Dra. María Vásquez Reyes

SARCOMAS

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores sólidos raros, originados de células mesenquimales, poseyendo distintas características clínicas y patológicas. Se dividen en dos grandes categorías; sarcomas óseos y sarcoma de partes blandas. Estadísticamente representan un 0.7% en incidencia (nuevos casos) de todos los cánceres, y un 0,9% en mortalidad (muertes), con una sobrevida a 5 años de un 64.7%. Sarcomas de partes blandas componen: grasa, nervios, vasos sanguíneos, entre otros tejidos conectivos.

TIPOS DE SARCOMA

Más de 50 subtipos histológicos han sido identificados, siendo los más frecuentes: pleomórfico indiferenciado, tumor del estroma gastrointestinal (GIST), Liposarcoma, Leiomiosarcoma, Rabdomiosarcoma, Tumores desmoides (fibromatosis agresiva).

Los sarcomas pueden ocurrir en cualquier ubicación anatómica; extremidades 50%, Retroperitoneal / tronco 40%, Cabeza y cuello 10%.

Inicialmente estos tumores son asintomáticos, siendo localmente avanzados cuando presentan alteraciones morfológicas; crecimiento de masas, palpables y/o visibles, dolor, limitaciones funcionales relacionado a la localización anatómica.

PRUEBAS PARA DIAGNÓSTICO DE SARCOMA

Existen una amplia gama de herramientas diagnósticas de calidad tecnológica para realizar un diagnóstico certero y oportuno: tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM), contrastadas (salvo contraindicación por morbilidades), los cuales arrojan mejor caracterización estructural, PET CT con agregación de radiofármaco como la 18-fluorodexosiglucosa (18-FDG), permitiendo certera especificación tumoral. Importante también, para valorar respuesta luego de terapia neoadyuvante y control evolutivo en seguimiento de pacientes, con un alto poder de detectar metástasis o recurrencias mediante captación tumoral metabólicamente activa.

El diagnóstico de estos tumores, siempre que sea posible, debe estar dado por una toma de biopsia por aguja fina guiada por imágenes y posterior confirmación histológica, aportando información sobre grado histológico, conteo mitótico, necrosis tumoral, diagnóstico morfológico mediante características moleculares; inmunohistoquímicas, citogenéticas clásicas y panel genético molecular. Información que forjará los pilares para dirigir la toma de decisiones terapéuticas, manejo, drogas de acuerdo al origen celular, capacidad de crecimiento, multiplicación tumoral, mutaciones genéticas, y en base a esto, grado de respuesta y pronósticos en estos pacientes. El abordaje terapéutico de primera elección es quirúrgico, siempre que sea tumores abordables desde esta perspectiva terapéutica, considerando factores como el tamaño, compromiso vascular (grandes vasos) y nerviosas, extensión o invasión a órganos circundantes. Casos en los cuales su resección pueda garantizar una remoción exenta o con baja tasa de complicaciones y/o limitaciones funcionales, preservación de miembros siempre que sea oncológicamente factible. Logrando un margen de seguridad en control de enfermedad microscópica. Dentro de los resultados quirúrgicos tendremos tres escenarios clínicos; Resección R0; sin enfermedad microscópica residual Resección R1; con enfermedad microscópica residual Resección R2; enfermedad residual macroscópicamente medible

Existen escenarios clínicos en los que la cirugía no es una opción inicial (por compromiso de cualquiera de los factores antes expuestos), o en caso de cirugías R1 O R2, pasando a formar parte del abordaje oncológico la quimioterapia y/o radioterapia.

La quimioterapia (en histologías quimiosensibles) consiste en terapias sistémicas farmacológicas suministradas de acuerdo a la histología, perfil genómico y moléculas de cada tumor en particular. Cumpliendo un rol fundamental en reducción de volúmenes tumorales inicialmente inoperables, y control sistémico de enfermedad microscópica o y/o subclínica. Algunas de las drogas con mayor rol en estas patologías: en terapias neoadyuvantes y adyuvantes; doxorrubicina/ifosmamida/ mesna, ifosfamida/epirrubicina/mesna, cisplatino/doxorrubicina, metotrexato/ vinorelbina, sorafenib, imatinib, pazopanib, doxorrubicina liposomal, doxorrubicina y/o dacarbacina, paclitaxel, entre otros disponibles.

