Medicinsk Access Tema hjärta-kärl

2019 TEMA HJÄRTA-KÄRL ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Nyupptäckt sjukdom kan få betydelse för behandling av diabetes

Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård

Antikroppar stabiliserar plack i blodkärlen

Hur skall patienten lättast bedöma sin kardiovaskulära risk?

Även mindre dos kolesterolsänkande skyddar vid typ 2-diabetes

Edwards Engineering for tomorrow’s TAVI The new SAPIEN 3 Ultra system Built on the proven SAPIEN 3 platform, the new SAPIEN 3 Ultra system simplifies today’s TAVI procedure to deliver the predictable, procedural efficiency you have come to trust from Edwards Engineering See how Edwards is engineering the future of TAVI at tomorrowsTAVI.com Available in 20, 23, and 26mm sizes For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events.

Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity. Material for distribution only in countries with applicable health authority product registrations. Material not intended for distribution in USA or Japan. Indications, contraindications, warnings, and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device.

Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Axela, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, Edwards SAPIEN 3 Ultra, SAPIEN, SAPIEN 3, and SAPIEN 3 Ultra are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation. © 2019 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E8809/12-18/THV Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com

Innehåll Hjärta-Kärl 2019 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.17, 2019 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

14 Hur skall patienten lättast bedöma sin kardiovaskulära risk?

5 Karolinska Universitetssjukhuset förser fler patienter med svår hjärtsvikt mekanisk hjärtpump 6 Nyupptäckt sjukdom kan få betydelse för behandling av diabetes 8 G ener påverkar hur vi lagrar fett 10 Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård 14 H ur skall patienten lättast bedöma sin kardiovaskulära risk?

10 Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård

18 Effektivaste behandlingen mot typ 2-diabetes utvärderas i stor studie 20 Ny statistik visar markant ökning av fosterdiagnoser 22 Ny möjlig måltavla för behandling av stora folksjukdomar 23 N ya analyser bekräftar statinernas diabetogena effekt 24 Antikroppar stabiliserar plack i blodkärlen 26 B låbärsextrakt förbättrar endotelfunktionen hos människa 2019 TEMA HJÄRTA-KÄRL ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Nyupptäckt sjukdom kan få betydelse för behandling av diabetes

Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård

28 Även mindre dos kolesterolsänkande skyddar vid typ 2-diabetes

6 Nyupptäckt sjukdom kan få betydelse för behandling av diabetes

29 Skånes universitetssjukhus unikt i Sverige med titthålskirurgi vid förmaksflimmer 30 AI-studie av riskfaktorer vid diabetes typ 1 32 Påverkar motionsaktiviteter allmän och orsaksspecifik mortalitet?

Antikroppar stabiliserar plack i blodkärlen

Hur skall patienten lättast bedöma sin kardiovaskulära risk?

Även mindre dos kolesterolsänkande skyddar vid typ 2-diabetes MA_Kardiologi_omslag.indd 1

Omslaget: Foto: CanStock

2019-03-27 09:17

33 Nya insikter om förträngning på aortaklaffen 34 Att se ultraljud av halskärl minskar sjukdomsrisk 35 Strukturerad uppföljning minskar risk efter stroke och TIA

24 Antikroppar stabiliserar plack i blodkärlen

28 Även mindre dos kolesterolsänkande skyddar vid typ 2-diabetes HJÄRTA-KÄRL 2019

3

Hur skall patienten lättast bedöma sin kardiovaskulära risk?

I Sverige (och även i många andra europeiska länder) har läkarkåren länge använt riskalgoritmen SCORE (ofta kallad HEARTSCORE).

Olika versioner för låg- och högriskländer utarbetades ursprungligen med bas i 12 europeiska kohorter och över 7000 kardiovaskulära dödsfall. Även nationella versioner, bl.a. för Sverige, utarbetades.

Den tar hänsyn till kön, ålder, blodtryck och totalkolesterol och gäller för åldersgruppen 40 – 65 år. Den skall endast användas för personer som inte har diabetes eller haft manifest kardiovaskulär sjukdom – för dessa finns specifika rekommendationer utarbetade. Hur bör då denna algoritm användas i patientmötet?

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida:

Medicinsk access temanummer om Hjärta-Kärl innehåller bl.a.

Vilken läkemedelsbehandling mot typ 2-diabetes är effektivast för att förebygga sjukdomens komplikationer? I en planerad, jämförande patientstudie, ledd av forskare vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet, ska två läkemedel jämföras. Totalt inkluderas cirka 4 000 patienter på sjukhus och vårdcentraler över hela landet. Läs mer...

Mekaniska hjärtpumpar opereras huvudsakligen in på patienter som är accepterade för hjärttransplantation men är för sjuka för att kunna överleva väntetiden. Detta kallas ”bridge to transplantation” Vården av hjärtsviktpatienter är ett viktigt utvecklingsområde för hjärtsjukvården och denna typ av behandling kommer sannolikt att öka i omfattning i takt med nya studier och riktlinjer. Läs mer...

Ateroskleros, även kallat åderförkalkning, är den viktigaste bakomliggande orsaken till hjärtinfarkter och stroke och förväntas vara den främsta dödsorsaken i världen under lång tid framöver. Forskare har funnit att antikroppar av typen IgG spelar en oväntad roll vid åderförkalkning. Läs mer...

Blåbärsextrakt förbättrar endotelfunktionen hos människa. Alla känner till att det går åt mängder av blåbärssoppa under Vasaloppet. Det är sött, det ger energi, det är gott – och kanske har det också en gynnsam effekt på prestationsförmågan genom gynnsam effekt på blodkärlen. Läs mer...

Ny forskning: Risken för hjärt-kärlsjukdom och död hos personer med typ 2-diabetes minskar om de faktiskt tar de kolesterolsänkande läkemedel som ordinerats. Forskning visar dock att riskerna dämpas även om de inte tar full dos.

Läs mer...

AI-studie av riskfaktorer vid diabetes typ 1 visade att lägre nivåer än nuvarande rekommenderade nationella riktlinjer för de tre faktorerna långtidsblodsocker, systoliskt blodtryck och dåligt kolesterol kunde kopplas till lägre risk för hjärt-kärlsjukdom och död. Läs mer...

4

HJÄRTA-KÄRL 2019

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms.

medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

Personer som får se ultraljud på sina åderförkalkade halskärl får sedan en mindre farlig utveckling av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Det gäller även om de vid undersökningen själva inte upplevde några sjukdomssymtom. Det visar en ny studie vid Umeå universitet som publicerats i den vetenskapliga tidskriften The Lancet. Läs mer...

Ny möjlig måltavla för behandling av stora folksjukdomar: En ny studie visar att en av receptorerna i Frizzledfamiljen, Frizzled 5, skulle kunna angripas med läkemedel på ett liknande sätt som histamin-, adrenalin- eller dopaminreceptorer. Det här öppnar helt nya möjligheter och koncept för att utveckla läkemedel mot cancer, fibros och hjärtkärlsjukdomar genom att använda Frizzled-receptorer som terapeutiskt mål. Läs mer...

Mer i detta nummer:

Patienter som har opererats för förträngning på aortaklaffen i hjärtat och samtidigt har sjukdom i hjärtats kranskärl, har högre koncentration av vissa proteiner i blodet än friska personer. Läs mer...

Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård. Läs mer...

Nya analyser bekräftar statinernas diabetogena effekt.

Läs mer...

Ny statistik visar markant ökning av fosterdiagnoser. Läs mer...

Gener påverkar hur vi lagrar fett. Läs mer...

Välkommen till vår monter på Kardiovaskulära Vårmötet 10-12 april!

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

LVAD (Left Ventricular Assist Device) LVAD är en mekanisk hjärtpump som hjälper hjärtat genom att ta över arbetet från den sjuka vänstra hjärtkammaren. Hjärtpumpen återställer cirkulationen till kroppen och dess viktiga organ.

Foto: Dan Pettersson, Medicinsk Bild, Karolinska Universitetssjukhuset

Anders Ahlsson, chef för Tema Hjärta och Kärl.

Karolinska Universitetssjukhuset förser fler patienter med svår hjärtsvikt mekanisk hjärtpump Karolinska Universitetssjukhuset opererar in fler hjärtpumpar än någonsin. 2018 opererades 13 patienter, flest i Sverige. Den nya generationen av hjärtpumpar, som numera används i Sverige har lett till färre komplikationer. Den tekniska utvecklingen av hjärtpumpar har medfört bättre långtidsresultat och användning av hjärtpump ökar internationellt.

Mekaniska hjärtpumpar opereras huvudsakligen in på patienter som är accepterade för hjärttransplantation men är för sjuka för att kunna överleva väntetiden. Detta kal�las ”bridge to transplantation”.

– Vi är glada att kunna erbjuda dessa svårt sjuka patienter ett alternativ i väntan på en hjärt­transplantation.

Hjärttransplantationer görs på Skånes Universitets­sjuk­ hus i Lund och på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, och vi har ett välfungerande samarbete med bägge, säger Anders Ahlsson, chef för Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Behandlingen kommer sannolikt att öka

Vården av hjärtsviktpatienter är ett viktigt utvecklingsområde för hjärtsjukvården och denna typ av behandling kommer sannolikt att öka i omfattning i takt med nya studier och riktlinjer. Det är mycket glädjande att det fina

arbetet som bedrivs inom hjärtsviktflödet på Karolinska Universitetssjukhuset ger resultat för alla patienter, från de lindrigt sjuka till de mest drabbade.

Av de 17 patienter från Stockholm/Uppsala som i dagsläget väntar på att genomgå en hjärttransplantation har 12 fått en mekanisk hjärtpump inopererad. Patienterna som behandlas har svår och avancerad hjärtsvikt och tas om hand av ett multidisciplinärt team på Karolinska Universitetssjukhuset.

Sjukhusets nya organisation har inneburit ett intensi­ fierat samarbete mellan de berörda specialiteterna (kardio­logi, thoraxkirurgi, intensivvård), vilket har varit en bidragande framgångsfaktor för pumpverksamheten.

Källa: Karolinska Universitetssjukhuset

Hjärtsvikt Hjärtsvikt är en folksjukdom, cirka 300 000 i Sverige har hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt till kroppens organ. Symptom på hjärtsvikt är bl.a. lättväckt andfåddhet och trötthet. Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd och kräver livslång behandling med mediciner och ibland en särskild pacemaker. Trots behandling har många patienter med svår hjärtsvikt låg livskvalitet och då kan avancerad behandling med hjärttransplantation och mekanisk hjärtpump bli aktuell.

LVAD (Left Ventricular Assist Device) LVAD är en mekanisk hjärtpump som hjälper hjärtat genom att ta över arbetet från den sjuka vänstra hjärtkammaren.

Hjärtpumpen återställer cirkulationen till kroppen och dess viktiga organ.

Hjärtpumpen opereras in och sitter nedanför hjärtat. Den drivs av en motor och är ansluten till vänster kammare och stora kroppspulsådern. Från den inopererade delen går en kabel /drivlina ut genom huden som i sin tur är ansluten till en styrenhet (en liten dator). Den ser till att hjärtpumpen fungerar som den ska och larmar med ljus- och ljudlarm om problem skulle uppstå. Styrenheten måste alltid vara kopplad till en strömkälla, batterier dagtid och nätström under natten.

HJÄRTA-KÄRL 2019

5

Nyupptäckt sjukdom kan få betydelse för behandling av diabetes Kunskaper om en nyupptäckt genetisk sjukdom, som innebär att en person i sina celler inte kan producera proteinet TXNIP (thioredoxin interacting protein) kan öppna för utveckling av nya läkemedel mot diabetes. Det visar en studie vid Karolinska Institutet som publiceras i tidskriften Diabetes.

Med moderna tekniker upptäcks allt fler genetiska sjukdomar som tidigare inte varit kända, vilket kan leda till ny kunskap om människans biologi och bidra till utveckling av nya läkemedel.

Forskare vid Karolinska Institutet har nyligen med hjälp av genomsekvensering (analys av arvsmassan) utrett en familj där tre av barnen hade för höga nivåer av laktat (mjölksyra) och för låga nivåer av aminosyran metionin i blodet, vilket är en ovanlig symptombild.

