Medicinsk Access 2017 #2 by Medicinsk access

2017

ÅRGÅNG 13

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Forskningsprojekt kring cancer i bukspottkörteln

Vitamin B6 En viktig antioxidant

50 år med IgE Upptäckten av ett nytt immunglobulin GÄSTLEDARE: BO KARLSSON

VAR ÄR LIKVÄRDIGHETEN MELLAN CANCERFORMERNA?

Vitlök

– i historiskt perspektiv

Goda skäl att inkludera vitlök i den dagliga menyn

Är ’evidensbaserad medicin’ (EBM) den ultimata läkekonsten?

ICKE-VALVULÄRT FÖRMAKSFLIMMER

En NOAK med evidens för multisjuka Xareltos strokeförebyggande effekt och säkerhetsprofil är testad i en population där 9 av 10 patienter hade ett CHADS2-score mellan 3 och 6.1 Xarelto är den NOAK som i en fas III-studie har studerats hos patienter med högst medel-CHADS2-score.a

Xarelto 15 / 20 mg – strokeprevention med en tablett om dagen2

a. Medel-CHADS2-score i respektive fas III-studie där NOAK jämförts med warfarin: ROCKET AF2: 3,5; ARISTOTLE3: 2,1; RE-LY4: 2,1; ENGAGE AF5: 2,8.

L.SE.MKT.02.2017.2617

Februari 2017

Referenser: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–91. 2. Xarelto produktresumé, uppdaterad 09/2016. 3. Eliquis produktresume, uppdaterad 03/2016. 4. Pradaxa produktresume, uppdaterad 01/2016. 5. Lixiana produktresume, uppdaterad 08/2016.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg. Indikationer: 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna (F). Dosering: Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: För patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större

blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. Förpackningar och förmån: 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén januari 2017. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. Före förskrivning vänligen läs produktresumé på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

Innehåll #2 2017 Redaktion: Tel. 0652151 10 Epost: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070679 01 65 Epost: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på inter net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

30 Vitamin B6 – Ett ämne som är nödvändigt i många steg av ämnesomsättningen samt utgör en mångsidigt skyddande ofta bortglömd antioxidant

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraﬃ c: Epost: info@ tmmedia.se Tel: 0652151 10 Tryckeri: VTab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2017 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 16529782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Foto: Meta Sjödin

Var är likvärdigheten mellan cancerformerna?

Så hittades 1000 nya genvarianter i blodet

Ny forskning kan rädda livet på diabetessjuka

Fetma programmerar om muskelstamceller

Så hänger proteiner och åderförfettning ihop

Män med högre kognitiv förmåga bättre på att ta sin hjärtmedicin

Forskar om läkemedel som ska bromsa antibiotikaresistensbehovs styrd hälso och sjukvård

Forskare testar vitlök för hjärthälsan

Tredimensionella strukturer visar vägen för framtida läkemedel

Bengt W Johansson hyllas av Svenska Kardiologföreningen

Magsårsbakteriens pHkänsliga vid häftning nyckeln till dess virulens

Ögonstyrning ska förbättra kommunikationen med brännskadade

Debatt: Om konsten att skrämma livet ur snusare

Föräldrar bör få veta mer om små barns stress

Ketamin vid svårbehandlad depression

Åldersförändring i gula fläcken

Stort forskningsprojekt ger nya ledtrådar om schizofreni

Nya smarta hållningskorrigerande kläder lindrar ömhet och smärta

Boktävling: Det goda åldrandet

Svårt att få tandreglering att fungera på yngre barn

Bokklubben

Medicinnotiser sid 14, 16, 21, 44, 48, 61, 62 och 66

38 50 år med IgE – Upptäckten av ett nytt immunglobulin

18 Är ’evidensbaserad medicin’ (EBM) den ultimata läkekonsten?

26 Vitlök – i historiskt perspektiv

52 Cancerforskning på Nus med unik 3D-teknik #2 2017

50 år med IgE Upptäckten av ett nytt immunglobulin Redan i slutet av 1800-talet kände man till att besvär, s.k. allergier, från övre luftvägarna kunde bero på pollen och med hjälp av ”drakar” samlade man luftburna pollen och kunde se om det var höga eller låga pollen-halter. Vid höga halter försämrades denna s.k. hösnuva. Och man visste att dessa personer hade positiv hudtest mot pollen-extrakt. Men de bakomliggande mekanismerna förstod man inte.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer. S.G.O. Johansson Karolinska Institutet. I början av 1960-talet hade S.G.O, Johansson med kollegor börjat karakterisera immunglobulinerna (Ig). Läs hans berättelse om forskningen och upptäckten av ett nytt immun globulin. I år är det 50 år sedan upptäckten. Gästledaren: Bo Karlsson Ordförande ILCO Tarmuro och stomiförbundet. Var är likvärdigheten mellan cancerformerna? Tarmcancer är en av de vanligare cancerformerna. Det är också den näst mest dödliga cancerformen i Sverige, och man skulle kunna tro att stora resurser därför läggs på att behandla och förebygga sjukdomen.

Magnus Nylander Medicine doktor, ger en utförlig genom gång av vitamin B6. Ett ämne som är nödvändigt i många steg av ämnesomsättningen samt som utgör en mångsidigt skyddande ofta bortglömd antioxidant... Gunnar Nyberg Docent, leg. läkare. Ställer frågan om evidensbaserad medicin utgör höjden av läkekonst. Är det så, att bara läkaren förlitar sig på EBM, förväntas han ge den bästa vården? Bengt W Johansson, Docent. ”Vitlök i historiskt perspektiv”. Vitlök har länge använts som ett botemedel mot olika sjukdomar. När det gäller riskmarkörerna för åderförkalkningsbetingad hjärt – kärlsjukdom så har man kunnat visa att vitlök ger en minskning i blodet av det onda kolesterolet, LDL och en ökning av det goda HDL. Läs mer… Mer i detta nummer: 1 000 nya mutationer i blodgrupps generna • Tredimensionella strukturer visar vägen för framtida läkemedel • Magsårsbakteriens pH-känsliga vidhäftning nyckeln till dess virulens • Fysisk kondition och stresstolerans bakom magproblem • Ögonstyrning ska förbättra kommunikationen med brännskadade. Läs mer… Debatt: Om konsten att skrämma livet ur snusare!

Efter en hjärtinfarkt är det viktigt att patienter tar läkemedel som sänker kolesterolnivåerna. En ny studie har funnit att generell kognitiv förmåga (intelligens) spelar roll för hur väl män tar sin ordinerade statin under både ett och två år efter hjärtinfarkten. Spännande Cancerforskning på Norrlands universitetssjukhus. Med unik 3D-teknik använder Daniel Öhlund en tredimensionell organoidplattform när han startar sitt forskningsprojekt kring cancer i bukspottkörteln.

Medicinsk access nr 6 2016 INGMARIE BOHMELIN Lymf S, Lymfödem föreningen Stock holms län

”Du vill inte gärna visa dig tillsammans med andra vid badplatser. Du döljer dina ben med långa kjolar eller vida byxor.”

#2 2017

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Det goda åldrandet” Nu inväntar vi värmen och den fina tid som våren innebär!

BO KARLSSON ordförande ILCO Tarm- uro- och stomi förbundet

”Tillståndet gör att allt du stoppar i dig passerar tarmen väldigt snabbt vilket leder till att en del kan behöva uppsöka toaletten 50 gånger per dag.”

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumera tion” samt ange fullständig post adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid ningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 7 2016

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 366 kronor inkl. moms. Två år kostar 546 kr inkl. moms. En ettårig utlands prenumeration kostar 600 kr inkl. moms.

Medicinsk access nr 8/9 2016 CALLE WALLER Vårdpolitisk tales man, prostatacancer förbundet

”Överallt där behandlingsresultaten mäts, förbättras kvaliteten dramatiskt.” Michael E Porter, professor vid Harvarduniversitet i Cambridge, USA.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Var är likvärdigheten mellan cancerformerna? Mars är Tarmcancermånaden och den uppmärksammas över hela Europa och även i Sverige. ILCO satsar stort på att nå ut med information och i år lanserar vi också vår egen symbol för tarmcancer – Silvertarmen.

Nya behandlingsriktlinjer innebär att personer som får diagnosen spridd tarmcancer i fortsättningen i ett tidigare skede kommer få genomföra ett så kallat RAStest.

Tarmcancer är en av de vanligare cancerformerna med 6000 nydiagnostiserade varje år. Det är också den näst mest dödliga cancerformen i Sverige, och man skulle kunna tro att stora resurser därför läggs på att behandla och förebygga sjukdomen. Men det finns stora skillnader mellan de största cancerformerna såsom tarm- bröst- och prostatacancer. Det pratas om geografiska och socioekonomiska skillnader i cancervården, men det råder större ojämlikhet mellan olika cancerformer. Exempelvis hur mycket som satsas på sjukdomarna, vilka behandlingar som sätts in och faktiskt i vilken omfattning patienter överlever. Hur vågar vi påstå något sådant? Låt mig bli konkret:

• Socialstyrelsen ger en högre prioritering till behandling vad gäller spridd bröstcancer än spridd tarmcancer. Var är likvärdigheten mellan cancerformerna där? • Dessutom så uppdaterar inte Socialstyrelsen riktlinjerna för tarmcancer så som man borde. För bröstcancer uppdateras riktlinjerna kontinuerligt. • Läkarna diskuterar kostnader, för bröstcancerpatienter har det aldrig diskuterats ”vad har vi råd med?” Liv ska räddas! Men för tarmcancer pågår en ständig ekonomisk diskussion. • Att få brösten undersökta och röntgade regelbundet för att upptäcka bröstcancer är en självklarhet. När det gäller tarmcancer finns motsvarande undersökningsmetoder tillgängliga för att upptäcka eventuell cancer tidigt. Men det går trögt att införa sådan allmän provtagning, trots att Socialstyrelsen redan 2013 slog fast: ”Ett nationellt screeningprogram beräknas minska dödligheten i tjock- och ändtarmscancer med 15 procent eftersom prognosen är mycket god om sjukdomen upptäcks tidigt. Det innebär att sjukvården skulle kunna rädda ungefär 300 liv varje år.” Det innebär 1 500 liv för åren 2013–2017. Men under de år som har gått sedan Socialstyrelsen kom med sin starka rekommendation om tarmcancerscreening, erbjuds sådan allmän provtagning enbart i region Stockholm-Gotland.

Men det kommer även en del positiva förändringar inom vården av tarmcancerpatienter, en som inträffar i denna stund är att det kommer nya behandlingsriktlinjer som innebär att personer som får diagnosen spridd tarmcancer i fortsättningen i ett tidigare skede kommer få genomföra ett så kallat RAS-test. Det är en biomarkör som visar vilken slags spridd cancer man har, och som kan öka överlevnaden med i snitt åtta månader. I en del fall flera år. Region Skåne är först ut och är nu på väg att införa RAS-test som standard redan vid diagnos av spridd tarmcancer. Genom att RAS-testet visar vilken genuppsättning den spridda tarmcancern har så får man svar på vilken behandling som ska ges i det enskilda fallet. Motsvarande test för spridd bröstcancer har varit standard i Sverige i många år, så det är glädjande att även spridd tarmcancer kan börja behandlas på likvärdigt sätt. BO KARLSSON Ordförande ILCO Tarmuro och stomiförbundet. #2 2017

Så hittades 1000 nya genvarianter i blodet 1 000 nya mutationer i blodgruppsgenerna. Ja, det är vad läkaren och före detta programmeraren Mattias Möller hittade i sin forskningsstudie när han utvecklade ny programvara och undersökte blodgruppsgenerna hos 2504 personer. Upptäckten från Lunds universitet har publicerats i tidskriften Blood Advances. Mattias Möller, doktorand vid Institutionen för laboratoriemedicin. Lunds Universitet.

Det internationella projektet 1000 Genomes är den hittills största kartläggningen av mänskliga genvarianter i världen. Genom att skapa ett nytt dataprogram, har Mattias Möller bearbetat arvsanlagen från 2 504 personer. Han importerade dessa arvsanlag till sin nyutvecklade databas Erythrogene, och matchade dem mot tidigare kända genvarianter. Resultatet blev upptäckten av 1 000 tidigare okända mutationer som skulle kunna inverka negativt vid t. ex. blodtransfusioner. - Det har aldrig tidigare genomförts någon världsomfattande kartläggning av blodgruppsgenerna hos friska individer. De flesta tidigare kända blodgruppsvarianter har upptäckts när t. ex. en blodtransfusion har misslyckats, när det alltså inte fungerat mellan donator och givare. Jag har istället utgått från generna, för att hitta variationer i DNA som skulle kunna ge upphov till ett nytt antigen*, vilka kan orsaka problem vid t. ex. en transfusion, förklarar Mattias Möller, doktorand vid Institutionen för laboratoriemedicin. Felmatchning kan leda till döden

På den röda blodkroppens yta sitter proteiner och sockermolekyler, och små skillnader i dessa ger upphov till olika antigen. Att kunna identifiera och matcha blodgruppstyper är viktigt vid blodtransfusioner, men också vid graviditet och inför vissa typer av transplantationer.

En transfusion med felmatchat blod kan leda till en transfusionsreaktion. En sådan reaktion kan vara mild och knappt märkbar, eller kraftig så att blodcellerna går sönder och i värsta fall slutar med att patienten dör. Mattias Möllers studie visade att 89 procent av genuppsättningarna var kända sedan tidigare, men bland övriga 11 procent fanns totalt 1 000 olika mutationer som saknades i de officiella katalogerna över kända blodgruppsvarianter. - Det är ju självklart inte alla varianter som leder till nya antigen. Man måste gå vidare och göra ytterligare analyser och undersöka hur genuttrycket förändras, d.v.s. hur molekylerna på cellytan påverkas. Oupptäckta antigen i Afrika

Det finns för närvarande 352 kartlagda antigen, men forskningen har hittills främst varit inriktad på populationer i västvärlden. Ett framtida forskningsfält är Afrika, där det är större variation mellan olika populationer. Efter hand som forskningen på afrikanska populationer ökar, i kombination med att blodtransfusioner blir allt vanligare där, kommer sannolikt en mängd nya antigen att upptäckas. -I den nya databasen, som finns online, är det möjligt att studera en specifik blodgrupp och se i vilka världsdelar den förekommer. Det har varit otroligt spännande att kunna kombinera mina kunskaper som programmerare och forskare för att utforma den här databasen i ett format som är lätt att använda inom transfusionsmedicin. Nu kan forskare gräva djupare i resultaten, och det är även enkelt att utvidga databasen med andra gener eller data från nya stora genetiska kartläggningsprojekt, avslutar Mattias Möller. Källa: Lunds universitet

Publikation “Erythrogene: a database for indepth analysis of the extensive variation in 36 blood group systems in the 1000 Genomes Project” http://www.bloodadvances.org/content/1/3/240

Fakta: Ett antigen är en del av en molekyl som kan ha olika funktioner på cellens yta, såsom transport av nödvändiga näringsämnen eller signalering. Olika individer uttrycker olika antigen, och om celler med ett visst antigen överförs till en person som saknar detta, vilket bl. a. sker vid transfusion eller transplantation, kan det orsaka en immunreaktion, t. ex. snabb nedbrytning av röda blodkroppar eller avstötning av transplanterat organ. Databasen: www.erythrogene.com 1000 Genomesprojeket avslutades 2015 och tillhandahåller den hittills största publika katalogen av mänskliga genvarianter i världen.

#2 2017

Ny forskning kan rädda livet på diabetessjuka I Sverige har uppskattningsvis 450 000 personer diabetes och riskerar att drabbas av diabetisk njursjukdom som är en av de allvarligaste komplikationerna. En ny behandlingsmetod som ska befria de drabbade från plågsamma dialysbehandlingar och minska dödligheten har nu forskats fram av Ulf Eriksson.

– I år dör fler människor av hjärtkärlsjukdom än av något annat och diabetes är en av de viktigaste orsakerna till detta. Att vårt anslag har bidragit till det här stora genombrottet visar att mer pengar till forskningen räddar liv, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden. Länge har man trott att högt blodsocker är det som försämrar njurfunktionen vid diabetisk njursjukdom. Men genom studier på möss med diabetisk njursjukdom har Ulf Eriksson och hans kollegor upptäckt att det i stället har att göra med fettansamlingar i njurarna. Nu har forskarna lyckats minska fettansamlingen i njurarna på möss och på det sättet fått vissa celler i njurarna 8

#2 2017

att svara på insulin och förhindra att njurfunktionen försämras. – I dag finns få behandlingsalternativ för den som drabbas av diabetisk njursjukdom. Hjärt-Lungfondens stöd har varit avgörande för min forskning och för att få fram den nya behandlingsmetoden, säger Ulf Eriksson, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Karolinska institutet. Forskningen är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Cell Metabolism, Ulf Eriksson tilldelades Hjärt-Lungfondens stora forskningsanslag på 15 miljoner kronor 2012. Den har även finansierats av Vetenskapsrådet, Cancerfonden och Karolinska Institutet. Källa: HjärtLungfonden

Ulf Eriksson, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Karolinska institutet

Fakta om hjärt-kärlsjukdom • Omkring 450 000 svenskar lider av diabetes. Dessa löper två till tre gånger högre risk att insjukna och avlida i hjärtkärlsjukdom än befolkningen i övrigt. • I Sverige lever 1,9 miljoner människor med någon form av hjärtkärlsjukdom, som också är den vanligaste dödsorsaken idag. • 32 000 invånare i Sverige dog av hjärtkärlsjukdomar under 2015. • De dödligaste hjärtkärlsjukdomarna är hjärtinfarkt, plötsligt hjärtstopp och stroke. • Tack vare forskningen har antalet dödsfall i hjärtkärlsjukdom minskat med en fjärdedel på tio år. • Riskfaktorer som stillasittande, övervikt och diabetes ökar dramatiskt och riske rar att öka dödstalen i hjärtkärlsjukdom. Mer resurser till forskningen krävs för att vända utvecklingen.

Fetma programmerar om muskelstamceller Fetma förknippas med minskad muskelmassa och försämrad ämnesomsättning. Epigenetiska förändringar som påverkar nybildningen av muskelceller kan vara en bidragande orsak, visar ny forskning från Lunds universitet.

I en ny studie har doktoranden Cajsa Davegårdh studerat s.k. DNA-metylering i muskelstamceller från feta och smala individer. DNA-metylering är en epigenetisk process där små molekyler, metylgrupper, fästs på generna och som finjusterar genernas aktivitet, likt en dimmer. Genom att jämföra DNA-metylering i omogna och mogna muskelceller från friska fann Cajsa Davegårdh att själva metyleringsgraden var av stor vikt för mognads processen. - Många gener som ändrat sitt genuttryck ändrade också metyleringsgrad under utvecklingen av mogna muskelceller, vilket tyder på ett samband, säger hon. En pro-inflammatorisk gen, IL-32, visade sig vara särskilt viktig för mognadsprocessen och den färdiga muskelcellens insulinkänslighet. En försämrad insulinkänslighet är vanligt vid fetma och en riskfaktor för typ 2-diabetes. - Genom att minska uttrycket av genen ökades insulin känsligheten i muskeln, berättar Cajsa Davegårdh. Fynden bekräftades i djurförsök på möss.

muskelceller hos feta har en sämre insulinkänslighet och ämnesomsättning efter att de mognat, säger Cajsa Davegårdh. Vad som är orsak och verkan, dvs om metyleringarna uppstår till följd av fetman eller om metyleringarna ökar risken att bli fet, låter hon dock vara osagt. - De kan ju även ha en skyddande funktion. Dessutom vet vi inte vad som händer när man går ned i vikt, om metyleringarna återställs, det skulle vara intressant att följa upp. Källa: Lunds universitet

Skillnad mellan smala och feta

Därefter jämförde Cajsa Davegårdh skillnaderna i DNAmetylering i muskelstamceller från feta (BMI över 30) och normalviktiga individer. Hon fann att delvis olika gener reglerades under mognadsprocessen och att de feta individerna hade betydligt fler metyleringsförändringar än de smala. - Vi tror att muskelstamcellerna har omprogrammerats i de feta individerna och att det delvis kan förklara varför

Cajsa Davegårdh, Doktorand Foto: Sara Liedholm

Vetenskaplig artikel i BMC Medicine Abnormal epigenetic changes during differentiation of human skeletal muscle stem cells from obese subjects BMC Medicine 2017, February 22, http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-017-0792-x

Fakta/epigenetik Epigenetik handlar om samverkan mellan våra gener och vår livsstil. Det är generna i vår arvsmassa som styr hur våra celler fung erar – eller inte fungerar. Kost, motion, ålder och sjukdomar etc. kan leda till: - att kemiska grupper sätts på våra gener i något som kallas DNA-metylering,

- histonmodifiering, dvs förändringar i hur generna ”förpack ats” i arvsmassan, DNA, - störningar i RNA som påverkar hur den genetiska koden avläses. Dessa faktorer kan på olika sätt påverka en gens funktion – om genen är ”på” eller ”av”.

#2 2017

Så hänger proteiner och åderförfettning ihop Inflammatoriska proteiner har en viktig roll i sjukdomsförloppet vid åderförfettning. Det visar Geena Paramel Varghese i sin doktorsavhandling i medicinsk vetenskap, vars resultat på sikt kan leda till nya direktverkande mediciner.

Under de senaste 20 åren har man förstått att inflammation spelar en betydelsefull roll vid åderförfettning, ateroskleros. Åderförfettning är en långsam process som börjar tidigt i livet, men sjukdomen visar sig inte förrän långt senare. Geena Paramel Varghese visar i sin avhandling vid Örebro universitet hur två proteiner, NLRP3 och CARD8, påverkar den inflammationsprocess som uppstår vid åderförfettning i blodkärlet. Geena Paramel Varghese kom från Indien till Örebro 2009 för att studera vid masterprogrammet inom biomedicin. Tidigt blev hon en del av professor Allan Sirsjös forskargrupp vid Cardiovascular Research Centre (CVRC) vid Örebro Universitet. Hon använde sig av molekylärbiologisk teknologi vid undersökningen av CARD8 och NLRP3. – På så sätt gick det att få fram anmärkningsvärda detaljer runt deras inverkan och funktion vid åderförfettning. Exempelvis visade det sig att båda dessa proteiner fanns i stor mängd i det åderförfettade kärlet. Åderförfettning sker genom att det samlas fetter och inflammatoriska celler i kärlet i form av så kallade plack. 10

#2 2017

Där spelar NLRP3 en viktig roll. – I våra studier visar vi bland annat att kolesterol kan starta inflammationsprocessen vid åderförfettning genom aktivering av NLRP3. Studierna om vilken inverkan CARD8 har på inflammation och åderförfettning är banbrytande, eftersom det tidigare till stor del saknats studier på just det proteinet.

– De fynd vi gjort kan bidra till ökad kunskapen. Bland annat har vi sett att CARD8 påverkar flera andra viktiga inflammatoriska processer i cellerna. Nu fortsätter hon med ytterligare studier på samma protein för att bekräfta och säkerställa sina tidigare resultat. – Våra fynd skulle i framtiden kanske kunna användas till att skapa nya direktverkande mediciner mot åderförfettning. Källa: Örebro universitet

Geena Paramel Varghese, Doktorand Foto: Örebro universitet.

Välj LIXIANA® (edoxaban) – En dos per dag BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL Signifikant riskreducering av allvarliga blödningar vs. välbehandlade warfarinpatienter1a

BEVISAD EFFEKT Non-inferior jämfört med välbehandlade warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1

ENKEL OCH SMIDIG DOSERING En tablett, en gång per dag, med eller utan mat2

STÖRSTA NOAK NVAF STUDIEN HITTILLS* 21 105 patienter ingick i ENGAGE AF-TIMI 481

TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3

Referenser: 1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104. 2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016. 3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/ NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events; * TO DATE = May 2016 a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from the International Society on Thrombosis and Haemostasis.

MSD 08-578 135 00, msd.se

▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se

CARD-1199024-0000, OCT 2016

LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.

Män med högre kognitiv förmåga bättre på att ta sin hjärtmedicin Efter en hjärtinfarkt är det viktigt att patienter tar läkemedel som sänker kolesterolnivåerna. En ny studie från forskare vid Uppsala och Umeå universitet publicerad i European Journal of Preventive Cardiology har funnit att generell kognitiv förmåga (intelligens) spelar roll för hur väl män tar sin ordinerade statin under både ett och två år efter hjärtinfarkten.

