Medicinsk Access 2018 #4/5

2018

#4/5 ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Trots många studier finns det stora luckor i kunskapen om endometrios

Kopparspiralen – kanske inte så oskyldig som vi trott!

Svenska Hjärtförbundets 20:e Kardiologiska Vårmöte GÄSTLEDARE: PAUL FIGINI

ÄR FÖRETAG INOM VÅRDEN REDO FÖR GDPR

Fungerande cellmembran minskar risken för sjukdom Kontraherar sig artärerna aktivt eller sker detta passivt?

ETT TRICK FÖR ATT GÖRA DET LITE ENKLARE ATT BEHANDLA OSTEOPOROS.

2262.037.jan.2018. MedAcc nr4&5/2018.

Trippla substanser i en och samma veckoförpackning Det kan tyckas trivialt, men den bästa behandlingen är den som faktiskt tas.

Nu slipper ni trixa med flera olika förpackningar för att förskriva en komplett osteoporosbehandling. Tridepos innehåller trippla substanser (alendronsyra, kalcium och D-vitamin) i en användarvänlig veckoförpackning vilket kan öka möjligheterna till god följsamhet.

Tridepos® (veckotablett alendronsyra 70 mg och tabletter kalcium 500 mg/vitamin D3 800 IE (20 μg)).

Rx, F. ATC-kod: M05BB05. Indikation: Behandling av postmenopausal osteoporos hos patienter med risk för kalcium- och vitamin D-brist, för att minska risken för kot- och höftfrakturer. Dosering: 1 tablett dagligen. Produktresumén är granskad 2016-08-11. För ytterligare information och pris, se www.fass.se

© Meda AB (A Mylan Company) | Box 906, 170 09 Solna | Tel: 08 630 19 00 | E-post:info@medasverige.se | www.medasverige.se

Innehåll #4/5 2018 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652-151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10

40 Trots många studier finns det stora luckor i kunskapen om endometrios

Tryckeri: V-Tab Vimmerby

5

Nästa nummer: Utkommer v.39, 2018

Är företag inom vården redo för GDPR?

8

Banbrytande internationell studie ska ge bättre vård för hjärtsviktspatienter

12

Svenska Hjärtförbundets 20:e kardiovaskulära vårmöte

18

MS-patienter hjälps av behandling som inte påminner om sjukdomen

20

Så kan människor med kronisk sjukdom bli sedda i vården

22

Fungerande cellmembran minskar risken för sjukdom

26

Protein kan bromsa tumörers tillväxt i tarmen

28

Ska skadade hamstringsmuskler opereras?

30

Kontraherar sig artärerna aktivt eller sker detta passivt?

34

Risker med rotfyllningar

36

Vanligt med D-vitaminbrist efter överviktsoperation

38

Oväntad upptäckt ger ny modell för att studera kopplingar i hjärnan

50

Ingen ökad återfallsrisk i bröstcancer efter rekonstruktion med bukvävnad

52

Kort strålbehandling effektiv vid prostatacancer

54

Aggressiv bröstcancer har resistenta tumörceller redan före cellgiftsbehandling

64

Mikrocirkulation

67

Alzheimers sjukdom (AD)

68

Mekanisk signal styr anläggningen av kroppens lymfkärl

72

Ny bok: Må BÄST orka mer

74

Få unga återfaller i sexuella brott

77

Boktävling: Ägget

80

Bokklubben

Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Foto: Meta Sjödin

Medicinnotiser 6, 10, 34, 61, 62, 71, 73

46 Kopparspiralen – kanske inte så oskyldig som vi trott!

56 En bra omsorg om barnen kräver ett samhälle som är jämställt på riktigt

44 Organiska pigment kan ge blinda synen åter

24 En ny pusselbit till vad som styr åldrandet och åldersrelaterade sjukdomar #4/5 2018

3

env Foto: Margareta Sid all.

Äntligen – är Fikru Maru fri!

I fem år har hjärtläkaren Fikru Maru från Hudiksvall suttit fängslad i sitt ursprungsland Etiopien.

Nu är han äntligen fri! Alla i den svenska sjukvården har följt det otroliga drama som utspelats i hans forna land. Nu kan vi alla andas ut och välkomnar Fikru tillbaka till Sverige.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Kort strålbehandling effektiv vid prostatacancer: En strålbehandling vid sju tillfällen med högre stråldos är lika effektiv mot prostatacancer som standardbehandlingen med 39 behandlingstillfällen med lägre stråldos. Det visar en ny skandinavisk studie. Läs mer …

Gästledaren Paul Figini: Den 25 maj träder den nya dataskyddsförordningen GDPR i kraft. Kraven på vårdföretag och andra företag som skyddar människors personuppgifter blir därmed både tyngre och dyrare och konsekvenserna betydligt större för den som inte följer förordningen.

Kardiovaskulära vårmötet: I år var Stockholm Waterfront hemvist för det populära vårmötet, där över 1 600 personer samlades för tre dagars genomgång av medicinska nyheter inom hjärt- och kärlsjukdomar.

Medicinsk Access var på plats och ger här en kort presentation av dagarnas föreläsningar. Läs mer …

SBU har sammanställt nästan tjugo års internationell forskning om endometrios i en ny rapport om diagnostik, behandling och bemötande vid denna kroniska sjukdom.

En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter. Läs mer …

Mer i detta nummer: Kopparspiral är ett av de vanligaste kvinnliga preventivmedlen. Femton procent av fertila kvinnor bär en kopparspiral i livmodern. Kopparspiralen är ett av de säkraste preventivmedel vi har. Läs mer …

Kvinnor som fått sitt bröst rekonstruerat med bukvävnad efter att ha opererats för bröstcancer har inte högre risk för återfall än kvinnor som inte genomgått bröstrekonstruktion. Läs mer …

En ny mekanism för reglering av stamceller i tarmen hos bananflugor har hittats av forskare. Dessutom upptäcktes att ett visst protein kan bromsa tumörers tillväxt i tarmvävnad. Ökad kunskap om dessa mekanismer kan lära oss mer om hur sjukdomar i människans tarm uppstår och bidra till utvecklingen av nya läkemedel för att bota dem. Läs mer …

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Ägget av Mats Ekdahl ”Intet inom hela kokkonsten kan jämföras med ägget” Att tänka på: Ta hand om nära och kära! Vi lever i en tid där många olika händelser gör oss sköra. Vi behöver se framtiden som en förändringens tid.

Fungerande cellmembran minskar risken för sjukdom: Mitokondrierna är kroppens energisystem. Utan energi går kroppen ner på sparlåga och kopplar bort olika funktioner i överlevnadssyfte. Många olika sjukdomar kan uppstå med kronisk trötthet som gemensam faktor.

Läs mer …

Medicinsk access nr 1 2018 MARKUS OTTERLOO Vice ordförande EDS Riksförbund

”Detta skapar ett stort mänskligt lidande men också ekonomiskt slöseri då avvisade patienter inte blir friska utan belastar vården alltmer på andra sätt.”

4

#4/5 2018

Trevlig sommar!

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 2 2018 BO KARLSSON Ordförande ILCO, Tarm- uro- och stomiförbundet

”Ett nationellt screeningprogram beräknas minska dödligheten i tjock- och ändtarmscancer med 15 procent eftersom prognosen är mycket god om sjukdomen upptäcks tidigt.”

Medicinsk access nr 3 2018 INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung

”Det här måste vi komma till rätta med, inte minst med tanke på att allt fler kommer att leva allt längre med sin sjukdom, människor med kroniska sjukdomar står för cirka 80-85 procent av vård- och sjukförsäkringskostnaderna.”

En helårsprenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 366 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Är företag inom vården redo för GDPR? Den 25 maj träder den nya dataskyddsförordningen GDPR i kraft. Kraven på vårdföretag och andra företag som skyddar människors personuppgifter blir därmed både tyngre och dyrare, och konsekvenserna betydligt större för den som inte följer förordningen.

För vårdföretag innebär de nya reglerna i och med GDPR att man måste se över sina rutiner för datahantering. Med GDPR förändras nämligen maktbalansen och ansvaret läggs över på dataägaren. För att minimera datorsäkerhetsriskerna är det därför viktigt att förstå hur alla medarbetare processar sin information och inse att delar av känslig information troligen förvaras på laptops, smartphones och USB-minnen. För dessa delar av organisationen innebär GDPR ett behov av omfattande beteendeförändringar.

Tappat bort en USB-enhet

Att inrätta datasäkerhetspolicies eller anordna utbildningar för personalen är viktigt, men kommer inte i sig att göra att lagringsenheter inte försvinner eller stjäls. I Sverige är det vanligt att lagringsenheter försvinner. I vintras genomförde YouGov en undersökning på uppdrag av Kingston Digital där det framgår att hälften av alla yrkesverksamma svenskar har tappat bort en USB-enhet, och samtidigt att 80 procent faktiskt inte känner till att GDPR även berör data som lagrats på just hårdvara.

Därför är det viktigt att man inom vårdföretag ser till att all information på USB-minnen och andra lagringsenheter krypteras automatiskt. Enheter som inte krypterar informationen bör helt uteslutas ur verksamheter som på något sätt skyddar människors personuppgifter, och alla medarbetare bör lära sig använda krypterad lagring.

För ytterligare ökad säkerhet finns det lagringsenheter som kan lokaliseras och där innehållet kan raderas från distans om enheten rapporterats stulen.

Enheter som inte krypterar informationen bör helt uteslutas ur verksamheter som på något sätt skyddar människors personuppgifter, och alla medarbetare bör lära sig använda krypterad lagring.

Tekniska lösningar

GDPR innebär även att företag måste bevisa att de har lämpliga ”tekniska och organisatoriska åtgärder” för att hålla informationen säker. En policy som kräver att alla medarbetare endast använder krypterade lagringsenheter kommer därför bara inte öka datasäkerheten, men även göra det lättare att bevisa att man följer reglerna. Även om det innebär mycket extra arbete för vårdföretag att följa GDPR kan tekniska lösningar såsom krypterade lagringsenheter förenkla mycket. Att USB-minnen försvinner då och då är bara mänskligt, men det gör det bara viktigare att se till att informationen är krypterad när den hamnar i fel händer.

PAUL FIGINI Managementkonsult och GDPRexpert London Management Consulting #4/5 2018

5

MEDICINNOTISER

Fysisk aktivitet har en påverkan på tarmbarriärens funktion, trots det är det ändå den grupp som mår bäst Foto: Canstock, arkiv.

Magproblem kopplat till psykiska besvär Ida Schoultz. Foto: Linda Harradine.

John-Peter Ganda Mall. Foto: Linda Harradine.

Äldre med magproblem uppvisar inte bara tecken på en svag tarmbarriär utan mår också sämre psykiskt. Det visar en ny Örebrostudie – med orienterare som förebilder. Studien är ytterligare ett steg i sökandet efter det hälsosamma åldrandet.

Tarmen har ett dubbelt uppdrag. Den ska ta upp näring ur maten vi äter. Samtidigt ska den vara en barriär och skydda kroppen från skadliga ämnen. Örebroforskarna Ida Schoultz och John-Peter Ganda Mall har undersökt tarmens barriär hos personer över 65 år. De har delats in i tre grupper: veteranorienterare utan magproblem, äldre utan magproblem och äldre med måttliga magproblem.

– Vi har undersökt veteranorienterare tidigare och de har visat sig vara en potentiell modell för hälsosamt åldrande. De tränar både kropp och huvud och umgås med människor i alla åldrar, säger Ida Schoultz, forskare i medicin vid Örebro universitet.

Mindre tät tarmbarriär

Veteranorienterarnas tarmbarriär liknade den för gruppen äldre utan magproblem men genomsläppligheten var inte signifikant mindre än hos äldre personer med magproblem. Detta kan bero på att även fysisk aktivitet har en påverkan på tarmbarriärens funktion, trots det är det ändå den grupp som mår bäst – de har bra maghälsa och lägst nivåer av stress, ångest och depression.

– Generellt mår de bättre än den andra gruppen äldre utan magproblem. Den sociala gemenskapen och fysiska aktiviteten gör stor skillnad, säger John-Peter Ganda Mall, doktorand i biomedicin vid Örebro universitet.

Studien visar också att gruppen med måttliga magproblem har en mindre tät tarmbarriär och de mår också sämre psykiskt. Gruppen forskarna har undersökt har ingen diagnostiserad magsjukdom utan främst problem med förstoppning och diarré.

6

#2 2018

– Vi vet sedan tidigare att flera sjukdomar är kopplade till en svagare tarmbarriär – inflammatoriska tarmsjukdomar men även depression, säger John-Peter Ganda Mall.

Vi vet sedan tidigare att flera sjukdomar är kopplade till en svagare tarmbarriär – inflammatoriska tarmsjukdomar men även depression.

Forskarna har mätt protein i blod som ger en bild av tunntarmens barriärfunktion. De har bekräftat resultaten med vävnadsprover från tarm. Nästa steg är att undersöka om prebiotika kan stärka tarmbarriären och hjälpa äldre med en sämre barriärfunktion. Prebiotika är kostfiber som inte bryts ner i tarmen utan blir näring för de hälsofrämjande bakterierna.

– I pågående studier har vi sett att äldre äter mindre fibrer. Ett lågt fiberintag är också kopplat till vissa tarmsjukdomar. Därför är det bra att äta fibrer som mörkt bröd, grönsaker och frukt när man blir äldre, säger Ida Schoultz.

– Vi testar samma prebiotiska fibrer som vi sett haft positiva effekter på tarmbarriären hos patienter med Crohn’s sjukdom, säger John-Peter Ganda Mall.

Källa: Örebro universitet

FAKTA Studien där patienter med Crohn’s sjukdom ingick publicerades i den välrenommerade tidsskriften Inflammatory Bowel Diseases i februari i samarbete med Linköpings universitet och visar att prebiotika kan stärka tarmbarriären och motverka att stress inducerar en ökad genomsläpplighet över tarmen.

– Därför håller vi på att undersöka om det blir samma resultat med prebiotika bland äldre, säger John-Peter Ganda Mall.

Resultaten från den studien kommer presenteras i John-Peter Ganda Malls avhandling under våren.

Xarelto® enda NOAK med behandlings­ strategi för PCIa i produkt­ resumén1 Pioneer-studien visade att behandling med Xarelto 15/10 mg en gång om dagen kombinerat med P2Y12-hämmare hos patienter med ickevalvulärt förmaksflimmer som genomgått PCI med stent gav en signifikant reduktion av kliniskt relevant blödning jämfört med behandling med warfarin och dubbel trombocythämning.2

U P P ­A D R DATEPC S

a. PCI = perkutan koronarintervention.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg och 20 mg (F). Indikation: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. Dosering: rekommenderad dos 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. För patienter med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15–49 ml/min) är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering.

Rekommenderad dos för patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som genomgår PCI (perkutan koronarintervention) med stentinläggning: Det finns begränsad erfarenhet om användning av reducerad dos, 15 mg Xarelto en gång dagligen (eller 10 mg Xarelto en gång dagligen för patienter med måttligt nedsatt njurfunktion [kreatininclearance 30–49 ml/ min]) med tillägg av P2Y12-hämmare i högst 12 månader till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som behandlas med oral antikoagulation och som genomgår PCI med

stentinlaggning. Kontraindikationer: Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning.

Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Om blödning inte kan kontrolleras kan tillförsel av ett specifikt prokoagulativt medel övervägas, såsom protrombinkomplexkoncentrat (PCC), aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa).

Datum för senaste översynen av produktresumén oktober 2017. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0056 – Bilbo

L.SE.MKT.11.2017.3041

November 2017

Referenser: 1. Xarelto produktresumé, uppdaterad 08/2017. 2. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423-34; December 22, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1611594

Foto: Canstock, arkiv

Banbrytande internationell studie ska ge bättre vård för hjärtsviktspatienter Lars Lund, professor KI.

Närmare 250 000 personer i Sverige lider av hjärtsvikt, som innebär att hjärtat inte orkar förse kroppen med tillräcklig mängd syre. Ungefär hälften av dessa har så kallad hjärtsvikt med bevarad pumpförmåga eller ”stelt hjärta” där dödligheten är stor och effektiv behandling saknas. För att öka kunskapen om vilken behandling som är effektivast och för att förbättra vården görs nu en internationell studie, SPIRRIT.

Studien, med huvudsäte i Sverige, koordineras nationellt av Uppsala Clinical Research Centre vid Akademiska sjukhuset på uppdrag av initiativtagaren, professor Lars Lund, Karolinska Institutet.

– Syftet med SPIRRIT-studien är att hitta den första effektiva behandlingen för hjärtsviktpatienter med bevarad pumpförmåga, så kallad heart failure with preserved 8

#4/5 2018

ejection fraction (HFpEF), som leder till svåra symptom och har hög dödlighet. Tillståndet är vanligare vid hög ålder och kvinnor drabbas oftare än män. Idag saknas helt evidensbaserad behandling med effekt på sjuklighet och dödlighet vid denna vanliga form av hjärtsvikt, säger Ola Vedin, hjärtspecialist på Akademiska sjukhuset och samordnande prövare för Sverige.

För hjärtsvikt är detta den första så kallade registerbaserade randomiserade studien (R-RCT), ett studiekoncept som rönt stora framgångar internationellt vid andra sjukdomstillstånd som t ex hjärtinfarkt.

– I Sverige finns en unik möjlighet att göra effektiva studier med många individer till en betydligt lägre kostnad jämfört traditionella läkemedelsstudier. Detta tack vare våra många nationella kvalitetsregister vars primära syfte är att förbättra vårdkvaliteten, säger Ola Vedin.

I SPIRRIT-studien utgår forskarna från kvalitetsregistret för hjärtsvikt – Rikssvikt – som idag används vid

majoriteten av landets sjukhus. Totalt kommer 2 550 patienter i Sverige att inkluderas fördelat på cirka 40 sjukhus och vårdcentraler samt 650 patienter i USA. Hjärtsvikt drabbar 2-3 procent av befolkningen - närmare 250 000 personer. De vanligaste orsakerna är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt. Mest förekommande symtom är trötthet, bensvullnad och andfåddhet.

För hjärtsviktpatienter med nedsatt pumpförmåga finns idag en lång rad evidensbaserade behandlingar, till exempel läkemedel som ACE-hämmare och betablockerare samt sviktpacemaker. För de med bevarad pumpfunktion, i Sverige cirka 100 000 patienter, saknas däremot vetenskapligt bevisad behandling. Det vanli-

Idag saknas helt evidensbaserad behandling med effekt på sjuklighet och dödlighet vid denna vanliga form av hjärtsvikt.

gaste är behandling med läkemedel mot vätskeansamling (ödem), högt blodtryck och eventuellt blodproppsförebyggande (antikoagulering).

– Dessa behandlingar rår inte på själva grundsjukdomen – hjärtsvikten – vilket gör att prognosen fortfarande är dålig. SPIRRIT-studien kan få avgörande betydelse för alla dessa patienter, framhåller Ola Vedin.

Ola Vedin, hjärtspecialist. Foto: Privat.

Källa: Akademiska sjukhuset

FAKTA: SPIRRIT-studien • Den första internationella randomiserade läkemedelsstudien som bygger på registerdata (kvalitetsregistret Rikssvikt).

• Målgruppen är hjärtsviktpatienter med bibehållen pumpförmåga, så kallad heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF).

• Initiativtagare till studien, som koordineras av Uppsala Clinical Research Centre (UCR), är professor Lars Lund, KI. • Studien är finansierad av Vetenskapsrådet, Hjärt-Lungfonden, Erling Perssons stiftelse och National Institute of Health (NIH).

• Totalt inkluderas 2 500 patienter, i Sverige fördelat på 40 sjukhus och vårdcentraler, och 650 patienter i USA.

21:a Svenska

Kardiovaskulära Vårmötet

10-12 april 2019, Göteborg

Vårmötet är en unik mötesplats!

Mötet samlar årligen ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och moderatorer. I samband med mötet anordnar vi en utställning där ett 70-tal företag visar upp sin verksamhet.

Hjärtligt välkomna till det 21:a Kardiovaskulära Vårmötet!

Organisationskommittén

Götebor g 2019

WWW.VÅRMÖTET.SE #4/5 2018

9

MEDICINNOTISER

Hög inkomst och hög utbildning minskar risken för återfall med 35 respektive 14 procent.

Skilsmässa och låg inkomst ökar risken för återfall i hjärt-kärlsjukdom

Joel Ohm ST-läkare och doktorand.

Foto: Medicinsk Bild, Solna.

Människor som har genomgått en skilsmässa eller har låg socioekonomisk status löper betydligt större risk att drabbas av en andra hjärtinfarkt eller stroke efter att man har haft en första. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet med stöd av HjärtLungfonden. Upptäckten kan komma att leda till nya behandlingsrekommendationer.

– Studien visar att faktorer som skilsmässa och låg socioekonomisk status signifikant ökar risken att drabbas av återfall i hjärtinfarkt eller stroke. Vi anser att vården bör inkludera den här typen av faktorer i bedömningen när man väljer behandlingsmetod för att förebygga återfall, säger Joel

Ohm, ST-läkare och doktorand vid institutionen för Medicin Solna vid Karolinska Institutet.

Hög inkomst och hög utbildning minskar risken

Den nya studien, som publicerats i European Journal of Preventive Cardiology, visar att hjärtinfarktpatienter som har genomgått en skilsmässa löper 18 procent större risk för en andra attack jämfört med gifta patienter. Hög inkomst och hög utbildning minskar risken för återfall med 35 respektive 14 procent.

Studien inkluderade 29 000 personer från SwedeHeart-registret som drabbats av en första hjärtinfarkt och som följdes i genomsnitt fyra år därefter. Tidigare forskning har visat en koppling mellan socioekonomisk

Fakta om hjärt-kärlsjukdom 2018 (källa: Hjärt-Lungfonden) Antal drabbade: I Sverige lever 1,9 miljoner människor med någon form av hjärt-kärlsjukdom, som också är den vanligaste dödsorsaken i dag.

Dödstal: Över 30 000 invånare dör varje år av hjärt-kärlsjukdom i Sverige.

Sjukdomar: De dödligaste hjärt-kärlsjukdomarna är hjärtinfarkt, plötsligt hjärtstopp och stroke.

Riskfaktorer: Riskfaktorer som stillasittande, övervikt och diabetes ökar dramatiskt och riskerar att öka dödstalen i

10

#2 2018

status och risken för en första hjärtkärlhändelse, men detta är första gången man inkluderar civilstånd och studerar risken för återfall.

– Hjärtinfarkt och stroke berövar över 13 000 svenskar livet varje år, och den här studien är ett viktigt steg för att öka kunskapen om vilka som drabbas. Förhoppningsvis leder forskningen till skräddarsydda behandlingsmetoder så att fler människor kan få tid att leva, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

SwedeHeart är ett kvalitetsregister som fi nansieras av bland annat Hjärt-Lungfonden.

Under 2017 kunde Hjärt-Lungfonden dela ut ett nytt rekordbelopp, 344 miljoner, till svensk forskning med målet att förebygga, upptäcka och åtgärda hjärt-lungsjukdom.

hjärt-kärlsjukdom. Mer resurser till forskningen och bättre livsstilsråd krävs för att vända utvecklingen.

• Diabetes: Närmare en halv miljon svenskar lider av diabetes.

Dessa löper två till tre gånger större risk att insjukna och avlida i hjärt-kärlsjukdom än befolkningen i övrigt.

• Blodtryck: En av fem har förhöjt blodtryck i Sverige och löper ökad risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser, exempelvis stroke.

• Stillasittande och övervikt: Svenska 15-åringar är mer stillasittande än EU-snittet, en av fem är överviktig.

Forskning räddar liv: Tack vare forskning och ny medicinteknik har antalet dödsfall i hjärt-kärlsjukdom minskat med en fjärdedel på tio år.

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1

• Bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1

Ref: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992

432SE18PR00873-01 PP-ELI-SWE-0711 mars 2018

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikationer hos vuxna: 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) efter elektiv höft eller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) vid icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Eliquis® rekommenderas ej som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Eliquis® rekommenderas ej vid CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys eller med mekanisk hjärtklaffprotes. Eliquis® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 19 okt 2017. Fullständig information och pris se fass.se.

