Min Medicin 2019 #1 by Medicinsk access

2019

ÅRGÅNG 15

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

E-hälsa vid kronisk sjukdom – mobiltelefon som stöd i blodtrycksbehandling

Är evidensbaserad medicin problematisk för läkaretiken? En finsk läkare misstänker saltbrist som mekanism bakom kroniskt trötthet

Nytt läkemedel gör sprutor onödiga

MIGRÄN

GÄSTLEDARE: INGER ROS

PERSONEN I CENTRUM

– en dold folksjukdom

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 370 kr. inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer 28 mars, 2019. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

2019

ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBERO

ENDE MEDICINSK TIDSKR

E-hälsa vid kronisk sjukdom

– mobiltelefon som stöd i blodtrycksbehandling

En finsk läkare misstänker saltbrist som mekanism bakom kroniskt trötthet

GÄSTLEDARE: INGER ROS

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

PERSONEN I CENTRUM

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

IFT • WWW.MEDICINSKA CCESS.SE

Är evidensbaserad medicin problematisk för läkaretiken?

Nytt läkemedel gör sprutor onödiga

MIGRÄN

– en dold folksjukdom

Plats för frimärke

Innehåll #1 2019 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.13, 2019 Medicinsk Access står oberoende i för hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

28 Nytt läkemedel gör sprutor onödiga 5 P å väg mot en hjärtvård med personen i centrum 8 Karolinska Universitetssjukhuset förser fler patienter med svår hjärtsvikt mekanisk hjärtpump 16 Nyupptäckt sjukdom kan få betydelse för behandling av diabetes 18 Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård

30 Är evidensbaserad medicin problematisk för läkaretiken?

22 Att se ultraljud av halskärl minskar sjukdomsrisk 24 G ener påverkar hur vi lagrar fett 26 Nervbanor som styr obehagskänslor kartlagda 34 G amla celler reparerar skador i hjärnan hos MS-patienter 36 Ny möjlig måltavla för behandling av stora folksjukdomar 42 S ocial inlärning av fara påverkar våra beslut 44 Svårdetekterad antibiotikaresistens underskattat kliniskt problem 52 Smart trosa hjälper dig få kontroll över blåsan – en av tre läcker

2019

ÅRGÅNG 15

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

E-hälsa vid kronisk sjukdom – mobiltelefon som stöd i blodtrycksbehandling

Är evidensbaserad medicin problematisk för läkaretiken? En finsk läkare misstänker saltbrist som mekanism bakom kroniskt trötthet

Nytt läkemedel gör sprutor onödiga

MIGRÄN

GÄSTLEDARE: INGER ROS

– en dold folksjukdom

PERSONEN I CENTRUM

Omslaget: Hälsingegård. Foto: Meta Sjödin

58 PFAS-ämnen passerar från mamma till foster under hela graviditeten

38 E n finsk läkare misstänker saltb rist som mekanism bakom kroniskt trötthet

60 Alkoholmissbruk ökar risken för våld mot gravida 62 DNA-pussel avslöjar sällsynta kromosomfel 66 Nya rön om kolloidalt silver 70 Tydlig koppling mellan sjuksköterskors arbetsmiljö och patientsäkerhet 72 Boktävling: Det är farligt att inte sjunga 74 Den första fingerfärdiga och kännande handprotesen har implanterats 80 B okklubben M edicinnotiser 6 , 14, 57, 65, 77

10 E-hälsa vid kronisk sjukdom – mobiltelefon som stöd i blodtrycksbehandling

46 M IGRÄN – en dold folksjukdom #1 2019

Migrän

-en dold folksjukdom Migrän är den vanligaste neurologiska sjuk domen hos unga och vuxna i arbetsför ålder. Drygt 10 % av män och 20 % av alla kvinnor får diagnosen migrän. Men det finns ett stort mörkertal. Många med migränhuvudvärk får aldrig rätt diagnos. Migrän betraktas ofta som en huvudvärks sjukdom men verkligheten är att migrän kan ge upphov till en mängd olika neurologiska symptom utan huvudvärk som både kan vara skrämmande och hämmande i det dagliga livet.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer. Gästledaren Inger Ros. Ordförande Riksförbundet Hjärt-Lung. ”Nu går vi vidare tillsammans med professionen för att förbättra vården för människor med hjärtsjukdom och visa för vårdpolitikerna var resurserna gör bäst nytta, med personen i centrum”. E-hälsa vid kronisk sjukdom - mobiltelefon som stöd i blodtrycksbehandling: Högt blodtryck utgör en viktig riskfaktor för hjärtinfarkt, stroke men även för en rad andra sjukdomar som exempelvis njursvikt och demens. Universiteten i Lund, Linköping och Göteborg genomför nu en randomiserad studie (PERHIT) för att utvärdera ett system för blodtryckskontroll som tidigare testats i mindre skala. Läs mer... SWEDEHEART Rapport: Kvaliteten på hjärtsjukvården varierar stort i olika delar av landet, det visar HjärtLungfondens genomgång av SWEDEHEART:s senaste årsrapport som nyligen publicerats. Kvalitetsregistret visar att tillgången till nya behandlingsmetoder vid hjärtsjukdom avgörs av var du bor. Läs mer ... Medicinsk access nr 6 2018 DANIELA BJARNE Sakkunnig STROKE-Riksförbundet

”Om inte jämlik vård ska bli fagra ord från politiker måste underbe handlingen av trombolys upphöra och trombektomi inte bli en be handling för ett fåtal som har ”tu ren” att drabbas av stroke i rätt del av landet och vid rätt tidpunkt.” 4

#1 2019

Gunnar Nyberg, docent invärtesmedicin: Det finns många undersökningar som visar att mer tid för läkarbesöket, som ger utrymme för samtal om patientens levnadsförhållanden, tidigare sjukdomar, kort sagt kännedom om anamnesen, är bara det gynnsamt för att patienten ska känna sig bättre. Är evidensbaserad medicin problematisk för läkaretiken? Läs mer... Ny spännande forskning: De flesta moderna läkemedel behöver injiceras. Nu har forskare uppfunnit en ”sväljbar autoinjektor” i form av ett piller. Inspirerade av leopardsköldpaddans form och förflyttade tyngdpunkt har forskarna utvecklat en ny sväljbar och självorienterande kapsel. Läs mer... Nya fynd vid MS sjukdom stöder vikten av att behandla MS tidigt i sjukdomsförloppet då de angripna cellerna kan reparera skador, men inte ersättas av nya. Läs mer... Kan saltbrist orsaka kronisk trötthet och mängder av andra symtom? Det misstänker den finske läkaren, docent Olli Polo. Han kom dessa tankar på spåren då han studerade sömnvanorna hos personer med kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS) och fann ett speciellt och annorlunda sömnmönster hos dem. Läs mer... Nya rön om kolloidalt silver: Användningen av kolloidalt silver (KS) har fortsatt att väcka debatt i Sverige och nu även i Finland. Läs mer... Har du glömt att förnya din prenumeration. Det är många som missat det, kanske postgången inte har fungerat? Tack till alla nya prenumeranter, ni är många. Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Det är farligt att inte sjunga. Av Lars Kristofferson och Björn Wrangsjö. Carlsson Bokförlag. En tanke: ”Jag ser på barnen att tiden går och önskar att spegeln ljuger Tacksamt jag tar emot ännu ett år och tänker att livet duger” MK TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 7 2018 CALLE WALLER Prostatacancerförbundet Vårdpolitisk talesman

”Rätten till en modern, tillgänglig, sammanhållen och jämlik vård ska gälla också dem som drab bas av prostatacancer!”

Medicinsk access nr 8/9 2018 INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung. Läs mer om personcentrerad vård på hjart-lung.se/ sedd-i-varden

”En vård där patientens kunskap tas till vara i ett samarbete med vården där patienten är expert på sin situation medan hälso- och sjukvården är experter på medi cin, rehabilitering och vård.”

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

På väg mot en hjärtvård med

PERSONEN i centrum

Under Hjärtemånaden februari har Riksförbundet HjärtLung och våra föreningar pratat om vikten av att hålla koll på kroppens varningssignaler och riskfaktorer för hjärtsjukdom som högt blodtryck, rökning och ett stillasittande liv utan fysisk aktivitet.

Att ha kunskap om sin sjukdom är oerhört viktigt, att veta vad man själv kan göra i form av egenvård och inte minst för möjligheten att vara uppmärksam på försämringsperioder. Tillsammans med professionen har vi därför tagit fram patientutbildningen Aktiv med förmaksflimmer som läggs till de tidigare i vården mycket uppskattade utbildningarna för hjärtsvikt och KOL. Många av våra medlemmar med kroniska sjukdomar vittnar om ett oerhört fin mottagande i vården, men säger också att det kan vara svårt att komma dit och hamna rätt. Andra säger att det är ett problem att ständigt behöva upprepa sin sjukdomshistoria. I en medlemsundersökning som gick ut till över 9 000 av våra medlemmar svarade 9 av 10 att de önskar en fast vårdkontakt. Vi tror, liksom allt fler, att en personcentrerad vård kan göra mycket för människor med behov av kontinuitet i vården. Vi har en vision för patienten där: “De vårdinsatser som beslutas utgår från din personliga berättelse som formuleras i en hälsoplan. Dina vårdinsatser präglas av kontinuitet där rätt information delas mellan dig och din vårdgivare. Informationen är saklig, entydig och situationsanpassad och ger stöd till din egenvård. Du har en fast vårdkontakt och vården samlas kring dig.” En personcentrad vård är viktig även för de som drabbats av en hjärtinfarkt. Inom den sekundärpreventiva vården - som ska hjälpa de redan drabbade att slippa återinsjukna i hjärtinfarkt - är måluppfyllelsen låg och variationen stor mellan olika sjukhus, visar siffror från kvalitetsregistret Swedeheart. De fyra variabler som använts när det gäller risken att återinsjukna i hjärtinfarkt är rökstopp, fysisk aktivitet, blodtryck och blodfetter. Vad gäller andelen patienter som deltagit i fysiskt träningsprogram är den mycket liten. Swedheart skriver: ”Det är uppenbart att den fysiska träningen inte prioriteras på sjukhusens ledningsnivå”.

Tillsammans med hjärtsjukvården i Sverige och Kardiologföreningens arbetsgrupp för levnadsvanor har vi tagit fram en personcentrerad vårdmodell för hjärtrehabilitering vilken syftar till att påverka patienternas hälsobeteende genom huvudpelarna: en saklig och entydig förmedling av kunskap och ett teambaserat stöd för konkreta beteendeförändringar under de första sex månaderna efter akut kranskärlssjukdom och/eller PCI – ballongvidgning. Under 2017 och 2018 genomfördes två av sammanlagt fem planerade konferenser där vi tillsammans med läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter och dietister från hjärtklinikerna följt upp resultaten av Riksförbundets SPICI-studie - som visar att endast en fjärdedel av patienter som genomgått PCI hade uppfattat att de hade en kronisk sjukdom och därför behövde ändra sina levnadsvanor - och Perfect CR-studien som tittat på sambandet mellan hur man arbetar på enheterna och hur bra det går för patienten att komma tillrätta med levnadsvanor gällande motion, rökstopp, matvanor och blodtryck. Nu går vi vidare tillsammans med professionen för att förbättra vården för människor med hjärtsjukdom och visa för vårdpolitikerna var resurserna gör bäst nytta, med personen i centrum. Perfect CR-studien visar att det finns stora skillnader i landet vad gäller till exempel utbud av patientutbildning, resurser för rökavvänjning, möjligheter att remittera patienterna till dietist och hur länge man behåller ansvaret för patienterna på enheten. Nu går vi vidare tillsammans med professionen för att förbättra vården för människor med hjärtsjukdom och visa för vårdpolitikerna var resurserna gör bäst nytta, med personen i centrum. INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung. Läs mer på www.hjart-lung.se #1 2019

MEDICINNOTISER

Den här uppföljningsmetoden skulle kunna användas runt om i landet för att förbättra kontroll över blodtryck och blodfetter och därmed minska risken för ny stroke. Foto: arkiv

Strukturerad uppföljning minskar risk efter stroke och TIA En strukturerad sköterskeledd, telefonbaserad uppföljning med möjlighet till läkemedelsjus tering leder till bättre riskfaktorkontroll för pa tienter som har haft en stroke eller en TIA. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet.

Joachim Ögren, läkare på medicin kliniken i Östersund och doktorand vid Umeå universitet. Foto: Lena Manneby

– Det går att med relativt enkla medel skapa rutiner som förbättrar nivåerna av blodtryck och blodfetter för denna grupp patienter som löper ökad risk för ny stroke, hjärtinfarkt och för tidig död, säger Joachim Ögren, läkare på medicinkliniken i Östersund och doktorand vid Umeå universitet. I sin avhandling vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin har Joachim Ögren studerat patienter som haft en stroke eller en TIA, och följt risken för allvarliga blödningar samt behandling av riskfaktorer efter vårdtillfället. I två studier undersöktes risken för allvarlig blödning efter ischemisk stroke och TIA. Det gick att se att efter den akuta fasen, drabbas cirka en procent per år av den blödningstyp som har högst dödlighet, intrakraniell blödning efter en ischemisk stroke, medan risken för alla typer av blödning var cirka 2,5 procent per år efter stroke och TIA. Äldre och personer med bestående handikapp drabbades oftare. Strukturerad sköterskeledd uppföljning

I två andra studier jämfördes effekten på blodtryck och blodfetter mellan en strukturerad sköterskeledd uppföljning jämfört med sedvanlig uppföljning inom primär-

vården. Den strukturerade uppföljningen gjordes av en sköterska per telefon 1, 12 och 24 månader efter utskrivning från en stroke eller TIA. I de fall blodtryck eller blodfetter låg över ett målvärde, justerades läkemedel enligt ordination av en studieläkare. Studierna visade att metoden hade nytta såväl på kort som på lång sikt, med lägre medelvärden och högre andel patienter som nådde målvärdet för blodtryck och blodfetter som är kända riskfaktorer. För blodtryck ökade skillnaden jämfört med kontrollgruppen under hela studieperioden på tre år. – Den här uppföljningsmetoden skulle kunna användas runt om i landet för att förbättra kontroll över blodtryck och blodfetter och därmed minska risken för ny stroke, säger Joachim Ögren. Risken för blödning undersöktes i två observationsstudier. Dels intrakraniella blödningar hos 196 765 patienter registrerade i det nationella strokeregistret Riksstroke 1998 - 2009, dels all allvarlig blödning hos samtliga stroke och TIA patienter vid Östersunds sjukhus under perioden 2010 - 2013. Uppgifter om blödning hämtades från patientdataregistret. Den sköterske- och telefonbaserade metoden för bättre riskfaktorkontroll testades i en randomiserad kontrollerad studie som inkluderade alla patienter med stroke och TIA vårdade på Östersunds sjukhus under 2010 2013 och som bedömdes kunna delta samt ville delta i en telefonbaserad uppföljning. Källa: Umeå universitet

Avhandlingen: Serious hemorrhage and secondary prevention after stroke and TIA. http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1263690&dswid=9132

#8/9 2018

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt. I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut. Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Trots behandling har många patienter med svår hjärtsvikt låg livskvalitet och då kan avancerad behandling med hjärttransplantation och mekanisk hjärtpump bli aktuell. Foto: CanStock

Karolinska Universitetssjukhuset förser fler patienter med svår hjärtsvikt mekanisk hjärtpump 8

#1 2019

Karolinska Universitetssjukhuset opererar in fler hjärtpumpar än någonsin. 2018 opererades 13 patienter, flest i Sverige. Den nya genera tionen av hjärtpumpar, som numera används i Sverige har lett till färre komplikationer. Den tekniska utvecklingen av hjärtpumpar har med fört bättre långtidsresultat och användning av hjärtpump ökar internationellt.

Mekaniska hjärtpumpar opereras huvudsakligen in på patienter som är accepterade för hjärttransplantation men är för sjuka för att kunna överleva väntetiden. Detta kal�las ”bridge to transplantation”. – Vi är glada att kunna erbjuda dessa svårt sjuka patienter ett alternativ i väntan på en hjärttransplantation. Hjärttransplantationer görs på Skånes Universitetssjuk hus i Lund och på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, och vi har ett välfungerande samarbete med bägge, säger Anders Ahlsson, chef för Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset. Behandlingen kommer sannolikt att öka

Vården av hjärtsviktpatienter är ett viktigt utvecklingsområde för hjärtsjukvården och denna typ av behandling kommer sannolikt att öka i omfattning i takt med nya studier och riktlinjer. Det är mycket glädjande att det fina

Anders Ahlsson, chef för Tema Hjärta och Kärl.

arbetet som bedrivs inom hjärtsviktflödet på Karolinska Universitetssjukhuset ger resultat för alla patienter, från de lindrigt sjuka till de mest drabbade. Av de 17 patienter från Stockholm/Uppsala som i dagsläget väntar på att genomgå en hjärttransplantation har 12 fått en mekanisk hjärtpump inopererad. Patienterna som behandlas har svår och avancerad hjärtsvikt och tas om hand av ett multidisciplinärt team på Karolinska Universitetssjukhuset. Sjukhusets nya organisation har inneburit ett intensi fierat samarbete mellan de berörda specialiteterna (kardiologi, thoraxkirurgi, intensivvård), vilket har varit en bidragande framgångsfaktor för pumpverksamheten. Källa: Karolinska Universitetssjukhuset

Hjärtsvikt Hjärtsvikt är en folksjukdom, cirka 300 000 i Sverige har hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt till kroppens organ. Symptom på hjärtsvikt är bl.a. lättväckt andfåddhet och trötthet. Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd och kräver livslång behandling med mediciner och ibland en särskild pacemaker. Trots behandling har många patienter med svår hjärtsvikt låg livskvalitet och då kan avancerad behandling med hjärttransplantation och mekanisk hjärtpump bli aktuell.

LVAD (Left Ventricular Assist Device) LVAD är en mekanisk hjärtpump som hjälper hjärtat genom att ta över arbetet från den sjuka vänstra hjärtkammaren. Hjärtpumpen återställer cirkulationen till kroppen och dess viktiga organ. Hjärtpumpen opereras in och sitter nedanför hjärtat. Den drivs av en motor och är ansluten till vänster kammare och stora kroppspulsådern. Från den inopererade delen går en kabel /drivlina ut genom huden som i sin tur är ansluten till en styrenhet (en liten dator). Den ser till att hjärtpumpen fungerar som den ska och larmar med ljus- och ljudlarm om problem skulle uppstå. Styrenheten måste alltid vara kopplad till en strömkälla, batterier dagtid och nätström under natten.

#1 2019

E-hälsa vid kronisk sjukdom - mobiltelefon som stöd i blodtrycksbehandling Högt blodtryck utgör en viktig riskfaktor för hjärtinfarkt, stroke men även för en rad andra sjukdomar som exempelvis njursvikt och demens. Universiteten i Lund, Linköping och Göteborg genomför nu en randomiserad studie (PERHIT) för att utvärdera ett system för blodtryckskon troll som tidigare testats i mindre skala. Med hjälp av bl.a. ett webbaserat it-system som kommunicerar med den egna mobilen ska deltagarna själva kontrollera och rapportera sitt blodtryck i relation till livsstil i hemmet. Utöver patienten själv så får även läkare och sjuksköterskor återkoppling om hur blodtryck et ligger, men även hur patienten mår. I denna nyligen startade studie kommer 900 patienter med högt blodtryck att ingå, varav hälften i interventionsarmen. 10

#1 2019

Hypertoni utgör ett folkhälsoproblem i global måttstock där en stor andel av patienter har otillräckligt behandlat blodtryck, vilket synliggjorts i en global screeningstudie.1 Detta problem har även adresserats i nya europeiska riktlinjer för behandling av arteriell hypertension som lanserades 2018 av European Society of Hypertension (ESH) och European Society of Cardiology (ESC).2 I Sverige beräknas mer än var fjärde vuxen ha högt blodtryck, enligt en SBU rapport.3 Trots att det finns effektiva läkemedel är det endast en mindre del av patienterna, kanske en tredjedel, som når sitt målvärde för blodtrycket, bl.a. kartlagt i en storsvensk primärvårdsstudie omfattande Skaraborg och Stockholm, dock med förbättring under senare år.4 Det behövs nya sätt att öka patienters förståelse för sjukdom och därmed motivera följsamhet till behandling, men även nya vägar för att öka eget engagemang rörande livsstil där ökad användning

av hem-blodtrycksmätning visat sig vara effektiv i en amerikansk studie.5 Ny teknisk utveckling för förbättrad hypertonivård

Den ökade användningen av mobiltelefoner i hälso- och sjukvården förbättrar även patientens möjligheter att vara aktiv i sin egen vård. Tekniken kan underlätta för patienten att registrera symtom och att följa upp behandlingen samt förbättra samtal om effekter av behandling. Ett område där tekniken har prövats är just behandling av högt blodtryck. För att uppnå ett blodtryck som förhindrar kardiovaskulära komplikationer är det ofta avgörande att patienten, förutom att ta sin ordinerade medicin, även förändrar sin livsstil. Personcentrerad vård innebär att patienten är aktiv i behandlingen. På detta sätt respekteras och bekräftas personens upplevelse och tolkning av blodtrycket och

patienten blir väl förberedd inför besök hos sin läkare eller sjuksköterska. Vården blir individanpassad och patienten får individuella råd för hur blodtrycket bäst skall behandlas. De tre bärande begreppen i personcentrerad vård är partnerskap, patientberättelse och dokumentation. Dessa begrepp tillämpas i det interaktiva och webbaserade it-system6 som patienter, sjuksköterskor, farmaceuter och läkare givit underlag till för de frågor som ställs i mobiltelefonen.7,8 It-systemet har utvecklats av teknisk expertis.

Hypertoni utgör ett folkhälso problem i global måttstock där en stor andel av patienter har otill räckligt behandlat blodtryck. Foto: CanStock, arkiv.

Medverkande parter i PERHIT projektet Medverkande parter är Lunds Universitet, Linköpings Universitet, Göteborgs Universitet (GPCC- Centrum för personcentrerad vård), Primärvården i Region Skåne, Västra Götaland, Östergötland och Jönköping samt Kliniska Studier Sverige och patientorganisation (Njurförbundet). Studien uppbär forskningsstöd från Familjen Kamprads Stiftelse, Vetenskapsrådet samt Hjärt-Lungfonden.

#1 2019

Figur 2. Översikt av den tekniska plattformen, beskriven i [6]. a). En plattform för självrapportering via mobiltelefon av blodtryck, symtom, följsam het till läkemedel, biverkningar, livsstil och välmående samt individuella påminnelser och uppmuntrande meddelanden för bättre livsstil. b). En hemblodtrycksmätare. c). Databas för realtidsregistrering av självrapporterade data från mobiltelefon. d). Ett webbaserat feedbacksystem som i grafer visar insamlade självrapporterade data.

PERHIT-studien i svensk primärvård

Tidigare erfarenheter i en pilotstudie

I en ny svensk vetenskaplig studie (PERHIT– PERsoncentredness in Hypertension management using Information Technology) utvärderas f.n. systemet när det används i primärvården. Sammanlagt planeras det att 900 patienter med hypertoni skall undersökas. Dessa kommer att delta i den aktiva gruppen (n= 450) via 36 vårdcentraler i Skåne, Västra Götaland, Östergötland och Jönköping, medan lika många är med som kontrollgrupp (n= 450) efter en randomisering (Figur 1). Studien startade vid årsskiftet 2018/2019 och hittills har ett 70-tal patienter rekryterats.

I en pilotstudie vid Göteborgs Universitet har det interaktiva webbaserade it-systemet (CQ – Circadian Questions http://cqmobil.se/) som används i PERHIT testats på 50 primärvårdspatienter med lovande resultat. Både patienter och vårdpersonal har varit mycket positiva till systemet.9,10 Det interaktiva systemet har potential att stödja patienter att vara aktivt engagerade i sin egen hälsa.11 Systemet är unikt då en registrering av samband mellan blodtryck och självrapporterat läkemedelsintag samma dag kan analyseras. Pilotstudien visade att daglig användning av systemet under 8 veckor sänkte blodtrycket signifikant, oberoende av patientens initiala blodtryck.12 Starkast samband mellan att inte ta sin medicin och en ökning av systoliskt blodtryck (SBP) på 7,44 mmHg och diastoliskt blodtryck (DBP) på 4,70 mmHg framkom. Välmående och stress var konsistent associerat med SBP och DBP medan fysisk aktivitet endast var associerat med SBP.13 För att verifiera dessa resultat behövs emellertid en större, randomiserad, kontrollerad studie och det är därför vi nu gör denna studie (PERHIT). Det interaktiva webbaserade it-systemet (Figur 2) utgörs av: • En interaktiv webbplattform för självrapportering via den egna mobiltelefonen av blodtryck, symtom, följsamhet till läkemedel, biverkningar, livsstil och välmående. Via plattformen finns möjlighet till påminnelser vid individuella tidpunkter och uppmuntrande meddelanden för bättre livsstil. Ett feedbacksystem visar insamlade, självrapporterade data som grafer på hemsidan efter inloggning. • En standardiserad och validerad hemblodtrycksmätare. Pilotstudien utgjorde ett bra exempel på utvärdering av e-hälsa vid ett vanligt, kroniskt tillstånd och genomfördes där huvuddelen av patienterna finns, nämligen inom

Figur 1. Studiedesign för PERHIT.

