Panacea 112, revista del Colegio de Médicos de Navarra by COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA

112 Dicembre 2015

Colegio Oficial de Médicos de Navarra

� Entrega

de las Becas MIR y Senior

� Rafael

Teijeira, presidente

Nuevas modalidades asistenciales en Navarra

La Ley Foral de Salud R reportaje cumple 25 años PANACEA 112-OK.indd 1

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sumario

En este número destacamos 6 Idoya Zazpe, neurocirujana, ganadora de la IV Beca Senior Revista trimestral del COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA Diciembre 2015 - Nº 112 Consejo de Redacción: Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza, Rafael Teijeira, Carmen Hijós y Alberto Lafuente

10 VIII Beca Dr. Ignacio Landecho para Gurutzi Azcona y Álvaro Cabello

Comisión Científica: Enrique Martínez, Jesús Repáraz, José Manuel Cenzano, Joaquín Barba, Carlos Larrañaga, Sara Pérez, Rebeca Hidalgo, Óscar Lecea y Tomás Rubio

18 Cooperación: El drama de las personas refugiadas en Europa

Coordinación General: Trini Díaz: trini@medena.es

Alberto Uzcarré Tel: 676 58 81 81 bicarbonatografico.com Publicidad: Nelson. Estrategia & Publicidad Tel: 948 32 19 09

¿Y después qué? Por la Dra. Concha Goñi

...y además 5 Editorial 9 Colegio de Médicos

Fotografía:

22 Formación

Villar López y Redacción

27 Sociedades Científicas

Imprime:

30 Reportaje

Gráficas Castuera Redacción y Administración: Avda. Baja Navarra, 47. Pamplona Tel.:948 22 60 93 Fax:948 22 65 28 E-mail: trini@medena.es Soporte válido del Ministerio de Sanidad: SV-88014-R Depósito legal: NA. 100-1988 La Revista “PANACEA” no comparte necesariamente los criterios de sus colaboradores en los trabajos publicados en estas páginas

34 Informe 40 Divulgación científica 45 Restaurante El Colegio 46 Clen College 48 Testimonio Beca MIR 51 Acuerdos comerciales 52 Estadística 54 Asesoría Jurídica 56 Pacientes

Coordinación editorial, diseño y maquetación:

40 Niños prematuros.

59 Biografías médicas

Idoia Olza y Trini Díaz

62 Viajes 64 Anecdotario 66 Libros

PRECIO:

6 Euros (IVA incluido)

Síg GIO ue D no E se n@ M É ac Me DI tu de CO ali na da Co S d c le D ole gio E gia pa NA l y ra V pr est A of ar R es in R ion fo A al rm E ad N od T el W a IT

Redacción:

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editorial

TÓPICOS Y DESEOS COMPARTIDOS Rafael Teijeira Presidente del Colegio del Médicos de Navarra

n noviembre me dirigí a vosotros para comunicaros que la actual Junta Directiva, en su reunión del pasado 9 de noviembre, renovó su compromiso de seguir en los cargos que hasta ahora desempeñaban y, en aplicación de los Estatutos Generales del Colegio de Médicos de Navarra, procedió a mi nombramiento como presidente de este Colegio, compromiso que asumí tras más de cuatro años en la vicepresidencia. También os trasladaba nuestro compromiso de seguir trabajando por nuestro Colegio hasta la celebración de las próximas elecciones para la renovación de sus cargos directivos, que tendrán lugar a finales del año 2016. Cuando escribo esta editorial ha pasado poco más de un mes. Entonces, agradecíamos a la Dra. Maite Fortún su dedicación y entrega durante tantos años al COMNA. Hoy vuelvo a hacerlo, su compromiso con el Colegio y sus colegiados es un ejemplo para los que continuamos en esta actividad. En estas fechas se espera que se planteen deseos para el nuevo año. Da igual a quien se los pidamos según nuestras preferencias, al niño Jesús, a Papa Noel, al Olentzero o a los Reyes Magos. Mi primer deseo es de paz y prosperidad para todos. Que 2016 sea un año lleno de felicidad y que se cumplan todas vuestras expectativas en lo personal y en lo profesional. Como presidente, mi primer deseo es que sintáis al Colegio más cerca. Pondremos en marcha la herramienta que permita la Validación Periódica de la Colegiación. Queremos que no se produzcan agresiones a los profesionales, pero si ocurre –y con el fin de atenderos adecuadamente– tenemos a vuestra disposición un servicio que proporciona asesoría jurídica y personal. Queremos que en 2016 se consoliden programas que se han ido desarrollando durante 2015 y en los años anteriores. Pretendemos me-

jorar la oferta de formación. Siempre el Colegio ha dado mucha importancia a la formación en el área deontológica, con el apoyo inestimable de nuestra Comisión de Deontología. Lo seguiremos haciendo. En el último año se han potenciado las horas dedicadas a formación en otras áreas, algunas más específicas y otras más generales. Esto es debido al trabajo desinteresado de nuestra Comisión de Formación y la ayuda de los profesionales que trabajan en la Sección Académica. En 2015 también se ha proporcionado desde el Colegio formación en gestión y para 2016 ya se están preparando otras actividades en este sentido. Estas y otras muchas actividades que se desarrollan y se desarrollarán en el Colegio son posibles gracias a las personas que trabajan en él, que desempeñan su actividad de forma encomiable, y a la generosidad de muchos de vosotros que como los mencionados anteriormente y otros muchos (asesores de Panacea, miembros de tribunales de las Becas MIR y Senior, etc) colaboráis de forma altruista con el Colegio. Ahora queda pedir algo a quienes nos dirigen desde la Consejería de Salud del Gobierno de Navarra. En primer lugar, que sean escuchados los profesionales –en nuestro caso los médicos– y que sus opiniones sean tenidas en cuenta. Los que realizan su actividad asistencial son los que conocen mejor los puntos fuertes y los puntos débiles del sistema y solo con ellos –y no contra ellos– podemos mejorar. Hay que escuchar, sí, pero también implementar sus propuestas. La experiencia del Colegio indica que implicar a los profesionales en la gestión, tras recibir la formación necesaria, es probablemente la mejor manera de resolver algunos de los problemas que sufre nuestro sistema sanitario. Claro, todo es más fácil si los médicos "saben" que su situación es estable y no precaria y que hay previsión de continuidad en su actividad, evitando crear incertidumbres sobre su futuro laboral. Si estamos todos de acuerdo (así se desprende de las distintas propuestas que nos invaden desde las formaciones políticas en las fechas previas a las elecciones) ¿por qué no darle más peso y capacidad resolutiva a la Atención Primaría? Y ¿por qué no se toman medidas eficaces para coordinar la AP y la Atención Especializada? Y puestos a pedir: ¿por qué no, de una vez y con visión de futuro y generosidad por parte de nuestros dirigentes, se firma un pacto de estado para asegurar la sostenibilidad de la atención sanitaria? Probablemente suenan a tópico parte de las peticiones, pero el hecho de ser un tópico no les resta actualidad, ni necesidad de abordarlas de forma rápida y responsable. Reitero mis mejores deseos para 2016.

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➜ Beca Senior 2015

La Dra. Idoya Zazpe, neurocirujana, ganadora de la IV Beca Senior Está dotada con 2.500 Euros y financiará su estancia en el Hospital Universitario de Pittsburgh (USA) durante un mes ÏÏ Edicicio de la Universidad de Pittsburgh. Pensilvania.

a Fundación Colegio Oficial de Médicos de Navarra ha otorgado la Beca Senior 2015 a la Dra. Idoya Zazpe Cenoz, médico adjunto del Servicio de Neurocirugía del Complejo Hospitalario de Navarra. La beca, dotada de 2.500 euros, permitirá a la Dra. Zazpe viajar hasta el Centro de Cirugía de Base de Cráneo del Hospital Universitario de Pittsburgh (USA) para ampliar conocimientos sobre el abordaje endoscópico endonasal, que se utiliza para la resección de tumores y otras lesiones cerebrales a través de la nariz. La Dra. Idoya Zazpe tiene una experiencia de más de 11 años como médico adjunto del Servicio de Neurocirugía y una importante destreza en la realización de múltiples procedimientos quirúrgicos, en especial en el área de la Neurooncología, Neuro-endoscopia y Neurocirugía pediátrica. Es miembro del Comité de Neuro-oncología del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y de los Grupos de Trabajo de Oncología y de Neurocirugía Pediátrica de la Sociedad Española de Neurocirugía.

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“El principal objetivo de esta estancia es conseguir mayores tasas de curación y de resección tumoral con menor morbilidad y menores estancias hospitalarias” CIRUGÍA DE BASE CRANEAL MEDIANTE ABORDAJE ENDOSCÓPICO La cirugía de la base craneal tiene una larga tradición en la Universidad de Pittsburgh; fue el primer centro de base de cráneo que se estableció en USA y ha sido pionero tanto en el abordaje endonasal microscópico, como más recientemente en los abordajes endoscópicos. El abordaje endoscópico endonasal es una técnica quirúrgica innovadora que ha revolucionado la neurocirugía de la base del cráneo y se utiliza para la resección de tumores y otras lesiones cerebrales a través de la nariz. Permite acceder a muchos tumores difíciles de alcanzar, incluso los que antes se consideraban “inoperables”. Un endoscopio especialmente diseñado proporciona luz y una lente para observar y transmitir las imágenes internas. Asimismo, se utilizan instrumentos de diseño específico junto con el endoscopio para la disección y extirpación de tumores. Entre las patologías susceptibles de estos abordajes se encuentran: colesteatomas, granulomas de colesterol, craneofaringiomas, cordomas, condrosarcomas, meningiomas, adenomas hipofisarios, gliomas, invaginaciones basilares, fístulas de LCR, quistes congénitos, estesioneuroblastomas, sinusitis, mucoceles, compresiones del nervio óptico, procesos inflamatorios, etc.

EN FAVOR DE LOS PACIENTES NAVARROS

ÏÏ Rafael Teijeira, presidente del Colegio de Médicos de Navarra, entrega la Beca.

Esta técnica viene realizándose desde hace más de 3 años en el Servicio de Neurocirugía del Complejo Hospitalario de Navarra, conjuntamente con el Servicio ORL. El primer paciente intervenido en el Complejo Hospitalario de Navarra fue un caso de adenoma hipofisario en abril del 2012. Desde entonces, se han intervenido más de 30 pacientes mediante esta técnica “con resultados muy satisfactorios”. Precisamente, una comunicación al respecto fue objeto de un premio en el último Congreso de la Sociedad Vasca de Neurocirugía.

“Llegados a este punto –explica la Dra. Zazpe- creemos necesario continuar avanzando en estas técnicas, ampliar las indicaciones, mejorar nuestros resultados y realizar abordajes cada vez más complejos. Para ello, resulta fundamental volver al Hospital de Pittsburgh con el fin de realizar una nueva estancia y otro curso, esta vez avanzado y en compañía de uno de nuestros ORL colaboradores, la Dra. Zubimendi”. Según explica la Dra. Zazpe, “el principal objetivo de esta estancia es conseguir mayores tasas de curación y de resección tu-

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moral con menor morbilidad y menores estancias hospitalarias. Tanto la actualización de los protocolos de manejo de determinadas patologías como la implementación de nuevos procedimientos mínimamente invasivos, tendría un impacto muy positivo en el coste-efectividad de nuestras actuaciones. Si fuera posible, nos gustaría además realizar algún trabajo de investigación, que pudiera culminar con la publicación de un artículo o ponencia en un congreso. Esperamos con todo ello mejorar la salud y la calidad de vida de nuestros pacientes, que es lo que nos motiva cada día”.

EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PITTSBURGH Idoia Zazpe ya había estado en el Centro de Cirugía de Base de Cráneo del Hospital Universitario de Pittsburgh, en marzo del 2012, para realizar uno de sus cursos, que incluyen conferencias, videos, disección en cadáver y demostraciones quirúrgicas en vivo. “Desde 1997, este centro ha realizado más de 2.500 cirugías, ofreciendo a los pacientes un rápido retorno a la vida normal. Su equipo está formado por 9 especialistas, a los que se suman residentes procedentes de otros hospitales y numerosos rotantes extranjeros que realizan actividades de formación y entrenamiento quirúrgico. Cuenta con un laboratorio de Anatomía Quirúrgica, cuyos trabajos de investigación han contribuido significativamente al desarrollo y expansión de la cirugía endoscópica craneal y han dado lugar a numerosas publicaciones”.

ÍÍLa Dra. Zazpe, neurocirujana, viajará al Hospital Universitario de Pittsburgh (USA).

Beca Senior, IV edición La Fundación Colegio Oficial de Médicos de Navarra convoca anualmente la Beca Senior, dirigida a Médicos Especialistas de Atención Primaria y Especializada de cualquiera de los Centros Sanitarios de Navarra, tanto en el ámbito público como en el privado. Esta es su cuarta edición. El objetivo de la misma es financiar una estancia en un centro de reconocido prestigio dentro de la especialidad correspondiente, con el fin de complementar la formación, el aprendizaje de nuevas técnicas y procedimientos, el inicio o el desarrollo de trabajos y de líneas de investigación, que supongan un beneficio potencial para la sanidad en Navarra. La estancia debe ser en un centro nacional acreditado o extranjero de reconocido prestigio, durante un periodo mínimo de tres semanas. La selección del centro, del área de interés científica y la organización de la rotación, son libres y por entera responsabilidad del interesado. En ediciones anteriores, ganaron la Beca Senior los doctores José Ignacio Herrero, María Sagaseta de Ilurdoz y Víctor Valentí.

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Rafael Teijeira, nuevo presidente Desde el 2010 ocupaba la vicepresidencia del Colegio de Médicos de Navarra

l pasado mes de noviembre, Mª Teresa Fortún dejó la presidencia del Colegio de Médicos de Navarra tras presentar su dimisión a la actual Junta Directiva que, en aplicación de los Estatutos del Colegio navarro, procedió al nombramiento de Rafael Teijeira Álvarez como presidente de este Colegio, compromiso que asume tras cinco años en la vicepresidencia y hasta la celebración de las próximas elecciones para la renovación de los cargos directivos colegiales, que tendrán lugar en el último trimestre del año 2016. La doctora Mª Teresa Fortún accedió a la presidencia del Colegio de Médicos de Navarra en diciembre del 2008. En el 2012 renovó su cargo al frente de la institución por proclamación electa –sin necesidad de celebrar elecciones– al ser la única candidatura que se presentó a los comicios. Su trayectoria en el Colegio navarro se remonta al año 2002 cuando fue elegida vicesecretaria. Desde el 2004 hasta el 2008 ocupó la secretaría. El doctor Rafael Teijeira Álvarez llegó a la vicepresidencia del Colegio navarro en febrero del 2010 por designación directa de la Junta Directiva tras el fallecimiento del Dr. Ignacio Landecho, cargo que ratificó tras las elecciones para la renovación parcial de la Junta Directiva en el año 2014. Desde 2005 al 2010, fue vocal de la Comisión de Ética, Deontología, Derecho Médico y Visado Colegial.

Trayectoria profesional Rafael Teijeira es especialista en Medicina Legal y Forense. Ha desarrollado su carrera profesional en diversas instituciones desde 1985, siendo director del Instituto Anatómico Forense de Medicina de Pamplona y, posteriormente, del Instituto de Medicina Legal de Navarra desde su creación en el año 2000. Es profesor asociado de Medicina Legal y Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra desde 1993 y ha sido, además, profesor de la asignatura de Medicina Forense en la Escuela de Práctica Jurídica (Postgrado) de la Facultad de Derecho de la Universidad de Navarra. Es experto y máster en Ética y Deontología Médica de la OMC (Organización Médica Colegial).

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➜ VIII Beca de apoyo a la formación MIR

Beca Dr. Ignacio Landecho para Gurutzi Azcona y Álvaro Cabello Viajarán a Nueva York y Melbourne para completar su formación MIR TRINI DÍAZ

a Fundación del Colegio de Médicos de Navarra, con el patrocinio de Laboratorios Cinfa, ha concedido la octava Beca Dr. Ignacio Landecho a Gurutzi Azcona y Álvaro Cabello. Cada uno recibirá 3.000 euros para financiar sus estancias formativas en Estados Unidos (Roosevelt Hospital Mount Sinaí de Nueva York) y en Australia (The Royal Children’s Hospital de Melbourne), respectivamente.

MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA EN EL ROOSEVELT HOSPITAL MOUNT SINAI Gurutzi Azcona (Vizcaya, 1987) es Médico Residente de cuarto curso en Neurofisiología Clínica en el Complejo Hospitalario de Navarra. La Beca le permitirá una estancia en el Roosevelt Hospital Mount Sinaí (Nueva York) donde complementará el aprendizaje de una técnica muy en boga en la actualidad dentro de su especialidad como es la Monitorización Intraoperatoria (MIO), que hoy por hoy la ejercen muy pocos especialistas por la dificultad que entraña. Decidió elegir este hospital por “ser pionero y un centro de referencia donde se han formado los mejores neurofisiólogos que se dedican a esta técnica”. Tal y como explica Gurutzi Azcona, “la nerofisiología es una ciencia relativamente joven. Su aplicación dentro del quirófano es aún más reciente todavía, constituyendo por sí sola una subespe-

cialidad que se conoce como Monitorización Intraoperatoria. Esta es la parte que se dedica a monitorizar la función de las estructuras nerviosas durante las operaciones quirúrgicas que puedan poner en peligro dichas estructuras. Su incorporación al equipo de quirófano ha significado un notable aumento de la seguridad quirúrgica y constituye uno de los mayores aportes al avance la neurocirugía moderna, aunque se aplica también en otras especialidades”. Durante la estancia se formará en las diversas técnicas necesarias en los distintos tipos de cirugías del Sistema Nervioso Central, incluyendo intervenciones de médula espinal, lesiones supratentoriales, Sistema Nervioso Periférico –también cauda equina y plexo braquial–. Además de las prácticas neuroquirúrgicas, tendrá la posibilidad de acudir a cirugías de ortopedia, neuroradiología intervencionista y vascular.

INGENIERÍA TISULAR Y MEDICINA REGENERATIVA EN EL HOSPITAL DE MELBOURNE (AUSTRALIA) Álvaro Cabello (Cádiz, 1986) es Médico Residente de quinto curso en Cirugía Plástica en la Clínica Universidad de Navarra. La Beca le ayudará a financiar su estancia en The Royal Children’s Hospital de Melbourne (Australia), en concreto, en el departamento de Cirugía Plástica y Maxilofacial. El objetivo de la estancia es adquirir nuevos conceptos y procedimientos terapéuticos sobre ingeniería tisular y la medicina

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Octava edición ÒÒ De izquierda a derecha: Enrique Ordieres (presidente de Laboratorios Cinfa), Álvaro Cabello, Gurutzi Azcona y Rafael Teijeira en la entrega de las Becas. ÍÍ Gurutzi Azcona y Álvaro Cabello, ganadores.

regenerativa en estructuras cartilaginosas faciales, que constituyen la base de la medicina futura. “En el caso del pabellón auricular, explica Álvaro Cabello, la causa más frecuente de ausencia o malformación grave en niños se denomina microtia o atresia auris, y se enmarca dentro de las malformaciones congénitas faciales pediátricas. En la población adulta la causa más frecuente de ausencia del pabellón auricular deriva de procedimientos de resección tumoral a este nivel. Hasta ahora, la reconstrucción auricular se basa en un procedimiento complejo, largo y tedioso, que puede demorarse años, y que en la práctica no obtiene unos resultados satisfactorios”. En la actualidad, existe una gran alternativa terapéutica para todos los pacientes que presentan una alteración de una estructura cartilaginosa facial como son las orejas o la nariz. ”Estas técnicas, matiza Álvaro Cabello, derivan del desarrollo de la ingeniería tisular o creación en laboratorio de estructuras tisulares. La ingeniería tisular se basa en técnicas de biología celular, molecular y bioingeniería que combinan una serie de estructuras materiales a modo de armazón o esqueleto, células provenientes del mismo paciente y moléculas biológicamente activas, para sintetizar in vitro una estructura tisular viable. En la actualidad, es posible generar el esqueleto de una oreja o de una nariz en un laboratorio”. El hospital elegido para la estancia es un centro de reconocido prestigio internacional que cuenta con una importante trayectoria en técnicas de medicina regenerativa basada en ingeniería tisular.

Esta es la octava edición de la Beca, que convoca la Fundación del Colegio de Médicos de Navarra, de apoyo a la formación MIR, en memoria del Dr. Ignacio Landecho, psiquiatra y vicepresidente segundo del Colegio de Médicos de Navarra, fallecido en 2010. En esta ocasión, optaron a las becas 18 médicos internos residentes en Navarra. De las solicitudes presentadas, 11 pertenecían a MIRes del Complejo Hospitalario de Navarra, 6 de la Clínica Universidad de Navarra y uno del Instituto Navarro de Salud Pública. Rafael Teijera, presidente del Colegio de Médicos, subrayó que “el tribunal ha apreciado una gran calidad en los proyectos presentados y un magnífico nivel en todos los solicitantes en cuanto a currículo y elección del proyecto”. Desde su primera edición, en el año 2009, 13 médicos residentes de Navarra han completado su formación en centros de prestigio internacional: Ana Lavilla Oiz en el Departamento de Infectología del Hospital del Niño (Panamá), Marta Peciña Iturbe en el Molecular and Behavioral Neuroscience Institute de la Universidad de Michigan (EEUU), Raquel Ciérvide en el New York University Cancer Center (EEUU), Marcos Kutz Leoz en la Unidad de Trasplante Hepático del King’s College Hospital de Londres, Elena Hernández en el Hospital de la Salpetrière (Paris), Shan Shan Qiu en el Ghang Gung Memorial Hospital de Taiwán, Clara Eito en el Dana-Farber/Children`s Hospital de Boston (EEUU), Marta Gómez en el Centro Oncológico del Hospital Universitario de Keio (Japón), Isabel Simón en el UT Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas (EEUU), Luz Barona en el Centro Lakeshore de Michigan (EEUU), Victoria Díez en el Hospital Giannina Gaslini de Génova (Italia), Helena León en el Instituto de Genética Médica de la Universidad de Cardiff (Reino Unido) y Carlos Javier Chaccour Díaz en el Centro de Investigación en Salud de Manhiçaa (Mozambique).