Obehandlat kan förhöjda laktatnivåer ge vävnadsskador, andningspåverkan och till och med ha dödlig utgång, men barnen får kontinuerlig läkemedelsbehandling och mår i övrigt bra.

– Vi upptäckte att barnens symptom berodde på en mutation i genen som kodar för proteinet TXNIP (thioredoxin interacting protein), vilken aldrig tidigare beskrivits hos människa.

Baserat på resultat i djurmodeller har det här proteinet föreslagits vara ett möjligt mål för nya läkemedel mot diabetes, eftersom överuttryck av TXNIP hos möss ger diabetes medan avsaknad av TXNIP skyddar mot diabetes, säger Anna Wedell, överläkare och professor vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi på Karolinska Institutet samt SciLifeLab. Systemet har stor betydelse

TXNIP är verksamt i thioredoxinsystemet, som finns i alla levande celler. Systemet har stor betydelse för förmågan att göra nytt DNA (arvsmassa) och att skydda cellerna mot reaktiva syreradikaler. I den aktuella studien undersökte forskarna celler från barnen med mer detaljerade metoder och analyser av såväl thioredoxinsystemet som omsättning av socker. De undersökte också hur mitokondrierna, cellernas energifabriker, fungerade.

– Vi kunde konstatera att cellerna från dessa patienter helt saknade TXNIP-proteinet. Det leder till att mitokondrierna inte kan använda pyruvat efter nedbrytning av

Anna Wedell, överläkare och professor. Foto: Stefan Zim­ merman

Elias Arnér, professor. Foto: Ulf Sirborn

glukos, vilket är det normala när celler använder socker för att göra energi. Istället producerade de bara laktat från pyruvat.

Cellerna kunde dock använda ett annat ämne som bränsle till mitokondrierna, malat. Detta kan förklara stora delar av patienternas symptom, och visar även att det är förenligt med mänskligt liv att helt sakna TXNIP, säger Elias Arnér, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet, som tillsammans med Anna Wedell och Alfredo Giménez-Cassina vid Universidad Autónoma de Madrid lett studien.

Resultaten ger viktiga insikter

Det har tidigare inte varit känt vad som händer hos människa om TXNIP saknas. Resultaten i den nya studien ger viktiga insikter kring betydelsen av TXNIP och stärker hypotesen att TXNIP kan utgöra ett mål för läkemedelsbehandling vid diabetes, förutsatt att eventuella höga laktatnivåer som resultat av sådan behandling kan hanteras.

– Att studera patienter som helt saknar det här proteinet kan ge en föraning om vilka effekter ett läkemedel som hämmar proteinet skulle kunna få, men mer studier behövs eftersom dessa barn ju inte har diabetes, säger Elias Arnér.

Forskarna vill nu genom fortsatta studier försöka förstå varför barnen också har låga nivåer av metionin i blodet, och hur omsättningen av metionin kan kopplas till sockeromsättningen.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Absence of TXNIP in human gives lactic acidosis and low serum methionine linked to deficient respiration on pyruvate”. Yurika Katsu-Jiménez, Carmela Vázquez-Calvo, Camilla Maffezzini, Maria Halldin, Xiaoxiao Peng, Christoph Freyer, Anna Wredenberg, Alfredo Giménez-Cassina, Anna Wedell och Elias S.J. Arnér. Diabetes, online 12 februari 2019.

Studien finansierades med stöd av Karolinska Institutet, Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Region Stockholm, Ministerio of Economía y Competitividad, Ramón y Cajal fellowship, Diabetesfonden, Alicia Koplowitz Foundation och Ragnar Söderbergs Stiftelse.

6

HJÄRTA-KÄRL 2019

Kardiovaskulära Vårmötet 2019 • Symposium AMGEN När: Torsdag 11 april kl 14:30-15:30 Var: Sal K2 Svenska Mässan Göteborg

Är våra insatser under första året efter hjärtinfarkt bortkastade?

Moderatorer: Mattias Ekström • Överläkare kardiologkliniken • Danderyds sjukhus Annica Ravn-Fischer • Överläkare kardiologen • Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

•

Recept för ett framgångsrikt första år efter hjärtinfarkt / Margrét Leosdottír • Överläkare kardiologiska kliniken • Skånes Universitetssjukhus

•

SWE-P-145-0319-073046 Mars 2019

Framgångsfaktorer inom svensk hjärtrehabilitering.

Sjukhusperspektiv Första årets insats ska inte vara bortkastad - Uppföljning efter utskrivning / Kristofer Lindberg • Specialist i Allmän medicin • Boo VC Stockholm Hur kan vi optimera uppföljningen i primärvården. Data från en jämförande journalstudie. Primärvårdsperspektiv

•

Hur delar vi på ansvaret och hur ser framtidens hälsa ut? / Anders Ekholm • vice VD för framtidsstudier En inspirerande föreläsning om digitaliseringens transformativa kraft, baserad på forskning från Institiutet för framtidsforskning.

Anders Ekholm är nationalekonom, framtidsforskare och vice VD för Institutet för Framtidsstudier. Han har tidigare arbetat som analyschef på Socialdepartementet där han bl a undersökt framtida behov av vård och omsorg. Han har också tidigare erfarenhet från arbete på Finansdepartementet, Arbetsmarknadsdepartementet och Utbildningsdepartementet.

Fotograf: Jukka Lariola

Box 706, 169 27 Solna www.amgen.se

Forskargruppen hittade nästan hundra gener som påverkar fördelningen av fett­ vävnad till de olika delarna av kroppen.

Forskarna såg också tydliga skillnader mellan män och kvinnor.

Foto: CanStock, arkiv.

fett Gener påverkar hur vi lagrar

En studie från Uppsala universitet har visat att huruvida du lagrar ditt fett runt midjan eller på låren påverkas av genetiska faktorer. Denna effekt är också mycket mer tydlig hos kvinnor jämfört med män. I studien, som publiceras i Nature Communications, tittade forskarna på fördelningen av fett hos nästan 360 000 frivilliga deltagare.

– Vi vet att kvinnor och män tenderar att lagra fett i olika delar av kroppen. Kvinnor har lättare för att lagra fett på höfter och ben, medan män i högre utsträckning lagrar 8

HJÄRTA-KÄRL 2019

fett i buken. Man har antagit att detta beror på könshormoner, så som östrogen. Men de molekylära mekanismerna som styr fettinlagring hos män och kvinnor är inte så väl utredda, säger Mathias Rask-Andersen, postdoktor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och artikelns första-författare.

I studien användes data från UK Biobank som är en kohortstudie på en halv miljon deltagare från Storbritannien. Deltagarna lämnade blodprover för genotypning och distributionen av fettvävnad uppskattades genom impedandsmätning, det vill säga mätningen av elektriskt motstånd då en ström förs genom kroppen. I den aktuella

studien testades miljontals positioner i arvsmassan för association med mängden fett i armarna, benen eller bålen. Forskargruppen hittade nästan hundra gener som påverkar fördelningen av fettvävnad till de olika delarna av kroppen. Forskarna såg också tydliga skillnader mellan män och kvinnor. .

– Vi blev förvånade över det stora antalet gener som bara hade effekt hos kvinnor. Bland generna fanns en stor andel gener som är aktiva i fettceller och fett­ vävnader. Men flera av generna bidrar också till att bilda den extracellulära matris som utgör strukturen runt cellerna i en vävnad, säger gruppledaren Åsa Johansson, docent vid Uppsala universitet och en av forskarna bakom studien.

Kan öppna för nya behandlingar av hjärt- och kärlsjukdomar

Bukfetma har tidigare kopplats till en ökad risk för hjärtoch kärlsjukdom. I snitt har män en större mängd bukfett än kvinnor och detta kan vara en förklaring till den högre risk för hjärt-kärlsjukdom som man ser hos män.

Epidemiologiska studier har till och med visat att förmågan att lagra fett i runt låren ger kvinnor ett visst skydd.

Åsa Johansson. Foto: Privat

Mathias Rask-Andersen. Foto: Angelica Klang

Resultatet av den aktuella studien kan därför leda till utvecklandet av nya behandlingar för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom.

– De biologiska system som vi belyser i vår studie skulle kunna utnyttjas av läkemedel för att förbättra fördelningen av kroppsfett och på så sätt minska sjukdomsrisken, säger Mathias Rask-Andersen.

Källa: Uppsala universitet

Referens Mathias Rask-Andersen, Torgny Karlsson, Weronica E. Ek & Åsa Johansson (2018) Genome-wide association study of body fat distribution identifies adiposity loci and sex-specific genetic effects, Nature Communications, DOI: 10.1038/s41467-018-08000-4

MEDICINSK INFORMATION

432SE1901847-01 PP-ELI-SWE-1143 mars2019

HAR DU EN MEDICINSK FRÅGA? BESÖK OSS I VÅR MONTER 10-11 APRIL UNDER SVENSKA KARDIOVASKULÄRA VÅRMÖTET!

Annons_Vårmöte_medical_189x128.indd 2

KARIN ANDERSSON

Vetenskaplig rådgivare Bristol-Myers Squibb

WWW.BMS.COM/S E

ANGELO MODICA

Medicinsk rådgivare Pfizer

WWW.PF I ZER.SE

2019 HJÄRTA-KÄRL 2019-03-22

09:28

9

Hjärtoperation på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna: Här pågår ett aortaklaffsbyte. Foto: Anna Molander/Hjärt-Lungfonden

Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård Kvaliteten på hjärtsjukvården varierar stort i olika delar av landet – det visar Hjärt-Lungfondens genomgång av SWEDEHEART:s senaste årsrapport som nyligen publicerats. Kvalitetsregistret visar att tillgången till nya behandlingsmetoder vid hjärtsjukdom avgörs av var du bor – och att längden på vårdköerna i landet varierar kraftigt.

10

HJÄRTA-KÄRL 2019

Kvalitetsregistret SWEDEHEART:s årsrapport sammanställer data från hjärtsjukvården och de thoraxkirurgiska klinikerna i Sverige. Hjärt-Lungfondens genomgång av årsrapporten 2018 visar att hjärtkirurgin i landet generellt håller mycket hög klass men att det samtidigt finns stora regionala skillnader, bland annat i behandlingen vid kranskärlsförträngning.

– Svensk forskning resulterar ständigt i nya, förbättrade

Andel ultraljud eller infrarött ljus vid ballongutvidgning med stent i vänster huvudstam NÄL

0,857143

Göteborg SU

0,803738

Jönköping

0,8

Danderyd

0,761194

Skåne US

0,755556

Helsingborg

0,727273

Borås

0,666667

Falun

0,647059

Östersund

0,605263

SöS

0,597561

Sunderbyn

0,529412

Sundsvall

0,524752

St Göran

0,52381

Karolinska

0,431373

Gävle

0,385965

Kristianstad

0,384615

Örebro

0,36

Skövde

0,333333

Linköping

0,3125

Karlstad

0,245902

Halmstad

0,238095

Umeå

0,157895

Uppsala

Målnivå 40%

0,136364

Västerås

0,111111

Kalmar

0

Eskilstuna

0 0%

10%

20%

30%

Median 43,1%

0,15625

Karlskrona

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Indikator 3 - Andel PCI (exkl STEMI) i vänster huvudstam där IVUS eller OCT användes, 2018 Täljare: IVUS=1 eller OCT=1.