#1 2019

primärvården. Det är dags att vi tar tillvara den tekniska utvecklingen för att förbättra behandling och förebygga allvarliga komplikationer. Vi måste dock ställa krav så att nya arbetssätt verkligen är till nytta för våra patienter. Det är därför det är viktigt att vi utvärderar e-hälsa enligt strikt vetenskaplig metodik. Om den nya och större studien (PERHIT) visar på positiva resultat kan det ha stor betydelse för patienter, men även på samhällskostnader, varför vi även ämnar göra en hälsoekonomisk utvärdering. Vidare kan man tänka sig att liknande arbetssätt kan vara värdefullt vid flera andra kroniska tillstånd såsom typ 2 diabetes, KOL och njursvikt. Detta behöver i så fall självklart även utvärderas vetenskapligt. Sammanfattning

Med detta nya projekt för bättre vård av patienter med hypertoni i primärvård testas såväl en ny teknisk plattform som ett ökat samarbete med patienterna. Erfarenheter från en pilotstudie har legat till grund för design av huvudstudien. De första resultaten väntas under 2020 och en doktorand är engagerad för den vetenskapliga bearbetningen av data. Intressant nog är e-hälsa inom hypertonivård något som utvecklats även i andra länder, bl.a. i Estland14,15 och Finland,16 varför ett vidgat europeiskt samarbete kan bli möjligt i framtiden baserat på internationella erfarenhet.17 Här kan den väl organiserade svenska primärvården bilda ett lämpligt underlag för vidare studier.

PATRIK MIDLÖV Projektansvarig för PERHIT studien, Professor i allmänmedicin vid Centrum för Primärvårdsforskning, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö KARIN KJELLGREN Professor emeritus, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings universitet PETER M NILSSON Professor/överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper, samt Verksamhetsområde Internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö Jävsdeklaration PM är med i eHälsoinstitutets Advisory Board. Han har även uppdrag som expert för eHälsomyndigheten. KK inga jävsförhållanden rapporterade. PMN föreläser för studenter, läkare, företag, institutioner och patientföreningar inom diabetesområdet, i linje med den s.k. Tredje uppgiften vid Lunds universitet som förespråkar ökad omvärldskontakt med tolkning och kommunikation av vetenskapliga fynd.

Referenser 1. B eaney T, Schutte AE, Tomaszewski M, et al; MMM Investigators. May Measurement Month 2017: an analysis of blood pressure screening results worldwide. Lancet Glob Health. 2018; 6(7):e736-e743. 2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; Authors/Task Force Members: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018; 36(10):1953-2041. 3. M åttligt förhöjt blodtryck. Reviderad version. SBU. Stockholm, 2007. 4. H olmquist C, Hasselström J, Bengtsson Boström K, et al. Improved treatment and control of hypertension in Swedish primary care: results from the Swedish primary care cardiovascular database. J Hypertens. 2017; 35(10):2102-2108. 5. McManus RJ, Mant J, Haque MS, et al. Effect of self-monitoring and medication self-titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease: the TASMIN-SR randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(8):799808. 6. H allberg I, Taft C, Ranerup A, et al. Phases in development of an interactive mobile phone-based system to support self-management of hypertension. Integr Blood Press Control. 2014; 7:19-28. 7. B engtsson U, Kasperowski D, Ring L, Kjellgren K. Developing an interactive mobile phone self-report system for self-management of hypertension. Part 1: patient and professional perspectives. Blood Press. 2014; 23(5):288-95. 8. B engtsson U, Kjellgren K, Höfer S, Taft C, Ring L. Developing an interactive mobile phone self-report system for self-management of hypertension. Part 2: content validity and usability. Blood Press. 2014; 23(5):296-306. 9. H allberg I, Ranerup A, Kjellgren K. Supporting the self-management of hypertension: Patients’ experiences of using a mobile phone-based system. J Hum Hypertens. 2016; 30(2):141-6. 10. H allberg I, Ranerup A, Bengtsson U, Kjellgren K. Experiences, expectations and challenges of an interactive mobile phone-based system to support self-management of hypertension: patients’ and professionals’ perspectives. Patient Prefer Adherence. 2018; 12:467-476. 11. B engtsson U, Kjellgren K, Hallberg I, Lundin M, Mäkitalo Å. Patient contributions during primary care consultations for hypertension after self-reporting via a mobile phone self-management support system. Scand J Prim Health Care. 2018; 36(1):70-79. 12. B engtsson U, Kjellgren K, Hallberg I, Lindwall M, Taft C. Improved Blood Pressure Control Using an Interactive Mobile Phone Support System. J Clin Hypertens 2016; 18(2):101-8. 13. T aft C, Hallberg I, Bengtsson U, Manhem K, Kjellgren K. Links between blood pressure and medication intake, well-being, stress, physical activity and symptoms reported via a mobile phone-based self-management support system: a cohort study in primary care. BMJ Open. 2018; 8(8):e020849. 14. Port K, Palm K, Viigimaa M. Self-reported compliance of patients receiving antihypertensive treatment: use of a telemonitoring home care system. J Telemed Telecare. 2003;9 Suppl 1:S65-6. 15. Port K, Palm K, Viigimaa M. Daily usage and efficiency of remote home monitoring in hypertensive patients over a one-year period. J Telemed Telecare. 2005;11 Suppl 1:34-6. 16. Varis J, Karjalainen S, Korhonen K, Viigimaa M, Port K, Kantola I. Experiences of telemedicine-aided hypertension control in the follow-up of Finnish hypertensive patients. Telemed J E Health. 2009; 15(8):764-9. 17. M ohammadi R, Ayatolahi Tafti M, Hoveidamanesh S, Ghanavati R, Pournik O. Reflection on Mobile Applications for Blood Pressure Management: A Systematic Review on Potential Effects and Initiatives. Stud Health Technol Inform. 2018;247:306-310.

#1 2019

MEDICINNOTISER

Per-Erik Olsson och Ajay Pradhan, forskare i biologi vid Örebro universitet. Centrum för livsvetenskap.

Identifierat gen som kan ligga bakom färre spermier hos män I forskning på zebrafiskar har Örebroforskare identifierat en gen, som är viktig för att produ cera spermier. Resultatet när genen stängs av med Crispr-tekniken är få och dåliga spermier. Nästa steg är att pröva om detsamma gäller hos människor.

– Samma gen finns hos människor och det är mycket möjligt att den påverkar människor på samma sätt. Om genen är förändrad hos män kan det leda till att de inte kan få barn, säger Per-Erik Olsson, professor i biologi vid Örebro universitet. Forskningen är ett samarbete med forskare i Singapore vid Temasek Life Sciences Laboratory. Båda forskargrupperna undersöker vad som bestämmer om du blir kvinna eller man och har arbetat tillsammans i över åtta år. – De kontaktade oss för ett samarbete för att ta reda på mer om just den här genen – HSF5 – och vad den gör, säger Per-Erik Olsson, som har gjort studien tillsammans med Ajay Pradhan, forskare i biologi vid Örebro universitet. Med hjälp av den nya tekniken, Crispr/Cas9, kunde forskarna lösa gåtan. Med den nya tekniken kunde de slå ut HSF5-genen hos zebrafiskar för att se vad som händer när genen inte kan göra sitt jobb. – Resultatet blir få spermier och de som produceras är inte dugliga. De har alldeles för stora huvuden och små kort svansar. De kan helt enkelt inte simma, säger Ajay Pradhan. 14

#8/9 2018

Däremot verkar genen inte ha en någon effekt på kvinnor – forskarna såg ingen skillnad när genen var blockerad hos zebrafiskhonorna. – Nu vet vi att proteinet som skapas ur HSF5-genen är viktigt för spermiers utveckling. Nästa steg för oss är att ta reda på vad som bestämmer hur mycket protein som produceras, säger Ajay Pradhan. – Kan det vara så att vissa kemikalier kan påverka detta och därmed leda till infertilitet. Många har svårt att få barn idag och vi vet inte varför så det krävs mer forskning, säger Per-Erik Olsson. Källa: Örebro universitet

Fakta CRISPR/Cas9 är billigare, enklare och snabbare att använda än tidigare tekniker för att göra specifika förändringar i arvsmassan. Den kan användas för att skapa en mutation på en viss plats i arvsmassan så att produktionen av protein från en viss gen stängs av. Detta gjorde forskarna på zebrafiskar. Varför zebrafisk? 70 procent av de mänskliga generna har en tydlig motsvarighet i zebrafiskarnas arvsmassa och fiskens utveckling är mycket lik den hos människor – fast den går mycket snabbare. Genom att slå på eller av enskilda gener hos ett fiskembryo kan forskarna se vad som förändras – och sedan kan de pröva om den kunskapen kan tillämpas på människor. Läs den vetenskapliga artikeln Cell reports: Heat Chock Factor 5 is Essential for Spermatogenesis in Zebrafish

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Dikter av Mattias Kronstrand

Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt. Några av läsarnas uttalanden:

”Hela boken är en skatt!” ”Vilken pärla!” ”Den här diktsamlingen tror jag är den bästa jag har läst”. ”Vaddå diktbok? Det är ju en livsbok!” ...”träffar med en darrning i trakten av mitt hjärta”. ”Bokbloggen Hanneles bokparadis gör tummen upp”. Antal sidor: 64 Vikt: 150g Format: 17 x 12 cm Danskt band ISBN 9789163980749

Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

150 kr

Tillkommer 36 kr för porto inkl moms. TOTALT 186 kr/ex

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”DET MESTA” Av Mattias Kronstrand Antal ex

Plats för frimärke

Pris 186 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

Systemet har stor betydelse för för mågan att göra nytt DNA (arvsmassa) och att skydda cellerna mot reaktiva syreradikaler. Foto: CanStock, arkiv

#1 2019

Nyupptäckt sjukdom kan få betydelse för behandling av diabetes Kunskaper om en nyupptäckt genetisk sjuk dom, som innebär att en person i sina celler inte kan producera proteinet TXNIP (thioredox in interacting protein) kan öppna för utveckling av nya läkemedel mot diabetes. Det visar en studie vid Karolinska Institutet som publiceras i tidskriften Diabetes.

Med moderna tekniker upptäcks allt fler genetiska sjukdomar som tidigare inte varit kända, vilket kan leda till ny kunskap om människans biologi och bidra till utveckling av nya läkemedel. Forskare vid Karolinska Institutet har nyligen med hjälp av genomsekvensering (analys av arvsmassan) utrett en familj där tre av barnen hade för höga nivåer av laktat (mjölksyra) och för låga nivåer av aminosyran metionin i blodet, vilket är en ovanlig symptombild. Obehandlat kan förhöjda laktatnivåer ge vävnadsskador, andningspåverkan och till och med ha dödlig utgång, men barnen får kontinuerlig läkemedelsbehandling och mår i övrigt bra. – Vi upptäckte att barnens symptom berodde på en mutation i genen som kodar för proteinet TXNIP (thioredoxin interacting protein), vilken aldrig tidigare beskrivits hos människa. Baserat på resultat i djurmodeller har det här proteinet föreslagits vara ett möjligt mål för nya läkemedel mot diabetes, eftersom överuttryck av TXNIP hos möss ger diabetes medan avsaknad av TXNIP skyddar mot diabetes, säger Anna Wedell, överläkare och professor vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi på Karolinska Institutet samt SciLifeLab. Systemet har stor betydelse

TXNIP är verksamt i thioredoxinsystemet, som finns i alla levande celler. Systemet har stor betydelse för förmågan att göra nytt DNA (arvsmassa) och att skydda cellerna mot reaktiva syreradikaler. I den aktuella studien undersökte forskarna celler från barnen med mer detaljerade metoder och analyser av såväl thioredoxinsystemet som omsättning av socker. De undersökte också hur mitokondrierna, cellernas energifabriker, fungerade. – Vi kunde konstatera att cellerna från dessa patienter helt saknade TXNIP-proteinet. Det leder till att mitokondrierna inte kan använda pyruvat efter nedbrytning av

Anna Wedell, överläkare och professor. Foto: Stefan Zim merman

Elias Arnér, professor. Foto: Ulf Sirborn

glukos, vilket är det normala när celler använder socker för att göra energi. Istället producerade de bara laktat från pyruvat. Cellerna kunde dock använda ett annat ämne som bränsle till mitokondrierna, malat. Detta kan förklara stora delar av patienternas symptom, och visar även att det är förenligt med mänskligt liv att helt sakna TXNIP, säger Elias Arnér, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet, som tillsammans med Anna Wedell och Alfredo Giménez-Cassina vid Universidad Autónoma de Madrid lett studien. Resultaten ger viktiga insikter

Det har tidigare inte varit känt vad som händer hos människa om TXNIP saknas. Resultaten i den nya studien ger viktiga insikter kring betydelsen av TXNIP och stärker hypotesen att TXNIP kan utgöra ett mål för läkemedelsbehandling vid diabetes, förutsatt att eventuella höga laktatnivåer som resultat av sådan behandling kan hanteras. – Att studera patienter som helt saknar det här proteinet kan ge en föraning om vilka effekter ett läkemedel som hämmar proteinet skulle kunna få, men mer studier behövs eftersom dessa barn ju inte har diabetes, säger Elias Arnér. Forskarna vill nu genom fortsatta studier försöka förstå varför barnen också har låga nivåer av metionin i blodet, och hur omsättningen av metionin kan kopplas till sockeromsättningen. Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Absence of TXNIP in human gives lactic acidosis and low serum methionine linked to deficient respiration on pyruvate”. Yurika Katsu-Jiménez, Carmela Vázquez-Calvo, Camilla Maffezzini, Maria Halldin, Xiaoxiao Peng, Christoph Freyer, Anna Wredenberg, Alfredo Giménez-Cassina, Anna Wedell och Elias S.J. Arnér. Diabetes, online 12 februari 2019. Studien finansierades med stöd av Karolinska Institutet, Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Region Stockholm, Ministerio of Economía y Competitividad, Ramón y Cajal fellowship, Diabetesfonden, Alicia Koplowitz Foundation och Ragnar Söderbergs Stiftelse.

#1 2019

Hjärtoperation på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna: Här pågår ett aortaklaffsbyte. Foto: Anna Molander/Hjärt-Lungfonden

Stora kvalitetsskillnader i svensk hjärtsjukvård Kvaliteten på hjärtsjukvården varierar stort i olika delar av landet – det visar Hjärt-Lungfon dens genomgång av SWEDEHEART:s senaste årsrapport som nyligen publicerats. Kvalitets registret visar att tillgången till nya behand lingsmetoder vid hjärtsjukdom avgörs av var du bor – och att längden på vårdköerna i landet varierar kraftigt. 18

#1 2019

Kvalitetsregistret SWEDEHEART:s årsrapport sammanställer data från hjärtsjukvården och de thoraxkirurgiska klinikerna i Sverige. Hjärt-Lungfondens genomgång av årsrapporten 2018 visar att hjärtkirurgin i landet generellt håller mycket hög klass men att det samtidigt finns stora regionala skillnader, bland annat i behandlingen vid kranskärlsförträngning. – Svensk forskning resulterar ständigt i nya, förbättrade

Andel ultraljud eller infrarött ljus vid ballongutvidgning med stent i vänster huvudstam NÄL

0,857143

Göteborg SU

0,803738

Jönköping

0,8

Danderyd

0,761194

Skåne US

0,755556

Helsingborg

0,727273

Borås

0,666667

Falun

0,647059

Östersund

0,605263

SöS

0,597561

Sunderbyn

0,529412

Sundsvall

0,524752

St Göran

0,52381

Karolinska

0,431373

Gävle

0,385965

Kristianstad

0,384615

Örebro

0,36

Skövde

0,333333

Linköping

0,3125

Karlstad

0,245902

Halmstad

0,238095

Umeå

0,157895

Uppsala

Målnivå 40%

0,136364

Västerås

0,111111

Kalmar

Eskilstuna

0 0%

10%

20%

30%

Median 43,1%

0,15625

Karlskrona

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Indikator 3 - Andel PCI (exkl STEMI) i vänster huvudstam där IVUS eller OCT användes, 2018 Täljare: IVUS=1 eller OCT=1. Urval: Indikation ej 3, 4 eller 161 (dvs indikation är Stabil kranskärlssjukdom eller Instabil angina eller Non-STEMI eller Övrigt), tidigare CABG ej 1 (dvs är missing, nej eller okänt), procedurtyp (i STENOSTABELLEN) = 2 (Direktstent) eller 3 (Ballong + Stent) eller 12 (Läkemedelsballong + Stent) och segment=5 (Vänster huvudstam)

Andel tryckmätning av kärl vid kranskärlsförträngning Danderyd

0,5

SöS

0,461326

Sundsvall

0,392617

Karolinska

0,364815

Örebro

0,360424

Jönköping

0,348837

Linköping

0,336585

St Göran

0,334448

Västerås

0,322464

Helsingborg

0,313283

Östersund

0,274611

Göteborg SU

0,268519

Uppsala

0,262976

Skåne US

0,247401

Umeå

0,228013

Skövde

0,226994

Sunderbyn

0,223881

Halmstad

0,216617

Karlstad

0,208108

Kalmar

0,203431

Kristianstad

0,182759

Gävle

0,179402

Eskilstuna

0,142222 0,137143

Falun

0,131579

Karlskrona

0,107407 0%

10%

20%

Indikator 1 - Andel kranskärlsröntgen vid stabil kranskärlssjukdom där intrakoronar tryckmätning (FFR eller iFr) använts, 2018 Täljare: Intrakoronar tryckmätning (d_FFR=1 or d_iFR=1) Urval: Angiografi=1, indikation=1 eller indikation=7 (Stabil kranskärlssjukdom eller Tyst ischemi)

behandlingsmetoder. Tyvärr är kranskärlsförträngning ett av flera exempel på att den senaste kunskapen inte alltid används fullt ut i vården, vilket kan leda till både underoch överbehandling. Det är oacceptabelt att skillnaderna över landet är så stora, säger Tomas Jernberg, hjärtläkare och ordförande för SWEDEHEART. Kranskärlsförträngning

Vid kranskärlsförträngning försvåras blodflödet av åderförfettning, vilket kan leda till hjärtinfarkt. Rätt behandling kan dock förebygga förloppet. På senare år har vården bättre kunnat bedöma förträngningens omfattning genom att med speciella katetrar mäta tryckfallet i kärlet. Dessutom har tillämpningen av intravaskulärt ultraljud gjort det lättare att välja rätt stent, ett stödjande metallnät som placeras inuti kärlet för att minska risken för nya förträngningar. Årsrapporten från SWEDEHEART, som finansieras av Hjärt-Lungfonden, visar dock att tillgången till de

Målnivå 30%

Median 24,7%

0,162281

NÄL Borås

30%

40%

50%

60%

Statistik från SWEDEHEARTS:s årsrapport 2018.

Kranskärlsförträngning Vad: Förträngning i hjärtats kranskärl orsakas ofta av åderförfettning – fett, celler och bindväv som lagrats i blodkärlets väggar. Förträngningen kan leda till kärlkramp (angina pectoris), en beteckning på nedsättning av blodflödet i hjärtats kranskärl som cirka 190 000 svenskar lider av. Kärlkramp resulterar i övergående bröstsmärta men ingen bestående hjärtmuskelskada. Om kärlkramp lämnas obehandlat kan det dock i förlängningen leda till hjärtinfarkt, en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige med cirka 6 000 döda varje år. Symptom: Vid kärlkramp är det vanligt att du upplever ett tryck mitt över bröstet, ofta vid ansträngning, samt en andfåddhet som kommer i samband med ansträngning. Eventuell smärta i bröstet kan ibland stråla ut i en arm, mot halsen, ryggen eller underkäken. Förebyggande: Några exempel på vad som kan bidra till att förebygga kärlkramp är att sluta röka, börja motionera, hålla koll på midjemåttet samt att undvika kraftiga temperatursvängningar som till exempel bastu eller kallbad. Källa: Hjärt-Lungfonden

#1 2019

Bypassoperation vid utbredd trekärlssjukdom

Andel (%)

Diagramrubrik 16 15 14 13 12 11 10 9 8

2010

2011

Region Norr Uppsala-Örebro

2012

Region Söder Region Sydöst

2013

2014

Stockholm Region Väst

Andel kranskärlsoperationer (bypass) som primärbehandling efter kranskärlsröntgen, per vårdregion, 2009-2018.

Statistik från SWEDEHEARTS:s årsrapport 2018.

Tomas Jernberg, hjärtläkare och ordförande för SWEDEHEART. Foto: Hjärt-Lung fonden

Kristina Sparre ljung, generalse kreterare för HjärtLungfonden. Foto: Anna Molander/ Hjärt-Lungfonden

senaste behandlingsmetoderna skiljer sig kraftigt beroende på var du bor. Exempelvis varierar användandet av ultraljud inför placeringen av en stent i vänster huvudstam från 0 till 86 procent vid svenska sjukhus, trots att fel stent kan leda till allvarliga komplikationer. Användningen av tryckmätning varierar från 11 till 50 procent, trots att det går bättre för patienter där tryckmätning används. Exakt hur stor procentandel som är optimal vet man inte idag, men forskarna bedömer skillnaderna som alltför stora. Stora regionala skillnader

Rapporten visar även stora regionala skillnader i landets vårdköer; väntetiderna till hjärtkirurgi skiljer sig nästan sex gånger mellan olika regioner i landet. Samtidigt opereras patienter i Mälardalen mycket mer sällan med bypassoperation, trots att det är en bättre behandling än PCI vid utbredd trekärlssjukdom (förträngningar i tre kranskärl), speciellt för diabetiker. – Under det senaste decenniet har dödligheten i hjärtinfarkt halverats i Sverige, till stor del tack vare nya forskningsframsteg. Självklart bör alla få ta del av de framstegen, oberoende av var de bor. SWEDEHEART ger unika insikter om hur svensk sjukvård kan bli ännu bättre, och vi hoppas att årets rapport kan leda till en positiv utveckling, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden. Källa: Hjärt-Lungfonden

#1 2019

Ballongvidgning av hjärtats kranskärl(PCI) vid akut hjärtinfarkt. Katetern transporterar en liten ballong som försiktigt blåses upp och vidgar det igentäppta kärlet. I dag kombineras ingrep pet med ett stent, ett litet rörformat metallnät som håller kärlet öppet även sedan ballongen avlägsnats.Tekniken har starkt bidragit till den minskade dödligheten i hjärtinfarkt i bland an nat Sverige. Foto: Getty Images

Behandling av kärlkramp Vanlig behandling: Medicinering är den vanligaste behandlingen för att minska påfrestningen på hjärtat och öka blodflödet vid kärlkramp. Ballongvidgning (PCI) eller kranskärlsoperation (bypassoperation) är de två typer av operationer som görs då medicinering inte räcker. Tryckmätning av kärl: Vid kärlkramp är det viktigt att kunna avgöra omfattningen av kranskärlsförträngningen för att välja rätt behandling. Enbart kranskärlsröntgen har visat sig leda till felbedömningar i 20–30 procent av fallen, vilket antingen kan leda till att de drabbade genomgår en onödig operation eller att de inte får en operation som kan vara livsnödvändig. För att undvika detta bör tryckmätning av kärlet utföras om kranskärlsröntgen inte kan ge klart besked. SWEDEHEART anser det rimligt att tryckmätning bör utföras i 30 procent av fallen, men behandlingen vid svenska sjukhus varierar från 10 till 40 procent. Intravaskulärt ultraljud: En förträngning i kranskärlens vänstra huvudstam är ett allvarligt tillstånd eftersom huvudstammen förser hela vänstra delen av hjärtmuskeln med blod. Ofta sker behandlingen genom akut ballongutvidgning (PCI) kompletterat med stent; ett metallnät som placeras i blodkärlet för att stärka kärlväggen och minska risken för nya förträngningar. En stent som är för liten kan dock medföra allvarliga komplikationer och även ha motsatt effekt; den kan blockera det blodflöde den är tänkt att underlätta. Därför bör kranskärlsröntgen kompletteras med diagnostik i form av intravaskulärt ultraljud (IVUS) eller infrarött ljus (OCT), vilket underlättar valet av en stent i rätt storlek. Vid svenska sjukhus varierar användningen av IVUS eller OCT när PCI görs i vänster huvudstam från 0 till 100 procent. Källa: Hjärt-Lungfonden

BOKTÄVLING

Det är farligt att inte sjunga Av Lars Kristofferson och Björn Wrangsjö Att sjunga i kör är en svensk folkrörelse med över en halv miljon aktiva. Den här boken vänder sig till alla som är in tresserade av vad som försig går i en sångkör och beskriver grundligt vad sången betyder för både körledare och kör sångare. Körsång påverkar både kropp och själ på ett gynnsamt sätt, inte bara för stunden utan också på sikt.

