Medicinsk Access 2014 #2 by Medicinsk access

2014

ÅRGÅNG 10

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Margarin

– smörimitation med bensin

Dansar du på deadline?

”Levaxin är bra men ges ofta i för låga doser”

Personer med psykisk ohälsa vill och kan jobba ”på riktigt”

Varannan kvinna dör i hjärtkärlsjukdom

Att alltid skjuta upp kan göra dig orolig

GÄSTLEDARE: JAN-PETER STRÖMGREN

TIO GÅNGER SÅ MÅNGA BORDE ERBJUDAS HÖRSELIMPLANTAT

Kvinnor får fortfarande sämre sjukvård

Edwards SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve

DESIGNING THE FUTURE OF TAVI The SAPIEN 3 valve was designed to meet the most critical needs in TAVI, with an outer skirt to minimize paravalvular leak and an ultra-low delivery profile that reduces vascular and bleeding complications. Together, we’re designing the future of TAVI.

LE A R N M O RE AT S A PIE N 3.C O M For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events. Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Material for distribution only in countries with applicable health authority product registrations. Material not intended for distribution in USA or Japan. Indications, contraindications, warnings, and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device. Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN, and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation. © 2014 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E4002/08-13/THV

Edwards Lifesciences I edwards.com Route de l’Etraz 70, 1260 I Nyon, Switzerland USA I Japan I China I Brazil I Australia I India

Innehåll #2 2014 Chefredaktör och redaktion: Katarina Mattsson Tel: 070-710 69 73 E-post: katarina@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Marknadschef: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håpe Kommunikation Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Bokning och frågor, kontakta Tord Amré. Tel: 070-679 01 65, 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: Tilda Amré E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2014 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

6 Margarin – smörimitation med bensin 5

16 18 22 25 28 29 30 32 33 40 41 42 44 47 49

Omslaget: © Can Stock Photo Inc. / aaronamat

Gästledare

10 Njursjuka kan slippa

53 54

hjärtinfarkt med utökad behandling Två av tre dör i hjärtinfarkt innan de kommer till sjukhus När får vi polypillret? Ny forskning om östrogen för kvinnor i klimakteriet ”Sköldkörteln och mitokondrierna” Låga halter av könshormon ökar risken för hjärtsjukdom Medicinnotiser Skillnad på fett och fett Kemisk genförändring bakom pollensnuva Medicinnotiser Kräv MRSA-fria upphandlingar! ”Levaxin är bra men ges ofta i för låga doser” När den ömsinta klappen är bäst Unik studie låter patienter slippa sjukhusinläggning ”Det blev lugnare” Lågt IQ och dålig kondis i tonåren ökar risken för tidig demens Ny upptäckt öppnar för läkemedel mot hörselskador En av världens största löpartävlingar i Sverige

16 Ju tidigare barn får cochleaimplantat desto bättre

12 Kvinnor får fortfarande sämre hjärtsjukvård

26 Att alltid skjuta upp kan göra dig orolig

36 Personer med psykisk ohälsa vill och kan jobba ”på riktigt” #2 2014

Hej du! Erkänn nu – du brukar skjuta upp saker ibland – eller hur? Jag med, av diverse skäl. Men ibland kan jag vara så där luthersk och tvinga mig att göra det där tråkiga först och sedan belöna mig själv.

Men när man har tagit itu med en riktigt gammal surdeg och fått den undanstökad så känns det enormt skönt! Att aldrig baka ut surdegarna utan i stället ständigt skjuta upp, prokrastinera, saker som behöver göras kan faktiskt göra dig sjuk, orolig och nedstämd. ”Dansa på deadline” heter en bok som just kommit ut. Den är skriven av psykologen och doktoranden Alexander Rozental som i det här numret berättar lite om varför vi skjuter upp och vad man kan göra åt det. Vi lottar ut hans bok också. Inte fin med margarin

Jag tror inte att man blir fin av margarin, har alltid misstrott margariner, och gör det ännu mer efter att ha läst miljödebattören Gunnar Lindgrens artikel om hur de tillverkas. Denne civilingenjör har slitit för att bit för bit kart lägga hur tillverkningen går till. Det är riktigt äcklig läsning. Rester av bensin och kemikalier får finnas kvar i margarinet som är tungt bearbetat med natriummetylat, lösningsmedel, blekmedel och jag vet inte vad. Tillver karna behöver nämligen inte ange i innehållsdeklaratio nen vilka kemikalier som använts och kan finnas kvar i margarinet när det säljs. Gunnar påpekar också att hela processen att efter likna smör strider mot livsmedelslagstiftningens så kal� lade redlighetsprincip. Man får inte färga ett livsmedel för att det ska likna ett annat. Men med margarin

går det tydligen bra. Enligt en tidigare anställd på en margarinfabrik har margarinet i ett skede, under omes tringen, svarta stråk i sig som sedan bleks ned och färgas för att likna smör. Min fundering här är varför dietister och läkare med flera fortfarande rekommenderar lättmargariner till sina patienter. Hör gärna av dig till mig om du vill kommen tera detta! Debattera gärna mera

Vi fick en hel del kommentarer, både positiva och nega tiva, på Ann-Christine Reimers ledare och artikel om hur patienter med hypotyreos (låg ämnesomsättning) be handlas. En av kommentarerna, från läkaren Britt-Marie Toregard, ser du här i tidningen. Mera sån´t! Vi ser gärna en levande debatt här i Medicinsk access, så hör av dig om du vill debattera. Vi följer också upp sköldkörteltemat med en artikel om boken ”Sköldkörteln och mitokondrierna” av Helena Rooth Svensson som vår skribent professor emeritus Tore Scherstén anser borde ingå i läkarutbildningen. Även denna bok lottar vi ut. Professor Karin Schenk-Gustafsson skriver om hur läget med hjärtsjukvården för kvinnor är. Den har blivit bättre men kvinnor får fortfarande sämre vård och fel diagnostiseras oftare. Vi kvinnor ska väl inte behöva klä ut oss till män för att få lika bra hjärtsjukvård som männen? På återhörande!

KATARINA MATTSSON Chefredaktör

Som gästledare i Medicinsk access får du en chans att säga din eller din organisations åsikt. Tag chansen och kontakta vår chefredaktör, katarina@medicinskaccess eller tel: 070-710 69 73 för en diskussion om ämne, textlängd med mera. Nedan ser du några av våra senaste gästledare. Medicinsk access är en oberoende populärvetenskaplig tidskrift som gärna skapar debatt.

Medicinsk access nr 7 2013 BJÖRN BRAGÉE Smärtläkare

”Vi ser helt enkelt inte när paradigmen förändras förrän i efterhand. När förstod Du att internet skulle medföra att var tredje patient idag ställer sin diagnos själv?” 4

#2 2014

Medicinsk access nr 8/9 2013

Medicinsk access nr 1 2014

FATIMA PEDROSA DOMELLÖF Sekreterare i Ögonfonden Professor i ögonsjukdomar, Umeå universitet

ANN-CHRISTINE REIMER Sköldkörtelsjuk sedan 2002 – diagnostiserad två år senare

”Om du håller med mig om att ett fint arv att lämna till våra barn och barnbarn är förutsättningar för bra syn hela livet, då är det verkligen dags att agera.”

”Vi är så jobbiga att läkaren alldeles för ofta gånger tar till alla möjliga diagnoser för att bli av med oss. Depression, utbränd het, fibromyalgi och alzheimer kan bli domen”

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 900 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@medicinskaccess.se, tel: 070-679 01 65. Medicins access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens chefredaktör är Katarina Mattsson, katarina@ medicinskaccess.se, tel: 070-710 69 73. Mediapro Katarina Mattsson nås på samma nummer samt via katarinamattsson @telia.com Tidningens lay-out och hemsida görs av Håpe kommunikation. Håkan Persson nås via info@hapekom.se tel: 070-513 48 01.

GÄSTLEDARE

För få remisser och snåla budgetar:

”Tio gånger så många borde erbjudas hörselimplantat” Ungefär 2 000 vuxna i Sverige har cochleaimplantat (CI/EAS) i dag. Men nästan tio gånger så många – närmare 20 000 – skulle kunna ha nytta av sådana hörselimplantat. Det visar beräkningar som HRF, Hörselskadades Riksförbund, har gjort i samarbete med ledande forskare.

Denna eftersläpning är orimligt stor, anser vi i HRF. Och vad vi kan se beror det främst på två saker: • Landstingen är för dåliga på att informera patienter om hörselimplantat och remitterar för få till bedömning hos CIklinikerna. • En del landsting håller igen på antalet operationer av kostnadsskäl. Nästan alla barn som föds döva i dag får hörselimplan tat. Det blir också allt vanligare att barn får implantat på båda öronen. Men när det gäller vuxna går utvecklingen betydligt långsammare. Antalet operationer ökar bara sakta, och det är fortfarande alldeles för få som erbjuds möjligheten att bli opererade. Känner inte till möjligheterna

Många som har blivit döva eller gravt hörselskadade i vuxen ålder känner inte till de stora, medicinska framsteg som gjorts på området och vet inte att de själva skulle kunna vara aktuella för ett hörselimplantat. Och bland de vuxna som har fått CI är det bara knappt fem procent som har CI på båda öronen; landsting säger ibland nej till ett andra implantat av kostnadsskäl. Utanförskap och sämre hälsa

Det är en svår omställning att förlora hörseln i vuxen ål der. De som har blivit ”vuxendöva”/gravt hörselskadade är en utsatt grupp, som alltför ofta drabbas av utanförskap och isolering, vilket ökar risken för hälsoproblem och gör det svårt att klara jobb och studier. Men med hjälp av hörselimplantat kan en stor andel få möjlighet att höra igen, i varierande grad. Operations metoderna har dessutom utvecklats så att det nu går

att bevara eventuell resterande hörsel i basen. Så kallad elektroakustisk stimulering (EAS), en variant av cochlea implantat, innebär att implantatet kombineras med hörapparat. En lönsam investering

Resultatet varierar från person till person, men både svensk och utländsk forskning visar att hörselimplantat i de flesta fall ger en signifikant förbättring av livskvalitet – vilket har betydelse för allmänhälsa och möjligheten att vara delaktig i jobb, studier och socialt liv. Det är alltså Här finns det uppenbart anledning att höja kunskapsnivån bland vårdgivarna, så att det inte snålas med patientinformation och remisser. en investering som lönar sig för samhället i stort, även när det gäller äldre. Det är beklämmande att så få får kännedom om en behandling som kan förbättra deras tillvaro i grunden. Att landstingen inte tar sitt ansvar för detta är under all kritik. Här finns det uppenbart anledning att höja kun skapsnivån bland vårdgivarna, så att det inte snålas med patientinformation och remisser. Landstingen borde prispressa

Samtidigt är det ett problem att implantaten är så dyra. Det fullt förståeligt att produkterna måste kosta, med tanke på det omfattande forskningsarbete som ligger bakom. Men landstingen borde bli bättre på att pressa priserna så att fler vuxendöva/gravt hörselskadade får chansen till både ett och två hörselimplantat inom ramen för den offentliga hälso och sjukvården. I förlängningen skulle det löna sig även för tillverkarna.

JAN-PETER STRÖMGREN Förbundsordförande, Hörselskadades Riksförbund (HRF) #2 2014

Margarin – smörimi Nyligen kom ett besked från den stora margarintillverkaren Unilever att man ger upp striden mot smöret. I stället börjar man blanda in smör i sina produkter, något som varit otänkbart för några år sedan. Orsaken är att konsumenterna efter hand förstått att margarin är en syntetisk smörimitation som framställts med hjälp av en rad kemikalier och att talet om att margarinfetter är ”nyttigare” än smörfetter saknar grund.

än smör skall man alltså tillverka en smörliknande produkt. Men detta är egentligen i strid med livsmedelslagstiftningen, den så kallade ”redlighetsprincipen” (LIVSFS 2004:27). Man får inte färga ett livsmedel för att det skall likna något annat livsmedel, till exempel färga torsk röd för att den skall likna lax. Men hela tanken bakom tillverkning en av margarin är att framställa en smörimitation. Denna typ av förändrat utseende och karaktär hos ett livsmedel brukar benämnas kosmetiska åtgärder. Lämnar inte ut kemiska detaljer

Även om margarintillverkaren nu blandar in smör, så finns fortfarande en ungefär lika stor andel kvar med kemiskt processat fett. Även i Sverige har undersökningar visat högre förekomst av astma/allergier hos skolbarn som åt margarin i jämförelse med dem som åt smör. Just användningen av ett stort antal reaktiva kemikalier är det mest stötande för dagens konsumenter som före drar naturligt framställda livsmedel. Strider mot redlighetsprincipen

Av råvaror som har helt annan färg, lukt, smak och konsistens 6

#2 2014

När det gäller de kemikalier som används är det mycket svårt att få besked om detta från tillverkarna, vilket strider mot redlighetstanken. Man får ofta svaret att tidigare använda ämnen har bytts ut eller ska bytas ut och så vidare. Livsmedelsverket har dock tidigare gjort en inventering och nämner följande kemikalier: Extraktionsbensin (Används när man utvinner fett/ olja från frön etcetera) Fosforsyra (För att ta bort vissa ämnen och naturliga egenskaper som smak, färg och lukt) Natronlut (För att ta bort vissa ämnen och naturliga egenskaper som smak, färg och lukt)

itation med bensin Blekmedel (Regenererad bentonitlera, så kallad ”blek jord”) Lösningsmedel (Ofta aceton för att skilja mättade fet ter från omättade fetter, så kallad fraktionering) Nickelspån (Används vid härdning av fetter, men inte längre vid svensk margarintillverkning. Härdade fetter tillverkas dock av fettindustrin och används i många andra produkter, till exempel i importerade livsmedel) Natriummetylat (Ett ytterst reaktivt ämne som an vänds vid så kallad omestring, fettet får då glattare kon sistens. Lösningsmedlet metanol bildas som biprodukt)

Skadestånd till astmatiker

Får fraktas i bensintankar

Den smörarom man tillsätter utgörs av diacetyl. Detta ämne har visat sig ha samband med astma och i USA

Livsmedelsverket nämner också hur råvaror får fraktas i båttankar som tidigare innehållit exempelvis extrak tionsbensin och andra kemikalier. På så sätt kan även rester av dessa ämnen hamna i margarinet. Vidare upphettas fettmassan till cirka 230 grader, vilket är en hög temperatur för att känsligt livsmedel. En rykande stekpanna har cirka 170 graders temperatur. Påminner om symaskinsolja

Nu har fettindustrin framställt en genomskinlig olja eller ett fast fett utan smak, lukt och färg. Den kan inte liknas

vid någon naturlig vegetabilisk olja, som alla har karak täristisk smak, lukt och färg. Den liknar mest exempelvis symaskinsolja och bilderna med böljande rapsfält på margarinförpackningen är missvisande. Denna kemisk/tekniska olja används för tillverkning av en rad produkter, till exempel målarfärger, kosmetika, läkemedel, skärvätskor, smörjmedel och margarin. Sätter man till vit färg och parfym får man hudkräm, medan gul färg, salt och smörarom ger margarin.

Men alla kemikalier, lösningsmedel etcetera som förekommer vid tillverkningen av livsmedel i Sverige och utomlands är undantagna när det gäller innehållsdeklarationen, trots att det finns rester i livsmedlen. har skadade personer tilldömts skadestånd genom inne hållet av detta riskabla ämne som dessutom kan finnas i popcorn. Även i Sverige har undersökningar visat högre före #2 2014

En tunna med na triummetylat inne på en margarin fabrik. Natrium metylat är ett yt terst reaktivt ämne som används vid så kallad omestring som gör att fettet får en glattare konsistens och ser mer smörlikt ut. Lösningsmedlet metanol bildas som biprodukt under den kemiska processen som innebär att de naturliga fettmole kylerna slås sönder och sedan sätts ihop till onaturliga strukturer.

komst av astma/allergier hos skolbarn som åt margarin i jämförelse med dem som åt smör. Processkemikalier deklareras inte

Presentationen av margarin som ett livsmedel strider mot grundtanken bakom redlighetsprincipen. Att alla kemi kalier som fettet varit i kontakt med utelämnats i innehålls deklarationen har sin grund i ett viktigt missförhållande. Livsmedelstillsatser måste anges på förpackningen och journalister och allmänheten ägnar denna fråga uppmärksamhet. Medvetna konsumenter vill undvika tillsatser i sina val av livsmedel. Även kakaofett, avfettade mjöl och spannmåls produkter får innehålla bensinrester enligt Livs medelsverket. Men alla kemikalier, lösningsmedel etcetera som före kommer vid tillverkningen av livsmedel i Sverige och utomlands är undantagna när det gäller innehållsdeklara tionen, trots att det finns rester i livsmedlen. Mer riskabla än livsmedelstillsatser

Kemikalierna kallas på fackspråk för ”processkemika lier” eller ”processhjälpmedel”. Dessa för konsumenten ”okända” kemiska ämnen är i många fall betydligt allvar ligare och mer riskabla än de ”godkända livsmedelstill satser” som deklareras. De senare kan uppfattas som en kuliss som döljer de verkligt bekymmersamma men dolda tillsatserna av processkemikalier. Den deklarerade tillsatsen E 260 ättika och E162 färg ämnet rödbetsextrakt framstår som harmlösa i jämförelse med asbestfibrer i öl eller tetrakloretylen i olivoljor. Dessa processkemikalier kan användas inom ölframställning och framställning av olivolja. Färg och arom blandade med lösningsmedel

När man sätter till färgämnen eller aromämnen till livs medel är dessa ofta uppblandade med lösningsmedel, till exempel extraktionsbensin (hexan), aceton, trikloretylen, toluen, metylenklorid och så vidare enligt internationella 8

#2 2014

källor. Sådana lösningsmedel används också när man tar bort smakämnen eller koffein från te och kaffe. När man framställer sojaprodukter (sojaolja, sojapro tein, sojalecitin) är standardmetoden att använda bensin (hexan) och små bensinrester kan förväntas i livsmedel innehållande sojaprodukter. Även kakaofett, avfettade mjöl och spannmålsprodukter får innehålla bensinrester enligt Livsmedelsverket. Andra lösningsmedel som Livs medelsverket anger kan förekomma som rester i vår mat, är diklormetan, dimetyleter, etylmetylketon, metanol, metylacetat, 2-propanol, 1-butanol, 2-butanol, cyklohexan, 1-propanol och 1,1,2,2-fluoretan. Alla dessa lösningsmedel skall inte med planerad avsikt få sättas till vår mat. Detta har hittills varit möjligt då livsmedelskonsumenten inte fått kännedom om detta eftersom innehållsdeklarationen utelämnar innehållet av alla rester av processkemikalier. Detta är alltså i strid med livsmedelslagstiftningens redlighetsprincip. Mäter inte ”cocktaileffekten”

Från hälsosynpunkt måste margarin och andra livsmedel innehållande många processkemikalier ifrågasättas på grund av en genomgripande omvärdering av risker med intag av främmande ämnen. Livsmedelslagstiftningen har hittills satt gränsvärden för ett ämne åt gången. Man försöker hitta den lägsta dos exempelvis till ett försöksdjur av ett ämne som ger någon form av skadlig påverkan. Men idag vet vi att vi i verkligheten exponeras för ett stort antal kemikalier, miljögifter, hormonstörande ämnen och så vidare i låga doser. WHO/FN anger att en rad sjukdoms tillstånd anses ha samband med denna exponering genom samverkanseffekter - populärt kallar ”cocktaileffekt”. Omöjligt sätta gränsvärden

Bland de sjukdomstillstånd som WHO/FN nämner finns bröstcancer, låg spermiekvalitet, missbildade könsor gan, för tidiga födslar, låga födelsevikter, prostatacancer, testikelcancer, fetma, diabetes och tidigarelagd pubertet, beteendestörningar, astma, ökad infektionskänslighet, hjärtsjukdom, Alzheimer, Parkinson, tidig menopaus, åderförkalkning med flera.