Urval: Indikation ej 3, 4 eller 161 (dvs indikation är Stabil kranskärlssjukdom eller Instabil angina eller Non-STEMI eller Övrigt), tidigare CABG ej 1 (dvs är missing, nej eller okänt), procedurtyp (i STENOSTABELLEN) = 2 (Direktstent) eller 3 (Ballong + Stent) eller 12 (Läkemedelsballong + Stent) och segment=5 (Vänster huvudstam)

Andel tryckmätning av kärl vid kranskärlsförträngning Danderyd

0,5

SöS

0,461326

Sundsvall

0,392617

Karolinska

0,364815

Örebro

0,360424

Jönköping

0,348837

Linköping

0,336585

St Göran

0,334448

Västerås

0,322464

Helsingborg

0,313283

Östersund

0,274611

Göteborg SU

0,268519

Uppsala

0,262976

Skåne US

0,247401

Umeå

0,228013

Skövde

0,226994

Sunderbyn

0,223881

Halmstad

0,216617

Karlstad

0,208108

Kalmar

0,203431

Kristianstad

0,182759

Gävle

0,179402

Eskilstuna

0,142222 0,137143

Falun

0,131579

Karlskrona

0,107407 0%

10%

20%

Indikator 1 - Andel kranskärlsröntgen vid stabil kranskärlssjukdom där intrakoronar tryckmätning (FFR eller iFr) använts, 2018 Täljare: Intrakoronar tryckmätning (d_FFR=1 or d_iFR=1) Urval: Angiografi=1, indikation=1 eller indikation=7 (Stabil kranskärlssjukdom eller Tyst ischemi)

behandlingsmetoder. Tyvärr är kranskärlsförträngning ett av flera exempel på att den senaste kunskapen inte alltid används fullt ut i vården, vilket kan leda till både underoch överbehandling. Det är oacceptabelt att skillnaderna över landet är så stora, säger Tomas Jernberg, hjärtläkare och ordförande för SWEDEHEART. Kranskärlsförträngning

Vid kranskärlsförträngning försvåras blodflödet av åderförfettning, vilket kan leda till hjärtinfarkt. Rätt behandling kan dock förebygga förloppet. På senare år har vården bättre kunnat bedöma förträngningens omfattning genom att med speciella katetrar mäta tryckfallet i kärlet. Dessutom har tillämpningen av intravaskulärt ultraljud gjort det lättare att välja rätt stent, ett stödjande metallnät som placeras inuti kärlet för att minska risken för nya förträngningar. Årsrapporten från SWEDEHEART, som finansieras av Hjärt-Lungfonden, visar dock att tillgången till de

Målnivå 30%

Median 24,7%

0,162281

NÄL Borås

30%

40%

50%

60%

Statistik från SWEDEHEARTS:s årsrapport 2018.

Kranskärlsförträngning Vad: Förträngning i hjärtats kranskärl orsakas ofta av åderförfettning – fett, celler och bindväv som lagrats i blodkärlets väggar. Förträngningen kan leda till kärlkramp (angina pectoris), en beteckning på nedsättning av blodflödet i hjärtats kranskärl som cirka 190 000 svenskar lider av. Kärlkramp resulterar i övergående bröstsmärta men ingen bestående hjärtmuskelskada.

Om kärlkramp lämnas obehandlat kan det dock i förlängningen leda till hjärtinfarkt, en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige med cirka 6 000 döda varje år.

Symptom: Vid kärlkramp är det vanligt att du upplever ett tryck mitt över bröstet, ofta vid ansträngning, samt en andfåddhet som kommer i samband med ansträngning. Eventuell smärta i bröstet kan ibland stråla ut i en arm, mot halsen, ryggen eller underkäken.

Förebyggande: Några exempel på vad som kan bidra till att förebygga kärlkramp är att sluta röka, börja motionera, hålla koll på midjemåttet samt att undvika kraftiga temperatursvängningar som till exempel bastu eller kallbad.

Källa: Hjärt-Lungfonden

HJÄRTA-KÄRL 2019

11

Bypassoperation vid utbredd trekärlssjukdom

Andel (%)

Diagramrubrik 16 15 14 13 12 11 10 9 8

2010

2011

Region Norr Uppsala-Örebro

2012

Region Söder Region Sydöst

2013

2014

Stockholm Region Väst

Andel kranskärlsoperationer (bypass) som primärbehandling efter kranskärlsröntgen, per vårdregion, 2009-2018.

Statistik från SWEDEHEARTS:s årsrapport 2018.

Tomas Jernberg, hjärtläkare och ordförande för SWEDEHEART. Foto: Hjärt-Lung­ fonden

Kristina Sparre­ ljung, generalse­ kreterare för HjärtLungfonden. Foto: Anna Molander/ Hjärt-Lungfonden

senaste behandlingsmetoderna skiljer sig kraftigt beroende på var du bor. Exempelvis varierar användandet av ultraljud inför placeringen av en stent i vänster huvudstam från 0 till 86 procent vid svenska sjukhus, trots att fel stent kan leda till allvarliga komplikationer. Användningen av tryckmätning varierar från 11 till 50 procent, trots att det går bättre för patienter där tryckmätning används. Exakt hur stor procentandel som är optimal vet man inte idag, men forskarna bedömer skillnaderna som alltför stora.

Stora regionala skillnader

Rapporten visar även stora regionala skillnader i landets vårdköer; väntetiderna till hjärtkirurgi skiljer sig nästan sex gånger mellan olika regioner i landet. Samtidigt opereras patienter i Mälardalen mycket mer sällan med bypassoperation, trots att det är en bättre behandling än PCI vid utbredd trekärlssjukdom (förträngningar i tre kranskärl), speciellt för diabetiker.

– Under det senaste decenniet har dödligheten i hjärtinfarkt halverats i Sverige, till stor del tack vare nya forskningsframsteg. Självklart bör alla få ta del av de framstegen, oberoende av var de bor. SWEDEHEART ger unika insikter om hur svensk sjukvård kan bli ännu bättre, och vi hoppas att årets rapport kan leda till en positiv utveckling, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

12

HJÄRTA-KÄRL 2019

Ballongvidgning av hjärtats kranskärl(PCI) vid akut hjärtinfarkt.

Katetern transporterar en liten ballong som försiktigt blåses upp och vidgar det igentäppta kärlet. I dag kombineras ingrep­ pet med ett stent, ett litet rörformat metallnät som håller kärlet öppet även sedan ballongen avlägsnats.Tekniken har starkt bidragit till den minskade dödligheten i hjärtinfarkt i bland an­ nat Sverige. Foto: Getty Images

Behandling av kärlkramp Vanlig behandling: Medicinering är den vanligaste behandlingen för att minska påfrestningen på hjärtat och öka blodflödet vid kärlkramp. Ballongvidgning (PCI) eller kranskärlsoperation (bypassoperation) är de två typer av operationer som görs då medicinering inte räcker.

Tryckmätning av kärl: Vid kärlkramp är det viktigt att kunna avgöra omfattningen av kranskärlsförträngningen för att välja rätt behandling. Enbart kranskärlsröntgen har visat sig leda till felbedömningar i 20–30 procent av fallen, vilket antingen kan leda till att de drabbade genomgår en onödig operation eller att de inte får en operation som kan vara livsnödvändig. För att undvika detta bör tryckmätning av kärlet utföras om kranskärlsröntgen inte kan ge klart besked. SWEDEHEART anser det rimligt att tryckmätning bör utföras i 30 procent av fallen, men behandlingen vid svenska sjukhus varierar från 10 till 40 procent.

Intravaskulärt ultraljud: En förträngning i kranskärlens vänstra huvudstam är ett allvarligt tillstånd eftersom huvudstammen förser hela vänstra delen av hjärtmuskeln med blod. Ofta sker behandlingen genom akut ballongutvidgning (PCI) kompletterat med stent; ett metallnät som placeras i blodkärlet för att stärka kärlväggen och minska risken för nya förträngningar.

En stent som är för liten kan dock medföra allvarliga komplikationer och även ha motsatt effekt; den kan blockera det blodflöde den är tänkt att underlätta. Därför bör kranskärlsröntgen kompletteras med diagnostik i form av intravaskulärt ultraljud (IVUS) eller infrarött ljus (OCT), vilket underlättar valet av en stent i rätt storlek.

Vid svenska sjukhus varierar användningen av IVUS eller OCT när PCI görs i vänster huvudstam från 0 till 100 procent.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA® (dapagliflozin) När metformin inte räcker till1 Genomsnittlig HbA1c sänkning 9 mmol/mol som tilläggsbehandling till metformin jämfört med baseline*1

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som1 Vikt**1-4

Illustrativ patient och bild

Blodtryck**1-4

*Omräkning från HbA1c till mmol/mol: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/866/opendoc/181920 **Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Viktreduktion -2,9 kg från baseline efter 24 veckor och blodtrycksreduktion -5,1mmHg i systolisk blodtryck från baseline efter 24 veckor.1 ***Antal patienter på dapagliflozin: Forxiga och Xigduo (dapagliflozin + metformin) Referenser: 1. Forxiga produktresumé www.fass.se 2. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178- 1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, September 2017.

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: 1) Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2) Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Senaste översyn av produktresumén: 2018-11-12. För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

SE-3530-05-18-FO

Den mest förskrivna SGLT-2-hämmaren i världen > 1 800 000 patienter5***

Hur skall patienten lättast bedöma sin kardiovaskulära risk?

I Sverige (och även i många andra europeiska länder) har läkarkåren länge använt risk­ algoritmen SCORE (ofta kallad HEART­SCORE).

Olika versioner för låg- och högriskländer utarbetades ursprungligen med bas i 12 europeiska kohorter och över 7000 kardiovaskulära dödsfall.1 Även nationella versioner, bl.a. för Sverige, utarbetades.

Den tar hänsyn till kön, ålder, blodtryck och totalkolesterol och gäller för åldersgruppen 40 – 65 år (se figur 1).

Den skall endast användas för personer som inte har diabetes eller haft manifest kardiovaskulär sjukdom – för dessa finns specifika rekommendationer utarbetade.

14

HJÄRTA-KÄRL 2019

Hur bör då denna algoritm användas i patientmötet?

Socialstyrelsen menar att över 5 % risk bör läkemedelsbehandling mot förhöjt blodtryck och kolesterol övervägas.

Men hur mycket minskar risken egentligen med t.ex. statinbehandling. Vanligtvis anges i placebokontrollerade statinstudier den relativa riskreduktionen. Vad är det?

Om vi ser på en 65-årig man, icke-rökare med blodtryck 140 och total kolesterol 7, så ser vi att om hans kolesterol sänks till 4 mmol/L med oförändrat blodtryck sänks risken för död inom 10 år från 5 till 3 procentenheter. Detta är en relativ riskreduktion av 40 procent (100*(5-3)/5).

Detta låter ju strålande, och missförstås ofta som att risken är 40 procent i stället för 100 procent.

Om man istället betraktar risktabellen på omvänt sätt, och för in siffror för hur stor chansen är att få SLIPPA dö

under 10 år framöver, så får man en annan bild. Se figur 2.

Chansen med högt kolesterol är 95 procentenheter, och stiger till 97 procentenheter om kolesterol sänks! Och vill man absolut räkna RELATIV chans-ÖKNING där så blir den inte mycket annorlunda: 100*(97-95)/95, d.v.s. 2,11 procent. Som patient måste man fråga sig om denna lilla effekt är värd kostnaden och risken för att få biverkningar.

En svaghet med algoritmen är den bara täcker ålder upp till 65 år. Hur ska vi beräkna att risken blir när 10 år till gått, för en 75-åring t.ex. I USA används en annan algoritm, som ger riskberäkning till över 80 år. I figur 3 har jag tillämpat den på mina egna värden men vänt om diagrammet att visa CHANSEN att slippa få en hjärthändelse i stället. Med statin är chansen 77 procent­

enheter, utan statin är den 71. Inte mycket att bråka om, tycker jag, som alltså inte tar någon statin.

Med den omvända SCORE-tabellen är det lätt att se att för såväl män som kvinnor med normalt blodtryck (120 – 140 mm Hg) är den största skillnaden mellan högsta och lägsta kolesterolhalt 6 procentenheter. Då är rökarna inräknade; första åtgärd för en sådan patient är givetvis att få hen sluta röka. För kvinnor är största skillnaden 3 procentenheter, vilket får ses som försumbart. Friska kvinnor behöver inte kolesterolsänkande medel.

Det finns mycket evidens för att äldre än 65 år inte har någon nytta av kolesterolsänkning. Här skall bara en ganska färsk studie nämnas, en katalansk studie med 7,7 års upp­följning, som inte visade effekt på dödlighet i ålder över 75 år.2 Den är mer utförligt diskuterad i Medicinsk Access nr 8/9 2018.3 HJÄRTA-KÄRL 2019

15

Chans att slippa få en hjärthändelse inom 10 år för man i åldersspannet 66-­‐79 år, baserad på värden enligt bildtext Procent chans

100 80 60 40 20 0

66

68

70

72

74

76

78

79

Ålder, år Chans förbli frisk utan statin

Chans förbli frisk med statin

Chans för att slippa få hjärthändelse för en man utan tidigare hjärt-kärlsjukdom, hypertoni eller diabetes, med systoliskt blodtryck 125 mm Hg, totalkolesterol 5 mmol/L (varav LDL 3,5 och HDL 1,5) i åldersspannet 66 - 79 år.