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➜ En el Colegio de Médicos de Navarra

1. LA ENFERMEDAD Y EL ARTE DE CURAR

EN EL CAMINO DE SANTIAGO ENTRE LOS SIGLOS X Y XVI. Un recorrido a los tratamientos médicos administrados a los peregrinos en el camino jacobeo. Ponente: Juan Ramón Corpas (médico, escritor). Lugar: Colegio de Médicos (Pamplona). Martes, 26 de enero, a las 19,30 horas. 2. YEHUDAH HALEVI.

LA PALABRA QUE CURA. Ponente: Juan Ramón Corpas (médico, escritor). En Tudela: Fundación María Forcada. Martes, 2 de febrero, a las 19,30 horas. 3. LITERATURA Y ENFERMEDAD.

primeras jornadas de humanismo y salud

as Primeras Jornadas de Humanismo y Salud, organizadas por el Ateneo Navarro y el Colegio de Médicos, incluyen cinco sesiones (una de ellas en Tudela) en las que poetas y escritores se adentran en la herida de la muerte y la enfermedad. La entrada es libre hasta completar aforo. Crear belleza, expresar nuestros más hondos sentimientos, viajar a lo más profundo y más humano que hay en nosotros mismos: estas son algunas de las metas que tienen la Literatura o el Arte; pero no las únicas. Contemplar la enfermedad, el drama del dolor, el sufrimiento, la incertidumbre de la existencia, su finitud y fatalidad, el temor a morir del ser humano, y dejar testimonio, pese a todo, del anhelo de salud y del misterioso regalo que es la vida, son también otras de sus tareas y de sus más hondas aspiraciones.

El escritor herido: un recorrido por las grandes obras que tratan la dolencia física. El autor disertará sobre sus textos patográficos, "Diario del hombre pálido" y "Piel roja". Ponente: Juan Gracia (escritor, profesor en la Facultad de Ciencias de la Documentación de la Universidad Complutense). Lugar: Colegio de Médicos (Pamplona). Martes, 2 de febrero, a las 19,30 horas. 4. LA HERIDA DE LA MUERTE: DIAGNÓSTI-

CO Y TERAPIA POÉTICOS. El final de la vida visto desde la literatura. Ponente: Tomás Yerro (Catedrático de Literatura, dinamizador cultural). Lugar: Colegio de Médicos (Pamplona). Martes, 9 de febrero, a las 19,30 horas. 5. MÉDICOS… PERO TAMBIÉN POETAS.

Una revisión a la figura y obra de algunos médicos que han hecho una aportación significativa a la historia de la poesía. Ponente: Santiago Elso Torralba (psicólogo, poeta, vocal de literatura del Ateneo Navarro). Lugar: Colegio de Médicos (Pamplona). Martes, 16 de febrero, a las 19,30 horas.

Más información: Ateneo Navarro/Nafar Ateneoa Tel. 948 27 53 02. E-mail: ateneo@ateneonavarro.es

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➜ Vocalía de Medicina Libre y Colectiva

Juan Bruguera, elegido miembro de la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro y Codo (ASES)

l Dr. Juan Bruguera, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología y vocal de Medicina Libre y Colectiva del Colegio de Médicos de Navarra, ha sido elegido miembro de “The American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)” durante el congreso que dicha sociedad celebró en Ashville, Carolina del Norte, entre los días 8 y 11 de octubre de 2015. La elección del Dr. Bruguera para el puesto fue propuesta por los propios miembros de la sociedad quienes consideraron que por sus méritos, actividad y liderazgo en el mundo de la cirugía de hombro y codo debía formar parte de la ASES. Para ello, con unos meses de antelación (marzo 2015), la asociación se puso en contacto con el especialista navarro para indicarle que había sido propuesto como miembro y le solicitaban

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enviar un detallado currículum y un formulario que debía rellenar con todas sus actividades (asistencia a congresos, charlas, conferencias, actividad científica, publicaciones, subespecialidad, etc.). Con todo ello, una vez valorado por el Comité de Miembros de la Sociedad y tras su aprobación, fue propuesto en la asamblea del congreso en Ashville para la aceptación final. La ASES es una sociedad formada por los principales cirujanos ortopédicos estadounidenses y algunos extranjeros que se especializan en cirugía de hombro y codo. A través de la educación médica continua, las reuniones anuales de la ASES sirven como un foro en el que las personas involucradas en este campo de la medicina pueden reunirse, discutir nuevas ideas y material científico actual. Solo se puede acceder por invitación y, en la actualidad, se compone de 491 miembros. El Dr. Juan Bruguera ha sido Secretario General, Delegado Nacional y Presidente de los Comités de Miembros y de Educación de la Sociedad Europea de Cirugía de Hombro y Codo (SECEC) y presidente de la Sociedad Española. En la actualidad, es Director Médico para Navarra de la Mutua Maz, actividad que compagina con la práctica privada en el Hospital San Juan de Dios.

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➜ Exposición de pintura

Itziar Repáraz: una interpretación personal del ARTE

El Colegio de Médicos de Navarra acogió del 24 de noviembre al 10 de diciembre, la obra de la joven artista Itziar Repáraz con el título: Arte más uno, 1+ART.

a exposición incluyó retratos de diferentes técnicas (collage –en su mayoría–, acrílico, pintura en spray, lejía, tinta y lápiz) en la que Itziar hace una interpretación muy personal del Arte y su redes conectoras, de su constante cambio. “Esta exposición es una muestra de arte y artistas, una creación inspirada en la obra y el trabajo de otros”, explica la artista. Entre sus retratos, destacan los de Luis Tosar, Almodovar, Paco de Lucía, Celia Cruz, Amy Winehouse, Louis Armstrong o Freddie Mercury. “Ellos y ellas son artistas, nutridos por sus circunstancias, su época y por otros artistas. El arte es un continuo movimiento, fluye, crece, evoluciona y se destruye para luego renacer, pasa de unos otros dejando algo y creando algo. De la misma manera que un artista es influido, también él mismo influye sobre otros, fomentando así este ciclo artístico”, explica Itziar. 

ÏÏ Luis Tosar, acrílico sobre tela vaquera. ÒÒ Itziar Repáraz con su retrato de Paco de Lucía, una obra en la que se combina collage, pintura en spray, lejía y acrílico.

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Esta es la segunda exposición de esta artista e ilustradora navarra (hija de médicos) y graduada en Bellas Artes por la Universidad Complutense de Madrid. Itziar Repáraz colabora con el Colegio de Médicos y la revista Panacea, ilustrando la sección de Biografías Médicas.

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➜ Concurso de dibujos

Maite Beaumont y Anne Elía, ganadoras del concurso de dibujos navideños

ÏÏ Dibujo ganador en la categoría de 9 -12 años.

El coro del Colegio de Médicos animó la velada Un año más, el Colegio de Médicos de Navarra organizó una nueva edición, y va la quinta, del Concurso de Dibujos sobre la Navidad. Se presentaron un total de 55 dibujos realizados por hijos o nietos de médicos colegiados. Maite Beumont, en la categoría de 4 a 8 años, y Anne Elía, en la de 9 a 12 años, fueron las ganadoras del ÏÏ Dibujo ganador en la categoría de 4 - 8 años. concurso. Maite Beaumont recibió como premio una Nintendo, y Anne Elía una Tablet. Los dos dibujos ganadores son los que el Colegio envía como felicitaciones navideñas. El acto de entrega de los premios, que tuvo lugar el 17 de diciembre, fue presentado por el Dr. Rafael Teijeira, presidente del Colegio, ante numeroso público que llenaba el salón Medialuna, sobre todo niños acompañados de sus padres. Teijeira destacó el alto número de dibujos presentados (55) así como la calidad de los mismos, por lo que el jurado, dijo, lo había tenido muy difícil a la hora de elegir los ganadores. Todo el acto, y fue la novedad de esta quinta edición, estuvo amenizado por el Coro del Colegio de Médicos que ÏÏ Rafael Teijeira con Anne Elía. interpretó varios villancicos muy conocidos y animaron a ÒÒ Entregando el premio a Maite Beaumont. todo el mundo a cantar con ellos. El ambiente resultó muy ÐÐ Con todos los niños que participaron. animado, y los niños disfrutaron mucho. En cuanto los dibujos ganadores, el de Maite Beaumont es un portal de Belén (con ángel y reyes magos incluidos), y el de Anne Elía es un original árbol de navidad rodeado de un fonendo. Además de los dos premios, entre todos los niños que participaron en el Concurso se sortearon dos estuches de dibujo y unos libros de Clen College, que fueron a parar a Adriana Prado y Gabriela Valles. Todos los dibujos presentados se expusieron en el Salón Medialuna del Colegio de Médicos. Para finalizar, los niños disfrutaron de una merienda y un montón de chucherías. 

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➜ Vocalía de Médicos Jubilados y Viudas

Homenaje a los médicos jubilados

En el 2015 se jubilaron 34 médicos y 37 pasaron a formar parte de los colegiados honoríficos TRINI DÍAZ

l Colegio de Médicos de Navarra celebró la fiesta anual de la Vocalía de Médicos Jubilados y Viudas, homenajeando a los 34 médicos jubilados durante el año 2015 y con la entrega de la placa de colegiado honorífico a los 37 médicos ya jubilados que han cumplido los 70 años o han causado baja por invalidez. El presidente del Colegio de Médicos de Navarra, Rafael Teijeira, y el vocal de Médicos Jubilados, Miguel Ezcurdia, presidieron los actos conmemorativos, que comenzaron el pasado 14 de diciembre con una misa en la capilla del Seminario Diocesano en recuerdo a los colegiados/as y viudas/os fallecidos en 2015 y en la que actuó el Coro del Colegio de Médicos. El 15 de diciembre, médicos jubilados y acompañantes asistieron a una conferencia impartida por el Dr. Javier Álvarez Caperochipi sobre “La Pamplona doliente 1874-1940. Plagas, guerras y epidemias”, título de su último libro publicado, un ensayo históricosanitario de Pamplona en el que el autor se adentra en “una etapa poco brillante en nuestra ciudad, a la que seguirá, en el nuevo siglo y gracias a la Medicina, un periodo fascinante de recuperación”.

Tras la conferencia, se celebró la comida de hermandad, en la que se hizo entrega de las placas y diplomas a los médicos colegiados honoríficos y las insignias a los médicos jubilados. Los médicos jubilados durante el 2015 fueron: Miguel Javier Agreda Los Arcos, Jesús Ágreda Sádaba, Ana Arillo Crespo, Eugenio Artieda Barandalla, Jose Javier Azcona Gonzaga, María Cristina Bengoechea Barcala, Maria Jesús Burusco Paternain, Juana María Caballín Yarnoz, Luis Miguel Castillo Bazo, Víctor Manuel Eguía Astibia, José María Esparza López, María Elena Figuerido Garmendia, Guillermo García Vera, Fernando Iribarren Udobro, Ana María Lasheras Aldaz, Francisco Javier López-Remiro Platero, Luis María Lorenzana Rayón, Francisco Javier Martínez de Lecea y Placer, José Juan Noguera Palau, Ángel María Pereda García, María Fernanda Pérez de Rada Arístegui, Encarnación Pérez Equiza, Francisco Javier Pérez Prim, Fernando Rodriguez Saiz, Alfonso Sánchez Ibarrola, Pablo Sánchez-Valverde Visus, Mercedes Santamaria Martínez, Carlos Sarmiento Gómez, José Javier Ulibarri del Portillo, Juan José Unzué Gaztelu, Juan José Valerdi Álvarez, Rosa Maria Vega Gómez, Ana María Zubicoa Ventura y Juan Javier Zudaire Bergera. Los médicos que recibieron la placa de colegiado honorífico fueron: Jesús Alfaro Baztán, Jesús Javier Arana Domench, José

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La Pamplona doliente 1874-1940

ÏÏ En el salónde actos del Colegio. ÏÏ Médicos que recibieron la placa de colegiado honorífico. ÑÑ Médicos jubildados en 2015.

Luis Asín Marcotegui, José Luis Beguiristain Gúrpide, Javier Ignacio Berraondo Belzunegui, Miguel Ángel Calatayud Sádaba, Juan Luis Castiella Iribas, Ignacio Carlos Clavera Tejero, Francisco Cobo Huici, Joaquín Rafael de Irízar Giral, Julio del Hierro Ruiz, Gabriel Delgado Bona, Javier José Egüés Jimeno, Modesto Freije Martínez, Jesús María Íñigo Noain, Alfredo Ipiens Aznar, María Amor Labaca Antón, Carlos Lanzón Lacruz, María Begoña Larrinaga Liñero, María Teresa Leoz Sarasa, Pedro Llorente Apat, Teresa Morales Giménez, Ignacio Moriones Elósegui, Gregorio Murillo Zardoya, Luis Carlos Oroz Torres, Héctor Manuel Ortiz Hurtado, Francisco Oyarzábal Irigoyen, Felipe Pérez Afonso, Antonio José Pérez García, Victoriano Pombo Manero, Juan José Rey Zúñiga, Ignacio Romeo Martínez de Lecea, Antonio Suescun Ciriza, Hilton Francisco Trelles Vargas, María Delia Yarnoz Yaben, Ricardo Zapata García y Nicolás Francisco Ciganda Mangado. 

La última obra escrita por el Dr. Javier Álvarez Caperochipi y titulada “La Pamplona Doliente, 1874-1940. Plagas, guerras y epidemias” (Editorial Bubok) fue el texto inspirador de la conferencia que impartió en la fiesta de los médicos jubilados. El Dr. Álvarez Caperochipi presentó un ensayo histórico sanitario de la vida de la ciudad, con dos partes muy diferentes. En primer lugar, hizo referencia a una época bastante calamitosa tras las Guerras Carlistas, a la que seguiría un período fascinante de recuperación, debido en gran medida al progreso de la Medicina. El nombre de “ciudad insalubre” lo fue ganando Pamplona a medida que avanzaba la segunda mitad del siglo XIX. El primer contratiempo serio había sido la Guerra de La Independencia; sin tiempo para recuperaciones iban a aparecer nuevas contiendas, y entre ellas las Guerras Carlistas. Durante el siglo XIX, España se vería azotada con una serie de epidemias de alta mortandad: tifus, cólera y viruela, que también afectarían a la región. Pamplona, con una estructura obsoleta, encarcelada entre murallas, padecía además un conjunto de enfermedades peligrosas propias del hacinamiento en que vivían en espacio limitado, gentes y animales. El siglo XX fue bueno para todos, para la ciencia en general y para la medicina en particular. Las enfermedades, que hasta entonces habían sido ocasionadas por supuestos miasmas telúricos y hasta por venganza de los dioses, pasaron a saberse que estaban producidas por microorganismos bien identificados. De la mano de los nuevos conocimientos se desarrollaron la Higiene y Salud Pública, y sus aplicaciones mejoraron los datos sanitarios de todas las ciudades, aunque no faltaron algunos contratiempos como la gripe de 1918 y el avance de la tuberculosis. En Pamplona, la mejoría sería muy evidente sobre todo a partir de 1915, después de derribar una parte de sus murallas; de tal manera, que pocos años después de dicha demolición, los datos sobre salud de la población, eran equiparables a las mejores ciudades españolas. El conferenciante resaltó la labor de los médicos de la época, que no solo se preocuparon de las enfermedades y de los enfermos, también de las circunstancias locales y ambientales de la ciudad, colaborando con las autoridades civiles para propiciar, y en ocasiones imponer, los cambios necesarios para poder mejorar la salud general. Terminó con una cita clásica, dedicada a dichos médicos: “Nosotros, solo somos enanos a hombros de gigantes”. Para el Dr. Álvarez Caperochipi “si sabemos un poco más y miramos más lejos que ellos, es por lo mucho que nos enseñaron, al estar sobre sus hombros”.

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cooperación

➜ Mesa redonda organizada por la Oficina de Cooperación del Colegio de Médicos, en colaboración con Médicos del Mundo

El drama de las personas refugiadas en Europa: Construyamos puentes, no vallas TRINI DÍAZ

on el fin de construir puentes, no vallas, la Oficina de Cooperación Internacional del Colegio de Médicos de Navarra en colaboración con Médicos del Mundo organizó, el pasado 3 de noviembre, una mesa redonda con expertos en personas refugiadas en la que denunciaron “la inoperabilidad de los sistemas de gobernanza internacionales, la parálisis de las instituciones y el desbordamiento del sistema de asistencia humanitaria ante la dramática situación que se vive en estos momentos”. Frente a esta inoperancia institucional, la ciudadanía y entidades de iniciativa social han desbordado los cauces de solidaridad establecidos por las Comunidades Autónomas, según puso de manifiesto Josune Legal, Directora de Servicio de Atención Primaria e Inclusión Social del Departamento de Derechos Sociales del Gobierno de Navarra, que

Expertos denuncian que las instituciones están reaccionando tarde y con tibieza. Reclaman una respuesta rápida e integral.

ha habilitado un teléfono (012) para recoger y categorizar todos los ofrecimientos de ayuda (alojamiento, voluntariado, traducción, acompañamiento, apoyo escolar, etc). Josune Legal lamentó no poder dar respuesta, en estos momentos, a la solidaridad mostrada por

ÏÏ En la mesa redonda, participaron Daniel López Acuña, Josune Legal, Juana Caballín (presidenta de la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos y moderadora de la mesa) y Francisco Garrido.

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cooperación

DESAFÍOS EN SALUD

la ciudadanía y reclamó “una respuesta rápida e intergral acorde con la dimensión del problema, una mayor cooordinación entre Comunidades Autónomas y una visión global que incida no solo en las consecuencias sino también en las causas”.

El Dr. Daniel López-Acuña, ex director de Políticas, Estrategias y Gestión de Recursos de Acción Sanitaria en las Crisis de la Organización Mundial de la Salud y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, subrayó que las instituciones están reaccionando tarde y con tibieza y que “las decisiones sobre los refugiados en Europa se empantanan en laberintos de discusión”. Advirtió que es imperativo montar un dispositivo humanitario transfronterizo, bien coordinado y eficaz. “No hay que esperar a tener que brindar ayuda humanitaria en los Balcanes y el Mediterráneo Europeo a decenas de miles de personas en situaciones de precariedad y adversidad. Hay que anticiparse al éxodo y montar un operativo de protección y atención que prevenga la crisis y humanice el trato a los refugiados”. La crisis de los refugiados en Europa plantea nuevos desafíos en materia de salud, entre los que destacó la puesta en marcha de políticas y sistemas de salud que sean sensibles a los migrantes y que, según López Acuña, implica capacitar a los trabajadores de la salud, especialmente en los servicios de Atención Primaria, “para que sepan lidiar con los desafíos interculturales, los perfiles epidemiológi-

cos y las conductas con relación a la salud de los refugiados”. Enfatizó la urgencia de hacer valer la salud como un derecho fundamental, garantizar el acceso a servicios de salud de calidad donde y cuando los requieran y “tomar en consideración la diversidad étnica, religiosa, lingüística y cultural de las poblaciones refugiadas tanto para el diseño como para la puesta en marcha de acciones de salud pública y dispositivos de asistencia sanitaria”. En este sentido, subrayó que “la adapatación de los Sistemas Sanitarios para la atención adecuada de migrantes no es simple. Requiere enfoques multisectoriales, transformaciones del modelo de atención, recursos y formación del personal”. Finalmente, indicó que el flujo migratorio de refugiados que atraviesa el Mediterráneo y los Balcanes Occidentales presenta necesidades en materia de prevención de la violencia, enfermedades transmisibles y no transmisibles, salud mental, enfermedades respiratorias agravadas por el invierno, salud sexual y reproductiva, inmunizaciones y atención materno infantil. Añadió que “la interrupcion de la atención continuada como consecuencia del éxodo puede tener un gran impacto, especialmente en materia de enfermedades crónicas”.

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cooperación

CRISIS DEL DERECHO DE ASILO Francisco Garrido, coordinador de Médicos del Mundo Baleares y abogado experto en personas refugiadas, denunció que “la evolución de las políticas migratorias, en los últimos 10 años, ha derivado en una regresión de derechos” y abogó por no establecer diferencias entre refugiados y migrantes porque “reconocer los derechos de los refugiados no implica minorar los del resto de las personas”. Valoró que la Ley de Asilo 12/2009, vigente en España, es un interpretación restrictiva de la Convención de Ginebra. “Los pequeños avances que contenía no se pueden aplicar porque, seis años después, todavía no se ha desarrollado el reglamento”. Explicó que tanto el procedimiento de asilo como el de extranjería se dirimen en la vía administrativa y, por tanto, comparten barreras comunes. “Quienes resuelven es personal de la administración, no funcionarios de carrera, que se rigen por los criterios de la admi-

La solidaridad mostrada por la cuidadanía y entidades sociales no encuentra respuesta.

nistración de turno”. La aplicación de diferentes prácticas administrativas conduce a inseguridad jurídica y la lentitud de la vía administrativa -un contencioso administrativo, además de ser caro, se alarga dos o tres años- a la indefensión jurídica. Sobre la Ley de Asilo, Francisco Garrido, destacó su involución porque desaparece la posibilidad de solicitar asilo en

embajadas o consulados, refuerza y acelera la inadmisión a trámite y su aplicación en frontera (introduce un procedimiento abreviado), no suspende una expulsión ante su recurso, se reduce drásticamente el papel del ACNUR sobre todo en frontera y se aplican cláusulas de exclusión que incrementa la denegación de estatutos de refugiado. 