Detta kastar ett nytt ljus över hela toxikologin och gräns värdesfilosofin. Den internationellt kände forskaren profes sor Åke Bergman säger: – Det här betyder att det inte finns några tröskeldoser. Vilket gör det i stort sett omöjligt att sätta gränsvärden. Vi måste helt enkelt veta om en kemika lie är hormonstörande eller inte innan den börjar användas.

av rester från ett oöverskådligt antal processkemikalier en symbol för gårdagens tro, att intaget av ett stort antal kemikalier med halter ”under gränsvärdet” var ofarligt. Även folkhälsan skulle vinna på en sanering av användningen av processkemikalier, i synnerhet sådana med tydliga hormonstörande egenskaper.

Myndigheterna hänger inte med

Våra myndigheter har dock svårt att orientera sig i denna nya verklighet och fortsätter att tillämpa gränsvärden satta för ett ämne åt gången. Detta är särskilt allvarligt när det gäller foster och små barn som är extra känsliga. Många miljögifter och kemikalier samlas upp i navel strängsblod och överförs till foster och små barn som ammas. Men vi ser dock att en omsvängning påbörjats hos Livsmedelsverket. I stället för att hänvisa till gräns värden säger man exempelvis: ”Dioxin och PCB lagras i fettväven under flera år. Därför är det bra att utsättas för så lite dioxin och PCB som möjligt under uppväxten. När man är gravid eller ammar förs ämnena över till barnet via moderkakan och bröstmjölken, vilket kan påverka barnets utveckling.”

Om alla processkemikalier, som vår mat varit i kontakt med skulle deklareras i likhet med ”godkända livsmedelstillsatser”, skulle detta sannolikt leda till den hittills mest genomgripande förbättringen när det gäller kvaliteten hos våra livsmedel. Även folkhälsan skulle vinna på en sanering av användningen av processkemi kalier, i synnerhet sådana med tydliga hormonstörande egenskaper. En sådan deklaration skulle också som tidigare nämnts egentligen vara i linje med den viktiga redlighetstanken inom livsmedelslagstiftningen.

GUNNAR LINDGREN Civilingenjör och miljödebattör

Bedömningen av margarin föråldrad

Mot denna bakgrund blir margarin med sitt innehåll Namn

Användningsvillkor (kort beskrivning av extraktionen)

Högsta tillåten resthalt i livsmedel eller livsmedelsingresiens som extraherats

Diklormetan

Avlägsnande av koffein eller retande ämnen och bitterämnen från kaffe och te

52 mg/kg i rostat kaffe och 5 mg/kg i te (dir. 2009/32)

Dimetyleter (dir. 2010/59)

Beredning av avfettade animaliska proteinprodukter

0,009 mg/kg i den avfettade proteinprodukten

Fraktionering av fetter och oljor

5 mg/kg i fett eller olja

Avlägsnande av koffein eller retande ämnen och bitterämnen från kaffe och te

20 mg/kg i kaffe eller te

Etylmetylketon (får innehålla högst 50 mg n-hexan per kg)

I Livsmedelsverkets författningssamling finns föreskrifter om hur lösningsmedel får användas i livsmedelsproduktionen (LIVSFS 2011). Man anger också vilka halter som tillverkaren får lämna kvar i produkterna.

Etylmetylketon får inte användas tillsammans med hexan Hexan (en handelsvara som huvudsakligen består av alifatiska mättade kolväten med sex kolatomer och med en kokpunkt på mellan 64°C och 70°C

Framställning eller fraktionering av fetter och oljor samt framställning av kakaosmör

1 mg/kg i fett, olja eller kakaosmör

Beredning av avfettade proteinprodukter och avfettat mjöl

10 mg/kg i livsmedel som innehåller av fettade proteinprodukter och avfettat mjöl 30 mg/kg i avfettade sojaprodukter som saluhålls till den enskilde konsumenten

Beredning av avfettade spannmålsgroddar

Så här framställs margarin: • Som råvara använder man rapsolja. En del pressas fram mekaniskt ur rapsfrön och en annan del utvinner man ur fröna med hjälp av extraktionsbensin. Då får bensinrester finnas i oljan. • En annan råvara är palmolja som fraktas i båttankar från Asien. Palmoljan delas upp i fast fett (som går till margarinet) och flytande fett i en process som kallas fraktionering. Då används vanligen aceton. Då får acetonrester finnas i fettet. Nyttiga ämnen försvinner • Fettet måste nu ”processas” eller ”raffineras”. Detta gör man bland annat för att ta bort fetternas naturliga egenskaper som smak, lukt och färg. Även nyttiga ämnen försvinner. Här använder man tre kemikalier, natriumhydroxid, fosforsyra/

5 mg/kg i avfettade spannmålsgroddar

citronsyra samt blekmedel (bentonitlera). • Ytterligare ett steg i raffineringen av fettet är deodoriseringen. Då upphettas fettet till cirka 230 grader i vakuum. • Två ytterligare kemiska processer återstår att nämna. Vid omestringen behandlas fettet med den utomordentligt reaktiva kemikalien natriummetylat. Fettmolekylerna slås först sönder, men sätts sedan ihop igen i nya onaturliga strukturer. Göra mer smörlikt • Omestrade fetter kan kritiseras från hälsosynpunkt. Bland andra bildas metanol vid processen och margarinet får innehålla metanolrester. Syftet med omestringen är att göra margarinfettet glattare och mer smörlikt. • Vid härdningen låter man vätgas

reagera med fettet tillsammans med nickelspån som katalysator. Flytande fetter blir då fasta. Detta fett innehåller transfetter som är förknippade med hälsorisker, och härdade fetter förekommer inte längre i svensktillverkade margariner, men kan finnas i importerat margarin eller andra produkter som bakverk, choklad med mera. Smörarom och färg • Till fettmassan sätter man slutligen bland andra smörarom (diacetyl), färgämne, sojalecitin, salt och konserveringsmedel (ofta kaliumsorbat). • Detta är den vanliga metoden att tillverka margarin. Någon kemikalie eller process kan ha bytts ut på senare tid, men informationen är, som sagt, svår att få ut.

#2 2014

Tomas Jernberg, docent och överläkare på Karolinska universitets sjukhuset i Huddinge.

Njursjuka kan slippa hjärtinfarkt med utökad behandling – fler borde få blodförtunnande Ny forskning med stöd från Hjärt-Lungfonden visar att fler njursjuka som haft hjärtinfarkt bör behandlas med blodförtunnande läkemedel. Med utökad behandling kan fler slippa att drabbas av en ny hjärtinfarkt eller stroke.

Den nya studien har nyligen publice rats i den ansedda tidskriften JAMA, Journal of the American Medical Association.   – Vår forskning visar på stora möjligheter att förbättra vården så att färre drabbas av en ny hjärtinfarkt eller stroke. Personer med njursjuk dom och förmaksflimmer vinner på att behandlas med blodförtunnande läkemedel, säger Tomas Jernberg, docent och överläkare på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.   Efter en hjärtinfarkt behand las många patienter som även har förmaksflimmer med det blodförtun nande läkemedlet Waran. Tydliga instruktioner saknas

Men mer än var tredje som drabbas

av hjärtinfarkt har också åtminstone måttligt nedsatt njurfunktion. I dag är många läkare restriktiva med att skriva ut blodförtunnande medicin till denna stora patientgrupp och det saknas tydliga rekommendationer för hur de ska behandlas.  Den nya studien från en fors kargrupp vid Karolinska institutet visar att även njursjuka vinner på att behandlas med blodförtunnande mediciner. I studien ingår 24 000 svenskar med förmaksflimmer som överlevt hjärtinfarkt mellan 2003 och 2010. Oavsett hur njursjuka personerna var löpte de mindre risk att dö inom ett år om de behandlades med blodför tunnande läkemedel. Forskargruppen bakom studien

Korta fakta om hjärtinfarkt: •C irka 30 000 personer drabbas av hjärtinfarkt i Sverige varje år. Det innebär att fler än 80 personer varje dag får hjärtinfarkt. • 8 000 personer dör av sin hjärtinfarkt i Sverige varje år. 10

#2 2014

leds av Tomas Jernberg och huvudför fattare har varit Juan Jesús Carrero vid Karolinska institutet.  Med forskning ens hjälp vill Hjärt-Lungfonden hitta ny behandling mot hjärtinfarkt för att halvera antalet drabbade, öka antalet överlevande och ge fler friska år. Insamling mars-april

Därför samlar Hjärt-Lungfonden in pengar under mars och april till forskning om hjärtinfarkt.   Under 2014 firar Hjärt-Lungfonden 110-års jubileum och samlar in pengar till nya genombrott för hjärtforskningen, bland annat till den stora forsknings studien SCAPIS. Målet med SCAPIS är att hitta markörer som visar vem som riskerar att drabbas av sjukdom. Forskarna hoppas också få kunskap om hur vår den ska gå från generell behandling till skräddarsydd och individanpassad behandling.   Källa: Hjärt-Lungfonden

•H järtinfarkt kan komma snabbt och utan förvarning, men i andra fall föregås insjuknandet i hjärtinfarkt av dagar med korta episoder av bröstsmärta, obehag i vila eller vid lindrig ansträngning.

Nu 41 % lägre pris,*1 ingår i läkemedelsförmånerna2 till skillnad från Vagifem1 som inte är rabatterat.**

• Oestring®(estradiol) – lokal östrogen-

behandling med låg och jämn frisättning.1

• Dokumenterad effekt på klåda, sveda, dyspareuni, täta trängningar samt recidiverande urinvägsinfektioner.3,4

• Byts var tredje månad.1

OES20140109PSE05

* Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:-

Ref: 1. www.fass.se, jan 2014. 2. www.tlv.se/lokalaostrogener. 3. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–154. 4. Perotta C et al. The Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012. Issues 10, 1–84. **Vagifem 10 µg och 25 µg parallellimporterat inom förmånen tillhandahålls ej (jan 2014). Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 st foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2013-12-19. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

”The Yentl syndrome is still alive”:

Kvinnor får fortfarande sämre hjärtsjukvård

Sedan den första kvinnliga chefen för National Institute of Health (NIH) i USA, kardiologen Bernadine Healy skrev sin artikel i New England of Medicine 1991 om the Yentl Syndrome (1) har det hänt en del men inte tillräckligt. Med Yentl Syndrome menades att kvinnor med hjärtproblem skulle vara tvungna att klä ut sig till män för att få lika bra behandling.

Uttrycket kommer från boken med samma namn av Nobelpristagaren Isaac Bashevis Singer som beskrev en kvinna som så gärna ville gå i Tora skolan och utbilda sig i Talmud. För att kunna göra detta måste hon klä ut sig till man. Det blev även en film där den amerikanska skåde spelerskan och sångerskan Barbara Streisand spelade huvudrollen. Numera har denna skådespelerska donerat motsvarande 60 miljoner svenska kronor till ”Barbara Streisand Women's Heart Center”, Ceder Sinah Medical Centre, Los Angeles. Min vän och kollega professor Noel Bairey Merz var den som fick ta emot pengarna och hon har köpt fin hjärtdiagnostisk utrustning för att kunna utreda sina kvinnliga hjärtpatienter optimalt. (Tänk om det funnes en Streisand i Sverige). På 1990-talet hände mycket omkring köns- och genus tänk inom hjärt-kärlområdet. NIH/FDA (National Institutet of Health/ Food and Drug Administration) konstaterade att kvinnor knappt var med i de kliniska prövningarna och att det var värst inom hjärt-kärlområdet. Även när det gäller djurförsök är över 90 procent av de studierna utförda på handjur (2, 3, Fig 1). Dessutom var allmänheten fortfarande väldigt okunnig om kvinnlig hjärt-kärlsjukdom (4). NIH och olika kvinnoorganisatio ner i USA lobbade i kongressen för att få pengar till ar betet med detta. Stora studier startades och FDA införde rekommendationer för kliniska prövningar med krav på att inkludera tillräcklig mängd kvinnor respektive män i förhållande till förekomsten av sjukdomen. En FDA-rapport konstaterade att åtta av tio läkemedel avregistrerades på grund av biverkningar hos de kvinn liga patienterna (5). Detta kan tolkas som att man i dessa studier hade en dålig studiedesign med avsaknad av köns perspektiv och att det blir oerhört dyrt att inte ”göra sin läxa” speciellt för läkemedelsindustrin. Sverige förnekade problemet

År 2005 frågade den högt rankade tidskriften Science var kvinnorna fanns i de kliniska prövningarna (6) , samtidigt som berörda myndigheter i Sverige förklarade att detta inte var något problem. Emellertid bygger vi i Sverige just nu en unik kunskapsbank om kön, genus och läkemedel på www.janusinfo.se/genus (7). 2006 tog ESC (European Society of Cardiology) ett beslut att försöka öka medvetenheten i dessa frågor (8). 2010 visade en genomgång av litteraturen beställd av ESC att läget fortfarande var dåligt med för få kvinnor

inkluderade och avsaknad av köns- och genusanalys av resultaten och detta gällde såväl kliniska prövningar som akademiska kliniska studier. 2013 rapporterar svenska och holländska forskare att läget fortfarande är dåligt för kvinnorna med för lite invasiv behandling (trombolys och primär ballongvidgning) vid SThöjningsinfarkt i Sverige (9) och likadant i Holland (10). I Holland fann man även längre fördröjningstider från smärta till sjukhus hos de kvinnliga patienterna jämfört med de manliga. Det var likadant med fördröjningsti derna hos kvinnor i Sverige i början av 2000-talet. Ambulansen dröjde till och med mycket längre med att En del svenska sjukhus rapporterar att äldre kvinnor med hjärtsvikt eller hjärtinfarkt tenderar att hamna på vanlig medicinavdelning i stället för hjärtavdelning där utredningen och behandlingen inte alltid är lika aggressiv och invasiv. komma till de kvinnliga patienterna som ringde till SOS alarmcentral (11). Emellertid har dessa fördröjningstider förbättrats med bättre ambulansmanualer och ökad med vetenhet hos professionen och allmänheten. Dock finns fortfarande en utbredd okunskap om vad kvinnor dör av, de flesta i Sverige tror fortfarande att det är cancer, speci ellt bröstcancer, enligt mätningar från Hjärt-Lungfonden. Kvinnor hamnar på fel avdelning

Även om kvinnor är äldre då de drabbas av hjärtinfarkt kan vi rädda många liv om de kommer in i tid och ham nar på en hjärtavdelning. En del svenska sjukhus rappor terar att äldre kvinnor med hjärtsvikt eller hjärtinfarkt tenderar att hamna på vanlig medicinavdelning i stället för hjärtavdelning där utredningen och behandlingen inte alltid är lika aggressiv och invasiv. Dock har bland annat genom kampanjer om kvinno hjärtat ”Women in Red” via 1.6/2.6miljonerklubben (fig. 1) (amerikanska ”Go Red for Women), som äger rum i de flesta svenska städer runt internationella kvinnodagen den åttonde mars sedan flera år, ökat medvetenheten om dessa frågor (fig. 2). Okunskap om de biologiska och sociala könsskillnader na finns fortfarande bland den medicinska professionen, allmänheten (4), myndigheterna, tidningsredaktioner (3), etikkommittéer, forskningsråd. Helt nyligen har veten skapsråden i Norge och Kanada bestämt sig för att skicka tillbaka ansökningar som saknar köns- och genusper spektiv. (Tänk om flera forskningsråd kunde göra detta). De viktigaste könsskillnaderna vid ischemisk kranskärlssjukdom (IHD) är:

• kvinnor insjuknar 5-10 år senare • sämre prognos hos kvinnor i yngre åldrar • fler kvinnor än män har annorlunda symptom • kvinnor har oftare hjärtinfarkt med ”normal” krans kärlsröntgen • kvinnor har oftare koronarspasm (kramp i kranskärlen) #2 2014

Stipendiater från stiftelsen Kvinnor och Hälsa tar emot 1,4 miljoner SEK tillsammans för forskning om kvinnlig hjärt-kärlsjukdom den 4:e mars 2014 på Oskars.

Fig 1.