Körer kan vara allt ifrån stora kända som turnerar i världen, till små lokala som sjunger i skolan, i kyrkan, på arbetsplatsen eller i grannskapet.

Men gemensamt för alla är att de ger musikalisk glädje och bygger på ett lagarbete som erbjuder en fascinerande kombination av känslomässig intensitet, disciplin och frihet. Lars Kristoferson och Björn Wrangsjö har lång erfarenhet av att sjunga tillsammans i en blandad amatörkör. Boken är också baserad på aktuell psykologisk, social och medicinsk forskning och tar upp olika sociala aspekter på körlivet. Här finns även mängder av praktiska observationer och synpunkter som är av intresse för både sångare och körledare. Töres Theorell, välkänd stressforskare och körsångare, har skrivit företalet.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Det är farligt att inte sjunga” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Det är farligt att inte sjunga”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 15 mars!

FRÅGA: HUR MÅNGA AKTIVA I SVERIGE SJUNGER I KÖR? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#1 2019

I studien gjordes ultraljudsundersök ning av halskärlen på 3500 deltagare. Därefter delades deltagarna slumpvis in i en kontrollgrupp, som inte fick veta resultatet av ultraljudsundersökningen, och en grupp som fick veta resultatet. Foto: Canstock, arkiv

#1 2019

Att se ultraljud av halskärl minskar sjukdomsrisk Personer som får se ultraljud på sina åderförkalkade halskärl får sedan en mindre farlig utveckling av riskfaktorer för hjärtkärl sjukdom. Det gäller även om de vid undersökningen själva inte upplevde några sjukdomssymtom. Det visar en studie vid Umeå universitet som publicerats i den vetenskapliga tidskriften The Lancet.

– Resultaten ger stöd för att bildbaserad information om åderförkalkning kan vara en metod att bygga vidare på för att minska insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom, säger Ulf Näslund, professor vid Umeå universitet och en av artikelns huvudförfattare. I en studie gjordes ultraljudsundersökning av halskärlen på 3500 deltagare. Därefter delades deltagarna slumpvis in i en kontrollgrupp, som inte fick veta resultatet av ultraljudsundersökningen, och en grupp som fick veta resultatet. Graden av åderförkalkning visades genom bilder i färg om så kallad kärlålder, baserat på kärlväggens tjocklek,

och som ”ett trafikljus” om eventuell förekomst av åderförkalkningsplack. Lägre utveckling av risk

En sammanvägning av alla deltagarnas olika riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, till exempel rökning, blodtryck och blodkolesterol, gjordes när studien startade samt vid uppföljning ett år senare. Det visade sig vid uppföljningen att gruppen som fått se ultraljudsbilderna då, hade en lägre utveckling av risken för hjärtkärlsjukdom än gruppen som inte fått se bilderna. Forskarna kunde se en signifikant gynnsammare trend avseende blodtryck, blodkolesterol, vikt

och midjemått än i kontrollgruppen. – Ett av de största problemen vid förebyggande insatser mot hjärtkärlsjukdom är bristande följsamhet till råd om hälsosammare levnadsvanor och till medicinska riktlinjer om förebyggande läkemedelsbehandling. Att personer får se hur kärlen verkligen ser ut tycks underlätta övergången till hälsosammare livsstil, säger Ulf Näslund. Studien ingår i programmet Vipviza, Västerbotten Intervention Programme – visualization of asymptomatic atherosclerosis, som är en randomiserad kontrollerad studie med drygt 3500 deltagare, som utgår från Västerbottens hälsoundersökningar. Studien är en av de större forskardrivna randomiserade interventionsstudierna inom prevention och genomförs i den ordinarie primärvården vid länets hälsocentraler.

Ulf Näslund, pro fessor Foto: Mat tias Pettersson.

Källa: Umeå Universitet

Att personer får se hur kärlen verkligen ser ut tycks underlätta övergången till hälsosammare livsstil.

Vetenskaplig artikel i The Lancet Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA) a pragmatic, openlabel, randomised controlled trial

#1 2019

Forskargruppen hittade nästan hundra gener som påverkar fördelningen av fett vävnad till de olika delarna av kroppen. Forskarna såg också tydliga skillnader mellan män och kvinnor. Foto: CanStock, arkiv.

fett Gener påverkar hur vi lagrar

En studie från Uppsala universitet har visat att huruvida du lagrar ditt fett runt midjan eller på låren påverkas av genetiska faktorer. Denna effekt är också mycket mer tydlig hos kvinnor jämfört med män. I studien, som publiceras i Nature Communications, tittade forskarna på fördelningen av fett hos nästan 360 000 frivil liga deltagare.

– Vi vet att kvinnor och män tenderar att lagra fett i olika delar av kroppen. Kvinnor har lättare för att lagra fett på höfter och ben, medan män i högre utsträckning lagrar 24

#1 2019

fett i buken. Man har antagit att detta beror på könshormoner, så som östrogen. Men de molekylära mekanismerna som styr fettinlagring hos män och kvinnor är inte så väl utredda, säger Mathias Rask-Andersen, postdoktor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och artikelns första-författare. I studien användes data från UK Biobank som är en kohortstudie på en halv miljon deltagare från Storbritannien. Deltagarna lämnade blodprover för genotypning och distributionen av fettvävnad uppskattades genom impedandsmätning, det vill säga mätningen av elektriskt motstånd då en ström förs genom kroppen. I den aktuella

studien testades miljontals positioner i arvsmassan för association med mängden fett i armarna, benen eller bålen. Forskargruppen hittade nästan hundra gener som påverkar fördelningen av fettvävnad till de olika delarna av kroppen. Forskarna såg också tydliga skillnader mellan män och kvinnor. . – Vi blev förvånade över det stora antalet gener som bara hade effekt hos kvinnor. Bland generna fanns en stor andel gener som är aktiva i fettceller och fett vävnader. Men flera av generna bidrar också till att bilda den extracellulära matris som utgör strukturen runt cellerna i en vävnad, säger gruppledaren Åsa Johansson, docent vid Uppsala universitet och en av forskarna bakom studien. Kan öppna för nya behandlingar av hjärt- och kärlsjukdomar

Bukfetma har tidigare kopplats till en ökad risk för hjärtoch kärlsjukdom. I snitt har män en större mängd bukfett än kvinnor och detta kan vara en förklaring till den högre risk för hjärt-kärlsjukdom som man ser hos män. Epidemiologiska studier har till och med visat att förmågan att lagra fett i runt låren ger kvinnor ett visst skydd.

Åsa Johansson. Foto: Privat

Mathias Rask-Andersen. Foto: Angelica Klang

Resultatet av den aktuella studien kan därför leda till utvecklandet av nya behandlingar för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom. – De biologiska system som vi belyser i vår studie skulle kunna utnyttjas av läkemedel för att förbättra fördelningen av kroppsfett och på så sätt minska sjukdomsrisken, säger Mathias Rask-Andersen. Källa: Uppsala universitet

Referens Mathias Rask-Andersen, Torgny Karlsson, Weronica E. Ek & Åsa Johansson (2018) Genome-wide association study of body fat distribution identifies adiposity loci and sex-specific genetic effects, Nature Communications, DOI: 10.1038/s41467-018-08000-4

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

50 KR

Tillkommer 50 kr för porto inkl. moms. TOTALT 100 kr/ex (ordinarie pris 280 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Om bakterier och bakteriesjukdomar” Av Björn Petrini. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 100 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#1 2019

Med tekniken optogenetik har forskarna kunnat studera vilka nervceller och nervbanor som är inblandade vid aversion. Foto: CanStock

Nervbanor som styr obehagskänslor kartlagda Vad är det som händer i hjärnan när vi känner obehag? Forskare vid Karolinska Institutet är nu ett steg närmare svaret på den frågan. I en ny studie publicerad i tidskriften Molecular Psychi atryhar har forskarna kartlagt vilka nervbanor i hjärnan hos möss som styr beteenden för knippade med aversion. Förhoppningen är att detta kan ligga till grund för utveckling av nya behandlingar som återskapar balans i hjärnans nätverk vid till exempel depression och ångest. 26

#1 2019

Det har länge funnits ett intresse att förstå hur hjärnan skapar signaler som är kopplade till negativa känslor i syfte att öka förståelsen för hur obalans i samma system kan leda till affektiva störningar som depression och ångest. När det gäller rädsla så har amygdala länge varit den mest studerade hjärnstrukturen, och för belöning har fokus hamnat på signalsubstansen dopamin. Men när det gäller områden i hjärnan som kontrollerar känslan av obehag och aversion så har betydligt mindre varit känt.

Hjärnstruktur som kontrollerar känslor

De senaste åren har flera fynd pekat på att en struktur i hjärnan som kallas habenula kontrollerar positiva och negativa känslor i djurmodeller. Dessutom finns det små studier med patienter där man har fokuserat på habenula för att behandla depression genom hjärnstimulering. Habenula kontrollerar både dopamin och signalsubstansen serotonin, som bland annat anses ha betydelse för vårt välbefinnande. Det har dock inte varit känt hur habenula regleras. Forskare vid Karolinska Institutet har nu kartlagt vilka nätverk i hjärnan hos möss som styr habenula och vilken roll de spelar för uppkomst av aversion. – Vi har upptäckt en ny nervbana som går mellan de två hjärnstrukturerna hypotalamus och habenula, och som kan moduleras för att kontrollera känslan av aversion. Vår förhoppning är att detta kan ligga till grund för utveckling av nya behandlingar som återskapar balans i

hjärnans nätverk vid till exempel depression och ångest, säger docent Dinos Meletis vid institutionen för neurovetenskap som lett studien. Aktiverar nervceller med ljus

Med hjälp av en rad avancerade metoder, bland annat optogenetik, kunde forskargruppen kartlägga nervcellernas identitet och deras kontakter med varandra. Optogenetik innebär att ljus används för att aktivera specifika nervceller för att på så vis kunna studera hur aktivering av olika nätverk påverkar mössens beteende. – Denna metodrevolution inom hjärnforskningen har nu gjort det möjligt att funktionellt studera hur olika typer av nervceller och de banor de bildar verkligen styr olika typer av beteenden, något som var omöjligt för bara tio år sedan, säger Dinos Meletis.

Dinos Meletis, docent. Foto: Erik Flyg

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “A hypothalamus-habenula circuit controls aversion” Iakovos Lazaridis, Ourania Tzortzi, Moritz Weglage, Antje Märtin, Yang Xuan, Marc Parent, Yvonne Johansson, Janos Fuzik, Daniel Fürth, Lief E. Fenno, Charu Ramakrishnan, Gilad Silberberg, Karl Deisseroth, Marie Carlén, Konstantinos Meletis Molecular Psychiatry, online 12 februari 2019, doi: 10.1038/s41380-019-0369-5 Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Stiftelsen för Strategisk Forskning, Hjärnfonden och Karolinska Institutet.

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar! MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #1 2019

Nytt läkemedel gör sprutor onödiga

"De flesta moderna läkemedel behöver injiceras. Vi har uppfunnit en "sväljbar autoinjektor" i form av ett piller. Autoinjektorer, eller insulinpennor som de också kallas, är sättet man idag använder för att administrera insulin. Samtidigt vet vi att alla patienter föredrar att ta ett piller framför dessa injektio ner". Foto: Canstock, arkiv

I samarbete med det amerikanska universitet MIT och den danska läkemedelsjätten Novo Nordisk har en forskare vid KTH utvecklat en ny typ av läkemedel som gör att patienter kan slippa sprutinjektioner. Givet att sex av tio av de bäst säljande läkemedlen för närvarande administreras med just sprutor är detta en mindre revolution för läkemedelsvärlden och patienterna. Forskningsarbetet har genererat en publicering i vetenskapstidskriften Science.

Det var under en sabbatsvistelse på det amerikanska universitet MIT 2016-2017 som Niclas Roxhed, universitetslektor på avdelningen mikro- och nanosystem på KTH, arbetade med det nya läkemedlet tillsammans med forskarkollegor från flera universitet och företag. Läkemedlet, ett sväljbart piller, kanske inte låter så revolutionerande i sig. Men det är mer än bara en vanlig medicinkapsel. – De flesta moderna läkemedel behöver injiceras, vilket även gäller för insulin som är det läkemedel vi jobbat med. Jag brukar populärt beskriva vår forskning som att vi uppfunnit en ”sväljbar autoinjektor” i form av ett piller. 28

#1 2019

Autoinjektorer, eller insulinpennor som de också kallas, är sättet man idag använder för att administrera insulin. Samtidigt vet vi att alla patienter föredrar att ta ett piller framför dessa injektioner. Inspirerad av leopardsköldpaddan

Att bara placera insulinet i en medicinkapsel för patienten att svälja fungerar dock inte. Insulinet, tillsammans med de flesta andra moderna proteinbaserade läkemedel, förstörs i magsäcken och tarmarna då detta är en väldigt aggressivt och sur miljö. Detta undviks genom forskarnas nya pillerteknik. – Inspirerade av leopardsköldpaddans form och förflyttade tyngdpunkt har vi utvecklat en ny sväljbar och självorienterande kapsel. Den är millimeterliten och positionerar själv i magsäcken så kapselns del där läkemedlet skjuts ut alltid befinner sig mot magsäckens vägg, säger Niclas Roxhed. Han berättar att kapselns består av en liten stålkärna och en stålfjäder. Magsäcken är en mer sur miljö än halsen, så när kapseln svalts, positioneras sig, och befunnit sig i magen ett tag kommer en liten sockerbit som blockerar fjädern att lösas upp och trycka ut läkemedlet. Niclas

Bild: Daniel Gineman

Niclas Roxhed, universitetslektor på avdelningen mikro- och nano system på KTH. Foto: Peter Ardell

Roxhed noterar att användandet av mekanik i läkemedel är något nytt, hittills har utveckling av mediciner handlat tämligen uteslutande om kemi. – Själva spjutspetsen som skjuts ut från kapseln är gjord av insulin. Den dos som patienten ifråga behöver. Detta är mitt bidrag i forskningsarbetet. Tidigare arbete utförd av forskare i gruppen runt kapseln visar att den här typen av administration av läkemedel är säker. Därtill saknar magsäcken nerver, så medicineringen är smärtfri. Därtill visar framgångsrika djurstudier att tekniken är lika effektiv som dagens injektioner. Tillverkningskostnaden beräknar Niclas Roxhed vara låg. Lejonparten av kostnaden kommer att bestå av läkemedlet. När det kommer till en lansering av kapslarna, om finansiären Novo Nordisk beslutar sig för att göra det, ligger inom tidsspannet fem till tio år.

Niclas Roxhed berättar vidare att en stor poäng med den nya läkemedelskapseln är att den möjliggör tillverkningen av nya komplexa läkemedel. – Patienter är idag inte benägna att följa de riktlinjer som läkare ordinerar om det handlar om läkemedel som måste injiceras men som inte är livsnödvändiga. Det är ett för stort obehag eller besvär för dem. Det innebär att läkemedelsbolagen inte är beredda att lägga ner pengar på att utveckla sådana läkemedel då marknaden är för liten. Kapseln ändrar på det och nya proteinbaserade läkemedel som kan förbättra patienters livslängd och livskvalitet kan komma ut på marknaden. Vi talar om en högre biotillgänglighet, samma typ av biotillgänglighet som fås med injicerade läkemedel. Källa: KTH

Artikeln i Science http://science.sciencemag.org/content/363/6427/611 Antalet vuxna med diabetes i världen har ökat från 108 miljoner år 1980 till 422 miljoner 2014. Även om man tar hänsyn till befolkningsökningen så är det en fördubbling. Enligt WHO:s hälsorapport för 2016 har cirka 8,5 procent av världens vuxna befolkning nu diabetes. I Sverige har cirka tre-fyra procent av befolkningen diabetes, vilket motsvarar ungefär 470 000 personer.

#1 2019

Det finns många undersökningar som visar att mer tid för läkarbesöket, som ger utrymme för samtal om patientens levnadsförhål landen, tidigare sjukdomar, kort sagt kännedom om anamnesen, är bara det gynnsamt för att patienten ska känna sig bättre. Foto: CanStock, arkiv.

ÄR EVIDENSBASERAD MEDICIN PROBLEMATISK FÖR LÄKARETIKEN? 30

#1 2019

slutsatsen att EBM-kunskapen är bra som bas, men den skickliga läkekonsten utövas först när den kombineras med läkarens egen erfarenhet för bedömning av den enskilda patientens sjukdom. Här vill jag diskutera hur EBM förhåller sig till läkarens etiska överväganden i patientmötet. Ett exempel ur vardagen i Sverige idag.

En äldre man börjar få ont i nacken. Efter någon månad blir smärtorna så svåra att han inte står ut. Han beger sig till sjukhusets akutmottagning. Där blir han mottagen av en sjuksköterska, som han uppfattar var ganska nonchalant, men som ändå ordnade med några prover, och sedan hänvisade honom till vårdcentralen. Dit tog sig mannen nästa dag, och lyckades också få komma till en läkare, som efter en kort undersökning gav en spruta och skrev ut starka värktabletter. Men mannen, som hade planerat att åka på värmesemester två veckor senare, var orolig för den resan, och frågade läkaren om han kunde resa. Denne tyckte att om han själv kände att han orkade det skulle det säkert inte vara så dumt med litet sol. Dagen före avresan hörde han av sig igen till läkaren för att dubbelkolla; smärtorna kom fortfarande ganska tätt. Återigen grönt ljus. Men i värmen tilltog smärtorna, han var tvungen att uppsöka sjukhus, och där upptäckte man cancer med metastaser och proppar i lungorna. Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) har vunnit insteg under de senaste 20-30 åren genom insikten att mycket medicinsk kunskap som spridits som allmängiltig i själva verket vi sat sig vara grundat på ofullständigt och ibland felaktigt underlag.

I och med framväxten av bättre teknik för klinisk läkemedelsprövning har man funnit det nödvändigt att jämföra olika behandlingar med varandra, och särskilt i jämförelse med ingen behandling. En enda studie kanske också innehåller för få patienter för att medge säkra statistiska resultat. När många studier sammanställs med avancerade statistiska metoder får man fram det bästa statistiska underlaget för att avgöra om en behandling är effektiv eller inte. I Medicinsk Access nr 2 20171 ställde jag frågan om en tillämpning av EBM var höjden av läkekonst, och kom till

Laboratorieprover är oftast data som följer intervall skala, medan t.ex. smärta, som är en subjektiv upple velse, inte kan mätas i centimeter eller grader. Foto: CanStock, arkiv.

Hur kunde detta hända?

På akutmottagningen är patientpressen normalt för stor för att varje patient ska kunna bedömas av läkare inom rimlig tid. Dessutom söker människor ofta för åkommor som inte kräver akut handläggning. Därför har man utarbetat rutiner med s.k. triage, sållning, som utförs av sjukvårdsutbildad personal. De har lärt sig arbeta enligt vissa manualer. En viktig princip i manualerna är att sortera bort dem som rätteligen ska undersökas på andra ställen. Trieraren tyckte att mannens besvär inte var så akuta, utan hänvisade honom till en vårdcentralläkare. Mannen hade tur som fick träffa en läkare omedelbart. Trots att det enligt vårdlagen en patient garanteras träffa en läkare inom sju dagar (vilket föreslås kortas till tre), så har enstaka landsting utarbetat egna manualer där läkare ersatts med trierare, som får bedöma hur angeläget det är med läkarbesöket. #1 2019

EBM-kunskapen är bra som bas, men den skickliga läkekonsten utövas först när den kombineras med läkarens egen erfarenhet för bedömning av den enskilda patientens sjukdom. Foto: CanStock, arkiv.

En uppenbar brist eftersom det är läkarens kompetens man söker, inte den lägre utbildade personalens. Självklart är det alltid angeläget att få besöket så snabbt som möjligt. Rutinmässiga undersökningar

Den här läkaren hade troligen ett samtal med mannen, och gjorde några rutinmässiga undersökningar, t.ex. lyssnade på hjärta och lungor och tittade i halsen. Sedan gav han en spruta (smärtstillande?) och recept på starka värktabletter. Så här med facit i hand kan man då bara misstänka att läkaren inte gick igenom sjukhistorien (anamnesen) ordentligt. Han arbetade troligen under tidspress, han bedömde tillståndet vara en vanlig form av smärta (vi vet inte exakt vilken), han arbetade under mottot ”de vanligaste sjukdomarna är de vanligaste” och använde riktlinjer och rutiner som gjorde det lätt för honom att välja en enkel förklaring till besvären utan att ta hänsyn till det speciella hos just denna patient. Vad lär sig läkare egentligen?

De flesta människor förstår nog att som läkare måste man veta allt om kroppens uppbyggnad, skelett, muskler, organ, celler, och blodvärden, och hur organen samarbetar och vad som kan gå fel, och vilka symptom det då blir som patienten söker läkaren för. Men minst lika viktigt är att allt vad människan genomgår sätter sina spår i kroppen, och detta har stor betydelse för bedömningen vid besöket. Jag genomgick det grundläggande praktiska utbildningsåret 1959; man börjar med 5 månader invärtes medicin och fortsätter med 5 månader kirurgi. Våra lärare betonade alltid genomgående att sjuk historien, eller anamnesen som vi kallar det, var den 32

#1 2019

viktigaste grunden för att uppnå målet, en trolig diagnos. Vi måste alltså lära oss att etablera kontakt med patienten, få hens förtroende, ställa frågor på rätt sätt och ställa följdfrågor beroende på svaren. Detta tar en stund, och det är sannolikt på den punkten det oftast brister när saker går fel i vården: man har inte kunnat ta den nödvändiga tiden för en god sjukhistoria. När det gäller läkarens etiska ansvar gentemot patienten finns redan från antiken gamla regler formulerade, t.ex. i form av den s.k. hippokratiska eden. Ordagrant är den texten litet svårbegriplig och inte helt tillämplig i modern tid, men innebörden har formulerats kortfattat i följande fyra regler: aldrig skada, gärna lindra, om möjligt bota, alltid trösta. EBM kräver att man får mätbara data

För att kunna tillämpa statistiska metoder fordras att man kan sätta mått på sina data. Det kan röra sig om kategorier, t.ex. mycket sjuk, litet sjuk eller inte sjuk, men vanligtvis vill man ha mer exakta mått, helst sådana där måttenheterna skiljs av lika stora intervall. Laboratorieprover är oftast data som följer intervallskala, medan t.ex. smärta, som är en subjektiv upplevelse, inte kan mätas i centimeter eller grader. Det kan ändå finnas ett visst fog för att använda en sådan skala för smärtgrad, och det görs också, men den mäter inte om smärtan är av t.ex. skärande, molande eller stickande karaktär, och sådana skillnader kan antyda vilket organ som är sjukt. Det krävs alltså mer än mätdata för att det ska bli läkekonst, nämligen läkarens erfarenhet av tidigare patienter. Det skall ingå i läkarens hantverk att lagra i minnet beteende och karakteristika av tidigare patienter. Tyvärr är den kliniska forskningen idag besatt av att endast ta hänsyn till mätbara data, och på grundval av

stora sammanställningar fastställa evidensen för en viss behandling. Man graderar evidensen också i olika styrka, och på denna grundval utfärdas sedan riktlinjer för behandling av officiellt erkända medicinska experter. Att då utesluta den kunskap om övriga icke mätbara faktorer man som läkare tillägnat sig betyder därför att om man bara följer riktlinjer utövar man inte optimal läkekonst i det enskilda fallet. Hur är EBM problematisk för läkaretiken?