Figur 1. Nya SCORE Syst Bltr mmHg 180 98 160 98 140 99 120 99

Kvinnor

Icke rökare 97 96 96 95

98 98 97 97 99 98 98 98 99 99 99 98

180 99 98 98 98 97 160 99 99 99 98 98 140 99 99 99 99 99

Kvinnor

Rökare 95 94 93 92 90 96 96 95 94 93 98 97 97 96 95 98 98 98 97 97

97 96 96 95 94

98 98 97 97 96 99 98 98 98 97 99 99 99 98 98

180 99 160 99 140 100 120 100

99 99 99 98 99 99 99 99 100 99 99 99 100 100 100 99

98 98 98 97 97 99 99 98 98 98 99 99 99 99 98 99 99 99 99 99

180 100 160 100 140 100 120 100

99 99 99 99 100 100 99 99

99 99 99 98 98 99 99 99 99 99

120 100 99 99 99 99

180 100 160 100 140 100 120 100

100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100

4 5 6 7 8

100 99 99 99 99 100 100 100 99 99

100 100 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

4 5 6 7 8

Ålder

95 65 96

60

95 95 93 91 97 96 96 95 94 98 98 97 97 96

96 95 94 93 92 97 97 96 96 94 98 98 97 97 96 99 98 98 98 97

55

50

40

Män

Icke rökare 93 91 90 88

Män

Rökare 88 86 83 80 77 91 90 88 86 83 94 93 92 90 88 96 95 95 93 92 92 91 89 87 84 94 93 92 91 89 96 95 95 93 92 97 97 96 95 95

98 97 96 96 95 98 98 98 97 97 99 99 98 98 98 99 99 99 99 98

95 94 93 92 90 96 96 95 94 93

98 98 98 97 97 99 99 99 98 98

97 96 96 95 94

99 99 99 99 99 99 99 99 99 99

99 99 99 99 99 100 100 99 99 99 100 100 100 100 99 100 100 100 100 100

4 5 6 7 8

98 98 97 96 95 98 98 98 97 97

98 97 97 96 96 99 98 98 97 97 99 99 99 98 98 99 99 99 98 98 99 99 99 99 98 99 99 99 99 99 100 100 100 99 99

4 5 6 7 8

Totalkolesterol mmol/L

Figur 2. SCORE för risk inverterad till att visa chans att slippa kardiovaskulär sjukdom.

Meta-analys i Lancet

En färsk meta-analys i Lancet, som speciellt fokuserar på äldre påstås visa att de har nytta av statiner, men tabellerna visar försumbar riskreduktion på bråkdelar av procentenheter, och i många fall inte statistisk signifikans.4 Med stora tal (134 537 personer) kan man få signifikans på små skillnader, med hasardkvoter (HR) där övre konfidensgränsen ligger på 0,99! Men i reella procentenheter är skillnaderna små. Exempel: för ålder över 75 år är skillnaden mellan intensiv statinbehandling versus lätt eller ingen (placebo) 0,3 procentenheter per år för hjärtsviktsstudier (ej sign.) och 0,5 procentenheter per år för alla studier (HR 0,87 och 95 % konfidensinterval 0,79 – 0,96 för varje mmol/L sänkning av LDL-kolesterol). Liknande siffror

ses vid uppdelning på diagnos: signifikant för hjärthändelser, men inte för koronar revaskulering eller stroke. Och framförallt: för personer utan tidigare vaskulär sjukdom var HR ej signifikant (från >70 år t.o.m.) och med endast 0,1 – 0,3 procentenheters skillnad, medan för de som tidigare haft vaskulär sjukdom visade 0,8 procentenheters skillnad per år, med HR 0,85 (CI 0,73 – 0,98).

STAREE-studien

Vad gäller kardiovaskulär död förelåg inte statistiskt signifikanta skillnader för gruppen 55-60 år och för > 70 år.

Varför den yngre gruppen beter sig så diskuteras inte. Det påpekas dock att större studier behövs för att visa effekten hos personer över 70 år. Faktiskt pågår en sådan studie, STAREE, som undersöker 40 mg atorvastatin dagligen i primärpreventivt syfte hos 18 000 personer > 70 år. Som sagt, med stora tal kan praktiskt sett försumbara skillnader bli statistiskt signifikanta.

Författarna har med beräkningar där studier på dialyspatienter uteslutits, då dessa med skäl kan räknas vara speciella. Man kan göra en grov uppskattning av Number Needed to Treat (NNT) från siffrorna i deras tabell 1 för gruppen >75 år med antagande att grupperna som fick intensiv statin och de som inte fick det är lika stora. Man får då 11 procent utfall i statingruppen mot 12,3 procent i placebogruppen. Detta ger ett NNT på 77, mediantiden var 4,9 år. 77 personer behöver behandlas under nästan 5 år för att en hjärt-kärlhändelse skall undvikas.

Nog skulle man vilja se en hälsoekonomisk analys av detta resultat.

GUNNAR NYBERG docent, Mölndal

Referenser 1. Eliasson M, Adiels M, Björck L, Kaejalainen T, Perk J, Söderberg S, Rosengren A. Nya SCORE bättre på att skatta risk för död i hjärtinfarkt och stroke. Läkartidningen 2017;114: EFMC. (Nr 15-16 2017).

2. Ramos R, Comas-Cufi M, Marti-Lluch R, Balló E et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018;362:k3359 doi: 10.1136/bmj. k3359.

3. N yberg G. Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner. Medicinsk Access 2018;14 (8/9):13-15.

4. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393:407-15

16

HJÄRTA-KÄRL 2019

NYHET!

Ny behandlingsmöjlighet för patienter med kronisk krans­ kärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärlsjukdom NY INDIKATION: »Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga atero­ trombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärl­ sjukdom med hög risk för ischemiska händelser.«

Dosering är Xarelto 2,5 mga två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 75–100 mg en gång om dagen.

Godkännande bygger på data från COMPASS­studien1, den största fas III-studien med rivaroxaban (27 395 patienter). Den visade att rivaroxaban i dosen 2,5 mg två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen minskade risken för hjärt­kärldöd, hjärtinfarkt och stroke med 24 % (relativ riskminskning, ARR 1,3 %, p = 0,00004) jämfört med enbart acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen som är standardbehandlingen för patienter med kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom.

Större blödningshändelser (enligt modifierade ISTH-kriterier) förekom mer frekvent hos patienter behandlade med Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen kombinerat med acetylsalicylsyra 100 mg en gång dagligen jämfört med patienter som fick acetylsalicylsyra 100 mg (3,1 % vs. 1,9 %, absolut riskökning 1,2 %, HR 1,70; 95 % CI, 1,40–2,05, p < 0,001).

a. Rekommenderas inte hos patienter med CrCl < 15 ml/min; använd med försiktighet hos patienter med CrCl 15–29 ml/min och hos patienter med CrCl 30–49 ml/min som samtidigt behandlas med andra läkemedel som ökar plasmakoncentrationen av rivaroxaban.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg (F).

Indikation: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser. Dosering: Den rekommenderade dosen är Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen, i kombination med en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra. Behandlingslängden ska fastställas för varje enskild patient baserat på regelbundna utvärderingar med hänsyn tagen till risken för trombotiska händelser kontra blödningsrisk. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Samtidig behandling av akut koronart syndrom i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Samtidig behandling av kranskärlssjukdom/ perifer kärlsjukdom med acetylsalicylsyra hos patienter med tidigare hemorragisk eller lakunär stroke, eller någon form av stroke inom en månad. Leversjukdom förknippade med

koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet. Administrering av Xarelto bör avbrytas om svår blödning uppstår. Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Xarelto bör användas med försiktighet hos patienter med kranskärlssjukdom/perifer kärlsjukdom som är ≥ 75 år och samtidigt tar enbart acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra och klopidogrel eller tiklopidin. Nyttan och risken med behandlingen ska regelbundet utvärderas för varje enskild individ. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2018. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0140 – Bilbo

PP-XAR-SE-0074-1

December 2018

Referens: 1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377:1319–30.

En grupp av nyare läkemedel, så kallade SGLT2-hämmare, som ökar utsöndringen av socker i urinen, har visat sig kunna förebygga komplikationer på hjärta och njure samt förtida död hos diabetespatienter med samtidig hjärtkärlsjukdom. Foto: Canstock

Effektivaste behandlingen mot typ 2-diabetes utvärderas i stor studie Vilken läkemedelsbehandling mot typ 2-diabetes är effektivast för att förebygga sjukdomens komplikationer? I en planerad, jämförande patientstudie, ledd av forskare vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet, ska två läkemedel jämföras.

Totalt inkluderas cirka 4 000 patienter på sjukhus och vård­ centraler över hela landet, varav runt 200 i Uppsala med omnejd.

– Ett viktigt syfte är att förbättra kunskapsläget. Det finns idag inga jämförande långtidsstudier som belyser skillnader mellan traditionell 18

HJÄRTA-KÄRL 2019

och mer modern läkemedelsbehandling, säger Jan Eriksson, överläkare och professor i klinisk diabetesforskning vid Akademiska sjukhuset och

Uppsala Universitet, som är ansvarig forskare för studien.

Standardbehandlingen vid tidig typ 2-diabetes är metformin, ett läkemedel som härmar insulinets effekter på ämnesomsättningen. Men nuvarande praxis har enligt Jan Eriksson ett klent vetenskapligt underlag. Det finns inga konsekventa resultat som bevisar vare sig för- eller nackdelar gentemot nyare läkemedel.

– En grupp av nyare läkemedel, så kallade SGLT2-hämmare, som ökar utsöndringen av socker i urinen, har visat sig kunna förebygga komplikationer på hjärta och njure samt förtida död hos diabetespatienter med samtidig hjärtkärlsjukdom. Dessa läkemedel har fortfarande patentskydd och är därför dyrare, framhåller han.

Deltagarna delas slump­ mässigt in i två grupper

SMART-studien, som diabetesstudien kallas, finansieras i huvudsak av Vetenskapsrådet och beräknas pågå under fyra år. De första patienterna förväntas bli inkluderade under våren -sommaren 2019. Uppföljningen sker via det nationella kvalitetsregistret för diabetesvård, NDR, samt via Socialstyrelsens olika hälso- och sjukvårds-

register. Deltagarna delas slumpmässigt in i två grupper, där den ena får standardbehandling och den andra får den nyare läkemedelstypen. För att delta ska man ha fått diabetesdiagnosen för högst cirka tre år sedan.

Man får heller inte ha insulinbehandling eller etablerad hjärtkärlsjukdom.

– Om studien tydligt visar att läkemedel som ökar urinutsöndringen av socker (SGLT2-hämmare) är bättre på att förebygga komplikationer i framförallt hjärta, njurar, ögon eller förtida död än nuvarande standardläkemedel, så kan det sannolikt innebära ett paradigmskifte, det vill säga en förändring av hur denna stora patientgrupp behandlas, avrundar Jan Eriksson.

Källa: Akademiska sjukhuset

Jan Eriksson, överläkare och professor.

Foto: Privat

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning.

Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching HJÄRTA-KÄRL 2019

19

Barnkardiolog Thomas Higgins vid Barn- och Ungdomssjukhuset i Lund undersöker Ludwig, 2 månader, med den nya 3D-ultra­ ljudsmaskinen från Hjärt-Lungfonden. Foto: Martin Magntorn

Ny statistik visar markant ökning av fosterdiagnoser Andelen medfödda hjärtfel som upptäcks redan under fosterstadiet har ökat markant i Sverige under de senaste åren, visar nya siffror från kvalitetsregistret Swedcon. Förbättrad ultraljudsteknik och ett världsunikt videonätverk för barnhjärtvård finansierat av HjärtLungfonden har bidragit till att andelen hjärtfel som upptäcks redan under fosterstadiet har fyrfaldigats för ett par av de mest livshotande hjärtdiagnoserna.

Varje år föds ungefär 1 000 barn med hjärtfel i Sverige.

Hjärtfel som diagnostiseras redan under fosterstadiet ger vården möjlighet att stå redo med specialiserade hjärtkirurger som kan operera barnet direkt efter förlossningen.

