Behandling vid Axial Spondylartrit (axSpA) – En fråga om jämställdhet

”Ett av de stora problemen för att göra behandlingen av patienter med axSpA mer jämställd är otillräcklig kunskap och medvetenhet kring sjukdomen. Axial Spondylartrit ger smärtsymtom inte helt olika de man kan få av andra sjukdomar i rörelseorganen. Smärta kan vara ett svårdiagnostiserat område, särskilt när det gäller inflammatoriska sjukdomar.” Foto: Canstock, arkiv.

Allt börjar med att en patient med smärta söker hjälp

Det pågår en hel del forskning kring patienter med axSpA både internationellt och i Sverige. Axial spondylartrit (axSpA) är en allvarlig sjukdom, men livet fortsätter, även med en diagnos. Om sjukdomen behandlas på rätt sätt är den inte ett hinder för ett normalt liv. Att insjukna i en kronisk sjukdom kan givetvis vara skrämmande, och det tar sin tid att anpassa sig till den nya situationen. Vägen till diagnos och rätt behandling ser ofta olika ut för kvinnor respektive män. Därför är det särskilt viktigt att rätt kunskap om axSpA finns inom hälso- och sjukvården.

Att hjälpa patienter med smärta är en vanlig uppgift för hälso- och sjukvården och att ställa rätt diagnos är en förutsättning för att få rätt stöd och behandling.

Den som söker hjälp för sin smärta och har axSpA har ofta en symtombild där patienten upplever: • Långsamt tilltagande ryggont och stelhet som varar flera veckor eller månader, snarare än timmar och dagar1,2 • Smärta eller ryggstelhet som avtar under dagen när man kommit igång och börjat röra på sig1,2 • Mindre smärta efter fysisk aktivitet och tilltagande smärta efter vila1,2 • Fatigue eller trötthet9. Fatigue eller trötthet är vanligt vid alla former av kronisk smärta och vid kronisk inflammation. • Inflammatorisk ryggsmärta. (ASAS-kriterierna och

Rudwaleits kriterier, de så kallade Berlinkriterierna). • Nattliga smärtor respektive sidväxlande smärtor i glutéerna (sätesmuskeln).

”Axial Spondylartrit är en sjukdom som kräver särskild kunskap om hur sjukdomen yttrar sig för kvinnor respektive män. Det är med andra ord viktigt att uppmärksamma skillnader i såväl symptom som diagnostiska tillvägagångssätt för kvinnor respektive män”. Foto: Canstock, arkiv.

Vad är axSpA och vad händer med kroppen?

Axial spondylartrit (axSpA) är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom som är kopplad till immunsystemet, där okända utlösande faktorer gör att immunsystemet attackerar friska celler.3 Leder i ryggraden ner mot bäckenet drabbas. I vissa fall kan även andra leder, ligament och senor vara drabbade. Axial spondylartrit kännetecknas emellertid av entesopatier och entesiter mer än av artriter. Om det finns misstanke om axSpA är MR-undersökning nästa steg, för såväl kvinnor som män.

Även i tarmen och ögonen kan symtom uppvisas. Symtomen börjar vanligtvis när patienten är mellan 15 och 30 år men sällan över 45 års ålder.2 Om hälso- och sjukvården missar att tidigt ställa rätt diagnos så förvärras sjukdomen. Ett uppenbart problem är att en utdragen diagnostisering framförallt drabbar kvinnor, ofta mitt i livet, och kan på ett negativt sätt förändra förutsättningarna för ett gott liv.

