Min Medicin 2020 #7

2020

#7

ÅRGÅNG 16

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

KOMBINATIONSBEHANDLING ÖKAR LIVSLÄNGD FÖR PERSONER MED NJURCANCER

Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2020

BIOMIMETIK

Vad kan vi lära inom kardiovaskulär medicin från djurvärlden? DEL 2 LJUS BEHANDLAR BIPOLÄRA PATIENTER

SENASTE NYTT OM MUNSKYDD

GÄSTLEDARE: ELEONOR HÖGSTRÖM

PARKINSONFÖRBUNDET

- många menar att allmän användning är tydligt smittspridningshämmande

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk Access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 26 november, 2020.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk Access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Innehåll #7 2020

Foto: Hudiksvalls Sjukhus

Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby

56 LJUS BEHANDLAR BIPOLÄRA PATIENTER

Nästa nummer: Utkommer v.48, 2020 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

5

I coronans spår

6

isk för hjärtinfarkt kan upptäckas av R tandläkare

12 K vinnor har färre riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom än tidigare 14 T villingstudie visar att rökning ökar risken för dödlig hjärnblödning 16 S pasticitet efter stroke drabbar tusentals – men bara ett fåtal får behandling 32 S mittämnen klarar sig bättre än väntat i luften 38 K raftig aktivering av antibakteriella T-celler vid svår covid-19 39 N y godkänd behandling för patienter med aktiv SPMS

20 Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2020

40 S ARS-CoV-2 under graviditeten inte kopplat till komplikationer hos barnet

34 Kombinationsbehandling ökar livslängd för personer med njurcancer

42 K vinnor kunde få barn efter äggstockstumörer 44 P etrus Hoffwenius – den svenska läkekonstens fader 2020

#7

ÅRGÅNG 16

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

KOMBINATIONSBEHANDLING ÖKAR LIVSLÄNGD FÖR PERSONER MED NJURCANCER

Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2020

BIOMIMETIK

Vad kan vi lära inom kardiovaskulär medicin från djurvärlden? DEL 2 LJUS BEHANDLAR BIPOLÄRA PATIENTER

SENASTE NYTT OM MUNSKYDD

GÄSTLEDARE: ELEONOR HÖGSTRÖM

PARKINSONFÖRBUNDET

- många menar att allmän användning är tydligt smittspridningshämmande

Omslaget: På väg mot Bergsjö, Hälsingland.

Foto: Tord Amré

48 A nalysmetoden avgörande för korrekt resultat vid forskning om coronavirus 50 I mmuniteten mot covid-19 sannolikt högre än tester visat 54 Ä ven mild fettleversjukdom är kopplad till ökad dödlighet 62 B ästa tajmingen för gomspaltoperation i fokus för studie på Akademiska 64 F örsta patienten i Norden behandlad med genterapin Luxturna® (voretigene neparvovec) 66 Ny bok: Vårdens väg 67 B oktävling 72 B okklubben M edicinnotiser 10, 18, 30, 52, 60

24 BIOMIMETIK – Vad kan vi lära inom kardiovaskulär medicin från djurvärlden? DEL2

8 Senaste nytt om munskydd – många menar att allmän användning är tydligt smittspridningshämmande #7 2020

3

Rökning ökar risken för dödlig hjärnblödning En finländsk tvillingstudie visar att rökning orsakar en betydande del av den dödligaste cerebrovaskulära sjukdomen subaraknoidalblödning.

I studien konstateras att rökning kan förklara varför endast det ena syskonet i ett tvillingpar får dödlig hjärnblödning. Upptäckten visar för första gången ett verkligt orsakssamband mellan rökning och subaraknoidalblödning.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

BIOMIMETIK Vad kan vi lära inom kardiovaskulär medicin från djurvärlden? Del 2. Läs mer...

Vilken är den bästa operationsmetoden vid gomspalt och när ska ingreppen göras? Det är fokus för två forskningsstudier på Akademiska sjukhuset där man bland annat ska utvärdera hur talutvecklingen påverkas av hur man opererar mjuka gommen och av att slutning av den så kallade restspalten i hårda gommen sker vid två års ålder jämfört med senare. Läs mer...

Gästledaren Eleonor Högström Ordförande Parkinsonförbundet: ” Det är naturligtvis omöjligt att som vårdpersonal känna till alla diagnoser med specialvarianter som personer som passerar akutmottagningarna också har.

Förutom det akuta problemet för dagen. Men det är aldrig långt till att konsultera en expert – nämligen patienten själv. Min uppmaning till vårdpersonal, alla kategorier är - Lita på patienten”.

Spasticitet efter stroke drabbar tusentals. Enligt Socialstyrelsen är det varje år cirka 9 000 av strokepatienterna som drabbas av spasticitet, något som uppstår efter en skada i det centrala nervsystemet. Av dessa får 85 procent ingen behandling. Läs mer...

Ljus behandlar bipolära patienter och används i stor utsträckning även på intensivvårdsavdelningar. ”Vi har upplevt en kortare vårdtid hos de patienter som använder ljusterapirummet. De är typiskt inlagda 1–2 färre dagar, än den genomsnittligt inlagda vårdtiden på 7–8 dagar.

Samtidigt är patienterna själva väldigt nöjda med ljuset, och de upplever att det får dem att må bättre”. Läs mer...

Senaste nytt om munskydd ”Många menar att allmän användning är tydligt smittspridningshämmande”. Läs mer...

Mer i detta nummer: Förkalkning i halspulsådern är ett tecken på ökad risk för hjärtinfarkt som kan upptäckas av tandläkare vid röntgen av käken. Med bara en kort utbildning i att tolka röntgenbilder, kan allmäntandläkare lära sig att känna igen dessa förkalkningar. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet. Läs mer...

Kombinationsbehandling ökar livslängd för personer med njurcancer. För några år sen fanns få möjligheter till behandling av njurcancer – många patienter dog i brist på effektiv behandling. Men de senaste åren har utvecklingen gått snabbt framåt och nu finns både målinriktade behandlingar och immunterapi som ger patienterna större chans till överlevnad. Läs mer...

Medicin: Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2020 tilldelas lika mellan Harvey J. Alter, Michael Houghton och Charles M. Rice för upptäckten av hepatit C-virus.

Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Svensk måltidskultur” av Håkan Jönsson. Förlag: Carlsson Bokförlag.

Ett biokeramiskt implantat har visat sig stimulera återväxt av naturligt skallben, så att även stora skalldefekter kan återställas på ett sätt som tidigare inte varit möjligt.

Läs mer...

Medicinsk access nr 3 2020 INGER ROS Ordförande Riks­ förbundet HjärtLung

En tanke: ”Vi sitter alla i samma båt” TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 4/5 2020 LOTTA HÅKANSSON Förbundsordförande Reumatikerförbundet

Medicinsk access nr 6 2020 JÖRGEN JEHANDER Ordförande Njurcancerföreningen

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Ny teknik i hemmen underlättar till exempel egenvård för per­ soner med kroniska sjukdomar som hjärtsvikt och kol och skapar både högre livskvalitet samtidigt som de frigör resurser när inlägg­ ningarna på sjukhus blir färre. Ny teknik kan ge förutsättningar för en mer jämlik vård, bland annat 4 #7 2020 genom digitala beslutsstöd.”

”Vi har stora förhoppningar om att de reviderade riktlinjerna kommer att leda till en mer jämlik och personcentrerad vård. Det vi saknar är klimatvård. För många av våra medlemmar är det en framgångsfaktor som gör att man under ett långt och kallt vinter­ halvår klarar av sin vardag, med allt vad det innebär.”

”Flera nya kombinationsbehand­ lingar som kommit inom cancer­ området har fått nej av de svenska myndigheterna och det drabbar nu även njurcancerpatienter som blir utan effektiv behandling som kan rädda liv. Även de behandlingar som finns erbjuds olika beroende på var i landet man bor, och fram­ förallt vilket sjukhus man tillhör.”

GÄSTLEDARE

I coronans spår Min ambition var att inte skriva om Covid 19 och coronavirus. Det känns ibland rätt uttjatat och det finns så mycket annat som är viktigt att fokusera på för oss i Parkinsonförbundet. Men det är svårt att runda en företeelse, som skär så djupt genom alla samhällsfunktioner och påverkar individen i så hög grad.

Då, i våras hade vi ingen uppfattning om tidsperspektivet för Coronapandemin. Vi hade nyss lärt oss nya uttryck och begrepp, som flockimmunitet och R-tal. Vi lärde oss också att modellera inte bara är en mjuk plastmassa, som barn leker med, utan en statistisk beräkningsmodell.

Och vi kunde säga statsepidemiolog utan att snubbla på konsonanterna.

Förhoppningen var att efter sommaren skulle det mesta återgå till det normala. Som det brukar… Efter sommaren då ska vi ta nya tag… Till hösten har vi stora ambitioner…

Men tidsperspektivet är fortfarande oklart och ambitioner och nya tag kan inte vänta.

Parkinsonförbundets medlemmar är naturligtvis också drabbade av pandemin på samma sätt som andra med kroniska sjukdomar. Planerade utredningar, operationer och behandlingar har fått stå tillbaka för mer akuta behov. Helt riktig prioritering i ett kritiskt skede. Men uppskjutna planerade åtgärder tenderar att så småningom bli akuta.

Det har skapats ett vårdberg av det ackumulerade vårdbehovet. Ett behov som måste åtgärdas parallellt med ordinarie verksamhet. Vi var intresserade av att få en uppfattning om hur läget var för våra medlemmar. I slutet av juni skickade vi ut en enkät till de medlemmar som har angett en e-postadress. Frågeställningen var: Hur många gånger under tiden 1 mars-15 juni 2020 har du sökt sjukvård på grund av Parkinsons sjukdom?

Samt vilken hjälp fick du? Det finns ett stort intresse att göra sin stämma hörd genom enkäter. Svarsfrekvensen var 66 % (n 2565).

Resultatet visar att en majoritet av de som svarat, cirka 70 procent inte fått hjälp när den efterfrågades, utan hänvisats till andra tillfällen, mer eller mindre specificerade.

Våra siffror stämmer väl överens med andra liknande patientundersökningar i coronans spår.

Ett annat problem som aktualiserats och som flera personer berättat om är de svårigheter som kan drabba den Parkinsonsjuke som hamnar i akutsjukvårdens organisation. Kunskap om Parkinsons sjukdom och vad som är viktigt för oss är en bristvara på många håll.

Det är naturligtvis omöjligt att som vårdpersonal känna till alla diagnoser med specialvarianter som personer som passerar akutmottagningarna också har. Förutom det akuta problemet för dagen. Men det är aldrig långt till att konsultera en expert – nämligen patienten själv. Min uppmaning till vårdpersonal, alla kategorier är - Lita på patienten. A och O för personer med Parkinson är att få sin medicin på strikta tider. Tider som är individuella.

Det är naturligtvis omöjligt att som vårdpersonal känna till alla diagnoser med specialvarianter som personer som passerar akutmottagningarna också har. Förutom det akuta problemet för dagen. Men det är aldrig långt till att konsultera en expert – nämligen patienten själv. Min uppmaning till vårdpersonal, alla kategorier är - Lita på patienten.

Det är inte helt ovanligt att vi blir pressade att passa in i ett generellt medicinschema.

Missad medicindos kan till exempel medföra falsk EKG-registrering och andra försvårande diagnostiska förhållanden. Som förbund är vi som sagt medvetna om problemet. Det är ett av våra uppdrag – att sprida kunskap om Parkinsons sjukdom. Vi utbildar, kontinuerligt, informatörer som har som uppgift att besöka vårdinrättningar och vårdutbildningar för att på ett personligt sätt berätta om Parkinsons sjukdom och vad som är viktigt för oss.

Min förhoppning är att informatörernas kalendrar alltid är fullbokade.

ELEONOR HÖGSTRÖM Ordförande Parkinsonförbundet #7 2020

5

Risk för hjärtinfarkt kan upptäckas av tandläkare Förkalkning i halspulsådern är ett tecken på ökad risk för hjärtinfarkt som kan upptäckas av tandläkare vid röntgen av käken. Med bara en kort utbildning i att tolka röntgenbilder, kan allmäntandläkare lära sig att känna igen dessa förkalkningar. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet.

Nils Gustafsson, doktorand vid Umeå universitet.

Foto: Gabriella Lorentzi.

Tandläkaren kan spela en viktig roll i att förebygga förtida död i hjärtkärlsjukdom. Med bara en kort fortbildning i att tolka röntgenbilder, kan tandläkare lära sig att känna igen förkalkningar i halspulsådern så att patienten kan söka behandling i tid, säger Nils Gustafsson, doktorand vid Umeå universitet.

Det är vid så kallad panoramaröntgen, översiktsbilder av tänder och käken, som tandläkaren även ser halsen ned till fjärde halskotan. Därmed är det då också möjligt att se förkalkningar i halspulsådern. Det är dock inget som tandläkare normalt sett letar efter.

I sin avhandling vid Institutionen för Odontologi vid Umeå universitet har Nils Gustafsson studerat drygt 800 deltagare från hela Sverige som nyligen haft en hjärtinfarkt. De har jämförts med en lika stor kontrollgrupp.

Jämförelsen visade att förkalkningar i halspulsådern var 22 procent vanligare bland dem som haft hjärtinfarkt.

Tandlossning risk att få hjärtinfarkt

Ett annat tillstånd som kan bidra till hjärtkärlsjukdom och som också upptäcks av tandläkare, är tandlossning.

Det gick även att se att personer med tandlossning oftare hade en förkalkning i halspulsådern. Bland dem som

hade både förkalkad halspulsåder och tandlossning, var risken att få hjärtinfarkt hela 75 procent större än i kontrollgruppen.

Studierna visade också att förkalkad halspulsåder medför en högre uppskattad risk för att i framtiden drabbas av hjärtkärlsjukdom och för tidig död. Detta samband gällde i huvudsak för män, som oftare drabbas av hjärtinfarkt i yngre ålder än kvinnor. Personer med diabetes hade också oftare förkalkningar. Skillnaderna för diabetes var dock inte statistiskt säkerställd.

I avhandlingen undersöks också tandläkares förmåga att upptäcka förkalkningar i halspulsådern i panoramaröntgenbilder före respektive efter en kortare utbildning i diagnostik i halsområdet. Resultatet var att allmäntandläkare hade hög tillförlitlighet i sina bedömningar av förkalkningar i panoramaröntgenbilder innan utbildningen och tillförlitligheten ökade ytterligare efter utbildningen. Denna förbättrade förmåga kvarstod ännu ett år efter utbildningen, vilket talar för att effekten är bestående.

– Eftersom många själva inte vet om att de löper ökad risk för hjärtkärlsjukdom och kan vara helt utan förebyggande behandling, som exempelvis blodtryckssänkande läkemedel, vore det en stor vinst för folkhälsan om det tas fram riktlinjer för hur allmäntandläkare som upptäcker förkalkningar på dessa patienter ska hantera fyndet. Det är också viktigt att tandläkare som genomför panoramaröntgenundersökningar får utbildning för att hitta de tecknen säger Nils Gustafsson.

Källa: Umeå universitet

Deltagarna i studien i avhandlingen kommer från den nationella studien Parokrank. Totalt deltog 1610 personer vid 17 sjukhus runt om i Sverige. Alla deltagare undersöktes av läkare och tandläkare, vilket inkluderade översiktsröntgen av tänder och käkar.

Man utvärderade också 14 allmäntandläkares förmåga att upptäcka förkalkningar i halspulsådern på bilder från 100 patienter, före respektive två veckor och ett år efter att de genomgått en två timmar lång utbildning i sådan diagnostik.

Avhandling Karotisförkalkningar i panoramaröntgenbilder - Diagnostisk tillförlitlighet och samband med hjärt-kärlsjukdom, diabetes och tandlossning. Nils Gustafsson är uppväxt i Kåge utanför Skellefteå och utbildad tandläkare vid Umeå universitet.

6

#7 2020

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 59 kr för porto inkl moms.

TOTALT 259 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 259 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

Plats för frimärke

”Med utgångspunkt från att fallskärmshopp kan såväl skydda för död och skada, som att detta kan uppstå vid fallskärmshopp, utgick man förutsättningslöst från att söka efter kontrollerade studier som kunde visa om skydd mot eller orsak till död och skada var signifikant övervägande.

(Det finns t.ex. dokumenterad överlevnad trots mycket högt fall utan fallskärm”.

Foto: Canstock

SENASTE NYTT OM MUNSKYDD - MÅNGA MENAR ATT ALLMÄN ANVÄNDNING ÄR TYDLIGT SMITTSPRIDNINGSHÄMMANDE. I Läkartidningen nr 37, 2020 har Kjell Torén skrivit om munskydd.1 Med stöd fr.a. av den största systematiska analys som publicerats, SURGE i Lancet, 2 drar han slutsatsen att evidensen för att munskydd minskar smitta inom hälso- och sjukvården är stark, men svag vad gäller generell användning bland allmänheten. SURGE visade visserligen att statistisk signi­fikans för skyddande effekt förelåg, men studien bedömdes ha lågt bevisvärde enligt GRADE-metoden. Även kunde bevis på att publikationsbias förelåg, d.v.s. att studier som inte visade skydd i mindre utsträckning blev publicerade.

Toréns slutsats är att det finns starkt stöd för användning av mask i hälso- och sjukvården men svagt stöd för allmänt bruk. Däremot kan det vara lämpligt i situationer med lokala utbrott, eller när det är svårt att hålla avstånd, t.ex. i kollektivtrafiken. Det är viktigare att hålla avstånd, vilket också befanns ha stöd i SURGE. En hel del kommentarer följde, de flesta kritiska till slutsatsen att evidensen för allmänt bruk är svag, och 8

#7 2020

att signalvärdet av att bära mask inte beaktats. Balansen mellan vad som kan uppnås och vilka kostnader som detta kräver diskuterades inte, enligt Rodney Edvinsson, som beräknar att om munskydd hade använts allmänt i februari-mars kunde en minskning av ett dödsfall kostat ungefär 400 000 kronor.

Björn Johansson, docent vid KI, anser att en riskreduktion mellan 6 och 80 procent är uppmuntrande. Att skyddseffekten variera beror på skillnader i material. Om t.ex. skyddet ger 40 procents riskminskning blir skyddet av två munskydd i serie (d.v.s. att två mötande har munskydd) 64 procent vilket inte är så tokigt. Effekten adderas också över tid vilket ger en ökad effekt på smittspridningen. Han hänvisar till en på nätet tillgänglig rapport: https//:arxiv.org/abs/2006.15626.

Fuktigheten var kraftigt minskad vid både lugn och kraftig andning

En kommentator (Carl Norén) menar att det inte saknas evidens. Däremot saknas randomiserade kliniska studier, RCT. Det finns mycket man inte kan studera med RCT:er, och ofta hänvisas till avsaknad av sådant som vi vet fungerar men som aldrig kan studeras med RCT.

(En hänvisning till en artikel som belyser detta3 ges, se mer därom nedan). Slutsatsen är att evidensen för att smitta kraftigt reduceras med munskydd är ganska starkt.

Argumentet att rekommendation för mask skulle göra att folk inte följer andra riktlinjer saknar helt grund.

Några nya färska rapporter stöder också allmän användning av munskydd. ID Swain4 undersökte om ansiktsmasken förändrade den relativa fuktigheten framför masken jämfört rummet i övrigt, och fann att så var fallet för flera typer av masker. Den relativa fuktigheten var kraftigt minskad vid både lugn och kraftig andning på 20-65 cm avstånd från masken.

Eikenberry et al.5 drog slutsatsen att även ganska lågeffektiva ansiktsmasker skulle minska smittspridning och därmed dödsfall genom att tillämpa en matematisk modell på data om COVID-19 från New York och Washington. Om 80 procent av befolkningen använde mask skulle en 50-procentigt effektiv mask kunna minska förutsedda dödsfall som i New York med mellan 17 och 45 procent.

Om smittspridningen inte var lika intensiv, t.ex. som i Washington, skulle siffrorna vara 24-65 procent.

Det tycks alltså finnas övertygande evidens för att om ALLA har munskydd OCH håller avstånd (1,5-2 m) får man en tydlig minskning av smittspridningen.

Måste alltid RCT krävas för evidens?

Alltsedan införandet av begreppet evidensbaserad medicin, EBM,har det postulerats att endast randomiserade placebokontrollerade studier (RCT) kan ge full evidens av högsta graden. Smith GCS och Pell JP har i en artikel med titeln ”Användning av fallskärm för förhindrande av död och svår skada i relation till gravitationspåverkan: översikt av randomiserade kontrollerade studier” påvisat svårigheten med detta postulat.3 Med utgångspunkt från att fallskärmshopp kan såväl skydda för död och skada, som att detta kan uppstå vid fallskärmshopp, utgick man förutsättningslöst från att söka efter kontrollerade studier som kunde visa om skydd mot eller orsak till död och skada var signifikant övervägande. (Det finns t.ex. dokumenterad överlevnad trots mycket högt fall utan fallskärm.)6 Såväl sökning av litteraturen som fastläggande av statistiska metoder gjordes enligt allmänt erkända regler för meta-analyser. Utfall definierades som död eller skada av definierad svårighetsgrad. Sökningen gav till resultat noll randomiserade kontrollerade studier. Författarna diskuterar möjliga felkällor till de observationella data som trots allt finns, såsom selektionsbias (försökspersonerna är särskilt utrustade på något sätt) eller publiceringsbias

”Slutsatsen är att evidensen för att smitta kraftigt reduceras med munskydd är ganska starkt. Argumentet att rekommen­ dation för mask skulle göra att folk inte följer andra riktlinjer saknar helt grund”. Foto: Canstock.

(negativa resultat kanske inte önskas bli kända för att skydda produkten t.ex.).

Man kan anta att den som vill testa fritt högt fall utan fallskärm har stor risk att vara svårt psykiatriskt sjuk, eller med andra ord, de som testar fallskärm är selekterade ur en frisk kohort.

För finsmakaren av underfundig brittisk humor är diskussionen i sin helhet mycket uppfriskande. Uppsatsen publicerades i British Medical Journal’s julnummer 2003, känt för roande men fullständigt korrekt litteratur. I rutan ”Vad lär oss denna studie?” konkluderar redaktören ”att inga randomiserade studier av fallskärmsanvändning finns, utan evidensen baseras enbart på observationsstudier, och en felkälla till de positiva resultat som finns kan vara att en alltför frisk population har studerats. Vilket innebär att de som insisterar på att alla interventioner skall valideras genom kontrollerade randomiserade studier behöver landa på jorden med en duns”.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist inv. medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser 1. Toren K. Svag evidens för att munskydd minskar smitta hos allmänhet. Läkartidningen 2020;37:20141 2. Chu DK, Duda S, Solo K, et al; COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020;395(10242):1973-87.

3. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003;327(7429):1459-61.

4. Swain ID. Why the mask? The effectiveness of face masks in preventing the spread of respiratory infections such as the COVID-19 a home testing protocol. J Med Engin Technol DOI: 10.1080/03091902.2020.1797198 5. Eikenberry SE, Mancuso M, Iboi E, Phan T, Eikenberry K, Kuang Y, Kostelich E, Gumel AB. To mask or not to mask: Modelling the potential for face mask use by the general public to curtail the COVID-19 pandemic. Infectious Disease Modelling 2020;5:293-308.

6. Highest fall survived without a parachute. In: Cunningham A. Guiness World Records 2002. London: Guiness World Records, 2002.

#7 2020

9

MEDICINNOTISER

Foto: Hjärt-Lungfonden/Anna Molander

Influensavaccin kan skydda äldre och hjärt-kärlsjuka mot hjärtinfarkt

Ole Fröbert, pro­ fessor i kardiologi, Foto: Privat.

Källa: Hjärt-Lung­ fonden.

Kristina Sparre­ ljung, general­ sekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Foto: Anna Molander, HjärtLungfonden

10

#7 2020

Riskgrupper för hjärt-kärlsjukdom kan löpa väsentligt större risk att drabbas av hjärtinfarkt om de får influensa. Det visar en ny svensk studie med stöd av Hjärt-Lungfonden, som nu uppmanar hjärt-kärlsjuka och äldre personer att vaccinera sig inför influensasäsongen – både för att minska risken att dö i förtid och för att inte belasta sjukvården i coronatider.

Riskgrupper för hjärt-kärlsjukdom kan löpa väsentligt större risk att drabbas av hjärtinfarkt om de får influensa. Det visar en ny svensk studie med stöd av HjärtLungfonden, som nu uppmanar hjärt-kärlsjuka och äldre personer att vaccinera sig inför influensasäsongen – både för att minska risken att dö i förtid och för att inte belasta sjukvården i coronatider.

Vår studie visar att ju större spridning influensan får, desto fler behöver sjukhusvård för hjärtinfarkt. Alla över 65 år och riskgrupper för hjärt-kärlsjukdom bör därför ta sin spruta – speciellt nu under coronapandemin, när annan forskning visat att risken att dö av covid-19 är dubbelt så stor om man samtidigt har influensa, säger Ole Fröbert, professor i kardiologi vid Örebro universitet.

Influensasäsongen beräknas pågå från början av oktober till mitten av maj. Under den av Folkhälsomyndigheten senast sammanfattade säsongen, 2018–2019, registrerades totalt 13 757 laboratorieverifierade fall av influensa i Sverige, med en kulmen från slutet av december till mitten av februari. Det finns i dag effektiva vacciner mot influensa och personer som fyllt 65 eller har hjärt- eller lungsjukdom rekommenderas att vaccinera sig årligen. Under förra årets säsong, 2019–2020, vaccinerade sig i genomsnitt 53 procent av befolkningen över 65 år i Sverige mot influensa, att jämföra med 46 procent under den första mätperioden 2013–2014.