I min tidigare uppsats1 var slutsatsen att om man endast förlitar sig på EBM blir läkekonsten ofullkomlig. Skälet är att EBM rör stora grupper och fakta är genomsnitt av många patienter, men läkekonst rör den enskilde patienten, som aldrig är något genomsnitt. Det är riskabelt att förlita sig för mycket på EBM av flera skäl. För det första är det lätt att av tidsnöd frestas att bara hänvisa till riktlinjerna, grundade på EBM, och glömma sin egen erfarenhet. För det andra kan läkaren därigenom försumma den första etiska regeln, att aldrig skada, genom att urskillningslöst ge behandling enligt riktlinjerna och kanske därigenom orsaka symptom och lidande som inte skulle uppkomma om i verkligheten behandlingen inte behövdes, eller en annan behandling hade varit den rätta. Man riskerar att inte lindra där rätt behandling skulle ge lindring, eller kanske t.o.m. bot. Och slutligen, den viktiga regeln att alltid trösta, riskerar att helt utebli. Det finns många undersökningar som visar att mer tid för läkarbesöket, som ger utrymme för samtal om patientens levnadsförhållanden, tidigare sjukdomar, kort sagt kännedom om anamnesen, är bara det gynnsamt för att patienten ska känna sig bättre. Alla delar av läkaretiken riskerar alltså att åsidosättas om man förlitar sig för mycket på EBM, riktlinjer och rutiner. Hur förhåller sig EBM till New Public Manage ment (NPM)?

Begreppet NPM har kommit i ropet de senaste åren, för oss läkare kanske mest vad gäller Nya Karolinska Sjukhuset, som sägs ska drivas helt enligt NPMs principer. Vilka är då de? Med NPM i vården menas att patienthandläggning ska ske på samma sätt som på en bilverkstad. Olika patientströmmar ska upprättas beroende på vilka specialister som ska engageras och allt måste noggrant regleras med högt drivna rutiner. Givetvis kräver alla moment stränga rutiner för att strömmarna ska flyta optimalt. Detta kräver i sin tur så litet störningar som möjligt av subjektiva ställningstaganden och fordrar rikhaltig dokumentation av allt som sker. Vården blir översvämmad av att allt ska dokumenteras och mekaniseras. EBM passar väl in i detta system, men läkekonstens övriga moment gör det inte. Detta låter inte som en önskvärd utveckling. Går det att förhindra den?

Medeltida filosofers tankar om tänkandet kan hjälpa oss mot NPM

Under hösten 2018 utkom en bok av filosofen Jonna Bornemark med titeln ”Det omätbaras renässans”.2 I den tar hon hjälp av tre medeltida filosofer, Cusanus (14011464), Bruno (1548-1600, bränd på bål för sina åsikter) och Descartes (1596-1606) för att hjälpa oss förstå varför vi är så besatta av att kunna mäta allt, och vad det har för konsekvenser för vårt samhälle. Deras tankar om hur man tänker, och hur vi ska handskas med vårt tänkande för att inte tappa bort det mänskliga, visas av Bornemark vara fruktbara. I korthet kan enligt Cusanus vårt tänkande skiljas upp i ratio, som behandlar de data vi kan se och mäta och räkna på, och intellectus, det tänkande som är öppet för det vi ännu inte känner, som ligger bortom det vi kan uppfatta med ratio. I vården motsvaras dessa fakta av de företeelser som inte går att mäta, såsom subjektiva känslor, mänsklig kommunikationsförmåga, behov av själslig kontakt, ”personkemin”, empati o.s.v. Det är tydligt att god och etisk läkekonst kräver deltagande av både vårt ratio och vårt intellectus. Bornemark föreslår, att för att motverka enbart tänkande med ratio ska man om möjligt göra ”mikromotstånd”, vilket innebär att man nedprioriterar pappers ifyllandet och prioriterar det som är bäst för verksamheten. Helt enkelt återerövra kvalitetsbegreppet och skilja det från granskningsarbetet, ja omvandla det senare till kvalitetsarbete. Man kanske kan uttrycka det så, att om någon ansvarig säger, p.g.a. att något fel eller misstag begåtts, att ”vi måste se över våra rutiner”, så kanske det rätta svaret egentligen skulle vara ”vi behöver se över hur våra rutiner kunde hindra att det rätta blev gjort”. Utrymmet här medger inte några mer detaljerade utläggningar av Bornemarks teser. Jag kan bara rekommendera alla som intresserar sig för humanismen inom läkekonsten att läsa hennes bok. Sammanfattning

Evidensbaserad medicin är nära förbundet med New Public Management, en mekanistisk pedantisk ledningsmetod som lämpar sig för industri men inte för verksamheter där omätbara storheter såsom känslor, empati och sociala omständigheter behöver bedömas och åtgärdas. EBM kan därför sätta läkekonsten och läkaretiken på spel om man enbart förlitar sig på den. GUNNAR NYBERG Docent Specialist i invärtes medicin kgfnyberg@gmail.com

Referenser 1. Nyberg G. Är ’evidensbaserad medicin’ (EBM) den ultimata läkekonsten? Medicinsk Access 2017;2:18–20. 2. Bornemark, Jonna. Det omätbaras renässans. En uppgörelse med pedanternas världsherravälde. Volante, Stockholm 2018.

#1 2019

Gamla celler reparerar skador i hjärnan hos MS-patienter En ny studie visar att det sker en väldigt begrän sad nybildning av celler i hjärnan hos patienter med sjukdomen multipel skleros (MS). Fynden stöder vikten av att behandla MS tidigt i sjuk domsförloppet då de angripna cellerna kan repa rera skador, men inte ersättas av nya. Resultaten är publicerade i tidskriften Nature av forskare vid Karolinska Institutet och Uppsala universitet. Jonas Frisén, professor. Foto: Gustav Mårtens son

#1 2019

Nervceller i hjärnan kommunicerar med varandra genom nervfibrer som bildar ett komplext nätverk. Många nervfibrer är isolerade av ett hölje som kallas myelin, som bidrar till att nervimpulser kan ledas väldigt snabbt. Myelin bildas inte av nervcellerna själva utan av en annan celltyp som kallas oligodendrocyt.

MS är en sjukdom som orsakas av att kroppens immunförsvar attackerar myelin och oligodendrocyter. Det leder till en försämrad fortledning av signaler i nervfibrer och kan leda till att nervceller dör, vilket tillsammans orsakar allvarliga neurologiska funktionsnedsättningar och i svåra fall patientens död. Bilda nytt myelin

Sjukdomsförloppet vid MS är ofta svängigt med omväxlande perioder av försämring och förbättring. Studier på möss har visat att skadat myelin kan återbildas och att det kräver nybildning av de oligodendrocyter som gör myelinet. Man har utgått ifrån att perioder av förbättring hos MS-patienter beror på att nybildade oligodendrocyter ersätter förlorat myelin.

Men i den aktuella studien visar forskargruppen att det hos MS-patienter inte sker någon nybildning av oligodendrocyter i områden där myelin verkar ha nybildats. Istället ter det sig som att gamla oligodendrocyter, som har överlevt attacken från immunförsvaret, kan bilda nytt myelin. – Vi blev väldigt förvånade över att människan skiljer sig så från de djur som har studerats. Hos människa sker en väldigt begränsad nybildning av oligodendrocyter, men de verkar ha större förmåga att bidra till reparation, säger

Publikation: “Oligodendrocyte generation dynamics in multiple sclerosis”. Maggie S.Y. Yeung, Mehdi Djelloul, Embla Steiner, Samuel Bernard, Mehran Salehpour, Göran Possnert, Lou Brundin och Jonas Frisén. Nature, online 23 januari 2019, doi: 10.1038/ s41586-0180842-3 Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Tobias Stiftelsen, SSF, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, ERC och Torsten Söderbergs Stiftelse.

Jonas Frisén, professor vid institutionen för cell- och molekylärbiologi på Karolinska Institutet, som har lett studien. Åldersbestämning av celler

De nya rönen pekar på vikten av att behandla MS aggressivt tidigt i sjukdomsförloppet för att undvika förlust av oligodendrocyter. – Eftersom det inte bildas nya oligodendrocyter är det viktigt att rädda de man har då det är de som kan reparera skadorna som uppstår under sjukdomen, säger Jonas Frisén. För att kunna åldersbestämma oligodendrocyterna hos MS-patienterna mätte forskarna mängden av isotopen kol-14 från kärnvapensprängningar under det kalla kriget som fanns lagrad i cellernas arvsmassa, DNA. Sedan sprängningarna upphörde har det skett en gradvis minskning av kol-14, vilket fungerar som en sorts datummärkning från när cellerna bildades. Metoden att åldersbestämma celler utvecklades av Jonas Friséns grupp under början av 2000-talet. Samtidigt publicerades en annan artikel i Nature från docent Gonçalo Castelo-Brancos grupp vid Karolinska Institutet, där de kommer fram till överlappande resultat men med en annan metodik. Källa: Karolinska Institutet

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 50 kr för porto inkl. moms. TOTALT 125 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#1 2019

Det här öppnar helt nya möjligheter och koncept för att utveckla läkemedel mot cancer, fibros och hjärt-kärlsjukdomar Foto: Can Stock, arkiv

#1 2019

Ny möjlig måltavla för behandling av stora folksjukdomar Det finns en stor, outnyttjad potential att ut veckla läkemedel mot cancer, fibros och hjärtkärlsjukdomar genom att använda så kallade Frizzled-receptorer som terapeutiskt mål. Det tror forskare vid Karolinska Institutet som i en ny studie har kartlagt hur receptorerna aktive ras på cellytan och vilka processer som sedan sätts igång inuti cellen.

G-proteinkopplade receptorer tillhör en av de största proteinfamiljerna med runt 800 representanter i människan som är viktiga för många olika funktioner i kroppen. Receptorerna sitter på cellernas yta och aktiveras av budbärarmolekyler utanför cellen såsom adrenalin, dopamin, histamin och endorfin, vilket utlöser en kaskad av processer inuti cellen. G-proteinkopplade receptorer är inblandade i många sjukdomsförlopp och är mycket vanliga måltavlor för läkemedel. Några få exempel är betablockerare, antihistaminer, morfin och L-DOPA. – Eftersom det är en stor familj av receptorer så finns det ännu många attraktiva, men fortfarande outnyttjade, mål för framtida behandlingar av sjukdomar som cancer, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, fibros och neurodegenerativa sjukdomar, säger Gunnar Schulte, professor vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska Institutet. Ny metod för screening

Han forskar om en grupp av G-proteinkopplade receptorer som kallas Frizzled och som har betydelse för bland annat fosterutveckling. Signalering via dessa receptorer har även länkats till ett stort antal sjukdomar, inklusive olika former av tumörer. I nuläget finns inga läkemedels molekyler som påverkar Frizzled-receptorer, trots att de strukturellt liknar de receptorer som är effektiva mål för läkemedelsbehandling. Den nya studien visar att en av receptorerna i Frizzledfamiljen, Frizzled 5, skulle kunna angripas med läkemedel på ett liknande sätt som histamin-, adrenalin- eller dopaminreceptorer. Gunnar Schulte har lett forskningen,

Gunnar Schulte, professor vid institutionen för fysiologi och farmakologi. Foto: Creo Media Group Forskarna presenterar även en ny metod som kan användas för screening av substansbibliotek i jakten på nya läkemedelsmole kyler. Foto: Can Stock, arkiv

som skett i samarbete med Uppsala universitet och SciLifeLab i Sverige samt forskare i Tyskland och Kanada. Forskarna presenterar även en ny metod som kan användas för screening av substansbibliotek i jakten på nya läkemedelsmolekyler. – Det här öppnar helt nya möjligheter och koncept för att utveckla läkemedel mot cancer, fibros och hjärtkärlsjukdomar genom att använda Frizzled-receptorer som terapeutiskt mål, säger Shane Wright, doktorand i Gunnar Schultes forskargrupp vid Karolinska Institutet och försteförfattare till studien. Kartläggningen av G-proteinkopplade receptorer belönades med Nobelpriset i kemi år 2012. Under de senaste åren har det skett en teknikutveckling som möjliggjort bättre insyn i hur G-proteinkopplade receptorer och andra receptorer på cellernas yta aktiveras och vilka processer som sedan sätts igång inuti cellen. Sådan information kan vara avgörande för utvecklingen av nya läkemedel. – Anledningen till att det inte finns några läkemedelsmolekyler riktade mot Frizzled-receptorer är att just dessa mekanismer inte är klarlagda i detalj. Det vill vi ändra på, säger Gunnar Schulte. Källa: Karolinska Institutet

Studien är publicerad i tidskriften Science Signaling. Forskningen finansierades av Karolinska Institutet, Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Novo Nordisk Fonden, Knut & Alice Wallenbergs Stiftelse, Engkvists Stiftelser, Marie Curie ITN WntsApp, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Science for Life Laboratory, Deutsche Forschungsgemeinschaft och Canadian Institute for Health Research.

#1 2019

Foto: CanStock

#1 2019

En finsk läkare misstänker saltbrist som mekanism bakom kroniskt trötthet Kan saltbrist orsaka kronisk trötthet och mängder av andra symtom? Det misstänker den finske läkaren, docent Olli Polo. Han är sömnforskare och verksam som läkare i Tammerfors i Finland. Han har kliniskt kun nat hjälpa patienter med kroniskt trötthets syndrom bland annat med salttillförsel.

Docent Olli Polo kom dessa tankar på spåren då han studerade sömnvanorna hos personer med kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS) och fann ett speciellt och annorlunda sömnmönster hos dem. Dessa patienter gick ner djupare i sömn än normalt och han fann att blodcirkulationen och syrgastillförsel minskade till alltför låga nivåer. I ett sådant kritiskt läge

Olli Polo

#1 2019

träder kroppens inbyggda alarmsystem in och automatiskt utsöndras noradrenalin (fungerar både som signalsubstans och hormon). Kroppen väcks därmed ur en alltför djup sömn, vilket garanterar att man överlever. Men det betyder också att man inte blir utvilad utan går omkring med ständig sömnbrist.

När sömnen blir kroniskt störd tar så småningom noradrenalinet slut. När energibrist etablerats är det förutom extrem trötthet vanligt med täppt näsa och influensaliknande besvär som inte går över. Med minskande noradrenalin minskar också kroppens immunitet, den blir helt enkelt mer mottaglig för infektionssjukdomar.

Så här uppstår energibrist

Adrenalin som sömnmedicin

Friska människor sparar och samlar noradrenalin när de sover för att kunna använda det under dagen då behovet är stort. Patienter med ME/CFS måste, som framgår ovan, använda noradrenalin också under sömnen, vilket gör att det inte kan sparas. Med tiden blir det kvar alltför lite noradrenalin för att hålla igång aktiviteter under dagen, vilket får allvarliga konsekvenser för hälsan. Utan noradrenalin kan kroppen inte dirigera tillräckligt med blod till de områden som är metaboliskt mest aktiva. Det i sin tur innebär begränsning av syrgas- och glukostillförseln vilket leder till att kroppen börjar sakna energi för viktiga funktioner. Njurarna är ofta de första organen som måste gå ner på sparlåga genom att låta salt och vatten rinna ut ur kroppen utan att exempelvis natrium återupptas. Energibrist i njurarna innebär alltså oförmåga att ta tillbaka natrium, vilket gör att natriumbrist uppstår, vilket i sin tur ökar energibristen genom att minska näringstillförseln till cellerna. Det tar långt tid innan natriumbrist i kroppen kan mätas som låg natriumhalt i blodet. Kroppen kompenserar natriumbristen först genom att utsöndra mera vatten. Därför lider patienter med ME/CFS av minskad blodvolym och mår mycket bättre strax efter volymkompensation.

Vid ett tillstånd av energibrist måste kroppen stänga ner metabolismen på område efter område. Kroppen hamnar i en ond cirkel som leder till mer och mer energibrist och den kroniska tröttheten blir än mer allvarlig. Den tidigare nämnda onormala sömnkurvan gör att patienter med ME/CFS sjunker ner i alltför djup sömn. För att hindra dödsfall slår kroppen automatiskt på utsöndring av noradrenalin, vilket gör att personen i fråga vaknar utan att vara utsövd och klarar inte att somna om. På försök har därför Olli Polo gett en mycket liten dos adrenalin till patienter med ME/CFS vid sänggående. Detta för att slippa uttömning av kroppens egna reserver av noradrenalin som leder till uppvaknande mitt i natten. Försöket slog väl ut. Sömnen förbättrades och patienterna slapp att vakna mitt i natten och till och med sömnkurvan normaliserades. Patienterna vaknade upp piggare och mer utsövda. – Ett resultat som det konventionella tänkandet om sömnlöshet aldrig hade kunnat förutsäga, konstaterar Olli Polo.

Symtomen vid ME/CFS påminner mycket om dem som uppkommer vid energi brist då det autonoma eller självständiga nervsystemet träder in och tar över olika kroppsliga funktioner. SYMTOM ME/CFS Svårighet att hålla ögonen öppna Svårt fokusera Nästäppa Ändringar i salivutsöndringen Lågt blodtryck Hjärtklappning Onormal svettning Känsla av uttorkning Grönaktig urin och fekalier Överaktiv urinblåsa Problem med avföringen Känsla av uttorkning Lågt blodsocker Problem med magtarmkanalen

#1 2019

Symtom på energibrist

Energibrist leder till saltbrist (natriumbrist) som i sin tur leder till lågt blodtryck, vilket försämrar blodets cirkulation liksom syrgastillförseln. Om kroppen är sparsam kan den överleva med den energi som produceras utan syre (anaerobisk energin). Ofta är de första symptomen på ME/CFS att man blir törstig och måste dricka mera vatten än normalt, vilket i sin tur leder till att man vaknar mitt i natten för att gå på toaletten. Törst är ett sätt för kroppen att försöka få tillbaka vätskebalansen för att hålla energiproduktion i gång.

Saltbrist påverkar blodtrycket

Vid saltbrist lider man lång tid av lågt blodtryck, men senare börjar blodtrycket gå upp och ner. I det läget blir man törstig och dricker mycket vatten och behöver ofta gå på toaletten. Allt detta gör att saltbristen ökar och tyvärr reagerar kroppen genom att vilja ha ännu mer vätska. Viktigt är att man tillför salt exempelvis genom att dricka saltvatten. Olli Polos erfarenhet är att den som lider av saltbrist tycker att saltvatten smakar gott och lite söt. Förslappad hud och åderbråck

Allvarligt är att energibrist i magtarmkanalen leder till svårigheter att absorbera järn, aminosyror och fett. Kroppens egna proteiner börjar därför användas för att skapa energi. Bindväven blir därmed tunnare och skinnet förslappas. Ögonlocken tenderar att hänga ner, lederna blir överrörliga och patienten får lättare blåmärken och åderbråck. Olli Polo har dokumenterat sådana symtom hos sina patienter. Brist på noradrenalin innebär dessutom att blodkärlens väggar vidgas och att blodtransporten tillbaka till hjärtat via venerna saktar av. Vilopulsen ökar när hjärtat inte försörjs med tillräcklig mängd blod och genomblödningen försämras i huden med risk för eksem och åderbråck. Även cirkulationen i hjärnan hämmas, vilket kan leda till kognitiva symptom. Patientens sinnen blir också mer känsliga för stimuli och en del utvecklar elöverkänslighet.

Vid energibrist blir skinnet löst och ögonlocken hänger ner. Foto: Olli Polo

Energibrist minskar bildningen av kollagen och överrörlighet i lederna uppträder. Foto: Olli Polo

Saltinfusioner

Att ständigt dricka vatten utan saltinblandning anser Olli Polo vara förkastligt, och det kan leda till ytterligare förluster av natrium. Till sin egen förvåning har han funnit att blodtrycket normaliserats hos personer med högt blodtryck när de druckit saltvatten. Helt tvärtemot den gängse skolmedicinska uppfattningen.

Olli Polo har prövat att förbättra kroppens saltbalans genom att ge saltinfusioner (dropp av fysiologisk koksaltlösning). Han berättar att flera patienter med kroniskt trötthetssyndrom omedelbart har förbättrats. Med återställning av saltbalansen normaliseras membranpotentialerna och cellernas energiförsörjning förbättras, enligt Olli Polos kliniska erfarenhet. Behandlingen med saltlösning måste dock upprepas i genomsnitt var tredje vecka för att förbättringen ska hålla i sig. I mindre svåra fall anser han att patienten själv kan dricka fysiologisk koksaltlösning och föreslår att man blandar den själv genom att lägga nio gram havssalt i en liter vatten. Med detta koncept har han fått många lyckade resultat. Ännu inga publikationer Tyvärr har Olli Polo ännu inte publicerat några vetenskapliga artiklar när det gäller ME/CFS, trots de många intressanta resultaten. Det beror inte på att det saknas underlag utan mer om att området är kontroversiellt. Finska läkartidningen har inte accepterat att publicera hans retrospektiva analys av säkerhet och effektivitet av behandling med låg dos Naltrexon. Detta trots att studien följde upp så många som 200 patienter under i genomsnitt två år. Han har ansökt om att få göra kliniska försök med tillförsel av låga doser Naltrexon eller adrenalin, men fått nej till det. Han har nu också förbjudits att följa upp och forska på sina privata patienter, dvs. de med ME/CFS och liknande diagnoser. Olli Polo är absolut ingen dålig forskare då han som sömnforskare publicerat ett hundratal artiklar i olika tidskrifter varav en under förra året. Mer handlar det om det motstånd han mött när det gäller behandling av personer med ME/CFS. Sedan 2017 har han dessutom fråntagits möjligheten att arbeta som privat läkare, däremot får han jobba som lungläkare vid Tampere universitetssjukhus. Han fick inte heller behålla sin tidigare professorstitel vid Tampere universitet. SBU har gjort en rapport3 för att undersöka kunskapsläget för CFS/ME och konstaterar att forskning behövs liksom utvärdering av de kliniska metoder som prövats. Olli Polos kliniska verksamhet är i det perspektivet intressant och det finns all anledning att ge stöd för den forskning som han velat göra, men som myndigheterna i Finland stoppat.

Låga doser Naltrexon

Ytterligare en behandling som Olli Polo prövat på patienter med ME/CFS är låga doser Naltrexon (3 - 4,5 mg). Pillren tas på kvällen vid läggdags och innebär att opioidreceptorerna blockeras under några timmar. Kroppen tror då att den har för lite opioida ämnen och ökar produktionen av bland annat endorfiner och enkefaliner. Immunförsvaret tycks normaliseras av detta.2 Patienter med kronisk trötthet kan reagera positivt på Naltrexon i låga doser, enligt Olli Polos kliniska erfarenhet. Intressant är att patienterna ofta går baklänges i sin sjukdomsutveckling, säger han. Det sist tillkomna symtomet försvinner först för att tas över av det som låg före i den försämring som tidigare pågick. Många kan därför känna sig sämre under några veckor, men mår sedan allt bättre. ANN-MARIE LIDMARK

Referenser: 1. B lomberg, J, Gottfries, C-G, Elfaitouri, A, Rizwan, M & Rosén, A (2018). Infection Elicited Autoimmunity and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatique Syndrome: An Explanatory Model. Front Immunol. 9: Artikel 229 2. T oljan, K & Vrooman, B (2018). Low-Dose Naltrexone (LDN). Revie of Therapeutic Utilization. Med Sci; 6(4) E82 3. M yalgisk encefalomyelit och kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS). En systematisk översikt. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 295, 2018. Mer information om lågdosbehandling med naltrexon finns på: www.ldninfo.org www.lowdosenaltrexone.org

#1 2019

Många exponeras för obehaglig och hotfull information via TV, digitala nyhetskällor och sociala medier. Det kan leda till ett irratio nellt beteende, tror forskare. Foto: CanStock, arkiv

Social inlärning av fara påverkar våra beslut Björn Lindström, forskare. Foto: Marco Blessano

Andreas Olsson, lektor. Foto: Ulf Sirborn

Att lära sig vad som är farligt genom att titta på en video eller få muntlig information, så kallad social inlärning, har lika stark effekt på människors beslut som egen erfarenhet av det farliga. Det visar en studie av forskare vid Karolinska Institutet publicerad i tidskriften PNAS, Proceedings of the National Academy of Sciences. Resultaten kan bidra till förståelse för varför vi fattar irrationella beslut.

