Medicinsk Access 2014 #4/5 by Medicinsk access

2014

#4/5 ÅRGÅNG 10

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Stephan Rössner om

”Dags att sänka referensvärdet för TSH”

Spenat ger styrka åt kärlen Bakterier i munnen kan göra dig hjärtsjuk GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

”PROSTATACANCER LIGGER I STRYKKLASS”

kärlekens kemi

Järnbrist vid hjärtsvikt bör alltid behandlas

Nytt snabbt DNA-test kan ersätta odling

A proven therApy thAt extends life for pAtients with severe Aortic stenosis trAnscAtheter Aortic vAlve implAntAtion (tAvi)

absolute reduction

in all-cause mortality at 2 years 1

For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events. Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Material for distribution only in countries with applicable health authority product registrations. Material not intended for distribution in USA or Japan. Indications, contraindications, warnings and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device. Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN XT and SAPIEN are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation. 1. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012;366:1696-704. ÂŠ 2013 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E3565/03-13/THV

Edwards Lifesciences USA I Switzerland I Japan edwards.com

I China I Brazil I Australia I India

Innehåll #4/5 2014 Chefredaktör och redaktion: Katarina Mattsson Tel: 070-710 69 73 E-post: katarina@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Marknadschef: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håpe Kommunikation Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Bokning och frågor, kontakta Tord Amré. Tel: 070-679 01 65, 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se

10 Karl-Alfreds favoriträtt ger styrka åt blodkärlen 5

Gästledare

Nytt snabbt DNA-test kan ersätta odling för patienter med livshotande tillstånd

Annonstraﬃ c: Tilda Amré E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Vässa behandling vid blodförgiftning

Stor studie om ballongvidgning vid hjärtinfarkt

Kardiovaskulära vårmötet

Tryckeri: V-Tab Vimmerby

Järnbrist vid hjärtsvikt

Var fjärde kvinna har problem med magen

Svik inte de anhöriga

Ny definition av Parkinsons sjukdom på gång

Protein försvarar hjärnan vid Parkinsons sjukdom

Nästa nummer: Utkommer v.38, 2014 Medicinsk access är en populär vetenskaplig tidsskrift. Varje enskild skribent ansvarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: © Can Stock Photo Inc. / Anna_Omelchenko

40 Nytt behandlingsalternativ vid agitation 46

Tidiga tecken på autism

De flesta vill ge blod på arbetstid

”Svenska Endokrinologföreningen måste utbilda vårdcentralerna”

”Dags att sänka referensvärdet för TSH”

Försäkringskassan och läkare oftast överens om sjukskrivning

Förlust av Y-kromosom tros ge män kortare liv och större risk att dö i cancer

Diabetiker vill påverka ännu mer

”En regelbunden testning av PSA minskar dödligheten i prostatacancer”

Nytt implantat ersätter stomi

Gemensam lagerstatusfunktion för alla apotek nu på plats

Så bildades Probi

Nyupptäckt fästingsmitta främst risk för redan sjuka

Den döda havsbotten i Östersjön tiofaldigad

9, 24, 25, 39, 42, 63 Nyhetssidor

26 Bakterier i munnen kan göra dig hjärtsjuk

12 Stephan Rössner om kärlekens kemi

44 Kan ADHD bli bättre med hjärnträning?

48 Birgitta och Cecilia är årets bröstvänner #4/5 2014

Hallå i det gröna! Mycket att göra? Tippar det. Maj är en härlig månad men också bråd – svenskarna tinar upp och vill umgås med varandra SAMTIDIGT som många projekt på jobbet ska klaras av före sommaren, barnen ska på utflykter med hemgjord matsäck och grilla ska vi väl också, när det är så fint väder?

Sedan kommer juni med studentuppvaktningar och av slutningar av allehanda slag och så börjar det bli riktigt bråttom på jobbet nu med att slutföra saker och ting före sommarsemestern som hägrar som en oas bortom stressen. Men semestern kan också bli en stressfaktor – vad ska vi göra ”i denna ljuva sommartid”? Och varför vill familje medlemmarna inte samma sak? Och nu ska den sönder stressade relationen till partnern kanske plåstras om. Nu för tiden ska man inte bara koppla av utan gärna också ned. Inte hänga över mailen och kolla mobilen stup i kvarten. Det har blivit en lyx att få stänga av. Känner själv att jag blivit sämre på det och det är jag nog inte ensam om. Ytterligare en stressfaktor är viljan att välja rätt och prioritera rätt. Tänk dig då att du hade ADHD och inte kunde gradera vikten av olika sinnesintryck. Att intrycket av en stol som drogs över golvet på mötet blev lika stort som vad chefen just sade. Men nu tror forskarna att förmågan att koncentrera sig längre stunder kan tränas upp hos personer med ADHD. Läs gärna vår artikel om detta. Vi har också en intressant artikel om forskning som

försöker klarlägga tidiga tecken på autism, eftersom tidig behandling är bra. Vi tackar professor Sven Bölte och hans kollegor för detta och återkommer i höst med fler artiklar om neuro psykiatriska funktionshinder. Och hur är det med din munhälsa? Vet du att bakterier i munnen kan sprida sig och ställa till med sjukdom på an dra håll i kroppen.? Du byter tandborste ofta och borstar bra, tänker du, räcker inte det? Njae – läs tandläkaren Magnus Nylander artikel så får du dig en tankeställare. Lite äcklad kan du nog också bli. Men vi har mer upplyftande nyheter också. Jag har varit i Barcelona och fått en försmak av sommaren samt en titt på framtidens snabba dna-testning av svårt sjuka personer – som då slipper vänta på odlingssvar som kan ske inte hinner bli klara i tid. ”Bantningsprofessorn” Stephan Rössner har förärat oss en artikel om något helt annat än smalkost – nämligen kärleken. Vad gör den med oss? Vad tänder vi på och vil ken kemisk substans gör oss trogna? Något att begrunda i hängmattan. För här får ni ett dubbelnummer som räcker hela sommaren! Väl mött igen i september! KATARINA MATTSSON Chefredaktör

Som gästledare i Medicinsk access får du en chans att säga din eller din organisations åsikt. Tag chansen och kontakta vår chefredaktör, katarina@medicinskaccess eller tel: 070-710 69 73 för en diskussion om ämne, textlängd med mera. Nedan ser du några av våra senaste gästledare. Medicinsk access är en oberoende populärvetenskaplig tidskrift som gärna skapar debatt.

Medicinsk access nr 1 2014 ANN-CHRISTINE REIMER Sköldkörtelsjuk sedan 2002 – diagnostiserad två år senare

”Vi är så jobbiga att läkaren alldeles för ofta gånger tar till alla möjliga diagnoser för att bli av med oss. Depression, utbrändhet, fibromyalgi och alzheimer kan bli domen” 4

#4/5 2014

Medicinsk access nr 2 2014 JAN-PETER STRÖMGREN Förbundsordförande, Hörselskadades Riksförbund (HRF)

”Här finns det uppenbart anledning att höja kunskapsnivån bland vårdgivarna, så att det inte snålas med patientinformation och remisser.”

Medicinsk access nr 3 2014 HÅKAN HEDMAN Ordförande Njurfonden www.njurfonden.se

”Det behövs ökad kunskap för att tidigt kunna upptäcka njursvikt som är ett dolt, allvarligt och ökande folkhälsoproblem som det behövs mycket mer forskning om.”

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 900 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@medicinskaccess.se, tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens chefredaktör är Katarina Mattsson, katarina@ medicinskaccess.se, tel: 070-710 69 73. Mediapro Katarina Mattsson nås på samma nummer samt via katarinamattsson @telia.com Tidningens layout och hemsida görs av Håpe kommunikation. Håkan Persson nås via info@hapekom.se tel: 070-513 48 01.

GÄSTLEDARE

”Prostatacancer ligger i strykklass” Nu ska prostatacancervården i Sverige bli mer jämlik! Så utannonseras de nya nationella riktlinjer och vårdprogram för prostatacancer som publicerades i slutet av april. Sju år har gått sedan de senaste riktlinjerna gavs ut, så förväntningarna är stora.

Riktlinjerna och vårdprogrammet behandlar hela vård kedjan från förebyggande insatser till livets slutskede och pekar ut många angelägna utvecklingsområden. Men helhetsbilden kommer lätt bort i detaljerna. För ett bra resultat är det viktigt att ha utgångsläget klart för sig. Ett övergripande mått på en sjukdom och vårdens re sultat är hur dödlig den är. För prostatacancer gäller att Sverige ligger på tredje sämsta plats i Europa. (Eurostat 2010). 2 400 män avlider varje år, oförändrat sedan många år. Detta ska ställas mot att vi enligt samma statistik lig ger på näst bästa plats när alla cancerformer räknas in. Landets vanligaste cancersjukdom

En förklaring till detta är att prostatacancer länge legat i strykklass såväl när det gäller forskning som vårdens organisation och resurser. Trots att det rör sig om landets vanligaste cancersjukdom med 9 000 nya fall per år är vården fragmenterad och utspridd geografiskt och över utövare. Det finns inte heller några utvecklingsdrivande kliniker med multidisciplinär kompetens och helhets ansvar. Utöver bättre organisation och mer resurser är det framför allt på tre områden som snabba insatser behövs för att bryta dödlighetskurvan: • Tidig upptäckt är av avgörande betydelse för ut gången. Under ett år får 1 100 män beskedet för sent, det vill säga att de har cancer som redan utvecklats för långt för att botande behandling ska vara möjlig. Trots att metoder finns är motståndet mot screening stort. Dödlig heten skulle minska om alla män erbjöds provtagning vid till exempel 45 års ålder och därmed kunde få botande behandling i tid. • 2 400 män avlider av sjukdomen varje år. Många av

dem är underbehandlade, med onödigt lidande och för tidig död som följd, vilket också påpekas i vårdprogram met. Situationen för patienterna förvärras nu av att flera nya livsförlängande läkemedel tillkommit, vars intro duktion fördröjs genom en ineffektiv och oöverskådlig beslutsprocess. Förhandlingar om användning och pris sättning sker i varje landsting, vilket skapar ett ”post kodlotteri”, där vem du är och var du bor spelar större Förhandlingar om användning och prissättning sker i varje landsting, vilket skapar ett ”postkodlotteri”, där vem du är och var du bor spelar större roll än ditt medicinska behov. roll än ditt medicinska behov. En snabb och för landet gemensam process för introduktion av nya läkemedel skulle rädda liv. • Väntetiderna i cancervården är generellt för långa och när det gäller prostatacancer helt oacceptabla. Mediantiden från remiss tillbehandling är 177 dagar. Detta kan jämföras med att mediantiden för andra cancerformer är högst 60 dagar och att Socialstyrelsen rekommenderar maximalt 90 dagar för alla. (Socialstyrelsen 2013). Förutom den psykiska belastning som väntetiderna medför ökar naturligtvis ris ken att sjukdomen utvecklas för långt för att kunna botas. En väsentligt kortad väntetid är möjlig men kräver en sammanhållen vårdkedja och mer resurser till de svagaste länkarna. Jämlik vård är en ambition som ofta uttalas. Vi är ty värr långt ifrån en sådan verklighet inom cancerområdet. Stora skillnader finns beroende på bostadsort, ålder, socio ekonomisk och etnisk bakgrund med mera. Men skillna der finns också mellan diagnosgrupper. Prostatacancer är ett exempel på en folksjukdom där mer av forskning och vårdresurser behövs. Låt de nya riktlinjerna bli startskottet! CALLE WALLER Vice styrelseordförande i Prostatacancerförbundet #4/5 2014

Så fungerar IRIDICA : 1. En laboratorietekniker tar prov på en patient i form av blod, vävnadsprov eller kroppsvätska. Ur provet utvinns det genetiska materialet, varav en del tillhör det patogen som gör patienten sjuk. 2. Provet kopieras och mångfaldigas med en process som kallas polymerase chain reaction (PCR). 3. En så kallad mass spektrometer används för att bestämma molekylärvikten av det mångfaldigade genetiska materialet. 4. Avancerade matematiska algoritmer används för att identifiera patogenet. En tekniker klarar av det hela under ett vanligt arbetspass. Resultatet presenteras via en datarapport som läkaren får.

Deepak Nath, vd för Abbott Molecular, framför den nya slimmade testplattformen, som får plats på en laboratoriebänk, och ger provsvar inom ett arbetspass.

Nytt snabbt DNA-test kan er för patienter med livshotand – på europeiska marknaden om ett år Kort om IRIDICA: • Identifierar hundratals bakterier och candida, svamp och virus. • Tekniken användes bland annat 2009 för att identifiera de första fallen av den nya influensan i USA. • Den har använts i mer än hundratalet vetenskapligt publicerade studier och fick år 2009 ”Overall Gold Award” av Wall Street Journal för teknisk innovation.

#4/5 2014

Preliminära resultat från den retrospektiva studien RADICAL visar att DNA-test av svårt sjuka patienter med livshotande tillstånd inom åtta timmar kan ge svar på vad de drabbats av. Med sedvanliga laboratorietester kan svaren ta dagar eller veckor att få fram. Data visar också att DNA-testet är lika säkert som gängse metoder.

(European Congress of Clinical Microbiology and Infection Diseases) i spanska Barcelona den 10 maj. Medicinsk access var enda svenska närvarande media. Mark Wilcox, bland annat professor i medicinsk mikrobiologi vid Leeds universitet, har testat plattformen i flera år vars databas uppgraderats och format bantats ned och nu ska godkännas. Företaget satsar i första hand på den europeiska marknaden och förväntar sig att vara ute på den inom ett år.

I femtio procent av fallen hade läkarna behandlat annorlunda om de haft tillgång till den nya teknologin.

Begåvade gissningar

– Det här är en milstolpe för svårt sjuka patienter med svåra infektioner då varje minut är viktig, säger Deepak Nath, vd för Abbott Molecular. Tillsammans med en rad framstående läkare presen terade han testplattformen IRIDCA (Rapid Diagmosis of Infection in the Critically Ill ) vid konferensen ECCMID

– När vi får in svårt infekterade patienter så förväntar de sig en snabb diagnos och behandling men det blir sällan så. I de lägena så förvandlas läkarvetenskapen till en gissnings konst, om än utförd av begåvade personer. Ofta skrivs då bredspektrumantibiotika ut i väntan på provsvaren och många gånger i onödan vilket leder till antibiotikaresistens. Det blir en ond cirkel, säger Mark Wilcox och fortsätter:

Enligt europeiska studier kostar ett allvarligt sepsisfall ungfär 25 000 euro att be handla. I tidigt stadium kan den också lätt förväxlas med andra infektioner. Och en miljon barn dör varje år i lunginflammation. Även här kan diagnosen vara att svår att ställa och för Professor Francois Simon, växlas med en övre luftvägs chef för mikrobiologin vid infektion, influensa eller Saint Louis sjukhuset i Paris. förkylning. Huvudprövaren professor Francois Simon har stor yrkeserfarenhet från Afrika och var den första som be skrev fall av HIV1-grupp N och P. Han är bland annat chef för mikrobiologin vid franska Saint Louis sjukhuset i Paris. Han drog några svårdiagnosticerade fall från studien som, med den nya DNA-analysmetoden, hade kunnat få snabbare och mer kompletta diagnoser. Snabbare och bredare

rsätta odling de tillstånd – Men med det här sättet att testa så kan vi närma oss att bli en vetenskap igen. Jag tror också att vi kan få minskad sjuklighet, kortare inläggningstider och minskad dödlighet när det gäller all varligt sjuka patienter. Mark Wilcox, professor i medicinsk mikrobiologi vid Leeds universitet.

Blodförgiftning och lunginflammation

Studien väntas vara klar i slutet av 2014 och fokuserar främst på blodförgiftning och lunginflammation. Blod förgiftning, sepsis, orsakar fler dödsfall än bröstcancer, prostatacancer och hiv/aids tillsammans. Dessa patienter kostar sex gånger mer att behandla än en patient utan sepsis.

Flera patogener (sjukdomsframkallande bakterier med mera) hade missats vid den sedvanliga testningen. Det som är ett stort kliv framåt är att DNA-testet, som bygger på blodprover, kroppsvätskor eller vävnadsprover, testar nästan alla bakterier, virus och svampar. Idag testar man för de bakterier med mera som man misstänker kan ligga bakom insjuknandet. – De preliminära resultaten av RADICAL ger allt fler bevis för att Abbotts testplattform kan användas för att korrekt identifiera mikroorganismer hos svårt sjuka patienter innan laboratorierodlingar kan ge samma resultat, säger Jean-Louis Vincent, professor i intensiv vård universitet Libre i Bryssel samt chef för intensiv vårdsavdelningen vid universitetssjukhuset Erasme i samma stad. Jag tror också att vi kan få minskad sjuklighet, kortare inläggningstider och minskad dödlighet när det gäller allvarligt sjuka patienter. – Vi får allt fler resistenta organismer som sprider sig över världen med den ökade möjligheten att förflytta sig mellan länder. Situationen kommer bara att bli värre och värre. Vi är mycket oroade. Hälften fel behandling

En oberoende grupp av läkare har också knutits till studien och tillfrågats om de skulle ha behandlat de svårt sjuka patienter an norlunda om de haft de svar som DNA-testet gav. Och det skulle de ha gjort i hela 50 procent av fallen. Studien kommer att omfatta 500 patienter från Storbritannien, Frankrike, Belgien, Polen, Schweiz och

Jean-Louis Vincent, professor i intensivvård universitet Libre i Bryssel.

#4/5 2014

Tyskland varav 400 redan inkluderats. De preliminära re sultatet grundar sig på en analys av 180 patienter där man i efterhand jämfört sedvanliga odlingar med DNA-testet. – Studien går mycket bra och vi tror att slutresultatet blir lika bra som det preliminära Vi kan inte se varför det inte skulle bli det. Testets känslighet går inte att få bättre och det kan ersätta odlingar, säger Francois Simon. Tiden livsviktig

Vid odling kommer 50 procent av odlingarna tillbaka negativa fast man misstänker att infektion är orsaken, enligt upphovsmannen doktor David J Ecker, vice vd för Ibis biosciences, som köptes upp av Abbott år 2009: – Med den här tekniken behöver man inte fråga efter Det som är ett stort kliv framåt är att DNA-testet, som bygger på blodprover, kroppsvätskor eller vävnadsprover, testar nästan alla bakterier, virus och svampar. en speciell bakterie. Med blod, vävnadsprov eller kropps vätska kan vi inom ett laboratoriepass få fram resultatet. Vid blodförgiftning minskar överlevnadschansen med åtta procent varje timme så läkarna behöver bättre verk tyg än vad de har idag. – Ofta kan falska negativa tester bero på att bakterierna inte växt på grund av att man redan behandlat med anti

biotika, inflikar vd:n Deepak Nath. Och att i vissa fall kunna vänta med att sätta in kanske onödig antibiotika är förstås mycket värdefullt med tanke på den ökande antibiotika resistensen. Med den nya tekniken kan man testa brett i stället för att direkt behand la brett med antibiotika och förhoppningsvis minska över användningen av antibiotika.

Upphovsmannen David J. Ecker. vice vd för Ibis biosciences.

Militären finansiär

Framtagandet av tekniken har skett under drygt 15 år och sponsrades ursprungligen av bland andra FBI och mili tären i USA i för att kunna kontrollera spridningen av infektioner och kunna försvara sig mot biologiska vapen. Priset för den nya tekniken undviker Abbott att svara på men läkarna vid presskonferensen intygade att den är enkel att använda och inte kräver mer utbildning än någon annan apparatur och att den dessutom spar in personal och tid. KATARINA MATTSSON Chefredaktör

Vässa behandling vid blodförgiftning

Helena Janols. Foto: Björn Martinsson.

Med bättre diagnostik och mer individanpassade behandlingar vid sepsis (blodförgiftning) skulle sannolikt fler personer kunna överleva än idag. Det visar en ny avhandling från Lunds universitet.

Det är befintliga läkemedel som används vid vissa typer av cancerbehandling men som har potential att hjälpa sepsispatienter att överleva och att bli friska snabbare än idag, berättar Helena Janols.

I avhandlingen testas diagnosmöjligheter och ett antal biomarkörer vid framför allt sepsis men även vid andra svåra infektioner. Syftet har varit att öka förståelsen för hur immunförsvaret reagerar vid sepsis och därigenom förhoppningsvis i framtiden kunna utveckla och förbättra både diagnos och behandling. – Diagnoskriterierna vid sepsis är vaga och behandlingen blir därför också ganska likartad oavsett patient, förklarar Helena Janols, doktorand vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus.

Immunförsvaret väldigt individuellt

Efterföljande infektion kan vara kritisk

Vårt immunförsvar reagerar olika beroende på vilken typ av mikroorganismer som vi utsätts för. Reaktionen påver kar i sin tur symtom och andra kliniska fynd utifrån vilka läkare ställer diagnos och beslutar om behandling. Dödligheten vid svår sepsis och septisk chock är fort farande hög och majoriteten av patienterna som avlider i sepsis gör det på grund av sekundära infektioner vilka uppkommer till följd av att sepsis hos dessa patienter undertrycker immunförsvaret. – Genom att hitta patienterna med nedsatt immun försvar med hjälp av utvalda biomarkörer skulle man kunna ge läkemedel som stimulerar immunförsvaret. 8

#4/5 2014

I sin avhandling har hon bland annat undersökt hur det aktiverande respektive hämmande immunförsvaret uppträder vid sepsis. Resultaten visar att värdefull information om infek tionen kan erhållas genom att studera specifika biomarkörer som kan visa om immunförsvaret är undertryckt eller stimu lerat. Uttrycket av de studerade biomarkörerna varierade dock kraftigt, både inom och mellan personerna. Avhandlingens studier visar därför mer på tendenser än entydiga resultat: – Den initiala målsättningen var att hitta markörer för olika infektionstyper och att ta fram en prototyp. Men det visade sig vara svårare än vi trodde eftersom immunförsvaret är väldigt individuellt utformat. Arvsanlag, ålder, tidpunkt för vårdsökandet, medicinering m.m. påverkar tillsammans med typen av virus eller bakterie hur immunförsvaret uppträder. Det behövs därför mer forskning, förklarar Helena Janols. Genom att kliniskt använda sådana biomarkörer skulle även befintlig behandling av sepsis (som sker med bland annat vätska, syrgas och antibiotika) kunna individanpas sas och på så vis fungera effektivare, menar Helena Janols. BJÖRN MARTINSSON Artikeln är tidigare publicerad av Lunds universitet, 15 maj 2014.

MEDICINNOTISER

Lagtext om insemination för ensamstående färdig – i kraft kanske redan efter nyår För två år sedan beslutade Riksdagen att insemination för ensamstående skulle tillåtas i Sverige.

Nu har en utredning tagit fram en konkret lagtext om att ensamstående kvinnor ska ha rätt till assisterad befruktning vid ofrivillig barn Barbro Westerlöshet, något som riksdagsledamoten Barbro holm (fp). Westerholm (fp) välkomnar. – Utredningens förslag ligger helt i linje med vad vi i Folkpartiet länge har förespråkat, nämligen att ensamstående kvinnor ska ha samma rätt till assisterad befruktning som kvinnor som lever i en parrelation har, säger Westerholm. – Vi har tidigare påpekat att lagen borde stödja ansvarsfulla vuxna som vill ha barn, inte lägga krokben för dem. Utredningens förslag går i precis den riktningen och det är väldigt glädjande. Människors lämplighet som förälder avgörs inte av huruvida man lever i en parrelation eller inte, avslutar Westerholm. – Utredningen föreslår att lagen ska träda i kraft den 1 juli 2015, säger Patrik Lind, politisk sekreterare till Medicinsk access. Barbro Westerholm säger till oss: – Min dröm är den ska träda i kraft 1 januari 2015. Det finns en bred majoritet för detta i riksdagen.

ST-läkare till utbildningscentralen i Sandviken Hos oss får du en bred, flexibel ST-utbildning och stort eget ansvar. Utbildningscentralen ger oss möjligheten att arbeta med din utbildning genom god handledning och ett individanpassat utbildningsprogram. Som ST-läkare vid Primärvården får du arbeta under handledning av erfarna läkare. Tillsammans med din tilldelade handledare och vår studierektor utvecklar ni en personlig utbildningsplan för dig. Här finns redan ett flertal ST-läkare och du kommer att ingå i en kollegial grupp som tar aktiv del i sin egen utbildning. Se sista ansökningsdag och ansök via www.lg.se/jobb.

KATARINA MATTSSON Källa: Folkpartiet

XI STR OKETEA M K O NGR ES S EN 8-9 oktober 2014 Stadionmässan Malmö

Ur programmet

Nationell strokestrategi och strokevården i de övriga nordiska länderna Aktuell strokeforskning i Sverige - abstracts Undervisningssession 1: Trombolys och övrig rekanalisering med fokus på ledtider Undervisningssession 2: Evidensbaserad strokerehabilitering Undervisningssession 3: Sekundär prevention efter stroke och TIA Undervisningssession 4: Omvårdnad: Oral hälsa och trombosprofylax Föreläsning om Palliativ vård och vård i livets slutskede vid stroke gren, Jesper Petersson, Ingrid Lind Organisationskommittén: Norrving Bo son, Jöns hrin -Cat Ann Hélène Pessah-Rasmussen,

Mer information, program och anmälan på www.stroketeamkongressen2014.se Information och bokning av utställningsplats: 040-300 665, reg@destinationoresund.com #4/5 2014

Â© Can Stock Photo Inc. / Canaurinko

Karl-Alfreds favoriträtt ger styrka åt blodkärlen – spenat så klart Mycket nitrat varje dag ger äldre personer bättre spänst i blodkärlen och lägre blodtryck. Spenat och andra gröna nitratrika grönsaker men även rödbetor verkar därför vara en bra kost för äldre personer som löper hög risk för hjärt-kärlsjukdom.

