Panacea 109, revista del Colegio de Médicos de Navarra by COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA

109 Abril 2015

Colegio Oficial de Médicos de Navarra

ÎÎSituación

laboral de los médicos en España: aumenta la precariedad

ÎÎ¿Es

el copago la solución a los problemas de la sanidad?

ÎÎImpulso

a la formación médica colegial: Plan de actividades 2015

llega la validación periódica de la colegiación

Hepatitis nuevos tratamientos

sumario

En este número destacamos 6 Asamblea General de Colegiados Revista trimestral del COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA Abril 2015 - Nº 109 Consejo de Redacción:

12 El Colegio apuesta por la formación en gestión clínica de sus colegiados

Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza, Rafael Teijeira, Carmen Hijós y Alberto Lafuente Comisión Científica: Enrique Martínez, Jesús Repáraz, José Manuel Cenzano, Joaquín Barba, Carlos Larrañaga, Sara Pérez, Rebeca Hidalgo, Óscar Lecea y Tomás Rubio

18 Laringología, en Michigan

Coordinación General: Trini Díaz: trini@medena.es

24 La seguridad del cooperante: cómo minimizar los riesgos

Idoia Olza y Trini Díaz Coordinación editorial, diseño y maquetación:

Imprime: Gráficas Castuera Redacción y Administración: Avda. Baja Navarra, 47. Pamplona Tel.:948 22 60 93 Fax:948 22 65 28 E-mail: trini@medena.es Soporte válido del Ministerio de Sanidad: SV-88014-R Depósito legal: NA. 100-1988 La Revista “PANACEA” no comparte necesariamente los criterios de sus colaboradores en los trabajos publicados en estas páginas PRECIO: 6 Euros (IVA incluido)

Colegio de Médicos Testimonio Beca MIR Cooperación Entrevista con Dr. Zozaya Premios Plan de Formación 2015 Formación Dermatología Formación Paciente Pluripatológico Punto de vista Acuerdos comerciales Informe Estadística Restaurante El Colegio

Villar y Redacción

Editorial

Clen College

Fotografía:

5 10 20 22 26 30 34 38 40 42 45 48 50 52 54 56 59 60 63 64 66

Asesoría Jurídica In Memoriam Biografías médicas Viajes Anecdotario Reflexiones

Nelson. Estrategia & Publicidad Tel: 948 32 19 09

...y además

Síg GIO ue D no E se n@ M É ac Me DI tu de CO ali na da Co S d c le D ole gio E gia pa NA l y ra V pr est A of ar R es in R ion fo A al rm E ad N od T el W a IT

Alberto Uzcarré Tel: 676 58 81 81 bicarbonatografico.com

Redacción:

editorial

IMPULSO A LA FORMACIÓN MÉDICA EN EL COLEGIO

Rafael Teijeira vicepresidente

n los números de octubre de 2013 y junio de 2014, Panacea publicaba dos editoriales en los que señalaba al COMNA como entidad de apoyo y referencia en la formación de los profesionales de la medicina en Navarra. En el segundo de ellos, se recogía que en la Asamblea General del COMNA de 2014, la Dra. Fortún, presidenta del Colegio, señalaba que dentro de las prioridades de ese año estaba “el mejorar la formación, según el interés o áreas de mejora que planteen los colegiados” Han pasado varios meses, probablemente muchos según el juicio de algunos, y el Colegio ha tomado un nuevo impulso en las actividades formativas. Conscientes de que la sostenibilidad del sistema sanitario solo es alcanzable con la implicación y el compromiso de los propios profesionales en la gestión de los servicios y que solo así se puede mejorar la eficiencia de los recursos y, al mismo tiempo, garantizar la satisfacción intrínsecamente vocacional de las profesiones sanitarias, el COMNA en 2014 ha realizado en el primer semestre de 2014 el I Curso de Gestión Sanitaria. Siguiendo en esta línea, cuando tengáis este número en vuestras manos habrá comenzado un nuevo Curso realizado en colaboración con Instituto Mixto de Investigación “Escuela Nacional de Sanidad (IMIENS)”, institución creada en 2014 por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y la Universidad de Educación a Distancia (UNED), sobre Gestión Clínica por Procesos que se desarrollará durante el primer semestre de 2015 y que tendrá continuidad en el segundo semestre de este año. En este número de Panacea también se incluye información sobre un proyecto ambicioso de formación para nuestros cole-

giados a desarrollar durante 2015. En noviembre de 2014, se creó una Comisión de Formación que venía a reforzar la actividad de la Sección Académica Colegial. Gracias a la colaboración desinteresada de los miembros de esta Comisión, que está formada por profesionales del ámbito de la atención primaria y de la atención especializada del sector sanitario público y privado de nuestra Comunidad, se ha elaborado un programa que contiene 180 horas docentes en actividades formativas. Con él queremos llegar a todos los colegiados. Las propuestas se han estructurado en actividades clínicas dirigidas a especialidades concretas (competencias clínicas específicas), actividades clínicas dirigidas a varias especialidades (competencias clínicas comunes) y otras actividades formativas que hemos denominado transversales, y que entendemos son de interés para los profesionales médicos, pero sin tanto contenido clínico. Este programa ya ha sido presentado en el marco del Convenio con el Departamento de Salud. Como un signo más de nuestro interés en reforzar la formación está previsto, en breves fechas –posiblemente ya se haya firmado cuando leáis este editorial–, la firma de un convenio marco de colaboración entre el Departamento de Salud y el Colegio Oficial de Médicos de Navarra en materia de gestión clínica y formación continuada, que sustituye y mejora el firmado en 1993 por el recordado Dr. Ignacio Sánchez Nicolay. Como hemos comentado en otras ocasiones, desde este foro os animamos a que dirigiéndoos a la Sección Académica del Colegio o a través de vuestros vocales colegiales propongáis actividades y proyectos formativos que permitan mejorar nuestra oferta académica. 

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

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➜ Asamblea General de Colegiados

Llega la Validación Periódica de la Colegiación

Los médicos colegiados tendrán que certificar vida laboral, buena praxis y aptitud psicofísica. Y podrán acreditar, de manera opcional, la formación médica continuada Trini Díaz

l Colegio de Médicos de Navarra va a desarrollar, durante el año 2015, la herramienta informática que permita la Validación Periódica de la Colegiación. Según explicó Mª Teresa Fortún en la Asamblea General de Colegiados, celebrada el pasado 24 de marzo, esta certificación colegial se solicitará a través de una aplicación informática, disponible en las webs de los respectivos colegios y en la del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) y a la que los colegiados podrán acceder desde sus ordenadores.

nº 109 | Abril 2015

La presidenta del Colegio de Navarra destacó que “lejos de ser visto como una imposición, tiene que servir para que nos validemos frente a la sociedad y nuestros pacientes. De esta forma, se garantiza a los ciudadanos un modelo de asistencia de calidad contrastada, realizada por profesionales competentes”. Los colegios de médicos tienen un plazo de un año para cumplir con la Directiva europea de Cualificaciones Profesionales, aprobada en noviembre del pasado año y que hará obligatoria la recertificación de los profesionales de la salud para 2017.

Gestión austera y eficiente Durante los últimos años, el Colegio ha prestado especial atención al control del gasto, mediante una gestión eficiente y avalada por asesorías anuales (una económica y dos recertificaciones ISO relativas a procesos administrativos y protección de datos, y seguridad e integridad de la información). Para garantizar un mayor control y accesibilidad de los procesos administrativos, el Colegio tiene digitalizados todos los trámites y ha implantado la ventanilla única, que permite al colegiado la realización de procedimientos on-line. La cuota de entrada permanece congelada desde el año 1990 y no se cobra cuota de traslado. Asimismo, la cuota que depende del Colegio navarro está congelada desde el año 2007 y existe una reducción de cuota para médicos en situación de contratación parcial o desempleo, que en ese momento se aplica a 58 personas.

colegio de médicos

¿Qué es la Validación Periódica de la Colegiación? Mª Teresa Fortún aclaró que la Validación Periódica de la Colegiación (VPC) es un proceso que certifica, por periodos de seis años, que la preparación y formación del colegiado supera los requisitos previamente definidos para ejercer como médico. En concreto, certifica la buena praxis, es decir, que el médico no tiene expediente deontológico; acredita que está en aptitud psicofísica idónea para atender a los pacientes; certifica la vida laboral en la empresa en la que trabaja y acredita su Formación Médica Continuada y su Desarrollo Profesional Continuo. Esta evaluación periódica no tiene carácter punitivo y, en el caso de que un profesional no alcanzase las competencias y requisitos definidos en la Validación Periódica de la Colegiación, el solicitante entrará en un programa de mejora.

¿Cómo se realiza? El médico deberá rellenar un formulario on-line, que consta de cuatro apartados: a) Buena praxis. Validación Colegial; b) Aptitud psicofísica, compromiso de salud + certificado médico; c) Empleador. Vida laboral y e) Registro de actividades de Formación Médica Continuada (FMC) y de Desarrollo Profesional Continuo

(DPC). Para solicitar la VPC, los tres primeros apartados son obligatorios de cumplimentar y el último, opcional. La Validación Colegial de Buena Praxis es un documento, expedido por el Secretario del Colegio tras la consulta a los registros colegiales. El certificado recogerá que no existe proceso activo abierto al colegiado solicitante y, en caso afirmativo, se pedirá valoración a la Comisión Deontológica y, dependiendo de la sanción, podría llevar aparejada la suspensión de la VPC por el mismo tiempo que la sanción. La cumplimentación de este apartado lleva aparejado que el solicitante se compromete con el Código Deontológico y que conoce El Buen Quehacer del Médico (BQM). En el segundo apartado, el de la Aptitud Psicofísica, se requiere cumplimentar un cuestionario de salud, que estará en la aplicación informática, y aportar un certificado médico oficial que acredite la ausencia de enfermedad que imposibilite la actividad profesional y que se incorporará digitalizado a través de la aplicación informática. En lo referente a la vida laboral, el solicitante deberá adjuntar un certificado escaneado, expedido por la empresa en la que presta servicios. En cuanto al Registro de las actividades de FMC y DPC, apartado de carácter voluntario, la aplicación incluye un registro ordenado y clasificado para orientar a los solicitantes sobre las actividades que acrediten el mantenimiento y actualización de la buena práctica profesional.

El informe de presidencia destacó que las cuotas de los colegiados representan un 49% de la actividad económica del Colegio.

Apuesta por la formación La Dra. Fortún subrayó que uno de los pilares del Colegio es la formación y explicó los cambios realizados para reforzar y mejorar el Plan de Formación colegial. La principal novedad es la creación de una Comisión de Formación, compuesta por diez médicos, que ha diseñado un programa de 180 horas lectivas y que presentamos en este número de Panacea.

Fundación de Colegios Médicos Solidarios El Colegio navarro forma parte de la Fundación de Colegios Médicos Solidarios. Entre las acciones realizadas durante el año 2014,

destaca la donación de ordenadores (financiados por Laboratorios Cinfa) para la formación on-line de los médicos de los campos de refugiados de Tindouf y el programa de formación en centros españoles, dentro del cual un pediatra hará una rotación de un mes en el Complejo Hospitalario de Navarra.

Asesoría Jurídica Durante el año 2014, el despacho de Derecho laboral y administrativo de Mariano Benac ha realizado, a instancia del Colegio, 9 Informes o escritos, 81 consultas y 3 procedimientos judiciales. Por petición de los colegiados, ha atendido 316 consultas, 14 procedimientos administrativos y 7 recursos contencioso-administrativos de 20 médicos. Por su parte, el despacho de Derecho penal y responsabilidad civil profesional de Ruiz de Erenchun no ha tramitado, durante el año 2014, ninguna sentencia condenatoria y, en estos momentos, mantiene abiertos dos procedimientos en los que el Colegio es acusación: un delito de estafa y otro de intrusismo.

Programa de Atención Integral al Médico Enfermo

La Dra. Carmen Hijós, secretaria del Colegio de Médicos y responsable del Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME), notificó en la Asamblea que, durante el pasado año, atendió 63 consultas de profesionales de la salud mental, colegiados o familiares y entraron en el programa 11 nuevos casos, por lo que en estos momentos, en Navarra, hay 32 casos en activo. Se refirió al cambio experimentado en el perfil del médico atendido en el PAIME. Si durante el año 2010-2011, el 70% eran médicos en formación o precarios y en su mayoría del ámbito hospitalario, en el año 2014 el 55% de los médicos atendidos son de Atención Primaria y un 75% tienen más de 50 años. Los médicos de procedencia extranjera han disminuido significativamente (se ha pasado del 60 al 10% en tres años).

Área de Desarrollo Profesional La Bolsa de empleo colegial recibió, durante el año 2014, 285 ofertas de trabajo (307 en 2013), de las que el 12% fueron de Navarra, el 17% del resto de España y el 71% del extranjero (mayoritariamente de Francia, Reino Unido y Alemania). Destacan las ofertas de trabajo de especialidades hospitalarias (un 60%) frente a las extrahospitalarias (un 39%).

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La Oficina de Desarrollo Profesional ha trabajado sobre 250 expedientes (registro, informes, asesorías) de médicos colegiados, de los que 179 fueron para la tramitación del ascenso en la carrera profesional, servicio que ha sido valorado positivamente por su eficacia por la totalidad de los colegiados. La Sección Académica ha desarrollado 6 acciones formativas, ha prestado apoyo técnico a 16 actividades organizadas por sociedades científicas con sede en el Colegio y ha prestado asesoría de acreditación a 27 actividades realizadas en la sede colegial.

Informe de Vocalías Durante el año 2014, el Colegio renovó parcialmente su Junta Directiva y, en estos momentos, quedan vacantes las vocalías de Médicos de Hospitales y Médicos en Formación. La Vocalía de Medicina Rural ha sido promotora, durante el año 2014, de la Asamblea de Directores de EAPs rurales, que pidió la paralización del Plan de Urgencias rural en Navarra. Su vocal, Manuel Ayechu, subrayó la necesidad de caminar hacia la creación de unidades de gestión. “Formación, investigación y aislamiento, problemas enquistados en nuestro colectivo, deberán abordarse desde esta capacidad de gestión. Para lograrlo debemos empezar a organizarnos”. La Vocalía de Medicina Extrahospitalaria, representada por Fernando Artal, trabajará durante este año en la constitución del Foro Autonómico de Atención Primaria y la creación de un grupo de trabajo para la elaboración inicial del estatuto del tutor de Atención Primaria. Según el vocal, “en tiempos de crisis, la solución es más y mejor Atención Primaria”. La Vocalía de Jubilados, representada por Miguel Ezcurdia, expresó su satisfacción por la acogida de algunas de las iniciativas desarrolladas durante el pasado año, especialmente la creación de un grupo médico de apoyo, formado por 43 médicos voluntarios, y el campeonato de mus en el que participaron 26 médicos.

AVISOS PARA COLEGIADOS Con el fin de facilitar la tramitación de procedimientos colegiales y el acceso a los servicios del Colegio, solicitamos a los médicos colegiados que: ÆÆ Comuniquen su e-mail para el envío de la información colegial, en las oficinas generales. ÆÆ Faciliten los títulos originales para el registro y actualización de la ficha colegial. ÆÆ Soliciten las claves para acceder a la Ventanilla Única, que permite al colegiado la realización de procedimientos on-line

nº 109 | Abril 2015

ÏÏ Jesús Javier Ayensa, vocal de la Junta Comarcal de Tudela.

El vocal de Medicina Libre y Colectiva, Juan Bruguera, alertó sobre la aparición de compañías o agencias que ofrecen, a través de sus páginas web, ofertas de servicios médicos a precios más reducidos y se refirió a la situación compleja de los médicos de mutuas. “No son funcionarios y tienen contratos con empresas privadas, estando sujetos al Convenio de Seguros. En los últimos 4 años han sufrido una disminución del sueldo de un 15% aproximadamente”.

Junta Comarcal de Tudela y Comisión Deontológica En representación de la Junta Comarcal de Tudela, Jesús Javier Ayensa, expuso los tres objetivos en los que trabajan: reforzar la relación con el Colegio de Pamplona, estando más presentes e implicados en su actividad; mejorar la difusión de eventos para los colegiados de Tudela, especialmente entre los médicos de atención especializada; y optimizar la acciones formativas y de docencia. Durante el pasado año, la sede de Tudela acogió 24 acciones formativas, de las que el 80% fueron acreditadas. Como novedad, se realizaron sesiones de casos clínicos o talleres para residentes. El pasado año, la Comisión Deontológica mantuvo 12 reuniones y ha trabajado, entre otros temas, en la valoración de la situación creada a propósito de la epidemia del ébola y las relaciones interprofesionales. Participó en el I Congreso Nacional de Deontología Médica con una ponencia sobre “Experiencias en la organización de actividades de Formación Continuada” y está preparando una nueva comunicación para el II Congreso sobre “La responsabilidad del médico ante la sociedad”, que el próximo mes de mayo se celebrará en Tarragona. Destacó su compromiso con la formación en ética y deontológica de los colegiados y su implicación en el programa formativo del Colegio, coordinando diferentes cursos y talleres. Continuará, asimismo, colaborando en los cursos de bioética que organicen las diferentes instituciones navarras. 

colegio informe de médicos económco CUENTA DE PÉRDIDAS Y GANANCIAS / 2014 ACTIVIDAD

GASTOS

INGRESOS

CRITERIOS DE ELABORACIÓN DEL PRESUPUESTO RESULTADO

FUNCIONAMIENTO

412.819

1.002.591

589.772

ASISTENCIAL

117.519

27.000

-90.519

SEDE TUDELA

9.294

1.620

-7.674

10.214

41.488

31.274

SERV. ADMINISTRATIVOS

463.282

168.631

-294.651

CONGRESOS

142.393

49.171

-93.222

ARRENDAMIENTOS

PANACEA

70.735

11.455

-59.280

TOTALES

1.226.256

1.301.956

75.700

INGRESOS

RESULTADO

PRESUPUESTO 2015 ACTIVIDAD FUNCIONAMIENTO

GASTOS 690.000

1.140.000

450.000

ASISTENCIAL

10.000

1.200

-8.800

SEDE TUDELA

27.000

69.000

42.000

ARRENDAMIENTOS

350.000

160.000

-190.000

SERV. ADMINISTRATIVOS

145.000

46.000

-99.000

CONGRESOS

65.000

15.000

-50.000

PANACEA

1.287.000

1.431.200

144.200

TOTALES

1.287.000

1.431.200

144.200

ÆÆ ÉNFASIS EN EL CONTROL DE GASTOS ÆÆ MANTENIMIENTO DE LOS GASTOS DE PERSONAL SIN SUBIDA SALARIAL POR SEXTO AÑO CONSECUTIVO. ÆÆ SIN SUSTITUCIÓN EN BAJAS DE LARGA DURACIÓN Y JUBILACIONES. ÆÆ DISTRIBUCIÓN RACIONAL DE LAS RELACIONES ECONÓMICAS ENTRE EMPRESAS PARA EVITAR FACTURACIONES QUE LLEVAN EMPAREJADOS CARGOS IMPOSITIVOS QUE SUPONEN MÁS GASTO. ÆÆ CONSOLIDAR LA IMPLANTACIÓN DE LOS SISTEMAS DE CALIDAD. LA PROTOCOLIZACIÓN DE TODOS LOS PROCESOS PERMITE UN MAYOR CONTROL EN COMPRAS Y GASTOS Y UNA UTILIZACIÓN MÁS RACIONAL DEL PERSONAL BASADA EN LA DELIMITACIÓN DE ÁREAS Y FUNCIONES. ÆÆ CONTROL MENSUAL DEL DESARROLLO DEL PRESUPUESTO PARA EL SEGUIMIENTO PUNTUAL DE LAS DESVIACIONES.

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➜ Ante las agresiones a médicos, tolerancia cero

El Colegio de Médicos de Navarra recibió 5 comunicaciones de agresiones en 2014, frente a las 3 de 2013 En España, las agresiones a médicos disminuyeron un 2,8% en 2014, con 344 casos

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A UNA AGRESIÓN

ajo el lema “Ante las agresiones a médicos, tolerancia cero” y el hashtag en redes sociales #stopagresiones, el Observatorio Nacional de Agresiones de la Organización Médica Colegial (OMC), que se puso en marcha hace cinco años, presentó los datos de violencia registrados en 2014 que ascienden a 344 casos frente a los 354 del año anterior, lo que supone una disminución del 2,8%. En Navarra, el Colegio de Médicos recibió, durante el año 2014, un total de 5 comunicaciones de agresiones a médicos, todas ellas verbales (en 2013 fueron 3 comunicaciones). Todas

nº 109 | Abril 2015

El Colegio de Médicos de Navarra y la Fiscalía Superior de Justicia de la Comunidad Foral firmaron, en febrero de 2012, un protocolo de actuación que garantiza una atención más eficaz y rápida en los casos de agresiones contra médicos. En concreto, el protocolo establece que las agresiones físicas o intimidación grave realizadas contra un médico que tenga la condición de funcionario público y se encuentre en el ejercicio de sus funciones, tendrá la consideración de delito de atentado, con penas que pueden llegar a tres años de cárcel. Además, las agresiones verbales contra los médicos (sean funcionarios públicos o no) serán calificadas como delito o falta de coacciones, amenazas, vejaciones, injurias, etc, en función de la gravedad o las circunstancias concretas de cada caso. Además, el Colegio de Médicos de Navarra dispone de una asesoría jurídica, especializada en Derecho Penal, que es la que lleva los casos de agresiones a médicos. Ante una agresión, el colegiado debe tramitar su denuncia a través del Colegio de Médicos de Navarra. El colegiado debe ser asesorado con rapidez, por ello, el Colegio tiene a disposición de los médicos un número de teléfono (948 22 60 93) y una dirección de correo electrónico específico (agresiones@medena.es) para la comunicación de la agresión.

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se produjeron en el sector público, y en 4 casos la agresión la sufrieron médicos varones. De estas 5 comunicaciones, en 2 casos se presentó denuncia y en un caso se celebró juicio con condena (se calificó como falta y la sentencia fue una multa y alejamiento). Por segundo año consecutivo, se registra una tendencia descendente a nivel nacional, que pone en valor el trabajo de estos cinco años de actividad del Observatorio Nacional de Agresiones que la OMC y los 52 colegios de médicos de toda España. La concienciación a los profesionales que trabajan en el entorno de los servicios de salud, la cooperación con las Administraciones públicas –Ministerio de Sanidad, Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas, Ministerio de Justicia, Fiscal General del Estado, Fiscalías y Cuerpos de Seguridad del Estado– y la sensibilización de la sociedad ante este grave problema, ha sido de gran ayuda para abordar esta lacra, que requiere de la unidad de todos. La aprobación reciente por el Senado de la reforma del Código Penal, que contempla las agresiones a sanitarios como delito de atentado, ha sido el logro más importante, pero es necesario que se extienda a los profesionales que trabajan en la sanidad privada, sector en el que en 2014 aumentaron las agresiones del 11% al 13%.

Datos del estudio sobre agresiones Los datos de violencia registrados en 2014 ascienden a 344 casos frente a los 354 del año anterior, lo que supone una disminución del 2,8%. Del estudio se desprende una cierta equidad en cuanto al porcentaje de agresiones que sufrieron hombres (49%) y mujeres (51%). En cuanto al ámbito sanitario de ejercicio, sigue siendo el público donde se producen la gran mayoría de este tipo de conductas violentas, con un 87% de los casos, mientras que en el sector privado se han producido el 13%, experimentando este último un ligero aumento respecto al año anterior (11%). Y, sobre el ámbito donde se produce la agresión, sigue siendo la Atención Primera la que se lleva la mayor parte (48%), frente a la hospitalaria (16%); las urgencias hospitalarias y extra hospitalarias tienen un porcentaje de un 10% cada una de ellas. En cuanto a las causas principales de las agresiones, el 30% se producen por discrepancias en la atención médica; el 12 % por el tiempo en ser atendido; el 11% por discrepancias personales; el 9% por no recetar el medicamento propuesto por el paciente; el 6% en relación a la incapacidad laboral; el 5% por emitir informes médicos no acordes con sus exigencias; el 4% por malestar del funcionamiento del centro y el 23% por otras causas. 

