Medicinsk Access 2018 #1

2018

#1

ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Reform eller revolt i vården?

Maddis

Att leva med en kropp som inte passar ihop med huvudet

Tillskott av D-vitamin minskar risken för autism Ny forskning visar att ingrepp minskar risken för en andra stroke hos yngre drabbade GÄSTLEDARE: MARKUS OTTERLOO

EDS – DEN OSYNLIGA FOLKSJUKDOMEN

Hypotyreos

– den försummade folkhälsosjukdomen

Innehåll #1 2018 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652­151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10 Tryckeri: V­Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.12, 2018 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Foto: Meta Sjödin

38 Maddis: Att leva med en kropp som inte passar ihop med huvudet 5

EDS – den osynliga folksjukdomen

6

Astmamedicin möjlig behandling för pulsåderbråck

8

Genombrott i kampen mot hjärnsjukdomar

10

Fettsugning en behandlingssuccé vid lymfödem

14

Karta över hjärnans blodkärl ger nya ledtrådar om hjärnsjukdomar

18

Framgångsrikt hjärtingrepp firar 10­årsjubileum på Skånes universitetssjukhus

20

Förmaksflimmer vid kranskärls­ operation ökar risken för framtida hjärninfarkt

22

Ny forskning visar att ingrepp minskar risken för en andra stroke hos yngre drabbade

46

Årets Sjöbergpris för högeffektiv behandling som botar tidigare dödlig cancer

50

Ny upptäckt ger hopp om att skydda prematura barn från blindhet

52

Ny möjlig princip för cancerterapi

62

Ny bok: Camilla

63

Storskalig proteinanalys

64

Insänt: Revolt eller reform i vården?

66

Unga som vårdats för självmords­ försök har kraftigt förkortad livslängd

68

Nya behandlingar i sikte mot biverkningar av cytostatika vid barnleukemi

70

Poäng hos nyfödda förutsäger risk för CP och epilepsi

72

Hälsosam kost – Kopplad till psyko­ socialt välmående hos barn

76

Utvecklad blodanalys kan lösa fler narkotikabrott

77

Boktävling: Mat som mode

80

Bokklubben

Medicinnotiser 12, 16, 32–36, 57

24 Alprenolol – det första svenska originalläkemedlet för hjärtsjukdom

58 Terapeutisk fasta – ett sätt att förlänga livet

54 Tillskott av D-vitamin minskar risken för autism

29 Hypotyreos – den försummade folkhälsosjukdomen #1 2018

3

Att leva med en kropp som inte passar ihop med huvudet Det är Madeleine Bohlins liv. Hon har EDS och CPRS, Maddis berättar om sin smärtfyllda vardag, att leva utan smärta, går det? Kan man uppleva ett sådant mirakel? Nej, jag tänkte väl det. Jag har aldrig någonsin haft den känslan.

Inte en sekund i mitt liv har varit smärtfri.

grupper som arbetar hårt för att få rätt resurser och upp­ märksammas inom dagens svenska vård. Alla behöver, och har rätt till vård, men en del diagnoser går under radarn. Det finns för lite kunskap om dem och därmed tilldelas inga resurser, och den enskilt drabbade ”straffas” dubbelt.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Bråck på stora kroppspulsådern, så kallat aortaaneurysm, är ett allvarligt tillstånd där effektiv läkemedelsbehandling saknas. Nu rapporterar forskare att ett vanligt astmaläke­ medel kan bromsa utvecklingen av aortaaneurysm.

Mer i detta nummer: Hypotyreos – låg ämnesomsättning ökar kraftigt. I USA beräknas mer än 8 miljoner patienter vara drabbade.

I Sverige behandlas nästan en halv miljon patienter med sköldkörtelhormoner, mörkertalet för drabbade som inte får behandling är troligen mycket stort utifrån att dagens konsensus och riktlinjer bygger på äldre forskning. Helena Rooth Svensson har i detta nummer en genomgång av problematiken.

Små molekyler som specifikt hämmar ett viktigt selen­ innehållande enzym verkar kunna användas som cancer­ medicin, visar en ny studie. När forskare vid Karolinska Institutet behandlade cancer hos möss med molekylerna såg de snabba tumördödande effekter. Nu hoppas forskarna att den nya principen för cancerbehandling så småningom ska kunna utvecklas även för människor. Läs mer …

Trots att sjukdomar i hjärnans blodkärl hör till de vanligaste dödsorsakerna i västvärlden är kunskapen om dessa blodkärl begränsad. Nu presenterar forskare en detaljerad molekylärkartläggning av cellerna som bygger upp hjärnans blodkärl och denlivsviktiga blodhjärnbarriären. Kartan ger ny kunskap om cellernas och barriärens funktioner och ledtrådar till vilka celltyper som är inblandade vid olika sjukdomstillstånd. Resultat pekar på att betydligt fler celltyper än tidigare anats, är inblandade i neurovaskulära sjukdomar såsom alzheimer och hjärntumörer. Läs mer …

Människans gener är nästan exakt desamma som för 40 000 år sedan. Mest sannolikt har vår ämnesomsätt­ ning inte heller ändrats sig särskilt mycket sedan vi levde som jägare/fiskare och samlade frukter, rötter och nötter i Afrikas urskogar. Agneta Schnittger ger läsarna en genomgång om fastan och kostens betydelse för god hälsa.

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Mat som mode” av Magdalena Ribbing & Karsten Thur­ fjell (red.) Carlsson Bokförlag.

Att tänka på: Vi är alla lika värda!

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Gästledaren: Markus Otterloo, vice ordförande EDS Riksförbund. Det finns många diagnoser och patient­

Medicinsk access nr 6 2017

Foto: Göran Högberg.

LISA KEISU Ordförande i Osteoporos­förbundet.

Leg. psykolog och psykoterapeut

”Det retar mig att det finns så många obehand­lade personer med osteoporos trots att det finns verksamma och relativt billiga mediciner att ordinera och nya än bättre är på gång.”

4

#1 2018

Medicinsk access nr 7 2017 INGER ROS Ordförande Riksför­ bundet HjärtLung

Medicinsk access nr 8/9 2017 KJELL HOLM Verksamhetschef STROKE-Riksförbundet

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 366 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre­ numeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Vår undersökning visar också att åtta av tio tycker att det är viktigt att ha tillräckligt med kunskap för att kunna sköta behandlingen på egen hand.”

”Det är upprörande att det fortfarande finns sjukhus där många strokepatienter först läggs på, en observations- eller intagnings­ avdelning eller på en vanlig vård­ avdelning, för att i ett senare skede överföras till en strokeenhet.”

GÄSTLEDARE

EDS

den osynliga folksjukdomen Det finns många diagnoser och patientgrupper som arbetar hårt för att få rätt resurser och uppmärksammas inom dagens svenska vård.

Alla behöver, och har rätt till vård, men en del diagnoser går under radarn. Det finns för lite kunskap om dem och därmed tilldelas inga resurser, och den enskilt drabbade ”straffas” dubbelt. Först kämpar man med sina krämpor, sedan får man kämpa med den svenska vården som inte kan hjälpa dig. Så är fallet allt för ofta med EDS/HSD, därför skulle jag vilja kalla det den osynliga folksjukdomen!

Ehlers­Danlos syndrom är flera syndrom som kan visa sig på olika sätt, men där en defekt bindväv är den gemen­ samma nämnaren. Bindväven binder inte endast sam­ man muskler och skelett utan har en rad funktioner som påverkar hela kroppen. EDS, som vi förkortar syndromen till, delas upp i 13 olika typer enligt den senaste klassifice­ ringen som kom 2017.

Detta skapar ett stort mänskligt lidande men också ekonomiskt slöseri då avvisade patienter inte blir friska utan belastar vården alltmer på andra sätt.

Idag har vi även HSD, Hypermobility spectrum disor­ ders, en diagnos som ringar in den stora grupp som har problem utifrån sin överrörlighet, men inte passar in i kri­ terierna för den vanligaste EDS­typen hypermobil EDS, hEDS. Dessa olika diagnoser av EDS/HSD är ingen skala utan försöker enbart visa på de olika symptomen, men säger inget om i hur hög grad din livskvalité påverkas.

En svårighet att förhålla sig till är att EDS har betrak­ tats som en sällsynt diagnos. Vilket det också är för 12 av typerna samtidigt som vi idag vet att detta inte stämmer för hEDS och HSD. Idag pratar den initierade läkarkå­ ren om att denna överrörlighetsproblematik kan handla om procenttal av befolkningen, vilket blir ganska många individer på en befolkning av 10 miljoner! Var finns de?

Tyvärr endast marginellt inom vården som EDS/HSD­

patienter utan flertalet valsar runt i okunskap med felaktiga diagnoser och utan adekvat hjälp! Detta skapar ett stort mänskligt lidande men också ekonomiskt slöseri då avvisade patienter inte blir friska utan belastar vården alltmer på andra sätt.

Den svenska vården måste få resurser att möta denna utmaning

Det finns inga mediciner som lindrar eller botar denna genetiska defekt. Däremot kan det stora flertalet få en bättre livskvalité genom individuellt utprovade hjälpme­ del, fysioterapi och förhållningssätt. Nyckeln är kunskap och att anpassa sin vardag till sina egna förutsättningar!

Det låter enkelt men är svårt för alla att förstå då problem såsom smärta och kroppströtthet inte är vare sig mätbart eller speciellt synligt!

Den svenska vården måste få resurser att möta denna utmaning. Det finns goda exempel, som lär oss att det handlar om att kontinuerligt utbilda inom primärvården och komplettera med kompetenscenter som stöd men som också kan ta hand om de mer svårtolkade fallen.

Som riksförbund hjälper vi till med att skapa nätverk med den profession som idag kan EDS/HSD, bland an­ nat med förhoppningen om att kunna skapa någon form av nationella riktlinjer! Som ideellt förbund är vi också i en växande fas, och hoppas detta år med hjälp av alla våra medlemmar komma igång med många lokala träff­ punkter. Här kan vi spela en roll som ett komplement till vården, då det är svårt att förstå en så här komplex sjukdomsbild. En stor hjälp då är möjligheten att få spegla sig själv i samtal med andra i samma situation!

Låt utmaningen under 2018 för den svenska vården, såväl som för oss som individer, bli att skaffa sig kunskap, acceptans och rätt förhållningssätt till EDS/HSD. Vi står på tröskeln till att lyckas, gemensamt klarar vi av att se och möta de behov denna stora patientgrupp har!

MARKUS OTTERLOO Vice ordförande EDS Riksförbund #1 2018

5

Astmamedicin möjlig behandling för pulsåderbråck Bråck på stora kroppspulsådern, så kalllat aortaaneurysm, är ett allvarligt tillstånd där effektiv läkemedelsbehandling saknas. Nu rapporterar forskare vid Karolinska Institutet i tidskriften PNAS att ett vanligt astmaläkemedel kan bromsa utvecklingen av aortaaneurysm hos möss.

Jesper Z. Haeggström, Professor.

Foto: Anders Wetterholm

6

#1 2018

kända för att kunna orsaka astma. Eftersom astmamedi­ cinen montelukast blockerar leukotriener valde forskarna att gå vidare och undersöka om samma läkemedel kunde ha effekt på aortaaneurysm. I studier på möss fann de mycket riktigt att behandlingen minskade utvidgningen av kroppspulsådern. Läkemedlet sänkte också nivåerna av ett enzym som kan bryta ner kärlväggen och ett protein som är involverat i inflammatoriska processer.

– Studien är särskilt intressant ur behandlingssynpunkt eftersom montelukast är ett säkert läkemedel med mycket få biverkningar och som därför kan användas under lång tid. I studien använde vi läkemedelsdoser som motsvarar vad som används vid behandling av patienter med astma, säger Jesper Z. Haeggström.

Forskarna hoppas nu kunna starta en kontrollerad kli­ nisk prövning för att testa läkemedlets effekt på patienter med aortaaneurysm.

– Våra resultat är spännande och öppnar möjligheter för medicinsk behandling av denna allvarliga kärlsjukdom, säger professor Jesper Z. Haeggström vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet, som lett studien.

Aortaaneurysm innebär att kärlväggen i kroppens största artär, aorta, har försvagats och utvidgats. Sjuk­ domen utvecklas långsamt och förekommer hos cirka 5 procent av män och 1 procent av kvinnor över 60 års ålder. Bråcket ger sällan symtom och upptäcks därför vanligen i ett sent Läkemedlet sänkte också nivåerna av ett enzym skede när det riskerar att brista och som kan bryta ner kärlväggen och ett protein orsaka en livshotande inre blödning. I som är involverat i inflammatoriska processer dag saknas läkemedel för att förebyg­ Studien genomfördes i samarbete med forskare vid ga och behandla aortaaneurysm.

Linköpings universitet och Münchens tekniska universi­ tet, Tyskland. Forskningen finansierades av Vetenskaps­ Mycket få biverkningar rådet, Stockholms läns landsting, Novo Nordisk Fonden, Forskargruppen har i tidigare studier funnit höga halter Hjärt­Lungfonden, Ragnar Söderbergs stiftelse, Karolin­ av särskilda inflammatoriska signalämnen, leukotrie­ ska Institutet och Europeiska forskningsrådet (ERC). ner, i kärlväggen hos patienter som opererats för aorta­ aneurysm. Leukotriener driver inflammation och är Källa: Karolinska Institutet

Xarelto® enda NOAK med behandlings­ strategi för PCIa i produkt­ resumén1 Pioneer-studien visade att behandling med Xarelto 15/10 mg en gång om dagen kombinerat med P2Y12-hämmare hos patienter med ickevalvulärt förmaksflimmer som genomgått PCI med stent gav en signifikant reduktion av kliniskt relevant blödning jämfört med behandling med warfarin och dubbel trombocythämning.2

U P P ­A D R DATEPC S

a. PCI = perkutan koronarintervention.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg och 20 mg (F). Indikation: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. Dosering: rekommenderad dos 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. För patienter med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15–49 ml/min) är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering.

Rekommenderad dos för patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som genomgår PCI (perkutan koronarintervention) med stentinläggning: Det finns begränsad erfarenhet om användning av reducerad dos, 15 mg Xarelto en gång dagligen (eller 10 mg Xarelto en gång dagligen för patienter med måttligt nedsatt njurfunktion [kreatininclearance 30–49 ml/ min]) med tillägg av P2Y12-hämmare i högst 12 månader till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som behandlas med oral antikoagulation och som genomgår PCI med

stentinlaggning. Kontraindikationer: Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning.

Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Om blödning inte kan kontrolleras kan tillförsel av ett specifikt prokoagulativt medel övervägas, såsom protrombinkomplexkoncentrat (PCC), aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa).

Datum för senaste översynen av produktresumén oktober 2017. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0056 – Bilbo

L.SE.MKT.11.2017.3041

November 2017

Referenser: 1. Xarelto produktresumé, uppdaterad 08/2017. 2. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423-34; December 22, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1611594

Genombrott i kampen mot hjärnsjukdomar

Fotot visar pluripotenta stamceller som forskarna styrt till att bli astrocytceller.

Valda proteiner med nyckelfunktioner i astrocyterna har sedan färgats in med olika kulörer för bättre synlighet och förståelse.

Neurologiska diagnoser som Alzheimers sjukdom är en av vår tids absoluta utmaningar när det kommer till forskning och läkemedelsutveckling. Det återstår mycket arbete för att hitta en eller flera behandlingsformer som är riktigt effektiva. Forskare vid KTH och Karolinska institutet har tagit fram en ny cellmodell som de tror kan komma att spela en stor roll i framtidens sjukvård.

Astrocyter är stjärnformade celler som finns i hjärnan och ryggraden. Historiskt har astrocyter bara ansetts vara något som limmar ihop nervcellerna i hjärnan, men på senare tid har forskare insett att astrocyter har en betyd­ ligt större roll att spela än så. De är bland annat ansvariga för en komplex reglering av en mängd kritiska funktioner i hjärnan. Under det senaste decenniet har astrocyter dessutom bevisats ha en central betydelse i neurologiska sjukdomar, till exempel Alzheimers sjukdom.

Forskningen runt astrocyter har fram till idag varit komplicerad och inte helt problemfri. Astrocyter i männ­ iskor är mycket mer komplexa än astrocyter i till exempel möss. Möss är också svåra att använda i forskningssyfte för olika neurologiska sjukdomar eftersom dessa diagno­ ser inte naturligt drabbar dem.

– Den historisk höga statistiken av kliniska misslyck­ anden att utveckla läkemedel mot neurologiska sjukdo­ mar har nu gjort att läkemedelsföretag i en allt högre utsträckning intresserar sig för förbättrade cellmodeller där mänskliga celler används. Vårt arbete har fokuserat på att utveckla en cellmodell som följer den mänskliga embryonala utvecklingen av astrocyter för att kunna stu­ dera deras biologi och funktion, berättar Anna Herland, biträdande universitetslektor på avdelningen mikro- och nanosystem vid KTH. Nobelprisbelönad teknologi

Anna Herland tillsammans med Anna Falk, docent på in­ stitutionen för neurovetenskap på Karolinska institutet, och forskare på AstraZeneca, har utvecklat en cellmodell som går att använda i industriell skala och som har väl utveck­ lade funktioner som anses viktiga för astrocyter i hjärnan.

– Vi har byggt vår modell med hjälp av en Nobelpris­ belönad teknologi där vi använt mänskliga hudceller som vi omprogrammerat till pluripotenta stamceller (iPS) och sedan styrt till att bli astrocyter, säger Anna Falk.

Genom att utgå från stamceller kan forskarna produ­ cera ett oändligt antal astrocyter vilket är viktigt för den storskaliga användningen inom läkemedelsindustrin.

– Vi har jämfört vår modell med cellmodeller som an­ vänds i läkemedelsindustrin idag, och vi kan påvisa stora och tydliga skillnader, säger Anders Lundin, industridok­ torand på AstraZeneca i Göteborg och första- författare av studien.

Anna Herland, biträdande universitetslektor på avdelningen mikro- och nanosystem vid KTH.

Anna Falk, docent på institutionen för neurovetenskap på Karolinska institutet, och forskare på AstraZeneca.

Vårt arbete har fokuserat på att utveckla en cellmodell som följer den mänskliga embryonala utvecklingen av astrocyter för att kunna studera deras biologi och funktion Forskarnas modell visar en bredare funktionalitet än de andra modellerna, och forskarna har sett att de astrocyter de tagit fram fungerar på liknande sätt som de astrocyter som finns i hjärnan i alla de funktionella och deskriptiva analyser forskarna gjort.

– De andra modeller vi jämför med påvisar funktion i några av analyserna. Vi har även gjort en pilot- screening med några få substanser men under samma förutsätt­ ningar som en stor läkemedelsscreening, och den visar att vår astrocytmodell har förutsättningar att identifieranya kandidater som kan gå in i läkemedelsutveckling för neurologiska sjukdomar, berätta Anna Herland.

Forskarna har alltså tagit ett relevant kliv framåt i arbetet. Lite arbete återstår dock. Som att resultat från analyser av en astrocytmodell kan behöva valideras i en annan modell för att vara säker på att resultaten är allmängiltiga.

– Vår modell av mänskliga astrocyter är ett viktigt steg framåt för att kunna förstå och angripa mänskliga neurologiska sjukdomar där astrocyter har en viktig roll.

Vi kan dessutom med den här modellen i detalj börja studera hur astrocyter utvecklas och erhåller sin funk­ tionella mångfald under den embryonala utvecklingen, säger Anna Herland.

Källa: KTH Med modell menar forskarna celler som används för att testa eller undersöka något som finns i människans kropp.

Deras metod är ett sätt att skapa dessa modellceller från stamceller. Den Nobelprisbelönta teknologi som Anna Falk refererar till är iPS-teknologin som John B Gurdon och Shi­ nya Yamanaka fick 2012 års Nobelpris i medicin/fysiologi för. Den har sedan lett fram till dagens stamcellsforskning.

Artikel: Human iPS-Derived Astroglia from a Stable Neural Precursor State Show Improved Functionality Compared with Conventional Astrocytic Models http://www.cell.com/stem-cell-reports/fulltext/S2213-6711(18)30047-X

#1 2018

9

HĂĽkan Brorson och Mattias Hoffner med fettsugningsapparaten.

Foto: Roger Lundholm.

10

#1 2018

Fettsugning en behandlingssuccé vid lymfödem Det långsiktiga resultatet av fettsugning vid lymfödem i armar och ben, som Skånes universitetssjukhus tillämpat sedan slutet av 1990-talet, är en mycket framgångsrik metod.

I dagsläget har cirka 300 patienter opererats, ingen av dessa har fått tillbaka svullnaden. Det visar överläkare Mattias Hoffner vid Blekingesjukhuset i Karlskrona i en doktorsavhandling som presenterades vid Lunds Universitet den 26 januari.

Fettsugning som behandling av lymfödem startades av överläkare Håkan Brorson vid Skånes universitetssjukhus i Malmö i början av 90-talet. Behandlingstekniken har blivit världsberömd och bygger på ett mycket nära samar­ bete mellan läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut. SUS har fått ta emot många grupper från hela världen som kommit för att lära sig tekniken.

– Det här är en spetskompetens som SUS är ensamma om. Vi tar emot patienter både från övriga Sverige och från anda länder, berättar Håkan Brorson.

Lymfödem leder till nybildning av fett och den ökade tyngden leder till att musklerna blir större.

Det här är en spetskompetens som SUS är ensamma om. Vi tar emot patienter både från övriga Sverige och från anda länder.

Fettsugningen gör att muskelcellerna återgår till normal storlek. Redan sex månader efter operation hade svullnaden försvunnit. Studien visar att risken att insjukna i rosfeber, en vanlig komplikation vid lymfö­ dem, minskade med 87 procent hos de patienter som genomgått fettsugning. Livskvaliteten efter operation ökade betydligt, Vid 5-årskontrollen var den genomsnittliga volym­ minskningen 117 procent. Det innebär att den opererade armen har en något mindre volym jämfört med den friska armen. Inga återfall av svullnaden noterades.

Källa: Region Skåne

Fakta lymfödem och bröstcancer Om en bröstcancer spridit sig till lymfkörtlar måste dessa opereras bort. Det innebär att lymfbanorna riskerar att skadas och ett lymfödem uppstår. Varje år insjuknar omkring 9 000 kvinnor i bröstcancer i Sverige. Av dessa riskerar så många som var femte kvinna att drabbas av lymfödem av varierande svårighetsgrad.

Lymfödem kan behandlas med kompression (bandagering) om svullnaden består av vätska. Men om lymfödemet framför allt består av nybildad fettväv är fettsugning en väl dokumenterad metod. Detta förklarar också varför enbart bandagering inte kan minska svullnaden helt utan fettet måste avlägsnas med hjälp av fettsugning.

Avhandlingen presenterades den 26 januari.

Länk till avhandlingen: http://portal.research.lu.se/ws/files/35539192/E_spik_Mattias.pdf

Mattias Hoffner.

Doktorand vid Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet och överläkare vid Blekingesjukhuset. Foto: Roger Lundholm

Håkan Brorson. Överläkare, plastik­kirurgi, SUS Malmö och docent vid Lunds Universitet. Foto. Roger Lundholm

#1 2018

11

MEDICINNOTISER

Mar Tulinius, professor i pediatrik vid Sahlgrenska akademin, och överläkare på Drottnings Silvias barn- och ungdomssjukhus. Foto: Margareta G Kubista

Nya framsteg i medicinering av muskelsjukdom hos barn Genterapiläkemedlet Spinraza ger avsevärda förbättringar även vid den näst svåraste formen av muskelsjukdomen spinal muskelatrofi, där barnen insjuknar vid 6 till 18 månaders ålder.

Det visar en studie publicerad i New England Journal of Medicine (NEJM).

– Effekterna är övertygande, och det här stärker resulta­ ten från den förra studien, säger Mar Tulinius, professor i pediatrik vid Sahlgrenska akademin, och överläkare på Drottnings Silvias barn­ och ungdomssjukhus. Även i den tidigare studien, publicerad i NEJM i november, var Mar Tulinius ansvarig för den svenska delen. Då gavs Spinraza vid den svåraste formen av spinal muskelatrofi, SMA typ 1, som drabbar barn före sex månaders åder.

Den här gången gäller det SMA typ 2, där insjuk­ nandet sker när barnen lärt sig sitta själva men ännu inte börjat gå. Muskulaturen försvagas successivt, barnen kommer aldrig upp på benen, och i förlängningen krävs andningshjälp för att överleva.

