Medicinsk Access 2015 #8/9

2015

#8/9 ÅRGÅNG 11

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Nya genetiska fynd vid kronisk lymfatisk leukemi

Primum non nocere När boten blir värre än soten

Vad kan vi lära av nya läkemedelsstudier för patienter med typ 2 diabetes?

Under årmiljoner har evolutionen skapat två varianter av däggdjurshjärnan GÄSTLEDARE: LISE LIDBÄCK

IBLAND FINNS DEN MED FRÅN BÖRJAN AV LIVET

Immunterapi och cancer

Dymista

®

(flutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)

I en egen klass Även vid måttliga besvär

• Effektivare och snabbare vid nästäppa

*1,2

www.astmaochallergilinjen.se

Dymista ® (fl utikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare.

Förpackningar och priser: 120 doser, AUP 240,00 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 679,50 kronor (F). Produktresumén senast granskad 2013-02-21. För mer information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00 E-post info@meda.se www.medasverige.se

1795-115-maj-2015. MA. nr.8/9.

* Jämfört med en nasal steroid − i de kliniska studierna jämfördes Dymista med fl utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Dymista visade effektivare och snabbare symtomlindring på alla nasala symtom (rinorré, nästäppa, nysning och näsklåda) och på alla okulära symtom (klåda, rinnande och röda ögon). Referens: 1) Produktresumén, www.fass.se. 2) Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161:369-377.

Innehåll #8/9 2015 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Marknadschef: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Annonskraft Ulrika Carlström Tel: 0651­169 93 Mobil: 070­24 24 588 ulrika@annonskraft.se

38 Nya genetiska fynd vid kronisk lymfatisk leukemi 5

Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10

Ibland finns den med från början av livet

6

Järnbehandling effektivt sätt att öka livskvalitet för patienter med hjärtsvikt

Tryckeri: V­Tab Vimmerby

16

Mekanisk hjärtklaff protes bättre än biologisk

18

Duretter för fördröjd frisättning av läkemedel

Nästa nummer: Utkommer v.9, 2016 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

42 Immunterapi och cancer

22 Probiotika halverar risken för autoimmunt angrepp 23 Amningslängden är relaterad till bentätheten 30 Vitamin och mineraltillskott kan göra barn intelligentare

10 Vad kan vi lära av nya läkemedelsstudier för patienter med typ 2 diabetes?

24 Primum non nocere – När boten blir värre än soten

34 Medicinnotiser 45 Outtröttlig bröstcancerkämpe får prestigetyngd utmärkelse 46 Medicinnotiser 48 Nytt test för prostatacancer kan ersätta PSA­prov 49 Ökad kunskap om kopplingen mellan PCOS och psykisk ohälsa 56 Protonterapi ny distanslösning i cancervården 58 Nyfödda i Stockholm hörselscreenas 59 Beroendehjärnan 62 Självmord och våld 64 Glutenintolerans i fokus Omslaget: Fiskvik i Hälsingland, november 2015.

Foto: Tord Amré

69 Medicinnotiser 72 Bokklubben

50 Under årmiljoner har evolutionen skapat två varianter av däggdjurshjärnan #8/9 2015

3

Nya upptäckter och tekniker på cancer­ sjukdomar kan i framtiden leda till förbättrad diagnostik och behandling!

Medicinsk access innehåller i detta nummer artiklar med fokus på cancer- och immunsjukdomar, hjärt- kärlsjukdomar samt mycket annat. Tidningens målsättning är att kunna hjälpa och förebygga sjukdom, belysa och granska om både vård, omsorg och behandling.

I detta nummer: Gästledaren Lise Lidbäck, Neuroför­ bundet skriver om att förbundets medlemmar är oroliga för att förlora sitt arbete på grund av sin diagnos.

Nya rekommendationer vid hjärtsvikt möjliggör att fler patienter kan komma att erbjudas behandling mot järnbrist. Diabetes ökar, nya studier och nya läkemedel visar på att diabetesvården vinner på en individualiserad behandling.

Stopp i livsmedelsbutiker gällande försäljning av vissa läkemedel. Läs läkaren Tore Perssons analys och genom­ gång om vilka tillsatser och ämnen läkemedlen innehåller!

En ny studie som publicerats i Cell Metabolism, visar att de personer som fick en bättre kontroll på blodsock­ ret av att äta bröd med kornkärnor hade även en annan balans i tarmfloran. Denna kostbehandling fungerar för vissa, men inte alls för andra, detta tycks bero på samspe­ let mellan tarmfloran och dieten.

sjukdomsspecifika genetiska avvikelser hittats och dessa upptäckter kan i framtiden leda till förbättrad diagnostik och behandling.

Grundläggande forskning om kroppens eget immun­ försvar har på senare år givit ökad kunskap som kunnat omsättas till nya framgångsrika behandlingsmetoder.

Läs mer i tidningen om dessa nya upptäckter, prostata­ cancer och om andra cancersjukdomar.

Vår evolution

Under årmiljoner har evolutionen skapat två varianter av däggdjurshjärnan. ”Ju intelligentare ett djur är desto mer omogen, out­ vecklad, är hjärnan när ungen föds”. Orsaken till detta är att födelsekanalen sätter gränser för huvudets storlek.

Evolutionen ”har löst detta problem” genom att tillåta att ungar föds med väldigt omogna hjärnor; utvecklingen sker efter födelsen under skydd och omsorg av modern.”

Vi har även i detta nummer tävlingar med fina bokvin­ ster, skicka in dina bidrag i detta nummers boktävlingar, ditt svar ska vara oss tillhanda senast 17 december!

Avslutningsvis vill vi önska er alla läsare och medarbetare en God Jul och ett Gott Slut på 2015!

Immunterapi och cancer

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är en obotlig sjukdom som drabbar hundratals svenskar varje år. Med hjälp av nya storskaliga sekvenseringstekniker har många nya

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms.

En ettårig utlands­ prenumeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Medicinsk access nr 4/5 2015 GUNNAR KARLSSON Ordförande Patient­ föreningen FHSverige.

”Det finns idag ingen ursäkt för att Sverige inte utvecklat vården av FH till samma nivå som de mest framgångsrika länderna.”

4

#8/9 2015

Medicinsk access nr 6 2015 CALLE WALLER Vice styrelseord­ förande i Prostata­ cancerförbundet

”Den typiske patienten idag är en medelålders till äldre man med minst 20 återstående aktiva levnadsår, ibland betydligt längre.”

Medicinsk access nr 7 2015 SUSANNA LINDVALL ordförande för Parkinson­förbundets Forskningsfond/ Parkinsonfonden och vice ordförande för EPDA (European Parkinson’s Disease Association)

”Allt för att undvika att kostnaderna för dessa undersökningar och läkemedel drabbar klinikens egen budget. Det är dags att ta ett helhetsgrepp sett ur ett sammantaget samhällsperspektiv.”

Tidningens t.f.

Chefredaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Ibland finns den med från början av livet Ibland kommer den smygande och ibland slår den till med full kraft – som en skogsbrand utan förvarning!

Den neurologiska diagnosen har många ansikten. Drygt en halv miljon människor i Sverige har någon form av neurologisk sjukdom eller skada. Varje år förändras livet drastiskt för 40 000 nya personer som får en neurologisk diagnos som exempelvis MS, Stroke, Parkinson och ALS.

lidande. Jag vill påstå att det handlar om den värsta sortens resursslöseri som pågår i många av landets landsting och kommuner. Kortsiktiga besparingar i ena änden, förvand­ las till stora kostnader i den andra. Ökade kostnader för sjukvård, hemtjänst, personlig assistans, hjälpmedel och uteblivna skatteintäkter för att nämna några.

Otillräcklig information om rehabilitering

Ibland handlar det om stora synliga funktionsnedsätt­ ningar, men många gånger kan det också handla om osynliga, men inte desto mindre funktionshämmande symptom som exempelvis hjärntrötthet och koncentra­ tionssvårigheter. Följderna påverkar livet på alla plan, fysiskt, psykiskt, emotionellt, socialt, i familjen, på arbetet och under fritiden.

Ett annat faktum är också att neurologiska sjukdomar och skador kostar samhället lika mycket som hjärt­ och kärlsjukdomar, diabetes och cancer tillsammans. För den drabbade själv och de anhöriga kan konsekvenserna bli sto­ ra. Glädjande nog gör neurologiforskningen stora framsteg och idag finns det behandlingsmöjligheter som på många sätt kan förbättra sjukdomsförlopp och livskvalitet. DNA­ analyser, nya läkemedel och avancerad kirurgi skapar oanade möjligheter. Yrkesarbete, en rik fritid och familjeliv kan bli en möjlighet för många trots en svår diagnos.

Det kostar att inte rehabilitera

Alla kan dock inte behandlas med nya metoder och i väntan på nya medicinska framsteg så finns det mycket att göra som kan underlätta livet. Exempelvis tillgång till en adekvat livsinriktad rehabilitering.

Att få genomgå en regelbunden, effektiv och indivi­ danpassad rehabilitering, som startas tidigt, kan skapa underverk även för den med en svår diagnos. För många i arbetsför ålder kan rätt rehabilitering också leda till förbättrad arbetsförmåga. I sammanhanget kan nämnas att tre av tio av Neuroförbundets medlemmar uppger att de är oroliga för att förlora sitt arbete på grund av sin diagnos.

Utan rehabilitering kan konsekvenserna i värsta fall bli att diagnosen förvärras och priset för detta är alldeles för högt.

Det kostar att inte rehabilitera, både i pengar och onödigt

I Neurorapporten rehabilitering redovisar Neuroförbun­ det att endast 31% av medlemmarna får professionell rehabilitering. Resurserna inom rehabiliteringen minskar och allt större ansvar för rehabiliteringen flyttas över till patienterna själva, något som påverkar arbete, familj och Neuroförbundets medlemmar uppger att de är oroliga för att förlora sitt arbete på grund av sin diagnos. möjligheten till delaktighet i samhället. Samtidigt upple­ ver fler att de inte får tillräcklig information om rehabili­ tering och inte minst kan det konstateras att den rehabi­ literingsplan som patienten har rätt till enligt Hälso­ och sjukvårdslagen bara kommer ca 12% till del.

Tillsätt en rehabiliteringsutredning

På Neuroförbundet kräver vi därför att Hälso­ och sjukvårdsminister Gabriel Wikström måste tillsätta en rehabiliteringsutredning som har en bred parlamentarisk förankring. Denna utredning behöver kartlägga det sam­ lade behovet och utbudet av rehabilitering och komma med skarpa förslag på hur utvecklingen kan vändas och mänskliga resurser tas till vara.

Ute i vårt land finns hundratusentals människor som inget hellre vill än att få vara med och bidra till vårt samhälle. Nu är det dags att de får möjligheten att göra det!

LISE LIDBÄCK Förbundsordförande Neuroförbundet #8/9 2015

5

© Can Stock Photo Inc. / michaeljung

Järnbehandling effektivt sätt att öka li Hjärtsvikt är ett allvarligt och vanligt sjukdoms­ tillstånd. I Sverige beräknas cirka 250 000 patienter lida av kronisk hjärtsvikt, vilket gör det till en av våra vanligare folksjukdomar.

Närmare hälften av dessa lider även av järnbrist, ett tillstånd som kraftigt försämrar patienternas livskvalitet. Men för första gången kommer nu rekommendationer som möjliggör att fler patienter kan komma att erbjudas behandling mot denna järnbrist och på så sätt både öka sin livskvalitet och minska risken för att hamna på sjukhus.

Kronisk hjärtsvikt är en mycket allvarlig sjukdom, prognosen är till exempel sämre än för många cancer­ sjukdomar. Symtomen är diffusa och kommer smygande 6

#8/9 2015

under lång tid, såsom trötthet och andfåddhet, vilket ofta är vanliga åkommor hos äldre. Det här bidrar även till att mörkertalet är stort, patientföreningen Riksförbundet HjärtLung menar att uppemot 400 000 svenskar förmod­ ligen har hjärtsvikt.

När man har hjärtsvikt orkar hjärtat inte pumpa tillräckligt med blod ut i kroppen. Anledningen till det kan vara att hjärtats förmåga att dra ihop sig är försva­ gad eller att hjärtat inte fylls med tillräckligt med blod innan det pumpas ut. Det i sin tur kan bero på att man länge haft högt blodtryck som har gjort hjärtmuskelväg­ gen tjock och mindre elastisk. Hjärtsvikt utvecklas för det mesta gradvis och man kan ha haft det ganska länge innan man får tydliga symtom. Det kan också utveck­ las snabbt i samband med en hjärtinfarkt. Orsaker till hjärtsvikt kan förutom hjärtinfarkt och högt blodtryck

vskvalitet för patienter med hjärtsvikt vara rytmrubbningar i hjärtat, vissa lungsjukdomar, klaffel eller en sjuk­dom i själva hjärtmuskeln.

Hälften av alla patienter med hjärtsvikt beräknas som sagt dessutom lida av järnbrist, något som leder till ytter­ ligare försämrad livskvalitet, ökat antal sjukhusinlägg­ ningar och ökad dödlighet. Men trots detta är järnbrist vid kronisk hjärtsvikt ett i hög utsträckning ouppmärk­ sammat problem i sjukvården, samtidigt som det är okänt för de flesta patienter.

Därför har Socialstyrelsen nu för första gången lyft fram järnbehandling till hjärtsviktspatienter i sina så kallade nationella riktlinjer för hjärtsjukvården. Det här är något som hjärtläkaren Peter Vasko tycker är mycket positivt.

– Att Socialstyrelsen nu väljer att lyfta fram järnbe­ handling för patienter med hjärtsvikt är glädjande. Järn­ brist är ett stort men behandlingsbart problem hos patien­

ter med hjärtsvikt. Nu har forskningen gett sjukvården en möjlighet att fånga upp och behandla tillståndet. Det ökar möjligheten för fler patienter med svår hjärtsvikt att förbättra sin livskvalitet avsevärt, säger han.

Järnbrist är ett stort men behandlingsbart problem hos patienter med hjärtsvikt. Nu har forskningen gett sjukvården en möjlighet att fånga upp och behandla tillståndet.

I riktlinjerna om järnbrist vid hjärtsvikt skriver Social­ styrelsen att ”Tillståndet har en stor till mycket stor svårig­ hetsgrad”. För järnbrist, med eller utan anemi (blodbrist), vid symtomgivande kronisk hjärtsvikt rekommenderas behandling med intravenöst järn, det vill säga att järnet sprutas direkt in i blodet. #8/9 2015

7

© Can Stock Photo Inc. / prometeus

Peter Vasko betonar att behandlingsrekommendatio­ nerna gäller just intravenös järnbehandling.

– Studier har inte kunnat visa att järntabletter eller järnrik kost hjälper den här svårt sjuka patientgruppen.

Man får inte i sig tillräckligt mycket järn helt enkelt, säger Peter Vasko.

Det finns som sagt en underdiagnostisering av järnbrist för hjärtsviktspatienter men även en underbehandling.

Beräkningar har visat att endast 44 procent av hjärtsvikts­ patienterna med järnbrist har fått en diagnos. 47 procent av patienterna har inte fått någon behandling med järn alls.

Vanliga symptom på järnbrist är: trötthet, minskad ork, yrsel, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, frusenhet, huvudvärk, ”restless legs” Willis­ Ekbom Om man som patient med hjärtsvikt lider av dessa symtom kan det vara bra att fråga sin läkare om att kontrollera järnvärdena.

Disease ( WED), andfåddhet, hjärtklappning och öron­ sus. Om man som patient med hjärtsvikt lider av dessa symtom kan det vara bra att fråga sin läkare om att kontrollera järnvärdena.

Vad är järnbrist?

Hjärtläkaren Peter Vasko tycker att det är bra med att Socialstyrelsen lyfter fram järnbehandling till hjärtsviktspatienter i nationella riktlinjer för hjärtsjukvården.

Foto: Tord Amré.

8

#8/9 2015

Järn behövs för att tillverka hemo­ globin (ofta förkortat Hb) ett protein i de röda blodkropparna som sköter transporten av syret i kroppen och ut till våra organ. Men järn är också mycket viktigt för cellandningen, energiproduktionen i kroppens alla celler inklusive muskelceller och därmed avgörande för den fysiska prestationsförmågan.

Det finns också olika typer av järnbrist. Den vanligaste anledning­ en till järnbrist är att man helt enkelt inte får i sig tillräckligt mycket järn med födan.

Men man kan även ha järn i krop­ pens förråd och ändå ha järnbrist

för att upptaget av järn i tarmen är hämmat och förråds­ järnet inte kan utnyttjas. Denna typ av järnbrist kallas för ”funktionell järnbrist” och är, utöver vid hjärtsvikt, vanlig vid inflammatoriska tillstånd och njursjukdom.

Den här bristen upptäcks bäst med ett blodprov som heter järnmättnad (TSAT) hos doktorn.

Studier visar goda resultat

Ett antal vetenskapliga studier har på senare år genom­ förts på patienter med hjärtsvikt och järnbrist och det är resultaten från dessa studier som nu gör att järnbehand­ ling rekommenderas till patienter med kronisk hjärtsvikt och järnbrist.

Studierna har tydligt visat att patienter med kronisk hjärtsvikt som även lider av järnbrist har stor nytta av behandling med järn. I studierna mättes hur patienterna själva upplever sin hälsa och livskvalitet och man mätte även den fysiska förbättringen när det gäller hur långt patienterna orkar gå.

Vid den vetenskapliga kongressen ESC i London pre­ senterades i höstas även en så kallad metaanalys av samt­ liga fyra genomförda studier på området, det vill säga att man vägt samman resultaten från samtliga studier till en samlad bedömning.

Den här metaanalysen visade att intravenös järnbehand­ ling även var förknippat med en kraftig minskning av åter­ kommande sjukhusinläggningar för hjärtsviktspatienter.

Något som studierna inte visat var dock om dödlighe­ ten minskade med järnbehandling.

– Eftersom Socialstyrelsen bedömer det här sjukdoms­ tillståndet som så pass allvarligt ger man de här rekom­ mendationerna, trots att studierna inte haft vetenskaplig styrka att påvisa skillnader i överlevnad. Men patienter med kronisk hjärtsvikt har många symtom och stort lidande, och att se så stora förbättringar i livskvalitet av en behandling är såpass ovanligt att jag tycker att de här re­ sultaten måste spridas inom vården. Nu är förhoppningen att sjukvården också anammar de här riktlinjerna, säger Peter Vasko.

FREDRIK HULTGREN Medicinsk skribent

10

#8/9 2015

© Can Stock Photo Inc. / aletia

Vad kan vi lära av nya läke­ medels­studier för patienter med typ 2 diabetes?

Under det sista halvåret har ett antal nya läkemedelsstudier presenterats med relevans för behandlingen av patienter med typ 2 diabetes.

Dessa studier är IMPROVE-IT för lipidbehandling samt TECOS, ELIXA och EMPA-REG för behandling av hyperglykemi. Här presenteras kortfattat några av de viktigaste resultaten som säkert med tiden kommer att kunna påverka utformningen av såväl nationella som internationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes och därmed associerade riskfaktorer för makrovaskulär sjukdom. En obesvarad fråga är varför de goda effekterna uppnåddes med en SGLT2-hämmare i EMPA-REG. Detta belyses särskilt med olika hypoteser.

kontroll [1], medan de tre andra ger data från kontrolle­ rade försök med nya antidiabetesläkemedel [2-4]. Sanno­ likt kommer dessa studieresultat att så småningom finna en väg in i såväl nationella som internationella riktlinjer för vård av patienter med typ 2 diabetes. Vi vill här kort redogöra för huvudresultaten i dessa studier samt också försöka utvärdera vilka slutsatser som kan dras för klinisk praktik, som vi ser saken. Dessutom diskuterar vi olika tänkbara mekanismer för effekten i EMPA-REG [3] som vållat mycket debatt redan.

IMPROVE-IT gav sänkt LDL kolesterol och färre händelser

I denna stora studie rekryterades sammanlagt 18 144 pa­ tienter (25 procent kvinnor) med akut koronart syndrom/ hjärtinfarkt i stabilt skede randomiserades till behandling Behandlingen av typ 2 diabetes vilar på en grund av med antingen kolesterolabsorptionshämmaren ezetimib livsstilintervention följt av metformin-tillägg och sedan 10 mg eller placebo som tillägg till basbehandlingen sim­ ett val mellan sulfonylurea, DPP4-hämmare, GLP-1 ago­ vastatin 40 mg dagligen [1]. Studien var mycket stor och nister eller insulin samt undantagsvis kanske även andra pågick under flera år i 39 länder och vid 1 158 rekryte­ läkemedel som glitazoner eller akarbos, allt enligt offici­ ringscentra. I Sverige rekryterades 480 patienter. Inklusi­ ella svenska rekommendationer från Läkemedelsverket onskriterier i studien var ST-höjningsinfarkt/icke-ST-höj­ 2014 (Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med ningsinfarkt med instabil angina <10 dagar, ålder ≥50 år läkemedel) samt Socialstyrelsen 2014 (Nationella riktlinjer och minst ett av följande högriskkriterier: nytillkommen för diabetes). Dessa rekommendationer kan dock komma ST-förändring och troponin-höjning, diabetes, tidigare att modifieras i ljuset av resultat från nya läkemedelsstu­ hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, tidigare stroke, koro­ dier, vilket bidrar till evidensgrunden. narkirurgiskt ingrepp >3 år tidigare, flerkärlssjukdom i kranskärlen och LDL-kolesterol inom Studieresultaten från dessa har en stor betydelse intervallet 1,3–3,2 mmol/l (1,3–2,9 mmol/l för kliniker som handlägger dessa patienter, dels för vid tidigare lipidsänkande behandling). att belysa säkerhetsaspekter med nya läkemedel Väsentliga exklusionskriterier i studien var men även för att ge ny evidens för t.ex. preventiva koronarkirurgiskt ingrepp för aktuellt akut effekter av att förebygga kardiovaskulär sjukdom koronart syndrom, pågående statinbehand­ ling utöver simvastatin 40 mg, kreatinin <30 ml/min, eller aktiv leversjukdom. Primär effektvariabel Under det senaste halvåret 2015 så har några betydel­ definierades som summan av kardiovaskulär död, hjärtin­ sefulla läkemedelsstudier publicerats med resultat som i farkt, sjukhusvård för instabil angina, koronar revaskula­ hög grad berör vården av patienter med typ 2 diabetes.

Det handlar om behandlingsstudierna IMPROVE-IT [1], risering (≥30 dagar efter randomisering) eller stroke.

Resultatmässigt pågick IMPROVE-IT i medeltal 6,5 TECOS [2] och EMPA-REG [3], men även en annan ny studie som bara presenterats på kongress utan publicering år, då det insamlades data om 5 314 primära händelser under 97 822 patientår för klinisk uppföljning och 104 135 ännu, ELIXA [4].

Studieresultaten från dessa har en stor betydelse för kli­ patientår för analys av överlevnad. Patienternas medel­ niker som handlägger dessa patienter, dels för att belysa ålder var 64 år, 27 procent av dessa hade diabetes och 21 säkerhetsaspekter med nya läkemedel men även för att procent hade tidigare haft hjärtinfarkt. Studien visade en ge ny evidens för t.ex. preventiva effekter av att förebygga medelsänkning av LDL-kolesterol med 23 procent bland kardiovaskulär sjukdom, som utgör den viktigaste kate­ de intensivbehandlade patienterna (baserat på tilläggs­ gorin av allvarliga diabeteskomplikationer. behandling med ezetimib), varvid skillnaden mellan de En av studierna belyser värdet av intensifierad lipid­ två behandlingsarmarna var 1,8 vs. 1,4 mmol/l. #8/9 2015

11

Under uppföljningstiden noterades 2 572 primära händel­ ser (32,7 procent) bland de intensivbehandlade patienterna mot 2 742 händelser i kontrollgruppen (34,7 procent).

