarrolla un síndrome de coagulación intravascular diseminada así como un fallo multiorgánico secundario al mismo que llegan a comprometer su vida. La realización de pruebas complementarias, ecografía abdominal y Angio-Tac revelaron la existencia de un hematoma retroperitoneal causante de shock hemorrágico. La embolización arterial selectiva de los vasos sangrantes ayudó a la resolución de la causa y con ello a la mejoría progresiva de la paciente.

Palabras clave Hemorragia postparto, coagulación intravascular diseminada, hematoma retroperitoneal, puerperio.

Presentación Oral | Finalista | Sonia García Francés Hemorragia postparto oculta. Desafío obstétrico

Caso Clínico Paciente de 25 años, natural de Perú. Sin antecedentes personales ni obstétrico- ginecológicos de interés. Primigesta con embarazo de transcurso normal, controlado en nuestro país. En semana 38 de gestación, acude a urgencias de Ginecología por sospecha de bolsa rota. Tras confirmarse la rotura prematura de membranas con aguas verdes, la paciente ingresa en la Unidad de Partos de nuestro centro hospitalario para inducción del parto. La dilatación transcurre sin incidencias y a las horas se produce el parto de manera eutócica con un desgarro perineal de II grado en cara lateral derecha de vagina que se sutura según la técnica habitual. El sangrado en el puerperio inmediato es considerado normal y la paciente ingresa en la planta de puérperas. A las dos horas del parto, avisan de planta, por sangrado abundante, hipotensión (Tensión Arterial (TA) en torno a 85/60) y taquicardia (Frecuencia cardiaca (FC) de 120-130 latidos por minuto lpm). A la exploración se objetiva tendencia a atonía uterina con buena respuesta al masaje. Se realiza una ecografía abdominal comprobándose vacuidad uterina. Ante sangrado vaginal abundante con repercusión hemodinámica, se realiza analítica de sangre y se solicitan pruebas cruzadas. Como tratamiento se administra 1000mcg de Misoprostol rectal y fluidoterapia. Tras las medidas comentadas, se objetiva disminución del sangrado vaginal. La paciente recupera cifras tensionales normales, pero persiste la taquicardia. La analítica de sangre refleja hemoglobina (Hb) de 10.5 gr/dl. A la hora, la paciente presenta TA 110/60 y frecuencia cardiaca de 140 lpm. En la exploración se constata útero con tendencia a la atonía que responde bien a masaje uterino y sangrado escaso. Se decide administración de 1 gr de ácido tranexámico endovenoso (ev), una ampolla de carbetocina ev, fluidoterapia y se inicia transfusión de dos concentrados de hematíes y uno de plasma. Tras las medidas adoptadas, se objetiva cese del sangrado vaginal aunque persiste taquicardia materna. Pasadas unas 6 horas, al pase de la primera visita puerperal, la paciente se encuentra clínicamente bien. Se realiza analítica de sangre que refleja: Hb 12.8 mg/dl; Hematocrito (Hto): 38.3; plaquetas: 81000; 91

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Tiempo protrombina (TP) 37%; creatinina (cr) de 2.77, y elevación de transaminasas (AST 118, ALT 150). Se realiza Interconsulta urgente a Hematología y Medicina Interna. Hematología indica 600 ml de plasma y 2 ampollas de fibrinógeno. Medicina interna solicita una ecografía abdominal, en la que se halla líquido libre intraabdominal, sobre todo en flanco izquierdo. Cuatro horas más tarde, aproximadamente 24 horas tras el parto, avisa por dolor intenso en vagina. Presenta TA: 106/82 y FC: 96 lpm. La exploración abdominal es normal. En la exploración vaginal se palpa un hematoma en lado izquierdo de vagina (contralateral al desgarro acontecido en el parto). Se realiza una ecografía transvaginal en la que se observa el útero normal e imagen compatible con hematoma vaginal izquierdo de 2-3 cm. Por ecografía abdominal se aprecia líquido libre en flanco izquierdo. Ante la situación clínica en esos momentos, se extrae nueva analítica de sangre y coagulación (Hb 8.6; plaquetas 60000; TP 44%; fibrinógeno 155 mg/ dl; creatinina 2.25). Por otro lado, se constata diuresis prácticamente nula en las últimas 4 horas. Se valora el caso con Hematología, Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Anestesia, y se consensa tratamiento con hemoderivados antes de realización de tratamiento quirúrgico del hematoma vaginal. Mientras se coloca un taponamiento. Se administra un pool de plaquetas, 600 ml de Plasma y dos concentrados de hematíes y tras los mismos se realiza otra analítica de control. El resultado de la analítica refleja: Hb: 6.3, plaquetas: 83000 y se observa mejoría en los tiempos de coagulación sin llegar a normalizarse. En esos momentos se decide bajo consenso multidisciplinar drenaje de hematoma vaginal en quirófano y se activa el protocolo de transfusión masiva. En quirófano, se objetiva un hematoma disecante izquierdo. Se realiza drenaje del mismo a través de incisión en vagina. Durante la sutura para cierre de espacios y vagina, el sangrado comienza a ser cada vez más activo. Las medidas quirúrgicas adoptadas no consiguen control del sangrado y ante la imposibilidad para una hemostasia quirúrgica adecuada, se decide colocación de taponamiento vaginal y traslado de la paciente a la UCI tras 4 horas de intervención. 92

Presentación Oral | Finalista | Sonia García Francés Hemorragia postparto oculta. Desafío obstétrico

A su llegada a UCI se repite la analítica de sangre (Hb 4.4; Hto 12%; Plaquetas 113000; creatinina 2.23; TP 18 sg; Act Prot 55%; INR 1.52; fibrinógeno 203). La paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Se inicia transfusión de 3 concentrados de hematíes, se produce mejoría de la hemoglobina (Hb 10.5), pero persiste coagulopatía. En esos momentos la paciente es revalorada por Ginecología. En la exploración, el útero se encuentra lateralizado a la derecha, contraído. En lateral izquierdo de abdomen se palpa una masa. Se realiza ecografía que objetiva hematoma en flanco izquierdo, retroperitoneal, de unos 10 x 15 cm y líquido libre en pelvis. Se decide la realización de un angio-TAC. El angio TAC revela la presencia de hematoma pélvico izquierdo con signos de sangrado arterial activo. Se avisa a radiología intervencionista y se procede a embolización arterial de los vasos sangrantes, arterias vesicovaginales y de tronco glúteo vesical del lado izquierdo (imagen 1). A partir de ese momento, se produce cese del sangrado y mejoría de la paciente. Debido al shock hemorrágico, coagulopatía y fracaso renal agudo prerrenal presentado por la paciente, ésta requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos durante 7 días y hemodialización durante las primeras 48 horas. La paciente requirió un total de 11 concentrados de hematíes, 2700 ml de plasma fresco congelado, 7 pools de plaquetas, 8 gramos de fibrinógeno y 3 gramos de ácido tranexámico. Tras su estancia en UCI, ingresa en la planta de control puerperal. A los dos días de su ingreso, presenta picos febriles. La realización de un TAC abdominal sugiere la posible sobreinfección del hematoma retroperitoneal. Ante persistencia de fiebre, a pesar de tratamiento con antibioterapia de amplio espectro endovenosa, se decide drenaje de hematoma y limpieza de cavidad abdominal a través de laparoscopia (Imagen 2). También se realiza limpieza de la solución de continuidad que quedó en vagina tras la cirugía previa de drenaje del hematoma disecante (imagen 3). No se realiza cierre de vagina y se decide cicatrización por segunda intención. Tras la cirugía la paciente requirió de nueva intervención para cierre de vagina al seguir persistiendo febrícula intermitente. La evolución posterior fue progresivamente a mejor. Fue dada de alta a los 35 días del parto. 93

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Resumen La definición de Hemorragia postparto no está consensuada (1). La Sociedad Española de Ginecología considera su definición más apropiada, la pérdida hemática mayor de 500 ml tras un parto vaginal y mayor de 1000 ml después de una cesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar inestabilidad hemodinámica en la parturienta (2,3). La HPP complica el 5-15% de todos los partos. Es la causa aislada más importante de mortalidad materna. Las causas de HPP se agrupan en cuatro categorías que responden a la regla nemotécnica de las 4´´T´´: Tono (atonía uterina), tejido (retención de productos de la concepción), trauma y trombina (alteraciones de la coagulación) (4). Existen determinados factores de riesgo que predisponen a la hemorragia postparto (tabla 1), aunque en dos tercios de los casos de HPP no se encuentra ningún factor predisponente (4,5). El diagnóstico de la HPP es clínico y subjetivo. Las pruebas complementarias pueden ser de utilidad, sin embargo, los valores analíticos, en muchas ocasiones, no reflejan la situación real del estado de la paciente y van temporalmente por detrás de la clínica, resultándonos una herramienta limitada en el manejo. Tras el diagnóstico de HPP, se actuará de manera secuencial y rápida. Se instaurarán en primer lugar medidas básicas para estabilizar a la paciente y a continuación se buscará la etiología del sangrado para aplicar el tratamiento oportuno (6). En ocasiones el manejo resulta complejo. El caso clínico presentado es un reflejo de ello. En nuestra paciente, lo que parecía inicialmente la principal causa de sangrado, atonía uterina, resultó ser un factor de confusión que impidió la detección precoz del verdadero origen de la hemorragia masiva, una hemorragia oculta retroperitoneal. Las medidas inicialmente adoptadas fueron encaminadas a cohibir el sangrado vaginal asociado a atonía. Se administró masaje uterino y medicación uterotónica con el fin de conseguir la contracción uterina y el cese de la hemorragia. Como hemos descrito en el caso, esas medidas tomadas, aparentemente eran de utilidad y conseguían disminuir el sangrado vaginal, llegando a describirse como escaso o prácticamente 94

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inexistente. Sin embargo, las constantes de la paciente, así como las analíticas que le eran realizadas, no concordaban con la cantidad de sangrado que era objetivado clínicamente. A las 24 horas del parto, se puso de manifiesto un hematoma a nivel vaginal en el lado contralateral al desgarro ocurrido en el expulsivo. Este hecho actuó también como factor de confusión en el manejo. Tanto el origen del hematoma como el hecho de que su drenaje quirúrgico no resultará eficaz a la hora de cohibir el sangrado, fueron achacados a la coagulopatía que presentaba la paciente, secundaría (según se creía en esos momentos) al sangrado por atonía uterina. Sin embargo, existían varios aspectos que no concordaban con la clínica y el orden habitual de los acontecimientos en este tipo de complicaciones. Por un lado, el sangrado vaginal no había sido tan abundante como para la repercusión analítica de la paciente. Por otro, la aparición de hematomas vaginales disecantes suele ocurrir en las primeras horas tras el parto y no 24 horas después del mismo. Por último, no era normal la presencia de líquido libre intraabdominal tras un parto eutócico. Todo ello hizo replantearnos el caso y sospechar que existía una causa oculta que justificará todo. En la UCI, se decidió la realización de un Angio-TAC, el cual reveló un hematoma retroperitoneal y sangrado hacia cavidad abdominal. Este hallazgo, justificaba la clínica de la paciente, su coagulopatía, la presencia de líquido libre en la ecografía abdominal y también que la cirugía vaginal no hubiera sido efectiva en el control del sangrado (los vasos sangrantes no eran accesibles desde la vía vaginal). Los hematomas pélvicos son consecuencia de lesiones traumáticas de los vasos sanguíneos de la zona, en los cuales la pérdida sanguínea puede no ser visible. Los hematomas retroperitoneales son los menos frecuentes, pero los más peligrosos para la madre. Surgen por una lesión vascular a nivel de las ramas del tronco anterior y posterior de la arteria ilíaca interna. Aproximadamente, el 50% de estos hematomas presentan síntomas tempranos de dolor en hipogastrio con irritación peritoneal. El otro 50% de las pacientes presentan síntomas después de 24 horas. A la exploración clínica abdominal se puede objetivar el útero desplazado 95

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hacia el lado contrario, incluso el hematoma, por el espacio que ocupa puede impedir la correcta contracción uterina y secundariamente a ello sangrado vaginal consecuencia de atonía, como ocurrió en nuestro caso clínico, confundiéndose en un principio el origen del sangrado. Los hematomas retroperitoneales también pueden objetivarse como tumoraciones anexiales al tacto vaginal (7,8). En nuestra paciente, a posteriori, el hematoma fue evidente también en vagina. La hipótesis que se baraja es que la extensión del hematoma retroperitoneal fue disecando espacios y llegando a zonas declives como el tercio superior de la vagina. Tanto los hematomas de origen vaginal como los hematomas retroperitoneales están asociados a partos instrumentales, sobre todo mediante fórceps (8). En nuestro caso, el parto se produjo de forma eutócica. Aparentemente no existían factores de riesgo para la aparición de esta complicación. Una hipótesis que se sopesa es que la altura de la paciente (146 cm) y el peso fetal normal (2820 gr) pudieran contribuir a una rotura durante el parto del músculo elevador del ano y secundario a ello, una lesión vascular. El manejo de los hematomas pélvicos es distinto según el origen del hematoma (imagen 4a y 4b). En los hematomas vaginales se debe realizar una cirugía vaginal. En los casos en los que exista dificultad para la hemostasia, se puede considerar el empaquetamiento vaginal con compresas. En nuestro caso, la localización anatómica de los vasos sangrantes era la razón por la que no se consiguió el cese del sangrado por vía vaginal. En el manejo de los hematomas retroperitoneales, se optará por la vía abdominal para la realización de hemostasia. Como primera medida se realizarán medidas conservadoras para el control de la hemorragia, cuando estas medidas fallan se puede recurrir a la ligadura de la rama anterior de la arteria hipogástrica (8,9). Otra opción de tratamiento, sin necesidad de recurrir a una laparotomía, es la embolización arterial selectiva. Tras el diagnóstico de hematoma retroperitoneal, se decidió embolización arterial mediante radiología intervencionista, en lugar de cirugía abdominal, dada la situación de coagulopatía (9). Esta técnica resultó 96

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eficaz en el cese del sangrado y determinó un antes y después en la evolución clínica y analítica de la paciente. La coagulación intravascular diseminada que presentó contribuyó a su empeoramiento. La CID es un síndrome caracterizado en su inicio por la activación patológica de la coagulación con depósito de fibrina en la microvasculatura y daño isquémico tisular. Con la trombosis generalizada se genera el consumo de plaquetas y factores de coagulación lo que predisponen a hemorragias. La CID nunca es primaria, siempre responde a un factor desencadenante (10). Entre las causas obstétricas de CID nos encontramos: desprendimiento precoz de placenta normoinserta, feto muerto, embolia de líquido amniótico, sepsis, transfusión feto materna, preeclampsia y síndrome de Hellp, crisis hemóliticas y shock hemorrágico (tabla 2). El manejo de esta paciente fue complejo debido a que nos fue difícil encontrar la causa que la llevaba a la situación de CID. El hecho de encontrarnos ante una hemorragia oculta, localizada a nivel retroperitoneal tras un parto eutócico sin aparentes complicaciones, dificultó nuestro manejo. Se barajaron otras hipotéticas causas de CID que no llegaron a confirmarse como un síndrome de Hellp o el síndrome de hígado graso del embarazo. La situación de CID, además, llevó a la paciente a un fallo multiórganico, probablemente secundario a la hipoperfusicón tisular y/o a la microtrombosis generalizada que acompaña a este síndrome. De esta manera, la paciente presentó una insuficiencia renal prerenal que requirió de hemodiálisis y una elevación de transaminasas (probablemente reflejo de la afectación hepática secundaria al CID). Con este caso, se pretende reseñar la importancia de la búsqueda etiológica de los cuadros clínicos para dirigir correctamente el manejo. En ocasiones esa búsqueda de la causa puede ser compleja, como en este caso. Por ello, contar con la ayuda y el enfoque de profesionales de otras especialidades puede ser de gran utilidad para el correcto manejo de casos tan complicados y graves como el aquí reflejado.

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Imagen 1: Embolización arterial selectiva mediante radiología Intervencionista.

Imagen 2: Imagen laparoscópica del hematoma retroperitoneal sobreinfectado.

Imagen 3: Solución de continuidad en vagina secundaria a drenaje de hematoma disecante. 98

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(4a)

(4b)

Imagen 4 (4a): Figura representativa de hematoma vaginal. (4b): Figura representativa de un hematoma retroperitoneal. 99

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Tabla 1. Causas Hemorragia Postparto (HPP).

Atonía uterina (Tono)

Retención de tejidos (Tejido)

Lesión del canal del parto (Trauma)

Alteraciones de coagulación (Trombina)

Causas

Factores de riesgo

Sobredistención uterina

Gestación múltiple Hidramnios Feto macrosoma

Corioamnionitis

RPM prolongada Fiebre

Agotamiento muscular

Parto prolongado y/o rápido Elevada multiparidad

Placenta

Acretismo placentario Cirugía uterina previa

Coagulos Desgarros del canal del parto

Parto instrumental Fase de expulsivo precipitada

Rotura/Deshidencia uterina

Cirugía uterina previa (cesárea) Parto instrumental Distocia Hiperdinamia Versión cefálica externa

Inversión uterina

Alumbramiento manual Acretismo placentario Maniobra de Credé

Adquiridas

Preeclampsia Síndrome de Hellp CID Embolia de líquido amniótico Sepsis Abrupto placentae

Congénitas

Enf. de Von Willebrand Hemofilia tipo A

Tabla 2. Causas Obstétricas de Coagulación intravascular Diseminada.

Causas Obstétricas de Coagulación Intravascular diseminada (CID)

- Shock hemorrágico - Shock séptico - Preeclampsia/ Eclampsia - Síndrome de Hellp - Abruptio Placentae - Embolia de líquido amniótico - Síndrome de Hígado graso - Muerte fetal intrautero - Aborto séptico - Transfusión feto-materna 100

Presentación Oral | Finalista | Sonia García Francés Hemorragia postparto oculta. Desafío obstétrico

Bibliografía 1. Prichard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wigging KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium II.Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, caesarean section plus total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1962;84: 1271-82. 2. Smith JR, Brennan BG. Postpartum haemorrhage. Disponible en: http:// www. emedicine.com 3. Consenso Europeo para la prevención y maneo de la hemorragia postparto. The EUPHRATES Group. 4. SCOG Clinical Practice Guidelines. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Can, 2000; 22:271-81. 5. Protocolo SEGO. Patología del alumbramiento y postparto inmediato. (actualizado en 2000). Disponible en: hiip://www.prosego.es/ 6. Protocolo SEGO. Hemorragia postparto precoz.prog obstet ginecol . 2008; 51(8):497-505. 7. Baskett TF. Emergency obstetric hysterectomy. J Obstetric Gynaecol. 2003;23:353-5. 8. Burchell RC. Internal iliac artery ligation: hemodynamics. Obstet Gynecol 1964;24:737. 9. Leede N, Ville Y, Musset D,et al. Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit.study on 61 cases. Eur J Gynecol Reprod Biol. 2001;94: 189-96. 10. Cabero Roura L, Saldívar Rodríguez D. Hemorragias Obstétricas. 1ºEdición España: Ergon;2013.

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IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Oral Finalista

STIFF SKIN SYNDROME ASOCIADO A TRASTORNO PSIQUIÁTRICO: PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.

Autor: João Luís Modesto dos Santos. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Huete Álava L, Poblet Florentin J, Pérez Parra D.

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Resumen El Stiff Skin Syndrome (SSS) es un trastorno esclerodermiformelike raro, caracterizado por endurecimiento cutáneo, limitación en la movilidad articular y leve hipertricosis, de inicio en la infancia y con ausencia de afectación visceral. Presentamos el caso de un paciente de 16 años con antecedentes de trastorno de déficit de atención-hiperactividad y trastorno bipolar remitido para estudio por retracción articular en codos, rodillas, manos y escoliosis atribuida a tratamiento psiquiátrico. Se realiza diagnóstico diferencial con esclerodermia y otros trastornos esclerodermiformes. Tras dos años de amplio estudio, se realiza biopsia cutánea que es compatible con SSS. Este artículo pretende poner de manifiesto la posible asociación del SSS con un trastorno psiquiátrico, una asociación no descrita en la literatura actual.

Palabras clave Stiff skin syndrome, contractura, enfermedades cutáneas, genética.

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Presentación Oral | Finalista | João Luís Modesto dos Santos Stiff Skin Syndrome asociado a trastorno psiquiátrico: presentación de un caso y revisión de la literatura

Introducción El Stiff Skin Syndrome (SSS) es una enfermedad esclerodermia-like de etiología desconocida caracterizada por endurecimiento cutáneo y limitación de la movilidad articular. Fue descrita por primera vez en 1968 y, posteriormente, Esterly y McKusik (1) publicaron 4 pacientes y definieron la enfermedad como una entidad específica. Desde el año 1971 hasta la actualidad, se habrán descrito alrededor de 60 casos de SSS, siendo los últimos pacientes descritos por Deng X. et al en el 2014 (2). El objetivo de este trabajo es presentar un nuevo caso de SSS y, además, plantear su posible asociación con un trastorno psiquiátrico, algo no descrito previamente en la literatura. Caso Clínico Presentamos el caso de un varón de 16 años con antecedentes personales de trastorno de déficit de atención-hiperactividad (diagnosticado a los 9 años de edad) y trastorno bipolar (diagnosticado a los 11 años), con difícil control a pesar de tratamiento con ácido valproico (700 mg cada 8 horas), clozapina (100 mg cada 6 horas) y metilfenidato (81 mg al día), remitido a la consulta de Medicina Interna (Unidad de Enfermedades Autoinmunes) para estudio de retracción articular. El paciente había sido valorado previamente en múltiples consultas de Pediatría, Neurología, Genética y Endocrinología, habiéndose atribuido la clínica a un posible efecto adverso del tratamiento psiquiátrico. En el momento de la consulta, el paciente presentaba cuadro de retracción en codos, rodillas, 5º dedo de ambas manos, tobillos y plantas de los pies, además de fiebre periódica (en ocasiones diaria) de hasta 39ºC de predominio matutino, piel seca, disfagia leve, tos matutina y pérdida de peso. En la exploración física, se objetiva dificultad para la extensión completa y retracción de ambos codos y rodillas (figura 1) así como tobillos, 5º dedo de ambas manos y cierto engrosamiento cutáneo en las áreas de retracción, actitud escoliótica y marcha “en puntillas”. Ante los datos de la anamnesis y la exploración física, se realiza diagnóstico diferencial con enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia, patologías con infiltración de fascias como la fascitis eo105

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sinofílica o proceso linfoproliferativo y también la posibilidad de efecto adverso medicamentoso. Se realizan pruebas de laboratorio, incluyendo hemograma, bioquímica con función renal y hepática, función tiroidea, paratiroidea, metabolismo fosfocálcico, así como estudio de marcadores de autoinmunidad incluyendo crioglobulinas, ANA, ENA, ANCA, factor reumatoide, anti-CCP, anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos antifosfolípido, anticuerpos anti Mi1/Mi2, anticuerpos anti acetilcolina, anticuerpos anti centrómero, marcadores tumorales y serologías infecciosas siendo todo ello negativo con la excepción de la elevación de fosfatasa alcalina (158 U/L) y la ECA (peptidil dipeptidasa A, 90 U/L). Se solicitó RNM de las dos manos, poniendo de manifiesto una retracción bilateral de ambos tendones flexores del 5º dedo con subluxación articular interfalángica proximal; se realiza TC toracoabdominal que mostraba hepatoesplenomegalia y mínima cantidad de líquido peritoneal. Así mismo, se solicita manometría esofágica y electroneuromiograma, sin hallazgos patológicos. Se decide realizar una biopsia del tejido celular subcutáneo, piel y cápsula articular del 5º dedo de la mano derecha, que tampoco mostraba alteraciones. Ante la palpación de adenopatías axilares, se solicita biopsia de ganglio axilar, siendo esta negativa. La gammagrafía ósea (99mTc) detecta hiperfijación en pequeñas articulaciones de pies, manos y rodillas. Ante la sospecha de esclerodermia o síndrome esclerodermiforme se realiza capilaroscopia periungueal, que resulta inespecífica. Se completan las pruebas con estudio genético para descartar enfermedad de Gaucher (negativo). Después de un año de estudio, el paciente seguía presentando astenia importante, episodios de palidez y sudoración de unos 10 minutos de duración y las retracciones articulares descritas. Tras el amplio estudio realizado, y habiéndose encontrado previamente la presencia de hepatomegalia, elevación de fosfatasa alcalina y la fluctuación de los niveles de valproico, se decide realizar una biopsia hepática, objetivando alteraciones mínimas y descartándose también una posible enfermedad de Wilson. Sin un diagnóstico claro, el paciente es de nuevo valorado por Neurología a los 2 años de evolución, sin alteraciones reseñables en la exploración neurológica junto con aumento de las retracciones articulares, por lo que 106

Presentación Oral | Finalista | João Luís Modesto dos Santos Stiff Skin Syndrome asociado a trastorno psiquiátrico: presentación de un caso y revisión de la literatura

recomiendan la suspensión de la clozapina, motivo por el cual sufre una descompensación de su enfermedad psiquiátrica de base necesitando reintroducción de la medicación. Ante la sospecha de un Rigid Spine Syndrome se solicita RNM de columna dorso-lumbar y extremidades inferiores, que muestra escoliosis dorsolumbar y espondilolistesis grado I L5-S1, sin objetivar otra patología osteomuscular. Durante el periodo en que el paciente permaneció en estudio presentó un episodio de malestar general con dolor torácico y aumento progresivo de requerimientos de oxígeno en el contexto de sepsis grave secundaria a neumonía bilateral. En dicho ingreso, se realiza ecocardiograma (Figura 2) determinando la presencia de derrame pericárdico y derrame pleural bilateral, que precisaron drenaje. El paciente presenta buena evolución siendo diagnosticado de cuadro de poliserositis inducida por Mycoplasma pneumoniae. Después de todas las pruebas realizadas, el diagnóstico más plausible seguía siendo el de un síndrome esclerodermiforme inducido por el tratamiento psiquiátrico, por lo que, a pesar de la biopsia cutánea previa sin hallazgos, se realiza nueva biopsia de piel en brazo. En dicha biopsia, se describe una epidermis sin alteraciones, dermis papilar y reticular con aumento de fibras de colágeno eosinofílico, en algunas áreas rodeando los anejos cutáneos con disminución del tejido adiposo perianexial y en otras zonas manteniendo histología conservada sin infiltrado inflamatorio ni afectación de tejido celular subcutáneo. Con dichos hallazgos, se plantea un diagnóstico clínico y anatomopatológico compatible con Stiff Skin Syndrome. Se completó estudio con mucopolisacáridos en orina (que fueron negativos) y se realizaron pruebas de función respiratoria (incluyendo PIM y PEM) compatibles con un trastorno respiratorio de tipo restrictivo.

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Discusión El Stiff Skin Syndrome es una enfermedad dermatológica rara con posible predisposición genética (1,3), que suele debutar desde el nacimiento hasta la infancia, aunque existen casos descritos en la edad adulta y en la adolescencia (4), sin que se haya descrito una predilección especifica por raza o sexo. En el caso de nuestro paciente, la edad de diagnóstico fue la adulta, pasando desapercibido durante su infancia y haciendo más complicado su diagnóstico. La presentación clínica suele ser heterogénea, pero debe existir un endurecimiento cutáneo descrito en la literatura como de consistencia pétrea (generalmente localizado en muslos y nalgas, con predilección por cintura escapular o pelviana) que produce contracturas y limitación en la movilidad de grandes articulaciones, además de escoliosis, marcha en “tip-toe” y retraso en el crecimiento con desarrollo neuropsicomotor normal, así como patología restrictiva pulmonar. Además, se ha asociado también la presencia de leve hipertricosis e hiperpigmentación cutánea en las áreas afectadas de la piel. Debe existir ausencia de afectación visceral, ósea o muscular y no se encuentran alteraciones inmunológicas, vasculares o mucopolisacariduria (3). Se han descrito dos variedades clínicas de este síndrome: el síndrome de Parana con peor progresión clínica y afectación cutánea difusa, alteraciones pulmonares restrictivas y consanguinidad (5), y la Distrofia Congénita Fascial que afecta a áreas aisladas de abundante fascia (6). Pese a que nuestro paciente se trata de un caso aislado en su familia, parece existir una base genética en el SSS, ya que el 30% de los casos son familiares o consanguíneos (1), con herencia autosómica dominante y elevada penetrancia. Se desconoce la patogenia de la enfermedad, pero se ha postulado como posible etiología una mutación exclusiva en la secuencia Arg-Gly-Asp (RDG) del gen FBN1 que codifica el dominio de la fibrilina-1 que media la unión con la integrina. Los polímeros de la fibrilina 1 (denominados como microfibrilinas) inician el ensamblaje de las fibras elásticas y se unen y regulan la activación del TGF-ß (transforming growth factor ß), que es una citocina profibrótica. Las alteraciones en la matriz celular en el SSS serían debidas a un excesivo 108

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depósito microfibrilar, alteración en la elastogénesis y a un aumento de la concentración y de señalización del TGFß (7). No obstante, estos mismos hallazgos han sido observados en la esclerodermia. Generalmente, se trata de un diagnóstico de exclusión, aunque se han descrito también unos posibles criterios clínicos por Kikuchi et al (3) (Tabla 1, cumpliéndose en el caso de nuestro paciente 3 de los 5 criterios), así como unas características histológicas (Tabla 2) acordes con la biopsia de nuestro caso. Además de la variabilidad clínica, parece existir también un espectro de patrones histopatológicos en función del estadio de la enfermedad. En estadios precoces podría observarse un aumento de la mucina en dermis, y en estadios más avanzados esclerosis de la dermis profunda, pudiendo estar o no afectadas las fascias (8). El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con la esclerosis sistémica (SSc) que, a diferencia del SSS, presenta muy raramente un inicio durante la infancia. En el caso de la SSc existe una afectación cutánea en cara y manos, con induración cutánea progresiva, anticuerpos típicos (ANA, Anti-Scl 70 y anticentrómero) y afectación visceral, mientras que en el SSS no se contempla esta última. La capilaroscopia periungueal muestra alteraciones propias de la SSc por lo que es una prueba muy útil que nos puede ayudar a distinguir entre estas dos entidades, incluso en pacientes con SSS que presenten fenómeno de Raynaud (9). En el caso que nos atañe, nuestro paciente presentaba una capilaroscopia inespecífica sin datos claros de SSc. Como en la esclerodermia, en el SSS también se ha descrito dismotilidad gastroesofágica, reflujo gastroesofágico y osteolisis progresiva de clavícula y de falanges distales (9). Otras entidades a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son el escleredema, la esclerodermia localizada, la esclerodermatomiositis, la fibrosis sistémica nefrogénica, la fascitis eosinofílica y la mucopolisacaridosis (7). No se ha descrito previamente en la literatura la asociación del Stiff Skin Syndrome con ningún trastorno psiquiátrico, por lo que la presentación de este caso clínico nos parece relevante para entender el espectro de manifestaciones de esta patología. Se desconoce qué papel podría haber jugado el tratamiento psiquiátrico que recibió el paciente en la patogenia de este trastorno, ya que sí se ha descrito una asociación entre 109

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la toma de ácido valproico y la aparición de morfea o esclerodermia localizada (10). Hasta la fecha no existe ningún tratamiento efectivo, aunque se han probado, con respuesta dispar, desde la terapia rehabilitadora hasta combinaciones de tratamiento inmunosupresor con esteroides (orales, tópicos e intralesionales), penicilamina, ciclosporina, metotrexate, bolos de metilprednisolona y rayos UVA (7). A pesar de dichos tratamientos, la evolución suele ser lentamente progresiva y no fatal, aunque la mortalidad en el caso de estos pacientes se asocia sobre todo a las complicaciones pulmonares (9). En el caso de nuestro paciente, se comenzó tratamiento esteroideo oral, manteniendo dosis bajas con precaución dado el riesgo de descompensación psicopatológica, presentando una evolución estable aunque sin remisión de la enfermedad.

Tabla 1. Criterios clínicos de Stiff Skin Syndrome propuestos por Kikuchi. 1.- Condición hereditaria 2.- Engrosamiento cutáneo localizado en nalgas y muslos 3.- Limitación en la movilidad articular 4.- Ausencia de mucopolisacariduria 5.- Leve y variable hipertricosis

Tabla 2 . Características histológicas de Stiff Skin Syndrome. 1.- Epidermis: Normal 2.-

Dermis: Fibrosis dérmica con haces de colágeno en dermis reticular profunda sin infiltrado inflamatorio respetando los vasos sanguíneos y anejos cutáneos.

3.- Fascia: puede estar o no engrosada con fibrosis o esclerosis.

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Figura 1. Fotografías del paciente en extensión máxima posible de codos y rodillas con imposibilidad para extensión completa de las mismas por retracción.

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Figura 2 . Ecocardiograma (eje corto y subxifoideo) donde se aprecia derrame pericárdico severo y derrame pleural.

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Bibliografía 1. Esterly N, McKusick V. Stiff skin syndrome. Pediatrics. 1971;47(2):360369. 2. Deng X, Chen F, Song Z, et al. Four new cases of stiff skin syndrome with unusual presentations. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2016;30(1):163165. 3. Kikuchi I, Inoue S, Hamada K, Ando H. Stiff skin syndrome. Pediatr Dermatol. 1985;3(1):48-53. 4. Guiducci S, Distler JHW, Milia AF, et al. Stiff skin syndrome: evidence for an inflammation-independent fibrosis? Rheumatology. 2009;(48):849-852. 5. Cat I, Magdalena NI, Marinoni LP, et al. Letter: Parana hard-skin syndrome: study of seven families. Lancet. 1974;1:215-216. 6. 6. Jablonska S, Blaszczyk M. Stiff Skin Syndrome is Highly Heterogeneous, and Congenital Fascial Dystrophy is its Distinct Subset. 2004;21(4):508510. 7. Loeys BL, Gerber EE, Iqbal S, et al. Mutations in Fibrillin-1 Cause Congenital Scleroderma: Stiff Skin Syndrome. 2010;2(23):23ra20. 8. Liu T, H. McCalmont T, Frieden IJ., Williams ML., Connolly MK, Gilliam AE. The Stiff Skin Syndrome: Case Series, Differential Diagnosis of the Stiff Skin Phenotype, and Review of the Literature. Arch Dermatol. 2008;144(10):1351-1359. 9. Azevedo VF, Serafini SZ, Werner B. Stiff skin syndrome versus scleroderma: a report of two cases. Clin Rheumatol. 2009;28:1107-1111. 10. Ferzli GT, El-Tal A el-K, Kibbi AG, Mikati MA. Localized morphea: a rare adverse effect of valproic acid. Pediatr Neurol. 2003;29:253-255.

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Presentación Oral Finalista

NEFROPATÍA POR AMILOIDOSIS AA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN.

Autora: Amaia Redondo Arriazu. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Antoñana Saenz V, Andrés Imaz N, Leturia Delfrade I.