Helt nyligen publicerades en liten experimentell studie om effekten av tillförsel av oorganiskt nitrat i kosten till en grupp äldre människor, med en medelålder av 63 år och en genomsnittlig HeartSCORE risk av 4,7. HeartSCORE är Europeiska Hjärtförbundets rekom menderade instrument för riskbedömning av hjärt kärlsjukdom, och tar hänsyn till faktorerna ålder, kön, rökning, blodtryck och kolesterol. Studiegruppen om 11 personer var likvärdig med kon trollgruppen på tio personer med avseende på ålder, kön, kolesterol, BMI och HeartScore. Som 300 gram spenat per dag

Studiegruppen fick 150 mikromol natriumnitrat i vatten dagligen under fyra veckor. Detta motsvarar nitrathalten i 300 gram spenat dagligen. Mätningar gjordes före samt ett dygn efter sista intag av nitrat- respektive placebo lösning, det vill säga en lösning utan effekt. (Rammos C et al, JACC 2014;63:1584-5). Man mätte armartärens förmåga att bilda kroppens egen kärlvidgande substans, kväveoxid(NO) med flödes medierad kärlvidgning (FMD), halsartärens tjocklek (IMT) och pulsvågshastighet och pulsförstärkningsindex (PWV resp. AIx) med pulsvågsanalys (SphygmoCor metoden). I nitratgruppen ökade armartärvidgningen FMD sig nifikant med 0,5 procentenheter, IMT förblev oförändrad och PWV sjönk från 10,2 till 9 m/s. En hög PWV betyder styvare aorta och stora artärer. Ju mer åldrat kärlet är, desto högre är PWV. I kontrollgruppen sågs inga signifikanta förändringar. AIx, som är ett mått på de små artärernas funktion och hela kroppens förmåga att bilda NO (kväveoxid), sjönk också signifikant i nitratgruppen med fyra procent enheter, men var oförändrat i kontrollgruppen. Sänkte blodtrycket

Dessa förändringar återspeglas även i blodtrycket. I nitrat gruppen sjönk systoliskt blodtryck (det övre trycket, när hjärtat drar ihop sig och blodtrycket är som högst) från

137 till 129 mm Hg signifikant, men förblev oförändrat i kontrollgruppen. Diastoliskt tryck (det undre trycket, när hjärtat vilar mellan sammandragningarna) och hjärt frekvens ändrades inte i någon av grupperna. Nitrat och nitrit i plasma mättes med högupplösande vätskekromatografi. Nitrit ökade fyrfaldigt och nitrat nio faldigt i nitratgruppen, medan i kontrollgruppen nivåerna förblev i huvudsak oförändrade. Studien är speciellt intressant därför att den är utförd på en åldersgrupp med betydande risk för hjärtsjukdom. Den visar att kostfaktorer har betydelse för hjärtkärl-hälsan. Nitrat och nitrit kan ses som en stabil lagringspool för syntesen av lustgas, NO. Initialt omvandlas nitrat i födan genom inverkan av bakterier i munhålan till nitrit, som därefter genomgår olika enzymatiskt styrda steg till syn tes av NO (se t.ex. Hendgen-Cotta UB et al, Circulation 2012;126:1983-92). Bra kost för äldre

Det förefaller därför sannolikt att den nyttiga effekten av grönbladiga grönsaker, såsom spenat, sallad, selleri med flera (men även rödbetor, kända för hög nitrathalt) kan hänföras till en gynnsam effekt på endotelet, som åter speglas i nedsatt pulsvågshastighet (en kraftig, oberoende riskfaktor för hjärtsjukdom) vilket gör aorta mer elastisk, och som förbättrar kroppens bildning av NO. Endotelet är det innersta cellagret i artärsystemet. Det är säte för kroppens tillverkning av NO, kroppens vikti gaste kärlvidgare. Om endotelet är dåligt sjunker FMD och Aix stiger. Studien är speciellt intressant därför att den är utförd på en åldersgrupp med betydande risk för hjärtsjukdom. Den visar att kostfaktorer har betydelse för hjärt-kärlhälsan. En ökad forskning på mer detaljerad kartlägg ning av olika kostfaktorers effekt på sådana variabler som mätts i denna studie syns motiverad och bör uppmuntras. GUNNAR NYBERG Docent, Klinisk fysiologiska avdelningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg #4/5 2014

Â© Can Stock Photo Inc. / EpicStockMedia

Kärlekens kemi – medelålders män önskar längre förspel I alla tider har kärleken ansetts som en hjärtesak. Men idag handlar det mera om kemi i hjärnan. Nu har man med avancerad teknik inklusive magnetröntgen faktiskt kunskap om vad som händer i hjärnan när vi blir förälskade och när vi känner sexuell lust och attraktion.

Testosteron är ett hormon som påverkar lusten och an märkningsvärt nog gäller detta för både män och kvinnor. Härutöver påverkas kvinnors lust av östrogenhalterna. Det har diskuterats om man kan förbättra sexlivet genom att tillföra extra testosteron, men detta fung erar egentligen bara på den grupp män som har låga testosteronnivåer primärt. Har man, vilket gäller för flertalet män, normala testosteronnivåer blir situationen inte bättre av att tillföra mera. Man har sagt att en herdestund är ett tillfälle när man beter sig som ett får. Den som är förälskad är ett offer för sina hormonella stormar. Förälskelsen ökar nivåerna av dopamin och noradrenalin och sänker halten av seroto nin. Följden är vad många minns ifrån sina stormande förälskelser: svettning, rodnad, hjärtklappning, minskad aptit och minskat sömnbehov. Nyförälskade berättar att de tänker på sin kärlek en stor del av sin vakna tid. Men förälskelsen är ett övergåen de fenomen, medan kärleken kan vara ett mera varaktigt tillstånd. Någon har sagt att kärleken är evig men före målen varierar, och något kan det ligga i detta påstående.

sorken, som hör till ett av de få djur som är strikt monogama. Hane och hona kan sitta och putsa varandras päls i timmar och de håller ihop livet ut. Dessa djur har påfallande höga halter av oxytocin och vasopressin. Om man slår ut dessa hormoner med gentekniker visar det sig att hannarna blir mera promiskuösa och kan intressera sig för vilken hona som helst, och att honorna på samma sätt låter sig betäckas av de hannar som finns i närhe ten och är tillgängliga. Andra sorkar, som till exempel bergssorken på prärien, uppvisar inte detta beteende utan fungerar som de flesta andra gnagare och ägnar sig åt kärleksliv varhelst detta erbjudes. Vad tänder vi på?

Män tänder på de klassiska kvinnliga attributen. Redan för 25 000 år sedan gjordes den lilla statyetten, som idag kallas Venus från Willendorf och som visar en kvinnogestalt som alldeles uppenbart är en fertilitetssymbol: stora tunga bröst, breda höfter och ett synligt öppet sköte som ska inbjuda till sex och därmed säkerställa genernas och släktets fortlev nad. Men fortfarande är män, vars gener ju knappast har ändrat sig på dessa år, intresserade av kvinnliga former och tänder på kvinnokroppar med låg midja/stusskvot. Smala midjor men breda bakar uppfattar karlarna som Smala midjor men breda bakar uppfattar karlarna som reproduktionssäkra kort som väcker begäret. Kvinnor är intresserade av ansiktssymmetri hos sina män.

Vasopressin gör män trogna

Forskarna har också funnit vad som gör oss kärleksfulla och trogna. För män och hanar är det framför allt hor monet vasopressin, för kvinnor och honor i djurserien är det oxytocin. Detta är ett hormon som frigörs vid kropps kontakt. Oxytocinnivåerna stiger till exempel hos både mor och barn vid amning och gör att man mår bra, känner sig lite avslappad och upplever ett välbefinnande. Ett intressant försöksdjur är den amerikanska prärie

reproduktionssäkra kort som väcker begäret. Kvinnor är intresserade av ansiktssymmetri hos sina män. Det är möjligt att symmetri i ett biologiskt utvecklingsperspektiv signalerar en välfungerande kropp. Det tycks förhålla sig så att män som ser ut som ”dojan” i ansiktet eller har sneda Picassonunor inte har samma odds på marknaden som de som ser likadana ut om man i ett foto spegelvänder ansiktshalvorna. Kvinnornas intresse #4/5 2014

Oxytocin gör kvinnor kärleksfulla. Detta är ett hormon som frigörs vid kroppskontakt. Oxytocinnivåerna stiger till exempel hos både mor och barn vid amning och gör att man mår bra, känner sig lite avslappad och upplever ett välbefinnande.

för män triggas framför allt efter ägglossningen som har omfattande biologiska effekter, som vi oftast inte ens kan uppfatta eftersom våra luktsinnen är så dåligt utvecklade. Mens minskar dricksen

Hur kan man då mäta attraktionskraft? Det har gjorts rätt festliga undersökningar på nattklubbar, där man kan räkna ut hur mycket strippan får i dricks av de manliga gästerna. Under ägglossning får hon 70 dollar i timmen, när hon har mens får hon 35 dollar i timmen och under övriga perioder får hon 50 dollar i timmen, vilket rimligt vis måste uppfattas som ett uttryck för den attraktions kraft som männen är omedvetna om. En av våra främsta vinexperter, som är världsmästare på att kunna memorera och uppleva champagnesmaker, berät tar öppet att familjeplaneringen i familjen var mycket enkel – han kände på lukten, när hans hustru hade ägglossning och det var dags att arbeta för familjeförökningen. Gillar långa män

Kvinnor är också intresserade av kroppslängd. Längd pre cis som symmetri är ett uttryck för framgång och gynnsam biologi. Man har följt amerikan Egenkärleken är ingen dålig drivkraft. Oscar Wilde beskrev ska presidenters den som ”den enda kärlek som kroppslängd från George Washington varar livet ut…”. och framåt och jäm förde dem med motsvarande längddata från de databaser, som har funnits tillgängliga under 150 års tid, från soldater, tidigare befolkningsundersökningar och så vidare. Det visar sig att praktiskt taget alla amerikanska presi denter har varit långt över medellängd. Under de senaste åren är Bill Clinton ett tydligt exempel på detta. Abraham Lincoln är längst i raden av amerikanska presidenter, och var närmare två meter. Den kroppslängden var för sin tid så betydande att man i efterhand har diskuterat huruvida Lincoln hade ett så kallat Marfans syndrom, det vill säga en bindvävssjukdom som kan påverka längdtillväxten. Det har gjorts försök av forskare på Karolinska att på 14

#4/5 2014

verka attraktionskraften hos könen till varandra och man har till exempel givit kvinnor oxytocinspray samtidigt som de ägnade sig åt att spela spel tillsammans med män. När kvinnorna hade sprayats var de mera intresserade av sina lekkamrater. Effekten var störst hos singelkvinnor som efter sprayen uppfattade männen som mera attrak tiva. Motsvarande undersökningar har gjorts där man tillfört vasopressin till män och funnit likartade resultat. Andra typer av kärlek

Med kärlek menar vi ju i allmänhet ett djupt engagemang i en partner men i vidare bemärkelse kan man ju hysa kärlek på många andra sätt: till släkt, familj och barn och egenkärleken är ingen dålig drivkraft. Oscar Wilde be skrev den som ”den enda kärlek som varar livet ut…”. Vi kan uppleva kärlek till natur och djur, Gud och fosterlan det och till och med vårt arbete och då gäller naturligtvis andra hormonella spelregler än inför den attraktion som i sista hand har med sex att göra. Kärleken kan också te sig på många olika sätt, tabell 1 ger några exempel. Omedvetna om lukter

Feromoner är kemiska substanser som signalerar budskap till andra individer av samma art. Några av svaren på dessa substanser medieras via det så kallade vomeronasala organet som sitter bakom näsan och som för många djur är av avgö rande betydelse för att identifiera omgivningen med lukter. Idag uppfattar man androstendion som den bästa kan didaten för att ge humana feromonsignaler, men i allmän het är dessa av så låg intensitet att vi inte uppfattar dem medvetet. Att de kan spela roll har visats i undersökning ar, där man bland annat följt unga kvinnor på college, som bor tillsammans och som visar sig synkronisera sina menstruationscykler efter en viss tid. Det skulle tala för att överföring av signaler via feromonerna i sin tur sedan påverkar andra hormonella processer i könsorganen. Kan signalera fara

Feromonerna utsöndras främst analt, i armhålor och under fötterna och fungerar alltså som en doftsignal mellan när

stående men inte bara genom att öka attraktionen utan också genom att signalera fara, ångest och oro. Det läkemedelsföretag som tillverkade och sålde Viagra gjorde 2011 en intervjuundersökning, som i och för sig aldrig var särskilt vetenskapligt upplagd, där man frågade medelålders män och kvinnor om sexuallivet. Tabell 2 visar vad män och kvinnor önskar sig av sitt sexliv och tabell 3 illustrerar att under de sista 30 åren har både män och kvinnor blivit mera positiva till sex, beskriver att de oftare har sex och att flera av dem har debuterat tidigare. I Viagra-rapporten finns också en kuriös information. Man har frågat svenska män och kvinnor vilka de helst vill tillbringa sina liv tillsammans med. Och det är inte några muskelknuttar eller sexbomber med stora bröst som vinner den kampen. Män vill helst tillbringa sina liv med Tina Nordström och kvinnor med Jan Eliasson. Kärlek måste vi ha

Kärlek är alltså ett sammansatt begrepp som rymmer allt ifrån avancerad biokemi till emotioner som inte alls har med sexualdrift och reproduktion att göra. Forskare har i allmänhet varit sysselsatta med att undersöka effekten av olika patologiska tillstånd på våra kroppar. Det är därför spännande att det nu börjar komma forskning om vad som inte är riskfaktorer utan snarare friskfaktorer. Och då visar det sig inte oväntat

Tabell 1.

att det är de gamla vanliga Män vill helst tillbringa stalltipsen som gäller. sina liv med Tina Nord Då man frågar männ ström och kvinnor med iskor vad som gör att de är Jan Eliasson. lyckliga är det inte förvå nande att det handlar om att ha stabila relationer, trygghet, god kontakt med släkt och vänner, hygglig ekonomi, meningsfulla arbetsupp gifter, frihet ifrån osäkerhet i arbetslivet eller det sociala livet, ett givande socialt umgänge och ett väl fungerande nätverk. Det hade många av oss kunnat räkna ut på förhand, men det är till och med möjligt att forska på ämnesom rådet och bekräfta att dessa våra intuitiva föreställningar faktiskt också kan synliggöras på ett vetenskapligt sätt. I Jacques Offenbachs operett Sköna Helena sjunger huvudpersonen i sin entréaria: Kärlek måste vi ha – om än aldrig så lite… Och kompositören Offenbach och hans librettist hade rätt många decennier innan hormonexperter och sociologer kunde bekräfta den uppfattningen. STEPHAN RÖSSNER Professor emeritus, Karolinska institutet

Tabell 2.

Man kan hysa kärlek till många

Och den kan te sig på många olika sätt

Viagrarapporten 2011, medelålders män och kvinnor

Partnern

Himlastormande

• Män önskar längre förspel.

Släkt och familj

Passionerad

• 100 000 män har köpt potenshöjare.

Egenkärlek

Öm

• Kvinnor vill ha sex med män som är: omtänksamma, ansvarsfulla och trygga.

Barn

Salig

•M ännen vill ha sex med kvinnor som är: intelligenta, glada och sexintresserade.

Naturen

Sviken

• Män är mera intresserade av kvinnor i yngre åldrar.

Djuren

Riskfylld

• Kvinnor: partnerns ålder utan betydelse.

Doktorn

Orgiastisk

• Män har i genomsnitt haft 15 sexpartner, kvinnor 11.

Prostituerade

Våldsam

Gud

Hotfull

Fosterlandet

Bedårande

Män

Arbete

Förbjuden

1971

2000

1971

2000

Positiv till sex %

Sex >1/vecka

Debut <20 år

Homoerotisk

Tabell 3. Sexvanor hos svenska män och kvinnor (%) Kvinnor

#4/5 2014

Stor studie om ballongvidgning vid hjärtinfarkt – snabb insats ökar överlevnaden, går för långsamt idag

Behandlas en akut hjärtinfarkt med ballongvidgning inom en timme från första EKG ökar chanserna att överleva. Det framgår i en stor studie med 13 000 patienter som genomförts av forskare vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus.

– Studien visar tydligt hur viktigt det är att snabbt öppna upp det igentäppta blodkärlet vid en stor hjärtinfarkt. Görs det under en timme från första EKG har du en betydligt större chans att överleva, säger Sasha Koul som är läkare vid Kranskärlsenheten på Skånes universitets sjukhus och ingår i professor David Erlinges forskargrupp vid Lunds universitet. Största studien i världen hittills

I en nyligen publicerad artikel i den vetenskapliga tid skriften Journal of American Heart Association presen teras resultaten från den hittills största studien i världen om hur överlevnaden påverkas av tidsfördröjningen från första sjukvårdskontakt till behandling vid en akut hjärt infarkt. – Det jag har tittat på i min studie är de infarkter där det är helt stopp eller nästan helt stopp i något av krans kärlen på grund av en blodpropp, säger Sasha Koul. Det är vad vi kallar för SThöjningsinfarkt och där varje minut räknas. Nuförtiden behandlas nästan alla patienter med stora hjärtinfarkter med akut ballongvidgning, men forskningsresultaten har tidigare inte varit tydliga när det gäller hur bråttom det är att sätta in den behandlingen från första sjukvårdskontakt. Kraftigt ökad dödlighet vid fördröjning

Genom att undersöka registerdata för alla patienter i Sve rige med akut SThöjningsinfarkt under perioden 2003 till 2008, har forskarna kunnat se en ökning av dödlighe ten med omkring 4550 procent när det dröjde mer än två 16

#4/5 2014

timmar från första EKGundersökning till genomförd ballongvidgning jämfört med under en timme. Till skillnad mot tidigare studier har forskarna utgått från när den första EKGundersökningen görs och inte när symptomen på en hjärtinfarkt börjar. – Det gör det lättare att få säkra data, säger Sasha Koul. Nu kan vi tydligt peka på hur viktigt det är att sjukvården organiseras så att så många som möjligt med en stor hjärtinfarkt kan behandlas med ballongvidgning inom en timme. Idag ligger medeltiden på mellan 70 och 90 minuter från första EKG. Nödvändigt planera vården bättre

Sasha Koul pekar på att resultaten från studien är en viktig lärdom för de som planerar sjukvården och fördelar resurser. – Det är viktigt att alla onödiga fördröjningsmo ment slipas bort i organisationen. Om exempelvis bara transporten till sjukhuset tar över en timme behöver du verkligen tänka till eftersom den extra tiden kan göra stor skillnad, säger Sasha Koul. Man tänker kanske inte på att 75 procent av all tid är jourtid – kvällar, nätter och helger. Samtidigt behöver vi i vårdteamet tillräckligt många akuta hjärtinfarktpatienter för att jobba effektivt tillsam mans. Det är en känslig balansgång mellan transport tiden för patienterna och vilka resurser som ska finnas på sjukhusen. I studien kunde forskarna också se att inte bara fler patienter överlevde om de snabbt fick ballongvidgning vid en stor hjärtinfarkt. I regel ledde det också till mindre hjärtsvikt hos patienterna. – Kan vi förebygga hjärtsvikt undviker vi ett enormt lidande för patienten, och en stor sjukhusbörda, säger Sasha Koul avslutningsvis. NINA NORDH Lunds universitet

Produktresumé

UPPDATERING s

KONVERTERING

För strokeprevention till dina patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer

12 år

i 20 Ingår

ESCför AF

jer

riktlin

Patienter kan fortsätta med Eliquis® vid konvertering3

Vad är viktigt när du väljer antikoagulantium för att förebygga stroke?

Bättre prevention av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin2 (21 % RRR; 0,33 % per år ARR; p=0,01)

Bättre säkerhetsprofil genom reduktion av allvarliga blödningar jämfört med warfarin2 (31 % RRR; 0,96 % per år ARR; p<0,001)

Bättre reduktion av mortalitet oavsett orsak jämfört med warfarin2 (11 % RRR; 0,42 % per år ARR; p=0,047)

Ingen INR-monitorering3

Eliquis®: Det enda perorala antikoagulantium som uppvisar:

www.eliquis.se

Eliquis® (apixaban) Rx. är en direkt faktor Xa hämmare, ATC-kod: B01AF02, med indikationer 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer: med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder ≥ 75 år, hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk hjärtsvikt (NYHA-klass ≥ II). Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Samtidig behandling med Eliquis® och NSAID inklusive acetylsalicylsyra bör ske med försiktighet på grund av potentiellt högre blödningsrisk. Eliquis® rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance < 15 ml/min, till patienter som genomgår dialys eller till patienter med mekanisk hjärtklaffprotes. Användning till patienter med kreatininclearance 15-29 ml/min bör ske med försiktighet. För patienter med NVAF och som

uppfyller minst två av följande kriterier: ålder ≥ 80 år, kroppsvikt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/ dl (133 µmol/l) samt för patienter med enbart allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min) rekommenderas en dossänkning. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Patienter kan fortsätta använda Eliquis under konvertering (NVAF). Eliquis® rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Eliquis® finns som filmdragerade tabletter i styrkan 2,5 mg och 5 mg. Texten är baserad på produktresumé 25 april 2014. Eliquis® är receptbelagt. Eliquis® 2,5 mg och 5 mg ingår i läkemedelsförmånen. För fullständig information och pris se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bristol-Myers Squibb AB, tel. 08-704 71 00, www.bms.se Pfizer AB, tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se

AF = förmaksflimmer ARR = absolut riskreduktion INR = International Normalised Ratio RRR = Relative Risk Reduction Se produktresumén och förskrivarguiden för Eliquis® för ytterligare information. Kom också ihåg att ge patienten ett patientkort när du förskriver Eliquis®. Referenser: 1. Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719–2747 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 3. Produktresumé för Eliquis® (apixaban). Publiceringsdatum: juni 2014. Jobbkod: EUAPI476

www.eliquis.se

Glimtar från Svenska kardiovaskulära vår Vårmötet har blivit den svenska kardiologins största årliga sammandragning med stora symposier, fria föredrag och posterpresentationer som täcker de flesta kardiovaskulära aspekter. Medicinsk access ger här några glimtar från vårmötet som hölls den 7-9 maj.

Då bildades något som kallades SHOCKgruppen och som senare formaliserades till Svenska hjärtförbundet. Organisationskommittén hade i år satt ihop ett rikt och varierat program som är av stort intresse för alla berörda specialiteter och yrkeskategorier inom hjärt kärlsjukdom. Medicinsk access redovisar här ett urval av föreläsningarna.

Det är ett känt faktum att många sjukdomar tenderar att ansamlas inom familjer, så också hjärtkärlsjukdomar. Detta skulle kunna bero på en gemensam genetik, vilket är fallet för till exempel familjär hyperkolesterolemi, men det finns även anledning att studera andra gemensamma faktorer i livsstil och psykosociala förhållanden. Faktiskt är det så att den moderna kardiovaskulära genetikens listor av genetiska riskmarkörer endast kan förklara en mindre del av denna familjära ansamling, något man benämner "the missing heritability". Andra förklaringsfaktorer är att söka i epigenetik och genmiljö interaktioner. Runt om i världen finns det idag några kända familjestudier, till exempel Framingham Off spring Study i USA, Life Lines i Holland, samt Generation Scotland i UK. I Malmö startade 2013 en ny studie kallad Malmö Off spring Study (MOS) med stöd av Vetenskapsrådet. Olika riskfamiljer undersöks och det sker en kartläggning av såväl kroppsfunktioner (fenotyp) som ärftliga faktorer (genotyp). Av speciellt intresse är studier av magtarm bakteriefloran (mikrobiomet) som anses samspela med genetik och kostintaget för att påverka metabolism, im munfunktion samt sannolikt kardiovaskulär risk. (Läs mer: Medicinsk access nr 2 2013. sid 2427 Fa miljär ansamling av stora folksjukdomar bortom enkla genetiska samband nya möjligheter för prevention. Även på www.medicinskaccess.se)

Familjerisk för kardiovaskulär sjukdom

Betydelsen av FaR, fysisk aktivitet på recept

Peter M Nilsson, Professor i klinisk kardiovaskulär forskning, Lunds Universitet

Helen Sundberg, Leg fysioterapeut (sjukgymnast). Att fysisk inaktivitet är en riskfaktor för hjärt och

På vårmötet, den självklara mötesplatsen för hjärtsjuk vården, träffas varje år cirka 1 300 personer från specia listföreningarna. Svensk hjärtsjukvård håller en mycket hög internationell nivå. Den som har betytt mycket för tillkomsten av Svenska hjärtförbundet och kardiovasku lära vårmötet är professor Lars Wallentin som bjöd in företrädare för specialistföreningarna 1998 och diskute rade vad som behövde göras för att förstärka samarbetet inom hjärtsjukvården. Olika riskfamiljer undersöks och det sker en kartläggning av såväl kroppsfunktioner (fenotyp) som ärftliga faktorer (genotyp).

#4/5 2014

ka hjärtförbundets rmöte i Malmö kärlsjukdom och att fysisk träning på en ansträngande nivå har skyddande effekt för att inte återinsjukna i hjärt och kärlsjukdom är väl känt för många inom vården. Föredraget belyste varför, när och hur sjukvården bör använda FaR för att stödja patienter till att förändra en fy siskt inaktiv levnadsvana. I en tid då välfärdssjukdomarna ökar i den växande befolkningen ställs högre krav på hälso och sjukvården med sina begränsade resurser för att den ska kunna erbjuda god vård på lika villkor. Även redan sjuka kan förbättras

Otillräcklig fysisk aktivitet under en längre tid innebär en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Enligt WHO kan sunda levnadsvanor förebygga 80 procent av all kranskärlssjukdom och även den som redan är sjuk kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Med FaR tydliggör man för patienten hur man kan påverka sin hälsa genom att minska sitt stillasittande, öka sin vardagsaktivitet och att regelbundet träna sin kondition, styrka och eventuellt smidighet och balans. Hälsoeffekten av fysisk aktivitet beror bland annat på aktivitetens intensitet, frekvens och duration. För bästa hälsoeffekt är det viktigt med uppföljning för att pa tientens aktivitet och träning är så optimal som möjligt utifrån dess förutsättningar. Inaktivitet hotar folkhälsan

Inom verksamheter med korta behandlingsperioder kan man, på samma sätt som med läkemedel, ordna så att uppföljning sker inom primärvården. Vi behöver alla

inom vården anta vår tids största utmaning och bekämpa fysisk inaktivitet som hotet mot folkhälsan! Årets forskningsstipendium till Ulf Stenestrands minne

– delades ut till Ole Fröbert vid Örebro universitetssjukhus. Ole Fröbert var huvudprövare i TASTEstudien och genom att använda registerdata från SCAARregistret, minimerades bland annat. kostnaden till < 1 procent jämfört med att använda vanliga randomiserade kliniska studier. TASTEstudien publicerades i New England Journal of Medicine 2013. Stipendiet är på 100 000 kronor och delas ut gemensamt av Svenska hjärtförbundet , UCR och SWEDEHEART. Mat för hälsa eller mat för bantning?

Näringsfysiologen Ingrid Larsson vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, utsedd till Årets dietist 2013, höll föreläsning om hälsosam mat vid hjärtkärlsjukdom och om hur vi ska tolka SBU-rapporten ”Mat vid fetma”. Maten är en del av den medicin ska behandlingen för flera av de stora folksjukdomarna. Det finns ett tydligt samband mellan fetma och hjärtkärlsjukdom som visar att man genom viktminskning vid fetma kan, i en majoritet av fallen, erhålla en gynnsam påverkan på centrala

Ingrid Larsson, näringsfysiolog Sahlgrenska universitetssjukhuset.

#4/5 2014

Årets forskningsstipendium till Ulf Stenestrands minne delades ut till Ole Fröbert vid Örebro universitetssjukhus. Marcus Carlsson ordförande i Svenska Hjärtförbundet delar här ut priset. Foto: Tord Amré.

riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom såsom blodlipidrubb ningar (för höga blodfetter) och hypertension (högt blodtryck). Det motsatta förhållandet är också bekräftat, att viktökning till nivåer av fetma försämrar kardiovaskulära riskfaktorer, men inte hos alla. Det har aldrig tidigare funnits så mycket samlad aktuell evidensbaserad kunskap om mat, hälsa och sjukdom som det finns nu. De Nordiska näringsrekommendationerna publicerades 2013 i sin femte utgåva, SBU publicerade 2010 ”Mat vid diabetes” och ”Mat vid fetma” 2013. Dessa tre rapporter baserade på omfat tande systematiska genomgångar av litteraturen om mat, nutrition, sjukdom och hälsa pekar tydligt åt samma håll. Entydigt vad som är bra mat

Hälsosam mat är grönsaker, baljväxter, frukt och bär, fullkornsprodukter, fisk och skaldjur, nötter och matolja. Särskilt tydliga blir sambanden mellan dessa livsmedel och hälsa, förbättring av riskfaktorer och lägre vikt när de formas till ett matmönster, exempelvis medelhavskost. SBU-rapporten ”Mat vid fetma” har identifierat måttlig och strikt lågkolhydratkost som ett kostmönster som är associerade med statistiskt säkerställd viktminskning på sex månaders sikt jämfört med kontrollkost. Dessa samt ytterligare fyra kostmönster, däribland lågfettkost och kost med lågt glykemiskt index ger en kliniskt värdefull viktminskning på 12-24 månaders sikt. Rapporten visar att det finns flera koster som kan vara Hjärtmuskelbiopsi görs idag rutinmässigt på flertalet regionsjukhus och kan utföras med god säkerhet. Hur metoden används i rutinsjukvården varierar dock stort mellan kliniker. aktuella vid viktminskningsbehandling av patienter med fetma. Under de senaste åren har flera enskilda systema tiska översiktsstudier inom området mat, hälsa och sjuk dom publicerats. Dessa stärker bilden av att hälsosam mat för hjärta och kärl, vid diabetes och fetma i stora drag är densamma för att bibehålla hälsan i en frisk befolkning. Genesutredning hjärtsvikt - vad, för vilka och till vilken nytta?