Detta motsvarar en hazardkvot (HR) på 0,94, med 95 procents konfidensintervall (KI) 0,89–0,99 (p = 0,016) och NNT (number needed to treat) 50 för att förebygga en primär händelse under studietiden. Olika sekundära utfallsmått blev också signifikant färre i den intensivbe­ Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan behandlingsarmarna beträffande allvarliga kliniska händelser, inte heller för cancer handlade patientgruppen. Så kan t ex anges att för den sammanlagda sekundära utfallsvariabeln kardiovaskulär död, icke-letal hjärtinfarkt och icke-letal stroke blev HR 0,90 (95 procents KI: 0,84–0,97; p = 0,003) och NNT 56.

Bland subgrupperna var det framför allt patienter med diabetes (n= 4933) som verkade ha större nytta av intensivbehandlingen än patienter utan diabetes. HR för primär effektvariabel blev för gruppen med diabetes 0.86 (95 procents KI: 0,78 - 0,94; p= 0,023).

Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan behand­ lingsarmarna beträffande allvarliga kliniska händelser, inte heller för cancer (incidens på 10,2 procent i vardera armen).

Slutsatsen av studien blev att en mer intensifierad sänkning av LDL-kolesterol hos fr.a. patienter med typ 2 diabetes samt akut koronart syndrom/hjärtinfarkt i stabilt skede var till påtaglig nytta. Detta ger indikation på att förbättra lipidkontroll just hos denna patientgrupp där den största nyttan fanns dokumenterad.

TECOS studien visade säkerhet för sekundärprevention vid typ 2 diabetes

Syftet med den internationella, randomiserade, dub­ belblinda studien var att utvärdera effekten på allmän säkerhet samt på hjärtkärlhändelser när patienterna randomiserats till antingen tillägg med DPP-4 hämmaren sitagliptin eller placebo i tillägg till den behandling de redan stod på [2]. I studien inkluderades över 14 700 pa­ tienter över 50 år med typ 2-diabetes. De hade alla någon hjärt-kärlsjukdom och ett HbA1c på mellan 48 och 64 mmol/mol med behandling med en eller två av tre blod­ sockersänkande tabletter (metformin, sulfonylurea eller pioglitazon). Målet var att uppnå en jämförbar glykemisk balans i båda grupperna. Studiens primära utfallsmått var tiden fram till första hjärt-kärlhändelse; som död i hjärt- kärlsjukdom icke dödlig infarkt, icke dödlig stroke eller inläggning på sjukhus på grund av instabil angina pectoris. Resultaten efter en medeluppföljningstid av 3.0 år visade en tämligen liten skillnad mellan behandlings­ armarna i HbA1c, endast 0,29 procent (95% konfidens intervall: -0,32 till -0,27). TECOS redovisade en god läkemedelssäkerhet med sitagliptin överlag och inte någon förhöjd risk för hjärtsvikt som noterats i en tidigare studie 12

#8/9 2015

med DPP-4 hämmaren saxagliptin [5], dock inte med en annan DPP-4 hämmare alogliptin [6]. Ingen skillnad fö­ relåg i primär kardiovaskulär utfallsvariabel som förekom hos 839 patienter inom sitagliptin gruppen (11,4%; 4,06 per 100 person-år) och 851 patienter i placebo gruppen (11,6%; 4,17 per 100 person-år). Sitagliptin angavs vara “non-inferior” jämfört med placebo för primär kardio­ vaskulär utfallsvariabel (HR: 0,98; 95% KI: 0.88 till 1.09; p<0.001). Ingen skillnad noterades heller för allvarliga händelser som pankreascancer eller pankreatiter.

Sammanfattningsvis kunde TECOS studien påvisa en god säkerhet för sitagliptin men inga preventiva effekter på kardiovaskulär prevention utöver placebo. Man bör dock komma ihåg att det i en sekundärpreventiv studie som denna det var mycket vanligt med en omfattande läkemedelsbehandling och bl.a. statiner, ASA samt ACEhämmarterapi på indikationen tidigare genomgången kardiovaskulär händelse.

ELIXA – den första studien med en GLP-1 analog angav säkerhet

ELIXA (Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome) är den första säkerhetsstudien för GLP1-analoger som blivit färdig. Den presenterades på American Diabetes Associa­ tion (ADA) mötet i Boston juni 2015 och finns alltså som abstract men studien är ännu inte publicerad i tidskrift.

Normalt sett brukar stora och viktiga studier publiceras samtidigt som presentation sker på stora kongresser så vi kan anta att något har fördröjt granskningen av data inför publicering. Resultaten enligt abstract verkar dock inte vara kontroversiella och man kan inte hitta något i debat­ ten som skulle indikera tveksamheter. I studien deltog 6068 patienter från 49 länder, 69% var män och 75% kau­ kasier. Alla hade diabetes typ 2 och alla hade haft en akut hjärthändelse inom 180 dagar från studiestart. Samman­ lagt 17% hade haft instabil angina och 83% hjärtinfarkt.

Uppföljningstid var händelse-driven och blev så kort som lite över två år. Patienterna randomiserades till placebo el­ ler injektion av 20 µg lixisenatide dagligen (titrering från 10 µg). Studien hade statistisk styrka för att kunna visa ”superiority” och visade ”non-inferiority” för en samman­ tagen (komposit) endpoint bestående av kardiovaskulär död, instabil angina, stroke och icke-dödlig hjärtinfarkt.

Det blev således varken en positiv eller negativ behand­ lingseffekt. När publikationen kommer kan vi säkert få lite mer detaljer.

EMPA-REG – betydande kliniska vinster med en SGLT2 hämmare

Den 17 september 2015 kl. 17.15 presenterades EMPAREG på EASD i Stockholm och kl. 17.45 var publika­ tionen i New England Journal of Medicine tillgänglig på nätet. Tidpunkter är viktiga i historieskrivning och detta är historia, åtminstone inom diabetesvärlden. Överdramatisering? Inte alls, bara fakta och ett faktum är att detta är den första studie som visar att glukossän­

© Can Stock Photo Inc. / markbz

kande behandling kan minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död hos en grupp patienter med diabe­ tes typ 2 som nyligen haft en kardiovaskulär händelse (sekundärprevention). Studien i kort sammanfattning: sammanlagt 7020 patienter med diabetes typ 2 deltog och randomiserades lika mellan tre armar; 10 mg empagli­ flozin, 25 mg empagliflozin eller placebo. Empagliflozin, som är en SGLT2­hämmare som ger upphov till ökad glukosuri, ges i tablettform. Resultaten var likartade för 10 och 25 mg varför dessa grupper kunde slås samman i resultatredovisningen. Precis som i ELIXA studien kunde patienterna ha haft ett akut koronart syndrom inom en period på 180 dagar. Sammanlagt 590 centra i 49 länder deltog. Uppföljningstiden var händelse­driven och blev i genomsnitt 3.1 år.

Den primära hypotesen var ”superiority” eller ”non­ inferiority” mot placebo för en komposit endpoint bestående av kardiovaskulär död, icke­dödlig hjärtinfarkt och stroke. Sekundära endpoints var delkomponeterna av primär endpoint var för sig plus hospitalisering för hjärtsvikt samt total mortalitet. Det är värt att ägna lite tankemöda på vad primär och sekundär betyder i detta sammanhang.

Det viktigaste resultatet var att ”superiority” uppnåddes för primära hypotesen med en riskreduktion på 14% (Fi­ gur 1). Det är ju bra men det var inte därför som åhörarna jublade den 17 september i Stockholm. Applåderna kom när resultaten från de sekundära målen redovisades och man visade en minskning av kardiovaskulär död med 38%, minskning av total död med 32% samt minskning av hospitalisering för hjärtsvikt med 35% med empag­ liflozin mot placebo (Figur 2). Biverkningarna var de förväntade med en mindre ökning av genitala infektioner, för övrigt inget allvarligt. Det är häpnadsväckande höga

resultatsiffror och kom som en total överraskning. Nu är det lätt att ryckas med men vad betyder det egentligen?

Det är bara värderingen av primär­hypotesen som kan få epitetet bevis så nu har vi bevis för 14% riskreduktion av utfallen baserade på den primära hypotesen i denna studie. Övriga resultat är per definition inte bevis utan hy­ potesgenererande men det står klart att vi här ser några av de mest spektakulära hypotesgenererande resultat inom diabetologin under senare år!

Oklart om mekanismer bakom de positiva fynden i EMPA-REG

Det bör tilläggas att det inte finns någon bra och heltäck­ ande förklaring till de goda kliniska effekterna. Sänkning och skillnader i HbA1c, blodtryck, kroppsvikt etc. var för små för att kunna förklara fynden och lipidbilden väsent­ ligen jämförbar mellan behandlingsarmarna (med hänsyn tagen till en omfattande bakgrundsbehandling med statiner) där empagliflozin var associerad med en mindre ökning av såväl LDL som HDL kolesterol mot placebo.

En minskad tryckbelastning kardiellt skulle också kunna bidra till en minskad risk för hjärtsvikt.

Det har istället hävdats att en gynnsam diuretisk effekt kan förklara varför kurvorna tidigt går isär avseende hjärtsvikt (Figur 2). Dock steg ju stroke (icke­signifikant) något varför denna diuretiska effekt med ringa blod­ tryckssänkning inte kan förklara helhetsbilden. En annan tanke har varit att det sker gynnsamma effekter i myokar­ diets celler när hyperglykemin minskar genom hämning av SGLT2. Det kan vara så att hyperglykemi kopplad till intracellulär fettansamling motverkas specifikt av empag­ #8/9 2015

13

SE -L I X-15 -03 -05

Lyxumia tar greppet om måltidstoppen1

För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter.

Ref 1. Lyxumia SPC. Lyxumia® (lixisenatid) ℞, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes melDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se litus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översynen Okt 2014.

Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga.

Sanofi AB, Tel: 08 - 634 50 00. www.sanofi.com Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com

MA RS 2 015

! rat e on nti e v ub s Nu

Figur 1.

Figur 2.

liflozin med därav följande gynnsam effekt på hjärtsvik­ trisk. Slutligen kan man nämna att detta läkemedel visats kunna minska grad av artärstyvhet och de reflexvågor som drabbar vänsterkammaren av hjärtat i en studie med typ 1 diabetes patienter [7]. En minskad tryckbelastning kardiellt skulle också kunna bidra till en minskad risk för hjärtsvikt [8]. Slutbedömningen blir dock att vi ännu inte har någon bra förklaring varför fortsatt mekanis­ tiskt inriktad forskning får försöka ge svaret bakom den gynnsamma effekten i studien. Flera kommande studier med läkemedel ur samma grupp av SGLT2 hämmare kan bidra till ytterligare svar, en läkemedelsgrupp som förefaller vara väl tolerabel [9].

Konklusioner

Sammanfattning

Sett i perspektiv ger oss dessa nya studier anledning att konkludera att för patienter med typ 2 diabetes: (a) en mer intensifierad lipidkontroll av LDL kolesterol sekun­ därpreventivt vid koronor hjärtsjukdom ger vinster, (b) inkretinläkemedel överlag är säkra och utan allvarliga biverkningar, samt (c) de positiva effekterna av SGLT2 hämmare (hittills visat endast för empagliflozin) är påtagliga vid sekundärprevention för ett utfall samman­ satt av tre kardiovaskulära händelser, men de närmare mekanismerna bakom dessa fynd är väsentligen okända.

Fler studier med SGLT2 hämmare är att vänta [10].

Vi menar att det är av värde att den kliniska dokumentatio­ nen för nya läkemedel ökar och att diabetesvården vinner på en individualiserad behandling, fullt i enlighet med inter­ nationella rekommendationer. I praktiken får de kliniska effekterna, tolererbarhet samt acceptans balanseras mot kostnader och enkelhet i behandlingen. Eftersom inte en sko passar alla fötter så behövs det inom vården av patienter med typ 2 diabetes ett flertal alternativ att farmakologiskt kunna välja mellan, samt använda för t.ex. kombinationsbehandling med standardläkemedel som metformin. Om klarhet kan skapas för effekterna av SGLT2 häm­ ning ökar förståelsen för patofysiologin bakom makrovaskulära skador vid typ 2 diabetes.

PETER M NILSSON Professor, överläkare, Verk­ samhetsområde Internmedicin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö ANDERS FRID Överläkare, Endokrinologiska kliniken, Skånes Universitets­ sjukhus, Malmö

Referenser: 1. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al; IMPROVE­IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387­97.

2. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al; TECOS Study Group. Effect of Sitagliptin on Cardiovas­ cular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:232­42.

3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al; EMPA­REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26378978.

4. Bentley­Lewis R, Aguilar D, Riddle MC, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, et al; ELIXA Investigators. Rationale, design, and ba­ seline characteristics in Evaluation of LIXisenatide in Acute Coronary Syndrome, a long­term cardiovascular end point trial of lixisenatide versus placebo. Am Heart J. 2015;169:631­638.e7.

5. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, et al; SAVOR­TIMI 53 Steering Committee and Investiga­ tors. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013;369:1317­26.

6. White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, et al; EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369:1327­35.

7. Chilton R, Tikkanen I, Cannon CP, Crowe S, Woerle HJ, Broedl UC, Johansen OE. Effects of empagliflozin on blood pressure and markers of arterial stiff ness and vascular resistance in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2015 Sep 7. doi: 10.1111/dom.12572. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26343814.

8. Kappel BA, Marx N, Federici M. Oral hypoglycemic agents and the heart failure conundrum: Lessons from and for outcome trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015 Aug;25(8):697­705.

9. Chirila C, Zheng Q, Davenport E, Kaschinski D, Pfarr E, Hach T, Palencia R. Treatment satisfaction in type 2 diabetes patients taking empagliflozin compared with patients taking glimepiride. Qual Life Res. 2015 Sep 30. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26424170.

10. Scheen AJ. Pharmacodynamics, efficacy and safety of sodium­glucose co­transporter type 2 (SGLT2) inhibitors for the treat­ ment of type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2015;75:33­59.

#8/9 2015

15

Mekanisk hjärtklaffprotes bättre än biologisk Mekanisk klaffprotes är kopplat till bättre överlevnad jämfört med biologisk klaffprotes, enligt en stor registerstudie från Karolinska Institutet. Fynden, som publiceras i European Heart Journal, kan få stor betydelse eftersom användningen av biologiska klaffproteser har ökat i alla åldersgrupper de senaste åren.

Ulrik Sartipy, Karolinska Institutet

Natalie Glaser, Karolinska Institutet

Vilken typ av klaffprotes är bäst för relativt unga patien­ ter som genomgår kirurgiskt byte av aortaklaffen i hjär­ tat: mekanisk eller biologisk klaffprotes? Den frågan har diskuterats intensivt bland läkare och forskare de senaste åren. I den nya registerstudien undersökte forskarna drygt 4 500 svenska patienter i åldersgruppen 50–69 år som genomgått kirurgiskt byte av aortaklaffen.

– Vi visar att patienter som fått en mekanisk klaffpro­ Ungefär 280 000 personer runt om i världen genomgår kirurgiskt byte av aortaklaffen varje år. Mekaniska proteser har längre hållbarhet men patienten behöver ta blodförtunnande mediciner under resten av livet tes har bättre överlevnad jämfört med dem som fått en biologisk klaffprotes. Våra resultat är viktiga eftersom de

senaste årens trend i Sverige och utomlands har varit att man i ökad omfattning använder biologiska klaffproteser hos relativt unga patienter, vilket inte har stöd i kliniska behandlingsriktlinjer, säger Ulrik Sartipy, docent vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Ka­ rolinska Institutet och överläkare vid Thoraxkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Förutom långtidsöverlevnad studerade forskarna bakom den aktuella studien också andra följder av hjärt­ klaffoperationerna. De fann att risken för stroke var lik­ nande för båda sorternas klaffprotes. Patienter som hade fått en biologisk klaffprotes löpte större risk att behöva operera aortaklaffen en gång till, men de hade också lägre risk för allvarliga blödningar, något som man även sett i tidigare studier.

Ungefär 280 000 personer runt om i världen genom­ går kirurgiskt byte av aortaklaffen varje år. Mekaniska proteser har längre hållbarhet men patienten behöver ta blodförtunnande mediciner under resten av livet. Biolo­ giska klaffproteser tillverkas vanligen av vävnad från ko eller gris.

– Biologiska klaffproteser har på senare år använts allt mer bland allt yngre patienter och ett skäl är att man slipper blodförtunnande medicin. Vår forskning visar att mekaniska klaffproteser bör vara förstahandsval för yngre patienter, säger Natalie Glaser, läkare vid Thoraxklini­ ken vid Karolinska Universitetssjukhuset och doktorand vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska Institutet.

Forskningen har finansierats med anslag från Svenska Läkaresällskapet, Karolinska Institutets fonder, Mats Kle­ bergs stiftelse och en donation från Fredrik Lundberg.

Källa: Karolinska Institutet Foto: Ulf Sirborn

Publikation: “Aortic valve replacement with mechanical vs. biological prostheses in patients aged 50–69 years”, Natalie Glaser, Veronica Jackson, Martin J. Holzmann, Anders Franco-Cereceda, and Ulrik Sartipy, European Heart Journal, online 12 November 2015.

16

#8/9 2015

EM P AGL I

F LO ZI N

Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion * 1

JARDIANCE® (empagliflozin) för ut överflödigt socker via njurarna1 SGLT2-hämmare för behandling av typ 2-diabetes • Signifikant sänkning av HbA1C jämfört med placebo2,3 • Signifikant viktminskning jämfört med placebo2,4 * • En tablett, en gång om dagen1 * JARDIANCE är inte indicerat för viktminskning. Viktminskning var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.

Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00

Förskrivarinformation: JARDIANCE® (empagliflozin) är en SGLT2-hämmare, Rx, (F). JARDIANCE är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Kombinationsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. JARDIANCE finns som tabletter i styrkorna 10 mg och 25 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-19. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris se www.fass.se. Begränsning: JARDIANCE subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

DIAB-15-71

Referenser: 1. JARDIANCE® produktresumé 14-12-19. 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 3. Häring HU, et al. Diabetes Care 2014; 37:1650–9. 4. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:691–700.

Duretter för fördröjd fr

– En pionjärinsats av svensk läkemedelsin Lagom till det kardiologiska vårmötet 2015 gav Svenska Kardiologföreningen ut en gedigen historiebok om svensk kardiologi. I den finns ett förtjänstfullt – och långt – kapitel om svensk läkemedelsindustris bidrag till utveckling av medel inom det kardiovaskulära området. Som gammal mångårig medarbetare för Hässle, senare Astra-Hässle (jag började 1966 på Hässle) och slutligen Astra Zeneca, fann jag emellertid ett område som blev litet styvmoderligt behandlat. Det gäller utvecklingen av Duretterprincipen (på engelska Durules) som farmaceutisk förbättring av läkemedels-effekter. Jag vill därför ge en liten översikt om denna insats.

Många läkemedel har så kort halveringstid att för att få relativt konstanta blodkoncentrationer måsta man ta dem 3-4 ggr dagligen. Det blir svårt att uppehålla god patientföljsamhet och jämna intervall. Idén att med en 18

#8/9 2015

särskild tablettberedning åstadkomma tidsreglerad utlös­ ning av läkemedlet kom ursprungligen från Lars-Einar Fryklöf, galenisk forskare på Farmaceutiska Institutet i Stockholm, men utvecklades och förfinades i slutet av 1950-talet på AB Hässle av den nyanställde apotekaren John Sjögren. Patentansökan inlämnades 1955, men först 1959 lanserades den första Duretten, som innehöll efedrin och var avsedd som slemhinneavsvällande medel. Som sympatikomimetikum har det egentligen bara intresse för kardiologin genom en biverkning: hjärtklappning.

Duretterprincipen innebär att läkemedlet bakas in i ett olösligt plastskelett som inte sönderfaller förrän det är tömt på innehåll. Tabletten blir som en svamp med små porer och kanaler, och tarmvätskan kommer därmed långsamt lösa ut den aktiva substansen. Plasmakoncentra­ tionskurvan över tid blir beroende av substansens löslighet och skelettets form och storlek, och varje läkemedel for­ drar många försök och matematiska beräkningar innan man hittar den rätta plasmaprofilen.

© Can Stock Photo Inc. / yfwong74

risättning av läkemedel

ndustri

Ett mycket tidigt kliniskt modellförsök för att studera farmakodynamik i relation till plasmakoncentration gjor­ des av Rune Sannerstedt, sedermera docent och kardiolog vid Sahlgrenska Sjukhuset. Natriumnitrit, en lättlöslig substans, bakades in i Duretter och gavs till både friska studenter och äldre patienter utan hjärtsjukdom. Duretter med olika utlösningstid jämfördes med både placebo och lättlöslig, vanlig tablett. Man kunde visa att den blod­ tryckssänkande effekten varade längre med Duretter, och peak­effekten blev mindre uttalad än med vanlig tablett.

(Ref: R Sannerstedt, Acta med Scand 1960;167:245­52).

Figur 1 visar blodtryck och pulsfrekvens i sittande hos 6 friska försökspersoner efter natriumnitrit i vanlig tablett och i Duretter.

Det är fascinerande, med tanke på den senare utveck­ lingen av Imdur (se mer därom nedan), att man valde just natriumnitrit som modellsubstans. Inget av det som forskades fram på 1970­80­talet om NO som kroppens främsta kärldilaterare, och nitraters omvandling till NO,

var känt 1960, trots att såväl den kärlvidgande effekten av såväl nitroglycerin som natriumnitrit var känd.

Hässles första betydande internationella produkt

På 1960­talet introducerades brett nya potenta diuretica som även var blodtryckssänkande men som ofta används i doser som orsakade hypokalemi. Kalium Duretter blev då det första mer betydande preparatet för användning inom kardiologin. Snart kom även arytmimedlet kini­ Tabletten blir som en svamp med små porer och kanaler, och tarmvätskan kommer därmed långsamt lösa ut den aktiva substansen. din i Duretterform. Kinidin användes mycket, dels för att konvertera förmaksflimmer (som då vanligen var en konsekvens av reumatisk feber), och dels för att förhindra återfall till förmaksflimmer när patienten väl konverterats till sinusrytm. Det blev faktiskt Hässles första betydande #8/9 2015

19

© Can Stock Photo Inc. / halfpoint

internationella produkt, ganska snart följt av den första beta-blockeraren, alprenolol (Aptin), som snart även kom i Duretterform. Den säljs fortfarande på vissa marknader, men var inte tillräckligt beta-1-selektiv för att på allvar kunna konkurrera med det som dåvarande ICI Chemicals utvecklade, atenolol. Det blev metoprolol (Seloken) som skulle få den rollen på 70-talet.

Det blev alltmer tydligt att behovet av jämna blod­ koncentrationer över 24 timmar med dosering endast en gång om dagen gjorde sig gällande. Seloken kom också i Duretterform, men man kunde inte få tillräckligt bra plasmaprofil med dosering en gång per dygn, vilket stimulerade till nya metoder för tidskontrollerad utlös­ ning. Det blev Seloken ZOC, som sedan dess varit en stor framgång över hela världen under decennier, mycket på grund av utökade användningsområden: från medel Det blev Seloken ZOC, som sedan dess varit en stor framgång över hela världen under decennier, mycket på grund av ut­ökade användnings­områden. mot angina pectoris till hypertoni, till post-infarktskydd, till hjärtsvikt. Erfarenheten på farmaceutlaboratoriet på Hässle hade stor betydelse för att denna beredning skulle bli så framgångsrik. Figur 2 visar principerna för Duret­ ter och senare beredningar för tidsreglerad utlösning.