• kvinnor har fler och andra biverkningar av mediciner och fler komplikationer efter hjärt- ingrepp • konventionella riskfaktorer har annorlunda betydelse hos kvinnor och män • det finns specifika kvinnliga riskfaktorer såsom diabetes och högt blodtryck under graviditet, preeklampsi (havandeskapsförgiftning), många barn, PCOS (poly cystiskt ovariesyndrom), prematur menopaus (för tidigt klimakterium), att inte amma, strålbehandling efter bröstcancer Hjärtinfarkt ökar bland arbetarkvinnor

I Sverige insjuknar omkring 30 000 per år i hjärtinfarkt, bland lågutbildade förvärvsarbetande kvinnor ökar infarkt insjuknandet enligt Socialstyrelsens statistik från 2013. Dödligheten i hjärtinfarkt har minskat betydligt senaste åren dock något mindre för kvinnor. Allmänt insjuknar och dör man senare i allt högre Den senaste statistiken från Europa (12) visar att främsta dödsorsaken hos kvinnor är hjärtkärlsjukdom, 52 procent. Död i bröstcancer utgör endast tre procent av alla dödsfall. åldrar. Kvinnor insjuknar 5-10 år senare än män, varför är inte klarlagt. Beror det på könshormoner, telomerer, rökning, stress eller andra levnadsvanor? Undantag är kvinnor som har diabetes eller röker, de tappar sitt skydd och insjuknar i hjärtinfarkt vid samma ålder som män nen. Bland personer över 75 år är dock könsskillnaderna betydligt mindre. Varannan kvinna dör i hjärtkärlsjukdom

Den senaste statistiken från Europa (12) visar att främ sta dödsorsaken hos kvinnor är hjärt-kärlsjukdom, 52 procent. Död i bröstcancer utgör endast tre procent av alla dödsfall. För män utgörs 42 procent av dödsorsakerna av hjärt-kärlsjukdom. Det är vanligare att kvinnor inte har bröstsmärta vid hjärtinfarkt jämfört med män. Detta tillsammans med dålig kunskap om att även kvinnor kan få hjärtinfarkt kan vara en orsak till längre fördröjningstider till sjukhus. 14

#2 2014

I en studie på 1,2 miljoner hjärtinfarktpatienter som vårdats på hjärtintensiven med denna diagnos visade det sig att 40 procent av kvinnorna inte hade haft bröstsmär ta, i stället mest dyspné (andnöd), då de kom in. Mycket färre män hade andra besvär än bröstsmärta (13). Inga könsskillnader när det gäller typen av bröstsmärta verkar dock finnas enligt färska studier. Mer kvinnor har ”normala” kranskärl utan signifikanta stenoser (förträngningar) men ändå hjärtinfarkt, oftast så en mindre så kallad icke ST-höjningsinfarkt (14,15). De större infarkterna yttrar sig som ST-höjningsin farkter och de flesta av patienterna har då signifikanta stenoser, det vill säga även kvinnor. Sämre diagnostik av kvinnor

När det gäller diagnostik finns en färsk undersökning från SCAAR registret (16) med registrering av 12 000 koronarangiografier i Sverige i samband med utredning av bröstsmärta. Den visar att 80 procent av angiografierna är normala hos kvinnor under 60 år. Ända upp i 80-årsåldern har kvinnor fler normala undersökningar än män. Detta trots att patienterna redan är ordentligt utredda och bedömda då de skickas till denna undersökning som trots allt inte är helt riskfri. Detta understryker att diagnostiken inte är optimal, speciellt inte för kvinnor. Förfinande funktionella me toder av typ datortomografi (CT- angio) och/eller olika magnetröntgentekniker (MRT), spektroskopi, intravasku lärt ultraljud (IVUS), intrakoronar tryckmätning, indu cering av kranskärlsspasm (till exempel med ergonovine) kan behövas. Även då man utreder innan röntgenunder sökningen bör kanske mer sofistikerade nuklearmedicin ska och stress-arbetsprov användas. Det kan även förekomma sjukliga förändringar i form av atheromatos (åderförfettning) i ett plack (åderförfett ningsförändring) som bara syns vid intravaskulärt ultra ljudsundersökning i kranskärlet och inte vid en vanlig angiografi (fig 3). Man kan med dess förfinade tekniker visualisera peri fera kärlförändringar trots avsaknad av centrala stenoser. Män och äldre kvinnor har mer centrala förträngningar och yngre kvinnor har mer perifera förändringar i krans

Fig 2.

kärlen i kranskärlen. Det kan även röra sig om inflamma tion och/eller endoteldysfunktion eller spasm. Nya fynd kring prognos

Tidigare har alltid gällt att om man inte funnit några sig nifikanta stenoser på kranskärlsröntgen så är prognosen god. Dock finns numera flera studier bland annat från den stora amerikanska WISE studien som visar att detta inte är fallet. Om man haft bröstsmärta och ST-sänkning ar under arbetsprovet men har normal angiografi så är prognosen för återinsjuknande i MACE (major coronary events, kranskärlshändelser) inte lika bra som hos nor mala kontroller. (17). Prognosen är dock något bättre än om man har obstruktiva koronarstenoser. Även om man inte funnit några koronarstenoser så gäller att alltid aggressivt åtgärda riskfaktorer såsom hyperlipidemi (förhöjda blodfetter), hypertoni (högt blodtryck), diabetes, stress, övervikt, rökning även hos kvinnor. Studier visar att om man strikt följer

Fig 3.

behandlingsrekommendationerna så försvinner en del av könsskillnaderna i behandling och prognos. Sammanfattningsvis finns numera en del kunskap om det kvinnliga hjärtat men mycket mer forskning behövs. Stiftelsen ”Kvinnor och Hälsa” som stöds av 1,6 miljo nerklubben har de senaste åren delat ut tre miljoner i forskningsstipendier för att stöda forskning om hjärtkärlsjukdom hos kvinnor men mycket mer pengar be hövs. Förebilden är Holland där deras Hjärt-Lungfond just delar ut 65 miljoner svenska kronor till forskning om köns- och genusaspekter vid hjärt-kärlsjukdom. Dessutom behöver vi sprida kunskap inom detta om råde mycket mer, både för den medicinska professionen och för allmänheten (4, 18). KARIN SCHENCK-GUSTAFSSON Professor i kardiologi. Ordförande för och grundare av Centrum för Genusmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm

Referenser: 1. Healy B, The Yentl Syndrome , N ENGL J MED 1991;325:274-276 2. G reenspan JD et al, Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report, Pain 20017, 132 (suppl 1):S26-S45, 3. Beery AK, Zucker I. Sex bias in neuroscience and biomedical research, Neurosci Biobehav Rev. 2011 Jan;35(3):565-72) 4. Flink LE et al, Women at Risk for Cardiovascular Disease, Lack Knowledge of Heart Attack Symptoms, Clin. Cardiol. 36, 3, 133–138 (2013) 5. GAO analysis in GAO-01-286R, Drugs Withdrawn From Market, FDA, 1997-2001 6. Simon V, Editorial ”Wanted: Women in clinical trials”, Science 2005 June 10,308,5728 7. ”Världsunikt förskrivarstöd-Män och kvinnor reagerar olika på läkemedel” Med. Access 8/9,Årgång 9, 2013 sid13-17 8. S tramba-Badiale M et al, Cardiovascular disease in Women: a statement from the policy conference of ESC, 2006, 27,994-1005 9. J ohnston N et al, Do clinical factors explain persistent sex disparities in the use of acute reperfusion therapy in STEMI in Sweden and Canada, Acute Cardiovasc.Care, 2013, 2(4), 350-358 10. O tten AM et al, Is the difference in outcome between men and women treated by primary PCI age dependant? Gender differences in STEMI stratified on age, Acute Cardiovasc.Care, 2013, 2,(4),334-341 11. H erlitz J et al, Characteristics and outcome among women and men transported by ambulance due to symptoms arousing suspicion of acute coronary syndrome, Med Sci Monit, 2002;2(4)251-256 12. Nichols M et al. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological Update, Eur Heart J 2013;34:3028-303 13. C anto JG et al, Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality.JAMA. 2012 Feb 22;307(8):813-22) 14. Al-Khalili F et al, Intracoronary ultrasound measurements in women with myocardial infarction without significant coronary lesions, Coronary Artery Dis 2000,11 (8)579-584 15. Skeppholm M et al, Hjärtinfarkt med normala kranskärl hos kvinnor, Läkartidningen 2007,104 (37)2586-2588 16. J ohnson N et al, Are we using cardiovascular medications and coronary angiography appropriately in men and women with chest pain? Eur Heart J, 2011, 32, 1331-1336 17. J ohnson BD, Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation. 2004 Jun 22;109(24):2993-9. 18. Kvinnohjärtat:hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor, Red Karin Schenck-Gustafsson, Studentlittteratur, 2011, ISBN 978-91-4406766-1, Upplaga 2:1

#2 2014

Två av tre dör i hjärtinfarkt innan de kommer till sjukhus Mer forskning behövs för att veta vil ka som löper störst risk att drabbas, och fler skulle överleva hjärtinfarkten om de fick vård snabbare. – Många väntar med att larma eller tar sig till sjukhus trots att det är livsviktigt att kunna påbörja behand lingen så tidigt som möjligt. Den som känner symptom på hjärtinfarkt ska genast ringa efter ambulansen, säger Staffan Josephson, generalsekreterare för HjärtLungfonden. Varje år dör cirka 8 500 perso ner till följd av en hjärtinfarkt. Av de personer som dog i hjärtinfarkt

2010–2012, avled 63 procent innan de hunnit komma till sjukhus. Det visar nya beräkningar som Hjärt Lungfonden har gjort av uppgifter från Socialstyrelsen.

Foto: Hjärt Lungfonden

Nästan två tredjedelar, 63 procent, av dem som dör av hjärtinfarkt avlider innan de kommer till sjukhus.

Fler överlever på sjukhuset

– Forskningsframsteg som propplö sande medicin och ballongvidgning har bidragit till att fler överlever en hjärtinfarkt när de väl kommer till sjukhus. Nu behöver vi också forska mer om vem som riskerar att bli sjuk innan personen drabbas så att vården kan sätta in förebyggande behandling i tid, säger Jan Nilsson, ordförande för HjärtLungfondens Forsknings råd. HjärtLungfondens mål är att halvera antalet som drabbas av

hjärtinfarkt, öka antalet överlevande och ge fler friska år. Därför samlar HjärtLungfonden in pengar under mars och april till forskning om hjärtinfarkt. Källa: Hjärt-Lungfonden

bjuder in till

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet

7-9 maj 2014, Malmö

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet har under de senaste åren utvecklats till det största svenska mötet inom sitt område med hög kvalitet och stort deltagande. Vårmötet är en utmärkt mötesplats för såväl läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, BMA och annan vårdpersonal, för den erfarne medarbetaren med behov av uppdatering och fortbildning och för blivande medarbetare under utbildning.

Lägre avgift fram till den 17 mars!

1300 deltagare besöker årligen mötet, gör Din anmälan idag. www.varmotet.se 16

1401_140204_annons.indd 1 2014

2014-02-04 14:12

Hjärtkärlsjukdom:

När får vi polypillret? – tio år har gått

År 2003 lanserade engelsmännen Wald och Law att man skulle göra en billig, fast kombination av tre blodtrycksmedel i halv normaldos, plus folsyra (för homocysteinsänkning, då ansett som en viktig riskfaktor) som skulle ges till alla människor över 55 år, oberoende av anamnes (sjukdomshistoria) eller blodtryck (BMJ 2003;326:1419). De beräknade att en genomsnittlig relativ riskreduktion (RRR) på 80 procent för kardiovaskulär sjukdom därmed skulle uppnås.

Självfallet upprestes många invändningar mot detta koncept. Man menade att man inte kunde medikalisera en hel befolkning på detta sätt. Andra ansåg att det skulle hindra den viktigare propagandan för en hälsosam livsstil. Från regulatoriskt håll invändes att dokumentationen av ett sådant piller var hart när omöjlig med rådande bestämmelser. En som nappat på idén och därefter arbetat hårt med att propagera för den, starta prövningar och samla dokumen tation som skulle övertyga världen om att det verkligen skulle vara ett potent Omkring 50 procent tar inte verktyg i kampen mot sina piller regelbundet, utan hjärtsjukdomar, är glömmer ofta. Salim Yusuf, professor vid anrika McMaster University i Hamilton, Canada. Senast vi hörde honom i Sverige var vid det kardiologiska vårmötet i Stockholm 2012 (Se Medicinsk access nr 4/5 2012, sid 24-25). Han har nu åter framträtt med en tung artikel, en översikt publicerad i Eur Heart J 2014;35:353-64. I den påpekar han inledningsvis att hypertension är gravt underbehandlat, och det gäller såväl rika som fattiga länder. Andelen patienter som har verklig kontroll på sitt blodtryck ligger mellan 10 och 16 procent; prevalensen varierar mellan 30 och 50 procent. Dålig compliance

Hindren för behandling är flera: patienter slutar att ta sina mediciner – upp till hälften har slutat inom ett år. Omkring 50 procent tar inte sina piller regelbundet, utan glömmer ofta. Dessa faktorer ökar risken för hjärtsjuk dom, vilket är väl belagt. Orsakerna är flera: medlen är för dyra, biverkningar (förmodade eller verkliga) uppstår, man förstår inte vikten av medicineringen, och från läkarkårens sida en ofullkomlig uppföljning. Ekonomiska skäl relate rade till försäkringssystemen kan också lägga hinder. Yusuf gör en grundlig genomgång av fullbordade, pågående och planerade studier med fasta kombinationer. TIPS-1, publicerad i Lancet 2009;373:1341-51, visade till exempel på en minskning av systoliskt blodtryck med 7,4 mm Hg, LDL-kolesterol (det ”onda” kolesterolet) med 0,7 mmol/L och hjärtfrekvens med 7 slag/min med en kom bination av ramipril, atenolol, hydroklortiazid, aspirin och simvastatin. Oklart med dosen

Andra studier har visat både högre och lägre effekter med liknande kombinationer. Dock finns ingen konsensus beträffande de olika medlens doser. i UMPIRE-studien (JAMA 2013;310:918-29) studerades följsamheten av poly #2 2014

Salim Yusuf, pro fessor vid anrika McMaster Univer sity i Hamilton, Canada Foto: McMaster University. Fig 1.

Fig 2.

Fyra blodtrycksmedel som gavs var för sig i normaldos åstadkom ungefär samma sänkning av systoliskt blodtryck. För pulsvågshastighet var bendroﬂ uazide och amlodipine något sämre. När alla medlen gavs tillsammans i kvarts normaldos blev eﬀ ekten på bägge variablerna förstärkt. Skalstrecken för blodtryckssänkningen är på 5 mm Hg.

pillret gentemot ”usual care” och befanns vara signifikant bättre, 86 vs 65 procent. Platserna för studierna är spridda över hela världen: Indien, Holland, Iran, Nya Zeeland, England, Irland, Australien, Brasilien, Paraguay, Spanien. Några stu dier kommer snart att publiceras: FOCUS, TEMPUS, IMPACT. Andra riktigt stora studier på 6 000–12 000 patienter, såsom HOPE3, TIPS3 och PolyIran, pågår och väntas vara klara 20162018.

medicineringsföljsamhet till en heldos polypill, definierad som kombinationen av 200 mg ASA, simvastatin 40 mg, ramipril 10 mg, hydroklortiazid 25 mg och atenolol 100 mg skulle den siffran, med hittills gjorda studieresultat öka till 82 procent. Om istället halva dosen polypill skulle användas beräknas den kombinerade livsstils och polypillsRRR bli 75 procent. Man kan fråga sig om inte den potentiella skillnaden i biverkningar är ett för högt pris att betala för den lilla skillnaden.

Vilken risksänkning?

Vad kan man då förvänta sig ifråga om riskreduktion (RRR)? I TIPS1 (en primärpreventiv studie) beräknades RRR till 62 procent för kardiovaskulär sjukdom och 48 procent för stroke. Detta gäller åldersspannet 45–80 år i genomsnitt. Självfallet varierar den absoluta riskänd ringen med åldern. Men utvecklingen av ett polypiller tycks omfattas av så många att jag tror att det kommer att registreras, även om det knappast blir förrän om fem, sex år. Om vi utgår från den senaste SCOREtabellen för hög risk finner vi till exempel att icke rökande 65åriga män med blodtryck 160 och kolesterol 5 har en 10årsrisk för död på elva procent vilket skulle sjunka till cirka fyra pro cent med polypillret, medan motsvarande 45åring sjunker från två till en procent. Man kan fråga sig om det verkli gen är indicerat att behandla 45åringen i sådana fall. Vid sekundärprevention blir det förstås andra överväganden. De studier som hittills fullbordats har visat på god säkerhet och i stort sett bekräftat den förutsedda RRR på 50 procent, menar Yusuf. De studier som planeras omfat tar till exempel primärprevention: HOPE3 skall omfatta >12 000 patienter och följas under sex år med kombinerad behandling för blodtryck och kolesterol, och TIpS3 skall omfatta >5 500 patienter. Bägge har faktoriell design där kombinationen testas mot de enskilda komponenterna. Lägga om livsstil

Yusuf räknar med att livsstilsmodifiering med optimering av rökstopp, hälsosam diet och tillräckligt fysisk aktivitet tillsammans ger 50 procent RRR. Med en 75procentig 20

#2 2014

Blir registrerat

Det tycks fortfarande råda ganska mycket diskussion om de optimala doserna av olika läkemedel som bör ingå. Det finns även många andra aspekter på till exempel registrering, myndighetsgodkännande och marknadsfö ringsmetod som säkert kommer att ta tid att lösa. Men utvecklingen av ett polypiller tycks omfattas av så många att jag tror att det kommer att registreras, även om det knappast blir förrän om fem, sex år. Salim Yusuf är en eldsjäl och kommer säkerligen att arbeta helt och fullt för detta projekt under resten av sitt liv. Det är intressant att Yusuf nämner upprepade gånger att de ingående komponenternas effekter på blodtryck är additiva. Jag vill i detta sammanhang påminna om en intressant studie av Feely och Mahmud (Hypertension 2007;49:2725), som jag beskrev redan i min första arti kel i Medicinsk access om pulsvågsdiagnostik (nr 2/2007, sid. 53). En grupp hypertoniker som fick en kvarts normaldos av fyra blodtrycksmedel hade bättre effekt på systoliskt blodtryck och pulsvågshastighet än varje medel för sig i normaldos. Se figur 1 och 2. Det förefaller alltså som att små doser av varje medel potentierar snarare än adderar sina effekter. Rimligtvis måste en mycket viktig egenskap vara att minimera biverkningsfrekvensen, så doserna av de ingående ingredienserna i ett kommande polypiller borde vara lägre än vad som ovan angetts. GUNNAR NYBERG Docent i invärtes medicin ggnyberg@glocalnet.net www.gunnarfnyberg.blogspot.se

Då hjälper Membrasin. Redan i 35-40-årsåldern har var femte kvinna problem med torra och känsliga slemhinnor. Och problemen ökar ju äldre man blir, man räknar med att närmare 2 miljoner svenska kvinnor lider av dessa besvär. Men det finns hjälp. Membrasin med det unika havtornsextraktet SBA 24 har ett rikt innehåll av vitamin A som bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion. Slemhinnor, som finns i bland annat mun, ögon och underliv, fungerar som en naturlig skyddsbarriär och har betydelse för kroppens naturliga försvar. Deras normala uppbyggnad och fuktighet påverkar därför det allmänna välbefinnandet och kan ha stor betydelse för livskvaliteten, inte minst socialt.

MEMBRASIN KAN HJÄLPA

Även om ökande ålder är en vanlig orsak till torra slemhinnor så kan besvären lika ofta bero på dålig kost, livsmiljö, stress, hormonförändringar eller biverkningar av läkemedel. Normalt fungerande slemhinnor har förmågan att producera sekret som smörjer slemhinnorna vilket kan förhindra problem som muntorrhet, grusighet i ögonen eller torra slemhinnor i underlivet. Membrasin innehåller ett extrakt av havtornsolja, SBA 24, som med sitt höga innehåll av vitamin A bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion.

den höga kvaliteten och innebär att oljan och det känsliga innehållet isoleras utan att skadas av värme, oxidation eller lösningsmedel.

VETENSKAPLIGT DOKUMENTERAD

Membrasin och SBA 24 har studerats vid bl.a. Åbo universitetssjukhus och är Sveriges mest använda produkt mot torra slemhinnor.1, 2 1 Svensk Läkemedelsdata 2011. 2 GfK Medic*Scope juni 2013.

UNIK FRAMSTÄLLNINGSPROCESS

Havtornsextraktet SBA 24, som bara finns i Membrasin, utvinns ur hela havtornsbär, alltså både fruktkött och de mycket fettsyrarika kärnorna. Detta ger Membrasin en unik och naturligt balanserad sammansättning med ett komplex av omättade fettsyror och ett högt innehåll av vitamin A. SBA 24 framställs genom en avancerad process, s.k. superkritisk koldioxidextraktion, där innehållet varsamt tas tillvara. Den låga temperaturen och syrefria miljön säkerställer

Finns i hälsofackhandeln och på apotek. Bringwell Sverige AB. Konsumentkontakt: 0515-77 78 79.

Vid torra och känsliga slemhinnor

Ny forskning om östrogen för kvinnor i klimakteriet – östrogenbehandling efter menopaus kan minska risken för flera sjukdomar Vanliga besvär hos kvinnor i klimakteriet är oregelbundna blödningar, svettningar och värmevallningar, besvär från slida och urinvägar, humörsvängningar och sömnproblem. Mer än hälften av alla kvinnor får besvär med svettningar och värmevallningar. Knappt en tredjedel av alla kvinnor upplever att deras besvär är så svåra att de behöver läkarvård och behandling.