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➜ I Curso de Gestión Clínica por Procesos

El Colegio apuesta por la formación en gestión clínica de sus colegiados

Es el único Colegio de Médicos de España que organiza un curso de estas características

l pasado día 26 de marzo, se inauguró el Curso de Gestión Clínica por Procesos que organiza el Colegio de Médicos de Navarra, junto al Instituto Mixto de Investigación de la Escuela Nacional de Sanidad (IMIENS) y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial. El objetivo de este novedoso curso (el Colegio de Médicos de Navarra es el único de España que organiza un curso, como tal, sobre gestión clínica) es capacitar a los médicos colegiados en Navarra en la Gestión por Procesos. Son 32 los médicos colegiados inscritos en el Curso. En la inauguración del curso, la presidenta del Colegio de Médicos de Navarra, Mª Teresa Fortún, afirmó que “la gestión realizada por los propios profesionales que trabajamos con los pacientes es el futuro de nuestra sanidad. Quién mejor que nosotros va a poder saber lo que el paciente necesita, los recursos que tenemos y cómo poder aplicarlos, y si eso lo hacemos de una forma eficiente, será muy bueno para todos, y también para el sistema”. Por su parte, el Dr. Juan Martínez, director de la Fundación para la Formación de la OMC, señaló que la “gestión vista por los clínicos está enfocada al paciente porque el horizonte de todo es el paciente, sin él nada tiene sentido”. Defendió la idea de que “si los clínicos tomamos el gobierno de lo que hacemos, devolveremos al paciente al centro, y nosotros seremos los actores principales”. El curso, que se realiza en modalidad semipresencial, de marzo a junio, reúne un equipo de profesores con gran experiencia teórica y práctica en el enfoque de la gestión clínica.

nº 109 | Abril 2015

ÏÏ Inauguración del Curso. De izda a dcha: Dr. Juan Martínez, director de la Fundación para la Formación de la OMC; Mª Teresa Fortún, presidenta del Colegio de Médicos de Navarra; el Dr. José Ramón Mora del IMIENS; y el Dr. Fernando Delgado, jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Infanta Cristina. ÒÒ Alumnos.

Liderando el cambio Con esta iniciativa, el Colegio de Médicos de Navarra hace una decisiva apuesta por la formación de sus médicos en gestión clínica como estrategia de mejora del sistema de salud, que permita sistematizar y ordenar los procesos de atención sanitaria de forma adecuada y eficiente, basados en la mejor evidencia científica y con la participación de los profesionales desde la trasparencia y la evaluación de resultados. En este sentido, Alberto Lafuente, vicesecretario del Colegio de Médicos de Navarra y coordinador del Curso, subraya la importancia de la formación de los médicos en Gestión Clínica con el fin de “mejorar el Sistema Nacional de Salud y para que sean los profesionales sanitarios los que lideren los cambios necesarios”. Añade que el curso “no solo está dirigido a jefaturas clínicas, sino a todos los médicos de atención primaria y especializada que, en su actividad, se enfrentan a dilemas de decisión, interactúan con otros profesionales, estandarizan y desarrollan procesos y quieren participar activamente en la organización de sus unidades y servicios”.

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Metodología semipresencial, profesorado con gran experiencia El curso, que se realiza en modalidad semipresencial, de marzo a junio, reúne un equipo de profesores con gran experiencia teórica y práctica en el enfoque de la gestión clínica basada en el profesionalismo, que irá exponiendo la experiencia y los fundamentos metodológicos de los principales modelos de calidad y gestión clínicas existentes. Entre los ponentes, destaca la presencia del Dr. José Ramón Repullo, Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud del IMIENS (ENS/UNED); Dr. Carlos Mingo, director gerente Hospital Universitario Infanta Cristina; Dra. Susana Lorenzo, Jefe de la Unidad de Calidad Hospital Universitario Fundación Alcorcón; Dr. Pedro Ruiz López, Coordinador de Calidad del Hospital Universitario 12 de Octubre; Juan Torres, director médico del Hospital Universitario Infanta Cristina; Marcos Lujan, Jefe de Servicio de Urología del Hospital Universitario Infanta Cristina; Fernando Delgado, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Infanta Cristina; Dr. Luis Ángel Oteo, Jefe del Departamento de desarrollo directivo y gestión de servicios sanitarios del IMIENS (ENS/UNED); Dra. María Codesido, directora gerente Hospital Universitario Puerta de Hierro y Dr. José Ramón Mora, adjunto de docencia del IMIENS y Jefe de Servicio de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios. Las sesiones presenciales con los expertos en la sede del Colegio de Médicos de Navarra se completan con actividad on-line, a través del aula virtual para la Formación de la Organización Médica Colegial (OMC), que pone a disposición de los alumnos una biblioteca y videoteca, ejercicios prácticos en actividad individual y grupal, tutorías y foros. 

II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes El 19 de mayo: presentación de los casos seleccionados y entrega de premios El pasado 30 de marzo concluyó el plazo para la recepción de los casos clínicos que este año participan en el II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes colegiados en Navarra que se hallen realizando el MIR en cualquiera de los Centros Acreditados de la Comunidad Foral. Un Comité Científico, designado por la Directiva del Colegio de Médicos como jurado, seleccionará los diez mejores casos clínicos para su presentación oral y quince casos para su presentación en formato póster. La presentación oral de los finalistas y la exposición de pósters tendrá lugar el próximo 19 de mayo, en el Colegio de Médicos de Navarra, fecha en la que se elegirán los casos clínicos premiados, que están dotados con las siguientes cuantías económicas: Presentación oral: Primer premio: 1.000 euros Segundo premio: 750 euros Tercer premio: 500 euros Presentación póster: Premio al mejor póster: 300 euros Posteriormente, los veinticinco mejores casos clínicos serán publicados en un libro, que editará el Colegio de Médicos de Navarra.

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¿para qué el colegio?

➜ Fundación Patronato de Huérfanos y Protección Social de Médicos

Solidaridad y ayuda para los médicos colegiados y sus familias Idoia olza

a Fundación Patronato de Huérfanos y Protección Social de Médicos Príncipe de Asturias (Fundación para la Protección Social de la OMC) es el órgano de solidaridad de todos los médicos colegiados de España. Este fondo solidario se constituye con las aportaciones de los médicos asociados (en Navarra, se destina a esta Fundación el 26% de la cuota total de los médicos colegiados). El pago de este importe implica que, además de colegiados, son socios protectores de dicha organización solidaria y que pueden beneficiarse de un amplio paquete de prestaciones sociales. Estos servicios suponen una extraordinaria ayuda para muchos colegiados y familiares, y una manera de que los médicos colegiados sientan como “suyo” el Colegio. Su origen se remonta a 1917 con la creación del Patronato de Huérfanos y poco después del Patronato de Protección Social. Se constituye como Fundación en 1999, es de interés general y carácter particular, bajo el patrocinio del Consejo General de Colegios de Médicos de España, y está tutelada por el Protectorado que desempeña actualmente el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. La Fundación atiende y da respuesta de forma integral a los miembros de la profesión médica y sus familias con necesidades especiales de protección social desde los principios de universalidad, solidaridad, integralidad y participación. Para

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ello, cuenta con un Programa de Protección Social y una estructura organizativa. Sus órganos de gobierno son la Junta de Patronos y la Junta Rectora. Destina más del 80% de su presupuesto anual a las prestaciones, ayudas y servicios de Protección Social. Tiene un carácter eminentemente solidario y de total autonomía, eficacia y transparencia en su sostenimiento y gestión. En el Colegio de Médicos de Navarra, la partida que se destinó en 2014 al Patronato de Huérfanos fue de 220.758€ (para prestaciones asistenciales, 89.765€; prestaciones educacionales, 130.993€;).

Prestaciones asistenciales Las ayudas se agrupan en diferentes servicios y prestaciones: servicio de atención social, prestaciones asistenciales, prestaciones educacionales, prestaciones para la conciliación de la vida personal, familiar y profesional, y prestaciones para la protección, promoción y prevención de la salud del médico (PAIME). Las prestaciones asistenciales son ayudas económicas que están dirigidas a los huérfanos discapacitados o hijos discapacitados de médicos colegiados jubilados o discapacitados acogidos por la Fundación y con un grado de discapacidad del 65% o superior; huérfanos de médico colegia-

¿para qué el colegio?

do, mayores de 60 años que carezcan de recursos económicos o bienes patrimoniales; médico discapacitado, con discapacidad reconocida igual o superior al 65%; médicos jubilados, con ingresos económicos o patrimoniales insuficientes para atender sus necesidades básicas; cónyuge o pareja de hecho de médico colegiado fallecido con insuficientes recursos; hijos de médicos, con edad entre 0 y 11años (antes era hasta los 5 años) que presenten necesidades especiales, transitorias o permanentes, originadas por deficiencias o alteraciones del desarrollo.

Prestaciones educacionales También hay otras prestaciones, en este caso educacionales, como la ayuda económica de carácter mensual destinada a cubrir gastos educacionales de los huérfanos menores de 21 años; las ayudas des-

tinadas a prorrogar la cobertura del coste de la educación de los huérfanos al cumplir 21 años protegidos por la Fundación hasta finalizar el curso; becas para estudios oficiales; y ayuda económica destinada a cubrir los gastos originados por la expedición del título oficial.

Prestaciones para la conciliación En este apartado se incluyen las ayudas destinadas al Servicio de Teleasistencia Domiciliaria para aquellos médicos colegiados mayores de 75 años con algún grado de dependencia o discapacidad, que vivan solos y precisen este servicio; y servicios de atención en el domicilio, que es una ayuda económica destinada a médicos colegiados que cuenten con el dictamen de valoración de la dependencia por parte de la Administración pública competente, o se encuentren a la espera

¿para qué colegio?

del dictamen final; servicios de respiro; ayuda mensual a plaza en residencia de mayores; y ayuda mensual para ingresos de urgencia en Residencia siglo XXI.

Prestaciones para la protección, promoción y prevención de la salud del médico En este apartado están incluidas las ayudas económicas destinadas a hacer frente a los gastos originados por el ingreso en un centro especializado para el tratamiento de enfermedad mental y/o conductas adictivas de médicos colegiados (Programa de Atención Integral al Médico Enfermo–PAIME); y las ayudas del Programa para el tratamiento y rehabilitación de las adicciones dirigidas a los médicos colegiados o sus hijos solteros no emancipados con conductas adictivas. Además de todas estas ayudas, también hay un servicio de atención social dirigido a médicos colegiados, cónyuges, hijos y padres de médicos colegidos, que ofrece asesoramiento en determinadas áreas sociales como Menor, Adolescencia y Juventud, Familia, Mayores, Discapacidad, Dependencia, Recursos Sociales y Empleo. En un primer nivel de este servicio, que es el de información, resuelve los problemas a través del teléfono 900 22 21 21; en un segundo nivel, valoración y orientación, el servicio ofrece la posibilidad de llevar a cabo un estudio mayor de las necesidades de la persona; y en un tercer nivel, la gestión del caso valorado, y que se ha implantado este año, implica las puesta en práctica de estrategias, técnicas y actuaciones específicas por parte de un técnico social encaminadas a favorecer el logro de los objetivos establecidos en la propuesta del nivel II.

Novedades 2015 El programa de Protección Social de la FPSOMC introduce en 2015 mejoras y ampliaciones de sus coberturas y presta-

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## Víctor Amézqueta en la entraga del diploma al mejor Póster, en la X Jornada Formativa de la Sociedad Navarra de Medicina de Familia.

UNA IMPORTANTE AYUDA PARA LA EDUCACIÓN Víctor Amézqueta es hijo del recordado Dr. Carlos Amézqueta, médico de Atención Primaria muy querido, tanto por sus compañeros como por sus pacientes, que falleció en octubre de 2013 a los 55 años, mientras hacía una guardia en el Centro de Salud de Larraintzar. Su hijo ha seguido sus pasos y está estudiando 6º de Medicina. Además, Víctor tiene otros tres hermanos, la mayor, también estudió Medicina y ahora está realizando el MIR en Pediatría. La saga Amézqueta en Medicina está asegurada. “Nuestra experiencia con la Fundación Patronato de Huérfanos y Protección Social de Médicos, cuenta Víctor Amézqueta, ha sido ampliamente satisfactoria. Tras el fallecimiento de mi padre, el Dr. Carlos Amézqueta, los altos costes de nuestra educación supusieron un verdadero reto para nuestra familia. Sin embargo, gracias a la ayuda de instituciones como el Colegio de Médicos conseguimos seguir con nuestros estudios. Me gustaría agradecer el trato recibido, tanto económico como asistencial, por parte del colectivo médico y del personal de administración, quienes siempre se mostraron muy dispuestos a ayudarnos en todo lo posible”.

ciones, y refuerza, entre otras, las ayudas a discapacitados y médicos en situación de desempleo. En el nuevo catálogo de prestaciones 2015, ya disponible en la web de la Fundación (www.fphomc.es), destacan como novedades la Oficina de Promoción de Empleo Médico, la incorporación de la gestión de los casos atendidos por el Ser-

vicio de Atención Social y la ampliación de las ayudas de Atención Temprana a Hijo Discapacitado/Dependiente hasta los 11 años; y en lo que se refiere a la beca para estudios oficiales y a la expedición de títulos oficiales, dentro de las prestaciones educacionales, la posibilidad de optar a la 3ª o 4ª beca para estudios oficiales de post-grado. 

junta directiva

ÎÎACTIVIDADES

DE LA JUNTA DIRECTIVA Fecha

Con el fin de informar a los colegiados de las actividades realizadas por la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Navarra, se detalla la agenda de las que han tenido lugar en enero, febrero y marzo de este año.

Descripción

Asistentes

12 Enero 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

21 Enero 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

26 Enero 2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

29 Enero 2015

Presentación de la Videoteca Internacional de Medicina Humanitaria

30-31 Enero 2015 Pleno y Asamblea General OMC

Vicesecretario Presidenta

2 Febrero 2015 Conferencia Médicos del Mundo

Vicesecretario

10 Febrero 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

12 Febrero 2015 Conferencia sobre cooperación y seguridad

Vicesecretario

16 Febrero 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

20 Febrero 2015 Asamblea Extraordinaria OMC

Presidenta

23 Febrero 2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

Visita nuevas instalaciones del Hospital San Juan de 2 Marzo 2015 Dios

Comisión Permanente

7 Marzo 2015 Asamblea Extraordinaria OMC

Presidencia

9 Marzo 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

Reunión de la Comisión Paritaria de Formación con el 11 Marzo 2015 Departamento de Salud

Vicepresidente

16 Marzo 2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

Toma de posesión del presidente del Colegio de 18 Marzo 2015 Cantabria

Presidenta

23 Marzo 2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

23 Marzo 2015 Reunión Patronato Fundación Colegio de Médicos

Presidenta

24 Marzo 2015 Asamblea General de Colegiados

Junta Directiva

26 Marzo 2015 Inauguración Curso Gestión por Procesos 27-28 Marzo 2015 Pleno y Asamblea General OMC

Junta Directiva Presidencia

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

testimonio beca mir

➜ Luz Barona Lleó, ganadora de la VI Beca Dr. Ignacio Landecho de Apoyo a la Formación MIR

Laringología, en Michigan “Un centro de referencia te permite ver muchos casos parecidos, pero con matices distintos, que son la clave para hacer un adecuado diagnóstico diferencial e indicar la técnica quirúrgica más adecuada”

¿EN QUÉ HA CONSISTIDO MI ROTACIÓN?

¿Por qué Detroit?

ue la pregunta más repetida los días previos al inicio de mi estancia. En junio del 2013, tuve la oportunidad de participar, con el Dr. Fernández, en el Congreso The Voice Foundation en Philadelphia y presentar los resultados obtenidos hasta el momento de lo que en un futuro (espero que próximo) será mi tesis: “Disfunción fonatoria y trastornos vocales en niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)”. Allí tuve el placer de conocer a la Dra. Cristina Jackson-Menaldi, que me invitó a realizar una rotación en Michigan, formando parte del Sister Program, para profundizar en el área de laringología. La solicitud y la obtención de la VI Beca Dr. Landecho, fue la pieza clave que me permitió hacer realidad este proyecto.

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La estancia en Michigan era para dos meses: septiembre y octubre, en los que he tenido la oportunidad de asistir a dos centros hospitalarios completamente distintos y participar en la asistencia clínica y quirúrgica en dos áreas diferentes dentro de la otorrinolaringología. Durante el mes de septiembre, estuve en el área de Cirugía Oncológica y Reconstructiva de Cabeza y Cuello, en el complejo hospitalario Detroit Medical Center. Durante el mes de octubre, en el Lakeshore Professional Voice Center, en el área de laringología: patología de la voz y de la deglución. Detroit, la ciudad del Motor en los años 50, era considerada la cuarta ciudad más poblada de los Estados Unidos (en la actualidad, ocupa el puesto 18). En el año 2013, fue declarada en bancarrota y, durante cuatro años consecutivos, ha sido la ciudad estadounidense más peligrosa. ¿Por qué hago este inciso? El alcohol y el tabaco, son los principales factores de riesgo, que favorecen la aparición de tumores en el área de cabeza y cuello. El nivel socioeconómico de muchos de los pacientes que acudían a este centro hospitalario, favorecía el consumo y abuso de los tóxicos anteriormente mencionados así como la demora en la consulta de estas alteraciones, por lo que el volumen de estas patologías, muchas de ellas en estadios avanzados, era muy elevado.

testimonio beca mir

que recibir esas malas noticias. Sin embargo, asistí a situaciones opuestas. Recuerdo un caso que no olvidaré: un paciente con un tumor en estadío avanzado que había sido intervenido quirúrgicamente, en ese momento estaba en tratamiento con radioterapia y acudía a revisión, acompañado de sus dos hijas y su mujer. Todos con la misma camiseta, él con la frase escrita “yo puedo superarlo”, ellas con “papá, tu puedes superarlo”. En quirófano, tuve la ocasión de ver todo tipo de resecciones tumorales: abordajes abiertos, laringoscopias directas, resecciones robóticas, resección con láser y reconstrucciones de defectos en el área de cabeza y cuello a partir de colgajos libres y colgajos pediculados ya que en ese centro, en concreto, el otorrinolaringólogo era el encargado de realizar toda la reconstrucción de cabeza y cuello. Los miércoles era el día dedicado a la docencia y no había consultas ni cirugía programadas. En estas jornadas, todos los adjuntos y residentes del departamento participaban e impartían sesiones clínicas; ocasionalmente asistía algún invitado a impartir sesiones sobre temas de actualidad y, a continuación, asistíamos a un comité de tumores interdepartamental en el que cirujanos de cabeza y cuello, radiólogos, patólogos y otros departamentos implicados comentaban y ponían en común los casos de la semana.

ÏÏ En quirófano, en Detroit Medical Center, con parte del equipo quirúrgico. ÏÏ En Detroit Medical Center con residentes, fellowships y estudiantes.

Detroit Medical Center es un complejo hospitalario afiliado a la Wayne State University, por lo que la formación de residentes y la actividad docente es muy activa. Las jornadas comenzaban a las 6 de la mañana, con el pase de planta. A continuación, días de consulta y días de quirófano. Pacientes oncológicos derivados por el médico de atención primaria u otorrinolaringólogos para valorar las opciones terapéuticas o para programar la cirugía. Casos muy avanzados de tumores, que hacen que te preguntes qué es lo que impide a una persona consultar antes de llegar a situaciones tan terribles; pacientes operados en otros centros con complicaciones importantes que solicitan una segunda opinión para mejorar, al menos, su calidad de vida (recuerdo un paciente laringuectomizado con un faringostoma enorme; nunca entenderé cómo pudo sobrevivir en esa situación cerca de dos años) y revisiones de pacientes con antecedentes de cirugías. El hecho de ser un centro de referencia me ha permitido ver muchos casos parecidos pero con matices distintos, que son la clave para hacer un adecuado diagnóstico diferencial e indicar la técnica quirúrgica más adecuada. Viví situaciones muy duras, pacientes con enfermedades realmente graves, estadios tumorales muy avanzados, complicaciones graves, postoperatorios complicados, acudiendo solos al médico, sin familia, sin amigos con los

EN EL LAKESHORE PROFESIONAL VOICE CENTER En octubre, mi estancia cambió radicalmente: cambié de hospital, de dinámica de trabajo y de área dentro de la otorrinolaringología. Lakeshore Profesional Voice Center nació hace 15 años, gracias a la doctora Cristina Jackson-Menaldi y el actual director el Dr. Daniel Megler. Durante este mes, tuve el privilegio de aprender y asistir cada día con el doctor Adam D. Rubin. El doctor Rubin estudió medicina en la Universidad de Harvard, hizo la residencia de Otorrinolaringología en la Universidad de Michigan y, posteriormente, completó su formación con un Fellowship en “Laringología y Cuidado de la Voz Profesional” en Philadelphia. Antes de introducirse en el mundo de la medicina, el doctor Rubin fue actor y cantante profesional, lo cual le aporta unos conocimientos, una empatía y comprensión con los profesionales de la voz que no se estudia en las aulas de medicina. De mi estancia con el Dr. Rubin, la primera y más importante idea es que cada paciente tiene una exigencia distinta en cuanto a su voz. Lo más importante en una consulta de laringología es conocer, desde el primer momento, qué espera cada paciente y la importancia de la voz en su vida. Hablar con el paciente y hacer una valoración subjetiva de la voz durante la primera entrevista, va a dar al médico muchas pistas de lo que puede encontrarse en la exploración. Una voz ronca, una voz con componente aéreo, una voz temblorosa, una voz disártrica, etc, van a orientar al profesional sobre qué método de exploración debe utilizar en primer lugar y sobre qué patología puede encontrar.

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testimonio beca mir

Normalmente, a una consulta de otorrinolaringología general, acuden pacientes disfónicos con una alteración evidente en las cuerdas vocales (parálisis, pólipos, tumores…). Sin embargo, a mi llegada a Lakeshore, me llamó la atención que acudiesen a consulta dos perfiles de pacientes: por una parte, aquellos que claramente tenían una alteración orgánica o funcional responsable de una voz disfónica que se percibía desde el primer momento y, por otro lado, los que referían que su voz no era la de siempre aunque, a priori, al escucharles hablar, la calidad de la voz era buena. Aprendí que hay detalles, pequeñas cicatrices, que solo son perceptibles utilizando el método de exploración adecuado. Este grupo de pacientes eran personas cuya voz era su instrumento de trabajo, y mínimas alteraciones les impedían estar al 100%. Parálisis vocales uni o bilaterales, pólipos en las cuerdas vocales, papilomatosis laríngeas, edemas de Reinke típicos de los fumadores, lesiones tumorales laríngeas, disfonías espasmódicas, tremor laríngeo, etc, son algunas de las alteraciones que diagnosticábamos a diario en la consulta. Jean Skeffington, licenciada en Logopedia por la Universidad de Pittsburg y con un Fellowship en laringología, forma parte del equipo de voz de Lakeshore. Tuve la ocasión de estar en algunas sesiones de rehabilitación con ella, lo que resultó muy interesante. El laringólogo y el logopeda deben trabajar siempre de la mano y eso es algo que en Lakeshore tenían muy presente. Dos días a la semana, asistía a la realización de procedimientos bajo anestesia general en quirófano y/o bajo anestesia local en consulta. Inyecciones intracordales de hidroxi-apatita, tiroplastías, inyecciones de toxina botulínica para el tratamiento de disfonías espasmódicas, exéresis de masas de las cuerdas vocales, aplicación del láser KTP o láser CO2 como tratamiento de lesiones sobre las cuerdas, inyección de corticoides para el tratamiento del síndrome del hueso hioides, etc, son algunos de los procedimientos que tuve oportunidad de ver. El Dr. Rubin, además del diagnóstico y tratamiento de patologías fonatorias, se encarga del estudio de la disfagia o alteraciones en la deglución. Bajo anestesia local, en consulta, procedíamos a la realización de estudios de deglución bajo visión endoscópica, en aquellos pacientes con sospecha de disfagia y esofagoscopias con o sin toma de biopsia para descartar reflujo gastroesofágico, enfermedad muy prevalente en pacientes con tos crónica, disfonía o molestias faríngeas.