Utöver räddade liv kan förbättrad fosterdiagnostik 20

HJÄRTA-KÄRL 2019

minska hjärt- och hjärnskador hos de barn som överlever, och leda till en tryggare upplevelse för föräldrarna.

– En diagnos i fosterstadiet kan bokstavligen bli skillnaden mellan liv och död för ett barn. Det här är den absolut största förändringen inom barnhjärtvården under de senaste 15 åren, säger Gunnar Bergman, barn- och fosterhjärtläkare vid Barnhjärtcentrum Stockholm-Uppsala.

Förbättrad ultraljudsteknik

Ny statistik från kvalitetsregistret Swedcon visar stora framsteg inom fosterdiagnostiken av medfödda hjärtfel.

Från 2012 till 2018 ökade andelen barn vars enkammar­ hjärta* upptäcktes redan i fosterstadiet från 69 till 93 procent. Andelen fosterdiagnoser av överridande artärer** ökade från 13 till 51 procent, och för det livshotande tillståndet transposition*** steg siffran från 9 till 40 procent.

Andel (%) med fosterdiagnos i några nyckelgrupper 100 89,5

90

92,9

82,4

80 70

68,4

60 51,4 50 40

35,5

30

25

22,6

20

13

9,1

10 0

42,5

39,5

Enkammarhjärta

Transposition 2012

2014

2016

Överridande artär 2018

Utvecklingen av av andelen andelen (i(iprocent) av av levande födda barnbarn som får sinfår diagnos redan under Diagnosgruppen enkammarhjärta inkluderar flertalet Utvecklingen procent) levande födda som sin diagnos redanfostertiden. under fostertiden.

Diagnosgruppen enkammarhjärta inkluderar diagnoser som leder till s.k. enkammarcirkulation.

TranspositionTransposition av de stora artärerna inkluderar barn med huvuddiagnosen transpostion, samt med och utan tillägg av flertalet diagnoser som leder till s.k. enkammarcirkulation. av de stora artärerna inkluderar barn med huvuddiagnosen transpostion, samt andra diagnoser. Överridande inkluderar barn med diagnoser som Fallots anomali, pulmonalisatresi med hålanomali, i kammarskiljeväggen samt med s.k. truncus arteriosus. med och utan tillägg av andraartär diagnoser. Överridande artär inkluderar barn med diagnoser som Fallots pulmonalisatresi hål i kammarskilje­ Källa: Swedcon, 2019-01-29 Källa: Swedcon, datauttag 2019-01-29 väggen samt s.k. datauttag truncus arteriosus.

Gunnar Bergman härleder den ökade fosterdiagnostiken till förbättrad ultraljudsteknik och spridning av forskningsbaserad kunskap. Exempelvis kunde HjärtLungfonden år 2011 starta Gertrud, ett världsunikt nätverk för barnhjärtvård som möjliggör kunskaps­ delning och kompetensöverföring mellan 34 barnhjärt­ mottagningar över hela landet.

– Sedan mitten av 70-talet har andelen nyfödda barn som dör under sin första levnadsmånad minskat med tre fjärdedelar, och livskvaliteten för de som överlever har förbättrats avsevärt. Med ytterligare resurser till forskningen hoppas vi i framtiden att alla barn med medfödda hjärtfel ska räddas, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Hjärt-Lungfonden stöder flera pågående forskningsprojekt om medfödda hjärtfel med fokus på fosterdiagnostik, förbättrad behandling av barn med medfödda hjärtfel och på att öka livskvaliteten för de vuxna som lever med medfött hjärtfel.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Fakta om medfödda hjärtfel (Källa: Hjärt-Lungfonden) • Varje år föds drygt 1 000 barn med ett hjärtfel i Sverige.

• Symptom på medfödda hjärtfel är exempelvis blåsljud på hjärtat, att hud och läppar har en blåaktig ton, att barnet har det jobbigt att andas, svårt att gå upp i vikt och dålig ork.

• Varje år genomförs cirka 600 barnhjärtoperationer i Sverige.

• Överlevnaden till vuxen ålder för barn med medfödda hjärtfel har ökat, från cirka 60 procent på 1960-talet till nästan 95 procent i dag.

• Cirka 40 000 vuxna svenskar lever med ett medfött hjärtfel. Ca 16 000 barn under 18 år har en hjärtdiagnos.

Kristina Sparreljung, generalsekreterare Hjärt-Lungfonden.

Foto: Anna Molander

Tre medfödda hjärtfel (Källa: Hjärt-Lungfonden) *Enkammarhjärta: Trots namnet innebär enkammarhjärta i regel att barnet föds med två hjärtkammare, men att en av dem är så underutvecklad att den inte fungerar fullt ut vilket försvårar normal cirkulation. **Överridande artär: En artär avgår ovanför ett hål i skiljeväggen mellan höger och vänster kammare, så att båda kammare pumpar blod till denna artär. Fallots anomali är ett exempel, där den stora kroppspulsådern avgår ovanför både höger och vänster kammare, vilket leder till att syrefattigt blod från höger kammare blandas med det syrerika blodet från vänster kammare.

Vid Fallots anomali finns dessutom en förträngning vid hjärtklaffen mot lungpulsådern samt en förtjockad högerkammarvägg. ***Transposition: Innebär att kropps- och lungpulsådern har bytt plats. Vid transposition utan hål i skiljeväggen mellan hjärtats kammare går enbart syrefattigt blod ut i kroppspulsådern, medan redan syresatt blod cirkulerar i lungkretsloppet. Transposition kräver akut operation efter förlossningen för att barnet inte ska avlida eller få hjärnskador på grund av syrebrist.

HJÄRTA-KÄRL 2019

21

Ny möjlig måltavla för behandling av stora folksjukdomar Det finns en stor, outnyttjad potential att utveckla läkemedel mot cancer, fibros och hjärtkärlsjukdomar genom att använda så kallade Frizzled-receptorer som terapeutiskt mål. Det tror forskare vid Karolinska Institutet som i en ny studie har kartlagt hur receptorerna aktiveras på cellytan och vilka processer som sedan sätts igång inuti cellen.

Gunnar Schulte, professor vid institutionen för fysiologi och farmakologi. Foto: Creo Media Group

G-proteinkopplade receptorer tillhör en av de största proteinfamiljerna med runt 800 representanter i människan som är viktiga för många olika funktioner i kroppen. Receptorerna sitter på cellernas yta och aktiveras av budbärarmolekyler utanför cellen såsom adrenalin, dopamin, histamin och endorfin, vilket utlöser en kaskad av processer inuti cellen. G-proteinkopplade receptorer är inblandade i många sjukdomsförlopp och är mycket vanliga måltavlor för läkemedel. Några få exempel är betablockerare, antihistaminer, morfin och L-DOPA. – Eftersom det är en stor familj av receptorer så finns det ännu många attraktiva, men fortfarande outnyttjade, mål för framtida behandlingar av sjukdomar som cancer, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, fibros och neurodegenerativa sjukdomar, säger Gunnar Schulte, professor vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska Institutet.

Ny metod för screening

Han forskar om en grupp av G-proteinkopplade receptorer som kallas Frizzled och som har betydelse för bland annat fosterutveckling. Signalering via dessa receptorer har även länkats till ett stort antal sjukdomar, inklusive olika former av tumörer. I nuläget finns inga läkemedels­ molekyler som påverkar Frizzled-receptorer, trots att de strukturellt liknar de receptorer som är effektiva mål för läkemedelsbehandling.

Den nya studien visar att en av receptorerna i Frizzledfamiljen, Frizzled 5, skulle kunna angripas med läkemedel på ett liknande sätt som histamin-, adrenalin- eller dopaminreceptorer. Gunnar Schulte har lett forskningen,

Forskarna presenterar även en ny metod som kan användas för screening av substansbibliotek i jakten på nya läkemedelsmole­ kyler. Foto: Can Stock, arkiv

som skett i samarbete med Uppsala universitet och SciLifeLab i Sverige samt forskare i Tyskland och Kanada.

Forskarna presenterar även en ny metod som kan användas för screening av substansbibliotek i jakten på nya läkemedelsmolekyler.

– Det här öppnar helt nya möjligheter och koncept för att utveckla läkemedel mot cancer, fibros och hjärtkärlsjukdomar genom att använda Frizzled-receptorer som terapeutiskt mål, säger Shane Wright, doktorand i Gunnar Schultes forskargrupp vid Karolinska Institutet och försteförfattare till studien.

Kartläggningen av G-proteinkopplade receptorer belönades med Nobelpriset i kemi år 2012. Under de senaste åren har det skett en teknikutveckling som möjliggjort bättre insyn i hur G-proteinkopplade receptorer och andra receptorer på cellernas yta aktiveras och vilka processer som sedan sätts igång inuti cellen. Sådan information kan vara avgörande för utvecklingen av nya läkemedel.

– Anledningen till att det inte finns några läkemedelsmolekyler riktade mot Frizzled-receptorer är att just dessa mekanismer inte är klarlagda i detalj. Det vill vi ändra på, säger Gunnar Schulte.

Källa: Karolinska Institutet

Studien är publicerad i tidskriften Science Signaling.

Forskningen finansierades av Karolinska Institutet, Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Novo Nordisk Fonden, Knut & Alice Wallenbergs Stiftelse, Engkvists Stiftelser, Marie Curie ITN WntsApp, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Science for Life Laboratory, Deutsche Forschungsgemeinschaft och Canadian Institute for Health Research.

22

HJÄRTA-KÄRL 2019

Eftersom diabeti­ ker har ökad risk för kardiovasku­lära sjukdomar, och därför indikation för kolesterolsänk­ ning, bör alltså noggrann uppsikt hållas på kon­ trollen av deras diabetes om de får statinbehandling.

Foto: Canstock, arkiv

Nya analyser bekräftar statinernas diabetogena effekt Den 28 februari 2012 införde FDA ny säkerhetstext för statiner, som bl.a. innebar att man varnade för ökande blodsockerhalter under statinbehandling. I oktober 2012 publicerade Rautio et al1 data från projektet FIB-D2D, att blodsockerhalterna ökade med 0,08 mmol/L hos statinanvändare, men inte alls hos ickeanvändare (p=0,04).

Senare meta-analyser av randomiserade kontrollerade statinstudier har visat en ökad risk för nydebuterande diabetes typ 2 (new-onset diabetes, NOD) på mellan 9 och 13 procent. Korta uppföljningstider, ofullständigt definierade kriterier för diagnos av diabetes, och små sampelstorlekar kan ha bidragit till att incidensen kan vara underskattad.

En meta-analys av observationsstudier fram till juni 2016 har därför analyserats.2 Studier med över 1000 personer som följts upp längre än ett år söktes fram från PubMed, EMBASE och MEDLINE. Man fann 18 kohortstudier och två fallkontrollstudier som uppfyllde selektionskriterierna.

Risken för NOD var högre hos statinanvändare med hazard ratio (HR) 1,44 med 95 % konfidensintervall 1,31 – 1,58. Det vill säga den relativa risken för NOD var 31-58 procent högre hos statinanvändare.

Helt nyligen har en analys grundad på den prospektiva Rotterdam-studien publicerats.3 9535 patienter som INTE hade diabetes vid inkludering, och med ålder >45 år, följdes från 1997 till 2012. Med linjär regression undersöktes

samband mellan statinanvändning och fasteblodsocker, insulinkoncentration och insulinresistens. Med longitudinell Cox-analys bestämdes HR för incidensen av diabetes typ 2.

Medelåldern vid baseline var 64,3 år och 42 procent var män. Statinbehandling var associerat med högre koncentrationer av faste-insulin och med insulinresistens.

Alla som behandlats någon gång med statin hade en 38 procent högre risk för diabetes typ 2 (HR 1,38, 95 % CI 1,09 – 1,74).

Risken var högre hos personer med onormal glukosmetabolism, och hos överviktiga/feta personer.

KOMMENTAR

Diabetes var tidigt sedd som en biverkning av statinbehandling. Flera studier har också visat att de mer potenta statinerna (atorvastatin, rosuvastatin) tenderar till kraftigare diabetogen effekt. Rotterdam-studiens resultat tyder på att incidensen snarast är högre än vad som tidigare antagits.