Bristol-Myers Squibb www.bms.com/se Pfizer www.pfizer.se

Svenska Hjärtförb

20:e kardiovask

I pauserna mellan föreläsningarna samlades deltagarna vid företagsutställningen, där det serverades fika, lunch och eftermiddagsfika.

Foto: Tord Amré

I år var Stockholm Waterfront hemvist för det populära vårmötet, där över 1 600 personer samlades för tre dagars genomgång av medicinska nyheter inom hjärt- och kärlsjukdomar.

Medicinsk Access var på plats och ger här en kort presentation av dagarnas föreläsningar.

Vädret var gynnsamt både för utomhuspromenad till föreläsningarna, och för att skapa god stämning inomhus.

Waterfront ligger i centrum intill Stockholms Centralstation och tunnelbana. Mötesstrukturen är väl etablerad: inledande halvdag på onsdagen med välkomstmingel i utställningen på Waterfront. Torsdagen var späckad med seminarier samt modererade postersessioner och avslutande halvdag på fredag.

Vad var då årets viktiga teman?

Lena Jidéus, ordförande i organisationskommittén hälsade alla välkomna till 2018 års vårmöte.

Vårmötet är Sveriges största kongress inom området hjärta - kärl och erbjuder en unik möjlighet till att ytterligare bredda och fördjupa kunskaper. Vårmötets mål är att förbättra kvalitén inom den svenska hjärt- och kärlsjukvården genom att utöka samarbete, utveckling och utbildning. Vårmötet möjliggör för alla som har fokus på och är engagerade inom området hjärt-och kärlsjukdomar att träffas under några dagar.

12

#4/5 2018

Årets Werkö-föreläsning:

Framtidens hjärtpatient - ny spelplan för kardiologen.

Annika Rosengren är professor i medicin vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet och är specialist i kardiologi och invärtesmedicin. Hon har hela tiden haft sin kliniska verksamhet på Annika Rosengren medicinkliniken på Östra sjukhuset Göteborg. i Göteborg som numera är en del av Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Efter legitimationen disputerade hon inom den klassiska Göteborgsepidemiologin på en avhandling som rörde sociala faktorer och risk för hjärtkärlsjukdom. Sedermera fick hon en rådsforskartjänst 50% finansierad av dåvarande Medicinska Forskningsrådet under sex år och 1999 en professur i epidemiologi. Sedan 2002 är hon professor i medicin.

Forskningen har sträckt sig över breda fält, men med fokus på de stora variationer över tid och rum som sker kontinuerligt i hjärt- och kärlsjukdomarnas utbredning, och på global hälsa. Annika Rosengren deltar sedan många år i stora globala forskarnätverk kring hjärt- och kärlsjukdomar samt diabetes som t. ex.

INTERHEART, INTERSTROKE, och Prospective Urban Rural Epidemiologic study (PURE).

bundets

ulära vårmöte

I Sverige och andra västliga höginkomstländer minskar dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar kraftigt, men sjukligheten i hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt och förmaksflimmer är fortfarande hög. En ny stor nationell studie - Swedish CardioPulmonary BioImage Study, stödd av Hjärt-Lungfonden - är ett världsunikt pågående forskningsprojekt inom hjärta, kärl och lunga, som använder modern bildteknik och svenska register för att ta fram ny kunskap om hjärt- och kärlsjukdomar hos 30 000 deltagare från sex svenska universitetsorter.

Forskningen i GOCARTs har ett starkt kliniskt fokus med ett stort nätverk av forskare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Annika Rosengren finns med i den nationella styrgruppen för detta projekt. De svenska registren är också en fantastisk källa till kunskap. SIMSAM är en förkortning för Swedish Initiative for research on Microdata in the Social and Medical Sciences och utgör en satsning som stöds av Vetenskapsrådet. En av sex noder, GOthenburg CArdiovascular RegisTry Studies (GOCARTs), den enda som är specifikt inriktad på hjärt- och kärlsjukdomar, leds av Annika Rosengren. Forskningen i GOCARTs har

ett starkt kliniskt fokus med ett stort nätverk av forskare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och innefattar områden som medfödda hjärtsjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar hos unga, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtryck samt förmaksflimmer, och har många samarbeten lokalt och nationellt.

Under torsdagen var det framförallt SWEDEHEART-symposiet som stod i fokus.

Bristande jämlikhet i svensk hjärtsjukvård – möt beslutsfattarna ett halvår innan valet.

Deltagare: Anna-Lena Sörenson (S), vice ordförande i Socialutskottet, Anders W Jonsson (C) 1:a vice ordförande och gruppledare i Riksdagen, Anna Starbrink (L), hälsooch sjukvårdslandstingsråd i Stockholms läns landsting, Anders Henriksson (S) ordförande i landstingsstyrelsen i Kalmar län samt vice ordförande i SKL, Kristina Sparreljung, generalsekreterare i Hjärt-lungfonden, Inger Ros, ordförande i Riksförbundet HjärtLung, Per Tornvall, Stockholm ordförande i Svenska Hjärtförbundet. och Fakta-presentatören Margrét Leosdottir, Lund/Malmö.

Moderator för symposiet var Lydia Capolicchio, Stockholm. Är hjärtsjukvården i Sverige jämlik?

Med hjälp av statistik ur Swedeheartregistret diskuterades jämlikheten i hjärtsjukvården. Var och när brister #4/5 2018

13

den och hur kan våra politiker minska ojämlikheten?

SWEDEHEART har i många år fortlöpande presenterat data avseende kvaliteten i svensk hjärtsjukvård. Även på senare år har vi trots vårt arbete sett fortsatta tecken på bristande jämlikhet. Vi kan se geografiska skillnader både mellan och inom landsting, din bostadsadress avgör till viss del hur bra vård du får av din hjärtsjukdom. Vi kan också se skillnader mellan könen och mellan åldersgrupper som inte kan förklaras av skillnader i samsjuklighet. I samband med vårmötets Swedeheartsymposium presenterades helt nya siffror som visar att socioekonomi också påverkar vårdkvaliteten och hur bra eftervården blir. Det är hög tid att vi får en jämlik hjärtsjukvård i Sverige.

Kardiologiska kontroverser om kost.

Antioxidanter - hjälper eller stjälper?

Lena Jonasson Linköping Antioxidanter - hjälper eller stjälper? Oxidanter (eller fria radikaler) bildas kontinuerligt i vår kropp och Lena Jonasson de motverkas av såväl endogena som Linköping. Foto: exogena antioxidanter. En obalans Emma Busk Winmellan oxidanter och antioxidanter quist, LiU. brukar benämnas oxidativ stress.

Sambandet mellan oxidativ stress och åldrande och sjuklighet, t ex kardiovaskulär sjukdom och cancer, är väletablerat. I rädsla för att inte få i oss tillräckligt med antioxidanter köper vi alltmer antioxidanter på burk, framför allt vitaminer. Vitaminer är potenta antioxidanter när de testas på lab. Dessutom vet vi att ett ökat intag av frukt och grönsaker förlänger livet och minskar risken för både kardiovaskulär sjukdom och cancer. Alltså bör vitamintillskott hjälpa. Eller vad vet vi egentligen om det?

Många stora randomiserade studier har inte kunnat visa att vitamintillskott har några positiva hälsoeffekter, snarare tvärtom. Det finns inget som talar för att risken för hjärt- och kärlsjukdom minskar. Istället finns studier som visar att vitamintillskott kan motverka den fysiska träningens goda effekter. Det finns också studier som visar att vitamintillskott kan gynna cancertillväxt. Fria radikaler är inte alltid av ondo. Är det så att vi i vår iver att motverka oxidativ stress istället skapar ett tillstånd av ”antioxidant-stress”?

Bör vi minska på saltet?

Peter M Nilsson, professor, Malmö.

Peter Nilsson Malmö Människans normala homeostas är beroende av en adekvat kontroll av vatten- och saltbalans enligt mekanismer som skapats och formats under evolutionen.

Det finns fysiologiska system som noga reglerar denna balans, bl.a. renin angiotensin- systemet (RAS) samt vasopressin (copeptin) systemet.

Vid störningar så uppstår symptom och även allvarliga hälsorisker.

För salt (natriumhydroklorid) gäller att kraftig svettning med törst som endast kompenseras med ökat vatten­ intag utan salttillförsel (s.k. eldarsjuka på de koleldade båtarna) kunde leda till svimning och rent av dödsfall.

Vid onödigt stort salttillskott i kosten kan blodtrycket höjas, framförallt hos saltkänsliga individer, eller vid intorkning hos äldre (hyperosmolärt koma vid exempelvis hyperglykemi). I Sverige är det genomsnittliga intaget av salt på 10 - 12 gram per dag av de flesta betraktat som för högt och argument har framförts för en målsättning om att reducera detta intag med minst hälften, framförallt genom att minska födoämnesindustrins tillsättning av salt i matprodukter.1 Det har även hävdats att man bör minska saltintaget till mycket låga nivåer, under 3 - 4 gram dagligen.

Kritiker av denna strategi menar att man då kan utlösa hälsorisker, och dessutom en reflexaktivering av RAS som höjer blodtrycket eftersom detta är kroppens normala försvar vid saltbrist [2].

Under senare år har debatten intensifierats efter publicering i New England J of medicin av stora observationsstudier [3,4], ledda av kardiologen Salim Yusuf, Kanada, som hävdar att det finns J-formade kurvor för relationen mellan saltintag och dödlighet. Man har kunnat se, baserat på globala studier, att det finns en ökad dödlighet hos individer med låg dygnsutsöndring av salt som markör för lågt saltintag. En bidragande förklaring kan vara att sådana individer arbetar i tunga arbeten inom jordbruk eller byggindustri i tropiska klimat och därför svettas mycket med dålig kompensation av saltbrist. Studierna har dock kritiserats för metodologiska problem då det handlat om saltutsöndring i urin vid ett tillfälle och inte om dygnsmätningar som är den rekommenderade metoden.

Sammanfattningsvis föreligger det evidens för att saltintaget i vårt land för de flesta människor kan anses vara för högt och att det kan finnas hälsovinster med att minska detta intag, framförallt för saltkänsliga individer med högt blodtryck. Det är dock mindre väl belagt att en strategi syftande till mycket lågt saltintag, av påstådda folkhälsoskäl, skulle medföra stora hälsovinster. Tvärtom kan detta rent av vara riskabelt för vissa individer om man får tro observationsstudier inom området. En av de få randomiserade interventionsstudierna på området var TOHP studien där man under en uppföljning kunde se en minskad mortalitet i en interventionsgrupp med saltfattigare kost än den hos en kontrollgrupp [5]. Dock var detta tydligast under den icke-randomiserade (observationella) uppföljningsperioden i studien.

Referenser 1. Aurelll M, Persson E, Hulthén L, Melander O. Sänk saltet – för folkhälsans skull. Läkartidningen. 2018;115:EZXH. 2. Folkow B. Salt och blodtryck – ett hundraårigt stridsäpple. Läkartidningen 2003; 100:3142-3147.

3. M ente A, O’Donnell MJ, Rangarajan S, et al; PURE Investigators. Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure. N Engl J Med. 2014; 371:601-11.

4. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al; PURE Investigators. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2014; 371:612-23.

5. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ. 2007; 334:885-8.

14

#4/5 2018

Slutsatsen blir att utan salt dör vi, men för mycket salt kan leda till skador och kardiovaskulära händelser och sekundärt till hypertoni. Detta gäller dock i första hand s.k. saltkänsliga individer.

Nya diagnostiska modaliteter i endokardit: CT hjärta och PET CT.

Erika Fagman Göteborg Endokardit är en allvarlig diagnos som är svår att ställa, inte minst då symtombilden kan vara mycket varierande. Blododling och bilddiagnostik är hörnstenar i utredningen vid misstänkt endokardit. I bilddiagnostiken Erika Fagman. är ekokardiografi förstahandsmetod, men nya diagnostiska metoder som EKGstyrd Datortomografi (DT) av hjärtat och 18F-FDG PET/DT är viktiga komplement.

I de senaste riktlinjerna för handläggning av endokardit (ESC guidelines 2015) rekommenderas båda dessa metoder som kompletterande undersökningar till ekokardiografi i fall där diagnosen är osäker.

EKG-styrd DT hjärta ger en högupplöst kartläggning av klaffen och området runt den. Metodens främsta styrka är dess förmåga att påvisa tecken till paravalvulärt engagemang av infektionen, vilket innebär att denna spridit sig från själva klaffbladen in i omgivande vävnad. Detta är vanligt förekommande hos patienter med klaffprotes och är en indikation för kirurgi.

Framför allt vid protesendokardit uppstår diagnostiska problem vid ekokardiografi pga. att klaffprotesen

skapar ekoskuggor som kan skymma delar av området kring klaffen.

Med DT hjärta kan man bedöma hela cirkumferensen av det paravalvulära området och påvisa tömda abscesser/ pseudoaneurysm som tecken till infektion.

Man kan även i detalj kartlägga deras utbredning inför eventuell kirurgisk behandling. Undersökningen ger samtidigt möjlighet till bedömning av kranskärlen, vilket inför eventuell kirurgi kan ersätta konventionell angiografi.

18F-FDG PET/DT avbildar glukosmetabolismen och ökat FDG-upptag ses vid infektion/inflammation. Vid 18F-FDG PET/DT av hjärtat skall patienten förberedas med LCHF-kost och en förlängd fasta (18 timmar) för att undertrycka hjärtats naturliga glukosmetabolism. Vid endokardit i nativ klaff har metoden relativt låg sensitivitet och rekommenderas därför inte. Vid protesendokardit är sensitiviteten däremot betydligt högre, sannolikt pga. att paravalvulärt engagemang av infektionen är vanligt förekommande vid infekterad klaffprotes.

Ett fokalt ökat FDG-upptag i vävnaden kring klaffprotesen talar starkt för endokardit och metoden utgör ett komplement om diagnosen är osäker efter ekokardiografi och DT hjärta.

Under de första tre postoperativa månaderna föreligger risk för falskt positivt undersökningsresultat och metoden bör inte användas under denna period.

Sammanfattningsvis är DT hjärta ett värdefullt komplement till ekokardiografi vid utredning av både endokardit i nativ klaff och protesendokardit när diagnosen är osäker. Inför eventuell kirurgi lämpar sig metoden väl för preoperativ kartläggning och operationsplanering

Medicintekniska utrustningar demonstrerades från flertalet medicintekniska företag.

Foto: Tord Amré.

#4/5 2018

15

och kan i de flesta fall ersätta konventionell angiografi för bedömning av kranskärlen. 18F-FDG PET/ DT kan användas för ökad diagnostisk säkerhet vid protesendokardit efter den postoperativa perioden (3 månader).

Så kommer vi att lyckas!

Stefan Jovinge.

Stefan Jovinge, Michigan, USA Hjärt- och kärlsjukdomar utgör fortfarande den viktigaste dödsorsaken i större delen av världen även om en minskning harbörjat skönjas i västvärlden. Hjärt- och kärlsjukdomar innebär inte endast död utan det är också en av de viktigaste orsakerna till handikapp och arbetsoförmåga. Medan kranskärlsdödligheten minskat de senaste åren i västvärlden så har sjukligheten i hjärtsvikt ökat dramatiskt (1). I dag är hjärttransplantation den enda

botande behandlingen vi har mot hjärtsvikt. I världen hjärttransplanteras ungefär 4 000 individer per år och bara i USA står ungefär lika många i kö för ett hjärta (2).

Under tiden har de symptomatiska medicinska behandlingarna inte utvecklats. De senaste 17 åren har endast en mortalitetsreducerande behandling introducerats (3).

Kardioregenerativ forskning har de senaste åren genomgått flera försök med terapier som benmärgsderiverade celler (inkl. stamceller), som har inte kunnat visa att man kan regenerera hjärtmuskelcellsvävnad. De effekter som redovisats har i de fall man sett en statistisk signifikans varit så små ur ett biologiskt perspektiv att man inte kan förvänta sig en klinisk effekt (4).

Vidare har flera av de studier som antytt en effekt, i högre grad än de studier som antytt att det inte föreligger

Referenser: 1. Liu L and Eisen HJ. Epidemiology of heart failure and scope of the problem. Cardiology clinics. 2014;32:1-8, vii.

2. Lund LH, Khush KK, Cherikh WS, Goldfarb S, Kucheryavaya AY, Levvey BJ, Meiser B, Rossano JW, Chambers DC, Yusen RD, Stehlik J, International Society for H and Lung T. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-fourth Adult Heart Transplantation Report- 2017; Focus Theme: Allograft ischemic time. The Journal of heart and lung transplantation : the official publication of the International Society for Heart Transplantation. 2017;36:1037-1046.

3. M cMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, Investigators P-H and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. The New England journal of medicine. 2014;371:993-1004.

4. Fisher SA, Zhang H, Doree C, Mathur A and Martin-Rendon E. Stem cell treatment for acute myocardial infarction. The Cochrane database of systematic reviews. 2015:CD006536.

5. Simari RD, Pepine CJ, Traverse JH, Henry TD, Bolli R, Spoon DB, Yeh E, Hare JM, Schulman IH, Anderson RD, Lambert C, Sayre SL, Taylor DA, Ebert RF and Moye LA. Bone marrow mononuclear cell therapy for acute myocardial infarction: a perspective from the cardiovascular cell therapy research network. Circulation research. 2014;114:1564-8.

6. B ergmann O, Bhardwaj RD, Bernard S, Zdunek S, Barnabe-Heider F, Walsh S, Zupicich J, Alkass K, Buchholz BA, Druid H, Jovinge S and Frisen J. Evidence for cardiomyocyte renewal in humans. Science. 2009;324:98-102.

7. B ergmann O and Jovinge S. Isolation of cardiomyocyte nuclei from post-mortem tissue. Journal of visualized experiments : JoVE. 2012.

8. B ergmann O, Zdunek S, Felker A, Salehpour M, Alkass K, Bernard S, Sjostrom SL, Szewczykowska M, Jackowska T, Dos Remedios C, Malm T, Andra M, Jashari R, Nyengaard JR, Possnert G, Jovinge S, Druid H and Frisen J. Dynamics of Cell Generation and Turnover in the Human Heart. Cell. 2015;161:1566-75.

16

#4/5 2018

Vid incheckningsdisken.

Foto: Tord Amré.

en effekt, visat sig vara behäftade med felaktigheter. Det är till och med så att ju större effekt som redovisats desto fler fel har studien varit behäftad med (5).

Nobelpriset 2012 i fysiologi eller medicin tilldelades Shinya Yamanaka och John Gurdon för reprogrammering av celler. Yamaka lyckades reprogrammera differentierade fibroblaster till pluripotenta celler som sedan kan differentieras ut till bland annat hjärtmuskelceller.

Dessa har med tiden visat sig slå men kanske inte bli helt utdifferentierade hjärtmuskelceller. Dessutom, som vid alla försök att transplantera celler i hjärtat, så är cellöverlevnaden och integrationen mycket låg. Trots mer än ett decennium av försök har vi ingen cellterapi till patienter med hjärtsvikt. Vi har tillsammans med Jonas Friséns grupp vid Karolinska Institutet med C14-teknik visat att vuxna hjärtan genererar nya hjärtmuskelceller kontinuerligt men hastigt minskande med ökande ålder och endast till < 1% av populationen per år.

Trots denna låga nivå, men på grund av att det pågår under hela livet, så har vid 75 års ålder i de närmaste 40% av hjärtmuskelcellerna genererats efter födseln (6-8).

Detta har öppnat fältet för en helt ny strategi genom att förstå regleringen av denna generation av hjärtmuskelceller kunna generera hjärtmuskelceller endogent. Vidare har det senaste inom terapiskapande strategier bygger på att alla droger är tredimensionella strukturer som skapats för interaktion med ett tilltänkt läkemedelsmål (eng drug target). Dock har i stort sett alla läkemedel alternativa epitoper som inte är kartlagda.

Genom att kartlägga dessa andra effekter öppnas möjligheten att skapa nya indikationer för gamla läkemedel, som redan har säkerhetstestats/godkänts, baserat på dessa mycket specifika effekter och detta kan vara en väg att skapa läkemedel som exempelvis kan motverka undergång av sviktande hjärtmuskel celler eller påverka generationen av nya hjärtmuskelceller.

Stabil kranskärlssjukdom - optimera medicinsk behandling eller gå på angio direkt?

Amra Kåregren, Västerås Ischemisk hjärtsjukdom är den vanligaste hjärtsjukdomen och många patienter som har diagnosen stabil angina pectoris mår bra på medicinsk behandling som sköts av primärvården. Föreläsningen handlade om PCI-operatörens syn på och erfarenheter av utredning och behandling av patienter med stabil angina pectoris. Kliniska angio/PCI fall varvas med gällande ESC Guidelines, Socialstyrelsens rekommendationer och SCAAR-data. På patientens fråga: ”Är jag sjuk och hur farligt är det?” är mitt svar: ”Vi gör angio och skräddarsyr din behandling!”

Amra Kåregren.

TORD AMRÉ

Många föredragshållare har givit egna beskrivningar av sina föredrag som finns att läsa i Kongresstidningen. Den intresserade kan finna mer information på kongresstidning.se Utges av Svensk Medicin AB.

Årets Stenestrand-stipendiat – En heroisk insats för R-RCT Årets Stenestrand stipendium tilldelades Robin Hofmann, Karolinska Institutet och Södersjukhuset i Stockholm.

För hans fantastiska sätt att leda DETO2X-AMI studien från start till mål.

Efter en pilotstudie på Södersjukhuset 2012, sjösattes DETO2X- AMI studien april 2013, och det var många som uttryckte tvivel om att studien någonsin skulle gå i mål.

Trots en mycket begränsad budget lyckades man under 33 månader på 35 sjukhus i Sverige inkludera och randomisera 6 629 patienter med misstänkt hjärtinfarkt till antingen syrgas eller rumsluft.

Detta är en extraordinär bedrift, och DETO2X- AMI och TASTE studien får nog ses som de sista studierna i SWEDEHEART där man lyckas randomisera en mycket stor grupp patienter trots begränsade resurser. Att studien lyckades med detta var till stor del Robins bedrift. Han

har visat sig ha en fantastisk förmåga att engagera och entusiasmera sina medarbetare att göra det extra som krävs. Under studien besökte han 30 av de 35 deltagande sjukhusen. Hans uppmuntrande veckomejl var viktiga för att inte prövarna skulle förlora modet.

Robin Hofmanns arbete kröntes av en Hot-linepresentation vid ESCs möte i Barcelona 2017, med samtidig publikation i New England J of Medicine. Studien visade att patienter med misstänkt hjärtinfarkt och en normal saturation inte har någon nytta av syrgas, och resultaten har ansetts ge ett definitivt svar på frågan.

Han presenterade sin avhandling ” Determination of the role of oxygen in suspected Acute Myocardial Infarction” november 2017. Robin Hofmann är utbildad i Heidelberg och kom till Sverige 2003 och till Södersjukhuset 2005. Efter sin avhandling har han fortsatt sin forskning, med uppföljande publikationer från DETO2X-AMI och REDUCE studien där han ingår i den exekutiva arbetsgruppen och leder ett antal substudier.

Robin Hofmann, Karolinska Institutet och Södersjukhuset i Stockholm.

Foto: Privat.

Läs mer om studien: DETO2X-AMI studien. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2017/08/26/19/52/deto2x Se även Medicinsk Access nr 6 2017 sid 18-19: http://np.netpublicator.com/?id=n02652529

#4/5 2018

17

Vid multipel skleros, MS, angriper kroppens eget immunförsvar vävnad i hjärna och ryggmärg.

Foto: Canstock, arkiv.

MS-patienter hjälps av behandling som inte påminner om sjukdomen Många patienter med den neurologiska sjukdomen multipel skleros mår bättre av behandling som kan ges som dropp i glesa intervall.

Inflammationen minskar och patienterna är nöjda. Trots det har läkemedelsbolaget slutat forska på preparatet. Det visas i en ny avhandling vid Umeå universitet.