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junta directiva

ÎÎACTIVIDADES

DE LA JUNTA DIRECTIVA Fecha

Con el fin de informar a los colegiados de las actividades realizadas por la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Navarra, se detalla la agenda de las que han tenido lugar en noviembre y diciembre de este año.

Descripción

Asistentes

2/11/2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

3/11/2015 Mesa redonda REFUGIADOS

Oficina de Cooperación y Comisión Permanente

5/11/2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

9/11/2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

16/11/2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

17/11/2015 Reunión con el Consejero de Salud

Presidente

19/11/2015 Entrega Beca SENIOR

Presidente

19/11/2015 Inauguración XXI Jornadas SEMES Navarra

Vicesecretario

20/11/2015 Clausura Jornadas Medicina de Familia

Vicesecretario

29/11/2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

1/11/2015 Comité de Dirección

Comisión Permanente

14/11/2015 Reunión Junta Directiva

Junta Directiva

14-15/11/2015 Fiesta anual Médicos Jubilados

Junta Directiva

15/11/2015 Reunión Consejo Redacción Panacea

Tesorero

17/11/2014 Entrega premios Concurso de dibujos navideños

Presidente

21/11/2015 Entrega Becas Dr. Landecho

Presidente

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formación

➜ Curso sobre Trastornos asociados a la menopausia

Menopausia: personalizar los tratamientos y mejorar la calidad de vida La edad media de aparición de la menopausia en mujeres sanas en nuestro entorno es alrededor de los 50 años. Como consecuencia del propio envejecimiento, por lo tanto, a partir de la menopausia, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cáncer y alteraciones del metabolismo óseo y articular. La evaluación clínica de la mujer al final de su etapa reproductiva requiere la identificación de los posibles síntomas climatéricos, su severidad y la afectación de la calidad de vida. Además, debemos identificar diferentes patologías que surgen en esta etapa indicando su tratamiento oportuno. El concepto de calidad de vida, algo subjetivo del paciente, varía dependiendo del contexto cultural de la mujer, por lo que es necesario conocerlo para evitar que las expectativas de salud del médico no coincidan con la de su paciente. Para valorar la calidad de vida en el climaterio se deben considerar los fenómenos que ocurren en el área física y en las áreas psicológica, sexual y social y familiar de la mujer. Debido a este desconocimiento, muchas veces los profesionales podemos confundir lo que la mujer percibe como más importante para su salud y su calidad de vida.

Por el Dr. Manuel García Manero, Servicio de Ginecología. Hospital García Orcoyen de Estella.

No puede ser ❝ considerada como

una enfermedad endocrina y no debe ser, por tanto, medicalizada ni tratada de manera sistemática

❞

ablamos de menopausia una vez transcurridos 12 meses desde la desaparición de la menstruación y, por lo tanto, es un diagnóstico retrospectivo. Nos encontramos ante una etapa de adaptación y transición a una nueva situación biológica que conlleva la pérdida de la capacidad reproductiva. Su instauración tiene un carácter progresivo, afecta a todas las mujeres sanas por lo que no puede ser considerada como una enfermedad endocrina; no debe ser, por tanto, medicalizada ni tratada de manera sistemática, salvo en determinadas situaciones.

VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN LA MUJER MENOPÁUSICA Clásicamente la valoración de la calidad de vida en la mujer menopáusica se ha realizado utilizando escalas clínicas que pretenden proporcionar una cuantificación numérica que pueda ser utilizada para la evaluación de la eficacia de las intervenciones médicas. Escala Kupperman. Una escala para medir la calidad de vida debe ser un cuestionario estandarizado que contemple todas las áreas que integran

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formación

el concepto de calidad de vida y que pueda ser cumplimentado por la mujer. La escala Cervantes es un instrumento de medida de la calidad de vida de la mujer menopáusica española donde la paciente, en una media de 7 minutos, rellena 31 ítems de los siguientes dominios: Menopausia y salud, Sexualidad, Dominio psíquico y Relaciones de pareja. Su uso nos permite no solo saber el número de pacientes con alternaciones de su calidad de vida sino poder valorar de manera objetiva las intervenciones médicas realizadas.

“Previamente a instaurar una terapia, sea hormonal o no, debemos individualizar los tratamientos y hacer copartícipe a la paciente en la toma de decisiones”

ÏÏ Asistentes al Curso sobre Trastornos asociados a la menopausia, impartido en el Colegio de Médicos. ÍÍEl Dr. Manuel García Manero, coordinador del Curso, con las doctoras Maite Osinaga y Carolina Ceamanos, ginecólogas del Hospital García Orcoyen de Estella.

TERAPIAS INDIVIDUALIZADAS Dado que el 75 % de las mujeres menopáusica manifiestan tener un deterioro de su calidad de vida, debemos plantearnos ¿Qué podemos hacer para mejorar su calidad de vida? En la actualidad, disponemos de terapias que pueden mejorar la sintomatología presentada por la paciente. Previamente a instaurar una terapia, sea hormonal o no, debemos individualizar los tratamientos y hacer copartícipe a la paciente en la toma de decisiones. La sintomatología durante el climaterio es variable en su presentación, intensidad y evolución por lo que no es posible realizar una prescripción generalizada. Se deben analizar los riesgos y

beneficios de cada intervención, farmacológica o no, antes de iniciar esas terapias. La terapia hormonal sustitutiva está íntimamente relacionada con la sintomatología menopáusica. En virtud de las informaciones científicas y no científicas, se ha producido una evolución en dicho tratamiento, desde la prescripción indiscriminada hasta la no prescripción en la actualidad. Esto ha llevado a que pacientes sin necesidad de dicha terapia y que fueron tratadas, hayan sufrido los efectos secundarios de la misma; y que pacientes en la actualidad con sintomatología intensa no hayan podido beneficiarse de los efectos positivos. En resumen, la menopausia es una etapa más en la vida de la mujer que provoca alteraciones en su calidad de vida. Tras analizar la sintomatología presentada por la paciente e individualizar los beneficios y riesgos de cada terapia, podremos tratar dichos síntomas de manera segura. Debemos evolucionar hacia los tratamientos personalizados y hacia una práctica clínica diaria que gire en torno a la mejora de la calidad de vida de la persona. 

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formación

➜ Taller de actualización clínica en Antibioterapia

❝

La resistencia a los antibióticos es una de las mayores amenazas a la salud pública

❞

Por la Dra. M. Teresa Rubio, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Reina Sofía de Tudela. Fue la coordinadora de un Taller de Antibioterapia, celebrado en el Colegio de Médicos el pasado 3 de noviembre.

os antibióticos son un grupo de fármacos que se utilizan para prevenir y tratar infecciones y tienen unas características especiales, ya que son unos medicamentos muy eficaces, pero con un impacto ecológico que puede provocar crecimiento de otras bacterias diferentes a las que son diana (infección por Clostridium difficile, por ejemplo) y pueden contribuir a la diseminación de dichas resistencias.

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formación

SE PUEDEN PRESCRIBIR DE LAS SIGUIENTES MANERAS:

ÆÆ Profilaxis:

para prevenir infecciones en procedimientos quirúrgicos, para prevención de endocarditis infecciosa, etc. ÆÆ Tratamiento empírico: el antibiótico se inicia de forma habitual antes de conocer el microorganismo y su sensibilidad, por lo que tomar decisiones erróneas puede ser un fracaso para controlar la infección. En esta situación, tendremos que tener en cuenta tanto la sospecha diagnóstica de infección bacteriana con especial atención a cuadros graves como la sepsis, o endocarditis infecciosa o infecciones difíciles de tratar como la osteomielitis –no olvidando que hay cuadros virales que no se deben tratar con antibióticos– así como las resistencias de área geográfica, y los distintos tipos de pacientes (edad, comorbilidad, antecedente epidemiológico, etc). ÆÆ Tratamiento dirigido o definitivo: una vez conocido el foco infeccioso y el germen responsable, tenemos que ser muy cuidadosos para tratar de forma adecuada con los fármacos que menos impacto provoquen y minimizar el tratamiento lo más temprano posible (des-escalamiento).

“Se recomienda administrar el antibiótico durante el tiempo más corto posible”

Si la bacteria es capaz de anular ese mecanismo, el antibiótico deja de ser sensible y aparecen resistencias.

PROCESO BACTERIANO

ANTIBIÓTICO Penicilinas Cefalosporinas

Inhibidores de la síntesis de pared celular

Monobactames Carbapenems Isoniacida Vancomicina, teicoplanina Cicloserina, fosfomicina

Alteraciones de la membrana celular Inhibidores de la síntesis de a. nucleicos

Colistina Quinolonas Rifampicina Metronidazol Aminoglucósidos

Inhibidores de la síntesis de proteínas

Tetraciclinas Macrólidos Cloranfenicol Lincosamidas

Inhibidores del metabolismo a. fólico

Sulfamidas, trimetropim

RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS Hoy en día, la resistencia a los antibióticos es una de las mayores amenazas a la salud pública. Es un fenómeno natural, pero la mala utilización de los antibióticos en humanos y animales puede acelerar el proceso. Constituye un grave problema en cuanto a la mortalidad de los pacientes y provoca un gasto económico importante. Puede ser intrínseca y adquirida. Por ejemplo, los gérmenes anaerobios son resistentes a los aminoglucósidos. Adquirida a través de plásmidos, trasposones o bacteriófagos. Los mecanismos relacionados con la resistencia a los antibióticos son: ÆÆ Inactivación enzimática: penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, cloranfenicol, eritromicina. ÆÆ Modificación de la permeabilidad de la membrana celular: cefalosporinas, quinolonas. ÆÆ Disminución de la concentración intracelular: tetraciclinas. ÆÆ Modificación de la estructura de las proteínas blanco: aminoglucósidos, cefalosporinas, penicilinas. Entre los factores que influyen en la aparición de resistencias, destacan el abuso de los antibióticos y su mala utilización por elección inadecuada, dosis incorrecta o por mala adherencia del paciente.

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formación

Debemos mejorar esta situación y hay una serie de recomendaciones para ello: ÆÆ Utilizar siempre un antibiótico para el que haya sido comprobada la sensibilidad del germen causante de la infección a tratar, o de no ser ello posible, al menos esperar razonablemente que así lo sea. ÆÆ Utilizar siempre, dentro de lo posible, aquel antibiótico que presente un espectro antimicrobiano más estrecho. ÆÆ Administrar el fármaco elegido a la dosis y por la vía de administración adecuadas, para alcanzar el efecto terapéutico. ÆÆ Administrar el antibiótico durante el tiempo más corto posible. Ya hay varias guías de práctica clínica donde se ha acortado el tiempo de uso de forma llamativa. Las neumonías adquiridas en la comunidad podrían tratarse solo hasta 2-3 días después de la mejoría clínica, y 5 días podría ser suficiente, o la agudización de la EPOC podría tratarse en 5 días. Asimismo, la neumonía asociada a ventilación mecánica debería tratarse no más de 8 días (recomendación de la Cochrane Library). En otros modelos de infección se disponen de menos evidencias, pero parece que es seguro tratar 5-10 días las infecciones cutáneas, o 3-7 días las infecciones abdominales, o también las infecciones urinarias no complicadas durante 1-3 días.

“Entre los factores que influyen en la aparición de resistencias, destacan el abuso de los antibióticos y su mala utilización por elección inadecuada, dosis incorrecta o por mala adherencia del paciente”

ESTRATEGIA PARA EL BUEN USO La estrategia para el buen uso de la antibioterapia tiene que ser multifactorial realizando una buena educación tanto a pacientes como al personal sanitario, hacer una buena higiene de manos para prevenir la trasmisión de infecciones, vigilar la resistencia a los antibióticos o mejorar las prácticas de inmunización. El acrónimo PROA significa Programa de Optimización de la Antibioterapia, y dicho programa se está implementando de forma progresiva en todos los hospitales y será una opción de futuro en Atención Primaria. Se está intentando mejorar la utilización de antibióticos con la realización de guías de práctica clínica (las últimas son la Guía de la Neumonía Adquirida de la Comunidad en el Anciano y la de Endocarditis o la de Piel y Partes Blandas), la utilización de

bio-marcadores como proteína C reactiva (PCR) o procalcitonina para recortar las dosis de antibióticos, y documentos de OMS y de distintas sociedades científicas para el uso temprano y racional de los antibióticos y el manejo de las resistencias a los mismos. También se sabe que existe un uso inadecuado en diversas entidades como la profilaxis antibiótica en la infección del tracto urinario, incluido la bacteriuria asintomática, el uso de tratamiento de amplio espectro o el tratamiento con quinolonas empírico. Durante el taller se presentaron varios casos clínicos, se expuso el protocolo de actuación en la infección urinaria como infección más prevalente en Atención Primaria y se repasó el documento de consenso del uso de antibióticos en Atención Primaria. 

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➜ XXI Jornadas Navarra de Medicina de Urgencias y Emergencias

Protocolos de actuación ante la diabetes en los Servicios de Urgencias

a diabetes fue el tema monográfico de las XXI Jornadas Navarras de Medicina de Urgencias y Emergencias, organizadas por SEMES Navarra, que se celebraron el 19 y 20 de noviembre, en el Colegio de Médicos de Navarra, y a las que asistieron 80 profesionales de la urgencia (la mayor parte médicos, pero también personal de enfermería y técnicos de emergencias). SEMES Navarra es una sociedad multidisciplinar, con 180 socios, que organiza una Jornada anual para actualizar y unificar protocolos de actuación ante determinadas enfermedades. En esta edición el tema elegido fue la diabetes. El presidente de SEMES Navarra, el Dr. Iñaki Santiago, explicó que la diabetes es una enfermedad con una elevada prevalencia, y más preocupante todavía es el alto desconocimiento sobre su padecimiento. “Entre el 30 y el 40% de las personas atendidas en los Servicios de Urgencias presentan una alteración del azúcar, y en muchos casos lo desconocen. Es una enfermedad que está muy presente. En términos generales, entre un 2 y un 3% de la población es diabética, pero si controláramos el azúcar a todos los ciu-

dadanos, llegaríamos hasta un 5%. Existe un importante porcentaje de personas que desconoce que es diabética, por ello cuando se les diagnostica de forma tardía tienen mayores complicaciones y mayor tasa de mortalidad que aquellos que saben que la tienen y se controlan la alimentación y medicación”. El Dr. Santiago aseguró que la diabetes es una enfermedad muy presente en los Servicios de Urgencias. “Las personas que acuden a Urgencias vienen por traumatismos, o por cualquier otra dolencia, pero al realizarles los correspondientes análisis detectamos, en muchas ocasiones, un alto nivel de azúcar (entre 100 y 112). En esos casos, lo que hacemos es ofrecerles la información necesaria y derivarlos a Atención Primaria, ya que son estos profesionales (médicos y personal de enfermería) quienes están preparados para educarles en relación al cuidado (alimentación, medicación, ejercicio). Nosotros, en Urgencias, no tenemos ni medios ni tiempo. Por ello, lo que hacemos principalmente es detectar los casos”.

ÑÑ Mesa inaugural de las Jornadas: el Dr. Carlos Sesma, presidente del Colegio de Enfermería de Navarra; el Dr. Iñaki Santiago, presidente de SEMES Navarra; Óscar Moracho, gerente del SNS-O; el Dr. Alberto Lafuente, vicesecretario del Colegio de Médicos; y el Dr. Carlos Ibero, presidente del Comité Científico.

PARTICIPACIÓN DE PERSONAS DIABÉTICAS En esta edición, y como novedad, además de las conferencias y mesas redondas con expertos, se organizó una mesa redonda con pacientes diabéticos. Por primera vez, se expuso la visión desde el punto de vista de la población. Se celebraron dos mesas: una de diabetes y deporte, que la ofreció la deportista Arantxa Bujanda, jugadora de balonmano en el Beti-Onak y diabética; y la otra mesa sobre Adolescencia y diabetes, con Reyes Medrano, madre de un joven con diabetes. 

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➜ XI Jornada Formativa de la Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria

Premio de Investigación a un trabajo sobre “Consulta conjunta en hombro doloroso del médico Rehabilitador y médico de Familia”

ÏÏ Taller de Fibromialgia con la Dra. María Jesús Barrenengoa.

IDOIA OLZA

l póster titulado “Consulta conjunta en hombro doloroso del médico rehabilitador y de Familia” recibió el Premio de Investigación al mejor póster en la XI Jornada Formativa de la Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria (namFYC), que se celebró el pasado 20 de noviembre, en la sede del Colegio de Médicos, y en la que se inscribieron un total de 162 médicos. El Premio fue entregado por el Dr. Javier Ulibarri del Portillo, quien recibió, además, un homenaje por jubilarse recientemente y por haber sido el primer presidente de la Sociedad Navarra de Medicina Familiar y Atención Primaria. El premio está dotado con 300 euros. Desde la organización, destacaron el número tan alto de póster presentados, y la calidad de los mismos. En concreto, se presentaron un total de 47 trabajos (34 casos clínicos y 13 de investigación).

UNA EXPERIENCIA PILOTO Los autores del trabajo premiado son: Sonia Eguaras (MIR de Medicina de Familia y Comunitaria), Vicente Estremera, Carmen Fuertes, Mª Luisa Barandiarán, Óscar Lecea y Enrique Saínz. Unos son médicos de Familia y otros médicos Rehabilitadores, del Centro de Salud de la Chantrea. El objetivo del trabajo premiado era conocer la experiencia piloto en la atención al hombro doloroso de consulta conjunta realizada por médico Rehabilitador y Médico de Familia. Como conclusiones, los autores de la comunicación destacan que en consulta conjunta “se ha indicado tratamiento fisioterápico a menor proporción de pacientes que el indicado en consulta de Rehabilitación; han mejorado, además, los conocimientos y habilidades diagnósticas y prescripción de ejercicio de hombro doloroso en el médico de Familia y la comunicación médico-paciente en el médico Rehabilitador”.

TALLERES Y ACTUALIZACIONES La Jornada incluyó talleres sobre “Actualización y manejo de la Fibromialgia desde la pedagogía del dolor, una nueva perspectiva al alcance de la Atención Primaria”; sobre Dermatología (un taller muy demandado por los médicos, que fue impartido por el Dr. Julio Pérez Pelegay, del Hospital Reina Sofía de Tudela); y también otro Taller con el título “Promoviendo la aceptación y el compromiso en la práctica clínica de la Atención Primaria”. Como novedoso, destaca este último que lo impartió la psicóloga Azucena Aja, especialista en Terapia de Aceptación y Compromiso del Grupo de Comunicación & Salud de Cantabria, y que “reflexionó acerca del modelo profesional y cultural con el que se encuentra el médico de familia en el abordaje de los trastornos afectivos; además, se facilitó desde el Modelo de Aceptación y Compromiso, una propuesta de intervención para la consulta de Atención Primaria”. Respecto al Taller de Fibromialgia, que lo presentó la Dra. María Jesús Barrenengoa y el Dr. Iñaki Aguirrezabal, se perseguían entre otros, los siguientes objetivos: “sensibilizar a los profesionales sobre la necesidad de atender desde la Atención Primaria a un colectivo de personas dolientes, posiblemente afectadas por fibromialgia y/u otros síndromes de sensibilización central; dar a conocer los criterios diagnósticos de fibromialgia y síndromes de fatiga crónica según los más recientes consensos internacionales; y presentar la alternativa de la pedagogía del dolor como herramienta terapéutica”. Además de los talleres, se expusieron actualizaciones y novedades en enfermedades infecciosas (por el Dr. Pablo Aldaz, del Centro de Salud de San Juan), en el manejo clínico de la diabetes mellitus tipo 2 (por el Dr. Iván Vergara, del Centro de Salud de Lodosa), y de la tos crónica en AP (por la Dra. Santos Induráin, del Centro de Salud de San Juan). 

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sociedades científicas

➜ Sociedad Navarra de Otorrinolaringología (ANAORL)

El Dr. Gortari recibe la medalla de Oro de la Sociedad Española de Otorrinolaringología

a Sociedad Navarra de Otorrinolaringología (ANAORL) rindió homenaje al Dr. José Javier Gortari Beiner y le hizo entrega de la medalla de Oro de la Sociedad Española de Otorrinolaringología, galardón que se le concedió en el marco del 66 Congreso Nacional, celebrado el pasado mes de octubre, y que en su nombre recogió el actual presidente

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ÏÏ Fernando Elcarte con José Javier Gortari, en el homenaje.

de la Sociedad Navarra de Otorrinolaringología (ANAORL), Dr. Fernando Elcarte. La citada medalla reconoce la labor del Dr. Gortari como socio fundador de la Sociedad Española de Otorrinolaringología,

creada en el año 1949, con el objetivo de reunir y agrupar a los médicos con interés en la Otorrinolaringología y fomentar el estudio teórico y práctico de la especialidad. El homenaje de los otorrinos navarros se realizó el pasado 10 de diciembre, como colofón a la Asamblea anual que dicha sociedad celebró en el Colegio de Médicos. El Dr. José Javier Gortari, otorrino jubilado, ha sido además socio fundador y primer secretario de la Sociedad Navarra de Otorrinolaringología, primer profesor de la especialidad de Otorrinolaringología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra y primer otorrino de la Clínica Universidad de Navarra hasta la llegada del Dr. García Tapia. Ha destacado por ser pionero en microcirugía laríngea y en cirugía de la otosclerosis. 