Patienter som har fått en hjärtinfarkt ordineras nästan alltid statiner, ett av de viktigaste sekundärpreventiva läkemedlen, som effektivt sänker kolesterolnivåerna. Att inte ta sina statiner ökar risken för att drabbas av en ny hjärtinfarkt eller för tidig död. Likväl väljer vissa patienter att inte fortsätta med det. En rad faktorer har visat sig påverka risken att inte ta sina statiner, såsom biverkningar, 12

#2 2017

sjukdomsgrad och socioekonomisk status. I den aktuella studien kunde mer än 20 variabler inkluderas, som till exempel ålder, diabetes, arbetsstatus, mediciner vid utskrivning, samt självskattad fysisk och psykisk hälsa. Över 2500 patienters kognitiva förmåga mättes cirka 30 år innan hjärtinfarkten i samband med mönstringen och forskarna kunde se ett samband mellan lägre generell kognitiv förmåga och ökad risk att inte ta sina statiner. – Det är mycket viktigt att patienten själv tar egenansvar för sin hälsa efter hjärtinfarkten, genom att ta sina mediciner, äta hälsosamt, motionera och sluta röka. Den här studien väcker hopp om att i framtiden kunna ge bättre skräddarsydd vård även baserad på patienternas kognitiva förutsättningar, säger John Wallert, klinisk psykolog och doktorand vid Uppsala universitet.

att den samtidigt varierar systematiskt mellan individer. Här har vi en tidigare okänd långtidsprediktor som tycks bidra till om patienten tar sina statiner eller ej. Förhoppningsvis kan detta vara till nytta i vården och kommunikationen med patienten, säger John Wallert. – Flera studier har visat att kognitiv förmåga predicerar en rad etablerade livsstilsriskfaktorer, såsom rökning, fysisk aktivitet, diabetes, och nu även följsamhet att ta statiner efter hjärtinfarkt. Med skräddarsydd vård gör vi nog klokt i att även ta hänsyn till patienternas kognitiva förmåga. Idag har sekundärprevention efter hjärtinfarkt en tydlig struktur med återbesök till kardiolog och kranskärlssjuksköterska som bas vilket är viktiga förutsättningar för skräddarsydd vård. Det finns möjligtvis en risk att vissa patienter med lägre kognitiv förmåga ”faller mellan stolarna” i dagens vård, i skedet när patienterna behöver genomföra viktiga beteendeförändringar som i sin tur påverkar risken för en ny infarkt och för tidig död, avslutar John Wallert.

Det finns möjligtvis en risk att vissa patienter med lägre kognitiv förmåga faller mellan stolarna. Kognitiv förmåga

Tillsammans med epidemiolog Claudia Lissåker, kardiolog Claes Held, psykolog Erik Olsson och professor Guy Madison, har Wallert använt registerdata från 60 år eller yngre män som fått sin första hjärtinfarkt mellan 2006-2011 enligt det nationella kvalitetsregistret SWEDEHEART och länkat till Riksarkivets register för militär mönstring, INSARK, som innehåller data på kognitiv förmåga från män som mönstrade åren 1965-1997. Läkemedelsregistret och självrapporterad medicinering bidrog sedan med information om patienternas intag av statiner. – Data i denna studie är begränsad till relativt unga män och uppföljande studier bör även inkludera äldre och kvinnor, säger John Wallert. – Gällande riktlinjer för behandling och eftervård av hjärtinfarkt lyfter inte fram betydelsen av intelligens, som är viktig för planering, minne och exekutiv funktion i vardagen. Tidigare studier har visat att en människas kognitiva förmåga är extremt stabil mellan 18-65 år men

Källa: Uppsala universitet

Studien: John Wallert, Claudia Lissåker, Guy Madison, Claes Held and Erik Olsson (2017) Young Adulthood Cognitive Ability Predicts Statin Ad herence in Middle-Aged First Myocardial Infarction Men: A Swedish National Registry Study, European Journal of Preventive Cardiology, DOI: 10.1177/2047487317693951

För maximal effekt För dina patienter som använder MULTAQ® (dronedaron) vid icke-permanent förmaksflimmer är det mycket viktigt att tabletten tas i samband med mat. Detta för att nå full effekt med behandlingen. Påminn dina MULTAQ-patienter att alltid ta MULTAQ med maten! 1

SASE.DRO.17.03.0103

Om betablockad inte räcker vid icke-permanent förmaksflimmer

REFERENS: 1. Produktresumé MULTAQ®, fass.se MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulärariskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ, CO1BD07, R x, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016. Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige. www.sanofi.se 17-0608_MultaqAnn_189x128.indd 2

2017 #2 2017-03-13

14:21

MEDICINNOTISER

Cecilia Bergh, sjukgymnast vid fysioterapiavdelningen på Universitetssjukhuset Örebro och doktorand vid Institutionen för medicinska vetenskaper på Örebro universitet. Foto: Elin Abelson

Risk för hjärtkärlsjukdom finns redan i tonåren För att kunna förebygga hjärtkärlsjukdom är det viktigt att känna till livsstilsfaktorer tidigt i livet. Forskning vid Region Örebro län visar att påverkbara riskfaktorer kan identifieras redan i tonåren. Det handlar om egenskaper som låg stresstolerans, låg fysisk kondition, högt blodtryck och ohälsosam vikt.

Doktorand Cecilia Bergh har jobbat många år med strokepatienter i sin roll som sjukgymnast på neurokliniken vid Universitetssjukhuset Örebro. Hennes avhandling är baserad på registerbaserade epidemiologiska studier. Data från mönstringsregistret och andra nationella svenska register har använts för att inhämta information från mer än 250 000 män födda 1952 till 1956. Dessa män har kunnat följas från mönstringstillfället i sena tonåren upp till 58 års ålder. Stresstolerans och kondition är kopplade till stroke och hjärtsjukdom

– Syftet med avhandlingen var att undersöka hur fysiska och psykiska egenskaper i tonåren är kopplade till risken för stroke och kranskärlssjukdom långt senare i livet, men också hur risker i vuxen ålder kan påverka, säger Cecilia Bergh, sjukgymnast vid fysioterapiavdelningen på Universitetssjukhuset Örebro och doktorand vid Institutionen för medicinska vetenskaper på Örebro universitet. – Psykosocial stress har tidigare kopplats till en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Men i min avhandling har vi utvärderat stresstolerans i tonåren som en riskfaktor. Jämfört med män med hög stresstolerans hade män med låg stresstolerans i tonåren en markant ökad risk både för stroke och kranskärlsjukdom i vuxen ålder. Flera egenskaper i tonåren som låg stresstolerans, ohälsosam

vikt och förhöjt blodtryck var även kopplade till en sämre prognos efter stroke. Låg stresstolerans kan slå ut skyddet av en god kondition

Ett överraskande resultat var att god fysisk kondition, som tidigare kopplats till minskad risk för hjärtkärlsjukdom, inte verkade ha samma positiva inverkan för män med låg stresstolerans. En förklaring kan vara att män med låg stresstolerans i tonåren har svårare att behålla god kondition upp i vuxen ålder. – Vi har även undersökt sambandet mellan svåra infektioner i vuxen ålder och långtidsrisken för efterföljande hjärtkärlsjukdom. Vi observerade att sjukvårdskrävande blodförgiftning eller lunginflammation medför en ökad risk för hjärtkärlsjukdom, inte bara i samband med infektionen utan även under flera år efteråt. Även om hjärtkärlsjukdom vanligtvis inte uppvisar symtom förrän i vuxen ålder, finns data som tyder på att sjukdomen kan ha ett långt naturalförlopp med start redan i barndomen. En ackumulering av olika riskfaktorer under hela livet kan avgöra risken för hjärtkärlsjukdom, men enskilda exponeringar senare i livet kan också ha betydelse oberoende av denna riskökning. För att förebygga hjärtkärlsjukdom verkar det alltså betydelsefullt att redan i tonåren röra på sig regelbundet, men också att lära sig hantera stress. – Men även om man fått en stroke är det viktigt att tänka på livsstilsfaktorer och stresshantering. Det kan påverka risken för en ny stroke. Vårt tolkning är att det aldrig är för tidigt och kanske heller aldrig för sent att försöka förebygga hjärtkärlsjukdom. Källa: Universitetssjukhuset Örebro

Fakta: Välkända påverkbara riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom i vuxen ålder är högt blodtryck, rökning, högt BMI, höga blodfetter, låg fysisk aktivitet, alkohol, diabetes, tidigare hjärtkärlsjukdom samt psykologiska faktorer som stress och depression.

#2 2017

Lyxumiatar greppet om måltidstoppen1

KA SÄ RDIO KE VA RH SK ET UL SD ÄR AT A 1*

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC. * Kardiovaskulär säkerhetsdata berör endast Lyxumia i Elixa studien.

Lyxumia® (lixisenatid) ℞, F, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift: se www.fass.se. Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se www.fass.se.

FRÅN SKAPARNA AV LANTUS FINNS UPPFÖLJAREN insulin glargin 100E/ml

Toujeo © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, september 2016. Dosregimen för Toujeo® (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml. Lantus © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, januari 2017. Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. SASE.LIX.17.02.0060, februari 2017.

MEDICINNOTISER

Stabil insulinproduktion vid typ 1-diabetes i pilotstudie En liten pilotstudie där forskarna försöker bromsa immunförsvarets attacker på insulinproducerande celler vid typ 1-diabetes tyder på en lovande effekt. Studien av forskare vid Linköpings universitet publiceras i tidskriften New England Journal of Medicine.

Vid den autoimmuna sjukdomen typ 1-diabetes förlorar kroppen sin förmåga att producera insulin. Under utvecklingen av sjukdomen attackerar immunsystemet de insulinproducerande betacellerna i bukspottskörteln, vilket märks av att det ofta finns antikroppar riktade mot kroppsegna proteiner i betacellerna. Ett av dessa är GAD65 (glutamic acid decarboxylase). Flera kliniska prövningar av ett läkemedel baserat på GAD65, GADalum, pågår. I den aktuella studien, DIAGNODE, har forskarna vid Linköpings universitet provat att spruta GAD-alum direkt i lymfkörtlarna i ljumsken, i stället för under huden, för att se om immunförsvaret blir mer tolerant mot kroppens eget GAD-protein. Tillvägagångssättet liknar det som används vid allergibehandling för att inducera tolerans mot ett allergiframkallande ämne, så kallad allergivaccination. Sex patienter i åldrarna 20–22 år, som haft typ1diabetes i upp till ett halvår, deltar i studien. De har fått injektioner med en låg dos GAD-alum vid tre tillfällen och under tiden tagit tillskott av D-vitamin, som kan dämpa immunsystemets inflammatoriska svar. Resultatet hittills är väldigt spännande

– På de sex patienter som vi har behandlat ser det mycket lovande ut. Det traditionella förloppet vid typ 1-diabetes är att man gradvis förlorar sin insulinproduktion, men det har inte våra patienter gjort än. Vi behöver följa dem under längre tid och inkludera fler patienter innan vi säger något om effekten, men resultatet hittills är väldigt spännande, säger Johnny Ludvigsson, senior professor vid Linköpings universitet och ansvarig för studien. I pilotstudien finns ingen obehandlad kontrollgrupp. I

Johnny Ludvigsson, senior professor vid Linköpings universitet. Foto: Thor Balkhed.

sin rapport jämför forskarna resultatet med obehandlade patientgrupper från egna och andras tidigare studier. Hos deltagarna i den aktuella studien sjönk patienternas långtidsblodsocker (HbA1c) och insulinbehov. Kroppens egen insulinproduktion höll sig stabil. De sex patienterna har följts minst sex månader, och fyra av dem har följts minst 15 månader. Nu vill forskarna gå vidare med fynden genom att utöka till fler och även yngre patienter. – Om det visar sig att resultatet står sig när vi testar på fler patienter så vore det ett mycket stort framsteg. Förloppet vid typ 1-diabetes skiljer sig åt mellan olika individer av många skäl, så man måste inte nödvändigtvis hitta en metod som har utmärkt effekt på alla. Om det hjälper hälften av patienterna så vore det väldigt bra, säger Johnny Ludvigsson. Källa: Linköpings universitet

Artikel: Intralymphatic Injection of Autoantigen in Type 1 Diabetes, Johnny Ludvigsson, Jeanette Wahlberg, Rosaura Casas, New England Journal of Medicine, Vol. 376, No. 7, 697699, DOI: 10.1056/NEJMc1616343

Forskningen har finansierats med stöd av Barndiabetesfonden, Diabetesfonden, FORSS och ett anslag utan restriktioner från Diamyd Medical, som utvecklar diabetsvaccinet Diamyd baserat på GADmolekylen.

#2 2017

Hjälp fler patienter att nå sina LDL-mål

Praluent (alirokumab) är den första PCSK9-hämmaren med möjlighet till individuell dosanpassning

~50 % ytterligare LDL-sänkning

~60 % ytterligare LDL-sänkning

som tillägg till maximalt tolererad lipidsänkande behandling. En subkutan injektion varannan vecka.1

Referenser: 1. PRALUENT produktresumé. 2. TLV 2017-02-01.

SASE.ALI.17.01.0015. FEB 2017

PRALUENT® (alirokumab), Rx, (F) C10AX14, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: PRALUENT tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com, 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

Läs mer på praluent.se

Praluent ingår i läkemedelsförmånen med begränsning: Subventioneras endast som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Villkor: Praluent ingår i läkemedelsförmånen till och med den 31 december 2017. 2

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se

Är ’evidensbaserad medicin’ (EBM) den ultimata läkekonsten? I en tidigare artikel ställde jag frågan om läkekonsten vilar på empirisk eller rationell (d.v.s. teoretisk) grund (Med. Access 1-2017). Det har under läkekonstens långa historia funnits motsättningar mellan dessa synsätt, men idag torde man kunna säga att man nått en syntes mellan de två, och den kallas evidensbaserad medicin (EBM). Här vill jag nu diskutera om EBM utgör höjden av läkekonst. Är det så, att bara läkaren förlitar sig på EBM förväntas han ge den bästa vården? 18

#2 2017

EBM handlar om jämförelse mellan grupper

EBM grundar sig på stora och många kliniska studier med kontrollgrupper och behandlingsgrupper utvalda med specifika kriterier. Detta är värdefullt när man vill diskutera hälsotillståndet i stort för t.ex. ett lands befolkning eller dess undergrupper, såsom kvinnor, kroppsarbetare, barn gamla, funktionsnedsatta o.s.v. Läkaren som skall utöva sin konst har att göra med endast en patient. I den situationen måste han ta hänsyn till hur väl den patienten passar in i de EBM-genererande studierna. Även om de flesta kriterier verkar passa kan det finnas något avgörande som inte passar, kanske t.o.m. kontra-indicerar en behandling man har i tankarna. Detta får läkaren veta genom en omsorgsfull anamnes och diagnostiska prover och tester. Han kan alltså inte rakt av bara slå upp i några guidelines och vara säker på att han gör rätt. Dessutom är EBM oftast grundat på jämförelse med placebo, vars effekt sålunda Patienter söker oftast läkare för att få hjälp med symptomlindring. är borträknad. Stora EBM-grundande studier av symptom enbart är sällsynta. Den högsta graden av effekt i EBM-studier är död, den näst högsta är svåra komplikationer som leder till någon form av inkapacitet (förlamningar p.g.a. stroke, hjärtsvikt p.g.a. hjärtinfarkt). Detta är inte den primära frågeställningen i det enskilda patientmötet. Patienter söker oftast läkare för att få hjälp med symptomlindring. Där finns alltså ett stort område inom medicinen där läkaren endast har sin egen och ev. kollegors muntliga eller skriftliga erfarenheter att lita till. Dessa erfarenheter är observationella, och den stora skillnaden mot EBM-grundande studier är att placeboeffekten inte är borträknad. Placeboeffekten viktig för god läkekonst

EBM grundar sig på randomiserade väl kontrollerade jämförelser där effekt i första hand skall visas gentemot placebo. Man har alltså helt eliminerat en beståndsdel av behandlingen som varje läkare vet är av värde. Visst är det bra att veta denna renodlade effekt, men i det enskilda patientmötet är den inte den optimala effekten. Placeboeffekten är ett alltför värdefullt tillskott för att elimineras. Den överförs genom att läkaren tror på terapin och kan överföra denna övertygelse till patienten i det enskilda fallet. Målet för läkaren är att patienten skall bli optimalt hjälpt, och då är det inte fel att använda placeboeffekten. Det har länge förekommit en diskussion om huruvida effekten av placebo är en ”verklig” biologisk effekt, eller enbart en inbillningseffekt. Utrymmet här är för begränsat för att diskutera för eller emot dessa teorier, men för den samvetsgranne läkaren är mekanismen av mindre betydelse. Huvudsaken är att han bygger upp sin erfarenhetsbank genom observation av sina patienter, framförallt med avseende på utfallet av behandlingen. Så småningom lär sig hen vilka patienter som kan tänkas svara bra genom placeboeffekten, och vilka som inte är så påverkbara. Följer man bara guidelines, så kan byggandet av den erfarenheten lätt försummas.

I den offentliga vården förefaller läkarna i allmänhet att bländas av siffran 50 % utan att reflektera över innebörden. Relativ risk, absolut risk och verkligt utfall

Ett annat problem med EBM är att många bevisade effekter går ut på att visa minskade risker för sjukdomar som patienten ännu inte har. Patienterna behandlas därför att de har riskfaktorer i lägre eller högre grad. Som exempel kan man ta blodtrycks- och statinbehandling för att minska risken för kardiovaskulära konsekvenser. Resultaten anges vanligen på flera missvisande sätt. Dels anges en minskad risk i relativ procent, och oftast utan att den absoluta risken anges. Men om den absoluta risken över en viss tidsperiod är t.ex. 5 %, så innebär en relativ riskminskning på 50 % att den absoluta risken sjunker till 2,5 %. Eller så kan man också säga att den absoluta chansen att slippa sjukdomen stiger från 95 % till 97,5. Diskussionen med en enskild patient om en sådan riskändring verkligen lönar sig till priset av kostnad för medicin och risk för biverkningar förs sannolikt mycket sällan. I den offentliga vården förefaller läkarna i allmänhet att bländas av siffran 50 % utan att reflektera över innebörden. Dessutom blir sällan biverkningarna föremål för samma rigorösa beräkningar vad gäller risken för dem. Jag har i en tidigare artikel (Med. Acc. 8-9/2014, s 3639) visat att den absoluta risken enligt SCORE för icke rökande 65-åriga kvinnor skiljer sig med högst 2 procentenheter vid en sänkning av totalkolesterol från 7 till 4 mmol/L vid blodtrycksnivåer från 120 till 160 mm Hg systoliskt, vilket innebär att 10-årschansen för överlevnad utan infarkt eller stroke ligger mellan 95 och 98 procent. Är det befogat att behandla dessa kvinnor med statiner? Presentation av EBM-data

Ett annat problem är själva presentationen av EBM-data. Det är modernt att ange effekten i hazard ratio (HR) visavi kontrollbehandlingen. Om HR är = 1 är behandlingarna lika bra. Om de 95-procentiga konfidensintervallen bägge ligger på samma sida om HR = 1 så föreligger signifikant skillnad, men ändå anges sällan överhuvudtaget ingen riskändring, vare sig absolut eller relativ. Vid närmare granskning av data kan det visa sig att skillnaden i absolut risk ändå är väldigt liten. Till detta kommer s.k. meta-analyser där ett stort antal studier slås ihop och behandlas med statistiska trollformler, som alltid kommer ut signifikant på något sätt, eftersom antalet fall blir så stort. För den vanlige läkaren är de statistiska metoderna helt ogenomträngliga och man gör bäst i att vara ytterligt skeptisk till sådana resultat. Missbruket av uppblåsta siffror som anger relativ risk i stället för skillnad i absolut risk har redan påtalats. Ytterligare en faktor som ofta glöms bort är vilken tidsperiod som risken hänför sig till, trots att denna period har ganska stor variation i de flesta studierna, eftersom patienter tas in konsekutivt men avbryts vid en bestämd tidpunkt för alla. Ett typexempel var en studie att mer frukt och grönsaker hos personer över 65 år ledde till 20 procent lägre risk av kognitiv försämring eller demens. Vad var den absoluta risken? Vilken tidsperiod rörde det sig om? Detta angavs inte. #2 2017

Ett typexempel var en studie att mer frukt och grönsaker hos personer över 65 år ledde till 20 procent lägre risk av kognitiv försämring eller demens. Vad var den absoluta risken? EBM-data görs tillgängliga för allmänläkaren genom att ett antal forskare bland sig utser en grupp auktoriteter som formulerar guidelines. I många sammanhang, inte minst i sensationspress, används dessa guidelines som absoluta rättesnören, och läkare som beslås med att inte följa dessa guidelines i enskilda fall kan råka ut för klander. Men vad säger att läkaren i dessa fall inte har gjort en bedömning och efter bästa förmåga försökt handla ”enligt vetenskap och beprövad erfarenhet”? Där den beprövade erfarenheten naturligtvis är hans egen samlade kunskap som fått brytas mot EBM-data. Bedömning av risk

för att hindra sjukdom. Hur ofta gör läkaren en ansats att förklara riskfaktorer och deras innebörd, och hur ofta förmår patienten göra en rimlig uppskattning av fördelen med en behandling kontra risken för biverkningar? Olika människor är beredda att ta olika stora risker. Sjukvårdslagen påkallar idag att detta diskuteras med patienten. EBM hjälp för läkekonsten

För att undvika missförstånd vill jag betona att EBM behövs, och är ett värdefullt hjälpmedel för läkekonsten. Den grundläggande principen om teorier som skall verifieras eller falsifieras genom kontrollerade försök har kommit för att stanna, trots de invändningar som kan framföras mot sättet att presentera och värdera data. I den enskilda relationen läkare – patient bör man dock använda EBM med försiktighet. Den skickligaste läkaren är den som ser när han skall följa guidelines, och när han inte ska göra det. EBM får inte hindra ”tänkande utanför boxen” när man har ett svårlöst fall framför sig.

Under de senaste 50-60 åren har relationen läkare – patient förändrats Läkaren får alltmer finna sig att bli ifrågasatt, mycket. På 1950-talet ifrågasattes patienterna är mer pålästa genom att medicinsk sällan läkarens diagnos och framför information är så lättillgänglig, och de vill göra allt inte behandlingsbeslut. Idag har sin röst hörd vad gäller den bästa behandlingen. medvetenheten om och det ökade erkännandet av mänskliga rättigheter lett till att patientens Låt mig avsluta med en aforism som förtjänar begruninflytande och autonomi vad gäller vård och behanddan, nämligen vad Hippokrates från Kos (460 – 370 f.kr.) lingssätt lyfts fram och även fått stöd i lagen. Läkaren tillskrivs: ”Livet är kort, konsten lång, tillfället flyktigt, erfår alltmer finna sig att bli ifrågasatt, patienterna är mer farenheten bedräglig, omdömet svårt. Läkaren bör alltid pålästa genom att medicinsk information är så lättillgöra vad han finner rätt, och i detta även söka medverkan gänglig, och de vill göra sin röst hörd vad gäller den bästa hos patienten, anhöriga och vänner.” behandlingen. Läkaren har större skyldighet att informera Eller som det formulerats i Sverige och diskutera för- och nackdelar. En aspekt som jag tror sedan länge: läkaren skall handla blir dåligt tillgodosedd är bedömningen av risk, och hur ’enligt vetenskap och (inte eller) riskbedömningen påverkar behandlingsförslagen, i synbeprövad erfarenhet’. nerhet när det gäller förebyggande terapi. Ett bra exempel GUNNAR NYBERG är kardiovaskulär risk. Behandling med läkemedel för att Docent leg. läk. Mölndal sänka blodtryck, eller med statiner för att sänka kolesterol, ggnyberg@glocalnet.net ges inte p.g.a. symptom utan kan ses som en försäkring 20

#2 2017

MEDICINNOTISER

Fysisk kondition och stress tolerans bakom magproblem Fysisk kondition och stresstolerans hos unga kan ge svar på varför vissa personer får problem med magen som vuxna och andra inte. Det visar Carren Anyango Melinder i sin doktorsavhandling.