Under 2013 publicerades nya forskningsresultat som visar att kvinnor bör börja i tid med behandling av sina klimakteriebesvär för att undvika effekter som hjärtkärlsjukdom. 22

#2 2014

Aktuell forskning visar också att receptorerna ER-alfa och ER-beta styr östrogeneffekten hos kvinnor. ER-alfa minskar vid menopaus (sista mensen), men kan i princip bibehållas med ett kontinuerligt östrogeninflytande efter menopaus. En dansk studie visar att hormonbehandling nära menopaus minskar risken för mortalitet och ytterligare en studie visar att östrogen har en skyddande effekt mot upprepade urinvägsinfektioner. Upp emot en halv miljon svenska kvinnor tros lida av underlivsbesvär som en följd av klimakteriet. För vissa innebär det att sexlivet och samvaron med partnern försämras och även självförtroendet.

Trots att det finns lokalt applicerbara östrogen behandlingar som hjälper mot torra och sköra slem hinnor, vaginal atrofi (förtunning av slemhinneväggen i slidan), är många kvinnor ovetande om detta. Endast en av fyra söker hjälp

– Vi vet att en stor andel kvinnor upplever vaginal atrofi, men av de som har det idag skaffar sig endast 25 procent hjälp, trots att vi vet att östrogen har en positiv inverkan mot sköra atrofiska slemhinnor, säger professor Mats Ham mar, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. I cellen finns så kallade receptorer, eller mottagare. ER-alfa, ER-beta och GPER är receptorer som påverkar effekterna av östrogen hos kvinnan. Förhållandet mellan receptorerna varierar mellan olika organ, mellan individer och med ålder. Ålder och östrogenuppehåll påverkar

ER-alfa minskar kraftigt och ER-beta minskar något ju äldre man blir. ER-alfa medierar i huvudsak de positiva effekterna medan ER-beta medierar de mer negativa effekterna vad gäller hjärtkärlsjukdom. Man har fler ERalfa när man är ung och får då flera effekter medierade av alfareceptorer, vilket innebär flera gynnsamma effekter av östrogen än när man är äldre. Med ett kontinuerligt östrogeninflytande kan ER-alfa och ER-beta bibehållas efter menopaus. Vid ett längre uppehåll (från 10 veckor upp till ett år) i hormonbehand ling kan ER-alfa inte återskapas av östrogentillförsel eller annat hormon. – Detta är en av anledningarna till att kvinnor bör börja i tid med HRT-behandling (Hormone Replacement Therapy), anser professor Göran Samsioe, Kvinnoklini ken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Mindre risker om behandling före 60

Många är rädda för att börja med östrogen eller avråds använda det. Rädslan härrör delvis från efterdyningarna till den så kallade WHI-studien (Women's Health Ini tiative) från 2002 där man bland annat slog ihop data om hjärt-kärlsjukdom för hela åldersspannet från 50–79 år när man började studien. När studien avslutades var de äldsta 85 år. WHI-stu dien utfördes på en grupp kvinnor, som i genomsnitt var tio år äldre än genomsnittsåldern för menopausen, då de flesta kvinnor i vårt land påbörjar sin klimakteriebehand ling. Målet med studien, det vill säga att bevisa att HRT (Hormone Replacement Therapy) stöder primär preven tion av hjärtkärlsjukdomar, återspeglar inte den främsta anledningen till att kvinnor börjar med HRT, nämligen lindring av klimakteriesymtom.

– Eftersom man inte tittade på de olika åldersgrup perna blev resultaten av WHI-studien inte representa tiva för åldrar där kvinnor i vårt land startar hormon behandling. Detta och myndigheters reaktioner bidrog till att förskrivningen av HRT-preparat har minskat. Detta är synd eftersom många kvinnor som har uttalade klimakteriebesvär inte vågar prova östrogen, menar professor Tord Naessen, Kvinnokliniken, Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Under 2013 publicerades nya forskningsresultat som visar att kvinnor bör börja i tid med be handling av sina klimakteriebesvär för att und vika effekter som hjärtkärlsjukdom. Resultat som aldrig presenterades i den första stora WHI rapporten att om man påbörjar HRT-behandling nära menopaus eller före 60 års ålder så är riskerna helt annorlunda än om man börjar behandlingen senare i livet. Att det finns åldersrelaterade effekter är numera accepterat bland många forskare. (www.imsociety.org, 20090712) – De yngre kvinnorna har många alfareceptorer som ger positiva effekter vid östrogenbehandling medan de äldre, som har mest betareceptorer, fick mer nega tiva effekter vad gäller risk för hjärt-kärlsjukdom. Mot bakgrund av detta är det lättare att förstå WHI-studiens resultat som var bättre för yngre kvinnor än för äldre, säger Göran Samsioe. Långtidseffekterna av hormonbehandling

I en dansk studie från 2012 (Schierbeck et al. BMJ 2012) undersöktes långtidseffekterna av HRT-behandling i rela tion till hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor som nyligen gått in i menopaus (1 006 kvinnor i åldrarna 45-58). Medelåldern var 50 år och de undersöktes i medeltal sju månader efter sista mensen. Studien baserades på en skandinavisk population, vilket ger resultat som liknar de förhållanden som finns i de nordiska länderna vad gäller BMI (Body Mass Index), livsstil och hormonpreparat jämfört med studier som görs på populationer i exempel vis USA. Resultatet visar att kvinnor som fick HRT-behandling tidigt efter menopaus hade en signifikant lägre risk för mortalitet, hjärtproblem eller hjärtinfarkt sammantaget, utan någon uppenbar ökad risk för cancer, venös blod propp eller stroke, jämfört med de som fick placebo. Mortaliteten var 40 procent lägre hos de som fick HRTbehandling även i denna studie. – Om man slår ihop risken för död och risken för hjärt infarkt är risken halverad vid hormonbehandling jämfört #2 2014

med placebo. Det fanns vidare inga tecken på ökad risk för stroke, bröstcancer eller andra cancerformer i den danska studien, säger Tord Naessen. Östrogen kan skydda mot urinvägsinfektioner

I en studie från 2013 (Lühtje et al, Science of Transla tional Medicine) har man gått djupare in i att förstå hur östrogener påverkar interaktionen mellan kvinnan och mikroorganismer och vilka konsekvenser interaktionen har på uppkomsten av urinvägsinfektioner. I studien jämfördes bland annat urothelceller från unga och postmenopausala kvinnor före och efter två veckor med östrogen. Resultatet visade att om man tillför östrogen under två veckor så påverkas uttrycket av peptider som håller tillbaka mikrobernas förmåga att föröka sig. Epitelet (hud och slemhinnor i kroppen kallas för epitelvävnad och finns på kroppens ytor, både invändigt och utvän digt) stärks och minskar förlusten av ytliga celler från blåsan. Cellerna hålls kvar på grund av östrogenet och minskar alltså bakteriernas förmåga att invadera slemhinnan och förhindrar att de gömmer sig i reservoarer inne i blåsväg gen. Cellerna bromsar bakterietillväxten hos de som får östrogen. – Detta kan vara en cellulär potentiell förklaring till att östrogen har en skyddande effekt vad gäller upprepade urinvägsinfektioner, säger professor Lars-Åke Mattson,

Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra i Göteborg. Innehållet i artikeln har faktagranskats av professorerna: MATS HAMMAR Kvinnokliniken, Universitets sjukhuset i Linköping mats.hammar@liu.se LARS-ÅKE MATTSON Kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra i Göteborg lars-ake.mattsson@vgregion.se TORD NAESSEN Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala tord.naessen@kbh.uu.se GÖRAN SAMSIOE Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund goran.samsioe@med.lu.se CECILIA STENBERG Skribent för Aspekta AB

Om betablockad inte räcker till

vid icke-permanent förmaksflimmer

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ® tillhandahålls av sanofi-aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2012-12-13. SE-DRO-13-05-03, maj 2013

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ® endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ® ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

#2 2014

Tankar kring boken

”Sköldkörteln och mitokondrierna”

– när blodproverna är ”bra” men patienten ändå är trött För en gammal provinsialläkare som med hjälp av ögon, öron, näsa, händer och sin läkarväska hade ansvar för häradets patienter, utan tillgång till stora laboratorier och avancerade röntgenapparater, är denna bok en kär återgång till patientkontakten.

Det glädjande beskedet att ”Du är alldeles frisk” drabbar många människor som känner sig helt utslagna trots att deras laboratorievärden är ”normala”. Helena Rooth Svenssons sätt att återknyta till sten åldersmänniskan förtydligar bilden av mitokondrierna och deras funktion som energimotorer i vår kropp och ger oss en helhetsbild av vårt inre liv bortanför tekniken. Dagens medicin lutar sig mot teknologi, laboratorier, operationer och syntetiska läkemedel men den så viktiga, av byråkratin begränsade, patienttiden hindrar den per sonliga kontakten. Visserligen har medicinen gjort stora framsteg under de 55 år som jag varit med men trots detta är det allt för många människor som känner sig oförstådda och dagli gen äter läkemedel i onödan och mår mycket dåligt. Man kan bara se den oerhörda ökning av antidepres sionsläkemedel som skrivs ut i dag utan några objektiva bevis på depression och som ofta har en motsatt effekt. Utvecklingen har under de 75 år som jag levt gått rasande fort. Från ett bondesamhälle, där huvuddelen av befolkningen levde på vad jorden gav, till ett urbaniserat in dustri- och kommunikationssamhälle där kraven ständigt ökat, med kraftig ökning av nya sjukdomar som följd. Människan har helt enkelt inte hunnit anpassa sitt inre liv till de yttre kraven. Vad som utvecklats under 100 000 år skall förändras på 75 år. Det går inte och därför måste vi vara lyhörda och se stenåldersmänniskan i patienten och detta uppnår man endast genom den personliga när kontakten och ett biologiskt nyfiket tänkesätt. Tänka fritt

För att skapa sig en bild av patienten och ställa en riktig diagnos måste man ibland glömma dogmerna och tänka fritt. Det finns annan kunskap i världen än Socialstyrel sens register. Det är precis det Helena beskriver. Vad händer i kroppen när vi lever längre än vad naturen ursprungligen programmerat oss för? Distrikts läkaren Helena Rooth Svensson ger i denna bok sin holistiska syn på patienten utifrån ett evolutionsbiologiskt perspektiv och den diskordans som kan uppstå mellan vårt stenåldersprogram och moderna samhälle samt hur

ohälsa kan skapas av diskordansen, det vill säga när två system inte harmoniserar. Författaren lotsar oss in i våra allra minsta kemicen traler och vi får följa sköldkörtelhormonernas väg från produktion till målreceptorerna, deras betydelse för fosterutvecklingen, tillväxten, åldrandet samt metabolis men i mitokondrierna för energiproduktionen. Förfat taren beskriver vad som sker vid sviktande system, vilka konsekvenser det får för individen och hur grunden för moderna livsstilssjukdomar anläggs.

Vinn ett exemplar av boken – läs mer på sidan 29.

Syns inte

Kronisk stress och miljökemiska rester är i dag van liga orsaker till skadade mitokondrier och blockerande sköldkörtelhormoner på cellnivå, skador som inte avslöjas i blodprov. Andra tillstånd som inte avslöjas i blodprov men som ger låg ämnesomsättning är icke fungerande dejodinaser eller en överaktivitet av rT3 i förhållande till T3 och olika gen varianter för sköldkörtelhormonreceptorer på olika nivåer. Kronisk stress och miljökemiska rester är i dag vanliga orsaker till skadade mitokondrier och blockerande sköldkörtelhormoner på cellnivå, skador som inte avslöjas i blodprov. Även om vårt vanliga blodprov för hypotyreos TSH är normalt kan det ändå föreligga låg ämnesomsättning på cellnivå och detta kallas vävnadshypotyreos (eng litt. tissue hypothyrodism). Författaren beskriver mekanismerna till detta okända tillstånd samt en möjlig behandlingsmodell. Boken avslutas med intressanta fallbeskrivningar. Jag håller helt med professor emeritus Tore Scherstén (skribent i Medicinsk access) som i ett förord skriver att denna bok borde ingå som ett obligatorium i läkarutbild ningen och även spridas till de läkare som vanligtvis först kommer i kontakt med denna och liknande åkommor, nämligen primärvårdsläkarna. Författaren har lyckats med sin ambition att presentera ämnet så att även läsare utan medicinsk baskunskap men med intresse för ämnet ska kunna läsa boken. BJARNE LEMBKE Med.lic. leg.läk Specialist i företaghälsovård och allmänmedicin och verk samhetschef för Migränskolan (www.migranskolan.org) #2 2014

Dansar du på deadline?

Att alltid skjuta upp kan göra dig orolig – men det kan du ändra på Vinn ett exemplar av boken – läs mer på sidan 38.

Alla människor skjuter då och då upp saker som de egentligen borde slutföra. För de flesta personer leder detta emellertid sällan till några problem eftersom vi ofta lyckas skrida till verket före deadline. För andra individer kan det däremot utvecklas till ett beteendemönster som genomsyrar större delen av tillvaron. Inom psykologi kallas detta för prokrastinering, det vill säga en benägenhet att förhala ett händelseförlopp trots vetskapen om att det kan generera negativa konsekvenser

bättre för stunden, exempelvis att umgås med vänner eller att sysselsätta sig med en aktivitet som uppfattas viktig men som inte leder någonvart. Forskning kring uppskjutande visar att framförallt fyra faktorer tycks vara inblandade: 1) värde – belöningen av att bli klar 2) förväntan – tilltron till att lyckas och nå en belöning 3) tid – hur lång tid som föreligger innan en belöning infaller 4) impulsivitet – förmågan att jobba med något som gene rerar en belöning först på sikt Olika människor kan således ha besvär med olika saker, även om alla faktorer är viktiga för att komma till skott.

Det kan kännetecknas av svårigheter att komma till skott med sina studier, arbetsuppgifter, sociala åtaganden, eller hälsobefrämjande aktiviteter som att träna eller gå på medicinska undersökningar.

Rannsaka sig själv

Genom att rannsaka sig själv och titta närmare på hur situationen ser ut när vi ägnar oss åt prokrastinering blir det lättare att komma under fund med vad som gör det svårt att ta itu med det som är angeläget. I förlängningen kan det leda till stora problem, och forskning på personer som regelbundet ägnar sig åt uppskjutande visar att de upplever ökad stress och oro i vardagen, samt att de lättare kan drabbas av nedstämdhet och känna sig mindre tillfredsställda med livet. Amerikanska undersökningar indikerar att uppemot en femtedel av den vuxna befolkningen anser sig ha stora besvär med prokrastinering, en siffra som är 50 procent bland studenter.

Medan en person förhalar sina åtaganden på grund av ett bristande värde, skjuter en annan individ upp sina uppgifter till följd av en rädsla att misslyckas. Genom att rannsaka sig själv och titta närmare på hur situationen ser ut när vi ägnar oss åt prokrastinering blir det lättare att komma underfund med vad som gör det svårt att ta itu med det som är angeläget. Detta perspektiv på uppskjutande innebär att det handlar mer om beteenden än personlighet, något som bådar gott för våra förutsättningar att åstadkomma en förändring. I grund och botten handlar prokrastinering nämligen om att anlägga ett sätt att ta sig an uppgifter och åtagan den som kännetecknas av att vara ute i sista stund. Så länge vi klarar oss från ett misslyckande kommer vi att fortsätta, oavsett hur mycket stress och vånda vårt age rande kan ge oss under tiden vi jobbar mot en deadline. Lägga ned tid

Gör något roligare

Prokrastinering innebär dock inte att personen saknar ambitioner eller drivkraft, utan snarare att personen har ett problem med att gå från intention till handling. Den stress som vanligtvis får oss att börja jobba leder istället till att individen ägnar den sig åt något annat som känns 26

#2 2014

Lyckligtvis innebär detta att vi samtidigt kan ändra på våra vanor, även om det kan ta tid och kräva en hel del engagemang. Precis på samma sätt som det finns fyra olika faktorer som förklarar varför vi skjuter saker på framtiden kan de användas för att vända en negativ trend.

Om värdet är lågt kan vi behöva öka det genom att införa belöningar som är avhängiga att vi har genomfört det vi ska. Om förväntan är låg kan det vara en god idé att bryta ner uppgiften i mindre bitar och ta sig an varje enskild del med ökande svårighetsgrad. Om tiden känns oändlig innan deadline är det viktigt att dela upp sina långsiktiga mål i delmål för att arbetet inte ska kännas lika svårt att överblicka. Ta bort det som stör

Om impulsiviteten får oss på avvägar gäller det att minska antalet störande moment som plingande smartphones så att vi lättare kan fokusera på det som är viktigt. För den som är nyfiken på prokrastinering, eller själv vill ta del av övningar som motverkar uppskjutande så finns vår nytutkomna självhjälpsbok ”Dansa på dead line” (utkom 17 mars) skriven av mig, som är psykolog

och doktorand, samt journalisten Lina Wennersten. Boken bygger på forskning inom beteendeekonomi, in Om förväntan är låg kan det vara en god idé att bryta ner uppgiften i mindre bitar och ta sig an varje enskild del med ökande svårighetsgrad. lärningsteori och kognitiv neurovetenskap, och innehåller strategier som ofta används inom kognitiv beteendeterapi för att motverka prokrastinering. ALEXANDER ROZENTAL Leg. psykolog och doktorand Psykologifabriken www.psykologifabriken.se http://twitter.com/ livetifabriken/ #2 2014

Typ 2-diabetes:

Låga halter av könshormon ökar risken för hjärtsjukdom Länk till avhandling: https://gupea. ub.gu.se/handle/ 2077/34432

Låga nivåer av könshormoner kan förutsäga hjärtinfarkt hos män med typ 2-diabetes. Forskning visar att könshormoner och dess bärande proteiner också påverkar risken för högt blodtryck.

Kvinnor och män drabbas på olika sätt av hjärt och kärl sjukdomar. En stor skillnad är att kvinnor i regel drabbas senare i livet än männen. Doktoranden Bledar Daka vid Sahlgrenska akademin har i sin avhandling närmare granskat hur våra köns hormoner påverkar risken att drabbas och dö av hjärt och kärlsjukdom, med särskilt fokus på patienter med typ 2diabetes. Ge extra testosteron

Studierna, som genomförts på 3925 personer i Skara borgsområdet, visar att låga testosteronnivåer kan förutse hjärtinfarkt hos män med typ 2diabetes. – Det krävs fler kliniska undersökningar, men kanske skulle medicinering med testosteron kunna minska risken att drabbas av hjärtinfarkt hos de män som har både dia betes och låga testosteronnivåer, säger Bledar Daka. Ökad strokerisk för kvinnor

Hos kvinnor var låga nivåer av det kvinnliga könshormo net estradiol förknippat med en ökad risk för stroke. Även män har kvinnligt könshormon – men hos män är det istället höga estradiolnivåer som ökar strokerisken. Kroppens könshormoner använder ett särskilt protein kallat SHBG för att transportera sig runt i blodomloppet.