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ÏÏ Lakeshore Professional Voice Team, con el Dr. Rubin en el centro de la imagen. ÒÒ En la Reunión de la American Academy, en compañía del Dr. Alcalde y el Dr. Fernández. Al fondo, en granate, el póster que presentamos.

EN LA REUNIÓN DE LA ACADEMIA AMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA A finales de septiembre, tuve la oportunidad de asistir a la Reunión de la Academia Americana de Otorrinolaringología, que se celebró en Orlando, Florida. Desde el inicio de la residencia, mi director de tesis, el Dr. Fernández me animó a intentar asistir al menos una vez durante la residencia a este congreso americano. En nuestro departamento, existe la “norma” de que para asistir a un congreso hay que llevar algún trabajo. Hace cerca de un año, cuando se abrió el plazo de recepción de Abstracts para este congreso, enviamos dos estudios y nos aceptaron uno de ellos para presentar en formato póster. En el trabajo presentado, proponemos el estudio aerodinámico de la voz como herramienta para el diagnóstico de lesiones del nervio laríngeo superior en pacientes con antecedente de cirugía tiroidea. Por lo tanto, la ocasión había llegado. Tuve la suerte de poder asistir al congreso desde Michigan y encontrarme allí con dos de mis maestros, el Dr. Alcalde y el Dr. Fernández, que acudieron desde Pamplona. 

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“Son experiencias únicas, tanto a nivel profesional como personal, que todo residente debería vivir”

¿QUÉ ME HA APORTADO ESTA ESTANCIA Desde que empecé la residencia, tenía verdadera ilusión en realizar una rotación en el extranjero. Siempre he considerado, que por muy bueno que sea un centro hospitalario o el equipo de adjuntos que lo compongan, es muy importante salir fuera, ver otra forma de trabajar y aprender lo que se debe y no se debe hacer, aprender técnicas nuevas, formas diferentes de tratar una misma patología, formas distintas de abordar un mismo problema, según el nivel de desarrollo del país al que asistes e incluso, aprender a valorar los recursos que poseemos. Hablaré desde mi experiencia. Tengo el privilegio de estar realizando la residencia de

otorrinolaringología en la Clínica Universidad de Navarra (CUN), reconocido por la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) como el mejor servicio de Otorrinolaringología de España en 2012; sin embargo, a punto de acabar mi residencia, considero que esta oportunidad ha supuesto un complemento perfecto en mi periodo de formación. La rotación me ha hecho crecer, tanto a nivel profesional como personal. La estancia durante el mes de octubre con el Doctor Rubin, me ha permitido estar en un centro monográfico de laringe, viendo solo pacientes con alteraciones en voz y deglución. En primer lugar, aprendí cómo hacer una exploración laríngea completa. Me ha enseñado a ser más minuciosa en mis exploraciones, a utilizar el método diagnóstico más adecuado, según la patología del paciente, y a ser capaz de detectar pequeños detalles que un cantante o un actor perciben en su voz, pero que con una exploración habitual podrían pasar desapercibidos. El nivel de exigencia de estos profesionales con su voz, hace fundamental que el laringólogo esté bien formado para ver esas pequeñas, o incluso mínimas, irregularidades y ser capaz de proponerles una solución. También entré en contacto con enfermedades que no conocía hasta ahora (por ejemplo el síndrome del Hueso Hioides), formas distintas de tratar una misma patología y muchos procedimientos realizados bajo anestesia local, que evitan la anestesia general a pacientes de avanzada edad o con enfermedades importantes asociadas. Este mes con ellos, la empatía con sus pacientes, su forma de ver la voz como ese instrumento maravilloso con el que contamos, me ha transmitido ilusión para seguir adelante con mi tesis y continuar adentrándome en esta área dentro de la otorrinolaringología. En cuanto a mi estancia en la Unidad de Cirugía de Cabeza y Cuello de Detroit, ciudad con una prevalencia de tumores de cabeza y cuello muy elevada por el tipo de perfil poblacional, me ha permitido ver numerosos casos de pacientes oncológicos en diferentes estadios, algunos de ellos muy avanzados y con graves complicaciones. En Detroit, el otorrinolaringólogo es el cirujano encargado de la resección y reconstrucción de tumores de cabeza

21 y cuello, por lo que he podido conocer patologías y cirugías que en España diagnostican y realizan otros departamentos. Todas las mañanas pude acompañar a los residentes en el pase de planta. Esto me brindó la oportunidad de ver el manejo de estos pacientes, en general bastante complejo, y que requieren un cuidado muy estrecho para evitar complicaciones. El hecho de que el volumen de pacientes quirúrgico fuese mayor, hacía que el índice de complicaciones también fuese más elevado y, en una especialidad quirúrgica, tan importante es operar bien como saber resolver las complicaciones que puedan surgir. Finalmente, mencionar lo que enriquecen este tipo de experiencias a nivel personal. Estados Unidos, país con una gran diversidad cultural y racial en el que la gente no se fija en el color de la piel o la raza, en la religión o en la ideología, solo importa ser buena persona y ser trabajador. Judíos, católicos, protestantes, todos cenando juntos, sin importar las creencias, las tradiciones, todos abiertos a hablar y a escuchar, siempre bajo el lema del respeto. Ese sentimiento de libertad, de ver a todas las razas por igual, de poder actuar sin que te juzguen, es algo que, creo en España no tenemos y deberíamos aprender e imitar. Animo a todos los residentes a participar en las futuras convocatorias de esta beca; es lógico pensar “a mi no me la van a dar”, pero visto desde otra perspectiva, “alguien se la tiene que ganar y ese alguien puedes ser tú”. Son experiencias únicas tanto a nivel profesional como personal que, si es posible, todo residente debería vivir. Para concluir, agradecer en primer lugar al Colegio de Médicos y Cinfa por darnos a los residentes esta oportunidad y ayuda económica para participar en este tipo de estancias que, de otra forma, no serían posibles; al doctor Fernández por animarme a presentar mi solicitud a la beca e introducirme en el mundo de la voz; a mi departamento de la Clínica Universidad de Navarra por permitirme ausentarme estos dos meses; a todos los médicos de los hospitales en los que he estado por participar y mejorar mi formación y a todas las personas (ajenas a la medicina) que han hecho que mi estancia en América haya sido perfecta.

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cooperación

Entrevista con Íñigo Torres, consultor especializado en gestión de la acción humanitaria “El personal sanitario cooperante debe tener nociones básicas de seguridad” trini díaz

ñigo Torres, ex Delegado del Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) y consultor especializado en gestión de la acción humanitaria en zonas afectadas por conflictos armados, impartió una conferencia sobre seguridad y cooperación, el pasado 12 de febrero, en el Colegio de Médicos de Navarra, invitado por la Oficina de Cooperación del Colegio navarro. El experto habló sobre cómo se gestiona actualmente la seguridad del personal humanitario en el terreno y cómo proteger las misiones médicas para el acceso más seguro en zonas de conflicto armado y otras situaciones de violencia. Hasta finales de los años 90, explicó el experto en cooperación, apenas se hablaba de seguridad, “ya que los profesionales sanitarios eran respetados y las víctimas eran fundamentalmente la población civil. Ahora las cosas han cambiado: cada vez son más hostiles a la acción humanitaria y cada vez hay más víctimas dentro del colectivo cooperante”. En concreto, en el año 2013, 155 cooperantes murieron de forma violenta en el mundo y 305 sufrieron incidentes graves, entre ellos el secuestro. Hay analistas que ya definen la cooperación como la profesión civil más peligrosa del mundo, en términos de violencia. “De ahí que los temas de seguridad, que antes no formaban parte de la profesión médica, ahora son importantes y el personal sanitario en el terreno tiene que tener nociones generales sobre la gestión de la seguridad”.

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Cambio de escenarios y actores En su opinión, en los últimos diez años se han producido cambios importantes en los escenarios donde desarrollan su labor los cooperantes: “antes, en los entornos de violencia, los actores armados estaban más estructurados, sobre todo el ejército donde imperaba la disciplina militar y aquí se hacía valer el derecho internacional humanitario, que es el que garantiza la seguridad del acceso de la ayuda humanitaria en el terreno. Ahora, cada vez están más presentes actores armados desestructurados, no son estatales y no forman parte del ejército (bandas criminales, grupos terroristas, guerrillas, paramilitares, etc), con una estructura de mando mucho más frágil, donde la capacidad de hacer valer y de respetar la acción humanitaria se ve muy mermada”. Por otro lado, “la población civil está cada vez más involucrada en los conflictos armados. Es muy difícil mantener hoy en día la neutralidad e imparcialidad y hacerlas valer. Trabajar en esas zonas significa que vas a tener, necesariamente, un impacto en los equilibrios de fuerza de los distintos grupos armados y nos obliga a hacer una observación casi diaria de en qué medida tu intervención puede generar hostilidades. Toda nuestra labor, desde nuestro trabajo en un hospital hasta el auxilio en un campo de refugiados, está afectando a los intereses de los grupos armados estatales y no estatales”. Otro de los cambios que se han producido en estos últimos diez años, expuso Torres, es la multiplicación de conflictos con componentes ideológicos y religiosos, “donde la cooperación es entendida como un concepto occidental que viene a perturbar determinados equilibrios ideológicos, y donde el cooperante ya no solo molesta sino que se convierte en objetivo de estos grupos. Es muy notorio en el caso del yihadismo, aunque no es el único. Hay grupos armados que perciben la acción humanitaria y la prestación de auxilio como algo ajeno a su cultura. No quieren que estos equipos de ayuda humanitaria estén en la zona y proceden a su expulsión”.

cooperación

“Es muy difícil mantener hoy en día la neutralidad e imparcialidad y hacerlas valer” -¿Cómo minimizar los riesgos en cooperación? -Lo primero es profesionalizarse y tomar conciencia. Antes, la seguridad era un tema incómodo del que solo se ocupan algunos técnicos con perfil militar o policial. En la actualidad, forma parte de nuestro oficio. Antes, la bandera o el logo de una organización sanitaria era, por sí misma, protectora de tu acción. Hoy en día, no es posible que las organizaciones sigan haciendo amateurismo. Las ONGs más potentes en salud ya disponen de mecanismos internos de formación y gestores de seguridad en el terreno. Se ha avanzado muchísimo en la profesionalización, sin perder el alma que motiva estar en el terreno. -¿Los cooperantes sanitarios están expuestos a menos riesgos? -Siempre ha sido una ventaja y sigue siéndolo. Incidir en un aspecto tan concreto, como salvar vidas, es entendible hasta por los grupos armados, que saben de la conveniencia de que haya profesionales médicos en su zona. Suele ser un valor añadido que hace que, en el terreno, se hayan desenvuelto con menos riesgos que otros cooperantes que trabajan en proyectos de desarrollo o derechos humanos. Aunque el perfil del médico

es más aceptado, al mismo tiempo te expone más al peligro. He trabajado con el Comité internacional de la Cruz Roja, en Colombia, donde los médicos locales estaban amenazados y les apoyábamos para evitar más riesgos de los que ya tenían. Y es allí donde he gestionado una de las situaciones más dramáticas, que fue el secuestro de 10 miembros de una brigada médica. -¿Cuál es el umbral de riesgo tolerable? - En un contexto hostil, valorar el riesgo significa preguntarse no cuándo nos vamos sino cómo nos quedamos. Lo importante no es tanto la seguridad personal como la construcción de capacidades para estar acompañando a las víctimas y mantener, por ejemplo, un hospital abierto. Es una disyuntiva a la que me he tenido que enfrentar en Darfur (Sudán) para evitar el cierre de un hospital que atendía a unas 40.000 personas. Pero hay riesgos nos aceptables y, en ocasiones, la organización no dispone de personas que lo asuman. La aceptación, la protección y la disuasión son los pilares de la gestión en seguridad, que implica construir diariamente una relación de confianza con el entorno, que te permita reducir los riesgos y ser aceptado. -¿Se puede mantener la neutralidad en escenarios tan complejos? -La neutralidad sigue siendo un principio fundamental de la acción humanitaria. La vulnerabilidad de las personas es la que debe estar en un primer plano, no el credo, la raza o la condición política. Neutralidad significa que no te vas a posicionar en el conflicto, pero también que no vas a mostrar simpatía por una determinada causa, porque pierdes la credibilidad. Ayuda humanitaria es atender a las personas de forma imparcial y neutral, lo demás son deslices románticos.

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cooperación

Médicos del Mundo contra el ébola, en Sierra Leona

Presentación de la Videoteca Internacional de Medicina Humanitaria

P ÏÏ Personal de Médicos del Mundo en Moyamba

l pasado, 2 de febrero, Médicos del Mundo ofreció una charla a los colegiados navarros en la que explicó las acciones que están llevando a cabo en la lucha contra el ébola en Sierra Leona y la participación de profesionales sanitarios. Contó con la participación del médico navarro Javier Cañada, vicepresidente de Médicos del Mundo Navarra y Patricia Ruiz, coordinadora de Médicos del Mundo Navarra, que en el mes de diciembre viajó a Sierra Leona para poner en marcha el primer centro de tratamiento contra el ébola de Médicos del Mundo en la localidad de Moyamba, en el centro del país. Los cooperantes navarros explicaron que “un equipo médico de 29 personas garantiza el funcionamiento del centro, pero se sigue necesitando y reclutando personal internacional y local. Hasta el momento, 250 personas han sido contratadas y entrenadas para ser parte, en breve, de una maquinaria de dimensiones gigantescas que

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tiene que funcionar con la precisión de un reloj suizo, porque el fallo de una sola pieza, puede resultar en un contagio”. Cada persona contratada pasa seis semanas en terreno, tras las cuales, es sustituido por nuevos integrantes del equipo, de manera que se asegure el relevo constante y se evite la presión que genera este tipo de intervenciones en emergencias. El proyecto, financiado por Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido (DFID), ha sido posible gracias a un acuerdo de colaboración multilateral entre Médicos del Mundo España y Médicos del Mundo Reino Unido. Las instalaciones cuentan con personal sanitario del Servicio de Salud Británico (NHS) y profesionales seleccionados en España y Noruega. Previamente a esta intervención, Médicos del Mundo ha trabajado –y continúa haciéndolo– en Koinadugu, distrito del norte del país, en el que han habilitado un centro de aislamiento para casos sospechosos de ébola, además de realizar una intensa labor de prevención y sensibilización localidad por localidad. 

ilar Estébanez, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Humanitaria (SEMHU), presentó en el Colegio de Médicos de Navarra la Videoteca Internacional de Medicina Humanitaria (VIMHU), una novedosa herramienta de apoyo para el control y tratamiento de las enfermedades más prevalentes en situaciones de emergencia. La actividad, organizada por la Oficina de Cooperación del Colegio de Médicos de Navarra, sirvió para poner de relieve la necesidad de sistematizar las buenas prácticas en la Cooperación y la consolidación de la Medicina Humanitaria como disciplina científica y profesional. Con este objetivo, actualmente más de 180 profesionales forman la SEMHU, institución elegida por la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECID) para desarrollar el proceso de estandarización y acreditación de los equipos sanitarios en las intervenciones humanitarias.

¿Qué es la Videoteca Internacional de Medicina Humanitaria (VIMHU)? En las últimas dos décadas los conflictos armados y los desastres naturales, las sequías y las hambrunas, han provocado la muerte de más de cuatro millones de personas y han afectado a más de 1.000 millones. Estas situaciones ponen en crisis los sistemas de salud y favorecen la aparición o extensión de epidemias, como el cólera, el SIDA o la tuberculosis. Con el objetivo de ofrecer una rápida respuesta a estas situaciones, se ha creado la Videoteca Internacional de Medicina Humanitaria, con el apoyo de la AECID y la colaboración de la Organización Mundial de la Salud. Esta obra pretende brindar un apoyo profesional al personal de salud, local o expatriado, que trabaja en estas situaciones, ofreciéndole la formación necesaria y actualizada para que en cualquier lugar del mundo, con el apoyo de las nuevas tecnologías de la comunicación y a través de la red global de internet, puedan tener acceso a información específica y de calidad para el control, la prevención y el tratamiento de las enfermedades más prevalentes en situaciones de emergencia. 

sociedades científicas

➜ SEMES Navarra

El Dr. Iñaki Santiago elegido presidente de SEMES-Navarra ÆÆ Vicepresidente

La nueva Junta Directiva continuará defendiendo la creación de la especialidad de Urgencias y Emergencias

ñaki Santiago Aguinaga, médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra, ha sido elegido presidente de la Sociedad Navarra de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMESNavarra) en las elecciones para la renovación de su Junta Directiva, que tuvieron lugar el pasado 26 de marzo. El resto de los miembros de la renovada Junta Directiva de SEMES-Navarra son: ÆÆ Vicepresidente 1º: Eduardo Jiménez Pérez. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital García Orcoyen de Estella. ÆÆ Vicepresidente 2º y Vocal de Medicina: José Luis Gómez de Segura Nieva. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias Extrahospitalarias. UVI-Móvil 112. ÆÆ Vicepresidenta 3ª y Vocal de Enfermería: Isabel Iturrioz Núñez. Supervisora de Enfermería. Servicio de Urgencias. Clínica Universidad de Navarra.

4º y Vocal de Técnicos: Angel Pelarda Fernández. Técnico en Transporte Sanitario. Ambulancias Baztán-Bidasoa. ÆÆ Secretaria: Ana García Arellano. Médica Adjunta. Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía de Tudela. ÆÆ Tesorera: Amaya Ibarra Bolt. Médica Adjunta. Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Navarra. ÆÆ Secretaría Científica: Carlos Ibero Esparza. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital García Orcoyen de Estella. La Sociedad Navarra de Medicina de Urgencias y Emergencias se creó en 1995 y está formada por profesionales dedicados a la asistencia de la patología urgente en distintos ámbitos de la cadena asistencial y con diferente protagonismo dentro de la misma, siguiendo el ideario de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias, de la cual forma parte. En Navarra, en la actualidad, la componen 170 socios (el 70% de los asociados son médicos, el 18% enfermeros y el 12% Técnicos de Transporte Sanitario).

En defensa de la especialidad de Urgencias y Emergencias La renovada Junta Directiva, en la que están representados todos los estamentos que forman la citada Sociedad, centrará sus esfuerzos en la organización de acciones formativas y científicas (Jornadas Navarras, Reuniones con Expertos, etc.) y en defender “la dignidad de nuestra actividad asistencial y profesional ante aquellos órganos directivos o de gobierno, del tipo

Curso de actualización en el control lipídico. Nuevas evidencias. La Sociedad Navarra de Médicos Generales y de Familia de Navarra (SEMG Navarra) inicia su programa de formación para el 2015 con un curso dedicado a la “Actualización en el control lipídico. Nuevas evidencias”, que tendrá lugar el próximo 22 de abril, en el Colegio de Médicos de Navarra. Esta primera actividad se ha centrado en una patología que está experimentando importantes avances y que es frecuente en las consultas de Atención Primaria. El curso tendrá como invitado a Fernando Civeira Murillo, jefe de Servicio de la Unidad de Lípidos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y catedrático de la Universidad de Zaragoza, que abrirá el curso con una ponencia en la que establecerá hasta dónde se puede llegar en la reducción de C-LDL y expondrá las nuevas evidencias en el control lipídico. Además, contará con la participación de los doctores Jesús Berjón Reyero (cardiólogo), Javier Lafita Tejedor (endocrinólogo), y Manuel Mozota y Juan Manuel Pérez Gómez (médicos de Atención Primaria). Para el mes de junio, SEMG Navarra, prepara una actividad práctica, con diferentes talleres.

que sean, donde pensemos que debamos plasmar nuestra opinión como profesionales que somos de la Urgencia y Emergencia”. En este sentido, la nueva Junta Directiva va a continuar defendiendo la creación de la especialidad de Urgencias y Emergencias “como herramienta que acabe dignificando y potenciando nuestra labor. Pensamos que es hora de que se reconozca el valor, formación y capacitación del trabajo que realizamos en el ámbito de Urgencias”. 

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entrevista

➜ Entrevista con el Dr. José Manuel Zozaya Urmeneta, Jefe de Sección de Hepatología del Complejo Hospitalario de Navarra

Nuevos tratamientos para la hepatitis C Dr. José Manuel Zozaya Urmeneta

La Sección de ❝ Hepatología del

Complejo Hospitalario de Navarra está formada por seis médicos, que tendrán que dedicar una parte importante de su actividad a estos pacientes

❞

Idoia olza -¿Qué es la hepatitis C crónica? - La hepatitis C es una enfermedad hepática causada por un virus del que se conocen 7 genotipos (nominados con números del 1 al 7) y numerosos subtipos distintos (nominados con letras junto al genotipo al que pertenecen: 1a, 1b, 3a…). En nuestro medio, como en el resto de los países occidentales, el genotipo más prevalente es el 1 (70% de los casos), seguido del 3, 4 y 2, mientras los genotipos 5, 6 y 7 son anecdóticos. Este virus puede producir una infección

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hepática tanto aguda como crónica. La infección aguda es generalmente asintomática, siendo el riesgo de cronificación muy elevado (55-85% de los casos). La infección crónica es también frecuentemente asintomática, por lo que su diagnóstico suele ser casual, basándose en el hallazgo de transaminasas elevadas en el curso de un examen médico de salud, bien de empresa o bien realizado por el médico de Atención Primaria. La infección mantenida va provocando distintos grados de fibrosis en el hígado (tejido cicatricial que sustituye al tejido hepático normal), que clasificamos en 4 grados (F1 a F4).