Carren Anyango Melinder har utgått från uppgifter om cirka en kvarts miljon värnpliktiga män som gjorde lumpen mellan 1969 och 1976 och sedan följt upp samma grupp fram till december 2009, när de var i 50-årsåldern. – Jag har visat att fysisk kondition och stresstolerans hos tonåringar kan inverka på om man får inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), magsår och mag-tarminfektioner i vuxen ålder, säger Carren Anyango Melinder, som nu doktorerat i medicinska vetenskaper med inriktning mot medicin vid Örebro universitet. Läget i tonåren syns i vuxen ålder

Man har tidigare sett ett samband mellan god fysisk kondition och minskad systemisk inflammation. Det skulle därför även kunna finnas en koppling mellan god fysisk kondition och minskad risk för vissa inflammatoriska mag-tarmsjukdomar. I sin studie kom Carren Anyango Melinder fram till att låg fysisk kondition i tonåren ökar risken att få Crohns sjukdom och ulcerös kolit som vuxen, båda exempel på IBD. Det kan enligt henne vara så att det är ännu inte upptäckt IBD som kan ha påverkat den fysiska konditionen negativt hos de unga. Resultaten visade att unga män som hade förhöjd sänka löpte en ökad risk att få IBD. Förhöjd sänka är en markör för inflammation som

ännu inte brutit ut. Vidare tenderade män som fått diagnosen Crohns sjukdom i vuxen ålder att ha varit underviktiga i tonåren, och män som fick ulcerös kolit hade kortare kroppslängd. Tyst sjukdomsförlopp

– Dessa fynd stöder uppfattningen att IBD har ett långt och tyst sjukdomsförlopp. Sambandet mellan fysisk kondition och IBD skulle därför delvis kunna förklaras med att sjukdomen finns redan i tonåren men inte är fullt utvecklad. I studien undersökte Carren Anyango Melinder också magsår. Där tyder resultaten på att psykologisk stress fortfarande kan vara en relevant faktor för att få magsår. Hon pekar också på att sambandet skulle kunna förklaras av en kombination av fysiska reaktioner (som sekretion av magsyra) och beteenden (exempelvis rökning) som ökar mottagligheten för Helicobacter pylori infektioner (den bakterie som är främsta orsaken till magsår) och andra riskfaktorer. Överraskande resultat om stress

Resultatet för det tredje studerade områden, mag-tarminfektioner, överraskade Carren Anyango Melinder. – Vi förväntade oss att den som var lättstressad i tonåren skulle löpa en ökad risk att få mag-tarminfektioner i vuxen ålder. Det var i stället tvärt om: risken minskade. Detta är värt att undersöka vidare.

Carren Anyango Melinder har forskat om fysisk kondition och stress i förhållande till olika magproblem. Foto: Cathrine Gustavsson

Hur kan forskningen användas?

– Vi har bland annat kunna påvisa en koppling mellan stresstolerans och risken för både IBD och magsår bland unga och till synes friska män. Om stresstoleransen spelar roll för tarmhälsan kan strategier som minskar exponering för kronisk stress och som förbättrar förmågan att hantera stress på sikt kunna bidra till en förbättrad magtarmhälsa, säger Carren Anyango Melinder. Hon pekar även på att det finns stora variationer i hur väl olika personer klarar stress. Därför menar hon att den individuella stresstoleransen även är intressant att undersöka i förhållande till risken för inflammatoriska tarmsjukdomar. Källa: Örebro universitet Text: Cathrine Gustavsson #2 2017

Forskar om läkemedel som ska bromsa antibiotikaresistens Resistansen mot antibiotika är en av världens stora framtidsutmaningar. Forskare vid Göteborgs universitet undersöker nu hur resistens överförs mellan bakterier. Målet är nya läkemedel som kan fungera som broms mot utvecklingen av resistens.

Andelen människor som bär på antibiotikaresistenta bakterier ökar världen över. På bara sex år har andelen friska barn i Sverige som bär på resistenta bakterier ökat från tre till 20 procent. − Vi vill undersöka hur bakterier blir resistenta och hitta vägar att minska de antibiotikaresistenta bakteriernas förökningstakt, säger mikrobiologen Anne Farewell. Antibiotikaresistens äventyrar behandlingen av infektioner där antibiotika är nödvändig. Om inget görs beräknas antalet dödsfall vara så många som 10 miljoner per år fram till år 2050. Målet är bromsande läkemedel

Anne Farewell gör tillsammans med kollegan och genetikern Jonas Warringer experiment i massiv skala med kolibakterier och salmonellabakterier. De undersöker hur gener som gör bakterierna resistenta mot antibiotika överförs mellan bakterier. Målet är att utveckla läkemedel som stör denna överföring och bromsar resistensen mot antibiotika. En bakterie består av en enda cell, och en infektion motsvaras ofta av miljarder bakterieceller. Antibiotikaresistens uppstår genom en mutation i en bakterie som gör att den utvecklar en motståndskraft mot antibiotikan. Den muterade genen kan sedan överföras mellan bakterieceller och antibiotikaresistensen sprider sig. − Vi studerar överföringen av antibiotikaresistens i ett finurligt system och blandar två typer av bakterier som vi

utsätter för antibiotika. Ingen av dem kan växa och dela sig var för sig under exponeringen, säger Jonas Warringer. Den ena typen av bakterier kan inte föröka sig men är resistent mot antibiotika. Den andra typen kan föröka sig om det inte vore för antibiotikan. – Men om den ena bakterietypens antibiotikaresistenta gen överförs till den andra bakterietypen kan den dela sig. Tiden det tar innan celldelning börjar är därmed ett mått på hur snabbt överföringen av den här resistensfaktorn går, säger Jonas Warringer.

Anne Farewell, mikrobiolog

Plockar bort gener som påverkar överföringen

Eftersom forskarna känner till bakteriecellernas genetiska sammansättning kan de lista ut vilka gener, vilka variationer i arvsmassan, som påverkar överförings hastigheten. − Om vi plockar bort vissa gener från arvsmassan så går den här överföringsprocessen långsammare. Så i förlängningen vill vi utveckla läkemedel, som blockerar de här generna så att de bli inaktiva. Då borde överföringsprocessen gå långsammare, säger Jonas Warringer. Om forskarna kan bromsa överföringsprocessen kan de också sänka hastigheten med vilken bakterierna utvecklar resistens mot antibiotika. Tanken är att ett framtida läkemedel som fungerar på det sättet ska användas som ett hjälpläkemedel för att bromsa utvecklingen av resistens mot primära antibiotika. − Då skulle vår primära antibiotika, som exempelvis kåvepenin, kunna användas en längre tid innan resistens uppstår. Kanske skulle det fördubbla antibiotikans livslängd, säger Anne Farewell.

Jonas Warringer, genetiker

Källa: Göteborgs universitet. Foto: Göteborgs universitet

Om projektet Jonas Warringer och Anne Farewell samarbetar med forskare internationellt och även med matematiker och medicinare vid Göteborgs universitet. Deras forskning finansieras av Vetenskapsrådet och den bedrivs inom ramen för UGOT Challenges projekt CARe.

#2 2017

Forskare testar vitlök för hjärthälsan Vitlök är inte bara god som smaksättare i matlagning. Den har dessutom rykte om sig att vara allmänt välgörande. Men kan den också ersätta läkemedel när det gäller blodtryck, blodfetter och minska andelen plack i blodet? Det ska en studie inom verksamhetsområde kärl och thorax vid Skånes universitetssjukhus undersöka.

Sandra Lindstedt, thoraxkirurg på SUS testar om vitlök kan ersätta läkemedel.

#2 2017

– Jag har alltid varit intresserad av functional food, hur mat påverkar hälsan, säger Sandra Lindstedt, thoraxkirurg vid SUS i Lund. Hon leder vitlöksstudien som ska pågå under ett år. Lite orolig var hon att inte få tillräckligt många att ställa upp i studien, men det hade hon inte behövt vara. – Trots att jag bara gått ut och berättat om

studie i begränsad form så har det varit ett väldigt stort intresse att delta, berättar hon. Rekrytering av deltagare till studien pågår och ett hundratal personer behövs. De ska dessutom uppvisa en viss risk att få hjärt- och kärlbesvär för att vara kvalificerade att delta. Därför ingår en grundlig kontroll av deltagarnas hjärta, mängden plack i kranskärlen, blodfetter och hudens cirkulation. – Jag hoppas att studien ska bidra till att skapa mer kunskap om hur vi med hjälp av kost- och livsstilsval eventuellt kan bidra till en bättre hjärt- och kärlhälsa. Kan man ersätta läkemedel och till och med förebygga sjukdom genom val av livsmedel är det fantastiskt, säger Sandra Lindstedt. Källa: Region Skåne

Tredimensionella strukturer visar vägen för framtida läkemedel Forskare vid Göteborgs universitet har i samarbete med internationella forskare tagit fram nya kemiska föreningar som på sikt kan leda till nya läkemedel mot cancer, ledgångsreumatism och psoriasis.

Den tvärvetenskapliga forskargruppen har designat och tillverkat ämnen som hämmar celldelning vid exempelvis cancer. Forskarna har koncentrerat sig på enzymet DHODH som har en nyckelfunktion i cellens framställning av DNA-byggstenen pyrimidin. Snabbare celldelning orsakar sjukdom

I friska mänskliga celler med en normal livscykel återanvänder cellen sina redan tillverkade pyrimidinmolekyler. Men vid cancer och många autoimmuna sjukdomar, det vill säga sjukdomar där kroppens immunförsvar angriper kroppens egna vävnader, delar sig cellerna snabbare än normalt. Eftersom cellerna är beroende av enzymet DHODH för att bilda pyrimidinmolekyler kan en framkomlig väg för att stoppa den onormala celltillväxten, och därmed sjukdomsförloppet, vara att hämma enzymet. – Om vi kan hitta ett sätt att hämma enzymet kan forskare på sikt hitta nya läkemedel mot cancer och en rad autoimmuna sjukdomar som ledgångsreumatism och psoriasis, säger Rosmarie Friemann som leder det aktuella forskningsprojektet.

Figur: Elektrondensitet (blått nät) av hämmare bundet till enzymet DHODH. Kol-, kväve-, svavel- och syreatomer visas i ljusblått, blått, gult och rött. Vätebindningar mellan hämmaren och enzymet visas som svarta streckade linjer.

Röntgenkristallografi visar hur enzymet kan hämmas

I studien har forskarna följt upp datorbaserad läkemedelsdesign med kemisk syntes av enzymhämmare. Hämmarna har forskarna sedan utvärderat både med hjälp av biokemiska metoder och med helcellsexperiment. – I Göteborg är vi specialiserade på att bestämma proteiners tredimensionella strukturer med en teknik som kallas röntgenkristallografi. Vi har bestämt den tredimensionella strukturen av det här enzymet bundet till de bästa hämmarna som utvecklats inom projektet. Detta gör att vi nu har en atomär bild av hur hämmarna verkar på enzymet. Med hjälp av den här detaljerade strukturella informationen kan forskarna optimera en ny generation hämmare, och därmed komma ett steg närmare effektivare läkemedel mot cancer och autoimmuna sjukdomar.

Parveen Goyal och Mikael Andersson, har genomfört studien vid Göteborgs universitet.

Om studien

Studien är ett samarbete mellan universitet i Italien, Sverige, England och Brasilien där varje forskargrupp bidrar med sin expertis. Enzymet som studerats är Dihydroorotat dehydrogenas (DHODH). Källa: Göteborgs universitet

Artikeln: Design, synthesis, biological evaluation and Xray structural studies of potent human dihydroorotate dehydrogenase inhibitors based on hydroxylated azole scaffolds är publicerad i European Journal of Medicinal Chemistry. Länk till artikeln: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S022352341730082X

#2 2017

Vitlök – i historiskt perspektiv I detta nummer av Medicinsk Access annonseras en studie om vitlökens potentiellt gynnsamma effekter. Studien leds av Sandra Lindstedt, thoraxkirurg på SUS i Lund. Studien är välkommen. Den verkar vara väl upplagd. Den kan inte generaliseras till befolkningen i gemen, eftersom deltagarna ska uppvisa en viss risk att få hjärt- och kärlbesvär för att vara kvalificerade att delta. Men det betyder att den riktar sig till individer som är i riskzonen för att få symtom från hjärt- kärlområdet.

Vitlök har länge använts som ett botemedel mot olika sjukdomar. Den medicinska dokumentationen har inte alltid varit till fyllest och det medicinska etablissemanget har varit ståndaktiga motståndare till naturmedel, även om man tvingats acceptera att naturmedel numera upphöjts till naturläkemedel. Förvisso är hälsokostbranschen 26

#2 2017

en mycket vildvuxen trädgård, där åtskilligt behöver rensas bort, men den innehåller också åtskilligt som behöver bevaras. Och dit hör vitlök. Därför ser vi fram emot ovannämnda vitlöksstudie. Med denna i minne vore det av intresse med en vitlökshistorisk bakgrund. Ursprung och namn

Vitlök, allium sativum, anses ha sitt ursprung på de kirgiziska ökenområdena i västra Sibirien, varifrån den spritt sig över hela världen . Den fördes av nomadiserande stammar via Mindre Asien till Egypten och därifrån genom Indien via etablerade handelsvägar till östra Asien och västerut till Europa och den kan med fördel odlas även på sydsvenska breddgrader. Det finns många arter av vitlök. Förutom Allium sativum ( som betyder att skörda eller odla) finns den vilda vitlöken, som är mycket stark, och jätte- eller elefantvitlök, som är mer släkt med purjolök än med vitlök.

En annan släkting till vitlök är Rocambole, som är något mindre än vitlök och utvecklar sina klyftor vid toppen av blomsterstängeln. Vitlök är en Alliumart som tillhör liljeväxterna, Liliaceae. Språkforskare anser att ”al ” i Allium kommer från det keltiska al som betyder brännande. Till allium hör, förutom vitlök, gul lök, purjolök, gräslök med flera. I gamla tider betydde den hebreiska motsvarigheten till lök ört eller gräs och var känd som örten par préférence. På keltiska och slaviska betydde lök saftig ört, på tyska Knoblauch, alltså klyftad lök. Om man blir sugen på vitlök och vill efterfråga densamma på landets språk, bör man på Island fråga efter knapplaukur, i Moskva chesnok, Prag chesnak, Spanien ajo, Frankrike ail, Italien aglio, Japan niniku, Wales garlleg, Finland laukka ( eller sipulitava ), Malaysia bawang poetih, Budapest foghagyma, Sydafrika knoffel: på esperanto heter det ajlo.

Anita C Johanssons tolkning av vitlökens betydelse för byggandet av de egyptiska pyramiderna

Historik

Vitlök hade ett mycket gott anseende i gamla kulturer. Den uppskattades redan av babylonierna för 4500 år sedan. I Egypten var vitlökens stimulerande egenskaper välkänd. Herodotos berättar i sin Egyptiska historia om de ansenliga mängder rädisor, lök och vitlök som konsumerades av de arbetare som byggde Cheopspyramiden ungefär 2900 år före vår tideräkning. Det berättas också att när leveranserna av bland annat vitlök började avta gick pyramidbyggarna i strejk, något som har beskrivits som historiens första arbetarstrejk. Att vitlök hade högt anseende framgår av att man hittade vitlök i Farao Tutanchamons grav, de var torkade och perfekt konserverade och låg tillsammans bland praktfulla föremål av guld och lapis lazuli. I en grav som stammar från en epok redan före faraonernas tid hittade man vitlökar tillverkade av obränd vitmenad lera. Det finns en 4000 år gammal kinesisk berättelse om hur kejsar Huang-tis anhängare en gång klättrade upp på ett högt berg och hur de alla blev svårt sjuka när de åt av en giftig växt. Historien berättar vidare om hur de tillfrisknade efter att de ätit av den vilda vitlök som växte på berget. Sedan dess har vitlök använts i många sammanhang av kinesiska läkare. Historien berättar vidare om hur de tillfrisknade efter att de ätit av den vilda vitlök som växte på berget. Om vi går framåt i tiden så vet man att vikingarna medförde vitlök på sina långfärder, och Carl von Linné skriver i kapitlet om vitlök i sin Örtabok: ”Bönderna har alltid vitlök till hands. Den är verksam mot gift och håller genom sin lukt giftiga djur på avstånd… Den som tar vitlök i munnen på fastande mage skadas icke av att dricka okänt vatten, ej heller av flyttning till olika platser.”

Åh Sire, vilken tur för er att ni är kung. Annars hade ingen stått ut med er. Ni stinker som ett as.

Gastronomi

Vitlökens historia i matlagningen är lika gammal och välrenommerad som dess roll i medicinen. Den nämns i kinesisk litteratur för 2500 år sedan och har alltid använts i Orienten och Mellersta Östern. I länderna runt Medelhavet är vitlökstraditionen gammal. Inställningen till vitlök inom gastronomien har skiftat, den har ju en dominerande och genomträngande doft ( att jag använder ordet doft och inte lukt antyder min egen positiva inställning till vitlök ). Dominerande har dock varit en positiv hållning, även om det har funnits undantag. I sin bok American Cookery från 1796 konstaterar Amelia Simmons kort och koncist:”Vitlök som används av fransmännen är bättre lämpad som medicin än i matlagning.” Och naturligtvis kunde nyttjandet av vitlök gå till överdrift även i Frankrike. Kung Henrik IV älskade vitlök som fanns i allt han åt. Dessutom tog han som mellanmål smörgås med vitlöksklyftor instuckna här och var. Det är naturligt att omgivningen led. Henrik var kolossalt intresserad av damer, vilket kanske var en följd av hans myckna vitlöksätande – vitlök har ju ansetts ha stimulerande egenskaper i alla avseenden – och en av hans älskarinnor utbrast:” Åh Sire, vilken tur för er att ni är kung. Annars hade ingen stått ut med er. Ni stinker som ett as.”

Lovers of the stinking rose Anita C Johansson

#2 2017

Klinisk effekt

Vitlök innehåller en mångfald andra aktiva substanser än allicin. Det är svårt att analysera vilka av dessa som förorsakar de medicinska effekter som har dokumenterats för vitlök. När det gäller riskmarkörerna för åderförkalkningsbetingad hjärt – kärlsjukdom så har man kunnat visa att vitlök ger en minskning i blodet av det onda kolesterolet, LDL, och en ökning av det goda, HDL. Det har också visat sig att vitlöksextrakt förhindrar den kolesterolförhöjande effekten av ett fettrikt mål liksom av den minskade blodproppsupplösande effekten. I en del studier har man funnit att ett förhöjt blodtryck, en annan riskmarkör för hjärtinfarkt, kan sänkas med vitlök. I djurförsök har man kunnat påvisa en cancerskyddande effekt. Det finns således goda skäl att inkludera vitlök i den dagliga menyn. Se vidare ”Gudaspis för hjärtat” av BW Johansson, Carlsson Bokförlag Stockholm 2010.1 Historiska perspektivet är viktigt

Att inställningen kanske håller på att svänga till vitlökens fördel framgår av de festivaler som anordnas på olika platser. Den årliga festivalen i Gilroy utanför San Francisco kan mäta sig med dem som äger rum i Spanien och södra Frankrike. De har spritt sig till så nordliga latituder som Finland: i Kerava pågick festivalen med brassmusik, försäljning av vitlöksprodukter, och otaliga maträtter kryddade med vitlök och på restaurangerna fanns förstås vitlöksrätter. I Sverige finns ett vitlökssällskap och i Kalifornien instiftades LSR, alltså Lovers of the Stinking Rose. ”Gudaspis för hjärtat” av Bengt W Johansson

Kemi

Man har analyserat innehållet i vitlök och funnit att den innehåller ett stort antal aktiva svavelhaltiga substanser. En av dessa är allicin och den visade sig vara aktiv både mot bakterier och svampar. Det finns två amerikanska patent för allicin men dess kliniska användning som antibiotikum övergavs efter en kort studie på 1940 – talet på grund av substansens lukt. Också efter Henrik IV:s tid finns det alliofober även om man kanske uttrycker sig på ett mera modest sätt och säger att de har samma relation till vitlök som Voltaire till Vår Herre: Vi hälsar på varandra, men vi umgås inte.

För de som kallar vitlöksdoft för vitlökslukt finns olika vitlöksprepareringar med mindre uttalad eller ingen vitlökslukt att tillgå i handeln. Man skall då vara medveten om att framställningsprocessen för dessa preparat varierar i stor utsträckning och för många av dem finns de nyss nämnda medicinska effekterna inte dokumenterade. Om man vill kosta på sig den extra utgift som ett vitlöksextrakt betingar så bör man kräva att få uppgift om medicinsk dokumentation. Man skall också vara medveten om att svavelinnehållet, som är grundsubstansen för halten av de aktiva svavelhaltiga föreningarna i vitlök, varierar med växtplatsen. Man har exempelvis funnit att vitlök som växte i närheten av Basel i Schweiz innehöll 500 mg svavel per kilogram vitlök, medan motsvarande siffra från Piacenza i Italien var 1790 mg. Det betyder att rekommendationen en vitlöksklyfta om dagen är ett relativt begrepp. Det historiska perspektivet är viktigt. Vitlök, som använts för sina läkande egenskaper i tusentals år, börjar nu åter komma till heders. Modern analysteknik med högtrycksvätskekromatografi och masspektrometri börjar lätta på den förlåt som dolts för oss, varför vitlök skattades så högt av babylonier och egyptier för flera tusen år sedan.

Referens: 1. ”Gudaspis för hjärtat” av BW Johansson, Carlsson Bokförlag Stockholm 2010.

#2 2017

BENGT W JOHANSSON Docent, Hjärtkliniken SUS Malmö

Bengt W Johansson hyllas av Svenska Kardiologföreningen Svenska Kardiologföreningen har beslutat utse Bengt W Johansson till mottagare av Nylin-medaljen! Nylin-medaljen gavs historiskt ut av Svenska läkaresällskapet, men sedan ett antal år har medaljen legat i träda. Svenska Kardiologföreningen har beslutat att återuppta traditionen med att dela ut medaljen årligen, till en person som bidragit synnerligen starkt till svensk kardiologi. Utnämningen sker i samband med det kardiovaskulära vårmötet i Malmö, på årsmötet 27 april.

Den 27 maj 2016 promoverades en av svensk kardiologis verkliga nestorer, Docent Bengt W Johansson, under sedvanlig lundensisk pompa och ståt till jubeldoktor i Lunds domkyrka. För 50 år sedan disputerade han på avhandlingen ”Complete Heart Block” där han för första gången lyckades visa att pacemakerbehandling verkligen påverkade överlevnad. Profet i eget land!

Detta uppmärksammades tidigt i världen och Bengt blev inbjuden till många länder för att presentera sina resultat. I Sverige tog det dock längre tid innan hans upptäckter blev allmänt accepterade, illustrerande det välkända uttrycket att det är svårt att bli profet i eget land!

Bengt Johansson läste medicin i Malmö/Lund och blev Malmö trogen under hela sin karriär där han slutade som chef för hjärtavdelningen. Malmö Allmänna Sjukhus var under 50-talet mycket nydanande inom kardiologin. Kända namn som Jan Waldenström, Gunnar Biörck, av de som arbetade med honom kallad GB och kirurgen Helge Wulff bröt ny mark avseende thoraxkirurgisk operation av mitralisstenoser. Ett problem, innan hjärtlungmaskinens uppkomst var att tiden innan hjärnskador uppkom vid cirkulationsstillestånd som var nödvändigt under operation var mycket kort. Man kunde visserligen förlänga tiden något genom hypotermi men om kroppstemperaturen blev för låg uppkom letala arytmier. Bengt Johansson berättar att GB sade sig ha 3 stora frågor kvar att besvara: – Vem är gud? Vad är själen? Och hur klarar igelkottar sin hibernering med så låg kroppstemperatur utan att få arytmier? Livslångt intresse för igelkottar

De två första frågorna tog GB hand om själv och den tredje överlämnade han till Bengt Johansson att lösa! Detta blev början på ett livslångt intresse för igelkottarnas cirkulationsfysiologi. Bengt och några andra likasinnade startade även ett igelkottssällskap, societas erinacea, där inträdesavgiften var att hålla en föreläsning där ordet igelkott nämndes minst en gång.

askulära Vårmötet

26-28 april 2017, Malmö Live

s som samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt ett brett program om fem parallella sessioner involverar ca 280 inbjudna föreläsare och et anordnar vi en utställning där ett 70 tal

gift fram till den 31 mars!

Bengt W Johansson efter promoveringen i Lunds domkyrka. Foto: Ellica Ericson

Även vid införande av hjärtinfarktavdelningar och långtidsregistrering av EKG var Bengt ledande. Bengt W Johansson har också varit mycket aktiv inom Svenska Cardiologföreningen och var bland annat dess ordförande under åren 1975 – 1977. Förutom sitt intresse för kardiologi är Bengt Johansson en välkänd gastronom och vinkonnässör som under många år gladde och utbildade läsarna av Svensk Kardiologi med sitt matkunnande. Jag är övertygad om att hela KardiologSverige förenar sig med mig i ett trefaldigt lundensiskt leve för vår jubeldoktor, docent Bengt W Johansson! Text: Martin Stagmo

Malmö

Malmö 2017

2017 Kardiovaskulära lära Vårmötet

Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare rojekt eller kvalitetsarbete som numera

19:e Svenska

ardiovaskulära Vårmötet!