Styrka och rörelseförmåga

Två av tre barn i den aktuella studien fick Spinraza, ett av tre fick placebo. Även den här gången visade det sig att läkemedlet med den aktiva substansen nusinersen, som delvis kompenserar för ett nedärvt genetiskt fel, föränd­ rade barnens situation.

Deras förmåga att sitta rakt, lyfta händerna, förflytta sig genom att rulla runt med mera förbättrades med i genomsnitt fyra poäng på den skala som används för att mäta förändringar vid spinal muskelatrofi. Barnen i placebogruppen gick samtidigt tillbaka i snitt 1,9 poäng på skalan.

– Naturalförloppet är att barnen förlorar poäng på den här skalan. Även om det varierar inom gruppen är de aldrig destinerade till att bli bättre. Det faktum att styrka och rörelseförmåga ökade hos dem som fick läkemedlet är egentligen helt fantastiskt, säger Mar Tulinius.

Rekommenderad behandling

Personer med spinal muskelatrofi saknar ett protein som krävs för att de motoriska nervcellerna i ryggmärgen ska fungera. Om båda föräldrarna är anlagsbärare är sanno­ likheten för att barnet ska få sjukdomen 25 procent.

Varje år insjuknar ett tiotal barn i Sverige i SMA. De två svåraste varianterna, typ 1 och 2, omfattas av en nyli­ gen utfärdad rekommendation från NT­rådet vid Sveriges kommuner och landsting om att barnen under vissa för­ utsättningar och strikt kontroll kan erbjudas behandling med Spinraza.

– Ofta säger man nej, vi har inte råd, när det kommer till dyra särläkemedel. Men det här har så bra effekt att det inte går att bortse ifrån, säger Mar Tulinius.

Källa: Sahlgrenska akademin

Studien: Nusinersen versus Sham Control in Later­Onset Spinal Muscular Atrophy; http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710504

12

#1 2018

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA®(dapagliflozin) Dokumenterad effekt upp till 4 år1 Signifikant HbA1c-sänkning1-3 – I jämförelse med placebo2,3 – I nivå med SU1,2

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som t ex: n HbA1c1-4 n

Vikt*1-4

n

Blodtryck*1-4

FO För RXIGA skr >1 8 iven ti ll 0 pat 0 000 värl ienter de n öve 5 r.

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:11781194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, September 2017.

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: 1) Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2) Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Senaste översyn av produktresumén: 2017-10-12.

För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se Xigduo® (dapagliflozin/metforminhydroklorid) 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare/biguanid. Rx, F. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll: 1) hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin. 2) i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel. 3) hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2017-11-23. För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

FO-SE-2980-01-18

*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

© Can Stock Photo / CarolinaSmith

Karta över hjärnans blodkärl ger nya ledtrådar om hjärnsjukdomar

Christer Betsholtz, professor vid Uppsala universitet och Karolinska Institutet.

Foto: Mikael Wallerstedt/Uppsala universitet.

14

#1 2018

Trots att sjukdomar i hjärnans blodkärl hör till de vanligaste dödsorsakerna i västvärlden är kunskapen om dessa blodkärl begränsad. Nu presenterar forskare från Uppsala universitet och Karolinska Institutet i tidskriften Nature en detaljerad molekylär kartläggning av cellerna som bygger upp hjärnans blodkärl och den livsviktiga blod-hjärnbarriären. Kartan ger ny kunskap om cellernas och barriärens funktioner och ledtrådar till vilka celltyper som är inblandade vid olika sjukdomstillstånd.

kärlsväggen. Denna barriär skyddar hjärnan från potenti­ ellt giftiga produkter och möjliggör selektiv passage av det som hjärnan behöver för sin uppbyggnad och funktion.

– Det framstår allt tydligare att en frisk blod­hjärnbar­ riär är en förutsättning för en fungerande hjärna och att dysfunktion i denna barriär är en del av många sjukdo­ mar i hjärnan. Uppbyggnaden av blod­hjärnbarriären har varit ofullständigt känd, därför behövs en detaljerad kartläggning av hjärnans blodkärl och deras barriärfunk­ tioner, säger Christer Betsholtz, professor vid Uppsala universitet och Karolinska Institutet, som lett studien.

Blodkärlssystemet i hjärnan är precis som på andra ställen i kroppen uppbyggt av artärer, vener och tunna mellan­ liggande kärl, kapillärer, genom vilka det huvudsakliga utbytet av syre, näring och avfallsprodukter sker. Men hjärnans blodkärl skiljer sig från alla andra i ett viktigt avseende – den så kallade blod­hjärnbarriären – som strikt begränsar vilka substanser som kan passera blod­

Olika typer av blodkärl

Med en relativt ny teknik kallad encells­RNA­sekven­ sering har forskarna tagit fram en cellulär och molekylär karta av hjärnans blodkärl hos möss. Blodkärlen bröts isär i enstaka celler som sedan, en och en, kartlades avseende sitt genuttrycksmönster och jämfördes med varandra. Den grundläggande celltypen liksom eventuella

gradvisa specialiseringar kunde sedan fastställas för varje cell. Slutligen matchades den molekylära kartan mot den anatomiska verkligheten i vävnadsanalyser med hjälp av specifika markörer.

– För första gången har vi nu i detalj kunnat visa hur blod­hjärnbarriären skiljer sig åt mellan de olika typerna av blodkärl i hjärnan, säger studiens försteförfattare Michael Vanlandewijck, forskarassistent vid Uppsala universitet och Karolinska Institutet samt föreståndare för enheten för encellsanalys på Karolinska Institutets och AstraZenecas gemensamma centrum för kardiometabol forskning (ICMC).

Fler celltyper är inblandade i neurovaskulära sjukdomar

Blod­hjärnbarriären har hittills ansetts vara uppbyggd av specialiserade endotelceller i blodkärlen. Den nya studien visar emellertid att flera andra celltyper sannolikt är in­ blandade i upprätthållandet av blod­hjärnbarriären, bland annat pericyter i kapillärväggen. Dessutom kunde fors­ karna slå fast den molekylära identiteten hos ytterligare en celltyp i blodkärlsväggen, en slags bindvävscell som ligger

i ett smalt utrymme strax utanför blodkärlen i hjärnan.

– Detta utrymme har föreslagits fungera som hjärnans lymfsystem så det blir nu oerhört intressant att studera dessa celler vidare med hjälp av de markörer som vi har hittat, säger Michael Vanlandewijck.

Uppbyggnaden av blod­hjärnbarriären har varit ofullständigt känd, därför behövs en detaljerad kartläggning av hjärnans blodkärl och deras barriärfunktioner Genom kartläggningen kan en rad olika gener med känd eller förmodad funktion vid olika hjärnsjukdomar nu knytas till specifika celltyper i hjärnans blodkärl.

– Redan nu har vi resultat som pekar på att betydligt fler celltyper än vi tidigare anat är inblandade i neurovas­ kulära sjukdomar såsom alzheimer och hjärntumörer.

Vi har nu möjlighet att gå vidare och studera detta syste­ matiskt vid olika sjukdomstillstånd med samma typ av analyser som vi har använt här, säger Christer Betsholtz.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”A molecular atlas of cell types and zonation in the brain vasculature”. Michael Vanlandewijck, Liqun He, Maarja Andaloussi Mäe, Johanna Andrae, Koji Ando, Francesca Del Gaudio, Khayrun Nahar, Thibaud Lebouvier, Bàrbara Laviña, Leonor Gouveia, Ying Sun, Elisabeth Rasch­ perger, Markus Räsänen, Yvette Zarb, Naoki Mochizuki, Annika Keller, Urban Lendahl, Christer Betsholtz. Nature, online 14 februari 2018.

DOI: 10.1038/nature25739.

Studien har gjorts i samarbete mellan forskare vid Uppsala universitet, Karolinska Institutet samt i Frankrike, Finland, Schweiz, Japan och Kina. Forskningen finansierades av AstraZeneca, Vetenskapsrådet, Europeiska forskningsrådet (ERC), Leducq Foundation, Cancerfonden, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Hjärnfonden, Swiss National Science Foundation och Synapsis Foundation.

XIII

STROKETEAM

KONGRESS

Stockholm Waterfront 13-14 september 2018 www.stroketeam.se

I september 2018 kommer den nationella stroketeamkongressen att äga rum i Stockholm.

Vi ser fram emot att träffas med representanter från hela teamet och hoppas att alla delar av vårdkedjan kommer kunna vara med.

Stroketeamkongressen är en möjlighet att träffas över professions- och specialitetsgränser för att se hur vi tillsammans kan förbättra vården för patienter med stroke.

Som vid tidigare stroketeamkongresser är ambitionen att erbjuda ett varierat program med föredrag, utbildningsaktiviteter, presentationer av kvalitets- och forskningsprojekt och inte minst en möjlighet att träffas och diskutera.

Varmt välkommen till Stockholm i september! Å den lokala organisationskommittén vägnar Mia von Euler Besök vår hemsida för mer information: www.stroketeam.se #1 2018

15

MEDICINNOTISER

Vartannat läkarintyg för sjukskrivning håller inte måttet Ungefär hälften av läkarintygen för sjukskrivning är bristfälliga, visar forskning vid Sahlgrenska akademin. Sämst kvalitet håller intygen vid så kallad symptomdiagnos, där själva sjukdomen inte identifierats.

Karin Starzmann.

Foto: Jan­Erik Lind­ kvist/Fotogruppen.

– Det som brister är framför allt beskrivningarna av varför en person inte kan jobba, att man exempelvis får panikångest när man träffar kunder, eller inte kan stå och gå vid maskinerna som vanligt, säger Karin Starzmann, doktorand i allmänmedicin med fokus på läkares sjuk­ skrivningspraxis och syn på sjukskrivningar.

I ett delarbete i sin avhandling har hon studerat kvaliteten på 444 läkarintyg för sjukskrivning från 20 vårdcentraler i Skaraborg. Karin Starzmann är själv distriktsläkare i området och arbetar även övergripande med sjukskrivningar.

Resultaten visar att 56 procent av intygen vid symp­ tomdiagnos, då patienterna har symptom men saknar sjukdomsdiagnos, hade brister. Andelen bristfälliga intyg i kategorin sjukdomsspecifika diagnoser var 44 procent.

Svår utmaning

– Symptomdiagnoser prognosticerar sämre kvalitet i intyg och sjukskrivningsprocess, men jag kan inte säga att det var speciellt bra i den andra gruppen heller. I båda grup­ perna saknades väsentligt innehåll, konstaterar Karin Starzmann.

Att läkare kan uppleva sjukskrivningsprocessen som en

känsloladdad och svår utmaning framkom tydligt i en an­ nan kvalitativ delstudie, baserad på fokusgruppsintervjuer med totalt 28 vårdcentralsläkare i Västra Götaland. Även AT­ och stafettläkare deltog.

Karin Starzmann menar att det behövs ett omtag i sjukskrivningsfrågan då läkare tycker att det är så svårt.

Det har satsats stort på olika reformer och utbildning till läkare – hon utbildar själv läkare och annan vårdpersonal i försäkringsmedicin – men trots detta har de svårt att hantera sjukskrivningsfrågan.

Speciella team föreslås

– Många tycker fortfarande att det är ett betungande och svårt uppdrag att vara sjukskrivande läkare, som tar myck­ et mottagningstid i anspråk på vårdcentralen. Ett förslag de kom fram till var att speciella team eller sjukskrivnings­ läkare skulle ta hand om de längre sjukskrivningarna.

Så sker i många andra länder, och även på försök i Sve­ rige. En modell som enligt Karin Starzmann kan bidra till att kvalitetssäkra och legitimera en stundtals ifrågasatt försäkring, och därmed skydda patienterna.

– Jag brukar säga att sjukskrivningar ska vara rätt doserade, inte för mycket eller för lite. Det är viktigt för att vi ska få systemet att fungera. Det är också viktigt att inse att det inte finns någon quick­fix. Många tror att det finns en enda lösning när det gäller sjukskrivningar, men man måste ta hänsyn till många faktorer, säger Karin Starzmann.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: The physician and the sickness certification; http://hdl.handle.net/2077/54197

16

#1 2018

OPSE/0917/JIN/1466a

Den första behandlingen som bromsar utvecklingen av cystbildning vid ADPKD

1

Jinarc ® (tolvaptan) är avsett för att bromsa progress av cystbildning och njurinsufficiens hos vuxna med autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD). Jinarc ® är godkänt för initiering i CKD-stadium 1–3, till patienter med evidens för snabbt progredierande sjukdom.1 NT-rådet rekommenderar landstingen att använda Jinarc ® till ADPKD-patienter som uppvisar tecken på snabb sjukdomsprogress under förutsättning att behandling initieras i CKD-stadium 2–3.2 Svensk Njurmedicinsk Förening har publicerat riktlinjer för användande av tolvaptan på www.njurmed.se.3

Referenser: 1. Jinarc® (tolvaptan) SPC juli 2017. 2. www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/Tolvaptan-(Jinarc)-170327.pdf. 3. Svenska riktlinjer för användande av tolvaptan (Jinarc®), Svensk Njurmedicinsk förening, guidelinesutskottet, 2017.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 i produktresumén om hur man rapporterar biverkningar.

Jinarc (tolvaptan) tabletter 15 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg och 90 mg. Vasopressinantagonist. Indikation: Jinarc är avsett för att bromsa progress av cystbildning och njurinsufficiens hos vuxna med autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD). Behandling initieras i CKD-stadium 1–3, till patienter med evidens för snabbt progredierande sjukdom.

Dosering: Administreras två gånger dagligen i regimer med delade doser på 45 mg + 15 mg, 60 mg + 30 mg eller 90 mg + 30 mg. Tolvaptanbehandling måste sättas in och övervakas under ledning av läkare med specialkunskap om hantering av ADPKD och fullständig kännedom om riskerna med tolvaptanbehandling inklusive levertoxicitet och övervakningskrav. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, förhöjda leverenzymer och/eller tecken eller symtom på leverskada, anuri, volymförlust, hypernatremi, graviditet, amning samt patienter som inte kan känna eller reagera på törst. Varningar och försiktighet: Tolvaptan har associerats med idiosynkratiska förhöjningar av alanin- och aspartataminotransferaser (ALAT och ASAT) i blodet med sällsynta fall av samtidigt förhöjt totalt bilirubin. För att minska risken för allvarlig och/ eller irreversibel leverskada, krävs blodtester för levertransaminaser och bilirubin innan Jinarc sätts in. Testerna ska fortsätta göras varje månad i 18 månader och därefter med regelbundna 3-månadersintervall. För ytterligare information se fass.se Förpackningar: Tabletter i blister; 45 mg + 15 mg (28 + 28), 60 mg + 30 mg (28 + 28), 90 mg + 30 mg (28 + 28). Övrig information: Jinarc är receptbelagt och ingår ej i läkemedelsförmånen. För fullständig information se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé från juli 2017. ®

Otsuka Pharma Scandinavia AB | Birger Jarlsgatan 27, 111 45 Stockholm | Telefon 08-545 286 60 | E-mail info@otsuka.se | www.otsuka.se

Framgångsrikt hjärtingrepp firar

10-årsjubileum på Skånes universitetssjukhus

För 10 år sedan började Skånes universitetssjukhus i Lund som första verksamhet i landet att sätta in konstgjorda aortaklaffar via kateter, så kallad TAVI. Behandlingen har utvecklats över tid med allt bättre resultat och kortare vårdtider. Och utvecklingen fortsätter.

Den vanligaste orsaken till att en patient behöver en ny hjärtklaff är förträngning eller förkalkning av aortaklaf­ fen, så kallad aortastenos. TAVI innebär att en konstgjord klaff sätts in antingen via en artär från ljumsken eller via Nu har flera studier visat på goda resultat även hos mellanriskpatienter och man kommer att börja använda tekniken även hos denna patientgrupp ett litet snitt i bröstkorgen. Väl på plats vid aortaklaffen fälls den konstgjorda klaffen ut antingen av sig själv eller med hjälp av en ballong som utvidgas. Den gamla klaffen sitter kvar och fungerar som fästpunkter för den nya.

Historia

TAVI-klaffen uppfanns av den danska kardiologen Hen­ ning Rud Andersen vid Aarhus universitetssjukhus 1989.

Men Rud Andersen fick ingen att tro på uppfinningen utan istället blev det den franske läkaren Alain Cribier som tog vid och fortsatte utvecklingen så att tekniken kunde användas på människor. Den första TAVI-klaffen implanterades 2002 och sex år senare, i januari 2008, sat­ 18

#1 2018

tes den första TAVI-klaffen in i en patient i Sverige. Det skedde i Lund.

– Läkare från Kanada gjorde de första ingreppen och handledde samtidigt läkarna i Lund. Proceduren tog tre timmar, det behövdes >20 medarbetare på salen och instrumentet som användes var med dagens mått mätt mycket stort, berättar Matthias Götberg, enhetsansvarig läkare och överläkare inom VO hjärt- och lungmedicin på Skånes universitetssjukhus.

De första åren användes metoden på omkring 20 patienter per år på SUS och bara på patienter som inte be­ dömdes klara öppen kirurgi. Verksamheten har därefter ökat gradvis och 2017 gjordes 123 ingrepp.

– Idag är det en procedur som tar 30-40 minuter. Pa­ tienten är oftast vaken och det behövs 7-8 medarbetare på salen, säger Matthias Götberg.

Utveckling

När TAVI började användas var det först på extrem­ riskpatienter som inte kunde opereras och senare även på patienter med hög risk för komplikationer vid öppen kirurgi. Nu har flera studier visat på goda resultat även hos mellanriskpatienter och man kommer att börja använda tekniken även hos denna patientgrupp. Mortali­ teten inom 30 dagar efter ingreppet är låg, 2017 låg den på ca 1 procent.

– Det är mycket goda resultat med tanke på att det huvudsakligen rör sig om patienter med hög eller mycket hög risk för komplikationer vid öppen kirurgi, säger Mat­ thias Götberg.

Matthias Götberg, Henrik Bjursten med kollegor gjorde 123 TAVI på SUS i Lund under 2017. Foto: Roger Lundholm.

TAVI är jämfört med öppen kirurgi ett skonsamt ingrepp och risken för komplikationer är också mindre.

Dessutom är vårdtiderna betydligt kortare. Patienten kan som regel lämna sjukhuset efter någon till några dagars vårdtid.

– Patienter drabbas i mindre utsträckning av stroke som en biverkning och de hämtar sig fortare än efter öp­ pen kirurgi, säger Matthias Götberg.

Nackdelen med TAVI är kostnaden. Ingreppet kostar omkring 250 000 kronor att genomföra varav den allra största kostnaden, runt 160 000, är för den konstgjorda klaffen. De klaffar som används vid öppen kirurgi är betydligt billigare, runt 10 000 kronor, men vårdbehovet På sikt kommer TAVI-klaffarna att bli billigare och de instrument som används för att föra in dem i kroppen blir allt mindre. är större efter öppen kirurgi och den totala kostnaden för öppen kirurgi blir ungefär densamma som vid TAVI. – Jag tror att de studier som nu görs på lågriskpatienter kommer att visa att TAVI är lika bra som öppen kirurgi även hos dem. När då patienterna själva får välja så tror

jag att de kommer att välja det ingrepp som är minst omfattande, säger Matthias Götberg.

Framtid

Framöver kommer sjukvården att möta allt fler patienter som är i behov av en ny aortaklaff. Det beror enligt Mat­ thias Götberg på befolkningsökningen och på att män­ niskan blir allt äldre. Samtidigt har den ökade kunskapen om aortastenos gjort att sjukvården upptäcker allt fler fall av sjukdomen. Matthias Götberg och hans kollegor bedömer att cirka 200 patienter kommer att behöva en TAVI-klaff på SUS under 2018.

På sikt kommer TAVI-klaffarna att bli billigare och de instrument som används för att föra in dem i kroppen blir allt mindre. Matthias Götberg tror även att den tek­ niska och medicinska utvecklingen kommer att innebära större möjligheter att använda tekniken för att gå in och reparera de övriga tre klaffarna i hjärtat. På kort sikt tror Matthias Götberg att allt yngre patienter kommer att behandlas.

– Jag tror att vi redan inför nästa år kommer att se att medelåldern på de som behandlas med TAVI sjunker.

Matthias Götberg, enhetsansvarig läkare och överläkare inom VO hjärt- och lungmedicin på Skånes universitets­ sjukhus.

Källa: Region Skåne

Fakta TAVI: - TAVI står för Transcatheter Aortic Valve Implantation, aortaklaffbyte med kateterteknik.

- Den vanligaste orsaken till behovet av en ny klaff är förträngning i aortaklaffen, aortastenos.

- Ungefär två procent av dem som är över 65 år och ungefär fem procent av dem över 80 år har förträngd aortaklaff.

#1 2018

19

Espen Fengsrud opererar. Foto: Elin Abelson

Förmaksflimmer vid kranskärls­operation ökar risken för framtida hjärninfarkt Forskning vid Region Örebro län visar att patienter som drabbas av förmaksflimmer i samband med hjärtoperation har åtta gånger högre risk att få det i framtiden. Hjärninfarkt, hjärtsvikt och för tidig bortgång är starkt associerade med förmaksflimmer.

Espen Fengsrud, hjärtspecialist och specialist på hjärt­ rytmrubbningar, har i sin avhandlings två första studier undersökt förmaksflimmer i samband med kranskärlso­ peration. Han ville veta vilken påverkan det hade på framtida förekomst av förmaksflimmer, sjuklighet och dödsorsak. Cirka 3 procent av befolkningen har förmaks­ flimmer i någon form och förekomsten ökar med stigande ålder. Blodförtunnande medicin reducerar risken för stroke med 70 procent.

– En annan studie där patienterna följdes upp efter 20

#1 2018

femton år visade att förmaksflimmer i samband med kranskärlsoperation är en riskfaktor för bortgång i förtid.

Det är oavsett om flimret uppkommer före eller efter ope­ ration, säger Espen Fengsrud, överläkare på hjärt-lungkli­ niken vid Universitetssjukhuset Örebro och tidigare dok­ torand på Institutionen för medicinska vetenskaper på Örebro universitet.

Patienter med förmaksflimmer i samband med kranskärlsoperation ska i dag erbjudas blodförtunnande medicin för att skydda mot stroke. På sikt behövs bättre uppföljning för att fånga förmaksflimmer och en sådan studie har påbörjats vid Universitetssjukhuset Örebro.

Titthålskirurgi är en säker och effektiv behandling

– I de två sista studierna i min avhandling undersöker jag titthålskirurgi, så kallad endoskopisk ablation. Med den metoden går man in med tre titthålsportar i bröstkorgen

Espen Fengsrud under operation. Foto: Elin Abelson Universitetssjukhuset Örebro var först i Sverige med kate­ terablation, bränning, av förmaksflimmer, det infördes på sjukhuset år 2001. I enlighet med nya europeiska riktlinjer krävs ett nära samarbete mellan hjärtarytmidoktorer och thoraxkirurger i ett förmaksflimmerteam. Det finns sedan flera år på sjukhuset.

och bränner på utsidan av hjärtat, säger Espen Fengsrud.

Resultatet visar att metoden var säker och effektiv. I jämförelse med konventionell behandling visade studien en minskning av förmaksflimmer hos de patienter som hade haft det under mer än ett år.

– Alla patienter monitorerades kontinuerligt under ett år via en rytmdetektor som opererades under hu­ den. Dessutom följdes de med ultraljud, arbetsprov och livskvalitetsenkäter under året. Hjärtats pumpförmåga förbättrades, fysisk arbetsförmåga ökade och det ledde till subjektivt förbättrad hälsa, säger Espen Fengsrud.

Patienter med ihållande symptomatiskt förmaksflim­

mer mer än ett år har tidigare inte haft något annat behandlingsalternativ än reglering av hjärtfrekvensen.

Forskningen visar att dessa patienter kan förbättras efter titthålskirurgi. Behandlingen kan kombineras med kate­ terablation.

– Det innebär att man går in via ljumsken och bränner på insidan av hjärtat. Det är en etablerad behandling hos patienter med högsymptomatisk växlande förmaksflim­ mer med kortare varaktighet. Det är jag och en till läkare som utför det ingreppet hos oss, avslutar Espen Fengsrud.

Espen Fengsrud. Överläkare Hjärt-lungkliniken Universitetssjukhuset Örebro.

Foto: Elin Abelson

Källa: Region Örebro

20:e Svenska

Kardiovaskulära Vårmötet

25-27 april 2018, Stockholm Waterfront

Välkommen att fira 20-års jubileum med oss!

SKV är en unik mötesplats som årligen samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program om fem parallella sessioner med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och moderatorer. I samband med mötet anordnar vi en utställning där ett 70tal företag visar upp sin verksamhet.

Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen.

Hjärtligt välkomna till det 20:e Kardiovaskulära Vårmötet!

Organisationskommittén

Stockho

l m 2018

WWW.VÅRMÖTET.SE #1 2018

21

Ny forskning visar att ingrepp minskar risken för en andra stroke hos yngre drabbade

Christina Sjöstrand. Neurolog på Karolinska och docent vid KI. Foto: Oscar Segerström

Magnus Settergren. Kardiolog på Karolinska och docent vid KI. Foto: Stefan Bohlin

Stroke kan även drabba personer i yngre medelåldern och en del av dem saknar de vanliga riskfaktorerna, som till exempel rökning, diabetes eller högt blodtryck. Man har funnit att en oväntat hög andel av unga personer med stroke utan känd orsak ofta har ett hålrum, persisterande foramen ovale (PFO), mellan hjärtats förmak. Om hålrummet sluts hos dessa personer som drabbats av stroke utan andra kända riskfaktorer så blir risken att drabbas igen tre gånger mindre. Detta har visats i en stor multinationell studie där forskare ifrån Karolinska Universitetssjukhuset har deltagit.

Viktigt att veta är att det inte är alla med PFO som löper ökad risk för stroke. En fjärdedel av befolkningen har kvar hålet under hela sina liv, oftast utan några bekym­ mer, för hjärtats funktion påverkas vanligtvis inte.

–Det är endast de som har drabbats av en stroke som kan vara aktuella för slutning. Det finns inget stöd för att genomföra slutning i förebyggande syfte. Varför vissa med hålrum mellan hjärtats förmak drabbas av stroke och andra inte är en av de frågeställningar vi nu vill studera

vidare, säger Christina Sjöstrand, neurolog på Karolinska och docent vid KI. Den här typen av stroke kallas för kryptogen stroke.

Ovanligt många med kryptogen stroke har visat sig ha, en så kallad (PFO).

–Öppningen i hjärtat finns hos alla människor innan vi föds, men sluts hos de flesta när vi tar våra första andetag, berättar Magnus Settergren, som är kardiolog på Karolin­ ska och docent vid KI. I september 2017 har det publicerats tre artiklar i den ansedda medicinska tidskriften New England Journal of Medicine som alla visade att det finns fördelar med att stänga öppningen. Christina Sjöstrand och Magnus Settergren är medförfattare till en av studierna. Den visar att unga personer som helt saknar klassiska riskfaktorer, men som har ett PFO och som har fått en stroke, löper tre gånger mindre risk att drabbas på nytt om hålrummet sluts.

– Jag tror att cirka hundra strokepatienter om året i Stockholms län kommer att vara aktuella för slutning säger Magnus Settergren.

Källa: Karolinska Universitetssjukhuset

Information om studien: ­ Forskningen har involverat många medarbetare från bland annat Tema Neuro och Tema Hjärta­ och kärl på Karolinska; Kosta Kostulas, Maria Lantz, Tatyana Bazjenova, Eva Mattsson, Per­Hermann Jacobsen med flera. ­ Totalt inkluderades 664 vuxna patienter, varav 60 var från Stockholms län. ­ Alla var unga och vältränade och hade oförklarligt drabbats av blodproppar i hjärnan. ­ Studien var randomiserad. Patienterna lottades till att få hålrummet förslutet i kombination med trombocythämmande behand­ ling eller enbart trombocythämmande läkemedel. ­ Uppföljningen pågick i genomsnitt under tre år. Resultaten visar att 1,4 procent av patienterna på kombinationsterapin fick ännu en ischemisk stroke under nästföljande 24 månader. I gruppen som enbart fick trombocythämmande behandling var det 5,4 procent. Ytterligare uppföljning över tid kommer att ske.

22

#1 2018

MEDICINHISTORIA

Ett personligt 50­årsminne

Alprenolol

© Can Stock Photo / photography33

– det första svenska original­ läkemedlet för hjärtsjukdom

24

#1 2018

MEDICINHISTORIA

AB Hässle grundades 1904 i Hässleholm av apotekare Paul G Nordström. 1942 sålde han företaget till AB Astra i Södertälje, som hade grundats 1913. 1954 beslutades att flytta företaget till Göteborg. Skälen var många; säkert var ett av dem att en ny medicinsk högskola planerades i Göteborg, och man ville vara nära den medicinska forskningen.

Under 1950­talets senare del anställdes flera personer som kom att bli avgörande för den fortsatta utvecklingen.

Apotekare Ivan Östholm kom som forskningschef 1954, John Sjögren, också apotekare och chef för farmaceutisk utveckling kom 1957, Arne Brändström, kemist, kom 1959 och Lars Garberg, farmakolog, 1960, med uppgift att organisera farmakologiskt och toxikologiskt laboratorium i en nyuppförd byggnad i Mölndal. Administration och apotekslaboratorium fanns i Gårda, centrala Göteborg, i hyrda lokaler.

Kontakt med den medicinska forskningen

Ivan Östholm var skicklig på att skaffa kontakter på Sahlgrenska Sjukhuset och i den medicinska fakulteten.

Från 1957 och 20 år framåt hade han en grupp läkare som han samlade för diskussioner och ”brain storming” varje halvår. Där fanns Björn Folkow, fysiologprofessor, Leif Hallberg och Lennart Sölvell, medicinare, Lars Werkö, kardiolog, Börje Johansson, fysiolog, samt Arvid Carls­ son, neurofarmakolog och sedermera Nobelpristagare.

Denne uppmärksammade Östholm på möjligheten att finna medel som blockerade stresshormonernas, kateko­ laminerna adrenalins och noradrenalins effekter. Grund­ forskning hade definierat att dess effekter förmedlades via receptorer, α­ och β­receptorer. De sistnämnda påver­ kade hjärtats pacemaker och retledning och för kraftig stimulering av dessa ansågs kunna vara roten till många farliga rytmrubbningar. Blockering av katekolaminernas effekt skulle alltså kunna vara ett bra arytmimedel, men teoretiskt borde även en hämning av hjärtfrekvensen under arbete vara gynnsamt för att lindra angina pectoris, alltså s.k. kärlkramp, som hade visats bero på för låg blod­ tillförsel till hjärtat i förhållande till det ökade behov som uppstår vid fysiskt arbete.

Med ytterligare en skicklig kemist i bagaget, en schwei­ zare vid namn Hans Corrodi, sattes syntesarbete igång för

att hitta lämpliga blockerande substanser. I litteraturen började nu en β­blockerare vid namn propranolol skymta.

Den var utvecklad hos ICI Chemicals av farmakologen James Black, som sedermera blev Nobelpristagare för detta arbete. Det var alltså bråttom att få resultat av forskningen om man skulle kunna konkurrera. (Långt senare avsöndrades ICI:s läkemedelsforskning till före­ taget Zeneca, som 1999 förenades med Astra till dagens AstraZeneca).

1963 anställdes farmakologen Bengt Åblad som pro­ jektledare för β­blockerarforskningen. Flera substanser testades av honom och visade sig inte hålla måttet förrän substansen H 56/28 syntetiserades 1964. Man visste då att propranolol gav en fullständig blockad av β­receptorerna, och man trodde att det kanske kunde bli för mycket i vissa situationer. Därför sökte man, och fann, i H 56/28 (som kom att heta alprenolol, fabriksnamn Aptin) en substans som gav en liten stimulering av receptorn samtidigt som den hindrade kroppens katekolaminer att verka. Den hade en egeneffekt, som man trodde skulle minska biverkningsrisken. Det blev på engelska intrinsic stimulating effect och förkortades ISA. Figur 1 visar ett hjälpmedel för demonstration av hur egeneffekten verkar på receptorerna.

Våren 1965 utfördes de första fas­1­studierna på friska frivilliga av docent Lennart Sövell.

Tre externa läkare (en i Finland) kontaktades för att göra kontrollerade studier på tre typer av patienter: aryt­ mier, angina pectoris och s.k. nervösa hjärtbesvär, eller vasoregulatorisk asteni, en form av överkänslighet i hjärtat efter infektioner som gör att pulsen ökar onaturligt högt vid ansträngning och därför ger nedsatt fysisk arbetsförmåga.

Demonstrationslåda som läkemedelskonsulenterna använde för att förklara Aptins verkningsmekanism. Till vänster i lådan β1-receptorn (röd) och β2receptorn (gul). A står för receptorns affinitet till katekolamin (adrenalin eller noradrenalin), och S står för receptorns stimulerande funktion.

Propranolol har affinitet men ger ingen stimulering, medan Aptin ger en liten stimulering av den lilla tappen i S-gropen.

Stimulationstappen på katekolaminerna är som synes större. Båda β-blockerarna passar in på bägge receptorerna; de är alltså inte hjärtselektiva.

Aptins ISA (intrinsic stimulating eff ect) antogs kunna kompensera för den oönskade blockeringen av β2-receptorn, men i praktiken visade sig denna eff ekt ha liten betydelse.

Klinisk dokumentation av Aptin

Jag anställdes hösten 1965 på konsultbas, och från våren 1966 på heltid för att arbeta fram klinisk dokumenta­ tion av Aptin på tillräckligt många patienter för Social­ #1 2018

25

MEDICINHISTORIA

styrelsens godkännande för försäljning. De tre studierna hade gett positiva resultat, men omfattade totalt endast omkring 100 patienter, och i september 1966 tog Östholm, med stöd av sitt vetenskapliga råd, beslutet att satsa på att få ett godkännande till hösten 1967. Det blev min uppgift att skaffa fram dokumentation på ett tillräckligt stort antal patienter. Kraven var på den tiden inte så höga som idag, men totalt omkring 500 patienter bedömdes vara rimligt.

Han förblev sedan hela sitt liv Hässle trogen som forskare, och har varit en verklig klippa för företaget.

Jag hade genomgått en intensiv internutbildning på Hässle fram till dess, förutom att jag tjänstgjort som underläkare på Sahlgrenska Sjukhuset på Lars Werkös avdelning. Hässle var som ett litet universitet i sig själv, med så många kunniga forskare som delade med sig av sina kunskaper. Framför allt vill jag nämna Bengt Åblad som min läromästare. Han förblev sedan hela sitt liv Hässle trogen som forskare, och har varit en verklig klippa för företaget.

Från september 1967 till mars 1968 reste jag runt i Norden (alla länderna utom Island) och kontaktade läkare, gav förslag till studier, gjorde upp försöksprotokoll och ordnade så att de fick tabletter eller lösning till injektion.

Eftersom betoningen låg på att skaffa kunskap om hur väl patienterna tålde Aptin, och vilka biverkningar som ev. kunde uppkomma, var det i stort sett bara observationsstu­ dier som sattes igång. Kontrollerade studier tar litet längre tid, och om vi skulle kunna lämna data till Socialstyrelsen framåt sommaren 1967 fanns det inte tid att fullborda sådana inom tidsgränsen. Vissa studier där arbetsprov på cykel användes som mätmetod efter singeldoser kunde dock genomföras dubbelblint med placebokontroll.

26

#1 2018

Under april och maj 1967 var det så dags för mig att resa runt och samla in alla journalblad, ordna data i lämp­ liga tabeller och ge en samlad rapport över antal patienter, doser, dostillfällen, eventuella effekter, men framför allt vilka oönskade effekter, biverkningar, som hade rapporte­ rats. Det blev 2 tjocka A4­pärmar, allt skrivet på skrivma­ skin av mig med hjälp av en duktig sekreterare – detta var ju före datorernas tid!

Ansökan till Socialstyrelsen lämnas in

Vid den här tiden pågick slutfasen av Hässles nybygge i Mölndal. Hela företaget skulle samlas där farmakologla­ boratoriet redan låg. Inflyttning var planerad till augusti, hela företaget skulle gå på semester den 8 juli. Den 6 juni for Ivan Östholm och jag till Socialstyrelsen där profes­ sor Liljestrand, som var chef för läkemedelsavdelningen, tog emot oss. Östholm utvecklade vältaligt för honom att här kommer vi med svensk forsknings första original­ läkemedel för hjärtsjukdomar, att konkurrensen från ICI, som redan lanserat sin β­blockerare Inderal behövde mötas med all kraft, och att därför var ett snabbt besked om dokumentationen var tillräcklig för ett godkännande alldeles nödvändigt, och av stort riksintresse. Liljestrand kallade in sin handläggare och frågade denne, inför oss, om han trodde sig kunna avge ett utlåtande före 8 juli. Han lovade att han skulle det. Jag lämnade olika telefonnummer till honom för kontakt om frågor skulle uppkomma.

Juni månad gick, och första veckan i juli var i stort sett bara hoppackning av allt i Gårda. Flytten skulle ske under semestern. Varje dag frågade vi vår registreringsansva­ riga, Kerstin Ekberg­Eriksén, om något hörts. När vi alla gick hem den sista dagen var vi tämligen molokna – ing­ enting hade hörts och handläggaren var inte anträffbar.

På kvällen, när jag och min familj hade installerat

MEDICINHISTORIA

oss på ett hyrt sommarställe där det faktiskt fanns en telefon – detta var ju decennier före mobiltelefonernas tid – ringer det. Handläggaren i luren: ”Ja, jag hade ju lovat att höra av mig innan semestern, och ja, vi kommer att godkänna Aptin”. Gissa om Ivan Östholm blev glad när jag omedelbart ringde honom!

Det officiella godkännandet skedde i oktober 1967. Ap­ tin blev väl mottaget av läkarkåren i Norden och hävdade sig här väl mot konkurrenten Inderal. 1970 såldes Aptin för omkring 10 miljoner kr i Norden, en hög summa på den tiden. Det gick sämre i utlandet; i Europa fick man konkurrens av en annan mycket likartad β­blockerare, oxprenolol, som var mer framgångsrik, förutom Inderal, som var allenarådande i England. Redan 1968 kom de första rapporterna om att β­blockare även var effektiva blodtryckssänkare. 1969 anställdes docent Gillis Johnsson, som var med. dr. med avhandling i klinisk farmakologi.

Han tog hand om dokumentationsarbetet för Aptin vid hypertoni, och denna indikation blev godkänd 1971.

Detta medförde en kraftig skjuts av försäljningen: 1973 var den totalt 37 miljoner kr.

Hur gick det sedan?

Jag fortsatte dokumentationsarbetet med placebokontrol­ lerade studier på angina pectoris och på speciella patienter för att dokumentera värdet av egeneffekten. Prövnings­ metodiken var inte så utvecklad då, man fick pröva nya uppslag till modeller. Samarbetet sträckte sig över hela Norden och resulterade 1973 i att jag kunde disputera på

en avhandling om metodaspekter vid prövning av medel mot angina pectoris (se figur 2).

Redan 1968 insåg man att β­receptorerna kunde inde­ las i β1­receptorer som var involverade i hjärtstimulering, och β2­receptorer som medierade kärl­ och bronkvidg­ ning, och att β1­selektiva blockerare skulle vara en stor fördel. Syntesarbete igång­ sattes snabbt och resultatet blev metoprolol, som 1975 salufördes under namnet Seloken. Det är fortfa­ rande en av de mest använda β­blockerarna i världen, mest som överlevnads­ skydd efter hjärtinfarkt och, framförallt, vid hjärtsvikt.

Med denna bas hade Hässle sedan tillräckliga muskler att utveckla sin sensationella magmedicin Losec, som gjorde Astra internationellt jämbördigt med de stora jättarna i Schweiz och USA, och som till slut förenades med en av sina konkurrenter, Zeneca, till dagens AstraZeneca. Jag är stolt över att ha fått deltaga i denna resa.

GUNNAR NYBERG Docent leg. läk. Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

Källor: Östholm I. Från örtavkok till läkemedel. Framgångar och bakslag i medicinernas värld under 50 år. Apotekarsocietetens förlag, Stockholm 1991.

Holm E. Hässle 1904 – 1988. En berättelse om hur apotekslaboratoriet i Hässleholm utvecklades till ett internationellt forsknings­ företag. Utgiven av AB Hässle, Mölndal 1992.

Avhandlingen bygger på 9 placebokontrollerade studier där även andra anginamediciner också inkluderades, t.ex. isosorbid-dinitrat, nitroglycerin i långtidsverkande form och pentaerytritoltetranitrat, men även propranolol och metoprolol (Seloken). Effekten mättes med räkning av kärlkrampsanfall och åtgång av sublingualt nitroglycerin i patientförda protokoll, ofta i 4-veckorsperioder, och i många studier även med arbetsprov på cykel eller treadmill.

Stegräknare för mätning av daglig aktivitet användes i en studie. Även akutstudier med arbetsprov för dos-responsbestämning av singeldoser finns med.

I en studie användes Dosett för första gången i en placebokontrollerad studie med dubbelplacebo för jämförelse med ett annat preparat.

#1 2018

27

I en nyligen publicerad avhandling om opererade sköldkörtelcancerpatienters mående och välbefinnande 10 år efter diagnos så hade de kvarstående symtom på trötthet,sömnstörningar och irritation.

Hypotyreos

– den försummade folkhälsosjukdomen Hypotyreos – låg ämnesomsättning– ett tillstånd som ökar kraftigt. I USA beräknas mer än 8 miljoner patienter vara drabbade. I Sverige behandlas nästan en halv miljon patienter med sköldkörtelhormoner, mörkertalet för drabbade som inte får behandling är troligen mycket stort utifrån att dagens konsensus och riktlinjer bygger på äldre forskning.

I över 100 år behandlades hypotyreospatienter med torkat svinsköldkörtelextrakt (Natural Desiccated Thyroid, NDT) en behandling som avbröts till förmån för det ke­ miskt framställda T4 (Levaxin) och med upptäckten av ett enzym, dejodinas, som kopplar bort en jodatom från T4 vilket bildar det aktiva hormonet T3. Man antog därför att dejodinaserna kunde förse alla vävnader med T3 (1).

Det är framförallt T3 och T2, derivat till T3, som med mitokondrierna, cellens kraftverk, styr och reglerar det biologiska livet från befruktning till livets slut.

Sköldkörtelhormonerna och mitokondrierna är nödvän­ diga för fostrets och den växande individens utveckling och tillväxt, för energibalansen, för hjärt-kärlsystemet och för det muskulära systemet samt de kognitiva funk­ tionerna. Kognitiva funktioner inbegriper hjärnans för­ måga att ta in information, lagra, minnas och bearbeta informationen.

Kvarstående hypotyreossymtom

I över 30-40 år en har man varit övertygad om att dejo­ dinaserna konverterar T4 till T3 i alla vävnader utan att egentligen veta vad som verkligen händer på cellnivå.

Sedan drygt något decennium har forskare blivit allt mer medvetna om att det finns Levaxinbehandlade patienter som trots att TSH och T4 ligger inom referensvärdet har kvarstående hypotyreossymtom. När värdena faller inom de arbiträra ramarna för vad som bedöms normalt sägs patienten vara eutyreoid, d v s enligt laboratorievärdena rätt behandlad och därmed frisk, kvarstående symtom anses det inte kunna bero på underbehandling men pa­

tienten kan trots allt ha lågt välbefinnande och metabola komplikationer.

Eftersom hypotyreos är så vanligt och man räknar med att uppemot 12 % inte blir fullt återställda av Levaxin då är det ett stort folkhälsoproblem. För den drabbade är det en tung situation när man förväntas nå full arbetskapaci­ tet utan att ha förmågan att kunna möta dagens krav på stresstålighet. Om en patient har kognitiv påverkan men har sköldkörtelvärden inom referensområdena kommer patienten med all sannolikhet att hänvisas till psykiatrisk mottagning.

Vilka molekylära förändringar kan förklara kvarstående hypotyreossymtom trots LevaxinT4- behandling och ”normala TSH-T4 värden”?

Hypotalamus har särskilt känslighet för T4 vilket betyder att det mesta T4 tas upp och konverteras till T3 i området.

Den höga T3-koncentrationen hämmar TRH-TSH-in­ söndringen vilket betyder att sköldkörtelhormonstimule­ ringen och därmed sköldkörtelhormonsyntesen minskar.

I perifer vävnad minskar däremot tiden för dejodi­ nasenzymet som ska konvertera T4 till T3 genom att ubiquitin binds till enzymet. Denna bindning förkortar halveringstiden för dejodinaset vilket gör att det inte Våra fysiologiska system är anpassade för stenåldersmänniskan, anpassningar som var nödvändig för vår överlevnad men som inte alltid är önskvärda i vårt moderna samhälle. hinner bildas någon större mängd T3. I hypotalamus sker inte samma ubiquitinbindning vilket förklarar den högre T3-koncentrationen (2).

Hjärnans sköldkörtelhormonomsättning är skild från den övriga kroppen och tack vare detta kan hjärnans behov av energi tillgodoses i perioder då födotillgången är begränsad. De perifera energilagren i fettvävnad och muskler kan på så sätt ”räcka lite längre” genom att TRH-TSH stimuleringen sjunker och sköldkörtel­ #1 2018

29

hormonsyntesen begränsas. Våra fysiologiska system är anpassade för stenåldersmänniskan, anpassningar som var nödvändig för vår överlevnad men som inte alltid är önsk­ värda i vårt moderna samhälle. För att förstå vår hälsa och ohälsa behöver vi ett evolutionärt perspektiv.

Hjärnans behov av energi

En mycket vanlig genvariant DIO2 Thr/Ala som kodar för dejodinasenzymet D2 sänker konverteringshastig­ Genen har kopplats till många av våra moderna vällevnadssjukdomar såsom övervikt, insulinresistens, typ 2-diabetes, osteoporos och nedsatt välbefinnande heten för enzymet vilket leder till lågt T3 på vävnads­ nivå. Denna genvariant avslöjas inte med stigande TSH. Genen har kopplats till många av våra moderna väl­ levnadssjukdomar såsom övervikt, insulinresistens, typ 2-diabetes, osteoporos och nedsatt välbefinnande (3,4,5,6).

Genvarianten beräknas kunna förkomma hos 25-30 % av befolkningen. Enligt evolutionsmedicinsk förklaring så har en selekterad gen oftast en fördel på bekostnad av en nackdel. Fördelen här är att hjärnans behov av energi har kunnat tillgodoses under tider då födotillgången varit begränsad, nackdelen är att i dagens samhälle med över­ 30

#1 2018

flöd på energität kost och många gånger begränsad fysisk aktivitet får vi följdsjukdomar av ”energiövertankningen” då socker och fett inte hinner förbrännas lika snabbt som energiöverskottet växer.

Genvarianten tycks inte ge komplikationer i yngre år men med ökad ålder och avtagande sköldkörtelhormo­ nomsättning på cellnivå får det följder som skapar våra folkhälsosjukdomar (7). Sköldkörtelhormonproduktionen minskar i tidig medelålder, dejodinasaktiviteten som ska konvertera T4 till T3 avtar utan att TSH stiger vilket är ett krav för att en patient trots uttalade symtom ska få rätt diagnos och behandling (8).

Strålning från trådlösa telefoner och trådlösa datorer

I vårt alltmera trådlösa kommunikationssamhälle och i vårt kemikalieförorenade samhälle ökar de skadliga konsekvenser för våra celler. Bekymret är att dessa föroreningar inte syns och det vi inte ser ” det finns inte”.

En mängd kemikalier i vår närmiljö interagerar och stör sköldkörtelhormonerna på cellnivå utan att det avslöjas i våra blodprover, ämnet har tidigare avhandlats i artikel i Medicinsk Access (9).

Sköldkörtelcancer har ökat dramatiskt vilket tillskrivs framförallt strålningen från trådlösa telefoner och trådlösa datorer samt kemiska hormonstörande ämne, en påver­

rationen som före hade 34,3 % lägre T3 efter operationen.

I denna grupp var det inte mindre än 63.7 % som hade den vanliga genvarianten DIO2 Thr92Ala d v s genvari­ anten som har nedsatt konverteringsgrad för T4 till T3 på cellnivå (11).

Forskningen har visat att TSH inte är något direkt mått på balansen av sköldkörtelhormonerna på cellnivå och TSH korrelerar inte heller till graden av hypotyreos­ symtom (12,13,14). TSH-nivån styrs av D2När sköldkörteln opereras bort försvinner aktiviteten i hypotalamus/hypofys vilket i cirka 20-30 % av den normala mängd T3 sin tur styrs av T4-upptaget i hypotalamus som en frisk sköldkörtel levererar till blodet. och det är skiljt åt från övriga kroppen.