– skall man släktutreda vid dilaterad kardiomyopati (sjukliga förändringar i hjärtmuskulaturen), och i så fall hur? Björn Pilebro, Centum för kardiovaskulär genetik. Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus, NUS. Från genomförda studier av familjescreening vid dila terad kardiomyopati vet man att ungefär en tredjedel av fallen är ärftliga. Screening kommer att leda till tidigare diagnos av påverkade famijemedlemmar. 20

#4/5 2014

Sannolikt är tidigt insättande av hjärtsviktbehandling av godo. Idag finns inga nationella riktlinjer för vilka, om några, hänsyn som ska tas till denna ärftlighet. ESC (European Society of Cardiology):s expertgrupper rekommenderar organiserad familjeutredning. Genetiken vid sjukdomen är komplicerad och än så länge bristfälligt kartlagd. Genetisk utredning har ett begränsat värde och bör förbehållas familjer med etablerad familjär sjukdom, särskilt där plötslig död förekommit eller vid samtidigt AVblock (atrioventrikulärt block, störning av överförings tiden mellan hjärtats förmak och kammare). Den genetiska bakgrunden kan i dessa fall påverka handläggningen också av indexpatienten. Vi genomför vid NUS i nuläget strukturerad familjescreening av anhöriga till patienter där noggrann etiologiutredning (sjukdomsorsak) inte visat annan orsak till sjukdomen. Ska släktutredning göras bör de kardiogenetiska centra som finns vid alla Sveriges universitetssjukhus vara inkopplade. Hjärtbiopsi och/eller MR – när kan det komma i fråga?

Bert Andersson, överläkare och docent i kardiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Kardiomyopatier (hjärtmuskelsjukdomar), är en grupp sjukdomar som per definition i huvudsak drabbar hjärtmuskeln, där andra vanliga orsaker till hjärtsvikt har uteslutits. För att värdera sjukdomsprocessen i hjärtmus keln kan patologisk analys av hjärtvävnad genomföras, vilket förutsätter perkutan biopsi (vävnadsprov), alterna tivt analys av vävnad post mortem (efter döden). Hjärtmuskelbiopsi görs idag rutinmässigt på flertalet regionsjukhus och kan utföras med god säkerhet. Hur me toden används i rutinsjukvården varierar dock stort mellan kliniker. Vissa specifika sjukdomar, såsom jättecells myokardit, hjärtsarcoidos och amyloidos kan med hjälp av patologisk analys diagnostiseras med stor säkerhet. Vid andra mer sällsynta sjukdomar, såsom glykogenin lagringssjukdomar, idiopatisk fibros och järninlagring ger biopsi också diagnos. Omfattningen av den histologiska (histologi =vävnadslära) analysen har betydelse för hur långt man kommer för specifik diagnostik. Magnetresonans (MR) är en noninvasiv teknik som ger god framställning av anatomiska och funktionella förhållanden i hjärtat. Därtill kan MR framställa sjukliga processer i själva hjärtvävnaden. MR och biopsi troligen underutnyttjade

MR är tillgänglig på de flesta sjukhus och förmågan att bedöma hjärtfunktionen har förbättrats. För att få en till fredsställande framställning av myokardiet (hjärtats mus kel) krävs kontrasttillförsel. Distributionen av kontrastför ändring (så kallad lateenhancement) kan ge vägledning om typen av kardiomyopati, alternativt ge hållpunkter för andra orsaker, som exempelvis myokardinfarkt. Om MR kombineras med biopsi förstärks förmågan att erhålla specifik diagnos. Troligen är både biopsi och MR som diagnostiska metoder underutnyttjade i dagens kardiolo giska sjukvård. Källor: Svensk Medicin AB. Svenska hjärtförbundet, sammansatt av Tord Amré.

Järn ger hjärtsvikts patienter bättre livskvalitet och ork Järnbrist vid hjärtsvikt har allvarligare konsekvenser än vad som är allmänt känt. Den vanliga föreställningen är att järnbrist är en vanlig orsak till anemi vid hjärtsvikt, men det visar sig att järnbrist har konsekvenser utöver själva anemin (blodbristen).

- Det visar sig även att behandling av måttlig anemi vid hjärtsvikt inte medför positiva effekter, däremot verkar behandling av järnbristen ha viktiga positiva effekter oav sett samtidig anemi, säger professor Karl Swedberg från Göteborg och professor Hans Persson från Stockholm som var moderator för symposiet Järnbrist vid hjärtsvikt - vanligt , allvarligt men behandlingsbart under Kardio vaskulära vårmötet i Malmö. Den förste som talade var överläkare Erasmus Bachus från Malmö och han belyste frågan om patofysiologisk (läran om sjukdomsmekanismer) betydelse av järnbrist vid hjärtsvikt. Han menade att järn är viktigt för den oxidativa metabolismen och erytropoesen . Järnbrist påverkar i princip alla processer i kroppen eftersom järn är viktigt för mitokondriernas funktion. Järnbrist kan leda till anemi, men relativt sent i förloppet. Anemi är ett slutresultat av järnbrist, och det är viktigt att komma ihåg. Järnomsättningen är relativt komplex, den börjar med järnupptag via endotelceller i tarmen, och där sker även fysiologiskt förlust av järn då endotelceller omsätts. Järn lagras i hepocyter i levern, i benmärgen och i det retikulo endotheliala systemet. Järn finns i såväl haematopoietiska som extra haemato

poietiska celler. I benmärgen inkorporeras järn i hemoglo bin som sedan återfinns i cirkulerande reticulocyter och erytrocyter. Järn transporteras i blodet bundet i transferrin. Järndepåerna töms

Vid hjärtsvikt finns olika mekanismer som kan leda till en absolut järnbrist: succesiv tömning av järndepåer via microblödningar i mag-tarmkanalen, och nedsatt gastrointestinalt upptag .Det nedsatta upptaget kan bero på lågt järninnehåll i födan men även interaktioner med läkemedel samt tarmödem. Det är viktigt att substituera järnbrist vid hjärtsvikt med intravenöst järn. Vid hjärt svikt har vi också att göra med en frisättning av järn från kroppens järnförråd, så kallad funktionell järnbrist. Vid hjärtsvikt förekommer ofta järnbrist med eller utan anemi. Redan innan järnbrist har lett till anemi påverkas den aeroba prestationsförmågan i negativ riktning. Funktionell järnbrist beror på minskad frisättning av järn från de olika kompartiment där järnet lagras. Det finns ett peptidolikahormon som heter hepcidin som spelar en stor roll just vid olika inflammatoriska processer, ex empelvis hjärtsvikt. Hepcidin bildas i levern och blockerar järnupptaget i tarmen samt järnfrisättningen från makro fagerna vilket i sin tur leder till sänkt serumjärn. Anemi vid hjärtsvikt är en vanlig åkomma, det känner dom flesta till, och det finns olika orsaker till anemi vid hjärtsvikt; kronisk njursvikt med minskade erytropoeitin nivåer, hemodilution, läkemedel som påverkar reninangiotensin-aldosterone systemen och inte minst sena stadier av järnbrist. Järnbrist är viktigt att behandla

Överläkare Erasmus Bachus, Malmö.

Professor Karl Swedberg, Göteborg.

Professor Hans Persson, Stockholm.

Järnbrist är viktigt att behandla vid hjärtsvikt. Svår anemi vid hjärtsvikt försämrar i slutändan hjärtsvikten, lägre blod tryck, ökade nivåer av neurohormoner, minskad njurfunktion med mera #4/5 2014

leder till en negativ spiral där hjärtfunktionen försämras. Vid hjärtsvikt förekommer ofta järnbrist med eller utan anemi. Redan innan järnbrist har lett till anemi på verkas den aeroba prestationsförmågan i negativ riktning. Detta leder till ett sänkt maximalt syrgasupptag. På patientnivå betyder det sämre arbetsförmåga, sämre effektivitet, sämre koppling till förmåga och slutligen till en ökad morbiditet och ökad mortalitet. Patienter med järnbrist har en sämre överlevnad än de som inte har järnbrist. Kommentar från moderator: Att bara höja hemo globinet räcker inte vid hjärtsvikt. Järnets betydelse vid hjärtsvikt är en av de viktigaste faktorerna. Inte glömma bort livskvaliteten

Docent Lars H Lund Stockholm tog upp behandling av järnbrist vid hjärtsvikt, evidens och riktlinjer. - Vi är oftast inriktade på hårda endpoints. Nu måste vi även titta på livskvalitet och mer mjuka variabler. När vi tittar kvalitativt på en studie, är vi sällan medvetna om hur mycket, eller hur bra resultaten är. Nyopererade på sjukhus med akut koronart syndrom, ska man behandla med trombyl, ja men hur stor är effekten av trombyl vid akut koronart syndrom.? - Det är förvånansvärt få som har tänkt efter, är det en procent eller är det 25 procent riskreduktion.? Vi kan titta på storlekar av effekter, om vi pratar om anemi så är det skadligt. Om vi studerar vanliga riskmarkörer vid hjärtsvikt för mortalitet på en grupp under 80 år så har cirka 25 procent av patienterna ett hemoglobin under 120, en lindrig gräns för anemi. Detta är lika skadligt som att inte behandlas med en betablockare. Så anemi är skadligt vid hjärtsvikt, men järnbrist är värre, det vill säga att ha ett lågt ferritinvärde eller en låg järnmättnad. - Skillnaden på anemi och icke anemi, utan samtidig järnbrist är inte så stor, men skillnaden mellan järn brist och icke järnbrist är jättestor. En betablockare vid Hjärtsvikt har man ofta i slutstadiet av olika typer av kardiovaskulära sjukdomar, och det är inte konstigt då att livskvaliteten för hjärtsviktspatienterna hamnar i botten från alla dimensioner i Short Form-36 skalan, med undantag av anginapatienter som har en liten lägre skattning på smärtdelen hjärtsvikt har en risk reduktion på 0,80 alltså 25 procent reduktion på mortalitet. Vid järnbrist som dessutom orsa kat anemi ser vi en 400-procent riskökning för mortalitet. Vi glömmer ofta att titta på storleksordning av effekter och risker. Hur ska vi behandla?

- Hur ska vi då göra med behandling? Transfusion är neutralt för utfall, kan vara, skadligt och rekommenderas endast om hemoglobinet är lägre än 70-80. Erytropoeitin är neutralt för mortalitet och hospitalisering, och ökade risk för trombemboliska händelser. Järn oralt, billigt men dåligt upptag och tolerans. - Det finns tre fina randomiserade studier på intra venöst järn som presenterades; Toblli studien, där patien terna med lindrig anemi och järnbrist behandlas med 22

#4/5 2014

intravenöst järn. Man såg en förbättring i markörer för hjärtsvikt, ökning av hemoglobin, högre järn saturation och sänkning i CRP. (Tobli JCC 2007) - Ferric-HF studien visade på positiva effek ter på trötthet och ökad funktionsgrad, (Ferric-HF JACC 2008) - Den tredje studien som Docent Lars H Lund, Stockholm. redovisades var Fair-HF studien som även var den största studien och som har uppmärksammats i riktlinjer. - Studien är gjord på patienter med måttlig sympto matisk hjärtsvikt, 83procent i NYHA grad III, samma kriterier på järnbrist som i tidigare studier, antingen lågt ferritin < 100 eller låg järnmättnad, < 20procent. - Studien gäller järnkarboxymaltos (Ferinject) som gavs veckovis under åtta veckor, fortsatt sex månader vid behov och jämfördes mot placebo. Då kommer vi in på storleksordningar , när det gäller järnkarboxymaltos så är det i stora delar mycket förbättring, det är stora skillnader efter sex månader. Det ger stora skillnader när det gäller livskvalitet, tre gånger så stor chans att det förbättras och stor effekt på livskvalitet. (FAIR-HF NEJM 2009). Intervention och behandling

- Intravenöst järn ska beaktas, man tillkännager att det är en tidig fas och tas upp i riktlinjerna. Det pågår nya studier som ska redovisas senare i år. Ferinject har indi kationen behandling av järnbrist och har en patient med hjärtsvikt även järnbrist så är det indikation för behand ling. - Sammanfattningsvis: för att vi ska bli bra på att behandla hjärtsvikt måste vi gå från botten och imple mentera grundläggande behandling och samtidigt driva ny behandling där intravenöst järn kan vara nästa steg. Målet är att vara duktiga på detta område och när vi har riktlinjer ska vi implementera dessa i behandlingen av hjärtsvikt. Anemi ska utredas, och vid hjärtsvikt ska utredning göras, och om man faller inom kriterierna för järnbrist (ferritin < 100 eller100-299 och TSAT < 20pro cent ska man överväga behandling med Ferinject , men vi får inte glömma att vid hjärtsvikt ska vi implementera all evidensbaserad vård. Högt kolesterol är fördelaktigt

- Hög hjärtfrekvens är orsak till hjärtsvikt. Högre vikt är fördelaktigt mot hjärtsvikt, högre fettmassa är bra, detta jämfört med låg vikt. Studier visar på att högt kolesterol är fördelaktigt. Allt ställs på sin ända, avslutade Lars H Lund. Professor Anna Strömberg Linköping, om effekter på livskvalitet vid kronisk hjärtsvikt - patientperspektivet - Varför är det viktigt att mäta livskvalitet i kliniska studier? Varför är livskvalitet viktigast att påverka? Lägga år till livet eller liv till åren. De flesta patienter med hjärt svikt är gamla med en medelålder på över 75 år, vilket innebär att man har en takeffekt på sjuklighet och dödlig het. Vi vet också att objektiva mått på hjärtfunktion

exempelvis kammarens ejektionsfraktion (”grad av utkastning”, dvs. hur stor del av hjärtats diastoliska volym som pumpas ut vid varje hjärtslag). inte alltid korrelerar med funktions klass och livskvalitet. Därför är det viktigt med utfallsmått som är per soncentrerade och speglar subjektiva upplevelser av Professor Anna Strömberg, Linköping. hälsa och att vi både mäter och utvärderar det. - Vi kan till exempel via ett ekosvar tycka att den här patienten är dålig, men patienten känner sig inte dålig och tvärtom. Det finns ett utryck som heter: "Livskva liteten i kronisk sjukdom i hjärtsvikt är så illa som det blir". Hjärtsvikt har man ofta i slutstadiet av olika typer av kardiovaskulära sjukdomar, och det är inte konstigt då att livskvaliteten för hjärtsviktspatienterna hamnar i botten från alla dimensioner i Short Form-36 skalan, med undantag av anginapatienter som har en liten lägre skattning på smärtdelen. Det finns många modeller för livskvalitet som försöker beskriva och förklara vad det är som bygger upp konceptet livskvalitet. - En modell har utvecklats av Wilson och Cleary och modifierats av Ferrans och medarbetare. Där har man ett fysiologiskt spår och där är det den biologiska funktionen som sviktar och leder till olika symptom som påverkar funktionsstatus som påverkar den allmänna hälsoupple velsen som i sin tur då påverkar hälsorelaterad livskvalitet. Järnbrist vid hjärtsvikt

- Järnbrist är vanligt bland patienter med hjärtsvikt och ökar med svårighetsgraden av hjärtsvikt. Järnbrist är en starkare prediktor än anemi utan järnbrist för mortalitet. Järnbrist vid hjärtsvikt ökar risken eller har samhörighet för depression. - Hur påverkas patienten av hjärtsvikt och järnbrist/ anemi? Symtom vid hjärtsvikt är trötthet, andfåddhet, minskad fysisk kapacitet och uthållighet, yrsel, hjärt

klappning, aptitlöshet, depression, koncentrationssvårig heter och detsamma gäller även vid järnbrist/anemi. Man kan då fundera hur det är för dessa patienter, är 1+1 lika med 3 eller är det ännu mer för dem? - En europeisk multicenterstudie med 1 278 patienter med hjärtsvikt, och med en medelålder på 68 år varav två tredjedelar män publicerades nyligen. Man mätte livskvaliteten med Minnesota Living with Heart Failure questionnaire instrument. Man såg siffror som är jämför bara med flera andra studier - att ungefär 60 procent hade järnbrist, 35 procent anemi och hade man kombinationen av både anemi och järnbrist såg man det sämsta utfallet i livskvalitet. Anemi enskilt Anemi enskilt påverkar påverkar inte livskvalitet, inte livskvalitet, men men järnbrist gör det. järnbrist gör det. ”Järnbrist, men inte anemi var relaterat till sämre livskvalitet”. - Avslutningsvis: patienter med hjärtsvikt har sämre livskvalitet än de flesta andra med kroniska sjukdomar. Den fysiska dimensionen är mest påverkad. Behand lingsstrategier bör inriktas på att förbättra livskvalitet. Järnbrist har större påverkan hos patienter med hjärtsvikt än vad anemi har. Fortsatt forskning kring mekanismer och effekter av järnbrist och järnbehandling hos patienter med hjärtsvikt och med fokus på livskvalitet behövs. - Behandling med intravenöst järnkarboxymaltos kan ge ökad livskvalitet, påtagligt minskade sjukdomssymtom och kraftigt förbättrad fysisk prestationsförmåga hos patienter med hjärtsvikt och järnbrist. - Otillräcklig syretillförsel och dåligt syreupptag är vik tiga mekanismer som minskar möjligheterna för hjärtsvikt spatienten att orka med sitt dagliga liv. Den otillräckliga syretillförseln kan bland annat bero på den försämrade hjärtfunktionen samt på anemi och järnbrist. En ond spiral uppstår lätt eftersom den kroniska hjärtsvikten kan orsaka järnbrist och anemi, som i sin tur förvärrar hjärtsvikten. Obehandlad järnbrist och anemi kan vara en viktig orsak till den höga dödlighet, sjuklighet och den återkommande sjukhusvård som kronisk hjärtsvikt ofta medför. TEXT OCH FOTO: TORD AMRÉ

Fakta: • 1,5 miljarder människor i världen beräknas ha anemi, där järnbrist är den vanligaste orsaken. • Ungefär dubbelt så många uppskattas ha järnbrist utan anemi. • Varje år insjuknar 30 000 svenskar med symtomgivande hjärtsvikt och det finns idag upp emot 300 000 personer i landet med diagnostiserad hjärtsvikt. • Minst lika många beräknas ha nedsatt pumpförmåga (systolisk vänsterkammardysfunktion) utan symtom. • Prevalensen stiger med åldern och medianåldern för hjärtsviktspatienter i Sverige är 75 år. • Symtomen vid hjärtsvikt är främst trötthet och andnöd som tilltar vid fysisk ansträngning. Andra symtom kan vara ödem och viktuppgång. • Förekomst av anemi varierar mellan undergrupper av hjärtsviktspatienter; 20-50 procent av patienterna har anemi, men förekomsten av järnbrist är troligen ännu högre. Järnbrist: definierades här som ferritin-nivå under 100 μg/L eller mellan 100-300 μg/L om transferrinmättnaden var lägre än 20 procent. Normalt blodvärde, Hb, ligger enligt WHOs riktvärde över 120 g/L för kvinnor och över 130 g/L för män.

#4/5 2014

MEDICINNOTISER

Heidi Stensmyren ny ordförande för läkarförbundet Heidi Stensmyren valdes den 16 maj till ny förbundsordförande för Sveriges läkarförbund. Hon lämnar därmed sin plats som förbundets vice ordförande.

Heidi Stensmyren efterträder därmed Marie Wedin som varit ordförande i två mandatperioder, knappt fyra år. Marie Wedin förklarade i sent skede, under sitt inled ningsanförande vid Läkarförbundets kongress, att hon inte ställde upp för omval och Heidi Stensmyren blev då enda kandidaten. Heidi Stensmyren, 41 år, är verksam specialist i anestesi på Danderyds sjukhus. Hon har varit ledamot i Läkar förbundets centralstyrelse sedan år 2006. I närmare fyra år har hon varit förste vice ordförande i Läkarförbundet. Dessförinnan var Heidi Stensmyren andre vice ordfö rande i cirka två år.

Bland hennes fackliga meriter märks bland annat ordförande i Stockholms läkarförening och ordförande i Sveriges yngre läkares förening (Sylf). Heidi Stensmyren har under många år representerat Läkarförbundet i inter nationella sammanhang.

Något om Heidi Stenmyrens fackliga bakgrund: Ordförande i Sveriges yngre läkares förening, Sylf, 2007-2009 Ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse, 2006– Andre vice ordförande i Läkarförbundets centralstyrelse, 2008-2010 Förste vice ordförande i Läkarförbundet sedan december 2010-15 maj 2014 Ordförande i Stockholms läkarförening, 2013-

Om betablockad inte räcker till

vid icke-permanent förmaksflimmer

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ® tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2013-11-15. SE-DRO-14-04-02, maj 2014.

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ® endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ® ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

#4/5 2014

MEDICINNOTISER

Praktikertjänst har ny styrelseordförande Urban Englund, leg tandläkare på Tandläkarhuset i Hudiksvall, och sedan 2012 ledamot i Praktikertjänsts styrelse, utsågs till koncernens nya styrelseordförande på Praktikertjänsts årsstämma 2014.

– Det är ett spännande uppdrag att få vara med och möta de nya utmaningar som bolaget ställs inför. Praktikertjänst är ett unikt bolag där aktieägarna själ va arbetar aktivt i verksamheten, vilket gör engagemanget mycket stort, säger Urban Englund om sitt nya uppdrag. Urban Englund, som tidigare varit vice ordförande i Tandläkarföreningen i Prak Urban Englund är ny styrelseordtikertjänst samt ordförande i förande i Praktikertjänsts styrelse. Privattandläkarna i Gävleborg, tillträdde posten som Praktikertjänsts styrelseordförande fredag den 9 maj. Urban har varit aktiv som verksamhetsansvarig i Praktikertjänst sedan 2005.

NYA G I L J Ö M HETER!

Bidra med träning för de med nedsatt hand- och fingermotorik! Kommunernas rehabansvar – en ovärderlig hjälp för de terapeuter som ska bistå i rehabiliteringsinsatser.

Fortsätter växa

Praktikertjänst är fortfarande den största koncernen inom privat tandvård och hälso och sjukvård. Året 2013 var ett bra år för Prak tikertjänst som kunnat återinvestera i verksamheten och göra nya satsningar, enligt årsredovisningen från året som nu redovisats. Trots ett visst tapp av verksamhetsansvariga aktieägare fortsatte Praktikertjänst att växa, främst inom hälso och sjukvårdsområdet som nu står för en majoritet av koncernens omsättning. Den totala omsättningen har gått upp med 4,7 procent till 9 665 miljoner kronor och antalet anställda har ökat med 23 personer till 8 783. Ökningen i omsättning har skett främst genom prioritering av nya affärer och en god utveckling i dotterbolagen, som ökat sin nettoomsättning med 16 procent. – 2013 var ett bra år och affärskonceptet har visat att det håller även för externa påfrestningar, till exempel ändringar i de så kallade 3:12reglerna som ställer personalägda företag för stora svårigheter. Även patientnöjdheten har visat goda genomslag under året, där Svenskt kvalitetsindex och SKL:s nationella patientenkät visar att Praktikertjänsts tandläkar och hälso och sjukvårdsmottagningar fortfarande har de nöjdaste patienterna.

Gloreha Lite - för hemträning. Möjliggör tidigt insatt träning redan på sjukhuset. Gloreha Professional - för användning på klinik och rehabcenter. Gloreha-handsken är bra för till exempel stroke, reumatiska åkommor, traumatiska hjärnskador med flera.

KÖP, HYRA ELLER LEASA ! För priser och information – kontakta oss!

Källa: Praktikertjänst

Praktikertjänst är den största koncernen inom privat tandvård och hälsooch sjukvård i Sverige. Aﬀ ärsmodellen är unik med 2 120 aktieägare som själva är verksamhetsansvariga på mottagningar runt om i landet. Aktieägarna är tandläkare, tandtekniker, tandhygienister, läkare, sjukgymnaster, psykoanalytiker/terapeuter, psykologer, sjuksköterskor, barnmorskor, logopeder, arbetsterapeuter, socionomer, kiropraktorer och dietister. Omsättningen är cirka 9 miljarder kronor och antalet medarbetare cirka 8 770. Inom koncernen ingår även femton dotterbolag som står för cirka 15 procent av omsättningen.

Körfältsvägen 8, 831 38 Östersund Tel: 063-18 12 00 • Mail: kjell@reacting.se

www.reacting.se

#4/5 2014

Tandborsten i ditt badrum är kanske inte så ren som den ser ut. I badrummets fuktiga miljö frodas bakterier från toalettspolningar och annat som lätt slår läger i din tandborste.

Munhålan är kroppens spegel:

Bakterier i munnen kan göra dig hjärtsjuk – håll din tandborste ren och torr För att få en frisk munhåla med friska tänder krävs att du har ett fullvärdigt näringsintag och ett bra immunförsvar. Du behöver även hålla tänderna rena och fria från synliga beläggningar av matrester, bakterieplack och tandsten. Annars riskerar du att bakterierna förs ut i kroppen vilket på sikt kan göra dig sjuk, bland annat i hjärt-kärlsjukdom.

Trots vår i många avseenden högt ansedda tandvård, så har vi alltså ännu inte lyckats bemästra de kroniska inflammationsprocesser i framför allt tandköttet som hos många utvecklas till parodontit, som förmodligen utgör världens vanligaste bakteriella inflammationssjukdom. Vid långt gången tandlossning krävs det som regel även kirurgiska ingrepp för att kunna rädda tänder från att ”dras ut” och för att skapa förutsättningar för att kunna hejda sjukdomens progression1.

Liksom i tarmen så behöver din mun en bakterieflora med många välgörande bakterier. Om du inte har tillräckligt bra munhygien får du dock snabbt en överväxt av olämpliga bakterier som trivs bra i sura syrefattiga miljöer. Dessa producerar skadliga ämnen i form av syror och skadliga bakterieämnen (bakterietoxiner), som leder till inflammerat tandkött (gingiva) med fördjupade tandköttsfickor.

Bakterier sprids när vi tuggar

Oläkta sår i munnen

Det tunna epitelet i tandköttsfickorna blir då uppluckrat, vilket resulterar i att barriären till blodet är trasig. Detta är inget annat än sår som inte läker, ”kroniska sår”, vars totala yta kan vara i storleksordning med en enkrona! Bakterier och bakterietoxiner kan därigenom lätt spridas från munhålan till blodcirkulationen och snabbt föras till andra delar av kroppen. Inflammerat tandkött är dessutom alltid inkörsporten till tandlossningssjukdom eller parodontit. Detta beror på att skadliga ämnen som bakterierna producerar i tandköttsfickorna gradvis kan bryta ned käkbenet och tändernas hela fäste. Något som också oftast skapar kraftigt fördjupade tandköttsfickor med mer uppluckrat sårigt epitel, som gör att än mer bakterier och bakterietoxiner kan spridas ut i kroppen med blodomloppet. 40 procent har tandlossning

Även om inte all gingivit utvecklas till tandlossningssjukdom, så är det ändå tyvärr vanligt att det leder till tandlossning. Att minst 40 procent av alla vuxna svenskar är drabbade av olika grader av tandlossning talar sitt tydliga språk. Därav bedöms cirka 15 procent lida av svår tandlossning.