Att exponeras för obehaglig och hotfull information är idag lätt. TV, digitala nyhetskällor och sociala medier visar till exempel filmer och bilder från olyckor, terrorattacker och naturkatastrofer. Tidigare forskning har visat att individer som tittar länge på nyhetsrapportering från en terrorattack kan utveckla lika allvarliga psykiska problem som personer som själva var närvarande vid attacken. Men det har inte varit känt hur vårt faktiska beteende påverkas av sådan indirekt inlärning av att något är farligt. Studie med 120 försökspersoner

Detta har nu testats i laboratorieexperiment i en studie genomförd av forskare vid Karolinska Institutet, Amsterdams Universitetet och Zürichs Universitet. Studien visar att inlärning av fara genom att titta på en video eller få muntlig information, kan påverka människors beteende lika starkt som inlärning genom egen erfarenhet. Studien genomfördes genom att tre grupper av försöks42

#1 2019

deltagare, totalt 120 personer, först fick lära sig vilken av två neutrala bilder som var ”farlig”. Grupp ett lärde sig genom direkt erfarenhet; de fick en elektrisk stöt när de valde den farliga bilden. Grupp två lärde sig genom att titta på en film av en annan person som fick stötar till den ”farliga” bilden, och grupp tre lärde sig genom att få muntliga instruktioner om vilken bild som skulle kopplas till en stöt. Deltagare i grupperna som lärde sig genom social inlärning – observation och muntlig instruktion – gavs alltså inga stötar. Därefter fick försöksdeltagare upprepade gånger välja mellan de två bilderna. Valet kunde resultera i att de fick en elektrisk stöt och deras uppgift var att få så få stötar som möjligt. För hälften av deltagarna innebar valet av bilden som var ”farlig” under experimentets första del högst risk att få en stöt. Deras tidigare inlärning var med andra ord relevant för deras beslut. För den andra hälften innebar i stället valet av bilden som inte var ”farlig” under experimentets första del högst risk för en elstöt. För dem var den tidigare inlärningen missvisande. Stark effekt på deltagarnas beslut

Forskarna såg att indirekt, social inlärning, både från att titta på film och från verbal information, hade lika stark effekt på deltagarnas beslut som inlärning från egen erfarenhet. Deltagare som hade lärt sig att en viss bild var

”farlig” fortsatte att undvika den, trots att det valet oftare resulterade i att personen fick en stöt. Studien tyder på att de här sociala sätten att skaffa information kan påverka vårt beslutsfattande väldigt starkt, till och med i riktning bort från vad som är bäst för en själv, säger Björn Lindström, forskare vid Amsterdams Universitet och institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och studiens försteförfattare.

Studien tyder på att de här sociala sätten att skaffa information kan påverka vårt beslutsfattande väldigt starkt, till och med i riktning bort från vad som är bäst för en själv

Kan hjälpa oss förstå irrationellt beteende

– Resultaten kan hjälpa oss att förstå varför människor beter sig irrationellt; att det kan bero på något man har lärt sig genom att titta på videoklipp eller lyssna på rykten som är missvisande för den miljö man själv befinner sig i, säger Andreas Olsson, lektor vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet, som ledde forskarlaget. Genom matematisk modellering visar forskarna också att de två typerna av social inlärning påverkar beteende genom olika inlärningsmekanismer, vilket möjligen avspeglar skillnader i underliggande hjärnsystem. Hjärnaktiviteten har dock inte mätts i studien. Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Social threat learning transfers to decision-making in humans”. Björn Lindström, Armita Golkar, Simon Jangard, Philippe Tobler och Andreas Olsson. PNAS, online 13 februari 2019, doi: 10.1073/pnas.1810180116. Forskningen finansieras av Knut and Alice Wallenbergs Stiftelse, Riksbankens Jubileumsfond, Europeiska forskningsrådet, Forte, Vetenskapsrådet och Swiss National Science Foundation.

international conference on

Metal Detoxification June 10-13, 2019 Berlin, Germany www.metdetox.org

#1 2019

Det är viktigt att man utvecklar och implementerar användningen av förbättrade metoder för att snabbt kunna identifiera förekomsten av heteroresistens hos bakterier. Foto: Arkiv

Svårdetekterad an underskattat klinis I de flesta fall när en bakterie behandlas med antibiotika som den är känslig emot så funge rar behandlingen. Men ibland fungerar inte det valda antibiotikat och en av förklaringarna till detta är heteroresistens, ett fenomen som fors kare vid Uppsala universitet tillsammans med kollegor vid Emory University i USA klarlagt i detalj i en ny studie.

Vid en misstänkt bakterieinfektion tas prov som analyseras för att bedöma om man kan behandla bakterien med antibiotika (antibiotikakänslig) eller inte (antibiotikaresistent) och vilken sort av antibiotika som fungerar. Heteroresistens innebär att majoriteten av bakterierna i provet är känsliga mot antibiotika men det finns även en mycket liten resistent subpopulation (mindre än 1 procent) som kan tillväxa trots antibiotikabehandling. Det har hittills saknats forskning som förklarar de underliggande mekanismer bakom heteroresistens. Tidigare studier hos både människor och djur har visat att 44

#1 2019

heteroresistens kan leda till att antibiotikabehandlingen inte fungerar på grund av att den resistenta subpopulationen tillväxer istället för avdödas. Resultaten visade heteroresistens

I en omfattande studie publicerad i tidskriften Nature Microbiology undersökte forskarna både hur vanligt förekommande heteroresistens är i bakterier isolerade från patienter och de underliggande genetiska mekanismerna bakom heteroresistens. Man kartlade förekomsten av heteroresistens hos fyra olika bakteriearter som orsakar bakterieinfektioner hos människor mot 28 olika sorters antibiotika. Resultaten visade överraskande att mer än en fjärdedel av de undersökta bakterie—antibiotikakombinationerna uppvisade heteroresistens. – Detta tyder på att man tidigare kraftigt underskattat hur vanlig heteroresistens är hos kliniskt viktiga bakterier, säger Hervé Nicoloff, forskare vid institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi, Uppsala

Dan I. Andersson, professor i medicinsk bakteriologi Foto: Mikael Wallerstedt

Hervé Nicoloff, forskare

tibiotikaresistens kt problem universitet och försteförfattare till studien. Genom olika genetiska undersökningar kunde man också visa att den bakomliggande mekanismen till heteroresistens var en frekvent förekomst av spontana genamplifieringar av olika resistensgener. De bakterieceller som innehöll endast en kopia av dessa gener var känsliga mot antibiotika medan de celler som innehöll flera genkopior var resistenta. Problem för sjukhuslaboratorierna

Dessa genamplifieringar är instabila vilket leder till att en resistent bakterie snabbt kan återgå till att bli känslig igen. Denna instabilitet leder till att heteroresistens är svårt att upptäcka och studera, vilket är ett problem för

sjukhuslaboratorierna när de ska bestämma huruvida en bakterie är känslig eller resistent mot ett visst antibiotikum. Som ett resultat av detta kan bakterier klassificeras som känsliga fastän de är resistenta, vilket kan leda till att fel antibiotika används och behandlingen misslyckas. – Det är viktigt att man utvecklar och implementerar användningen av förbättrade metoder för att snabbt kunna identifiera förekomsten av heteroresistens hos bakterier, säger Dan I. Andersson, professor i medicinsk bakteriologi vid institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi, Uppsala universitet och huvudansvarig för studien. Källa: Uppsala universitet

Studien: ’The high prevalence of antibiotic heteroresistance in pathogenic bacteria is mainly caused by gene amplification’ Nature Microbiology, DOI: 10.1038/s41564-018-0342-0 Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet.

#1 2019

Foto: Canstock, arkiv.

#1 2019

MIGRÄN – en dold folksjukdom Migrän är den vanligaste neurologiska sjuk domen hos unga och vuxna i arbetsför ålder. Drygt 10 % av män och 20 % av alla kvinnor får diagnosen migrän. Men det finns ett stort mörkertal. Många med migränhuvudvärk får aldrig rätt diagnos. Migrän betraktas ofta som en huvudvärks sjukdom men verkligheten är att migrän kan ge upphov till en mängd olika neurologiska symptom utan huvudvärk som både kan vara skrämmande och hämmande i det dagliga livet.

Migrän är en ärftlig sjukdom kopplat till flera anlag vilket innebär att den individuella känsligheten och risken att få migränhuvudvärk eller andra besvär beror på hur många avvikande anlag man har fått ärva1. Anlagen man ärver ökar nervsystemets känslighet vilket innebär att en person med migrän är mer eller mindre högkänslig. Eftersom alla kroppens sinnesceller är nervceller till sin natur så är även sinnescellerna mer eller mindre högkänsliga. Högkänsliga sinnesceller aktiveras lättare och genererar ett ökat flöde av nervsignaler till hjärnan. Det ökade neuronala flödet som är gemensamt för personer med anlag för migrän kan vara orsaken till att personer med migrän har så påfallande lika personliga karaktärsdrag. Personer med anlag för migrän är ofta ambitiösa, ordentliga, drivande, noggranna, samvetsgranna, ansvarsmedvetna personer med en tendens att ta på sig alldeles för mycket arbete eller ansvar, med kontrollbehov och tendens till oro. För kvinnor passar beskrivningen av en ”duktig flicka” väl in.2,3,4

Utlösande faktorer

Triggerfaktorer är faktorer som ökar nervretbarheten och ökar risken att utlösa migränsymptom. Mental stress och sensorisk stress som störande ljus, ljud, rörelse- eller luktstimuli är starka triggerfaktorer som ökar nervinflödet och belastningen på centrala nervsystemet. Ämnen i kosten kan vara triggerfaktorer t.ex. biogena aminer som finns naturligt i många födoämnen och hormoner som könshormonet östrogen hos kvinnor.5,6,7 För varje år ökar den sensoriska och mentala stress belastningen vi utsätts för i vardagen - ofta omärkligt som t.ex. av infraljudet från fläktar, datorer, luftkonditionering, kylanläggningar och vindkraftverk. Utvecklingen har gett oss en ökad sensorisk stress av mobiltelefoner, datorer, tv, reklam, luftkonditionering, trafikbuller samt lukt och musik i alla upptänkliga miljöer. Sannolikt har även ökade krav i skola och arbetsliv ökat den mentala stressbelastningen. Som öronläkare betraktar vi den ökande infraljuds belastningen i samhället som en dold mental stressfaktor för personer med ett högkänsligt nervsystem eftersom ljudet påverkar mentalt via det limbiska systemet och skapar obehags- och ångestkänslor. Dessutom är infraljudet liksom annat buller är en stark sensorisk trigger för att utlösa migränsymptom.8 Patogenes

Arvsanlag för migrän påverkar bl.a. cellernas jonkanaler vilket skapar en ökad depolarisering i nervceller och sinnesceller vilket innebär att redan en liten sensorisk retning kan starta en nervimpuls. #1 2019

av en kärlvidgande trigeminusreflex genom perivaskulär utsöndring av vasoaktiva peptider bl.a. CGRP.16,17 Den överskjutande kärlvidgningen ger upphov till exudation av vävnadsvätska runt blodkärlen i hjärnan vilket tillsammans med töjning av blodkärlens nervtrådar antas framkalla huvudvärken.18,19,20,21 Behandling med triptaner eller vaccination med antikroppar mot CGRP motverkar den överskjutande kärlvidgningen och exudationen genom att blockera den kärlvidgande vasoaktiva peptiden CGRP.22,23 Central sensitisering

Migrän är vanligt: vanligast bland kvinnor (som har sina månatliga hormonsvängningar som stark trigger) med 20%. Foto: Canstock, arkiv

#1 2019

Alla kroppens nervceller blir mer eller mindre högkänsliga - även kroppens sinnesceller för syn hörsel lukt och balans liksom sinnescellerna i muskler och leder och sinnescellerna i inre organ och i magtarmsystemet. Det innebär att en person som ärvt anlag för migrän har sinnesceller som aktiveras lättare och därför lättare producerar ett ökat input av nervimpulser via rygg märgen till hjärnstammen. Det finns ett område i hjärnstammen, locus ceruleus (även kallat ”migrängeneratorn”), där man med PET-scan teknik kan påvisa en ökad nervaktivitet hos personer med migrän. Det är ett område i hjärnan som står för merparten av centrala nervsystemets noradrenalin-syntes. Området är involverat i bland annat stress, reglering av smärtupplevelser och reglering av andra känslor. Området är involverat vid flertalet psykiatriska sjukdomstillstånd, bland annat depression, PTSD, ADHD, narkolepsi och ångestsjukdomar. En ökad aktivitet i ett annat område i hjärnstammen det s.k. raphe-området ökar serotonininsöndringen. Serotonin liksom noradrenalin påverkar vår rädsla och ångest men även livslust och impulsivitet. En ökad aktivitet här innebär en ökad benägenhet till oro, ångest och depression. Ett annat område i hjärnstammen som påverkas är formatio reticularis som styr vakenhet. En överaktivitet här innebär att personer med anlag för migrän ofta har störd sömn t.ex. har problem att somna eller är ovanligt lättväckt eller störd sömn av ”restless legs.9,10,11 När överaktiviteten i hjärnstammen når över ett tröskelvärde utlöses en generell aktivering av hjärnans nervceller som ofta startar occipitalt och vandrar framåt över hjärnan som en vandrande våg. Denna generella aktivering kan framkalla det vi kallar för aura-symptom t.ex. i form av visuella fenomen som zig-zag linjer eller glittrande synfenomen. Aktiveringen framkallar en kontraktion av blodkärlen i området som snabbt motverkas

Återkommande migränhuvudvärk innebär recidiverande perivaskulär vävnadsretande exudation som framkallar en ökande inflammatorisk retning av närliggande neuron och gliaceller. Den förstärkta retbarheten av neuron i hjärnan (= central sensitisering) yttrar sig primärt som en stegrad sensorisk känslighet t.ex. för ljus ljud lukt och ökad känslighet för beröring (allodyni). Den förstärkta känsligheten kan fluktuera beroende på graden av inflammatorisk retning och allodyni anses som ett tydligt tecken på en central sensitisering.24 Om den inflammatoriska retningen inte hinner läka ut mellan skoven blir inflammationen kronisk och den stegrade centrala sensitiseringen kan med tiden utvecklas till ett kroniskt lidande som är svårt att bryta.25,26 Den stegrade sensoriska känsligheten gäller inte bara för ljus och ljud. Alla kroppens sinnesorgan kan påverkas mer eller mindre och känsligheten kan stegras till en invalidiserande högkänslighet som kan te sig olika för olika personer. En högkänslighet av muskelspolarna i kroppens muskler och leder kan framkalla diffus yrsel av en postural överkänslighet.27 Högkänslighet av sensoriska nervändar kan framkalla olika smärttillstånd som nackvärk eller fibromyalgi eller andra oklara svårbehandlade smärttillstånd. Med ökad central sensitisering påverkas hjärnans funktioner bl.a. med en gradvis försämring av de kognitiva funktionerna med sämre minne, onormal hjärntrötthet (fatigue liknande den vid myalgisk encefalit),28 bristande förmåga till fokus och koncentration, ökande irritabilitet mm.29,30,31 Utan behandling kan besvären med tiden utvecklas till en utmattningsdepression.32 Den redan från början ökade benägenheten till oro och nedstämdhet kan med tiden öka till panikångest eller depression och risk för suicid.33,34,35,36,37,38,39,40 Migrän utan huvudvärk

För en person med anlag för migrän är sannolikt nedanstående panorama av symptom betydligt vanligare än huvudvärk och om man inte kan se sambandet med en bakomliggande sensorisk högkänslighet och ärftlig disposition kan det vara svårt att ge patienten en rimlig diagnos och patienten söker själv förklaring i pseudodiagnoser som oral galvanism och elöverkänslighet. Visuella symptom utan huvudvärk är för många personer med migrän det enda dominerande symptomet och kan vara skrämmande om det kommer plötsligt som synbortfall, skotom eller visuella hallucinationer.41 Plötslig övergående minnesförlust, plötslig svaghet i arm eller ben eller domningskänsla är andra obehagliga symptom.

Gastrointestinala besvär är vanligt. Långsam peristaltik och gastropares med fördröjd ventrikeltömning predisponerar för gastro-esofageal reflux.42,43,44 IBS-liknande magbesvär är mer regel än undantag för kvinnor med migrän. Magen svullnar upp utan förklaring, blir gasspänd och ömmande. Ibland ses ett direkt samband med intag av föda som kan utlösa en typ-1 liknande reaktion med akut svullnad av buken åtföljt av akuta diarréer. För barn är det vanligt med magsmärtor i epigastriet som kan föra tankarna till appendicit och för män tycks det vara vanligare med magbesvär av typ stress-diarré.45,46,47,48,49,50,51 Till vår ÖNH-mottagning kommer migränpatienter i en rad olika skepnader. Vanligast är olika former av yrsel. Ofta är det unga kvinnor med attackvis återkommande rotatorisk yrsel med lockkänsla för ena örat – en yrsel som kan likna Mb Meniere till förvillelse.52,53 Den andra vanliga yrselformen är fobisk postural yrsel som sannolikt beror på en central sensitisering och ökad sensorisk känslighet i perifera proprioceptiva receptorer.54,55 Man upplever då en obehaglig känsla av att underla-

get är ostadigt. Det känns osäkert att gå speciellt i vissa miljöer t.ex. i en varuhus kö och yrselkänslan skapar ofta kraftig ångest. Kristallyrsel förekommer oftare hos personer med migrän och mycket mer intensivt.56 Positionellt test för kristallyrsel kan framkalla en mycket kraftig yrsel och positionell behandling kan vara omöjlig att genomföra utan premedicinering. Extrem åksjuka talar för migrän med högkänsligt vestibulärt system liksom kvarstående gungningsyrsel efter en resa s.k. ”mal de debarcement”.57,58 Ett annat vanligt öronsymptom är lock eller tryckkänsla för ena eller båda öronen (känns som en vaxpropp), mindre vanligt är besvär av rytmiskt knäppande sannolikt orsakat av ökad tonus eller kontraktion i mellanörats muskler. Tinnitus speciellt hos barn och tinnitus utan hörselnedsättning beror oftast på migrän men även tinnitus utlöst av hörselskada kan förstärkas till ett lidande av migränrelaterad ljudöverkänslighet.59,60,61,57,62,63 Burning mouth, refluxliknande halsbränna och lokal värk i halsen i tonsillhöjd är andra svårtolkade migränmanifestationer.64 Migrän som ansiktsvärk är vanligt förekommande och

Sannolikt är ande len män med anlag för migrän lika hög som kvinnor men risken att utveckla symptom som huvudvärk är min dre eftersom män saknar estrogen som trigger. Foto: Canstock, arkiv.

#1 2019

Eftersom vår värld förändras så snabbt med en allt större mängd informa tion som dagligen måste hanteras och bearbetas så måste vi kanske dels uppmärksamma riskpersoner och dels lära oss hur vi skall skydda oss mot över belastning och ett första steg är att se problemet. Foto: Canstock, arkiv.

kan ta sig olika former. Den vanligaste formen liknar en bihåleinflammation med värk över ena eller båda käkhålorna eller värk över näsroten eller värk och tryckömhet över frontalsinus samtidigt med försämrad näspassage och rinnande näsa. Bilden misstolkas alltför lätt som en kronisk recidiverande bihåleinflammation. Ansiktsvärk av migrän kan även lokaliseras till tänder i överkäken eller till ena örat.65,66 Identifiering - diagnos

Migränhuvudvärk kan vara klassisk halvsidig med eller utan aura men även det som tolkas som spänningshuvudvärk kan många gånger vara migränhuvudvärk. Migränhuvudvärk kan vara halvsidigt eller bilateralt, lokaliserat i panna, tinningar eller bakhuvudet. Nackvärk kan vara migrän och bihålevärk kan vara migrän. Den internationella klassificeringen av migrän bäddar för underdiagnostik, underbehandling, utveckling av kronisk migrän och central sensitisering: Enligt internationell klassificering kan diagnosen först ställas om patienten haft minst 5 svåra huvudvärksattacker med en duration av minst 4 timmar och huvudvärken måste vara halvsidig och av pulserande karaktär och försämras av aktivitet och samtidigt illamående/kräkning och ljus och ljudöverkänslighet. Med så stränga krav kommer endast ett fåtal att få diagnos och om vi ser det omvänt: många med migrän får aldrig behandling och många kommer att utveckla en kronisk sjukdomsbild med central sensitisering som

kan sluta med en svårbehandlad utmattningsdepression. Det känns onödigt eftersom besvären i tidigt skede ofta kan lindras och bli hanterbara med ändrad livsstil och enkel egenvård om man bara vet sin diagnos och fått kunskap om hur kroppen fungerar och varför besvären uppstår. Eftersom det inte finns något enskilt diagnostiskt prov för att påvisa migrän bygger diagnosen på anamnestiska ledtrådar och på att utesluta alternativa diagnoser. Starka ledtrådar är hereditet och sensorisk högkänslighet för ljus, ljud, lukt eller rörelsesjuka. Konklusion

Med den mångfald av möjliga yttringar och så snäva definitions krav för diagnos är det inte förvånande att många med migrän går utan diagnos och behandling. Med tanke på den accelererande exponeringen i samhället för olika faktorer som stressar ett högkänsligt nervsystem är det inte heller förvånande att allt fler med anlag för migrän drabbas av huvudvärk eller andra mer oklara migränsymptom och att allt fler i samhället utvecklar en ökande central sensitisering med kognitiv svikt, psykiska besvär och utmattningsdepression. DR HÅKAN ENBOM MD, PhD, ÖNH specialist, otoneurolog DR INGA MALCUS ENBOM ÖNH specialist

Referenser 1. G ormley P, Anttila V, Winsvold BS, et al. Meta-analysis of 375,000 individuals identifies 38 susceptibility loci for migraine. bioRxiv. 2015;48(8). 2. Silberstein SD, Lipton RB, Breslau N. Migraine: Association with Personality Characteristics and Psychopathology. Cephalalgia. 1995;15(5):358-369. 3. T an HJ, Suganthi C, Dhachayani S, Mohd Rizal AM, Raymond AA. The coexistence of anxiety and depressive personality traits in migraine. Singapore Med J. 2007;48(4):307-310. 4. Davis RE, Smitherman TA, Baskin SM. Personality traits, personality disorders, and migraine: A review. Neurol Sci. 2013;34. 5. Fraga MDB, Pinho RS, Andreoni S, et al. Trigger factors mainly from the environmental type are reported by adolescents with migraine. Arq Neuropsiquiatr. 2013;71:290-293. 6. N eut D, Fily A, Cuvellier JC, Vallée L. The prevalence of triggers in paediatric migraine: A questionnaire study in 102 children and adolescents. J Headache Pain. 2012;13(1):61-65. 7. F ukui PT, Gonçalves TRT, Strabelli CG, et al. Trigger factors in migraine patients. Arq Neuropsiquiatr. 2008;66(3 A):494-499. 8. E nbom H, Enbom IM. Infraljud från vindkraftverk--förbisedd hälsorisk. Lakartidningen. 2013;110(32-33):1388-1389. 9. W alters AB, Hamer JD, Smitherman TA. Sleep disturbance and affective comorbidity among episodic migraineurs. Headache. 2014;54(1) 10. C evoli S, Giannini G, Favoni V, Pierangeli G, Cortelli P. Migraine and sleep disorders. In: Neurological Sciences.Vol 33.; 2012. 11. Chen PK, Fuh JL, Chen SP, Wang SJ. Association between restless legs syndrome and migraine. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010. 12. Rainero I, Govone F, Gai A, Vacca A, Rubino E. Is Migraine Primarily a Metaboloendocrine Disorder? Curr Pain Headache Rep. 2018. 13. A bdollahpour I, Salimi Y. Subclinical hypothyroidism is associated with migraine: A case-control study; methodological and statistical issues. Cephalalgia. 2018. 14. Lisotto C, Mainardi F, Maggioni F, Zanchin G. The comorbidity between migraine and hypothyroidism. J Headache Pain. 2013. 15. Christensen CE, Andersen FS, Wienholtz N, Egeberg A, Thyssen JP, Ashina M. The relationship between migraine and rosacea: Systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2018.