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Ley Foral de Salud

La Ley Foral de Salud cumple 25 años Expertos, profesionales y políticos piden su actualización IDOIA OLZA El 3 diciembre se cumplió 25 años de la Ley Foral de Salud 10/1990, de 23 de noviembre (se publicó en el BOE de 3 de diciembre de 1990). Esta ley nació con el consenso prácticamente unánime de los responsables políticos y ha supuesto uno de los pilares fundamentales para el progreso de Navarra. Hoy, 25 años después, aunque continúa vigente, los expertos demandan actualizarla de acuerdo a la nueva realidad social. Con motivo de este aniversario, la Asociación para la Promoción de una Sanidad Universal, Pública y de Calidad (ASUPC Osasungoa) organizó, el pasado 5 de noviembre, una sesión bajo el título “25 Aniversario de la Ley Foral de Salud (1990). Historia de su redacción, estado actual y futuro”, en la sede del Colegio de Médicos de Navarra. Participaron Jesús María Fernández, médico experto en política y organización sanitaria; Juan M. Cabasés, catedrático de Economía Aplicada de la UPNA; y Juan Luis Beltrán, letrado colaborador honorífico de la UPNA. El Dr. Fernández analizó cuál había sido el contexto en el que se debatió y aprobó esta Ley. “Fueron unos años en los que había un fuerte debate ideológico sobre el modelo de sanidad pública en Navarra y en España; salíamos de una recesión que fue muy importante; en 1987 se había producido la huelga médica a nivel estatal –la más larga hasta entonces- que se prolongó durante 48 días; enorme incertidumbre sobre la transferencia del Insalud que iba a llegar a Navarra (no sabíamos cuándo, ni cómo y nos asustaba mucho el histórico déficit presupuestario del Insalud); y a ello se sumaba lo fragmentado que estaba el Parlamento de Navarra (en el año 1987 tenía 15 parlamentarios PSOE, 14 UPN, 7 HB, 4 CDS, 4 EA, 3 UDF, 2 AP, y 1 EE). Pensar que con esa composición del parlamento se consiguiera aprobar una Ley de Salud con amplia mayoría, fue ciertamente una aventura”.

Fernández define esa legislatura, en términos sanitarios, “como la más fructífera” que ha habido desde la democracia: “en febrero de 1991 se aprueba el DF sobre universalización de la asistencia sanitaria en Navarra (se pasó de la cartilla familiar a la TIS); en el año 90 se puso en marcha el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama; el Instituto de Salud Pública de Navarra fue reconocido como el primer centro colaborador de la OMS en España; en plena epidemia de Sida, Navarra presentó una valiente campaña de utilización del preservativo; se implantó el PADI (segundo en España), etc”. En cuanto a los avances que en la actualidad, en opinión de Fernández, serían necesarios dar, destacan, entre otros: ”abordar de forma seria la Salud Pública; constitucionalizar el derecho a la protección de la salud como derecho universal ciudadano y no

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ÍÍEn la mesa redonda sobre 25 años de la Ley Foral de Salud participaron el Dr. Miguel Ángel Imízcoz (moderador), el Dr. Jesús María Fernández, Juan Cabasés y Juan Luis Beltrán.

vinculado a la Seguridad Social; avanzar en temas del buen gobierno; regulación de la autonomía profesional y el servicio público, gestión clínica; avanzar en dotar a la gestión pública de elementos de flexibilidad y regular la colaboración público-privada; establecer un escenario de financiación sostenible; derechos ciudadanos (libre circulación dentro del territorio nacional, muerte digna, etc); y avanzar en el modelo de transformación hacia los nuevos retos del envejecimiento y cronicidad”.

El buen gobierno de la sanidad pública Juan M. Cabasés, catedrático de Economía Aplicada de la UPNA, habló, mirando más al futuro, sobre “El buen gobierno de la sanidad pública y sobre la opinión de los médicos del SNS-O”. Según explicó, “el tema del buen gobierno está en boca de todos, pero

no ha calado en nuestro entorno”. En la Ley Foral 2/2011, de 17 de marzo, se establece un código de buen gobierno. La definición es la siguiente:“ se trata de aplicar a la acción de gobernar normas éticas y garantizar, además de la intachabilidad moral, que se sigan los principios de eficacia, economía y eficiencia, que se trate a los individuos con corrección y sin discriminaciones, que su actuación resulte transparente, rápida y de calidad”. Cabasés se preguntó si “Navarra dispone de la autonomía necesaria para poder cumplir nuestra misión con eficacia. En otros lugares, sí que se lo han planteado y han creado un marco organizativo regulatorio más propio, donde habría más flexibilidad de gestión, al menos de inicio”. En este sentido, lanzó la siguiente pregunta: “¿Nuestro Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea debería replantearse la forma jurídica de apoyo, es decir, ser un organismo autóno-

mo administrativo es suficiente o hay que pensar en otros modelos? Por ejemplo, Osakidetza, o el Servei Catalá de la Salut, eligieron convertirse en ente público de derecho privado. La posibilidad de elegir derecho privado para ciertas formas de contratación ayuda bastante a mejorar la flexibilidad y agilidad”. Se mostró a favor de la profesionalización de la gestión. “La sanidad pública debería dotarse de directivos profesionales para la gestión de todas sus organizaciones y servicios. La selección se debería hacer a través de procedimientos reglados que incluyan atribuciones, condiciones de empleo y cese, reconocimiento de trayectoria directiva, código de conducta y evaluación de resultados”. También habló de la necesidad de tener instrumentos para garantizar comportamientos íntegros: dotarse de un Código de Conducta General, obligatorio para todo el personal, e impulsar Códigos de Conducta más específicos para cada colectivo profesional, tal y como lo hacen en Canadá o en Inglaterra. En cuanto a la participación de los profesionales, en su opinión, “lo más interesante es ganar en transparencia: dar difusión y publicidad de los informes a través de internet e intranet, abrir a consulta profesional todos los documentos sobre políticas y proyectos que afectan a la actividad clínica, y valorar la participación profesional como mérito para el reconocimiento y promoción profesional”.

¿Qué dicen nuestros médicos del SNS-O sobre motivación? A partir de unas encuestas realizadas a médicos del SNS-O sobre motivación, Juan M. Cabasés expuso los resultados de las mismas. “Nuestros profesionales sanitarios, explicó Cabasés, poseen mucha motivación intrínseca, un elevado nivel intelectual, enorme relevancia de su desempeño, tienen derechos de propiedad ilimitada (con su bolígrafo determinan el gasto), etc, pero muchos tienen insatisfacción”. Respecto a los sistemas de incentivos, el catedrático de la UPNA expuso que, tal y como

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La Ley Foral de Salud cumple 25 años Expertos, profesionales y políticos piden su actualización

El Gobierno de Navarra actualizará la Ley Foral de Salud El Gobierno de Navarra actualizará la Ley Foral 10/1990 de Salud, en consonancia con la voluntad expresada por todos los grupos del Parlamento foral, para que esta norma, que ahora cumple 25 años, se adecúe a los nuevos y complejos retos a los que se enfrentan todos los sistemas sanitarios. El 23 de noviembre, coincidiendo con la fecha en la que el Parlamento de Navarra aprobó la Ley de Salud en 1990, todos los grupos parlamentarios firmaron una declaración institucional en la que muestran el reconocimiento de la población a los y a las profesionales sanitarios de los distintos centros de la Comunidad “por su contribución al desarrollo del sistema sanitario de Navarra, que constituye –dicen- una de las principales señas de identidad de nuestra Comunidad”. El documento muestra, además, el compromiso de todos los grupos parlamentarios “de continuar apostando por la sanidad pública, como un elemento nuclear de cohesión social y como un eje fundamental para garantizar el derecho a la salud, el bienestar y el desarrollo de nuestra Comunidad”, y apuesta también por continuar mejorando la actual red pública para poder legar a las generaciones futuras “un sistema sanitario universal, sostenible y de calidad”. Los grupos parlamentarios instan a las administraciones, a las entidades públicas y privadas a colaborar con las políticas de promoción de la salud, y al mismo tiempo convocan a la ciudadanía a responsabilizarse e implicarse más activamente en el cuidado de la propia salud y en el uso racional de los recursos sanitarios públicos. Finalmente, instan al Departamento de Salud a impulsar la actualización de la ley, “con objeto de adecuar las políticas de salud y los medios de atención y gestión a los nuevos y complejos retos que afrontan todos los sistemas sanitarios, y, en particular, con el fin de garantizar la equidad y universalidad del sistema sanitario público de Navarra”.

ocurre en el ámbito empresarial privado, los que son monetarios, y de regulación, supervisión y control, pueden minar la motivación intrínseca de los profesionales y tienen mucho menos éxito. Por ello, defiende la necesidad de “rediseñar el sistema de incentivos, no monetarios, para motivar e identificar a los trabajadores con la empresa (relacionados con la autonomía, responsabilidad, invertir en capital motivacional, entre otros)”.

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Y lo que mina su motivación intrínseca: “la carrera profesional, tal y como está diseñada en la actualidad, los programas de autoconcertación (las peonadas), el control unilateral de la Administración en la determinación de objetivos, ausencia de gestores profesionales de la gestión, y la planificación sin la participación de los profesionales”. Por el contrario, reforzaría la motivación intrínseca “disponer de más tiempo y flexibilidad para poder ofrecer una atención más personalizada a los pacientes; recibir algún tipo de reconocimiento; más investigación, formación y docencia; autonomía para organizar el trabajo, y mayor participación”.

Nueva Ley Foral de Ordenación del Sistema Sanitario Juan Luis Beltrán, letrado colaborador honorífico de la UPNA, analizó la Ley Foral de Salud de 1990 desde el punto de vista jurídico. Esta Ley, explicó, optó por hacer una ordenación global de la sanidad y sus contenidos se dividieron en cuatro bloques: “un primer bloque dogmático dedicado a regular los derechos de los pacientes y usuarios en el Sistema Sanitario Público; una segunda parte orgánica, que regula la estructura, organización y funcionamiento del sistema sanitario navarro; un tercer bloque,

funcional, dedicado a regular las actuaciones sanitarias y la intervención administrativa en la actividad de los particulares; y un último bloque dedicado a la Función Pública Foral”. En estos 25 años de vigencia, según expuso Beltrán, el bloque dogmático ha tenido un desarrollo espectacular, no solo en Navarra también en todo el estado. “Así, en Navarra se elaboraron leyes muy importantes como la Ley Foral de 2008 de Garantías de Espera en la Atención Especializada, la Ley Foral de 2011 de Derechos y Garantías de la dignidad de las personas en el proceso de la muerte, la Ley Foral de 2010 de Derechos y Deberes de las personas en materia de salud de la Comunidad Foral de Navarra, y la Ley Foral de 2013 por la que se reconoce a las personas residentes en Navarra el derecho a la asistencia sanitaria”. También el bloque que regula la Función Pública Foral ha sido objeto de posteriores desarrollos como por ejemplo, la Ley Foral de 1992 (que regula la Función Pública sanitaria), otras como la Ley de Carrera Profesional de los sanitarios, etc. Beltrán reconoce que, en la actualidad, “la Ley Foral de Salud tiene vigencia exclusivamente en el bloque orgánico y en el bloque funcional. Los artículos que regulan los otros dos bloques han sido expre-

samente derogados o están tácitamente derogados”. En estos 25 años la evolución del sistema sanitario ha sido notable. “En 1990 el objetivo de la Ley Foral de Salud era conseguir un sistema sanitario integral e integrado –entonces inexistente y ahora ya lo tenemos consolidado-, mientras que ahora nos preocupa más la seguridad, la calidad de una asistencia cada vez más tecnificada, más despersonalizada, el buen gobierno del sistema sanitario, etc”. Con esta nueva situación, “parece innegable que es oportuno y necesario modificar la Ley Foral de Salud (en lo que está vigente) para actualizarla a las necesidades que la sanidad demanda, y que se denomine Ley Foral de Ordenación del Sistema Sanitario”. En su opinión, esta nueva Ley debería incluir las siguientes modificaciones: “cambios obligados y necesarios en aplicación del Derecho de la Unión Europa, de las leyes estatales y forales; cambios aconsejables, por meras razones de técnica legislativa; cambios añadidos a la ley que actualiza el sistema sanitario público, pero sin contenido político; otros cambios de mayor calado político que sí implican una determinada opción por un determinado modelo social o económico”. 

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➜ Nuevas modalidades asistenciales en Navarra

Interconsultas entre profesionales y consultas no presenciales en Atención Primaria La asistencia no presencial gana cada vez más terreno en nuestra comunidad. Interconsultas no presenciales (entre profesionales de Atención Primaria, Especializada y Salud Mental), consultas no presenciales en Atención Primaria, y el servicio de consejo sanitario, constituyen las nuevas modalidades asistenciales en Navarra. En el caso de las interconsultas, poco a poco se van incorporando más especialidades, hasta un total de 19 en el Complejo Hospitalario de Navarra en mayo de 2015, mientras que las consultas no presenciales en Atención Primaria están disponibles en todas las Zonas Básicas de Salud de Navarra.

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INTERCONSULTA ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA, ESPECIALIZADA Y SALUD MENTAL En el año 2000, se inició en Navarra el Plan de Coordinación Primaria‐Especializada con el objetivo general de “garantizar la continuidad y personalización en la atención al paciente, e incrementar la eficacia y eficiencia general del sistema, mediante una adecuada organización y una constante relación entre clínicos de ambos niveles asistenciales”. En el año 2014, en línea con el anterior Plan, se elaboró el Plan de Coordinación y Continuidad asistencial del SNS‐O. Uno de sus objetivos estratégicos era mejorar la capacidad resolutiva de los distintos profesionales y la agilidad en el diagnóstico ambulatorio y tratamiento. Entre las acciones propuestas para lograr ese objetivo estratégico, se propuso innovar en las modalidades asistenciales adaptándolas más a las necesidades de los pacientes, y en concreto, continuar con la extensión de la modalidad de interconsulta no presencial (INP) entre Atención Primaria y los Servicios de Atención Especializada y la red de Salud Mental.

¿QUÉ ES LA INP? La INP es una consulta entre profesionales que responde a una demanda de apoyo del profesional de Atención Primaria al profesional de Atención Especializada en la toma de decisiones clínicas sobre un paciente. La respuesta se da mediante un informe de intercomunicación que se integra en la HCI de Atención Primaria (ATENEA) del paciente, pero este informe no llega al domicilio del paciente. El objetivo es facilitar la comunicación entre AP y AE con el fin de: 1. Aumentar la capacidad de resolución de los profesionales de AP. 2. Aumentar la agilidad y accesibilidad en la atención a los/as pacientes. 3. Mejorar la adecuación de las derivaciones entre niveles. Se utiliza para resolver situaciones clínicas dudosas o consultas a propósito del diagnóstico; seguimiento y/o tratamiento de un paciente, evitando interconsultas presenciales que pueden ser resueltas mediante esta modalidad no presencial; alternativa válida para pacientes que insisten en su derivación; formación continuada de los profesionales basada en los casos clínicos consultados; y, además, evita desplazamientos innecesarios, especialmente útil para las personas de zonas rurales.

La experiencia “Interconsulta no presencial” comenzó con Alergología en el año 2005, vía correo electrónico personal. No dejaba información en Historia Clínica Informatizada (HCI). En 2011, comenzó a responderse a través de HCI, con las especialidades de Alergología, Cardiología, Dermatología, Endocrinología del CHN y del Hospital García Orcoyen. En 2014 se van incorporando más especialidades, hasta un total de 19 en el Complejo Hospitalario de Navarra, en mayo de 2015.

EXTENSIÓN ACTUAL DE LA INP Actualmente, los profesionales de Atención Primaria del Área de Pamplona pueden dirigir una INP a los siguientes Servicios del Complejo Hospitalario de Navarra y de Salud Mental: Alergología; Cardiología; Cirugía Vascular; Dermatología; Digestivo; Endocrinología; Geriatría; Hematología; Medicina Interna (Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas); Microbiología; Neumología; Neurología; Oftalmología; Pediatría (Endocrinología Pediátrica, Enfermedades Infecciosas Pediátricas, Gastroenterología Y Nutrición Pediátrica, Hemato‐Oncología Pediátrica, Nefrología Pediátrica, Neumología Pediátrica, Neuropediatría, Reumatología Pediátrica); Reumatología; Traumatología (Unidad de Cadera, Unidad de Rodilla, Unidad de Pie, Unidad de Extremidad Superior, Unidad de Raquis); Rehabilitación (Unidad de Raquis Médica); y Urología. También pueden dirigir una interconsulta a Salud Mental: al Programa del Psiquiatra Interconsultor, y al Centro de Salud Mental Infanto‐juvenil. Los profesionales de Atención Primaria del Área de Estella, pueden dirigir una interconsulta no presencial a Servicios del Hospital García Orcoyen (Cardiología, Dermatología y Endocrinología), al Complejo Hospitalario de Navarra (Alergología, Cirugía Vascular, Enfermedades Infecciosas, Geriatría, Hematología, Neurología, Reumatología, Unidad de Raquis Quirúrgica) y a Salud Mental; igualmente, los del Área de Tudela pueden dirigir interconsulta no presencial a servicios del Hospital Reina Sofía (Alergología), al Complejo Hospitalario de Navarra (Cirugía Vascular, Unidad de Raquis Quirúrgica) y a Salud Mental. Además, dentro del Pilotaje de la Estrategia de atención al paciente crónico y pluripatológico en 5 Zonas Básicas de Salud (San Juan, Tafalla, Ultzama, Tudela Oeste y Estella), que se inició el 1 de octubre de 2014 y finalizó el 30 de septiembre del 2015, se ha establecido INP de estos centros con las Unidades de pacientes pluripatológicos, demencia e insuficiencia cardíaca del Complejo Hospitalario de Navarra, con las Unidades de crónicos del Hospital García Orcoyen y Reina Sofía y con los Centros de Salud Mental de San Juan, Tafalla, Burlada, Tudela y Estella.

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Resultados Las especialidades cuya fecha de inicio es 2011, en realidad comenzaron antes, pero es en este año cuando se inició el procedimiento por el que el informe de Atención Especializada se integra en la historia clínica del paciente de AP (ATENEA). A partir de este hecho, se han podido contabilizar el número de INP realizadas. Se señala también el destino final del paciente tras la INP: seguimiento en AP, cita en AE, otros (pendiente de pruebas o de evolución). El número de INP corresponde al periodo enero-agosto 2015. Fuente de datos: Servicio de Medicina Preventiva, Higiene Hospitalaria v Gestión Clínica del CHN.

Tabla 1. Fecha de inicio y nº de INP entre enero y agosto de 2015 DESTINO FINAL PACIENTE ESPECIALIDAD

OTROS

ALERMLOMA

2011

234

56,8%

37,6%

5,6%

2011

1.262

63,7%

16.2%

20,1%

marzo 15

12,5%

56.3%

31,2%

2011

121

39,2%

32,5%

28,3%

CIRUGÍA VASCULAR DERMATOLOGÍA DIGESTIVO

El médico de familia envía a través de ATENEA una interconsulta no presencial a la especialidad a la cual desea realizar una consulta clínica acerca de su paciente. Hasta el momento, esta INP llega a un correo electrónico de dicha especialidad específico para recibir las INPs desde Atención Primaria. El médico especialista responde la INP desde la Historia Clínica. Para ello, realiza y valida un informe que se integra en ATENEA, bien resolviendo la duda, bien recomendando su derivación a consulta presencial para poder estudiar el caso en profundidad. Se está trabajando para que este proceso se pueda realizar mediante volante electrónico, lo que simplificará enormemente el procedimiento. En el caso de la INP de Cardiología, se inició un pilotaje con el Centro de Salud de San Juan de forma que, aunque se admitían las derivaciones presenciales, se proponía que los casos se derivaran a cardiología mediante INP. Un cardiólogo revisaba el caso y lo gestionaba de manera no presencial solicitando pruebas o controles que eran realizados entre el especialista y el médico de familia coordinadamente. La experiencia ha funcionado de manera satisfactoria. La INP de Digestivo comenzó en febrero de 2015 con 4 equipos de Atención Primaria a los que se animó a utilizar de manera amplia esta nueva modalidad de interconsulta. Se han elaborado y actualizado protocolos de seguimiento y tratamiento de diferentes patologías consensuados con AP. Actualmente se ha ampliado a 4 centros más y está previsto que se amplíe a toda la red. En el caso del Programa piloto de la estrategia de crónicos, se ha utilizado esta vía como medio de comunicación entre Atención Primaria y las Unidades de Crónicos, ya sea para la activación de un paciente o como motivo de consulta ante una descompensación clínica y/o la aparición de nuevos síntomas/signos.