Om vi slumpvis samlar ihop en större grupp medelålders svenskar och låter dem tugga tuggummi under några minuter samt några minuter därefter tar ett blodprov, så kan vi räkna med att nära hälften av gruppen skulle ha en fått en bakteremi (närvaro av bakterier i blodet) på grund av att betydande mängder munhålebakterier kommit in i Trots vår i många avseenden högt ansedda tand vård, så har vi alltså ännu inte lyckats bemästra de kroniska inflammationsprocesser i framför allt tandköttet som hos många utvecklas till parodontit, som förmodligen utgör världens vanligaste bakteriella inflammationssjukdom. blodomloppet! Om vi skulle ta ett nytt blodprov efter drygt en halvtimme, så är bakterierna borta från blodet2. Kan denna så vanliga, på grund av inflammerat tandkött, dagliga stötvisa spridning av bakterier och bakterietoxiner ut i blodcirkulationen vara en hälsofara och utlösa kroppssjukdom? Det korta svaret är ja! Ett vetenskapligt väletablerat synnerligen viktigt exempel är att bakterier från munhålan kan kolonisera i hjärtvävnaden och leda till inflammation i hjärtats innerhinna, det vill säga bakteriell endokardit, som bland annat kan leda tillförstörelse av hjärtats klaffar. En obehandlad endokardit kan vara dödlig och kräver därför omedelbar kraftig och långvarig antibiotikabehandling. Eftersom hjärtklaffarna inte har någon egen blodförsörjning är det svårt att avdöda de mängder av bakterier som har etablerat sig på klaffarna. Skador på klaffarna kan även kräva kirurgiska ingrepp med insätt#4/5 2014

Det är viktigt att lära sig att borsta tänderna men också att hålla sin tandborste fräsch och torr.

ning av konstgjorda klaffar. Vem som helst kan drabbas av sjukdomen, men det är framför allt predisponerade personer med exempelvis ärrbildningar på hjärtklaffar som drabbas. I Sverige drabbas i storleksordning 500 personer per år och det uppskattas att nära hälften av alla bakteriella endokarditer förorsakas av vanliga munhålebakterier som förts med blodet till hjärtat2,3. Ovanstående exempel visar att munhålebakterier kan spridas med blodet och angripa hjärtats vävnad med allvarlig livshotande sjukdom som följd, men det är alltså mycket sällan detta inträffar. De flesta har tandköttsinflammation

Man kan dock utgå ifrån att den ständiga stötvisa spridningen av bakterier till blodet kontinuerligt kan aktivera immunförsvaret och trigga inflammationsprocesser hos alla människor med tandköttsinflammation – och det gäller merparten av vår befolkning! Forskning har även visat förekomst av munhåle bakterier i inflammerade kärlväggar och att människor med dålig munhälsa har ökad risk för bland annat hjärt-kärlsjukdom. Forskning har även visat förekomst av munhålebakterier i inflammerade kärlväggar4 och att människor med dålig munhälsa har ökad risk för bland annat hjärt-kärlsjukdom5. Den givna frågan blir i vilken mån bakterier från munhålan kan bidra till utvecklingen av aterioskleros eller ”åderförkalkning”, den form av hjärtkärlsjukdom som de flesta med åldern drabbas av i någon utsträckning och som utgör vår vanligaste dödsorsak6. Mina och nära kollegors biokemiska analyser och kliniska observationer och pekar på att inflammationer i tandkött och käkben (rotspetsinfektioner) påtagligt kan bidra till inflammationsframkallande oxidativ stress med förhöjda nivåer av härskningsämnen (peroxider) i blodet. Forska om sambandet med arterioskleros

I föregående nummer av Medicinsk access (nummer 3/2014) belystes forskning som pekar på att en etablerad 28

#4/5 2014

inflammationsmarkör, hsCRP, kan utgöra en viktig markör för tidig kärlinflammation, det vill säga innan diagnosticerad hjärt-kärlsjukdom utvecklats7. Denna forskning visade intressant nog också att hsCRP var statistiskt säkerställt korrelerad till graden av oxidativ stress och nivån av peroxider i blodet7. Det finns således argument för att initiera forskning för att närmare utvärdera vad spridning av bakterier med dess toxiner från munhålan kan ha för betydelse för utvecklingen av vår vanligaste form av hjärt-kärlsjukdom, arterioskleros. En annan vanlig bakteriesjukdom i munhålan är karies eller ”hål i tänderna”. Om vi har frekventa dagliga intag av kakor, godis och andra och/eller äter sockerrik föda, så kan särskilda bakterier, bland andra den så kal�lade ”kariesbakterien”, streptococcus mutans, producera syra som fräter på och kan förstöra tandsubstansen. Om eller när kariesangreppet blir tillräckligt djupt, så blir tandens inre nerv- och blodrika pulpavävnad inflammerad. För att infektionen inte ska sprida sig ut i käkbenet, så krävs det att tanden genomgår endodontisk behandling eller ”rotfylls”. Både karies och parodontit utgör bakteriella folksjukdomar som kräver behandling för att rädda tänderna och för att minska risken för systemisk spridning av munhålebakterier. För att bäst lyckas förebygga eller bromsa utvecklingen av bakteriell gingivit och bakteriesjukdomarna parodontit och karies, så bör man följa tandvårdsteamets individuella rådgivning om munhygien. Vanliga grundläggande råd för en frisk munhåla med friska slemhinnor och tänder är att: • Borsta tänderna morgon och kväll med en bra inte för gammal tandborste + tandkräm. • Byta tandborste så fort stråna förändras/spretar. • Använda tandtråd, tandstickor eller interdentalborste (miniatyr ”flaskborste) en gång per dygn. • Ha ett fullvärdigt näringsintag med ett måttligt intag av snabba kolhydrater och framför allt minimerad konsumtion av vitt raffinerat socker. • Inte röka samt vara måttlig med snus och alkohol. Är det något som vi missar för att kunna få en riktigt bra munhygien? Ja, tandborsten kan lätt bli som en ”skitig disktrasa” som är fylld med levande bakterier både från munhålan och omgivande miljö eller badrum! Tandborsten kan därför både reinfektera oss och genom omgivande

miljö tillföra nya olämpliga bakterier, där vissa som sväljs ned även kan förorsaka ”magsjuka”. När vi borstat tänderna räcker det inte att spola av tandborsten med rinnande vatten för att få bort bakterier och mikroskopiska matrester som fastnat på tandborststråna. De flesta sätter sin våta tandborsten i en tandborstmugg i badrummets fuktiga varma miljö – en bra grogrund för bakterietillväxt. Inte bra med fuktig tandborste

Till detta kan tandborsten kontamineras med olika bakterier, som virvlar upp när vi spolar vatten i handfatet och duschen samt med avföringsbakterier som virvlar upp när vi spolar och därefter kan kolonisera på tandborsten 8,9. Då grogrunden är bra på en fuktig tandborste (tar cirka ett dygn att bli torr) och eftersom tillväxten av bakterier är exponentiell, så krävs det inte många bakterier för att det sedan snabbt kan bli stora kolonier med miljontals bakterier. Efter en tandborsting överlever som regel massiva mängder levande bakteriekolonier under över ett halvt dygn. Trots att bakterieväxten sedan avtar med tiden, kan det ta minst två dygn innan tandborsten är bakteriefri10. Eftersom de flesta borstar tänderna två gånger per dygn, så innebär det att tandborsten aldrig hinner torka och att det ständigt växer kolonier med bakterier på borststråna. Sjukvårdsupplysningens hemsida belyser exempelvis att tandborsten kan reinfektera oss efter behandling av halsfluss. Det handlar då om beta-streptokocker som överlevt på tandborsten och som kan göra oss sjuka i ny halsfluss efter det att man avslutat en antibiotikakur. Våra tandborstar kan även bli smittbärare av olika svampar (bland annat candida svamp) och sjukdomsframkallande virus11. Akut sjuk av tandborsten

Det är således uppenbart att tandborsten kan göra oss akut sjuka. Till vilken grad en bakteriefylld tandborste kan bidra till bakteriella infektioner i tandköttet med allt det kan innebära (se ovan) vet vi ännu inte. Mot bakgrund av den kunskap vi har om olika bakteriers tillväxt och effekter samt att olika forskning pekar på samband mellan inflammationer i munhålan/ dålig munhälsa och systemisk kroppssjukdom, så finns

det dock all anledning att i alla avseenden söka optimera sin munhygien, bland annat genom att hålla tandborsten fri från kolonier av munhålebakterier och andra från badrummet tillförda mikroorganismer. Tandborstfodral med UV-ljus

Hur får vi enklast en ren och fräsch tandborste? Det enklaste bästa miljövänliga och vetenskapligt etablerade sättet är att använda en särskild våglängd av UV-ljus, som snabbt och enkelt avdödar bakterier, svamp och virus. En lättanvänd säker och beprövad metod (Clean Brush) baseras på UV-ljus som effektivt desinficerar tandborsten. Eftersom de flesta borstar tänderna två gånger per dygn, så innebär det att tandborsten aldrig hinner torka och att det ständigt växer kolonier med bakterier på borststråna. Efter tandborstning sköljer man då av sin tandborste med kranvatten, skakar av den samt lägger den i ett särskilt tandborstfodral, varvid en UV-lampa tänds automatiskt och släcks efter några minuter. Då är tandborsten desinficerad (minst 99 procent av alla bakterier, virus och svampar har eliminerats) och klar för att borsta tänderna med igen12. Sådant UV-ljus används även i hög utsträckning vid luft- och allmän vattenrening samt på sjukhus för att rengöra bland annat kirurgiska instrument. För att nå bästa helhetshälsa, så krävs en bra munhälsa. Om vi ska lyckas så krävs bästa möjliga munhygien. Även om vi ur ett internationellt perspektiv har jämförelsevis god munhälsa i Sverige, så visar den höga förekomsten av bakteriell gingivit och tandlossningssjukdom att det fortfarande finns mycket att förbättra. Alltmer forskning har också visat samband mellan dålig munhälsa (med mycket inflammation) och ökade risker för systemisk sjukdom, bland annat hjärt-kärlsjukdom. En enkel uppenbar åtgärd i arbetet att söka förbättra munhygienen och i slutändan helhetshälsan, är att hålla tandborsten ren och fräsch! MAGNUS NYLANDER Legitimerad tandläkare och medicine doktor

Referenser: 1. Nylander M. Munhålan-kroppens spegel. Brevskolan för auktoriserade hälsofackhandeln, del I. 2006, s.1-20. 2. Hänström L. Tandlossning en infektionssjukdom. Ihärdiga infektioner. Medicinsk-odontologiska fakulteten, Umeå universitet. 2003. ISBN 91-7305-471-2. 3. Cabell CH et al. Bacterial endocarditis-the disease, treatment and prevention. Circulation. 2003;107:185-187. 4. Heart Disease and Oral health: Role of oral bacteria in heart plaque. Harvard Heart Letter, February 2007. 5. Hung HC et al. Oral health and peripheral arterial disease. Circulation. 2003;107 (8):1152-1157. 6. Nylander M. Oxidativ stress är vanligast bland medelålders kvinnor. Medicinsk Access, nr3, s.6-11. 7. A brahamson JL et al. Association between novel oxidative stress markers and C-reactive protein among adults without clinical coronary heart disease. Atherosclerosis. 2005;178:115-121. 8. W etzel W-E et al. Microbial contamination of toothbrushes with different principles of filament anchoring. The J. of American Dental Association. 2005;136:758-765. 9. G erba C et al. Microbiological hazards of household toilets:Droplet production and fate of resudial organisms. Applied Micro biology. 1975;30:229-237. 10. A ssed Bezerra da Silva L. Mutans streptococci remained viable on toothbrush bristles in vivo for 44h. Int.J.Paediatr. Dent. 2013;10:12079. 11. G lass RT & Jensen HG. The effectiveness of a U-V toothbrush sanitizing device in reducing the number of bacteria,yeasts and viruses on toothbrushes. J. Okla. Dent. Assoc. 1994;84:24-28. 12. D ufresne E & Hirst B. a comparison of the effectiveness of toothbrush sanitizing methods. College science. Gustavus Adolp hus College. 2005, Minnesota, USA.

#4/5 2014

Var fjärde kvinna har problem med magen © Can Stock Photo Inc. / bds

– många lider i det tysta

Hela 25 procent av kvinnorna har ständiga problem med magen, visar en ny undersökning. Många lider i det tysta och pratar inte om problemen med någon annan, möjligtvis någon närstående.

– Funktionsrubbningar i mag-tarmkanalen ökar och det är betydligt fler än 25 procent som har besvär i perioder. Många har svårt att få ihop vardagspusslet och har inte tid för toalettbesök. Stress påverkar magen och det är vanligt att man laborerar med dieter för att försöka må bättre, säger Henrik Hjortswang, mag/tarmspecialist på Linköpings universitetssjukhus och ordförande för MagTarmfonden. Få fler söka hjälp

Den nya undersökningen från Mag- och tarmförbundet visar att 10 procent har problem med kronisk förstoppning och 20 procent har problem med växelvis förstoppad eller lös mage. – Den stora utmaningen är att få flera att söka hjälp. 80 procent har aldrig sökt hjälp hos sjukvårdvården. Det är sorgligt och visar hur svårt det är att prata om sina bajsvanor, särskilt hos kvinnor som har svårare att hitta bra rutiner som ger lugn och ro kring toalettbesöken, säger Wictoria Hånell, kanslichef vid Mag- och tarmförbundet. 30

#4/5 2014

Annika Eriksson, 42, från Haninge levde med kronisk förstoppning i 25 år innan hon fick hjälp. – Hela mitt liv har förändrats. Tidigare kunde det gå fem – åtta dagar mellan tarmtömningar, och det fungerade bara delvis. Nu går jag på toaletten varje dag, smärtorna är borta och jag ser inte längre ut som om jag är gravid, berättar Annika Eriksson som använder ett nytt läkemedel mot kronisk förstoppning. Sammanfattning av undersökningen:

• Var fjärde kvinna (24 procent) och totalt var femte svensk upplever problem med magen och eller/tarmarna minst en gång i veckan. • 10 procent har problem med kronisk förstoppning och 20 procent har problem med växelvis förstoppad eller lös mage. • Fler kvinnor än män har kronisk förstoppning. • 80 procent har aldrig sökt hjälp hos sjukvårdvården. 40 procent har valt att tala med sin partner. • Fler än 60 procent anser att de begränsas eller påverkas negativt i det dagliga livet. • De mest besvärliga situationerna är: problem med hur och vad man kan äta, fritidsaktiviteter, jobbet/skolan, sömnen och sexlivet. Hela undersökningen finns på: www.magotarm.se Källa: Mag- och tarmförbundet.

Nu 41 % lägre pris,*1 ingår i läkemedelsförmånerna2 till skillnad från Vagifem1 som inte är rabatterat.**

• Oestring®(estradiol) – lokal östrogen-

behandling med låg och jämn frisättning.1

• Dokumenterad effekt på klåda, sveda, dyspareuni, täta trängningar samt recidiverande urinvägsinfektioner.3,4

• Byts var tredje månad.1

OES20140109PSE05

* Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:-

Ref: 1. www.fass.se, jan 2014. 2. www.tlv.se/lokalaostrogener. 3. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–154. 4. Perotta C et al. The Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012. Issues 10, 1–84. **Vagifem 10 µg och 25 µg parallellimporterat inom förmånen tillhandahålls ej (jan 2014). Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 st foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2013-12-19. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

Primärvården behöver stroketeam:

Svik inte de anhöriga – borde få bättre stöd

Än idag förekommer det att myndigheter hänvisar till ”hustru plikten”, det vill säga att en kvinna självklart ska ta hand om sin sjuke make vare sig hon arbetar eller ej. Flertalet är de som har gått ner i arbetstid eller till och med slutat att arbeta för att vårda sin make och ibland även maka efter stroke. En del gör det av fri vilja, andra gör det för att de ser det som den enda utvägen för att vårdbehoven ska tillgodoses. Nu larmar Riksrevisionen om anhörigas börda i en nyligen gjord granskning och uppmanar till ett mer individanpassat, flexibelt och kvalitativt stöd till anhöriga.

Riksrevisionen slår fast att anhörigas vård och omsorg ska vara ett komplement till de offentliga insatserna men 32

#4/5 2014

säger samtidigt att i praktiken är det offentligas insatser ett komplement till de anhörigas vård och omsorg.

Drygt hälften av de anhöriga som vårdar någon som har fått stroke säger att den strokedrabbade är helt eller delvis beroende av deras tillsyn och hjälp. Detta går att läsa i rapporten ”Anhörigas situation” från Riksstroke som bygger på enkäter till anhöriga under 2009–2012. Som anhörig till någon som fått en stroke med svåra konsekvenser så lever många i ständig jour och beredskap samtidigt som de mer eller mindre ska sköta allt praktiskt i ett hem. Många anhöriga känner sig en-

samma i den situation de befinner sig i och de måste ibland ta svåra beslut som kan strida mot den strokedrabbades vilja. Det kan handla om att gömma bilnycklarna eller skjutvapen i de fall som den strokeskadade inte har någon sjukdomsinsikt. Men det kan också gälla mer vardagliga bekymmer som att sköta ekonomin, huset med mera. Ensam utan makt

Lennarth Johansson, docent och psykolog, som har arbetat på Socialstyrelsen med anhörigfrågor under många år har kommit ut med en bok ”Anhörig i nöd och lust”. Han skriver: ”Anhörigas problem i kontakten med sjukvården, socialtjänsten och andra myndigheter är ofta en följd av upplevelsen av att de inte är eller inte tillåts att vara delaktiga. Det måste vara märkligt att å ena sidan vara vårdare 24 timmar om dygnet till sin make, partner och å den andra inte ha något inflytande alls när insatser från offentliga vårdens sida ska diskuteras. Detta leder till att man får ta ett allt för stort ansvar på egen hand.” Men anhöriga vill inte bara känna sig delaktiga, de vill bli sedda som en resurs och mötas med respekt och få uppskattning och erkännande från vården och omsorgen, men lika viktigt är att få det från släkt, vänner, grannar och arbetskamrater. Vet ej var hjälp finns

I Riksstrokes rapport framkommer det också att anhöriga vill ha mer kunskap och mer anhörigstöd.

De allra flesta är nöjda med vården under sjukhusvistelsen men det var påfallande många som svarade ”vet ej” på frågor om insatser efter sjukhusvistelsen från primärvård och kommun. Många är de anhöriga som alltid sätter sig själv i andra hand och låter allt fokus vara på den som har fått stroke. Till STROKERiksförbundet får vi många samtal från anhöriga som känner sig oroliga och ensamma i sin situation, de säger att de inte vet hur de ska orka samtidigt som de inte vet vart de ska vända sig för att få hjälp. När vi pratar om anhöriga tänker de flesta på en partner, men vi får inte glömma bort att även barn och även vuxna barn drabbas när en förälder får stroke. Barnen behöver också få ett riktat stöd och bli sedda och sätta ord på vad som har hänt deras förälder eller mor/farförälder. Vi får inte svika de anhöriga. De gör ett enormt arbete - oftast oavlönat. God vård och rehabilitering utgör grunden för hur mycket stöd en anhörig måste ge till sin närstående.

Stroke är en sådan komplex sjukdom med en mängd varierande konsekvenser som man som lekman måste få förståelse för, för att kunna hantera den nyuppkomna situationen Det måste vara märkligt att å ena sidan vara vårdare 24 timmar om dygnet till sin make, partner och å den andra inte ha något inflytande alls när insatser från offentliga vårdens sida ska diskuteras. • Stroketeam i primärvården. Stroke är en av våra stora folksjukdomar som ger flest funktionsnedsättningar, allt från fysiska till mentala och känslomässiga. Därför behövs experter på stroke i primärvården som vänder sig till den som har fått stroke och till de anhöriga • Erbjud avlösning i en stimulerad miljö, med möjlighet till rehabilitering – det får inte bara vara förvaring. Möjligheten till kortare avlösning i hemmet behöver utvecklas och ska alltid vara kostnadsfri. SVEN ANDRÉASON Förbunds ordförande

Vad behöver göras?

• Tvinga ingen bokstavligen eller indirekt att ge upp sitt arbete för att vårda. • Anhörigstödet måste vara individ anpassat och flexibelt eftersom anhöriga inte är en homogen grupp. Glöm inte bort de yngre! • Anhörigutbildning, både på dagoch kvällstid, borde erbjudas alla som har en närstående som har fått stroke.

DANIELA BJARNE sakkunnig, STROKERiksförbundet

Stroke ökar i yngre medelåldern Allt färre i befolkningen drabbas av hjärtoch kärlsjukdomar. Men bland kvinnor och män 35–44 år har risken att få stroke ökat med 16 respektive 18 procent sedan mitten på 1990-talet, enligt Folkhälsomyndighetens årsrapport Folkhälsan i Sverige 2014. Särskilt oroande är resultaten bland dem med kort utbildning.

Rapporten visar att befolkningen lever allt längre överlag, framförallt på grund av att hjärt- och kärlsjukdomarna har minskat kraftigt. Men när det gäller just stroke i åldrarna 35-44 år är utvecklingen däremot den motsatta. Det handlar om nästan 400 personer om året som insjuknar.

Störst risk för stroke har de som inte studerat vidare efter grundskolan. Bland de yngre medelålders kvinnorna med kort utbildning har även risken för hjärt infarkt ökat med 26 procent sedan mitten av 1990-talet. – Rökning, fetma och brist på fysisk aktivitet, men även arbetslöshet och ekonomiska svårigheter, är vanligare bland personer med kort utbildning. Det är viktigt att samhället skapar förutsättningar så att hälsosamma val blir enkla för individer, säger Inger Heimerson, utredare på Folkhälsomyndigheten. Den 2 juni presenteras hela årsrapporten Folkhälsan i Sverige 2014. Källa: Folkhälsomyndigheten. #4/5 2014

Ny definition av Parkin 2014 års skandinaviska möte om Parkinsons sjukdom och andra relaterade tillstånd bjöd på utmärkta föreläsningar av några av världens främsta experter inom Parkinson-området, bland annat om att innefatta icke-motoriska symptom i definitionen av Parkinsons sjukdom.

Deltagarna hälsades välkomna av SWEMODIS ordförande, professor Per Odin. Därefter talade professor Werner Poewe från Innsbruck, Österrike om arbetet med att ta fram en ny definition av Parkinsons sjukdom. Utöver motoriska symtom bör den även innefatta icke-motoriska symtom som nedsatt luktsinne, trög mage och livliga drömmar. Problemet är att dessa symtom även förekommer vid en rad andra tillstånd. Definition bör även innefatta sjukdomstypiska förändringar i hjärnan som kan påvisas med hjälp av olika avbildningstekniker. En möjlig biomarkör är alfa-synuklein, som anses vara en bakomliggande faktor i sjukdomsutveckling34

#4/5 2014

en. Vidare bör genetiska mutationer som ger upphov till eller ökar risken för Parkinsons sjukdom inkluderas (1). Nyttan av biomarkörer

Docent Oskar Hansson från Lunds universitet berättade att biomarkörer för Parkinsons sjukdom kan användas för diagnos, för att få information om hur sjukdomen kommer att utvecklas hos den enskilde patienten och för att förstå varför sjukdomen uppstår. Alfa-synuklein kan ännu inte användas för diagnos men däremot för att skilja Alzheimers sjukdom från Parkinsons sjukdom och Lewykroppsdemens. För att skilja mellan Parkinsons sjukdom och så kallad atypisk parkinsonism (MSA, PSP och CBD) har ett protein kallat neurofilament visats vara användbart (2). Monogen Parkinsons sjukdom

Hos 10–20 procent av dem som får Parkinsons sjukdom är orsaken monogen, det vill säga beror på förändringar

sons sjukdom på gång i en enda gen. Professor Rejko Krüger från Tübinger, Tyskland berättade att dessa förändringar kan ge viktig information om sjukdomen och hjälpa till att styra behandlingen (3). De monogena formerna av Parkinsons sjukdom skiljer sig delvis både från varandra och från den så kallade sporadiska formen, som inte har kända genetiska orsaker. Troligen finns det betydligt fler gener som kan ge upphov till Parkinsons sjukdom än de vi känner till idag.

Som om situationen inte vore tillräckligt komplicerad har man identifierat en grupp patienter med genetisk Parkinsons sjukdom som uppvisar drag av atypisk parkinsonism (5). Det berättade professor Kailash Bhatia från

Differentialdiagnoser

London i England. Genom att tillämpa nya diagnoskriterier från UK Brain Bank har andelen felaktiga diagnoser minskat från 25 procent till nio procent i denna grupp men ytterligare förbättringar kräver tillgång till genetisk information. Professor Evzen Ruzicka från Prag, Tjeckien berättade om vanliga rörelsesjukdomar som kan yttra sig på ovanliga sätt och därmed försvåra diagnosen. Ett exempel är patienter med Par-kinsons sjukdom vars enda symtom är svaghet

Dr Gregor Wenning från Innsbruck, Österrike redogjorde för skillnader mellan Parkinsons sjukdom och olika former av atypisk parkinsonism. Exempelvis har bara omkring 40 procent av patienter med MSA god effekt av levodopa och de drabbas inte av förlångsammade rörelser eller dyskinesier. Diagnosen CBD är svår att ställa – enligt en nyligen genomförd studie missas en tredjedel av patienterna med dagens kriterier (4).

Exempelvis har bara omkring 40 procent av patienter med MSA god effekt av levodopa och de drabbas inte av förlångsammade rörelser eller dyskinesier.

#4/5 2014

Professor Peter Jenner från London, England berättade vad djurförsök kan lära oss om ickemotoriska symtom. Foto: Birgitta Björnek.