WWW.VÅRMÖTET.SE

26-28 april 2017, Malmö Live

Välkommen till en unik mötesplats som samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program om fem parallella sessioner med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och

#2 2017

Vitamin B6 – Ett ämne som är nödvändigt i många steg av ämnesomsättningen samt utgör en mångsidigt skyddande ofta bortglömd antioxidant 30

#2 2017

Vi kräver tillräckligt av alla vitaminer för att energi- och hela ämnesomsättningen ska fungera riktigt. Inget vitamin kan ersätta ett annat och skulle vi ha ett perfekt näringsintag förutom en total brist på ett enda vitamin, så skulle vi dö. Trots att upptäckten och betydelsen av flera vitaminer har renderat i flera Nobelpris, så är intresset och kunskaper om vitaminer ofta lågt hos läkare och andra legitimerade vårdgivare, som är verksamma inom ”vårdapparaten”. Efter över 25-års samarbete med olika forskare och omfattande analytiskt ”fältarbete”, vet jag (MN) att det av flera orsaker är vanligt med olika grader av ”dolda” biokemiska vitaminbrister (exempelvis hos äldre och idrottare) i Sverige, men även i våra grannländer.

Man bortser också ifrån att ett i alla avseenden fullvärdigt näringsintag utgör en grundläggande hörnsten för all hälsa och medicinsk behandling, exempelvis vid läkning och rehabilitering efter omfattande kirurgiska ingrepp. Utöver mångfalden av definierade essentiella näringsämnen, så vet vi idag att det till detta finns en stor mångfald av viktiga ämnen i form av fytokemikalier, växtfibrer, probiotiska bakterier samt några endogena s.k. konditionella mikronutrienter (bl.a. coenzym Q10), som har visade hälsobefrämjande effekter samt på många intrikata sätt samverkar med olika näringsämnen. Viktiga exempel på detta är hur cellskyddande (antioxidativa) fytokemikalier kan samverka med essentiella antioxidanter som vitamin C och vitamin E (samlingsnamn för olika tokoferoler). Följande text kommer enbart att ägnas vitamin B6, ett livsviktigt vitamin och antioxidant, som många faktiskt ovetandes har olika grader av brist på. Den ungerske Nobelpristagaren Albert Szent-György som är mest känd för upptäckten av vitamin C, låg även bakom upptäckten (1934) av vitamin B6 existens. Flera forskargrupper i USA och Europa arbetade sedan med att försöka kartlägga ämnets kemiska struktur. Det var artikelförfattarens (MN) tidigare chef (vid Institute for Biochemical Research at University of Texas) professor Karl Folkers och en kollega (Harris), som slutligen lyckades

säkerställa den kemiska strukturen för den dominerande formen av vitamin B6 (1939). Kemi

Vitamin B6 eller pyridoxin utgör samlingsnamn för en familj av tre kemiskt strukturellt snarlika ämnen; pyridoxol, pyridoxal och pyridoxamin. Dessa kan tas upp av vävnadernas celler (intracellulärt) och där fosforyleras genom enzymatiskt (pyridoxal kinas) katalyserade reaktioner. Vitamin B6 förekommer således totalt sett i sex olika former, de tre ovan nämnda och dess tre intracellulärt fosforylerade former. Hur många av dessa former har då visats ha betydelse i ämnesomsättningen? Som regel berörs endast pyridoxalfosfat (=pyridoxal 5-fosfat), eftersom det visats utgöra den aktiva fosforylerade form av vitamin B6 som fungerar som oersättligt koenzym för en mångfald olika vävnadsenzymer (se nedan, rubriken Enzymatiska funktioner). Det har i linje med detta även visats att merparten av det pyridoxol och pyridoxamin som fosforyleras intracellulärt, därefter genom oxidation omvandlas till just pyridoxalfosfat, som alltså är ett välkänt nödvändigt koenzym för enzymer som driver centrala delar av ämnesomsättningen. Liksom övriga B-vitaminer och vitamin C är vitamin B 6 vattenlösligt. Det är värmekänsligt och förstörs därför till betydande delar lätt vid kokning och annan upphettning vid matlagning. Däremot är det inte särskilt uppmärksammat, att de tre icke fosforylerade former av vitaminet också har viktiga antioxidativa funktioner (se nedan rubriken, Icke enzymatiska skyddande funktioner). Liksom övriga B-vitaminer och vitamin C är vitamin B6 vattenlösligt. Det är värmekänsligt och förstörs därför till betydande delar lätt vid kokning och annan upphettning vid matlagning. Vidare är vitamin B6 instabilt i alkaliska/basiska lösningar och känsligt för ljus i vattenlösningar. Det uppskattas att i storleksordning hälften av födans vitamin B6 vanligen förstörs vid matlagning. Därtill minskar djupfrysning halten med ungefär en femtedel och moderna kvarnar eliminerar runt nittio procent av allt vitamin B6 i mjöl. #2 2017

Lever, njure, fisk, kyckling, kött, mjölk, ägg, spannmål, vetekli, vetegroddar, sojabönor, nötter, råris och många grönsaker är exempel på goda källor.

Förekomst och upptag

Enzymatiska funktioner

Vitamin B6 förekommer i någon mån i alla celler, eftersom vitamin B6 är ett nödvändigt ämne för levande organismer. Lever, njure, fisk, kyckling, kött, mjölk, ägg, spannmål, vetekli, vetegroddar, sojabönor, nötter, råris och många grönsaker är exempel på goda källor (såvida inte merparten av vitaminet inte förstörts av lagring och matlagning, vilket ofta är fallet). Siktade mjölsorter är numera ofta berikade med bl.a. vitamin B6. Även om vitamin B6 från början förekommer i alla födoämnen, så är det alltså lätt att förlora merparten av detta vitamin genom olika hantering och tillagning av mat. Mot bakgrund av hur många idag äter, så kan kosttillskott med vitaminet vara intressanta och viktiga (se nedan).

Pyridoxalfosfat utgör ett hjälpämne eller koenzym för en lång rad enzymer med avgörande roll för att kroppens omsättning av aminosyror/protein (både uppbyggande/ anabola och nedbrytande/katabola reaktioner), nukleinsyror*1 och porfyriner*2. Den kroppsegna syntesen av coenzym Q10 (som dels är nödvändigt för mitokondriernas ATP-/energiproduktion, dels fungerar som en fettlöslig återanvändbar antioxidant) kräver också vitamin B6 för att fungera. Tillgång till vitamin B6 krävs även när aminosyror omvandlas till aminer varav en del fungerar som signalämnen, bl.a. serotonin och dopamin. Brist på vitamin B6 kan därför påtagligt störa olika av hjärnans funktioner och bl.a. påverka sinnesstämningen. Den essentiella aminosyran tryptofan kan omvandlas till vitamin B3 (niacin) med hjälp av bl.a. vitamin B6. Brist på vitamin B6 kan därför bidra till brist på även vitamin B3. Pyridoxalfosfat krävs också som koenzym i enzymer som möjliggör att essentiella fleromättade fettsyror kan omvandlas (elongeras) till andra nödvändiga fleromättade fettsyror. Ett viktigt exempel utgörs av den kroppsegna bildningen av gammalinolensyra (GLA) från omega-6-fettsyran linolsyra. Ett annat angeläget exempel är den kroppsegna bildningen av EPA och DHA (de två s.k. ”fiskfettsyrorna”) från den enda essentiella Omega-3 fettsyran alfa-linolensyra (den enda essentiella omega-6 fettsyran är för övrigt linolsyra). Vitamin B6 är även nödvändigt för att kunna bygga upp och lagra reservenergi eller glykogen i levern och muskulaturen samt för att vi ska kunna använda det lagrade glykogenet som energikälla. För att bygga upp viktiga depåer av glykogen i musku-

Även om vitamin B 6 från början förekommer i alla födoämnen, så är det alltså lätt att förlora merparten av detta vitamin genom olika hantering och tillagning av mat. Absorptionen av vitamin B6 äger rum i tunntarmen och sker genom både passiva och aktiva mekanismer. I blodet transporteras vitaminet i hög utsträckning bundet till blodproteinet albumin. Det är dock endast defosforylerat vitamin B6, d.v.s. vitaminet utan fosfatgrupp som kan tas upp intracellulärt. Därför finns det särskilda enzymer som kan defosforylera vitamin B6 i de yttre delarna av cellmembranen före transport genom dessa och därefter kan vitaminet åter fosforyleras intracellulärt. Överskott av vitamin B6 eller pyrodoxin utsöndras främst med urinen i form av pyridoxinsyra. 32

#2 2017

latur och levern, så krävs det att vi äter en kolhydratrik kost eller en kost som domineras av kolhydrater. Detta av flera metabola anledningar bäst i form av fr.a. oprocessade grönsaker, men även en hel del frukt och bär – och allt detta i största möjliga färgvariation! Detta är viktigt att nämna eftersom vi översköljs av felaktiga och på längre sikt direkt ohälsosamma kostprogram, där man bl.a. felaktigt och onyanserat varnar för kolhydrater och okunnigt ”applåderar” alla former av animaliskt fett och protein i stora mängder. Det är viktigt att veta och komma ihåg att vitamin B6 är en grundförutsättning för uppbyggnaden av olika peptider och proteiner, något som gör att det finns många endogena ämnen som kräver tillräckligt med vitamin B6 för att kunna bildas. En ”gymtränande” som ovetandes har en påtaglig biokemisk brist på vitamin B6 får exempelvis inte den träningseffekt i muskulaturen han eller hon borde få. Genom ovan nämnda biokemiska enzymatiska funktioner som kräver vitamin B6 för att fungera, så är

*1 Nukleinsyror: Utgörs av DNA(deoxyribonukleinsyra) och RNA (ribonukleinsyra). DNA innehåller den ärftliga koden som överförs mellan generationer. En begränsad del av DNA-mole kylens kedja med en speciell ärftlig information kallas för gen. Många tusen olika proteiner kan syntetiseras i cellerna och för alla finns en bestämd DNA-kod. Informationen om hur ett speciellt protein ska byggas upp avläses i cellens kärna genom ett speciellt RNA, som kallas ”budbärar” RNA. Efter avläsning en av DNA-koden överföres kopian, d.v.s. budbärar-RNA, till cellens fabriker eller ribosomer, där tillverkningen av proteinet sker. Det finns tusentals ribosomer i cellernas cytoplasma.

det också lätt att förstå att tillräckliga mängder av vitamin B6 faktiskt krävs för alla vävnaders funktion och för att omsättningen av alla makronutrienter, d.v.s. proteiner, kolhydrater och fetter, ska fungera riktigt! Andra icke enzymatiska skyddande antioxidativa funktioner

Senare forskning har visat att vitamin B6 utöver sin essentiella funktion som koenzym i form av pyridoxalfosfat (se ovan), dessutom (genom sina icke fosforylerade former) kan minska vävnadernas oxidativa belastning eller stress, genom att: 1.Fungera som primära/direktverkande potenta antioxidanter som eliminerar fria syreradikaler. Pyridoxin är en mycket effektiv antioxidant som bl.a. visats skydda mot hemolys av röda blodkroppar som förorsakas av fria syreradikaler/oxidativ stress. Andra studier har visat att pyridoxin och pyridoxamin minskar skadlig oxidation i vävnadsceller vid förhöjda glukosnivåer (hyperglykemi).

För att bygga upp viktiga depåer av glykogen i muskulatur och levern, så krävs det att vi äter en kolhydratrik kost eller en kost som domineras av kolhydrater. Foto: Meta Sjödin

*2 Porfyriner: Grupp av röda och gröna ämnen som spelar nödvändig roll vid ämnesomsättningen hos människor, djur och växter. Porfyriners funktioner utgörs av deras förmåga att binda essentiella metaller som järn, magnesium, koppar och zink. En av dessa metallporfyriner hos människan kallas hem och innehåller järn. Hem ingår i de röda blodkropparnas hemoglobin som transporterar syre ut till vävnaderna. Vidare ingår hem i flera enzymer och fr.a. i enzymer (cytokromer) som krävs vid den avgörande slutfasen av energiutvinningen i andningskedjan i cellernas genetiskt själständiga mitokon drier. Porfyrier är sällsynta ärftliga sjukdomar som orsakas av enzymdefekter som gör att porfyriner eller omvandlings produkter anhopas i kroppen och kan leda till olika svåra symtom och vävnadsskador.

#2 2017

Detta gör att vitamin B6 kan vara ett intressant ämne i arbetet att förebygga eller bromsa utvecklingen av vävnadsskador hos bl.a. diabetiker. Pyridoxamin har också visat sig vara ett effektivt skydd mot njurskador vid studier av möss med framkallad diabetes (de skyddande effekterna är sannolikt en summation av vitamin B6 olika skyddande antioxidativa mekanismer mot oxidativa skador, se nedan punkt 2 och 3). Vitamin B6 utgör också ett effektivt skydd mot singletsyre, en kemiskt reaktiv form av syre som inte utgör någon fri syreradikal, men som utlöser vävnadsinflammation, som i sin tur leder till en ökad belastning av fria radikaler*3. Brist på vitamin B 6 kan liksom brister på vitamin B12 och folsyra leda till förhöjda skadliga nivåer av homocystein (ämnes omsättningsprodukt), i blodet. 2. Fungera som skyddande metallkelatorer genom att i vävnaderna kunna binda fria kemiskt reaktiva övergångsmetaller, främst järn- och kopparjoner, och därigenom förhindra att dessa metalljoner ingår i den s.k. Fenton-reaktionen, med bildning av den extremt oxidativa hydroxylradikalen. 3. Utgöra en ”Carbonyl scavanger” (gäller endast pyridoxamin) som kan eliminera s,k, RCS (Reactive Carbonyl Species) som utgörs av skadliga ämnesomsättningsprodukter (härrör från sockeromsättningen samt från härskning av lipider) som lätt binder sig till och skadar proteiner samt bildar s.k. AGEs (Advanced Glycation Endproducts) som i sin tur leder till strukturella och funktionella förändringar hos olika vävnadsproteiner, exempelvis kollagen. RCS och AGEs bidrar till utvecklingen vävnadskador vid diabetes och utvecklingen av åldersrelaterade degenerativa sjukdomar samt accelererar åldrandet. Flera kliniska studier pekar på att pyridoxamin att är en potent ”carbonyl scavanger”. Det är därför möjligt att denna form av vitamin B6 kan vara en del i arbetet för att förebygga eller minska utvecklingen av vävnadsskador vid diabetes och åldersrelaterade degenerativa folksjukdomar, bl.a. ateroskleros och demenssjukdomar. Olika grader av brist

Graden av vitaminbrist klassificeras vanligen i fem steg; 1) Preliminär brist. Utan att kunna påvisa några symtom eller nedsatta cellfunktioner, så är nivån av vitaminet i blodet då betydligt lägre än vad som räknas som normalt. 2) Biokemisk brist. Man kan då mäta vitaminbristen genom att analysera den sänkta mättnadsgraden hos ett representativt enzym . Det handlar då om ett enzym som kräver vitamin B6 (i form av koenzymet pyridoxalfosfat)

Det bildas mycket singletsyre i huden när vi utsätts för UVljus med stark sol. Vitamin B 6 går ut i huden och kan skydda mot singletsyre, å andra sidan är det sedan länge är känt att vitamin B 6 även ger en ökad känslighet för UV-ljus (fungerar som s.k. UV-photosensitizer). Det gör att det finns lämpligare naturliga sätt att skydda huden mot UV-ljus, exempelvis ge nom komplex av karotenoider. *3

#2 2017

kopplat till sig för att fungera. En biokemisk brist med sänkt förmåga till olika cellfunktioner går som regel att påvisa innan det uppträder specifika kliniska symtom på brist. 3). Fysiologisk brist. Nu uppträder ofta ett flertal mer eller mindre ospecifika symtom. 4) Klinisk brist. Svår vitaminbrist med förvärrade ofta typiska symtom för den eller de vitaminbrister det gäller. 5) Anatomisk brist. Vitaminbristen är då livshotande. Patienten kräver akutbehandling och omgående intravenös tillförsel med höga doser med vitaminet. Olika grader av preliminär brist och biokemisk brist är vanligt i Skandinavien och detta gäller förvånande nog, bl.a. idrottare. Vid tilltagande brister (fr.o.m. Fysiologisk brist) av vitamin B6 kan det uppträda en mångfald påfallande symtom, däribland energibrist, dålig aptit, svår trötthet, muskelsvaghet, dålig uthållighet, humörsvängningar, spruckna svullna läppar, inflammationer i munhåla och tungan, dermatiter (eksem), anemi eller ”blodbrist” (genom att vitamin B6 är nödvändigt för erytropoesen eller bildningen och mognaden av röda blodkroppar) samt nedstämdhet eller depression. Ett tecken på tilltagande brist är att det kan uppträda förändringar i perifera nervbanor eller polyneuriter/neuropatier*4 med bl.a. domningar och myrkrypningar i benen samt senare vid obehandlad brist, gångsvårigheter p.g.a. muskelsvaghet och koordinationsproblem. Brist på vitamin B6 kan liksom brister på vitamin B12 och folsyra leda till förhöjda skadliga nivåer av homocystein (ämnesomsättningsprodukt), i blodet. Något som forskning pekar på, kan bidra till ökad risk för att drabbas av ateroskleros. Orsaker till vanliga biokemiska brister på vitamin B6 i Skandinavien:

-Ett för lågt intag med födan (genom prefabricerad raffinerad mat och/eller att maten förlorat betydande delar av sitt innehåll vid upphettning i samband med matlagning). -Längre tids användning av läkemedel som innehåller östrogen, bl.a. P-piller. -Intag av läkemedel som kan inaktivera vitamin B6 samt vitamin B12 och folsyra, och därmed resultera i förhöjda homocysteinnivåer. Viktiga exempel som kan inaktivera vitamin B6 är läkemedel mot tuberkulos och högt blodtryck (med innehåll av något av ämnena isoniazid, hydralazin eller cycloserin). -Alkoholism (alkohol försvårar upptaget och omsättningen av vitaminet). Utgå ifrån att alkoholister med leverskador som har leverskador har flera vitaminbrister och bl.a. på vitamin B6.

*4 Polyneurit/neuropati: Polyneurit betyder inflammation i perifera nerver. Neuropati är ett annat namn som betyder nervsjukdom och kan vara bättre att använda eftersom det sällan handlar om rena inflammationsprocesser. Det gemen samma med olika neuropatier (eller som många fortfarande säger polyneuriter) är att det uppträder funktionsstörningar. Exempel på andra orsaker som kan utlösa neuropatier är porfyrier, andra vitaminbrister (folsyra, kobalamin/vitamin B 12 och tiamin/vitamin B 1), tungmetaller, läkemedel, organiska lösningsmedel. Långvariga kraftiga överdoseringar av vitamin B 6 kan också leda till neuropatier. Paradoxalt nog kan således OBS! både brist och överdosering av vitamin B 6 leda till poly neuropatier.

-Rökning. -Hård fysisk träning. Författarens (MN) egna studier visar att idrottare ofta har brist på vitaminet och att det kan vara mycket svårt eller omöjligt att täcka sina behov med kosten. -Försämrat upptag i tarmen hos äldre och patienter med mag-tarmsjukdomar. -Graviditet och amning. -Svårigheter (p.g.a. av andra brister eller ärftliga defekter) att omvandla/fosforylera födans eller näringstillskotts vitamin B6 till aktiva koenzymer. -Ärftliga defekter hos vitamin B6 beroende enzymer, som gör att vitaminet har svårare att hitta rätt, d.v.s. kopplas till enzymets aktiva yta och fungera som koenzym. Sker inte detta så fungerar inte enzymet. Sådana tillstånd kan ibland påtagligt förbättras genom höga intag av vitaminet. Idrottare i Skandinavien har ofta brist på vitamin B6

Vid mätningar (MN och medarbetare) av vitamin B6 (pyridoxalfosfat) i blod hos manliga danska elitcyklister visade analysresultaten att tre fjärdedelar (30 av 40 cyklister) förvånande nog hade så låga nivåer att de låg under det väletablerade referensintervallet för nivån av vitaminet i blod (se nedan). Resultaten pekade därmed på att tre fjärdedelar av cyklisterna hade brist på vitamin B6! Fyra cyklister hade så låga värden att det kunde tolkas som svåra biokemiska brister på vitaminet! Endast en cyklist hade ett riktigt bra vitamin B6-status och det visade sig att denne på egen hand regelbundet använt multivitamintillskott med bl.a. vitamin B6. Analysvärden elitcyklister: Genomsnitt:17,2 enheter (12,0 - 44,7 enheter) Referensintervall: 19- 41enheter

Vid fortsatta studier analyserades enzymaktiviten hos ett för ämnesomsättningen enzym (aspartat-aminotransferas) som kräver vitamin B6 (pyridoxalfosfat) som koenzym för att fungera. Analyserna visade att 12 av 20 norska och svenska elitlängdskidåkare hade olika grader av brist! Fem av dem hade påfallande dålig enzymaktivitet eller svår biokemisk brist på vitamin B6.

Charlotte Kalla, skidåkare i världsklass. Foto: Meta Sjödin

Analysvärden elitlängdskidåkare: Genomsnitt: 1,99 enheter (1,20 -2,51 enheter) Biokemisk brist: värden på 2,00 eller högre Vid senare detaljerade studier av energiomsättningen hos en svensk elitlängdskidåkare, fann vi återigen resultat som visade brist på vitamin B6. Allt detta pekar på att hårt tränade kan få kraftigt ökade behov av vitamin B6 och att de inte lyckas täcka behoven med kosten. Detta trots att elitlängdskidåkarna åt mycket stora mängder tillsynes fullvärdig varierad kost. Efter tre månaders supplementering med vitamin B6,kunde de biokemiska bristerna på vitaminet hävas hos samtliga ovan nämnda idrottare. Intressant var även att de som visade svårast brister också presterade bättre i ”tävlingsspåret” efter att bristerna hävts. Genom bl.a. dessa studier på idrottare vet vi att dylika biokemiska brister i många fall kan hävas med måttliga dagliga tillskott på 5 - 10mg per dag. För att söka optimera enzymfunktioner tycks det kunna krävas dagliga intag från några tiotals mg pyridoxin och upp till i storleksordning 50mg (det finns beräkningar som visar att det är svårt att få i sig mer än 5mg vitamin B6 per dag med kosten). För att häva påvisade brister och säkerställa tillräckliga intag av vitamin B6 hos idrottare, så räcker det således inte med vanliga kostråd. Detta beror främst på en kombination av att maten till stora delar utarmats på vitaminet och att behoven av vitaminet ökar genom #2 2017

Centrala referen ser, se internet upplagan: medicinskaccess.se

den hårda fysiska träningen. Idag är således kosttillskott avgörande för att kunna häva bristerna och säkerställa ett bra vitamin B6-status. Upptäckten av brister på vitamin B6 hos idrottare är angelägna av flera skäl. Ett är att vi idag lever i ett ”träningssamhälle” med mycket idrott och en växande grupp av hårt tränande ”elitmotionärer” som antar utmaningar som exempelvis Vasaloppet. Vi kan räkna med att upp mot hundratusen människor i vårt land tränar hårt och regelbundet samt har påtagligt ökade behov av vitamin B6. När jag (MN) och medarbetare följt idrottare som supplementerat med vitamin B6, så har det handlat om doseringar från 5mg och upp till 50mg under flera månader. Detta är betydligt högre nivåer än de rekommenderade intagen och bl.a. därför följde vi parallellt tillgänglig forskning över risker och möjliga risker vid olika dagliga intag av vitamin B6. Vi gick igenom då tillgänglig forsk-

När man använder tillskott med vitamin B 6 , är det viktigt att känna till att vitamin B 6 kan påverka effekten av läkemedel som innehåller L-dopa vid behandling av Parkinsons sjukdom. ning och fann ingenting som visade några risker eller biverkningar vid de dagliga doser, som idrottarna använde som kosttillägg. Karl Folkers forskarkollega, den dubble Nobelpristagaren Linus Pauling och en av världens genom tiderna mest ansedda forskare (alla kategorier), framhöll därvidlag, att vuxna sannolikt bör ha ett intag av vitamin B6 mellan hela 50 och 100mg per dag! Något som Pauling själv följde och även framhöll i sin bestseller ”How to live longer and feel better”. Detta har sannolikt resulterat i att miljontals sedan dess följt hans råd i Nordamerika. Jag (MN) har genom åren träffat många som på eget bevåg under långa tider supplementerat i enlighet med Linus Paulings riktlinjer för vitamin B6 och andra vitaminer. Ingen av dessa har någon gång beskrivit några negativa biverkningar, utan tvärtom ofta framhållit att de mått betydligt bättre av supplementeringen. Ovanstående belyser något av verkligheten, där jag själv alternerat skrivbords- och laboratoriearbete med ett ”fältarbete” samt arbetat nära idrottare och andra grupper av människor. Parallellt med att många idag kan ha ökade behov av olika näringsämnen, bl.a. vitamin B6, så har gemene mans intresse för nutrition och därmed även för kosttillägg (med bl.a. vitamin B6) ökat. Det är nu viktigt att söka optimera intagen av olika vitaminer och andra näringsämnen samt vid behov ändra rekommendationer. Ett av i sammanhanget angelägna näringsämnen, är just vitamin B6. Överdosering/toxicitet