Nº INP

CARDIOLOGÍA

ENDOCRINOLOSA

PROCEDIMIENTO

FECHA INICIO

ENF. INFECCIOSAS GERIATRÍA HEMATOLOGÍA MEDICINA INTERNA MICROBIOLOGÍA

febrero 15

885

49,6%

42,3%

8,1%

2011

484

43,0%

43,2%

13,8%

marzo 14

51,7%

13,8%

34,5%

febrero 15

37,1%

47,4%

15,5%

junio 14

548

47,6%

29,7%

22,7%

marzo 14

346

15,6%

39,0%

45,4%

febrero 15

92,9%

3,6%

3,5%

NEUMOLOGÍA

noviembre 14

358

58,9%

31,3%

9,8%

NEUROLOGÍA

marzo 14

545

40,4%

46,4%

13,2%

junio 14

114

17,5%

71,9%

10,6%

febrero 15

0,0%

41,7%

58,3%

Endocrinología Pediátrica

marzo 15

61,1%

22,2%

16,7%

Enfermedades Infecciosas Pediátrica

febrero 15

72,7%

9,1%

18,2%

Hemato-Onco Pediátrica

febrero 15

40,0%

50,0%

10,0%

OFTALMOLOMA PEDIATRÍA Digestivo-Nutrición Pediátrica

Nefrología Pediátrica

marzo 15

87,5%

0,0%

12,5%

Neumología Pediátrica

febrero 15

28,6%

57,1%

14,3%

Neurología Pediátrica

febrero 15

21,4%

42,9%

35,7%

Reumatología Pediátrica

febrero 15

14,3%

71,4%

14,3%

marzo 15

34,0%

50,0%

16,0%

febrero 15

16,7%

46,4%

36,9%

REHABILITACIÓN REUMATOLOMA TRAUMATOLOMA Trauma U. Cadera

noviembre 14

207

17,4%

75,8%

6,8%

Trauma U. Ext. Sup.

noviembre 14

453

10,1%

84,6%

5,3%

Trauma U. Pie

noviembre 14

346

32,9%

58,4%

8,7%

Trauma U. Raquis

noviembre 14

18,5%

66,3%

15,2%

Trauma U. Rodilla

noviembre 14

544

22,8%

60,7%

16,5%

UROLOMA

marzo 15

190

60,0%

32,1%

7,9%

CARDIOLO2ÍA ESTELLA

enero 14

54,8%

30,2%

15,0%

DERMATOLO2ÍA ESTELLA

lunio 13

5,0%

50,0%

45,0%

ENDOCRINOLOSA ESTELLA

octubre 12

32,1%

64,3%

3,6%

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Tabla 2. Número anual de INP 2011-2015 por especialidad del CHN

ALERGOLOGÍA CARDIOLOGÍA CIRUGÍA VASCULAR DERMATOLOGÍA DIGESTIVO

Objetivos del SNS-O: coordinación y continuidad asistencial

ENDOC RINOLOGÍA ENF. INFECCIOSAS GERIATRÍA HEMATOLOGÍA MEDICINA INTERNA

En esta nueva legislatura se ha creado la Subdirección de Asistencia Integrada, que entre otros aspectos, asume el desarrollo de sistemas e instrumentos para garantizar la coordinación y continuidad asistencial entre los distintos niveles asistenciales y el impulso de nuevas modalidades e instrumentos de intercomunicación entre clínicos, de las interconsultas no presenciales, de los circuitos de alta resolución y de otras modalidades asistenciales que se planteen para garantizar una atención integral en el conjunto de la red de servicios sanitarios.

MICROBIOLOGÍA NEUMOLOGÍA NEUROLOGÍA OFTALMOLOGÍA PEDIATRÍA REHABILITACIÓN REUMATOLOGÍA TRAUMA UROLOGÍA

500 2011

2012

2013

1000 2014

1500

2000

Asimismo, esta Subdirección de Asistencia Integrada es la responsable de diseñar y desarrollar la gestión de procesos asistenciales integrados y los patrones de atención de los distintos perfiles de pacientes prioritarios y asume la planificación operativa y el despliegue de la estrategia de crónicos, de la atención sociosanitaria, de la estrategia de seguridad del paciente y de otras estrategias de salud priorizadas en el plan de salud.Asume también la definición funcional del modelo de historia clínica que dé una adecuada respuesta a las necesidades de los clínicos para garantizar la continuidad asistencial y evaluar resultados en salud así como el desarrollo de un plan integral de intervención para la reducción de los tiempos de espera y gestionar las garantías del paciente en tiempos de espera.

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CONSULTAS NO PRESENCIALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

38 Gráfico 1: Número mensual de INP desde enero de 2014 hasta agosto de 2015 en CHN

La Consultas No Presenciales (CNP) en este ámbito se han regulado y desarrollado en el contexto del Plan de Mejora de Calidad de Atención Primaria. Esta modalidad de consulta está disponible actualmente en todas las Zonas Básicas de Salud de Navarra. La finalidad principal de estas consultas es, principalmente, la de desburocratizar la atención evitando desplazamientos innecesarios al paciente y actos en los que su presencia física aporta escaso valor añadido a la consulta. Estas consultas se asignan únicamente para los tipos de necesidades predeterminadas que se ha considerado conveniente y oportuno resolver mediante esta modalidad de servicio, por tratarse de necesidades en las que resulta posible compatibilizar accesibilidad, calidad técnica y eficiencia. Las CNP pueden ser de dos tipos, en función de la necesidad de contacto directo entre el profesional sanitario y el paciente para resolver la demanda, administrativa o telefónica. Ambas modalidades pueden darse a iniciativa del paciente (demanda

1200

1000

800

600

400

200

JUL

AGO

JUL

MAY

JUN

AGO

2014

ABR

FEB

MAR

DIC

ENE

OCT

NOV

SEP

JUL

AGO

MAY

JUN

ABR

FEB

MAR

ENE

2015

Gráfico 2. Nº mensual de INP desde enero de 2014 hasta agosto 2015 en HGO 25

Cardiología

Dermatología

JUN

MAY

ABR

FEB

MAR

DIC

2014

ENE

NOV

OCT

SEP

JUL

AGO

JUN

MAY

ABR

MAR

FEB

ENE

2015

Endocrinología

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o espontánea) o por iniciativa del profesional (concertada). Para este último caso se recomienda la autocita. Para evitar interrupciones constantes en las consultas, las solicitudes de consulta telefónica con el personal sanitario no se atienden en el momento, salvo casos de urgencia, sino que se anotan en la agenda del profesional y son devueltas por el propio sanitario en el momento oportuno. En las CNP concertadas por el profesional, es éste quien llama al paciente el día en que han quedado en realizar esta llamada. Porcentaje de CNP sobre el total de consultas en los Centros de Salud de Navarra (2014) MEDICINA DE FAMILIA

24,43%

PEDIATRÍA

15,37%

ENFERMERÍA

15,50%

TRABAJO SOCIAL

37.72%

GLOBAL

19,12%

Las personas que han colaboración en la elaboración de este artículo son: Mª Ángeles Nuin, Gerencia de Atención Primaria. Mª Luisa Saldaña, Complejo Hospitalario de Navarra. Javier Apezteguía, Dirección Asistencia Sanitaria SNS-O. Ana Granado, Gerencia de Atención Primaria. (Estas cuatro personas forman parte del Comité de Coordinación y Continuidad Asistencial del SNS-O, creado en la anterior legislatura) Nekane Arraiza, Complejo Hospitalario de Navarra. Óscar Lecea, Gerencia de Atención Primaria.

Servicio de consejo sanitario El aumento de la esperanza de vida ha supuesto en la actualidad un incremento de las enfermedades crónicas. En nuestra comunidad, como en muchas otras, se ha diseñado la Estrategia poblacional de atención integrada al paciente crónico y pluripatológico. Este nuevo modelo de atención se caracteriza por basar los cuidados en la AP, en el entorno y domicilio de estos pacientes, así como favorecer el autocuidado, etc. Para garantizar esta tarea es esencial el profesional de Enfermeria, y para ello se han definido nuevos perfiles profesionales, y entre ellos, la enfermera de consejo sanitario. Pretende ser una figura clave tanto para la población (resolver dudas sobre la forma más adecuada de actuar ante los problemas de salud más habituales) como para los profesionales, dando apoyo en la atención continuada de determinados pacientes fuera del horario y en momentos clave como son las transiciones asistenciales (altas hospitalarias, descompensaciones, atención a pacientes paliativos, etc). En la actualidad, están trabajando 5 enfermeras de consejo. El horario de atención de dicho servicio es de 14:30 a 21:30 los días laborales, y de 8:00 a 22:00 horas sábados, domingos y festivos. Desde el 1 de enero de 2015 hasta el 27 de septiembre se han atendido 2.135 llamadas, de las cuales el 16,6% corresponden a dudas sobre la medicación, el 17,1% a procesos agudos banales y el 11,25 % a pacientes con demencia y crónicos incluidos en la estrategia. Por otro lado, se han recibido 305 e-mail de pacientes crónicos que participaban en el pilotaje de telemonitorización de la ZBS de Tafalla y 137 e-mail de la población general.

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Niños prematuros

¿Y después qué? CONCHA GOÑI ORAYEN. JEFE DE SECCIÓN DEL ÁREA NEONATAL Y UCI PEDIÁTRICA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA.

l mero hecho de nacer ya supone, como tal, un riesgo. Los niños que nacen antes de la 37 semana consideramos que nacen prematuramente, es decir, antes de haber completado el desarrollo fetal. Esto conlleva un mayor riesgo añadido, debido a la inmadurez, en mayor o menor grado, de todo su organismo. La prematuridad es la principal causa de morbimortalidad perinatal en el mundo. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos realizados, a muy diferentes niveles en el control del embarazo y el parto, la frecuencia de los partos prematuros se mantiene estable o incluso con tendencia al aumento. La mejora en la atención prenatal ha podido contribuir a una disminución de la tasa de partos prematuros, pero este hecho ha sido contrarrestado por un aumento de las gestaciones múltiples. Esta tendencia actual se debe, por un lado, al aumento de edad de las madres y, por otro, a la utilización de las técnicas de reproducción asistida, que se asocian a mayor probabilidad de gestación múltiple y ésta, a su vez, a un mayor riesgo de parto prematuro. Existen también factores demográficos ligados a la raza, al nivel socioeconómico, al tabaquismo, a los riesgos médicos y obstétri-

La prematuridad ❝ es la principal causa

de morbimortalidad perinatal en el mundo

❞

cos previos al embarazo, así como a los factores de estrés que vivimos actualmente en nuestra sociedad. Las mejoras en la tecnología y la asistencia al prematuro en la etapa neonatal, han contribuido a una mayor supervivencia de grandes prematuros, sin haber aumentado la discapacidad. En nuestro país, entre el 7- 8% de los recién nacidos vivos son prematuros y alrededor del 1,5% pesan menos de 1500 gramos. Aunque, realmente, lo que condiciona la madurez fetal son las semanas de gestación, habitualmente, se ha diferenciado a estos recién nacidos según el peso: ÆÆ Recién nacido de bajo peso al nacimiento: niños que pesan menos de 2500 gramos al nacer, lo que no implica que sean necesariamente prematuros. ÆÆ Recién nacido de muy bajo peso al nacimiento: niños que pesan menos de 1500 gramos.

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41 TABLA 1 Datos NN. AÑO

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

RN COMUNIDAD

6595

7029

6844

6778

6747

6731

6075

6180

RN CHNa

4672

4868

4737

4697

4664

4813

4271

4320

RNPT CHN

473

400

411

326

342

458

374

377

GRANDES INMADUROS ≤ 32S/ ≤ 1500GR

INGRESOS TOTALES EN LA UNIDAD NEONATAL

484

476

420

433

419

477

472

496

TABLA 2. Prematuros menores de 32 semanas de EG. Edad gestacional < 26 semanas

3’5

26-27 semanas

9’3

28-29 semanas

31’1

≥ 30 semanas

ÆÆ Recién

nacido de bajo peso extremo al nacimiento: aquellos que pesan menos de 1000 gramos.

Si consideramos la edad gestacional, la clasificación queda en las siguientes categorías: ÆÆ Prematuro tardío: todo niño nacido entre la semana 34 y 36. ÆÆ Prematuro moderado: todo niño nacido entre la semana 32 y 33. ÆÆ Gran prematuro: todo niño nacido con una gestación de menos de 32 semanas. ÆÆ Prematuro extremo: todo niño nacido con menos de 28 semanas de edad gestacional. La aproximación al prematuro que nace en los límites de la viabilidad, es decir, alrededor de la semana 24, es un tema complejo y que debe considerarse en el

seno de una visión y decisión multidisciplinar y, por supuesto, con la participación activa de los padres. Nos situamos frente a un problema de salud de importante repercusión, para lo cual debemos considerar no solo los resultados inmediatos, sino a medio y largo plazo.

La asistencia neonatal actual La maduración fetal con corticoides y los cuidados obstétricos más recientes, han facilitado que los neonatólogos “saquemos” adelante niños prematuros que, en otras épocas, era impensable. Los avances tecnológicos y terapéuticos que se han producido en los últimos años, nos han permitido tratar estos niños tan pequeños en la unidad de cuidados intensivos neonatal, con garantías de una evolución posterior favorable. Especialmente, las mejoras en el soporte respiratorio nos facilitan el haber

disminuido la necesidad de ventilación mecánica, con todos sus problemas sobreañadidos de lesión pulmonar y sobreinfección. Poder optar entre diversas modalidades de ventilación no invasiva, según la necesidad del paciente, permiten mejorar su evolución y disminuir los riesgos asociados. En la Unidad Neonatal del Complejo Hospitalario de Navarra, ingresan la mayoría de prematuros de alto riesgo (Tabla 1). Más de la mitad de los ingresos de neonatología son niños prematuros, ya sea condicionado este ingreso por su prematuridad (prematuros menores de 34 semanas) o por estar acompañada de diferentes patologías. En la tabla 2 podemos apreciar el porcentaje de prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional ingresados en nuestro centro. Estos niños, por su inmadurez, ingresan en UCI neonatal.

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“La maduración fetal con corticoides y los cuidados obstétricos más recientes, han facilitado que los neonatólogos saquemos adelante niños prematuros que, en otras épocas, era impensable” El 80% de los grandes inmaduros precisa soporte respiratorio, el 40,4% ventilación mecánica, el 37,3% ventilación no invasiva, y solo el 2,7% ventilación de alta frecuencia. La dificultad respiratoria que presentan, la conocemos como distrés respiratorio idiopático del prematuro, y lo que antes llamábamos enfermedad de membrana hialina, queda restringida al 39% de nuestros pacientes. El tratamiento materno con corticoesteroides, el uso de presión positiva no invasiva en la vía aérea y el uso de surfactante precoz, ha modificado esta patología respiratoria y su posterior evolución. En nuestro centro, tan solo el 18% de los niños desarrolla una displasia broncopulmonar posteriormente. La persistencia de ductus arterioso se investiga ecocardiográficamente, desde el primer día, especialmente en los menores de 1000 gramos. El 24% de nuestros pacientes lo desarrolla. Aunque antes intentábamos cerrar cualquier ductus diagnosticado en un prematuro, el cierre farmacológico precoz no ha demostrado grandes ventajas y menos aún el profiláctico. Si no tiene repercusión clínica, permitimos el alta con el ductus abierto (20% de estos niños). Cada vez es menos frecuente tener que llegar a un cierre quirúrgico. Los problemas metabólicos y nutricionales, aunque menos llamativos, son igualmente importantes. Tras el nacimiento, la nutrición fetal se suspende bruscamente, en un momento en el que el feto tiene unas extraordinarias necesidades

para su desarrollo. La vía enteral no es aún suficiente para mantener el aporte de nutrientes necesario, por lo que debemos nutrirlos mediante técnicas invasivas. Solo el 5,5% de estos prematuros desarrolla alteraciones intestinales severas como la enterocolitis necrotizante grave y muy pocos precisan cirugía urgente. El sistema inmune del prematuro es muy deficiente y las complicaciones infecciosas son frecuentes y, en ocasiones, comprometen seriamente su vida. En el 25% de nuestros niños, se diagnostica una sepsis precoz y en el 14,8% de los

casos tardía, ya sea de origen fetal o de adquisición en el medio hospitalario. Cada vez son menos frecuentes los problemas neurológicos y éstos quedan muy supeditados al grado de inmadurez cerebral. En nuestra Unidad, solo el 17,3% ha desarrollado hemorragia intraventricular y, de éstos, solo el 3% fue grave. El 3% de los niños desarrolla leucomalacia periventricular y el 1,3% retinopatía de la prematuridad. El 4,4% de los niños han sido éxitus al alta, la mayoría por malformaciones graves, infecciones o limitación terapéutica.

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“Los cuidados centrados en el desarrollo suponen un nuevo enfoque en el manejo de los niños en las unidades de neonatología” “La causa predominante de reingreso son los problemas respiratorios. Por ello, es de vital importancia todas las medidas de educación sanitaria que se llevan a cabo con sus progenitores y la profilaxis frente al VRS”

en parte, la angustia asociada y mejorando las relaciones con este nuevo hijo tan especial. Los cuidados centrados en el desarrollo suponen un nuevo enfoque en el manejo de los niños en las unidades de neonatología, encaminados a mejorar el desarrollo neurológico del neonato y a promover un mejor establecimiento de la relación con la familia. Se pretende imitar el ambiente y situación del niño en el útero materno, que es donde debería haber permanecido hasta completar su desarrollo y que, ahora, debe realizar en circunstancias muy distintas y adversas. Por ello, la luz y el sonido se mantiene en niveles lo más bajos posibles, se insiste en la posición contenida del niño, en las manipulaciones estructuradas y organizadas para una menor alteración de los biorritmos del niño, y el contacto piel con piel con sus padres, en la medida de lo posible. Estas técnicas han demostrado facilitar un desarrollo y maduración cerebral más adecuados y un desarrollo psicomotor posterior mejor. Al mismo tiempo, procuramos siempre que el prematuro se alimente con leche materna para poder establecer con posterioridad una lactancia materna satisfactoria. Implantar estos cuidados requiere un cambio importante en la manera de trabajar en estas unidades y precisa una formación exhaustiva de todo el personal, por lo que aún queda mucha labor por hacer.

Los nuevos cuidados neonatales

Evolución

El nacimiento de un niño prematuro es un acontecimiento crítico en la vida familiar y un motivo importante de estrés para sus padres, especialmente si se acompaña de un ingreso en la UCI neonatal. Sin embargo, este trance ha mejorado considerablemente desde que las unidades neonatales favorecen el acceso a los padres las 24 horas del día. La familia puede participar en los cuidados que se prestan al prematuro y mejora el vínculo que se establece desde el inicio, disminuyendo,

A pesar de las mejoras que se han producido en los cuidados neonatales, los niños prematuros como grupo continúan teniendo una mayor incidencia de problemas posteriores. Necesitan una vigilancia estrecha de su crecimiento, de su desarrollo neurológico y psicológico del control de la audición y la visión, así como del inicio y establecimiento de la escolarización y cómo avanza a lo largo de ella. El seguimiento durante los primeros años de vida es fundamental para detec-

tar cualquier problema, ya que cuanto más precozmente se actúe mejor evolución y pronóstico conseguiremos a largo plazo. Es importante, en este control, considerar la edad gestacional corregida (edad real que tiene el niño desde su concepción y no desde el parto), es decir, que para la mayoría de controles habituales (peso, talla, perímetro craneal, hitos del desarrollo, etc.) debemos considerar con qué edad gestacional nació el niño, y adecuar el seguimiento a esa edad (un prematuro nacido con 30 semanas de gestación y que tiene un mes de vida postparto, no tiene un mes de edad en realidad sino que le falta mes y medio para “nacer”, y a esa cuenta hay que adaptarse para controlar su evolución y la adquisición de habilidades y recursos). Para lo único que no la consideramos es para el establecimiento del calendario vacunal, similar al resto de niños, debiendo incluirse, como grupo de riesgo, la vacuna frente al neumococo. Está indicada la vacunación de la gripe a partir de los 6 meses de edad cronológica, así como la de sus familiares. La Sociedad Española de Neonatología realiza un seguimiento de los prematuros menores de 1500 gramos al nacer. Este registro nacional, en el que participan la mayoría de hospitales que atienden grandes inmaduros, publica recientemente la evolución de una población de 10.456 niños a los 2 años de edad corregida. A esta edad, pueden detectarse la mayoría de trastornos sensoriales y psicomotores graves, aunque los problemas de aprendizaje y de conducta se realizan posteriormente. El 44% de los niños seguidos presentaron un retraso importante en el peso y el retraso en el crecimiento cerebral se asoció con deterioro cognitivo. El 6,96% de los niños tuvo algún tipo de dificultad motora, estando el 4,56% diagnosticados de parálisis cerebral, predominando la forma espástica. Presentaron alteraciones visuales el 5,21% de los niños, incluyendo defectos leves que precisaban lentes para su corrección, siendo ciegos de uno o am-

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bos ojos el 0,5%. La incidencia de sordera fue baja (1,9%) y los niños con hipoacusia grave, a los 5 años, fueron el 0,4%. Presentaron dificultades de comunicación el 5,23%, y de expresión el 17,35%. La parálisis cerebral se asoció con retinopatía de la prematuridad grave, hemorragia intraventricular grave y leucomalacia periventricular, especialmente quística. En el momento de la evaluación, el 88,9% de los niños no tenía ningún tipo de discapacidad y el 50% de los que la presentaban era leve y no invalidante.

continuidad en el tiempo. Estos niños pueden consultar una media de unas 20 veces al año, con un alto consumo de medicación y elevada angustia familiar. Por ello, es fundamental un seguimiento específico en la Consulta Neonatal, protocolizado y con el conocimiento de su pediatra. El seguimiento por los diferentes profesionales pediátricos, depende de la patología acompañante, y contribuyen a resolver muchos de los problemas que presentan estos niños en su evolución durante los primeros años.