Entre el 15 y el 30% de los pacientes con infección crónica, evolucionarán a una cirrosis hepática (fibrosis grado 4) en un plazo medio de 20-30 años, con el riesgo de aparición de las complicaciones propias de la cirrosis como insuficiencia hepática, complicaciones de la hipertensión portal (ascitis, hemorragia varicosa, encefalopatía, etc.) o el desarrollo de un hepatocarcinoma. La progresión de la lesión se ve influenciada por diferentes factores de riesgo como el abuso del alcohol, la obesidad, la resistencia insulínica, la edad o la coinfección con el VIH, entre otros. La variabilidad genotípica del virus (7

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“Para el adecuado cumplimiento del tratamiento por parte del paciente es importante una buena cooperación entre la Farmacia Hospitalaria y el clínico, cooperación que en nuestro caso es excelente” habido respuesta cuando no se detecta el virus 12 semanas después de haber terminado el tratamiento, lo que se conoce como respuesta viral sostenida (RVS).

genotipos y diferentes subtipos) y el distinto grado de fibrosis que podemos encontrar en el hígado de los pacientes influyen en la indicación y la respuesta al tratamiento, ya que no todos los fármacos antivirales sirven para todos los genotipos y, en general, la fibrosis poco evolucionada responde mejor al tratamiento y la cirrosis peor. - ¿Cuál es el objetivo del tratamiento en un paciente con una hepatitis crónica por virus C? -El objetivo del tratamiento es la eliminación del virus de forma mantenida. Se considera que ha

-¿Hasta ahora cómo se trataba la hepatitis C? -Durante muchos años, el tratamiento de la infección crónica por virus C se ha basado en modular y potenciar la respuesta inmune con interferón (estándar o pegilado) y ribavirina, consiguiéndose tasas de eliminación del virus en el 40-50% en los casos de genotipo 1 y 4, y del 70-80% en los genotipos 2 y 3. Además del genotipo, influían en la respuesta al tratamiento diversos factores, principalmente la carga viral, el grado de fibrosis y el fenotipo de la IL28B que presentaba el paciente. El tratamiento podía presentar diversos efectos secundarios relacionados con el interferón (fiebre, cansancio, depresión, insomnio, entre otros) o con la ribavirina (rash, anemia, otros), y estaba contraindicado en los pacientes con cirrosis, sobre todo en los casos de enfermedad avanzada, por el riesgo de descompensación de la enfermedad y la baja probabilidad de eliminación del virus en estos pacientes. En el año 2012 se produce un cambio conceptual en el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C con la introducción de fármacos antivirales de acción directa (AAD). Estos fármacos actúan impidiendo la replicación viral de forma directa. En concreto, se comercializaron de forma simultánea dos fármacos de di-

ferentes casas comerciales, el Boceprevir y el Telaprevir. Ambos son inhibidores de la proteasa NS3/4A, que es esencial para la replicación viral. Estos inhibidores de proteasa de primera generación se asociaban a interferón pegilado y ribavirina, lo que se conocía como “triple terapia”. Solo eran efectivos para el genotipo 1, aumentando la probabilidad de respuesta de un 40-50% a aproximadamente un 70 %. La duración del tratamiento era distinta en virtud del grado de fibrosis y de la respuesta a tratamientos previos con interferón y ribavirina, precisándose tratamientos más largos en pacientes con más fibrosis y en respondedores parciales o nulos a tratamientos previos con interferón y ribavirina. Estos nuevos antivirales de acción directa tenían importantes efectos secundarios que se sumaban a los propios del interferón y la ribavirina y no estaban indicados en pacientes con cirrosis avanzada (albúmina < de 3.5 gramos y < de 100000 plaquetas), pacientes en los que la aparición de complicaciones graves era más frecuente. Por otra parte, con la introducción de estos fármacos se produce otro cambio sustancial, ya que el coste del tratamiento se eleva de 4.000/5.000 euros que costaba el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, a aproximadamente 30.000 euros al asociar los nuevos antivirales. Este hecho limitó en muchas Comunidades su uso, no pudiéndose emplear más que en pacientes con fibrosis avanzada (F3 y F4). En nuestra Comunidad se consensuó un protocolo entre hepatólogos, el Servicio de Farmacia y la Consejería de Salud, que permitió tratar también pacientes con fibrosis grado 2. En mi opinión, la indicación de la triple terapia estuvo muy condicionada por los importantes efectos secundarios que provocaba y porque en los congresos, ya se iban presentando resultados con nuevos antivirales con mejores resultados y prácticamente sin efectos secundarios.

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entrevista

- ¿Cuáles son estos nuevos tratamientos? ¿Con ellos es necesario el uso de interferón? -En el último trimestre del año 2014 se comercializaron dos nuevos antivirales de acción directa: el simeprevir (Olysio, laboratorios Janssen), inhibidor específico de la proteasa NS3/4A del VHC, de segunda oleada, efectivo en los genotipos 1 y 4; y el sofosbuvir (Sovaldi, laboratorios Gilead), inhibidor de la polimerasa viral NS5B, pangenotípico. Estos fármacos son más efectivos y, a diferencia de los antivirales de acción directa de primera generación, tienen escasos efectos secundarios. En principio, debían utilizarse asociados a interferón pegilado y ribavirina, durante 12 semanas, precisándose alargar el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina a 24 semanas cuando se emplea simeprevir. Con estos tratamientos se elimina el virus aproximadamente en el 90% de los pacientes tratados y el coste es similar al de los antivirales de primera generación. En estudios de práctica clínica real, cuyos primeros resultados se presentaron en el Congreso de la Asociación Americana de Hepatología en noviembre de 2014, se observó que en los genotipos 1 y 4 el tratamiento con la asociación de ambos fármacos (Simeprevir+Sofosbuvir) durante 12 semanas, sin interferón ni ribavirina, consigue también la eliminación del virus en torno al 90% de los pacientes, con muy pocos efectos secundarios, que además generalmente son leves (cansancio, dolor de cabeza). Este tratamiento puede emplearse en pacientes con enfermedad hepática avanzada, pero en principio duplica el coste. No obstante, con simeprevir se ha establecido un techo de gasto en España, por lo que alcanzado dicho techo el simepevir sería gratuito. A principios de este año se comercializó un nuevo antiviral llamado daclatasvir (Daklinza, laboratorio Bristol), que es un inhibidor del complejo de replicación viral NS5A. Este fármaco, de menor coste económico que los anteriores, está indicado principalmente en el tratamiento de los genotipos 1 y 3, asociado a sofosbuvir.

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En abril se espera la salida al mercado de dos nuevos tratamientos que asocian antivirales de acción directa y que, por primera vez, no incluyen el interferón en sus pautas. La tasa de respuesta viral se mantiene en torno al 90% y los efectos secundarios son mínimos. El laboratorio Gilead comercializa la combinación de Ledipasvir (un inhibidor de la proteína viral NS5A) con Sofosbuvir, asociando los dos antivirales en una única pastilla (comercialmente Harvoni). Este tratamiento que, en general se pauta durante 12 semanas, es eficaz en el 90-95% de los casos, sirve para todos los genotipos y tiene muy pocos efectos secundarios. No está completamente establecido si, en algunos casos, debiera alargarse el tratamiento a 24 semanas y/o asociarse al tratamiento ribavirina. El laboratorio Abbvie comercializa el otro tratamiento novedoso que asocia tres antivirales: ombitasvir-paritaprevir/rito-

navir, un inhibidor NS5A asociado a un inhibidor de proteasa (comercialmente Viekirax) y Dasabuvir, un inhibidor de polimerasa NS5B (comercialmente Exviera). En este caso se asocian tres antivirales, pero en dos pastillas. Es efectivo en los genotipos 1 y 4 (en este genotipo solo se precisa Viekirax), consiguiendo también resultados en el 90% de los pacientes tratados, precisando en algunos casos la asociación de ribavirina. Aunque aún no se conoce con detalle el precio de estos nuevos tratamientos, se sabe que se va a establecer un precio escalonado, de forma que cuantos más pacientes se traten más barato resultará el tratamiento. Existen otros antivirales en fase de desarrollo preclínico que se comercializarán en el curso de 1-2 años y que, aunque quizás no mejoren los índices de respuesta, probablemente influirán en el abaratamiento de los tratamientos.

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“El tratamiento cura la infección viral, pero no el daño hepático que ya se haya establecido” - ¿Van a tratarse todos los pacientes infectados crónicamente por el virus C? -A medio plazo seguro que sí. Como es conocido, porque ha sido noticia en la prensa general, el Ministerio de Sanidad ha elaborado un Plan Estratégico Nacional para el tratamiento de la Hepatitis C que garantice el tratamiento de los pacientes en igualdad de condiciones, independientemente de la Comunidad en que se traten. Este Plan establece como prioritario el tratamiento de los pacientes con fibrosis significativa (F2 a F4), independientemente de la existencia de complicaciones previas de la hepatopatía, los pacientes en espera de trasplante hepático y pacientes trasplantados de hígado con recidiva de la infección en el injerto, pacientes que no han respondido a tratamientos con triple terapia con inhibidores de proteasa de primera generación y pacientes con trasplante no hepático, por ejemplo con trasplante renal, que presentan una hepatitis C. También pueden tratarse pacientes con fibrosis inicial (F0-F1) que presenten alteraciones extrahepáticas asociadas a la infección por virus C, como crioglobulinemia, Sjögren, porfiria cutánea tarda o algunos tipos de linfomas, entre otras. También se pueden tratar mujeres que deseen eliminar el riesgo de transmisión vertical. Todos los tratamientos que hemos comentado se contemplan en el Plan Estratégico del Ministerio. En el Plan se indican las

diferentes pautas que pueden emplearse para el tratamiento de cada genotipo, en algunos casos condicionadas por la ausencia de respuesta a un tratamiento antiviral previo que incluyese un antiviral de acción directa de primera generación. Estos tratamientos están indicados tanto en pacientes monoinfectados como en pacientes coinfectados con el VIH. El papel del interferón y la ribavirina ha quedado reducido a su posible empleo en algunos pacientes con genotipo 2 y 3, asociados a sofosbuvir y en algunos casos de infección por genotipo 3 asociado a sofosbuvir y daclatasvir. Por otra parte, este Plan Estratégico del Ministerio de Sanidad se marca el objetivo de conocer qué es lo que está sucediendo en España con la hepatitis C: casos nuevos de infección por el virus C, mecanismos de contagio, prevalencia de los casos crónicos, cómo responden los pacientes a los tratamientos, si la práctica clínica real se corresponde con los estudios de las casas comerciales para introducir sus fármacos, etc. -¿Qué presupuesto se va a destinar para la compra de estos nuevos medicamentos? -Según se recoge en el Plan Estratégico, se van a destinar unos 750 millones de euros para los próximos tres años. La previsión es que en estos próximos tres años se traten 50.000 pacientes. Los precios que hemos ido comentando

son los establecidos para el Sistema de Salud Pública. Si un paciente se trata de forma privada, el tratamiento será sensiblemente más elevado. Por otra parte, habrá que tener en cuenta el coste de los recursos de personal que serán necesarios para llevar a cabo estos tratamientos. En el Complejo Hospitalario de Navarra, la Sección de Hepatología está formada por seis médicos que tendrán que dedicar una parte importante de su actividad a estos pacientes. -¿Dónde se van a poder adquirir estos fármacos? -Estos medicamentos, en el Sistema Nacional de Salud, son de dispensación exclusivamente hospitalaria (se proporcionan en la farmacia hospitalaria), y sin coste para el paciente porque están financiados por el SNS. Para el adecuado cumplimiento del tratamiento por parte del paciente es importante una buena cooperación entre la Farmacia Hospitalaria y el clínico, cooperación que en nuestro caso es excelente, tomándose todas las decisiones de forma consensuada. En el Servicio de Farmacia de nuestro centro hay dos farmacéuticos con especial dedicación a la dispensación y seguimiento de estos tratamientos. -Finalmente Dr. Zozaya ¿la eliminación del virus cura definitivamente la enfermedad del hígado? -La respuesta es no, aunque debe matizarse. El tratamiento cura la infección viral, pero no el daño hepático que ya se haya establecido. Probablemente parte de la fibrosis revierta, pero en los pacientes con fibrosis avanzada (F3 y F4) deben realizarse revisiones periódicas, a pesar de que hayan eliminado el virus. Sin embargo, la eliminación del virus parece disminuir el riesgo de presentar complicaciones de la hepatopatía así como del riesgo de desarrollar hepatocarcinoma. Con los conocimientos que tenemos hoy, los pacientes con menos fibrosis, en principio, no precisarían seguimiento. 

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premios

Premio a la Calidad para el Servicio de Oftalmología del Hospital García Orcoyen de Estella Han demostrado que es posible reducir las listas de espera “sin incrementar los recursos humanos y presupuestarios”

TRINI DIAZ

l Servicio de Oftalmología del Hospital García Orcoyen de Estella cerró el año 2014 con la satisfacción de haber logrado el 8º Premio a la Calidad de los Servicios Públicos en las Administraciones Públicas de Navarra, otorgado por la Fundación Navarra para la Excelencia. Su mérito, aún mayor en tiempos de crisis, es haber hecho posible la desaparición de las listas de espera, sin que hayan aumentado los recursos humanos y presupuestarios. Ángel Manuel Arrondo Nicolás, jefe de Sección de Oftalmología del citado Hospital, aporta las claves que lo han hecho posible

Resultados espectaculares El trabajo premiado se titula “Gestión de las listas de espera y formación impartida en una Sección de Oftalmología”, realizado entre los años 2012 a 2014. Está basado en la experiencia y los resultados obtenidos en la Sección de Oftalmología del Hospital García Orcoyen de Estella. El Dr. Arrondo aclara que “la gestión de las listas de espera partía de un escenario adverso, con un aumento significativo en el número de pacientes y en la demora de la atención sanitaria”.

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El trabajo se divide en tres apartados: la gestión de la lista de espera de consultas sucesivas, la gestión de la lista de espera quirúrgica y la docencia impartida por la Sección. Hace una análisis de las áreas de mejora y describe las medidas adoptadas: consensuar entre los especialistas los tiempos de revisión de pacientes crónicos según sus patologías; estratificar la lista de pacientes por tiempos de indicación de revisiones (seis meses, nueve meses o un año); determinar un tiempo máximo de espera según tramos; mayor asignación de quirófanos para oftalmología dentro del horario laboral (sin realizar las llamadas “peonadas”); y reuniones mensuales con el Servicio de Admisión previas a la citación de consultas, para observar los retrasos a tiempo real y actuar inmediatamente ante las disfunciones. Los resultados obtenidos han sido óptimos: La lista de espera de consultas sucesivas bajó de 17 meses a 8 días y la quirúrgica, de 9 meses a 1 mes. Se ha logrado sin que se viera alterada la citación para primeras consultas, que fue controlada en el año 2011 y que continúa sin retraso. Tampoco hay lista de espera en la realización de pruebas complementarias. El Dr. Arrondo destaca que “se ha conseguido con los mismos recursos humanos, sin aumentos presupuestarios y sin tener que realizar actividad extraordinaria. Solo con el hándicap de una alta rotación de personal facultativo”. El plan de actuación se completó con la organización de cursos dirigidos a los diferentes actores sanitarios que tienen relación con la oftalmología en Estella (médicos de Atención Primaria, enfermería, pediatras, etc). Entre 2012 y 2014, se impartieron cuatro cursos y se coorganizaron 44 sesiones clínicas por videoconferencia con el Hospital Virgen del Camino de Pamplona.

premios

comportamiento de las listas de espera, según se iban implementando las medidas, lo que nos daba idea de la magnitud de los resultados.

Dr. Arrondo:

“El éxito está en la adecuada selección, combinación, grado y oportunidad de las medidas adoptadas. La implicación del personal es fundamental” -El trabajo ha merecido el 8º Premio a la Calidad. ¿Qué considera lo más destacable de su experiencia? ¿Esperaban cifras tan significativas en la reducción de las listas de espera? -Este premio representa para nosotros un honor y un reconocimiento a nuestra labor en la Sección de Oftalmología del Hospital García Orcoyen. Somos un servicio pequeño -con solo 4 oftalmólogos y un óptico, apoyado por 4 enfer-

ÍÍEl Premio se entregó en la gala del Día Navarro de la Excelencia. En la foto, la directora del Hospital García Orcoyen, Marisa Hermoso de Mendoza, el consejero de presidencia del Gobierno de Navarra, Javier Morrás y el Dr. Arrondo. ÏÏ Parte del equipo de Oftalmología del García Orcoyen, celebrando el Premio.

meras- pero relevante en el área sanitaria de Estella, debido a nuestra actividad y prestaciones. Nuestro empeño diario es la mejora continua, aplicada a nuestras necesidades y posibilidades, en nuestro entorno de actuación. Sin embargo, no hicimos esto para ganar un premio. Lo ganamos porque hicimos esto y lo dimos a conocer. No esperábamos estos resultados. Teníamos los problemas y los objetivos. Fue el

- ¿Por qué cree que otros están fracasando en el mismo cometido? ¿Cuáles son la claves para el éxito logrado? -Como menciono en el trabajo, las medidas son variadas pero lo que las han hecho exitosas es su selección, combinación, grado y oportunidad. Como si se tratase de cocinar una paella. La clave está en la organización del Servicio. Hay que establecer objetivos realistas periódicos, en función de las necesidades surgidas. Se necesita un liderazgo claro en las acciones. Partimos de la base de que los recursos humanos y la capacidad funcional (instalaciones, aparatos, capacidad operativa) son los apropiados para nuestra población de referencia y para la cartera de servicios que ofrecemos. En todas las acciones, la implicación del personal es fundamental, sobre todo de los oftalmólogos, óptico y enfermería, pero también de otros servicios y trabajadores del Hospital (quirófanos, anestesia, admisión y, en general, todo el personal que da servicio a la Sección de Oftalmología). Aprovecho esta oportunidad para mostrarles mi agradecimiento. Y para que todo fructifique se necesita tiempo. -¿La experiencia puede ser extrapolable a otros servicios médico-quirúrgicos? -Cada lista de espera tiene su propia idiosincrasia y es variable en el tiempo. Los remedios aplicados en un caso, puede que no funcionen en otro. Como ocurre con las enfermedades. De esto, ya sabemos algo los médicos.

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Un correcto diagnóstico de la situación en cada lista de espera específica y la elección de las medidas apropiadas es el mejor comienzo. -Han demostrado, además, que se puede hacer sin incrementar el gasto. ¿Qué herramientas han sido las más eficaces? -Algunas de las medidas como la creación de consensos en el servicio, la realización de planes de mejora de indicación quirúrgica y el uso de las guías de práctica clínica internacionales son recursos conocidos y utilizados. Una buena comunicación con admisión, la utilización de datos de gestión a tiempo real y la flexibilidad en la actividad quirúrgica y de consultas ayudan. Sin la implicación de los profesionales en los objetivos marcados es difícil realizarlo. Médicos y enfermeras, en primera instancia, y del resto de servicios del Hospital (dirección, anestesia, quirófanos, admisión, hospitalización de cirugía mayor ambulatoria, gestión, informática, electromedicina, etc). Y al final, lo difícil es aplicarlo y que funcione. Para mayor concreción, les remito a la memoria de nuestro trabajo publicada en la página web del Gobierno de Navarra (Departamento de presidencia, Función Pública, evaluación y calidad, buenas prácticas de mejora, VIII premio a la calidad). -¿Qué importancia ha tenido la formación de los profesionales implicados? -En nuestro trabajo premiado, un tercio está dedicado a la faceta docente. Puede pasar desapercibida por la mayor repercusión mediática que tienen las listas de espera. Sin embar-

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ÏÏ Sección de Oftalmología del Hospital García Orcoyen de Estella. En primera línea: Eva Alfaro, Blanca Maeztu, Dra. Cecilia Maisón y Dr. Ángel Manuel Arrondo. En segunda fila: Ana Andueza, Ana Belén Colomo, María José Sarasate, Estíbaliz Fernández y Dra. Lara Berástegui. Faltan la Dra. Lucía Izaguirre, Beatriz Gómez Usúa y María José Sarasate Zabalza (óptica).

go, la considero paradójicamente uno de los pilares del éxito del trabajo. Organizar cursos dirigidos a diferentes actores, estamentos y organizaciones que tienen relación práctica con nuestra Sección mejora la calidad en nuestro entorno laboral y la implicación de los profesionales. En nuestras acciones docentes, también buscamos la excelencia. Todas están acreditadas por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud. - A partir de ahora, ¿qué objetivos se plantean? -Nosotros somos médicos clínicos. Nuestra especialidad no es la gestión sino el enfermo oftalmológico, y esa es nuestra prioridad. El trabajo premiado contempla la actividad de gestión y la de formación, pero también estamos orgullosos de la actividad asistencial.

Nuestro objetivo es mantener los resultados obtenidos en las tres listas de espera. En 2011, conseguimos controlar la lista de espera de primeras consultas; en 2012, la lista de espera quirúrgica y en 2013, la lista de espera de consultas sucesivas. Estamos, en 2015, con un retraso medio de 7 días en primeras, 16 días en sucesivas y la mayoría de los pacientes quirúrgicos son intervenidos en los dos primeros meses de su inclusión en lista. Unos números francamente buenos. Dirigiremos nuestras acciones docentes, en función de la incorporación de nueva tecnología en el Servicio. Estamos tramitando la renovación de la campimetría computerizada y esto exigirá una actualización del personal de enfermería y óptico que la realizan y de los médicos que la demandan e interpretan. Posiblemente, organicemos un curso al respecto. 

premios

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formación

➜ Impulso a la formación en el Colegio de Médicos de Navarra con la creación de una Comisión de Formación Continuada

Plan de actividades formativas

2015

El Plan de actividades formativas para el año 2015 es fruto del trabajo desarrollado por la nueva Comisión de Formación Continuada del Colegio de Médicos de Navarra que, a petición del Colegio, ha propuesto las líneas prioritarias y las actividades que ofrecerá a sus colegiados.

La Comisión de Formación Continuada está formada por: Rafael Teijeira (coordinador de la Comisión), Juana Caballin, María Martín Bujanda, Estrella Petrina, Ana Herrero, Marta Santisteban, Enrique Balén, Pablo Aldaz, Manuel García Manero, Patricio Molero, Jose R. Azanza y Pilar San Esteban (Secretaria Técnica). A continuación, detallamos el programa diseñado para el año 2015, que ha sido presentado en el marco del Convenio con el Departamento de Salud.

Calendario ACTUALIZACIÓN EN SOBREPESO Y OBESIDAD ACTUALIZACIÓN EN MANEJO OBESIDAD: EPIDEMIOLOGÍA. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO NUTRICIONAL.

Abril

ACTUALIZACION EN ONCOLOGÍA AVANCES EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER

Mayo

TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN EN MEDICINA MANUAL DE ESTILO PARA MÉDICOS Y ESTUDIANTES DE MEDICINA SOBRE EL BUEN USO DE REDES SOCIALES DE LA OMC

Mayo

TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN EN MEDICINA PROGRAMA DE ETICA CLÍNICA REDES SOCIALES Y PRÁCTICA MÉDICA. ASPECTOS ÉTICOS.

Mayo

LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE ASPECTOS TÉCNICOS Y HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN EN LA CONSULTA

Junio

FORMACIÓN EN MEDICINA LEGAL ASPECTOS MÉDICOS Y JURÍDICOS DE DISCAPACIDAD E INCAPACIDAD. 2. DISCAPACIDAD

Junio

URGENCIAS EN NEUROLOGÍA

Junio

ACTUALIZACIÓN EN SOBREPESO Y OBESIDAD TICS EN OBESIDAD

Junio

ACTUALIZACIÓN EN ANTIBIOTERAPIA OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIBIÓTICOS

Septiembre

TRASTORNOS ASOCIADOS A LA MENOPAUSIA. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Septiembre

REHABILITACIÓN MULTIMODAL POSTOPERATORIA (FAST-TRACK)

Septiembre

ACTUALIZACIÓN EN ONCOLOGÍA INMUNOTERAPIA EN CÁNCER

Octubre

ACTUALIZACIÓN EN SOBREPESO Y OBESIDAD SALUD PÚBLICA Y POLÍTICA SANITARIA EN OBESIDAD

Octubre

TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN EN MEDICINA SALUD 2.0. NUEVAS FORMAS DE COMUNICACIÓN EN MEDICINA

Octubre

FORMACION EN MEDICINA LEGAL ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. 1. La Historia Clínica en Psiquiatría: Informes a terceros.

Noviembre

LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE MARCO ÉTICO Y DEONTOLÓGICO DE LA COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN LA RELACIÓN CLÍNICA

Noviembre

LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE COMUNICACIÓN Y RELACIÓN CLÍNICA, HERRAMIENTAS CLINICAS PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SITUACIONES ESPECIALES. 1. Toma de decisiones del paciente crónico con enfermedad avanzada.