Pierre de Flon Överläkare i Östersund och doktorand vid Umeå universitet.

Foto: Håkan Sjunnesson.

18

#4/5 2018

– För MS-patienter är det väsentligt hur behandlingarna påverkar vardagen. En behandling som påminner mer om sjukdomen än sjukdomen i sig är misslyckad, säger Pierre de Flon, överläkare vid neurologmottagningen i Östersund och doktorand vid Umeå universitet.

I sin avhandling redovisar Pierre de Flon den första landstingsfinansierade läkemedelsstudien av substansen rituximab i Sverige. I ett samarbete mellan MS-mottagningarna i Umeå, Örebro och Östersund fick 75 patienter

med multipel skleros, MS, som gick i skov byta behandling till rituximab efter en tremånaders observationsfas.

Patienterna följdes därefter upp under två år, följt av en förlängningsstudie som fortfarande pågår.

Minskad inflammatorisk aktivitet

Under uppföljningen kontrollerades förekomsten av inflammation genom kliniska kontroller, magnetkameraundersökning och analys av nervskademarkör i ryggmärgsvätskan. Patienterna fick skatta sin upplevelse av sjukdomen och hur nöjd man var med behandlingen.

Resultaten visar att patienterna hade en minskad inflammatorisk aktivitet efter behandlingsbytet, och den funktionspåverkan de hade vid studiens början förblev oförändrad.

– Med det som bakgrund är det ett viktigt resultat att patienterna rapporterar en tydligt ökad nöjdhet med

Med det som bakgrund är det ett viktigt resultat att patienterna rapporterar en tydligt ökad nöjdhet med behandlingen efter genomfört byte.

behandlingen efter genomfört byte, säger Pierre de Flon.

I avhandlingen jämför Pierre de Flon metoderna att mäta nervskademarkören neurofilament i ryggmärgsvätskan respektive i blodet. Arbetet med avhandlingen har även gett möjlighet att utforska immunologiska mekanismer som kan påverkas av behandlingen och bidra till dess effekt. Resultaten kan ge ledtrådar i sökandet efter förklaringar till vad som orsakar de uppblossande inflammationerna vid MS. Rituximab säljs i Sverige under läkemedelsnamnet Mabthera och har sedan länge använts för bland annat ledgångsreumatism. Preparatet ges som dropp med glesa intervall med kvarstående behandlingseffekt. Det marknadsförande bolaget har dock valt att inrikta fortsatta studier på en ny substans. Ytterligare kunskap om rituximab är därför beroende av studier inom vården.

Vid multipel skleros, MS, angriper kroppens eget im-

munförsvar vävnad i hjärna och ryggmärg. Angreppet orsakar härdar av inflammation som kan upptäckas med magnetkamera och kan upplevas som episoder som funktionspåverkan, skov. Sjukdomen är kronisk och debuterar vanligen vid 20-40 års ålder. Cirka 18.000 personer i Sverige har MS. Sedan drygt 20 år är det möjligt att dämpa sjukdomsförloppet med bromsmediciner som minskar de inflammatoriska angreppen och därmed också risken för långsiktig funktionsnedsättning.

Källa: Umeå universitet

Avhandlingen: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=di va2%3A1193059&dswid=-1997 Pierre de Flon är neurolog, utbildad i Östersund där han sedan 1997 arbetar på neurologmottagningen och är nu överläkare.

XIII

STROKETEAM

KONGRESS

Stockholm Waterfront 13-14 september 2018 www.stroketeam.se

I september 2018 kommer den nationella stroketeamkongressen att äga rum i Stockholm.

Vi ser fram emot att träffas med representanter från hela teamet och hoppas att alla delar av vårdkedjan kommer kunna vara med.

Stroketeamkongressen är en möjlighet att träffas över professions- och specialitetsgränser för att se hur vi tillsammans kan förbättra vården för patienter med stroke.

Som vid tidigare stroketeamkongresser är ambitionen att erbjuda ett varierat program med föredrag, utbildningsaktiviteter, presentationer av kvalitets- och forskningsprojekt och inte minst en möjlighet att träffas och diskutera.

Varmt välkommen till Stockholm i september! Å den lokala organisationskommittén vägnar Mia von Euler Besök vår hemsida för mer information: www.stroketeam.se #4/5 2018

19

Så kan människor med kronisk sjukdom bli

sedda i vården Sverige ligger efter i vården av människor med kronisk sjukdom. Jämfört med andra länder upplever patienter i Sverige att de inte har samma tillgång till information om sin vård och behandling. Genom den intressepolitiska plattformen Sedd i vården vill vi få upp ögonen på politiker och ansvariga för hur ett personcentrerat arbetssätt kan ge ökad tilltro till den egna förmågan, bättre hälsa för patienten, kortare vårdtider och kostnadsbesparingar för samhället.

En internationell undersökning (IHP 2017) bland patienter med kronisk sjukdom visar att i Sverige har endast 40 20

#4/5 2018

procent av de med kronisk sjukdom en hälsoplan med sina mål samt kort- och långsiktig uppföljning av dessa, jämfört med 80 procent i flera andra länder. Undersökningen visar också att Sverige ligger efter när det gäller information om vad patienterna själva ska göra när de kommer hem från sjukhuset eller vilka behandlingsmöjligheter som finns.

– Det här måste vi komma till rätta med, inte minst med tanke på att allt fler kommer att leva allt längre med sin sjukdom och med tanke på att människor med kroniska sjukdomar står för cirka 80 procent av den totala vårdkostnaden, säger Inger Ros, ordförande för Riksförbundet HjärtLung.

Genom den intressepolitiska plattformen Sedd i vården

Foto: Anders Norderman.

FAKTA Sedd i vården På vår hemsida seddivarden.se kan du läsa mer om personcentrerad vård och om Riksförbundet HjärtLungs intressepolitiska plattform.

Om Riksförbundet HjärtLung Riksförbundet HjärtLung är en av Sveriges största patientorganisationer med 150 lokalföreningar, 20 länsföreningar och 37 000 medlemmar över hela landet.

Läs gärna mer på www.hjart-lung.se

vill Riksförbundet HjärtLung rikta ljuset på hur man genom att arbeta personcentrerat kan se människan bakom diagnosen, ta tillvara hennes erfarenheter, upplevelse och kompetens.

Patientberättelse, partnerskap och en personlig hälsoplan är de tre huvuddelarna i en personcentrerad vård.

• Patientberättelse – den personcentrerade vården utgår från personens egen berättelse där drivkrafter och förmågor fångas upp. Tillsammans med övriga undersökningar ligger det till grund för vården.

• Partnerskap – vård, behandling och rehabilitering sker i ett partnerskap mellan dig som patient och hälsooch sjukvårdspersonalen. Du är expert på din situation medan hälso- och sjukvården är experter på medicin, rehabilitering och vård.

• Personlig hälsoplan - patientens mål och berättelse finns i ett levande dokument.

Forskning visar att personcentrerad vård ger tryggare patienter, förbättrade förutsättningar för egenvård och kortare vårdtider.

Det handlar det om att skapa ett bra liv utifrån de förutsättningar som sjukdomen medför. Då blir det

extra viktigt att den enskildes behov och mål finns med i behandlingen. Till exempel att orka leka med barnbarnen eller att kunna gå själv till affären, säger Inger Ros, ordförande för Riksförbundet HjärtLung.

Hur känner jag som patient igen personcentrerad vård?

• Vården planeras med dig utifrån din patientberättelse och övriga undersökningar.

• Du har en fast vårdkontakt som tillgodoser ditt behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet.

Du är en självklar del av teamet där din kunskap om hur det är att leva med din sjukdom tas tillvara.

• Du har tillgång till din journal och hälsoplan som innehåller dina mål samt kort- och långsiktig uppföljning av dessa.

• Du har tillräckligt mycket information om din sjukdom för att kunna bedriva egenvård, det vill säga åtgärder du själv kan vidta för att ha uppsikt över samt förbättra ditt tillstånd.

MAGNUS ÖSTNÄS PETER EDFELT #4/5 2018

21

Fungerande cellmembran minskar risken för sjukdom Mitokondrierna är kroppens energisystem.

Utan energi går kroppen ner på sparlåga och kopplar bort olika funktioner i överlevnadssyfte. Många olika sjukdomar kan uppstå med kronisk trötthet som gemensam faktor.

någon form av energibrist och man blir då mer mottaglig för sjukdomar som exempelvis mycoplasma och borrelia.

Mycoplasma försämrar cellväggen ytterligare och energibristen blir mer uttalad.

Reparation av cellväggarna

Energibristen gör att kroppen inte längre klarar nödvändiga reparationer och den tappar förmågan att ta upp näringsämnen och föra ut avfallsprodukter.

En orsak kan vara att tillförseln av fetter eller lipider minskat eller att de förstörts av stress och gifter som lett till hög oxidativ stress som ytterligare försämrar situationen.

Fosfolipider finns normalt i äggula, gris- och kycklinglever, biff och sojabönor. Lecitingranulat från sojabönor kan köpas som kosttillskott och är rikt på fosfolipider. En kost rik på nyttiga fetter är ett bra sätt att behålla hälsan.

Enligt Nicolson och Ash behöver man också lägga om kosten och livsstilen och i vissa fall kan man behöva ta lipidtillskott resten av livet.

Energibrist

Det forskarna funnit är att cellmembraner som tappat en del av sin funktion inte omhändertar fria radikaler korrekt och därför uppstår ofta oxidativ stress, vilket ytterligare försämrar funktionerna. Antioxidanter kan också behövas, men enbart sådana hjälper inte i detta stadium.

Viktiga cellfunktioner som natrium- och kalciumjonkanalerna fungerar inte heller när cellmembranerna är i dåligt skick. De ska aktivt pumpa in näring in cellen och ta bort avfallsprodukter. De har också viss roll för att upprätthålla de viktiga membranpotentialerna.

Energibrist leder så småningom till extrem trötthet och olika problem som diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, Alzheimers sjukdom, neuropsykiatriska tillstånd, återkommande infektioner, inflammationer i blodkärlen och mycket mer.

Om cellmembranernas funktion är nedsatt finns alltid 22

#4/5 2018

Under senare år har kunskaperna om cellväggarnas betydelse utvecklats och i takt med ökade kunskaper har forskare utvecklat flera olika kosttillskott med viktiga lipidfraktioner.

Metoden att reparera eller återställa cellmembranen kallas Membrane Lipid Replacement (MLR).

Preparatet NTFactor® innehåller en mix av olika glycerolfosfolipider med en knapp tredjedel som består av fosfatidylkolin, en fjärdedel fosfatidylinosol och ytterligare ett antal fosfolipider och fettsyror i mindre mängder.

För att förbättra energibildningen i form av ATP tillsätts ibland även viktiga mineraler och vitaminer som t ex zink, selen, E-vitamin, C-vitamin och CoQ10 som behövs för att bilda ATP och fungerar som antioxidanter. Patenterade är NTFactor Lipids® och ATP Fuel® och det finns också andra försäljningsnamn.

Hur mycket behövs

Nicolson och Ash har i sin publikation redovisat mängden lipidtillskott som behövs för att få effekt vid olika sjukdomstillstånd. I flertalet fall handlar det om 2-4 gram

per dag av antingen NTFactor eller ATP Fuel.

För att enbart minska kroppens och cellernas åldrande behövs 2-3 gram per dag. Har man exempelvis diagnosen CFS/ME behövs enligt nyare forskning 4 gram tillskott per dag och för att bli av med mycoplasma och borrelia är mängden densamma.

MLR eller återställande av cellmembranen kräver tid och är ingenting som man kan ta under några veckor och hoppas att man blir bra. Enligt Nicolson och Ash behöver man också lägga om kosten och livsstilen och i vissa fall kan man behöva ta lipidtillskott resten av livet.

Avgiftning

När det gäller avgiftning fungerar dessa kosttillskott också. Enligt nyare forskning behöver man minst 4 gram per dag av NTFactor för att få effekt. Ofta tar det ett år eller mer att bli avgiftad från exempelvis bekämp-

ningsmedel eller tungmetaller. En långsam avgiftning kan dock vara att föredra då man inte får de biverkningar som snabbare metoder ofta ger upphov till.

Garth Nicolson och medarbetare använder nu lipidtillskott för att häva biverkningar av vacciner med gott resultat. En nyligen avslutad studie visade att NTFactor också har god effekt på mäns fertilitet genom att förbättra spermiekvaliteten. Också i detta fall förbättrades mitokondriernas kapacitet.

Studien är ännu inte publicerad. Ytterligare studier görs gällande fibromyalgi och andra kroniska smärttillstånd.

Det går att köpa lipidtillskott från flera europeiska länder, men i Sverige tycks ännu ingen distributör tagit in det.

En kost rik på nyttiga fetter är ett bra sätt att behålla hälsan. Foto: Canstock, arkiv.

ANN-MARIE LIDMARK Zoofysiolog och folkhälsovetare

Litteratur: Nicolson, GL & Ash, ME (2017). Membrane Lipid Replacement for chronic illnesses, aging and cancer using oral glycerolphospholipid formulations with fructooligosaccharides to restore phospholipid function in cellular membranes, organelles, cells and tissues. Biochim Biophys Acta (1859); 1704-1724 Kullenberg, D, Taylor, LA, Schneider M & Massing, U (2012). Health effects of dietary phospholipids.

Lipids Health Disease 11:3 (e-pub)

#4/5 2018

23

© Can Stock Photo / ggw1962

En ny pusselbit

till vad som styr åldrandet och åldersrelaterade sjukdomar En grundläggande upptäckt om hur cellen är sammankopplad för att styra åldrandet presenteras i den internationellt ledande tidskriften Cell Metabolism. Studien visar att en allt sämre fungerande kommunikation mellan cellernas organeller är en viktig orsak till åldrande.

Upptäckten är ett resultat av ett samarbete mellan fem forskargrupper vid Stockholms och Göteborgs universitet.

Martin Ott, professor vid Stockholms universitet. Foto: Magnus Berström.

Wallenbergstiftelserna.

24

#4/5 2018

– Hela projektet syftar till att hitta nya sätt att angripa åldrandets problematik och på sikt kunna bromsa eller behandla uppkomsten av åldersrelaterade sjukdomar som till exempel neurologiska sjukdomar och demens, förklarar Martin Ott, professor vid Stockholms universitet.

I takt med allt fler lever längre står samhället inför en växande utmaning att förse en åldrande befolkning med välfärd och sjukvård. Ett stort intresse har därför riktats mot att förstå det biologiska åldrandets grunder vars

förklaringar återfinns på cellnivån.

Tidigare forskning har visat att i åldrande celler slutar organellerna att fungera en efter en. Det är oklart vad som orsakar detta. Organeller är cellens motsvarighet till kroppens organ. Eftersom organellerna tillsammans motverkar de proteinskador och problem som uppstår i celler så har deras funktion stor betydelse för vårt åldrande och vår hälsa. Deras samspel hindrar därmed att åldersrelaterade sjukdomar uppstår.

Bakgrund: Studien är en delstudie inom projektet ”Interconnected quality (IQ) control – role in organelle structure-function, aging and longevity assurance” som beviljades ett projektanslag om 44,7 miljoner kronor av Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse 2017.

Fem forskargrupper vid Stockholms och Göteborgs universitet är knutna till projektet som leds av Professor Thomas Nyström vid Göteborgs universitet. Forskarna i Göteborg har fokus på studier av den åldrande jästcellens form, vilket undersöks med högupplöst elektronmikroskopi och efter viktiga gener. Kollegorna i Stockholm studerar de proteiner som generna kodar för, och reder ut exakt vad proteinerna gör i cellen.

Resultaten grundar sig på studier av jästceller. Även om jäst kan tyckas ha få likheter med människan så är de mekanismer som styr åldrandet på cellnivå uråldriga och de samma.

Foto: Canstock.

Kommunikationsproblem

En av cellens organeller är mitokondrien och den fungerar som cellens kraftverk. Den nya studien som utförts under ledning av Martin Ott vid Stockholms universitet, visar att det är mitokondriens produktion av proteiner som kontrollerar hela cellens välmående via tidigare okända kommunikationslänkar. När mitokondrierna utsätts för stress aktiveras ett skyddsprogram som håller igång cellens alla funktioner, något som också sker när celler åldras. Men studien visar att ju äldre cellen blir desto sämre fungerar kommunikationen mellan organellerna vilket gör att effekterna försämras eller uteblir.

– Det har varit ett väldigt givande och inspirerande samarbetsprojekt där varje forskningsgrupp har bidragit med sin expertis. Det vi nu vill fortsätta att utreda är när, hur och varför kommunikationen mellan cellernas organeller slutar fungera under åldrandet, berättar Claes Andréasson, docent vid Stockholms universitet och en seniorförfattare till studien.

Resultaten grundar sig på studier av jästceller. Även om jäst kan tyckas ha få likheter med människan så är de mekanismer som styr åldrandet på cellnivå uråldriga och de samma. Förväntan på att de åldrandemekanismer som identifieras på cellnivå också är verksamma i humana celler är därför stora.

Källa: Stockholms universitet

Om artikeln: ”Mitochondrial Translation Efficiency Controls Cytoplasmic Protein Homeostasis” Tamara Suhm, Jayasankar Mohanakrishnan Kaimal, Hannah Dawitz, Carlotta Peselj, Anna E. Masser, Sarah Hanzén, Matevž Ambrožič, Agata Smialowska, Markus L. Björck, Peter Brzezinski, Thomas Nyström, Sabrina Büttner, Claes Andréasson and Martin Ott. Publicerad i Cell Metabolism (2018), https://doi.org/10.1016/j.cmet.2018.04.011 Länk till projekt: https://kaw.wallenberg.org/forskning/cellens-internkommunikation-haller-oss-unga

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 100 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 100 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#4/5 2018

25

Bananflugans tarm har stora likheter med människans tarm och används därför ofta inom forskningen för att studera hur stamceller regleras och hur tumörer bildas.

Protein kan bromsa tumörers tillväxt i tarmen En ny mekanism för reglering av stamceller i tarmen hos bananflugor har hittats av forskare vid Stockholms universitet. Dessutom upptäcktes att ett visst protein kan bromsa tumörers tillväxt i tarmvävnad. Ökad kunskap om dessa mekanismer kan lära oss mer om hur sjukdomar i människans tarm uppstår och bidra till utvecklingen av nya läkemedel för att bota dem.

Resultaten är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Stem Cell Reports.

I en frisk tarm återbildas tarmslemhinnan kontinuerligt från omogna celler, så kallade stamceller. Celltillväxten 26

#4/5 2018

måste regleras så att den har samma hastighet som avstötningen av gamla, skadade celler. Om stamcellerna förökar sig för snabbt kan det leda till tumörer, om det går för långsamt kan det leda till att tarmväggen inte återbildas normalt med inflammation som följd.

Genom att studera återbildningen av tarmen hos bananflugor, upptäckte forskarna en ny mekanism för hur tarmcellerna avgör om de ska fortsätta dela sig eller mogna och utvecklas till specialiserade celler med särskilda funktioner. Bananflugans tarm har stora likheter med människans tarm och används därför ofta inom forskningen för att studera hur stamceller regleras och hur tumörer bildas.

Forskarna fann att en gen som hos bananflugan kallas för Nubbin bildar två proteinvarianter, Nub-PB och Nub-PD, som har motsatt verkan på stamcellernas nybildning och mognad. I en normal, frisk tarm är de i balans och kompletterar varandra. När det finns mer av Nub-PB i förhållande till Nub-PD så kommer cellerna att mogna snabbare. När forskarna istället ökade mängden Nub-PD i förhållande till Nub-PB så nybildades stamceller, och vid total brist på Nub-PB kunde dessa inte mogna alls och tumörer bildades.

Forskarna fann att en gen som hos bananflugan kallas för Nubbin bildar två proteinvarianter, Nub-PB och NubPD, som har motsatt verkan på stamcellernas nybildning och mognad. I en normal, frisk tarm är de i balans och kompletterar varandra. När det finns mer av Nub-PB i förhållande till Nub-PD så kommer cellerna att mogna snabbare. När forskarna istället ökade mängden Nub-PD i förhållande till Nub-PB så nybildades stamceller, och vid total brist på Nub-PB kunde dessa inte mogna alls och tumörer bildades.

– Man kan likna det vid Yin och Yang, de två ytterligheterna inom kinesisk filosofi, som motverkar varandra och tillsammans skapar balans, säger Ylva Engström, professor vid Institutionen för molekylär biovetenskap, Stockholms universitet och ansvarig för studien.

Protein kan bromsa tumörtillväxt Dessutom upptäcktes att Nub-PB kan bromsa tumörers tillväxt i bananflugans tarm. Forskarna skapade tumörer på genetisk väg men om de samtidigt ökade mängden Nub-PB i tarmcellerna så bildades inga tumörer. Nub-PB är därför en så kallad ”tumörsuppressor”.

Ett nära besläktat protein finns också hos människan, det heter Oct1 och är i sin tur nära besläktat med Oct4.

Oct1 har visats ha många kopplingar till tumörsjukdo-

mar hos människa och det verkar som att Oct1 då ofta är muterad. Oct4 är en välstuderad stamcellsfaktor som har förmågan att ge mänskliga celler egenskapen att dela sig och fungera just som stamceller.

– Om balansen mellan den här typen av regulatorer sätts ur spel kan det få mycket allvarliga konsekvenser och leda till inflammationer, infektioner och tumörer, säger Ylva Engström.

I förlängningen kan ökad kunskap kring dessa mekanismer lära oss mer om hur sjukdomar i tarmen uppstår och bidra till utvecklingen av nya läkemedel som kan motverka och bota dem.

Xiongzhuo Tang.

Forskare vid Stockholms universitet.

Källa: Stockholms universitet

Författare Xiongzhuo Tang, Yunpo Zhao, Nicolas Buchon och Ylva Engström.

Publikation The POU/Oct transcription factor Nubbin controls the balance of intestinal stem cell maintenance and differentiation by isoformspecific regulation.

Ylva Engström.

Professor vid Institutionen för molekylär biovetenskap.

#4/5 2018

27

Skadorna uppstår oftast vid ofrivillig böjning i höften samtidigt som knät är sträckt, exempelvis vid halkolyckor, eller i samband med idrott. Foto: Canstock, arkiv.

Ska skadade hamstringsmuskler opereras?

Ny studie på Akademiska ska utvärdera behandlingsmetoder Ska skador på hamstringsmusklerna på lårets baksida, så kallad proximal hamstringsavulsion, opereras eller inte? Det ska en ny klinisk studie på Akademiska sjukhuset utvärdera. Kunskap saknas om vilken metod som ger bäst resultat och hur patienterna upplever rörlighet, funktion och smärta. Skadorna uppstår oftast vid ofrivillig böjning i höften samtidigt som knät är sträckt, exempelvis vid halkolyckor, eller i samband med idrott som vattenskidåkning eller kampsport.

28

#4/5 2018

– Studiens främsta syfte är att jämföra hur patienter upplever smärta och funktion två år efter operation respektive icke-kirurgiskt behandling. I Sverige finns stora lokala variationer. Vissa sjukhus erbjuder operation till aktiva, friska patienter medan andra väljer icke-kirurgisk behandling som är den vanligaste metoden idag, säger Kenneth Jonsson, överläkare och docent i ortopedi, Akademiska sjukhuset, som leder studien.

Hamstringsmuskulaturen är det gemensamma namnet på musklerna på lårets baksida. Dessa muskler möjliggör böjning i knäleden och sträckning i höftleden. Proximal

hamstringsavulsion innebär att de fästen som binder upp hamstringsmusklerna till den så kallade sittknölen har slitits av. Skadorna kan uppstå vid halkolyckor, men också i samband med idrott som vattenskidåkning eller kampsport.

– Det är en relativt ovanlig skada som oftast inträffar vid ofrivillig böjning i höften samtidigt som knät är sträckt.

