Medicinsk Access 2016 #7

2016

#7

ÅRGÅNG 12

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Ambulanssjuksköterskorna använder egna smartphones för att hämta information för säker vård

Anknytning och tidig barnomsorg

Varför berättade ingen för mig?

Riskbedömning av kardiovaskulär hjärtsjukdom GÄSTLEDARE: BO KARLSSON

”VEM ORKAR GÅ PÅ TOA 50 GÅNGER PER DAG?”

Nya näringsrekommendationer för D-vitamin Ska vi hindra att sjukdomar uppstår eller nöja oss med att behandla sjukdomar

Innehåll #7 2016 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652-151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.47, 2016 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Ilsbo i Hälsingland, oktober 2016.

Foto: Meta Sjödin

40 Anknytning och tidig barnomsorg: Varför berättade ingen för mig?

5

Vem orkar gå på toa 50 gånger per dag?

6

Immunceller kan reglera blodtrycket

8

Sårläkning efter infektion snabbare och bättre med undertrycksmetod

10

Ny forskning ger ökad kunskap för strokedrabbade

14

Mer om riskbedömning av kardiovaskulär hjärtsjukdom

16

Ny studie visar att Repatha minskar plackbildning vid kranskärlssjukdom

18

Kolesterol- och FH-rapporten

19

Så hjälper statiner immunförsvaret

22

Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2016

28

Ambulanssjuksköterskorna använder egna smartphones för att hämta information för säker vård

31

Livsstil har stor betydelse för fetma

32

Nyheter från EASD

36

Bröstcancerscreening kan bli bättre och mindre smärtsam

38

Förändringar i epigenomet bidrar till fetma-associerad diabetes

48

Mångfald i tarmen skydd mot astma

53

Analys av alla gener i arvsmassan ger snabbare diagnostik vid sällsynta ärftliga sjukdomar

54

Tre av fyra svenskar tror att personer med adhd är överaktiva

56

Ett gammalt medicinhistoriskt belägg av kontrollerad klinisk prövning

58

Ska vi hindra att sjukdomar uppstår eller nöja oss med att behandla sjukdomarna

66

Boktävling: Mat, dryck och magi

72

Bokklubben

Medicinnotiser sid 12, 20, 25,

26 Inlagda patienter har ofta ont

34 Vårdpersonalen behöver upplysa anhöriga som vårdar demenssjuka

50 Om diskbråck, symtom, undersökning, utredning och behandling

64 Nya näringsrekommendationer för D-vitamin #7 2016

3

Diskbråck i ländryggen!

Nu blir det operation…

Säger läkaren, du förstår att det ser inte bra ut, kan du pinka? Ja säger jag, men det är inte lätt ska du veta, inget är lätt, varken att klä sig eller göra något annat. Läkaren säger att om du inte kan göra dina behov måste du opereras inom 24 timmar, det står i utlåtandet att du har ett stort diskbråck i L1-L2, nervroten är skadad som påverkar blås- och tarmfunktionen, sakralrotspåverkan (cauda equina-syndrom) om det är så uppmanas jag att söka vård akut.

Helt plötsligt fick jag väldiga smärtor, jag trodde att höger höftkula och nåt annat i ljumsken hade pajat.

Efter någon månad sökte jag upp vårdcentralen där jag bor och sökte hjälp mot smärtorna och mina farhågor med höft och ryggsmärta. Smärtan gick från ländryggen ned via höften och ned i låret till knät. Detta är inte mitt första diskbråck, jag har flera i halsryggen (C3-C7) samt 3 till i ländryggen L2-L5, så jag var van med smärta sedan många år.

Diskbråcket fick jag under sommaren, det blev remiss till MR den 26 september och 2 veckor senare den 13 oktober fick jag tid hos ortopedkliniken i Hudiksvall. Där fick jag träffa en helt underbar läkare, Abdoulaye Mujawimana, som gjorde undersökning och gick igenom magnetkamerabilderna där han påtalade mina synliga skador i ländryggen. I nivå L1-L2 syntes ett stort högersidigt paramediant champinjonliknande diskbråck med seqvester, ca 2 cm långt och 1 cm brett som påverkar durasäcken samt cauda equina med nervrotspåverkan.

All vätska hade runnit ut, och det behövdes åtgärdas.

Läkaren kom fram till att det behövdes göras en operation.

Det blir en erfaren ortopedkirurg som ska göra ingreppet på mig, vi ska träffas snart. Beslutet är fattat och jag ser fram mot en operation i november.

Medicinsk access nr 2 2016 KATARINA JOHANSSON Ordförande Nätverket mot cancer

”Vårt förslag är att cancercertifierade vårdcentraler införs.

Det innebär att just denna vårdcentral har en kvalitetsstämpel för kronisk cancer.”

4

#7 2016

Mer om diskbråck, symtom, undersökning, utredning och behandling kan du läsa mer om i detta nummer.

Forskare vid Linköpings universitet har utvärderat nya metoder för att mäta syretillförseln i hjärtmuskeln. Det visar sig att den nya metoden för magnetkameraundersökning av hjärtat har fördelar jämfört med dagens standardmetod, bl. a. på grund av minskad strålning för patienten.

Att både arv och miljö påverkar vår risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom är väl känt. I en ny studie från Uppsala universitet visar forskarna nu att minnet av en hjärtinfarkt kan lagras i våra gener genom epigenetiska förändringar.

Gunnar Nyberg Docent, leg. läkare: Om behandling av riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom. De åtgärder man kan vidta för att förbättra de traditionella riskfaktorerna är välkända. Högt blodtryck skall sänkas, dels med levnadsvanekorrigering, framför allt genom att rekommendera tillräcklig motion, dels med hypertonimediciner.

Rökning skall givetvis avslutas, det är den värsta riskfaktorn. Åldern kan vi inte göra något åt.

I detta nummer har vi ett nytt avsnitt ur Novellantologin: För våra barns bästa. Erja Rusanen Pedagogie doktor, Helsingfors Universitet ger sin syn på anknytningen.

Gästledaren: Bo Karlsson, ordförande ILCO Tarm-urooch stomiförbundet. ”Vem orkar gå på toa 50 gånger per dag?” Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Mat, dryck och magi av Ebbe Schön: Om magin kring mat och dryck, hos jägare och fiskare lika väl som hos bönder.

Vi hörs i november!

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 3 2016 BO KARLSSON ordförande ILCO Tarm- uro- och stomiförbundet

”Alla vet om det men ändå lever orätt visorna vidare. Låt oss hoppas att det ser annorlunda ut från och med idag!”

Medicinsk access nr 6 2016 INGMARIE BOHMELIN Lymf S, Lymfödemföreningen Stockholms län

”Du vill inte gärna visa dig tillsammans med andra vid badplatser. Du döljer dina ben med långa kjolar eller vida byxor.”

En helårsprenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms.

En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens t.f.

Chefredaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Vem orkar gå på toa 50 gånger per dag?

Var är närmaste toalett?

Tänk dig att leva med den frågan surrandes i huvudet varje minut. Dygnet och året runt.

Det är inte ovanligt att man varje dag behöver uppsöka en toalett 50 gånger. Lägg nu till att du dessutom behöver ta näring via dropp, ibland flera timmar per dag, för att överleva.

Då har du en liten bild av hur det är att leva med korttarmssyndrom.

Jag blev sjuk i tonåren. Fick stomi, dvs. påse på magen, tidigt. Jag behöver numera, vid 73 års ålder, dropp till och från för att få i mig tillräckligt med vätska och näring för att överleva. Ibland tar jag droppet i bilen om jag är ute och kör, ibland blir jag inlagd på sjukhus.

Jag är insatt i sjukvårdsfrågor, jobbar med dem dagligen och vågar och kan ta för mig av sjukvårdens resurser.

Jag ställer frågor, jag läser på om ny forskning som ger hopp. Trots min sjukdom ger jag mig ut i samhället även om det kan innebära att jag tvingas ta dropp offentligt, eller inte hinner i tid till toaletten.

Ny undersökning

Men för många är korttarmssyndrom en dom som innebär ett liv i isolering.

Inför Stomidagen i oktober har vårt förbund ILCO gjort en undersökning bland personer med korttarmssyndrom, ett tillstånd som orsakas av att så stora delar av tarmarna tagits bort eller skadats så att det inte längre finns tillräckligt med yta i tarmen för att absorbera alla näringsämnen och vätska. Tillståndet gör att allt du stoppar i dig passerar tarmen väldigt snabbt vilket leder till att en del kan behöva uppsöka toaletten 50 gånger per dag.

Många behöver dropp dagligen eller flera gånger i veckan.

Tillståndet gör att allt du stoppar i dig passerar tarmen väldigt snabbt vilket leder till att en del kan behöva uppsöka toaletten 50 gånger per dag.

I vår nya undersökning bland 150 personer med korttarmssyndrom, får vi svart på vitt att det kan vara oerhört tufft och isolerande: • 40 % av dem i arbetsför ålder är helt eller delvis sjukskrivna eller har sjukpension. I gruppen 30-49 år är det 50 %.

• 70 % är hindrade att utöva sociala aktiviteter såsom resor, idrott, biobesök vara på stranden etc.

Många är deprimerade

I kommentarerna berättas att ”jag är helt beroende av att vara nära en toalett, jag kan inte göra resor, aldrig göra något spontant, ibland avstår jag från att umgås med vänner”.

Trots att det är en socialt utsatt grupp är vården inte koncentrerad till ett antal specialistkliniker utan utspridd.

Svensk sjukvård skiljer sig i detta avseende från andra länder. I dag hänger det mycket på om patienten kan ”prata för sig”. De andra står kvar i ett hörn och tar det som finns, många är deprimerade och lever utan att se någon öppning. Många törs inte vara flexibla med sitt dropp och blir låsta vid hemmet.

Vårt krav är att det ska byggas upp fler tarmsviktsenheter för att samordna vården och höja kompetensen!

BO KARLSSON Ordförande ILCO Tarm-urooch stomiförbundet #7 2016

5

© Can Stock Photo / ggw1962

Immunceller kan reglera blodtrycket Forskare vid Karolinska Institutet har upptäckt att vårt immunförsvar har en ny okänd roll – att reglera vårt blodtryck. Tillsammans med amerikanska och kanadensiska forskare har de funnit att en särskild sorts immunceller, acetylkolinproducerande lymfocyter, kan reglera blodtrycket hos laboratoriemöss. Studien, som publiceras i Nature Biotechnology, skulle kunna bana väg för nya behandlingsformer mot högt blodtryck.

Peder Olofsson, forskare vid institutionen för medicin på KI.

Högt blodtryck är en viktig riskfaktor till att människor världen över går en för tidig död till mötes. Trots det är orsaken till att en person drabbas av högt blodtryck ofta okänd. Vi vet dock sedan tidigare att signalsubstansen acetylkolin spelar en viktig roll i och med att denna signalsubstans får blodkärlen att slappna av, samt reglerar blodtrycket genom att påverka produktionen av kväveoxid.

Genom att studera laboratoriemöss som saknar en viss sorts immunceller, acetylkolinproducerande lymfocyter, har en forskargrupp på Karolinska Institutet tillsammans med forskare på The Feinstein Institute for Medical Research i New York samt University Health Network i Toronto upptäckt att dessa immunceller har en tidigare okänd roll – att sänka blodtrycket.

– Dessa lymfocyter producerar acetylkolin som kan levereras till

målceller som saknar direktkontakt med nerver. Därigenom förefaller de kunna förmedla signaler för att reglera immunförsvar och blodtryck. Det här är en ny typ av pusselbit i vår förståelse av blodcirkulationen, säger huvudförfattaren Peder Olofsson, forskare vid institutionen för medicin på KI. Upptäckten är av betydelse för förståelsen av hur blodtrycket regleras.

– För att kunna utveckla effektiva och säkra behandlingar mot högt blodtryck behövs detaljkunskaper om de underliggande biologiska mekanismerna, säger han.

Nu vill forskarna ta reda på om acetylkolinproducerande lymfocyter har samma viktiga roll också i regleringen av blodtryck hos människan. Om så är fallet är nästa fråga om man kan få immuncellerna att öka sin produktion av den här viktiga signalsubstansen för att på den vägen reglera högt blodtryck? Dessa nya rön om hur denna specifika immuncell är inblandad i regleringen av vårt blodtryck kan bana väg för nya sätt att diagnostisera och behandla högt blodtryck. Eftersom lymfocyter regleras av nervsignaler tänker sig forskarna att det i framtiden kan bli möjligt att styra immuncellernas aktivitet genom implantat som stimulerar nervsignalerna på elektrisk väg.

Forskningen har finansierats av bland andra National Instiutes of Health; Canadian Institutes for Health Research; Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse; HjärtLungfonden och Svenska Läkaresällskapet.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Blood pressure regulation by CD4+ lymphocytes expressing choline acetyltransferase” Peder S Olofsson, Benjamin E Steinberg, Roozbeh Sobbi, Maureen A Cox, Mohamed N Ahmed, Michaela Oswald, Ferenc Szekeres, William M Hanes, Andrea Introini, Shu Fang Liu, Nichol E Holodick, Thomas L Rothstein, Cecilia Lövdahl, Sangeeta S Chavan, Huan Yang, Valentin A Pavlov, Kristina Broliden, Ulf Andersson, Betty Diamond, Edmund J Miller, Anders Arner, Peter K Gregersen, Peter H Backx, Tak W Mak & Kevin J Tracey, Nature Biotechnology, online: 12 september 2016, doi:10.1038/nbt.3663

6

#7 2016

Om varje sekund med smärta* är en plåga.

Vad är då upp till åtta timmars smärtlindring?

• Den enda långverkande paracetamoltabletten indicerad vid akut och långvarig smärta.

• Snabb och långsam frisättning i samma tablett.

• Effekt i upp till 8 timmar.

• Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g.

Låt inte smärtan stå i vägen.

*

Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering.

CHSE/CHALV/0036/16 08/2016

Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer, kontraindikationer, varningar och biverkningar.

Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada.

Vid överdosering med Alvedon 665 mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Tel. 020 -10 05 79. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen.

Informationen är baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.

Sårläkning efter infektion snabbare och bättre med undertrycksmetod Kortare sårläkningstid, färre omläggningar och möjlighet att lämna sjukhuset tidigare. Det är fördelar vid undertrycksbehandling av sårinfektioner i samband med kärlkirurgi vid ljumske.

Metoden, som blivit allt vanligare, är också kostnadseffektiv. Det framkommer i en avhandling från Lunds universitet där metoden genomgått en första större vetenskaplig utvärdering.

Christina Monsen, doktorand vid Lunds universitet och sjuksköterska, specialiserad på sårbehandling vid Skånes universitetssjukhus.

I samband med kirurgi löper patienten risk att drabbas av infektion i operationssåret, och detta är den näst vanligaste formen av s.k. vårdrelaterade infektioner i den svenska hälso- och sjukvården. Men trots att sårbehandling är en fundamental och mycket viktig del av hälsooch sjukvården är de vetenskapliga studierna förhållandevis få och kunskapsnivån i vården otillräcklig. Det anser Christina Monsen, doktorand vid Lunds universitet och sjuksköterska specialiserad på sårbehandling vid Skånes universitetssjukhus.

– Det räcker inte med egen erfarenhet för att veta att en sårläkningsmetod verkligen fungerar. Men det är ett svårt forskningsfält, vilket bland annat beror på att individuella skillnader och förutsättningar försvårar jämförelser, berättar hon.

Christina Monsen är nu aktuell med en avhandling där hon jämfört undertrycksbehandling av infekterade ljumsksår i samband med kärlkirurgi med en sedan tidigare etablerade metod, alginat-kompresser. Studien är den första mer omfattande vetenskapliga utvärderingen av undertrycksbehandling av infekterade sår, och den har tagit flera år att genomföra.

– Sårläkningstiden var i genomsnitt nästan halverad för de patienter som fått undertrycksbehandling, 57 dagar istället för 104. Slutenvårdstiden var också en vecka kortare, i genomsnitt 13 dagar jämfört med 20 dagar, berättar Christina Monsun.

Undertrycksbehandling kräver färre såromläggningar

Vid undertrycksbehandling placeras en skumsvamp i det rengjorda såret

Vid undertrycksbehandling placeras en skumsvamp i det rengjorda såret som sedan täcks med tättslutande plastfilm. Genom en öppning ansluts en portabel vakuumpump som suger upp överflödig sårvätska samtidigt som såret successivt dras samman under läkningstiden.

som sedan täcks med tättslutande plastfilm. Genom en öppning ansluts en portabel vakuumpump som suger upp överflödig sårvätska samtidigt som såret successivt dras samman under läkningstiden.

Ljumsken är en vanlig ingång vid kärlkirurgi eftersom man härifrån kan komma åt flera viktiga kroppssystem och organ. Samtidigt finns en förhöjd infektionsrisk pga. närheten till bl.a. mag- och tarmflora. Svårbehandlade infektioner vid ljumsken kan i allvarliga fall leda till amputation av patientens ben eller dödsfall.

Undertrycksbehandling började göra sitt intåg på svenska sjukhuskliniker strax före millennieskiftet och har sedan successivt vunnit terräng, men den har alltså trots att den är i bruk varit dåligt vetenskapligt utvärderad.

I avhandlingen konstateras också att undertrycksbehandling kräver färre såromläggningar och att den är kostnadseffektiv och tidsbesparande för personalen. De jämförande studierna, som bygger på patientdata från Skånes universitetssjukhus (SUS) i Malmö, kompletterades med intervjustudier. Dessa visade att patienterna efterlyste mer information och förberedelser inför den egenvård som följer på utskrivning från sjukhuset, något som kliniken vid SUS nu kommer att se över.

– Jag hoppas att resultaten ska främja användningen av undertrycksbehandling på kliniker i Sverige och utomlands där den ännu inte finns, samt att slutenvårdstiden kan kortas med utgångspunkt i avhandlingens resultat, säger Christina Monsen.

Källa: Lunds Universitet

Christina Monsen, doktorand vid Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Lunds universitet, försvarade avhandlingen den 14 oktober 2016 ”Effects of Negative Pressure Wound Therapy on Perivascular Groin Infections after Vascular Surgery.”

Länk till avhandling http://www.lu.se/lup/publication/3a55063e-0feb-484d-a819-487ca435b846

8

#7 2016

EM P AGL I

F LO ZI N

Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion * 1

JARDIANCE® (empagliflozin) för ut överflödigt socker via njurarna1 SGLT2-hämmare för behandling av typ 2-diabetes • Signifikant sänkning av HbA1C jämfört med placebo2,3 • Signifikant viktminskning jämfört med placebo2,4 * • En tablett, en gång om dagen1 * JARDIANCE är inte indicerat för viktminskning. Viktminskning var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00

Förskrivarinformation: JARDIANCE® (empagliflozin) är en SGLT2-hämmare, Rx, (F). JARDIANCE är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Kombinationsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. JARDIANCE finns som tabletter i styrkorna 10 mg och 25 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-19. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris se www.fass.se. Begränsning: JARDIANCE subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

DIAB-15-71

Referenser: 1. JARDIANCE® produktresumé 14-12-19. 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 3. Häring HU, et al. Diabetes Care 2014; 37:1650–9. 4. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:691–700.

© Can Stock Photo / Lighthunter

Ny forskning ger ökad kunskap för strokedrabbade För att kunna mäta en strokedrabbad persons funktion i arm och hand behöver flera olika bedömningsinstrument användas. Styrka, känsel och finmotorik är viktigt att mäta, men också förmågan att kunna använda armen och handen i vardagliga situationer.

Elisabeth Ekstrand, leg. sjukgymnast Foto: Helena Jakobsson

10

#7 2016

I rehabiliteringen efter en stroke är det viktigt att kunna följa en persons återhämtning över tid samt att utvärdera effekter av olika åtgärder mot uppsatta mål. Ny forskning ger nu ökad kunskap om vilka bedömningsinstrument som är lämpliga att använda och hur pålitliga mätningarna är.

Elisabeth Ekstrand, leg. sjukgymnast, har i sina avhandlingsstudier forskat kring bedömningsinstrument som mäter styrka, känsel och finmotorik i arm och hand. Deltagarna i studierna har också själva skattat sin förmåga att använda handen och armen i vardagsaktivi-

teter. Forskningen inbegriper därmed mätningar av både objektiv och subjektiv karaktär. Elisabeth har därutöver undersökt vilka tvåhands-aktiviteter strokedrabbade upplever som extra utmanande i vardagen samt vilka faktorer som påverkar förmågan att utföra dem. På så sätt önskar hon att med sin forskning kunna bidra med verklighetsnära kunskap.

– Det yttersta målet är att de strokedrabbade fungerar i sin vardag. Det är där vi vill göra skillnad, berättar Elisabeth Ekstrand.

Elisabeth förklarar vidare hur nedsatt funktion och aktivitetsförmåga i arm och hand kan påverka personer i deras vardag. Delaktigheten minskar, och funktionsnedsättningen kan göra så att personerna oftare tackar nej än ja till sociala sammanhang. Det handlar dock inte bara om att få tillbaka så mycket av armen och handens funktion som möjligt. Det rör sig även om att hitta nya aktiviteter och nya sätt att vara delaktig.

Samtliga instrument visade sig vara tillförlitliga, men det förstnämnda rekommenderas till personer med måttlig funktionsnedsättning och de andra två till personer med lättare funktionsnedsättning. Eftersom deltagarna verkade lära sig och därmed blev bättre på att utföra testen vid andra tillfället menar Elisabeth Ekstrand att mer än en baslinjemätning bör göras vid utvärdering av finmotorik.

(Sollerman Hand Function Test. Muttrar att skruva av och på, börser att öppna och lägga i och ta ut olika stora mynt.)

Självskattade vardagsaktiviteter

Handens styrka kan mätas tillförlitligt med en digital dynamometer Foto: Elisabeth Ekstrand

Styrka

Studien visar att handens styrka kan mätas tillförlitligt med en digital dynamometer och att armens styrka kan mätas tillförlitligt med en Biodex dynamometer. Utvärderingen gjordes genom att deltagarna mättes vid två tillfällen med en veckas mellanrum.

– Även om mätinstrumenten har god överrensstämmelse så finns det en viss felmarginal som måste beaktas när man ska utvärdera effekter av olika rehabiliteringsåtgärder, förklarar Elisabeth.

ABILHAND är ett frågeformulär där personer får skatta sin förmåga att utöva vardagliga aktiviteter i 23 olika moment. Studien visade att ABILHAND är ett tillförlitligt formulär men att skattningarna hade en relativt stor felmarginal. Något att vara uppmärksam på om man använder sig av resultat från ABILHAND frågeformulär.

Vilka vardagsaktiviteter är svåra? Vilka faktorer påverkar?