Under tiden gjordes även andra Duretter, t.ex. innehål­ lande l-hyoscyamin (atropinets verksamma isomer) mot hypersekretion av magsyra. Egazil Duretter som det hette kunde också användas mot hjärtblock, som kunde upp­ träda vid t.ex. pyridostigminbehandling av myasthenia gravis. Resorptionen visades vara oberoende av måltids­ intag. En annan beredning var Duretter med järnsalter, som tolererades bättre än de lättlösliga järntabletterna med mindre problem av magbesvär.

Använts i mycket begränsad utsträckning

På 1980-talet var det mode att leta efter nya anti20

#8/9 2015

arytmika. Både prokainamid och disopyramid kom i Duretterform. Astra i USA utvecklade utifrån xylocain ett oralt verksamt medel, tocainide, som även det kom i Duretterform som Tonocard. Inget av dessa medel fick någon större betydelse efter de stora internationella studierna CAST och CAST II, i vilka preparaten encainide och flecainide studerades. Där upptäcktes att dessa medel åstadkom ökad mortalitet jämfört med placebo, vilket kunde härledas till en pro-arytmisk effekt. De flesta då förekommande arytmimedlen visades vara ha potential att framkalla ventrikelflimmer av typ torsade de pointes, som är livshotande. Efter dessa studier, och andra, har de flesta rent anti-arytmiskt verkande läkemedel som framtagits, använts i mycket begränsad utsträckning och på speciella grupper.

Ytterligare ett kardiovaskulärt originalpreparat från Hässle har blivit föremål för en speciell tablett-teknik.

Det är kalciumantagonisten felodipin, som är extremt svårlöslig. Där fick man bädda in substansen i en hydrofil gelmatris tillsammans med en löslighetsförbättrare för att få tillfredsställande biotillgänglighet och plasmaprofil.

Plendil ER blev ett bra hypertonimedel som har kun­ nat konkurrera väl med det mycket spridda amlodipinet.

Figur 2 visar bild av principen. Där finns även Losec, omeprazole i en beredning med syrafasta korn för att skydda substansen från magsäckens syra och som utlöser substansen först i tarmen.

Det sista mer betydande preparat i Duretterform som utvecklades på 80-talet var Imdur

Vid den här tiden klarlades nitraternas omvandling till NO och förklaring till deras kärlvidgande effekt kunde ges. Vidare hade man upptäckt att det välkända isosorbiddinitratet hade två aktiva metaboliter, varav den ena, 5-isosorbidmononitrat (5-ISMN) hade längre duration och stod för huvudparten av effekten. Hässle startade ut­ veckling av 5-ISMN i Duretter, dvs Imdur, med målsätt­ ning att den skulle ha effekt över 24 timmar. Nu gick det inte att åstadkomma en utlösningsprofil som gav tillräck­

Figur 1 (vänster). Medelvärden av effekten under 4 timmar på blodtryck och pulsfrekvens efter natriumnitrit i Duretter (heldragen tjock linje), natriumnitrit i lättlöslig tablett (heldragen tunn linje), och placebo (streckad linje), hos 6 unga friska försökspersoner.

Staplarna visar mängden substans som utlöses varje timme bestämt i in-vitro-försök.

Figur 2 (höger). Exempel på olika typer av tabletter med tids­ reglerad utlösning. Från Hässles bildarkiv (teckning Kalio Perkman).

Figur 3 (nedan). Genomsnittlig plasmakoncentration nmol/L efter en dos 30 resp. 2x30 och 60 mg Imdur hos 18 friska försöks­personer.

ligt höga plasmakoncentrationer över ett dygn, utan för att få det måste man ge det var 12:e timma. Samtidigt hade mekanismerna bakom det välkända fenomenet nitrat-tolerans börjat klarläggas. Många nitrater tycktes förlora sin effekt efter flera dagars dosering, eller med en beredningsform som gav jämn nivå över dygnet såsom nitroglycerin i plåsterform, medan effekten återkom efter en kort tids ”nitratvila”.

även i USA där det generellt är svårare att få godkän­ nande. Jag fick många tillfällen att resa runt i världen och hålla föredrag om Imdur och angina. Imdur blev en vik­ tig facett i den mångsidiga diamant som var Astra-Häss­ les kardiovaskulära terapeutiska arsenal, som omfattade i stort sett alla viktiga substansgrupper för behandling av hypertoni och koronarsjukdom. Även ACE-hämmare och angiotensin-II-blockerare fans med genom licenser från andra företag.

Skydd mot ansträngnings- eller stressutlöst bröstsmärta under dagens aktiva timmar

De första studierna på anginapatienter visade också att Imdur var verksamt 12 timmar efter en dos, men inte efter 5 dagar med dosering var 12:e timme; tolerans hade utvecklats. Med en tänkt användning mot ansträngnings­ angina kunde vi (avd. för klinisk farmakologi på Hässle, där jag hade ansvaret för Imdur) övertyga försäljningsav­ delningen att Imdur kunde användas kontinuerligt givet endast en gång per dygn just därför att plasmaprofilen medgav att nitratnivåerna sjönk till så låga nivåer under de sista 12 timmarna av dygnet, att man fick effekt av nästa morgons dos. Det blev tillräcklig ”nitratvila” under natten om man tog tabletten på morgonen, men man fick skydd mot ansträngnings- eller stressutlöst bröstsmärta under dagens aktiva timmar. – Figur 3 visar plasmapro­ filen under 30 timmar efter en engångsdos av 30 resp. 60 mg Imdur. Andra studier har visat att även en dos av 120 mg på morgonen ger tillräcklig nitratvila för att effekt skall bibehållas i kronisk medicinering.

Imdur dokumenterades som ett effektivt medel vid angina pectoris och blev en stor internationell framgång,

Sammanfattning.

Astra-Hässles arbete med beredningar för kontrollerad utlösning från 1960-talet och framåt är en betydande svensk framgång. Drivande kraft var den karismatiske forskningschefen Ivan Östholm, och specialisten blev John Sjögren, som 1973 disputerade på tekniken och senare blev adjungerad professor i Uppsala. Duretter är omnämnd i skriften ”100 viktiga innovationer i Sverige 1945-1980” av Torsten Wallmark och Douglas McQueen.

Källor: förutom egna minnen och erfarenheter har vissa fakta hämtats ur en intern historieskrift ”Hässle 1904-1988” av Erik Holm, samt ”Från örtavkok till läke­ medel” av Ivan Östholm, Apotekar­ societetens förlag 1991.

GUNNAR F NYBERG Docent. Klin. Fysiol. avd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S Göteborg #8/9 2015

21

Probiotika halverar risken för autoimmunt angrepp Fakta: TEDDY (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young) är en internationell studie med forsk­ ningscentra i USA, Tyskland, Finland och Sverige. I TEDDY följs barn från födelsen till 15 års ålder med en rad regelbundna provtagningar och insamlade uppgif­ ter om barnens ut­ veckling och hälsa.

Det främsta syftet i TEDDY är att försöka identifiera de omgivningsfak­ torer som triggar igång det autoim­ muna angrepp som leder till typ 1 diabetes.

Autoantikropparna är ett tecken på att kroppens immunförsvar börjat angripa de egna insulinproducerande betacellerna. Fullföljs angreppet insjuknar barnet i typ 1 diabetes.

Forskarna kan följa utvecklingen men inte stoppa den.

Nu visar en internationell studie att om barn med hög genetisk risk för typ 1 diabetes får probiotika under de första 27 dagarna i livet, mer än halveras risken att de ska utveckla autoantikroppar i blodet.

Forskarna i den internationella TEDDY-studien har jämfört barn med likvärdigt hög genetisk risk som fått, respektive inte fått, probiotika och funnit den starkt skyd­ dande effekten hos de minsta barnen.

Genom att mäta autoantikroppar i blodet, vilket TED­ DY-forskarna gör regelbundet, går det att följa immun­ systemets angrepp. Ju fler antikroppar, desto större risk för typ 1 diabetes. De barn som har en autoantikropp har 15 procents risk att insjukna före 15-årsålder. Två eller tre autoantikroppar innebär en 50-procentig risk att drabbas.

Flera olika riskgener för typ 1 diabetes är kända men det krävs också någon påverkan från omgivningen för att det autoimmuna angreppet ska starta. En sådan omgiv­ ningsfaktor kan vara en ogynnsam sammansättning av mag- tarmkanalens bakterier.

- Teoretiskt sett skulle probiotika kunna framkalla en bättre sammansättning av tarmfloran, förklarar Ulla Uusitalo bakgrunden till studien.

Hon är nutritionist vid universitetet i Tampa, Florida, och försteförfattare till artikeln som nu publiceras i den vetenskapliga tidskriften Jama Pediatrics.

För att testa hypotesen samlade TEDDY-forskarna (se faktaruta) in uppgifter om vad TEDDY-barn har fått för mat, kosttillskott, inklusive probiotika, läkemedel med mera från barnens födelse.

Uppgifter från 7 473 barn i åldrarna fyra till tio år jämfördes avseende utvecklingen av autoantikroppar mot betacellerna och intag av probiotika eller inte.

Det var bara i den yngsta åldersgruppen, före 27 dagars ålder, som forskarna såg att probiotika hade en skyddande effekt och bara i den grupp som har den högsta genetiska risken för typ 1 diabetes.

- Men där var skyddseffekten kraftfull. I den gruppen, 542 barn, var det en 60-procentigt minskad risk för att utveckla autoantikroppar, säger Åke Lernmark, professor på Lunds universitets Diabetescenter och medförfattare till studien.

Åke Lernmark, professor på Lunds universitet.

Av de barn som är med i svenska delen av TEDDYstudien föds 3,5 procent med den högsta genetiska risken för typ 1 diabetes. Fler än var fjärde av dem insjuknar före 15 års ålder.

Immunsystemet och den bakteriella mag-tarmfloran växelverkar och den nyföddes tarm koloniseras snabbt av en mängd olika bakterier. Såväl godartade, som tros fin­ nas i probiotika, som skadliga.

- Våra resultat på de yngsta barnen tyder ju starkt på att det. Att probiotika inte förmår att göra den skillnaden hos de lite äldre barnen beror nog på att det är så mycket annat som påverkar tarmbakteriernas sammansättning då, säger Ulla Uusitalo och exemplifierar med att barnet börjar äta fast föda eller får antibiotikabehandling.

Eftersom studien bygger på inrapporterade uppgifter från TEDDY-föräldrar menar forskarna att det är för tidigt att gå ut med en rekommendation om att ge probio­ tika till nyfödda.

- För att göra det måste vi i en kliniska studie jämföra barn som får eller inte får probiotika under kontrollerade former. Men visst är det spår värt att följa upp, säger Åke Lernmark.

Källa: Lunds Universitet Foto: KG Pressfoto

Publikation Association of Early Exposure of Probiotics and Islet Autoimmunity in the TEDDY Study JAMA Pediatrics, online 9 november 2015

22

#8/9 2015

Amningslängden är relaterad till bentätheten Bentätheten minskar efter förlossningen – men bara hos de kvinnor som ammar i minst fyra månader. Amningslängden är däremot inte relaterad till D-vitaminnivåerna. Det visar en ny avhandling från Sahlgrenska akademin.

D-vitamin är ett hormon vars viktigaste uppgift är att reglera kalciumbalansen i kroppen och det finns teorier om ett samband mellan mammans D-vitaminnivåer och hennes benhälsa under graviditet och amning.

En ny avhandling från Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet visar att det finns ett samband mel­ lan amningslängden och bentätheten efter förlossningen – men det tycks inte bero på D-vitaminnivåerna.

– Vi hade en teori om att D-vitaminstatusen eventu­ ellt skulle minska hos de kvinnor som ammade länge, eftersom D-vitamin överförs från mamma till barn genom bröstmjölken. Men vi fann ingen förändring i

genomsnittlig D-vitaminstatus under det första året efter förlossningen, och inte heller något samband mellan amningslängd och variationer i D-vitaminnivåerna, säger Petra Brembeck, forskare vid Sahlgrenska akademin.

De faktorer som var relaterade till D-vitaminnivåerna var istället kvinnornas exponering för sol (mätt som årstid och resor till sydliga breddgrader) samt eventuellt använ­ dande av D-vitamintillskott.

Däremot visade studien att bentätheten minskade med upp till fyra procent bland annat i ländryggen, höf­ ten och skenbenet under de fyra första månaderna efter förlossningen – men bara hos de kvinnor som ammade i minst fyra månader. 1,5 år efter förlossningen sågs fortfarande en minskad bentäthet jämfört med precis efter förlossningen, hos de kvinnor som ammat i minst nio månader.

I studien följdes 95 kvinnor från slutet av graviditeten till 1,5 år efter förlossningen. Kvinnornas bentäthet mättes och D-vitaminstatusen i blodet analyserades vid varje besök.

Våra resultat antyder också att ett högt kalciumintag kan vara skyddande för förändringarna i bentäthet – Längre amningslängd var relaterad till större minsk­ ningar i bentäthet efter förlossningen, medan en högre kroppsvikt istället var relaterad till en mindre minskning i bentäthet efter förlossningen. Våra resultat antyder också att ett högt kalciumintag kan vara skyddande för föränd­ ringarna i bentäthet, säger Petra Brembeck.

En längre uppföljning än 1,5 år efter förlossningen be­ hövs, enligt Petra Brembeck, för att ytterligare studera om kvinnor som ammar länge återhämtar sina benmineraler efter avslutad amning, eller om benförändringarna kan leda till en ökad risk för frakturer senare i livet.

Petra Brembeck, Sahlgrenska akademin

Källa: Sahlgrenska akademin

Fakta om studien: I studien ingick 95 gravida kvinnor och en kontrollgrupp med 20 kvinnor som varken var gravida eller ammade. Kvinnorna kom på fem besök från slutet av graviditeten till 1,5 år efter förlossningen. Blodprover samlades in för analys av bland annat 25-hy­ droxyvitamin D, och kvinnorna fick svara på frågor om bland annat amningsvanor och solexponering. Vid alla tillfällen efter förlossningen mättes benstatus med dual energy X-ray absorptiometry (DXA) och high-resolution peripheral quantitative com­ puted tomography (HR-pQCT).

Avhandlingen Vitamin D status and skeletal changes during reproduction – A longitudinal study from late pregnancy through lactation försvarades den 16 oktober.

Länk till avhandlingen: : http://hdl.handle.net/2077/39545

#8/9 2015

23

Ur Codex Gigas.

© Can Stock Photo Inc. / OleksandrSlyvka

Primum non nocere

När boten blir värre än soten Den 11 juni 2015 läser jag följande märkliga passus i bladet. ”Stopp i livsmedelsbutik - GSK överklagar om paracetamolstudie. GSK vill ha tillgång till studiematerialet som lett till försäljningsstoppet av paracetamol tabletter i handeln. GSK har tidigare överklagat Läkemedelsverkets försäljningsstopp. Beslutet innebär att paracetamol i tablettform inte får säljas i daglighandeln efter den 31 oktober 2015.

Argumenten till att läkemedlet - som tablett - bara ska få säljas på apotek är resultaten från en studie som Läkeme­ delsverket inte offentliggjort. Läkemedelsbolaget har inte fått ta del av hela underlaget. Kammarrätten har tidigare gett GSK rätt att få ta del av studien och återförde frågan till Läkemedelsverket som i sin tur beslöt att avslå frågan.

Man hänvisade till att studien inte är en allmän handling.

Detta beslut har nu överklagats i kammarrätten av GSK. I samtalen mellan Läkemedelsverket och GSK framkom­ mer att studien är färdigställd och skickad till en veten­ skaplig tidning för publicering.” [1] Hur löper trådarna i denna märkliga historia? Det har jag, som behandlande och ansvarig doktor, naturligtvis inte den blekaste susning om, frågan är ”far beyond my level of comprehension”.

Det man inte vet kan man ta reda på. Om detta och annat handlar dagens kria.

Vi tar det från början. Om man - till exempel - jagar mammut på savannen och trampar ner i ett kaninhål och bryter benet, gör det förfärligt ont. Det blir till att blåsa av jakten för egen del, ta sig hem och läka skadan. Kausalite­ ten är uppenbar.

Vad göra? Man går till doktorn med sitt bekymmer.

Smärta är den avgjort vanligaste orsaken till läkarbesök.

Förr gick man till doktorn, blev bedömd och gick ut med

ett recept på något smärtstillande preparat i näven. Man var även tvungen att gå omväg kring Apoteket. Eftersom värktabletten fanns där och endast där. Nu är det väsent­ ligen annorlunda.

Tre statliga utredningar - Genser 1993, Jeding 1998, Reje 2008 - ledde till att den borgerliga regeringen hösten 2006 tillkännagav att en omreglering av apoteksmark­ naden skulle ske, vilket i sin tur ledde till att Apotekets monopol upphörde och avvecklades och 2009 blev det fritt fram att kränga receptfria läkemedel utom Apotekets monopol. Det blev möjligt att köpa värktabletter i mat­ butiken på hörnet, på bensinmacken, i kiosken, kort sagt; överallt där pengar skiftar hand.

Man går till doktorn med sitt bekymmer.

Smärta är den avgjort vanligaste orsaken till läkarbesök. Förr gick man till doktorn, blev bedömd och gick ut med ett recept på något smärtstillande preparat i näven.

Motivet var att skapa en ökad tillgänglighet för konsu­ menterna, en prispress samt en fortsatt säker och ända­ målsenlig läkemedelsanvändning. Det fanns även andra bevekelsegrunder. Marknaden beräknades 2009 vara värd 3,5 miljarder kronor och har sedan ökat i värde, år efter år, efter år, efter år. Business as usual.

Kryssar i rutan att preparatet ej får bytas ut

Nu över till ett märkligt fall i just denna kontext. Ser en hårt prövad patient på min mottagning. Känd kongeni­ tal Osler-Weber-Rendu syndrom. Kronisk svår central smärta. Extremt lättblödande. Upplever viss lindring av tablett Alvedon 500 mg dagtid. Recept på detta. Apoteket byter tablett Alvedon 500 mg mot tablett Panodil 500 mg, #8/9 2015

25

© Can Stock Photo Inc. / chatchaisomwat

Primum non nocere ”först av allt, skada inte”. beprövat läkemedel och förskrivning av preparatet står i som vid tillfället ”råkade vara” 50 öre billigare, samt upp­ god samklang med vetenskap och beprövad erfarenhet. lyser om att det är "samma sak".

Tidslåst till intag av tablett Panodil 500 mg drabbas patienten av profusa blödningar. Från i stort sett samtliga Vad är det då som skapar intravasal hemolys, kroppsöppningar. Vidare tidslåst till seponering av tablett att röda blodkroppar går sönder i blodbanan?

Panodil 500 mg upphör blödningarna. Som genom ett Alla läkemedelsberedningar innehåller, utöver den aktiva trollslag. Märkligt. komponenten, också så kallade hjälp­ Jag upprättar och avger en avvikel­ ämnen. ”Alla ingående hjälpämnen serapport om det inträffade. Skriver ett anges i produktresumén för läkemed­ nytt recept på tablett Alvedon 500 mg. let (i avsnitt 6.1). Alla hjälpämnen är Kryssar även i rutan att preparatet ej godkända för ändamålet och i vissa fall får bytas ut. Och tar mig en allvarlig är de dessutom också godkända som funderare. Ansvaret är mitt. Men hur tillsatser i livsmedel”, enligt Läke­ hade det gått till? Tablett Alvedon 500 medelsverket MPA. mg innehåller paracetamol. Tablett Beträffande innehållet av hjälp­ Panodil 500 mg innehåller också para­ ämnen i tablett Panodil 500 mg fanns cetamol. Vad kan rimligen gå fel? vid tidpunkten följande angivet i Acetaminophen/paracetamol synte­ produktresumé: tiserades 1878 av Morse och nyttjades 6.1 Förteckning över hjälpämnen i kliniken av von Mering 1887 för (2010) sömnstöd. Studier av bland andra Tablettens innehåll: Majsstärkelse, Fig 1. En ask Panodil tabletter från förr Brodie och Axelrod ledde till mark­ pregelatiniserad stärkelse, povidon, ka­ i tiden. Notera ”Briljantblått (E133)”. nadsintroduktion av preparatet i USA liumsorbat, talk, stearinsyra. Dragering: och Storbritannien vid mitten av 1900­talet. Som analge­ hypromellos, triacetin, propylenglykol, shellack, briljantblått tikum och antipyretikum. Paracetamol är således ett väl (E133), natriumlaktat, dimetikon.

26

#8/9 2015

lååånga raden har minst två saker gemensamt. De har alla CAS nr 3844­45­9. Och de ser ut så här ­ se Fig 3 på omstående sida.

Vad används detta ämne till? Det är en herbicid.

Herbicider eller ogräsmedel är växtdödande medel och avlövningsmedel, som Agent Orange, Hormoslyr, Klorex 55 och Roundup.

Då har vi plötsligt hamnat vid faktum att ett ogräs­ medel godkänts som tillsats till livsmedel och läkemedel, till svårt sjuka och utsatta människor, med myndigheters goda minne. Varför gör man på detta viset?

Vid litteraturgenomgång noteras följande

FAKTARUTA: Hur gick det för djuren i den aktuella studien (Aboel­Zahab et al., 1997)?

“Rats fed diets supplemented with both mixture A and B showed significant in­ creases in serum total lipids, choles­ terol, triglycerides, total protein, glo­ bulin and serum transaminases.

Haematological investigations demonstra­ ted selective neutropenia and lymphocytosis, and significantly decreased haemo­ globin concen­ trations and red blood cell counts.

Eosinophilia was noted only in rats receiving mixture A. Histopatho­ logical studies showed brown pigment deposi­ tion in the portal tracts and Kupffer cells of the liver as well as in the interstitial tissue and renal tubular cells of the kidney.

Congested blood vessels and areas of haemorrhage in both liver and re­ nal sections were revealed in rats re­ ceiving mixture B.” Vad säger man?

”Briljantblått FCF är godkänt som livsmedelstillsats enligt bilaga I i direktiv 94/36/EC gällande färgämnen i livsmedel.” ”De färgämnen som är godkända för livsmedel enligt bilaga I i direktiv 94/36/EC betraktas som säkra även för läkemedel enligt direktiv 2009/35/EC.” ”Säkerhetsutvärderingen har genomförts på EU­nivå av European Food Safety Authority (EFSA) via en säkerhets­ utvärdering av briljantblått som publicerades 2010.” [2] Jag harvade mig genom denna *mycket* digra lunta.

Låt mig ge ett par riktigt hårresande exempel.

Kring en refererad studie (Tsujita et al., 1979) noteras: “Brilliant Blue FCF caused severe growth retardation in Wistar rats (min kursivering) when added to a low fibre diet at a level of 5%. The concurrent addition of dietary fibre from the roots of edible burdock completely protected against this toxic effect (min kursivering).”

Så bra. Om vi tuggar på lite rötter från någon ätlig kardborre, varje gång man tar en tablett Panodil 500 mg, är man helt skyddad från den toxiska effekten av Briljant­ blått FCF. Speciellt viktigt för barnen. ”Ät upp kardbor­ ren, unge! Annars stannar du i växten!”

Kring en annan refererad studie (Aboel­Zahab et al., 1997) noteras: “Male rats received in the diet two mixtures containing Tartrazine, Brilliant Blue FCF, Sunset Yellow and Carmoisine (mixtures A and B). A third mixture, Och här inträffar något kusligt. Idag är, av dunkel mixture C, contained Brown HT and Indigo Carmine. anledning, innehållet ändrat till följande: The compositions of mixtures A, B, and C were not 6.1 Förteckning över hjälpämnen (2015) specified as they were stated to be Tablettens innehåll: Majsstärkelse, pregelatiniserad Ät upp kardborren, stärkelse, povidon, kaliumsorbat, talk, stearinsyra. Drage­ company secrets (min kursivering) unge! Annars stannar and so the concentration of each ring: Hypromellos, triacetin. du i växten!” colour is not reported.”