Många patienter beskriver det som att de ofrivilligt tvingats ner i spagat, förklarar Kenneth Jonsson och fortsätter: – Tyvärr finns ingen forskning som visar om operation ger bättre resultat än det betydligt säkrare icke-kirurgiska alternativet Forskarnas vill undersöka om de som opererats känner mindre smärta och får bättre funktion jämfört med

Det är en relativt ovanlig skada som oftast inträff ar vid ofrivillig böjning i höften samtidigt som knät är sträckt. Många patienter beskriver det som att de ofrivilligt tvingats ner i spagat dem som inte opereras. Likaså om opererade patienter får större maximal kraft vid knäböjning och sträckning i höften.

Vid operation görs ett snitt vid platsen för infästet av senorna. Därefter fäster man tillbaka senstumpen med trådar som förankras i sittbenet. Vid icke-kirurgisk behandling lämnas senorna och patienten rekommenderas fri rörelseträning med stöd av fysioterapeut.

Källa: Akademiska sjukhuset.

Kenneth Jonsson, överläkare och docent i ortopedi.

Foto: privat.

Patienterna i studien kommer att lottats till antingen operation eller icke-kirurgisk behandling. De kommer att få skatta sin smärta och rörlighet/funktion via ett patientrapporterat instrument kallat Perth hamstrings assesment tool (PHAT) utvecklat i Australien. Patientstudien finansieras delvis med anslag på 3,2 miljoner kronor från AFA Försäkring.

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR5 ACTIV PRO Med upp till 50 W Super Pulsed Laser-effekt ger ACTIV PRO mer effekt och snabbare behandlingstider utan att höja hudtemperaturen, vilket gör den till den säkraste kraftfulla klass 1-laser på marknaden.

Vår teknik levererar säkert mesta möjliga ljus till djupvävnad och underlättar upptagningen. Högre effekt kan förkorta behandlingstiden och ge kraftig smärtlindring.

I motsats till högeffektiva klass IV-lasrar ökar ACTIV PRO kraften utan den oönskade fototermiska effekten, vilket undviker produktion av för stor mängd reaktiva syrearter (ROS) som kan leda till fotocytotoxicitet och apoptos.

Laser, som ultraljud, på låga nivåer, kan stimulera medan det på högre nivåer blir destruktivt. Den synkrona användningen av superpulsad laser med hög effekt, och ultraljusa infraröda, röda och blåa lysdioder optimerar de biologiska effekterna av hela fotorapeutiska tillfället.

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

Handhållen, 50 W Super Pulsed Laser, Laddningsbart batteri med 6 timmars behandlingstid, • 455 nM blått LED ljus, bl a till MRSA • 660 nM rött LED ljus, bl a till sårläkning • 850 nM infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nM super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad

Together with us champions are made when no one is watching #4/5 2018

29

Kontraherar sig artärerna aktivt eller sker detta passivt?

Klaudios Galenos, född 129 i Pergamon, död 199 i Rom, var en grekisk läkare som var en av antikens främsta och mest inflytelserika läkare och medicinska författare, och gjorde insatser bland annat inom anatomin. (WP)

Som medicinstudent i Göteborg 1959, när jag på vårterminen hade avverkat grundläggande medicinkurs, deltog jag under höstterminens kirurgikurs i en studieresa för kursen som gick till Oslo. Förutom glatt umgänge med norska studenter och besök på operan m.m., var det givetvis en mängd föreläsningar och ronder. En föreläsning gavs av dr Per Wehn och handlade om hur han hade visat att kaninens femoralartär kontraherade sig när hjärtsystole började.

Detta var ingenting som lärdes ut under medicinkursen; artärerna var elastiska tuber som utvidgades när blodet kom rusande efter hjärtats systoliska utskjut. Ingen kunde förklara denna effekt, eller vad den hade för betydelse i fysiologin, om den ens fanns hos människa.

Jag kunde inte glömma den gåtan. Jag kom ju senare att syssla med kardiovaskulär farmakologi och fysiologi, och denna avhandling dök upp i mina tankar då och då. Jag 30

#4/5 2018

skaffade fram den och läste den, och funderade på vad den kliniska betydelsen kunde vara. Det var först långt senare, när ytterligare kunskap, främst om endotelets funktion hade växt fram, och jag kom att syssla med nitraters fysiologi, som det började klarna.

Man saknade instrument för att visa detta experimentellt.

Bakgrund

I en öppen djurkropp med exponerade artärer utgående från aorta kan man se hur de stora artärerna varierar i diameter med varje pulsslag. Däremot ser man inte med blotta ögat om de mindre artärerna ändrar skepnad. Många fysiologer rapporterade redan på 1800-talet hur artärerna kunde ses röra sig dels sidledes, dels även i längsriktningen. Men många kunde inte se några variationer, och även moderna observationer konfirmerar dessa fynd.

Wehns resultat

Wehn använde en för den tiden avancerad teknik: dels filmade han diameterförändringen av en kanins femoralartär för att undvika att beröring påverkade ev. diameterförändring, samtidigt som artärtrycket registrerades med en tryckgivare på ett annat ställe på artären. Den metoden kunde registrera en diameterändring av 0,01 mm. En förbättrad fotoelektrisk metod kunde öka noggrannheten till 0,001 mm förändring.

Figur 1 visar en förstorad bild av ett försök, med diameterkurvan längst upp och tryckkurvan under. Vid maximalt artärtryck ses hur artärdiametern når sitt minimum (punkt c i bilden). Därefter sker ytterligare minskning av artärdiametern vid den dikrotiska ökningen av trycket i diastole, orsakad av att aortan, som utvidgats under systole, nu drar ihop sig och skjuter på blodet utåt, mot stängd aortaklaff (den s.k. Windkessel-effekten). De största utslag som registrerades låg på 30μ eller 1,5 % av diametern.

Figur 2 visar schematiskt konturerna på artärträdet under systole (streckade linjer) och diastole (heldragna linjer).

Kontraktionerna kan sägas förstyva de perifera artärerna ett kort ögonblick för att på så sätt hjälpa till att skjuta ut blodet i kapillärerna. Villkoren för ”Pression”-teorin är på så sätt uppfyllda. Är nu detta hela sanningen?

Historiskt sett ansåg redan Galenos (129-99) att artärerna deltar aktivt att driva fram blodet, och att de fylldes med blod i diastole genom en aktiv vidgning. Harvey där­ emot ansåg inte detta, men många senare fysiologer har på olika grunder menat att artärerna är ”små hjälphjärtan”. Marés, en fransk fysiolog, ansåg 1916 att artärernas pulsationer doldes av hjärtats mycket kraftigare sådana.1 Fleisch ansåg 1920 att de små artärerna aktivt kunde dilatera och därigenom suga ut blod i periferin.2 Mot denna teori ställde han ”Pression”-teorin, vilket krävde att följande villkor uppfylldes: a) att artären kontraherades mot periferin i form av en peristaltisk våg, b) att denna peristaltik gick snabbare än blodets flödeshastighet, och c) att den orsakade variation i artärens diameter. Under 1930- och 40-talet ansåg flera fysiologer att mycket talade för den senare teorin, men man saknade instrument för att visa detta experimentellt. Det blev norrmannen Per Wehn som företog sig att försöka visa om dessa villkor kunde uppfyllas, och därigenom ge stöd åt ”Pression”-teorin. Resultaten lades fram i en doktors­avhandling 1957.3

William Harvey, född 1 april 1578, död 3 juni 1657, var den förste att presentera en modern helhetssyn på blodomloppets funktion. År 1628 publicerades hans berömda bok Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (On the Motion of the Heart and the blood; Om hjärtats och blodets rörelser). Källa: Wikipedia.

När längre tidsbehandling krävs har det dock visat sig pulsatila pumpar (PFVAD) gav mindre tryckgradient över aortaklaffen och bättre kärlcompliance (mindre styvhet) i mindre artärer.

Senare bekräftelser

Tjugofem år senare kunde Mangel & Fahim visa, med en försöksuppställning där en kaninaorta kannylerades och kontraktion mättes elektroniskt, att när trycket ökade (av systole) skedde en kärlkontraktionsvåg som i hastighet överensstämde med pulsvågshastigheten, c:a 1,9 m/s.4 I ett senare försök visade de att impulsen utgick från höger förmak.5 Långt senare kunde Sahibzada tillsammans med Mangel och andra visa att dessa snabbt löpande kontraktioner har neurogent ursprung, och kan skiljas från långsammare myogena kontraktioner. De spekulerar i att de snabba kontraktionerna motverkar överdrivna radiala krafter och därför skyddar aorta mot ballonering och risk för aneurysmbildning eller dissekering.6 #4/5 2018

31

Figur 1 Överst visas femoralartärens diametervariationer, under den artärtryckkurvan. Vid a, när trycket i artären börjar stiga, minskar diametern under b-c. Vid max tryck har artären minst diameter (c), ökar sedan medan trycket minskar och fortsätter till f, där diametern åter börjar minska, synkront med den svaga diastoliska ökningen av trycket orsakat av aortans Windkessel-effekt. Från Ref. 3.

Andra implikationer

Robert F. Furchgott, född 4 juni 1916 i Charleston, South Carolina, död 19 maj 2009 i Seattle, Washington, var en amerikansk biokemist och nobelpristagare i fysiologi eller medicin år 1998.

Källa: Wikipedia.

32

#4/5 2018

År 1960 visste man mycket litet om endotelets funktion och hur det ingriper i kärlfysiologin. Det var först mot slutet av 1970-talet som Furchgott gjorde de första revolutionerande försök som öppnade dörren för kunskapen om endotelet som ett aktivt organ, som kunde producera en uppsjö av kärlvidgande och kärlkontraherande ämnen.

Ett av de viktigaste ämnena som endotelet bildar är kväveoxid, NO (=nitric oxide). Det finns en stor mängd experiment, både på djur och människa, som visar på en interaktion mellan shear stress (d.v.s. den skjuvkraft som blodets flöde utövar på endotelet), och endotelets produktion av bl.a. NO. Hämning av NO-syntase, det enzym som medverkar till bildning av NO, orsakar kärlkontraktion i de små artärerna och ökar därmed pulsvågshastigheten. Om det föreligger en direkt effekt av pulsvågen på endotelet i de små artärerna som leder till ökad NObildning är inte omöjligt. Så har t.ex. Wang et al.7 visat hos mikrocirkulationen i rått-mesenterium, att pulserande flöde gav ökad NO-bildning i arteriolerna jämfört med jämnt flöde. På venolsidan däremot (där pulsatiliteten inte slår igenom) var skillnaden obetydligt mellan de två flödesvarianterna. Detta talar för att pulsatiliteten som sådan stimulerar NO-bildning.

Eftersom Wehns fynd att de mindre artärerna (före

arterioli) kontraheras synkront med blodflödet, och därigenom kan ge det en extra skjuts, kan man göra troligt att pulsatiliteten är gynnsam på två sätt. Dels ger den ökade shear-stressen en NO-bildning, dels ger tryckvågen ytterligare NO-bildning; tillsammans blir det en kraftig arterioli-vidgning med varje pulsslag, som ”suger” ut blodet, precis som Fleisch postulerade (se ovan).

Finns andra bevis för att pulsatilitet är bättre än jämnt flöde?

Det är inte svårt att hitta kliniska situationer där pulsatilitet har visat sig vara en viktig faktor. För att bevara funktionen hos njurar som tagits för transplantation behöver de perfunderas med kyld näringsvätska. Gallinat et al har jämfört perfunderade njurar, dels med jämnt flöde, dels med pulsatilt flöde under 90 minuter strax före transplantation. Endast de med pulsatilt flöde visade förbättrad njurfunktion.8 Ett annat viktigt område är pumpar för att underlätta vänsterkammararbetet. I en översikt visar Cheng et al.9 att pumpar som gav ett jämnt flöde (continuous-flow left ventricular assist devices, CFVAD) visserligen var driftssäkra och små. När längre tidsbehandling krävs har det dock visat sig pulsatila pumpar (PFVAD) gav mindre tryckgradient över aortaklaffen och bättre kärlcompliance

Figur 2 Schematisk bild av artärsystemets diameterändringar. Streckad linje indikerar systole: den elastiska aortan vidgas medan artärerna i periferin förträngs. Abdominella aortan ändrar inte diameter. Heldragen linje: bröstaorta drar ihop sig och ger mer skjuts till blodet. Detta är Windkessel-effekten. De perifera kärlen ökar i diameter igen, men minskar sedan något före nästa hjärtslag (se sträcka f-g i figur 1). A = perifer artär, K = kapillär. Från ref. 3.

(mindre styvhet) i mindre artärer. Sannolikt kan detta vara en följd av pulsationernas förmåga att ge bättre NObildning i periferin.

I en alldeles färsk översikt om kardiovaskulär risk vid hypertoni betonar Safar & Smulyan10 betydelsen av två pulsatila variabler som tilldragit sig ökande intresse de senaste åren: aortas styvhet och pulstrycksförstärkningen (PPA). PPA är kvoten mellan pulstrycket i aorta och i armen (vid blodtrycksmätning i armen). PPA ökar med åldern och minskning av denna variabel minskar styvheten i aorta, och förbättrar därmed prognosen. Författarna menar att en kombination av angiotensinblockad och kalciumkanalhämning syns vara det bästa sättet att minska artärstyvheten, i vissa fall kombinerat med ett diureticum.

Aldosteronantagonister kan också vara ett värdefullt til�lägg, mest beroende på deras antifibrotiska effekt.

Sammanfattning

Kroppens artärer drar aktivt ihop sig vid hjärtats utpumpningsfas (systole) medan bröst-aorta då vidgas. I

Snabba kontraktionerna motverkar överdrivna radiala krafter och därför skyddar aorta mot ballonering och risk för aneurysmbildning eller dissekering. diastole sker ytterligare en (mindre) kontraktion. Dessa kontraktioner är av neurogent ursprung i höger förmak.

Förståelse för deras betydelse har kommit först de senaste decennierna med kunskapen om endotelets funktion att producera många kärlaktiva substanser; en av de viktigaste är NO. Upptäckterna har lett till förståelse av pulsatilitetens betydelse för god NO-bildning, och har viktiga kliniska implikationer, inte minst för behandling av essentiell hypertoni och förbättring av kardiovaskulär prognos.

GUNNAR NYBERG Mölndal Docent, leg. läk. kgfnyberg@gmail.com

Referenser 1. M arés F. Der allgemeine Blutstrom und die Förderung der Blutdurchströmung der Organe durch die Tätigkeit ihres Gefäss-systems.

Pflügers Arch. ges. Physiol.1916;165:159-79.

2. Fleisch A. Enthält der Arterienpuls eine aktive Komponente? Pflügers Arch. ges. Physiol.1920;180:138-48.

3. Wehn, P.S., Pulsatory activity of peripheral arteries. Scand J Clin Lac Invest 1957;9, suppl. 30, 1-106.

4. Mangel A, Fahim M & van Bremen C. Rhythmic contractile activity of the in vivo rabbit aorta. Nature 1981;289(5799):692-94.

5. Mangel A, Fahim M & van Bremen C. Control of vascular contractility by the cardiac pacemaker. Science 1982;215(4540):1627-29.

6. Sahibzada N et al. Rhythmic aortic contractions induced by electrical stimulation in vivo in the rat. PloS One 2015;10(7):e0130255.

7. Wang R et al. Modeling of pulsatile flow-dependent nitric oxide regulation in a realistic microvascular network. Microvasc Res 2017;113:40-49.

8. G allinat A et al. Role of pulsatility in hypothermic reconditioning of porcine kidney grafts by machine perfusion after cold storage.

Transplantation 2013;96(6):538-42.

9. Cheng A, Williamitis CA & Slaughter MS. Comparison of continuous-flow and pulsatile-flow left ventricular assist devices: is there an advantage to pulsatility? Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(6):573-81.

10. S afar ME & Smulyan H. Hypertensive cardiovascular risk: pulsatile hemodynamics, gender, and therapeutic implications. Am J Hypertens 2017;30(10):947-53.

#4/5 2018

33

MEDICINNOTISER

I princip är det omöjligt att utföra en helt steril rotfyllning. Det finns alltid bakterier kvar i små hålrum i rotkanalen. De i sin tur producerar gifter som via blodet sprids ut i kroppen. Foto: Ann-Marie Lidmark.

Risker med rotfyllningar Rotfyllningarnas bakteriegifter kan ge hjärtinfarkt och reumatism.

– Vill du bli frisk eller förbli frisk bör du inte ha några rotfyllda tänder, säger tandläkare Karin Öckert. Orsaken är att bakterier i rotfyllda tänder bildar gifter som kommer in i blodbanan, speciellt när man tuggar. Skador kan uppstå på vilken vävnad eller vilket organ som helst.

Kopplingar mellan hjärtinfarkt och bakterier från rotfyllningar och andra tandinfektioner finns.

Karin Öckert, tandläkare och specialist i parodontologi.

Foto: Ann-Marie Lidmark.

Bevisen hopas och det blir allt tydligare att kroniska sjukdomar kan orsakas av rotfyllda tänder. Under första halvan av 1900-talet upptäckte tandläkare Dr. Weston Price att bakterier som samlats i och runt tänder kan ge upphov till svåra sjukdomar. Med DNA-tekniken har man nu kunnat visa att han hade rätt.

Rotfyllningar ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar, som till exempel högt blodtryck, stroke och hjärtinfarkt.

Tät rotfyllning omöjlig att göra

I princip är det omöjligt att utföra en helt steril rotfyllning. Det finns alltid bakterier kvar i små hålrum i rotkanalen. De i sin tur producerar gifter som via blodet sprids ut i kroppen.

34

#2 2018

– Bakteriegifterna angriper ofta de ställen där kroppen har en svaghet därför är det väldigt individuellt vilka sjukdomar som kan uppstå, säger Karin Öckert, tandläkare och specialist i parodontologi samt ledamot i Tandvårdsskadeförbundets (Tf:s) styrelse.

Högt blodtryck och värk försvann

Rotfyllningar ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar, som till exempel högt blodtryck, stroke och hjärtinfarkt.

Men även muskelvärk, ledinflammation och sköldkörtelproblem kan uppstå. Listan med sjukdomskopplingar fylls ständigt på.

– Jag hade en patient med kroniskt högt blodtryck (200/130) som efter att en enda rotfylld tand tagits bort fick ett normalt blodtryck (120/70). Jag har också botat en patient, som sedan sju år led av två smärtsamma reumatiska sjukdomar, genom att dra ut en rotfylld tand. En tredje patient som opererat ett ont knä utan effekt blev besvärsfri efter att jag tagit bort en rotfylld tand, säger Karin Öckert.

Tandvårdsskadeförbundet föreslår följande:

• Informera patienterna om att rotfyllningar inte är riskfria, innan de utförs. Detta för att ge patienten möjlighet till egna beslut i samverkan med tandläkaren.

• Tillåt patienterna att ta bort rotfyllda tänder om de vill då problemen inte alltid syns på röntgen.

Källa: Tandvårdsskadeförbundet

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA®(dapagliflozin) Dokumenterad effekt upp till 4 år1 Signifikant HbA1c-sänkning1-3 – I jämförelse med placebo2,3 – I nivå med SU1,2

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som t ex: n HbA1c1-4 n

Vikt*1-4

n

Blodtryck*1-4

FO För RXIGA skr >1 8 iven ti ll 0 pat 0 000 värl ienter de n öve 5 r.

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:11781194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, September 2017.

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: 1) Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2) Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Senaste översyn av produktresumén: 2017-10-12.

För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se Xigduo® (dapagliflozin/metforminhydroklorid) 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare/biguanid. Rx, F. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll: 1) hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin. 2) i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel. 3) hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2017-11-23. För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

FO-SE-2980-01-18

*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Vitamin D i mat får vi främst i oss från fisk till exempel innehåller lax, sill, makrill och tilapia mycket vitamin D. Mjölkprodukter, margarin och matfettsblandningar är också viktiga källor, om de är berikade med vitamin D. Ägg och kött innehåller också en del vitamin D. Foto: Canstock, arkiv.

Vanligt med D-vitaminbrist efter överviktsoperation Vid överviktsoperationer är tanken att sänka kroppsvikten genom att minska matintag. Det kan medföra en risk för otillräckligt intag av viktiga näringsämnen som vitaminer och mineraler. I en ny studie visar forskning från Region Örebro län att 65 procent av studiedeltagarna hade D-vitaminbrist elva år efter en gastric bypass operation.

– Att endast så få patienter tog deras rekommenderade mediciner var oväntat. Vi såg även att 27 procent hade blod36

#4/5 2018

brist och att endast 30 procent åt järntabletter. Forskningen visade att uppföljningen av patienter som genomgått gastric bypass inte har varit optimal, säger Christos Karefylakis, specialistläkare på medicinska kliniken vid Universitetssjukhuset Örebro och tidigare doktorand på Institutionen för medicinska vetenskaper vid Örebro universitet.

I studien ingick 745 patienter som hade opererats vid Universitetssjukhuset Örebro och Akademiska sjukhuset i Uppsala mellan åren 1993-2003. Patienterna fick lämna blodprov och besvara tre enkäter angående livskvalitet samt nuvarande hälsotillstånd.

Fynden i studien påverkade de nya nordiska riktlinjerna

– Vår förhoppning var att fynden i våra studier skulle ligga till grund för riksgemensamma riktlinjer för ett gott och optimalt medicinskt omhändertagande. Och faktiskt, de nya nordiska riktlinjerna för kosttillskottsbehandling och övervakning efter operation inklusive tidsschema för rutinmässig uppföljning publicerades våren 2017, säger Christos Karefylakis.

I de nordiska riktlinjerna uppmanas patienter som genomgått en överviktsoperation att äta bland annat D-vitamin, kalcium, järn, B12 och folsyra. Tanken är att patienten ska äta vitaminer livet ut. Uppföljningen efter operation är idag detaljerad och patienten får ett schema över när de ska lämna prover och träffa sin läkare.

I de nordiska riktlinjerna uppmanas patienter som genomgått en överviktsoperation att äta bland annat D-vitamin, kalcium, järn, B12 och folsyra.

D-vitaminbehandling verkar inte kunna påverka kroppssammansättning

kan bidra till förståelse av varför vissa blir överviktiga och andra inte i likartade miljöer. I delstudie tre randomiserades 40 män till att ta antingen D-vitaminbehandling eller placebo, en overksam substans, dagligen i sex månader.

Man hittade ingen effekt vad gäller fysisk arbetsförmåga eller kroppssammansättning, säger Christos Karefylakis.

Forskningsresultatet i den studien överraskade inte Christos Karefylakis men han tycker att det var viktigt att undersöka eftersom intresset för D-vitamin har vuxit enormt under de senaste åren. Han betonar att ytterligare studier med flera försökspersoner och längre behandlingstid behövs för att fastställa resultatet.

– Överviktiga har ofta låga D-vitaminnivåer och forskning om samband mellan nivå av D-vitamin och övervikt

Källa: Universitetssjukhuset Örebro

Christos Karefylakis, specialist­ läkare.

Foto: Elin Abelson.

#4/5 2018

37

© Can Stock Photo / michelangelus

Nervceller (neuron).

Oväntad upptäckt

ger ny modell för att studera kopplingar i hjärnan

38

#4/5 2018

Samma sorts nervceller kan ha helt olika kopplingsscheman hos råttor och möss, eftersom möss kan sakna så kallade gap junctions – molekylära kanaler som förbinder cellerna med varandra. Det rapporterar forskare vid Karolinska Institutet i den vetenskapliga tidskriften eLife. Den oväntade upptäckten ger forskarna en ny modell för att studera betydelsen av dessa kanalförbindelser i hjärnan.

genom dopamin och styr frisättningen av hormoner från hypofysen.

TIDA-cellerna i råttor har även så kallade robusta oscillationer (rytmiska svängningar) i sin elektriska aktivitet.

Oscillationerna är perfekt synkroniserade mellan neuronen, så att när en våg börjar i en cell så börjar den exakt samtidigt även i alla andra TIDA-neuron. De har också alltid exakt samma frekvens, oavsett om den uppmäts i olika neuron eller till och med i olika djur.