Det föreligger inte något ”kommunice­ cancerformer. I en nyligen publicerad avhandling om ope­ rande kärlsystem för sköldkörtelhormonerna” mellan hjärnan och övriga vävnader i kroppen. Det som gäller rerade sköldkörtelcancerpatienters mående och välbefin­ är att TSH-värdet återspeglas av dejodinasaktiviteten i nande 10 år efter diagnos så hade de kvarstående symtom hypotalamus, inte till hormonnivåerna i övriga vävnader. på trötthet,sömnstörningar och irritation. För att minska Det som avgör vår hälsa, vårt välbefinnande är tillgäng­ tröttheten testades tre olika metoder dels ökad Levaxin­ ligheten av T4 och dess olika derivat på vävnadsnivå. dos så att TSH pressades till låga värden dels kombina­ I de flesta fall blir patienterna bra på de syntetiska sköld­ tionsbehandling T4+T3 och slutligen fysisk aktivitet. Av körtelhormontillskotten men bara för att de sänker TSH är de tre åtgärderna var det bara fysisk aktivitet som hade det ingen garanti för att alla patienter blir sköldkörtelhor­ effekt på tröttheten, övriga symtom kvarstod (10). monåterställda i alla vävander. Det finns en grupp patienter som endast blir fullt återställda med det biologiska pre­ Minnessvårigheter, viktuppgång, trötthet, nedstämdhet paret. Det kan vara svårt för patienten att få behandlande I en annan studie som undersökte patienter som fått sköld­ läkare att ansöka om licens för det biologiska preparatet så länge som TSH behåller status som The Golden Standard körteln bortopererad fann man att en stor grupp patienter, trots behandling med Levaxin och ett TSH-värde inom re­ och så länge som patientens symtom inte tas på allvar utan förpassas till olika förklaringsdiagnoser som oftast hamnar ferensområde, hade kvarstående hypotyreossymtom i form under den psykiatriska ohälsoklassifikationen. av minnessvårigheter, viktuppgång, trötthet, nedstämdhet och lågt välbefinnande. När sköldkörteln opereras bort försvinner c:a 20-30 % av den normala mängd T3 som en frisk sköldkörtel levererar till blodet. Det är inte säkert att HELENA ROOTH SVENSSON Specialist allmänmedicin T3-förlusten kompenseras med ökad konvertering. Patien­ Författare boken ”Sköldkörteln ter som inte har någon sköldkörtel kvar är helt beroende av och mitokondrierna – sam­verkan att dejodinaskonverteringen från T4 till T3 fungerar. D2 och betydelse för folkhälsan” enzymet står för en stor del av T3-nivån i blodet. www.heroscare.se Trots att patienterna hade samma TSH-nivå efter ope­ kan som orsakar oxidativ stress vilket skadar cellerna i sköldskörteln.

Papillär cancer är den vanligaste formen av sköldkör­ telcancer och den räknas som en ”lågrisk cancer” d.v.s. den är inte så aggressiv och hotfull för livet som andra cancerformer kan vara. 10-års överlevnad är mer än 90 % men trots den goda prognosen väcker sköldkörtel­ cancer ångest i högre grad jämfört med andra allvarligare

Se även tidigare artiklar i Medicinsk access "Kemikalier och sköldkörtelhormonerna" nr 7, 2017.

"Hypotyreos, subklinisk hypotyreos och vävnadshypotyreos" Nr 1, 2017.

"Uppdatera hypotyreosbehandlingen -NU" Nr 6, 2016.

"Sköldkörtelhormonerna och hjärtat" Nr 3, 2016.

Referenser: 1 G ereben B, McAninch E A, Ribeiro M, Bianco A. Scope and limitations of iodothyronine deiodinases in hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol.2015 nov;11(11):642-652 2W erneck de Castro J P, Fonseca T L, Ueta C B, et al. Differences in hypothalamic type 2 deiodinase ubiquitination explain localized sensitivity to thyroxine. J Clin Invest 2015 Feb;125(2):7698–1.

3M cAninch Elizabeth A, Jo Sungro , Nailliw Z. Preite, et al. Prevalent polymorphism in thyroid hormone – Activating enzyme leaves a genetic fingerprint that underlies associated clinical syndromes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

December 30, 2014.

4D ora J M, Machado W E, Rheinheimer J, et al. Association of the type 2 deiodinase Thr92Ala polymorphism with type 2 diabetes: case-control study and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2010 Sep;163(3):427-34.

5 M eulenbelt I, Min J L, Bos S, et al. Identification of DIO2 as a new susceptibility locus for symptomatic osteoarthritis. Hum Mol Genet 2008 Jun 15;17(12):1867–75.

6 Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, et al. Common Variation in the DIO2 Gene Predicts Baseline Psychological Well-Being and Respons to Combination Thyroxine Plus Triiodothyronine Therapy in Hypothyroid Patients. J Clin Endocrinol Metab May 2009, 94(5):1623–1629 7 B utler Peter W, Smith Sheila M, Linderman Joyce D, et al. The Thr92Ala 5′ Type 2 Deiodinase Gene Polymorphism Is Associated with a Delayed Triiodothyronine Secretion in Response to the Thyrotropin-Releasing Hormone–Stimulation Test: A Pharmacogenomic Study. Thyroid 2010 Dec; 20(12): 1407–1412 8 de Lange Pieter, Cioffi Federica, Silvestri Elena, et al. (Healthy) Ageing: Focus on Iodothyronines. Int J Mol Sci 2013 Jul; 14(7): 13873–13892 9 Rooth Svensson H. Kemikalier och sköldkörtelhormonerna. Medicinsk Access nr 7 2017.

10 Hedman C. Quality of life in patients with thyroid cancer. Stockholm: Karolinska institutet;2017 11 C astagna MG, Dentice M, Cantara S et al. DIO2 Thr92Ala Reduces Deiodinase-2 Activity and Serum-T3 Levels in ThyroidDeficient Patients. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 102, Issue 5, 1 May 2017, Pages 1623–1630 12 M eier C, Trittibach P, Guglielmetti M, Staub J-J, Müller B. Serum thyroid stimulating hormone in assessment of severity of tissue hypothyroidism in patients with overt primary thyroid failure. BMJ vol 326 8 february 2003.

13 Alevizaki M, Mantzou E, Cimponeriu A T, et al. TSH may not be a good marker for adequate thyroid hormone replacement therapy. Wien Klin Wochenschr 2005 Sep;117(18):636–40 14 H oermann R et al Homeostatic equilibria between free thyroid hormones and pituitary thyrotropin are modulated by various influences including age, body mass index and treatment. Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Dec;81(6):907-15.

#1 2018

31

MEDICINNOTISER

Dubbelt så många kvinnor med risk för livmoderhalscancer kan identifieras med självprovtagning Genom att använda självprovtagning följt av HPV-test skulle mer än dubbelt så många kvinnor med risk för livmoderhalscancer kunna identifieras och erbjudas förebyggande behandling. Det visar en ny studie från forskare vid Uppsala universitet som publiceras i British Journal of Cancer.

Ulf Gyllensten, professor i medicinsk molekylärgenetik. Uppsala universitet

Screeningen för livmoderhalscancer har under lång tid baserats på cellprovtagning för cytologi. Denna metod re­ ducerade till en början antalet fall av livmoderhalscancer i Sverige till hälften men därefter har metoden haft svårt att uppnå ytterligare effekt. Detta beror dels på metodens begränsade känslighet men även på att inte alla kvinnor går och tar ett cellprov hos barnmorskan.

I den nya studien har forskarna jämfört dagens screen­ ing baserat på cytologi och provtagning hos barnmorska, med att kvinnan själv tar ett prov (självprov) och skickar in det för analys av humant papillomvirus, HPV, som är orsaken till livmoderhalscancer.

18 månaders uppföljning

Studien baseras på 36 390 kvinnor i åldrarna 30–49 år som ingick i den organiserade cellprovtagningen i Uppsala mellan 2013 och 2015. Dessa delades upp i två grupper, och ena gruppen utförde självprovtagning för HPV­test medan den andra gruppen tog cellprov hos barnmorska för cytologisk analys. Kvinnor som var HPV­ positiva upprepade självprovtagningen efter 4 månader och de som var HPV­positiva i båda sina prov kallades till gynekologisk undersökning. Under 18 månaders uppfölj­ ning registrerades antalet kvinnor med allvarliga cellför­ ändringar i vävnadsprov i de båda grupperna.

Resultaten visar att självprovtagning mottogs mycket positivt. Av de kvinnor som erbjöds självprovtagning valde 47 procent att delta, jämfört med 39 procent bland de som erbjöds ordinarie cellprovtagning. Bland de kvin­ nor som själv tog sitt prov och skickade in för HPV­test hittades mer än dubbelt så många som i slutändan hade cellförändringar i vävnadsprovet än de som följde den ordinarie cellprovtagningen för cytologianalys. Dessutom var handläggningstiden till diagnos kortare för de som gjorde självprovtagning.

Livmoderhalscancer skulle kunna halveras

Detta är den första randomiserade studien i världen som utförts för att jämföra dessa två sätt att förebygga livmoderhalscancer. Genom att använda självprovtagning följt av HPV­test skulle mer än dubbelt så många kvinnor kunna identifieras som riskerar att annars drabbas av liv­ moderhalscancer och erbjudas förebyggande behandling.

Screening baserad på självprovtagning gör det också möjligt att nå ut till kvinnor som valt att inte delta i cell­ provtagningen och ta ett prov hos barnmorska.

Beräkning av de hälsoekonomiska effekterna av att använda självprovtagning och HPV­testning visar att den totala kostnaden för screeningprogrammet för livmo­ derhalscancer skulle kunna halveras. Samtidigt skulle dubbelt så många kvinnor som riskerar att utveckla livmoderhalscancer kunna identifieras. Få åtgärder inom hälso­ och sjukvård kan på motsvarande sätt fördubbla effektiviteten och halvera kostnaden. Screening baserad på självprovtagning gör det också möjligt att nå ut till kvinnor som valt att inte delta i cellprovtagningen och ta ett prov hos barnmorska.

Källa: Uppsala universitet

Inger Gustavsson, Riina Aarnio, Malin Berggrund, Julia Hedlund­Lindberg, Ann­Sofi Strand, Karin Sanner, Ingrid Wikström, Stefan Enroth, Matts Olovsson & Ulf Gyllensten (2018) “Randomised study shows that repeated self­sampling and HPV test has more than two­fold hig­ her detection rate of women with CIN2+ histology than Pap smear cytology”, British Journal of Cancer doi:10.1038/bjc.2017.485.

32

#1 2018

MEDICINNOTISER

Vårdsamordnare på vårdcentraler ger snabbare återhämtning vid depression Tidigare tillbaka till arbetet och snabbare tillfrisknande för patienter med depression – det är resultatet av den vårdsamordnarfunktion på vårdcentralen som forskare vid Sahlgrenska akademin utvecklat tillsammans med Västra Götalandsregionens primärvård.

– Psykisk ohälsa är en stor utmaning för primärvården.

För dem som drabbas är det särskilt viktigt med kontinui­ tet, och det fungerar dåligt idag. En patient kan, efter det första läkarbesöket, få vänta i månader på att få träffa en psykolog eller terapeut. Under väntetiden har vårdcentra­ len inte alltid regelbunden kontakt med patienten. Att stå på väntelista är ingen bra vård, det är snarare icke­vård, säger Cecilia Björkelund, seniorprofessor i allmänmedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Följer individer under sjukdomsförloppet

Projektet går ut på att undersöka hur särskilda vårdsam­ ordnare för personer som söker för depression, ångest och stressrelaterad ohälsa kan fungera på vårdcentralen.

Samordnaren är oftast en distriktssköterska som använ­ der en del av sin tjänst för att följa individen under hela sjukdomsförloppet. Efter ett första fysiskt möte hål­ ler vårdsamordnaren kontakten med patienten genom telefonsamtal en gång i veckan. I uppgiften ingår att ta reda på hur patienten mår, göra upp en vårdplan tillsam­ mans med patienten samt, om det behövs, planera in extra besök hos läkare eller terapeut.

– Det handlar framför allt om att stötta och att visa att vårdgivaren bryr sig, men också om att använda primär­ vårdens resurser mer effektivt. Det blir dessutom ett stöd för läkarna, när de vet att någon håller koll på hur patien­ ten har det, säger Cecilia Björkelund.

tidskriften BMC Family Practice, är den första studien i Sverige som visar att en vårdsamordnarfunktion på vårdcentralen kan ge ökad kvalitet i vården i form av hög tillgänglighet och hög kontinuitet för patienter med depression.

Studien omfattar nästan 400 patienter med mild till medelsvår depression. De patienter som hade kontakt med vårdsamordnare tillfrisknade snabbare, och dess­ utom blev fler friska i denna grupp. De återgick också till arbetet signifikant tidigare än gruppen patienter som fick den vanliga vården.

– På de vårdcentraler som infört vårdsamordnare är både läkarna och vårdcentralchefer nöjda, och det är också patienterna. Även bland de patienter som inte hade tillgång till en vårdsamordnare tillfrisknade de flesta och de var också förhållandevis nöjda med vården, men för de patienter som fick vårdsamordnarkontakt under hela

Cecilia Björkelund, seniorprofessor i allmänmedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Foto: Christina Ylander.

Samordnaren är oftast en distriktssköterska som använder en del av sin tjänst för att följa individen under hela sjukdomsförloppet.

Mild till medelsvår depression

sjukdomsförloppet innebar detta tidigare återgång till arbete och ännu snabbare tillfrisknande, säger Cecilia Björkelund.

I studien jämfördes elva vårdcentraler som infört vård­ samordnarfunktion, med tolv andra vårdcentraler, där man erbjöd den vård som vanligen ges till patienter med depression inom primärvården idag. Nitton vårdcentraler i Västra Götalandsregionen har deltagit i projektet, och dessutom fyra i region Dalarna, som var första delen av en metodutveckling av primärvårdens organisation för psykisk ohälsa. Primärvården i Västra Götaland har fort­ satt att utveckla denna funktion och den har nu införts på cirka hundra vårdcentraler, vilket är hälften av regionens alla vårdcentraler.

Den vetenskapliga studien, vars resultat nu publiceras i

Källa: Sahlgrenska akademin

Studien är utförd i nära samverkan mellan enheten för allmänmedicin vid Göteborgs universitet och Västra Götalandsregionens primär­ vård. Finansieringen har skett av Västra Götalandsregionens hälso­ och sjukvårdsstyrelse.

Resultaten publiceras i den vetenskapliga tidskriften BMC Family Practice. https://bmcfampract.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12875­018­0711­z?site=bmcfampract.biomedcentral.com

#1 2018

33

MEDICINNOTISER

”Startceller” i hjärnan styr om vi ska springa eller gå En studie i Nature av forskare vid Karolinska Institutet och Köpenhamns universitet ger ny, viktig kunskap om hur hjärnan styr gångrörelser. I försök på möss har forskarna upptäckt att särskilda startceller på olika platser i hjärnan får mössen att antingen gå eller springa. Forskningen kan resultera i nya behandlingar för sjukdomar och skador som påverkar rörelseförmågan.

Ole Kiehn Professor institutionen för neurovetenskap vid Karolinska Institutet och institutionen för neurovetenskap vid Köpenhamns universitet.

Foto: Georg Kristiansen

Att kunna ta sig från en plats till en annan är en grundläggande funktion som är nödvändig för både männ­ iskors och djurs överlevnad. Rörelse­ beteendet har en episodisk karaktär, vilket innebär att vi rör oss när vi vill eller behöver göra det och att vi enkelt kan avbryta pågående rörelser.

Våra behov och det sammanhang vi befinner oss i styr på vilket sätt och med vilken hastighet vi rör oss.

Den exakta koordineringen av rörelserna styrs av nervkretsar i rygg­ märgen, men det är hjärnstammen som signalerar till ryggmärgen att vi ska utföra förflyttningen. Nu visar forskare vid bland annat Karolinska Institutet att det är olika delar av den så kallade mitthjärnan som kontrol­ lerar hur snabbt förflyttningen ska ske. Forskarna Vittorio Caggiano, Roberto Leiras, Haizea Goñi­Erro, Debora Masini och kollegor har tillsammans med professor Ole Kiehn som har lett studien identifie­ rat särskilda ”startceller” i möss som är viktiga för själva initieringen av rörelserna. Startcellerna ingår i ett större nätverk av nervceller i två olika

områden i mitthjärnan kallade PPN (pedunculopontine nucleus) och CnF (cuneiform nucleus).

– Upptäckten av startceller kom­ pletterar en tidigare studie där vi funnit särskilda ”stoppceller” i hjärn­ stammen som tvärtom får mössen att stanna. Tillsammans verkar de här celltyperna vara avgörande för rörelsebeteendets episodiska kontroll, säger professor Ole Kiehn som är verksam vid institutionen för neuro­ vetenskap vid Karolinska Institutet och institutionen för neurovetenskap vid Köpenhamns universitet.

Liknande mekanismer styr gångrörelser

Forskarna har använt sig av flera avancerade tekniker, bland annat optogenetik, för att studera vilka typer av nervceller som är inblan­ dade och var de neurala nätverken är placerade. Med hjälp av ljus och så kallade designer drugs har de kunnat aktivera utvalda grupper av nerv­ celler och sedan studera hur mössens rörelsemönster påverkas.

När forskarna aktiverade PPN

eller CnF började mössen att gå, men det var endast aktivering av CnF som kunde få mössen att springa. Tvärtom var det framför allt gångrörelser av mer utforskande karaktär som främja­ des vid aktivering av nervceller i PPN. – Vi visar att de två hjärnregioner­ na både samarbetar och jobbar var för sig för att välja gångrörelser och kontrollera gångens hastighet, säger Ole Kiehn.

Forskarna tror att liknande meka­ nismer styr gångrörelser hos männ­ iskor och att resultaten därför kan få betydelse för utvecklingen av bättre behandlingar av ryggmärgsskador och vissa sjukdomar som påverkar rörelseförmågan. Parkinsons sjukdom påverkar till exempel ett område i hjärnan som skickar signaler till PPN. – Redan i dag används så kallad deep brain stimulation för att be­ handla vissa symtom vid Parkinsons sjukdom med hjälp av elektriska im­ pulser som skickas från elektroder till utvalda områden i hjärnan. Kanske kan elektriska impulser som skickas specifikt till startcellerna i CnF eller PPN ge ännu bättre effekt, säger Ole Kiehn.

Forskningen finansierades av Europeiska forskningsrådet (ERC), NINDS, Vetenskapsrådet, Strat­ Neuro och Novo Nordisk Fonden.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Midbrain circuits that set locomotor speed and gait selection”. Caggiano V, Leiras R, Goñi­Erro H, Masini D, Bellardita C, Bouvier J, Cal­ deira V, Fisone G & Kiehn O. Nature, online 17 januari 2018, doi: 10.1038/nature25448.

34

#1 2018

MEDICINNOTISER

Regeringen vill slopa undantag för antroposofiska läkemedel Regeringen vill slopa undantaget som gör det möjligt att sälja antroposofiska medel utan registrering hos Läkemedelsverket. I en ny proposition föreslås förändringar av läkemedelslagstiftningen.

–Sidformat: Vi kan inteA4 ha särlösningar för vissa preparat, säger socialminister Annika Strandhäll.

Satsyta: 189 x 262 mm Annonsformat: mm i läkemedels­ För närvarande finns189 det xett128 undantag

lagstiftningen som gör det möjligt att ge särskilda försäljningstillstånd för antroposofiska medel. Men om regeringens proposition, som lämnades in 15 februari går igenom i riksdagen måste tillverkarna ansöka om regist­ rering eller godkännande för försäljning hos Läkeme­ delsverket och prövas i enlighet med reglerna för övriga läkemedel.

För att ge tillverkarna av antroposofiska medel en möj­ lighet att hinna ansöka och visa att de uppfyller kraven, föreslår regeringen vissa övergångsregler för sådana medel som redan har tillstånd. Det innebär förenklat en fortsatt möjlighet att sälja antroposofiska medel som i dag har tillstånd, förutsatt att en ansökan om godkännande eller

KOLEKALCIFEROL

registrering lämnas in till Läkemedelsverket senast den 1 september 2019. Om ansökan lämnas i tid ska de medel som ansökan avser få fortsätta att säljas till dess att Läke­ medelsverket har tagit slutlig ställning till ansökan, vilket bedöms ske omkring halvårsskiftet 2021.

Socialminister Annika Strandhäll menar att man inte kan ha särlösningar för vissa preparat.

– Lagstiftningen ställer höga krav på läkemedel och då är det enda rimliga att det gäller lika för alla, säger hon enligt ett pressmeddelande. ”Blir orimligt dyrt” Vidarkliniken i Järna använder cirka 500 antropo­ sofiska medel i sin verksamhet och är direkt berörd av beslutet.

– De hör ihop med vår vårdfilosofi där vi vill stärka patientens hälsofaktorer. Vi använder dem tillsammans med konventionella läkemedel och anser att effekten blir bättre, säger Ursula Flatters, läkare och specialist i allmänmedicin samt styrelseledamot i stiftelsen Vidarkli­ niken till SVT. Lagförslagen föreslås börja gälla den 1 juli 2018.

Annika Strandhäll, Socialminister.

Foto: Kristian Pohl/ Regeringskansliet.

Källor: Socialdepartementet och SVT.

– förebygger och behandlar D-vitaminbrist

NYTT RECEPTBELAGT D-VITAMIN ®

Benferol mjuka kapslar finns i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE. Avsett för behandling dagligen, vecko- eller månadsvis1 Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges. Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion. Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se SE/BEN/1017/0013 1) Benferol® Produktresumé SPC 2016-12-28, www.Fass.se

Consilient Health, Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna, Tel: 08 626 20 17.

E-post: infonordic@consilienthealth.com www.benferol.se

#1 2018

35

MEDICINNOTISER

Nytt förbättrat behandlings­ alternativ* vid typ 2­diabetes EU-kommissionen har godkänt Ozempic® för behandling av vuxna med typ 2-diabetes.

Ozempic® skall tas en gång i veckan som monoterapi när metformin inte längre har tillräcklig effekt eller är kontraindicerat eller som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes.1 Björn Eliasson, överläkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och adjungerad professor vid Göteborgs Universitet.

Foto: Malin Arnesson

Det är välkommet med välstuderade läkemedel som se­ maglutid som med enkelhet och god effekt kan erbjudas till personer med typ 2­diabetes, inte minst vid diabetes­ relaterad sjuklighet som fetma och hjärt­kärlsjukdom. Att inte behöva ta läkemedlet mer än en gång i veckan kan dessutom vara ett attraktivt alternativ för många, säger Björn Eliasson, överläkare vid Diabetescentrum vid Sahl­ grenska Universitetssjukhuset och adjungerad professor vid Göteborgs Universitet. ”Denna läkemedelsklass för behandling av diabetes­ sjukdom har fått hög prioritet i riktlinjer från såväl läkemedelsverket som socialstyrelsen. Förutom glukos­ kontroll och effekt på vikten, minskar också risken för den kardiovaskulära sjuklighet som ofta är förknippad med diabetessjukdom,” säger Björn Eliasson.

Godkännandet av Ozempic® baseras på det kliniska utvecklingsprogrammet SUSTAIN där mer än 8 000 personer med typ 2­diabetes deltog. Behandling med Ozempic® visade på bestående, statistiskt överlägsna och

kliniskt relevanta minskningar av HbA1c och kroppsvikt i upp till 2 år jämfört med placebo och behandling med aktiv kontroll (sitagliptin, insulin glargin och exenatid ER).1 Dessutom gav behandling med Ozempic® kardio­ vaskulära fördelar jämfört med placebo.1 Nyligen publicerades resultaten från SUSTAIN 7 i The Lancet Diabetes & Endocrinology, där man har undersökt effekt och säkerhet med 0,5mg Ozempic® jämfört med 0,75 mg dulaglutid samt även med 1,0 mg Ozempic® jämfört med 1,5mg dulaglutid som tillägg till Metformin hos personer med typ 2­diabetes. Studien vi­ sade att behandling med Ozempic® en gång i veckan gav signifikant bättre sänkning av HbA1c och vikt jämfört med dulaglutid.2 Källa: Novo Nordisk Om Ozempic® Ozempic® är en analog av human glukagonliknande pep­ tid­1 (GLP­1) som har utvecklats för behandling av personer med typ 2­diabetes och som administreras en gång i veckan. Godkännandet av Ozempic® bygger på resultaten i SUSTAIN, ett globalt kliniskt utvecklingsprogram som om­ fattar 8 fas 3a­studier med fler än 8 000 personer med typ 2­diabetes. Fas 3a­programmet omfattar en bred variation av personer med typ 2­diabetes, inklusive personer med hög risk för kardiovaskulära händelser samt individer med eller utan njursjukdom. Ozempic® har även godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (december 2017) och av Health Canada (januari 2018).