Var tog ”propylenglykol, shellack, briljantblått (E133), Och konklu­ natriumlaktat och dimetikon” vägen? derar: “The Panel concluded that the Jag betar av dem, i tur och ordning. results of this study (Aboel­Zahab et Propylenglykol. I kylaren på bilen? al., 1997) cannot be used as the basis for Shellack. Nja!? Briljantblått (E133). a re-assessment of the ADI for Brilliant Vad i hela fridens namn är det? Jag Blue FCF (min kursivering), as the hastar iväg till Statoilmacken tvärs exposure of the experimental animals över gatan och köper en ask. För det has been to a mixture of food colours kunde man göra på den tiden, efter in which the dose level of each colour avregleringen. has not been specified and it is not Sen vidtog det mödosamma arbetet clear what were the amounts/percen­ med att lägga färdigt tusenbitarspuzz­ tage of the individual colours added in let. Lära känna varje bit och lägga den the diet to achieve the cited level of 0.8 på rätt plats. Då framträder bilden. g of mixture/kg bw/day.”

Till den kemitekniska litteraturen.

Fig 2. Panodil 500 mg tabletter, förMan resonerar ungefär så här. ”Efter­ Briljantblått FCF eller E 133 har en sedda med sin käcka lilla blå reklamtext. som den specifika sammansättningen i oändligt lång rad synonymer. Erio de olika mixturerna betraktas som företagshemligheter kan Glaucine sodium salt är en i raden. Acid Blue 9 är en annan. Diammoniumsalt är ytterligare en. Samtliga i den man inte veta vilka av de ingående färgämnena som givit #8/9 2015

27

Fig 3. CAS nr 3844-45-9. Kärt barn har många namn. Vad används detta ämne till? Det är en herbicid. Herbicider eller ogräsmedel är växtdödande medel och avlövningsmedel, som Agent Orange, Hormoslyr, Klorex 55 och Roundup.

upphov till skadorna och därför bortser vi från studien vid säkerhetsutvärdering av briljantblått FCF. Ska vi ta lunch?”

Som framgår av FAKTARUTA gick det dåligt för djuren. Vi har alltså ett slags rysk­roulett­scenario. Sex kulor i loppet. Några lösa skott och minst en "definitive stopper". Något eller några av färgämnena Tartrazine, Brilliant Blue FCF, Sunset Yellow och Carmoisine, leder till signifikant ökning av blodfetter, kolesterol, triglyceri­ der, protein, globulin och transaminaser. Och neutropeni och lymfocytos. Och signifikant minskat hemoglobin och röda blodkroppar, eosinofili. Och anrikning av ett "brunt pigment" i lever, interstitiell vävnad och renala tubuli.

Och förträngda kärl och blödande områden i lever och njure. Då vet vi det.

Det är inga harmlösa biverkningar vi har vid handen.

Som man av olika skäl väljer att bortse ifrån. Vad drar då European Food Safety Authority (EFSA) för slutsats av sin egen säkerhetsutvärdering av briljantblått FCF? ”Briljantblått FCF är godkänt som livsmedelstillsats enligt bilaga I i direktiv 94/36/EC gällande färgämnen i livsmedel. De färgämnen som är godkända för livsmedel enligt bilaga I i direktiv 94/36/EC betraktas som säkra även för läkemedel enligt direktiv 2009/35/EC.” Sammantaget är European Food Safety Authority (EFSA) säkerhetsutvärdering ett vetenskapligt moras.

Skenbart utan uppenbar förklaring till den intravasala hemolysen. Eller döljer den kanske just det?

Kan ogräsbekämpningsmedel Brilliant Blue FCF orsaka intravasal hemolys och i så fall hur? Vad innehåller det? Vi vet att det uppenbarligen innehåller svavel [S] (se Fig 4). Vid när­ mare undersökning av ytskiktet från tablett Panodil 500 mg noterades en rejäl dos av tungmetallen koppar [Cu], vilken vid gaskromatografi bestämdes till halt [Cu] = 1,820 ppm.

Lite matematik: 1 ppm = 1000 ppb. 1 ppb = 1 µg/kg (w/w) eller 1 µg/L (w/v). Således: 1820 ppb [Cu] = 1820 µg/L. Kopparhalten [Cu] får inte överstiga 20 µg/l i ytvatten

Fig 4. E133, Briljantblått FCF, Erio Glaucine sodium salt, Acid Blue 9, Diammoniumsalt etc., mm., osv. Notera svavelgrupperna.

avsett för dricksvattensframställning enligt Rådets direk­ tiv 75/440/EEG. Kopparhalten [Cu] i tablett Panodil 500 mg överstiger således med en faktor 91 (sic!), Rådets direktiv 75/440/ EEG för tillåten kopparhalt i dricksvatten. Vidare svavel.

Koppar och svavel = kopparsulfat. Kopparsulfat är en välkänd orsak till just intravasal hemolys [3].

Litteraturen darrar inte det minsta på manschetten när det gäller giftigheten hos kopparsulfat. Akut hemolytisk ane­ mi efter koppar förgiftning beskrevs först 1956 av Roberts.

Koppar ackumuleras i erytrocyter, ökar membranets permeabilitet och dess osmotiska sårbarhet. Även en mycket liten kvantitet kopparsulfat är giftig och leder till intravasal hemolys, methemoglobinemi, akut njursvikt, leversvikt, rhabdomyolys och död.

Vi har för handen en käck liten blå reklamskrift i ytskiktet på tablett Panodil 500 mg. Som inte fyller någon som helst funktion, uppenbarligen består av kopparsulfat, ställer till oreda i kroppen och som ges åt svårt sjuka männ­ iskor i skarp utsatt läge. Och som jag ­ som behandlande läkare ­ har att ta ansvar för. Utan erforderligt eldunderstöd från myndigheter och beslutsfattare som lallar med, duckar i viktiga frågor, pillar med papper och nagelband och för­ söker slå blå dunster i ögonen på hyggligt folk.

Slutsumma av denna djupt tragiska fars, blev att tablett Panodil 500 mg plockades bort från Statoilmackens hyl­ lor och ställdes tillbaka på Apotekets hyllor. Man passade även på att ta bort den käcka lilla blå reklamskriften med briljantblått (E133). Det kanske inte var bättre förr men det är värre nu.

Ett problem mindre, bara resten kvar.

Trägen vinner. Djävulen döljs bland detaljer.

Foto: Miroslav Šokčić

TORE PERSSON Specialistläkare

Referenser 1. http://www.lakemedelsvarlden.se/nyheter/gsk­overklagar­om­paracetamolstudie­14449 2. http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/1853 3. Mathew et al., Copper sulphate induced hemolytic anemia and thrombocytopenia. The Internet Journal of Hematology. 2008 Volume 5 Number 2.

28

#8/9 2015

EN

NYBEHANDLINGSPRINCIP FÖR ATT SÄNKA LDL-KOLESTEROL

Repatha™ (evolocumab) Rx, EF, ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.

Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha™ är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettsänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller,

NB-PS-145-0815-112787

ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade.

EN DOS 140 mg INJEKTION

VARANNAN

VECKA

Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha™ är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar.

FULL

Effekten av Repatha™ på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen juli 2015, se www.fass.se.

EFTER FÖRSTA

EFFEKT

SPRUTAN

Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

UPP TILL

95%AV PATIENTERNA NÅR

LDL <1,8 mmol/l

© Can Stock Photo Inc. / Rohappy

Vitamin och mineraltillskott kan göra barn intelligentare År 1988 publicerade David Benton och Gwilym Roberts en dubbelblind placebokontrollerad studie med titeln, ”Effect of vitamin and mineral supplementation on intelligence of a sample of schoolchildren”, i en av världens högst ansedda medicinska tidskrifter, The Lancet.

I en grundskola i Wales utförde man ingående tester av verbal och icke verbal intelligens hos 90 tolvåriga skole­ lever. Åtta månader senare utfördes åter samma tester.

Tiden däremellan hade 30 elever fått inta ett dagligt ordinärt multi-vitamin/mineraltillskott i form av en ta­ blett (verum) och en lika stor grupp andra elever hade fått en till utseendet Man studerade även elevernas identisk tablett kostvanor och näringsstatus utan något inne­ och fann att intaget av flera håll av vitaminer vitaminer och mineraler var lågt. och mineraler (placebo). Den åter­stående tredjedelen av gruppen erhöll inga tabletter alls. Vad visade då resultaten från studien? Jo, att den verbala intelligensen tenderade att förbättras något hos dem som intagit verumtabletten med vitaminer och mine­ raler, denna skillnad var dock inte statistiskt säkerställd.

Resultaten på den icke verbala testdelen visade däremot att den grupp som fått tabletter med vitaminer/mineraler (verum) erhöll en statistiskt säkerställd förbättring eller ett i genomsnitt hela nio enheter högre IQ eller intelligenskvot! #8/9 2015

31

IQ-värdet ökade från ett genomsnitt på 111 enheter till 120 enheter! Placebogruppen visade ingen säkerställd förbättring och låg kvar på samma nivå. De återstående trettio eleverna som inte erhöll någon form av tabletter visade inte heller någon förbättring av resultaten.

Samband med genetik och hjärnans tillväxt

Eftersom den verbala förmågan/intelligensen i mångt och mycket reflekterar den miljö man lever i och hur bra undervisning man får i bl.a. skolan, så kan man inte förvänta att ett dagligt intag av ett kosttillskott med vi­ taminer och mineraler under åtta månader skulle kunna resultera i någon betydande förbättring av den verbala förmågan. Kort sagt kan man säga att ingen får bättre ordförråd av att bara ta extra vitaminer och mineraler!

Ingen kedja är starkare än sin svagaste länk” - och inget vitamin eller annat näringsämne kan ersätta ett annat När det gäller den icke-verbala intelligensen, som ofta kort och gott endast uttrycks, som den rena intelligensen eller IQ-värdet, så är förhållandet annorlunda. Denna icke-verbala intelligens eller IQ har nämligen fastslagits reflektera hjärnans grundläggande biologiska kapacitet eller hjärnans potential. Denna anses inte kunna påverkas nämnvärt av utbildning, utan har samband med gene­ tik och hjärnans tillväxt fram till 20-årsåldern. Det var därför smått sensationellt när en välgjord dubbelblind placebokontrollerad studie visade att en daglig tablett med vitaminer och mineraler kunde ge en betydande ökning av intelligensen eller IQ hos 12-åriga barn och detta på så kort tid som åtta månader! Man studerade även elevernas kostvanor och näringsstatus och fann att intaget av flera vitaminer och mineraler var lågt (inte särskilt förvånan­ de). Forskarna menade att många elever hade subkli­ niska eller dolda brister på dessa ämnen som försämrade hjärnans förmåga och därmed också resulterade i ett sämre IQ än vad de skulle haft med en näringsmässigt fullvärdig kost.

Efter denna studie av Benton och Roberts, som förfat­ taren (MN) anser vara banbrytande, men som av någon anledning tyvärr sällan omnämns, så har några publice­ rade brittiska och amerikanska forskningsrapporter visat resultat som i mångt och mycket verifierar vad Benton och Roberts visade med sin första studie. I enskilda fall

visades ungdomar kunnat höja sina IQ med upp till en fjärdedel efter dagliga intag av kosttillskott med vitami­ ner och mineraler.

Mot bakgrund av denna forskning så är det möjligt att minst en tredjedel av våra barn och ungdomar skulle kunna få en betydande höjning av sin psykiska prestationsförmåga eller IQ genom regelbundna dagliga intag av balanserade breda baskosttillskott med vitaminer och mineraler.

Det är viktigt att ge nytt ljus över denna gedigna forsk­ ning för att skapa förståelse för betydelsen av att häva de subkliniska eller dolda näringsbrister både barn och vuxna kan vara drabbade av.

Unga såväl som gamla, skulle ofta behöva höja närings­ värdet i kosten genom att äta betydligt mer varierat med bättre råvaror, bl.a. mer marin mat och vilt samt mycket mer grönsaker, frukt och bär - och detta i största möjliga variation av färger. Ett annat problem kan vara att vi ofta får i oss för lite av för tarmen välgörande hälsobefräm­ jande probiotiska bakterier, vilket bl.a. kan bidra till att vi får ett sämre näringsupptag.

Vi blir inte vad vi äter, utan vi blir vad vi tar upp! Det finns således flera adderande faktorer till varför det inte är så lätt att skapa ett i alla avseenden fullvärdigt närings­ status.

När det gäller näringsintaget gäller den gamla tesen, ”ingen kedja är starkare än sin svagaste länk” - och inget vitamin eller annat näringsämne kan ersätta ett annat.

I mitt eget mångåriga arbete med klienter i olika åldrar har jag ofta funnit dolda brister på vitaminer och andra mikronäringsämnen (inklusive det kroppsegna ämnet co­ enzym Q10). Vidare dåliga fettsyrestatus och mycket låga nivåer av olika hälsobefrämjande fytonutrienter. När så­ dana brister eliminerats, så förbättras bl.a. som regel väv­ nadernas ”rostskydd” eller antioxidantkapacitet parallellt med att vävnadsskadande långvariga biokemiska slitage i form av oxidativ stress, påtagligt kan minskas eller hävas.

I detta arbete lyckas jag och medarbetare bäst genom en kombination av kostråd plus grundläggande breda doku­ menterade kosttillskott med mikron­ äringsämnen, fytonutrienter, fettsyror (framför allt omega3) tillsammans med probiotika.

MAGNUS NYLANDER Medicine doktor

Referenser: Benton D. & Roberts G. 1988. Effect of vitamin and mineral supplementation on intelligence of a sample of schoolchildren.

Lancet; 1 (8578): 140-143.

Benton D et al . 1991. Vitamin and mineral supplements imrove the intelligence scores and concentration of six-year-old children.

Personality and individual differences; 12(11): 1151-1158.

Schoenthaler S. et al. 1991. Controlled trial of vitamin-mineral supplementation on intelligence and brain function. Personality and individual differences; 12(4): 343-350.

Schoenthaler S. et al. 1991. Controlled trial of vitamin-mineral supplementation: effects on intelligence and performance.

Personality and individual differences; 12(4): 351-362.

Yudkin J. 1991. Intelligence of children and vitamin-mineral supplements: the DFR study. Discussion, conclusion and consequences. Personality and individual differences; 12 (4): 363-365.

Nylander M. 2015. Avancerat kosttillskott kan minska ohälsosam oxidativ stress. Medicinsk Access; 2:6-11.

Nylander M. 2015. Vanligt med dolda vitaminbrister hos olika grupper av människor. Medicinsk Access;2:12-15.

32

#8/9 2015

Bokvinnare nr 7 Vinnarna av Tom Saldeens bok ”Kärlek, Lycka, Glädje” blev: Bian Andersson, Göteborg Marie Larsson, Kärna Birgitta Ekenstierna, Nässjö FRÅGAN LÖD: HUR MÅNGA VETENSKAPLIGA ARTIKLAR HAR TOM SKRIVIT? RÄTT SVAR VAR: 800 VETENSKAPLIGA ARTIKLAR Vinnarna av Hugo Lagercrantz bok: ”Hjärnbrus” blev: Gunnar Lundberg, Sundsvall Otto Pedersen, Bunkeflostrand Ulla Arwidson, Trollhättan FRÅGAN LÖD: VILKEN MÄNNISKODEL STUDERAR HUGO? RÄTT SVAR VAR: HJÄRNAN

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se #8/9 2015

33

MEDICINNOTISER

Diagnos innan sjuk­ domen brutit ut Många patienter med allvarliga sjukdomar blir inte bättre av sina mediciner eftersom behandlingen påbörjas alltför sent. Ett internationellt forskarteam lett från Linköpings universitet lanserar nu en unik strategi för att upptäcka ett sjukdomsförlopp i dess allra tidigaste fas.

analysera T­celler, en typ vita blod­ kroppar som ständigt patrullerar i kroppen för att bekämpa mikrober eller läka skadad vävnad. Det innebär att de tidigt känner av förändringar vid ett stort antal olika sjukdomar.

Forskarteamet Undersökningen gjordes med en teknik som undersökte genaktivi­ möjliggör samtidig analys av alla människo­ teten hos T­celler från kroppens 20 000 gener. Resultaten visade att tio inflammatoriska, genaktiviteten vid alla sjukdomarna skilde sig maligna och metabola från friska prov. sjukdomar. Under­ sökningen gjordes med en teknik som möjliggör samti­ – Vi angriper ett av sjukvårdens största problem, som leder till stort dig analys av alla människokroppens lidande och enorma kostnader för 20 000 gener. Resultaten visade att mediciner och läkemedelsutveckling. genaktiviteten vid alla sjukdomarna skilde sig från friska prov.

En viktig orsak är att behandling Därefter konstruerades med hjälp ofta inleds först när patienten har av bioinformatik en matematisk tillräckligt många symtom för en diagnos med konventionella metoder, modell för genaktivering av T­celler, som användes för att identifiera de säger Mikael Benson. gener som startar aktiviteten.

Den nya strategin bygger på att Studien som publiceras i den högt rankade tidskriften Science Transla­ tional Medicine har letts av professor Mikael Benson och universitetslektor Mika Gustafsson vid Centrum för individualiserad medicinering.

– Vi antog att sådana gener skulle kunna användas för att ställa tidig diagnos. För att testa detta under­ sökte vi T­celler från tidiga, sym­ tomfria stadier av multipel skleros och pollensnuva. Det bekräftade att dessa gener kan fungera som sjuk­ domsmarkörer även när patienten inte har några symtom, säger Mika Gustafsson.

Artikelförfattarna föreslår att dessa gener prövas diagnostiskt i stora studier – till exempel den som på initiativ av president Obama ska följa en miljon amerikaner under flera år.

– En allt tidigare diagnostik bidrar till effektivare behandling. I förläng­ ningen kommer detta att öka intres­ set för regelbundna hälsokontroller med syftet att tidigt upptäcka och behandla eller förhindra sjukdom, på samma självklara sätt som vi ser på bilprovning och bilservice. Egentligen är det konstigt att vi har ett effekti­ vare sätt att hantera bilars hälsa än vår egen, säger Mikael Benson.

Källa: Linköpings Universitet

Artikel: A validated gene regulatory network and GWAS identifies early regulators of T­cell associated diseases av M. Gustafsson, M. Benson et al. Science Translational Medicine 11 november 2015.

34

#8/9 2015

MEDICINNOTISER

Särskild gen kan förvarna om depression hos äldre En gen som redan kopplats till Alzheimers sjukdom tycks också öka risken för äldre att utveckla depression. Med hjälp av genen skulle riskpersoner kunna identifieras och behandlas i ett tidigt skede, det visar forskning från den välkända H70-studien i Göteborg.

Genvarianten apolipoprotein ε4, ofta förkortad som APOE ε4, hör till en av neuropsykiatrins viktigaste biomarkörer. Genvarianten har en vetenskapligt bekräf­ tad koppling till Alzheimers sjukdom, där personer som bär på genen både har en ökad risk att bli sjuk, drabbas tidigare och får en snabbare utveckling av symtomen.

Genvarianten kopplas också till åderförkalkning och andra kardiovaskulära sjukdomar.

Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs univer­ sitet, kan nu via den longitudinella H70­studien visa att äldre personer som bär på APOE ε4 dessutom löper en ökad risk att utveckla depression.

Genom att följa totalt 839 svenskar i åldrarna 70­92 år under fem år kunde forskarna se ett bekräftat samband mellan förekomst av APOE ε4 och framtida depression.

Sambandet kvarstod även när forskarna uteslutit personer som utvecklat demens.

– Depressi­ oner är ett ofta förbisett häl­ soproblem hos äldre. Genom att använda genvarianten som en mar­ kör skulle vi kunna iden­ tifiera äldre personer som löper risk att utveckla de­ pression eller Silke Kern, forskare vid demens, och Sahlgrenska akademin. därigenom kunna förebygga och behandla på ett tidigare stadium, säger Silke Kern, forskare vid Sahlgrenska akademin.

Studien är enligt Göteborgsforskarna den första som kopplar genvarianten till depression i en longitudinell befolkningsstudie.

Källa: Sahlgrenska akademin

Artikeln A 9­year prospective population­based study on the association between the APOE ε4 allele and late­life depression in Sweden publiceras i tidskriften Biological Psychiatry. Länk till artikel: http://bit.ly/1RNEJmv

b

ler a i c pe

S

!

de n a d ju

sid. 73!

Beställningstalong på

Kul med cancer – hur man tar sig igenom bröstcancer.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor kämpade mot sjukdomen. Några kåserier skrevs även efteråt, när hon friskförklarats. Med denna bok vill hon ge glädje och hopp inför något som till en början känns helt över­ mäktigt, men som går att ta sig igenom, skrattandes åt allt konstigt som händer på vägen.

Av: Monika Titor

+ 106 kr

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #8/9 2015

35

MEDICINNOTISER

Veckodag för kirurgi påverkar överlevnad vid matstrupscancer

Jesper Lagergren Karolinska Institutet Publikation: ”Weekday of esophageal cancer surgery and its relation to prognosis”, Jesper Lagergren, Fredrik Mattsson & Per­ nilla Lagergren, Annals of Surgery, online before print 10 November 2015, doi: 10.1097/ SLA.0000000 000001324.

Operation för matstrupscancer i början av veckan – måndag eller tisdag – ökar chansen till långsiktig överlevnad, jämfört med om patienten genomgår det kirurgiska ingreppet mot slutet av arbetsveckan. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet som publiceras i vetenskapstidskriften Annals of Surgery.

– Mekanismen bakom våra resultat är ännu okänd. Men det är möjligt att den kirurgiska precisionen försämras senare i veckan, vilket kan bero på kirurgens och teamets acku­ mulerade arbetsbörda, säger Jesper Lagergren, läkare och professor i kirurgi vid Karolinska Institutet och King’s College London.

Matstrupscancerkirurgi är en lång och krävande operation (i snitt sex och en halv timme), där man vet

att kirurgens erfarenhet är av stor betydelse för patientens chans till överlevnad. I den nu aktuell studien undersökte forskarna totalt 1 748 patienter som opererats för mats­ trupscancer i Sverige mellan 1987 och 2010. Forskarna kunde då se att femårsdödligheten ökade med 13 procent för de patienter om opererats under onsdag till fredag i jämförelse med de som opererats en måndag eller tisdag. I analyserna justerades resultaten för möjlig inverkan av stör­ faktorer som ålder, annan sjuklighet, tumörstadium, tumörens typ (histo­ logi), förbehandling med cytostatika och strålbehandling, och kirurgens erfarenhet av just matstrupscancer­ kirurgi.

Sambandet mellan veckodag och överlevnad var starkast för tidiga tumörstadier (tumörstadium 0­I), måttligt för mellanliggande tumör­

stadier (II­III) och var frånvarande för avancerade tumörstadier (III­IV).

Avsaknad av effekt för avancerade tu­ mörstadier kan bero på den generellt låga chansen till bot; överlevnaden fem år efter operationen är cirka 10 procent. När det gäller tidiga tumör­ stadier är det i högre grad kirurgin som är avgörande för utgången.

– Det behövs fler studier för att bekräfta resultaten innan man går ut och ger kliniska rekommendationer.

Men om dessa resultat visar sig få stöd i kommande forskning bör man planera verksamheten så att operatio­ ner för matstrupscancer företrädesvis sker i början av arbetsveckan, säger Jesper Lagergren.

Forskningen är finansierad av Vetenskapsrådet och Cancerfonden.

Källa: Karolinska Institutet Foto: Stefan Zimmerman

Läkare måste regelbundet få uppdatera sin kompetens Endast 36 procent av vårdcentralernas läkare anser sig ha goda möjligheter att utveckla nödvändig kompetens i arbetet. Patienterna riskerar därmed att inte erbjudas den bästa och säkraste vården.