Noviembre

NEUROFARMACOLOGÍA CLINICA ANTIPSICÓTICOS Y PSICOESTIMULANTES A LO LARGO DEL CICLO VITAL

Diciembre

nº 109 | Abril 2015

ÁREA COMPETENCIAS CLÍNICAS COMUNES Actividades dirigidas a todos los colegiados

colegio de médicos

PROGRAMA DE FORMACIÓN EN SOBREPESO Y OBESIDAD

ACTUALIZACIÓN EN MANEJO OBESIDAD y SOBREPESO (18 horas lectivas)

TICS EN OBESIDAD (8 horas lectivas)

SALUD PÚBLICA Y POLÍTICA SANITARIA EN OBESIDAD. (4 horas lectivas)

Metodología

Metodología mixta: revisión de materiales; presenciales expositivas y trabajo grupal (ejercicios).

Contenidos

Epidemiología y diagnóstico. Planes de tratamiento nutricional en obesidad: prescripción y elaboración de dietas. Tratamiento farmacológico en el paciente con obesidad: fármacos específicos y fármacos en el tratamiento de las comorbilidades. Motivación y apoyo emocional: Counselling. Valoración del cumplimiento dietético.

Metodología

Metodología mixta: revisión de materiales; presenciales expositivas y revisión aplicación en casos.

Contenidos

Herramientas web para el profesional: organizar planes nutricionales. Herramientas web dinamizadoras del cumplimiento nutricional. Programas de entrenamiento y seguimiento de un programa de ejercicio en obesidad

Metodología

Sesión presencial expositiva: ponencias.

Contenidos

Inclusión de la obesidad como enfermedad específica en planes de crónicos: ”Lucha contra la obesidad, no contra el obeso”. Programas de prevención primaria/secundaria en obesidad. Leyes de seguridad alimentaria.

LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE AVANCES EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER (3,5 horas lectivas)

INMUNOTERAPIA EN CÁNCER (3,5 horas lectivas)

Metodología

Sesión presencial Expositiva: Ponencias y discusión

Contenidos

Hábitos saludables. Detección precoz en Cáncer: Pulmón, Colon, Mama, Cérvix. Quimioprevención.

Metodología

Sesión presencial expositiva: ponencias y discusión.

Contenidos

Inmunoterapia en Cáncer: Inmunología y Cáncer. Inmunoterapia celular. Inmunoterapia con Anticuerpos monoclonales. Inmunoterapia en tumores sólidos: Melanoma. Tumores digestivos. Cáncer de mama.

LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIBIÓTICOS (3,5 horas lectivas)

Metodología

Sesión interactiva: exposiciones teóricas y discusión de casos (clickers).

Contenidos

Mecanismos y prevalencia de resistencia antibiótica. Antibioterapia en Infecciones prevalentes.

ÁREA COMPETENCIAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS REHABILITACIÓN MULTIMODAL POSTOPERATORIA (FAST-TRACK) (7 horas lectivas)

NEUROFARMACOLOGÍA CLINICA. 1. ANTIPSICOTICOS Y PSICOESTIMULANTES A LO LARGO DEL CICLO VITAL (7 horas lectivas)

TRASTORNOS ASOCIADOS A LA MENOPAUSIA. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS (10 horas lectivas)

URGENCIAS EN NEUROLOGÍA (4 horas lectivas)

Metodología

Actividad presencial participativa: exposición teórica, ponencias con discusión.

Contenidos

FAST TRACK: Conceptos y aplicaciones. Revisión de la evidencia.

Dirigido a

Médicos de Especialidades Quirúrgicas: Cirugía General, Urología, Ginecología, Cirugía Torácica, Cirugía Vascular y Anestesia.

Metodología

Actividad presencial participativa: exposición teórica, ponencias con discusión.

Contenidos

Revisión de la evidencia y consensos en el manejo de Antipsicóticos.

Dirigido a

Médicos de Neurología, Psiquiatría, Atención Primaria, Geriatría, M. General y Pediatría.

Metodología

Actividad mixta: Revisión previa de conceptos y sesión presencial con exposiciones y discusión de casos.

Contenidos

Revisión de la evidencia y consensos sobre el tratamiento de trastornos en menopausia.

Dirigido a

Ginecólogos, M. Familia y M. General.

Metodología

Presencial interactiva. Exposición teórica y revisión práctica.

Contenidos

Revisión de protocolos y consensos para el manejo de las principales urgencias en neurología: ictus, cefalea, epilepsia y patología infecciosa.

Dirigido a

M. Familia, M. General y M. Urgencias.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos ÁREA DE COMPETENCIAS TRANSVERSALES MÉDICAS Actividades dirigidas a todos los colegiados TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN EN MEDICINA

MANUAL DE ESTILO PARA MÉDICOS Y ESTUDIANTES DE MEDICINA SOBRE EL BUEN USO DE REDES SOCIALES DE LA OMC (3 Horas lectivas) PROGRAMA DE ETICA CLÍNICA REDES SOCIALES Y PRÁCTICA MÉDICA. ASPECTOS ÉTICOS (14,5 horas lectivas)

SALUD 2.0. NUEVAS FORMAS DE COMUNICACIÓN EN MEDICINA (6 Horas lectivas)

Metodología

Presencial participativa. Mesa Redonda, ponencias y coloquio.

Contenidos

La comunicación en redes sociales. Revisión del Código deontológico aplicado a la comunicación 2.0

Metodología

Actividad mixta: sesiones presenciales y trabajo en aula virtual (revisión contenidos y foros de discusión).

Contenidos

Características de la comunicación en redes sociales. Exigencias éticas y deontológicas de la práctica médica en este medio. Identificación y abordaje de problemas éticos y deontológicos en este entorno de actividad profesional.

Metodología

Presencial participativa. Mesa redonda, ponencias y coloquio. Revisión de recursos.

Contenidos

Recursos 2.0 Telemedicina. Monitorización de constantes. Autogestión de la enfermedad. Apoyo en el diagnóstico. Educación sanitaria. Formación. Otras utilidades.

LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE MARCO ÉTICO Y DEONTOLÓGICO DE LA COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN LA RELACIÓN CLÍNICA (14,5 horas lectivas)

Metodología

Actividad mixta: sesiones presenciales y trabajo en aula virtual (revisión contenidos y foros de discusión).

Contenidos

La relación clínica participativa: Objetivos y dificultades (trabajo en equipo, múltiples interconsultas, numerosos intervinientes para un solo paciente).

ASPECTOS TÉCNICOS Y HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN EN LA CONSULTA (6 horas lectivas)

Metodología

Presencial interactiva. Exposición teórica y revisión práctica.

Contenidos

Tipos y herramientas de Entrevista clínica en la consulta.

COMUNICACIÓN Y RELACIÓN CLÍNICA, HERRAMIENTAS PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SITUACIONES ESPECIALES. 1. Toma de decisiones del paciente crónico con enfermedad avanzada (8 horas lectivas)

Metodología

Presencial interactiva. Exposición teórica y revisión práctica.

Contenidos

Proceso de planificación anticipada de decisiones (PAD) y documento de decisiones anticipadas (DA), como recoge la Ley 41/2002.

ASPECTOS LEGALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. 1. La Historia Clínica en Psiquiatría e informes a terceros (4 horas lectivas)

Metodología

Presencial interactiva. Exposición teórica y revisión práctica.

Contenidos

Historia clínica: Problemas en los procesos jurídicos con pacientes psiquiátricos. Dirigido con preferencia a Psiquiatras.

ASPECTOS MÉDICOS Y JURÍDICOS DE DISCAPACIDAD E INCAPACIDAD. 2. DISCAPACIDAD (4 horas lectivas)

Metodología

Presencial interactiva. Exposición teórica y revisión práctica.

Contenidos

Marco jurídico y técnico en la valoración de discapacidad. Aplicación práctica de los sistemas y procedimientos de valoración.

FORMACIÓN EN MEDICINA LEGAL

nº 109 | Abril 2015

¿DIESTRO O ZURDO? Ser diestro o zurdo no es un capricho o una consecuencia del azar. La lateralidad se manifiesta debido a la evolución del sistema nervioso. Dori Callejo Óptico-Optometrista ÓPTICA UNYVISIÓN

Gracias a la lateralidad nos orientamos en el espacio y el tiempo, entendemos los códigos escritos como las letras o los números, memorizamos secuencias, como las tablas de multiplicar, los días de la semana, meses... La lateralidad se comienza a definir entre los tres y cinco años. Tenemos dos hemisferios cerebrales con una cierta especialización: ffEl

hemisferio izquierdo es el controlador del lenguaje y del procesamiento secuencial.

Este hemisferio controla el lado derecho del cuerpo. ffEl

hemisferio derecho trabaja con imágenes visuales.

DESARROLLO PSICOMOTRIZ DEL NIÑO Es el encargado del control motor del lado izquierdo del cuerpo. Los dos hemisferios participan en el análisis de la información. Para llegar a una adecuada lateralidad es importante el desarrollo psicomotriz del niño, para desarrollar el cerebro y sintetizar la mielina que establece las conexiones entre nuestro

cerebro y el cuerpo. En el desarrollo psicomotriz es importante conseguir una buena simetría, el niño ha de madurar todas las etapas del desarrollo motor: reptado, gateo, bipedestación y adquisición de un patrón contralateral (brazo derecho-pierna izquierda y viceversa) al caminar y correr que le permita integrar los dos hemisferios cerebrales, desarrollar sus conexiones y la correspondiente lateralidad. Desde la optometría comportamental valoramos la visión relacionandola con el cuerpo , el desarrollo y la percepción. Los optometristas evaluamos el predominio visual en la exploración de la lateralidad, el ojo preferente procesa la información más rápido que el ojo no domi-

nante, teniendo mayor eficacia en la percepción visual y en la lecto-escritura.

SÍNTOMAS DE DESORGANIZACION LATEAL Y VISUAL ffConfusión

de derecha e izquierda. gráficas de letras, números,

ffInversiones

sílabas... ffDificultad

en la concepción del tiempo (pasado, presente, futuro). ffInseguridad. ffProcesamiento lento. ffDificultad en la lecto-escritura, cálculo, conceptos de unidades, decenas.., memorización de secuencias.

formación

➜ Talleres de actualización en Dermatología

El papel de los médicos de Atención Primaria es clave en las enfermedades de la piel Muchos médicos ❝ y pediatras echan en

falta más apoyo en su formación dermatológica postgrado

❞

Dr. Marcos Hervella especialista en Dermatología. Complejo Hospitalario de Navarra

as enfermedades cutáneas constituyen un 8% de los motivos de consulta en Atención Primaria. Si a esto sumamos aquellas consultas que son fruto de la circunstancia o la casualidad (el famoso “posyaque”, en que el paciente aprovecha que está en la consulta para -en el mismo acto- enseñarnos alguna lesión cutánea), la cantidad de procesos de origen dermatológico que un médico de cabecera afronta en su trabajo al cabo del año es inmensa. Las enfermedades de la piel son muy numerosas y clínicamente variadas, lo que les confiere una especial dificultad de diagnóstico, pues muchas se parecen entre sí, y también una dificultad de tratamiento, ya que procesos similares en la clínica pueden requerir abordajes diferentes, y tratamientos que son de elección en una dermatosis están contraindicados en otra. La dificultad para los médicos generales aumenta debido a que la formación práctica, con casos reales, en esta área de la Medicina se limita en ocasiones a un breve período durante la residencia, y a partir de entonces, cada uno depende de sí mismo, y muchos médicos y pediatras echan en falta más apoyo en su formación dermatológica postgrado.

nº 109 | Abril 2015

A pesar de que parece una tarea inabordable, es cierto que una veintena de diagnósticos constituyen más del 80% de motivos de consulta dermatológicos en la Atención Primaria de Navarra, y por ello afianzar los conocimientos básicos y prácticos en estas enfermedades ayuda al médico de Primaria a resolver con más decisión y acierto los problemas dermatológicos más comunes de sus pacientes. Su papel es clave en las enfermedades de la piel, pues a ellos acuden los pacientes en primera instancia en nuestro sistema sanitario público. Procesos como el acné, las dermatitis (especialmente atópica, seborreica o de contacto), la psoriasis, las lesiones pigmentadas, las verrugas vulgares, las queratosis seborreicas, los signos de daño solar, las piodermitis y las dermatomicosis son las más comunes.

Urticaria crónica La Dermatología es una especialidad que ha cambiado mucho en los últimos 20 años y se actualiza a un ritmo rápido. Uno de los ejemplos de este cambio reciente es la urticaria crónica, una enfermedad de la piel antes considerada difícil de tratar, porque no entendíamos bien su patogenia, y que considerábamos “odiosa”. Hoy se sabe que aparece por una activación desenfrenada de los

formación “Como dermatólogo constato diariamente que los médicos de Atención Primaria en Navarra tienen una buena formación clínica y manejan con acierto la mayor parte de enfermedades cutáneas“

ÏÏ Asistentes al Taller de Actualización en Dermatología, organizado en el Colegio de Médicos.

mastocitos cutáneos, que puede deberse a diferentes desencadenantes, de los que el más reconocido es la autoinmunidad-autorreactividad. Este conocimiento ha llevado a que se establezca un algoritmo diagnóstico claro: tiene urticaria crónica aquel paciente que sufre edemas o habones de aparición y curso fugaces de forma diaria o casi diaria durante al menos 6 semanas; y debe distinguirse de otros procesos de más corta duración, o en los que las lesiones no son fugaces o se asocian a clínica sistémica). Identificar mejor a los pacientes con esta enfermedad ha permitido conocerlos mejor, y establecer una escalera de tratamiento lógica, que se ha publicado recientemente en las nuevas guías europeas de la urticaria crónica: a día de hoy el tratamiento inicial sería una dosis diaria estándar de los antihistamínicos de nueva generación, que podría multiplicarse hasta por cuatro si en 2-4 semanas el paciente no obtuviera una mejoría significativa. Se desaconseja ahora –salvo circunstancias concretas- el uso de corticoides orales, que hace años eran tratamiento crónico habitual en muchos pacientes.

Acné, psoriasis y cáncer cutáneo Enfermedades que han experimentado un cambio notable en su manejo son también el acné, en el que los retinoides tópicos se han asentado como la base del tratamiento inicial, y han desplazado a los antibióticos, que ya no se usan en monoterapia por la cantidad de resistencias que generan, o la psoriasis, que con la aparición de

nuevas fórmulas y combinaciones terapéuticas tópicas de una sola aplicación diaria ha simplificado notablemente su manejo. Otro campo de la Dermatología que se está renovando es el del cáncer cutáneo. Cada vez la población es más anciana y presenta mayor daño actínico. Esto ha dado pie al desarrollo de nuevos tratamientos, como la terapia fotodinámica o los inmunomoduladores tópicos, que están revolucionando el enfoque de los pacientes con daño solar moderado-severo y alto riesgo de cáncer. Por otro lado, gracias a la colaboración de todos los profesionales sanitarios, estamos consiguiendo que los adoradores del sol sean cada vez menos, y que la población se conciencie poco a poco de su obligación para con su piel de adoptar medidas eficaces de fotoprotección y autovigilancia (el tan repetido “autocuidado”: nadie mejor que uno mismo para una eficaz prevención y un diagnóstico a tiempo). El melanoma maligno sigue siendo actualidad, pues su incidencia continúa aumentando, pero afortunadamente con diagnósticos cada vez más precoces, en gran medida gracias a la astucia clínica de los médicos de primaria, que derivan los casos tempranamente con buen criterio. Los cambios evolutivos en pocas semanas en una lesión pigmentada (la E del ABDCE) o el “signo del patito feo” son dos de las claves para derivar pronto al dermatólogo y detectar a tiempo un posible melanoma. De gran ayuda en el diagnóstico precoz es la programación de un seguimiento clínico adecuado, según el riesgo de cada paciente, que en los casos de riesgo bajo consistirá en la exploración periódica y en los de riesgo alto en un control más especializado, que se apoyará en una herramienta actualmente imprescindible: el mapeo fotográfico con dermatoscopia digital. No podemos bajar la guardia, y para el diagnóstico de las lesiones pigmentadas, que es una de las áreas más difíciles de la Dermatología, el médico de los niveles asistenciales primarios requiere una formación que debe ser continuada, que le dote de mucha experiencia práctica acumulada, y nuestra colaboración en esta tarea es esencial. Como dermatólogo constato diariamente que los médicos de Atención Primaria en Navarra tienen una buena formación clínica y manejan con acierto la mayor parte de enfermedades cutáneas. Su enfoque diagnóstico suele ser correcto, derivan los pacientes a nuestras consultas con sensatez y los dermatólogos estamos muy satisfechos con su incansable labor. Queremos manifestar nuestro compromiso y deseo de aumentar su formación y de ayudarles en lo que necesiten para hacer más gratificante su trabajo. Con el ánimo de ofrecer una formación práctica, y con el apoyo incondicional del Colegio de Médicos, los dermatólogos del Complejo Hospitalario hemos organizado, durante el pasado trimestre, dos talleres de Dermatología para Atención Primaria, enfocados a estas enfermedades cutáneas comunes, que tenemos intención de repetir con carácter anual en el futuro. 

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

formación

➜ Atención al Paciente Pluripatológico

La información al paciente no es un acto burocrático sino un acto clínico

La información ❝ puede y debe

ser clara y veraz, pero también prudente, práctica en el manejo de la situación, abierta a preguntas, y siempre hay que tener en cuenta la individualidad de cada paciente

❞

ÏÏ La Dra. Caballín, en el curso sobre Atención al Paciente Puripatológico.

idoia olza

ÒÒ Carmen Martínez Velasco, internista del Hospital San Juan de Dios y coordinadora del Programa, en una de las sesiones impartidas.

¿Cómo debe ser la información que se preste a un paciente pluripatológico en su reincorporación al domicilio? -La información en el terreno de la salud es un deber del médico y un derecho del paciente, por lo tanto, es algo ineludible en todo el proceso asistencial. En este sentido, el Código de Deontología aporta un matiz interesante a la obligatoriedad que marca la ley, cuando dice: la información al paciente no es un acto burocrático sino un acto clínico. El paciente pluripatológico es una persona enferma con una especial vulnerabi-

ontinuando con el Programa de Formación de Atención al Paciente Puripatológico, en diciembre se celebró el tercer módulo, “Reincorporación del paciente con morbilidad al domicilio”. La Dra. Juana M. Caballín, gerontóloga y máster en Bioética, y presidenta de la Comisión de Ética y Deontología del Colegio de Médicos de Navarra, habló sobre los aspectos éticos, en concreto, de la información, comunicación y autonomía de los pacientes pluripatológicos.

nº 109 | Abril 2015

formación

lidad o amenaza de “daño” que puede complicar su vida habitual o personal, según cómo afronte su condición de enfermo. El médico puede ver al paciente pluripatológico como un paciente complejo, que lo es, y el paciente pluripatológico puede pensar que esta situación, además de convertirse, en cierta manera, en una condición personal, puede transformar su vida y complicarla.

cuando estén claramente implicadas en su cuidado-. Una situación diferente es la del paciente que no tiene capacidad de comprensión o comunicación. En el caso de que el paciente esté incapacitado legalmente, el titular del derecho a la información será el tutor, en los términos que fije la sentencia de incapacitación; sin embargo, en el caso de

El alta hospitalaria es un momento importante. La información puede y debe ser clara y veraz, pero también tranquila, no brusca, ni amenazante, sino prudente, práctica en el manejo de la situación, abierta a preguntas, y siempre hay que tener en cuenta la individualidad de cada paciente, y, además, ofertar una disponibilidad profesional que el paciente pueda manejar en función de sus necesidades y el médico en función de sus conocimientos. Parece oportuno recordar que el titular del derecho a la información es el paciente y, aunque no suele constituir un problema, se le debe pedir permiso para informar a otras personas -aun

que el paciente carezca de capacidad, a criterio del médico responsable, pero no esté incapacitado legalmente, se debe informar a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, según se recoge en la ley y en el Código de Deontología. -¿Qué habilidades requiere una buena comunicación? - Comunicar es hacer ver a la persona que tengo enfrente que no me es indiferente, es lograr establecer una igualdad de condiciones, un diálogo respetuoso y una escucha atenta por las dos partes. Solemos hablar mucho de herramientas y habilidades prácticas de comunica-

ción y menos de actitudes. Las actitudes suelen relacionarse básicamente con la educación y fundamentalmente con el respeto; una persona, por el hecho de serlo, nos importa, la tenemos en cuenta, está humanamente a nuestro nivel, puede tomar decisiones siempre que tenga una información que comprenda a través de un lenguaje sencillo y descriptivo, suficiente y adecuado a sus circunstancias, y que le permita calibrar consecuencias y posibles opciones; todo esto requiere una información y una recepción “activas” y simétricas. La comunicación en una relación clínica es establecer una sintonía entre iguales que, en el caso del paciente pluripatológico, puede corresponder a un largo acompañamiento en el proceso de su enfermedad, que permita ir hablando de una previsión de decisiones asistenciales y una provisión de cuidados, planificada y participativa por las dos partes, paciente y médico. Porque como dicen Domingo Moratalla y Feito Grande en su libro Bioética Narrativa: “El médico necesita saber, para poder dar una respuesta adecuada, y el paciente necesita contar, porque demanda ayuda y quiere ser comprendido”. 

En el Curso, además de la Dra. Caballín, participaron como docentes la Dra. M. Carmen Martínez Velasco (del Servicio de Medicina Interna, que fue la coordinadora del mismo); la Dra. Marta Pilar Muniesa (también del Servicio de Medicina Interna); la Dra. Nora Arrizabalaga (del Servicio de Rehabilitación); la enfermera Eva Elizondo (enfermera de continuidad asistencial); y Roberto Santos (del Servicio de Farmacia). Todos ellos desarrollan su trabajo en el Hospital San Juan de Dios de Pamplona.