Göteborgsstudierna visar att det också finns ett starkt sam band mellan nivåerna av detta protein och blodtrycksnivån. – Hos män mins kade SHBGnivåerna i samma takt som blod trycket ökade, medan SHBGnivåerna hos kvinnor minskade först när de redan fått högt blodtryck. Resultaten talar för att Bledar Daka. könshormonerna har en aktiv roll i att behålla normalt blodtryck hos män och kvinnor, säger Bledar Daka. Höga halter skyddar

Sammanfattningsvis visar Bledar Dakas avhandling att nivåerna av könshormoner i kroppen har ett samband med dödlighet i hjärt och kärlsjukdomar hos både män och kvinnor, om än på olika sätt. – Omvänt kan man säga att det karakteristiska hormonet för respektive kön har ett samband med en bättre hälsa. Högre testosteronhalter verkar skyddande för män, höga estradiol och SHBGhalter verkar skyd dande för kvinnor. Källa: Sahlgrenska akademien

Söker du nya utmaningar? HelseBemanning söker just nu läkare och sjuksköterskor för uppdrag i både Sverige och Norge. Vi erbjuder individanpassade uppdrag utifrån dina önskemål. www.helsebemanning.se 018-701 18 00 post@helsebemanning.se

#2 2014

MEDICINNOTISER

Tidiga plack kan helt försvinna – i alla fall på möss

Tidiga former av aterosklerotiska plack i kärlväggen försvinner när nivåerna av farligt kolesterol sänks, enligt en studie på möss från Karolinska institutet.

Fynden, som publiceras i PLoS Genetics, pekar på att förebyggande kolesterolsänkande behandling kan motverka att mer avancerade, kliniskt relevanta, plack bildas. Nästan hälften av alla dödsfall i världen orsakas av stroke och hjärtinfarkt. Den viktigaste bakomliggande orsaken är ateroskleros, även kallad åderförfettning eller åderförkalkning. Den innebär att fett lagras in i blodkärlens väggar i så kallade plack. Med tiden bildas avancerade, instabila plack. När de brister ska pas en blodpropp som i sin tur kan orsaka stroke eller hjärtinfarkt beroende på hur och var blodproppen bildas. Det är därför önskvärt att antingen förhindra att avancerade plack bildas, eller att minska och stabilisera dessa plack. I den aktuella studien använde forskarna möss med förhöjda ni våer av det "onda kolesterolet", LDLkolesterol, som likt människor med högt LDL bildar avancerade plack. Läs hela artikeln på www.medicinskaccess.se

Tävling!

Vi lottar ut fyra exemplar av Helena Rooth Svensson bok ”Sköldkörteln och mitokondrierna”. Obs! Du måste vara prenumerant av Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 10 april! FRÅGA: VEM ANSER ATT BOKEN BORDE VARA ETT OBLIGATORIUM I LÄKARUTBILDNINGEN? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#2 2014

Fettinlagring 1: Fettinlagring i levern hos två patienter. Bilderna till vänster (i grå skala) är anatomiskt visande magnetkamerabil der medan bilderna till höger (i färg) är framräknade fettprocentbilder av samma patienter. Skalan till höger anger fettinnehåll i procent. Man ser ganska tydligt att den övre patienten har mer fett i sin lever än den nedre. Bildkälla: Kirurgiska kliniken/SUS

Skillnad på fett och fett – avancerade bilder av kroppens organ kartlägger sjukdomsrisk Pernilla Peterson är doktorand vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet. Avhandligen försvarades I slutet av 2013: ”Quantification of fat content and fatty acid composition using magnetic resonance imaging”. www.lu.se/lup/ publication/ 4173900

#2 2014

Hur påverkar våra matvanor kroppens fett depåer? Var lagras fettet någonstans, hur växer mängden och vilken sorts fett är det? Med avancerad bildteknik kan det för första gången bli möjligt att ge en detaljerad bild av vad som händer i kroppen vid bland annat fetma och övervikt.

många olika fettyper och lagringsdepåer i kroppen, och att alltihop kan spela en aktiv roll i sjukdomsutvecklingen: – Risken för följdsjukdomar beror på var fettet är in lagrat och vilken typ av fett det är. Badrumsvågen räcker därför inte för att bedöma vilka personer som har förhöjd risk, berättar Pernilla Peterson, doktorand vid institutio nen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet.

I takt med de växande problemen med övervikt görs också nya framsteg inom fetmaforskningen. I en avhand ling från Lunds universitet presenteras ny mätteknik som underlättar forskning och diagnosticering av sjukdomar med koppling till fetma, till exempel diabetes och hjärtkärlsjukdomar. Tidigare har kroppsfett betraktats som ett passivt och enhetligt organ. Nyare forskning visar istället att det finns

Inlagrat fett i organ farligast

Fett inlagrat i olika kroppsorgan, som till exempel lever och hjärta, drabbar i högre grad överviktiga och det anses farligare än underhudsfettet när det gäller risken för att ut veckla hjärt-kärlkomplikationer och andra följdsjukdomar. Framsteg har gjort det möjligt att med magnetresonans kamera (i dagligt tal magnetkamera) bedöma både var fettet sitter och hur stor kvantiteten är. Sedan tidigare finns

folacin F O L S Y R A

FOL20130904PSE03

forskning och klinisk diagnostik som visar att förhöjd fettinlagring i levern kan leda till inflammation och cancer. En begränsning hittills har dock varit att magnetkame ran inte har kunnat återge organ med låg fettinlagring på ett tillförlitligt vis. Pernilla Peterson har i sin avhandling utvärderat avancerade datorberäkningar av bilderna för att bredda användandet:

1 mg

Förnya recepten till 1 mg.

I praktiken är det ny programvara och utbildning av personal som behövs, medan samma magnetkameror som tidigare i de flesta fall kan användas. – Att kunna mäta fettinlagringen i till exempel hjärt och skelettmuskulaturen är svårt i och med att den är så låg. Men genom att det går att mäta nivåer mindre än en procent fett öppnar det för forskning kring eventuella samband med folksjukdomar som typ 2 diabetes, säger Pernilla Peterson. I praktiken är det ny programvara och utbildning av personal som behövs, medan samma magnetkameror som tidigare i de flesta fall kan användas. Pernilla Peterson har också utvecklat och felkorrigerat metoder för att mäta fettets sammansättning som varierar beroende på var och hur det sitter. Sammansättningen mäts genom att i bild skilja på olika varianter av triglyce rider, kemiska föreningar i kroppen bestående av bland annat fettsyror.

Vi vill ha mindre! Läkemedelsboken rekommenderar 1 mg folsyra om dagen vid underhållsbehandling.1 Dags att ompröva dina äldre patienters folsyrabehandling? Pernilla Peterson, foto: Björn Martinsson.

Hur maten påverkar fettinlagringen

Eftersom fettsammansättningen hänger samman med dieten kan det i framtiden bli möjligt att undersöka med betydligt större precision än tidigare hur våra matvanor på verkar kroppens fettinlagring. Det finns också teorier kring att olika inflammatoriska sjukdomar påverkar fettsamman sättningen, och dessa skulle kunna undersökas närmare. – Forskningen är ännu i sin linda men öppnar många nya och spännande möjligheter, säger Pernilla Peterson. De sedan tidigare etablerade metoderna för att avbilda inlagrat kroppsfett är skiktröntgen och så kallade biopsier (vävnadsprover). Ingen av dem ger samma detaljerade bild information som fettmätande magnetkamera. Med mag netkameran slipper man dessutom röntgenstrålning och de fysiska ingrepp som krävs i samband med vävnadsprov. BJÖRN MARTINSSON Kommunikatör, Lunds universitet

Folacin© (folsyra) tablett 1 mg, R X, F B03BB01. Indikationer: Folatbrist eller tillstånd med ökat folatbehov, makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist, försämrat upptag av folat från tarmen vid malabsorption såsom celiaki (glutenintolerans), sprue av annan genes eller tarmresektioner. Vid långtidsbehandling med läkemedel som hämmar folatupptaget eller folatmetabolismen exempelvis vissa antiepileptika, antibakteriella medel i den terapeutiska undergruppen sulfonamider eller läkemedel innehållande sulfasalazin. Tillstånd där ett ökat folatbehov föreligger såsom vid alkoholism, hemolytiska anemier, behandling med vitamin B12, graviditet och amning eller genetisk polymorfism i det folatberoende enzymet metylentetrahydrofolatreduktas.Varningar och försiktighet: Då folat kan stimulera celldelning tillråds försiktighet vid behandling av patienter med folatberoende tumörsjukdom. Folsyratillskott kan öka tillväxt av redan etablerad malignitet. Under långtidsbehandling med folsyra kan en samtidig B12-brist döljas. Dosering: Startdos och underhållsdos beror på indikation. Se www.fass.se för utförlig information. Folacin finns som tablett 1 mg i plastburk om 100 och 1000 st. Senaste översyn av produktresumén: 2010-08-27. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se Referens: 1. Läkemedelsboken 2011–2012. Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. Telefon 08-550 520 00. www.pfizer.se

#2 2014

Kemisk genförändring bakom pollensnuva Den kraftiga ökningen av allergi, ledsjukdomar, diabetes och andra vanliga sjukdomar som inbegriper immunsystemet, talar för att miljö faktorer har stor betydelse. En studie på patienter med pollensnuva visar nu att detta kan ske via kemiska förändringar av generna, så kallad DNAmetylering.

Miljöpåverkan är dock svårt att studera vid de flesta sjukdomar, eftersom sådana faktorer ofta är okända samt att det finns så stora olikheter mellan patienter som verkar ha samma sjukdom. I en internationell studie ledd från Linköpings universitet valde forskarna att studera pollensnuva som modellsjukdom. Såväl den yttre faktorn (pollen) som den viktigaste cellen (Tlymfocyten) är väl kända. Tceller kan

isoleras från blod från patienter och friska, och stimuleras med pollen i provrör. Studien visade att DNAmetylering av Tlymfocyter helt skilde ut patienter från friska kontrollpersoner och dessutom visade starkt samband med hur sjuka patienterna var. Resul taten visar att miljöfaktorer kan ha stor betydelse för inflam matoriska sjukdomar, genom att påverka DNAmetylering. Ökad metylering leder till minskad aktivitet och tvärtom. De nya fynden som publiceras i tidskriften PLoS Gene tics kan få betydelse för både diagnostik och terapi. Det är till exempel redan känt att patienter med pollensnuva kan botas genom så kallad immunterapi, där patienter behand las med små mängder pollen under lång tid. Forskarna undersöker nu om detta påverkar DNAmetylering. Källa: Linköpings universitet.

Artikel: DNA Methylation Changes Separate Allergic Patients from Healthy Controls and May Reflect Altered CD4+ TCell Population Structure av C E Nestor, F Barrenäs, H Wang, A Lentini, H Zhang, S Bruhn, R Jörnsten, M A Langston, G Rogers, M Gustafsson och M Benson. PLoS Genetics 10(1) 2014.

#2 2014

MEDICINNOTISER

Ny upptäckt ger hopp om nytt KOLläkemedel Det har funnits stora förhoppningar att få fram läkemedel som blockerar enzymet LTA4 hydro las, som har en central roll vid inflammatoriska processer i kroppen. I kliniska försök har dock eﬀekterna av sådana molekyler varit måttliga. Nu har forskare vid Karolinska Institutet lyckats förfina förståelsen kring varför tidigare sub stanser varit mindre eﬀektiva – och dessutom tagit fram en molekyl som kringgår problemet.

Därmed finns åter hopp om ett nytt antiinflammatoriskt läkemedel som bygger på principen att blockera LTA4 hydrolas, något som skulle kunna ge lindring vid till exempel KOL, kärlsjukdomen arterioskleros (åderförfett ning) och kroniskt eksem.

att förstå om man ser det över tid: i det första skedet ska enzymet skapa inflammation på platsen för en skada och locka dit vita blodkroppar, i det andra skedet ska det bidra till läkningen genom att hämma inflammationen, säger Jesper Z. Haeggström, professor i molekylär eikosanoid forskning vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska institutet. I tidigare försök att ta fram ett antiinflammatoriskt läkemedel genom att blockera LTA4 hydrolas har båda dessa funktioner slagits ut. Det är troligen förklaringen till varför tidigare substanser har haft så måttliga effekter. Jes per Haeggström och hans kollegor har genom att studera LTA4 hydrolas med röntgenkristallografi kunnat visa att bildandet av LTB4 – som bidrar till den inflammatoriska reaktionen – samt inaktiveringen av ProGlyPro sker på åtskilda delar av enzymets aktiva säte, alltså den del av enzymet som används för att kommunicera biokemiskt.

Jesper Z. Haegg ström.

Enzymet har två funktioner

Enzymet LTA4 hydrolas har två funktioner. Å ena sidan påverkar enzymet bildandet av LTB4, som bidrar till en inflammatorisk reaktion. Å andra sidan inaktiverar det tripeptiden ProGlyPro, som bildas av bindväv och som också bidrar till inflammation. I det första ledet fram kallar alltså enzymet LTA4 hydrolas en inflammatorisk process, i det andra ledet bidrar enzymet till läkningen. – Det kan tyckas märkligt att ett och samma enzym har två aktiviteter som är rakt motstridiga. Men det går

Antiinflammatoriskt i båda leden

Denna kunskap har de använt för att få fram en molekyl som hindrar LTA4 hydrolas från att producera av LTB4, samtidigt som bildandet av ProGlyPro behålls. Det innebär att LTA4 hydrolas agerar antiinflammatoriskt i båda leden, vilket väcker nytt hopp om att få fram ett läkemedel med detta enzym som verkningsområde. Källa: Karolinska Institutet

Detremin – ﬂexibel behandling av D-vitaminbrist TM

DetreminTM har 500 IE per droppe vilket underlättar för dig som förskrivare när du beräknar doseringen för dina patienter. Två droppar blir 1 000 IE, fyra droppar blir 2 000 IE och så vidare. TM

Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lättare tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 500 IE och varje ml 20 000 IE.

Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. TLV: Produkten ingår i läkemedelsförmånen. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2013-12-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Mars 2014 DetreminTM har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. TM Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061. TM

kolekalciferol #2 2014

MEDICINNOTISER

Ny metod diagnostisera cancer i bukspottkörteln Cancer i bukspottskörteln upptäcks ofta sent, vilket ger en väldigt dålig prognos och få be handlingsalternativ. Forskare vid Sahlgrenska akademin har nu ut vecklat en metod som med 97 procents säker het identifierar cancerns synliga förstadier. Karolina Jabbar, doktorand vid Sahlgrenska aka demin och läkare vid Sahlgrenska Universitetssjuk huset.

Metoden, som möjliggör tidigare behandling och färre onö diga operationer, tros kunna införas i vården inom fem år. Den dåliga prognosen vid cancer i bukspottskörteln, där endast fem procent av patienterna lever fem år efter diagnosen, beror på cancertumörerna ofta utvecklas obemärkt och inte ger sig tillkänna förrän de spridit sig till andra organ. Senare studier har dock visat att vätskefyllda blåsor på bukspottkörteln, cystor, kan vara ett förstadium till cancer formen. Cystorna, som finns hos ungefär var tionde person över 70 år och även är vanliga hos yngre, kan upptäckas med datortomografi och magnetkameraundersökningar. Problemet är att en röntgenundersökning inte kan avgöra vilka cystor som verkligen kommer att utvecklas till cancer. I nästa steg måste man därför punktera cystan och leta efter tumörmarkörer i cystvätskan men inte heller dessa analyser är tillförlitliga. Att operera bort cystan för säkerhets skull är också problematiskt eftersom det är ett omfattande ingrepp förenat med risker för patienten.

Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs uni versitet, har nu utvecklat en metod som med 97 procent säkerhet kan förutsäga vilka cystor som utgör förstadier till cancer. Med metoden, som mäter förekomsten av slemprotein, muciner, i cystvätskan kunde forskarna ställa rätt diagnos för 77 av 79 undersökta cystor. – Det är ett exceptionellt bra resultat för ett diagnos tiskt test, och vi är mycket förhoppningsfulla att metoden skall kunna användas för att upptäcka förstadier till cancersjukdomen. Metoden kan även minimera risken för onödiga operationer av godartade cystor, säger Karolina Jabbar, doktorand vid Sahlgrenska akademin och läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Forskarna har också testat den nya metoden för att analysera befintliga tumörer, och med omkring 90 pro cent säkerhet kunnat fastställa vilka tumörer som redan utvecklats till cancer. Det innebär att metoden också skulle kunna användas för att avgöra i vilka fall det är bråttom med operation, och i vilka fall man kan vänta och följa cystans utveckling. Artikeln Proteomic mucin profiling for the identifica tion of cystic precursors of pancreatic cancer publiceras i ansedda cancertidskriften Journal of the National Cancer Institute. Källa: Sahlgrenska akademien.

Kvinnor med bröstcancer bör tidigt få mer stöd För kvinnor som drabbas av bröstcancer är oron för barnen den främsta oroskällan. Drabbade kvinnor borde i ett tidigt skede er bjudas stöd av psykolog eller kurator.

Var tionde kvinna i Sverige drabbas någon gång under sin livstid av bröstcancer. Trots det är de psykosociala aspekterna av en bröstcan cerdiagnos dåligt utforskade, och det saknas idag vetenskapligt grundad kunskap om vilka psykosociala stödinsatser de drabbade kvin norna efterfrågar. Doktoranden Karin Stinesen Kollberg vid Sahlgrenska akademin har haft som mål med sin forskning att ge bröstcancerbehandlade kvinnor en röst. I sin avhandling låter hon 313 kvinnor som Doktoranden Karin Stinesen Kollberg vid Sahlgrenska diagnostiserats med bröstcancer vid Sahlgren akademin. ska Universitetssjukhuset beskriva sin upplevda livskvalitet och sitt behov av stöd. Avhand lingen visar att oron för de egna barnen är den faktor som starkast påverkar det psykologiska välbefinnandet det första året efter diagnosen. – De kvinnor som har hemmaboende barn uttrycker ett stort behov av att samtala om oron kring sina barn. 34

#2 2014

Men det är samtidigt något kvinnorna upplever att vården inte alltid erbjuder, säger Karin Stinesen Kollberg. Att må bra efteråt viktigt

Den kirurgiska och medicintekniska bröstcancervården har utvecklats kraftigt och idag behandlas bröstcancer med god framgång. Men för de drabbade kvinnorna handlar det inte enbart om att överleva, utan också om hur man mår som överlevande. Behandlingen kan orsaka biverkningar som påverkar kvinnornas psykosociala hälsa under lång tid. När allt fler kvinnor överlever bröstcancer blir livskvaliteten en viktigare fråga, säger Karin Stinesen Kollberg. Hon hoppas att hennes forskning ska bidra till en mer effektiv rehabilitering. Konkret föreslår avhand lingen att kvinnor så snart som möjligt efter diagnos får träffa en psykolog eller kurator, och att särskild uppmärk samhet då riktas till mödrars oro för de egna barnen men även till den oro som förknippas med cellgiftsbehandling. Avhandlingen visar också att många kvinnor i ett tidigt skede efterfrågar samtal och bättre information om vad det innebär att behandlas med cellgifter. ”Psykosociala behandlingsbehov efter en bröstcancer” försvarades den 21 mars. Källa och foto: Sahlgrenska akademin

MEDICINNOTISER

Utanför kroppen minns vi sämre Ny forskning från Karolinska Institutet och Umeå universitet visar för första gången att det finns ett nära samband mellan kroppsupplevelse och förmågan att minnas. För att vi ska kunna lagra nya minnen från våra liv behöver vi känna att vi befinner oss i vår egen kropp. Enligt forskarna kan fynden få stor betydelse för att förstå de minnesproblem som psykiatriska patienter ofta uppvisar.