Det visar Läkarförbundets enkät till samtliga läkare inom primärvården. Resultatet visar även stora skillnader i genomförd fortbildning mellan de olika landstingen/regionerna.

Heidi Stensmyren, ordförande i Läkar förbundet.

Foto: Rickard Eriksson

36

#8/9 2015

Minst nöjda är vårdcentralernas spe­ cialistläkare i bland annat Värmland, Dalarna, Kronoberg och Västerbotten. I Norrbotten, men även i Kalmar, Jönköping och Örebro är läkarna mer nöjda med sin fortbildning än på andra håll i landet.

En förklaring är att vårdcentraler här har relativt god bemanning med större utrymme till fortbildning.

Den genomsnittliga tid som läkare i sjukvården avsät­ ter för extern fortbildning har minskat från 8,7 till 7,1 da­

gar per år mellan 2007 och 2012. Allmänläkarna är sämst lottade bland specialistläkarna. Fler än var femte läkare anger att de inte haft någon internutbildning alls.

– Under den senaste tioårsperioden har läkarnas fort­ bildning stadigt minskat. Allmänläkarna deltar exempel­ vis i bara hälften så mycket utbildning som sina engelska kollegor. Svensk sjukvård närmar sig nu en kritisk gräns som inte längre garanterar att patienterna träffar läkare som är tillräckligt uppdaterade på nya och bättre behand­ lingsmetoder. Det säger Heidi Stensmyren, ordförande i Läkarförbundet.

Ett annat tydligt resultat som enkäten visar är att läkarna inom privata och småskaliga läkarledda verksam­ heter har bättre möjligheter att inhämta kunskaper än övriga. Även om det också här finns tydliga brister.

– De som generellt har störst problem är vårdcentraler inom offentlig sektor med många vakanta tjänster. Framför allt är det den pressade arbetssituationen som gör det svårt att hinna avsätta tid för nödvändig fortbildning, säger Ove Andersson, andre vice ordförande i Läkarförbundet Källa: Läkarförbundet Läs hela artikeln på: medicinskaccess.se

MEDICINNOTISER

Stöd Lions Cancerforskningsfond

NYA G I L J Ö M HETER!

Bidra med träning för de med nedsatt hand- och fingermotorik!

Kommunernas rehabansvar – en ovärderlig hjälp för de terapeuter som ska bistå i rehabiliteringsinsatser.

Gloreha Lite - för hemträning.

Möjliggör tidigt insatt träning redan på sjukhuset.

Gloreha Professional - för användning på klinik och rehabcenter.

Gloreha-handsken är bra för till exempel stroke, reumatiska åkommor, traumatiska hjärnskador med flera.

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Telefon 0652-10892 www.lcff.se

KÖP, HYRA ELLER LEASA !

För priser och information – kontakta oss!

Körfältsvägen 8, 831 38 Östersund Tel: 063-18 12 00 • Mail: kjell@reacting.se

www.reacting.se

#8/9 2015

37

© Can Stock Photo Inc. / krishnacreation

Nya kroni

a genetiska fynd vid isk lymfatisk leukemi Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är en obotlig sjukdom som drabbar hundratals svenskar varje år. Med hjälp av nya storskaliga sekvenseringstekniker har många nya sjukdomsspecifika genetiska avvikelser hittats och dessa upptäckter kan i framtiden leda till förbättrad diagnostik och behandling.

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är den vanligaste leukemiformen hos vuxna och den drabbar cirka 400-500 individer per år i Sverige. Sjukdomen orsakas av att en B-lymfocyt tumöromvandlas och börjar dela sig okon­ trollerat vilket leder till att leukemiceller anrikas i blod, benmärg och lymfknutor. Sjukdomen har ett kliniskt mycket heterogent förlopp. Cirka 15% av patienterna be­ höver behandling redan vid diagnos, medan majoriteten av patienter inte uppvisar några symptom av sin sjukdom och istället följs med regelbundna kontroller. Många utvecklar med tiden en behandlingskrävande sjukdom, dock kommer ungefär en tredjedel av patienter aldrig att vara i behov av behandling. Det är därför viktigt att tidigt kunna avgöra om en patient med KLL kommer ha ett godartat sjukdomsförlopp eller en mer aggressiv sjukdom med behov av tidig behandling.

Många utvecklar med tiden en behandlings­ krävande sjukdom, dock kommer ungefär en tredjedel av patienter aldrig att vara i behov av behandling.

De senaste två decennierna har det varit en intensiv jakt efter nya typer av molekylära markörer som skulle kunna förbättra prognosbedömning och riskstratifiering vid KLL. Två molekylära markörer som används i kliniken idag är kromosomavvikelser och mutationsstatus för tumörceller­ nas IGHV-gener. Med hjälp av fluorescens in situ hybridi­ sering (FISH)-teknik analyserar vi idag fyra kromosomav­ vikelser hos leukemicellerna och KLL-patienterna kan då delas in i fyra olika undergrupper där i) patienter med deletion (förlust) av enbart kromosom 13q (~36%) har för­ väntat god prognos, ii) patienter med normal kromosom­ uppsättning (~18%) eller trisomi (det vill säga extra kopia)

NOTCH1

SF3B1

NOTCH-signalvägen

RNA-processning

- Muterad i 8-17% av patienterna - Högre risk för Richters syndrom

- Muterad i 10-14% av patienterna

NOTCH1

TP53 ε

NFKBIE NF-κB-signalvägen

SF3B1

DNA-reparation - Muterad i 8-13% av patienterna

p53

- Muterad i ca 7% av patienterna - Överaktiv NF-κB-signalering Högsta frekvens i studie Lägsta frekvens i studie

Effekt av mutationen

18

14

10

Sämre överlevnad Kortare tid till behandling

6

Sämre behandlingssvar

2

% muterade fall

IκB

XPO1

BIRC3

NFKBIE

POT1

MYD88

SF3B1

TP53

NOTCH1

ATM

Figuren visar fyra gener där förvärvade mutationer påvisats vid KLL och de signalvägar eller cellfunktioner som är inblandade.

Mutationsfrekvenserna är baserade på de första storskaliga sekvenseringsstudierna som utfördes och är något högre än i senare mer populationsbaserade kohorter. Bredvid genens namn visas mutationsmönstret för respektive gen som ofta är koncentrerade till specifika regioner, så kallade hotspots.

av kromosom 12 (11­16%) har intermediär risk, medan iii) deletion av kromosom 11q (12­18%) är associerad med en mer aggressiv och behandlingskrävande sjukdom samt iv) att patienter med deletion av kromosom 17p (5­10%), där den viktiga tumörsuppressorgenen TP53 är belägen, har en mycket dålig prognos. Kromosom 17p­avvikelser och påvisande av TP53­mutationer är de enda analyserna som idag också är behandlingsprediktiva, eftersom patienter med dessa avvikelser oftast inte svarar på gängse behand­ ling (ofta en kombination av två cellgifter [fludarabin och cyklofosfamid] och en antikropp [rituximab]). KLL­FISH och screening för TP53 mutationer rekommenderas innan behandling påbörjas men även vid återfall eller när en patient inte alls Mutationerna verkar dock inte svarar på behand­ kunna förutspå hur patienterna ling. En annan kommer svara på behandling. molekylär markör som visats vara sta­ bil är KLL­cellernas IGHV­mutationsstatus där patienter med mutaterade IGHV­gener (~60% av patienter) hade en avsevärt bättre prognos än de utan mutationer (~40% av patienter).

Nya metoder för DNA­sekvensering, så kallad next­ generation sequencing (NGS; läs mer om NGS i Medi­ cinsk Access #8/9 2014) har under de senaste åren gjort det möjligt att studera det genetiska landskapet vid KLL i mycket större detalj än tidigare. Ett flertal storskaliga studier har genomförts och dessa har visat att antalet förvärvade mutationer som hittas vid KLL är avsevärt mycket lägre jämfört med solida cancerformer som till ex­ 40

#8/9 2015

empel tjocktarmscancer. Man har ännu inte hittat någon genetisk avvikelse som är helt typisk för alla KLL­patien­ ter, istället har mutationer hittats i en lång rad av gener med relativt låg frekvens (<5% av patienter). Endast i ett fåtal nya gener ses något högre frekvenser av mutationer (5­10%) där NOTCH1 och SF3B1 är två intressanta gener som förefaller vara kliniskt relevanta.

Nya muterade gener

NOTCH1 är inblandat i reglering av celltillväxt och celldöd och det är känt att förändringar i dessa proces­ ser är inblandade vid cancer. Mutationerna i NOTCH1 som hittats vid KLL leder till att en överaktiv form av proteinet uttrycks, men den exakta effekten av det föränd­ rade proteinet är ännu inte helt kartlagd. Mutationerna är mer frekvent förekommande i mer aggressiva former av KLL och frekvensen av mutationerna varierar mellan 8­17% beroende på vilket patientmaterial man studerat.

Mutationsstatus för NOTCH1 har visat sig innehålla prognostisk information då patienter med mutationer har kortare tid till sjukdomsprogress och även sämre överlev­ nad. Mutationerna verkar dock inte kunna förutspå hur patienterna kommer svara på behandling. Slutligen har man även funnit en högre frekvens av NOTCH1­muta­ tioner hos patienter som transformerar till ett högmalignt lymfom, så kallad Richter’s syndrom.

Att man hittade mutationer i NOTCH1 var inte helt oväntat sett till proteinets funktion, men i samma studier gjorde man också ett mer oväntat fynd då man upptäckte att genen SF3B1 var muterad i 10­14% av KLL­patienterna.

Funktionen för SF3B1 är inte lika väl kartlagd men man vet att dess protein är inblandat i processen där icke-ko­ dande sekvenser klipps ut från RNA-transkript (splicing).

Mutationerna i SF3B1 är koncentrerade till några få exon vilket tyder på att de ger en specifik förändrad funktion hos proteinet. Hos tumörceller med mutationer i SF3B1 har man sett att ett antal RNA-transkript inte processas som i vanliga celler men man vet ännu inte exakt hur detta påverkar leukemicellerna. Likt mutationer i NOTCH1 hittas dessa mutationer framförallt hos patienter med mer aggressiv sjukdom och dessa patienter har oftare kortare tid till behandling, har ett sämre svar på behandling samt en sämre överlevnad.

Förutom att mutationer påvisats i viktiga signalvägar och cellulära processer vid KLL, så förefaller en felaktig cellsignalering via den så kallade NF-kappa B (NF-kB)signalvägen vara särskilt viktig för tillväxt av leukemi­ cellerna. Dock har man inte känt till vilka genetiska avvikelser som ger ökad NF-kB signalering. I en nylig studie från vår grupp analyserade vi viktiga gener inom NF-κB-signalvägen från ett stort antal KLL-patienter med NGS-teknologi. Vi kunde identifiera återkom­ mande mutationer i en särskild gen, NFKBIE, som ger upphov till ett specifikt protein inom NF-κB-signalvägen (IκBε). Framförallt kunde vi se en 4-basparsdeletion inom NFKBIE-genen vilket resulterade i ett icke-fungerande IκBε protein. Eftersom det förstörda proteinet normalt fungerar som en broms leder mutationen till konstant NF-κB-aktivering. NFKBIE-mutationer var vanligare hos patienter med en mer aggressiv form av KLL, där sjukdomsförloppet var betydligt snabbare med bl.a. kor­ tare tid till behandling.

Med tanke på att mutationer påvisas i allt fler gener vid KLL, som kan kopplas till ett aggressivare sjukdomsför­ lopp och sämre svar på behandling, så är den traditionella sekvenseringsmetoden alltför tidskrävande och svår att anpassa för att undersöka många prover och gener. Med den nya NGS-tekniken så kan däremot ett stort antal gener från många patienter analyseras samtidigt, så kal�­ lad riktad djupsekvensering. Men för att kunna använda NGS-sekvensering rutinmässigt krävs också att metoden är tillräckligt noggrann och ger reproducerbara resultat.

För att studera detta så analyserade vi nio prognostiska gener hos 188 KLL-patienter och kunde visa att käns­ ligheten och specificiteten för NGS var minst lika bra som vid traditionell sekvensering. Detta innebär att NGS skulle kunna användas som rutinmetod i kliniken och på relativt snart sikt ersätta nuvarande sekvenseringsmeto­ der vid KLL. Att tillse att teknikerna är robusta nog för kliniskt bruk är viktigt men för framtida jämförelser är det också essentiellt att resultaten är samstämmiga och re­ producerbara mellan olika laboratorier. För att säkerställa detta koordinerar vi just nu en europeisk samarbetsstudie där resultaten från två olika tekniker för riktad djup­ sekvensering analyserade vid laboratorier från sju olika länder kommer att jämföras.

Eftersom NGS har mycket högre sensitivitet än traditionella sekvenseringstekniker kan vi nu upptäcka mutationer som endast förekommer hos en liten andel av tumörcellerna. I en nyligen genomförd studie analyserade man förekomsten av mutationer i TP53-genen hos pa­ tienter som nyligen insjuknat i KLL och man fann då att flera patienter hade mutationer som tidigare inte kunnat upptäckas. De celler som bar på dessa mutationer visade sig vara resistenta mot behandling och patienter som hade små tumörcellspopulationer med TP53-mutationer hade Med den nya NGS-tekniken så kan däre­ mot ett stort antal gener från många patienter analyseras samtidigt, så kallad riktad djupsekvensering. på lång sikt lika dålig prognos som de patienter där samt­ liga tumörceller var muterade. Huruvida detta gäller även för andra mutationer återstår att klargöra och i flera pågå­ ende projekt analyserar vi just nu förekomst och betydelse av lågfrekventa mutationer i andra KLL-gener.

Mer forskning pågår

Sammantaget har vår kännedom om det genetiska land­ skapet i KLL ökat kraftigt med hjälp av NGS men ännu är inte alla frågor besvarade. Man har hittills framförallt analyserat den del av genomet som kodar för proteiner men denna del utgör bara 1% av genomet. Då kapaciteten hos sekvensinstrumenten ökat är det nu möjligt att i stor skala även analysera de återstående delarna och förhoppnings­ vis kan genetiska förändringar där ge ytterligare svar på sjukdomsmekanismer i KLL. De flesta genetiska markörer som upptäckts hittills kan framförallt ge information om patientens prognos, något som självklart är viktigt men vi hoppas även kunna hitta markörer som kan förutspå svar på olika typer av behandling. I ett pågående projekt analyserar vi prover från KLL-patienter som fått samma sorts behand­ ling och där prover tagits både innan behandling och vid återfall. Därigenom hoppas vi kunna hitta nya marker för att förutspå återfall i ett tidigare skede och därigenom före­ bygga dessa. Förhoppningsvis leder dessa studier också till att vi kan hitta nya molekylära mål för riktad behandling vid denna hitintills obotliga sjukdom.

VIKTOR LJUNGSTRÖM Läkare, doktorand, Institutionen för immunologi, genetik och patologi, Uppsala universitet.

RICHARD ROSENQUIST BRANDELL Professor i molekylär hematologi, Uppsala universitet, specialist i klinisk genetik vid Akademiska sjukhuset, Uppsala. #8/9 2015

41

© Can Stock Photo Inc. / focalpoint

Immunterapi och cancer

Genetiskt förstärkta T celler som behandling av B cells leukemi och lymfom Det har länge varit en dröm att kunna utnyttja kroppens eget immunförsvar för att behandla cancer. I decennier har många försök gjorts med varierande framgång men tyvärr oftast med otillräckliga resultat. Grundläggande forskning om immunförsvaret har dock på senare år givit ökad kunskap som kunnat omsättas till nya framgångsrika behandlingsmetoder.

Nya läkemedel mot den immunhämmande miljön så kallad ”check­point” blockad har visat sig framgångsrika mot en rad cancerformer och introduceras nu på bred front.

Man har kunnat kartlägga varför och varför inte immun­ försvaret fungerar. Mycket förenklat skulle man kunna säga att immunförsvaret uppfattar cancer som den egna kroppen och aktiveras därmed inte. Dessutom skapar de flesta tumörer en immunhämmande miljö genom att locka till sig inflammatoriska celler som hindrar mer aktiva delar av immunförsvaret. Det man nu lärt sig är att cancerceller genom sina många mutationer skapar nya proteiner som immunförsvaret skulle kunna känna igen som främmande. Det man då måste inrikta sig på är den immunhämmande miljön. Nya läkemedel mot den im­ munhämmande miljön så kallad ”check­point” blockad har visat sig framgångsrika mot en rad cancerformer och introduceras nu på bred front.

42

#8/9 2015

T cells terapi

Ett annat sätt att angripa cancer har varit att aktivera kroppens immunförsvar i form av s. k. T celler mot cancer. T celler är viktiga i vårt försvar mot virusinfek­ tioner då de via sin T cells receptor (TCR) kan se om en kroppscell börjar visa upp virala proteinpeptider på sina major histocompatibility complex MHC molekyler. Bind­ ningen av en effektor T cell (även kallad T mördar cell) till en virusinfekterad cell resulterar i att T cellen skickar signaler in i den virusinfekterade cellen som då dör. På liknande sätt kan T celler även känna igen felaktiga proteiner som visas upp på tumörceller och därmed av­ lägsna dessa genom apoptosinduktion. Patienter som har en hög infiltration av effektor T celler i tumörvävnaden har bättre prognos men när en tumör väl fått fäste klarar immunförsvaret inte själv av att stöta bort den maligna vävnaden. Under många år har T celler renats fram från tumörvävnad för att sedan aktiveras och expanderas i laboratoriet och givits tillbaka till patienterna. De flesta studierna har gjorts på patienter med malignt melanom och de första resultaten var nedslående då T cellerna blev inaktiverade av immunhämmande celler. Det var inte för­ rän ett nytt koncept prövades där patienterna som skulle få T cells infusioner först behandlades med lågdos cytos­ tatika för att minska antalet immunhämmande celler som patienterna visade kliniska objektiva responser. Tyvärr är en vanlig försvarsmekanism hos tumörer att minska nivån av MHC molekyler vilket gör tumören mindre synlig för T cellerna. Detta kan dock lösas genom att omdirigera T

cellerna så att de känner igen något annat än just MHC på cancerceller. T celler som är genetiskt förstärkta med en ny tumörriktad receptor är skapade för att känna igen cancerceller oberoende av MHC samt att överleva i en im­ munhämmande miljö.

annan behandling men 15/30 som bara fick CAR T-celler är friska efter behandlingen. Nästan lika bra effekt har man sett vid B-cellslymfom men nackdelen är att de pa­ tienterna krävt en tuffare förbehandling med högre doser immunhämmande cytostatika.

Chimära T cells receptorer

Biverkningar

En chimär antigen receptor (CAR) består av en anti­ kroppsdel (scFv) kopplad till T-cellsreceptorn på T-cellen.

Antikroppsdelen tas från en tumörriktad antikropp vilket gör att man kan styra T cellen att binda till tumörer via antikroppen istället för via den normala TCR/MHC vägen. De mest använda CAR T-cellerna riktar sig mot CD19 som uttrycks på cellytan på nästa alla B-cells leukemier (kronisk lymfatisk leukemi och akut lymfatisk leukemi) och B-cellslymfom. När en CAR T cell binder till en tumör via sin nya receptor kommer den att få de signaler den annars får via TCR och därmed avdöda målcellen via apoptos.

CAR receptorer kan ytterligare förstärkas med fler signalenheter som gör att T cellen blir mindre mottagliga för immunhämning och ökar chanserna att de överlever och är effektiva i patienten.

CAR receptorer förs in i T cellerna med hjälp av gene­ tiska vektorer. Det vanligaste är att använda ett retrovi­ rusbaserat vektorsystem som oskadliggjorts. Viruset kan inte föröka sig utan kan enbart leverera genetiskt material in i T cellen och upplöses sedan. För att skapa CAR T celler utgår man från ett blodprov. Genom att stimulera T cellerna är de redo för transduktion med CAR viruset tre dagar senare. Efter transduktion expanderas T cellerna under någon vecka i laboratoriet innan de är redo att ges tillbaka till patienten. Odlingen och transduktionen av CAR T cellerna måste utföras vid GMP laboratorium och omfattas av läkemedelslagen.

Det har rapporterats mycket få allvarliga biverkningar i samband med CAR T cells terapi. De viktigaste är att im­ munaktiveringen kan bli för häftig och att patienten får en s.k. cytokinstorm. Den yttrar sig som en allvarlig influensa med hög feber, frossa och i värsta fall blodtrycksfall och andningsproblem. Man kan bryta denna reaktion utan att äventyra effekten av CAR T-cellerna genom att ge en anti­ kropp mot interleukin 6 receptorn. Detta läkemedel finns som registrerat läkemedel i Sverige och används annars mot

Kliniska resultat med CAR T celler

CAR T celler har använts i många kliniska prövningar framför allt i USA. I de första försöken hade CAR T celler dålig överlevnad och därmed avsaknad av effekt.

Behandlingen har nu utvecklats och man har lärt sig att man måste ge en förbehandling med milda immunhäm­ mande cytostatika tillsammans med andra generationens CAR T celler med signalförstärkande enheter. På senare tid har spektakulära resultat rapporterats. I en studie av 30 patienter med akut lymfatisk leukemi där alla patienter hade fått all tillgänglig behandling inklusive benmärgs­ transplantation kunde man visa att hos 27/30 var leuke­ min helt borta efter 1 månad. Flera fick återfall och/eller

I en studie av 30 patienter med akut lymfatisk leukemi där alla patienter hade fått all tillgänglig behandling inklusive benmärgstransplantation kunde man visa att hos 27/30 var leukemin helt borta efter 1 månad. vissa reumatiska sjukdomar. En annan allvarlig biverkan är att tumörcellerna dör väldigt snabbt och att kroppen inte hinner ta hand om alla döda celler s.k. tumörlys. Tumör­ lys kan även ske vid andra behandlingar så det finns bra rutiner och läkemedel mot detta tillstånd i sjukvården. Den tredje biverkan man kan se är en övergående (1-2veckor) CNS-påverkan som kan yttra sig som svårt att tala eller gå.

Man känner ännu inte till mekanismen för denna biverkan.

Eftersom CD19 riktade CAR T celler specifikt binder och dödar B celler minskas risken för biverkningar på annan frisk vävnad än friska B celler. Infektionsrisken ökar när de friska B cellerna slås ut och vissa patienter måste behand­ las med immunglobulin. Eftersom den hematopoetiska stamcellen saknar CD19 kommer dock nya B celler att kontinuerligt bildas.

Vår CAR T-cellstudie

I Uppsala bedriver vi i ett samarbete mellan Akademiska sjukhuset, Uppsala universitet, Karolinska Sjukhusets GMP facilitet Vecura samt Baylor College of Medicine, Houston, Texas, en klinisk prövning där vi som första centrum i Europa använder CAR T-celler riktade mot CD 19. Behandlingen går till så att efter patienten givit sitt medgivande till studien lämnar 30 ml perifert blod.

Blodet skickas till Vecura. De preparerar T-celler och till­ sätter virusvektorn som vi fått från vår samarbetspartner

Referenser: 1. Callahan MK, Postow MA, Wolchok JD. CTLA-4 and PD-1 Pathway Blockade: Combinations in the Clinic. Frontiers in oncology.

2014;4:385.

2. Wu R, Forget MA, Chacon J, Bernatchez C, Haymaker C, Chen JQ, et al. Adoptive T-cell therapy using autologous tumor-infil­ trating lymphocytes for metastatic melanoma: current status and future outlook. Cancer journal. 2012;18(2):160-75.

3. Enblad G, Karlsson H, Loskog AS. CAR T-Cell Therapy: The Role of Physical Barriers and Immunosuppression in Lymphoma.

Human gene therapy. 2015;26(8):498-505.

