Medicinsk access 2-2013 by Medicinsk access

Av Johnny Ludvigsson

Näring: Om epigenetik: Näring, suboptimering och antinäring. Den viktiga epigenetiken och hjärtAv Bertil Orsmark kärlsjukdom. Av Olle Haglund

Vetenskaplig, oberoende medicinsk tidskrift

Blodtryck, hyper tension, diabetes och pulsvågsanalys Gunnar Nyberg

Familjär ansamling av stora folksjukdomar – nya möjligheter för prevention Peter Nilsson

med medicinteknik

Inflammation – folk sjukdomarnas gemen samma nämnare Tore Scherstén, Karl E Arfors, Ralf Sundberg

Nr 2 2013 Årgång 9

Gästledare:

Varför så lite stöd för barndiabetesforskning?

Det finns ett alternativ till det Salures® K som har utgått* (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 570 mg)

och även i en lägre styrka

Ett tiaziddiuretikum i lågdos Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg + kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 573 mg) har full subvention Priset för båda lågdospreparaterna ligger inom vår pristolerans

tyrka Lägre s

Alternativ till Salures® K som har utgått *

Förpackningar och priser 25 st 100 st

25 st 100 st

74,00 kr. 186,00 kr.

80,50 kr. 119,00 kr.

www.tlv.se www.fass.se avregistrerades 2007-09-30

Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg och kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg och kaliumklorid 573 mg). Filmdragerade tabletter. Diuretikum och blodtryckssänkande medel. ATC-kod: C03AB01. Indikation: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Ödem av annan genes. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Kontraindikationer: Svår lever- och njurinsufficiens. Manifest gikt. Överkänslighet mot tiazider och närstående sulfonamider. Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Dosering: Tabletterna ska sväljas hela med minst 1/2 glas vatten. Hypertoni: Vid långtidsbehandling som regel 1,25-5 mg bendroflumetiazid dagligen som engångsdos på morgonen. Med ledning av effekten på blodtrycket inställs patienten på lägsta möjliga underhållsdos. Bendroflumetiazid kan med fördel kombineras med betablockerare och andra blodtryckssänkande medel. Den vanligen rekommenderade dosen av dessa medel bör därvid reduceras. Ödem: 2,5-10 mg bendroflumetiazid. Lämplig initialdos 5 mg bendroflumetiazid dagligen. Underhållsdos: 2,5-5 mg bendroflumetiazid dagligen kontinuerligt eller intermittent med 2-4 behandlingsfria dagar per vecka. Hela dagsdosen ges i allmänhet på morgonen. Premenstruella ödem: 2,5 mg bendroflumetiazid dagligen 7-10 dagar premenstruellt. Varningar och försiktighet: Diabetes mellitus är ingen kontraindikation men patienten bör observeras med tanke på att Centyl ® K mite/Centyl® K kan ge förändringar i kolhydratmetabolismen. I samband med utsvämning av ödem vid samtidig digitalismedicinering eller vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel. Centyl ® K: Vid längre tids medicinering rekommenderas kontroll av S-kalium och beroende på svaret kan kaliumrik kost, eventuellt extra kaliumtillskott behöva ges. Förpackningar: 25 och 100 st. För fullständig produktinformation och priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresuméerna: 2009-05-04 och 2010-09-17. LEO® 200964 © LEO Pharma AB Juni 2012 Grafikom Org.nr. 556075-4318. ALLA LEO VARUMÄRKEN SOM NÄMNS ÄGS AV LEO GROUP.

Bli gästledare i Medicinsk access!

Du når många aktiva läsare genom att publicera dina åsikter i Medicinsk Access. Våra läsare är läkare, sjuksköterskor, forskare, beslutsfattare, läkemedelsindustri, vetgiriga patienter, opinionsbildare och mediafolk inom vård och medicin. Upplagan ligger för närvarande på 16.000 exemplar (TS kontroll) men når mer än fyrdubbelt antal läsare. Vår policy är att låta personer och organisationer publicera åsikter och politiska vårdkrav i tidningen. Medicinsk Access kommer dock inte att driva gästledarnas eller debattörernas frågor utan det får var och en göra själv. Vi är en oberoende medicinsk tidskrift som låter patientorganisationer, medicinska föreningar, läkarfackliga organisationer, sjuksköterskefackliga organisationer, landstingspolitiker, läkemedelsindustri, apotek och opinionsbildare att komma till tals genom att fritt delta i våra spalter. Vårdfolkets olika röster ger bredd och styrka i tidningen. Välkommen som gästledare, debattör eller artikelförfattare till Medicinsk Access spalter.

Håkan Hedin, chefredaktör

Tidigare gästledare Gästledare från olika organisationer och föreningar inom vård och hälsa har fört fram sina åsikter och politiska budskap i Medicinsk Access. I faktarutor har de också kunnat presentera sina organisationer för läsarna. Mångfald är oberoendets bästa vapen mot passivitet och enfald.

Medicinsk access Nr 4/5 2012 Leif Hassel Ordförande Hjärtoch Lungsjukas Länsförening i Värmland

Medicinsk access Nr 6 2012 Elisabeth Wallenius Ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser

Medicinsk access Nr 7 2012

Lars Ettarp Ordförande i Psoriasisförbundet.

”Bara hälften av hjärtsviktspatienterna i undersökningen anser att de får det stöd de behöver i vården.”

“Uppskattningar visar att två procent av befolkningen, 180 000 svenskar, har en sällsynt diagnos.”

“Något måste göras för att återskapa en rimlig servicenivå på apoteken för oss verkligt sjuka!”

Medicinsk access Nr 7 2012

Medicinsk access Nr 8/9 2012

Medicinsk access Nr 1 2013

Per Borgström Associate Professor vid Vaccine Research Insitute of San Diego i La Jolla, California och cancerforskare.

Susanna Lindvall Ordförande för Parkinsonförbundets Forskningsfond/ Park insonfonden och vice ordförande för den Europeiska Parkinson federationen

Ingalill Bjöörn

”Hade mina läkare i USA inte blint litat på TSH och T3 och T4 i plasma hade jag kanske sluppit utveckla min atrofi i lillhjärnan.”

”Läkare behöver utbildning och information för att kunna diagnostisera den svårupptäckta sjukdomen tidigare och att behandla parkinsonsjuka i rätt tid med rätta metoder.”