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

punto de vista

¿ES EL COPAGO LA SOLUCIÓN A LOS PROBLEMAS DE LA SANIDAD? “El copago puede reducir la utilización de servicios esenciales y perjudicar a grupos poblacionales con más necesidades”

Antonio Brugos Larumbe. Médico de Familia.

uchos defienden el copago como una de las claves para asegurar la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, asumiendo que un peso importante de las amenazas que le acechan se debe a las demandas excesivas de servicios de una parte de la población. En este sentido, el copago podría servir como “ticket” moderador que disminuyera las demandas innecesarias que se producen cuando un servicio es gratuito o cuando se ha pagado previamente a su consumo. Las experiencias y estudios empíricos que analizan sus efectos provienen en su mayoría de Estados Unidos y no ofrecen resultados concluyentes. Sugieren que el copago puede reducir la utilización de ser-

nº 109 | Abril 2015

vicios esenciales, en ocasiones de forma indiscriminada, pudiendo perjudicar a grupos poblacionales con más necesidades. En España, tenemos una larga y dilatada experiencia en el copago farmacéutico y, siempre que se ha aplicado una modificación sobre él, se han visto reducciones iniciales de consumo farmacéutico que se desvanecen en poco tiempo y que son seguidas de nuevos aumentos en el consumo farmacéutico. Existen varios factores que hay que considerar al introducir copagos, entre los que podemos destacar: ÆÆ Nivel de renta: el copago puede crear barreras de acceso a personas con bajos recursos económicos. ÆÆ Escalas de preferencias de los ciudadanos: las personas deciden en qué utilizan sus recursos económicos. Grupos sociales con menos conciencia preventiva tenderían a utilizar sus recursos

económicos en otros usos alternativos al del cuidado de su salud. Así, en el caso de los enfermos mentales graves, que tienen baja conciencia de enfermedad y que tienden a abandonar el tratamiento, el copago podría ser una barrera de acceso que dificultaría las acciones terapéuticas y rehabilitadoras. ÆÆ Elasticidad-precio de la demanda: este concepto se refiere a las modificaciones en la demanda de un bien o servicio ante cambios de precio. Se habla de alta elasticidad-precio cuando, a pequeños cambios de éste, la demanda se modifica rápidamente. Algunos estudios han detectado que los servicios preventivos se ven afectados negativamente por la introducción de copagos (alta elasticidad-precio), mientras la atención a procesos agudos y sintomáticos, como una apen-

punto de vista

ÆÆ Existencia

de servicios de sustitución: antes de establecer un copago para un servicio hay que analizar si existen servicios que puedan sustituirlo y no tienen copago, ya que si los hubiera su consumo se verían aumentado por el copago impuesto al servicio inicial. Si, por ejemplo, se estableciera un copago en las consultas de medicina de familia, podría generarse un aumento en la atención de urgencias hospitalarias en las que la introducción de copagos es más complejo, ya que podría suponer mayor riesgo de dejar de atender personas con necesidad urgente y ello podría conllevar posibles responsabilidades legales. ÆÆ Existencia de un “tercer pagador”: se ha visto en países con experiencia en copagos como Francia, que la mayoría de los ciudadanos contratan seguros complementarios para financiar la parte no asumida por su sistema y, de este modo, la barrera para frenar el consumo desaparece. Este seguro actúa como “tercer pagador”. ÆÆ Relación de agencia del médico respecto del paciente: es éste un factor

“En España, tenemos una larga y dilatada experiencia en el copago farmacéutico. El ahorro no suele mantenerse en el tiempo”

de enorme importancia que, con frecuencia, se evita comentar. Entre los médicos y sus pacientes se establece una especial relación que condiciona la aplicación de los principios del mercado ideal en el ámbito sanitario, que se basa en la soberanía del consumidor a la hora de elegir lo que compra en un mercado libre y competitivo. Cuando un paciente acude al médico, presenta un estado de necesidad y es frecuente que desconozca qué le ocurre y las alternativas de tratamiento que le son útiles. Esto hace que el médico actúe como “agente” del paciente y decida, en gran medida, lo que el paciente debe consumir. Es un hecho reconocido, la gran variabilidad de consumo de recursos que hay entre los diferentes proveedores sanitarios, aunque traten pacientes con enfermedades similares y que no está asociada a mayor calidad de la atención. En este sentido, es muy llamativa la gran oferta de fármacos de efectos similares, y gran variedad de precio, que lleva a diferencias notables en el uso de este recurso y en las que el paciente no interviene.

Figura 1: Gasto Farmacéutico Público en receta oficial del SNS. Suma móvil últimos 12 meses (millones €)

13.000 12.500 JUNIO 2012 NUEVAS MEDIDAS COPAGO

12.000 11.500 11.000

dicitis, no sufren modificación de su demanda (baja elasticidad-precio). Algo similar puede pasar con la atención pediátrica, ya que muchos padres estarían dispuestos, dentro de sus posibilidades económicas, a pagar para que se atendiera a su hijo enfermo, mientras que ante la reagudización de un enfermo crónico y mayor, algunas personas pueden optar por esperar antes que pagar por el servicio.

10.500 10.000 JUNIO 2013

9.500 9.000 8.500 8.000

2010

2011

2012

2013

2014

A M J J A S O N S E F M A M J J A S O N S E F M A M J J A S O N S E F M A M J J A S O N S E F M A M J

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

punto de vista

El copago farmacéutico en España En España, hasta 2012, existía un copago farmacéutico del 40% que se aplicaba a los trabajadores activos, salvo en algunos medicamentes para enfermedades crónicas con menor copago. Los pensionistas estaban exentos, aunque tuvieran una pensión máxima y un gran patrimonio, mientras que un parado o mileurista, con una hipoteca y con niños pequeños, tenía que pagar. En julio del 2012, se implantó un nuevo sistema de copago que afectaba a pensionistas, que se vinculaba al nivel de renta y que se acompañaba de la exclusión de más de 400 productos de la financiación pública. Según los datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el primer año se produjo una importante reducción del gasto farmacéutico, si bien, tenemos que tener en cuenta que simultáneamente en estos años se produjo un abaratamiento del precio medio de los medicamentos y se generalizó la utilización de genéricos. El ahorro producido, en el segundo semestre de 2012, fue del 20,49%, como consecuencia de la reducción en el número de recetas (67,4 %), la reducción del precio medio por receta (27,8%) y la mayor contribución de los pacientes (4,8%) (Figura 1). Se desconoce a qué pacientes ha afectado y sobre qué medicamentos.

nº 109 | Abril 2015

Reflexiones finales Volviendo al título del artículo: ¿Es el copago la solución a los problemas de la sanidad? El copago puede suponer un ahorro inicial que no suele mantenerse en el tiempo, pero puede trasladar a los pacientes el coste de la crisis económica, si no se toma en consideración si sus demandas son fundadas o infundadas, si no se considera su nivel de renta o el tipo de servicio y su elasticidad precio, o si no se analiza si el recurso demandado ha sido decidido por él o por su “agente”. El copago podría ser útil, por ejemplo, para orientar la prescripción farmacológica hacia fármacos de mayor utilidad terapéutica, estableciendo mayor presión sobre fármacos que no aporten un valor añadido a los existentes. Para ello, es esencial el papel de comités profesionales independientes que hagan recomendaciones basadas en las mejores evidencias científicas y en el análisis de coste efectividad de los distintos grupos farmacológicos. En cualquier caso, siempre deberían considerarse mecanismos de protección de los más débiles económicamente, fijando un máximo de contribución en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas. Igualmente se tendrían que desarrollar mecanismos de protección para los enfermos crónicos o pluripatológicos.

“La implicación de los médicos en modelos de gestión clínica, que apoyen un uso racional de los recursos, es el camino más adecuado”

Pero dicho todo esto, debemos añadir que es muy difícil que la Administración pueda cumplir estos requisitos, dada la enorme complejidad administrativa que conllevaría. En este sentido, es necesario recordar que la implicación de los médicos en modelos de gestión clínica que apoyen un uso racional de los recursos –aplicando protocolos o guías clínicas de racionalidad técnica, en los que incluyan un correcto análisis coste-efectividad– sería el camino más adecuado para evitar los riesgos sobre la equidad que el copago pudiera tener para personas con bajos recursos y mantener así nuestro actual sistema de protección social y sanitario. 

ACUERDOS

COMERCIALES

El Colegio de Médicos ha llegado a acuerdos comerciales con diversas entidades para el suministro de productos y artículos, en óptimas condiciones de servicio, calidad y precio a los médicos navarros. Los acuerdos firmados con estas entidades contienen:

ZZCondiciones o descuentos aplicados sobre sus artículos. ZZOfertas especiales sobre algunos de ellos. ZZCondiciones preferenciales equivalentes a su mejor oferta existente.

Acreditación del profesional por medio de la tarjeta colegial.

AMA Avenida Baja Navarra, 47. PAMPLONA. Tfno 948 275 050

Ford Pamplona Car

Gazpi, s.a.

Parque Comercial Galaria- La Morea. CORDOVILLA-PAMPLONA Tfno 948 290 260. www.pamplonacar.com

Parque Empresarial La Estrella, C/Berroa, 1 TAJONAR-PAMPLONA Tfno 948 852 000

Rigel - Diseño de interiores Esquíroz, 22 bajo. PAMPLONA. Tfno 948 173 451

Servicons, Reformas & Interiorismo

Óptica Unyvisión Trav. Acella, 3. Frente Clínica Universitaria. PAMPLONA Tfno 948 178 188

Visión Natural Tajonar, 2. PAMPLONA. Tfno 948 153 862 Ermitagaña, 25. PAMPLONA. Tfno 948 272 712 Plaza Sanducelay. PAMPLONA. Tfno 948 171 282

Avda. del Ejército, 32. PAMPLONA Tfno 948 213 268

Clave Viajes Salinas. Selección y Diseño s.l. PAMPLONA: Avda. Zaragoza, 55. Milagrosa. Tfno 948 236 583 Navarro Villoslada, 10. Plza de la Cruz. Tfno 948 235 645 Plaza de Obispo Irurita, s/n. San Juan. Tfno 948 266 707 VITORIA -GASTEIZ: Moda Baño Decoración. Ortiz de Zárate, 7. Tfno 945 232 856

Atención telefónica: Tfno. 948.210001 www.claveviajes.es

Miriam Zulategui, diseño de interiores/decoración Bergamín, 4. PAMPLONA tfno 948 246 789 www.miriamzulategui.com

Gorricho Sistemas de Descanso Sancho el Fuerte, 32. PAMPLONA. Tfno 948 171 024 Yanguas y Miranda, 19. PAMPLONA. Tfno 948 247 963 Avda. Villava, 2. ANSOAIN. Tfno 948 124 663 Pol. Ind. Mutilva C/A, 17. MUTILVA BAJA. Tfno 948 290 952 www.gorricho.com

Previsión Sanitaria Nacional Avda. Baja Navarra, 47. PAMPLONA. Tfno 948 211 153

Prosin Informática Ana de Velasco, 2 (junto al Reyno de Navarra) PAMPLONA Tfno 948 22 16 78 Avda. del Ejército, 30. PAMPLONA Tfno 948 22 16 78 www.prosin.es

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

colegio de médicos

➜ Ciclismo

VII Campeonato de España de Ciclismo para médicos: el 13 de junio, en Ciudad Real En esta cita están invitados a participar todos los médicos españoles colegiados así como los 52 Colegios de Médicos de España. Para la organización técnico-deportiva de la prueba el Colegio de Ciudad Real cuenta con la asesoría de la Peña Ciclista El Prado, la Real Federación Española de Ciclismo y la Federación de Ciclismo de Castilla-La Mancha. Además, se contará con la colaboración de distintas entidades y organismos públicos y privados. Desde la entidad colegial se espera incrementar la ya más que destacada participación de años precedentes, aprovechando la ubicación de Ciudad Real, céntrica y accesible para los participantes de otras provincias españolas, especialmente los del sur, grandes ausentes en anteriores convocatorias. Se establecerán cuatro categorías de premios masculinas y una femenina, en función de la edad, y una de Colegio de Médicos, en base a los tres primeros clasificados individuales de cada Colegio en la clasificación absoluta conjunta, por el sistema de puntos. El recorrido provisional, de 67 kilómetros, se iniciará en la Plaza de la Provincia –donde se ubica la sede del Colegio de Médicos de Ciudad Real– e incluirá el paso por localidades como Las Casas, Picón, Alcolea de Calatrava, Los Pozuelos de Calatrava, Corral de Calatrava, Poblete y La Poblachuela.

El equipo ciclista del Colegio de Médicos

TRINI DIAZ

l próximo 13 de junio se disputará el VII Campeonato de España de Ciclismo para Médicos, que este año organiza el Colegio de Médicos de Ciudad Real. Como en anteriores convocatorias, este encuentro nace con el objetivo de fomentar el deporte, la solidaridad y la actividad saludable dentro del colectivo médico español.

nº 109 | Abril 2015

El equipo ciclista del Colegio de Médicos de Navarra ha participado en los tres últimos campeonatos de Ciclismo para médicos, celebrados en Bilbao (2012), Logroño (2013) y Huesca (2014). En Logroño, el equipo de Navarra, formado por 15 médicos, fue el más numeroso de la competición y logró el segundo puesto en la clasificación por equipos. El corredor navarro, Diego Latasa se alzó con el triunfo en la categoría masculina, premio que revalidó en Huesca. 

Inscripciones Los colegiados navarros interesados en participar deben ponerse en contacto con Javier Magallón, en el Colegio de Médicos de Navarra.

colegio de médicos

➜ Coro Colegial

Mis experiencias y sensaciones en el coro del Colegio de Médicos de Navarra

Por la geriatra, la Dra. Itziar Iráizoz

ace dos años, en el funeral de Alejandro Adrián, un cirujano del hospital con el que mantenía una larga y buena relación, se me acercó Merche Palacios y me dijo: ¿Itziar, te animarías a apuntarte al coro del Colegio de Médicos? Antes me lo había planteado pero una experiencia negativa de un compañero de trabajo en ese coro, me lo quitó de la cabeza. Pero en ese momento, me lo pensé un poquito, y me dije, bueno, se trata de cantar. Mi ripia formación musical estaba reducida a algunos pinitos de solfeo y piano con una monjita mercedaria en mi infancia y a las clases de acompañamiento de guitarra en el colegio de Villava, que nos impartía Máximo Oloriz. Con este mísero bagaje, sin conocimientos ni formación musical alguna como cantante, pero con el ánimo y la ilusión de cantar, me presenté puntual en el primer ensayo en el coro y fue un shock. A la pregunta de ¿tú qué eres? Yo insistía en contestar, geriatra… y no entendía las risitas que esto provocaba. Al percatarme de que me preguntaban por mi cuerda, yo afirmé tajante: pues bajo… nuevas risitas y una de mis futuras compañeras contraltos dijo: el bajo de las mujeres es el contralto, o

sea, el altus y el alto lo hacen las sopranos, solo hay bajo en los hombres y luego están los tenores que hacen el alto de los hombres… Ya conocía a alguno de los integrantes del coro y en ese momento llegó la directora del coro, Miriam, como un aura angelical, y estuvo de acuerdo en que nada de bajo y sí contralto, bueno, bien, vale, intentaré ser una contra-los-altos. ÏÏ El Coro del Colegio de Médicos en Me entregaron una partitura del Madrid. Este año el Encuentro de Coros de Colegios de Médicos se Santo de la Missa Octavi Toni y celebrará en Tarazona, en junio. se pusieron a ensayar. Después fue peor, si cabe, me ofertaron el Jeiki, Jeiki (yo la cantaba anteriormente, pero claro, hacía el bajo de guitarra convencional y nada tenía que ver con la melodía de ninguna de las cuerdas). Perdida en esta inmensidad partitural, vocal y coral, y a punto de darme un infarto, hasta se atrevieron con un trocito del Ave verum… Soy una de las más novatas del coro y estos casi dos años han sido de un trabajo constante, en un ambiente muy grato y tengo el deber de reconocimiento a todos los miembros de la coral, con varios años de experiencia en el coro, que me acogieron muy bien, aunque quiero resaltar la ayuda de mi grupo de cuerda, las contraltos, que fueron excepcionales y me sirvieron de gran apoyo para que no cejara en el empeño. He encontrado en vosotros un ambiente propicio de compañerismo y he contado con la gran ayuda de nuestra directora que me animó a descubrir, día a día, algunos matices de mi voz que desconocía y el espíritu de la música coral, a la que nos entregamos en cuerpo y alma. Para finalizar, añadir mi agradecimiento al Colegio de Médicos de Navarra por hacer posible la existencia del coro y, por supuesto, a nuestro manager, el doctor Elso, enlace imprescindible con el Colegio y puntal de nuestras actividades como coro colegiado. A todos os dedico estas líneas, con el mismo cariño con que canto. 

COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

informe

➜ 2ª oleada Encuesta nacional “Situación laboral de los médicos en España”

Aumentan la precariedad y la inestabilidad en la profesión médica Navarra ha sido la tercera en participación, con 585 encuestas contestadas

umentan la precariedad y la inestabilidad laboral en la profesión médica, según se desprende de la 2ª oleada del “Estudio sobre la situación laboral de los Médicos en España”, promovido por las Vocalías Nacionales de Médicos en Empleo Precario y de Formación y/o Postgrado de la Organización Médica Colegial (OMC). El objetivo de este trabajo ha sido reflejar la situación real del empleo médico en nuestro país, donde la precariedad laboral y la inestabilidad se consolidan como prácticas habituales en la profesión en los últimos años. En esta 2ª oleada destacan los datos que reflejan una subida del paro sumergido, así como un aumento del paro de larga duración. El estudio, que ha sido realizado en base a 11.731 encuestas de médicos colegiados de 52 provincias diferentes (585 de médicos colegiados navarros, la tercera comunidad donde más médicos han cumplimentado la encuesta), pone de relieve que el 41,6% de los facultativos que trabaja en el SNS y no dispone de plaza en propiedad, desarrolla su labor con contratos precarios. El contrato más prevalente en el SNS es el de corta duración, menor de 6 meses, en un 33,5% de los casos, seguido del contrato de guardias, en un 15,2% de los casos.

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Precariedad laboral: paro sumergido y aumento del paro de larga duración Casi la mitad de los médicos encuestados que se encuentran en activo realizando una actividad clínica en el Sistema Nacional de Salud, no disponen de una plaza en propiedad (46,8%). El 19,6% de los médicos encuestados que trabajan en el SNS sin plaza en propiedad lleva entre 11 y 20 años contratado sin regularizar su situación contractual y un 8% más de 20 años. El 41,6% de los facultativos que trabaja en el SNS y no dispone de plaza en propiedad, desarrolla su labor con contratos precarios. La media de contratos firmados en el último año por estos médicos es de 4,67, mientras que entre los médicos que se encuentran en desempleo actualmente, este promedio asciende a 7,35 contratos firmados en los últimos doce meses, cantidades que han experimento un importante crecimiento frente a la primera oleada. Sube también el porcentaje de médicos en desempleo que no se encuentra apuntado al paro, una cifra que pasa del 22,4% al 26,8% y que pone de manifiesto el aumento del paro sumergido. El 87,3% de los desempleados se encuentra buscando empleo de forma activa. El 45,6% de los médicos que no disponen de plaza en propiedad en el SNS y se encuentran desempleados son menores de 40 años, sin embargo, en esta segunda oleada se han visto superados por el sector que comprende las edades entre 40 y 60 años que representan el 45,9%. El 30,1% de los médicos desempleados llevan más de seis meses sin trabajar, de los cuales el 20% lleva más de un año. Se observa un preocupante aumento del paro de larga duración, que en la anterior oleada era del 26% y 12,4%, respectivamente. En todos los rangos las mujeres tienen tasas mayores de desempleo, salvo en edades superiores a 51 años.

informe

SITUACIÓN LABORAL. Colegiados sin plaza en propiedad. Trabajan en el SNS: tipo de contrato - Datos en %

CONCLUSIONES. Resumen de Fortalezas y Debilidades

Base: médicos sin plaza en propiedad que trabajan en el SNS, incluidos aquellos que realizan una actividad no clínica (3490 casos).

El 41,6% de los médicos que trabajan en el SNS sin plaza en propiedad lo hacen con contratos precarios

El 46% de los desempleados tiene una edad comprendida entre los 40 y 60 años

Las especialidades con mayor índice de desempleo entre los encuestados son cirugía torácica (14,7%), hidrología (11,1%) y farmacología clínica (9,5%). Por el contrario, las especialidades de alergología (1%) y radiodiagnóstico y pediatría (ambas con un 1,1%) se sitúan como las especialidades con menor índice de desempleo. El 30,5% de los encuestados con una especialidad realizada en España y que se encuentran trabajando en el extranjero lo hacen desde hace menos de 1 año, y el 54,3% desde hace menos de 5 años. Datos que corroboran el éxodo de especialistas que estamos sufriendo en los últimos años.

Percepción del Sistema Nacional de Salud Dos tercios de los médicos encuestados consideran que el Sistema Nacional de Salud no cuenta con suficiente financiación para sostener los servicios y condiciones actuales (65,65%). Además, la mi-

tad de los encuestados afirman que es inviable a corto plazo continuar manteniendo un sistema sanitario similar al actual (49%). Destaca el amplio porcentaje (85,26%) que respalda el principio de que el SNS debe de orientarse hacia la consecución de resultados y calidad en vez de hacia una mayor actividad y productividad. Respecto a las opciones para activar que el SNS pueda disponer de una financiación suficiente, el 61,5% se muestra partidario de las Unidades de Gestión Clínica, seguido por un 58,4% que piensa que se debe aumentar la financiación pública y solo un 26,9% opinan que se debe aumentar el copago farmacéutico y el copago en la asistencia sanitaria de urgencias. Finalmente, el 75,2% opina que las Comunidades Autónomas no garantizan por igual la equidad en el acceso y la calidad de los servicios a todos los ciudadanos. Estas diferencias territoriales son más acusadas en la atención hospitalaria y en las prestaciones farmacéuticas. 

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estadística

A simple vista BEGOÑA BERMEJO FRAILE Doctora en Metodología de Investigación Biomédica

La estadística es una ciencia que demuestra que si mi vecino tiene dos coches y yo ninguno, los dos tenemos uno. (George Bernard Shaw).

Desde una ingenua simplicidad se llega a la más profunda sencillez. (Albert Schweitzer). El primer paso en estadística es describir los datos de un modo sencillo y evocador. Hemos podido estudiar un número más o menos grande de pacientes, y difícilmente podemos describirlos uno a uno. Con apenas unos datos, tenemos que dar una idea muy clara de cómo es el conjunto de individuos estudiados, diciendo, por ejemplo, que la edad media de los pacientes con ictus es 73 años (DE 13) y el 11,25% (17/154) murió durante su estancia en el hospital. Las variables cualitativas se describen con la distribución de frecuencias de cada una de las categorías. Por ejemplo, el 53% (82/154) de los pacientes son hombres y el 47% (72/154) mujeres. En realidad, cuando se trata de una variable de dos categorías no hace falta decir las dos proporciones, porque ya se entiende que son complementarias, si una es el 12% la otra es el 88%, si una es el 40% la otra es el 60%. Pero sí que es importante dar, además de la frecuencia relativa (los porcentajes), la frecuencia absoluta, porque aunque tanto 2 de 8 como 40 de 160 son el 25%, en el primer caso uno arriba o abajo cambia sustancialmente el porcentaje. Las variables cuantitativas, como la edad, se describen con una medida de tendencia central (que nos informa de alrededor de qué valores están todos los valores) y una medida de dispersión (que nos informa de lo distintos que son unos valores de otros). Entre las medidas de tendencia central están la media, la mediana y la moda.

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La media es la suma de todos los valores observados dividido por el número de observaciones. Expresado mediante una fórmula (muy sencilla) sería:

_ ∑ xi x = –––––– N

Donde: _ x = media xi = cada uno de los valores N = número total de observaciones En una clase de 11 personas las edades son las siguientes: 22 24 25 25 27 28 30 31 31 31 34 Se suman las 11 edades, se divide por 11 y el resultado es la media, 28 años, lo que nos indica que las personas de este grupo tienen edades alrededor de 28 años. El problema de la media es que es muy sensible a valores extremos. Si la última persona, en lugar de 34 años tuviera 78, la media sería entonces de 32 años, dando la falsa imagen de que todas las personas tienen alrededor de 32 años, cuando en realidad solo una tiene más de 32 años, mientras la mayoría tiene menos.

La mediana es el valor de la variable que divide la muestra en dos partes iguales, la mitad de los individuos tienen valores mayores que él y la mitad menores (al menos en teoría). Siguiendo con el ejemplo, la mediana es 28, la mitad de los individuos tienen edades inferiores a 28 y la mitad superiores. A diferencia de la media, en la mediana no influyen los valores extremos. Si el último individuo, en lugar de 34 años tuviese 78, la mediana seguiría siendo 28. A la mediana solo le importa cuántos valores hay más pequeños y cuántos más grandes, pero no cuánto más pequeños ni cuánto más grandes son. La moda es el valor que más veces aparece. En el ejemplo 31 años es la edad más frecuente. La utilidad de la moda es meramente descriptiva, no se utiliza en el contraste de hipótesis. Además de una medida de tendencia central, necesitamos una medida de dispersión, porque no es lo mismo una media de 28 años cuando todos los individuos tienen entre 25 y 33 años, que cuando tienen entre 12 y 70. Debemos informar también de la variabilidad de la variable, de lo distintos que son unos valores de otros. La medida de dispersión más simple es el rango, la diferencia entre el valor más grande y el más pequeño, aunque generalmente se presentan precisamente estos valores mínimo y máximo. Otra medida de variabilidad podría ser una media de las distancias de cada uno de los valores a la media. Para calcular esta media sumaríamos todas las distancias, y lo dividiríamos por el número de distancias sumadas (número de individuos en la muestra). Pero resulta que los

valores que están por debajo de la media darían distancias negativas, los que están por encima darían distancias positivas y por definición la suma de todas ellas daría 0 (gráfico). Para arreglarlo se elevan estas distancias al cuadrado y así todas tienen signo positivo. Bueno, pues la media de los cuadrados de las distancias de cada uno de los valores a la media es la varianza (la frase es mucho más complicada que el concepto).