Shape/Texture Identification Test

Känsel

Studien visade att med instrumentet Shape/Texture Identification Test kan man bedöma en persons förmåga att känna former och textur på ett tillförlitligt sätt. Mätningen görs genom att en person får försöka identifiera olika sorters former och antal punkter på slät yta med sin hand utan att använda synen till hjälp.

Finmotorik

För att mäta finmotorik användes tre olika instrument: Box and Block Test, Nine Hole Peg Test och en version av Sollerman Hand Function Test. De mäter olika aspekter av finmotorik men är i viss mån också överlappande.

Hur svårt något är att utföra skiljer sig åt mellan var och en som har nedsatt funktionsförmåga i arm och hand.

Skala lök ansågs vara omöjligt av 12 deltagare, medan 29 tyckte det var svårt och 51 enkelt. Exempel på aktiviteter som de flesta deltagarna ansåg omöjliga eller svåra att utföra var hamra en spik, fila naglarna och öppna en present. Finmotorik och upplevd delaktighet i sociala sammanhang var de två faktorer som var mest betydelsefulla för förmågan att kunna utföra vardagsaktiviteter.

Mellan 43 och 74 personer med mild till måttliga funktionsnedsättningar efter stroke inkluderades i studierna.

Resultaten önskas ge den kliniska verksamheten en bättre kunskap om bedömningsinstrument och förmåga att använda händerna i vardagen. Studierna i sig kan dessutom ligga till grund för vidare forskning.

Skala lök ansågs vara omöjligt av 12 deltagare, medan 29 tyckte det var svårt och 51 enkelt.

Foto: Elisabeth Ekstrand

Källa: Lunds Universitet Text: Ylva Nilsson

Avhandlingens titel Upper extremity disability after stroke. Psychometric properties of outcome measures and perceived ability to perform daily hand activities.

#7 2016

11

MEDICINNOTISER

Ny skonsam metod för att upptäcka hjärtsjukdom Britt-Marie Ahlander Avhandling: Magnetic Resonance Imaging of the Heart: Image quality, measurement accuracy and patient experience Britt-Marie Ahlander, Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, Avdelningen för kardiovaskulär medicin.

Avhandlingen försvarades vid offentlig disputation 2016-09-30, Opponent Marcus Carlsson, docent vid Lunds universitet.

Forskare vid Linköpings universitet har utvärderat nya metoder för att mäta syretillförseln i hjärtmuskeln. Det visar sig att den nya metoden för magnetkameraundersökning av hjärtat har fördelar jämfört med dagens standardmetod, bl. a . på grund av minskad strålning för patienten.

Ischemisk hjärtsjukdom är en sjukdom som ökar bland befolkningen.

Den orsakar nedsatt syretillförsel till

hjärtmuskeln i vissa situationer. Den kan leda till hjärtinfarkt och död och är en sjukdom som kan börja utvecklas redan i barndomen. Den är till viss del ärftlig men styrs också av ett antal riskfaktorer, såsom rökning, högt blodtryck, diabetes, fetma, förhöjt kolesterol och hög ålder.

Forskning vid Linköpings universitet har nu utvärderat en ny metod för att mäta syretillförseln i hjärtmuskeln.

Undersökningen sker i magnetkamera under kärlvidgande behandling. På det viset kan man få en tydlig bild av hur blodet strömmar in till olika delar av hjärtmuskeln. Den standardmetod som används i sjukvården idag är s.k. hjärtscintigrafi, där en radioaktiv isotop används som kontrastvätska för att sen mätas av en gammakamera.

– Fördelen med magnetkameran är att patienten slipper den strålning som förknippas med scintigrafin.

Magnetkameran kan också mäta fler aspekter i samma undersökning, t ex hjärtats funktion och utbredningen av en eventuell hjärtinfarkt, berättar Britt-Marie Ahlander som står bakom studien.

Nackdelen med magnetkameraundersökningen är att vissa patienter upplever tunneln i magnetkameran som trång och att magnetkameran bullrar. I avhandlingen undersöktes hur patienterna kan förberedas bättre inför undersökningen för att minska deras oro. Det visade sig att de patienter som fått information om undersökningen i form av en film var mer avslappnade och lugna vid undersökningen än de som enbart fick skriftlig information.

Däremot påverkade inte oron/ångesten bildkvalitén i någon av grupperna.

Källa: Linköpings Universitet Text: Emma Busk Winquist

Minnet av en hjärtinfarkt lagras i generna Att både arv och miljö påverkar vår risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom är väl känt. I en ny studie från Uppsala universitet visar forskarna nu att minnet av en hjärtinfarkt kan lagras i våra gener genom epigenetiska förändringar.

Resultaten har publicerats i tidskriften Human Molecular Genetics.

Åsa Johansson, forskare vid institutionen för immunologi, genetik och patologi Uppsala universitet.

Vi ärver våra gener av föräldrarna vid födseln. Däremot sker så kallade epigenetiska förändringar under hela vår livstid. Epigenetiska förändringar är kemiska modifieringar av DNA:t som slår av eller på våra gener och därmed kan leda till utveckling av olika sjukdomar. I den aktuella studien har forskarna undersökt epigenetiska förändringar hos personer som tidigare har haft en hjärtinfarkt.

– Under en hjärtinfarkt signalerar kroppen genom att vissa gener aktiveras. Detta naturliga skydd leder till att vi bättre klarar att hantera det akuta sjukdomsförloppet, samt att återställa kroppen efter den skada som en hjärtinfarkt orsakar. Det är därför troligt att det även sker

epigenetiska förändringar i samband med såväl det akuta stadiet som efterstadiet till en hjärtinfarkt, säger Åsa Johansson, forskare vid institutionen för immunologi, genetik och patologi, som lett studien.

Resultaten från studien visade att det finns ett stort antal epigenetiska förändringar hos individer som tidigare i livet drabbats av hjärtinfarkt. Flera av dessa förändringar är i gener som har koppling till hjärt- kärlsjukdomar. Däremot gick det inte att avgöra om dessa skillnader kan ha bidragit till utvecklingen av sjukdomen, eller om de lever kvar som ett minne av genernas aktivering i samband med hjärtinfarkten – Vi hoppas att våra nya resultat ska kunna bidra till att öka kunskaperna om epigenetikens betydelse för sjukdomsbilden, vilket i framtiden kan leda till bättre mediciner och behandlingar, säger Åsa Johansson.

Källa: Uppsala Universitet

Epigenome Wide Association Study Reveals Differential DNA Methylation in Individuals With a History of Myocardial Infarction, Hum. Mol. Genet. (2016) doi: 10.1093/hmg/ddw302

12

#7 2016

Mer om riskbedömning av kardiovaskulär hjärtsjukdom Rättelse och komplettering

Tidningsriv från Medicinsk Access nr 3/2016

Några intressanta fakta framgår av den nya analysen. Både PWV och AIX har fallit signifikant redan efter 3 månader, och effekten är bibehållen efter 6-7 månader. Däremot är sänkningen av armblodtrycket signifikant endast vid 3 månader, men har gått tillbaka vid 6 månader. Intressant är då att det centrala blodtrycket, SBPao, är signifikant sänkt efter både 3 och 6-7 månader. Detta är en följd av sänkningen av AIX, som inte har någon effekt på armblodtrycket, och ett uttryck för förbättrad endotelfunktion.

Den förra uppsatsen behandlade även frågan om hur PWV påverkar riskbedömningen av kardiovaskulär sjukdom. På grundval av andra studier kunde beräknas, att

en ökning av PWV för varje meter/sekund över medianen för åldern, ökade risken med 14 %. Jag tillämpade detta på riskbedömning enligt SCORE-algoritmen, som anger risk i procent för död i hjärtsjukdom eller stroke de kommande 10 åren. Den tar hänsyn till ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck och serumkolesterol.

Figur 1.

Medelvärden före och e5er 3 och 6-7 månaders kos?llsko@ hos 25 friska personer, ålder 53-74 år.

Start 140

mmHg; slag/min;procentenh; m/s

I nummer 3 2016 av Medicinsk Access redogjorde jag bl.a. för några effekter på artärstyvhet i form av sänkning av pulsvågshastighet, PWV, och pulsvågsförstärkning, augmentation index (AIX). Av 25 personer, som fått kosttillskott i form av vitaminer, anti-oxidanter och omega-3 under 6-7 månader, fick 17 kliniskt signifikanta sänkningar av PWV och/eller AIX. Jag visade en bild av genomsnittliga förändringar av dessa variabler och blodtryck. Vid utökad analys för att även inbegripa värden efter 3 månader upptäcktes ett fel i den statistiska beräkningen, som gav för starka signifi kanser med p-värdena. Här kommer nu en bild (Figur 1) med startvärden, samt värden efter 3 och 6-7 månader med riktiga p-värden enligt Wilcoxons test för matchande par.

14

#7 2016

6-7 mån <0,05 <0,01

105

<0,001 70

0,015 <0,01 NS

35

0

<0,05 <0,05

-35

-70

SBP

DBP

HR

AIX * 10

SBP-ao

PWV * 10

Medelvärden för blodtryck, pulsfrekvens och pulsvågsvariabler före (blå staplar) samt 3 och 6-7 månaders behandling med kosttillskott. P-värden med Wilcoxons parade test gentemot startvärden.

SBP och DBP är systoliskt och diastoliskt blodtryck i armen, HR = pulsfrekvens, AIX = augmentation index, procentenheter x 10, SBPao = centralt systoliskt blodtryck, PWV = pulsvågshastighet, m/s x 10.

Jag har gått igenom ett 70-tal mätningar med Arteriograph, varav fem (nr 1-5 i Figur 2) också gått igenom kosttillskottsstudien. Jag fann 12 personer med så högt PWV att de påverkade den SCORE-beräknade risken till nivåer som anses böra behandlas (5 och däröver). I Figur 2 visas för varje person i blå staplar den vanliga SCORE-risken, och i röda staplar den av PWV modifierade risken med tillämpning av 14 procents ökning för varje m/s över medianen.1,2 Med denna beräkning hamnar alla över 5 procent, den nivå som Socialstyrelsen rekommenderar vara den man bör uppnå (om det går) med insatta åtgärder.

eroende Modern pulsvågsanalys, stark ob sjukdom riskfaktor för kardiovaskulär k, systolisk t blodtryc Pulsvågshastighet, men ej centralt av hjärt-kärlsjukdom g mnin edö förbättrar individuell riskb

3 mån

<0,01

Figur 3.

Risk för kardiovaskulär död inom 10 år 5 personer med förhöjd risk med av PWV modifierad SCORE och sänkning av risken e5er kos?llsko@.

Figur 2.

Risk för kardiovaskulär död inom 10 år för 12 personer med låg risk enligt SCORE och förhöjd risk med av PWV modifierad SCORE 18

18

SCORE mSCORE

mSCORE före mSCORE e5er 6-7 mån 13,5

Riskprocent

Riskprocent

13,5

9

4,5

4,5

0

9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0

1

Tolv friska personer, två män (nr 7 och 10), och 10 kvinnor, ålder 58-74 (medel 67) år med kardiovaskulär risk enligt SCORE (blå staplar) och enligt modifiering med PWV (röda staplar). Alla hade minst 150 mmHg systoliskt armblodtryck (medel 164).

Jag har också undersökt hur denna modifierade SCORE-risk ändras hos de fem personer som genomgått koststudien. Detta visas i Figur 3. Fyra av de fem kom ner i risker lägre än 5 procent med kosttillskott och rekommendationer om kost och motion.

De senaste åren har ett ökat intresse för att inkludera artärstyvhet i riskbedömning kunnat ses. Bara under 2016 kan i PubMed hittas ett 20-tal vetenskapliga artiklar inom detta område. Det förtjänar att påpekas att olika metoder används, och fastän de mäter PWV på ett validerat sätt, så omfattar sträckan över vilken PWV mäts olika långa delar av de stora artärerna. Arteriograph mäter styvheten i aorta från klaffen till bifurkationen. SphygmoCormetoden mäter från carotisartären till ljumskartären. Då PWV ökar i kärlsystemet med minskande diameter hos artärsegmentet, blir det mätta PWV en medelhastighet som blir större än PWV mätt endast i aorta. I Japan används ofta brachialankle PWV, en ännu längre sträcka med mer trängre artärer. De olika metoderna är alltså inte direkt utbytbara, även om de i princip mäter samma variabel. Med Arteriograph är skillnaden i PWV mellan början och slutet av aorta minst jämfört med de andra metoderna.

2

3

4

5

Deltagarnummer

Deltagarnummer. Nr 1-5 ses också i figur 3.

Fem personer med SCORE-risk över 5 före behandling med kosttillskott (blå staplar) och efter 6-7 månader med kosttillskott (röda staplar). Systoliskt armblodtryck sjönk i genomsnitt från 165 till 157 mmHg, och PWV från 12,2 till 10,4 m/s.

blodet är den minst viktiga riskfaktorn. Om övriga riskfaktorer behandlas optimalt kommer man ned till nivåer enligt SCORE på 5 eller lägre. Vinsten med kolesterolsänkning blir då högst 1-2 procentenheter ytterligare.

Men om man kan bestämma PWV och finner den så mycket förhöjd, att SCORE-risken ökar till över 5, vad kan man då göra? Det finns ett positivt samband mellan systoliskt blodtryck och PWV, så bara blodtryckssänkning i sig hjälper till att sänka PWV, men det kanske inte räcker. Om AIX då är förhöjt, vilket resulterar i att det centrala systoliska blodtrycket i själva verket är högre än armblodtrycket, bör en hypertonimedicin med uttalat vidgande effekt på arterioler väljas, t.ex. ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller kalciumantagonister.

Dessutom bör man kartlägga kosten, och se till att den innehåller tillräckliga mängder av de vitaminer och antioxidanter som förbättrar endotelfunktion och sänker PWV. De doser av tillskott som använts i studien visad i Figur 1 är de som motsvarar rekommenderat dagligt intag. Resultaten visar med önskvärd tydlighet att det kan ha effekt på både blodtryck och artärstyvhet.

Sammanfattning

Rökning skall givetvis avslutas, det är den värsta riskfaktorn. Åldern kan vi inte göra något åt.

Behandling av riskfaktorer

De åtgärder man kan vidta för att förbättra de traditionella riskfaktorerna är välkända. Högt blodtryck skall sänkas, dels med levnadsvanekorrigering, framför allt genom att rekommendera tillräcklig motion, dels med hypertonimediciner. Rökning skall givetvis avslutas, det är den värsta riskfaktorn. Åldern kan vi inte göra något åt. Kolesterol i

Ökad artärstyvhet är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom, och ökar riskklassificering enligt SCORE-algoritmen. Förutom sedvanliga åtgärder för att minska betydelsen av de riskfaktorer som ligger till grund för SCORE bör ökad uppmärksamhet ges till betydelsen av vitaminer och anti-oxidanter, som kan ha effekt på artärstyvheten.

GUNNAR NYBERG Docent, Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

Referenser: 1. Kahan T, Boutouyrie P, Cziráki A, Illyés M, Laurent S, Molnár FT, Schillaci G & Vigimaa M. Aortic stiff ness measured by a novel oscillometric method independently predicts cardiovascular morbidity and mortality: a study of 4146 subjects. Presentation at the European Society of Hypertension, Milano 2013, June 17. Abstract.

2. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanidis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiff ness: a systematic review and meta-analysis. JACC 2010;55:1318-27.

#7 2016

15

© Can Stock Photo Inc. / Eraxion

Ny studie visar att Repatha minskar plackbildning vid kranskärlssjukdom Resultat från en studie på närmare 1 000 patienter med kranskärlssjukdom visar att behandling med PCSK9-hämmaren Repatha minskar uppbyggnaden av plack i kranskärlen även vid optimerad statinbehandling.

– Det här är mycket hoppingivande mot bakgrund av att åderförkalkning är den viktigaste bakomliggande orsaken till hjärt-kärlsjukdomar som i sin tur är den vanligaste dödsorsaken i världen, säger Matthias Götberg, hjärtläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund och svensk huvudprövare i studien.

Ateroskleros, eller åderförkalkning som det ofta kallas, är den största riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom som enligt Världshälsoorganisationen, WHO, är den vanligaste dödsorsaken i världen. Nu meddelas de första resultaten 16

#7 2016

från fas III-studien GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 AntibOdy as Measured

by IntraVascular Ultrasound) som visar att behandling med Repatha inte bara minskar det ”onda” LDL-kolesterolet, utan också påverkar den underliggande processen som leder till att plack byggs upp i kärlen.

– Vi vet sedan tidigare att patienter som fått behandling med statiner och på så vis minskat mängden ateroskleros löper påtagligt mindre risk att drabbas av hjärt-kärlhändelser, säger Matthias Götberg. Det vi nu lyckats visa i GLAGOV-studien är att sänkning av LDL-kolesterol genom PCSK9-hämning minskar plackbildningen även hos patienter som redan får optimerad statinbehandling.

Såväl det primära som de sekundära effektmåtten i GLAGOV har uppnåtts. De fullständiga resultaten av GLAGOV kommer att presenteras vid American Heart Association Scientific Sessions i New Orleans den 15 november.

Europeiskt godkännande Det europeiska godkännandet av Repatha avser behandling av vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär [HeFH]) eller blandad dyslipidemi, som komplement till kolesterolsänkande kost a) i kombination med en statin eller statin med andra lipidsänkande behandlingar hos patienter som inte kan nå målen för LDL-kolesterol med maximal tolererbar dos av en statin, eller b) ensamt eller i kombination med andra lipidsänkande behandlingar hos patienter som är statinintoleranta, eller för vilka statiner är kontraindicerade. Godkännandet gäller även behandling av personer som är 12 år och äldre med homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH) i kombination med andra lipidsänkande behandlingar.

Det primära effektmåttet i GLAGOV är den procentuella förändringen i ateromvolym (PAV) från baslinjen till vecka 78 jämfört med placebo. De sekundära effektmåtten inkluderar PAV-minskning från baslinjen; förändring i total ateromvolym (TAV) från baslinjen till vecka 78; och minskning från baslinjen i TAV. Kort om kolesterol

Det finns huvudsakligen två sorters blodfetter – kolesterol och triglycerider. Kolesterolet behövs för att bygga celler och bilda hormoner medan triglyceriderna används som energi. Om blodfetterna blir för höga kan fett börja lagras inne i blodkärlen vilket kan leda till hjärt-kärlsjukdomar.

Normalt talar man om det ”onda" LDL- respektive det ”goda" HDL-kolesterolet. Mängden av blodfetter påverkas av ärftliga anlag, men även kost och fysisk aktivitet spelar in. LDL-kolesterol är en mycket väldokumenterad och viktig riskfaktor vid bedömning av högriskindivider, till exempel patienter som gått igenom en hjärt-kärlhändelse såsom stroke eller hjärtinfarkt. Halten av LDL-kolesterolet bör hos denna patientkategori inte överstiga 1,8 millimol per liter.

Det här är mycket hoppingivande mot bakgrund av att åderförkalkning är den viktigaste bakom­liggande orsaken till hjärt-kärlsjukdomar som i sin tur är den vanligaste dödsorsaken i världen, säger Matthias Götberg, hjärtläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund och svensk huvudprövare i studien.

PCSK9-hämning – helt ny verkningsmekanism

Matthias Götberg, hjärtläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

GLAGOV-studien

GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 AntibOdy as Measured by IntraVascular Ultrasound) är en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad fas III-multicenterstudie som utvärderar PCSK9-hämmaren Repathas (evolocumab) effekt på koronar ateromvolym hos 968 patienter med kranskärlssjukdom som får optimerad statinbehandling. Patienterna randomiserades till att få subkutana injektioner månadsvis med antingen Repatha 420 mg eller placebo (overksam substans). Mängden plack i hjärtats kranskärl (ateromvolymen) mättes med intravaskulärt ultraljud, en högupplöst avbildningsteknik som möjliggör kvantifiering av aterom (plack) i kranskärlen.

Repatha (evolocumab) är en human monoklonal antikropp som hämmar PCSK9 (proproteinkonvertas subtilisin/kexin typ 9), ett enzym som binder till LDL-receptorn på leverns yta och bidrar till att LDL-receptorn bryts ner och därmed minskar leverns förmåga att avlägsna det skadliga LDL-kolesterolet från blodet. När PCSK9 hämmas ökar antalet LDL-receptorer som levern kan avlägsna LDL från blodet.

Repatha ges som subkutan injektion med två eller fyra veckors intervall. Repathas effekt på risken att insjukna i kardiovaskulära händelser och dödlighet har ännu inte fastställts men en stor studie med 27 500 deltagare pågår för närvarande och resultat från denna studie väntas inom ett år. Repatha är märkt med en svart triangel (▼), den symbol som betecknar att ett läkemedel är föremål för utökad över­ vakning i syfte att möjliggöra snabb utvärdering av miss­ tänkta biverkningar och annan säkerhetsinformation.

T. AMRÉ Källa: Newsdesk

Läs mer om studien: GLobal Assessment of Plaque reGression With a PCSK9 antibOdy as Measured by intraVascular Ultrasound (GLAGOV) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01813422

#7 2016

17

Kolesterol- och FH-rapporten Patientföreningen FH Sverige presenterade nyligen Kolesterol- och FH-rapporten. Den tydliga kopplingen mellan höga kolesterolvärden och hjärt-kärlsjukdom är det som gör kolesterol så viktigt. Ungefär 50 000 svenskar bär på den dolda och, om obehandlad, dödliga sjukdomen familjär hyperkolesterolemi (FH) som ger höga nivåer av LDL-kolesterol. Idag har endast runt fem procent av de drabbade, cirka 2 000, fått diagnosen FH. Cirka 70 procent av FH-drabbade som inte får behandling dör innan 70 års ålder.

svenskarnas kolesterolnivåer har sjunkit under de senaste 30-40 åren har fortfarande mer än hälften av svenska män och kvinnor förhöjda LDL-kolesterolvärden.

Då FH är en dold sjukdom vet de flesta inte om att de bär på en ärftlig och, om obehandlad, dödlig sjukdom.

Inom FH-drabbade familjer finns vanligen en eller era familjemedlemmar som redan i medelåldern drabbats av tidig hjärt-kärlsjukdom eller död. I Sverige är FH den vanligaste ärftliga hjärt-kärlsjukdomen. Hälften av alla personer med obehandlad FH får hjärtinfarkt före 50 års ålder (män) respektive 60 års ålder (kvinnor). Ärftligheten är 50 procent.

Källa: FH Sverige

Gunnar Karlsson, Ordförande, Patientföreningen FH Sverige.