”Politikerna brukar säga att barnen är vår framtid. Upp till bevis säger vi.”

www.medicinskaccess.se

Förbunds ordförande Astma- och Allergiförbundet

Innehåll Gästledaren: Varför så lite stöd för barndiabetesforskning? Av Johnny Ludvigsson, professor emeritus Ordförande Barndiabetesfonden

Familjär ansamling av stora folksjuk domar bortom enkla genetiska samband – nya möjligheter för prevention Peter Nilsson, professor, Skånes universitetssjukhus,

Sidan 6 Om blodtryck, hypertension, diabetes och pulsvågsanalys

Sidan 24

Malmö

Näring, suboptimering och antinäring Av Bertil Orsmark. Kemiingenjör med inriktning på livsmedelskemi och biokemi

Av Gunnar Nyberg, Docent, Göteborg

Sidan 9

Den viktiga epigenetiken och hjärtkärlsjukdom

Sidan 29

Inflammation – folksjukdomarnas gemensamma nämnare Av Tore Scherstén, Karl E Arfors, Ralf Sundberg

Av Olle Haglund MD Stockholm

Sidan 17

T & M Media AB | Fiskvik 100 | 820 70 Bergsjö Tel: 0652-151 10 | Fax: 0652-151 90

Chefredaktör och redaktion: Håkan Hedin Adress: Nybohallen, 820 40 Järvsö Tel: 0651- 76 76 88, 070- 206 14 09 E-post: hakan@medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Medicinsk konsult: Zvi Wirschubsky Tel: 0651-76 76 88, 070- 848 56 92 E-post: zvi@medicinskaccess.se Marknadschef: Tord Amré Tel: 070- 679 01 65 E-post: tord@medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håkan Persson

Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges innan publicering. Annonser Medicinsk Access: Annonsbokning och frågor kontakta Tord Amré. Tel: 070- 679 01 65, 0652- 151 10 E-post: tord@medicinskaccess.se Annonstraffic: Tilda Amré E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.18

Sidan 34

Omslagsbilden: Det mänskliga hjärtat – numrets tema Foto: Canstock Av Bertil Orsmark. Kemiingenjör med inriktning Prenumeration / adressändringar: på livsmedelskemi och biokemi.

Prenumerationspris för 1 år (7-9 nr) är 350 kr och 2 år 530 kr inkl. moms. Utlandsprenumeration: 900 kr. Beloppet insättes på vårt bg: 5253-7149 Märk inbetalningskortet prenumeration. Ange fullständig adress. Kontakt: info@tmmedia.se Telefon: 0652- 151 10 (måndag-fredag 9-15) Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter. ISSN: 1652-9782 www.medicinskaccess.se © T&M Media AB

Medicinsk access nummer 2 2013

Att läsa: 6

Varför så lite stöd för barndiabetesforskning? Johnny Ludvigsson. Professor emeritus Ordförande Barndiabetesfonden

Håkan Hedin

Tema: Hjärt- och kärlsjukdomar

39 Unga forskare tilldelas privata forskningsanslag inom Parkinsons sjukdom

Blodtryck, hypertension, diabetes och pulsvågsanalys Gunnar Nyberg. Docent Göteborg

40 Resultat från enkätundersökning av patienters användande av en AntiApnéSkena (AAS) Antoine Elkhoury. D.D.S Sveaparkens Tandläkarklinik, Hedemora. Kristina Edman. RDH, PhD-student Centrum Oral Rehabilitering, Falun

17 Den viktiga epigenetiken och hjärtkärlsjukdom Olle Haglund. MD Stockholm

42 Notiser

24 Familjär ansamling av stora folksjukdomar bortom enkla genetiska samband – nya möjligheter för prevention Peter M Nilsson. Professor, överläkare Skånes Universitetssjukhus, Malmö

46 Forskning och utveckling 51 Livet viktigare än döden 53 Konsten i vården lyste upp Medicinska Riksstämman

29 Näring, suboptimering och antinäring Bertil Orsmark. Kemiingenjör med inriktning på livsmedelskemi och biokemi

34 Inflammation – folksjukdomarnas gemensamma nämnare Tore Scherstén. Professor emeritus, Göteborgs Universitet. Karl E Arfors. Professor, tidigare forskningschef Pharmacia. Ralf Sundberg. Docent, privatläkare, Malmö

Håkan Hedin

56 Bokklubben 58 Månadens Pottholzt

Detremin

– ﬂexibel behandling av D-vitaminbrist TM

Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lätt tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 667 IE och varje ml 20 000 IE.

Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061. Detremin har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. Detremin ingår i läkemedelsförmånen från och med 120531 med följande begränsning: Detremin ingår i läkemedelsförmånerna endast till patienter som ska behandlas med ≥1.000 IE D-vitamin per dag och som inte behöver kalciumtillskott. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2011-08-26. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Feb 2013 TM

kolekalciferol

www.medicinskaccess.se

Gästledare

Varför så lite stöd för barndiabetesforskning?

illa Emma försöker le, trots att hon är så rädd. Sticket i fingret gick bra. Blodsockret var 11.3. Emma ska äta frukost som kanske innehåller ungefär 30 gram kolhydrater? Då bör det bli 3.5 enheter insulin totalt? Sticket gör ont, Emma torkar bort en tår i ögat. Mamma försöker se glad ut, håller sin egen sorg tillbaka. Hon skulle så gärna slippa sticka sin lilla 4-åriga flicka med en nål, men det finns inget val. Varje morgon, före frukost, före lunch, på eftermiddagen och före kvällsmat och innan Emma ska sova måste hon ge dessa förhatliga insulininjektioner. Och testa blodsockret med stick i fingret. Och fundera på vad Emma ska äta så att insulindosen passar. Plötsligen börjar Emma bli blek, hon ser konstig ut, blicken är långt borta. Emma har fått känning. Mamma vet att det gäller handla snabbt, för en gång, mitt i natten, blev Emma medvetslös, och fick kramper i hela kroppen. Det var fruktansvärt, De trodde Emma skulle dö. Emma hinner få i sig lite druvsocker och piggnar till. En vanlig dag i Emmas ”normala” liv fortsätter … Vår vanligaste livshotande, obotliga sjukdom bland barn Typ 1 diabetes är den i särklass vanligaste, ständigt livshotande, allvarliga sjukdomen som drabbar barn i Sverige, som näst Finland har världens högsta incidens. Medan 75-80 procent av all barncancer kan botas, botas 0.0 procent av Typ 1 diabetes hos barn. Trots intensiv behandling med 5-7 dagliga insulininjektioner, eller insulinpump, reglerad kost, flera dagliga blodsocker bestämningar för att kunna anpassa insulindoserna, så drabbas barnen av obehagliga insu-

linkänningar, ibland svåra hypoglykemier med medvetslöshet och kramper, ketoacidos kan inte helt undvikas, och trots den intensiva behandlingen dag efter dag, år ut och år in, så utvecklar