#1 2019

16. H o TW, Edvinsson L, Goadsby PJ. CGRP and its receptors provide new insights into migraine pathophysiology. Nat Rev Neurol. 2010. doi:10.1038/nrneurol.2010.127. 17. Edvinsson L, Villalón CM, Maassenvandenbrink A. Basic mechanisms of migraine and its acute treatment. Pharmacol Ther. 2012. doi:10.1016/j.pharmthera.2012.08.011. 18. Tepper SJ. Anatomy and Pathophysiology of Migraine. In: Mehle ME, ed. Sinus Headache, Migraine and the Otolaryngologist. A Comprehensive Clinical Guide. Springer International Publishing; 2017. 19. Cutrer FM, Bajwa ZH. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults - UpToDate. UpToDate. 2017:1. https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-inadults?source=search_result&search=migraine&selectedTitle=2~150#H21674085. 20. B urstein R, Noseda R, Borsook D. Migraine: Multiple Processes, Complex Pathophysiology. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629. 21. Y an J, Dussor G. Ion channels and migraine. Headache. 2014;54(4):619-639. 22. E dvinsson L. The Trigeminovascular Pathway: Role of CGRP and CGRP Receptors in Migraine. Headache. 2017. doi:10.1111/ head.13081. 23. Edvinsson L, Haanes KA, Warfvinge K, Krause DiN. CGRP as the target of new migraine therapies - Successful translation from bench to clinic. Nat Rev Neurol. 2018. doi:10.1038/s41582-018-0003-1. 24. Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(SUPPL.3). 25. Baron R, Hans G, Dickenson AH. Peripheral input and its importance for central sensitization. Ann Neurol. 2013;74(5):630-636. 26. K indler LL, Bennett RM, Jones KD. Central Sensitivity Syndromes: Mounting Pathophysiologic Evidence to Link Fibromyalgia with Other Common Chronic Pain Disorders. Pain Manag Nurs. 2011;12(1):15-24. 27. P yykkö I, Enbom H, Magnusson M, Schalén L. Effect of proprioceptor stimulation on postural stability in patients with peripheral or central vestibular lesion. Acta Otolaryngol. 1991;111(1):27-35. 28. P eres M, Zukerman E, Young W, Silberstein S. Fatigue in Chronic Migraine Patients. Cephalalgia. 2002;22(9):720-724. 29. G il-Gouveia R, Oliveira AG, Martins IP. Cognitive dysfunction during migraine attacks: A study on migraine without aura. Cephalalgia. 2015;35(8):662-674. 30. Rist PM, Kurth T. Migraine and cognitive decline: A topical review. Headache. 2013;53(4):589-598. 31. R ist PM, Kang JH, Buring JE, Glymour MM, Grodstein F, Kurth T. Migraine and cognitive decline among women: prospective cohort study - with comments. Bmj. 2012;345(August):e5027. 32. I shak W, Nikravesh R, Lederer S, Perry R, Ogunyemi D, Bernstein C. Burnout in medical students: A systematic review. Clin Teach. 2013;10(4):242-245. 33. N ović A, Kõlves K, O’Dwyer S, Leo D De. Migraine and Suicidal Behaviors. Clin J Pain. 2016. 34. L au C-I, Lin C-C, Chen W-H, Wang H-C, Kao C-H. Increased risk of chronic fatigue syndrome in patients with migraine: A retrospective cohort study. J Psychosom Res. 2015;79(6):514-518. 35. Stavem K, Kristiansen HA, Kristoffersen ES, Kværner KJ, Russell MB. Association of excessive daytime sleepiness with migraine and headache frequency in the general population. J Headache Pain. 2017;18(1):35. 36. P eres MFP, Mercante JPP, Tobo PR, Kamei H, Bigal ME. Anxiety and depression symptoms and migraine: a symptom-based approach research. J Headache Pain. 2017;18(1):37. doi:10.1186/s10194-017-0742-1. 37. E sposito M, Roccella M, Parisi L, Gallai B, Carotenuto M. Hypersomnia in children affected by migraine without aura: A questionnaire-based case-control study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:289-294. doi:10.2147/NDT.S421821. 38. P eres MFP, Mercante JPP, Tobo PR, Kamei H, Bigal ME. Anxiety and depression symptoms and migraine: a symptom-based approach research. J Headache Pain. 2017;18(1). 39. Fasmer OB, Halmøy A, Oedegaard KJ, Haavik J. Adult attention deficit hyperactivity disorder is associated with migraine headaches. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011;261(8):595-602. 40. E nbom H, Enbom IM. Migrän bakom stor del av den ökande sjukfrånvaron: Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar. Lakartidningen. 2016;113(36-37). 41. G eorge D, Bernard P. Complex hallucinations and panic attacks in a 13-year-old with migraines: The Alice in wonderland syndrome. Innov Clin Neurosci. 2013;10(1):30-32. 42. Parkman HP. Migraine and gastroparesis from a gastroenterologist’s perspective. Headache. 2013. doi:10.1111/head.12112. 43. C ámara-Lemarroy CR, Rodriguez-Gutierrez R, Monreal-Robles R, Marfil-Rivera A. Gastrointestinal disorders associated with migraine: A comprehensive review. World J Gastroenterol. 2016. 44. K atić BJ, Golden W, Cady RK, Hu XH. GERD prevalence in migraine patients and the implication for acute migraine treatment. J Headache Pain. 2009. doi:10.1007/s10194-008-0083-1. 45. G eorgescu D, Reisz D, Gurban CV, et al. Migraine in young females with irritable bowel syndrome: Still a challenge. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018. doi:10.2147/NDT.S144955. 46. Kowacs P a, Utiumi M a, Piovesan EJ. The visual system in migraine: from the bench side to the office. Headache. 2015;55 Suppl 1:84-98. doi:10.1111/head.12514. 47. P acheva IH, Ivanov IS. Migraine variants - Occurrence in pediatric neurology practice. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(9):17751783. doi:10.1016/j.clineuro.2013.04.012. 48. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. “Visual snow” - A disorder distinct from persistent migraine aura. Brain. 2014;137(5):1419-1428. doi:10.1093/brain/awu050. 49. Hamed SA. A Migraine Variant with Abdominal Colic and Alice in Wonderland Syndrome: A Case Report and Review. BMC neurology 10, 2 (2010). doi:10.1186/1471-2377-10-2. 50. L au CI, Lin CC, Chen WH, Wang HC, Kao CH. Association between migraine and irritable bowel syndrome: A populationbased retrospective cohort study. Eur J Neurol. 2014;21(9):1198-1204. 51. M ulak A, Paradowski L. Migraine and irritable bowel syndrome. Neurol Neurochir Pol. 2005;39(4 Suppl 1):S55-S60. 52. Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: Diagnostic criteria. Consensus document of the Bárány Society and the International headache society. Rev Neurol (Paris). 2014;170(6-7):401-406. doi:10.1016/j.neurol.2013.05.010. 53. O bermann M, Wurthmann S, Steinberg BS, Theysohn N, Diener H-C, Naegel S. Central vestibular system modulation in vestibular migraine. Cephalalgia. 2014;0(0):1-9. 54. Dieterich M, Staab JP. Functional dizziness: From phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness. Curr Opin Neurol. 2017. 55. Seemungal BM, Passamonti L. Persistent postural-perceptual dizziness: a useful new syndrome. Pract Neurol. 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001817. 56. Faralli M, Cipriani L, Del Zompo MR, Panichi R, Calzolaro L, Ricci G. Benign paroxysmal positional vertigo and migraine: analysis of 186 cases. B-ENT. 2014. doi:15316459. 57. Furman JM, Marcus DA. Migraine and motion sensitivity. Contin Lifelong Learn Neurol. 2012;18(5):1102-1117. 58. G havami Y, Haidar YM, Ziai KN, et al. Management of mal de debarquement syndrome as vestibular migraines. Laryngoscope. 2017;127(7):1670-1675. 59. von Brevern M, Lempert T. Vestibular migraine. In: Handbook of Clinical Neurology.Vol 137.; 2016:301-316. 60. O bermann M, Wurthmann S, Steinberg BS, Theysohn N, Diener HC, Naegel S. Central vestibular system modulation in vestibular migraine. Cephalalgia. 2014;34(13):1053-1061. 61. C herian N. Vertigo as a migraine phenomenon. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13(4):343. 62. M elcher J. Neurophysiology of tinnitus and hyperacusis. Tinnitus Today. 2010;35:14-15. 63. K im H-J, Lee H-J, An S-Y, et al. Analysis of the prevalence and associated risk factors of tinnitus in adults. PLoS One. 2015;10(5):e0127578. 64. Minor JS, Epstein JB. Burning mouth syndrome and secondary oral burning. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(1):205-219. 65. P atel ZM, Setzen M, Poetker DM, DelGaudio JM. Evaluation and management of “sinus headache” in the otolaryngology practice. Otolaryngol Clin North Am. 2014;47:269-287. 66. M ehle ME, Kremer PS. Sinus CT scan findings in “sinus headache” migraineurs. Headache. 2008;48:67-71.

#1 2019

Eftersom många drabbade kvinnor byter skydd så frekvent, så kan det vara svårt för sjukvårdspersonal att veta hur mycket patienten egentligen läcker. Foto: Canstock, arkiv.

Bärbar it-teknik:

Smart trosa hjälper dig få kontroll över blåsan – en av tre läcker #1 2019

Många kvinnor lider i tysthet av små pinsamma urinläckage. En av tre som fött barn gör det varje dag. Men läckagen kan i 85 procent av fallen trä nas bort helt eller delvis inom några månader. Detta med hjälp av en liten sensor som knäpps fast i trosan och talar om hur mycket hon läcker och när.

Sensorn synkar med en mobilapp vars data kvinnan kan dela med vårdpersonal eller börja träna på egen hand efter ett specialanpassat program i mobilen. Träningsprogrammen är utformade av sjukgymnaster som är specialiserade på urologiska problem och bäckenbottenträning. Appen innehåller femtio olika videor. Träningen börjar på låg nivå och blir mer krävande efterhand. Den medicintekniska produkten som nu introduceras i Sverige kallas Carin och har redan köpts upp av Stockholms läns landsting. – Vi tror att metoden kommer att ha stor inverkan inom svensk inkontinensvård, spara in pengar både för den drabbade och vården samt ge en ökad livskvalitet. Vi är ett litet lyhört företag som jobbar med hjärta och hjärna och tror att vi vet vad kunderna vill ha, säger Annika Ulfström som är VD och delägare i Sanicare som nu lanserar produkten i Sverige och sedan i övriga Skandinavien Hon var tidigare äldreomsorgschef och är därför väl insatt i problematiken med inkontinens. Men även många yngre som fött barn drabbas, var tredje någon gång i livet. Bra starta i tid

Statistiken visar att ju yngre man är när man tar tag i problemet desto bättre blir resultatet. Förhoppningen är att den moderna tekniken och lättillgängligheten ska tilltala yngre kvinnor. Och egenvård är ju i ropet. Flera kvinnor i Norden kommer kostnadsfritt att få pröva Carin. När det gäller äldre teknikovana personer så kan de få hjälp med tekniken och tolkningen av data av sjukvårdspersonal. Kvinnor har hjälpt till

Carin har tagits fram av det innovativa nederländska företaget Lifesence Group som tagit hjälp av drabbade kvinnor. Företaget startade 2015 i Eindhoven, har redan vunnit flera internationella priser för Carin och har även en filial i Japan. En halv miljon läcker urin minst en gång i veckan. Fakta om inkontinens: • M er än en halv miljon människor i Sverige har problem med urinläckage minst en gång i veckan. De flesta av dem är kvinnor. • I världen är det 200 miljoner som lider av urininkontinens. • I genomsnitt väntar drabbade kvinnor i hela 6,5 år innan de söker läkarhjälp. • Var tredje kvinna får någon gång i livet problem med inkontinens. • Lika många tror att urinläckage är en naturlig del av åldrandet vilket det inte är. • Det är inte bara ansträngningsinkontinens det handlar om, dvs om man läcker när man sportar, går upp för trappor, nyser eller hostar. • 3 av 10 med inkontinens lider av trängningsinkontinens vilket innebär att kissnödigheten kommer så snabbt på att de inte alltid hinner till toaletten i tid. • Äldre personer drabbas ofta av en kombination av de båda typerna av inkontinens, så kallad blandinkontinens.

Själva trosan tillverkas av ett välkänt underklädesföretag och är svart med lite spets på. Om inte landstinget betalar så kostar ett set med två trosor, sensor, laddare och applikation samt en ficka att förvara allt i, drygt 1.900 kronor. Materialet i trosan är en så kallad smart textil och trosan är vadderad i grenen. Sensorn knäpps på med en tryckknapp frampå trosan som tål 60 graders tvätt. Sensorn kan torkas av och har en livslängd på två år.

Basic Trosa

Analys och träning

Trosan används en gång i veckan – via bluetooth synkas sensorns registreringar under dagen med mobilappen som samlar och synliggör data i olika diagram med mera. Sensorns räckvidd är sex meter. Eftersom många drabbade kvinnor byter skydd så frekvent för att undvika lukt, så kan det vara svårt för sjukvårdspersonal att veta hur mycket patienten egentligen läcker. Och vid vilken typ av aktivitet. All sådan information lagras i sensorn. Användaren kan också notera vad hon dricker i appen för att ytterligare tydliggöra problemet. Efter första mätningen får kvinnan ett videobaserat träningsprogram att följa i appen. Efter en veckas träning gör man ytterligare en mätning och så vidare. På så sätt kan man följa utvecklingen och förbättringen som träningen ger, vilket är psykologiskt viktigt och sporrar till att fortsätta. Tio minuters träning per dag är vad som krävs.

Annika Ulfström VD och delägare i Sanicare.

#1 2019

Övning.

85 procent hjälpta

– Våra resultat är mycket uppmuntrande. De flesta får kontroll över blåsan och 70 procent är mer eller mindre besvärsfria efter åtta veckors träningsprogram. Och ytterligare 15 procent efter 12 veckor För de återstående 15 procenten kan det handla om ett psykiskt problem eller övervikt, säger Paul Swinckels som är affärsutvecklingschef för Lifesence Group i Europa. Men 34 procent är bättre redan efter tre veckor och 67 procent efter fem veckor. – Det här är också mindre riskfyllt än en operation och billigare, säger han. Vill man inte vänta på en tid hos sjukvården så kan man sätta igång själv. I vilket fall som helst så innebär det färre läkarbesök. Den här typen av inkontinenshjälpmedel har idag fem procent av marknaden. Resten utgörs av inkontinensskydd av diverse slag, som kostar mycket och belastar miljön, både vid tillverkning och destruktion. Snart kalsong för män

Inkontinens set. Vad kan du göra själv? • B äckenbottenträning – stärker musklerna kring slidan, urinröret och ändtarmen. • B låsträning – försök att inte kissa så ofta och aldrig ”för säkerhets skull”. Det stör den naturliga blåsrytmen och signalsystemet mellan blåsan och hjärnan. • Stressa inte på toaletten – ta tid på dig så att du tömmer blåsan ordentligt. • Rör på dig och drick lagom mängd vätska. Kaffe och te är väldigt vätskedrivande, ibland kan det räcka med att minska ned på de dryckerna. • Sluta röka – rökhosta gör inkontinensen värre. • G å ned i vikt. Övervikt ökar risken för inkontinens.

#1 2019

Om cirka ett halvår introduceras den manliga versionen, Wil, i Sverige som bygger på samma teknologi. Många män drabbas med åldern av inkontinens, och även på grund av prostataförstoring eller i sviterna av prostatacancer. KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS #1 2019

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. ”Det är aldrig för sent att ändra livsstil! Hur ska vi leva för att slippa civilisationssjukdomar? Och hur kommer det sig att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet och de flesta cancerformer är helt okända i ursprungssamhällen? Vad kan vi lära av jägar- samlarsamhällena, som lever långt från västvärldens snabbmatskultur? Vi föds alla med en unik fysisk kapacitet - men aldrig tidigare i människans historia har vi använt och belastat våra kroppar så lite som idag. Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vad finns det för miniminivå på motion och rörlighet för att vi skall slippa drabbas av fysiska problem. Boken presenterar väl underbyggd kunskap, ger konkreta råd och visar att den nyttiga och goda maten faktiskt finns i överflöd - i butiken runt hörnet.” En lättillgänglig och faktaspäckad bok om vilken livsstil vi människor är biologiskt anpassade till.

OBS!

Begränsad upplaga.

100 kr

Tillkommer 49 kr för porto inkl moms. TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr)

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi. Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80-talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV-produktioner. Under senare år har han även engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 149 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 56 2

2017 #1 2019 #6

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER Foto: CanStock, arkiv

Ny unik behandling kan mildra tidigare obehandlad IBS IBS, irriterad tarm, är idag en vanlig diagnos. Även om den blivit kronisk så går det att be handla vissa symtom. Trots det går de flesta omkring med IBS-relaterade magproblem utan behandling i åratal. Nu finns dock en ny be handling tillgänglig.

Idag lider upp till var femte svensk av IBS (Irritable Bowel Syndrome). Symtomen kan t ex vara förstoppning, diarré, ballongmage, illaluktande gaser, magkramp och magsmärtor. Idag behandlar de flesta inte sina symtom tillräckligt och lider därför i onödan. Om IBS-problem behandlas inom 1–2 år så går det att bli frisk. Om symtomen fortsätter i över 2 år blir tillståndet kroniskt. Som tur är går det även då att lindra symtomen. I Sverige introduceras nu en helt unik IBSbehandling som innehåller ett patenterat 2QR-komplex som hjälper till att balansera mage och tarm. Så fungerar 2QR-komplex

Det unika med 2QR är att det bara fäster sig på ytan av skadliga ”onda” mikroorganismer som då inte kan fästa sig på tarmens slemhinna. Onda bakterier får svårt att sprida sig och inflammationsrisken minskar. 2QR fäster däremot inte på goda bakterier vilket ger dessa möjligheten att fortsätta göra nytta. Detta unika 2QR-komplex finns i Detoxner IBS Intense och Detoxner IBS Maintenance. – Första gången jag hörde om Detoxners verknings-

mekanism trodde jag att det bara var sälj. Det var bara för bra för att vara sant men sedan fick jag bevis för att det fungerade, säger Dan Magnusson, apotekare på Octean som lanserar Detoxner IBS. Detoxner IBS innehåller utöver 2QR även FOS och inulin som fungerar som mat/näring för goda bakterier. Den innehåller också psyllium som är lösliga fibrer som sväller i tarmen och balanserar och underlättar avföringen. Tarmen får lättare att rensa ut de skadliga bakterierna och de goda bakterierna får bättre förutsättningar att föröka sig. Det finns dokumenterad effekt på att detta hjälper magen i bättre balans, mildrar IBS-symtomen och förbättrar näringsupptaget.

Dan Magnusson, apotekare. Foto: Peter Mars

Hur IBS uppstår

Första IBS-symtomen brukar oftast upptäckas från slutet av tonåren men sällan efter 50-årsåldern. IBS är också dubbelt så vanligt bland kvinnor än bland män. Ingen vet egentligen vad som orsakar IBS. Flertalet forskare är däremot överens om att tarmarnas tillstånd spelar in och att de har någon form av funktionell störning. Sannolikt kan IBS orsakas av stress och psykisk ohälsa eftersom symtomen ofta blir värre kring stressiga perioder. Men nu kan alltså svenskar som har problem med gasig mage, känsla av uppblåsthet, kramp eller smärta i magen få hjälp. De kan sätta igång en trög mage och stoppa diarrén. Källa: Octean #8/9 2018

När en bebis föds har den redan en ansamling av PFAS-ämnen i lunga, lever och hjärna. Foto: CanStock, arkiv.

PFAS-ämnen passerar från mamma till foster under hela graviditeten Richelle Duque Björvang, dokto rand. Foto: Vesna Munic Kos.

Pauliina Damdi mopoulou, senior forskare. Foto: Vesna Munic Kos.

#1 2019

I en studie publicerad i Environment Interna tional visar forskare vid Karolinska Institutet hur PFAS-ämnen, högfluorerade industri kemikalier som används i många konsument produkter, passerar genom moderkakan under hela graviditeten och ansamlas i fostervävnad. Nu behövs ytterligare forskning för att utröna hälsoeffekterna på fostren av de svårnedbryt bara PFAS-ämnena.

PFAS (perfluorerade och polyfluorerade ämnen) är en grupp som omfattar tusentals kemikalier skapade av människan. Tack vare deras vatten- och fettavstötande egenskaper används dessa kemikalier i allt från stekpannor och livsmedelsförpackningar till kläder, rengöringsmedel och brandbekämpningsmedel. – Vi har fokuserat på sex av dessa PFAS-ämnen och ser att samtliga uppträder i fostrets vävnad i samma utsträckning som i moderkakan. När bebisen föds har den därför redan en ansamling av dessa kemikalier i bland annat

lunga, lever och hjärna, säger Richelle Dogue Björvang, doktorand vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik på Karolinska Institutet. Höga nivåer i lunga och lever

Högst var PFAS-halterna i lung- och levervävnad, där halterna i vissa fall motsvarade halten hos vuxna, och lägst i hjärna. Studien inkluderade vävnadsprover från 78 embryon och foster, från fostervecka 7 till 42, från såväl svenska som danska biobanker. Bland de sex PFAS-ämnen som undersöktes fanns PFOS och PFOA, som är de mest kända. Inom EU är det sedan 2008 förbjudet att använda PFOS, och i början av året skärpte det europeiska livsmedelsverket EFSA sin bedömning av PFOS och PFOA, genom att sänka det tolerabla dagliga intagsvärdet till upp till tusen gånger lägre nivåer. – Detta visar hur viktigt det är att forska vidare på olika kemikaliers hälsopåverkan, och inte minst på längre sikt. Dagens gränsvärden är baserade på en vuxen population, och inte foster som ju är mycket mer känsliga för påverkan,

säger Pauliina Damdimopoulou, senior forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik. Ansamlingen av PFAS-ämnen var högre hos pojkfoster än hos flickfoster. – Vi vet att moderkakan fungerar olika beroende på kön och det behöver vi undersöka vidare i fler studier. Vi behöver också ta reda på vilken påverkan dessa ämnen har på olika organ hos fostret, säger Pauliina Damdimopoulou. Maten är främsta källan

PFAS-ämnen har använts sedan tidigt 1900-tal och finns överallt i vår miljö. – I dag är maten den främsta källan till PFAS-ämnen, i form av fisk, mjölk, kött och ägg, eller dricksvatten om man råkar bo på ett förorenat område. Vi får i oss dem som en cocktail av ämnen som dessutom kan samverka med varandra. Det vore i linje med försiktighetsprincipen inom begränsningen av kemiska ämnen att se till att samtliga PFAS-ämnen försvinner från vårt samhälle, säger Pauliina Damdimopoulou. Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Concentration of perfluoroalkyl substances (PFASs) in human embryonic and fetal organs from first, second, and third trimester pregnancies” Linn Salto Mamsen, Richelle D. Björvang, Daniel Mucs, Marie-Therese Vinnars, Nikos Papadogiannakise, Christian H. Lindh, Claus Yding Andersena och Pauliina Damdimopoulou Environment International, online 24 januari 2019, doi: 10.1016/j.envint.2019.01.010 Studien gjordes i nära samarbete med forskare från Köpenhamns universitet och Rigshospitalet. Forskningen finansierades av EU:s projekt ReproUnion, Novo Nordisk Fonden, Forskningsrådet Formas och Jane and Aatos Erkko Foundation.

Maten är den främsta källan till PFAS-ämnen, i form av fisk, mjölk, kött och ägg, eller dricksvatten om man råkar bo på ett förorenat område. Foto: CanStock, arkiv.

Ny och uppd aterad! De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter. Vi ses!

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#1 2019

Rädsla för sin partner var starkt kopplad till miss bruk hos partnern. Foto: Canstock, arkivbild.

Alkoholmissbruk ökar risken för våld mot gravida Risken att som kvinna uppleva våld i nära relation under graviditeten ökar om partnern dricker för mycket alkohol. Det visar resulta ten från en nyligen publicerad befolknings studie baserad på Salut-data från 2010 till 2016 i Västerbotten.

Resultaten av studien visar att det finns en stark koppling mellan en alkoholmissbrukande partner och risken för gravida att uppleva våld och oro för sin säkerhet i relationen under graviditeten. Informationen som studien baseras på kommer från de hälsoformulär i mödrahälsovården som 22 922 blivande föräldrar, det vill säga 11 461 par, i Västerbotten besvarat i början av graviditeten. Studien är begränsad till heterosexuella par baserat på angivet personnummer eftersom antalet homosexuella par inte var tillräckligt många för att uppfylla de statistiska kraven i en befolkningsstudie. 60

#1 2019

– Att säkerställa gravida kvinnors hälsa och säkerhet i deras relationer är viktigt för mödrarna själva, fostret, barnets och familjens framtida hälsa och välmående, berättar Eva Eurenius forskare och docent i folkhälsovetenskap vid Umeå universitet. Kvinnor vars manliga partner rapporterade riskbruk eller missbruk av alkohol i sitt hälsoformulär hade nästan nio gånger högre risk att skadas fysiskt av sin partner under graviditeten, jämfört med de kvinnor vars partner rapporterade en lägre alkoholanvändning. Dessutom var rädsla för sin partner starkt kopplad till missbruk hos partnern. Pappan involveras i högre grad

Barnmorskor och övrig hälso- och sjukvårdspersonal som stöttar gravida bör vara uppmärksamma på den risk som hög alkoholkonsumtion hos den blivande pappan kan ha. Att barnmorskan tar del av svaren i hans hälsoformulär är ett första steg i att hantera problemet.

Eva Eurenius Forskare och docent. Foto: Jonas Lindsköld

– Jag hoppas att de här resultaten stärker vikten av att hälso- och sjukvården involverar pappan i större grad och att fler våldsutsatta vågar söka hjälp när de ser att vården arbetar förebyggande, säger Eva Eurenius. – Det är viktigt att hälso- och sjukvården frågar om alkoholvanor och våld i nära relationer i flera olika sammanhang och följer upp svaren. Görs det till en standardiserad fråga behöver ingen känna sig utpekad, fortsätter hon. Viktigt att prata om levnadsvanor

Hälsoformulären är en del av Salut-satsningen och ligger som grund för hälsosamtal om hälsa och levnadsvanor i tidig graviditet. – Min erfarenhet är att förvånansvärt många som fyller i hälsoformulären är ärliga, vilket inte alltid är fallet när det gäller formulär av känslig karaktär. Jag tror att många

Hanna Nyström Sam ordningsbarnmorska. Foto: Priv at

ser det som ett bra tillfälle för en livsstilsförändring när så mycket annat i livet är på väg att förändras, berättar Hanna Nyström, samordningsbarnmorska, Region Västerbotten. Det ingår i hälsosamtalet under graviditeten att prata om levnadsvanor så som alkoholvanor. Kvinnan ska även komma ensam till samtalet vid minst ett tillfälle för att ha möjlighet att prata enskilt. – Hälsoformulären och hälsosamtalet ger oss möjlighet att fånga upp de som behöver extra stöd och hänvisa dem till rätt instans där de kan få ytterligare hjälp. Den här studien bekräftar hur viktigt vårt förebyggande arbete med Salut är och ger oss motivation att driva den här typen av frågor vidare, avslutar Hanna Nyström. Källa: Region Västerbotten

Studien är gjord av Ingrid Wilson, Eva Eurenius*, Marie Lindkvist*, Kerstin Edin* och Kristina Edvardsson *Författare från Umeå universitet, övriga från australienska universitet. Artikeln publicerades i Midwifery online 30 oktober 2018, i tryckt format februari 2019.

ler a i c pe

de n a d ju

sid. 81! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #1 2019

DNA-pussel avslöjar sällsynta kromosomfel Anna Lindstrand docent, biträdande överläkare. Foto: Ola Lundström

Med pusselbitar från fyra olika DNA-analyser har forskare vid Karolinska Institutet kunnat kartlägga tre extremt komplexa kromosomav vikelser. Därmed har familjerna fått svar på orsaken till barnens svåra symptom. Målet är ett test som kan användas kliniskt. Studien är publicerad i den vetenskapliga tid skriften PLOS Genetics.

En av 500 personer bär på en balanserad kromosomförändring. Här finns all arvsmassa kvar men inte på rätt plats. Det behöver inte leda till medicinska problem, allt beror på var felen sitter. Däremot kan friska bärare få fertilitetsproblem eller löpa en ökad risk att få barn med sällsynta genetiska sjukdomar. Anna Lindstrand, kliniskt aktiv forskare vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, leder 62

#1 2019

en forskargrupp som har specialiserat sig på att studera den genetiska bakgrunden till sällsynta diagnoser. Dit hör sjukdomar som beror på komplexa kromosomförändringar. Tog den senaste tekniken till hjälp

Under två års tid har hon och hennes kollegor tagit den senaste tekniken till hjälp för att försöka hitta den genetiska orsaken till de svåra symptom som tre personer har haft sedan de var små. Varken studier av kromosomerna i mikroskop eller så kallad helgenomsekvensering av arvsmassan med standardtekniken ”short read” hade avslöjat exakt vad som orsakade problemen. – Vi visste att de bar på en eller flera konstiga kromosomer, men vi visste inte hur de såg ut på detaljnivå, säger Anna Lindstrand, docent vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet.

Den kunskapen är viktig dels för att kunna ge rätt vård till den som drabbats, dels för att kunna göra fosterdiagnostik i de fall där föräldrarna vill ha fler barn. För att hitta svaren valde forskarna att även studera arvsmassan med nyare helgenomsekvenseringstekniker. De gör det möjligt att studera längre DNA-molekyler och även få högupplösta bilder av kromosomerna. – Genom att slå ihop resultaten kunde vi lösa pusslet. Vi lyckades sätta samman hela den förändrade kromosomen hos en patient samt de kromosomer som är iblandade i de två andra fallen. Resultatet visar att kromosomavvikelserna hos de tre tonåringarna var för sig är så sällsynta att de är unika. – Det går inte ens att räkna på sannolikheten att någon annan i världen skulle få exakt samma 36 brottspunkter på kromosom 1 som en av våra patienter hade, säger Anna Lindstrand.

Målet är ett kliniskt test

Budskapet med studien är att det finns ett värde att gå vidare med flera helgenomstudier när man i kliniska miljöer hittar den här typen av avvikelser, konstaterar hon. – Det finns ett stort kliniskt intresse att få bättre metoder som gör att man i detalj kan säga vad som är fel. Forskarna vill nu gå vidare och studera metoden på hundratals personer med olika typer av komplicerade kromosomavvikelser. Målet är ett test som kan användas ute på kliniker. – I framtiden kanske man kan använda den här metoden direkt när man har ett sjukt barn och inte förstår varför. Det tror jag kan bli verklighet om ett par år. Men i dags läget är metoden nog mer som en uppföljande analys. Källa: Karolinska Institutet

Studien utfördes i samarbete med forskare från KTH, Stockholms universitet samt amerikanska Baylor College of Medicine i Houston. Forskningsprojektet finansierades av anslag från SciLifeLab, Vetenskapsrådet, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Hjärnfonden, Riksbankens Jubileumsfond/ Erik Rönnbergs donation och Stockholms läns landsting.

Publikation “Comprehensive structural variation genome map of individuals carrying complex chromosomal rearrangements”. Jesper Eisfeldt, Maria Pettersson, Francesco Vezzi, Josephine Wincent, Max Käller, Joel Gruselius, Daniel Nilsson, Elisabeth Syk Lundberg, Claudia M.B. Carvalho, Anna Lindstrand. PLOS Genetics, online 8 februari 2019, doi: 10.1371/journal.pgen.1007858

#1 2019

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Dikter av Mattias Kronstrand

Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

150 kr

Tillkommer 36 kr för porto inkl moms. TOTALT 186 kr/ex

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”DET MESTA” Av Mattias Kronstrand Antal ex

Plats för frimärke

Pris 186 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 64 2

2017 #1 #62019

MEDICINNOTISER

Fettrik diet alternativ behandling för barn med svår epilepsi Ketopannkaka kan ingå i kosten för barn som behand las med så kallad ketogen diet. Pannkakan inne håller ägg, rapsolja och en fettemul sion (specialpro dukt bestående av fett och vatten). Till pannkakan ser veras exempelvis grädde och blåbär. Foto: CanStock, arkiv

Cirka en tredjedel av alla barn med epilepsi sva rar inte tillräckligt bra på läkemedelsbehand ling. På Akademiska barnsjukhuset finns sedan ett år kostbehandling som ett behandlingsal ternativ. Det handlar om en diet med mycket fett och väldigt lite kolhydrater och protein som syftar till att ändra kroppens energiomsättning för att minska anfallen.

– Just nu behandlas åtta barn med så kallad ketogen diet på barnsjukhuset och de flesta har fått en tydlig förbättring med färre anfall. I vissa fall kan man bli helt anfallsfri av behandlingen. Det är väldigt positivt eftersom en del av barnen kan ha 10–30 anfall om dagen eller mer, säger Susanne Fredén, dietist på Akademiska barnsjukhuset. Kostbehandlingen introducerades på Akademiska barnsjukhuset våren 2018. Innan dess var barnen hänvisade till andra sjukhus i landet. Behandlingen innebär att barnen får en så kallad ketogen diet, individuellt utformad, med måltider bestående av mycket fett och lite protein och kolhydrater. Barnet får inte äta något utöver det som ingår i dieten. Behandlingen pågår två år eller längre. Oftast består dieten av fyra till fem måltider som intas regelbundet. Både mat och vätska fördelas jämnt över dagen. Trappa ned på läkemedelsbehandling

Syftet med dieten är att barnen ska få färre, kortare och / eller lindrigare anfall. Man kan inte screena patienterna utan måste prova och se om dieten fungerar. I vissa fall kan där kosten ger bra resultat kan man, enligt Susanne Fredén, trappa ned på läkemedelsbehandling som ofta ger biverkningar. Dieten kan vara ett alternativ för barn som inte kan bli aktuella för epilepsikirurgi. Fem av 1 000 barn i Sverige har epilepsi, totalt cirka 10 000 barn. De allra flesta kan behandlas med konventionell läkemedelsbehandling, ofta en eller två mediciner. Men ungefär en tredjedel svarar inte tillräckligt bra på farmakologisk behandling. – Det är dessa svårbehandlade barn som är vår målgrupp. De har ofta prövat flera läkemedel med otillräcklig effekt. Dieten förändrar kroppens energiomsättning. Ketogen diet som behandling för barn med svår epilepsi • Innan man startar behandlingen uppskattas barnets individuella energibehov och kompletterande medicinsk utredning görs. • M åltiderna utformas individuellt i samråd med dietist. Vätskebehovet beräknas efter barnets kroppsvikt. Föräldrarna mäter/registrerar även barnets anfall under minst en månad, både typen och anfall och hur ofta de kommer. Detta för att kunna jämföra effekten. • Behandlingen påbörjas på sjukhuset där barnet är inlagt under en vecka tillsammans med en förälder. Efter utskrivningen har man nära samarbete mellan vårdnadshavare, dietist, sjuksköterska och läkare. Utöver maten som innehåller en stor andel fett behöver barnet komplettera med

Kroppen övergår till att förbränna fett istället för kolhydrater, ungefär som vid fasta, förklarar Susanne Fredén. Spelfilm om kosten

Den exakta mekanismen bakom effekterna på epilepsianfall är inte helt klarlagd. När fett förbränns producerar levern ketoner, ett slags bränslemolekyler, som påverkar hjärnan. Det kan, enligt Susanne Fredén, liknas vid ett alternativt bränsle för kroppen, som används när kroppen inte har tillgång till blodsocker (glukos). – Ketogen diet är känt sedan lång tid och användes redan på 1920-talet, innan läkemedel mot epilepsi fanns. När läkemedel mot epilepsi utvecklades och började användas blev behandling med ketogen diet mer ovanlig men användes kontinuerligt vid några större epilepsisjukhus i USA. Efter att en filmproducent på 1980- talet gjort en spelfilm om kosten, då hans egen son fick prova ketogen diet och blev anfallsfri, kom kosten mer i bruk igen. Dieten är nu ett väl beprövat behandlingsalternativ mot svårbehandlad epilepsi.

Susanne Fredén, dietist. Foto: Elisa beth Tysk

Källa: Akademiska sjukhuset

olika vitaminer och mineraler för att undvika näringsbrist. •F öräldrarna följer upp och rapporterar hur det går. De får lära sig kontrollera barnets ketoner och blodsocker, som mäts genom ett stick i fingret. Vidare dokumenterar föräldrarna barnets epilepsianfall och hur allmäntillstånd utvecklas, matlust, eventuella biverkningar som illamående och förstoppning, men också hur barnet sover. Föräldrarna ska även notera om barnet får infektioner. Barnets vikt och längd kontrolleras regelbundet. •B ehandlingen följs upp vid ett flertal återbesök på sjukhuset. Det första sker fyra veckor efter utskrivning, därefter sker besöken efter tre, sex och tolv månader. I samband med återbesöken kontrolleras en rad olika parametrar. Nedtrappning av epilepsimediciner görs individuellt.

#8/9 2018

Foto: CanStock, arkiv

Nya rön om KOLLOIDALT SILVER Användningen av kolloidalt silver (KS) har fortsatt att väcka debatt i Sverige och nu även i Finland. Min tidigare artikel om kolloidalt silver i Medicinsk Access, 2016 #3, fick ett stort genom slag och ledde bland annat till en intervju och ett inslag i filmen »Silverbibeln», som finns på Almanova/Youtube.1 Det känns angeläget att komma med ytterligare förklaringar till hur och varför kolloidalt silver verkar fungera.

Läkemedelsverket har klargjort att kolloidalt silver inte är registrerat som läkemedel och därför inte får marknadsföras som ett läkemedel med effekt på infektioner och sjukdomar såsom ebola,2 malaria och cancer. Det saknas vetenskapliga studier, vilket inte hindrade en registrering som kosttillskott före 2007.3, 4 Var och en är dock i sin fulla rätt att använda kolloidalt silver såväl för invärtes som för utvärtes bruk. Information finns på sociala media. Nämnas kan att FDA i USA godkänner kolloidalt silver som kosttillskott fr o m 1999, dessförinnan var det 66

#1 2019

registrerat som mineraltillskott. WHO skriver i sina riktlinjer för dricksvatten att 10 g Ag under en livstid, är en helt säker dos.5 Vattentankarna på stora fartyg, vattenreningsverk och vattenåteranvändning i NASA:s rymdfarkoster har länge renats med kolloidalt silver. Kolloidalt silver är i Sverige registrerat som vattenreningsprodukt och lyder under kemikalieinspektionen. Sverige och EU godkänner användningen av silver i form av desinfektionsmedel. Det är intressant att se hur kolloidalt silver under det senaste halvseklet nedgraderats från läkemedel, till godkänt mineraltillskott, till allmänt kosttillägg och nu betraktas som desinfektionsmedel. En pågående utvärderingsprocess skall bedöma om silver som desinfektionsmedel är acceptabelt ur miljö- och hälsosynpunkt.6, 7 Vad är kolloidalt silver?

En lösning av kolloidalt silver består av vatten till 99,999 procent om det i detta vatten finns 10 ppm silverpartiklar i form av joner och oladdade partiklar. Koncentrationen i vattnet uttrycks i ppm (parts per million). Storleken på

partiklarna varierar runt 10 nanometer undantagsvis upp till 100 nanometer. En nanometer är en miljarddels meter. Ju mindre partikeln är desto större blir den exponerade ytan med Ag+ i relation till volymen. Den pyttelilla storleken medför en ökad exponering av Ag-jonerna i jämförelse med de större partiklarna. Silvernanopartiklar under 20 nm är t ex mer än 100 gånger så effektiva som de större partiklarna p g a de små partiklarnas stora yta i förhållande till sin volym.8 Storleken på partiklarna såväl som koncentrationen har således betydelse för det kolloidala silvrets verkningsgrad. Fördelningen mellan de aktiva Ag-jonerna och de inerta Ag-nanopartiklarna (Ag-NP) kan variera i olika lösningar, exempelvis 70/30 i Ionosil. Partiklarna kan jämföras med storleken av DNAsträngarna på längden (10 nm). Dessa partiklar tar sig genom biologiska barriärer såsom cellmembran och cellväggar och är t ex betydligt mindre än de röda blodkropparna (7000 nm). Det finns inga studier på om partiklarna kan ta sig igenom blodhjärnbarriären eller moderkakan.9 Var finns normalt dessa små silverpartiklar?

De finns i vårt kretslopp, i jorden och i vattnet vi dricker. Vi tar upp 40-88 mikrogram silver per dag genom maten vi äter och vattnet vi dricker. Upptaget kan variera beoende på jordarnas beskaffenhet och typen av livsmedel. Svamp kan innehålla mer än 100 mikrogram Ag per kg. I takt med att kroppen tar upp silver, utsöndrar kroppen silver främst via lever och galla för att reglera silverinnehållet i kroppen, till en mindre del via njurarna. Studier visar att kroppen kan reglera ett intag av 2000 mikrogram silver dagligen under flera månader genom att öka utsöndringen i motsvarande grad.10 Man anser att en normal koncentration av silver i blodserum är mindre än 2 mikrogram per liter.11 Kroppen beräknas innehålla totalt 1 mg silver. Tack vare vår kropps förmåga till balans, vilken utvecklats under hela mänsklighetens historia, så hålls silverhalten tämligen konstant. Kan man bli förgiftad av KS och få blåfärgning (argyria)?

Silver har en låg grad av toxicitet i den mänskliga kroppen.12 1999 skickade en fabrikant för KS in följande förfrågan till FDA: Hur många döda, hur många fall av allergier, hur många biverkningsrapporter, hur många fall av argyri med elektrokolloidalt silver respektive kolloidalt silver utan stabiliserande substans har ni registrerat? Svaret blev INGA på alla frågorna.13 För att få i sig 10 gram silver så måste man dricka 1000 liter elektrokolloidalt silver med 10 ppm, vilket är en omöjlighet. I in vitro-preparat ansamlas silver, eftersom det inte elimineras. Utsöndringen från människokroppen är 95-99 procent redan första dygnet efter intag.10 Halveringstiden har beräknats till flera dagar utifrån in vitro-studier på cellodlingar.5 Det speglar just svårigheten att överföra data från in vitro- till in vivo-studier och förklarar litteraturens motsägelsefulla information.

I djurmodeller använder man ofta höga koncentrationer av Ag, upp till 1000 mikrogram per kg. Studierna är oftast baserade på toxiska silversalter typ silvernitrat. Cellodlingar har dessutom inte heller levande kroppars kompensationsmekanismer genom immunsystem och utrensningssystem. I tidigare litteratur kallades även silversalter för kolloidalt silver. Olika silverföreningar, exempelvis silvernitrat, som intagits oralt kunde ge argyri. Silvernitrat har även använts för behandling i urinblåsan och som lapis (AgNO3) i de nyföddas ögon för att förhindra gonorrésmitta. Detta silversalt var 30 000 gånger starkare än KS på 10 ppm. Det innehöll således 300 000 ppm. Enligt uppgift har silvernitrat en dödlig dos på 10 gram.14 Rent silver i mängder om 5 gram per kilos kroppsvikt verkar å andra sidan inte ge några biverkningar, detta har verifierats genom djurstudier.15a Det finns i litteraturen en fallbeskrivning av en 17-årig pojke med utbredda djupa brännskador, som fått argyri genom en systemeffekt efter behandling med förband innehållande silver. Hans serumblodvärde nådde en topp på 107 mikrogram/kg.15b Det krävs således en hög exponering under lång tid för att ge argyri. Sägas bör att varken FDA eller Giftinformationscentralen har några anmälda fall av argyri på elektrokolloidalt silver.

Anatomi av en djur-/människocell. Foto: Arkivbild

Varför anses silver inte som en nödvändig spår metall i kroppen?

Man säger att silver i motsats till koppar, zink, selen, krom, magnesium, mangan och molybden inte deltar i några enzymatiska processer och alltså inte är essentiellt. Det stämmer att man inte funnit någon sådan betydelse. Silver går igenom kroppen mer eller mindre fullständigt och inert under ett dygn, endast en liten reserv finns kvar. Å andra sidan visar flera studier att silver är viktigt för bekämpning av mikrober samt för vårt immunförsvar.16 Hårmineralanalyser har visat att låga värden på silver är kopplat till ökad infektionsbenägenhet.17 Förbandsmaterial som frisätter silverjoner över svårläkta sår och brännskador har använts sedan tidigt #1 2019

Kolloidalt silver anses vara så effektivt tack vare de multipla sätten att angripa mik rober och defekta celler, som upplevs som artfrämman de protein. Foto: CanStock.

1970-tal för den goda antibakteriella effekten.11 Det visade sig att Ag-jonerna har en antiseptisk och läkande effekt på skadad hud. Silverjonerna ökar syretillförseln och inducerar därigenom en ökning av lymfocyter och röda blodkroppar.18, 22 Den ökade syretillförseln medför en ökad vätesuperoxidhalt i kroniska sår, som i sin tur inducerar proliferation av ny vävnad genom induktion av VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Det medför att läkningen påskyndas väsentligt.19 Silverjonerna kan modulera ett överaktivt immunförsvar. Rodnad och svullnad minskar genom att de pro-inflammatoriska signalsubstanserna (cytokinerna) dämpas.20, 21, 22 Det är oomtvistat att silver har klinisk effekt på sårbehandling med snabb läkning och minimal ärrbildning23 Silver samarbetar med olika delar av immunsystemet för att bekämpa främmande proteiner i form av bakterier, virus och svamp, och bidrar även till phagocytos av defekta kroppsceller och dess nedbrytningsprodukter. Det resulterar bland annat i en snabbare apoptos av artfrämmande proteiner.24, 25 Normala kroppsceller har stabila mitokondrier med en låg halt av ROS p g a kroppens egna antioxidanter, som normalt skyddar friska celler.11 Silvret fungerar i människokroppen tack vare ett levande biologiskt system.

Just det faktum att silver inte ingår i enzymatiska processer, gör att det betraktas som en genomgångsmetall. Silvret kan via intracellulära metalloproteiner som metallothionin genomkorsa cellmembranen.26 Silverjonen Ag+ är väldigt reaktiv i vätska, varför man inte anser att silvret tar sig fram via diffusion. Ag-jonen reagerar lätt med saltsyrans kloridjoner i magsäcken och bildar silverklorid. Kroppens ammoniak löser upp silverkloriden. Det nya komplexet kan sedan binda till plasmaproteiner såsom 68

#1 2019

globuliner, som fungerar som metalloprotein.5 Ag-jonen är som sagt väldigt reaktiv och kan bära syreatomer (O) tio till tjugo gånger sin egen volym. Vi kan lätt dra parallellen med järn (Fe), som binder mycket syre och forslas med det välkända metalloproteinet hemoglobin i blodbanan. Hypotesen om varför silver är verksamt mot mikrober.

Forskning in vitro visar att silver fungerar genom katalytisk oxidation. Per definition förbrukas inte en katalysator. Processen börjar med att Ag-jonerna absorberar stora mängder reaktivt syre, som reagerar med sulfhydrylgrupper på bakteriernas yta. H+ (väte) lossnar från dessa grupper och bildar H2O (vatten). Kvar blir R-S-S-Rbindningar med inaktivt svavel. Bakteriens cellvägg och cellmembran går sönder, vilket blockerar energidistributionen och cellandningen. Då bakterier saknar cellkärna ligger DNA-materialet fritt i cytoplasman, lättillgängligt för silverjonerna och kroppens immunceller. Det tredje steget är när Ag-jonerna binder sig till mikrobens DNA och bildar klumpar, som kan ses i elektronmikroskop. Bakterien kan inte längre reproducera sig, varvid infektionen slutar att sprida sig.27 ROS (Reactive Oxygen Species) från syret bundet till Ag-jonerna sätter igång T-cellerna, som identifierar inkräktaren som främmande protein. Immuncellerna stimuleras till att öka i antal och även öka sin effektivitet. De phagocyterande makrofagernas (mastcellernas) aptit ökar genom att de skadade mitokondrierna frisätter mer väteperoxid.28 Kolloidalt silver anses vara så effektivt tack vare de multipla sätten att angripa mikrober och defekta celler, som upplevs som artfrämmande protein. Traditionella antibiotika angriper endast bakteriernas cellväggar och

har därför ingen effekt på virus, som saknar cellväggar. Med anledning av den tilltagande antibiotikaresistensen vore det angeläget att utforska substanser med andra angreppsmetoder. Resistensutveckling med kolloidalt silver försvåras p g a de multipla angreppspunkterna i synnerhet blockeringen av cellandningen, som gör att bakterien går under innan den hinner mutera och bli resistent.29, 30 Kolloidalt silver har även fördelen att vara självrenande genom de antiseptiska egenskaperna. Det gör att KS inte behöver förvaras i kyla utan kan användas i varma klimat, vilket man gjort i t ex Afrika. Medicinskteknisk utrustning

Forskningen har hittills varit mer inriktad på toxikologi och användning i omgivningen än på humanmedicin. Forskarna ser nu möjligheten att använda silvernanopartiklar för en rad olika funktioner tack vare Ag-NP:s höga biokompatibilitet och deras antibakteriella förmåga. Det växande området med medicinskteknisk utrustning såsom katetrar och olika implantat, tolereras bättre av kroppen genom överdrag av Ag-nanopartiklar. Framförallt motverkas mikrobiologisk påbyggnad.