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Resumen Presentamos el caso de una paciente de 69 años. Antecedentes de Enfermedad de Crohn diagnosticada en 2006, sin tratamiento actual y enfermedad renal crónica desde 2009. A raíz de un ingreso en Medicina Interna por dolor lumbar y clínica de actividad de la Enfermedad de Crohn, se objetiva agudización de enfermedad renal de base, con empeoramiento de su función renal y proteinuria en rango nefrótico, por lo que se comienza estudio. Tras descartar origen infeccioso o autoinmune se realiza biopsia renal aportando el diagnóstico de amiloidosis AA. La amiloidosis AA es una complicación poco frecuente, pero grave de la Enfermedad de Crohn. Requiere de biopsia para su diagnóstico. El tratamiento se basa en el control de la enfermedad de base para frenar los depósitos de amiloide y en el tratamiento de la amiloidosis ya establecida. No hay un tratamiento estandarizado, pero existe evidencia en la utilización de fármacos anti-TNFα, infliximab.

Palabras clave Amiloidosis, amiloidosis secundaria, enfermedad de Crohn, enfermedad renal crónica, infliximab.

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Presentación Oral | Finalista | Amaia Redondo Arriazu Nefropatía por amiloidosis AA en paciente con enfermedad de Crohn

Caso Clínico Anamnesis: • Mujer de 69 años de edad. Casada. Un hijo. Antecedentes personales: • Enfermedad de Crohn ileal con patrón inflamatorio-estenosante, diagnosticada en 2006, recibió tratamiento con budesonida y azatioprina (que suspendió por fallo renal agudo) actualmente sin tratamiento. Última revisión en Digestivo en octubre del 2015. • Enfermedad renal crónica estadio 3b-4. Estable en los últimos años. Tras fracaso renal agudo en 2009 en el contexto de cuadro diarreico junto con tratamiento con azatioprina para la Enfermedad de Crohn. (agosto del 2016 creatinina 2,13 mg/dl y FG 23ml/ min/1.73m2.) • Episodios de sacroileitis estudiados por Reumatología y Medicina Interna. • Depresión. • Dematitis seborreica. • Herpes zoster L1-L5 con neuralgia postherpética. Antecedentes quirúrgicos: • Histerectomía más anexectomía derecha por miomatosis. • Amigdalectomía. • Apendicectomía (2005). • Hábitos tóxicos-alergias: • No hábitos tóxicos. • Alergias: sulfamidas y exantema con salazopirinas. Antecedentes familiares: • Hijo diagnosticado de colitis ulcerosa a los 42 años de edad. Medicación habitual: • Lormetazepam 1mg (0-0-1), paroxetina 10 mg (1-0-0), omeprazol 20 mg (1-0-0), cianocobalamina inyección mensual. 117

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Historia actual: Paciente que consulta en el Servicio de Urgencias, en noviembre del 2016, por cuadro de 7 días de evolución de dolor e impotencia funcional en región lumbosacra, irradiado a ambas piernas que desciende por zona posterior hasta gemelos, no refiere parestesias ni pérdida de fuerza. Además, comenta que el dolor le recuerda a los inicios de la enfermedad de Crohn, asociando desde hace un mes abdomen distendido, con aumento del ventoseo, deposiciones líquidas sin productos patológicos. Se le realiza TAC lumbosacro donde no se objetiva patología aguda, es valorada por el Servicio de Traumatología y es dada de alta con el diagnóstico de sacroiletis probablemente secundaria a reactivación de su enfermedad inflamatoria intestinal. A las horas de recibir el alta, vuelve a consultar por empeoramiento de los síntomas. En la analítica realizada en Urgencias se observa deterioro de la función renal con creatinina 3,25 mg/dL con un filtrado glomerular estimado de 14 mL/min/1.73 m2 (estimado por MDRD4), con hiperpotasemia y proteinuria en el sedimento de 1000 mg/dL además de elevación de reactantes de fase aguda con PCR 217,9 mg/L, leucocitosis con 13700 leucocitos y 10500 neutrófilos. Dados los resultados analíticos se ingresa a cargo de Medicina Interna para completar estudio. Se orienta el caso como primera opción y dado que aquejaba de dolor lumbar, como una sacroileitis, se solicita una resonancia magnética de columna lumbosacra donde se objetiva discopatía degenerativa a nivel L4-5 y L5-S1 con una hernia discal a nivel L4-L5 sin otros hallazgos significativos. Se le instaura tratamiento sintomático con lo que progresivamente va mejorando su clínica. Pero al presentar también clínica que hacia sospechar una reactivación de su enfermedad de Crohn, se solicita una calprotectina fecal con un valor de 1274 mg/kg (rango de la normalidad 0-50), que nos confirma la actividad actual de su enfermedad inflamatoria intestinal. Al mismo tiempo, y dado que se objetivaba una reagudización de su enfermedad renal con hallazgo de proteinuria significativa en el sedimento de orina solicitado desde Urgencias, se comienza estudio. Así, se solicita estudio de autoinmunidad en sangre que resulta negativo, estudio para descartar causas infecciosas (quantiferon, CMV, VHB, VHC, 118

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VIH, etc) todo ello negativo. Proteínas en orina de 24 horas con hallazgo de proteinuria en rango nefrótico con 4352 mg/24 h, cociente albu/ cr en micción de 3795 mg/g. Con estos resultados, se decide realizar biopsia renal para estudio. Se envía muestra a Anatomía Patológica obteniendo como resultado el diagnóstico de AMILOIDOSIS RENAL DE TIPO AA con afectación preferentemente glomerular. Con todos los resultados, se establece el diagnóstico final de Enfermedad renal crónica por amiloidosis secundaria a su enfermedad de Crohn mal controlada. Con este diagnóstico se comienza tratamiento con bolus de metilprednisolona, enalapril y batidos hiperproteicos por hipoproteinemia. Y es dada de alta a la espera de valoración por parte de Nefrología y Digestivo. Mientras se encontraba a la espera de ambas consultas de forma ambulatoria, comienza con dolor abdominal intenso por lo que consulta en Urgencias el día 26/11, e ingresa a cargo del Servicio de Digestivo diagnosticándose de pancreatitis, probablemente relacionada con el tratamiento de dosis altas de corticoesteroides, se instaura tratamiento específico presentando la paciente una buena evolución de la pancreatitis. En este ingreso, ante la Enfermedad de Crohn con evidencia de actividad y la amiloidosis secundaria, se inicia tratamiento con Infliximab 5mg/Kg cada 8 semanas. En el momento actual, se encuentra en la 4º tanda de Infliximab con buena respuesta de la clínica digestiva, y con disminución de los parámetros de inflamación, (PCR 3.2) pero por el momento sin respuesta a nivel de la función renal. Por este motivo, se incluye a la paciente en el programa de predialisis, y dados sus antecedentes, no es subsidiaria de diálisis peritoneal, decidiendo la paciente la realización de diálisis en régimen hospitalario.

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Discusión La amiloidosis es el término utilizado para designar aquellas enfermedades causadas por el depósito a nivel extracelular de un material proteico e insoluble de estructura fibrilar, conocido como amiloide. Tiene una estructura beta plegada característica que provoca una desorganización de la arquitectura normal de órganos y tejidos, y que lleva a una alteración funcional de estos. Las enfermedades de amiloide se clasifican según las características bioquímicas de la proteína en los depósitos de fibrilla. Se han identificado más de 30 proteínas capaces de formar amiloide. Según esta clasificación, tenemos la amiloidosis primaria o AL, compuesto por cadenas ligeras de inmunoglobulina y que aparece en trastornos clonales de células B siendo el más frecuente el mieloma. Y otro grupo formado por inmunoglobulinas de cadena pesada entre los que se encuentra la amiloidosis AA. En la amiloidosis AA las fibrillas de amiloide, por lo general, están compuestas por la porción N-terminal de la proteína sérica amiloide, que se trata de un reactante de fase aguda, por lo que es producida ante situaciones de inflamación mantenida y regulada por TNFα e interleuquinas como IL-1 e IL-6. Por lo tanto, aparece en el contexto de enfermedades neoplásicas, infecciosas (tuberculosis, fiebre mediterránea familiar, osteomielitis etc.) y ante enfermedades inflamatorias de carácter crónico como por ejemplo en la Artritis Reumatoide y en las enfermedades inflamatorias (1). Las fibrillas de amiloide comparten una conformación estructural común (plegamiento beta) que les confiere unas características especiales de tinción. El diagnóstico se basa en la demostración de estos depósitos de fibrillas mediante biopsia de un órgano afectado, en el estudio debe realizarse la tinción de Rojo Congo donde se demuestra la característica birrefringencia ante el microscopio de luz polarizada, y un estudio de inmunohistoquímica para diferenciar el tipo de amiloide (2). La incidencia de amiloidosis AA en pacientes con Enfermedad de Crohn está entre un 0,9-3% (2) y <0.07% en pacientes con Colitis Ulcerosa. En la literatura, se ha establecido que el tiempo hasta la aparición de la amiloidosis desde el diagnóstico de la Enfermedad de Crohn es de 120

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unos 10-15 años. Aunque es menos frecuente, existen casos descritos en los que ambas enfermedades pueden diagnosticarse al mismo tiempo. Incluso, de forma más excepcional, también puede diagnosticarse antes la nefropatía por amiloidosis que la Enfermedad de Crohn, esto ocurre en aquellos casos en los que la enfermedad inflamatoria intestinal produce pocos síntomas (3). La amiloidosis secundaria o AA es una complicación infrecuente pero muy grave de la Enfermedad de Crohn. La afectación renal es la presentación clínica más frecuente, suele presentarse en forma de síndrome nefrótico e insuficiencia renal, con una alta tasa de morbimortalidad. El planteamiento del tratamiento debe ser dual, por un lado se debe intentar controlar al máximo la actividad de la enfermedad de base para así intentar disminuir la producción de la proteína A sérica, evitando así que se acumule en los órganos. Y por otro lado, se debe instaurar tratamiento una vez se haya producido el depósito de amiloide. El tratamiento de la amiloidosis establecida tiene dos pilares: 1) corregir la disfunción renal establecida. 2) frenar el acúmulo de amiloide para tratar de frenar la progresión de la enfermedad. Existe evidencia de que la reducción de la proteína amiloide A del suero mejora el pronóstico de la función renal y la supervivencia en estos pacientes (1). La cantidad de proteína A en el suero está relacionada con el pronóstico de esta enfermedad, siendo esta relación lineal, a mayor cantidad de proteína peor pronóstico. La supervivencia ha mejorado en los últimos años, pero todavía no existe un tratamiento estandarizado y definitivo que consiga eliminar los depósitos ya instaurados de amiloide. La colchicina ha sido el fármaco más utilizado en la amiloidosis demostrando disminuir la progresión de la enfermedad y mejorando la función renal en los enfermos con Fiebre Mediterránea Familiar sobretodo, pero no existe evidencia de su eficacia en pacientes con Enfermedad de Crohn. Los fármacos anti- TNFα, en especial el infliximab, han demostrado también disminuir la producción de la proteína sérica A, disminuyendo de este modo los depósitos de amiloide. Son múltiples los estudios realizados en enfermedades reumatológicas. Pero existen pocos estudios donde se haya 121

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evaluado la eficacia de estos fármacos en pacientes con nefropatía por amiloide asociada a la enfermedad de Crohn. Los estudios en estos pacientes demuestran buenos resultados, pero menores que en enfermedades reumatológicas. Se ha visto que mejoran la proteinuria, pero no tanto la función renal ya que no consiguen eliminar los depósitos de amiloide ya instaurados. Existen nuevos fármacos, todavía en fase experimental, como el eprodisiato (un anión sulfato de bajo peso molecular) ahora mismo en fase experimental 3, que impide la formación fibrilar, que está demostrando ser eficaz reduciendo la formación de amiloide AA. Del mismo modo, se está utilizando la inmunoterapia para conseguir eliminar los depósitos de amiloide de los órganos, aunque todavía se encuentra en fase experimental, se están obteniendo resultados alentadores. Las nuevas terapias inmunológicas en estudio consisten en administrar un anticuerpo monoclonal anti-SAP (componente P de la proteína sérica A) junto con CPHPC (un compuesto capaz de unirse al componente sérico P del amiloide que disminuye los niveles séricos de amiloide y facilita su disociación y lo expone a la proteólisis), está demostrando ser capaz de eliminar los depósitos de amiloide de los órganos. Estos resultados en el futuro pueden llevarnos a un nuevo enfoque del tratamiento de la amiloidosis AA sistémica o localizada (5). Los pacientes con esta afectación suelen evolucionar hacia la diálisis o el trasplante renal. Con un pronóstico desfavorable. Conclusión Dado que se trata de una complicación con muy mal pronóstico y con elevada morbimortalidad en los pacientes con Enfermedad de Crohn, y a pesar de que se trata de una complicación poco frecuente, podría decirse con los datos que existen en la literatura, que sería recomendable realizar controles rutinarios de la función renal y de la proteinuria, en aquellos pacientes con Enfermedad de Crohn, de forma periódica. Para así detectar de forma precoz estas alteraciones y poder instaurar tratamiento de forma más rápida.

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Presentación Oral | Finalista | Amaia Redondo Arriazu Nefropatía por amiloidosis AA en paciente con enfermedad de Crohn

Foto 1 . Tinción Rojo Congo. Se objetivan depósitos de amiloide a nivel glomerular con destrucción de la estructura glomerular secundaria a estos depósitos.

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Foto 2 . Tinción con H-E: se objetivan depósitos de amiloide en el interior de los glomérulos.

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Presentación Oral | Finalista | Amaia Redondo Arriazu Nefropatía por amiloidosis AA en paciente con enfermedad de Crohn

Gráfico 1: Muestra la evolución de la PCR y de la creatinina desde el diagnóstico. Se aprecia como desde la instauración del tratamiento con infliximab, la PCR desciende de forma llamativa, mientras que la función renal no mejora. Progresión función renal y PCR 90

Valor PCR mg/L

60 50

30 20

10 0 PCR (mg/L) Creatinina (mg/dL)

Noviembre 81 3

Diciembre 4,1 3,36

Enero 8,2 4,69

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Febrero

Marzo 14 4,87

Abril 3,2 4,2

Valor cratinina mg/dL

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Bibliografía 1. Seijo Ríos S, Barreiro de Acosta M, Vieites Pérez-Quintela B, Iglesias Canle J, Fortaleza J, Domínguez Muñoz J. Secondary amyloidosis in Crohn ’ s disease. Rev Esp Enferm Dig. 2008;100(12):792–7. 2. Serra I, Oller B, Mañosa M, Naves JE, Zabana Y, Cabré E, et al. Systemic amyloidosis in inflammatory bowel disease: Retrospective study on its prevalence, clinical presentation, and outcome. J Crohn’s Colitis. 2010;4(3):269–74. 3. Cabezuelo JB, Egea JP, Ramos F, Torrella E, Muray S, Alcázar C. Infliximab in the treatment of amyloidosis secondary to Crohn’s disease. Nefrologia. 2012;32(3):385–8. 4. Guardiola-Arévalo A, Alcántara-Torres M, Valle-Muñoz J, LorentePoyatos RH, Romero-Gutiérrez M, Rodríguez-Merlo R, et al. Amyloidosis and Crohn s disease. Rev española enfermedades Dig. 2011;103(5):268– 74. 5. Gorevic, Peter D, Peter H Schur, and Paul L Romain. “Treatment Of Secondary (AA) Amyloidosis”. Uptodates.navarra.csinet.es. N.p., 2017. Web. 9 Apr. 2017.

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Presentación Oral Finalista

LAS NUEVAS TERAPIAS CONTRA EL CÁNCER: ¿ARMA DE DOBLE FILO?

Autor: Rodrigo Sánchez Bayona. Especialidad: Oncología Médica. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen Presentamos el caso de un varón de 40 años con un cáncer de recto metastásico en progresión a varias líneas de quimioterapia. Tras la administración de la última línea, que combinaba gemcitabina, oxaliplatino y aflibercept, desarrolló un cuadro de hipertensión arterial de nueva aparición acompañado de fallo renal inexplicado y una anemia y plaquetopenia leves atribuidas de inicio a aplasia farmacológica, pero que posteriormente resultó formar parte de un síndrome mucho más infrecuente y complejo: una microangiopatía trombótica probablemente secundaria a aflibercept. A pesar de las medidas instauradas, el paciente sufrió diversas complicaciones que dieron lugar finalmente a un fallo multiorgánico, falleciendo a los pocos días. Las reacciones adversas a los nuevos fármacos antineoplásicos suponen un reto, tanto diagnóstico como terapéutico, y constituyen en ocasiones una auténtica paradoja: en este caso, el fármaco que contribuyó a estabilizar su enfermedad oncológica acabó acarreando complicaciones fatales.

Palabras clave Microangiopatía trombótica, fármacos anti-VEGF, quimioterapia, cáncer.

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Presentación Oral | Finalista | Rodrigo Sánchez Bayona Las nuevas terapias contra el cáncer: ¿arma de doble filo?

Caso Clínico Presentamos el caso de un varón de 40 años, con antecedente personal de poliquistosis hepato-renal del adulto, sin repercusión clínica ni analítica. Fue diagnosticado en mayo de 2014 de un adenocarcinoma de células en anillo de sello de recto medio localmente avanzado (cT3N2M0) y tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, según esquema FOLFOX, radioterapia IMRT (concurrente con capecitabina) y posterior resección anterior de recto bajo. El diagnóstico anatomopatológico fue compatible con adenocarcinoma intensamente modificado por el tratamiento (MSKCC3+), pT3, pN2 (7/14), ausencia de invasión linfática, vascular y perineural, y márgenes negativos. Posteriormente, completó tratamiento con 4 ciclos de quimioterapia adyuvante, según esquema FOLFOX, que finalizó el 8 de enero de 2015. Inició entonces programa de revisiones. En noviembre de 2015, presentó recaída ósea a varios niveles, sin afectación visceral. Se administró radioterapia externa sobre C4. Asimismo, inició nueva línea de tratamiento de quimioterapia con irinotecan, mitomicina C y bevacizumab. En diciembre recibió el segundo ciclo de irinotecan, mitomicina C y bevacizumab con retraso por toxicidad hematológica y mucositis. El tercer ciclo de este esquema se administró en enero de 2016 para continuar, posteriormente, con bevacizumab de mantenimiento. En las pruebas de revaluación realizadas en abril de 2016, se objetivó progresión ósea de la enfermedad a múltiples niveles en cuerpos vertebrales (Figura 1), por lo que se decidió iniciar nueva línea de tratamiento según esquema gemcitabina + oxaliplatino + aflibercept. Recibió un total de 3 ciclos, el último el 17 de mayo. A finales de mayo, requirió ingreso hospitalario por deterioro clínico y mal control del dolor. Al ingreso se inició titulación de morfina. Entre el 19 y el 25 de mayo recibió radioterapia antiálgica sobre esternón y sacro, con moderada mejoría del dolor. El 19 de mayo presentó por primera vez elevación de cifras tensionales (170/90 mmHg) refractaria a cuádruple terapia antihipertensiva 129

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convencional. Posteriormente, se asoció daño renal agudo inexplicado e instaurado de forma brusca. En este momento, el diagnóstico diferencial albergaba las siguientes posibilidades: • Necrosis tubular aguda: al tratarse de un paciente que había estado deshidratado los días previos y con ingesta muy reducida por síndrome nauseoso secundario a la quimioterapia en el que la falta de volemia hubiera podido dar lugar a un componente de isquemia renal. • Vasculitis: si bien es cierto que existía hipertensión arterial, la ausencia de antecedentes compatibles (úlceras cutáneas, hemorragia pulmonar, sinusitis…) lo hacían poco plausible. • Ateroembolia: la hipertensión y la instauración brusca hacían sospecharla pero no se había producido ningún procedimiento invasivo reciente ni existían otros signos como púrpura palpable u otras vasculopatías. • Patología renal parenquimatosa: por la instauración brusca del cuadro, en probable relación con fármacos o por lisis tumoral (muy improbable en este tumor). Se descartó por ecografía. En este momento, el paciente presentaba plaquetopenia grado 1 que de inicio se atribuyó a toxicidad por quimioterapia, pero que posteriormente, teniendo en cuenta también la insuficiencia renal aguda de nueva aparición, junto con la proteinuria y la hipertensión arterial mantenida, fue sospechosa de formar parte de un cuadro de microangiopatía trombótica, probablemente secundaria a la administración de aflibercept. Fue valorado por Nefrología y el 25 de mayo se inició perfusión intravenosa de urapidilo para control de cifras tensionales, con escasa respuesta, por lo que se administró perfusión intravenosa de labetalol. El 26 de mayo, se objetivó anemia hemolítica con plaquetopenia persistente y se solicitó morfología en sangre periférica que objetivó presencia de esquistocitos. Ante el diagnóstico establecido de microangiopatía trombótica, se solicitó valoración por Hematología. El 1 de junio, ante sospecha de una probable obstrucción intestinal, se realizó una serie de abdomen agudo en la que se observaron algunos pequeños niveles hidroaéreos en la transición del flanco a la fosa ilíaca 130

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izquierda, sin otros hallazgos. Se decidió seguimiento estrecho con manejo conservador con mejoría analítica posterior. La proteinuria objetivada durante el ingreso se incrementó hasta alcanzar rango nefrótico, motivo por el que el día 3 de junio se inició corticoterapia con prednisona a dosis 1 mg/kg/día, que recibió hasta el 10 de junio, con escasa respuesta y persistencia de edemas generalizados. El 5 de junio, ante empeoramiento del cuadro de dolor abdominal, con silencio auscultatorio intestinal y distensión abdominal franca, se llevó a cabo un TC de abdomen que evidenció un íleo paralítico, optando por manejo conservador mediante aspiración de contenido y reposo gastrointestinal, con mejoría parcial del cuadro. El 8 de junio, ante empeoramiento clínico y analítico del cuadro microangiopático con plaquetopenia grado 4 persistente, proteinuria de hasta 22 g/24 h y deterioro de función renal con creatinina de 2 mg/dl, de acuerdo con la recomendación del departamento de Hematología, se decidió iniciar tratamiento con Rituximab (dosis de 730 mg endovenosos). Presentó buena tolerancia inmediata al tratamiento y en los controles analíticos posteriores se objetivó mejoría del cuadro con descenso de cifras de LDH, incremento de cifras de plaquetas y estabilización parcial del cuadro hemolítico. En este contexto, el día 11 de junio presentó primer pico febril. Se obtuvieron hemocultivos de vía central (no se pudieron extraer de vía periférica por dificultad técnica) y se inició antibioterapia empírica con Meropenem+Vancomicina+Fluconazol. En los hemocultivos extraídos se aislaron varias especies de Staphylococo epidermidis, compatible con colonización de reservorio venoso central. El 15 de junio, el paciente sufrió deterioro respiratorio abrupto con insuficiencia respiratoria aguda. Se llevó a cabo un ecocardiograma que no evidenció anomalías significativas y un angioTAC torácico (Figura 2) en el que no se observaron signos de tromboembolismo pulmonar, pero sí consolidaciones nodulares inflamatorio/infecciosas pulmonares bilaterales, por lo que se amplió cobertura antibiótica con Meropenem+ Linezolid+Daptomicina+Voriconazol. El 20 de junio, ante persistencia de picos febriles, fue valorado por el Área de Enfermedades Infecciosas, que ajustó la antibioterapia a Ceftazidima en perfusión + Voriconazol+Levofloxacino+Trimetoprim/ 131

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Sulfametoxazol (este último fue suspendido a las 24 horas por deterioro persistente de la función renal y se sustituyó por clindamicina y primaquina). El día 23 de junio, el paciente presentó deterioro respiratorio franco asociado a empeoramiento radiológico e insuficiencia respiratoria con requerimientos de oxigenoterapia mediante mascarilla reservorio al 100% que no lograron mejoría clínica. Ante mal estado general, disconfort y refractariedad del cuadro a pesar de las medidas aplicadas, se inició sedación con midazolam. Finalmente, el día 24 de junio el paciente falleció en compañía de sus familiares. Discusión La microangiopatía trombótica (MAT) es un síndrome clínico-analítico definido por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia y daño orgánico asociado (especialmente daño renal). El hallazgo histopatológico que subyace es la trombosis capilar y arteriolar. El término MAT engloba múltiples entidades que comparten una base fisiopatológica, pero que se distinguen según el agente causal. La terminología resulta muchas veces confusa y, además, la clasificación ha cambiado en varias ocasiones en los últimos años (1). Son muchos los trastornos asociados con MAT: infecciones sistémicas, neoplasias malignas, preeclampsia, hipertensión arterial maligna, trastornos autoinmunes (como el lupus sistémico o la esclerosis sistémica) o incluso los trasplantes (tanto de médula ósea como de órgano sólido). Las MAT primarias o hereditarias son más típicas de la infancia, como son el déficit del enzima ADAMTS-13, alteraciones del metabolismo (homocistinuria) o alteraciones del complemento. En los adultos, las MAT aparecen asociadas a trastornos subyacentes que deben ser identificados a la hora de abordar el cuadro clínico. El fallo orgánico más importante es el renal, como es el caso de nuestro paciente. Según la instauración del daño renal distinguimos entre: a) Fracaso renal súbito (alteración sistémica, frecuentemente anuria que se desarrolla en horas), b) Fracaso renal agudo (de evolución en días) y c) Fracaso renal tardío (progresivo en semanas o meses). En el caso del fracaso renal súbito, la causa más frecuente es la farmacológica y de mecanismo inmune. Cuando la instauración es aguda, las causas más 132

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frecuentes son el síndrome hemolítico urémico asociado a la toxina de Shiga, así como alteraciones de la coagulación y el complemento de causa hereditaria. El fracaso de instauración tardía se asocia a causa farmacológica y mediado por un mecanismo tóxico, siendo más frecuente en adultos y excepcional en niños (1). En nuestro paciente, la sospecha inicial fue de MAT de causa farmacológica. En este escenario, como hemos mencionado, podemos estar ante una reacción de causa inmune o una reacción tóxica (2). La reacción inmune se describió por primera vez en 1980 en un paciente con episodios de repetición de daño renal, hemólisis y plaquetopenia tras exposición a quinina (anticuerpos anti-quinina). Está descrito como un fracaso renal anúrico de instauración en pocas horas. Los fármacos antineoplásicos descritos como causantes de MAT de causa inmune son la gemcitabina y el oxaliplatino. Nuestro paciente había recibido ambos antes de desarrollar la MAT, aunque el tiempo de instauración (más de 48 horas), iría en contra de una MAT de causa inmune. Cuando la reacción es mediada por toxicidad, el daño renal es progresivo y la hipertensión arterial es con frecuencia el primer evento clínico. Los fármacos quimioterápicos que se han descrito como causantes de MAT son varios, desde los citostáticos convencionales (mitomicina C, gemcitabina, cisplatino, oxaliplatino, docetaxel) hasta los nuevos agentes anti-diana (bevacizumab, aflibercept, sunitinib, sorafenib). Se cree que la incidencia de estos últimos está aumentando debido al uso cada vez más frecuente de los fármacos antiangiogénicos dirigidos contra el VEGF (vascular endotelial growth-factor) (3). La peculiaridad de la MAT asociada a fármacos antiangiogénicos es que se acompaña de proteinuria en casi el 100% (nuestro paciente llegó a presentar proteinuria en rango nefrótico), con hipertensión en más del 80% de los casos y afectación renal en aproximadamente la mitad de los pacientes (3). En el diagnóstico diferencial de la MAT se incluyen otras causas de trombocitopenia inducida por fármacos. No obstante, estas entidades cursan con plaquetopenia sin asociar anemia hemolítica con esquistocitos en sangre periférica ni daño orgánico derivado de la trombosis microvascular. 133

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Por analogía también podríamos pensar dentro del diagnóstico diferencial en causas de anemia por fármacos, como puede ser la hemólisis inmune o defectos enzimáticos como el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Tanto en la MAT como en algunas anemias de causa inmune farmacológica, el test de Coombs puede ser negativo. En este caso tampoco esperaríamos encontrar esquistocitos, plaquetopenia ni daño renal significativo. El pilar del manejo de la MAT por fármacos se basa en la suspensión del fármaco causante y tratamiento de soporte. Cuando se sospecha que podamos estar ante una MAT por fármacos, la plasmaféresis no es una opción recomendada de entrada ya que resulta inefectivo e incluso puede llegar a ser perjudicial. La administración de fármacos inmunosupresores tampoco forma parte del tratamiento de la MAT por fármacos, aunque puede estar indicado administrarlos cuando el diagnóstico sea incierto (especialmente glucocorticoides cuando no se haya podido descartar una púrpura trombótica trombocitopénica). Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que elimina linfocitos B en la sangre periférica. Aunque su indicación principal es en el tratamiento de linfomas no hodgkinianos y otros procesos linfoproliferativos de estirpe B, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de enfermedades con base autoinmunitaria, como la MAT. El mejor tratamiento en estos casos es la patología de base (el tumor) y la plasmaféresis no ha demostrado mucho (4,5). El tratamiento de soporte consiste sobre todo en transfundir plaquetas cuando la trombocitopenia sea severa o se objetive sangrado importante. La indicación para iniciar técnica de diálisis es similar a otros pacientes con fallo renal. ¿Podría emplearse de nuevo el fármaco causante de una MAT? Cuando el mecanismo es inmune, se contraindica de forma absoluta. Cuando el mecanismo es tóxico, hay más controversia y habría que tener en cuenta el balance riesgo/beneficio para llevar a cabo la decisión terapéutica adecuada. Establecer un pronóstico de la MAT es difícil debido a la variedad en la casuística, tanto en las múltiples etiologías como en los distintos escenarios clínicos que pueden presentarse. En cualquier caso, la MAT 134

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farmacológica tiene una elevada morbimortalidad y en aquellos casos que se recuperan del cuadro agudo, con frecuencia tienen como secuela un daño renal crónico. No encontramos diagnóstico para el cuadro pulmonar que desarrolló el paciente. La fiebre acompañante pudo estar en relación con una probable infección neumónica multifocal. Sin embargo, no experimentó mejoría alguna con antibioterapia ni con las medidas instauradas y el propio síndrome de microangiopatía trombótica puede cursar con fiebre per se. Analizando el caso de forma retrospectiva y revisando la literatura encontramos que existen casos de microangioaptía trombótica en pacientes con tumor que evolucionan a la producción de émbolos pulmonares con infiltrados radiológicos dando lugar a un síndrome llamado: MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA PULMONAR, igual que ocurrió en nuestro paciente. Este extraño síndrome debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial en pacientes que desarrollan anemia hemolítica con microangiopatía trombótica fulminante en los que se instaura clínica respiratoria con presencia de infiltrados pulmonares. Curiosamente, las series de autopsias han revelado que el tumor que más se asocia con este síndrome pulmonar es el adenocarcinoma gástrico con células en anillo de sello: recordemos que la histología de nuestro paciente era también de células en anillo de sello (6,7). Conclusión Los tratamientos antineoplásicos pueden convertirse en armas de doble filo. Los quimioterápicos convencionales tienen efectos secundarios conocidos y bien descritos. Con el uso cada vez más extendido de fármacos antidiana, como son los fármacos anti-VEGF, estamos observando reacciones adversas que hasta ahora desconocíamos y que muchas veces plantean un diagnóstico diferencial difícil y aciago. Su manejo tampoco está exento de dificultades, pues en ocasiones se acompaña de un retraso en el diagnóstico y de pacientes con alta comorbilidad de base. La realización de una necropsia nos hubiera ayudado a dilucidar la posible causa del cuadro pulmonar, pero desafortunadamente no fue posible llevarla a cabo. 135

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Analizando nuevamente el caso de forma retrospectiva, observamos en la evidencia publicada que uno de los síntomas que a veces se presenta en estos cuadros es el dolor abdominal agudo, como consecuencia de la isquemia intestinal secundaria a la obstrucción microvascular. Es posible que el cuadro de abdomen agudo que presentó nuestro paciente pudiera estar en relación con la patología sistémica trombótica. Los pacientes con carcinoma diseminado pueden también desarrollar una anemia hemolítica microangiopática como síndrome paraneoplásico secundario al tumor metastásico. En estos casos, además del depósito de fibrina dentro de los vasos sanguíneos que da lugar al proceso hemolítico, la desorganización de las células malignas y la secreción de citoquinas que causan daño celular endotelial tienen un papel importante. No obstante, en nuestro caso, creemos que es más probable la administración de aflibercept como noxa, más que el propio tumor invasivo, debido a que estos casos son minoritarios (y suelen ser más frecuentes en tumores productores de mucina); además, en nuestro paciente teníamos una causa más plausible, al estar descrita la microangiopatía trombótica como efecto secundario del aflibercept y al haber recibido nuestro enfermo también mitomicina, fármaco con el que está más y mejor descrita la asociación con este síndrome.

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Figura 1. RM de columna completa, se muestra región cérvico-torácica, donde se observa la afectación metastásica ósea múltiple a nivel de cuerpos vertebrales.

Figura 2. TAC torácico que muestra afectación pulmonar multifocal en lóbulo superior derecho con lesiones de morfología pseudonodular y patrón en vidrio deslustrado, sugestivo de proceso inflamatorio/infeccioso. 137

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Bibliografía 1. George JN, Nester CM. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. N Engl J Med 2014; 371:654-66. 2. Pisoni R, Ruggenenti P and Remuzzi G. Drug-induced thrombotic microangiopathy: incidence, prevention and management. Drug Saf 2001;24:491-501. 3. Garcia G, Atallah JP. Antineoplastic agents and thrombotic microangiopathy. J Oncol Pharm Pract 2017;23(2):135-142. 4. Blake-Haskins JA, Lechleider RJ and Kreitman RJ. Thrombotic microangiopathy with targeted cancer agents. Clin Cancer Res 2011;17:5858-5866. 5. Izzedine H, and Perazella MA. Thrombotic microangiopathy, cancer, and cancer drugs. Am J Kidney Dis 2015; 66:857-868. 6. Gainza E, Fernandez S, Bosch X, Esteve J, Nicolas JM, et al. Pulmonary Tumor Thrombotic Microangiopathy. Report of 3 Cases and Review of the Literature. Medicine (Baltimore). 2014; 93(24):414. 7. Ho AL, Szulakowski P, Mohamid WH. The diagnostic challenge of pulmonary tumour thrombotic microangiopathy as a presentation for metastatic gastric cancer: a case report and review of the literature. BMC Cancer. 2015 Jun 3;15:450.

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Presentación Póster Ganador

RESOLUCIÓN DE GLUCOGENOSIS TIPO Ia Y ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TRAS TRASPLANTE HEPÁTICO.

Autor: Daniel Oyón Lara. Especialidad: Aparato Digestivo. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

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Resumen Presentamos el caso de una mujer de 19 años diagnosticada de glucogenosis tipo Ia (enfermedad de Von Gierke) y de enfermedad de von Willebrand tipo 1 a quien se realiza un trasplante hepático. La indicación fue la presencia de adenomas hepáticos hemorrágicos sintomáticos. Presentó como complicación una hepatitis isquémica por estenosis parcial de la arteria hepática secundaria a un biloma, de la cual evolucionó satisfactoriamente. La paciente presentó una gran mejoría de su calidad de vida, con normalización de sus cifras basales de glucemia y retirada de la gastrostomía percutánea, mejoría de la anemia, desaparición del dolor abdominal y del riesgo de malignización de los adenomas hepáticos. Así mismo normalizó los valores analíticos de factores de la coagulación. De esta forma, las manifestaciones clínicas secundarias a la afectación hepática de la glucogenosis tipo Ia y la enfermedad de von Willebrand se resolvieron con el trasplante.