4. Maude SL, Frey N, Shaw PA, Aplenc R, Barrett DM, Bunin NJ, et al. Chimeric antigen receptor T cells for sustained remissions in leukemia. The New England journal of medicine. 2014;371(16):1507-17.

5. Kochenderfer JN, Dudley ME, Kassim SH, Somerville RP, Carpenter RO, Stetler-Stevenson M, et al. Chemotherapy-Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma and Indolent B-Cell Malignancies Can Be Effectively Treated With Autologous T Cells Expres­ sing an Anti-CD19 Chimeric Antigen Receptor. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014.

6. Lee DW, Gardner R, Porter DL, Louis CU, Ahmed N, Jensen M, et al. Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome. Blood. 2014;124(2):188-95.

#8/9 2015

43

professor Malcolm Brenner, Baylor Collage of Medicine.

Under tiden får patienten cytostatika eller strålning för att hålla leukemin eller lymfomet i schack. Efter 5 veckor är cellerna klara. Patienten får dagarna före en mild immunhämmande cytostatikabehandling och får sedan tillbaka sina celler via en intravenös injektion. Han/hon observeras på sjukhus något dygn och följs sedan tätt med blodprovskontroller och läkarbesök. Första patien­ ten behandlades i maj 2014 och vi kommer att behandla totalt 15 patienter i denna studie. Den sista får sina CAR T­celler sent i höst. Preliminärt har vi sett flera patienter med imponerande effekter av behandlingen även om inte alla har haft nytta av den. Tre patienter har haft cytokin­ storm varav en fick vårdas på intensivvårdsavdelning och två har haft övergående CNS­symptom.

Slutsatser

CAR T celler är en personlig terapi där patientens egna T celler kan genetiskt förstärkas till att känna igen och angripa tumörvävnad med hjälp av genteknologi. Be­ handling med CAR T celler visar effekter hos terapiresi­ stenta patienter medan biverkningarna är få och i de flesta fall övergående. Patienter med B cells tumörer kan vara särskilt lämpade för CAR T cells terapi då det finns flera B cells unika ytproteiner som T cellerna kan riktas mot.

Denna terapiform har utvärderats i flertalet prövningar i USA men intresset har även väckts inom Europa. Vår studie antyder att resultaten är så goda att vi avser att fort­ sätta försöka utveckla CAR T­cells behandling i Sverige.

Vi har sökt flera anslag och hoppas kunna starta en större studie nästa år.

GUNILLA ENBLAD Professor och överläkare vid Institutionen för immunologi, genetik och patologi, experimentell och klinisk onkologi, Uppsala universitet och Verksamhetsområde Blod och tumörsjukdomar, sektionen för onkologi, Akademiska sjukhuset Medarbetare: Docent Hans Hagberg; Verksamhetsområde Blod och tumör­ sjukdomar, sektionen för onkologi, Akademiska sjukhuset Professor Angelica Loskog, Institutionen för immunologi, genetik och patologi

Intressekonfi kt Angelica Loskog är VD för Lokon Pharma AB, vetenskaplig rådgivare vid NEXTTOBE AB och har ett royalty avtal med Alligator Biosciences AB. Acknowledgements CAR T cells projektet i Uppsala finansieras via Cancerfonden, Barncancerfonden, Ellen Bachracht Stiftelse, AFA Försäkring AB och Lions Cancerforskningsfond.

Badsemester i medeltida Agde

E

n pärla vid medelhavet där man kan njuta av sol, bad, vin, god mat och shopping i vårt nyrenoverade 1700-tals hus.

Agde är en av Frankrikes äldsta städer och ligger vid floden Herault och Canal du midi i det böljande vinlandskapet Languedoc.

Havet ligger bara 4 km bort med milsvida sandstränder.

Cykla eller promenera längs floden Herault ända ner till havet. Huset ligger mitt i den gamla stadsdelen, Centre Historic, på Rue de l’Amour som är en gågata med många små butiker och gallerier.

44

#8/9 2015

Kommu ni k ati on er : Flyg med Ryanair till Beziers som är vår närmaste flygplats. Från flygplatsen går bussar till Agde tågstation och därifrån tar det 10 minuter att promenera till huset.

Huset: Gatuplan, lokal med plats för cyklar. Första våningsplanet, kök och vardagsrum med öppen planlösning. Spishäll, ugn,

diskmaskin, Kyl/frys, tvättmaskin och micro.

Platt TV och WiFi. Andra våningsplanet, 2 sovrum.

Badrum med wc och dusch. Tredje våningsplanet, sovrum, badrum med wc och dusch. Utgång till en altan med utsikt över takåsarna i Gamla Stan. Litet kök med vask och grill. Pris: 5.500 Vecka.

OBS! I priset ingår sänglinne, handdukar och slutstädning. Bytesdag lördag. Ej husdjur pga allergi i familjen.

Fler bilder: Se Blocket, uthyres, Agde. Kontakt: Lena 070-6702671

En mycket glad Helena Janlöv-Remnerud tar emot utmärkelsen av Elizabeth Bergsten Nordström BRO.

Outtröttlig bröstcancerkämpe får prestigetyngd utmärkelse BRO:s Utmärkelse 2015 tilldelas Helena JanlövRemnerud, sjuksköterska och medicinsk lymfterapeut, hemmahörande i Edsbro i Uppland.

Hon har i många år engagerat sig för bröstcancerbehandlade kvinnor som drabbats av lymfödem, en besvärlig komplikation som är vanlig efter en bröstoperation. Nu uppmärksammas hon av Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation, BRO, för sitt outtröttliga arbete för ökad livskvalitet hos ödemdrabbade kvinnor.

– Jag är oerhört stolt och rörd. Det här är ett fantastiskt kvitto på att mitt samarbete med patienterna har fungerat, säger en lycklig Helena Janlöv-Remnerud.

Helena Janlöv-Remnerud får BRO:s Utmärkelse 2015, som delas ut i samarbete med AstraZeneca, för ”sin förmåga att hjälpa bröstcancerpatienter att klara var­ dagen trots lymföden och för att alltid åstadkomma ett gott behandlingsresultat”. I motiveringen betonas också bredden i Helena Janlöv-Remneruds åtaganden, ”alltifrån patientengagemang och kunskapsspridning till utveckling av utbildningsprogram för att förbättra lymfödemvården i Sverige”.

Lymfödem uppstår när lymfvätska ansamlas i kroppen.

Utan behandling fortsätter volymen att öka och det finns bröstcancerbehandlade kvinnor som vittnar om svullna armar som känns ”som stockar” och som förhindrar ett normalt vardagsliv.

– Det finns inget finare än att få ett erkännande från patienternas egen organisation. För mig är det större än ett Nobelpris eftersom det handlar om något som redan

hjälpt många, säger Helena Janlöv-Remnerud, pensione­ rad men i högsta grad aktiv i patienternas tjänst.

Hon är efterfrågad för sin djupa kunskap och håller årligen en lång rad föreläsningar där hon betonar vikten av att patienterna gör egna övningar för att komplettera behandlingen av en medicinsk lymfterapeut. Behandling­ arna omfattar fem olika delar; djupandning, manuellt lymfdränage, rörelseövningar, kompression och hudvård.

– När patienter förstår hur lymfsystemet fungerar kommer de med viktig feedback om vad som fungerar och vad som inte fungerar. Det är patienterna som hjälpt mig att hela tiden utveckla behandlingen, förklarar He­ lena Janlöv-Remnerud.

Elizabeth Bergsten Nordström, ordförande i Bröstcan­ cerföreningarnas Riksorganisation, tycker att det är vik­ tigt att uppmärksamma en av bröstcancervårdens hjältar som outtröttligt engagerat sig på ett synnerligen eftersatt område som inte sällan uppfattas som oglamoröst.

– De här kvinnornas problem har inte lyfts fram till­ räckligt och de har svårt att få rätt hjälp inom sjukvården.

Att få kvalificerad behandling kan vara avgörande för att fungera både på arbetsplatsen och hemma.

Hon beskriver mottagaren av BRO:s Utmärkelse 2015 som en pionjär och en eldsjäl i vården av ödemdrabbade: – En beundransvärd gärning och en mycket värdig mottagare. Det är viktigt för BRO att uppmärksamma problematiken med lymfödem som kan följa efter bröstcancerbehandling. Det handlar om den självklara rätten till livskvalitet efter behandling mot en livshotande sjukdom, säger Elizabeth Bergsten Nordström.

Källa: AstraZeneca #8/9 2015

45

MEDICINNOTISER

Bättre kontroll på blodtrycket – med mobiltelefonen

Fakta: Utvecklingen skedde utifrån ett person­centrerat perspektiv i samarbete med patienter och vårdpersonal.

Patienterna har delat med sig av erfarenheter, förväntningar och önskemål i utvecklingen och utvärderingen av systemet. 50 pa­ tienter med högt blodtryck deltog i studien.

Ett interaktivt webbsystem som används i den egna mobiltelefonen kan vara ett effektivt hjälpmedel för en bättre blodtryckskontroll.

Testpersonerna sänkte sitt blodtryck, fick en större förståelse för livsstilens påverkan på blodtrycket och deltog aktivt i uppföljningssamtalen. Det visar en avhandling från Sahlgrenska akademin.

Ett välkontrollerat blodtryck minskar risken för hjärt­ kärlkomplikationer. Förutom att ta sin medicin varje dag behöver den som lever med högt blodtryck förstå ibland komplicerade samband mellan blodtrycksvärdet och hur man lever i vardagen. Blodtrycksmedicin i kombination med en livsstilsförändring ger en god effekt men trots kunskapen om detta är det få personer som når ett väl­ kontrollerat blodtryck.

I sitt avhandlingsarbete har forskaren Ulrika Bengts­ son utvecklat och utvärderat ett interaktivt system, som den som lever med högt blodtryck kan använda med hjälp av sin mobiltelefon för att få stöd att själv hantera det höga blodtrycket i sin vardag.

– Resultatet visade en statistisk och kliniskt signifikant

sänkning av blodtrycket mellan första och sista veckan av studien, säger Ulrika Bengtsson, doktorand vid Sahlgren­ ska akademin, Göteborgs universitet.

Systoliskt blodtryck sänktes i medeltal med 7mmHg och diastoliskt blodtryck med 4.9 mmHg. Sänkningen skedde främst under de första veckorna, för att sedan stabiliseras.

– Trenden för blodtryckssänkningen var ganska lik­ artad – oavsett initial blodtrycksnivå sänktes blodtrycket, säger Ulrika Bengtsson.

I mobilen rapporterar patienten själv blodtryck, puls, läkemedelsintag, livsstil, symtom och välbefinnande.

Webbsystemet sänder frågor, skickar individuella livsstilsre­ laterade och uppmuntrande meddelanden och påminnelser till patientens mobil. Via internet ges grafisk feedback där patienten och sjukvårdspersonalen kan titta på blodtrycks­ värdet i relation till övriga skattningar, antingen på en specifik dag eller över tid.

Resultatet visar också att patienterna genom använd­ ningen av det interaktiva systemet fick en bättre förståelse för sambandet mellan sin livsstil och sitt blodtrycksvärde.

Källa: Sahlgrenska akademin Läs hela artikeln på: medicinskaccess.se

Om betablockad inte räcker till

vid icke-permanent förmaksflimmer

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid.

Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: september 2014.

SE-DRO-15-01-09 februari 2015

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ® endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ® ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

46

116-2406_189x128_SEDRO150109.indd 1 2015

#8/9

2015-01-19 14:15:20

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings­ status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans ­ inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin­ tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel­ hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku­ lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

© Can Stock Photo Inc. / woodoo

Nytt test för prostatacancer kan ersätta PSA­prov En studie från Karolinska Institutet visar att ett nytt test för prostatacancer är bättre på att hitta farliga cancerformer än dagens diagnostik med PSA-prov. Det nya så kallade STHLM3-testet kan enligt forskarna upptäcka farlig cancer tidigare, samtidigt som det minskar antalet falsklarm och onödiga biopsier. Resultaten publiceras i vetenskapstidskriften The Lancet Oncology.

Om vi kan införa ett mer träff säkert sätt att testa för prostatacancer sparar vi både onödigt lidande hos den enskilde patienten och resurser för samhället.

Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancerform. Varje år drabbas nästan 10 000 män av sjukdomen och 2 500 dör.

Idag används ett så kallat PSA­prov för att diagnostisera prostatacancer, men testet har länge varit omdebatterat.

– PSA kan inte skilja mellan farlig och ofarlig cancer.

Det leder till att män som inte har cancer, eller som har en cancerform som inte behöver behandlas får onödig, plågsam och i vissa fall farlig vård. Dessutom missar PSA många farliga cancrar. Det har därför varit nödvändigt att försöka utveckla ett mer träffsä­ kert test som kan ersätta PSA, säger Henrik Grönberg, överläkare och professor i cancerepidemiologi vid Karolinska Institutet, som lett den aktuella studien.

Det nya prostatacancertestet STHLM3 görs med ett blodprov, där man analyserar en kombination av sex proteinmarkörer, över 200 genetiska markörer samt kliniska data (ålder, familjehistorik och tidigare vävnadsprov från prostatan).

Testet har tagits fram av forskare vid Henrik Grönberg, Karolinska Institutet Foto: Stefan Zimmerman

48

#8/9 2015

Karolinska Institutet i samarbete med Stockholms läns landsting och Thermo Fisher Scientific i Uppsala.

I studien som nu presenteras i The Lancet Oncology ingick totalt 58 818 män från Stockholm i åldrarna 50­69 år. Studien gjordes mellan 2012 och 2014 och STHLM3 jämfördes med PSA­diagnostik genom att deltagare testades med båda metoderna. Resultaten visar bland annat att det nya testet minskade antalet biopsier med 30 procent jämfört med PSA utan att riskera patientsäkerhe­ ten. STHLM3­testet hittade även farlig cancer hos män med låga PSA­värden (1­3 ng/ml), cancer som idag inte upptäcks.

– Det här ett lyckat exempel på vad man kan uppnå genom ett nära samarbete mellan akademisk forskning, industri och hälso­ och sjukvård. Om vi kan införa ett mer träffsäkert sätt att testa för prostatacancer sparar vi både onödigt lidande hos den enskilde patienten och resurser för samhället. Vi räknar med att testet ska finnas tillgängligt på Karolinska Universitetslaboratoriet i mars 2016, säger Henrik Grönberg.

Forskningen har finansierats av Stockholms läns landsting. Henrik Grönberg är verksam som forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Prostate cancer screening in men 50­69 years (STHLM3): a prospective population­based diagnostic study”, Henrik Grönberg, Jan Adolfsson, Markus Aly, Tobias Nordström, Peter Wiklund, Yvonne Brandberg, James Thompson, Fredrik Wiklund, Johan Lindberg, Mark Clements, Lars Egevad & Martin Eklund, The Lancet Oncology, online November 9, 2015, http:// dx.doi.org/10.1016/S1470­2045(15)00361­7

Ökad kunskap om kopplingen mellan PCOS och psykisk ohälsa Kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) har höga halter av manligt könshormon i blodet, något som vid en graviditet har antagits kunna påverka fostrets utveckling. Ett internationellt forskarlag lett från Karolinska Institutet har nu identifierat en hormonell mekanism som kan förklara varför barn till kvinnor med PCOS har en ökad risk att utveckla symtom av oro, depression och annan psykisk ohälsa i vuxen ålder. Resultaten som bygger på djurstudier publiceras i tidskriften PNAS.

PCOS drabbar mer än var tionde kvinna i fertil ålder och karakteriseras av små blåsor på en eller båda äggstockar­ na, höga nivåer av det manliga könshormonet testosteron i blodet och mensrubbningar. Personer med PCOS har ofta problem med övervikt och insulinresistens, med ökad risk för diabetes typ 2. De drabbas också oftare av psykisk ohälsa.

– Mer än 60 procent av kvinnor med PCOS har minst en psykiatrisk sjukdom, så som oro, depression eller ät­ störning, och även självmord är betydligt vanligare än hos friska kontroller, säger Elisabet Stener-Victorin, forskare vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karo­ linska Institutet, som lett den nu aktuella studien.

Det har också visat sig att döttrar till kvinnor med PCOS har ökad risk att själva drabbas av tillståndet, medan sönerna oftare får problem med fetma och insulinresistens. En av orsakerna har antagits vara den ökade exponeringen av manligt (androgent) könshormon via mammans blod under fosterstadiet, men biologiska mekanismen för detta har varit oklart.

I den nu publicerade studien i PNAS har forskarna därför undersökt vad som händer när dräktiga honråttor och deras foster exponeras för höga doser av testosteron, liknande det som sker hos gravida kvinnor med PCOS. Forskarna studerade påverkan på moderkakan och foster­ tillväxt samt följde avkomman, både honor och hanar, till vuxen ålder då djurens beteende testades.

Resultaten visar att både hon- och hanavkommor som exponerats för testosteron sent i fosterstadiet uppvisar en ökad grad av orosbeteenden i vuxen ålder, jämfört med individer som fötts upp under normala omständig­ heter. Genom ytterligare experiment kunde forskarna konstatera att testosteronet främst utövar sin effekt i amygdala, en hjärnregion med betydelse för emotionell reglering och beteenden kopplade till både positiva och negativa känslor.

Forskarnas analys visar bland annat på störd aktivitet i genen som reglerar de androgena hormonreceptorerna i amygdala hos avkomman. Det gick också att se föränd­ ringar i receptorer för en typ av det kvinnliga könshor­ monet östrogen samt i gener som reglerar serotonin och GABA, signalsubstanser i hjärnan som är kända för att på olika sätt vara inblandade i reglering av orosbeteenden.

Elisabet Stener-Victorin, forskare vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska Institutet. Foto: Mats Rundgren

– Men när androgen- och östrogenreceptorn block­ erades med hjälp av läkemedel skyddades djuren mot utveckling av orosbeteende i vuxen ålder. Våra resultat visar på en tidigare okänd biologisk mekanism som kan öka förståelsen för varför döttrar och söner till kvinnor med PCOS utvecklar orosbeteende i vuxen ålder, säger Elisabet Stener-Victorin.

Utöver Karolinska Institutet har forskare från Sahl­ grenska akademin vid Göteborgs universitet, Hei­ longjiang University of Chinese Medicine i Kina, Univer­ sity of Colorado i USA samt University of Chile bidragit till studien. Forskningen har finansierats av Vetenskaps­ rådet, Novo Nordisk Fonden, Jane och Dan Ohlssons Stiftelse, Wilhelm och Martina Lundgrens Forsknings­ fond, Hjalmar Svenssons Forskningsfond, Adlerbertska Forskningsstiftelsen, Ragnar Söderbergs Forskningsfond och The Innovative Team of Science and Technology of Heilongjiang Province Universities.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Maternal testosterone exposure increases anxiety-like behavior and impacts the limbic system in the offspring”, Min Hu, Jen­ nifer E Richard, Manuel Maliqueo, Milana Kokosar, Romina Fornes, Anna Benrick, Thomas Jansson, Claes Ohlsson, Xiaoke Wu, Karolina P Skibicka, Elisabet Stener-Victorin,PNAS, online Early Edition the week of November 2, 2015.

#8/9 2015

49

© Can Stock Photo Inc. / eblue

Under årmiljoner har evolutionen skapat två varianter av däggdjurshjärnan

Ju intelligentare ett djur är desto mer omogen, outvecklad, är hjärnan när ungen föds. Orsaken till detta är att födelsekanalen sätter gränser för huvudets storlek. Evolutionen ”har löst detta problem” genom att tillåta att ungar föds med väldigt omogna hjärnor; utvecklingen sker efter födelsen under skydd och omsorg av modern.

Ju intelligentare ett djur är desto mer omogen, outveck­ lad, är hjärnan när ungen föds. Orsaken till detta är att födelsekanalen sätter gränser för huvudets storlek. Evolu­ tionen ”har löst detta problem” genom att tillåta att ungar föds med väldigt omogna hjärnor; utvecklingen sker efter födelsen under skydd och omsorg av modern.

Faktiskt är det efter födelsen som mammans vikti­ gaste och jobbigaste uppgift kommer in, att ge skydd och omsorg under hjärnans fortsatta utveckling och att lära ungen hur den skall klara sig i omgivningen och i 50

#8/9 2015

familjegruppen.

Utan moderns konstanta vakande öga kan andra djur i omgivningen dra fördel av ett lätt byte. Och rovdjuret kan mycket väl vara av samma art. Från djurriket vet vi att hannar ofta är mycket aggressiva mot ungar som inte bär deras egna gener. En lejoninna måste, när hon märker att det finns en främmande hanne i närheten, gömma sina ungar och slåss, oftast förgäves, för deras överlevnad. Om hennes ungar dödas av inkräktaren kommer hon snart att bli parningsmogen igen, vilket gör henne mottaglig

för den nye hannen. Det imperativa, inprogrammerade, kommandot i varje levande väsen är att säkra att de egna generna överlever, som beskrivet i Richard Dawkins bok ”Den Själviska Genen”.

Många apor, babianhonor, till exempel, är i samma po­ sition som lejonhonan, oförmögna att försvara sina ungar när en främmande hanne kommer in i gruppen; hans in­ stinkter är att bli kvitt honans ungar så att han kan se till så att ett parningsbeteende kan induceras i honan; då kan hon nu föda hans ungar. Samma beteende kan ses hos gorillor och chimpanser. Bonobono chimpanser däremot har löst detta problem på ett smart sätt, genom att ho­ norna ständigt är beredda till sex med alla medlemmar i gruppen, och använder sex för att avvärja dispyter mellan hannar. Genom detta kan ju alla hannar i gruppen vara

far till barnet, så alla barn bör beskyddas av alla manliga individer! (se bl.a. många forskares filmer i BBC TV, även visade i repriser i Kunskapskanalen och SVT2) Denna ”själviska gen’s” uppförande är tydligt även hos oss människor, homo sapiens. Lyckligtvis är barnamord av styvfäder mycket ovanligt i vårt samhälle, men då och Väldigt viktigt förhållningssätt för att skapa ett hälsosamt samhälle där medlemmarna hjälper varandra att överleva. då rapporteras sådana i media. Sannolikt finns det enligt en barnkirurg ett mörkertal, barnets död uppfattas som en olyckshändelse.

Den ”själviska genen” hos oss människor visar sig även #8/9 2015

51

© Can Stock Photo Inc. / remus20

"Fladdermössen fyller sina kindpåsar med blod och när de återvänder till grottan kan alla fladdermöss se de fyllda kindpåsarna. Om någon av de andra mödrarna har haft otur i sin jakt på blod den natten kan hon tigga lite blod till sin unge från någon av de framgångsrika honorna."

genom vår omsorg om våra egna barn och släktingar; ju närmare släktskap desto mer villiga att hjälpa är vi; vi vill helt enkelt stötta vår familjs medlemmar. Även avlägsna släktingar, eller folk som kommer från samma del av landet, kan bli föremål för ”altruism”, men det är faktiskt bara en effekt av den själviska genen. Den svenske förfat­ taren och debattören Gunnar Adler Karlsson målade en bild av den moderne mannen i sin bok ”En Uppblåst Bakteries Memoarer” där han pekade på vår arrogans och självbelåtenhet.

Sann altruism är när vi agerar och hjälper någon som vi inte alls är släkt med, kanske från en helt annan del av världen. Men i denna process kan det ge den hjälpande mycket tillbaka, om hen får ett enkelt ”Tack så mycket” – det värmer hjärtat hos ”altruisten” och kan bana väg för ytterligare hjälpinsatser. Detta sätt att bete sig är fak­ tiskt ett väldigt viktigt förhållningssätt för att skapa ett hälsosamt samhälle där medlemmarna hjälper varandra att överleva.