Urvalet i studien bestod av samtliga 133 562 hjärtinfarktpatienter som registrerades i kvalitetsregistret Swedeheart mellan 2009 och 2016. Forskarna jämförde tidpunkterna då dessa insjuknat med nationella register över antalet verifierade influensafall – och kom fram till att det finns en tydlig koppling mellan influensa och hjärtinfarkt.

Nu inväntas resultatet av den hittills största studien i världen om influensavaccinets skyddande effekter mot nya hjärt-kärlhändelser efter akut hjärtinfarkt. I studien, som även den leds av Ole Fröbert och har stöd av HjärtLungfonden, lottades 2 500 patienter med hjärtinfarkt till antingen influensavaccin eller koksalt. På längre sikt är förhoppningen att det relativt billiga influensavaccinet ska kunna bli en rekommenderad behandling vid hjärtkärlsjukdom. Det skulle i så fall få stor betydelse globalt, inte minst för länder som i dagsläget inte har en utvecklad hjärtinfarktvård.

En hjärtinfarkt kan vara dödlig och Ole Fröberts forskning signalerar att vi antagligen på ett mycket enkelt sätt kan rädda liv. Låt oss alla hjälpas åt att uppmana riskpersoner i vår närhet att vaccinera sig mot influensa, dels för att minska risken för lidande och förtida död, men också för att det är viktigt att i coronatider dämpa trycket på sjukvårdssystemet, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Forskningsstudien Titel: Association of acute myocardial infarction with influenza: A nationwide observational study Publicering: Plos One, augusti 2020 Typ av studie och population: Retrospektiv registerstudie med totalt 133 562 personer.

Läs mer: www.hjart-lungfonden.se

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

Hjärtoperation på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna: Här pågår ett aortaklaffsbyte.

Foto: Anna Molander.

Kvinnor har färre riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom än tidigare Fetma är den enda av de fem största riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom som har en försämrad utveckling bland kvinnor. Det visar en ny studie från Göteborgs universitet med stöd av Hjärt-Lungfonden. Utvecklingen för högt blodtryck, högt kolesterol och rökning har däremot förbättrats sedan 1980, medan förekomsten av diabetes är oförändrad. Sverige behöver en nationell handlingsplan för bättre matvanor och ökad fysisk aktivitet, som ger alla människor förutsättningar till bättre hälsa.

Det är enormt positivt att kvinnors hälsa har förbättrats över tid när det gäller så många av riskfaktorerna kopplade till hjärt-kärlsjukdom. Tyvärr riskerar våra förändrade levnadsvanor att bryta den positiva trenden, därför behöver vi öka medvetenheten om hur vi kan leva hälsosammare, säger Carina U Persson, fysioterapeut och forskare vid Göteborgs universitet.

Tack vare forskning som resulterat i bättre vård, behandlingar och livsstilsråd har dödligheten i hjärt-kärlsjukdom i Sverige minskat med 48 procent, alltså närmare halverats, sedan millennieskiftet. Bland kvinnor har dödligheten i hjärt-kärlsjukdom minskat med 47 procent under samma period. Den positiva trenden riskerar dock att brytas om fetman fortsätter att öka i landet. I dag lever omkring 2 miljoner kvinnor i åldrarna 16–84 år i Sverige 12

#7 2020

med övervikt eller fetma, det vill säga ett BMI på 25 och uppåt. Under en tioårsperiod, mellan åren 2008 och 2018, har andelen kvinnor i Sverige med övervikt eller fetma ökat från 40 till 45 procent, enligt siffror från Folkhälsomyndigheten.

Fetma var den enda av de fem största risk­ faktorerna

I studien, som genomfördes vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, undersökte forskarna hur riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar förändrats mellan 1980 och 2014. De inhämtade data från olika tidpunkter ur sex studiekohorter bestående av totalt 2 294 slumpvis utvalda medelålders kvinnor. Uppgifter om bland annat rökning och fysisk aktivitet samlades in via frågeformulär, och kvinnorna genomgick också en hälsoundersökning. Det visade sig att fetma var den enda av de fem största riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom som hade en försämrad utveckling från år 1980 till 2014.

Tack vare forskning och ny teknik får vi ständigt bättre vård, behandlingar och livsstilsråd. Trots det blir allt fler överviktiga. Sverige behöver en nationell handlingsplan för bättre matvanor och ökad fysisk aktivitet, som ger alla människor förutsättningar till bättre hälsa, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Carina U Persson, fysio­ terapeut och forskare vid Göteborgs universitet.

Foto: Josefin Bergenholtz.

Kristina Sparreljung.

Foto: Anna Molander.

5 sätt att minska risken för hjärt-kärlsjukdom 1. Sluta röka 2. Undvik stillasittande – rör på dig regelbundet 3. Kontrollera dina blodvärden och medicinera vid behov 4. Ät hälsosamt 5. Undvik stress Källa: Hjärt-Lungfonden Fakta om hjärt-kärlsjukdom • I Sverige lever minst 2 miljoner människor med någon form av hjärt-kärlsjukdom, som också är den vanligaste dödsorsaken idag.

•N ärmare 30 000 invånare dör varje år av hjärt-kärlsjukdom i Sverige. De dödligaste hjärt-kärlsjukdomarna är hjärtinfarkt och stroke samt plötsligt hjärtstopp, som innebär att hjärtats pumpfunktion plötsligt upphör.

•R iskfaktorer som stillasittande, övervikt och diabetes ökar dramatiskt och riskerar att höja dödstalen i hjärtkärlsjukdom. Mer resurser till forskningen och bättre levnadsvanor krävs för att vända utvecklingen.

•T ack vare forskning som resulterat i bättre vård, behandlingar och livsstilsråd har antalet dödsfall i hjärtkärlsjukdom närmare halverats sedan millennieskiftet.

•F orskningens utmaningar i dag är bland annat att kunna förutse hjärt-kärlsjukdom och utveckla mer individanpassade behandlingsmetoder.

Källa: Hjärt-Lungfonden Fakta om fetma Vad är fetma? BMI, Body Mass Index, beräknas genom att dividera kroppsvikt (kilo) med kroppslängd (meter) i kvadrat. En person som väger 70 kilo och är 1,70 meter lång har ett BMI på 24,2 (70/[1,70x1,70]). Personer med BMI över 30 klassas som feta, medan personer med BMI över 25 räknas som överviktiga. Beräkningsmodellen är inte tillämplig på barn eller elitidrottare.

Hjärt-lungmaskin i arbete under hjärtoperation på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Foto: Anna Molander.

Forskningsstudien Titel: Secular trends in cardiovascular risk factors among women aged 45-54 years in Gothenburg, Sweden, from 1980 to 2014 Metod och population: Befolkningsbaserad tvärsnittsstudie med totalt 2 294 personer Publicering: BMC Public Health, juli 2020

Varför är fetma farligt? Fetma leder till ökad risk för en rad sjukdomar såsom diabetes typ 2, hjärt-kärlsjukdom och vissa cancerformer. Orsakerna är flera: •Ö kad fettansamling ökar även kroppens blodvolym, vilket leder till att hjärtat behöver pumpa mer blod.

Det medför att blodtrycket stiger vilket ökar den mekaniska belastningen på hjärtat, något som bland annat kan orsaka hjärtsvikt.

•N är kroppen inte gör av med all energi den får via maten lagras överskottet delvis som fett i kroppen, delvis som fett som cirkulerar i blodet. Efter hand lagras fettet in i blodkärlsväggarna och bildar plack, som i förlängningen kan stoppa blodflödet och orsaka stroke eller hjärtinfarkt.

•B ukfett frisätter hormoner som kan påverka ämnesomsättningen, bland annat hur glukos och insulin hanteras i kroppen. Det leder i sin tur till en ökad risk för diabetes typ 2.

Hur går jag ner i vikt? Enligt Livsmedelsverket bör den som vill gå ner i vikt röra sig minst 30 minuter om dagen, äta mer fullkorn, minska intaget av socker, rött kött och chark samt äta 500 gram grönsaker, frukt och bär varje dag.

Källa: Hjärt-Lungfonden

#7 2020

13

Tvillingstudie visar att

RÖKNING ÖKAR RISKEN FÖR DÖDLIG HJÄRNBLÖDNING ”Många tidigare studier har indikerat att det finns ett samband mellan rökning och en ökad risk för SAB, men ingen av studierna har kunnat visa på ett direkt samband. Problemet kan liknas vid historien om hur lungcancer, efter flera års misstankar, kunde kopplas till rökning för några årtionden sedan och att rökning inte bara på ett okänt vis kunde associeras med ökad risk för lungcancer.

Foto: Canstock, arkiv

14

#7 2020

En finländsk tvillingstudie visar att rökning orsakar en betydande del av den dödligaste cerebrovaskulära sjukdomen subaraknoidalblödning. I studien konstateras att rökning kan förklara varför endast det ena syskonet i ett tvillingpar får dödlig hjärnblödning.

Upptäckten visar för första gången ett verkligt orsakssamband mellan rökning och subaraknoidal­blödning.

Ilari Rautalin Medicine kandidat och doktorand.

Foto: privat

Trots utvecklingen av nya behandlingsmetoder är subaraknoidalblödning (SAB) fortfarande den dödligaste cerebrovaskulära sjukdomen där upp till hälften av patienterna dör under de första månaderna.

På grund av den höga dödligheten har man under de senaste decennierna intensivt letat efter förebyggbara orsaker som leder till denna livsfarliga sjukdom. Många tidigare studier har indikerat att det finns ett samband mellan rökning och en ökad risk för SAB, men ingen av studierna har kunnat visa på ett direkt samband . Problemet kan liknas vid historien om hur lungcancer, efter flera års misstankar, kunde kopplas till rökning för några årtionden sedan och att rökning inte bara på ett okänt vis kunde associeras med ökad risk för lungcancer.

Jaakko Kaprio Professor i gene­ tisk epidemiologi.

Foto: Veikko So­ merpuro

Skillnaden mellan tvillingarnas rökvanor

Tvillingstudien undersökte varför bara det ena syskonet i ett tvillingpar drabbades av en dödlig subaraknoidalblödning. I studien ingick exakta uppgifter om livsstilen hos över 13 000 tvillingpar. Studiens resultat pekar på att det är just skillnaden mellan tvillingarnas rökvanor som förklarar varför bara den ena, det vill säga den rökande tvillingen, fick en dödlig hjärnblödning, medan den ickerökande tvillingbrodern eller -systern inte blev sjuk.

Studien har publicerats i den ansedda vetenskapliga tidskriften Stroke. Studiens huvudforskare Ilari Rautalin betecknar upptäckten som historisk och mycket viktig.

– Vårt forskningsresultat bekräftar för första gången tidigare misstankar om ett verkligt orsakssamband mellan rökning och dödlig hjärnblödning, säger medicine kandidat och doktorand Ilari Rautalin vid Helsingfors universitet.

Stor betydelse att sluta röka eller att inte börja röka

Studiens resultat visar att det är sannolikt att rökning orsakar en betydande del av subaraknoidalblödningarna hos både män och kvinnor. Samtidigt framhävs de redan tidigare kända negativa effekterna som associeras till rökning i många andra sjukdomar.

I forskningsgruppen och forskningspublikationen

”Studiens resultat visar att det är sannolikt att rökning orsakar en betydande del av subaraknoidalblödningarna hos både män och kvinnor. Samtidigt framhävs de redan tidigare kända negativa effekterna som associeras till rökning i många andra sjukdomar”. Foto: Canstock

Miikka Korja Neurokirurg.

Foto: privat

ingår även Miikka Korja, neurokirurg vid Helsingfors universitetssjukhus samt Jaakko Kaprio, professor i genetisk epidemiologi vid Helsingfors universitet.

– Att genomföra en klinisk prövning som visar ett traditionellt orsakssamband med rökning är omöjligt att göra i praktiken, eftersom det skulle kräva att friska människor utsattes för rökning och därmed även för andra hälsoproblem som orsakas av rökning. En tvillingstudie är därför ett effektivt sätt att visa direkta orsakssamband när det gäller rökning, preciserar docent Korja och professor Kaprio.

För att minimera risken för en dödlig hjärnblödning betonar Rautalin, Korja och Kaprio att det är av stor betydelse att sluta röka eller att inte börja röka.

Källa: Helsingfors universitet

Publikationen: Rautalin I, Korja M, Kaprio J: Smoking causes fatal subarachnoid hemorrhage – a case-control study of Finnish twins. Stroke, 2020. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.031231

#7 2020

15

Spasticitet efter stroke drabbar tusentals – men bara ett fåtal får behandling

Enligt Socialstyrelsen är det varje år cirka 9 000 av strokepatienterna som drabbas av spasticitet, något som uppstår efter en skada i det centrala nervsystemet. Av dessa får 85 procent ingen behandling.

– Det är svårt att veta exakt hur stort behovet är, man försöker att göra en skattning. När man frågar patienter och vårdpersonal är det i alla fall tydligt att behoven är större än tillgången på behandling, säger Katharina Stibrant Sunnerhagen.

Påverkar livskvaliteten

Spasticitet efter stroke innebär ofta stora svårigheter och lidande för den drabbade. Det kan till exempel yttra sig som krampartade, slutna knytnävar eller att foten rätar ut sig i en så kallad “spetsfotställning”. Dessa komplikationer påverkar vardagen och livskvaliteten för patienterna.

– Det kan ge smärta när du måste räta ut muskler som krampar. Men det kan också vara så att en arm svänger upp okontrollerat när du går, då kan det vara jobbigt att gå ut om du slår till folk. Det kan vara svårare att hålla balansen och kan ge ett avvikande gångmönster.

Finns effektiv behandling Socialstyrelsens skärpta riktlinjer säger att spasticitetbehandling efter stroke ska prioriteras. Ändå är det tusentals strokepatienter som inte får den eftervård som behövs – trots att det finns behandling.

Katharina Stibrant Sunnerhagen är överläkare och professor.

Katharina Stibrant Sunnerhagen är överläkare och professor i rehabiliteringsmedicin inom neurosjukvården på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och sitter även i Socialstyrelsens arbetsgrupp för framtagande av riktlinjer för rehabilitering av stroke. Hon anser att strokepatienterna är underbehandlade när det kommer till behandling av spasticitet.

– Jag kan tycka att prioriteringarna inom vården ibland sker på lite märkliga sätt. Små grupper har ibland stor påverkan och stora grupper har ibland liten påverkan.

Stor grupp – med lite inflytande

Hon nämner både MS-patienter och ryggmärgsskadade som har samma problematik med spasticitet, och som är betydligt mindre grupper än strokepatienterna men som ändå får större gehör.

– Det är svårt att säga varför strokepatienterna inte lyckas göra sin röst hörd. Men synen på patienter med stroke är fortfarande att det är gamla människor som ändå kommer att dö. Man har inte förstått att stroke drabbar olika åldrar.

16

#7 2020

Många patienter skulle kunna slippa detta lidande om de fick rätt behandling. Genom en injicering av botulinumtoxin dämpas överaktiviteten i muskeln och gör den mindre spänd så att spasticiteten lindras. Men Katharina Stibrant Sunnerhagen påpekar att det inte räcker med enbart medicinering.

– Botulinumtoxin är effektivt på det sättet att det slappar musklerna, men det krävs även att man samordnar injektioner med kontakt med fysioterapeut och arbetsterapeut. Att bara spruta in något är inte kostnadseffektivt, säger hon.

Underbemanning och platsbrist

Det finns flera anledningar till att strokepatienterna är så underbehandlade på detta område. Behandlingarna med botulinumtoxin kostar och måste upprepas var tredje månad.

– Det har inte prioriterats så högt i läkemedelsbudgeten. Dessutom handlar det om att få till logistiken på mottagningarna. Det ska finnas tillräckligt med personal och så måste det gå att sätta in fysioterapeut och arbetsterapeut direkt efter behandling. Så fort det är flera komponenter som ska in är det lätt att det kommer grus i maskineriet, säger Katharina Stibrant Sunnerhagen.

Ett annat problem kan vara att specialistmottagningarna växer och det uppstår en underbemanning och platsbrist.

– Det som händer över tid om man öppnar en mottagning för kanske tio patienter, är att det sen fyller på.

Kanske kommer tio nya patienter per år och bara två ramlar bort, då växer det i omfattning och man måste se över kostnaderna och hur mycket man ska satsa på denna grupp jämfört med andra. Äldre diskrimineras

Behandlingen som erbjuds vid spasticitet skiljer sig stort åt mellan och inom regioner. I flera regioner är det endast personer yngre än 65 år som får medicinsk behandling.

Något som strider mot den etiska plattformen.

– Rent etiskt ska inte ålder vara en begränsning, det framgår i den etiska plattform riksdagen tagit fram. Men om jag i min vardag har 10 vårdplatser, en blir ledig och jag har åtta patienter att välja mellan, då väger man ändå in hur länge patienterna har kvar att leva. Vad kan de göra med det de har kvar? Vem ska prioriteras?

Vad krävs för att det inte ska se ut så här?

– Vi påtalar att det behövs mer resurser och vi äskar medel. Men jag tror att en resursomfördelning är det som krävs. I Norge har man ingen åldersbegränsning, det betyder inte att alla som är äldre ska ha allting, men ålder har mindre betydelse där och jag tycker att det blir mer etiskt.

Spasticitetsbehandling ska prioriteras

Och Socialstyrelsen gjorde det tydligt att spasticitetsbehandling ska prioriteras högre i de uppdaterade behandlingsriktlinjerna för post-strokebehandling som kom 2018. Nu är det upp till de respektive huvudmännen att implementera detta på lokalnivå ,menar Katharina Stibrant Sunnerhagen.

– Socialstyrelsen sätter upp ramar, sen är det tänkt att SKR ska gå ut till sina medlemmar, kommuner och regioner, och försöka förklara hur det ska vara. Har man inte lyckats med detta kan det till slut bli diskussion med IVO, säger hon. Är det så enkelt?

Det som krävs för att öka behandlingen tror Katharina Stibrant Sunnerhagen handlar om att nå ut med information.

– För att få folk att förstå vad som gäller måste man hela tiden ha en dialog med de inblandade på området.

Det positiva med att ta fram riktlinjer är att många är med och prioriterar och diskuterar, det går ut på remiss till flera instanser och när det väl är klart är det många som har läst dokumenten och då ökar chansen att få det implementerat.

Dessutom tycker hon att patienterna ska vara aktiva i att efterfråga behandling. Utan efterfrågan är det svårt att få gehör hos politiken, menar hon. Samtidigt kan just detta vara ett problem för personer som drabbats av stroke.

– Man ska ha klart för sig att många strokepatienter är trötta och kanske inte orkar driva som andra patienter som inte är hjärnskadade, säger Katharina Stibrant Sunnerhagen.

MATILDA LANN Journalist

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 190 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 249 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer ”Pottholzt nya funderingar...”

Antal bokpaket

Pris 249 kr för alla tre böcker, inklusive moms och porto.

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#7 2020

17

MEDICINNOTISER

Empagliflozin minskade den kombinerade risken för kardiovaskulär död och sjukhus­ inläggningar pga hjärtsvikt med 25 procent

Lars Lund, profes­ sor och kardiolog.

Foto: Ulf Sirborn KI.

Ola Vedin, kardio­ log och internatio­ nell medicinsk rådgivare vid Bo­ ehringer Ingelheim.

Om hjärtsvikt Vid hjärtsvikt kan inte hjärtat pumpa ut tillräckligt med blod i kroppen för att ge syre och näring till cellerna.

Olika tecken på hjärtsvikt kan vara trötthet, andfåddhet vid vila eller ansträngning och bensvullnad. Det finns andra sjukdomar som kan ge liknande symtom och det är därför viktigt att patienten får tidig diagnos så att rätt behandling kan sättas in. På sjukhus är hjärtsvikt den vanligaste inläggningsorsaken för patienter > 65 år. 3 Det finns två olika typer av hjärtsvikt; Hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (HFpEF) och hjärtsvikt med reducerad vänsterkammarfunktion (HFrEF). Cirka hälften av alla hjärtsviktpatienter har HFrEF, det innebär att hjärtat har nedsatt pumpförmåga.

De vanligaste bakomliggande orsakerna till detta är högt blodtryck, hjärtinfarkt eller hjärtmuskelsjukdom.4

18

#7 2020

Empagliflozin (Jardiance) minskade risken för kardiovaskulär död eller sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt med 25 procent jämfört med placebo utöver standardbehandling hos hjärtsviktspatienter med nedsatt vänsterkammarfunktion (HFrEF), med eller utan typ 2-diabetes. Det visar de fullständiga resultaten från den internationella EMPEROR-Reducedstudien med 3 730 patienter som publicerades i New England Journal of Medicine i samband med den pågående ESC-kongressen.1 Empagliflozin nådde studiens primära effektvariabel och visade likvärdigt resultat både för patienter med och utan typ 2-diabetes. Dessutom visades empagliflozin ha en signifikant 30 procents minskad risk för en första och återkommande sjukhusinläggningar pga hjärtsvikt samt en signifikant långsammare njurfunktionsnedsättning jämfört med placebo.1

EMPEROR-Reduced är en del av ett internationellt studieprogram där man undersöker empagliflozins effekt och säkerhet vid behandling av hjärtsviktspatienter med eller utan typ 2-diabetes. Studierna är randomiserade, dubbelblinda fas 3-studier som undersöker behandling med empagliflozin jämfört med placebo utöver den standardbehandling som patienterna redan får.

– EMPEROR-Reduced bekräftar att läkemedel av klassen SGLT2-hämmare är effektiva för patienter med hjärtsvikt, med och utan diabetes. Eftersom hjärtsvikt inte bara försämrar livskvaliteten utan också är en progressiv sjukdom som kräver upprepade sjukhusinläggningar och på sikt leder till försämrad njurfunktion, så är det positivt att resultaten från EMPEROR-Reduced-studien visar att empagliflozin minskar antalet sjukhusinläggningar hos hjärtsviktspatienter med nedsatt vänsterkammarfunktion samtidigt som den progressiva försämringen av njur-

funktionen bromsas in, säger Lars Lund, professor och kardiolog vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Förhindra kardiovaskulärt dödsfall

Analyser av studieresultatet i EMPEROR-reduced visade att man endast behöver behandla 19 patienter under en 16-månadersperiod med empagloflozin jämfört med placebo för att förhindra ett kardiovaskulärt dödsfall eller sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt - samt att empagliflozin halverade risken för att utveckla eller förvärra njursjukdom.

– Att NNT (number needed to treat) är endast 19 i denna studie indikerar att det finns en stor patientnytta med den här typen av behandling hos denna utsatta patientgrupp, säger Ola Vedin, kardiolog och internationell medicinsk rådgivare vid Boehringer Ingelheim.

Resultaten i EMPEROR-Reduced-studien uppnåddes med ett enkelt doseringsförfarande med dosering en gång dagligen utan behov av titrering.1 Säkerhetsprofilen var likvärdig med tidigare visad riskprofil för empagliflozin.1 Det fanns inga kliniskt betydelsefulla skillnader i biverkningar inkluderat hypovolemi (minskad blodvolym), hypotension (lågt blodtryck), volymförlust (vätskeförlust), njurinsufficiens (nedsatt njurfunktion), hyperkalemi (höga kaliumnivåer) eller hypoglykemiska händelser (lågt blodsocker) jämfört med placebo.1 Foto: Canstock, arkiv

Källa: Boehringer Ingelheim

Om empagliflozin och SGLT2-hämmare Empagliflozin är en SGLT2-hämmare som är godkänd för behandling av diabetes typ 2 hos vuxna vars sjukdom inte kan kontrolleras med enbart kost och motion - och finns med på rekommendationslistorna i alla Sveriges regioner. Empagliflozin var den första SGLT2-hämmaren som visat en signifkant minskning av risken för att drabbas av hjärt-kärlrelaterad död samt död oavsett orsak jämfört med placebo, baserat på resultaten i EMPA-REG-OUTCOME-studien2 från 2015 där drygt 7 000 patienter med diabetes typ 2 och etablerad kardiovaskulär sjukdom ingick.

Referenser: 1. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiac and Renal Outcomes With Empagliflozin in Heart Failure With a Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2022190 2. Zinman et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Typ 2 Diabetes, New England Journal of Medicine, September 17, 2015.

3. www.lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/hjartsvikt.html 4. www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/hjartsvikt/

Nattspring, jakt på toaletter dagtid, svårt att tömma blåsan:

”fler patienter skulle efterfråga behandlingen om de visste om den”

Godartad prostataförstoring eller Benign ProstataHyperplasi (BPH) är en folksjukdom som drabbar de flesta äldre män. BPH är en naturlig del av åldrandet och symtomen brukar debutera i 50-årsåldern. Bland 80-åriga män är 80 % drabbade. Bara i Sverige är det fler än 300.000 män som söker vård för sina besvär och över 200.000 som dagligen tar läkemedel mot sina symtom.

Sonny Schelin, urolog vid Specialistläkargruppen i Kalmar, anser att det här är en bortglömd patientgrupp. Om de söker hjälp, så hänvisas de oftast till läkemedel eller katetrar. Vid läkemedelsbehandling är biverkningar såsom trötthet, yrsel och minskad sexlust vanliga.

Antalet utförda operationer (hyvling, TURP) blir färre och färre för vart år och köerna är årslånga på en del kliniker. Många vet inte om att det finns andra beprövade metoder som kan bota dem. Detta trots att det enligt lag är sjukvårdens plikt att informera om alternativen och ge patienten rätt att välja den behandling som han föredrar.

Nattspringet är för många det värsta. Att springa på toaletten tre-fyra-fem gånger varje natt påverkar självklart välbefinnandet. Många måste dessutom kissa en gång i timmen på dagen och där trängningarna ofta kommer akut vilket gör att männen inte vill gå ut, gå på bio eller teater, för de vågar inte.

Dag Sandblom, urolog vid Capio Urologi Solna, som sedan augusti 2020 erbjuder värmebehandling med CoreTherm, menar att även om BPH inte innebär livsfara innebär den ofta en kraftigt försämrad livskvalitet för många medelålders och äldre män.

Sonny Schelin - urolog Specialistläkargruppen i Kalmar

Värmebehandling med mikrovågor är för en betydande del patienter lika effektiv som en operation men enklare att utföra och med lägre risk för att patienten ska få allvarliga komplikationer.

CoreTherm®, som metoden heter, är en botande behandling till skillnad från läkemedel och katetervård som bara är symtomlindrande. Den utförs på drygt 15 sjukhus/mottagningar i landet men trots att vården enligt lag ska vara jämlik över landet så varierar chansen att få en botande behandling stort beroende på bostadsort.

– Här i Kalmar erbjuds alla som önskar en värmebehandling och då den inte kräver operationssalar, narkospersonal, operationspersonal eller vårdplatser för övervakning efter operation kan vi hjälpa många fler. Antalet patienter som söker sig till Kalmar för värmebehandling har ökat kraftigt de senaste åren och vi försöker självklart hjälpa alla de som kommer till oss. Det är frustrerande att inte alla får information om och erbjuds värmebehandling på hemmaplan, säger Sonny Schelin. ”-Många skulle efterfråga denna behandling– om de visste om den. ”– Vi vill kunna behandla alla behövande patienter med rimlig väntetid, var än de bor i landet.”, avslutar Dag Sandblom Värmebehandlingen utförs i lokalbedövning, tar bara ca 10 minuter och patienten kan resa sig och gå hem direkt efteråt. Efter behandlingen får patienten en urinvägskateter som vanligen tas bort efter tre-fyra veckor och tre månader senare får han komma på efterkontroll.

Dag Sandblom - urolog Capio Urologi Solna Foto: Sari Viitamäki

www.coretherm.se • för mer information ring: 046-12 09 04 M-2020-045/SE-rev1

Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2020 Nobelpriset i fysiologi eller medicin år 2020 skall delas lika mellan Harvey J. Alter, Michael Houghton and Charles M. Rice för upptäckten av hepatit C-virus.

Årets Nobelpris belönar tre forskare som tagit ett avgörande steg i kampen mot blodöverförd hepatit, ett av våra största globala hälsoproblem. Sjukdomen orsakar kroniska leverskador och levercancer hos människor över hela världen.

Alfred Nobel Nobelförsamlingen, som består av 50 professorer vid Karolinska Institutet, utser Nobelpristagare i fysiologi eller medicin.

Utredningsarbetet genomförs av dess Nobelkommitté.

Nobelpriset har sedan 1901 belönat de forskare som gjort de viktigaste upptäckterna till mänsklighetens nytta. Nobelpriset® är Nobels­ tiftelsens registrerade varumärke.

20

#7 2020

Harvey J. Alter, Michael Houghton och Charles M. Rice gjorde banbrytande upptäckter som innebar att ett helt nytt virus – hepatit C-virus – kunde identifieras.

Redan tidigare hade hepatit A- och B-virus upptäckts vilket var stora medicinska genombrott, men en stor andel fall av blodöverförd hepatit förblev oförklarade. Upptäckten av hepatit C-virus innebar att den kvarstående höga risken för blodsmitta kunde förklaras. Genombrottet möjliggjorde utveckling av blodtester och nya läkemedel som har räddat miljontals människoliv.

Hepatit – ett globalt hot mot människors hälsa Inflammation i levern, benämnd ”hepatit” efter de grekiska orden för lever och inflammation, orsakas främst av virusinfektioner men också av exempelvis långvarigt alkoholmissbruk, gifter och autoimmuna sjukdomar. Redan under 1940-talet insåg man att det finns två huvudgrupper av smittsam hepatit. En form benämnd hepatit A överförs via förorenat vatten och livsmedel och läker oftast ut av sig självt. Den andra formen, som överförs med blod och kroppsvätskor, utgör ett betydligt allvarligare hot mot människors hälsa eftersom många drabbas av en kronisk

Harvey J. Alter föddes 1935 i New York, USA. Han studerade medicin vid Ro­ chester Medical School, New York och genomgick klinisk specialistutbildning inom internmedicin vid Strong Memorial Hospital, New York och vid University Hospitals, Seattle. Han anställdes som Clinical Associate vid National Institu­ tes of Health (NIH), Bethesda 1961 och tillbringade därefter flera år som klinisk forskare vid Georgetown University. 1969 återvände han till NIH och etablerade en forskargrupp vid NIH Clinical Center’s Department of Transfusion Medicine.

Illustration: Niklas Elmehed ©Nobel Media

Michael Houghton föddes i England. Han disputerade 1977 vid King’s College, Lon­ don. Därefter arbetade han vid G. D. Se­ arle & Company innan han 1982 anställ­ des som forskare vid Chiron Corporation, Emeryville i Kalifornien. Han tillträdde en tjänst som Canada Excellence Research Chair in Virology och Li Ka Shing Profes­ sor of Virology vid University of Alberta, Kanada, där han även är chef för La Ka Shing Applied Virology Institute.

Illustration: Niklas Elmehed ©Nobel Media

Charles M. Rice föddes 1952 i Sacra­ mento, USA. 1981 doktorerade han vid California Institute of Technology där han också genomförde postdoktoral utbildning 1981-1985. Han etablerade en forskargrupp vid Washington University School of Medicine, St Louis 1986 och blev professor 1995. Från 2001 har han varit professor vid Rockefeller University, New York. Mellan 2001-2008 var han Executive Director vid Center for Study of Hepatitis C vid Rockefeller University där han är fortsatt verksam.

Illustration: Niklas Elmehed ©Nobel Media

hepatit med stor risk för att utveckla skrumplever (levercirros) och levercancer (Figur 1). Sjukdomen är lömsk eftersom till synes friska individer kan ha en oupptäckt hepatit i flera decennier innan allvarliga komplikationer tillstöter. Dödstalen är höga och kronisk virushepatit orsakar fler än en miljon dödsfall årligen, vilket gör den till ett globalt hälsoproblem på samma nivå som tuberkulos och HIV-infektion.

Ett okänt smittämne

Nyckeln till en framgångsrik kamp mot en smittsam sjukdom är att identifiera smittämnet. Under 1960-talet identifierade Baruch Blumberg hepatit B-virus som en orsak till kronisk hepatit. Upptäckten medförde att tester för att påvisa smitta och ett vaccin kunde tas fram. För upptäckten belönades Blumberg med 1976-års Nobelpris i fysiologi eller medicin. Harvey J. Alter var vid denna tid verksam vid National Institutes of Health, där han studerade hepatit hos patienter som fått blodtransfusion.

Genom testning kunde blodgivare med hepatit B uteslutas vilket minskade antalet fall, men Alter och flera andra forskare fann att oroväckande många patienter fortfarande drabbades av kronisk hepatit. Då tester för hepatit A-virus också blev tillgängliga, framkom att inte heller detta virus kunde förklara de mystiska sjukdomsfallen.

Resultaten var tydliga: en skrämmande hög andel av dem som behandlats med blodtransfusion fick hepatit till följd av en okänd smitta. Alter och hans medarbetare visade att blod från sjuka individer kunde överföra smittan till schimpanser, det enda mottagliga värddjuret förutom människa. Ytterligare studier visade även att smittämnet

Figur 1. Det förekommer två huvudgrupper av hepatit. En akut form orsakas av hepatit A-virus och smittar genom vatten eller livsmedel. Den andra formen orsakas av hepatit B-virus eller hepatit C-virus (årets Nobelpris). Den smittar genom blod och leder ofta till kronisk hepatit. En del av dessa patienter drabbas senare av skrumple­ ver och levercancer.

Illustration: Mattias Karlén ©The Nobel Committee for Physiology or Medicine

tycktes ha egenskaper som återfinns hos virus. Alters metodiska studier hade därmed definierat en ny allvarlig variant av kronisk virushepatit. Sjukdomen fick arbetsnamnet ”non-A, non-B”-hepatit.

Hepatit C-virus identifieras

Forskarna behövde nu identifiera det okända viruset.

Alla traditionella verktyg för virusjakt användes, men smittämnet gäckade forskarna under mer än 10 års tid.

Michael Houghton arbetade under denna tid på läke #7 2020

21

Figur 2. Sammanfattning av Nobelpristagarnas upptäckter. Harvey J. Alter stude­ rade hepatit hos patienter som fått blodtransfusioner. Hans metodiska studier ledde till bevis för att ett okänt virus orsakar ett stort antal fall av kronisk hepatit. Michael Houghton använde en oprövad strategi för att klona det nya virusets arvsmassa. För­ söket lyckades och viruset kunde identifieras. Det fick namnet hepatit C-virus. Charles M. Rice bevisade slutligen att hepatit C-virus ensamt kan orsaka hepatit.

Illustration: Mattias Karlén ©The Nobel Committee for Physiology or Medicine

Figur 3. De tre Nobelpristagarnas upptäckter ledde till utveckling av känsliga blodtes­ ter som har eliminerat risken att smittas av blodtransfusioner i stora delare av världen.

Genombrottet blev också startskottet för utveckling av effektiva läkemedel som kan bota kronisk hepatit Cvirusinfektion. Hepatit C är fortfarande ett stort globalt hälso­ problem men möjligheten finns nu att helt eliminera sjukdomen.

Illustration: Mattias Karlén ©The Nobel Committee for Physiology or Medicine

medelsföretaget Chiron, där han inledde ett mödosamt projekt för att isolera det nya virusets arvsmassa. Houghton och medarbetare framställde en samling DNA-fragment från en hepatitinfekterad schimpans. De flesta av DNA-fragmenten antogs komma från schimpansens egna arvsmassa men de hoppades att viruset också gav upphov till några av fragmenten. För att identifiera DNA-fragment som kodade för det främmande virusets proteiner använde man ett patientserum som förmodades innehålla antikroppar mot viruset. Efter ihärdigt sökande påvisades slutligen ett DNA-fragment som kodade för protein som reagerade med antikropparna från patientens serum.

Ytterligare undersökningar visade att ett nytt RNA-virus

från Flavivirus-familjen hade upptäckts. Förekomst av antikroppar hos kroniskt infekterade patienter var en stark indikation att viruset, som fick namnet hepatit Cvirus, orsakade transfusionsöverförd hepatit.

Upptäckten av hepatit C-virus var ett avgörande genombrott, men en viktig pusselbit saknades: Kunde viruset ensamt orsaka hepatit? För att besvara denna fråga behövde forskarna undersöka det klonade virusets förmåga att framkalla sjukdom. Charles M. Rice vid Washington University, St Louis och andra forskargrupper som studerade olika typer av RNA virus, undersökte virusets arvsmassa och noterade att en viktig region i virusets RNA-sträng hade undgått upptäckt. Rice tog även fasta på att enskilda virusisolat innehöll genetiska förändringar som sannolikt förhindrade deras förmåga att framkalla en infektion. Med genetisk ingenjörskonst framställdes RNA som innehöll den nyidentifierade regionen och som saknade de inaktiverande förändringarna. Då det injicerades i levern hos schimpanser påvisades virus i blodet och patologiska förändringar uppstod som liknade de hos patienter med hepatit.

Resultatet visade slutgiltigt att hepatit C-virus uppfyllde kriterierna för att vara det smittämne som orsakade de oförklarade fallen av leversjukdom efter blodtransfusion.

Betydelse av Nobelpristagarnas upptäckt Nobelpristagarnas upptäckt av hepatit C-virus är en milstolpe i arbetet i det pågående arbetet att bekämpa virussjukdomar (Figur 2). Effektiva blodtester har i stort sett helt eliminerat risken för hepatit C virus-infektion genom blodtransfusion i stora delar av världen. Upptäckten var också startskottet på en snabb utveckling av effektiva läkemedel mot hepatit C-virus. För första gången i historien kan nu patienter med en kronisk virushepatit botas, vilket innebär en realistisk möjlighet att i framtiden helt utplåna hepatit C-virus globalt. För att nå detta viktiga mål krävs breda internationella satsningar för att identifiera virusbärare, samt åtgärder som möjliggör att läkemedel når ut till behövande patienter i alla delar av världen (Figur 3).

Källa: Nobelförsamlingen och Karolinska Institutet Priset delas ut av kungen i Stockholms konserthus på Nobeldagen, den 10 december.

Nyckelpublikationer: Alter HJ, Holland PV, Purcell RH, Lander JJ, Feinstone SM, Morrow AG, Schmidt PJ. Posttransfusion hepatitis after exclusion of commercial and hepatitis-B antigen-positive donors. Ann Intern Med. 1972; 77:691-699. Feinstone SM, Kapikian AZ, Purcell RH, Alter HJ, Holland PV. Transfusion-associated hepatitis not due to viral hepatitis type A or B. N Engl J Med. 1975; 292:767-770. Alter HJ, Holland PV, Morrow AG, Purcell RH, Feinstone SM, Moritsugu Y. Clinical and serological analysis of transfusion-associated hepatitis. Lancet. 1975; 2:838-841. Alter HJ, Purcell RH, Holland PV, Popper H. Transmissible agent in non-A, non-B hepatitis. Lancet. 1978; 1:459-463. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science. 1989; 244:359-362. Kuo G., Choo QL, Alter HJ, Gitnick GL, Redeker AG, Purcell RH, Miyamura T, Dienstag JL, Alter CE, Stevens CE, Tegtmeier GE, Bonino F, Colombo M, Lee WS, Kuo C., Berger K, Shuster JR, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis. Science. 1989; 244:362-364. Kolykhalov AA, Agapov EV, Blight KJ, Mihalik K, Feinstone SM, Rice CM. Transmission of hepatitis C by intrahepatic inoculation with transcribed RNA. Science. 1997; 277:570-574 Årets Nobelpris belönar tre forskare som tagit ett avgörande steg i kampen mot blodöverförd hepatit, ett av våra största globala hälsoproblem. Sjukdomen orsakar kroniska leverskador och levercancer hos människor över hela världen. Harvey J. Alter, Michael Houghton och Charles M. Rice gjorde banbrytande upptäckter som innebar att ett helt nytt virus – hepatit C-virus – kunde identifieras. Redan tidigare hade hepatit A- och B-virus upptäckts vilket var stora medicinska genombrott, men en stor andel fall av blodöverförd hepatit förblev oförklarade. Upptäckten av hepatit C-virus innebar att den kvarstående höga risken för blodsmitta kunde förklaras. Genombrottet möjliggjorde utveckling av blodtester och nya läkemedel som har räddat miljontals människoliv.

22

#7 2020

Nattspring, jakt på toaletter dagtid, svårt att tömma blåsan:

”fler patienter skulle efterfråga behandlingen om de visste om den”

Godartad prostataförstoring eller Benign ProstataHyperplasi (BPH) är en folksjukdom som drabbar de flesta äldre män. BPH är en naturlig del av åldrandet och symtomen brukar debutera i 50-årsåldern. Bland 80-åriga män är 80 % drabbade. Bara i Sverige är det fler än 300.000 män som söker vård för sina besvär och över 200.000 som dagligen tar läkemedel mot sina symtom.

Sonny Schelin, urolog vid Specialistläkargruppen i Kalmar, anser att det här är en bortglömd patientgrupp. Om de söker hjälp, så hänvisas de oftast till läkemedel eller katetrar. Vid läkemedelsbehandling är biverkningar såsom trötthet, yrsel och minskad sexlust vanliga.

Antalet utförda operationer (hyvling, TURP) blir färre och färre för vart år och köerna är årslånga på en del kliniker. Många vet inte om att det finns andra beprövade metoder som kan bota dem. Detta trots att det enligt lag är sjukvårdens plikt att informera om alternativen och ge patienten rätt att välja den behandling som han föredrar.

Nattspringet är för många det värsta. Att springa på toaletten tre-fyra-fem gånger varje natt påverkar självklart välbefinnandet. Många måste dessutom kissa en gång i timmen på dagen och där trängningarna ofta kommer akut vilket gör att männen inte vill gå ut, gå på bio eller teater, för de vågar inte.

Dag Sandblom, urolog vid Capio Urologi Solna, som sedan augusti 2020 erbjuder värmebehandling med CoreTherm, menar att även om BPH inte innebär livsfara innebär den ofta en kraftigt försämrad livskvalitet för många medelålders och äldre män.

Sonny Schelin - urolog Specialistläkargruppen i Kalmar

Värmebehandling med mikrovågor är för en betydande del patienter lika effektiv som en operation men enklare att utföra och med lägre risk för att patienten ska få allvarliga komplikationer.

CoreTherm®, som metoden heter, är en botande behandling till skillnad från läkemedel och katetervård som bara är symtomlindrande. Den utförs på drygt 15 sjukhus/mottagningar i landet men trots att vården enligt lag ska vara jämlik över landet så varierar chansen att få en botande behandling stort beroende på bostadsort.

– Här i Kalmar erbjuds alla som önskar en värmebehandling och då den inte kräver operationssalar, narkospersonal, operationspersonal eller vårdplatser för övervakning efter operation kan vi hjälpa många fler. Antalet patienter som söker sig till Kalmar för värmebehandling har ökat kraftigt de senaste åren och vi försöker självklart hjälpa alla de som kommer till oss. Det är frustrerande att inte alla får information om och erbjuds värmebehandling på hemmaplan, säger Sonny Schelin. ”-Många skulle efterfråga denna behandling– om de visste om den. ”– Vi vill kunna behandla alla behövande patienter med rimlig väntetid, var än de bor i landet.”, avslutar Dag Sandblom Värmebehandlingen utförs i lokalbedövning, tar bara ca 10 minuter och patienten kan resa sig och gå hem direkt efteråt. Efter behandlingen får patienten en urinvägskateter som vanligen tas bort efter tre-fyra veckor och tre månader senare får han komma på efterkontroll.

Dag Sandblom - urolog Capio Urologi Solna Foto: Sari Viitamäki

www.coretherm.se • för mer information ring: 046-12 09 04 #7 2020

23

M-2020-045/SE-rev1

”Delvis inspirerad av björnarnas resistens mot ateroskleros, och att deras diet till stor del består av stora mängder blåbär (Vaccinium myrtillus, eng bilberries) under månaderna före hibernering, valde Arveström et al att undersöka effekten av kostkomplement med blåbärsextrakt (pulver) efter myokardiell infarkt i en oblindad randomiserad kontrollerad svensk klinisk pilotstudie. Forskarna påtalar att blåbär innehåller stora mängder antioxidanter och att flera studier har antytt att blåbär och framför allt flavonoiden Antocyanin (AC), som finns i stora mängder i blåbär, skulle kunna ha flera gynnsamma hälsoeffekter, inte minst för kardiovaskulära sjukdomar. AC finns dessutom i dubbelt så hög dos i skandinaviska blåbär jämfört med amerikanska blåbär”. Foto: Canstock

DEL 2

BIOMIMETIK Vad kan vi lära inom kardiovaskulär medicin från djurvärlden?

— Fortsättning från nr 6 2020 — En systematisk litteraturstudie med fokus på nakenråttan och brunbjörnen 24

#7 2020

Vad kan vi lära från brunbjörnen och dess normal­f ysiologi angående kardiovaskulär funktion hos människan?

Avsaknad av ateroskleros

I en observationsstudie mätte Arinell et al36 lipidkoncentrationerna hos brunbjörnar under hibernation, respektive under aktiv period, samt förekomst av ateroskleros hos samma art.

Blodprover från björnar visade att totalkolesterol koncentrationen var högre hos alla björnar under hibernering vintertid än under aktiv sommarperiod med medelvärdet och standardavvikelsen (SD) 11,08 ± 1,04 mmol/L till 7,89 (SD ± 1,96) mmol/L (P=0,0028). Även triglyceridkoncentrationen ökade under hibernering till 3,16 (SD ± 0,62) mmol/L från 1,44 (SD ± 0,27) mmol/L (P=0,00012) under aktiv, och tillika höjdes koncentration av lowdensity lipoprotein (LDL) kolesterol till 4,30 (SD ± 0,71) mmol/L från 2,02 (SD ± 1,03) mmol/L under hibernering (P=0,0075). Däremot uppmättes ingen statistiskt signifikant skillnad mellan high-density lipoprotein (HDL) kolesterol koncentrationerna.

Vävnadsprover av Arcus aortae och ramus interventricularis anterior (left anterior descending artery; LAD) från brunbjörnar upp till 12 år (dock inte samma björnar som blodproverna tagits från) kunde inte påvisa någon ateroskleros, fatty streaks, infiltration av skumceller eller inflammation i varken aorta eller LAD. Utifrån dessa resultat drar Arinell et al slutsatsen att totalkolesterol, triglycerider och LDL kolesterol koncentrationerna i plasma ökar under brunbjörnens hibernering i förhållande till dess aktiva period under sommaren, samt att kolesterolnivåerna är betydligt högre än normala medelvärden hos människor. Dessutom uppvisar inte björnar upp till 12 års ålder några tecken på ateroskleros i aorta eller koronarkärl (eller ens fatty streaks). Forskarna föreslår vidare att en förståelse av björnars resistens mot ateroskleros trots höga lipidnivåer kan fungera som en modell för att söka mekanismer för att kunna motverka kardiovaskulära sjukdomar hos människan.

Interventionsförsök med blåbärextrakt som kardiovaskulär sekundärprevention

Delvis inspirerad av björnarnas resistens mot ateroskleros, och att deras diet till stor del består av stora mängder blåbär (Vaccinium myrtillus, eng bilberries) under månaderna före hibernering, valde Arveström et al37 att undersöka effekten av kostkomplement med blåbärsextrakt (pulver) efter myokardiell infarkt i en oblindad randomiserad kontrollerad svensk klinisk pilotstudie. Forskarna påtalar att blåbär innehåller stora mängder antioxidanter och att flera studier har antytt att blåbär och framför allt flavonoiden Antocyanin (AC), som finns i stora mängder i blåbär, skulle kunna ha flera gynnsamma hälsoeffekter, inte minst för kardiovaskulära sjukdomar.38 AC finns dessutom i dubbelt så hög dos i skandinaviska blåbär jämfört med amerikanska blåbär (Vaccinium corymbosum).39 Sammanlagt 60 patienter med tidigare hjärtinfarkt och som genomgått perkutan koronarintervention (PCI) randomiserades 1:1 till att inta blåbärspulver dagligen i kombination med standardbehandling för sekundärprevention (statiner) eller ingå i en kontrollgrupp som enbart

förskrevs standardbehandlingen, under 8 veckor framöver.

Blodprover togs från försökspersonerna före och efter behandlingsperioden, vilket bl.a. analyserades för plasmalipidkoncentration. Försökspersonerna fick även genomföra ett ”6-minute walk test” (6MWT; gångprov) som gick ut på att undersöka hur lång sträcka försökspersonerna kunde gå på 6 minuter före och efter genomförd behandling.

Resultatet angav att oxiderat LDL kolesterol uppvisade en signifikant sänkning i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen efter behandlingen med cirka 20 % (P=0,017). Gångsträckan (6MWT) ökade signifikant hos blåbärsgruppen från 439 (SD ± 115) meter vid studiestart till 520 (SD ± 136) meter efter 8 veckor. Dessutom var ökningen av gångsträckan efter 8 veckor i blåbärsgruppen signifikant större jämfört med kontrollgruppen med en medelskillnad på 38 m (95% konfidensintervall: 14-62; P=0,003).

”Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att undersöka om det finns möjlig­ het att applicera kunskap från djurfysiologi och veterinärmedicin inom humanmedi­ cin, med specifik inriktning på det kardiovaskulära systemet och kunskaper erhållna från studier av från nakenråtta och brunbjörn”. Foto: Canstock

Sammanfattningsvis sågs en signifikant minskning av oxiderat LDL kolesterol och en större ökning i gångsträcka (6MWT) hos patienter som drabbats av hjärtinfarkt och sedan intagit blåbärspulver i kombination med standardbehandling för sekundärprevention jämfört med en kontrollgrupp som enbart erhållit standardbehandling.

Arveström et al poängterar behovet av försiktighet med att dra för vittgående slutsatser från denna pilotstudie på grund av dess begränsade storlek och risken för placeboeffekt, men föreslår att blåbär skulle kunna utgöra ett komplement till traditionell medicinsk behandling. Större dubbelblinda randomiserade kliniska studier behövs för att säkerställa klinisk blåbärseffekt som möjlig behandling vid kardiovaskulära sjukdomar. En sådan är nu under uppstart vid Universitetssjukhuset i Örebro under 2021 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03620266).

Diskussion

Biomimetik är ett relativt nytt fält inom medicinen och precis som förväntat för ett nytt vetenskapsområde är det präglat av en viss grad av rörighet och många frågetecken. Det har därmed varit svårt att sätta sig in i och få en överblick över området som utgör fokus för denna systematiska litteraturstudie. Litteraturöversikten är därför långtifrån heltäckande för all forskning som finns publicerad inom fältet utan ska snarare ses som en introduktion till området. Det har ändå framkommit några intressanta fynd att sammanfatta. #7 2020

25

”Nakenråttor lever tätt packade i hålor och gångar under marken där nivåerna av syre kan bli synnerligen låga samt nivåerna av koldioxid mycket höga. Park et al24 har därför undersökt hur väl nakenråttor klarar långvarig hypoxi och möjliga mekanismer för deras hypoxi resistens”. Foto: Canstock

De viktigaste två fynden från nakenråttan som modell är att den inte verkar drabbas av kardiovaskulärt åldrande15 och är extremt hypoxi-resistent.24 Möjliga förklaringar till nakenråttans goda hälsa trots stigande ålder som observerats är dess höga Nrf2-signal aktivitet och reglering av denna med låga Keap1-nivåer,17 samt att nakenråttans mitokondriella ultrastruktur är välbevarad trots ökande ålder.21 Hypoxi toleransen skulle kunna förklaras av att nakenråttan ställer om sin metabolism vid låga nivåer av syre till anaerob förbränning av fruktos24 samt glukos från stora glykogeninlagringar i t.ex. hjärtat.25 Dessutom skulle nakenråttans naturligt höga nivåer av MHC-β och skelettalt Troponin T i LV kunna underlätta för hjärtat att upprätthålla kontraktilitet vid hypoxi och hyperkapni.29 Idag finns det dock ännu inga kliniska applikationer av dessa observationer, men vidare forskning skulle kunna ha potential att ge kunskaper för förbättrad prevention och behandling av kardiovaskulärt åldrande samt stroke och ischemiska hjärtsjukdomar.

De två viktigaste fynden angående brunbjörnen i den här litteraturstudien är att hibernerande brunbjörnar inte verkar drabbas av ateroskleros, trots höga nivåer av plasmalipider och långvarig immobilisering,36 samt att de inte verkar drabbas av kammardilatation och hjärtsvikt trots förändringar associerat med detta som bradykardi och nedsatt myokardiell kontraktionshastighet.32-33 En ökning av det styvare N2B titin i förhållande till N2BA i LV vid hibernering har observerats vilket skulle kunna förklara varför och på vilket sätt kamrarna behåller sin form.34 En nedsatt EF från förmaken33 i kombination med en ökad andel MHC-α35 i dessa skulle kunna minska belastningen på kamrarna och på så sätt vara utgöra ytterligare en skyddsmekanism mot kammardilatation och hjärtsvikt vid hibernering. Även för dessa observationer saknas ännu kliniska applikationer, men vidare forskning skulle potentiellt kunna ge kunskaper för förbättrad prevention och behandling av hjärtsvikt och ateroskleros. Den enda möjliga kliniska applikationen i dagsläget som framkommit av litteratur26

#7 2020

studien är att blåbärsextrakt skulle kunna användas som ett dietärt komplement till standardbehandling för sekundärprevention efter myokardiell infarkt.37 Pilotstudien är dock för liten och risken för placeboeffekt för stor för att säkerställa den kliniska blåbärseffekten. En större studie är under planering vid Universitetssjukhuset i Örebro (Ole Fröbert, docent USÖ, personligt meddelande). Den skall rekrytera 900 hjärtinfarktpatienter och beräknas starta i januari 2021 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03620266).

Sammanfattningsvis är biomimetiska studier av nakenråttor och brunbjörnar med relevans för human kardiovaskulär medicin fortfarande i sin linda och forskningen har hittills huvudsakligen utgjorts av observationsstudier för att identifiera intressanta fenomen i djurvärlden och en början till att försöka förklara dessa. Omfattande vidare forskning behövs först för att säkerställa mekanismerna bakom hur och varför dessa djur inte blir sjuka.

Sedan behövs ytterligare studier för att säkerställa om och hur dessa kunskaper från djurvärlden kan appliceras inom kliniken. Emellertid skulle biomimetik kunna ha en stor potential för att förbättra förståelse, prevention och behandling av en rad allvarliga kardiovaskulära sjukdomar, varför vidare forskning borde uppmuntras, även anslagsmässigt.

Andra studier inom fältet

Tidigare litteraturstudier har tagit upp en del ytterligare kunskaper avseende nakenråttan och brunbjörnen i kardiovaskulär forskning som inte framkommit i denna litteraturstudie. Björnar utvecklar inte venösa tromboser som förväntat när de hibernerar. Om en människa ligger stilla en längre tid är risken stor att utveckla djupa ventromboser, men trots att björnen ligger stilla cirka 6 månader visar den inga tecken på att utveckla sådana.

Dessutom har björnen ytterst låg HR under hibernering och lågt blodflöde ökar ytterligare formationen av tromboser (hos människor). Möjliga förklaringar som observerats är att björnen nedreglerar trombocytaggregationen och vissa koagulationsfaktorer under hibernering

för att minska koagulationen och därmed risken för djupa ventromboser.10 Nakenråttas höga ålder och resistens mot åldersrelaterade sjukdomar är kopplat till hur djuret hanterar oxidativ stress. Den nu ledande hypotesen till orsaken av åldrande och många kroniska åldersrelaterade sjukdomar är ackumulering av oxidativa skador medierade av ROS från mitokondrierna.40 Studier har visat att nakenråttan inte har lägre nivåer av ROS än andra djur men är ytterst effektiv på att hantera dessa med bl.a. ett omfattande antioxidant-försvar och mitokondriell förmåga att konsumera ROS.41-42 Faulkes et al25 tangerar detta då de påvisade lägre nivåer av högre nivåer av glutation och lägre succinat/fumarat kvot hos nakenråtornam, vilket också är associerat med skydd mot ROS. Det kan även nämnas att det finns ytterligare djur utöver nakenråttan och brunbjörnen som är intressanta utifrån human kardiovaskulär synvinkel och som det pågår forskning på bland annat giraffen, pytonormen och sjöelefanten.

Giraffen (Giraffa camelopardalis) vars hjärna är placerad 2,5-3 meter ovanför hjärtat och kräver ett blodtryck på cirka 250 mmHg för att upprätthålla en god cerebral perfusion. Trots detta extremt höga blodtryck uppvisar giraffen inga tecken på förändringar associerade med hypertoni som t.ex. skadad njure,43 skadad hjärtklaffar44 eller ödem i benen.45 Redan den internationellt kände svenske fysiologen Björn Folkow intresserade sig för giraffer när han beskrev arteriell remodellering vid hypertoni.46 Pytonormen (Python molurus) har en hjärtkammare vars muskelmassa kan öka med 40% efter ett enormt mål, t.ex. en hel get, men trots detta ses ingen lipidansamling i hjärtat. Samma kombination av fettsyror som hos pytonormen har post-prandiellt injicerats på möss och visat sig mediera samma typ av hjärthypertrofi. Detta skulle potentiellt kunna utgöra en behandling för patienter med hjärtsvikt.1 Sjöelefanter (familjen Phociade) är ett djupdykande däggdjur men behöver komma upp till ytan för att andas.

Den har precis som nakenråttan utvecklat en extrem resistens mot hypoxi för att klara av dessa långa perioder av djupdykning utan möjlighet att andas. Bland annat har deras stora antioxidant- försvar som kan motverka ROS medierad re-perfusionsskada föreslagits som en central mekanism.1 Även glykogeninlagring har observerats i sjöelefanters hjärta, precis som hos nakenråttan.47 Det kan även poängteras att det finns andra arbetssätt att inhämta kunskaper från djurvärlden än rena biomimetiska studier. Ett exempel på det är zoobiquity, ett begrepp som lanserades av Natterson-Horowitz och Bowers i deras bok med samma namn från 2013,48 och innebär att humanmedicinen kan lära från veterinärmedicin för att förstå, behandla och förebygga sjukdomar. Författarna poängterar i boken att däggdjur och människor till stor del delar genetik, fysiologi, risker för patologi samt har många liknande utmaningar och påfrestningar genom livet, t.ex. inom reproduktion och infektionsförsvar. Detta gör att det också finns många djur, till skillnad från de som här främst tagit upp, som drabbas av liknande sjukdomar som människor. Inom veterinärmedicinen pågår och finns redan en stor mängd forskning som de flesta läkare och andra forskare inom humanmedicinen

är i hög grad ovetande om idag. Utbyte mellan läkare och veterinärer av dessa kunskaper skulle alltså kunna vara gynnsamt för båda yrkesgrupperna.

Författarna tar bland annat upp Takotsubo syndromet och capture myopathy som ett exempel inom kardiovaskulär medicin. Takotsubo innebär att extrem stress vid t.ex. starka emotioner som kan utlösa ett hjärtinfarkt-liknande tillstånd, troligen genom en extrem skadlig adrenalindusch av hjärtat, vilket Natterson- Horowitz och Bowers föreslår skulle kunna vara samma sjukdom som capture myopathy hos djur vid fångenskap. Djur kan nämligen också under extrem stress. t.ex. när de blir jagade, fångade eller skrämda, hastigt avlida utan några tecken på fysisk skada. Histopatologiska prover från capture myopathy och takotsubo visar dessutom på samma typ av cellulära skador i hjärtat. Skillnaden mellan tillstånden är att capture myopathy har varit känt sedan 1960-tal bland veterinärer och takotsubo “upptäcktes” först bland människor på tidigt 2000-tal.49 Ett område inom medicinen som kommit längre i sin kliniska applicering av biomimetisk forskning är cancerbehandling. En rad olika anti-cancerterapier deriverade från insekters, spindlars, grodors och marina organismers naturliga toxiner håller på att tas fram.50 Det har även visat sig att elefanten (familj Elephantidae) i ovanligt låg utsträckning drabbas av cancer trots dess storlek och långa livsspann. En förklaring som observerats är att elefanten inte har en uppsättning av tumörsuppressorgenen p53 som människan, utan över 20 kopior av denna gen, vilket inspirerat läkemedelsföretag att försöka utveckla cancerbehandling baserat på elefantens skyddsmekanismer.51 Styrkor och svagheter i studierna

Alla studierna (förutom blåbärsstudien) analyserade är prekliniska observationsstudier på djur.

Generellt är studierna välgjorda och dessutom publicerade i ansedda tidskrifter. Framför allt ligger studiernas styrka i att forskarna gjort omfattande undersökningar.

Både för att stärka hypoteserna (samma resultat med användandet av flera analyser, t.ex. PCR för mRNA och western blot för proteinet) men också för att utesluta andra förklaringar till resultatet och djurens adaptioner.

Nelson et al34 undersökte t.ex. både kollagen och titin nivåerna i björnhjärtan, vilka bägge påverkar kamrarnas form men forskarna såg bara en signifikant skillnad i titin kompositionen under hibernering.

Den största svagheten bland studierna är att de är små. Undersökningarna utförda i studierna är som minst utförda på 3 djur och som mest 45 djur (dock aldrig mer än 15 i någon kohort). Ju mindre studiepopulation desto större risk att den inte är representativ för populationen i dess helhet.

Ibland har olika djur studeras i olika undersökningar och sedan jämförts t.ex. blodprov eller ekokardiografi utfördes på ett djur och vävnadsprover tagits från ett annat djur. Det går egentligen inte påvisa kausalitet då.

Studierna har dock huvudsakligen haft som syfte att försöka identifiera fenomen samt mekanismer hos djuren och påpekar själva att ytterligare studier behövs för att säkerställa dessa resultat.

I vissa studier har undersökningar gjort på samma djur som t.ex. följts under olika säsonger. Då agerar djuret som #7 2020

27

”Fortsatta studier av dessa djurs adaptiva mekanis­ mer skulle kunna ge ökade kunska­ per och biologiska insikter som grund för nytänkande inom behandlingar och förebyggande av flera allvarliga hjärt-kärlsjukdo­ mar hos människor såsom kardiovas­ kulärt åldrande, stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och ateroskleros.”

Foto: Canstock, arkiv

sin egen kontrollgrupp och potentiella systematiskt fel i urvalet på grund av individuella karaktärsdrag som t.ex. ålder och vikt eliminerades.

Avseende björnstudierna var de utförda på både vilda och fångade djur, vilket skulle kunna bidra till att ge en bredare bild av björnens adaptioner. Studier på nakenråttorna var emellertid uteslutande utförda på djur i fångenskap vilket potentiellt skulle kunna medföra att studierna inte är representativa för vilda nakenråttor. Studiedjuren levde dock i miljöer som liknar deras naturliga habitat (t.ex. underjordiska gångar, kolonier tillsammans med andra nakenråttor).

Ytterligare en nackdel med djurstudier generellt och hela det biomimetiska ämnesområdet är att även om däggdjur och människor är lika så finns det också betydelsefulla skillnader. Det är inte självklart att alla kunskaper från djur och djurstudier går att translatera till människor.

Dock är det så att studier av djur som är närmare släkt med människa (t.ex. björnar, grisar52) kunde visa sig vara en bättre modell för medicinsk forskning än mer traditionell preklinisk forskning gjord på möss och celler.

Dessutom har det under den senaste tiden riktat mer och mer kritik mot studier av de ofta använda stammarna av laboratoriemöss för att de t.ex. är metabolt avvikande och därmed inte lämpar sig att göra studier av livsstilssjukdomar som t.ex. kardiovaskulära sjukdomar på dessa.1,10 En blick mot framtiden

Generellt gäller för nakenråttan och brunbjörnen att det har observerats intressanta fenomen (avsaknad av sjukdom som de utifrån en människas perspektiv borde fått) och mekanismer bakom detta har gradvis börjat studeras.

Först behövs omfattande vidare forskning för att säkerställa mekanismerna bakom hur och varför dessa djur inte blir sjuka. Sedan behövs ytterligare studier för att säkerställa om och hur dessa kunskaper från djurvärlden kan appliceras inom kliniken.

28

#7 2020

Avseende björnars avsaknad av ateroskleros trots höga nivåer av LDL kolesterol har ännu inga möjliga mekanismer identifierats. Kan det vara genetiska skillnader mellan björnen och människan som påverkar LDL kolesterolets aterogena-effekt? Eller är det skillnader i kost t.ex. att björnarna äter stora mängder bär med mycket antioxidanter i? Eller en kombination av båda eller något annat?

En ännu inte i sin helhet publicerad studie har undersökt björnens LDL kolesterol och dess effekter på ateroskleros.53 Avseende blåbärsstudien behövs den kliniska blåbärseffekten säkerställas med en större blindad randomiserad kontrollerad klinisk studie med placebo, och mycket riktigt kommer en sådan utföras senare i år med 900 deltagare. Om detta skulle visa sig effektfullt så skulle det vara den första behandlingen av myokardiell infarkt baserad på biomimetiska kunskaper.54 I denna litteraturstudie har det framkommit att nakenråttan ändrar sin metabolism för att minska skador vid hypoxi. Hittills har mycket fokus i kliniken legat på att häva det som orsaker hypoxin vid t.ex. hjärtinfarkt eller stroke men en ny strategi, inspirerad av nakenråttan adaption, vid sådana tillstånd skulle kunna vara att försöka sänka eller ändra patientens metabolism (i kombination med häva orsaken till hypoxin) för att undvika ischemiska skador. En idé som även framkommit under samtal med Ole Fröbert (docent USÖ) och Peter Stenvinkel (professor KI).

Något som också är intressant och återstår att se är om studier av dessa djur kan leda fram till kunskaper som gäller generellt för människor och kan förebygga sjukdomar i hela populationen eller om det leder fram till kunskaper som främst gäller för en särskild patientgrupp och behandlingar för dessa.

Peter Stenvinkel (professor KI), som själv bl.a. forskar i biomimetik, berättar att intresset för biomimetik är ganska stort bland internationella forskare och att det har hållits en Nobel Conference i Stockholm 2019 med temat “Bio-inspired medicine – unlocking access of nature for opportunities in health” som samlade över 100 deltagare. Men Stenvinkel påpekar vidare att intresset och möjligheten till forskningsbidrag hittills har varit lågt. Dessutom säger Stenvinkel att det tyvärr är ekonomiskt, säkerhetsmässigt, etiskt och praktiskt svårt att studera vilda djur.

Ett annat område som skulle kunna gynnas av biomimetiska studier är infektionsmedicinen och mer specifikt zoonoser. Genom att identifiera skyddande mekanismer hos djur som inte blir sjuka av en patogen men som människan blir sjuk av kan potentiella behandlingar tas fram.

Ett exempel är fladdermusen som tros vara upphovskälla till en rad olika dödliga zoonoser (bl.a. Rabies, Ebola, MERS, SARS, Covid-19) men inte själv verkar bli sjuk av dessa. Detta har föreslagits bero på deras stora interferonförsvar och förmåga att hantera omfattande inflammation, något som verkar saknas hos de patienter som drabbas hårt av Covid-19 så som t.ex. äldre och individer med livsstilssjukdomar. Kunskaper om dessa mekanismer hos fladdermöss skulle potentiellt leda till utveckling av behandlingar för den nu pågående Covid-19 pandemin.55-57 Sammanfattning

Sammanfattningsvis verkar den långlivade nakenråttan inte drabbas av kardiovaskulärt åldrande och är extremt hypoxi-resistent och den hibernerande brunbjörnen verkar

inte utveckla hjärtsvikt eller ateroskleros trots bradykardi respektive höga plasmalipidnivåer. Fortsatta studier av dessa djurs adaptiva mekanismer skulle kunna ge ökade kunskaper och biologiska insikter som grund för nytänkande inom behandlingar och förebyggande av flera allvarliga hjärt-kärlsjukdomar hos människor såsom kardiovaskulärt åldrande, stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och ateroskleros.

Emellertid är biomimetik fortfarande ett relativt nytt och ostrukturerat område inom medicin och det behövs omfattande vidare forskning för att ta steget från djurstudier till kliniska tillämpningar hos människa.

LUDWIG VON VULTÉE Med Kand, Lund.

PETER M NILSSON Professor Inst. Kliniska vetenskaper, Malmö

Referenser 1. Stenvinkel P, Painer J, Johnson RJ, Natterson-Horowitz B. Biomimetics - Nature’s roadmap to insights and solutions for burden of lifestyle diseases. J Intern Med. 2020; 287(3):238‐251.

10. Fröbert O, Frøbert AM, Kindberg J, Arnemo JM, Overgaard MT. The brown bear as a translational model for sedentary lifestyle-related diseases. J Intern Med. 2020; 287(3):263‐270.

15. G rimes KM, Reddy AK, Lindsey ML, Buffenstein R. And the beat goes on: maintained cardiovascular function during aging in the longest-lived rodent, the naked mole-rat. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014; 307(3):H284‐H291.

17. Lewis KN, Wason E, Edrey YH, Kristan DM, Nevo E, Buffenstein R. Regulation of Nrf2 signaling and longevity in naturally longlived rodents. Proc Natl Acad Sci USA. 2015; 112(12):3722‐3727.

21. B akeeva L, Vays V, Vangeli I, et al. Delayed Onset of Age-Dependent Changes in Ultrastructure of Myocardial Mitochondria as One of the Neotenic Features in Naked Mole Rats (Heterocephalus glaber). Int J Mol Sci. 2019; 20(3):566.

24. Park TJ, Reznick J, Peterson BL, et al. Fructose-driven glycolysis supports anoxia resistance in the naked mole-rat. Science.

2017; 356(6335):307‐311.

25. Faulkes CG, Eykyn TR, Aksentijevic D. Cardiac metabolomic profile of the naked mole-rat-glycogen to the rescue. Biol Lett.

2019; 15(11):20190710.

29. G rimes KM, Barefield DY, Kumar M, et al. The naked mole-rat exhibits an unusual cardiac myofilament protein profile providing new insights into heart function of this naturally subterranean rodent. Pflugers Arch. 2017; 469(12):1603‐1613.

32. J ørgensen PG, Evans A, Kindberg J, Olsen LH, Galatius S, Fröbert O. Cardiac adaptation in hibernating, free-ranging Scandinavian Brown Bears (Ursus arctos). Sci Rep. 2020; 10(1):247.

33. N elson OL, Robbins CT. Cardiac function adaptations in hibernating grizzly bears (Ursus arctos horribilis). J Comp Physiol B. 2010; 180(3):465‐473.

34. N elson OL, Robbins CT, Wu Y, Granzier H. Titin isoform switching is a major cardiac adaptive response in hibernating grizzly bears. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008; 295(1):H366‐H371.

35. B arrows ND, Nelson OL, Robbins CT, Rourke BC. Increased cardiac alpha-myosin heavy chain in left atria and decreased myocardial insulin-like growth factor (Igf-I) expression accompany low heart rate in hibernating grizzly bears. Physiol Biochem Zool. 2011; 84(1):1‐17.

36. Arinell K, Sahdo B, Evans AL, Arnemo JM, Baandrup U, Fröbert O. Brown bears (Ursus arctos) seem resistant to atherosclerosis despite highly elevated plasma lipids during hibernation and active state. Clin Transl Sci. 2012; 5(3):269‐272.

37. Arevström L, Bergh C, Landberg R, et al. Freeze-dried bilberry (Vaccinium myrtillus) dietary supplement improves walking distance and lipids after myocardial infarction: an open-label randomized clinical trial. Nutr Res. 2019; 62:13‐22.

38. Yousuf B, Gul K, Wani AA, Singh P. Health Benefits of Anthocyanins and Their Encapsulation for Potential Use in Food Systems: A Review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2016; 56(13):2223-2230.

39. M uller D, Schantz M, Richling E. High performance liquid chromatography analysis of anthocyanins in bilberries (Vaccinium myrtillus L.), blueberries (Vaccinium corymbosum L.), and corresponding juices. J Food Sci. 2012; 77(4):C340-5.

40. Liguori I, Russo G, Curcio F, et al. Oxidative stress, aging, and diseases. Clin Interv Aging. 2018; 13:757‐772.

41. M unro D, Baldy C, Pamenter ME, Treberg JR. The exceptional longevity of the naked mole-rat may be explained by mitochondrial antioxidant defenses. Aging Cell. 2019; 18(3):e12916.

42. Lewis KN, Andziak B, Yang T, Buffenstein R. The naked mole-rat response to oxidative stress: just deal with it. Antioxid Redox Signal. 2013; 19(12):1388‐1399.

43. Damkjaer M, Wang T, Brøndum E, et al. The giraffe kidney tolerates high arterial blood pressure by high renal interstitial pressure and low glomerular filtration rate. Acta Physiol (Oxf). 2015; 214(4):497‐510.

44. Amstrup Funder J, Christian Danielsen C, Baandrup U, et al. How Heart Valves Evolve to Adapt to an Extreme-Pressure System: Morphologic and Biomechanical Properties of Giraffe Heart Valves. J Heart Valve Dis. 2017; 26(1):63‐71.

45. Petersen KK, Hørlyck A, Ostergaard KH, et al. Protection against high intravascular pressure in giraffe legs. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2013; 305(9):R1021‐R1030.

46. Folkow B. Giraffes, rats and man--what is the importance of the ’structural factor’ in normo- and hypertensive states?. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1991; 18(1):3‐11.

47. H enden T, Aasum E, Folkow L, Mjøs OD, Lathrop DA, Larsen TS. Endogenous glycogen prevents Ca2+ overload and hypercontracture in harp seal myocardial cells during simulated ischemia. J Mol Cell Cardiol. 2004; 37(1):43‐50.

48. Natterson- Horowitz B, Bowers K. Zoobiquity: The Astonishing Connection Between Human and Animal Health. 1. Uppl. New York: Vintage Books; 2013. s. 21-24.

49. s . 5-6, 145-157.

50. N oble, K, Rohaj, A, Abegglen, LM, Schiffman, JD. Cancer therapeutics inspired by defense mechanisms in the animal kingdom. Evol Appl. 2020; 00:1– 20.

51. Abegglen LM, Caulin AF, Chan A, et al. Potential Mechanisms for Cancer Resistance in Elephants and Comparative Cellular Response to DNA Damage in Humans. JAMA. 2015; 314(17):1850‐1860.

52. Cesarovic N, Lipiski M, Falk V, Emmert M Y. Animals in cardiovascular research: Clinical relevance and translational limitations of animal models in cardiovascular medicine. Eur Heart J. 2020; 41(2)200-203.

53. The Hyperlipidemic Profile of Brown Bears (Ursus Arctos) Lacks Atherogenicity Because of Structural and Functional Properties. Circulation 2019. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circ.140.suppl_1.14412 Hämtat 2020-05-31.

54. Effects of Dried Bilberry, Liquid Oats, or Their Combination After AMI (BIOAMI). ClinicalTrials.gov, 2019. https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT03620266?term=fr%C3%B6bert&draw=2&rank=1 Hämtat 2020-05-31.

55. Stenvinkel P, Painer J, Shiels PG, et al. SARS-COV-2 and biomimetics: What saves the planet will save our health. J Intern Med. [published online ahead of print, 2020 Jun 24] 56. B anerjee A, Subudhi S, Rapin N, et al. Selection of viral variants during persistent infection of insectivorous bat cells with Middle East respiratory syndrome coronavirus. Sci Rep. 2020; 10(1):7257.

57. B rook CE, Boots M, Chandran K, et al. Accelerated viral dynamics in bat cell lines, with implications for zoonotic emergence.

Elife. 2020; 9:e48401.

#7 2020

29

MEDICINNOTISER

Modell av mänsklig skalle med det bioke­ ramiska implantatet.

Foto: PNAS.

Biokeramiskt implantat får igång återväxt av skallben Ett biokeramiskt implantat har visat sig stimulera återväxt av naturligt skallben, så att även stora skalldefekter kan återställas på ett sätt som tidigare inte varit möjligt. Forskningen som letts från Göteborgs universitet, presenteras i tidskriften PNAS. Peter Thomsen, professor i medi­ cinsk biomaterial­ forskning.

Foto: Johan Wing­ borg

Att rekonstruera stora ben- och mjukvävnadsskador i skallen efter olycka eller behandling av hjärntumör, blodpropp eller blödning är en svår utmaning. Klinisk rutin världen över är att transplantera ben, eller använda implantat av plast eller metall.

Att transplantera ben från annan plats i kroppen medför risker både där vävnaden tas och där den placeras.

Implantat av exempelvis plast eller metall integrerar sämre än ben vilket ökar riskerna för infektion.

Pågående forskning om hur tillväxtfaktorer och stamceller ska bidra till läkning har ännu inte påvisat några uppenbara fördelar i människa, menar Peter Thomsen, professor i medicinsk biomaterialforskning vid Göteborgs universitet, och ansvarig för den nu aktuella studien.

Ser skallbenet växa fram

Under hans ledning har forskarna istället använt ett 3Dprintat nytt biokeramiskt material fäst på en titanram, utformad som den del av skallbenet som saknades. För första gången visas att stora skallbensdefekter kan läka med nybildning av ben, utan tillägg av tillväxtfaktorer eller stamceller.

I försöken visade sig biokeramen ombildas till ben med en sammansättning som inte kunde särskiljas från naturligt ben. Försök med implantat av endast titan gav också benbildning, men bara intill värdbenet.

Vi ser hur skallbenet växer fram, inte bara vid kvarvarande delar av kraniet utan också centralt i defekten, säger Peter Thomsen, och fortsätter: 30

#7 2020

Samtliga celler som vi vet är delaktiga i benbildning och ombyggnad av ben rekryteras till, eller befinner sig på plats även i centrala delen av defekten och i mjukvävnad där biokeramen satts in. Det som sker är att biokeramens huvudsakliga beståndsdel, monetit, omvandlas i kroppen till en annan mineral, apatit.

Försöken gjordes på får, och resultaten bekräftades på människa, en enskild individ, där man 21 månader efter ingreppet fann att biokeramen omvandlats till en vävnad med struktur och sammansättning som naturligt ben.

Processen kallas osteoinduktion.

Långsam nedbrytning

Bakom studien står forskare på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Karolinska Institutet och Uppsala universitet. Förstaförfattarna är docent Omar Omar, Göteborg, och docent Thomas Engstrand, Uppsala.

Håkan Engqvist, professor i tillämpad materialvetenskap i Uppsala, påpekar att den innovativa biokeramen bryts ner relativt långsamt.

Kombinationen av keramens sammansättning och dess långsamma nedbrytning har visat sig vara väldigt bra för benbildningen i stora kraniedefekter, konstaterar han.

Peter Thomsen betonar behovet av fortsatt forskning i fältet, både för att kartlägga de molekylära processerna, och i form av kontrollerade kliniska studier.

Vi tror att den här principen kommer att konkurrera med existerande behandlingsprinciper med transplanterat ben, plaster och metaller, avslutar han.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: In situ bone regeneration of large cranial defects using synthetic ceramic implants with a tailored composition and design, https://doi.org/10.1073/pnas.2007635117

FRITERAD ORM I GUANGZHOU Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 50 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 109 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Friterad orm i Guangzhou” Av Stephan Rössner.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 109 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR En bok om bakterier och bakteriesjukdomar.

Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektions­ sjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 50 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 109 kr/ex (ordinarie pris 280 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Om bakterier och bakteriesjukdomar” Av Björn Petrini.

Antal ex

Pris 109 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

”Luftburna bakterier och virus benämns inom forskningsämnet som bioaerosoler. Bioaerosoler finns överallt omkring oss som en naturlig del av vår omgivning, men de kan i vissa fall bidra till smittspridning”.

Foto: canstock, arkiv..

Smittämnen klarar sig bättre än väntat i luften Bakterier och virus som sprids via luften är svåra att skydda sig mot och det är svårt att veta när de finns i luften omkring oss. Ny forskning från LTH visar att smittämnen som man inte tidigare trott klarar sig i luften faktiskt gör det. Ett exempel är norovirus som ger upphov till vinterkräksjuka. Nu fortsätter forskningen för att närmare undersöka om coronavirus kan smitta via luften.

I sin avhandling har aerosolforskaren Malin Alsved undersökt hur virus och bakterier överlever i luften, och också vilken ventilation som är mest effektiv för att undvika luftburen smitta i operationssalar på sjukhus.

Partiklar som sprids via luften är svåra att undvika – vi kan ju inte låta bli att andas. Aerosolpartiklar är väldigt små, mindre än en tiondels millimeter, och därför är det också svårt att avgöra när det finns smittsamma partiklar i luften, säger hon.

32

#7 2020

Luftburna bakterier och virus benämns inom forskningsämnet som bioaerosoler.

Bioaerosoler finns överallt omkring oss som en naturlig del av vår omgivning, men de kan i vissa fall bidra till smittspridning. Luftburen smitta sker oftast när det är tal om antingen extremt smittsamma bakterier eller virus, extra mottagliga personer, eller långvarig exponering. Ett exempel på ett extremt smittsamt virus är vinterkräksjukeviruset.

Vinterkräksjuka anses inte spridas via luft, utan främst via kontakt, men vi samlade in luftprover på sjukhus där det förekommit vinterkräksjuka och identifierade norovirus i dessa. Nu samlar vi in luftprover för att undersöka om samma sak gäller Covid-19, säger Malin Alsved.

Ta reda på om norovirus överlever i luften

För att luftburen smitta ska ske krävs först och främst att smittämnena blir luftburna – att de aerosoliseras – och sedan måste de tåla att transporteras i luften utan att

förstöras. Generellt är luft ingen bra miljö för bioaerosoler eftersom luften är torr, näringsfattig och öppen för skadligt UV-ljus. Sedan gäller det att bioaerosolerna når en ny person, och att ett tillräckligt stort antal virus eller bakterier når den del av kroppen som är mottaglig för infektionen.

Att det finns virus i luften innebär alltså inte med säkerhet att de verkligen är smittsamma. Därför blev nästa steg att ta reda på om norovirus överlever i luften. Då norovirus för människor är svåra att odla i laboratorium testade man i stället på norovirus för möss.

Vi aerosoliserade virus och samlade in dem efter en kort tid i luften. Genom att infektera cellodlingar med de insamlade virusen kunde vi se att de fortfarande var smittsamma – men att smittsamheten minskat 100 gånger. Man kan anta att något liknande gäller för mänskligt norovirus – en del inaktiveras, och en del är fortsatt smittsamma, säger Malin Alsved.

Snabb torkning gör att fler bakterier överlever

En annan fråga är varför fler blir sjuka i infektionssjukdomar under vintern, något som forskare försökt förstå under många år. En teori är att vi under vintern värmer våra bostäder, vilket gör luften torrare. Detta skulle

kunna öka smittsamheten hos luftburna bakterier och virus genom att exempelvis påverka deras överlevnad eller uppehållstid i luften.

Den bakterie vi undersökte klarade sig bättre vid låg luftfuktighet. I torr luft blir tiden det tar för de aerosoliserade dropparna att torka kortare, så vår slutsats var att en snabb torkning gör att fler bakterier överlever. Men varför vet vi ännu inte, berättar Malin Alsved.

Malin Alsveds forskning ger en ökad kunskap både om hur man kan utforma så bra ventilationssystem som möjligt och om hur man kan mäta luftburna virus och bakterier. En ökad förståelse om var smittsamma bioaerosoler finns och var de kommer ifrån kan i förlängningen bidra till att minska antalet smittade människor, exempelvis på sjukhus.

Förutom virusinfektioner finns det också ett växande problem med infektioner från antibiotikaresistenta bakterier på sjukhus, och på sjukhusen finns patienter som är extra känsliga för infektioner. Förhoppningen är att den ökade kunskapen ska bidra till att undvika luftburen smitta i högre utsträckning än i dag, säger Malin Alsved.

Malin Alsved, aero­ solforskare.

Källa: Lunds universitet

Läs avhandlingen här: Transmission of Infectious Bioaerosols: Sources, transport and prevention strategies for airborne viruses and bacteria https://portal.research.lu.se/portal/sv/publications/transmission-of-infectious-bioaerosols(9aa96fe7-97f0-4f24-bba8a160c7170145).html

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions­ medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders­ och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 99 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 99 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#7 2020

33

Andreas Lundqvist nämner tre indikatorer som i vissa studier ser ut att göra att njurcancerpatienten inte svarar på immunterapin: lågt antal T-celler, låg grad av mutationer i tumören och låg grad av proteinet PDL-1, ett slags protein som finns i cancertumören.

Kombinationsbehandling ökar livslängd för personer med njurcancer För några år sen fanns få möjligheter till behandling av njurcancer – många patienter dog i brist på effektiv behandling. Men de senaste åren har utvecklingen gått snabbt framåt och nu finns både målinriktade behandlingar och immunterapi som ger patienterna större chans till överlevnad.

– Det pågår hundratals kliniska studier kring njurcancer och vi lär oss väldigt mycket av dessa studier, framtiden 34

#7 2020

inom forskning på spridd njurcancer ser väldigt hoppfull ut, säger Andreas Lundqvist, forskningsledare och docent i experimentell onkologi vid institutionen för onkologipatologi, Karolinska Institutet som ser en ljusare framtid för njurcancerpatienter.

Immunterapi i fokus

Läkemedel som stärker immunförsvarets roll i bekämpandet av cancertumörer är vad forskningen fokuserar på, så kallad immunterapi.

”Det gäller att försöka hitta vilka underliggande mekanis­ mer som står för resistens mot de här behandlingarna, vilka prediktiva biomarkörer finns, det vill säga vilka markörer kan förutsäga vem som kommer att svara på behandling”

NJURCANCER Njurcancer drabbar cirka 1200 personer om året i Sverige. En majoritet av de som drabbas är över 60 år och det är vanligare hos män än hos kvinnor. Många har inte symtom då njurcancern upptäcks och mer än 60 procent av njurcancerfallen upptäcks när man utreder för något annat. Överlevnaden hos de patienter som är utan metastaser är ungefär 80 procent efter en femårsperiod. Motsvarande siffra för patienter med metastaser ligger på cirka 17 procent. Det är vanligt att njurcancer förekommer utan några symtom och att tumören upptäcks vid utredningar av andra orsaker. Orsaken till njurcancer är inte klarlagd, men rökning, övervikt och fetma ökar risken för denna cancerform.

Källa: Njurcancerföreningen.se, Cancerfonden.se

Många njurcanceronkologer kallar dagens behandlingsmöjligheter ”the golden age” i motsats till ”the dark age” före 2005 då det enbart fanns interferonbehandling.

Interferon är ett ämne som finns i kroppen och som kan öka immunförsvaret mot cancercellerna, detta har på konstgjord väg framställts som läkemedel och var fram till 2006 den enda godkända medicinska behandlingen av njurcancer i Sverige. En behandling som inte var särskilt effektiv.

Kombinationsbehandling ökar livslängd

Därefter kom de målinriktade behandlingarna, läkemedel riktade direkt mot tumören. Detta revolutionerade njurcancervården och överlevnaden för patienter med metastaser förbättrades avsevärt.

Idag finns flera sätt att behandla njurcancer på. Vanligast är kirurgi eller liknande för att ta bort en tumör.

Om sjukdomen har spridit sig är kirurgi i kombination av läkemedelsbehandling vanligt – målinriktade läkemedel

och immunterapi sätts då ofta in. Ytterligare ett alternativ är att kombinera de målinriktade behandlingarna med immunterapi. I vissa fall kan också strålbehandling vara ett fullgott alternativ till metastaskirurgi.

– Nu finns flera målinriktade läkemedel och immunterapi vid njurcancer och spridd njurcancer, preparat som möjliggör för de drabbade att leva betydligt längre med sjukdomen än vad som tidigare var fallet, säger Andreas Lundqvist.

Det pågår många studier med att kombinera immunterapi med olika målinriktade läkemedel och Andreas Lundqvist menar att utvecklingen går mot skräddarsydd behandling; målinriktade läkemedel som passar en specifik patient.

En slags immunterapi är behandling med PD1-hämmare, vilket ingår i läkemedelsklassen immuncheckpointhämmare, som släpper på bromsen i kroppens eget immunförsvar och gör att immunsystemet lättare angriper cancertumören. #7 2020

35

– Behandling med PD1-hämmare har visat sig vara väldigt framgångsrik, många patienter svarar på behandlingen idag. Med den här formen av behandling har man sett en femårsöverlevnad på cirka 25-30 procent hos patienter med spridd njurcancer, säger Andreas Lundqvist.

Andreas Lund­ qvist, forsknings­ ledare och docent i experimentell onkologi.

Olle Karlsson, läkare och vice ordförande för Njurcancerfören­ ingen.

Svårighet att förutspå vem som svarar på behandling

Det som är utmaningen idag är att långt ifrån alla patienter svarar på den här immunologiska behandlingen. Alla njurcancerpatienter har inte samma typ av tumör och frågeställningen är vad som avgör vem som svarar och inte.

– Det gäller att försöka hitta vilka underliggande mekanismer som står för resistens mot de här behandlingarna, vilka prediktiva biomarkörer finns, det vill säga vilka markörer kan förutsäga vem som kommer att svara på behandling, säger han.

Andreas Lundqvist nämner tre indikatorer som i vissa studier ser ut att göra att njurcancerpatienten inte svarar på immunterapin: lågt antal T-celler, låg grad av mutationer i tumören och låg grad av proteinet PDL-1, ett slags protein som finns i cancertumören.

Något forskarna världen över är överens om är att även mikrofloran ser ut att spela stor roll för huruvida man svarar på behandling.

– Det alla säger unisont är att ju bredare tarmflora du har, ju fler bakteriestammar du har, desto högre chans är det att du svarar på immunterapi, säger Andreas Lundqvist.

IMMUNTERAPI NOBELPRIS. Immunterapi som behandling av cancer utsågs 2013 till årets genombrott av tidskriften Science och 2018 fick de två forskarna James P. Allison och Tasuku Honjo Nobelpriset för sina insatser inom immunterapi.

TRIMMA IMMUNFÖRSVARET Immunterapi innebär att kroppens eget immunförsvar trimmas för att bli bättre på att bekämpa tumörceller.

Tumörceller är annars bra på att undkomma immunförsvaret genom att ständigt mutera. Det finns flera sätt att stärka immunsystemets naturliga förmåga att känna igen, söka upp och bekämpa cancer.

• I MMUNOLOGISK CHECKPOINT-TERAPI. Immunförsvaret har en inbyggd broms för att inte cellerna ska överaktiveras och skada kroppen. Genom att häva bromsarna med hjälp av antikroppar kan immunförsvaret sätta in full aktivitet mot cancercellerna.

• CELLTERAPI. Det går också att öka antalet av kroppens försvarsceller, sk. T-celler och NK celler, ett slags vita blodkroppar tas från patienten, utökas i laboratorium och återförs sen till patienten.

• CAR-T-CELLER. Förenklat går behandlingen ut på att omprogrammera immunförsvarets T-celler (vita blodkroppar) så att de mer effektivt kan identifiera och förgöra tumörceller. T-cellerna som tas från patienten modifieras genetiskt utanför kroppen i laboratorium.

Behandlingen ges i huvudsak till patienter som utan framgång provat all annan botande behandling. De flesta studier med CAR-T har gjorts på blodcancer.

Det pågår idag studier med CAR-T på njurcancer.

• CANCER VACCINER. T-celler skolas om för att bättre känna igen tumörcellernas ytskikt, så kallade tumörantigen. T-cellen lär sig då uppfatta strukturen på tumörcellen och att detta är kroppsfrämmande och ska bekämpas.

Källa: Cancerfonden.se, Regionala cancercentrum

36

#7 2020

Kritik och oro från Njurcancerföreningen

För patienter med njurcancer har de senaste årens forskningsframgångar signalerat hopp. Nu finns plötsligt chans till ett längre liv och att leva med en mer eller mindre kronisk sjukdom. Men trots framgångarna når inte behandlingarna alla patienter.

– Bland våra medlemmar är det verklighet för många att gå hem till familjen från läkarbesöket med beskedet att man inte är kvalificerad för de nya behandlingar som finns, säger Olle Karlsson, läkare och vice ordförande för Njurcancerföreningen, diagnostiserad med spridd njurcancer 2014.

I Sverige, som i andra länder, måste du ta behandlingarna enligt ett protokoll, i en viss ordning.

– Jag tycker att systemen är så grova, det kommer nya behandlingar, men tittar man på njurcancerpatienterna så är det individer som svarar olika på behandlingarna. Det vore bra om man kunde göra systemet smartare och mer individuellt. Blir det nej (på en behandling) drabbar det hela kollektivet av njurcancerpatienter. Jag menar inte att alla ska ha kombinationsbehandling – en del målinriktade är jättebra och folk står flera år på det. Men om den där lilla portionen som passar jättebra för en viss behandling, så borde det inte blir stopp på grund av ett beslut som fattats på högre nivå, säger Olle Karlsson.

Hur känns det att veta att det finns behandling att få, men som inte alla får del av?

– Jag kan ge ett exempel: Via vår Facebookgrupp kommer det in meddelande från anhöriga om att ”min make dog i natt”, det tar så klart hårt. Som patient får du en knäck i framtidstron när det skördas människoliv. I föreningen satsar vi på det positiva, de små stegen, det går framåt, det är trösten, säger Olle Karlsson.

TLV lovar effektivare processer

På ett seminarium i september arrangerat av Njurcancerföreningen, möttes representanter från Njurcancerföreningen, Läkemedelsindustriföreningen, NT-rådet och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, för att diskutera framtiden för behandling av njurcancer. Jonathan Lind Martinsson, enhetschef avdelningen för värdebaserad prissättning på TLV fick frågan om han kunde lova att effektivisera tillgängligheten av nya behandlingar så att de når patienterna.

– Ja, vi gör vårt bästa. Vi har ett regeringsuppdrag om att ta fram nya modeller. Vår största utmaning nu är att regionernas behov av vårt arbete har ökat ganska mycket, det kommer fler nya produkter. När det gäller klinikläkemedelsuppdraget som vi stöttar regionerna med, så är det dimensionerat för en tredjedel eller fjärdedel av det behovet som finns idag. Jag kan lova att vi ständigt jobbar på att effektivisera våra processer och vår samverkan med regionerna, för att man ska kunna fatta så snabba beslut som möjligt.

Såväl TLV:s som NT-rådets representanter höll i debatten med om att dagens system kan ha svårt att svara upp mot forskningens snabba framsteg.

MATILDA LANN

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 209 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #7 2020

37

”Resultatet visar att antalet MAIT-celler i blod minskar kraftigt redan vid medelsvår sjukdom och de kvarvarande cellerna i cirkula­ tion är högt aktiverade, vilket innebär att de är engagerade i immunresponsen mot SARS-CoV-2 viruset”. Foto: Canstock.

Kraftig aktivering av anti­bakteriella T-celler vid svår covid-19

38

#7 2020

En typ av antibakteriella T-celler, så kallade MAIT-celler, är kraftigt aktiverade i personer med medelsvår till svår covid-19-sjukdom, enligt en studie av forskare vid Karolinska Institutet som publicerats i tidskriften Science Immunology. Fynden bidrar till ökad kunskap om hur vårt immunförsvar reagerar på covid19-infektion.

För att hitta potentiella behandlingar mot covid-19 är det viktigt att i detalj förstå hur vårt immunförsvar reagerar och i vissa fall kanske bidrar till att förvärra sjukdomen. Med den här studien förbättrar vi kunskapsläget om en komponent i sjukdomen som kan vara viktig för utfallet, säger Johan Sandberg, professor vid institutionen för medicin, Huddinge, på Karolinska Institutet och studiens korresponderande författare.

För att hitta potentiella behandlingar mot covid-19 är det viktigt att i detalj förstå hur vårt immunförsvar reagerar och i vissa fall kanske bidrar till att förvärra sjukdomen.

Med den här studien förbättrar vi kunskapsläget om en komponent i sjukdomen som kan vara viktig för utfallet, säger Johan Sandberg, professor vid institutionen för medicin, Huddinge, på Karolinska Institutet och studiens korresponderande författare.

Undersökte MAIT-celler

Forskarna ville i den här studien ta reda på vilken roll MAIT-celler spelar i sjukdomsförloppet vid covid-19 infektion. De undersökte MAIT-cellernas förekomst och karaktär i blodprover från 24 patienter inlagda på Karolinska Universitetssjukhuset med medelsvår till svår covid-19-sjukdom och jämförde dessa med blodprover från 14 friska samt 45 tillfrisknade individer. Fyra av

patienterna dog under sjukhusvistelsen.

Resultatet visar att antalet MAIT-celler i blod minskar kraftigt redan vid medelsvår sjukdom och de kvarvarande cellerna i cirkulation är högt aktiverade, vilket innebär att de är engagerade i immunresponsen mot SARS-CoV-2 viruset. Detta mönster av reducerat antal och aktivering i blod är starkare för MAIT-celler än för andra T-celler.

Forskarna kunde även konstatera att MAIT-cellerna i högre utsträckning samlats i luftvägarna hos covid-19 sjuka där de uppvisade en hög inflammatorisk aktivitet, jämfört med hos friska personer.

– Sammantaget tyder dessa analyser på att den minskade förekomsten av MAIT-celler i blod hos covid-19 sjuka delvis beror på en ökad ackumulering i luftvägarna, säger Johan Sandberg.

Engageras tidigt

efter genomgången sjukdom, vilket kan vara viktigt för förmågan att hantera bakteriella infektioner hos individer som haft covid-19, enligt forskarna. Hos de patienter som avled kunde forskarna konstatera att MAIT-cellerna tenderade att vara extremt aktiverade och ha lägre uttryck av receptorn CXCR3 än hos de som överlevde.

– Fynden i vår studie visar att MAIT-cellerna är kraftigt engagerade i den immunologiska responsen vid covid-19. En sannolik tolkning är att MAIT-cellers karaktär gör att de engageras tidigt i både den systemiska immunresponsen, och i den lokala immunresponsen i luftvägarna dit de rekryteras från blodet av inflammatoriska signaler. Där bidrar de troligen till det snabba, medfödda immunsvaret mot viruset. Hos vissa individer med covid-19 blir MAIT-cellernas aktivering överdrivet kraftig och detta extrema svar korrelerar med svår sjukdom, avslutar Johan Sandberg.

Hos de tillfrisknade patienterna återhämtade sig antalet MAIT-celler i blod åtminstone delvis under veckorna

Källa: Karolinska Institutet

Johan Sandberg, professor.

Foto: Stefan Zimmerman.

Publikation “MAIT cell activation and dynamics associated with COVID-19 disease severity,” Parrot, T., Gorin, J. B., Ponzetta, A., Maleki, K. T., Kammann, T., Emgård, J., Perez-Potti, A., Sekine, T., Rivera-Ballesteros, O., the Karolinska COVID-19 Study Group, GredmarkRuss, S., Rooyackers, O., Folkesson, E., Eriksson, L. I., Norrby-Teglund, A., Ljunggren, H. G., Björkström, N. K., Aleman, S., Buggert, M., Klingström, J., Strålin, K., and Sandberg, J. K., Science Immunology, online 28 september, 2020, doi: 10.1126/sciimmunol. abe1670 Studien har finansierats med hjälp av Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Hjärt-lungfonden, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Nordstjernan AB och Karolinska Institutet.

Ny godkänd behandling för patienter med aktiv SPMS Ny data visar på att tidig behandling med Mayzent (siponimod), som godkändes tidigare i år, försenar funktionsnedsättning och har positiva effekter på kognition hos patienter med aktiv sekundär progressiv multipel skleros (SPMS) Datan presenterades på världens största MS kongress, MSVirtual2020: 8th joint ACTRIMSECTRIMS meeting (11-13 september 2020)

Förbättringar i kognitiv bearbetningshastighet hos patienter med aktiv SPMS som behandlades med siponimod kunde visas i data från EXPAND studien1.

Positiv effekt på funktionsnedsättning, kognitiv bearbetningshastighet och skov i upp till fem år hos patienter med aktiv SPMS som behandlades med siponimod från studiens början visar subgrupps analyser från EXPAND2.

– Det är mycket glädjande att det finns en ny godkänd behandling för patienter med aktiv SPMS. Data från en stor klinisk studie på en representativ SPMS population visar på möjligheterna att kunna göra skillnad för dessa patienter, inte minst när det gäller kognitiva problem. Nu kan vi behandla med siponimod i Sverige, säger Sten Fredrikson, professor och överläkare i Neurologi på Karolinska Universitetssjukhuset.

Siponimod blev godkänt inom EU i början av 2020 för behandling av vuxna patienter med SPMS med aktiv

sjukdom som uttrycker sig genom skov eller radiologiska tecken på inflammatorisk aktivitet3. EXPANDstudien, den största randomiserade kliniska studien i en bred SPMS population, visar att siponimod signifikant minskar risken för sjukdomsprogression, inklusive funktionsnedsättning och kognitiv försämring4. Siponimod ingår i högkostnadsskyddet och subventioneras endast när behandling med rituximab inte är lämplig.

Drygt 5000 personer lever med sekundär progressiv MS (SPMS) i Sverige5. Vanligtvis utvecklas SPMS 10 till 15 år efter det att MS har diagnostiserats. Många upplever att de blir sämre mellan skoven och får en gradvis ökning av sina besvär.

Sten Fredrikson, professor och överläkare i Neurologi.

Foto: Life-time.

Källa: Akademiska sjukhuset Referenser: 1. Penner IK, Giovannoni G, Cree B, et al. Effect of siponimod on cognitive processing speed in SPMS patients with active and non-active disease. 8th Joint ACTRIMS-ECTRIMS meeting, MSVirtual2020, September 11–13, 2020.

2. Giovannoni G, Kappos L, Fox RJ, et al. Sustained reduction of disability and cognitive decline with long-term siponimod treatments in patients with active SPMS: EXPAND data up to 5 years. 8th Joint ACTRIMS-ECTRIMS meeting, MSVirtual2020, September 11–13, 2020.

3. MAYZENT produktresumé, FASS.se 4. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, et al; for the EXPAND Clinical Investigators. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study.

Lancet. 2018;391(10127):1263-1273.

5. Svenska Neuroregister, prevalens SPMS; https://vap.carmona.se/ open/msvap/tabell/antal_reg, hämtat 2019-10-22

#7 2020

39

”Andelen kvinnor med symtom var för liten för att kunna utvärdera om dessa kvinnor löper högre risk för komplikationer. Det finns ett flertal rapporter om gravida kvinnor som drabbas av allvarlig covid-19 och sämre utfall. Större studier bör genomföras för att kunna identifiera om kvinnor med symtom, och olika grader av symtom, är en riskgrupp för sämre utfall såsom för tidig födsel”. foto: Canstock, arkiv

SARS-CoV-2 under graviditeten inte kopplat till komplikationer hos barnet I en ny studie som publiceras i den ansedda tidskriften JAMA har forskare vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitets­sjukhuset undersökt sambandet mellan ett positivt SARS-CoV-2-test under graviditeten och komplikationer hos mamma och barn. Närmare två av tre gravida som testades positivt saknade symtom på covid-19 och forskarna fann inte någon högre förekomst av förlossnings­ komplikationer eller ohälsa hos barnet vid födseln. Däremot var havandeskapsförgiftning vanligare hos infekterade kvinnor.

På Karolinska Universitetssjukhuset infördes screening (PCR-test) för det nya coronaviruset SARS-CoV-2 på alla kvinnor som lades in för förlossning från och med den 25 mars i år. Forskarna bakom den aktuella studien har samlat in dessa data och länkat dem till data från Graviditetsregistret för alla 2 682 kvinnor som födde barn på 40

#7 2020

sjukhuset mellan den 25 mars och 24 juli 2020.

Syftet var att jämföra kvinnor som testats positivt för SARS-CoV-2 med kvinnor som testats negativt för att undersöka samband mellan testpositivitet och medicinska utfall hos mamma och barn. De två grupperna var matchade för ålder, BMI, paritet, utbildningsnivå, födelseland, rökning, sammanboende och sjukdomsstatus före graviditet hos kvinnan.

Totalt 156 kvinnor (5,8 procent) testades positivt för SARS-CoV-2, varav närmare två av tre (65 procent) inte uppvisade några symtom. Att majoriteten testpositiva gravida kvinnor är asymtomatiska stämmer med andra forskningsresultat där screening har införts.

Jämfört med testnegativa kvinnor sågs ingen statistiskt säkerställd skillnad vad gäller förlossningssätt, risk för stor blödning, användning av ryggbedövning, för tidig födsel, vårdtid eller amningsfrekvens. Det var inte heller någon skillnad mellan grupperna gällande barnets hälsa mätt som Apgarpoäng eller födelsevikt.

Högre förekomst av havandeskapsförgiftning

Kvinnor som testades positivt för det nya coronaviruset hade av oklar anledning lägre förekomst av igångsättning av förlossningen (18.7 procent jämfört med 29.6 procent hos testnegativa kvinnor) och högre förekomst av havandeskapsförgiftning, preeklampsi (7.7 procent jämfört med 4.3 procent).

Det senare kan eventuellt förklaras av att både havandeskapsförgiftning och covid-19 påverkar ett flertal organ i kroppen och kan uppvisa liknande symtom, säger studiens förstaförfattare Mia Ahlberg, legitimerad barnmorska vid Tema Kvinnohälsa, Graviditet och Förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset och forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

Att majoriteten av de testpositiva kvinnorna var asymtomatiska påverkar sannolikt studiens resultat, förklarar Mia Ahlberg.

Andelen kvinnor med symtom var för liten för att kunna utvärdera om dessa kvinnor löper högre risk för komplikationer. Det finns ett flertal rapporter om gravida kvinnor som drabbas av allvarlig covid-19 och sämre utfall. Större studier bör genomföras för att kunna identifiera om kvinnor med symtom, och olika grader av

symtom, är en riskgrupp för sämre utfall såsom för tidig födsel, säger hon.

Studien visade också att förekomsten av SARS-CoV-2 var högre bland kvinnor med lägre utbildning (14.2 procent vid <10 års skolgång jämfört med 4.0 procent vid >12 års skolgång), samt bland kvinnor födda i Afrika eller Mellanöstern (10.0 procent) jämfört med kvinnor födda i de nordiska länderna, inklusive Sverige (3,9 procent).

Källa: Karolinska Institutet

Mia Ahlberg Leg barnmorska, PhD. Foto: Elisabet Ubbe.

Publikation: ”Association of SARS-CoV-2 Test Status and Pregnancy Outcomes”. Mia Ahlberg, Martin Neovius, Sissel Saltvedt, Jonas Söderling, Karin Pettersson, Clara Brandkvist, Olof Stephansson. JAMA, online 23 september 2020, doi:10.1001/jama.2020.19124.

Forskningen finansierades av Svenska Läkaresällskapet, Vetenskapsrådet och det Strategiska forskningsområdet i Epidemiologi vid Karolinska Institutet.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 134 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 134 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#7 2020

41

”Varje år drabbas cirka 700 kvinnor i Sverige av äggstockscancer. Upp till 20 procent av äggstockstumören är BOT och av dessa diagnostiseras en tred­ jedel hos unga kvinnor i fertil ålder. Här är behandlingen FSS, som bevarar livmodern och åtminstone delar av äggstocken, det vanligare alternativet hos kvinnor som önskar att bevara fertiliteten”. Foto: Canstock, arkiv.

42

#7 2020

Kvinnor kunde få barn efter äggstockstumörer Kvinnor som behandlats med fertilitetsbevarande kirurgi för borderline äggstockstumörer kunde få barn. Den naturliga fertiliteten var bevarad hos de flesta kvinnorna och endast en mindre andel behövde assisterad befruktning. Överlevnaden i gruppen var också lika hög som hos kvinnor som genomgått radikal kirurgisk cancerbehandling. Det visar en studie från Karolinska Institutet som publicerats i Fertility & Sterility.

– Kvinnans förmåga att bli gravid verkar bevaras med fertilitetsbevarande kirurgisk behandling av borderline äggstockstumörer. Den här kunskapen är helt avgörande vid rådgivning och behandling av unga kvinnor med tumörer i äggstocken, säger Gry Johansen, doktorand vid institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet, och studiens förstaförfattare.

Forskare vid Karolinska Institutet har undersökt effekterna av fertilitetsbevarande kirurgisk behandling, FSS, på fruktsamheten hos kvinnor i fertil ålder som behandlats mot borderline äggstockstumörer, BOT, i ett tidigt stadium. Cirka 20 procent av alla äggstockstumörer är borderlinetumörer, eller godartade tumörer med en erkänd risk för malign omvandling.

Tidigare studier av FSS vid BOT har primärt fokuserat på det onkologiska behandlingsresultatet och kunskaperna om graviditet och barnafödelse efter FSS har varit begränsade.

Radikal eller fertilitetsbevarande kirurgi

Varje år drabbas cirka 700 kvinnor i Sverige av äggstockscancer. Upp till 20 procent av äggstockstumören är BOT och av dessa diagnostiseras en tredjedel hos unga kvinnor i fertil ålder. Här är behandlingen FSS, som bevarar livmodern och åtminstone delar av äggstocken, det vanligare alternativet hos kvinnor som önskar att bevara fertiliteten. Återfallsrisken efter FSS är större än efter radikal kirurgisk cancerbehandling, där livmodern och båda äggstockar

avlägsnas, men fördelarna gör det till en vedertagen behandling av unga kvinnor. Det är viktig att i stora studier undersöka effekten av FSS, både vad det gäller fertilitet, samt dess säkerhet efter långtidsuppföljning av kvinnorna.

Data från flera register

Studien bygger på data från Sveriges folkbokföringsregister för den geografiska täckningen. Urvalet omfattar alla kvinnor mellan 18–40 år som under 2008–2015 behandlats med FSS för BOT i ett tidigt stadium, enligt Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer, SQRGC. Kontrollgruppen var kvinnor med liknande tumörer och i samma ålder som behandlats med radikalkirurgi.

De kvinnor som fött barn efter FSS-behandling identifierades med hjälp av Socialstyrelsens medicinska födelseregister, samt Nationellt kvalitetsregistret för assisterad befruktning, Q-IVF. I Sverige erbjuds assisterad befruktning av den allmänna hälso- och sjukvården och är kostnadsfri för kvinnor som inte fyllt 40 år.

Gry Johansen, doktorand vid in­ stitutionen för onkologi-patologi.

Foto: Christoffer Andren.

Ingen skillnad i överlevnad

Av de 213 kvinnor som genomgick FSS mellan 2008–2015 i Sverige hade 23 procent fött 62 barn efter behandlingen.

En minoritet, 20 kvinnor eller nio procent av kohorten, hade genomgått assisterad befruktning. Kvinnorna som fött barn efter FSS följdes upp under 76 månader, medan kvinnorna som inte fött barn följdes under 58 månader. Överlevnadsgraden i hela urvalet om 277 kvinnor var utmärkta 99 procent. Det fanns ingen skillnad mellan de som genomgått FSS jämfört med radikal kirurgisk cancerbehandling.

– I valet av behandling vid borderline äggstockstumörer är det viktigt att ta hänsyn både till säkerheten och effektiviteten för framtida möjligheter att få barn, säger Kenny Rodriguez-Wallberg, studiens sistaförfattare och forskare vid institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet.

Kenny RodriguezWallberg, forskare vid institutionen för onkologi-pato­ logi. Foto: Anders Norderman.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Reproductive and Obstetric Outcomes with the Overall Survival of Fertile Aged Women Treated with Fertility-sparing Surgery for Ovarian Borderline Tumors in Sweden: A Prospective Population-based Study.”

Gry Johansen, Pernilla Dahm-Kähler, Christian Staf, Angelique Flöter Rådestad, Kenny A. Rodriguez-Wallberg. Fertility & Sterility, online 22 september 2020, doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.07.043 Studien finansierades av Cancerfonden, Radiumhemmets Forskningsfonder, Region Stockholm, och Karolinska Institutet. Det finns inga rapporterade intressekonflikter.

#7 2020

43

PETRUS HOFFWENIUS

DEN SVENSKA LÄKEKONSTENS FADER

Sten Sture den äldre.

44

#7 2020

Sveriges första universitet grundades i Uppsala 1477 av Sten Sture d.ä. och ärkebiskop Jacob Ulfsson. Den akademiska utbildning och studium som erbjöds de första hundra åren rörde endast teologi och filosofi. Först 1595 utfärdade Hertig Carl en förordning om att en professur i medicin skulle inrättas, med lön. Den bestod i domkyrkotionden i Wåhla socken, ett boställshus och en avelsgård om 4 öres land. Man kunde dock inte hitta någon kvalificerad läkare till tjänsten förrän 1613.

Gustaf II Adolf utnämnde då Johannes Chesnocopherus, bördig från Närke, till ”Professor i

medicin såväl som i fysik” i Uppsala. Han hade avlagd doktorsgraden i Basel efter studier i Rostock, Marburg samt Padua. Chesnocopherus, liksom flera efterföljande utnämnda professorer hade emellertid andra intressen som de, utan egentlig påföljd, mest ägnade sig åt. Bidragande var också att övriga fakulteter hade rätt att censurera medicinska fakultetens skrifter. Faktiskt var det så, att för att vinna medicine doktorsgraden i Sverige för en medicinare, måste hen även avlägga en examen i teologi! Undervisning i medicinkonsten var därför stundtals obefintlig eller annars i bedrövligt tillstånd fram till 1660.

Uppsala Universitets huvudbyggnad, som påbörjades 1622. Arkitekt var Caspar van Panten. Påbyggnaden på mitten med kupol och klot byggdes genom Olof Rudbecks försorg 1662-63, och innehåller en anatomisk teater avsedd för dissektioner. Foto: David Castor

Ett nytt skede börjar

År 1648 kom en ung 18-årig student från Västerås, Olof Rudbeck, till Uppsala och började studera för Olaus Stenius, en av de två professorer i medicin som då verkade.

Rudbeck utförde många dissektioner på djur och människa, och kunde redan 1650 presentera upptäckten av lymfkärlen, som han kallade ”vasa serosa”.

Rudbeck disputerade 1652 för Stenius med en avhandling om blodomloppet, där han utvecklade Harveys upptäckt från 1628 (tidigare omnämnd i min artikel om Harvey’s upptäckt i Medicinsk Access nr 7, 2018). År 1653 publicerades ett stort verk om över 400 dissektioner av lymfkärlen. Han fick medel att resa till Leiden för vidare

studier, och utvecklade där även sitt intresse för botanik, Åter i Uppsala 1654 ägnade han mycket kraft åt att skapa en botanisk trädgård, och även att föreläsa i anatomi.

Från 1658 var han extra ordinarie professor i medicin och utnämndes till ordinarie professor efter Stenius död 1660.

Chesnocopherus dog 1635 och efterträddes så småningom, 1640, av Johannes Franck, som redan 1628 hade blivit professor i botanik och anatomi. Det blev dock dåligt med anatomiundervisningen då botaniken, liksom apoteksläran, var hans stora intresse. När Franck dog 1661 utnämndes Petrus Hoffwenius till professor i medicin.

Hoffwenius kom från Ärla socken i Södermanland och var även han född 1630. Fadern var fältpräst vid

Petrus Hoffwenius, den svenska läke­ konstens fader.

Foto: SPA

#7 2020

45

Olof Rudbeck, var ett svenskt univer­ salgeni.

Södermanlands regemente, men blev senare kyrkoherde i Björklinge utanför Uppsala. Han fick gå i Katedralskolan i Uppsala. Som student inriktade han sig först på filosofi och orientaliska språk och tog intryck av Descartes’ filosofi som student till Stenius. Studerade sedan under Franck och disputerade för honom två gånger. 1658 fick han ett kungligt stipendium att resa till Leiden för att studera medicin. 1660 vann han där doktorsgrad med avhandlingen De Athleta hippocratico ex Aphorismo III. Han konstruerade också en tredimensionell modell av människokroppen som särskilt visade hjärtat och blodkärlen.

Detta skall ha bidragit till hans doktorsgrad.

Vilken var Hoffwenius’ betydelse?

Israel Hwasser

Till att börja med hade Hoffwenius gjort sig känd som skicklig i dissektion och som lärare i anatomi, både i Uppsala och i Leiden. I det avseendet sporrades säkerligen H. av Rudbecks framgångar. När Rudbeck blev professor tog dock hans många andra intressen över, främst botaniken, och han lät gärna H. överta anatomiundervisningen.

Ryktet om hans föreläsningar och demonstrationer spred sig snabbt, och studenterna strömmade till Uppsala.

Hoffwenius hade också god kunskap i materia medica (läkemedlen) och gjorde sig känd som en skicklig läkare, vilket ledde till att han fick en omfattande praktik i Uppsala med omnejd. Han tog ofta med studenter på sjukbesök, och lät också studenter bo hos honom i hans hem långa tider. Det anses vara den första dokumenterade kliniska undervisningen i Sverige.

Både Rudbeck och Hoffwenius tog intryck av Descartes’ (Cartesius på latin) filosofiska lära, som ju kommit att kallas cartesianism. Descartes lära går i korthet ut på att all existens har tre separata manifestationer: 1) res extensa in longum, latum et profundum, vilket betyder ”kropp eller substans i alla dimensioner”; 2) tanke, medvetande eller själen, om man så vill, och 3) Gud, som ovillkorligen existerar. (Att Gud finns med i Descartes’ filosofi brukar nuförtiden vanligen inte nämnas, men detta postulat torde ha varit nödvändigt på 1600-talet med tanke på kyrkans överallt genomsyrande makt).

Hoffwenius’ propagerande för cartesianismen ledde till kontroverser med den teologiska fakulteten i Uppsala, i synnerhet i samband med de s.k. exercitierna (exercitationes), som var ett slags offentliga disputationer, och som hade stor betydelse för undervisningen i medicin de närmaste 100 åren.

Exercitierna

Mycket snart efter utnämningen satte Hoffwenius igång med några begåvade studenter att utarbeta sammanställningar och definitioner av gängse medicinska begrepp, såsom han lärt sig i Leiden av professorn där, Johannes van den Linden. Dessa presenterades under titeln Ars medicinalis parva, som betyder ”Den mindre läkekonsten”.

Sammantaget kom de fyra exercitierna att bilda den första aktuella läroboken i medicin en lång tid framöver.

De framlades offentligt, i likhet med disputationerna för doktorsgraden i alla ämnen, och var indelade i paragrafer.

Den första framlades 14 december 1662, ”på vanlig tid” står det (gissningsvis kl. 10 f.m. med akademisk kvart) och respondent ”svarande”) hette Johannes Rothman. Den inleds med orden ”Till Gud, treenig, allgod, allsmäktig, 46

#7 2020

vår höge Konung och Herre”, ger sedan exempel på dessa egenskaper, och avslutas med orden ”Ty Han är mäktig att förläna vilja och krafter att i framtiden åstadkomma det större arbete, åt vilket jag vill helt och hållet ägna mig”. (Denna hänvisning till Guds nödvändiga närvaro återkom ofta, och anfördes till försvar mot teologernas invändningar).

Den första delen (§1-14) ägnades åt isagogiken (som i detta sammanhang innebär definition av grundläggande termer, såsom läkekonstens mål (sanitas) och medel (media), och olika grenar (Hygienen, Therapeutiken). Del 2 (§1-77) rörde läran om kroppen (Physiologien) och dess terminologi.

Trots många hänvisningar till Guds allmakt och ära väckte vissa formuleringar i cartesiansk anda anstöt hos teologerna, som riktade skarpa anmärkningar mot Rothman och Hoffwenius. Samma sak skedde vid den andra exercitien den 16 juni 1663, respondent Daniel Daalhemius, som avhandlade den fysiologiska läkekonsten (§78-134).

Också på denna avhandling anmärkte teologerna, men även denna godkändes utan skarpare strider.

Den tredje exercitien däremot, om den fysiologiska medicinen (§135-179), som skulle avhandlats den 3 december 1664 med Urban Hjärne som respondent, stötte på stort motstånd, både från teologerna och filosoferna.

Från bägge håll krävdes omarbetning av vissa uttalanden.

Särskilt hakade man upp sig på grundtesen att materien manifesterade sig i res extensa in longum, latum et profundum (se ovan i bakgrunden).

Detta ansågs dra i tvivelsmål att Kristi kropp var närvarande i nattvarden. Saken diskuterades i konsistoriet, dock först 3 månader senare. Hoffwenius ansåg att dogmen om Kristi kropp i nattvarden måste uppfattas ”i mystikens anda, inte i filosofins”. Han bad teologerna om anmärkningarna i skriftlig form och bemötte dem så bra att exercitien kunde avlöpa och godkännas 1665.

Striden gällde tankens och den förutsättningslösa forskningens frihet. Hoffwenius ansåg att man skulle tvivla på allt tills visshet nåtts. Kunskapen skulle grundas på iakttagelser, och han kunde hänvisa till Hippocrates i det avseende, en lärofader som han högaktade. Han citerade ofta Hippocrates’ aforismer och undervisade i dennes anda.

Den fjärde exercitien om den patologiska medicinen kom att avhållas först 1680 och tycks inte ha orsakat några protester. Respondent var Johannes Fernaeus. Tillsammans bildade de fyra exercitierna den första sammanhållna lärobok i medicin som författats i Sverige, och tjänade de medicine studerandena väl under åtminstone ett halvsekel efter Hoffwenius’ död. Eftersom professuren även omfattade Physiken, skrev H. 17 disputationer i fysikaliska ämnen, som även de kom att utgöra en lärobok som användes väl in på 1800-talet.

Exempel ur exercitierna (förkortat)

§ 116 - 117. Chymus (lymfan) bildas genom advectio (tillförsel) och perfectio (tillredning). Advectio sker på två sätt: 1) en tjockare del uppstiger genom venae mesentericae (tarmvenerna) till levern, och 2) det som är tunnare pressas ut i venae lactae (mjölkvenerna, d.v.s. lymfkärlen) som samlas i ductus chyliferus (stora lymfgången) som tömmes i vena jugularis (halsvenen). Perfectio äger rum när chymus

genom ebullitio (uppkokning, som sker i hjärtats kamrar) föres till circulatio. blodcirkulationen. § 118. Cirkulationen äger rum när blodet vid hjärtats sammandragning (constrictio) drives ut därifrån genom artärerna till hela kroppen och åter genom venerna vänder tillbaka till hjärtat vid dess utvidgning (dilatatio).

Dilatatio eller diastole sker, då blodet förtunnas av spiritus, spänner ut hjärtats sidor och likaså dess spets och dess basis till det största avstånd från varandra, som de kunna intaga. Constrictio eller systole däremot äger rum, när hjärtats sidor studsa tillbaka och spetsen åter närmar sig basis. Detta åstadkommes av spiritus, som samlad rusar in i hjärtats muskulösa substans, varigenom ventriculi (kamrarna) sammandrags i samma mån som blodet förtunnas. (Spiritus definierades i § 28 som livsluften, kroppens finaste del, levande, försatt i ständig rörelse).

I § 119-120 skiljer man på livsanden, spiritus animalis, som får sin näring i hjärnan, och spiritus vitalis, livskraften, som härrör från hjärtat och får hjälp av ventilationen, som äger rum i lungorna. Denna ventilation verkar, att blodets jäsning tempereras samt att spiritus renas och räddas från kvävning. § 159. Libidinatio (lustan) är mannens och kvinnans ömsesidiga eggelse till avlande. Det uppeggande kommer hos mannen från spiritus. Denna inbillning väckes genom händernas, ögonens och öronens lockelsemedel och driver hjärtat att pulsera hastigare och blodet att svalla… För kvinnorna, vilkas begärelse är trögare, särdeles under vintern, finnes en tvåfaldig uppeggelse. Den ena kommer från menstruum (kvinnans blod), då spiritus tändes och sväller ut,… Den andra eggelsen kommer från det semen femineum, som Aristoteles kallar fuktighet (grekiska ichmas). Även detta består av spiritus och humor (vätska)… och uppmjukar vulvans sidoväggar för att öka vällusten och underlätta coitus (samlag).

Sammanfattning av livsverk

Hoffwenius var således en mycket produktiv professor, som dessutom kämpade väl för den cartesianska filosofin.

Han var lyckligt gift och allmänt omtyckt. Det var därför en svår förlust för universitetet att han insjuknade i en febersjukdom våren 1682, och avled den 23 maj detta år.

Han berömdes stort av universitetets rektor vid begravningen. Sorgligt nog förföll medicinundervisningen därefter igen. Olof Rudbeck skulle ha kunnat hålla fanan högt vad gäller anatomin, men hade många andra intressen som tog hans tid, såsom botanik (anläggning av botanisk trädgård i Uppsala), uppfinningar (skeppsdocka, vinddriven vagn) och inte minst fornforskning, som resulterade i det stora verket Atlantica, där han vill bevisa att det försvunna mytiska Atlantis i själva verket var Sverige.

Till skillnad från Hoffwenius fick Rudbeck leva till 72 års ålder; han avled några månader efter en stor eldsvåda i Uppsala 1702, som förstörde stora delar av originalillustrationerna till Atlantica.

Långt senare har Hoffwenius’ stora betydelse för svensk medicinundervisning poängterats av den svenske läkaren och professorn Israel Hwasser (1790-1860). Förutom professur i medicin i Uppsala, som han innehade 1830 – 55, var han författare, filosof och medlem av de flesta Akademierna i Sverige, t.o.m. Svenska Akademin, vars Kungliga pris han erhöll 1849. Han skildrade 1859 Hoffwenius med följande ord: ”Hoffwenius var en lärargestalt, som står ensam i vårt universitets historia. Han verkade på ungdomen, på allmänheten och på det vetenskapliga samfund han tillhörde med en så stark och levande förmåga, att ingen professor i Uppsala, inte en gång Linné själv, kan däruti med honom jämföras. Vad han uträttade till uppfostran av verkliga läkare i vårt land är det största och tillika det mest uppenbara och obestridliga exemplet av lärarenit och lärararesnille, som finns i svenska bildningens hävder.”

Nuvarande huvud­ byggnad för Uppsala universi­ tet, byggd 1887, arkitekt Herman Holmgren. Statyn föreställer skalden Erik Gustaf Geijer (1783-1847).

Foto: David Neylor.

GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Källor: 1. Emil S. Nylander. Petrus Hoffwenius, den svenska läkekonstens fader. Till 250-årsminnet av hans död den 23 maj 1682. Ur Festskrift för Upsala Läkareförening vid dess 100-års jubileum 1932. Upsala Läkareförenings förhandlingar, ny följd, Bd XXXVIII. 1-2.

2. Svenskt biografiskt lexikon i Riksarkivet (sok.riksarkivet.se).

#7 2020

47

Analysmetoden avgörande för korrekt resultat vid forskning om coronavirus

”Vi kom på att vi kan ta rykande färska data från redan publicerade studier, bland annat den mycket välrenommerade tidskriften Nature, och såg då att de räknar fel kring covid-19-analysen, i vissa fall upp till 300 procent fel”. Foto: Arkiv.

48

#7 2020

Forskare på analytisk kemi vid Karlstads universitet har publicerat en artikel om analys av hur coronaviruset för Covid-19 fäster i människokroppen. De framför att befintlig forskning på området har dragit felaktiga slutsatser på grund av förenklade beräkningsmetoder.

– Vi var intresserade av att använda vår nya avancerade beräkningsmetod av interaktioner på ytor, som Patrik Forssén, doktor i databehandling, utvecklat i samarbete med oss för att bidra till en bättre förståelse av Covid-19 infektionsmekanismerna, säger Torgny Fornstedt, professor i analytisk kemi. Men vi hade inte möjlighet göra Covid-19 experiment på kort varsel inklusive att ta

hänsyn till alla säkerhetsaspekter, dessutom behövde vi ett testfall till ansökningar.

– Vi kom då på att vi kan ta rykande färska data från redan publicerade studier, bland annat den mycket välrenommerade tidskriften Nature, och såg då att de räknar fel kring covid-19-analysen, i vissa fall upp till 300 procent fel säger Jörgen Samuelsson, docent i kemi.

Era publicerade resultat har väckt en del uppmärksamhet

– Ja vi har nu redan ett par veckor efter publikation börjat nå 1 500 läsningar rapporterade från förlaget, vilket de säger är ovanligt mycket, säger Torgny Fornstedt.

Torgny Fornstedt Professor i analy­ tisk kemi.

Foto: Andreas Reichenberg

Hur kunde ni jämföra era analyser med de som redan gjorts?

– Allt började med att vi uppmärksammade att de färska publikationerna rapporterade alla endast en kontaktyta mellan viruset och receptorerna på människokroppen och vi misstänkte starkt att det berodde på förenklad databearbetning, säger Torgny Fornstedt. Jag har nyligen skrivit en krönika om vikten av djupare kunskaper inom analys och faran med att utrusta analysinstrument med förenklade utvärderingsprogram, vilket i sin tur beror på att instrumenten säljer bättre med användarvänliga mjukvaror som är lätta att använda. Vi kontaktade författarna för ett par av artiklarna med våra farhågor och de skickade oss sina mätdata. Vi fann då att om man använder våra mer detaljerade analysmetoder får man ett helt annat resultat av covid-19-analyserna.

Har fler forskare varit med i arbetet?

– Ja, en forskargrupp består normalt av en professor och hens doktorander, men vi är huvudsakligen ett team av seniora forskare som hela tiden stöter och blöter idéer, säger Torgny Fornstedt. Förutom mig och Jörgen Samuelsson så är två andra seniorer, Patrik Forssén och Karol Lacki, nyutnämnd adjungerad professor, också med.

Det var ett teamarbete, men Patrik gjorde själva beräkningarna och idén att göra en liten snabb artikel, ett så kallat Letter var Jörgens. Med våra analysmetoder kan man se att den mycket komplexa Coronamolekylen interagerar i kroppen på många olika sätt. Verkligheten är alltså inte så homogen som den kan te sig om man använder enklare analysmetoder. Det vi sett är intressant eftersom det kan ha stor betydelse för fortsatt forskning.

Med våra avancerade databehandlingsmetoder kan vi bidra med viktiga pusselbitar för att förstå hur Covid-19 tar sig in i kroppen.

Källa: Karlstads universitet

Läs artikeln Advanced Analysis of Biosensor Data for SARS-CoV2 RBD and ACE2 Interactions publicerad i Analytical Chemistry. https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acs.analchem.0c02475 Läs Torgny Fornstedts krönika Analytisk kemi måste hitta tillbaka till sina rötter publicerad i Life Science Sweden. https://www.lifesciencesweden.se/article/view/726156/ torgny_fornstedt_analytisk_kemi_maste_hitta_tillbaka_till_ sina_rotter

#7 2020

49

”Våra resultat indikerar att immuniteten mot covid-19 sannolikt är betydligt större i samhället än vad antikroppstester visat”.

Foto: Canstock, arkiv.

Immuniteten mot covid-19 sannolikt högre än tester visat 50

#7 2020

En studie från Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset visar att många personer med mild eller asymtomatisk covid-19 uppvisar så kallad T-cellsimmunitet mot det nya coronaviruset, även om de inte testats positivt för antikroppar. Det innebär att immuniteten i samhället sannolikt är större än vad antikroppstesterna visar, menar forskarna.

Forskningsartikeln har publicerats online i den ansedda vetenskapliga tidskriften Cell.

– T-celler är en typ av vit blodkropp som är specialiserade på att känna igen virusinfekterade celler och är en viktig del av immunförsvaret. Genom avancerade analyser har vi nu i detalj kunnat kartlägga T-cellssvar vid, och efter, genomgången covid-19-sjukdom. Våra resultat tyder på att ungefär dubbelt så många personer har utvecklat T-cellsimmunitet jämfört med de som vi kan detektera antikroppar hos, säger Marcus Buggert, biträdande lektor vid Centrum för infektionsmedicin, Karolinska Institutet, och en av huvudförfattarna.

I den aktuella studien har forskarna genomfört immunologiska analyser av prover från drygt 200 personer, varav många hade milda eller inga symtom på covid-19. I studien ingick dels inneliggande patienter vid Karolinska Universitetssjukhuset, dels patienter och deras exponerade asymtomatiska familjemedlemmar som i mars i år återvände till Stockholm efter sportlovsfirande i Alperna.

Dessutom studerades friska blodgivare som lämnat blod under 2020 eller 2019 (kontrollgrupp).

T-cellssvar även hos personer utan symtom

Överläkare Soo Aleman och kollegor vid Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, har följt upp och provtagit patienter och deras anhöriga sedan sjukdomsperioden.

– En intressant observation var att inte bara individer med verifierad covid-19-sjukdom uppvisade T-cellsimmunitet, utan även flera av deras exponerade asymtomatiska familjemedlemmar. Dessutom hade ungefär 30 procent av blodgivarna som lämnat blod under maj 2020 covid19-specifika T-celler; en siffra som är betydligt högre än vad tidigare antikroppstester har visat, säger Soo Aleman.

T-cellssvaret var väl i nivå med vad som kan uppmätas efter vaccination med godkända vacciner mot andra virus.

Hos patienter med svår covid-19-sjukdom utvecklades ofta ett starkt T-cellssvar och ett antikroppssvar. Hos de

med mildare sjukdom kunde man inte alltid detektera ett antikroppssvar, men trots detta uppvisade många av dessa patienter ett påtagligt T-cellssvar.

Mycket bra ur ett smittspridningsperspektiv

– Våra resultat indikerar att immuniteten mot covid-19 sannolikt är betydligt större i samhället än vad antikroppstester visat. Om så är fallet så är det förstås mycket bra ur ett smittspridningsperspektiv, säger professor Hans-Gustaf Ljunggren vid Centrum för Infektionsmedicin, Karolinska Institutet, och delansvarig huvudförfattare.

T-cellsanalyser är mer komplicerade att genomföra än antikroppstester och görs därför än så länge bara i specialiserade laboratorier såsom det vid Centrum för infektionsmedicin på Karolinska Institutet.

– Det är nu av vikt att göra större och mer långsiktiga studier på både T-celler och antikroppar för att förstå hur långvarig immuniteten är och hur dessa olika delar av covid-19-immunitet hänger ihop, säger Marcus Buggert.

Resultaten publicerades första gången den 29 juni 2020 på bioRxiv, som är en så kallad preprintserver* (se faktaruta) och vi publicerade då en tidigare version av denna nyhet. Nu har artikeln genomgått referentgranskning (peer review), det vill säga sakgranskats av andra forskare inom fältet, och publicerats online i den vetenskapliga tidskriften Cell. I samband med detta gick Cell Press ut med ett pressmeddelande om forskningsresultaten.

Källa: Karolinska Institutet Vad är en preprintserver?

Vetenskapliga artiklar inom medicinområdet genomgår vanligen peer review, det vill säga granskas av forskarkollegor innan publicering i en vetenskaplig tidskrift.

Denna process kan ta relativt lång tid, ibland flera månader, och därför publiceras en mycket stor del av covid19-forskningen på en preprintserver som ett första steg.

Kunskapsutvecklingen sker snabbt när det gäller det nya coronaviruset och covid-19. För att samhället ska kunna agera på ny kunskap så behöver informationen göras tillgänglig för vetenskapssamhället, myndigheter och allmänheten så snart som möjligt. Det finns många olika preprintservrar inom olika forskningsfält och där publiceras vanligen en första version av forskarnas vetenskapliga artikel. Många forskare skickar samtidigt in samma manus till en vetenskaplig tidskrift för sedvanlig peer review inför publicering. Nackdelen med att en artikel bara finns tillgänglig på en preprintserver är att det då är svårare för en lekman att bedöma forskningens kvalitet.

Marcus Buggert, biträdande lektor.

Foto: Privat

Soo Aleman, överläkare.

Foto: Erik Flyg

Hans-Gustaf Ljunggren, professor.

Foto: Ulf Sirborn

Publikation i Tidskriften Cell “Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19” Takuya Sekine, André Perez-Potti, Olga Rivera-Ballesteros, Jean-Baptiste Gorin, Annika Olsson, Habiba Kamal, Sian LlewellynLacey, David Wulliman, Tobias Kamann, Gordana Bogdanovic, Sandra Muschiol, Elin Folkesson, Olav Rooyackers, Lars I. Eriksson, Anders Sönnerborg, Tobias Allander, Jan Albert, Morten Nielsen, Kristoffer Strålin, Sara Gredmark-Russ, Niklas K. Björkström, Johan K. Sandberg, David A. Price, Hans-Gustaf Ljunggren, Soo Aleman, Marcus Buggert, Karolinska COVID-19 Study Group.

Cell, online 14 augusti 2020, doi: 10.1016/j.cell.2020.08.017 Forskningen finansierades av Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Nordstjernan AB, Vetenskapsrådet, Karolinska Institutet, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Jeanssons Stiftelser, Åke Wibergs Stiftelse, Svenska Läkaresällskapet, Cancerfonden, Barncancerfonden, Magnus Bergvalls Stiftelse, Hedlunds Stiftelse, Lars Hiertas Stiftelse, Stiftelsen Läkare mot AIDS Forskningsfond, Jonas Söderquists Stiftelse, Clas Groschinskys Minnesfond och The Wellcome Trust. Författare rapporterar att det inte finns några intressekonflikter eller patent kopplade till resultaten i studien.

#7 2020

51

MEDICINNOTISER

”Behandlingen kan vara till nytta för Covid-19-patienter, för de som drabbas av säsongsinfluensan – eftersom den fungerar på samma sätt – men kanske också för de som lider av KOL. Om vår behandling fungerar kan det få betydelse för miljontals patienter varje år” Foto: Canstock, arkiv.

Lipigon kan hjälpa miljontals patienter – mot Covid-19

Stefan K Nilsson, vd på Lipigon.

Foto: Patrick Träd­ gårdh.

Umeåbaserade Lipigon Pharma­ceuticals har skrivit avtal med universitet i Shanghai och Shezhen för att ta fram ett nytt läkemedel som skyddar mot dödsfall kopplade till Covid-19.

– Det finns få behandlingar mot ARDS, alltså det syndrom som leder till döden hos vissa Covid-19-patienter. Standardbehandlingen i dag är syrgas och respirator. Det hoppas vi få ändring på, säger Stefan K Nilsson, vd på Lipigon.

Som många medier rapporterat om är ett av huvudproblemen när det gäller Covid-19 att immunförsvaret löper amok. Följden kan bli det livshotande tillståndet ARDS, eller så kallad chocklunga. Andnöden som då uppstår beror på att inflammationen gör så att vätska läcker ut i lungans minsta delar – alveolerna – vilket förhindrar att syre kan tas upp.

52

#7 2020

När en patient hamnar i detta tillstånd finns bara respirator att ta till inom sjukvården.

Nu har Lipigon Pharmaceuticals skrivit ett avtal med Nanyang Technological University i Singapore och Shenzhen. Tanken är att universiteten ska testa om en av Lipigons läkemedelskandidater, som blockerar ett protein som är väldigt aktiv vid ARDS och olika typer av infektioner i lungorna, fungerar.

Betydelse för miljontals patienter varje år

– Behandlingen kan vara till nytta för Covid-19-patienter, för de som drabbas av säsongsinfluensan – eftersom den fungerar på samma sätt – men kanske också för de som lider av KOL. Om vår behandling fungerar kan det få betydelse för miljontals patienter varje år, säger Stefan K Nilsson.

Hans förhoppning är att försöken kan innebära att Lipigon snabbare

kan få testa sin läkemedelskandidat på människor.

– Nanyang Technological University är världsledande inom fältet och det är en fantastisk möjlighet för oss att få jobba med dem, säger Stefan K Nilsson.

Lipigon, som sitter på Umeå Biotech Incubator, är experter på läkemedel för lipidrelaterade sjukdomar, alltså sjukdomar som beror på störningar på hur fetter hanteras i kroppen. Hit hör även proteinet ANGPTL4 som inte bara reglerar blodfetter utan också påverkar kroppens kärlceller och deras förmåga att behålla vätska. Detta tros ha en aktiv roll vid ARDS och således även Covid-19. Nyligen tecknade bolaget ett storavtal med Shanghailistade bolaget HitGen för att utveckla läkemedelskandidater som kan behandla blodfettsrubbningar och hjärtkärlsjukdomar. Bolaget tog också i somras in 16,6 miljoner kronor i en nyemission.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DIKTER AV MATTIAS KRONSTRAND DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT & VILLOSTIGAR Nu kommer Mattias Kronstrands andra diktsamling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

Många av texterna har publicerats i Dagens Nyheter och Östgöta Correspondenten.

Var inte rädd för villostigarna Möjligheterna väntar där Ibland måste du ut på otrampad mark Gå vilse för att hitta rätt Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

150 kr/st inkl moms. Tillkommer porto.

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer...

Det Mesta är inte så viktigt Antal ex

150 kr styck, inkl. moms, porto tillkommer.

Villostigar Antal ex

150 kr styck, inkl. moms, porto tillkommer.

Plats för frimärke

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

#7 2020

53

”Genom att kontakta alla pa­ tologiavdelningar i Sverige har vi lyckats konstruera en riks­ täckande kohort som gör det möjligt för oss att undersöka en rad magtarmsjukdomar inklusive fettlever” Bilden visar frisk lever och fettlever.

Foto: Canstock.

Även mild fettleversjukdom är kopplad till ökad dödlighet

Tracey G. Simon.

Foto: Massachu­ setts General Hospital

Jonas Ludvigsson.

Foto: Gustav Mår­ tensson

54

#7 2020

Fettlever orsakad av övervikt drabbar närmare en av fyra personer i Europa och USA. Tidigare forskning har visat att personer med fettlever som utvecklat svår fibros eller cirros har en ökad risk att dö i förtid. Nu visar forskare vid Karolinska Institutet i Sverige och Massachusetts General Hospital i USA att även mild fettlever är kopplad till ökad risk att dö men att dödligheten ökar med tilltagande svårighetsgrad av sjukdomen. Resultaten har publicerats i den vetenskapliga tidskriften Gut.

Icke-alkoholrelaterad fettlever är en sjukdom som ökar i samhället och som ofta orsakas av övervikt. Den drabbar nästan var fjärde vuxen person i Europa och USA och är den vanligaste orsaken till kronisk leversjukdom i västvärlden. Små studier har tidigare visat att långt gången leverfibros hos patienter med fettlever är den viktigaste vävnadsmarkören för framtida död, men hittills har befolkningsdata från kohorter med vävnadsdata från levern saknats.

Alla stadier av fettlever

I den nya studien har forskare vid Karolinska Institutet och Massachusetts General Hospital utgått från svenska register och matchat 10 568 personer med fettleversjukdom till kontrollpersoner från den allmänna befolkningen. Forskarna fann att alla stadier av fettlever var förknippade med ökad dödlighet, även tidiga stadier av sjukdomen. Överdödligheten drevs främst av cancer utanför levern, medan hjärtkärlsjukdom och leversjukdom bidrog mindre.

Personer med icke-alkoholrelaterad fettlever löpte 93 procents ökad risk att dö i förtid, men siffrorna varierade med sjukdomens svårighetsgrad. Riskökningen var lägst vid den mildaste formen av fettlever och högst vid svår fettlever där patienten utvecklat skrumplever (levercirros).

Rikstäckande kohortstudie

Detta är den första rikstäckande kohortstudien med detaljerade vävnadsdata från levern som bekräftar att fettlever är kopplat till en ökad risk att dö i förtid. Våra

resultat bör användas för att utveckla riktade åtgärdar som syftar till att minska dödligheten hos patienter med fettlever, säger studiens förstaförfattare, Tracey G. Simon, forskare och läkare vid Massachusetts General Hospital.

Studien bygger på kohorten ESPRESSO (Epidemiology Strengthened by Histopathology Reports in Sweden), där data från vävnadsprover från mer än två miljoner människor har kopplats till svenska hälsoregister som patientregistret, dödsorsaksregistret, läkemedelsregistret och cancerregistret.

– Genom att kontakta alla patologiavdelningar i Sverige har vi lyckats konstruera en rikstäckande kohort som gör det möjligt för oss att undersöka en rad magtarmsjukdomar inklusive fettlever. Vår studie om fettlever och risken för död är den 17:e studien som publicerades i år som utnyttjar ESPRESSO-data, säger Jonas F. Ludvigsson, barnläkare vid Örebro universitetssjukhus och professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet som lett studien.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “Mortality in biopsy-confirmed nonalcoholic fatty liver disease: results from a nationwide cohort.” Tracey G Simon, Bjorn Roelstraete, Hamed Khalili, Hannes Hagström, Jonas F Ludvigsson. Gut, online 9 oktober 2020, doi: 10.1136/ gutjnl-2020-322786.

Grafen visar på skillnaderna i dödlighet vid olika grader av fettlever och tydliggör hur risken ökar med tilltagande svårighetsgrad av sjukdomen. Källa: Gut, Simon et al, okto­ ber 2020. Foto: Gut (journal)

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning.

Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching

”Studierna visar, att genom att blockera blåa våglängder i ljuset under kvällen så reduceras patienternas maniska symptom och samtidigt förbättras deras sömn,” Foto: Akutavdelningen, Valen sjukhus, Norge.

Ljus behandlar bipolära patienter

och används i stor utsträckning även på intensivvårdsavdelningar Banbrytande forskningsresultat får nu akutavdelningar att implementera dygnsrytmljus åt bipolära patienter. Ljuset är anpassat efter varje individuell behandling och de första erfarenheterna är positiva.

Tone Elise Gjøtterud Henriksen har sedan 2015 forskat i mörker- och ljusterapi och är ledande inom området. Resultaten är peer-review publicerade i bland annat Bipolar Disorders och Journal of Sleep Research. ”Studierna visar, att genom att blockera blåa våglängder i ljuset under kvällen så reduceras patienternas maniska symptom och samtidigt förbättras deras sömn,” förklarar överläkare Henriksen, akutavdelningen, Valen sjukhus, Norge.

Resultaten bekräftar tidigare studier i mörkerterapi, men är de första randomiserade och kontrollerade studierna 56

#7 2020

i blue-blocking. Inom studien blockeras det blåa ljuset med användning av speciella glasögon, som patienterna får. International Society for Bipolar Disorders, ISBD, har därefter utarbetat en internationell rekommendation att involvera ljus som en del av behandling på bipolära patienter.

Forskning implementerat i praktiken

Effekten av ljusterapi vid alla typer av depression är solid, vilket ledde till att Valen sjukhus inledde ett samarbete med belysningsspecialisterna Chromaviso samt den italienska forskaren Francesco Benedetti. Samarbetet handlade om att utveckla ett ljusterapirum på den psykiatriska avdelningen för behandling av deprimerade patienter.

Den integrerade ljusterapilampan kan styras både i förhållande till färgtemperatur och intensitet åt den enskilda patienten. Det började användas i mars 2019.

”Ljusterapirummet fungerar väldigt bra och det används dagligen av patienterna. Vi erbjuder det som ett alternativ/komplement till medicin, för alla deprimerade patienter. Forskningen visar att enbart ljusterapi är lika effektivt som enbart medicin. Genom att kombinera båda två uppnås därför dubbel effekt”, förklarar överläkare Henriksen. Även om den systematiska uppsamlingen av data från akutavdelningen, Valen sjukhus inte har startat, ser Henriksen positiva effekter av ljuset. Inlagd vårdtid har också påverkats positivt. ”Vi har upplevt en kortare vårdtid hos de patienter som använder ljusterapirummet. De är typiskt inlagda 1–2 färre dagar, än den genomsnittligt inlagda vårdtiden på 7–8 dagar. Samtidigt är patienterna själva väldigt nöjda med ljuset, och de upplever att det får dem att må bättre.

Patienterna ser det också som något positivt, att dem inte endast får medicin,” förklarar Henriksen.

Ljusbehandlingen hjälper dessutom patienter med dålig dygnsrytm, som t.ex. att dom sover för länge eller somnar sent.

Dygnsrytmljus anpassat efter olika perioder av mani

Under oktober 2019 valde Tone E. G. Henriksen att utvidga implementeringen av de positiva resultaten genom att installera dygnsrytmljus i ett sammanhängande avsnitt av gemensamma utrymmen, korridorer och patientrum.

Patienterna blir därmed exponerade för ljus/mörkerbehandling dygnet runt, utan att behöva ta på sig blåblockerande glasögon vid bestämda tidpunkter.

Bipolära patienter är känsliga för ljus. Växlingen mellan ljus och mörker har både en synkroniserande effekt på dygnsrytmen samt att det kan fungera som en utlösare för både mani och depression. Det har direkta effekter på humör

Forskningsresultat inom blockering av blått ljus Blockering av blåa ljusfrekvenser medförde en snabb och stor nedgång av maniska symptom hos bipolära patienter under maniska perioder (Cohen’d d.186) jämfört med placebo. Gruppen maniska patienter som fick blåblockerande behandling, hade bättre sömnkvalitet, rörde sig mindre under sömnen och vaknade mindre under natten.

ISBD rekommenderar (som komplimenterande behandling till medikament) ljusbehandling vid bipolär depression och mörkerbehandling (blåblockering) vid maniska tillstånd.

Publicerat i Journal of Sleep Research, American Journal of Psychiatry, Bipolar Disorders, Tone E. G. Henriksen

Torben Skov Han­ sen. Chromavisos ljusexpert.

och energi, genom påverkan från signalämnen som dopamin, serotonin, noradrenalin och natthormonet melatonin.

Därför utvecklade Tone E. G. Henriksen och Chromavisos ljusexpert Torben Skov Hansen en dygnsrytmljusdesign specifikt efter den här diagnosen, med fem dygnsrytmprotokoll anpassat efter patienternas enskilda behandlingsförlopp. ”Vi har arbetat med doseringen av ljuset och timingen för att uppnå den optimala ljuspåverkan under sjukdomsförloppets olika perioder. Gemensamt för alla patienter är att de ska ha mörker under natten och passande ljus under dagen. Men exakt hur mycket mörker eller ljus är beroende utav sjukdomsperioden. Under den maniska perioden har patienterna behov för färre ljustimmar och fler mörka timmar, samtidigt som patienter under den depressiva perioden har behov för ljus under längre tid,” förklarar Tone E. G. Henriksen.

På Valen sjukhus är det läkare eller psykolog, som ordinerar vilket ljusprotokoll varje enskild patient ska ha.

Det sker under de dagliga behandlingsmötena, där även medicin ordineras. #7 2020

57

Tone Henriksen i lysrum, forskare och överläkare akutavdelningen, Valen sjukhus, Norge.

”Genom att använda fler ljusprotokoll under löpet av vårdtiden lyckas vi att stabilisera patienternas tillstånd, då sjukdomsförloppet förbättras,” säger Tone E. G. Henriksen.

Anpassat efter patienternas diagnos och sjukdomsperioder

Chromavisos dygnsrytmljus är kliniskt dokumenterat på Rigshospitalet Köpenhamn och vidareutvecklat till det psykiatriska området på Psykiatrisk Center Köpenhamn med professor Klaus Martiny, som Tone Henriksen var på studiebesök hos innan valet av system utgjordes. ”Jag hade hört talas om Chromaviso och att de skulle

Fakta om Dygnsrytmljuset Chromavisos dygnsrytmljus heter Chroma Zenit och är baserat på ett kliniskt dokumenterat ljusprotokoll. Ljuset utvecklar sig i takt med dygnet – i en lång, glidande övergång. Under natten skapar ljuset ett biologiskt mörker – ett blå-fritt ljus, designat för att skapa trygghet och orientering för både patienter och personal – utan att störa dygnsrytmen.

Chromaviso är ledande experter i dygnsrytmljus för psykiatri, intensivvård/rehabilitering samt demensvård.

Dygnsrytmdesignen är anpassad efter diagnoser och den specifika miljön – det blir en aktiv del av behandlingen. Chromavisos ljus finns på över 2000 projekt på över 100 sjukhus i hela Skandinavien.

Dygnsrytmljus är en framtidslösning inom sjukvården i Sverige och är redan idag en integrerad del av behandlingen på sjukhus som Karolinska sjukhuset, Skåne Universitetssjukhus Lund & Malmö, Hudiksvall Sjukhus, Uppsala Universitetssjukhus, Värnamo, Eksjö, Karlstad m.fl.

58

#7 2020

vara ett bra alternativ till Trondheims lösning. Chromaviso är djupt hängivna till vetenskapen och hade kompetensen för att utveckla det rätta ljusprotokollet. Deras lösning är också väldigt flexibel, och vi kan enkelt anpassa ljuset i takt med att vi får ny kunskap och nya patientgrupper.

Det var avgörande för oss, för om vi köpte ett statiskt system så kunde det snabbt visa sig att det inte längre var ideellt,” förklarar Tone E. G. Henriksen.

Standard i framtiden

Framöver förväntar sig Tone E. G. Henriksen att dygnsrytmljus ska bli en fast del av behandlingen inom psykiatrin och andra specialiteter. ”Vi kan förkorta behandlingen betydligt, och vi kan behandla allvarligt maniska patienter med kontrollerade ljus/mörker-perioder. Kombinationen av ljus och medicin är bra – och behovet för medicinering ser ut till att bli mindre, när vi använder ljus och mörker instrumentellt i behandlingen. Vi kan reducera den höga mängden medicin som patienterna får under långa perioder. Det är bra, då medicinen inom det här området har mycket biverkningar med potentiellt negativa konsekvenser för patienternas hälsa. Vårt mål är självklart att få ljus och mörker-behandling överallt när vi ser hur bra det är för patienterna,” säger Tone E. G. Henriksen.

Mera ro och bättre sömn

Patienter med individuella behov av ljus och personalgrupp med skiftande schema och tillhörande sömnproblem grundlade att intensivvårdsavdelningen på Hudiks-

”Nattljuset är bra när det ska vara tyst och lugnt, och det vita ljuset använder vi när vi till exempel ska ta ett blodprov.

Ljusinställningarna är ett viktigt komplement till den generella dygnsrytmbelysningen.” Foto: Hudiksvalls Sjukhus

”Vi kan förkorta behandlingen betydligt, och vi kan behandla allvarligt maniska pa­ tienter med kontrollerade ljus/mörker-perioder. Kombinationen av ljus och medicin är bra – och behovet för medicinering ser ut till att bli mindre, när vi använder ljus och mörker instrumentellt i behandlingen”. Foto: Hudiksvalls Sjukhus

valls sjukhus valde Chroma Zenit Dygnsrytmljus. En helhetsorienterad lösning som skapar optimala ramar för både behandling och arbetsmiljö.

Hudiksvalls sjukhus fick 2015 dygnsrytmljus på den allmänna intensivvårdsavdelningen – som det första sjukhuset i Sverige. Lösningen är anpassad till avdelningens rytm och patienternas diagnos och behov. En helhetsorienterad dygnsrytmlösning som förenar hänsyn till både patienter och personal med både ljus och ljud.

Vårdenhetschef Anna Fredriksson på IVA avdelningen, Hudiksvalls sjukhus säger att arbetsmiljön nattetid är mycket bättre och patienterna sover bra nattetid med ljuset, vilket innebär att personalen kan arbeta ostört utan att störa patienterna. ”Nattljuset är bra när det ska vara tyst och lugnt, och det vita ljuset använder vi när vi till exempel ska ta ett blodprov.

Ljusinställningarna är ett viktigt komplement till den generella dygnsrytmbelysningen.” Utöver sömn och ro visar användarundersökningen att personalen upplever en effekt på bl.a. patienternas risk att gå in i delirium, depression och trötthet.

Chromavisos dygnsrytmljus heter Chroma Zenit och är baserat på ett kliniskt dokumenterat ljusprotokoll. Ljuset utvecklar sig i takt med dygnet – i en lång, glidande övergång. Under natten skapar ljuset ett biologiskt mörker – ett blå-fritt ljus, designat för att skapa trygghet och orientering för både patienter och personal – utan att störa dygnsrytmen.

Chromaviso är ledande experter i dygnsrytmljus för psykiatri, intensivvård/rehabilitering samt demensvård.

Dygnsrytmdesignen är anpassad efter diagnoser och den specifika miljön – det blir en aktiv del av behandlingen.

Chromavisos ljus finns på över 2000 projekt på över 100 sjukhus i hela Skandinavien.

Bättre sömn och mer energi

Lösningen är evidensbaserad i både kliniska studier, uppföljningsstudier, användarundersökningar och i praktik på mer än 90 sjukhus. En användarundersökning och intervjuer på IVA-avdelningen på Hudiksvalls sjukhus visar att dygnsrytmljuset innebär stor skillnad för både patienter och personal.

Helhetsorienterad lösning

Dygnsrytmljuset stabiliserar dygnsrytmen och ökar känslan för tid och plats. Det följer det naturliga ljuset och utvecklas i en långsam, glidande rörelse hela dygnet – från det att ljuset tänds milt på morgonen till det kraftiga dagsljuset mitt på dagen och det varma, bredspektrade nattljuset.

Ljuset ställs in vid varje sängplats utifrån den enskilda patientens önskemål och problemställningar samt personalen behov av ljus till den individuella behandlingen.

Dessutom är ljudmaskering och musikterapi integrerat i lösningen så att det totalt sett skapas en miljö med fokus på integritet, ro och privatliv – i en öppen arkitektur.

Anna Fredriksson Vårdenhetschef IVA Hudiksvalls sjukhus.

Foto: Tord Amré

TORD AMRÉ #7 2020

59

MEDICINNOTISER

”Vi såg att stam­ cellerna inte var låsta till att bilda ärrvävnad och vi förstod hur vi skulle kunna knuffa dem i en annan riktning så att de också bildar celler som bidrar till reparation av skadan” Foto: Canstock, arkiv.

Ryggmärgens stamceller kan bidra till reparation efter skada Ryggmärgsskada leder ofta till bestående funktionsnedsättning.

I en ny studie som publiceras i tidskriften Science visar forskare från Karolinska Institutet att det går att stimulera stamceller i ryggmärgen hos möss så att de bildar stora mängder nya oligodendrocyter, en celltyp som är viktig för nervfibrernas förmåga att leda signaler och därmed bidrar till att reparera skadan.

Enric LlorensBobadilla, forskare.

Foto: Privat.

Jonas Frisén, professor.

Foto: Stefan Zim­ merman

Ryggmärgen förmedlar signaler från hjärnan till kroppen och ryggmärgsskador leder därför ofta till förlamning av varierande grad. Det beror dels på att nervfibrer går av och är oförmögna att växa ut igen, dels på att andra nervfibrer som inte har gått av fungerar sämre. Denna nedsatta funktion kan bero på förlusten av oligodendrocyter, en celltyp vars funktion är att underlätta nervfibrers signalöverföring.

I många organ kan skadad vävnad repareras genom att stamceller ombildas till den typ av celler som gått förlorade. Det finns stamceller i den vuxna ryggmärgen, men dessa ger framför allt upphov till ärrbildan-

de celler efter en skada. Ärrvävnaden begränsar skadan, men bidrar inte till att ersätta förlorade celler.

Nybildning av oligodendrocyter

I den aktuella studien har forskarna gjort en noggrann karakterisering av ryggmärgens stamceller på gennivå hos möss. De fann då att stamcellernas DNA var tillgängligt för att motta signaler som stimulerar nybildning av oligodendrocyter.

Vi såg att stamcellerna inte var låsta till att bilda ärrvävnad och vi förstod hur vi skulle kunna knuffa dem i en annan riktning så att de också bildar celler som bidrar till reparation av skadan, säger studiens

försteförfattare Enric LlorensBobadilla, forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi på Karolinska Institutet.

Genom att påverka vilka gener som aktiverades i stamcellerna kunde forskarna stimulera en mycket kraftig nybildning av oligodendrocyter, som ledde till förbättrad nervfiberfunktion i den skadade ryggmärgen.

– Det här visar att det är möjligt att påverka stamceller i nervsystemet så att de bidrar mer till funktionsåterhämtning. Studierna gjordes i möss och är inte direkt överförbara till människan, men pekar på en konceptuellt ny strategi för att stimulera reparation efter skador i nervsystemet, säger Jonas Frisén, professor vid institutionen för celloch molekylärbiologi på Karolinska Institutet, som lett studien.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “A latent lineage potential in resident neural stem cells enables spinal cord repair”. Enric Llorens-Bobadilla, James M. Chell, Pierre Le Merre,Yicheng Wu, Margherita Zamboni, Joseph Bergenstråhle, Moa Stenudd, Elena Sopova, Joakim Lundeberg, Oleg Shupliakov, Marie Carlén, Jonas Frisén. Science, online 1 oktober 2020, doi: 10.1126/science.abb8795.

Studien finansierades av ett Human Frontiers Science Programme long-term fellowship och ett Marie Sklodowska-Curie Action fellowship samt av anslag från Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Stiftelsen för Strategisk Forskning, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Strategiska forskningsområdet inom stamceller och regenerativ medicin vid Karolinska Institutet (StratRegen), Sankt Petersburgs universitet, Karolinska Institutet, Torsten Söderbergs Stiftelse och Wings for Life Spinal Cord Research Foundation.

Fyra av artikelförfattarna, inklusive Enric Llorens-Bobadilla och Jonas Frisén, är konsulter till bioteknikbolaget 10X Genomics, och en av författarna är anställd av bolaget.

60

#7 2020

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 59 kr för porto inkl moms.

TOTALT 259 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Plats för frimärke

Pris 259 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

#7 2020

61

I två studier på Akademiska sjukhuset utvärderas vilken operationsmetod som är bäst vid gomspalt och när ingreppen ska göras för att barnens talut­ veckling ska bli optimal. Foto: Privat.

Bästa tajmingen för gomspaltoperation i fokus för studie på Akademiska

Åsa Okhiria, logoped inom rehabilitering och doktorand.

Foto: Privat.

62

#7 2020

Vilken är den bästa operationsmetoden vid gomspalt och när ska ingreppen göras? Det är fokus för två forskningsstudier på Akademiska sjukhuset där man bland annat ska utvärdera hur talutvecklingen påverkas av hur man opererar mjuka gommen och av att slutning av den så kallade restspalten i hårda gommen sker vid två års ålder jämfört med senare.

Inom kort startar hon två studier på Akademiska sjukhuset inriktade på gomspalt som delvis finansieras via riktade forskningsmedel från Region Uppsala. I Sverige föds omkring 150-200 barn årligen med läpp-, käk- och gomspalt (LKG) som är en av de vanligaste ansiktsmissbildningarna. Man skiljer på isolerad, ensidig eller dubbelsidig spalt. På Akademiska görs varje år cirka 200 operationer relaterade till LKG-spalt.

Problem med artikulation och tal är vanligt hos barn med gomspalt, även efter genomförd kirurgisk behandling. Därför är det viktigt att utvärdera olika kirurgiska metoder och när ingreppen görs. Alla barn som föds med gomspalt följs av ett LKG-team, däribland logoped, och många behöver stöd i sin talutveckling under förskoleåldern och ibland upp i skolåldern, säger Åsa Okhiria, logoped inom rehabilitering och smärtcentrum på Akademiska sjukhuset och doktorand vid Uppsala universitet.

Radikal muskeldissektion

Ett viktigt mål är att utvärdera om så kallad radikal muskeldissektion, som införts under de senaste 15 åren, ger bättre gomfunktion och mindre behov av talförbättrande kirurgi jämfört med den mer konventionella teknik för gomplastik som tillämpats historiskt. Radikal muskeldissektion innebär att levatormuskeln i gommen fridissekeras i operationsmikroskop och flyttas långt bak i mjuka gommen.

Före ingreppet. Foto: Ola Lundström.

Under ingreppet. Foto: Malin Hakelius.

För barn som föds med gomspalt, kan vi se att gomfunktionen blir bättre när den mjuka gommen sluts i tidig ålder och vi tror att artikulationen gynnas av att den hårda gommen sluts vid två års ålder jämfört med om detta sker senare, säger Åsa Okhiria.

Samband mellan typ av kirurgi och talutveckling?

I den första studien ska forskarna analysera inspelningar av tal, artikulation och gomfunktion från femårskontrollen hos barn med någon form av gomspalt. Syftet är att jämföra utfallet av olika operationsmetoder. I den andra studien fokuserar man även på hur väl barn med ensidig läpp-, käk- och gomspalt artikulerar och hur förståeligt talet är när restspaltslutningen skett vid två års ålder.

Efter ingreppet. Foto: Malin Hakelius.

Åsa Okhiria berättar att det finns ett flertal studier om talutfall vid fem års ålder efter operation av mjuka gommen vid sex månader och senarelagd restspaltslutning, detta är dock den första studien där man redovisar talutvecklingen efter restspaltslutning vid två års ålder.

Det behövs mer forskning där man jämför operationsmetoder av mjuka gommen. Förhoppningsvis kan studierna bidra till ökad kunskap om hur talutvecklingen påverkas av tidpunkten för slutning av den så kallade restspalten. Dessutom kan de ge mer information om ett eventuellt samband mellan typ av kirurgi och talutveckling, avrundar hon.

Källa: Akademiska sjukhuset

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#7 2020

63

Foto: Canstock, arkiv

Sten Kjellström, verksamhetschef och överläkare

Niclas Reutersten, Sverigechef på Novartis.

Första patienten i Norden behandlad med genterapin Luxturna® (voretigene neparvovec) För första gången någonsin behandlades nyligen en patient i Norden med voretigene neparvovec, en genterapi för den ärftliga ögonsjukdomen RPE65-relaterad retinal dystrofi som kan orsaka blindhet. Behandlingen skedde i Danmark där terapin är tillgänglig för patienter sedan april 2020. I övriga Norden är voretigene neparvovec fortfarande inte tillgängligt för de barn och vuxna som lever med sjukdomen och som idag står utan behandlingsalternativ.

Det är en stor händelse för nordisk ögonsjukvård och framförallt för den patient som nu blivit behandlad. Det är även en stor dag för alla de patienter som står på tur att bli behandlade, en patientgrupp tidigare saknat behandlingsalternativ. Sjukdomen utvecklas redan från tidig ålder där patienter successivt förlorar synförmågan. Nu 64

#7 2020

hoppas vi att behandlingen snart blir tillgänglig även för svenska patienter säger Sten Kjellström, verksamhetschef och överläkare på ögonkliniken vid Skånes Universitetssjukhus.

Ovanlig sjukdom där synen gradvis försämras

Sedan april 20201 rekommenderar det danska Medicinrådet voretigene neparvovec som standardbehandling av RPE65-relaterad retinal dystrofi. Genterapin är en engångsbehandling för patienter där synförlust orsakas av genetiska mutationer på båda kopiorna av RPE65-genen.2 Denna form av retinal dystrofi är en ovanlig sjukdom där synen gradvis försämras och oftast leder till total blindhet hos patienter.3 Inledningsvis upplever patienter ofta olika symptom som nattblindhet, försämrad ljuskänslighet, förlust av perifert synfält och försämrad synskärpa som med tiden förvärras.4 Forskning har visat att barn,

förutom de uppenbara problemen med svårigheter att ta sig fram och risk för fallolyckor, även drabbas av social isolering, känslomässig stress och begränsad självständighet.5 Det danska Medicinrådets rekommendationen kom efter en överenskommelse med Novartis baserad på en resultatbaserad delbetalningsmodell.

– På Novartis är vi oerhört stolta och glada över att behandlingen nu är tillgänglig i Danmark. Vi har haft ett gott samarbete med det danska Medicinrådet som gjort det möjligt att utveckla en ny form av betalningsmodell som passar för genterapier. Vi har goda förhoppningar om att kunna sluta liknande avtal i Sverige, inte minst med tanke på TLVs regeringsuppdrag att utveckla betalningsmodeller lämpade för avancerade terapier, säger Niclas Reutersten, Sverigechef på Novartis.

Under de kommande månaderna kommer fler patienter att behandlas med voretigene neparvovec i Danmark.

I Sverige har Novartis länge jobbat för att kunna erbjuda patienter behandlingar av ärftliga ögonsjukdomar.

Frisk gen

Virusvektor

Källa: Novartis

Om RPE65-relaterad retinal dystrofi Ärftliga näthinnesjukdomar är en grupp av sjukdomar med kopplingar till mutationer i fler är 250 olika gener. 6 Mutationer i båda kopiorna av genen RPE65 drabbar ungefär 1 av 200 000 personer.7 Om voretigene neparvovec Voretigene neparvovec ges som en engångsinjektion under näthinnan och förbättrar synförmågan genom att en fungerande RPE65-gen infogas i näthinnans pigmentepitel. I kliniska studier har 90 procent av deltagande patienter fått synförbättringar motsvarande en eller fler så kallade ljusnivåer enligt ett studiespecifikt test.8 Vidare var 65 procent av de behandlade patienterna kapabla att ta sig fram vid den lägsta ljusnivån motsvarande månskensljus. Dessutom upplevde patienterna en hundrafaldig ökning i ljuskänslighet.

Virusvektor med frisk gen

För att vara aktuell för behandling med voretigene neparvovec måste patienterna genomgå ett genetiskt test som bekräftar mutation i båda kopiorna av genen RPE65.2. Dessutom behöver de ha tillräckligt med fungerande synceller i näthinnan.

Voretigene neparvovec är sedan november 2018 godkänt för användning inom EU. Om Novartis och oftalmologi I mer än 70 år har Novartis forskat på behandlingar för ögonsjukdomar. Vi investerar i forskning och strategiska allianser för att säkerställa att patienter har tillgång till screening, diagnostik och behandlingar. Under 2016 behandlades cirka 200 miljoner patienter världen över med Novartis ögonläkemedel. Du hittar mer information om Novartis på: www.novartis.se.

Genterapi, princip-illustration. ”För att vara aktuell för behandling med voretigene neparvovec måste patienterna genomgå ett genetiskt test som bekräftar mutation i båda kopiorna av genen RPE65.2. Dessutom behöver de ha tillräckligt med fungerande synceller i näthinnan”.

Referenser 1. https://medicinraadet.dk/nyheder/2020/medicinradet-anbefaler-luxturna-som-standardbehandling 2. Luxturna™ (voretigene neparvovec) Novartis Pharmaceuticals. Approved EU SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/ en/documents/product-information/luxturna-epar-product-information_en.pdf 3. Khan, Z. et al. Burden and Depression among Caregivers of Visually Impaired Patients in a Canadian Population. Advances in Medicine (2016) 1–8.

4. A stuti, GD. et al. Comprehensive genotyping reveals RPE65 as the most frequently mutated gene in Leber congenital amaurosis in Denmark. European Journal of Human Genetics (2016) 1071–79.

5. B anken, R et al. Voretigene Neparvovec for Biallelic RPE65-Mediated Retinal Disease: Effectiveness and Value, Final Evidence Report. Institute for Clinical and Economic Review (2018) 6. RetNet: Summaries of Genes and Loci Causing Retinal Diseases. https://sph.uth.edu/retnet/sum-dis.htm 7. N ovartis. Data on File. 2018 8. Russell S et al. Efficacy and safety of voretigene neparvovec (AAV2-hRPE65v2) in patients with RPE65- mediated inherited retinal dystrophy: a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. The Lancet (2017) 849-860.

#7 2020

65

NY BOK

Grafisk form & Design: Anders Falk

Stig Andersson är pensionerad distriktsläkare, specialist i allmänmedicin och disputerad i medicinsk vetenskap. Som skribent har han yttrat sig i dagspress och facktidskrifter.

2019 gav han ut En kamp för livet. Sjukvårdens utveckling från medeltid till nutid. Han har tidigare gett ut böckerna Joost Lakmaker – Överlevare från Auschwitz och Seffle Jazz Club 1985-2016.

VÅRDENS VÄG

äldre tid var kampen för livet hård. För knappt 200 år sedan kom de första barnmorskorna och läkarna till bygden. På 1900-talet kunde sjukhus byggas. Tuberkulos och andra infektionssjukdomar var de stora hälsoproblemen.

Hälso- och sjukvårdens utveckling under 1900-talets andra hälft var dramatisk. Ett nytt sjukhus byggs och blomstrar men efter några få årtionden tvingas det till stängning. Inom primärvård, långtidsvård, rehabilitering och psykiatri är dynamiken stor. Samhällsutveckling och vetenskap förändrar vårdens förutsättningar. Dess betydelse finns kvar men i andra former och med förnyat innehåll.

Vårdhistoriens senare del berättas av människor som själva arbetat inom vården. Berättelserna bildar en kör som bär fram skeendet. I den kören finns färgstarka personligheter och ett stort engagemang.

STIG ANDERSSON

VÅRDENS VÄG skildrar Säfflebygdens vårdhistoria. I

VÅRDENS VÄG En krönika om hälso- och sjukvårdens historia i Säffle

STIG ANDERSSON

VÅRDENS VÄG En krönika om hälso- och sjukvårdens historia i Säffle STIG ANDERSSON

Vårdens väg skildrar Säfflebygdens vårdhistoria.

I äldre tid var kampen för livet hård. För knappt 200 år sedan kom de första barnmorskorna och läkarna till bygden. På 1900-talet kunde sjukhus byggas. Tuberkulos och andra infektionssjukdomar var de stora hälsoproblemen.

Hälso- och sjukvårdens utveckling under 1900-talets andra hälft var dramatisk. Ett nytt sjukhus byggs och blomstrar men efter några få årtionden tvingas det till stängning. Inom primärvård, långtidsvård, rehabilitering och psykiatri är dynamiken stor. Samhällsutveckling och vetenskap förändrar vårdens förutsättningar. Dess betydelse finns kvar men i andra former och med förnyat innehåll.

Vårdhistoriens senare del berättas av människor som själva arbetat inom vården. Berättelserna bildar en kör som bär fram skeendet. I den kören finns färgstarka personligheter och ett stort engagemang.

Förlag: Hippocampus/Stig Andersson 2020.

66

#7 2020

Om författaren: Stig Andersson är pensionerad distriktsläkare, specialist i allmänmedicin och disputerad i medicinsk vetenskap. Som skri­ bent har han yttrat sig i dagspress och facktidskrifter. 2019 gav han ut En kamp för livet. Sjukvårdens utveckling från medeltid till nutid. Han har tidigare gett ut böckerna Joost Lakmaker Överlevare från Auschwitz och Seffle Jazz Club 1985 – 2016 .

BOKTÄVLING

SVENSK MÅLTIDS­ KULTUR

De senaste hundra åren har det mesta som rör mat och måltid i Sverige förändrats.

Hur gick det egentligen till när tacos och thaimat ersatte saltströmming och blodpudding på middagsborden? Hur kunde vin och vatten ersätta mjölk som måltidsdryck?

Varför har knivhyllan ersatt bokhyllan som markör av kulturellt kapital?

I boken får vi följa med in i hemmens och köksskåpens dolda vrår och får nya perspektiv på matlagning och måltider i förändring.

Håkan Jönsson tar med läsaren på

en historisk resa och visar hur vispar, måttsatser, sockerkakor, lufttorkade skinkor och mycket annat har bidragit till att skapa en måltidskultur med svenska särdrag. I boken behandlas också generella frågor kring måltidskulturer – dess uppkomst, utveckling och förändring. Hur skapas föreställningar om gott och äckligt, fint och fult, vi och dem, manligt och kvinnligt mitt i vardagens hackande, vispande, stekande och kokande?

Boken vänder sig till alla som är intresserade av mat, matlagning och måltider, men kanske allra mest till den som är intresserad av att få nya perspektiv på de snabba kulturella förändringar som pågår i Sverige.

Tävling!

Håkan Jönsson är docent i etnologi vid Lunds universitet, med mat och måltids­ kultur som specialitet. Med sin bakgrund som kock kan Jönsson förena prakti­ kerns och akademikerns perspektiv på matlagning och måltider på ett ovanligt och nydanande sätt. Bland hans tidigare böcker märks Den gastronomiska re­ volutionen och Från krog till krog (med Richard Tellström).

Förlag: Carlsson Bokförlag Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Svensk måltidskultur” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Svensk måltidskultur”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 10 november!

FRÅGA: I VILKET ÄMNE ÄR HÅKAN JÖNSSON DOCENT I ?

MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#7 2020

67

Bokvinnare nr 6 Vinnarna av ”Mindfulness utan Flum” Olena Visotski Hägersten Eva Drott Norrköping Tuulikki Jahre Hunnebostrand FRÅGA LÖD: V ILKEN PROFESSION HAR ÅSA NILSONNE? RÄTT SVAR VAR: PSYKIATRIKER OCH PROFESSOR I PSYKOLOGI

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten är skickad med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 209 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

68

#7 2020

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 209 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #7 2020

69

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

70

#7 2020

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk Access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 26 november, 2020.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk Access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #7 2020

71

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#7 2020

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

50:65:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@ medicinskaccess.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st För våra barns bästa

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Den fulländade människan

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Må BÄST orka mer

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Villostigar

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Evolutionen och Du

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #7 2020

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...Trängsel i tunnelbanan

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#7 2020

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar.

Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

4

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

2

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

0

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.