Palabras clave Glucogenosis tipo Ia (enfermedad de Von Gierke), trasplante hepático, enfermedad de Von Willebrand.

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Presentación Póster | Ganador | Daniel Oyón Lara Resolución de glucogenosis tipo Ia y enfermedad de Von Willebrand tras trasplante hepático

Introducción La glucogenosis tipo Ia (enfermedad de Von Gierke) es una enfermedad congénita rara, con una herencia autosómica recesiva. Se diagnostica en la infancia y el trasplante hepático está indicado en caso de presentar adenomas múltiples crecientes, especialmente si éstos son sintomáticos, o si existe alto riesgo de malignización, y en casos excepcionales por mal control metabólico. Caso Clínico Motivo de ingreso: Mujer de 19 años de edad incluida en lista de trasplante que ingresa para la realización de trasplante hepático. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Glucogenosis tipo 1a (diagnosticada a los 3 meses): • Alteración visual y neurológica con retraso piscomotor leve secundario a hipoglucemias y sepsis neonatal. • Gastrostomía percutánea con nutrición enteral nocturna desde los 11 meses de edad. • Hepatomegalia secundaria a adenomas hepáticos múltiples sintomáticos. Episodios de repetición de hemorragia intra-adenoma y sobreinfección. Esteatosis hepática. Sin evidencia de malignización. • Hiperlipemia tipo hipertrigliceridemia pura. • Hiperuricemia. • Nefromegalia sin alteración de la función renal. Enfermedad de Von Willebrand tipo 1 (diagnosticada a los 9 años): • Epistaxis espontáneas de repetición. • Hemorragia post-biopsia hepática. • Hemorragia gingival y tras extracción de piezas dentarias. • Hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis. 141

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Antecedentes familiares: Sin enfermedades importantes. Hermano mayor sano. Historia actual: Paciente de 19 años incluida en lista de trasplante hepático por presentar hepatomegalia secundaria a adenomas hepáticos hemorrágicos sintomáticos con episodios de sobreinfección de los mismos (Imagen 1). Se realiza trasplante hepático con técnica de preservación de cava y anastomosis colédoco-colédoco, sin complicaciones. Durante el propio acto quirúrgico se procedió a la retirada de la gastrostomía percutánea. Se inició inmunosupresión con metilprednisolona 250 mg y dosis única de basiliximab y recibió tratamiento con valganciclovir por ser mismatch para citomegalovirus. Se le trasfundieron dos concentrados de hematíes. La paciente permaneció 48 horas en la unidad de cuidados intensivos previo a su traslado a la planta y se añadió inmunosupresión con tacrólimus y micofenolato de mofetilo. Durante el ingreso precisó de la colocación de sonda nasogástrica durante 72 horas por la presencia de íleo paralítico postquirúrgico, iniciando y manteniendo tolerancia oral posteriormente. Analíticamente mostró una buena evolución de la bioquímica hepática, con pequeña elevación de enzimas de colestasis en torno al 6º día post-trasplante consecuencia del daño de preservación del órgano. En la ecografía abdominal y la colangiografía trans-Kehr realizadas el 7º día post- trasplante no se apreciaron alteraciones significativas a nivel del injerto, ni vasculares o de la vía biliar. Presentó taquicardia sinusal con buen control de frecuencia con propranolol. No se evidenciaron hipoglucemias en el post-trasplante, manteniendo unas controles glucémicos dentro de la normalidad. En la 4ª semana post-trasplante (día 25º), ingresa derivada de consultas externas por cuadro de 5 días de evolución de diarrea sin productos patológicos y, en los últimos 3 días vómitos y fiebre de hasta 38ºC. La paciente refería dolor abdominal en hipocondrio derecho a nivel de la cicatriz de laparotomía. 142

Presentación Póster | Ganador | Daniel Oyón Lara Resolución de glucogenosis tipo Ia y enfermedad de Von Willebrand tras trasplante hepático

Analíticamente destacaba una leucocitosis de 19.000 con una alteración de la bioquímica hepática (bilirrubina total: 1,79; GOT/GPT: 1073/1599; GGT/FA: 362/417; LDH 1489). La ecografía y el TC abdominal demostraron la existencia de una colección subhepática a nivel hiliar de aspecto organizado y con burbujas de aire en su interior de 8x3cm compatible con biloma. La arteria hepática presentaba un aspecto filiforme fundamentalmente a su paso por la colección, con flujos arteriales conservados con morfología “parvus et tardus” y relleno distal, sugiriendo un área de estenosis (Imagen 2). En el parénquima hepático presentaba en lóbulo izquierdo un área hipodensa compatible con isquemia. La vía biliar intra y extrahepática se mostraba dilatada. Se realizó colangiografía trans-Kehr que mostraba extravasación de contraste confirmando la existencia de una fuga biliar (Imagen 3). Inicialmente, se abrió el tubo de Kehr y se instauró tratamiento antibiótico con Meropenem. Posteriormente, se colocó un catéter pigtail guiado por ecografía para drenaje del biloma. Finalmente, se procedió a la retirada del tubo del Kehr y realización de CPRE con colocación de una prótesis biliar plástica para solucionar la fuga biliar. En controles de imagen posteriores se comprobó la resolución de biloma y la existencia de región estenótica residual a nivel de la arteria hepática común (Imagen 4). La paciente evolucionó satisfactoriamente desde el punto de vista clínico con desaparición de la fiebre y el dolor abdominal, desde el punto de vista analítico con normalización de los parámetros analíticos y la bioquímica hepática, y desde el punto de vista radiológico con resolución del biloma, aunque con persistencia de flujo arterial filiforme, decidiéndose manejo conservador y seguimiento evolutivo. Tras la resolución del cuadro agudo, se solicitó interconsulta al Servicio de Hematología quienes valoraron a la paciente y realizaron un estudio de factores de coagulación, determinando que la enfermedad de von Willebrand estaba resuelta con el trasplante (Tabla 1).

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Discusión La glucogenosis tipo I es una enfermedad metabólica hereditaria (autosómica recesiva) y rara, con una incidencia 1:100.000 recién nacidos. Está provocada por deficiencias en el sistema de la glucosa-6-fosfatasa. El subtipo Ia se caracteriza por déficit de glucosa 6-fosfatasa α y el subtipo Ib por ausencia del transportador de glucosa 6-fosfato. Este sistema se encarga de mantener estables los niveles de glucemia interprandiales. Como consecuencia de dichas alteraciones, el glucógeno hepático se acumula y no puede ser utilizado y liberado para mantener la glucemia estable. En consecuencia, se movilizan y almacenan grasas en el hígado (esteatosis hepática) que junto con el glucógeno, producen hepatomegalia. Este sistema enzimático también se encuentra a nivel renal, por lo que a largo plazo pueden desarrollar insuficiencia renal crónica. En el subtipo Ia (nuestro caso), los niños muestran síntomas de la enfermedad desde el periodo neonatal en forma de hepatomegalia, distréss respiratorio, lactoacidosis y convulsiones hipoglucémicas. Es importante una alta sospecha clínica para su diagnóstico, de lo contrario estos niños tienen una esperanza de vida inferior a los dos años sin tratamiento. A lo largo del desarrollo, presentan intolerancia al ayuno con crisis de hipoglucemias (muchas veces asintomáticas), acidosis láctica, fenotipo con aspecto de “muñeca”, dislipemia de predominio hipertrigliceridemia, hiperuricemia, retraso en el crecimiento lineal y del desarrollo motor, sangrados frecuentes y hematomas por disfunción plaquetaria, adenomas hepáticos, cálculos renales e insuficiencia renal. La paciente presentaba estas características y, además, un retraso mental leve secundario a hipoglucemias neonatales (1). La presencia de adenomas hepáticos es una complicación severa, presente en 70-80% de los pacientes con GSD-I mayores de 25 años. Suelen ser pequeños, múltiples y no encapsulados que en ocasiones producen hepcidina en exceso, lo cual contribuye a la anemia. Pueden dar lugar a complicaciones locales por compresión, hemorragia intraadenoma y transformación maligna en un 10% de los casos (2). El diagnóstico debe sospecharse por la clínica y el definitivo requiere del análisis genético. El objetivo inicial del tratamiento es prevenir la 144

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hipoglucemia mediante dos estrategias nutricionales: ingestas nutricionales frecuentes (cada 2-4 h) ricas en hidratos de carbono de descomposición lenta durante el día y sistemas de infusión continua de glucosa por la noche. Nuestra paciente era portadora de gastrostomía desde los 11 meses de edad para prevenir dichas hipoglucemias. El trasplante hepático está indicado en casos de adenomas múltiples crecientes, especialmente si estos son sintomáticos o con riesgo de malignizar, y en algún caso, de mal control metabólico (3). Se trata de una enfermedad que constituye una excepción al MELD (Model for End-stage Liver Disease), índice pronóstico utilizado para valorar la gravedad de la insuficiencia hepática en pacientes cirróticos. Las excepciones al MELD son aquellas patologías que pueden precisar un trasplante pero cuyo pronóstico depende de otros factores independientes de la función hepatocelular (Tabla 2) (4). La paciente era de talla muy baja y complexión delgada, pero gracias a la hepatomegalia que presentaba se facilitó la búsqueda de un donante óptimo (por tamaño y edad), ya que si no hubiese existido una gran desproporción de tamaños, hubiese sido anatómica y técnicamente imposible el trasplante. Las complicaciones precoces postransplante acontecen en el primer mes y suelen estar en relación a complicaciones vasculares (trombosis arteria hepática, vena porta o venas suprahepáticas/cava), complicaciones biliares (fugas o biloma, estenosis o defectos de repleción) y complicaciones a nivel de parénquima (disfunción primaria del injerto o rechazo agudo). En nuestro caso, tenemos una complicación atípica por presentar un mecanismo mixto como es una estenosis parcial de la arteria hepática secundaria a un biloma por fuga biliar (5). Nuestra paciente estaba diagnosticada de enfermedad de von Willebrand desde los 9 años. Se trata del trastorno hemorrágico hereditario más frecuente, existiendo también formas adquiridas. Estas mutaciones ocasionan un déficit en la síntesis o el funcionamiento de dicho factor, que se produce en las células endoteliales y megacariocitos. Existen varios subtipos en función de las alteraciones producidas y su heredabilidad, que condicionan las manifestaciones clínicas. La enfermedad de von Willebrand tipo 1 es la forma más común (75%) y se caracteriza por un déficit cuantitativo parcial del factor von 145

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Willebrand, que permite la adhesión plaquetaria y transporta el factor VIII. Las manifestaciones clínicas en este subtipo son muy variables, desde formas hemorrágicas leves a severas (6). La paciente presentaba una forma leve-moderada de la enfermedad, habiéndose manifestado con epistaxis espontáneas, hemorragias tras extracciones dentarias y un episodio de hemorragia digestiva alta que precisó de tratamiento sustitutivo con factor VIII y factor Von Willebrand. Durante la cirugía del trasplante se le trasfundió factor VIII, no presentando excesivo sangrado (requirió de 2 concentrados de hematíes). Se ha visto que los pacientes con glucogenosis tipo I tienen los tiempos de hemorragia alargados, que tradicionalmente se atribuyó a la existencia de una disfunción plaquetaria. Sin embargo, Mühlhausen et al (7), estudiaron a 10 pacientes con glucogenosis tipo Ia observando en 6 pacientes concentraciones disminuidas de factor von Willebrand en plasma y sugieren la presencia un “síndrome de von Willebrand tipo 1 adquirido” en estos pacientes. En el estudio los pacientes presentaban una valor medio de vWF:Ag del 48% (33% en nuestro caso) y bajo riesgo de sangrado, y creen que esta alteración puede contribuir al bajo riesgo de desarrollar complicaciones vasculares precoces a pesar de la dislipemia que suelen presentar. Como podemos observar en la tabla 1, la paciente al mes del trasplante normalizó las cifras en el estudio de coagulación, considerando por parte de Hematología la enfermedad de von Willebrand como “resuelta”. Una de los aspectos más relevantes del caso es el gran beneficio, desde el punto de vista de la calidad de vida y de la salud, que ha supuesto el trasplante para esta paciente. La mejoría en su calidad de vida se manifiesta con la desaparición de las crisis de hipoglucemia y la necesidad de gastrostomía, por un lado, y con la desaparición del dolor abdominal y la astenia secundaria a anemia por los adenomas hemorrágicos hepáticos sintomáticos, por otro. Así mismo presenta una gran mejoría de su salud, con desaparición del riesgo de malignización de los adenomas, la reducción del riesgo de sangrado y el control de factores de riesgo cardiovasculares con la normalización de las cifras de triglicéridos y ácido úrico. 146

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Conclusión Para el diagnóstico de la glucogenosis es importante una alta sospecha clínica desde el periodo neonatal. Su manejo se basa en prevenir las hipoglucemias, que muchas veces son inadvertidas. El trasplante hepático es una alternativa terapéutica en aquellos pacientes con adenomas múltiples, grandes y sintomáticos o con signos de malignización. En nuestro caso, el trasplante hepático, que no está exento de complicaciones como las descritas, ha supuesto una gran mejora de la calidad de vida de la paciente. Como la paciente dijo: “Mamá, nos hemos librado de los alemanes” (Von Gierke & Von Willebrand).

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Imagen 1. Hepatomegalia con lesiones múltiples de diferente intensidad compatibles con adenomas algunos de ellos con signos de sangrado reciente.

Imagen 2. Corte coronal de angio-TC abdominal que muestra colección hipodensa compatible con biloma que condiciona una arteria hepática común filiforme que se rellena de contraste distalmente. En LHI se aprecian focos hipodensos compatibles con isquemia. 148

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Imagen 3. Colangiografía transKehr que muestra fuga biliar a nivel de la anastomosis colédoco-colédoco. Buen relleno de vía biliar intrahepática y extrahepática con paso de contraste a duodeno.

Imagen 4. Angio-TC abdominal reconstrucción y corte coronal que muestra prótesis biliar bien colocada y región estenótica residual a nivel de arterial hepática principal. Esplenomegalia. 149

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Tabla 1: Corrección de factores de coagulación tras el trasplante hepático. Factor (valor normal)

Antes del TH

Un mes post-TH

FVIII:C (50-150%)

66.2%

140%

vWF:RCo (65-150%)

33%

136%

vWF:Ag (65-150%)

33%

136%

Tabla 2: Excepciones al MELD. Patologías que pueden precisar un TOH pero cuyo pronóstico depende de otros factores independientes de la función hepatocelular. EXCEPCIONES AL MELD 1. Colangitis bacteriana 2. Polineuropatía amiloidótica familiar 3. Síndrome hepatopulmonar 4. Hipertensión portopulmonar 5. Hiperoxaluria primaria 6. Trastornos metabólicos infrecuentes 7. Tumores hepáticos infrecuentes 8. Encefalopatía 9. Hemorragia por HTP 10. “Small for size sindrome” 11. Fibrosis Quística 12. Budd-Chiari 13. Rendu-Osler-Weber 14. Poliquistosis hepática 15. Prurito severo

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Bibliografía 1. Kishnani P, Austin S, Abdenur J, Arn P, Bali D, Boney A et al. Diagnosis and management of glycogen storage disease type I: a practice guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics. Genetics in Medicine. 2014;. 2. Chou J, Jun H, Mansfield B. Glycogen storage disease type I and G6Pase-β deficiency: etiology and therapy. Nature Reviews Endocrinology. 2010;6 (12):676-688. 3. Davis M, Weinstein D. Liver transplantation in children with glycogen storage disease: Controversies and evaluation of the risk/benefit of this procedure. Pediatric Transplantation. 2008;12 (2):137-145. 4. Asrani S, Kamath P. Model for end-stage liver disease score and MELD exceptions: 15 years later. Hepatology International. 2015; 9 (3):346-354. 5. Rodríguez Perálvarez M, de la Mata M. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático. Problemas comunes en la práctica clínica. 2nd ed. Madrid: Miguel Angel Montoro; 2012. p. 995-1005. 6. Leebeek F, Eikenboom J. Von Willebrand’s Disease. New England Journal of Medicine. 2016; 375(21):2067-2080. 7. Mühlhausen C, Schneppenheim R, Budde U, Merkel M, Muschol N, Ullrich K et al. Decreased plasma concentration of von Willebrand factor antigen (VWF:Ag) in patients with glycogen storage disease type Ia. Journal of Inherited Metabolic Disease. 2005;28 (6):945-950.

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Presentación Póster Seleccionado

EMPIEMA SUBDURAL SECUNDARIO A SINUSITIS.

Autora: Laura Esther De la Cruz Rosario. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: UCI-A. Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Gómez Lesmes SP, Orera Pérez A, García Parra M.

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Resumen El empiema subdural intracraneal (ISDE) representa el 5-25% de las infecciones intracraneales, teniendo una elevada mortalidad (4,4 a 24%). Su etiología es múltiple: sinusitis, mastoiditis, procedimientos craneales infectados o complicaciones dentales. La falta de especificidad en su presentación clínica lo hace difícil de diagnosticar. Presentamos el caso de una mujer de 69 años, con clínica de odontalgia intensa e infección respiratoria de tres semanas de evolución. Tiene bajo nivel de consciencia y estigmas de trauma craneal. La TC craneal inicial descarta signos de patología aguda intracraneal, aunque muestra pan-sinusitis. En 48 horas sufre deterioro neurológico y elevación de marcadores analíticos de infección. La bioquímica del líquido cefalorraquídeo, tras punción lumbar, es compatible con infección del SNC. Por estos motivos, ingresa en UCI. Se repite la TC craneal (en esta ocasión con contraste): hallazgos sugestivos de empiema cerebral, con importante efecto de masa, probablemente secundario a sinusitis. Se realiza limpieza quirúrgica del empiema, con evacuación de gran cantidad de pus, y craniectomía descompresiva. Evolución desfavorable, condicionada por la presencia de focos de infección cerebral (cerebritis) y status epiléptico refractario que condicionan un estado de mínima consciencia. Palabras clave Empiema subdural intracraneal, sinusitis, craniectomía descompresiva.

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Caso Clínico Motivo de consulta: Odontalgia intensa de tres semanas de evolución. Infección respiratoria. Bajo nivel de consciencia. Antecedentes personales: • Hipercolesterolemia. • Tuberculosis. • Artrosis cervical y lumbar. • Trastornos de ideas delirantes persistentes. • Hipotiroidismo. • Alteración de la marcha multifactorial. Síndrome rígido-hipocinético de probable origen farmacológico (olanzapina). Hábitos tóxicos-alergias: No hábitos tóxicos. Historia actual: Mujer de 69 años con los antecedentes descritos. Presenta odontalgia intensa de tres semanas de evolución, con mal control del dolor a pesar de analgesia (metamizol) y antibioterapia empírica con clindamicina. Posteriormente, inicia con cuadro febril/infección respiratoria de una semana de evolución, tratada con claritromicina. El día anterior a su ingreso, su familia la nota “rara”, realizando movimientos sin finalidad. El día del ingreso, detectan bajo nivel de consciencia y relajación de esfínteres, motivos por los que es trasladada al Servicio de Urgencias. En Urgencias, se encuentra desorientada, sin focalidad motora de nueva aparición. Movilidad de las extremidades conservadas, paresia en las extremidades izquierda (mal interpretada como secuela previa). Presenta erosiones de escasa entidad en la cabeza y la espalda. Ante la sospecha de traumatismo craneoencefálico, se realiza TC craneal sin contraste en el que no existen signos concluyentes de patología aguda intracraneal; se objetivan signos de polisinusitis crónica (Figura 1). 155

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En la analítica inicial presenta coagulopatía (INR 3,4), marcadores de infección elevados (leucocitosis de 22000 con desviación izquierda y trombocitosis de 681000). Hiponatremia de 128 mmol/L. Ingresa en el Servicio de Urgencias para observación. Tras 24 horas de ingreso, presenta pico febril, con imagen en Rx de tórax de probable atelectasia en hemitórax dcho. Ante sospecha de neumonía comunitaria, se pauta levofloxacino y se retira la clindamicina. A las 48 horas, se evidencia un empeoramiento del nivel de consciencia, con obnubilación y una puntuación en la escala de Glasgow para el Coma (GCS) de 9 puntos: O1M6V2. Rigidez nuca (basalmente ya presenta rigidez motora). Hemodinámica estable. Fiebre mantenida. Leucocitosis de 22000 con desviación izquierda, procalcitonina de 4,9 ng/ml y PCR 309 mg/dL. Coagulopatía persistente. Se realiza punción lumbar: líquido de aspecto claro, 2225 leucos, con predominio de polimorfonucleares. Proteinorraquia 160 mg/dL, glucorraquia 48 mg/dL. Se inicia antibioterapia con vancomicina, ceftriaxona y ampicilina por probable meningitis. Se solicita valoración al Servicio de Medicina Intensiva (UCI): se confirma el bajo nivel de conciencia, con lo ojos cerrados en posición de sol poniente y una paresia izquierda 1/5. Oxigena adecuadamente, pero no es capaz de defender la vía aérea, por lo que se procede a la intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se indica su traslado a UCI. Tinción de Gram y cultivo de LCR sin aislamiento microbiológico. PCR de líquido cefalorraquídeo negativo para virus. Tras estabilización de la paciente, se realiza nuevo TC craneal, en esta ocasión con contraste. Se observa una colección extraaxial hemicraneal derecha, levemente hipodensa con respecto al parénquima adyacente, de predominio la región frontal donde alcanza un espesor máximo de 2 cm. La lesión condiciona un importante efecto de masa provocando una herniación subfalcial (con desviación de 12 mm de la línea media) y transtentorial. Se observa, asimismo, una colección focal subcutánea frontal derecha de aproximadamente 18 mm y una ocupación con niveles hidroaéreos del seno frontal, esfenoidal, celdillas etmoidales y 156

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seno maxilar derechos. Los hallazgos descritos y dados los antecedentes clínicos de la paciente son sugestivos de empiema craneal de probable etiología sinusal. Figura 2. Se contacta con el Servicio de Neurocirugía y se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza craniectomía fronto-temporo-parietal amplia, se objetiva gran cantidad de material purulento, tanto epidural como subdural, así como en senos frontales. La corteza cerebral aparece congestiva, friable, con material purulento adherido y signos de cerebritis ((Figura 3). Se remite muestra a microbiología. Lavado profuso. No se coloca el colgajo óseo (craniectomía descompresiva), que, además, está muy deteriorado por la infección subyacente. Desde el punto de vista infeccioso, se aísla en las muestras obtenidas en quirófano Streptococcus milleri, sensible a cefotaxima. Se desescala la antibioterapia empírica inicial, administrándose únicamente cefotaxima. A pesar de la antibioterapia adecuada, la evolución de la infección es desfavorable. La herida quirúrgica rezuma material purulento de forma continua. Las TC realizadas demuestran esta mala evolución de la infección, persistiendo los focos de cerebritis, con algunas zonas de sangrado intraparenquimatoso; se observa, además, una gran herniación cerebral a través de la craniectomía, que compensa parcialmente el desplazamiento de la línea media contralateral Figura 4. Ante la mala evolución de la infección, se asocia al tratamiento metronidazol. Es valorada por el Servicio de Otorrinolaringología que indica intervención quirúrgica, que se realiza al décimo día de ingreso en UCI: mediante endoscopia, se realiza unciformectomía con ampliación de hiato maxilar derecho; se realiza apertura y limpieza de todos los senos, evidenciando mucosa inflamatoria y mínima cantidad de pus. En las muestra extraídas crece también Streptococcus millleri. De forma paralela a la evolución de la infección, la evolución clínica es también desfavorable. Si bien, tras las primeras horas la paciente está consciente, con hemiplejia izquierda, la evolución en los días posteriores es negativa. Persiste en todo momento la hemiplejia izquierda. A partir del día 16 se constata crisis parciales complejas, a pesar de la medicación anticonvulsivante ya pautada. El electroencefalograma (EEG) presenta un patrón de PEDs (descargas epileptiformes generalizadas), 157

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compatible con status epiléptico. Requiere cuatro anticonvulsivantes para el control de dicho patrón. El último EEG control muestra trazado congruente con estado encefalopático. La infección prolongada de la corteza cerebral y el estatus epiléptico condicionan una severa afectación neurológica. La paciente desarrolla un estado de mínima conciencia. Ante la ausencia de expectativas de buena recuperación funcional, se conviene con la su familia la limitación de las medidas de soporte vital. Así, el día 20 se retira la ventilación mecánica, siendo trasladada a planta de hospitalización convencional el día 26. Fallece en planta tras 48 horas del alta de UCI. Discusión El empiema subdural intracraneal (ISDE) es una afección potencialmente mortal. La falta de especificidad en su presentación clínica lo hace a menudo difícil de diagnosticar. Puede provenir de múltiples etiologías, incluyendo sinusitis, mastoiditis, procedimientos craneales infectados o complicaciones dentales. Se informa que el ISDE representa entre el 5 y el 25% de las infecciones intracraneales La tasa de mortalidad varía según las serie publicadas del 4,4 al 24% de ISDE (1). Otros autores indican que la tasa de mortalidad por ISDE ha disminuido significativamente de 40 a 10% en los últimos 60 años, debido a los avances en las modalidades neuroquirúrgicas de tratamiento, en el diagnóstico por imagen y en la mejora de los regímenes de tratamiento antimicrobiano (1). Aunque la literatura contemporánea afirma esta disminución, la incidencia de abscesos sinogénicos se ha mantenido relativamente sin cambios desde 1950 (2). Dado que el ISDE es relativamente raro, se requiere una mayor atención para su reconocimiento temprano, siendo las técnicas de imagen cerebral obligatorias en cualquier caso sospechoso (3). Las complicaciones intracraneales de la sinusitis paranasal incluyen empiema subdural, absceso epidural, absceso intracerebral (intraparenquimatoso), meningitis, trombosis del seno cavernoso y trombosis de otros senos dural. En los pacientes hospitalizados con sinusitis, la tasa informada de complicaciones intracraneales varía de 3,7% a 47,6% (2). 158

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Los signos y síntomas clínicos de los abscesos cerebrales son inespecíficos (4). Uno de los retos al tratar un ISDE es que los pacientes, como en nuestro caso, pueden presentar manifestaciones clínicas sutiles y sin signos clásicos de infección como fiebre. En los estudios publicados, la llamada “tríada clásica” de fiebre, cefalea y vómito, solo representa menos del 20% de los pacientes con ISDE(1).Considerando que el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), la biopsia y las técnicas de laboratorio siguen siendo el gold standard para identificar el agente infeccioso, la neuroimagen es crucial en la descripción precisa de las lesiones inflamatorias del cerebro. Los casos de abscesos cerebrales deben ser evaluados clínica y radiológicamente (5). Si bien la TC craneal es de uso amplio, tiene un porcentaje de falsos negativos del 6% para diagnosticar un ISDE, que puede ser fácilmente identificado por la RM, con una sensibilidad y especificidad mucho más altas (1). El empiema bacteriano extra-axial es el mejor diagnosticado por RM. El TC a menudo no clarifica la naturaleza de la lesión y su localización exacta. Mediante RM, las combinaciones de las secuencias T1WI, T2WI y difusión distinguen entre derrames estériles, hematomas crónicos y empiemas, y entre las localizaciones subdural o epidural (5). El manejo de la supuración intracraneal requiere un tratamiento médico y quirúrgico agresivo. Una combinación de drenaje del seno afectado y drenaje neuroquirúrgico del absceso suele ser necesaria, como fue requerido en nuestro caso. La cirugía endoscópica sinusal no altera la necesidad de intervenciones neuroquirúrgicas (2). La craneotomía es el procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de ISDE, permitiendo la evacuación completa del pus y, lo que es más importante, la descompresión del hemisferio cerebral subyacente (6). Los abscesos de 2,5 cm de diámetro pueden ser tratados únicamente con antibióticos, pero si no se observa mejoría, es mandatorio el tratamiento quirúrgico. La aspiración es el gold standard para el tratamiento de los abscesos cerebrales. La ecografía estereotáctica o intraoperatoria puede ser útil para la localización del punto de aspiración (4). La antibioterapia debe basarse en los resultados de los cultivos. En ausencia de resultados positivos de cultivo, puede considerarse la terapia 159

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con cefalosporinas de tercera generación combinadas con metronidazol y vancomicina. La tinción de Gram no debe ser descuidada (4). Los organismo más frecuentes son las especies de Streptococcus y Staphylococcus (1). Los corticosteroides se utilizan en caso de edema y se recomienda el tratamiento profiláctico con agentes antiepilépticos. Las convulsiones pueden ocurrir al inicio o durante el transcurso de la infección, por lo que se recomienda el tratamiento anticonvulsivo en un período prolongado en pacientes con abscesos cerebrales (4). El estado clínico inicial del paciente, la fiebre alta, la leucocitosis severa y los hallazgos de herniación en exámenes radiológicos son los principales factores que influyen en el resultado. La puntuación en la Escala de Glasgow para el Coma del paciente en la presentación es uno de los factores pronósticos con más peso. Los clínicos deben tener un alto índice de sospecha de abscesos cerebrales porque el diagnóstico precoz puede reducir la morbilidad y la mortalidad (4). Conclusiones Las secuelas supurativas intracraneales de la sinusitis pueden ser devastadoras desde el punto de vista neurológico. Debido a su rareza, es mandatorio un alto índice de sospecha, dada la alta mortalidad. La TC presenta un no desdeñable porcentaje de falsos negativos, por lo que ante la persistencia de la sospecha clínica debe realizarse RM. La combinación del drenaje del foco primario, evacuación neuroquirúrgica de la lesión cerebral y antibioterapia es la terapia de elección.

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Figura 1: Primer TC craneal. No existen signos concluyentes de patología aguda intracraneal. Ocupación por tejido de partes blandas de ambos senos maxilares, celdillas etmoidales derechas, senos esfenoidales y frontales, en probable relación con polisinusitis crónica.

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Figura 2: Se observa una colección extraaxial hemicraneal derecha, levemente hipodensa con respecto al parénquima adyacente, de predominio la región frontal donde alcanza un espesor máximo de 2 cm. La lesión condiciona un importante efecto de masa provocando una herniación subfalcial (con desviación de 12 mm de la línea media) y transtentorial. Se observa asimismo una colección focal subcutánea frontal derecha de aproximadamente 18 mm y una ocupación con niveles hidroaéreos del seno frontal, esfenoidal, celdillas etmoidales y seno maxilar derechos. Los hallazgos descritos y dados los antecedentes clínicos de la paciente son sugestivos de empiema craneal de probable etiología sinusal.

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Figura 3: Craniectomía fronto-temporo-parietal amplia, objetivándose gran catidad de material purulento tanto epidural como subdural, así como en senos frontales. La corteza cerebral se presenta congestiva, friable, con material purulento adherido y signos de cerebritis.

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Figura 4: Cambios postquirúrgicos secundarios a craniectomía derecha con pequeño hematoma subdural.

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Presentación Póster | Seleccionado | Laura Esther De la Cruz Rosario Empiema subdural secundario a sinusitis

Bibliografía 1. Doan N, Patel M, Nguyen HS, Mountoure A, Shabani S, Gelsomino M, et al. Intracranial subdural empyema mimicking a recurrent chronic subdural hematoma. J Surg case reports [Internet]. Oxford University Press; 2016 Sep 20 [cited 2017 Apr 7];2016(9). Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/27651110. 2. Leong SC, Waugh L-K, Sinha A, De S. Clinical outcomes of sinogenic intracranial suppuration: the Alder Hey experience. Ann Otol Rhinol Laryngol [Internet]. 2011 May [cited 2017 Apr 7];120(5):320–5. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/000348941112000507. 3. Nica DA, Moroti-Constantinescu R, Copaciu R, Nica M. Multidisciplinary management and outcome in subdural empyema--a case report. Chirurgia (Bucur) [Internet]. [cited 2017 Apr 7];106(5):673–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22165071. 4. Hakan T. Management of bacterial brain abscesses. Neurosurg Focus [Internet]. 2008 Jun [cited 2017 Apr 7];24(6):E4. Available from: http:// thejns.org/doi/10.3171/FOC/2008/24/6/E4. 5. Kastrup O, Wanke I, Maschke M. Neuroimaging of Infections of the Central Nervous System. Semin Neurol [Internet]. 2008 Sep 8 [cited 2017 Apr 7];28(4):511–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18843578. 6. Nathoo N, Nadvi SS, Gouws E, van Dellen JR. Craniotomy improves outcomes for cranial subdural empyemas: computed tomography-era experience with 699 patients. Neurosurgery [Internet]. 2001 Oct [cited 2017 Apr 7];49(4):872-7-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11564248.

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IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

CEFALEA Y DIPLOPIA: CUANDO LA SOSPECHA CLÍNICA ES CASI DIAGNÓSTICA.

Autora: Nerea Eguílaz Esparza. Especialidad: Endocrinología y Nutrición. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Ernaga A, Irigaray A, Zubiria JM.

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Resumen Varón de 45 años que tras objetivarse de manera casual una arritmia cardiaca, fue diagnosticado de una cardiopatía congénita, motivo por el cual fue intervenido quirúrgicamente. En el postoperatorio, comenzó con cefalea brusca y ptosis palpebral de ojo derecho y, ante la sospecha de ictus isquémico, se realizó TAC craneal, donde se objetivó hemorragia sobre tumor hipofisario (macroadenoma) no conocido previamente. Con el diagnóstico de apoplejía hipofisaria sobre macroadenoma (probablemente no funucionante), se realizó el estudio analítico de la función hormonal y se inició tratamiento esteroideo. Posteriormente, el paciente desarrolló panhipopituitarismo, por lo que se comenzó con tratamiento hormonal sustitutivo. Ante la ausencia de alteraciones visuales, se decidió tratamiento médico conservador. El paciente fue dado de alta con buena evolución posterior. En la discusión se hace una breve descripción del cuadro clínico, haciendo hincapié en que la sospecha clínica es fundamental para su diagnóstico.

Palabras clave Apoplejía hipofisaria, macroadenoma hipofisario, hipopituitarismo.