Minnesbilderna av vad som hände den första skoldagen är ett exempel på ett så kallat episodiskt minne. Hur sådana minnen skapas och vilken roll upplevelsen av den egna krop pen har vid minnesinlagringen har länge varit oklart. Nu visar forskarna att försökspersoner som upplever en spännande händelse i ett illusoriskt tillstånd av att befinna sig utanför sin egen kropp uppvisar en lindring form av minnesförlust. – Man har tidigare sett att männ iskor när de drabbats av psykiatriska tillstånd där de upplevt att de inte varit i sin kropp, efteråt har frag mentariska minnen av vad som då

Henrik Ehrsson.

skett. Vi ville se hur det ser ut hos friska försökspersoner, säger Loretxu Bergouignan, förstaförfattare till den aktuella studien. Spelade excentrisk professor

I studien, som publiceras i veten skapstidskriften PNAS, fick sam manlagt 84 studenter läsa på och genomgå fyra muntliga förhör. För att göra dessa förhörstillfällen extra minnesvärda spelade en skådespelare (Peter Bergared) utfrågare eller exa minator – en (påhittad) synnerligen excentrisk professor vid Karolinska institutet. Två av förhören upplevdes ur ett förstapersons perspektiv från den egna krop pen på vanligt sätt, medan deltagaren vid de två andra upplevde en skapad illusion av att vara ut anför sin kropp. Loretxu Bergouignan. I båda fallen

hade deltagarna på sig så kallade virtual realityglasögon. En vecka senare fick de antingen genomgå minnestester där det fick svara på frågor om situationen, eller försöka komma ihåg händelserna samtidigt som de genomgick hjärnavbildning med funktionell magnetisk resonans tomografi (fMRT). Det visade sig då att försöksperso nerna mindes de ”utomkroppsliga” förhören signifikant sämre än de som upplevdes från det vanliga perspekti vet. Detta trots att de svarat lika bra på frågorna från respektive situation och också uppgivit att de upplevt samma nivå av stress. Hjärnavbild ningen med fMRT avslöjade vidare en avgörande skillnad i den del av tinningloben – hippocampus – som man vet har koppling till just episo diska minnen. – När de försökte minnas vad som hände under de utomkroppsliga förhören var aktiviteten i hippo campus helt utslagen, till skillnad från när de mindes de andra situationerna. Däremot kunde vi se aktivitet i framlobens hjärnbark, så de ansträngde sig verkligen för att minnas, säger Henrik Ehrs son, forskargruppsledaren bakom studien.

Publikation: “Out ofbody hippo campal amnesia”, Loretxu Bergouig nan, Lars Nyberg & Henrik Ehrsson, Proceedings of the National Aca demy of Sciences (PNAS), online 10 14 March 2014.

Källa: Karolinska Institutet Foto: Ulf Sirborn och Staﬀan Larsson

#2 2014

Unik forskning:

Personer med psykisk ohälsa vill och kan jobba ”på riktigt” – systemet behöver förändras Principerna för IPS: • Målet är ett ”van ligt” arbete. • Lämpligheten ba seras på personens vilja att arbeta. • Arbetssökandet inleds tidigt, inom en månad. • Integrerat i det kliniska psykiatris ka teamet arbete. • Bygger på per sonens önskemål, intresse och val. • Tillgång till konti nuerligt stöd som inte är tidsbegrän sat. • Rådgivning om bidrag och ställ ningstagande till ekonomi ges i ett tidigt skede. • Att systematisk utveckla arbetstill fälle och relationer med arbetsgivare.

Cirka 20 procent av Sveriges befolkning i yrkesverksam ålder lider av måttlig eller allvarlig psykisk ohälsa. Även fast de flesta av dem uppger att de vill jobba är det endast åtta procent som är ute i arbetslivet. En ny unik avhandling från Lunds universitet belyser hur arbets givare och personer med psykisk ohälsa ser på arbete.

Eftersom så få personer med psykisk ohälsa arbetar, finns det tidigare i stort sett ingen arbetslivsforskning om den här gruppen i Sverige. Under 2011–2013 satsade regering en 105 miljoner kronor på att utbilda arbetsspecialister inom Individual Pla cement and Support (IPS), eftersom Socialstyrelsen gav modellen högsta prioritet. Arbete ger oss identitet, mening och delaktighet och en bättre psykisk och fysisk hälsa, men många männ iskor får aldrig chansen att komma in på arbetsmarknaden. Psykisk ohälsa är den vanligaste orsaken till att personer i arbetsför ålder står utanför arbetsmarknaden.

Psykisk ohälsa är den vanligaste orsaken till att personer i arbets för ålder står utanför arbets marknaden. – Vårt traditionella rehabiliterings system bygger på ett medicinskt per spektiv med en stegvis rehabilitering där man tränar i olika verksamheter innan man slutligen får arbete, för klarar Annika Lexén, arbetsterapeut 36

#2 2014

och doktorand vid institutionen för hälsovetenskaper vid Lunds univer sitet. Ingen skyddad verksamhet

IPS-modellen bygger på individens val och ett arbete utan förberedande träning i skyddad miljö. IPS innebär att man helt enkelt frågar personen om denne vill jobba. Är svaret ja matchar man individen mot ett jobb och erbjuder stöd till både deltagare och arbetsgivare. Det kan handla om rådgivning för att anpassa arbetsplat sen till deltagaren, stödjande samtal i hur man kan hantera olika situatio ner som uppkommer. – Det här är ett helt nytt sätt att tänka. Varken personen själv, arbets givaren eller sjukvården tror att de här personerna kan jobba och så sä ger plötsligt någon att de tror på dig! Annika Lexén har själv erfaren het av att jobba inom psykiatrin och har upplevt hur svårt det kan vara att hjälpa människor med psykisk sjukdom tillbaka till ett arbete. Inom IPS låter man rehabiliteringen ske direkt ute på arbetsplatsen där en arbetsspecialist skapar och samordnar

det nätverk som består av bland an nat vårdpersonal, familj, vänner och arbetskamrater. Genom att anpassa arbetet med till exempel tydligare arbetsin struktioner, minska arbetstempo och arbetstid samt ge stöd i sociala situationer kan man genom arbets specialisten ge förutsättningar för att få ut fler människor med psykisk ohälsa i arbete. Avhandlingen visar att arbetsgiva re som tar initiativ till att anställa el ler erbjuda praktikplats åt en person med psykisk ohälsa, nästan alltid har någon typ av personlig erfarenhet av personer med psykisk sjukdom och är inte rädda för vad det innebär. Olikhet något bra

De ser olikheter som något posi tivt och har en tilltro till att kunna anpassa arbetet till funktionsned sättningen. Annika Lexén urskiljer tre grupper av arbetsgivare som tar in personer med den här typen av funktionsnedsättning: – Det finns de som anställer på meriter – som vilken annan person som helst. Den andra gruppen är de som ser det som en win-win situation där arbetsgivaren får arbetskraften finansierad och personen ifråga får arbetslivserfarenhet och referenser. Tredje gruppen arbetsgivare är de som öppnar upp arbetsplatsen av ren good-will, men inte har några krav

på att personen ska vara produktiv, förklarar Annika Lexén. Första svenska studien

Trots att IPSmodellen fung erar bättre än traditionell stegvis rehabilitering, finns det nästan ingen arbetslivsforskning inom detta område eftersom det är så få med allvarlig psykisk ohälsa som är ute i arbetslivet. Det här är den första studien i Sverige som undersöker hur arbetsgivarna upplever IPSmodellen. Det som avgör om arbetsgivarna ska våga handlar mycket om arbetsspe cialistens roll som professionell och stödjande funktion. – Arbetsspecialisten är mycket ute på

arbetsplatsen och hjälper individen och avlastar arbetsgivaren. Kanske mindre företag även behöver ha ett annat eko nomiskt stöd så att arbetsgivarna vågar satsa, menar Annika Lexén. Utmaningen med att implemente ra IPS i Sverige, är att få med övriga samverkansparter såsom försäkrings kassa, arbetsförmedling och arbets givare i det nya synsätt som präglar IPSmodellen. Idag är också arbetsspecialisterna kopplade till kommunerna, men Annika Lexén menar att de organi satoriskt sett behöver ligga närmare psykiatrin: – Arbetsspecialisten ska egentligen vara kopplad till landstinget för att

kunna ingå naturligt i teamet runt personen med psykisk ohälsa. Betydligt fler i arbete

Med traditionell rehabilitering för personer med psykisk ohälsa, kom mer elva procent ut i arbetslivet i Sverige, jämfört med övriga Europa där siffran – enligt en europeisk stu die är 18 procent. Samma siffra med IPSmetoden är 46 procent i Sverige, enligt en nyligen genomförd studie vid Lunds universitet. – Med traditionell stegvis rehabi litering fastnar alltså folk i skyddad verksamhet i högre grad i Sverige än i övriga Europa – det ger oss en ännu större anledning till att förändra #2 2014

Fakta om psykisk ohälsa: • Av totalt antal sjukfall 2012, stod psykisk sjukdom för drygt 22 % (siﬀ rorna hämtade från den delrap port som Försäk ringskassan skrev på uppdrag av regeringen 2013). • Psykisk ohälsa den främsta orsaken till längre sjukfrånvaro i Sverige. • Av alla funk tionshinder är de psykiska funktionshindren förknippade med den lägsta arbets nivån. • 2012 hade grup pen personer med psykisk ohälsa den allra lägsta anställningsnivån i jämförelse med be folkningen i stort.

systemet. Förutom att en betydligt högre andel får arbete eller kommer närmare arbetsmarknaden, får de som fått stöd enligt IPSmodellen, dess utom en ökad livskvalitet och en mer aktiv livsstil, förklarar Annika Lexén. Rätt matchning avgör

Avhandlingen visar att matchningen som görs som en del av stödet i IPS, är centralt för om individen skall lyckas på arbetet eller inte. Individen måste matchas med arbetet där man tar hänsyn till preferenser, arbets uppgifter och arbetsmiljö, individens resurser och begränsningar, fysiska och psykosociala aspekter. Många med psykisk ohälsa har både sociala, kognitiva och emotio nella svårigheter vilket kan innebära problem att komma ihåg, planera sitt arbete, koncentrera sig och interagera socialt. När man undersökte IPS deltagarnas kognitiva förmåga såg man att de generellt låg under snittet för vad som är normalt. – Förmåga att planera, resonera och lösa problem har ett starkt sam band med vilka som fick arbete. Om man tidigt utreder individens olika

förmågor inom de här områdena så får man en bättre bild och kan på ett bättre sätt matcha individen med rätt arbete, säger Annika Lexén. Även sociala färdigheter visade sig ha stor betydelse för om man får ett arbete eller inte. Många personer med psykisk ohälsa insjuknar redan under tonåren och har ofta inte tränat upp den här typen av social interaktion. Vissa tyckte därför att svårigheterna avtog efterhand när man arbetade, medan andra hade bestående sociala svårigheter. Annika Lexén framhåller återigen vikten av matchning till rätt arbetsplats: – Genom IPSstudier jorden runt framgår att modellen är den mest ef fektiva att stötta personer med psykisk sjukdom i arbete. Med en bra match ning behöver inte arbetet anpassas lika mycket. En funktionsnedsättning behö ver inte nödvändigtvis bli ett funktions hinder! avslutar Annika Lexén. 4 av 10 fortsätter med IPS

Drygt 40 procent av kommunerna kommer att fortsätta arbeta enligt IPSmodellen efter försökverksam hetens slut. Cirka 50 procent av kom

Arbetsterapeuten och doktoranden Annika Lexén disputerade den 7 mars 2014 vid institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet. (Avhandlingens titel: Work and psychiatric disabilities A person, environment and occupation perspective on Individual Placement and Support.) Foto: Åsa Hansdotter

munerna vill fortsätta, men söker finansieringslösningar. Endast två kommuner har meddelat att de inte har några planer på att fortsätta med verksamheten. ÅSA HANSDOTTER

Tävling!

Vi lottar ut fem exemplar av Alexander Rozental och Lina Wennerstens bok ”Dansa på Deadline”. Obs! Du måste vara prenumerant av Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 10 april! FRÅGA: VAD KALLAS DET INOM PSYKOLOGIN ATT SKJUTA UPP SAKER SOM SKA GÖRAS? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#2 2014

Varför nöja sig med det näst bästa?

på

ENERGI till livet

ap o

Upplev full effekt med den originala Q10-produkten Om man inte prövat Bio-Qinon Q10, har man inte upplevt full effekt. Testa själv resultatet av mer än 20 års forskning och produktutveckling – och upplev skillnaden. Luft- och fukttät blisterförpackning; god hygien.

Fler än 90 vetenskapliga studier dokumenterar produktens egenskaper.

Det originala Q10märket från Pharma Nord.

Resultatet av 23 års produktutveckling och forskning.

100% naturidentiskt, Q10 Precise ingredienser.

Dokumentation på upptag, verkan och säkerhet.

Bio-Qinon är utvald som referensprodukt i internationell forskning.

Producerat, packat och kontrollerat på Pharma Nords egen anläggning i Danmark.

SE_Q10_Gold_Ad_Produkt_MedicinskAccess_0313_210x297

Varunummer apotek Bio-Qinon Q10 30 mg Bio-Qinon Q10 GOLD 100 mg

Oriola 753610 753621

Apoteket AB 209967 209969

Ljusskyddade kapslar med 100 mg Q10 upplöst i vegetabilisk olja.

Innehåller coenzym Q10 och C-vitamin, som bidrar till normal ämnesomsättning, minskad trötthet och utmattning.

Finns även i hälsobutikerna

Abonnera gratis på Pharma Nords Hälsonytt – registrera dig på www.pharmanord.se

08-36 30 00 www.pharmanord.se

DEBATT

Kräv MRSA-fria upphandlingar! Vården är noggrann med att inte skriva ut anti biotika i onödan. Men "läckaget" av antibiotika och multi resistenta, MRSAbakterier från den utländska köttproduktionen varifrån vi upphandlar en stor del av köttet till sjukhuskök, äldreboen den, daghem och skolor är däremot stort.

När upphandlarna påstår att de måste köpa det utländ ska köttet, har de fel. Miljöstyrningsrådet visar på sin hemsida goda exempel på upphandlingar, där man lyckats köpa in mestadels svenskt kött. Kräv gärna sådana upphandlingar för att motverka MRSAspridning! Illegal djurhantering

I både europeiska och amerikanska undersökningar har man hittat MRSA på kött, framförallt på griskött och kött från fjäderfä. Exempelvis innehöll cirka tio procent av proven från danskt griskött MRSAbakterier vid det senaste övervakningstillfället i Danmark (data från DANMAP, 2011). När upphandlarna påstår att Motsvarande de måste köpa det utländska siffror för importerat köttet, har de fel. kycklingkött var 31 procent, importerat griskött fem procent och importerat nötkött fyra procent (källa: Livsmedelverket). Sexdubbling på två år

Hela 77 procent av de danska slaktsvinen bär nu på MRSA; en sexdubbling på bara två år (DANMAP 2012). "Alltså, det får håret att resa sig på huvudet på en läkare”, säger Hans Jörn Kolmos, forskare i Odense.

Och även för att slippa medverka till bland annat illegal svansklippning av alla kultingar i utländska djurfabriker. När grisar står hopträngda länge utan halm eller annan sysselsättning, kan de (på grund av stress) bita varandra, till exempel i svansen. För att förhindra det ger man dem INTE halm eller mer utrymme, utan klipper i stället av dem svansarna! Detta görs – utan bedövning – på 99 procent av tyska och danska griskultingar, trots att det förbjudet inom EU att göra det rutinmässigt. Det borde inte vara tillåtet att upphandla kött från djur som producerats med illegala metoder och som bidrar till spridning av multiresi stenta bakterier. YLVA GEFVERT Legitimerad dietist, Närhälsan, Skövde

Referenser: Livsmedelverket och den danske dokumentären: http://www.dr.dk/tv/se/dr1dokumentaren/dr1dokumentarendetstoresvinerige (40,50 minuter in i filmen).

#2 2014

DEBATT

”Levaxin är bra men ges ofta i för låga doser” En “sköldpadda”, som patienten AnnChristine Reimer kallar sig, skrev i förra numret av Medicinsk access en gästledare om läkares inkompetens när det gäller störningar i sköldkörteln. Om svårigheten att få diagnos och behandling.

När det gäller diagnos använder man ett trubbigt, oprecist verktyg i form av TSHmätning i blod som snarare är orsaken, samt att doktorn sällan kan ställa en klinisk diagnos utan förlitar sig helt på labprover. Vidare ondgör hon sig över levax inbehandling och hyllar Armour Thyroid (mald sköldkörtel från gris). Det är inte fel på levaxinet i sig utan på den ofta för låga dos patien ten får eftersom denna kontrolleras med att mäta TSH i blod vid uppre pade tillfällen. För alla läkemedel gäller att för att

få adekvat effekt måste dosen vara rätt. Koppling till glutenintolerans

Hon berättar också om sin diagnos: kronisk inflammation i sköldkörteln och höga TPO antikroppar. Detta är ett tillstånd (Hashimoto) som ofta går hand i hand med andra autoimmuna manifestationer som exempelvis glutenintolerans som ökar i befolk ningen. Att då behandlas med gris (Ar mour Thyroid) alternativt nötprepa rat (mald sköldkörtel från nötkreatur)

är enligt min erfarenhet inte bra då risken för utveckling av antikroppar mot dessa artfrämmande proteiner är stor. Patienterna kan i början vanligen uppleva en förbättring, sedan hamna på en platå för att därefter försämras troligen på på grund av begynnande antikroppsbildning. Slutsatsen är att levaxin är den bästa behandlingen under förutsätt ning att dosen är rätt. BRITT-MARIE TOREGARD Legitimerad läkare Djurgårds kliniken #2 2014

Â© Can Stock Photo Inc. / 4774344sean

När den ömsinta klappen är bäst Nervfibrerna i vår hud är kalibrerade för att reagera på mänsklig beröring. Det visar forskare vid Sahlgrenska akademin, som också ringat in den optimala hastigheten och temperaturen för när en hud strykning blir som mest behaglig.

Beröring hud mot hud med lång samma strykningar över kroppen, till exempel mellan en förälder och dess nyfödda barn eller mellan två vuxna människor, ger oss en känsla av väl behag och trygghet. Men varför det är så – och vad har beröringens mekanis mer för roll i skapandet av människan som en social varelse? Det är frågor som intresserar fors kare världen över. Forskare vid Sahlgrenska akade min, Göteborgs universitet, har i mer än tjugo år intresserat sig för berö ringens neurologiska mekanismer med fokus på de så kallade C-taktila nervfibrerna i vår hud. Nu kan fors karna visa att hudens nervfibrer är fininställda just för att reagera på mänsklig beröring. I sin senaste studie förde Göteborgs forskarna in tunna nålar i nerven på vakna försökspersoner, och kunde på så sätt ”tjuvlyssna” på nervfibrernas signaler. Försöket visar att det finns en optimal hastighet för när de C-

taktila nervfibrerna aktiveras mest: när strykningen sker med en fart av omkring fem centimeter i sekunden. Även temperaturen spelar en roll. Strykning med kall och varm tem peratur ger lägre aktivitet, medan en hudtempererad strykning ger störst respons. – För att få de positiva effekterna av en beröring räcker det alltså inte att bli berörd av vilket mjukt föremål som helst. För att ge den starkaste känslan av välbehag och trygghet krävs att beröringen sker mellan människor, hud mot hud, säger Rochelle Ackerley, forskare vid Sahl grenska akademin, och fortsätter: – Vi tycks alltså ha ett system av nervfibrer vars känslighet för kraft, hastighet och temperatur är exakt kalibrerad för att reagera på en an nan människas försiktiga strykning över huden. Forskarnas slutsats är att de Ctaktila nervfibrerna spelar en viktig roll för att skapa samhörighet mellan människor, inte minst mellan för älder och det nyfödda barnet.