Kolesterol- och FH-rapporten ger en översikt om såväl kolesterol som FH, de gemensamma nämnarna, behandling, effekter för individ, ekonomi och samhälle samt antal drabbade per region/landsting. Dessutom har FH Sverige genomfört en undersökning bland Sveriges regioner och landsting för att se hur långt de har kommit i arbetet att implementera riktlinjerna för vården av FH. På många håll inom hälso- och sjukvården är kunskapen om FH bristande men det finns ljuspunkter.

FH Sveriges undersökning visar att de som har kommit längst med att utveckla vården och sprida kunskap om FH är Region Skåne, Stockholm läns landsting, Västerbottens läns landsting, Västra Götalandsregionen och Region Östergötland.

Det är nödvändigt att kunskapen om FH sprids ytterligare till alla berörda vårdinstanser i Sverige och att vården av FH blir ännu effektivare och når ännu fler. Att följa Socialstyrelsens riktlinjer för hjärt- och FH-sjukvård kommer att ge stora vinster för samhället och individen”, säger Gunnar Karlsson, Ordförande, Patientföreningen FH Sverige.

Förhöjt kolesterol och FH

LDL-kolesterol (lågdensitets-lipoprotein), kallas ofta det ”onda kolesterolet” så eftersom höga nivåer bidrar till åderförfettning samt också till hjärt-kärlsjukdomar, den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Det är svårt att lyfta fram en enskild orsak till varför vissa individer får höga kolesterolvärden. Sammantaget kan det med säkerhet sägas att valet av livsstil har stor betydelse, men även andra sjukdomar och ärftliga faktorer spelar in. Trots att 18

#7 2016

Sverigekarta över troligt antal FH-fall per landsting/region *Exempel på hur vi har räknat: I Skåne län bor 1 303 627 invånare (SCB, Befolkningsstatistik 2015).

1 av 200 av normalbefolkningen beräknas ha FH. Det blir 6518 personer med trolig FH i Skåne.

Norrbottens läns landsting 1 249

Västerbottens läns landsting 1 317

Region Jämtland Härjedalen 637

Landstinget Västernorrland 1 219

Region Gävleborg 1 409 Landstinget Dalarna 1 405 Landstinget i Uppsala län 1 771 Landstinget Landstinget Värmland Västermanland 1 321 Stockholms 1 380 läns landsting Region 11 157 Örebro län Landstinget 1 455 Sörmland 1 419 Västra Region Götalands- Östergötland regionen 2 228 Region 8 243 Gotland Region 287 Jönköpings län 1 739 Landstinget Region i Kalmar län Region Halland 1 188 Kronoberg 1 574 957 Region Skåne 6 518

Landstinget Blekinge 781

Ny studie visar:

Så hjälper statiner immunförsvaret Statiner skyddar mot hjärt-kärlsjukdom på fler sätt än vad som tidigare har varit känt. Forskare från Karolinska Institutet visar i en studie vilken immunologisk effekt statinerna har – och presenterar därmed en ny teori till varför statiner är effektiva på att förhindra hjärtinfarkt.

Studien har publicerats i Journal of the American Heart Association.

Åderförkalkning kan leda till en rad allvarliga sjukdomstillstånd som hjärtinfarkt, stroke och ”fönstertittarsjuka”.

Dessa och andra hjärtkärlsjukdomar ökar globalt och är den främsta orsaken till dödsfall i vår del av världen.

Johan Frostegård, professor vid institutet för miljömedicin vid KI, har länge intresserat sig för åderförkalkning och vilka faktorer som kan tänkas ligga bakom denna kroniska inflammation, som syns som plack på blodkärlens väggar. Placken består av döda celler och oxiderat (härsket) LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) samt två typer av immunceller, T-celler samt dendritiska celler, som är de centrala spelarna i den här kroniska inflammationen.

Statiner är ett vanligt läkemedel

Statiner används ofta för att förhindra till exempel hjärtinfarkt. Även om det sedan länge är känt att statiner är inflammationshämmande har det inte varit känt om immunsystemet påverkas mer specifikt. Man har utgått ifrån att statiner fungerar så bra för att de sänker kolesterolhalten i blodet.

– Vi kan visa hur statiner kan skydda mot hjärtkärlsjukdom genom en ny specifik immunologisk mekanism och jag tror att detta kan förklara mycket av statinernas positiva effekter. För första gången kan vi visa att en immunologisk behandling vid åderförkalkning faktiskt kan fungera, säger Johan Frostegård, professor i medicin, institutet för miljömedicin vid KI samt överläkare vid akutfunktionen, Karolinska Universitetssjukhuset.

Forskarna har studerat samspelet mellan de två viktigaste immuncellerna i sammanhanget, T-celler och dendritiska celler. Genom att titta på åderförkalkningsplack som kommit direkt från operationer som gjorts på människor kunde de se att oxiderat LDL-kolesterol aktiverar inflammatoriska T-celler från plack via de dendritiska cellerna. Statinerna blockerar T-cellerna och lockar i stället fram antiinflammatoriska T-celler (så kallade T-regulatoriska celler). Även de dendritiska cellerna påverkas till att bli antiinflammatoriska.

När bieffekterna av statiner diskuteras kommer risken för cancer ibland upp

I stora metastudier har man dock sett att de flesta cancerformer minskar. I den här studien upptäckte forskarna dock att statinerna hämmar genaktiverare, så kallade mikro-RNA, bland annat en viss typ som kallas let7c, som normalt sett hjälper till att dämpa tumörtillväxt. I studien spelade let7c en viktig roll för oxiderat LDL:s T cellsaktivering.

– Statiner hämmade let7c kraftfullt. Om man har en tumör där let7c har en viktig roll kanske statineffekten är negativ. Samtidigt dämpar statiner inflammation och det kan minska cancerrisken och stora metastudier visar som sagt ingen generellt ökad cancerrisk, säger han.

Forskningen har finansierats av Hjärt-Lungfonden, Vetenskapsrådet, Stockholms läns landsting (ALF), Stiftelsen Konung Gustaf V:s 80-årsfond, Reumatikerförbundet, Vinnova, AFA, Torsten Söderbergs stiftelse med flera.

Johan Frostegård, professor i medicin, institutet för miljömedicin vid KI samt överläkare vid akutfunktionen, Karolinska Universitetssjukhuset.

Foto: Bosse Johansson /IMM

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Oxidized Low-Density Lipoprotein (OxLDL) – Treated Dendritic Cells Promote Activation of T Cells in Human Atherosclerotic Plaque and Blood, Which Is Repressed by Statins: microRNA let-7c Is Integral to the Effect” Johan Frostegård, Yong Zhang, Jitong Sun, Keqiang Yan, Anquan Liu, Journal of the American Heart Association, online 20 september 2016, doi: 10.1161/JAHA.116.003976

#7 2016

19

MEDICINNOTISER

Låg inkomst lika dödligt som rökning efter stroke Universitetsutbildade och personer med hög inkomst har större chans att överleva perioden efter en stroke än personer med låg lön och låg utbildning. Under den akuta strokefasen är skillnaden i överlevnad liten för att sedan öka. Det visas i en ny avhandling vid Umeå universitet.

Anita Lindmark, Handelshögskolan Statistik, Umeå universitet

Resultaten tyder på att själva akutvården är jämlik men att personer med låg socioekonomisk status behöver mer riktade insatser efter sjukhusvistelsen, säger Anita Lindmark som har skrivit avhandlingen.

Studien är baserad på en statistisk bearbetning av uppgifter om 62 000 patienter som för första gången drabbades av stroke mellan 2001 och 2009 i det svenska strokeregistret Riksstroke.

Efter justering för övriga riskfaktorer visade resultaten att socioekonomisk status - utbildning och inkomst - hade liten påverkan på överlevnaden första veckan efter stroke.

Efter den akuta fasen hade däremot personer med hög inkomst och personer som var sammanboende lägre risk att avlida. Då framträdde även skillnader kopplade till utbildning; personer med universitetsutbildning hade lägre risk att avlida än personer med enbart grundskola.

Skillnaderna är relativt stora och kan inte förklaras med medicinska faktorer som utskrivning av läkemedel.

– Det är anmärkningsvärt att effekten av låg inkomst är fullt jämförbar med effekten av andra traditionella riskfaktorer som rökning eller med fem års högre ålder, säger Anita Lindmark.

En annan del i avhandlingen handlar om hur man kan göra statistiska modeller för att utvärdera och göra rättvisa jämförelser av sjukhusens vårdkvalitet, trots att sjukhusen behandlar patienter som ser lite olika ut. Ett statistikverktyg i form av en öppen programvara för att analysera utfallet av jämförelser presenteras i avhandlingen.

Källa: Umeå Universitet

Om disputationen Anita Lindmark, Handelshögskolan Statistik, Umeå universitet, försvarade sin avhandling med den svenska titeln: Statistiska metoder för registerbaserade studier med tillämpningar på stroke (Engelsk titel: Statistical methods for register based studies with applications to stroke) Fakultetsopponent: Professor Saskia le Cessie, Department of Clinical Epidemiology, universitetet i Leiden, Nederländerna.

Malmö

19:E SVENSKA

KARDIOVASKULÄRA VÅRMÖTET 26-28 APRIL 2017

2017

MALMÖ

Bästa/Bäste Kollega, För att Vårmötet ska bli så bra som möjligt behöver vi Din hjälp med idéer och förslag på symposier. Vilket ämne vill Du lära dig mer om? Tycker Du att något saknas på årets möte? Ta chansen och anmäl ditt symposieförslag på hemsidan!

Du behöver inte ha ett helt färdigt förslag med föreläsare, moderatorer och föreläsningstitlar för att föreslå ett symposium, det räcker med att skriva några rader om ämnet, men naturligtvis är du varmt välkommen även med helt färdiga förslag. Ju fler förslag vi får in desto högre sannolikhet att det blir den bredd som är viktig för att det ska bli ett bra möte. Vi välkomnar särskilt symposieförslag som spänner över flera specialiteter, och ser gärna föreläsare/moderatorer från olika delar av landet, stora som små sjukhus och helst en balanserad könsfördelning. Till och med den 13 oktober 2016 kan förslag på vetenskapliga symposier eller satellitsymposier skickas in.

Det finns instruktioner på hemsidan, har Du ytterligare frågor kan Du vända Dig till Malmö Kongressbyrå på telefonnummer 040-258550, info@mkon.se eller till Din specialistförenings representant i organisationskommittén. Vetenskapliga abstract kan sändas in fr o m den 15 december med deadline den 15 februari 2017.

Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen.

Hjärtligt välkomna till det 19:e Kardiovaskulära Vårmötet i Malmö den 26-28 april, 2017.

Organisationskommittén

20

#7 2016

STROKEPREVENTION VID ICKE-VALVULÄRT FÖRMAKSFLIMMER

Evidens för Xarelto® i klinisk studie1 styrks av resultat från klinisk vardag2 Säkerhet och effektivitet Förekomst av såväl stroke som allvarliga blödningar följdes hos 6 784 Xarelto-behandade patienter i studien XANTUS.2

Studerad över CHADS2-spektrumet 1–61, 2

Xarelto 15 / 20 mg – strokeprevention med en tablett om dagen3

Referenser: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al; N Engl J Med. 2011;365(10):883–891. 2. Camm A.J., Amarenco P., Haas S. et al; European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehv466 3. Produktresumé Xarelto.

L.SE.MKT.03.2016.2153

Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg. Indikation: 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Dosering: 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Särskilda patientpopulationer: För patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.

Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra

antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. Förpackningar och förmån: 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén juli 2015. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2016 Tilldelas Yoshinori Ohsumi för hans upptäckter av mekanismer för autofagi Årets Nobelpristagare har upptäckt och klarlagt maskineriet som styr autofagi, en fundamental process för nedbrytning och återvinning av cellens egna beståndsdelar.

Begreppet autofagi härstammar från grekiskans auto som betyder ”själv” och phagein som betyder ”äta”. Autofagi betyder alltså ”självätande”. Begreppet myntades under 1960-talet då man observerade hur delar av cellens innehåll omslöts av membran och bildade så kallade vesiklar som sedan transporterades vidare till lysosomen, en cellulär återvinningsstation för nedbrytning av biologiskt material. På grund av svårigheter att studera fenomenet var det mesta okänt fram till dess att Yoshinori Ohsumi genom en serie briljanta experiment i vanlig bagerijäst under tidigt 1990-tal identifierade gener som har betydelse för autofagi. Med dessa kunskaper som utgångspunkt kunde han sedan klarlägga de bakomliggande mekanismerna och visa att även celler från människa använder samma sofistikerade maskineri.

Ohsumis upptäckter har resulterat i ett paradigmskifte i vår förståelse av hur celler bryter ner och återvinner cellulärt material. Genom att studera det maskineri som Ohsumi upptäckt, vet vi idag att autofagi är fundamentalt för viktiga fysiologiska processer, bland annat för cellers förmåga att hantera näringsbrist och infektioner. Mutationer i gener av betydelse för autofagi kan orsaka ärftliga sjukdomar. Störningar i autofagi-processen kan bidra till bland annat cancer och neurologiska sjukdomar.

Yoshinori Ohsumi, professor vid Tokyo Institute of Technology.

22

#7 2016

Yoshinori Ohsumi föddes 1945 i Fukuoka, Japan. Han doktorerade 1974 vid Tokyo University. Efter en 3-årig vistelse vid Rockefeller University, New York, USA, återvände han till Tokyo University där han etablerade sin forskargrupp 1988. Sedan 2009 är han professor vid Tokyo Institute of Technology.

Figur 1: I våra celler finns specialiserade arbetsstationer. Lysosomen är en sådan arbetsstation och innehåller enzymer som kan bryta ner cellulära beståndsdelar. En ny typ av vesiklar som kom att kallas autofagosomer observerades under 1960-talet. Autofagosomerna bildas inne i cellen och tar upp cellulära beståndsdelar som till exempel skadade proteiner. När de sammansmälter med lysosomen bryts deras innehåll ner i mindre beståndsdelar som sedan kan återvinnas.

Avfallshantering – en livsviktig uppgift i cellen

I mitten av 1950-talet upptäcktes en ny cellulär ”arbetsstation”, en organell, som visade sig innehålla de enzymer som bryter ner proteiner, kolhydrater och fettmolekyler.

Den benämndes ”lysosom” och ansågs vara en slags avfallsstation anpassad till att omhänderta cellulära beståndsdelar. Den belgiske forskaren Christian de Duve tilldelades 1974 års Nobelpris i fysiologi eller medicin för upptäckten av lysosomen. Nya observationer under 1960-talet visade att lysosomen kunde innehålla större mängder cellulära beståndsdelar och till och med hela organeller. Cellen verkade alltså använda en speciell mekanism för att transportera stora avfallslaster för lysosomal nedbrytning. Genom biokemiska och mikroskopiska undersökningar kunde en ny sorts vesiklar med cellulärt material identifieras. Vesiklarna bildades inne i cellen och sammansmälte sedan med lysosomen så att det membranomslutna cellulära innehål-

Under åldrandet skyddar autofagi våra celler genom att eliminera skadade och förbrukade proteiner och organeller. let kunde brytas ner (Figur 1). Lysosomens upptäckare, De Duve, var den forskare som gav processen ett träffande namn, autofagi, vilket betyder ”självätande”. Vesiklarna kom att kallas ”autofagosomer”.

Under 1970 och 1980-talen pågick forskning om ett annat system för nedbrytning av proteiner i ett speciellt cellulärt maskineri kallat proteasomen. Inom detta forskningsområde belönades Aaron Ciechanover, Avram Hershko och Irwin Rose med 2004 års Nobelpris i kemi för upptäckten av ”ubiquitinmedierad proteinnedbrytning”.

Proteasomen kunde effektivt bryta ner ett protein i taget, men trots den nya kunskapen återstod ett fundamentalt problem: Hur kan cellen ta hand om större proteinkomplex och uttjänta organeller? Sker detta genom autofagi och hur fungerar i så fall processen?

Ett banbrytande experiment

Yoshinori Ohsumi hade bedrivit forskning inom flera olika områden, men då han startade sitt eget laboratorium 1988 riktade han sitt intresse mot processen för nedbrytning av proteiner i jästcellens vakuol, den struktur i jäst som motsvarar lysosomen i våra egna celler. Jästceller är relativt enkla att studera och används ofta som modell för mänskliga celler. Med jäst som modellsystem kan man använda storskaliga metoder för att hitta de gener som är viktiga i en cellulär process. Men Ohsumi stod inför en utmaning – jästcellen är liten och dess inre strukturer är svåra att urskilja även med hjälp av ett mikroskop.

Vid den här tiden var det därför osäkert om autofagi ens existerade i jäst. Ohsumi resonerade att om nedbrytningsprocessen i vakuolen hämmas samtidigt som autofagiprocessen var aktiv, borde de membranomslutna autofagosomerna ansamlas inne i vakuolen. Kanske skulle detta fenomen då bli synligt under mikroskopet.

Ohsumi använde muterade jästceller som saknade några av vakuolens nedbrytningsenzymer och aktiverade samtidigt autofagi genom att odla cellerna i näringsfattigt odlingsmedium. Resultatet var slående! Redan efter några timmar kunde Ohsumi se att vakuolerna var fulla av små membranomslutna blåsor som inte kunnat brytas ner (se Figur 2). Vesiklarna var autofagosomer och experimentet visade att autofagi existerade i jäst. Ännu mer betydelsefullt var att Ohsumi nu hade tillgång till en metod för att identifiera och studera gener viktiga för autofagi. Detta var ett stort genombrott och resultaten publicerades 1992.

Figur 2: I jästceller (bilden till vänster) finns en stor avgränsad del av cellen som kallas vakuol. Vakuolen motsvarar lysosomen i däggdjursceller. Ohsumi framställde jästceller utan vakuolens nedbrytningsenzymer. När de utsattes för stress fylldes vakuolen av autofagosomer som inte kunde brytas ned (bilden i mitten). Experimentet visade att autofagi förekommer i jäst. I nästa steg använde Ohsumi jästceller i ett omfattande experiment för att identifiera de 15 första generna som behövs för att autofagi ska fungera (bilden till höger).

Generna viktiga för autofagi identifieras

Ohsumi använde jästcellerna i vilka autofagosomer ansamlades under näringsbrist. Om en gen viktig för autofagi blivit inaktiverad borde autofagosomerna inte kunna ansamlas i vakuolen, ett fenomen som skulle kunna urskiljas under mikroskop. I laboratoriet utsattes därför jästcellerna för en kemikalie som slumpmässigt framkallar mutationer. Därefter aktiverades autofagi genom att jästcellerna odlades i näringsfattigt medium.

Strategin fungerade! Inom ett år efter det genombrott som påvisat autofagi i jäst, hade 15 nya gener viktiga för autofagiprocessen identifierats. I en serie eleganta studier lyckades Ohsumi och hans medarbetare därefter förklara funktionen hos de proteiner som kodas av de identifierade generna. De visade hur jästcellerna använder olika proteiner och proteinkomplex som vart och ett styr olika skeden under autofagosomens bildande (se Figur 3).

Figur 3: Ohsumi studerade de proteiner som de 15 autofagigenerna utgör mall för. Han visade att kaskadens startpunkt är en stressignal, och att proteiner och proteinkomplex stegvis formar auto-fagosomens membran som sedan sluts och bildar autofagosomen.

#7 2016

23

Med jäst som modellsystem kan man använda storskaliga metoder för att hitta de gener som är viktiga i en cellulär process.

Autofagi – en livsnödvändighet för våra celler

Efter att ett maskineri för autofagi i jäst blivit identifierat återstod en nyckelfråga. Regleras autofagi genom en liknande mekanism i andra organismer? Fortsatt forskning påvisade snart att ett närmast identiskt maskineri styr processen i våra egna celler. Därmed fanns tillgång till de verktyg som behövdes för att utreda autofagins betydelse även hos människa.

Tack vare Ohsumi och de många forskare som följt i hans fotspår vet vi nu att autofagi kontrollerar viktiga fysiologiska processer där cellulära beståndsdelar behöver brytas ner och återvinnas. Autofagi ger cellen snabb tillgång till bränsle för energifrisättning och byggstenar för återuppbyggnad, vilket är livsnödvändigt vid näringsbrist och andra typer av stress. Autofagi bidrar också till att invaderande bakterier och virus kan oskadliggöras.

Under embryoutvecklingen är autofagi betydelsefullt för utmognad av celler och vävnader. Under åldrandet skyddar autofagi våra celler genom att eliminera skadade och förbrukade proteiner och organeller.

Nedsatt autofagifunktion kan kopplas till Parkinsons sjukdom, typ 2 diabetes och andra sjukdomar som uppträder då vi blir äldre. Vissa ärftliga sjukdomar orsakas av mutationer i autofagigener. Autofagi är även inblandat i utvecklingen av cancer. Intensiv forskning pågår idag för att utveckla läkemedel som kan påverka autofagiprocessen och därigenom motverka allvarliga sjukdomstillstånd.

Autofagi har varit ett känt fenomen i över 50 år men först genom Yoshinori Ohsumis paradigmskiftande genombrott under 1990-talet kunde autofagins fundamentala betydelse för fysiologi och medicin klarläggas.

För dessa upptäckter belönas han med årets Nobelpris i fysiologi eller medicin.

Källa: Nobelförsamlingen vid Karolinska Institutet Nobelförsamlingen, som består av 50 professorer vid Karolinska Institutet, utser Nobelpristagare i fysiologi eller medicin. Utredningsarbetet genomförs av dess Nobelkommitté. Nobelpriset har sedan 1901 belönat de forskare som gjort de viktigaste upptäckterna till mänsklighetens nytta.

Nobelpriset® är Nobelstiftelsens registrerade varumärke.

Nyckelpublikationer: Takeshige, K., Baba, M., Tsuboi, S., Noda, T., Ohsumi, Y. (1992). Autophagy in yeast demonstrated with proteinase-deficient mutants and conditions for its induction. Journal of Cell Biology 119, 301-311 Tsukada, M., Ohsumi, Y. (1993). Isolation and characterization of autophagy-defective mutants of Saccharomyces cervisiae. FEBS Letters 333, 169-174 Mizushima, N., Noda, T., Yoshimori, T., Tanaka, Y., Ishii, T., George, M.D., Klionsky, D.J., Ohsumi, M., Ohsumi, Y. (1998). A protein conjugation system essential for autophagy. Nature 395, 395-398 Ichimura, Y., Kirisako T., Takao, T., Satomi, Y., Shimonishi, Y., Ishihara, N., Mizushima, N., Tanida, I., Kominami, E., Ohsumi, M., Noda, T., Ohsumi, Y. (2000). A ubiquitin-like system mediates protein lipidation. Nature, 408, 488-492

Socialstyrelsen har tagit ut riktningen!