“El seguimiento de un gran prematuro, para alcanzar los estándares óptimos de calidad, debe ser coordinado y equilibrado entre Atención Primaria y Hospitalaria”

La causa predominante de reingreso en estos niños son los problemas respiratorios. Por ello, es de vital importancia todas las medidas de educación sanitaria que se llevan a cabo con sus progenitores, y la profilaxis frente al VRS (virus respiratorio sincitial) durante la estación invernal, en los niños de mayor riesgo. Una infección respiratoria por VRS puede agravar la patología subyacente, si existiera, así como predisponer al desarrollo de problemas respiratorios posteriores. El seguimiento de un gran prematuro, para alcanzar los estándares óptimos de calidad, debe ser coordinado y equilibrado entre Atención Primaria y Hospitalaria. Su pediatra de Atención Primaria es fundamental por la cercanía, su visión global y su

La coordinación y el disponer de herramientas de comunicación e interrelación entre todos los profesionales, para disminuir en la medida de lo posible las consultas médicas y mantener un seguimiento adecuado del niño y su familia, es un objetivo prioritario en estos niños. La Atención Temprana y la Rehabilitación son fundamentales en el soporte, seguimiento y tratamiento de las posibles deficiencias que se detecten. Cuanto más precoz sea la intervención realizada sobre el prematuro y su familia, mejor evolución y pronóstico tendrá a largo plazo. Y le quedan muchos años de vida por delante, a él y a su familia. 

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* En la elaboración de los resultados de seguimiento de los prematuros de la Unidad Neonatal han colaborado las doctoras: Amaya Pérez (Neonatología-UCIP), Aurelia Mena (Rehabilitación) y Begoña Bermejo (Medicina Preventiva y Gestión Clínica).

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Chef l e d a t e c e r La 45

NTES INGREDIE sonas) (para 4 per to desmigado

pa • 1 confit de • ¼ cebolla verde • 1 pimiento a • 1 zanahori • 1 puerro ajo • 1 diente de eso elas sin hu • 25 gr. ciru e Wonton • 16 hojas d rina • 100 gr. ha ntequilla • 75 gr. ma e • 1 l. de lech a teriyaki ls a • 1 bote s ac • s/c cogn pimienta • s/c sal y

) s a g i d n ó b l a Dumplings ( n salsa teriyaki o c d r a n a c de

ochar con onemos a p p as L e. is o y hacemos en brun s la harina rd o ve im s ad la añ s , o s el as Picam , le añadimo a vez pochad ta n s U li . la té il es u q o d to de la mante leche. Cuan mos el pun la re d n o o p c le el y picadas una becham enfriar. , las ciruelas o ad ig m remos para es d va er s re pato o L rante y cognac. ue hierva du (q a u ag sal, pimienta en Wonton s hojas de Cocemos la ando hamel realiz dos). ec n b u eg la s n s o o c n u enaremos idas, las rell c o friar. c z ve a n U dejaremos en s lo azuela, y , es et cir en una c u d re unos paqu a s o drem riyaki la pon La salsa te os . la caliente iente, marcam al c te ei manteniéndo ac e oco d n, con un p En una sarté iato) y con teriyaki. lo o d n eá s yuca o bon al s a, , at s o at m (p ta s s empla tubérculo Después lo rujiente de c n u n o c los raviolis. o! lato uen provech oramos el p ¡B ec d , . o o im ad z lt Por ú perejil ri cebollino o un poco de

: Elaboración uras

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M y J 10:00-12:00 h Mx 10:30-12:30 h

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testimonio beca mir

➜ Helena León Brito

Cáncer colorrectal, en Reino Unido

os pacientes con síndromes de predisposición a cáncer colorrectal, como la poliposis adenomatosa familiar (FAP) y la poliposis asociada a MUTYH (MAP), también presentan un riesgo incrementado de padecer lesiones malignas y premalignas en otros tramos del tubo digestivo, fundamentalmente el duodeno. La historia natural de la poliposis duodenal es poco conocida tanto en FAP como, principalmente, en MAP, siendo las recomendaciones de vigilancia y tratamiento en esta última una mera extrapolación de las medidas aplicadas a los pacientes con FAP donde sí se dispone, aunque de manera limitada, de evidencia prospectiva. No obstante, incluso en pacientes con FAP, las estrategias de seguimiento en tramos altos del intestino delgado continúan resultando inadecuadas, puesto que en muchas ocasiones existe una falta de correlación entre los hallazgos endoscópicos o histológicos y la progresión de estas lesiones hacia el cáncer, a diferencia de lo que ocurre con las lesiones colónicas. A esto se le añade el hecho de que la forma en que los pacientes con MAP desarrollan tumores duodenales parece diferir con respecto a los sujetos con FAP, siendo aparentemente en los primeros el riesgo de patología maligna mayor, y apareciendo en muchas ocasiones en un contexto de un escaso o nulo número de pólipos.

LABOR INVESTIGADORA El proyecto de investigación en el que he trabajado durante tres meses en el Institute of Cancer and Genetics en Cardiff, Reino Unido, tiene por objetivo determinar si la historia natural de la poliposis duodenal es similar en la FAP y en la MAP, además de investigar factores genéticos somáticos y germinales que puedan estar en relación con el crecimiento y progreHelena León Brito, coganadora de sión de los adenomas duodenales hacia cáncer. Para ello, se han recogido muestras de la VII Beca Dr. Ignacio Landecho sangre y adenomas de más de 50 pacientes de Apoyo a la Formación MIR con FAP o MAP, extrayéndose el DNA de las mismas y realizándose, en un primer lugar, un análisis de secuenciación exómica en un centro externo. De esta manera, se ha realizado un barrido de todas las regiones codificantes del genoma de estos pacientes, tanto germinal (en la muestra de sangre) como somático (adenomas), donde se hallan aproximadamente el 80-85% de las alteraciones responsables de la patología con base genética.

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testimonio beca mir

“En España es muy difícil compaginar investigación y clínica, al menos en el ámbito público, ya que prima el peso de la labor asistencial” “Tres meses en el Institute of Cancer and Genetics, apenas han sido suficientes para obtener resultados. No son más que un granito de arena de una gran montaña que supone un proyecto serio”

ÏÏ Universidad de Cardiff, Gales.

Con esta técnica, se han identificado alteraciones estructurales del DNA como las variaciones en el número de copias (CNV), en forma de ganancias (multiplicación de un segmento determinado de DNA) o deleciones (pérdida de un segmento determinado de DNA), que podrían o no tener un papel patogénico. Asimismo, se ha realizado un barrido del genoma codificante de estos sujetos en busca de polimorfismos de un solo nucleótico (SNP), que pudieran alterar la función de determinados genes. Toda esta información ha de ser validada con técnicas moleculares más precisas antes de poder establecer conclusiones sólidas, paso en el que he participado activamente. El trabajo de laboratorio que he llevado a cabo, ha incluido desde la extracción de DNA a partir de muestras biológicas (sangre y pólipos) hasta la secuenciación del DNA y el análisis de expresión génica mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa o en tiempo real. Para realizar estos procedimientos es necesario seguir unos pasos previos que, fundamentalmente, consisten en los “preparativos“: cuantificación de la concentración del DNA y elaboración de diluciones a una concentración determinada a partir de las muestras almacenadas; selección de genes que se van a analizar y diseño de primers para la realización de la PCR –fabricados en un laboratorio comercial externo–; y comprobación del rendimiento de los primers y optimización

del mismo, mediante PCR convencional y posterior electroforesis en gel de agarosa –empleo de distintas concentraciones de primers, de DNA o de temperatura de desnaturalización o alineamiento de la PCR–, entre otras. Todo ello conlleva, además, un trabajo de lectura y estudio previos, interpretación crítica de resultados, planteamiento de posibles hipótesis alternativas a la vista de los hallazgos, etc.

DOCENCIA EN LA UNIVERSIDAD Otra de las tareas que he realizado en el laboratorio ha sido la de docencia, mostrándole a los estudiantes del Grado de Genética, por una parte, y a los estudiantes de Bachillerato que participaron en las Jornadas de Puertas Abiertas de la Universidad de Cardiff, por otra, el trabajo que se realiza día a día en el laboratorio y poniendo en marcha sencillos experimentos en los que pudieran participar. También he colaborado en la compleción de la base de datos del proyecto del que he formado parte, ayudando a la persona encargada de la misma a interpretar los informes clínicos que aportaban los pacientes. Además de la actividad investigadora, he asistido a Consulta de Genética con el Profesor Julián Sampson, donde he podido ver a los pacientes remitidos a la misma para valoración de solici-

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testimonio beca mir

tud de estudios genéticos. Desde esta consulta también se visita a los pacientes ya diagnosticados de síndromes con base genética conocida, y se comprueba que están siendo valorados por los distintos especialistas implicados en el seguimiento. Asimismo, este escenario es una buena ocasión para ofrecer a los enfermos su participación en estudios.

todo parezca ir “demasiado lento”. En la clínica no es infrecuente que haya un pequeño porcentaje de pacientes que no responden a los tratamientos indicados, que van mal, en los que por mucho que “hagamos todo lo posible” no obtenemos los resultados esperados… En investigación me atrevería a decir que esto es lo normal, que se convive con la frustración, con

“En investigación se convive con la frustración, con los resultados inesperados o negativos. Todo ello, ha hecho que haya ejercitado más que nunca la paciencia y la tenacidad” ÍÍHelena León, con compañeras del Instituto de Cáncer y Genética de Cardiff.

ESPAÑA VERSUS REINO UNIDO En lo que a la experiencia profesional se refiere, el haber tenido la oportunidad de realizar una rotación totalmente diferente a la actividad que estamos habituados a llevar a cabo en la práctica clínica, me ha mostrado un campo totalmente desconocido hasta ahora para mí. En el momento actual, pienso que en España las áreas de la investigación y de la clínica rara vez convergen, y es muy difícil compaginar, al menos en el ámbito público y en centros corrientes, ya que prima el peso de la labor asistencial sobre la investigadora. En el Reino Unido esto no parece ser así, a pesar de tratarse de un sistema de salud con financiación pública, al igual que ocurre en España, teniendo los profesionales sanitarios más facilidades para realizar ambas actividades. Sin esta rotación quizás no hubiera sido consciente de que existe un mundo interesantísimo por explotar. El periodo de tres meses que he pasado en el Institute of Cancer and Genetics, apenas ha sido suficiente para obtener resultados. Me he dado cuenta de que, en investigación, doce semanas no son más que un granito de arena de una gran montaña que supone un proyecto serio. Los preparativos de los experimentos, las pruebas de validación y la repetición de procedimientos cuando los resultados no han sido “perfectos” en lo que respecta a la calidad de las técnicas empleadas, el día a día en investigación, hacen que para un clínico como yo

los resultados inesperados o negativos, habiendo infinidad de parámetros o variables que podrían estar influyendo y que son susceptibles de ser modificadas. Todo ello ha hecho que haya ejercitado más que nunca la paciencia y la tenacidad, dos cualidades fundamentales no solo en este ámbito. A nivel personal, el haber realizado una rotación en un centro extranjero me ha servido para darme cuenta de lo que tenemos “en casa”, tanto en su vertiente positiva como negativa. Es indudable, además, que vivir en un país donde se habla otra lengua es la mejor forma de practicar y perfeccionar ese idioma, en este caso el inglés (hasta el momento “el idioma de la ciencia”). El haber viajado a una ciudad donde no tenía ningún contacto y empezar de cero, me ha impulsado a conocer a muchísima gente nueva con la que he establecido fuertes vínculos tanto profesionales como personales, que espero en un futuro nos sirvan a todos para poder realizar trabajos colaborativos. Y, finalmente, dedicarme a una labor completamente distinta de la que estoy acostumbrada ha puesto a prueba mi capacidad de adaptación y trabajo. Con todo esto, opino que poder disfrutar de una experiencia como la vivida es una gran oportunidad, tanto en lo laboral como en lo personal, y, sin duda, absolutamente recomendable para todo profesional durante su periodo formativo. 

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estadística

Igualdad o justicia de la muestra que tienen valores iguales o inferiores a un valor concreto. Siguiendo con la tabla, el 51,11% de los pacientes tienen la TAS igual o inferior a 120 mm Hg. Este valor es la mediana, porque aunque se define como el valor que divide la muestra en dos partes iguales, difícilmente nos encontramos un porcentaje acumulado exactamente igual al 50%. Sería más cercano a la realidad decir que la mediana es el valor con el que se alcanza, y muchas veces supera, el 50%. BEGOÑA BERMEJO FRAILE DOCTORA EN METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA Se piensa que lo justo es lo igual, y así es; pero no para todos, sino para los iguales. Se piensa por el contrario que lo justo es lo desigual, y así es, pero no para todos, sino para los desiguales. (Aristóteles). Este artículo trata de la estandarización de los datos, de cómo medir con la misma norma, lo que nos va a permitir hacer comparaciones. Una distribución de frecuencias es una exposición de los datos ordenados de menor a mayor, de modo que aparece cada dato y al lado el número de veces que aparece en la muestra (frecuencia absoluta). En la tabla vemos que hay 7 pacientes con una tensión arterial sistólica (TAS) de 100 mm Hg, en 9 pacientes la TAS es de 105 mm Hg, en 12 casos 110 mm Hg…etc. A esto se puede añadir la frecuencia relativa, es decir, el porcentaje que representa un valor concreto en el total de la muestra (7 pacientes en un total de 90 suponen el 7,78%, 9 de 90 son el 10%, 12 de 90 son el 13,33%). La frecuencia acumulada es una suma de frecuencias relativas, e informa del porcentaje de casos en el total

Distribución de frecuencias TAS

% Acum.

100

7,78

105

10,00

17,78

110

13,33

31,11

120

20,00

51,11

125

24,44

75,56

130

12,22

87,78

135

6,67

94,45

140

3,33

97,78

150

2,22

100,00

Total

100,0

Los cuartiles son los valores que dividen la muestra en cuatro partes iguales, y así el percentil 25 es el valor por debajo del cual están el 25% de los individuos, el percentil 50 el valor por debajo del cual están el 50% y el percentil 75 el valor por debajo del cual están el 75% de los individuos. Según los datos de la tabla, los percentiles 25, 50 y 75 son 110, 120 y 125 mm Hg respectivamente, y podemos comprobar de nuevo que no coinciden exactamente con el 25, 50 y 75% (de hecho son el 31,11%, 51,11% y 75,56%). Esta no coincidencia se da especialmente en muestras pequeñas o donde la variabilidad de la variable no es muy grande.

Los quintiles dividen la muestra en 5 partes iguales, son los valores por debajo de los cuales están el 20%, 40%, 60% y 80% de los individuos. Deciles son exactamente lo mismo pero dividiendo la muestra en 10 partes iguales, cada una del 10%. Un error frecuente a la hora de calcular los cuartiles, quintiles o deciles es dividir el rango de valores en partes iguales (en 4, 5 ó 10 partes iguales). Si el rango de valores de una variable está entre 100 y 200, por ejemplo, los cuartiles no tienen por qué ser 125, 150 y 175, ni los quintiles 120, 140, 160 y 180, porque no es la amplitud del intervalo la que tiene que ser igual, sino el porcentaje de individuos en cada intervalo. En pediatría, para valorar la talla y el peso, también se utilizan los percentiles 3 y 97. El percentil 3 es el valor por debajo del cual están el 3% de los niños (ese 3% de niños con el peso o la talla más bajos), y el percentil 97 es el valor por encima del cual están el 3% de los niños (ese 3% con el peso o la talla más altos). Para conocer los percentiles no siempre es necesario saber la proporción de cada uno de los valores. Cuando la variable sigue una distribución normal, solo con decirnos la media y la desviación estándar ya podríamos saber el porcentaje de individuos que hay por encima o por debajo de un determinado valor. Para ello hay tablas que nos dan la probabilidad de encontrar un valor superior a uno dado. Estas tablas solo sirven para una hipotética distribución normal de media 0 y desviación estándar 1 (se representa como N (0,1)), y a los valores de esta hipotética variable los llamamos z. En una curva normal de media 0, la mitad de los valores son positivos y la mitad negativos. En la tabla solo vienen representados los positivos, pero como la curva es simétrica, también se pueden calcular probabilidades para valores negativos. Los encabezados

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estadística

de las columnas son el segundo decimal. Por ejemplo: ÆÆ La probabilidad de encontrar un valor superior a 1 la da directamente la tabla, es 0,1587. ÆÆ La probabilidad de encontrar un valor inferior a -0,5, como la curva es simétrica, es igual que la probabilidad de que sea mayor de 0,5, que es 0,3085. ÆÆ La probabilidad de encontrar un valor menor de 1,2 es la probabilidad total (1) menos la probabilidad de que sea mayor de 1,2, es decir, 1-0,1151 = 0,8849. ÆÆ La probabilidad de que el valor se encuentre entre -1,96 y +1,96 es la probabilidad total (1) menos la probabilidad de que sea mayor de +1,96 (0,0250) y menos la probabilidad de que sea menor de -1,96 (que es la misma, 0,0250), es decir, 1 – (2 * 0,0250) = 0,95. El 95% de los valores están entre ± 1,96. ¿Os suena de algo? Este resultado es clave en estadística: el 95% de los valores centrales de una variable que sigue una distribución normal se encuentran entre la media ± 1,96 desviaciones estándar. De hecho, así se calculan los límites de normalidad de la mayoría de los parámetros analíticos, sumando y restando 1,96 desviaciones estándar a la media. ESTANDARIZACIÓN DE VARIABLES N (0,1)

-0,5 0

-1,96

1,2

DISTRIBUCIÓN NORMAL (PROBABILIDAD DE UN VALOR MAYOR O IGUAL A Z) z

0,00

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,0

0,5000

0,4960

0,4920

0,4880

0,4840

0,4801

0,4761

0,1

0,4602

0,4562

0,4522

0,4483

0,4443

0,4404

0,4364

0,2

0,4207

0,4168

0,4129

0,4090

0,4052

0,4013

0,3974

0,3

0,3821

0,3783

0,3745

0,3707

0,3669

0,3632

0,3594

0,4

0,3446

0,3409

0,3372

0,3336

0,3300

0,3264

0,3228

0,5

0,3085

0,3050

0,3015

0,2981

0,2946

0,2912

0,2877

0,6

0,2743

0,2709

0,2676

0,2643

0,2611

0,2578

0,2546

0,7

0,2420

0,2389

0,2358

0,2327

0,2296

0,2266

0,2236

0,8

0,2119

0,2090

0,2061

0,2033

0,2005

0,1977

0,1949

0,9

0,1841

0,1814

0,1788

0,1762

0,1736

0,1711

0,1685

1,0

0,1587

0,1562

0,1539

0,1515

0,1492

0,1469

0,1446

1,1

0,1357

0,1335

0,1314

0,1292

0,1271

0,1251

0,1230

1,2

0,1151

0,1131

0,1112

0,1093

0,1075

0,1056

0,1038

1,3

0,0968

0,0951

0,0934

0,0918

0,0901

0,0885

0,0869

1,4

0,0808

0,0793

0,0778

0,0764

0,0749

0,0735

0,0721

1,5

0,0668

0,0655

0,0643

0,0630

0,0618

0,0606

0,0594

1,6

0,0548

0,0537

0,0526

0,0516

0,0505

0,0495

0,0485

1,7

0,0466

0,0436

0,0427

0,0418

0,0409

0,0401

0,0392

1,8

0,0359

0,0351

0,0344

0,0336

0,0329

0,0322

0,0314

1,9

0,0287

0,0281

0,0274

0,0268

0,0262

0,0256

0,0250

tensión arterial sistólica inferior a 150 mm Hg, por ejemplo. Sin embargo, si conocemos la media y la desviación estándar, para cualquier valor de la variable podemos encontrar su correspondiente z mediante la siguiente fórmula: xi - x¯ zi = ———— DE En una distribución normal de media 0 y DE 1, cualquier valor de z representa el número de desviaciones estándar más allá o más acá de la media, es decir, un valor de z de 1,5 indica una desviación y media más allá de la media y una z de -2 indica dos desviaciones estándar más acá de la media. Esto es lo que se obtiene con esta fórmula, a cuántas desviaciones estándar equivale la distancia de un valor a la media.

+1,96

Pero las variables con las que habitualmente trabajamos no tienen una media de 0 y una desviación estándar de 1, por lo que no podemos mirar directamente en la tabla qué porcentaje de individuos tienen una edad superior a 30 años o la

mide 145 cm y pesa 34,5 kg, ¿cómo podemos saber si es más alto que gordito, por ejemplo? ¿Cómo podemos comparar centímetros con kg? Comparando las z de la talla y del peso. Si la talla (para su edad y sexo) tiene una media de 135 cm y una desviación estándar de 10, y el peso una media de 32 kg y una DE de 5, ese niño es más alto que gordito (ztalla = (145135)/10 = 1 y zpeso = (34,5-32)/5 = 0,5). Respecto a la talla, este niño está una desviación estándar por encima de la media, y respecto al peso solo media desviación estándar por encima de la media. Agradece al tiempo que, mucho más sabio que tú, no apresure tus horas de dolor ni se demore en tus momentos de dicha, sino que te los mida con la misma igualdad, con la misma ecuanimidad generosa (Vicente Gaos).