Extrema intag på minst 500mg per dag, i flera fall upp till flera 1000mg per dag under lång tid, flera månader eller längre, har visat sig kunna leda till neuropatier (perifera polyneuriter), d.v.s. samma typ av nervfunktionsförsämringar som kan uppträda vid svåra brister på vitaminet. Vid långvariga doseringar över 200mg per dag har tecken på neuropatier med parestesier rapporterats. Vid lättare fall har besvären varit reversibla, men vid svårare fall (i flest fall med intag på flera 1000 mg per dag) kan besvä36

#2 2017

ren bli delvis bestående. Flera expertgrupper har kommit fram till ett LOAEL - värde (lägsta nivå för intag vid vilken svåra biverkningar har kunnat visas) på 200mg per dag. Utifrån detta är det internationellt mest etablerade och använda UL-värdet 100mg per dag (Upper limit = den högsta nivå som tolereras som dagligt intag under obegränsad tid). Ett UL-värde på 100mg per dag används idag i bl.a. USA, Canada och Japan. Vid dagliga intag under 100mg per dag finns det ingen forskning som visar att det kan föreligga negativa effekter. Trots det har vissa riskvärdesgrupper kommit fram till UL-värden under 100mg per dag. Sedan 2006 har EFSA ett tentativt rekommenderat UL-värde på 25mg per dag. Denna EFSA rekommendation utgör dock endast ett underlag för ett inom EU-kommissionen fortsatt arbete med att ta fram regelverk. Något sådant finns inte och tycks inte heller vara nära förestående. Rekommenderade intag

Internationella myndigheters rekommenderade intag av vitamin B6 för vuxna är i storleksordning endast ett par milligram (mg) per dag. Vad man då bör veta är att rekommenderade värden för exempelvis ett vitamin bygger på att skydda alla, även de känsligaste individerna från kliniska bristsymtom. Det handlar alltså inte om optimala intag med så hälsobefrämjande funktioner som möjligt. Ett optimalt ämnesintag är för individen beroende av genetik, miljö och levnadsvanor och är ofta betydligt högre än ett rekommenderat mer eller tentativt intag. Detta är viktigt att belysa eftersom många felaktigt fortfarande tror att rekommenderade intag också är de för kroppsfunktionerna och hälsan bästa intagen. Förebygga och häva brister

För att bäst förebygga och häva brister på vitaminer och andra mikronäringsämnen, så krävs kosttillskott i kombination med kostråd. Gällande personer med låga intag av vitamin B6 med kosten och idrottare med tydligt ökade behov av vitaminet, så visar studier och egen praktisk erfarenhet att det som regel räcker med dagliga intag av kosttillskott från cirka 10mg och upp till 50mg, för att effektivt häva vanligt förekommande biokemiska brister på vitamin B6. Beträffande särskilda riskgrupper som alkoholister, patienter med tarmsjukdomar och de som använder läkemedel som påverkar omsättningen av vitaminet, så kan det krävas betydligt högre dagliga intag (medicinsk behandling) för att kunna häva bristerna. I produktinformation för intag av receptfritt läkemedel med vitamin B6 (Pyridoxin Recip med 40mg per tablett) som säljs på apotek, anges 240mg som högsta dagliga intag i samband med ökade behov eller bristtillstånd. När man använder tillskott med vitamin B6, är det viktigt att känna till att vitamin B6 kan påverka effekten av läkemedel som innehåller L-dopa vid behandling av Parkinsons sjukdom. De som medicineras med denna typ av läkemedel ska därför aldrig ta kosttillskott med vitamin B6 utan att först kontakta och rådgöra med sin behandlande läkare. MAGNUS NYLANDER Medicine doktor

#2 2017

50 år med IgE

Upptäckten av ett nytt immunglobulin Förhistoria Redan i slutet av 1800-talet kände man till att besvär, s.k. allergier, från övre luftvägarna kunde bero på pollen och med hjälp av ”drakar” samlade man luftburna pollen och kunde se om det var höga eller låga pollen-halter. Vid höga halter försämrades denna s.k. hösnuva. Och man visste att dessa personerna hade positiv hudtest mot pollen-extrakt. Men de bakomliggande mekanismerna förstod man inte.

I New York fanns Dr. Ramirez som bl.a. behandlade patienter med blodtransfusioner. Det brukade alltid gå bra men en gång fick en patient efter transfusionen svår astma när han åkte hästdroska i Central Park. Dr. Ramirez var observant och kallade in blodgivaren. Det visade sig då att denne var allergiker och brukade få astma efter kontakt med hästar. Dr. Ramirez publicerade 1919 sin observation och initierade letandet efter den faktor, s.k. reagin, i blodet som orsakade allergi. Ett par år senare rapporterade Prausnitz och Küstner att man med ett litet 38

#2 2017

blodprov kunde överföra en positiv hudtest. Denna s.k. PK-test kom att användas för att spåra reaginer. På 60-talet var intresset för reaginer mycket stort. Flera erkända forskare skrev artiklar där de framförde argument för att de var antikroppar av immunglobulin klass A, dvs IgA. Det definitiva beviset publicerades av K. och T. Ishizaka 1964 i en omfattande artikel i den ansedda tidskriften Immunochemistry.1 Deras helt rena gamma-A kunde i dos-respons blockera P-K testen. Tyvärr kunde andra forskare inte upprepa deras fynd och man började ifrågasätta artikelns trovärdighet. Senare har Ishizaka och någon forskare försökt förklara resultaten med att deras gamma A-preparation hade en signifikant kontamination av IgE, dvs det allergi-initerande immunglobulin som då var upptäckt. Men denna förklaring håller inte. Enligt artikeln var ett steg i reningen av deras gamma-A fraktion reduktion och alkylering. Men i slutet av 60-talet visade de och andra att det förstör den unika struktur på reaginerna som krävs för bindning till de IgE-specifika receptorerna på ytan av de inflammatoriska cellerna mast celler och basofila granulocyter.

Upptäckten

I början av 1960-talet hade Hans Bennich på Institutionen för Biokemi vid Uppsala Universitet, med prof. Jerker Porath som handledare, och jag på Blodcentralen vid Akademiska sjukhuset, med docent Claes Högman som handledare, börjat med våra doktorsarbeten. Tanken var att vi skulle karakterisera immunglobulinerna (Ig). Hans specialitet var basal struktur, min immunologiska karakteristika och båda var vi intresserad av biologisk aktivitet. En av mina uppgifter var att sätta upp och köra immunelektrofores med antikroppar mot de lätta kedjor som alla immunglobulinerna hade, och deras klass unika tunga kedja , den s.k. Fc-delen. Man kände då till IgG, IgM och IgA och det nyss upptäckta IgD. I juni 1965 körde jag ett serum från en patient, vars initialer var ND, och som just fått diagnosen myelom. Jag kunde identifiera de lätta kedjorna som lambda, men fick ingen klass specifik reaktion. Kanske var mina antisera inte bra, det hände. En världsberömd immunkemist i södra Sverige råkade ut för liknande och slängde sera i frysen. Efter hans död inventerade man frysen och hittade 3-4 IgD myelom! Jag var för nyfiken för att låta det vara och gjorde några enklare reningssteg vilket inte hjälpte. Hans blev intresserad och vår karakterisering av immunglobulinet ND började.2 Det blev ganska snabbt klart för Hans och mig att det var ett unikt immunglobulin, som enligt dåvarande rutin döptes till IgND efter donatorns initialer. Kanske det hade reagin-aktivitet? Via Dr Mac Turner från London, som var gästforskare hos Hans, fick vi kontakt med Prof. Denis Stanworth i Birmingham som lätt övertalades att testa om renat IgND kunde blockera PKtesten. Och så var fallet. Försök gjorda 1966/67 visade i en dos-respons titrering att mycket små mängder blockerade PK-testen.3 Något år senare visade Stanworth att av olika fragment från IgND var det bara de från Fc-delen som hade denna aktivitet.

Reaktioner med normalsera (överst) och serum ND (nederst) med blandning av antikroppar mot IgG, IgM, IgA, IgD och lätta kjedjor (rännan i mitten).

kaniner immuniserades med alla. Vi tog också kontakt med Leif Wide som forskade vid institutionen för Klinisk Kemi våningen ovanför Blodcentralen. Med ett par av våra antisera fungerade hans immune assay utvecklad för hormoner. Vi fick reaktioner med normalsera och dessa kunde inte hämmas av IgG, IgM, IgA eller IgD. IgND hade inte bara en unik struktur och unika allergen utan IgND fanns också hos andra individer. På 50-talet hade Coombs utvecklat en s.k. antiglobulinteknik för antikroppar som inte kunde ge en agglutination, s.k. inkompletta antikroppar.4 Ett antigen fästes på röda blodkroppar som inkuberades med det serum prov som innehöll antikroppar mot antigenet. Överskott av plasma tvättades bort och ett antiserum mot t.ex. IgG tillsattes. Fanns det inkomVår hypotes var att vårt antiserum var riktat pletta IgG-antikroppar på cellerna mot den del av molekylen som hade antigena agglutinerade dessa. Denna metod var egenskaper unika för patienten. jag ansvarig för på blodcentralen för Försök att påvisa IgND hos blodgivare var inte så lätt. diagnos av Rh-immunisering. Ett serum som misstänktes Hemagglutinationsmetoden var knappt tillräckligt känsinnehålla inkompletta antikroppar mot blodgrupp Rh+ teslig och även om det antiserum vi använde reagerade bra tades i Coombs test mot Rh-pos röda blodkroppar. Coombs med IgND-preparationen fick vi ingen säker reaktion. försökte påvisa reaginer med sin metod men utan resultat Vår hypotes var att vårt antiserum var riktat mot den vilket ju inte är så konstigt eftersom han inte hade något del av molekylen som hade antigena egenskaper unika anti-IgND antiserum. Jag skickade lite till honom 1967/68 för patienten. Ett stort antal fragment framställdes och och då fungerade hans test.5

År 1967 efter ett par års forskning: Hans Bennich på Institutionen för Biokemi vid Uppsala Universitet och S.G.O. Johansson på Blodcentralen vid Akademiska sjukhuset.

#2 2017

Åtskilliga miljarder i vinst

Med hjälp av Leif Wides kunskaper om imme assay kopplades allergen till partiklar och ett rent anti-IgND märkt med enzym, och senare med radioaktivitet, tillsattes. Testen döptes till Radio Allergo Sorbent Test, RAST.6 Serum från patienter t.ex. med positiv hudtest mot björkpollen gav en positiv RAST mot extrakt av björkpollen. Leif Wide tog initiativ till att kontakta Pharmacia för att övertyga dem om intresset för och behovet av en laboratorietest för allergi, t.ex. RAST. Efter mycket diskussion under något år tände de på förslaget och 1974 lanserades deras RAST. Detta beslut har haft en påtaglig effekt på Uppsalas industriaktivitet. Drygt 500 personer har varit sysselsatta och verksamheten har gett åtskilliga miljarder i vinst. Hans och jag hade upprepade kontakter med WHO International Reference Centre for Immunoglobulins in Lausanne. Under hösten 1967 var deras bedömning att vi hade all dokumentation som krävdes för att godkänna IgND som en ny immunglobulinklass. De bjöd in Hans och mig till Lausanne i februari 1968 för diskussioner och lite laborerande. K. Ishizaka var också inbjuden men han hade, enligt WHO’s uppfattning, alldeles för lite data på sitt gamma-E för att kunna dokumentera att det var ett nytt immunglobulin. WHO döpte IgND till IgE som var den beteckning som stod på tur och ”födelseannonsen” publicerades.7 Sedan dess har över 50 000 artiklar om IgE publicerats i Peer Review tidskrifter. Kunskapen om den IgE-medierade allergiska inflammationen

Mycket har hänt under dessa 50 år och det skulle behövas många nummer av Medicinsk access för att beskriva dem. Jag ska bara göra en översikt men diskutera lite om ett område där vi fortfarande inte vet så mycket, läkemedelsallergi. Vad gäller allergi i allmänhet har såväl den medicinska världen, liksom patienter och patientföreningar, goda kunskaper om den IgE-antikropps medierade inflammation som ligger bakom allergiska sjukdomar som t.ex. allergisk astma och anafylaxi. För många år sedan uppfattades allergenen som ett par äggviteämnen från respektive källa, t.ex. pollen, epitel, kvalster och vissa födoämnen, kanske totalt ett 50-tal. Officiellt var de allergen-preparationer man använde för hudtester, provokationer och allergenspecifik immunterapi, ASIT, dvs hyposensibilisering, standardiserade för innehåll och styrka. Tyvärr var de inte det och är ännu inte tillfredsställande standardiserade. Och nu är det mycket mera komplicerat. Med laboratoriemetoder baserade på IgE har man karakteriserat kanske 10-20 allergen, s.k. komponenter från de vanliga allergenkällorna så totalt är det över 500 icke korsreagerande allergen att hålla reda på. Förhoppningsvis har man snart identifierat de som är kliniskt relevanta och börjat producera väl karakteriserade och standardiserade allergenpreparationer för diagnos och behandling. Allergenprovokation är ett sätt att under standardiserade och kliniskt väl skyddande omständigheter testa om patienten får några allergisk besvär vid kontakt med ämnet i fråga. Under senare år har man som alternativ 40

#2 2017

börjat exponera patientens basofila granulocyter för en spädningsserie av det misstänkta allergenet för att fastställa minsta dos som stimulerar frisättning av olika mediatorer, t.ex. histamin. Denna basofil allergen tröskelkänslighet, av oss döpt till CD sens,8 ger ett mycket bra värde på patientens allergenkänslighet och vid jämförelse t.ex. med allergen expositionstitrering av övre luftvägarna vid allergisk astma erhölls en utmärkt korrelation med CD-sens.9 Men, CD-sens är ett rör heparinblod medan astmaprovokation innebär 2 besök, vardera 3-4 tim, på en astmaklinik och är inte särskilt trevlig och inte helt riskfri. Vid CD-sens är bristen på standardiserade allergenpreparation mycket uppenbart och ett CD-sens resultat kan inte jämföras mellan två allergen men för varje allergen mellan patienterna.

carrier, e.g. HSA

hapten

epitop ?

epitop ? Läkemedlet är oftast en liten kemikalie, s.k. hapten, som i sig själv inte kan stimulera bildning av IgEantikroppar. Däremot kan haptenet bindas till en bärare och blir då immunogent. Men nya allergena epitoper kan uppkomma baserade på strukturen hos bäraren kombinerat med haptenet.

Läkemedelsallergier

Patienter kan reagera mycket kraftigt, t.ex. med anafylaxi, efter kontakt med ett läkemedel som de blivit allergiska mot. Här har vi problem att lösa. Läkemedlet är oftast en liten kemikalie, s.k. hapten, som i sig själv inte kan stimulera bildning av IgE-antikroppar. Däremot kan haptenet bindas till en bärare, carrier, och blir då immunogent. Men nya allergena epitoper kan uppkomma baserade på strukturen hos bäraren kombinerat med haptenet. Och känner man inte till bäraren, som dock ofta är serum albumin, har man inte tillgång till relevant allergen för diagnos. Ett sådant exempel är anafylaxi mot Patent Blå, PB, som injiceras hos patienter med bröst cancer för att söka metastaser t.ex. i lymfkörtlar. Dessa patientar har positiv CD-sens mot PB i heparinblodet men om plasma tas bort och basofilerna slammas upp i saltlösning blir CD-sens negativt.10 Med vanliga allergen blir CD-sens i stället oftast mer positivt eftersom man tvättat bort blockerande antikroppar. Tillsättes PB-patientens plasma blir CD-sens positivt igen. Det går också bra med plasma från en annan patient som har positiv CD-sens mot PB, men inte med någon annan plasma. Vi vet inte vad som är bärare. För 10 år sedan introducerades i Sverige omalizumab, Xolair, en humaniserad musmonoklonal antikropp som efter injektion binder, blockerar och eliminerar IgE. Preparatet är registrerat mot allergisk astma och dosen är baserad på koncentrationen av IgE i serum. Och det är ett steg i rätt riktning. Men det är ju framför allt de IgE-molekyler som har antikroppsaktivitet mot det allergen som orsakar astman som ska blockeras. Är andelen IgE-antikroppar av totala IgE stor, över 5%, räcker inte rekommenderad dos.11 Höjs dosen försvinner

O N

alla IgE-antikroppar och patienten blir besvärsfri. Det är anmärkningsvärt att varken producent eller myndighet inte tycks förstå skillnaden mellan en Ig-molekyl i största allmänhet och en antikropp.

Hostmediciner orsakade akut allergisk reaktion

Ett annat problem är att patienten kan bli sensibiliserad utan att få några besvär om ämnet har bara en allergen epitop per molekyl. Förklaringen är att basofilen och mast cellen triggas av bryggbildningar mellan två IgEantikroppar och kan allergenet bindas bara av en IgEantikropp bildas ingen brygga. Exponeras patienten sedan för ett annat läkemedel som är bivalent för samma epitop initieras en IgE-antikroppsmedierad reaktion. Detta är förklaringen till att norska befolkningen regelbundet kunde ta en hostmedicin, Tuxi, som innehöll folkodin som är monovalent för den kritiska allergena epitopen, utan att få några besvär. Men 20% av dem bildade IgE-antikroppar mot PHO. När de sedan skulle sövas i samband med en operation fick de en injektion av ett muskelavslappande preparat, NMBA, för att möjliggöra intubation. NMBA är bi-valent för samma epitop. Risken var då stor, c:a 300 gånger förhöjd, att patienten skulle få en anafylaxi där 5-10% dödlighet rapporterats från t.ex. Australien och Frankrike. År 2007 tvingade Läkemedelsverket i Norge företaget att dra in Tuxi och sedan dess har antalet av denna typ av anafylaxi minskat från c:a 20 fall per år till mindre än 1. I Sverige hade vi en sådan hostmedicin, Tussokon, på 1970-80 talet och då hade vi problem med anafylaxi vid narkos. Numera är det kanske 1 fall vart 3:e år orsakat av andra mekanismer. Tyvärr förstår inte EMA, European Medicine Agency, vars högst prioriterade uppgift är att skydda oss mot läkemedelsbiverkningar, denna kors-reaktion. Deras rekommendation vid ett möte 2011 var: eftersom ingen reagerar på PHO kan man fortsätta rekommendera det mot hosta. Att man kan bli IgE-sensibiliserad mot PHO och reagera på NMBA tycks de inte förstå. Så sedan 2011 fortsätter man med PHO-mediciner och i Europa orsakar den c:a 500 fall av anafylaxi och 25-50 dödsfall per år. Och hosta är ju inte något allvarligt kliniskt tillstånd och dessutom är PHO obetydligt bättre än placebo.

NCH3 NCH3

HO HO Pholcodine Pholcodine O + (H3C)3N + (H3C)3N

O O

+ N (CH3)3 + N (CH3)3

Suxamethonium O Suxamethonium Förklaringen är att basofilen och mast cellen triggas av bryggbildningar mellan två IgE-antikroppar och kan allergenet bindas bara av en IgE-antikropp bildas ingen brygga. Exponeras patienten sedan för ett annat läkemedel som är bivalent för samma epitop initieras en IgE-antikroppsmedierad reaktion.

Framtiden

Som framgått finns det en del problem kvar att lösa. Men det stora frågetecknet gäller IgE’s roll i immunförsvaret. Vad har IgE för skyddande funktion? Kanske betydelsefull för tidig identifikation av potentiellt främmande ämnen. IgE upptäcker ju pollen-allergen i luften och startar hos många en antikroppsproduktion trots att allergen dosen är mycket lite, typ något ug per år vilket kan jämföras med vikten på en vanlig socker bit: 2 000 000 ug. S.G.O. JOHANSSON Karolinska Institutet, Department of Medicine Immunology and Allergy Unit

Referenser: 1. I shizaka K, Ishizaka T, Hathorn EM. Blocking of Prausnitz-Küstner sensitization with reagin by “A chain” of human γ1A-globulin. Immuno chemistry 1964;1:197-207. 2. J ohansson SGO, Bennich H. Immunological studies of an atypical (myeloma) immunoglobulin. Immunology 1967;13:381-94. 3. Stanworth DR, Humphrey JH, Bennich H, Johansson SGO. Specific inhibition of the Praunitz-Küstner reaction by an atypical human myeloma protein. Lancet 1967;2:330-2. 4. Coombs RRA, Fiset ML. Detection of complete and incomplete antibodies to egg albumin by means of a sheep red cell-egg albumin antigen unit. Br J Exp Pathol 1954;35:472-7. 5. Coombs RRA, Hunter A, Jonas WE, Bennich H, Johansson, SGO, Panzani R. Detection of IgE (IgND) specific antibody (probably reagin) to castor bean allergen by the red cell linked antigen-antiglobulin reaction. Lancet 1968;i:1115-18. 6. Wide L, Bennich H, Johansson SGO. Diagnosis of allergy by an in-vitro test for allergen antibodies. Lancet 1967;ii:1105-07. 7. B ennich H, Ishizaka K, Johansson SGO, Rowe DS, Stanworth DR, Terry WD. Immunoglobulin E, a new class of human immunoglobulins. Bull World Health Organ 1968;38:151-2. 8. J ohansson SGO, Nopp A, van Hage M, Olofsson N, Lundahl J, Wehlin L, Söderström L, Stiller V, Öman H. Passive IgE-sensitization by blood transfusion. Allergy 2005;60:1192-1199. 9. Dahlén B, Nopp A, Johansson SGO, Eduards M, Skedinger M, Adédoyin J. Basophil allergen threshold sensitivity, CD-sens, is a measure of allergen sensitivity in asthma. Clinical & Experimental Allergy 2011;41:1091-1097. 10. J ohansson SGO, Nopp A, Öman H, Stahl-Skov P, Hunting AS, Guttormsen AB. Anaphylaxis to Patent Blue. II. A unique IgE-mediated reaction. Allergy 2010;65:124-129. 11. J ohansson, SGO, Nopp A, Öman H, Ankerst, J, Cardell LO, Grönneberg R, Matsols H, Rudblad S, Strand V, Stålenheim G. The size of the disease relevant IgE antibody fraction in relation to “total-IgE” predicts the efficacy of anti-IgE (Xolair) treatment. Allergy 2009;64:1472-77

#2 2017

Magsårsbakteriens pH-känsliga vidhäftning nyckeln till dess virulens

Bild ovan: H. pylori (mörkgrön) använder ett vidhäftningsprotein för att fästa sig och infektera celler i magsäcksväggen. På grund av vävnadens snabba förnyelse lossnar cellerna (illustrerat i bakgrunden) och lämnar den pHneutrala miljön. Vidhäftningsproteinets pH-känsliga mekanism inaktiveras innan cellen når den frätande magsyran och den frånkopplade bakterien kan återvända till magsäcksväggen och återetablera infektionen. Illustration: Stefan Lindström.

#2 2017

För att kunna överleva i den väldigt sura magsäcken använder magsårsbakterien Helicobacter pylori ett specifikt protein för att vidhäfta i den pH-neutrala slemhinnan. Ny forskning visar att proteinet BabA har en pH-känslig mekanism som gör att H. pylori snabbt kan släppa från åldrande celler när de lossnar och närmar sig den frätande magsyran. Bakterien kan då återvända till den pH-neutrala slemhinnan och åter etablera kronisk infektion. Den Umeå universitetsledda forskningen publiceras nu i Cell Host & Microbe.