MULTAQ® (dronedaron) rankas högst av alla antiarytmika vid symtomgivande paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer, när betablockerare inte räcker till.

(Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, oktober 2015)

SASE.DRO.16.04.0105 april 2016

24

MULTAQ ® (dronedaron) ingår i högkostnadskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare infor­ mation, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com.

Datum för senaste översyn av produktresumé: september 2015. För mer information, se http://multaq.sanofi­aventis.se Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige www.sanofi.se

#7 2016

© Can Stock Photo / alila

MEDICINNOTISER

Hormon hämmar utveckling av aneurysm Forskare vid Linköpings universitet har i samarbete med forskare från University of California visat att hormonet Adiponektin hämmar utvecklingen av aneurysm (artärbråck) i aorta. För närvarande är operation den enda behandlingen för aneurysm.

Aneurysm (eller artärbråck) är en sjukdom som gör att kärlväggen i ett blodkärl blir försvagat och utvidgas onormalt. I värsta fall kan det leda till att kärlet brister och en blödning uppstår.

Om detta sker i stora kroppspulsådern, aorta, kan det leda till ett livshotande tillstånd och måste snabbt behandlas för att patienten ska överleva. Den enda behandling som finns för aneurysm idag är operation.

I djurförsök har forskarna nu sett att hormonet Adiponektin hämmar viktiga

mekanismer och signaleringsvägar, inklusive inflammation, vid sjukdomsförloppet av aneurysm. Effekten påverkar inte bara aortan utan även systemiskt i blodbanan och i fettet som omger aortan.

– Adiponektin är ett hormon som kroppen producerar själv och halten ökar om man har en god kosthållning och motionerar regelbundet. Man kan tänka sig att det i framtiden kan tillföras i form av läkemedel eller att man ska kunna reglera kroppens egen produktion som ett led i en tänkbar behandling med andra läkemedel, säger Dick Wågsäter, forskningsledare för studien.

Forskargruppen kommer att titta vidare på Adiponektin i kliniska studier.

Källa: Linköpings Universitet Text: Emma Busk Winquist

Dick Wågsäter. Foto: Göran Billeson

Resultat från studien: Scientifi c Reports – Nature ingick som ett delarbete i Emina Vorkapics doktorsavhandling ”Targeting vascular remodeling in abdominal aortic aneurysm – to identify novel treatment strategies and drug candidates”

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#7 2016

25

Inlagda patienter har ofta ont - utan att det uppmärksammas Professor Joakim Öhlén

Patienter som vårdas på sjukhus besväras förvånansvärt mycket av smärta utan att det uppmärksammas. I en studie från Sahlgrenska akademin rapporterar två av tre patienter att de har ont, och den upplevda smärtan är betydligt högre än den gräns som anses acceptabel inom vården. Studien visar också att kvinnor behöver uppleva mer smärta jämfört med män för att personalen ska notera det i patientjournalen.

I studien intervjuades 700 patienter som var inlagda på olika avdelningar på flera sjukhus i Västra Götalandsregionen om vad som besvärade dem mest. Bland annat fick de ange hur de upplevde sin smärta. Frågorna ställdes till patienterna under en och samma dag, och både forskare och studenter vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, deltog i datainsamlingen.

26

#7 2016

Patientens röst behöver synliggöras

Upplevelsen av symtom mäts med den så kallade VASskalan, ett vetenskapligt beprövat tio-gradigt mätinstrument. Patienter som anger noll besväras inte alls av symtomet, medan tio innebär att de upplever symtomet som helt outhärdligt. I studien svarade två av tre patienter att de hade smärta, som dessa i genomsnitt garderade till sex på den tio-gradiga skalan.

– En vanlig riktlinje inom vården är att patienten ska få smärtlindring om upplevelsen av smärta är fyra eller mer. Därför är vi förvånade över att så många patienter anger att de besväras av smärta, och att svaren i genomsnitt ligger så högt på VAS-skalan. Hur patienten upplever symtom och besvär behöver efterfrågas mer, säger professor Joakim Öhlén, som lett forskningen vid Sahlgrenska akademin.

– Studien är viktig, eftersom den riktar uppmärksamhet mot hur patienter har det. Vården behöver bli mer medveten om vikten av att göra systematiska smärtskattningar för alla patienter som är inlagda på sjukhus, säger Kristin Falk, docent i vårdvetenskap vid Sahlgrenska akademin.

© Can Stock Photo / kenhurst

Symtom lindras inte jämlikt

Långt ifrån alla av de symtom som patienterna upplever noteras i journalerna av sjukhuspersonalen. Av de patienter som rapporterade smärta i studien hade personalen antecknat detta för 58 procent. Endast 35 procent av patienternas illamående, 19 procent av deras trötthet och 8 procent av deras psykiska illabefinnande fanns dokumenterad i journalen.

Jämfört med män behövde kvinnor rapportera högre nivåer på skalan för alla dessa symtom för att personalen skulle ha noterat symtomet i journalen: • Kvinnor behövde skatta sin smärta över fem för att det skulle dokumenteras, för män räckte det med 4,5.

• Kvinnor behövde skatta sitt illamående över fyra för att det skulle vara inskrivet i journalen, för män räckte det med drygt två.

• Kvinnor behövde skatta sitt psykiska illabefinnande över sex för att det skulle vara dokumenterat – för män räckte det med drygt tre.

– Symtom verkar alltså inte lindras jämlikt på våra sjukhus, och det kan tyda på att personalen förväntar sig att kvinnor ska tåla mer än män eller att personalen inte tar kvinnornas upplevelser på samma allvar, säger Hanna Falk, som är en av forskarna bakom studien vid Sahlgrenska akademin.

Studien visar också att patienter som vårdas på sjukhus ofta besväras av flera symtom, där trötthet (76 procent), smärta (65 procent) och sömnsvårigheter (52 procent) var absolut vanligast.

– En vanlig dag på sjukhus upplever patienter ett omfattande mänskligt lidande, samtidigt som de genomgår undersökningar och behandlingar. För att stödja patienter och lindra lidande behöver personalen vara uppmärksamma på det lidande och de frågor som patienterna ligger och funderar på. Detta förutsätter en sjukhusmiljö som ger utrymme för omsorg och tröst, säger Eva Jakobsson Ung, docent i omvårdnad vid Sahlgrenska akademin.

Forskarna konstaterar att patienter som läggs in på sjukhus överlag är mycket sjuka. Ett år efter undersökningen var 18 procent av de patienter som svarade på frågorna inte längre i livet, medan 29 procent av dem som inte ville eller kunde ingå i studien hade avlidit. Detta tyder på att palliativ vård, där aktiv symtomlindring är en av hörnstenarna, borde ges i större utsträckning på sjukhus, anser Ingela Henoch, docent vid Sahlgrenska akademin.

Många forskare har bidragit till studien, som resulterat i flera vetenskapliga artiklar.

Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

Här kan du läsa den senaste artikeln Differences in symptom distress based on gender and palliative care designation among hospitalized patients, som publiceras av tidskriften Journal of Nursing Scholarship i september 2016: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12254/abstract;jsessionid=F641CC2A5862C50F35A7749078BED7CC.f01t02 Länkar till övriga studier i projektet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25308151 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24861486

#7 2016

27

Ambulans­sjuksköterskorna använder egna smartphones för att hämta information för säker vård 28

#7 2016

Kronobergs län rankas högst när informationssystemen i ambulanssjukvården jämförs utifrån tillgång till information och beslutsstöd. Stockholms läns landsting är sämst. Det visar den första nationella kartläggningen av e-hälsan i ambulansen.

eHälsomyndigheten har tillsammans med Vårdförbundet, Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Karolinska Institutet, genomfört en webbenkät bland sjuksköterskor inom den svenska ambulansvården. Baserat på svaren har nu en rankningslista tagits fram. Det är stora skillnader över landet i ambulansvårdens e-hälsa, se rankninglistan. Trots att faxen i viss mån fortfarande används, är ambulanssjukvården i Kronoberg bäst i landet på att använda digitaliseringens möjligheter.

– Det är glädjande att Kronobergs län har lyckats så väl. Men det är oacceptabelt att 72 procent av ambulanssjuksköterskorna i undersökningen använder egna smartphones för att hämta information som de behöver för att bedriva säker vård och för navigering. Det måste bli en mycket större satsning på e-hälsa och att ge ambulanssjuksköterskorna bra verktyg. Fortfarande satsar landstingen alltför lite både på ambulanssjukvården och e-hälsan, säger Sineva Ribeiro, ordförande Vårdförbundet.

– Svaren i enkäten sätter fingret på det mellanrum i vårdkedjan som ambulanssjukvården ofta befinner sig i.

Samordning av de olika delarna i akutvårdskedjan måste bli mycket bättre. Patienter ska inte behöva hamna på akutmottagningen i onödan för att sjuksköterskor inte har de verktyg och befogenheter de behöver för att hjälpa patienterna till rätt vårdnivå direkt, säger hon.

– I flera landsting och regioner finns en stor utvecklingspotential för e-hälsan i ambulanserna. Rapporten lyfter fram vilka förbättringsområdena är och var i landet de finns, säger Jean-Luc af Geijerstam, t f stabschef på eHälsomyndigheten.

Kronoberg föredöme

Bristande e-hälsa inom ambulanssjukvården försvårar informationsutbytet mellan aktörerna i vårdkedjan och kan även innebära risker för patientsäkerheten. Men i Kronobergs län har man hittat moderna lösningar. Här används sammanhållen journalföring, det vill säga att vårdgivare kan läsa journaluppgifter från andra vårdgivare. Läkarna i länet ordinera läkemedel direkt i ambulansjournalen och information från medicinteknisk utrustning överförs automatiskt till denna journal.

Ambulanspersonalen i Kronoberg har tillgång till digitala system på vägen till patienten och kan redan på hämtplatsen få tillräcklig information om patientens hälsohistoria. Dessutom slipper ambulanspersonalen använda

Rankning – e-hälsan i ambulanssjukvården 2016 Rankningen av landsting/regioner gjordes genom att frågor i enkäten kodades och svaren poängsattes med 21 som högsta poäng. Det län som hade högst positiva utfall i procent på respektive fråga (nöjdhet eller bekräftelse av existerande system som frågan avsåg) fick 21 poäng, medan länet med lägst positiva utfall fick ett poäng.

(21 valdes eftersom antalet landsting/regioner är 21.)

Nr. Landsting/region Poäng (max 420) 1 Kronobergs län.................................................................................341 2 Landstinget Blekinge .................................................................. 287 3 Landstinget Södermanland......................................................234 4 Region Jönköpings län................................................................224 5 Norrbottens läns landsting ......................................................207 6 Region Östergötland.....................................................................201 7 Landstinget Dalarna......................................................................194 8 Landstinget i Uppsala län...........................................................193 9 Västerbottens läns landsting.................................................... 187 10 Landstinget i Kalmar län.............................................................183 11 Landstinget i Värmland............................................................... 174 12 Landstinget Västernorrland...................................................... 178 13 Region Skåne.....................................................................................159 14 Region Jämtland/Härjedalen.................................................. 144 15 Region Gävleborg............................................................................ 141 15 Region Halland.................................................................................. 141 17 Landstinget Västmanland.......................................................... 124 18 Västra Götaland................................................................................ 98 19 Region Gotland..................................................................................97 20 Region Örebro län............................................................................ 80 21 Stockholms läns landsting........................................................... 58

Men det är oacceptabelt att 72 procent av ambulanssjuksköterskorna i undersökningen använder egna smartphones för att hämta information som de behöver för att bedriva säker vård och för navigering. sina privata mobiler eftersom har de tillgång till internet via vårdgivarens utrustning.

Stockholms läns landsting, med flest utryckningar i hela landet, har däremot hamnat på efterkälken vad gäller e-hälsan i ambulanserna. Enligt Vision e-hälsa 2025 ska vårdpersonal ha tillgång till användbar information och beslutsstöd. Men dit är det fortfarande en bra bit kvar om vi ser till den svenska ambulansvården generellt, säger Veronica Lindström, disputerad ambulanssjuksköterska som forskar vid Karolinska Institutet.

Två av tre ambulanssjuksköterskor i landet saknar tillgång till internet på jobbet. Sju av tio måste använda sin egen mobil för att kunna söka information vid utryckning. Bristande kartstöd, nästan hälften saknar GPS, gör det svårt att hitta den snabbaste vägen till patienten.

– Ambulanssjukvården är inte alltid sammanlänkad med övriga hälso- och sjukvården och omsorgen, och olika huvudmän tolkar lagar och föreskrifter på olika sätt. Det behövs en nationell samling kring utvecklingen av e-hälsan för att ambulansvården ska fungera mer effektivt och bli mer jämlik över landet, säger Veronica Lindström.

Källa: Vårdförbundet

Läs hela rapporten ”E-hälsan inom ambulanssjukvården – nationell kartläggning 2016” på eHälsomyndighetens webb Datainsamlingen gjordes våren 2016 och 935 ambulanssjuksköterskor inom Vårdförbundet deltog.

Så ser ambulansvårdkedjan ut: •L arm till 112 som bedömer om ambulans ska skickas ut.

•U nder framkörningen till patienten behöver ambulanspersonalen förbereda sig på det oförutsägbara. De läser på om läkemedel och vilka åtgärder som kan vara lämpliga att vidta vid till exempel olika läkemedelsförgiftningar.

•S amtidigt måste de hitta rätt och ha kontroll på trafiken för att kunna komma fram så snabbt som möjligt.

•V id ankomsten till patienten bedömer ambulanspersonalen vårdbehovet och sätter igång med behandlingen som ofta fortsätter i ambulansen under färden till nästa vårdnivå.

•P atienten transporteras oftast till sjukhus eller vårdcentral. Ambulanspersonalen behöver stå i kontakt med mottagande vårdenhet för att kunna överlämna information om patienten och den behandling som hen fått. eHälsomyndigheten skapar ett bättre informationsutbyte inom hälsa, vård och omsorg. Det gör vi genom att leda regeringens initiativ inom e-hälsoområdet och erbjuda effektiva, kvalitetssäkrade tjänster till professionerna och privatpersoner. Enkelt uttryckt: med hjälp av e-hälsa kan vi få ett friskare och jämlikare Sverige.

#7 2016

29

Hjälp fler patienter att nå sina LDL-mål

Praluent (alirokumab) är den första PCSK9-hämmaren med möjlighet till individuell dosanpassning ~50 % ytterligare LDL-reduktion

~60 % ytterligare LDL-reduktion

som tillägg till maximalt tolererad lipidsänkande behandling.

En subkutan injektion varannan vecka.1

som tillägg till maximalt tolererad lipidsänkande behandling.

En subkutan injektion varannan vecka.1

Läs mer på praluent.se

SASE.ALI.16.05.0136. SEP 2016

Referens: 1. PRALUENT produktresumé, 2016.

PRALUENT® (alirokumab), Rx, (EF) C10B, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: PRALUENT tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com, 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: juni 2016.

t Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se

© Can Stock Photo / dundanim

Livsstil har stor betydelse för fetma Personer med ärftlig risk för fetma går ned lika mycket i vikt till följd av bättre kost, träning och viktminskningspreparat som resten av befolkningen, enligt en internationell studie som presenteras i The BMJ. Det visar att livsstilen sannolikt har större betydelse för fetma än ärftligheten, säger professor Paul Franks vid Lunds universitet, en av de ansvariga bakom studien.

Fetma (kroppsmasseindex, BMI, över 30) är ett stort folkhälsoproblem och antalet drabbade ökar. Med 2,1 miljarder överviktiga eller feta finns det ett stort behov av att utveckla mer effektiva strategier för att förebygga och hantera sjukdomen.

Orsaken till att vi blir allt tyngre beror på såväl arv d.v.s våra gener, som miljö d.v.s förändringar i vår livsstil.

Bland annat förklarar variationer i en av våra gener, FTO, varför vissa har större anlag för att utveckla fetma än andra. I vilken utsträckning ärftligheten spelar roll för förmågan att gå ned i vikt är däremot inte känt. I den aktuella studien har forskarna därför undersökt om variationerna i FTO-genen har någon betydelse för hur mycket deltagarna går ned i vikt med hjälp av kost, fysisk aktivitet eller läkemedel.

Gen ökar risk för fetma

Genom att jämföra data från åtta tidigare utförda interventionsstudier med sammanlagt 10 000 deltagare från Nord- och Sydamerika samt Europa, har forskarna

studerat förhållandet mellan bärare av en särskild variant av FTO-genen som ökar risken för fetma och hur mycket de minskat i vikt jämfört med personer utan den aktuella riskvarianten. Bärarna av riskvarianten var från början i genomsnitt ett kilo tyngre än de utan.

Resultaten visade att det inte fanns något samband mellan riskvarianten och förmågan att gå ner i vikt. Forskarna fann att de olika insatserna (kost, träning, läkemedel) samt deltagarnas längd, etnicitet, storlek på urvalsgrupp, kön, ålder och ursprungligt BMI-värde hade lika stor betydelse för förändringar i BMI, kroppsvikt och midjemått hos bärarna av riskvarianten som hos icke-bärarna.

Professor Paul Franks vid Lunds universitet Foto: Lunds universitet

I motsats till andra befolkningsstudier

Studien är viktig eftersom FTO-genen är en av få gener som verkar påverka relationen mellan fysisk aktivitet och kroppsvikt. Flera större befolkningsstudier har tidigare visat att personer som bär på riskvarianten inte ha samma nytta av fysisk aktivitet i vardagen som personer utan riskvarianten i den allmänna befolkningen, säger Paul Franks som lett en av de största kliniska studierna som ingår i den nya metaanalysen och tillägger: – Den här studien presenterar för första gången data från flera noggrant utförda stora interventionsstudier. I motsats till vad de stora befolkningsstudierna har antytt visar dessa interventionsstudier att personer som bär på riskvariationen i FTO-genen går ned i vikt som alla andra när de deltar i strukturerade livsstilsinterventioner.

Källa: Lunds Universitet

Länk till artikeln: FTO genotype and weight loss: systematic review and meta-analysis of 9563 individual participant data from eight randomised controlled trials: http://www.bmj.com/content/354/bmj.i4707 The BMJ, publicerad 20 september 2016.

#7 2016

31

© Can Stock Photo / pichetw

Nyheter från EASD Toujeo® ger färre hypoglykemier jämfört med Lantus® - Fördelar med följsamhet och HbA1c kommer att valideras i samband med klinisk användning -

En meta-analys undersökte hypoglykemier och HbA1c bland patienter med typ 2-diabetes har presenterats på EASD (52nd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes). Studien visade att Toujeo (insulin glargin, 300 enheter/ml) konsekvent ger färre hypoglykemier jämfört med Lantus (insulin glargin, 100 enheter/ml) oavsett HbA1c (genomsnittligt blodsocker under de senaste tre månaderna) efter sex månader. ”För personer som lever med diabetes är det viktigt att nå god glykemisk kontroll för att minska risken för kärlskador. Hypoglykemier kan vara en avgörande faktor för följsamhet till behandling. Studieresultaten

visar att 2 000 patienter med Toujeo har nått god glykemisk kontroll med färre hypoglykemier än med basinsulinet Lantus. Detta är helt i linje med tidigare studier men resultaten ska också bekräftas genom erfarenheter från klinisk användning,” säger Mattias Wieloch, Medicinsk chef, Hjärtakärl och Diabetes, Sanofi Sverige.

I samband med ADA-konferensen (American Diabetes Association 76th Scientific Sessions) tidigare i år presenterades de första kliniska resultaten som speglar den positiva förändringen i HbA1c och minskad förekomst av hypoglykemier hos patienter under upp till sex månader efter byte till Toujeo från annat basinsulin. Observationsstudien använde patientdatabasen PHIE (Predictive Health Intelligence Environment) där en ansenlig mängd patientinformation användes som underlag för en utvärdering av Toujeo.

Källa: Sanofi

Mattias Wieloch, Medicinsk chef, Hjärta-kärl och Diabetes, Sanofi Sverige.

Om Toujeo® Toujeo är ett basinsulin för dosering en gång per dag, utvecklat från den välkända molekylen insulin glargin.

Toujeo är godkänt av USA:s FDA, Europeiska kommissionen, Health Canada, Australiens TAG och Japans MHLW där det godkända namnet är Lantus® XR. Toujeo har även lämnats in för granskning till andra läkemedelsmyndigheter världen över.

Presentationen på EASD i München har titeln “Hypoglycaemia as a function of HbA1c in type 2 diabetes (T2DM): insulin glargine 300 U/ml in a patient-level meta-analysis of EDITION 1, 2 and 3” (Choudhary P, et al. Oral presentation #10, European Association for the Study of Diabetes (EASD) 52nd Annual Meeting, Munich, Germany, September 13, 2016)

32

#7 2016

KiSel-10 Original KiSel-10 kombination:

Bibehåll en god hälsa på äldre dar

SE_SelenoQ10_AD_Medicinsk_Access_210x297_0216

Lägg livskvalitet till dina gyllene år med SelenoQ10.

Preparatet innehåller den vetenskapligt dokumenterade formulan med SelenoPrecise och Bio-Qinon Q10, som framstående forskare använt i en studie - med utmärkta resultat - på 443 äldre, friska svenska män och kvinnor.

SelenoQ10 är utvecklat av Pharma Nord och innehåller förutom coenzym Q10 den patenterade selenjästen (SelenoPrecise), som stöder immunförsvaret och hjälper till att skydda cellerna mot oxidativ stress – något som ständigt inträffar när du blir äldre.

Finns i hälsobutikerna och på nätet.

08-036 30 00 • www.pharmanord.se

© Can Stock Photo / Bialasiewicz

Vårdpersonalen behöver upplysa anhöriga som vårdar demenssjuka Stödet för anhöriga som vårdar en äldre person med demens finns oftast – men används alltför sällan. Detta trots att de anhöriga som utnyttjar stödet är de som mår bäst i sin situation. I en ny avhandling har Connie Lethin, sjuksköterska och doktor i medicinsk vetenskap, ringat in vikten av att vårdpersonalen når de anhöriga och upplyser om den hjälp som finns till avlastning i vardagen.

– Vården behöver utvärderas så att anhörigas välbefinnande kan öka och belastningen minska.

Det finns många anhöriga, ”informella vårdare”, som varje dag tar hand om en närstående person med demens. En situation som ofta är full av utmaningar – och inte sällan är tungt att ansvara för ensam. När vi nu lever allt längre diagnosticeras allt fler personer med demens. Diagnosen är en nyckel för att kunna få vård och stöd. Men varken i Sverige eller i övriga sju europeiska länder som ingår i avhandlingen används befintligt stöd i tillräcklig utsträckning.

– Anhöriga uppfattar ofta stödet som reaktivt. Vårdpersonalen väntar tills de anhöriga själva efterfrågar hjälp.