Hjärnan består av nervceller (neuron) som är kopplade till varandra i nätverk. Eftersom hjärnan arbetar med bearbetning och överföring av information, är det viktigt att förstå hur kopplingarna mellan neuronen fungerar och på vilket sätt de avgör hur cellerna ska samspela. Kunskapen om spelreglerna är nödvändig för att förstå hur den friska och sjuka hjärnan fungerar. Forskargruppen studerade en grupp neuron i hypothalamus, den del av hjärnan som styr grundläggande överlevnadsfunktioner som aptit, fortplantning och aggression. Dessa så kallade TIDAneuron (tuberoinfundibulära dopamin-neuron) signalerar

Saknar kanalförbindelser mellan cellerna

Helt oväntat upptäckte forskarna att TIDA-cellerna i råtta och mus betedde sig annorlunda. Till skillnad från råttans, var mössens oscillationer oregelbundna, snabbare och varierade kraftigt i frekvens från djur till djur, och från cell till cell. Orsaken visade sig vara att mössens TIDA-celler helt saknade så kallade gap junctions, ett slags proteinrör som är vanligt förekommande i centrala nervsystemet hos däggdjur (inklusive människa) och som fungerar som molekylära kanaler mellan cellerna. Råttans TIDA-celler var däremot förbundna genom mycket

Upptäckten är viktig eftersom oscillationer i nervcellsaktivitet är mycket vanligt i många olika delar av hjärnan och bidrar till sömn, minne, tolkning av synintryck och reglering av hormonfrisättning, men även ses vid sjukdomar som epilepsi och Parkinsons sjukdom.

starka sådana kanalförbindelser.

– Ofta antar vi att hjärnan är likadant uppbyggd hos relativt närbesläktade arter som råtta och mus, men i det här fallet har de fått fundamentalt olika kopplingsscheman i likartade grupper av nervceller, säger Christian Broberger, senior forskare vid institutionen för neurovetenskap, Karolinska Institutet, som lett studien.

Påverkar många av hjärnans funktioner

Kanalförbindelserna fungerar parallellt med de mer klassiska nervcellskopplingarna i form av synapser i hjärnan.

Den aktuella upptäckten ger forskarna en ny modell för att studera betydelsen av kanalförbindelser eftersom samma sorts nervceller hos gnagare nu kan studeras med och utan gap junctions. Tidigare metoder har haft

begränsningar då exempelvis de kemiska substanser som använts för att blockera kanalförbindelserna interagerar med många andra proteiner. Med den nya modellen har forskarna kunnat visa att kanalförbindelserna inte bara är viktiga för att synkronisera celler i en och samma oscillation, utan även avgör vilken frekvens oscillationen ska hålla.

– Upptäckten är viktig eftersom oscillationer i nervcellsaktivitet är mycket vanligt i många olika delar av hjärnan och bidrar till sömn, minne, tolkning av synintryck och reglering av hormonfrisättning, men även ses vid sjukdomar som epilepsi och Parkinsons sjukdom, säger Christian Broberger.

Källa: Karolinska Institutet

Christian Broberger, forskare. Foto: Mika Nitz Pettersson.

Studien finansierades av ERC-startanslag, Vetenskapsrådet, Strategiska forskningsprogrammet i diabetes på KI, Hjärnfonden, Novo Nordisk Fonden och Karolinska Institutets stiftelser och fonder.

Publikation ”Network Oscillation Rules Imposed by Species-Specific Electrical Coupling” Stefanos Stagkourakis, Carolina Thörn Pérez, Arash Hellysaz, Rachida Ammari och Christian Broberger eLife, online 3 maj 2018, doi: 10.7554/ eLife.33144

#4/5 2018

39

Endometrios är en kronisk sjukdom som beror på att livmoderslemhinnan växer utanför livmodern.

Kvinnor med denna sjukdom kan vara symtomfria, men har ofta smärtor till exempel vid mens. Sjukdomen innebär ofta sänkt livskvalitet. Endometriosbehandling har två syften; att minska smärta och att öka fertiliteten. Foto: Canstock, arkiv.

Trots många studier finns det stora luckor i kunskapen om

endometrios Jenny Odeberg, projektledare SBU. Foto: Magnus Glans.

40

#4/5 2018

SBU har sammanställt nästan tjugo års internationell forskning om endometrios i en ny rapport om diagnostik, behandling och bemötande vid denna kroniska sjukdom. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter.

Sammanställningen klargör att kvinnor med endometrios upplever bristande kunskap om sjukdomen inom vissa delar av vården, och att deras problem där inte tas på allvar. Men forskningen visar också att ökad kompetens och förbättrade attityder hos vårdpersonalen kan förbättra kvinnornas livssituation.

Rapporten kommer fram till att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att besvara många frågor som rör diagnostik och behandling av endometrios. Ett område där det fanns forskning är fertilitetsbehandling för kvinnor med endometrios som har svårt att få barn; enligt rapporten finns vetenskapligt stöd för att vissa metoder ökar chansen för kvinnor med endometrios att bli gravida. Ett annat område där SBU har sammanställt forskning rör effekten av hormonbehandling för att minska smärta.

Bakgrund och syfte

Endometrios är en kronisk sjukdom som beror på att livmoderslemhinnan växer utanför livmodern. Kvinnor med endometrios kan vara symtomfria eller ha smärtor i varierande grad. Vanligast är menssmärta, djup samlagssmärta och bäckensmärta. Endometrios kan påverka fertiliteten.

Sjukdomen innebär ofta sänkt livskvalitet, sänkt förmåga att klara arbete eller studier och att orka upprätthålla sociala relationer. Uppskattningsvis har cirka 200 000 kvinnor

För övriga läkemedel till exempel antiinflammatoriska, immunmodulerande och smärtstillande samt för kost, var det vetenskapliga underlaget otillräckligt på grund av för få studier. i Sverige endometrios men siffran är osäker. Tiden från det att symtomen uppkommer till diagnos är cirka 5–7 år. Det saknas botande behandling men flera behandlingar kan lindra symtomen. Syftet med rapporten var att utvärdera bilddiagnostiska metoder, behandlingar samt kvinnornas upplevelser och erfarenheter av vården av endometrios.

Metod för den systematiska översikten

Urvalskraven för studier om bilddiagnostik var att deltagarna skulle ha misstänkt endometrios, studierna skulle vara prospektiva och referensstandarden skulle vara kirurgi, med eller utan vävnadsprov. Studier som undersökte effekten av behandlingar skulle omfatta kvinnor med diagnostiserad endometrios och ha en jämförelsegrupp.

Studier om diagnostik och kirurgi skulle vara publicerade tidigast år 2000 på grund av teknikutveckling. För frågan om kvinnors erfarenheter och upplevelser av endometriosvården användes kvalitativ metodik. Studierna avgränsades till kvinnor med diagnostiserad endometrios.

Tillförlitligheten i det samlade vetenskapliga underlaget bedömdes med stöd av GRADE, och för metasynten med GRADE-CERQual. En hälsoekonomisk genomgång för vissa kirurgiska och hormonella behandlingar ingick också.

Resultat

Totalt identifierades 44 diagnostiska studier, 181 behandlingsstudier, nio studier om bemötande och inga hälsoekonomiska studier som uppfyllde våra krav. Ett problem när det gäller endometrios är att det tar lång tid mellan symtomdebut och diagnos. Det är viktigt att vården på ett tidigt stadium ställer frågan om mensvärk, infertilitet och samlagssmärta när kvinnan söker för buksmärta för att inte fördröja tid till diagnos och behandling. Vad gäller bilddiagnostiska metoder gick det inte att bedöma deras diagnostiska tillförlitlighet för kvinnor med symtom som tydde på endometrios eller kvinnor under 18 års ålder eftersom det saknades studier. Bilddiagnostiska metoder, framförallt vaginalt ultraljud, har tillräckligt god diagnostisk tillförlitlighet för att bekräfta en diagnos i vissa lokalisationer för kvinnor där det finns stark misstanke om endometrios. Men, avsaknad av fynd utesluter inte endometrios. För övriga lokalisationer var det vetenskapliga underlaget otillräckligt.

Endometriosbehandling har två syften; att minska smärta och att öka fertiliteten. Läkemedelsbehandling, huvudsakligen hormoner, och operation är de möjligheter

som står till buds, antingen som enda behandling eller i kombination. Effekter av behandlingar gick oftast inte att bedöma trots det stora antalet studier. För hormon- och kirurgisk behandling beror det på att studierna genomförts på så olika sätt att de inte gick att sammanvägas.

De flesta enskilda studier avseende hormonbehandling visar på signifikant minskad smärta jämfört med placebo.

Det är oklart vilken effekt kirurgi har på smärtlindring och fertilitet. Men, i vissa fall är operation nödvändig till exempel vid påverkan på urinledare eller tarm. Svårigheten är balansen mellan risken för komplikation gentemot nyttan. Risken för recidiv av endometriom förefaller minska med komplett borttagning jämfört med delvis borttagning (måttligt stöd), medan det inte sågs någon skillnad mellan metoderna på fertilitet (begränsat stöd).

För övriga läkemedel till exempel antiinflammatoriska, immunmodulerande och smärtstillande samt för kost, var det vetenskapliga underlaget otillräckligt på grund av för få studier. Vid fertilitetsproblem ökar chansen att få barn med ägglossnings- och inseminationsbehandling (måttligt stöd). Dessutom ger ultralång förbehandling med GnRHagonist en högre graviditetsfrekvens än kort behandlingstid inför fertilitetsbehandlingen (måttligt stöd).

När det gäller bemötande visar forskningen att kvinnor med endometrios upplever att de möts av bristande kunskap om sjukdomen. Det leder till att smärtorna uppfattas och behandlas som normala menssmärtor, att kvinnorna får en annan, inte gynekologisk diagnos eller, när diagnosen är satt, att den fortsatta handläggningen styrs av medicinska myter. Kvinnorna i studierna upplevde också att de inte togs på allvar och att bemötandet kunde vara såväl nonchalant som ointresserat. När kvinnorna träffade vårdpersonal med kompetens och engagemang så stärkte detta kvinnorna i att hantera sina problem.

Carina Berterö professor i omvårdnad, Linköpings universitet.

Foto: Linköpings universitet.

Anna-Sofia Melin, specialistläkare gynekologi/obstetrik Stockholm.

Foto: Kickan Nikolic.

Kunskapsluckor

Rapporten visar att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att besvara många kliniskt relevanta frågor när det gäller diagnostik och behandling av endometrios.

Projektgrupp Sakkunniga Carina Berterö Professor, med dr Linköpings universitet.

Greta Edelstam överläkare, docent, gynekolog Danderyds sjukhus.

Jens Jørgen Kjer överläkare, med dr Rigshospitalet, Köpenhamn.

Anna-Sofia Melin leg. läkare, med. dr Capio Gyn. Globen Huddinge ungdomsmott.

#4/5 2018

41

Antalet kvinnor som fått huvuddiagnosen endometrios för första gången per år i Sverige mellan åren 2006–2016 och medelåldern vid första diagnostillfället.

”Utdrag från Socialstyrelsens statistikdatabas visar att under åren 2006–2016 registrerades 136 900 vårdtillfällen eller vårdbesök för cirka 90 000 personer med endometrios som huvud- eller bildiagnos. Antalet kvinnor som fick endometriosdiagnos för första gången har ökat under denna tidsperiod, samtidigt som medelåldern vid första endometriosdiagnosen har sjunkit från 41 till 37 år.”

Studierna är huvudsakligen genomförda på specialistkliniker, vilket innebär såväl selekterad population som specialiserad personal. En viktig kunskapslucka rör kvinnor med svåra endometriossmärtor där hormonbehandling inte lindrar. Risken här är att de behandlas med starka smärtstillande läkemedel och utvecklar ett beroende. En bidragande orsak till kunskapsluckorna är att studierna använt olika definitioner på endometrios, olika upplägg av behandling och olika sätt att mäta effekter. Det är önskvärt att framtida studier blir mera homogena i sitt studieupplägg. En annan orsak till kunskapsluckor som kan vara svår att komma åt är att vissa diagnostiska metoder eller behandlingar kan vara svåra att utforska på ett praktiskt eller etiskt försvarbart sätt. Hit hör till exempel utvärdering av diagnostiska metoder eftersom referensmetoden är kirurgi, samt utvärderar effekter av kirurgi.

Sammanfattning

Endometrios är en kronisk sjukdom som kan innebära svåra smärtor och infertilitet. Sjukdomen kan ge stor negativ inverkan på livskvalitet och dagligt liv. Vid hormonbehandling ger GnRH-agonister och gestagener troligen jämförbar smärtlindring, men GnRH-agonist minskar bentätheten. Postoperativ behandling med gestagener och monofasiska p-piller ger möjligen jämförbar lindring av bäckensmärta och djup samlagssmärta. Hormonspiral minskar möjligen menssmärtor jämfört med ingen behandling.

Inför operation av djup endometrios och för diagnostik av endometriom (endometrioscysta i äggstockarna) har vaginalt ultraljud ett kliniskt värde. Detta gäller vid kartläggning av sjukdomens utbredning hos kvinnor med välgrundad misstanke om endometrios. Vaginalt ultraljud är billigt, lättillgängligt, saknar kontraindikationer och 42

#4/5 2018

kräver inga förberedelser. Erfarenhet behövs hos vårdpersonal som genomför sådana ultraljudsundersökningar.

Fler kvinnor med endometrios skulle troligen bli gravida vid fertilitetsbehandling med ultralång förbehandling med GnRH-agonist, jämfört med kort förbehandling. Kvalitativa studier visar att kvinnor upplever att de bemöts av bristande kunskap om endometrios inom den icke-specialiserade vården. De upplever att det försenar diagnos av endometrios och därmed behandling. Studierna visar även att kvinnorna upplever att vårdpersonalen inte tar deras problem på allvar. Dessutom framkom att kvinnorna upplever att ökad kompetens och förbättrade attityder hos vårdpersonalen kan förbättra deras livssituation.

Trots många studier finns det stora kunskapsluckor inom området. Det är viktigt att framtida forskning standardiseras avseende studieupplägg. Andra angelägna forskningsområden är diagnostik hos kvinnor med symtom som kan stämma med endometrios samt att studera effekten av kirurgisk behandling.

Källa: SBU

SBU Jenny Odeberg Projektledare.

Agneta Brolund Informationsspecialist.

Martin Eriksson Hälsoekonom.

Sara Fundell Projektadministratör.

Susanne Gustafsson Informationsspecialist.

Therese Kedebring Projektadministratör.

Naama Kenan Modén Biträdande projektledare.

Hanna Olofsson Informationsspecialist.

Agneta Pettersson Biträdande projektledare.

Karin Rydin Biträdande projektledare.

0

2x25000

25 00

Starta rätt

25

0 00

Till varje måltid

Tillräckliga doser av Creon® (pankreatin), varje gång patienten äter.

Behandlingsmålen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI) är ett normalt näringsupptag samt ett liv utan besvärliga diarréer och andra symtom.

2 x 25000 lipasenheter vid frukost, lunch och middag

plus 1 x 25 000 vid mellanmål är den startdos som numera rekommenderas vid brist på matsmältningsenzym1,2.

Ge din EPI-patient den rätta behandlingsstarten, följ upp och anpassa dosen vid behov.

Magsyraresistenta minimikrosfärer Varje kapsel Creon® innehåller flera hundra små korn.

Minimikrosfärerna har ett hölje som skyddar mot den sura magsaften. Storleken är anpassad för att minimikrosfärerna ska blanda sig väl med födan och kunna passera den nedre delen av magmunnen intakta.

100 enterokapslar

Vnr 07 38 05

®

Referenser 1. Internetmedicin.se 2. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153-199.

Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2017-02-15. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande (motsvar Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se.

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

Pankreatin

25000

pankreatin

Indikation: Vid otillräcklig produktion av matsmältningsenzymer.

CRE-2018-0023

Starta rätt

circuscom.se

Följ upp

En uppsättning halvgenomskinliga organiska pixlar på en ultratunn skiva av guld. Tjockleken på de organiska öarna och det underliggande guldet är en hundradel av storleken på en nervcell. Foto: Thor Balkhed.

Organiska pigment kan ge blinda synen åter En enkel artificiell näthinna har utvecklats under ledning av Eric Glowacki, Linköpings universitet. Den består av billiga organiska pigment, vanliga i kosmetika, och påminner om en ljussensor i en digitalkamera. Förhoppningen är att kunna ge blinda synen åter.

Forskare vid Tel Aviv University i Israel och Linköpings universitet har, under ledning av Eric Glowacki, forskningsledare för området organiska nanokristaller, laboratoriet för organisk elektronik vid Linköpings universitet, tagit fram en liten, enkel fotoaktiv film som konverterar impulser av ljus till elektriska signaler som i sin tur stimulerar neuroner - nervceller.

Forskarna har valt att fokusera på en applikation som ligger nära till hands, artificiella näthinnor som i framtiden kan ger blinda synen åter. De svenska forskarna, specialiserade på nanomaterial och applikationer i organisk elektronik, har arbetat tillsammans med forskare i Israel, 44

#4/5 2018

Italien och Österrike för att optimera tekniken. Experiment med de artificiella näthinnorna har utförts av Yael Haneins forskargrupp vid Tel Avivs universitet i Israel.

Gruppen är världsledande när det gäller kopplingen mellan elektronik och nervsystem.

Möjlighet för flera applikationer i människokroppen

Näthinnan består av ett antal tunna lager ljuskänsliga celler i ögonbotten som omvandlar infallande ljus till nervsignaler. Andra celler i näthinnan bearbetar sedan nervimpulserna och skickar dem vidare via synnerven till syncentrum. Den artificiella näthinnan kan opereras in om synen försvunnit på grund av att de ljuskänsliga cellerna har degraderats och inte längre kan omvandla ljus till elektriska pulser.

Den artificiella näthinnan består av en rund, tunn fotoaktiv film som fungerar likt pixlarna i en ljussensor i en digitalkamera. Varje pixel är i mikroskala, hundra

gånger mindre än en enskild cell och diametern är mindre än diametern på ett hårstrå. Filmen består av pigment av halvledande nanokristaller, pigment som är billiga och ofarliga och som används i såväl kosmetika som i tatueringar.

– Vi har optimerat den fotoaktiva filmen för rött ljus, nära infrarött, eftersom det är våglängder där biologisk vävnad, som ben, blod och hud, är som mest transparent.

Det ger möjlighet för flera applikationer i människokroppen i framtiden, säger Eric Glowacki.

Han beskriver den konstgjorda näthinnan som en mikroskopisk munk (donut), med pigmentkristallerna i mitten och en liten tunn metallring runt. Den fungerar utan yttre kopplingar och nervcellerna aktiveras utan någon fördröjning.

– Att få kontroll över stimuleringen av nervceller kräver aktivering med korta svarstider, här aktiveras

Varje pixel är i mikroskala, hundra gånger mindre än en enskild cell och diametern är mindre än diametern på ett hårstrå.

nervcellerna direkt. Vi har visat att vi med vår plattform kan stimulera såväl neuroner i hjärnan som neuroner i icke-fungerande näthinnor, säger David Rand, postdoktor vid Tel Aviv University.

Eric Glowacki och hans forskargrupp vid Laboratoriet för organisk elektronik, Campus Norrköping, är också en del av Wallenberg centrum för molekylärmedicinsk forskning, WCMM, vid Linköpings universitet, en unik forskarmiljö där teknik utvecklas i samarbete mellan forskare inom nanomaterial, biomedicin och biologi.

Källa: Linköpings universitet

Resultaten är publicerad i tidskriften Advanced Materials.

Direct electrical neurostimulation with organic pigment photocapacitors, David Rand, Marie Jakesova, Gur Lubin, Ieva Vebraite, Moshe David Pur, Vedran Derek, Tobias Cramer, Serdar Sariciftci, Yael Hanein, Eric Daniel Glowacki, Advanced Materials 2018. DOI: 10.1002 adma.201707292R1

Eric Glowacki Forskningsledare vid Laboratoriet för organisk elektronik. Foto: Thor Balkehed.

#4/5 2018

45

De spiralbärande kvinnor som sökt för stresssymtom har oftast fått höra att deras stress beror på andra faktorer än kopparspiralen. Kvinnor har dock av hormonella skäl en ökad risk för förhöjda kopparkoncentrationer. Foto: Canstock, arkiv.

Kopparspiralen – kanske inte så oskyldig som vi trott!

Kopparspiral är ett av de vanligaste kvinnliga preventivmedlen. Femton procent av fertila kvinnor bär en kopparspiral i livmodern. Kopparspiralen är ett av de säkraste preventivmedel vi har, i synnerhet med den på senare tid utökade kopparytan, 380 kvadratmillimeter.1

Den preventiva effekten sägs bero på en giftig påverkan på spermierna samt en lokal reaktion d v s en inflammation i livmoderslemhinnan.2 Effekten av kopparkoncentrationer utanför livmodern är däremot dåligt undersökt och känd, trots den ökade mängden biverkningsrapporter till läkemedelsverkets medicin-tekniska avdelning. Frågan är hur vi kan koppla ihop kopparspiralen i livmodern med ett kopparöverskott ute i kroppen och en toxisk påverkan av tungmetallen på vårt immunförsvar?

Sedan ett par år, med en ökning under hösten 2017, har antalet patient-rapporterade biverkningar till läkemedelsverket ökat, väsentligt mer än de rapporter som kommit in från vårdpersonal.3 Kvinnorna har rapporterat en rad symtom, som kan tyckas diffusa och svåra att koppla till bärandet av kopparspiral.4 Listan är lång och inbegriper de flesta områden, inte bara de rent gynekologiska. Läkemedelsverket har listat symtomområdena i alfabetisk ordning enligt följande: Allergi, Blödningar, Bristsjukdomar/överskott, Bröstbesvär, Graviditet/missfall, Gynekologiska besvär rent allmänt, Hjärt-kärlbesvär, Hudbesvär, Infektioner, Luftvägsbesvär, Metabolism/nutrition, Mun-, mag- och tarmbesvär, Neurologiska besvär, Ospecificerade symtom, Psykiska besvär, Rörelseapparatens besvär, Smärta/värk, Svullnad/ ödem, Sömnbesvär, Trötthet, Urinvägsbesvär, Ögonbesvär, Öron- näsa- halsbesvär samt Övrigt.

PMS, humörsvängningar och utmattningssymtom.5 Dessa symtom leder tanken till hjärntrötthet och binjure­ påverkan.

Inga av dessa biverkningar eller nackdelar finns dokumenterade i studier eller i officiella riktlinjer och är därför okända hos gynekologer och barnmorskor. Man kopplar helt enkelt inte ihop dessa symtom med kopparöverskott och att stress-symtomen skulle kunna hänga ihop med kopparspiralen.

Fördelarna uppges vara att spiralen är en effektiv, icke hormonell metod, långverkande, snabb återgång

Kopparöverskottet i sig själv medför en sämre binjurefunktion. Foto: Canstock, arkiv.

Okända hos gynekologer och barnmorskor

De mest frekventa besvären är dock en överväldigande trötthet, hjärndimma, ångest/oro, stresskänslighet, depression/nedstämdhet, stickningar/domningar, håravfall, #4/5 2018

47

© Can Stock Photo / YershovOleksandr

När den nya kopparspiralen lanserades, gjordes inga nya studier på hur mycket koppar som lagrades i livmoder, lever och njurar. Foto: Canstock.

till fertilitet, ej korrelerat till samlag, hög följsamhet och användaroberoende, vidare en minskad risk för cancer i livmoderhalsen, livmoderslemhinnan och äggledarna.

Nackdelarna kan vara smärtsamma menstruationer, ökade blödningar, utstötning, att den ej ger skydd mot sexuellt överförda sjukdomar, ger en ökad frekvens av bakteriell vaginos och att det krävs träning för att sätta in spiralen så smärtfritt som möjligt.2 Kopparspiralen kan belasta levern

När den nya kopparspiralen med nästan dubbelt så stor kopparyta lanserades, gjordes inga nya studier på hur mycket koppar som lagrades i livmoder, lever och njurar.