Referenser: * Jämfört med placebo och behandling med aktiv kontroll (sitagliptin, insulin glargin, exenatid ER och dulaglutid) 1. Ozempic® SPC http://ec.europa.eu/health/documents/community­register/2018/20180208139833/anx_139833_sv.pdf 2. Pratley RE, Aroda VR, Lingvay I, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a ran­ domised, open­label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; In Press. DOI: http://www.thelancet.com/journals/landia/article/ PIIS2213­8587(18)30024X/fulltext?elsca1=tlxpr

36

#1 2018

Andra adrenalinpennor 3-5

Emerade

150 µg

13 mm

16 mm

300 µg

15 – 16 mm

23 mm

500 µg

23 mm

Emerade® Jext

100 % 64 %

®

Epipen®

33 % Använde rätt

www.emerade.se Tel 018-25 85 30 info@medeca.se

Madeleine Bohlin lever tack vare sina djur, hästar och hundar, dom är hennes fristad och himmelrike. ”Maddis” berättar om sitt liv med smärta och sjukdom. Foto: Meta Sjödin.

Maddis:

Att leva med en kropp som inte passar ihop med huvudet Att leva utan smärta, går det? Kan man uppleva ett sådant mirakel? Nej, jag tänkte väl det. Jag har aldrig någonsin haft den känslan. Inte en sekund i mitt liv har varit smärtfri. Jag vet inte ens hur det skulle kunna vara möjligt att uppnå en sådan dröm. Att inte ha ont, att alltid avstå från det du vill göra, att tvingas ta det lugnt; sitta i rullstolen och hela tiden tänka sig för hur man rör sig. Att titta på när andra är aktiva och lever sina liv fullt ut.

Din sjukdom heter EDS – vad står det för?

Det är Madeleine Bohlins liv. Hon har EDS och CPRS och hon berättar här om sin smärtfyllda vardag.

Att hela tiden behöva välja mellan det jag vill göra och det jag kan göra och inte veta om jag måste hämtas av ambulans och bli kvar på sjukhuset på grund av kraftiga smärtpåslag. Dessa gånger orkar inte kroppen själv. Det

Jag har en bindvävssjukdom som heter Ehler-Danlos Syndrom och för att nämna något av det som kan inträffa så är det förutom smärtan att mina leder luxerar. musk­ lerna får jobba tre gånger mer än en muskel hos en frisk person för att utföra samma rörelse och det gör att jag blir mycket trött väldigt snabbt. Jag är extremt överrörlig. Jag får blåmärken för ingenting. Jag vet inte från gång till

har hänt att andningen upphör och som senast jag låg inlagd, då även hjärtat fick nog och läkarna hade fullt upp med att försöka få mig tillbaka till livet igen. Det är som en tidigare reporter skrev då hon tittat på några av de filmer som visar mig då jag krampar: ”Det ser ut som ett djur i sina sista dödsryckningar…” Dessa filmer visar inte ens de värsta kramperna eftersom jag fortfarande kunnat vara hemma.

Personer med EDS tvingas ofta gå odiagnostiserade i många år innan någon lägger samman alla problem och faktiskt förstår att det är EDS det rör sig om. Foto: Meta Sjödin.

gång vad jag kan och inte kan göra för att undvika yt­ terligare ett smärtpåslag. Då jag får ärr blir de breda och fula, bedövning tar inte och de läkemedel jag får verkar inte som på en person utan EDS. Det sistnämnda har jag upplevt att läkarna har svårt att förstå.

Förutom EDS har du också CRPS. Vad är det?

Det är en förkortning för Complex Regional Pain Syn­ drom som översatt till svenska blir Komplext Regionalt Smärtsyndrom. Det är en neurogen inflammation och dysfunktion i det autonoma nervsystemet. Hängde någon med på det där? Det kanske inte är helt lätt att förstå. Jag kan förklara det enklare så här: Det känns som att mitt ben brinner konstant; att jag stoppat det i en vulkan och varje beröring gör så att lavan sprutar uppför benet och bränner mig ännu värre. Jag har tränat och fortsätter att träna för att kunna fortsätta gå på benet och det kan jag under korta perioder. Men det jag inte kan beskriva är hur mycket viljestyrka och övertalning det krävs för att stå upprätt och slippa sitta i rullstolen för en stund. Men har man mitt huvud så är inget omöjligt!

40

#1 2018

Det finns en skala som mäter olika smärtsymptom som heter Mc Gill och den går upp till 50 där den värsta tänkbara smärtan befinner sig. Enligt den skalan så hamnar fraktur på cirka 15, cancersmärta på ungefär 25, amputation ligger någonstans på 37 – 38. CRPS däremot ligger på ca 48 av den 50 gradiga skalan. Den jämförelsen kanske gör det enklare att förstå hur det är att leva med CRPS. Även en lätt beröring på skinnet gör så ont att du bara vill springa därifrån...om du kunde.

Finns det någon medicin som hjälper dig?

Jag tar inte något smärtstillande preparat dagligen för då måste jag ta så väldigt höga doser och i slutändan så hjäl­ per det inte ändå mot den smärta jag har; det är som att äta en vanlig halstablett. Jag har ”akutmedicin” hemma i sprutform som jag tar när det behövs och tar jag det i tid så kanske mina muskler får chansen att slappna av lite och jag kan hålla mig kvar på hemmaplan, men det är om jag har tur, som sagt. Tyvärr så undviker jag att ta dessa då läkarnas ord hela tiden gnager i mitt bakhuvud. Då det krävs så stora mängder av dessa starka preparat så tror

läkarna att kroppen vänjer sig vid de höga doserna och kräver mer varje gång. Kort sagt att jag är en narkoman som är fast i ett drogberoende. Jag fejkar m a o smärtan för att få medicin.

Läkarna ger mig alltid för små doser när jag blir inlagd och det resulterar i att jag kan ha kramper i flera timmar innan det är någon som fattar att de måste öka dosen för att musklerna ska slappna av och jag får sova. Det som händer om musklerna inte slappnar av och kroppen inte får återhämta sig är att den helt enkelt lägger av. Det känns som vissa läkare experimenterar med mig och tror att deras sätt kommer att fungera och jag upplever att de inte läser det som står i journalen där min läkare skriver hur man ska behandla mig när jag blir inlagd.

Tidigare sövde de ner mig på IVA

Det händer att sjukhuspersonal gråter då de ser hur jag kan bli när kroppen får nog. Jag har krampat fast med benen i sänggrinden så att vaktmästarna fick komma med bågfilar för att få loss mig. Min kropp böjer sig i kramp så att fotsulorna hamnar uppe i mitt bakhuvud, när någon

försöker räta ut krampen med våld så går de bet; inte ens fem starka män klarar av att räta ut mig och tro mig de har försökt. Det enda som händer är att de gör mig ännu mer illa.

Bara för att de inte förstår sig på min sjukdom och för att jag inte passar in i deras fack och följer texten som står i deras böcker betyder ju inte att min sjukdom är som den är. De lyssnar inte på mina anhöriga eller assistenter, för de har ju ingen läkarutbildning! Nej, det har de inte, men de kan mig, de vet hur jag är och de vet vad min sjuk­ dom gör med mig. Tidigare så sövde de ner mig på IVA under dessa perioder, men det går tyvärr inte längre då jag får lunginflammationer och blir nu istället inlagd på vanlig avdelning med ständigt nya läkare och sköterskor.

Detta gör mig otroligt rädd för att bli inlagd. Det är sista utvägen och ingen får ringa efter ambulansen innan det nästan är för sent.

Jag har inte valt det här

Många gånger så har mina anhöriga och assistenter fått försöka hålla igång mig tills ambulansen kommer och #1 2018

41

kan ta över, innan det är över för sista gången. Men jag vill inte in dit igen. Jag vill inte vara ett försöksdjur. Jag vill inte bli felbehandlad, inte bli misstrodd, inte bli kallad lögnare. Jag vill inte bli kallad narkoman, jag vill inte att min familj ska behöva kämpa med näbbar och klor så fort jag blir sämre bara för att sjukvårdspersonal inte tror på att det kan vara så illa som det är. Det finns personal som sjunkit ihop på golvet när de sett mig och hamnat i något som kanske kan kallas för chock. Då har de suttit och upprepat: ”jag visste inte att det var så illa, jag visste inte att det var så illa”. Det har hänt att jag fått trösta personal som gråtit när de kommit in på mitt rum. Jag skulle kunna berätta om många skräckexempel som hän­ der på sjukhusen jag varit på. Felbehandlingar, misstro, anklagelser, skador som de orsakat men nekar till, fel­ medicinering och så vidare. Jag skulle kunna göra listan väldigt lång över det som hänt mig. Men det inte därför jag berättar det här. Jag vill tala om att det finns ovanliga sjukdomar som vanliga människor lever med.

Jag biter ihop, ler och skrattar och gör allt för att det inte ska synas på utsidan att jag inte orkar längre. Sedan när ingen ser och jag kan stänga dörren bakom mig så faller jag ihop till den urvridna trasa jag känner mig som.

Jag rår inte för att jag är sjuk eller att min kropp är som den är. Jag rår inte för att man inte kan förstå hur det fungerar och jag kan inte göra mer än att berätta hur det är. Jag kan inte tvinga någon att lära sig eller inse att ett liv kan vara som mitt.

Jag har inte valt det här. Jag föddes med min ovanliga sjukdom EDS som många inte vet något om. Att jag sen

fått ytterligare en ovanlig sjukdom, CRPS, som man inte ens hört talas om, är heller inget som jag valt. Jag får inte glömma att nämna att jag förutom dessa två också har fibromyalgi.

Hur mycket betyder hästarna för dig?

Det liv jag själv skulle ha valt och som varit min dröm sedan barnsben är att hålla på med hästar. Hästar, som en del människor har problem med eller inte klarar av eller förstår sig på. Det är då jag tillåts vara Maddis. Djuren ser mig inte som sjuk eller en person som inget kan bara för att jag har den ständigt gnagande smärtan i kroppen.

Hästarna ser mig som en som kan hjälpa dem att må bättre och som kan hjälpa dem att få vara häst igen. Jag lever tack vare mina djur; mina hästar och hundar. De är min fristad och mitt himmelrike. De får mig att orka lyfta på täcket och låta assistenterna lyfta upp mig, få på mig kläderna, stoppa i mig mat och få träffa djuren så jag kan leva en dag till.

Har du själv några knep för att förbättra din situation?

Jag har skenor och tejp uppifrån och ner för att hålla ihop kroppen men är väldigt dålig på att ha det ute bland folk.

Det räcker att de tittar på mig för att jag inte är som an­ dra och har jag hjälpmedel med mig så smälter jag ju inte in. Jag biter ihop, ler och skrattar och gör allt för att det inte ska synas på utsidan att jag inte orkar längre. Sedan när ingen ser och jag kan stänga dörren bakom mig så faller jag ihop till den urvridna trasa jag känner mig som.

Jag blir sittande i min fåtölj eller liggande i sängen på obestämd tid innan jag kan ta mig upp till djuren igen.

Jag har inte kommit i kontakt med någon behandling,

Fakta Ehlers-Danlos syndrom EDS: EDS är en medfödd bindvävsdefekt som påverkar leder, hud och blodkärl. Förändringen i bindväven beror på defekt kollagen, ett av kroppens grundläggande byggnadsmaterial och det vanligaste proteinet hos människan. EDS som i vissa fall visar sig i unga år men symptomen visar sig allt mer under uppväxtåren och blir påtagliga först i vuxen ålder. Det som man först tänker på när EDS kommer på tal som diagnos är överrörliga ”glappande” leder och ömtålig och övertänjbar hud, lätt för att få blåmärken och blödningsbenägenhet samt långvarig smärta och trötthet. Det saknas i dag Nationella riktlinjer för vård och diagnostisering av EDS och inom EDS- Förbundet verkar man för att sprida kunskap om EDS och att alla skall få samma möjlighet till adekvat vård oavsett var man bor i landet. Läs mer om EDS: http://www.ehlers-danlos.se/ https://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/ehlers-danlossyndrom Läs mer om EDS: Medicinsk access nr 8/9 2017 sid. 44-45. http://medicinskaccess.se/tidningar/2017/

42

#1 2018

Ovan: Madeleine krampar. Foto: Privat.

Till vänster: Madeleine med hjälpmedel. Foto: Privat.

träning, mediciner, alternativ medicin eller andra behand­ lingar som hjälpt mig. Det enda som händer är att jag får biverkningar.

För att inte påfresta de inre organen till vardags så tar jag bara min ”akutmedicin” när det är ett absolut måste.

Det som hjälper mig att må bättre är djuren, hanteringen, ridning och även en del körning. Att busa med hunden och försöka vara så aktiv jag bara kan är det enda sättet som jag provat på som fungerar för att bygga min kropp på olika sätt och det får mig att må bättre fysiskt men framför allt psykiskt.

Men så fort jag ser ett nytt alternativ som kan fungera så provar jag på det, varje litet halmstrå är värd att testa och då spelar det ingen roll vad det är, bara det kan hjälpa mig.

Tacksamhet till assistenterna

Jag har mina assistenter, utan dem skulle inget fungera; inte jag, inte mitt hem, ingenting skulle fungera. Jag skulle bli liggande i sängen och stirra i taket och bara bli sämre och sämre tills jag inte längre finns. Assistenterna är min högra hand i allt och jag är väldigt glad för att de finns i mitt liv. Jag skulle inte ta mig upp ur sängen, inte kunna äta eller sköta min hygien. Jag skulle inte få på mig kläder, ta sprutorna vid behov, göra förflyttningar, ta mig ut till djuren och träna eller några andra sysslor som normalt ingår i en vanlig dag. Det är mycket tack vare mina assistenter som jag kan ha ett liv. De har gjort att det är lättare för mig att acceptera mina sjukdomar och min situation. Jag har fortfarande väldigt dåliga dagar här hemma, men de har lyckats hålla mig från sjukhuset un­ der en längre tid nu. Peppar, peppar ta i trä. Assistenterna har även i sin tur lärt sig att läsa mig och de små tecken som dyker upp när min kropp inte orkar mer och då kan

de dra i handbromsen i tid. De säger nej till saker som jag i mitt stilla sinne tror att jag ska klara av fast kroppen re­ dan skriker av smärta, för jag är ju lite som Alfons Åberg: Djuren håller mig vid liv, de gör mig till ”Maddis” och bidrar till att jag kan orka med en dag till. Jag gör allt jag bara kan med hästarna de dagar jag är piggare och det lever jag på de dagar som jag inte tar mig upp. ”jag ska bara och jag kan själv” och jag behöver verkligen deras hjälp i mycket för att det inte ska gå överstyr. De får mig att avsluta det jag håller på med innan det är för sent och de hjälper mig till ett värdigare liv så att jag kan existera på det bästa sätt jag kan med de förutsättningar jag har. Så jag är så tacksam för att ha dem i min familj.

Hästarna och ridningen är den enda sjuk­ gymnastik som min kropp svarar på

Det är väldigt många som hakar upp sig på att vi har hästar hemma. ”Är man så dålig som du är så ska man sitta och vila så man inte blir sämre” säger många och sen får man inte vara glad, inte skämta, inte göra något och definitivt inte vara ute bland folk med hästarna om man säger att man är sjuk. Man är inte värd ett liv då. Men det man inte förstår är att jag inte kan sitta eller ligga för länge, för det gör mig också sämre. Jag måste hålla allt jag gör på en jämn nivå för att försöka undvika alla smärttop­ par. Hästarna och ridningen är den enda sjukgymnastik som min kropp svarar på. Jag kan bygga muskler, få balans, stabilitet, koordination, kondition, ork och uthål­ lighet. Tro mig jag har provat på all annan träning och alla möjliga och omöjliga behandlingar för att bli bättre

Fakta CRPS: Komplext regionalt smärtsyndrom (Complex regional pain syndrome, CRPS) innebär bland annat en intensiv och ihållande, brän­ nande smärta som utlöses vid beröring av den drabbade kroppsdelen, vanligen arm eller ben. Tillståndet kallades förr kausalgi och sympatisk reflexdystrofi.

Symtomen är i början ospecifika, vilket gör att diagnosen kan fördröjas. Sjukdomsförloppet kan vara mycket växlande; vanligt är svaghet i den drabbade kroppsdelen och i det kroniska stadiet kontrakturer och fibros. Vanligt är även tremor och I några fall myoklonier. Av sensoriska störningar är hyperalgesi vanligt. Det innebär en kraftigt ökad känslighet för smärta orsakad av mekaniska stimuli. Även allodyni förekommer, dvs smärta i samband med stimuli som normalt inte alls ger smärta (t.ex. när man stryker över huden med en bomullstuss). I många fall förekommer också vilosmärta. Källa: Tarja Heiskanen: Komplext regionalt smärtsyndrom (Complex regional pain syndrome, CRPS): http://www.fls.fi/Site/Data/884/Files/1_2012_13-19.pdf

#1 2018

43

Många med EDS vandrar runt på olika kliniker och instanser med sina varierande besvär på orter där ingen sammanhållande enhet finns. Foto: Meta Sjödin.

och inget har fungerat. Min sjukgymnast sa: ”Du får inte träna på något annat sätt än med hästarna, ett tränings­ program anpassat efter när du sitter på hästryggen är vad du får och ska göra, all annan träning förbjuder vi”.

Hästarna gör mig till ”Maddis”

Nu har jag turen att ha egna hästar hemma på gården.

Tänk om jag skulle stå i kö på ridskola och ha en lektion i veckan, då skulle min kropp förtvina helt. Våra hästar används inom jord och skogsbruk av min sambo och han sköter hästarna. Jag får gå ut och göra det jag kan och orkar, det jag tycker är roligt och det så kallade ”finliret”.

Inte som många tror att jag mockar och brottas med höbalar hela dagarna.

Utan hästarna skulle min kropp inte fungera alls och mitt psyke skulle få mig i graven fortare än något annat.

Tyvärr anser många att om man är sjuk så får man inte ha ett liv. Djuren håller mig vid liv, de gör mig till ”Mad­ dis” och bidrar till att jag kan orka med en dag till. Jag gör allt jag bara kan med hästarna de dagar jag är piggare och det lever jag på de dagar som jag inte tar mig upp.

44

#1 2018

Utan mina djur är jag ingenting och det får ingen ta ifrån mig! Inte kommunen, inte försäkringskassan, inte reger­ ingen, inte alla som är avundsjuka, illvilliga, elaka, eller på annat sätt missunnar mig det lilla liv jag har. Ingen kan ta det ifrån mig!

Jag är en person som vill vara aktiv, hålla mig syssel­ satt, skapa saker i alla material, ritar, målar, syr, tillverkar allt jag kan. Jag har en sjuk humor, jag är envis som synden, har väldigt mycket jävlar anamma i mig. Jag backar inte för något och hittar gärna på bus. Jag hjälper gärna andra med allt jag kan och tar mig an hästar som andra kallar problemhästar och inte klarar av. Jag är en positiv och glad människa som råkat få några ovanliga sjukdomar som gör att det huvudet vill och det kroppen kan är två skilda saker. Jag har också ett hett humör och ett temperament som till och med skrämmer han där nere när det behövs och det är ytterligare en sak som får mig framåt många gånger.

Jag har världens sämsta självförtroende

Att leva det liv jag gör med min smärta är inget jag skulle

låta någon få prova på. Inte ens för en sekund skulle jag överlåta detta till någon bara för att de skulle få känna hur det känns och hur det kan vara, inte ens till min vär­ sta fiende. Ja, det skulle möjligen vara någon av läkarna då som inte förstår hur det är att vara ”Maddis”.

Jag är en person som inte gärna visar mig ute bland folk, är väldigt blyg, vågar inte ta kontakt, hejar inte på folk som inte vågar prata eller titta på andra. Jag tycker att det är väldigt pinsamt när folk ser mig och håller gärna på med mitt utan att behöva visa upp det för andra, bara för att jag har mina sjukdomar och inte är värd lika mycket som vanliga människor. Jag har världens säm­ sta självförtroende, vill inte vara i vägen, vill inte be om hjälp och belasta andra. Jag önskar bara att jag vore som andra och kunde arbeta med hästarna från morgon till kväll med min älskade boxerhane Hemi i hälarna. Jag vill jobba som alla andra och ha pengar på banken som jag kan spara, men det är mycket man vill här i livet som man inte får.

Nu är det inte så och jag får helt enkelt gilla läget och ta tillfället i akt och berätta att dessa sjukdomar finns.

Hur det är att leva med dem och hur man blir bemött av sjukvården och vad mina drömmar är. Alltid är det någon som får upp ögonen för detta. Fakta finns det att läsa på internet för den som vill, både om EDS, CRPS och fibromyalgi, men det finns inget att läsa om mina tankar, upplevelser och hur det är att leva med dessa sjukdomar.

Jag hoppas att sjukvården börjar utbilda sin personal i fler ovanliga sjukdomar, och att lära dem att visa empati för andra, lyssna på sina patienter och inte misstro de som verkligen behöver hjälp. Att tänka på att vara varsam och försiktig när de hanterar sina medmänniskor. Jag önskar att människor kunde förstå att inte alla sjukdomar syns på utsidan men kan göra ont på insidan.

Jag ber att andra slutar missunna och se ner på de som har olika sjukdomar och handikapp. Det är till­ räckligt svårt att leva sitt liv ändå och vi är värda lika mycket som alla andra fast vi är trasiga på olika sätt, avslutar Madeleine.

TORD AMRÉ #1 2018

45

Årets Sjö

för högeffektiv behandling som Sjöbergpriset 2018, på en miljon dollar, tilldelas cancerforskarna Zhu Chen, Anne Dejean och Hugues de Thé. Med en unik behandlingsmetod, baserad på arsenik och retinolsyra, har de lyckats bota en av de dödligaste cancerformerna. Metoden är ett exempel på hur behandlingen av cancer blir allt mer skräddarsydd ju mer vi lär oss om mekanismerna bakom sjukdomen. ”för klarläggande av molekylära mekanismer och utveckling av revolutionerande behandling av akut promyelocytleukemi.”

Årets Sjöbergpristagare har utvecklat en helt ny skräd­ darsydd behandling av en specifik form av blodcancer, så kallad akut promyelocytleukemi. Från att tidigare ha varit en av de dödligaste cancerformerna, går det i dag att bota nio av tio patienter som får den nya behandlingen.

Felaktigt protein ligger bakom sjukdomen

Fusionsgenen är en så kallad onkgen, vilket innebär att den driver på uppkomsten av cancer. Onkgenen utgör mall för ett fusionsprotein, kallat PML­RARA. Upp­ följande studier visade att när detta protein tillverkas i Med de behandlingsformer som stod till buds på 80-talet dog mer än 75 procent av de patienter som drabbades av akut promyelocytleukemi inom två år. Med dagens behandling blir nio av tio botade.

Illustration: Mattias Karlén, Kungl.

Vetenskapsakademien.

46

#1 2018

promyelocyter, stör det deras cellulära signalering och i förlängningen hindras de från att mogna.

Behandlingen är unik eftersom det är den första cell­ giftfria standardbehandlingen vid akut leukemi. Istället använder man sig av en kombinationsbehandling, bestå­ ende av en form av A­vitamin, ”all­trans retinoic acid”, även kallad ATRA, tillsammans med arseniktrioxid.

Idén att använda arsenik kommer från traditionell medicin men i den här formen är metoden vetenskap­ ligt prövad och belagd. Årets pristagare har gjort denna revolutionerande utveckling möjlig genom att noggrant kartlägga de molekylära mekanismerna bakom sjuk­ domens uppkomst. Genom att identifiera en specifik genförändring och öka nedbrytningen av ett felaktigt protein i cellen kunde man till slut hejda den process som för de här patienterna i tre av fyra fall ledde till döden.

Behandlingen gör att cancercellerna försvinner, eftersom de förlorat förmågan att förnya sig själva.

Upptäckterna har gjorts stegvis sedan 1980­talet och de tydliga effekterna har bekräftats genom en rad vetenskap­ liga studier. I Sverige infördes 2016 nya riktlinjer som slår fast att kombinationsbehandlingen ska vara förstahands­ alternativet för patienter med akut promyelocytleukemi, en rekommendation som också införts i många andra länder.