Dessa resultat bekräftas också av en färsk studie från Korea.4 Eftersom diabetiker har ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar, och därför indikation för kolesterolsänkning, bör alltså noggrann uppsikt hållas på kontrollen av deras diabetes om de får statinbehandling. Andra kolesterolsänkande behandlingar, t.ex. fibrater, har inte diabetogen effekt.

GUNNAR NYBERG Docent, Mölndal

Referenser 1. Rautio N, Jokelainen J, Oksa H et al. Do statins interfere with lifestyle intervention in the prevention of diabetes in primary healthcare? One-year follow-up of the FIN-D2D project. BMJ Open 2012;2:e001472. doi:10.1136/bmjopen-2012-001472.

2. C asula M, Mozzanica F, Scotti L et al. Statin use and risk of new-onset diabetes: a meta-analysis of observational studies.

Nutr Metab Cardiovasc Dis 2017;May27(5):396-406.

3. A hmadizar F, Ochoa-Rosales C, Glisic M et al. Associations of statin use with glycemic traits and incident type 2 diabetes.

Br J Clin Pharmacol 2019. doi:10.1111/bcp.13898.

4. Kim J, Lee HS, Lee KY. Effect of statins on fasting glucose in non-diabetic individuals: nationwide population-based health examination in Korea. Cardiovasc Diabetol 2018 Dec 5; 17(1):155. doi: 10.1186/s12933

HJÄRTA-KÄRL 2019

23

Antikroppar stabiliserar plack i blodkärlen Forskare vid Karolinska Institutet har funnit att antikroppar av typen IgG spelar en oväntad roll vid åderförkalkning. En studie på möss visar att antikropparna gör plack i kärlväggen mer stabila, vilket innebär att risken för att placken spricker och orsakar blodproppar är lägre.

Förhoppningen är att resultaten, som publicerats i tidskriften Circulation, på sikt kan leda till bättre behandlingar.

Ateroskleros, även kallat åderförkalkning, är den viktigaste bakomliggande orsaken till hjärtinfarkter och stroke och förväntas vara den främsta dödsorsaken i världen under lång tid framöver. Ungefär en tredjedel av alla patienter svarar inte på läkemedelsbehandling med statiner.

24

HJÄRTA-KÄRL 2019

Sjukdomen karakteriseras av att det lagras in fett i kärlväggarna så att det bildas förträngningar, så kallade aterosklerotiska plack. När placken spricker kan de ge upphov till blodproppar som begränsar blodtillförseln till vitala organ som hjärtat och hjärnan. För att minska dödligheten försöker forskare därför hitta sätt att förhindra att placken spricker.

Rensar upp skadad vävnad

B-celler i immunsystemet producerar antikroppar som deltar i bekämpningen av infektioner. Men antikropparna kan också hjälpa till att rensa upp skadad vävnad i form av till exempel aterosklerotiska plack. Man vet även att immunsystemet har betydelse för uppkomsten av plack, men exakt hur återstår till stora delar att utforska.

När placken spricker kan de ge upphov till blod­proppar som begränsar blod­ tillförseln till vitala organ som hjärtat och hjärnan. För att minska död­ ligheten försöker forskare därför hitta sätt att för­ hindra att placken spricker.

Foto: Canstock.

Forskarna bakom den aktuella studien har studerat hur aterosklerotiska plack utvecklas hos möss som saknar antikroppar.

– Vi fann att plack som bildades i antikroppsfri miljö var mindre än normala plack. Men när vi tittade närmare så upptäckte vi att placken såg annorlunda ut och innehöll mer fett och färre muskelceller än normalt. Det tyder på att placken är instabila och därmed lättare kan spricka, vilket också visade sig stämma, säger Stephen Malin, forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet, som lett studien.

Placken blir mindre och instabilare

behövs för att placken ska bli stabila. Ytterligare analyser visade att glattmuskelcellerna i aorta, stora kroppspulsådern, behöver dessa antikroppar för att kunna klara av att dela sig på ett korrekt sätt. När glattmuskelcellerna inte kan dela sig korrekt verkar alltså placken bli mindre och instabilare.

– Det kom som en stor överraskning för oss att antikroppar kan spela en så viktig roll vid plackbildning i blodkärlen. Nu vill vi ta reda på om det är någon särskild typ av IgG-antikroppar som känner igen just komponenter i plack. Det skulle i så fall kunna bli ett nytt sätt att dämpa ateroskleros och förhoppningsvis minska dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar, säger Stephen Malin.

Det visade sig vara så kallade IgG-antikroppar, den vanligaste förekommande klassen av antikroppar i blod, som

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Germinal center-derived antibodies promote atherosclerosis plaque size and stability”. Monica Centa, Hong Jin, Lisa Hofste, Sanna Hellberg, Albert Busch, Roland Baumgartner, Nienke Verzaal, Sara Lind Enoksson, Ljubica Matic Perisic, Sanjaykumar Boddul, Dorothee Atzler, Daniel Li, Changyan Sun, Göran Hansson, Daniel Ketelhuth, Ulf Hedin, Fredrik Wermeling, Esther Lutgens, Christoph Binder, Lars Maegdefessel, Stephen Malin. Circulation, online 21 mars 2019.

Stephen Malin, forskare.

Foto: Alessandro Gallina

Monica Centa, studiens försteför­ fattare.

Foto: Alessandro Gallina

Forskningen finansierades med stöd från EU:s sjunde ramprogram, Vetenskapsrådet i Sverige, Stiftelsen Professor Nanna Svartz Fond, Vetenskapsrådet i Österrike (FWF), Ragnar Söderbergs stiftelse, Vetenskapsrådet i Tyskland (DFG), Tyska centret för hjärt-kärlforskning (DZHK), Europeiska forskningsrådet samt KID-medel från Karolinska Institutet.

HJÄRTA-KÄRL 2019

25

Nyligen publicerades en artikel av en internationell grupp som länge studerat nutritionsämnens inverkan på cirkulationen. En färsk översiktsartikel drar slutsatsen att nutritionsfaktorer är lovande för att dämpa takten på hjärta-kärlåldrande. Foto: Canstock, arkiv.

Blåbärsextrakt förbättrar endotelfunktionen hos människa Alla känner till att det går åt mängder av blåbärssoppa under Vasaloppet. Det är sött, det ger energi, det är gott – och kanske har det också en gynnsam effekt på prestationsförmågan genom gynnsam effekt på blodkärlen.

Nyligen publicerades en artikel av en internationell grupp (huvudförfattaren från London) som länge studerat nutritionsämnens inverkan på cirkulationen.1 En färsk översiktsartikel drar slutsatsen att nutritionsfaktorer är 26

HJÄRTA-KÄRL 2019

lovande för att dämpa takten på hjärt-kärl-åldrande.2 Ana Rodriguez-Mateos och medarbetare har därför länge specifikt studerat blåbärsextrakt1 och jag skall här kortfattat sammanfatta de viktigaste fynden. Man har gått mycket noggrant tillväga.

Först bestämdes endotelfunktionen hos fem friska frivilliga med flödesmedierad vasodilatation (FMD) i armartären före, 2 och 6 timmar efter singeldoser av olika placebo, samt rent anthocyaninextrakt (ACN) 160 mg, och en standardiserad drink gjord på frystorkade blåbär.

FMD ökade med ungefär 2 procentenheter jämfört med kontrollerna för de två sistnämnda.

Man gick vidare med en dos-effektstudie på tio friska frivilliga med engångsdoser av ACN på 0, 80, 160, 320 och 480 mg och FMD-mätning före och 2 och 6 timmar efter dos. Den visade på en maximal effekt av FMD på 1,1 – 1,3 procentenheter, och en ED50-dos (= den dos som ger halv maximaleffekt) på 131 – 150 mg för 6 resp. 2 timmar. Detta överensstämde väl med en tidigare publicerad dos-effekt-studie som gruppen gjort på blåbärsextrakt,3 där max-effekten på FMD låg på 2,1 procentenheter (alltså väl i överensstämmelse med försök 1).

Placebokontrollerad parallellgruppsstudie

Nästa studie var en öppen studie över fyra veckor hos fem friska personer med syfte att studera den kroniska effekten av intag två gånger dagligen av blåbärsextrakt med innehåll av ACN 150 mg. FMD gjordes före och efter varje vecka. Redan efter vecka 1 ökade FMD, men planade ut efter vecka 2.

Slutligen gjorde man en 28-dagars placebokontrollerad parallellgruppsstudie med friska frivilliga, 20 personer i varje grupp, med FMD-bestämning före och 2 timmar efter dos dag 1 och dag 28. Dosen var den samma som i den öppna studien. Vidare gjordes pulsvågshastighet (PWV) och augmentation index (AIX) med SphygmoCor-metoden, mätning av blodlipider, samt 24-timmars blodtrycksmätning hos totalt 22 personer. Redan den första dosen ökade FMD med 1,5 procentenheter, och vid dag 28 var ökningen 2,3 procentenheter (utan skillnad mellan 0 och 2 timmar efter dos).

Andra försök visade att 14-17 av 63 analyserade anthocyaninmetaboliter korrelerade väl med FMD-förbättringar, som förbättrade FMD hos möss när de injicerades.

Tretton metaboliter visades oberoende kunna predicera genuttryck som relaterade till celladhesion och -migration, immunrespons och cell differentiering.

Ana Rodriguez-Mateos och medarbetare har specifikt studerat blåbärsextrakt och gjorde en standardiserad drink gjord på frystorkade blåbär. Foto: Canstock, arkiv.

KOMMENTAR

Dessa mycket noggranna och uttömmande försök visar alltså gynnsamma blodkärlseffekter av blåbär medieras av anthocyanin-metaboliter. Det är värt att notera att FMD är en lämplig metod för att undersöka endotelfunktionen hos unga friska individer, såväl som hos gamla. Pulsvågsanalys med pulsvågshastighet och augmentation däremot kan inte förväntas påverkas så mycket hos unga, däremot man kan förvänta sig att både PWV och AIX kan ge utslag hos äldre då de ofta har av åldern högre värden (= styvare större kärl) än unga. Man får hoppas att dessa resultat inspirerar till sådana studier, där givetvis det blir högintressant att se vilken inverkan blåbär kan ha på blodtrycket.

Nyligen visades på Sveriges Television ett program om forskning på björnar under hiberneringen, dvs. när de ligger i ide under vintern. Björnarna sövdes och drogs fram kortvarigt, och en mängd prover togs. Eftersom björn sätter i sig massor av blåbär under hösten innan idet, kanske dessa undersökningar kan ge ledtrådar till varför de klarar av att sova så länge, i synnerhet med tanke på njur­funktionen. Mycket spännande forskning återstår där!

GUNNAR NYBERG docent, Mölndal

Referenser 1. Rodriguez-Mateos A, Istas G, Boschek L, Feliciano RP, Mills CE, Boby C, Gomez-Alonzo S, Milenkovic D & Heiss C. Circulating anthocyanin metabolites mediate vascular benefits of blueberries: insights from randomized controlled trials, metabolomics, and nutrigenomics. The Journals of Gerontology: Series A. https://doi.org/10.1093/gerona/glz047.

2. H eiss C, Spyridopoulos I, Haendeler J. Interventions to slow cardiovascular aging: Dietary restriction, drugs and novel molecules. Exp Gerontol 2018;109:108-118.

3. R odriguez-Mateos A, Rendeiro C, Bergillos-Meca T, Tabatabaee S, George TW, Heiss C et al. Intake and time dependence of blueberry flavonoid-induced improvements in vascular function: a randomized, controlled, double-blind, cross-over intervention study with mechanistic insights into biological activity. Am J Clin Nutr 2013;98:1179-91.

HJÄRTA-KÄRL 2019

27

Vad som är nytt är att man har kunnat observera en gradvis ökande risk för hjärt-kärlsjukdom med avtagande följsamhet, vilket talar för en gynnsam effekt även hos patienter som tar sina läkemedel i mindre utsträckningen än vad läkaren rekommenderat.

Foto: CanStock

Även mindre dos kolesterol­sänkande skyddar vid typ 2-diabetes Risken för hjärt-kärlsjukdom och död hos personer med typ 2-diabetes minskar om de faktiskt tar de kolesterolsänkande läkemedel som ordinerats. Forskning visar dock att riskerna dämpas även om de inte tar full dos.