Ny forskning visar att dagliga cykler av återvändande infektion utgör en aktiv och selektiv mekanism där endast de bäst anpassade varianterna av H. pylori lyckas överleva och etablera kronisk infektion. Forskningsresultaten antyder också att BabA-proteinets anpassningsförmåga till förhöjda pH-nivåer i magen kan bidra till utvecklingen av magcancer. – Vi har i tidigare studier visat att H. pylori-bakterien, som är en den vanligaste orsaken till magsår och magcancer, använder ett speciellt protein för att fästa sig på magsäcksväggen, säger Thomas Borén, som är professor vid Institutionen för medicinsk biokemi och biofysik. – Vi har nu upptäckt att vidhäftningsproteinet är utrustat med en pH-sensormekanism. Den här fascinerande mekanismen gör det möjligt för bakterien att koppla ifrån sig från magceller som naturligt lossnar och hamnar i magsyran. När bakterien hotas av magsyra kan den alltså simma tillbaka in i magsäcksväggens skyddande slemhinna. Denna genialiska överlevnadsmekanism gör att H. pylori trivs och kan återinfektera magen, trots den extrema miljön. Upptäckten gjordes i ett stort forskningssamarbete mellan svenska forskare vid Umeå universitet, SciLifeLab i Solna samt Göteborgs och Örebros universitet. I gruppen

ingick också forskare i Belgien, Tyskland, Storbritannien, Irland, Grekland, Ukraina, Indien och USA. Forskarna studerade vidhäftningsmekanismen genom detaljerade biokemiska analyser och avancerade genetiska system, i kombination med unika kliniska H. pylori-isolat och biopsimaterial insamlade från individer och djur över en mångårig period. H. pylori har en förmåga att anpassa infektionen till reducerad magsyramängd

H. pylori trivs bra i den väldigt tunna slemhinna som skyddar magsäcksväggen från den frätande magsyran, en plats som för nästan alla andra sorters mikrober är otänkbar att överleva i. Studien visar hur BabA-proteinet svarar på förändringar i lågt pH och hur magsyran stör BabAs bindningsförmåga. Men vidhäftningsförmåga återställs i samband med den pH-neutralisering som sker när H. pylori-bakterien återvänder till magsäcksväggens skyddande slemhinna. Forskarna visar dessutom att pHsensoriska strukturer i BabA-proteinet avgör hur känsligt det är för förändringar i surhetsnivån. – Våra resultat antyder att H. pylori fäster sig i den skyddande slemhinnan med hjälp av BabA och att proteinets pH-känslighet samtidigt låter bakterien undkomma en säker död när den infekterade magcellen lossnar och åker ut mot magsyran, säger Jeanna Bugaytsova, som är forskare vid Institutionen för medicinsk biokemi och biofysik och försteförfattare av artikeln. Enligt forskarna skiljer sig pH-känsligheten hos BabAproteinet åt bland olika kliniska isolat av H. pylori och också beroende på var i magsäcken infektionen är belägen. Forskarna visar hur anpassning av BabA-proteinets pH-känslighet drivs av kronisk inflammation och sjukdomsutveckling. Förändringar i BabAs vidhäftningsförmåga sker genom diversifiering via upprepade mutationer

samt att genom att BabA-genen mixas med andra snarlika gener. Individuella skillnader samt sjukdomsrelaterade förändringar i ökad mängd magsyra över tid är faktorer som driver på anpassningen av BabA-proteinet. På liknande sätt har H. pylori en förmåga att anpassa infektionen till reducerad magsyramängd, vilket ofta blir en konsekvens av långvarig behandling med magsyradämpande läkemedel som höjer magsäckens pH. I samtliga fall bidrar sådana förändringar till snabbare mutations- och anpassningstakt hos H. pylori.

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Kronisk H. pylori-infektion kan i värsta fall orsaka magcancer

– De här processerna genererar i den enskilde individen en mängd specialiserade grupper av H. pylori. Vi visar att den här sortens infektioner sällan är homogena utan består ofta av olika grupper av H. pylori-bakterier som utvecklas åt olika håll för maximal anpassning till olika delar av den enskilde individens mage. På så sätt får individen på sikt en närmast skräddarsydd infektion med maximal Thomas Borén, professor vid passform och H. pylori blir allt bättre Institutionen för medicinsk biokemi och biofysik. på att överleva och fortsätta orsaka allvarlig magsjukdom, säger Thomas Borén. Ungefär hälften av jordens befolkning bär på H. pylori. I Sverige bär ungefär tre miljoner personer på infektionen. Många bärare utvecklar magkatarrsymtom. Ungefär var femte bärare kommer vid något tillfälle i livet att utveckla magsår, ett tillstånd som i många fall kan utvecklas snabbt och till och med vara dödligt. Magsår behandlas idag med antibiotika. Behandlingarna kräver ofta flera olika antibiotika men botar trots detta inte alla patienter. Kronisk H. pylori-infektion kan i värsta fall orsaka magcancer, en väldigt svårbehandlad cancerform som varje år drabbar närmare en miljon människor i världen. Källa: Umeå universitet

Länk till artikel: http://www.cell.com/cell-host-microbe/abstract/S1931-3128(17)300756?_returnURL=http%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpi i%2FS1931312817300756%3Fshowall%3Dtrue

Om publiceringen: Cell Host & Microbe, artikel: Helicobacter pylori adapts to ch ronic infection and gastric disease via pH-responsive BabAmediated adherence. Författare: Jeanna A. Bugaytsova, Yevgen A. Chernov, Pär Gideonsson, Oscar Björnham, Sara Henriksson, Melissa Mendez, Rolf Sjöström, Jafar Mahdavi,Anna Shevtsova, Dag Ilver, Kristof Moonens,Macarena P. Quintana-Hayashi, Ro man Moskalenko,Christopher Aisenbrey,Göran Bylund,Alexej Schmidt,Anna Åberg,Kristoffer Brännström,Verena Königer,Susanne Vikström,Lena Rakhimova,Anders Hofer,Johan Ögren,Hui Liu,Matthew D. Goldman,Jeannette M. Whitmire,Jörgen Ådén,Justine Younson,Charles G. Kelly,Robert H. Gilman,Abhijit Chowdhury,Asish K. Mukhopadhyay,Balakrish G. Nair,Konstantinos S. Papadakos,Beatriz Martinez-Gonzalez,Dionyssios N. Sgouras,Lars Engstrand,Magnus Unemo,Dan Danielsson,Sebastian Suerbaum,Stefan Oscarson,Ludmilla A. Morozova-Roche,Anders Olofsson,Gerhard Gröbner,Jan Holgersson,Anders Esberg,Nicklas Strömberg,Maréne Landström,Angela M. Eldridge,Brett A. Chromy,Lori M.Hansen,Jay V. Solnick,Sara K. Lindén,Rainer Haas,Andre Dubois,D. Scott Merrell,Staffan Schedin,Han Remaut,Anna Arnqvist,Douglas E. Berg och Thomas Borén. DOI: 10.1016/j.chom.2017.02.013.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Telefon 0652-10892 www.lcﬀ.se #2 2017

MEDICINNOTISER

Gammal ”sanning” om Alzheimers ifrågasätts En upptäckt från forskare vid Lunds universitet utmanar en tidigare obestridd konsensus om beta-amyloid, proteinfragmentet som tros vara roten till Alzheimers sjukdom. I stället för att föreslå att det rensas bort, något de flesta kliniska prövningar haft som mål, föreslår forskarna nu att beta-amyloid stabiliseras. De använde synkrotronljusanläggningen MAX IV i Lund för att ta fram aldrig tidigare skådade bilder av en fas i sjukdomen som föregår bildandet av skadliga klumpar av beta-amyloid, så kallade plack. Upptäckten öppnar vägar i sökandet efter nya behandlingar till Alzheimers sjukdom.

Gunnar Gouras, professor i experimentell neurologi vid Lunds universitet. Foto: Jens Persson, Lunds universitet.

Det är en gammal ”sanning” inom forskningsfältet att de vita proteinklumparna dyker upp nästan omedelbart i sjukdomsförloppet. Därav uttrycket "popcorn plack". De infraröda bilder som producerades i synkrotronljusanläggningen MAX IV avslöjade något helt annat.

– Ingen har någonsin använt denna metod för att titta på Alzheimers sjukdom (AS). Bilderna berättar att utvecklingen är långsammare än vi trodde och att det finns steg i utvecklingen av AS som vi vet lite om. Detta väckte naturligtvis vår nyfikenhet, säger Gunnar Gouras, professor i experimentell neurologi vid Lunds universitet och huvudansvarig för studien som publiceras i Nature Communications. Denna första upptäckt öppnar ett fönster till sjukdomens ursprung. Vad händer vid detta tidigare okända stadium? Genom biokemisk karakterisering kunde studiens försteförfattare, Oxana Klementieva, titta närmre på dessa tidiga förändringar i hjärnan. Resultaten visade på ytterligare ett fynd. Nämligen att beta-amyloid inte är uppbyggd av en ensam peptid, en utbredd uppfattning inom fältet, men som en enhet

av fyra peptider som sitter ihop, en tetramer. Detta genombrott föreslår en ny hypotes för själva orsaken till sjukdomen. Den onaturliga separationen av dessa fyra peptider kan utgöra ett tidigt förstadie till de ansamlingar av beta-amyloid som senare förvandlas till plack, Alzheimers kännemärke. Finns redan ett läkemedel

– Detta är mycket, mycket spännande. I en annan amyloid sjukdom, transtyretinamyloidos, har upplösningen av tetramern identifierats som nyckeln i sjukdomsutvecklingen. För denna sjukdom finns det redan ett läkemedel i klinik som stabiliserar tetramern och bromsar sjukdomsutvecklingen. Om vi kan hitta en metod för att stabilisera beta-amyloid på ett liknande sätt kan det vara vägen framåt i utvecklingen av terapier för AS, säger Gunnar Gouras. Forskare vid Lunds universitet kommer nu att försöka kartlägga beta-amyloids beteendemönster långt innan de skadliga proteinklumparna börjar bildas. Sökandet efter ett motgift till vad som bryter isär beta-amyloid proteinet signalerar potentiellt en avgörande kursändring i utvecklingen av framtida behandlingar för AS. Källa: Lunds universitet

Publikation: Preplaque conformational changes in Alzheimer’s diseaselinked Aβ and APP, Nature Communications, DOI: 10.1038/NCOMMS14726

#2 2017

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms. TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Marie Lindblad, forskningssjuksköterska.

Ögonstyrning ska förbättra kommunikationen med brännskadade Brännskadade som vårdas i respirator har ofta problem att tala och kan ofta inte använda händerna på grund av operationer eller smärta. På Akademiska sjukhusets brännskadecentrum testas nu ett nytt ögonstyrt kommunikationshjälpmedel, eyetracking, som förhoppningsvis ska förbättra kommunikationen och minska rädsla och oro hos patienterna. Det är första gången i Sverige som tekniken testas på denna patientgrupp.

– Förhoppningen är att tekniken kan förbättra kommunikationen mellan vårdpersonal och svårt brännskadade patienter. Med ökad förståelse för patientens tillstånd och vårdbehov kan den även bidra till snabbare återhämtning, säger Marie Lindblad, forskningssjuksköterska på brännskadecentrum och ansvarig för studien. Inom brännskadevården är kommunikation mellan patient och personal en extra utmaning eftersom vårdti46

#2 2017

derna ofta är långa och patienterna kopplas in och ut ur respirator upprepade gånger i samband med kirurgiska ingrepp, exempelvis hudtransplantationer, eller vid infektioner och andra komplikationer. Många patienter blir rädda, har ont eller är förvirrade när respiratorbehandlingen fasas ut och andningsslangen (intubationen) behålls, samtidigt som dosen lugnande läkemedel minskar. Senare, när patienten tränats ur respiratorn och andningsslangen avlägsnats, kan patienten fortfarande ha svårt att prata och göra sig förstådd/förmedla sina behov. Medvetandet är ofta påverkat av medicinering samtidigt som skadorna gör att man inte kan/får använda sina händer. Att använda papper och penna eller tangentbord/surfplatta är ofta inte möjligt. Ögonrörelser ersätter pekskärm Tekniken, som kallas eyetracking, innebär att patienten kommunicerar med hjälp av ögonen i stället för att peka på en skärm. Patienten får titta på bilder på en skärm som exempelvis visar en toalett, ett glas vatten eller en smärtskala. Patientens

Eyetracking är ett kommunikationshjälpmedel som innebär att patienterna kan förmedla sina basala behov genom att titta på ikoner på en Ipadliknande skärm i stället för att peka. En kamera avläser pupillernas rörelser när patienten tittar på bilder som bland annat visar smärtnivåer, behov att dricka eller gå på toaletten. På bilden syns Marie Lindblad, forskningssjuksköterska, och Karin Engblom, undersköterska (patient). Fotograf: Magnus Laupa.

ögonrörelser registreras av en kamera/eyetracker i datorn samtidigt som en röst säger ”jag är törstig” eller ”jag har väldigt ont” etcetera. Tekniken har testats inom intensivvården på flera ställen i Europa, bland annat på sjukhus i Italien och Frankrike. Men ännu har ingen studie gjorts i Sverige på patienter eller brännskadade som vårdas inom intensivvård. Målgruppen för studien är brännskadade patienter som

vårdas eller har vårdats i respirator. På brännskadecentrum vid Akademiska sjukhuset vårdas cirka 200 patienter för svåra brännskador per år. Närmare 40 procent (80 patienter) behöver intensivvård under kortare eller längre tider och andningshjälp i respirator. I studien räknar man med att inkludera tio patienter samt 10-20 medarbetare. Källa: Akademiska Sjukhuset

19:e Svenska

Kardiovaskulära Vårmötet

26-28 april 2017, Malmö Live

Gör Din anmälan idag - låg avgift fram till den 31 mars! ST-läkarhandledare och ST-läkare - glöm inte planera för Vårmötet som en naturlig del av ST-utbildningen. Vårmötet är en LIPUS-granskad kurs som är intygsgivande för ST, och ett ypperligt presentationsforum för både vetenskapligt projekt och förbättringsprojekt inom ramen för ST. Hjärtligt välkomna till det 19:e Kardiovaskulära Vårmötet! Organisationskommittén

Malmö 2017

WWW.VÅRMÖTET.SE #2 2017

MEDICINNOTISER

Ojämlikheter mellan cancersjukdomar – men nu införs biomarkörtest även vid spridd tarmcancer Borde det inte vara intressant att rikta stöd och forskning och sätta fokus på tarmcancer? Vi borde åtminstone komma upp i samma överlevnadsnivå som bröstcancer. Det är dags nu!

Det finns stora skillnader mellan de största cancerformerna, både vad gäller synen på sjukdomarna och på de patienter som drabbas. Det pratas om geografiska och socioekonomiska skillnader i cancervården, men det är större ojämlikhet mellan olika cancerformer.

– Det finns skillnader i hur mycket som satsas på sjukdomarna, vilka behandlingar som sätts in och faktiskt i vilken omfattning man överlever. Detta är helt oacceptabelt, säger Bo Karlsson, förbundsordförande för ILCO Tarm- uro- och stomiförbundet. Frågan uppmärksammas under Tarmcancermånaden mars, i olika möten och massmediala och politiska utspel. Till de starkaste kritikerna hör professor och onkolog Maria Albertsson, vid Linköpings Universitetssjukhus. – Hittills har det pratats mycket om ojämlikheter på cancerområdet i landet, men det är ännu större skillnader mellan cancerformer, till exempel vilka läkemedel som ges vid spridd cancer och vilka prioriteringar Socialstyrelsen gör. Detta påverkar i förlängningen hur länge man överlever, konstaterar Maria Albertsson. Ingen screening på tarmcancer

– Tarmcancer har kommit på efterkälken jämfört med bröstcancer. För bröstcancerpatienter har det aldrig diskuterats ”vad har vi råd med?” Liv ska räddas! Men för tarmcancer pågår en ständig ekonomisk diskussion. Det är därför vi exempelvis inte har samma ”skall krav - obligat” på oss att använda test för att se vilken gentyp en spridd tarmcancer har, många läkare gör testning men det borde vara precis lika stor rutin att 48

#2 2017

5-års relativ överlevnad (procent) 95% CI

göra som det är på bröstcancerpatienter. Man screenar inte heller på tarmcancer. Dessutom ger Socialstyrelsen en högre prioritering till behandling vad gäller spridd bröstcancer än spridd tarmcancer. Var är likvärdigheten mellan cancerformerna där? Riktlinjerna är jätteviktiga för hur vi behandlar patienter. Ska man acceptera högre dödlighet i tarmcancer, trots att bra behandling finns om diagnosen ställs tidigt? Naturligtvis inte, säger Maria Albertsson. RAS-test

I de riktlinjer som nu i mars 2017 kom från GOF (Gastroonkologisk förening) står att patienter med spridd tarmcancer ska genomgå biomarkörtest, så kallat RAS-test som rutin. Biomarkörtestet avgör vilken genuppsättning den spridda tarmcancern har och vilken behandling som ska ges. Rätt behandling kan ge en förlängd livstid med i median åtta månader. I en del fall flera år. Motsvarande test för spridd bröstcancer har varit standard i Sverige i många år. Av de patienter som har spridd tarmcancer beräknas 50 procent ha denna muterade cancerform och är

Professor och onkolog Maria Albertsson, vid Linköpings Universitetssjukhus.

därmed inte föremål för den riktade anti EGFR-behandlingen, som RAStestet hittar. Region Skåne är på väg att införa RAS-test som standard redan vid diagnos av spridd tarmcancer. – Processen pågår och vi är eniga i att fördelarna med tidig kontra senare RAS-test i sjukförloppet överväger nackdelarna och planerar att införa detta. Detta är ett sätt att karakterisera tumören så gott vi kan redan tidigt för att i förlängningen kunna välja bästa terapi för varje enskild patient, säger Jakob Eberhard, onkolog vid Lunds universitetssjukhus. Av de 6 000 patienter som varje år får tarmcancer har 20 procent spridd tarmcancer, ytterligare 15 procent får längre fram återfall i spridd tarmcancer. Källa: ILCO Tarm uro och stomiförbundet.

DEBATT

Om konsten att skrämma livet ur snusare (Och konsten att vinkla sina siffror) I Medicinsk Access nr 1 2017 (sid 9) får vi veta att en dosa snus/dag ökar risken för typ 2-diabetes med 70%. Vad döljer sig bakom dessa siffror? Är det en ökning från 0,10 till 0,17% eller från 1,0 till 1,7% eller från 10 till 17%? I samtliga fall är ju den relativa riskökningen 70%. Det som är intressant är ju den absoluta riskökningen som i ovanstående exempel blir 0,07%, 0,7% resp 7%.

För att förstå detta så måste man gå till originalartikeln1 och studera tabell 2 där man finner att icke-rökare/ickesnusares risk för att insjukna i typ 2-diabetes är 0,47% (2075 nya fall under totalt 445 655 personår uppföljning). Vad gäller storsnusarna så är risken 0,64% (31 nya fall under totalt 4851 personår uppföljning). Den absoluta riskökningen är alltså 0,17%. Den relativa riskökningen är däremot 36% (0,64-0,47 dividerat med 0,47 x 100=36). Eftersom jag inte har tillgång till databasen så kan jag inte korrigera för störfaktorer (confounding factors, t.ex. övervikt, ålder, utbildning mm) som författarna har gjort. Denna författare snusar 3 dosor/vecka och därför blir även siffrorna för dem som snusar 3-4 dosor/vecka intressanta. Bland dessa ”måttlighetssnusare” så insjuknade 83 i typ 2-diabetes under totalt 23 807 personår uppföljning, d.v.s risken är 0,35% och den är lägre än 0,47% bland icke-rökare/icke-snusare. Alltså en absolut riskminskning på 0,12% och en relativ riskminskning på

26% (0,47-0,35 dividerat med 0,47 x100=26). Det borde ju betyda att måttligt snusande skyddar mot insjuknande i typ 2-diabetes. Men åter igen utan korrektion för störfaktorer. Sedan undrar författaren varför ”Byggnadsarbetarstudien” med 99 267 individer2 inte finns med i analyserna. Den borde kunna tillföra en hel del. Andra funderingar från data i tabell 2; de olika snusgrupperna hade följts upp 12 973 + 23 807 + 11 973 + 4 851 =53 604 personår. Men totalt (enligt tabell 2) 65 767 personår. Vart tog 12 163 personår vägen? Allvarligare sjukdomar

Betydligt allvarligare sjukdomar än typ 2-diabetes har kopplats till risken att snusa, t.ex. dödlig hjärtinfarkt3 och pancreascancer4. Eftersom författarna har kunnat koppla ihop de 5 kohortstudierna med dödsorsaksregister, sjukhusregister och läkemedelsregister så borde man kunna analysera detta. Har man gjort det och inte hittat några samband med snusning? Författaren har själv lekt med liknande analyser som Sofia Carlsson och medarbetare har gjort, men i andra databaser. LENNART WELIN Docent, överläkare Medicinkliniken Sjukhuset Lidköping

Jäv: Författaren snusar 3 dosor portionssnus/vecka. Sorten är hemlig.

Referenser 1. Carlsson S, Andersson T, Araghi M et al. Smokeless tobacco (snus) is associated with an increased risk of type 2 diabetes: results from five pooled cohorts. J Intern Med 6 februari 2017;doi:10.1111/joim.12592 2. Hansson J et al Use of snus and acute myocardial infarction. Eur J Epidemiol 2012;27:7719 3. Hergens MP et al. Longterm use of Swedish moist snuff and the risk of myocardial infarction in men. J Intern Med 2007;262:3519 4. Luo et al. Oral use of Swedis moist snuff (snus) and risk of cancer of the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study. Lancet 2007;369:201520

#2 2017

Föräldrar bör få veta mer om små barns stress Barn i förskola har oroväckande höga nivåer av stresshormonet kortisol jämfört med hemma, visar amerikansk forskning som har relevans för Skandinavien. Eftersom kontinuerlig stress påverkar barns utveckling negativt, bör föräldrar få mer information om dessa risker och möjlighet att välja barnomsorg själva.

Förskolans inverkan på barnens stress är en fråga som har väckt intresse först under de senaste åren. I denna nyare forskning undersöker man, vid sidan av de psykiska faktorer som förorsakar stress, också fysiskt mätbara faktorer, växlingarna i kortisolnivån (stresshormon) under dygnets olika timmar. 50

#2 2017

Nyare amerikanska forskningsresultat har gett oroväckande resultat vid mätningar av barns stressnivå. Hos barn som undersöktes både i förskola och hemma mättes på dagen högre kortisolnivå i förskolan än hemma. De förskolor som gällde i sammanhanget var kvalitativt sett av medelbra eller god kvalitet. I en annan undersökning kunde man konstatera att inte ens i de kvalitativt sett allra bästa förskolorna kunde barnen helt undgå en höjning av stressnivån. De dagar barnen var hemma var stressnivån lägre på eftermiddagen jämfört med dagar i förskolan. Vid mätningarna på morgonen kunde inga skillnader noteras, vilket tyder på att kvalitativt goda förskolor medför en minskning av kontinuerlig stress.

Anknytning skyddar mot stress

Det förefaller också som om förskolan upplevs som mer stressande av en del barn än av andra. Kortisolnivåerna borde vara höga på förmiddagen och sedan sjunka mot eftermiddagen och kvällen. Forskningsresultaten gav vid handen att 42 procent av de undersökta barnen hade en normal sjunkande kurva när de var hemma, medan bara 20 procent av dem hade en sjunkande kurva under dagar då de var i förskola. En onormal stigande kurva kunde noteras hos 34 procent av dem som var i förskola, medan bara 17 procent av dem som var hemma uppvisade denna stigande kurva. Det är möjligt att stressen angriper i synnerhet de barn som behöver en lugnare uppväxtmiljö, till exempel de många introverta barnen eller högkänsliga barn (vart femte barn). Att anknytning skyddar mot stress visar olika forskningsresultat. Ju mindre barnet är, desto viktigare är det med en permanent och trygg anknytning. Om barnen inte i förskolan kan hitta ett mål för anknytning har detta, enligt en undersökning, samband med ökade kortisolnivåer på eftermiddagen. Forskningsresultaten har relevans också här i Skandinavien, eftersom de undersökta förskolorna låg på åtminstone samma nivå som våra. Kvalitetsfaktorerna undersöktes på ett kompetent sätt (man beaktade bland annat personalens relation till barnen, de pedagogiska metoderna, lokalernas ändamålsenlighet, atmosfären med mera). Barnen var i heldagsvård i förskolan, grupperna och personalen var till sin storlek jämförbara med våra och personalen var utbildad. Valfrihet i familjepolitiken

Småbarnspedagogiken i Skandinavien ligger långt ifrån de kvalitetskrav som vi vet skulle skydda mot stress. Personalen har knappast några som helst möjligheter att med alltför stora grupper svara mot barnens individuella och växlande behov av anknytning. Över sex timmar långa dagar skapar omständigheter som leder till att barnens stressnivå inte sjunker ens till natten. Inte heller en så kallad mjukstart i förskolan hjälper. Också barn med en trygg anknytning till modern, för att inte tala om dem vars anknytning är otrygg, som inleder förskole-sejourerna tillsammans med modern, förefaller inte kunna undvika att stresshormonnivån ökar. Stressen är dessutom långvarig och noteras fortfarande fem månader efter förskolans början. Detta tyder på kontinuerlig stress. Man är väl medveten om den negativa inverkan som kontinuerlig stress har på inlärningsförmåga, minnesfunktioner och motståndskraft. Det är klart att det extra hormon-

Samma tema behandlas mer omfattande i en nyutkommen Antologi: ” För våra barns bästa” av Niels Arböl, Erja Rusanen, Anne Brudevold, Annica Dahlström och Christian Sörlie Ekström.

tillskottet påverkar utvecklingen av barnens hjärnor. Vid djurförsök har man noterat en oförmåga att tåla stress hos den vuxna individen. Valfrihet i familjepolitiken skulle sannolikt minska på den stress som barnen i dagens läge upplever. Det som behövs är en flexibel familjepolitik, då det är föräldrarna som bäst känner sina barn. De beslut som berör vården av våra barn skall inte göras över föräldrarnas huvud av andra orsaker, som till exempel jämställdhet och andra ideologier, eller på grund av näringslivets krav. Det är politikernas uppgift att skapa jämlika förutsättningar för familjerna när de gör sina val. Nu gör man ju inte så. Lejonparten av det ekonomiska stödet går till de föräldrar som har gått in för förskola, trots att vi där kan se allvarliga problem för en del barn och hela samhället. ERJA RUSANEN Universitetslektor, Pedagogie doktor (PeD) Helsingfors Universitet. #2 2017

Daniel Öhlund är en av tre nya gruppledare vid WCMM på Norrlands universitetssjukhus. Foto: Jan Alfredsson

Cancerforskning på Nus med unik 3D-teknik En tredimensionell organoidplattform som minskar behovet av försöksdjur? Daniel Öhlund vid Norrlands universitetssjukhus (Nus) använder teknik i absoluta fronten när han nu startar sitt forskningsprojekt kring cancer i bukspottkörteln.