”Medan 75-80 procent av all barncancer kan botas, botas 0.0 procent av Typ 1 diabetes hos barn.” åtskilliga patienter svåra komplikationer, som i vissa fall leder till invaliditet och död i ung vuxen ålder. Man skulle vänta sig att det i Sverige gjordes enorma satsningar på Typ 1 diabetesforskning, men så är det inte. Inom läkemedelsindustrin dominerar intresset för Typ 2 diabetes, där det stora pengarna finns att tjäna med uppskattningsvis 340 miljoner Typ 2 diabetespatienter i världen, som väntas öka till en halv miljard på något decennium. Det finns också fonder som huvudsakligen satsar på Typ 2 diabetes eller kärlskador kopplade till metabolt syndrom eller Typ 2 diabetes. Allmänhetens generositet och företagens satsning på social sponsring har högst obetydligt rört Typ 1 diabetes hos barn. Barndiabetesfonden, vars syfte är att stödja forskning som syftar till att förebygga, bota, eller lindra diabetes hos barn och ungdomar får fortfarande efter ett kvarts sekel nöja

sig med tiotals gånger lägre inkomster än motsvarande fonder inom andra områden, även inom barnområdet. Givetvis har barndiabetesforskarna möjligheten att söka medel på lika villkor från Vetenskapsrådet och liknande allmänna fonder, men alla som forskar vet att sådana anslag bara räcker till en liten del, och att projekt kräver stöd från många håll. Varför så lite stöd? Orsakerna till bristande stöd till barndiabetesforskning är säkert många. En orsak är den utbredda okunskapen som beskrevs i Medicinsk Access nr 1, 2013, s 28: Hälften av befolkningen tycks tro att man kan bota Typ 1 diabetes hos barn. Många tror dessutom att sjukdomen beror på dåliga matvanor, och få sjukdomar har så mycket av ”skyll dig själv”-stämpel som diabetes. Vi vet att cancer till stor del beror på livsstilsfaktorer, men inte ens rökare med lungcancer skulle mötas av samma ”skyll dig själv”-attityd som en person med diabetes. Inte hör man någon säga efter en svår trafikolycka att offren får skylla sig själva. En annan sannolik orsak är den bild många patienter med diabetes själva, och inte minst deras organisationer, sprider. Medan en person med hösnuva kan klaga högljutt på hur besvärligt det är med rinnande ögon de dagar inte medicineringen fungerar tillfredsställande så klagar inte den patient, inte ens barn, som tar 7 sprutor och 8 blodprover dagligen och inte kan äta vad, hur mycket, eller när som helst. Nej, hon ska ju leva med detta hela livet, och vill inte bli tyckt synd om, klassad som mindre effektiv, mindre funktionsduglig, mindre attraktiv. Så hon säger att allt är bra. ”Sprutorna är

Medicinsk access nummer 2 2013

inget problem, jag mår lika bra som alla andra”, ” lever ett normalt liv”. När en berömd svensk fotbollsspelare hittades medvetslös i diket vid en motorväg (han överlevde) så utstrålade intervjusvaren irritation över att media uppmärksammade detta. Detta var väl inget att bråka om. Han brukade ju bli medvetslös då och då. Men hans diabetes är inget att bry sig om. Så varför skänka pengar till Barndiabetesfonden, för en så fånig sjukdom, och inte hellre satsa på ännu bättre läkemedel mot hösnuva, eller på att vi som är i 70-80-årsåldern får ännu bättre ålderdom, eller självklart på mycket mer pengar så att ingen dör av cancer. För vi vill ju alla dö friska och vitala av att hjärtat bara stannar en natt. Ärligt budskap och ökad satsning Barndiabetesfonden har försökt vara ärlig. Barn och ungdomar med diabetes får inget normalt liv, utan det krävs en intensiv behandling varenda

dag! Men de kan, om de har tur, få ett långt, härligt, spännande, förhoppningsvis lyckligt liv! Vi har t.o.m. vågat säga att man kan dö av sjukdomen i unga år, men då haglar protesterna. Vi skräms, målar fan på väggen, drar undan patienternas hopp ... Ingen protesterar mot att Barncancerfondens affischer har en tom stol av fyra stolar och alla blir givmilda. Bra! Men med tre gånger högre incidens av Typ 1 diabetes så kommer den sjukdomen, om inte forskningen gör framsteg, att skörda lika många dödsoffer efter några decenniers uppföljning, plus mängder av komplikationer bland de tiotusentals som dagligen arbetar, ibland kämpar, med livsuppehållande terapi. Nej, Govänner, nu är det dags att vakna upp, och vara ärliga! Det är skandal att vi inte kan bota ett enda barn med Typ 1 diabetes, skandal att vi inte vet vad sjukdomen beror på, skandal att vi inte kan förebygga,

skandal att vi inte kan förhindra allvarliga komplikationer. Även du och jag kan göra något. Det är på tiden!

Johnny Ludvigsson Professor emeritus Ordförande Barndiabetesfonden

V ka XSvens

bjuder in till

Kardiovaskulära Vårmötet 17-19 april 2013, Göteborg

Bild: Torbjörn Lagerwall, Centralateljén

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet har under de senaste åren utvecklats till det största svenska mötet inom sitt område med hög kvalitet och stort deltagande. Vårmötet är en utmärkt mötesplats för såväl läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, BMA och annan vårdpersonal, för den erfarne medarbetaren med behov av uppdatering och fortbildning och för blivande medarbetare under utbildning.

www.sweheart.se.

www.medicinskaccess.se

Ca 1300 deltagare besöker årligen mötet, gör Din anmälan idag, www.sweheart.se!

Tema: Hjärt- och kärlsjukdomar Sidan 9–14 Blodtryck, hypertension, diabetes och pulsvågsanalys Sidan 17–22 Den viktiga epigenetiken och hjärtkärlsjukdom Sidan 24–27 Familjär ansamling av stora folksjukdomar bortom enkla genetiska samband – nya möjligheter för prevention Sidan 29–33 Näring, suboptimering och antinäring Sidan 34–38 Inflammation – folksjukdomarnas gemensamma nämnare

Foto:Tord Amré

Intro till tema 8-27

Figur 1. Österländsk pulsavkänning av arteria radialis. Från Jeon et al, 2009, Open Access article eCAM, 29 sept, pp 1-9. Doi:10.1093/ecam/nep150.

Blodtryck, hypertension, diabetes och pulsvågsanalys Docent Gunnar Nyberg, SU/S, Göteborg gör en historisk safari kring blodtrycksmätning och pulsvågsanalys som viktiga källor för klinisk diagnos.

et är drygt 50 år sedan Sir George Pickering låg på en badstrand i Suffolk och skrev en klassiker: The Nature of Essential Hypertension (J&A Churchill, London, 1961). Han måste skriva den säger han i sitt korta förord, därför att han hade den åsikten att den dittills förhärskande uppfattningen att ”essentiell hypertension” var en avgränsad, specifik sjukdomsentitet var felaktig. Pickering ville med sin bok argumentera för att blodtrycket är en kvantitativ storhet, och att någon egentlig gräns för vad som skall kallas sjukdom inte finns. Denna åsikt hade framförts vid kongresser i Bern och Prag under sommaren 1960 och mötte stort motstånd från många auktoriteter inom området. Men redan 1949 hade liknande tankar framförts av en annan pionjär inom blodtrycksbehandlingens område, Sir Horace Smirk i Dunedin, New Zealand. (BMJ May 7 1949, i, 791-9). Det hör till Pickerings storhet att han erkände detta i sitt förord. Kritiken mot Pickering var av olika

www.medicinskaccess.se

slag. En skola menade att det genetiska genomslaget skulle tala för att det fanns två populationer, en med normalt och en som får högt blodtryck. Men olika forskare har haft mycket olika uppfattning om var gränsen skulle gå, från 120/80 som föreslogs 1939, ökande under åren till 180/110 lanserat av Evans 1956. De bevis som anfördes för att 2 skilda blodtryckspopulationer skulle finnas tillbakavisades också av många. Den andra typen av kritik var mer filosofisk. Man sade att essentiell hypertension (som f.ö. är en anglifiering av tysken Franks term ”Esentielle Hypertonie” från 1911) har karakteristisk symptomatologi och förlopp, men evidensen för detta avfärdades som icke existerande. Olika åsikter om vad som var ”normal” och ”abnormal” grumlade också diskussionen. Många kunde t.ex. framföra att allt som var utanför 2 standarddeviationer från medelvärdet var ”abnormal”. Det är givetvis fel: av en grupp normala människor med blodtryck som

bildar en normalfördelad kurva kommer i så fall 5 procent av dem att ha ett onormalt blodtryck, hur lågt det än är. Normal och abnormal är således relativa kvaliteter, men alltför ofta har de betraktats som absoluta – och den fallgropen kanske är ännu vanligare idag. Det förefaller ofta som att döden betraktas som abnormitet, vilket det givetvis inte är. (Vore det inte bättre om vi försökte inrikta oss på att leva så bra som möjligt till en viss ålder, därefter släppa taget?). Pickering har absolut inget tålamod med kritiker, som t.ex. kända auktoriteter som Page, McCubbin och Corcoran, som menar att den kvantitativa synen på hypertension är ”bara en beskrivning av en situation och har ingen betydelse för etiologi eller behandling.” (Perspectives in Biology and Medicine 1958;i:307). Det är precis vad det ska vara, tycker Pickering. ”Den största tjänst man skulle kunna göra för att gynna tankereda vore att utrota termer som ’normal’ och ’fysiologisk’ och deras motsatser” säger han. En tredje typ av kritik menar att den nya synen hämmar möjligheterna till behandling. Här tycks Pickering inta

Figur 2. Mareys sphygmograph spändes fast på armen. En pelott med utväxlande hävstång rörde sig med pulsen och ritade en pulskurva på ett sotat papper som satt på en trissa driven av ett urverk. Förvånansvärt goda registreringar av radialispulsen kunde så göras.

en ambivalent hållning. Å ena sidan säger han, med rätta, att en skarp gräns för blodtryck som skall behandlas gör det bekvämt för doktorn, som för att hjälpa sin patient behöver ge god livsstilsordination och kanske också behandling med läkemedel. Det senare kan å andra sidan ha den nackdelen att nya sjukdomar uppkommer istället. De tidiga antihypertensiva läkemedlen som kom på 1950-talet hade svåra bieffekter. Apressolin orsakade en lupusliknande sjukdom, reserpin orsakade depression, hexamethonium slog sig på lungorna. Pickering tvivlade på att den livsstilsordination som då var gängse förlängde livet. Vanligt var att varna för ansträngning, och kvinnor skulle inte skaffa barn om deras tryck var litet högt. Det ansåg inte Pickering. Den största nackdelen med att betrakta hypertoni som en sjukdom är rädslan för den, och hans ledstjärna var att förklara fakta för patienterna och lugna dem. Utan tvivel mycket klokt. Man kan fråga sig om inte den ibland hysteriska betoningen av hur farligt ett visst blodtryck eller en viss kolesterolnivå i själva verket är kontraproduktivt och stressar patienten mer än den hjälper. En kvantitativ syn på blodtryck är inte, som många kritiker menade, ägnat att försvåra behandling, utan tvärtom ger hopp om att (citat) ”de omgivningsfaktorer som bestämmer den åldersrelaterade ökningen av blodtrycket med åldern kommer att kartläggas

och kvantifieras” (och, underförstått, därmed också kan åtgärdas). Indikation för behandling är lättare med den kvantitativa synen: ju högre blodtryck, desto högre risk för följder och desto större anledning att behandla. Men ännu fanns inte evidensen för att blodtrycksbehandling kunde sänka mortaliteten. Han skriver: ”om vi antar att blodtryckssänkning minskar mortaliteten – vilket ännu inte är bevisat – och vi tycker att en mortalitet på 2,5 ggr den normala är ett lämpligt kriterium för att balansera ev. biverkningar, så kan vi genom att konsultera Bechgaard et al’s data (Acta med scand 1956; Suppl. 312:175) få fram vilka tryckvärden, vid olika åldrar, som motiverar behandling. Sådan indikation kan givetvis modifieras av andra faktorer såsom

hereditet, kolesterol, hjärtförstoring, tidigare sjukdomar etc., och kan idag motivera t.o.m. lägre blodtrycksgränser (Pickering, Cranston & Pears. The treatment of Hypertension. Springfield 1961)”. Framsynt, eller hur? Idag vet vi efter otaliga epidemiologiska och terapeutiska studier att Pickering hade rätt. Att hålla efter blodtrycket är viktigt för att minska kardiovaskulära komplikationer. Blodtryck är en viktigare riskfaktor än kolesterol, men kvantitativt faktiskt mindre viktig än rökning. Att atheroskleros är en i grunden inflammatorisk sjukdom är allmänt accepterat, och som sådan har dess andel i andra sjukdomars yttringar alltmer insetts: diabetes, reumatiska sjukdomar, sömnapné, KOL för att nämna de viktigaste. Men räcker det med blodtryck för att på ett enkelt kliniskt sätt få kunskap om patientens cirkulation? I det följande skall jag försöka visa att man kan nå längre och etablera bättre förståelse hos patienter genom att ta en urgammal metod till hjälp: analys av pulsen som enkelt kan kännas av på olika ställen på kroppen. Och med modern teknologi finns det redskap för att göra det! Pulsen i medicinhistorien Pulsen har i århundraden varit en viktig källa till klinisk diagnos, långt innan man begrep vad som orsakade den. I östasiatisk medicin (Kina, Japan,

Figur 3. Korotkov som var krigskirurg på staty i Moskva. Han gjorde sina största framsteg främst på kärlkirurgins område i rysk-japanska kriget 1904-1905.

Medicinsk access nummer 2 2013

Figur 4. RivaRocci (1896) skapade detta original med en cykelslang som kuffblåsa. Korotkov upptäckte de auskultatoriskt olika ljuden i armvecket när man lät trycket sjunka, och kunde fastställa när systoliskt och diastoliskt tryck förelåg.

Korea) finns en mycket gammal tradition att med tre fingrar känna av radialispulsen för notering av pulshastighet, rytm, djup, bredd styrka, spänning och pulskontur för varje position(figur 1). Dessa positioner ansågs ge information om olika organområden, den mest perifera positionen (koreanska Chon) för hjärta och lungor, den innersta för blåsa och könsorgan. Riktigt så utstuderat har inte pulsen använts i västerländsk medicin. Gamla europeiska bilder visar ofta pulskänning med 2 fingrar, och det som utforskades var givetvis rytmen, och vidare sådana kvaliteter som hårdhet och mjukhet, volym, häftighet osv., medan positionerna inte tillmättes någon betydelse. Hur de olika kvaliteterna egentligen skulle tolkas har varit beroende av det allmänna kunskapsläget i anatomi, fysiologi och biokemi, och har självfallet ändrats kontinuerligt. Omkring 1870 hände något: den store franske cirkulationsfysiologen Etienne Marey, fader till bl.a. den s.k. mareykapseln (som finns i alla våra membranstetoskop t.ex.) konstruerade en apparat som kunde känna av radialispulsen och med mekanisk överföring kunde han få en kurva ritad av en nål på en sotad cylinder som drevs runt av ett urverk (se min artikel i Medicinsk Access nr3/2008, sid 22-25). Denna sphygmograf (se figur 2) fick en viss spridning bland cirku-

www.medicinskaccess.se

lationsfysiologer och även kliniskt verksamma internmedicinare. Allmänt räknas F Mahomed, en engelskpakistansk läkare som pionjär. Bland viktiga föregångsmän inom klinisk farmakologi kan nämnas T. Lauder Brunton, som 1867 studerade amylnitrit, en mycket kortverkande kärlvidgare, och Willam Murrell som 1879 publicerade sphygmografkurvor på effekten av sublingualt nitroglycerin. Sphygmografen var emellertid svårarbetad, och föll i glömska när RivaRocci 1896 publicerade en metod för

noninvasiv bestämning av systoliskt blodtryck genom att läsa av trycket i en cykelslang lindad kring överarmen när radialispulsen börjar kännas. Ännu mer betydde det när Korotkov (se staty av honom i figur 3) cirka 15 år senare kunde visa hur även diastoliskt blodtryck kunde bestämmas med hjälp av uppblåsbar manschett på överarmen och avlyssning av pulsslagens ljud med stetoskop i armvecket (Figur 4) Modern pulsvågsforskning Även om vissa fysiologer under 1900-talet fortsatte forskning på cirkulationens dynamiska manifestation i form av teoribildning för pulsvågens propagation och utseende, kom blodtrycket mest att betraktas som en statisk variabel i den kliniska forskningen. Cirkulationen beskrevs i termer av Ohms lag för likström (tryck = flöde x motstånd) i stället för den dynamiska variabel det är, med en variation över hjärtcykeln mellan systoliskt och diastoliskt tryck. Vidare blev det ett stort uppsving av epidemiologiska studier när sambandet mellan blodtryck och kardiovaskulär sjukdom blev alltmer uppenbart. Man kan som exempel på denna ”skola” nämna Victor Dzau som en sammanfattande auktoritet med

Figur 5. SphygmoCormetoden bygger på tryckregistrering av radialisartären och matematisk beräkning av aortakurvan (bild uppe till vänster). Rapportpresentation uppe till höger. Blodtrycket tages separat. PWV måste göras i separat seans.

tralt tryck med vänsterkammarhypertrofi och försämrad koronarperfusion som följd. 3. Den ökade pulsation (pulstryck) som är en följd av aortastyvheten återverkar negativt på cerebral och renal mikrocirkulation. 4. Parallellt med detta försämras koronarperfusionen tillsammans med ökande negativ effekt av tilltagande atheroskleros i koronarkärlen. Till detta kommer den alltmer ökande insikten om att atheroskleros är en inflammatorisk sjukdom, vilket är Figur 6. Arteriograph registrerar pulsvågen i armkuffen vid suprasystoliskt tryck (35 mmHg) förklaringen till att dess progression ökar även vid andra kroniskt inflammed vanlig oscillometrisk blodtrycksapparat. Från endast en registrering får man PWV, matoriska tillstånd. Viktigast av dem AIx, och centralt SBP och PP. Till höger visas mätning av surrogatmåttet för aortalängden i prevalens är diabetes, men även reu(jugulum-symfys) med ett skjutmått för att förhindra mätfel pga. fetma. matologiska sjukdomar, KOL och neuformuleringen av ”Det Kardiovasku- av hypertoniforskningens synsätt från roinflammationer skall inte glömmas. lära Kontinuet” (Dzau, Antman, Black 1900-talet och den nu framväxande et al, Circulation 2006;114:2871-91). forskningen om pulsvågsanalys, artär- Värdet av pulsvågsanalys Först på 1990-talet blev klinisk hy- styvhet, endotelfunktion och centralt Nyligen publicerades från Safars pertoniforskning befruktad av forska- blodtryck i form av ”The Cardiovas- forskningsgrupp en artikel som väl re som lanserade användbara metoder cular Continuum Extended”(Vascular belyser värdet av pulsvågsanalys, och för analys av pulsvågen. En förutsätt- Medicine 2010;15:461-68). Se även som jag därför vill referera utförligt ning var givetvis att datorerna hade min artikel i Medicinsk Access nr (Safar M, Balkau B, Lange C et al. blivit tillräckligt kraftfulla och billiga 1/2011, sid 15-18. Mycket kortfattat Hypertension and vascular dynamics för att klara den kurvanalys som kräv- kan man särskilja 4 stadier, som flyter in men and women with metabolic des. Michel Safar i Paris och Michael in i varandra: syndrome. JACC 2013;61:12-19). O’Rourke i Sydney är pionjärerna, 1. Elastinlamellerna i proximala Syftet var att diskutera i vilken mån med utveckling av metoder för nonin- aorta frakturerar med tiden pga. stän- aortastyvhet och pulsvågsförstärkning vasiv pulsvågsanalys, Complior resp. dig böjning vid varje hjärtslag, aorta kunde bidra till CV händelser hos paSphygmoCor (figur 5). Bägge dessa dilaterar och kollagenfibrerna utsätts tienter med hypertoni och diabetes. metoder är förhållandevis enkla men för ökad belastning. Till grund ligger data från DESIR, kräver ändå utbildning och träning, 2. Den stelare aortan ger högre cen- presenterad av Balkau B et al, Diaoch har använts i många forskningsstudier. SphygmoCor räknas idag som ”golden standard” och är väl validerad. Sedan knappt 10 år finns ännu en metod, som är så enkel att den kan Figur 7. Schematisk användas av vem som helst som kan framställning av pulsmäta blodtryck. Det är Arteriograph, vågens komponenter. utvecklad av Miklós Illyés från BudaEjektionstryckvågen pest (figur 6). Den är väl jämförd och (blå prickad) påverkas validerad mot SphygmoCor, och lämav den reflekterade par sig som verktyg för allmänpraktitryckvågen (röd prickkerns lika väl som för forskaren. Jag ad) till en resulterande har skrivit åtskilliga artiklar om dessa pulsvåg, som resulterar metoder och forskningen kring dem i en förstärkning av i Medicinsk Access sedan 2008, och systole med augmentade kan läsas på internet (www.medi- tionstrycket. Formeln för cinskaccess.se). AIx framgår. Skala: på O’Rourke, Safar och Dzau har ge- x-axeln tiondels sekund, mensamt publicerad en viktig syntes på y-axeln mmHg.

Augmentationsindex

Medicinsk access nummer 2 2013

Figur 8. Förenklad bild efter Safar 2013. Det uppges att originaldata kommer från Safar et al, Hypertension Res2011;34:91-7.

betes Metab2003;29:526-32, dels en separat kohort som undersöktes med pulsvågsanalys under en dags sjukhusvistelse. 10 procent av männen och 7 procent av kvinnorna (av 4293 patienter) hade metaboliskt syndrom, MetS, vid baseline. Detaljresultat finns i Safar ME et al, Hypertension Res 2011;34:91-7. Utgångspunkt för diskussionen är resultaten i ACCORD-studien (Cushman WC et al, NEJM2010;362:157585) där 4733 patienter med diabetes och hypertension i en dubbelblind design randomiserades till att uppnå 2 olika målblodtryck, antingen 120 eller 140 mm Hg systoliskt (SBP). Resultaten visade att minskning av kardiovaskulär risk (CV risk) var densamma för bägge grupperna. Detta styrker andra studiers resultat som visar betydelsen av artärstyvhet ändrad reflektion av pulstryckvågen och centralt systoliskt blodtryck (SBP) eller centralt pulstryck (PP) har betydelse. Därför är det nödvändigt att åstadkomma en minskning av artärstyvhet, och en normalisering av pulsvågsreflektionen och centralt PP i relation till perifert PP. Syftet med genomgången är således att bestämma sambandet mellan dessa 3 nyckelfaktorer som bestämmer hur effektiv blodtrycksbehandlingen blir. En översiktlig bild i artikeln beskriver variablerna i pulsvågsform: pulsvågs-

www.medicinskaccess.se

hastighet (PWV), augmentation index (AIx) och augmentation pressure som formar centralt SBP och PP. I figur 7 visas hur systoles tryckvåg interagerar med reflekterad våg och bildar pulsvågen med en förstärkning av vågen av det som kallas augmentationstryck, AG. Augmentation index (AIx) är AG dividerat med PP i procent. Först konstaterar Safar att (brachial) SBP och DBP plottade mot åldersklasser visar hela tiden en ökning med stigande ålder, i likhet med tidigare epidemiologiska studier, och olika för män och kvinnor. Plottar man däremot ökningen per 5-årsintervall finner men en kurvilineär ökning (kvadratisk funktion) av SBP, även nu med skillnad mellan män och kvinnor men med samma förlopp, medan för DBP finner man en minskning som startar vid 4550 år och som är lika för könen. Denna vidgning av avståndet mellan SBP och DBP, dvs. ökning av PP, indikerar att en fortskridande minskning av artärdistensibiliteten sker. I tidigare studier (som ej omfattar MetS) har Richardson et al (1964) och Franklin et al (1997) funnit att denna förändring börjar något senare, vid cirka 55 år. Ser man på de patienter i DESIR som utvecklade diabetes under uppföljningen (9 år) finner man att i jämförelse med icke-diabetiker, och med korrektion för ålder, kön och MAP,

hade diabetikerna högre PWV, högre pulsvågsförstärkning (brachial PP minus aortic PP) men lägre AIx (se figur 8). PWV har visats vara ett uttryck för artärstyvhet och har övertygande visats vara en oberoende riskfaktor för CVD vid hypertoni och diabetes, särskilt hos äldre. PWV kunde också visas öka i proportion till hur många diagnoskriterier för MetS som förelåg. Pulsvågsreflektionen sker från arterioler och mindre artärer. Insulin, som har en kärlvidgande effekt på arterioler, har också visats kunna påverka större artärer via endotelet, vilket minskar vågreflektionen. Vid MetS är denna mekanism utslagen, vilket troligen är en orsak till utveckling av systolisk hypertension. Under tryckvågens färd mot periferin ökar PP, så att den nästan kan fördubblas jämfört med centralt PP. Detta är beroende av timingen för tryckvågen: kommer den tillbaka sent under kontraktionsfasen, såsom det sker vid långsam hjärtfrekvens, resulterar detta i högre augmentation. Timingen är också beroende av PWV och den funktionella artärlängden. Det förklarar varför kortväxta personer har lägre pulsvågsförstärkning. Sammantaget visar resultaten att AIx är den bästa prediktorn för pulsvågsförstärkningen; ju högre pulsvågsförstärkning, desto lägre AIx. (Framställningen i Safars artikel är inte helt klar och feltryck finns. För en mer detaljerad analys, se Avolio AB et al, Hypertension 2009;54:375-83). Äldre epidemiologiska studier har visat att MAP var den bästa prediktorn för risk för CVD, medan PP bättre predicerade risk för koronar hjärtsjukdom. Det nya konceptet för analys av cirkulationen som nu lanseras ger bättre förklaring till varför t.ex. strukturella arterioliförändringar och kapilläruttunning, som förekommer vid MetS, får sina konsekvenser. Endotelberoende ökning av större artärers styvhet bidrar till ökning av SBP. DBP ökar dels pga. ökning i perifer resistens, dels pga. ökning av artärstyvhet. Tillsammans ger detta en ökning av PP, och en kompensation av detta kan

minghamskalan förbättras signifikant hos patienter efter deras första kardiovaskulära händelse.

Figur 9.Visar fördelningen av AIx i brachialartärpulsen i åldersklasser, med korrigering för jugulum-symfysavstånd (50 cm) och hjärtfrekvens (75/min). Från 30 år uppåt ligger kvinnorna 6-15 %-enheter högre än männen. (Pers. meddelande Illyés M & Molnar F).

i viss mån ske genom en ökad hjärtfrekvens, vilket också har konstaterats vid MetS (Protogerou AD et al, Am J Hypertension 2007;20:127-33). Skillnader finns mellan könen; de kan delas upp i hormonella och icke-hormonella orsaker. Orsaken till de senare orsakerna ligger i att kvinnor är kortare, har lägre hjärtminutvolym och högre hjärtfrekvens, och möjligen också generellt smalare artärer. Därför bör referensvärdena vara olika för män och kvinnor, speciellt vad gäller diabetes och MetS. Olikheten resulterar i att kvinnor har lägre pulsvågsförstärlnoing och högre AIx (se figur 9). Detta sker trots korrigering för hjärtfrekvens och aortalängd (surrogatmåttet fossa jugularis – symfysen, se figur 6). De cirkulatoriska förändringarna vid MetS resulterar i en försämrad vävnadsperfusion med åtföljande ökande produktion av fria syreradikaler som leder till inflammation och försämrad endotelfunktion. Tyvärr har antioxidanter inte visats ha någon signifikant effekt på risken för MetS (Czernichow S et al, Am J Clin Nutr 2009;90:329-35), men när det gäller kostfaktorer finns data som talar för att mycket kött och alkohol ger över

längre tid ökad PWV, medan en kost med fiber, vitamin B9 och C, betakaroten och calcium korrelerade med lägre PWV (Hercberg S et al, BMC Publ Health2010;10:242). Safar sammanfattar sina slutsatser i vad gäller den praktiska skötseln av MetS och diabetiker på detta sätt: 1. För behandling av hypertension bör i första hand sådana läkemedel som kan minska artärstyvheten utöver vad som sker med blodtryckssänkningen, övervägas. Dit hör ACE-hämmare, angiotensinblockerare, calciumhämmare och diuretika. (En intressant ref. är Lunder M et al, Eur J Cardiovasc Prev & Rehab 2012;19:1243-9). 2. Medel som sänker hjärtfrekvensen, såsom betablockerare, bör undvikas. 3. Livsstilsförändringar bör speciellt inriktas på kostråd som gynnar minskning av artärstyvhet (givetvis i tillägg till att inte röka och att motionera tillräckligt). Avslutningsvis pläderar han för att inbegripa pulsvågsanalys med PWV och AIx för att skärpa riskbedömningen för kardiovaskulär sjukdom. Mitchell GF et al (Circulation 2010;121:50511) har nyligen visat att med tillägg av PWV kunde riskbedömning enligt Fra-

Sammanfattning Jag hoppas det ovanstående, som härrör från en av de nu aktiva pionjärerna och auktoriteterna på cirkulationsområdet, av läsaren ses som ett starkt stöd för det jag pläderat för under flera år. När det nu finns en enkel metod för bestämning av kärlsystemets viktiga karakteristika, en metod som kan handhas av all sjukvårdspersonal med grundutbildning, som har lärt sig hantera en blodtrycksapparat och en dator, så borde den finnas på varje vårdcentral, läkarmottagning för internmedicinpatienter och sjukhus med specialistvård för hjärtsjukdomar, diabetes, njursjukdomar och reumatiska sjukdomar. För en tid sedan förekom ett reportage om pulsvågsanalys med Arteriograph i en mellansvensk dagstidning. En tillfrågad medicinöverläkare avfärdade metoden som en ”hokuspokusapparat” utan värde. Den vetenskapliga litteraturen säger något helt annat.

Gunnar Nyberg Docent, Klin. Fys. Avd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg E-post: ggnyberg@glocalnet.net Blogg: gunnarfnyberg.blogspot.se Författaren är vetenskaplig rådgivare till Sangrale Medical, svensk agent för Tensiomed, Budapest, Ungern, tillverkare av Arteriograph.

Medicinsk access nummer 2 2013

Resolor® (prukaloprid) är indicerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Läs produktresumén för Resolor innan läkemedlet förskrivs, särskilt beträffande överkänslighet mot något av innehållsämnena, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller – obstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, svår och kliniskt instabil samtidig sjukdom, särskilt hos patienter med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar som associeras med Resolor är huvudvärk, illamående, diarré, buksmärta, som företrädesvis uppträder i början av behandlingen och vanligtvis försvinner inom ett par dagar med fortsatt behandling. Vanliga biverkningar är yrsel, kräkning, dyspepsi, rektal blödning, flatulens, onormala tarmljud, pollakisuri, trötthet.

Hennes väg bort... ...från kronisk förstoppning

Begränsning av subvention: Resolor® är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.

Referenser: 1. Resolor® (prukaloprid), SPC 2012. 2. Camilleri M et al. N Engl J Med 2008; 358:2344–54. 3. Quigley EM et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:315–28. 4. Tack J et al. Gut 2009; 58:357–65. 5. Shire-Movetis. Data on file, SPD555–12, 2012.

L I N D H & PA R T N E R S

t e h Ny

Nu finns det ett nytt läkemedel för kvinnor med kronisk förstoppning Resolor® är en selektiv 5-HT4-receptoragonist indicerad för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.1 Resolor® ger signifikant större andel patienter som uppnår normalisering av tarmtömning*, förbättring av sjukdomsspecifika symtom samt förbättrad livskvalitet jämfört med placebo.1-5 *Definierat som ett medeltal på ≥ 3 spontana, fullständiga tarmtömningar per vecka under den 12 veckor långa studieperioden.

Shire Nordic Regional Office, Svärdvägen 11D, 182 33 Danderyd, Tel 08 544 964 00, medinfoglobal@shire.com

Dags att gå vidare

SE/LO/RES/12/0040

Resolor® (prukaloprid) , (F). Indikation: Resolor® är avsett för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. AtC-kod: A03AE04. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller -obstruktion på grund av strukturell eller funktionell störning i tarmväggen, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit och toxisk megakolon/megarektum. Varningar och försiktighet: Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Resolor® till patienter med svårt nedsatt leverfunktion, arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, lungsjukdom, neurologiska eller psykiska störningar, cancer eller AIDS och andra endokrina störningar. En dos på 1 mg rekommenderas till patienter med svårt nedsatt njurfunktion. Vid svår diarré kan verkan av orala preventivmedel försvagas och användning av en ytterligare preventivmetod rekommenderas för att förhindra att det orala preventivmedlet eventuellt inte skyddar. Rekommenderas inte till män förrän ytterligare data blir tillgängliga, inte heller till patienter med ärftliga tillstånd såsom: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Graviditet och amning: Rekommenderas inte under graviditet och amning. effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Resolor® har associerats med yrsel och trötthet, speciellt under första dagen av behandling, vilket kan ha en effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 1 mg och 2 mg, 28 st. Texten är baserad på produktresumé: 03/2012. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