_ 2 ∑ (xi - x)2 δ = ––––––––– N

Donde: δ2 = varianza _ x = media xi = cada uno de los valores N = número total de observaciones La raíz cuadrada de la varianza es la desviación estándar. Una desviación estándar grande nos dice que las edades son muy distintas unas de otras, y una desviación estándar pequeña que todos los valores son muy parecidos. La desviación estándar, al igual que la media, también es muy sensible a los valores extremos. Siempre y nunca, es tan largo el uno como el otro (Elsa Triolet) Varianza y desviación estándar

Las variables ordinales o semicuantitativas (llamadas así porque están a caba-

llo entre las cualitativas Variables semicuantitativas u ordinales 51 y las cuantitativas) se Trat. A Trat. B deben describir según la NO DOLOR 10% 20% forma que resulte más clara e informativa. En el LIGERO 45% 40% ejemplo de la tabla veMODERADO 20% 5% mos que el dolor es una INTENSO 25% 35% variable con cuatro posibilidades de respuesta, Puntuación Trat. A A Trat. B B desde no dolor a dolor 0 NO DOLOR 10% 10*0 25% 25*0 intenso. Si consideramos 1 LIGERO 45% 45*1 35% 35*1 que se parece más a una 2 MODERADO 20% 20*2 5% 5*2 variable cualitativa, la po3 INTENSO 25% 25*3 35% 35*3 demos describir con los suma= suma= porcentajes de respuesta 100% 100% 160 150 de cada una de las catemedia: media: gorías. Pero resulta que 1,6 1,5 si estoy comparando dos tratamientos, A y B, a mí personalmente me resulta muy difícil ver con estos porcentajes cuál de los dos tratamientos analgésicos va mejor: el tratamiento B tiene una mayor proporción de pacientes sin dolor que el tratamiento A, pero también Toda esta explicación es para intentar una mayor proporción de pacientes con transmitir que no tenemos que ser muy dolor intenso (y con una mayor diferencia estrictos con las supuestas reglas a la hora en este caso). Si nos fijamos en los que de describir las variables (las variables cuatienen dolor moderado, son bastantes litativas se describen con la distribución menos que en el A. Buf, qué lio, yo ya no de frecuencias de cada una de las catesé cuál va mejor. Entonces podemos decigorías, y las cuantitativas con la media y dir describirla como una variable cuantila desviación estándar cuando siguen una tativa, con puntuaciones por ejemplo de distribución normal y con la mediana, va0 a 3 (también podrían ser de 1 a 4, el lor mínimo y máximo en caso contrario), resultado es el mismo). Al no seguir una porque ya hemos visto que no funciona distribución normal, la primera intención muy bien. Se trata de elegir la forma más sería describirla con la mediana, pero en sencilla y clara de presentar los resultados, los dos grupos la mediana es 1 (en los dos y para ello sí que hay una regla, y es pocasos con el dolor ligero se alcanza, y sunerse siempre en el lugar del lector. pera, el 50%), por lo que a efectos comparativos no nos soluciona nada, seguiLa ternura y la amabilidad con los demás no son signos de mos sin saber qué tratamiento va mejor. debilidad o desesperación, sino Si comparamos las medias (suponiendo manifestaciones de fuerza y de100 pacientes en cada grupo porque solo cisión (Gibran Kahlil Gibran). tenemos los porcentajes) éstas serían 1,6 ((0x10 + 1x45 + 2x20 + 3x25)/100 = 1,6) Correspondencia: para el grupo A y 1,5 ((0x25 + 1x35 + 2x5 + 3x35)/100 = 1,5) para el grupo B. Ahora Begoña Bermejo Fraile. sí vemos rápidamente que el tratamiento Asesoría en Metodología de Investigación B va algo mejor que el A, porque la punen Medicina www.amim.es tuación media de dolor es más baja. E-mail: bbermejo@amim.es

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MASTERCHEF en el Restaurante el Colegio

Los alumnos de inglés del Centro de formación de Idiomas, Clen College, cambiaron por un día las aulas por la cocina del Restaurante El Colegio. Al más puro estilo Masterchef, los alumnos realizaron, el pasado 4 de marzo, un típico postre inglés, Apelle Crumble, siguiendo los consejos del jefe de Cocina del Restaurante, y del Cocinero, Luis Jerez y Javi Pastor, respectivamente. Por supuesto, todo en inglés, previamente los profesores de inglés les habían enseñado a los alumnos vocabulario sobre esta receta. El resultado fue un delicioso Apelle Crumble (una especie de pastelito de manzana). A la vista de lo bien que se lo pasaron, está previsto que esta experiencia se vuelva a repetir con otros postres internacionales. Una entretenida forma de aprender inglés.

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PRIMAVERA gastronómica

Tras pasar un duro invierno ya estamos de nuevo inmersos en plena primavera. La alegría de los campos y la naturaleza se trasladan a nuestras vidas. Los campos y las huertas se empiezan a preparar para recolectar, en verano, esos productos que tan a gusto comemos con un buen aliño. Gastronómicamente, un protagonista importante de nuestra cocina navarra nos da la bienvenida: el espárrago. En el Restaurante El Colegio también la primavera marca una nueva época, en la que las celebraciones y festejos cobran protagonismo (comuniones, licenciaturas, bodas, sanfermines, viernes de música…). Por ejemplo, ya hemos empezado a planificar el menú de sanfermines que ofreceremos en esas fechas. Y como otros años, en el mes de junio, las noches de los viernes estarán llenas de música y alguna sorpresa más. Toda la información y novedades se irán colgando en nuestro portal web www.elcolegiocongresosyrestaurante.com y en la página de Facebook https://es-es.facebook.com/restaurantelcolegio

ef h C l e d a t e c La re

s Ingrediente s): (4 persona millo Solo • 750 g de érico, de cerdo ib nta. • sal y pimie

e Solomilbléoridco con salsa cerdo i ry y puré de apio cranber

os ello, ponem ra a P . a ls a s uiere, boramos la ja (y si se q n ra a n empezar, ela e d ra a o P ry: no y el zum r lento. A me e re b o go n e m a u r r f a c a c ú a ir z c el a ) a redu adura de Para la salscar moreno, de vino tinto nos y la rall a o d c n o rá p a ú n s z u ndo a lo • 100 g de añadimos salsa y cua le la , , n o s ió c ja c o n p c a o r n c a u n dia s. espese • zumo de 2 fresla reservamo ejamos que s y D o l . n a a ja s d n n e ra á d a r n a o t on s a pun • 300 g de dispuesta c la pondremo , a é ll t o s e a n u s cos, rallatendremo apio nabo mo tiempo, Pelamos el de café de is a l. r a m a s l h e A c d u a c c na vez • 1 te y una piz la patata). U n ja , e n li o a a d r c o a n m a e o gu d a m edura os (del mis viendo. Coc o de vino ir m c h o re a p a e n c gu a u ro l t l, e a y lo camos cimos en • (opcion mente, colo , lo introdu a o d id ra gu a e p S re . ). p m o o de tint con un poc adamente 30 lo im x o d n ro á p t a n e s mo condim os. é de Apio: rituramos, Lo reservam el caldo y t . a Para el pur t n ie im p alien, sal y ando esté c u c y mantequilla • ½ patata, go e el u f , y marcamos a sartén al n a u s a s gr o a m a ri e c t • 1 apio nabo a Colo y el n poco de m equilla, nga el color e t o añadimos u d n • 40 g mant a le u , e C t ero. nta. e cerdo ent mos. • sal y pimie solomillo d os y filetea m a c a s lo , ición de do lo, la guarn il punto desea m lo o s l e colocamos salsa. En el plato, añadimos la y e. io p a e d puré s del bosqu o t ru f o s o sponda. r, arándan a que corre t Para decora o n la r a d y degustarlo Solo falta

Elaboración

SanFermín 2015 Celebra los Sanfermines en el Restaurante El Colegio Descuento a médicos colegiados

Ya quedan pocos escalones para llegar al 7 de julio. Y en el Restaurante El Colegio ya estamos trabajando para estas fechas. En breve tendremos el menú de San Fermín.

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asesoría jurídica

Aspectos jurídico-laborales en la gestión de las unidades clínicas (Primera parte)

MARIANO BENAC URROZ Asesor Jurídico del Colegio de Médicos de Navarra

egún explica el Dr. Juan José Rodriguez Sendín (Presidente de la Organización Médica Colegial), en su tribuna de opinión publicada en el diario El Pais de 21 de enero de 2014, “…la gestión clínica, tal y como la entendemos, trata de fomentar la buena y sensata medicina de siempre, en un contexto de expansión del conocimiento y las tecnologías, y de dominio del envejecimiento y la cronicidad….Y para la gestión de los “micro-sistemas” clínicos, de lo esencial, se precisa cambiar la organización y funcionamiento de los centros sanitarios, combinando una cesión real de poder, autonomía y capacidad de autoorganización a los profesionales, con sistemas efectivos y transparentes de rendición de cuentas. Y en este contexto es

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donde mejor se pueden conciliar el interés de los pacientes, el respeto a la evidencia científica, el compromiso social, el prestigio profesional y la responsabilidad por la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud….Hacer más de lo mismo no ayuda a mejorar la salud: el objetivo de la ciencia y de la práctica médica en el siglo XXI es incorporar de forma inteligente y armónica la mejor evidencia, y desplazar lo que no demuestre aportar valor significativo, es decir, lo que no sea clínicamente relevante aunque sea estadísticamente significativo; y hacerlo de la conciencia y autocrítica, estimulada tanto con el compromiso con el paciente al que servimos como con la sociedad que nos financia”. Como se expresa en el Pacto por la Sostenibilidad y la Mejora de la Calidad del Sistema Nacional de Salud, de 30 de julio de 2013, y en el documento suscrito por el Foro de la Profesión Médica (FPME) y el Ministerio de Sanidad, Servicios So-

ciales e Igualdad (MSSSI), el 15 de julio de 2014, en el marco del seguimiento de tal Pacto, “La Gestión Clínica es un modelo asistencial integrador, colaborativo y multidisciplinario que busca la mejora de la eficiencia y la calidad de la práctica clínica mediante la transferencia de la capacidad de decisión y la responsabilización de los médicos en la gestión de los recursos utilizados en su ejercicio profesional, organizando y coordinando las actividades que se generan en torno a cada proceso asistencial”.

Marco jurídico en el Sistema Nacional de Salud. Derecho Estatal. La idea de gestión clínica, sin duda, estaba presente en nuestro ordenamiento jurídico al menos desde la entrada en vigor de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril), que centrando sus principios inspiradores en el ciudadano, al que se compromete a prestar un

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servicio integral, con equidad, calidad y eficiencia, establece que para que ello sea posible se requiere un sistema sanitario descentralizado y con amplia participación de profesionales y usuarios. Sin perjuicio de lo anterior, podría decirse que el concepto de “gestión clínica” o “unidades de gestión clínica” no ha sido objeto de regulación por nuestro derecho positivo hasta la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (Ley 44/2003, de 21 de noviembre). Aunque sí que encontramos alguna excepción, como es el caso de la regulación en la Comunidad Foral de Navarra del Área Clínica del Corazón, creada y regulada por Decreto Foral 380/2000, de 26 de diciembre, que resulta bastante semejante a las diferentes normas promulgadas a partir de la entrada en vigor de la Ley de 44/2003, de 21 de noviembre. El artículo 10 de esta Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias dispone:

“Gestión clínica en las organizaciones sanitarias. 1. Las Administraciones sanitarias, los servicios de salud o los órganos de gobierno de los centros y establecimientos sanitarios, según corresponda, establecerán los medios y sistemas de acceso a las funciones de gestión clínica, a través de procedimientos en los que habrán de tener participación los propios profesionales. Tales funciones podrán ser desempeñadas en función de criterios que acrediten los conocimientos necesarios y la adecuada capacitación. 2. A los efectos de esta ley tienen la consideración de funciones de gestión clínica las relativas a la jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales, las de tutorías y organiza-

ción de formación especializada, continuada y de investigación y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes. 3. El ejercicio de funciones de gestión clínica estará sometido a la evaluación del desempeño y de los resultados. Tal evaluación tendrá carácter periódico y podrá determinar, en su caso, la confirmación o remoción del interesado en dichas funciones, y tendrá efectos en la evaluación del desarrollo profesional alcanzado.

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4. El desempeño de funciones de gestión clínica será objeto del oportuno reconocimiento por parte del centro, del servicio de salud y del conjunto del sistema sanitario, en la forma en que en cada comunidad autónoma se determine”.

El siguiente hito en la regularización jurídica sobre esta materia en el ámbito de derecho estatal fue la Ley 10/2013, de 24 de julio, por la que se incorporan al ordenamiento jurídico español las Directivas 2010/84/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de diciembre de 2010, sobre farmacovigilancia, y 2011/62/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 8 de junio de 2011, sobre prevención de la entrada de medicamentos falsificados en la cadena de suministro legal, y se modifica la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Esta ley modifica el Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud (Ley 55/2003, de 16 de diciembre), así como la anteriormente citada Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias. Añade un nuevo apartado 5 al artículo 10 de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias con la siguiente redacción: “el Gobierno desarrollará reglamentariamente lo establecido en los apartados anteriores, estableciendo las características y los principios generales de la gestión clínica, y las garantías de los profesionales que opten por no acceder a tales funciones”. No tenemos conocimiento que, hasta la fecha, se haya producido el desarrollo reglamentario aludido. Y en cuanto al Estatuto Marco, modifica el artículo 63, que queda redactado en los siguientes términos: ”Servicio activo: 1. El personal estatutario se hallará en servicio activo cuando preste los servicios correspondientes a su nombramiento como tal, o cuando desempeñe funciones de gestión clínica, cualquiera que sea el servicio de salud, institución o centro en

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ceder a estas funciones, cuando la naturaleza de las instituciones donde se desarrollen las funciones de gestión clínica no permitan que preste sus servicios como personal estatutario fijo en activo. En esta situación, este personal tendrá derecho al cómputo del tiempo a efectos de antigüedad, así como a la reserva de su plaza de origen”. Y añade una nueva disposición transitoria octava, con los siguientes términos:

“Pase a la situación de servicios de gestión clínica desde situaciones distintas al servicio activo:

el que se encuentre destinado, así como cuando desempeñe puesto de trabajo de las relaciones de puestos de las Administraciones públicas abierto al personal estatutario”. Incluye un nuevo artículo 65 bis, con la siguiente redacción: “Servicios de gestión clínica. Se declarará en la situación de servicios de gestión clínica al personal estatutario fijo que acepte voluntariamente el cambio en su relación de empleo que se le oferte por los servicios de salud para ac-

1. El personal estatutario fijo que, encontrándose en la situación de servicios bajo otro régimen jurídico del artículo 65 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, pase a desempeñar funciones de gestión clínica, será declarado en la situación de servicios de gestión clínica con los siguientes efectos: a) Si se encontrase dentro de los tres primeros años de la situación de servicios bajo otro régimen jurídico, tendrá derecho en esta nueva situación al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad y a la reincorporación al servicio activo en la misma categoría y área de salud de origen o, si ello no fuera posible, en áreas limítrofes con aquella. b) Si hubiese superado ya los tres primeros años en la situación de servicios bajo otro régimen jurídico, únicamente tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad. 2. Asimismo, el personal estatutario fijo que pase a la situación de servicios de gestión clínica desde una situación que no conlleve reserva de plaza o derecho al reingreso, únicamente tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad”.

in memoriam

En 18 de enero silenciosamente nos dejaste, tras una larga convalecencia después que la cirugía y la ciencia médica intentase poner orden en tu cuerpo. En todo ese tiempo nos enseñaste a transformar el dolor físico y psíquico en un cauce de comprensión y amor, a saber que todo dolor tiene sentido, que el sufrimiento nos une al Redentor. Gracias Javier querido compañero, por el ejemplo que nos has dado, y gracias por haberte conocido, por haberte podido ayudar en lo posible, y gracias, porque nos diste mucho más que lo que recibiste. El vacío físico que tú nos dejas lo llenará siempre el ejemplo y la amistad que nos demostraste, a los que tuvimos la fortuna de conocerte. Si pensamos cómo habrás sido recibido en el cielo, seguro que un Coro de Ángeles lo habrán hecho, y que libre ya de un cuerpo maltrecho, correrás al abrazo del Padre con un “Maitia, nun zira?” bien medido y entonado. Envíanos los “midis” de vuestro Coro, de seguro, Angelical. Seguirán siendo muy útiles y ahora sí, de música Celestial.!!

Al Dr. Francisco Javier Barberena El pasado 5 de febrero, el Coro del Colegio de Médicos cantó en honor a Francisco Javier Barberena. La Capilla del antiguo Hospital de Navarra sonó a despedida en memoria del radiólogo, amigo y compañero. El Dr. Juan Luis Castiella cerró la misa con versos de agradecimiento, que a continuación recogemos:

¡Que Dios bendiga la inmortalidad de tu Alma,! con la resurrección y la vida junto a Él, porque nosotros tus amigos con nuestro corazón agradecido solo podemos ahora presentarte a Dios, cantando por tí, nuestras plegarias. A ti Maribel, y a vosotros hijos Cristina y Alberto gracias por habérnoslo prestado al menos unas horitas durante todo el tiempo, Siempre estaremos con vosotros y nos tenéis para vosotros. y…< aunque ya nada pueda devolver la hora del esplendor en la hierba de la gloria en las flores, no debemos afligirnos, porque la belleza siempre subsiste en el recuerdo. *> Javier, gracias por ser nuestro amigo ¡y además cantar bien.! <*> ..de la película “Esplendor en la hierba”.

Los Amigos del Coro del Colegio de Médicos de Navarra/JL C.I.

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biografías médicas

María Estuardo Reina de Escocia (2ª parte)

JESÚS REPÁRAZ PADRÓS

urante los primeros meses posteriores a su retorno, María, aunque oficialmente reina de Escocia, permaneció relegada a funciones meramente representativas, mientras era el conde de Moray quien ejercía personalmente el poder. Al contemplar impotente cómo cualquier tentativa que hiciera de gobernar por sí misma chocaba de modo inevitable con la oposición de su hermanastro, un sentimiento de profunda irritación fue adueñándose del ánimo de la reina. Moray sabía que el orgullo de una Estuardo no soportaría semejante humillación durante mucho tiempo, pero se mantuvo firme en su actitud. Por otra parte, y para terminar de complicar las cosas, María comenzó a mostrar por aquel entonces una peligrosa afición a los devaneos amorosos, dando pie con su conducta a rumores y habladurías que iban a dañar gravemente su reputación ante el pueblo. Este gusto de la reina por los escarceos sentimentales se convirtió en un auténtico problema de Estado cuando, en 1.562, el protagonista de una de aquellas aventuras galantes (un poeta francés de nombre Chastelard) fue condenado a muerte y decapitado tras haber sido sorprendido oculto tras unas cortinas en el dormitorio de la soberana. De nada valieron las airadas protestas de inocencia de María. Los lores escoceses, indignados por el incidente y temerosos de que pudiera repetirse el escándalo, instaron a su reina a contraer un nuevo matrimonio. Moray, que ante todo deseaba conservar su privilegiada situación, trató de alejar de Escocia a su hermanastra buscando para ella un pretendiente entre los herederos de las grandes monarquías católicas europeas. Sin embargo, Isabel I hizo saber que un matrimonio de esas características sería considerado como un acto de hostilidad hacia Inglaterra. Esta advertencia, aunque sirvió para frenar las iniciativas de Moray, apenas fue tomada en cuenta por María, cuyas preferencias parecieron decantarse durante algún tiempo por Don Carlos de Habsburgo, el heredero de la Corona de España. Finalmente, la actitud de deliberada ambigüedad mostrada por la Casa Real Española hizo que la elección de candidato recayera

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en la persona de un noble católico inglés llamado Henry Darnley, primer duque de Albany y descendiente por línea femenina del rey Enrique VII Tudor. Como casi todas las grandes decisiones de la vida de María, la elección de Darnley constituyó un lamentable error. Hombre de carácter fatuo y presuntuoso, escaso de virtudes y de talento, pero dotado de un peculiar atractivo físico (“tan lindo, esbelto e imberbe que más pareciera una mujer que un hombre”, en palabras del embajador escocés en Londres), Darnley deslumbró inmediatamente a la inexperta Estuardo. Ella, que hasta ese momento no había hecho sino someterse en todo a las disposiciones dictadas por otros, se enamoró infantilmente de Darnley y decidió seguir, por primera vez y a toda costa, su propia iniciativa. Hasta tal punto fue así que ni las objeciones de sus consejeros, ni la tenaz resistencia de su hermanastro, ni las amenazas de su prima Isabel lograron disipar el empeño de María por desposar al lord inglés. El matrimonio, celebrado el 29 de Julio de 1.565, suponía una puñalada mortal para los intereses de Isabel I. Aquel enlace alejaba la posibilidad de que la Iglesia Reformada se asentase de una vez por todas en Escocia y, sobre todo, reforzaba en gran medida los derechos sucesorios de María al trono de Inglaterra. Presa, pues, del odio y la desesperación, Isabel utilizó a Moray para suministrar tropas y dinero a los lores escoceses, tratando de inducirlos a la insurrección. Sin embargo, la maniobra

biografías médicas

ÏÏ Ejecución de Mary, reina de los Escoceses. Abel de Pujol Alexandre-Denis, siglo XVIII.