La inteligencia y el sentido común se abren paso con pocos artificios (Goethe).

Correspondencia:

Esto de obtener la z es estandarizar una variable, porque en definitiva es utilizar el mismo patrón para medir. Si un niño

Begoña Bermejo Fraile. Asesoría en Metodología de Investigación en Medicina www.amim.es E-mail: bbermejo.amim@hotmail.com

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asesoría jurídica

Disposiciones normativas que han entrado en vigor en el último año (diciembre 2014 / noviembre 2015) 3. Acuerdo del Gobierno de Navarra de 29 de diciembre de 2104, por el que se anticipa al personal de la Administración de la Comunidad Foral de Navarra y sus organismos autónomos el abono de la paga extraordinaria del mes de junio de 2015 (BON 31/12/14).

MARIANO BENAC URROZ. ASESOR JURÍDICO DEL COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA.

4. Orden Foral 2/2015, de 15 de enero, de la Consejera de Salud, por la que se crea el Servicio de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario de Navarra (BON 12/2/15). 5. Orden Foral 8/2015, de 23 de enero, de la Consejera de Salud, por la que se crea el Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Navarra (BON 4/3/15).

1. Decreto-Ley Foral 2/2014, de 29 de diciembre, por el que se prorrogan para 2015 determinadas medidas urgentes en materia de personal al servicio de las Administraciones Públicas de Navarra y se actualizan las pensiones de las clases pasivas –se refiere a jubilación forzosa a los 65 años, etc- (BON 31/12/14). 2. Orden Foral 237/2014, de 29 de diciembre, del Consejero de Presidencia, Justicia e Interior, por el que se aprueba el calendario laboral del año 2015 para el personal al servicio de la Administración de la Comunidad Foral y sus organismos autónomos (BON 31/12/14).

6. Orden Foral 180/2015, de 9 de marzo, del Departamento de Políticas Sociales, por la que se aprueban las bases de la convocatoria de ayudas económicas directas de pago periódico por excedencia para el cuidado de hijos e hijas menores de edad y de familiares de primer grado mayores de edad que requieran la necesidad de su cuidado directo, continuo y permanente, por enfermedad y/o accidente sobrevenido (BON 25/3/15). 7. Orden Foral núm. 3/2014, de 15 de enero, de la Consejera de Salud, por la que se crea el Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario de Navarra (BON 30/3/15).

8. Decreto Foral 20/2015, de 25 de marzo, por el que se aprueba la oferta de empleo público de la Administración Foral y sus organismos autónomos correspondiente a los años 2013, 2014 y 2015 (BON 17/4/15). 9. Resolución de 25 de marzo de 2015 del Instituto Nacional de la Seguridad Social por la que se publica el catálogo de organismos, entidades y empresas incluidos en el Registro de Prestaciones Sociales Públicas (BOE 25/4/15). 10. Orden Foral 48/2015, de 8 de abril, de la Consejera de Salud, por la que se crea un Comité de Expertos en Daño Cerebral Adquirido Infantil (BON 22/5/15). 11. Orden Foral 60/2015, de 19 de mayo, de la Consejera de Salud, por la que se aprueban las normas de gestión de las listas de aspirantes a la contratación temporal en los centros y establecimientos de los organismos autónomos adscritos al Departamento de Salud (BON 29/5/15). 12. Orden Foral 92/2015, de 20 de mayo, del Consejero de Presidencia, Justicia e Interior, por la que se autoriza la apertura de nuevas oficinas del Registro General del Gobierno de Navarra, en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea del Departamento de Salud (BON 29/5/15).

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asesoría jurídica

13. Decreto Foral 31/2015, de 27 de mayo, por el que se modifica la plantilla orgánica de la Administración de la Comunidad Foral y sus organismos autónomos y el Decreto Foral 20/2015, de 25/3/15, por el que se aprueba la oferta de empleo público de la Administración de la Comunidad Foral de Navarra correspondiente a los años 2013, 2014 y 2015 (BON 5/6/15). 14. Orden Foral 51/2015, de 23 de abril, de la Consejera de Salud, por la que se establecen fórmula de colaboración entre el personal sanitario jubilado y el Departamento de Salud (BON 9/6/15). 15. Orden Foral 56/2015, de 12 de mayo, de la Consejera de Salud, por la que se establece la estructura orgánica del Servicio de Enfermería del Hospital Reina Sofía de Tudela (BON 9/6/15). 16. Acuerdo del Gobierno de Navarra de 24 de junio de 2105, por el que se anticipa al personal de la Administración de la Comunidad Foral de Navarra y sus organismos autónomos el abono de la paga extraordinaria del mes de diciembre de 2015 (BON 1/7/15). 17. Resolución 799/2015, de 15 de mayo, de la Dirección General de Salud por la que se aprueba la convocatoria para la concesión de financiación para la intensificación de la actividad investigadora en los centros del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea durante el año 2015 (BON 10/7/15).

18. Decreto Foral 57/2015, de 12 de agosto, por el que se establece la estructura básica del Departamento de Salud (BON 13/8/15). 19. Orden Foral 116/2015, de 28 de julio, del Consejero de Salud, por la que se desarrolla el procedimiento para el reintegro de la prestación ortoprotésica por el Servicio Navarro de Salud (BON 25/8/15). 20. Decreto Foral 57/2015, de 12 de agosto, por el que se establece la estructura orgánica del Departamento de Salud (BON 4/9/15). 21. Decreto Foral 171/2015, de 3 de septiembre, por el que se aprueban los Estatutos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (BON 4/9/15). 22. Decreto Foral 172/2015, de 3 de septiembre, por el que se aprueban los Estatutos de la Agencia Navarra de autonomía y desarrollo de las personas (BON 4/9/15). 23. Orden Foral 204/2015, de 21 de septiembre, del Consejero de Salud, por la que se autoriza la encomienda al Negociado de Gestión de Resoluciones de la Secretaría General Técnica del Departamento de Salud de las actuaciones relativas a la preparación, traslados, publicación y archivo de las resoluciones que se dicten en el Organismo Autónomo Servicio Navarro de SaludOsasunbidea (BON 30/9/15).

24. Decreto Foral242/2015, de 14 de octubre, por el que se modifica el Decreto Foral 63/2012, de 18 de julio, por el que se crea y aprueban los Estatutos del Organismo Autónomo Instituto Navarro de salud Pública y Laboral de Navarra (BON 22/10/15). 25. Resolución 1/2015, de 7 de octubre, del Gerente de Atención Primaria por la que se determina la adscripción de los Equipos de Atención Primaria a cada una de las Subdirecciones (BON 9/11/15). 26. Resolución 2/2015, de 13 de octubre, del Gerente de Atención Primaria por la que se establece el orden de suplencia de los diferentes Órganos de la Gerencia de Atención Primaria (BON 9/11/15). 27. Resolución 392-E/2015, de 5 de noviembre, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud, por la que se designa representantes de la Administración en el Comité de Seguridad y Salud del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (BON 1/12/15). 28. Orden Foral 316/2015, de18 de noviembre, del Consejero de Salud, por la que se modifica la Orden Foral 129/2008, de 28/10/08, por la que se establece el procedimiento especial regulador del sistema de acoplamiento previo en el Servicio Navarro de SaludOsaunbidea (BON 11/12/15).

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pacientes

ASOCIACIÓN DE FAMILIARES DE ENFERMOS DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS DE NAVARRA PAMPLONA Dirección

Pintor Maeztu 2, bajo. Pamplona

Teléfono

948 275 252

E mail

afan@movistar.es

TUDELA Dirección

Avda. Zaragoza 1, entreplanta izda

Teléfono

948 410299

E mail

afan.tudela@hotmail.com

La demencia como enfermedad de la familia y de la sociedad AFAN es la asociación de familiares de enfermos de Alzheimer y otras demencias de Navarra, sin ánimo de lucro, asistencial y declarada de utilidad pública. Nace en 1990, de la necesidad de un grupo de familiares que sienten el desamparo de una Administración insensible ante una enfermedad cruel en lo psíquico, agotadora en lo físico y sangrante en lo económico para el entorno del enfermo. En la actualidad, el número de afiliados ronda los 1.200. Su objetivo es informar, formar y apoyar emocionalmente a los cuidadores y familiares para hacer más llevadera la enfermedad. Así como apoyar todas las iniciativas de investigación sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Dispone de dos sedes, en Pamplona y Tudela, aunque nos desplazamos por toda la geografía navarra.

Los servicios más destacables que se prestan son: ÆÆ Información y asesoramiento sobre: -- La enfermedad e iniciación al protocolo para obtener un diagnóstico. -- Legislación: Dependencia, minusvalía, subvenciones, aspectos jurídicos, gestiones. -- Centros de día y otros servicios.

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pacientes

ÆÆ Formación

dirigida a los familiares. Cursos y talleres monográficos que permiten adquirir nuevos conocimientos, habilidades y destrezas para encarar lo mejor posible la enfermedad. ÆÆ Atención psicológica al cuidador principal y a los familiares: personalizada y en grupos de apoyo. Se ofrece asesoramiento sobre temas relacionados con la enfermedad y sus implicaciones en las diferentes áreas vitales, así como un tratamiento profesional en un momento puntual de crisis personal, en el largo y costoso proceso de la enfermedad. ÆÆ Grupos de apoyo, con reuniones periódicas en Pamplona, Alsasua, Burguete, Estella, Peralta, Tafalla, Santesteban y Tudela. Programados y coordinados por una psicóloga y una trabajadora social. Dan apoyo emocional y descubren estrategias para afrontar la enfermedad con más eficacia, compartien-

do experiencias cotidianas. al familiar cuidador en el domicilio. Dirigido a cuidadores principales que conviven con el enfermo/a en el domicilio, con escasa red de apoyo familiar y social, y presentan dificultades en su manejo. Se pretende retrasar la institucionalización del enfermo/a. ÆÆ Sensibilización e información sobre la enfermedad. -- Jornadas informativas. Espacio de referencia y encuentro anual, donde se abordan temas de interés científico para familiares y público en general. También se intenta formar a los sectores más jóvenes de la comunidad, desdramatizando la situación y planteándola como una realidad de la vida. -- Día Mundial: toma de conciencia social en torno a las demencias y el Alzheimer en particular. -- Charlas en Pamplona y en toda NaÆÆ Ayuda

varra a demanda de asociaciones y entidades. -- Cursos de temas relativos a la enfermedad y sus consecuencias. ÆÆ Servicio de Voluntariado. Su objetivo es

mejorar, en los familiares-cuidadores de los enfermos de Alzheimer, la calidad de vida y la capacidad de afrontar las prolongadas y costosas demandas de la enfermedad. La asociación garantiza a los voluntarios la formación y el soporte necesario para que puedan desarrollar su labor en las mejores condiciones de satisfacción y ajuste. El grupo es estable y duradero, pero –en número– inferior al necesario, por lo que en estos momentos estamos inmersos en una nueva campaña de captación. Dos horas a la semana es ya un gran gesto solidario.

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ÍÍEn la celebración del 25 Aniversario. ÏÏ Mesa informativa en Pamplona con motivo del Día Mundial del Alzheimer.

REIVINDICACIONES, PROBLEMAS Como colectivo, que representa y defiende al enfermo y su familia, las reivindicaciones principales, que han de constituir el punto de partida para la construcción de una Política de Estado para la atención a la persona con Alzheimer y otras demencias, son: ÆÆ El Alzheimer es un problema socio sanitario y como tal debe ser abordado. Las Administraciones son responsables del mantenimiento y la creación de los espacios políticos pertinentes, que garanticen unas condiciones básicas de calidad de vida de las personas afectadas. ÆÆ Son necesarios más recursos para atender la demanda existente. Esta carencia se agudiza en la zona rural. Podríamos concretar estas demandas en: creación y desarrollo de servicios y programas socio-sanitarios orientados a mantener a las personas con Alzheimer en su entorno de vida habitual; de programas de intervención terapéutica, dirigidos a estos enfermos en sus distintas fases para promover su máxima autonomía; de estructuras institucionales, destinadas a informar y

ÆÆ La

asesorar a las familias y cuidadores y de programas institucionales de apoyo psicológico; de Centros de Día, Unidades de Respiro y residencias específicas para personas afectadas por esta enfermedad. ÆÆ Mejora del reconocimiento social de los cuidadores familiares y del apoyo económico concedido a las Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer. ÆÆ Mejora de la protección jurídica y social de las personas con Alzheimer. ÆÆ Excedencias y permisos laborales para los familiares cuidadores de una persona con Alzheimer. ÆÆ Adopción de medidas fiscales que ayuden al cuidador en el enorme gasto que conlleva dicha enfermedad. ÆÆ Creación y desarrollo de programas y protocolos de detección precoz del Alzheimer, y de servicios asistenciales y programas específicos de atención a la persona afectada según su fase evolutiva. ÆÆ Coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria, ya sea primaria o especializada, de la atención a la persona con Alzheimer. ÆÆ Implantación de la tarjeta sanitaria, que facilite un trato preferente a las

personas afectadas por la enfermedad de Alzheimer en el Sistema de Salud. ÆÆ Inclusión, en los planes de estudio de los profesionales implicados en la atención de las personas con Alzheimer, de contenidos formativos sobre los problemas de estas personas y los distintos sistemas de intervención. ÆÆ Promoción de la investigación básica sobre la enfermedad de Alzheimer. ÆÆ Creación de un censo fiable de personas con Alzheimer y otras demencias que permita conocer el número de afectados, su realidad y los recursos socio-sanitarios que necesiten. En definitiva, el impacto de la demencia se produce directamente sobre el paciente, pero tiene una enorme repercusión sobre su entorno social y causa un gran daño moral, físico y económico sobre el núcleo familiar. En este sentido, la demencia debe ser abordada como una verdadera enfermedad de la familia y de la sociedad. AUTORAS: LOZANO SUAREZ E IDOIA LOREA GONZÁLEZ, PRESIDENTA Y PSICÓLOGA DE AFAN

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biografías médicas

Cristina, U Reina de Suecia

JESÚS REPÁRAZ PADRÓS

(1ª parte)

“La soledad es el elemento en que se mueve el hombre extraordinario” Cristina de Suecia ÒÒ Cristina de Suecia. Dibujo realizado por la ilustradora Itziar Repáraz.

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na de las principales consecuencias de la fragmentación ideológica que se produjo en los territorios del Sacro Imperio a raíz de la propagación de la Reforma Protestante fue la creación, durante la primera década del siglo XVII, de dos estructuras supraestatales abiertamente antagónicas, tanto en lo religioso como en lo político: la Unión Evangélica y la Liga Católica. Durante el reinado del emperador Matías I (1612– 1619), las continuas disputas protagonizadas por ambos bloques amenazaron con desencadenar una guerra civil. El soberano trató entonces de resolver el problema mediante la concesión de la libertad de culto a los protestantes de Hungría, Austria, Moravia y otras regiones del Imperio de mayoría católica. Sin embargo, y a pesar de este gesto de conciliación por parte del emperador, el clima de enfrentamiento religioso entre católicos y reformados fue creciendo en intensidad. Finalmente, en Mayo de 1618, un incidente diplomático ocurrido entre las autoridades locales de Bohemia y los representantes de Matías I (la célebre “defenestración de Praga”) precipitó el estallido del que sería el conflicto bélico más sangriento que hasta entonces había conocido Europa: la guerra de los Treinta Años.

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“Rechazada por una madre desequilibrada y sin mantener apenas contactos con un padre permanentemente alejado del hogar, Cristina fue desarrollando desde la cuna un carácter receloso e introvertido, al tiempo que excéntrico y provocador” Tras el incidente de Praga, los Estados de la Unión Evangélica –con el Elector Palatino Federico V a la cabeza– se alinearon de inmediato con Bohemia, mientras que los miembros de la Liga –encabezados por Maximiliano I de Baviera– dieron su apoyo al emperador. Del lado protestante se situaría más tarde Francia, cuyo Primer Ministro, Armand de Richelieu, deseaba por encima de todo –y pese a su condición de cardenal de la Iglesia Católica– provocar el debilitamiento internacional de los Habsburgo. España, por su parte, interesada en mantener la seguridad de las rutas comerciales entre Milán y Flandes, prometió su ayuda al archiduque Fernando cuando éste, a raíz de la muerte de Matías I (1619), fue proclamado emperador. Recién comenzada la guerra, los protestantes sufrieron su primer gran revés en la batalla de Sablat (1619), una victoria católica que permitió al recién coronado Fernando conservar su dominio sobre Bohemia. La posterior derrota del Elector Federico V en la batalla de la Montaña Blanca (1620) supuso la anexión del Palatinado por parte del bando imperial. Esta supremacía inicial de los reinos católicos comenzó a verse amenazada a mediados de la década de 1620 con la entrada en el conflicto de Dinamarca y Suecia, las dos grandes potencias protestantes escandinavas que, integradas en una alianza defensiva con las Provincias Unidas Holandesas, decidieron intervenir en defensa de sus particulares intereses económicos y del protestantismo europeo en general. El trono sueco lo ocupaba por entonces el rey Gustavo II Adolfo Vasa, una de las figuras más carismáticas de la historia del reino nórdico. Incitado desde Francia por el cardenal Richelieu, Gustavo Adolfo dio inicio en 1629 a una feroz ofensiva en el norte de Alemania que, en apenas tres años, le permitió controlar más de la mitad del territorio del Sacro Imperio. Sin embargo, llegó un momento en que el despliegue militar sueco superó las posibilidades reales de sus tropas, además de provocar el recelo de algunos príncipes protestantes alemanes. Fue precisamente la falta de un apoyo decidido de parte del protestantismo alemán lo que impidió que la apurada victoria sueca en la batalla de Lützen (1632) resultase definitiva. A la postre, Lützen –donde el rey

Gustavo Adolfo perdió la vida– significó para Suecia la quiebra de su gran proyecto de hegemonía continental. Muerto el monarca sueco, el emperador Fernando y los Estados protestantes alemanes firmaron en Praga una paz provisional (1635), aunque ni Suecia ni España entraron a formar parte del acuerdo. Poco después de firmada la paz de Praga, Richelieu, alarmado por el avance español en los Países Bajos y por el retroceso de las fuerzas contrarias a los Habsburgo en Alemania, declaró la guerra a España. Esta iniciativa francesa hizo que las hostilidades se reanudasen en todo el Continente, aunque ahora, con el apoyo del poderoso ejército galo, las victorias

del bando protestante se sucedieron una tras otra. La guerra de los Treinta Años concluyó en 1648 con la firma de la paz de Westfalia, resultando ser Suecia (ya bajo el reinado de Cristina) una de las naciones más beneficiadas por el Tratado. Cristina de Suecia, hija única del rey Gustavo II Adolfo y de su esposa María Leonora de Brandenburgo, nació en Estocolmo el 18 de Diciembre de 1.626. Según refieren las crónicas, su alumbramiento debió de resultar extremadamente dificultoso; ello, sumado al desagradable aspecto físico de la criatura (de rasgos irregulares, llanto ronco y toda ella cubierta de vello) y a la decepción que provocó en la reina el hecho de que se tratara de una niña hizo que, durante mucho tiempo, María Leonora –una mujer de personalidad débil y psicológicamente inestable– ni siquiera consintiese en tomarla en brazos. Para colmo de males, una fractura de hombro sufrida a los pocos meses de vida (se dice que fue la propia reina quien dejó caer intencionadamente a la niña al suelo) consolidó de manera defectuosa, añadiendo así una deformidad más a la ya desafortunada apariencia de la pequeña. Rechazada por una madre desequilibrada y sin mantener apenas contactos con un padre permanentemente alejado del hogar, Cristina fue desarrollando desde la cuna un carácter receloso e

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introvertido, al tiempo que excéntrico y provocador. Sobre sus años de infancia, cargados de amargura y dificultades, ella misma escribiría más tarde: “Mil incidentes pusieron en peligro mis frágiles días. Pero, en lugar de morir, parecía que yo era conservada por un milagro constante; he crecido en medio de esas vicisitudes, bajo los rigores de un destino que se complacía en las llagas y en los golpes”. Adversas y penosas fueron, pues, las circunstancias que forjaron el temperamento de la princesa, tan singular y contradictorio que no pocos de sus contemporáneos creyeron reconocer en el carácter de aquella niña los rasgos fuertemente neuróticos que con anterioridad ya se habían revelado en varios miembros de la familia Vasa.

difícil relación que mantuvo con su madre, afirma: “Sentía, por entonces, una extraña y profunda aversión por todas las mujeres (…); exceptuando el aseo y la honestidad, despreciaba todo lo que era propio de mi sexo”. Este rechazo de la feminidad –propia y ajena–, junto con la obsesión por la virginidad y la defensa acérrima de la soltería, fueron una constante en la biografía de Cristina, y aunque sobre ello se han aventurado numerosas interpretaciones, son mayoría las que lo atribuyen a un trastorno de personalidad derivado de una doble causa: la temprana y violenta muerte de Gustavo II Adolfo y la patológica hostilidad que María Leonora de Brandenburgo nunca dejó de manifestar hacia su hija. Los psiquiatras modernos no han llegado a un acuerdo sobre la denominación de ese trastorno: psicopatía intersexual (Kretschmer), bisexualidad psíquica (Freud) o intersexualidad (Essen–Möller) son algunos de los términos que se han empleado para referirse a él. Por su parte, la propia Cristina, que conocía los maliciosos rumores que ya en su época corrían sobre su persona, insistió con frecuencia en que ella no era “ni un hombre ni un hermafrodita”, sino una simple mujer incapaz –como todas las mujeres, en su opinión– de satisfacer dignamente las obligaciones de un gobierno. La muerte de Gustavo II Adolfo, ocurrida en 1632, hizo que Cristina se convirtiese en reina de Suecia a la edad de seis años. Desde entonces y hasta 1644 (año en que Cristina alcanzó la mayoría de edad), el canciller Axel Oxenstierna, antiguo consejero y hombre de confianza del rey, dirigió con plenos poderes la política sueca. Entre 1633 y 1636, Cristina vivió en compañía de su madre, la cual, incapaz de superar la trágica muerte de su esposo, a punto estuvo de perder la cordura por completo. Como un siglo antes hiciera Juana la Loca, María Leonora se negó durante un tiempo a enterrar el cadáver de Gustavo, de modo que el sepelio no pudo llevarse a cabo hasta Julio de 1634. Aun después, la viuda conservó en sus habitaciones el sarcófago en que su marido había sido velado, e hizo colgar sobre su cama una urna de oro conteniendo el corazón del difunto. Cuando Cristina cumplió diez años, ante el temor de que el precario estado mental de María Leonora pudiera influir negativamente en el ánimo de la niña, el Consejo de Estado confió la tutela de ésta a su tía paterna Catalina Vasa. Dos años después, en 1638, Catalina –una mujer tierna y gentil que ofreció a su sobrina la atención y el cariño negados por María Leonora– falleció de forma inesperada. La educación de Cristina quedó entonces a cargo del teólogo y erudito Matías Gothus, quien fue el primero en descubrir y encauzar adecuadamente las cualidades intelectuales de su discípula. Dedicada, bajo la diestra dirección de Gothus, al estudio de los clásicos, la filosofía y la religión, e instruida por Oxenstierna en el arte de la política, Cristina pudo completar una sólida formación humanística antes de ser solemnemente proclamada reina en 1644 (…). 