Sofia Karlsson Foto: Cecilia Hed­ ström

– Resultaten är viktiga och användbara för såväl patient som vårdgivare, för att försöka motivera patienten att följa den rekommenderade behandlingen även om hen glömmer bort att ta sina tabletter emellanåt, konstaterar Sofia Karlsson, disputerad i farmaci vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Syftet med avhandlingen var att undersöka risken för hjärt-kärlsjukdom och död i relation till förskrivning och användning av kolesterolsänkande läkemedel bland vuxna med typ 2-diabetes.

Forskningen bygger på registerbaserade studier av vuxna patienter med typ 2-diabetes, införda i Nationella Diabetesregistret. Förskrivningen av kolesterolsänkande läkemedel till patienterna har uppskattats med hjälp av rapporterade data till registret. Patientens följsamhet till ordinationerna har uppskattats med hjälp av information från uthämtade recept på apotek.

Förskrivningen av kolesterolsänkande läkemedel till patienterna har uppskat­ tats med hjälp av rapporterade data till registret. Foto: CanStock

28

HJÄRTA-KÄRL 2019

berodde delvis på förskrivningen, men faktum är att var fjärde patient som fått medicinen utskriven, och börjat hämta ut den, slutade med det redan under första året.

Under år två sjönk andelen som inte hämtade ut sina recept till 13 procent, och under tredje året till 5 procent.

Patienter med tidigare hjärt-kärlsjukdom hade något högre följsamhet jämfört med dem utan tidigare hjärtkärlsjukdom.

Avhandlingen baseras på studier som inkluderat omkring 100 000 patienter och bekräftar tidigare forskning som visar att patienter med typ 2-diabetes och hög följsamhet till sina kolesterolsänkande läkemedel har en lägre risk för hjärt-kärlsjukdom och död, jämfört med patienter med låg följsamhet. Även mindre dos gör nytta

Vad som är nytt är att man har kunnat observera en gradvis ökande risk för hjärt-kärlsjukdom med avtagande följsamhet, vilket talar för en gynnsam effekt även hos patienter som tar sina läkemedel i mindre utsträckningen än vad läkaren rekommenderat. Detta gäller både patienter med och utan tidigare hjärt-kärlsjukdom.

– När vi tog hänsyn till den behandlande läkarens följsamhet till riktlinjerna för att förskriva kolesterolsänkande läkemedel visade våra resultat att det tycks vara patientens följsamhet till läkemedelsbehandlingen som har störst påverkan på risken för hjärt-kärlsjukdom och död hos patienter med typ 2-diabetes, säger Sofia Karlsson.

Var fjärde hämtade inte ut

Källa: Sahlgrenska akademin

Resultaten visar att patienterna i genomsnitt hade kolesterolsänkande läkemedel tillgängligt under cirka 70 procent av en undersökt treårsperiod. Att andelen inte var 100 procent

Publikation Adherence to lipid-lowering medications and cardiovascular disease prevention in type 2 diabetes mellitus; http://hdl.handle.net/2077/56923

Som enda sjukhus i Sverige genomför Skånes universitetssjukhus titthålsoperationer vid långvarigt förmaksflimmer och förändringar på hjärtats förmak. Shahab Nozohoor står mitt i bilden Foto: Emil Langvad.

Skånes universitetssjukhus unikt i Sverige med titthålskirurgi vid förmaksflimmer Som enda sjukhus i Sverige genomför Skånes universitetssjukhus titthålsoperationer vid långvarigt förmaksflimmer och förändringar på hjärtats förmak. Fördelarna för patienten är att metoden inte bara botar förmaksflimret, den ger också ger snabbare återhämtning och mindre smärta jämfört med konventionella kirurgiska tekniker.

Den första patienten som opererades med den nya metoden på Skånes universitetssjukhus (Sus) hade tidigare genomgått flera andra typer av behandlingar som till exempel kateterablation, men tyvärr fått tillbaka sitt förmaksflimmer.

– Patienten kände sig mycket frustrerad över sin situation. Som tur var hade vi på Sus en ny behandling på gång i samarbete med kirurgiska experter från Nederländerna, säger Shahab Nozohoor, thoraxkirurg och överläkare.

Patienten blev den första på sjukhuset som genomgick en så kallad endoskopisk labyrintoperation, eller TTMAZE, som baseras helt på titthålsteknik.

– Det här är en relativt ny behandlingsmetod där vi kan erbjuda patienter med mer svårbehandlat förmaksflimmer en bra behandling utan att tillgripa öppen hjärtkirurgi, säger David Mörtsell, kardiolog och biträdande överläkare.

Minskar risken för stroke

Vid operationen tar kirurgen sig in i hjärtat genom små hål på sidan av bröstkorgen. Förutom att patienten får tillbaka en normal hjärtrytm innebär ingreppet att risken för hjärtorsakad stroke minskar kraftigt.

– Samtidigt som vi behandlar flimret passar vi på att stänga vänster förmaksöra, där de allra flesta blod­proppar som tar sig vidare till hjärnan har sitt ursprung, säger Shahab Nozohoor.

Efteråt har patienten mindre ont och återhämtar sig snabbare än efter en operation där bröstkorgen har öppnats upp. Den första patienten som opererades med den nya tekniken har nu varit fri från förmaksflimmer i nio månader.

– Metoden är ett bra exempel på hur man med utökat samarbete mellan olika specialister på Sus kan flytta de medicinska gränserna och hjälpa fler patienter, säger David Mörtsell.

Källa: Skånes universitetssjukhus Förmaksflimmer Förmaksflimmer innebär att hjärtat slår oregelbundet och ofta även snabbare. Det gör att hjärtat inte kan pumpa runt blodet i kroppen så effektivt som det brukar göra. Förmaksflimmer är en vanlig orsak till stroke. Det beror på att flimret försämrar blodcirkulationen i hjärtats förmak, vilket gör att det lättare bildas blodproppar.

Källa: 1177

HJÄRTA-KÄRL 2019

29

Foto: Canstock

AI-studie av riskfaktorer vid diabetes typ 1 – Långtidsblodsocker avgörande faktor Artificiell intelligens, AI, har nu ihop med konventionella statistiska metoder använts i en studie av riskfaktorer vid diabetes typ 1. Syftet har varit att identifiera vad som tydligast indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och död.

– Det som är unikt med den här studien är att vi inkluderat maskininlärning, alltså AI, för att bättre ta höjd för interaktioner mellan riskfaktorer, säger Aidin Rawshani, disputerad forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och korresponderande författare till artikeln i tidskriften Circulation.

Studien bygger på registeruppgifter om 32 611 personer med typ 1-diabetes. De följdes under i genomsnitt drygt tio år, och hade i snitt haft sjukdomen i 18 år. Vid sidan om traditionell statistisk bearbetning användes AI, datorer som via autonom inlärning ökade sin förmåga att 30

HJÄRTA-KÄRL 2019

förutse förtida död och kardiovaskulära händelser.

När den relativa betydelsen av 17 riskfaktorer studerades visade sig fem väga tyngst: långtidsblodsocker, nedsatt njurfunktion, hur länge personen haft typ 1-diabetes, systoliskt blodtryck (det första och högre talet av de två som anges) samt det som till vardags kallas dåligt kolesterol.

Långtidsblodsocker avgörande faktor

Det visade sig också att lägre nivåer än nuvarande rekommenderade nationella riktlinjer för de tre faktorerna långtidsblodsocker, systoliskt blodtryck och dåligt kolesterol kunde kopplas till lägre risk för hjärt-kärlsjukdom och död.

Ett annat fynd i studien var att förhöjda nivåer av protein i urinen, albuminuri, kunde associeras med två till fyra gånger ökad risk för utfallen. Tillsammans med långtidsblodsockret var just albuminuri det som tydligast kunde förutse de utfall som studerades.

Enligt maskininlärningsmodeller tros långtidsblodsockret bidra till utvecklingen av de andra kardiovaskulära riskfaktorerna. Dessutom konstaterar forskarna en tydlig interaktionseffekt mellan riskfaktorer som inte kan påverkas (ålder och sjukdomstid) och sådana som kan påverkas (långtidsblodsocker, systoliskt blodtryck, dåligt kolesterol och protein i urinen).

Fokus på faktorer som kan påverkas

Forskargruppen bakom studien har tidigare visat att individer med typ 1-diabetes som klarar av att kontrollera flera riskfaktorer har lägre risk för hjärtinfarkt och stroke, men fortfarande förhöjd risk för förtida död och hjärtsvikt.

I den aktuella studien framkommer det att de viktigaste prediktorerna för hjärt-kärlsjukdom och död hos patientgruppen mestadels är konventionella och påverkbara riskfaktorer, undantaget ålder.

– Ett ökat kliniskt fokus för dessa riskfaktorer bör leda till den största relativa riskminskningen för förtida död och hjärt-kärlsjukdom, konstaterar Aidin Rawshani.

Källa: Sahlgrenska akademin

Aidin Rawshani, forskare. Foto: Elin Lindström Claessen

Artikel: Relative Prognostic Importance and Optimal Levels of Risk Factors for Mortality and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes; https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037454

Kompletterande rön om dapagliflozin (Forxiga™) Nyligen avhölls den andra stora årliga hjärtkongressen i USA, American College of Cardiology’s 68nde årsmöte i New Orleans.

Där redovisades några nya sub-analyser av studien DECLARE TIMI-58, vars huvudsakliga resultat hade presenterats vid American Heart Association’s årsmöte i november 2018 i Chicago.

17160 patienter med typ-2-diabetes och atherosklerotisk hjärtsjukdom randomiserades till 10 mg dapagliflozin (DGLF) eller placebo. och följdes i genomsnitt 4,2 år. En kombinerad utfallsvariabel (MACE), som var död, hjärtinfarkt och ischemisk stroke, var mindre förekommande med DGLF, men nådde inte statistisk signifikans.

Däremot var risken för kombinationen kardiovaskulär död och sjukhusinläggning p.g.a. hjärtsvikt signifikant sänkt. Möjligheten att patienter med för låg kardiovaskulär risk hade utvalts diskuterades.

I en ny förutbestämd sub-analyser befanns att hos patienter med tidigare hjärtinfarkt (och diabetes) sjönk

den relativa risken för MACE med 16 procent hos de med DGLF med statistisk säkerställd signifikans gentemot placebo.

I ytterligare en subanalys befanns den relativa risken för sjukhusinläggning p.g.a. hjärtsvikt, oberoende av ejektionsfraktion, vara signifikant lägre hos de med DGLF jämfört med placebo. Sammantaget tolkades resultaten i New Orleans så att DGLF

har en betydelsefull roll i terapin av diabetes typ 2, samtidigt som att inga allvarliga biverkningar kunde noteras.

Dapagliflozin är en hämmare av natrium-glukos co-transporter 2 (SGLT2) i njuren och är indicerad för behandling av diabetes typ 2. Vanliga biverkningar är hypoglykemi, genitala infektioner och dysuri, ryggsmärta och förhöjd hematokrit. Positivt är att DGLF snarast är gynnsamt för patienter som också har hjärtsjukdom enligt studierna EMPA-REG och DECLARE TIMI-58.

GUNNAR NYBERG Docent, Mölndal

Referenser 1. Kato ET, Silverman MG, Mosenzon O, et al. Effect of dapagliflozin on heart failure and mortality in type 2 diabetes mellitus. Circulation 2019.

2. Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and prior myocardial infarction - a sub-analysis from DECLARE TIMI-58 trial. Circulation 2019. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039996

HJÄRTA-KÄRL 2019

31

Fysisk aktivitet på fritiden minskar risken för dödlighet av alla slag, och att även om man varit ganska inaktiv under ungdom och fram till medelåldern, så är gör det lika bra nytta att öka fritidsmotionen i högre ålder. Foto: Canstock, arkiv.

Påverkar motionsaktiviteter allmän och orsaksspecifik mortalitet?

Denna frågeställning tas upp i en färsk rapport från USA. Data från NIH-AARP1 Diet- och Hälsostudie användes till en prospektiv kohortstudie. Data från 315 059 personer i sex amerikanska delstater analyserades. Fysisk aktivitet på fritiden (Leisure-time physical activity, LPTA) rapporterades av deltagarna i timmar per vecka vid en intervju. Varje deltagare fick uppskatta timantalet tillbaka i tiden för fyra perioder, ålder 15-18 år, 19-29, 35-39 och 40-61 år. Siffror för total och kardiovaskulär mortalitet fram till nyår 2012 togs fram från journaler.