“Su carácter irreflexivo y la incapacidad que mostró para aprender de los propios yerros la llevaron de equivocación en equivocación” fracasó, y Moray hubo de abandonar Escocia precipitadamente. Isabel, auténtica maestra en el arte de la simulación y de la intriga, supo ocultar entonces su papel en la revuelta y aguardar, paciente y rencorosa, una oportunidad más propicia para consumar sus propósitos. El matrimonio de Darnley y María no resultó una unión feliz. La humilde sumisión con que, en un principio, la reina se plegó a todos los caprichos de su marido exacerbó la estúpida arrogancia de éste, y así, lo que en María comenzara siendo un amor apasionado tornose al cabo de unos pocos meses en el más gélido de los desprecios. Decepcionada y enfurecida consigo misma, María volcó entonces toda su atención en la persona de David Riccio, su secretario particular y hombre de confianza de la Iglesia de Roma. Resulta fácilmente comprensible que las sutiles cualidades de Riccio (un hombre culto, bien dotado para la música y la poesía y exquisitamente educado al modo meridional) cautivaran el corazón humillado de la reina; pero el más elemental sentido de la prudencia indica que, tras el error cometido al casarse con un necio, aquella excesiva demostración de aprecio por un simple cortesano era lo más insensato que María podía hacer. Por lo demás, aun no existiendo una sola evidencia histórica de que tal relación llegase a traspasar los límites de la mera amistad, lo cierto es que el vertiginoso ascenso que protagonizó el joven italiano en la Corte escocesa le supuso la instantánea animadversión de

los lores protestantes y desató la ira del propio Darnley. La maledicencia cortesana, apoyada en las viejas historias sobre la ligereza de la reina, no tardó en presentar a ésta como amante de aquel “odioso papista extranjero”. Aquello significó para Riccio su sentencia de muerte. En la noche del 9 de Marzo de 1.566, una conspiración dirigida por Darnley y apoyada por Moray desde Inglaterra puso fin a la vida del infortunado secretario. El asesinato, perpetrado con saña en presencia de María, hizo concebir en ella un odio mortal contra su marido y marcó el primer gran hito de la tragedia en que, a partir de entonces, se convirtió su vida. El 9 de Junio de 1.566 María Estuardo dio a luz a su primer y único hijo, el futuro rey Jacobo VI de Escocia y I de Inglaterra. Fue por aquella época cuando, muerto Riccio y reducido Darnley a un simple objeto de desdén, irrumpió poderosa la figura de James Hepburn, encarnación de la más destructiva pasión que María sintiera jamás. Nunca, a lo largo de su vida, María dejó de buscar un hombre en quien depositar su amor con plena confianza; mas su carácter irreflexivo y la incapacidad que mostró para aprender de los propios yerros la llevaron de equivocación en equivocación. Tras la penosa experiencia de Darnley y el dramático fin de Riccio, María creyó hallar en Hepburn al hombre que durante tanto tiempo había esperado. General de los Ejércitos de Escocia y cuarto conde de Bothwell, Hepburn era el prototipo del militar fiel y disciplinado. Durante años se había distinguido como el más firme y leal defensor de la reina frente a los lores, si bien su relación amorosa con ella no comenzó hasta poco después del nacimiento del pequeño Jacobo. Sobre dicha relación existen, además de referencias en las crónicas de la época, una serie de cartas y sonetos (las llamadas “Cartas de la Arqueta”) de autenticidad no demostrada, pero atribuidas por muchos expertos a la mano de María Estuardo. Al no haberse conservado los originales, nunca podrá asegurarse la veracidad de esos escritos; no obstante, el hecho cierto es que María, en aquel momento crítico de su existencia, se vio fatalmente arrastrada por un delirio amoroso arrollador al que en ningún momento pudo ni quiso resistirse. A comienzos del otoño de 1.566, Bothwell resultó herido de cierta gravedad en un incidente de armas. Cuando la reina recibió la noticia cayó en un estado catatónico del que tardó varios días en recuperarse. Sus sentimientos hacia el conde, hasta entonces cuidadosamente disimulados, se hicieron patentes en aquel ataque de histeria, pero a ella no pareció importarle en absoluto. Hechizada por Bothwell, María perdió toda la prudencia, todo el recato, todo el sosiego espiritual que tan necesarios son para una soberana. De aquel amor disparatado solo podía resultar la perdición. Bothwell, aunque de fidelidad irreprocha-

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biografías médicas

“Permaneció cautiva durante dieciocho años sin renunciar nunca a la idea de recuperar la corona; todo lo intentó y todo resultó en vano”

ÏÏ Tumba de María Estuardo, en la abadía de Westminster.

ble hacia su reina, era un carácter rudo, ambicioso y egoísta, completamente ajeno a cualquier tipo de moral. Bien lo sabía María y, sin embargo, no hizo nada por renunciar a su locura. Así pues, cuando en la madrugada del 10 de febrero de 1.567, tras una extraña explosión, el cadáver de Darnley fue hallado en los jardines de su residencia de Edimburgo, nadie dudó un instante de la responsabilidad de Bothwell en el regicidio. Para salvar las apariencias se ordenó una investigación judicial, pero el proceso fue una farsa de la que Bothwell salió indemne. Y de ese modo, sobre el adulterio y el asesinato, sellaron su unión ambos amantes, convertidos en marido y mujer apenas tres meses después de la muerte de Darnley. El injustificable apresuramiento con que se celebró este matrimonio criminal escandalizó a toda Europa, arruinó el prestigio de María dentro y fuera de Escocia y proporcionó a los lores la oportunidad que tanto habían deseado. En el mes de Julio de 1.567 (tras el descubrimiento de las Cartas de la Arqueta) la reina fue acusada de traición, encerrada en la fortaleza de Loch Leven y obligada a abdicar en su hijo Jacobo. Bothwell, por su parte, huyó a toda prisa a Dinamarca, pero allí fue hecho prisionero y recluido en el castillo de Dragsholm hasta su muerte, ocurrida en 1.578. Una vez derrocada la reina, fue el discreto Moray el elegido por los lores para desempeñar la regencia. María, sin embargo, no estaba dispuesta todavía a renunciar sin lucha a la corona. Tan solo la retenía el hecho de saberse embarazada de Bothwell, algo que conocía desde poco después de la muerte de Darnley. Pero, por razones que no se han llegado a aclarar, aquel embarazo se malogró, y María, embaucando a uno de sus captores, consiguió huir de Loch Leven en la primavera de 1.568. Libre de nuevo, reunió a los partidarios que aún conservaba y trató de hacer frente

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a Moray. Aunque valerosa, la empresa estaba condenada al fracaso; de hecho, aquel exiguo contingente de fieles fue aplastado por el ejército del regente junto a las colinas de Langside en un simulacro de batalla que apenas duró una hora. Entonces, perdida Escocia para siempre, María tomó una decisión desesperada: solicitar auxilio a su prima Isabel y buscar refugio en Inglaterra. Cuando en Mayo de 1.568 arribó a suelo inglés, María no comprendía aún que, a sus veinticinco años de edad, había arruinado irremisiblemente su vida. Viuda de un rey, cómplice de un parricidio, esposa de un rufián y proscrita en su propio reino, nada podía esperar ya -al entregarse inerme en manos de su enemiga- sino la humillación, el deshonor y la muerte. Isabel, siempre astuta y desconfiada, recibió a María con el oculto propósito de eliminar, de una vez por todas, la amenaza que aquella mujer orgullosa e insensata representaba para ella. Con ese fin puso en marcha una investigación sobre la posible responsabilidad de María en el asesinato de Darnley, utilizando como prueba las Cartas de la Arqueta. Las dudas sobre la autenticidad de aquellos documentos y la implicación de algunos de los lores en el complot evitaron un veredicto de culpabilidad, pero no que María fuese encerrada en el castillo de Sheffield. Primeramente allí y más tarde en otras residencias, siempre bajo implacable custodia, la que fuera reina de Escocia permaneció cautiva durante dieciocho años sin renunciar nunca a la idea de recuperar la corona. Desde su prisión maquinó conjuras, reclutó adeptos a su causa, sobornó funcionarios, proyectó nuevos matrimonios; todo lo intentó y todo resultó en vano. Acusada finalmente de conspirar con España para el asesinato de Isabel (una conspiración que, en este caso, había sido urdida como cebo por el propio Servicio de Inteligencia inglés), María fue declarada culpable de un delito de lesa majestad y decapitada en Fotheringhay el 8 de Febrero de 1.587. Con su ejecución, sin embargo, no concluyó el duelo portentoso que durante más de un cuarto de siglo había mantenido con la Casa de Tudor. Quedaba aún por representarse el acto final del drama: la póstuma venganza de los Estuardo. Ésta se consumó en el año 1.603, cuando, muerta ya Isabel sin descendencia, fue el hijo de María, Jacobo VI de Escocia, quien, uniendo en su persona las dos coronas británicas, ocupó el trono de Inglaterra. 

viajes

Urdaibai

RESERVA DE LA BIOSFERA Ficha práctica

Salvador Martín Cruz

o creo que haya quien me desdiga; desde la margen derecha del Nervión a Ondarroa, ya en la linde guipuzcoana, la costa vizcaína dibuja una geografía única en la que pueblos como Bermeo, Elanchove, Lekeitio o el ya citado Ondarroa hablan de una vieja vocación marinera. Para mí, la ría de Mundaka (aunque la he oído nombrar como la ría de Guernika e incluso la de Pedernales), enclavada en el estuario del río Oka, en el triángulo mágico que va desde Guernika al cabo Matxitxako, por un lado, y al de Ogoño por el otro, con la pequeña isla de Txatxarramendi en su interior, frente a Pedernales, y la de Izaro poco más allá de su desembocadura, marca el enclave de mayor belleza de toda ella. Tanto como para que con su conjunto de arenales, playas, dunas, carrizales y marismas, rodeados por un pulmón verde de encinas, robles, alisos, fresnos y eucaliptos, en muchas guías figure como uno de los últimos paraísos marítimo-terrestres de la cornisa cantábrica. La vista desde lo alto del monte Betrokolo en dirección al cabo Ogoño, con las playas de Laida y Langa debajo, al otro lado de la ría, la isla de Izaro al este, un poco más allá de la bocana, y los meandros, entre arenales y dunas, que describe el curso cambiante del Oka, sin duda certifican dicha afirmación. De la misma manera que su riqueza faunística, y no solo de aves pese a ser el enclave de mayor riqueza ornitológica de las Vascongadas, sino y también de zorro, jabalí, tejón, gineta, comadreja y gato montés, justifica el que la UNESCO la declarase Reserva de la Biosfera en 1984. Y, encima, habrá que añadir la famosa ola que hoy concilia en Mundaka a surfistas del mundo entero. 

La mejor vía de acceso desde Bilbao es la carretera Bi 631 y desde Guernika la Bi 635. El mejor tiempo para visitar el enclave y la rica geografía que lo rodea es de mediados de primavera a comienzos de otoño. Sin olvidar la “Villa Foral”, con su Casa de Juntas -en la que se siguen celebrando las Juntas Generales de Vizcaya- y su famoso roble (árbol bajo el que juran los Lendakaris vascos), no estará de más recordar que un poco más allá del cabo Matxitxako está la ermita de San Juan de Gaztelugatxe, con su famosa escalera; que en torno a la ría, paralela a ella, circula la citada carretera Bi 635 en dirección a Bermeo, en la que además de Mundaka, hay pueblos tan conocidos como Pedernales y Busturia. De la misma manera que siguiendo su margen derecha, en las inmediaciones de Kortezubi, está la famosa cueva de Santimamiñe, con sus pinturas rupestres, las más importantes de todo el País Vasco, y un poco más allá el Bosque pintado de Oma, obra capital del pintor Ibarrola; y siguiendo hacia Elantxobe, Arteaga, el castillo que mandó reconstruir Eugenia de Montijo pero en el que nunca residió. Ha pasado demasiado tiempo desde que, en 1976, visité por última vez Mundaka, ¡Mea culpa!, razón por la que no me atrevo a recomendar de motu propio hoteles, lugares de estancia y restoranes; en las guías que he consultado aparecen los suficientes como para que no sea problema pernoctar y comer en sus alrededores. Pero sí me atrevería a recomendar comer allí el marmitako o la porrusalda, el bacalao a la vizcaína o al pil pil, la merluza a la koskera, el besugo a la espalda, los calamares en su tinta y las kokotxas (qué se le va a hacer, yo prefiero las de bacalao). Sí, aquí lo correcto sería recomendar el chacolí, pero, ¿qué quieren que les diga?, yo sigo prefiriendo un buen rioja. Como lectura, recomendaría volver a las novelas de Pio Baroja centradas en la costa vasca, desde Las inquietudes de Shanti Andía y El laberinto de las sirenas a La estrella del capitán Chimista o Los pilotos de altura. Y desde el punto de vista orientativo, la vieja guía de Don Pío El País Vasco, de Ediciones Destino y la de Editorial Everest, aunque pienso estarán descatalogadas; en su defecto, la de El viajero independiente, de Ediciones Júcar.

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anecdotario

El día que la mierda tenga algún valor, los pobres nacerán sin culo (Gabriel García Márquez. 1927-2014. Escritor colombiano)

IÑAKI SANTIAGO Se habla mucho, largo y tendido, de las necesidades alimentarias y bebentarias del ser humano. Está de moda. Hoy es lo más de lo más ser chef. No importa de dónde. Restaurante de prestigio o de polígono industrial, pero chef. Los cocineros nos invaden en radio, televisión y prensa. Hoy tiene más poder mediático una estrella Michelín que todas las que pueda orgullosamente lucir en su charretera cualquier coronel... ¡por muchas condecoraciones que le acompañen! ¡Todos opinamos sobre cocina! Y si no, que levante la mano el que no haga la mejor paella del mundo. Todos reconocemos hacer la mejor. O el mejor calderete o la mejor tortilla de patata… ¡Ay madre, qué tendrá la dichosa tortilla de patata, que a cada uno de nosotros nos sale la mejor! Quién no ha probado alguna vez una tortilla de patata ajena, aguantando el retintín de su orgulloso elaborador “es que me sale perfecta” y cobardemente ha asentido reconociendo que es la mejor, mientras piensa: “la mía le da cien mil vueltas” ¡¿Eh?! ¡Que levante la mano! Además, mientras la comes, miras de reojo a tu pareja y, mediante esa telepatía que se desarrolla con la convivencia diaria, le solicitas ese gesto de complicidad que se traduzca en un claro “la tuya mejor, cariño”. Ahí anda la moda. Cocina por aquí, platos exóticos por allá. Si hasta mi hermana, que necesita un mapa para localizar la cocina de su propia casa y que constantemente ha definido el arte culinario como algo ajeno a su existencia, se toma la licencia de hablar abiertamente de ex-

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travagantes salsas, veloutés, vichyssoises y demás mandangas y zarandajas. Pero no olvidemos, aparte, por supuesto, del importante e ineludible asunto de la procreación, que si comer y beber es fundamental para la perpetuación de la especie, no es menos transcendental el correcto dominio en la ejecución del arte del desalimentado y desbebido, con garantías de un óptimo resultado. O sea, lo que en romano paladín se ha llamado toda la vida como cagar y mear como es debido y en su preciso momento, cuando nuestro bendito cuerpo así lo cree preciso, avisándonos con apretones en el bajo vientre o retortijones varios. Tengo yo un amigo que cuando estamos disfrutando de un momento placentero y alguien dice “¡si no fuera por estos raticos!”, suele añadir raudo y veloz: -¡Y los del váter! ¡No te olvides de los del váter! Él sí que sabe de la importancia del momento. Al igual que mi profesor de digestivo en la facultad cuando nos explicó el fascinante tema del estreñimiento y el por qué las mujeres eran más propensas a padecerlo. Él lo definió más o menos con las siguientes palabras: -Es que ellas siempre tienen algo más importante que hacer: planchar, pelar patatas, hablar por teléfono, etc. Acciones que irremediablemente anteponen al sublime arte de la visita al váter. ¡Señores! –continuaba con vehemencia –¡Cuando el cuerpo pide ir al váter, se va al váter! ¡Y olvídense de revistas y tebeos! Parecido a lo que le pasaba a aquel buen hombre que, ante la pregunta de su médico sobre qué tal hacía de vientre y

si iba todos los días al váter, el individuo contestó muy serio: -¡Qué más quisiera yo, doctor, ir todos los días! ¡Qué va! ¡Que sepa usted que yo soy extremeño de toda la vida! Ya, extremeño, que en medicina lo podríamos definir como aquel varón procedente de una determinada zona geográfica del sur de España, lindante con Portugal, con dificultades para defecar de forma habitual. ¡Y eso que es zona de riquísimas cerezas, que si no…! Y es que, ciertamente, al cuerpo hay que hacerle caso, lo cual me recuerda a un tío mío, asiduo cliente de tascas y tabernas, que así lo defendía, pero aplicándolo a su conveniencia, y que solía decir muy serio y contundentemente: -Si el cuerpo te pide vino, dale vino. Y si en algún momento, cosa rara, el cuerpo no te pide vino, ¡pues dale vino, que no siempre hay que darle la razón al cuerpo! En fin, que al cuerpo lo que es del cuerpo, porque las cuestiones de deponer y desaguar no son temas baladíes. Todos sabemos que de un hospital te dan de alta en el momento en que la maquinaria de deshechos comienza a funcionar. Hasta que no meas y no cagas en condiciones, no hay alta. Cuando yo era estudiante en prácticas, me encontraba rotando por un servicio de cirugía general, donde estas cuestiones eran de suma importancia. Recuerdo que en las historias clínicas, los cirujanos, muy finolis ellos, escribían: “Da de vientre”. Era como decir: “¡Señores, la cosa funciona!”. Ya me costó lo suyo en la universidad entender qué era aquello de las deposiciones y la defecación, cuando en mi casa siempre se había hablado de hacer cacas o directamente de cagar. Y resulta que ahora se decía “dar de vientre”. Ignoro si mis queridos compañeros del escalpelo continúan siendo tan exquisitos y refinados. La verdad es que, ante semejantes remilgos, algunas veces me daban auténticas ganas de decirles: ¡Mierda oiga, toda la vida se le ha llamado mierda! Intentemos imaginarnos a alguien diciéndole a otro alguien:

anecdotario

-¡Váyase usted a la deposición! -¡Pues usted váyase a la defecación! – contestaría malhumorado el otro alguien al primero. ¡No hombre, no! A la gente se le manda a la mierda… ¡directamente! Y si no, que se lo digan al genial Fernán Gómez y su famoso ¡¡A la mierda!! Como bien dice mi amigo, cuando en una reunión empieza a oler sospechosamente mal, enseguida hay que reconocer la culpa, levantar la mano y confesar abierta y sinceramente, lo que suele decir él: -¡He sido yo, que la mierda no se la niego a nadie! Y los demás a callar. Es lo que tiene la verdad, que es irrefutable. Y es que es fundamental que las tripas y riñones funcionen correctamente. Que los uréteres permitan el libre y alegre fluir de los orines y que esos no sé cuántos

metros de intestino se sincronicen y funcionen a la perfección. Es primordial. Tantos metros de tripas que me recuerdan a los pasillos subterráneos de mi hospital: largos, interminables y en los cuales se intuye una lucecilla al fondo que marca el anhelado final; la ansiada salida. Igual que en los intestinos. -¡No me lleve usted hacia la luz! –suplican asustados los encamillados enfermitos a los celadores cuando se ven transportados por aquellos tediosos e inagotables metros de túnel. Dicen, cuentan, que una vez, en el recuento final de celadores tras un turno, desapareció uno de ellos que, se sabe a ciencia cierta que salió de urgencias con la peligrosa misión de trasladar a un paciente a un pabellón a través de esos dichosos y eternos pasillos subterráneos. Pasada una semana y sin noticias de él, se le dio por desaparecido. A él, al paciente y al familiar que los acompañaba. Todo ello fue silenciado. Top secret. Hay quien dice que en las oscuras noches de invierno se oyen gemidos lejanos que parecen implorar auxilio, retumbando en el eco del olvido. ¿Leyenda? Top secret. Lo que seguro que no es leyenda, ni top secret, es que unas tripas en correcto funcionamiento y unos riñones en perfecto estado de revista, son puntal primordial para disfrutar de una vida plena y placentera..

EL APRETÓN En el servicio de urgencias de aquel hospital el váter se encontraba justo a la entrada. El día era relativamente tranquilo, cuando de repente apareció un coche que pegó un frenazo más propio de una película de acción. Ante semejante chirrido, el personal de guardia acudió a la puerta de entrada, donde pudieron ser testigos

directos de cómo el conductor, de etnia gitana, salía raudo y veloz del vehículo, para desaparecer, como por arte de magia, en el váter de urgencias, cerrando la puerta de forma precipitada. Como no había más para ver, los sanitarios, atónitos ante lo sucedido, dirigieron su mirada hacia el coche que había quedado parado en la misma puerta de entrada a urgencias, obstruyendo el paso. En el lugar del copiloto pudieron observar cómo permanecía plácidamente acomodado otro gitanico, totalmente ajeno a su entorno. De pronto, pegó un respingo en el asiento, asustado por el estridente sonido de la sirena de una ambulancia medicalizada que pedía paso urgente para poder descargar a un paciente con un más que posible infarto. Ante semejante situación, el caló salió apresuradamente del vehículo y, corriendo hacia el váter y golpeando nervioso la puerta, comenzó a gritar desesperado a su compañero de viaje: -¡¡Guaaaardo, Guaaaaardo!! ¡¡Que viene la gulaaaaancia mecanizaaaada!! Y Eduardo, que se encontraba en plena faena, contestó airadamente: -¡Jaaaaaa priiiimo! ¡Quespeeere la gulaaaaancia, questoy cagaaaaaando! Y ante tamaña coyuntura, hubo que meter al pobre enfermo que traía la “gulancia mecanizada” haciendo auténtico circo, ya que el “Guardo” siguió tranquilamente con su urgencia personal. Tras el kafkiano momento, el “Guardo” salió del váter, dejando un denso aroma que se podía cortar y, frente a la lluvia de críticas del personal sanitario ante su egoísta acción, contestó, no sin enfado: -¡Aaaaaayyy! ¡Que me cagaaaabaaaa y no aguantaaaaaba! Y montándose en el coche, sin pestañear, desapareció del lugar de repente, cual borrasca estival, dejando a todo el mundo con un palmo de narices y con un ambiente cargado, espeso y maloliente. Y es que… ¡una urgencia es una urgencia! ¡Angelicos!

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reflexiones

SATISFACCIÓN

ese a llevar varios años retirado de toda actividad profesional, no deja de preocuparme el bajo nivel de satisfacción experimentado por mis colegas en ejercicio. Cuando me encuentro con otros médicos (bien porque acudo como paciente a sus consultas o por hallazgos sociales José Manuel que favorecen nuestro saludo) Cenzano no dejo de interesarme por el grado de satisfacción que reciben en el desempeño de sus funciones. El resultado es desolador. Muchos manifiestan pesar. Los mayores, el deseo acuciante del retiro. Y los más jóvenes, dudas más que razonables al no ver sus expectativas logradas. A lo largo de mi dilatada vida profesional, pude percibir el modo en el que los políticos de turno celebraban la buena disposición de los sanitarios, y se afirmaba, de forma categórica, que lo mejor del sistema de salud lo conformaba el compendio de facultativos con que se contaba para las diferentes áreas de atención. La lectura de algunas revistas americanas, en las que se exaltaba el valor de la inteligencia emocional para el manejo de recursos humanos, me hizo abrir los ojos. Se imponía el touch on the shoulder acompañado de una aseveración con voz profunda: well done. Bajo el prisma de una experiencia personal, esta actitud resultaba válida la primera vez. Cuando el fenómeno se repetía, sin acompañamiento de otras medidas incentivadoras (y no hablo de dinero) el efecto motivador se evaporaba. Su indudable evanescencia se multiplicaba con la repetición del acto, alterando su cometido y convirtiéndose en irritante. Si aquellas personas esforzadas en llevarse sus “deberes” de formación o de comunicación a casa, comprobaban que su incentivo no pasaba del amistoso golpecito en el hombro, y para colmo recibían la misma cuantía nominaría a fin de mes, disfrutaban de idéntico periodo vacacional a lo largo del año, y tenían que soportar las miradas escépticas de los compañeros que no estaban por la labor, el desánimo se hallaba cantado. Si además,

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las restricciones presupuestarias para cobertura de vacaciones y bajas, la merma en el tiempo de dedicación al paciente o la estrecha vigilancia hacia los medios complementarios de exploración secundados por larguísimas listas de espera, repercutían de forma negativa en los procedimientos de actuación frente al paciente, el resultado no admite dudas: frustración. Entiendo la dificultad evaluadora que entraña medir cantidad y calidad de trabajo, convenidas de forma previa en objetivos individuales anuales con el fin de retribuir incentivos de manera proporcional a los logros. Me hago cargo de que hay que darle otro sentido al concepto de la carrera profesional, llenándolo de contenido real y estimulante como un ascenso meritorio. Algo habrá que desarrollar en estos aspectos hasta convertirlos en medidas motivadoras de verdad.

“Sin profesionales satisfechos y estimulados a ejercer con entusiasmo su vocación, no podremos presumir de disponer de uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo”

Soy consciente del momento crucial por el que atraviesa nuestro sistema, jugándose la sostenibilidad del mismo. Sé también la dificultad que engendra la gestión de unos servicios para los que la demanda resulta insaciable. Comprendo que no por dedicar mayor presupuesto y gasto a sanidad se obtienen mejores indicadores de salud… Pero intuyo que, sin profesionales satisfechos y estimulados a ejercer con entusiasmo su vocación, no podremos presumir de disponer de uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. 