Helena Backlund Wasling.

Rochelle Ackerley

5 centimeter i sekunden

– De C-taktila nervfibrerna hör till samma familj nervfibrer som signale rar varning när vi utsätts för smärta. Troligen bearbetas båda typerna av signaler i samma delar av vår hjärna, och våra resultat ger en stor pusselbit till förståelsen av hur kroppens senso rik fungerar, säger forskaren Helena Backlund Wasling. Viktigt för många yrken

De nya resultaten har enligt Göte borgsforskarna betydelse för alla som arbetar med människor som är i behov av beröring, från nyfödda barn till äldre. Forskarna ska i kommande studier närmare kartlägga nervfibrernas mekanismer, och studera hur vårt system för beröring och känslor ut vecklas och förändras genom livet. – Internationella studier har visat att små barn som lider brist på berö ring inte fullt ut utvecklar sitt nerv system. På motsatt sätt kan beröring användas som extra stimulans hos för tidigt födda barn för att stimu lera nervsystemets utveckling, säger Rochelle Ackerley. – Vi frågar oss om de C-taktila nervfibrerna fungerar likadant hos nyfödda som hos äldre? Är den affektiva beröringen lika viktig hos den åldrade befolkningen som för det lilla barnet, och kan vi optimera den närhet vi vet att för tidigt födda barn behöver? Artikeln Human C-tactile af ferents are tuned to the temperature of a skin-stroking caress publicerades i The Journal of Neuroscience. Länk till tidskriften: http://www. jneurosci.org/ Läs mer om forskningen: https://sites. google.com/site/touchgothenburg Källa och foto: Sahlgrenska akademin #2 2014

Prisbelönt telemedicin:

Unik studie låter slippa sjukhusinl – snabbare och mindre stressande Jonathan Björkehag och Thomas Willows.

patienter äggning I Sverige pågår just nu en unik studie där parkinsonpatienter får pröva läkemedlet Duo dopa hemma i stället för att ligga på sjukhus. Patienten har daglig videosamtalskontakt med läkare och specialistsjuksköterska. Hitintills har hemutprovningen visat sig vara ett snabbare alternativ och upplevs som min dre stressande av patienterna.

på överrörlighet eller stelhet, säger Thomas Willows. Projektledaren, Jonathan Björkehag, medicinteknisk civilekonom som under projektet arbetade för Innova tionsplatsen Karolinska, är mycket glad för IT-priset och säger: – De patienter med svår Parkinson och som valt denna behandling har alla fått frågan om de velat utprova medicinen hemma. Ingen har tackat nej och hitintills har vi kunnat lösa det tekniskt. Den äldsta testpersonen var 66 år och det har inte varit några problem för honom eller någon annan att hantera tekniken. Thomas Willows håller med: – När jag ringer upp dem för ett videosamtal är det bara för dem att på en pekskärm trycka ja eller nej. Det är egentligen lättare än att svara i en vanlig telefon. Upplägget i pilotstudien fungerade så väl att i princip inga justeringar behövdes göras när den kliniska delen av studien drog igång i höstas. De praktiska förberedelserna påbörjades redan i början av 2013. – Patienterna i pilotprojektet fick besök av oss ungefär tre veckor före utprovningen då vi installerade tekniken.

– De här tankarna har funnits länge och nu har teknikut vecklingen kommit ifatt tankarna, säger studieansvariga Thomas Willows, biträdande överläkare vid neurologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset, KS, i Stockholm. Före studiestarten förra året genomfördes under 2011 en pilotstudie med tre patienter i Stockholmsområdet. Projektet föll mycket väl ut och belönades i november förra året med ett av Dagens Medicins årliga IT-pris som ”Årets nytänkare”. – Jag har alltid varit intresserad av tekniska lösningar och framför allt en mer jämställd vård. Jag jobbade tidi gare i Västmanland och såg många sjukhus läggas ned. Med teknikens hjälp är mitt huvudmål att patienterna ska få tillgång till avancerad och jämställd vård över hela landet – oberoende av avstånd till specialistsjukhus, säger Thomas Willows. Det prisbelönta pilotprojektet har nu resulterat i en studie som startade i höstas, och förutom Karolinska, omfattar Akademiska sjukhuset i Uppsala, Univeristets sjukhuset i Linköping samt Skånes universitetssjukhus i Lund.

Och en vecka före utprovningen körde vi provsamtal. Un der själva projektet var sedan samtalstiden tio minuter i snitt och läkaren ringde upp flera gånger per dag, berättar Jonathan Björkehag.

Sverige först

Åter i arbete

Studien, som inte har sin like i något annat land, ska omfatta 12 till 15 patienter och pågå under 18 månader, om det behövs, vill säga. – På tre månader har vi redan hunnit med fem patien ter, säger Thomas Willows, som mest ser fördelarna för patienterna. I pilotprojektet fick patienterna utvärdera sina upple velser och då fanns en tendens till att de kände sig mindre stressade. Men underlaget var ju litet. – Vi ska försöka verifiera det i studien. Mindre stress är bra eftersom negativ stress förstärker patientens symptom

Thomas Willows hade alltid träffat patienterna på sjuk huset före utprovningen hemma då man via en nässond tillförde läkemedlet som är i gelform för att se om det passade patienten i fråga. – Patienten fick åka hem samma dag som sonden sattes in och utprovningen tog sedan i snitt tre dagar. Så det sparade en hel del tid. Vid sjukhusinläggning tar det minst fem dagar och upp till 14. Och så slipper de ligga där i vit rock mellan fyra vita väggar, säger Jonathan Björkehag. I pilotprojetet var en av patienterna egenföretagare och

De patienter med svår Parkinson och som valt denna behandling har alla fått frågan om de velat utprova medicinen hemma. Ingen har tackat nej och hitintills har vi kunnat lösa det tekniskt

#2 2014

Politiska beslut

– Om en patient ligger inne ett dygn så kostar det minst 5 000–6 000 kronor per dygn. Och då kan vi täcka våra kostnader. Men om jag ringer upp patienten så kan jag högst debitera ett videosamtal per dygn. I slutändan hoppas vi få ut mer vård för samma pengar, vi vill ju inte minska antalet vårdplatser. Men om patienterna vill ha vård hemma tycker jag att de ska få den möjligheten. – Tekniken har levt upp till våra förväntningar och det blir billigare. Bara under pilotprojektet sparades upp skattningsvis 25 vårddagar in. Men för att det ska sättas i permanent drift krävs politiska och tjänstemannabeslut, det är det som är utmaningen. Det finns en stor potential i det här även för andra patientgrupper, säger Jonathan Björkehag. Som exempel nämner Thomas Willows blodtryckstag ning och EKG (mätning av hjärtats aktivitet) men påpe kar samtidigt att den fysiska kontakten med läkaren inte helt får utebli. Ytterligare en aspekt med så kallad hemtitrering som gynnar både patienten och vårdgivaren är: – Patienterna blir snabbare självständiga när det gäl ler att hantera pumpen. De får till exempel själva starta den på morgonen. På sjukhuset är det ofta en sköterska som gör det, som på grund av tidsbrist inte kan stå och vänta på att patienten ska göra det själv, säger Thomas Willows. Jonathan Björkehag påpekar att patienterna snabbare hittar de problem som kan uppstå i vardagen genom att utprovningen sker hemma och inte i sjukhusmiljö. – Patienterna blir helt enkelt mer uppmärksamma på sig själva och sin sjukdom, avslutar Thomas Willows.

Men än så länge är det bara i teorin som pengar sparas in eftersom ersättningssystemet inte hängt med. Thomas Willows förklarar:

KATARINA MATTSSON Chefredaktör

fortsatte att jobba hemifrån under utprovningen. En an nan var pensionerad och var hemma med sin fru och den tredje var sjukskriven men kunde när pumpen utprovats återgå i arbete. De som ställt upp som försökspersoner och svarat bra på läkemedlet via nässonden har Tekniken har levt upp till våra för också sluppit väntningar och det blir billigare. Bara under pilotprojektet sparades vänta i flera veckor på att få uppskattningsvis 25 vårddagar in. pumpen, som annars brukar vara fallet, utan gått igenom den proceduren, där sonden i stället sätts in i magen, redan veckan därpå. Samma personal

Ytterligare en fördel för patienterna som får stanna kvar hemma är att de får träffa samma sköterska och doktor hela tiden, om än via videosamtal, som ibland också är trepartssamtal. Även anhöriga kan delta om de vill, och på så sätt blir mer delaktiga., vilket även är en trygghet för patienten. – En fördel är att patienten är mer sig själv i hemmil jön och troligtvis är det, som sagt, lugnare för dem. Man skulle ju kunna tro att jag skulle behövt känna på stelhe ten i deras leder men jag har faktiskt inte upplevt det som ett problem. Jag har kunnat se hur de rör sig i stället, och det har fungerat bra. Jonathan Björkehag håller med: – Patienten kan styra mer på sina egna villkor och videosamtalen blir mer som en jämställd dialog.

#2 2014

”Det blev lugnare” Hans Kellerstam, 69, var en av tre personer i pi lotprojektet som föregick studien med hemma utprovningen av Duodopa. – Man hade sina egna grejer omkring sig och det blev lugnare på något vis. Det sparade tid och ork. Det är ganska jobbigt att vara på sjuk hus i längden .

Hans Kellerstam fick sin diagnos 2003 efter att ha varit utbränd under 2002. Han arbetade då som forskningsingenjör på Sveriges Lantbruksuniversitet i Uppsala. – Mitt högra ben började släpa och det tog ett tag innan jag fick en diagnos. Jag hade ingen typisk Parkinson. Och sedan var det Hans Kellerstam. svårt att ställa in medicinen. Jag fick allt fler symptom, problem med händerna, talet, skriften, koordinationen och yrsel. Jag fick Madopark som jag fick äta med allt kortare inter valler, berättar Hans Kellerstam. Hans fru hade läst om behandlingen och Hans disku terade den med sin läkare Thomas Willows. – Han var mycket noggrann och gick igenom olika behandlingsalternativ. Men det där med DBS (så kall lad Deep Brain Stimulation, en elektrod som placeras i hjärnan) och att gå in och rota i huvudet tyckte jag lät lite läskigt. Jag hade dock en väldigt ojämn koncentration av medicinen och lite on och offsymptom (snabba växlingar mellan överrörlighet och ”tillfrysning” av rörelserna), säger Hans Kellerstam. Inför pilotprojetet installerades videotekniken hemma hos Hans och hans fru som dock inte deltog i videosamta len med Thomas Willows och specialistsjuksköterskan. – Han ringde inte så förfärligt ofta men tekniken var inga problem för mig att sköta. Och samtalen var inte stressande på något sätt. Det var som Skype och jag kunde flytta kameran så att Thomas kunde se min gång som blev nästan perfekt. Benen var fortfarande lite stela

men jag hade inte mått så bra sedan jag fick Parkinson.

Jämnare rörelser

Eftersom utprovningen föll så väl ut så blev beslutet att Hans skulle få en pump. Det kräver en smärre operation, så kallad dagkirurgi, men normalt sett ingen inläggning. Gelen pumpas genom en sond, som är ansluten till pro gramerbar pump, genom buken och via magsäcken direkt ut i tunntarmen. Den ger ett jämnt flöde av medicin, vilket är speciellt bra för dem som har onoffproblematik. Pumpen bärs i ett hölster. – Jag har fortfarande Det var som Skype och jag lite ojämn medicinkon kunde flytta kameran så att centration men det går Thomas kunde se min gång ändå inte att jämföra på som blev nästan perfekt. samma dag med tablet ter. Pumpen är guld värd på sitt sätt. Jag har den på dygnet runt och mår som bäst på kvällarna. Jag kan laborera med den på ett annat sätt än med andra mediciner och har fått tillstånd att göra det. Jag ligger mitt emellan två inställningar men under den senaste tiden har jag fått till den nästan perfekt och blivit av med yrseln, säger Hans som är tekniskt lagd och sörjer att han fått ge upp en hel del intressen som krävde bra finmotorik och gott minne. – Det är som att musklerna jobbar emot varandra men jag går till sjukgymnast två gånger i veckan, det är viktigt. Jag blir lätt trött i handen men finmotoriken har också blivit bättre fast jag är långsammare och minnet är sämre. Det är synd men jag kan diska, är ute och handlar varje dag, läser mycket litteratur, speciellt om järnvägar som är mitt stora intresse, och jag har haft med mig pumpen både till Katrineholm och till min son i Oslo. Jag har reservta bletter om den skulle sluta fungera men det har aldrig hänt. Det var klart bättre att få pröva ut medicinen hemma och väldigt kul med priset de fick. Men jag vill gärna träffa läkaren personligen ibland också, säger Hans Kellerstam. KATARINA MATTSSON Chefredaktör

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare. Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård. Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd. Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet. Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se #2 2014

Bokvinnare! Vinnarna av Peter Strangs bok ”Så länge vi lever” blev: Ann Österman Vällingby ögonklinik. Åsa Ottosson Blekingesjukhuset, habiliteringen Karlshamn Ann-Marie Sahlberg Vassmolösa Medicinsk access gratulerar vinnarna! Boken är skickad med post från Libris Förlag.

FRÅGAN LÖD: VILKET YRKE HADE VIKTOR FRANKL? RÄTT SVAR VAR: PSYKIATER

Bokerbjudande till alla Prenumeranter Fyll i och skicka in till oss på: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Ditt pris per bokpaket

100 kr inkl. moms och frakt!

Eller hör av er på: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! beställning av . . . . . . . . . . . . . . . . . . bokpaket Pottholzt, pris 100 kr/paket inkl. moms och porto! Skicka faktura! NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

#2 2014

Plats för frimärke

Män som vid 18 års ålder har en sämre fysisk kondition och/eller lägre IQ drabbas oftare av demens före 60 års ålder. Det visar en studie vid Sahlgrenska akademin gjord på över en miljon svenska män.

Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, har i flera omfattande forsknings studier analyserat svenska mäns mönstrings resultat och kunnat visa på kopplingen mellan fysisk kondition i tonåren och senare hälso problem. I sin senaste studie, som bygger på data om 1,1 miljoner unga svenska män, visar Göteborgsforskarna att den som har sämre kondition och/eller lägre IQ i tonåringen oftare drabbas av tidig demens. – Tidigare studier har visat på kopplingen mellan kondition och demensrisk vid högre ålder. Nu kan vi för första gången visa att risk ökningen även gäller vid tidig demens och dess förstadier, säger forskaren Jenny Nyberg vid Sahlgrenska akademin som lett studien. Sju gånger högre risk

Uttryckt i siffror visar studien att män som vid mönstringen hade en sämre fysisk kondition 2,5 gånger oftare utvecklade tidig demens senare

Jenny Nyberg vid Sahlgrenska akademin.

i livet. En lägre IQ innebar fyra gånger högre risk, och en kombination av både svag kondi tion och lågt IQ medförde sju gånger högre risk för tidig demens. Riskökningen kvarstod även sedan den kontrollerats för andra riskfaktorer som ärftlig het, tidigare sjukdomar och socioekonomiska förhållanden. – Vi vet sen tidigare att fysisk och kogni tiv träning minskar risken för neurologiska sjukdomar. Vid fysisk träning ökar antalet nybildade nervceller i den vuxna hjärnan, vilket stärker våra mentala och fysiologiska funktio ner. Med andra ord kan en god fysisk kondition göra hjärnan mer motståndskraftig mot skador och sjukdomar, säger Georg Kuhn, forskare vid Sahlgrenska akademin som medverkat i studien. Källa: Sahlgrenska akademin

Lågt IQ och dålig kondis i tonåren ökar risken för tidig demens

Foto: MedEl

Virus vanlig orsak till dövhet:

Ju tidigare barn får cochleaimplantat desto bättre Döva barn som opereras med cochleaimplantat (CI) före nio månaders ålder får ingen för sening i sin talspråksutveckling. En ny avhandling från Karolinska institutet beskriver resultaten hos barn som fått CI de senaste tio åren samt varför de har fötts döva. Ett i samhället vanligt förekommande virus visade sig vara den vanligaste orsaken. Förutom dövhet/hörselskada visade studierna att barnen med virusinfektion även kunde få balansskador, autismspektrumstörning, ADHD och synskador.

Barnen har följts upp regelbundet på Karolinska univer sitetssjukhuset. Longitudinella gruppdata visade att ju tidigare barnen opererades med cochleaimplantat (CI), desto snabbare kom de i fatt jämnåriga, normalhörande barns talspråksnivå. Dessutom har orsaken till att barn föds döva under sökts i avhandlingen. En av de vanligaste orsakerna visade sig vara medfödd cytomegalovirus (CMV)-infektion, ett i samhället allmänt förekommande virus. En annan vanlig orsak till barnens dövhet var en genetisk mutation, Con nexin 26 (Cx26). Risk för försenad utveckling

CMV-infektionen kan, förutom hörselskadan, medföra att barnet får andra skador till exempel utvecklingsförsening, CP-skada, autismspektrumdiagnos, ADHD eller synskada. Har barnet dubbla Cx26 mutationer får barnet en med född hörselskada, som är genetiskt betingad, men i de allra flesta fall inte några ytterligare handikapp. Optimal ålder för CI

Huvudsyftet med denna avhandling var att beskriva hur resultaten, mätt i hörsel och talspråksförmåga, var för en grupp av 137 barn som fått CI mellan år 2002 och 2011. Speciellt studerades hur åldern vid CI operationen påver kade resultaten.

Dessutom var ett mål att klargöra hur vanligt det var med medfödd CMV-infektion eller Cx 26 mutationer som orsak till hörselnedsättning. Dessutom hade barnen med hörselskada orsakad av medfödd CMV-infektion så många symtom, som inte hade beskrivits tidigare, och detta behövde undersökas och beskrivas vetenskapligt. Virusinfektion vanlig orsak till hörselnedsättning

I avhandlingens första studie var syftet att kartlägga i hur stor omfattning medfödd CMV-infektion orsakade hörselskada hos barn. Studiegruppen var 91 barn med okänd orsak till sin hörselnedsättning. Barnen hade allt från ensidig/lindrig till grav hörselskada. Medfödd CMV-infektion måste diagnostiseras med ett blod-, saliv- eller urinprov från det nyfödda barnet, för att kunna särskilja medfödda infektioner från infektioner som förvärvats efter födelsen. Genetiska mutationer spelar stor roll

I denna studie analyserades barnens sparade PKU lap par (blodprov från det nyfödda barnet) med avseende på CMV DNA. I PKU lappar från 18 barn, det vill säga i 20 procent av fallen, fann man CMV DNA. Medfödd CMVinfektion visade sig därmed vara en betydligt vanligare orsak till hörselskada hos barn, både vad gäller lindrig och grav hörselskada. I avhandlingens andra delarbete var syftet att studera i hur stor omfattning Cx26 mutationer orsakade hörselned sättning hos svenska barn. I andra jämförbara länder hade

Om hörselskada: • Hörselskada är en folksjukdom som drabbar en stor del av befolkningen. • Tidigt i livet är ris ken för hörselskada relativt sett låg och enbart 3 promille av alla nyfödda har en hörselskada av varierande svårig hetsgrad. • I nästan alla fall av permanent, med född hörselskada rör det sig om en skada i innerörats hörselorgan. • Efter födelsen tillkommer perma nenta hörselskador successivt under livet och följden blir att ju äldre man blir, desto större är risken att drabbas av hörselnedsätt ning. • Man uppskattar att minst 50 pro cent av 80-åringar har nedsatt hörsel som påverkar de ras livskvalitet.