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Presentación Póster | Seleccionado| Nerea Eguílaz Esparza Cefalea y diplopia: cuando la sospecha clínica es casi diagnóstica

Caso Clínico Paciente varón de 45 años, natural de Pamplona. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Diagnosticado de migrañas en la juventud, sin cefaleas recientes. No hábitos tóxicos. No tratamientos previos. Historia actual: acudió a Urgencias derivado por médico de empresa por objetivar arritmia no conocida (fibrilación auricular) a 150 latidos/minuto. En ECG presentaba además bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo (similar a ECG previos). Se inició tratamiento frenador con digoxina y anticoagulante con Clexane por datos leves de insuficiencia cardiaca (CHADSVAsc 0-1). En la exploración física, ruidos cardiacos normales. Al alta fue remitido a Cardiología para cardioversión eléctrica. Allí, previo a la cardioversión, se realizaron ecocardiograma transtorácico y transesofágico mostrando insuficiencia aórtica III/IV sobre válvula bicúspide con aneurisma tubular de aorta ascendente. Al no objetivar trombos intracavitarios, se realizó la cardioversión sin incidencias, manteniendo el tratamiento anticoagulante. Debido a los hallazgos del ecocardiograma, se derivó a consulta de patología aórtica, indicando sustitución valvular. En la primera noche tras la cirugía comenzó con cefalea aguda de tipo migrañoso, ptosis del ojo derecho y diplopia. A la exploración presentaba paresia de VI par craneal (PC) derecho con probable afectación de III PC, diplopia en mirada extrema, supra e infraversión. A nivel pupilar, leve anisocoria de ambos ojos, normorreactivas. La agudeza visual grosera, conservada. No otros déficits neurológicos. Dado el antecedente quirúrgico cardio-valvular, se planteó como 1º posibilidad la isquemia vertebrobasilar (cardioembólico), realizándose doppler y angioTAC basilar que fueron normales. En TAC basal se objetivó macroadenoma hipofisario con mínima imagen de sangrado. Con el diagnóstico de probable apoplejía hipofisaria (AH) sobre tumor no conocido, fue valorado por Endocrinología, Neurocirugía y Oftalmología. 169

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

Rehistoriando al paciente, no había presentado cefaleas recientes ni alteraciones visuales. Presentó un desarrollo puberal normal. Tuvo descendencia (2 hijos) sin dificultad. Refería disfunción eréctil leve desde el diagnóstico de la arritmia. No pérdida de vello axilar ni pubiano. No presentaba datos de hipotiroidismo ni aumento de partes acras. A la exploración no presentaba signos acromegálicos ni de hipercortisolismo; la exploración genital fue normal. Confirmando el diagnóstico de AH sobre macroadenoma probablemente no funcionante, con extensión lateral, se inició tratamiento esteroideo con dexametasona 4mg endovenoso cada 8 horas, se realizaron las determinaciones analíticas (tabla 1) y se realizó campimetría que fue normal. Dada la aparición a los 5 días de hipopituitarismo total, se inició también tratamiento con hormona tiroidea. No se pudo realizar RM inicial (técnica radiológica de elección) por el material de esternotomía utilizado. El paciente posteriormente desarrolló además hiponatremia en el contexto de posible SIADH, recibiendo tratamiento con suero salino hipertónico y restricción hídrica, con corrección progresiva. Desde el punto de vista oftalmológico, se realizó campimetría que fue normal, y la clínica oculomotora mejoró con el tratamiento esteroideo. Desde el punto de vista neuroquirúrgico, dada la estabilidad clínica del paciente y la ausencia de déficit visual, se decidió tratamiento médico conservador. Con todo ello, el paciente fue dado de alta con tratamiento esteroideo (hidroaltesona 30 mg diarios repartidos en dosis, previamente descenso progresivo de dexametasona y solapamiento con hidroaltesona) y levotiroxina oral 100 mg diarios. En las consultas sucesivas, el paciente presentó buena evolución clínica, resolución de la diplopía y de las cefaleas (a veces dificultad en apertura ocular), aunque persistencia de disminución de la función sexual, por lo que se inició tratamiento con testosterona. En RM realizada a las 6 semanas, se informó “lesión intra y supraselar compatible con macroadenoma con componente hemorrágico subagudo, con extensión lateral derecha”. En controles radiológicos posteriores (3 meses y al año), estabilidad radiológica con cambios secundarios a hemorragia previa. 170

Presentación Póster | Seleccionado| Nerea Eguílaz Esparza Cefalea y diplopia: cuando la sospecha clínica es casi diagnóstica

Discusión La AH es un síndrome clínico, potencialmente fatal, caracterizado por la aparición súbita de cefalea, vómitos, alteraciones visuales con afectación de los PC y disminución del nivel de consciencia, provocado por la hemorragia y/o isquemia de la glándula hipófisis. Constituye uno de los cuadros clínicos de urgencia endocrinológica, siendo su mortalidad inferior al 2% con tratamiento precoz (1). El primero que describió un caso de AH fue Bailey en 1898. Se trata de una definición más clínica que patológica, ya que la hemorragia y/o isquemia asintomáticas (hasta en un 25% de los macroadenomas hipofisarios (2) pueden ser hallazgos radiológicos, quirúrgicos o anatomopatológicos, no debiéndose diagnosticar de AH (3, 4). Puede presentarse de dos formas: aguda (aparece de forma brusca en 24-48 horas, potencialmente mortal, que en ocasiones precisa de descompresión neuroquirúrgica) y subclínica o subaguda (más frecuente, de evolución insidiosa, clínica más leve, y con tratamiento inicial conservador). Es más frecuente en varones de mediana edad (3). La AH aguda tiene una incidencia entre 1-9%, elevándose a 14-22% cuando es subaguda. Se produce en cualquier tipo de tumor hipofisario, siendo más frecuente en adenomas no funcionantes (se vio que la prevalencia de AH entre pacientes con macroadenomas no funcionantes fue del 8% (5). Hasta en un 80% de estos pacientes, la AH es la primera manifestación del tumor, ya que al no haber hiperfunción hormonal, en muchas ocasiones pasa desapercibido (como ocurre en nuestro caso clínico). La hemorragia hipofisaria ocurre generalmente sobre un tumor hipofisario, mientras que el infarto isquémico puede producirse espontáneamente en una glándula normal, en el contexto de un adenoma o tras hemorragia obstétrica (síndrome de Sheehan) (4). En cuanto a la patogenia (no bien conocida), se sugiere que el crecimiento rápido del tumor y el aumento de presión intraselar, y/o la existencia de anomalías vasculares hipofisarias, provocan una compresión mecánica de las estructuras vecinas: si la compresión es lateral (hacia el seno cavernoso), hasta un 70% presentan parálisis de los nervios oculomotores (más frecuente el III PC, provocando ptosis y diplopia como 171

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en nuestro caso). Si la expansión es superior, afectará al quiasma óptico provocando alteración del campo visual (CV) y la agudeza visual (AV); menos frecuente es la extensión infraselar, pudiéndose destruir el suelo selar con fistula del líquido cefalorraquídeo (3). En algunas ocasiones incluso puede llegarse a desarrollar una hidrocefalia obstructiva (grandes macroadenomas) (3,6). La necrosis isquémica glandular provoca un cuadro de hipofunción hipofisaria o hipopituitarismo, con déficits hormonales permanentes si la destrucción glandular es mayor del 75%. En un 40% encontramos factor precipitante: afectación del flujo sanguíneo hipofisario, el uso de tratamiento anticoagulante, la hipertensión arterial y la cirugía mayor (sobre todo cardiaca), entre otros (1). La cirugía cardiaca (como es nuestro caso) es la de mayor riesgo por la necesidad de anticoagulación y el estado mantenido de hipotensión necesario para dichas intervenciones. En cuanto a la clínica, debemos pensar en ella ante la aparición súbita de cefalea retroorbitaria (a veces frontal y/o suboccipital) con afectación variable del nivel de consciencia, vómitos y síntomas relacionados con la afectación de PC (diplopia, ptosis y midriasis). Encontraremos alteraciones del CV y AV, por afectación del quiasma óptico. En nuestro caso, la clínica de ptosis y diplopia fue de aparición aguda, aunque en ningún momento presentó alteración del CV ni la AV. El síntoma más frecuente es la cefalea (95%), seguido de diplopia (6070%), siendo el III PC el más afectado (provocando ptosis, midriasis y limitación en los movimientos de aducción) (4). La evaluación del CV es crucial, no solo para el diagnóstico sino para determinar el tratamiento a seguir, ya que el compromiso del quiasma óptico es indicación de descompresión quirúrgica (4). En cuanto a los ejes hormonales, en un 80% encontraremos déficit hormonal, siendo el más relevante el eje ACTH/cortisol (70%) ya que la insuficiencia suprarrenal producida a consecuencia de ello, es la causa principal de mortalidad. A pesar de que solo una minoría de los pacientes tiene síntomas en relación a la disfunción hormonal, bioquímicamente encontramos disfunción en el eje de GH, FSH/LH y TSH en el 80-90, 75-80 y 50-60%, respectivamente (7). Por ello, se recomienda en 172

Presentación Póster | Seleccionado| Nerea Eguílaz Esparza Cefalea y diplopia: cuando la sospecha clínica es casi diagnóstica

paciente con sospecha clínica, realizar una analítica de la función hormonal previamente al inicio de tratamiento, aunque si no fuera posible, no se debe demorar el inicio de tratamiento corticoideo. En nuestro paciente (aunque desde el principio de los síntomas se inició tratamiento sustitutivo), en una primera determinación solo se objetivó déficit de testosterona, pero posteriormente a los 5 días ya presentaba un panhipopituitarismo. Un aspecto a destacar (como en nuestro paciente), es la presencia de hiponatremia (en el 40%), consecuencia del desarrollo de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y del déficit de ACTH y TSH (6). La triada clínica de cefalea, diplopia y alteración de consciencia es muy sugestiva de la AH. Es importante saber que el cuadro puede solaparse con otros cuadros neurológicos mucho más frecuentes, siendo imprescindible el diagnóstico diferencial con situaciones clínicas como son la hemorragia subaracnoidea, meningitis o infarto del mesencéfalo por oclusión de la arteria basilar, entre otros (en nuestro caso se pensó en un primer momento es este supuesto, que posteriormente se descartó por el hallazgo radiológico). La RM es la prueba de elección, ya que nos permite confirmar el diagnóstico en un 90% de los casos. Si no es posible realizarla o está contraindicada, el TAC es la prueba a realizar. El TAC solo diagnostica un 30% de las AH, aunque objetiva la presencia de tumor selar en un 80% (3). En nuestro caso, la RM estaba contraindicada por el material de esternotomía del paciente. Gracias a que en el TAC la hemorragia fue visible, la confirmación radiológica se pudo realizar (figura 1). Característicamente en la RM, en fase aguda se ve hiperintesidad en secuencias T1 e hipointensidad en T2; en cambio, en la fase crónica debido a la presencia de hemosiderina, la señal es hipointensa tanto en T1 como en T2 (4) (figura 2). En cuanto a la evaluación oftalmológica, las guías recomiendan inicialmente una campimetría por confrontación y, si es posible, realizar un campimetría con perímetro de Goldman en las primeras 24 horas (3). El tratamiento médico inicial incluye soporte hemodinámico y corrección y 173

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monitorización del balance hidroelectrolítico. Si presenta inestabilidad hemodinámica, pérdida de AV, defectos del CV o insuficiencia suprarrenal sospechada o demostrada, deberán administrarse glucocorticoides a dosis altas: hidrocortisona endovenosa (100-200 mg en bolus y posterior perfusión continua a 2-4 mg/h) o intramuscular (50-100 mg cada 6 horas); la dexametasona puede utilizarse si hay edema cerebral (1). Además del eje corticoideo, es fundamental el remplazo de la función tiroidea con hormona tiroidea si fuera necesario. En cuanto a la elección de tratamiento quirúrgico o médico conservador, las guías afirman que la cirugía descompresiva está indicada si existe alteración de consciencia, disminución del CV y/o de la AV o falta de mejoría inicial con tratamiento conservador. En relación a los defectos visuales (factor decisivo en la elección quirúrgica) es importante resaltar que el defecto campimétrico y de la AV pueden ser tratados inicialmente de forma médica, siendo el edema de papila indicación urgente de cirugía (Figura 3). Igualmente pueden manejarse de forma conservadora la AH subaguda o la desarrollada sobre un prolactinoma (1). En el tratamiento conservador, debe realizarse evaluación neurológica horaria, del CV y AV diarios, así como del balance hidroelectrolítico. En nuestro caso, a pesar de ser de instauración aguda, dada la integridad de la vía visual, se decidió tratamiento médico conservador con buena evolución. En el seguimiento, es importante conocer que cerca del 80% de los pacientes necesitarán algún tipo de remplazo hormonal. En referencia a la afectación visual, el primer síntoma que se recupera es la diplopía, mientras que los defectos del CV mejoran más lentamente. Se debe evaluar anualmente la función hipofisaria (determinaciones basales y cuando estén indicadas, pruebas de estímulo) y realizar RM a los 3 o 6 meses de la AH en pacientes con tumor residual, con seguimiento anual posterior durante los primeros 3-5 años, y posteriormente cada 2-3 años (3).

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Presentación Póster | Seleccionado| Nerea Eguílaz Esparza Cefalea y diplopia: cuando la sospecha clínica es casi diagnóstica

Conclusión La AH es una entidad poco frecuente, pero potencialmente mortal. La sospecha clínica en la aparición de cefalea aguda es fundamental para su diagnóstico, ya que puede confundirse con otros cuadros, retrasando el tratamiento hormonal sustitutivo. Suele ser la primera manifestación de un tumor hipofisario, pero es imprescindible que todos los pacientes con tumor hipofisario conocido (sobre todo aquellos que presenten factores precipitantes) estén informados del cuadro clínico que se puede desarrollar.

Figura 1: Imagen de TAC donde se objetiva imagen selar derecha (flecha roja) con captación heterogénea del contraste (fase aguda).

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Figura 2: Cortes evolutivos de RM al mes (a) y a los 3 meses (b), respectivamente. En figura a) secuencia T1 con áreas de hiper/hipointesidad en adenoma hipofisario con extensión lateral derecha (flecha roja). En figura b) secuencia T2 con áreas hipointensas (fase crónica). a)

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Figura 3: Manejo terapéutico de la apoplejía hipofisaria.

Apoplejía hipofisaria

No deficit visuales

Afectación de pares craneales del seno cavernoso

Médico

Disminución de agudeza visual

Médico

Disminución de agudeza visual

Cirugía Médico durante 7 días y pasar a cirugía si agudeza visual y RN no mejoran

Tabla 1: Evolución de la función hormonal hipofisaria en la fase aguda (primer y quinto días respectivamente), objetivándose el desarrollo de panhipopituitarismo. 23/09

29/09

Rango normalidad

TSH

1,03

0,05

0,35-4,94

T4 libre

0,80

0,57

0,70-1,48

FSH

3,10

1,10

0,95-11,95

1,56

0,66

0,57-12,07

IGF-1

118

87,2

94-252

ACTH

12,30

<5,00

10-46

Cortisol

9,60

Testoterona total

0,66

0,08

1,66-8,77

Testoterona libre

1,56

0,06

1-28,28

Prolactina

2,20

2,50

3,50-19,50

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Bibliografía 1. Guillín C, Rodriguez A, Bernabeu I. Urgencias endocrinológicas. Manual de Endocrinología y Nutrición. 11/2015. http://manual.seen.es/. 2. Bonicki W, Kasperlik-Zaluska A, Koszewski W, Zglyczynsky W, Wislawski J. Pituitary apoplexy: endocrine, surgical and oncological emergency. Incidence, clinical course and treatment with reference to 799 cases of pituitary adenomas. Acta Neurochir (Wien). 1993;120:118---22. 3. Almudena Vicente A, Lecumberri B, Gálvez MA, on behalf of the Neuroendocrinology working group. Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of pituitary apoplexy Endocrinología y Nutrición (English Edition), Volume 60, Issue 10, December 2013, Pages 582.e1582.e1 2. 4. Serramito-García R., García-Allut A., Arcos-Algaba A.N., Castro-Bouzas D., Santín-Amo J.M., Gelabert-González M.. Apoplejía pituitaria: Revisión del tema. Neurocirugía [Internet]. 2011 Feb [citado 2017 Abr 10] ; 22( 1): 44-49. 5. Pituitary apoplexy in nonfunctioning pituitary macroadenomas: a casecontrol study. Vargas G, Gonzalez B, Guinto G, Mendoza V, López-Félix B, Zepeda E, Mercado M. Endocr Pract. 2014 Dec;20(12):1274-80. 6. M. Català,A. Picó,F. Tortosa,C. Varela,A. Gilsanz,T. Lucas. Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la apoplejía hipofisaria. Endocrinol Nutr, 53 (2006), pp. 19-24. 7. Classical pituitary apoplexy: clinical features, management and outcome. Randeva HS, Schoebel J, Byrne J, Esiri M, Adams CB, Wass JA . Clin Endocrinol (Oxf). 1999;51(2):181.

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IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

HEMORRAGIA CEREBRAL DE ETIOLOGÍA POCO FRECUENTE CON RESULTADO FINAL SATISFACTORIO.

Autora: Sandra Patricia Gómez Lesmes. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: UCI, Complejo hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: De la Cruz Rosario L E, Erice Azparren E, Caldito Ascargorta T.

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Resumen Las fístulas arteriovenosas durales (FAVds) constituyen una entidad poco frecuente dentro de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Comprenden una amplia gama de síntomas, siendo la presentación hemorrágica la más devastadora. La necesidad de tratarlo o no y la elección del tratamiento, dependerán del tipo de fístula y de la ubicación de la misma. A continuación, se describe el caso de un paciente que presenta una hemorragia tetraventricular con hidrocefalia aguda secundaria a FAVd a nivel temporal izquierdo (petroso) con drenaje venoso retrógrado y ectásico (grado IV de Cognard), cuyo tratamiento intervencionista fue infructuoso, requiriendo ingreso en la UCI, con complicaciones secundarias como hidrocefalia, hipertensión intracraneana, ventriculitis, que condicionaron fluctuación del nivel de consciencia. La vía quirúrgica, poco frecuente en nuestro medio para tratar este tipo de fístula, se constituye como el tratamiento definitivo con excelentes resultados.

Palabras clave Fístula arteriovenosa dural, fístula arteriovenosa dural temporal, sangrado.

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Presentación Póster | Seleccionado | Sandra Patricia Gómez Lesmes Hemorragia cerebral de etiología poco frecuente con resultado final satisfactorio

Caso Clínico Paciente de 57 años con antecedente de cardiopatía isquémica, con enfermedad coronaria revascularizada en tratamiento con aspirina, hipertensión arterial sistémica e hipercolesterolemia. Acude a Urgencias por episodio de dolor mandibular asociado a síncope. Tras el episodio sincopal, cefalea, emesis, bradipsiquia, disartria y mareo persistente. En la exploración física: constantes vitales adecuadas, Glasgow (GCS): 14 puntos dado por obnubilación (O3,M6,V5). Destacaba disartria y movimientos oculares externos disconjugados. Rigidez nucal Resto de la exploración neurológica sin particularidades. Analítica de sangre, ECG y Rx tórax anodinos. Ante estos hallazgos, se realiza TC craneal con evidencia de hemorragia tetraventricular con contaminación subaracnoidea, sin evidencia de hemorragia intraparenquimatosa (Figura 1). Se realiza AngioTC cerebral donde se observa fístula arteriovenosa a nivel temporal izquierdo (petroso) grado IV de Cognard (Figura 2). Tras intento de embolización endovascular fallido, ingresa en la UCI para vigilancia estrecha. En las primeras 24 horas presenta deterioro de conciencia con GCS de 8 puntos (02, M5 V1), en relación con hidrocefalia aguda e hipertensión intracraneana por lo que precisa de ventilación mecánica y colocación de drenaje ventricular externo. En la evolución, el paciente presenta continuas fluctuaciones del estado de consciencia condicionado por la persistencia de las complicaciones descritas, hipertensión arterial sistémica de difícil control y por procesos infecciosos intercurrentes, lo cual condicionó la extubación y reintubación en varios momentos de su ingreso. Dados los hallazgos iniciales de contaminación del espacio subaracnoideo, se inicia de forma empírica, tratamiento con nimodipino como profilaxis vasoespasmo cerebral. El paciente desarrolla ventriculitis por Staphilococcus aureus meticilin resistente, en relación con la presencia del drenaje ventricular, precisando tratamiento con linezolid durante 14 días con mejoría clínica y analítica. Tras evidenciarse control de la hidrocefalia por Tc cerebral y de la presión intracraneana, se logra la retirada del drenaje ventricular a los 15 días de ingreso. 181

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

En los siguientes quince días, presenta nuevo deterioro del estado de consciencia en relación con nuevo episodio de ventriculitis evidenciado por TC cerebral, con aumento del aneurisma venoso del IV ventrículo. Ante la imposibilidad de realizar punción lumbar por riesgo de sangrado del aneurisma, se inició de forma empírica linezolid y meropenem durante 14 días. Ante la evolución tórpida desde el punto de vista neurológico, se decide en valoración conjunta con el Servicio de Neurocirugía, el cierre definitivo de la fístula dural temporal (petrosa) izquierda por abordaje quirúrgico, procedimiento poco frecuente en nuestro centro hospitalario. A las 6 semanas de ingreso, se realiza craniotomia retrosigmoidea izquierda con clampado de vena eferente de fístula dural, previa colocación de drenaje ventricular externo, sin presentar complicaciones. Tras la cirugía el paciente presenta buena evolución neurológica con control radiológico que no evidencia desarrollo de hidrocefalia, permitiendo la retirada del catéter ventricular de forma definitiva y sin nuevos episodios de infección. Por lo anterior, es dado de alta de la UCI con Glasgow oscilante entre 14 y 15 puntos y con un nistagmus horizontorotatorio residual con evolución favorable posterior. Se realiza angiografía cerebral control que muestra ausencia de fístula dural tentorial (petrosa) izquierda (figura 3). El paciente no registró secuelas neurológicas, presentando una vida activa e independiente en la actualidad. Discusión Las fístulas arteriovenosas durales (FAVds) localizadas en el interior de las capas de la duramadre, son conexiones directas entre arterias y venas (senos durales o venas corticales) sin red capilar intermedia. Constituyen entre el 10 al 15% de todas las conexiones arteriovenosas anómalas intracraneales. La incidencia estimada es de 0.17 por 100.000 y con una proporción entre mujeres y hombres de 2:1(1). Suelen ser solitarios aunque en el 5% de los casos se han descrito lesiones múltiples (2). Los síntomas pueden ser repentinos o progresivos. El grado y el tipo son determinados por la topografía venosa, el patrón de flujo venoso y 182

Presentación Póster | Seleccionado | Sandra Patricia Gómez Lesmes Hemorragia cerebral de etiología poco frecuente con resultado final satisfactorio

la capacidad de drenaje venoso compensatorio circundante. Dichos síntomas suelen ser secundarios al efecto de masa, el fenómeno de robo, la hipertensión venosa, su capacidad irritativa sobre la corteza cerebral o los efectos del sangrado (2). Paredes et al clasifican estas fístulas según la localización en la serie que publican, en fístulas durales de seno cavernoso y fístulas durales intracraneales con localización distinta. Dentro de estas últimas, de acuerdo a su localización anatómica, se pueden dividir en supratentoriales, tentoriales e infratentoriales. Las supratentoriales incluyen las FAVds relacionadas con el seno longitudinal superior, el seno esfenoparietal y las FAVds etmoidales. Las tentoriales incluyen FAVds galénicas, del seno recto, torculares, del seno tentorial, del seno petroso superior y FAVds incisurales. Las infratentoriales incluyen las FAVds de los senos transverso y sigmoide, del seno marginal y del seno petroso inferior (3). Las FAVds del tentorio han sido tradicionalmente consideradas como las más susceptibles de presentarse con hemorragia o disfunción neurológica agresiva no hemorrágica (4). Las FAVds en el ápice petroso -la parte del hueso petroso anterior al conducto auditivo interno- son raras. No hay un informe específico en la literatura sobre esta sub-entidad patológica (5). Awad et al revisaron 337 casos de FAVds a nivel del tentorio, encontrando que el 97% se presentaban con hemorragia o con hipertensión venosa sintomática (6). A su vez, se ha descrito que la presentación con hemorragia de las FAVds se debe, en la mayoría de los casos, a su ubicación tentorial, dada la asociación al drenaje retrógrado leptomeningeo que tienen (4). Ahora se reconoce que la presencia de drenaje retrógrado leptomeníngeo, no la FAVd en sí, es el principal factor determinante del modo de presentación. Las secuelas neurológicas más graves de las FAVds se asocian con drenaje venoso cortical retrógrado, lo que conduce a una propensión a la ruptura. Los déficits neurológicos focales resultan probablemente de la hipertensión venosa y de la hemorragia intracraneal por la rotura de las venas leptomeníngeas arterializadas (2). Las clasificaciones más importante se realizan por el reclutamiento de venas piales y sus anomalías morfológicas según Borden et al o 183

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Dindjian con la modificación de Cognard pues informan de la agresividad de las mismas y de la necesidad de su tratamiento. La clasificación de FAVds intracraneales se basan en su drenaje venoso, historia y alimentadores arteriales. Cognard et al las clasifica en 5 tipos sobre la base del patrón de Drenaje venoso: tipo I, localizado en el seno principal con flujo anterógrado; Tipo II, en el seno principal, con reflujo en el seno (IIa), las venas corticales (IIb), o ambos (IIa1b); Tipo III, con drenaje venoso cortical directo sin ectasia venosa; Tipo IV, con drenaje venoso cortical con ectasia venosa y tipo V, con drenaje venoso espinal. Los tipos III y IV FAVds se asociaron con mayor riesgo de hemorragia (7). Las FAVds con drenaje venoso cortical y las localizadas en la fosa posterior tienen mayor riesgo de sangrado y se deben tratar de forma agresiva y muchos de estos pacientes presentan también alteraciones hemodinámicas que provocan un deterioro neurológico progresivo (3). La neuroimagen desempeña un papel importante en el diagnóstico. La angiografía cerebral es el patrón oro del diagnóstico. Los alimentadores arteriales para FAVds tentoriales son generalmente múltiples y se originan desde la arteria occipital, arteria meníngea posterior, arteria tentorial marginal, arteria meníngea media, arteria meníngea, ramas de las arterias piales y ramas de la arteria carótida externa (1). Aunque las opciones terapéuticas son amplias (embolización arterial o venosa, radiocirugía o cirugía, solas o combinadas), el objetivo está en efectuar un cierre completo de la lesión para evitar sangrados posteriores. Una vez establecida la necesidad de tratamiento, las variabilidades anatómicas pueden hacer que se prefiera ya sea el manejo microquirúrgico, endovascular o mixto, siendo el endovascular el que más ha crecido en las últimas décadas (2). Las fístulas del seno transverso/sigmoideo son generalmente accesibles al tratamiento endovascular, que, además, suele tener una alta tasa de curación en estos casos (casi un 60% se trataron exclusivamente de forma endovascular, frente al 12% que requirió tratamiento quirúrgico). En cambio, en el resto de fístulas intracraneales, el acceso endovascular al drenaje venoso o a las aferencias arteriales es, en general, complejo y ofrece pobres resultados definitivos. En estos casos, la terapia endovascular suele tener un papel 184

Presentación Póster | Seleccionado | Sandra Patricia Gómez Lesmes Hemorragia cerebral de etiología poco frecuente con resultado final satisfactorio

adyuvante a la cirugía (en las fístulas tentoriales revisadas, por ejemplo, casi el 50% de los pacientes recibieron tratamiento mixto) (3). La diversidad clínica y la variabilidad en la historia natural de las FAVds exigen un algoritmo de manejo individualizado para cada paciente. El tratamiento se debe realizar en función de las características anatómicas de la FAVd, los síntomas del paciente y el potencial riesgo de hemorragia. La angiografía es el gold standard que proporciona la información necesaria para clasificar las fístulas en alto y bajo riesgo (3). En la serie de Paredes et al, los casos en los que se pudo realizar una oclusión quirúrgica del pie de vena, la tasa de curación fue del 100% y no se produjo ninguna complicación relacionada con la cirugía. En nuestro hospital, este tipo de abordaje no es frecuente y menos en la localización que presentaba el paciente por el alto riesgo de complicaciones, lo cual fue un reto para los médicos que le trataron, sin embargo, dada las graves complicaciones que presentaba el paciente en la UCI que no hacían posible su control y estabilidad clínica, se optó por este abordaje terapéutico cuyo resultado fue altamente satisfactorio.

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Figura 1: Tc cerebral: hemorragia intraventricular comprometiendo cisternas prepontina y ambiens con contaminación de cisterna Magna y contaminación subaracnoidea, sin evidencia de hemorragia intraparenquimatosa.

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Presentación Póster | Seleccionado | Sandra Patricia Gómez Lesmes Hemorragia cerebral de etiología poco frecuente con resultado final satisfactorio

Figura 2: Angiografía cerebral y Angio Tc cerebral que evidencian malformación vascular tipo fístula, probablemente pial, irrigada por la Arteria cerebral posterior izquierda (ACPI), con gruesas venas de drenaje perimesencafálicas y de la fosa craneal posterior izquierda, con drenaje venoso retrógado y ectásico (grado IV de Cognard).

Figura 3: Angiografía cerebral y Angio resonancia cerebral tras la intervención quirúrgica que evidencia resolución de la fístula. 187

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Bibliografía 1. Khan S, Polston DW, Shields RW, Rasmussen P, Gupta R. Tentorial dural arteriovenous fistula presenting with quadriparesis: case report and review of the literature. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009 Nov;18(6):428–34. 2. Ghobrial GM, Marchan E, Nair AK, Dumont AS, Tjoumakaris SI, Gonzalez LF, et al. Dural arteriovenous fistulas: A review of the literature and a presentation of a single institution’s experience. World Neurosurgery. 2013. p. 94–102. 3. Paredes I, Martinez-Perez R, Munarriz PM, Castano-Leon AM, Campollo J, Alen JF, et al. [Intracranial dural arteriovenous fistulae. Experience after 81 cases and literature review]. Neurocirugia (Astur). Elsevier; 2013 Jul;24(4):141–51. 4. Cannizzaro D, Brinjikji W, Rammos S, Murad MH, Lanzino G. Changing clinical and therapeutic trends in tentorial dural arteriovenous fistulas: A systematic review. Am J Neuroradiol. 2015 Oct 1;36(10):1905–11. 5. Westermaier T, Bendszus M, Solymosi L, Roosen K, Ernestus RI. Surgical treatment of dural arteriovenous fistulas of the petrous apex. World Neurosurgery. 2012. p. 591.e7–591.e13. 6. Awad IA, Little JR, Akrawi WP, Ahl J. Intracranial dural arteriovenous malformations: factors predisposing to an aggressive neurological course. J Neurosurg. 1990 Jun;72(6):839–50. 7. Cognard C, Gobin YP, Pierot L, Bailly AL, Houdart E, Casasco A, et al. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology. 1995 Mar;194(3):671–80.

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Presentación Póster Seleccionado

CUANDO EL HALLAZGO SE CONVIERTE EN LO EVIDENTE: ACROMEGALIA.

Autora: Ana Irigaray Echarri. Especialidad: Endocrinología y Nutrición. Centro de trabajo: Complejo hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Ernaga A, Eguilaz N, Zubiría JM.

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Resumen Mujer de 56 años que acude a Urgencias por episodio de crisis epiléptica. Como antecedentes, presentaba una historia de apneas del sueño tratadas mediante CPAP y cefalea crónica de varios años de evolución. Había sido estudiada por túnel carpiano, sensación de agravamiento de la voz y de opresión cervical que se relacionó con bocio normofuncionante, engrosamiento de la piel perinasal, alteración de la glucemia capilar e hipertensión arterial, entre otras sintomatologías. Las pruebas de imagen realizadas por la crisis comicial mostraron una lesión tumoral de bajo grado a nivel temporal que justifica el episodio comicial, y un macroadenoma hipofisario, como hallazgo casual. Dicho hallazgo pone de manifiesto la explicación a sus antecedentes médicos, y es que tomados en su conjunto, representan la historia natural de las manifestaciones de la acromegalia. Es llamativo que finalmente un hallazgo casual en una prueba de imagen, ponga en evidencia una patología cuya principal signo es el fenotipo.

Palabras clave Macroadenoma hipofisario, acromegalia, apnea, cefalea.