Man menade att koppartillförseln via födan är betydligt större än kopparmängden i spiralen.6 Upptaget i tarmen är dock av naturliga skäl inte jämförbart med läckaget från livmodern.7 Det finns en studie från Mexico 2005, som visar att kvinnor med kopparspiral T380 har dubbelt så höga koncentrationer i blodet av koppar som icke spiralbärande kvinnor.8 Trots att kopparkoncentrationen i blodet var förhöjd, speglar den dåligt vilka koncentrationer som finns i lever, hjärna, leder och lungor. En lever och en gallblåsa, som normalt skall kunna utsöndra överskott på koppar, fungerar inte tillfredställande vid metabolt syndrom med exempelvis förhöjda blodsockervärden och diabetes.

När levern blir överbelastad, lagras kopparöverskott i andra organ såsom hjärna, leder och lungor. Normalt skall binjurarna kunna svara på ett kopparöverskott, men förmår vid överbelastning inte tillverka det protein, som binder och inaktiverar koppar. Kvinnor som redan är 48

#4/5 2018

stressade av andra orsaker lagrar därför upp koppar.

Kopparöverskottet i sig själv medför dessutom en sämre binjurefunktion. Det blir en ond cirkel. Vi kan nu förstå hur en upplagring i hjärna, leder och lungor kan ge alla dessa symtom, som de spiralbärande kvinnorna rapporterat in till läkemedelsverket.12 Det finns forskningsmetodik för att studera samtidig förekomst av metalliskt koppar och stresshormoner i kroppen, men varken fabrikanten eller professionen har funnit anledning att undersöka detta närmare.

Forskare har tidigare kunnat visa att mineraler lagras i hårstrån. Hårstrånas kopparinnehåll speglar bra kopparnivåerna ute i kroppen.9 Ett hårstrå växer i genomsnitt 1 cm per månad, varför man kan följa kopparnivåerna under en tidsperiod bakåt i tiden.

Under samma tid, 1-3 månader, kan man få ett mått på cortisolnivåerna i hårstråna och kan se hur stressnivån har legat under denna tid.

Om man vill se hur pass belastade binjurarna är kan man via salivtester få en profil under dygnet. Hormonprofilen berättar bättre hur binjurarna arbetar än ett enstaka cortisol-blodprov.10 Kvinnor har ytterligare riskfaktorer

De spiralbärande kvinnor som sökt för stress-symtom har oftast fått höra att deras stress beror på andra faktorer än kopparspiralen. Kvinnor har dock av hormonella skäl en ökad risk för förhöjda kopparkoncentrationer. Ju högre östrogennivåerna är, desto högre blir koncentrationen av koppar. Kvinnor med PCOS och kvinnor i premenopaus har p g a förhöjda östrogenhalter ytterligare en riskfaktor.11 Vegetarianer löper en ökad risk för kopparöverskott,

emedan vegetarisk mat innehåller mycket koppar. Kött och ägg innehåller mycket zink och balanserar normalt de båda metallerna. Kvinnor är oftare än män vegetarianer och kan därför vara extra utsatta.

Som vi förstår finns det flera orsaker till bristande leverfunktion och sviktande binjurar. Lever och binjurar är de två viktigaste organen, som tas i anspråk för att bemästra kopparbalansen i kroppen. Fungerar de inte optimalt, så riskerar vi att lagra koppar i olika organ, vilket kan ge en flora av svåridentifierade symtom.

Många är de kvinnor med förhöjda kopparvärden i hårmineralanalyser, som blivit friska när de fått ta ut sin spiral. Kanske var det den egentliga orsaken, kanske fanns det andra predisponerande faktorer. Det har blivit

vanligare i vår samtid med ökad andel överviktiga/feta och ökad frekvens stress- och utmattningssyndrom.

Läkemedelsverket lade ner utredningen av koppling mellan stress-symtom och kopparspiral, emedan det inte finns någon evidensbaserad forskning, som bekräftar sambandet.13 Tillverkaren har varit positiv till utredningen, men finner inte heller anledning att gå vidare.

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr. Gynekologi, vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes, Frankrike.

Referenser: 1. F ive-year clinical experiences with NOVA T®380 copper IUD Bata´ra,*, A. Kuukankorpib, M. Siljanderc, K. Elomaad, I. Rauramo file:///D:/Forskning%20kopparspiral/Five%20year%20clinical%20expir_Nova%20T380.pdf 2. Intrauterin antikonception, Dr Jan Brynhildsen, KK, Linköping www.regionuppsala.se/Global/Kunskapsbanken/Sjukvård/Mödrahälsovården/Inkrauterin%20antikonception.pdf 3. Läkemedelsverket. Fördelning av inrapporterade symtom fördelade på inrapporterande instanser, vården, patienterna och tillverkaren. file:///D:/Forskning%20kopparspiral/Statistik%20gällande%20biverkningar%20kopparspiraler_inscannad%202016-12-05.pdf 4. Läkemedelverket, tillsynsärende: file:///D:/Forskning%20kopparspiral/Bilaga%201,%20tillsynsärende.pdf%20inrapporterade%20allmänna%20symtom.pdf 5. D e vanligaste biverkningarna: file:///D:/Forskning%20kopparspiral/Dok1.pdf%20diagram%20över%20symtom.pdf 6. Firmans produktbeskrivning år 2000: file:///D:/Forskning%20kopparspiral/Clinical%20expert%20report.pdf%20produktprofil%20 2000.pdf 7. N ature vol 234, Nov 19, 1971 Reaction of metallic copper with biological substrates file:///D:/Forskning%20kopparspiral/Nature%20 vol%20234.pdf%20Cu%20och%20biologisk%20vävnad.pdf 8. Mexikansk rapport 2005 om kopparkoncentrationer hos spiralbärare (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16022851) 9. H årmineralanalyslaboratorium. http://www.xn--hrmineralanalysen-8qb.se/laboratoriet/ 10. LÅG INSULIN REGIM vid metabolt syndrom, binjureutmattning och hjärntrötthet. Agneta Schnittger http://www.litenupplaga.se/1510 11. INSULINRESISTENS och hormonbalans hos kvinnor, Agneta Schnittger http://litenupplaga.se/1711 12. Tungmetallers inverkan på binjurarna: http://www.westonaprice.org/mentalemotional-health/metals-and-the-mind 13. Läkemedelsverkets rapport, tillsynsärende file:///D:/Forskning%20kopparspiral/Rapport%20tillsynsärende%206.6.3-2017-18405.pdf

#4/5 2018

49

Foto: Canstock, arkiv.

Ingen ökad återfallsrisk i bröstcancer efter rekonstruktion med bukvävnad Kvinnor som fått sitt bröst rekonstruerat med bukvävnad efter att ha opererats för bröstcancer har inte högre risk för återfall än kvinnor som inte genomgått bröstrekonstruktion. Det visar forskare vid Karolinska Institutet i en studie som publicerats i British Journal of Surgery.

I Sverige lever i dag över 90 000 kvinnor som någon gång har fått en bröstcancerdiagnos och varje år dör nära 2 000 av sjukdomen. Mer än 90 procent opereras för sin bröstcancer.

Rekonstruktion kan göras om ett helt bröst tagits bort och då antingen med implantat eller med vävnad från den egna kroppen. I dag vill allt fler kvinnor återskapa ett kroppseget bröst genom att vävnad från buken transplanteras till det canceropererade bröstet. Metoden kallas DIEP-rekonstruktion eller deep inferior epigastric perforator flap.

håll, säger Hannah Adam, doktorand vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi på Karolinska Institutet och försteförfattare till en ny studie som undersökt återfallsrisken.

Operationen som pågår under flera timmar innebär ett stort trauma för kroppen. Hypotesen kring återfall är att de omfattande vävnadsskador som uppstår i samband med operationen kan leda till nedsatt immunförsvar och att mikrometastaser i vila återaktiveras.

I den aktuella studien ingick alla 254 patienter som opererats med DIEP-metoden på Karolinska Universitetssjukhuset Solna under åren 1999-2013. Varje patient matchades med upp till tre patienter i en kontrollgrupp, totalt 729, vilka enbart tagit bort bröstet utan att göra någon sekundär rekonstruktion.

Ingen förhöjd risk

Stort trauma för kroppen

Resultatet visade att knappt 20 procent av kvinnorna i DIEP-gruppen och knappt 24 procent i kontrollgruppen hade fått återfall i bröstcancer när de följdes upp efter sju respektive sex år. Fem år efter operationen levde 92 respektive knappt 90 procent av kvinnorna.

– Vår studie visar att det inte finns en högre risk för de kvinnor som genomgår den här typen av rekonstruktion att få ett återfall i bröstcancer. Överlevnadsgraden var dessutom högre för DIEP-gruppen jämfört med kontrollgruppen, säger Hannah Adam.

– Det har länge varit omdebatterat huruvida den här typen av rekonstruktion är säker eller om den kan bidra till en högre återfallsrisk. Tidigare studier har pekat åt olika

Källa: Karolinska Institutet

Studien visar att det inte finns en högre risk för de kvinnor som genomgår den här typen av rekonstruktion att få ett återfall i bröstcancer

Hanna Adam. Doktorand, AT-läkare.

Foto: Privat.

Jana de Boniface.

Docent, överläkare. Foto: Peter Knutson.

Publikation ”Risk of recurrence and death in patients with breast cancer after delayed deep inferior epigastric perforator flap reconstruction” H Adam, AC Docherty Skogh, Å Edsander Nord, I Schultz, J Gahm, P. Hall, J Frisell, M Halle och J de Boniface British Journal of Surgery, online 23 april 2018, doi:10.1002/bjs.10866 Studien finansierades av Percy Falks Stiftelse, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning och Stockholms läns landsting tillsammans med Karolinska Institutet.

#4/5 2018

51

Kort strål­ behandling effektiv vid prostatacancer

Anders Widmark, senior professor vid Umeå universitet.

52

#4/5 2018

En strålbehandling vid sju tillfällen med högre stråldos är lika effektiv mot prostatacancer som standardbehandlingen med 39 behandlingstillfällen med lägre stråldos. Det visar en ny skandinavisk studie.

en dos på 2 Gy (Gray) per behandling, totalt 78 Gy. Den andra hälften fick en så kallad ultrahypofraktionerad strålbehandling, det vill säga en kortare behandling med sju behandlingar varannan dag i två och en halv vecka med en stråldos om 6,1 Gy per behandling, totalt 42,7 Gy.

– Både för patienten och för sjukvården finns stora fördelar med kort och intensiv behandling. Vi kan se att såväl effekten som de totala biverkningarna i princip är identiska, säger Anders Widmark, senior professor vid Umeå universitet och överläkare vid Cancercentrum vid Norrlands universitetssjukhus.

Forskarna har under perioden 2005-2015 inkluderat 1200 patienter i en studie på tio sjukhus i Sverige och två sjukhus i Danmark. Flertalet hade en prostatacancer som diagnostiserades som mellanrisk, medan tio procent hade högriskcancer med risk för spridning om cancern inte behandlas. Hälften av patienterna fick standardstrålbehandling med 39 behandlingar över åtta veckor med

Inga tecken på canceråterfall

Studien visar att efter fem år hade 83,7 procent av patienterna som behandlats med den korta intensiva strålbehandlingen inga tecken på canceråterfall. Hos patienter som behandlats med standardstrålbehandlingen var motsvarande siffra 83,8 procent. Patienterna som behandlades med den intensiva strålbehandlingen hade som förväntat fler tidiga biverkningar i slutet av behandlingen, som var övergående. Redan sex månader efter behandling hade skillnaden i biverkningar mellan metoderna försvunnit.

Studien är den första stora randomiserade studien som jämför de olika strålbehandlingsmetoderna för prostatacancerbehandling.

– Tidigare forskning har visat att det är möjligt att öka de individuella doserna till 3 Gy och ge behandling över fyra-fem veckor. Vi har nu visat att vi kan dubblera dosen per behandlingstillfälle och därmed dessutom halvera behandlingstiden, säger Anders Widmark.

Forskarna planerar nu att fortsätta att följa patienterna i studien för att se om det finns skillnader i överlevnad eller biverkningar på ännu längre sikt. Studien presenterades vid strålbehandlingskonferensen ESTRO 37 i Barcelona.

– Utvecklingen av stråltekniken har inneburit att vi bättre kan lokalisera och rikta strålningen mot tumören och minimera skadorna på intilliggande organ så

Redan sex månader efter behandling hade skillnaden i biverkningar mellan metoderna försvunnit. att männen kan behålla mer av funktionen för sex och urinering. Denna studie tyder på att vi kan överväga högre doser under kortare tid, säger ESTRO:s ordförande professor Yolande Lievens, chef för strålkliniken vid universitetssjukhuset i Gent i Belgien.

Källa: Umeå universitet

Forskningen är finansierad av Vetenskapsrådet, Cancerfonden och Cancerforskningsfonden Norrland.

Om publiceringen Abstract no: OC-0599, “Ultrahypofractionation for prostate cancer: Outcome from the Scandinavian phase 3 HYPORT-PC trial”,Late-breaking abstracts and practice changing trials.

#4/5 2018

53

54

#4/5 2018

I studien analyserade forskarna tumörvävnad från 20 patienter med TNBC som behandlades med cellgifter före operation. Foto: Canstock, arkiv.

Aggressiv bröstcancer

har resistenta tumörceller redan före cellgiftsbehandling Svårbehandlad och aggressiv så kallad trippelnegativ bröstcancer har resistens mot cellgifter redan innan cellgiftsbehandlingen påbörjats.

Det visar en studie av forskare från Karolinska Institutet och University of Texas MD Anderson Cancer Center i USA, som publiceras i tidskriften Cell. Fynden är viktiga för att kunna ge bättre och mer individanpassad behandling av bröstcancer i framtiden.

Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos kvinnor och den vanligaste dödsorsaken hos medelålders kvinnor i Sverige. Trippelnegativ bröstcancer (TNBC) är en aggressiv och svårbehandlad form av sjukdomen, som utgör cirka 15 procent av alla bröstcancerfall. Cellgifter är hörnstenen i behandlingen av TNBC, både före operation, i förebyggande syfte efter operation och vid spridd sjukdom.

Trots att flera olika sorters cellgifter är effektiva mot TNBC, är utveckling av resistens mot behandlingen ett vanligt problem eftersom det kan leda till återfall och fortskridande av sjukdomen. Forskare har under många år försökt förstå varför resistensutvecklingen uppkommer och försökt förebygga eller backa den.

– En nyckelfråga är om resistensen utvecklas på grund av att det redan från början finns resistenta grupper av celler, så kallade kloner, i tumören eller om tumörceller utvecklar nya genförändringar under behandlingen som leder till resistens, säger Theodoros Foukakis, docent vid institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet, som lett den aktuella studien tillsammans med Nicholas Navin, på University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, USA. Fakta Den svenska delen i studien har finansierats av Cancerfonden, Radiumhemmets Forskningsfonder, och StratCan (KI-MDACC Collaborative Grants). Den kliniska studien har fått stöd av Roche, Radiumhemmets Forskningsfonder och Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation.

Samma kloner fanns i tumören redan före behandlingen

I studien analyserade forskarna tumörvävnad från 20 patienter med TNBC som behandlades med cellgifter före operation. Vävnad samlades in före behandlingsstarten, efter två behandlingsomgångar och vid operation.

Forskarna använde så kallad encells-sekvensering för att undersöka arvsmassan (DNA) och genuttrycket (RNA) av samtliga gener i de enskilda tumörcellerna och på så vis fastställa cellernas egenskaper och släktskap.

– DNA-analyserna visade kvarvarande tumörkloner efter behandlingen i hälften av fallen. När dessa undersöktes i detalj på encellsnivå kunde vi konstatera att samma kloner fanns i tumören redan före behandlingen med cellgifter, ofta som en liten andel av tumörcellerna, säger Theodoros Foukakis.

Theodoros Foukakis Docent, överläkare vid Institutionen för onkologi-patologi KI. Foto: Joanna Markaki.

Resistens mot cellgifter vid TNBC är en komplex process Encells-RNA-sekvensering av flera tusen cellkärnor visade att de kvarvarande tumörklonerna dessutom hade anpassat sitt genuttryck under behandlingen för att ytterligare kunna stå emot cellgifterna.

– Sammanfattningsvis visar studien att resistens mot cellgifter vid TNBC är en komplex process som omfattar både ett urval av resistenta kloner som fanns i tumören redan från början men även en omprogrammering av deras genuttryck för att överleva under behandlingen, säger Theodoros Foukakis.

Resultatet lägger grund för framtida studier för att kunna identifiera behandlingsresistenta tumörkloner och på så sätt individanpassa behandlingen hos bröstcancerpatienter som idag har en dålig effekt av cellgifter och sämre prognos.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Chemoresistance Evolution in Triple-Negative Breast Cancer Delineated by Single Cell Sequencing”. Charissa Kim & Ruli Gao, Emi Sei, Rachel Brandt, Johan Hartman, Thomas Hatschek, Nicola Crosetto, Theodoros Foukakis och Nicholas Navin. Cell, online 19 april 2018, doi: 10.1016/j.cell.2018.03.041.

#4/5 2018

55

I dag har man inte tagit tillräcklig hänsyn till varken mammans eller barnets behov, och inte heller pappa får tillräcklig tid med barnen. Samtidigt ökar pressen från samhället att prioritera yrkeslivet. Foto: Canstock.

En bra omsorg om barnen kräver ett samhälle som är jämställt på riktigt Hösten 2017 hölls i Oslo en tre dagars konferens med internationella deltagare, med titeln "Barnets beste? Om små barns behov. En kritisk blick på dagens omsorgslösningar för de minsta".

För mig hör jämställdhet och en bra omsorg om små barn ihop. Jämställdhet innebär att kvinnor ska ha samma status och rättigheter, makt och resurser som män och på egna premisser.

Målet är ett mer kvinnovänligt samhälle eftersom ett sådant också medför att det blir mer barn- och människovänligt.

President och ordförande under hela konferensen var Thorild Skare, psykolog och författare, tidigare stortingsledamot. Hon avslutade de tre dagarna med en sammanfattning av konferensen och situationen för kvinnor och barn särskilt i Norge.

I dagens samhällsdebatt och politik finns förbluffande lite fokus på kvinnor och kvinnopolitik. Ta bara Stortingsvalet 2017 som exempel. – Där fanns ingen fokus på vare sig kvinnorepresentation bland kandidaterna eller på viktiga kvinno- och barnpolitiska frågor. Det var som om skillnaderna mellan kvinnor och män inte alls fanns, eller var oviktiga.

minderåriga eller inte – men inte vilket kön de har, även om detta bör vara viktigt för hur de skall tas emot.

De centrala begreppen i debatten töms på innehåll och jämställdhet betyder i många sammanhang allt eller inget. Det är oklart vem som skall vara jämställd med vem och hur och inom vilka områden. I praktiken innebär begreppet ofta att kvinnor skall behandlas lika som män och ändå har vi inte lika lön. Denna likabehandling går så långt att det blir en poäng att även föräldraledigheten skall vara så lika som möjligt för mammor och pappor – just vid den tidpunkt i livet då rollerna för kvinnor och män är som mest olika och speciella.

Myndigheterna kallar gärna Norge för ”Jämställdhetslandet”, men egentligen har jämställdhetspolitiken misslyckats enligt Skjeie-gruppens utredning 2011–2012 (NOU 2011:18 och NOU 2012:15). Utredningen är den bredaste genomgången av norsk jämställdhetspolitik som någonsin gjorts och den slog fast att män fortfarande tjänar mest, dominerar i medierna och har störst makt inom politiken.

Förtäckt diskriminering av kvinnor

Viktiga FN-beslut för kvinnor

Jag kommer ständigt att tänka på de härskartekniker som Berit Ås så levande beskrivit för oss. De tekniker som maktens människor använder för att behålla makten. De innebär bland annat att problem förnekas eller att verkligheten förvanskas, till exempel skillnaden mellan kvinnor och män. Nu skall det helst bara refereras till genus och inte till kvinnor och män. I många lagar och statistik blir könet inte längre specificerat. För att ge ett konkret exempel om flyktingar; vi får veta varifrån de kommer, anledningen till flykten, var de befinner sig och om de är

FN:s kvinnokonvention från 1979 (CEDAW) är ett av väldens viktigaste kvinnopolitiska instrument. Norge var förkämpe för konventionen med vår första kvinnliga partiledare, Eva Kolstad från Venstrepartiet. Norge har även anslutit sig till konventionen och förpliktigat sig att genomföra den. I efterhand blev den inkorporerad i norsk lag, men i praktiken följs den inte upp, till exempel i utformningen av diskrimineringslagstiftningen och speciella åtgärder för att stärka kvinnors ställning.

Kvinnokonventionen kräver att alla lämpliga åtgärder

Thorild Skare, psykolog och författar.

#4/5 2018

57

Förlossningsavdelningarna har blivit centraliserade under det senaste decenniet, och tiden efter förlossningen på sjukhuset har kortats dramatiskt.

Foto: Canstock.

58

#4/5 2018

utan dröjsmål skall användas för att ta bort diskriminering av kvinnor i alla former; politiskt och ekonomiskt, socialt och kulturellt. Länderna skall säkra full utveckling och framsteg för kvinnor.

Märk väl att konventionen pratar om kvinnor och inte om genus och den kräver konkreta handlingar: stereotyper och fördomar skall undanröjas, kvinnors utbildning och rätt till arbete inom offentliga befattningar på alla nivåer ska säkerställas. Diskriminering i samband med äktenskap, familj och moderskap skall bekämpas – bara för att nämna några rättigheter som finns upptagna i konventionen. Genomförandet av konventionen skall rapporteras till kvinnodiskrimineringskommittén.

Kvinnokonventionen är ett redskap vi måste använda aktivt för att säkra att beslut och åtgärder verkligen bidrar

till att förbättra kvinnors situation.

FN har aktivt genomfört en uppföljning av CEDAW – bl.a. genom internationella kvinnokonferenser, den senaste i Beijing 1995. Handlingsplanen från Beijingmötet är viktig. Den listar många goda åtgärder och den har erkänts av Norge. Vi bör även använda den och kräva att orden från mötet följs upp av handling! ”Walk the talk” som man säger på engelska. Senare har FN även uppsatt internationella mål för bärkraftig utveckling (Global Goals for Sustainable Development), med krav för kvinnor.

Norsk lag för jämställdhet

Istället för att inkorporera CEDAWi norsk lagstiftning så antog Norge på 70-talet en egen lag för jämställdhet. Den var i allt väsentligt neutral och förbjöd i huvudsak olika

behandling på grund av kön. Jämställdhet blev detsamma som likabehandling. Motivationen var att en jämställdhetslag inte bara skulle vara till fördel för kvinnor utan även för män.

Det var ett fatalt misstag. Kvinnoorganisationer protesterade och juristerna Tove Stang Dahl, Kjersti Graver, Anne Hellum och Anne Robberstad beskrev lagen som ”juss og juks”(fusklag) och under min tid i stortinget röstade jag emot den. Den skickades tillbaks till Arbeidepartiregeringen för revision, men inga ändringar gjordes innan den på nytt blev presenterad. Svagheterna med lagen var att: • Lagen inte tog hänsyn till biologiska och sociala skillnader mellan kvinnor och män.

• En lag som skulle tjäna män lika väl som tjäna kvinnor, kunde inte skapa en verklig likaställning mellan könen.

• Särbehandling var nödvändig för att kvinnor skulle komma i jämnhöjd med män. Speciella åtgärder måste genomföras för att reducera gapet mellan kvinnor och män på olika områden.

Lagen blev antagen och med åren som gått har lagen mot diskriminering blivit allt sämre när det gäller att skapa ett samhälle som är mer jämställt för kvinnor.

En effektiv kvinnopolitik ska: • förhindra diskriminering av kvinnor.

• främja likabehandling mellan könen i situationer och på områden där särbehandling skadar kvinnorna.

• bidra till frigörande av kvinnorna genom möjlighet till personutveckling och genom krav på männen och på samhället att fullt ut värdesätta det ansvar kvinnor har som just kvinnor och mammor.

Viktig barnkonvention

Jag vill även påminna om att FN år 1989 antog Barnkonventionen och den stöddes aktivt av Norge. Här står det att barnets bästa skall komma först, i alla situationer och överallt och staten har ansvar för att barnens Annica Dahlström rättigheter följs upp. Men i många föreläste om biologiska skillnader sammanhang i Norge idag är detta mellan könen. mer retorik än en realitet. Barnkonventionen ska användas som grund för kravställning på åtgärder för barnens bästa.

Dagens situation i Norge

Vi har fått in allt fler kvinnor i politiken – men de har aldrig varit i majoritet. I stortinget har vi som mest haft 41 % kvinnor, och det fick vi efter det senaste valet. Vi har haft två kvinnliga statsministrar och den ena, Gro Harlem Bruntland bidrog aktivt till att stärka kvinnornas ställning, medan Erna Solberg mer följer en kompromisslinje. Hon har tillsatt många kvinnor på ministerposter, men fortfarande innehar män majoriteten av befattningarna.

Norge är ett rikt land med god hälsa och bra utbildning. Detta bidrar till att vi har relativt många kvinnor inom politiken i förhållande till andra länder – men vi är inte i mål, vilket Skjeie-utredningen visade. Fortfarande

har vi ett tydligt mansdominerat samhälle.

Norge har fler kvinnor i avlönat arbete är tidigare, vilket ger ökade intäkter och ekonomisk tillväxt. Det är ungefär lika många kvinnor som män i lönearbete, men kvinnor arbetar oftare deltid och de tjänar mindre.

Misslyckad barnomsorg

Det är slående hur lite fokus det är på spädbarns och små barns behov i samhällsdebatten. Det är först och främst hänsyn till ekonomisk tillväxt och de vuxnas liv och yrkeskarriärer som diskuteras. Plats för barn i s k barnehage (daghem) skall underlätta vardagen för småbarnsföräldrarna, ge dem större valfrihet och göra det enklare för kvinnor att snabbt komma tillbaka i arbete efter föräldraledigheten.

Bristande intresse för småbarns behov kännetecknar politiken i sin helhet och leder till bristande omsorg. Även om hälso- och sjukvården är bättre i Norge än i många andra länder så är en förlossning fortfarande en stor belastning för de flesta kvinnor. Förlossningsavdelningarna har blivit centraliserade under det senaste decenniet och tiden på sjukhus efter förlossningen har kortats ned och på många orter saknas resurser och kompetens i kommunerna för att följa upp och hjälpa nyblivna föräldrar.

Blivande föräldrar får inte heller den undervisning de behöver om barns behov i olika stadier. Det råder stor osäkerhet om hur nyblivna mammor och pappor bäst skall ta hand om sina små och kravet på jämställt föräldraskap med lika fördelning av den öronmärkta föräldraledigheten bidrar till ytterligare förvirring.

På senare tid har pappaledigheten ökat

Det är anmärkningsvärt att befolkningen i ett rikt land som Norge inte uppfyller de hälsokrav för spädbarn som Världshälsoorganisationen, WHO har satt upp. Bara ett fåtal norska barn blir ammade efter WHO:s rekommendation. WHO råder till full amning i 6 månader och därefter fortsatt amning tillsammans med tilläggskost fram tills att barnet är två år gammalt eller längre.

Det var först under Bruntlandregeringen som föräldraledigheten blev väsentligt förlängd. Från 1987 till 1993 förlängdes den från 18 till 42 veckor, inkluderande tre veckor före förlossningen. Pappakvoten på fyra veckor infördes 1993. På senare tid har pappaledigheten ökat, dels med förlängning av en samlade föräldraledigheten, dels på bekostnad av mammans ledighet. Faktiskt är det så att mammornas föräldraledighet idag är kortare än 1993.

Detta sker samtidigt som modern hjärnforskning lägger allt större vikt vid närheten mellan mor och barn under de första levnadsåren. Hjärnforskare och psykologer betonar att moderns ständiga omsorg under de första åren är avgörande för barnets utveckling och pappans stöd blir särskilt viktigt under det andra levnadsåret. Om inte barnet får den rätta omsorgen i tidig ålder kan det drabbas av beteenderubbningar, sviktande hälsa och depressioner senare i livet (se bl.a. www.allanschore.com) . Amningen har betydelse inte bara för hälsa och välbefinnande utan underlättar barnens lärande och intelligensutveckling.

Detta har återverkningar på skolprestationer, arbete, produktivitet och inkomst (se WHO och UNICEF). #4/5 2018

59

Amningen har betydelse inte bara för hälsa och välbefinnande utan underlättar barnens lärande och intelligensutveckling. Foto: Canstock.

Norge har en generösare föräldraledighet än de flesta andra länder, men den är inte generös nog. Såväl mammor som pappor borde ha möjlighet till mer tid och lugn och ro tillsammans med barnen de första åren. Vi borde ha råd med en föräldraledighet på minst 18 månader, 12 till mor och 6 till far, som de kunde ta ut såsom det passar under barnets första år. I dag har man inte tagit tillräcklig hänsyn till varken mammans eller barnets behov, och inte heller pappa får tillräcklig tid med barnen. Samtidigt ökar pressen från samhället att prioritera yrkeslivet.

Förändring av ekonomi och arbetsliv

När jag ser tillbaka, slår det mig att när de flesta kvinnor skulle ut i lönearbete under 1960- och 70-talet, då antogs jämställdhetslagar och lagar om barnomsorg samt diskuterades familjepolitiken. Men frågan om att förändra organisationen av arbetslivet för att inkludera en grupp människor som redan hade en viktig roll i samhället, nämligen att föda och uppfostra barn, togs inte upp på allvar, bortsett från möjlighet till deltidsarbete för kvinnorna. Därmed lades ansvaret för att kombinera omsorg och yrkesliv primärt på kvinnorna, vilket har medfört betydande stress.

Organisation av arbetslivet är avgörande för föräldrarnas möjlighet att ta hand om sina barn. Och här måste det bli förändringar, både beträffande attityden och det praktiska upplägget för att göra arbetsplatserna mer barnvänliga. Det är inte lätt för arbetstagare att kombinera arbete med amning och omhändertagande av småbarn.

Få arbetsplatser erbjuder skyddade platser för amning och lekrum för barn, flexibel arbetstid och hemmakontor. Det 60

#4/5 2018

är inte heller så lätt att ta ordentlig föräldraledighet utan att det går ut över jobb och karriär.

Enligt FN:s kvinnoavdelning borde vi även arbeta med att omforma ekonomin för att kunna förverkliga kvinnors rättigheter i verkligheten (Progress OF the Worlds’s Women 2015–2016: Transforming Economics, Realizing Rights, UN Women, 2016). Världen har blivit rikare men även mer ojämlik än någonsin sedan andra världskriget.

Dagens ekonomi passar inte för kvinnor. Den begränsar istället för att stärka. Många kvinnor är arbetslösa eller tjänar mindre än män. Dessutom bär kvinnor bördan med obetalt omsorgsarbete. Vi måste ställa krav på mänskliga rättigheter för ekonomiska problemlösningar, produktion och sociala tjänster.

Samhällets ansvar

Något av det viktigaste i ett samhälle är uppväxten av nya generationer. Som den rika nation Norge är borde samhället kunna säkra tillräckligt stöd till familjerna för att alla barn skall få en god uppväxt utan att föräldrarna blir onödigt stressade.

Enligt min forskning om 73 kvinnor, presidenter eller statsministrar i 53 länder efter andra världskriget (Maktens kvinner, Universitetsförlaget 2012) står det klart att det behövs en aktiv kvinnorättsrörelse som kräver fler kvinnor på viktiga positioner. Det behövs även en politik som gynnar kvinnor, om vi skall kunna få ett mer kvinnovänligt samhälle.

THORILD SKARE

MEDICINNOTISER Att bibehålla hematopoetiska stamceller i ett vilande tillstånd är viktigt för att skydda dem mot utmattning och stress. Flickan symboliserar den sovande blodstamcellen i benmärgen. Bild: T. Velasco-Hernández, M. La Rosa, D. Tornero and K. Komorowska.

HLF-genen

skyddar blodstamceller genom att bevara dem i vila HLF-genen är nödvändig för att hålla våra blodstamceller i ett vilande stadium, något som är avgörande för att säkerställa normal blodproduktion. Det visar en ny forskningsstudie från Lunds universitet som publicerats i Cell Reports.

– Studien bekräftar flera tidigare studier som visar på HLF-genens betydelse vid blodbildning, säger Mattias Magnusson som lett den aktuella studien. Resultaten kan ha viktiga tillämpningar för benmärgstransplantationer, såväl som för att förstå hur leukemi utvecklas.

Att kunna upprätthålla blodproduktionen, särskilt vid skada, cellgiftsbehandling eller en transplantation, är beroende av ett begränsat antal stamceller som finns i benmärgen. Dessa blodstamceller har den unika kapaciteten att kopiera sig själva och kunna producera alla våra olika typer av blodceller. Men för att säkerställa livslångt underhåll av normal blodstamcellsfunktion, hålls de flesta blodstamceller i ett vilande tillstånd. Detta skyddar dem mot utmattning och yttre påverkan. Blodstamcellerna kan dock snabbt rekryteras för att rekonstruera blodsystemet vid trauma, varefter de återvänder till sitt viloläge.

Målen inom blodstamcellsfältet

– Att identifiera de faktorer som styr blodstamcellerna ger kunskap om processer som vi kan påverka för att kunna föröka stamcellerna utanför kroppen. Detta har länge varit ett av de stora målen inom blodstamcellsfältet då det skulle öka möjligheter till blodstamcellstransplantation vid t ex brist på stamceller eller donatorer. Dessutom ökar vi vår förståelse över hur leukemi uppstår, förklarar forskaren Mattias Magnusson, som lett studien vid Lunds universitet.

Flera forskningsgrupper har tidigare identifierat HLFgenen som en möjlig stamcellsregulator för både normal och cancerogen blodbildning. Genom att studera möss som saknar HLF-genen, fann Karolina Komorowska,

som är doktorand i Mattias Magnussons grupp, att blodstamcellerna var aktiva och inte längre i viloläge.

– Det är förvånande att mössen levde ett normalt liv utan HLF-genen, men när de hade akut behov av nytt blod efter yttre påverkan som t ex cytostatikabehandling, överlevde inte mössen. Alla blodstamcellerna slogs då ut av behandlingen eftersom de var aktiva och inte i sitt viloläge. Utan HLF-genen skyddades alltså inte längre blodstamcellerna mot cytostatika eller mot annan stress som transplantation, säger Mattias Magnusson.

HLF-genen är en viktig regulator för blodstamcellsaktivitet

Resultaten visar att HLF-genen är en viktig regulator för blodstamcellsaktivitet och en viktig faktor för att upprätthålla stamcellens förmåga att bilda nytt blod. Detta är i linje med ytterligare en forskargrupp vid Lunds universitet under ledning av David Bryder, vars resultat nyligen visade att om HLF-genen inte stängs ner i rätt tid, så leder det till att vårt långsiktiga immunförsvar inte kan bildas, vilket kan var ett förstadium till leukemi.

Mattias Magnusson, forskare i molekylärmedicin och genterapi, institutionen för laboratoriemedicin, Lunds universitet.

Foto: Kennet Ruona.

Det är förvånande att mössen levde ett normalt liv utan HLF-genen, men när de hade akut behov av nytt blod efter yttre påverkan som t ex cytostatikabehandling, överlevde inte mössen.

– Faktum är att studier har visat att cancerstamcellerna som ger upphov till blodcancer uttrycker höga nivåer av HLF, vilket kan vara orsaken till att cytostatika inte kommer åt dessa celler. Nästa steg är att identifiera genom vilka signaler HLF-genen skyddar stamcellerna för att kunna manipulera deras aktivitet, avslutar Mattias Magnusson.

Källa: Lunds universitet Text: Åsa Hansdotter

Vetenskaplig artikel i Cell reports "Hepatic Leukemia Factor maintains quiescence of hematopoietic stem cells and protects the stem cell pool during regeneration."

Karolina Komorowska, Alexander Doyle, Martin Wahlstedt, Agatheeswaran Subramaniam, Shubhranshu Debnath, Jun Chen, Shamit Soneji, Ben Van Handel, Hanna K.A. Mikkola, Kenichi Miharada, David Bryder, Jonas Larsson och Mattias Magnusson.

Cell Reports, https://doi.org/10.1016/j.celrep.2017.11.084

#2 2018

61

MEDICINNOTISER

SLE-patienter med en riskgenvariant löper ökad risk för akut njurinflammation och stroke. Ökad kunskap om arvsanlagens betydelse kan bana väg för nya, alternativa behandlingar, enligt forskaren Niklas Hagberg.

Ny kunskap om riskgenvarianter bakom SLE banar väg för

effektivare behandling Personer med den autoimmuna reumatiska sjukdomen SLE drabbas inte bara av smärta och ledinflammation. Ett arvsanlag ökar även risken för svår njursjukdom och stroke. Ny klinisk forskning vid Akademiska sjukhuset/ Uppsala universitet visar hur dessa arvsanlag påverkar funktionen hos immunceller. Härmed kan patienter med en viss riskgenvariant i framtiden komma att erbjudas nya alternativa läkemedelsbehandlingar.

– Detta är den första studie som visar att patienter som bär på en viss riskgenvariant i STAT4, har en ökad känslighet för överaktivering av T-celler som driver på inflammationsprocessen vid SLE. Förutom en ökad risk att utveckla sjukdomen och få ett svårare förlopp, löper dessa personer ökad risk för akut njurinflammation och 62

#2 2018

Hos vissa kan till exempel njurar, hjärta och lungor angripas, medan andra främst har symtom från hud, leder och benmärg. stroke, säger Niklas Hagberg, forskare inom reumatologi vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet.

I studien har forskarna även funnit att T-celler från SLE-patienter med denna specifika riskgenvariant svarar bra på en substans som är kandidat till nya läkemedel, en så kallad selektiv Januskinashämmare.

– Bättre förståelse av hur riskvarianter i gener i immunsystemet påverkar cellulära funktioner kan förhoppningsvis leda till att vi i framtiden kan dela in patienterna i flera grupper som svarar på olika behandlingar och därmed erbjuda effektivare terapier, fortsätter Niklas Hagberg.

MEDICINNOTISER

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Niklas Hagberg, forskare inom reumatologi, Uppsala universitet.

Arvsanlag

SLE (Systemisk lupus erythematosus) är en autoimmun reumatisk sjukdom som till 90 procent drabbar kvinnor.

Vid sjukdomen uppstår inflammation i flera organ och vävnader. Hos vissa kan till exempel njurar, hjärta och lungor angripas, medan andra främst har symtom från hud, leder och benmärg.

Interferon spelar en nyckelroll i sjukdomsprocessen.

Proteinet produceras av kroppens celler som svar på attacker av virus, cancerceller och parasiter. Vid SLE sker en överproduktion som stimulerar immunsystemet och underhåller sjukdomsprocessen. Det är däremot oklart hur den onormala immunaktiveringen ska brytas utan att patienten drabbas av biverkningar.

Att arvsanlag har betydelse är numera också känt.

Forskare i Uppsala har bidragit till att identifiera mer än 25 av de drygt 100 gener som är kopplade till ökad risk för SLE. Dessa gener kan dock endast förklara mindre än 30 procent av den totala ärftliga sjukdomsrisken och det är ännu okänt hur majoriteten av riskgenerna påverkar immuncellerna.

Källa: Akademiska sjukhuset/ Uppsala universitet SLE En autoimmun reumatologisk sjukdom som leder till smärta och ledinflammation i flera organ och vävnader.* SLE (Lupus erythematosus) betyder ”rött vargbett”. Ett vanligt kännetecken är röda, fjärilsformade utslag över näsan och kinderna.

Sjukdomen börjar ofta med ledsmärtor (artrit), förstorade lymfkörtlar, njurpåverkan, muskelsmärtor, kronisk trötthet och feber.

Sjukdomen är vanligare hos kvinnor (90 procent av de drabbade). För kvinnor i 35-44 årsåldern är risken 50 gånger högre än i befolkningen i stort.

De vanligaste dödsorsakerna vid SLE är hjärtsjukdomar och åderförkalkning i hjärtats kranskärl eller hjärnan. De senaste årens forskning har visat att SLE-patienter löper tio gånger högre risk att drabbas av hjärtinfarkt.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Gåvotelefon: 072-215 36 00

www.lcff.se #2 2018

63

Mikrocirkulation – arteriolers, kapillärers och venolers betydelse för en hälsosam blodcirkulation Det närmar sig en större förståelse och fördjupad kunskap kring mikrocirkulationens uppgift, mikrocirkulationens betydelse och medicinska relevans i samband med olika sjukdomssymptom samt möjligheter för att stimulera mikrocirkulation.

Den effekt en fungerande mikrocirkulation har på vår hälsa är än så länge i stor utsträckning underskattad. Vi behöver i det avseendet utveckla diagnostik, kartlägga biomarkörer och använda adekvata behandlingsmetoder.

Orsak till att mikrocirkulation inte har större fokus kan vara att ämnesområdets komplexa processer och interaktioner, mellan de allra minsta blodkärlen och celler, ännu inte är fullständigt klarlagda.

I de fall blodet inte transporteras på ett fullgott sätt till kapillärområdets små kärl i organ och vävnad sker inte leverens av syre och näring i tillräcklig omfattning.

Substansutbytet av ämnen till och från celler reduceras och metabola nedbrytningsprodukter avlägsnas inte längre tillfredställande. Detta påverkar på sikt kroppens prestanda. Förmågan att regenereras försämras och immunförsvaret blir mindre effektivt. Drabbade organ och organsystem får efterhand, ett försämrat funktionellt tillstånd eftersom de är beroende av sin egen mikrocirkulations funktionella tillstånd.

64

#4/5 2018

Kärlsystemets makro- och mikronivå

Att hjärt- och kärlsystemets tillstånd, kapacitet och förmåga är av stor betydelse för hälsa och att förloppet av kardiovaskulära sjukdomar utgör 2/3 av alla dödsfall i västvärlden är allmänt känt. Kardiologin som ser till hjärtats funktioner och sjukdomar med fokus på kranskärl, hjärtsvikt, hjärtklaffar och EKG har till stora delar en bra koll på kärl > 500 μm.

Ofta beskrivs kroppens blodomlopp förenklat som ett omfattande nätverk bestående av tre typer av blodkärl: artärer, vener och kapillärer. Kärl med olika uppbyggnad utifrån dess funktion. Flexibla artärer med lager av glatt muskulatur och elastisk bindväv transporterar syrerikt blod och förgrenar sig i allt mindre kärl, där diametern minskar med avståndet från hjärtat. Vener med tunna tänjbara väggar som har plats för stora mängder av blod, återför syrefattigt blod till hjärtat för förnyad syresättning. Med invändiga venklaffar i kroppens extremiteter förhindras blodet att rinna tillbaka och vener förenas på vägen till hjärtat med andra vener och ökar i kärldiameter ju närmare hjärtat de är. Artärer och vener är de kärl som till sin storlek kan benämnas ingå i kärlsystemets makronivå och huvudsakligen ansvarar för blodets transport och kontinuerliga flöde.

Kärlsystemets mikronivå, s.k. mikrokärl omfattar arterioler, kapillärer och venoler. Dessa, kroppens minsta

kärl behöver ges fokus och generellt ingå i beskrivningar av blodomloppet. Ett blodflöde i detta område inbegriper blodkärl < 0,1 mm och är den del av blodomloppet som benämns mikrocirkulation. Mikrocirkulationen utgör 74 % av vårt kärlsystem (artärer 11,5 % och vener 15,5 %).

Kapillärer med kärldiameter i storlek som en röd blodcell har mycket tunna kärlväggar bestående av endast endotelceller och basalmembran. Det innebär att utbyten av ämnen med lätthet kan passera genom dessa semipermeabla kärlväggar. Det är inte svårt att förstå hur viktig ett fullt fungerande blodflöde på denna mikronivå är, då en ändamålsenlig genomblödning i kapillärområden säkerställer leveranser av syre och näringsämnen till celler samt absorption och bortforsling av metabolismens avfallsämnen, t.ex. koldioxid. I detta avseende har arterioler och venoler funktionella tillstånd en stor betydelse.

Reglerande mekanismer av mikrokärlens blodflöde

Intresset för mikrocirkulation och dess hälsomässiga konsekvenser har i över 40 års tid engagerat Prof. Dr. Med. Rainer Klopp, forskningsledare vid Institutet för Mikrocirkulation i Berlin. Blodets flödesegenskaper följer fysikens lagar och faktorer som blodtryck, kärldiameter, vaskulär resistens och blodets viskositet har en betydande roll. En mycket viktig faktor förutom detta har visat sig vara kärlens olika styrmekanismer som medverkar till en funktionell perfusion och behovsanpassad fördelning av blodet i det kapillära nätverket, detta innebär att det vid ansträngning och belastning effektivt levereras syre och näring till de organ och vävnader som berörs. Detta är t.ex. något som är särskilt viktigt för idrottare. När de belastar sin muskulatur är de tillfälligt i behov av att få en god försörjning till berörda vävnadsceller och då krävs ett fungerande behovsanpassat flöde. ”Spontan lokal arteriolär vasomotion (s.k. auto- reglerad vasodilation och vasokonstriktion) reduceras eller är fullständigt störd, i nästan alla former av sjukdom som kan relateras till en begränsad mikrocirkulation.” Prof.

Dr. Med R.C. Klopp Det funktionella tillståndet för arteriolär vasomotion karaktäriseras av 3 – 5 oscillationer/min (av vasokonstriktion och vasorelaxation) och anses som patologisk när det är mindre än 1 oscillation/minut. Hos allvarligt sjuka äldre patienter detekterades vasomotion med oscillation, endast en gång/10 minut. En nedsatt reglering av detta slag innebär ofullständig distribution och fördelning

av blodet i kapillärerna och otillräcklig försörjning hos berörda vävnadsceller. Även om detta inte är orsaken till sjukdom, så är det en allvarlig negativ faktor för sjukdomens progression och inte minst för patientens möjlighet till återhämtning.

Nya perspektiv och behandlingsoptioner för en begränsad vasomotion

Läkemedelsbehandling för att återställa en begränsad vasomotion är fortfarande idag ett huvudfokus inom forskning. Här har man vid Institutet för Mikrocirkulation funnit det angeläget att vidga detta perspektiv och i större utsträckning som en helhet beakta arteriolers uppbyggnad och styrmekanism utifrån två olika kärlsektioner. Grovkalibriga arterioler med en överordnat styrd vasomotion som regleras via kärlväggarnas receptorer för neurala kommandon och humorala agenter och finkalibriga arterioler med sin egen spontant lokalt reglerade vasomotion, vilken styrs genom frisättning av kvävemonoxid.

Dessa båda arteriolära sektorer har olika kärltjocklek och är behäftade med olika biorytmer, men kan tillsammans inom vissa gränser förstärka regleringen eller kompensera varandra för underskott.

I den grovkalibriga ateriolära sektorn med receptorer i kärlväggen är det till viss del möjligt med läkemedelsbaserad behandling, medan den finkalibriga delen av arteriolen, i brist på receptorer inte på samma sätt kan påverkas farmakologiskt.

En fullgod medicinsk åtgärd för en begränsad vasomotion kräver en terapeutisk metod som har en påverkan på mikrocirkulationens olika reglerande mekanismer. Det finns idag ett flertal studier som lyfter fram BEMER®, medicinteknisk apparatur klass II a, unikt certifierad som fysikalisk vaskulär terapi. BEMER terapin arbetar med en målriktad biorytmisk definierad stimuli, designad utifrån forskningsrön avseende arteriolära reglerande processer.

Med denna terapiform uppnås medicinsk effekt genom en fysikaliskt riktad stimuli. Det krävs ingen distribution av ingredienser som behöver transport via blodflödet och den terapeutiska insatsen är inte längre begränsad av befintliga störningar eller nedsättningar i mikrocirkulationen.

