Mer hjärt-kärlsjukdom och högre dödstal med snabba kolhydrater

En diet med hög andel snabba kolhydrater kan kopplas till ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och förtida död. Det framgår av en omfattande global studie där forskare vid Göteborgs universitet medverkar.

Studien publiceras i The New England Journal of Medicine och omfattar 137 851 individer. Den bygger på populationsstudien PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological study) med deltagare från 27 länder på fem kontinenter. Deltagarna var 3570 år gamla, och medianvärdet på uppföljningstiden nio och ett halvt år.

Resultaten visar på en tydlig koppling mellan en kost med hög andel snabba kolhydrater, alltså med högt glykemiskt index, GIvärde, som ger stor påverkan på blodsockernivån, och framtida hjärtkärlsjukdom och död. Kopplingen fanns oavsett om man hade tidigare hjärtkärlsjukdom eller inte.

Högre risknivå

Forskarna använde ett frågeformulär för att kartlägga deltagarnas kostvanor över tid, och beräkna GIvärdet på maten. Under uppföljningsperioden inträffade totalt 8 780 dödsfall och 8 252 fall av allvarlig hjärtkärlsjukdom i form av hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och död i hjärtkärlsjukdom.

Bland studiedeltagare med bakomliggande hjärtkärlsjukdom hade den femtedel av deltagarna vars diet låg högst på GIskalan, jämfört med den femtedel som låg lägst, en 50procentigt förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom. För dem utan bakomliggande hjärtkärlsjukdom var motsvarande riskökning 20 procent. Effekten av kost med högt glykemiskt index var starkare hos personer med övervikt jämfört med normalviktiga individer.

Medförfattare i studien är Annika Rosengren, professor i medicin på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Sverige är det enda västeuropeiska land som ingår. Drygt 4 000 av deltagarna kommer från Göteborg och Skaraborg.

Kräver omtänk

Data från den nya studien, tillsammans med tidigare publicerade data från PURE och andra studier, understryker att intag av kolhydrater av låg kvalitet sannolikt är minst lika dåliga eller sämre än många typer av fett, säger hon, och fortsätter: – Detta föranleder att vi delvis tänker om när det gäller vad som är skadligt i vår kost och vad som är nyttigt. Samtidigt är det en hel del i nuvarande kostrekommendationer som står sig bra: högt intag av frukt och grönsaker, och kolhydrater med högt fiberinnehåll som bönor och fullkornsprodukter hör till det som redan ingår.

Studiens försteförfattare är David Jenkins, professor vid universitetet i Toronto, Kanada. Han betonar hur resultat från PUREstudien även tidigare visat på hälsoeffekterna av att inta rätt slags kolhydrater. Lågt GIvärde finns i flertalet frukter, och i grönsaker, baljväxter och fullkornsprodukter. Vitt bröd, ris och potatis har högt GIvärde.

”Detta föranleder att vi delvis tänker om när det gäller vad som är skadligt i vår kost och vad som är nyttigt. Samtidigt är det en hel del i nuvarande kostrekommendationer som står sig bra: högt intag av frukt och grönsaker, och kolhydrater med högt fiberinnehåll som bönor och fullkornsprodukter hör till det som redan ingår”. Foto: Canstock, arkiv.

Annika Rosengren, professor i medicin. Foto: Cecilia Hedström

Källa: Sahlgrenska akademin

”En patient söker den bästa kompetensen i vården. Då borde det vara självklart att den bästa kompetensen, läkaren, är den som primärt avgör fortsatt utredning och behandling. Mycket kan sedan delegeras, men läkaren ska vara den som bestämmer”. Foto: Canstock, arkiv.

Hur ska den svenska primärvården reformeras?

Den 1 mars 2021 fick jag (något redigerat) följande debattinlägg publicerat i Läkartidningen under rubriken ”Till alla primärvårdsläkare: Gör uppror! Ta ledningen!”  I februari 2021 skrev signaturen Nisse i Dagens Nyheter om konsten att kontakta sin husläkare.1 Han beskrev hur systemet för kontakt ändrats från möjlig drop-in på morgonen till besök på förbokad tid, sedan besök genom tid med automatiskt svar att man ringer tillbaka, till automatiskt sms när man ringer där man ska besvara frågor, och slutligen till »chatten«. Men det är inte en chatt i realtid, utan man måste logga in med bank-id och vänta tills en sköterska svarar med frågor som ska knåpas in på mobilen, och mer identifikation med bank-id – för att sedan kanske få en sjukskötersketid på eftermiddagen …

”Hur kan dagens läkare släppa kontrollen över yrket på detta sätt? Sjukvård är en människa till människa -verksamhet. Hur kan man utveckla sitt kliniska omdöme om man inte från början får ta sig an patienten?. Foto: Canstock,arkiv.

Detta är så lagom lustigt, eftersom det inte är en nidbild utan verkligheten.² Förstår svenska läkare hur urbota dumt detta är, och framför allt, hur förnedrande det är för patienten, speciellt för oss äldre som riskerar att stupa på vägen och aldrig komma fram?

En patient söker den bästa kompetensen i vården. Då borde det vara självklart att den bästa kompetensen, läkaren, är den som primärt avgör fortsatt utredning och behandling. Mycket kan sedan delegeras, men läkaren ska vara den som bestämmer. Nu har vi alltså ett system där annan personal »triagerar« för att sålla fram de patienter som får nåden att träffa doktorn.

Hur kan dagens läkare släppa kontrollen över yrket på detta sätt? Sjukvård är en människa till människaverksamhet. Hur kan man utveckla sitt kliniska omdöme om man inte från början får ta sig an patienten? Det verkar mer än troligt att missade och felaktiga diagnoser uppstår genom sortering på vägen. Bland de triviala fallen kan en svår, men kanske behandlingsbar, sjukdom dölja sig. Ska den inte ges den bästa chansen att bli upptäckt?

Gör uppror!

Min uppmaning till Sveriges primärvårdsläkare är: Gör uppror! Ta ledningen! Hur svårt kan det vara att skicka brev till de listade patienterna och ge dem en namngiven läkare? Sveriges statsminister säger att minst hälften av befolkningen ska ha en egen namngiven läkare inom två år. En skandalöst låg ambition. Hur svårt kan det vara att som i Danmark ha en fast telefontid till läkaren på morgonen? Hur svårt kan det vara att göra epost till en enkel och säker kommunikationsväg, när den vanliga snigelposten är så osäker?

Omdöme behövs³ för att kunna handla i situationer som stelbenta riktlinjer inte täcker in. Har man inget omdöme riskerar allt att gå efter scheman och frågeformulär, och behandlas slentrianmässigt. Det är exempelvis en skandal att en läkare inte ska kunna rekvirera covidvaccin till en patient på en specifik medicinsk grund4 för att Folkhälsomyndigheten ställt upp arbiträra prioritetsklasser baserade enbart på ålder.

Det finns säkert vårdcentraler i landet som fungerar bra. Ingen skugga över dem. Men det övergripande betyget för primärvården är IG. Signaturen Nisse avslutade med att konstatera att »lättnaden över att ha slunkit igenom nätet var enorm. Men jag kommer dra mig i det längsta för att utsätta mig för samma sak igen«. – Just precis vad vi patienter, i synnerhet vi gamla, säger.

Kommentarer

Tio kommentarer har inkommit, alla verksamma som allmänläkare utom en, varav fyra fast på vårdcentral. För många listade patienter till antalet tillgängliga doktorer var det flera som anförde. Det finns en feghet och flathet hos politiker att inte lyfta frågan anfördes också. Det handlar om kontinuitet och personligt läkaransvar, som inte får komma till uttryck. Flera instämde i att vi äldre har svårt med att manövrera talsvar och knappval, i synnerhet på små mobiltelefoner, men en läkare anförde att chatt fungerade bra för hans vårdcentral.

En läkare som arbetade i primärvården och samtidigt sysslade med utveckling av digitala verktyg som komplement till läkarna med syfte att med stor enkelhet skapa närhet och kontinuitet till den patienten önskar träffa. Han menade (och jag instämmer) att det finns tydligt vetenskapligt stöd för att god tillgänglighet till just läkaren minskar den totala vårdkonsumtionen.

Det handlar också om pengar. Det mesta går till slutenvården och psykiatrin, som på grund av sparbeting skickar mer utremisser: ”Tacksam uppföljning på vårdcentralen”.

Endast en läkare som hade en läkarmottagning i allmänmedicin på nationella taxan beskrev sin verksamhet som den jag skulle önska mig. Förutsättningen är kontinuitet, d.v.s. läkaren lär känna sina patienter, och är lätt tillgänglig för dem med enkla kommunikationsmedel. Han ser det därför naturligt att Dr Kry och liknande appdoktorer vuxit fram – de är lättillgängliga men förkastliga (genom att de inte tar ansvar för uppföljning och kontinuitet, min uppfattning).

Den mest intressanta kommentaren kom från Gunnar Akner, docent i geriatrik, som berättade om Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården. Nätverket arbetar för att sjukvården ska styras av medicinsk professionalism och inte som idag, av managerialism. Det bildades 2016 och består av c:a 200 läkare, de flesta med lång klinisk erfarenhet eller haft ledande uppdrag i sjukvården. Man har utarbetat ett manifest som man anser ska vara vägledande för en reformering av sjukvården i angiven riktning.

Manifestet kallas DBUmetoden (Diagnostik, Behandling, Uppföljning)

Min kommentar

Jag tycker att detta manifest är utomordentligt välformulerat och hela manifestet kan ses här. Det är intressant att det som i Manifestet kallas DBUmetoden (Diagnostik, Behandling, Uppföljning) var just det jag skrev i min berättelse av egna erfarenheter i Medicinsk Access nr 1/2020.5 För vidare information, se även hemsidan www.networkstyrning.com. För övrigt kan jag bara hålla med Gunnar Akner om att både Läkarförbundet och Läkarsällskapet gör den olämpliga styrningen till sin viktigaste fråga.

När det gäller de politiska partierna vill jag uppmuntra alla som har kontakt med politiker att propagera för att göra sjukvårdens styrning till en viktig valfråga. Inte minst den pågående pandemin har fäst uppmärksamheten på att den regionstyrning som idag finns saknar förmåga till koordinering av resurserna. Det är märkligt

”En läkare som arbetade i primärvården och samtidigt sysslade med utveckling av digitala verktyg som komplement till läkarna med syfte att med stor enkelhet skapa närhet och kontinuitet till den patienten önskar träffa. Han menade (och jag instämmer) att det finns tydligt vetenskapligt stöd för att god tillgänglighet till just läkaren minskar den totala vårdkonsumtionen”. Foto: Canstock, arkiv.

att intresseföreningen Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, som alltså inte är en myndighet, ska tillåtas ha så stort inflytande och verka t.ex. för att digitala kontakter bör bli normen inom sjukvården.6 Visst kan digitala verktyg vara bra som komplement, men de kan inte ersätta den personliga kontakten med läkaren. Jag kan inte se att det finns någon som helst anledning att som nu sker ersätta nätläkarna, som endast opererar med tillfälliga videokontakter, inom sjukförsäkringens ram utan att sätta hårda villkor. T.ex. kunde man kräva att ordinarie vårdcentral alltid informeras om konsultationerna, fynd och vidtagna åtgärder.

Allt fler av sjukvårdens patienter blir äldre, sjukare, skörare och behöver enklare tillgång till sjukvård. Låt oss hoppas att politiken tar itu med den snarast!

GUNNAR NYBERG

Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER

1. Hansson Nils. Nisse: Konsten att kontakta sin husläkare. Dagens Nyheter. 16 feb 2021. 2. Viscovi D. Var fjärde 70-plussare utanför e-samhället. SvD. Under strecket. 23 feb 2021. 3. Bornemark J. Horisonten finns alltid kvar. Stockholm: Volante förlag; 2020. 4. Vasell M. Dödssjuka Lotta vill vaccineras – nekas trots läkares vädjan. Göteborgs-Posten. 16 feb 2021. 5. Nyberg G. Är sjukvården en teknisk eller social verksamhet? Medicinsk Access 2020;1:32-35. 6. Molin, Roger. Digitala kontakter bör bli normen inom sjukvården. Svenska Dagbladet 30 januari 2020.