Otillräcklig kunskap om axSpA drabbar kvinnor

Ett av de stora problemen för att göra behandlingen av patienter med axSpA mer jämställd är otillräcklig kunskap om sjukdomen. Axial spondylartrit (axSpA) ger smärtsymtom inte helt olika de man kan få av andra sjukdomar i rörelseorganen. Smärta är ett svårdiagnostiserat område, särskilt när det gäller inflammatoriska sjukdomar. För axSpA finns vägar till en diagnos men noggrannhet och en korrekt utredning är A och O för att nå dit. Länge har sjukdomen betraktats som en sjukdom som framförallt drabbar män.4 Det är fel. Även många kvinnor drabbas av axSpA. Kvinnor med axSpA upplever dessutom en sämre livskvalitet än män.5 – Det är ett problem att det tar så lång tid för patienter med axSpA att få rätt diagnos. Det gäller såväl kvinnor som män, även om kvinnorna faktiskt är sämre lottade. Trots moderna diagnostiska hjälpmedel och att allt talar för vikten av tidig diagnos när vi numera har tillgång till fungerande läkemedel så är fördröjningen mellan symtomdebut och diagnos fortfarande 6-7 år för män och ytterligare 1-2 år för kvinnor. Skillnaden i förekomst mellan män och kvinnor är enligt senare undersökningar försumbar. Överväg alltid axSpA hos yngre patienter med långvariga ryggsymtom, säger Dick Sahlberg, specialist reumatologi Capio.

Att kvinnor idag får en annan behandling än män är känt sedan tidigare. En vanlig initial behandling är NSAID och kortisoninjektioner för både kvinnor och män.1,2 Har man axSpA så är det ofta en otillräcklig behandling och många får då behandling med en TNFhämmare, IL17-hämmare och JAK-hämmare som bromsar upp inflammationen.2 Kvinnor får ofta stå kvar på kortison medan andelen män som som får TNF-hämmare är betydligt större.6 Detta trots att det inte finns något som talar för att kvinnor inte skulle ha lika god effekt av denna behandling.7 Kortison är sällan av värde vid ren axial spondylartrit utan komplikationer eller perifera symtom.

Vägen till en mer jämställd vård

Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf är tydlig med att hälso- och sjukvården ska ges på lika villkor för hela befolkningen. Det är naturligtvis inte detsamma som att hälso- och sjukvården ska möta alla patienter med samma diagnos med exakt samma diagnostiska metoder eller behandlingar. Axial spondylartrit (axSpA) är en sjukdom som kräver särskild kunskap om hur sjukdomen yttrar sig för kvinnor respektive män.5 Det är med andra ord viktigt att uppmärksamma skillnader i såväl symptom som diagnostiska tillvägagångssätt för kvinnor respektive män.

Om det finns symtom som morgonstelhet i rygg och nacke men som blir bättre när man börjat röra på sig, måste detta dokumenteras och ingå i anamnesen. Patientens egenskattning av hur hen mår samt ett enkelt CRPprov2 (som kan vara normalt till lätt förhöjt8) tillsammans med symtombilden ger en sjukdomsbild som kan tyda på axSpA. Det är dock lite en vanlig missuppfattning att CRP ofta är förhöjt vid axSpA. Det finns uppgifter om att högst 50 procent av axSpA-patienterna har förhöjt CRP någonsin under sjukdomsperioden. Ett förhöjt CRP är däremot ett observandum när man överväger biologisk behandling. Nästa steg är en MR-undersökning där förändringar som tyder på axSpA möjliggör diagnos hos kvinnor. Just en MR-undersökning är viktig för kvinnor då kvinnor oftare har axSpA utan röntgenförändringar.5 När hälso- och sjukvården hanterar symtom som kan tyda på axSpA tar det alltså ofta längre tid för kvinnor än män att få sin diagnos.5 Att bli utredd på ett sätt som är anpassat utifrån de skillnader som finns mellan kvinnor och män kan ge kvinnor med axSpA en korrekt diagnos och behandling i rätt tid. Och därmed mer jämlika förutsättningar för ett välfungerande liv.

TORD AMRÉ

Dick Sahlberg, specialist reumatologi Capio. Foto: Daniel Söderberg, Capio

Referenser

1. https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/spondartrit-spondylartrit/ 2. https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1360 3. https://medlineplus.gov/ency/article/000816.htm 4. https://www.netdoktorpro.se/reumatologi/medicinska-oversikter/ankyloserande-spondylit-as-inflammatorisk-ryggsjukdom/ 5. Current Rheumatology Reports (2018) 20:35 6. Exarchou et al. Arthritis Research & Therapy (2015) 17:118 7. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2018.07.015 8. Semin Arthritis Rheum. 2020 Jun;50(3):432-435. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.11.011. Epub 2019 Nov14.9; Rheumatol.Ther (2019) 6:487–501 https://doi.org/10.1007/s40744-019-00176-5 9. Rheumatol Ther (2019) 6:487–501 https://doi.org/10.1007/s40744-019-00176-5