Små blodkärl – Stora hälsoproblem

Det är titeln på en dokumentation från American Heart Associations första sammankomst (nov. 2016) med #4/5 2018

65

forskare från olika discipliner samlade för att gemensamt identifiera utmaningar och vetenskapliga möjligheter till grundläggande och klinisk forskning avseende små blodkärl och små lymfatiska kärl. En angelägen sammankomst med tanke på eskalering av olika sjukdomar relaterade till hjärt-kärlproblematik. ”Disorders in small blood vessels are where serious conditions begin, including high blood pressure, diabetes, stroke, heart attack, dementia and additional brain diseases” (American Heart Association, 2016) Utvecklingsbehov för att kunna förutse sjukdom orsa-

kade på mikrovaskulär nivå genom diagnostik, riktade behandlingar och markörer för de som är i riskzonen påtalas i denna dokumentation. Förutom behovet av en ökad förståelse och forskningssamverkan mellan olika discipliner kring mikrocirkulation är det angeläget att involvera fysikalisk vaskulär terapi som prevention och kompletterande behandling för att främja en hälsosam blodcirkulation och öka en terapeutisk framgång inom etablerade medicinska terapikoncept.

MIKAELA KLUGE

Källangivelser: 1.

Klopp, R. (2008), Mikrozirkulation – Im Fokus der Forschung, Trisen: Mediquant Verlag AB. 2.

Bohn, W., Hess L., Burger, R. (2013), The effects of the ”physical BEMER® vascular therapy”, a method for the physical stimulation of the vasomotion of precapillary microvessels in case of impaired microcirculation, on sleep, pain and quality of life of patients with different clinical pictures on the basis of three scientifically validated scales. Journal of Complementary and integrative medicine, volume 10 (sid. 5 -12).

3.

Klopp RC, Niemer W, Schulz J. (2013), Effects of physical stimulation of spontaneous arteriolar vasomotion in patients of various ages undergoing rehabilitation. Journal of Complementary and integrative medicine, volume 10 (sid. 13 -19).

4.

Klopp RC, Niemer W, Schulz J, Ruhnau KJ.(2013), Influence of a specific, biorhythmically defined physical stimulus on deficient vasomotion in small-caliber arterioles in the subcutis in patients with diabetic polyneuropathy. Journal of Complementary and integrative medicine, volume 10 (sid. 21 -27).

5.

Klopp RC, Niemer W, Schulz J. (2103), Complementary-therapeutic stimulation of deficient autorhythmic arteriolar vasomotion by means of a biorhythmically physical stimulus on the microcirculation and the immune system in 50-year-old rehabilitation patients.

Journal of Complementary and integrative medicine, volume 10 (sid. 29 -37) 6.

Klopp RC, Niemer W, Schmidt W. (2013), Effects of various physical treatment methods on arteriolar vasomotion and microhemodynamic functional characteristics in case of deficient regulation of organ blood flow. Results of a placebo-controlled, double-blind study. Journal of Complementary and integrative medicine, volume 10 (sid. 39 -46).

7.

Klopp R., Schulz, J., Niemer, W., Ruhnau, K.J. (2014), Wirkungen einer physikalischen Stimulierung der spontanen arteriolären Vasomotion auf Mikrozirkulation und Immunsystem bei Diabetes und Wundheilungsstörung. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014/5: s. 415-424.

8.

Workshop Participants; Bosetti F., Galis Z.,Bynoe M., Charette M., Cipolla M., del Zoppo G., Gould D, Hatsukami T., Jones T., Koenig J., Lutty G., Maric-Bilkan C., Stevens T., Tolunay H., Koroshetz W. (nov. 2016), The “Small Blood Vessels: Big Health Problems” Special Report - Journal of the American Heart Association. 2016;5:e004389 .

9.

Bundesverband für Gesundheitsinformation und Verbraucherschutz – Info Gesundheit e.V. in Kooperation mit International Microcirkulation Net. (2017), Informationsbroschüre - MIKROZIRKULATION die Bedeutung kleinster Gefäße für gesunde Durchblutung, Heilsbachstraße 32, 53123 Bonn: Geschäftsführer: Hackler E.

66

#4/5 2018

Alzheimers sjukdom (AD) AD är den ojämförligt vanligaste formen av demens. Prevalensen ökar med ålder. För individer under 75 år är förekomsten om, kring 3 % medan den för de som är 85 eller äldre närmar sig 50%. Sjukdomen är progressiv och slutar med döden oftast mellan 3-9 år efter debuten.

För över 100 år sedan (1906) noterade den tyske neurologen Alexis Alzheimer vid obduktion av en avliden dement kvinna att det i hjärnans grå substans fanns dels avlagringar av proteinplaque extracellulärt och dels nystan av något annat ämne intracellulärt.

Senare har det visat sig att extracellulära plaque bestod av ett protein, Beta-amyloid, och det intracellulära ämnet av ett protein, Tau. I kromosom 21 bildas ett prekursorprotein APP som tränger genom cellmembranet med en del utanför, ABeta, och en del inom cellen,Tau. Proteinet klyvs vid cellmenbranet av två enzyme Betaoch Gammasekretas. Barn med Downs syndrome har en extra kromosom 21, vilket är orsaken till att de vid mycket unga år drabbas av AD. Andra faktorer

En måttlig nedsättning av fattningsförmågan (MCI) – mild cognitive impairment – är ett tidigt tecken på mentala problem. Omkring 15 – 20 % av individer över 65 år har sådana problem. Problemen yttrar sig främst i nedsatt minnesförmåga utan att direkt påverka vardagsfunktionerna i övrigt. Ålder är den tveklöst starkaste riskfaktorn men även andra faktorer såsom typ 2 diabetes, rökning, högt blodtryck och övervikt har betydelse. Sambandet med typ 2 diabetes innebär även en koppling till kolhydrater och dietära förhållanden.1 Eftersom MCI vanligtvis föregår utvecklingen av AD så uppkommer givetvis frågan om betydelsen av diabetes för progressionen. Flera studier har visat att risken för AD-utveckling hos diabetiker låg mellen 12 -14% men att den var beroende av patienternas ålder2,3, för de som var äldre än 85 år ökade risken med en faktor på 3 jämfört

med de som var under 75 år.4 Diagnosen AD baseras huvudsakligen på symtomen. Hjärnröntgen kan vara ett visst bidrag men tyvärr är förändringarna mycket likartade med de vid enbart åldrande.

För såväl diabetiker som icke-diabetiker är höga blodsockernivåer en Foto: Canstock, arkiv. indikator och i varje fall en signal om ökad risk för demenssjukdom. Den kända Rotterdamstudien5 visade att individer med diabetes löper en tvåfaldigt ökad risk att utveckla AD och för de som var insulinberoende var risken 4 gånger högre.

Ett centralt fysiologiskt tecken vid AD är den minskade glykosmetabolismen i hjärnan, vilket dock inte är beroende på minskad tillgång på glykos i hjärnan utan snarare på en sviktande insulinfunktion. Orsaken tycks vara en insulinpassageresistens. Så även om glykosnivån i blodet är normal eller högt passerar det inte in i hjärncellerna och därmed blir energiförsörjningen drabbad.

Denna insulinresistens i hjärnan är orsaken till att AD i USA har kallats för diabetes typ 3.

Denna resistens i hjärnan är bakgrunden till användningen av en alternativ energikälla till hjärnan, nämligen ketonkroppar. Ketoner passerar in i hjärncellerna oberoende av insulin och ger en väsentlig förbättring av dementas generella förmåga och deras minnesfunktion.6 Vidare fann Newport7,8,9 en dramatisk förbättring i alla dessa funktioner när dieten bestod av medellånga triglycerider (MCT) och Cocosnötsolja (rikt på ketoner).7,8, 9 Som sammanfattning kan sägas att det är klokt av såväl yngre som äldre att dra ner på kolhydratrik kost och att vid tecken på MCI med minnesrubbning försöka få dieten så ketonrik som möjligt.

TORE SCHERSTÉN Prof, em.

Ledamot av KVA och AAAS

Referenser 1. Roberts RO. Roberts LA, Gerda YE et al. Relative intake of macronutriens impacts risk of mild cognitive impairment or dementia. J Alzheimers Dis 2012; 32: 329 - 339.

2. Arvanitakis Z. Wilsson RS et al. Dibetes mellitus and risk of Alzheiners disease and decline in cognitive function. Arch Neurol 2004:61: 881 – 666.

3. Ciudin A, Espinosa A et al: Type 2 diabetes is an independent risk factor för dementia conversion in patients with MCI. J. Diabetes Complications. 2017:31: 1272 – 1274.

4. Abbatecola AM, Lattanazio F et al. Cognitive stability in older individuals with type 2 diabetes and MCI. Diabetes Care 2010.33. 1706 – 1711-.

5. Ott A. Stolk RP et al.: Diabetes mellitus and the risk oc dementia. The Rotterdam Study .Neurology 1999:53: 1037 – 1942.

6. Henderson ST. Ketone bodies as a therapeutic for Alzheimers disease. Neurotherapeutics.2008; 5: 470 -480.

7. Neuport M- Alzheimers Disease. What if there was a Care ? Laguna Beach. CA. Basic Health Publications. Ins 2011.

8. Neuport M. What if there was a cure for Alzheiners Disease and no oane knew? Pdf 2008.

9. Neuport M. VanitallieTD et al- A new way to produce hyperketonemia use of ketone ester in a case of Alzheimers disease. Alzheimers Dement. 2015:11; 99 . 103.

#4/5 2018

67

Att rikta in sig mot vävnadsstyvheten skulle kunna vara ett sätt att kontrollera sjukdomsutvecklingen och behandlingssvaret vid sådana sjukdomar. Foto: Canstock, arkiv.

Mekanisk signal

styr anläggningen av kroppens lymfkärl

Maike Fry. Postdoktor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi.

68

#4/5 2018

I en studie från Uppsala universitet visar forskarna för första gången hur anläggningen av kroppens lymfkärl påverkas av styvheten i den substans som omger de första cellerna som bildar de nya kärlen. Resultaten som publicerats i tidskriften Nature Communications kan förklara uppkomsten av en genetisk lymfkärlssjukdom och visar på nya sätt att kontrollera sådana tillstånd.

Alla celler i kroppen utsätts för olika formera av mekaniska krafter, till exempel genom att tryckas ihop eller dras ut, något som har betydelse för hur cellerna beter sig under utvecklingen och vid sjukdomar. Ytterligare en kraft som påverkar cellerna är styvheten på substansen som cellerna är inbäddade i. Denna substans kallas extracellulär matrix och består av ett nätverk av sockermole-

kyler, proteinfibrer och vätska. I den aktuella studien har forskarna upptäckt att matrix styvhet har en avgörande betydelse för cellernas beteende då de första lymfkärlen anläggs.

– Under embryoutvecklingen vandrar endotelceller, det vill säga celler som ska bygga upp lymfkärlsväggarna, ut från tidigare anlagda vener till omgivande vävnad där de bygger upp de första lymfkärlen. Där utsätts de för en dramatiskt lägre matrixstyvhet och vi har sett att detta stimulerar en specifik gen i endotelcellerna vilket i sin tur kontrollerar den fortsatta tidiga utvecklingen av lymfkärlen, säger Maike Frye, postdoktor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi och artikelns försteförfattare.

Vävnaderna styvnar

Genen som stimuleras av den mjukare matrixen kallas

GATA2. Från den bildas ett protein som reglerar en rad andra gener som påverkar hur celler vandrar i vävnader.

Studien visar därmed på en ny signalväg där styvheten på matrix kontrollerar aktivering av GATA2-genen, endotelcellernas vandring och lymfkärlsutveckling. Den skulle bland annat kunna förklara på vilket sätt mutationer i GATA2 orsakar den ärftliga lymfkärlssjukdomen Embergers syndrom.

– Det är också värt att notera att kroniskt lymfödem, det vill säga då vävnaderna sväller upp för att lymfkärlen

inte klarar av att dränera dem på överskott av vätska, ofta åtföljs av att vävnaderna styvnar. Att rikta in sig mot vävnadsstyvheten skulle därför kunna vara ett sätt att kontrollera sjukdomsutvecklingen och behandlingssvaret vid sådana sjukdomar, säger Taija Mäkinen, universitetslektor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi, som har lett studien.

Källa: Uppsala universitet

Taija Mäkinen Universitetslektor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi.

Studien har publicerats i tidskriften Nature Communications och har gjorts i samarbete med forskare vid KTH i Stockholm samt i Storbritannien, Tyskland, Australien och Kina.

Maike Frye et al, Matrix stiffness controls lymphangiogenic growth factor responsiveness and lymphatic vessel formation via GATA2regultated transcriptional program, 10.1038/s41467-018-039596, https://www.nature.com/articles/s41467-018-03959-6

#4/5 2018

69

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER Ledgångsreumatism är en inflammatorisk sjukdom som ofta börjar i små leder i händer och fötter. Lederna blir ömma och sedan svullna. Foto: Canstock, arkiv.

Snabbare diagnos för ledgångsreumatism Tack vare nya forskningsresultat inför reumatologimottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund nya arbetssätt för att tidigare kunna ta emot patienter med misstänkt ledgångsreumatism.

Ledgångsreumatism är en inflammatorisk sjukdom som ofta börjar i små leder i händer och fötter. Lederna blir ömma och sedan svullna.

Jon Einarsson, specialistläkare vid SUS, har i sin forskning visat att ju tidigare patienten diagnostiseras och får effektiv behandling, desto större är chansen att sjukdomen kan gå i långvarig remission, det vill säga att symptomen under perioder helt försvinner. Utifrån forskningsresultaten inför reumatologimottagningen nya arbetssätt.

målstyrd behandling och bättre patientutbildning, säger Jon Einarsson.

Den som misstänker att man drabbats av ledgångsreumatism kommer att kunna fylla i en egenremiss på nätet, istället för att behöva gå via sin vårdcentral. Patienten bokas då in direkt för utredning hos en reumatolog på sjukhuset.

– Om sjukdom konstateras kommer patienten under två år regelbundet att få träffa läkare och sjuksköterska.

Skillnaden är ett mer strukturerat arbetssätt där patienten kallas till betydligt fler återbesök än tidigare och att behandlingen är målstyrd utifrån individuella behov, säger Jon Einarsson.

En viktig del är att Skånes universitetssjukhus kommer att kunna erbjuda patienterna bättre utbildning där de arbetar mycket med sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator samt ett större utbud av e-tjänster, till exempel egen provtagning.

Jon Einarsson, specialistläkare reumatologi.

Vad innebär det för patienten?

– För patienten innebär det tre saker: Snabbare diagnos,

Källa: Region Skåne #2 2018

71

NY BOK

Må BÄST orka mer

Inspiration till ett optimalt och roligare liv Må BÄST orka mer är en praktisk handbok i konsten att välja rätt oftare än fel. Med frågor och teorier blandat har du chansen att dels lära dig något nytt om dig själv och även om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

löpsedlarna ideligen trummade ut nya modedieter. Att gå ner i vikt, bli sundare och välja bort olika maträtter är inte alltid facit på att både prestera på arbetet och orka ha en kul fritid. Livet är mer komplext än så.

Välkommen på resan, från stenåldern tillframtiden!

Må BÄST orka mer är skriven med glimten i ögat för att ge dig inspiration utan pekpinnar. Allt började när

Finns i boklubben sid 81. (ord pris 237) 95:- Frakt tillkommer.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

72

#4/5 2018

MEDICINNOTISER

Mer kunskap behövs för bättre stöd till personer med kroniskt trötthetssyndrom Regeringen har beslutat att ge Socialstyrelsen i uppdrag att se över kunskapsläget när det gäller ME/CFS, så kallat kroniskt trötthetssyndrom, och bedöma sina förutsättningar att stödja hälso- och sjukvården.

– Kunskapsläget är många gånger för lågt, vårdpersonal jag träffar känner att de inte kan ge rätt stöd till patienterna. Det vill regeringen göra något åt, det här är en viktig start på det arbetet, säger socialminister Annika Strandhäll.

Socialstyrelsen ska, utifrån kunskapsöversynen, bedöma i vilken form stödet bäst sker, det kan exempelvis handla om ett kunskapsstöd och ett försäkringsmedicinskt beslutslutsstöd. Socialstyrelsen får 500 000 kronor för detta uppdrag som ska användas under året.

– Jag besökte nyligen Stora Sköndals neurorehab, som

är en av få platser i landet med expertkompetens. De upplever en mycket ansträngd situation där de efterlyser mer kunskap hos fler inom vården. Även bland annat Läkarförbundet har efterlyst mer kunskap, säger socialminister Annika Strandhäll.

Regeringen bedömer att kunskapsläget är för lågt kring ME/CFS, det gäller både inom sjukvården och försäkringsmedicinen. Regeringen vill säkerställa att vården har rätt förutsättningar och kunskap för att möta denna patientgrupp, sätta rätt diagnoser och ge rätt behandling.

Symtomen för ME/CFS brukar beskrivas som trötthet eller har en känsla av utmattning som inte går att vila bort och känsla av värk i kroppen.

Socialstyrelsen ska redovisas uppdraget senast den 31 december 2018.

Annika Strandhäll, Socialminister.

Foto: Kristian Pohl/Regeringskansliet.

Källa: Socialdepartementet

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 124 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#2 2018

73

Barn som har det svårt när de är små får det också ofta tufft sen, med kanske självskadebeteende Foto: iStock

Få unga återfaller i sexuella brott Mycket få unga vuxna män som i tonåren begått sexuella övergrepp återfaller efter behandling. Men tätare koppling mellan vårdinstans och livet därefter skulle ge dem bättre chanser till en drägligare tillvaro.

För tio år sedan gjordes en studie om 45 tonåringar som begått sexuella övergrepp. I sin avhandling har Sara Ingevaldson följt upp hur det gått dessa. Ur brottsstatistik kunde hon konstatera att tjugonio hade återfallit i någon typ av brottslighet, men ingen hade återfallit i endast sexualbrott.

– Det är i linje med internationell forskning som visar att majoriteten av de som begår sexuella övergrepp i tonåren inte fortsätter med det i vuxen ålder, säger Sara Ingevaldson.

74

#4/5 2018

Djupintervjuer och självskattningar

De faktorer som är kopplade till att en gång ha begått ett sexuellt övergrepp verkar inte vara samma faktorer som är kopplade till att återfalla i brottslighet generellt.

– Och eftersom de som återfaller i sexuella övergrepp också är inblandade i annan brottslighet bör fokus i deras behandling ligga på att förebygga allmän kriminalitet, snarare än att hantera dem som en särskild grupp.

Av den ursprungliga gruppen kunde Sara Ingevaldson sedan nå tjugo för en ny datainsamling. Med djup­ intervjuer och självskattningar fick Sara Ingevaldson fram en bild av hur de här männen har det idag. Den långa uppföljningstiden och den breda datainsamlingen är unik i Sverige.

Gemensamt för de tjugo var att alla kom från svåra uppväxtförhållanden med övergrepp eller andra svåra

händelser i bagaget. Ofta med föräldrar som själva haft stora problem att brottas med.

– Det är här nyckeln som finns för att förstå beteenden senare i livet. Barn som har det svårt när de är små får det också ofta tufft sen, med kanske självskadebeteende, kriminalitet etcetera, säger Sara Ingevaldson.

Ute i vuxenlivet har intervjupersonerna haft svårt att knyta an till andra människor och är därför känslomässigt ensamma med låg självkänsla och destruktiva beteenden.

– Hade de här unga männen kunnat ha kvar en kontakt med behandlingshemmet in i vuxenlivet utanför så skulle det steget varit lättare att överbrygga för dem, säger Sara Ingevaldson.

Allmänmänskliga behov och livsförhållanden

– Idag har de inte en stabil tillvaro, även om de fungerar i samhället. För att få ett mer drägligt liv, skapa sociala band och kanske själva gå in i en föräldraroll på ett bra sätt, så behöver de fortsatt stöd efter behandlingshemmet.

Det är här nyckeln som finns för att förstå beteenden senare i livet. Barn som har det svårt när de är små får det också ofta tuff t sen.

Sara Ingevaldson konstaterar också att det internationellt blir mer och mer intresse kring vad som kallas ”good life”-modellen. Den lyfter fram allmänmänskliga behov och livsförhållanden som en socialt skyddande faktor.

– Det är bättre att koncentrera sig på detta än att leta riskfaktorer som kan leda till återfall i brott, säger Sara Ingevaldson.

– Och eftersom det finns stora brister i förmågan att skapa och upprätthålla intima relationer hos de här unga männen bör behandlingen också fokusera på detta.

Källa: Göteborgs universitet

Sara Ingevaldson Doktorand i psykologi.

Foto: Göteborgs universitet

Avhandlingen: The Story About Me. Psychological perspectives on young men who sexually offended in adolescence. http://hdl.handle.net/2077/55059

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 190 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 239 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer ”Pottholzt nya funderingar...”

Antal bokpaket

Plats för frimärke

Pris 239 kr för alla tre böcker, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#4/5 2018

75

Bokvinnare nr 3 Vinnarna av ”Föreställningar om döden” Forskares aspekter på vår existens och dess begränsning.

Lajla Olsson Rönninge Bertil Engelbert Göteborg Margareta Engström Uppsala FRÅGAN LÖD: VIKEN PROFESSION HAR KJELL O. LEJON? RÄTT SVAR VAR: PROFESSOR I RELIGIONSVETENSKAP.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

76

#4/5 2018

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke

Ägget

”Intet inom hela kokkonsten kan jämföras med ägget” Ägget är en tilltalande blandning av initierad kunnighet i matlagning och nyfiken ägglädje världen runt. Äggvänner lockas till kök, litteratur, måleri liksom till franska, spanska, svenska, brittiska, amerikanska och andra matlagningsställen. Här finns en doft och färg som lockar till både lyxkrogar och enklare snabbmatställen. Här finns en global äggvärld med inslag som James Bonds äggröror, Tore Wretmans äggstanning, Picassos spenatägg, Gunde Svans powerägg, Ria Wägners kärleksomelett och Norman Mailers syltomeletter.

Mats Ekdahl förenar sitt intresse och sina studier för och om ägget med dess plats på tallriken och dess roll i konsten. Kocken och matskribenten Jens Linder har skrivit den välillustrerade bokens förord.

Mats Ekdahl är journalist, chefredaktör, generaldirektör och författare, senast till en stor bok om Tore Wretman – maten och livet. Han har varit chefredaktör för Läkartidningen, Tidningen Vi, Arbetet liksom generaldirektör för Styrelsen för psykologiskt försvar, SPF. Han har även skrivit böcker om journalistik.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Ägget” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Ägget”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 12 juni!

FRÅGA: FÖR VILKEN STYRELSE HAR MATS EKDAHL VARIT GENERALDIREKTÖR? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#4/5 2018

77

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

78

#4/5 2018

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 366 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 27 september, 2018.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS #4/5 2018

79

Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam.

Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980- och 1990-talet.

Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställningstalongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra infl ammatoriska tillstånd till läkemedelsbiverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#4/5 2018

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisationssjukdomar slipper vi ifrån om vi undviker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annica Dahlström I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Ord. pris 270:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns uppskattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalfl ora.

Det fi nns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som fi nnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika reseberättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifi k humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får övertaget över vaginans bakteriella normalflora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska.

Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl . för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk handbok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Må BÄST orka mer

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 366 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #4/5 2018

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om…

...KARDIOLOGERNAS ANPASSNING TILL DAGENS KROPPSFIXERING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 81.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#4/5 2018

Andra adrenalinpennor 3-5

Emerade

150 µg

13 mm

16 mm

300 µg

15 – 16 mm

23 mm

500 µg

23 mm

Emerade® Jext

100 % 64 %

®

Epipen®

33 % Använde rätt

www.emerade.se Tel 018-25 85 30 info@medeca.se

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

TA NÄSTA STEG MED REPATHA

®

Repatha® i tillägg till statin ger

• 55-75% ytterligare LDL-sänkning • Upp till 95% av patienterna når LDL <1,8 mmol/L • Full effekt efter första sprutan - EN dos Repatha® varannan vecka ger en effektiv och bibehållen LDL-C-sänkning Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥4 mmol/L trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller, ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade.

*Maximal tolererbar dos statin + ezetimib

Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar.

Effekten av Repatha® på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen mars 2018, se www.fass.se

Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

SWE-P-145-0317-046919

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.