La radioterapia es otra modalidad de tratamiento oncológico a base de radiaciones ionizantes: interacción de radiación en células tumorales, logrando destrucción de su ADN a través de daño directo o indirecto mediante formación de radicales libres. Esta modalidad juega un rol importante en tratamientos adyuvantes de tumores operados inicialmente voluminosos, márgenes post quirúrgicos <1 cm, márgenes positivos, afectación ósea, grandes vasos, invasión angiolinfática e infiltración. Jugando desde la década de los ochenta un rol importante en aquellos tumores inoperables al diagnóstico “radioterapia intraoperatoria”, siendo de elección en los principales consensos de expertos y como indicación en las principales guías internacionales. La radioterapia permite un alto control tumoral con baja tasa de complicaciones, mediante las nuevas plataformas tecnológicas a través de imágenes radiográficas de las que nos apoyamos los radio-oncólogos para la delimitación de las estructuras anatómicas, como son TAC, RM y PET CT, con excelente distribución de radiación en el tumoral y la enfermedad subclínica, cumpliendo tolerancia de dosis en estructuras adyacentes que garanticen baja tasa de toxicidades agudas y tardías en los pacientes. Las dosis habituales suministradas son 50 Gy en preoperatoria, escalando hasta 10-26 Gy en post operatorio.

Lo más importante y efectivo en el manejo de esta y demás neoplasias oncológicas es el manejo multidisciplinario en equipo oncológico capacitado.

El seguimiento estará dado ante respuesta completa cada 3-6 meses durante los primeros 2-3 años, luego cada 6 meses durante 2 años, y luego anualmente. En pacientes con enfermedad radiográfica medible deben realizarse controles de imágenes cada 2-3 meses. En pacientes con bajo riesgo de recurrencia de enfermedad es recomendable evaluar cada 6 meses o anualmente.

Dra. María Vásquez Reyes

ONCÓLOGA RADIOTERAPEUTA

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EXOSCOPÍA EN

REPÚBLICA DOMINICANA

Desde hace aproximadamente 100 años en todo el mundo se inició, en diferentes tipos de especialidades quirúrgicas, el uso de un dispositivo que proporcionaba magnificación e iluminación a las cavidades y órganos sujetos a procedimientos quirúrgicos.

Esto conllevó a un mejor entendimiento de las enfermedades, una mejor precisión quirúrgica y mejor maniobrabilidad por parte del cirujano a la hora de tratar tumores, malformaciones vasculares, hernias discales y lesiones nerviosas localizadas en áreas muy delicadas del cuerpo. Las patologías complejas ya podían ser tratadas, se disminuyeron los riesgos intraoperatorios y los daños a las áreas sanas alrededor de la patología en cuestión. Se inició la era del microscopio quirúrgico.

50 años después del advenimiento del microscopio, se desarrolló otra tecnología que complementaba a este importante aparato, surgió la endoscopía, un concepto que utilizaba un pequeño tubo óptico que permitía su introducción en pequeñas cavidades del cuerpo donde un microscopio no podía llegar. Gracias a esta, se perfeccionaron los abordajes a las fosas nasales, a la glándula hipófisis, al sistema ventricular del encéfalo y al tubo digestivo completo.

A todo esto la comodidad del equipo médico (cirujanos, ayudantes, técnicos y enfermeras) pasó a tener un papel crucial luego de perfeccionar la magnificación e iluminación; la ergonomía durante las largas horas de cirugía y el flujo de trabajo alrededor del campo quirúrgico se empezaron a tomar en cuenta, y es cuando surge la exoscopía, a partir de la experiencia de la colposcopía digital (la visualización del cuello uterino por parte de los ginecólogos, mediante una cámara localizada a una corta distancia fuera del cuerpo de la paciente y su transmisión a una pantalla de alta definición).

En el 2007 se empieza a utilizar en cirugía plástica, otorrinolaringología y neurocirugía la exoscopía mediante el uso de un telescopio de campo corto que se sitúa fuera del campo quirúrgico y que permite una gran magnificación e iluminación sin sacrificar la ergonomía, manteniendo un mejor flujo de trabajo entre los cirujanos, técnicos y enfermeras y al mismo tiempo disminuyendo los costos operativos que tiene un microscopio. En nuestro país, hemos iniciado el uso de la exoscopía desde el año 2019, adaptando distintas piezas de microscopios industriales, creando el primer prototipo de telescopio quirúrgico en la región, permitiendo operar de manera eficiente innumerables enfermedades cerebrales y espinales.

En definitiva, el exoscopio no es una competencia de los demás métodos de magnificación, es un aliado, un complemento y una opción para el cirujano. Su desarrollo está en pañales actualmente y falta mucho tiempo para poder hablar propiamente de sus bondades y desventajas pragmáticas. Al final, la ciencia se trata de empujar los límites de la imaginación humana en beneficio colectivo y de demostrar, mediante el método científico, la eficiencia y eficacia del desarrollo tecnológico en sus distintas vertientes.

Dr. Ismael Peralta

NEUROCIRUJANO