I sitt avhandlingsarbete har hon dels gjort intervjuer i fokusgrupper med 23 anhöriga, dels tagit ett bredare grepp där drygt 1200 anhöriga som vårdar en äldre person med demens har intervjuats. Resultaten visar flera positiva faktorer som får de vårdande anhöriga att må bättre i situationen – som att känna att vårdkvaliteten är bra, och att inte själv i alltför hög utsträckning behöva övervaka och hjälpa den sjuka.

Connie Lethin ger exempel på vardagshjälp som kan vara betungande för den anhöriga som vårdar.

– Det kan handla om hjälp med maten, hjälp med att klä på sig rätt, med att lyfta ergonomiskt rätt. Om en person är stel i ena armen är det inte alla som vet att det är den armen man ska börja med när en tröja, blus eller skjorta ska sättas på.

För att anhöriga ska tacka ja till hjälp krävs att de känner sig trygga med vårdpersonalen och att de känner att vårdpersonalen är tillgänglig för dem.

Om anhörigstödet finns – varför får de anhöriga inte information om det?

– Först och främst måste ju vårdpersonalen berätta att stödet finns. Varför det inte alltid sker är svårt att säga, men det är tydligt att personalen måste vara proaktiv. För att anhöriga ska tacka ja till hjälp krävs att de känner sig trygga med vårdpersonalen och att de känner att vårdpersonalen är tillgänglig för dem. Informationen från vårdpersonalen behöver vara tydlig. De anhöriga måste också förstå att de är i behov av stödet, att det faktiskt kan hjälpa dem - vilket inte alltid är en insikt som kommer omedelbart. Det handlar ju till stor del om integritet också, om att ha nya personer hemma hos sig, säger Connie Lethin.

De åtta länderna skilde sig i studien åt i huruvida de erbjuder demensspecifik vård eller inte. De länder (däribland Sverige) som har nationella riktlinjer för demensvård, har oftare specialistutbildad personal inom demensvården. Med rätt utbildad personal ökar chansen att anhörigvårdarna känner sig trygga, väl bemötta och nöjda med vården.

Utifrån sina resultat och det Connie Lethin nu vet, skulle hon vilja utveckla kvalitetsindikatorer för anhöriga som vårdar personer med demens. Med sådana verktyg skulle bland annat vårdkvalitet, välbefinnande och belastning kunna belysas bättre och anhöriga kunna få ett individanpassat stöd.

Connie Lethin, sjuksköterska och doktor i medicinsk vetenskap

Källa: Lunds Universitet

Avhandlingen Informal caregivers to older persons with dementia in European countries. Experiences, burden, well-being and support. http://portal.research.lu.se/portal/en/publications/informal-caregivers-of-older-persons-with-dementia-in-eight-european-countriesexperiences-support-wellbeing-and-burden(fc8fefbc-5274-41c5-9fa0-2dcdb300523d).html

#7 2016

35

Bröstcancerscreening kan bli bättre och mindre smärtsam De bröstcancerundersökningar som erbjuds kvinnor kan i många fall vara onödigt smärtsamma. Ny forskning från Lunds universitet visar att hårt tryck mot bröstet i samband med mammografiscreening inte automatiskt leder till bättre underlag för diagnostik.

Varje år inbjuds 100 000-tals kvinnor i åldern 40-74 år till mammografiscreening för att upptäcka onormala förändringar och tumörer i bröstet så tidigt som möjligt.

Undersökningarna upprepas med 1,5-2 års mellanrum.

Den utrustning som används för att pressa samman bröstet är idag enligt Magnus Dustler till stor del likvärdig med den som användes i mammografins barndom på 1960-talet.

Trots det omfattande screeningsprogrammet så är en stor del av alla bröstcancerfall självupptäckta. Detta kan ha flera orsaker, men en är att inte alla kvinnor deltar i screening. Tidigare forskningsstudier visar att smärtan som uppstår när bröstet pressas samman mellan kompressionsplattorna i samband med bildtagning är en viktig orsak till att avstå från deltagande.

Flexibla kompressionsplattor anpassar sig efter bröstets lutning

Magnus Dustler, civilingenjör och doktorand vid Lunds universitet

36

#7 2016

Magnus Dustler, civilingenjör och doktorand vid Lunds universitet, visar i sin forskning att det är långt ifrån säkert att hård sammanpressning av bröstet leder till bildunderlag som förbättrar läkarnas diagnostikmöjligheter. I sitt avhandlingsarbete har han gjort noggranna mätningar av hur trycket fördelas i bröstet i samband med mammografiscreening: – Att minska kompressionskraften med hälften har liten påverkan på hur trycket fördelar sig över de centrala delarna av bröstet. Och det är dessa som är viktigast vid cancerdiagnostik.

Han visar i sin forskning också att flexibla kompressionsplattor, som anpassar sig efter bröstets lutning, omfördelar trycket på ett fördelaktigt vis. Trycket mot den oftast kraftiga vävnaden vid bröstkorgsväggen minskar och istället ökar trycket mot bröstets centrala delar.

– Med flexibla plattor går det därför att få bättre bildkvalitet utan att trycka mer. Man kan också välja att nöja sig med befintlig bildkvalitet och i så fall minska trycket och smärtan, förklarar Magnus Dustler.

Ett annat problem med dagens undersökningar är att många återkallas i onödan. Uppskattningsvis 10-20 procent av de kvinnor som återkallas pga. misstänkta förändringar i brösten har cancer. För övriga orsakar återkallning onödig oro, och det innebär också stora kostnader för sjukvården.

En möjlig väg att minska antalet återkallningar är tillägg av tryckmätning. Då placeras trycksensorer på kompressionsplattorna före bildtagningen. Eftersom cancertumörer är styvare än omgivande vävnad och fett blir det möjligt att från mätdata dra slutsatser kring eventuella tumörer i bröstet.

– Resultaten pekar på möjligheten att ange ett tröskelvärde, där kvinnor som hamnar över gränsen genomgår ytterligare undersökningar. Metoden är dock ännu inte redo att ta i kliniskt bruk, säger Magnus Dustler.

Samlad kunskap om tryck, smärta och bildkvalitet i samband med mammografiscreening har hittills endast i mindre skala intresserat forskningen. Och i ännu mindre grad tillverkarna av den utrustning som används på kliniker över hela världen. Den utrustning som används för att pressa samman bröstet är idag enligt Magnus Dustler till stor del likvärdig med den som användes i mammografins barndom på 1960-talet.

– Men nu finns det intresse för våra resultat och jag hoppas att de kan komma till nytta, berättar han.

Avhandlingens studier bygger på patientdata från Skånes universitetssjukhus i Malmö (20-150 deltagare).

Magnus Dustler och hans kollegor hoppas i sin fortsatta forskning kunna fördjupa och utöka studierna som ingår i avhandlingen.

Magnus Dustler disputerade på avhandlingen ” Pressure distribution in mammography” vid Lunds universitet den 7 oktober 2016.

Källa: Lunds Universitet

Arteriograf blue till salu

Senaste programvaran.

Nästan oanvänd. Förmånligt pris.

30 000:- ex moms.

Om du är intresserad kontakta mig på info@quantum.nu

Early Vascular Aging (EVA), 1st Edition New Directions in Cardiovascular Protection

Boken introducerar den senaste informationen om tidigt vaskulärt åldrande (EVA), komplett med sammanfattningar av nya forskningsfynd och riktlinjer för relevant riskfaktor kontroll.

Referens för studier av vaskulära åldranden, pulsvågshastigheten, arterioskleros, artärstelhet, biomarkörer och hjärtkärlsjukdom. Den innehåller en omfattande och relevant information som är tillgänglig från olika kunskaps­ områden (från grundläggande biologi till epidemiologi) när det gäller EVA. Boken utgör underlag som leder till ett nytt mål för interventioner, tidig vaskulär åldrande (EVA) hos patienter med tidig debut av ökad artärstelhet. Inkluderar online­tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning och kirurgiska ingrepp.

Beskrivning: Tidig Vascular Aging (EVA): New Directions i Cardiovascular Protection sammanfattar det senaste decenniets forskning relaterad till karakterisering av EVA, liksom den prediktiva styrkan i pulsvågshastigheten (PWV).

Boken presenterar en ny modell för att förebygga problem med hjärtkärlsjukdom, visar den i relation och anger en övergripande strategi för problemet med ökad styvhet av de stora kärlen, dess orsaker och ytterligare konsekvenser. Den information som lämnas åtföljs av online-tillgång till en kompletterande webbplats med videoklipp av anatomiska exemplar, hjärtavbildning, och kirurgiska ingrepp.

€ 91,80

Köps direkt från förlaget Elsevier: www.elsevier.com #7 2016

37

Förändringar i epigenomet bidrar till fetma-associerad diabetes Även om fetma är en riskfaktor för att utveckla typ 2-diabetes är det inte alla personer med fetma som får sjukdomen. I en ny studie har forskare från Karolinska Institutet och Institute of Health and Medical Research (INSERM) i Frankrike identifierat epigenetiska förändringar som är kopplade till inflammation och typ 2-diabetes. Fynden, som publiceras i tidskriften Nature Medicine, kan hjälpa till att förklara hur förändringar i epigenomet under utvecklingen av fetma kan utlösa insulinresistens och diabetes.

Eckardt Treuter, institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska Institutets Campus Huddinge.Foto: Gustav Mårtensson

Risken att utveckla insulinresistens och typ 2-diabetes skiljer sig åt mellan olika individer med fetma. Forskare tror att skillnader i epigenomet kan vara en viktig faktor bakom den här skillnaden. Epigenetiska förändringar ökar eller minskar genuttrycket genom att koppla olika kemiska flaggor till DNA och till de histonproteiner som tillsammans med DNA bildar kromatin. Epigenetiska modifieringar är, i motsats till själva generna, dynamiska och kan förändras under påverkan av mikromiljön och näringsstatus.

Forskarteamet, som letts av Eckardt Treuter och Nicolas Venteclef, intresserade sig för ett så kallat co-repressorkomplex som kan modifiera kromatinet.

Komplexet i fråga innehåller GPS2 (G-protein pathway suppressor 2).

Studien avslöjar en nyckelroll för GPS2-komplexet i regleringen av epigenomet i makrofager. Makrofager har en central roll i immunförsvaret, men är också inblandade i den låggradiga inflammation som kan kopplas till ämnesomsättningssjukdomar, så kallade metabola sjukdomar, dit fetma och typ 2-diabetes räknas.

Däremot fick de snabbare insulinresistens, inflammation i fettväven och fettlever.

Värdet av att kombinera studier i mus och människa

Forskargruppen vid INSERM hade tidigare upptäckt att nivåerna av GPS2 var lägre i fettväven hos personer med fetma och diabetes jämfört med personer utan diabetes.

Det visade sig att dessa fetma-associerade förändringar är evolutionärt bevarade mellan människor och möss.

Forskargruppen vid Karolinska Institutet hade tagit fram möss som saknar GPS2 i makrofager. När dessa genetiskt modifierade möss matades med en diet med högt fettinnehåll blev de inte mer feta än vanliga möss. Däremot fick de snabbare insulinresistens, inflammation i fettväven och fettlever. Dessa egenskaper hos mössen är jämförbara med situationen i människa och skillnaden mellan ”metabolt friska” jämfört med personer med ohälsosam fetma, menar forskarna.

– Fynden pekar på ett, möjligen reversibelt, orsakssamband mellan förändringar i uttryck och funktion av komplexet, omfattningen av inflammation i fettvävnaden och systemisk insulinresistens i riktning mot typ 2-diabetes, säger Nicolas Venteclef vid the Cordeliers Research Centre, INSERM, i Paris.

– Studien belyser värdet av att kombinera studier i mus och människa för att identifiera molekylära mekanismer som ligger bakom sjukdomar. Framför allt musexperimenten ger tydliga bevis för att förändringar i epigenomet som har sitt ursprung i antingen makrofager eller fettceller kan vara orsaken till, och inte bara en följd av, komplikationer vid fetma som leder till diabetes, säger Eckardt Treuter vid institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska Institutets Campus Huddinge.

Forskarna tror att dessa förändringar kan vara en del av ett 'epigenomiskt minne' som kan påskynda ett inflammatoriskt svar under metabolisk stress vid fetma och diabetes.

Forskningen har finansierats med stöd av bland andra Vetenskapsrådet, the French National Agency of Research, Cancerfonden, the French Foundation for Medical Research, Novo Nordisk Fonden, Diabetesfonden, tidigare Centrum för Biovetenskaper och Karolinska Institutet.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Loss of the corepressor GPS2 sensitizes macrophage activation upon metabolic stress induced by obesity and type 2 diabetes”, Rongrong Fan, Amine Toubal, Saioa Goñi, Karima Drareni, Zhiqiang Huang, Fawaz Alzaid, Raphaelle Ballaire, Patricia Ancel, Ning Liang, Anastasios Damdimopoulos, Isabelle Hainault, Antoine Soprani, Judith Aron-Wisnewsky, Fabienne Foufelle, Toby Lawrence, Jean-Francois Gautier, Nicolas Venteclef and Eckardt Treuter, Nature Medicine, online 6 juni 2016, doi: 10.1038/nm.4114

38

#7 2016

Lyxumiatar greppet om måltidstoppen1

KA NU R SÄ DIO MED KE VA RH SK ET ULÄ SD AT R A1

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC.

Lyxumia® (lixisenatid) ℞, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift: se www.fass.se. Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga.

FRÅN SKAPARNA AV LANTUS FINNS UPPFÖLJAREN insulin glargin 100E/ml

Toujeo © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, juni 2015. Dosregimen för Toujeo® (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml.

Lantus © (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgifter: se www.fass.se. Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Datum för senaste översyn av produktresumén, juli 2015. Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. SASE.LIX.16.05.0153, maj 2016.

Š Can Stock Photo / altanaka

Anknytning och tidig barnomsorg i Finland

Varför berättade ingen för mig?

Jag har fyra examina i beteendevetenskap och pedagogik från tre finska universitet. Första examen tog jag som ”barnträdgårdslärare” 1979. Det är förvånande att jag under dessa studier aldrig hörde ordet ”anknytning” eller ”anknytningsteori”, särskilt som förhållandet till föräldrarna, speciellt med mamman, är viktigt för barnets utveckling. Numera känner vi till betydelsen av anknytningens kvalitet, och hur den påverkar barnet hela dess mentala liv och dess förhållande till andra människor i framtiden. Under mina studier till ”barnträdgårdslärare” var det enda jag lärde mig om anknytning att barnet kunde skadas av att vara separerad från mamman under några dagar. Men det var ingen diskussion om hur kraftfull och viktig anknytningen mellan mor och barn är, och vad detta betyder med tanke på daghemsvistelse.

Inte heller talades det om vilka negativa effekter på barnet som kunde uppkomma om separationen skedde vid för tidig ålder. Nej, dessa saker diskuterades inte i Finland under 70- och 80-talen.

© Can Stock Photo / anitapatterson

Småbarnsfostran (eller dagvård) ges i Finland för barn i åldern 0-5 år på daghem, i familjedaghem och i gruppfamiljedaghem. Förskoleundervisning ges för 6-åringar i förskola under ett år före den egentliga skolgången.

Förskoleundervisningen är en del av småbarnsuppfostran och den är frivillig för föräldrarna?

1

Ä

r saker och ting bättre idag? John Bowlby och Mary Ainsworth, som utvecklade anknytningsteorin, omtalas idag i undervisningen till daghemspedagoger men jag tvivlar fortfarande på om dessa nya lärare verkligen förstår vad det innebär. Konceptet om anknytning accepteras så länge det är en del av undervisningen, men det accepteras inte när jag försöker tala om att man skall stödja sig på en bred utvecklingspsykologisk bakgrund, och när jag hävdar att den bästa platsen för barn upp till tre år är hemma med mamman.

Denna föreställning att mamman är barnets första och mest betydelsefulla anknytningsperson accepteras inte i Finland. När detta diskuteras publikt börjar några bland åhörarna att skrika att pappan är lika betydelsefull som mamman och på samma sätt. I Finland råder Vår barnomsorg mycket kvalificerad, men av detta följer inte med nödvändighet att den är fördelaktig för barns utveckling. en mycket stark opinion som hävdar att daghemsvistelse inte kan skada barn och att småbarnsfostran på daghem1 är minst lika bra som uppväxt i hemmet, eller till och med bättre! Det kan vara så att ur ett globalt perspektiv är vår barnomsorg mycket kvalificerad, men av detta följer inte med nödvändighet att den är fördelaktig för barns utveckling.

Mycket snart upptäckte jag att mina kunskaper var otillräckliga för att klara av de problem som jag och mina

42

#7 2016

kollegor hade med barnen. Några barn i gruppen var alltid mycket rastlösa och olydiga, ville bara springa runt oroligt. Det var mycket svårt att få dessa barn motiverade för att leka, eller höra på uppläsning ur en bok. Jag visste naturligtvis från min egen barndom hur man känner sig när man är skild från mamma och pappa och hur ont det gör att sakna någon. Men jag visste inte hur riskabelt och skadligt en alltför tidig separation från mamman kan vara för barnets utveckling. Jag visste inte heller att barnet upplevde det som att avskedet från föräldern kändes som att barnet övergivits för gott.

När detta äger rum vid en ålder då barnet inte är moget nog för en separation från den första och mest basala anknytningen, är separationen inte bara smärtsam utan kan verkligen orsaka en så stark stress att konsekvenserna kan bli permanenta. I Finland var det politiskt korrekta sättet att tala om daghemsvistelse att bara påpeka den positiva inverkan den hade på barnen. Jag upplever att det är under de senare decennierna har utvecklats en stark kultur av tystnad, nästan som en självcensur, att tala om de negativa konsekvenserna för barnen. Daghem anses vara den “bästa” delen av den sociala välfärden för barnen. Barn representerar framtiden och ger hopp. För dem som skapade dagvårdsystemet var detta något att vara stolt över. Barnomsorgen, särskilt i stora daghem, och den småbarnsfostran som gavs barnen, hölls fram och annonserades som flaggskeppet inom den sociala välfärden särskilt på 1970 -talet. Därför fick småbarnsfostran inom daghemvård inte kritiseras alls. Till och med blev några

publicerade forskningsresultat, som visade “fel resultat”, nästan ihjältigna eller ignorerade.

Begreppen beträffande barnomsorg är ganska olika i Finland och i Sverige. Det som vi i Finland benämner dagvård kallar ni i Sverige för barnomsorg eller förskola.

Det som i Finland heter daghem kallar ni i Sverige förskola. Förskolan i Finland är bara ett år före första klass i grundskolan inte barnomsorg för 1-5 år gamla barn före skolstarten som i Sverige. I Finland har vi familjedagvård medan ni i Sverige har pedagogisk omsorg men för familjedaghem använder vi samma begrepp. Familjedagvårdare i Finland är samma som dagbarnvårdare eller dagmamman i Sverige. Vi har barndagvårdare i daghem, men den är inte samma som dagbarnvårdare i familjedaghem i Sverige, och det som vi kallar barnträdgårdslärare eller daghemslärare kallar ni förskollärare.

Det är litet svårt att beskriva det finska systemet med svenska begrepp. Jag använder systematiskt de finska begreppen ’daghem’ och ’familjedagvård’ (inte de svenska förskola eller pedagogisk omsorg). Jag använder också parallellt både det finska ’dagvård’ eller ovanligare ’barndagvård’ och det svenska ’barnomsorgen’. Jag försöker använda begreppen så att läsaren kan förstå vad jag menar.

Några minnen från min tid som förskolelärare och småbarnsmamma

Speciellt minns jag från mina tidiga år som barnträdgårdslärare2 fyra barn i tre olika daghem. Jag var bara 19 år gammal och praktiserade medan jag pluggade. I ett

litet daghem med trevlig personal fans det en 1,5-årig pojke, som många gånger per dag ville gå och sätta sig under ett bord och vägrade komma fram när barnträdgårdsläraren, eller någon annan, ville att han skulle komma och sitta i deras knä. Nej, grabben ville sitta kvar under bordet. Om då någon kom och ville lyfta upp honom mot hans vilja, då bet han. Han bet inte bara vuxna utan även andra barn. Ingen kunde förstå varför han betedde sig så. Inte heller visste någon av oss orsaken till att han var sådan. Mycket senare begrep jag varför han var sådan.

Han helt enkelt protesterade mot den situation som de vuxna satte honom i. Genom att bita protesterade denna lille pojke mot främmande vuxna, mot en främmande plats och mot separationen från föräldrarna. Budskapet var: Låt mig vara, kom inte nära mig, jag vill ha mamma, bara mamma får ta hand om mig och krama mig!

Ett annat fall handlade om en ett-årig flicka som togs till daghemmet tidigt varje morgon av sin vackra mamma. Flickan var klädd i vackra och rena kläder. Den lilla flickan grät översiggivet varje morgon. Jag utvecklade en liten vana att välkomna mamman och ge dem lite tid tillsammans. Barnet satt sedan i mitt knä och hon och jag tillsammans vinkade till mamman genom fönstret. Denna lilla ritual blev mycket viktig för såväl barnet som för mamman. På något sätt verkade ritualen hjälpa flickan. Jag visste inte då att jag gjorde det rätta i enlighet med anknytningsteorin, men jag hade kunnat göra mer om jag hade vetat mer. För barnet blev jag en viktig person och hon började ty sig till mig, anknyta.

På daghem (begreppet är förskolan i Sverige) arbetar barnträdgårdslärare och barndagvårdare (båda kan vara i samma grupp) och i familjedaghem familjedagvårdare.

2

#7 2016

43

En familjedagvårdare (begreppet i Sverige är dagbarnvårdare eller dagmamma) kan i sitt eget hem vårda max. fyra barn i 0-6 år ålder av de egna i denna ålder medräknade.

I gruppfamiljedaghem med 2-3 anställda kan där vara 8-12 barn i samma grupp (max. fyra barn per anställd).

3

I ett daghem (begreppet är förskolan i Sverige) kan där vara maximalt fyra barn under tre års ålder per anställd, eller maximalt sju barn över tre år per anställd (daghemslärare eller barndagvårdare).

Gruppstorleken varierar i Finland och kan vara över 30 barn (tre procent av alla dagvårdsbarn enligt en enkät 2013).

4

44

#7 2016

Till och med idag, många decennier senare, tänker jag på henne och undrar vad som blivit av henne efter det jag slutat mitt arbete på detta daghem. Blev någon av de andra fröknarna viktig för flickan? Kopierade någon av de andra den här viktiga ritualen som betydde så mycket för mamman och barnet? Jag hoppas verkligen det.