Viktiga lärdomar även vid andra cancerformer

Mycket tack vare årets pristagare är en sjukdom som för trettio år sedan nästan alltid ledde till döden, i dag den form av leukemi som har allra bäst prognos. Den skräddar­ sydda kombinationsbehandlingen är också unik, då det är den första cellgiftfria standardbehandlingen vid

bergpris botar tidigare dödlig cancer APL-cell

Frisk cell Kromosomer 15 17

Kromosomer 15 17

Omogna vita blodceller, promyelocyter

Mogna vita blodceller

Mogna vita blodceller

Omogna blodceller

Fusionsgen PML-gen

RARA-gen

Retinolsyra PML-protein

APL-cell

Arseniktrioxid Självförnyelsen stoppas, fusionsproteinet bryts ner och de skadade omogna blodcellerna dör

Kromosomer 15 17

PML-gen

RARA-protein

Gör så att de omogna blodcellerna mognar ut

RARA-gen

Translokation – kromosombitar byter plats

Kromosomer 15 17

© Mattias Karlén - The Royal Swedish Academy of Sciences

Omogna vita blodceller, promyelocyter

Fusionsgen

Ovan: Kombinationen botar sjukdomen. Medan arseniktrioxid får skadade celler att genomgå kontrollerad celldöd, gör retinolsyra att de omogna cellerna kan utvecklas till mogna blodceller.

Till vänster: Translokation skapar fusionsprotein. Kromosomerna i våra cellkärnor kan gå av, och om bitarna byter plats med varandra uppstår en translokation. På så vis kan delar av kromosomerna 15 och 17 i en omogen blodcell byta plats. Då skapas en fusionsgen, som i sin tur utgör mall för ett fusionsprotein. Detta protein hindrar omogna blodceller från att utvecklas till mogna blodceller.

Illustrationer: Mattias Karlén, Kungl. Vetenskapsakademien.

Fusionsprotein skapas

© Mattias Karlén - The Royal Swedish Academy of Sciences

akut leukemi. Resultaten är mycket goda, men det finns fortfarande frågetecken som behöver rätas ut. Ett sådant är om behandlingen kan tänkas ge biverkningar på lång sikt, efter 20–30 år. I dag ges arseniktrioxid som dropp, vilket är både kostsamt och tidskrävande. Sannolikt kommer det inom några år att bli möjligt att ge arsenikbehandling i ta­ blettform. Att rikta behandlingen mot ett felaktigt protein ger även hopp om att på liknande vis kunna få bukt med andra typer av cancer. Vid cancerformer där ett speciellt fusionsprotein driver sjukdomen, skulle detta kunna bry­ tas ner med hjälp av riktad behandling.

De tre pristagarna är fortsatt mycket aktiva inom

cancerfältet. I dag ägnar Anne Dejean sin forskningstid huvudsakligen åt fortsatta studier av levercancer och åt att undersöka betydelsen av proteinmodifiering när cancer utvecklas. Hugues de Thé är intresserad av möjligheten att ta fram behandlingsmetoder för cancer som kombine­ rar stimulering av cancercellernas mognad och blockering av deras förmåga att förnya sig själv, medan Zhu Chen bland annat undersöker genetiska och molekylära föränd­ ringar vid andra former av leukemi.

Förhoppningen är att Sjöbergpriset, som huvudsakli­ gen är ett forskningsanslag, ska bereda väg för ytterligare framsteg som leder till att fler cancersjukdomar kan botas. #1 2018

47

Zhu Chen, professor vid Shanghai Jiao Tong University, Kina, fil.dr 1989 vid Hôpital SaintLouis, Université Paris Diderot, Frankrike. Född 1953 i Shanghai, Kina. Foto: YangXiao-Bo.

Anne Dejean, professor vid Institut Pasteur och Research Director vid Inserm, Paris, Frankrike, fil.dr 1983 vid Institut Pasteur, Paris, Frankrike.

Född 1957 i Cholet, Frankrike. Foto: Institut Pasteur.

– Det är en stor ära att, tillsammans med doktor de Thé och doktor Dejean, tilldelas det prestigefyllda Sjöbergpriset som uppmärksammar viktiga bidrag till cancerforskning, säger professor Zhu Chen, Shanghai Jiao Tong University, och fortsätter: – Det här priset innebär, förutom ära, även ett väldigt viktigt ansvar att fortsätta satsningarna på att försöka förstå mekanismerna bakom andra typer av hematolo­ giska maligniteter och att utveckla innovativa, effektiva terapeutiska strategier mot den här typen av sjukdomar genom olika slags samarbeten.

Anne Dejean, professor vid Institut Pasteur och Re­ search Director vid Inserm, kommenterar priset: – Jag känner mig djupt hedrad och samtidigt väldigt priviligierad att hamna i samma sällskap som de tidigare pristagarna, som jag aktar högt.

– Det här är ett fantastiskt erkännande av vårt bidrag

Hugues de Thé, professor vid Collège de France, Paris, Frankrike, fil.dr 1989 vid Université Paris VI. Född 1959 i Marseille, Frankrike. Foto: G. Bassignac CAPA Pictures pour la Foundation Bettencourt Schueller.

till förståelsen av den molekylära­ och cellulära grunden för en allvarlig form av leukemi och dess effektiva be­ handling, som kommer att främja framtida utveckling av högeffektiva onkogen­inriktade terapier som grundar sig på liknande tillvägagångssätt.

Hugues de Thé, professor vid Collège de France: – Det här är ett erkännande av 30 års arbete som leder till daglig klinisk verksamhet, samtidigt som det är resul­ tatet av mer än 20 års nära samarbete och vänskap med den kinesiska gruppen.

– Priset bekräftar också en särskild vision inom medi­ cin, som vi delar med Zhu Chen, och som grundar sig på nyfikenhet och kliniska observationer, kompromisslös grundforskning och feedback till patienter. Frihet att forska är en av min institutions kärnvärden.

Källa: Kungl. Vetenskapsakademien.

Priset utdelas av Kungl. Vetenskapsakademien och finansieras av Sjöbergstiftelsen. Stiftelsen grundades 2016 av aff ärsmannen Bengt Sjöberg, som donerade två miljarder kronor med syfte att främja vetenskaplig forskning med huvudsaklig inriktning på cancer, hälsa och miljö.

48

#1 2018

0

2x25000

25 00

Starta rätt

25

0 00

Till varje måltid

Tillräckliga doser av Creon® (pankreatin), varje gång patienten äter.

Behandlingsmålen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI) är ett normalt näringsupptag samt ett liv utan besvärliga diarréer och andra symtom.

2 x 25000 lipasenheter vid frukost, lunch och middag

plus 1 x 25 000 vid mellanmål är den startdos som numera rekommenderas vid brist på matsmältningsenzym1,2.

Ge din EPI-patient den rätta behandlingsstarten, följ upp och anpassa dosen vid behov.

Magsyraresistenta minimikrosfärer Varje kapsel Creon® innehåller flera hundra små korn.

Minimikrosfärerna har ett hölje som skyddar mot den sura magsaften. Storleken är anpassad för att minimikrosfärerna ska blanda sig väl med födan och kunna passera den nedre delen av magmunnen intakta.

100 enterokapslar

Vnr 07 38 05

®

Referenser 1. Internetmedicin.se 2. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153-199.

Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2017-02-15. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se.

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

Pankreatin

25000

pankreatin

Indikation: Vid otillräcklig produktion av matsmältningsenzymer.

CRE-2018-0023

Starta rätt

circuscom.se

Följ upp

Undersökning för ögonsjukdomen ROP på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Foto: Ann-Sofie Petersson.

Ny upptäckt ger hopp om att skydda prematura barn från blindhet Nu väcks hopp om ett nytt sätt att skydda extremt tidigt födda barn från den synhotande ögonsjukdomen ROP. En studie från Sahlgrenska akademin, publicerad i JAMA Ophthalmology, påvisar ett tydligt samband mellan ROP och låga nivåer av fettsyran arakidonsyra i barnens blod.

Varje år screenas ett tusental barn i Sverige för ROP (prematuritetsretinopati), en sjukdom som drabbar extremprematurer vars näthinnekärl inte vuxit klart.

Barnen kan få synskador och i värsta fall blindhet till följd av näthinneavlossning.

Viktig byggsten

– Det är helt nytt att vi ser en så stark koppling. Hur vi än tittar och räknar så är det hela tiden låga nivåer av arakidonsyra som är tydligast associerat med sjukdomen, säger Chatarina Löfqvist, docent i experimentell oftalmo­ logi och försteförfattare till artikeln.

– Det vi tror och det vi hoppas är att man ska kunna ge barnen arakidonsyra, höja nivåerna och på så sätt minska mängden ROP och förhindra att barnen blir blinda, fortsätter hon.

50

#1 2018

Att hitta biomarkörer för sjukdomen har därför varit viktigt. I den aktuella studien undersöktes nivåerna av ett tjugotal olika fettsyror i blodet på totalt 90 barn, födda före graviditetsvecka 28 på Sahlgrenska Universitetssjuk­ huset i Göteborg.

Att det blev så tydlig träff på just arakidonsyra förvå­ nade forskarna, under ledning av professor Ann Hell­ ström. Fettsyran tillhör familjen omega-6 som förknippas med inflammationer och hjärt-kärlsjukdom vid höga

nivåer hos vuxna. Under fostertiden kan det dock vara annorlunda.

– Arakidonsyra verkar vara viktigt under precis hela graviditeten, som en byggsten för membran. Mamman flushar över arakidonsyra till barnet, och ligger själv på betydligt lägre nivåer. Därför tror vi att det är viktigt att de för tidigt födda får det här som tillskott, säger Ann Hellström.

Prövas i ny studie

Hypotesen ska nu prövas i en ny studie på totalt 210 barn på neonatalavdelningarna i Göteborg, Lund och Stock­ holm. Barn ska ges ett kombinationstillskott av omega­ 3­fettsyran DHA, som också är viktig för uppbyggnad av kärl och nervvävnad, och omega­6­fettsyran arakidonsyra.

Den senare ingår inte i de nutritionstillskott som för tidigt födda får direkt efter födelsen i dagsläget.

– Många gånger introducerar man nya behandlings­ former på känsla och tyckande, men evidensen finns inte alltid där. Nu har vi något helt nytt att gå på, en fettsyra vi inte alls hade förväntat oss, tack vara att vi sökte evidens och kartlade samtliga aktuella fettsyror, konstaterar Ann Hellström.

Källa: Sahlgrenska akademin

Chatarina Löfqvist, Docent i experimentell oftalmologi. Foto: Margareta G Kubista.

Ann Hellström, Professor. Foto: Margareta G Kubista.

Titel: Association of Retinopathy of Prematurity With Low Levels of Arachidonic Acid; https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/ fullarticle/2671942

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight.se introducerar

Multi Radiance Medical på den Skandinaviska marknaden

MRM har funnits i 20 år, finns i 30 länder, 400 000 sålda enheter, över 20 000 professionella utövare BEVISAD Multi Raciance Technology har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

OPTIMERAD MR4 Active har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är superpulserande lasers överlägsna klass IV lasers vad gäller säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

Handhållen, 25 W Super Pulsed Laser, 8 timmars behandlingstid, möjlighet till halv behandlingstid för äldre och barn • 470 NM blått LED ljus, bl a till MRSA • 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 875 NM infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #1 2018

51

© Can Stock Photo / Alex011973

Ny möjlig princip för cancerterapi Små molekyler som specifikt hämmar ett viktigt seleninnehållande enzym verkar kunna användas som cancermedicin, visar en studie i Science Translational Medicine. När forskare vid Karolinska Institutet behandlade cancer hos möss med molekylerna såg de snabba tumördödande effekter. Nu hoppas forskarna att den nya principen för cancerbehandling så småningom ska kunna utvecklas även för människor.

Vi människor behöver få i oss grundämnet selen för att må bra. Då kan det seleninnehållande enzymet thiore­ 52

#1 2018

doxinreduktas 1, TrxR1, stödja olika cellers tillväxt och dess skydd mot skadliga former av syreradikaler, så kallad oxidativ stress. Intag av selen har också länge diskuterats i samband med cancer, men resultaten har varit tvetydiga och sambanden mellan selenintag och cancerutveckling är mycket komplexa.

Förhöjda nivåer av TrxR1 ses vid flera olika cancerformer och är kopplat till sämre prognos vid huvud- hals, lung- och bröstcancer. Forskarna analyserade därför närmare 400 000 olika molekyler för att söka efter nya mer specifika häm­ mare av TrxR1 än vad som tidigare funnits tillgängligt.

De fann tre olika molekyler som stämde in på vad de sökte efter. Samma molekyler visade sig vid tester mycket riktigt

också vara verksamma som cancermediciner. Över ett sextiotal olika former av cancerceller kunde behandlas med god effekt i laboratorieförsök. Normala celler var däremot mycket mindre känsliga för dessa molekyler.

– De goda effekterna mot cancer kan bero på att just cancerceller verkar vara mer känsliga än normala celler för oxidativ stress, vilket i sin tur skulle kunna utnyttjas för cancerterapi, säger professor Elias Arnér vid institu­ tionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska Institutet som har lett studien.

Krävs många år av ytterligare forskning

Forskarna fann också snabba tumördödande effekter vid behandling av huvud­hals­ cancer och bröstcancer i möss, utan uppenbara biverkningar. Ännu har de nya molekylerna inte provats i människa, men det är känt sedan tidigare att flera olika cancermediciner som redan idag används för behandling, bland annat cisplatin och melfalan, hämmar TrxR1. Det har varit okänt om denna hämning av enzymet är viktig för läkemedlens effekt,

men studien tyder på att så kan vara fallet. Forskarna vill nu vidareutveckla de nya hämmarna av TrxR1 för en ny form av cancerterapi.

– Jag hoppas på att ny behandling med god effekt mot ett flertal former av cancer, men med få biverkningar, ska kunna utvecklas. Det verkar fungera i musmodeller och vi hoppas därmed att denna princip för behandling ska kunna utvecklas för människor, även om det krävs många år av ytterligare forskning, säger Elias Arnér.

Studien har genomförts i samarbete med forskare vid National Institutes of Health (NIH), USA. Forskningen finansierades av Karolinska Institutet, Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Stiftelsen för Strategisk forskning, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, NIH, National Center for Advancing Translational Sciences, the Molecular Libraries Initiative of the National Institu­ tes of Health Roadmap for Medical Research och Oblique Therapeutics AB.

Professor Elias Arnér vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska Institutet.

Foto: Ulf Sirborn

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Irreversible inhibition of cytosolic thioredoxin reductase 1 as a mechanistic basis for anticancer therapy”. William C Stafford, Xiaoxiao Peng, Maria Hägg Olofsson, Xiaonan Zhang, Diane K Luci, Li Lu, Qing Cheng, Lionel Trésaugues, Thomas S Dexheimer, Nathan P Coussens, Martin Augsten, Hanna­Stina Martinsson Ahlzén, Owe Orwar, Arne Östman, Sharon Stone­Elander, David J Maloney, Ajit Jadhav, Anton Simeonov, Stig Linder och Elias S.J. Arnér. Science Translational Medicine, online 14 februari 2018.

Elias Arnér och NIH är listade som sökande för tre patent som bygger på upptäckter i denna studie, där fl era av medförfattarna är meduppfinnare. Owe Orwar och William C Stafford är anställda och aktieägare i ett företag som utvecklar hämmare av TrxR1 för klinisk tillämpning.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! Ur Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera näringsstatus Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, utbildad och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Texas. Magnus forskning inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Plats för frimärke

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#1 2018

53

Tillskott av D-vitamin minskar risken för autism Kan brist på D-vitamin öka risken för autism?

Den frågan har varit föremål för många forskningsstudier. Flertalet konstaterar att det finns kopplingar mellan D-vitaminbrist och förekomst av autism. Här redovisar Ann-Marie Lidmark ny intressant forskning om D-vitaminets roll gällande reglering av serotonin och oxytocin.

Autism (egentligen autismspektrumdiagnos) ökar oro­ väckande och det finns starka misstankar att miljöfakto­ rer har stor betydelse genom att störa kroppens biokemi på flera olika sätt. Därmed finns möjliga behandlingar och alla med autism behöver därför inte vara livslångt funktionshindrade.

Summan av kardemumman är att brist på D­vitamin leder till för lite serotonin i hjärnan och för mycket ute i vävnaderna och i tarmen.

Ett exempel är en studie med 122 autistiska barn där 81 procent förbättrade hälsan enbart efter D­vitamintillskott (1). Andra forskare har funnit att inte bara D­vitaminbrist har betydelse utan att även höga halter luftföroreningar, pesticider, bisfenol A, ftalater, kvicksilver och brist på folsyra eller fettsyror påverkar riskbilden (2). Många olika orsaker till autism finns således där D­vitaminbrist kan ha stor betydelse men sannolikt inte är den enda faktorn.

D-vitaminbrist som förklaring

En mycket intressant och sammanfattande artikel om hur D­vitamin påverkar kroppens serotonin­ och oxytocinhalt 54

#1 2018

har nyligen publicerats av forskarna Rhonda Patrick och Bruce Ames i FASEB Journal (3). De förklarar varför autistiska personer har serotoninbrist i hjärnan, men över­ skott i andra delar av kroppen liksom till onormalt låga halter av hormonet oxytocin. Detta förklarar bland annat varför magtarmbesvär och sociala oförmågor kan kopplas till brist på D­vitamin.

Forskarna redovisar en biokemiskt godtagbar förkla­ ring, vilket bekräftar resultaten av annan forskning och ökar trovärdigheten i denna. Andra studier har kunnat redovisa kopplingar mellan moderns D­vitaminhalt och risken för autism hos barnet (4).

Hjärnans serotoninhalt påverkas

D­vitamin är en nyckelfaktor för tillverkning av den vik­ tiga signalsubstansen serotonin i hjärnan. D­vitaminets aktiva substans kalcitriol aktiverar avläsningen av en gen som bidrar till syntetisering av enzymet TPH2 (trypto­ fanhydroxylas 2), som i sin tur är viktigt för bildning av serotonin i hjärnan.

Då serotonin är en mycket viktig signalsubstans för hjärnan och dess utveckling tyder detta på att modern behöver tillräckligt med D­vitamin liksom det växande barnet för normal utveckling. Somaliska kvinnor i Sverige har ofta D­vitaminbrist och också ökad risk att få barn med autism.

D­vitamin ökar således bildning av serotonin i hjärnan, men samtidigt hämmar det tillverkning av ett annat enzym kallat TPH1 (tryptofanhydroxylas 1).

TPH1 behövs för bildning av serotonin i andra vävna­ der än hjärnan och är särskilt viktigt för produktionen i

tarmen. Brist på D-vitamin ger därför ökad bildning av serotonin i tarmen, vilket i sin tur ökar risken för inflam­ mationer och stör tarmens normala rörelser. Tillräckliga mängder av D-vitamin behövs för att reglera serotonin­ halten i tarmen.

D-vitamins reglering av de nämnda två enzymerna förklarar varför autistiska barn ofta har låg halt serotonin i hjärnan, men hög halt i övriga kroppsdelar inklusive tarmen liksom till att tarmproblem ofta förekommer.

Tarmproblem och koppling till serotonin

Kroniska inflammationer, störd tarmflora och problem med avföringen är vanligt hos autis­ tiska barn. Så mycket som 90 procent av kroppens serotonin finns faktiskt i tarmen, vilket visar att denna signal­ substansen har stor betydelse även för tarmens funktion.

Brist på D-vitamin minskar akti­ veringen av enzymet TPH1, vilket leder till förhöjda halter serotonin i tarmen. Tillskott av D-vitamin minskar alltså halten serotonin. Höga halter serotonin i tarmen stör tarmrörel­ serna och medför därtill ökad risk för inflammationer då immunförsvaret påverkas. Summan av kardemumman är att brist på D-vitamin leder till för lite serotonin i hjärnan och för mycket ute i vävnaderna och i tarmen.

Den här beskrivna mekanismen påverkas också av östrogen, vilket kan förklara det faktum att autism oftare drabbar pojkar än flickor. Östrogen ökar precis som Dvitamin bildning av TPH2, vilket gynnar serotoninbild­ ning i hjärnan. Detta kan således ge viss kompensation för effekten av D-vitaminbrist hos flickor.

Oxytocin och social kompetens

Autistiska barn har sämre social kompetens än normala barn. Det kan förklaras av låga halter oxytocin i blodplas­ man då detta hormon har stor betydelse för människors känslor och sociala beteende. Det forskarna Patrick och Ames nu kunnat visa är att även för regleringen av detta hormon har D-vitamin stor betydelse.

Vissa genetiska varianter som påverkar bildning av oxytocin finns hos autistiska barn och det visar sig att Dvitamin påverkar regleringen av dessa gener. Bland annat påverkar D-vitamin tillverkning av oxytocin och recepto­ rernas känslighet för hormonet.

D-vitamin har således många olika funktioner som kan påverka hjärnans utveckling, dess tillgång på viktiga

signalsubstanser och hormoner, tarmens funktion och risken för inflammationer.

D-vitaminbrist vanligt i Sverige

Många i Sverige har för lite D-vitamin. Därför finns sedan lång tid tillbaka krav på att D-vitamin ska tillsättas mjölk för att hindra allvarliga brister hos befolkningen.

Det anses således även av myndigheterna vara omöjligt att få tillräckliga mängder via födan.

D-vitamin bildas i huden under inverkan av solljus och solen är därför den främsta källan till D-vitamin. Dock behövs också fett i form av kolesterol för tillverkningen. På våra breddgrader bildas inte Dvitamin under vinterhalvåret och en del får därför brister kring årsskiftet eller senare, vilket kan leda till vin­ ter- respektive vårdepressioner.

Om man inte vistas i solen under sommarhalvåret eller om man använder solskyddskrämer är det extra viktigt med tillskott av D-vitamin. Den som är överviktig har ofta låga halter tillgängligt D-vitamin och bör alltid ta extra tillskott. Mät­ ningar på gravida i USA visar att de har alltför låga halter D-vitamin för att garantera en normal fosterutveckling.

Tillskott av D-vitamin behöver de flesta i Sverige och då särskilt gravida. I Sverige ges D-vitamindroppar till alla barn, men inga rekommendationer om tillskott ges till gravida kvinnor. Mödravårdscentralerna har ännu inte som rutin att mäta kvinnans D-vitaminhalt, vilket är ett enkelt och billigt blodprov.

De som har symtom som påminner om autism eller har en sådan diagnos kan förbättras av relativt höga halter D-vitamin. Det hjälper dock inte alltid enbart med D-vitamintillskott. Många andra näringsbrister har också uppmätts hos autistiska barn liksom påverkan av tung­ metaller (se tidigare artiklar i Medicinsk Access nr 1/2015 och nr 6/2015).

Slutsatsen av allt detta blir att tillskott av D-vitamin är bra både under graviditeten och till barnen när de är små.

Det är varken farligt eller dyrt och det minskar helt klart risken för autism och har även andra positiva effekter på kroppen. Mer forskning behövs knappast för sådana rekommendationer.

ANN-MARIE LIDMARK Zoofysiolog och folkhälsovetare

Referenser 1. S aad, K, Abdel-Rahman, AA, Elserogy, YM.Al-Atram, AA, Canell, JJ, Björklund, G, Abdel-Reheim, MK, Ohtman,HA, El-Houfey, AA. Abd El-Aziz, NH, Abd El-Baseer, KA, Ahmed AE & Ali, AM (2016). Vitamin D status in autism spectrum disorders and the efficacy of vitamin D supplementation in autistic children. Nutr Neurosci. 19(8); 346-351 2. Fujiwara, T, Morisaki, N, Honda, Y, Sampei, M & Tani, Y (2016). Chemicals, Nutrition, and Autism Spectrum Disorder: A MiniReview. Frontiers Neuroscience (e-pub) 3. P atrick, RP & Ames, BN (2018). Vitamin D hormone regulates serotonin synthesis. Part 1: relevance for autism. FASEB J. 20(6); 2398-2413 4. V inkhuyzen, AAE, Eyles, DW, Burne, THJ, Blanken, LME, Kruithof, CJ, Verhulst, F,White, T, Jaddoe VW, Thiemeier, H & McGrath, JJ (2017). Gestation vitamin D deficiency and autism spectrum disorder. B J Psych. 3; 85-90

#1 2018

55

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, för­ virrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ring och beställ på 0652-151 10, maila till info@tmmedia.se eller skicka in talongen nedan:

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

MEDICINNOTISER

En sömnlös natt försämrar kvinnors arbetsminne Flera studier har visat att brist på sömn påverkar oss fysiskt och mentalt. Arbetsminnet är viktigt för att hålla saker i huvudet under kortare tidsperioder, vilket i sin tur möjliggör abstrakt tänkande och planering. En grupp forskare från Uppsala universitet visar nu i en studie publicerad i Journal of Sleep Research att akut sömnbrist påverkar arbetsminnet på olika sätt hos kvinnor och män.