– Det är en av våra mest dödliga sjukdomar och eftersom vi inte har någon bra behandling på gång är ny kunskap otroligt viktig. Att få forska i Umeå med Biobanken Norr och den utrustning och kompetens som finns här är en guldgruva, säger han. Daniel Öhlund är en av tre nya gruppledare vid WCMM, Wallenberg centrum för molekylär medicin, en storsatsning av Wallenbergstiftelsen i samarbete med Västerbottens läns landsting och Umeå universitet och med stöd från Kempestiftelserna och Cancerforskningsfonden i Norrland. I Umeå satsar centrumet på områdena cancer, infektionsbiologi, neurovetenskap 52

#2 2017

och metabolism inklusive diabetessjukdomar. Gruppledarna Daniel Öhlund, Francesca Aguilo och Lars-Anders Carlson har alla rekryterats till Umeå från USA för ”karriärtjänster”. Daniel som både utbildat sig och disputerat i Umeå är den enda som kombinerar det nya jobbet med att jobba kliniskt. Han gör nämligen samtidigt sin ST i onkologi på halvtid. Cancer i bukspottkörteln ett stort problem

Cancer i bukspottkörteln är en relativt ovanlig sjukdom med drygt tusen fall i Sverige per år. De flesta får inte symtom förrän sjukdomen spridit sig och inte längre går att bota. Därför är behovet av metoder för tidig diagnos och effektiv behandling kort sagt akut. Behandlingen av patienter med t.ex. prostata- och bröstcancer har blivit allt bättre och antalet som över lever sin sjukdom ökar hela tiden. Att öka överlevandegraden också för dem med tumörer i bukspottkörteln är

ett viktigt mål, förklarar Daniel Öhlund. – Idag dör i stort sett alla av sin sjukdom. Organet ligger illa till och med en sen diagnos blir medelöverlevnaden endast 6–8 månader, säger han. Forskningen handlar dels om att upptäcka sjukdomen tidigt, dels om att förbättra behandlingen. Under sin doktorandtid på Nus hade Daniel Öhlund fokus på att hitta biomarkörer i blodet. Sådana bra markörer skulle kunna påvisa sjukdomen så tidigt att tumören går att operera bort. Den forskningen fortsätter under professor Malin Sunds ledning på Kirurgcentrum, medan Daniel Öhlund delvis valt en ny inriktning. Idag vill han främst förstå vad som får tumören att växa – med målet att kunna stoppa tillväxten. Fokus för båda forskningsriktningarna är bindväven. Att dödligheten är så hög vid bukspottkörtelcancer tror man nämligen delvis beror på att andelen bindväv där är ovanligt hög. Post doc vid USA-laboratorium

Cancerformen är oerhört spännande, menar Daniel, som något år efter disputationen lämnade Umeå för forskning hos professor David Tuveson vid Cold Spring Harbor på Long Island utanför New York. Efter att Daniel hört honom tala vid en konferens tog han kontakt. Tuveson är känd för att ha utvecklat en musmodell för att studera cancer i bukspottkörteln och höll just på att lämna England för att starta ett nytt laboratorium i USA. Samtalet ledde till en post doc-tjänst för Daniel. – Tuveson har i sin modell genetiskt förändrat bukspottkörteln så att en tumör som liknar cancer hos människa utvecklas efter några månader, förklarar han. I musmodellerna kan forskarna följa hur tumören växer över tid i bukspottskörteln och bindväven är självklart i fokus. Utvecklingen av den är så stor att Daniel kallar de celler, fibroblasterna, som producerar den för ”bindvävsfabriken”. Komplexa bindvävsceller

Forskarna har tidigare trott att bindväven ovillkorligen hjälper tumören att må bra. Men när man försökte “slå ut” bindväven blev resultaten överraskande. – Trots att bindväven saknades växte tumören bara bättre. Då förstod vi att bindvävens funktion var mer komplex än så. Det visar sig nämligen att bindväven har flera roller och kan få tumören att både växa och krympa. Forskarna insåg att nyckeln måste finnas i fibroblasterna. Under sin tid i USA visade Daniel att det finns både ”goda” och ”onda” undergrupper av fibroblaster. Som exempel aktiverar tumören själv en sådan undergrupp till en enda uppgift: att stimulera tumören att överleva. Den gruppen vill man bli av med medan andra är viktiga att ha kvar då de kan hindra att tumören växer till. – Vi har inte hittat alla grupper ännu men vi har fått ett nytt sätt att tänka, förklarar Daniel Öhlund som hoppas att i framtiden kunna utveckla läkemedel som dödar bara de ”onda” varianterna.

Forskningen på bindvävens betydelse vid cancer i bukspottkörteln görs i en unik 3Dmodell. Foto: Jan Alfredsson

Tredimensionell organoid

För att enklare kunna studera samspelet mellan cancerceller och fibroblaster utvecklade Daniel och hans kollegor i USA en så kallad organoidmodell. Traditionellt har man odlat cancerceller på plana ytor av plast, nu kan man odla dem i tre dimensioner i ett så kallat matrix, ett konstgjort bindvävsextrakt som stelnar när det blandas med celler. – När man sen tillsätter ett specifikt tillväxtmedium växer det ut miniorgan, tredimensionella ”bollar”. Till sist blandar man in fibroblaster så att man kan studera hur cellerna samverkar. Organoidmodellen reducerar klart behovet av försöksdjur men fördelarna är fler än så. Normalt ”friska” celler växer nämligen inte när man odlar dem på plattor men gör det i organoidmodellen. Därför kan man nu lätt studera skillnaderna mellan normal- och tumörvävnad. – I mikroskopet kan vi i detalj se den symbios där cancerceller och fibroblaster stimulerar varandra. Vi ser hur det händer och vi kan mäta hastigheten på tillväxten med olika instrument. – Än mer intressant blir det när vi kan testa olika ”inhibitorer”, som kan hämma eller bryta samspelet mellan cellerna. Vi vill ju bevara samspelet med de ”goda” celler som bromsar utvecklingen och ta bort de ”onda” som ökar den. Daniel Öhlunds forskargrupp i Umeå tar nu form med en doktorand, tre post docs och en laboratorietekniker. En idealisk miljö, konstaterar han, och räknar upp en rad forskare med kunskap och en mängd teknologi de kan ha nytta av i sitt arbete. Och eftersom målet är det samma har de fortsatt nära samarbete också med gruppen i Cold Spring Harbor.

Mikroskopibild av bukspottkörtel organoider (i grönt) tillsammans med fibroblaster (i rött). I detta odlingssystem kan interaktionerna mellan de båda celltyperna studeras. Foto: Daniel Öhlund

Källa: Norrlands universitetssjukhus Text: Greti Ohlsson #2 2017

SBU RAPPORT

Ketamin vid svårbehandlad Behandling med ketamin kan hjälpa svårt deprimerade patienter som inte svarar på sedvanlig behandling. Det visar två översikter som SBU har granskat och kommenterat.

Depression utgör i ett globalt perspektiv en av de viktigaste orsakerna till ohälsa, och medför ofta stort lidande för individen, funktionsbortfall och ekonomisk förlust. Vid medelsvåra tillstånd ges farmakologisk eller psykologisk behandling, medan farmakologisk behandling och elektrokonvulsiv behandling (ECT) används vid svårare tillstånd. Cirka två tredjedelar av patienterna som lider av medelsvår till svår depression får dock inte en tillräcklig effekt vid behandling med något av de godkända antidepressiva läkemedlen, och cirka en tredjedel uppfyller 54

#2 2017

fortsatt kriterierna för en depressionsdiagnos trots försök med olika antidepressiva läkemedel. Dessa patienter brukar beskrivas som behandlingsresistenta, och har en högre suicidrisk än övriga depressionspatienter samt insjuknar generellt tidigare i livet. Cirka 40 procent av dessa patienter svarar inte heller på ECT-behandling. Ketamin introducerades redan år 1970 som ett narkosmedel, men för cirka 15 år sedan upptäcktes antidepressiva egenskaper av ketamin i låga doser (0,5 mg/kg). Den antidepressiva symtomminskningen noterades redan inom några timmar, medan sedvanliga antidepressiva läkemedel oftast kräver behandling i flera veckor eller månader innan en tydlig effekt kan ses. Då risken för självmord är upp till 20 gånger förhöjd vid depression är inte bara bristande effekt men också fördröjd effekt ett viktigt kliniskt problem.

SBU:s sammanfattning

d depression Den snabba antidepressiva effekten har väckt stort intresse och lett till att ketaminbehandling har blivit ett intensivt forskningsfält. I dagsläget är ketamin inte godkänd för behandling av depression i Sverige. ECT är fram till idag enda effektiva behandlingen vid terapiresistent depression som visats ge snabba antidepressiva effekter. En praxisenkät gjord av SBU visar att ketaminbehandling förekommer i Sverige, om än i mycket liten utsträckning. Här sammanfattar och kommenterar SBU två systematiska översikter från Cochrane Collaboration där man har vägt samman det vetenskapliga underlaget för behandling med ketamin och andra glutamatreceptormodulatorer vid depression och bipolär sjukdom. Vi sammanfattar och kommenterar endast resultaten av ketaminstudierna.

Den systematiska översikten av Caddy och medförfattare visade att en engångsinjektion av ketamin vid depression har begränsad vetenskapligt stöd. Översikten omfattade åtta små randomiserade studier på sammanlagt 257 patienter. Resultaten visade att en intravenös engångsinjektion med ketamin jämfört med placebo kan ge en snabb och klinisk relevant antidepressiv effekt inom 24 timmar som varar i upp till en vecka, hos patienter med svår, medelsvår och behandlingsresistent depression. Förbättringen sågs både när ketamin gavs som monoterapi eller som tilläggsbehandling till annan antidepressiv behandling. Ketaminbehandling kan ha en bättre antidepressiv effekt jämfört med midazolam i upp till en vecka, medan den visade sig ha en likvärdig effekt jämfört med thiopental. Jämfört med ECT gav ketamin en bättre antidepressiv effekt i upp till 72 timmar. Det vetenskapliga underlaget begränsas dock av brister i studiedesign, rapportering av data, och brister i rapportering av viktiga utfall som självmordsbenägenhet och biverkningar. Enligt den systematiska översikten av McCloud och medförfattare var det vetenskapliga stödet för engångsinjektion av ketamin vid bipolär depression otillräckligt. Översikten baseras på två små studier med sammanlagt endast 33 patienter. Resultaten visade att en intravenös engångsinjektion av ketamin jämfört med placebo kan ge antidepressiv effekt inom 24 timmar, men någon långvarig effekt kunde inte påvisas. Fler studier behövs på denna patientgrupp. SBU:s praxisundersökning visade att ketamin används vid behandling av depression hos vuxna i 7 av 19 landsting, oftast i mycket begränsad omfattning eller inom ramen för en klinisk studie. Inom ett landsting används ketamin i viss utsträckning som alternativ till ECT vid behandlingsresistent depression. Enligt praxisundersökningen ges ketamin oftast som upprepade infusioner, ett behandlingssätt som saknar vetenskapligt stöd. Granskare:

Pouya Movahed, med dr, PhD psykiatriker/överläkare, Enheten för psykiatrisk neuromodulering, Institutionen för kliniska vetenskaper, Medicinska fakulteten, Lunds universitet Källa: SBU www.sbu.se #2 2017

Åldersförändring i gula

– tidig hjälp kan ha stor bety

Aldana Rosso, forskare vid Institutionen för translationell medicin, Lunds universitet.

Åldersförändringar i ögats gula fl äck, s.k. makuladegeneration, är den största orsaken till att äldre i västvärlden förlorar stora delar av sin syn. Förändringarna leder till skador i synfältets mitt vilket bland annat kan göra att raka linjer uppfattas som suddiga och krokiga. Obehandlad leder sjukdomen till svår synnedsättning och stora problem med läsning och tv-tittande. Så småningom kan synen i mitten av synfältet gå förlorad och det centrala seendet blir endast en suddig fl äck. Detta gör att man t.ex. inte kan känna igen ansikten även på nära håll.

Ny forskning bygger på data från drygt 3 900 ögonpatienter hämtade från Svenska Makularegistret. – Studien belägger inte orsakssamband, så det finns risk att ej undersökta faktorer haft inverkan på resultatet, t.ex. andra sjukdomar och medicinering för dessa, men en viktig slutsats från vår studie är nödvändigheten av att söka hjälp tidigt vid åldersförändringar av synen. Märker man att det är något konstigt med synen bör man 56

#2 2017

kontakta en ögonklinik snarast. Optiker kan också ta en näthinnebild som kan visa på förändringar, berättar Aldana Rosso, forskare vid Institutionen för translationell medicin, Lunds universitet. I studien undersöktes patienternas synskärpa före och efter behandling samt hur stor risken är att behöva synhjälpmedel. Resultaten visade att tidig diagnos, innan synen försämrats påtagligt, är viktig för att behandlingen ska bevara och även förbättra synen. Studien visar att läkemedelsbehandling stabiliserar synen för majoriteten av patienterna. Av de patienter som vid diagnostillfället har synförmåga över gränsen för behov av hjälpmedel har 80 procent fortfarande en bevarad eller bättre synförmåga efter ett till två års behandling. Av de patienter som redan före behandlingen skulle behöva synhjälpmedel är det 40 procent som får en förbättrad syn och ligger över gränsen för behov av synhjälpmedel efter ett eller två års behandling. Val av läkemedel är omdebatterat

Valet av läkemedel vid behandling av åldersförändringar i gula fläcken är omdebatterat och varierar mellan olika

a ﬂäcken

ydelse

vårdgivare och landsting. Medicinen är relativt dyr, och det har därför blivit vanligt att ett billigare preparat avsett att användas vid tarmcancer används. Detta läkemedel har en kemisk struktur som påminner om den i de dyrare ögonmedicinerna. – I våra studieresultat kunde vi inte se någon skillnad i behandlingseffekt när vi jämförde ett av de godkända ögonläkemedlen med det billigare tarmläkemedlet. Det finns många faktorer som påverkar behandlingseffekten och vi fortsätter att studera denna fråga. Flera analyser är planerade där vi också inkluderar det senast registrerade läkemedlet för behandling av åldersförändringar på gula fläcken, kommenterar Aldana Rosso. I en nu pågående studie undersöker hon allmänt hälsotillstånd och sjukdomsbild hos ett urval ögonpatienter som behandlats för åldersförändringar i gula fläcken. Målet att öka kunskapen om ögonpatienternas hälsa i övrigt samt dess betydelse för ögonbehandling. Den nu aktuella studien publiceras i den vetenskapliga tidskriften Retina. Källa: Lunds universitet

Fakta/Åldersförändringar i gula ﬂäcken (makuladegeneration) Mer än 30 procent av befolkningen i Sverige som fyllt 70 år har enligt uppskattningar någon form av åldersförändring i gula fläcken. Med stigande ålder ökar antalet fall. Fler kvin nor än män drabbas. Åldersförändringar i gula fläcken leder ej till blindhet men obehandlad sjukdom leder till svår synnedsättning och stora problem med läsning och tvtittande. 80–85 procent insjuknar i en lindrigare form utan blöd ningar, så kallad torr eller tidig makuladegeneration. 15–20 procent får den svårare formen med blödningar och svull nad, våt makuladegeneration eller svår atrofi (uttalad torr makuladegeneration). Den torra varianten går ej att behandla medan personer med våt makuladegeneration behandlas med ett läkemedel som injiceras i ögat. Normal behandlingstid är två år. Incidensen av våt makuladegeneration i Sverige har uppskattats till 3 500 nya fall per år. Sjukdomen drabbar ofta båda ögonen varför antalet nyinsjuknade ögon har beräknats till 5 000 per år. Källa: Lunds universitet/Svenska Makularegistrets årsrapport

Publikation: “Risk for low visual acuity after 1 and 2 years of treatment with ranibizumab or bevacizumab for patients with neovascular agerelated macular degeneration”. Retina, publicerad online 30 januari 2017, doi: 10.1097/ IAE.0000000000001431 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28141748

#2 2017

Stort forskningsprojekt ger nya ledtrådar om schizofreni I det omfattande samarbetsprojektet Karolinska Schizophrenia Project tar forskare vid Karolinska Institutet ett helhetsgrepp om sjukdomsmekanismerna vid schizofreni. Nu presenteras de allra första resultaten i den ansedda vetenskapliga tidskriften Molecular Psychiatry. Forskarna visar att patienter med schizofreni har sänkta nivåer av den livsviktiga signalsubstansen GABA och förändringar hos hjärnans immunceller.

Simon Cervenka och Göran Engberg Foto: Stefan Zimmerman

Schizofreni är en av de mest handikappande psykiatriska sjukdomarna och drabbar ungefär en procent av befolkningen. Sjukdomen debuterar vanligtvis hos ungdomar på väg in i vuxenlivet och är ofta livslång med symtom som vanföreställningar, förändrad verklighetsuppfattning och oro. Sjukdomsmekanismerna är till stora delar okända vilket har hämmat utvecklingen av nya läkemedel. Den läkemedelsbehandling som finns idag syftar till symtomlindring men är endast delvis framgångsrik – bara 20 procent av patienterna blir symtomfria. I Karolinska Schizophrenia Project (KaSP) samarbetar forskare från en rad olika forskningsdiscipliner i syfte att skapa en helhetsbild av sjukdomsmekanismerna och upptäcka nya måltavlor för läkemedelsbehandling. Patienter som nyligen insjuknat i psykos rekryteras och genomgår omfattande undersökningar

och provtagningar. Med de senaste teknikerna analyseras patienternas kognitiva funktioner, genetiska variationer, biokemiska avvikelser och förändringar i hjärnans struktur och funktion och jämförs sedan med friska individer i samma ålder. Nu presenteras de första resultaten från forskningsprojektet i två studier i tidskriften Molecular Psychiatry. Den ena studien visar att patienter med nydebuterad schizofreni har lägre nivåer av signalsubstansen GABA i ryggmärgsvätska än friska personer. Ju lägre koncentrationer av GABA som uppmättes hos patienterna desto svårare var deras sjukdomsbild. GABA är inblandad i de flesta funktioner i hjärnan och står tillsammans med glutamat för nära 90 procent av all signalöverföring. Glutamat ökar aktiviteten medan GABA dämpar aktiviteten i hjärnan, och de två signalsubstanserna samverkar med varandra. – Många djurexperimentella studier har genom åren föreslagit minskade GABA-nivåer i hjärnan vid schizofreni. Våra resultat är viktiga eftersom de ger kliniskt stöd för denna hypotes, säger professor Göran Engberg vid institutionen för fysiologi och farmakologi på Karolinska Institutet. Den andra studien visar med hjälp av hjärnavbildningstekniken positronemissionstomografi (PET) att patienter med obehandlad schizofreni har lägre förekomst av proteinet TSPO (translocator protein), som uttrycks på immunceller såsom mikroglia och astrocyter. – Vår tolkning av resultaten är att immunceller i hjärnan får en förändrad funktion i samband med insjuknande i schizofreni, säger docent Simon Cervenka vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet. Resultaten från de båda studierna ger nya ledtrådar till sjukdomsmekanismerna vid schizofreni, men det är oklart om förändringarna är orsaker till eller konsekvenser av sjukdomen. Uppföljande studier pågår nu för att undersöka vad som ligger till grund för avvikelserna samt hur dessa biologiska processer kan påverkas för att förändra sjukdomens förlopp. Källa: Karolinska Institutet

Publikationer: “CSF GABA is reduced in firstepisode psychosis and associates to symptom severity”. Orhan F, FatourosBergman H, Goiny M, Malmqvist A, Piehl F, Karolinska Schizophrenia Project (KaSP) Con sortium, Cervenka S, Collste K, Victorsson P, Sellgren CM, Flyckt L, Erhardt S, Engberg G. Molecular Psychiatry, online 14 mars 2017. doi:10.1038/MP.2017.25. ”Lower levels of the glial cell marker TSPO in drugnaive firstepi sode psychosis patients as measured using PET and [11C]PBR28”. Collste K, PlavénSigray P, FatourosBergman H, Victorsson P, Schain M, Forsberg A, Amini N, Aeinehband S, Karolinska Schi zophrenia Project (KaSP) consortium, Erhardt S, Halldin C, Flyckt L, Farde L, Cervenka S. Molecular Psychiatry, online 14 februari 2017. doi: 10.1038/mp.2016.247. KaSP är ett samarbete mellan kliniska och prekliniska forskargrup per vid Karolinska Institutet samt fyra psykiatriska kliniker i Stock holms läns landsting.

#2 2017

Studien ledd av Göran Engberg finansierades av Vetenskapsrådet, Hjärnfonden, Åhlénstiftelsen, Svenska Läkaresällskapet, Petrus och Augusta Hedlunds Stiftelse, Torsten Söderbergs Stiftelse, AstraZenecas och Karolinska Institutets gemensamma program för translationell forskning, Söderström Königska fonden, Professor Bror Gadelius Minne, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Stock holms läns landsting och KIDmedel från Karolinska Institutet. Studien ledd av Simon Cervenka finansierades av Vetenskapsrådet, Stockholms läns landsting, Svenska Läkaresällskapet, PRIMA Barn och Vuxenpsykiatri AB, Torsten Söderbergs Stiftelse, Söderström Königska fonden, EU:s sjunde ramprogram och Centrum för psykiatriforskning på Karolinska Institutet. En av medförfattarna är anställd av AstraZeneca, ett par har mottagit forskningsmedel av AstraZeneca och föreläsararvoden av Roche och/eller Otsuka Pharmaceuticals, och en har medverkat i workshops anordnade av Otsuka Pharmaceuticals.

De nya hållningskorrigerande plaggen hjälper dig att hålla en bra kroppshållning, trots att du har smärtor, och minskar därigenom värken samt ger muskler och leder en chans att återhämta sig i en fördelaktig position.

Nya smarta hållningskorrigerande kläder lindrar ömhet och smärta Många människor är ömma i rygg, axlar eller nacke på grund av olämplig arbetsställning. Med nya smarta hållningskorrigerande plagg ökar förutsättningarna för lindring. Plaggen är inspirerade av kinesiotejpen.

Den moderna arbetsmiljön är tyvärr inte alltid så vänlig mot våra kroppar. Det har bland andra Arbetsmiljöverket uppmärksammat i rapporten Arbetsorsakade besvär 2016. Där anger man att 8 procent av kvinnorna och 6 procent av männen upplever sig ha arbetsrelaterade problem med ryggen. Många lider också av obehag i nacke och axlar. Experterna uppmanar till varierande arbetsställningar, men många gånger kan det vara svårt att behålla en optimal kroppshållning under hela arbetsdagen. Smarta kläder stimulerar till bättre hållning

För dem som har besvär med spänningar och ömhet i kroppen finns nya smarta hållningskorrigerande plagg som praktiskt taget drar användaren till en korrekt kroppshållning utan att hindra muskler och leder från att röra sig fritt. Musklerna blir stimulerade, inte fixerade, och hjälper på så sätt kroppen att stödja sig själv. Ett lättillgängligt alternativ till fysioterapeuternas kinesiotejp

De smarta hållningskorrigerande kläderna är inspirerade av kinesiotejp – en elastisk tejp som främjar kroppens naturliga läkningsprocesser genom att förbättra blodcirkulationen och ge avlastande stöd åt musklerna. Plaggen är därför ett lättillgängligt alternativ även för personer med

smärta eftersom behån, tröjan eller byxorna kan minska värken och ge muskler och leder en chans att återhämta sig i en fördelaktig position. – Vi får ofta förfrågningar från kunder som i samband med diskbråck och andra skador kämpar med kroniska ryggsmärtor och trots olika behandlingar inte upplever förbättringar. Hållningskorrigerande kläder har däremot visat sig lindra smärta för många och med dessa plagg blir vardagen stegvis normal igen, säger Jonne Väkeväinen, area manager Sverige på Anodyne, som är återförsäljare av hållningskorrigerande kläder från AlignMed, den ledande amerikanska tillverkaren på området. För patienter som fått ett träningsprogram kan plaggen – enligt erfarna fysioterapeuter – bli en välkommen förstärkning. För idrottare kan träningen fortsätta även när muskler och leder är ömma eftersom plaggen bidrar till en fördelaktig kroppshållning. Användbara och hållbara

Anodyne har ett brett sortiment av hållningskorrigerande plagg i olika modeller, storlekar och färger. Plaggen är svettransporterande och kan användas i timmar utan att få obehaglig lukt. De kan tvättas i maskin. Källa: Anodyn Sverige

Anodynes sortiment med hållningskorrigerande kläder har blivit en succé på den europeiska markna den med mer än 25 000 sålda produkter 2016 i Sverige, Danmark, Norge, Holland, Frankrike, Belgien, Österrike, Schweiz, Luxemburg, Finland och Tyskland. Kläderna fungerar genom att naturligt räta ut axlar och nacke, komprimera muskelvävnad samt förbättra cirkulationen. http://www.anodyne.se

De smarta hållningskorrigerande kläderna är inspirerade av kinesiotejp – en elastisk tejp – som sjukgymnaster vanligtvis använder vid behandling och träning av idrottsskador.

#2 2017

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män. Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa! I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Våra personlig heter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen. Författaren vill framhäva kvinnors mentala egen skaper och de i dag föga uppskattade arbetsinsatser som föräldrar, fr.a. kvinnor, gör i familjen. Vetenskapliga resultat visar klart att, i princip är kvinnors och mäns hjärnor upp byggda enligt olika mallar, utmejslade under evolutionen för att i samarbete säkerställa artens överlevnad.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 270 kr exkl. porto)

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid av delningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008. Under sin tid vid Karolinska Institutet, har hon, tillsammans med en kollega, upptäckt och utfört den första kartläggningen av bansystem i hjärnan av nervceller med serotonin, noradrenalin och dopamin (1964–1965). Dahlström disputerade som 25åring vid Karolinska Institutet på en avhandling som kartlade vad som sker inuti nerv celler vad gäller transporter och omsättning av noradrenalinlagrande organeller (små funktionellt viktiga partiklar). Under 19941997 var hon även prorektor vid Göteborgs Universitet.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” Av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Nya fynd om stamceller i oväntad del av hjärnan hos patienter med epilepsi Neurala stamceller har påträffats i epileptisk hjärnvävnad – utanför de delar av hjärnan där de normalt finns. I en grupp patienter som opererades för epilepsi hade över hälften av dem stamceller där de inte finns hos friska människor, visar en studie från Sahlgrenska akademin.

– Vi har bekräftat vad tidigare studier indikerat och fått nya ledtrådar om vilken typ av neurala stamceller det är, säger Milos Pekny, professor vid Institutionen för neurovetenskap och fysiologi. Neurala stamceller, med förmågan att bilda nya nervceller i hjärnan, finns normalt i hippocampus och i den så kallade subventrikulära zonen i hjärnan. Men hos 8 av 14 patienter i studien fanns cellerna även utanför de här regionerna, i den epileptiska hjärnvävnad som opererades bort. Det görs årligen ett drygt 50-tal operationer av det här slaget i Sverige, varav ca 20 i Göteborg, och en majoritet av patienterna blir anfallsfria eller får väsentlig reduktion av anfallsfrekvensen. Det som sker vid ingreppet är att hjärnvävnad, som är skadad på grund av missbildning, förvärvad skada eller annan orsak, kirurgiskt avlägsnas efter ett omfattande utredningsarbete. Viktigt samarbete

Kirurger, neurologer och neuroforskare arbetade sida vid sida under den aktuella studien, som kunde genomföras efter etisk prövning och godkännande från varje patient. Teamet tilläts att i forskningssyfte undersöka en liten del av den borttagna vävnaden – på plats i operationssalen och i forskningslaboratoriet bara någon minut efter avlägsnandet.

– Drygt 60 procent av patienterna hade epileptisk vävnad med stamceller som kunde omvandlas till nervceller, astrocyter och oligodendrocyter (tre typer av hjärnceller) när de sedan odlades i laboratoriet, säger Milos Pekny. – Det kan tyda på större plasticitet i den epileptiska vävnaden som i viss mån kan jämföras med hjärnan hos en nyfödd, fortsätter han. Forskarna har, ner på molekylärnivå, fått en bättre bild av den del av hjärnan hos människor med epilepsi som av varierande orsaker – exempelvis ett trauma, en stroke eller en växande tumör – slutat svara på kontrollsignaler och ger upphov till återkommande anfall. Ökad förståelse

Kunskaperna studien gett, om de stamceller som finns i epileptisk vävnad, ger i första hand ökad förståelse, betonar Milos Pekny. Forskare har länge spekulerat att det är astrocyter, celler som styr många av nervcellernas funktioner, som ger upphov till stamceller i den skadade hjärnan. – Vår studie visar att så inte är fallet, åtminstone vid epilepsi, och det ökar vår förståelse av vad som kan hända i delar av hjärnan hos människor med epilepsi, säger Milos Pekny.

Milos Pekny, professor vid Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin.

Källa Sahlgrenska akademin

Artikel: Neural Progenitor Cells in Cerebral Cortex of Epilepsy Patients do not Originate from Astrocytes Expressing GLAST https://doi.org/10.1093/cercor/bhw338

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#2 2017

MEDICINNOTISER

Ny analys visar på signifikant minskade skador på hjärnan hos patienter med MS I en post hoc analys av fas 3-studien CLARITY visades en statistisk signifikant minskning av skador på hjärnan hos patienter med skovvis förlöpande Multipel skleros (MS) som fick cladribinetabletter jämfört med placebo. Studien pågick i två år. Resultaten publicerades nyligen i Multiple Sclerosis Journal (http://journals.sagepub.com/doi/ full/10.1177/1352458517690269).

Förutom att analysen visade en minskning av skador på hjärnan vid behandling med cladribinetabletter observerades också att patienter med låga värden av hjärnskador var de som med största sannolikhet hade en lägre grad av funktionsnedsättning. Detta stödjer befintliga rön att ökad hjärnvolymförlust med tiden är förknippat med sämre kliniska resultat, såsom ökad funktionsnedsättning och kognitiv försämring hos patienter med MS. Analysen utvärderade cladribinetabletters effekt på hjärnans volym (brain volume loss, BVL) vid skovvis MS där man konstaterat funktionsnedsättning hos 77,3 procent av patienterna. Analysen visade att hos de patienter som fick cladribinetabletter 3.5 mg/kg (–0.56%±0.68, p=0.010, n=336) och 5.25 mg/kg (–0.57%±0.72, p=0.019, n=351) var förlusten av hjärnvolym signifikant mindre jämfört med patienterna i placebogruppen (–0.70%±0.79, n=338). Risken för funktionsnedsättning var också signifikant lägre hos de patienter som fick cladribinetabletter 3.5 mg/ kg (HR 0.63, 95% CI 0.438, 0.894; p=0.010) och 5.25 mg/kg (HR 0.58, 95% CI 0.406, 0.833; p=0.003) jämfört med de som fick placebo. Det är intressanta resultat eftersom det visar på sambandet mellan grad av skador på hjärnan och försämring avseende funktionsnedsättning. Färre skov minskar graden av funktionsnedsättning hos patienter med skovOm Cladribine Cladribinetabletter är en oral småmolekylär prodrug som selektivt och periodiskt riktar in sig på lymfocyter som tros ha en väsentlig roll under den patologiska processen vid MS. Cladribinetabletter är för närvarande under klinisk prövning och är ännu inte godkänt i USA, Kanada och Europa.

#2 2017

vis förlöpande MS, konstaterar Professor Tomas Olsson, Karolinska Institutet. (Foto: Stefan Zimmerman) Efter justering i behandlingsgruppen kunde man se att andelen procentuell minskning av hjärnvolym Professor Tomas Olsson, Karolinska per år visade en Institutet.Foto: Stefan Zimmerman. signifikant korrelation med en kumulativ sannolikhet för progredierande funktionsnedsättning i den totala studiepopulationen (HR 0.67, 95% CI 0.571, 0.787; p<0.0001). Om CLARITY studien

CLARITY studien är en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie som pågick under två år. Resultaten från studien finns även publicerade i New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0902533). Om Multipel skleros

Multipel skleros, MS, är en kronisk autoimmun sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet, vilket innefattar hjärnan och ryggmärgen. Det är en sjukdom där immunsystemet av okänd anledning angriper den egna nervvävnaden vilket resulterar i återkommande inflammationer och ärrvävnad på nervtrådarna. Idag lever omkring 20 000 personer med MS i Sverige och varje år insjuknar cirka 1 000 personer. De flesta är mellan 20 och 40 år när de får sin diagnos, men sjukdomen kan drabba alla människor i alla åldrar. En överhängande majoritet, dubbelt så många, av de som drabbas av sjukdomen är kvinnor. Källa: Merck

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 366 kr. Två år 546 kr, inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer vecka 17, 2017. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. För faktura tillkommer 16:- i avgift. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Jag vill prenumerera 2 år för 546 kr inkl moms.

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt. I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut. Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat tias Kronstrand. I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

#2 2017

MEDICINNOTISER

Tinnitus i bägge öronen ärftligt Forskare kan visa att det finns en ärftlighet vad gäller vissa former av tinnitus. Det är tinnitus i bägge öronen som visat sig bero på genetiska faktorer och ärftligheten ses främst hos män. Tvillingstudien, som publiceras i tidskriften Genetics in Medicine, har genomförts av forskare vid Karolinska Institutet tillsammans med kollegor från forskningsnätverket TINNET.

Ringningar eller pipljud i öronen, så kallad tinnitus, upplevs av runt 15 procent av alla människor i Europa. För en till två procent av befolkningen är symtomen extremt påfrestande och har en negativ påverkan på dagliga aktiviteter, arbetslivet och sömnen. På detta sätt har tinnitus negativa sociala konsekvenser för de drabbade och innebär en viktig ekonomisk börda för samhället. Tinnitus anses vara åldersrelaterat där miljön har stor inverkan för besvärens uppkomst, men bristen på forskning är stor. Det saknas också effektiva behandlingar för

Christopher R. Cederroth vid institutionen för fysiologi och farmakologi på Karolinska Institutet. Foto: Annika af Klercker.

att bli av med besvären, vilket kan bero på att det verkar finnas många olika former av tinnitus. Med hjälp av data från det svenska tvillingregistret har forskare vid Karolinska Institutet bevisat att tinnitus i vissa fall har genetiska orsaker. – Vi har kunnat visa att olika former av tinnitus har en signifikant ärftlighet och därmed ett dominant genetiskt inflytande över miljöfaktorer, säger Christopher R. Cederroth vid institutionen för fysiologi och farmakologi på Karolinska Institutet. Ärftligheten ungefär lika hög som vid autism

När forskarna först undersökte alla former av tinnitus fann de liknande resultat för ärftlighet som tidigare. Det var först efter att ha grupperat efter kön och tinnitus i ett öra (unilateral) eller tinnitus i båda öronen (bilateral) som forskarna såg sambandet mellan ärftlighet och tinnitus. För de män som var drabbade i båda öronen var ärftligheten ungefär lika hög som vid autism. – Det här resultatet är förvånande och oväntat då det påvisar att det, till skillnad från den konventionella bilden av tinnitus som ett symtom av miljö, finns en genetisk influens för bilateral tinnitus med en skillnad mellan män och kvinnor, säger Christopher R. Cederroth. Upptäckten bevisar också att bilateral och unilateral tinnitus skiljer sig åt och utgör två olika undergrupper där den ena, men inte den andra, influeras av genetiska faktorer. Resultaten har stor klinisk relevans och är av betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Tinnitusdrabbade är i behov av en bättre vård och behandling än vad de faktiskt får, säger Christopher R. Cederroth. I och med resultaten öppnas dörren för fler genetiska studier och en bättre förståelse för hur tinnitus uppstår. I sin tur kan detta öppna oanade vägar för läkemedelsutveckling. Studien har finansierats av bland andra Vetenskapsrådet, Lars Hiertas Minne, Magnus Bergvalls Stiftelserna, Tysta Skolan, Karolinska Institutet och Biomedicine and Molecular Biosciences European Cooperation in Science and Technology (COST) Action framework (TINNET, BM1306). Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Genetic susceptibility to bilateral tinnitus in a Swedish twin cohort”, Iris Lianne Maas, Petra Brüggemann, Teresa Requena Navarro, Jan Bulla, Niklas K. Edvall, Jacob v.B. Hjelmborg, Agnieszka J. Szczepek, Barbara Canlon, Birgit Mazurek, Jose A. LopezEscamez, Christopher R. Cederroth. Genetics in Medicine, online 9 mars 2017, doi: 10.1038/GIM.2017.4

#2 2017

BOKTÄVLING

Det goda åldrandet Det goda åldrandet är ingen läkarbok i vanlig mening, även om huvuddelen av skribenterna är ovanligt kvalificerade läkare och forskare. Innehållet kan närmast ses som en form av friskvårdsinformation om åldrandet och vad man kan göra för att hitta en livsform som bidrar till att man får ut så mycket positivt som möjligt av livet i dess olika faser.

Det positiva anslaget och tonen dominerar bokens texter, även om vi lever i en tid där ungdomlighet betraktas som en dygd. Men denna syn är under förändring och det goda åldrandet bidrar till detta med ett hälsotänkande som gäller för alla livets åldrar. I denna informativa och insiktsfulla volym förmedlar 24 erfarna medicinare/läkare och ett par professorer i sociologi respektive idéhistoria var och en sin syn på åldrandet med utgångspunkt i det egna specialområdet. Författarna finns alla presenterade i slutet av boken.

Redaktör för boken är professor emeritus Dan Bagger-Sjöbäck. Det goda åldrandet är något av en klassiker med sina 25 kapitel om människan och den åldrande kroppen. Det är ingen sjukdomsbok utan en ”friskhetssamling” texter, skrivna av Karolinska sjukhusets främsta överläkare och professorer om alla viktiga medicinska områden. Syftet med boken är att helt enkelt ge en bild av vad som naturligt sker i kroppen allteftersom livet framskrider. Förslitning är naturligt, viss stelhet likaså, håret förändras, själva konstitutionen ändrar karaktär. En glidande förändring sker hela tiden utan att det innebär sjukdom. Den nya upplagan har kompletterats med flera nyskrivna kapitel, t.ex. om kostens betydelse och om vad som sker av mer psykologisk/mental natur. Boken är illustrerad. Dan Bagger-Sjöbäck, bokens redaktör, är professor med specialitet öron-näsa-hals och bokens initiativtagare. Han har likaså bidragit med en nyskriven inledning och ett förord. Han är bosatt i Stockholm.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Det goda åldrandet” om du tävlar via kupongen nedan lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Det goda åldrandet”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 12 april!

FRÅGA: VILKEN SPECIALITET HAR PROFESSOR DAN BAGGER-SJÖBÄCK? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#2 2017

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Dans kärlek till sin högt älskade Marie, vårbaler, studentnationer, soliga Harvarddagar, Marie Curie, Jonas Salk, Nils Bolander, skolmössor, betydelsen av kärlek och fysisk aktivitet för maximal lyckokänsla, kramens och kyssens fysiologi, ROS -avdrag, Ryt -påslag, savior -vivre -domstolar, Maud Olofsson, Hillary Clinton, det kärleksfulla, globala, ultimata OC-samhället, lyckoförmedlande präster, glädjespridande Örebromission, många andra personer, företeelser och ting; författarens ambition är att dela med sig av kärlek, lycka, i lättläst form och erbjuda några timmars sällskap under en flyg- eller tågresa.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Ett urval av recensioner: ”När en känd läkare och professor äntligen skriver sina memoarer kanske läsaren ser fram emot intriger och avslöjanden från yrkeslivet. Den här boken har dock ett annorlunda upplägg. Glädjen och lyckan över livet och kärleken löper som en röd tråd över sidorna. Ett slags triangeldrama ger spänning åt läsningen.”

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokvinnare nr 1 Vinnarna av Det goda samtalet ”Gastronomisk kalender 2017” Barbro Kernby Hudiksvall Thérèse Ollén Uppsala Otto Pedersen Bunkeflostrand FRÅGAN LÖD: VILKEN ÅRGÅNGSUPPLAGA HAR ÅRETS GASTRONOMISK KALENDER? RÄTT SVAR VAR: 57:E

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

De senaste lo kala och internati onella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där p ublicerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter. Vi ses!

#2 2017

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NY BOK: POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

Tandställning av silikon. Foto: Emina Cirgic

Tandställning av plast. Foto: Emina Cirgic

Svårt att få tandreglering att fungera på yngre barn Föräldrarnas tjat – och barnets egen fiﬃghet. Det är framgångsfaktorer när barn med kraftigt överbett genomgår tandreglering i tidiga år, visar forskning vid Sahlgrenska akademin. Behandlingen är dock för tuff för flertalet barn och deras familjer.

ska orka måste alla parter vara involverade. Det här är ett teamwork, betonar Emina Cirgic. Sex av tio i den studerade gruppen misslyckades med behandlingen på grund av den mänskliga faktorn. Barnen använde helt enkelt inte tandställningen de timmar som krävdes, minst nio per dygn.

– Vissa skämdes och ville inte alls berätta för någon att de hade tandställning, det var bara bästa kompisen som visste. Andra tog med den till skolan med en gång och visade upp den som en trofé. Det är väldigt individuellt hur man upplever det, säger Emina Cirgic, disputerad forskare i odontologi och övertandläkare inom Folktandvåden i Göteborg. Hennes forskning handlar om 7-14-åringar med kraftigt överbett, där läpparna inte täcker tänderna. Barnen är i en livlig ålder och riskerar att skada sig när läpparna inte kan utgöra krockkuddar för tänderna på det sätt som de annars gör. I den undersökta och intervjuade gruppen på cirka hundra barn hade också 13 procent blivit retade. De kalllades ofta ”kaniner” på grund av överbettet.

Barnens egna trix

Inte bra att vänta

För yngre barn med både mjölktänder och permanenta tänder i munnen, så kallat växelbett, är det löstagbar tandställning som gäller. Den fixerar under- och överkäke vid varandra, gör det omöjligt att prata, och används främst nattetid. Alternativet är att vänta tills alla permanenta tänder kommit upp och reglera överbettet med fast tandställning. Men då förblir de utstående tänderna oskyddade under flera känsliga år. – I det här läget måste man berätta för föräldrar och barn att om vi inte minskar på ditt överbett nu riskerar du att slå ut dina tänder och få skador för livet. Men behandlingen är svår, all tandreglering gör ont, och för att man

– Det var jätteviktigt att föräldrarna tjatade, och mammorna tjatade mest. Men det var också spännande att höra hur barnen som lyckades hade kommit på egna sätt att bli påminda. Vissa satte post-it-lappar överallt hemma, någon hade en klocka på ringning efter träningen och andra placerade tandställningen på sängen eller skrivbordet för att inte glömma den, säger Emina Cirgic. Barnen uppfann också egna sätt att mäta sina framgångar. Vissa med hjälp av ett enkelt tumgrepp i utrymmet under de utstående framtänderna. Där kunde de känna hur spannet månad för månad långsamt krympte när tänderna pressades tillbaka. I studierna användes två typer av löstagbar tandställning, en traditionell i hårdplast och en modernare av silikon. Den senare var mer flexibel för förändringar som skedde naturligt i munnen på barnen och gjorde att tandläkarbesöken för att justera tandställningen blev färre. Resultatmässigt var modellerna dock likvärdiga. – Det här är något vi verkligen rekommenderar, men som specialist är det lätt att bara se till behandlingen och glömma att det är mycket annat som barn och föräldrar ska hinna med under sin vardag. Det jag lärt mig är att vara ärlig och berätta att det är svårt. Att påbörja något där man ser att man inte kommer att lyckas skapar bara besvikelser och innebär slöseri med resurser, konstaterar Emina Cirgic.

Emina Cirgic, disputerad forskare i odontologi och övertandläkare inom Folktandvåden i Göteborg. Foto: Flora Rissler

Källa: Sahlgrenska akademin

Länk till avhandlingen: https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/50856

#2 2017

Bokklubben POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

Maila eller skicka in beställnings talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

115:-

NY!

50:-

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Ord. pris 220:-

NY!

50:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

100:RIKTIGT NÄRINGSINTAG & GOD MUNHYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings intag en grund förutsättning för bästa hälsa, ämnesomsätt ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, näringsbrist med mer… Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalfl ora. Det fi nns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som fi nnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

SLUTSÅLD! 50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra infl ammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#2 2017

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

50:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofull ständig uppslags bok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläs ning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifi k humor. Ord. pris 240:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Ord. pris 270:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

50:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar. Ord. pris 198:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:-

65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

140:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

100:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:-

LEVERANS VILLKOR: Böckerna lever eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom menderade cirka priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Hänt i skvättet

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Outsidern: min fars kamp...

st Sömnens betydelse...

st Rössners ABC SLUTSÅLD!

st Frisk utan mediciner

st Diabetes hos barn...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Vill ha barn

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaffa ett bättre liv

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys Nylander – Riktigt näringsintag…

st Om bakterier...

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st Magens språk

st Kallet, döden kärleken

st För våra barns bästa

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 546 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #2 2017

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …AVUNDSJUKA

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala univer sitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pott holzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

#2 2017

Se helheten med en behandling som verkar på både in- och utsidan

Skillnad som både syns och känns

Bibehållen effekt över tid, ökad livskvalitet1

Dämpar inflammation i hud, led och tarm1

SEHUD170042 feb 2017

HUMIRA® vid måttlig till svår plackpsoriasis – ett välbeprövat val för patienter i behov av systemisk behandling

Referens: 1. HUMIRA® Produktresumé. Fass.se. HUMIRA®, (adalimumab), Rx, F, L04AB04 (TNF-alfa-hämmare), SPC 2016-12-12. Indikationsområden: Måttlig till svår (inkl. svår progredierande), aktiv reumatoid artrit hos vuxna som har svarat otillräckligt på sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs). Aktiv polyartikulär juvenil idiopatisk artrit hos patienter från 2 års ålder, som har svarat otillräckligt på en eller flera sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs). Aktiv entesitrelaterad artrit hos patienter, 6 år och äldre, som inte svarat på eller som inte tolererar konventionell terapi. Svår, aktiv ankyloserande spondylit (AS) hos vuxna som inte svarat tillfredsställande på konventionell behandling. Behandling av vuxna med allvarlig axial spondylartrit utan radiografiska tecken på AS men med tydliga tecken på inflammation via förhöjt CRP och/eller MR, som inte har svarat tillräckligt på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Måttlig till svår, kronisk plackpsoriasis hos vuxna patienter som är aktuella för systemisk behandling. Svår, kronisk plackpsoriasis hos barn och ungdomar från 4 års ålder som inte har svarat på eller som är olämpliga för topikal behandling och ljusbehandling. Måttlig till svår, aktiv hidradenitis suppurativa (HS, acne inversa) hos vuxna patienter och ungdomar från 12 år som inte har svarat på konventionell systemisk HS-behandling. Måttlig till svår, aktiv Crohns sjukdom hos vuxna patienter som inte svarat trots fullständig och adekvat konventionell behandling. Måttlig till svår, aktiv Crohns sjukdom hos pediatriska patienter, från 6 års ålder, som inte har svarat på konventionell terapi inklusive primär nutritionsterapi och en kortikosteroid och/eller en immunomodulerare. Måttlig till svår, aktiv ulcerös kolit hos vuxna patienter som svarat otillfredsställande på konventionell behandling. Icke-infektiös intermediär, bakre och panuveit hos vuxna patienter som svarat otillräckligt på kortikosteroider, hos patienter som behöver kortikosteroidsparande behandling eller hos patienter där kortikosteroidbehandling inte är lämpligt. HUMIRA® finns som injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspenna/spruta, 40 mg. För fullständig information om indikationer, kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se Fass.se.

AbbVie AB, Box 1523, 171 29 Solna. Tel: 08-684 446 00. www.abbvie.se

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Dymista – i en egen klass ®

(flutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)

Pollenallergi? Erbjud Dymista när dina patienter inte kan vänta på effekt!* ®

30 min

– Ger effekt inom 30 minuter.1 – Signiﬁkant bättre effekt jämfört med nasal steroid.**, 2

Dymista® (ﬂutikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/ sprayning, spraybehållare. Förpackningar: 120 doser (F), 3 x 120 doser (F). Produktresumén senast granskad 2015-10-19. För mer information och pris: www.fass.se Meda AB. Box 906, 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00 E-post info@medasverige.se www.medasverige.se

1795.174.mars 2017. Med.Acc. nr2.

* I jämförelse med tid till effekt med nasala steroider.** I de kliniska studierna jämfördes Dymista med ﬂutikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. 1. Meltzer et al. Allergy Asthma Proc. 2012;33(4):324–32. 2. Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161;369–377.