Det tredje fallet jag kommer ihåg är ett par tre-åriga tvillingar som grät och grät hela dagarna de två första veckorna i daghemmet. Jag hade dem i mitt knä växelvis och berättade att vid dagens slut skulle mamman komma och hämta dem. Ingenting hjälpte, de saknade sin mamma alltför mycket. Jag kände att jag skulle tala om mamman. Detta var nästan det enda som kunde lugna dem.

Jag handlade på instinkt. Ingen hade talat om för mig att i en sådan situation måste mamman vara i centrum och att visa bilder på mamman och pappan lugnade dem. Jag gjorde detta inte för att jag visste, men kände det var rätt, och jag pratade om att mamman skulle komma snart vilket tröstade dem.

Våra barn föds

Min dotter föddes 1979. Jag var ung, bara 21 år gammal.

Jag hade just avslutat min förskollärarutbildning och jag trodde att jag visste mycket om små barns utveckling och nästan allt om hur jag skulle ta hand om dem och uppfostra dem. Jag försökte sköta om min dotter så gott jag kunde, försökte tillfredsställa alla hennes behov, ammade henne och var lycklig över att ha fått henne.

På den tiden var även min make förskollärare. Vi visste mer om barns utveckling än andra visste, men inte tillräckligt – vi saknade den viktigaste kunskapen om barns utveckling. Denna brist på kunskap gjorde oss förvirrade i vårt sätt att tänka när vår dotter föddes. På den tiden var det en föreställning i Finland om att ett litet barn under ett år skulle må bra av att sova i sin egen säng i ett ensamt rum (om möjlighet fanns). Så vi beslöt att följa detta råd.

Vid samma tid satte jag mitt sex månader gamla barn i familjedaghem3. När jag tänker tillbaka på detta kan jag bara gratulera mig själv till att jag tog henne till ett familjedaghem, inte till ett av de stora daghemmen4.

Lyckligtvis var detta då bara för några få timmar per dag, och turigt nog fann vi en mycket varmhjärtad person för att ta hand om barnet. Jag känner stor tacksamhet till henne för all kärlek hon gav min dotter. Men fortfarande var situationen för min dotter riskfylld. Jag förstod inte, ingen hade berättat för mig, att separation från mamman före ettårsdagen alltid innebar en risk för barnet. Och min dotter grät. Varje natt efter det hon börjat på detta lilla familjedaghem vaknade hon 10-15 gånger per natt och skrek och grät, inget hjälpte. Jag var så trött på morgnarna att jag inte kunde komma ihåg hur många gånger jag hade blivit väckt, hur många gånger jag hade ammat henne, och hur många gånger jag bytt blöja på henne.

När jag var alltför utmattad för att kunna ta hand om min baby ordentligt hjälpte mig min svärmor, som tillfälligtvis bodde i vårt hus. Min dotter grät och jag försökte somna. Varför varnade inte mina modersinstinkter mig för riskerna? Varför sade jag inte ifrån att NU ÄR DET NOG! Jag vill inte vara med om detta skrikande och

denna utmattning längre! Detta är inhumant!

Det kan finnas många skäl till denna situation, inte minst att på den tiden hela det sociala systemet stödde uppfattningen att barn skulle sättas i barnomsorgen.

Jag var även mycket ung och min identitet som kvinna, för att inte säga mamma, hade inte fullbordats. Faktiskt var jag bara en ung flicka med ett barn och hade nästan inga pengar. Systemet stödde mig verkligen inte så att jag kunde fatta rätt beslut i frågan om när min dotter skulle börja i barnomsorgen.

Daghemsverksamheten var något extra, nytt, och mycket bra. Jag kunde arbeta och få en inkomst och min baby skulle må fint i dagvården. Jag litade på den tidiga barnomsorgen. Alla skulle vinna, det trodde jag i alla fall.

Gråtandet på nätterna fortsatte några veckor. Även om jag själv var barnträdgårdslärare (i det svenska systemet samma som förskollärare) hade jag aldrig hört talas om

© Can Stock Photo / koca777

att småbarns gråt beror på en plötslig separation från mamman. När min dotter kunde gå sprang hon varje natt från sitt eget rum till vår sängkammare och insisterade på att sova mellan min man och mig. Vi blev lite överraskade över hennes sätt att flera gånger per natt, slå sina ben och armar runt oss. Vi förstod att detta var ett sätt att försäkra sig om att vi verkligen fortfarande fanns där i sängen. Vad vi inte förstod var att detta slags ängslighet hos ett litet barn inte är helt oskadligt.

Min dotter var fyra år och fem månader när vi var tvungna, på grund av studierna, att flytta 200 km söderut.

Min dotter blev då separerad från sin älskade familjedagvårdare. Varje morgon, under det första året i den nya staden, bad hon mig att knyta ett rött skärp om midjan innan hon lämnade hemmet för att gå till det nya barndaghemmet. Jag gjorde som hon bad och visste ju att hon hade tillverkat bältet tillsammans med sin förra familje-

dagvårdare, men förstod inte helt varför det var så viktigt för henne. Senare förstod jag att hon var väldigt fäst vid sin förra familjedagvårdare och att skärpet tröstade henne i sorgen. Skärpet representerade på ett handfast sätt den älskade familjedagvårdaren och med skärpet om midjan hade hon på sätt och vis henne hos sig.

Varför varnade inte mina moders­ instinkter mig för riskerna? Varför sade jag inte ifrån att NU ÄR DET NOG! Min son föddes 1985. Då var jag lite äldre och avslutade mina magisterstudier i pedagogik. Vi beslöt att behandla honom lite annorlunda. Under studierna hade jag blivit bekant med Margaret Mahler’s teori om psykologisk födelse. Baserat på denna beslutade jag att bästa tiden att sätta ett barn i dagvård är vid ett år och fem månader. #7 2016

45

© Can Stock Photo / altanaka

Och så blev det. Vi valde ett familjedaghem med en pålitlig vårdare och en grupp på fyra barn. Enligt Mahlers teori börjar ett barn gå och försöker frigöra sig från mamman.

Men ingen hade berättat för mig under studierna att det är mycket viktigt att följa upp det lilla barnets förmåga att Det kan vara svårt att förklara, men föräldrar förstår kanske inte hur kort tiden med småbarn är, och att den tiden aldrig kommer tillbaka acceptera separationen från mamman, att det är viktigt att observera barnets reaktioner på separationen. Jag hade fått en helt annan information om varje enskilt barns förmåga att adaptera sig till omgivningen i barndagvården. På den tiden hade jag inte hört något om separationsstress och att detta möjligen kunde skada barnet. I gymnasiet hade jag lärt mig om stressade apor (separerade från sin mamma) 46

#7 2016

men under studierna i vetenskapen om människan underströks skillnaderna snarare än likheterna mellan människan och andra däggdjur.

Nåväl, min son lyckades bättre än min dotter att klara av första dagen på familjedaghemmet. Det är viktigt att understryka att vi idag talar om helt olika utvecklingsfaser när det gäller en sex månader gammal baby och en ett år och fem månader gammal småtting. Båda är mycket för unga för att kunna vara skilda från mamman under en hel dag, men det äldre barnet klarar det bättre. Min son var en smula vild på familjedaghemmet (ritade på väggarna och kastade saker i toaletten) men det var omöjligt att säga om det berodde på separation eller på hans eget temperament.

Han sov bra och åt ordentligt, men som mamma kände jag att jag förlorade jag en del viktiga saker.

Jag förlorade tiden med min son, den tid som en annan person fick. Jag älskade honom så mycket att det gjorde

föregångare hade varit. Min son blev väl mottagen på det nya familjedaghemmet, men jag visste inte vad jag skulle säga till henne när hon efter några veckor berättade att min son var mycket otrevlig mot de andra barnen. Han kastade sand på de andra barnen och slog dem med en plastspade. Jag förstod inte då att detta var följden av hans separation från den förra familjedagvårdaren. Han hade igen förlorat den person han hade knutit an till och accepterade inte den nya familjedagvårdaren.

Senare förstod jag att det skulle ha varit viktigt för honom om jag hade stannat hemma under några månader efter flytten, för att sedan återgå till mitt arbete. Situationen var mycket alarmerande för hela familjen; för många förändringar på en gång. Föräldrarnas arbete, dotterns skola, sonens daghemsvård, omgivningen och vännerna ändrades – liksom klimatet, naturen. Till och med maten och språket/dialekten var olika de tidigare. Dessutom, vid samma tid ungefär ändrade de finska bankerna räntan och krävde 9,5 -16 % ränta på huslån, och detta varade många år. Men vi var inte de enda i denna situation.

Många unga finska familjer hade det så under de senare decennierna.

Översättning från engelska till svenska av Annica Dahlström.

Detta är ett utdrag av Dr. Rusanens artikel i den nordiska antologin: För Våra Barns Bästa, som kan beställas från tidningen.

Betydelsen av anknytning

ont, och ändå lämnade jag bort honom till en annan person. Nu efteråt kan jag bara undra, hur kunde jag? Hur var det möjligt? Vad var viktigare än han? Naturligtvis var förhållandena helt annorlunda då och det är lätt att ångra sig i efterhand. Folk gör så gott de kan, är mitt motto idag, och jag kan mycket väl förstå mitt handlande då rent logiskt, men i mitt hjärta känner jag helt annorlunda. Det kan vara svårt att förklara, men föräldrar förstår kanske inte hur kort tiden med småbarn är, och att den tiden aldrig kommer tillbaka. Aldrig! Barnet utvecklas varje dag, varje timme och var minut. Man får inte se denna utveckling när man lämnar bort barnet många timmar varje dag.

När min son var två år och tre månader gammal flyttade vi igen, 450 km söderut, och sonen fick en ny familjedagvårdare. Denna vårdare hade en lite grupp på fyra barn, och var en lika varm person som hennes

Båda mina barn är nu vuxna och fina. Men ibland tänker jag på de risker jag utsatte dem för. Om jag hade haft mer kunskap om små barns utveckling och särskilt om betydelsen av anknytning, så skulle jag aldrig ha vågat genomföra de beslut vi tog när våra barn var små. Ibland undrar jag vad som skulle hända med samhället om folk verkligen förstod betydelsen av anknytning för barnens utveckling. Kanske skulle något slags revolt bryta ut, folk skulle vilja veta vem/vilka som var ansvariga för att inte informera oss om det viktigaste, anknytning, som har betydelse för deras barns beteende, utvecklingen av deras hjärnor och för hela deras liv. Människorna skulle bli mycket besvikna när de upptäckte att vårt moderna samhälle struntade i att stödja våra barns utveckling, och dessutom struntade i att stötta föräldraskapet på rätt sätt. Föräldrar frestas, mot sina instinkter, att lämna bort barnen till barndagvård för tidigt, i för stora grupper och för långa dagar, tillsammans med daghempersonal som barnen inte har en chans att knyta an till.

Jag tröstar mig för de felaktiga besluten med att båda mina barn hade en stabil och varmhjärtad familjedagvårdare som de kunde knyta an till, att det bara var fyra barn i gruppen och att min dotter bara behövde tillbringa fem timmar per dag i familjedagvård. De har överlevt.

Men hur klarar sig de barn som tillbringar 10-12 timmar i en grupp på 12-20 barn, där dagvårdspersonalen byts ut flera gånger per år? Enligt ett gediget forskningsarbete NICHD (National Institute of Child Health and Human Development Study of Early Child Care) utfört i USA, har vi utsatt våra barn för stora risker.

ERJA RUSANEN Pedagogie doktor. Helsingfors Universitet Finland #7 2016

47

Mångfald i tarmen

skydd mot astma Forskare vid Linköpings universitet undersöker hur bakteriefloran i tarmen påverkar risken att barn får allergi och astma.

Foto: Thor Balkhed

Barn som får astma och allergi i barndomen har redan som spädbarn förändrat immunsvar vid slemhinnorna mot bakterier i tarmen. Fynden från en ny studie från Linköpings universitet pekar även på att mammans immunförsvar kan spela en roll för utveckling av astma och allergi hos barnet.

Fynden stärker vår bild av att tarmfloran tidigt i livet spelar en roll vid utvecklingen av allergiska symtom.

Vi tror att en mångfald bland bakterierna bidrar till att stärka immunförsvaret i slemhinnorna. I vår nya studie såg vi skillnader i immunsvaret mot tarmbakterier hos barn som senare utvecklade allergiska symtom, säger Maria Jenmalm, professor i experimentell allergologi vid Linköpings universitet, en av forskarna bakom studien.

Forskarna intresserade sig särskilt för hur immunförsvaret i slemhinnorna ser ut mot olika bakterier. Slemhinnorna, som finns i andningsvägarna och magtarmsystemet, kommer i kontakt med mängder av bakterier och virus. Här finns IgA-antikroppar, som är specialanpassade för att finnas i slemhinnorna. De fungerar som en slags barriär som binder till mikroorganismer som de känner igen och hindrar dem från att ta sig in i kroppen.

Utveckling av astma

I den nya studien analyserade forskarna avföringsprover som samlats in från spädbarn vid en månads ålder och sedan igen vid tolv månader. Det första året i livet påverkar i hög grad hur immunförsvaret senare i livet kommer att

reagera i möten med bakterier, virus och allergiframkallande ämnen. Tarmbakterierna i proverna sorterades beroende på om de hade IgA bundet till sig eller inte.

– Vi såg att barnen som senare fick allergi hade en lägre andel IgA-antikroppar bundet till tarmbakterier vid tolv månaders ålder än de friska barnen. Skillnaden kan tyda på att allergiska barn har en sämre barriärfunktion i sina slemhinnor. Det var särskilt uttalat hos dem som utvecklade astma under de sju första levnadsåren, säger Maria Jenmalm.

Forskarna tittade på sammansättningen av bakterierna som fanns i avföringen och använde bioinformatiska verktyg för att studera skillnader i IgA-antikroppar mot tarmbakterier mellan friska och allergiska barn.

– Vi hittade stora skillnader i vilken typ av bakterier som immunförsvaret hos barnen i de båda grupperna reagerade mot. Intressant nog skilde det sig tydligt redan vid en månads ålder. Det förvånade oss, eftersom IgAantikropparna hos barn i den åldern till stor del kommer från mamman genom bröstmjölken. Så det verkar som att mammans immunsvar och antikropparna som barnet får via bröstmjölken kan vara kopplade till allergiutveckling och det vill vi undersöka vidare, säger Maria Jenmalm.

Maria Jenmalm har lett studien tillsammans med Alex Mira vid Center for Advanced Research in Public Health i Valencia, Spanien. Forskningen har finansierats med stöd av bland annat Vetenskapsrådet, Hjärt-Lungfonden och spanska MINECO. Källa: Linköpings Universitet

Publikation: Aberrant IgA responses to the gut microbiota during infancy precede asthma and allergy development, Majda Dzidic, Thomas R. Abrahamsson, Alejandro Artacho, Bengt Björkstén, Maria Carmen Collado, Alex Mira, Maria C. Jenmalm, (2016), Journal of Allergy and Clinical Immunology, publicerad online 13 augusti 2016

48

#7 2016

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

© Can Stock Photo / vadimrysev

Om diskbråck, symtom, undersökning, utredning och behandling Diskbråck är en knoppliknande utbuktning (bråck) i en mellankotsskiva (disk). Det uppstår i en disk som genomgått någon grad av åldersförändring, så att det finns en sprickbildning i diskens kapsel. I denna sprickbildning kan delar av diskens inre komma ut som ett bråck.

Ibland uppstår ett diskbråck till följd av lyft, ryggböjning, ryggvridning eller annan olyckshändelse. Lika ofta uppstår ett diskbråck utan någon utlösande händelse.

månader och man har stora besvär av ischiassmärta bör man överväga operation. Behovet av operation avgörs av hur mycket ischiassmärta man har och hur mycket det påverkar känsel och muskelfunktion. I enstaka fall är akut operation nödvändig, t ex vid oförmåga att tömma urinblåsan, vid nedsatt känsel i underlivet eller svag ändtarmsmuskel.

Hur ställs diagnosen diskbråck?

Läkarundersökning av ryggen, nerv- och muskelfunktion i benen och smärtprovocerande rörelser ger den kliniska misstanken på diskbråck. Med Magnetresonanstomografi, ofta kallad Magnetkamera (MR), eller Alla diskbråck gör inte ont. Man kan ha diskbråck utan med Datortomografi (DT), bekräftas förekomsten av att man någonsin haft ont i vare sig rygg eller ben. Diskdiskbråck, liksom dess läge, storlek och vilka nerver som bråck ses med magnetkamera hos 20-30% av ryggfriska ligger i kläm. individer.

Vad innebär en diskbråcksoperation? Finns det olika Diskbråck orsakar besvär om det trycker på nerver och ger inflammation i nervstrukturen. Då får man ischias, det operationsmetoder?

Operationen sker vanligtvis i narkos. Via ett hudsnitt, vill säga smärta som strålar ut i ena eller båda benen. Dess3-5 cm långt, lokaliseras och avlägsnas diskbråcket. utom kan man få muskelförlamning och nedsatt känsel.

Operationen tar 30-60 minuter. Operationen utförs med Diskbråck orsakar däremot i allmänhet inte ryggsmärta. eller utan mikroskop. Den väsentliga skillnaden är att Diskbråck orsakar besvär om det trycker på hudsnittet kan göras något mindre med mikroskop. Själva nerver och ger inflammation i nervstrukturen. ingreppet på djupet är dock detsamma och slutresultatet Då får man ischias, det vill säga smärta som är detsamma vare sig mikroskop används eller inte. strålar ut i ena eller båda benen Hur bra blir jag efter operationen?

Syftet med operationen är att bota Din ischiassmärta.

Chansen att Du blir helt smärtfri eller bättre i benet är c:a De flesta diskbråck läker ut av sig självt utan be90%. Om Du har ryggsmärta före operationen är chansen handling om man har tålamod och står ut med smärtan till förbättring av denna ungefär lika stor. Risken att Du tillräckligt länge. Om diskbråcket inte läker inom 2 50

#7 2016

blir sämre i rygg eller ben är 5%. Om Du har känselbortfall eller muskelsvaghet finns detta alltid kvar direkt efter operationen. När nerverna efter hand läker, och Du tränar, minskar detta successivt. Dock kan en viss grad av känselnedsättning eller muskelsvaghet bli kvar.

Hur skall jag förbereda mig för operationen?

Om man äter blodförtunnande medicin (Waran) måste detta sättas ut i god tid och ersättas med andra preparat.

Kontakta i så fall operatören i god tid. Trombyl (proppförebyggande) ska Du sluta med 2 veckor före operation, och behöver inte ersättas av annat preparat.

Sluta röka! Rökning försämrar både sårläkning och inläkning av bentransplantatet Rökning ökar kraftigt risken för alla komplikationer i samband med och efter operationen, även sårinfektioner. De som lyckas sluta röka helt 3-4 veckor före planerat ingrepp kan mer än halvera denna ökade komplikationsrisk.

Resultatet efter kirurgin visar att cirka 80% av patienterna är nöjda med ingreppet vid ett års uppföljningen Patologisk diskdegeneration innebär tidigt en större förlust av vatten med disksänkning, sprickbildning och bildning av osteofyter runt omkring disken. Fibrerna i anulus spricker i olika grad radiellt, circumferent eller transversellt och sprickan kan vara partiell eller total genom hela väggen. Detta möjliggör för delar av diskkärnan att tränga ut genom diskväggen, antingen partiellt (protrusion) eller helt (extrusion). Ett nucleusfragment som helt knoppats av från diskväggen och blivit liggande fritt i spinalkanalen kallas sekvester (sekvestration).

Ryggsmärtan uppstår som följd av anulusskadan genom lokal excitation av nociceptorer. Nervrotssmärtan orsakas av en kombination av läckage av neurotoxiska ämnen från diskvävnaden och ett lokalt tryck mot nervroten. Diskbråck är vanligast på de två nedre nivåerna i ländryggen - L4/L5 (vanligen med L5-rot symtom) och L5/S1 (vanligen med S1-rot symtom).

Symtom

Insjuknandet kan vara plötsligt i samband med en aktivitet men är oftast smygande med initialt enbart en ländryggvärk (lumbago). Denna kan sedan accentueras och efter några dagar åtföljas av en smärtutstrålning i benet korresponderande till nervrotens dermatom.

Bensmärtan accentueras ofta av sittande men också av ökat buktryck som exempelvis vid hosta eller toalettbesök.

Symtomen lindras initialt bäst av att ligga, gärna på rygg med 90 graders flexion i höft och knän.

Utöver smärta kan nervpåverkan ge en sensorisk

störning motsvarande dermatomet och/eller en motorisk påverkan av myotomet (t ex pares av fotens extensor). Ett stort i ryggkanalen centralt beläget diskbråck kan orsaka ett s.k. cauda equina-syndrom. Detta innebär en påverkan av flera av de sakrala nervrötterna med motorisk och sensorisk påverkan av blås- och tarmfunktion som följd. Tillståndet är akut och skall leda till omedelbar kontakt med opererande kirurg för ställningstagande till akut operation. Tidsfaktorn är av avgörande betydelse för prognosen och den eventuella nervrestitutionen.

Utredning

Om patienten inte nämnvärt förbättrats på ca 6 veckor bör man gå vidare med en magnetkameraundersökning (MRT), som är den metod som bäst visualiserar diskbråcket (nivå-läge, storlek och grad av nervpåverkan).

Kirurgisk behandling.

Vid utebliven effekt av den icke-kirurgiska behandlingen eller vid en progress av symtom kan man ca 6-8 veckor efter symtomdebuten överväga kirurgi. Först måste man dock säkerställa diagnosen med en radiologisk utredning. När diagnosen fastställts remitteras patienten till opererande kirurg för bedömning. I allmänhet sker sedan ingreppet 3-5 månader efter debuten. Tidig kirurgi, d v s inom 6 månader, ger bättre resultat än efter 6 månader.

Operationen är idag minimalt invasiv, vilket innebär att ingreppet kan utföras dagkirurgiskt. Vissa kirurger använder mikroskop men det är inte visat om detta i sig medför bättre behandlingsresultat. Vid ingreppet tas en del av det interspinala ligamentet och det gula ligamentet bort och man frigör sedan nervroten genom att ta bort diskfragmentet. Ibland täcks det av tunna anulusfibrer som måste incideras för att komma åt fragmentet.

Efter operationen mobiliseras patienten omedelbart och oftast utan restriktioner annat är försiktighet med att böja eller belasta ryggen de första 2 veckorna.

Prognos

Bilden längst till vänster: Diskbråck L1-L2 med nervrotspåverkan.

I nivå L1-L2 ses ett nytillkommet 9 mm (AP mätande) stort högersidigt paramediant champinjonliknande diskbråck med seqvester. Diskbråcket är 19 mm caudalt propagerat och påverkar durasäcken samt cauda equina.