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Presentación Póster | Seleccionado | Ana Irigaray Echarri Cuando el hallazgo se convierte en lo evidente: acromegalia

Caso Clínico Una mujer de 56 años acude a Urgencias por episodio de crisis epiléptica. Encontrándose previamente asintomática, comienza súbitamente con cefalea y vómitos, a lo que se añade habla disátrica seguida de episodio de crisis tonicoclónica generalizada, con episodio postcrítico de confusión y agitación. Se trata de una mujer, natural de Navarra, con menarquia a los 13 años, 3 gestaciones con dos partos a término, menopausia desde hace 2 años. Presentó hábito tabáquico hasta 2008, no realiza ingesta de bebidas alcohólicas. Convive en domicilio familiar. No presenta alergias conocidas. Como antecedentes, presenta en el año 2008 polimenorrea, sin anemización, con buena respuesta al hierro oral. Posteriormente, comienza con apneas durante el sueño, que no mejoran tras el cese tabáquico. Valorada por Neumología, se recomienda iniciar tratamiento con CPAP nocturna. En 2009, clínica compatible con túnel carpiano, tratado de forma conservadora. Dos años más tarde, refiere sensación de obstrucción nasal bilateral. Se objetiva hipertrofia de cabeza de ambos cornetes inferiores y desviación septal, y es intervenida mediante una septoplastia funcional y conchectomía parcial inferior bilateral. Consulta en 2011 por sensación de voz grave y opresión cervical, a la exploración presenta bocio grado I, y se realiza estudio de hormonas tiroideas que son normales y ecografía tiroidea, que confirma bocio homogéneo, sin otras alteraciones. Posteriormente, en el año 2012 comienza a presentar episodios de cefalea de localización occipital, más intensos que mejoraron temporalmente tras realizar ejercicio rehabilitador. Presenta casi a diario dolor frontal por lo que toma analgésicos habitualmente; en ocasiones, aumenta en intensidad, no es tolerable y con reposo durante un día suele mejorar. Es estudiada por Neurología con diagnóstico de cefalea crónica tensional. En cierta ocasión, la intensidad de la cefalea es mayor y se acompaña de náuseas y vómitos, por lo que acude a Urgencias. Se realiza un TAC craneal que no muestra datos concluyentes de patología aguda intracraneal. 191

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Como hallazgo analítico, es diagnosticada de glucemia basal alterada en 2013, por lo que comienza tratamiento dietético. Posteriormente, detecta hipertensión arterial en controles ambulatorios, por lo que comienza tratamiento farmacológico. En el año 2015, es valorada por Dermatología por picor perinasal y pápulas hiperqueratósicas Se objetiva engrosamiento de la piel perinatal con poros foliculares dilatados y fibromas cutáneos, se recomienda tratamiento con lociones hidratantes. Con esta historia previa, y los diagnósticos anteriores, la paciente realizaba su vida habitual. Se encontraba trabajando cuando comienza de forma súbita con cefalea intensa similar a las suyas previas, a lo que se asocia episodio de vómitos repetidos. Mientras es trasladada, la paciente presenta un discurso incoherente y se muestra confusa previo a emitir un ruido gutural seguido a posteriori de movimientos tónico-clónicos de las 4 extremidades sin relajación de esfínteres ni mordedura lingual seguido de agitación postcrítica. La paciente presenta amnesia de lo acontecido hasta su llegada a urgencias hospitalarias. Niega síndrome febril o fiebre termometrada durante días previos, así como alteraciones en la visión. Se realiza analítica sanguínea con parámetros inflamatorios, que no muestra alteraciones, y TAC craneal, que describe pequeña lesión en silla turca en aparente continuidad con la hipófisis sugestiva de adenoma o meningioma. Ingresa a cargo de Neurología quienes solicitan RMN craneal (figura 1) que confirma lesión en margen izquierda de la silla turca de 11 mm de diámetro máximo compatible con adenoma hipofisario. Realizada campimetría, informa de pequeño escotoma en ambos ojos. Además, en la RMN también se ha visualizado lesión tumoral de bajo grado temporal derecha, por la que es valorada por Neurocirugía y se programa para tratamiento quirúrgico. Valorando la funcionalidad del adenoma, se realiza una anamnesis dirigida a la paciente. Refiere ensanchamiento de manos y pies (aumento de un número de zapato) y cambios faciales (ensanchamiento de la nariz). Aumento de sudoración y confirma la historia de cefaleas crónicas de varios años de evolución. A la exploración física, se objetiva un fenotipo acromegálico con nariz ensanchada. No diastema ni prognatismo, ensanchamiento de manos 192

Presentación Póster | Seleccionado | Ana Irigaray Echarri Cuando el hallazgo se convierte en lo evidente: acromegalia

y pies. A nivel cervical se palpa bocio predominio derecho, sin nódulos. No presenta hirsutismo. Basándonos en la historia médica y en los antecedentes, la sospecha clínica era de acromegalia, pero debe ser confirmado analíticamente, por lo que se solicita hormonas del eje hipofisario. Tal determinación confirmó la elevación de GH (GH:10ng/dl) e IGF IGF-1 389ng/dl) y ausencia de supresión de GH tras sobrecarga oral de glucosa, con resto de hormonas hipofisarias normales y comienza tratamiento con análogos de dopamina (lanreótido). Posteriormente, se realizó la intervención de la lesión temporal de bajo grado, que transcurrió sin incidencias. El informe anatomopatológico informó la lesión como astrocitoma anaplásico, grado III. Actualmente, está en tratamiento con quimiorradioterapia. A los 3 meses de tratamiento con análogos, la IGF había disminuido moderadamente (IGF-1 321ng/dl), pero clínicamente la paciente refería gran mejoría, con involución fenotípica de los rasgos acromegálicos. Es el tumor temporal, y no el adenoma hipofisario la causa del episodio convulsivo. El adenoma productor de GH fue, por tanto, un hallazgo radiológico, que puso en evidencia lo que ya era visible a los ojos, y es que por esta vez al menos, había que fijarse, y fiarse, de las apariencias. Discusión La acromegalia está producida por un aumento de secreción crónico e inapropiado de hormona del crecimiento (GH) que se inicia tras el cierre de los cartílagos de conjunción. Cuando la hipersecreción acontece mientras estos permanecen abiertos se origina el gigantismo, que lleva siempre asociados algunos rasgos de acromegalia. Esta hipersecreción es producida casi constantemente (98% de los casos) por un tumor hipofisario secretor de GH. El resto de las lesiones que originan la enfermedad son excepcionales (tabla 1) (1) La enfermedad se desarrolla de forma insidiosa, lo que supone un retraso en el diagnóstico de entre unos 8 a 10 años. Se asocia a una mayor mortalidad respecto al resto de la población. La afectación cardiovascular y respiratoria representa dos de las más importantes causas de mortalidad (2). Existe clara evidencia de que en estadios tempranos, estas 193

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complicaciones pueden ser totalmente revertidas (3). Las complicaciones metabólicas juegan un rol menos importante en cuanto a la morbilidad. Las manifestaciones clínicas se resumen en la 2 y derivan del aumento de secreción de GH, por un lado, y del crecimiento tumoral hipofisario con la posibilidad de compresión de estructuras vecinas y del propio tejido hipofisario sano, por otro. La nariz, labios, orejas, lengua, manos, pies, mandíbula, arcos superciliares y cigomáticos experimentan un crecimiento progresivo, dando lugar al aspecto facial característico con engrosamiento y tosquedad de los rasgos, prognatismo, maloclusión dentaria (diastema) y aumento de manos, pies y cabeza. El grosor de la piel aumenta de manera generalizada (3). Los pacientes acromegálicos presentan frecuentemente problemas respiratorios, se producen apneas durante el sueño hasta en el 60% de los casos, fundamentalmente por obstrucción de las vías aéreas superiores. Los nervios periféricos pueden resultar comprimidos por el crecimiento de los tejidos blandos; esto sucede fundamentalmente en la muñeca, dando lugar al síndrome del túnel carpiano, presente en el 30-50% de los acromegálicos. Las vísceras, corazón, hígado, riñones y colon, entre otros, experimentan un aumento generalizado. Es frecuente que se desarrolle un bocio multinodular, en general no tóxico, y más infrecuentemente se produce hipertiroidismo. Se demuestra miopatía proximal en el 50% de los casos. Los estudios ecocardiográficos muestran hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e hipertrofia septal asimétrica. Entre el 25% y el 60% de los acromegálicos presenta alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Los adenomas hipofisarios productores de GH no suelen ser muy grandes, ya que la clínica originada por la hipersecreción de la hormona hace que se diagnostiquen más temprano y antes de que se desarrollen fenómenos compresivos. Cuando estos existen, lo más común es la afección de la vía óptica, con cuadrantanopsia o hemianopsia bitemporal. La cefalea merece mención aparte ya que es más frecuente en la acromegalia que en el resto de los tumores hipofisarios; se han implicado en ella mecanismos relacionados con la hipersecreción de GH, distintos al clásico de distensión del diafragma sellar. 194

Presentación Póster | Seleccionado | Ana Irigaray Echarri Cuando el hallazgo se convierte en lo evidente: acromegalia

El diagnóstico de la acromegalia se realiza mediante la detección de GH e IGF-1 elevadas en condiciones basales, y el estudio de la inhibición de la GH tras la sobrecarga oral de glucosa. Respecto a los estudios de imagen, la RM es la técnica morfológica de elección, que ha superado ampliamente al TAC (4) La resección quirúrgica del adenoma es considerado por la mayoría de los autores el tratamiento primario de elección y se lleva a cabo habitualmente por vía transesfenoidal. El tratamiento médico es el segundo tratamiento de elección cuando falla el quirúrgico, habiendo desplazado a la radioterapia. Disponemos de dos grupos de fármacos: inhibidores de la secreción de GH (análogos de la somatostatina y agonistas dopaminérgicos) y bloqueantes del receptor de la GH (pegvisomant). Durante años, una amplia variedad de cánceres han sido asociados con la acromegalia, incluidas neoplasias del tracto gastrointestinal, tiroides, mama, pulmón, próstata, piel, tejidos blandos, cerebro, óseos y del sistema hematopoyético (5). El debate más controvertido es el de la asociación con el cáncer colorrectal. Tras múltiples estudios, las evidencias no son clarificantes. Hay un grupo que apoya firmemente la asociación entre cáncer colorrectal y acromegalia, y hay otra corriente que describe sesgos en los estudios, y defienden que los pacientes acromegálicos tienen un riesgo ligeramente elevado respecto a la población general, y no necesitan ser sometidos a screening periódico. Respecto al cáncer de tiroides, debido a la asociación de la acromegalia con el bocio, estos pacientes son sometidos a un screening más agresivo. Sin embargo, las evidencias demuestran que el cáncer de tiroides se comporta en la acromegalia del mismo modo que en pacientes no acromegálicos, con baja agresividad y mínima tasa de mortalidad. Así, la asociación con el CRC y el cáncer tiroideo, está todavía sin resolver. Hay alguna evidencia de que la persistencia de GH e IGF1 elevadas post-tratamiento se asocia con mayor incidencia de adenomas colónicos, y posiblemente CRC, particularmente en paciente con colonoscopia previamente alterada. Tomando los datos en su conjunto, la evidencia sugiere que la acromegalia jugaría un modesto papel en la tumorogénesis, y si tal asociación existiera entre la acromegalia y el 195

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cáncer, se deberían considerar otros factores de riesgo. (6). Por tanto, no hay ninguna evidencia de que el tumor de bajo grado que se intervino tenga relación con la acromegalia. El interés de este caso se halla en que debido al retraso diagnóstico, se ha podido comprobar la evolución natural de la enfermedad hasta estados avanzados. Es una enfermedad poco frecuente, y tanto el fenotipo como las complicaciones no son específicas de la acromegalia, lo que no facilita el diagnóstico, pero no deja de ser llamativo que sea un hallazgo casual en una prueba de imagen el que ponga el foco en la exploración física.

Figura 1: Lesión en margen izquierda de la silla turca de 11 mm de diámetro máximo compatible con adenoma hipofisario.

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Presentación Póster | Seleccionado | Ana Irigaray Echarri Cuando el hallazgo se convierte en lo evidente: acromegalia

Tabla 1. Causas de hipersecreción de GH - Secreción excesiva de GH n Hipofisaria n Adenoma productor de GH, densamente granulado n Adenoma productor de GH, escasamente granulado n Adenoma mixto de GH y PRL n Adenoma mamosomatotropo n Adenoma acidófilo de célula tronco n Adenoma plurihormonal n Hiperplasia somatotropa n Carcinoma productor de GH n Tumor hipofisario ectópico (seno esfenoidal o parafaríngeo) n Tumor extrahipofisario productor de GH - Secreción excesiva de GHRH n Tumores hipotalámicos (eutópica) • Gangliocitoma-Hamartoma-Coristoma n Tumores extrahipotalámicos (ectópica) • De islotes pancreáticos • Carcinoide (bronquial, intestinal, tímico) • Feocromocitoma • Carcinoma de pulmón (células pequeñas) • Carcinoma medular de tiroides • Adenoma adrenal

Tabla 2. Clínica de la acromegalia Crecimiento acro y aumento de tejidos blandos

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Hiperhidrosis

Cefalea

Neuropatía periférica (parestesias, túnel carpiano)

Diabetes mellitus e intolerancia hidrocarbonada

Manifestaciones cardiovasculares

Hipertensión arterial

Bocio

Alteraciones menstruales

Disminución de la libido e impotencia

Alteraciones de los campos visuales

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Bibliografía 1.

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Presentación Póster Seleccionado

IMPLANTACIÓN DE ELECTRODO VENTRICULAR IZQUIERDO EN PACIENTE CON VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA PERSISTENTE Y ATRESIA DEL OSTIUM DEL SENO CORONARIO.

Autora: Marta Jiménez Martín. Especialidad: Cardiología. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Resumen La vena cava superior izquierda (VCSI) es un hallazgo incidental en la mayoría de los casos y representa la persistencia de la vena cardinal anterior izquierda embriológica. Presentamos un paciente de 82 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, revascularizado percutáneamente, insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular severa tratada con tratamiento farmacólogico óptimo y portador de desfibrilador automático implantable (DAI) bicameral. En otro centro se decidió optimización del tratamiento mediante terapia de resincronización, en el que la implantación no fue posible ante la imposibilidad de canular el ostium del seno coronario.Valorado en nuestro centro, se indicó upgrade a terapia de resincronización con DAI. Se evidenció durante la colocación del electrodo ventricular izquierdo, ausencia de drenaje de seno coronario a aurícula derecha con aneurisma del seno coronario y presencia de VCSIP. El implante del electrodo se realizó de forma exitosa a través de la VCSIP, a pesar de la ausencia del ostium del seno coronario.

Palabras clave Ausencia del ostium del seno coronario, vena cava superior izquierda persistente, implantación de electrodo ventricular izquierdo.

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Presentación Póster | Seleccionado | Marta Jiménez Martín Implantación de electrodo ventricular izquierdo en paciente con vena cava superior izquierda persistente y atresia del ostium del seno coronario

Introducción La vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) es una de las anomalías más frecuentes del sistema venoso torácico, y se observa en el 0,3% al 0,5% de la población general y en el 12% de pacientes con cardiopatías congénitas. Explica la mayoría de anomalías del drenaje venoso del tórax (1,2). La VCSIP se asocia con otras anomalías congénitas, entre ellas el defecto septal ventricular y el septal auricular, seguido por coartación de aorta, transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot y conexión anómala de venas pulmonares (2-5). La anomalía extracardíaca más común es la atresia esofágica. Por lo anterior, en casos de VCSIP se debe hacer una búsqueda minuciosa de otros defectos cardíacos congénitos (5). En el 80% al 90% de los casos, la VCSIP coexiste con la vena cava superior derecha, encontrándose una variabilidad en el calibre de éstas. Habitualmente (80% al 92%) la VCSIP desemboca en la aurícula derecha a través del seno coronario, cursando sin manifestaciones clínicas secundarias a esta anomalía; sin embargo, en el 10% al 20% puede drenar directamente en la aurícula izquierda por medio de un seno coronario sin techo, directamente al techo de la aurícula izquierda o a través de la vena pulmonar superior izquierda, en cuyos casos genera un cortocircuito considerable. Desde el punto vista ecocardiográfico, en la mayoría de casos de VCSIP se verá un seno coronario dilatado. Las técnicas diagnósticas disponibles en la actualidad son: venografía de contraste convencional, ecocardiograma transtorácico y transesofágico, venografía por tomografía multicorte y venografía por resonancia magnética (2); siendo la venografía por tomografía multicorte la modalidad estándar. En la literatura actual existen múltiples descripciones de casos, casi todos hallazgos incidentales, pudiendo suponer dificultades para la colocación de electrodos de estimulación en las cavidades cardíacas (6-8).

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Caso Clínico Presentamos a un paciente de 82 años con antecedentes en 2009 de cardiopatía isquémica revascularizada percutáneamente, y diagnosticado tras ello de insuficiencia cardíaca de grado III de la NYHA y sin mejoría clínica tras instaurar tratamiento farmacológico óptimo. Su electrocardiograma presentaba bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo 1 y bloqueo de rama izquierda. El ecocardiograma de estrés realizado en abril del 2009, fue negativo para isquemia, presentando un ventrículo izquierdo dilatado con aquinesia anteroapical y una fracción de eyección del 30%. En septiembre de 2009, ingresó en su centro por insuficiencia cardíaca descompensada, por lo que ante la falta de mejoría, pese a estar bajo tratamiento óptimo, decidieron en su centro la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) bicameral, intentándose la terapia de resincronización (TRC), que se abandonó ante la imposibilidad de canular el ostium del seno coronario. Desde entonces, debido a una fibrilación auricular (FA) persistente con bloqueo AV, en la actualidad, es dependiente de marcapasos, en FA sin ritmo de escape. Acudió a nuestro centro en 2016 por agotamiento de la batería del dispositivo. Ingresó hemodinámicamente estable para recambio de generador. Se comentaron las opciones con el paciente y su familia, y se decidió intento de actualización de la terapia con implantación de resincronizador así como recambio del generador. Se realizó angiografía en la que se observó permeabilidad de la vena subclavia. Llamó la atención una vena que desembocaba en vena subclavia izquierda proveniente aparentemente de seno coronario distal. Bajo anestesia local en la región infraclavicular izquierda, se realizó disección hasta generador previo. Se realizó punción de vena subclavia sin incidencias. Se avanzó catéter selector y subselector, con contraste, se observó ausencia de desembocadura en aurícula derecha, por lo que se retiró el catéter y se canalizó selectivamente la vena mencionada arriba. 202

Se progresó guía, subselector y selector. La angiografía evidenció aneurisma del seno coronario, sin desembocadura a aurícula, con drenaje por dicha vena (Figura 1-3). Se pasó la guía a vena ventricular izquierda pero con imposibilidad para avanzar el sistema por curvas y falta de soporte. Por lo que se realizó técnica de “anchoring ballon” y se canalizó selectivamente la vena objetivo (lateral de ventrículo izquierdo). Se progresó electrodo cuadripolar recto, comprobándose adecuados parámetros de detección y estimulación sin captura de nervio frénico, por lo que se conectó generador TRC-D. El procedimiento cursó sin complicaciones. Se comprobaron nuevamente parámetros adecuados en los tres electrodos y se optimizó la estimulación del ventrículo izquierdo. En la radiografía de control post implante, el electrodo izquierdo quedó en posición radiológica óptima (lateral de ventrículo izquierdo), con dislocación del electrodo precoz al primer día. Debido a eso, se explicó el problema de la dislocación y se programó para un segundo intento de implante. En el segundo procedimiento, para preservar el acceso venoso, se pasó la vaina a través del electrodo y se consiguió canular de esta forma la vena subclavia. Se cortó el electrodo y se pasó a través del mismo selector y subselector, que se progresaron hasta el aneurisma de seno coronario (descrito en procedimiento previo). Se retiró el electrodo previo y se pasó guía a la vena objetivo (vena lateral de ventrículo izquierdo). Se canuló selectivamente la vena objetivo y se pasaron dos guías de angioplastia. Se cortó y se retiró el subselector y se pasó electrodo cuadripolar espiralado por una de las guías. Por la otra guía se pasó un stent no recubierto hasta la porción proximal de la vena objetivo (no se consiguió progresión más distal). Se comprobaron adecuados parámetros de estimulación sin captura de nervio frénico. Se liberó el stent a 14 atmósferas atrapando el electrodo cuadripolar en correcta posición. Se retiraron guías y balón de angioplastia sin incidencias. Quedando el electrodo en posición lateral (3-4 horas en proyección oblícua anterior izquierda), con los 3 electrodos proximales a nivel medioventricular. 203

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Se fijó el electrodo y se conectó al generador previo, con reactivación de las terapias del DAI y se reprogramó el dispositivo. En la radiografía de control se observó el correcto posicionamiento del electrodo (Figura 4). El procedimiento cursó sin complicaciones con parámetros de estimulación estables. Se han publicado casos aislados de TRC a través de una VCSIP, siendo una de las series más largas la publicada por Gasparini et al (610) con 4 casos. El hallazgo de ausencia de drenaje de seno coronario a aurícula derecha y aneurisma de seno coronario durante la implantación de un dispositivo, supone una dificultad para la correcta colocación de los electrodos, ya que la cateterización selectivas de venas suelen presentar salidas anormales y angulaciones inusuales, siendo más inestable el apoyo de los catéteres. En nuestro caso fue necesario la implantación de stent para la correcta fijación del electrodo. En la actualidad, el paciente presenta buenos parámetros de estimulación sin dislocación del electrodo (Figura 4). Conclusión La presencia de anomalías de sistema venoso no supone una contraindicación para el implante de dispositivos, sin olvidar las complicaciones y la dificultad que implica el implante de los mismos.

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Figura 1: Venografía. Atresia del ostium del seno coronario, presencia de aneurisma del seno coronario.

Figura 2: Venografía. Vena cava superior izquierda persistente, desembocando en subclavia izquierda. 205

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Figura 3: Reconstrucción del sistema venoso mediante AngioTac. Aneurisma del seno coronario.

Figura 4: Radiografía de tórax anteroposterior. Desfibrilador automático implantable, electrodo ventricular izquierdo implantado a través de vena cava superior izquierda persistente. 206

Bibliografía 1. Kula S, Cevik A, Sanli C, Pektas A, Tunaoglu FS, Oguz AD, et al. Persistent left superior vena cava: experience of a tertiary health-care center. Pediatrics Int. 2011;53:1066-9. 2. Povoski SP, Khabiri H. Persistent left superior vena cava: Review of the literature, clinical implications, and relevance of alterations in thoracic central venous anatomy as pertaining to the general principles of central venous access device placement and venography in cancer patients. W J Surg Oncol. 2011;9:173. 3. Castellanos LM, Nivon MK, Carreón RRZ, Sánchez HCS. Vena cava superior izquierda y anomalías con que se asocia. Arch Cardiol Mex. 2003;73:175-184. 4. Vargas FJ. Vena cava superior izquierda persistente asociada con cardiopatías congénitas. Rev Arg Cardiología. 2008;76:219-25. 5. Duymus M, Yesilkaya Y, Orman G, Bozkurt A, Yilmaz O. Persistent left superior vena cava draining to the left atrium: A case report and review of the literature. Polish J Radiol. 2012;77:65. 6. Paulussen G, Van Gelder BM. Implantation of a biventricular pacing system in a patient with a persistent left superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27:1014-6. 7. Gasparini M, Mantica M, Galimberti P, Coltorti F, Simonini S, Ce- riotti C, et al. Biventricular pacing via a persistent left superior vena cava: report of four cases. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:192-6. 8. Lane R, Chow AW, Mayet J, Davies DW. Biventricular pacing ex- clusively via a persistent left-side superior vena cava: a case report. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:640-2. 9. Meijboom WB, Vanderheyden M. Biventricular pacing and left superior vena cava. Case report and review of the literature. Acta Cardiol. 2002;57:287-90. 10. Gorr E, Grove R, Weitkamp P, Kranig W, Thale J. Implantation of a biventricular pacing system via a persistent left-sided superior vena cava. Z Cardiol. 2004;93:813-7.

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Presentación Póster Seleccionado

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CON HIDROCEFALIA SECUNDARIA Y DESARROLLO DE VASOESPASMO SONOGRÁFICO.

Autor: Juan Marta Enguita. Especialidad: Neurología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

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Resumen Paciente de 24 años con clínica inicial de disminución brusca de nivel de conciencia y vómito aislado. Diagnóstico inicial de intoxicación etílica quedando en vigilancia en Servicio de Urgencias del Hospital de Tudela. Durante su estancia presenta tres crisis tónicas por lo que se realiza TAC que aprecia Hemorragia Subaracnoidea Fisher IV e hidrocefalia secundaria. Traslado a CHN donde se realiza Angio-TAC que aprecia aneurisma en Arteria carótida interna izquierda que es embolizado de urgencia con coils. Colocación de drenaje ventricular externo de urgencia por hidrocefalia secundaria. Ingreso posterior en UCI, donde presenta durante su evolución vasoespasmo sonográfico sin correlación clínica (a partir de 3º día) y posible ventriculitis que requiere antibioterapia. Salida a Planta de Neurocirugía hasta ser dada de alta, 31 días después de su ingreso.

Palabras clave Hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia, vasoespasmo, ventriculitis, aneurisma intracraneal, embolización.

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Caso Clínico Atención inicial Urgencias HRS: Paciente de 24 años atendida en Hospital Reina Sofía de Tudela de madrugada (3:50 am) tras presentar disminución brusca del nivel de conciencia a la salida de una discoteca, con vómito aislado. Ingesta de alcohol, no consta ingesta de otras sustancias. Previamente asintomática. TA 123/64; Fc 61; Tª 35’8º, SatO2 100%. DTX 137 mg/dl . Prescripciones previas: LORNOXICAM 4 mg cada 8 horas - Si precisa oral. Exploración física: No trauma craneales ni faciales. No rigidez de nuca. AC: rítmica sin ruidos patológicos. AP: MVC sin ruidos respiratorios sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, con maniobras de rebote negativas, peristaltismo de progresión. Exploración neurológica: Artefactado por posible ingesta enólica. Glasgow Coma Scale (GCS) 10 (O4M5V1). PICNR. Hipotonía generalizada, no impresiona déficits motores. Test embarazo (-). Tóxicos en orina negativos. Analítica sanguínea sin hallazgos. Evolución Urgencias HRS: n Queda en observación en Servicio de Urgencias HRS (4:15) en vigilancia neurológica con diagnóstico inicial de Intoxicación etílica aguda. Durante su estancia presenta 3 crisis tónicas, precedidas de agitación, con relajación esfínteres, se administra midazolam 3 mg ev y posteriormente keppra 500 mg iv. Se decide realización de TAC craneal que informa: Hemorragia subaracnoidea distribuida por todas las cisternas basales destacando la distribución interpeduncular, en cisternas ambiens y región insular de predominio izquierdo. También se aprecian signos de hemorragia en IV ventrículo, cisterna pontocerebelosa del lado izquierdo y cisterna magna. Sistema ventricular de tamaño conservado. Línea media centrada. 211

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Urgencias CHN: Llegada a Urgencias CHN a las 11:10. Realición de TAC y Angio TAC a las 11:36 informados como: TC basal (Figura 1 y 2): Signos de hemorragia subaracnoidea en cisternas basales de predominio en el lado izquierdo con ligera extensión anterior a cisura interhemisférica, así como a cisuras de silvio de manera más extensa en el lado izquierdo. Caudalmente se objetiva contenido denso en cisterna interpeduncular, cisterna ambiens izquierda y cisterna magna, así como en la porción inferior del IV ventrículo (Fisher IV). Leve dilatación de astas temporales de los ventrículos laterales. Angio-TC (Figura 3): Se objetiva un aneurisma de unos 4 x 5 mm a nivel de la bifurcación de la carótida interna izquierda con cuello estrecho. Pasa a quirófano de Urgencias para colocación de Drenaje Ventricular Externo (DVE) mediante trepano frontal derecho. Se coagula y abre duramadre y se introduce DVE en ventrículo saliendo LCR a presión. Cierre habitual. IOT y sedación para intervención. Sube a angiógrafo para embolización precoz por Radiología Intervencionista mediante la colocación de cuatro coils a nivel de aneurisma sin complicaciones. De UCI a CHN: Ingreso a las 15:30 en UCI. Paciente bajo efecto anestésico, intubada y conectada a ventilación mecánica. Pupilas medias y reactivas. Buena perfusión periférica. Drenaje ventricular permeable, con PIC alrededor de 20 mmHg. AC: bradicardica, sin soplos AP: aceptable ventilación bilateral Abd: blando y depresible, con peristaltismo presente. Analítica sanguínea con ligera leucocitosis resto bien. Gasometría sin hallazgos. Rx con adecuada ventilación. ECG con ritmo sinusal a 85 lpm, QRS estrechos sin alteraciones de la repolarización. Se decide traslado a CHN por lo que se comenta telefónicamente con Servicio Neurocirugía CHN. Traslado por SAMU con salida a las 9:50. Al traslado GSC 6 (O1,M4,V1). 212

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Tras la colocación de la derivación ventricular externa y embolización, se retira sedo-analgesia. Paciente consciente y con tendencia a la somnolencia, O4M6V5. PICNR. Pares craneales normales con campimetría por confrontación sin defecto visual aparente. No focalidad aparente. Se retira la ventilación mecánica en las primeras 24 horas. Estancia en UCI: Durante su estancia en UCI, la paciente presenta cefalea constante con vómitos ocasionales, y los primeros días somnolencia sin focalidad neurológica presente. En respiración espontánea en todo momento con requerimiento de oxigenoterapia. Ingesta oral adecuada desde el segundo día de ingreso episodios de vómitos en relación con cefalea. Función renal conservada con diuresis adecuada. Control adecuado del Na y las glucemias. De inicio drenaje ventricular abierto contra 15 mmHg inicialmente con débito serohemático abundante en torno a 300 ml al día, con PIC controlada. Posteriormente, hidrocefalia con débito abundante y dificultad para cerrar el drenaje por clínica de hipertensión intracraneal (cefalea importante). Permanece así hasta el 12 º día de ingreso, donde el débito es menor y tolerando el cierre del mismo. El 13ª día, tras 36 horas de drenaje cerrado, se repite TC craneal en el que se observa muy ligero aumento de tamaño del sistema ventricular, por lo que se decide retirar DVE el 13º día de ingreso. Ante clínica de fiebre y cefalea persistente, sin focalidad asociada, el 7º día se realiza Bioquímica de LCR con Hematíes 1360, Leucocitos elevados con predominio de polimorfonucleares, Hiperproteinorraquia con glucorraquia en límite bajo. Ante la sospecha de posible ventriculitis en paciente portadora de drenaje ventricular, se inicia antibioterapia con Meropenem y Linezolid durante 15 días. Durante su estancia en UCI, se realiza doppler transcraneal a diario, objetivándose desde el 3º día vasoespasmo sonográfico, sin deterioro clínico asociado. El vasoespasmo llegó a ser severo en ambas arterias cerebrales medias sin secuelas neurológicas ni imagen de infartos en los estudios radiológicos. Al alta de UCI, mejoría respecto a estudios 213

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previos permaneciendo con vasoespasmo moderado en ACMD, límite inferior y en ACMI, en límite superior. Tratamiento con Nimodipino iv en perfusión desde primer día con requerimiento de soporte vasoactivo con Noradrenalina para mantenimiento de TA y PPC. Paso Nimotop 60mg/4h v.o. desde 5º día. Dada la evolución favorable se decide alta a planta del Servicio de Neurocirugía. Planta Hospitalización Neurocirugía: Durante su estancia en Planta de Neurocirugía la paciente persiste asintomática desde el punto de vista neurológico. Presenta pequeña colección de líquido en herida de trépanos y drenaje ventricular que resuelve con vendaje compresivo, retirándose las grapas a las 3 semanas de su colocación. El 24º día la paciente presenta febrícula, malestar general, con cefalea, náuseas y vómitos sin deterioro neurológico asociado. En Analítica sanguínea, se aprecia elevación de Dímero-D a 85000 y elevación de transaminasas (GOT 1248 y GPT 648). Se decide realización de ecografía abdominal que no aprecia signos de trombosis suprahepática ni portal. Se realizan Hemocultivos. Se retira Linezolid y Meropenem como posible causa de hepatitis medicamentosa (Linezolid). En Hemocultivos realizados se aísla Klebsiella ornithinolytica + Serratia liquefaciens sensibles a Ciprofloxacino y Piperacilina-Tazobactam en cultivos extraídos de PICC . Se inicia antibioterapia con Ciprofloxacino iv 400mg/12 h con paso a oral al 7º día de tratamiento. Tras 31 días de ingreso, estando la paciente asintomática, se decide alta a domicilio. A completar pauta antibiótica con ciprofloxacino 750mg/12h v.o. en domicilio.

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Discusión Se presenta un caso de Hemorragia subaracnoidea (HSA) de gran interés médico por varios motivos: la presentación inicial con el confusor del consumo enólico; la consecución de medidas terapéuticas realizadas, con un tiempo de respuesta más que adecuado; y por la presentación en una misma paciente de las complicaciones más frecuentes de la HSA. La Hemorragia subaracnoidea espontánea es una patología neurológica urgente con una incidencia en nuestro medio de 6-7 casos/100.000 personas/año (1), representando en torno un 5% de los ictus, y siendo especialmente frecuente en individuos jóvenes siendo la mitad de los casos menores de 55 años (2). La causa principal de HSA es la ruptura de un aneurisma intracraneal, ocurriendo en un 80-85% de los casos. La mortalidad recogida en la literatura ronda el 50%, con tendencia descendente en los últimos años (3). La morbilidad asociada es importante, requiriendo un tercio de los supervivientes cuidados a largo plazo y la mitad mantiene un deterioro cognitivo con afectación de su estado funcional y su calidad de vida (4). Dentro de las formas de presentación clínica más frecuentes se recoge la cefalea de inicio súbito, a veces asociada a sobreesfuerzos o maniobras de Valsalva. Otros síntomas de inicio son náuseas, vómitos, cervicalgia y rigidez de nuca, así como disminución del nivel de conciencia, pudiendo ser alguno de estos el único síntoma presente. En el caso que nos atañe, la disminución del nivel de consciencia con escasa reactividad a estímulos externos fue el síntoma dominante. La disminución del nivel de conciencia al ingreso es uno de los factores de mal pronóstico de la HSA espontánea, así como la edad avanzada y puntuaciones altas en la escala de Fisher (III y IV). Para la valoración inicial de la gravedad de la HSA, las escalas clínicas más utilizadas son las de Hunt y Hess y la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) (Tabla 1). La prueba de elección para realizar de urgencia ante clínica sugestiva de HSA es la TC craneal. Su eficacia diagnóstica depende de la cantidad de sangre subaracnoidea, el tiempo transcurrido, la resolución 215

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del aparato y la capacidad del radiólogo, siendo la sensibilidad de hasta un 95% en las primeras 12h. Dentro de las escalas basadas en los hallazgos radiológicos, la preponderante en la actualidad es la escala de Fisher, utilizada para valoración de gravedad del sangrado y predictor del riesgo de vasoespasmo (Tabla 2). En caso de no apreciarse el sangrado en la prueba de imagen, y existir una fuerte sospecha de HSA, se ha de realizar una punción lumbar que apreciará un líquido de aspecto xantocrómico con elevación del número de hematíes. Para la realización de esta prueba debe esperarse al menos 6 horas desde el inicio de la clínica para dar tiempo a la sangre extravasada a mezclarse con el LCR y alcanzar el espacio raquídeo. Dentro de las posibles complicaciones asociadas a la HSA, las que más atención requieren por su frecuencia y morbimortalidad asociada son las complicaciones neurológicas, dentro de las cuales destacan: resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia. De estas complicaciones, la más temida en las primeras 72 h es el resangrado. El riesgo de resangrado es mayor en los primeros días (4% en el primer día y 1’5% por día en las siguientes dos semanas, hasta un riesgo acumulativo del 40% en las primeras cuatro semanas (4) e implica un mal pronóstico (80% mortalidad o discapacidad permanente) (4). Para la prevención del resangrado es fundamental la exclusión de forma precoz del aneurisma si éste se identificase como el origen del cuadro, mediante técnicas como la embolización endovascular o el clipaje quirúrgico. En nuestro centro, la técnica de elección es la embolización mediante intervencionismo endovascular, siempre que la morfología y localización del aneurisma lo indiquen. La técnica consiste en el empaquetado del aneurisma con coils de platino, ocluyéndose la luz remanente por un proceso de trombosis reactiva. En esta paciente la exclusión del aneurisma se realizó mediante embolización con coils de forma precoz en las primeras 12 h. Otra de las complicaciones que puede justificar un descenso gradual del nivel de conciencia en un paciente con HSA, o que puede intuirse en las pruebas de imagen realizadas, es la hidrocefalia secundaria a la HSA. La aparición de esta hidrocefalia puede ser producida, tanto por mecanismos arreabsortivos como hidrocefalia de características 216

Presentación Póster | Seleccionado | Juan Marta Enguita Hemorragia subaracnoidea con hidrocefalia secundaria y desarrollo de vasoespasmo sonográfico

obstructivas por mecanismos de compresión u obstrucción del sistema ventricular, pudiendo requerir la colocación de un drenaje ventricular externo y a largo plazo, la colocación de una derivación ventricular permanente. En el caso tratado en esta publicación, la presencia de datos sugestivos en las pruebas de imagen iniciales indicó la realización de drenaje ventricular externo (DVE) a la paciente en las primeras horas y hubo de mantenerse hasta el 13º día de ingreso por persistencia de clínica de hipertensión intracraneal si se cerraba el mismo. La colocación de dicho drenaje asocia un riesgo de sobreinfección bacteriana y desarrollo de una ventriculitis, existiendo un riesgo acumulativo con el paso de los días, especialmente a partir del tercer día y con la manipulación frecuente del mismo sin medidas lo más asépticas posibles. Ante la sospecha de ventriculitis en la paciente por picos febriles a partir del 7º día de colocación del drenaje, así como datos sugestivos en muestras extraídas de LCR, se inició antibioterapia dirigida a partir del 8º día sin llegar a producirse ningún aislamiento en los cultivos de LCR recogidos. Entre el 5º y el 21º día post-HSA existe riesgo de aparición de vasoespasmo (VE), que puede conllevar una isquemia cerebral diferida con empeoramiento de la situación neurológica del paciente y aumento de la morbimortalidad. En el seguimiento post-HSA es importante la realización de pruebas dirigidas a detección del VE e imprescindible su prevención con fármacos desde el inicio, los más utilizados los calcioantagonistas como Nimodipino o Nicardipino. La prueba de referencia para el diagnóstico de VE es la angiografía cerebral. Sin embargo, dado su carácter agresivo, los riesgos inherentes y su disponibilidad, se prefiere la utilización de técnicas diagnósticas alternativas como el angio-TC y angio-RM, y con mayor frecuencia cada vez el Dopler transcraneal. La monitorización de las velocidades de flujo en los vasos de la base del cerebro mediante DTC permite predecir el VE, diagnosticarlo (Figura 4) y comprobar la respuesta al tratamiento instaurado siendo por tanto de gran utilidad en la práctica clínica diaria. Por último, en este caso cabe destacar la concatenación de elementos diagnóstico-terapéuticos realizados, con una secuencia temporal adecuada, en cuanto a lograrse una estabilización de una paciente con 217

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un patología neurológica grave, de difícil diagnóstico (enturbiado, además, por el factor confusor del consumo enólico) en un margen de actuación eficiente, quedando la paciente estable y sin ventilación mecánica en menos de 24 h con embolización precoz y aplicación de todas las medidas preventivas y terapéuticas de las complicaciones surgidas.