Tjugofyra unga vuxna personer deltog i studien där de fick göra ett arbetsminnestest på morgonen efter antingen en natt med sömn, eller en hel natt med sömnbrist. Hälf­ ten av deltagarna var kvinnor, och hälften män. Arbets­ minnestestet gick ut på att lära sig att minnas sekvenser som var åtta siffror långa.

Tvärt emot vad som forskarna förväntat sig påverkades inte männens arbetsminne av en natt med sömnbrist.

Däremot kom kvinnorna ihåg färre siffror efter en natt med sömnbrist jämfört med en natt med sömn. Forskarna

noterade också att kvinnorna inte var medvetna om sin försämring i arbetsminnesprestation efter sömnbristen.

Att inte vara medveten om att man har en tillfälligt försämrad mental förmåga kan öka riskerna för olyckor och misstag, vilket kan vara farligt i flera personliga och arbetsrelaterade situationer, både för den som inte sovit och för andra runt omkring.

– Vår studie tyder på att extra uppmärksamhet borde ges till unga kvinnor som ofta möter utmaningar där de både måste hantera en hög arbetsminnesbelastning i kombination med sömnbrist. Men det är viktigt att komma ihåg att vi inte har studerat om skillnaden mellan kvinnor och män, som vi såg på morgonen i vår studie, även kvarstår vid andra tider på dygnet. Dessutom går det inte att generalisera de könsskillnader som vi såg i denna studie till andra mentala eller fysiska effekter av sömn­ brist, säger Frida Rångtell, doktorand vid institutionen för neurovetenskap vid Uppsala universitet och förstaförfat­ tare till studien.

Frida Rångtell, doktorand vid institutionen för neurovetenskap vid Uppsala universitet.

Källa: Uppsala universitet

Publikation: Frida H. Rångtell, Swathy Karamchedu, Peter Andersson, Lisanne Liethof, Marcela Olaya Búcaro, Lauri Lampola, Helgi B. Schiöth, Jonathan Cedernaes, Christian Benedict (2018) A single night of sleep loss impairs objective but not subjective working memory performance in a sex­dependent manner, Journal of Sleep Research. In press. DOI: 10.1111/jsr.12651 Open access

#1 2018

57

Gammal krigare från Huli-folket i Tari, Southern Highlands, Papua Nya Guinea.

Foto Göran Burenhult 1987

Då blodsockret normaliseras med lågkolhydratkosten minskar insulinbehovet och efterhand ökar insulinkänsligheten.

Terapeutisk – ett sätt att förlänga livet?

58

#1 2018

Människans gener är nästan exakt desamma som för 40 000 år sedan. Mest sannolikt har vår ämnesomsättning inte heller ändrats sig särskilt mycket sedan vi levde som jägare/fiskare och samlade frukter, rötter och nötter i Afrikas urskogar. För att kunna överleva utvecklade vi förmågan att i perioder vara utan mat och i perioder med god tillgång lagra maten i form av fett. Det möjliggjorde vår överlevnad som mänskligt släkte - att Du och jag finns till idag.

Sedan flera tusen år har våra religioner framhållit och praktiserat fasta, som välgörande för kropp och själ.

Mohammedanerna har sin fastemånad Ramadan, under vilken man inte äter under dygnets ljusa timmar. Kato­ likerna har sin period utan kött (karneval) som inleds trettondagen och varar till fet-tisdagen och de buddis­ tiska munkarna lever med 24 timmars fasta för att skärpa sitt sinne.

Vår metabolism är anpassad för kortare eller längre pe­ rioder utan mat. Vi behöver inte äta tre huvudmål och 2-3 mellanmål per dag, vilket många av oss gör. Västvärldens matproduktion har de senaste 50 åren försett människor med en outsinlig tillgång på mat, vilket resulterat i en ständigt ökad sjuklighet i fetma, diabetes, cancer, hjärt­ kärlsjukdom och inflammatoriska sjukdomar.

Då blodsockret normaliseras med lågkolhydratkosten minskar insulinbehovet och efterhand ökar insulinkänsligheten.

fasta

Hur har vi i vårt moderna, högteknologiska samhälle låtit dessa trender utvecklas och vara till synes omöjliga att bryta? Har vi glömt all visdom som utvecklats under årtusenden? Hur kan forskaren Ancel Keys idéer från 1960-talet fortfarande vara vårt rättesnöre, när det gäller nutrition? Han påstod att fet och kolesterolrik mat var orsak till hjärtinfarkt och denna dogm har levt kvar. (2) Dessa feta livsmedel skulle ersättas med stärkelse och socker. Vi vet att kolhydratrik mat ökar insulinnivåerna, men tänker inte på insulinets konsekvenser på vår meta­ bolism.

Människan kan till skillnad från många djur lättare utvinna de energigivande ATP-molekylerna från såväl socker (glukos) som fett (ketoner). Kroppens celler har två metabola vägar att tillverka energi till mitocondrierna. De flesta känner till citronsyrecykeln som använder glukos som grundsubstans, men det finns en parallell väg, den ketogena vägen. Det är den vi normalt använder efter 8 timmars fasta i slutet av natten eller om vi tränar fysiskt på fastande mage. Som unga individer har vi lätt att växla mellan dessa energigivande vägar, men med stigande ålder går det allt trögare.

När vi som något äldre vill växla över från kolhydratrik mat till lågkolhydratmat med ökad mängd fett, kan det ta ett par veckor innan vi fått den ketogena vägen att dominera.

Man talar om insulinresistens, som en effekt av celler­ nas minskade genomsläpplighet för glukos. Då blod­ sockret normaliseras med lågkolhydratkosten minskar insulinbehovet och efterhand ökar insulinkänsligheten. #1 2018

59

© Can Stock Photo Inc. / mtoome

De sjunkande blodsocker­ och insulinnivåerna minskar även den inflammationsdrivande effekten. Såväl höga blodsockernivåer som höga insulinnivåer ökar den låg­ gradiga inflammationen i kroppen. Modern forskning kan visa att den låggradiga inflammationen är grunden för hjärtkärlsjukdom, Alzheimer, diabetes, cancer och inflammatoriska sjukdomar.

Den rådande uppfattningen är att kroppens energi­ omsättning kan beräknas matematiskt som kalorier in och kalorier ut. (1) För att få en mer rättvis beräkning, behöver vi ta hänsyn till kroppens hormonella styrning.

Vi kan tänka oss att det finns två avdelningar i kroppen, en lätt­tillgänglig energikälla, som symboliseras av kylskå­ pet med glukos, som kan konsumeras direkt och en mer svåråtkomlig källa med lagrad energi i form av fett i frysen.

Nyckeln till frysen finns i form av insulin. Insulin är ett lagrande hormon, som stänger inne energin i frysen.

Ju högre nivån av insulin är, ju mer lagras i frysen. När insulinnivån sjunker kan frysen tömmas på den energi, som är lagrad som fett.

Kroppen använder först den lätt­åtkomliga energin i det välfyllda kylskåpet, vilket av nödvändighet ökar insulinnivåerna för att hålla blodsockret inom normala gränser. (4) Moment 22 så länge vi inte minskar behovet av insulin genom att minska kolhydratintaget!

Ingen bantningsdiet med ett reducerat kaloriintag och ett kolhydratinnehåll över 50g per dag har i praktiken visat sig fungera. De allra flesta råkar ut för s k jojobantning.

Säg att bantningsdieten ligger på 1800 kcal mot normala 2600 för en man under 40 år med normal fysisk aktivitet.

Han sparar in 800 kcal per dag och 5600 kcal per vecka, vilket gör drygt 0,5 kg/vecka och 2­2,5 kg/månad. Det fungerar i upp till 6 månader, därefter uppstår en vikt­ platå och kroppsvikten ökar igen.

För att förklara jojo­bantningen utförde man metabola studier på deltagarna i tävlingen «The Biggest Loser».

Man mätte basalmetabolismen efter 30 veckor och i en uppföljning efter 6 år på 14 av 16 individer. Basalmetabo­ lismen hade minskat med 30­40 procent efter 30 veckor och skrämmande nog kvarstod denna s k «metabola anpassning» efter 6 år. Tretton av fjorton individer hade återtagit sin ursprungliga vikt varav fyra stycken hade ökat över ursprungsvikten. (3).

Kroppen upplever att det är energibrist. Den gör allt för att spara energi och saktar därför in basalmetabolis­ men. Basalmetabolismen, cirka 1500 kcal per dag, använ­ der den energimängd som går åt för att hålla kroppens vitala organ i gång. Förutom den lägre kaloriåtgången efter den metabola anpassningen kvarstod låga leptinni­ våer, signalerande hunger. Höga insulinnivåer förhindrar energiutnyttjande från fettlagren och späder på den låg­ gradiga inflammationen med dess följdsjukdomar.

Fasta är perioder helt utan mat, inte att förväxla med kalorirestriktion typ 5 :2 diet. Vad har då fasta för effekt på metabolismen? Precis som vid ketogen kost kommer kroppen i ketogen fas. Det innebär att energi tas från fett­ lagren i kroppen, «frysen», och det fungerar eftersom in­ sulinnivåerna är låga och släpper ut fett ur cellerna. Som vid olika påfrestningar kommer kroppen i ett stress­till­ stånd genom att binjurarna aktiveras. En mindre mängd glukos måste tillverkas i levern via glukoneogenesen.

Kroppen gör sig beredd för strid. Sinnet skärps, eftersom hjärnan fungerar bra på ketoner. Överraskande nog ökar basalmetabolismen, men vi fungerar som urtidsmän­ niskan! Insulinnivåerna och den metabola vägen mTOR nedregleras under fasta. Dessa regulatorer aktiveras vid kolhydrat­ och proteintillförsel. Kroppen måste återan­ vända aminosyror och kolesterol från sämre fungerande celler och ökar därför den programmerade celldöden, autofagin. (5). Vi blir av med inflammerade och felpro­ grammerade celler, cancerutvecklingen saktar av.

Fasta kan av dessa skäl anses vara terapeutisk.

Vi kan anpassa fastan till vår vardag, intermittent 16/8, där man lättast hoppar över frukosten eller 24/1 där man endast äter middag. Ett par gånger per år kan fastan vara längre 3­7 dagar.

Denna måltidsordning medgör en större flexibilitet i vardagen, tillåter mage och tarmar att vila sig och rensas ut på halvsmälta matprodukter och bidrar till en lägre inflammationsgrad i kroppen och en bättre hälsa. Studier på människor är svårt att göra men djurstudier har visat att livslängden kan förlängas med trettio procent.

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr. Gynekologi vidare­ utbildad i nutrition och diabetes­ lära. Bosatt i Gordes, Frankrike

Referenser: 1. Livsmedelsverket; Dieter och viktnedgång 2. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.

SBU­rapport nr 218.

ISBN 978­91­85413­59­1.

3. Obesity: Persistent metabolic adaption 6 years after « The Biggest Loser » competition. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/oby.21538/full 4. Jason Fung: Fetmakoden 5. Cell. 2015 Mar 26 ; 161(1) :106­18

60

#1 2018

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

NY BOK

Camilla Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam.

Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980- och 1990-talet.

Redan på förlossningen, några timmar efter Camillas födelse och död, kom jag att tänka på tandläkarbesöken.

Den oro som jag känt: tänk om jag är gravid, jag borde inte vara här!

Samtidigt, så orimligt; amalgam skulle ju inte få an­ vändas om det kunde vara farligt för foster…

Det var en stor gammal amalgamplomb som borrades ut med en gammaldags borr utan vattenkylning. En ny stor amalgamplomb sattes in som ersättning. Hon måste ha utsatts för en enorm exponering av kvicksilver via mitt blod. Om man velat hade man säkert kunnat räkna ut hur stor exponeringen kan ha varit. Och det går att nästan på timmen när fastställa när exponeringen skedde. Och vi vet vilket utvecklingsstadium, det biologiskt schemalagda utvecklingsstadiet, som slog fel. Exakt samtidigt. Det är 62

#1 2018

unikt. Miljögifter verkar i det fördolda. Nästan aldrig, med undantag för neurosedynet och andra skador som är kopplade till läkemedel, kan man fastställa ett orsakssam­ band mellan ett miljögift och en fosterskada. Och här ser man processen nästan som med en övervakningskamera.

I boken får vi följa hur Camillas mamma kommer till insikt om att det kan ha varit kvicksilver från amalgam som orsakat Camillas svåra missbildning och hur hon försöker få gehör för denna fråga hos forskare och myndigheter.

Boken är en personlig skildring. Anteckningar i dag­ boken från tiden Camilla föddes och flera år framåt blev olästa. Efter 35 år tog författaren Ulrika Rasmuson fram en stor kartong full med texter, samt funderingar som är grunden för boken om Camilla.

Författaren

Ulrika Rasmuson, civilingenjör i kemi och vid tiden för Camillas födelse expert på metallers ekologiska effekter på Naturvårdsverket.

Förlag: Books on Demand Boken går att beställa i bokklubben på sidan 81.

Synapsen överför signaler mellan nervceller. Synaptisk förlust är starkt kopplad till demenssjukdomar. Foto: CanStockphoto.

Storskalig proteinanalys kan ge nya möjligheter till diagnos och behandling vid demens En av hjärnans mest fascinerande egenskaper är hur den genomgår synaptisk plasticitet som är grunden för lärande och minne, förmågor som kraftigt minskar vid demenssjukdomar.

Ny forskning, publicerad i den vetenskapliga tidskriften Brain, visar att vissa proteiner som är viktiga i kommunikationen mellan nervceller kan vara intressanta för tidiga interventioner hos patienter med olika typer av demens.

I nervsystemet är synapsen det ställe där signaler över­ förs mellan nervceller. Den nyligen publicerade artikeln fokuserar på synaptisk dysfunktion och dess inverkan på graden av demens och kognition hos äldre personer med olika demensdiagnoser. Utöver Alzheimers sjukdom är Lewy Body demens den vanligaste formen av neurodege­ nerativ demens, en sjukdom med en mycket svår prognos.

– Våra resultat tyder på att särskilda proteiner koppla­ de till hur signalerna skickas mellan neuroner vid neurod­ egenerativa sjukdomar kan vara mål för tidiga sjukdoms­ interventioner, till exempel synaptisk återuppbyggnad, säger Erika Bereczki, försteförfattare till publikationen och forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdveten­ skap och samhälle, Karolinska Institutet.

Ett nytt och brett perspektiv på demens

Synaptisk förlust är starkt kopplad till demenssjukdo­ mar och mycket framträdande vid Alzheimers sjukdom.

Betydligt mindre är dock känt om synaptisk förlust vid Lewy Body demens.

Studien är den första djupgående kvantitativa proteoms­ tudien på prefrontal hjärnvävnad från avlidna personer där forskarna även profilerade hela det synaptiska proteinet vid Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom med demens och Lewy Body demens, och sedan jämförde dem med kontrollfall. Genom att dra nytta av den tekniska utveck­ lingen av proteomikanalyser (en teknik för storskaliga studier av proteiner) har Erika Bereczki och hennes kolle­ gor identifierat viktiga synaptiska proteiner som ligger till grund för synaptisk dysfunktion och som var förknippade med graden av kognitiv försämring i demens.

Kan ge nya markörer och behandlingar

– Våra resultat visar på gemensamma mekanismer med stor påverkan på utvecklingen av markörer för prognos och diagnostik av sjukdomarna, och som kan främja framtida terapeutiska ingrepp för att förbättra sjukdoms­ förloppet. Detta sätter synaptisk dysfunktion och repara­ tionsmetoder i fokus, särskilt eftersom det terapeutiska interventionsfönstret för att reparera och återuppbygga synapserna är längre än de nuvarande angreppssätten med att försöka bryta ner de plack som ansamlas i hjär­ nan vid till exempel Alzheimers sjukdom, berättar Erika Bereczki.

Studien omfattade medarbetare från Sverige, Norge, Ungern och Storbritannien och finansierades av bidrag från Alzheimerfonden, Parkinsonfonden, Demensfonden, Karolinska Institutets geriatriska fonder och UK Brains for Dementia Research, bland andra.

Erika Bereczki.

Forskarassistent Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.

Foto: Selma Wolofsky.

Källa: Karolinska Institutet.

Publikation: Synaptic markers of cognitive decline in neurodegenerative diseases: a proteomic approach. Erika Bereczki, Rui M Branca, Paul T Francis, Joana B Pereira, Jean-Ha Baek, Tibor Hortobágyi, Bengt Winblad, Clive Ballard, Janne Lehtiö, Dag Aarsland. Brain, online 9 januari 2018

#1 2018

63

INSÄNT

eller i vården?

Calle Waller.

Foto: Torsten Sundberg

Vem som ska styra vården har diskuterats i många år. Det regionala självstyret innebär att ansvaret för genomförandet ligger på landsting och regioner. Men staten har starka intressen av att det i landet ska erbjudas en god och rättvis vård. I Hälso- och sjukvårdslagen anges vad som krävs av de ansvariga. Patientlagen förtydligar vilka skyldigheter vården har gentemot patienterna. Den generella sjukvårdsförsäkringen gäller också i hela landet. Dessutom har staten ett antal myndigheter med uppdrag att påverka och följa upp verksamheten.

Maktbalansen mellan stat och regioner om sjukvården har länge varit i gungning. Staten gör olika ingrepp för att påverka när vården inte presterar efter förväntan.

Lagstiftning är det starkaste verktyget men följsamheten har sviktat. Orsaken är att vi i Sverige i motsats till en del andra länder inte har sanktionsmöjligheter. Staten har istället försökt påverka genom att erbjuda morötter i form av extra pengar till landsting som underpresterar eller för särskilda projekt.

Kömiljarden, nu avskaffad, Standardiserade vårdför­ lopp, Cancerstrategin med RCC, Riktlinjer/Vårdprogram och Kvalitetsregister är exempel som berör oss särskilt.

Initiativen är omdiskuterade eftersom de förutom att på­ verka positivt ger andra mindre synliga effekter som ökad administration och undanträngningseffekter.

64

#1 2018

Kunskapsstyrning av vården

Patientlagen har nyligen dömts ut som verkningslös i Vårdanalys uppföljning ”Lag utan genomslag”. Undanta­ get är rätten till vårdval i öppenvården i hela landet vars värde dock begränsas av lokalt uppsatta hinder och att det oftast är köer där man vill söka sin vård. Ett positivt undantag är den nya nättjänsten KRY, som genom lagen är tillgänglig för alla i landet.

Ett nytt grepp tas nu som innebär att den regionala nivån rycker visst inflytande ur händerna på staten.

Landstingen och dess samarbetsorganisation, Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har beslutat att införa en ny struktur för vad som kallas för kunskapsstyrning av vården. Vården kommer att delas upp i olika sektorer (se bild) och ansvaret för dessa ska fördelas mellan sjuk­ vårdsregionerna att leda arbetet med att säkra kvaliteten genom att ta fram vårdprogram, följa upp resultat, reglera läkemedelshanteringen, nivåstrukturering, forsknings­ stöd mm. Verksamheten ska huvudsakligen finansieras av landstingen gemensamt, men gärna med statliga punkt­ insatser. För att inte ställa staten helt åtsidan inrättas en högnivågrupp på Socialdepartementet för gemensam uppföljning.

Förändringen är dramatisk. Förhoppningen är att engagemanget ska öka för att erbjuda en god och jämlik vård i hela landet. Men framgången bestäms i hög grad av landstingens och de vårdverksammas beredskap att ställa upp med kompetens, tid och pengar.

INSÄNT

Preliminär tidplan etablering ”nationellt” Mars: Gemensamt uppstartsmöte med styrgrupp, samtliga ordf, processledare, stödfunktion, myndigheter

23­24/11 LD Beslut om sammansätt­ ning ordinarie styrgrupp 28/8 startmöte SG Uppföljning/ Analys Aug

22/9 Interimis­ tisk styrgrupp1 21/9 NSK

27/10 Interimis­ tisk styrgrupp2

24/11 Interimis­ tisk styrgrupp3

1:a möte ordina­ rie styrgrupp 4

19/10 NSK

Sept

18/1 NSK

Okt

Uppstartsmöte NPO kvinnosjukvård+nerv­system 31/10 Lokala politiska beslut klart

Nov

Dec

1/11 Uppdrag samt nomine­ ring till NPO + SG ut NSG åter 30/11 NPO åter 15/2

2:a möte ordina­ rie styrgrupp5 22/2 NSK

Jan

Feb

Prel samtliga NPO processle­ dare samlas

31/10 Förfrågan om värd­ skap NPO ut (åter 15/1) 1. Beslutar om sammansättning NPO kk - neuro 2. Beslut om uppdrag återstående NPO+SG 3. Förslag till mål samt förslag till övergripande vp och budget fördelning 4. Fördelning av värdskap, beslut om VP inkl mål, nyckeltal 2018 5. Beslut om ledamöter i NPO och SG,

Allt bygger på att landstingen kan samverka och skapa gemensamma lösningar. Historien talar inte för detta.

I riskzonen är också den nationella cancerstrategin

Personligen känner jag viss tvekan. Allt bygger på att landstingen kan samverka och skapa gemensamma lösningar. Historien talar inte för detta. Till exempel beror det journalkaos som råder i landet just på oförmåga att samverka. Trots att detta sannolikt är den främsta förklaringen till att svensk vård tyngs av en oacceptabelt hög administrativ börda finns ingen vilja att samordna sig till ett gemensamt nationellt system. Ett annat exempel är nivåstrukturering, dvs när en ökad patientnytta skulle nås om viss vård samlades till färre, kvalitetssäkrade enheter.

En rad exempel finns på att landsting som förväntas läm­ na ifrån sig verksamheter ställer sig på tvären. En annan oro är att områden som nu prioriterats av staten kommer att förlora sin särställning. Det gäller särskilt cancersats­ ningen med RCC vars verksamhet endast är säkerställd till årsskiftet. I riskzonen är också de Nationella Kvalitets­ registren, varav några är av hög kvalitet och unikt även internationellt som verktyg för uppföljning och forskning.

Funderingar kan man ha. Men nu gäller det inte bara att gilla läget utan också att försöka hänga med och förstå hur vi bäst kan ta vara på förändringarna. Till exempel inne­ bär de sex sjukvårdsregionernas starkare roll att patientför­ bunden behöver rusta sig bättre på regional nivå.

CALLE WALLER vpol talesman, Prostatacancerförbundet

Nationella Programområden (NPO) (Respektive NPO speglar hela vårdkedjan: prevention, primärvård, specialist vård, rehabilitering, omvårdnad etc) (Regionalt värdskap) • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Nära vård Akut vård Infektionssjukdomar Cancersjukdomar Endokrina sjukdomar Psykisk hälsa Nervsystemets sjukdomar Ögonsjukdomar Öron­, näsa­ och halssjukdomar Hjärt­ och kärlsjukdomar Lung­ och allergisjukdomar Rörelseorganens sjukdomar Hud­ och könssjukdomar Mag­ och tarmsjukdomar Njur­ och urinvägssjukdomar Kvinnosjukdomar och förlossning Barn och ungdomars hälsa Sällsynta sjukdomar Tandvård

Nationella samverkansgrupper (NSG) • Metoder för kunskapsstöd • Kvalitetsregister • Uppföljning och analys • Läkemedel/medicinteknik • Forskning/Life Science • Patientsäkerhet • Tillfälliga satsningar

#1 2018

65

Unga som vårdats för självmordsförsök har kraftigt förkortad livslängd

Personer som vårdats för självmordsförsök eller självskadebeteende har en kraftigt förkortad förväntad medellivslängd och dör ofta av andra orsaker än självmord. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet och Umeå Universitet som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Acta Psychiatrica Scandinavica.

– Självmord är så klart mycket vanligt i denna utsatta patientgrupp, men en fördjupad analys visar att överdöd­ ligheten till stor del beror på icke­psykiatriska sjukdomar.

Vi såg även stora könsskillnader vad gäller förväntad livslängd, speciellt bland de yngre patienterna, säger Jussi Jokinen, psykiater och professor vid Umeå Universitet samt forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet.

Forskarna har följt över 185 000 personer som under 1970­2010 vårdats inneliggande för självmordsförsök eller självskadebeteende. Resultaten visar att 20­åriga män som gjort ett första självmordsförsök har hela 18 år kortare förväntad återstående livslängd än den övriga befolkningen, medan 20­åriga kvinnor som försökt ta sitt liv förväntas leva 11 år kortare. För 50­åringar som gjort ett första självmordsförsök är den förväntade medel­

livslängden runt 10 år kortare för män och 8 år kortare för kvinnor. Om det första självmordsförsöket sker först i 70­årsåldern är den förväntade återstående livslängden cirka 4 år kortare för både män och kvinnor.

Som jämförelse förväntades i Sverige år 2016 en ny­ född pojke leva till 80,6 år och en flicka till 84,1 år. För 50­åringar är den förväntade återstående medellivsläng­ den 31,9 respektive 34,9 år.

Psykiatriska patienter får sämre vård

Studien visar att fullbordat självmord orsakade en mindre del av de inträffade dödsfallen hos personer som varit inlagda för självmordsförsök eller självskadebeteende.

Vanligare var det med fysiska åkommor som dödsorsak.

– Resultaten belyser en ojämlikhet i vården där patien­ ter inom psykiatrin inte verkar få den vård de behöver. Vi har tidigare visat att psykiatriska patienter får en sämre vård av sina icke­psykiatriska besvär och sjukdomar, säger Rickard Ljung, läkare och docent vid Institutet för miljö­ medicin, Karolinska Institutet, som lett studien.

Studien är finansierad av Stiftelsen Söderström­ Königska forskningsfonden vid Svenska Läkaresällskapet.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Life expectancy after the first suicide attempt”. Jussi Jokinen, Mats Talbäck, Maria Feychting, Anders Ahlbom & Rickard Ljung. Acta Psychiatrica Scandinavica,

Jussi Jokinen, professor, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå Universitet.

Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Foto: Mattias Pettersson.

Rickard Ljung, docent, specialistläkare Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet.

Foto: Angela Berthelsen.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

#1 2018

67

© Can Stock Photo / frantab

Över hälften av barn med akut lymfatisk leukemi, ALL, får svåra biverkningar av cytostatika, till exempel minnes- och koncentrationssvårigheter.

Forskningsstudier på Akademiska syftar till att utveckla effektivare behandlingar och stöd. Foto: Can Stock Photo.

Nya behandlingar i sikte mot biverkningar av cytostatika vid barnleukemi

Arja Harila-Saari, professor och barncancerläkare på Akademiska barnsjukhuset.

Foto: Elisabeth Tysk.

68

#1 2018

Akut lymfatisk leukemi (ALL) är den vanligaste cancerformen hos barn. Idag överlever nio av tio, men över hälften av drabbas av svåra biverkningar av cytostatikabehandlingen. Detta påverkar i hög grad vardagen och livskvaliteten både för barnen och deras familjer. Flera studier på Akademiska sjukhuset syftar till att utveckla effektivare terapier och rätt stöd.

Botar 90 procent av patienterna

I Sverige insjuknar cirka 300 barn och ungdomar i cancer varje år, varav en tredjedel i leukemi. Det är en elakartad sjukdom i kroppens blodceller, som innebär att det bildas för många röda eller vita blodkroppar alternativt för många blodplättar.

– Målet med vår forskning är att utveckla tryggare

I likhet med andra leukemier sprider sig ALL ofta till hjärnhinnorna och centrala nervsystemet. Sedan 2008 är standardbehandlingen cytostatika. Tidigare använde man strålbehandling mot hjärnan. De cytostatika som används idag är betydligt intensivare än för 10-15 år sedan, inrik­ tade på att slå ut cancerceller i hjärnhinnorna och centrala nervsystemet.

behandling och effektiva förebyggande insatser så att bar­ nen både överlever och kan leva ett normalt liv psykiskt, socialt och fysiskt, säger Arja Harila-Saari, professor och barncancerläkare på Akademiska barnsjukhuset, som forskar på biverkningar av cytostatikabehandling vid ALL.

Stöd Lions Cancerforskningsfond – Läkemedlen är effektiva och botar 90 procent av patienterna, men cirka 60 procent får allvarliga biverkningar under behandling.

Vart tionde barn får biverkningar i centrala nervsystemet och ibland inlärningssvårigheter långt senare, framhåller hon. Hjärnpåverkan under behandlingen kan yttra sig som synstörningar, förvirring, kramper, muskelförlamning eller medvetslöshet, men symtomen är vanligtvis övergående med rätt behandling.

Ett flertal forskningsstudier på barncancerkliniken vid Aka­ demiska är inriktade på just biverkningar. En studie handlar om att öka kunskapen om mekanismer och riskfaktorer för att kunna undvika akuta biverkningar på centrala nervsystemet. Nästa år startar en studie på ALL där man minskar intensiteten i doserna för patienter med bra prognos för att minska biverkningarna.

– Betydelsen av biverkningar har ökat med förbättrad prognos.

Därför kommer vi att starta studier som syftar till att förebygga och behandla svåra biverkningar med ”skyddande läkemedel” under cytostatikabehandling, säger Arja Harila-Saari.

Utvärderat livskvalité

Hennes forskning visar att flertalet av barnen som behandlats för ALL klarar sig bra i skolan, men en del drabbas av exempelvis långsammare inlärningsprocess eller minnes-/ koncentrationssvårig­ heter. En studie pågår där man undersöker just kopplingen mellan akuta och mer långsiktiga biverkningar.

Enligt Arja finns ofta mycket oro och rädsla i familjer med barn som krampar och blir medvetslösa. Inte sällan måste dessa barn vårdas på intensivvårdsavdelning.

– Sedan 2008 har vi via enkätstudier utvärderat livskvalité och upplevd påverkan av olika behandlingar både fysiskt och psyko­ logisk, men också hur olika biverkningar påverkat hela familjens livssituation. Inom kort introducerar vi en ny mätmetod med patientrapporterade utfallsmått (PROM) och patientrapporterade erfarenhetsmått (PREM) som ger större möjligheter till dialog och återkoppling om resultaten till patienter och föräldrar, avrundar Arja.

Källa: Akademiska sjukhuset

Fakta Fler exempel på studier om biverkningar av cytostatikabehandling vid barncancerkliniken •U tveckling av bättre diagnostik, främst effektivare metoder för att identifiera eventuella leukemiceller i centrala nervsystemet så att man kan individualisera cytostatikabehandlingen och undvika både över- och underbehandling.

• Läkemedelsstudie där man kombinerar cytostatika med en skydds­ medicin (neuroprotektant) som används inom demensvården mot minnesförlust. Syftet är att förhindra utveckling av både akuta och sena biverkningar. För att följa upp hjärnfunktionerna kommer fors­ karna att göra kognitiva datorbaserade tester via Ipad. Härmed kan man även identifiera vilka patienter som behöver mera detaljerade tester av neuropsykolog.

• Läkemedelsstudie där man ger benstärkande medicin, bisfosfonater, för att minska risken att skelettet bryts ned och dör) som kan vara både smärtsamt och invalidiserande, och ibland leda till behov av ledprotes. Ungefär sju procent av barn med ALL drabbas, men risken är störst för tonåringar. Av flickor över 10 år drabbas 25 procent.

Orsaken är kortisonbehandlingen som ges i kombination med cytos­ tatika.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Gåvotelefon: 072-215 36 00

www.lcff.se #1 2018

69

Poäng hos nyfödda förutsäger risk för CP och epilepsi Det nyfödda barnets poäng på den så kallade Apgarskalan kan förutsäga barnets risk att senare bli diagnostiserad med cerebral pares eller epilepsi. Risken ökar successivt ju lägre Apgarpoäng barnet har, men även lätt sänkta Apgarpoäng kan kopplas till ökad risk för dessa diagnoser. Det visar en omfattande observationsstudie av forskare vid Karolinska Institutet som publiceras i den ansedda tidskriften BMJ.

Apgar är ett poängsystem som används rutinmässigt vid förlossningar för att bedöma det nyfödda barnets vitalitet vid en, fem och tio minuter efter födelsen. Apgarskalan går mellan 0 och 10 poäng, där 10 poäng tyder på att barnet mår mycket bra. Det är känt sedan tidigare att låga Apgarpoäng på 0­6 vid en eller fem minuter efter födelsen är kopplat till ökad risk för cerebral pares (CP) och epilepsi och att mycket låga Apgarpoäng på 0­3 vid 70

#1 2018

tio minuter innebär en markant ökad risk för CP. Det har däremot varit oklart om det finns ett linjärt samband och om även små förändringar på Apgarskalan vid de olika tidpunkterna påverkar risken för neurologisk sjuklighet.

För att ta reda på detta har forskare vid Karolinska Institutet analyserat data från det medicinska födelsere­ gistret i Sverige. Studien omfattade drygt 1,2 miljoner barn utan missbildningar födda i fullgången tid under åren 1999–2012. Barn som diagnostiserats med CP eller epilepsi före 16 års ålder identifierades i olika nationella register med hjälp av diagnoskoder. Forskarna beräknade sedan riskerna för CP och epilepsi för varje Apgarnivå vid fem och tio minuter efter födelsen och i relation till förändring i Apgarpoäng mellan fem och tio minuter. Ännu högre risker sågs

Totalt drabbades 1 221 barn (0,1 procent) av CP och risken ökade successivt ju lägre Apgarpoäng barnet hade vid fem

minuter. Jämfört med barn med full Apgar (10 poäng) vid fem minuter, sågs en nästan fördubblad risk för CP hos barn med Apgar på 9 poäng, medan en Apgar på 0 poäng vid fem minuter var förenat med en cirka 280 gånger högre risk för CP. Ännu högre risker sågs vid liknande Apgarpoäng vid tio minuter. Totalt drabbades 3 975 barn (0.3 procent) av epilepsi och även där ökade risken suc­ cessivt ju lägre Apgarpoäng barnet hade vid fem och tio minuter, men inte lika uttalat som för CP. Det är viktigt att utvärdera det nyfödda barnets vitalitet både vid fem och tio minuter.

– Det är dock viktigt att komma ihåg att även om de relativa riskerna är stora så är de absoluta riskerna för CP och epilepsi små. Det innebär att även de flesta barn med mycket låga Apgarpoäng inte utvecklar CP eller epilepsi, säger Martina Persson, barnläkare och docent vid institu­ tionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet och en av de ansvariga forskarna bakom studien. Även små förändringar i Apgarskalan mellan fem och tio minuter efter födelsen visade sig påverka riskerna. Till

exempel hade barn med Apgarpoäng 7­8 vid fem minuter och 9­10 vid tio minuter högre risk att drabbas av CP eller epilepsi än barn som hade Apgarpoäng 9­10 vid båda dessa tidpunkter. Högre risk för epilepsi observerades också hos barn som fått full poäng vid fem minuter och 9 poäng vid tio minuter, jämfört med barn som fått full poäng vid båda dessa tidpunkter.

– Resultaten visar att det är viktigt att utvärdera det nyfödda barnets vitalitet både vid fem och tio minuter, även om Apgarpoängen är nära normal vid fem minuter.

Det är också angeläget att man aktivt arbetar med de barn som inte har full Apgarpoäng eftersom det sannolikt förbättrar barnets utsikter, säger Martina Persson.

Några av studiens styrkor är att den är baserad på ett stort antal individer och att man kunnat ta hänsyn till många så kallade störfaktorer i analyserna. Forskarna poängterar dock att det är en observationell studie och att några säkra slutsatser om orsakssamband mellan Apgarpoäng och risk för neurologisk sjuklighet hos barnet därför inte kan dras.

Forskningen finansierades av bland annat Forte, Stock­ holms läns landsting och Karolinska Institutet.

Martina Persson, barnläkare och docent vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet. Foto: Privat.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Five and 10 minute Apgar scores and risks of cerebral palsy and epilepsy: population based cohort study in Sweden”. Martina Persson, Neda Razaz, Kristina Tedroff, K.S. Joseph, Sven Cnattingius. BMJ, online 8 februari 2018.

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 81!

Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #1 2018

71

Hälsosam kost Kopplad till psyko­socialt välmående hos barn

Barn som äter hälsosamt har – oavsett kroppsvikt – bättre självkänsla, mindre känslomässiga problem och är mer sällan utan kompisar eller mobbade, visar en studie publicerad i tidskriften BMC Public Health.

Omvänt hör bättre självkänsla ihop med hälsosam kost­ hållning, enligt forskare på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Försteförfattare är Louise Arvids­ son, folkhälsovetare och disputerad vid institutionen för medicin.

– Hos barn mellan två och nio år såg vi ett samband mellan hälsosam kosthållning och bättre psykosocialt välmående, vilket innefattade färre emotionella problem, bättre relationer till andra barn och bättre självkänsla två år senare. Vår studie tyder på att hälsosam kost kan förbättra barns välmående, säger hon.

Efter att ha studerat 7 675 barn i åldrarna två till nio år i åtta europeiska länder – Belgien, Cypern, Estland, Italien, Spanien, Sverige, Tyskland och Ungern – fann forskarna att en högre följsamhet till riktlinjerna för häl­ sosam kosthållning i början av studien kunde kopplas till bättre självkänsla och färre emotionella svårigheter och problem med jämnåriga två år senare.

Följsamheten till riktlinjerna mättes med HDAS (Healthy Dietary Adherence Score). En högre HDAS betyder bättre följsamhet till riktlinjerna, det vill säga hälsosammare kosthållning. Riktlinjerna är gemen­ samma för de åtta länder som ingår i den aktuella studien och innefattar ett begränsat intag av raffinerat socker och fett, val av fiberrika livsmedel när det är möjligt (tex. fullkornsbröd), konsumtion av fisk två till tre gånger per vecka och 500 gram frukt och grönsaker per dag. Överraskande samband

Författarna fann att bättre självkänsla i början av studie­ perioden kunde kopplas till högre HDAS två år senare, och att sambanden mellan HDAS och välmående var lika för både normalviktiga och överviktiga barn.

Fiskintag enligt riktlinjerna kunde kopplas till bättre självkänsla och färre emotionella problem samt bättre kompisrelationer.

– Det var lite överraskande att se att sambandet mellan hälsosam kost och bättre välmående två år senare var oberoende av barnens socioekonomiska bakgrund och kroppsvikt, konstaterar Louise Arvidsson.

Författarna använde data från den stora europeiska kohortstudien Idefics (Identification and Prevention of Dietary- and Lifestyle-Induced Health Effects in Child­

ren and Infants Study) som syftar till att förebygga övervikt hos barn samtidigt som faktorer som bidrar till övervikt studeras.

I början av studieperioden ombads föräldrarna uppge hur ofta de senaste 4 veckorna som deras barn åt något av vardera 43 olika livsmedel som fanns upptagna på en lista. Utifrån barnens uppgivna konsumtion av dessa livsmedel tilldelades de en HDAS­poäng.

Psykosocialt välmående bedömdes på basis av själv­ känsla, relation till föräldrarna, emotionella problem och problem med jämnåriga, enligt föräldrarnas svar på validerade enkäter. Barnens längd och vikt mättes. Alla enkäter och mätningar gjordes om efter två år.

Fullkorn och kompisar

Studien är den första som analyserar de enskilda kom­ ponenterna som ingår i HDAS och sambanden med barns välmående. Författarna fann att fiskintag enligt riktlinjerna kunde kopplas till bättre självkänsla och färre emotionella problem samt bättre kompisrelationer. Det fanns också ett samband mellan fullkornsintag och bättre kompisrelationer.

Sambanden visade sig också vara dubbelriktade. Bättre

välmående hörde ihop med kon­ sumtion av frukt, grönsaker, socker och fett i enlighet med riktlinjerna, medan bättre självkänsla hörde ihop med lägre sockerintag.

Goda relationer till föräldrarna kunde kopplas till konsumtion av frukt och grönsaker enligt riktlin­ jerna, färre emotionella problem hörde ihop med lägre fettintag. Bättre kompisrelationer hörde ihop med högre konsumtion av frukt och grönsaker.

Författarna flaggar för att barn med dålig kosthållning och dåligt välmående hade större tendens att lämna stu­ dien och därför var underrepresenterade vid uppföljning­ en två år senare. Ett faktum som kan försvaga slutsatserna om sambanden mellan kosthållning och välmående.

Eftersom studien baseras på självrapporterade data från föräldrar är det inte möjligt att dra slutsatser om orsak och verkan. Louise Arvidsson igen: – Sambanden som vi hittade här måste bekräftas genom studier som innefattar barn med kliniskt diagnos­ tiserad depression, ångest eller andra beteendeproblem, istället för välmående rapporterat av föräldrarna.

Louise Arvidsson.

Folkhälsovetare och disputerad vid institutionen för medicin. Foto: Cecilia Hedström

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Bidirectional associations between psychosocial well­being and adherence to healthy dietary guidelines in European children: prospective findings from the IDEFICS study https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889­017­4920­5

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#1 2018

73

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand.

I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN

OBS!

Begränsad upplaga.

Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män.

Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa!

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid avdelningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

74

#1 2018

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. ”Det är aldrig för sent att ändra livsstil! Hur ska vi leva för att slippa civilisationssjukdomar? Och hur kommer det sig att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet och de flesta cancerformer är helt okända i ursprungssamhällen? Vad kan vi lära av jägar- samlarsamhällena, som lever långt från västvärldens snabbmatskultur? Vi föds alla med en unik fysisk kapacitet - men aldrig tidigare i människans historia har vi använt och belastat våra kroppar så lite som idag. Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vad finns det för miniminivå på motion och rörlighet för att vi skall slippa drabbas av fysiska problem. Boken presenterar väl underbyggd kunskap, ger konkreta råd och visar att den nyttiga och goda maten faktiskt finns i överflöd - i butiken runt hörnet.”

En lättillgänglig och faktaspäckad bok om vilken livsstil vi människor är biologiskt anpassade till.

OBS!

Begränsad upplaga.

100 kr

Tillkommer 49 kr för porto inkl moms.

TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr)

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80-talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV-produktioner. Under senare år har han även engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 149 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

Plats för frimärke

Den nya metoden heter ELISA, enzymkopplad immunadsorberande analys, och är en så kallad screeningmetod, vilket är det första steget i behandlingen av ett blodprov som går till droganalys på Rättsmedicinalverkets rättskemiska laboratorium i Linköping.

Utvecklad blodanalys kan lösa fler narkotikabrott Rättsmedicinalverket har förfinat metoden för att analysera blodprover och kan nu hitta fler droger i mindre koncentrationer. Den utvecklade droganalysen ger polisen möjlighet att upptäcka fler narkotikabrott.

Rättsmedicinalverket gör årligen drygt 55 000 urin- och blodprovs­ analyser på uppdrag av polisen. Det flesta ärenden gäller ringa narkotika­ brott och rattfylleri men även våldsbrott. I den utvecklade metoden för blodprovsanalyser ingår två nya

sub­stanser, buprenorfin och trama­ dol, som är vanliga vid missbruk.

– Vår nya screeningmetod innebär att vi kan hitta fler och lägre koncentra­ tioner av droger i blodet, säger Fanny Kjellqvist, kemisk analystekniker.

– Metoden ger polisen ökade möj­ ligheter att upptäcka narkotikabrott, säger Marie-Louise Hallingström, kemist och kundansvarig på Rätts­ medicinalverket.

Rättsmedicinalverket kan numera ge polisen svar om sammanlagt tolv substanser: cannabinoider, amfeta­ miner, opiater, kokainmetaboliter, bensodiazepiner, buprenorfin, meta­

don, tramadol, oxikodon, fentanyl, zolpidem och MDMA. Den nya metoden heter ELISA, enzymkopplad immunadsorberande analys, och är en så kallad screen­ ingmetod, vilket är det första steget i behandlingen av ett blodprov som går till droganalys på Rättsmedici­ nalverkets rättskemiska laboratorium i Linköping. Om screeningen ger utslag på en drog går laboratoriet vidare med en mer resurskrävande metod som verifierar screeningen.

Då får man svar på exakt vilken drog eller läkemedel det handlar om.

Källa: Rättsmedicinalverket

Rättsmedicinalverket är en expertmyndighet inom rättsväsendet. Genom opartiska analyser och bedömningar ges tillförlitliga svar som hjälper polis, åklagare och domstolar i olika brottsutredningar, och är en länk i rättskedjan som bidrar till ett rättssäkert samhälle.

Verksamheten är indelad i rättsgenetik, rättskemi, rättsmedicin och rättspsykiatri. Rättsmedicinalverket finns på sex orter i landet: Göte­ borg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala.

76

#1 2018

BOKTÄVLING

Mat som mode Magdalena Ribbing & Karsten Thurfjell (red.)

Gastronomisk kalender 2018

Plötsligt kom avokadon till Sve­ rige. Och så kom kiwin. Sedan blev det omodernt att inta kolhydrater, och vem har inte gått i diverse mode­ matfällor – helt i onödan? Gastrono­ misk kalender för 2018 har temat mat som mode; prins Carl Philip funderar över framtidens mat, professor Bir­ gitta Watz reder ut konsten att duka ett kaffebord, biskop Martin Lind beskriver en helig dryck, professor Stephan Rössner förklarar allt om dieters uppgång och fall, därtill finns en lång rad andra kända personlig­ heters tankar om mat som trend, som glädje och samtalsämne. Filosofiska betraktelser varvas med historiska perspektiv – detta är en bok som ingen bör vara utan! Lärorik, rolig och fylld av berättelser av Gastrono­ miska Akademiens ledamöter och andra människor med insikt i livets goda.

Med denna kalender firar Gastro­ nomiska Akademien sitt sextionde år; föreliggande verk är världens äldsta

årligen utkommande i sitt slag.

Magdalena Ribbing var en väl­ känd författare, journalist och expert på etikett. Karsten Thurfjell är en välkänd kulturjournalist på Sveriges Radio, matskribent och tillsammans med Ribbing bokens/kalenderns re­ daktör. En rad välkända och matäls­ kande skribenter medverkar, bl.a.

Niklas Rådström, Martin Linder och Charlotte Birnbaum.

Bara några dagar efter att arbetet med Gastronomisk kalender 2018 slutförts rycktes Magdalena Ribbing tragiskt bort i en olyckshändelse.

Som läsaren kommer att märka har hon skrivit och redigerat en mycket stor del av innehållet i denna volym, precis som under det dryga decen­ nium hon fungerat som kalenderns redaktör. En mer utförlig minnestext planeras till nästa årgång.

Gastronomisk kalender vill med dessa rader uttrycka ett varmt tack till Magdalena Ribbing för hennes ovärderliga insatser – och inte minst för hennes okuvliga energi och sprud­ lande esprit.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Mat som mode” om du tävlar via kupongen nedan – lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Mat som mode”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id­nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 12 mars!

FRÅGA: HUR MÅNGA ÅR FIRAR GASTRONOMISK KALENDER OCH GASTRONOMISKA AKADEMIEN? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#1 2018

77

Bokvinnare nr 8/9 Vinnarna av Daniel Larssons bok: ”Kolera” Jan Odeheim Tranås Anna Edman Kronoparkens Vårdcentral Karlstad Svetlana Solarova Göteborg FRÅGAN LÖD: VILKET YRKE HADE ANDERS RYDBERG? RÄTT SVAR VAR: TIMMERMAN.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

78

#1 2018

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 366 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 28 mars, 2018.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam.

Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980- och 1990-talet.

Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#1 2018

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

NY!

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Ord. pris 270:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska.

Ord. pris 150:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

140:-

50:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Magnys

Nylander – Riktigt närings­intag…

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st För våra barns bästa

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Den fulländade människan

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #1 2018

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om… …EN DÅLIG DAG PÅ JOBBET

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reu­ matiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funde­ ringar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 81.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#1 2018

Nästa nummer utkommer

28 MARS

© Can Stock Photo Inc. / woodoo

POSTTIDNING B

2086.154.jan.2018 MedAcc. nr1/18

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

UTAN BEHANDLING

MED BEHANDLING

Förebygger och behandlar D-vitaminbrist

D-vitaminbrist syns oftast inte och är sannolikt underdiagnostiserat.

Var därför uppmärksam på om din patient tillhör någon av riskgrupperna: • Personer med låg solexponering, t ex som ofta bär heltäckande klädsel eller som sällan vistas utomhus • Personer med mörk hudpigmentering • Äldre personer • Patienter med malabsorption t ex pga celiaki eller gastric bypass-kirurgi • Patienter med lever- eller njursvikt.

Divisun är Sveriges mest förskrivna läkemedel med D-vitamin och förebygger och behandlar D-vitaminbrist.

Divisun® (kolekalciferol). Rx. F. Beredningsform: Tablett. ATC kod: A11C C05. Indikation (800 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Indikation (2000 IE): Behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolekalciferol 800 IE respektive 2000 IE. Förpackningsstorlekar (800 IE): 90 tabletter i blister, 250 tabletter i plastburk. Förpackningsstorlekar (2000 IE): 90 tabletter i blister. Datum för översyn av produktresumé: 2017-02-27 samt 2016-06-09. För ytterligare information och pris se www.fass.se

© 2018 Meda AB (A Mylan Company) | Box 906, 170 09 Solna | Tel. 08 630 19 00 | www.medasverige.se | info@medasverige.se

A Mylan Company