*Substantia nigra är en hjärnstruk tur lokaliserad i mesencephalon som spelar en vik tig roll i hjärnans belöningssystem, i utvecklandet av beroenden och rörelse. Substan tia nigra kommer från latin latin och betyder ”svarta substansen”, nam net kommer från det faktum att substantia nigra är mörkare än omkringliggande vävnad på grund av de dopaminer ga neuronen som innehåller höga koncentrationer melanin. Park insons sjukdom karaktäriseras av nedbrytning av substantia nigras kompakta del. (Wikipedia)

i ena kroppshalvan, vilket kan misstas för stroke. Tremor vid Parkinsons sjukdom kan hos vissa patienter förekomma i båda händerna, hos andra endast efter en tid i statiskt läge. Vid Wilsons sjukdom inlagras koppar i kroppen, vilket ger upphov Parkinson-liknande symtom. Risken för feldiagnos är påtaglig och dessutom allvarlig eftersom Wilsons sjukdom orsakar hjärnskador om den inte behandlas i tid. En annan sjukdom som kan misstas för Parkinson är Huntingtons sjukdom, även kallad danssjuka. Skakningar vid vila

Professor Günther Deuschl från Kiel, Tyskland berättade att typen av vilotremor (tremor är ofrivilliga skakningar eller darrningar) är till god hjälp för att ställa rätt diagnos. Patienter med tremor som enda symtom kan ha benign (godartad) tremor-parkinsonism (6). Så kallad Holmes tremor beror på en skada i hjärnan, vanligen till följd av stroke. Essentiell tremor skiljer sig från Parkinson-tremor på så sätt att den inte upphör vid rörelse. Omkring var tionde patient som diagnostiseras med tidig Parkinsons sjukdom har ett intakt dopaminsystem. De drabbas vanligen inte av förlångsammade rörelser men däremot av muskelsammandragningar och huvudtremor, och responsen på dopamin-stimulerande behandling är av naturliga skäl dålig. Känslor och undermedvetna tankar

Professor Yves Agid från Paris, Frankrike berättade om basala ganglierna, områden med ansamlingar av nervcellskärnor djupt inne i storhjärnan. Vid Parkinsons sjukdom skadas basala ganglierna genom förlust av dopaminneuron i substantia nigra.* Basala ganglierna har en mängd olika funktioner, Omkring var tionde patient som diagnostiseras med tidig Parkinsons sjukdom har ett intakt dopaminsystem. De drabbas vanligen inte av förlångsammade rörelser men däremot av muskelsammandragningar och huvudtremor, bland annat inlärning av automatiskt motoriskt beteende och bortfiltrering av svaga rörelseimpulser. Det är också där det undermedvetna finns; det som gör att vi kan reflektera över våra känslor och upplevelser. Skador i basala ganglierna kan därför få både fysiska och psykiska kon36

#4/5 2014

2014 års skandinaviska möte om Parkinsons sjukdom och andra re utmärkta föreläsningar av några av världens främsta experter inom Foto: Birgitta Björnek.

sekvenser, men som tur är kan även de psykiska besvären lindras om funktionen återställs. Parkinson Research Foundation

För tre år sedan startade Ingrid och Mats Heiman stiftelsen Parkinson Research Foundation, som årligen delar ut stipendier till forskare inom Parkinson-området (7). 2014 års stipendium tilldelades docent Martin Ingelsson, Uppsala universitet. Han forskar på alfa-synuklein och det aktuella projektet syftar till att hitta nya sätt att diagnostisera och behandla Parkinsons sjukdom. Försök pågår med olika antikroppar. En av dessa, kallad Mab47, har visats minska mängden alfa-synuklein i centrala nervsystemet (8). Stipendiesumman är 900 000 kronor. Behandling i tidig sjukdomsfas

Professor Wolfgang Oertel från Marburg, Tyskland berättade att tidig Parkinsons sjukdom vanligen behandlas peroralt (intas via munnen) med levodopa eller en dopaminagonist. Vid milda symtom kan även MAO-Bhämmare prövas. Vid otillräcklig effekt väljer de flesta läkare att ge ett til�läggspreparat snarare än att byta behandling. Det är problematiskt eftersom det blir svårt att avgöra vad som orsakar symtomen – något av läkemedlen eller sjukdomen i sig. Wolfgang Oertel framhöll även att fler patienter med Parkinsons sjukdom behövs till kliniska prövningar och tipsade om Fox Trial Finder, en matchningssida för patienter och forskare (9). Framtidens Parkinson-behandling

Professor Stephane Palfi från Paris, Frankrike berättade om framtida behandlingsmetoder. Ett exempel vid DBS (djup hjärnstimulering via inopererad elektrod i hjärnan) är segmenterade elektroder som kan avge impulser från ett segment i taget, så att stimuleringen kan finjusteras utan att elektroden behöver flyttas. En annan möjlighet är att injicera olika proteiner direkt i hjärnan. Ett exempel är GDNF, en tillväxtfaktor som bland annat påverkar nervcellers överlevnad. Så kallad optogenetik bygger på att aktivera de dopaminproducerande cellerna med hjälp av ljus, men metoden har endast prövats på djur. Även genterapi är en möjlighet. En teknik tar hjälp av oskadliggjorda virus som laddas med det DNA man vill överföra. ProSavin består av ett virus

elaterade tillstånd bjöd på m Parkinson-området.

Professor Hubert Fernandez från Cleveland Clinic i Ohio, USA konstaterade att de flesta patienter, där tablettbehandling inte längre är tillräckligt, uppfyller kriterierna för alla tre behandlingsalternativen, det vill säga apomorfin, DBS och Duodopa. Foto: Birgitta Björnek.

Professor Ray Chaudhuri från London, England redogjorde för hur olika icke-motoriska symtom drabbar olika patienter. Orsaken till skillnaderna ligger i hur sjukdomen sprider sig i hjärnan och vilka områden som då drabbas. Foto: Birgitta Björnek.

som överför tre gener med stor betydelse för dopaminproduktionen och har visats vara säkert (10).

göra det möjligt att definiera undergrupper av Parkinsons sjukdom med delvis olika behov av vård och behandling.

Neurokirurgi eller pumpbehandling?

Kost kan påverka positivt

När tablettbehandling inte längre ger önskad effekt kan det bli aktuellt med DBS eller pumpbehandling med antingen apomorfin subkutant (under huden) eller Duodopa (medicinen är då i gelform och pumpas med en programerbar pump direkt in i tolvfingertarmen eller tunntarmen). Professor Hubert Fernandez från Cleveland Clinic i Ohio, USA konstaterade att de flesta patienter uppfyller kriterierna för alla tre behandlingsalternativen. När det gäller DBS pågår många studier och allt fler målområden i hjärnan prövas. Den faktor som bäst förut säger resultatet av en DBS-operation är respons på levodopa. Duodopa har uppvisat imponerande resultat. I en nyligen redovisad randomiserad, placebokontrollerad studie minskade tiden i OFF-läge (ofrivillig stelhet) med drygt fyra timmar med Duodopa jämfört med drygt två timmar i gruppen med bästa möjliga tablettbehandling (11). Även apomorfinpump är ett effektivt alternativ för patienter med svåra fluktuationer.

Professor Richard Dodel från Marburg, Tyskland talade om kognitiva problem. Han berättade att det utöver läkemedelsstudier även gjorts ett flertal intressanta studier på kost med positiva effekter på kognitionen. En studie visar att höga nivåer av vitamin D hör samman med bättre kognitiv förmåga och lägre risk för depression hos personer med Parkinsons sjukdom (13), en annan att personer som äter så kallad medelhavsdiet löper betydligt lägre risk för att utveckla Parkinsons sjukdom (14). Professor Angelo Antonini från Venedig, Italien talade om impulskontrollstörning. Han betonade att störningen beror på att hjärnans riskbedömning förändras, så att inlärningen av positiva erfarenheter blir mycket starkare än av negativa (15). Troligen kan en mer kontinuerlig dopamin-stimulering minska risken för impulskontrollstörning men studier behövs för att bekräfta den hypotesen. Vård i livets slutskede

Behandling av icke-motoriska symtom

Professor Peter Jenner från London, England berättade vad djurförsök kan lära oss om icke-motoriska symtom. En så kallad djurmodell åstadkoms genom att råttor eller primater utsätts för låga doser av nervgiftet MPTP. Djuren utvecklar både motoriska symtom och blåsstörningar, och effekten av dopamin-stimulerande behandling är god (12). Professor Ray Chaudhuri från London, England redo gjorde för hur olika icke-motoriska symtom drabbar olika patienter. Orsaken till skillnaderna ligger i hur sjukdomen sprider sig i hjärnan och vilka områden som då drabbas. Ökad kunskap om dessa skillnader kommer att

1. Stern MB et al. Mov Disord 2012; 27: 54–60. 2. Hall S et al. Arch Neurol 2012; 69: 1445–52. 3. Grünewald A et al. JAMA Neurol 2013; 70: 1186–91. 4. Alexander SK et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014, Epub ahead of print. 5. Stamelou M et al. Mov Disord 2013; 28: 1184–99. 6. Selikhova M et al. Mov Disord 2013; 28: 145–52. 7. www.parkinsonfoundation.se.

Professor Stefan Lorenzl från München, Tyskland arbetar med palliativ vård, vård i livets slutskede som inte bara syftar till att lindra fysiska symtom utan som stöttar patienten på alla sätt för att uppnå bästa möjliga livskvalitet. Han berättade att den fysiska hälsan blir allt mindre viktig allt eftersom patienten försämras. Istället ökar betydelsen av familj, vänner och positiva aktiviteter. Det innebär att livskvaliteten kan vara god trots att hälsotillståndet är dåligt. HELENA NORDLUND

8. Lindström V et al. Neurobiol Dis, submitted. 9. https://foxtrialfinder.michaeljfox.org. 10. Palfi S et al. Lancet 2014; 383: 1138–46. 11. Olanow CW et al. Lancet Neurol 2014; 13: 141–9. 12. Albanese A et al. Neurosci Lett 1988; 87: 46–50. 13. Peterson AL et al. J Parkinsons Dis 2013; 3: 547–55. 14. Alcalay RN et al. Disord 2012; 27: 771–4. 15. Voon V et al. Neuron 2010; 65: 135–42.

#4/5 2014

Protein försvarar hjärnan vid Parkinsons sjukdom Vid Parkinsons sjukdom förtvinar de dopaminproducerande nervceller som styr vår motorik. Forskningen för att ta fram nya behandlingar riktar därför oftast in sig på att rädda eller återställa just dessa celler. I en ny studie från Lunds universitet angriper forskare sjukdomen från ett annat håll, genom att tidigt aktivera hjärnans ”totalförsvar”.

Stimulans av ett specifikt protein, Sigma-1 receptorn, sätter igång ett batteri av självläkande effekter som bromsar sjukdomsförloppet och samtidigt återställer den motoriska funktion som gått förlorad. Resultaten är visade genom studier på möss, men kliniska prövningar med studier på patienter ligger inte långt bort. Genom att stimulera det mång sidiga proteinet kan forskarna aktivera flera försvarsmekanismer, samtidigt. Olika kopplingsvägar mellan nervceller förstärks, inflammationen går ner, produktionen av nervskyddande ämnen ökar och dopaminnivåerna stiger. Resultaten, som nu publiceras i tidskriften Brain, visar på en markant förbättring av de motoriska symtomen. (Artikeln är tidi gare publicerad som pressmedde lande från Lunds universitet, 2 maj 2014.)

#4/5 2014

Substansen redan godkänd

Proteinet är sedan tidigare känt för att vara aktivt i flera skyddande processer i hjärnan men har aldrig tidigare testats i samband med Parkinsons sjuk-

dom. Olika studier kopplade till stroke och ALS har redan visat positiva resultat och ett biotechföretag i USA kommer snart inleda kliniska försök på Alzheimerspatienter. Att substanser som stimulerar detta protein har godkänts för kliniska prövningar ger ett stort försprång, menar Angela Cenci-Nilsson, forskargruppsledare och professor vid Lunds universitet. – Det är en enorm vinst att dessa substanser redan är godkända och testade på människa. Vi vet alltså redan att kroppen tolererar denna behandling och i teorin skulle därför kliniska prövningar för Parkinsons sjukdom kunna börja omgående. Utnyttjar inbyggda försvarsmekanismer

Att utnyttja hjärnans inbyggda försvarsmekanismer är ännu en ganska ovanlig tanke inom parkinsonforskningen. Angela Cenci Nilsson menar dock att måltavlorna för framtidens terapier är på väg att bli fler i takt

med att vi lär oss alltmer om sjukdomens komplexa påverkan på flera olika strukturer i hjärnan. – Proportionerligt är den motoriska förbättringen vi ser här mycket större än själva återhämtningen av dopaminnivåerna. Vi tror att detta beror på att vi har kunnat skydda hjärnan mot en serie indirekta konsekvenser som dopaminförlusten ger. Exempelvis skador på flera andra nervbanor och omgivande celler som tappar synapser, sekundära effekter som en sådan här behandling kan hjälpa till att reparera. Kliniska studier inom nära framtid

Behandlingen visade sig betydligt mer effektiv när den sattes in tidigt i sjukdomsförloppet, innan den mest aggressiva fasen av nervcellsdöd tagit sin början. Som framtida terapi skulle den därför behöva sättas in så tidigt som möjligt efter diagnos för att ge maximal sjukdomsbromsande effekt. – Nu hoppas vi att vi kan ytter ligare belägga de positiva effekterna av denna behandling för att så snart som möjligt kunna inleda kliniska prövningar, avslutar Angela Cenci Nilsson. JENS PERSSON

MEDICINNOTISER

Regeringen utreder stärkt skydd vid plastikingrepp Regeringen har tillsatt en särskild utredning för att se över hur skyddet kan stärkas för den enskilde vid estiska behandlingar och ingrepp som kräver medicinsk kunskap och erfarenhet eller kan innebära betydande hälsorisker, men som inte är hälso- och sjukvård eller tandvård.

Eva Nilsson Bågenholm har förordnats som särskild utredare och ska bland annat ta ställning till vilka regler för patientsäkerhet och annan hälso- och sjukvårdslagstiftning som bör gälla inom verksamhet med estetiska behandlingar eller ingrepp och lämna förslag på hur förutsättningEva Nilsson arna att följa upp och granska denna Bågenholm. verksamhet kan förbättras. – Allt fler personer efterfrågar estetiska behandlingar, men att det kan innebära risker är för många okänt. Det är angeläget att även denna växande verksamhet utförs med god kvalitet och hög säkerhet, säger Eva Nilsson Bågenholm. Eva Nilsson Bågenholm är läkare och specialist i internmedicin. Hon har under åren 2004-2010 varit ordförande för Sveriges Läkarförbund och kommer senast från uppdraget som regeringens äldresamordnare. Uppdraget ska redovisas senast den 30 november 2015. Källa: Socialdepartementet

Klipp från Medicinsk access nummer 6, 2013.

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se #4/5 2014

Bipolär sjukdom:

Nytt behandlingsalternativ vid agitation – första inhalerbara antipsykotiumet Agitation är ett allvarligt psykiatriskt tillstånd som bland annat kan drabba personer med bipolär sjukdom och schizofreni. Adasuve är en helt ny behandling för agitation, där patienten andas in ett antipsykotiskt läkemedel via en inhalator. Det finns nu tillgänglig för förskrivning i Sverige, Norge, Finland och Danmark.

ligt eller utvecklas över en längre tid. Det kan dröja olika lång tid (minuter, timmar eller dagar) innan agitationen är så besvärlig att patienten behöver behandling, men när agitationen ökar krävs ofta akut behandling.

Patienter som upplever agitation beskriver tillståndet som en inre stress som stegras till en nivå där de inte längre fungerar normalt. Agitation kan resultera i verbala övergrepp, svårigheter att kontrollera impulser och ökad risk för våldshandlingar.

Kontroll över ångest

Kräver akut insats

Drygt åtta miljoner av Europas vuxna befolkning lever med schizofreni eller bipolär sjukdom. Enligt genomförda marknadsundersökningar i Europa uppskattas 15–20 procent av dessa personer i genomsnitt drabbas av två episoder av agitation per år. Agitation kan komma plöts-

I inhalatorn finns den verksamma substansen loxapin, ett antipsykoDrygt åtta miljoner av Europas vuxna befolkning lever med schizofreni eller bipolär sjukdom. Enligt genomförda marknadsundersökningar i Europa uppskattas 1520 procent av dessa personer i genomsnitt drabbas av två episoder av agitation per år.

Målet med denna behandling är att hjälpa patienten att få kontroll över sina känslor eller ångest samt att undvika tvångsåtgärder som annars kanske skulle behöva användas för att hantera patientens tillstånd. Behandling av agitation är en stor utmaning för sjukvården. Standardbehandling för akut agitation består idag av antipsykotiska läkemedel, ibland i kombination med bensodiazepiner. Nytt behandlingsalternativ Adasuve är det första inhalerbara läkemedlet inom psykiatrin, och är ett snabbverkande icke-invasivt alternativ till dagens standardbehandling.

tikum för vilket det finns en lång klinisk erfarenhet av i Europa. Bättre på tio minuter

Vid inandning förångas loxapin och tas snabbt upp i blodet via lungorna. Maximal plasmakoncentration uppnås inom två minuter och en klinisk förbättring ses efter tio minuter. Kliniska studier har visat att Adasuve tolereras väl och har få biverkningar. – Agitation är ett besvärligt tillstånd som drabbar människor med schizofreni och bipolär sjukdom. Adasuve är ett välkommet tillskott i behandlingsarsenalen, säger doktor Anders Berntsson, verksamhetschef på Danderyds sjukhus. Källa: Medivir

Söker du nya utmaningar? HelseBemanning söker just nu läkare och sjuksköterskor för uppdrag i både Sverige och Norge. Vi erbjuder individanpassade uppdrag utifrån dina önskemål. www.helsebemanning.se 018-701 18 00 post@helsebemanning.se

#4/5 2014

Azilect®(rasagilin) i jämförelse med entakapon* båda i tillägg till L-dopabehandling * Entakapon ingår idag i två olika läkemedel: Stalevo® (L-dopa + karbidopa + entakapon) Comtess® (entakapon) som ges i tillägg till varje dos av L-dopa + karbidopa eller benserazid 3

Symtomtriaden 5 Ökad on-tid 2

Freezing 2

Bättre rörlighet ADL funktion på morgonen 1 under Off-tid 2

Jämförbar effekt med entakapon Bättre effekt än entakapon

• Azilect® ger patienten ökad rörlighet på morgonen 1 • Azilect® verkningsmekanism ger effekt 24 timmar om dygnet 1 • Azilect® har en gynnsam biverkningsprofil 3,4 • Azilect® är enkelt att dosera. En gång dagligen 5

REFERENSER: 1. Stocchi F & Rabey JM. Effect of rasagiline as an adjunct to levodopa on severity of OFF in Parkinson’s disease. European Journal of Neurology 2011, 18: 1373–1378 2. Rascol O et al. for the LARGO study group. Lancet 2005;365:947-54 3. Eur J Neurol 2011: 18: 1373–1378. Eur J Neurol 2011:18: 1373-1378. 4. The Parkinson Study Group (LARGO study). Lancet, 2005; Volume 365 Number 9463: 911–1002. 5. Azilect Produktresumé

Azilect® (rasagilin) Rx (F), ATC-kod: N04B D02 , ett receptbelagt läkemedel vid Parkinsons sjukdom. INDIKATION: Behandling av Idiopatisk Parkinsons sjukdom som monoterapi utan levodopa eller som tilläggsbehandling (med levodopa) till patienter med otillräcklig effekt av levodopa i slutet av dosintervall (on-off-dose-fluktuationer). DOSERING: 1 mg en gång dagligen. FÖRPACKNINGAR OCH PRISER: Tablett 1 mg Blister 28 st, Tablett 1 mg Blister 112 st. SUBVENTION: För behandling av Parkinsons sjukdom som tillläggsbehandling till levodopa hos patienter med ”On-off”-syndrom, som får otillräcklig effekt av levodopa. För pris och vidare information, se FASS. se. SPC 2011-12

AZI.14.2013

H. Lundbeck AB, Box 23, 250 53 Helsingborg Tel. 042-25 43 00, Fax 042-20 17 19, www.elundbeck.se

MEDICINNOTISER

Miljö viktig orsak till autism Faktorer i miljön påverkar risken att utveckla autism lika mycket som genetiska.

Tidigare studier har visat att genetiska faktorer är de viktigaste för att förklara autism. Men för några år sedan kom en studie som gav miljömässiga faktorer en mycket större betydelse. Nu får den teorin starkare stöd i en stor studie, där svenska, brittiska och amerikanska forskare studerat cirka två miljoner barn födda i Sverige mellan 1982 och 2006. Resultaten visar att risken att drabbas av autism beror till 50 procent på genetiska faktorer och därför också till 50 procent på miljömässiga faktorer. Av de miljömässiga faktorerna påverkade de som är unika för individen mest. – Några faktorer som skulle kunna förklara autism är för tidig födsel, födelsekomplikationer och låg födelsevikt, medicineringar under graviditeten och infektioner hos mamman. Något som träffar det ena barnet men inte den andre och som kan ha en effekt, säger Sven Sandin, forskare vid Karolinska institutet och studiens huvudförfattare, till Dagens Nyheter/TT. Källa: Netdoktor

Tävling!

Vi lottar ut fem exemplar av Apotekets Solskydd i mousseform med solskyddsfaktor 30. (Värde 165 kronor). Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 30 juni! FRÅGA: ÄR DET PARFYM I SOLMOUSSEN SOM VI LOTTAR UT? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#4/5 2014

”Järnbrist kan bidra till muskeldysfunktion vid hjärtsvikt och orsaka anemi”. Kontroll av ferritin är nödvändigt för att diagnostisera järnbrist och rekommenderas av ESC guidelines för hjärtsvikt 2012.1

Fyller snabbt på järndepåerna

Referens: 1. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012. Eur Heart J. 2012; 33:1787–1847. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Övervaka patienter noga med avseende på tecken och symtom på överkänslighetsreaktioner under och i minst 30 minuter efter varje administrering av Ferinject. ferinject® (järnkarboxymaltos) (B03AC järn, parenterala preparat) Rx (F). Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Diagnosen måste vara baserad på laboratorieprov. Beredningsform: injektions-/infusionsvätska 50 mg Fe/ml. Produktresumén uppdaterad 2013-11-26. TLV: Ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen, ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Vifor Pharma Nordiska AB, Torshamnsgatan 30 A, 164 40 Kista. Telefon 08-558 066 00. SE/FER/14/0020

Kan ADHD bli bättre med hjärnträning? – ny behandling studeras Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) är ett av de vanligaste neuropsykiatriska funktionstillstånden med kärnsymtomen impulsivitet, ouppmärksamhet och hyperaktivitet. Det finns ett stort behov av att utöka behandlingsalternativen som idag är få och passar inte alla.

Det pågår en större studie på KIND (Center of Neurodevelopmental disorder at Karolinska Institutet) där barn Tanken bakom neurofeedback är att man genom operant betingning lär hjärnan bättre, flexiblare självreglering. och ungdomar med ADHD får träna hjärnan och samtidigt samlas data kring effekterna på kärnsymtomen. 44

#4/5 2014

De senaste åren har man lyft fram både neurofeedback och arbetsminnesträning som sätt att minska ADHDsymtomen genom att träna hjärnans aktivitet, men evidensbasen är begränsad. I varje klass med 20 elever har ett barn så stora svårigheter med uppmärksamheten, impulsiviteten och överaktiviteten att det påverkar ogynnsamt på skolprestationer, vänskapsrelationer eller vardagen. 3 av 10 svarar inte på medicin

Svårigheterna följer med hos två av tre personer in i vuxenlivet och förknippas bland annat med ökad psykisk ohälsa, svårigheter i arbetslivet och vardagen, missbruk och kriminalitet. Behandlingen för ADHD består i hög utsträckning av medicinering, framför allt centralstimulantia, som ger god effekt hos många. Men tre av tio svarar inte på behandlingen, det finns biverkningar och

efter avslutad medicinering kvarstår symtomen12. Idag förespråkar man multimodal behandling och vikten av att hitta fler bevisat effektiva metoder kan inte underskattas. Ger belöning direkt

En av metoderna som på senare år har lyfts fram som lovande för ADHD är neurofeedback3. Tanken bakom neurofeedback är att man genom operant betingning lär hjärnan bättre, flexiblare självreglering. Träningen utgår ifrån hjärnans elektriska kommunikation (elektroencefalogram, EEG) som man mäter med sensorer på hjässan. EEGn bearbetas i realtid med ett mjukvaruprogram i dator och man lägger upp ett träningsprogram som ger återkoppling (belöning) till hjärnaktivitet av intresse. Till exempel kan man rikta in sig på att belöna aktivitetsmönster som underlättar tillstånd av uppmärksamhet och fokus. Belöningen i realtid kan ges genom ögat (bilder rör sig på datorskärmen) och/eller örat då ljud produceras vid önskad hjärnaktivitet. För att inlärning ska ske behöver träningen upprepas vid flertal tillfällen.

behovet av välgjorda studier inom området6. Forskningsområdet vad gäller hjärnträning är förhållandevis nytt och med det ökade intresse som området nu upplever, bland annat i form av flera pågående studier, lär kunskapen fördjupas kring eventuella effekter, effekternas generaliserbarhet och vilka som gynnas av träningen. Kliniknära studie

För att bidra till kunskapsbasen har vi på KIND under hösten 2013 börjat ett projekt för att pröva ut såväl neurofeedback som arbetsminnesträning. Studien är ett samarbete mellan Stockholms Läns Landsting (SLL) och Karolinska Institutet (KI). Olika studier tyder på att kärnsymtomen vid ADHD blir förbättrade, och att effekterna tenderar att kvarstå efter avslutad träning .

Begränsat arbetsminne är en av svårigheterna vid ADHD. Genom datoriserat program ska man genom träning öka förmågan att koncentrera sig och vidga antalet enheter arbetsminnet klarar av att hantera samtidigt. Programmet består av olika bild- och ljuduppgifter, och svårighetsgraden ökas allteftersom man blir bättre. Genom upprepad träning tänker man sig att förutom förbättrad arbetsminnesförmåga ska positiva effekter också generaliseras till andra situationer som till exempel inlärning i skolan4.

Under de närmaste åren kommer 200 barn och ungdomar med ADHD erbjudas möjlighet att träna hjärnan samtidigt som data kring effekterna samlas in. Då neurofeedback och arbetsminnesträning är förhållandevis tidskrävande metoder är en del av studien att pröva ut metoderna i kliniknära miljö. Barnen och ungdomarna med ADHD kommer till specialmottagningen BUP-KIND och tränar dagligen under fem veckor. Träningen tar cirka 50 minuter per session. För att kontrollera att sekundära effekter som till exempel individuell coaching, uppmuntran, motivation inte påverkar resultatberäkningen blir varje barn bemött på samma sätt oberoende vad de tränar. Träningen sker parallellt med sedvanlig behandling som till exempel medicinering.

Bra effekt av hjärnträning

Bredda behandlingsutbudet

Tekniska framsteg har kraftigt förenklat inspelningen och bearbetning av EEG. Vi lär oss alltmer om hjärnan och hur den fungerar. Från de första studierna kring klassisk betingning av hjärnaktivitet på 1930-talet, genom principer av operant betingning på 1960-talet, har man under senaste åren publicerat lovande resultat vad gäller neurofeedback och ADHD. Olika studier tyder på att kärnsymtomen vid ADHD blir förbättrade, och att effekterna tenderar att kvarstå efter avslutad träning5. En grupp forskare som genomförde en kritisk granskning av icke farmakologiska metoder för ADHD kom fram till att studier på neurofeedback och arbetsminnesträning visar i genomsnitt starkare resultat jämfört med studier på psykologiska interventioner. Och påpekar

Efter studiens avslut kommer data att analyseras och bearbetas. Förhoppningen är att utöka utbudet av behandlingsalternativ inom hälso- och sjukvården med påvisat effektiva metoder och därigenom motverka risken för negativ utveckling. Studien visar också på om träningarna kan fungera inom ett vanligt barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning.

Datoriserat träningsprogram

SVEN BÖLTE Professor, Center of Neuro developmental Disorders at Karolinska Institutet (KIND), Institution för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Referenser: 1. Polanczyk, G.V., Willcutt, E.G., Salum, G.A., Kieling, C., & Rohde, L.A. (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology, 2014, Jan 24 (Epub ahead of print). 2. Barkely et al. (2008). ADHD in Adults. Guilford Press. 3. H oltmann, M., Steiner, S., Hohmann, S., Poustka, L., Banaschewski, T. & Bölte, S. (2011). Neurofeedback in autism spectrum disorders. Developmental Medicine & child Neurology. 2011, Nov;53(11);986-93. 4. J ohnstone, S.J., Roodenrys, S., Blackman, R., Johnstone, E., Loveday, K., Mantz, S., & Barratt, M.F. (2012). Neurocognitive train ing for children with and without AD/HD. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, March 4(1), 11-23. 5. Van Boxtel, G.J., & Gruzelier, J.H. (2014). Neurofeedback: introduction to the special issue. Biological Psychology. 2014 Jan;95:1-3. 6. S onuga-Barke, E.J.S et al. (2013). Nonpharmacological Interventions for ADHD: Systematic Review and Meta-Analyses of randomized Controlled Trials of Dietary and Psychological Treatments. The American Journal of Psychiatry; 2013 Mar 1;170(3):275-89. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.12070991.