Figura 1.

Figura 2. 218

Presentación Póster | Seleccionado | Juan Marta Enguita Hemorragia subaracnoidea con hidrocefalia secundaria y desarrollo de vasoespasmo sonográfico

Figura 3.

Criterios de vasoespasmo enla HSA Arteria cerebral media* Normal

< 85 cm/seg

Leve

< 120 cm/seg

Moderado

120-150 cm/seg

Severo

151-200 cm/seg

Crítico

>200 cm/seg

Arteria basilar Normal Leve Severo

< 85 cm/seg 85-115 cm/seg >115 cm/seg

Índices de Lindegaard ACM/ACI ipsilateral <3 ACM/ACI ipsilateral 3-5 ACM/ACI ipsilateral >6 Índices de Lindegaard AB/AV <3 AB/AV >3

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Figura 4.

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Tabla 1. Escalas clínicas de evaluación de la gravedad de la hemorragia subaracnoidea y paralelismo presente entre ellas. Grado

WFNS

Hunt-Hess

GCS

Asintomático o cefalea y rigidez de nuca leves

Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave

Focalidad

Ausente

13-14

Ausente

Afectación de un par craneal III

Confusión o letargia; puede haber leve déficit focal

13-14

Presente

Estupor, hemiparesia moderada o severa

7-12

Presente o ausente

Coma profundo, descerebración, "apariencia moribunda"

3-6

Presente o ausente

GCS: Glasgow Coma Seale (escala de coma de Glasgow) WFNS: World Federation of Neurological Surgeons (escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos)

Tabla 2. Escala radiológica de Fisher de la hemorragia subaracnoidea. Gradación según hallazgos de la tomografía computorizada. Descripción de hallazgos tomográficos Grado I

Sin sangre en la TC

Grado II

Sangre difusa pero no lo bastante densa como para formar coágulos >1 mm en cisternas verticales

Grado III

Sangre abundante en forma de coágulos densos de >1 mm de grosor en el plano vertical (cisura interhemisférica, cisterna insular, cisterna ambiens) o más de 3 x 5 mm en el plano horizontal (cisterna silviana, supraselar o interpendular

Grado IV

Hematoma intracerebral y/o intraventricular con o sin sangrado subaracnoideo difuso

TC: tomografía computorizada.

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Presentación Póster | Seleccionado | Juan Marta Enguita Hemorragia subaracnoidea con hidrocefalia secundaria y desarrollo de vasoespasmo sonográfico

Bibliografía 1. De Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:1365-72. 2. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2006;354:387-96. 3. Stegmayr B, Eriksson M, Asplund K. Declining mortality from subarachnoid hemorrhage: changes in incidence and case fatality from 1985 through 2000. Stroke. 2004; 35:2059-63. 4. Guerrero Lopez F. et al. Manejo general en cuidados intensivos del paciente con Hemorragia Subaracnoidea espontánea. Acceso en www. medicinaintensiva.org a día 07/04/2017.

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IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL SHOCK.

Autora: Victoria Mínguez Expósito. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autoras colaboradoras: Caldito Ascargorta T, García Herrera AN, Moncayola Vicén JC.

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Resumen Paciente que se interviene de manera programada de lumbociática, y durante la cirugía presenta shock refractario a medidas iniciales, con fracaso multiorgánico. Se estudia y se desglosa el diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de shock ante la intervención médica realizada durante el episodio.

Palabras clave Shock anafiláctico, triptasa, cirugía.

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Presentación Póster | Seleccionado | Victoria Mínguez Expósito Aproximación diagnóstica al shock

Caso Clínico Paciente de 41 años, con antecedentes de laminectomía L4-L5-S1 y posterior artrodesis (retirada en 2013) y con alergia a Pirazolonas/Metamizol con afectación cutánea y edema generalizado; que ingresa de manera programada para intervención quirúrgica por lumbociática por hernia discal L1-L2, estenosis foraminal y cifosis lumbar. Se realiza profilaxis antibiótica prequirúrgica con cefazolina y se procede a la inducción de la sedoanalgesia y relajación e intubación orotraqueal con fentanilo, morfina, propofol y rocuronio, sin incidencias. Durante el procedimiento el paciente presenta tendencia a la hipotensión arterial, inicialmente atribuido a las pérdidas hemáticas, pero se mantiene refractaria a pesar de administración de fluidos, transfusión de hemoderivados (suero recuperador+concentrados de hematíes+plasma) y soporte vasoactivo (fenilefrina, noradrenalina y dobutamina), decidiéndose interrumpir el acto quirúrgico por acompañarse el cuadro con acidosis metabólica hiperlactacidémica. Tras la colocación en decúbito supino se observa rash cutáneo de afectación predominante en las 4 extremidades. Ante la sospecha de shock anafiláctico se extraen muestras para detección de triptasa y se administra actocortina, dexclorfeniramina, ranitidina y perfusión de adrenalina con buena respuesta. Como medicación, antes del episodio, se había administrado cefazolina, rocuronio, omeprazol, ácido tranexámico y dexametasona, se había realizado hemostasia con una matriz de gránulos de gelatina de origen bovino y trombina humana y se había colocado la barra izquierda (cobalto y cromo). Ante la situación de shock refractario se decide ingreso en UCI. Se realiza monitorización hemodinámica guiada por ecografía, con signos de hipovolemia y sin disfunción miocárdica por lo que se continúa con resucitación volumétrica, administrándose 6 litros de sueros cristaloides y se suspende dobutamina, quedando únicamente con perfusión de adrenalina. En las horas iniciales, fracaso renal agudo anúrico secundario al shock y empeoramiento de la acidosis láctica, motivo por el cual se 225

IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes | Colegio Oficial de Médicos de Navarra

decide cambiar medicación vasopresora a noradrenalina y asociar tratamiento esteroideo endovenoso a dosis de shock. Se inicia sedoanalgesia con midazolam y fentanilo para evitar el efecto vasodilatador arterial del propofol, consiguiendo adaptación de la ventilación mecánica con mínimos requerimientos ventilatorios. Dada la inestabilidad hemodinámica y el trastorno metabólico, se inician técnicas continuas de depuración extrarrenal a alto flujo con recuperación en las horas siguientes de la acidosis metabólica y de la estabilidad a pesar de precisar todavía en las primeras 24 horas, elevada dosis de vasopresores. Se comenzó con terapia antibiótica empírica con levofloxacino para evitar betalactámicos, dado que no se conoce con exactitud el posible causante de la situación de shock distributivo severo que se desencadenó durante la intervención. Se realizó determinación de triptasa en el momento de la cirugía siendo el resultado 17,4mcg/L (valor normal <11mcg/L) y posteriormente, en la UCI, determinación basal, 4,23 mcg/L, consultado con Alergología y siendo compatible la situación de shock distributivo con origen anafiláctico, a pesar de no detectarse la presencia de anticuerpos específicos para cefalosporina de segunda generación, penicilina, ampicilina, amoxicilina y látex. No se obtuvo aislamiento positivo en las muestras enviadas a microbiología. Progresivamente, evolución favorable con retirada escalonada de soportes orgánicos, inicialmente la ventilación mecánica a las 48 horas de ingreso, con soporte con oxigenoterapia alto flujo postextubación, que es retirado 24 horas después y sustituido por gafas nasales de bajo flujo, con pulsioximetría 95-96% y correcta mecánica ventilatoria. En las siguientes horas, se retira el soporte vasoactivo con mantenimiento de la estabilidad y a las 72 horas, las técnicas continuas de depuración renal con recuperación del ritmo diurético y de la depuración renal sin precisar reiniciar de nuevo. Tras la retirada de la analgesia con opiáceos se pautaron aintiinflamatorios no esteroideos con adecuado control del dolor. El paciente comenzó a ingerir dieta oral sin intolerancia gastrointestinal con progresión a dieta completa el día del alta. Precisó durante su estancia trasfusión de 2 concentrados de hematíes por anemización multifactorial en relación con resucitación, 226

Presentación Póster | Seleccionado | Victoria Mínguez Expósito Aproximación diagnóstica al shock

postoperatorio y técnicas extracorpóreas, con mantenimiento de las cifras de hemograma en los días siguientes. El paciente se encuentra consciente, colaborador y en condiciones de continuar cuidados en planta de hospitalización de Traumatología, completándose la cirugía en un segundo tiempo a los 7 días de la primera intervención, en esta ocasión sin incidencias, realizando una correcta premedicación con hidrocortisona, dexclorfeniramina y ranitidina. Queda pendiente un estudio completo de las pruebas cutáneas de alergia que no se pueden realizar durante el ingreso por encontrarse el paciente en anergia cutánea y estar en tratamiento con corticoides. Discusión El shock es definido como un estado de hipoxia celular y tisular debido a un aumento del consumo de oxígeno o a un descenso en su liberación a nivel tisular causado por múltiples factores, por lo que se describen diferentes tipos de shock: distributivo (shock séptico, anafilaxia, shock neurogénico), cardiogénico (infarto de miocardio, arritmias), hipovolémico (hemorragia, pérdida de fluidos) y obstructivo (tromboembolismo pulmonar, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco). Común en todos los tipos de shock tenemos la hiperlactacidemia (lactato sérico > 2mmol/L) y puede acompañarse de datos de hipoperfusión tisular como son la hipotensión, taquicardia, oliguria, alteración del estado mental, taquipnea y acidosis metabólica. Cuando se nos presenten alguno de estos signos debemos comenzar a realizar el diagnóstico diferencial realizando una evaluación clínica a la cabecera del paciente, como se presenta en la tabla 1, siguiendo la regla nemotécnica SHOCK (Séptico/distributivo; Hipovolémico; Obstructivo; Cardiogénico; Kombinaciones o raros). En la primera fase, se evaluará el gasto cardíaco y podremos llegar al diagnóstico de shock séptico. En caso de no cumplir criterios, pasaremos a evaluar la precarga, y diferenciaremos entre shock hipovolémico y obstructivo o cardiogénico. El último paso es la evaluación de la afectación pulmonar para decantarnos hacia el shock obstructivo o el cardiogénico. Si llegamos al final del algoritmo y no tenemos diagnóstico, deberemos pensar en otro tipo de shock menos frecuente. 227

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Tras un rápido diagnóstico a pie de cama, el tratamiento precoz es crucial, por lo que tras una correcta resucitación volumétrica guiada por ecografía o mediante monitorización hemodinámica invasiva, dependiendo del tipo de shock, se asociará un tratamiento u otro, sin descuidar el soporte orgánico en caso de fracaso multiorgánico hasta la resolución del factor predisponente al shock. Así en nuestro caso, al tratarse de un paciente sometido a cirugía, sin datos de infección, la sospecha inicial del shock fue el sangrado por lo que se inició resucitación con fluidoterapia y politransfusión sanguínea. Ante la no mejora de la hemodinámica, se continuó con tratamiento vasopresor e inotrópico, ante la sospecha de shock mixto distributivo y cardiogénico. Como persistía la situación de inestabilidad hemodinámica se optó por finalizar la intervención quirúrgica y fue cuando se sospechó la reacción alérgica, iniciándose tratamiento con corticoides a altas dosis, antihistamínicos y perfusión continua de adrenalina. A pesar de tratamiento adecuado, la situación de hipoperfusión tisular había sido prolongada y el paciente presentó fracaso renal agudo anúrico precisado soporte orgánico externo.

Conclusión En un paciente en situación de shock, es importante un diagnóstico aproximado precoz con las mínimas herramientas, realizables todas a pie de cama, siendo la más importante una buena exploración física, para poder iniciar tratamiento adecuado de la manera más temprana posible, y así evitar consecuencias de la situación de hipoperfusión tisular prolongada que pueda conllevar a fracasos orgánicos establecidos que luego vayan a requerir terapias de sustitución como pueden ser las técnicas de depuración extrarrenal.

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Presentación Póster | Seleccionado | Victoria Mínguez Expósito Aproximación diagnóstica al shock

ANEXO. Tabla 1. Diagnóstico diferencial del shock. 1. Gasto cardíaco Examen físico: Pulso Presión de pulso Extremidades Relleno capilar Evidencia de infección o lesión tisular (traumatismo, quemado) Gasto cardíaco medido (ecografía, termodilución…) 2. Precarga Examen físico: Venas yugulares Tonos cardíacos Edema periférico Piel Estudios complementarios: Radiografía de tórax Evaluación de precarga estática Respuesta de la precarga a fluidoterapia Ecocardiografía

3. Pulmones aireados Examen físico: Sonidos respiratorios Sonidos cardíacos Exploraciones complementarias: Radiografía de tórax Ecocardiografía

4. Signos y síntomas no englobables en los shocks descritos anteriormente

Normal o elevado (SHOCK) Fuerte Aumentado Calientes < 2 segundos Presente

Bajo (SHOCK) Débil Disminuido Frías > 2 segundos Ausente

Normal o elevado

Disminuido

Disminuida (SHOCK)

Normal o elevada (SHOCK)

No ingurgitación Normales No Flácida

Ingurgitación yugular Aumentados. Posible S3, S4 Presente Edema

Pulmones bien aireados PCP o PVC bajas Pacientes bajo ventilación mecánica: PPV o VVA >12%

Congestión pulmonar, cardiomegalia PCP o PVC elevadas PPV o VVS < 12%

Colapso vena cava inferior, ventrículos pequeños e hiperdinámicos

Dilatación vena cava inferior sin colapso, ventrículos dilatados, con disminución de la contractilidad

Sí (SHOCK)

No (SHOCK)

Limpios (taponamiento) Ausentes unilateramente (neumotórax) P2 grave (embolia pulmonar) Débiles (taponamiento)

Crepitantes

Pulmones aireados Dilatación de cavidades cardíacas derechas, interdependencia ventricular (embolismo pulmonar) Derrame pericárdico (taponamiento)

Congestión pulmonar, cardiomegalia Contractilidad cardíaca disminuida, alteración segmentaria de la contractilidad.

S3, S4

SHOCK (combinación de varios shocks o shock poco frecuente)

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Bibliografía 1. Pisitsak C. Does this patient have septic shock? Intensive Care Med (2017) 43:429–432. 2. Gaieski DF. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiates hypotension and shock. UpToDate 2016. 3. Gaieski DF. Definition, classification, etiology and pathophysiology of shock in adults. UpToDate 2016. 4. Hrymak C. Intraoperative management of shock in adults. UpToDate 2017. 5. Ceconi M. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med (2014) 40:1795-1815.

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Presentación Póster Seleccionado

LAS ALTERACIONES MOTORAS MENOS FRECUENTES EN UN TRASTORNO AFECTIVO.

Autora: Laura Montes Reula. Especialidad: Psiquiatría. Centro de trabajo: Centro de Salud Mental Ermitagaña. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

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Resumen Paciente con antecedentes de episodios depresivos con remisión completa, comienza a presentar síntomas maniacos en forma de irritabilidad, lenguaje verborreico, impulsividad, inquietud psicomotora y percepción de la realidad distorsionada. Tras remitir estos síntomas de forma progresiva, comienza a desarrollar una disartria y una lentitud en los procesos ejecutivos corticales. Estas disfunciones van aumentando, limitando de forma severa su funcionamiento. Es llamativo el discurso perseverante y la conducta estereotipada que presenta, sin flexibilidad ante el cambio y con una rápida evolución en el deterioro. Dado el proceso degenerativo presentado, se realizan pruebas que orientan hacia una enfermedad neurodegenerativa de motoneurona central y periférica (Esclerosis Lateral Amiotrófica).

Palabras clave Esclerosis lateral amiotrófica, deterioro cognitivo, exploración neuropsicológica, manía.

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Presentación Póster | Seleccionado | Laura Montes Reula Las alteraciones motoras menos frecuentes en un trastorno afectivo

Caso Clínico Paciente de 60 años de edad, casada, con 3 hijos. Trabajadora en servicios de limpieza con buen funcionamiento laboral hasta el comienzo de sintomatología depresiva. Antecedentes familiares: Sintomatología depresiva e intento autolítico de su madre. Antecedentes personales de tratamiento psiquiátrico desde el año 2008 por cuadro ansioso-depresivo que se inicia tras complicación de intervención de rodilla (una infección que le causó fiebre durante 6 meses). Esta situación se complicó con diversos problemas vitales, y presentó sintomatología ansioso-depresiva persistente de tres años de duración con gran limitación, siendo concedida la incapacidad absoluta. En su evolución, se habían realizado diferentes cambios de tratamiento antidepresivo (paroxetina, mirtazapina, escitalopram, duloxetina, agomelatina) con leve mejoría clínica y con importantes efectos secundarios referidos. Los cambios habían sido motivados por intolerancia gástrica y reflujo gastroesofágico. Inicia consultas en el año 2013 por nuevo cuadro depresivo. Se realizan diferentes formulaciones farmacológicas, con continuas quejas neuróticas focalizadas en el malestar digestivo. Es diagnosticada de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. A principios del año 2014 se observa una mejoría, incluso alcanzando un estado premórbido funcional, normalizando su estilo vital. Esta estabilidad fue mantenida hasta septiembre de 2015 siendo dada de alta. A nivel orgánico, durante estos años fue valorada por Digestivo en varias ocasiones por reflujo gastroesofágico. Se realizaron pruebas sin encontrar organicidad causal. Episodio actual: En julio de 2016 acude al Centro de Salud Mental, donde había sido tratada, para regalar un obsequio a su psiquiatra referente. En la consulta, la paciente presentaba una tendencia a la verborrea, con elevada 233

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presión del habla, inquietud psicomotriz y disforia si se le confrontaba. Tenía dificultades para mantener la atención, con discurso saltígrado y fuga de ideas que dificultaban la coherencia en la conversación. El ánimo era expansivo con baja conciencia de la pérdida de juicio. Se le suspendió la medicación antidepresiva (mirtazapina, amitriptilina) por si pudiera estar provocando esta clínica maniforme, y se inició pauta con quetiapina hasta 150 mg al día. En las consultas sucesivas, se observó una ideación delirante de perjuicio con su familia y amigos, que había provocado un rechazo social y aislamiento. Se mantenía la taquipsiquia, aumento de la presión del habla, aumento de gastos económicos, dificultades para el manejo en casa por la disforia y la irritabilidad intensa, modificando tratamiento a Paliperidona 3 mg. Los familiares detectaron un abuso de melatonina, tomando 10 comprimidos diarios (pauta 1 comprimido al día) o 3 comprimidos de quetiapina 200 mg (pauta diaria 150 mg) porque la paciente presentaba habla farfullante, con tartamudeo y sedación psicomotriz. Dado el riesgo de abuso farmacológico, por la falta de control de impulsos y expansividad anímica, se decide administrar la medicación en el botiquín de enfermería del centro. Tras asegurar una buena toma de tratamiento con supervisión familiar y acudir a recoger de forma diaria la medicación, presenta leve mejoría, pero persiste disartria, impulsividad y alteración de los procesos ejecutivos (planificación, atención). Tras descartar posible causa farmacológica, se sugiere daño frontal y se deriva al servicio de neurología. Pruebas complementarias: • Se realiza TAC: Atrofia cortical frontal derecha de predominio izquierdo y temporal medial. • Se realiza exploración neurofisiológica: Electroneurograma: la conducción periférica estudiada está dentro de límites normales. Índice de la mano tendida patológico (0,44). Electromiograma: en todos los músculos explorados se registran positivos, fibrilaciones y fasciculaciones. Los PUMs son de amplitud 234

Presentación Póster | Seleccionado | Laura Montes Reula Las alteraciones motoras menos frecuentes en un trastorno afectivo

aumentada, polifásicos en deltoides y esternocleidomastoideo. Pérdida de unidades al máximo esfuerzo en todos los músculos explorados. Estimulacion magnetica miembros superiores e inferiores. Umbral de estímulo aumentado. Tiempo de conducción central normal. Conclusión del estudio: esclerosis lateral amiotrofica (ELA). Datos de segunda motoneurona en tres territorios (bulbar, cervical y lumbosacro). • Se realiza exploración neuropsicológica: Test MOCA: 9 /30 Test SCIP: test más usado de screening de deterioro cognitivo en Salud Mental, con baremos sobre población general y clínica. El resultado que se obtiene es deterioro grave en las cinco áreas exploradas, con menor disfunción en el aprendizaje verbal inmediato. Test específico de deterioro cognitivo en pacientes con ELA (ECAS): versión inglesa que fue validada al español. Resultado obtenido: 23/136 Áreas exploradas: 1. Lenguaje parcialmente conservado. 2. Memoria puntuación cero, en el SCIP mejor puntuación (posible relación con memoria de palabras y no en sintaxis, recuerdo más estereotipado). 3. Fluencia verbal perfil muy bajo en ambas mediciones. 4. Memoria de trabajo perfil bajo. 5. Tareas visoespaciales más conservadas, con unos resultados mejores (relación con la menor afectación del hemisferio derecho). 6. Funciones ejecutivas perfil bajo (relación con hemisferio izquierdo). 7. Cognición social bajo, con tendencia a la perseverancia en las respuestas.

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Evolución La paciente ha presentado un empeoramiento de funciones superiores que está interfiriendo en su funcionamiento y en la dinámica familiar. Como se objetiva en los test neuropsicológicos, se encuentra en un perfil muy bajo en todas las áreas, destacando la conducta estereotipada y discurso reiterativo, con dificultades para la comprensión y expresión en el lenguaje. Esto provoca irritabilidad en la paciente así como episodios de agresividad e ira. La afectación motora se centra en la disartria tan severa que presenta, siendo actualmente el resto de afectación motora leve. En los estudios, se ha observado que la enfermedad ELA suele asociar demencia frontotemporal desde un 15% hasta un 41%. Otros datos definen que se pueden producir cambios en el comportamiento, independientemente del deterioro cognitivo. Se han evaluado las funciones cognitivas utilizando test de screening así como una específico en esta enfermedad (Amyotrophic Lateral Sclerosis Cognitive Behavioural Screen (ALS-CBS) validado al español en el 2015; Turon-Sans J et al) para poder determinar el daño en esta paciente. Diagnóstico Esclerosis lateral amiotrófica.

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Presentación Póster | Seleccionado | Laura Montes Reula Las alteraciones motoras menos frecuentes en un trastorno afectivo

Conclusiones La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa de las motoneuronas superior e inferior. El tipo Parálisis bulbar progresiva constituye del 25 % al 30 % de los casos de ELA, presentado una evolución rápida. Se caracteriza por comienzo y predominio del síndrome bulbar, con o sin signos de liberación piramidal. Generalmente, hay disartria y disfagia, con atrofia y fasciculaciones linguales. Algunos autores han encontrado que la enfermedad de inicio bulbar presenta mayor deterioro frontotemporal. Las personas con EM pueden experimentar problemas psicológicos y emocionales. Lo más frecuente es que cuando aparecen dificultades de funcionamiento y ruptura de situación vital, las personas presenten síntomas de la esfera depresiva. De forma muy poco habitual se pueden dar otros síntomas, como un episodio maniaco. El deterioro cognitivo se presenta hasta un 40-65% de los pacientes, e implica, predominantemente, la atención, la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo, así como las funciones ejecutivas. Estas alteraciones cognitivas han sido descritas en el 50% de los pacientes en fases tempranas. Al detectar el deterioro, se pueden realizar ejercicios con el objetivo de que los usuarios puedan sacar el mayor rendimiento posible a sus facultades cognitivas, logrando así ralentizar el deterioro global. En muchas ocasiones no se consigue una rehabilitación, pero se puede lograr un entrenamiento o estimulación que mejore su funcionamiento.

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Bibliografía 1. Olivares T, Nieto A, Sánchez MP, Wollmann T, Hernández MA, Barroso J. Pattern of neuropsychological impairment in the early phase of relapsingremitting multiple sclerosis. Mult Scler 2005; 11: 191-197. 2. Higueras Y, Jimenez-Martin I, Muñoz L, Mateo D, De Andrés C. Características clínicas del deterioro cognitivo en la demencia por esclerosis múltiple: estudio transversal. Revista Española de Esclerosis Múltiple 2009; 10: 5-14. 3. Woolley SC, York MK, Moore DH, Strutt AM, Murphy J, Schulz PE. Detecting frontotemporal dysfunction in ALS: utility of the ALS Cognitive Behavioral Screen (ALS-CBS). Amyotroph Lateral Scler. 2010 May 3;11(3):303-11. 4. Turon-Sans J, Gascon-Bayarri J, Reñé R, Rico I, Gámez C, Paipa A, Povedano M. Cognitive impairment in ALS patients and validation of the Spanish version of the ALS-CBS test. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2016;17(3-4):221-7. 5. Achi EY1, Rudnicki SA. ALS and Frontotemporal Dysfunction: A Review. Neurol Res Int. 2012;2012:806306.

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IV Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes

Presentación Póster Seleccionado

RELACIÓN ENTRE LA GLOMERULONEFRITIS POR CAMBIOS MÍNIMOS Y LA NEUROFIFROMATOSIS TIPO I: ¿LA CURACIÓN DE UNA PUEDE COMBATIR A LA OTRA?.

Autor: Ángel Orera Pérez. Especialidad: Medicina Intensiva. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra. Autores colaboradores: Sanz Granado E, García Parra M, De la Cruz LE.

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Resumen La enfermedad o glomerulonefritis por cambios mínimos (GNCM) es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y una de las comunes en adultos. La GNCM se relaciona con múltiples causas, siendo una de las más frecuentes las neoplasias (principalmente de estirpe hematológica). El caso clínico se centra en una mujer de 35 años con cuadro sugestivo de síndrome nefrótico, con proteinuria en rango compatible, edemas en extremidades, oliguria y ganancia ponderal. Por si pudiera tratarse de unos cambios mínimos se le administra tratamiento corticoideo y se realiza una biopsia renal, que reveló resultados compatibles con GNCM. A pesar de la buena respuesta al tratamiento y de llevarlo durante años, la paciente fue presentando sucesivas recidivas, mostrándose cortico-dependiente. Durante una de las recidivas, a raíz de la aparición de unas lesiones cutáneas de tipo neurofibromas, fue diagnosticada de Neurofibromatosis tipo 1. A pesar de la escasez de publicaciones, se ha sugerido una posible asociación entre ambas enfermedades, debida a mecanismos moleculares comunes en ambas patologías. Palabras clave Glomerulonefritis por cambios mínimos, neurofibromatosis, proteinuria, recidivas.

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Presentación Póster | Seleccionado | Ángel Orera Pérez Relación entre la glomerulonefritis por cambios mínimos y la neurofifromatosis tipo I: ¿la curación de una puede combatir a la otra?

Introducción La Neurofibromatosis tipo I (NF1) es una enfermedad multisistémica de tipo autosómica dominante, causada por una alteración en el gen NF1 en el cromosoma 17, responsable de mecanismos de control encargados de la regulación de la división celular. El diagnóstico de esta patología es de tipo clínico, ya que para poder diagnosticarse ha de cumplir al menos dos de los siguientes criterios: • Dermatológicos: seis o más manchas tipo café con leche, dos o más neurofibromas de cualquier localización, efélides en axilas o ingles, dos o más nódulos de Lisch (hamartromas pigmentados a nivel del iris). • Neurológicos: neoplasias a nivel del Sistema Nervioso Central, principalmente gliomas de nervio óptico. • Otro tipo de lesiones: a nivel óseo (displasia de esfenoides o adelgazamiento de la cortical de los huesos largos) • Existencia de al menos un familiar de primer grado afecto (bien clínicamente o con la mutación) (1). A nivel renal, la afectación más frecuente en esta enfermedad es la estenosis de la arteria renal, que suele ser causa de hipertensión arterial en los pacientes afectos de NF1. También favorece la aparición de feocromocitomas suprarrenales. A diferencia de la NF1, la glomerulonefritis por cambios mínimos es una enfermedad de diagnóstico anatomopatológico, pues se requiere de una biopsia renal para poder analizar la muestra con microoscopía electrónica, siendo, además, una patogenia aún no totalmente conocida. A pesar de las escasas publicaciones de afectación renal secundaria a NF1, en este artículo presentamos un caso clínico de una paciente en la que coexiste esta enfermedad con un cuadro de síndrome nefrótico causado por una glomerulonefritis por cambios mínimos (GNCM).

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Caso Clínico Mujer de 41 años con antecedentes personales más relevantes de dislipemia de 6 años de evolución y manchas cutáneas tipo café con leche [figura 1] que tiene desde el nacimiento. En agosto de 2011, con 35 años, ingresó en el Servicio de Nefrología por un cuadro de cuatro semanas de evolución de edemas en extremidades inferiores hasta raíz de muslos, oliguria con diuresis espumosas no hematúricas e incremento ponderal de hasta 15 kilos en el último mes. Se demuestra proteinuria de rango nefrótico (8 grs/24hr), hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. Tras cuatro semanas de evolución, no se objetiva mejoría espontánea sin tratamiento específico, produciéndose una mejoría clínica tras la administración de bolos de Metilprednisolona, con normalización de la diuresis y descenso de los edemas y de la proteinuria. En la analítica de sangre, los resultados para cadenas ligeras se encuentran dentro de la normalidad, así como para las cifras de Complemento. La determinación de anticuerpos de autoinmunidad más frecuentes y de Ac anti-membrana basal glomerular fueron todos negativos. Las serologías para sífilis, VIH, VHC y VHB fueron también negativas. Ante la persistencia del síndrome nefrótico, la edad de la paciente y la ausencia de resolución espontánea, habiéndose descartado en ese momento causas secundarias sospechosas, se le realiza una biopsia renal para estudio durante el primer ingreso. No se objetivan signos de patología en la microoscopia óptica, sin apreciarse alteraciones intersticiales. En microoscopía electrónica se obtuvieron resultados ultraestructurales compatibles con Glomerulonefritis de cambios mínimos [Figura 2]. La paciente llevó un seguimiento en consultas externas por parte del Servicio de Nefrología, con pauta de tratamiento crónico con corticoterapia en pauta descendente y Ciclosporina A [Figura 3]. Se constata que hubo una relación muy estrecha entre los periodos en los que se redujo la dosis de tratamiento, o incluso se llegó a poder retirarlo totalmente por mejoría clínica y analítica (resolución de las cifras de 242

Presentación Póster | Seleccionado | Ángel Orera Pérez Relación entre la glomerulonefritis por cambios mínimos y la neurofifromatosis tipo I: ¿la curación de una puede combatir a la otra?

proteinuria), con los episodios de recidivas de la sintomatología y nuevamente cifras de rango nefrótico de proteínas en orina. Durante el curso evolutivo de la enfermedad, se objetivaron cuadros de recidiva en varias ocasiones: enero de 2012, marzo de 2013 (coincidiendo con un tratamiento hormonal de fertilidad que la paciente inició por deseo gestacional)... En julio de 2014, durante la 18 semana de gestación tras éxito del tratamiento de fertilidad, tiene uno de los brotes de mayor intensidad, llegando a cifras de casi 9 grs de proteínas en orina de 24 horas. Los últimos ingresos datan de septiembre de 2015 y en marzo de 2017, momento en el cual se ha realizado el artículo. Actualmente, la paciente se encuentra en su domicilio, en tratamiento con Ciclosporina A a dosis 12g/12horas, sin proteinuria y sin edemas. En el año 2014, durante la semana 35 de gestación, coincidiendo con una nueva recaída de su nefropatía, es valorada por el Servicio de Dermatología debido a la aparición de nuevo de unas lesiones cutáneas. Estas lesiones se describen como de pequeño tamaño, de rápido crecimiento y de tipo pediculadas-verrugosas pigmentadas en tórax, abdomen y EEII [Figura 4]. En base a las nuevas lesiones neurofibromatosas, unidas a las ya existentes de tipo café con leche, es diagnosticada de Neurofibromatosis tipo I. El hijo de la paciente presentó al nacer 5 máculas café con leche. Al interrogar a la paciente acerca de antecedentes familiares similares, se constató que el padre y dos de sus hermanos también presentaban el mismo tipo de lesiones en la piel. Se le realizó RNM craneal por el Servicio de Neurología en 2015, donde no se objetivó ninguna alteración, descartando la existencia de gliomas ópticos. En consulta de Oftalmología se objetivaron nódulos de Lisch en iris de ambos ojos. La paciente cumple más de dos del total de los criterios diagnósticos necesarios para confirmar que nuestra paciente padece de NF1: antecedentes familiares de 1º grado, más de dos lesiones cutáneas tipo neurofibromas, más de seis manchas tipo café con leche, y existencia de nódulos de Lisch. 243

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A día de hoy, la paciente todavía no ha decidido realizarse un análisis genético para estudio del cromosoma 17, por lo que este punto no ha podido ser confirmado por el momento. Discusión La glomerulonefritis por cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y una de las más comunes en los adultos. Se trata de un tipo de glomerulopatía mediada por mecanismos inmunológicos que provocan afectación primaria sobre el glomérulo renal, pudiendo posteriormente verse implicados el resto de estructuras de la nefrona (2). Son múltiples las posibles causas responsables: farmacológicas (principalmente por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antibióticos, Litio, D-Penicilamina…), infecciones (siendo las de tipo respiratorio las más frecuentes), neoplasias (predominan las de estirpe hematológica: Linfoma de Hodgkin principalmente, y en un segundo nivel Linfoma no-Hodgkin y Leucemias), diferentes tipos de atopias o alergias, y en otro nivel, secundaria a otras patologías renales (GM Mesangial IgA, Nefropatía Lúpica, Nefropatía DM…). En muchos casos, este tipo de patologías coinciden en el inicio de la clínica del cuadro nefrótico (3). Al día de hoy, la patogénesis de esta enfermedad no está del todo clara. Se teoriza acerca de una posible disfunción de las células T y de los Linfocitos B, que originaría una cascada de activación de diferentes citokinas y la sobre expresión de IL-13. Esta interleukina provocaría un incremento de la secreción de procatepsina-L en las células del epitelio glomerular, induciendo una mayor expresión de CD80 a estos niveles. Este fenómeno llevaría consigo la fusión de los podocitos así como la alteración del Factor de Permeabilidad Glomerular (FPG), responsables últimos de permitir el paso de proteínas a través de la membrana basal del glomérulo renal (MBG). La membrana basal glomerular es aniónica, con cargas electronegativas que proceden del ácido siálico y el heparán sulfato. En circunstancias normales, las cargas negativas de la membrana basal glomerular repelen las moléculas de albúmina circulantes (carga negativa y pH 244

Presentación Póster | Seleccionado | Ángel Orera Pérez Relación entre la glomerulonefritis por cambios mínimos y la neurofifromatosis tipo I: ¿la curación de una puede combatir a la otra?

neutro). Al verse afectado el FPG, se alteran las propiedades aniónicas de la MBG, produciéndose el paso de proteínas a la orina. Los tumores de tipo sólido suelen estar más frecuentemente asociados a inmunocomplejos mediadores de la enfermedad más que a las nefropatías tipo membrana. Sin embargo, se han descrito casos de GNCM asociados a tumores sólidos (sobre todo a Timomas, carcinomas de células renales, mesoteliomas…) siendo muy llamativo en algunos de ellos la remisión del cuadro nefrótico tras la extirpación del tumor. Conclusiones Actualmente, hay escasas publicaciones sobre la coexistencia de la GNCM y la neurofibromatosis tipo I. Existen algunas hipótesis, todavía sin confirmar, que plantean la relación entre la enfermedad de cambios mínimos y la Neurofibromatosis (4). Esta última, se asocia con la mutación en el cromosoma 17 del gen NF1, responsable de la codificación de un tipo de proteína transmembrana denominada Neurofibromina 1 (5). La Neurofibromina 1 se encarga de la regulación del ras-GTPasa y de la supresión tumoral, inactivando a su vez un tipo de proto-oncogen conocido como p21-ras. Las proteínas tipo ras se asocian con el balance homeostático de los podocitos glomerulares. La neurofibromina interactúa con el syndecan heparan-sulfato, un tipo de proteoglicano transmembrana (HSPG por sus siglas en inglés, syndecan transmembrane heparan sulfate proteoglycan). El HSPG juega un papel crucial en la regulación de la carga selectiva de la barrera de la membrana glomerular (6). Es por esta asociación por lo que Ji In Hyun y Ji Won Min (7) plantean que la enfermedad de NF tipo 1 podría contribuir al desarrollo del síndrome nefrótico por cambios mínimos en los casos en las que ambas patologías se presenten simultáneamente. Debida a la baja incidencia de casos conocidos de asociación concomitante de GNCM con NF 1, es difícil establecer una relación causal entre las dos patologías. Sin embargo, es relevante en un paciente diagnosticado de nefropatía de cambios mínimos considerar causas secundarias coexistentes a esta patología. 245

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Figura 1. Manchas cutáneas café con leche.