Zoologiska forskare har funnit exempel på tydligt Det var alltså ett mycket olämpligt, oförlåtligt, beteende att inte dela med sig av de uppenbart välfyllda kindpåsarna! altruism hos olika djurslag som lever i samhällen. En sorts fladdermöss som lever i grottor i Sydafrika matar sina småungar med blod som mammorna suger från stora däggdjur nattetid. Fladdermössen fyller sina kindpåsar med blod och när de återvänder till grottan kan alla flad­ dermöss se de fyllda kindpåsarna. Om någon av de andra mödrarna har haft otur i sin jakt på blod den natten kan hon tigga lite blod till sin unge från någon av de fram­ gångsrika honorna. Detta verkade, antog forskarna, vara 52

#8/9 2015

ett accepterar beteende för mamman med mycket blod delade gärna med sig.

Vetenskapsmännen försökte ta reda på om detta var en överlevnadsregel i fladdermussamhället. De fångade en hona och stoppade upp kindpåsarna med bomull.

När hon återkom till grottan uppvaktades hon av många honor som ville få en ”bloddonation”. När den fångade honan inte kunde ge ifrån sig något blod, för hon hade ju inget, attackerades hon av de andra. Det var alltså ett mycket olämpligt, oförlåtligt, beteende att inte dela med sig av de uppenbart välfyllda kindpåsarna! Påtvingad altruism? Detta är faktiskt mycket intressant, att finna zoologiska exempel på ”generositet”!

Möjligen ligger detta slags generositet delvis inpro­ grammerat i våra egna hjärnor, men den moderna civili­ sationen underlättar inte precis att denna överlevnadsfak­ tor blomstrar. Vi har i det moderna samhället generellt blivit mycket egoistiska och individuella, det verkar som om vi inte bryr oss särskilt mycket om andra medmännis­ kor. Pengar har blivit viktigare än människorna omkring oss i samhället, för att inte tala om sociala medier, som gör att ”facebookare” inte ser eller hör omgivningen. Hen är fixerad vid en 2­D figur istället för en 3­D levande människa, med lukt och kroppsspråk. Detta utspridda be­ teende kommer i långa loppet att förändra vissa nätverk i våra hjärnor enligt prof. Susan Greenfield i England, som befarar att vi kan bli totalt emotionellt avflackade (http:// www.dailymail.co.uk/sciencetech/article­565207/Modern­ technology­changing­way­brains­work­says­neuroscien­ tist.html), utan förmåga till empati, kärlek, vänskap.

Observationer av kultur hos djur

Vi människor är ett högt intelligent däggdjur, vi är inte alls någon exklusiv gudomlig skapelse som har rätt att

politiska attityden i Sverige är att det inte ligger något biologiskt imperativ i mäns önskan att närma sig en kvinna och vilja ha sex med henne – denna lust handlar enligt korrekt politiskt tänkande ENBART OM MAKT! Om kvinnan/flickan är klädd på ett provokativt sätt kan biologins krav bidra till att situationen blir farlig och svår att hantera, särskilt om alkohol/droger är inblandade.

Att våldtäkt i krigssituationer och konflikter sedan urminnes tider, handlar om makt och förödmjukelse är historiskt belagt och har nog föga att göra med fortplant­ ningsinstinkter i mannens hjärna. Snarare har våldtäkter i krig att göra med den aggression och brist på empati Människan är ett högt utvecklat däggdjur, med samma strukturer i hjärnan som har bidragit till existensen och överlevnaden av alla djurslag som oftare (än hos kvinnor) finns inprogrammerade i den maskulina hjärnan, och lätt kan väckas ut sin vardagliga sömn av påtryckningar från överordnade. Män är mer villiga att acceptera hierarkier än kvinnor enligt många sociologiska undersökningar. Åsynen av ett naket lår, exponerade bröst etc. utlöser en instinkt i mannens hjärna (om han är heterosexuell), © Can Stock Photo Inc. / grafvision

utforska och exploatera andra delar av skapelsen; till och med religiösa grupper börjar inse detta faktum. Ändå, den politiska inställningen att människan är något speciellt, åtskilt från andra livsformer på jorden, finns fortfarande kvar i några sammanhang. ”Människan är inget djur” kan man ofta höra folk säga. Denna inställ­ ning, uppfattning, vill man gärna ha eftersom den passar in i den politiskt korrekta attityden att vi alla minsann har en fri vilja att planera våra liv precis som vi vill (till skillnad mot djuren!), efter vars och ens individuella önskan. Men det är bara delvist sant, människan är ett högt utvecklat däggdjur, med samma strukturer i hjärnan som har bidragit till existensen och överlevnaden av alla djurslag, inklusive vår egen art. Men vi kan med våra hjärnor påverka vår omgivning, skapa en ”kultur”. Denna skapade omgivning, ”kulturen”, kan i sin tur, beroende på hur hjärnan utformas, påverka hur våra gener fungerar genom den relativt nyligen påvisade epigenetiken. Det är alltså inte bara våra gener, utan även hur vi reagerar på, och tillsammans med, omgivningen och folk omkring oss, som påverkar hur våra gener kommer att uttryckas, dvs hur mycket eller lite aktiva de kommer att vara under livet. Generna ändras inte, men hur mycket eller lite de ”jobbar” ändras. Detta ”maskineri” kommer att påverka oss hela livet, styra våra liv och påverka ”den fria viljan”, som alltså inte är så fri som vi vill föreställa oss.

Vi kan lära oss mycket genom att studera däggdjur i vår omgivning eller titta på videofilmer om platser långt bortifrån. Interaktionen mellan individer i en grupp av apor är ibland förvånansvärt lika den vi kan se i våra egna samhällen. Det är även mycket intressant att observera hur kulturella inflytanden på beteende kan skilja mellan olika grupper/samhällen av apor och människoapor (ref. alla viktiga vetenskapliga naturfilmer från BBC: ”Planet Earth” t.ex.). Där kan man se hur ett speciellt beteende för t.ex. att fånga mat kan variera från grupp till grupp; troligen har en individ fått en bra idé som visar sig fung­ era, och snart används det nya tricket av övriga medlem­ mar genom efterapning, en kultur har skapats. I våra da­ gar kan en ny sådan idé spridas blixtsnabbt över världen via sociala media.

Ge de unga verktyg att hantera sin tillvaro!

Vi får idag mycket information i media om kidnappning och handel med unga flickor och pojkar för trafficking och slaveri. Unga flickor som når tonåren är ofta mycket stolta över sin knoppande sexuella kapacitet och över sin nyfunna ”makt” över männen. Denna period är den allra farligaste för unga människor som inte skyddas ordentligt av sina föräldrar. Det är egendomligt att ungdomarna nu­ förtiden uppmuntras, av media och politiska attityder, att vända sig från föräldrar och vuxna (”generationsgapet”), vilket kan resultera i en naiv omedvetenhet om farorna i samhället. Och vi vet ju att den farligaste situation en ung person (oftast flicka) kan utsätta sig för är att använda alkohol eller andra droger, vilka försämrar aktiviteten i den del av hjärnan som skulle kunna varna för faror.

Självbevarelsedriften sätts ur spel.

Bidragande till denna utsatthet är även den politiska attityden att en flicka/kvinna har rätt att klä sig precis som hon behagar. Detta visar på en fullkomlig, okun­ nighet om biologiska instinkter och bidrar till faran. Den

som manar till intim kontakt. I de allra flesta fall (om han inte är påverkad av droger), kan han hämma dessa drifter, som har sitt ursprung i den evolutionärt gamla hjärn­ delen, kallad reptilhjärnan. Istället kan hans medvetna hjärna (som sitter i storhjärnsbarken) resonera fram det lämpligaste sättet, socialt accepterat, att bete sig i situatio­ nen. Kanske är detta vagt anade ”hot” från heterosexuella män anledningen till att kvinnor känner sig mer be­ kväma med homosexuella manliga vänner. De blir ju inte i samma grad som heterosexuella män upphetsade av lätt klädsel.

Den feministiska attityden som predikas till ungdo­ mar idag är 1) det finns ingen skillnad mellan flickor och pojkar, och 2) att en flicka/kvinna har alltid rätt att klä sig exakt som hon önskar, alltid. Häpnadsväckande!

Det finns faktiskt anledning att anklaga den femi­ nistiska politiska attityden för att offra ungdomar och tonåringar (mest flickor) som byte till andra vuxna i omgivningen. De utlämnar de unga genom att inte ge #8/9 2015

53

dem tillgång till kunskap om hur människor omkring dem reagerar på olika signaler, och hur de bör bete sig i risksituationer. Min pappa talade om för mig redan tidigt hur viktigt det var, om jag skulle arbete i en manlig miljö, att vara propert klädd och inte utmanande. Han beskrev även varför det var viktigt; jo, för att undvika att utlösa sexuella instinkter och beteenden, något som han ansåg var medfött/inprogrammerat i de flesta manliga individer, och som var baserat på hans egna erfarenheter.

Han verkade som lärare och rektor för elever i de tidiga tonåren och hade bevittnat otaliga exempel på hur den knoppande sexualdriften kunde yttra sig, hos båda könen.

Han inpräntade även i mig att ”kvinnor kan gör allt som män kan, men de kan även göra något som ingen man kan, nämligen föda barn!”

Alltsedan min barndom har jag varit stolt över att vara kvinna. Jag önskar att alla kvinnor kunde få uppleva att de är värdefulla för samhället i sin egenskap av kvinna, utan att behöva anstränga sig för att bete sig som män.

Här kan man tala om ”könsroller”, att behöva härma män för att anses duglig. Statistiskt sett är de flesta män och de flesta kvinnor olika i hjärnans uppbyggnad och i sin personlighet och begåvning, och i det sätt tankeimpul­ ser färdas mellan hjärnhalvorna. Att vara olika innebär inte att det ena könet är bättre än det andra. Optimal intelligens utvecklas bäst i samarbete mellan könen, när ömsesidig respekt finns med i spelet!

Att vara likadan är inte att vara jämställd, det är en språklig/semantisk feltolkning; att vara olika ger rikedom och ökat värde, verklig jämställdhet/likvärdighet i ett samhälle! Känn efter om du lever ett liv som är ditt eget liv, inte spelar en roll som inte känns bra ”i magen”.

Att du mår bra i ditt inre är viktigt för kroppens hälsa.

ANNICA DAHLSTRÖM Professor Emerita

Artikeln är ett utdrag ur Antologin: För våra barns bästa Tidig omsorg, evolutionen och psykiska hälsa med texter av författare från fyra nordiska länder.

På baksidan av omslaget skriver författarna: Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt kon­ firmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, utan för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försäm­ rar möjligheterna för hjärnan att nå full utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljard ­utgifter.

Att ändra på detta skulle inte kosta något (enligt ekonomiska beräkningar) förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt. I denna antologi presenteras erfarenheter och veten­ skapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angå­ ende barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

De senaste lo kala och internati onella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där p ublicerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

54

#8/9 2015

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÖNET SITTER I HJÄRNAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Annica Dahlströms bok om skillnader i hjärnan hos kvinnor och män. Debatten om boken har varit het, men vi hoppas att boken bidrar till en konstruktiv samhällsdebatt och att läsaren själv bildar en egen uppfattning om sitt liv som kvinna/man, som livet som människa!

I boken beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden. Våra personlig­ heter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen. Författaren vill framhäva kvinnors mentala egen­ skaper och de i dag föga uppskattade arbetsinsatser som föräldrar, fr.a. kvinnor, gör i familjen. Vetenskapliga resultat visar klart att, i princip är kvinnors och mäns hjärnor upp­ byggda enligt olika mallar, utmejslade under evolutionen för att i samarbete säkerställa artens överlevnad.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 270 kr exkl. porto)

Om författaren: Annica Dahlström är prof. emerita i histologi med neurobiologi. Hon har forskat och undervisat vid av­ delningen för Anatomi och Cellbiologi, Göteborgs Universitet mellan åren 1968–2008. Under sin tid vid Karolinska Institutet, har hon, tillsammans med en kollega, upptäckt och utfört den första kartläggningen av bansystem i hjärnan av nervceller med serotonin, noradrenalin och dopamin (1964–1965). Dahlström disputerade som 25­åring vid Karolinska Institutet på en avhandling som kartlade vad som sker inuti nerv­ celler vad gäller transporter och omsättning av noradrenalinlagrande organeller (små funktionellt viktiga partiklar). Under 1994­1997 var hon även prorektor vid Göteborgs Universitet.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer ”Könet sitter i hjärnan” Av Annica Dahlström Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Fotograf: Staffan Claesson På sikt ska Skandionkliniken varje år kunna behandla 1000 patienter.

Protonterapi ny distans­ lösning i cancervården FAKTA: Skandionkliniken • Drivs gemen­ samt av landets sju landsting med universitetssjuk­ hus inom ramen för Kommunalför­ bundet för avan­ cerad strålterapi.

• Spaden sattes i jorden i juni 2011 och de första patienterna bör­ jade behandlas 31 augusti 2015.

• De första åren kommer två behandlingsrum att användas.

Möjlighet finns att senare bygga ut med ytterligare ett rum. Med 15 behandlingstillfäl­ len per patient räknar man med att behandla cirka 1000 patienter per år om fyra år, på sikt fler.

56

#8/9 2015

När Skandionkliniken i Uppsala börjat ge proton­ terapi till cancerpatienter är det ett kraftprov i miljardklass. Norrlands universitetssjukhus får därmed ett extra behandlingsrum – på distans.

Det är så onkologen Per Bergström på Cancercentrum ser det. Satsningen, gemensam för de sju landsting som har universitetssjukhus och först i Norden, bygger nämligen på vad som kallas ”distribuerad kompetens”.

– Det är en spännande distanslösning som vi inte prö­ vat förr och som måste trimmas in. Men det är roligt att äntligen få komma igång, säger han.

Från dröm till plan och verklighet har vägen varit lång.

De höga kostnaderna för både investering och drift ställer krav på gott samarbete landstingen emellan. ”Distribu­ erad kompetens” är ett uttryck för just den ambitionen, förklarar Per Bergström.

dion. Däremot görs alla förberedelser kring patienterna på våra egna sjukhus och vi har också det medicinska ansvaret för patienten under hela behandlingen.

Vilka patienter som ska behandlas bestäms på gemen­ samma, nationella ronder. Per Bergström räknar med ett hundratal personer från norra sjukvårdsregionen varje år. Till att börja med blir sannolikt diagnoserna inte så många. Klart är att behandling av barn kommer först.

– Eftersom konventionell strålning ökar risken för bieffekter senare i livet undviker vi att ge den till barn. De allra flesta barn som inte bara ska få lindrande behand­ ling kommer att få protonterapi, säger Per Bergström.

Rullande schema

Färre bieffekter

Onkologer och fysiker från Cancercentrum har utbildats, en del i USA, en del i Italien. Och kortare eller längre perioder ska läkare från alla sju universitetskliniker jobba i Uppsala efter ett rullande schema.

– Vi turas om att sköta själva behandlingarna på Skan­

Hans förhoppning på protonterapin är att frisk vävnad hos patienterna ska utsättas för mindre strålning och att dosen bättre ska kunna koncentreras till själva tumören.

– Det krävs mycket forskning för att konstatera hur ef­ fektiv behandlingen verkligen är. Men klart är att det finns

fördelar med hur stråldosen hos protoner fördelar sig jämfört med de fotoner som finns i ”vanlig” strålning, säger han.

Han förklarar hur fotoner och protoner växelverkar med kroppens vävnader på helt olika sätt.

– Riktar man fotoner rakt mot kroppen blir dosen högst under ytan. Sedan sjunker den gradvis med djupet och slutligen går en liten dos ut på kroppens andra sida.

Det betyder alltså att precisionen inte är helt perfekt.

– Samtidigt har tekniken att fördela fotonerna på bästa sätt ständigt utvecklats. Ett exempel är hur man kan förbättra precisionen genom att använda en lägre dos men stråla från olika håll.

På en halv millimeter när

Protonstrålning fungerar annorlunda. Protonernas speciella egenskaper gör att läkaren kan bestämma vilken energi strålningen ska få. Med en exakthet på en halv millimeter kan han eller hon styra den till det djup där tumören finns.

Effekten är låg utefter själva strålen. Det gör att den ab­ sorberas bara lite på väg in i patienten, alltså under huden.

Fotonstrålning avger sin energi genom hela patienten i ett avtagande förlopp. Protonstrålning avger däremot mest energi precis innan den stannar upp.

– Där strålen slutar blir effekten desto större – i ett mycket begränsat område. Att så gott som all strålenergi absorberas i tumören gör att vi kan spara kringliggande vävnader, säger Per Bergström.

Den gigantiska accelerator som producerar proton­ strålarna gömmer sig bakom fyra meter tjocka väggar.

Jättelik cyklotron

I själva verket är protoner partiklar, och inte elektromag­ netiska vågor som annan strålning. Energin produceras med radiovågor och kraftiga magnetfält i en accelerator, en så kallad cyklotron. Strålningen riktas sedan till något av de tre behandlingsrummen via en trumma som väger över 100 ton.

– Den är jättelik och när den byggdes såg den ut som ett skeppsvarv. Men väggarna är tjocka och för patienten ser det ut som vilket behandlingsrum som helst. Ändå är det inte där som behandlingen börjar. Det är på Nus man gör behandlingsplan, dosplanering och andra förberedelser. I datortomografen definierar man målet för strålningen och ringar in riskorgan som måste undvikas. Sedan bestämmer man i vilket läge patienten ska fixeras för att ligga riktigt stilla under behandlingen.

Fixering viktig

Fixering börjar med att datorn läser av patientens ytter­ konturer. Formarna görs sedan av plastnät som mjukas upp, formas och sedan härdas. Skulle patienten svullna upp eller minska i vikt blir behandlingen inte exakt och då måste formarna göras om.

– Sedan skickar vi formar och fixpunkter till Skandionkli­ niken, där läget rekonstrueras exakt, förklarar Per Bergström.

Så långt kommen presenterar läkaren planeringen på en rond som är gemensam för alla sju universitetssjukhus. Är alla med på tankarna blir det ja till behandling.

– Då exporteras behandlingsplanen till maskinen i Upp­ sala med ett enda uppdrag: verkställ! säger Per Bergström.

Kliniska studier

Idag finns inte mycket forskning kring protonterapi.

Målet, att 80 procent av patienterna ska delta i kliniska studier, är därför angeläget.

– Det är viktigt att få kontrollerade studier med data som visar hur behandlingen fungerar, menar Per Bergström.

På sikt ska Skandionkliniken varje år kunna behandla 1 000 patienter. På riktigt lång sikt hoppas man kunna dubbla antalet.

– Men de närmaste åren har vi nog fullt upp med att nå upp till 1 000, tror Per Bergström.

GRETI OHLSSON Västerbottens läns landsting

Fotnot: Protonterapi är faktiskt ingen ny behandlingsform i Sverige. Redan 1957 hade The Svedberg-laboratoriet i just Uppsala den enda anläggningen i Norden där man kunde behandla med protonstrålar. Det är också dit landstingen hittills skickat cancer­ sjuka barn för behandling.

#8/9 2015

57

Nyfödda i Stockholm hörselscreenas

Det föds cirka 30 000 barn per år i Stockholm och ca 98 procent genomgår en hörselscreening.

Hörselnedsättningar upptäcks hos cirka 30-40 av barnen som undersöks. Hörselscreening av nyfödda har inneburit att barn får hjälp mycket tidigare med hörapparat eller ett inopererat cochleaimplantat.

– Det är viktigt med tidiga insatser för barnen. Att få tidig ljudstimulans är avgörande för barnets tal­ och språk­ utveckling och i förlängningen den sociala utvecklingen.

Den förlorade tiden av ljud­ och språkstimulans de första levnadsåren kan man aldrig hämta igen, säger Inger Uhlén

överläkare, Hörsel­ och balanskliniken, Karolinska Univer­ sitetssjukhuset.

Innan hörselscreeningen infördes var det föräldrars uppmärksamhet till exempel på att barnet inte började tala avgörande. Om det var en mildare hörselnedsättning upptäcktes den först vid fyraårskontrollen på BVC .

Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge har hör­ selscreenat alla nyfödda ända sedan 1998.

I november 2005 infördes hörselscreening på alla för­ lossningskliniker inom Stockholms läns landsting (SLL), med stöd från Hörsel­ och Balanskliniken på Karolin­ ska Universitetssjukhuset. Hörselscreeningen utförs av personal på förlossningsklinikerna i länet och Hörsel­ och balanskliniken utbildar personalen, tillhandahåller och servar utrustning samt följer upp att kvalitetsmålen nås.

Karolinska Universitetssjukhuset är ansvarigt för hörsel­ screeningen inom hela SLL. Källa: Karolinska Universitetssjukhuset Foto: Anders Norderman, Medicinsk Bild

Fakta hörselscreening, barn födda 2014 • 29 497 barn hörselscreenades • Alla nyfödda barn erbjöds hörselscreening • 98 % av barnen hörselscreenades • 3,7 % av barnen testades två gånger eller fler • 42 barn har skrivits in i hörselhabiliteringen • 36 barn har fått hörapparater • 5 barn har fått cochleaimplantat

Liposomialt järn

Nya generationens Järn – utvecklat med omtanke om magen Liposomialt järn minskar risken för magbesvär SiderAL Forte tillverkas med en patenterad teknik och innehåller järn som är täckt med liposomer. Det unika höljet gör att järnet inte kommer i kontakt med tarmslemhinnan.

På så sätt kan eventuella magbesvär undvikas. Höljet av liposomer ger samtidigt en hög biotillgänglighet.

SiderAL Forte är ett innovativt kosttillskott innehållande Liposomialt Järn (Sideral r.m®) och C-vitamin framtaget för att användas vid ökat behov av järn som komplement till en varierad kost. Under perioder i livet kan järntillskott behövas t ex vid graviditet, kraftig menstruation och intensiv träning.

www.sideral.se Renapharma AB · Box 938 · 751 09 Uppsala · Telefon 018-700 11 40 · E-post info@renapharma.se · www.renapharma.se

58

#8/9 2015

Beroendehjärnan

Mekanismerna bakom socker­ och matberoende Socker- och matberoende är inte klassat som en riktig sjukdom i dag, trots att beteendemönster är identiskt med vilken annan missbrukares som helst.

Övervikt och fetma, hjärt­ och kärlsjukdomar, diabetes typ 2, metabolt syndrom, cancer och andra metabola sjukdomar har ofta sin grund i ett matberoende som inte har gått att bryta. Att låg kolhydratdieter har blivit så

populärt har mycket att göra med att många har fått upp ögonen för ett beroende som tidigare varit dolt. De kan jämföra sin relation till mat med och utan socker, med och utan vitt mjöl och med och utan söt smak. Som en bieffekt kommer viktminskning och ökat välmående på köpet.

Beroendehjärnan innehåller information och beskriv­ ningar om hur hjärnan samverkar med resten av krop­ pen, och hur vissa signalsubstanser som kommunicerar med hjärnan också finns ute i kroppen. Till exempel i magsäcken, tarmarna och fettväven. Den innehåller också praktiska verktyg för att hantera sin beroende­ sjukdom baserat på varför, det vill säga verktygen är ihopkopplade med vetenskaplig fakta. Råden blir där­ med kompletta och inte bara en lista på olika metoder.

Allting ingår i ett sammanhang med den biokemiska förståelsen som grund.

Martina Johansson har tidigare skrivit böckerna Fettfrälst, Magstarkt och Hormonbibeln.

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Martina Johanssons bok: ”Beroendehjärnan” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id­nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 17 december!

FRÅGA: VILKET FÖRLAG HAR GIVIT UT BOKEN BEROENDEHJÄRNAN AV MARTINA JOHANSSON? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#8/9 2015

59

RÄTTELSE

Riv från Medicinsk Access nummer 7-2015.