I nivå L2-L3 finns oförändrade generell diskbuktning och hypertrofiska facettleder med lätt påverkan på durasäcken men ingen central spinalstenos.

I nivå L3-L4 ses generell diskbuktning med stenos av laterala recesser bilateralt utan påverkan på nervrötterna.

I nivå L4-L5 föreligger mycket uttalad diskdegeneration och generell diskbuktning utan säker påverkan på nervrötterna. Lätt - måttlig vänstersidig foraminal stenos.

Bild längst till höger: Magnetröntgen av halsrygg. Visar diskbråck och diskbuktningar C3-C7

Resultatet efter kirurgin visar att ca 80% av patienterna är nöjda med ingreppet vid ett års uppföljningen. Det är inte ovanligt att viss neurologisk påverkan kvarstår efter kirurgin, möjligen som del av det kirurgiska ingreppet, men sannolikt orsakat av diskbråcket i sig. Dessa symtom brukar avta under c a 6 månader.

Recidivrisk.

Mellan 5 och 11 % av patienterna får med tiden ett nytt diskbråck med samma eller en ny nivå. Kvarstående smärta, oavsett om patienten blivit opererad eller inte, kan bero på en fortsatt diskdegeneration eventuellt med segmentell rörelsesmärta.

Källa: Spinecenter #7 2016

51

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män. Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa!

I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Våra personlig­ heter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen. Författaren vill framhäva kvinnors mentala egen­ skaper och de i dag föga uppskattade arbetsinsatser som föräldrar, fr.a. kvinnor, gör i familjen. Vetenskapliga resultat visar klart att, i princip är kvinnors och mäns hjärnor upp­ byggda enligt olika mallar, utmejslade under evolutionen för att i samarbete säkerställa artens överlevnad.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 270 kr exkl. porto)

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid av­ delningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008. Under sin tid vid Karolinska Institutet, har hon, tillsammans med en kollega, upptäckt och utfört den första kartläggningen av bansystem i hjärnan av nervceller med serotonin, noradrenalin och dopamin (1964–1965). Dahlström disputerade som 25­åring vid Karolinska Institutet på en avhandling som kartlade vad som sker inuti nerv­ celler vad gäller transporter och omsättning av noradrenalinlagrande organeller (små funktionellt viktiga partiklar). Under 1994­1997 var hon även prorektor vid Göteborgs Universitet.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” Av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Analys av alla gener i arvsmassan ger snabbare diagnostik vid sällsynta ärftliga sjukdomar Tack vare den snabba utvecklingen inom genetiken är det nu möjligt att analysera alla gener i arvsmassan med så kallad helexomsekvensering. Metoden är särskilt användbar vid diagnostik av sällsynta sjukdomar/syndrom hos barn där man tidigare inte har haft möjlighet att ställa en diagnos.

– Med analysmetoden kan föräldrar och andra närstående snabbt får vetskap om diagnosen så att barnet kan få rätt vård och stöd i olika former. Dessutom kan föräldrar som planerar att skaffa fler barn få uppskattad risk och, när det är aktuellt, erbjudas fosterdiagnostik, säger Marie-Louise Bondeson, sjukhusgenetiker och professor vid klinisk genetik.

Skillnaden mot den gamla sekvenseringsmetoden, med Sanger sekvensering, är att man nu kan analysera samtliga 20 000 kodande gener via ett blodprov, i ett och samma test. När samtliga gener är sekvenserade används dataprogram för att identifiera skillnader mellan patientens DNA och en referens för den mänskliga arvsmassan.

Enligt Marie-Louise Bondeson kan de skillnader som påvisas med metoden visa på orsak till patientens sjukdom.

Den används i dag framförallt vid diagnostik av barn med ärftliga syndrom och oklara diagnoser. Det innebär att patienterna kan få diagnos snabbare och säkrare, men också bättre uppföljning och behandling. Den genetiska orsaken hittas i genomsnitt i cirka 25-30 procent av fallen.

– På sikt räknar vi med att metoden kommer att ersätta äldre tekniker för diagnostik av många andra ärftliga sjukdomar, till exempel ärftliga cancersjukdomar säger Richard Rosenquist Brandell, överläkare och professor vid klinisk genetik.

Införandet av metoden är resultatet av ett nära samarbete mellan Akademiska sjukhuset, SciLifeLab, Uppsala universitet och en gemensam satsning på SciLifeLab, faciliteten Klinisk sekvensering, som i dag är helt integrerad vid Akademiska laboratoriet som en av de första i landet.

Marie-Louise Bondeson Foto: Elisabeth Tysk

Snabbare diagnostik.

Med helexomsekvensering kan man analysera hela arvsmassan via ett blodprov.

Foto: SciLifeLab

Richard Rosenquist Brandell

#7 2016

53

© Can Stock Photo Inc. / victor4

Flickan på bilden är inte samma som i artikeln.

Tre av fyra svenskar tror att personer med adhd är överaktiva Kunskapen om adhd behöver förbättras. Tre av fyra svenskar tror att personer med adhd är överaktiva och har svårt att sitta still. Bristande kunskap om neuropsykiatriska funktions­ nedsättningar (npf) hos allmänhet och skol­ personal bidrar till att skolgången kan vara väldigt svår för barn med npf.

Nästan 75 procent svenskar tror att personer med adhd är överaktiva och 73 procent tror att adhd går att behandla. Det visar en ny Novus -undersökning som Hjärnfonden låtit göra för att ta reda på svenskarnas uppfattning om adhd.

Kärnsymptomen vid adhd (Attention Deficit Hyper­ activity Disorder) är svårigheter med uppmärksamhet, impulskontroll och överaktivitet. Symtomen kan förekomma var för sig eller i kombination med varandra. Alla är därför inte överaktiva. En del personer med adhd har bara ett av kärnsymtomen medan andra har flera. Det finns ingen metod som direkt behandlar och avlägsnar funktionshindret adhd, däremot finns stor erfarenhet av verkningsfulla metoder som förhindrar tillkommande svårigheter. Det som har visat sig mest effektivt är så kallad multimodal behandling som innebär att man kombinerar psykosociala och pedagogiska insatser med läkemedel.

Det är upprörande att många barn inte får sina behov bemötta i skolan. Det saknas fortfarande mycket kunskap och det finns ett stort behov av forskning om npf, men det finns mycket skolan kan göra redan nu genom att lyssna på barnen och deras föräldrar och försöka möta deras behov. Det kan många gånger handla om mycket små saker som i förlängningen skapar stor förändring för barnets möjlighet till inlärning och därmed barnets välbefinnande, säger Anna Hemlin, generalsekreterare för Hjärnfonden. ”Min fulla potential” fokuserar på barnen i skolan

I skolan ställs ofta hårda krav på att anpassa sig. Därför blir barn med npf-diagnos svårt utsatta och problem kan uppstå. Barnen kan uppfattas som tysta eller bråkiga

beroende på diagnos. Då problemen är omfattande och kunskapen bristande satsar Hjärnfonden på att sprida goda exempel när skolan ger alla en möjlighet, genom kampanjen ”Min fulla potential”, med stöd av Attention och KIND. För att skapa en skola där alla barn ges samma möjligheter att nå sin fulla potential måste forskningsresultat och goda exempel spridas. Det finns många skolor som välkomnar alla, gör extra anpassningar och tar hänsyn till elevers olika behov. Det vill vi att fler ska ta efter, därför gör vi den här kampanjen, säger Anna Hemlin. Ibland undrar jag om barnen finns i skolan för skolans skull, eller för barnens skull. Sätt barnen i centrum!

Edith Lundin, 25 fick sin diagnos så sent som vid 23 års ålder och är en av dem som medverkar i kampanjen.

Jag ser inte mig själv som annorlunda på något sätt.

Jag kan lika mycket som alla andra, vissa saker mer och andra saker mindre. När jag gick i skolan använde man uttrycket adhd på stökiga killar, aldrig på tjejer. Jag har aldrig gillat när man använder ordet dampig. Jag har fått höra från folk ”du ser ju inte ut att ha adhd” eller ”du har inte svårt att sitta still”. Det verkar som om många tror att adhd yttrar sig mer extremt än vad det gör för många. För mig handlar mer om hur det känns inuti en. Jag är inte okontrollerbar bara för att jag har adhd, säger Edith.

Källa: Hjärnfonden Om nfp Npf, eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, är ett samlingsnamn för olika diagnoser som adhd, Aspergers syndrom, Tourettes med flera. De är närbesläktade och samma person har ofta flera diagnoser. Gemensamt för alla är att det är så kallade osynliga funktionsnedsättningar. Personer med npf har en annorlunda kognition, vilket betyder att man tänker på ett annat sätt än majoriteten, löser problem och hanterar information och inlärning på annorlunda sätt.

Tidigare undersökningar visar på bristande kunskap hos lärare och skolledningar •F yra av fem lärare anser att de saknar tillräcklig kompetens för att ge rätt stöd, enligt kompetenscentrumet KIND vid Karolinska Institutet.

•S ju av tio skolor följer inte skollagen när det gäller hur det särskilda stödet ska organiseras enligt Skolinspektionens tillsynsrapport från 2013.

•F yra av fem föräldrar till barn med Asperger och autism säger att deras barn inte går i skolan på grund av bristande stöd och kompetens i skolan, enligt Autism- och Aspergerförbundet.

Kort om undersökningen Undersökningen har genomförts av Novus på uppdrag av Hjärnfonden. Målgruppen för undersökningen är den svenska allmänheten 18-79 år. Totalt genomfördes 1078 intervjuer under perioden 18 - 24 augusti 2016. Undersökningen är genomförd via webbintervjuer i Novus slumpmässigt rekryterade och representativa Sverigepanel.

#7 2016

55

MEDICINHISTORIA

Ett gammalt medicinhistoriskt belägg av kontrollerad klinisk prövning Francesco Petrarca (1304-1374) är en italiensk poet berömd för sina kärleksdikter. Han skrev mycket brev, och måste ha behållit kopior eftersom han på äldre dagar samlade många brev i böcker. Dessa skrevs av och cirkulerades, och så småningom trycktes de. Den första tryckta upplagan gjordes i Basel 1501 med titeln Epistole rerum senilium. Cxxviij. divise in libris xviii (”Brev om ålderdomens förhållanden”. 128 brev i 18 böcker).

Petrarca var känd för sitt förakt för läkare, som han fann penninggiriga, högmodiga och okunniga.

Det tredje brevet i den femte boken är av medicinhistoriskt intresse.

Det riktar sig till Giovanni Boccaccio (1313-1375), berömd för sina noveller, särskilt samlingen Decamerone. Boccaccio hade skrivit till Petrarca att han varit sjuk men att han tillfrisknat ”med Guds nåd och hjälp av en läkare”. Petrarca hade svarat att han var förvånad över att GB skulle göra ett sådant misstag (som att konsultera en läkare), men GB hade svarat att läkaren gjorde i själva verket inget annat än att bidra med litet skvaller.

Francesco Petrarca (1304-1374)

Läkekonstens intervention

Petrarca skriver då ett långt brev där han ondgör sig över läkares högmod och okunnighet. Bl.a. skriver han ”Jag hörde en gång en läkare, väl ansedd bland kolleger, yttra följande: ”Trots att jag säkert skulle betraktas som mycket otacksam om jag förtalade en sysselsättning som givit mig stor rikedom och många vänner, så vill jag att sanningen är viktigare än dessa känslor. Jag är djupt och allvarligt övertygad om, att om hundra eller 1000 människor, av samma ålder, temperament och vanor, under samma levnadsförhållanden, skulle angripas samtidigt av samma sjukdom, och om hälften av dem följde läkarnas råd, och den andra hälften inte tog några mediciner, utan endast förlitade sig på Naturens instinkt och sitt eget omdöme, så tvivlar jag inte på att många i den första hälften skulle dö och många i den senare hälften skulle överleva.”

Det har tidigare ansetts vara osäkert om läkaren verkligen menade att läkekonstens intervention skulle vara mindre effektiv än ’Naturens instinkt’. En färsk uppsats i Journal of the Royal Society of Medicine (2016;109:347-53) påvisar emellertid att denna uppfattning bygger på en ofullständig avskrift av brevet. Den säkraste källan från 1501 innehåller de avgörande orden (fet stil) i den sista meningen, som på sedvanligt sätt med latinet är lång och omständlig:

56

#7 2016

”Itaque sic sentio, hoc affirmo, si centum aut mille homines, unius aetatis ac naturae, et unius uictus, uno simul omnes morbo correpti essent, eorumque pars dimida consilio utetur Medicorum, talium quales habet aetas nostra, alia uero sine ullis Medicis, naturali instinctu et propria discretione se regeret, nulla mihi dubitatio est, quin ex illis plures morerentur plures ex istis euaderent.”

Om de fetstilade orden utelämnas, kommer betydelsen att bli öppen. Läkaren säger då bara att han tvivlar inte på vilken grupp som skulle överleva bäst, men säger inte rent ut att det inte blir den av läkare behandlade gruppen.

Hursomhelst, denne läkare, välkänd av kolleger som Petrarca säger, hade i alla fall klart för sig grundförutsättningarna för en kontrollerad klinisk studie. Det gäller att jämföra likvärdiga grupper och så långt möjligt se till att det enda som skiljer grupperna är de olika behandlingarna.

Jag avslutar med ett exempel på Petrarcas verskonst, sonetten ”Solo e pensoso…”, översättning Martha Larsson, ur Världens bästa lyrik i urval, Natur & Kultur, Stockholm 1961.

På öde fälten, ensam i begrundan med dröjande och tysta steg jag går; från varje plats där fötter lämnar spår mitt öga hjälper mig att vika undan Ej annat skydd än detta mig beskäres mot mänskors blickar, granskande de fara, ty i mitt glädjelösa sätt att vara utläses hur jag inom mig förtäres, och därför tror jag nu att dal och berg och skog och floder veta vad för färg har detta liv som är fördolt för andra.

Så otillgänglig är dock ingen stig att inte Kärleken är med och vandrar, jag talande med den – och den med mig.

GUNNAR NYBERG Docent, Mölndal ggnyberg@glocalnet.net

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

#7 2016

57

© Can Stock Photo Inc. / johannesed

Ska vi hindra att sjukdomar uppstår eller nöja oss med att behandla sjukdomarna – vilket är billigare

Många sjukdomar uppstår av kända orsaker som dock anses alltför kostsamma att åtgärda – våra ansvariga väljer i stället att satsa på behandling när sjukdomen väl debuterat. Vi exponeras exempelvis för ett stort antal kemikalier och miljögifter. Vi känner till riskerna och vilka sjukdomar vi kan vänta. Vissa gifter kan orsaka cancer oavsett intagets storlek – oavsett om detta ligger över eller under ett gränsvärde. Gifterna når oss genom inandningsluften, dricksvattnet, maten, från kläder, material i våra bostäder och från konsumentprodukter med mer. Maten är dock den största källan för de svåraste miljögifterna.

Att minska denna belastning är i de flesta fall förenad med stora ekonomiska åtaganden som måste betalas av samhället. Här tillämpar ansvariga myndigheter och expertis principer som ger vägledning om vilka åtgärder som anses motiverade och vilka som anses ”orimliga” – 58

#7 2016

t ex ”orimligt” kostsamma. Två sådana viktiga principer är s k ”risk-nytta-analyser” och ”kostnad-nytta-analyser”.

I det senare fallet anges priset på ett mänskligt liv eller ett förlorat levnadsår. Detta vägs mot kostnaderna för att förhindra ett dödsfall eller ge möjlighet för ännu ett levnadsår. Men den sjukes lidande ges vid ”kostnad-nyttaanalys” inget ekonomiskt värde. ”Ingen onödig oro”

Det är inte bara inom hälsoarbetet som tillämpningen av dessa principer sker. De kan förekomma hos Trafikverket när man åtgärdar farliga vägkorsningar osv. Det skulle väcka uppseende om alla tillämpningar inom olika områden blev kända för allmänheten.

Men här har våra myndigheter och ansvariga enats om att inte offentligt beröra dessa principer och tillämpningar. Man tillämpar i stället principen ”Ingen onödig oro”.

Det vill säga det anses bättre för vårt välbefinnande om vi alla hålls ovetande om dessa frågor.

Att behandla sjukdomar och ohälsa när de redan gett sig till känna

Idag finns en ymnig flora av olika åtgärder som syftar till att behandla och hjälpa oss när vi väl drabbats av ohälsa.

Det kan gälla: • Läkemedel • Kosttillskott • Hälsotidningar • Föredrag • Annonser för hälsoprodukter • Föreningar och organisationer för hälsa • Besök hos praktiserande hälsorådgivare • Många olika ”dieter” rekommenderas • Olika hjälpmedel och apparater osv I detta fall omsätts betydande ekonomiska belopp, där det mesta bekostas av oss själva – utom en del av kostnaderna för läkemedel. Den samlade mängd ekonomiska

medel som omsätts enligt ovan är en betydande del av vår BNP. Vi kan i detta sammanhang fråga oss om det inte är lättare att hitta forskningspengar för nya behandlingsmetoder och nya läkemedel, än att hitta pengar för forskning angående kostsamma åtgärder som förhindrar att sjukdomar uppstår?

Vad vi snarast måste åtgärda för att hindra att små barn blir kroniskt sjuka Vilseledande uppgifter om miljögifter och sjukdomar

Vi får ofta höra att vissa livsmedel kan innehålla höga halter av farliga miljögifter. Det kan gälla dioxiner och andra miljögifter i ”fet Östersjöfisk”, arsenik i riskakor, kadmium i musslor, polycykliska aromatiska kolväten (PAH) i grillad mat osv.

Men detta är vilseledande när det gäller hur dessa miljögifter påverkar vår hälsa. Det är inte halten i ett livsmedel #7 2016

59

som avgör hotet mot vår hälsa utan det är intagets storlek. Även om halten är lägre i något annat livsmedel, så äter vi i många fall väsentligt mer av detta och det blir detta intag som hotar vår hälsa. Vi kan jämföra detta med ett felaktigt råd till en bilist: - Du kan inte dricka ett litet glas starksprit på festen, men vin har mycket lägre alkoholhalt, så du kan dricka en flaska vin! Genom att ignorera intagets storlek och bara beakta halten i ett livsmedel så undviker föräldrar att ge sina barn de livsmedel som myndigheterna har pekat ut. Men de livsmedel dessa anger äter vi både litet av och sällan samt är lätta att avstå från – medan de livsmedel som ger oss stora intag av de mest allvarliga miljögifterna är bland de vanligaste och bildar basen i kosten hos barn och vuxna. Därför är det särskilt viktigt att pressa ned halterna ytterligare i dessa vanliga livsmedel. Men då krävs att vi föräldrar känner till de verkliga förhållandena. Till exempel när det gäller innehållet av miljögifter i mjölk, mejeriprodukter och inte minst modersmjölkersättning. Även våra åtgärder och våra vägval för att främja

vår miljö och hälsa riskerar rent allmänt att misslyckas, om felaktiga uppgifter ligger till grund för viktiga och avgörande politiska beslut. Vad är viktigare – att lägga pengar på att försöka pressa ned halten av miljögifter i ”fet Östersjöfisk” eller i mjölk?

En grupp miljögifter är i en farlighetsklass för sig

Vi nås av ett stort antal främmande ämnen från industrisamhället. De behandlas i media med rätta som ovälkomna. Men de flesta sådana ämnen, t ex bekämpningsmedel i livsmedel, är relativt lättnedbrytbara och lagras inte upp i våra kroppar. Många är borta efter någon vecka, men nya ämnen anländer.

Det finns dock en grupp miljögifter som är i en farlighetsklass för sig. Det gäller svårnedbrytbara och fettlösliga miljögifter som dessutom ofta är hormonstörande. De lagras upp i kroppen. En mamma som föder ett barn överlämnar dessa gifter till först fostret och sedan till spädbarnet då det ammas. Mängden sjunker hos mamman men ökar hos barnet.

Hormonstörande ämnen i slam avdunstar och sprids genom luften till ALL gröda Från ”Endocrine Disrupting Chemicals 2012”, FN-organet WHO, sid 14, (Se http://www.unep.org/pdf/EDCs_Summary_for_DMs%20_Jan24.pdf )

60

#7 2016

600 år

Om barnet är en flicka så lämnar hon över gifterna till sina barn osv. Denna vandring från mamma till flickebarn kan fortsätta i många generationer. Man har uppskattat att vissa miljögifter kan följa mamma och barn i upp till 600 år! Eftersom det är troligt att andra miljögifter tillkommer efter hand är det med stor oro vi kan befara successivt ökande hälsostörningar hos barn i kommande generationer?

Observera också att modersmjölksersättning tillverkas av mjölkpulver. I välling har Livsmedelsverket hittat 15 olika PAH, varav 6 är komplett cancerframkallande. Det innebär att cancer och död kan uppkomma oavsett halten.

Cancerrisken är noll först när halten av dessa 6 PAH är noll. Ett gränsvärde anger bara hur många cancerfall som våra myndigheter anser rimligt. Detta gäller välling från de två största tillverkarna. Miljögifterna PAH sprids med avloppsslam på åkrar där våra livsmedel odlas.

Våra kor samlar ihop miljögifter och för dem vidare till mjölk, ersättning och mejeriprodukter

Det faller ned hormonstörande och svårnedbrytbara miljögifter från luften på all betesmark – även hos ekologiska odlingar. Miljögifterna fastnar på växternas blad men hamnar också på marken. Våra kor samlar på sig dessa miljögifter när de betar och en del kommer med jord som alltid följer med vid betet.

WHO varnar för att svåra miljögifter avdunstar från slam

En viktig källa för dessa miljögifter är enligt WHO spridning av avloppsslam på jordbruksmark. Flytande svårnedbrytbara miljögifter från hela samhället leds till våra avloppsreningsverk och avloppsslammet. Var annars skulle de ta vägen? Det viktiga är att miljögifter avdunstar till luften från slammet och faller sedan ned på alla odlingar – oavsett var slammet sprids.

Mejeriföretaget Arla påstår att slam inte sprids på mjölkgårdar, trots att Livsmedelsverket i mjölk har påvisat många svåra miljögifter av den typ som finns i avloppsslam.

Detta leder till att mjölk och mejeriprodukter ger det största bidraget till barn och vuxna av några av de svåraste miljögifterna, exempelvis dioxiner, dioxinliknande PCB -er samt några fluorerade miljögifter. Se nedan!

Hälsorisker och sjukdom

WHO har klargjort att hormonstörande ämnen och miljögifter kan ge betydande hälsorisker och kan orsaka t ex

Exempel 1: Bidragets storlek hos barn i procent när det gäller två PFAS (fl uorerade miljögifter) från olika livsmedelsgrupper.

(Källa: Livsmedelsverkets rapportserie nr 11/2013)

PFHxA (%) 16% 33%

30%

Cerealier Mekeri Frukt Potatis Övrigt

8% 13% PFOA (%) 19%

21% Cerealier Mekeri Frukt Potatis Övrigt

17% 7%

36%

bröstcancer, låg spermiekvalitet, missbildade könsorgan, för tidiga födslar, låga födelsevikter, prostatacancer, testikelcancer, fetma, diabetes och tidigarelagd pubertet, beteendestörningar, astma, ökad infektionskänslighet, hjärtsjukdom, Alzheimer, Parkinson, tidig menopaus, åderförkalkning m. m. Även vårt Livsmedelsverk varnar för miljögifterna och säger ”Dioxin och PCB lagras i fettväven under flera år. Därför är det bra att utsättas för så lite dioxin och PCB som möjligt under uppväxten. Höga halter av dioxiner och PCB under fosterstadiet kan påverka hjärnans utveckling, vilket bland annat kan ge beteendestörningar. Ämnena misstänks även påverka immunförsvaret, fortplantningsförmågan, hormonsystem samt orsaka cancer.

Foster och spädbarn är extra känsliga för dioxiner och PCB. Ämnena förs över till foster och ammade spädbarn via moderkakan och modersmjölken".

Foto: Tord Amré

#7 2016

61

Exempel 2: Bidragets storlek när det gäller intaget av miljögifterna dioxiner och dioxinliknande PCB (TEQ): Av Livsmedelsverket beräknat dagligt intag av dioxiner och dioxinliknande PCBer (Total TEQ) för kvinnor. Det gäller procentuellt bidrag från olika livsmedelsgrupper.

Mjölkfett Kött Veg. Fett Ägg Fisk (total) Därav ”Fet Ö-sjö fisk”

33% 20% 13% 5% 29% 7%

(Källa: ”Organiska miljögifter hos gravida och ammande” Livsmedelsverket rapport 4 – 2006) • Dioxin och dioxinliknande PCB -er anses tillhöra de mest farliga miljögifterna och klassade som cancerframkallande.

• Livsmedelverket varnar för konsumtion av ”fet Östersjöfisk” men inte för konsumtion av ”mjölkfett” – ett betydligt större och därmed ett mer riskabelt intag av våra svåraste miljögifter.

• Fluorerade miljögifter (PFAS) har fått stor uppmärksamhet då de påvisas i dricksvatten. Men barnens intag av PFAS är närmast okänt liksom innehållet i mjölk och ersättning. Många PFAS är mycket svårnedbrytbara.

• De här av Livsmedelsverket redovisade miljögifterna är bara ett fåtal av ett stort antal miljögifter som väntas finnas i mjölk.

Folkhälsomyndigheten CDC i USA har som tidigare nämnts påvisat cirka 250 miljögifter i navelsträngsblod, varav många enligt expertis sannolikt levereras med mjölk och mjölkprodukter, t ex modersmjölkersättning. Endast ett fåtal av dessa 250 miljögifter analyseras och redovisas i den årliga svenska kontrollen av restsubstanser i mjölk. Hur många miljögifter kan påvisas i modersmjölkersättning om någon skulle kontrollera detta?

Den internationellt erkände forskaren professor Åke Bergman, Stockholm, säger i en TV-intervju: ”Det här betyder att det inte finns några tröskeldoser, vilket gör det i stort sett omöjligt att sätta gränsvärden.”

Från barnhälsovården finns en oro där man tycker sig se en ökad förekomst av allergier, diabetes, tidiga födslar, färre normala förlossningar, låga födelsevikter, fetma eller extremt låg vikt, beteendestörningar och förkylningsastma. Detta är mest tydligt i de socio/ekonomiskt mest utsatta familjerna.

Det bör också nämnas att halterna av vissa miljögifter i vårt samhälle visar sjuknande tendens medan andra visar ökande tendens.

Miljögifter i navelsträngsblod

Här följer nedan en tänkvärd förteckning över cirka 250 miljögifter och hormonstörande ämnen som påvisats i navelsträngsblod av CDC – folkhälsomyndigheten i

USA. Högst troligt sprids alla gifterna med slam. Ett hundratal av ämnena kan högst troligt påvisas i mjölk.

Men mjölkföretaget Arla analyserar inte de miljögifter i mjölk som påträffas i navelsträngsblod. Hur stor andel av vart och ett ämne i navelsträngsblod får komma från slam om spridningen inte skall avbrytas omedelbart?

Se http://www.cdc.gov/exposurereport/pdf/ner_chemical_list.pdf Slutord

Vi måste snarast befria våra foster och barn från att bli exponerade för våra svåraste miljögifter. Eftersom alla källor skall pressas tillbaka enligt Livsmedelsverket och annan expertis, skall alla försök att bana väg för spridning av svåra miljögifter med avloppsslammet i vår livsmedelsproduktion kraftigt avvisas – oavsett om det också finns andra källor. Det som ger slammet en särställning är att det fullt medvetet sprids på jordbruksmark och i jordbrukslandskapet. Det är nära mellan de utspridda miljögifterna och exempelvis kor som betar. Att avbryta slamspridningen på all jordbruksmark är fullt möjligt, till skillnad från att åtgärda många andra miljö- och hälsoproblem.

Slutligen skall poängteras att dagens slamspridning är ett resultat av tillämpningen av principerna när det gäller ”ingen onödig oro”, ”risk-nytta-analys” samt ”kostnadnytta-analys”.

Det är helt orimligt att exempelvis fall av diabetes, leukemier eller allergier hos barn skall ses som ett pris vi bör betala för att enkelt och billigt bli av med miljögifterna i slammet. Hur många fall av diabetes och leukemi hos våra barn får slamspridningen ge upphov till per år?

2, 20 eller fler? Betänk att vårt Naturvårdsverk anser att slammet är ett ”avfall” och att det finns ett ”kvittblivningsintresse”. Innehållet behöver därför inte redovisas enligt Naturvårdsverket.

Denna information bör spridas till personer inom barnhälsovård och till blivande föräldrar, samt föräldrar till barn som drabbats av de sjukdomar som anges ha samband med den planerade spridningen av (hormonstörande) miljögifter.

Konsumenter bör kräva att mejeriföretag som Arla i sin tur kräver att all slamspridning på jordbruksmark upphör.

GUNNAR LINDGREN Civilingenjör och miljödebattör

Mer om vad slam innehåller samt det blygsamma innehållet av växtnäring. (Ett remissvar till Regeringen).

Se http://renakerrenmat.se/pdf/RemissvarRenAkerRenMat140827.pdf Se även http://vav.griffel.net/filer/SVU-rapport_2014-12.pdf sid 33

62

#7 2016

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings­ status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans ­ inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin­ tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel­ hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku­ lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

© Can Stock Photo / PinkBadger

Nya näringsrekommendationer för D-vitamin D-vitamin är ett av få vitaminer som kan vara svårt att få i sig i tillräcklig mängd. Därför föreslår Livsmedelsverket att den obligatoriska D-vitaminberikningen utökas så att den omfattar fler sorters mjölkprodukter, vegetabiliska drycker, till exempel havredryck, och matfetter och att halterna höjs. I dag berikas bland annat lättmjölk, mellanmjölk och margarin.

© Can Stock Photo / Tanor

Livsmedelsverkets förslag till nya regler för berikning med D-vitamin skickades under våren 2016 ut på remiss i EU, så kallad notifiering. Det innebär att övriga EU-länder har haft möjlighet att lämna synpunkter på förslaget.

Tidigare har förslaget skickats på remiss i Sverige i två omgångar.

EU-kommissionens svar på remissen är att även ekologiska produkter från andra europeiska länder bör omfattas av kraven. Det skulle innebära att alla ekologiska mjölkprodukter, även från andra EU-länder, kommer att berikas om de säljs i Sverige.

– Ju fler produkter som berikas desto enklare blir det att få i sig tillräckligt med D-vitamin, säger Åsa Brugård Konde, nutritionist på Livsmedelsverket.

– Livsmedelsverket kommer nu att analysera kommissionens synpunkter och kommer därefter att ta ställning till hur verket ska gå vidare med föreskriftsändringarna, säger Kristina Ohlsson, chefsjurist på Livsmedelsverket.

Livsmedelsverket kan idag inte säga när nya föreskrifter kan komma att träda i kraft eftersom ändringar i förslaget kräver en ny sex månader lång remissperiod i EU. Hur får vi i oss vitamin D?

Vi får i oss vitaminet på två sätt: dels via maten, dels bildas vitamin D i huden när vi är ute i solen. Vitamin D i mat får vi främst i oss från fisk till exempel lax, sill, makrill och Tilapia som är en mild fisk, som tillagad har ett vitt fast kött, innehåller mycket vitamin D. Även mini-, lätt- och mellanmjölk, margarin och matfettsblandningar

Fakta om D-vitamin Under sommarhalvåret är solbestrålning på huden den viktigaste källan till D-vitamin. Vitaminet lagras i kroppen och det som har bildats av solen kan täcka en del av behovet under vinterhalvåret.

De nya nordiska näringsrekommendationerna, NNR, konstaterar att vi i Norden behöver få i oss mer D-vitamin från maten för att behålla en tillräcklig nivå av D-vitamin i blodet även under vintern. För personer med mörk hud och heltäckande kläder är det särskilt svårt. Även råden om kosttillskott ses nu över. Idag rekommenderas kosttillskott med D-vitamin till följande grupper: • Alla barn under två år.

• Barn över två år med mörk hudfärg, barn som inte vistas utomhus, barn som inte får berikade produkter och barn som inte äter fisk.

• Gravida som inte äter D-vitaminberikade livsmedel eller som bär heltäckande klädsel rekommenderas tillskott efter samtal med barnmorska.

• Äldre personer som tillbringar lite tid utomhus.

Ljus hud bildar mer D-vitamin. Därför är människor som bor i norr ljusare för att kunna utnyttja solljuset bättre. Eskimåer har mörkare hud även om dom bor långt norrut. Det beror på att dieten är full av D-vitamin från fet fisk och säl som gör att huden inte behöver syntetisera i lika stor omfattning som andra nordbor.

är viktiga källor, eftersom de berikas med vitamin D. Ägg och kött innehåller också en del vitamin D. Under sommarhalvåret är solbestrålning på huden den viktigaste källan. Vitaminet lagras i kroppen och det som har bildats av solen kan täcka en del av behovet under vinterhalvåret.

Vitamin D anges ibland i internationella enheter.

Omvandlingsfaktorerna mellan de två enheterna är: 1 IE = 0,025 mikrogram vitamin D 1 mikrogram vitamin D = 40 IE Det rekommenderade dagliga behovet varierar med ålder och hur mycket vi exponerar huden för sol. #7 2016

65

© Can Stock Photo / Bialasiewicz

Brist på vitamin D

Rätt mycket forskning pågår för att studera sambandet mellan låga halter D-vitamin i blod och åkommor. Så har t.ex. trötthet och depression associerats med låga D-vitaminnivåer.

Bakgrunden till att rekommenderat intag av vitamin D har höjts i NNR 2012 är att det finns nya studier som visar att vi i Norden behöver få i oss mer D-vitamin från kosten för att behålla en tillräcklig nivå av D-vitamin i blodet även under vintern. Med tillräcklig nivå i blodet menas den nivå där risken för benskörhet och dödlighet minskar.

För att nå upp till näringsrekommendationerna har Livsmedelsverket följande råd: • Alla barn under 2 år rekommenderas tillskott med 10 mikrogram vitamin D3 per dag i form av D-droppar.

• Vissa barn behöver fortsätta med D-droppar även efter 2 år. Det gäller barn som har mörk hudfärg, barn som inte vistas utomhus, barn som inte får berikade produkter och barn som inte äter fisk. Hur länge de behöver fortsätta med D-dropparna varierar, men ett generellt råd är att fortsätta åtminstone upp i femårsåldern. Eftersom rekommenderat intag nu har höjts till 10 mikrogram per dag för barn över 2 år kommer rekommendationerna om D-vitamintillskott för denna åldersgrupp att ses över. Är man osäker på om barnet behöver D-droppar eller inte är det i väntan på nya rekommendationer bättre att ge än att låta bli.

• Gravida som inte äter vitamin D berikade livsmedel eller som bär heltäckande klädsel rekommenderas att rådgöra med sin barnmorska om eventuellt behov av kosttillskott.

• Äldre som tillbringar lite tid utomhus rekommenderas tillskott med 10 mikrogram vitamin D3 per dag. Eftersom rekommenderat intag nu har höjts till 20 mikrogram per dag för äldre över 75 år kommer rekommendationen om D-vitamintillskott för denna åldersgrupp att ses över. Hur stor del av det rekommenderade intaget som behöver komma från tillskott beror på hur mycket man får i sig från maten.

Källa: Livsmedelsverket

66

#7 2016

Långvarig brist på D-vitamin kan orsaka rakit, "engelska sjukan", hos barn, vilket visar sig som mjukt och missformat skelett. Hos vuxna orsakar det benuppmjukning, osteomalaci, hos vuxna. Allvarlig brist på D-vitamin kan orsaka kramper. Detta är mycket ovanligt i Sverige.

Nyare forskning tyder också på att D-vitamin har betydelse för uppkomsten av andra sjukdomar. Rätt mycket forskning pågår för att studera sambandet mellan låga halter D-vitamin i blod och åkommor. Så har t.ex. trötthet och depression associerats med låga D-vitaminnivåer, men viktigast är ett möjligt samband med kardiovaskulär sjukdom (CVD). Många observationsstudier tyder på att låga blodnivåer är en riskfaktor för CVD, och flera kontrollerade prospektiva studier pågår för att fastlägga om D-vitaminsubstitution kan minska risken för hjärtkärlsjukdom. Det finns klar evidens för att låga D-vitaminnivåer är associerat med förhöjd artärstyvhet, vilket i sig är en oberoende riskfaktor för CVD, så det är möjligtvis länken mellan dem.

Har svenskar generellt brist på D-vitamin?

Det saknas breda, representativa studier om D-vitaminnivåer i blodet hos svenskar, men de studier som finns pekar på att nivån för vissa grupper inte är tillfredsställande, till exempel hos vissa invandrargrupper och äldre som tillbringar lite tid utomhus. Extra stor risk för D-vitaminbrist finns hos veganer, personer som vistas inomhus mycket, personer med mörk hy och bland äldre personer.

I samband med Livsmedelsverkets nationella undersökning av vuxna svenskars matvanor som publicerades i september 2012 har även nivåerna av D-vitamin i blodet hos vuxna kartlagts. Livsmedelsverket har nu gått ut med en remiss med förslag på ändrade regler för berikning av vitamin D i olika livsmedelsgrupper.

Kan man få i sig för mycket D-vitamin?

Stora mängder D-vitamin är giftigt och kan leda till att man får för höga nivåer av kalcium i blodet, kalciuminlagring i njurarna och njursvikt. Man kan inte få i sig farliga mängder D-vitamin enbart via maten, men om man äter flera olika kosttillskott som innehåller D-vitamin kan man få för mycket. Vuxna bör inte få i sig mer än 100 mikrogram per dag enligt EFSA 2012.

Enligt Mats Humble forskare och överläkare i psykiatri mår många bättre av D-vitamin och har man inte fått i sig tillräckligt under sommaren kan det märkas ända fram till våren. Många av de som mår sämre psykiskt under vintern och våren brukar visa sig ha D-vitaminbrist, säger han.

TORD AMRÉ

BOKTÄVLING

Mat, dryck och magi I den här boken berättar Ebbe Schön lättfattligt och engagerande om magin kring mat och dryck, hos jägare och fiskare lika väl som hos bönder.

Såkakan på omslagets framsida var en rikt utsirad brödkaka som låg på bordet under hela julhelgen men absolut inte fick ätas. Skenet från julbrasan laddade kakan med helgens magiska kraft, påstods det. Efter helgen förvarades den i sädesbingen ända till vårarbetet. Då smulades den sönder och blandades med utsädet. På så sätt fördes växtkraften över från det ena året till det andra. Allt enligt gammal nedärvd tro.

Om vi vill få en sann bild av människans tankevärld under gångna tider är det nödvändigt att studera den roll som magin spelade i folks medvetande. Annars blir vår uppfattning om förfädernas andliga kultur ofullständig och grovt missvisande.

Men även i vårt moderna samhälle dyker magiskt färgade föreställningar överraskande ofta upp, särskilt när det handlar om mat och dryck. Illustratör i boken är Ebbe Schön, Foto: Håkan Olsén Håkan Ljung.

Om Författaren Ebbe Schön har skrivit inemot 40 böcker om nordbornas fascinerande tankesätt i gammal tid. Han vet vad han talar om, eftersom han är uppväxt i en miljö där folktro och muntligt berättande ännu hade stor betydelse. Under nästan två decennier var han chef för den riksomfattande folkminnessamlingen vid Nordiska museet i Stockholm. Han är folklorist, litteraturvetare, författare, tv- och radiomedarbetare m.m. Senast skrev han Gårdstomtens långa minne.

Förlag: Carlsson Bokförlag

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Ebbe Schöns bok: ”Mat, dryck och magi”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Idnummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 10 november!

FRÅGA: VAD HETTE BOKEN SOM EBBE SCHÖN SKREV SENAST? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#7 2016

67

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Dans kärlek till sin högt älskade Marie, vårbaler, studentnationer, soliga Harvarddagar, Marie Curie, Jonas Salk, Nils Bolander, skolmössor, betydelsen av kärlek och fysisk aktivitet för maximal lyckokänsla, kramens och kyssens fysiologi, ROS -avdrag, Ryt -påslag, savior -vivre -domstolar, Maud Olofsson, Hillary Clinton, det kärleksfulla, globala, ultimata OC-samhället, lyckoförmedlande präster, glädjespridande Örebromission, många andra personer, företeelser och ting; författarens ambition är att dela med sig av kärlek, lycka, i lättläst form och erbjuda några timmars sällskap under en flyg- eller tågresa.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Ett urval av recensioner: ”När en känd läkare och professor äntligen skriver sina memoarer kanske läsaren ser fram emot intriger och avslöjanden från yrkeslivet. Den här boken har dock ett annorlunda upplägg. Glädjen och lyckan över livet och kärleken löper som en röd tråd över sidorna. Ett slags triangeldrama ger spänning åt läsningen.”

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 68

#7 2016

Plats för frimärke

Bokvinnare nr 6 2016 Vinnarna av Agneta Sjödins bok: ”Av egen kraft” blev: Gunilla Colldahl-Jäderström, Västra Frölunda Johanna Spetz, Fibromyalgiförbundet Göteborg Sofia Carlsson, Lindesberg FRÅGAN LÖD: I VILKET LAND VANDRADE AGNETA PILGRIMSLEDEN? RÄTT SVAR VAR: SPANIEN

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 73!

Beställningstalong på

Kul med cancer – hur man tar sig igenom bröstcancer.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor kämpade mot sjukdomen. Några kåserier skrevs även efteråt, när hon friskförklarats. Med denna bok vill hon ge glädje och hopp inför något som till en början känns helt över­ mäktigt, men som går att ta sig igenom, skrattandes åt allt konstigt som händer på vägen.

Av: Monika Titor

75 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #7 2016

69

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NY BOK: POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 350 kr. Två år 530 kr, inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer vecka 47.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev.

ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. För faktura tillkommer 16:- i avgift. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

115:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#7 2016

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

NY!

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen?

Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras.

Ord. pris 196:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters män­niskor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest be­fängda situationer kan uppstå.

Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Ord. pris 270:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska.

Ord. pris 150:-

50:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m.

Ord. pris 220:-

65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

140:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

100:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Hänt i skvättet

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Outsidern: min fars kamp...

st Sömnens betydelse...

st Rössners ABC-bok

st Frisk utan mediciner

st Diabetes hos barn...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Vill ha barn

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaffa ett bättre liv

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys

Nylander – Riktigt närings­intag…

st Om bakterier...

st Pottholzt nya funderingar

st Könet sitter i hjärnan

st Magens språk

st Kallet, döden kärleken

st För våra barns bästa

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #7 2016

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …HYGIENFÖRESKRIFTER

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#7 2016

eye q

kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. eye q innehåller en specifik kombination av fettsyrorna EPA, DHA och GLA och är ett enkelt sätt att säkerställa det dagliga intaget. eye q används av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen. ”Olika” är underbart och alla individer, stora som små, har sina egna härliga och unika personligheter.

Ena dagen si och andra dagen så.

Oavsett vem man är så ska det vara enkelt att få i sig sina dagliga fettsyror. Därför finns eye q. Det smarta valet!

Vår kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men

– det sma rta valet

För hjärnans funktion Fettsyran DHA bidrar till att bibehålla hjärnans normala funktion*.

Rekommenderas av experter eye q är den i särklass mest välstuderade produkten inom sitt område och är därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till vuxna och barn som behöver ett smart tillskott av omega fettsyror.

eye q finns som kapslar, tuggisar och flytande. eye q säljs på apotek och i hälsobutiker.

* den gynnsamma effekten uppnås vid ett dagligt intag av 250 mg DHA.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 eller info@newnordic.se www.newnordic.se

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

2086.111.okt.2016. MedAcc. nr7.2016.

DIVISUN® (kolekalciferol) förebygger och behandlar D-vitaminbrist För att underlätta behandlingen av D-vitaminbrist lanserar vi nu Divisun i högre styrka, Divisun 2000 IE. Divisun 2000 IE är en tablettbehandling med flexibel dosering. Patienten tar 1-2 tabletter1 en gång om dagen.

För patienter som behöver hjälp att bibehålla sina D-vitaminnivåer finns sedan tidigare Divisun 800 IE.

NY STYRKA!

Referens: 1) SPC Divisun. Divisun® (kolekalciferol). Rx. F. Beredningsform: Tablett. ATC-kod: A11C C05. Indikation (800 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, tilläggsbehandling med kalcium bör då övervägas. Indikation (2000 IE): Behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Högre doser kan behövas för att uppnå önskad serumnivå av 25(OH)D. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolekalciferol 800 IE respektive 2000 IE (motsvarande 20 respektive 50 mikrogram vitamin D3). Förpackningsstorlekar (800 IE): 90 tabletter i blister. 250 tabletter i plastburk. Förpackningsstorlekar (2000 IE): 90 tabletter i blister. Datum för översyn av produktresumé: 2016-09-27 samt 2016-06-09. För ytterligare information och pris se www.fass.se MEDA AB. Tel 08 630 19 00, E-post: info@medasverige.se www.medasverige.se www.bristguiden.se

Flexibel dosering