“Su rechazo de la feminidad -propia y ajena-, junto con la obsesión por la virginidad y la defensa acérrima de la soltería, fueron una constante en la biografía de Cristina”

Tras el nacimiento de su hija, Gustavo II Adolfo, que ansiaba un heredero pero carecía de descendencia masculina, dispuso que Cristina fuese educada como un varón. Pronto quedó de manifiesto que esta disposición paterna era del agrado de la muchacha, que tanto en su atuendo como en sus aficiones gustó siempre de presentarse bajo un estilo típicamente masculino. A este respecto, debe tenerse en cuenta que la cultura y el arte del siglo XVII estuvieron en buena parte dominados por ideales y virtudes de naturaleza bélica, y que tanto la pintura como la literatura cultivaron a menudo la figura de la mujer guerrera o amazona. No cabe deducir, por consiguiente, que el gusto de Cristina por la apariencia y los modos varoniles tuviese necesariamente su origen en una inclinación de tipo homosexual, tal como algunos biógrafos han dado por sentado. Es éste un aspecto de la personalidad de Cristina que permanece controvertido aún en nuestros días y que ha contribuido en gran manera a crear el halo enigmático y trasgresor que siempre ha acompañado a su memoria. En realidad, parece que los sentimientos de la reina sueca hacia las mujeres debieron de ser –al menos durante una parte de su vida– escasamente afectuosos, según se desprende de un fragmento de sus Memorias en el que, refiriéndose a la

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anecdotario

La muerte tiene una sola cosa agradable: las viudas (Enrique Jardiel Poncela. Escritor español. 1901-1952) IÑAKI SANTIAGO Es nuestro ineludible destino. Desde que nacemos caminamos hacia Ella. Ahí nos espera, pronto, a la mitad o más tarde, pero siempre al final. Las Keres griegas. El Tanatos de los romanos. La Señora de la Guadaña. La poética Parca. La Muerte… Ella. Morirnos es nuestro sino y el morirse es, además de inevitable, preciso. Imaginémonos que desde la aparición del homo sapiens en este bendito planeta no se hubiera muerto nadie. Esto sería como el metro de Tokio en hora punta. No habría dinero en el mundo que pudiera cubrir las numerosísimas nóminas de los no menos numerosísimos y necesarísimos “empujadores” nipones cuyo fundamento laboral se basaría en mantenernos a todos dentro del planeta, evitando que saliéramos despedidos al espacio cual pepita de mandarina expelida de entre los dedos. Mira si le damos importancia al morirse que hemos conseguido aplicarle casi tantos, aunque no más sinónimos, que al famoso miembro viril, o pene, o pito, o falo, o… Vale, que me acelero y me vuelvo de lo más ordinario. Como digo, la muerte y sus sinonimias: fallecimiento, defunción, óbito, deceso, fin, trance, tránsito, fenecimiento,… Y hablando de fenecimiento, contaba mi difunto suegro que en su pueblo natal, muy dado a poner motes a todo quisque, apareció un buen día un joven forastero, que entró de tan mala manera que ante la amenaza de un aldeano de “¡A mí no m’hables asín que feneces!”, acabaron apodándolo “El Feneces”. ¡Ay!, cómo ha cambiado la visión de la muerte. Antaño se moría la gente en su casa, en su bendita cama, mientras familiares, amigos y demás interesados desfilaban respetuosamente por aquella habi-

tación donde reposaba aquel ser querido. Se moría el abuelo y ahí estaban sus nietos viéndolo con ese aspecto céreo que habitualmente suele dar la muerte, salvo que la palmes quemado en un incendio. Y no pasaba nada. Se tomaba a la muerte como lo que es: algo natural e irremisible. Y a seguir viviendo. El muerto al hoyo y el vivo al bollo. ¡Ahora, no! Ahora se muere el abuelo, en el hospital, claro, y: − ¡Por favor, que el niño no lo vea así! – suplican preocupados unos padres. − Por supuesto, que no lo vea así, que luego sueña – apostilla alarmado algún otro familiar. Pero vamos a ver, almas de cántaro, ¡que aquí no nos quedamos nadie! Es triste, pero hoy en día, en nuestro educado y aséptico entorno, ya casi nadie tiene el placer y el honor de morirse en su cama, que entiendo que es lo que procede, rodeado de los suyos y de su cariño, incluidos los nietos. No. Ahora el personal se va al otro côté en una impersonal habitación de un frío hospital, solo o como mucho, ante el tremendo susto de la pobre cuidadora que religiosamente pagan los amantes hijos para poder lavar sus conciencias, y que ve cómo su precario trabajo se va para el otro barrio. Tiene mi señora un familiar de segundo o tercer grado por parte de padre, precisamente del mismo pueblo que “El Feneces”. Un buen día acudimos al pueblo al acompañamiento de una tía carnal que acababa de fallecer. Por supuesto, el funeral se celebró de cuerpo presente (para los de la LOMCE, con el cadáver delante de todos, en un ataúd, por supuesto). Tras la celebración, procedimos en procesión a acompañar los restos de la difunta tía hasta el cercano cementerio de la villa. Me pegué

al familiar lejano de mi doña, nonagenario pero vivaracho, que animadamente me iba relatando los nombres de los diferentes asistentes al acto, junto con, cómo no, sus peculiares motes: el Chupalacenas, la Ratilla, el primo del Malentra, la Marraja, con su hija, la Marrajilla, etc., etc. Y así llegamos hasta el camposanto, donde entre tumbas y panteones, nos posicionamos frente a un grupo de nichos de reciente factura. Y mientras disponían el féretro de la finada en su ubicación definitiva, mi acompañante se volvió hacia mí y señalando un nicho vacío que había a su lado, me dijo con una pícara sonrisa: − Mira, ese es el mío. Ante mi expresión de asombro, añadió con gracejo: − Ya lo he probado. Y mis hijos me han dicho que estoy loco. ¡Pues se está bien cómodo! En fin. La muerte ha estado, está y estará inexcusable presente en la existencia del ser humano. En la música, en el cine, en la pintura, en la literatura. Ya lo decía Teresa de Jesús: “Vivo sin vivir en mí y de tal manera espero, que muero porque no muero”… ¿Pero qué se fumaba esta buena e irrepetible Señora?

COSAS DE LA IGNORANCIA El médico residente se encontraba cansado. Muy cansado. Rozando la fatiga más cruel. Eran ya las 6 de la mañana de una agotadora guardia que, afortunadamente, estaba llegando a su fin. Tirado en una incómoda silla, miraba el lento y rítmico avance de la aguja del segundero en un viejo reloj de pared. Su mentalidad científica le decía que no era posible, pero habría puesto la mano en el fuego afirmando haber visto cómo esa dichosa aguja se movía hacia atrás, mientras la esfera del maldito reloj se deformaba en una sutil y díscola sonrisa. A punto de cerrársele los ojos, sonó el irritable “Bip, Bip” del busca. Llamó al teléfono de la pantalla y escuchó rendido el aviso que le mandaban desde Geriatría, informándole del fallecimiento de un paciente.

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anecdotario

Con andar cansino, se dirigió hacia allí por los fríos y lúgubres pasillos de aquel vetusto pabellón que en tiempos pretéritos debió ser la envidia de la arquitectura tardodecimonónica. Dirigió sus agotados pasos por aquellos corredores, tímidamente ilumina-

dos por lánguidas bombillas. La amarillenta y tétrica luz solo se veía quebrada por lastimeros quejidos que salían de las diferentes habitaciones que tachonaban los laterales de aquella tenebrosa galería, procedentes de pobres ancianos cuyo deseo, se intuía, era abandonar aquél insufrible encierro hospitalario. Con los ojos también cansados, la enfermera acompañó al médico hasta la habitación donde el buen hombre se había liberado de los sufrimientos de esta mundana vida. 97 años. Neumonía grave. Exitus esperado.

Entraron en la sombría habitación, encontrando a una mujer de mediana edad mirando distraída por la ventana. El pálido e inmóvil cuerpo de un anciano yacía inerte sobre una vieja cama articulada. El médico saludó educadamente, recomponiendo el cansancio de la cara, cual avezado actor, hasta parecer recién duchado y afeitado. Exploró signos vitales y tras evidenciar lo evidente, se dirigió a la señora y le dijo con cariño: − Perdone, pero siento decirle que don Mengano ha fallecido – le comunicó con delicadeza, asiéndole suavemente del brazo. La mujer, con un mohín de desdén se deshizo del gesto del médico y con cara seria y casi de arrogancia, le espetó al galeno: − ¡Ah, no! Que yo soy la nuera. A mí de estas cosas no me hable que yo de esto, no tengo ni idea. Ya se lo comentará a mi marido que para eso es su hijo. − Pero… − ¿Es que no me ha entendido? – insistió la desagradable señora, que se giró para seguir mirando por la ventana. – Es mi marido el que sabe de esas cosas. El residente miró incrédulo a la enfermera, que miró incrédula al residente, que se despidió y se retiró a sentarse en la incómoda silla, para seguir mirando el viejo reloj de pared. Habría puesto la mano en el fuego afirmando haber visto el segundero moverse hacia atrás, mientras la esfera del reloj le sonreía maliciosamente.

LAS ESPECIAS DE ORIENTE El bisabuelo de mi cuñado, natural de un pueblo de Tierra Estella (el bisabuelo, no mi cuñado) decidió, allá en el ya lejano siglo XIX, irse a hacer las Filipinas, invitado

por otro ilustre del pueblo. Y allí amasó una fortuna con el negocio del tabaco y el azúcar. Tanto dinero acumuló, que la familia de aquestos lares pasó a ser la rama pobre de la misma. Pero ni la distancia geográfica, ni la económica, cosa rara, consiguieron romper el lazo de amor y respeto parental. Y lo digo porque la parte filipina, o sea, la rica, remitía de forma regular presentes de todo tipo a la parte no migrada: tabaco, especias y otras varias exóticas fruslerías. Cierto día, la familia de aquí recibió un curioso paquete expedido desde las remotas Filipinas. Al abrir el bulto quedaron a la vista unos suaves polvillos que, lo tienen claro, no puede ser otra cosa que deliciosas especias de los idílicos mundos filipinos. Y, ni cortos ni perezosos, día sí, día también, añaden dicho producto a todas las comidas, a las cuáles notan un cierto regustillo definible como extraño, si no desagradable. Pero como las especias son especias y además, de las ultramarinas Islas Filipinas, se las zampan sin decir ni mu. Pasados unos cuantos meses y cuando los curiosos polvillos hacÍa días que se habían finiquitado, recibieron una misiva aclaratoria fechada en Filipinas y rubricada por el bisabuelo que rezaba algo así como: “Querida familia: espero que hayáis recibido, no sin cierta tristeza, las cenizas de la pobre tía Micaela, fallecida de extrañas fiebres. Fue su deseo reposar finalmente en su amada tierra que la vio nacer. Espero que cumpláis sus últimas voluntades y depositéis con gran respeto sus venerables restos en el panteón familiar y bla, bla, bla…” La cara que se les quedó fue de espanto mezclado con incredulidad, asco y repentinas náuseas colectivas. ¡Se habían comido a la tía Micaela! La historia cayó en el ostracismo hasta que la prudencia del tiempo toleró sacar a la luz semejante confusión. ¡Vaya, vaya con las especias del recóndito Lejano Oriente!

¡Angelicos!

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EL RETIRO MADRILEÑO Ficha práctica

SALVADOR MARTÍN CRUZ adrid es demasiado grande y tiene demasiados museos importantes, edificaciones notables, teatros y espectáculos de todo tipo, como para que el visitante “pierda” el tiempo acercándose al Parque del Retiro. Y, sin embargo, ese parque, paraíso de los niños, los viejos y los enamorados, ubicado en pleno centro de la ciudad –su acceso principal está junto a la Puerta de Alcalá– es “per se” un espectáculo vital tan inigualable como para hacer de él lugar de visita obligada. En sus 118 hectáreas hay sitio para casi todo: desde unos 23.000 árboles de 200 especies distintas –el más venerable es un ciprés calvo de más de 340 años, conocido como el Ciprés de Moztezuma, del que se cuenta fue el árbol bajo el que lloró Cortés la Noche Triste– entre los que no es difícil ver subir y bajar a las ardillas, volar a las torcaces o, a finales de primavera, escuchar el canto del cuco, al abigarrado mundo que, desde lo autorizase Tierno Galván, se desparrama en torno al llamado Salón del Estanque. Allí, entre las terrazas de los bares, hay músicos, grupos corales, pintores y fotógrafos alternando con cómicos, guiñoles, malabaristas, titiriteros, payasos, estatuas vivientes, echadores de cartas, floristas, coleccionistas de sellos y monedas, materos, trileros, carteristas y demás. Pero eso no es todo en un parque lleno de fuentes, como la del famoso Ángel Caído –única en el mundo dedicada a Lucifer–, la de Diana Cazadora, la de la Alcachofa o la de los Galápagos; hay también una estupenda colección escultórica, con obras de Julio Antonio, Benlliure, Bellver, Blay, Clará, Coullaut Valera, Mateo Inurria, Victorio Macho, Vallmitjana y un largo etcétera que sobrepasa ampliamente el centenar y que culmina –por su tama-

Ubicado entre las calles Alfonso XII, Alcalá, O’Donnell, Menéndez Pelayo y Poeta Esteban Villegas, está bien comunicado a través de varias líneas de autobuses y metro con el resto de la ciudad. Salvo los días lluviosos y fríos de invierno (ideales para paseantes bien abrigados y lo dice quien ha cortejado en él), cualquier tiempo es bueno para su visita; aunque a mí me guste más pasear por él en la primavera alta y comienzos de otoño. En su entorno están, entre otras edificaciones notables, el Panteón de Hombres Ilustres, el Observatorio Astronómico, la casa en la que vivió sus últimos años Ramón y Cajal, el Museo Etnográfico, el edificio de Fomento, la Cuesta Moyano (con sus casetas de libreros de

ño, no por su belleza– en el monumento a Alfonso XII. Aunque para mí, al menos, las obras más importantes son las erigidas al general Martínez Campos de Benlliure y la de Victorio Macho recordando a Pérez Galdós (la que realizó en recuerdo de Ramón y Cajal, tumbado en un triclinio como un prócer romano, no me gusta nada). Claro que el Retiro es muchas cosas más aún: desde las barcas del estanque grande –la vieja motora que rodeaba el estanque ha tiempo desapareció, aunque no del corazón del niño que fui– llenas de adolescentes iniciando el juego del amor, o la Rosaleda, sus palacios de Cristal y de Velázquez, con sus exposiciones habituales, algunas de la importancia de la Henry Moore de 1981. Y ello sin olvidar los restos de la ermita románica abulense de San Isidro, la Casa de Fieras, antiguo zoo de la capital, la Casa de Vacas, la del Contrabandista, la Casita del Pescador o la Montaña Artificial, como tampoco el jardín Oriental, el de Cecilio Rodríguez, que fuera el jardinero mayor, o el Bosque de los Ausentes, de reciente creación, levantado en memoria de las víctimas del 11 M. Por supuesto, detrás del Retiro hay una larga historia que, en resumen, podría contarse más o menos así: el origen habría que buscarlo allá por 1630, cuando el Conde Duque de Olivares regala a Felipe IV una finca de recreo que tenía en las inmediaciones del Palacio Real del Retiro, finca que enriquecería Carlos III añadiendo un jardín botánico, un observatorio astronómico y una fábrica de porcelana para la que trajo personal de Capo di Monte. Las tropas napoleónicas destruirían la fábrica al tomar

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lance), el Jardín Botánico, el Museo del Prado, los Jerónimos, el monumento a los Héroes del 2 de Mayo, hoy rebautizado como Al Soldado Desconocido, el Casón, la Real Academia de la Lengua, el Museo Naval, el viejo edificio del Museo del Ejército, la nueva sede del Ayuntamiento de Madrid, la Puerta de Alcalá, la iglesia de San Manuel y San Benito y el monumento a Espartero, como lugares principales. Dentro del propio parque están toda una serie de bares con terraza en los que se puede picotear e, incluso, comer y algún restaurante como el Florida Park (con espectáculos nocturnos); y, sobre todo, en el derredor de, algunos, tan afamados como Horche, La Gamella, el Alabáster, o cualquiera de los del hotel Wellington. Para leer ¿Por qué no? el Madrid de Cela, ya comentado, tan fácil de leer como divertido o Los Jardines del Buen Retiro, de Don Pío, que vivió a tiro de piedra de ellos.

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ÏÏ Fuente de la Alcachofa. ÑÑ Parque del Retiro.

militarmente el Retiro. Luego serían las de Wellington las que rematarían la faena, expulsando a los franceses. Fernando VII iniciaría su restauración, si bien después de haber cedido parte de su perímetro al Ayuntamiento para levantar un barrio señorial (el comprendido entre el Paseo del Prado y Alfonso XII). Su hija, Isabel II, sería la que abriese definitivamente sus puertas al pueblo de Madrid para su uso y disfrute. Antes, las tropas carlistas habían llegado hasta sus tapias, como dice don Camilo José en su libro Madrid: “…en una de las más románticas e inútiles descubiertas de las que se guarda memoria en la historia militar.”

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libros

LA MARQUESA

Ganadora del VII Certamen de Novela Ciudad de Almería Una trama perfectamente anclada en la nobleza del siglo XIX.

l argumento de esta novela viene inspirado por las leyendas que corren acerca de las ruinas de una casa señorial olvidada en las proximidades del también derruido castillo de Roita. La narración oral de los lugareños me puso al tanto de la vida díscola y disipada de la última propietaria que chocaba de modo frontal con la rancia tradición de la zona. Las aventuras amorosas con intenso componente pasional desbordaban la pobre mentalidad de los campesinos. Nada importa que la trama resulte algo rocambolesca, puesto que sus personajes centrales son enteramente de ficción y no representan ni tan siquiera la base de los rumores que envuelven a la denominada «Marquesa». No obstante, el trasfondo histórico de la época en la que discurre el relato, a finales del siglo XIX, reproduce con fidelidad las intrigas cortesanas y lances amorosos vividos por unos personajes y propiciados por otros, donde aristócratas y políticos famosos jugaron sus bazas. Alfonso XII, duque de Sesto, Cánovas, Sagasta y otras muchas celebridades asomarán la nariz a lo largo de esta obra con el más exigente rigor histórico. José Manuel Cenzano. 297 páginas Editorial Aldevara ISBN:978-84-15363-92-7

EL AUTOR José Manuel Cenzano es pediatra de profesión. A su jubilación recibió el Premio Sánchez-Nicolay «a la buena práctica médica”concedido por el Gobierno de Navarra y Colegio de Médicos, y el reconocimiento como socio emérito de ANPE y socio de honor de AEP (Asociación Española de Pediatría). En el ámbito literario ha recibido varios premios Humanidades de la SEPEAP, I premio de Antología de cuentos de Tribuna Médica, es autor de Ensayos Los guerrilleros y Carlos, heredero de Navarra y otros reinos. Autor de las novelas Cuarto creciente en el lado oculto de la luna, El tren, Nostalgia en gris, Víctima del pasado, Cara o cruz, El Indiano y Un paso atrás. Durante años, colaborador de radio en COPE y SER, articulista de Diario de Navarra y PANACEA.

ÏÏ El alcalde de Almería entregó el primer premio del VII Certamen de Novela Ciudad de Almería al Dr. Cenzano por su obra 'La Marquesa'.

nº 112 | Diciembre 2015

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