#4/5 2014

Tidiga tecken på autism – småsyskon studeras för att förstå tillståndet

Idag kan inte autism diagnosticeras före två till tre års ålder, vilket begränsar möjligheterna för tidig behandling. Småsyskon till barn med autism har förhöjd risk för att själva får diagnos, och att studera deras utveckling kan ge insikt i hur symptomen uppstår under de första åren.

Forskare vid Karolinska Institutet och Uppsala universitet storsatsar för att hitta tillförlitliga tidiga tecken. Autismspektrumtillstånd (AST) är en primärt genetisk1,2,3 och vanlig4 störning i utvecklingen. AST känne Risken att drabbas av AST är cirka 20 procent hos syskon till personer med AST, vilket kan jämföras med den allmänna prevalensen på cirka en procent. tecknas av svårigheter med social interaktion, ensidiga och repetitiva beteendemönster, och är förknippat med lidande och stora kostnader för samhället.5,6 För närvarande kan AST inte diagnostiseras tillförlit46

#4/5 2014

ligt före två års ålder, och diagnosen ställs enbart utifrån en klinisk karakteristik på beteendenivå. I dag finns inga biomarkörer eller andra tidiga tecken som på ett pålitligt sätt kan ge svar på om ett spädbarn senare kommer att få diagnosen AST. Att tidigt kunna identifiera barn i riskzonen bör vara ett centralt mål för vårdsystemen, då tidig upptäckt är en förutsättning för tidig intervention. Även om AST för de allra flesta är en livslång funktionsnedsättning vet man att intensiva insatser under de första åren kan ge positiva resultat. Högre risk hos syskon

Risken att drabbas av AST är cirka 20 procent hos syskon till personer med AST, vilket kan jämföras med den allmänna prevalensen på cirka en procent.7 Vidare är risken högre om man är pojke än om man är flicka, och om man har fler än ett syskon med AST-diagnos. I Nordamerika och Storbritannien använder man prospektiva longitudinella studier av spädbarn som har ett äldre syskon med AST. Dessa studier kan ge svar på hur

små barn som senare får diagnosen utvecklas under sina första år i livet. Syskonen i högriskgruppen, liksom kontrollgrupper med låg (normal) risk för AST, följs noggrant under de första två åren med både etablerade kliniska instrument (till exempel testning, barnobservation, intervju med föräldrar) och nya metoder (till exempel eye-tracking, magnetkameraundersökning). Denna tidiga period är avgörande för att upptäcka nya (bio-)markörer samt för att kartlägga framväxten av symtom. Senare, vanligtvis vid 36 månaders ålder, görs en komplett diagnostisk bedömning. Tidiga tecken på AST i hjärnan

Longitudinella studier av småsyskon till barn med AST har funnit flera potentiella tidiga tecken på AST, exempelvis brister när det gäller social kommunikation, motorik och uppmärksamhet.8 Under det första levnadsåret har man dock inte lyckats identifiera många tydliga skillnader. Studier publicerade i år antyder att de tidigaste tecknen kanske finns i hjärnan snarare än i beteendet. En studie visade att utvecklingen av vit substans går långsammare hos barn som senare får AST jämfört med hos barn som inte får diagnosen.9 Denna studie tyder på att tidiga strukturella avvikelser i hjärnan kan vara viktiga för förståelse av AST. I en annan färsk undersökning10 mättes Event-Related Potentials (ERP), och man fann då att aktiviteten i hjärnan hos de högriskbarn som senare fick diagnosen var annorlunda än hos de barn som inte fick den. Barnen i studien fick se personer som antingen först tittade bort för att sedan ta blickkontakt eller som först hade blickkontakt och sedan tittade bort. Skillnaden i ERP-responsen mellan grupperna uppmättes bara i det första fallet, då barnen såg en person som tog aktiv blickkontakt med dem. Kanske tyder detta på en svårighet att tolka social information från andras ansikten och ögon. Det är fullt möjligt att dessa funktionella och strukturella skillnader i hjärnan tar sig uttryck i ännu inte identifierade skillnader i uppmärksamhet och beteende. Projekt Småsyskon

Center of Neurodevelopmental Disorders at Karolinska Institutet (KIND) och Spädbarnslabbet vid Uppsala

Universitet samarbetar sedan ett par år tillbaka i en forskningsstudie av småsyskon med hög risk för AST. Studien, som heter Projekt Småsyskon (www.smasyskon.se), är den första i sitt slag i något av de nordiska länderna, och ingår i europeiska nätverk med stöd från EU och läkemedelsindustrin (se www.eu-aims.eu och www.cost-essea.com). Målsättningen är bland annat att genom forskning på tidig utveckling av AST bidra till utveckling av nya behandlingsmetoder. Slutsats

AST är en genomgripande störning i utvecklingen, och för att förstå barns utveckling måste man följa barnet Studier publicerade i år antyder att de tidigaste tecknen kanske finns i hjärnan snarare än i beteendet över tid. Longitudinella studier av syskon med hög risk för AST ger en grund för att förstå komplexa processer. En viktig uppgift för framtida AST-forskning är att kartlägga riskfaktorer och utvecklingsprocesser under de första levnadsåren. I kombination med genetisk information och utveckling av lämpliga djurmodeller kan denna forskning bidra till grundläggande insikter. Samtidigt är det viktigt att ha i åtanke att AST är en mycket sammansatt kategori11 och att det troligen inte finns en förklaring som gäller alla. TERJE FALCK-YTTER Fil dr, leg. psykolog, Center of Neurodevelopmental Disorders at Karolinska Institutet KIND), Institution för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet. SVEN BÖLTE Professor, Center of Neuro developmental Disorders at Karolinska Institutet KIND), Institution för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Referenser: 1. B ölte S, Hallmayer J. Autism Spectrum Conditions. FAQs on autism, asperger syndrome, and atypical autism answered by international experts. Cambridge, MA: Hogrefe Publishing, 2010. 2. Folstein S, Rutter M. Infantile-autism - genetic study of 21 twin pairs. J Child Psychol Psychiatry 1977;18(4):297-321. 3. H allmayer J, Cleveland S, Torres A, Phillips J, Cohen B, Torigoe T, et al. Genetic heritability and shared environmental factors among twin pairs with autism. Arch Gen Psychiatry 2011;68(11):1095-1102. 4. Fombonne E. Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatry 2005;66:3-8. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994. 6. Knapp M, Romeo R, Beecham J. Economic cost of autism in the UK. Autism 2009;13(3):317-336. 7. O zonoff S, Young GS, Carter A, Messinger D, Yirmiya N, Zwaigenbaum L, et al. Recurrence risk for autism spectrum disorders: a baby siblings research consortium study. Pediatrics 2011;128(3):488-495. 8. Rogers SJ. What are infant siblings teaching us about autism in infancy? Autism Res 2009;2(3):125-137. 9. W olff JJ, Gu H, Gerig G, Elison JT, Styner M, Gouttard S, et al. Differences in white matter fiber tract development present from 6 to 24 months in infants with autism. Am J Psychiatry 2012;169(6):589-600. doi: 10.1176/appi.ajp.2011.11091447. 10. E lsabbagh M, Mercure E, Hudry K, Chandler S, Pasco G, Charman T, et al. Infant neural sensitivity to dynamic eye gaze is as sociated with later emerging autism. Curr Biol 2012;22(4):338-342. 11. Happe, F, Ronald A, Plomin R. Time to give up on a single explanation for autism. Nature Neuroscience 2006;9(10):1218-1220.

#4/5 2014

Birgitta och Cecilia är

”Årets Bröstv Den 29 april 2014 tog Birgitta Granström och Cecilia Graffman emot utmärkelsen Årets Bröst vän på van der Nootska Palatset i Stockholm. Priset, som sedan 2006 delas ut av bröstcancer sajten Breastfriends.se, går till en privatperson samt någon inom cancervården som på ett särskilt sätt stöttat bröstcancerdrabbade kvinnor.

Även om Birgitta och Cilla till en början inte var direkt nära vänner, valde Birgitta att stiga fram, ta plats och stötta sin väninna när beskedet kom att det var bröstcancer. De lärde först känna varandra i och med att Birgittas dåvarande sambo arbetade tillsammans med Cillas man. 48

#4/5 2014

Efter det att det tog slut mellan Birgitta och sambon fort satte väninnorna att träffas en del, och i och med Cillas bröstcancer började de verkligen umgås och bli nära vänner. En bra bröstvän ska finnas där så ofta som möjligt och framför allt lyssna. Det är viktigt att den drabbade slipper känna sig ensam. Att stötta anhöriga – som slits mellan jobb, hemarbete och skolor – är också viktigt, säger Birgitta. – Jag hade tid och möjlighet att hjälpa och stötta Cilla. Jag ville underlätta deras vardag så jag lagade mat och gjorde matlådor till familjen. Det var mest på dagtid jag var där som ett stöd för Cilla och följde med på undersökningar, behandlingar och provade peruker, säger Birgitta Granström.

För att ha gett stöd och visat engagemang utöver det vanliga har Birgitta Granström (till vänster i bild) och Cecilia Graffman (till höger i bild) tilldelats utmärkelsen Årets Bröstvän 2014. Fotograf: Anneli Nygårds.

vänner” Att vara en bröstvän avslutas inte bara för att behandlingarna är slut. En bröstvän är man för livet, även när det så kallade vanliga livet tar vid och man är färdigbehandlad och till slut, förhoppningsvis, blir friskförklarad. Men tankarna på sjukdomen, livet och döden finns alltid där – då behöver man också en bröstvän. – Hennes bröstcancer och alla våra samtal har gett mig andra värderingar i livet. Man blir en annan människa när man går igenom detta, både den som drabbas och de som står vid sidan. Man blir mer ödmjuk.

behandlande läkare och onkolog lätt att fastna i det medicinska och glömma bort allt det andra runt omkring; det mjuka, stödet och omtanken, som också är viktigt för en bröstcancerdrabbad kvinna. De som nominerade Cecilia Graffman, bröstonkolog vid Skånes universitetssjukhus i Lund, använde ord som stöd, engagemang, fantastisk läkare, bli sedd och att känna sig som en vip i väntrummet. Hon tänker på helheten, tycker patienterna. – Mitt mål är att ha en helhetssyn för varje människa och se henne, inte bara medicinskt. Kvinnorna som jag behandlar har ju flera olika behov; När Cilla, (till höger i bild) drabbades av bröstcancer fanns Birgitta där som ett de behöver stöd i form av någon som stöd och hjälpte sin väninna med ett enlyssnar, jag som läkare, en psykolog gagemang utöver det vanliga. Fotograf: Anneli Nygårds eller kurator, de behöver stöd att orka med fysisk aktivitet och peppas att ta ett eget ansvar för sin behandling, eftersom det finns studier som visar att det är positivt att själv engagera sig och göra vad man själv kan som patient. – Jag funderar mycket på dessa frågor och tycker att det är viktigt att jag försöker engagera mig i hela patienten, säger Cecilia Graffman. Även läkare kan vara bröstvänner, tycker hon. Och det är man genom att försöka se hela patienten, vara tillgänglig och att bry sig om. Det är viktigt för alla cancerdrabbade att ha en vän, det borde uppmärksammas inom alla cancerformer. Det är skönt att ha någon med sig under den jobbiga tiden. Privatperson och läkare

Utmärkelsen Breast Friends går till en privatperson och någon inom vården som genom sitt engagemang på ett alldeles särskilt sätt stöttat bröstcancerdrabbade kvinnor. – Det är viktigt att uppmärksamma stora insatser som många gånger görs i det tysta, men som för den enskilde personen kan vara ovärderliga, säger Elizabeth Bergsten Nordström, ordförande för Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation, BRO, och medlem i Breast Friendsjuryn. – Genom att sträcka ut en hand och visa att man bryr sig får vi det samhälle vi vill leva i, oavsett om det handlar om den goda vännen som sätter andra före sig själv, eller någon som arbetar med det i sitt yrkesliv där det får återverkningar för många, säger Elizabeth Bergsten Nordström. Priset består av ett diplom, en blomsterbukett och ett specialdesignat smycke av guldsmeden Suzanne Färnert.

Engagerad bröstonkolog

För den andra pristagaren, Cecilia Graffman, är det som

Källa: Breast Friends och Roche AB. #4/5 2014

De flesta vill ge blod på arbetstid © Can Stock Photo Inc. / OkoLaa

– men få arbetsgivare tillåter det

Nästan två tredjedelar, 65 procent, tycker att arbetsgivare ska tillåta blodgivning på arbetstid. I dag ger endast var femte blodgivare blod på arbetstid. Och de som gör det är dåliga på att informera sina anställda om förmånen.

Själva blodgivningen tar ungefär en halvtimme. I Stock holms län finns fem blodcentraler – vid Danderyds sjukhus, Fridhemsplan, Hötorget, Skanstull och i Södertälje. Dess utom finns det fem blodbussar som besöker cirka 200 platser. Undersökningen genomfördes i december 2013 bland 1 136 blodgivare på Stockholms blodcentraler.

Det visar en undersökning från Blodcentralen i Stock holms läns landsting. – Tid är ofta en kritisk faktor för stressade storstads bor och vi är övertygade om att fler skulle ge blod om Stockholms arbetsgivare tillät blodgivning på arbetstid, säger Ingrid Engström, kommunikatör för Blodcentralen i Stockholms län. Stockholm har i dag cirka 44 000 blodgivare. Enligt en nyligen genomförd undersökning bland blodgivarna ger cirka en av fem, 21 procent, blod på arbetstid. Många vet dock inte om arbetsgivaren tillåter det. Av de som ger blod på arbetstid är så många som en tredjedel osäkra på om deras arbetsgivare tillåter det. En tredjedel av alla blodgivare som svarade på under sökningen, 35 procent, anger att det skulle underlätta om de fick ge blod på arbetstid och två av tre blodgivare tycker att arbetsgivarna ska tillåta det. – Varje dag används 100 liter blod i länet vid blödning ar vid operationer, olycksfall eller förlossningar eller som del i behandling av svår sjukdom hos såväl nyfödda som till den äldre befolkningen. Ändå är bara tre av hundra stockholmare blodgivare. Att låta sina anställda ge blod på arbetstid är ett sätt att bidra till att Stockholm får behålla ett stabilt blodlager, säger Ingrid Engström.

Så går det till:

#4/5 2014

Besvara en hälsodeklaration på närmaste blodcentral eller blodbuss. Under första besöket på Blodcentralen får du information om blodgivning och en hälsodeklaration att besvara. Ett blodprov tas också för att säkerställa att du passar som blodgivare. Efter cirka fyra veckor kommer den första kallelsen för blodgivning. Ge blod igen. Kvinnor kan ge blod tre gånger om året, män fyra gånger. Vid varje tillfälle ger du 4,5 deciliter. Det är ungefär en tiondel av blodet i din kropp. Behovet av blod är större än tillgången. Därför kan du vara helt säker på att varje droppe du ger kommer till livsviktig nytta. Fakta om blod

En vuxen människa har mellan fyra och sex liter blod. Hur mycket blod du har beror på kroppsstorleken. Vid varje blodgivning ger du 4,5 deciliter blod. Blodet delas upp i beståndsdelar så att den som ska ta emot blodet får just den del han eller hon behöver. Beståndsde larna är röda blodkroppar, plasma och blodplättar. Källa: Blodcentralen i Stockholms läns landsting

Blodcentralen finns där du finns. Det finns fem fasta blodcentraler i Stockholms län samt fem blodbussar som besöker drygt 180 platser. Varje år samlas det in runt 40 000 liter blod från cirka 44000 blodgivare. Blodcentralen är en del av Stockholms läns landsting. Socialstyrelsen bestämmer regler för blodgivning och hur blodet ska hanteras. För mer information besök www.geblod.nu

år kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. eye q innehåller en speciell kombination av viktiga fettsyror och är ett enkelt och bekvämt sätt att säkerställa det dagliga intaget. Idag används eye q av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen.

Rekommenderas av experter

eye q är den i särklass mest välstuderade produkten inom sitt område och är därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till vuxna och barn som behöver ett smart tillskott av omegafettsyror. eye q säljs på apotek och i hälsobutiker.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 info@iqmedical.se www.iqmedical.se se

För hjärnans och ögats utveckling mumomega är ett kosttillskott med specifika omega-3 och omega-6 fettsyror, som DHA, EPA och GLA. Dessa fettsyror är speciellt viktiga vid en avgörande tidpunkt i livet: graviditeten och amningsperioden.

För ögats och hjärnans utveckling

Moderns intag av DHA bidrar till att hjärnan och ögonen utvecklas normalt hos foster och spädbarn som ammas. Fettsyran DHA bidrar även till att synen utvecklas normalt hos spädbarn. mumomega innehåller DHA-rik

fiskolja och nattljusolja. Nattljusoljan är rik på GLA (gammalinolensyra), som i kroppen omvandlas till den viktiga fettsyran arakidonsyra, AA.

av 300 mg DHA dagligen, vilket du finner i en kapsel mumomega. mumomega kan tas under hela graviditeten och så länge du ammar.

För din och ditt barns trygghet

DHA utvinns ur omega-3 fiskolja och GLA utvinns ur nattljusolja. Tillverkningen följer de krav som ställs från EU och WHO. mumomega är därför säker att använda för gravida och ammande.

Rekommenderad dagsdos

”International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids” (www.issfal. org) har utfärdat en rekommendation att gravida och ammande är i behov

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 info@iqmedical.se www.iqmedical.se

”Svenska Endokrinologföreningen måste utbilda vårdcentralerna”

#4/5 2014

I slutet av april genomfördes på blogg.visitstina.com en enkät som vände sig till sköld körtelsjuka. 144 svarade på de 14 frågorna som ställdes. Det är på sina håll skrämmande läsning.

Nedsatt binjurefunktion

55 procent anger Levaxin som sin medicin och sex pro cent anger "naturligt" sköldkörtelhormon. Att siffan är så hög för Levaxin och så låg för sammanlagda "naturliga" preparat (Armour Thyroid, Nature Thyroid och Thyroid) förvånar egentligen inte. Dels är det svårt att driva igenom att få prova ett alter nativ till Levaxin och dels kan det vara så att de som äter "naturligt" mår hyggligt bra och därför inte behöver söka hjälp på nätet och har därmed inte sett att enkäten fanns. Hälsan tiger still så att säga. 48 procent anger att man inte är nöjd med Levaxin. 16 procent anger att man inte är nöjd med kombinationen Levaxin + Liothyronin, men fem procent känner sig nöjda. Nio procent är nöjda med det ”naturliga” sköldkör telhomonet och endast två procent är inte nöjda med det.

Bland sköldkörtelsjuka diskuteras binjurefunktionen mycket. En fråga löd Äter eller har du ätit Prednisolon eller annat kortisonpreparat för ”utmattade” binjurar? Frågan var relevant så till vida att det på burkarna med Levaxin står att binjurefunktionen ska kontrolleras innan medicin sätts in. Det finns läkare som inte känner till den informatio nen. Gjorde de det skulle förmodligen fler patienter få testa ett tillägg av kortison. 89 procent anger att de inte har ätit någon form av kortison. Sex procent anger att kortisonbehandling fungerat tillfredsställande. Här fick man också skriva själv om man tagit binjure funktionen i egna händer och flera har angivit att man äter Adrekomp som tillägg. (Adrekomp är ett kosttillskott som innehåller binjureextrakt i kombination med antiox idanter, reds anm.)

I en annan fråga skulle måendet graderas från ett till tio. Hela 65 procent hamnade på undre halvan av betygsskalan.

En annan fråga löd Hur många läkare har du besökt med anledning av din sköldkörtel? 24 procent anger att man besökt tio eller fler läkare med anledning av sköld körteln. Slår man ihop övre halvan är det hela 40 procent som anger att man besökt fler än sex läkare med anled ning av denna ”lilla enkla åkomma”. Lång väntan på diagnos

Fråga 8 är pinsam för den svenska läkarkåren. Hur lång tid tog det innan du fick diagnos? 46 procent fick diagnos inom ett år och det är absolut godkänt om man är snäll, ovanför det är det absolut inte godkänt. 45 procent behövde vänta på diagnos mellan två och sju år. 17 procent av dessa ligger på sju års diagnostid eller över! Hela nio procent har alla symptom, men ändå ingen diagnos. Fråga 9 gäller var man är patient. 52 procent anger här vårdcentralen. En extremt hög procent är missnöjda med sin medicinering och en förfärligt hög procent har fått vänta och får vänta väldigt länge på diagnos. Svenska Endokrinologföreningen borde dra ett strå till stacken här, sätta in en stöt och köra utbildningar för läkare på vårdcentralerna. Fråga 11 talar också för att utbildningen måste bli bättre. Frågan löd Vilka prover tar du vid återbesöken? 16 procent tar kontrollprover på endast TSH! 23 procent får även ta T4 vid återbesöken. T3 lever dessvärre sitt liv i skymundan. Patienten äter i allmänhet Levaxin (T4) som i kroppen ska omvandlas till T3 (energi) – därför

måste även T3 kontrolleras annars har man absolut ingen kontroll på om medicinen går ut i kroppen som den ska eller inte. Återbesök ingen självklarhet

16 procent anger att man inte vet vilka prover som tas, att man inte har någon koll på det. Här måste patienten själv ta ett större ansvar. Det finns läkare som anser att ett TSH på 15 är ”rätt så normalt, vi väntar och ser”. TSH på 15 är INTE normalt. Det är inte normalt när det är 6, 7 och 8 heller. Tolv procent anger att de inte ens kallas till återbesök. Hur detta kan komma sig är märkligt. Anser läkaren att patienten är normal så snart denna fått piller burken i handen? Enkäten avslutas med Skulle du säga att du trots sköld körtelsjukdom kan leva ett normalt liv? 25 procent anser att de kan leva ett normalt liv, men 38 % svarar nej och 38 % att det funkar, men att det inte är mer än så. Hur sjukdom i sköldkörteln kan klassas som en enkel sjukdom att åtgärda och till och med bota enligt en del läkare är för mig ett mysterium. Hela rapporten samt vad 67 av patienterna skrivit när de fått ”prata fritt” finns att läsa på blogg.visit stina.com. ANN-CHRISTINE REIMER http://www.visit-stina.com http://blogg.visit-stina.com

Tävling!

Vi lottar ut tre paket med blandade produkter som passar både kvinnor och män från Dr. Hauschka. (Värde 815 kronor). Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 30 juni! FRÅGA: VILKEN ÖRT INNEHÅLLER PRODUKTERNA? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#4/5 2014

”Dags att sänka referensvärdet för TSH” Ann-Christin Reimers enkät ger i sin helhet ger en skrämmande bild av okunskap och brister i behandling av hypotyreospatienter. Nästan hälften av patienterna som behandlades med enbart Levaxin, T4, var inte nöjda med sin behandling.

Svaren förvånar inte. Hypotyreosbehandling riktas mot att styra TSH till ett värde inom referensramarna men borde snarare fokuseras på värdena för de perifera hormonerna T4 och T3 så att dessa inte överstiger övre referensvärdena och att hänsyn tas till patientens kliniska svar. TSH är ett indirekt mått på sköldkörtelproduktionen. TSH avslöjar inte metabolismen på cellnivå. Bara för att TSH sjunker vid behandling är det inte givet att den kliniska förbättringen inträff ar hos alla patienter. TSH är ett indirekt mått på sköldkörtelproduktionen. TSH avslöjar inte metabolismen på cellnivå. Bara för att TSH sjunker vid behandling är det inte givet att den kliniska förbättringen inträffar hos alla patienter. Det finns tre system som reglerar sköldkörtelhor monerna. Det första är hypofyssköldkörtelaxeln vilket avslöjas med blodprov på TSHT4/T3. 54

#4/5 2014

Det andra är regleringen på cellnivå via dejodinaserna och transportsystemen över cellmembranen som avgör tillgången på sköldkörtelhormonerna intracellulärt och därmed får konsekvenser för vårt välbefinnande (1). Denna reglering avslöjas inte i blodprov. Det tredje systemet, som heller inte avslöjas i blodprov, är hjärnans autoreglering vilket kan spara energi på be kostnad av det perifera systemet. Det T4 som tas upp över blodhjärnbarriären dejodineras i normala system till T3. Det ger en hög koncentration av T3 i hypotalamus vilket hämmar signalerna till hypofysen och TSH stimulering uteblir. Hjärnan sparar energi genom att hämma den perifera stimuleringen (2) Sänka referensvärdet för TSH

Sedan 60talet är det TSHvärdet som fått avgöra om doktorn kan ställa diagnosen hypotyreos eller inte. Nu tycks det vara dags att sänka referensvärdet för TSH precis som vi gjort för blodsockret och blodtrycket. Enligt en amerikansk studie har 95 procent av befolkningen TSH < 2.5. Afroamerikaner har ett TSH medelvärde 1.18. TSH >1.53 predikterar sköldkörteldysfunktion (3). Om vi följer de nya riktlinjerna skulle fler patienter få möjligheten att testa T4 behandling. Det finns heller igen korrelation mellan TSHvärdet och symtomen vilket vi tidigare trott.

Man kan ha uttalade symtom på låg ämnesomsättning trots ett normalt eller endast lätt förhöjt TSH. Motstånd till kombinationsbehandling

Motståndet till kombinationsbehandling har varit och är fortfarande stort. Ett skäl kan vara att TSH kan bli mycket lågt med T3-tillskott och därmed svårt att styra TSH. Om TSH ligger inom referensvärdet bedöms det vara ett värde som visar på ”rätt termostat” och därför justeras behandlingen så att TSH ligger ”rätt”. Men när man behandlar med sköldkörtelhormoner så ersätts sköldkörtelproduktionen. TSH ska stimulera jodupptaget i sköldkörteln och T4/T3 syntesen men med tillskott av T4 (Levaxin) eller T4 och T3 (Liothyronin) så är det systemet satt ur funktion och därför gör det inget om TSH är mycket lågt. Studier har visat att man kan behöva gå upp i höga doser T4, vilket ger ett supprime rat TSH för att det metabolt aktiva hormonet T3 ska bli tillgängligt i alla vävnader (4). Det föreligger inte någon överdosering bara för att TSH inte är mätbart. Däremot kan det föreligga överdosering om T4/T3 ligger över övre referensvärdena 24 timmar efter senaste tablettintag. Tidigare studie och nu en aktuell dansk studie har visat att kombinationsbehandlingen T4/T3 hade en bättre metabol effekt än bara T4 behandling. Kombinationsbe handlingen ökade sex-hormone-binding globulin (SHGB) och pro-collagen-1-N-terminal peptide (PINP) proteiner som representerade hepatocyten och osteoblasten medan enbart T4 behandlingen inte hade den effekten. Patien terna rapporterade en bättre livskvalitet med kombina tionsbehandlingen (5). Levaxin som är ett syntetiskt preparat tycks inte vara helt bioidentiskt med T4. Visserligen innehåller moleky len fyra jodatomer som via blodet och feed-back systemet påverkar hypofysens insöndring av TSH men det har ingen hormonell effekt på hypofysen. Även om T4 stiger och TSH sjunker i blodet med Levaxinbehandling kan vi inte med säkerhet veta om det har metabol effekt intracellulärt i perifer vävnad. Det är först när vi får metabola symtom som vi vet att medicinen fungerar. T3, det aktiva metabola hormonet, har högre biotillgänglighet än T4. En del patienter svarar bra på bara T4 andra gör det inte och en del patienter behöver kombinationsbehandlingen. Olikheter i våra cellsystem

Det finns även patienter som har visat sig må mycket bättre på det biologiska preparatet, torkad svinsköldkörtel. Polymorfism, genvarianter, är förklaringen till olikheter i våra inre cellsystem likaväl som vi är olika till det yttre.