Analysen gjordes under 2017. Ålder vid intervjun var 50-71 år.

Av deltagarna var 58 procent män. En total mortalitet av 71377 förelåg, medan 22219 dödsfall orsakades av kardiovaskulär sjukdom och 16388 av cancer. Jämfört med dem som genomgående var inaktiva i vuxen ålder hade de som

hade högst aktivitetsgrad en lägre risk för alla kategorier dödsfall. Hazard ratio (HR) var för total mortalitet 0,64 (95 % CI 0,60 – 0,68), för kardiovaskulära dödsfall 0,58 (CI 0,53 – 0,64) och för cancer 0,86 (CI 0,77 - 0,97). Även de som var litet eller måttligt aktiva fram till 40-årsåldern, men därefter ökade hade mycket likartade HR-siffror.

KOMMENTAR

Det viktiga budskapet i denna studie är att Fysisk aktivitet på fritiden minskar risken för dödlighet av alla slag, och att även om man varit ganska inaktiv under ungdom och fram till medelåldern, så är gör det lika bra nytta att öka fritidsmotionen i högre ålder. Så alla unga soffpotatisar, skyll inte på att det ändå är försent när ni blir litet äldre. Rör på er!

GUNNAR NYBERG Docent, Mölndal

Fotnot 1. Betyder National Institutes of Health – American Association of Retired Persons.

Referens Saint-Maurice PF, Coghlan D, Kelly SP et al. Association of leisure-time Physical Activity across the adult life course with all-cause and cause-specific mortality. JAMA Network Open 2019;2(3): e190355. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.0355.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se www.keepwalking.se 070-403 21 91

32

HJÄRTA-KÄRL 2019

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

Nya insikter om förträngning på

aortaklaffen Patienter som har opererats för förträngning på aortaklaffen i hjärtat och samtidigt har sjukdom i hjärtats kranskärl, har högre koncentration av vissa proteiner i blodet än friska personer. Det visar forskning vid Umeå och Uppsala universitet.

– Det är viktigt att förstå mekanismerna bakom förträngning av aortaklaffen för att på sikt förbättra möjligheterna att upptäcka och behandla tillståndet, säger Johan Ljungberg, kardiolog vid Norrlands universitetssjukhus som disputerat vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin vid Umeå universitet och som är en av författarna till studien som är den första i sitt slag.

Samma riskfaktorer

Idag kan inte förträngning av aortaklaffen behandlas på annat sätt än med operation, där klaffen ersätts med en protes. Någon förebyggande behandling finns ännu inte, bland annat för att de bakomliggande orsakerna inte är klarlagda. Det antas allmänt att det delvis handlar om samma riskfaktorer som för andra hjärtkärlsjukdomar, exempelvis högt blodtryck, höga blodfetter och rökning.

Men de underliggande biokemiska processerna är inte närmare kända.

I studien har man jämfört patienter som har opererats för aortaklafförträngning och som deltagit i någon av Västerbottens hälsoundersökningar som pågått sedan 1980-talet med matchade individer som inte har opererats.

Man har kunnat dels studera inverkan av de traditionella riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom, dels identifiera särskilda biokemiska processer som är aktiverade hos personer med aortaklafförträngning.

Varje pusselbit kan visa sig värdefull

Totalt 96 olika proteiner i personernas blodplasma analyserades. Det visade sig att fem av dessa proteiner fanns i högre koncentrationer hos personer med aortastenos och samtidig kranskärlssjukdom jämfört med kontrollgruppen. Detta samband var inte lika tydligt hos personer med aorta­ klafförträngning men utan samtidig kranskärlssjukdom.

– Det är för tidigt att säga om de högre halterna är en orsak eller verkan av förträngningen i aortaklaffen eller exakt vilken betydelse det kan få för möjligheterna till behandling, men varje pusselbit kan visa sig värdefull, säger Johan Ljungberg.

Förträngning på aortaklaffen, aortastenos, är en åkomma som drabbar en till två procent av befolkningen.

Risken ökar kraftigt med stigande ålder. Aortastenos hindrar blodflödet mellan vänster hjärtkammare och aortan. En trång aortaklaff ökar belastningen på hjärtat som ska pressa ut blod genom klaffen. Så småningom kan det medföra allvarliga skador på hjärtat och inom några år utvecklas till hjärtsvikt, om inte förträngningen behandlas.

Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Circulation.

Johan Ljungberg, kardiolog. Foto: Privat.

Källa: Umeå universitet

Om publiceringen Proteomic Biomarkers for Incident Aortic Stenosis Requiring Valvular Replacement Circulation. 2018;138:590–599. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.117.030414 Johan Ljungberg, Mikael Janiec, Ingvar A. Bergdahl, Anders Holmgren, Johan Hultdin, Bengt Johansson, Ulf Näslund, Agneta Siegbahn, Tove Fall, Stefan Söderberg.

Kommentar

Den vanligaste sjukdomen i hjärtats klaffar är förkalkning i aortaklaffen, så kallad aortastenos. Förkalkningen gör att klaffen får svårt att öppna och stänga sig – vilket innebär att hjärtat får arbeta hårdare för att pumpa ut blod. Sjukdomen ökar med åldern och cirka 3 procent av alla över 75 år är drabbade.

Sjukdomen kan sedan många år tillbaka behandlas med en öppen hjärtoperation, där aortaklaffen tas bort och ersätts med en protes – en välfungerande behandling med bra resultat och ökad livslängd.

Förträngning på aortaklaffen, aortastenos, är en åkomma som drabbar en till två procent av befolkningen. Risken ökar kraftigt med stigande ålder. Foto: Edwards Lifesciences

Läs mer Ny studie PARTNER 3 Trial är publicerad i NEJM och presenterades på ACC 2019 i New Orleans.

Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/NEJMoa1814052

HJÄRTA-KÄRL 2019

33

Att se ultraljud av halskärl minskar sjukdomsrisk Personer som får se ultraljud på sina åderförkalkade halskärl får sedan en mindre farlig utveckling av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Det gäller även om de vid undersökningen själva inte upplevde några sjukdomssymtom. Det visar en studie vid Umeå universitet som publicerats i den vetenskapliga tidskriften The Lancet.

Ulf Näslund, pro­ fessor Foto: Mat­ tias Pettersson.

– Resultaten ger stöd för att bildbaserad information om åderförkalkning kan vara en metod att bygga vidare på för att minska insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom, säger Ulf Näslund, professor vid Umeå universitet och en av artikelns huvudförfattare.

I en studie gjordes ultraljudsundersökning av halskärlen på 3500 deltagare. Därefter delades deltagarna slumpvis in i en kontrollgrupp, som inte fick veta resultatet av ultraljudsundersökningen, och en grupp som fick veta resultatet.

Graden av åderförkalkning visades genom bilder i färg om så kallad kärlålder, baserat på kärlväggens tjocklek,

och som ”ett trafikljus” om eventuell förekomst av åderförkalkningsplack.

Lägre utveckling av risk

En sammanvägning av alla deltagarnas olika riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, till exempel rökning, blodtryck och blodkolesterol, gjordes när studien startade samt vid uppföljning ett år senare. Det visade sig vid uppföljningen att gruppen som fått se ultraljudsbilderna då, hade en lägre utveckling av risken för hjärtkärlsjukdom än gruppen som inte fått se bilderna. Forskarna kunde se en signifikant gynnsammare trend avseende blodtryck, blodkolesterol, vikt

och midjemått än i kontrollgruppen.

– Ett av de största problemen vid före­byggande insatser mot hjärtkärlsjukdom är bristande följsamhet till råd om hälsosammare levnadsvanor och till medicinska riktlinjer om förebyggande läkemedelsbehandling. Att personer får se hur kärlen verkligen ser ut tycks underlätta övergången till hälsosammare livsstil, säger Ulf Näslund.

Studien ingår i programmet Vipviza, Västerbotten Intervention Programme – visualization of asymptomatic atherosclerosis, som är en randomiserad kontrollerad studie med drygt 3500 deltagare, som utgår från Västerbottens hälsoundersökningar.

Studien är en av de större forskardrivna randomiserade interventionsstudierna inom prevention och genomförs i den ordinarie primärvården vid länets hälsocentraler.

Källa: Umeå Universitet

Att personer får se hur kärlen verkligen ser ut tycks underlätta övergången till hälsosammare livsstil.

Vetenskaplig artikel i The Lancet Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA) a pragmatic, openlabel, randomised controlled trial

34

HJÄRTA-KÄRL 2019

Strukturerad uppföljning minskar risk efter stroke och TIA En strukturerad sköterskeledd, telefonbaserad uppföljning med möjlighet till läkemedelsjustering leder till bättre riskfaktorkontroll för patienter som har haft en stroke eller en TIA. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet.

– Det går att med relativt enkla medel skapa rutiner som förbättrar nivåerna av blodtryck och blodfetter för denna grupp patienter som löper ökad risk för ny stroke, hjärtinfarkt och för tidig död, säger Joachim Ögren, läkare på medicinkliniken i Östersund och doktorand vid Umeå universitet.

I sin avhandling vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin har Joachim Ögren studerat patienter som haft en stroke eller en TIA, och följt risken för allvarliga blödningar samt behandling av riskfaktorer efter vårdtillfället.

I två studier undersöktes risken för allvarlig blödning efter ischemisk stroke och TIA. Det gick att se att efter den akuta fasen, drabbas cirka en procent per år av den blödningstyp som har högst dödlighet, intrakraniell blödning efter en ischemisk stroke, medan risken för alla typer av blödning var cirka 2,5 procent per år efter stroke

och TIA. Äldre och personer med bestående handikapp drabbades oftare.

I två andra studier jämfördes effekten på blodtryck och blodfetter mellan en strukturerad sköterskeledd uppföljning jämfört med sedvanlig uppföljning inom primärvården. Den strukturerade uppföljningen gjordes av en sköterska per telefon 1, 12 och 24 månader efter utskrivning från en stroke eller TIA. I de fall blodtryck eller blodfetter låg över ett målvärde, justerades läkemedel enligt ordination av en studieläkare.

Studierna visade att metoden hade nytta såväl på kort som på lång sikt, med lägre medelvärden och högre andel patienter som nådde målvärdet för blodtryck och blodfetter som är kända riskfaktorer. För blodtryck ökade skillnaden jämfört med kontrollgruppen under hela studieperioden på tre år.

Joachim Ögren, läkare på medicin­ kliniken i Östersund och doktorand vid Umeå universitet.

Foto: Lena Manneby

Källa: Umeå universitet

Avhandlingen http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A12 63690&dswid=9132

Beställ prenumeration

2019

#2

ÅRGÅNG 15

på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 25 april, 2019.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

VETENSK APLIG OBEROEN

Sjuksköterska

• WWW.MEDICINSKA CCESS.SE

Kan kosttillskott förbättra kärlfunktio n genom minskad kärlstyvhet och förbättrad endotelfunktion?

Nytt läkemedel ska förhindra skador på njurar inför transplantation

Munbakterier i bukspottkörteln kopplas till aggressivare tumörer

GÄSTLEDARE: HELENA ELLIOTT

HUVUDVÄRKSFÖRBUNDE T MA219_omslag.indd

Mixad spenat

för maxad mängd av

antioxidanten lutein

1 2019-03-20 08:53

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Läkare

DE MEDICINSK TIDSKRIFT

Evolutionsmedicinsk a perspektiv

på cancer, kardiovasku lära och neurodegen erativa sjukdomar

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

HJÄRTA-KÄRL 2019

35

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001 Ref: 1. Produktresumé för Eliquis®

Eliquis® apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikationer hos vuxna: 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) efter elektiv höft eller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) vid icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Eliquis® rekommenderas ej som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Eliquis® rekommenderas ej vid CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys eller med mekanisk hjärtklaffprotes. Eliquis® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 18 juni 2018. Fullständig information och pris se fass.se. Bristol-Myers Squibb www.bms.com/se Pfizer www.pfizer.se

432SE1900132-01 PP-ELI-SWE-1073 feb 2019

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både: