Medicinsk Access 2018 #7

2018

#7

ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Hypotyreos

– negligerad folkhälsosjukdom

Livsstil kopplat till

risk för tarmcancer

Varannan svensk

Typ2-diabetes Primärvården behöver mer tid för att genomföra nya riktlinjer

har övervikt eller fetma

Kristina räddade GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

RÄTTEN TILL VÅRD

sin makes liv

VÄLJ EN VÄLBALANSERAD SAMMANSÄTTNING AV KALCIUM OCH D-VITAMIN.

(500 mg kalcium, 800 IE D-vitamin)

Kalcipos-D forte, filmdragerad tablett doseras en gång om dagen och innehåller 500 mg kalcium samt 800 IE vitamin D. Kalcipos-D forte ger en välbalanserad kombination av två nödvändiga ämnen för att bibehålla ett starkt skelett. Kalcipos-D forte är en tilläggsbehandling till patienter med osteoporos och samtidig benspecifik behandling. Ges även till patienter med brist på D-vitamin och kalcium. Tabletten kan dosdispenseras och läggas i dosett.

Kalcipos®-D forte (Kalcium 500 mg, vitamin D3 800 IE (20 µg)). Indikationer: Profylax och behandling vid brist på vitamin D och kalcium hos äldre.

Vitamin D- och kalciumtillägg som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D- och kalciumbrist. ATC-kod A12AX. Receptbelagd. Inom förmånen. Sortiment: Filmdragerad tablett 90 st, 180 st och tuggtablett 90 st. Dosering: 1- 2 tabletter dagligen. Produktresumén är granskad 2018-04-23. För ytterligare information och pris, se www.fass.se Meda AB. Box 906, 170 09 Solna. Tel: 08 630 19 00, E-post: info@medasverige.se www.bristguiden.se © 2018 Meda AB (A Mylan Company)

1851.103. okt-2018. MedAcc Nr. 7

SOM TILLÄGGSBEHANDLING VID OSTEOPOROS:

Innehåll #7 2018 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652­151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10

8 Typ2-diabetes: Primärvården behöver mer tid för att genomföra nya riktlinjer 5

Medicinska genombrott för prostatacancer

6

Nästa nummer: Utkommer v.48, 2018

Ny mekanism förklarar hur antalet fettceller i kroppen regleras

14

Tillväxthormon kan ge nytt hopp för strokeöverlevare

Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

18

Lars Wallentin får 150 000 kronor av Läkaresällskapet för värdefull strokeforskning

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

32 Hur mottogs Harveys tes om blod­ cirkulationen av samtiden? Gäller den ännu?

Tryckeri: V­Tab Vimmerby

42 Hypotyreos - en negligerad folkhälsosjukdom

20 Detaljerad kartläggning av nervsystemets celler 25 Rödbetsjuice har positiv effekt vid svår hjärt­lungsjukdom 26 Nobelpriset i fysiologi eller medicin

36 Stor studie bekräftar att 3D­screening hittar fl er bröstcancertumörer 44 Pure, white & deadly 48 Bildtekniken som visar mumier i nytt ljus 52 Nya ledtrådar till aggressiva förstadier av bröstcancer 58 Fortplantningsstrategi bromsar honors åldrande

40 Livsstil kopplat till risk för tarmcancer

19 Kristina räddade sin makes liv

60 Mikromiljön i hela hudkostymen störd hos psoriasispatienter 61

Bo Norrving får David Ingvars pris, och Svenska Läkaresällskapets 200­årsmedalj i brons

62 Hornhinnebanken ger patienter synen tillbaka 2018

#7

ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Hypotyreos

– negligerad folkhälsosjukdom

Livsstil kopplat till

risk för tarmcancer

Varannan svensk

Typ2-diabetes Primärvården behöver mer tid för att genomföra nya riktlinjer

har övervikt eller fetma

Kristina räddade GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

RÄTTEN TILL VÅRD

sin makes liv

Omslaget: © Can Stock Photo / feferoni

63 Risk för blindhet hos för tidigt födda vid låg nivå av blodplättar 64 Janssen ansöker marknadsgod­ kännande av esketamin nässpray 69 Nobels fredspris till läkaren Denis Mukwege 70 Framtidens medicin mot infektion och inflammation?

72 Kartläggning av bakteriegifter ger hopp om nya infektionsmediciner 77 Boktävling: Kvinnor och hälsa, så mycket bättre!

80 Bokklubben Medicinnotiser 10, 12, 16, 30, 38, 50, 54, 66

22 Varannan svensk har övervikt eller fetma #7 2018

3

Varannan svensk har övervikt eller fetma!

Sedan 1980-talet har andelen av den svenska befolkningen med övervikt eller fetma ökat.

Utvecklingen i Sverige är inte unik. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) finns det numer globalt sett fler människor med fetma än med undervikt. Mer än varannan man och drygt fyra av tio kvinnor i Sverige har nu övervikt eller fetma.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Forskning: Forskare vid Karolinska Institutet har gjort en systematisk och detaljerad kartläggning av de olika celltyperna i musens nervsystem. Kartan, som kan ge nya ledtrådar till hur neurologiska sjukdomar uppstår ska nu använda samma metoder för att kartlägga den mänskliga hjärnan på detaljnivå.

Gästledaren Calle Waller, vårdpolitisk talesman Prostatacancer-förbundet: Rätten till en modern, tillgänglig, sammanhållen och jämlik vård ska gälla också dem som drabbas av prostatacancer!

Typ2-diabetes: De nya riktlinjerna för typ2-diabetes, som bygger på den senaste forskningen, har beskrivits som ett ”paradigmskifte” – det största som hänt inom området på 15 år. Att i första hand fokusera på att förebygga hjärt-kärlsjukdom, och inte som tidigare främst blodsockerreglering, kommer att kräva mycket av en redan tyngd primärvård. Cirka 90 procent av typ2-diabetikerna behandlas där. Läs mer ...

Belönas: Kristina såg sin livskamrat Janne falla ihop och bli liggande livlös i trapphuset, drabbad av plötsligt hjärtstopp. Men trots paniken lyckades hon larma och sätta igång hjärtlungräddning och det är tack vare henne som deras tid tillsammans inte tog slut där. Läs mer ...

Medicinsk access nr 3 2018 INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet Hjärt­ Lung

”Det här måste vi komma till rätta med, inte minst med tanke på att allt fler kommer att leva allt längre med sin sjukdom, människor med kroniska sjukdomar står för cirka 80-85 procent av vård- och sjukförsäkringskostnaderna.”

4

#7 2018

Medicinhistoria: William Harvey föddes i grevskapet Kent i England år 1578, äldste sonen av nio barn i en välbärgad familj. Femton år gammal blev han student i Cambridge, som han lämnade sent 1599 för att avsluta påbörjade medicinska studier i Padua, Italien. Hur mottogs Harveys tes om blodcirkulationen av samtiden? Gäller den ännu? Läs mer...

Mer i detta nummer: Hypotyreos - en negligerad folkhälsosjukdom!

Om TSH blir lågt eller t o m omätbart vid behandling så betyder inte det att patienten är överbehandlad, risken är att om dosen sänks försämras patienten. Läs mer...

Raffinerat socker är 100 procent rent, vitt och dödligt sa John Yudkin redan 1972. Är det socker eller fett i maten, som ger oss hjärtinfarkt, stroke och diabetes typ 2?

Läs mer...

Bildtekniken som visar mumier i nytt ljus: Forskare vid bland annat KTH har kommit på att man kan använda en form av diagnostisk bildteknik som tidigare inte nyttjats i detta syfte för att undersöka uråldriga mänskliga kvarlevor. Det nya sättet att studera mumifierade kroppsdelar möjliggör avbildning av vävnader ner till cellnivå, vilket inte tidigare har gjorts med en icke-destruktiv metod. Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: KVINNOR OCH HÄLSA, SÅ MYCKET BÄTTRE! En tanke: ”Hösten bär mer guld i fickan än alla andra årstider” TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 4/5 2018 PAUL FIGINI Managementkonsult och GDPR-expert London Management Consulting

”Enheter som inte krypterar informationen bör helt uteslutas ur verksamheter som på något sätt skyddar människors personuppgifter, och alla medarbetare bör lära sig använda krypterad lagring.”

Medicinsk access nr 6 2018 DANIELA BJARNE Sakkunnig STROKE-Riksför­ bundet

”Om inte jämlik vård ska bli fagra ord från politiker måste underbehandlingen av trombolys upphöra och trombektomi inte bli en behandling för ett fåtal som har ”turen” att drabbas av stroke i rätt del av landet och vid rätt tidpunkt.”

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre­ numeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Medicinska genombrott för prostatacancer – ett hot mot vården?

Prostatacancer var till för ett antal år sedan en tämligen trist historia - för patienterna förstås men också för vården. När sjukdomen väl spridit sig i kroppen var det bara en tidsfråga. De flesta drabbade var äldre män med besvärande symtom och kort tid att leva. Idag är läget helt annorlunda.

PSA-testet gjorde det möjligt att upptäcka sjukdomen innan den spridit sig med följden att antalet med diagnosen nu vuxit från 30 000 till idag 110 000.

Under de senaste åren har också diagnostiken förfinats så att man bättre kan skilja allvarlig cancer från mer beskedliga tumörer som inte bör behandlas. Socialstyrelsen har i dagarna sagt att man inte rekommenderar screening med enbart PSA-test men avvaktar pågående studier av kompletterande diagnostiska metoder för att kunna göra en ny bedömning. Landstingen uppmanas att medverka med kontrollerade försök med systematisk information riktad till män från 50 års ålder.

På kort tid har också möjligheten att behandla spridd prostatacancer förbättrats avsevärt. Ett flertal läkemedel har tillkommit med bromsande verkan utan stora biverkningar. Som med andra cancersjukdomar kan man nu sekvensera i första, andra, tredje osv linjens behandling. Sjukdomen är fortfarande den cancer som tar flest mäns liv, 2 400 på ett år. Men dödligheten minskar nu sakta i takt med att de nya metoderna för diagnos och behandling införs.

Väntetiderna till vården

Nu kan man tänka sig att jublet stiger för att nya möjligheter växer fram att hantera en gammal hopplös sjukdom.

Hos patienterna väcks naturligtvis stora förväntningar.

Detsamma gäller vissa i professionen som insett att prostatacancer länge sackat efter i den fantastiska utveckling som skett inom cancervården i allmänhet. Men alltför många inom vården reagerar omvänt och fördröjer införandet med argumentet att man saknar resurser i form av personal och teknik, att andra vårdbehov trängs undan, att läkemedlen är för dyra osv. Det yttersta uttrycket för bristerna är att väntetiderna till vården fortfarande är extremt mycket längre än för någon annan cancerform.

Rätten till en modern, tillgänglig, sammanhållen och jämlik vård ska gälla också dem som drabbas av prostatacancer!

Den glänta i dörren som öppnats för patienterna hålls igen, mer eller mindre på olika håll i landet. Följden blir en tilltagande ojämlik behandling. Man väljer att mota patienterna istället för att mer radikalt ompröva och effektivisera sitt arbetssätt och, när inte det räcker, tillsammans med patientorganisationerna vända sig till politiker och sjukhusledningar och lägga papperen på bordet.

Rätten till en modern, tillgänglig, sammanhållen och jämlik vård ska gälla också dem som drabbas av prostatacancer!

CALLE WALLER Prostatacancer­förbundet Vårdpolitisk talesman Foto: Torsten Tullberg

#7 2018

5

Den färgade bilden visar mänskliga fettceller I kultur där de infärgats för att bl a visa fettinnehåll (i grönt), kärnor i blått och själva cellkroppen i rött. Notera att celler i kultur till skillnad från i vävnaden utvecklar många små fettdroppar.

Foto: Gui Gao och Niklas Mejhert.

Ny mekanism förklarar hur antalet fettceller i kroppen regleras

Mikael Rydén Professor, överläkare Institutionen för Medicin Karolinska Institutet. Foto: Ulf Sirborn

Fettväven är kroppens mest plastiska organ och kan variera oerhört mycket i storlek även hos en och samma individ över tid. Trots detta har det varit omdebatterat huruvida fettväven hos människa expanderar framför allt via en ökning av storleken på fettcellerna eller via en ökning av antalet fettceller.

Genom att följa människor som gått upp eller ner i vikt över lång tid har forskare vid Karolinska Institutet nu kunnat fastställa att fettväven hos vuxna människor tillväxer genom en kombinerad ökning av både fettcellsstorlek och fettcellsantal. Emellertid leder viktnedgång, även kraftig sådan, bara till en minskning av fettcellsstorleken, men inte fettcellsantalet. Det innebär att vuxna människor bara kan öka sitt fettcellsantal men inte minska det, något som kanske kan förklara varför det är så svårt att gå ner i vikt för de flesta.

Baserat på dessa fynd försökte

Den svartvita bilden visar ett snitt från human fettväv med fettceller som ser ut som tomma ballonger då allt fettinnehåll tvättats bort när man förbereder snitten för analys.

forskarna förstå vad det är för mekanismer i fettväven som reglerar fettcellsantalet. Genom att studera genuttrycket i fettväven och genom en kombination av både cell- och djurexperimentella studier kunde de identifiera att en tillväxtfaktor, TGFbeta3, styrde fettcellstillväxten genom att öka antalet omogna fettceller i fettväven som sedan kunde

bilda nya fettceller. Enligt forskarna är det första gången man har lyckats identifiera en mekanism som styr fettcellsantalet hos människa. Resultaten skulle kunna ha betydelse för framtida behandlingar där man önskar öka fettcellsantalet lokalt, t ex vid rekonstruktiv kirurgi efter bröstcancer eller andra svåra tillstånd.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Transforming Growth Factor­β3 Regulates Adipocyte Number in Subcutaneous White Adipose Tissue”. Mikael Rydén et al, Cell Reports, online 16 oktober 2018, doi: 10.1016/j.celrep.2018.09.069.

6

#7 2018

NYHET!

Ny behandlingsmöjlighet för patienter med kronisk krans­ kärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärlsjukdom NY INDIKATION: »Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga atero­ trombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärl­ sjukdom med hög risk för ischemiska händelser.«

Dosering är Xarelto 2,5 mga två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 75–100 mg en gång om dagen.

Godkännande bygger på data från COMPASS­studien1, den största fas III-studien med rivaroxaban (27 395 patienter). Den visade att rivaroxaban i dosen 2,5 mg två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen minskade risken för hjärt­kärldöd, hjärtinfarkt och stroke med 24 % (relativ riskminskning, ARR 1,3 %, p = 0,00004) jämfört med enbart acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen som är standardbehandlingen för patienter med kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom.

a. Rekommenderas inte hos patienter med CrCl < 15 ml/min; använd med försiktighet hos patienter med CrCl 15–29 ml/min och hos patienter med CrCl 30–49 ml/min som samtidigt behandlas med andra läkemedel som ökar plasmakoncentrationen av rivaroxaban.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg (F).

Indikation: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symptomatisk perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser. Dosering: Den rekommenderade dosen är Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen, i kombination med en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra. Behandlingslängden ska fastställas för varje enskild patient baserat på regelbundna utvärderingar med hänsyn tagen till risken för trombotiska händelser kontra blödningsrisk. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Samtidig behandling av akut koronart syndrom i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Samtidig behandling av kranskärlssjukdom/ perifer kärlsjukdom med acetylsalicylsyra hos patienter med tidigare hemorragisk eller lakunär stroke, eller någon form av stroke inom en månad. Leversjukdom förknippade med

koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet. Administrering av Xarelto bör avbrytas om svår blödning uppstår. Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Xarelto bör användas med försiktighet hos patienter med kranskärlssjukdom/perifer kärlsjukdom som är ≥ 75 år och samtidigt tar enbart acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra och klopidogrel eller tiklopidin. Nyttan och risken med behandlingen ska regelbundet utvärderas för varje enskild individ. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2018. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0109 – Bilbo

L.SE.MKT.08.2018.3507

Augusti 2018

Referens: 1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377:1319–30.

© Can Stock Photo / pressmaster

Cheferna måste se till att både läkare och distriktssköterskor regelbundet får tid avsatt i schemat för att diskutera patienterna. Det borde vara lika naturligt som det är på sjukhusen, anser Marina Tuutma, ordförande för Svenska Distriktläkarföreningen. Foto: Canstock.

Typ2­diabetes:

Primärvården behöver mer tid för att genomföra nya riktlinjer – bättre samarbete med specialistsjukvården önskas De nya riktlinjerna för typ2-diabetes, som bygger på den senaste forskningen, har beskrivits som ett ”paradigmskifte” – det största som hänt inom området på 15 år.

Att i första hand fokusera på att förebygga hjärt-kärlsjukdom, och inte som tidigare främst blodsockerreglering, kommer att kräva mycket av en redan tyngd primärvård. Cirka 90 procent av typ2-diabetikerna behandlas där.

Men det är inom primärvården som de kan få den bästa vården, enligt Marina Tuutma, ordförande för Svenska distriktsläkarföreningen (DLF).

– De nya riktlinjerna är självklart bra. Såväl enskilda patienter som samhället kommer att tjäna på detta. Det är bra att både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket nu har en enhetlig syn, säger hon.

8

#7 2018

Att primärvården är bäst lämpad att behandla personer med typ-2 diabetes beror, enligt Marina Tuutma, på att den har bästa helhetssynen, kompetensen och personkännedomen.

– Patienten borde vara en del i diabetesteamet, inte bara ett objekt.

Marina Tuutma.

Patienten måste själv göra största Foto: Rickard L Eriksson. jobbet med livsstilsförändring, men behöver stöd. Det är väldigt sällan som diabetiker bara har en sjukdom, därför tror jag inte på en separat diabetesläkare. Allmänläkare har ofta lärt känna patienten före diabetesen. Och vi har lättare att kommunicera med den kommunala hemsjukvården som ofta är inkopplad.

Och ju bättre relation till patienten, desto bättre com-

Vi måste få lära av varandra, speciellt AT- och ST-läkarna behöver lära sig av de erfarna och inte av sina egna misstag.

pliance, påpekar hon. Årlig genomgång av läkemedlen med diabetesteamet gör det lättare att nå fram till optimal behandling.

Ingen TID att diskutera

Främsta hindret för att de nya riktlinjerna når ut och används inom primärvården är cheferna, enligt Marina Tuutma.

– De måste se till att både läkare och distriktssköterskor regelbundet får tid avsatt i schemat för att diskutera patienterna. Det borde vara lika naturligt som det är på sjukhusen. Vi är väldigt tidsboksstyrda men kan inte vara mottagningsmaskiner. Vi måste få lära av varandra, speciellt AT- och ST-läkarna behöver lära sig av de erfarna och inte av sina egna misstag, säger Marina Tuutma.

Hanna Åsberg, ordförande i Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM), anser att vårdcentralerna har kompetens nog för att ta emot den växande gruppen av typ 2-diabetiker.

– Förhoppningsvis innebär de nya riktlinjerna att man i många fall kommer att lägga till något av de Hanna Åsberg. moderna läkemedlen. Det finns en Foto: Mikael ­Wallin. risk att kostnaderna kommer att öka men om komplikationerna minskar, så minskar ändå den totala kostnaden. Och för patienten är den största vinsten en bättre livskvalitet.

Redan resursbrist

Hanna Åsberg anser att många av rekommendationerna redan används, men att det ligger en utmaning i att få ut de nya riktlinjerna i sin helhet.

– Det måste finnas tid och resurser till det och inom primärvården har vi redan en resursbrist som drabbar alla patienter. Jag ser heller inte att SFAM:s styrelse har resurser att föra ut informationen.

– Fast det är ju inte politiskt gångbart nu. Riktlinjerna riktar sig egentligen mer till beslutsfattare, för att lägga lägstanivån. Riktlinjerna går inte att använda som guidelines i vården eftersom man har lösryckta situationer utan hela patientperspektivet. Det har varit och är en snabb utveckling på både läkemedels- och tekniksidan. Och det är svårt att hålla sig uppdaterad om man inte sysslar med diabetes dagligen. Distriktsläkarna är duktiga men de kan inte kunna allt. Dessutom är vidareutbildning inte högprioriterat i dagens ekonomi, säger Mona Landin-Olsson.

Mer erfarenhetsutbyte

Tidigare åkte hon till vårdcentraler, diskuterade fall och delade med sig av sin kunskap men de resurserna ”har stramats åt”. De besöken skulle hon gärna återuppta. Då var kommunikationsvägarna också korta och vårdcentralerna kände sig bekväma med att ringa och rådfråga henne.

En lösning som hon ser är att kvalitetssäkra och certifiera vårdcentralernas diabetesteam.

– Vårdcentraler har ibland ingen diabetesprofilerad läkare och ibland ingen diabetessköterska, vilket inte är bra.

Ingen ska behöva jobba på egen hand. Ett diabetesteam ska bestå av minst en doktor och en diabetessköterska.

Det får gärna också ha tillgång till fotspecialistvård, och ett extra plus är kontakt med sjukgymnast.

Framförallt borde en satsning göras på att alla vårdgivare rapporterar till Nationella diabetesregistret för att ha kontroll över diabetetesvårdens kvalitet. Men med dagens höga personalomsättning glöms registreringen lätt bort, enligt Mona Landin-Olsson.

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

Bli bättre på livsstil

Men trots detta anser hon ändå att den största utmaningen för primärvården är livsstilsfaktorerna, att få patienterna att inse allvaret i en misskött diabetes utan att skrämmas ”i onödan”.

– För detta är diabetesteam en nödvändighet men vi behöver bli bättre på att förstå varför vissa har lättare än andra att ta till sig livsstilsråden så att vi får bättre verktyg till dem som har svårt att börja motionera med mera.

Vi behöver också kortare kommunikationsvägar mellan primärvården och endokrinmottagningarna.

Fler diabetiker på sjukhus

Mona Landin-Olsson, professor vid Lunds universitet och diabetesläkare vid Skånes universitetssjukhus, anser att det i grunden är ett feltänk att de flesta diabetespatienterna ”till varje pris” ska ut i primärvården. Sjukhusen borde byggas ut så att fler än idag kan få vård där. En 50/50 fördelning av personer med typ 2-diabetes mellan sjukhus och primärvård vore mer kostnadseffektivt, anser hon.

Sjukhusen borde byggas ut så att fler än idag kan få vård där. En 50/50 fördelning av personer med typ 2-diabetes mellan sjukhus och primärvård vore mer kostnadseffektivt, anser professor Mona Landin–Olsson. Foto: Kennet Ruona.

FAKTA Kortfakta om typ2-diabetes och hjärt- kärlrisk: * 34% av personer med typ2-diabetes har någon form av hjärt-kärlsjukdom. * 33% har hög risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom inom 5 år. * Personer med typ2-diabetes löper 2-6 gånger större risk att dö av hjärtinfarkt eller stroke jämfört med personer utan diabetes.

Om de nya riktlinjerna: http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2679-nyariktlinjer-infor-2018-for-behandling-av-typ-2-diabetes-fran-socialstyrelsen-ochlakemedelsverket-ett-paradigm-skifte-star-for-dorren

#7 2018

9

MEDICINNOTISER

insida

galaktosid

utsida Cellmembrantransport, galaktosid-permeas, LacY, binder en kolhydratmolekyl från cellens utsida. Illustration: Magnus Andersson

Superdatorsimuleringar beskriver näringsupptag till en bakteriecell En nyetablerad forskargrupp vid Umeå universitet har tillsammans med forskare vid Stockholms universitet kartlagt hur kolhydrater tas upp från cellens utsida av transportproteinet LacY. Magnus Andersson, universitetslektor Kemiska institutionen vid Umeå universitet.

Galaktosid-permeas, LacY, är ett transportprotein som används som ett modellsystem för att förstå en viss typ av membrantransport, nämligen hur en koncentrationsskillnad av till exempel joner kan utnyttjas för att aktivt driva import eller export av olika substanser, vilket i fallet LacY är kolhydrater. Trots att systemet är välstuderat har det tidigare saknats information såsom hur laktos tas upp från bakteriecellens utsida.

– För att förstå hur membrantransport fungerar på molekylär nivå är det viktigt att ta hänsyn till att biologiska system ständigt är i rörelse. Den

här typen av dynamik är extremt svår att studera experimentellt, men med hjälp av dagens superdatorer kan vi nu faktiskt simulera den här typen av biologiska processer, säger universitetslektor Magnus Andersson, nyligen rekryterad till Kemiska institutionen vid Umeå universitet från KTH. Molekylär förståelse

Hans forskarlag har med hjälp av datorsimuleringar kartlagt hur galaktosid-permeas, LacY, binder en kolhydratmolekyl från cellens utsida.

En upptäckt som delvis bringar en molekylär förståelse av en rad tidigare experimentella resultat, men också inspirerar till liknande undersökning av motsvarande transportörer hos människan.

Viktiga fysiologiska processer i människan som spridning av nervsignaler, muskelkontroll och näringsupptag styrs på molekylär nivå

av proteiner som sitter insprängda i cellens membran. Men bakterier använder också den här typen av proteiner för att öka sin överlevnad, till exempel genom export av antibiotika, och ligger således till grund för antibiotikaresistens.

Denna studie möjliggjordes bland annat genom nyttjandet av nationella forskningsinfrastrukturen Swedish National Infrastructure for Computing, SNIC. – Genom att jag nu etablerar min forskargrupp vid Umeå universitet kommer vi närmare High Performance Computing Center North, HPC2N, vilket är en nationell plattform för datorberäkningar med fantastiska resurser som vi hoppas kunna använda framöver i våra strävanden att i detalj förstå membrantransport på molekylär nivå, säger Magnus Andersson.

Källa: Umeå universitet

Originalartikel i Scientefi c reports: Kimanius, D., Lindahl, E., Andersson M. Uptake dynamics in the Lactose permease (LacY) membrane protein transporter. (2018) 8:14324.

10

#7 2018

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1

• Bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1

Ref: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992

432SE18PR00873-01 PP-ELI-SWE-0711 mars 2018

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikationer hos vuxna: 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) efter elektiv höft eller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) vid icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Eliquis® rekommenderas ej som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Eliquis® rekommenderas ej vid CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys eller med mekanisk hjärtklaffprotes. Eliquis® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 19 okt 2017. Fullständig information och pris se fass.se.

Bristol-Myers Squibb www.bms.com/se Pfizer www.pfizer.se

MEDICINNOTISER

Tau PET visar på omfattande mängder av sjukligt tauprotein i tinningoch hjässloberna hos patienter med Alzheimers sjukdom. Bild: Oskar Hansson

Ny metod för att diagnosticera Alzheimers Att ställa diagnos på Alzheimers sjukdom kan vara svårt, eftersom flera andra tillstånd kan ge samma symtom. Men nu finns en ny metod som avbildar hjärnan och visar den spridning av proteinet tau som finns enbart vid Alzheimers.

– Metoden fungerar väldigt bra. Jag tror den kommer att finnas i kliniskt bruk världen över om bara några år, säger Oskar Hansson, professor i neurologi vid Lunds universitet och överläkare på SUS, som har lett en stor internationell studie om den nya metoden.

Det finns två proteiner som har en känd koppling till Alzheimers sjukdom – beta-amyloid som bildar plack i hjärnan, och tau som ansamlas inne i hjärncellerna.

Klumparna av beta-amyloid sprids i hela hjärnan på ett tidigt stadium, årtionden innan patienten själv märker av sjukdomen. Tau däremot börjar spridas senare från tinningloberna till den bakre delen av hjärnan.

– Det är när tau börjar sprida sig som nervcellerna börjar dö och patienten får de första problemen med sin sjukdom. Om vi skannar en patient med minnessvårigheter och han eller hon visar sig ha mycket tau i hjärnan, så vet vi med stor sannolikhet att det är Alzheimers, säger Rik Ossenkoppele, försteförfattare till studien som nu publiceras i JAMA, Journal of the American Medical Association.

Artikeln redovisar en studie av mer än 700 patienter.

Förutom forskare från Lunds universitet, deltar forskare från San Francisco och Seoul i studien, och patienterna kommer från minneskliniker i dessa regioner.

Förekomsten av tau i hjärnan visades med hjälp av PETkamera, en medicinsk bildteknik som utnyttjar radioaktiva markörer som söker sig till olika områden i kroppen.

– Vi ger patienten den speciella tau-markören intravenöst.

Om patienten har tau i vissa delar av hjärnan, så söker sig markören dit. Resultatet – om det finns tau eller inte – syns 12

#7 2018

mycket tydligt på PET-bilderna, säger Oskar Hansson.

Den internationella studien visade att den nya tauPET-metoden hade både stor sensitivitet och specificitet: den gav utslag i 90-95 procent av alla fall av Alzheimers men mycket få falskt positiva utslag hos patienter med andra sjukdomar. Tau-PET-metoden hade klart större diagnostisk säkerhet än magnetkamera och färre falskt positiva utslag än beta-amyloid-PET, två metoder som används rutinmässigt idag. Tau-PET bör därför bli till stor nytta vid utredningen av patienter med minnesproblem, så fort metoden godkänts för klinisk användning.

– Har man tau i hjärnan enligt tau-PET, så är det med något enstaka undantag fråga om Alzheimers. Har man en normal tau-PET och mild till måttlig demens, så beror minnesproblemen på andra neurologiska sjukdomar, sammanfattar Oskar Hansson. Även om det ännu inte finns något botemedel mot Alzheimers, så är det ändå viktigt att patienten får rätt diagnos. Dels kan patienten få symtomlindrande läkemedel, dels kan även fysisk aktivitet, bra kost och en rätt inställning av patientens övriga läkemedel förbättra tankeförmågan. Tau-PET-metoden lär också bli värdefull vid de försök som görs med nya läkemedel mot Alzheimers, eftersom den kan visa om dessa nya medel lyckats hindra spridningen av tau i hjärnan.

Källa: Lunds universitet

Forskningen har finansierats med stöd av Europeiska vetenskaps­ rådet, Svenska vetenskapsrådet, Marianne och Marcus Wallenbergs stiftelse, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, det strategiska forskningsområdet Multipark vid Lunds universitet, Hjärnfonden, Alzheimersfonden, Parkinsonfonden, Forskningsstiftelsen för Par­ kinsons sjukdom, Skånes universitetssjukhus allmänna forsknings­ fond samt ALF­medel.

Publikation, JAMA “Discriminative accuracy of [18F]fl ortaucipir PET for Alzheimer disease versus other neurodegenerative disorders” JAMA, 18 september 2018, doi:10.1001/jama.2018.12917

MEDICINNOTISER

Operationsteamet på Danderyds sjukhus: Från vänster Överläkare Viveka Frykman Kull, Professor Cesar Khazal, Specialistläkare Johanna Sjöblom samt sjuksköterskorna Eva Qvarnström och Malin Brandrup-Wognsen. Foto: Johan Adelgren, Danderyds sjukhus.

Ny metod mot plötslig hjärtdöd räddar liv Sedan en tid tillbaka finns en ny typ av defibrillator som opereras in under huden, men utanför bröstkorgen. Den används på i övrigt friska, yngre personer som råkar ut för plötsligt hjärtstopp. Danderyds sjukhus är ensamma i Stockholmsområdet om att utföra den här unika metoden.

– Nu har vi opererat den fjärde patienten med hjälp av den här nya metoden, berättar överläkare Viveka Frykman på Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus. Patienten är en vältränad medelålders man som tidigare var helt frisk.

Under ett av sina träningspass råkade han ut för plötsligt hjärtstopp, blev räddad av sina lagkamrater och kom till oss på Danderyds sjukhus.

Operationen utfördes av ett helt vårdteam från Danderyds sjukhus, inklusive en proctor (erfaren utbildare), professor Cesar Khazen från universitetssjukhuset i Wien, som själv varit med och forskat fram den nya metoden.

Hur fungerar en inplanterad defibrillator (ICD)

Defibrillatorer, sk ICD, som opereras in med elektroder i hjärtat har funnits i ca 25 år. På Danderyds sjukhus utförs runt 60 ICD-inplantat per år. En ICD är en liten elektrisk ”maskin” som placeras under nyckelbenet och ansluts till elektroder som läggs in i hjärtats kammare. Den reagerar på olika avvikelser från det som räknas som normal hjärtfunktion. Till exempel om hjärtat slår för sakta, alltså har en väldigt låg frekvens hjärtslag. Då ”stimulerar” ICD:n igång hjärtat genom att skicka ut elektriska impulser, precis på samma sätt som en pacemaker gör. Detta innebär ingen smärta för patienten.

Elektriska chocker räddar liv

En ICD kan reagera också när hjärtat ”rusar”. Alltså när hjärtslagen ”skenar iväg” och kan gå i mer än 200

hjärtslag i minuten. Då ”stimulerar” en ICD hjärtat så ”kortslutningen” i hjärtats retledning bryts och rusningen går ned till normalt läge. Dessa elektriska impulser är smärtfria, men när hjärtat ”går i spinn”, sk ventrikelflimmer, skickar ICD:n ut en elektrisk chock som ”nollställer” hjärtat, vilket gör att det kan börja om och slå i normal takt. Den ”elchocken” känns som en kraftig stöt och är smärtsam för patienten, men nödvändig eftersom ventrikelflimmer förhindrar att hjärtats pumpfunktion fungerar vilket leder till syrebrist i hjärtat och hjärnan och leder till plötslig hjärtdöd.

Mindre risker med den nya metoden

Skillnaden mellan den äldre, traditionella metoden, där enheten opereras in i hjärtområdet under bröstkorgen, är att den nya typen av defibrillator opereras in under huden mellan ryggmuskeln och bröstkorgen. Från enheten går sedan minimala sladdar som tunnlas upp via bröstkorgen och fästs under huden ungefär vid nyckelbenet.

- Eftersom den inte ligger direkt i hjärtområdet är också risken för infektion mindre, berättar Viveka Frykman.

Hittills har bara fyra patienter opererats med den nya typen av defibrillator på Danderyds Sjukhus, men läkarna tror att det kommer att bli betydligt fler i framtiden.

Källa: Danderyds sjukhus KORTA FAKTA • Den nya Subcutana ICD:n, har inplanterats i Sverige sedan 2016.

• Förutom vid Danderyds sjukhus används metoden på vissa universitetssjukhus i Sverige och utomlands.

• Kostnaden är mer än tre gånger så hög, jämfört med en traditionell ICD. • Den nya metoden har mindre risk för komplikationer, jämfört med den traditio­ nella, framför allt när det gäller infektionsrisken.

• Hittills har 4 patienter opererats med den nya typen av ICD på Danderyds sjukhus.

• Danderyds sjukhus utför ca 60 traditionella ICD­inplantat per år.

• Den nya metoden är lika effektiv som den gamla, trots att de elektriska impul­ serna kommer från utsidan av bröstkorgen.

#7 2018

13

Tillväxthormon kan ge nytt hopp för strokeöverlevare Mindre trötthet och bättre återhämtning av kognitiva förmågor som inlärning och minne.

Det kan bli effekter vid behandling med tillväxthormon efter en stroke, visar en experimentell studie på möss publicerad i tidskriften Stroke.

Den aktuella studien bygger på forskning som utförts i samarbete mellan universiteten i Göteborg och Newcastle.

Resultaten visar på en koppling mellan tillväxthormon och förbättrad kognition efter stroke, och också tänkbara mekanismer som kan ligga bakom.

Positiva resultat

– Vi hoppas att detta arbete kan bana väg för kliniska studier där man kan använda tillväxthormon som behandling i rehabfasen efter stroke, säger Jörgen Isgaard, professor i endokrinologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och även verksam som professor vid universitetet i Newcastle, Australien.

Behandling och rehabilitering efter stroke är en utmaning, både för den drabbade och för omgivningen. Återhämtningen innebär ofta en lång och svår process för att reparera talfunktion, minneskapacitet, tanke- och koncentrationsförmåga med mera. Oro, ångest och uttalad trötthet är också vanligt hos dem som överlevt en stroke.

14

#7 2018

Att tillväxthormon generellt har positiva påverkan på kognitionen efter en hjärnskada har konstaterats i tidigare studier. Däremot är det första gången effekten av tillväxthormon prövas efter just stroke, och resultaten bedöms mycket positiva.

Mössen i studien, alla med framkallad stroke, behandlades antingen med infusion av tillväxthormon eller med placebo under fyra veckor. Under den sista behandlingsveckan testades de individuellt i särskilda burar med pekskärmar.

Djuren exponerades för visuella symboler i olika kombinationer där ett korrekt tryck med en tass på skärmen

Behandling och rehabilitering efter stroke är en utmaning, både för den drabbade och för omgivningen. Återhämtningen innebär ofta en lång och svår process för att reparera talfunktion, minneskapacitet, tanke- och koncentrationsförmåga med mera. Foto: Canstock, arkiv.

Om detta fynd står sig på människa kan det leda till ett genombrott vad gäller behandling som underlättar rehabilitering och livskvalitet efter stroke.

gav belöning i form av sockerlösning. Mössen som fått tillväxthormon tryckte rätt i åtta fall av tio, mot kontrollgruppens sex av tio. Efter experimentens avslut analyserades också en rad tillväxtfaktorer och biomarkörer i skadeområdet i hjärnan.

Förändrad behandling

– Det viktigaste nya fyndet är att tillväxthormon förbättrar kognition efter stroke jämfört med kontroller. Om detta fynd står sig på människa kan det leda till ett genombrott vad gäller behandling som underlättar rehabilitering och livskvalitet efter stroke, säger Jörgen Isgaard.

Tillväxthormon visade sig också främja plasticiteten i hjärnan. Behandlingen ledde till högre nivåer av markörer som bland annat återspeglar nybildning av blodkärl, reparation av nervskador och minskad förlust av hjärnvävnad jämfört med kontroller.

Nu hoppas forskarna kunna säkra mer finansiering för att påbörja kliniska prövningar och undersöka om

behandling med tillväxthormon kan vara framgångsrikt även en tid efter insjuknandet i stroke.

– Det här har potential att helt förändra behandlingen av personer som överlever stroke, konstaterar Jörgen Isgaard.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Growth Hormone Improves Cognitive Function After Experimental Stroke;http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/04/09/ STROKEAHA.117.020557

Jörgen Isgaard, professor i endokrinologi. Foto: Magnus Gotander.

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning.

Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #7 2018

15

MEDICINNOTISER

Data från drygt 22 800 patienter i 28 europeiska länder som fått generell anestesi insamlades mellan juli 2014 till april 2015. Av dessa var cirka 1 200 patienter från tio svenska sjukhus.

Foto: Arkivbild.

Muskelavslappnande läkemedel vid anestesi ökar risken för lungkomplikationer Neuromuskulärt blockerande läkemedel som används vid anestesi ökar risken för lungkomplikationer efter anestesi och kirurgi. Det visar den europeiska multicenterstudien POPULAR av bland andra forskare vid Karolinska Institutet.

Malin Jonsson Fagerlund, överläkare och docent.

Foto: Ulf Sirborn.

Allt fler människor i världen genomgår anestesi och kirurgi och i Sverige exponeras drygt tio procent av befolkningen för anestesi årligen. I samband med generell anestesi (narkos), adderar man ofta en så kallad neuromuskulär blockerare för att kunna minska doseringen av generella anestesimedel och morfinliknande läkemedel.

Därigenom minskar risken för komplikationer. Ökar risken för andningsrelaterade komplikationer

Även om denna grupp av anestesimedel bidragit till säkrare och bättre anestesi så finns det nu en rad patientstudier samt mindre studier på friska försökspersoner som tyder på att tillförsel av neuromuskulära blockerare i samband med anestesi ökar risken för andningsrelaterade komplikationer.

I den aktuella studien ville forskarna ta reda på om användning av dessa neuromuskulärt blockerande läkemedel i samband med anestesi och kirurgi är förenat med ökad risk att drabbas av lungkomplikationer såsom infektioner, andningssvikt eller lungkollaps efter operation.

Data från drygt 22 800 patienter i 28 europeiska länder som fått generell anestesi insamlades mellan juli 2014 till april 2015. Av dessa var cirka 1 200 patienter från tio svenska sjukhus.

– Studien visar att användandet av neuromuskulära blockerare signifikant ökar risken för lungkomplikationer efter anestesi och kirurgi. Fler riktade studier behöver göras för att ta reda på orsakerna till detta, säger Malin Jonsson Fagerlund, överläkare och docent vid institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet.

Dessutom visar studien att varken neuromuskulär övervakning eller användningen av läkemedel som häver den neuromuskulära blockaden minskar risken för lungkomplikationer efter operation.

Källa: Karolinska Institutet

Studien är publicerad i tidskriften Lancet Respiratory Medicine. Studien finansierades av the European Society of Anaesthesiology.

Publikation: “Post­anaesthesia Pulmonary Complications after Use of Muscle Relaxants: A Prospective Multicentre Observational Study (POPULAR)”. Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, Jonsson Fagerlund M, Hoeft A, Hollmann M, Meistelman C, Hunter JM, Ulm K, Blobner M and the POPULAR Contributors. Lancet Respiratory Medicine, online 14 september 2018, doi: 10.1016/S2213­2600(18)30294­7.

16

#7 2018

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA® (dapagliflozin) När metformin inte räcker till1 Genomsnittlig HbA1c sänkning 9 mmol/mol som tilläggsbehandling till metformin jämfört med baseline*1

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som1 Vikt**1-4

Illustrativ patient och bild

Blodtryck**1-4

*Omräkning från HbA1c till mmol/mol: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/866/opendoc/181920 **Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Viktreduktion -2,9 kg från baseline efter 24 veckor och blodtrycksreduktion -5,1mmHg i systolisk blodtryck från baseline efter 24 veckor.1 ***Antal patienter på dapagliflozin: Forxiga och Xigduo (dapagliflozin + metformin) Referenser: 1. Forxiga produktresumé www.fass.se 2. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178- 1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, September 2017.

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: 1) Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2) Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Senaste översyn av produktresumén: 2017-10-12. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

SE-3530-05-18-FO

Den mest förskrivna SGLT-2-hämmaren i världen > 1 800 000 patienter5***

Lars Wallentin, professor i kardiologi.

Foto: Mikael Wallerstedt

Lars Wallentin

får 150 000 kronor av Läkaresällskapet för värdefull strokeforskning Svenska Läkaresällskapet delar ut Jubileumspriset, 150 000 kronor, sedan 1858 till värde­ fulla medicinska artiklar. Priset går i år till professor Lars Wallentin, Uppsala universitet, som under en lång och framgångsrik akademisk karriär bidragit till nya diagnostiska metoder och behandlingar kring kranskärlssjukdom och förmaksflimmer.

– En av Läkaresällskapets viktigaste och trevligaste uppgifter är att kunna uppmuntra och stödja god forskning genom vetenskapliga priser till forskare och forskar­ grupper, säger Mats Ulfendahl, ordförande i Läkare­ sällskapets forskningsdelegation.

Lars Wallentin har varit världsledande i utvecklingen av de nya orala koagulationshämmare som reducerar risken för stroke vid förmaksflimmer utan att öka blödningsrisken. Hans grupp har på ett väsentligt vis bidragit till utveckling av nya biomarkörer och därtill hörande riskbedömningar baserade på också ålder och tidigare sjukdomshistoria.

Lars Wallentin har också gjort avgörande insatser inom registerforskning. Resultaten har publicerats i ett stort antal artiklar i de främsta kliniska tidskrifterna och det kliniska genomslaget har varit stort. Den belönade studien är ett exempel på god klinisk forskning som direkt kan ha genomslag i sjukvården.

18

#7 2018

– Stort tack för denna mycket hedrande utmärkelse, säger Lars Wallentin. Forskning bygger på träget och envist arbete under många år och det är extra roligt när det hårda arbetet uppmärksammas på det här sättet!

Svenska Läkaresällskapets priser delas ut vid Årshög­ tiden den 13 november.

Fakta: Lars Wallentin blev den första professorn i kardiologi vid Uppsala universitet 1991 där han grundade och var chef för hjärtkliniken 1991-1999. Han startade det nationella registret för akut hjärtsjukvård 1992 som i början av 2000-talet utvecklades till en modell för internetstödd ut­ veckling och forskning i den svenska vardagssjukvården.

2001 grundade Lars Wallentin Uppsala Kliniska Forsk­ ningscentrum (UCR) som idag har mer än 100 medarbe­ tare, bedriver mer än 20 nationella kvalitetsregister och är centrum för stora internationella kliniska behand­ lingsstudier och deras biobanker för biokemiska och genetiska analyser.

Lars Wallentins forskning har sedan mitten av 1980-talet varit ägnad akut kranskärlssjukdom där hans forskar­ grupp utvecklat en rad nya metoder för bättre förstå­ else av sjukdomens orsaker och val av den lämpligaste behandlingen. Forskningsgruppen har varit ledande i att ta fram dagens högeffektiva behandlingar av akut hjärtinfarkt i form av blodproppshämning med lågdos acetylsalicylsyra, ticagrelor, olika hepariner samt ome­ delbara kranskärlsingrepp.

Källa: Svenska Läkaresällskapet

Kristina räddade sin makes liv Kristina Alsér. Årets hjärt-lung­ räddare.

Foto: Rebecka Malmström.

Kristina såg sin livskamrat Janne falla ihop och bli liggande livlös i trapphuset, drabbad av plötsligt hjärtstopp. Men trots paniken lyckades hon larma och sätta igång hjärtlungräddning och det är tack vare henne som deras tid tillsammans inte tog slut där. För sin insats belönas Kristina Alsér med Riksförbundet Hjärtlungs, HLR-rådets och Stiftelsen för hjärt-lungräddning i Sveriges pris Årets hjärtlungräddare 2018.

Kristina, 62 år och Jan Alsér, 64 år, har varit gifta i 40 år.

Det har alltid varit en självklarhet att de ska leva sida vid sida. De hade nått fram till en ny tid livet, börjat diskutera hur deras tillvaro skulle kunna bli hemma på skogsgården när de båda dragit ner lite på sitt höga tempo i yrkeslivet.

När de efter ett restaurangbesök promenerade genom Stockholm en ljum sensommarkväll för ett drygt år sedan var alla deras gemensamma framtidsdrömmar möjliga.

Morgonen därpå höll allt på att ta slut.

– Minnet av Jannes tomma blick när han faller framstupa rakt ner på stengolvet i trapphuset kommer jag aldrig att glömma. Det är fruktansvärda bilder, säger Kristina Alsér.

Dramatiken utspelade sig i parets övernattningslägenhet i Stockholm på morgonen den 25 augusti 2017. Kristina och Janne hade tagit ledigt den fredagen och njutit av en mysig frukost. Strax efter nio gick Janne ut för att köpa några prylar som behövs för att installera deras nyinköpta tvättmaskin. Kristina fick samtidigt ett telefonsamtal från dottern Marie.

De längsta och mest fruktansvärda minuterna

Det går bara några minuter. Sedan ser Kristina hur Janne rasar in i deras ytterdörr och sekunden efter ligger han helt livlös i trappuppgången precis utanför. Panikslagen trycker hon direkt bort dottern i mobilen för att kunna larma 112.

De följande sju minuterna, den tid det tar tills ambulanspersonalen är på plats, är de längsta och mest fruktansvärda minuterna Kristina någonsin upplevt, samtidigt de mest betydelsefulla. För Kristina gör allt rätt. Hon har SOS-operatören i mobilen på högtalarläget och påbörjar omedelbart tekniken för hjärtlungräddning. Utan att tveka, med bestämda tag och full kraft, trycker hon till över Jannes bröstkorg och upprepar proceduren gång på gång.

– Jag hann tänka ”det här är inte lönt.” Jag fick ingen reaktion från Janne alls. Jag skrek till honom ”dö inte.”

Coachningen från SOS Alarm hjälpte mig att inte ge upp. Jag fick rådet av operatören att strunta i inblåsningarna och koncentrera mig på kompressionerna, jag hörde hur han räknade och höll takten i luren. Det stödet var ovärderligt.

Svårt att förstå sinnesnärvaron

I efterhand har Kristina själv svårt att förstå hur hon kunde ha en sådan sinnesnärvaro och agera så rationellt mitt i traumat. Ett svar är hennes goda kunskaper inom hjärtlungräddning. Genom åren har Kristina kontinuerligt utbildat sig i HLR. För sin insats belönas Kristina Alsér med priset till Årets hjärt-lungräddare, instiftat av Riksförbundet HjärtLung, Svenska rådet för hjärt-lungräddning och Stiftelsen för hjärt-lungräddning i Sverige.

Källa: Riksförbundet HjärtLung. Magnus Östnäs Hjärtstopp och hjärt-lungräddning, (HLR) • Omkring 5 500 människor drabbas av plötsligt hjärt­ stopp utanför sjukhus varje år. Cirka 600 överlever.

• Om hjärtlungräddning påbörjas inom en minut och hjärtstartare ansluts inom tre minuter skulle 70 procent av alla med hjärtstopp kunna räddas.

• Tiden till att någon påbörjar kompressioner och tiden till första el-stöt från hjärtstartare är avgörande för överlevnad vid hjärtstopp.

• Riksförbundet HjärtLung utbildar varje år 3 500 livräd­ dare i hjärt-lungräddning med hjärtstartare genom våra HLR-instruktörer.

Så gör du hjärt-lungräddning: • Larma 112.

• Starta med bröstkompressioner, placera händerna mitt på bröstet, tryck ned 5-6 centimeter. 30 kompressioner följt av 2 inblåsningar. Takt: 100-120 kompressioner per minut.

• HLR ska pågå hela tiden tills vårdpersonal tar över.

Motivering till 2018 års pris: Kristina Alsér har genom aktiv hjärt-lungräddning på ett livsavgörande sätt bidragit till att rädda livet på en medmänniska som drabbats av plötsligt hjärtstopp.

Priset delas ut för det åttonde året i rad och är instiftat av Riksförbundet HjärtLung, Svenska rådet för hjärt-lungräddning och Stiftelsen för hjärt-lungräddning i Sverige för att öka kunskapen om HLR.

#7 2018

19

© Can Stock Photo / Eraxion

Detaljerad kartläggning av nervsystemets celler Forskare vid Karolinska Institutet har gjort en systematisk och detaljerad kartläggning av de olika celltyperna i musens nervsystem. Kartan, som kan ge nya ledtrådar till hur neurologiska sjukdomar uppstår, presenteras i tidskriften Cell. Forskarna ska nu använda samma metoder för att kartlägga den mänskliga hjärnan på detaljnivå.

Nervsystemet består av hundratals, kanske tusentals, olika typer av nervceller men även immunceller, stödjeceller och celler som bygger upp exempelvis kärl och membran.

Vår kunskap om dessa celltyper kommer främst från mikroskopi, som ger information om cellers form och vissa proteiner, och från elektrofysiologi, där celler särskiljs baserat på deras elektriska egenskaper. Denna kunskap är dock begränsad och det finns idag ingen systematisk karta över nervsystemets celltyper.

20

#7 2018

På senare år har bland annat Sten Linnarssons forskargrupp vid Karolinska Institutet utvecklat metoder för att kartlägga hjärnans celltyper mer systematiskt och med mycket större detaljrikedom, genom att mäta genaktivitet i enskilda celler.

– Man kan likna det vid skillnaden mellan en medeltida karta och en satellitbild: tusentals detaljer som tidigare var osynliga blir synliga med dessa nya tekniker, och hela kartan blir mer tillförlitlig, säger Sten Linnarsson, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska Institutet.

Astrocyter har specifika funktioner

Nu publicerar hans forskargrupp den hittills största studien av nervsystemets arkitektur och sammansättning, med musen som modellsystem. Forskarna hittade 265 olika typer av celler i musens nervsystem. Den största mångfalden stod nervcellerna för, med över 200 typer.

De senaste femton åren har ett stort antal genetiska studier visat vilka gener som bidrar till uppkomsten av sjukdomar som schizofreni, multipel skleros, autism, Alzheimers och Parkinsons sjukdom. Men sjukdomar uppstår i en specifik typ av celler, på en specifik plats och vid en specifik tidpunkt beroende på var och när de relevanta generna är aktiva. Foto: Canstock.

– Mest överraskande var att vi hittade flera olika typer av astrocyter som var specialiserade i olika delar av hjärnan. Detta antyder att astrocyter har specifika funktioner i olika delar av hjärnan, och att de är mer centrala för hjärnans funktion än man hittills trott, säger Sten Linnarsson.

Kunskapen om hjärnans celltyper kan användas för att förstå sjukdomars uppkomst. Ungefär en tredjedel av alla neurologiska sjukdomar uppstår under embryonalutvecklingen. De senaste femton åren har ett stort antal genetiska studier visat vilka gener som bidrar till uppkomsten av sjukdomar som schizofreni, multipel skleros, autism, Alzheimers och Parkinsons sjukdom. Men sjukdomar

uppstår i en specifik typ av celler, på en specifik plats och vid en specifik tidpunkt beroende på var och när de relevanta generna är aktiva.

– Med hjälp av vår nya atlas över nervsystemet kan forskare nu placera sjukdomsgener i specifika celltyper, vilket ger ledtrådar till hur sjukdomen uppkommer. I förlängningen kan det bidra till utvecklingen av nya läkemedel, säger Sten Linnarsson.

Kartläggningen av musens nervsystem är ett viktigt första steg i ett större projekt, där forskarna nu kartlägger människohjärnan med samma metoder.

Källa: Karolinska Institutet

Den aktuella studien finansierades av Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Stiftelsen för Strategisk Forskning och Wellcome Trust.

Publikation: ”Molecular Architecture of the Mouse Nervous System”. Amit Zeisel, Hannah Hochgerner, Peter Lönnerberg, Anna Johnsson, Fatima Memic, Job van der Zwan, Martin Häring, Emelie Braun, Lars Borm, Gioele La Manno, Simone Codeluppi, Alessandro Furlan, Na­ than Skene, Kenneth D. Harris, Jens Hjerling Leffler, Ernest Arenas, Patrik Ernfors, Ulrika Marklund, Sten Linnarsson. Cell, online 9 augusti 2018, doi: xxx.

Sten Linnarsson, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska Institutet.

Foto: Stefan Zimmerman.

#7 2018

21

Varannan svensk har รถvervikt eller fetma

22

#7 2018

Sedan början av 1980-talet har genomsnittssvensken blivit 2 cm längre och 7 kg tyngre.

Mer än varannan man och drygt fyra av tio kvinnor i Sverige har nu övervikt eller fetma.

Det visar SCB,s senaste undersökningar om levnadsförhållanden.

Sedan 1980-talet har andelen av den svenska befolkningen med övervikt eller fetma ökat. Utvecklingen i Sverige är inte unik. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) finns det numera globalt sett fler människor med fetma än med undervikt. Övervikt och fetma, som ökar risken för vissa sjuk-domar (bland annat typ 2-diabetes och hjärt- och kärlsjukdom), kan nu runt om i världen kopplas till fler dödsfall än vad undervikt kan. Utöver konsekvenser för den fysiska hälsan kan övervikt och fetma även påverka det emotionella och sociala välbefinnandet.

I Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) är uppgifterna om övervikt och fetma baserade på intervjupersonernas svar om hur mycket de väger respektive hur långa de är. Vikt och längd används för att beräkna Body Mass Index (BMI). Ett BMI på 25 eller högre bedöms vara övervikt eller fetma, medan BMI på 30 är gränsvärdet för fetma.

Ett BMI under 18,5 bedöms istället som undervikt.

Undervikt har minskat

Sedan början av 1980-­talet har vi i Sverige blivit i genomsnitt 2 cm längre och 7 kg tyngre. Enligt de senaste uppgifterna, från 2016–17, är män i genomsnitt 180 cm långa och väger 84 kg, medan kvinnor i genomsnitt är 166 cm och väger 68 kg.

56 procent av männen och 41 procent av kvinnorna i åldern 16–84 år har övervikt eller fetma.

Det är en ökning sedan början av 1980-talet, då motsvarande andelar var 35 respektive 27 procent. Andelen med fetma har under samma period ökat från 5 procent bland såväl kvinnor som män till 12 procent bland kvinnor och 14 procent bland män. Samtidigt har andelen som bedöms ha undervikt minskat från 3 till 2 procent sedan början av 1980-talet. Minskningen har enbart skett bland kvinnor, från 5 till 4 procent. Bland män har andelen med undervikt legat stabilt på ungefär 1 procent under samma period. Ökningen av övervikt eller fetma gäller såväl kvinnor som män, unga som äldre, inrikes som utrikes födda, liksom både personer boende i storstäder

BMI Body Mass Index (BMI) är ett mått som ställer indivi­ dens vikt i kg i relation till dennes längd i meter enligt formeln BMI = vikt/längd2.

Världshälsoorganisationen, WHO, har angett följande gränsvärden: Undervikt – 18,49, normalvikt 18,50 – 24,99, övervikt 25,00 – 29,99, fetma 30,00 –.

Dessa gränsvärden innebär till exempel att en person som är 180 cm lång bedöms ha övervikt eller fetma om han eller hon väger 81 kg eller mer. Samma person bedöms ha fetma om vikten är över 97 kg. Väger per­ sonen istället mindre än 60 kg bedöms han eller hon ha undervikt.

BMI är ett internationellt accepterat mått, som dock har vissa brister. Måttet tar till exempel inte hänsyn till hur stor del av kroppsmassan som är muskler respektive fett, vilket innebär att det kan ge missvisande resultat för bland annat idrottare och andra personer med hög andel muskelmassa.

I ULF uppger personen som intervjuas själv sin längd och vikt. Det är troligt att andelen överviktiga eller feta underskattas i undersökningen, då resultaten baseras på självrapporterade uppgifter om vikt och längd. Jäm­ förelser mellan självrapporterade uppgifter och faktiska vikt- och längdmätningar i Kanada åren 2003–04 visade att andelen överviktiga eller feta underskattades med ungefär 9 procentenheter för kvinnor och 7 procenten­ heter för män.

och i övriga delar av landet. Ökningen återfinns även bland såväl de med kortare som längre utbildning och bland de med lägre såväl som högre inkomster. Störst ökning sett till ålder och kön återfinns bland kvinnor under 40 år och bland män under 30 år. Exempelvis har andelen kvinnor och män i åldern 20–29 år med övervikt eller fetma mer än fördubblats sedan början av 1980-talet, från 10 till 23 procent respektive från 17 till 38 procent. En dryg dubblering av andelen med övervikt eller fetma har även skett i gruppen med eftergymnasial utbildning, från 19 till 43 procent.

Vanligare bland män än kvinnor

Övervikt eller fetma är vanligare bland män än kvinnor.

Det är också vanligare bland äldre än yngre. Bland män har till exempel sju av tio i åldern 50–64 år övervikt eller fetma, vilket kan jämföras med knappt fyra av tio män i åldern 20–29 år. I åldern 50–64 år har fem av tio kvinnor övervikt eller fetma, jämfört med två av tio kvinnor i åldern 20–29 år. Övervikt eller fetma är också vanligare bland de vars högsta avslutade utbildning är gymnasial jämfört med de med högst förgymnasial respektive eftergymnasial utbildning. 61 procent av de med gymnasial utbildning har övervikt eller fetma jämfört med 46 och 43 procent bland de med förgymnasial respektive eftergymnasial utbildning.

För den enskilde individen kan övervikt eller fetma helt eller delvis bero på ärftliga faktorer eller sjukdom.

Världshälsoorganisationen pekar dock ut en förändrad livsstil, med högre kaloriintag i kombination med mer stillasittande, som den främsta orsaken till att andelen med övervikt eller fetma har ökat markant de senaste decennierna.

Eftersom forskare först på senare år har uppmärksammat stillasittandets betydelse för vår hälsa finns ingen statistik om hur detta har förändrats över någon längre tid.

Resultat från ULF visar att andelen förvärvsarbetande, #7 2018

23

ställdes i ULF, uppgav 66 procent att de två eller fler gånger i veckan motionerade under minst 30 minuter per tillfälle. Vi har alltså sett en ökning av såväl andelen som uppger att de motionerar regelbundet som andelen med övervikt eller fetma. Senare års forskning tyder på att det inte räcker med att träna.

Några gånger i veckan för ett hälsosamt liv om man inte dessutom har ett rörligt liv i övrigt. Att praktiskt taget aldrig motionera är dock vanligare bland personer med fetma än bland personer med normalvikt. År 2012–13 uppgav 21 procent av personer med fetma att de praktiskt taget aldrig motionerade. Motsvarande andel bland personer med normalvikt var 10 procent.

Allt fler kvinnor och män har övervikt eller fetma

Vi har sett en ökning av såväl andelen som uppger att de motionerar regelbundet som andelen med övervikt eller fetma.

Foto: Canstock, arkiv.

16–64 år, som upplever att deras arbete är alltför stillasittande har ökat från 28 till 33 procent mellan 2008–09 och 2016–17. Andelen som upplever att deras arbete är alltför stillasittande skiljer sig inte åt mellan de som bedöms ha undervikt, normalvikt, övervikt eller fetma.

Andel kvinnor respektive män med övervikt eller fetma, efter ålder. År 1980–81, 2000–01 och 2016–17.

I åldrarna 50–64 år har sju av tio män övervikt eller fetma. Det är en ökning från ungefär varannan man i början av 1980-talet. Utvecklingen är densamma för kvinnor även om andelarna är lägre. Bland yngre personer är det mindre vanligt med övervikt eller fetma än bland äldre.

Källa: SCB Tidskriften Välfärd

Fler rör på sig

Samtidigt är det en allt större andel som svarar att de motionerar. Andelen 16–84-åringar som regelbundet motionerar minst två gånger i veckan var 31 procent 1988–89. År 2012–13, det senaste året frågan om motion

Resultaten baseras på Undersökningarna av levnadsförhållan­ den (ULF) för åren 1980–2017 och avser om inget annat anges personer 16–84 år. De skillnader över tid och mellan grupper som beskrivs i texten avser statistiskt signifikanta skillnader baserat på 95­procentiga konfidensintervall.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

24

#7 2018

Ett regelbundet intag av rödbets­juice har positiv effekt på hälsan hos patienter med den svåra hjärt-lungsjukdomen PAH. Foto: Canstock, arkiv.

Rödbetsjuice har positiv effekt vid svår hjärt-lungsjukdom Ett regelbundet intag av rödbetsjuice har positiv effekt på hälsan hos patienter med den svåra hjärt-lungsjukdomen PAH (pulmonell arteriell hypertension). Det framgår av en patientstudie på Akademiska sjukhuset. Ökad produktion av kväveoxid i lungorna, och ökad prestationsförmåga i relation till syreupptagningsförmågan är några medicinska effekter som noterades. Orsaken är att rödbetor är rika på nitrat, som i kroppen kan omvandlas till nitrit och kväveoxid som i sin tur vidgar kärlen.

Rödbetsjuicen i studien är koncentrerad

användes i studien är en koncentrerad variant och att den juice som vanligen säljs i livsmedelsaffärer är okoncentrerad. För att få samma effekt bör den som dricker okoncentrerad rödbetsjuice öka mängden, dvs dricka cirka 5 dl rödbetsjuice morgon och kväll för att få i sig samma mängd nitrat som i studien.

I Sverige får ett hundratal personer diagnosen PAH varje år. Sjukdomen innebär att lungornas blodkärl blir för trånga vilket leder till onormalt högt blodtryck i lungorna. Då samma volym blod försöker pressa sig fram genom allt trängre kärl måste hjärtat arbeta allt hårdare och tar på sikt skada. De vanligaste symptomen är andfåddhet, sämre ork, försämrad kondition, bröstsmärta och svimningskänsla.

– Analyser av patienternas blodplasma och saliv visade på förhöjda nivåer av nitrat och nitrit, som sedan kan omvandlas till kväveoxid i kroppen. När kväveoxiden förs ut i blodet uppnås den så medicinskt intressanta kärlvidgande effekten som ger ökad ork och uthållighet i musklerna, förklarar Gerhard Wikström. I studien noterades även en tendens till förbättrad hjärtfunktion.

Hans förhoppning är nu att flera större studier kan genomföras som analyserar effekten av nitratrika grönsaker på olika hjärtsjukdomar. Nitrat finns extra koncentrerad i rödbeta, men även i andra grönsaker såsom broccoli, rädisor, spenat, mangold och ruccola.

– Studien visar att tillförsel av nitrat i doser som kan åstadkommas via ganska enkla förändringar i kosten kan åstadkomma förbättringar för patienter med vaskulär sjukdom, avrundar han.

Gerhard Wikström betonar att den rödbetsjuice som

Källa: Akademiska sjukhuset

Studien är den första som publicerats där man studerat effekten av rödbetsjuice hos patienter med PAH. – Redan efter en vecka med cirka 1,5 dl koncentrerad rödbetsjuice per dag (70 ml morgon och kväll) syntes förbättringar. Hos de 80 procent av patienterna som fick en uttalad höjning av nitrithalterna i blodet som följd av rödbetsjuiceintaget noterades ökad prestationsförmåga och verkningsgrad i musklerna med cirka 10 procent vilket är väldigt mycket, säger Gerhard Wikström, överläkare och kardiolog på Akademiska sjukhuset och en av forskarna bakom studien.

I studien ingick 15 patienter med hjärt-lungsjukdomen PAH (pulmonell arteriell hypertension). Studien var en dubbelblind överkorsningsstudie där patienterna var sina egna kontroller. Ena veckan fick de rödbetsjuice och den andra placebo. Patienterna visste själva inte vad de drack.

Gerhard Wikström, kardiolog inom hjärtsviktgruppen, Akademiska sjukhuset

#7 2018

25

Foto: Can Stock Photo/stefanholm.

Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2018 Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2018 tilldelas lika mellan James P. Allison och Tasuku Honjo för deras upptäckt av cancerbehandling genom hämning av immunförsvarets bromsmekanismer.

Cancer är ett av vår tids största gissel och skördar miljontals liv varje år. Genom att förstärka immunsystemets inneboende förmåga att angripa tumörceller har årets Nobelpristagare etablerat en helt ny princip för cancerbehandling.

James P. Allison studerade ett känt protein som visade sig fungera som en broms i immunsystemet. Han insåg möjligheten att släppa på bromsen, så att immunsystemet aktiveras och angriper tumörceller. Han utvecklade sedan konceptet till en helt ny behandlingsprincip.

FAKTA Nobelförsamlingen, som består av 50 professorer vid Karolinska Institutet, utser Nobelpristagare I fysiologi eller medicin. Utred­ ningsarbetet genomförs av dess Nobelkommitté. Nobelpriset har sedan 1901 belönat de forskare som gjort de viktigaste upptäckterna till mänsklighetens nytta. Nobelpriset® är Nobelstiftelsens registrerade varumärke.

26

#7 2018

Tasuku Honjo upptäckte parallellt ett nytt protein på immunceller och kunde genom noggrann kartläggning visa att det också fungerade som en broms, men med en annan mekanism. Upptäckterna lade grunden för utveckling av en mycket effektiv cancerbehandling.

Allisons och Honjos forskning har öppnat dörren för att pröva och kombinera olika metoder för att hämma immunförsvarets bromsar i syfte att behandla cancer. De banbrytande upptäckterna utgör en milstolpe i kampen mot cancer.

Kan immunförsvaret mobiliseras för behandling av cancer?

Cancer är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar som alla kännetecknas av okontrollerad tillväxt av onormala celler med förmåga att spridas till friska organ och vävnader. Flera olika behandlingsmetoder finns tillgängliga och inkluderar, utöver kirurgi och strålbehandling, terapier som har belönats med tidigare Nobelpris.

Dit hör till exempel hormonbehandling för prostatacancer (Huggins 1966), cancerbehandling med cellgifter (Elion och Hitchins 1988) och benmärgstransplantation vid leukemi (Thomas 1990). Ännu är dock spridd cancer en av de största utmaningarna för människors hälsa och behovet av nya behandlingsstrategier är stort. Under senare delen av 1800-talet och in på 1900-talet växte idén

Gaspedaler och bromsar för immunsystemet

Den grundläggande egenskapen hos vårt immunsystem är förmågan att skilja mellan det som är kroppseget och det som är främmande så att till exempel bakterier och virus kan angripas. En viktig aktör i detta försvar är så kallade ”T-celler”, en sorts vita blodkroppar. Under 1980-talet upptäcktes på denna cells yta T-cellsreceptorer, som känner igen och binder främmande molekyler på andra celler. Bindningen gör så att T-cellen kan försvara kroppen mot angrepp, men för immunsystemets aktivering behövs även proteiner som kan liknas vid T-cellens gaspedaler (se figur på nästa sida).

Många forskare bidrog till utvecklingen av denna nya grundforskning, och man upptäckte proteiner som istället fungerar som T-cellens bromsar och motverkar aktivering av immunförsvaret. Genom detta intrikata gas- och bromssystem kan immunförsvaret noggrant regleras så att det kan oskadliggöra främmande mikroorganismer, utan att överreagera och orsaka autoimmuna angrepp på kroppens friska celler och vävnader.

En ny princip för immunterapi

fram att stimulera immunförsvaret för att angripa patientens egna tumörceller.

Försök genomfördes där man framkallade bakterieinfektioner hos cancerpatienter för att aktivera kroppens eget försvar. Denna strategi rönte endast måttliga framgångar men utnyttjas idag för behandling av cancer i urinblåsan. Man insåg att mer basal kunskap behövdes.

Genom intensiv grundforskning lärde man sig allt mer om de fundamentala mekanismerna och hur immunförsvaret på olika sätt kan känna igen cancerceller som främmande. Trots betydande framsteg var det svårt att utveckla nya generaliserbara behandlingsmetoder.

FAKTA Upptäckten av PD-1 och dess betydelse för cancerterapi Redan 1992, några år före Allisons fynd, hade Tasuku Honjo upptäckt ett annat protein, PD-1, som även det finns på Tcellernas yta. Han var fast besluten att förstå dess bety­ delse och genom en serie eleganta experiment utförda i sitt laboratorium i Kyoto kunde Honjo tillsammans med sina medarbetare kartlägga proteinets molekylära funktion.

Detta visade att PD-1, i likhet med CTLA-4, fungerar som en av immunförsvarets bromspedaler, men med en annan verkningsmekanism. Han och andra forskargrupper utförde djurförsök som visade att blockering av PD-1 föreföll vara en lovande strategi vid cancerbehandling. Därmed låg vägen öppen för utveckling av en terapi för cancerpatienter. En fler­ årig process tog vid och 2012 visade kliniska studier mycket goda behandlingseffekter vid flera olika cancersjukdomar inklusive melanom. Resultaten var dramatiska och i flera fall ledde terapin till långvarig effekt på tumörer som tidigare ansetts vara icke behandlingsbara.

Immunologisk checkpoint-terapi vid cancer idag och i framtiden Efter genombrotten, som påvisade effekter av immunterapi med antikroppar riktade mot hämningsmekanismerna för­ medlade av CTLA-4 och PD-1, har den kliniska utvecklingen varit dramatisk. Vi vet nu att behandlingsstrategin, som ofta benämns immunologisk ”checkpoint-terapi”, på ett avgö­ rande sätt har förbättrat prognosen för många svårt sjuka cancerpatienter.

I sitt laboratorium vid University of California, Berkeley, studerade James P. Allison under 1990-talet CTLA-4, ett protein på T-cellernas yta. Han var en av flera forskare som hade observerat att CTLA-4 fungerar som en av T-cellernas bromspedaler. Andra forskare utnyttjade bromsmekanismen för att utveckla behandlingsmetoder vid autoimmunitet.

Allison fick emellertid en helt annan idé. Han hade utvecklat ett sätt att blockera funktionen av CTLA-4 genom behandling med en antikropp som binder till CTLA-4-proteinet. Nu ville han veta om blockering av CTLA-4-bromsen kunde aktivera T-celler så att de angriper cancerceller.

I slutet av 1994 genomförde Allison och hans medarbetare det första experimentet i möss, vilket de skyndsamt repeterade över julhelgen. Resultaten var nämligen spektakulära. Mössen med cancer hade blivit botade genom behandling med antikropparna som släpper på Denna behandling kan som all annan cancerterapi ge upp­ hov till biverkningar, som ibland kan vara mycket allvarliga men som oftast är hanterbara. De orsakas av immunförsva­ rets överreaktion, vilket leder till autoimmuna angrepp på kroppens normala celler. Intensiv forskning pågår för att i detalj kartlägga behandlingens verkningsmekanismer och därigenom effektivisera den och minska biverkningarna.

Av de två behandlingsstrategierna är den mot PD-1 den mer effektiva, och positiva resultat har uppnåtts vid flera olika cancersjukdomar såsom lungcancer, njurcancer, lymfom och melanom. Hos patienter med melanom har man visat att samtidig CTLA4- och PD-1-checkpoint-terapi är ännu mer effektiv.

Allisons och Honjos forskning har således inspirerat till att kombinera olika metoder för att hämma immunförsvarets bromsar i syfte att behandla cancer. För närvarande pågår ett stort antal kliniska studier inriktade mot de flesta olika typer av cancersjukdomar, och nya checkpointmolekyler har börjat prövas som måltavlor för behandling. I över 100 år har forskarna prövat strategier för att aktivera immunförsvaret till att angripa cancer.

Fram till Nobelpristagarnas genombrott var framgångarna måttliga, men immunologisk checkpoint-terapi har revolutio­ nerat behandlingen och förändrat vår syn på hur cancersjuk­ domar kan behandlas.

Priset delas ut av kungen i Stockholms konserthus på No­ beldagen, den 10 december.

Källa: Nobelförsamlingen och Karolinska Institutet

James P. Allison föddes 1948 i Alice, Texas, USA. Han doktorerade 1973 vid The University of Texas, Austin och var 1974-1977 postdoktoral forskare vid Scripps Clinic and Research Foundation, La Jolla, California.

Han var 1977-1984 verksam vid The University of Texas System Cancer Center, Smithville, Texas; 1985-2004 vid University of California, Berkeley och 2004-2012 vid Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York. Han var 1997-2012 forskare vid Howard Hughes Medical Institute. Han är sedan 2012 professor vid University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston och är även verksam vid Parker Institute for Cancer Immunotherapy.

Tasuku Honjo föddes 1942 i Kyoto, Japan. Han tog läkarexamen 1966 och var 1971-1974 forskare vid Carnegie Institution of Washington, Baltimore, USA och vid National Institutes of Health, Bethesda, USA. Han doktorerade 1975 vid Kyoto University.

Han 1974-1979 var han verksam vid Tokyo University och 1979-1984 vid Osaka University.

Han är sedan 1984 professor vid Kyoto University och 1996-2000 och 2002-2004 var han även dekanus vid Kyoto University.

#7 2018

27

bromsen och gör T-cellerna verksamma mot tumören.

Trots ett inledningsvis svalt intresse från läkemedelsindustrin, fortsatte Allison sitt ihärdiga arbete för att överföra behandlingsstrategin till terapi för människor.

Flera forskargrupper genomförde lovande kliniska försök

och 2010 publicerades en viktig studie som visade mycket goda resultat hos patienter med spritt melanom, en slags hudcancer.

Hos flera patienter föreföll cancern ha försvunnit, vilket var ett dittills oöverträffat behandlingsresultat.

Nyckelpublikationer Ishida, Y., Agata, Y., Shibahara, K., & Honjo, T. (1992). Induced expression of PD­1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily, upon programmed cell death. EMBO J., 11(11), 3887–3895.

Leach, D. R., Krummel, M. F., & Allison, J. P. (1996). Enhancement of antitumor immunity by CTLA­4 blockade. Science, 271(5256), 1734–1736.

Kwon, E. D., Hurwitz, A. A., Foster, B. A., Madias, C., Feldhaus, A. L., Greenberg, N. M., Burg, M.B. & Allison, J.P. (1997). Manipulation of T cell costimulatory and inhibitory signals for immunotherapy of prostate cancer. Proc Natl Acad Sci USA, 94(15), 8099–8103.

Nishimura, H., Nose, M., Hiai, H., Minato, N., & Honjo, T. (1999).

Development of Lupus­like Autoimmune Diseases by Disruption of the PD­1 gene encoding an ITIM motif­carrying immunoreceptor.

Immunity, 11, 141–151.

Freeman, G.J., Long, A.J., Iwai, Y., Bourque, K., Chernova, T.,

Nishimura, H., Fitz, L.J., Malenkovich, N., Okazaki, T., Byrne, M.C., Horton, H.F., Fouser, L., Carter, L., Ling, V., Bowman, M.R., Carreno, B.M., Collins, M., Wood, C.R. & Honjo, T. (2000). Engagement of the PD­1 immunoinhibitory receptor by a novel B7 family member leads to negative regulation of lymphocyte activation. J Exp Med, 192(7), 1027–1034.

Hodi, F.S., Mihm, M.C., Soiffer, R.J., Haluska, F.G., Butler, M., Seiden, M.V., Davis, T., Henry­Spires, R., MacRae, S., Willman, A., Padera, R., Jaklitsch, M.T., Shankar, S., Chen, T.C., Korman, A., Allison, J.P. & Dranoff, G. (2003). Biologic activity of cytotoxic T lymphocyte­ associated antigen 4 antibody blockade in previously vaccinated metastatic melanoma and ovarian carcinoma patients. Proc Natl Acad Sci USA, 100(8), 4712­4717.

Iwai, Y., Terawaki, S., & Honjo, T. (2005). PD­1 blockade inhibits hematogenous spread of poorly immunogenic tumor cells by en­ hanced recruitment of effector T cells. Int Immunol, 17(2), 133–144

FIGUR Överst till vänster: För aktivering av T-celler behöver T-cellsreceptorn känna igen en främmande struktur bunden till en så kallad antigenpresenterade cell.

För aktivering behövs även Tcellens gaspedal.

CTLA-4 fungerar som en broms som kan förhindra gaspedalens funktion.

Nederst till vänster: Allison upptäckte att antikroppar mot CTLA-4 hindrar bromsens funktion vilket leder till att T-cellen aktiveras så att den kan angripa cancerceller. Överst till höger: Honjo upptäckte en annan broms (PD-1) som hämmar aktivering av Tcellen.

CTLA-4

Antigenpresenterande cell

PD-1

APC T-cell

APC

T

T

Cancercell

anti-CTLA-4

anti-PD-1 APC

APC T

T

Nederst till höger: Antikroppar mot PD-1 hindrar bromsens funktion vilket leder till att T-cellen aktiveras.

Resultatet blir ett mycket eff ektivt angrepp på cancerceller. © 2018 The Nobel Committee for Physiology or Medicine Illustration: Mattias Karlen

Peptid CTLA-4-broms

28

#7 2018

T-cellens gaspedal

T-cellsreceptor

PD-1-broms

© 2018 The Nobel Committee for Physiology or Medicine Illustration: Mattias Karlen

0

2x25000

25 00

Starta rätt

25

0 00

Till varje måltid

Tillräckliga doser av Creon® (pankreatin), varje gång patienten äter.

Behandlingsmålen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI) är ett normalt näringsupptag samt ett liv utan besvärliga diarréer och andra symtom.

2 x 25000 lipasenheter vid frukost, lunch och middag

plus 1 x 25 000 vid mellanmål är den startdos som numera rekommenderas vid brist på matsmältningsenzym1,2.

Ge din EPI-patient den rätta behandlingsstarten, följ upp och anpassa dosen vid behov.

Magsyraresistenta minimikrosfärer Varje kapsel Creon® innehåller flera hundra små korn.

Minimikrosfärerna har ett hölje som skyddar mot den sura magsaften. Storleken är anpassad för att minimikrosfärerna ska blanda sig väl med födan och kunna passera den nedre delen av magmunnen intakta.

100 enterokapslar

Vnr 07 38 05

®

Referenser 1. Internetmedicin.se 2. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153-199.

Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2017-02-15. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se.

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

Pankreatin

25000

pankreatin

Indikation: Vid otillräcklig produktion av matsmältningsenzymer.

CRE-2018-0023

Starta rätt

circuscom.se

Följ upp

MEDICINNOTISER

Hildur Helgadottir, forskare vid institutionen för onkologipatologi. Foto: privat.

God effekt av immunterapi mot

ärftlig hudcancer Individer med en särskild form av ärftlig hudcancer har ofta dålig prognos. Den sorts immunterapi som belönades med årets Nobelpris i fysiologi eller medicin fungerar dock särskilt bra i denna patientgrupp, visar ny forskning från Karolinska Institutet.

Medfödda mutationer i genen CDKN2A är den starkaste kända riskfaktorn för att drabbas av ärftlig hudcancer.

Individer som drabbas av melanom och bär på mutationer i denna gen har också sämre sjukdomsprognos jämfört med andra, enligt tidigare forskning.

Melanom som hunnit sprida sig i kroppen svarar begränsat på traditionell cellgiftsbehandling. De senaste åren har det dock tillkommit nya immunologiska behandlingar som ger effekt hos många melanompatienter.

Dessa så kallade checkpoint-inhibitorer behandlar cancer genom att hämma immunförsvarets bromsmekanismer, en behandlingsstrategi som grundlades av James P. Allison och Tasuku Honjo, 2018 års mottagare av Nobelpriset i fysiologi eller medicin.

I en ny studie har forskare vid bland annat Karolinska Institutet undersökt hur effektiv immunologisk checkpoint-terapi är hos individer med nedärvd CDKN2A-mutation som har spritt melanom. Resultaten jämfördes med tidigare stora studier där melanompatienter behandlats med immunterapi.

– Det visade sig att mutationsbärarna med spritt melanom svarade oväntat bra på immunterapi. Det är glädjande och mycket positivt för denna annars så utsatta patientgrupp, säger Hildur Helgadottir, forskare vid institutionen för onkologi-patologi som ledde studien.

Tumörerna minskade

Bland de 19 patienter med CDKN2A-mutationer som ingick i studien svarade närmare två tredjedelar på behandlingen så att tumörerna minskade och hos en tredje-

del försvann tumörerna helt. Förväntad respons utifrån tidigare studier var att drygt en tredjedel skulle svara på behandlingen och att tumörerna helt skulle försvinna hos var femtonde patient.

Forskarna upptäckte också att tumörer med CDKN2A-mutation överlag hade ett större antal mutationer jämfört med andra tumörer. En möjlig förklaring till den goda behandlingseffekten är enligt forskarna att celler med många mutationer blir mer olika kroppens friska celler så att immunsystemet har lättare att känna igen dem som främmande.

– Vår slutsats från studien är att CDKN2A-mutationsbärare som får spritt melanom har bra möjligheter att svara på immunterapi, vilket kan vara kopplat till att tumörer med CDKN2A-mutation verkar ha en tendens att samla på sig ännu fler mutationer. Denna koppling måste dock undersökas ännu närmare, säger Hildur Helgadottir.

Studien gjordes i samarbete med forskare vid Lunds och Göteborgs Universitet samt forskargrupper från Leiden i Holland, Genua i Italien, Barcelona i Spanien och Sidney i Australien. Studien publiceras i Journal of Medical Genetics.

Källa: Karolinska Institutet

FAKTA Forskningen finansierades av Iris, Stig och Gerry Casten­ bäcks stiftelse för cancerforskning, Cancerfonden, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF), Vetenskaps­ rådet, ALF, the Dutch Cancer Society, the Italian Associa­ tion for Cancer Research, the Italian Ministry of Health, the Spanish Fondo de Investigaciones Sanitarias and Instituto de Salud Carlos III och the European Development Regio­ nal Fund.

Publikation: “Efficacy of novel immunotherapy regimens in metastatic melanoma patients with germline CDKN2A mutations”. Hildur Helgadottir, Paola Ghiorzo, Remco van Doorn, Susana Puig, Max Levin, Richard Kefford, Martin Lauss, Paola Queirolo, Lorenza Pastorino, Ellen Kapiteijn, Míriam Potrony Mateu, Cristina Carrera, Håkan Olsson, Veronica Höiom, Göran Jönsson. Journal of Medical Genetics, online 5 oktober 2018, doi:10.1136/jmedgenet­2018­105610.

30

#7 2018

MEDICINNOTISER

Personer med fibromyalgi har inflammation i hjärnan Orsakerna bakom det svårbehandlade smärtsyndromet fibromyalgi är till stora delar okända.

Med hjärnavbildningstekniken PET har forskare vid Karolinska Institutet och Harvard University nu kunnat visa att centrala nervsystemets immunceller, gliaceller, är aktiverade i hjärnan hos patienter med fibromyalgi. Fynden som publicerats i tidskriften Brain, Behavior, and Immunity öppnar för nya behandlingsmetoder.

Fibromyalgi är ett långvarigt smärtsyndrom med utbredd smärta i muskler och leder, svår trötthet, sömnstörning och kognitiva svårigheter. Den ökade smärtkänsligheten som kännetecknar sjukdomen har kunnat relateras till avvikelser i både struktur och funktion av hjärndelar som är relevanta för smärtupplevelsen. År 2012 visade Eva Koseks forskargrupp vid Karolinska Institutet att patienter med fibromyalgi hade förhöjda värden av vissa inflammatoriska ämnen, så kallade cytokiner, i ryggmärgsvätskan, vilket tyder på inflammation i centrala nervsystemet. Fynden kunde därefter bekräftas av andra forskargrupper men källan till inflammationen förblev okänd.

Gliaceller aktiveras

Med hjälp av modern hjärnavbildningsteknik, positronemissionstomografi (PET), har Eva Koseks forskargrupp nu kunnat visa att centrala nervsystemets immunceller, så kallade gliaceller, är aktiverade och därmed ger upphov till inflammation i hjärnan.

– Så vitt vi vet är det första gången någon visar att gliaceller är involverade i sjukdomsmekanismerna vid fibromyalgi, säger Eva Kosek, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet.

Resultaten visar att gliaceller är aktiverade i stora delar av hjärnbarken hos svenska och amerikanska patienter med fibromyalgi. Graden av gliacellsaktivering var dessutom relaterad till hur trötta patienterna kände sig.

demonstrera objektiva avvikelser i hjärnan hos människor med fibromyalgi kommer förhoppningsvis även att minska den misstro som dessa patienter ofta möts av i sjukvården och samhället, säger Eva Kosek.

I dag uppskattas att ca 200 000 svenskar, övervägande kvinnor, är drabbade av fibromyalgi. Det är sedan tidigare känt att hjärnan hos människor med fibromyalgi har en bristande förmåga att dämpa smärtsignaler vilket leder till att sådant som normalt inte är smärtsamt gör ont om man har fibromyalgi.

Studien var ett samarbetsprojekt mellan Eva Koseks forskargrupp och PET-centrum vid Karolinska Institutet samt Dr. Marco Loggias forskargrupp vid Harvard University, Cambridge, USA. Forskningen i Sverige finansierades bland annat genom EU:s sjunde ramprogram och med en donation från familjen Lundblad. Den svenska delen av projektet fick även stöd av Stockholms läns landsting, Vetenskapsrådet, Reumatikerförbundet och Fibromyalgiförbundet.

Eva Kosek, professor och överläkare.

Foto: Stefan Zimmerman.

Källa: Karolinska Institutet Fibromyalgi är ett långvarigt smärtsyndrom med utbredd smärta i muskler och leder, svår trötthet, sömnstörning och kognitiva svårigheter. Foto: Canstock, arkiv.

Kan minska misstron

– Fynden öppnar upp för utveckling av helt nya behandlingsmetoder för detta, i nuläget mycket svårbehandlade, tillstånd. Det faktum att man i forskningsstudier kan Publikation “Brain glial activation in fibromyalgia – A multi­site positron emis­ sion tomography investigation” Daniel S. Albrecht1, Anton Forsberg1, Angelica Sandström, Court­ ney Bergan, Diana Kadetoff, Ekaterina Protsenko, Jon Lampa, Yvonne C. Lee, Caroline Olgart Höglund, Ciprian Catana, Simon Cervenka, Oluwaseun Akeju, Mats Lekander, George Cohen, Chris­ ter Halldin, Norman Taylor, Minhae Kim, Jacob M. Hooker, Robert R. Edwards, Vitaly Napadow, Eva Kosek2, Marco L. Loggia2 1Delat förstaförfattarkap, 2Delat sistaförfattarskap Brain, Behavior, and Immunity, online 14 september 2018, doi: 10.1016/j.bbi.2018.09.018

#7 2018

31

MEDICINHISTORIA

Artärernas förlopp och inälvorna enligt Ibn Sina (Avicenna, persisk läkare 980-1037). Från hans verk Medicinsk Kanon. (Återgiven i ref. 5)

Hur mottogs Harveys tes om blodcirkulationen av samtiden? Gäller den ännu?

32

#7 2018

MEDICINHISTORIA

William Harvey föddes i grevskapet Kent i England år 1578, äldste sonen av nio barn i en välbärgad familj. Femton år gammal blev han student i Cambridge, som han lämnade sent 1599 för att avsluta påbörjade medicinska studier i Padua, Italien, från sommaren 1600.

1602-1609 praktiserade han i London, blev medlem i The Royal College of Physicians och från 1609 sjukhusläkare vid St. Bartholomew’s Hospital. 1628 lät han utge sin avhandling De Motu Cordis (Om hjärtats rörelse) som beskrev blodomloppet och hjärtats funktion såsom vi förstår detta idag. Detta var revolutionerande mot dogmerna som dittills gällt och byggde på Galenos (130-200 e.Kr.) principer.

Kardiologen Kenneth Pehrsson har nyligen utkommit med en högintressant bok1 med den första svenska översättningen av Harvey’s avhandling och dessutom ingående beskrivning av Harvey’s liv och hur samtiden tog emot hans teser. Den rekommenderas varmt. Vad jag vill närmare kommentera och redogöra för är hur hans teser togs emot särskilt här i Norden. I en liten skrift utgiven 1957 vid 300-årsminnet av Harvey’s död författad av Edvard Gotfredsen2 beskrivs hur Harvey’s lära togs emot i Danmark.

Tidigare uppfattningar

Enligt Galenos bildades blodet i levern, fördes ut i kroppen via hålvenen till kroppen där det förtärdes. En del blod gick till höger hjärthalva och därifrån dels till lungorna, dels genom porer i hjärtskiljeväggen till vänster hjärthalva, som betraktades som en del av andningsorganen. Man visste ingenting om syrgas, utan trodde att luften från lungorna omvandlades i hjärtat till spiritus vitalis (livsanden), som via artärerna sedan fördelades till kroppen. Att blodet rörde sig i ådrorna trodde man berodde på att kärlen hade en sugande kraft. Hjärtats pulsation förklarades med att vänster kammare sög luft från lungorna under diastole (avslappningsfasen) och under systole (kontraktionsfasen) drev högerkammaren blodet till lungorna.

Man trodde alltså att artärerna innehöll luft, såsom namnet antyder (grekiska aer = luft) och hade olika krystade förklaringar till varför det sprutade blod ur dem om man skar hål på dem. Det betonas dock att redan på 1200-talet finns belagt åsikten att lilla kretsloppet fungerar som vi vet idag (den arabiske läkaren Ibn an Nafis al Quarsi). Ytterligare två läkare visade, oberoende av varandra, hur lilla kretsloppet måste fungera: den spanske läkaren Michael Servetus 1553 och professorn i anatomi i Padua, Realdus Columbus 1559.

Andreas Caesalpinus i Pisa var hela blodomloppet på spåret 1593, men vågade inte frigöra sig från Galenos auktoritet, utan hittade på andra förklaringar till fenomen han observerat. Det blev Harvey som fick äran av blodomloppets upptäckt.

Vad sade auktoriteterna?

England och centrala Europa

I England var en dr James Primrose en högljudd kritiker, men hade mycket stolliga ideer och Harvey mödade sig aldrig om att bemöta honom. Han hade dock stort inflytande på kontinentens medicinare. Kollegerna i London brydde sig inte så mycket och behöll tron på Galenos, men Harvey fick också supportrar, såsom George Ent och Charles Scarburgh. Fysikern Robert Boyle och ekonomen William Petty, inflytelserika män, anslöt sig till stödjarna 1651.

I Frankrike var Jean Riolan i Paris en skarp kritiker, men filosofen Déscartes stödde Harvey redan 1637, och betydde sannolikt mycket för att sprida acceptansen. I Altdorf i Tyskland fanns Caspar Hofmann som stor skeptiker länge (trots att Harvey träffade honom i Nürnberg 1636), men hans elev Jean Slegel blev så småningom en trogen supporter till Harvey. I Holland blev Johannes Walaeus tidigt en supporter, mer om detta längre fram.

En viktig supporter blev Vatikanen: påven godkände Harveys teser 1651. Allt detta skildras mer utförligt i Pehrssons bok.

Klaudios Galenos, född 130 i Pergamon, död 200 i Rom, var en grekisk läkare som var en av antikens främsta och mest inflytelserika läkare och medicinska författare, och gjorde insatser bland annat inom anatomin. (WP)

Norden

1630 var Norden betydligt mer avlägset övriga Europa än idag. Skåne, Blekinge och Halland tillhörde fortfarande Danmark, och Nordens mest betydande universitet låg i Köpenhamn.

Den engelske läkaren John Elliotson sade i sin Harveyföreläsning 1846 i London att ”ingen läkare över 40 års ålder på 1630-talet trodde på Harvey’s teser”. Det var de unga som antingen inte visste vad de skulle tro, eller också omfattade teserna med stor entusiasm. Det framgår av den 21-årige danske medicinstudenten Jacob Svabe i ett brev han skrev från sin studiestad Leiden till sin tidigare lärare, anatomprofessorn Oluff Worm (1588-1654) i Köpenhamn. Han skriver där att han med en annan student (Conring) hade satt sig in i avhandlingen, men de förblev skeptiska då Harvey inte hade demonstrerat teserna med obduktion och anatomisk demonstration. Professorerna Heurnius och Falkoburgius i Leiden var likaledes skeptiska. Worm skrev i sitt svar till Svabe att han delade dessa professorers skepticism.

Worm tog upp Harveys tes till kritik i en disputation 1632. Han slog ned på att Harvey inte ovedersägligt kunde beskriva hur blodet gick över från artärer till vener.

Kapillärnätet var inte känt; först 1661 kunde Marcello Malphigi med det första primitiva mikroskopet visa att kapillärerna fanns. Harveys förklaring var att blodet antingen gick via större förbindelser (anastomoser) mellan artär och ven (men som han aldrig sett) eller genom porositeter i köttet.

En tidig supporter till Harvey var Johannes Walaeus, professor i Leiden från 1633. Han repeterade flera av Harveys försök. Den danske studenten Thomas Bartholin (1616-80) uppmanades 1640 av Walaeus att ge ut en moderniserad utgåva av faderns (Caspar Bartholin d.ä.) anatomi. Bartholin ville där införliva Harveys lära, men

William Harvey, född 1 april 1578, död 3 juni 1657, var den förste att presentera en modern helhetssyn på blodomloppets funktion. År 1628 publicerades hans berömda bok Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (On the Motion of the Heart and the blood; Om hjärtats och blodets rörelser). (WP).

#7 2018

33

MEDICINHISTORIA

Galenos bild av cirkulationen, och Colombus modifiering. Galenos trodde blodet bildades i levern (som därför är svart) från näring från tarmen, och sedan via hjärtat löpte ut i vävnaderna där det förbrukades och förvandlades till kött. Förbindelse mellan höger och vänster kammare skulle ske med porer. Colombus fann anastomoserna i lungan, dvs upptäckte lilla kretsloppet och förnekade hål i hjärtat, men anslöt sig i övrigt till Galenos. Harvey betraktade hjärtat som centrum för livsandarna som fördes dit med blodet, och att blodet åstadkom hjärtats rörelse. (Återgiven i ref. 5)

Worm, som fortfarande inte trodde på den, var emot.

Detta trots att han kände till att en sådan auktoritet som Déscartes stödde Harvey. Det slutade med att utgåvan skulle kompletteras med ett tillägg om Harvey som Walaeus skulle skriva. Worm, som var förmyndare åt Bartholin, var nöjd med detta.

Olof Rudbeck d.ä., född 13 september 1630 i Västerås, död 17 september 1702 i Uppsala, var ett svenskt universalgeni. Han var son till biskopen i Västerås Johannes Rudbeckius och hans andra hustru Magdalena Hising, samt far till bland annat Olof Rudbeck den yngre.

(WP)

Thomas Bartholin född 20 oktober 1616, död 4 december 1680, var en dansk läkare, matematiker och teolog. Han är främst känd för sin upptäckt av det lymfatiska systemet hos människan. Hans upptäckt gjordes vid ungefär samma tid som Olof Rudbeck, men Bartholin publicerade upptäckten först. (WP)

34

#7 2018

Att hjärtat är en muskel

Thomas Bartholin fortsatte att försvara Harvey, t.ex. vid en studieresa i Padua 1641 deltog han i en offentlig disputation i Padua. Han tycks (liksom Harvey själv) ha varit en hetlevrad man; det finns belagt att han skrev ett brev raptim (=i all hast) till Harvey med diverse spörsmål, men fick aldrig något svar. Desto märkligare är det att han försvarade den gamla tesen om att det skulle finnas porer i hjärtats kammarskiljevägg, som förde blod från höger till vänster hjärthalva. Harvey förnekade detta, även om han ansåg att blodet arterialiserades (blev ljusrött) i hjärtat, som ”visserligen var en muskel men ändå kroppens viktigaste organ, den medfödda värmens säte och blodets källa, där livsandarna skapas”. – Att hjärtat är en muskel fastslogs 1664 av Bartholins elev Niels Steensen som i Leiden på grundval av anatomiska studier visat detta i avhandlingen De musculus et glandulis observationum specimen (Om observationer av muskler och körtlar).

Thomas Bartholin blev professor i anatomi i Köpenhamn 1648 och utgav faderns anatomibok i ny upplaga, först 1651, sedan ytterligare en gång 1673, fortfarande med Waleus tillägg. Trots att Marcello Malphigi, professor i Bologna, med den nya uppfinningen mikroskopet år 1661 hade påvisat kapillärernas existens, och Bartholin (som följde med den medicinska utvecklingen) i sin bok erkände att artärer och vener måste vara ”förenade genom ett nät”, så var hålen i hjärtat fortfarande med. Det blev hans son, Caspar Bartholin d.y., professor i Köpenhamn 1677, som slutligen rättade till detta 1678 med avhandlingen De cordis structura et motu (om hjärtats struktur och rörelser). Av hänsyn till fadern (?) säger han där inte uttryckligen att skiljeväggen är ogenomtränglig. Det sker först 1688, efter faderns död.

I en föreläsning 1707 De circulatione sangvinis ger Caspar Bartholin d.y. en bild av cirkulationssystemet som han såg det (se figur 1). De streckade partierna anger kapillärnätet; han skriver: ”Blodets övergång från artärer till vener sker genom vasa capillaria, som kärlens yttersta förgreningar kallas. Det finns inga direkta anastomoser (förbindelser) mellan artärer och vener,….men i många kroppsdelar finns anastomoser mellan vener och artärer inbördes”.

Om man alltså kan säga att Thomas Bartholin införde Harveys teser som baskunskap i Danmark (kompletterad med Niels Steensens upptäckt av hjärtat som muskel, och av Caspar B. d.y.), hur var då förhållandet i Sverige?

Här fanns ju vårt äldsta universitet, i Uppsala, grundat 1477, och där fanns ett ungt geni, Olof Rudbeck d.ä.

(1630-1702). Denne hade redan 1651 visat att lymfa från levern tömde sig i cisterna chyli, (lymfkärlsbehållaren) som är början till ductus thoracicus (stora bröstgången). 1652 kunde han inför drottning Kristina i den nybyggda anatomiska teatern i Uppsala (numera kallad Gustavianum) demonstrera dessa strukturer. Detta hade även Thomas Bartholin gjort ungefär samtidigt men något ofullständigt. Den prioritetsstrid som utbröt avgjordes sedermera till Rudbecks fördel.

Det är uppenbart att det fanns vetenskapligt utbyte mellan dessa två herrar, och mycket riktigt har Rudbeck också kunnat beläggas med att ha omtalat och stött Harveys tes om blodomloppet vid denna tidpunkt.

Omöjligt kanske det inte heller är att Descartes, som kom till svenska hovet 1651 som sällskap till drottning Kristina också hade betydelse; dock avled han i januari 1652 och kanske inte hann diskutera Harveys teser med Rudbeck.

Sammanfattning och kommentar

Harveys lära om blodomloppet vann föga anklang hos äldre och medelålders kolleger i England och Europa, medan däremot nästa generation, som blev auktoriteter från c:a 1650 och framåt inte bara anslöt sig till hans lära, man bekräftade och kompletterade hans slutsatser med egna experiment och undersökningar. Från 1600-talets slut är det allmänt accepterat att blodet drivs runt i ett kretslopp och drivs fram av hjärtats sammandragningar – hjärtat är muskelpumpen, motorn i systemet.

Denna till synes ovedersägliga, än idag giltiga sanning har inte alltid stått oemotsagd. Enstaka forskare och fysiologer har under 1800- och 1900-talen ifrågasatt hjärtats förmåga att prestera vad det synes göra. Hur orkar denna, som tryckpump betraktat dåligt konstruerade muskel prestera en hjärtminutvolym på 30 liter per minut? Detta är vad som sker vid maximalt fysiskt arbete. Även andra mer speciella situationer, t.ex. cirkulationschock och hjärtsvikt kan inte alltid nöjaktigt förklaras med den gängse uppfattningen av hjärtat som tryckpump.

Vad driver egentligen blodet runt?

Givetvis är cirkulationsmodellen giltig i sin anatomiska utformning, hjärtat finns där och kontraherar sig rytmiskt, men vad driver egentligen blodet runt? Helt nyligen har den amerikanske anestesiologen Branko Furst fört fram tesen att hjärtat i själva verket fungerar som en vädurspump (på engelska ram pump). Den modellen kräver att

MEDICINHISTORIA

energin för att driva blodet runt huvudsakligen kommer från metabolismen i kroppens alla delar, från biokemiska energigivande reaktioner i mikrocirkulationen.3 Jag har lanserat hans teori tidigare, i Medicinsk Access nr 8/9 2017 4 för den som önskar en introduktion till Furst’s teori.

Om Harveys upptäckt innebar ett ofantligt paradigmskifte för sin tid, kanske vi står inför ett nytt sådant, med stora konsekvenser fr.a. för forskning om mikrocirkulaSidformat: A4 tionen och de metaboliska reaktioner, som skulle kunna geSatsyta: den nödvändiga energin 189 x 262 mmtill att driva blodet runt. För Harveys lära att bli accepterad togmm det 40-50 år. När blodAnnonsformat: 189 x 128 trycksmanschetten blev var läkares egendom tog det 20-30 år innan läkarprofessionen accepterade att det var bra att använda den för att upptäcka och behandla hypertension.

Hur lång tid ska det ta för ett nytt paradigmskifte när det gäller förståelse för hjärtats funktion?

Figur 1 Caspar Bartholin d. yngres bild av cirkulationen. Hjärtat visas med höger och vänster hjärthalva åtskilda. De streckade partierna är kapillärnät. (Från ref. 2) 1 = höger hjärtkammare (α) med övre och nedre hålven 2 = lungartären som för blodet till lungorna (a) 3 = aorta som utgår från vänster kammare (β) 4 = Lungvenen som mynnar i vänster kammare 5 = portastamvenen som har en gren till levern (ε) och en gren från magsäcken (γ), mjälten och tarmen (δ) b = kärlen till och från huvudet c = kärlen till och från armarna d = kärlen till och från foten e = magartären (a. coeliaca) vars grenar går till magsäck (γ) och mjälte (δ), varifrån de förenas i portastamvenen (5).

Leverartären (den tredje cirkeln, 6) går till levern och dess hålvenskärl. f = övre tarmartären som efter tarmens kapillärnät mynnar i portavenen (ε). g = njurartären och njurvenen h = undre bukartären (a. hypogastrica.

GUNNAR NYBERG Mölndal Docent i invärtes medicin kgfnyberg@gmail.com

Referenser och källor 1. Pehrsson Kenneth. William Harvey – en medicinsk revolutionär. Fri Tanke förlag 2018. Hagströmerbibliotekets skriftserie 22.

2. Edvard Gotfredsen. Harvey’s laere og dens modtagelse i Danmark. Novo Terapeutisk Laboratorium A/S, Köpenhavm 1957.

3. Branko Furst. The Heart and Circulation. An integrative model. Springer­Verlag London 2014.

4. Nyberg G. Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom circulationen – det vet väl alla? Medicinsk Access nr 8/9 2017, 6­11.

5. Mazengenya P & Bhikha R. A critical appraisal of 11th century treatise by Ibn Sina (Avicenna) on the anatomy of the vascular system: comparison with modern anatomic descriptions. Morphology 2018;102:61­8.

KOLEKALCIFEROL

– förebygger och behandlar D-vitaminbrist

Designed for compliance Benferol® mjuka kapslar* i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5 600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE. * Gelatinet i kapselns hölje är halal- och koshercertifierat

k ol på re Benfer i region 018 listan 2 e, VGR, Skån Örebro, erg, Kronob rbotten. te s Vä Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som ­komplement­ till­ specifik­ osteoporosbehandling­ hos­ patienter­ med­ risk­ för­ vitamin­ D-brist,­ företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥­12­år).­D-vitaminbrist­definieras­som­serumhalter­av­ 25-hydroxikolekalciferol­(25(OH)D)­<­25­nmol/l.­Som­komplement­till­specifik­osteoporosbehandling­ hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges. Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion. Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se 1) Benferol® Produktresumé SPC 2016-12-28, www.Fass.se

SE/BEN/0818/0026

Consilient Health, Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna, Tel: 08 626 20 17.

E-post: infonordic@consilienthealth.com www.benferol.se

#7 2018

35

I bilden till vänster (en av cirka 50 tunna bildskivor av bröstet) visas med hjälp av brösttomosyntes, (3D-screening) en ca 1 cm stor tumör som inte är säkert synlig på mammografibilden till höger, trots att bröstet inte innehåller särskilt mycket tät vävnad.

Bildkälla: Skånes universitetssjukhus Malmö.

Stor studie bekräftar att 3D-screening hittar fler bröstcancertumörer

36

#7 2018

Genom tredimensionell bildtagning av bröst – brösttomosyntes – är det möjligt att upptäcka mer än 30 procent fler cancertumörer än vid traditionell mammografiscreening. Det visar slutresultaten från en omfattande klinisk studie vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus.

Ökar chansen att upptäcka tumörer

Närmare 15 000 kvinnor har deltagit i screeningstudien som genomförts vid Skånes universitetssjukhus i Malmö 2010-2015, och vars halvtidsresultat publicerades för tre år sedan. De nya resultaten som publiceras i den ansedda tidskriften Lancet Oncology bekräftar att brösttomosyntes är överlägset dagens mammografiscreening i sökandet efter cancertumörer.

– Med brösttomosyntes hittades 34 procent fler cancer­ tumörer jämfört med nuvarande standard, mammo­grafi­ screening. Samtidigt kunde vi minska tryckbelastningen mot bröstet vid undersökningen, vilket eventuellt kan främja högre deltagarfrekvens, berättar Sophia Zackrisson,

Vid traditionell mammografiscreening återges all bröstvävnad i en enda bild. Brösttomosyntes är däremot tredimensionellt och fungerar enligt samma princip som s.k. skiktröntgen. Det innebär att flera röntgenbilder tas av bröstet i olika vinklar, som var och en visar ett tunt skikt av bröstet. Med mer och förbättrad bildinformation ökar också chansen att upptäcka tumörer. Dessutom kan stråldosen under vissa förutsättningar bli lägre.

– Det finns ett behov av att förbättra screeningen för många kvinnor och brösttomosyntes är helt klart den lämpligaste metoden att övergå till när det gäller hälsoundersökningar. Förhoppningsvis kan den ytterligare minska lidande och död i bröstcancer jämfört traditionell

docent vid Lunds universitet och röntgenläkare vid Skånes universitetssjukhus och fortsätter: – Vi fick dock återkalla något fler kvinnor för extra undersökningar jämfört med vanlig mammografi, dvs. vi fick fler falskt positiva fynd.

screening. Brösttomosyntes kommer att införas, det är bara en fråga om när det sker och i vilken skala, menar Sophia Zackrisson.

Brösttomosyntes används redan vid utredning av misstänkt bröstcancer på bl.a. Skånes universitetssjukhus.

Inför ett eventuellt storskaligt införande, i det allmänna screeningprogrammet för bröstcancer, gör forskargruppen nu en studie där kostnaderna vägs mot nyttan.

Vid alla typer av screening finns risk för överdiagnostik som i sin tur kan leda till omotiverade behandlingar.

Forskargruppen ska därför tillsammans med andra europeiska kolleger genomföra en sk. metastudie där de lägger samman och analyserar sina samlade forskningsresultat.

Enklare och bättre metod

rial som 3D-metoder genererar. Men den metod som använts vid Skånes universitetssjukhus kan vara mer effektiv än de som tidigare undersökts i utländska studier. I Skåne har endast 3D-metoden använts medan upplägget i de andra studierna kombinerar 3D och traditionell mammografiscreening. Det leder till mer bildmaterial och högre stråldos.

– Vi har visat att vi kan uppnå samma resultat med en enklare och kanske till och med bättre metod, säger Sophia Zackrisson.

I framtiden kan delar av bildSophia Zackrisson, universitetslektor och granskningen i samband brösttomodocent vid Lunds universitet, överläkare Skånes universitetssjukhus. Foto: Kim syntes eventuellt automatiseras med Lindkvist hjälp av datorer, men det dröjer. I dagsläget saknas bland annat färdigutvecklad och utprovad programvara för detta. Studier pågår, bland annat i Sophia Zackrissons forskargrupp.

En utmaning inför ett storskaligt införande är också bristen på radiologer som kan granska det utökade bildmate-

Källa: Lunds universitet

Vi har visat att vi kan uppnå samma resultat med en enklare och kanske till och med bättre metod.

Publikation “One­view breast tomosynthesis versus two­view mammography in the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial (MBTST): a prospec­ tive, population­based, diagnostic accuracy study” Lancet Oncology online 12 oktober 2018, http://dx.doi.org/10.1016/S1470­2045(18)30521­7

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 73!

Beställningstalong på

Kul med cancer – hur man tar sig igenom bröstcancer.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor kämpade mot sjukdomen. Några kåserier skrevs även efteråt, när hon friskförklarats. Med denna bok vill hon ge glädje och hopp inför något som till en början känns helt över­ mäktigt, men som går att ta sig igenom, skrattandes åt allt konstigt som händer på vägen.

Av: Monika Titor

75 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #7 2018

37

MEDICINNOTISER

Sjuksköterskan Katarina Iselid tar prover till SCAPIS-projektet. Foto: Sally Carlsson Cloodt.

Nu avslutas SCAPIS – Sveriges största studie inom hjärt­ och lungforskning 30 000 svenskar, varav 2500 från Umeå med omnejd, har deltagit i det stora forskningsprojektet SCAPIS. Nu sammanställs det insamlade datamaterialet i en unik kunskapsbank för framtida forskning.

Anders Blomberg Ansvarig forskare SCAPIS. Foto: Mattias Pettersson

Syftet med forskningsprojektet SCAPIS (Swedish CArdioPulmonary bioImage Study) är att identifiera risker för folksjukdomar som stroke, KOL, hjärtinfarkt och plötsligt hjärtstopp, med målet att dessa sjukdomar i större utsträckning ska kunna förebyggas. Studien har pågått på sex av Sveriges universitetssjukhus, och totalt har 30 000 deltagare genomgått en grundläggande hälsoundersökning.

I veckan inkluderades den sista deltagaren i Umeå och därmed avslutas hela den nationella studien.

Tidiga tecken

Nu fortsätter arbetet med att samla allt material från studien i en stor databas för vidare analyser och framtida forskning. Framför allt vill forskarna få mer kunskap kring tidiga tecken på hjärt-, kärl- och lungsjukdom.

– Idag har vi inte tillräckligt med kunskap kring när vi bör behandla en person som ännu inte har några symtom

men som har en eller flera riskfaktorer för sjukdom, säger Anders Blomberg, professor i lungmedicin och ansvarig forskare för SCAPIS i Umeå.

– Med hjälp av material från SCAPIS, samt våra unika svenska sjukvårdsregister, kan vi följa utveckling av olika sjukdomar och kunna se mönster över vilka tidiga tecken på sjukdom som är allvarliga och som vi bör sätta in behandling mot.

"Guldgruva för forskning"

Ungefär 80 procent av deltagarna i SCAPIS har redan fått prover insamlade i Biobanken Norr efter deltagande i bland annat Västerbottens hälsoundersökningar. Därmed kan fynd i SCAPIS jämföras med deltagarnas hälsostatus från 10–20 år tillbaka i tiden, något som är unikt för Umeå.

– Genom SCAPIS har vi fått en guldgruva för forskning. Umeå har ett ovanligt gynnsamt läge för att genomföra banbrytande studier. Vi ser gärna att fler forskare i Umeå engagerar sig och ansöker om att få forska på material som insamlats inom SCAPIS, säger Anders Blomberg.

Källa: Västerbottens läns landsting

Anders Blomberg och övrig personal vid SCAPIS i Umeå vill tacka alla deltagare som ställt upp i studien samt alla de enheter inom lands­ ting och universitetet som gjort genomförandet av studien möjligt. Även stort tack till Hjärt­Lungfonden som finansierat studien tillsam­ mans med universitetssjukhusen, samt med betydande bidrag från Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Vinnova och Vetenskapsrådet.

38

#7 2018

MEDICINNOTISER

Enzymer i blodet har betydelse för KOL Enzymer som utsöndras av celler i kroppens immunförsvar kan bryta ned lungvävnad och orsaka eller förvärra kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Genom att studera enzymerna i blodprov ges nya möjligheter att utvärdera symtom och prognos vid sjukdomen.

Det visas i en ny avhandling vid Umeå universitet.

– Fortfarande är KOL en underdiagnostiserad sjukdom som många bär på utan att veta om det. Tidig upptäckt och behandling ger en bättre prognos och därför är det värdefullt att hitta fler sätt att utvärdera sjukdomen, säger Robert Linder, doktorand vid institutionen för folkhälsa och klinisk medicin vid Umeå universitet.

I sin avhandling har Robert Linder studerat två enzymer i blodet

samt den hämmare som motverkar enzymernas effekter och hur dessa samspelar vid sjukdomen KOL. Det gick att se att koncentrationen av enzymet MMP-9 var högre hos patienter med KOL än i en kontrollgrupp. Ytterligare nivåer av enzymet och en stor kvot av enzymet i förhållande till hämmaren TIMP1 var dessutom förknippade med sämre lungfunktion. Det pekar på att enzymerna påverkar sjukdomens svårighetsgrad. De personer som hade högst nivåer var överrepresenterade bland dem som hade avlidit i KOL under en femårig observationsperiod.

– Resultaten talar för att enzymerna, som är möjliga att utvärdera i blodprov, spelar en roll för utvecklingen av KOL samt för symtom och prognos vid sjukdomen, säger Robert Linder.

Källa: Umeå universitet

Robert Linder, doktorand vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin vid Umeå universitet.

Foto: Mattias Pettersson.

Robert Linder är uppvuxen i Fjällsjönäs i övre Juktådalen i Sorsele kommun. Han har nyss avslutat AT­läkartjänstgöring i Karlskrona.

Avhandlingen: http://umu.diva­portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1247428&dswid=2337 Avhandlingen baseras på undersökningar av personer som deltagit i en stor studie i Norrbottens län. Avhandlingen är den 20:e från forsk­ ningsverksamheten Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten, Olin­studierna, som pågår sedan 1985 och där mer än 60 000 norrbottningar medverkat. Olin­studierna är omfattande och den största medicinska forskningsverksamheten i Norrbotten och innefattar studier om astma, allergi, KOL och hälsoekonomi.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, karakteriseras av försämrat fl öde i luftvägarna. Obstruktionen orsakas av en kombination av inflammation i luftvägarna och förstörd lungvävnad. I Sverige beräknas cirka 10 procent av befolkningen lida av KOL, varav cirka 3000 avlider i sjukdomen varje år.

Om disputationen Robert Linder, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, försvarade avhandlingen 5 oktober med titeln: Obalans i proteas­antiprote­ assystemet vid KOL­ epidemiologiska och kliniska aspekter. (Engelsk titel: Proteolytic imbalance in COPD ­ epidemiological and clinical aspects)

#7 2018

39

Förebyggande åtgärder skulle troligtvis ha effekt för att minska alla undertyper av cancer i tjocktarm och ändtarm.

Foto: canstock, arkiv.

40

#7 2018

Livsstil kopplat till risk för tarmcancer Robin Myte, doktorand vid Institutionen för strålningsvetenskaper, Umeå universitet. Foto: Björn Gylling.

Personer med övervikt, höga blodfetter, högt blodtryck och blodsocker löper ökad risk för cancer i tjocktarm och ändtarm, oavsett undertyp av sjukdomen. Det visas i en ny avhandling vid Umeå universitet.

– Att det finns en koppling mellan metabola faktorer och tjocktarms- och ändtarmscancer oavsett vilka de exakta cellförändringarna är, innebär att förebyggande åtgärder troligtvis skulle ha effekt för att minska alla undertyper av cancer i tjocktarm och ändtarm, säger Robin Myte, doktorand vid Institutionen för strålningsvetenskaper vid Umeå universitet.

Att livsstilsfaktorer, som övervikt och relaterade tillstånd, ökar risken för att utveckla tjocktarms- och ändtarmscancer är känt. Men, tydliga riskfaktorer har varit svåra att identifiera. En delförklaring till detta skulle kunna vara att tjock- och ändtarmscancer inte är en sjukdom, utan flera, med sina egna riskfaktorer. Inom cancerforskningen riktas alltmer uppmärksamhet mot vilken betydelse olika molekylära egenskaper i tumören har för prognos och behandling. Forskning om olika undertyper av tjocktarms- och ändtarmscancer har redan lett till att patienter med olika undertyper av sjukdomen med specifika molekylära egenskaper kan ges olika behandlingar, men huruvida dessa olika undertyper också är förknippade med olika riskfaktorer har varit oklart.

Jämfört metabola riskfaktorer

I sin avhandling har Robin Myte studerat data och blodprover från ett stort antal individer som deltagit i hälsoundersökningar i Västerbotten. Dessa individer har han följt via register i upp emot 30 år, och på så sätt kunnat jämföra om metabola riskfaktorer så som kroppsmasseindex, BMI, och andra faktorer eller blodnivåer av olika proteiner och vitaminer skiljer sig hos personer som senare i livet utvecklade tjocktarms- och ändtarmscancer med personer som inte utvecklade cancer.

– Vi har även gått ett steg längre och analyserat tumörvävnad från cancerpatienterna för ett antal molekylära egenskaper. Det ger en unik möjlighet att undersöka relationer mellan riskfaktorer och risken för olika undertyper av sjukdomen definierade av molekylära egenskaper hos tumören, för att se om tjock- och ändtarmscancer kan betraktas som en sjukdom eller flera sjukdomar med olika riskfaktorer, säger Robin Myte.

Rökning verkar vara kopplat till risk

Avhandlingen visar att individer som senare utvecklade cancer hade högre BMI, blodfetter, blodtryck och avvikande nivåer på olika vitaminer och andra ämnen i blodet

jämfört med individer som inte utvecklade cancer. Dessa skillnader var liknande oavsett cancertyp.

Tidigare studier på etablerade riskfaktorer för tjocktarms- och ändtarmscancer och molekylära undertyper av sjukdomen har visat att rökning verkar vara kopplat till risken för en specifik typ av sjukdomen, medan resultaten från studier på övervikt har varit oklara. Studier på andra metabola faktorer, som blodfetter, insulinresistens eller olika vitaminer i blodet, har inte tidigare gjorts. Kolorektalcancer, det vill säga cancer i tjocktarm och ändtarm, är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige efter bröstcancer och prostatacancer. Årligen drabbas cirka 6 000 svenskar av sjukdomen.

Källa: Umeå universitet

Robin Myte har en mastersexamen i statistik från Umeå universitet.

Han är född och uppvuxen i Kristianstad i Skåne.

Avhandlingen: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A124756 6&dswid=7257 Om disputationen Robin Myte, Institutionen för strålningsvetenskaper, försvarade nyligen sin avhandling med titeln: Metabola riskfaktorer och mole­ kylära subtyper av kolorektalcancer (Engelsk titel: Metabolic risk factors and molecular subtypes of colorectal cancer). Fakultets­ opponent: Professor Matty Weijenberg, Maastricht universitet, Nederländerna.

#7 2018

41

Kvinna med kvarstående symtom på hypotyreos trots behandling med syntetiska sköldkörtelhormoner

Hypotyreos - en negligerad folkhälsosjukdom

För flertalet folkhälsosjukdomar som distrikts­ läkaren har att handlägga finns det guide­ lines och rekommendationer från specialist­ föreningar och läkemedelsverket. Det är läke­medels­­industrin som med arvoderade specialister till olika studier dirigerar läke­medels­ förskrivningen. För att t ex sänka blodtrycket, blod­fetterna eller behandla astma/KOL skall man följa olika ”läkemedelstrappor” så att målen med behandlingen nås.

Tyvärr gäller inte detta för folkhälsosjukdomen hypotyreos som drabbar nästan var 10:e kvinna i Sverige. I Tyskland beräknas var 3:e person i arbetsför ålder såväl kvinna som man vara drabbad till en beräknad nationalekonomisk kostnad på 2 miljarder euro årligen ( Führer).

I Frankrike har inte mindre än c:a 3 miljoner behandling med ett av världens vanligaste läkemedel Levotyroxin.

Läkemedelskostnaden för den vanligaste dos för hypotyreos ligger på c:a 75 öre per dag. Pillret är billigt, industrin är inte intresserad av att vidareutveckla läke­medlet med följden att kunskaperna om folksjukdomen ligger på samma nivå som studenterna under årtionden fått i sin medicinutbildning d v s kontrollera TSH och om det ligger inom referensvärdet, oavsett patientens kliniska symtom, bedöms patienten inte kunna vara sköldkörtelhormonsjuk.

När patenttiden håller på att rinna ut gäller det för industrin att göra en viss modifiering av läkemedlet så nytt patent med säkrade inkomster kan garanteras.

En annan anledning till att man tar fram en ny formula är att man vill få fram ett preparat som tar hänsyn 42

#7 2018

till etnofarmakokinetiken, d v s olika folkslags genetiska förmåga att bryta ned läkemedel, och därmed vinna globala marknadsandelar. En ny formula är ingen garanti för att patienterna skall få samma effekt som med den gamla. Detta har nu inträffat i Frankrike och läkemedelsbiverkningarna flödar in i 1000-tal (Rivière). Att inte få rätt effekt av hormonbehandlingen är förödande såväl för individen som för samhället.

Det vanligaste syntetiska sköldkörtelhormonpreparatet i Sverige är Levaxin, T4, ett hormon från vilket de aktiva hormonerna T3 och T2 bildas. Denna aktivering sker via enzymer i målcellen (Hennemann). Genom enzymaktiviteten sker en dejodinering d v s en jodatom från grundmolekylen eller dess derivat kopplas bort varvid T3 och T2 bildas, dessa hormoner har såväl genomeffekt d v s verkar på arvsmassan i cellkärnan och i mitokondrierna men har även en icke-genom effekt. Mängden hormoner på cellnivå som har hormoneffekt kan vi inte mäta, det vi kan mäta är mängden som finns i blodet men här har de inte någon hormoneffekt.

Individanpassa sköldkörtelhormonbehandlingen

De syntetiska preparaten är inte helt bioidentiska med de biologiska preparten. Man har förutsatt att alla individer har precis samma uppbyggnad och funktion i den inre cellmiljön och därför har man varit övertygad om att de syntetiska preparaten har samma hormoneffekt hos alla patienter. Likaväl som vi är olika till det yttre är vi det i vår inre cellmiljö. Precis som vi individanpassar, beroende på kön och ålder, det som ska passa vårt yttre hölje måste vi individanpassa sköldkörtelhormonbehandlingen till vår inre miljö.

Det finns två syntetiska sköldkörtelhormonpreparat ett med T4 och ett med T3. Vidare finns det ett biologiskt preparat som kommer från gris eller nötdjur som innehåller både T4 och T3. Läkemedelsindustrin kan inte ta patent på ett biologiskt extrakt varför de flesta patienterna får förskrivet de syntetiska preparten som industrin tillhandahåller. Många patienter blir bra på de syntetiska preparaten men en inte så oansenlig grupp har kvarstående symtom på hypotyreos trots att TSH ligger inom referensvärdet. Äldre alltjämt gällande dogm hävdar att TSH, hypofys­hormonet, avspeglar tillgången och effekten av sköldkörtelhormonerna på cellnivå och genom att reglera behandlingen till referensvärdet som gäller för TSH bedöms patienten vara euthyroid vilket betyder att sköldkörteln och patientens därtill relaterade symtom är behandlade (Alevizaki, Hoermann).

Om TSH blir lågt eller t o m omätbart vid behandling så betyder inte det att patienten är överbehandlad, risken är att om dosen sänks försämras patienten.

TSH korrelerar till T4-nivån i blodet men TSH-värdet styrs av aktiviteten i dejodinasenzymet D2 som finns i riklig mängd i tancyterna , cellerna kring 3:e ventrikeln. Hög D2- aktivitetet ger lägre TRH- TSH insöndring. Det är denna aktivitet som reglerar TSH-nivån. TSH har ingen metabol effekt och korrelerar inte till hormoneffekten i perifer vävnad (Hoermann). TSH är inte någon central sensor eller markör för ämnesomsättningen på cellnivå.

Det som avgör hormoneffekten på cellnivå är framförallt tillgången på intracellulärt T3. Att styra hypotyreosbehandlingen genom att reglera hormondosen så att TSH faller inom referensvärdet (ett värde som bygger på statistik) är inte försvarbart utifrån den moderna molekylära forskningen. Om TSH blir lågt eller t o m omätbart vid behandling så betyder inte det att patienten är överbehandlad, risken är att om dosen sänks försämras patienten.

Det som är angeläget är att T4 och T3 inte överstiger övre referensvärdena 24 tim. efter senaste tablettintag. Tar man ett blodprov några timmar efter tablettintaget kan det kortvarigt ligga för högt.

Leder till oxidativ stress och inflammationer

Hypotyreossymtomen beror på för lite T3 och T2 på cellnivå . Det är inte bara brist på aktiveringen av gen­uttryck

Referenser: 1. A levizaki M, Mantzou E, Cimponeriu A T, et al. TSH may not be a good marker for adequate thyroid hormone replacement therapy.

Wien Klin Wochenschr 2005 Sep;117(18):636–40.

2. Führer Dagmar, Brix Klaudia, and Biebermann Heike. Under­ standing the Healthy Thyroid State in 2015. Eur Thyroid J 2015 Sep; 4 (Suppl 1): 1–8.

3. H ennemann G, Docter R, Friesema E C, et al. Plasma membrane transport of thyroid hormones and its role in thyroid hormone metabolism and bioavailability. Endocr Rev 2001 Aug;22(4):451– 476.

4. H oermann Rudolf, Midgley John EM, Larisch Rolf, Dietrich Johannes W. Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment?

Eur J Endocrinol 2013 Jan 17;168(2):271–80

för proteiner och enzymer som orsakas av för låga värden utan även syntesen av mitokondrierna, cellernas kraftverk.

Nedsatt mitokondriefunktion ger försämrad energiproduktion som i sin tur leder till oxidativ stress och inflammationer som utgör grunden till många av våra sjukdomar inte minst hjärt-kärlsjukdomar.

Avståndet tycks öka mellan den medicinska eliten och patienter som tvingas leva med sina oftast osynliga symtom för att eliten sätter högre tillit till det indirekta värde som TSH utgör snarare än att bedöma den kliniska bilden och patientens symtombeskrivning.

Klart förbättrad efter behandling med biologiskt sköldkörtel­ hormon­extrakt.

HELENA ROOTH SVENSSON Specialist allmänmedicin Författare boken ”Sköldkörteln och mitokondrierna – samverkan och betydelse för folkhälsan” www.heroscare.se

5. H oermann R, Midgley J E, Giacobino A, et al. Homeostatic equili­ bria between free thyroid hormones and pituitary thyrotropin are modulated by various influences including age, body mass index and treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Dec;81(6):907–15.

6. Rivière Jean-Philippe, VIDAL febr 2018 https://www.vidal.fr/ actualites/22566/nouvelle_formule_de_levothyrox_nombre_to­ talement_ _ inattendu_signalements_d_effets_indesirables/ Se även tidigare artiklar i Medicinsk access ”Hypotyreos - den försummade folkhälsosjukdomen” Nr 1, 2018. ”Kemikalier och sköldkörtelhormonerna” nr 7, 2017. ”Hypotyreos, subklinisk hypotyreos och vävnadshypotyreos” Nr 1, 2017. ”Uppdatera hypotyreosbehandlingen -NU” Nr 6, 2016. ”Sköldkörtelhormonerna och hjärtat” Nr 3, 2016.

#7 2018

43

PURE, WHITE & DEADLY –Diamentralt olika ståndpunkter hos två framstående forskare.

Foto: Canstock, arkiv

44

#7 2018

Raffinerat socker är 100 procent rent, vitt och dödligt sa John Yudkin redan 1972. Han reviderade boken 1986, men den är fortfarande aktuell i den sedan 50 år pågående debatten om hur socker och fett påverkar vår hälsa. Är det socker eller fett i maten, som ger oss hjärtinfarkt, stroke och diabetes typ 2?

Yudkins bok «Pure, White and Deadly» har blivit en klassiker. Han levde 1910-1995, var fysiolog, nutritionist och läkare vid Queen Elisabeths College, University of London.

Han var pionjär inom kolhydratforskningen, skrev en mängd vetenskapliga artiklar, skrev flera böcker, höll föredrag på konferenser, men hindrades att deltaga i de flesta vetenskapliga råd och sammanslutningar, alla sponsrade av sockerindustrin, oftast i allians med mjölindustrin och reklambranchen.1 Han var samtida med Ancel Keys, 1904-2004, som gjorde den ofta citerade «Seven Countries- studien» (1950-talet), som i ett urval av länder, kunde visa att det var mättat fett och kolesterol i maten, som gav hjärtkärlsjukdom. Den studien är forfarande grundvalen till dagens behandling med statiner, för att sänka kolesterolhalten i blodet till så låga värden som möjligt, särskilt vid diabetes. Höga kolesterolhalter i blodet anses vara en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom jämsides med fetma, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, rökning och just diabetes.

De biologiska riskfaktorerna ingår alla i det metabola syndromet.2 John Yudkins forskning.

Yudkin beskriver medelst officiell statistik hur sockerkonsumtionen i t ex Tyskland ökade från två kg per person och år 1825 till 36 kg 1980. Man skall ha klart för sig att det är genomsnittssiffror, alltså fanns det de som fick i sig betydligt mer och de som åt väldigt litet. Konsumtionen av socker i hushållet är nu endast något högre, men har stigit desto mer i industriellt framställd mat, s k halv- och helfabrikat – det dolda sockret. Det totala sockerintaget beräknas till det dubbla, d v s uppemot 80 kg i genomsnitt.

Yudkin ville undersöka hur sockerkonsumtionen ser ut i olika åldersgrupper och hos män respektive kvinnor.

Han fann att sockerförbrukningen var störst hos tonåriga pojkar och att den sedan sjunker med ökande ålder och är lägre hos kvinnor än hos män. Detta förrycker även

#7 2018

45

genomsnittsförbrukningen i statistiken. Andra data visar att barn har en högre förbrukning av godis, kakor och glass och därför även högre sockerförbrukning än vuxna.

Man vande tidigt spädbarn vid sött genom att i mjölkersättningspulver tillsätta vanligt socker (glukos-fruktos) i stället för mjölksocker (laktos).

Glukos-fruktos är sötare än laktos.

Numera tillsätter Semper laktos. Även barnmaten med fruktmoser och juicer innehöll länge tillsatt socker.

Dr John Yudkin Professor. Född 8 augusti 1910. Död 12 juli 1995 i London.

(WP)

Jämförde olika fetter, sockerförbrukning och kaloriintag

Yudkin och medarbetare gjorde en epidemiologisk studie, där man jämförde olika fetter, sockerförbrukning och kaloriintag och korrelerade det till förekomst av koronartrombos i 15 länder. Varken fetter eller kaloriintag samvarierade med koronartrombos, vilket däremot sockerförbrukningen gjorde. John Yudkin, 1957, Diet and coronary thrombosis, hypothesis and facts.3 Hans fynd bekräftades strax efteråt av japanska forskare i 20 länder. Hans interventionsstudier på frivilliga människor och råttor visade att högsockerdiet ökar trombocyternas koagulationsförmåga och att såväl blodsocker- som insulinnivåerna steg vilket ökade fettinlagringen i kärlen , Szanto and Yudkin, 1969.4,5 Dr Ancel Keys. Född 26 januari 1904, Colorado Springs, Colorado, USA. Kritiker hävdade att det inte var Död 20 november 2004, Minneapolis, sockret i sig som var problemet, utan Minnesota, USA. Publicerade The Biology of Human Starvation (1950) (WP) att vi äter för litet fibrer. Yudkin ville inte tro på detta. Enligt evolutionen så har människan bara haft fibrer från spannmål i 10 000 år och dessförinnan i miljontals år levt till stor del på animalisk föda, vilket skulle tala för att vi inte är ämnade att äta mycket fibrer tillsammans med kolhydrater. Den vanligaste uppfattningen är dock fortfarande att det inte är sockret i sig som är boven utan avsaknaden av fibrer, varför den allmänna rekommendationen är att öka fiberintaget. Det bör ligga på 25-35 g per dag.6 Sockerintaget svarar för i genomsnitt 20-30 procent av kalorierna, men kan få vara 10 procent motsvarande 50-75 g tillsatt socker per dag, även hos diabetiker,7,8 detta trots att alimentärt socker inte är fysiologiskt nödvändigt.

cleros, även om han inte talade om inflammation som gemensam nämnare.

Yudkin hade dock idéer om att kroppen eftersträvar balans och att hormonerna är viktiga i regleringen av ämnesomsättningen. Det fick kritikerna att kalla hans slutsatser för science fiction, men han var en visionär.

Ständigt motarbetades

Hans djurstudier på främst råttor visade förstoring av lever och njurar, då de fick högsockerdiet. Levern hade fått både fler och större celler.10 Senare forskning har visat att levern blir förstorad p g a fettinlagring. Riskfaktorer är diabetes, insulinresistens, fetma, högt kolesterol, höga triglycerider, metabolt syndrom, Non Alcoholic SteatoHepatitis (NASH). Det är nu vanligare med fettlever vid metabolt syndrom än vid högt alkoholintag.11 Njurarna uppvisade förtjockningar i glomeruli. Dessa förstoras av plack och fibrösa avlagringar, vilket successivt minskar njurarnas filtreringsförmåga och funktion, kliniskt får man en njursvikt med läckage av äggvita, diabetisk njursjukdom (nephropati).

Han gör en genomgång av andra sjukdomar relaterade till ökat sockerintag såsom karies, gikt, gallsten, seborroisk dermatit, halsbränna, gastrit och IBS, nämner även ökad förekomst av coloncancer och bröstcancer hos högsockerätare.12, 13, 14 I de sista kapitlen beskriver Yudkin hur han ständigt motarbetades, förlöjligades, fick höra att han var ovetenskaplig, fick sina studier förvanskade och utestängdes från att hålla föredrag om socker efter lobbing från företag, som använde stora mängder socker. De hotade honom med indragna forskningsbidrag, om han publicerade sig.

Sockerersättningsmedel.

För att minska kaloritillskottet tog man fram sockerersättningsmedel och kalorifria sötningsmedel. Cyklamat, som upptäcktes 1937, blev en konkurrent till sockret.

Djurstudier visade en cancerogen effekt på råttor vid stora doser (5 procent av hela fodret), varför FDA i USA 1970 förbjöd Cyklamat.

Aspartam upptäcktes 1965 av en Searle-medarbetare och är fortfarande det vanligaste sötningsmedlet. Numera fokuserar man mer på de artificiella sockerersättningsmedlens risk för fetma och diabetes än på den toxicologiska effekten. Senare studier har visat att alla sötningsmedel, även om de är kalorifria, stör aptitregleringen och orsakar överätning och ökat kaloriintag. Vårt dopaminsystem blir mer tillfreds på socker än på kalorifria sötningsmedel.15 Forskning visar att även sockerersättningmedel ökar risken för diabetes.16 Hur kunde Ancel Keys få företräde för sin forskning?

Kritikerna kallade hans slutsatser för Science fiction

Yudkin hade klart för sig att diabetes var en följd av höga blodsockernivåer och höga insulinnivåer9 även om han inte kunde veta så mycket om insulinresistens, regleringen av insulin, glukagon och binjurehormonerna och olika typer av diabetes. Han kunde inte veta att sockret karamelliserar kroppens proteiner och bildar t ex glykerat hemoglobin. Yudkin var noga med att säga att det finns fler faktorer än sockerintag, som kan orsaka arterios46

#7 2018

Doktor Robert Lustig skriver i förordet till den nya upplagan 2012 att det fanns tre orsaker till att John Yudkin förlorade mot Ancel Keys. För det första att de med den ärftliga sjukdomen Familiär Hyperkolesterolemi (FH), kunde drabbas av hjärtinfarkt redan vid 18 års ålder. Den rådande uppfattningen är idag att en sänkning av de höga kolesterolvärdena vid FH, minskar risken för hjärtinfarkt.

För det andra erhöll Michael Brown och Joseph Goldstein Nobelpriset 1985 för upptäckten av LDL- partikeln och dess receptorer, vilket kopplades till hjärtkärl-

sjukdom. Höga koncentrationer av totalkolesterol och LDL som indikatorer för hjärtkärlsjukdom är dock ett för oprecist mått. De har låg specificitet, dvs har en hög andel falskt positiva för arterioscleros.

Kvoten ApoA/ApoB har en betydligt högre sensitivitet, dvs pekar bättre ut de med risk för arterioscleros. Höga triglyceridkoncentrationer och lågt HDL- kolesterol är även bra markörer för arterioscleros.

För det tredje visade stora epidemiologiska studier att LDL-nivåerna korrelerade till hjärtkärlsjukdom. Trots att epidemiologiska studier endast kan visa samband, tillmättes de stor betydelse. Senare studier har inte visat några klara bevis för att lågfettmat skulle minska risken för kardiovaskulär sjukdom. (WHI study Diet Modification (DM), PURE-studien 2017.17,18 Epidemiologiska studier som gjorts för att visa den positiva effekten av kolesterolsänkande medicin och lågfettkost, har visat minimal effekt på hjärtkärlsjukdom, emedan biverkningarna i den kliniska verkligheten är större än nyttan, MR FIT, 1982.19 Den ständigt ökande ohälsan med hjärtkärlsjukdom, diabetes och cancer manar till omvärdering av de vetenskapliga sanningarna.

Sammanfattning

Den sedan 50 år pågående debatten om den sjukdomsframkallande effekten av alimentärt socker och fett började med John Yudkin och Ancel Keys på 1960-talet. John Yudkin visade i epidemiologiska och experimentella studier hur sackaros ökade risken för coronartrombos och fettinlagring, men fick inte erkännande för sin forskning. Ancel Keys Seven Countries studie togs däremot som intäkt för att mättat fett och kolesterol orsakade hjärtkärlsjukdom. Den ständigt ökande ohälsan med hjärtkärlsjukdom, diabetes och cancer manar till omvärdering av de vetenskapliga sanningarna.

AGNETA SCHNITTGER Med Dr, Gynekolog, vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes, Frankrike.

Summery in English The long-lasting discussion about the effect of sugar and fat on our health began in the sixties with John Yudkin and Ancel Keys.

John Yudkin showed how sucrose augmented the risk of coronary thrombosis and fat deposit by his epidemio­ logical and experimental studies, but his research was never acknowledged.

Ancel Keys with his famous and also critized Seven Countries study proved on the other hand that alimen­ tary fat and cholesterol cause CVD. Today the chronic diseases as CVD, diabetes and cancer continue to augmente in spite of all efforts made to prevent and cure. Do we have to revalue the scientific truths ?

Referenser 1. Y udkin J. Pure, white and dangerous. How sugar is killing us and what we can do to stop it. 1972, 1986. UK : Penguin Life, Penguin Ran­ dom House, 2012.

2. Keys A. Seven Countries. A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart Disease. Harvard University Press, Cambridge, 1980.

3. Yudkin, J. Diet and Coronary Thrombosis Hypothesis and Fact. The Lancet. 1957, July.

4. Szanto S and Yudkin J. Dietary sucrose and platelet behaviour. Nature. 1970 ; 225 :467 5. Yudkin J, Szanto S and Kakker VV. Sugar intake, serum insulin and platelet adhesiveness in men with and without peripheral vascular disease, Postgraduate Medical Journal. 1969 ; 45 : 608 6. Vad är nyttiga och onyttiga kolhydrater. Broschyr. Livsmedelsverket: Uppsala mars 2015. Pdf -1-36.

7. M atkorgsundersökning. Livsmedelsverket; 2015. Rapportserie-nr 26-2017.

8. M atvanor, riksmaten 2010-11 hos vuxna. Livsmedelsverket; 2014. Metodrapport, Rapport 8-2014.

9. Reiser S M, Blickerd J, Hallrich O E, et al. Serum insulin and glucose in hyperinsulinemic subjects fed three different levels of sucrose.

American Journal of Clinical Nutrition. 1981 ; 34 : 2348 10. B ender AE, Damji MA, Khan IH et al. Sucrose induction of hepatic hyperplasia in the rat. Nature. 1972 ; 238 :461 11. H agström H, Hoffstedt J, Reynisdottir S. Nya riktlinjer för fettlever fokuserar på tidig upptäckt. Läkartidningen. 2017 ; 114 : EFMD 12. B ett DGG, Morland J, Yudkin J. Sugar consumption in acne vulgaris and seborrhoeic dermatitis. BMJ. 1967 ; 3 :153 13. Seely S, Horobin D. Diet and breast cancer - the possible connection with sugar consumption, Medical Hypothesis. 1983 ;11 : 319 14. B ristol JB, Emmett PM , Heaton KW et al. Sugar, fat and risk of colorectal cancer, BMJ. 1984 ; 2 :1467 15. v Qing Yang. Gain weight by “going diet?” Artificial sweeteners and the neurobiology of sugar cravings. Yale Journal of Biology and Medicine. 2010 ; 83 : 101-108.

16. S chulze MB, Manson JE, Ludwig DS, et al. Sugarsweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. JAMA. 2004; 292: 927-34 17. W HI- DM (The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial). Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Breast Cancer, Colorectal Cancer and Cardiovascular Disease. 2006 February 18. D ehghan M, Mente A, Zhang X et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE) ; A prospective cohort study. The Lancet. 2017, August 29.

19. M R FIT (Multiple Risk Factor Intervension Trial Research Group). Risk factor changes and Mortality Results. JAMA. 1982 ; 248 : 14651477

#7 2018

47

Mumifierad hand som forskarna undersökt.

Bildtekniken som visar mumier i nytt ljus Forskare vid bland annat KTH har kommit på att man kan använda en form av diagnostisk bildteknik som tidigare inte nyttjats i detta syfte för att undersöka uråldriga mänskliga kvarlevor. Det nya sättet att studera mumifierade kroppsdelar möjliggör avbildning av vävnader ner till cellnivå, vilket inte tidigare har gjorts med en icke-destruktiv metod.

– Vad vi gjort är att låna en mumifierad hand från Medelhavsmuseet i Stockholm. Den kommer från en 2 400 år gammal människa och vi har använt tekniken faskontrasttomografi för att undersöka handen. Därmed har vi inte bara kunnat använda oss av absorptionen i provet utan också det fasskift som sker, berättar forskarstuderande Jenny Romell vid avdelningen biomedicinsk fysik och röntgenfysik på KTH. Hon står som huvudförfattare i den artikel som precis publicerats i den vetenskapliga tidskriften Radiology.

Tillsammans med sina kollegor har Jenny Romell alltså funnit ett sätt att undersöka gamla mänskliga kvarlevor utan att förstöra föremålen, det vill säga använda sig av icke-förstörande diagnostisk bildteknik.

– Det är första gången någon undersöker mumifierad vävnad med hjälp av faskontrasttomografi.

Varför ingen gjort detta tidigare

Genomskärning (axial vy) från tomografi av handen. I bilden kan man se tyget som handen var inslagen i, hud, senor, nerver och blodkärl, och ben. Skalan motsvarar 5 mm.

48

#7 2018

Det har vi också funderat över. En förklaring skulle kunna vara att denna bildteknik främst används i stora synktrotronanläggningar och inte i vanliga labb som vårt, och det är svårt att få tillstånd att transportera till exempel mumifierade kroppsdelar från museum till dessa anläggningar.

Hon tillägger att det varit en klar fördel för forskarna att KTH har tillgång till denna teknik i sitt labb. Enligt Jenny Romell kan nästa steg vara att söka sig bortom

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Jenny Romell, forskarstuderande vid avdelningen biomedicinsk fysik och röntgen­f ysik på KTH.

friska, uråldriga kroppsdelar. Det vore intressant att även studera tumörer och annan typ av sjuk vävnad.

En av fördelarna som den icke-förstörande diagnostiska bildtekniken ger är den fina upplösningen som landar på en detaljrikedom ner till sex till nio mikrometer. Något forskare inte tidigare lyckats uppnå när det kommer till mumifierad vävnad. Därmed har forskarna kunna titta på resterna av bland annat fettceller, blodkärl och nerver.

De har också kunna studera de olika hudlagren i handen. Är det för storslaget att påstå att faskontrasttomografin gör mänskligheten en tjänst här? Mumierna kan ju även fortsättningsvis studeras av forskare, och ställas ut på museum så att allmänheten kan titta på dem också i framtiden.

– Man kan i alla fall säga att alternativet till faskontrasttomografi i nuläget är att inte kunna göra en detaljerad analys alls, säger Jenny Romell.

Idén att använda faskontrasttomografi för att undersöka mänskliga kvarlevor kommer ursprungligen från Jenny Romells handledare Hans Hertz, professor på biomedicinsk fysik och röntgenfysik på KTH. Hans Hertz påbörjade för några år sedan en dialog i ämnet med egyptologiprofessorn Salima Ikram vid American University i Kairo, och Salima är också medförfattare till den publicerade vetenskapliga artikeln.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Källa: KTH Text: Peter Ardell

Bilderna används med tillstånd av Radiological Society of North America (RSNA).

Källa/den vetenskapliga publiceringen återfinns här: ’ Soft-tissue imaging in a human mummy: Propagation-based phase-contrast CT’, Romell et al (2018), doi: 10.1148/radiol.2018180945?”

Gåvotelefon: 072-215 36 00

www.lcff.se #7 2018

49

MEDICINNOTISER

Forxiga uppnådde ett positivt resultat i fas III-studien DECLARE TIMI 58 Forxiga mötte det primära sammansatta effektmåttet om en statistiskt signifikant reduktion av sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt eller hjärtrelaterad död i en bred patientpopulation.

AstraZeneca har meddelat positiva övergripande resultat från den kardiovaskulära fas III-studien DECLARE-TIMI 58 for Forxiga (dapagliflozin), den bredaste kardiovaskulära studien hittills för en SGLT2-hämmare. Studien utvärderade de kardiovaskulära effekterna av Forxiga jämfört med placebo över en period på upp till fem år, i 33 länder och hos mer än 17 000 vuxna patienter med typ 2-diabetes som har flera riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar eller etablerad kardiovaskulär sjukdom.

I DECLARE (Dapagloflizin Effect on Cardiovascular Studieresultaten presenteras i detalj den 10 november 2018 på den amerikan­ ska hjärtkongressen AHA (American Heart Association Scientific Sessions) i Chicago.

Om DECLARE-TIMI 58 DECLARE (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events) TIMI­58 är en randomiserad, dubbelblind, och placebokontrollerad fas III­studie finansierad av AstraZeneca. Studiens huvudsyfte är att undersöka om Forxiga jämfört med placebo kan skydda mot kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2­diabetes och flera riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom eller patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom.

DECLARE omfattar mer än 17 000 patienter med typ 2­diabetes från 33 länder på 882 olika platser. Studien har genomförts i samarbete med de två oberoende akademiska forskargrupperna TIMI Study Group (Boston, USA) och Hadassah Hebrew University Medical Center (Jerusalem, Israel). 8 DECLARE är en del av det omfattande kliniska DapaCare­programmet för Forxiga, som innefattar både randomiserade kliniska prövningar, inklusive en rad mekanistiska studier, och en multinationell observationsstudie (CVD­ REAL). Det kliniska DapaCare­programmet kommer generera information om patienter med kardiovaskulära riskfaktorer, etablerad kardiovaskulär sjukdom och olika stadier av njursjukdom, både med och utan typ 2­diabetes. DEC­ LARE banar vägen för tre fas­III­studier: Dapa­HF, DELIVER och Dapa­CKD.

Events) TIMI-58 mötte Forxiga det primära säkerhetsmåttet (non-inferiority) för allvarliga kardiovaskulära händelser (MACE). Forxigauppnådde en statistiskt signifikant reduktion för det sammansatta effektmåttet sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död, ett av studiens två primära effektmått. Dessutom blev färre MACE-händelser observerade i Forxigagruppen för det andra primära effektmåttet, men denna minskning uppnådde ej statistisk signifikans.

Data från DECLARE TIMI-58 bekräftade den väletablerade säkerhetsprofilen för Forxiga.

”Forxiga har uppnått en statistiskt signifikant och kliniskt betydelsefull minskning av sjukhusinläggningar för hjärtsvikt eller kardiovaskulär död i en bred population av patienter med typ 2-diabetes och kardiovaskulär risk.

Resultaten från denna banbrytande studie är speciellt viktiga eftersom hjärtsvikt är en vanlig komplikation av diabetes som kan uppträda tidigt i sjukdomsförloppet och är förknippad med sjukhusinläggningar, vilket innebär en betydande ekonomisk börda för vården och samhället i stort”, säger Elisabeth Björk, Vice President, Head of Cardiovascular, Renal and Metabolism, Global Medicines Development på AstraZeneca.1-7 Dr Stephen Wiviott från Brigham and Women’s Hospital och Harvard Medical School, senior prövare vid den akademiska forskargruppen Thromoslysis in Myorcardial Infarction (TIMI) och en av de ansvariga prövarna för studien, kommenterar: ”Resultaten från DECLARE TIMI-58 ger betydande stöd för att dapagliflozin kan möta ett viktigt medicinskt behov for en bred grupp patienter med typ 2-diabetes genom att minska det sammansatta effektmåttet sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död, med en säkerhetsprofil som stödjer bred användning”.

Källa: AstraZeneca

Referenser 1. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, Eighth Edition Update, 2017.

2. Shah AD, Langenberg C, Rapsomaniki E, et al.Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: a cohort study in 19 million people. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:105­113.

3. Faden, et al. The increasing detection of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus without overt cardiac disease: Data from the SHORTWAVE study. Diabetes Res Clin Pract. 2013;101(3):309­16.

4. Low Wang, Cecilia C. et al. “Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations.” Circulation 133.24 (2016): 2459–2502. PMC. Web. 19 Sept. 2018.

5. Heidenreich, Paul A. et al. “Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States: A Policy Statement From the American Heart Association.” Circulation. Heart failure 6.3 (2013): 606–619. PMC. Web. 19 Sept. 2018.

6. Nichols GA, Brown JB: The impact of cardiovascular disease on medical care costs in subjects with and without type 2 diabetes. Diabe­ tes Care 25:482–486, 2002.

7. Nichols, et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes. Diabetes Care, Volume 27, Number 8, August 2004: http:// care.diabetesjournals.org/content/27/8/1879.

8. DECLARE ­ Multicenter Trial to Evaluate the Effect of Dapaglifl ozin on the Incidence of Cardiovascular Events(DECLARE­TIMI58). Ac­ cessed September 2018.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01730534.

50

#7 2018

MEDICINNOTISER

Antikropp mot Alzheimers sjukdom utvecklad av Uppsalaforskare inger framtidshopp Drygt 100 000 personer i Sverige har Alzheimers sjukdom. Ännu finns ingen bot men pågående forskning inger hopp. Inom ramen för en internationell studie testas ett svenskt läkemedel som tagits fram på Uppsala universitet och som angriper sjukdomens kärna. Det handlar om en antikropp som motverkar plackbildning i hjärnan hos patienter med sjukdomen i tidigt skede. Resultaten presenterades under en konferens i USA i somras.

– Detta är den första stora läkemedelsprövningen mot Alzheimers sjukdom som uppvisat positiva effekter både på patienternas kognition och biomarkörer. Resultaten är hoppfulla, inte minst eftersom man konstaterat att antikroppen på ett positivt sätt motverkar faktorer som leder till att nervceller dör. De biverkningar som konstaterats har varit få och inte allvarliga, säger Lars Lannfelt, professor i geriatrik vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet.

Hos patienter med Alzheimers sjukdom förekommer plack i hjärnan som innehåller ämnet amyloid-beta i långa trådar, så kallade fibriller. Dessa är så stora att de klumpar ihop sig och är inte längre lösliga utan faller ut i hjärnvävnaden och bildar plack, vilka är lätta att se i vanligt ljusmikroskop med endast några hundra gångers förstoring.

Läkemedelsstudien har pågått sedan 2014 och involverat 856 patienter med Alzheimers sjukdom i tidigt skede, dels i Europa (där Akademiska sjukhuset, Skåne universitetssjukhus i Malmö samt Sahlgrenska universitetssjukhuset deltagit),dels i USA, Kanada, Japan och Sydkorea.

Den antikropp som prövats, BAN2401, är framtagen av ett Stockholmsbaserat bioteknikföretag och är en vidareutveckling av antikroppar riktade mot lösliga förstadier till fibrillerna, så kallade protofibriller, som Lars Lannfelts forskargrupp utvecklade vid Rudbecklaboratoriet i Uppsala 2005.

– Redan efter sex månaders behandling konstaterades en minskad försämring hos patienterna. Efter 18 månader sågs en 30 procentig minskad försämring jämfört med placebogruppen. Bland annat har man konstaterat positiva förändringar av biomarkörer i ryggvätska, ämnen

Lars Lannfelt, professor i geriatrik.

Foto: privat.

Drygt 100 000 personer i Sverige har Alzheimers sjukdom.

I en internationell studie testas ett läkemedel framtaget av Uppsalaforskare som motverkar plackbildning i hjärnan. Foto: Canstock, arkiv.

som kan mätas och som avspeglar sjukdomens aktivitet.

Genom undersökning med PET-kamera har forskarna även konstaterat minskad förekomst av amyloid betai hjärnan. Både doseringen och att behandlingen sätts in tidigt har visat sig ha stor betydelse, berättar Lars Lannfelt.

Han konstaterar samtidigt att det är en lång och mödosam väg att få fram ett möjligt botemedel, både komplicerat och kostsamt.

– Att ta fram läkemedel mot sjukdomar i hjärnan innebär särskilda utmaningar, inte minst när det gäller att få in tillräcklig mängd av den aktiva läkemedelssubstansen i hjärnan, avrundar han.

Källa: Akademiska sjukhuset Läkemedelsstudie med antikroppen BAN2401 • Har sedan 2014 prövats på 856 patienter med Alzheimers sjukdom i tidigt skede dels i Europa (bland annat vid Akademiska sjukhuset, Skåne universitetssjukhus i Malmö samt Sahlgrenska universitetssjukhuset), dels i USA, Ka­ nada, Japan och Sydkorea.

• Det är en så kallad randomiserad, placebokontrollerad studie där patienterna slumpmässigt delats in i två grup­ per, en som fått den aktiva substansen i olika doser och en som fått placebo.

• I gruppen som fick den högsta dosen, 10 mg/kg två gång­ er per månad såg man efter 18 månader en 30 procentig minskad försämring jämfört med placebogruppen.

• Effekterna var dosberoende. Hos patienter som fick doserna 10 mg/kg en eller två gånger per månad var nivåerna av proteinet tau minskade vilket indikerar att antikroppen motverkar den neurodegenerativa proces­ sen, dvs de faktorer som leder till att nervceller dör.

#7 2018

51

Studien visar en trend mot intensivare behandling. Andelen kvinnor där hela bröstet avlägsnades ökade, liksom andelen som fick tillägg med strålning efter bröstbevarande operation.

Foto: Canstock, arkiv.

Nya ledtrådar till aggressiva förstadier av

BRÖSTCANCER

52

#7 2018

Vården behöver bli bättre på att skilja mellan aggressiv och ofarlig form av den tidigaste typen av bröstcancer, duktal cancer in situ, DCIS. Mycket talar för att många kvinnor idag överbehandlas samtidigt som några förmodligen underbehandlas. Det visas i en ny avhandling vid Umeå universitet.

– Kirurgi och strålning kan på sikt medföra vissa risker. Därför är det värdefullt om vården får ökade möjligheter att avgöra vilka som verkligen har behov av behandling och hos vilka patienter som tumörerna inte är aggressiva och där man kan avstå från viss behandling. Idag råder brist på metoder för att göra den distinktionen, säger Charlotta Wadsten, doktorand vid Institutionen för kirurgiska och perioperativa vetenskaper vid Umeå universitet.

Avhandlingen gäller bröstcancer

av typ duktal cancer in situ, DCIS, där de elakartade tumörcellerna är begränsade till bröstets mjölkgångar. Om tumören inte behandlas kan cancern utvecklas och spridas, vilket sker i knappt hälften av fallen. Sedan bröstundersökning med mammografi infördes i sjukvården har antalet upptäckta fall av DCIS ökat dramatiskt. För närvarande får närmare 1 000 svenska kvinnor varje år diagnosen DCIS. Ingen signifikant förbättring

Charlotta Wadsten har analyserat hur upptäckt, behandling och utfall har förändrats under 20 år, från 1992 till 2012. Studien visar en trend mot intensivare behandling. Andelen kvinnor där hela bröstet avlägsnades ökade, liksom andelen som fick tillägg med strålning efter bröstbevarande operation. Mer behandling medförde dock ingen signifikant förbättring över tid vad gäller återfall

eller överlevnad. Det kan tolkas som att omfattningen av kvinnor som överbehandlas ökar.

I avhandlingen finns några ledtrådar för att bättre kunna avgöra vilka som har den aggressiva formen. I en fall-kontrollstudie analyserades kvinnor med primär DCIS som senare avlidit i bröstcancer. Det gick att se att stora tumörer och tumörer som hade avlägsnats med osäkra marginaler ökade risken för senare död i bröstcancer. Dessutom kunde man se att lymfocyter, en speciell sorts vita blodkroppar, i anslutning till tumörerna var en riskfaktor.

– Lymfocyternas roll för den aggressiva cancern är än så länge mycket sparsamt utforskat. Det kan vara av intresse för möjligheten att i framtiden skapa målstyrda behandlingar och är därför absolut värt att forska vidare kring, säger Charlotta Wadsten.

Charlotta Wadsten, doktorand.

Foto: Ella Wadsten

Källa: Umeå universitet

Om disputationen Charlotta Wadsten, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, försvarade sin avhandling med titeln; DCIS i bröstet ­ aspekter på behandling och prognos den 5 oktober. (Engelsk titel: DCIS of the breast ­ aspects on treatment and prognosis) Avhandlingen: http://umu.diva­portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1246623&dswid=7346 Charlotta Wadsten är uppväxt i Östersund och arbetar som specialistläkare vid länssjukhuset i Sundsvall där hon är sektionsansvarig för bröst­ och endokrinkirurgi. Efter disputationen vid Umeå universitet väntar forskning i USA.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! Ur Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera näringsstatus Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, utbildad och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Texas. Magnus forskning inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

140 KR/ST inkl. porto

OBS!

fåtal ex. kvar.

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Plats för frimärke

Pris 140 kr styck, inkl. port och moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#7 2018

53

MEDICINNOTISER

Eff ektivare diagnostik av bröstcancer utan biopsier är målet för en nordisk studie ledd från Akademiska. Forskarna använder petkamera och ett nytt spårämne.

Mer individanpassad behandling av bröstcancer målet för ny studie

Henrik Lindman, överläkare onkologi.

Foto: Magnus Laupa.

Jens Sörensen, pet-centrum.

Foto: Privat.

54

#7 2018

I september inleddes en stor nordisk studie vars främsta mål är att med hjälp av pet-kamera se vilken typ av bröstcancer patienten har och därmed kunna anpassa behandlingen mer individuellt. Forskarna använder en metod som utvecklats vid Uppsala universitet och petcentrum på Akademiska sjukhuset som gör det möjligt att upptäcka om kvinnan har så kallade HER2-positiva metastaser.

– Sedan 2015 har vi gjort två mindre studier på Akademiska sjukhuset med drygt 20 patienter som visat mycket lovande resultat. Om vi kan visa att metoden fungerar storskaligt kan den snabbt bli en ny standard i världen.

Det skulle innebära att många bröstcancerpatienter kan slippa besvärliga biopsier, säger Henrik Lindman, överläkare vid Akademiska sjukhusets cancerklinik, som driver studien tillsammans med Jens Sörensen på pet-centrum.

Hos patienter med så kallad HER2-postiv bröstcancer finns en stor mängd av proteinet HER2 på ytan av cancercellerna. Koncentrationen av proteinet avgör hur aggressiv sjukdomen är.

– Sedan några år finns läkemedel som är effektiva mot just HER2-positiv bröstcancer. Men för att välja behandling är det oerhört viktigt att veta om kvinnan har så kallade HER2-positiva metastaser och hur mycket HER2-protein som finns på cellytan. En fördel med vår nya metod är att man slipper ta vävnadsprover för att få

svar, undersökningar som kan upplevas obehagliga och vi kan dessutom kartlägga alla tumörer i kroppen vid ett och samma tillfälle, säger Henrik Lindman.

Den nya pet-metoden innebär att man använder ett litet protein/spårämne, en så kallad affibody, som kopplas till radioaktivt Gallium på pet-centrum vid Akademiska sjukhuset. Proteinet fungerar som målsökare och fäster vid HER2-proteinet. Proteinet sprutas in i ett blodkärl och transporteras vidare till resten av kroppen. När det fastnar i vävnader med mycket av HER2-protein kan petkameran läsa av radioaktiva signaler.

Källa: Akademiska sjukhuset

Bröstcancerstudien Affi body-3 • Klinisk, nordisk studie ledd från Akademiska sjukhuset.

• Totalt inkluderas 120 kvinnor vid 7­8 sjukhus i Sverige, Danmark och Finland.

• Patienterna skall ha HER2­positiv, eller gränsfall till HER2­positiv, bröstcancer med spridning i kroppen alternativt enbart i bröstet • Syftet är att med hjälp av ett radioaktivt märkt spår­ ämne, affibody, och pet­kamera se om patienterna har HER2­positiva tumörer, vilket har stor betydelse för valet av behandling.

• Spårämnet som används är ett litet veckat protein kallat affibody, som utvecklats av Affibody AB i samarbete med forskare på Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset. Proteinet fungerar som målsö­ kare och fäster vid HER2­proteinet vilket signaleras till pet­kameran.

Kärlhälsa kräver en fungerande

MIKROCIRKULATION LÖSNING

BEMER® fysikalisk vaskulär terapi ➢ Stimulerar nedsatt frekvens av vasomotion hos prekapillära kärl. ➢ Förbättrar blodets fördelning i kapillärnätverket. ➢ Förbättrar utbyte av syre och näring till kroppens celler. ➢ Effektiv bortforsling av metabola nedbrytningsprodukter.

DEN TOTALA BLODCIRKULATIONEN BESTÅR AV: 11,5 % ARTÄRER 14,5 % VENER

74 % MIKROCIRKULATION

VETENSKAPLIGT BEVISAT*

29%

Högre syreutnyttjande

31%

Starkare venöst återflöde

29%

Bättre fördelning av blod i kapillärområdet

B.SPOT

B.SPOT B.BODY Professional

B.LIGHT

B.PAD

*Institutet för Mikrocirkulation, Berlin (R.C. Klopp et al.: J Complement Integr Med. 2013; 10 [Suppl]: S15-20)

B.BOX Professional

Unikt certifierad stimulationsanordning för vaskulär terapi ➢ 50 vetenskapliga publikationer ➢ 14 studier publicerade på PubMed TIMEOUTSTUDIO.BEMERGROUP.COM

VASKULÄR TERAPI - FÖR MIKROKÄRL

20 år av beprövad erfarenhet visar att behandlingsinsatser för

en nedsatt/störd mikrocirkulation medverkar till ett förbättrat hälsoresultat och kan tillämpas inom många indikationsområden.

Terapin är enkel och säker att använda både som assisterad egenvård på vårdavdelning och som egenvård i hemmet.

Den grundläggande terapeutiska insatsen, handlar om regelbunden helkroppsbehandling 8 minuter två gånger om dagen, morgon och kväll.

Behandlingen kan kompletteras med riktad lokal behandling för specifika symptom.

BEMER används framgångsrikt som ”teamplayer” för primär, sekundär och tertiär prevention samt för ökat välbefinnande, ork och prestationsförmåga.

BEMER stimulerar muskelceller i mikrokärlens väggar till kontraktion/relaxation och på så sätt pumpas blod mer effektivt in i kapillärområdet.

Celler ges god förutsättning för leverans av syre och näring samt bortforsling av ämnesomsättningens ”avfallsprodukter”.

Flera tillämpningsstudier bekräftar att konventionella medicinska insat ser i kombination med fysikalisk vaskulär terapi bidrar till behandlingsframgång. Bättre syresättning i vävnad, venöst återflöde, immunförsvar, sårläkning, minskad smärta och bättre sömn.

PROBLEM

LÖSNING

• Generell försämring av den fysiska och psykiska prestationsförmågan pga. energibrist i cellerna.

• Säkerställer en god energiproduktion och -distribution.

POTENTIELLA EFFEKTER AV EN NEDSATT MIKROCIRKULATION

• Begränsad eller störd funktion hos de organ som påverkas av nedsatt cirkulation.

FUNGERANDE MIKROCIRKULATION ÄR GRUNDEN FÖR VÅR HÄLSA • Genom det fungerar kroppens reglerande mekanismer.

• Kroppens egen självläkande förmåga kan agera.

• Försvagat immunförsvar och ökad mottaglighet för infektioner.

• Fördröjd regeneration och läkeprocess.

• Ökad känslighet för stress.

TIMEOUTSTUDIO AB, Markörgatan 10, 136 44 HANDEN / timeout@timeoutstudio.se / 070-35 279 36

MEDICINNOTISER

Cellprovstagning.

Foto: Melker Dahlstrand, arkiv.

Högrisk­HPV kopplat till förbättrad överlevnad vid livmoderhalscancer Förekomst av humant papillomvirus (HPV) av högrisktyp vid diagnos av invasiv livmoderhalscancer är kopplat till väsentligt förbättrad prognos jämfört med om högrisk-HPV inte kan påvisas i tumören. Det rapporterar forskare vid Karolinska Institutet i den vetenskapliga tidskriften PLOS Medicine. Forskarna tror att förekomst av högrisk-HPV kan bli ytterligare en viktig prognostisk markör som kan ge vägledning om val av behandlingsstrategi.

Humant papillomvirus av högrisktyp (hrHPV) är den främsta orsaken till livmoderhalscancer. Om förekomst av hrHPV i tumörvävnaden har betydelse för prognosen har dock varit oklart. I den aktuella studien har forskare vid Karolinska Institutet därför undersökt om det finns ett samband mellan förekomst av hrHPV i tumören och överlevnad vid invasiv livmoderhalscancer, det vill säga livmoderhalscancer som spridit sig till närliggande vävnader.

Forskarna samlade in information om alla fall av invasiv livmoderhalscancer i Sverige under åren 2002-2011, totalt 4 254 bekräftade fall. De fick sedan in HPV-data från landets biobanker för 2 845 av dessa kvinnor och jämförde med överlevnadsdata från nationella register.

Lägre risk att dö

Resultaten visar att den femåriga relativa överlevnaden för kvinnor med hrHPV-positiva tumörer var 74 procent jämfört med den kvinnliga befolkningen i samma ålder och under motsvarande kalenderår, medan den endast var 54 procent för kvinnor med hrHPV-negativa tumörer.

HrHPV kunde påvisas i drygt 80 procent av tumörerna. Kvinnor med hrHPV-positiva tumörer var oftare screeningupptäckta, var yngre och hade högre socioekonomisk status. De var också upptäckta i ett tidigare kliniskt stadium jämfört med kvinnor med hrHPV-negativa tumörer. Efter att ha kontrollerat för ålder, tumörtyp, tumörstadium vid diagnos och utbildningsnivå hade dock kvinnorna med hrHPV-positiva tumörer fortfarande

betydligt lägre risk att dö jämfört med kvinnorna med hrHPV-negativa tumörer.

Resultaten visar att den femåriga relativa överlevnaden för kvinnor med hrHPV-positiva tumörer var 74 procent jämfört med den kvinnliga befolkningen i samma ålder och under motsvarande kalenderår, medan den endast var 54 procent för kvinnor med hrHPV-negativa tumörer.

HrHPV kunde påvisas i drygt 80 procent av tumörerna. Kvinnor med hrHPV-positiva tumörer var oftare screeningupptäckta, var yngre och hade högre socioekonomisk status. De var också upptäckta i ett tidigare kliniskt stadium jämfört med kvinnor med hrHPV-negativa tumörer. Efter att ha kontrollerat för ålder, tumörtyp, tumörstadium vid diagnos och utbildningsnivå hade dock kvinnorna med hrHPV-positiva tumörer fortfarande betydligt lägre risk att dö jämfört med kvinnorna med hrHPV-negativa tumörer.

Ett bra komplement

– Förekomst av hrHPV i invasiv tumörvävnad är således en stark och samtidigt rutinmässigt tillgänglig prognostisk biomarkör för prognosen av invasiv livmoderhalscancer och skulle kunna vara ett bra komplement till de etablerade prognostiska instrumenten som används i dag, säger Pär Sparén, professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik på Karolinska Institutet och en av artikelförfattarna.

De underliggande biologiska mekanismerna till att avsaknad av detekterbart hrHPV i tumören ger avsevärt sämre prognos är inte kända och behöver undersökas ytterligare.

Källa: Karolinska Institutet Publikation “High­risk human papillomavirus status and prognosis in invasive cervical cancer: A nationwide cohort study” Jiayao Lei, Alexander Ploner, Camilla Lagheden, Carina Eklund, Sara Nordqvist Kleppe, Bengt Andrae, K. Miriam Elfström, Joakim Dillner, Pär Sparén, Karin Sundström PLOS Medicine, online 1 oktober 2018, doi: 10.1371/journal. pmed.1002666

FAKTA Forskningen finansierades av Stiftelsen för Strategisk Forskning, Cancerfonden, Vetenskapsrå­ det och China Scholarship Council. Med­ författaren Joakim Dillner har mottagit anslag från Roche och Genomica för forskning om HPV­test.

Bengt Andrae var år 2015 medlem i Soci­ alstyrelsens ex­ pertgrupp om HPV­baserad screening för livmoderhals­ cancer.

Pär Sparén, professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik.

Foto: Stefan Zimmerman.

#7 2018

57

Martin Brengdahl och hans kollegor använder bananflugor som modellorganism. Foto: Karin Söderlund Leifler

Därför åldras honor långsammare

Fortplantningsstrategi bromsar honors åldrande Hannars och honors åldrande påverkas av hur de väljer att investera den energi de har tillgänglig, enligt en studie på bananflugor. Fynden stödjer uppfattningen att skillnader mellan könens strategier för att maximera antalet ungar under en livstid bidrar till att hannar och honor åldras olika.

I djurvärlden är det vanligt med skillnader i åldrande och livslängd mellan hannar och honor. Ofta lever hannar lite kortare liv än honor. En forskargrupp vid Linköpings 58

#7 2018

universitet vill ta reda på mer om varför det är så. En möjlighet är att könsskillnaderna i åldrande hänger ihop med djurs strävan efter att maximera antalet ungar de kan få under livet.

– Man tänker sig att varje individ har en viss mängd resurser som kan användas till olika aktiviteter. Individen kan antingen lägga mer energi på att öka chansen att få så mycket avkomma som möjligt här och nu. Eller så kan energin investeras i att hålla kroppen i god form, så att individen lever längre och kan fortsätta få ungar senare i livet. Teorin som vi ville testa är att könen prioriterar att

använda sina resurser olika och att det bidrar till könsskillnader i åldrande, säger Martin Brengdahl, doktorand vid Institutionen för fysik, kemi och biologi, IFM, huvudförfattare till studien som publiceras i tidskriften the American Naturalist.

Könens strategier för att lyckas fortplanta sig så mycket som möjligt skiljer sig åt. Hos många djurarter beror hannars möjligheter att bli fäder till många ungar på hur bra de klarar att konkurrera med andra hannar om honorna.

Det kan handla om att vinna fysiska kraftmätningar, eller att på olika sätt attrahera honorna med starka färger eller lockande ljud. Denna evolutionära mekanism, där vissa egenskaper avgör vilken tillgång en hanne har till det motsatta könet, och därmed möjlighet att sprida sina gener vidare till nästa generation, kallas sexuellt urval.

Bananflugor har haft en central roll i flera upptäckter som lett till Nobelpris, senast år 2017. Foto: Karin Söderlund Leifler

För att undersöka om sexuellt urval kan ligga bakom könsskillnader i åldrande tog forskarna hjälp av bananflugan, Drosophila melanogaster. Forskarna undrade om de båda könen skulle påverkas olika av att vara i sämre kondition, alltså att ha sämre tillgång till näring och energi.

De var specifikt intresserade av flugornas förmåga att få ungar och hur denna fortplantningsförmåga ändrades när flugorna åldrades, det som kallas reproduktivt åldrande.

Flugorna fick göra det som bananflugor gör mest, nämligen äta och para sig. Men i en del av bananflugorna hade forskarna manipulerat arvsmassan, så att flugorna hade många små skadliga mutationer i sina gener. Mutationerna hade en negativ påverkan hela livet och bidrog till att individernas kroppar var lite sämre på att omvandla mat till användbar energi. Så även om alla bananflugorna hade tillgång till samma mat och kunde äta lika mycket, var de manipulerade flugorna i sämre kondition.

För att få para sig med honorna behövde de åldrande hannarna konkurrera ut unga hannar. Det visade sig, som väntat, att hannarna som var i god kondition var relativt bättre på det än de som var i sämre kondition, oavsett hur gamla de var. Hannarnas reproduktiva åldrande sjönk dock i samma takt, oberoende av om de var i bra eller i sämre form.

Ungar nu eller sen?

För honorna såg det annorlunda ut. Tidigt i livet var det ingen skillnad på antalet ungar producerade av honor i god kondition, som kunde utnyttja resurserna bättre, jämfört med de muterade honorna som var i sämre kondition. Däremot åldrades de båda grupperna olika fort. Ju äldre honorna blev, desto fler ungar fick honorna som var i bra form jämfört med sina mindre lyckligt lottade artfränder. Fyndet ligger i linje med att det anses vara tillgången på resurser, till exempel energi från födan, som begränsar hur många ungar honorna kan få.

– Resultaten visar att sexuellt urval bidrar till skillnaderna mellan könen i reproduktivt åldrande. Det beror förmodligen på att honor i god kondition, som har bra tillgång till näring, investerar de extra resurserna i att underhålla sin kropp så att de kan fortsätta få ungar längre upp i åldrarna. Hannar verkar däremot oberoende av kondition lägga en stor del av sina resurser på att omedelbart försöka säkra parningstillfällen, säger Martin Brengdahl.

Forskarna tror att sambandet gäller för fler arter än bananflugan, men att det kan vara skillnad mellan djurslag hur åldrandet påverkas när resurserna begränsas.

Bananflugor i forskningens tjänst.

Foto: Karin Söderlund Leifler

Martin Brengdahl, doktorand vid Institutionen för fysik, kemi och biologi, IFM. Foto: Karin Söderlund Leifler

Källa: Linköpings universitet Karin Söderlund Leifler

Forskningen har finansierats med stöd av bland annat Vetenskapsrådet, Kungliga Fysiografiska Sällskapet i Lund och Helge Ax:son John­ sons stiftelse.

Artikeln: ”Genetic quality affects the rate of male and female reproductive ageing differently in Drosophila melanogaster”, Martin Brengdahl, Chris­ topher M. Kimber, Jack Maguire-Baxter, Antonino Malacrinò och Urban Friberg, (2018), The American Naturalist, publicerad online den 4 oktober 2018, doi: 10.1086/700117

#7 2018

59

Foto: Canstock, arkiv

Mikromiljön i hela hudkostymen störd hos psoriasispatienter KI-forskare rapporterar i tidskriften Journal of Allergy and Clinical Immunology att mikromiljön är störd i hela hudkostymen, även i till synes frisk hud, hos psoriasis­ patienter och att samspel med mikroorganismer kan leda till att nya utslag uppkommer.

I den aktuella artikeln undersöker vi T-celler och mikromiljön i frisk hud hos patienter med psoriasis. Psoriasis är en folksjukdom som trots en stark genetisk komponent oftast uppträder inom ett par få, avgränsade delar av huden. Vi visade i den aktuella studien att psoriasispatienter har en annorlunda uppsättning T-celler i huden, och när dessa celler aktiveras inleds psoriasisliknande vävnadssvar i huden med uppreglering av biomarkörer som är associerade med psoria-

sis, men även IFNα-svar vilket hittills associerats med andra immunceller än T-celler.

Vidare kunde vi visa att hudens egna celler reagerar starkt mot svampdelar och att denna aktivering leder till att hudceller tillverkar CCL20, en signalmolekyl som drar till sig CCR6-uttryckande T-celler som producerar de psoriasisassocierade molekylerna IL-17 och IFNγ.

Sammantaget har våra studier av mikromiljön i frisk hud hos psoriasispatienter visat att mikromiljön är störd i hela hudkostymen och att samspel med mikrobiota kan leda till att nya utslag uppkommer, säger forskaren Liv Eidsmo.

Studien har genomförts vid institutionen för Medicin, Solna, Karolinska Institutet och på Hudkliniken, Nya Karolinska Solna och har finansierats av Vetenskapsrådet,

Ragnar Söderbergs Stiftelse, Wallen­ berg Kliniska Forskare, Psoriasis­ fonden m fl.

Källa: Karolinska Institutet

Liv Eidsmo,forskare vid institutionen för Medicin. Foto: Stefan Zimmerman

Publikation: “A skewed pool of resident T cells triggers psoriasis-associated tissue responses in never-lesional psoriasis skin”

60

#7 2018

Bo Norrving, seniorprofessor i neurologi, Lunds universitet, och registerhållare för Riksstroke.

Bo Norrving

får David Ingvars pris, och Svenska Läkaresällskapets 200-årsmedalj i brons Svenska Läkaresällskapets nämnd har beslutat att tilldela Bo Norrving Ingvar­priset 2018.

Priset delas ut för särskilda insatser inom klinisk neuro­ forskning till minne av professor David Ingvar.

Motiveringen lyder: ”Professor Bo Norrvings framgångsrika karriär spänner över de senaste decenniernas fantastiska framsteg inom strokevården. 1991 publicerades Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) i Lancet med Bo som korresponderande författare. Det var en epokgörande studie som visade att lågdos aspirin förebygger stroke, en behandling som är standard än idag. Bo var pionjär för införandet av undersökning av kärlträdet vid cerebrovaskulär sjukdom med ultraljud. Han är vidare känd för sina arbeten om småkärlssjukdom, stroke i bakre skallgropen och stroke hos unga. Han har publicerat över 400 arbeten.

Satt stroke på agendan

Bland de många hedersposter som Bo innehaft kan särskilt nämnas att han var president för World Stroke Organization 2008-2012. Det illustre-

rar en annan del av hans gärning där han mycket aktivt arbetat med WHO för förebyggande av stroke och andra non-communicable diseases. Bo har i mycket hög grad bidragit till att sätta stroke på agendan inte bara i norden utan med ett världsomspännande perspektiv inkluderande utvecklingsländer.

Bo är fortsatt aktiv forskare och kliniker och är ordförande för Riksstroke, världens kanske största heltäckande strokedatabas. Förutom de formella meriterna har Bo en formidabel förmåga att se möjligheter och föra ihop personer med mycket olika bakgrund och på så vis föra fältet framåt.”

Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT)

Bo Norrvings framgångsrika karriär spänner över de senaste decenniernas fantastiska framsteg inom strokevården. 1991 publicerades Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) i Lancet med Bo som korresponderande författare. Det var en epokgörande studie som visade att lågdos aspirin förebygger stroke, en behandling som är standard än idag. Bo var pionjär för införandet av undersökning av

kärlträdet vid cerebrovaskulär sjukdom med ultraljud. Han är vidare känd för sina arbeten om småkärlssjukdom, stroke i bakre skallgropen och stroke hos unga. Han har publicerat långt över 200 arbeten.

Bland de många hedersposter som Bo innehaft kan särskilt nämnas att han var president för World Stroke Organization 2008-2012. Det illustrerar en annan del av hans gärning där han mycket aktivt arbetat med WHO för förebyggande av stroke och andra non-communicable diseases.

Bo har i mycket hög grad bidragit till att sätta stroke på agendan inte bara i norden utan med ett världsomspännande perspektiv inkluderande utvecklingsländer. Bo är fortsatt aktiv forskare och kliniker och är ordförande för Riksstroke, världens kanske största heltäckande strokedatabas.

Förutom de formella meriterna har Bo en formidabel förmåga att se möjligheter och föra ihop personer med mycket olika bakgrund och på så vis föra fältet framåt.

Priset, medaljen och diplomet kommer att delas ut vid Läkaresällskapets årshögtid tisdagen den 13 november 2018.

Källa: Svenska Läkaresällskapet #7 2018

61

Foto: Marie Ullnert/Sahlgrenska

Hornhinnebanken ger patienter synen tillbaka Varje år får 700-800 personer i Sverige tillbaka synen tack vare en hornhinnetransplantation. De som behöver nya hornhinnor kan oftast få det, eftersom de flesta kan bli donatorer. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset finns en av Sveriges fem hornhinnebanker.

– Fler personer än vad man skulle kunna tro är fullt lämpliga att bli donatorer av hornhinnor. Det är inte lika många sjukdomar som påverkar ögat på samma sätt som det kan påverka andra organ i kroppen, säger Stefan Ek, hornhinnekoordinator på Hornhinnebanken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal.

Hornhinnebanken vid Mölndals sjukhus förvarar, kontrollerar och utvärderar hornhinnor inför donationer. Man hanterar ungefär 125 donatorer per år, vilket tillgodoser behovet av hornhinnetransplantationer i regionen. Men för koordinatorerna 62

#7 2018

är det ett ständigt arbete att påminna om frågan om hornhinnedonationer.

– Ögonsjukvården är liten som specialitet, men ger stora effekter för våra patienter. Vi jobbar hårt för att få vårdpersonal att bli ännu bättre på att tänka på just hornhinnor i olika donationssituationer. Det är viktigt att vi gör vad vi kan för de patienter som helt är beroende av donerad vävnad eller organ, säger Stefan Ek. Transplantationerna genomförs oftast inom ögonsjukvården på Mölndal sjukhus. Prognoserna är ofta väldigt goda och de flesta patienterna får tillbaka en bra synskärpa efter sin operation.

Källa:

Krister Berggren och Stefan Ek, hornhinnekoordinatorer.

Fakta Hornhinnor är vävnader som används till hornhinnetransplantationer. De vanligaste orsakerna till att personer behöver en hornhinnetransplantation är så kallad keratokonus, svullen/ogenomskinlig hornhinna, ärr och skador efter infektioner eller trauma mot ögat. En donerad hornhinna kan förvaras i värme­ skåp upp till fem veckor tack vare en särskild lösning av näring, antibiotika och mykostatika.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra där ett för tidigt fött barn undersöks för ögonsjukdomen ROP. Foto: Ann-Sofie Petersson.

Risk för blindhet hos för tidigt födda vid låg nivå av blodplättar Prematura barn med låga nivåer av blodplättar (trombocyter) i blodet löper kraftigt förhöjd risk att drabbas av en svår variant av den synhotande ögonsjukdomen ROP, visar en svenskamerikans studie publicerad i tidskriften JCI Insight. Vid försök på möss kunde injektioner av blodplättar dämpa den sjukliga utvecklingen av näthinnekärl.

– Jag tror att det här öppnar för helt nya terapeutiska möjligheter, och också för nya forskningsområden avseende både patologisk och normal kärlutveckling, säger Ann Hellström, professor i pediatrisk oftalmologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Varje år screenas ett tusental barn i Sverige för ROP (prematuritetsretinopati). Sjukdomen drabbar främst barn födda före graviditetsvecka 28 vars näthinnekärl inte vuxit klart vid födseln. Barnen riskerar permanent synbortfall och i svåra fall blindhet till följd av näthinneavlossning.

Fyra gånger ökad risk

I den aktuella studien påvisas ett samband mellan låga nivåer av trombocyter, vars främsta uppgift hos vuxna är att hämma blödningar i kärl, och en fyrfaldigt ökad risk för svår ROP hos spädbarn. Observationsstudierna på totalt 202 för tidigt födda barn med ROP har gjorts i Göteborg och Stockholm.

De experimentella delarna av studien, utförda vid Harvard Medical School i Boston, visar att den sjukliga

kärlutvecklingen i näthinnan hos unga möss ökade med 30 procent när trombocytnivåerna sänktes med hjälp av antikroppar. När man istället tillsatte trombocyter från vuxna möss minskade den sjukliga kärlutvecklingen med 19 procent.

– Trombocyterna i blodbanan innehåller faktorer som är som nannies för kärlutvecklingen. Men de för tidigt födda barnen konsumerar mycket av sina trombocyter i samband med infektioner och det bildas en obalans av dessa faktorer i blodbanan och ute i vävnaden som kan leda till sjuklig kärlutveckling, i det här fallet i näthinnan, konstaterar Ann Hellström.

Ann Hellström, professor i pediatrisk oftalmologi.

Foto: Margareta G Kubista.

Ny potentiell strategi

Både Ann Hellström och hennes kollega i Boston, Lois Smith, menar att fynden i studien pekar ut en ny riktning och potentiell strategi för behandling av för tidigt födda barn med risk för synbortfall vid ROP. – Rent hypotetiskt skulle man kunna tänka sig att ge en transfusion av trombocyter när man börjar se tillväxt av sjukliga kärl, om barnet visar sig ha låga nivåer av trombocyter, så att man återställer balansen och lugnar ner det hela, säger Ann Hellström.

Källa: Sahlgrenska akademin

Publikation: Thrombocytopenia is associated with severe retinopathy of prematurity; https://insight.jci.org/articles/view/99448

#7 2018

63

Lars Häggström, specialistläkare i psykiatri vid Affecta Psykiatrimottagning i Halmstad.

Janssen ansöker om europeiskt marknadsgodkännande av

esketamin nässpray för behandling av terapiresistent depression Till grund för ansökan om läkemedelsgodkännande ligger resultaten från fem pivotala fas III-studier med esketamin nässpray.

Esketamin nässpray är ett läkemedel under utveckling för behandling av TRD (Treatment Resistant Depression) och ingår som en del av ett globalt forskningsprogram.

Som glutamatreceptor-modulator är esketamin ett snabbverkande antidepressivt medel som antas bidra till att återställa synaptiska kopplingar i hjärnceller hos persoFAKTA – ESKETAMIN Esketamin näspray är ett läkemedel under utveckling och som studeras av Jans­ sen Research & Development, LLC, som en del av ett globalt utvecklingsprogram.

Esketamin är en glutamatreceptor-modulator, tänkt att bidra till att återställa synaptiska kopplingar i hjärnceller hos personer med behandlingsresistent de­ pression (TRD) - en ny verkningsmekanism, vilket innebär att den fungerar annor­ lunda än de nuvarande tillgängliga behandlingarna för depression.

Esketamin fick två genombrottsbeteckningar från amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) i november 2013 för TRD och i augusti 2016 för indikationen vid svår egentlig depression med överhängande risk för självmord.11 Om esketamin godkänts av regulatoriska myndigheter skulle esketamin bli den första behandlingsalternativet för TRD på 30 år. Esketamin kommer självadmi­ nistreras och patienter bör observeras av sjukvårdspersonal så länge som det är kliniskt nödvändigt.

64

#7 2018

ner med TRD. Det är en ny verknings­mekanism, vilket innebär att den fungerar annorlunda än de nuvarande tillgängliga behandlingsalternativen mot depression.

Depression påverkar cirka 40 miljoner människor i Europa och är den främsta orsaken till funktionshinder över hela världen.1,2 Av dessa individer svarar ungefär en tredjedel inte på de behandlingar som finns tillgängliga idag.3 Janssen är engagerade i att förbättra resultaten för patienter med TRD, och vi ser fram emot att samarbeta med EMA för att tillhandahålla ett nytt, riktat behandlingsalternativ för dessa patienter, säger Mathai Mammen, MD, Ph.D., Global Head, Janssen Research & Development, LLC. Ansökan om marknadsgodkännande grundas på fem fas III-studier med esketamin nässpray hos patienter med TRD: Tre korttidsstudier, en randomiserad utsättningsoch effektuppföljningsstudie samt en långsiktig säkerhets­ studie. Resultaten från dessa fas III-studier visade att behandling med esketamin nässpray, i kombination med ett nyligen insatt oralt antidepressivmedel jämfört med en aktiv kontrollbehandling (nyinsatt antidepressivmedel i kombination med en placebo-nässpray), uppvisade en snabb minskning av de depressiva symtomen redan dag

två. Dessutom minskade esketamin risken för återfall med 51 procent hos de patienter som svarade positivt på behandlingen.4,5 Det visar att esketamin kan förlänga tiden till återfall för denna svårbehandlade patientgrupp.

Den långsiktiga säkerhetsstudien

Esketamins säkerhet utvärderades i de fem fas III-studierna (tre korttidsstudier och två långsiktiga studier) samt i en fas II-studie. Dessa resultat ger en bra indikation på esketamins säkerhetsprofil hos patienter med TRD under långtidsbehandling. Den långsiktiga säkerhetsstudien visade att esketamin tolererades väl. Inga signaler på bristande säkerhet noterades vid behandling upp till 52 veckor. De vanligast förekommande biverkningarna av esketamin nässpray (≥10 % av patienterna) var perceptionsförändringar, ångest/oro, dysgeusi (smakförändring), yrsel, dåsighet, hypoestesi (känselbortfall), huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar och förhöjt blodtryck.4-9 Resultaten från våra fas-III studier förstärker esketamins potential som en ny behandling som kan hjälpa patienter som inte har svarat på dagens tillgängliga terapier, säger Husseini K. Manji, MD, Global Head, Neuroscience Therapeutic Area, Janssen. Vi ser fram emot att kunna erbjuda ett nytt behandlingsalternativ för de patienter som behöver det som mest, fortsätter han.

En motsvarande ansökan (NDA, New Drug Application) har för esketamin även lämnats in till amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för behandling av patienter med TRD. Effekten av esketamin

De första studierna med intravenös ketaminbehandling vid depression publicerades redan år 2000. Effekten var förvånansvärt god och på internationella konferenser sedan dess har Ketamin varit ett allt tydligare huvudspår.

– Förväntan har varit hög, säger Lars Häggström, specialistläkare i psykiatri vid Affecta Psykiatrimottagning i

FAKTA – SVÅR DEPRESSION Depression drabbar nästan 300 miljoner människor i alla åldrar och är den främ­ sta orsaken till funktionshinder världen över. 2 Individer med depression upple­ ver kontinuerligt lidande utifrån en allvarlig sjukdom med biologiskt ursprung.

Behandlingsresistent har en väsentligt negativ inverkan på alla aspekter av livet, inklusive livskvalitet och funktion.

Trots att de befintliga antidepressiva läkemedlen är effektiva för många patienter, svarar ungefär en tredjedel av patienterna inte på behandling och anses därmed ha behandlingsresistens. 3 I Janssens studier av esketamin nässpray definieras behandlingsresistent de­ pression som depression där patienterna inte svarade positivt på två eller flera tillgängliga antidepressiva läkemedel, trots att man behandlade den pågående medelsvåra till svåra depressionen enligt adekvat dosering och behandlingstid.

Halmstad och med ett speciellt intresse för behandling av svårbehandlad och terapirefraktär depression.

Lars Häggström har också deltagit i ett par studier i Sverige med esketamin i nässpraysform.

– Problemet har ju varit att finna en administrationsform som är säker och lätt att hantera för patienten. På en euroipeisk konferens i Barcelona i början av oktober i år, diskuterades studierna på esketamin i nässpray.

– Det verkar också som om effekten av esketamin håller i sig längre än vad man först observerade på Ketamin.

Sannolikt kommer det att räcka med en behandling varje vecka och senare varannan vecka. Esketamin saknar ju många av de biverkningar som de vanligaste depressionsmedicinerna har och kan bli ett alternativ till ECT (elektro konvulsiv behandling).

– Just nu är det ganska tomt i pipeline vad gäller nya läkemedelsbehandlingar mot svår depression. Esketamin är här ett undantag och det skall bli spännande att om knappt två år få prova det i klinisk vardag och inte bara i studier, avslutar Lars Häggström.

TORD AMRÉ Källa: Janssen

Referenser: 1. W orld Health Organization. Depression and Other Common Mental Health Disorders: Global Health Estimates, 2017. Available at: http:// www.who.int/mental_health/management/depression/prevalence_global_health_estimates/en/. Last accessed October 2018.

2. World Health Organization. Depression Fact Sheet, 2018. Available at: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression.

Last accessed October 2018.

3. Ionescu D, et al. “Pharmacological Approaches to the Challenge of Treatment-Resistant Depression”. Dialogues Clin Neurosci. 2015; 17(2):111–26. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4518696/. Last accessed October 2018.

4. Popova V, et al. “Randomized, double-blind study of flexibly dosed intranasal esketamine plus oral antidepressant vs active control in treatment-resistant depression”. Poster PS068 presented at CINP 2018, 16–19 June, Vienna, Austria.

5. Daly E, et al. “A Randomized Withdrawal, Double-Blind Study of Flexibly-Dosed Intranasal Esketamine Plus Oral Antidepressants for Relapse prevention in Treatment-Resistant Depression.” Poster W68 presented at ASCP 2018, 29 May–01 Jun, Miami, Florida.

6. Wajs E, et al. “Long-Term Safety of Intranasal Esketamine Plus Oral Antidepressant in Patients with Treatment-Resistant Depression: Phase 3, Open-Label, Safety and Efficacy Study”. Poster PS074 presented at CINP 2018, 16–19 June, Vienna, Austria.

7. O ch-Ross R, et al. “Efficacy and safety of esketamine nasal spray plus an oral antidepressant in elderly patients with treatment-resistant depression”. Poster PS066 presented at CINP 2018, 16–19 June, Vienna, Austria.

8. Fedgchin M, et al. “Randomized, Double-Blind Study of Fixed-Dosed Intranasal Esketamine Plus Oral Antidepressant vs. Active Control in Treatment-Resistant Depression”. Poster 18 presented at ISAD 2018, 20-22 Sep, Houston, Texas.

9. Daly E, et al. “Efficacy and Safety of Intranasal Esketamine Adjunctive to Oral Antidepressant Therapy in Treatment-Resistant Depres­ sion: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2018 Feb; 75(2):139–148.

10. J ohnson & Johnson Press Release. Janssen Submits Esketamine Nasal Spray New Drug Application to U.S. FDA for Treatment-Resis­ tant Depression. Available at: https://www.prnewswire.com/news-releases/janssen-submits-esketamine-nasal-spray-new-drug-appli­ cation-to-us-fda-for-treatment-resistant-depression-300705975.html. Last accessed October 2018.

11. J ohnson & Johnson Press Release. Esketamine Receives Breakthrough Therapy Designation from U.S. Food and Drug Administration for Major Depressive Disorder with Imminent Risk for Suicide. Available at: https://www.jnj.com/media-center/press-releases/esketami­ ne-recieves-breakthrough-therapy-designation-from-us-food-and-drug-administration-for-major-depressive-disorder-with-imminentrisk-of-suicide. Last accessed October 2018.

#7 2018

65

MEDICINNOTISER

En fördel med in-ear-monitorer är att musiker ofta upplever att de hör både sig själva och andra på scen tydligare.

Foto: Canstock, arkiv.

Forskning om musikers medhörning kan förebygga hörselskador Hörlurar som placeras i hörselgången, så kalllade in-ear-monitorer, används av musiker för att undvika skadliga ljudnivåer på scen. Forskaren Arne Nykänen tilldelas 3 196 000 kronor av AFA Försäkring för att studera hur monitorerna kan minska risken för hörselskador hos musiker, publik och krogpersonal.

66

#7 2018

in-ear-monitorer och ta fram ett utbildningsmaterial för hur man kan musicera på ljudnivåer som är skonsamma för hörseln.

– En fördel med in-ear-monitorer är att musiker ofta upplever att de hör både sig själva och andra på scen tydligare. Med teknik som gör det lättare att separera ljudkällor i mixen tror vi att det går att få ner ljudnivåerna utan att försämra möjligheten att höra bra. En annan fördel är att monitorerna dämpar omgivningsljudet, vilket gör det möjligt att spela på lägre nivå än man måste göra med medhörning i högtalare, säger Arne Nykänen.

– In-ear-monitorer användes förr främst av professionella musiker. Idag är tekniken så billig att också hobbymusiker skaffar dem. Därför vill vi gärna ta reda på hur man håller nere ljudnivåerna och sprida den kunskapen via musiklärare och ljudtekniker, säger Arne Nykänen, biträdande professor i teknisk akustik vid Luleå tekniska universitet.

Arne Nykänen har tidigare forskat på signal- och varningsljud i bilar och psykoakustik, läran om hur vi uppfattar ljud. Nu ska han kartlägga hur musiker använder

Hörselskydd som dämpar buller och släpper igenom tal

Arne Nykänen, biträdande professor i teknisk akustik vid Luleå tekniska universitet. Foto: Örjan Johansson

Källa: AFA försäkring

Förutom att hitta metoder och teknik för att hålla nere ljudnivåerna i konsertsammanhang hoppas Arne Nykänen kunna utveckla aktiva, nivåberoende hörselskydd. Det vill säga hörselskydd som skyddar mot skadligt buller.

– Nivåberoende hörselskydd kan användas när man spelar akustisk musik. De skulle också kunna användas i traditionellt bullriga miljöer där man behöver kunna prata med varandra, som i industrin eller på krogar, musikställen och klubbar. På många arbetsplatser är det så bullrigt att man vet att man borde använda hörselskydd, men man väljer att inte göra det eftersom de försämrar förmågan att kommunicera så pass mycket att det går ut över jobbet, säger Arne Nykänen.

MEDICINNOTISER

CHMP ger positivt utlåtande om Alunbrig (brigatinib) för behandling av ALK­positiv icke­småcellig lungcancer Den Europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté för humanläkemedel, CHMP, har gett ett positivt utlåtande om Alunbrig (brigatinib) för behandling av vuxna med ALK-positiv icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare fått standardbehandling (crizotinib). Utlåtandet baseras på resultat från ALTA studien där behandling med Alunbrig (brigatinib) 180 mg, resulterade i ett tumörsvar (objektiv respons rate, ORR) på 56 procent och en progressionsfri överlevnad på 16,7 månader i median.1

ALK-positiv lungcancer är en relativt sällsynt form av lungcancer och kan som andra former av lungcancer vara svårbehandlad. Till skillnad från en stor andel lungcancerfall drabbar ALK-positiv lungcancer ofta människor i yngre åldrar och som i många fall aldrig har rökt.

Vid ALK-positiv lungcancer har det uppstått en genetisk avvikelse (rearrangemang) genom att ALK-genen bytt delar med en annan gen, vanligtvis EML4, med följd att det bildats ett abnormt protein som driver på tumörens tillväxt. Alunbrig (brigatinib) är en tyrosinkinashämmare (TKI) som blockerar ALK-proteinet och dämpar därmed cancercellernas tillväxt, vilket fördröjer sjukdomens förlopp.

– Det finns ett stort behov av nya behandlingsalternativ för ALK-positiva lungcancerpatienter. Resistensutveckling mot läkemedel associerat med sjukdomsprogress är ett stort problem för denna grupp svårt sjuka patienter.

Det positiva utlåtande om Alunbrig (brigatinib) från CHMP är därför ett viktigt steg framåt i att få tillgång

till fler effektiva behandlingsalternativ. Det är mycket välkommet med en ALK-hämmare som förlänger den progressionsfria överlevnaden ytterligare och då ett betydande antal av patienterna även utvecklar hjärnmetastaser under behandling med crizotinib, så är Alunbrigs positiva effekt på CNS extra intressant, säger Simon Ekman, docent och överläkare vid Tema Cancer, Karolinska Universitetssjukhuset.

Det positiva CHMP utlåtandet baseras på resultaten från en global randomiserad fas II studie (ALTA) med 222 patienter. Resultaten visar att Alunbrig (brigatinib) i dosen 180 mg krympte tumörerna hos 56 procent av patienterna med avancerad eller metastaserad ALKpositiv icke-småcellig lungcancer, vars tumör inte längre svarar på behandling med crizotinib. Alunbrig (brigatinib) visade sig även ha en god effekt på hjärnmetastaser; behandlingen krympte hjärnmetastaserna hos 67 procent av de patienter som hade mätbara metastaser vid studiestarten. Tiden till att sjukdomen progredierade var 16,7 månader (median). Mediantid för total överlevnad var 34,1 månader. Alunbrig (brigatinib) tas i tablettform en gång om dagen.1

Simon Ekman, docent och överläkare vid Tema Cancer, Karolinska Universitetssjukhuset. Foto: Privat.

Källa: Takeda Om lungcancer och ALK-positiv lungcancer Lungcancer drabbar cirka 4 000 personer om året 2 och är den cancerform som flest människor dör av i Sverige3.

Icke­småcellig lungcancer är den vanligaste formen av lungcancer4 där adenocarcinom är den vanligaste undergruppen. Av dem som drabbas av adenocarcinom har cirka tre till fyra procent den relativt ovanliga can­ cerformen ALK­positiv lungcancer. 5

Referenser 1. European Medicines Agency. CHMP: Available at http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medici­ nes/004248/smops/Positive/human_smop_001365.jsp&mid=WC0b01ac058001d127 September 21, 2018.

2. Cancer Incidence in Sweden 2015. Socialstyrelsen 2015 (www.socialstyrelsen.se/publikationer2017) 3. Lungcancer, Nationellt vårdprogram, 2.0, 2018­08­21, s 13 4. Cancerfondsrapporten 2017, del 1 – Lungcancer, s 45 5. Lungcancer, Nationellt vårdprogram, 2.0, 2018­08­21, s 97 SE/BRIG/0918/0008

#7 2018

67

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 68

#7 2018

Plats för frimärke

Denis Mukwege.

Foto: Elizabeth Blackney for Panzi Hospital and Foundations.

Nobels fredspris till läkaren

Denis Mukwege Denis Mukwege från Panzisjukhuset i Demokratiska republiken Kongo tilldelas 2018 års fredspris för sitt enastående arbete i kampen mot det sexuella våld som kvinnor utsätts för i krig.

Denis Mukwege är känd världen över för sitt arbete med kvinnor som utsatts för grovt sexuellt våld och för ett enträget fredsarbete i sitt land.

För sitt enormt viktiga arbete har han tidigare bland annat mottagit FN:s pris för mänskliga rättigheter, Olof Palmepriset, Clintons Global Citizens Award och King Baudouin International Development Prize.

Panzisjukhuset som Denis Mukwege var med och grundade, byggdes upp med bland annat svenskt stöd av biståndsorganisationen Sida och PMU, vilket visar på vikten av samarbete länder emellan.

En sann förebild

Tobias Alfvén, vice ordförande i Svenska Läkaresällskapet samt tidigare ordförande i SLS kommitté för global hälsa är mycket glad att det

arbetet som Denis Mukwege och Panzisjukhuset utför uppmärksammas.

– Det är fantastiskt att Denis Mukweges livsgärning belönas med fredspriset. Det är extremt viktigt att uppmärksamma och bekämpa sexuellt våld i konflikter. Mukwege är en sann förebild för oss alla. Han pratar inte bara – utan går från ord till handling – trots att hans arbete medfört stora personliga risker, säger Tobias Alfvén.

Brutalt mordförsök

Denis Mukwege utsattes 2012 för ett brutalt mordförsök som tvingade honom att lämna sina patienter vid Panzisjukhuset för att under en tid vistas utomlands med sin familj på grund av säkerhetsskäl. Något som dock inte stoppade hans fortsatta arbete med att återupprätta och återge människovärdet åt de tusentals kvin-

nor som fallit offer för mäns våld.

Svenska Läkaresällskapet (SLS) har genom åren följt och lyft Denis Mukweges viktiga arbete. Mukwege besökte bland annat Svenska Läkaresällskapet och Medicinska Riksstämman 2009 där han föreläste om ”Obstetrisk fistelkirurgi” och ”Kvinnovåld som krigsföring”. Föreläsningar som drog stor publik och lämnade bestående intryck.

Peter Friberg, tidigare ordförande i Svenska Läkaresällskapet talar varmt om årets fredspristagare.

– Det är en enorm glädje att Mukweges insatser uppmärksammas med Nobels fredspris. Det har ett viktigt symbolvärde för världen och riktar ljuset mot det femte målet i FN:s Agenda 2030 om jämställdhet och alla kvinnor och flickors egenmakt. Sociala normer och sedvänjor som sanktionerar ojämställdhet och våld mot kvinnor och flickor måste upphöra, säger Peter Friberg.

Källa: Svenska Läkaresällskapet

Denis Mukweges arbete har uppmärksammats under ”Global Health Week” som arrangerades på utvalda medicinska orter i Sverige 8­14 oktober. Bakom arrangemanget stod Svenska Läkaresällskapets Kandidat­ och underläkarförening och SLS Kommitté för global hälsa.

Syftet med veckan var att uppmärksamma och öka kunskapen om ämnet global hälsa.

#7 2018

69

70

#7 2018

© Can Stock Photo / rdonar

De flesta läkemedel idag syftar till att mer eller mindre blockera målet helt, exempelvis en receptor. Men då riskerar vi en inaktivering av immunförsvaret som kan vara ogynnsam och direkt farlig. Foto: Canstock.

Framtidens medicin mot infektion och inflammation?

Forskare vid Lunds universitet har i samarbete med kollegor i Köpenhamn och Singapore kartlagt hur kroppsegna peptider agerar för att dämpa infektion och inflammation genom att inaktivera de giftiga ämnen som uppstår.

Studien publiceras i Nature Communications och forskarna tror att upptäckten kan leda till nya läkemedel mot infektion och inflammation, exempelvis vid sårläkning.

De gifter som inaktiveras, så kallade lipopolysackarider (LPS), kommer från bakteriernas cellväggar och ger upphov till en inflammatorisk reaktion. Reaktionen är en nödvändig del av vårt immunförsvar då vi snabbt svarar på och bekämpar inträngande bakterier. Den kan dock överaktiveras och bli skadlig, något man ser vid infekterade sår i huden, infektioner i olika organ, eller vid bakteriespridning till blodet vilket kan leda till sepsis.

– Vi vet från tidigare studier vad de här peptiderna har för uppgift, men nu har vi i laboratoriet kartlagt hur de bär sig åt för att successivt dämpa en inflammatorisk reaktion, säger Artur Schmidtchen, professor i dermatologi och venereologi vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

– De flesta läkemedel idag syftar till att mer eller mindre blockera målet helt, exempelvis en receptor. Men då riskerar vi en inaktivering av immunförsvaret som

kan vara ogynnsam och direkt farlig.

Kroppens egna försvarsmekanismer går försiktigare fram och agerar på ett så kallat transient sätt, där peptiderna bara berör sitt mål en kort stund för att exempelvis dämpa en inflammation mot normalisering.

Det är de här peptidernas naturliga funktioner som vi vill utveckla i nya läkemedel, säger Artur Schmidtchen, som forskat inom området medfödd immunitet i över 20 år.

Utveckla en peptidgel

Peptiderna som återfinns i trombin, ett vanligt blodprotein, är dessutom multifunktionella och kan angripa flera mål till skillnad från dagens läkemedel.

Hudforskarna vill nu i patientstudier utveckla en peptid­gel för förbättrad sårläkning.

– Det är det primära målet, men vi kommer även att titta på möjligheten att ta fram nya läkemedel mot infektion i ögon och olika inre organ. Det blir ett nytt sätt att utan antibiotika kunna förebygga både infektion och inflammation.

Artur Schmidtchen, professor i dermatologi och venereologi.

Källa: Lunds universitet

Publikation “Structural basis for endotoxin neutralisation and anti-inflammatory activity of thrombin-derived C-terminal peptides” Nature Communications, online juli 2018, DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-018-05242-0

#7 2018

71

Bakterierna orsakar också luftvägsinfektioner vilket gör att personer med nedsatt andningsfunktion, som vid cystisk fibros, är särskilt utsatta. Foto: Canstock, arkiv.

Kartläggning av bakteriegifter ger hopp om nya infektionsmediciner Bakterien Pseudomonas aeruginosa kan orsaka allvarliga och svårbehandlade infektioner hos människor. Vid infektionen aktiveras giftiga ämnen från bakterien av ett vanligt protein i våra celler. Nu visar forskare vid Karolinska Institutet hur detta går till, och att aktiveringen kan stoppas med läkemedelsliknande molekyler.

Infektioner med bakterien Pseudomonas aeruginosa är ett vanligt problem inom sjukvården. Antibiotikaresistenta stammar av bakterien kan leda till livshotande infektioner hos patienter med nedsatt immunförsvar eller stora, öppna sår. Bakterierna orsakar också luftvägsinfektioner vilket gör att personer med nedsatt andningsfunktion, som vid cystisk fibros, är särskilt utsatta.

För att hitta nya sätt att behandla dessa infektioner har forskare vid Karolinska Institutet, Umeå universitet och Yale University kartlagt den tredimensionella strukturen hos två giftiga ämnen som bakterien använder för att sätta igång infektionsprocessen.

72

#7 2018

Skyddas av mänskligt protein

Dessa så kallade toxiner benämns ExoS och ExoT. I studien har forskarna bestämt deras strukturer ihop med ett mänskligt protein, kallat 14-3-3, som man vet behövs för att toxinerna ska vara aktiva.

Tidigare var en liten del av strukturen för det ena toxinet (ExoS) och hur den binder in till det mänskliga proteinet kända. Men det var oklart hur den kontakten kunde leda till bakteriens giftiga effekter.

Nu har forskarna hittat en större, vattenavvisande, kontaktyta mellan det mänskliga proteinet och bakterietoxinerna. De kunde också visa att om denna yta inte skyddas av det mänskliga proteinet, bildar toxinerna inaktiva klumpar i cellens vattenlösliga miljö. Proteinet gör alltså bakterietoxinerna aktiva genom att fungera som en skyddande så kallad chaperon.

Ett steg mot nya infektionsläkemedel

Den nu identifierade kontaktytan utgör ett nytt möjligt mål för läkemedelsmolekyler. I studien har forskarna

identifierat två små organiska molekyler som kan förhindra interaktionen mellan bakterietoxinerna och det mänskliga proteinet. De visar också att toxinerna tappar sin giftiga aktivitet när dessa molekyler tillsätts. Effekten var svag, men resultaten visar att principen fungerar, enligt forskarna.

Den tidigare kända kontakten mellan bakterietoxinerna och det mänskliga proteinet sker i ett område där även många andra proteiner i cellen binder in. Att påverka den regionen med läkemedelsmolekyler skulle därför antagligen leda till allvarliga biverkningar. Den nyupptäckta ytan kan utgöra en mer specifik måltavla.

– Vår studie visar att det med läkemedelsliknande molekyler går att blockera toxinaktiviteten via en yta där inga andra proteiner hittills har visats interagera, säger Herwig Schüler, docent i strukturbiologi vid institutionen för biovetenskaper och näringslära på Karolinska Institutet, som lett studien.

Källa: Karolinska Institutet

Herwig Schüler, docent i strukturbiologi vid institutionen för biovetenskaper och näringslära. Foto: Privat.

Publikation ”14­3­3 proteins activate Pseudomonas exotoxins­S and ­T by chaperoning a hydrophobic surface” Tobias Karlberg, Peter Hornyak, Ana Filipa Pinto, Stefina Milanova, Mahsa Ebrahimi, Mikael Lindberg, Nikolai Püllen, Axel Nordström, Elinor Löverli, Rémi Caraballo, Emily V. Wong, Katja Näreoja, Ann­Gerd Thorsell, Mikael Elofsson, Enrique M. De La Cruz, Camilla Björkegren och Herwig Schüler Nature Communications, online 17 september 2018, doi: 10.1038/s41467­018­06194­1 Forskningen finansierades av Vetenskapsrådet, Stiftelsen för Strategisk Forskning, Wenner­Grens stiftelser och IngaBritt och Arne Lund­ bergs Forskningsstiftelse.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 50 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 125 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#7 2018

73

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. ”Det är aldrig för sent att ändra livsstil! Hur ska vi leva för att slippa civilisationssjukdomar? Och hur kommer det sig att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet och de flesta cancerformer är helt okända i ursprungssamhällen? Vad kan vi lära av jägar- samlarsamhällena, som lever långt från västvärldens snabbmatskultur? Vi föds alla med en unik fysisk kapacitet - men aldrig tidigare i människans historia har vi använt och belastat våra kroppar så lite som idag. Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vad finns det för miniminivå på motion och rörlighet för att vi skall slippa drabbas av fysiska problem. Boken presenterar väl underbyggd kunskap, ger konkreta råd och visar att den nyttiga och goda maten faktiskt finns i överflöd - i butiken runt hörnet.”

En lättillgänglig och faktaspäckad bok om vilken livsstil vi människor är biologiskt anpassade till.

OBS!

Begränsad upplaga.

100 kr

Tillkommer 49 kr för porto inkl moms.

TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr)

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80-talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV-produktioner. Under senare år har han även engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 149 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 74 2

2017 #6 #7 2018

Plats för frimärke

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand.

I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

#7 2018

75

Bokvinnare nr 6 Vinnarna av ”Svenska drycker” av Martin Ragnar.

Bengt W Johansson Malmö Josefine Nilsson Hudiksvall Christian Wallmark Gävle FRÅGAN LÖD: VILKET ÅR STARTADES SVENSKA DRYCKESAKADEMIEN? RÄTT SVAR VAR: 2015.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

76

#7 2018

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

Kvinnor och hälsa, så mycket bättre!

Ingemo Bonnier, red.

Alexandra Charles von Hofsten, idé 21 medicinska experter 1998 grundade Alexandra Charles von Hofsten 1,6 miljonerklubben i protest mot den då ojämlika, diskriminerande vården och forskningen på kvinnors hälsa.

Gensvaret blev enormt.

Det fanns så uppenbara brister som behövde åtgärdas. Uppslutningen bland forskare, läkare och landets kvinnor var stort och organisationen blev snabbt en av landets allra största kvinnoföreningar med 30 000 medlemmar.

Nu har det gått tjugo år och mycket har hänt inom medicin och forskning. Många av de experter som var med då är fortfarande kvar, nya har tillkommit, och nu har ett antal av dem skrivit om vad som hänt under åren i de ämnen där våra

specialister och 1,6 miljonerklubban varit med och påverkat.

I bokens kapitel kan man läsa om det mest signifikanta som hänt inom de specifika kvinnoområdena, men här finns också idéer, tankar, visioner och framåtblickar – allt kan bli så mycket bättre.

I boken medverkar: Eva BojnerHorwitz, Kerstin Brismar, Gunilla Brodda Jansen, Alexandra Charles von Hofsten, Greta Edelstam, Solvig Ekblad, Mia von Euler, Aino FianuJonasson, Lena Flyckt, Kristina Gemzell Danielsson, Susanne Georgsson, Mai-Lis Hellenius, Wilhelmina Hoffman, Nina Johnston, Lisa JunttiBerggren, Helena Kopp Kallner, Svetlana Bajalica Lagercrantz, Britt-Marie Landgren, Agneta Nordberg, Karin Schenck-Gustafsson, Marjut Sohlman Carlström och Ylwa Westerberg.

Tävling!

Omslagsfotot är taget av Cia Liljeton och Jonas Hessman.

Omslagsformgivare: Stine Regild

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ” Kvinnor och hälsa ” om du tävlar via kupongen nedan ­ lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Kvinnor och hälsa”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id­nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 13 november!

FRÅGA: FÖR HUR MÅNGA ÅR SEN BILDADES 1,6 MILJONERSKLUBBEN? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#7 2018

77

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, för­ virrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ring och beställ på 0652-151 10, maila till info@tmmedia.se eller skicka in talongen nedan:

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2 78

2016 #6 #7 2018

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

2018

#7

ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBERO

ENDE MEDICINSK TIDSKR

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 29 november, 2018.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Hypotyreos Livsstil kopplat till

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

RÄTTEN TILL VÅRD

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Sjuksköterska

Varannan svensk

Typ2-diabetes Primärvården behöve r mer tid för att genomföra nya riktlinjer

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Läkare

– negligerad folkhälsosjukdom

risk för tarmcancer

GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

IFT • WWW.MEDICINSKA CCESS.SE

har övervikt eller fetma

Kristina räddade sin makes liv

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS #7 2018

79

Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam.

Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980­ och 1990­talet.

Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra infl ammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#7 2018

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi undviker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

100:RIKTIGT NÄRINGSINTAG & GOD MUNHYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnesomsätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, näringsbrist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalfl ora.

Det fi nns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som fi nnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifi k humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska.

Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl . för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är förlagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652­151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Må BÄST orka mer

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Magnys Nylander – Riktigt näringsintag…

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #7 2018

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om… ...FADERSKAPSBESKED

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reu­ matiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funde­ ringar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 81.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#7 2018

Foto: Tord Amré

Nästa nummer utkommer

29 NOVEMBER

POSTTIDNING B

2086.154.jan.2018 MedAcc. nr7/18

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

UTAN BEHANDLING

MED BEHANDLING

Förebygger och behandlar D-vitaminbrist

D-vitaminbrist syns oftast inte och är sannolikt underdiagnostiserat.

Var därför uppmärksam på om din patient tillhör någon av riskgrupperna: • Personer med låg solexponering, t ex som ofta bär heltäckande klädsel eller som sällan vistas utomhus • Personer med mörk hudpigmentering • Äldre personer • Patienter med malabsorption t ex pga celiaki eller gastric bypass-kirurgi • Patienter med lever- eller njursvikt.

Divisun är Sveriges mest förskrivna läkemedel med D-vitamin och förebygger och behandlar D-vitaminbrist.

Divisun® (kolekalciferol). Rx. F. Beredningsform: Tablett. ATC kod: A11C C05. Indikation (800 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Indikation (2000 IE): Behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolekalciferol 800 IE respektive 2000 IE. Förpackningsstorlekar (800 IE): 90 tabletter i blister, 250 tabletter i plastburk. Förpackningsstorlekar (2000 IE): 90 tabletter i blister. Datum för översyn av produktresumé: 2017-02-27 samt 2016-06-09. För ytterligare information och pris se www.fass.se

© 2018 Meda AB (A Mylan Company) | Box 906, 170 09 Solna | Tel. 08 630 19 00 | www.medasverige.se | info@medasverige.se