Dessa varianter kan vara en av förklaringarna till varför patienterna svarar olika på ett och samma preparat. Vi måste bli mer öppna för kombinationsbehandling och biologiska preparat. Biologiska preparat innehåller bundet T4/T3 medan de syntetiska innehåller fria hormo ner. I det biologiska preparatet kan mängden hormoner variera. Eftersom det är enzymer som spjälkar loss de bundna T4/T3 till fria hormoner så kan den fria T4/T3 mängden påverkas av enzymaktiviteten. Genvarianter, mitokondrier och Däremot kan det föreligga över kemiska hormon dosering om T4/T3 ligger över störande ämnen är övre referensvärdena 24 timmar kända ämnen och efter senaste tablettintag. faktorer som kan påverka sköldkörtelhormonernas funktion på cellnivå, en påverkan som kan ge samma kliniska symtom som vid hypotyreos utan att det avslöjas i traditionella blodprov (6). Koppling till långvarig stress

Vid långvarig kronisk stress stiger kortisol och interleu kin-6. Såväl hormonet som cytokinet har en blockerande effekt i hypotalamus varvid TRH – TSH stimuleringen uteblir vilket får hjärnan att spara energi på bekostnad av ämnesomsättningen i perifer vävnad. Denna mekanism sker dels via sänkt TSH, dels via nedsatt dejodinasakti vitet på cellnivå. Patienter som drabbas av utmattnings syndrom kan alltså drabbas av hypotyreos på cellnivå, ett tillstånd som heller inte avslöjas i våra vanliga blodprov. Det finns en stor patientgrupp som är drabbad men som inte får behandling för att kunskaper saknas. Detta får stora socioekonomiska konsekvenser. Dagens tillkor takommande i behandling av berörd patientgrupp bör snarast förbättras genom utbildning. När insikt om detta fått genomslag är jag säker på att en kommande enkät skulle få ett helt annat utslag. Patienter skulle kunna vara kvar längre i sina arbeten i normal omfattning, sjukskrivningarna skulle minska drastiskt, patienters ohälsa och mångåriga lidanden skulle väsentligt reduceras, livskvalitet och förutsätt ningar för att hålla ett socialt liv aktivt skulle i högre grad vara opåverkat. Samhällets ekonomiska vinster skulle vara betydande. HELENA ROOTH SVENSSON Specialist i allmänmedicin Författare till boken ”Sköldkörteln och mitokondrierna” www.heroscare.se

Referenser: 1. Köhrle Josef. The deiodinase family: selenoenzymes regulating thyroid hormone availability and action. Cell Mol Life Sci 2000 Dec;57(13–14):1853–1863 2. Chiamolera Maria Izabel, Wondisford. Thyrotropin-Releasing Hormone and the Thyroid Hormone Feedback Mechanism. Endocrinology Mars 1, 2009 vol 150(3):1091–1096 3. W artofsky Leonard, Dickey Richard A. The Evidence for a Narrower Thyrotropin Reference Range Is Compelling. The journal of Clinical Endocrinology & Metabolism sept 1, 2005 vol 90 no 9 5483-5488 4. H oermann Rudolf, Midgley John E M, Larisch Rolf, Dietrich Johannes W. Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment? Eur J Endocrinol 2013 Jan 17;168(2):271–280 5. Schmidt Ulla, Birte Nygaard, Ebbe Winther Jensen et al. Peripheral markers of thyroid function: the effect of T4 monotherapy vs T4/T3 combination therapy in hypothyroid subjects in a randomized crossover study. Endocr Connect. Mar 1, 2013;2(1): 55-60 6. R ooth Svensson, Helena. Sköldkörteln och mitokondrierna – samverkan och betydelse för individ och folkhälsa. Heros Care AB 2013. ISBN 978-91-637-4053-4.

#4/5 2014

Försäkringskassan och läkare oftast överens om sjukskrivning – men oklart varför män sjukskrivs längre tid Försäkringskassan gör nästan alltid samma bedömning av arbetsförmågans nedsättning som läkaren, och de flesta sjukskrivna har ersättning precis så länge som läkaren har sjukskrivit. Det visar en studie genomförd av Inspektionen för socialförsäkringen (ISF).

Läkarintyget är ett viktigt underlag när Försäkringskassan beslutar om rätten till sjukpenning. I läkarintyget ska läkaren bland annat ange perso nens sjukdomsdiagnos, funktions nedsättning och aktivitetsbegränsning. Läkaren ska också ange sin bedöm ning av hur mycket och hur länge sjukdomen sätter ned arbetsförmågan. I 98 procent av alla sjukfall längre än 14 dagar överensstämmer Försäk ringskassans beslut, det vill säga hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukpenning, med sjukskrivnings graden i läkarintyget. Därutöver är det få, omkring två procent, som får avslag på ansökan om sjukpenning. Av dem som beviljas sjukpenning avslutar sedan drygt fyra av fem sjuk fallet samma dag som ett läkarintyg upphör att gälla. – Resultaten visar att läkarna i praktiken har ett mycket stort infly tande över hur många som får sjuk penning från Försäkringskassan och hur länge de får ersättning. Det gäller 56

#4/5 2014

samtidigt som många läkare upp lever att det är svårt att bedöma hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan, säger Niklas Österlund, projektledare och en av författarna till rapporten. Män sjukskrivs längre

Undersökningen visar också att läkare sjukskriver män längre tid än kvinnor i det första läkarintyget i ett sjukfall för samtliga vanliga diagno ser. Skillnaden är i genomsnitt tre dagar och kvarstår när man tar hän syn till skillnader i bakomliggande faktorer som yrke och inkomst. – En förklaring kan vara att det finns skillnader mellan de grupper av kvinnor och män som sjukanmäler sig och tar kontakt med sjukvården. En annan möjlig förklaring är att det förekommer medicinskt omotiverade skillnader mellan kvinnor och män både vad gäller bemötande i hälsooch sjukvården och tillgången till utredningar och behandlingar, säger Niklas Österlund. Personer som är sjukskrivna för psykiska sjukdomar är klart under representerade både bland dem som avslutar ett sjukfall i förtid och bland dem som återgår partiellt i förtid. Utnyttjar inte hela sjukskrivningen

Höginkomsttagare och högutbildade personer tenderar å andra sidan att

inte utnyttja hela sjukskrivningen, liksom korttidsanställda, studerande och egenföretagare. Ersättningsnivån och taket i sjukförsäkringen, samt arbetsvillkor och arbetsuppgifter är några faktorer som kan göra att dessa grupper har en högre benägenhet att återgå i arbete i förtid. Sjukskrivningstiden i det första läkarintyget har ett starkt positivt samband med den sammanlagda sjukfallslängden. Två diagnos grupper som utmärker sig särskilt är psykiska sjukdomar och skador och förgiftningar. Personer med psykiska sjukdomar har en jämförelsevis kort sjukskriv ningstid i det första läkarintyget, men i genomsnitt en lång sjukfallslängd. Personer som är sjukskrivna för skador och förgiftningar har en jäm förelsevis lång sjukskrivningstid i det första läkarintyget, men i genomsnitt en kort sjukfallslängd. Dessa resultat kan bland annat indikera att läkare redan i det första läkarintyget har lättare att bedöma hur länge personer med skador och förgiftningar behö ver vara sjukskrivna än vad gäller personer med psykiska sjukdomar. Med hjälp av registret har flera nya uppgifter om läkarnas roll i sjuk skrivningsprocessen kunnat tas fram. Rapporten kommer följas av fler som bygger på samma underlag, men med andra frågor i fokus.

Förlust av Y-kromosom tros ge män kortare liv och större risk att dö i cancer Det är allmänt känt att den förväntade livslängden är kortare för män än för kvinnor. En ny studie som letts av forskare vid Uppsala universitet visar på ett samband mellan förlust av Y-kromosomen i blodceller och både en kortare livslängd och högre dödlighet från cancer i andra organ.

Män har kortare medellivslängd än kvinnor och både förekomsten och dödligheten i cancer är högre hos män än hos kvinnor. Men det är inte känt vilka me kanismer och möjliga riskfaktorer som ligger bakom denna könsskill nad. Förändringar i arvsmassan hos normala celler uppkommer under hela livet och har kunnat kopplas till sjukdomar som cancer och diabetes. I studien som idag publiceras i nätupplagan av tidskriften Nature Genetics har forskare vid Uppsala universitet tillsammans med kolleger vid Karolinska institutet samt brit tiska och amerikanska forskare un dersökt arvsmassan i blodprover från

en grupp på över 1 600 äldre män. De upptäckte att den vanli gaste genetiska förändringen var att Ykromosomen hade förlorats i en andel av de vita blodkropparna. Männen följdes upp under många år och forskarna kunde se ett sam band mellan förlust av Ykromoso men och kortare överlevnad. – För män som förlorat Ykro mosomen i en stor andel av blodcel lerna var överlevnaden lägre än för andra män, oavsett dödsorsak. Vi såg också ett samband mellan förlust av Ykromosomen och risken att dö i cancer, säger Lars Forsberg, forskare vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala

universitet, som haft en ledande roll i studien. Y-kromosomen cancermarkör

Ykromosomen förekommer bara hos män och de gener som finns på Ykromosomen har tidigare nästan uteslutande kopplats till egenskaper som har att göra med könsbestäm ning och spermieproduktion. – Många har säkert hört att kro mosom Y är obetydlig och innehåller mycket lite genetisk information. Det stämmer inte. Våra resultat tyder på att Ykromosomen har betydelse för att dämpa tumörtillväxt och kan förklara varför män får cancer oftare än kvinnor. Vi tror att genetiska analyser av Ykromosomen i fram tiden skulle kunna användas som en allmän metod för att förutsäga risken för män att utveckla cancer, säger Jan Dumanski. Källa: Uppsala universitet

De senaste lo kala och internati onella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där p ublicerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter. Vi ses!

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare. Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård. Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd. Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet. Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se #4/5 2014

Diabetiker vill påverka ännu mer – förbundet behöver fler medlemmar Vi är en smärtspecialistmottagning i centrala Stockholm, där vi utreder och behandlar remitterade patienter med långvarig smärta. Vid kliniken bedrivs omfattande forskningsverksamhet, särskilt avseende nya läkemedel, med en hemsida: www.forskningspatient.se som fått stöd av statliga Tillväxtverket och underlättar rekrytering av intresserade forsknings deltagare. Klinikens ansvarige chefsläkare Björn Bragée har också gjort sig känd som programledare i SVT:s serie ”Arga doktorn” där man följt patienter som råkat i kläm i vården, men fått upprättelse. Vi har också flera hemsidor inriktade för att ge patienter stöd och kunskap. På www. patienttorget.se presenterar vi nyheter och har en medlemsverksamhet med över 18 000 medlemmar.

Magnus Lindström, Stockholms läns diabetesförening. Foto: Mats Montner.

Fler och fler sjukdomsdrabbade vill idag få en ökad kunskap om sin sjukdom och bli mer medvetna. Ett sätt att göra det på kan vara att delta i forskningsstudier kring nya läkemedel. Medvetenhet gör också att kroniskt sjuka vill på verka sin situation inom många områden. För att lyckas med detta så måste man organisera sig.

– Vi är stolta över vårt arbete men vi vet att det fortfarande återstår mycket att göra för de människor som lever med dia betes. Jag önskar att fler diabetesdrabbade förstod vilken stor nytta de skulle kunna ha av att vara medlem i en diabetesför ening. Vi skulle alla få tillgång till ytterligare erfarenhetsut byte och information vilket också ger mer makt att påverka. Olönsamma patienter

En som brinner för allt detta är Magnus Lindström, ordförande i Stockholms läns diabetesförening, regional underavdelning till Svenska Diabetesförbundet. – Utmaningen, som jag ser det idag, är att vi måste kun na påverka ännu mer. Vi påverkar mycket redan men med ett ökat medlemsantal så att vi skulle vi få ännu mer tyngd och möjlighet till påverkan, säger Magnus Lindström. Svenska Diabetesförbundet är en intresseorganisation som bildades redan 1943 under namnet Riksförbundet för sockersjuka. Idag är man en respekterad organisation som ofta får medverka i utredningar med möjlighet att påverka myndigheter, riksdag och regeringen i viktiga frågor. Trots detta är det ganska få diabetiker eller anhö riga som är medlemmar. 58

#4/5 2014

En annan av de frågor Magnus brinner för är den ersätt ningsmodell som landstinget för närvarande använder sig av. Han anser att den enhetliga ersättning landstinget idag ger vårdgivare vid olika typer av besök eller sjuk domar borde bli differentierad. Det skulle resultera i en bättre helhetslösning för patienternas vård. – Om man skulle välja att vara en girig läkare för en dag och primärt fokusera på att generera bra ekonomi, då skulle man bara mäta blodtryck hela dagarna och inte ta emot frågvisa och arga diabetiker. Inte nog med att det vore enklare och inte krävde så mycket arbete och erfarenhet, man skulle ju hinna med fler besök under en arbetsdag. Ersättningssumman är ju densamma för båda typerna av patientbesök, säger Magnus.

Magnus Lindström anser att Sverige på pappret har en bra vård men att det finns saker hos vårdgivarna, liksom bland patienterna, som går att förbättra. De ökande val möjligheter som patienterna kontinuerligt får idag ser han som en positiv utveckling. – Att själv kunna välja var och hur man vill ha sin vård kommer att få stor inverkan på hur den framtida vården blir utformad.

var under en utbildning för yrkesdykare i skotska Fort William, beläget invid den mytomspunna sjön Loch Ness, som Magnus fick beskedet. Dykandet fortsätter han med och nu är ett deltagande i Vätternrundan nästa projekt.

Engagerade i forskning

Vi frågar till sist om han tror att det snart kommer ett vaccin mot diabetes typ 1, vilket en del forskare aviserat: – Jag tror att det tyvärr ligger långt bort, i alla fall för typ 1, men forskningen som sker idag är bra. Det kan i sin tur ge kunskaper som kan användas på ett annat sätt i framtiden och i andra studier. Men van vet ju aldrig, när penicillinet upptäcktes 1929 så skedde det ju mest av en slump, avslutar Magnus.

Det verkar som om det finns ett ganska stort intresse bland diabetiker av båda typerna att delta i forsknings studier för kommande läkemedel. Hur kommer det sig? – Att delta i olika studier medför att man lär sig mera om just sin sjukdom, samt blir mer medveten om sin situation och sina möjligheter. Dessutom är kanske diabetiker generellt ganska upplysta och vetgiriga, vilket förmodligen är en inverkande faktor. Magnus framstår som en pigg, engagerad och väl tränad man i sina bästa år. Den diabetes typ 1 som han har upptäcktes för sex år sedan, vid trettio års ålder. Det

Att delta i olika studier medför att man lär sig mera om just sin sjukdom, samt blir mer med veten om sin situation och sina möjligheter.

MATS MONTNER Källa: Bragée kliniker - Dr Björn Bragée

Psoriatrikerna känner sig undanskuffade:

Förbunden inleder samarbete för att få mer resurser Internationella psoriasisförbundet (IFPA), European Federation of Psoriasis Associations (EUROPSO), Psoriasisförbundet (NPF) och The Arthritis Society har utfärdar ett konsensusuttalande. De ska ta fram en ram för att ta itu med otillfredsställda behov som drabbar över 125 miljoner människor världen över som lever med psoriasis och psoriasisartrit.

Samarbetsinitiativet är det första i sitt slag mellan internationella och nationella intresseorganisationer tillägnade psoriasis och psoriasisartrit med syfte att åtgärda dagens brister i vård och kunskap. Konsensusuttalandet uppmanar till handling och förser viktiga intressenter med en färdplan för hur man kan höja levnadsstandarden och förbättra omsorgen för personer med psoriasis och psoriasisartrit. – Bördan av psoriasis och psoriasis artrit är betydande, trots detta varierar kvaliteten avsevärt på den vård patien terna får världen över, säger Joanne

Simons, chefsuppdragofficer för The Arthritis Society. Det är därför viktigt att öka medvetenheten om konse kvenserna av dessa ofta försvagande sjukdomar, och arbeta för att erbjuda verkliga lösningar som tillgodoser behoven hos människor som drabbats. Konsensusuttalandet beskriver hur centrala aktörer kan samlas för att: • Minska tiden för diagnos av psoriasis och psoriasisartrit. • Förbättra behandling av psoriasis och psoriasisartrit, inklusive till gång till medicinska specialister och mediciner.

•H jälpa patienter, vårdgivare och vårdpersonal att hantera negativa konsekvenser förorsakade av dessa sjukdomar. – Trots att psoriasis och psoriasis artrit är allvarliga kroniska sjuk domar med en betydande inverkan på livskvaliteten, är de inte erkända av varken globala eller nationella hälso vårdsmyndigheter och deras effekter ignoreras ofta, säger Randy Beranek, vd och koncernchef för Psoriasis förbundet. Vi vill nå ut med ett budskap till sjukvårdsorganisationer och yrkesverksamma, tillsynsorgan, industrin, myndigheter, den akade miska världen och patientintresse organisationer om att större uppmärk samhet och resurser måste tilldelas till patientgrupp. Källa: Ovanstående fyra förbund. #4/5 2014

”En regelbunden testning av PSA minskar dödligheten i prostatacancer” Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancer form. Cirka 10 000 män i Sverige får årligen diagnosen prostatacancer, främst från 55 års ålder och uppåt. Men sjukdomen kan även debutera i 40-åren. Genomsnittsåldern vid diagnos är 70 år. Runt 2 400 män dör årligen i vårt land.

Nyligen publicerade Pär Stattin, professor i urologi vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, en artikel i Läkartidningen nr 16-17 med rubriken ”Lägre dödlighet i prostatacan Varje man som räddas från att dö cer med hög i prostatacancer till följd av tidig frekvens av upptäckt, lever i genomsnitt drygt PSA-testning”. åtta år längre. Artikeln kartlägger skillnaden i dödlighet i prostatacancer mellan landsting. Författaren konstaterar att landsting med hög incidens av prostatacancer vid undersökningstillfället hade 20 procents lägre dödlighet i sjukdomen. Författaren skriver: ”Eftersom incidensen av prosta tacancer delvis beror på frekvensen PSA-test i en befolk 60

#4/5 2014

ning, kan dessa resultat tolkas som att PSA-testning och efterföljande diagnos och tidig behandling sänker dödligheten i prostatacancer”. Tidig upptäckt ger åtta fler levnadsår

Jonas Hugosson, professor i urologi i Göteborg blev inter nationellt känd när resultatet efter elva års uppföljning av prostatacancerdrabbade män i långtidsundersökningen ERSPC, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, publicerades i mars 2009. Studien omfattar 184 000 män i åtta länder. Göte borgsstudien, ledd av Jonas Hugosson, som omfattade 10 000 män som inbjudits till PSA-testning. Sedan dess har en fortsatt uppföljning skett. Vid EAU:s (European Association of Urology) årsmöte i Stockholm i april 2014 redogjorde Jonas Hugosson för ytterligare förbättringar i överlevnad i den grupp av män som regelbundet kallas till PSA-testning. ”Varje man som räddas från att dö i prostatacancer till följd av tidig upptäckt, lever i genomsnitt drygt åtta år längre. Fördelarna med PSA-testning överväger därmed klart även om man tar hänsyn till de negativa effek terna på livskvalitet som behandlingen kan innebära har

Per-Anders Abrahamsson är professor i urologisk onkologi och verksamhetschef vid Urologiska kliniken på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Sedan 2007 är Per-Anders Abrahamsson också Secretary för General European Association of Urology, EAU, världens största urologorganisation.

forskarteamet räknat ut, genom att använda en särskild modell. PSA också i framtiden

Det råder inte längre någon tvekan om att regelbunden testning med PSA är av stort och livsavgörande värde i kampen mot prostatacancer. Inom de närmaste åren kommer allmänna hälsoundersökningar för prostatacancer att genomföras i Sverige. Då kommer ett helt batteri av tester, inklusive PSA-testet, att kartlägga inte bara förekomsten av prostatacancer. Förhoppningsvis kommer vi även att kunna avgöra om män med prostatacancer kan hänföras till hög- medel- eller lågriskgruppen. En kritik riktad mot PSA-testet har varit att det leder till överdiagnostik och överbehandling. Tidig diagnos nödvändig

Nyligen utgav jag boken Prostatacancer, en redogörelse för dagens och morgondagens diagnos, behandling och omhändertagande av sjukdomen. Boken är också ett forum för ett 30-tal experter inom diagnosområdet prostatacancer. Prostatacancerboken diskuterar naturligtvis frågan diagnostik, allmänna hälsoundersökningar (screening) och vikten av att få en diagnostik tidigt i sjukdomsförloppet och komma under behandling i tid. Mitt eget inlägg i diskussionen är en fråga som Europa är klar över, men Sverige ännu vacklar om: Män bör redan i 45-årsåldern ta ett första PSA-prov.

Det skulle inte bara innebära att ett antal tidiga fall av prostatacancer upptäcks, ett tidigt PSA-prov skulle äver utgöra en viktig basinformation om och när män senare i liver misstänks eller konstateras ha prostatcancer. Varför har männens form av cancer under år tionden varit förfördelad? En av förklaringarna är att allt som döljer sig nedom livremmen har varit tabubelagt hos tidigare generationen av män. En ofta förbisedd fördel av ett sådant 45-årsprogram är att det kommer att öka medvetenheten och kunskaperna hos allmänheten om sjukdomen. Dubbelt så vanlig som bröstcancer

Prostatacancer är i västvärlden dubbelt så vanlig som bröstcancer hos kvinnor. Varför har männens form av cancer under årtionden varit förfördelad? En av förklaringarna är att allt som döljer sig nedom livremmen har varit tabubelagt hos tidigare generationen av män. Den nya öppenheten kring prostataproblem som fått draghjälp av de nya potensmedlen och bättre behandling med nervsparande kirurgi har gjort att den gamla tabubeläggningen av prostatacancer liktydig med impotens nu har släppt. PER-ANDERS ABRAHAMSSON Professor i urologisk onkologi

PSA är bra – rätt använt • PSA är förkortning gör prostataspecifikt antigen, ett enzym som har till uppgift att hjälpa till vid befruktning. • Det är inte något ”cancerämne” som kommer från en tumör, utan ett äggviteämne, enzym, som finns naturligt i kroppen även hos friska män. • PSA stiger vid prostatacancer, men är inte cancerspecifikt. Även andra tillstånd i prostata kan ge förhöjda PSA-värden. • PSA produceras i så kallade körtelceller i prostatan och finns i hög koncentration i sädesvätska. • En del av det PSA som tillverkas kommer ut i blodet. • Även en frisk man har alltså små mängder PSA i blodet. PSA-halten i blodet mäts med hjälp av ett vanligt blodprov som tas i armvecket. • Ett förhöjt PSA behöver inte vara tecken på en prostatacancer. Andra orsaker kan vara beskedlig prostataförstoring (BPH, benign prostatahypertrofi) eller urinvägsinfektion. • PSA brukar betraktas som normalt om det är under tre mikrogram per liter.

#4/5 2014

Operationsbild av titanröet som opereras in i buken och får växa fast i tarm och mjukvävnad. Foto: Mats Cardell.

Idé från norsk sjuksköterska:

Nytt implantat ersätter stomi Den kan läcka, lukta illa och ge hudirritationer. Livet för många stomipatienter innebär ofta besvärliga situationer där stomin styr. Ett nytt implantat är förhoppningsvis snart på marknaden, som kommer att göra vardagen enklare och öka livskvaliteten för många av dessa patienter.

Ungefär 1 500 svenskar måste varje år göra en stomiope ration. För många av stomipatienterna innebär vardags livet flera obekvämheter och även om stomin har räddat livet på många går det inte att bortse från den psykiska påfrestning som patienterna måste ta sig igenom. – Många upplever såklart stort obehag av att behöva gå runt med en påse på magen som syns, fylls med avföring och som måste bytas. Sedan finns det även en grupp människor som har stora problem med att det läcker eller att det uppstår bråck kring stomin, säger Ulf Gunnarsson som är professor vid Umeå universitet och överläkare på Norrlands universitetssjukhus. Men nu finns ett nytt implantat som helt ska kunna ersätta stomin, vilket kommer att innebära stora förbätt ringar för patienter med problem. En första modell av implantatet har testats och en andra modell är snart på gång. – Om allt fungerar som det ska är tanken att dessa patienter ska kunna gå på toaletten och uträtta sina behov nästan som vanliga människor, förklarar Ulf Gunnarsson. Titanrör med stopplock

Implantatet består av ett litet rör i titan som opereras in buken där det växer fast i tarm och mjukvävnad. Im plantatet blir som en förlängning av tarmen och sticker ut några millimeter på utsidan av buken där det försluts med ett lock som patienten kan öppna för att tömma vid behov. Locket fungerar helt enkelt som ett stopp. Bakom utvecklingen av implantatet står OstomyCure AS, ett norskt företag som även har verksamhet i Kista, norr om Stockholm. Mats Cardell är projektledare för verksamheten i Kista och han berättar att idén startade för ungefär tio år sedan på ett sjukhus i Norge. – Själva grundidén kommer från en norsk sjuksköter 62

#4/5 2014

ska. Tanken spred sig och som en avknoppning till sjuk huset bildades OstomyCure som sedan vidareutvecklade idén, förklarar Mats Cardell som arbetat med implantatet i snart fyra år. Flera utmaningar

Både Ulf och Mats berättar om utmaningar och om förändringar som görs inför framtagningen av den andra modellen. En utmaning är att få implantatet att läka ihop på rätt sätt. Att få implantatet att växa ihop med mjukvävnaden är en av de utmaningar som OstomyCure arbetat mycket med de senaste åren. Vid tillverkningen av den nya modellen har OstomyCure använt 3D-teknik. Det första implantatet bestod av tre delar som svetsades ihop till en produkt, medan den senare modellen istället tillverkas som en enda enhet. Mats Cardell menar att tillverkningen blir enklare och produkten bättre. – Vid 3D-tillverkningen utgår vi från ett pulver som smälter genom att vi skjuter laser på det. På så sätt byggs produkten upp lager för lager, vilket innebär att tillverk ningen går mycket smidigare samt att produktens yta blir bättre. Den består nu inte längre av tre delar, utan är bara en enhet, säger han. Under utvecklingen av den andra modellen har Ostomycure arbetat mycket med provning och analyser, bland annat har man samarbetat med forskningsinstitutet Swerea KIMAB. – De har till exempel hjälpt till att mäta antal porer i materialet för att undersöka hur solitt det är, samt analy serat sammansättningen. Materialetska vara rent och fritt från föroreningar, förklarar Mats Cardell. Snart på marknaden

Nu är det nya implantatet snart redo för nya kliniska tester. Mats Cardell är positiv. – Jag tror att det finns bra förutsättningar att det nya implantatet ska fungera bättre i kroppen jämfört med ti digare modell. Vi har stora förhoppningar att implantatet finns på marknaden inom några år. JOSEFIN HALLGREN

MEDICINNOTISER

Cochleaimplantat mot tinnitus Långtidsstudier av cochleaimplantat (CI) hos personer med ensidig dövhet visar på positiva resultat vid behandling av tinnitus.