Dessutom hade barnen med hörselskada orsakad av medfödd CMV-infektion så många symtom, som inte hade beskrivits tidigare, och detta behövde undersökas och beskrivas vetenskapligt. det visat sig att Cx26 mutationer var vanligt förekom mande hos hörselskadade barn, men inte i Sverige. I studien ingick 79 hörselskadade barn och ungdomar, alla elever på Birgittaskolan i Örebro, som fick sina PKU#2 2014

Upp till tre år viktig tid • Även om få barn föds med, eller tidigt förvärvar, permanent hörsel skada är följderna av en tidig hörsel skada allvarlig. • Det är hjärnan som tolkar ljuden och det finns en ”förprogrammera de tid” då hjärnan har möjlighet att lära sig att höra och tolka ljud, näm ligen mellan noll till tre års ålder. • Det är därför viktigt att barnen får höra så bra som möjligt under denna, för hörseln viktiga tid. Forsk ning har visat att efter denna tidslucka minskar möjligheten för en person som född döv att lära sig höra, prata och förstå talat språk. • Det motsatta gäller för personer som har hört och lärt sig att prata via sin hörsel och som senare under livet tappar hörseln. • För dessa perso ner finns minnet av hörsel och hur man tolkar ljud bevarat i hjärnan. Hörande, som har tappat hörseln senare i livet, kan således genomgå hörselförbätt rande operation decennier efter sin hörselförlust.

lappar analyserade med avseende på Cx26 mutationer. Barnen/ungdomarna hade okänd orsak till sin hörsel nedsättning och deras hörselnedsättning var inte en del av ett syndrom. 87 procent av barnen i studien hade en uttalad/grav hörselnedsättning och 13 procent hade en medelsvår hörselnedsättning. Resultatet från analyserna i studien visade att 24 av bar nen (30 procent) hade två Cx26 mutationer, det vill säga Cx26 mutationer var orsak till hörselskadan i dessa fall. Denna frekvens av dubbla Cx26 mutationer var jämför bar med frekvensen av dubbla mutationer i till exempel Norge, Finland och Island. Vid analys av PKU-prov från tre av barnen, fann man både Cx26 mutationer och CMV DNA, det vill säga tecken på medfödd CMV infektion. Således hade dessa barn två möjliga orsaker till sin hörselnedsättning. Ger virusinfektion andra funktions nedsättningar också?

I den tredje delstudien var syftet att klarlägga i vilken omfattning barn med hörselnedsättning orsakad av medfödd cytomegalovirus(CMV)-infektion har andra funktionsnedsättningar än sin hörselskada. 26 barn i åldrarna 0-16 år med medfödd CMV-infektion deltog i studien. Alla barnen hade en grav hörselnedsätt ning och hade genomgått cochleaimplantat (CI)-operation. Barnen utreddes med avseende på andra funktions nedsättningar av ett multidisciplinärt team, bestående av barnläkare, barnneurolog, logoped, öron- näs- och halsläkare, ögonläkare och ortoptist. Hörselundersökningar, BVC-journaler, utdrag från födelseregistret samt magnetkamerabilder granskades. Barnens föräldrar svarade på en enkät som tagits fram med avseende på ADHD symtom (Five-To-Fifteen questionnaire). Som kontrollgrupp deltog 13 barn med hörselnedsätt ning orsakad av Cx26 mutationer. Även dessa barn hade genomgått CI operation. Studien visade att flera av barnen hade ADHD och/ eller autismspektrumdiagnoser, liksom ögonskador. Detta bekräftade resultaten från andra forskningsgrupper. Nya

Resultaten från studien visar att barn som opererats före nio månaders ålder inte hade någon försening i sin talspråksutveckling jämfört med normalhörande barn. resultat som framkom var att barnen hade balansrubb ningar i 88 procent av fallen, att 50 procent av barnen hade eller hade haft födointagsproblematik och att majo riteten av barnen hade påverkade exekutiva funktioner. CI-operation före 9 månader optimalt

I avhandlingens sista delarbete var frågeställningen i hur hög grad åldern vid vilken ett barn opereras med CI påverkar resultatet. Resultatet mäts i den hörsel-och talspråks-förmåga som barnet förvärvar. Alla barn som

Döva bebisar som opereras tidigt får inte försenad språk utveckling .

opereras med CI följs upp med regelbundna hörsel- och talspråkskontroller. I studien ingick 137 barn som opererats med CI mellan år 2002 och 2011 och som var yngre än 2.5 år vid opera tionstillfället. Barnen delades in i fem åldersgrupper efter åldern vid CI-operationen; <9 månader, 9-11 månader; 12-17 månader; 18-23 månader och 23-29 månader. Resultaten från studien visar att barn som opererats före nio månaders ålder inte hade någon försening i sin talspråksutveckling jämfört med normalhörande barn. För barn som opererats senare uppmättes en försenad talspråksutveckling och ju äldre barnen var vid CI-opera tionen, ju större blev förseningen. Många barn som opererats före 18 månaders ålder kunde dock hämta upp förseningen med tiden, och i vissa aspekter av talspråket komma upp till åldersadekvat nivå vid tidig skolålder. Sammanfattningsvis var låg ålder vid CI-operation av störst vikt, vid målsättning att barnen ska komma i fatt sina jämnåriga normalhörande kamrater. EVA KARLTORP doktorand, legitimerad läkare och chef för sektionen för cochleaimplantat vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Forskare i audiologi vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska institutet.

Referens: Congenital CMV infection and connexin 26 mutations in childhood deafness: intervention with early cochlear implantation, december 2013, ISBN: 978-91-7549-390-9.

#2 2014

Ny upptäckt öppnar för läkemedel mot hörselskador Forskare vid Karolinska Institutet har funnit en biologisk dygns klocka i örats hörselsnäcka. Denna dygnsklocka styr hur hörsel skador kan läka ut och öppnar för ett nytt sätt att behandla hörselskador.

Viktiga kroppsfunktioner, som sömn, immunförsvar och hormonnivåer, styrs av en biologisk dygnsklocka. Nu har forskare vid Karolinska Institutet upptäckt att det finns en så dan biologisk klocka även i örat, styrd av en gen som är känd för att reglera dygnsrytm. Det upptäcktes då fors karna studerade hörselsnäckor från möss – under flera dagar uttrycktes den kända dygnsrytmgenen enligt ett mönster som följde dygnets timmar. Känsligare på natten

Det visade sig också att möss som ex ponerades för buller under natten fick mer bestående hörselskador än möss som bullerexponerades under dagen, mätt genom att kontrollera aktiviteten i hörselnerven.

Läkning av hörselskador är alltså kopplat till när på dygnet buller skadan sker, och här spelar örats dygnsklocka en viktig roll. Det är känt att produktionen av tillväxthormonet BDNF (eng: brain derived neurotrophic facto) som kan läka skadade hörselnervceller, fluktu erar i takt med dygnet. När mössen exponerades för buller under dagtid ökade deras koncen tration av BDNF, vilket skyddade dem från bestående hörselskador. Nattetid gavs ett lägre sådant skydd. Forskarna lyckade dock lura mössens öronklockor i ett försök, då de bullerexponerade mössen på natten samtidigt som de stimule rade BDNF. Då skyddades mössen från bestående hörselskador – deras

hörselnervceller lyckades alltså åter hämta sig. Öppnar nytt forskningsfält

Dessa fynd om öronklockan kan för klara varför vi är olika bullerkänsliga under olika tider på dygnet. Rönen banar väg för nya behandlingsvägar av hörselskador, något som drabbar mellan 1015 procent av befolkningen. Resultaten kan till exempel vara vik tiga för skiftarbetare i bullriga miljöer, flygpersonal som färdas snabbt över olika tidszoner och personer som besöker konserter och diskotek med hög ljudnivå. – Den här grundläggande upp täckten öppnar upp för ett helt nytt forskningsfält och avslöjar några av de mysterier som ligger bakom okän da hörselfunktioner, säger Barbara Canlon, professor i hörselfysiologi vid institutionen för fysiologi och farma kologi vid Karolinska Institutet.

Publikation: ”TrkB medi ated protection against circadian sensitivity to noise trauma in the murine cochlea”, Inna Meltser, Christopher R. Cederroth, Vasiliki Basinou, Sergey Savelyev, Gabriella Schmitz Lundkvist och Barbara Canlon, Current Biology, 17 March 2014 issue, online 27 February 2014.

Källa: Karolinska institutet #2 2014

Det svenska startskottet smäller av i Kalmar kl 12.00 den 4 maj i år. Anmälan görs senast 20 april via www.wingsforlifeworldrun.com

Niclas Rodhborn är ambassadör för loppet. Foto: Katarina Mattsson.

Världen springer för de som inte kan:

En av världens största löpartävlingar i Sverige Den 4 maj 2014 avgörs Wings for Life World Run, ett av de största och mest annorlunda långdistanslopp som någonsin har arrangerats. Loppet avgörs på ett 40tal platser runt om i världen, utspridda över fem kontintenter, där tiotusentals lö pare startar på exakt samma klockslag. Tävlingen går ut på att springa så långt som möjligt innan en jagande mållinje hinner ikapp. Bara en global manlig och kvinnlig vinnare koras. I Sve rige avgörs loppet på Öland.

Sportevenemanget syftar till att samla in pengar till forskning. Initiativet kommer från välgörenhets stiftelsen Wings for Life som stöttar forskningsprojekt inriktade på att hitta sätt att bota ryggmärgsskador. – Deltagarna kommer inte bara vara delaktiga i ett historiskt sport evenemang, deras tävlingsinsatser bidrar också till att skynda på rygg

en trafikolycka som 19åring och senare framgångsrik handikappidrot tare med såväl basket i Paralympics som världstouren i rullstolstennis på meritlistan. Vinnaren spås springa mer än tio mil

Loppet riktar sig till såväl vanliga motionärer som professionella ultra löpare, som kan springa tio mil eller mer. Det unika Deltagarna kommer inte bara vara delaktiga i ett historiskt sportevenemang, konceptet med en jagande deras tävlingsinsatser bidrar också till att mållinje innbär att loppet inte går över en bestämd skynda på ryggmärgsforskningen så att distans. Vinnaren är den vi som sitter i rullstol en dag kan gå igen. löpare i världen som har sprungit längst innan mållinjen hin märgsforskningen så att vi som sitter ner ikapp. i rullstol en dag kan gå igen, säger Den jagande mållinjen består Niclas Rodhborn, rullstolsburen efter 54

#2 2014

av en specialutrustad följebil, en så kallad ”catcher car”, som startar en halvtimme efter startskottet gått. När följebilen kommer ikapp och passerar löparna registreras det som målgång med hjälp av trådlös radioteknik. Den rörliga mållinjen fortsätter med förbestämd hastighet framåt och till slut återstår det bara en manlig och en kvinnlig löpare kvar i världen. De blir vinnare av Wings for Life World Run 2014. I de enskilda loppen koras även lokala vinnare. Lockar kända sportprofiler världen över

Loppet lockar en lång rad kända sportprofiler världen över. Några är windsurfingikonen Robbie Naish, racinglegenden Eddie Jordan och före detta alpine skidåkaren och Paris Dakarföraren Luc Alphand. Svenska långdistanslöparen Mustafa ”Musse” Mohamed kommer också att delta och många fler förväntas sluta upp, sporrade av det faktum att 100 procent av anmälningsavgifterna helt oavkortat går till forskning på ryggmärgsskador.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Medicinsk access är Sveriges största oberoende medicin tidskrift. Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer per år. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innehållet. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

Bokklubben KAOS I KVINNO HJÄRNAN: Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Ord. pris 230:-

Faxa eller skicka in beställnings talongen på höger sida. Faxnummer: 0652-15190.

Eller beställ på vår hemsida.

220:-

150:-

150:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#2 2014

NY!

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

170:PROSTATA CANCER Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få be skedet att han har prostatacancer. Ord. pris 198:-

150:SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

100:-

150:-

180:OMEGA-3REVOLUTIONEN Olle Haglund Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling. Ord. pris 220:-

150:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

150:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

170:REUMATISM Johan Frostegård I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fung era – kunskap som är viktig för patienten. Ord. pris 198:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofull ständig uppslags bok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläs ning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:

100:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:

50:-

75:-

HANDBOK FÖR KLINISK GENUS MEDICIN Karin SchenkGustafsson, DeCola, Pfaﬀ, m.fl . Genusmedicin är ett viktigt nytt område i hälsa och sjukdom. Biologiska och sociala faktorer som ligger till grund för mot tagligheten för sjukdomar och dess konse kvenser. Ord. pris 695:

400:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:

170:-

30:-

40:-

170:-

BRÖSTCANCER Jonas Bergh m.fl . Karolinska Institutet Boken ger en de taljerad överblick av vad bröstcan cer är, hur sjuk domen botas och vad den framtida forskningen kon centreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Ord. pris 198:

MELANOM Yvonne Brand berg m.fl . Karolinska Institutet Malignt hudme lanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest bety delsefulla orsa kerna är sannolikt ändrade sol och resvanor. Ord. pris 198:

ALLT OM OMEGA3 Tom Saldeen Tom Saldeen har under decennier studerat eﬀek terna av Omega3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfaren het och ger kost och livsstilsråd. Ord. pris 200:

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:

ALZHEIMER Forskare vid Karolinska Institutet Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut. Ord. pris 198:

LEVERANS VILLKOR: Böckerna lever eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom menderade cirka priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652 151 90 eller ringa 0652151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Pottholzt andra funderingar

st Candida och andra...

st Prostatacancer

st Kallet, döden kärleken

st Sömnens betydelse...

st Omega3revolutionen

st Bröstcancer

st Diabetes hos barn...

st Reumatism

st Melanom

st Vill ha barn

st Rössners ABCbok

st Evidensbaserad medicin...

st TBC – Dödsängelns...

st Handbok för klinisk...

st Outsidern: min fars kamp...

st Om bakterier...

st Allt om Omega3

st Alzheimer

st Magens språk

st Pottholzt funderingar

st Kaos i Kvinnohjärnan

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

EPOST

820 70 Bergsjö #2 2014

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …PROVOSERANDE PATIENTER KAN FÅ LÄKARE ATT TAPPA FATTNINGEN

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala univer sitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pott holzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler. Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage. Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

#2 2014

Resolor® (prukaloprid) är indicerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Läs produktresumén för Resolor® innan läkemedlet förskrivs, särskilt beträffande överkänslighet mot något av innehållsämnena, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller – obstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, svår och kliniskt instabil samtidig sjukdom, särskilt hos patienter med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar som associeras med Resolor är huvudvärk, illamående, diarré, buksmärta, som företrädesvis uppträder i början av behandlingen och vanligtvis försvinner inom ett par dagar med fortsatt behandling. Vanliga biverkningar är yrsel, kräkning, dyspepsi, rektal blödning, flatulens, onormala tarmljud, pollakisuri, trötthet.

Hennes väg bort... ...från kronisk förstoppning

Referenser: 1. Resolor® (prukaloprid), SPC 09/2013. 2. Camilleri M et al. N Engl J Med 2008; 358:2344–54. 3. Quigley EM et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:315–28. 4. Tack J et al. Gut 2009; 58:357–65. 5. Tack et al. UEG Journal 2013;1:48-59.

OKT 2013

Ett alternativ för kvinnor med kronisk förstoppning Resolor® (prukaloprid) är en selektiv 5-HT4-receptoragonist indicerad för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.1 Resolor® ger signifikant större andel patienter som uppnår normalisering av tarmtömning*, förbättring av sjukdomsspecifika symtom samt förbättrad livskvalitet jämfört med placebo.1-5 *Definierat som ett medeltal på ≥ 3 spontana, fullständiga tarmtömningar per vecka under den 12 veckor långa studieperioden.

Shire Nordic Regional Office, Svärdvägen 11D, 182 33 Danderyd, Tel 08 544 964 00, medinfoglobal@shire.com

Dags att gå vidare

SE/LO/RES/13/0055

Resolor® (prukaloprid) , (F). Indikation: Resolor® är avsett för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. ATC-kod: A06AX05. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller -obstruktion på grund av strukturell eller funktionell störning i tarmväggen, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit och toxisk megakolon/megarektum. Varningar och försiktighet: Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Resolor® till patienter med svårt nedsatt leverfunktion, arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, lungsjukdom, neurologiska eller psykiska störningar, cancer eller AIDS och andra endokrina störningar. En dos på 1 mg rekommenderas till patienter med svårt nedsatt njurfunktion. Vid svår diarré kan verkan av orala preventivmedel försvagas och användning av en ytterligare preventivmetod rekommenderas för att förhindra att det orala preventivmedlet eventuellt inte skyddar. Rekommenderas inte till män förrän ytterligare data blir tillgängliga, inte heller till patienter med ärftliga tillstånd såsom: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Graviditet och amning: Rekommenderas inte under graviditet och amning. Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Resolor® har associerats med yrsel och trötthet, speciellt under första dagen av behandling, vilket kan ha en effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 1 mg och 2 mg, 28 st. Datum för översyn av produktresumén: 09/2013. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

L I N D H & PA R T N E R S

Begränsning av subvention: Resolor® är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Det säger bara klick! Med en applikator som gör skillnad!1

Med ett klick så är det klart!

SE/VF/0214/0007

Enkel administrering ger god följsamhet.1

Vagifem® 10 µg (10 µg 17β-estradiol) – en enkel och kladdfri behandling.2 Vagifem® 10 μg (estradiol): Rx, EF, ATC-kod G03CA03. Vaginaltabletter 10 μg. Indikation: Behandling av vaginal atrofi orsakat av östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor. Begränsad erfarenhet föreligger av behandling av kvinnor över 65 år. Varningar och försiktighet: För behandling av postmenopausala symtom ska HRT endast påbörjas om symtomen påverkar livskvaliteten negativt. Dosering: Initialdos: 1 vaginaltablett dagligen i 2 veckor. Underhållsdos: 1 vaginaltablett 2 gånger i veckan. Förpackningar: 24 st blister. För fullständig förskrivarinformation, se www.fass.se. SPC uppdaterad 08/2012. 1. Minkin et al. International Journal of Womens Health 2013:5 133–139. 2. Dugal R et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:293-7. Novo Nordisk Scandinavia AB | Box 505 87 | SE-202 15 Malmö | www.novonordisk.se