A) B)

246

Figura 2. A) Imagen de fusión pedicelar. B) Conservación de la arquitectura glomerular. Membranas capilares finas y uniformes, sin depósitos densos.

Presentación Póster | Seleccionado | Ángel Orera Pérez Relación entre la glomerulonefritis por cambios mínimos y la neurofifromatosis tipo I: ¿la curación de una puede combatir a la otra?

Figura 3. Gráfico que muestra la relación entre el tratamiento y las recidivas de la patología renal de la paciente. 10

Corticoides + Ciclosporina

9 8 7 6

Corticoides

5 Ciclosporina

4 3 2 1 0

Primer episodio ago-11

ene-12

mar-13

jul-14

Síndrome nefrótico

Figura 4. Neurofibromas en pliegue submamario.

247

sep-15

mar-17

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Bibliografía 1. Jett K, Friedman JM. Clinical and genetic aspects of Neurofibromatosis. Genet.Med. 2010; 12: 1-11. 2. Fernandez Fresnedo, G.Glomerulonefritis Primarias. Lorenzo V, Lopez Gómez JM. Nefrología al día. 3. Glassock RJ. Secondary minimal changes disease. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: vi52-vi58. 4. Abramowicz A, Gos M. Neurofibromin in neurofibromatosis type 1mutations in NF1 genes as a cause of disease. Dev. Period. Med. 2014; 18:297-306. 5. Kyung Yoon Chang, Hyung Wook Kim, Young Soo Kim. Case of inmunoglobin M nephropathy in a patient with Neurofibromatosis type 1. Nephrology. 2015; 20: 666-669. 6. Yi-Ping Hsueh, Anne M. Roberts,Manuela Volta. Bipartite Interaction between Neurofibromatosis Type I Protein (Neurofibromin) and Syndecan Transmembrane Heparan Sulfate Proteoglycans. The Journal of Neuroscience. 2001, 21(11):3764–3770. 7. Ji In Hyun, Ji Won Min, Hye Min Lee. Minimal changes nephrotic syndrome showing complete remission after resection of a neurofibroma in a type I neurofibromatosis patient. Korean J Intern Med. 2017; 32:186-189.

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Presentación Póster Seleccionado

¿ALERGIA A LA TROMPETA?

Autor: Joan Penella Mas. Especialidad: Alergología. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra.

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Caso Clínico Chica de 14 años con antecedentes de Herpes labial cada 2-3 meses. Acude a consultas de alergología por presentar cuadros de repetición de sensación de calor, prurito labial, con posterior hinchazón, que cede en varias horas, presentando al día siguiente descamación fina, mejorando a los 5-7 días con aciclovir tópico y crema de cacao. No se asocia dificultad respiratoria, disfagia ni lesiones cutáneas en manos y pies. Toca la trompeta desde hace 5 años, 3 días a la semana, 2-3 horas al día. Refiere que el mes anterior presentó hinchazón labial, de predominio en labio superior, a los 30 minutos de estar tocando la trompeta con boquilla de níquel, la misma boquilla desde que empezó a tocar la trompeta. Anteriormente, no había tenido problemas. Ha tenido 4 episodios similares en un mes por lo que cambió la boquilla a metacrilato, sin presentar síntomas de nuevo.

Palabras clave Herpes, angioedema, vibración.

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Presentación Póster | Seleccionado | Joan Penella Mas ¿Alergia a la trompeta?

Discusión Nos encontramos ante una paciente con historia de lesiones labiales, inflamatorias, doloras. No es de extrañar que al presentar un primer evento de inflamación labial se piense en nuevo brote de herpes Virus, aunque sí que hay una diferencia, un edema de mayor tamaño, que abarca la totalidad de la boca: angioedema, lo que hace pensar en otra patología. El angioedema es una edematización de piel, mucosas o de ambos, incluyendo el tracto respiratorio superior y el tracto gastrointestinal, con una duración que varía de horas hasta 3 días, con posterior vuelta a la normalidad de los tejidos. Sitios frecuentes de aparición de los síntomas son la cara, las manos, los pies y los genitales, aunque los más frecuentes son en labios y a nivel periorbitario. La hinchazón de la lengua, la faringe y la laringe es particularmente problemática, pudiendo llegar a ser mortales (1). El origen es un aumento en la permeabilidad de los capilares submucosos o subcutáneos y las vénulas postcapilares, con extravasación plasmática localizada, en su mayoría secundarias a la liberación de histamina o bradiquinina, aunque puede haber otras sustancias vasoactivas relacionadas en el proceso. Los leucotrienos son sospechosos cuando el angioedema ocurre con los inhibidores de la ciclooxigenasa 1 (COX-1). Sin embargo, no se dispone de datos sobre las prostaglandinas, leucotrienos o enzimas tales como triptasa, citocinas o quimiocinas (2). Hasta ahora, se han hallado distintas causas de angioedema: Alimentos, fármacos, procesos físicos (por ejemplo, urticaria fría, urticaria colinérgica, angioedema vibratorio, anafilaxia inducida por ejercicio), asociada con urticaria crónica (ya sea autoinmune o idiopática), vasculitis (vasculitis urticaria idiopática y urticaria asociada con enfermedades del tejido conectivo), agentes radiocontrastes e inducidos por AINEs o IECAs. En alguna ocasión, se puede llegar a confundir el angioedema con las manifestaciones de otras enfermedades, como por ejemplo, cambios hormonales en las mujeres, edema periférico causado por insuficiencia de venosas, insuficiencia cardíaca congestiva, 251

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enfermedad hepática o renal, inflamación facial secundaria al síndrome de la vena cava superior, hinchazón facial persistente (generalmente labios u ojos) causada por queilitis granulomatosa (Crohn y Síndrome de Melkersson-Rosenthal) (3). El caso de nuestra paciente, que presenta angioedema labial, podría ser secundaria a la ingesta de algún alimento, contacto con algún material o un angioedema secundaria a fenómeno físico. El angioedema que se observa con urticaria fría, ocurre cuando el cambio de temperatura es suficiente para penetrar en el tejido subcutáneo, provocando liberación de histamina. La urticaria colinérgica se observa con ejercicio, sudoración, duchas calientes y ocasionalmente con el ansiedad severa (sudor frío). El angioedema vibratorio es una urticaria física rara, con síntomas de prurito e hinchazón de la piel o mucosa tras la exposición a una vibración. Como mecanismo fisiopatológico, se ha propuesto el factor de la degranulación de los mastocitos, pero no siempre se observa. Hay empleos de riesgo para este tipo de patología, como puede ser la de los operadores con martillos neumáticos, carpinteros, maquinistas, lijadores… Se ha descrito algún caso con patrón de herencia autosómica dominante y casos no familiares. En todos los casos evitar la vibración es la mejor manera de manejar esta condición. Cabe descartar que las personas que suelen usar objetos que trasmiten grandes vibraciones pueden padecer patologías neurológicas, como se vio en el caso de Palmer et al. donde se analizaba, mediante seguimiento durante 16 años, trabajadores que utilizaban herramientas vibratorias. Se observó síntomas/signos de blanqueo en la dermis después de su uso, así como molestias persistentes de parestesia o entumecimiento, tanto en manos como el resto de los brazos. Tan solo en un 3,9%, la distribución de los síntomas era sugestiva del síndrome del túnel carpiano. Los riesgos de blanqueo y otros síntomas neurológicos aumentaban significativamente con las horas de uso de herramientas vibratorias y la dosis de vibración. Los síntomas fueron generalmente leves y, claramente, solo después de un intervalo prolongado de tiempo expuesto a ese tipo de trabajo, aunque hubo algunas excepciones, después de exposiciones recientes (4). 252

Presentación Póster | Seleccionado | Joan Penella Mas ¿Alergia a la trompeta?

En nuestra paciente, que vive en una casa con algunas alfombras, sin manchas de humedad. Refiere estar asintomática con exposición a su perro. Realiza ejercicio y juega al fútbol y volleyball sin síntomas respiratorios. No refiere lesiones cutáneas con collares, pendientes ni con el metal del cinturón. Según su historia clínica, inicialmente se pensó en el níquel, por ser componente importante de la boquilla de la trompeta, pero se descartó tras obtener pruebas cutáneas retardadas negativas para dicho material y tras la substitución por una boquilla de metacrilato (persistiendo eventos de angioedema). Así pues, seguidamente se pensó en angioedema vibratorio por lo que se utilizó un Vortex de laboratorio como estimulador en el antebrazo, obteniendo eritema e hinchazón en la zona pasados 10 minutos. En nuestro caso, la paciente no tenía historia de alergia a medicamentos. Tolera ibuprofeno y paracetamol. No antecedentes de angioedema en la familia. No alergia alimentaria. No síndrome de alergia oral. No asma ni síntomas de rinoconjuntivitis. Vive en una casa, tiene perro; asintomática con exposición al perro. Algunas alfombras, no manchas de humedad. Realiza ejercicio y juega al fútbol y volleyball sin síntomas respiratorios. No refiere lesiones cutáneas con collares, pendientes ni con el metal del cinturón. No ha requerido tratamiento con antihistamínico ni corticoide oral. Finalmente, se descartó sensibilización frente a los alérgenos y metales probados en pruebas epicutáneas y se diagnostica de Urticaria Vibratoria mediante provocación.

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Presentación Póster | Seleccionado | Joan Penella Mas ¿Alergia a la trompeta?

Bibliografía 1. Kaplan AP. Angioedema. World Allergy Organ J. 2008 Jun;1(6):103-13. 2. Di Lorenzo G, D’Alcamo A, Rizzo M, Leto-Barone MS, Bianco CL, Ditta V, Politi D, Castello F, Pepe I, Di Fede G, Rini G. Leukotriene receptor antagonists in monotherapy or in combination with antihistamines in the treatment of chronic urticaria: a systematic review. J Asthma Allergy. 2008 Dec 9;2:9-16. *2 3. Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, Bernstein JA, Canonica GW, Gower R, Kahn DA, Kaplan AP, Katelaris C, Maurer M, Park HS, Potter P, Saini S, Tassinari P, Tedeschi A, Ye YM, Zuberbier T. Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a worldwide perspective.; WAO Scientific and Clinical Issues Council. World Allergy Organ J. 2012 Nov;5(11):125-47. 4. Palmer K, Crane G, Inskip H. :Symptoms of hand-arm vibration syndrome in gas distribution operatives. Occup Environ Med. 1998 Oct;55(10):71621.

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Presentación Póster Seleccionado

FIEBRE A LA VUELTA DEL SUDESTE ASIÁTICO.

Autora: María José Redín Sagredo. Especialidad: Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de trabajo: Centro de Salud de San Juan (Pamplona). Centro de trabajo: González Subiza S, Pascual Fernández J, Fau Sánchez I.

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Resumen Se presenta el caso de una mujer que consulta por febrícula y datos inespecíficos de infección vírica, a la vuelta de un viaje a Asia, siendo diagnosticada de dengue. Se comentan las distintas acciones llevadas a cabo para su diagnóstico diferencial, con las distintas pruebas planteadas, y su tratamiento hasta la mejoría.

Palabras clave Travelers’ Health, Dengue Virus, Primary Health Care.

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Presentación Póster | Seleccionado | María José Redín Sagredo Fiebre a la vuelta del sudeste asiático

Introducción Las enfermedades tropicales han experimentado un repunte en nuestro medio debido a varios factores, entre ellos al aumento de los viajes intercontinentales. Dada la poca especificidad sintomática de la gran mayoría de los cuadros, muchos de los pacientes son valorados, de manera inicial en Atención Primaria, como síndromes víricos o febriles sin importancia. Es importante no olvidar preguntar por exposiciones o viajes a países endémicos de este tipo de enfermedades, ya que muchas veces este es el dato prínceps para orientar el diagnóstico. Caso Clínico Acudió a consulta una paciente mujer de 44 años refiriendo, tras volver de Vietnam una semana antes, un cuadro de febrícula y mialgias, sin diarrea, vómitos, ni otra focalidad infecciosa. Había tomado ibuprofeno de manera puntual las últimas 48 h y le había ido apareciendo un rash pruriginoso por el tronco. Vacunada adecuadamente, según protocolos de salud internacional antes de irse de viaje, refiere no tratamiento constante con antimaláricos por mala tolerancia durante el viaje. A la exploración física, presentaba buen estado general. Rash eritematomaculoso fino en tronco, predominante en zona anterior. Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos. Faringe levemente hiperémica, sin placas pultáceas. No adenopatías cervicales. Abdomen blando depresible, sin visceromegalias, no doloroso a la palpación. Puñopercusión renal negativa bilateral. Se consideró el cuadro como de origen viriásico, se pautó rupatadina y paracetamol orales y se realizó una analítica de sangre, con hemograma, bioquímica básica y serologías. Al día siguiente, la paciente volvió a consultar por aumento del exantema, que se había generalizado por tronco y extremidades inferiores. No había cambios en el resto de la exploración, excepto adenopatías dolorosas a nivel cervical. Ante la sospecha de que se pudiese tratar de una escarlatina, se recogió frotis faríngeo, que fue negativo para Streptococo A. Se continuó con tratamiento sintomático y reposo a la espera de los resultados analíticos. 259

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A los dos días, desde el servicio de Microbiología del CHN, se pusieron en contacto con la médico responsable de la paciente para comentarle que la serología de dengue había dado positiva y que consideraban necesario ampliar el estudio, mandando una muestra para realizar PCR en el laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III).

MICROBIOLOGÍA Epstein-Barr: Paul Bunnel Epstein-Barr: VCA IgM

UA/mL

Negativo

15,3

Negativo: <20, Dudoso: 20-40 y Positivo: >40 UA/mL

Rubeola Ac IgG

UI/mL

Positivo

Negativo: <5, Indeterminado: 5-10, Positivo: >10 UI/ mL Negativo: <5, Indeterminado: 5-10, Positivo: >10 UI/mL Rogamos envíen una nueva muestra en 3-4 semanas para descartar/demostrar infección reciente. No es preciso si hay constancia de vacunación, ya que la vacuna también produce anticuerpos tipo IgM en muchos casos

Rubeola Ac IgM

UI/mL

Positivo

Negativo: <0,8, Indeterminado: 0,8-1, Positivo: >1

Toxoplasma Ac IgG

UI/mL

Negativo

Negativo: <6,4, Indeterminado: 6,4-10, Positivo: >10 UI m/L.

0,96

Negativo: <0,85, Dudoso: 0,85-0,99, Positivo: >0=1

Positivo

IgM positivo e IgG dudoso (no llega al nivel de control)

Citomegalovirus Ac IgM Dengue Inmunocro Ag+Ac

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Presentación Póster | Seleccionado | María José Redín Sagredo Fiebre a la vuelta del sudeste asiático

En el resto de la analítica se objetivó leucopenia (3,3 x10^9/ml), a expensas de neutropenia (1,6x10^9/ml), junto con plaquetopenia (138 x10^3/ml) con pruebas renales, hepáticas y resto de marcadores de fase aguda negativos. En la serología había inmunización para rubeola, virus de Epstein Barr y toxoplasma negativo, títulos bajos de IgM de citomegalovirus y positividad en inmunocromatografía de dengue, que se confirmó con la muestra enviada a Majadahonda (Imagen 1. Serología de la paciente). Considerándolo ya como un caso de dengue, se siguió con el mismo tratamiento con el que la paciente fue mejorando progresivamente y se repitió analítica a la semana, con mejoría de los valores previamente alterados. Se informó a la paciente del riesgo, si sufriese una reinfección, de pasar cuadros más severos que el actual. Discusión El dengue es una enfermedad causada por 4 serotipos diferentes de un virus de la familia Flaviviridae. Se transmite por la picadura de hembras de mosquito Aedes afectadas, predominantes en zonas urbanas y durante el día. Al año se dan 390 millones de casos en el mundo, 90 millones de ellos son sintomáticos. Endémico en países tropicales y subtropicales de Asia y Sudamérica (Imagen 2. Distribución del dengue a nivel mundial). Tiene un período de incubación de entre 3 y 7 días tras la exposición. Existen tres formas diferentes de la enfermedad: fiebre quebrantahuesos, con fiebre, cefalea, dolor ocular, mialgias, artralgias, rash macular o maculopapuloso, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia; fiebre hemorrágica, con extravasación de plasma, ascitis, derrame pleural y trombopenia asociados a las manifestaciones anteriores; y shock distributivo, cuando las situaciones anteriores van empeorando. Los individuos que pasan la enfermedad producen inmunidad para un siguiente cuadro con el mismo serotipo, pero no es infrecuente que puedan volver a sufrir la infección por otro de ellos, predominando cuadros más graves que el anterior sufrido. El diagnóstico de sospecha es clínico, por los síntomas y el antecedente de viaje a zona endémica. Para su confirmación se necesita 261

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serología y/o PCR del virus. Hay que hacer diagnóstico diferencial con entidades como otras fiebres hemorrágicas (como el ébola), chikungunya, zika, malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, rickettsiosis, hepatitis víricas y sepsis, mediante visualización en microscopio de gota de sangre, serología, PCR, hemocultivo y coprocultivo. No existe tratamiento específico para el dengue, únicamente indicaremos tratamiento de soporte, por lo que, al menos en cuadros leves, puede llevarse sin dificultad desde Atención Primaria. Para bajar la fiebre, se recomienda evitar AINES y derivados de aspirina, por su efecto trombopénico que podría empeorar el cuadro. Se acepta el tratamiento con paracetamol. Se está investigando para obtener una vacuna efectiva. Existe una, sólo comercializada en alguno de los países endémicos, no en EEUU ni Europa. Son prioritarias las medidas de control, tanto de manera individual (repelentes, ropa larga, mosquiteras...) como a nivel comunitario, para prevenir infecciones.

Conclusiones Dada la incidencia creciente de enfermedades tropicales en nuestro medio, desde Atención Primaria debemos estar alerta y actualizarnos para saber reconocer y manejar estos cuadros cuando se nos presenten.

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Presentación Póster | Seleccionado | María José Redín Sagredo Fiebre a la vuelta del sudeste asiático

Endemicidad de Dengue por país 2014

GIDEON Infectious Disease (accesed september 08, 2014

> 0 - 10

CAPV UNAM | www.clinicadelviajero.com.mx

> 11 - 150 > 150

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Bibliografía 1. Vacunaciones en el viajero internacional. Fisterra. Consultado a 04/04/17 en http://fisterra.navarra.csinet.es/guias-clinicas/vacunaciones-viajerointernacional/. 2. Dengue virus: Epidemiology. Uptodate. Consultado a 04/04/17 en http://uptodates.navarra.csinet.es/contents/dengue-virus-infectionepidemiology?source=search_result&search=dengue&selectedTit le=4~83. 3. Dengue virus: clinical manifestations and diagnosis. Uptodate. Consultado a 04/04/17 en http://uptodates.navarra.csinet.es/contents/dengue-virusinfection-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&s earch=dengue&selectedTitle=1~79. 4. Dengue virus: infection prevention and treartment. Uptodate. Consultado a 04/04/17 en http://uptodates.navarra.csinet.es/contents/dengue-virusinfection-prevention-and-treatment?source=search_result&search=dengu e&selectedTitle=2~79.

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Presentación Póster Seleccionado

MANEJO DE FÍSTULA OROCUTÁNEA MEDIANTE NOVEDOSO SISTEMA V.A.C. (VACUUM ASSISTED CLOSURE).

Autor: Carlos Gabriel Simons Rodriguez. Especialidad: Cirugía Oral y Maxilofacial. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

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Resumen Las fístulas orocutáneas son una complicación temida en las grandes resecciones de neoplasias de cavidad oral. Su presencia aumenta considerablemente la morbilidad. Las terapias usadas para su resolución son variadas. El sistema V.A.C tiene muchas ventajas ampliamente estudiadas y aplicadas a fístulas enterocutáneas, pero poco difundidas en el territorio de cabeza y cuello, y menos en fístulas orocutáneas. La terapia V.A.C. es un método válido para el tratamiento de esta patología ya que acelera su curación, disminuyendo su morbilidad, y el consumo de recursos hospitalarios asociados.

Palabras clave Fístula orocutánea, V.A.C., cavidad oral.

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Presentación Póster | Seleccionado | Carlos Gabriel Simons Rodríguez Manejo de fístula orocutánea mediante novedoso sistema V.A.C. (Vacuum Assisted Closure)

Introducción Las fístulas orocutáneas son una complicación temida y relativamente frecuente tras resecciones extensas de neoplasias de la cavidad oral. Se ha descrito una incidencia que oscila del 3 al 65% (1). Una vez establecidas, causan un aumento considerable en la morbilidad; producen dolor y dificultad para la alimentación, obligando a una alimentación enteral/parenteral completa. Pueden dar lugar a un retraso en el tratamiento adyuvante. Prolongan la estancia hospitalaria, aumentando significativamente los gastos de recursos hospitalarios (2 y 3). Las opciones en el tratamiento de estas fístulas son muy variables, desde manejo conservador con curas para las pequeñas, hasta grandes intervenciones quirúrgicas para las fugas con alto débito (2 y 4). En 1993, Fleischmann et al. describieron por primera vez el uso de presión negativa para el tratamiento de heridas abiertas o infectadas. En 1997, Argenta et al. y Morykwas et al. basados en este estudio previo introdujeron el cierre asistido por vacío (VAC) como un método para el manejo de heridas complicadas y fístulas.(3). La presión negativa aplicada por el sistema VAC mejora la perfusión del tejido dérmico y subdérmico, también reduce el edema de la herida y facilita el crecimiento de tejido de granulación, manteniendo un sistema limpio y aislado (5). Este sistema ha sido ampliamente estudiado y aplicado en el cierre de fístulas enterocutáneas. (6) Sin embargo, a pesar de los beneficios comprobados de la terapia VAC, su papel en el tratamiento de las fístulas orocutáneas está poco difundido, siendo el desafío más grande en este escenario el mantenimiento del sellado del vacío por el gran defecto intraoral que conllevan estas fístulas. (7 y 8).

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Caso Clínico Se presenta el caso de un paciente de 54 años con antecedentes de déficit combinado de factor II y VII, hepatopatía enólica y trastorno sensitivo en relación con polineuropatía. Hábito enólico (100 gr/día), tabaquismo (5 cig/día). Presentó lesión excrecente intraoral que abarcaba pilar amigdalino anterior, surco glosomandibular derecho con extensión al trígono retromolar ipsilateral, midiendo 26x11mm aprox., contactaba con la cortical interna de hemimandíbula. (Figura 1). Se realizó biopsia incisional cuyo resultado fue de carcinoma escamoso bien diferenciado. (p16 negativa). Se interviene quirúrgicamente el 21/04/16 realizando traqueotomía reglada, resección tumoral mediante labiotomía inferior y mandibulotomía parasinfisaria derecha, vaciamiento supraomohioideo derecho y reconstrucción con colgajo submental derecho. Informe anatomopatológico definitivo de pieza quirúrgica: carcinoma escamoso bien diferenciado con márgenes laterales libres a más de 5mm., margen profundo a 2.5mm.e infiltración de periostio sin afectar hueso mandibular. Vaciamiento cervical derecho con treinta ganglios linfáticos sin infiltración tumoral. (pT4N0M0). El quinto día postquirúrgico sufre dehiscencia del colgajo a nivel del reborde mandibular derecho, reinterviniéndose un día después para retirada de puntos dehiscentes, extirpación de tejido necrótico, liberación de colgajo y recolocación horizontal. Reconstrucción de defecto de mucosa superior con colgajo de bola de Bichat. El paciente es dado de alta después de 22 días de ingreso (3 en UCI y 19 en planta) decanulado y alimentándose por boca. Recibe tratamiento adyuvante radioterápico en acelerador lineal (63Gy. En 32 fracciones). No recibe quimioterapia. Reingresa el 22/08/16 por tumefacción en región paramandibular derecha que abarca región geniana y submental ipsilateral con exposición intraoral de hueso mandibular. Permanece ingresado 10 días mejorando con tratamiento conservador y antibioticoterapia endovenosa (Amoxicilina 1gr/ácido clavulánico 125 mg.). Se descarta recidiva 268

Presentación Póster | Seleccionado | Carlos Gabriel Simons Rodríguez Manejo de fístula orocutánea mediante novedoso sistema V.A.C. (Vacuum Assisted Closure)

tumoral mediante TAC y RM. De forma ambulatoria se realiza regularización de cortical mandibular y aproximación de tejido con cortes en periostio para lograr cobertura. Produciéndose nueva dehiscencia a los pocos días. Nuevo ingreso el 07/12/2016 por dolor y tumefacción paramandibular derecha con orificio fistuloso submandibular en tercio anterior, que drena contenido seropurulento, y exposición ósea mandibular en tabla lingual anterior derecha. Se diagnostica fractura patológica en región de osteosíntesis con fracaso de la placa inferior y desplazamiento de fragmento óseo proximal. El 21/12/2016 se realiza retirada de material de osteosíntesis, reducción abierta vía cervical de la fractura mandibular con colocación de nueva placa de fijación. Cierre del defecto mediante colgajo lateral de lengua. A los 4 días comienza con necrosis del colgajo en cara derecha de lengua, fístula orocutánea (submental) con salida de abundante pus y osteomielitis mandibular derecha. Se realiza desbridamiento de tejido necrótico intraoral y colocación de bolsa colectora en cuello (fístula). Cuantificando débitos diarios entre 500 y 600cc. Se realizaron varios intentos fallidos de oclusión de trayecto fistuloso con tapón de gasa impregnado en bálsamo del Perú y blastoestimulina. Al presentar osteomielitis mandibular y fístula orocutánea con débito salivopurulento abundante, se decide intervención quirúrgica de rescate el 12/01/17 donde se retira la placa de reconstrucción y se realiza resección de hueso mandibular necrosado (hemimandibulectomía), con tallado y aposición intraoral de colgajo miocutáneo pectoral mayor derecho (9). En el tercer día postquirúrgico presenta dehiscencia de sutura a nivel submental y de surco mentolabial, existiendo en ambas comunicación con boca (fístula orocutánea) con salida de abundante cantidad de saliva (Figura 2). Nuevamente se realizan intentos de sutura de la dehiscencia, obturación del trayecto mediante gasa de tira de borde, no consiguiendo disminuir debito salivar de 500cc., por lo que el 27/01/17 se decide implementación de terapia de cierre asistido por vacío o V.A.C. (vacuum assisted closure) a una presión de 125 mmHg (Figura 3). 269

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El inconveniente encontrado fue lograr un buen sellado del orificio intraoral; se intentaron diferentes procedimientos para dicho fin. Primero, se resuturó dehiscencia en dos capas (subcutáneo y piel), luego se colocó tapón de Godiva y, finalmente, un tapón de gasa fijado a la mucosa oral, logrando así disminuir el débito de la fístula a 200cc.al sexto día; por lo que se redujo la presión de vacío a 90 mmHg. En el décimo cuarto día de uso de esta terapia se logra cierre de fístula orocutánea. Se mantiene su uso durante 6 días más para conseguir buena granulación del tejido y cierre de herida. El paciente es dado de alta alimentándose por sus propios medios, con la fístula sellada y con la herida cerrada después de 72 días de internación (Figura 4). Conclusiones En este caso, la implementación del cierre asistido por vacío nos resultó útil, ya que nos evitó una cuarta reintervención, acortó los tiempos de nutrición enteral y de hospitalización. Lográndose el cierre de la fístula orocutánea en 14 días, tiempo que de no haber introducido dicha terapia en el manejo de este paciente se hubiera prolongado a un tiempo no menor de 3 meses. Considerando la dificultad añadida de estar actuando sobre un tejido reintervenido antes de haber cumplido 1 año postratamiento radioterápico.

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Presentación Póster | Seleccionado | Carlos Gabriel Simons Rodríguez Manejo de fístula orocutánea mediante novedoso sistema V.A.C. (Vacuum Assisted Closure)

Figura 1. Se objetiva tumoración retromolar derecha marcada con una elipse.

Figura 2. Dehiscencia de sutura en región submental y en surco mentolabial. Fístula orocutánea establecida.

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Figura 3. Aplicación de V.A.C. (Vaccum Assisted Closure).

Figura 4. Paciente al alta hospitalaria.

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Presentación Póster | Seleccionado | Carlos Gabriel Simons Rodríguez Manejo de fístula orocutánea mediante novedoso sistema V.A.C. (Vacuum Assisted Closure)

Bibliografía 1. Andrews Brian T., Smith Russell B; Hoffman Henry T., Funk Gerry F. Orocutaneous and Pharyngocutaneous Fistula Closure Using a Vacuum Assisted Closure System. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2008; 117(4):298-302. 2. Tian B., Iyer N.G., Tan H.K., Tay A.C., Soo K.C., Tan N.C. Novel technique of creating a seal for the vacuum-assisted closure system application in complex head and neck wounds. Head & Neck. 2016 Dec; 38(12):E2523-E2526. 3. Tian B, Khoo D, Tay AC, et al. Management of orocutaneous fistulas using a vacuum-assisted closure system. Head & Neck 2014; 36:873–881. 4. Yang YH, Jeng SF, Hsieh CH, Feng GM, Chen CC. Vacuum-assisted closure for complicated wounds in head and neck region after reconstruction. Journal Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery. 2013; 66:e209–e216. 5. Saxena et al. Vacuum-Assisted Closure: Microdeformations of Wounds and Cell Proliferation. Plastic reconstructive surgery 2004; 114(5):1086-96. 6. Cro C, George KJ, Donnelly J, Irwin ST, Gardiner KR. Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae. Postgrad Med J 2002; 78:364-5. 7. Dhir K, Reino AJ, Lipana J. Vacuum-assisted closure therapy in the management of head and neck wounds. Laryngoscope 2009; 119:54–61. 8. Andrews BT, Smith RB, Goldstein DP, Funk GF. Management of complicated head and neck wounds with vacuum-assisted closure system. Head & Neck 2006; 28:974–981. 9. Tripathi M., Parshad S., Karwasra R.K., Singh V. Pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction: An experience in 100 consecutive cases. National Journal of Maxillofacial Surgery. 2015 JanJun; 6(1):37-41.

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Presentación Póster Seleccionado

SARCOMA DE KAPOSI: RESOLUCIÓN COMPLETA TRAS INICIO DE TARGA.

Autora: Patricia Sunsundegui Seviné. Especialidad: Medicina Interna. Centro de trabajo: Clínica Universidad de Navarra. Autores colaboradores: Jordán Iborra C, Sangro del Alcázar P, Basualdo de Ornelas J.

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Resumen El Sarcoma de Kaposi es una neoplasia multicéntrica formada por varios nódulos vasculares que aparece en la piel, mucosas y vísceras. Su evolución varía desde un curso indolente con mínimos signos de afectación cutánea o ganglionar, hasta una afección cutánea o visceral extensa y fulminante. Presenta mayor incidencia en personas VIH positivas. El tratamiento consiste en el inicio de la terapia antirretroviral que, a pesar de tardar en controlarlo, se ha relacionado con la regresión espontánea de las lesiones del SK. La administración de quimioterapia sistémica debe valorarse en los pacientes con un gran número de lesiones cutáneas o en aquellos con afectación visceral. Este caso clínico describe la regresión espontánea de un Sarcoma de Kaposi, en un paciente con afectación multiorgánica extensa, meses después del inicio de la terapia antirretroviral.

Palabras clave Sarcoma de Kaposi, VIH, SIDA, agentes antiretrovirales.

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Introducción El Sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia angioproliferativa multifocal descrita por primera vez por Moritz Kaposi en 1872 (1). Se trata de una neoplasia oportunista, más agresiva y frecuente en pacientes VIH positivos, y de aparición concomitante con otras infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Durante el periodo inicial de la epidemia de SIDA, el SK representó una de las manifestaciones clínicas más destacadas de los primeros casos. En 1996 se describió por primera vez su relación etiopatogénica con el Virus Herpes Humano tipo 8 (VHH8) como cofactor viral. Su forma de presentación más habitual es la cutánea (forma clásica, de predominio en extremidades inferiores), aunque existen casos de Sarcoma de Kaposi visceral, especialmente en los casos asociados a SIDA, en los que este tumor cursa de forma mucho más agresiva. El diagnóstico requiere confirmación histológica, cobrando especial relevancia el estudio inmunohistoquímico. El tratamiento está basado en la combinación de la terapia antirretroviral y quimioterapia sistémica, así como radioterapia o tratamientos locales en casos seleccionados. Caso Clínico Se presenta el caso de un varón de 40 años, sacerdote, residente y natural de Guinea Ecuatorial que acude a consulta de Neumología por cuadro de fiebre, tos y expectoración de meses de evolución. Como antecedentes personales, destaca un episodio de coma por paludismo con afectación cerebral en 2013 con buena respuesta a tratamiento con artesunato, fiebre tifoidea de reciente diagnóstico tratada con ciprofloxacino y oftalmopatía en forma de miopía severa. No refiere antecedentes respiratorios. No consumo de tabaco ni consumo habitual de alcohol. Ha tenido contacto con animales (cabras, cerdos, patos, gatos…) y consume agua procedente de un río. Toma comida congelada, y fríe o hierve los alimentos. Desde hace meses recibe tratamiento con Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Estreptomicina. Como antecedentes familiares, su madre, con quien tenía un contacto estrecho, presentaba serología 277

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positiva para VIH y había sido diagnosticada y tratada de tuberculosis dos años antes de nuestra consulta. Asimismo, de sus 9 hermanos, 2 de ellos habían sido diagnosticados y tratados de tuberculosis años atrás. Como se ha comentado previamente, un año antes de nuestra consulta había presentado un episodio de coma por paludismo cerebral resuelto tras tratamiento antipalúdico. Tras despertar del coma, inicia cuadro consistente en tos con expectoración mucopurulenta que inicialmente se trató de forma empírica con Amoxicilina, por sospecha de sobreinfección respiratoria. Se observa persistencia de la sintomatología respiratoria, a pesar de tratamiento antibiótico, añadiéndose hemoptisis ocasional, motivo por el cual acude nuevamente a consulta y se decide ingreso hospitalario para estudio y tratamiento. Tras una anamnesis detallada destaca, además de lo señalado anteriormente, cuadro de síndrome constitucional con disminución ponderal de 7 kg de peso y se objetiva fiebre termometrada de hasta 38ºC. Se realiza radiografía de tórax aparentemente sugestiva de enfermedad tuberculosa, se solicita test de tuberculina que resulta negativo y baciloscopia de esputo en la que no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes. Ante la sospecha clínica de tuberculosis y a pesar de la negatividad de las pruebas complementarias, se decide iniciar terapia tuberculostática con Rifampicina, Isoniazida y Etambutol con escasa respuesta, por lo que pasado 1 mes se añade tratamiento con Estreptomicina, que mantiene hasta el momento de la valoración en nuestro centro. Durante su estancia en el hospital refirió antecedente de contacto directo con sangre materna (infectada por VIH), por lo que se le realizaron test diagnósticos (que no recuerda) que resultaron positivos, aparentemente, con un recuento de linfocitos CD4+ de 1600 (informe verbal). Por este motivo, se decide asociar triple terapia antirretroviral con Efavirenz, Emtricitabina y Tenofovir al tratamiento tuberculostático iniciado previamente, siendo necesaria su suspensión tras 12 días de tratamiento por múltiples efectos secundarios (pérdida de 8 kg de peso, calambres musculares, afectación ocular y sensación de mareo). En los días previos a nuestra valoración, se añaden al cuadro descrito picos febriles de hasta 40ºC con tiritona y escalofríos, siendo diagnosticado de fiebre tifoidea e iniciándose tratamiento con Ciprofloxacino y administrándose 278

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una nueva dosis de Artesunato. Debido al empeoramiento progresivo de su estado general, acude a consultas externas de Neumología de nuestro centro solicitando segunda opinión. En la anamnesis por aparatos destacaba debilidad generalizada con disnea de mínimos esfuerzos de 4 meses de evolución, sin disnea paroxística nocturna, palpitaciones ni dolor torácico. No había presentado episodios de hemoptisis en el último mes. Refería sensación de plenitud postprandial sin pirosis, náuseas, vómitos ni dolor abdominal y hábito deposicional diario (1-2 deposiciones al día) sin productos patológicos. En la exploración física, destacaba taquicardia de 115 latidos por minuto con normotensión arterial y saturación de oxígeno basal de 90%. Presentaba, además, adenopatías duras y no dolorosas en regiones preauriculares, submandibulares, latero-cervicales y axilares. En la auscultación pulmonar, destacaban únicamente crepitantes finos bibasales y en la exploración abdominal, hepato-esplenomegalia. No se objetivaron signos de focalidad neurológica. Tras su valoración en consulta, se decidió ingreso hospitalario para estudio y tratamiento por sospecha clínica de tuberculosis, motivo por el cual se inició aislamiento preventivo de contacto, que se retiró posteriormente tras resultado negativo para PCR de M. tuberculosis. Se solicitó serología de VIH que resultó positiva, y se descartaron infecciones oportunistas adicionales típicas del VIH como citomegalovirus, T. gondii, o Hepatitis B, Hepatitis C, Bartonella henselae y Strongiloydes. Tras solicitar carga viral de VIH y perfil de resistencias para tratamiento, se inició nuevamente triple terapia antirretroviral con Efavirenz, Emtricitabina y Tenofovir el día 03/09/2014. Al conocerse el recuento de linfocitos T CD4+/uL de 160, se añadió tratamiento con Cotrimoxazol como profilaxis contra Pneumocystis jirovecii. Durante el estudio diagnóstico se realizó TC torácico en el que se observó extensa afectación bilateral, intersticial y difusa con múltiples nódulos y áreas en vidrio deslustrado (figura 1) por lo que se decidió realizar broncoscopia diagnóstica. La inspección del árbol bronquial resultó sugestiva de Sarcoma de Kaposi visceral, pero únicamente se obtuvieron muestras bronquiales (no transbronquiales por ser lesiones con alto riesgo de sangrado). Se descartó infección por Pneumocystis 279

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jirovecii, pero ante la falta de material para estudio, los resultados anatomopatológicos no resultaron definitivos para Sarcoma de Kaposi. Por este motivo, se solicitó valoración por Otorrinolaringología, quienes realizaron una nueva biopsia de lesiones en cavidad oral, confirmándose entonces el diagnóstico de sospecha con estudio inmunohistoquímico en el que las células tumorales presentaban intensa inmunorreactividad frente a D2-40 y ocasionalmente inmunorreactividad nuclear frente a VHH-8. Se realizó test de sangre oculta en heces que resultó positivo, por lo que se programaron estudios endoscópicos (gastroscopia y colonoscopia) en los que se evidenciaron formaciones nodulares sobreelevadas con hemorragia intramucosa, también compatibles con Sarcoma de Kaposi (figura 2). Una semana después del inicio de la terapia antirretroviral, el paciente presentó fiebre y empeoramiento desde el punto de vista respiratorio con aumento de los requerimientos de oxigenoterapia suplementaria hasta precisar ventilación con mascarilla reservorio. Fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIm) para monitorización estrecha. A pesar de presentar cuadro compatible con un Síndrome de Reconstitución Autoinmune, se inició tratamiento esteroideo y tratamiento antibiótico empírico con Piperacilina-Tazobactam para cubrir un posible foco de infección pulmonar, y ante la ausencia de respuesta al tratamiento, se aumentó dosis de Cotrimoxazol a dosis terapéuticas (pauta que mantuvo hasta completar 21 días) para cubrir la infección por Pneumocystis jirovecii, a pesar de no disponer de confirmación microbiológica. Presentó mejoría progresiva de su estado general y disminución de los requerimientos de oxigenoterapia suplementaria hasta sus requerimientos habituales, por lo que fue dado de alta a planta de hospitalización convencional el día 19/09/2014. Durante el resto del ingreso, fue valorado por el Departamento de Dermatología por aparición de lesiones inguinales que fueron biopsiadas, con diagnóstico de Molluscum contagiosum tratado mediante curetaje y tratamiento tópico. El 07/10/2014 presentó nuevo episodio de disnea aguda y pico febril con aislamiento de E. coli productor de BLEE en cultivo de esputo, 280

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por lo que completó tratamiento antibiótico endovenoso con Ertapenem durante 8 días. Asimismo, fue valorado por el Área de Enfermedades Infecciosas y el Departamento de Oncología acordándose, de forma conjunta, no iniciar tratamiento para el Sarcoma de Kaposi hasta ver la respuesta al tratamiento antirretroviral. Tras completar la pauta de tratamiento con Ertapenem y ante la estabilidad clínica y hemodinámica, fue dado de alta en 10/2014 en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria, triple terapia antirretroviral y tratamiento profiláctico con Cotrimoxazol. En la revisión realizada en 08/2015 se observó ligera mejoría radiológica de la afectación pulmonar bilateral secundaria al Sarcoma de Kaposi, pero ante la persistencia de su disnea habitual y de los requerimientos de oxigenoterapia crónica domiciliaria se decidió realizar control evolutivo. Tras aumento del número de linfocitos T CD4+, se suspendió profilaxis con Cotrimoxazol. En 08/2016 presentó episodio de neumonía con aislamiento de Pneumocystis jirovecii tratada con Cotrimoxazol a dosis terapéuticas con resolución clínica y radiológica. Durante ese mismo ingreso, se realizó nuevo TC torácico en el que se observaba patrón radiológico compatible con neumonía por Pneumocystis jirovecii, pero con mejoría de la afectación pulmonar bilateral secundaria al Sarcoma de Kaposi (figura 1). Se realizó broncoscopia diagnóstica sin objetivarse las lesiones de la mucosa ni las alteraciones endobronquiales descritas dos años antes. Se realizó, asimismo, gastroscopia sin presencia de lesiones sugestivas de Sarcoma de Kaposi (figura 2). Acudió a revisión en consulta del Área de Enfermedades Infecciosas en 10/2016, en la que se disminuyó dosis de Cotrimoxazol a dosis profilácticas y se sustituyó la triple terapia antirretroviral con Efavirenz, Emtricitabina y Tenofovir por cuádruple terapia con Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabina y Tenofovir alafenamida, con buena tolerancia. Durante el último año ha presentado disminución progresiva de disnea y disminución de los requerimientos de oxigenoterapia suplementaria hasta su suspensión en la actualidad, y ha presentado buena tolerancia a la cuádruple terapia antirretroviral. 281

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Discusión El Sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia angioproliferativa multifocal descrita por primera vez por Moritz Kaposi en 1872. Su evolución varía desde un curso indolente con mínimos signos de afectación cutánea o ganglionar, hasta una afección cutánea o visceral extensa y fulminante. Se trata de una neoplasia oportunista, más agresiva en pacientes VIH positivos, y de aparición concomitante con otras infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Puede ocurrir en cualquier etapa de la infección por VIH, incluso con recuento de linfocitos T CD4+ normal. En 1996 se describió por primera vez su relación etiopatogénica con el Virus Herpes Humano tipo 8 (VHH-8) (2). Se han descrito hasta cuatro variantes clínicas del SK: la variante clásica, la endémica, la iatrogénica en pacientes receptores de trasplantes de órganos y la epidémica o asociada al VIH (3). Su forma de presentación más habitual es la cutánea, aunque existen casos de Sarcoma de Kaposi visceral, especialmente en los casos asociados a SIDA, en los que este tumor cursa de forma mucho más agresiva. En las últimas décadas, la incidencia del SK asociado a VIH se ha reducido de forma drástica como consecuencia de la amplia utilización de la terapia antirretroviral de gran actividad, que ha conseguido disminuir la agresividad de la enfermedad, reducir su morbimortalidad y modificar el pronóstico (4). Aunque su evolución en pacientes VIH positivos es muy variable, depende fundamentalmente del estado de inmunidad del huésped y de la extensión de la enfermedad. La afectación más habitual es la cutánea, pero no es del todo infrecuente la afectación visceral (cavidad oral, tracto respiratorio o tracto digestivo). La afectación gastrointestinal afecta hasta a un 30-40% de los pacientes en el momento del diagnóstico (3), y puede ocurrir en ausencia de enfermedad cutánea, como es el caso de nuestro paciente (5). La mayoría de estas lesiones, al igual que en nuestro caso, cursan de forma silente o presentan como primera manifestación sangre en heces. Asimismo, la afectación pulmonar puede manifestarse como disnea, fiebre, tos, hemoptisis y dolor torácico (5). 282

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El abordaje diagnóstico inicial consiste en una anamnesis y exploración física detalladas, prestando atención especial a las áreas típicamente afectas. Para el cribado del SK gastrointestinal, se utiliza comúnmente el test de sangre oculta en heces, utilizando la gastroscopia para pacientes sintomáticos. La aparición de síntomas respiratorios o las anomalías radiológicas en radiografía de tórax deberían hacernos considerar la necesidad de realización de una broncoscopia diagnóstica. El diagnóstico requiere confirmación histológica, hallándose células fusiformes, hendiduras vasculares con eritrocitos en su interior o macrófagos cargados de hemosiderina. En los últimos años, ha cobrado especial relevancia el estudio inmunohistoquímico, a través de inmunorreactividad a marcadores de estirpe vascular (CD31 y CD34) y la presencia de componentes del VHH-8 (6), positivos en nuestro caso. El tratamiento del Sarcoma de Kaposi en pacientes VIH positivos está basado en la terapia antirretroviral, añadiéndose o no terapias coadyuvantes como quimioterapia sistémica, radioterapia o tratamientos locales en casos seleccionados (7). La quimioterapia sistémica se emplea generalmente en pacientes con enfermedad avanzada, evidencia de rápida progresión o afectación visceral sintomática, como es el caso de nuestro paciente. En nuestro caso, se decidió, en conjunto con el Departamento de Oncología, no iniciar dicho tratamiento dada la inestabilidad clínica y el estado de inmunosupresión marcada del paciente en ese momento. A pesar de tratarse de una afectación visceral sintomática y muy extensa, se observó progresiva mejoría clínica y resolución de las lesiones viscerales manteniéndose la TARGA como único tratamiento para el SK, hecho que obliga a plantear el papel del tratamiento quimioterápico en todas las situaciones descritas anteriormente. Consideramos relevante este caso clínico por varios motivos: la extensa y sintomática afectación visceral en ausencia de afectación cutánea, la satisfactoria respuesta a la TARGA sin necesidad de terapia coadyuvante con quimioterapia, la simultaneidad de aparición de lesiones en mucosa oral, tracto respiratorio y digestivo y la disponibilidad de imágenes endoscópicas y radiológicas que nos permiten corroborar la resolución de la enfermedad. 283

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Figura 1. TC torácica del paciente, al inicio (izquierda) y a los dos años (derecha) del inicio del tratamiento con TARGA, en los que se observa la evolución del patrón pulmonar bilateral.

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Figura 2. Colonoscopia (A) y gastroscopia (B) realizadas al inicio del tratamiento con TARGA (2014), con resolución de las lesiones de Sarcoma de Kaposi visceral en la gastroscopia de control (C) a los dos años (2016).

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Bibliografía 1. Curtiss P, Strazzulla LC, Friedman-Kien AE. An Update on Kaposi’s Sarcoma: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Dermatol Ther (Heidelb) [Internet]. Springer Healthcare; 2016;6(4):465–70. 2. Antman K, Chang Y. Kaposi’s Sarcoma. NEJM. 2000;342(14):1027–38. 3. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna, 19a Edición [Internet]. 2016 [cited 2017 Apr 10]. 4. Bower M, Fox P, Kate F, Gill J, Nelson M, Gazzard B. Highly active antiretroviral therapy (HAART) prolongs time to treatment failure in Kaposi’s sarcoma. AIDS. 1999;(13):2105–11. 5. Lorenzo G Di, Konstantinopoulos PA, Pantanowitz L, Trolio R Di, Placido S De, Dezube BJ. Management of AIDS-related Kaposi ’ s sarcoma. 2007;167–76. 6. Rivero Fernández M, García Martos M, Sanz Moya P, Vázquez Romero M, Fernández Amago MT, García Benayas MT, et al. Sarcoma de Kaposi con afectación colorrectal y del canal anal. Gastroenterol Hepatol. 2010;33(7):508–11. 7. Dupin N, Del Giudice P. Treatment of Kaposi sarcoma in the highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis [Internet]. 2008;47(3):418–20.

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Presentación Póster Seleccionado

AMILOIDOSIS CARDIACA FAMILIAR.

Autora: Leyre Úcar Rodríguez. Especialidad: Cardiología. Centro de trabajo: Complejo Hospitalario de Navarra.

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Resumen Paciente de 40 años, sin antecedentes personales cardiológicos de interés, con antecedentes familiares extensos de miocardiopatía, que consulta en Urgencias por dolor torácico atípico en contexto de infección respiratoria vías altas. Entre las pruebas complementarias realizadas en Urgencias, destaca AS donde se objetiva elevación de marcadores de daño miocárdico y ECG patológico, por lo que ingresa en Sº Cardiología para tratamiento y completar estudio. Se realiza ETT que muestra datos morfológicos compatibles con miocardiopatía hipertrófica. Sin embargo, al realizar RM para caracterización tisular, se aprecia patrón más compatible con miocardiopatía infiltrativa. Se procede a descartar enfermedad de base, con analítica de sangre completa; así mismo, se confirma ausencia de banda monoclonal en sangre y en orina, descartando prácticamente diagnóstico de amioloidosis AL. Ante la alta sospecha de que se tratase de amiloidosis y del carácter hereditario de enfermedad, se realiza gammagrafía ósea con Tc-DPD, que muestra patrón de captación que confirma diagnóstico de amiloidosis hereditaria por mutación de TTR. Seguido en consulta de Miocardiopatías familiares, se completa estudio cardiológico, y ante progresión de la enfermedad y empeoramiento de función ventricular izquierda, se implanta DAI en prevención primaria. Palabras clave Dolor torácico, pseudomiocardiopatía hipertrófica, amiloidosis, trastirretina, insuficiencia cardiaca.

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Caso Clínico Paciente de 40 años: Sin antecedentes personales de interés. Antecedentes cardiológicos: -No FRCV -2015: comienza con episodios esporádicos de dolor torácico con esfuerzos importantes. En 08/2015 deja de realizar deporte y desde entonces presenta episodios aislados y autolimitados de dolor en reposo. Antecedentes familiares:

-Vía materna: ++No hay consanguinidad entre los progenitores ++Abuela materna MS a los 50 años, diagnóstico por autopsia de miocardiopatía dilatada ++Madre cardiópata fallecida a los 55 años por insuficiencia cardiaca. Se le puso marcapasos 10 años antes. Posible cáncer de páncreas (55 años) ++Hermanos de la madre: +++++Una hermana diagnosticada de miocardiopatía dilatada en" situación de pretrasplante a los 50 años". Fallecida a los 55 años por insuficiencia cardiaca +++++Un hermano intervenido corazón (CIA o CIV?) + paralisis facial recurrente +++++Hay otros 6 hermanos, 4 varones y 2 mujeres, entre 47 y 60 años. Todos aparentemente sanos. -Hermanos: Tiene 3 hermanos de madre. No tiene hermanos de padre ++Una hermana de 42 años, sana (estudiada en HGO) ++Un hermano de 42 años (mellizo de la anterior). Vivo y sano ++Un hermano de 35 años; diagnosticado de miocardiopatía dilatada (hecho ecocardiograma).

Sujeto índice

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Acude a Urgencias por cuadro febril con clínica ORL y gastroenterítica de tres días de evolución, con fiebre asociada de hasta 41º. Hace dos meses fue ingresado en Sº Medicina Interna por un cuadro similar con estudio microbiológico negativo (incluido frotis para gripe). Refiere dolor torácico que localiza a punta de dedo en región paraesternal izquierda irradiado a ESI, con sensación de entumecimiento de mano, no modificable con posturas o movimientos respiratorios y autolimitado, pero frecuente, con varios episodios al día no relacionados con esfuerzo y que duran escasos minutos. Esa tarde ha presentado un episodio más prolongado, de varias horas de duración, refiriendo a su llegada a Urgencias ligera molestia residual. ECG basal patológico: ritmo sinusal, trastorno de la conducción tipo BRIHH con QRS de 140mS, voltajes altos sugestivos de HVI y alteraciones secundarias en la repolarización. Se realiza AS con marcadores de daño miocárdico que muestra Tn 13.000, con CPK normal; resto de analítica anodina. Ante dichos hallazgos, ingresa en Sº Cardiología, con la sospecha de probable miocarditis aunque sin poder descartar isquemia o enfermedad cardiaca de base, por lo que se instaura tratamiento antitrombótico completo como si se tratara de SCA. En posteriores determinaciones analíticas, valor Tn I en meseta en torno 2000 ng/ml, sin causa aparente. Se realiza ETT que muestra imágenes sugestivas de miocardiopatía hipertrófica no obstructiva con afectación biventricular: VI no dilatado con HVI severa de predomino septal y FE limítrofe, VD no dilatado con HVD y función conservada, dilatación biauricular. Se completa el estudio con cardioRMN para caracterización tisular que muestra hipertrofia biventricular concéntrica severa, con función sistólica límite de ambos ventrículos, con patrón de realce tardío sugestivo de miocardiopatia infiltrativa como primera posibilidad amiloidótica, a considerar otras posibilidades como enfermedad de Danon (dado el componente familiar). Los datos del estudio concluyen de que se trata de una fenocopia relacionada con enfermedad infiltrativa o de depósito. Se realiza despistaje analítico de enfermedad de base: ferritina, Fe y parámetros inflamatorios normales. Ausencia de banda monoclonal en sangre y en orina. Ante sospecha de amiloidosis de origen familiar, se solicita Gammagrafía con Tc-DPD, que muestra hipercaptación intensa del radiotrazador a nivel cardiaco, sugestiva de amiloidosis cardiaca por transtiretina. 290

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Por último, se realiza cateterismo cardiaco que muestra arterias coronarias normales. Durante el procedimiento se realiza biopsia endomiocárdica, la cual se envía a laboratorio externo de referencia para análisis genético. A lo largo del ingreso se mantiene bajo control de telemetría donde se objetivan inicialmente rachas cortas de TVNS, que no vuelve a repetir tras instaurar tratamiento betabloqueante. Tras 3 semanas de ingreso, es dado de alta a domicilio con seguimiento en consulta de Cardiopatías familiares. La muestra de la BEM aporta el siguiente resultado: estudio macroscópico compatible con amiloidosis cardiaca, e inmunohistoquímica positiva para proteína transtirretina mutada (pSer43Asn). La mutación detectada ha sido descrita previamente en varias familias de diferente origen y en bases de datos (HGMD y Uniprot) en asociación con amiloidosis. En los casos descritos los síntomas comienzan en torno a los 45 años y son de predominio cardiaco con hipertrofia ventricular moderada y fenotipo restrictivo. La miocardiopatía puede evolucionar a miocardiopatía dilatada, pero no es esperable en pacientes menores de 40 años. Solo en uno de estos casos asocia neuropatía. Seguido en consulta de C.Familiares. Permanece clínicamente estable. Se completa estudio con: • Prueba de esfuerzo: Ergoespirometría. Muestra escasa taquicardización y respuesta de la TA aplanada. Capacidad funcional y eficiencia respiratoria aparentemente reducidas. • Holter: RS con BAV de 1º grado. Extrasistolia ventricular frecuente, de dos morfologias; 2 pares. • Consulta de Neurología: no clínica neuropática ni de disautonomía. Velocidades de conducción y electromiograma normales. En la última revisión en consulta refiere progresión de los síntomas: disnea en CF II avanzado, molestia e hinchazón abdominal con los esfuerzos y tras las comidas, dolores torácicos atípicos más frecuentes, mareo de pefil ortostático, pérdida de unos 10 kg de peso en 3 meses. Refiere astenia que relaciona con betabloqueantes. Se decide remitir al paciente a consulta de Insuficiencia Cardiaca para seguimiento estrecho. Se comenta en sesión de Arritmias decidiéndose implante de DAI en prevención primaria.

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Discusión La amiloidosis cardiaca es el prototipo de enfermedad infiltrativa del corazón, que evoluciona con engrosamiento parietal. Se trata de una enfermedad causada por el depósito extracelular de un material proteináceo insoluble, la sustancia amiloide, causando disrupción mecánica y estrés oxidativo local, que finalmente desemboca en atrofia y muerte de los tejidos. Esta sustancia puede tener distintos orígenes y composición, dando lugar a distintos subtipos de amiloidosis, cada uno con diferente pronóstico y tratamiento específico. Cualquiera que sea el tipo de proteína precursora, los depósitos tienen la misma apariencia y presentan las mismas propiedades inmunohistoquímicas. Epidemiología: En el mundo desarrollado hay tres tipos de amiloidosis que pueden afectar al corazón: AL, amiloidosis senil y amiloidosis hereditaria (principalmente por mutación TTR). En el mundo en vías de desarrollo, es más frecuente la amiloidosis secundaria (AA) a infección crónica o enfermedad inflamatoria persistente. En etapas tardías de la vida, a nivel mundial se encuentra la amiloidosis auricular aislada (AAA). Es difícil conocer la incidencia y prevalencia de esta enfermedad, ya que probablemente esté infradiagnosticada. La incidencia ajustada por sexo se estima 5.1 a 12.8 por millón de personas-año. La forma más frecuente es la amioloidosis por cadenas ligeras (AL). Anatomía patológica: Engrosamiento de paredes de las 4 cavidades, agrandamiento biauricular llamativo, VI normal o pequeño con VD normal o ligeramente dilatado. Las células están distorsionadas y separadas por el depósito amiloide. Es frecuente encontrar depósitos alrededor de los vasos intramiocárdicos, que pueden favorecer la aparición de isquemia, siendo raro la aparición de estos en vasos epicárdicos. Infiltración frecuente del sistema de conducción, que da lugar a trastornos del ritmo cardiaco. 292

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Fisiopatología y clínica: En el estadio inicial, predomina disfunción diastólica, con un aumento de la rigidez del miocardio. Se produce una elevación progresiva de presiones de llenado, comportándose como una miocardiopatía restrictiva. A medida que progresa la enfermedad, empeoramiento de función sistólica. Se produce afectación sistema de conducción; en concreto, las alteraciones de la conducción auricular favorecen la formación de trombos, y la manifestación inicial puede ser evento tromboembólico. La presentación clínica más habitual es un cuadro de insuficiencia cardiaca. Como mencionaba anteriormente, puede producir cardiopatía isquémica no aterotrombótica dando lugar a clínica de angina, síntomas derivados de bloqueo de la conducción (mareo, síncope…). Clasificación: 3 tipos amiloidosis cursan con afectación cardiaca significativa: • AL: las fibrillas derivan de cadenas ligeras de una inmunoglobulina. Casi todas las alteraciones de las células B, incluyendo mieloma, linfoma o macroglobulinemia pueden complicarse con amiloidosis AL. Suele afectar a hombres y mujeres por igual, por encima de los 50 años. Afectación cardiaca en 90 %. Clínica inicial de disfunción diastólica. Por lo general, afectación multiorgánica, siendo el riñón el órgano más afectado, seguido de corazón, hígado (hepatomegalia, elevación FA, escasa elevación BLR y TA) y de los nervios periféricos (neuropatía axonal periférica, de inicio en EEII). Purpura perirobitaria y macroglosia poco frecuente pero hallazgo muy sensible. • Amiloidosis sistémica senil: la proteína precursora de ASS es la trastirretina normal. Se deposita preferentemente a nivel cardiaco. Afecta casi de manera exclusiva hombres > 65 años, y tiene escasas manifestaciones extracardíacas, excepto síndrome túnel carpiano. Es raro compromiso renal, aunque a veces se altera función renal en etapas tardías. Debe sospecharse en paciente anciano, con insuficiencia cardiaca biventricular, engrosamiento de paredes. • Amiloidosis sistémica hereditaria: la amiloidosis sistémica hereditaria abarca un grupo de enfermedades autosómicas dominantes. 293

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La historia familiar de IC, muerte prematura y enfermedad neurológica puede ayudar a establecer el diagnóstico, aunque haya casos que se den de manera espontánea. • Variante transtirretina (+ frec): la proteína precursora es una variante de la TTR, sintetizada por el hígado. Hay unas 100 mutaciones, que se expresan clínicamente en edades medias de la vida. Un sujeto puede ser portador y no desarrollar la enfermedad; penetrancia varía entre razas, mutaciones… Las dos mutaciones más frecuentes son Val30Met y Val122Ile. *Amiloidosis auricular aislada: más frecuente en mujeres mayores. Se desconoce predilección por este lugar. Deriva de la proteína ANP, que se deposita de forma aislada en la aurícula. También aparece en sujetos jóvenes con valvulopatías. Se desconoce si tiene significación clínica. Diagnóstico • ECG: bajo voltaje (excepto en A. Hereditaria que generalmente cursa con voltajes altos con patrón de HVI y trastornos de la conducción), ondas Q pseudoinfarto. Arrítmias más frecuentes son FA y FLA. • Ecocardiograma: un amplio espectro de patrones. No sirve de diagnóstico de manera aislada. Aumento del grosor paredes, descrito erróneamente como “ VI hipertrófico” (ya que no se debe a una hipertrofia del miocardio, sino a una infiltración). Suele estar también afectada la pared libre del VD. Hay un aumento rigidez miocardio. Aspecto granular brillante del miocardio. Dilatación biauricular muy llamativa. Engrosamiento de las valvas y del tabique interauricular. Presencia de derrame pericárdico leve es frecuente. • RM: la presencia de amiloide en tejido altera la cinética del gadolinio; patrón de realce tardío subendocárdico difuso. • Gammagrafía con pirofosfato de Tc marcado (agente utilizado para rastreo de hueso): Captado con avidez por el corazón en amiloidosis por ATTR. 294

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• La confirmación del diagnóstico de amiloidosis cardiaca requiere la demostración de depósito amiloide en una biopsia, si bien esta no tiene que ser necesariamente cardiaca. Se recurre a BEM si hay dudas acerca del compromiso cardiaco. Otros tejidos más accesibles que el cardiaco y habitualmente utilizados son la mucosa rectal o el aspirado de grasa abdominal. Anatomopatológicamente, los depósitos amiloides aparecen como material hialino que se tiñe con rojo Congo (dando refringencia verde bajo luz polarizada), tioflavina T (intensa fluorescencia amarillo-verdosa) y azul Alcián (tinción verde). Diagnóstico diferencial: Hay que hacer diagnóstico diferencial con enfermedades hereditarias que simulan pseudomiocardiopatía hipertrófica o cardiopatía hipertensiva: • Enfermedad Fabry: es una enfermedad de depósito ligada al cromosoma X, caracterizada por acumulación de esfingolípidos en distintos tejidos, sobretodo a nivel del endotelio vascular, con afectación de distintos órganos (corazón, piel, riñones, vasos, SBC, SNP), que lleva a muerte prematura. Representa hasta 5 % de las miocardiopatías hipertróficas diagnosticadas. Esto tiene implicaciones terapéuticas, ya que administración del aminoácido deficitario controla la enfermedad. Dx final con estudios genéticos o biopsia. • Enfermedad Danon: es una afección rara ligada al cromosoma X, causada por deficiencia primaria de LAMP2. En hombres se manifiesta en la adolescencia y en mujeres algo más adelante. La tríada típica consiste en retraso mental, miopatía esquelética e IC. Los pacientes suelen fallecer en 3ª década. ECG normal o voltajes elevados. Es frecuente presencia de vías accesorias. Para confirmar enfermedad se realiza cribado molecular directo del gen LAMP2, que permite diagnóstico definitivo. No tiene tratamiento específico.

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Tratamiento El tratamiento de la amiloidosis cardiaca consta de dos partes: por un lado, el tratamiento de los síntomas cardiacos (1) y, por otro, el de la enfermedad de base productora de la proteína amiloidótica (2). 1) Tratamiento sintomático de cardiopatía: La base del tratamiento es la administración de diuréticos para controlar síntomas congestivos. Generalmente, mala tolerancia a beta bloqueantes, IECA y ARA II, por neuropatía autonómica concomitante frecuente, pudiendo causar hipotensión severa y bradicardia. Tanto la digoxina como algunos antagonistas del calcio se unen a los depósitos de amiloide y su administración es complicada, siendo muy difícil controlar sus concentraciones. Como resultado de la unión de la digoxina a los depósitos de amiloide, puede producirse intoxicación digitálica, incluso con concentraciones séricas normales. La amiodarona suele tolerarse bien si se decide su uso para intentar mantener el ritmo sinusal. Debe iniciarse terapia anticoagulante si se documentan trombos intracardiacos, fibrilación auricular o ausencia de contracción auricular en el ecocardiograma. La indicación de marcapasos debe seguir las recomendaciones generales. Un alto % de los pacientes con amiloidosis precisan implante de marcapasos a lo largo de la vida. 2) Tratamiento específico amiloidosis hereditaria: El único tratamiento efectivo para tratar la fuente de amiloide es el trasplante hepático. Cuando hay afectación cardiaca importante, la única alternativa es el trasplante cardiaco (si se plantea la realización de trasplante cardiaco, este tendría que ir asociado a la realización de un trasplante hepático que podría ser simultáneo o secuencial).

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Conclusión El cardiólogo debe plantearse el diagnóstico de amiloidosis cardiaca ante todo paciente que presente IC diastólica, miocardiopatía restrictiva o engrosamiento de las paredes ventriculares en ausencia de alteración valvular o HTA (o HTA que se resuelve espontáneamente). La identificación de los pacientes cuya amiloidosis es de origen genético tiene gran importancia, ya que condiciona el tratamiento y tiene gran trascendencia para los familiares. Es importante considerar siempre causas hereditarias en estos pacientes, ya que hasta 10 % de los sujetos diagnosticados de amiloidosis AL pueden padecer amiloidosis hereditaria. Una vez establecido el diagnóstico e identificada la mutación, el estudio genético de los familiares permite establecer quienes precisan seguimiento. Además, a los sujetos portadores se puede ofrecer consejo genético; no se recomienda consejo genético en < 16 años. La atención a los pacientes con amiloidosis hereditaria requiere abordaje multidisciplinar.

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Figura 1. A)imagen basal cardioRM , que muestra importante engrosamiento parietal concéntrico. B y C) En secuencia con Gadolinio realce tardío extenso con captación anular circunferencial y prácticamente transmural.

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Figura 2. Gammagrafía con 99mTc-DPD: presenta intenso depósito cardiaco (grado 3) de carácter difuso en área cardíaca, biventricular, con predominio VI.

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Índice de autores Abian Franco N. ________ 37, 49, 89 Andrés Imaz N. ______________ 63 Antoñana Saenz V. ________ 63, 115 Badiola Urquiaga L. ___________ 27 Basualdo de Ornelas J. ________ 275 Caldito Ascargorta T. __ 75, 179, 223 De la Cruz LE. ______ 153, 179, 239 Eguilaz Esparza N. _______ 167, 189 Erice Azparren E. ____________ 179 Ernaga A. ______________ 167, 189 Fau Sánchez I. ______________ 257 García Francés S. _______ 37, 49, 89 García Herrera AN. _______ 75, 223 García Parra M. _________ 153, 239 Gastón Moreno B. ______ 37, 49, 89 Gómez Lesmes SP. _______ 153, 179 González Subiza S. __________ 257 Huete Álava L. ______________ 103 Irigaray Echarri, A. ______ 167, 189 Jiménez Martín, M. __________ 199 Jordán Iborra C. _____________ 275 Leturia Delfrade, I.________ 27, 115 Marta Enguita, J. ____________ 209 Mínguez Expósito V. ______ 75, 223 Modesto dos Santos, JL. ______ 103 Moncayola Vicén JC. ______ 75, 223 Montes Reula, L. ____________ 231 Olivas Menayo, Jesús.__________ 15 Orera Pérez A. __________ 153, 239 Oyón Lara, D. ______________ 139 Pascual Fernández J. _________ 257 Penella Mas, J. ______________ 249 Pérez Parra D. ______________ 103 Poblet Florentin J. ___________ 103

Redín Sagredo, MJ. __________ 257 Redondo Arriazu A _____ 27, 63, 115 Sánchez Bayona, R. __________ 127 Sangro del Alcázar P. _________ 275 Sanz Granado E. _____________ 239 Simons Rodriguez, CG. _______ 265 Sunsundegui Seviné, P. _______ 275 Úcar Rodríguez, L. ___________ 287 Zubiria JM. _____________ 167, 189

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PAMPLONA, 2017