Ett forskarteam vid Universitetssjukhuset i Antwerpen (UZA), under ledning av professor Paul van de Heyning, presenterade nyligen resultaten från flera långtidsstudier från behandling av personer med ensidig dövhet (ensidig sensorineural dövhet, SSD). Totalt 26 patienter med svår till allvarlig hörselnedsätt ning fick cochleaimplantat. Före och efter att implantatet sattes in fick patienterna värdera hörselintrycken med hjälp av en visuell analog skala samt en tinnitusenkät. Tinnitus minskade markant

Alla studiedeltagare bekräftade att tinnitusvolymen mins kade från stark till svag och i många fall var minskningen ännu kraftigare. Särskilt viktig var upptäckten att ljudstyrkeminsk ningen vid aktiverat cochleaimplantat var stabil och att behandlingen därmed ger varaktig lindring.

Resultaten, som har prövats av experter, bekräftar de positiva verkningarna som cochleaimplantat har vid behandling av patienter med ensidig dövhet, både vad gäller språkförståelse samt vid behandling av alla typer av tinnitus. Ny indikation för cocleaimplantat

De har därmed öppnat upp för en helt ny indikation för behandling med cochleaimplantat. Även i Sverige finns framgångsrika exempel av sådan tinnitusbehand ling. – Vi har mycket positiva erfarenheter av olika cochlea implantats effekt på tinnitus hos ett antal patienter, säger Anders Freijd, överläkare vid sektionen för cochle aimplantat, Karolinska universitetssjukhuset och fort sätter: – Personerna i fråga har haft svårt invalidiserande tin nitus i kombination med ensidig dövhet. Mycket återstår att bevisa, men tendensen är mycket lovande. Källa: MED-EL

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Robert Whitakers bok: ”Pillerparadoxen” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 30 juni! FRÅGA: FRÅN VILKET LAND KOMMER ROBERT WHITAKER? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#4/5 2014

Gemensam lagerstatusfunktion för alla apotek nu på plats Nu finns en lagerstatusfunktion, gemensam för landets samtliga apotek, som gör det möjligt för kunder att i förväg kontrollera om ett läkemedel finns tillgängligt eller om det måste beställas.

Tjänsten är ett resultat av ett sam arbete mellan Sveriges Apoteksfören ing och LIF och finns tillgänglig både för datorer, läsplattor och mobiler via Fass.se och Sverigesapotek.se. Den nya lagerstatustjänsten för bättrar möjligheterna för apotekens kunder att välja hur man vill göra med sitt recept – åka till ett apotek eller kontakta apoteket för att göra en förbeställning. För den kund som går direkt till ett apotek blir det också lättare för personalen att hjälpa kun der att vid behov få information om lagerstatusen på andra apotek. – Apoteken är en oerhört viktig del av vårdkedjan, med högkvalifice rad personal och ett tydligt samhälls uppdrag. Apoteksomregleringen har inneburit en positiv utveckling – en utveckling som vi bara sett början av.

darna, säger Kristina von Sydow, chef för Fass. Alla har inte allt

Idag finns runt 15 000 varor som en pa tient kan få utskrivet på recept. Ett nor malstort apotek har runt 3 000–4 000 av dessa i sitt lokala lager. Mer ovanliga läkemedel eller läkemedel med ovanlig styrka eller beredningsform hålls nor malt inte i alla apotekslager eftersom det vore både ekonomiskt ohållbart och ett miljöproblem att kassera läkemedel vars bäst-före-datum gått ut – eftersom de efterfrågas så sällan. Däremot anpassar sig varje lokalt apotek till just sin kundkrets, vilket innebär att mer ovanliga läkemedel finns där det normalt efterfrågas. Efterfrågad funktion

Många apotekskunder har efterfrågat ett gemensamt informationssystem för de olika apoteksaktörerna. Den nya lagerstatusfunktionen innebär att apoteken via Fass kan möta kunder nas förväntningar och efterfrågan. – Apoteken strävar alltid efter att ha rätt läkemedel i det lokala lagret. Idag expedieras därför runt 95 procent av alla Apoteken är en oerhört viktig del av vård recept direkt. En sam kedjan, med högkvalificerad personal och lad lagerstatusfunktion ett tydligt samhällsuppdrag. Apoteks underlättar för apoteks omregleringen har inneburit en positiv kunderna – också i de utveckling – en utveckling som vi bara sett fem procent av fallen början av. då det läkemedel man Lagerstatusfunktionen innebär ytter söker inte finns tillgängligt i lager, ligare en förbättring av apotekens säger Johan Wallér. service och innebär en ännu bättre – Lagerinformation är alltid en information till kunderna om deras färskvara. Tjänsten kommer därför läkemedel, säger Johan Wallér, vd för att ge en indikation på var ett läke medel finns just nu eller om det är en Sveriges Apoteksförening. beställningsvara. I det fall det finns – Läkemedelsföretagen erbjuder ett fåtal varor i lager bör kunden pre redan i dag uppdaterad och verifie cis som idag kontakta sitt apotek och rad information om läkemedel via göra en beställning. Lagerstatustjäns Fass. Miljontals besökare använder ten kommer att ge bra information webbplatsen Fass.se, och besökarna kommer både från allmänhet och från till kunderna och förbättrad service, säger Kristina von Sydow. sjukvårdspersonal. Den nya lagersta tusfunktionen passar mycket väl in Bakgrund där, och vi är glada att kunna erbjuda Den tekniska lösningen innebär av denna information via Fass.se. Det konkurrensskäl ingen generell och kommer att underlätta för använ 64

#4/5 2014

kontinuerlig insamling av lagersta tusinformation, och sådan informa tion kommer heller inte att lagras. Varje gång en fråga ställs via Fass.se och Sverigesapotek.se om tillgänglig het för ett visst läkemedel inom ett visst geografiskt område hämtas just denna information in via apoteksak törernas egen lagerinformation. Informationen presenteras på fråge ställarens webbläsare, med uppgifter om apotek inom det valda området har varan i lager eller om det är en beställningsvara – och även tillkom mande information som öppettider, adress och telefon. Informationen ska ständigt vara aktuell och alla av Läkemedelsverket godkända apotek kommer bli sök bara i denna tekniska lösning. För att ta reda på om ett läkemedel finns i lager eller måste beställas, söker man på produktens namn eller varu nummer, varpå lagerstatustjänsten kommer visa följande information: • Om ett läkemedel finns - i lager - fåtal i lager - ej i lager • Om utbyte finns (apotek är enligt lag skyldiga att byta till billigaste läke medlet om alternativ finns – vilket är den vara som därför lagerförs i första hand). • Kontakta apotek – vid tillfälliga problem i tjänsten och för de 20-talet fristående apotek som inte svarar med lagerstatus från början. Några undantagna

Tjänsten kommer inte att kunna visa lagerstatus på riktigt alla läkemedel. Det gäller läkemedel där det finns risk för rån och inbrott, till exempel narkotikaklassade läkemedel och till växthormoner. Tjänsten kan inte heller visa lagerstatus för läkemedel som inte är godkända i Sverige (så kallade licens läkemedel) och inte sådana läkemedel som måste tillverkas individuellt (så kallade extemporeläkemedel). Källa: Sveriges Apoteksförening och LIF

Så bildades Probi Intervju med Niklas Larsson, PhD, Research Director samt Anna-Karin Robertson, PhD, Head of Discovery, Probi AB

Probi grundades redan 1991 och er probiotika har funnits på marknaden i Sverige sedan 1994. Vad lade grunden till företaget? – Det hela började med ett forskningsprojekt vid Lunds universitet med målet att utveckla en produkt som skulle stärka tarmslemhinnan hos intensivvårdspatienter för att minska risken för läckage och sepsis (blodförgift ning) som ofta ledde till döden. Projektet lyckades väl, fler patienter som erhöll produkten klarade sig och en fermenterad havrebaserad produkt innehållande bakte rien Lactobacillus plantarum 299v togs fram.

Professor Bengt Jeppson, en av läkarna som då arbe tade med projektet, säger: – Det riktiga genombrottet tycker jag var när vi såg hur svårt sjuka patienter svarade på havredrycken och genast fick en bättre tarmfunktion och ett bättre allmäntillstånd. Valet av den ingående bakterien i produkten gjordes mycket noggrant med studier av säkerheten, hur väl den överlevde i tarmen hos människa och djurförsök som bland annat visade att den ökade tätheten hos tarmen och inhiberade patogena (sjukdomsframkallande) bakterier. Sedan utvecklades Probi Mage. Är all probiotika bra eller har det betydelse vilken produkt man väljer? – Man brukar prata om stam-specifika egenskaper hos de probiotiska bakterierna och det innebär i praktiken att man inte kan förutsätta att alla bakterier av samma art har samma kliniska effekter (Exempel: Lactobacillus=släkte, plantarum=art, 299v=stam). Det förekommer att bakterier som är taxonomiskt (systematisk indelning och klassifi cering av organismer) och genetiskt väldigt olika kan ha

Hur fungerar probiotika? – Det är svårt att säga vilken den exakta mekanis men är och den också kan vara olika för olika stammar. Vad vi vet är att probiotika kan ha en direkt effekt på tarmen, genom att till exempel konkurera med andra bakterier om inbindningen till gemensamma receptorer. Via tarmen kan bakterierna initiera immunologiska reaktioner och på så sätt även uppnå systemiska effekter. Probiotikans effekt kan även uppstå via nerbrytnings

Anna-Karin Robertsson. PhD, Head of Discovery

#4/5 2014

Hur mycket vetenskaplig dokumentation finns det idag för Lactobacillus plantarum 299v? – I dagsläget finns det cirka 108 vetenskapliga publika tioner varav 45 är kliniska studier. Vad har ni undersökt i de kliniska studierna? – Ett huvudområde för vår forskning har varit hur Lactobacillus plantarum 299v som finns i Probi Mage produkten, påverkar mag-tarmhälsa och det finns i dag närmare trettio publikationer inom detta område. En målgrupp för vår utveckling har varit personer som lider av IBS (känslig tarm). Lactobacillus plantarum 299v har i flera studier visat sig kunna minska uppblåst mage, magsmärtor och flatulens (gaser i magen) hos personer med IBS. Ett annat intressant område där probiotika kan göra nytta är vid antibiotika associerad diarré (AAD). Prevalensen av AAD hos barn är 10-40 procent medan den är ungefär 25 procent för sjukhusinlagda vuxna personer. I 10 till 20 procent av fallen orsakas AAD av infektioner med bakterien Clostridium difficile. Kliniska studier har visat att probiotika kan minska uppkomsten av lös avföring i samband med intag av antibiotika hos vuxna. Vi har också gjort studier som visar att Lactobacil lus plantarum 299v kan påverka riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och att bakterien kan öka upptaget av järn i tarmen hos kvinnor.

Det riktiga genombrottet tycker jag var när vi såg hur svårt sjuka patienter svarade på havre drycken och genast fick en bättre tarmfunktion och ett bättre allmäntillstånd.

positiva hälsoeffekter inom samma område, samtidigt som stammar av samma art kan ge varierande resultat. För att vara säker så krävs det kliniska studier med den specifika bakterien (stammen) eller kombinationen av bakterier (stammar) som finns i produkten.

Niklas Larsson, PhD, Research Director

Professor Bengt Jeppsson.

produkter så som kortkedjiga fettsyror som påverkar tarmens funktioner. Ytterligare en viktig faktor som probiotika kan påverka är den mikrobiella diversiteten (antalet och sorten bakterier). Låg diversitet är associerad med vissa sjukdomstillstånd och ses även vid antibiotika behandling. Lactobacillus plantarum 299v har visat sig kunna öka den mikrobiella diversiteten. Vad händer inom forskningen just nu? – En stor studie, the Human Microbiome Project, har genomförts på NIH i USA för att kartlägga det normala, friska mikrobiomet på flera olika ställen, till exempel i fae ces (avföring), på tungan och på huden. Med de nya DNAbaserade tekniker som man har tillgång till idag får man mycket mer information än tidigare. Många studier har därför genomförts med samma tekniker för att undersöka skillnader mellan sjuka och friska. Ett exempel är det stora EU-projektet MetaHit , där man fokuserat på typ2-diabetes och fetma. Vid många sjukdomstillstånd ses avvikelser i mikrobiomet, till exempel vid diabetes, fetma, cancer, inflammatorisk tarmsjukdom, hudsjukdomar och andra. Mikrobiomet hos en individ kommer troligtvis framöver att spela en stor roll i bedömningen av risken att utveckla olika sjukdomar.

Hur går man vidare med den här informationen? – Nästa steg är att ta reda på om de skillnader man ser i mikrobiomen är en orsak till eller en följd av sjukdomen. Man vill naturligtvis veta mer om mekanismerna, om hur bakte rierna interagerar med varandra och med sin värd, både de Vad vi vet är att probiotika kan ha en direkt effekt på tarmen, genom att till exempel konkurera med andra bakterier om inbindningen till gemensamma receptorer. bakterier som bidrar till hälsa och de som orsakar sjukdom. Bakterierna i kroppen har cirka 100 gånger fler gener än vad vi själva har, så det är ett gigantiskt material att arbeta med. Hur kopplar man den här forskningen till probiotika? – Probiotika är enligt definitionen bakterier som har en god inverkan på hälsan. Genom den nya forskningen hittar man just nu många lovande grupper av bakterier som kan bli den nya generationens probiotika, som tillhör andra släkten än de idag mest kända laktobacillerna och bifidobakterierna. Det är en mycket spännande utveckling just nu, som säkert kan leda fram till helt andra produk ter än vad vi ser på marknaden idag. ANNONS

Badsemester i medeltida Agde

n pärla vid medelhavet där man kan njuta av sol, bad, vin, god mat och shopping i vårt nyrenoverade 1700-tals hus. Agde är en av Frankrikes äldsta städer och ligger vid floden Herault och Canal du midi i det böljande vinlandskapet Languedoc. Havet ligger bara 4 km bort med milsvida sandstränder. Cykla eller promenera längs floden Herault ända ner till havet. Huset ligger mitt i den gamla stadsdelen, Centre Historic, på Rue de l’Amour som är en gågata med många små butiker och gallerier.

Kommu ni k ati on er : Flyg med Ryanair till Beziers som är vår närmaste flygplats. Från flygplatsen går bussar till Agde tågstation och därifrån tar det 10 minuter att promenera till huset. Huset: Gatuplan, lokal med plats för cyklar. Första våningsplanet, kök och vardagsrum med öppen planlösning. Spishäll, ugn,

diskmaskin, Kyl/frys, tvättmaskin och micro. Platt TV och WiFi. Andra våningsplanet, 2 sovrum. Badrum med wc och dusch. Tredje våningsplanet, sovrum, badrum med wc och dusch. Utgång till en altan med utsikt över takåsarna i Gamla Stan. Litet kök med vask och grill. Pris: 5.500 Vecka.

OBS! I priset ingår sänglinne, handdukar och slutstädning. Bytesdag lördag. Ej husdjur pga allergi i familjen. Fler bilder: Se Blocket, uthyres, Agde. Kontakt: Lena 070-6702671

#4/5 2014

Nyupptäckt fästingsmitta främst risk för redan sjuka Den nyupptäckta, fästingburna bakterien Neoehrlichia har hittills orsakat åtminstone sex sjukdomsfall i Sverige. En ny internationell studie ledd från Sahlgrenska akademin visar att fästingbakterien i första hand innebär en risk för personer som redan har andra sjukdomar och som får immunhämmande läkemedel.

visar att det framför allt är redan sjuka personer som har störst risk att bli infekterade av bakterien. – Riskpatienten är i regel över 50 år, lider av antingen en blodsjukdom eller en reumatisk sjukdom och har en pågående immunhämmande behandling med till exem pel cellgifter eller kortison, säger Christine Wennerås, forskare vid Sahlgrenska akademin. Kan inte odlas

Bakterien Candidatus Neoehrlichia mikurensis, i den med icinska världen kort kallad Neoehrlichia, upptäcktes och beskrevs för första gången i en vetenskaplig artikel 2010. Bakterien, som sprids via gnagare och fästingar i framför allt Asien och Europa inklusive Sverige, har hittills konsta terats i 19 sjukdomsfall i världen, varav sex i Sverige. Dessutom är symtomen vilseledande, till exempel har flera patienter drabbats av blodproppar i benen eller i huvudets blodkärl vilket inte satts i samband med en infektion I ett internationellt forskningsprojekt lett från Sahl grenska akademin, Göteborgs universitet, har forskare och läkare från Tyskland, Schweiz, Tjeckien och Sverige närmare granskat elva av de konstaterade fallen. Studien 68

#4/5 2014

Det finns idag inga siffror på hur vanlig den fästingburna infektionen, kallad neoehrlichios, är. Det beror till stor del på att infektionssjukdomen är svår att upptäcka. – Eftersom bakterien inte kan odlas upptäcks den inte vid rutinanalyser. Dessutom är symtomen vilseledande, till exempel har flera patienter drabbats av blodproppar i benen eller i huvudets blodkärl vilket inte satts i samband med en infektion. Andra typiska symtom som feber, muskelvärk och ledvärk kan också orsakas av patientens underliggande sjukdom, säger Christine Wennerås. – Vi vet också väldigt lite om hur infektionen påverkar friska personer som inte får immunhämmande läkemedel. När det väl konstaterats att patienten lider av neoehr lichios kan infektionen oftast botas patienten med en antibiotikakur. Källa: Sahlgrenska akademien

Den döda havsbotten i Östersjön tiofaldigad

När syreinnehållet i bottenvattnet blir lågt lever till sist endast bakterier på och i havsbottnen. På bilderna syns det så kallade döda lagret, som utgörs av vita svavelbakterier. Foto: Peter Bondo Christensen.

Östersjön har världens största yta av syrefattiga havsbottnar orsakade av människan. Forskare kan i en ny studie konstatera att de döda havsbottnarnas storlek har ökat tiofaldigt under de senaste 115 åren.

Ett internationellt forskarlag rapporterar nu att omfatt ningen av syrebrist i Östersjöns bottenvatten har blivit mer än tio gånger större de senaste 115 åren. Ytan med döda bottnar har ökat från 5 000 kvadrat kilometer år 1900 till drygt 60 000 kvadratkilometer under år 2012. Tillräckligt med syre i havets bottenvatten är nöd vändigt för ett välfungerade ekosystem med få giftiga algblomningar. Brist på syre leder till att de djur som lever på bottnen dör. Särskilja orsakerna

Professor Daniel Conley vid Lunds universitet är en av forskarna som arbetat med studien. Tillsammans med två danska och en svensk forskare har han utvecklat en ny metod som använder spridda syremätningar för att visa hur syrehalterna har förändrats under det senaste seklet. Studien analyserar de olika processer som påverkar syrgashalten i bottenvattnet.

– Vi visste sedan tidigare att de djupare delarna av Östersjön har varit drabbade av syrebrist under lång tid. Med vårt nya angreppssätt kan vi skilja på effekter av klimat, saltvatteninflöde och näringsämnen, faktorer som på olika sätt påverkar mängden syre i vattnet, säger Daniel Conley. Varmare vatten förvärrar

Studien visar att tillförseln av näringsämnen är den hu vudsakliga orsaken till den syrebrist som råder i Östersjön idag. Forskarna menar att ökningen av syrebrist beror på att mer näringsämnen än tidigare kommer ut i havet på grund av ökad användning av gödningsmedel, intensivare djurhållning, förbränning av fossila bränslen och utlopp från reningsverk. Daniel Conley påpekar att undersökningen också visar att den ökade temperaturen i bottenvattnet under senare år har en ytterligare förvärrande effekt. – Politiker runt Östersjön måste aktivt verka för att den minskning av näringstillförseln som man har enats om i HELCOMs Aktionsplan för Östersjön kan uppnås. Om åtgärderna skjuts längre in i framtiden kommer Östersjöns tillstånd att förvärras ytterligare, säger Daniel Conley.

Syrefattiga havsbottnar. Områden med lågt syre innehåll (rött) eller inget syreinnehåll (svart) i Östersjön år 2012. (C). Illustration: Jacob Carstensen.

Källa: Lunds universitet

Den aktuella studien publiceras i det senaste numret av den vetenskapliga tidskriften Proceedings of the National Academy of Sciences. http://www.pnas.org För ytterligare information: http://hyper.dmu.dk http://www.balticnest.org

#4/5 2014

Bokvinnare! Vinnarna av Rolf och Kristina Nordemars bok ”När kroppen gråter” blev: Anita Johansson, Göteborg Lena Ströberg, Hultsfred Caroline Becker, Karlstad Stina Nordman, Stockholm Ann-Marie Sahlberg, Vassmolösa FRÅGAN LÖD: VILKET BOKFÖRLAG GER UT BOKEN NÄR KROPPEN GRÅTER? RÄTT SVAR VAR: LIBRIS

Vinnarna av David Perlmutters bok ”Hotet mot din hjärna” blev: Olle Matspers, Leksand Sverker Hybbinette, Stockholm Birgitta Carlsson, Hudiksvall Jack Bergen, Tving Ove Axelsten, Skog FRÅGAN LÖD: VILKET VÄRDE MÄTS FÖR ATT INDICERA INFLAMMATION? RÄTT SVAR VAR: CRP

Bokerbjudande till alla Prenumeranter Fyll i och skicka in till oss på: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Ditt pris per bokpaket

100 kr inkl. moms och frakt!

Eller hör av er på: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! beställning av . . . . . . . . . . . . . . . . . . bokpaket Pottholzt, pris 100 kr/paket inkl. moms och porto! Skicka faktura! NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

#4/5 2014

Plats för frimärke

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Förnya eller teckna din prenumeration nu! 1 år 350 kr, 2 år 530 kr inklusive moms. Sveriges största oberoende medicintidskrift. Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer per år. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innehållet. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

Bokklubben PILLER PARADOXEN Robert Whitaker ”Pillerparadoxen är utan tvekan den mest belysande boken om psykiatrisk behandling som jag någonsin läst, och jag har läst hundratals. .” Bruce E. Levine, Huffington Post Ord. pris 300:-

Faxa eller skicka in beställnings talongen på höger sida. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på vår hemsida.

175:-

150:-

150:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#4/5 2014

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

170:PROSTATA CANCER Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer. Ord. pris 198:-

150:SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

100:-

150:-

170:NJURARNA - DE SOM HÅLLER OSS I BALANS Astrid Seeberger, KIUP För dig som är patient, anhörig eller vill veta mer om vad som händer när man drabbas av en njursjukdom. Ord. pris 220:-

150:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

150:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

170:REUMATISM Johan Frostegård I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Ord. pris 198:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

100:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

50:-

75:-

HANDBOK FÖR KLINISK GENUS MEDICIN Karin Schenk-Gustafsson, DeCola, Pfaﬀ, m.fl . Genusmedicin är ett viktigt nytt område i hälsa och sjukdom. Biologiska och sociala faktorer som ligger till grund för mot tagligheten för sjukdomar och dess konse kvenser. Ord. pris 695:-

400:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:-

170:-

30:-

40:-

BRÖSTCANCER Jonas Bergh m.fl . Karolinska Institutet Boken ger en detaljerad överblick av vad bröstcancer är, hur sjukdomen botas och vad den framtida forskningen koncentreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Ord. pris 198:-

MELANOM Yvonne Brandberg m.fl . Karolinska Institutet Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor. Ord. pris 198:-

ALLT OM OMEGA-3 Tom Saldeen Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kostoch livsstilsråd. Ord. pris 200:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

170:-

220:KAOS I KVINNOHJÄRNAN Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Ord. pris 230:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652151 90 eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Pottholzt andra funderingar

st Candida och andra...

st Prostatacancer

st Kallet, döden kärleken

st Sömnens betydelse...

st Njurarna

st Bröstcancer

st Diabetes hos barn...

st Reumatism

st Melanom

st Vill ha barn

st Rössners ABC-bok

st Evidensbaserad medicin...

st TBC – Dödsängelns...

st Handbok för klinisk...

st Outsidern: min fars kamp...

st Om bakterier...

st Allt om Omega-3

st Pillerparadoxen

st Magens språk

st Pottholzt funderingar

st Kaos i Kvinnohjärnan

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #4/5 2014

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …DROPPBEHANDLING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler. Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage. Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

#4/5 2014

Resolor® (prukaloprid) är indicerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Läs produktresumén för Resolor® innan läkemedlet förskrivs, särskilt beträffande överkänslighet mot något av innehållsämnena, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller – obstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, svår och kliniskt instabil samtidig sjukdom, särskilt hos patienter med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar som associeras med Resolor är huvudvärk, illamående, diarré, buksmärta, som företrädesvis uppträder i början av behandlingen och vanligtvis försvinner inom ett par dagar med fortsatt behandling. Vanliga biverkningar är yrsel, kräkning, dyspepsi, rektal blödning, flatulens, onormala tarmljud, pollakisuri, trötthet.

Hennes väg bort... ...från kronisk förstoppning

Referenser: 1. Resolor® (prukaloprid), SPC 09/2013. 2. Camilleri M et al. N Engl J Med 2008; 358:2344–54. 3. Quigley EM et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:315–28. 4. Tack J et al. Gut 2009; 58:357–65. 5. Tack et al. UEG Journal 2013;1:48-59.

OKT 2013

Ett alternativ för kvinnor med kronisk förstoppning Resolor® (prukaloprid) är en selektiv 5-HT4-receptoragonist indicerad för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.1 Resolor® ger signifikant större andel patienter som uppnår normalisering av tarmtömning*, förbättring av sjukdomsspecifika symtom samt förbättrad livskvalitet jämfört med placebo.1-5 *Definierat som ett medeltal på ≥ 3 spontana, fullständiga tarmtömningar per vecka under den 12 veckor långa studieperioden.

Shire Nordic Regional Office, Svärdvägen 11D, 182 33 Danderyd, Tel 08 544 964 00, medinfoglobal@shire.com

Dags att gå vidare

SE/LO/RES/13/0055

Resolor® (prukaloprid) , (F). Indikation: Resolor® är avsett för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. ATC-kod: A06AX05. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller -obstruktion på grund av strukturell eller funktionell störning i tarmväggen, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit och toxisk megakolon/megarektum. Varningar och försiktighet: Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Resolor® till patienter med svårt nedsatt leverfunktion, arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, lungsjukdom, neurologiska eller psykiska störningar, cancer eller AIDS och andra endokrina störningar. En dos på 1 mg rekommenderas till patienter med svårt nedsatt njurfunktion. Vid svår diarré kan verkan av orala preventivmedel försvagas och användning av en ytterligare preventivmetod rekommenderas för att förhindra att det orala preventivmedlet eventuellt inte skyddar. Rekommenderas inte till män förrän ytterligare data blir tillgängliga, inte heller till patienter med ärftliga tillstånd såsom: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Graviditet och amning: Rekommenderas inte under graviditet och amning. Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Resolor® har associerats med yrsel och trötthet, speciellt under första dagen av behandling, vilket kan ha en effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 1 mg och 2 mg, 28 st. Datum för översyn av produktresumén: 09/2013. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

L I N D H & PA R T N E R S

Begränsning av subvention: Resolor® är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Dymista

Nu även som 7- dagarsförpackning!

• Effektivare och snabbare symtomlindring än en nasal steroid*1 • Vid säsongsbunden och perenn allergisk rinit

Dymista® (ﬂutikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar och priser: 28 doser, rek AUP 98,50 kronor (EF) 120 doser, AUP 240,00 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 679,50 kronor (F). Produktresumén senast granskad 2013-02-21. För mer information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00E-post info@meda.se www.medasverige.se

www.astmaochallergilinjen.se

1795-044-april-2014

* I de kliniska studierna jämfördes Dymista med ﬂ utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Referens: 1. Produktresumén, www.fass.se.