Sammanfattning

Kolloidalt silver skulle med fördel kunna bli ett komplement till traditionell cytostatikabehandling, till infektionsbehandling vid antibiotikaresistens och sårbehandling. Man ser även möjligheten att skräddarsy nanopartiklar för att leverera biomolekyler till specifika celler för behandling av sjukdomar. Dessa applikationer medför en vidare utveckling av silvernanopartiklar, vilket sammanför industri, akademi, forskningslaboratorier och reglerande myndigheter. De uppenbara svårigheterna att extrapolera från invitrostudier till in-vivo gör det angeläget med invivo-studier. ADME-studier (Absorption, Distribution, Metabolism och Excretion) behövs för att fastställa doser och verkningsmekanismer för olika användningsområden.31 AGNETA SCHNITTGER Med Dr. Gynekolog vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes Frankrike

Referenser 1. http://almanova.eu/ny-dokumentarfilm-om-kolloidalt-silver-silverbibeln/ 2. http://www.fawkes-news.com/2014/10/dapres-un-document-declassifie-de.html 3. https://lakemedelsverket.se/Sok-pa-webbplatsen/?q=kolloidalt%20silver 4. https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/oonskade-amnen/kolloidalt-silver 5. World Health Organisation (WHO): Guidelines for drinking- water quality. Vol 2 Health criteria and other supporting information. WHO 1996. 6. https://www.kemi.se/sok?query=Silver&fv=2 7. Wijnhoven. S.W.P., Peinerburg. W.J.G.M., Herberts. C.A. et al. Nanosilver-a review of available data and knowledge gaps in human and enviremental risk assessment. Nanotoxicology. 2009 ; 3:2. 1,096-138 8. Cooper R., White R .J. Silver sulfadiazine. A review of the evidence. Wounds UK. 2005; 1:2,51-61. 9. Johnston, H.J., Hutchison, G., Christensen, F.M., et al. Review of the in vivo and in vitro toxicity of silver and gold particulates: Particle attributes and biological mechanisms responsable for the observed toxicity. Crit Rev Toxicol. 2010 ; 40 :4, 328-346 10. http://www.silver-colloids.com/Papers/Altman Study.PDF. 11. Lansdown, A.B., A pharmacological and toxicological profile of silver as an antimicrobial agent in medical devices. Adv Pharmacol Sci. 2010 ; 2010.910686. Epub 2010 12. Wilkinson L. J., White R.J. Chipman J. K. Journal of wound care, vol 20. No 11. November 2011. Silver and nanoparticles of silver in wound dressings: A review of efficacy and safety. 13. B rent Finnigan, Utopia Silver, tillverkare av kolloidalt silver, USA, October 1999. 14. Walker M., Cochrane C.A. Bowler P.G. et al. Silver deposition and tissue staining associated with wound dressins containing silver. Ostomy Wound Manage 2006.52 :1,42-50. 15a. M aneewattanapinyo, P., Banlunara W et al. An evaluation of acute toxicity of colloidal silver nanoparticules. J Vet Med Sci. 2011 Nov; 73(11) :1417-23. Epub 2011 Jun 29. 15b. Trop M., Novak M., Rodl S. et al. Silver-coated dressing acticoat caused raised liver enzymes and argyria-like symptoms in burn patient.J. Trauma 2006 ; 60. 1,648-52 16. Pozo, D. : Immune-based disordres : the challenges as for translational immunology. J Cell Mol Med, 2008, 12,(4), 1085-1086. 17. Becker R.O., Selden G. : The Body Electric, Harper Paperbacks, pub 1998, August 5 18. B echold H. Colloids in Biology and Medicine, 1919 19. Roy S, Khanna S., Nallu K., et al. Dermal wound healing is subject to redox control. Mol Ther. 2006 ; 13 :1, 211-230. 20. B hol, K.C., Schechter P.J. Topical nanochristalline silver cream suppresses inflammatory cytokines and induces apoptosis of inflammatory cells in a murine model of allergic contact dermatitis. Br J Dermatol 2005 ; 152 :6,1235-12 21. Wright J.B., Lam. K., Buret. A.G. et al. Early healing events in a porcine model of contaminated wounds : effects of nanochristalline silver on matrix matrix metalloproteinases, cell apoptosis and healing. Wound Repair Regen. 2002 ; 10 :3, 141-151. 22. Tian, J. Wong, K.K. et al. Topical delivery of silver nanoparticles promotes wound healing. Chem Med. Chem. 2007, 2, (1), 129-136 23. D uhamel B.G. : Electric Metallic Colloids and Their Therapeutic Applications, The Lancet, jan 13, 1912 p 29-30. 24. Christensen, J.E., Thomsen, A.R. : Coordinating innate and adaptive immunity to viral infection : mobility of the key. APMIS, 117, (56), 338-355. 25. Klippstein,R., Fernandez-Montesinos; R.,. Castillo, P.M. et al. Silver Nanoparticles Interactions with the Immune System: Implications for Health and Disease, (March 1st 2010). Silver Nanoparticles, David Pozo Perez, IntechOpen, DOI: 10.5772/8511. Available from: https://www.intechopen.com/books/silver-nanoparticles/silver-nanoparticles-interactions-with-theimmune-system-implications-for-health-and-disease. 26. Lansdown A. B. : A pharmacological and toxicological profile of silver as an antimicrobial agent in medical devices. Adv. Pharmacol. Sci. 2010 ; 2010 :910686. Epub 2010 27. Chalaupka.K., Malam Y. Seifallan A.M., Nanosilver as a new generation of nanoproduct in biomedical applications. Trends Biotechnol. 2010 ; 28 :11,580-588. 28. KurzmannA., Andersson B.,Thurnherr B., et al. Toxicology of engineered nanomaterials focus on biocompatibility, bio distribution and biodegradation. Biochim.Biophys Acta 2011 ; 1810 :3,361-373 29. Simon,J. Sanuj K G, Shijitha AJ, et al. Antibacterial Activity of Nanomaterials Synthesized From Plant Extracts Against Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Int J Environ Sci Nat Res. 2017;4(4): 555645. DOI: 10.19080/ IJESNR.2017.04.555645 30. Lansdown AB Silver. I: Its antibacterial properties and mechanism of action. J Wound Care. 2002 Apr;11(4):125-30. PMID: 11998592 DOI: 10.12968/jowc.2002.11.4.26389 31. Zolnik, B.S., Sadrieh, N.: Regulatory perspective on the importance of ADME assessment of nanoscale material containing drugs. Adv Drug Deliv Rev, 2009, 61, (6), 422-427.

#1 2019

När sjuksköterskorna i sina enkätsvar bedömde att patientsäkerheten och vårdkvaliteten var utmärkt, så visade också objektiva mått en tydligt minskad risk för att patienterna skulle dö inom 30 dagar. Foto: CanStock.

Tydlig koppling mellan sjuksköterskors arbetsmiljö och patientsäkerhet Lisa Smeds Alenius disputerade nyligen på Karolinska Institutet med en avhandling om faktorer i sjuksköterskors arbetsmiljö som kan kopplas till vårdens kvalitet och säkerhet. Avhandlingen visar att upplevelsen av att det finns tillräckligt med personal och resurser, ledarskapet på avdelnings- och sjukhusnivå liksom samarbetet med läkare, har stor bety delse för hur sjuksköterskor bedömer patient säkerheten, bedömningar som i sin tur visat sig överensstämma med objektiva mått på patient säkerhet. Varför ville du undersöka detta?

– Med begränsade resurser i vården, både vad gäller personal och ekonomi, ville jag undersöka hur sjuksköterskor upplever sin arbetssituation för att bättre kunna använda hela deras kompetens till nytta för patienterna men också för sjukhuset som organisation. 70

#1 2019

Vilken metod använde du?

– Avhandlingen bygger på data från den svenska delen av det internationella, EU-finansierade projektet ”Registered Nurse Forcasting” (RN4CAST), med enkätsvar från 11 000 sjuksköterskor på medicinska och kirurgiska vårdavdelningar på samtliga akutsjukhus i Sverige. Även uppgifter från det nationella patientregistret användes, samt data om sjukhusen. Vad kom du fram till?

– Den faktor som hade störst inverkan på sjuksköterskornas bedömning av patientsäkerheten på deras avdelning var upplevelsen av att det fanns tillräckligt med personal och resurser. Även ledarskapet, både nära avdelningen samt på sjukhusövergripande nivå hade stor betydelse, likaså samarbetet med läkare. Avhandlingen visar också att sjuksköterskors bedömningar kan utgöra ett viktigt underlag i beslut om patientvården. När sjuksköterskorna i sina enkätsvar bedömde

att patientsäkerheten och vårdkvaliteten var utmärkt, så visade också objektiva mått en tydligt minskad risk för att patienterna skulle dö inom 30 dagar. I fritextsvar beskrev många sjuksköterskor att de upplevde förväntningar och krav på att de skulle upprätthålla en hög kvalitet och säkerhet i vården, samtidigt som de upplevde små möjligheter att påverka de förutsättningar som krävdes. Flera olika organisatoriska faktorer som försvårar möjligheten för sjuksköterskor att nyttja hela sin professionella kompetens blev också tydliga. Vad var överraskande?

– Vi kunde utläsa ett enormt engagemang och en stor vilja hos sjuksköterskorna att använda och dela med sig av sina kunskaper, då är det beklämmande att det inte finns organisatoriska förutsättningar för det. Man var också väldigt nöjd med sitt yrkesval, men inte nödvändigtvis sin arbetsplats. Den kraften tycker jag att man kan använda, att många vill jobba kvar under rätt förutsättningar. Vad hoppas du att resultatet ska leda till?

– Jag hoppas att avhandlingens resultat ska stimulera sjuksköterskor att tillsammans med chefer på olika nivåer undersöka hur sjuksköterskornas kompetens och kapacitet används. Omvårdnad är en central del av patientvården och som den största yrkesgruppen på sjukhusen är det viktigt att sjuksköterskornas professionella kunskap

används på ett mer strategiskt och effektivt sätt. Det handlar inte enbart om att sjuksköterskor ska ha ett självklart inflytande över vården utan också om att nödvändiga förutsättningar ska finnas, som exempelvis tillräckligt med personal och resurser, samt stödjande organisatoriska strukturer. Man kan även tänka sig att ökade möjligheter för sjuksköterskor att kunna nyttja hela sin kompetens rimligtvis skulle kunna leda till att sjukhusen blir mer attraktiva och därigenom förbättrar möjligheterna att rekrytera och behålla kompetent personal. Vad ska du göra nu?

– Jag vill fortsätta forska kring hur vården kan ta tillvara personalens kompetens på ett så bra sätt som möjligt, vilket också kan gagna patienterna. Jag vill också inkludera andra yrkesgrupper för att se hur de upplever sin arbetssituation och hur deras kompetens tas tillvara.

Lisa Smeds Alenius, leg sjuksköterska och doktorand. Foto: Stefan Zimmerman.

Källa: Karolinska Institutet Text: Helena Mayer

Avhandling ”Conditions for care: factors in the nurse work environment related to safe and high quality care in acute care hospitals” https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/46534

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA

En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från fyra nordiska länder. Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex

Ja tack! Jag beställer ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#1 2019

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

#1 2019

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand. I boken med undertiteln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

BOKTÄVLING

Körer kan vara allt ifrån stora kända som turnerar i världen, till små lokala som sjunger i skolan, i kyrkan, på arbetsplatsen eller i grannskapet.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Det är farligt att inte sjunga” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Det är farligt att inte sjunga”

FRÅGA: HUR MÅNGA AKTIVA I SVERIGE SJUNGER I KÖR? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#1 2019

Den första patienten som är amputerad nedanför armbågen och har en implanterad osseo-neuromuskulär protes. Protesen är virtuell under läkningsperioden efter operationen, för utvärdering av gränssnittet. Bild: Max Ortiz Catalan.

Den första fingerfärdiga och kännande handprotesen har implanterats En svensk patient med amputerad hand har blivit den första mottagaren av ett osseoneuromuskulärt implantat som styr en mycket rörlig handprotes. Under en banbrytande operation placerades titanimplantat i bägge underarmsbenen (radius och ulnar). Från implantaten drogs elektroder till nerver och muskler, som både samlar in signaler som styr en robothand och förser den med känsel. Detta gör den till den första kliniskt framgångs rika, fingerfärdiga och kännande handprotesen som kan användas i vardagslivet. Genombrottet är en del av EU-projektet Detop.

Den nya implantatteknologin har utvecklats i Sverige av ett forskarlag som leds av Max Ortiz Catalan på Chalmers och Integrum AB – företaget bakom den första benförankrade protesen som fästs i en arm eller ett ben med hjälp av osseointegration. Operationen, som är den första i sitt slag, leddes av Rickard Brånemark och Paolo Sassu. Den genomfördes på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som en del i det större projektet Detop, finansierat av EU-kommissionen genom Horisont 2020. Konventionella handproteser förlitar sig på elektroder placerade ovanpå huden för att utvinna styrsignaler från de underliggande musklerna i armstumpen. Dessa ytliga elektroder levererar begränsade och opålitliga signaler, som bara möjliggör styrning av ett par basala handrö74

#1 2019

relser (öppning och stängning av handen). Man kan få ut rikare och mer pålitlig information genom att i stället implantera elektroder i alla de muskler som återstår i armstumpen. Den första patienten har nu fått sexton elektroder implanterade, för att skapa omfattande rörelsekontroll i en ny handprotes som har utvecklats i Italien av Scuola Superiore Sant’Anna och Prensilia. Användarna vet inte hur hårt de greppar

Dagens proteser ger också begränsad sinnesåterkoppling. De ger inte beröringsintryck eller rörelseintryck, så användarna måste förlita sig på enbart sina synintryck när de använder proteserna. Användarna vet inte hur hårt de greppar tag i ett föremål – de känner inte ens att de vidrör föremålet. Genom att implantera elektroder i de nerver som tidigare kopplade till de biologiska sensorerna i den förlorade handen, kan forskarna stimulera dessa nerver elektriskt på ett sätt som liknar informationsöverföringen hos den saknade biologiska handen. Resultatet blir att patienten uppfattar att intrycken kommer från den nya proteshanden, eftersom den har sensorer som gör att nerverna stimuleras till att leverera sådana intryck. En av de viktigaste aspekterna hos den nya teknologin är att det är den första som är användbar i patienternas dagliga liv. Den är alltså inte begränsad till forskningslaboratorier. En svensk del av forskargruppen – Integrum och Chalmers – har tidigare demonstrerat att styrning

av en kännande protes fungerar i vardagslivet med hjälp av liknande teknologi, hos patienter som är amputerade ovanför armbågen. Implanteringen i underarmen innebär flera utmaningar

Tidigare var detta inte möjligt hos patienter som är amputerade nedanför armbågen, där det finns två mindre ben i stället för ett stort ben som ovanför armbågen. Implanteringen i underarmen innebar flera utmaningar i utvecklingen av implantatsystemet. Å andra sidan erbjöd den också möjligheten att uppnå mer avancerad styrning av den artificiella handen. Det beror på att det finns många fler muskler att utvinna neurala kommandon ifrån hos patienter som är amputerade nedanför armbågen. Ben försvagas om de inte används och belastas, vilket vanligtvis händer efter amputationer. Patienten genomgår därför ett rehabiliteringsprogram för att återfå styrkan i sina underarmsben så att hon ska kunna belasta proteshanden fullt ut. Parallellt tränar hon också i en miljö med virtuell verklighet för att återfå förmågan att styra sin

förlorade hand. Om några veckor kommer hon att börja använda proteshanden, med ökande funktionalitet och känsel, i sitt vardagsliv. Ytterligare två patienter i Italien och Sverige kommer att få implantat med denna nya generation av proteshänder inom några månader. Chalmersforskaren Max Ortiz Catalan, docent och föreståndare på Chalmers laboratorium för bio mekatronik och neurorehabilitering, har lett utvecklingen sedan den startade för tio år sedan – i början med patienter som är amputerade ovanför armbågen. – Det har rapporterats om flera avancerade protesteknologier under det senaste decenniet, men tyvärr har de förblivit forskningskoncept som bara har använts under korta perioder i kontrollerade miljöer, säger han. Genombrottet för vår teknologi ligger i att den gör det möjligt för patienterna att använda implanterade neuromuskulära gränssnitt för att styra sina proteser och få känselåterkoppling där det betyder som mest för dem; i sitt vardagsliv.

Max Ortiz Catalan, docent och före ståndare på Chal mers laboratorium för biomekatronik och neurorehabili tering. Foto: Oscar Mattsson/ Chalmers.

Källa: Chalmers

Det svenska bidraget till EU-projektet är omfattande. Johan Wessbergs forskargrupp på Göteborgs universitet undersöker hur människan uppfattar beröring, och hur maskiner kan återskapa denna upplevelse. Christian Antfolks forskargrupp på Lunds universitet studerar hur människan reglerar sina rörelser, och algoritmer som återskapar denna så kallade motorkontroll. Den kliniska uppföljningen och kommande operationer ska utföras på Sahlgrenska Universitetssjukhuset av Paolo Sassu, i samarbete med Rickard Brånemark på Massachusetts Institute of Technology. Max Ortiz Catalan på Chalmers och Integrum leder utvecklingen av den osseo-neuromuskulära teknologin och dess integrering med den italienska protesen och alla övriga komponenter. Detop koordineras av Christian Cipriani på Scuola Superiore Sant’Anna. Projektet inkluderar också Prensilia, Göteborgs universitet, Lunds universitet, Essex University, Swiss Center for Electronics and Microtechnology, Inail Prosthetic Center, Università Campus Bio-Medico di Roma, och Instituto Ortopedico Rizzoli.

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 100 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 100 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#1 2019

Bokvinnare nr 8/9 Vinnarna av ”Gastronomisk kalender 2019” Marie Jidling Köping Mathias Thurfjell Uddevalla Gunilla Colldahl-Jäderström Västra Frölunda

FRÅGAN LÖD: V ILKET RUM FÖRKLARAR MISCHA BILLING SIN KÄRLEK TILL? RÄTT SVAR VAR: MATSALEN.

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

#1 2019

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Kartläggning av livskvaliteten hos transpersoner och hos personer som lever med hiv

”En av fem hade helt undvikit sexuella relationer efter sin diagnos” Galit Andersson, har nyligen disputerat vid institutionen för folkhälsovetenskap på Karo linska Institutet. I sin avhandling har hon kart lagt livskvaliteten hos transpersoner och hos personer som lever med hiv i Sverige med hjälp av stora enkätundersökningar.

Människor som lever med hiv skattar i allmänhet sin livskvalitet som ganska hög. Men många upplever fortfarande att stigmat relaterat till andras negativa föreställningar kring att leva med hiv skapar en negativ självbild som försämrar deras välbefinnande relativt mycket. Många påverkas av psykisk ohälsa och känslor av hopplöshet. – I studien på transpersoner såg vi att livskvaliteten och den självupplevda hälsan var lägre bland dem som hade mötts av okunskap eller fördomar i vården. Personer som ville byta juridisk kön, men av olika anledningar inte hade gjort det, hade också sämre hälsa och livskvalitet. Vad förvånande dig?

– Att en av fem deltagare i hiv-studien helt hade undvikit sexuella relationer efter sin diagnos, av rädsla för att bli avvisade eller uthängda på grund av sin hiv. Detta var trots att de flesta hade känt till sin hiv-infektion i 10-15 år och att över 95 procent av alla med känd hiv-infektion i Sverige står på mycket effektiv behandling och inte alls är smittsamma. Vad tycker du bör göras med anledning av resultaten?

– Vi måste fortsätta att informera allmänheten om hur det är att leva med hiv idag – att behandlingen är så effektiv att man i allmänhet kan leva ett långt liv med god livskvalitet. Då kan stigmat från andra människors okun-

skap minska och personer med hiv må bättre. Det är också viktigt att vården kan möta gruppens behov av stöd för psykisk ohälsa och information om sexuell hälsa. – Antalet som söker byte av juridiskt kön och könsbekräftande kirurgi har ökat kraftigt i Sverige. Så även när det gäller transpersoner är det viktigt att allmänhetens kunskap är god och att vården ger ett respektfullt bemötande. Jag tycker också att man bör se över om det går att underlätta processen för att byta sitt juridiska kön. Idag är det en lång process som är beroende av en medicinsk process; könsbekräftande behandling. Kanske skulle det underlätta om det var en rent juridisk process.

Galit Andersson, Foto: Stefan Zimmerman

Hur kommer det sig att du forskade om detta?

– Innan jag blev doktorand jobbade jag som forsknings assistent på KI och det väckte mitt intresse. Forskar gruppen, Global and Sexual Health research group, arbetade med hiv och sexuell hälsa och jag fick också möjlighet att jobba med en stor enkät om transpersoners hälsa. För båda de grupperna har det skett många förbättringar, både gällande policy och medicinsk behandling, så jag blev intresserade av att undersöka hur hälsan i de båda grupperna ser ut i dag och vilka faktorer som påverkar hälsan. Nu har Galit Andersson börjat arbeta som utredare på Folkhälsomyndigheten, på en enhet som arbetar med hiv-prevention och hbtq-hälsa. Det är roligt att jag kan fortsätta med samma typ av frågor som jag forskade på säger Galit. Källa: Karolinska Institutet

Avhandlingen: ”Quality of life and sexual health among transgender people and people living with HIV in Sweden”

#8/9 2018

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

NYKÖPINGS LASARETT

-vårdens utveckling under 1800-talet de medicinska genombrottens tid Många länslasaretts historia finns i bokform, men mera omfattande studier kring vårdens innehåll och medicinska resultat på sjukhusnivå vid olika tidpunkter från starten och framåt saknas. Under 1700-talet ersätter ett vetenskapligt synsätt de lösa teorier som tidigare präglat medicinskt tänkande. Detta leder hundra år senare till de tre medicinska genombrott som är startskottet till dagens höga förändringstakt inom sjukvården och framförallt kirurgin. Först kom narkosen 1848 och möjligheten att operera utan smärta. Sedan följde utvecklingen an anti- och aseptiken kring 1870 som erbjöd en metod att hindra uppkomsten av sårinfektioner. Det tredje att infektioner orsakades av mikrober, Kochs postulat, var ett resultat av bakteriologins stora

framsteg efter 1850-talet. Genom att gå igenom journalerna i Landstinget Sörmlands arkiv har författarna visat hur nyheter från Boston, Edinburgh och Berlin med förvånande snabbhet nådde länslasarettet i Nyköping. Dåtidens obligatoriska kvalitetssystem har gjort det möjligt att avläsa de medicinska resultaten och ställa dem i relation till utvecklingsnivån vid vårdtillfället och samtida nationella och internationella medicinska resultat. Lasarettsläkarnas förmåga att introducera dessa genombrott i Nyköping är värd läsarens beundran och en undran om kollegor på små svenska universitetssjukhus i framtiden förmår att framgångsrikt införa stora tvärvetenskapliga genombrott från världsledande institutioner och då med jämlika resultat och bevarad tillgänglighet för sina regioninnevånare.

150 kr

Tillkommer 79 kr för porto inkl moms. TOTALT 229 kr/ex (ordinarie pris 229 kr)

Om författarna: Roland Sahl, studentexamen Enskede läroverk 1952, medicine licentiat och legitimerad läkare vid Uppsala universitet 1960. Överläkare och klinikchef öron-, näs och halskliniken vid Nyköpings lasarett 1976-1992. Chefläkare och medicinskt sakkunnig för utvecklingen av datajournaler vid Landstinget Sörmland 1992-1997. Henning Höjer, studentexamen Djursholms samskola 1958, medicine licentiat och legitimerad läkare vid Karolinska Institutet 1967. Medicine doktor och docent i allmän kirurgi vid Linköpings Universitet 1978. Överläkare och klinikchef vid kirurgklinken på Nyköpings lasarett, 1986-1998. Kvalitetschef för dåvarande södra sjukvårdsområdet och därefter medicinskt sakkunnig med bland annat kvalitetsansvar vid Landstinget Sörmland 2000-2006.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”NYKÖPINGS LASARETT” Av Roland Sahl & Henning Höjer Antal ex

Pris 229 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 78 2

2017 #6 #1 2019

Plats för frimärke

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

2019

ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBERO

ENDE MEDICINSK TIDSKR

E-hälsa vid kronisk sjukdom

– mobiltelefon som stöd i blodtrycksbehandling

En finsk läkare misstänker saltbrist som mekanism bakom kroniskt trötthet

GÄSTLEDARE: INGER ROS

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

PERSONEN I CENTRUM

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

IFT • WWW.MEDICINSKA CCESS.SE

Är evidensbaserad medicin problematisk för läkaretiken?

Nytt läkemedel gör sprutor onödiga

MIGRÄN

– en dold folksjukdom

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS #1 2019

Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980- och 1990-talet. Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställnings talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#1 2019

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Ord. pris 220:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vilka civilisations sjukdomar slipper vi ifrån om vi undviker särskilt problematiska födoämnen? Ord. pris 287:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

115:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar. Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion. Ord. pris 237:-

LEVERANS VILLKOR: Böckerna lever eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom menderade cirka priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Må BÄST orka mer

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Det mesta är inte så viktigt

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #1 2019

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om…

...BEDÖMNING AV LÄKARINSATSEN

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 81.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

#1 2019

Rödhakesångare. Foto: CanStock

Nästa nummer utkommer

28 MARS

OBS!

Begränsad upplaga.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Vid beställning av flera exemplar pris enligt offert, kontakta oss!

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

ENDAST 75 KR

Tillkommer 50 kr för porto inkl. moms. TOTALT 125 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto) Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#8/9 2018

Plats för frimärke