I min artikel Ett ohållbart samhälle? i förra numret av Medicinsk Access smög det sig in ett olyckligt siff erfel när det gäller prognoserna för antal människor på jorden i framtiden.

Så här skall det vara:

"Vi är idag sju miljarder människor på jorden, enligt prognoserna blir vi nio miljarder om tio år. Om hundra år, det vill säga när många av våra barn som föds idag ännu lever, är vi tjugo miljarder människor på vår planet ­ det klarar inte jorden. Även om prognoserna skulle halveras är det inte en hållbar utveckling".

GÖRAN BURENHULT

Trycksaker Offset, digitaltryck & storformat

Affischer | Almanackor | Blanketter | Brevpapper Broschyrer | Böcker | Etiketter | Korrespondenskort Kuvert | Mappar | Rollups Storformat | Visitkort m.m.

- Allt från idé till färdig trycksak!

Tel 0651-160 20 | post@romitryck.se | www.romitryck.se 60

#8/9 2015

IG D L IL T E D N A D U J B R E T IV EXKLUS !

S S E C C A K S IN IC D E M R E S SOM LÄ edicinsk Access M en ng ni tid r se lä m so du n ka Nu Maten, evolutionen er ck bö lts hu en ur B an ör G pa kö eller människoföda? yt m t, os ok le Pa n na är hj h oc till specialpris. n ne io ut ol ev la el xu se en D h oc inskaccess ic ed /m se a. in ag .p w w w r: hä ll Bestä -31 eller så lån Erbjudandet gäller t.o.m. 2015-12 frakt.

Priserna inkluderar moms och

Du kan även beställa på

info@tmme dia.se

gt lagret räcker.

eller 0652-15

149 kr

199 kr

MATEN, EVOLUTIONEN OCH HJÄRNAN. PALEOKOST, MYT ELLER MÄNNISKOFÖDA?

DEN SEXUELLA EVOLUTIONEN

GÖREN BURENHULT

GÖREN BURENHULT

(Ordinarie pris 249 kr)

Vad ska vi äta – och vad ska vi inte äta?

Ursprungsbefolkningarna har svaret

(Ordinarie pris 265 kr)

Evolutionära perspektiv på människans sexualitet och könsroller.

1 10

© Can Stock Photo Inc. / AntonioGuillem

Självmord och våld Kan självmord, våld och mord utlösas av vanliga antidepressiva mediciner hos känsliga personer? I USA pågår diskussioner om SSRI­ preparatens risker och kopplingar till självmord och skolskjutningar. Med blodprover innan förskrivningen går det att avgöra vilka som är i riskzonen, menar två forskare från USA. Citat från FASS angående det vanliga SSRI­preparatet Zoloft: ”Zoloft ska normalt inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år... Risken för biverk­ ningar som självmordsförsök, tankar på att skada sig själv eller begå självmord (självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) är större hos personer under 18 år, när de tar läkemedel av denna typ.”

Vanligt vid depressioner, ångest med mera är att ordi­ nera antidepressiva så kallade SSRI­preparat i syfte att öka tillgängligheten av hjärnas viktiga signalämne serotonin.

62

#8/9 2015

För många tycks SSRI­preparat fungera utmärkt medan andra får biverkningar, men så är det med alla mediciner.

Läkare vet att SSRI­preparaten inte hjälper alla och för­ hoppningsvis vet de också att sådana preparat inte ska ges till ungdomar under 18 år då biverkningar i form av risk för ”självmord och fientlighet” finns. Men stannar dessa biverkningsrisker vid 18 år?

Framför allt i USA har diskussioner förts om riskerna med SSRI­preparat till framför allt unga män och statis­ tik har tagits fram som visar att vid alla skolskjutningar

har förövaren tagit eller nyligen tagit Zoloft eller något annat SSRI-preparat.

Biokemisten William Walsh och pensionerade psykia­ triprofessorn Robert de Vito är oroade över riskerna och skrev för ett år sedan om detta (1). De menar att samtliga 27 publicerade skolskjutningar från 1988 till 2012 har genomförts av gärningsmän som använt någon form av SSRI-preparat. Det gäller oavsett om skjutningarna ägt rum i USA, Finland, Tyskland, Belgien eller Japan.

Förklaringen författarna ger till detta häpnadsväck­ ande och sorgliga resultat är personernas biokemi. De anger att majoriteten av alla deprimerade personer som får försämringar av antidepressiva preparat har problem med bland annat låga halter folsyra i blodet.

Forskning finns som visar att polymorfism i MTHFRgenen stör metabolismen av homocystein bland annat på grund av att folsyra inte i tillräcklig omfattning omvand­ las till den aktiva formen L-metylfolat (2). Sådana genför­ ändringar tycks vara överrepresenterade hos personer med allvarlig depression (3).

Blodprover kan undvika allvarliga biverkningar

Deprimerade personer som får försämringar av antidepressiva preparat har problem med bland annat låga halter folsyra i blodet. att blodprover tas innan förskrivning av SSRI-preparat, bland annat för att kontrollera folsyranivån. De konsta­ terar också i artikeln att de som är känsliga för SSRIpreparat fungerar bra på bensodiazipiner och därmed finns ett alternativ inom skolmedicinen. De flesta blir dock bättre enbart på tillskott av folsyra eller den aktiva formen L-metylfolat, enligt William Walsh som under­ sökt 2 800 deprimerade (4). Så många som 20 procent av dessa hade låga folsyranivåer och var således i riskzonen för att få allvarliga problem vid medicinering med SSRIpreparat.

Walsh hänvisar till sin egen praktiska erfarenhet av kli­ enter som sökt hjälp, men någon riktigt forskning har ännu inte publicerats. Dock varnar tillver­ karna just för det som Walsh uppmärk­ sammat och det finns därför anledning för läkare att ta dessa risker på allvar till dess mer forskning publicerats.

Enligt Walsh och de Vito kan allvarliga biverkningar som självmord och fientligt beteende undvikas genom Referenser 1. Walsh, WJ & de Vito, RA (2013). A Proposal for Prevention of School Shootings. (http://www.walshinstitute.org/uplo­ ads/1/7/9/9/17997321/proposal_for_prevention_of_school_ shootings_wri_013013.pdf) 2. Coppen, A & Bolander-Gouaille, C (2005). Treatement of de­ pression: time to concider folic acid and vitamin B12. J Psychop­

ANN-MARIE LIDMARK harmacol. 19(1); 59-65 3. K elly, CB, McDonnell ,AP, Johnston, TG, Mulholland, C, Cooper, SJ, McMaster, D, Evans, A & Whitehed, AS (2004). The MTHFR C677T polymorphism is associated with depressive episodes in patients from Northern Ireland. J Psychopharmacol. 18(4):567-571 4. W alsh, WJ: Nutrient Power. Heal Your Biochemistry and Heal Your Brain. Skyhorse Publishing, 2012

#8/9 2015

63

Foto: Pernilla Pettersson

Genial blick för fri ögonstyrning ger Polhemspriset 2015 Tack vare deras blickfångare kan tusentals människor med funktionsnedsättningar använda datorer lika fritt som andra, genom att styra med ögonen. Nu tilldelas John Elvesjö och Mårten Skogö det anrika Polhemspriset av Sveriges Ingenjörer för sin geniala innovation Tobii Eyetracker, som öppnar nya möjligheter för framtiden.

Att ögon ser är inget nytt. Men att en sensor kan se hur ögat rör sig var en upptäckt som lade grunden till en radikal innovation med många applikationer. För sin

John Elvesjö har studerat teknisk fysik på KTH. Han är i dag vice vd och teknisk chef på Tobii. Foto: Pernilla Pettersson

Mårten Skogö har studerat teknisk fysik på KTH. Han är i dag forskningschef på Tobii. Foto: Pernilla Pettersson

Fakta Polhemspriset Instiftat 1876 till minne av Sveriges store uppfinnare Christoph­ er Polhem (1661­1751). Utöver äran består priset av Polhems­ medaljen i guld plus 250 000 kronor.

Utdelas 17 november av Sveriges Ingenjörer för teknisk innova­ tion på hög nivå eller genialisk lösning av ett tekniskt problem.

Ska vara uthålligt miljövänlig.

Bland tidigare pristagare märks Baltzar von Platen och Carl Munthers för kylskåpet (1925), Ove Fernö för rökavvänj­

64

#8/9 2015

upptäckt och geniala blickfångare, ögonsensorn Tobii Eyetracker, som gör att ögonens rörelser kan styra datorer, tilldelas John Elvesjö och Mårten Skogö årets Polhemspris – Sveriges äldsta och finaste teknikpris.

Priset, en guldmedalj och 250 000 kronor, fick de vid den stora Polhemsfesten som Sveriges Ingenjörer arrang­ erade den 17 november i Winterviken. Tobiis historia började 1999 då John Elvesjö arbetade med ett projekt för skogsindustrin och fick använda optiska sensorer, en sorts kameror.

– Jag lekte med dem på helgerna och upptäckte att de kunde användas för att spåra en rad olika objekt. Plötsligt insåg jag att de kunde användas för att avgöra vad någon tittar på. Det var en aha­upplevelse, säger John Elvesjö.

Tobii startades två år senare och tillsammans med Mårten Skogö, studiekamrat från KTH, utvecklades den första ögonsensorn, delvis i Johns mammas källare. I dag har företaget 600 anställda i ett tiotal länder.

Tobii Eyetracker ger det möjligt för människor med grava funktionsnedsättningar att använda en dator lika fritt som andra. Företagets ögonstyrda kommunikations­ apparater används nu av fler än 10 000 personer, främst i Norden och USA. Innovationen kan även användas i andra sammanhang, till exempel för att bättre förstå människans beteende eller för att utveckla nya gränssnitt mellan människa och ma­ skin, som i dataspel eller bilar. Bland Tobiis kunder finns nu cirka 1 500 forskningsinstitutioner och 2 000 företag.

Uppfinnarna själva är övertygade om att ögonsensorer kommer att finnas inbyggda i alla datorer i framtiden.

Källa: Sveriges Ingenjörer ningsmedlet Nicorette (1987), Håkan Lans för GPS (1995), Laila Ohlgren för ”gröna knappen” på mobiltelefoner (2009) Petra Wadström för vattenrenaren Solvatten (2013) och Hans Björklund för kontroll­ och skyddssystem till elnät (2014).

18:E SVENSKA

KARDIOVASKULÄRA GÖTEBORG VÅRMÖTET 27-29 APRIL 2016

ANMÄLAN ÖPPNAR DEN 15 DECEMBER

WWW.VÅRMÖTET.SE

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kron­ strands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73.

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand.

I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Mattias Kronstrand: ”Hänt i skvättet” Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 17 december!

FRÅGA: VEM HAR GJORT DEN TECKNADE SERIEN HÄNT I SKVÄTTET? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

66

#8/9 2015

Säg JA till …

BEMER® fysikalisk vaskulär terapi Inom vården:

En TEAM-Player som aktiverar mikrocirkulationen.

Stärker immunförsvaret - Motarbetar sjukdom Främjar sårläkning – Efter kirurgiska ingrepp och skador Ökar prestationsförmågan – Idrottarens konkurrensfördel

För arbetsplatsen och hemma:

En friskvård som du orkar med även dina lataste dagar.

Hur är det möjligt? Vänd på sidan och läs …

BEMER® fysikalisk vaskulär terapi BEMER har funnits på marknaden sedan 1998 och tack vare fortlöpande forskning finns idag en enkel, säker och effektiv terapi som har medicinsk inverkan på mikrocirkulationen.

Den medicinskt aktiva substansen utgörs av BEMER signalen och dess rytm, vilken anpassats utifrån forskningens senaste rön avseende mikrocirkulationens reglerande processer.

BEMER® fysikalisk vaskulär terapi överför en målinriktad biorytmisk definierad signal till kroppen som stimulerar frekvensen av vasomotion hos pre- och postkapillära kärl, dvs arterioler och venoler. Detta medverkar till en ökad perfusion och bättre fördelning av blodet i mikrocirkulationens kapillära nätverk. Kroppen får en bättre försörjning av syre och näringsämnen till organ och vävnad samt en mer effektiv bortforsling av ämnesomsättningens restprodukter.

Därför kan BEMER terapin tillämpas med stor framgång inom många indikationsområden.

BEMER systemet är unikt certifierad inom EU som medicinteknisk apparatur (93/42 EEG) med inriktning på tillämpningsområdet vaskulär terapi. Regelbunden användning 8 min två gånger om dagen, resulterar i 30 % generell förbättring avseende: vasomotion hos arterioler och venoler, genomblödning i det kapillära nätverket, syreutnyttjande och venöst återflöde. BEMER lämpar sig både som friskvård, för läkning och rehabilitering och för att öka individens prestationsförmåga.

Vill du veta mer? Är du intresserad av detta för egen del eller som personalvård?

Har du en projektidé för hur BEMER skulle kunna komma vården till gagn?

Hör av dig, vi berättar gärna mer.

Vi informerar, utbildar och följer upp om du vill pröva detta som personalvård. Låt oss träffas för att diskutera en tanke och skissa på en projektbeskrivning kring personalvård eller tillämpning inom vården.

TimeOut studio / BEMER SWEDEN Markörgatan 10 136 44 Handen timeout@timeoutstudio.se 08-556 531 00 www.timeoutstudio.se

MEDICINNOTISER

Ny medicin vid Addisons sjukdom ­ Höjd livskvalitet hos flertalet patienter Patienter som behandlas för primär binjurebarksvikt, eller Addisons sjukdom, har i studier visat sig ha försämrad livskvalitet med trötthet, ångest och sjukfrånvaro från jobbet.

De patienter som står på ett nytt läkemedel, som forskats fram vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, har avsevärt bättre livskvalitet jämfört med de som står på konventionell behandling enligt en ny studie som presenterades nyligen på en internationell kongress i Milano.

– Detta är den första studien som jämför gammal och ny medicinering med fokus på livskvalitet. Nedsatt livskva­ litet har i många forskningsarbeten beskrivits som en stor sak för patienterna. Det är trötthet, ångest, problem att sköta sitt arbete vilket även inbegriper viktiga ekonomiska aspekter. Det är glädjande att det är dessa parametrar som påverkas i en positiv riktning av det nya läkemedlet, säger Ragnhildur Bergthorsdottir överläkare i endokrinologi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, som lett studien i samarbete med kollegor i Linköping.

Addisons sjukdom är en ovanlig kronisk sjukdom som kräver livslång medicinering för att man ska kunna överleva. I Sverige uppskattas cirka 1 400 personer ha Addisons sjukdom. Sjukdomen innebär att kroppen inte har förmåga att tillverka sitt eget kortisol, ett livsnöd­ vändigt hormon som bland annat styr omsättningen av fett, socker och proteiner. Nivåerna av kortisol påverkar

även immunförsvaret och när kroppen utsätts för stress som t ex infektioner och i samband med operationer behövs mycket kortisol. Sjukdomen kräver livslång behandling med en syntetisk form av kortisol som man måste ta varje dag.

– Att patienterna trots behandling ofta mår dåligt beror troligen bland annat på att gamla mediciner som vi haft sedan 50­talet och fördelas på 2­3 doser över dagen ger en onaturlig kortisolprofil över dygnet. Det nya läke­ medlet har fördelen av att både ha en snabb och dels en fördröjd frisättande fas som efterliknar den naturliga ut­ söndringen av kortisol i kroppen och möjliggör dosering en gång per dag, säger Ragnhildur Bergthorsdottir.

– Detta är en liten patientgrupp men med en besvärlig kronisk sjuk­ dom som kan påverka livet mycket. Även om vi inte analyserat all data än, ser vi att de som står på den nya behandlingen har bättre livskvalitet jämfört med de som står på konven­ tionell behandling och jag hoppas att alla som behöver det ska få en chans att prova den nya behandlingen, säger Ragnhildur Bergthorsdottir.

Källa: Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Ragnhildur Bergthorsdottir Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg

Fakta om studien: ”Health­related Quality of life in patients with adrenal insufficiency receiving Plenadren compared with immediate­release hydrocortisone” omfattar 134 patienter med Addisons sjukdom (=10 % av de som har sjukdomen). 36 patienter (25 %) behand­ lades med Plenadren, en tablett på morgonen. Resten hade konventionell hydrokortisonbehandling 2­3 ggr/dag. Patienterna fick svara på lätthanterbara standardformulär på nätet (“in real life”) och ett av formulären var EQ­5D­5L som mäter fem olika faktorer: rörlighet, egenvård, vardagliga aktiviteter, smärta och oro. Data visar att patienter som står på Plenadren har högre livskvalitet jämfört med de som står på konventionell behandling och de missar mer sällan att ta sina tabletter.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#8/9 2015

69

Viktigt meddelande gällande din prenumeration på Medicinsk access Det är dags för dig att förnya prenumerationen för 2016!

Enklast gör du det genom att betala in för 1 år 350:- inkl. moms. 2 år 530:- inkl. moms.

Ange ditt ID-nummer som står längst upp till höger i adressfältet på baksidan, då blir din prenumeration automatiskt förnyad enligt din betalning.

Vi avser att skicka ut prenumerationsfakturor i november, december och januari då tillkommer en kostnad på 16:inkl. moms för administration, så gör gärna din betalning innan!

Om du av någon anledning inte vill fortsätta eller ändra prenumerationen ber vi dig att kontakta oss! info@tmmedia.se 0652-15110, 070-679 01 65 Medicinsk access kommer ut med 9 nummer per år, varav 2 dubbelnummer.

Tidskriftens syfte är att Ni läsare ska få ta del av det senaste inom ny forskning, samt att ha en öppen och angelägen debatt. Nyheter, medicinsk teknik samt gästledare har för oss blivit vårt signum. Målsättningen är att sätta människan i fokus inom medicin och hälsa.

Medicinsk access bokklubb har böcker som Du kan köpa till rabatterat pris.

Nyheter publiceras även på: www.medicinskaccess.se Din prenumeration övergår till en tillsvidareprenumeration, som fortlöper tills du själv väljer att avsluta den.

Vi skickar även faktura fyll i talongen på nästa sida. OBS! Ange Fakturaadress om annan. Du kan även beställa via E-post: info@tmmedia.se ange fullständig adress + telefon. Har du frågor eller ändringar gällande tidningen kan du mejla till: info@tmmedia.se eller ringa kundtjänst 0652-151 10. Fax 0652-151 90 För nya prenumeranter hänvisar vi till prenumerationstalongen till höger!

Ansvarig utgivare

Följ oss på: Tord Amré tord@medinskaccess.se Medicinsk access utges av T & M Media AB Tel. 0652-151 10 www.medicinskaccess.se

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 350 kr. Två år 530 kr, inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer vecka 9.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev.

ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. För faktura tillkommer 16:- i avgift. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Fax: 0652-151 90

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben KÖNET SITTER I HJÄRNAN Annika Dahlström Här beskrivs anatomiska och fysiologiska skillnader i hjärnan mellan merparten kvinnor och merparten män, som förklarar vetenskapligt våra beteenden.

Våra person­ ligheter och prioriteringar är biologiskt grundade sedan före födelsen.

Ord. pris 270:-

Faxa eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida.

Faxnummer: 0652-15190.

Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#8/9 2015

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

75:SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

100:RIKTIGT NÄRINGS­INTAG & GOD MUN­ HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings­ intag en grund­ förutsättning för bästa hälsa, ämnes­om­sätt­ ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, närings­brist med mer…

Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen?

Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofull­ ständig uppslags­ bok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläs­ ning där några av de senaste rönen presenteras.

Ord. pris 196:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå.

Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

50:­ KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska.

Ord. pris 150:-

65:­ HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

50:­

75:­

PILLER PARADOXEN Robert Whitaker ”Pillerparadoxen är utan tvekan den mest belysande boken om psykiatrisk behandling som jag någonsin läst, och jag har läst hundratals. .”

Bruce E. Levine, Huffington Post Ord. pris 300:-

175:­

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m.

Ord. pris 220:-

30:­

40:­

ALLT OM OMEGA-3 Tom Saldeen Tom Saldeen har under decennier studerat effek­ terna av Omega­3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfaren­ het och ger kost­ och livsstilsråd.

Ord. pris 200:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

170:­

220:­ KAOS I KVINNOHJÄRNAN Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg­ och dalba­ na? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände.

Ord. pris 230:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är förlagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att faxa 0652­ 151 90 eller ringa 0652­151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

106:­ KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Hänt i skvättet

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Outsidern: min fars kamp...

st Sömnens betydelse...

st Rössners ABC­bok

st Pillerparadoxen

st Diabetes hos barn...

st Kul med cancer

st Kaos i Kvinnohjärnan

st Vill ha barn

st Allt om Omega­3

st Kärlek, Lycka, Glädje

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt funderingar

st KOL – Våga skaff a ett bättre liv

st Om bakterier...

st Pottholzt andra funderingar

st Magnys Nylander – Riktigt näringsintag…

st Magens språk

st Kallet, döden kärleken

st Könet sitter i hjärnan

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #8/9 2015

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funde­ ringar.

Pottholzt andra funderingar om… …VARDAGSMOTION

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala univer­ sitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pott­ holzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder.

Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

74

#8/9 2015

Forskningens möjligheter

AstraZeneca är ett av mycket få renodlade bioläkemedelsföretag som omfattar hela värdekedjan för ett läkemedel, från upptäckt och utveckling till tillverkning, marknadsföring och distribution. Vi bedriver verksamhet i mer än 100 länder och våra innovativa läkemedel används av miljontals patienter över hela världen.

AstraZeneca är ett av Sveriges viktigaste exportföretag. På våra anläggningar i Mölndal och Södertälje bedriver vi forskning och utveckling, produktion och marknadsföring.

Läs mer på www.astrazeneca.se

Kombinationsbehandlingar mot cancer – ett exempel på AstraZenecas forskning För att hitta nya sätt att behandla patienter med cancer undersöker vi effekten av kombinationer av biologiska och småmolekylära läkemedel.

AstraZeneca 151 85 Södertälje www.astrazeneca.se

795.703,011 06,2015 SE

På AstraZeneca tror vi på forskningens möjligheter att förändra behandlingen av allvarliga sjukdomar som cancer, hjärtsjuk­ domar, diabetes, KOL och astma. Forskningen driver oss att tänja gränserna för vad som är möjligt.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

VÄLJ EN VÄLBALANSERAD SAMMANSÄTTNING AV KALCIUM OCH D-VITAMIN.

(500 mg kalcium, 800 IE D-vitamin)

Kalcipos-D forte, filmdragerad tablett doseras en gång om dagen och innehåller 500 mg kalcium samt 800 IE vitamin D. Kalcipos-D forte ger en välbalanserad kombination av två nödvändiga ämnen för att bibehålla ett starkt skelett. Kalcipos-D forte är en tilläggsbehandling till patienter med osteoporos och samtidig benspecifik behandling. Ges även till patienter med brist på D-vitamin och kalcium. Tabletten kan dosdispenseras och läggas i dosett.

Kalcipos®-D forte (Kalcium 500 mg, vitamin D3 800 IE (20 µg). Indikationer: Profylax och behandling vid brist på vitamin D och kalcium hos äldre. Vitamin D- och kalciumtillägg som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D- och kalciumbrist.

Kalcium 500 mg, vitamin D3 800 IE (20 µg). ATC-kod: A12AX. Rx. F. Sortiment och pris: Sväljtablett 90 st, 172:50 kr. 180 st 290 kr, tuggtablett 90 st, 184 kr. Dosering: 1 tablett dagligen. För fullständig information se www.fass.se. Produktresumén är granskad 2015 04 17.

Meda AB. Box 906, 170 09 Solna. Tel: 08 630 19 00, E-post: info@meda.se www.medasverige.se www.bristguiden.se

1851.044.aug Med.Acc nr.8/9.15

SOM TILLÄGGSBEHANDLING VID OSTEOPOROS: