Medicinsk access 1-2013 by Medicinsk access

Diabetes: Visar diabetes med ny teknik. Av Ulf Ahlgren m.fl.

Vetenskaplig, oberoende medicinsk tidskrift

Musikens helande kraft – musikterapi och musik forskning

Gunnar Nyberg, m.fl. Göteborg

Den viktiga tarmbarriären – läckande tarm mycket vanligt Olle Haglund Stockholm

Krönika: Annorlunda betraktelse av våra läkarprofiler. Av Håkan Hedin

med medicinteknik

Laserbehand ling läker akuta hörsel skador. Michel Zazzio Hovmantorp

Nr 1 2013 Årgång 9

Gästledare: Bättre levnadsvillkor för människor med astma och allergiska sjukdomar. Av Ingalill Bjöörn

TY00-SWE-29874

81 % FÄRRE SKOV1 64 % MINSKAD FUNKTIONSNEDSÄTTNING1 TYSABRI (natalizumab) har funnits 6 år3 på marknaden och över 104 000 patienter2 har behandlats med TYSABRI. Stratify JCV ger stöd vid individuell bedömning före och under behandling med TYSABRI.3

VAR 4:E VECKA

För MS-patienter som behöver mer effekt.3

Referenser: 1 Hutchinson M et al. J Neurology, 2009 March;256(3):405-15 2 Biogen Idec Data on file, June 2012, www.biogenidec.ch 3 TYSABRI SPC 06/2012 TYSABRI® Rx(F), (natalizumab), L04AA23, SPC 06/2012. Indikation: I monoterapi vid mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros, för följande grupper: Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. Förpackning: 300 mg koncentrat till infusionsvätska. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML, progressiv multifokal leukoencefalopati. Före start av behandling med TYSABRI måste en nyligen genomförd (inom ca tre månader) undersökning med magnetresonanstomografi (MRT) finnas tillgänglig som en referens. Patienterna måste kontrolleras regelbundet med avseende på nya eller förvärrade neurologiska symptom eller statusfynd som skulle kunna tyda på PML. Beslutsunderlag: Status för antiJVC-antikroppar identifierar olika risknivåer för PML hos TYSABRI-behandlade patienter. Patienter som är positiva för anti-JCV-antikroppar har ökad risk för att utveckla PML jämfört med patienter som är negativa för anti-JCV-antikroppar. För riskstratifiering före eller under behandling med TYSABRI kan testning av anti-JCV-antikroppar ge ytterligare understödjande information. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och dosering se www.fass.se.

BiogenIdec Sweden AB Kanalvägen 12, plan 5, 194 61 Upplands Väsby. Tel 08 594 113 60. Fax 08 594 113 69 www.multipelskleros.nu | www.biogenidec.se

Bli gästledare i Medicinsk access!

Du når många aktiva läsare genom att publicera dina åsikter i Medicinsk Access. Våra läsare är läkare, sjuksköterskor, forskare, beslutsfattare, läkemedelsindustri, vetgiriga patienter, opinionsbildare och mediafolk inom vård och medicin. Upplagan ligger för närvarande på 16.300 exemplar (TS kontroll) men når mer än fyrdubbelt antal läsare. Vår policy är att låta personer och organisationer publicera åsikter och politiska vårdkrav i tidningen. Medicinsk Access kommer dock inte att driva gästledarnas eller debattörernas frågor utan det får var och en göra själv. Vi är en oberoende medicinsk tidskrift som låter patientorganisationer, medicinska föreningar, läkarfackliga organisationer, sjuksköterske fackliga organisationer, landstingspolitiker, läkemedelsindustri, apotek och opinionsbildare att komma till tals genom att fritt delta i våra spalter. Vårdfolkets olika röster ger bredd och styrka i tidningen. Välkommen som gästledare, debattör eller artikelförfattare till Medicinsk Access spalter.

Håkan Hedin, chefredaktör

Tidigare gästledare Gästledare från olika organisationer och föreningar inom vård och hälsa har fört fram sina åsikter och politiska budskap i Medicinsk Access. I faktarutor har de också kunnat presentera sina organisationer för läsarna. Mångfald är oberoendets bästa vapen mot passivitet och enfald.

Medicinsk access Nr 3 2012 Lena Jonasson Professor/överläkare, Kardiologiska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus. Ordf. Svenska Cardiologföreningen.

Medicinsk access Nr 4/5 2012 Leif Hassel Ordförande Hjärtoch Lungsjukas Länsförening i Värmland

Medicinsk access Nr 6 2012 Elisabeth Wallenius Ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser

“Vi kan röra oss mellan olika discipliner, var och en med sin specialkunskap, och tillsammans faktiskt utöva det där som varit på modet ett bra tag nu, nämligen translationell medicin.”

”Bara hälften av hjärtsviktspatienterna i undersökningen anser att de får det stöd de behöver i vården.”

“Uppskattningar visar att två procent av befolkningen, 180 000 svenskar, har en sällsynt diagnos.”

Medicinsk access Nr 6 2012

Medicinsk access Nr 7 2012

Medicinsk access Nr 8/9 2012

Lars Ettarp Ordförande i Psoriasisförbundet.

“Något måste göras för att återskapa en rimlig servicenivå på apoteken för oss verkligt sjuka!”

www.medicinskaccess.se

Per Borgström Associate Professor vid Vaccine Research Insitute of San Diego i La Jolla, California och cancerforskare.

Susanna Lindvall Ordförande för Parkinsonförbundets Forskningsfond/ Parkinsonfonden och vice ordförande för den Europeiska Park insonfederationen

”Hade mina läkare i USA inte blint litat på TSH och T3 och T4 i plasma hade jag kanske sluppit utveckla min atrofi i lillhjärnan.”

”Läkare behöver utbildning och information för att kunna diagnostisera den svårupptäckta sjukdomen tidigare och att behandla parkinsonsjuka i rätt tid med rätta metoder.”

Innehåll Gästledaren: Bättre levnads villkor för människor med astma och allergiska sjukdomar

Den viktiga tarmbarriären – läckande tarm mycket vanligt Av Olle Haglund MD Stockholm

Av Ingalill Bjöörn, Förbundsordförande Astma- och

Sidan 18

Allergiförbundet

Sidan 6 Krönika: Måhända en ask Becel - om olika läkarprofiler

Laserbehandling läker akuta hörselskador

Av Håkan Hedin, chefredaktör Medicinsk access

Av Michel Zazzio, forskare inom audiologi/otologi

Sidan 8

Sidan 40

Om musikterapi och musikfysiologisk forskning

Diabetes visas med ny teknik

Av Gunnar Nyberg, Björn Vickhoff, Rebecka Jörnsten, Göteborg

Av Ulf Ahlgren m.fl.

Sidan 9

T & M Media AB | Fiskvik 100 | 820 70 Bergsjö Tel: 0652-151 10 | Fax: 0652-151 90

Chefredaktör och redaktion: Håkan Hedin Adress: Nybohallen, 820 40 Järvsö Tel: 0651- 76 76 88, 070- 206 14 09 E-post: hakan@medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Medicinsk konsult: Zvi Wirschubsky Tel: 0651-76 76 88, 070- 848 56 92 E-post: zvi@medicinskaccess.se Marknadschef: Tord Amré Tel: 070- 679 01 65 E-post: tord@medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håkan Persson

Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges innan publicering. Annonser Medicinsk Access: Annonsbokning och frågor kontakta Tord Amré. Tel: 070- 679 01 65, 0652- 151 10 E-post: tord@medicinskaccess.se Annonstraffic: Tilda Amré E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.13

Sidan 43

Omslagsbilden: Hälsingland i vinterskrud. Foto:Tord Amré Av Bertil Orsmark. Kemiingenjör med inriktning Prenumeration / adressändringar: på livsmedelskemi och biokemi.

Prenumerationspris för 1 år (7-9 nr) är 350 kr och 2 år 530 kr inkl. moms. Utlandsprenumeration: 900 kr. Beloppet insättes på vårt bg: 5253-7149 Märk inbetalnings kortet prenumeration. Ange fullständig adress. Kontakt: info@tmmedia.se Telefon: 0652- 151 10 (måndag-fredag 9-15) Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter. ISSN: 1652-9782 www.medicinskaccess.se © T&M Media AB

Medicinsk access nummer 1 2013

Att läsa:

Bli gästledare i Medicinsk access!

6 Gästledare: Bättre levnadsvillkor för människor

med astma och allergiska sjukdomar.

Ingalill Bjöörn, Förbundsordförande Astma- och Allergiförbundet

Krönika: Måhända en ask Becel – om olika läkarprofiler Av Håkan Hedin, chefredaktör Medicinsk access

Om musikterapi och musikfysiologisk forskning Gunnar Nyberg, Björn Vickhoff, Rebecka Jörnsten, Göteborg

44 Stor oro och låg kunskap hos svenskarna om sitt hjärta Håkan Hedin

45 Bokrecension: På spaning efter sjukdomarnas väsen Irene Ahlberg, frilans

48 Bokklubben 50 Månadens Pottholzt

18 Den viktiga tarmbarriären – läckande tarm

mycket vanligt

Olle Haglund MD Stockholm

27 Notiser 32 Forskning och utveckling 39

Kombinationsbehandling för astmatiker får TLV-subvention Håkan Hedin

40 Laserbehandling läker akuta hörselskador Michel Zazzio, forskare inom audiologi/otologi

42 Medicinteknik

Detremin

– ﬂexibel behandling av D-vitaminbrist TM

Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lätt tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 667 IE och varje ml 20 000 IE.

Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061. Detremin har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. Detremin ingår i läkemedelsförmånen från och med 120531 med följande begränsning: Detremin ingår i läkemedelsförmånerna endast till patienter som ska behandlas med ≥1.000 IE D-vitamin per dag och som inte behöver kalciumtillskott. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2011-08-26. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Feb 2013 TM

kolekalciferol

www.medicinskaccess.se

Gästledare

Efterlyses: Bättre levnadsvillkor för människor med astma och allergiska sjukdomar

stma- och Allergiförbundet har en bred verksamhet som spänner över många diagnoser. Vi är verksamma inom så vitt skilda områden som patient-, konsument- och miljöfrågor. En övergripande målsättning för oss är att öka kunskapen hos andra om hur det är att ha ett osynligt funktionshinder som astma och allergi. Vi vill därigenom bidra till att attityderna förändras hos omgivningen. En allergiker möts ofta av attityden att ”lite går väl ändå bra” eller ”lite grand kan du väl ändå tåla”. Planerare, beslutsfattare och producenter måste ta ett större ansvar för den lavinartade utvecklingen av allergier och annan överkänslighet. Därför uppvaktar vi ständigt politiker och andra beslutsfattare för att påtala vikten av att ta med frågor som rör allergi och annan överkänslighet inför beslut som ska fattas. Vision Vår vision är ett samhälle tillgängligt för människor med allergi och annan överkänslighet. Därför ser vi det som vår uppgift att påverka samhället att åstadkomma bättre levnadsvillkor för människor med astma och allergiska sjukdomar. Genom förbundet och våra föreningar genomför vi ständigt

”En del i problematiken kring astmaoch allergifrågor är att det inte finns någon statlig instans som entydligt har ansvar för dessa frågor. Frågorna är utspridda på Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Livsmedelsverket och Konsumentverket för att nämna några. ”

upplysnings- och informationsarbete för att öka förståelsen för astmatikers och allergikers problem. Genom vår forskningsfond bidrar vi även till nya rön genom årliga anslag till forskare. Vår forskningsfond är för övrigt den enda fonden inom astma och allergi där 100 procent av verksamheten uteslutande går till forskning. En del i problematiken kring astmaoch allergifrågor är att det inte finns någon statlig instans som entydligt har ansvar för dessa frågor. Frågorna är utspridda på Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Livsmedelsverket och Konsumentverket för att nämna några. Regeringen har beslutat att folkhälsofrågorna ska organiseras på ett bättre sätt och en ny myndighet kommer därför bildas inom folkhälsoområdet. Astma och Allergiförbundet har ställt sig positiva till det förslaget men samtligt påtalat vikten av att lyfta frågorna kring astma och allergi i den nya myndigheten. Myndigheten skulle kunna utgöra ett nav kring frågor som rör astma och allergi och vara ett stöd till landsting och kommuner. Allergiska besvär Cirka 30 procent av alla barn i Sverige har någon form av allergiska besvär.

Medicinsk access nummer 1 2013

”Politikerna brukar säga att barnen är vår framtid. Upp till bevis säger vi.” Därför är barnens situation och arbetsmiljö ständigt aktuell och behöver uppmärksammas på ett mycket bättre sätt. Med början hösten år 2013 startar vi därför en kampanj med fokus på barnallergi. Vi vill på detta sätt sprida kunskap och få ökad förståelse för allergiska besvär hos barn. Problem kopplade till arbetsmiljön En stor del av de besvär många av våra medlemmar upplever är kopplade till arbetsmiljön. När det handlar om barn betyder det inomhusmiljön i skolan och förskolan. Via media får vi mer eller mindre dagligen rapporter om förskole- och skollokaler som är fukt- eller mögelskadade, har brister i

ventilation eller andra problem kopplade till inomhusmiljön. Vi menar att problemen är så stora att det behövs ett särskilt investeringsstöd från staten till kommunerna för att komma till rätta detta. Under våren år 2013, i god tid innan valrörelsen drar igång på allvar, uppvaktar vi alla riksdagspartierna för att påtala vikten av att satsa även på den fysiska miljön. Våra politiker har högt ställda mål för att höja kvaliteten i skolan, men om inte den fysiska miljön är bra kommer inte heller barnens prestationer att höjas. Politikerna brukar säga att barnen är vår framtid. Upp till bevis säger vi.

Ingalill Bjöörn Förbundsordförande Astma- och Allergiförbundet

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se

www.medicinskaccess.se

Krönika I ett fritt och öppet klimat, utan cencur och ”renrasiga” refuseringar, kan knutarna lösas upp. Om inte kan en liten ask stjälpa ett stort lass. Måhända en ask Becel.

Måhända en ask Becel

m patienten är sjuk och behöver hjälp när den gängse kunskapen/vetenskapen inte räcker till – hur agerar läkaren då? Det finns ett antal olika läkartyper eller ska vi säga läkarprofiler i vårt avlånga land. De flesta är jätteambitiösa men ingen är/kan vara hundraprocentig. I denna krönika ska jag försöka utkristallisera tre skönjbara och dominanta profiler inom läkarvård och medicinsk forskning. Den första och förmodligen den största gruppen tillhör den gängse skolmedicinaren, som följer skolmedicinen till punkt och pricka i tron om man kan bota patienten den vägen. Alltså en positiv skolmedicinare. Vilket jag uppfattar som en mycket hedervärd roll. Den andra är mer av en slavisk skolmedicinare, som inte söker efter lösningar utan mer efter problemen. En negation med andra ord. Vanligtvis blir dessa yrkesaktiva rätt gnälliga på både patienter och kolleger som inte följer den ”rätta” vägen/ordinationen. Om han eller hon engagerar sig något extra inom vården så handlar det mestadels om att tala om vad som är fel på den eller den patienten, fel på den eller den linjen/behandlingen istället för att försöka anstränga sig för att hitta lösningen eller en väg framåt. En väg som leder till patientens tillfrisknande, till nya upptäkter inom medicinen eller till smarta, sundare livsstilar. Skillnaden mellan bildning och utbildning Egentligen handlar den här krönikan om begrepp som skillnaden mellan bildning och utbildning. Bildning skaffar man sig för att man vill, utbildning för att man måste. Det kan handla om läkarprofiler som utbildat sig till läkare utan att skaffat sig bildning, eller om läkarprofiler som genom sin bildningstörst också utbildat sig till läkare. Själv föredrar jag den senare människoprofilen, den ideale läkaren med ett brett, själsligt förhållande till bildning framför den som valt att utbilda sig enbart för karriären. Det här är filosofiska tankespån som jag kanske måste varna lite för. Den tredje gruppen/profilen som jag kan skönja och som jag lyckats få kontakt med under alla år jag varit redaktör

för Medicinsk access är den medicinskt frisinnade forskarsjälen som jobbar oförtrutet för att hitta lösningar på folks problem där till exempel skolmedicinen gått bet. Läkare och forskare som med fritt sinne vågar gå över gränser för att de tror att det finns ett svar någonstans, för att patienten måste tillfriskna, för att utvecklingen måste framåt. Antagonistiska motsättningar i mikroformat Idag handlar spörsmålen och retoriken alltmer om inflammatoriska sjukdomar och om cancer. Stora problem som vi i dagsläget söker lösningar på. Vad gäller de inflammatoriska sjukdomarna verkar det som om den antagonistiska sakfrågan ha krympt till en liten ask – för eller emot Becel. Om inte ”vissa” inom läkarkåren förmår öppna sina sinnen mer kommer kåren så småningom att hamna i bakvattnet. Internet har till exempel öppnat upp tron för många patienter. Att slå vakt om sina domäner medan utvecklingen rasar blir för det mesta ödesdigra beslut. I ett fritt och öppet klimat, utan censur och ”renrasiga” refuseringar, kan knutarna lösas upp. Om inte kan en liten ask stjälpa ett stort lass. Måhända en ask Becel.

Håkan Hedin Chefredaktör Medicinsk access

Medicinsk access nummer 1 2013

Det finns ungefär 350 musikterapeuter i Sverige, som är organiserade i två yrkesföreningar, Sveriges Akademiska musikterapeuter SAM, och Riksföreningen för diplomerade musikterapeuter, RFDM. Därutöver finns Förbundet för musikterapi i Sverige, FMS, som samlar musikterapeuter och andra intresserade och verkar för att sprida kunskap om musikterapin och utveckla ämnet. Bild: Thomas von Wachenfeldt.Violinist och Riksspelman. Doktorand vid Luleå Tekniska Universitet i musikpedagogik.Tonsättare inom konstmusik. Foto: Jean Philippe

Musikens helande kraft – något om musikterapi och musikfysiologisk forskning I årtusenden har människan använt musik i helande syfte. De gamla grekerna var mycket inriktade på prevention av sjukdomar, dvs. man skulle med olika medel, däribland musik, hålla sig frisk. Redan Florence Nightingale upptäckte att viss musik lugnade medan annan musik oroade patienterna. Hon använde musik på sina sjukavdelningar – bäst fungerade det när sköterskorna sjöng för patienterna. Gunnar Nyberg, Björn Vickhoff och Rebecka Jörnsten, alla från Göteborg, skriver här om musikens helande kraft.

Denna nya definition är mer heltäckande och betonar att terapin är en intervention som användes av professionellt utbildade musikterapeuter. Musikterapi är idag en evidensbaserad och internationellt erkänd akademisk disciplin.

Musikterapi i Norden I de nordiska länderna finns en etablerad musikterapitradition sedan 1970-talet. Då kom också utbildningar på universitetsnivå i gång, och behandlingsformen spred sig ganska snabbt; inom medicinens område till psykiatri, neurorehabilitering och demensvård. I Sverige har utbildning på högskolenivå funnits sedan 1981 och finns idag i Karlstad på grundnivå och i Stockholm på avancerad nivå, där Kungl. Musikhögskolan (KMH) ger en 3-årig magisterutbildning på 90 högskolepoäng som påbyggnad för musiker och musikpedagoger. Det första året kan också tas som en fristående kurs. Utbildningen har psykoterapeutisk inriktning, vilket innebär att man också skall genomgå egenterapi. Det finns ungefär 350 musikterapeuter i Sverige, som är organiserade

kulturer över hela världen har musikens förmåga att engagera hela människan, både kroppsligt och själsligt, således gett upphov till idéer om hur musik kan användas för att nå läkning och utveckling. Musikterapi i modern betydelse ”skall utföras av en utbildad musikterapeut, ska innehålla en terapeutisk process, och ha ett uttalat terapeutiskt mål, och musiken ska vara skräddarsydd för klienten, stunden och syftet”, som den amerikanska musikterapeuten Cheryl Dileo uttryckte det. Den nutida musikterapin växte fram efter andra världskriget. Vid slutet av 50-talet startades musikterapeututbildningar på flera universitet i USA och i bl.a. Wien och London. Musikterapi har som mål ”att ge individen möjlighet att utveckla resur-

www.medicinskaccess.se

ser och/eller återerövra funktioner så att han eller hon kan uppnå bättre intra- och interpersonell integrering och förbättrad livskvalitet.” Världsorganisation för musikterapi (WFMT) fastslog 2011 följande definition av musikterapi: ”Musikterapi är en professionell användning av musik och dess delar som en intervention i medicinska, pedagogiska och vardagliga miljöer med individer, grupper, familjer, eller samhällen som försöker att optimera sin livskvalitet och förbättra deras fysiska, sociala, kommunikativa, emotionella, intellektuella och andliga hälsa och välbefinnande. Forskning, praktik, utbildning och klinisk utbildning i musikterapi är baserade på professionella normer enligt kulturella, sociala och politiska sammanhang ”

» 9

”Denna nya definition är mer heltäckande och betonar att terapin är en intervention som användes av professionellt utbildade musikterapeuter. ” i två yrkesföreningar, Sveriges Akademiska musikterapeuter SAM, och Riksföreningen för diplomerade musikterapeuter, RFDM. Därutöver finns Förbundet för musikterapi i Sverige, FMS, som samlar musikterapeuter och andra intresserade och verkar för att sprida kunskap om musikterapin och utveckla ämnet. Förbundet har en tidning, Musikterapi i Sverige, och en hemsida (www.musikterapi.se) och finns även på Facebook. Den forskning som finns ger stöd för användning av musikterapi för smärtlindring, funktions- och koordinationsträning, beteende-aktivering, spänningsreduktion och till skapande av förtroende och motivation vid psykoterapi av depression, demens, neurologiska sjukdomar och psykos. Mer utförlig information om förekomst av musikterapeuter och var de verkar kan fås på hemsidan. Socialstyrelsen har i nationella riktlinjer från 2010 rekommenderat bl.a. musikterapi som psykosociala insats vid schizofreni och liknande tillstånd. Liknande rekommendation kan förväntas för t.ex. autism och cancervård. Därför syns det vara viktigt i dagens läge att musikterapi accepteras av landstingen att kunna skrivas på landstingsstödd vård. Även en klassifikationskod av vårdåtgärd (s.k. KVÅ-kod) skulle befrämja användningen av musikterapi. Som exempel på forskning om mu-

sikterapi inom vården vill jag relatera en meta-analys utförd av the Cochrane Collaboration rörande musikterapi för förbättring av psykologiska och fysiologiska variabler hos cancerpatienter (Bradt J et al, The Cochrane Library 2011;9:1-96). Trettio kontrollerade, randomiserade eller ”semi-randomised” studier med totalt 1891 patienter motsvarade urvalskriterierna, som omfattade studier både där musikterapeuter kontrollerade interventionen och där ordinär medicinpersonal erbjöd lyssning av inspelad musik. En Cochrane Review tillämpar mycket stränga krav på studierna. Som exempel vill jag visa resultatet av författarnas bedömning av risken för bias (dvs. möjlig oönskad påverkan av resultatet) i en figur från artikeln (FIGUR 1). Som synes bedöms risken för felaktig randomisering av patienter, dålig allokering av intervention och selektiv rapportering av data vara liten i över 50 procent av fallen (grön färg). Däremot ger en stor majoritet av studierna tvivel om objektiva variabler har utvärderats blint (gul färg), och när det gäller hur blindningen genomförts vad gäller utförandet hos patienter och personalens utförande. Beträffande bedömningen av subjektiva utfallsvariabler bedöms risken för bias vara mycket hög (röd färg). Med utgångspunkt från denna bedömning har författarna bedömt utvärderingen av de olika variablerna enligt

GRADE-systemet, som omfattar 4 nivåer. HÖG KVALITET innebär att ytterligare forskning mycket sannolikt INTE kommer att ändra vår tillit till resultatet. Sammantaget var bedömningen för alla variabler LÅG kvalitet, vilket innebär att ytterligare forskning (underförstått: av hög kvalitet) sannolikt kommer att ändra resultatet och pålitligheten till det, eller MYCKET LÅG kvalitet, vilket helt enkelt innebär stor osäkerhet om estimatet, både i form av storlek och pålitlighet. Observera att graden mycket låg kunde ges trots att de statistiska metoderna gav ett säkerställt resultat med 95 procents konfidensintervall. Som exempel kan tas systoliskt blodtryck, som i 3 studier med 155 patienter visade en sänkning av 5,95 mm Hg, med konfidensgränser 1,1 – 10,8, pvärde 0,016. Motsvarande för diastoliskt blodtryck var sänkning med 2,34, konfidensintervall 0,17 – 4,51, p-värde 0,034. Sänkning av hjärtfrekvens med 3,78 slag/min, CI 1,06 – 6,5, p=0,0065, graderades litet högre, men ändå inte moderat eller hög kvalitet. Författarna har en sammanfattning i ”plain language”, och jag tycker det lämpligaste är att citera den ordagrant (i översättning, något avkortad): ”Översikten omfattar 30 studier och 1891 patienter. Fynden tyder på att musikterapi och musiklyssning kan lindra eller ha gynnsam effekt på ångest, smärta, sinnesstämning, livskvalitet, hjärtfrekvens, blodtryck och Figur 1. Författar- andningsfrekvens hos patienter med cancer. Flertalet studier hade hög risk nas bedömning för bias, och resultaten skall därför beav förekomst av dömas med försiktighet. olika typer av Det fanns ingen evidens för någon bias i studierna skillnad mellan musikterapi och konenligt GRADEtrollbehandling vad gäller depression, systemet. trötthet eller fysisk kondition, men det Från Bradt J et var få studier som omfattade dessa asal,The Copekter. För få studier omfattade sådana chrane Library variabler som oro, kroppsuppfattning, 2011;9:1-96.

Medicinsk access nummer 1 2013

”Fynden tyder på att musikterapi och musiklyssning kan lindra eller ha gynnsam effekt på ångest, smärta, sinnesstämning, livskvalitet, hjärtfrekvens, blodtryck och andningsfrekvens hos patienter med cancer.” blodsyrsättning, immunförsvarsfunktion, andlighet (”spirituality”) eller kommunikationsförmåga för att några slutsatser skulle kunna dras. Ytterligare forskning behövs därför. Analysen omfattade inte tillräckligt antal studier för att möjliggöra en jämförelse mellan behandling utövad av musikterapeuter och effekten av inspelad musik som erbjöds av ordinär vårdpersonal.” Andra liknande meta-analyser för specifika tillstånd, t.ex. autism, depression etc. har bedömts ge evidens för att musikterapi är effektivt. Den intresserade kan hitta mer på www. cochrane.org. När man läser den här typen av genomgång förstår man att tillförlitligheten till en meta-analys har fler sidor än bara statistiska p-värden. Det man får vara uppmärksam på är hur urvalet gjorts och hur bra kvaliteten på urvalet bedömts. Aktuell musikfysiologisk forskning Jag har ju tidigare gjort en liten översikt av resultaten från några undersökningar av god kvalitet, vad beträffar musikeffekter på hjärtfrekvens, blodtryck, autonom nervbalans och kärlfunktion (Medicinsk Access nr 2/2012). Det har blivit ett speciellt intresse sedan jag ombads deltaga i en forskningsgrupp vid Sahlgrenska Akademin som har till syfte att närmare utforska hur olika typer av musik påverkar vanliga fysiologiska manifestationer av det autonoma nervsystemets funktionella delar, sympatikus och parasympatikus. Mer om detta kommer litet längre fram. Intresset för fysiologiska effekter av musik är stort: När man söker på PubMed databas med sökorden ”music AND heart rate” får man 45 artiklar publicerade bara under 2012. Många av dessa studier handlade

www.medicinskaccess.se

om användning av musik med syfte att minska ångest/oro och smärta vid olika former av behandlingar eller ingrepp. Det kunde röra sig om respiratorbehandling, inför radioterapi av bröstcancer och vid mastektomi, eller vid kejsarsnitt. Så t.ex. beskrevs i en kinesisk studie hur av 60 kvinnor 30 randomiserades till att lyssna till musik 30 min före kejsarsnittet, medan de övriga fick standardvård. Man mätte hjärtfrekvensvariabilitet (HRV), och ängslan och smärta skattades med en allmänt använd Self-Rating Anxiety Scale (STAI) resp. en visuell analogskala (VAS). Jämfört med kontrollgruppen ökade HRV (vilket tyder på minskad sympatikustonus, dvs. minskad stress) och STAI minskade. 6 timmar efter operationen var också smärta mätt med VAS mindre i musikgruppen. I en liknande studie av patienter som genomgick knäpunktion fick 31 patienter lyssna till musik under proceduren och jämfördes med 31 som inte fick musik. 72 procent var kvinnor, medelåldern var 69 år. Skattad smärta var lägre i musikgruppen, likaså ängslan/oro, och hjärtfrekvensen var 8 slag lägre i genomsnitt hos musikpatienterna, som också i en generell bedömning tolererade ingreppet bättre. Flera liknande studier med enahanda resultat finns bland de här färska studierna. Andra typer av studier bland de här 45 är översikter och meta-analyser, studier som har med musikers uppfattning och utförande av musik att göra, effekter på sjukvårdspersonal, liksom samband mellan estetisk upplevelse och emotioner. En sådan studie vill jag gärna referera litet mer utförligt. Utgångshypotesen för denna psykofysiologiska studie av operamusik var att testa om det fanns ett kausalt samband mellan musikinducerade känslor och inlevelseförmåga (cogni-

tive empathy) (Miu AC & Baltes FR, PLoS ONE 2012;7:1-6). Deltagarna fick lyssna till 2 musikstycken, som i tidigare försök hade befunnits vara lika välbekanta och lika emotionellt stimulerande, men med olika emotionell valence, dvs. olika utfall på skalan negativ upplevelse (misery) – positiv upplevelse (pleasure) – jf figur 4. Det rörde sig om arian Gelido in ogni vena ur operan Il Farnace av Verdi, och Rataplan, en marschliknande operaaria komponerad av sopranen Maria Malibran. Bägge framfördes av Cecilia Bartoli på kommersiella DVD (kan avlyssnas på YouTube – helt fantastiska bägge!). www.youtube.com/ watch?v=5dbiiOMWGYI , www.youtube.com/watch?v=CsVMIAWvgBQ Deltagarna fick lyssna och se två gånger på varje DVD. Ena gången skulle de försöka känna in vad sångerskan (och texten som var med) förmedlade för känslor (hög empati, HE). Den andra gången skulle man ta en mer objektiv attityd och undvika inkännande (låg empati, LE). Under lyssnandet, och under 5 min vila före, mättes hjärtfrekvens (HR) och hjärtfrekvensvariabilitet (HRV) med EKG, hudkonduktans (SCL) och andningsfrekvens (RR). Efteråt fick man fylla i ett formulär, The Geneva Emotional Music Scales (GEMS) för att kvantitativt skatta specificerade känslor, såsom frid, ömhet, nostalgi, glädje, spänning, kraft, sorg osv. De fysiologiska variablerna mättes som förändring från baslinjen. När HE och LE jämfördes med avseende på GEMS-variabler befanns trenden för Gelido var en ökning under HE för de flesta känslorna, med undantag för frid och lustfylld aktivitet, som var oförändrade. Med den höga statistiska nivå (p<0,005) som förf. valt var endast nostalgikänslan signifikant. Motsvarande för Rataplan

» 11

Oestring – lokal östrogenbehandling med låg och jämn frisättning 1

•

Dokumenterad effekt på urogenitala symtom såsom torrhet, klåda, sveda, dyspareuni, täta urinträngningar och recidiverande urinvägsinfektioner2–5

•

Byts var tredje månad1

OES20120917PSE10 2012

Oestring®(estradiol) är en lokalt verkande vaginalring som utsöndrar 7,5 µg östradiol per dygn. Oestring, som byts var tredje månad, ger en jämn och kontinuerlig dos. Ref: 1. Oestring SPC. 2. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–54. 3. Lose G. et al. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 1029–34. 4. Hormonbehandling i Klimakteriet, ARG-Rapport 2010, nr 67, sid 46. 5. Eriksen Bjarne, Am J Obstet Gynecol, Vol 180, Number 5, May 1999, 1072–1079. Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se. Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 styck foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2008-09-18. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

För en bra känsla

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

var en signifikant ökning av kraft, medan ömhet, sorg och nostalgi knappast ändrades alls. När korrelationer mellan GEMS-variabler och skattning av empatiförmåga (i förväg gjord med Toronto Empathy Questionnaire), förelåg signifikanta korrelationer (p<0,008) mellan empatiförmåga och sorgsenhet, förundran och överjordiskhet vad gäller Gelido, men däremot inga korrelationer för Rataplan. Motsvarande jämförelse för de fysiologiska variablerna visade att under Gelido var SCL signifikant högre under HE, medan RR visade trend nedåt. Under Rataplan ändrades inte SCL, däremot ökade RR signifikant. HRV visade små variationer för bägge styckena. Författarna menar att resultaten stöder teorin att empatisk förmåga är en central mekanism för att musik framkallar känslor, och att graden av känsloengagemang korrelerar med empatiförmåga, åtminstone vad gäller känslor av negativ valence. Denna korrelation sågs inte under den aktiverande musiken i denna studie, vilket bör föranleda ytterligare studier för att utröna orsaken till det. De fysiologiska variablernas förändringar talar för att under Gelido sker en minskad sympatikusaktivering (SCL och RR sjunker, HR är oförändrat) medan motsatsen sker under Rataplan (RR och HR ökar, SCL ändras inte) när

lyssning sker med hög empati, jämfört med låg empati. När det gäller HRV går högfrekvensdelen i powerspektrum i samma riktning, dvs. minskad parasympatikus- och sympatikusaktivering under lyssnande till den entusiastiska Rataplan. Skillnaden mellan LE och HE för de bägge musikstyckena har jag åskådliggjort i FIGUR 2 för att illustrera trenderna för de variabler som visade några skillnader. Min egen reflektion över dessa resultat är att man kanske kan skapa ett slags empatitest genom att låta en person lyssna på musik av typen Gelido. Beroende på känslosvaret kan man kanske få en ledtråd till hur empatisk personen är. Musikfysiologisk forskning i Göteborg Sedan drygt 2 år finns en forskningsgrupp vid Neurovetenskapliga Institutionen av Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet. Den leds av Björn Vickhoff som har en forskningstjänst efter att ha doktorerat i musikvetenskap. Mer om gruppen kan läsas på www.neurophys.gu.se/sektioner/ klinisk_neurovetenskap_och_rehabilitering/neurovetenskap/bodyscore. Syftet med forskningen är att fastlägga hur olika sorts musik påverkar fysiologiska variabler såsom hjärtfrekvens, blodtryck, autonom nervbalans

Figur 2. Grundat på Miu AC & Baltes FR 2012. SCL = hudkonduk tans; HR = hjärtfrekvens; HRV(HF) = hjärtfrekvensvariabilitet, högre frekvensområdet (0,15-0,4 Hz); RR = andningsfrekvens. Exempel: Nostalgikänslan var 6 enheter högre hos dem som hade hög empatisk förmåga än hos dem med låg sådan när Gelido avlyssnades.

(sympatikus-parasympatikusbalans), stresshormoner, endotelfunktion och artärstyvhet. I förlängningen skall kunskapen kunna göra det möjligt att välja rätt sorts musik vid t.ex. svåra postoperativa tillstånd, shock, stroke och annan intensivvård. Jag blev engagerad i gruppen för att bidra med mätning av pulsvågs variabler. Förutom de variabler som är ganska lätta att mäta under snabba förlopp, såsom hjärtfrekvens, HR, (och härlett därifrån hjärtfrekvensvariabilitet, HRV, ett mått på autonom balans), andningsfrekvens, RR, fingertemperatur, FT, (ett mått på kärlkonstriktion i hudcirkulationen) och hudkonduktans, SCL, (ett mått på sympatikusaktivitet genom svettkörtlarna) så skulle pulsvågsvariablerna augmentation index, AIx, (ett indirekt mått på endotelfunktion) och pulsvågshastighet, PWV, (ett mått på aortas och stora artärers styvhet) kunna ge en mer detaljrik bild av de fysiologiska effekterna. De två sistnämnda kan ju relativt enkelt bestämmas med Arteriograf, såsom jag i tidigare artiklar utvecklat ganska utförligt (se t.ex. Medicinsk Access nr 2/2007, 1/2009, 8-9/2010, 2/2012). Den första studie vi gjorde var att testa apparaturen. Åtta personer inom forskargruppen ställde upp. Under 2x15 minuter fick probanderna vila

Figur 3. Pulsvågshastighet (PWV) tenderar att stiga under skräckmusiken, jämfört med tystnad eller lugn musik (p<0,10).Systoliskt armblodtryck (i figuren multiplicerat med 0,1) ändras inte signifikant under försökets gång

www.medicinskaccess.se

Figur 4.Valencearousal-diagram enligt James Russell, J Personality Social Psychology 1980;39:116178log980;39: 1161-78.

med mätning av variablerna, med förbundna ögon och hörlurar för musiken. Blodtryck, PWV och AIx mättes med Arteriograf. Varje 15-minutersperiod

var uppdelad i 3 5-minutersperioder: vila-uppjagande musik-vila, och vilauppjagande musik – lugnande musik. Resultatet gav ganska disparata utslag

Figur 5. Stiffnes index (SI), motsvarighet till pulsvågshastighet, under olika sorts musik och tystnad. X-axeln är i minuter.Vertikala streck mellan jämna minuttal betecknar olika musikstycken (se figur 7). Hela SI-kurvan centrerades vid 0 och standardiserades till standardavvikelse 1 för alla deltagare. Grå linjer = individuella kurvor. Röda linjer = medelvärde och 95 % konfidensintervall.

Figur 6. Reflectance Index (RI), ett mått på pulsvågsförstärkning, under olika sorts musik och tystnad. X-axeln är i minuter.Vertikala streck mellan jämna minuttal betecknar olika musikstycken (se figur 7). Förklaring: se figur 5.

hos olika försökspersoner. Genomsnittligt sågs inte några tydliga trender, förutom att PWV faktiskt, med en statistisk säkerhet på 10 procent, visade tendens att öka under skräckmusiken. Tyst vila eller lugn musik tycktes inte göra någon skillnad. Se FIGUR 3 som också visar att systoliskt armblodtryck i genomsnitt inte ändrades under försökets gång. Det var lovande att PWV tycktes påverkas, och några tidigare studier finns som också stöder detta. En nackdel förelåg emellertid för Arteriografen. Man hann inte med mer än 3-4 mätningar under en 5-minutersperiod. För att fånga snabba förändringar behövde vi en metod där man kontinuerligt kunde följa förloppet, liksom med de övriga variablerna. Detta gick att lösa med kontinuerlig registrering av fingerpulskurva med infraröddetektor av samma typ som används för att mäta syremättnad i blodet. Med ett rullande fönster som analyserar cirka 20 hjärtslag kan man automatiskt beräkna motsvarigheter till AIx och PWV enligt Millasseau SC et al (Clin Sci 2002;103:371-7 och Hypertension 2003;41:1016-20 samt Chowienczyk et al, JACC 1999;34:2007-14). Storheterna kallas då resp. Reflectance Index, RI, och Stiffness Index, SI. Dessa variabler kan inte direkt jämföras med AIx och PWV erhållna med Arteriograf eller SphygmoCor, och har större variabilitet, men är användbara för kontinuerlig mätning under korta förlopp (se även min artikel i Med Acc 3/2010). En större studie med 18 friska individer har genomförts på liknande sätt som pilotstudien. Avsikten var att studera reaktionerna på musik som skulle motsvara extremerna i James Russells affektmodell (Russell J, J Personality Social Psychology 1980;39:1161-78) som återges i FIGUR 4. Resultaten är under bearbetning och kommer att publiceras under året. Här skall bara kort visas hur SI och RI beräknade från fingerpulskurvan utföll under försöket. Mätning gjordes under 2 x 40 minuter, vardera uppdelade på 4 10-minutersperioder: ingen-depressiv-entusiasmerande-ingen musik den ena sessionen, och ingen-uppjagande-

Medicinsk access nummer 1 2013

2086-005-jan-2013-MAnr1

NYTT LÄKEMEDEL!

D-vitaminbrist är enkelt att förebygga och behandla med Divisun® (kolekalciferol): • Tas en gång om dagen • Flexibel dosering 1-5 tabletter – redan en tablett 800 IE ger lägsta dagliga dos – upp till 5 tabletter vid behov • Ingår i läkemedelsförmånen1 till lägst pris*

Referens: 1. www.tlv.se * Divisun® är 33% billigare än marknadens andra D vitaminalternativ i tablettform med jämförbar dos (800 IE) www.tlv.se (februari 2013) Divisun® (kolekalciferol). Receptbelagt läkemedel. Beredningsform: Tablett. ATC-kod: A11C C05. Indikationer: Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, tilläggsbehandling med kalcium bör då övervägas. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Högre doser kan behövas för att uppnå önskad serumnivå av 25(OH)D. Den dagliga dosen bör inte överskrida 5 tabletter. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolecalciferol (vitamin D3) 800IE (motsvarande 20 mikrogram vitamin D3). Förpackningsstorlek: 90 tabletter i blister, AUP 183 kr. Datum för översyn av produktresumé: 2012-09-12. För ytterligare information och pris se www.fass.se MEDA AB. Box 906, 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00, Fax 08 630 19 50 E-post: info@meda.se www.medasverige.se

Förebygger och behandlar D-vitaminbrist

Shire Sweden (Resolor) 1,0

Då hjälper Membrasin.

Redan i 35-40-årsåldern har var femte kvinna problem med torra och känsliga slemhinnor. Och problemen ökar ju äldre man blir, man räknar med att närmare 2 miljoner svenska kvinnor lider av dessa besvär. Men det ﬁnns hjälp. Membrasin med det unika havtornsextraktet SBA 24 har ett rikt innehåll av vitamin A som bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion. Slemhinnor, som finns i bland annat mun, ögon och underliv, fungerar som en naturlig skyddsbarriär och har betydelse för kroppens naturliga försvar. Deras normala uppbyggnad och fuktighet påverkar därför det allmänna välbefinnandet och kan ha stor betydelse för livskvaliteten, inte minst socialt.

MEMBRASIN KAN HJÄLPA

Även om ökande ålder är en vanlig orsak till uttorkade eller tunna slemhinnor så kan besvären lika ofta bero på dålig kost, livsmiljö, stress, hormonförändringar eller biverkningar av läkemedel. Normalt fungerande slemhinnor har förmågan att producera sekret som smörjer slemhinnorna vilket kan förhindra problem som muntorrhet, grusighet i ögonen eller torra slemhinnor i underlivet. Membrasin innehåller ett extrakt av havtornsolja, SBA 24, som med sitt höga innehåll av vitamin A bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion.

SBA 24 framställs genom en avancerad process, s.k. superkritisk koldioxidextraktion, där innehållet varsamt tas tillvara. Den låga temperaturen och syrefria miljön säkerställer den höga kvaliteten och innebär att oljan och det känsliga innehållet isoleras utan att skadas av värme, oxidation eller lösningsmedel.

VETENSKAPLIGT DOKUMENTERAD

Membrasin och SBA 24 har studerats vid bl.a. Åbo universitetssjukhus och är Sveriges mest använda produkt mot torra slemhinnor.1, 2 1 Svensk Läkemedelsdata 2011. 2 GfK Medic*Scope Kvinna 2012.

UNIK FRAMSTÄLLNINGSPROCESS

Havtornsextraktet SBA 24, som bara finns i Membrasin, utvinns ur hela havtornsbär, alltså både fruktkött och de mycket fettsyrarika kärnorna. Detta ger Membrasin en unik och naturligt balanserad sammansättning med ett komplex av omättade fettsyror och ett högt innehåll av vitamin A.

Finns i din hälsobutik och på de ﬂesta apotek.

Vid torra och känsliga slemhinnor

Bringwell Sverige AB. Konsumentkontakt: 0515-77 78 79 eller besök www.helapharma.se

Figur 7. Schema över de musikstycken som använts i försöket.

och standardiserades till standardavvikelse 1 för alla deltagare. För den horisontella axelns affekter (depression – excitement) syns en nedgång under första tystnaden, därefter en långsam uppgång under depressiv musik, en utplaning under den stimulerande musiken, och en tydlig (även statistisk signifikant) nedgång under den andra

Gunnar Nyberg Docent, avd. för klinisk fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ggnyberg@glocalnet.net www.gunnarfnyberg.blogspot.com

Björn Vickhoff fil. dr., forskare Institutionen för Neurovetenskap Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet, Göteborg bjorn.vickhoff@neuro.gu.se

Foto: Magnus Sjöqvist

lugnande-ingen musik den andra sessionen. Sessionerna gavs i randomiserad ordningsföljd, musikstyckenas ordningsföljd var densamma inom sessionen. FIGUR 5 visar alla standardiserade SI-kurvor tillsammans (grå linjer), samt medelvärde och 95 procent konfidensintervall (röda linjer). Hela SI-kurvan centrerades vid 0

tystnaden. Förändringarna tolkar jag som huvudsakligen en följd av sympatisk aktivitet, vilket också styrks av förloppet för fingertemperatur. Musikvalet framgår av FIGUR 7. När det gäller rörelsen utmed axeln stress-relaxation är förändringarna mindre uttalade, men går också mot lägre värde allteftersom musiken blir går från stress till avspänning och hel tystnad. RI visar mindre utslag (FIGUR 6) men tydligare trend neråt för stress-relaxationsaxeln, vilket också styrker en under den tidsperioden avtagande sympatisk aktivitet. Vi har alltså här fått en första ledtråd till hur man ska välja musik beroende på hur man önskar att den autonoma balansen skall vara: behöver patienten aktiveras spelar man uppjagande och klämmig musik, behöver sympatikus dämpas spelar man lugn eller sorglig musik, gärna avbrutet av tysta perioder. En mer utvidgad redogörelse för denna studie, och en studie av effekten av olika sorters körsång som vi gjort inom gruppen kommer senare att redovisas.

Rebecka Jörnsten docent Matematisk statistiker vid Göteborgs Universitet och Chalmers Tekniska Högskola. Göteborg jornsten@chalmers.se

Varmt tack till musikterapeut Katarina Lindblad för värdefulla synpunkter på avsnittet om musikterapi. Stort tack även till Rickard Åström, medlem i forskargruppen, som sammanställde musiken och komponerade en del av den. – Gunnar Nyberg är vetenskaplig rådgivare till Sangrale Medical AB, som representerar Arteriograph i Norden.

www.medicinskaccess.se

Den normala tarmbarriären tillåter små mängder av antigener att passera för att hanteras av det medfödda och förvärvade immunförsvaret. Om denna kontrollfunktion är rubbad, kan det resultera i ökad passage av antigener, mikroorganismer och deras delar genom tarmväggen med sjukdomar som följd.

Den viktiga tarmbarriären – läckande tarm mycket vanligt! Vår kropp har en rad viktiga barriärer som skall skydda mot negativa effekter utifrån. Bland dessa märks tarmbarriären, huden, luftvägarna, munhålan, näshålan, kärlväggens endotel, blodhjärnbarriären, ögonhålan, de kvinnliga reproduktionsvägarna inklusive vaginan och placentan. Medicine doktor, Olle Haglund, skriver här om begreppet läckande tarm, om behandling av läckande tarm och om positiva effekter av berberin.

e senaste åren har det särskilt kommit ny spännande kunskap om den viktiga tarmbarriären. En fungerande tarmbarriär skall tillåta upptag av olika näringsämnen och kontrollerat upptag av olika antigener. Dålig funktion av denna barriär, s.k. läckande tarm (eng. leaky gut), har visat sig varit mycket vanligt förekommande i västvärlden, och medverkar vid en rad tillstånd som irritabel tjocktarm, inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom och ulcerös kolit), autoimmuna sjukdomar (ex.v. ledgångsreumatism, typ 1-diabetes), myalgisk encefalomyelit/ kroniskt trötthetsyndrom och fibromyalgi. Läckande tarm medverkar också vid uppkomst av typ 2-diabetes, Alzheimers sjukdom, cancer och hjärtkärlsjukdom m.m. Tarmbarriären Tarmen uppvisar den största ytan mot

kroppens omgivning med en yta på cirka 7 000-8 000 m2. Detta motsvarar ytan av en tennisplan till en fotbollsplan! Tarmslemhinnan exponeras fortlöpande för ett mycket stort antal främmande ämnen (antigener) från födan och mikroorganismer. Förmågan att kontrollera upptaget över tarmslemhinnan görs av tarmbarriären. Den normala tarmbarriären tillåter små mängder av antigener att passera för att hanteras av det medfödda och förvärvade immunförsvaret. Om denna kontrollfunktion är rubbad, kan det resultera i ökad passage av antigener, mikroorganismer och deras delar genom tarmväggen med sjukdomar som följd. Detta har visat sig vara mycket vanligt förekommande. De olika komponenterna av tarmbarriären är slemlagret (mucus), olika mikroorganismer (probiotiska, kommensala och patogena bakterier), antimikrobiella peptider som defensiner, sekretoriskt immunglobulin A (sIgA)

och särskilt täta kopplingar (eng. tight junctions; TG) mellan slemhinnecellerna [1, 2]. Fortsättningsvis används förkortningen TJ. Upptaget över tarmslemhinnan Upptag i tarmen av näringsämnen och olika antigener kan ske både tvärs genom tarmepitelcellerna (transcellulärt) och mellan tarmcellerna (paracellulärt). De transcellulära mekanismerna är i regel energikrävande och använder vanligen specifika cellytetransportörer eller acceptormolekyler som tillåter selektivt upptag av molekyler som transporteras tvärs över cellerna. Den paracellulära transporten använder sig av rörelse mellan tarmepitelcellerna av olika molekyler, vanligen mot en koncentrationsskillnad (gradient). Denna transport mellan tarmcellerna är passiv och beror på en elektrokemisk gradient. Selektiviteten av den paracellulära transporten grundar sig på den specifika sammansättningen av äggviteämnen som bildar s.k. täta kopplingar (eng. tight junctions; TJ). Så kallade täta kopplingar i tarmen (TJ) består dels av membran övergripande proteiner som sträcker sig mellan tarmcellerna och dels av

Medicinsk access nummer 1 2013

”Förståelse hur zonulin och claudin-proteinerna reglerar tarm barriären kan ge kunskap om uppkomstmekanismen vid läckande tarm, men också ge möjligheter till olika behandlingar.” s.k. strukturproteiner som förbinder membranproteinerna med cellskelettets aktin som ger förflyttningar av ämnen med öppning av TJ. De membranövergripande proteinerna är claudin, occludin, JAM (junction adhesion molecule) och tricellulin, som tillsammans med strukturproteinerna inklusive zona occludens (ZO) reglerar genomsläppligheten i de täta kopplingarna (se figur 1). Claudiner har en kritisk roll för att reglera selektivt genomträngliga jonkanaler i de täta kopplingarna. Ämnet zonulin har en reglerande funktion av TJ. Det är ett pre-haptoglobulin-2 som bildas av leverceller och tarmceller [3, 4]. Genom att reagera med tarmepitelcellernas EGFR och PAR2 startas en kedjereaktion (1-7 i figur 2) med till slut en förflyttning av zona occludens 1 och 2. Detta leder till öppning av TJ. Olika tarmbakterier och gliadin kan leda till öppning av TJs, men även en rad andra ämnen som cytokiner kan göra detta. Helt nyligen har den kommit stöd

Figur 1. Uppbyggnad av de täta kopplingarna

www.medicinskaccess.se

för hur vissa näringsämnen påverkar de täta kopplingarna. Särskilt intressant är inverkan av proteiner, särskilt vassleproteiners och Transforming Growth Factor b1s (TGFb1) påverkan på uttrycket av claudin-4 [5]. Claudinerna är en familj med 24 proteiner. Namnet kommer från det latinska ordet claudere som betyder ”att stänga”. Många av dessa ämnen har viktiga funktioner för tarmens genomsläpplighet. Claudinerna kan klassificeras som antingen hål-bildande eller hål-slutande. Claudin-1, -3, -4, -5, och -8 fungerar som hål-slutande, medan claudin-2 bildar laddningsselektiva hål. Genomsläppligheten mellan tarmcellerna kan öka i samband med sjukdom, åldrande och under perioder av stress/hård fysisk aktivitet. Förståelse hur zonulin och claudin-proteinerna reglerar tarmbarriären kan ge kunskap om uppkomstmekanismen vid läckande tarm, men också ge möjligheter till olika behandlingar. Bland möjliga behandlingsmetoder märks probiotis-

ka bakterier, prebiotika, antioxidanten quercetin, vassleprotein, Transforming Growth Factor b1 (TGFb1), Lglutamin, magnesium, zink, N-acetylcystein och berberin. Tillstånd med läckande tarm TJ ansågs länge som statiska strukturer. Det är nu klart att regleringen av dem är extremt dynamisk och att läckande tarm av olika grad är mycket vanligt förekommande [6]. Detta leder till inpassage av olika antigener, som gifter från gramnegativa bakterier (endotoxiner; LPS), hela eller delar av sådana bakterier och virus. Bland sjukdomar med läckande tarm märks myalgisk encefalomyelit (ME)/kroniskt trötthetssyndrom (CSF), fibromyalgi, inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom, ulcerös kolit, kollagenös kolit), typ 1- och typ 2-diabetes, autoimmuna sjukdomar, kronisk leversjukdom som icke-alkoholberoende leverförfettning och cirros [7]. Stress och hård fysisk aktivitet kan också leda till läckande tarm. Det är idag välkänt att det föreligger ett nära dubbelriktat samspel mellan tarmen och hjärnan [33]. En undergrupp av autistiska barn har exempelvis visat sig ha läckande tarm [8]. Intressant är att också nära släktingar till autistiska barn kan ha läckande tarm. Endotoxiner (LPS) läcker in Endotoxiner (lipopolysackarider; LPS) är beståndsdelar av det yttre cellmembranet av gramnegativa tarmbakterier som Hafnia Alvei, Pseudomonas aeroginosa, Morganella Morganii, Klebsiella pneumoniae m.fl. Vid läckande tarm kan ökade mängder av LPS passera tarmväggen och nå blodet vilket kan stimulera inflammatoriska mekanismer [6, 9, 10]. Endotoxin har en tendens att kopplas till kylomikro-

» 19

Resolor® (prukaloprid) är indicerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Läs produktresumén för Resolor innan läkemedlet förskrivs, särskilt beträffande överkänslighet mot något av innehållsämnena, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller – obstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, svår och kliniskt instabil samtidig sjukdom, särskilt hos patienter med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar som associeras med Resolor är huvudvärk, illamående, diarré, buksmärta, som företrädesvis uppträder i början av behandlingen och vanligtvis försvinner inom ett par dagar med fortsatt behandling. Vanliga biverkningar är yrsel, kräkning, dyspepsi, rektal blödning, flatulens, onormala tarmljud, pollakisuri, trötthet.

Hennes väg bort... ...från kronisk förstoppning

Begränsning av subvention: Resolor® är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.

Referenser: 1. Resolor® (prukaloprid), SPC 2012. 2. Camilleri M et al. N Engl J Med 2008; 358:2344–54. 3. Quigley EM et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:315–28. 4. Tack J et al. Gut 2009; 58:357–65. 5. Shire-Movetis. Data on file, SPD555–12, 2012.

L I N D H & PA R T N E R S

t e h Ny

Nu finns det ett nytt läkemedel för kvinnor med kronisk förstoppning Resolor® är en selektiv 5-HT4-receptoragonist indicerad för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.1 Resolor® ger signifikant större andel patienter som uppnår normalisering av tarmtömning*, förbättring av sjukdomsspecifika symtom samt förbättrad livskvalitet jämfört med placebo.1-5 *Definierat som ett medeltal på ≥ 3 spontana, fullständiga tarmtömningar per vecka under den 12 veckor långa studieperioden.

Shire Nordic Regional Office, Svärdvägen 11D, 182 33 Danderyd, Tel 08 544 964 00, medinfoglobal@shire.com

Dags att gå vidare

SE/LO/RES/12/0040

Resolor® (prukaloprid) , (F). Indikation: Resolor® är avsett för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. AtC-kod: A03AE04. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller -obstruktion på grund av strukturell eller funktionell störning i tarmväggen, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit och toxisk megakolon/megarektum. Varningar och försiktighet: Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Resolor® till patienter med svårt nedsatt leverfunktion, arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, lungsjukdom, neurologiska eller psykiska störningar, cancer eller AIDS och andra endokrina störningar. En dos på 1 mg rekommenderas till patienter med svårt nedsatt njurfunktion. Vid svår diarré kan verkan av orala preventivmedel försvagas och användning av en ytterligare preventivmetod rekommenderas för att förhindra att det orala preventivmedlet eventuellt inte skyddar. Rekommenderas inte till män förrän ytterligare data blir tillgängliga, inte heller till patienter med ärftliga tillstånd såsom: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Graviditet och amning: Rekommenderas inte under graviditet och amning. effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Resolor® har associerats med yrsel och trötthet, speciellt under första dagen av behandling, vilket kan ha en effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 1 mg och 2 mg, 28 st. Texten är baserad på produktresumé: 03/2012. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

”Läckande tarm kan mätas med en ELISA-metod för zonulin i blod eller faeces. Mätning av endotoxin (LPS) i blodet är också en väg.”

ner något som kan underlätta transporten in i tarmväggen och eventuellt till blodet. Ny forskning har visat att ett högt intag av fettrik kost kan öka mängden av LPS från tarmen i blodet [10]. Detta kan bidra till metabolisk sjukdom inklusive typ 2-diabetes [9]. Mätning av läckande tarm Läckande tarm kan mätas med en ELISA-metod för zonulin i blod eller faeces [11, 12]. Mätning av endotoxin (LPS) i blodet är också en väg [13]. Det finns dock flera andra möjliga källor till LPS än tarmen. Mängden av LPS i blod/faeces är ändå korrelerad till graden av läckande tarm. På cellnivå kan man mäta effekten av olika ämnen på genomsläppligheten med TEER (transepitelialt elektriskt motstånd). Den humana tarmcellen Caco2 är här ofta använd. Vanligare är att mäta kvoten mellan urinutsöndringen av laktulos/mannitol eller laktulos/ rhamnos [14]. Detta grundar sig på att genomsläppligheten för det större ämnet laktulos normalt är mindre än för de mindre molekylerna mannitol och rhamnos. I en frisk tarm är passagen av laktulos mycket mindre. Vid läck-

Figur 2. Öppnande av en tight junction (TJ)

www.medicinskaccess.se

ande tarm ökar genomsläppligheten för laktulos, medan den är oförändrad eller lägre för de mindre molekylerna. Kvoten ökar. Läckande tarm mycket vanligt vid ME/CSF Myalgisk encefalomyelit/kroniskt trött hets syndrom (ME/CSF) är en starkt handikappande sjukdom av ännu oklar orsak [15, 16, 17, 18]. Huvudsymtomet är svår kronisk trötthet som varat i 6 månader eller mer, där rutinlabbprover är i stort normala och andra kända medicinska tillstånd uteslutits. Dessutom skall man ha fyra eller fler av symtom som sjukdomskänsla efter ansträngning, försämrat minne eller koncentration, dålig sömn, muskelvärk, ledsmärta, ömma lymfkörtlar, halsont, tarmsymtom och huvudvärk. Orsakerna till ME är komplexa och dåligt förstådda. I botten kan det ligga ärftliga faktorer och predisponerande faktorer som tidigt sexuellt övergrepp och annat psykiskt trauma. Utlösande faktorer kan vara virusinfektioner, andra infektioner eller fysiskt trauma. Till detta kommer underhållande faktorer. Läckande

tarm är mycket vanligt vid ME/CSF [19, 20]. Det har visats att intransport (translokation) av endotoxin (LPS) från gramnegativa bakterier förekommer vid ME/CSF. Detta åtföljs av en systeminflammation och oxidativ och nitrosativ stress. I en studie med 41 patienter med ME/CSF mättes mängden av IgA- och IgM-antikroppar mot LPS före och efter 10-14 månaders intag av antiinflammatoriska och antioxidativa ämnen som L-glutamin, N-acetylcystein, zink och en tarmskonande kost. Hos 24 patienter sågs en säkerställd minskning av symtomen liksom minskning av IgA- och IgMantikropparna. Orsaken till ME/CSF är multifaktoriell. Behandling av ME/CSF kräver därför ett multifaktoriellt angrepp med bland annat antiinflammatorisk behandling, minskning av fria radikaler (minskad oxidativ och nitrosativ stress), förbättring av blodcirkulationen, ökad mitokondriefunktion, förbättring av näringsbrister (Q10, omega-3-fettsyror m.fl.), åtgärder mot de störda stressmekanismerna, psykoterapi (KBT och mindfulness), mycket långsamt ökande fysisk träning (Graded Exercise Therapy; GET). Läckande tarm är som nämnts mycket vanlig vid ME/CSF och underhåller sjukdomen. Åtgärdande av detta är därför enligt min åsikt mycket viktig och leder ofta till förbättring (se nedan!). Läckande tarm och glutenintolerans Glutenintolerans (celiaki) är ett mycket vanligt tillstånd som förekommer i cirka 1-2 procent över hela världen [1, 21, 22, 23]. Ännu vanligare är dock veteöverkänslighet och glutenkänslighet som förekommer i 3-4 procent respektive -5 procent av befolkningen i Sverige. Glutenintolerans är ett au-

» 21

”Flera studier visar att ökad genomsläpplighet i tarmväggen förekommer vid typ 1-diabetes. Man tror att detta starkt medverkar vid uppkomst av denna sjukdom.” toimmunt tillstånd som orsakas av ännu inte helt klarlagda ärftliga och miljömässiga faktorer. Bland de ärftliga faktorerna märks de s.k. transplantationsantigenerna HLA DQ2 och HLA DQ8, men troligen även andra gener. Tillförsel av gluten under det första levnadsåret ökar risken att drabbas. För att insjukna krävs också utlösande faktorer, särskilt infektion med adenovirus typ 12 eller rotavirus. För att glutenintolerans skall uppkomma måste ett 33 aminosyror långt nedbrytningsfragment av gluten, som bildas hos alla människor, ta sig in genom tarmslemhinnan in i tarmväggen. Det ovan nämnda ämnet zonulin har

Figur 3. Uppkomst av glutenintolerans

här stor betydelse. Aminosyrafragmentet ökar genuttrycket av zonulin och gynnar på så sätt genomsläppligheten i tarmslemhinnan. Men för att fragmentet skall ta sig in krävs också en skadad tarmslemhinna orsakad av ovan nämnda tarminfektioner. Förloppet fram till och med slemhinneskadan sammanfattas i figur 3. Åtminstone två villkor måste vara uppfyllda för att glutenintolerans skall utvecklas: En ärftlig disposition och intag av gluten. Den helt avgörande behandlingen av glutenintolerans är helt undvikande av sädesslag innehållande gluten. Detta är i praktiken inte alltid så lätt. Tillförsel av probiotika

och prebiotika som frukto-oligosackarid (FOS) och galakto-oligosackarid (GOS), tarmskyddande kost och ämnen som L-glutamin, magnesium, zink, N-acetyl-cystein, vassleprotein, TGF-b kan också ha positiv effekt genom att täta den läckande tarmen. Personer med glutenintolerans har ofta visats ha minskade mängder av Bifidobakterier. Bifidobacterium infantis bildar ämnen som normaliserar läckage i tarmväggen [24]. Nyligen har forskare visat att Bifidobacterium lactis minskar de negativa effekterna av glutenfragment i tarmcellskulturer genom att hämma ökningen av genomsläppligheten. Viktigt vid glutenintolerans är också att åtgärda de näringsbrister som sjukdomen orsakat genom slemhinneskadan. På försöksstadiet finns ett ämne, Larazotid-acetat, som prövats mot läckande tarm. Det är en syntetisk peptid som åtminstone in vitro motverkar öppningar av TJ uppkomna av olika stimuli som cytokiner, bakteriella antigener och glutenfragment. Tidiga studier har visat att ämnet har positiva egenskaper på läckande tarm. Typ 1-diabetes och läckande tarm Typ 1-diabetes är en multifaktoriell, autoimmun sjukdom som beror på samverkan mellan ärftliga, miljöbetingade och immunologiska faktorer. Detta orsakar en destruktion av de insulinbildande beta-cellerna i bukspottkörteln. Det vanligaste antigenet som angrips i dessa celler är glutaminsyradekarboxylas (GAD). En virusinfektion är ofta den utslösande faktorn hos disponerade personer. Flera studier visar att ökad genomsläpplighet i tarmväggen förekommer vid typ 1-diabetes [11, 25, 26, 27]. Man tror att detta starkt medverkar vid uppkomst av denna sjukdom. Försök med djur-

Medicinsk access nummer 1 2013

”Intressant är att berberin också minskar läckaget i täta kopplingar (TJs) som utsatts för inflammatoriska cytokiner.” modeller för typ 1-diabetes har visat att zonulinberoende förändringar av täta kopplingar (TJ) kan föregå uppträdandet av diabetes med åtminstone en månad. Vid tiden för den ökade genomsläppligheten saknades tecken på histologiska förändringar i bukspottkörteln. Försök på människa har visat att cirka 50 procent av patienter med typ 1-diabetes hade förhöjda halter av zonulin i blodet, något som var kopplat till ökad genomsläpplighet i tarmen. Man har också visat att en uppreglering av zonulin föregår start av typ 1-diabetes. Sapone och medarbetare har hos 339 personer med typ 1-diabetes påvisat att zonulin i blodet var ökat inte bara hos de drabbade utan också hos deras släktingar [11]. Det finns en koppling mellan antikroppar mot Glo-3a, ett veterelaterat protein, uppreglering av zonulin och autoimmunitet i pankreas-öarna hos barn med ökad risk för typ 1-diabetes. Det finns också stöd för att läckande tarmbarriär medverkar vid uppkomst av typ 2-diabetes [26]. Hård fysisk träning kan ge läckande tarm Det är välkänt att hård fysisk träning bland löpare och triatleter relativt ofta kan leda till magtarmsymtom som kramper, illamående, kräkning och diarré. Sådan träning ger förändrat blodflöde med shuntning av blodet från tarmen till de arbetande musklerna. Detta har visats kunna leda till läckande tarm följt av inflammatoriskt svar. Ökad temperatur kan också medverka. Följden kan bli ökat upptag av endotoxin (LPS) till tarmväggen och blodet [28]. Det har visats att kommensala och probiotiska bakterier kan hindra och återställa sådant läckage. Flera probiotiska stammar som Lactobacillus plantarum, Bacteroides thetaiotomicron, E. coli Nissle 1917,

www.medicinskaccess.se

Bifidobacterium longum SP 07/3 och Lactobacillus rhamnosus GG kan ha positiva effekter på tarmläckaget [29]. I en randomiserad, dubbelblind, placebo-kontrollerad studie deltog 23 tränade män. De utförde en intensiv cykling på ergometer under 90 minuter. Av dessa fick 11 en blandning av probiotiska bakterier och 12 placebo. Före träningen och efter 14 veckor mättes zonulin i faeces. Före träningen och direkt efter denna mättes TNF-a (Tumörnekrotisk faktor-a). Tillförsel av probiotika minskade zonulin i faeces till normalvärden. Man fick också en sänkning av TNF-a.

enkelcellslager av Caco-2-celler [33]. När dessa celler utsattes för cytokinerna Tumörnekrotisk faktor-b (TNFb) och Interferon-g, uppkom skada på cellagret med läckage i TJs. Tillsats av berberin förhindrade detta genom att motverka att TJ-proteinet claudin inte lossnade från de strukturella proteinerna (se ovan!). Forskarna föreslår att berberin kan vara ett intressant naturligt medel för att motverka läckande tarm.

Behandling av läckande tarm Det finns en rad åtgärder och ämnen som har positiv effekt vid läckande tarm. Hit hör tarmskyddande dieter, probiotika/prebiotika, L-glutamin, zink, magnesium, N-acetyl-cystein, quercetin, vassleprotein, vassleproteinkoncentrat (WPC1) och Transforming Growth Factorb (TGFb. Mycket intressant är också effekten av berberin (se nedan!). Positiv effekt av berberin! Berberin är en av huvudbeståndsdelarna av Coptidis rhizoma. Det är ett ämne som traditionellt använts i ayervedisk och kinesisk medicin i hundratals år, bland annat mot magtarminfektioner, buksmärta och diarré [30]. Ämnet har här antibakteriell effekt. Berberin har i mycket aktuella översiktsartiklar även visats ha effekt mot metabola och kardiovaskulära riskfaktorer, bland annat öka insulinkänsligheten, sänka kolesterolet och hämma växt av många cancerceller [31, 32]. Intressant är att berberin också minskar läckaget i täta kopplingar (TJs) som utsatts för inflammatoriska cytokiner. Man använde sig av en experimentell modell med humana

Olle Haglund Medicine doktor olle@medhag.com Referenslistan finns på nästa sida

» 23

Referenser: • 1: Haglund O. Probiotika – den okända faktorn för fysisk och psykisk hälsa. Paulúns Förlag ICVE 2012. • 2: Turner JR. Intestinal mucosal barrier function in health and disease. Nature Rev. 2009;9:799-809. • 3: Fasano 2006 • 4: Lamprecht M et al. Exercise, intestinal barrier dysfunction and probiotic supplementation. Med Sport Sci. 2013;19:47-56. • 5: Kotler BM et al. Claudins, dietary milk proteins, and intestinal barrier regulation. Nutr Rev 2013;71:60-65. • 6: Bengmark S. Microbiota, immune development and function. Pharmacolog Res E-published 2012. • 7: Ilan Y. Leaky gut and the liver: A role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis. World J Gastroenterol 2012;18:2609-2618. • 8: de Magistris et al. Alterations of the intestinal barrier in patients with autism spectrum disorders an in their first-degree relatives. JPGN 2010;51:418-424. • 9: Piya MK et al. Metabolic endotoxinaemia: is there more than just a gut feeling? Curr Opin Lipid 2013;24:78-85. • 10: Pendyala S et al. A high-fat diet is associalted with endotoxinemia that originates from the gut. Gastroenterol 2012;142:1100e2-1101e2. • 11: S apone A et al. Zonulin upregulation is associated with increased gut permeability in subjects with type 1 diabetes and their relatives. Diabetes 2006;55:1443-1449. • 12: de Kort S et al. Leaky gut and diabetes mellitus: what is the link? Obesity Rev. 2011;12:449-458. • 13: Ulliwishewa D et al. Regulation of tight junction permeability by intestinal bacteria and dietary compounds. J Nutr 2011;141:769-776. • 14: Mishra A et al. Techniques of functional and motility test: How to perform and interpret intestinal permeability. J Gastroenterol Motil 2012;18:443-447. • 15: Nater UM et al. Chronic fatigue syndrome. In: Handbood of clinical neurology Eds. Schlaepe et al. 2012;106:573-587. • 16: Johnson SK. Chronic fatigue syndrome. Women and Health 2013,chapter 89:1321-1330. • 17: Moss-Morris R et al. In: Handbood of clinical neurology Eds. Schlaepe et al. 2013;110:303-314. • 18: Haglund O. Kroniskt trötthetssyndrom (CSF/ME) – ett svårbehandlat tillstånd. Medicinsk Access 2012;nr. 1:12-16. • 19: M aes M et al. Normalization of leaky gut in chronic fatigue syndrome (CFS) is accompanied by a clinical improvement: effect of age, duration of illness and the translocation of LPS from gramnegative bacteria. Neuroendocrinol Lett 2008;29:902-910. • 20: M aes M et al. Increased IgA and IgM response against gut commensals in chronic depression: Further evidence for increased bacterial translocation or leaky gut. J Affective Disord 2012;141:55-62. • 21: Troncone R et al. Coeliac disease and gluten sensitivity. J Intern Med. 2011;269:582-590. • 22: Pietzak M. Celiac disease, wheat allergy, and gluten sensitivity: When gluten free is not a fad. J Parenter Enteral Nutr. 2012;36 (suppl 1):68S-75S. • 23: Aziz I et al. Emerging concepts: from coeliac disease ton non-coeliac gluten sensitivity. Proc Nutr Soc. 2012;71:576-580. • 24: S mecuol E et al. Exploratory, randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effects of Bifidobacterium infantis Natren Life Start Strain super strain in active celiac disease. J Clin Gastroenterol 2013;47:139-147. • 25: Simpson M et al. Glo-3A antibody levels in children at increased risk for type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diab 2009;10:563-572. • 26: de Kort S et al. Leaky gut and diabetes mellitus: what is the link? Obesity Rev. 2011;12:449-458. • 27: Fasano A. Intestinal permeability and its regulation by zonulin: Diagnostic and therapeutic implications. Clin Gastroenter Hepatol 2012;10:1096-1100. • 28: L amprecht M et al. Probiotic supplementation affects markers of intestinal barrier, oxidation, and inflammation in trained men; a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. J Internat Soc Sports Nutr 2012;9:1-13. • 29: Tillhon M et al. Berberine: New perspectives for old remedies. Biochem Pharmacol 2012;84:1260-1267. • 30: Derosa G et al. Berberine on metabolic and cardiovascular risk factors: an analysis from preclinical evidences to clinical trials. Expert Opin Biol Ther 2012;12:113-1124. • 31: Singh IP et al. Berberine and its derivatives: a patent review (2009-2012). Expert Opin Ther Patents 2013; 23:215-231. • 32: Li N et al. Berberine attenuates pro-inflammatory cytokine-induced tight junction disruption in an in vitro model of intestinal epithelial cells. Eur J Pharmaceut Sci 2010; 40:1-8. • 33: Haglund O. Den viktiga mag-tarm-axeln – mångsidigt samspel mellan tarm och hjärna. Medicinsk Access 2012;nr. 4/5:9-13.

Medicinsk access nummer 1 2013

3 enkla sätt att öka energioch näringsintaget

x 40 ml

= 480 kcal 6

Calogen Extra innehåller mycket energi och är även kompletterad med vitaminer och mineraler. Calogen Extra kan med fördel ges till patienter med sjukdomar som kräver högt energioch proteinintag, t ex: Cancer, KOL eller anorexi.

Nutricia Box 3142, 169 03 SOLNA Tel: 08-24 15 30 • Fax: 08-24 18 80 E-post: info@nutricia.com • www.nutricia.se

g p ro t ei n

Äldre undernärda patienter med dålig aptit har ofta svårt att äta stora volymer och även då passar Calogen Extra bra. Calogen Extra tolereras väl och har en bra compliance. Den lilla volymen gör att aptiten påverkas minimalt.

Dormiplant

500 mg valeriana

w. fa

ss.

SoV gott

– vakna utvilad Dormiplant 500 mg är ett växtbaserat läkemedel som innehåller torkat extrakt från valerianarot. Dormiplant 500 mg används för lindrande av milda nervösa spänningstillstånd och sömnstörningar. SE_Dormiplant_Ad_MedicinskAccess_1012_210x297

Läs bipacksedeln noga innan användning. Finns på apoteket och i välsorterade hälsobutiker

Vi finns på Medicinska Riksstämman, monter nr. A01:33. Kom och besök oss. Välkomna!

08-36 30 36 • www.pharmanord.se

Medicinnotiser Barn med epilepsi får inte alltid omedelbar behandling Barn i Sverige som lider av långvariga, akuta epilepsianfall får eventuellt inte alltid läkemedel som kan häva epilepsianfallet i rätt tid i skolor och andra samhällsmiljöer så som avsetts av deras specialistläkare, enligt de första fynden i PERFECT-initiativet. Resultaten publicerades i januarinumret av European Journal of Paediatric Neurology och får stöd av en styrkommitté som består av ledande kliniska epilepsispecialister från sex länder i Europa. Fynden i PERFECT-initiativet betonar konflikter i heltäckande europeiska riktlinjer och rättsliga ramverk som garanterar att barn med långvariga, akuta epilepsianfall ska få snabb behandling oavsett om de befinner sig på sjukhus eller ute i samhället. Exempelvis har barn med epilepsi i Sverige tillgång till sjuksköterskor med specialutbildning inom epilepsi, men enligt skolrutinerna i vissa kommuner ska alla akutfall skötas av akutpersonal och en ambulans ska tillkallas, vilket leder till en fördröjd administrering av akutläkemedel. Dessutom är de medicinska specialiteterna som är involverade i arbetet med att utforma riktlinjerna avsevärt olika i olika länder. Detta kan vara en återspegling av de olika behandlingsmönstren och bristen på tydligt ansvar för långvariga, akuta epilepsianfall som en komponent i epilepsivården. Långvariga, akuta epilepsianfall kan utgöra en betydande hälsorisk för barn med epilepsi, en neurologisk sjukdom som berör nästan en miljon barn och ungdomar i Europa, varav

cirka 10 000 barn i Sverige. Evidens visar att behandling bör ges omedelbart om ett anfall pågår i mer än fem minuter efter debuten. När det gäller skolor beror administreringen av akutläkemedel till ett barn främst på om det finns personal tillgänglig som är villiga att ta ansvar för att administrera behandlingen. De flesta lärare väljer att inte ge akutläkemedel mot epilepsianfall såvida ingen specifik utbildning eller förberedelse har tillhandahållits, oftast via skolsköterskan, och tillkallar istället en ambulans, vilket kan försena anfallsbehandlingen. – PERFECT-initiativet har visat att det finns konflikter mellan riktlinjer och praxis när det gäller behandlingen av långvariga, akuta epilepsianfall för barn i Sverige, sade Staffan Lundberg, Barnneurologiska sektionen, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala. – Medan riktlinjer är effektiva för akutbehandling på sjukhus av långvariga, akuta epilepsianfall är bilden oftast annorlunda ute i samhället där respons med ett snabbt och säkert ingripande är allra viktigast. Utan tydlig vägledning, medvetenhet och utbildning när det gäller användningen av akutläkemedel för att häva anfall hos barn som lever med epilepsi, kommer vi att även i fortsättningen se brister i den vård som vi läkare har ordinerat. Viktiga rekommendationer från styrkommittén Baserat på fynden i den första fasen av PERFECT-initiativet (utformat för att

undersöka befintliga behandlingsriktlinjer och rättsliga ramverk och policyer för att behandla långvariga, akuta epilepsianfall i samhället, i Frankrike, Tyskland, Italien, Spanien, Sverige och Storbritannien) innefattas följande viktiga rekommendationer från styrkommittén i PERFECT-initiativet: • Fastställa tydliga kopplingar mellan den behandlande läkaren, familjen och barnets vardagliga samhällsmiljö (till exempel skolor), vilket möjliggör ett bättre tillhandahållande av information om epilepsi och utbildning om anfallsintervention till alla som ansvarar för barnet. • Nya och reviderade övergripande riktlinjer för att se till att barn med långvariga, akuta epilepsianfall behandlas i enlighet med den behandlingsplan som gjorts upp av deras läkare, oavsett var anfallet inträffar. • Individanpassade behandlingsplaner för alla barn upprättas mellan behandlande läkare och berörd(a) familj/ vårdare, som en hjälp för att säkerställa att barnet får bästa möjliga vårdstandard även utanför sjukhusmiljön. De nästa två faserna i PERFECTinitiativet innefattar en enkät bland läkare och sjuksköterskor som behandlar barn med långvariga, akuta epilepsianfall, följt av en enkät bland barn och deras föräldrar om deras behandling, vård, vägledning och livskvalitet. Resultaten av dessa faser väntas bli publicerade under år 2013.

Epilepsianfall beror på plötslig och onormal elektrisk aktivitet i hjärnan. Det finns många olika orsaker till epilepsianfall som påverkar pediatriska patienter; många beror på epilepsi, men andra utlösande faktorer kan vara vissa läkemedel, huvudskador, vissa sjukdomar och hög feber (”feberkramper”). Feberkramper är den vanligaste typen av epilepsianfall hos barn; cirka ett av 25 barn får minst ett feberkrampanfall, och mer än en tredjedel av dessa barn får ytterligare feberkramper innan de växer ifrån tendensen att få dem 6. Epilepsi är en av de vanligaste neurologiska sjukdomarna i barndomen i industriländer och drabbar nästan en procent av befolkningen 7. Det finns cirka sex miljoner människor med epilepsi i Europa 2; nästan en miljon europeiska barn och tonåringar har aktiv epilepsi 8. Epilepsi orsakar vanligtvis fysiska manifestationer inklusive neurologisk och muskulär destruktion och försämring av njurfunktionen, liksom ett flertal negativa kognitiva, beteendemässiga och neurologiska effekter. Anfall kan pågå i några sekunder upp till flera mi nuter eller längre i vissa fall. Om anfallen inte behandlas kan de leda till status epilepticus (SE) och patienter kan behöva läggas in på sjukhus för intensivvård.

www.medicinskaccess.se

Medicinnotiser Varannan svensk vet inte att barndiabetes är obotligt Svenskar har stor okunskap om typ 1-diabetes, även kallad barndiabetes, visar en undersökning genomförd av GFK på uppdrag av Barndiabetesfonden. Varje dag insjuknar i snitt två barn i Sverige i typ 1-diabetes – en livslång och obotlig sjukdom. Barn drabbas nästan uteslutande av typ 1-diabetes, vilket innebär att de celler som producerar insulin dör. Undersökningen som Barndiabetesfonden låtit göra visar att knappt hälften (47 procent) av de tillfrågade känner till att ett barn med typ 1-diabetes inte kan botas från sin sjukdom. En stor del av respondenterna (18 procent) vet inte om typ 1-diabetes går att bota eller inte. Resterade (35 procent) tror att barn kan botas genom att ändra sin kost, medicineras eller att sjukdomen växer bort med åldern. – Det finns många missuppfattningar om vad barndiabetes innebär. Många blandar ihop typ 1-diabetes

med typ 2-diabetes som egentligen är två helt olika sjukdomar, men med liknande sjukdomsbild. Okunskapen bidrar till att barn som lever med diabetes ständigt möter många fördomar från omgivningen, som att den orsakats av att man ätit för mycket godis och det måste vi ändra på, säger Eva Örtqvist, överläkare med.dr Barndiabetesenheten på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm. Enligt undersökningen tror 14 procent att typ 1-diabetes orsakas av dåliga matvanor. Det finns dock inget sådant samband. Forskarna vet inte säkert varför vissa barn drabbas, man vet bara att Sverige näst efter Finland har världens högsta frekvens av diabetes hos barn. I undersökningen framkommer också att cirka 80 procent inte vet att ett barn med diabetes behöver ta minst fem insulinsprutor varje dag. 11 procent tror dessutom att

Lisa Hillerström

sprutor inte behövs alls. – Att drabbas av typ 1-diabetes innebär stor omställning för hela familjen. Vardagen består av blodsockermätningar flera gånger per dag, fem till nio insulininjektioner dagligen samt kontinuerliga kontroller på sjukhus. Dessutom finns risken att senare i livet drabbas av allvarligare komplikationer, säger Lisa Hillerström, ordförande i Barndiabetesfondens Riksförening. HH

Förlängd tumörfri överlevnad för patienter med gastrointestinal stromacellstumör Stockholm den 7 februari 2013 – Fas III-studien Grid har publicerats i den vetenskapliga tidskriften The Lancet. Studien visar positiva resultat vid behandling med regorafenib hos patienter som lider av den svåra magcancersjukdomen gastrointestinal stromacellstumör, när tidigare standardbehandling fallerat. Gastrointestinal stromacellstumör är en relativt ovanlig sjukdom som drabbar omkring 135 svenskar årligen. Tumörsjukdomen kan uppstå i hela magtarmkanalen, från matstrupen till ändtarmen. Fas III-studien Grid visar positiva resultat vid behandling med regorafenib hos patienter som lider av den svåra magcancersjukdomen gastrointestinal stromacellstumör, när tidigare standardbehandling fallerat. – Det är sedan tidigare väl känt att patienter med avancerad gastrintestinal stromacellstumör som inte längre svarar på de för sjukdomen godkända

medlen imatinib eller sunitinib bör erbjudas något annat preparat ur gruppen tyrosinkinashämmare, och lovande effekter har setts för flera olika preparat. GRID-studien med regorafenib är den största hittills presenterade studien som demonstrerar en påtaglig effekt av ett sådant preparat i tredje linjen, och regorafenib utgör därför en lovande behandlingsmöjlighet för denna patientgrupp, säger överläkare Mikael Eriksson vid Skånes universitetssjukhus i Lund och fortsätter: – Förbättringen i relation till placebo är inte överraskande eftersom placebo alltid leder till en snabb progress i denna situation, men den genomsnittliga progressionsfria överlevnaden på nästan fem månader inger hopp för dessa patienter som befinner sig i en svår situation. Resultaten har publicerats i The Lancets onlineupplaga och väntas inom

Mikael Eriksson

kort också publiceras i den tryckta upplagan. Det nya läkemedlet beräknas bli godkänt för kolorektalcancer i Europa under senvåren och för gastrointestinal stromacellstumör senare under 2013. HH

Medicinsk access nummer 1 2013

Kraftig ökning av bröstcancer i Sverige År 2007 diagnostiserades 7 049 kvinnor med bröstcancer. 2011 hade antalet ökat till 8 382 kvinnor. Det är en dramatisk ökning med nästan 20 procent på fem år. Det ställer allt högre krav på bröstcancervården. – Ökningen kan kopplas till förändringar i livsstilen. Det är viktigt att både vården och forskningen informerar om och studerar de vanor som kan leda till ökad risk för bröstcancer, säger Henrik Lindman, överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, i ett pressmeddelande från Novartis. Statistik från Socialstyrelsen visar att antalet bröstcancerdiagnoser ökat med närmare 20 procent mellan 2007 och 2011. År 2011 fick 463 fler kvinnor diagnosen bröstcancer än året före, vilket är en ökning med nästan sex procent på bara ett år. Enligt Socialstyrelsen finns det flera förklaringar till ökningen, bland annat att befolkningen blir allt äldre, att fler kvinnor deltar i mammografiundersökningar och att metoderna för att ställa diagnos har blivit bättre. Men Henrik Lindman, överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och ledande bröstcancerexpert, tycker inte att den förklaringen räcker: – Det är inte hela sanningen. Bröstcancer ökar framför allt på grund av livsstilsfaktorer som påverkar östrogennivåerna. Bland dessa kan ökad alkoholkonsumtion nämnas liksom förändrade matvanor. Fet mat misstänks öka risken för bröstcancer, vilket i så fall skulle innebära att populära dieter som GI och LCHF inte är att rekommendera om man vill skydda sig mot bröstcancer. En annan viktig orsak till ökningen av antalet bröstcancerfall är att kvinnor idag föder färre barn och att kvinnans ålder vid första barnet har ökat. – Det är oerhört viktigt att vi får visshet i vilken roll olika levnadsvanor spelar så att vi kan ge kvinnor korrekt och relevant information. Där hoppas vi mycket på Karma, den största svenska bröstcancerstudien någonsin som pågår just nu, säger Elizabeth Bergsten Nordström, ordförande i Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation, BRO. – Men oavsett orsak så är en 20-procentig ökning av antalet bröstcancerfall på bara några år mycket oroande, vilket gör det ännu viktigare att det finns beredskap i vården för att ge alla dessa kvinnor bästa tänkbara medicinska behandling, fortsätter Elizabeth Bergsten Nordström. Henrik Lindman instämmer i att det nu är viktigt att såväl bröstcancervården som forskningen om bröstcancer dimensioneras för att kunna möta de behov som ett kraftigt ökande antal drabbade kvinnor för med sig. HH

En analys - två resultat! QuikRead go CRP+Hb ®

Nyhet!

CRP+Hb

www.oriondiagnostica.se

www.medicinskaccess.se

Medicinnotiser Förlängd överlevnad för patienter med metastaserad kolorektalcancer Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancersjukdomen efter prostataoch bröstcancer med cirka 6 500 fall per år. Omkring hälften av patienterna utvecklar metastaser, vanligen till lever och lungor. Studien CORRECT visade signifikant bättre överlevnad (Overall Survival, OS) vid behandling med regorafenib jämfört med placebo. – Det är glädjande att ett nytt läkemedel som förlänger överlevnaden för patienter med spridd tarmcancer har forskats fram. Till skillnad från majoriteten av de läkemedel som används vid tarmcancer idag är regorafenib en tablettbehandling och behöver dessutom

inte kombineras med cellgifter. Regorafenib förväntas bli godkänt av Europeiska läkemedelsmyndigheten under senvåren 2013 och kommer kort därefter finnas tillgängligt på den svenska marknaden, säger Janna Sand-Dejmek, medicinsk rådgivare på Bayer. Det nya läkemedlet beräknas bli godkänt i Europa under senvåren 2013. Regorafenib är en multikinashämmare i tablettform som inriktar sig på tre viktiga mekanismer för tumörtillväxt och progression; angiogenes, proliferation och tumörens mikromiljö. I prekliniska studier hämmar regorafenib flera angiogena VEGF

receptortyrosinkinaser med betydelse för tillväxt av nya blodkärl och lymfkärl. Regorafenib hämmar också olika onkogena och mikromiljökinaser i tumören, inklusive KIT, RET, PDGFR och FGFR, som tillsammans påverkar tumörtillväxt, bildandet av stromal tumörmikromiljö och sjukdomsutveckling. Kliniska prövningar för regorafenib pågår inom olika tumörtyper. Regorafenib godkändes av Food and Drug Administration, FDA, i september 2012. Bayer har ansökt om marknadstillstånd hos European Medicines Agency, EMA. HH

V a XSvensk

bjuder in till

Kardiovaskulära Vårmötet 17-19 april 2013, Göteborg

Bild: Torbjörn Lagerwall, Centralateljén

Anmälan till Vårmötet har nu öppnat och det vetenskapliga programmet finner du på; www.sweheart.se.

www.sweheart.se.

Lägre kongressavgift har vi fram till den 17 mars.

Medicinsk access nummer 1 2013

storaanslaget2013_87x262_Layout 1 2013-01-16 14:11 Sida 1

Nu kan du söka Hjärt-Lungfondens Stora Forskningsanslag på 15 miljoner kronor. Bukspottkörtelcancer är beroende av ROR-1

Håkan Mellstedt

Kancera rapporterar resultat från ett samarbete med Professor Håkan Mellstedts forskargrupp vid Karolinska institutet som visar att en aggressiv typ av cancerceller från bukspottkörtelcancer (pancreascancer) i människa är beroende av ROR-1 för att existera. Resultaten ger ökat stöd för Kanceras ROR-projekt som syftar till att utveckla ett effektivt läkemedel mot denna svåra cancersjukdom. Tidigare har rapporterats resultat som visar att mängden ROR i cancerceller från bukspottkörtel är hög och att Kanceras substanser i laboratorieförsök effektivt dödar dessa cancerceller. Det saknas dock publicerade bevis för att just RORproteinet används av cancerceller från bukspottkörtel för att överleva. Cancer i bukspottkörteln drabbar årligen över 100 000 personer i Europa och USA. Överlevnaden hos dessa patienter är mindre än två procent fem år efter diagnos. En anledning till att denna cancersjukdom är så malign är att den innehåller ett stort antal förändringar, mutationer, i arvsmassan. Normalt dör en cell med så många mutationer medan cancercellerna överlever och sprider sig sannolikt på grund av en stark egen överlevnadssignal. Hypotesen är att ROR-1 genererar en sådan överlevnadssignal i bukspottkörtelcancer. Resultat som stödjer denna hypotes bygger dels på experiment där en aggressiv typ av cancerceller från bukspottkörtel (MIAPaca2) hindrats från att framställa ROR-1 och dels på experiment där ROR-1 blockerats med en ROR-specifik antikropp eller med Kanceras ROR-specifika småmolekyler. Båda dessa typer av experiment visar att cancercellerna från bukspottkörtel inte kan existera utan ett fungerande ROR-1 protein vilket stärker Kanceras forskning och utveckling av läkemedel mot svårartad cancer. Professor Håkan Mellstedt, Kanceras medgrundare och Professor vid Karolinska Institutet, och hans medarbetare har visat att Kanceras ROR hämmare har förmåga att döda celler från tumörer i bukspottkörtel och leukemiceller. Professor Mellstedt och hans medarbetare samt oberoende forskare har även visat att aktiverad ROR finns som måltavla i prostata-, bröst- och lungcancer. HH

Forskning räddar liv, minskar människors lidande och ger oss fler friska år. Den svenska hjärt- och lungforskningen håller en mycket hög internationell nivå och kan bedrivas tack vare generösa gåvor från privatpersoner och företag till Hjärt-Lungfonden.

Nu är Hjärt-Lungfondens Stora Forskningsanslag öppet för ansökan under tiden 4 februari till och med 12 mars 2013. Forskningsanslaget är det största i Sverige inom forskningsområdet för hjärt- och lungsjukdomar. Anslaget är treårigt och på hela 15 miljoner kronor till forskare eller forskargrupp som är verksam i Sverige. En internationell bedömningsgrupp granskar samtliga ansökningar och vid utvärderingen beaktas särskilt originalitet och sannolik klinisk betydelse. Mer information om detta anslag och ansökningsförfarandet finns på vår hemsida www.hjart-lungfonden.se Du kan också kontakta forskningsavdelningen på telefon 08-566 24 220.

pg 90 91 92-7 www.hjart-lungfonden.se V Å R T 9 0 - KO N TO KO N T R O L L E R AS AV SV E N S K I N SA M L I N G S KO N T R O L L

www.medicinskaccess.se

Forskning och utveckling 140 miljoner till forskning om fetmarelaterade sjukdomar Andelen människor som har fetma ökar kraftigt i världen. Idag beräknas en halv miljon svenskar vara feta – en fördubbling jämfört med 1990 bland såväl män, kvinnor som barn. Omkring 70 procent av alla personer med fetma drabbas av följdsjukdomar kopplade till övervikten, inte minst diabetes typ2 som i sin tur är en stark riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. De europeiska läkemedelsföretagens sammanslutning EFPIA, som samlar 1 900 läkemedelsproducenter och forskningsinstitut, satsar nu tillsammans med EU forskningsmedel och resurser motsvarande cirka 140 miljoner kronor på att utveckla metoder som tidigt kan identifiera de individer med fetma som har störst risk att utveckla följdsjukdomar. Projektet leds av professor Ulf Smith vid Göteborgs universitet och engagerar forskare vid Lundberglabo-

ratoriet för diabetesforskning och vid Wallenberglaboratoriet. – Att allt fler människor i världen blir sjuka som en följd av fetma innebär inte enbart att fler människor riskerar en för tidig död. Fetma är även ett ekonomiskt samhällsproblem. Bara i Sverige beräknas vårdinsatserna kring fetma uppgå till cirka 3 miljarder kronor per år, säger Ulf Smith. Forskningen kring sjukdomar kopplade till ämnesomsättning och fetma har sedan länge en mycket stark ställning i Göteborg med många framgångsrika forskargrupper. – Nu får vi tillfälle att arbeta tillsammans med tolv andra ledande forskargrupper i Europa, vilket förhoppningsvis kan leda till förbättrad behandling, säger professor Jan Borén vid Sahlgrenska akademin som är en av de medverkande forskarna. Bland de konkreta forskningsinrikt-

Idag beräknas en halv miljon svenskar vara feta.

ningarna märks bland annat grundläggande studier över hur överskottsfettet ansamlas och fördelas i kroppen, liksom dess konsekvenser för ämnesomsättningen och risk för sjukdomsutveckling. HH Källa: Sahlgrenska akademin

Portvin, choklad och lite olivolja Är du glad, modig, agerar moraliskt och utan ånger? Då har du chans att bli riktigt gammal. Dricker du dessutom portvin, äter choklad och får i dig lite olivolja varje dag? Då kan du, med mycket tur och vilja, kanske bli hela 122 år gammal. Det var i alla fall så hon levde fransyskan Jeanne Louise Calment som hade fyllt 122 år när hon dog i Paris 1997. I ”Receptfritt i praktiken” punktbelyser vi några stora problemområden som många bottnar i vår kost och livsstil. Det handlar bland annat om magen och olika kostrekommendationer – vilken är den ”rätta”? Finns det över huvud taget något rätt? Vi försöker också ge instrumentell information om egenvård vid exempelvis prostataproblem, klimakteriebesvär samt vid lättare depressioner och nedstämdhet.

Birger Jarlsgatan 55, 111 45 Stockholm Telefon: 08-545 411 60 www.svenskegenvard.se

Beställ boken via vår hemsida www.svenskegenvard.se alternativt mejla till Ann Wahlgren, ann@svenskegenvard.se. Boken kostar 75 kronor styck, inkl moms plus porto. (Riktpris i butik 175 kr)

Medicinsk access nummer 1 2013

Forskning Medicinnotiser och utveckling Nyupptäckt protein kan bli mål för behandling av fetma och diabetes Forskare vid Sahlgrenska akademin har identifierat ett protein som har samband med fetma och diabetes. Proteinet kan, enligt studien som publiceras i tidskriften PNAS, bli mål för framtida behandlingar. Det är sedan tidigare känt att bukfetma har ett samband med onaturligt förstorade fettceller och en inflammerad fettväv i buken. Dessa problem är dessutom en drivande orsak till insulinresistens, vilket i sin tur orsakat en global, fetmarelaterad diabetesepidemi. Forskare vid Sahlgrenska akademin har i en ny studie lyckats identifiera mekanismen för hur fettceller bildas

från kroppens stamceller. I fokus står ett protein kallat WISP2, som enligt den aktuella studien spelar en aktiv roll för ämnesomsättningen och för utvecklandet av fetma. Resultaten visar att hos människor med insulinresistens är mekanismen som rekryterar nya och friska fettceller störd, vilket leder till att de befintliga fettcellerna blir skadligt stora och att fettväven blir inflammerad. – Att förstå hur denna mekanism fungerar är viktigt av flera skäl. Dels kan det öppna nya möjligheter att behandla de komplikationer i ämnesomsättningen som orsakas av fetma, dels

Ulf Smith

kan det förbättra diagnostiken kring vilka som löper risk att drabbas av typ 2-diabetes, säger Professor Ulf Smith, vid Sahlgrenska akademin, som lett studien. HH Källa: Sahlgrenska akademin

Nya rön om kroppens reglering av kolesterolnivåer ger framtidshopp Forskare vid Sahlgrenska akademin visar att kroppens nedbrytning av kolesterol styrs av bakterier i tunntarmen. Rönen ses som viktiga för att kunna utveckla nya läkemedel mot hjärt- och kärlsjukdomar. Det är sedan länge känt att kolesterol är den främsta riskfaktorn för hjärtoch kärlsjukdomar. Kolesterolet, som i huvudsak produceras i kroppen men också tillförs oss via kosten, avlägsnas från kroppen genom en process i levern där kolesterolet omvandlas till gall syror som därefter utsöndras i tarmen. Samstämmiga forskningsrön visar att tarmens bakterier påverkar vår kropp och vår hälsa på betydligt fler sätt än vad som tidigare varit känt. Fredrik Bäck-

heds forskargrupp är ledande i forskningen kring hur tarmbakterier kopplas till välfärdssjukdomar som fetma, diabetes och hjärtkärlsjukdom. I en studie som publiceras i den ansedda tidskriften Cell Metabolism visar de nu att kolesterolomsättningen styrs av bakterier i tunntarmen, som skickar signaler till en särskild mottagare i tarmslemhinnan kallad FXR-receptor. – Läkemedel som minskar kolesterolnivåerna har de senaste åren kraftigt minskat dödsfallen orsakade av hjärt- och kärlsjukdomar. Vår studie är ett steg på vägen, eftersom vi för första gången visar hur tarmfloran reglerar bildandet av gallsyror från kolesterol, säger Sama Sayin, läkare

och doktorand vid Sahlgrenska akademin och studiens huvudförfattare. Förutom att påverka kolesterolomsättningen i kroppen är FXR-receptorn också inblandad i kroppens socker- och fettmetabolism. – Kan vetenskapen identifiera exakt vilka bakterier som påverkar FXRsignaleringen i tarmen skulle det kunna innebära nya vägar att behandla diabetes och hjärtkärlsjukdom, säger Fredrik Bäckhed, professor vid Sahlgrenska akademin som lett studien. Studien är ett samarbete med forskare från VTT i Finland, Karolinska Institutet och AstraZeneca i Mölndal. HH Källa: Sahlgrenska akademin

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare. Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård. Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd. Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet. Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

www.medicinskaccess.se

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se

Forskning och utveckling Ny metod ger kostnadseffektivare behandling av HIV-patienter Sedan 2005 har dödligheten i AIDS minskat med 30 procent i länderna söder om Sahara, mycket tack vare en ökad tillgänglighet på effektiva läkemedel. Det innebär inte att problemet är löst. Vid Sahlgrenska akademin arbetar forskare för att försöka öka överlevnaden och minska smittspridningen, och för att bättre kunna individualisera läkemedelsanvändningen: för låga doser av HIV-läkemedel kan resultera i att virus utvecklar resistans, medanför höga halter kan ge mycket svåra biverkningar. I Sverige och andra resurstarka länder sker läkemedelsövervakningen rutinmässigt. Nu har Göteborgsforskarna utvecklat en enklare och billigare metod som drastiskt ökar möjligheten att individualisera läkemedelsdosen även för AIDS-sjuka i världens utvecklingsländer. I fokus står ett kroppseget ämne kallat bilirubin, som i en studie på 222

AIDS-patienter visat sig kunna användas för att beräkna halterna i blodet av ett av de mest använda och rekommenderade HIV-läkemedlen, atazanavir. – Att mäta läkemedelskoncentrationer i blodet kräver avancerad och kostsam utrustning, kvalificerad laboratoriepersonal samt adekvata laboratorielokaler, något som ofta saknas i länder söder om Sahara. Med vår metod kan vårdpersonal snabbt avgöra ifall patienter har för låga halter atazanavir i kroppen, övervakningen blir mer lättillgänglig och kan ske både enklare och billigare, något som även kommer den svenska och västerländska AIDS-sjukvården till del, säger forskaren Dinko Rekić som redovisar metoden i sin kommande avhandling. Ett enskilt prov med bilirubin kostar bara en tiondel jämfört med dagens mätmetoder. Utrustningen som krävs finns redan på plats i utvecklingslän-

Dinko Rekić

derna, och nyare apparater för bilirubinmätning är dessutom batteridrivna vilket ökar tillgängligheten. Själva mätningen kan göras genom huden, vilket eliminerar behovet av blodprov och rena laboratoriemiljöer. – Vår förhoppning är att det nya verktyget ska komma patienter och vårdpersonal till nytta oavsett i vilken del av världen man bor, säger Dinko Rekić. HH Källa: Sahlgrenska akademin

”Pratande” slemproteiner skyddar tarmen mot skadliga bakterier Människokroppen står i ständig beredskap för att bekämpa skadliga bakterier som vi får i oss genom till exempel livsmedel. Men hur kroppen gör för att identifiera vilka tarmbakterier som är goda och vilka som är skadliga har hittills varit okänt. Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, kan nu visa att tarmcellen har särskilda slembildande proteiner, så kallade muciner, som kan kommunicera med kanaler som sköljer rent tarmen från skadliga bakterier. – Vi tror att dessa cellbundna muciner fångar upp tarmens bakterier, och sedan ”pratar” med kanaler som är viktiga för att hålla nere antalet skadliga bakterier i våra tarmar, säger Thaher Pelaseyed, doktorand vid Sahlgrenska akademin.

De nya rönen presenterar Thaher Pelaseyed i sin kommande avhandling. Den Mucinbiologiska forskargruppen kan efter studier med ett avancerat atomkraftsmikroskop också visa att det krävs hela 15 000 bakterier för att bryta sönder ett enstaka, cellbundet mucinprotein. – Det är häpnadsväckande att muciner dels har så stor motståndskraft mot bakterier, dels är tillräckligt känsliga för att gå sönder om de utsätts för krafter som kan skada cellen. Vi tror att denna balansgång är viktigt för att skydda tarmen mot mekanisk stress, säger Thaher Pelaseyed.

HH Källa: Sahlgrenska akademin

Thaher Pelaseyed

Medicinsk access nummer 1 2013

Forskning Medicinnotiser och utveckling Svaga muskler hos tonåringar riskmarkör för tidig död Det är tidigare känt att det finns kopplingar mellan muskelsvaghet tidigt i livet och ökad risk för dödliga sjukdomar. Nu visar en omfattande långtidsuppföljning, ledd av forskare från Karolinska Institutet, hur sambanden ser ut – vilka sjukdomar som går att koppla till muskelsvagheten. I undersökningen ingår över 1,1 miljon tonåringar, vilket gör den till den största i sitt slag. Tonåringarna var pojkar/unga män mellan 16 och 19 år, och uppgifter om deras muskelstyrka i armar, händer och ben har hämtats från svenska militärtjänstens mönstringsundersökningar. Tonåringarna har följts via Socialstyrelsens dödsorsaksregister under i genomsnitt cirka 24 års tid. Vid uppföljningstidens slut hade 26 145 av studiedeltagarna dött. Den totala dödligheten per 100 000 levnadsår varierade mellan 86,9 respektive 122,3 för de starkaste respektive de svagaste ungdomarna, vil-

ket uttryckt på ett annat sätt innebär att de starkare löpte en 20-35 procent lägre risk att dö under uppföljningstiden. De dödsorsaker som gick att koppla till muskelsvaghet var självmord och hjärtkärlsjukdom. Däremot fanns inget samband med dödlighet i cancer. – Det är välkänt att fysisk aktivitet har en gynnsam effekt för att förebygga både hjärt-kärlsjukdom och depression. Men vi har inga uppgifter om tonåringarnas fysiska aktivitet, utan endast om deras muskelstyrka. I vilken utsträckning de muskelstarka tonåringarna också var fysiskt aktiva, och om det här finns en förklaring till våra resultat, det kan vi alltså inte svara på, säger Finn Rasmussen, professor i socialmedicin vid institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet. Enligt studien är sambandet så starkt att svaga muskler hos tonåringar går att använda som en självständig

Finn Rasmussen

riskmarkör för död till följd av självmord eller hjärt-kärlsjukdom. – Som riskmarkör är muskelsvaghet lika tillförlitlig som BMI eller förhöjt blodtryck när det gäller värderingen av framtida hjärt-kärlsjukdom eller för tidig död, säger Finn Rasmussen. Studien är finansierad med pengar från Vetenskapsrådet samt från Spanska ministeriet för vetenskap och innovation. HH Källa: Karolinska Institutet

Hög risk för hjärtkärlsjukdomar bland svenskfödda och invandrade MS-patienter En aktuell studie från Karolinska Institutet visar att patienter med multipel skleros (MS) löper stor risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt oavsett migrationsbakgrund. Studien är enligt docent Tahereh Moradi den första i världen att undersöka riskerna för hjärt- och kärlsjukdomar hos manliga och kvinnliga MS-patienter även bland invandrare. MS är en kronisk inflammatorisk sjukdom som bryter ner det centrala nervsystemet och är den vanligaste neurologiska orsaken till handikapp hos unga människor. I studien som nu publiceras i vetenskapstidskriften Multiple Sclerosis Journal har forskarna följt över 8 000 MS-patienter mellan åren 1987 och 2009. – Det har visat sig att MS-patienter löper 85 procent högre risk att få hjärtinfarkt, 70 procent ökad risk för stroke och 100 procent ökad risk för hjärt-

www.medicinskaccess.se

svikt. Resultaten är konsekventa hos yngre och äldre och patienter födda i och utanför Sverige men starkare hos kvinnliga MS patienter, säger docent Tahereh Moradi på institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet som lett studien. Sverige är ett av de länder där flest individer drabbas av MS; igenomsnitt påverkas 2 av 1 0 000 individer per år i landet. Framför allt drabbas kvinnor. Och trots att förekomsten av MS ökar i många delar av världen är de bakomliggande orsakerna till sjukdomen fortfarande okända. – Den här sortens studier har viktiga folkhälso- och kliniska implikationer. De kan öka förståelsen för orsakerna som ligger bakom sjukdomen MS, och avgöra om de liknar orsakerna bakom hjärtkärlsjukdomar. Resultaten pekar på vikten av förebyggande

Tahereh Moradi Foto: IMM

åtgärder för MS-patienter när det gäller hjärtkärlsjukdomar, och dessutom bör MS-patienter, särskilt kvinnor, övervakas kontinuerligt och noggrant, säger Tahereh Moradi. Studien är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Stockholms Läns Sjukvårdsområde, SLSO. HH Källa: Karolinska Institutet

Stöd Lions Cancerforskningsfond

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Telefon 0652-10892 www.lcﬀ.se 36

Enzym förklarar kärlkramp hos diabetiker Forskare vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset visar i en ny studie att ett enzym kallat arginas kan spela en nyckelroll för uppkomsten av hjärtkärlsjukdom hos personer som redan har diabetes typ 2. Arginas motverkar enligt forskarna bildningen av John Pernow skyddande kväveoxid i blodkärlen – och behandling som hämmar detta enzym visade sig minska risken för kärlkramp hos diabetespatienterna. – Det här innebär att vi har en helt ny förklaringsmodell när det gäller uppkomsten av kärlkomplikationer hos dessa patienter. Vi kunde påvisa att arginas finns i flera celltyper i blodkärlsväggen, säger professor John Pernow, som lett studien. Kärlkomplikationer hos patienter med diabetes beror på förträngningar av blodkärlen, det vill säga beläggningar av plack på kärlväggen även kallat åderförkalkning, vilket resulterar i försämrat blodflöde och syretillförsel. Detta kan bland annat leda till kärlkramp, hjärtinfarkt, stroke och att man tvingas till amputation på grund av dålig blodcirkulation. Åderförkalkning drabbar oftare personer som röker och har höga nivåer av blodfetter, men risken är mest uttalad hos patienter med diabetes. Orsaken till den ökade risken för diabetespatienter att drabbas av hjärtkärlsjukdom har till stora delar varit okänd, och det saknas ännu specifik behandling som motverkar dessa komplikationer. I den nu publicerade studien, som publiceras i vetenskapstidskriften Circulation, har forskarna kartlagt funktionen av enzymet eller proteinet arginas i blodkärlen hos patienter med både diabetes typ 2 och kärlkramp. De fann då att arginas motverkar bildandet av skyddande kväveoxidmolekyler i blodkärlsväggen. Men efter att forskarna tillfört en substans som man sedan tidigare vet hämmar det aktuella enzymet kunde de se en betydande förbättring av blodkärlsfunktionen hos patienterna. En jämförelse med patienter som hade kärlkramp men inte diabetes typ 2 visade att arginashämmare inte hade samma positiva effekt. Hos friska kontrollpersoner sågs ingen effekt av behandlingen alls. – Kväveoxid har en mycket viktig funktion i kärlväggen. Förutom att det vidgar kärlen, fungerar ämnet förebyggande mot att plack utvecklas på insidan av kärlväggen. Men av någon anledning fungerar den här mekanismen alltså inte som den ska hos personer som har diabetes, säger John Pernow. Totalt ingick 48 patienter i studien och forskarna planerar nu ett större uppföljande arbete för att bekräfta resultaten och utveckla behandlingen med arginashämmare. Forskningen finansieras av Vetenskapsrådet, Hjärtlungfonden, NovoNordisk Foundation, European Foundation for the Study of Diabetes, Gustav V och Drottning Victorias Stiftelse.

HH Källa: Karolinska Institutet

Medicinsk access nummer 1 2013

Villa Pierrette, Fayence Hyr nyrenoverat stenhus från 1600-talet i södra Frankrike Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset maison Delacroix har

4 våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över takåsarna. Huset ligger mitt i staden med öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. Fler bilder på huset? Kontakta Lena Bauer via mail: lena@bauermedia.se eller telefon 0706702671

SVENSKA LÄKARE MOT KÄRNVAPEN – för en kärnvapenfri värld

VILL DU BLI MEDLEM?

VILL DU STÖDJA OSS?

Vi välkomnar dig som är läkare eller läkarstuderande att bli medlem. Maila till: blimedlem@slmk.org!

Vi tar tacksamt emot bidrag stora som små. PlusGiro 901090-1 BankGiro 901-0901

www.slmk.org www.medicinskaccess.se

45 min från Nice ﬂygplats, nordväst om Cannes. Centralt beläget hus i villagen. Ogenerat läge, 4000 kvm tomt, pool. Plats för sex plus fyra personer i två våningar. Seperata kök o badrum. Stort uterum med grill. Nära till golfbanor. Uthyres veckovis v. 21-36. Upplysning på tel. 090-12 10 25, 070-687 58 25, 0033-494 84 17 30, 070-647 49 33.

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt på vår hemsida:

www.medicinskaccess.se 37

Forskning och utveckling Nytt hopp för cancerbehandling som tidigare omgärdats av forskningsmotgångar På varje cell sitter tusentals små receptorer, mottagare, som hjälper cellen att kommunicera med omvärlden. Cellreceptorerna är inblandande i otaliga fysiologiska processer, som hur vi uppfattar smak och lukt och hur snabbt hjärtat slår. Ett tjugotal av dessa receptorer bildar en egen familj, de så kallade kinasreceptorerna (RTK). De är kända för sin betydande roll för cancerceller. Den så kallade IGF1-receptorn har en särskilt avgörande roll för cancer cellers överlevnad. Så fort IGF-1-receptorn möter rätt hormon, alltså IGF-1, öppnar cancercellen en rad kommunikationskanaler, som breddar dess kommunikation med omgivningen. Det hjälper cancercellen att växa, dela sig snabbt och ge skydd mot behandling. IGF-1 betyder insulin liknande tillväxtfaktor typ 1. Att lyckas binda denna receptor med en antikropp, som gör receptorn blockerad och otillgänglig för hormoner IGF1, har länge ansetts vara en möjlig terapi vid cancer. Tanken är att det skulle hindra cancercellen från att öppna sina kommunikationskanaler, vilket skulle stoppa dess tillväxt och helst få den att dö. Därför har flera läkemedelsbolag utvecklat sådana antikroppar, i syfte att behandla de mest aggressiva formerna av cancer. Efter lovande tester i laboratoriet har flera av dessa preparat testats på patienter i kliniska prövningar. Generellt har preparaten dock varit en besvikelse och hjälpt endast ett fåtal patienter, bland annat några barn med Ewings sarkom. Eftersom läkemedlet inte visade sig vara så effektivt som

önskat har flera läkemedelsbolag avslutat sina kliniska prövningar med fokus på IGF-1-receptorn. Nu har forskare vid Karolinska Institutet systematiskt analyserat vad som händer med de olika kommunikationskanalerna hos en cancercell som är relaterade till IGF-1. Av studien, som publiceras i Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), framgår att den ursprungliga tanken är riktig; vid behandling med antikroppar öppnas aldrig de kommunikationskanaler som vanligen öppnas när IGF1-receptorn träffar rätt hormon. Men med ett mycket viktigt undantag: den så kallade MEK-kanalen öppnades och blev kraftigt stimulerad av behandling med antikroppar. Antikropparna fungerade lika effektivt som själva hormonet och hjälpte cancercellerna mycket aktivt i att överleva genom kommunikation via MEK-kanalen. – Det här är en trovärdig förklaring till varför försöken med antikroppar mot IGF-1-receptorn inte var så effektiva som önskat. Det är alltså för tidigt att ge upp möjligheten att behandlad cancer denna väg, det är fortfarande ett mycket bra sätt att komma åt cancersjukdom, förutsatt att vi lyckas stänga även denna sista kommunikationskanal. Då är antikroppar mo IGF-1-receptorn troligen ett bra sätt att behandla inte bara Ewing sarkom hos barn, utan även fler andra cancersjukdomar, säger Leonard Girnita, docent i patologi och forskningsledare vid institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet. Redan i dag finns läkemedel som

Leonard Girnita

används på patienter i andra behandlingar som kan stänga denna kanal. Dessa läkemedel kallas MEKhämmare. Forskarna tror nu att en kombinationsbehandling, där antikroppsbehandling som blockerar IGF1-receptorn används samtidigt med MEK-hämmare, kan vara den nyckeln som infriar de förhoppningar som funnits kring denna terapimodell. – Vi har i laboratoriemiljö sett att cellinjer som behandlas på detta sätt inte längre klarar av att dela sig. När de dör av ålder finns ingen återväxt, så i laboratoriemiljö har vi sett hur cancer cellerna dör ut av sig själva, säger Leonard Girnita. Studien är finansierad med pengar från Cancerfonden, Vetenskapsrådet, Barn cancerfonden, Stiftelsen Kronprinsessan Margaretas arbetsnämnd för synskadade, Welander/Finsenstiftelserna, Konung Gustaf V:s Jubileumsfond, Vinnova, Radiumhemmets forskningsfonder, Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. HH Källa:Karolinska Institutet

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt på vår hemsida: www.medicinskaccess.se 38

Medicinsk access nummer 1 2013

Flutiform är en kombination av den inflammationshämmande substansen flutikason och den långverkande luftrörsvidgaren formoterol. I dag finns inget annat kombinationspreparat med samma substanser.

Ny kombinationsbehandling för astmatiker får TLV-subvention

undipharma lanserar Flutiform (flutikason +formoterol), en ny receptbelagd kombinationsbehandling för astma. Den nya läkemedelsbehandlingen, som administreras via en spray, ingår dessutom i högkostnadsskyddet efter ett TLV-beslut i slutet av förra året. Flutiform (flutikason+formoterol) är ett behandlingsalternativ för astmatiker som inte får kontroll på sin astma med enbart en inhalationssteroid. Flutiform är en kombination av den inflammationshämmande substansen flutikason och den långverkande luftrörsvidgaren formoterol. I dag finns inget annat kombinationspreparat med samma substanser. Kliniska prövningar visar att Flutiform (flutikason+formoterol) ger bättre effekt än vad dess substanser gör var för sig. Dessutom har fas III-studier visat att Flutiform (flutikason+formoterol) är minst lika effektivt som dess substanser givna samtidigt direkt följande varandra och ytterligare en annan studie visar att den har en betydligt snabbare insättande effekt. – Flutiform är ett utmärkt komple-

ment till det behandlingsutbud som finns idag. Kombinationsbehandlingen innehåller en dokumenterat potent steroid och en snabbverkande långverkande beta-2-agonist. Egenskapen hos de ingående komponenterna erbjuder möjlighet till anpassad dosering vid

Leif Bjermer

olika situationer och svårighetsgrad av astma. Att läkemedlet ges som spray kan också vara en viss fördel med avseende på lungdeposition. Dessutom har sprayen ett räkneverk där patienten ser hur många doser de har tagit, säger Leif Bjermer, överläkare vid VO

Lungmedicin och allergologi - Lund, Skånes universitetssjukhus. Om Astma Idag lider cirka 700 000 personer av astma i Sverige. Förekomsten har fördubblats hos både barn och vuxna under de senaste 20 åren. Astma är en inflammatorisk rubbning i luftvägarna som gör att de svullnar. Patienten upplever symtom som svårt att andas, att det piper i bröstet, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta. Symtom kan bli värre vid kyla. En del personer drabbas av svåra astmaanfall som kan vara livshotande. Behandling med läkemedel måste anpassas efter hur svår astman är samt ålder, risk för biverkningar och eventuell allergi. Basbehandling utgörs av luftrörsvidgande och inflammationshämmande läkemedel. Om underhållsbehandling med låg dos av inflammationshämmande inte ger tillräcklig effekt höjs dosen och man lägger till en långverkande luftrörsvidgare eller byter till ett kombinationsläkemedel. Håkan Hedin

Om Flutiform • Flutiform (flutikason + formoterol) är en ny kombinationsbehandling i sprayform som utgör ett alternativ för de astmapatienter som inte får kontroll på sin astma med enbart en inhalationssteroid. Flutiform (flutikason+formoterol) kombinerar inflammationshämmaren flutikason med långverkande luftrörsvidgaren formoterol. • Drivgasen (HydroFlouoroAlkane) i Flutiform-sprayen är naturligtvis freonfri. Dessutom är spraymolnet långsammare, varmare och varar längre än tidigare generationers astmasprayer. • Flutiform (flutikason + formoterol) ingår i högkostnadsskyddet från och med den 12 december 2012.

www.medicinskaccess.se

Laserbehandling läker akuta hörselskador och skyddar hörseln vid injektion av gentamicin

kador på innerörats hårceller, i och med akut sensorineural hörselnedsättning, kan till exempel uppstå på grund av höga ljud och infektionstillstånd i innerörat (plötslig dövhet/sudden deafness). Akut hörselnedsättning har nyligen bevisats kunna läka med hjälp av rött lågeffektlaserljus (low level laser therapy). Det har en sydkoreansk-amerikansk forskargrupp visat i ett försök där hörseln på försöksdjur skadades så att den efter 24 timmar var nedsatt till cirka 60 dB. Därefter behandlades vissa av djurens inneröron tolv dagar i följd. Hörselnivån förbättrades till 30,38 dB i laserbehandlade öron medan hörseln i obehandlade öron förbättrades till 49,46 dB. Skillnaden är mycket stor och signifikant. Studien lade även fram morfologiska bevis. Efter den tolfte behandlingsdagen studerades innerörats hårceller i elektronmikroskop. De laserbehandlade öronen hade förlorat betydligt färre hårceller än de obehandlade öronen. De kvarvarande hårcellerna i de laserbehandlade öronen hade dessutom mer symmetriska strukturer och såg mer normala ut. Skadorna efter kraftig ljudpåverkan såg ut som och var likvärdiga med de skador som man har sett vid plötslig dövhet. Kända mekanismer påverkas En mekanism som leder till för-

bättringar är att rött laserljus absorberas av mitokondriernas cytokrom-c-oxidas. Detta medför en ökad ATP-produktion i belysta områden och får därmed en positiv inverkan på intracellulära skeenden, cellorganeller, celler och vävnad. Vid plötslig hörselskada är det även känt att nivåerna av fria radikaler snabbt ökar i innerörat, vilket leder till kraftig oxidation och nedbrytning av vävnad varför samtidig behandling med antioxidanter är av betydelse. Laserbehandling vid Menières sjukdom Menières sjukdom är ett allvarligt sjukdomstillstånd som är gravt handikappande i de fall där kraftiga yrselanfall är vanliga. Sjukdomen är kronisk och medför även hörselnedsättning, tinnitus med flera rubbningar. Årligen insjuknar omkring 4 000 svenskar. Patienter som får svårartade balansrubbningar behandlas intratympanalt (innanför trumhinnan, i mellanörat) med gentamicin. En oönskad effekt av gentamicinbehandlingen är att hörseln ofta skadas. En nypublicerad studie visar på goda laserbehandlingseffekter på innerörats hörselceller vid samtidig behandling med gentamicin. De hörselceller som behandlades med laser och gentamicin klarade sig betydligt bättre än celler som enbart behand-

lades med gentamicin. Skillnaden var signifikant. I försöket klarade sig laserbelysta celler även något bättre än obehandlade celler. Det ger stöd åt tidigare observationer av att laserbehandling har profylaktiska och organförbättrande effekter även på friska individer. Studien visar att det finns skäl att ordinera laserbehandling både före och efter gentamicinbehandling för att på så sätt skydda patienternas hörsel från onödig skada och hörselnedsättning. Även patienter som behandlas med andra, för hörseln toxiska antibiotika, bör erbjudas en möjlighet att få sina inneröron laserbehandlade eftersom kronisk hörselnedsättning, tinnitus med flera hörselrubbningar kan orsakas av sådan antibiotikabehandling. Laserbehandling – ett terapeutiskt område med stor bredd Dessa två nypublicerade studier ansluter sig till uppemot ett hundratal tidigare publicerade studier, vilka visar att laserbehandling kan medföra lindring, läkning och objektivt mätbara förbättringar vid olika typer av hörsel- och balansrubbningar såsom tinnitus, hyperakusis, kronisk perforering av trumhinna samt vid kroniskt inflammatoriska tillstånd såsom hörselgångsinflammation och medial otit. Kliniska erfarenheter visar även att kronisk yrsel och åldersrelaterad

Medicinsk access nummer 1 2013

”I Sverige finns det omkring 1,5 miljon människor som har olika former av kroniska hörselrubbningar. Hundratusentals av dem skulle bli förbättrade av laserbehandling.” hörselnedsättning (presbysacusis) går att behandla med god framgång. Förutom laserbehandling av hörselrubbningar finns det mängder av sjukdomstillstånd som är behandlingsbara och antalet laserstudier som är listade på PubMed uppgår numera till över 4 500 stycken. I en multicenterstudie som inkluderar Skene lasarett har forskarna visat att laser som komplement till sedvanlig behandlingen vid akut ichemisk stroke ger bäst resultat. Bråttom vid akuta hörselskador Vid akuta hörselskador har de kliniska erfarenheterna visat att patienterna snabbt måste komma till behandling, helst samma dag som traumat inträffar eller de närmast efterföljande dagarna. För varje dag som passerar utan behandling minskar patienternas chanser till förbättring, såväl kvalitativt

som kvantitativt. Det är därför mycket viktigt att akut- och primärvården utbildas så att personalen klarar av att snabbt diagnostisera tillstånden, differentiera dem från Menières sjukdom samt vestibularis- och austicusneurom, och därefter omgående kontakta en behandlande klinik. I Sverige drabbas varje år omkring 1 500 personer av plötslig dövhet och ännu fler av andra akuta hörselskador. Enligt en översiktsstudie som publicerades år 2007, två svenska studier som publicerades år 2007 och 2012 samt konklusionen i en svensk disputation år 2011, finns det ingen vetenskaplig grund för att ordinera kortisonbehandling i tablettform vid plötslig hörselnedsättning eftersom den typen av behandling är helt verkningslös. Detta har även påpekats av Erik Borg, tidigare professor i au-

Laserbehandling av innerörat utförs vanligtvis i horisontalläge.

www.medicinskaccess.se

diologi vid Örebro Universitet. Erik Borg har även framhållit att det borde forskas mer på laser. På svenska universitetsinstitutioner bedrivs det för närvarande ingen sådan audiologisk forskning och det finns inte heller något svenskt landsting som erbjuder hörselvårdspatienter laserbehandling trots att sådan behandling har funnits i Sverige sedan slutet av 1990-talet och i flera andra länder i Europa sedan 1980-talet, där även inom samhällsfinansierad sjukvård. I Norden utförs denna typ av audiologisk laserbehandling i dag på privata kliniker i Sverige, Norge och Finland. I Sverige finns det omkring 1,5 miljon människor som har olika former av kroniska hörselrubbningar. Hundratusentals av dem skulle bli förbättrade av laserbehandling.

Michael Zazzio forskare inom audiologi/otologi E-post: michael.zazzio@gmail.com

Medicinsk Acc 87x262_Layout 1 2013-02-15 10:41 Sida 1

12 extra år! Höftfrakturer kan förutsägas med enkel handröntgenbild

Svensk hjärtforskning har gjort dramatiska framsteg under de senaste decennierna. Såväl den totala dödligheten som den förväntade livslängden i Sverige har påverkats påtagligt. Många 65-åringar som 1980 skulle ha avlidit i hjärtinfarkt överlever idag. Tack vare forskningen och den tekniska utvecklingen kan de också förvänta sig minst tolv extra levnadsår. Detta slås fast i en färsk rapport om forskningens betydelse framtagen av Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi på uppdrag av Hjärt-Lungfonden. Samhället har under samma tid gjort en vinst på mer än 800 miljarder. Det är svårt att tänka sig en bättre avkastning på de gåvor svenska folket ger till hjärtforskningen. För det är tack vare svenska folkets gåvor till Hjärt-Lungfonden – och tack vare våra skickliga forskare och läkare – som den oberoende hjärtforskningen i vårt land kan hålla så hög nivå, absolut världsklass.

Torkel Brismar

Ett forskarteam på Karolinska Institutet i Stockholm har gjort en studie som visar att Sectras onlinetjänst, Sectra OneScreen, utgör ett effektivt och billigt sätt att på ett tidigt stadium hitta personer i riskgruppen för osteoporos. Sectra OneScreen kan kombineras med rutinmässig mammografiundersökning. Studien visar att metoden är fullt jämförbar med andra dyrare metoder som idag används för att förutsäga höftfrakturer till följd av benskörhet, en sjukdom som drabbar varannan svensk kvinna. Sectra OneScreen kan med fördel kombineras med mammografi då handröntgenbilden tas samtidigt som bröstbilderna och på samma röntgenutrustning. Den extra undersökningstiden blir då mindre än 30 sekunder. I studien, som publicerats i tidsskriften European Radiology, visar forskarna att denna teknik är fullt jämförbar med DXA, den etablerade ”gyllene standarden” för att förutsäga höftfrakturer. – Genom att fånga upp personer med benskörhet och behandla dem med läkemedel kan risken för höftfrakturer minskas. Vår forskning visar att DXR är en teknik som skulle kunna användas för detta, exempelvis vid allmänna hälsokontroller, så kallad screening, eller då individen söker vård för en misstänkt hand- eller handledsfraktur, säger docent Torkel Brismar, som lett studien vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik i ett tidigare pressmeddelande från Karolinska Institutet. HH

Med en vanlig röntgenbild av handen, som tas i samband med mammografi, är det möjligt att mäta kvinnors benhälsa.

pg 90 91 92 -7 www.hjart-lungfonden.se

Medicinsk access nummer 1 2013

Medicinteknik Bilden på en bukspottkörtel från en mus med typ 1-diabetes visar de insulinproducerande Langerhanska öarna i blått, blodkärlen i rött och de infiltrerande autoimmuna cellerna (som bryter ned de insulinproducerande cellerna) i grönt.

Visar diabetes med ny teknik

n ny avbildningsmetod för att bland annat vidareutveckla studier av de insulinproducerande cellerna vid diabetes presenteras nu av en grupp Umeåforskare i form av en film i den första biomedicinska videotidskriften, Journal of Visualized Experiments. Den nyutvecklade tekniken ligger bakom att gruppen nyligen fick ett anslag på 4,3 miljoner kronor från EU i ett så kallat Marie Curie-program för att länka samman de ledande forskningsgrupperna i Europa på området diabetesavbildning. Professor Ulf Ahlgren med medarbetare vid Umeå centrum för molekylär medicin, UCMM, har efterhand vidareutvecklat tekniken för biomedicinsk avbildning med så kallad optisk projektionstomografi (OPT). Till att börja med kunde metoden bara användas på mycket små preparat, men för fem år sedan kunde forskarna anpassa tekniken för att studera hela organ, bland annat bukspottkörtlar, från vuxna möss i tredimensionella bilder. De nu presenterade rönen beskriver en fortsatt utveckling av OPT-tekniken genom att gå från vanligt, synligt ljus till området nära infarött ljus. Det är ett ljus med längre våglängd som lätt-

www.medicinskaccess.se

are kan ta sig genom vävnader. Därigenom, och i kombination med en del tekniska förbättringar, kan betydligt större prover studeras, till exempel bukspottkörtlar från råttor. Anpassningen till det nära infraröda ljusområdet innebär också att forskarna får tillgång till en bredare del av ljusspektrumet så att fler celltyper kan studeras i ett och samma preparat. I artikelfilmen exemplifierar forskarna möjligheten genom samtidigt spåra de insulinproducerande Langerhanska öarna, de autoimmuna infiltrerande cellerna och blodkärlens utbredning i ett modellsystem för typ 1-diabetes. Internationellt satsas idag stora resurser för att utveckla avbildningsmetoder för att kunna studera antalet kvarvarande insulinceller vid utvecklingen av diabetes. Sådana skulle få mycket stor betydelse i vården eftersom det idag bara finns indirekta metoder för detta. Ett stort problem i sammanhanget är emellertid att hitta lämpliga kontrastmedel som binder specifikt till insulincellerna i bukspottkörteln. Umeåforskarnas OPT-teknik kan här få en viktig roll att spela genom att göra det möjligt att utvärdera nya kontrastmedel i bukspottkörteln och även kalibrera resultatet från till

exempel magnetröntgen (MRI). Det här ska nu prövas i det nystartade Marie Curie-projektet ”European Training Network for Excellence in Molecular Imaging in Diabetes”. Umeåforskarnas studie presenteras i den vetenskapliga tidskriften Journal of Visualized Experiments, som är först med att erbjuda videoformatet för publicering inom livsvetenskaperna. Visualisering på film underlättar i hög grad förståelsen för och beskrivningen av komplicerad experimentteknik. Den kan bidra till lösningen på två utmaningar för dagens biovetenskapliga forskning: Låg transparens och dålig reproducerbarhet av biologiska experiment samt minska den tid och det arbete som går åt för att lära sig nya experimentella tekniker.

Ulf Ahlgren, Christoffer Svensson, Anna Eriksson, Abbas Cheddad, Andreas Hörnblad, Maria Eriksson, Nils Norlin, Elena Kostromina och Tomas Alanentalo, alla vid UCMM; Fredrik Georgsson vid Institutionen för datavetenskap; samtliga vid Umeå universitet, samt Antonello Pileggi, Miami University, USA, och James Sharpe vid CRG, Barcelona, Spanien.

järt- och kärlsjukdomar är ett av våra stora folkhälsoproblem. Nu visar en ny undersökning att svenskarna har dåliga kunskaper om hjärtat. Nära hälften säger att man någon gång har varit orolig över att hjärta och kärl inte mår bra och mer än var tredje säger att de har haft ont i hjärtat av på grund av stress. Medicinering är utbrett, och man tycker själv att man missköter sin motion och stressar för mycket. Undersökningen, som är en del av Kronans Droghandels hjärtsatsning under 2013, genomfördes av Sifo i januari med 1 246 svaranden. Att hjärt- och kärlsjukdomar är ett utbrett hälsoproblem och att det finns en stor oro för sitt hjärta och kärl avspeglar sig starkt i denna kartläggning. Nästan hälften (43 procent) av svenskarna säger att man någon gång har varit orolig över att hjärta och kärl inte mår bra och mer än var tredje (35 procent) att de haft ont i hjärtat av stress. Över hälften (52 procent) svarar att de har någon i familjen, mor, far eller syskon, med diabetes eller hjärtkärlsjukdom. – Tittar man på Stockholm, Skåne och Göteborg finns det skillnader. Det visar sig att både göteborgarna och skåningarna känner mer oro, de tycker att de rör på sig mindre och även äter mer ohälsosam mat. Och i Skåne använder man även mest medicin mot hjärt- och kärlsjukdomar i landet. Däremot verkar Stockholmarna ha mer problem med sömn och rökning, säger Anna Skarph, farmaceut på Kronans Droghandel. Ser man till försäljningen av läkemedel på recept används sju av de tio mest vanliga läkemedlen vid olika

former av hjärt- och kärlsjukdom [ 1]. Den vanligaste medicinen är blodtryckssänkande medicin som nästan var femte (19 procent) i Kronans Droghandels undersökning uppger att de tar. Och ju äldre man är desto fler mediciner tar man. Trots många informationskampanjer har vi svenskar fortfarande mycket att lära när det gäller hjärt och kärlsjukdomar. Att det går att förebygga med en sund livsstil känner de flesta till (92 procent), men endast drygt var tredje (35 procent) känner till att det är lika bråttom att åka till sjukhus vid hjärtinfarkt som vid stroke. Nyårslöften om ett nytt hälsosamt liv Mångas nyårslöfte är att börja träna och leva ett mer hälsosamt liv, men frågan är hur många som fullföljer? Det finns ett flertal olika livsstilsförändringar som mer motion, mindre stress, bättre kost, minskat alkoholintag och rökstopp som betydligt kan minska risken för framtida hjärt- och kärlsjukdomar. Livsstilsåtgärder kan också minska behovet av behandling med läkemedel. Topp 4: Detta missköter svenskarna mest (instämmer helt och instämmer delvis) 1. Jag motionerar/rör på mig för lite 56 procent 2. Jag stressar för mycket 48 procent 3. Jag sover för lite 42 procent 4. Jag äter för mycket ohälsosam mat 40 procent

och kärlsjukdomar, dess riskfaktorer och läkemedel. Ytterligare en viktig del i satsningen är att Kronans Droghandel tar en ännu aktivare roll vad gäller rådgivning för att stötta människor på deras väg mot en bättre hälsa. – Med ”Alla Hjärtans år” vill vi nå ut och berätta varför det är viktigt att ha koll på sitt blodtryck och på sitt kolesterolvärde, vad man ska tänka på för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar samt varför det är viktigt för de som använder mediciner att använda dem på rätt sätt. Under hela 2013 kommer vi att genomföra en rad olika aktiviteter, allt ifrån blodtrycksmätarveckor till självtest på webben, som syftar till att framförallt öka medvetenheten om olika riskfaktorer när det gäller hjärt- och kärlsjukdomar, säger Anna Skarph. Adekvata råd för ett mer hälsosamt liv • Drick måttligt med alkohol • Sluta röka • Motionera • Ät rätt kost • Stressa mindre • Ha koll på vikten • Ha koll på midjemåttet

HH Om Kronans Droghandelshjärtsatsning Hjärt- och kärlsjukdomar är ett utbrett folkhälsoproblem och den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Med satsningen ”Alla Hjärtans år” vill Kronans Droghandel öka kunskapen om hjärt-

Referens: 1. *Kloka listan 2013, som ges ut för elfte året i rad av Stockholms läns läkemedelskommitté, http://www.sll.se/SLL/Templates/NewsPage.aspx?id=63695

Anna Skarph

Stor oro och låg kunskap hos svenskarna om sitt hjärta

Undersökningen genomfördes av Kronans Droghandel och Sifo under perioden 11 – 18 januari 2013. Undersökningen är gjord i SIFOs slumpmässigt rekryterade webbpanel. Totalt svarade 1 246 personer i åldern 16-79 år.

Medicinsk access nummer 1 2013

Bokrecension

På spaning efter sjukdomarnas väsen

i lever i ett kunskapssamhälle, ett samhälle där vetenskap har blivit den nya religionen. Vetenskapen och forskarna sägs stå för det innovativa, men precis som att religionen bara erkänner en enda lära som den rätta så styrs också vetenskapssamhället av totalism. Man bannlyser den som dristar sig att tänka, experimentera och forska innovativt. Detta, och mycket därtill blir man varse när man läser Erik Enbys självbiografiska bok ”Blod, Mod och Envishet. På spaning efter sjukdomarnas väsen” (Beijbom Books AB) Om man någonsin levt i illusionen att forskarens och vetenskapens livsluft är nyfikenhet, experimentlusta, vetgirighet och öppenhet så blir man rejält nedtagen på jorden efter läsning av Enbys bok. Ty ett mer stängt, konservativt och totalstyrt samhälle än vetenskapssamhället kan man knappast tänka sig. En man som redan som medicinstudent ofta undrade ”hur många människor kunde framleva sina liv utan att fundera över vilka motiv de hade för sitt agerande”, vad månde det bliva av en sådan? Det råder ingen tvekan om att Erik Engby blev och fortfarande är kontroversiell, som läkare och forskare och ja, även som människa. Han blev en man som efter sina studier, under den medicinska karriären, inte lät nöja sig med att skriva ut piller till sina patienter för att döva symtom, utan var genuint intresserad av att ta reda på vad som verkligen orsakade deras hälsoproblem och vad som kunde bota dem. Han blev en man som inte lät sig köpas varken med pengar eller med glamour om det innebar att han måste offra sin frihet, sitt eget tänkande och sin övertygelse. Och han blev en man som med

fast beslutsamhet tog sig an de mest hisnande och ibland makabra utmaningar och rodde dem iland på ett så brilliant sätt att man måste förundras. Erik Enby föddes 1937 i Karlskrona och där tillbringade han också sina första år. När han var sju år flyttande familjen till Göteborg och den staden har han sedan blivit trogen. Det var inte självklart att den unge Erik skulle bli läkare. Hans far tyckte att han kunde bli brevbärare, medan mamman mer lutade åt att han skulle läsa vid läroverket. Själv visste han inte vad han ville förrän han var klar med lumpen och kände att läkaryrket ropade. Inte för att det hade hög status, utan för att han ville lösa sjukdomsgåtor. Kanske hade också hans dåvarande flickväns och senare frus öde betydelse, även om han inte kom att arbeta med just de problem som hon brottas med. Gunnel Enby, som senare skulle bli en mycket lovordad och omtalad författare och kulturjournalist, fick nämligen polio vid sexton års ålder och har sedan dess varit nästan helt förlamad. Som lekman kan jag inte bedöma trovärdigheten i de upptäckter han gör i sina blodanalyser eller i de slutsatser han drar. Men som vetgirig, öppen men kritisk och kännande journalist och medmänniska så kan jag inte bli annat än engagerad i hans forskning. Och i hur han bemöts. Visst vet man att alla subkulturer, och vetenskapssamhället är en subkultur, formar sina egna lagar och styrs med järnhand. Alla stöps i samma form med hjälp av utbildning och för att kunna göra karriär inom systemet, och alls bli lyssnad på, måste man följa de mallar som finns, det gäller att inte sticka ut eller ha egna idéer. Det finns ett ordspråk som lyder ”bara döda fisBlod, Mod och Envishet. På spaning kar följer med strömmen”. efter sjukdomarnas väsen För att skapa nytt, för att förändra, för att komma Författare: Erik Enby på nya lösningar, behöver Förlag: Beijbom Books AB man simma mot strömSidantal: 253 men, utanför boxen. Det är det som Erik Enby gör. Han

www.medicinskaccess.se

har kallats för bluffläkare och kvacksalvare, han har hängts ut i pressen och blivit fråntagen sin läkarlegitimation. Men ingen har brytt sig om att berätta om de 30 år som han som självfinansierad forskare tillbringat för att studera obehandlat blod från kroniskt sjuka patienter i mikroskop. 30 år är lång tid och om någon skulle vilja profitera på något kvacksalveri är det tveksamt om han eller hon skulle lägga ner så mycket tid, energi och pengar som Erik Enby gjort. Vad var det då som gjorde att Enby så hängivet fortsatte? Jo, han upptäckte att kroppsvätskor och vävnader hos kroniskt sjuka innehåller mikrobiologisk växt och han menar att de starkt bidrar till sjukdomsutvecklingen. Kanske är de till och med orsaken till att sjukdomen utvecklas? Erik Enbys bok är en resa i en kontroversiell mans yrkesliv och privatliv, genom glädje och sorg och musik. Jag rekommenderar den varmt, såväl till belackare som beundrare, medicinintresserade som skvallerglada. Det finns lite till alla. Men framförallt är ”Blod, Mod och Envishet” en dokumentation av något så ovanligt som en svensk som vågar gå sina egna vägar, de vägar han tror på, oavsett konsekvenser. Vi behöver sådana förebilder. Boken innehåller också en DVD med mikroskopbilder, filmer och en föreläsning av Erik Enby kring hans forskning om blodets hemligheter

Irene Ahlberg Frilansande medicin- och hälsojournalist

Tack alla prenumeranter! T&M Media AB är ny ägare av Tidskriften Medicinsk access. Vi har nyligen startat upp prenumerations avdelning. Resultatet är mycket glädjande med både nya och förnyade prenumerationer, där flera väljer att betala för 2 år via den kampanj som vi startat. Medicinsk access vänder sig till dem som arbetar i vården, men även till andra som är intresserade av medicin, hälsa, förebyggande och vårdande. Tidskriften fylls med aktuella kunskaper och angelägen debatt. Målsättningen är att sätta hälsan i fokus. Huvuddelen av innehållet skrivs av professionen, det vill säga läkare, forskare, sjuksköterskor, medicinjournalister m.fl. Nya rön och erfarenheter från forskning och klinisk vardag kommer kontinuerligt att redovisas. Oberoende Tidskriften Medicinsk access står oberoende i förhållande till läkarkår, industri, organisationer och politiska partier. Det ger tidskriften frihet och ett visst svängrum. Medicinsk access är en populärvetenskaplig tidskrift och är Sveriges största oberoende medicinska tidskrift. Skribenterna står för sin egen kunskap och erfarenhet inom sina respektive verksamhetsområden. Medicinsk access utkommer med 7-10 nummer om året. Här hittar du begripliga och intresseväckande artiklar om allt från människans minsta beståndsdelar till det utomkroppsliga. Alla sjukdomar från livets uppkomst och dagens behandlingsterapier tas upp i varje nummer. I tidningen möter du Sveriges och världens mest framstående forskare, läkare, med fler som medverkar kontinuerligt i varje nummer om dagens nya behandling med hjälp av medicinsk teknik och nya behandlingsformer. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Vi publicerar dagligen nyheter samt artikelarkiv: www.medicinskaccess.se Vi har sedan 1991 medverkat och utgivit medicinska tidskrifter. Välkommen till ett nytt år med tidningen! Ansvarig utgivare

Chefredaktör

Tord Amré tord@ medinskaccess.se

Håkan Hedin hakan@ medicinskaccess.se

Medicinsk access utges av T & M Media AB Tel. 0652-15110 www.medicinskaccess.se

ss e c c a k s in ic d e M å p a r e r Prenume rift Populärvetenskaplig medicinsk tidsk Medicinsk access är Sveriges största oberoende medicintidskrift. Utges av T&M Media AB, ny ägare sedan 10 januari 2013. Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer per år. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. Medicinsk access är Sveriges Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innestörsta oberoende hållet. Medicinsk access harmedicintidskrift. bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer Fyll i och skicka in till oss på: Eller hör av er på: per år. T&M Media AB E-post: info@tmmedia.se Varje nummer har intressanta artiklar om Fiskvik 100 Tel. 0652-15110 erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. 820 70 Bergsjö Fax 0652-15190 Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innehållet. Ja tack! Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa beställning av 2-års prenumeration, pris 530 kr inkl.moms aktuella böcker till rabatterade priser. Skicka faktura!

Ja tack!

beställning av 1-års prenumeration, pris 350 kr inkl.moms Skicka faktura!

Eller hör av er på: Fyll i och skicka in till oss på: Plats E-post: info@ tmmedia.se T&M Media AB för Fiskvik 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. . . . . .0652-15110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .frimärke Namn: Fax 0652-15190 820 70 Bergsjö

Företag/ Institution:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ja tack!

Befattning: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beställning av 2-års prenumeration, pris 530 kr inkl.moms Skicka faktura!

Adress: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ja tack!

Postnr & ort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beställning av 1-års prenumeration, pris 350 kr inkl.moms Skicka faktura!

Telefon:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Namn (texta gärna)

E-post:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Bokklubben Friterad orm i Guangzhou Nytt Av: Stephan Rössner

pris!

Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor.

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 150 kr

De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Vårt pris: 150 kr

Ord. pris: 220 kr

En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Prostatacancer Av: Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer – den högsta siffran för någon cancerform i Sverige idag.

A new vision to understanding medicine Vårt pris: 170 kr

Rössners ABC-bok om hälsa Av: Stephan Rössner

Vårt pris: 100 kr

Vårt pris: 150 kr

consideration of the role of gender will undoubtedly become an integral feature of

care. Ord. pris: 196 krall research and clinical Vårt pris: 50 kr

Defining the role of gender in medicine requires a broad perspective on biology and diverse skills in biomedical and social sciences. When these scientific disciplines come together, a revolution in medical care is in the making. Covering twelve different areas of medicine, the practical and useful ‘Handbook of Clinical Gender Medicine’ provides up-to-date information on the role of gender in the clinical presentation, diagnosis, and management of a wide range of common diseases.

Pottholzt funderingar pris! Av Tomas The contributing authorsWeitoft of this handbook are all experts Nywho,tintwell-referenced

Vårt pris: 50 kr

pris! Nytt

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 50 kr

Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling. Olle Haglund anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Vidare presenteras nya läkemedel och den senaste forskningen på området

Vårt pris: 180 kr

Handbok för klinisk ok! Genusmedicin Ny b Av: Karin Schenk-Gustafsson, DeCola, Pfaff, m.fl.

AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

Handbook of Clinical Gender Medicine Editors: Schenck-Gustafsson, K. (Stockholm); DeCola, P.R.; Pfaff, D.W. (New York, N.Y.); Pisetsky, D.S. (Durham, N.C.) XVI + 522 p., 62 fig., 4 in color, 63 tab., soft cover, 2012 CHF 69.– / EUR 51.– / USD 69.00 Prices subject to change EUR price for Germany, USD price for USA only ISBN 978–3–8055–9929–0 e-ISBN 978–3–8055–9930–6

Ord. pris: 695 kr

Fields of Interest General Medicine; Internal Medicine; Cardiovascular System, Geriatrics, Immunology, Infectious Diseases, Neurology, Metabolism, Nephrology, Oncology, Pharmacology, Psychology, Psychiatry, Social Medicine, Urology

Vårt pris: 490 kr

Pottholzt andra funderingar Nytt chapters, cogently and concisely explain how incorporation of gender issues into Ett gott skratt förlänger livet. Av Tomas Weitoft research can affect the medical understanding and treatment of heart disease, AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 150 kr

Reumatism Av: Johan Frostegård

ACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

osteoporosis, arthritis, pain, är violence,en and malaria among other conditions. Sjukvården tummelplats för This intriguing and unique medical textbook provides readers with a valuable new ACGGTATCCAATGAT perspective to understand biology and incorporate gender issues into the många olika sorters människor och different branches of medicine. personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de www.karger.com/Gender_Medicine mest befängda situationer kan uppstå. Tomas Weitofts humoristiska vardagsbilder vill locka fram skrattet och få oss att se det komiska i det vardagliga och mödosamma slitet i sjukvården.

Ord. pris: 280 kr

Omega-3-revolutionen Av: Olle Haglund

ACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

TGCATCACGGTATC

En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle Tbc vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Vad är hälsa egentligen? Stephan AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG Rössner tar alfabetet till hjälp i Genusmedicin är ett viktigt nytt Editors en område i hälsa och sjukdom. BioKarinofullständig Schenck-Gustafssonuppslagsbok om CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA Paula R. som DeCola ingen kan vara utan. TATCCAATGATAAGCCGGTATCCAATGAT hälsa logiska och sociala faktorer som Donald W. Pfaff En där några av de ligger till grund för mottagligheDavidnöjesläsning S. Pisetsky senaste rönen presenteras, segliten för sjukdomar och dess konvade myter avlivas och några nya sekvenser. Gender medicine is an important new field in health and disease. It is derived from top-quality research and encompasses the biological and social determinants uppslag förs fram. that underlie the susceptibility to disease and its consequences. In the future, ACGGTATCCAATGAT

TBC – Dödsängelns budbärare Av: Björn Petrini

Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedelsbiverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Målet med boken är inte att vara heltäckande utan att ge utgångspunkter för att själv söka och värdera information.

ATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGC TCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCAT GATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGC TCACGGTATCCAATGATAAGCATCAC GGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCAC GGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAAT GATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA Editors AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCAC GGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCAT GATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCAC GGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCAC GGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAAT GATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGAGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCAT

Karin Schenck-Gustafsson Paula R. DeCola Donald W. Pfaff David S. Pisetsky

Vårt pris: 150 kr

Välfärdens ohälsa Av: Lars Wilsson

Ord. pris: 220 kr

Handbook of Clinical Gender Medicine

Ord. pris: 220 kr

Magens språk Av: Lars Fändriks

Ord. pris: 290 kr

Vårt pris: 150 kr

Handbook of Clinical Gender pris! Nytt Medicine

Vårt pris: 150 kr

Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns uppskattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Om bakterier och bakteriesjukdomar Av: Björn Petrini

Ord. pris: 198 kr

Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får övertaget över vaginans bakteriella normalflora.

Vill ha barn Av: Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm

Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris: 280 kr

Sömnens betydelse för hälsa och arbete Av: Torbjörn Åkerstedt

Ord. pris: 280 kr

Diabetes hos barn och unga Av: Gisela Dahlquist

Ord. pris: 290 kr

Candida och andra svampar i våra kroppar Av: Björn Petrini

pris!

Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 75 kr

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Allt om Omega-3 Av: Tom Saldeen

pris! Nytt

Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kost- och livsstilsråd.

Ord. pris: 200 kr

Vårt pris: 50 kr

Kallet döden kärleken Av: Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Fritiden är obefintlig och lönen noll, ändå är arbetsglädjen självklar, liksom kamratskapet och hängivenheten för yrket.

Ord. pris: 150 kr

Vårt pris: 100 kr

Bröstcancer Av Jonas Bergh m.fl. Karolinska Institutet

Melanom Av Yvonne Brandberg m.fl. Karolinska Institutet

Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes spår Av Jörgen Nordenström

Boken ger en detaljerad överblick av vad bröstcancer är, hur sjukdomen botas och vad den framtida forskningen koncentreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Vilka behandlingsalternativ finns? Hur kommer du att reagera på behandlingen? Och vad händer om cancern kommer tillbaka eller sprider sig?

Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor, med en ökad exponering för solens ultravioletta ljus som följd. Den drabbar människor i alla åldrar och vid spridning är prognosen dålig.

Denna första svenska handbok i EBMs grunder leder läsaren, steg för steg, genom en process som utgår från en patients sjukhistoria via informationssökning och kritisk litteraturgranskning till en behandlingsrekommendation. Till hjälp i denna process har världens mest kända detektivpar anlitats, nämligen Sherlock Holmes och Dr. John Watson.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Ord. pris: 198 kr

Outsidern: pris! min fars kamp Nytt med galenskapen Av: Nathaniel Lachenmeyer

Vårt pris: 50 kr

Ord. pris: 210 kr

Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut, vad gör att vi ärver sjukdomen. Är det möjligt att förebygga sjukdomen? Den nya boken är reviderad med de senaste forskningsrönen samt ett helt nytt kapitel om huruvida man kan förebygga Alzheimers.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss Av: Britta Wahren och Patrik Wahren

Alzheimer Av: Forskare vid Karolinska Institutet

En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Hur kan en man med en doktorsgrad i sociologi sluta som en hemlös uteliggare med paranoid schizofreni? En skakande berättelse om en svår sjukdom som vänder sig till en bredare läsekrets som har intresse av psykiatrisk vård.

Ord. pris: 149 kr

Vårt pris: 170 kr

Vi lever som i ett moln av virus och bakterier. Mikroorganismer muterar och blir farligare. Nya sjukdomar som HIV, SARS och fågelinfluensa uppstår och flera former av cancer har visat sig orsakas av infektioner. En viktig bok om olika smittor och hur man skyddar sig.

Ord. pris: 250 kr

Vårt pris: 180 kr

Leveransvillkor: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652-15190 eller ringa 0652-15110 och beställa. Besök vår hemsida www.medicinskaccess.se för mer information om bokklubben.

Faxa eller skicka in beställningstalongen nedan. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på internet: www.medicinskaccess.se

Ja tack, jag vill gärna prenumerera ett år på tidskriften Medicinsk Access för 350 kr inkl moms. (Fyll i det antal böcker du vill beställa)

Om bakterier...

..........ex

Handbok för klinisk...

..........ex

Plats för frimärke

Friterad orm i Guangzhou

..........ex

Magens språk

..........ex

Allt om Omega-3

..........ex

Candida och andra...

..........ex

Välfärdens ohälsa

..........ex

Pottholzt funderingar

..........ex

Sömnens betydelse...

..........ex

Prostatacancer

..........ex

Pottholzt andra funderingar

..........ex

Evidensbaserad medicin...

Diabetes hos barn...

..........ex

Omega-3-revolutionen ..........ex

Kallet, döden kärleken

..........ex

Outsidern : min fars kamp... ..........ex

Vill ha barn

..........ex

Reumatism

..........ex

Bröstcancer

..........ex

Alzheimer

..........ex

TBC – Dödsängelns...

..........ex

Rössners ABC-bok

..........ex

Melanom

..........ex

Framtidens farliga smitta

..........ex

Namn (texta gärna)

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

..........ex

Månadens Pottholzt i Medicinsk access Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar. Pottholzt andra funderingar om… …KONSEKVENSER AV OMMÖBLERING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Smycka ditt hem, kontor, mottagning eller väntrum med välgjorda handmålade kopior i olja på duk. Förgyll din arbetsmiljö med historiska konstverk.

Krøyer ”Hip hip hurra”

20% rabatt

på tavla med ram! Ränte- och avgiftsfri avbetalning i upp till 12 månader!* * Avbetalningsplan läggs upp efter kreditprövning. Planens längd bestäms av köpebeloppet, minsta månadsdebitering är 400 kr. Exempel: Hip hip hurra med ram enl. bilden kostar 7500 kr, med rabatt blir summan 6000 kr som kan delas upp på 12 avbetalningar om 500 kr vardera.

Rosseau ”Tiger i tropisk storm”

Klimt ”Kyssen”

Strinberg ”Staden”

Skånegatan 66, Stockholm | 070-670 26 71 Nybohallen, Järvsö | 0651-76 76 88

Renoir ”Roddarnas frukost”

van Gogh ”nattcafé”

www.nastanakta.se

Medicinsk access nummer 1 2013

Sittkissare Cernitol behandlar vattenkastningsbesvären vid godartad prostataförstoring. Både för dig som redan sitter ner och för dig som funderar på att börja. L Ä S M E R O M G O D A R TA D P R O S TATA F Ö R S T O R I N G P Å W W W . C E R N I T O L . S E Läs bipacksedeln noga före användande. För mer information, se fass.se Produktresumén är uppdaterad 2012-07. Kontakta läkare innan behandling för att inte missa eventuell bakomliggande allvarlig sjukdom (prostata- eller urinblåsecancer). Om besvären förvärras eller kvarstår i mer än 6 månader ska läkare kontaktas för förnyad bedömning.

POSTTIDNING B

Folsyratabletter har tidigare endast funnits i 5 mg, vilket ofta överstiger det terapeutiska behovet. Studier har visat att en så låg dos som 0,8 mg folsyra dagligen vanligtvis är tillräckliga för att uppnå maximal reduktion av plasmahomocystein.1 Folacin®(folsyra) tablett 1 mg är en styrka som motsvarar Läkemedelsverkets rekommendation på den dagliga dosen för underhållsbehandling av folatbrist.2, 3

•

Folacin 1 mg motsvarar den av Läkemedelsverket rekommenderade dagliga dosering vid underhållsbehandling.2

•

Folacin 1 mg kan anpassas till flera indikationer och patientens behov.2, 3

folacin F O L S Y R A

FOL20120921PSE08

Ibland passar 1 bättre än 5!

heart.se

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

1 mg

Förnya recepten till 1 mg.

Folacin© (folsyra) tablett 1 mg, R X, F B03BB01. Indikationer: Folatbrist eller tillstånd med ökat folatbehov, makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist, försämrat upptag av folat från tarmen vid malabsorption såsom celiaki (glutenintolerans), sprue av annan genes eller tarmresektioner. Vid långtidsbehandling med läkemedel som hämmar folatupptaget eller folatmetabolismen exempelvis vissa antiepileptika, antibakteriella medel i den terapeutiska undergruppen sulfonamider eller läkemedel innehållande sulfasalazin. Tillstånd där ett ökat folatbehov föreligger såsom vid alkoholism, hemolytiska anemier, behandling med vitamin B12, graviditet och amning eller genetisk polymorfism i det folatberoende enzymet metylentetrahydrofolatreduktas. Varningar och försiktighet: Då folat kan stimulera celldelning tillråds försiktighet vid behandling av patienter med folatberoende tumörsjukdom. Folsyratillskott kan öka tillväxt av redan etablerad malignitet. Under långtidsbehandling med folsyra kan en samtidig B12-brist döljas. Dosering: Startdos och underhållsdos beror på indikation. Se www.fass.se för utförlig information. Folacin finns som tablett 1 mg i plastburk om 100 och 1000 st. Senaste översyn av produktresumén: 2010-08-27. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se. Referenser: 1. Homocysteine Lowering Trialist’s Collaboration. Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials. Am J Clin Nutr 2005; 82: 806–12. 2. Läkemedelsboken 2011–2012. Kapitel Anemier s. 244-245. 3. Produktresumé Folacin 1 mg, www.fass.se.