Sittkissare Cernitol behandlar vattenkastningsbesvären vid godartad prostataförstoring. Både för dig som redan sitter ner och för dig som funderar på att börja. L Ä S M E R O M G O D A R TA D P R O S TATA F Ö R S T O R I N G P Å W W W . C E R N I T O L . S E Läs bipacksedeln noga före användande. För mer information, se fass.se Produktresumén är uppdaterad 2012-07. Kontakta läkare innan behandling för att inte missa eventuell bakomliggande allvarlig sjukdom (prostata- eller urinblåsecancer). Om besvären förvärras eller kvarstår i mer än 6 månader ska läkare kontaktas för förnyad bedömning.

Den viktiga epigenetiken och hjärtkärlsjukdom Epigenetik är idag ett av de allra hetaste områdena inom den medicinska forskningen. Den 9:e mars i år höll professor Ingemar Ernberg, MTC, Karolinska Institutet, en mycket intressant och tankeväckande föreläsning på KS med titeln: ”Varför är epigenetik viktigt? Den epigenetiska revolutionen”. MD Olle Haglund skriver här om epigenetiken och hjärtkärlsjukdom.

nligt professor Ingemar Ernberg är dagens tre tyngsta medicinska områden: Neurovetenskapen med nya hjärnavbildningstekniker, tarmfloran och epigenetiken. Det sistnämnda området har formligen exploderat de senaste 3-4 åren menade han. För att det följande skall vara begripligt måste dock en del basala begrepp förklaras. Den nya dogmen Vår kropp innehåller cirka 10.000 miljarder celler med samma DNA-sekvens i alla cellerna, med undantag av några av immunförvarets celler som kastat mindre områden för att få plats för annat. Den genetiska koden med bokstäverna (kvävebaserna) tymin (T), adenin (A), guanin (G) och cytosin (C) kodar för våra 20 aminosyror, som sen kopplas ihop till proteiner. En kombination av tre bokstäver kodar för en viss aminosyra. Den gamla dogmen var att DNA, generna och proteinerna var det som bestämde allt. Alla våra celler har samma DNA-sekvens, men de ser olika ut och fungerar mycket olika. Jämför en syncell med en muskelcell. Skillnaden beror till mycket stor del på s.k. epigenetiska mekanismer [1, 2, 3, 4, 5]. I alla celler finns

www.medicinskaccess.se

liknande program för gemensamma funktioner som celldelning, cellrörelser, celldöd, bildning av energi (ATP) o.s.v (s.k. hushållsgener; eng. housekeeping genes). Ovanpå (”epi”) dessa program, som är gemensamma för alla celler, finns omfattande program som genom att samordna miljontals stora molekyler styr de olika celltyperna mot deras specialuppgifter, ex.v. att

vara nervcell, muskelcell, syncell eller hudcell. Alla gener är inte påslagna överallt. Via epigenetiska mekanismer är olika DNA-sekvenser på- eller avslagna, vilket ligger bakom deras speciella funktioner. Man har liknat situationen med ett piano. Pianot har alltid samma tangenter, men man kan spela olika melodier med dem. Ordet ”epi” härstammar från grekiskan och betyder över/ovanpå DNAt. Epigenetik fungerar som en länk mellan arv och miljö. Den genetiska variationen mellan två individer är aldrig mer än drygt en procent, medan den epigenetiska variationen kan skilja sig åt så

Figur 1. Nukleosomens uppbyggnad.

”Negativa epigenetiska förändringar kan öka risken för sjukdom.” mycket som 15 procent. Epigenetik definieras som den del av genetiken som behandlar ärftliga men omvändbara (reversibla) förändringar i arvssubstansen DNA som är oberoende av DNAts koder. Nukleosomens uppbyggnad Kromosomerna är uppbyggda av kromatin, som är ett komplex av DNA och proteiner, huvudsakligen s.k. histoner, men även andra genreglerande proteiner. DNA-molekylen består av två långa kedjor av enkla enheter, s.k. nukleotider. Nukleosomen är den minsta repeterade beståndsdelen i kromatinet, som bygger upp kromosomerna (se figur!). Nukleosomerna är uppbyggda av cirka 145-147 baspar långt DNA som är uppvindat runt nukleosomkärnan som består av fyra par (8 st.) rundade histonproteiner. I elektronmikroskop ser nukleosomerna ut som ”pärlor på ett band av DNA”. Histonerna H2A, H2B, H3 och H4, som finns i två exemplar i varje histon, utgör kärnan av nukleosomen, och omkring dessa är DNAt uppvindat, medan histonen H1 sitter i den position där histon-bundet DNA övergår till s.k. ”länk-DNA”, d.v.s. DNA som länkar ihop en nukleosom med en annan. Histonernas N-terminala svansar sticker ut från nukleo-

Figur 2. Epigenetiska mekanismer [7].

somstrukturen och är därmed kemiskt tillgängliga för omgivningen. De epigenetiska mekanismerna De kända epigenetiska mekanismerna är: 1. DNA-metylering. 2. Histon-modifiering. 3. Kromatin-reglerande proteiner. 4. Kromatinstruktur (kromatinlandskap). 5. Imprinting. 6. RNA-medierade mekanismer (långa icke-kodande RNA. mikro-RNA; miR). I det följande berörs f.f.a. DNA-metylering och histon-modifiering. Imprinting innebär inaktivering av antingen en viss gen från modern eller genen från fadern. DNA-metylering DNA-metylering är den mest undersökta epigenetiska mekanismen. Metyleringen leder till tystande av genen. DNA-metylering sker f.f.a. av cytosiner följt av guanosin, s.k. CpG-nukleotider) med bildning av 5-metyl-cytosiner. DNA-metylering styrs av tre olika DNA-metyltransferaser (DNMTs) kodade av olika gener på olika kromosomer: DNMT1, DNMT3a och DNMT3b. Man har också identifierat metylering av hydroxy-cytosin, en mekanism som har betydelse vid fosterutvecklingen. Exempel på sådant som kan ge DNAmetyleringar är mat vi äter, läkemedel

vi tar, gifter vi utsätts för eller muskelarbete. Viktiga i detta sammanhang är metylerings-mekanismer med folsyra, vitamin B6, vitamin B12 och kolin. Förhöjt homocystein kan störa dessa funktioner. Se nedan! Histon-modififiering Histon kan modifieras på flera sätt. Det är särskilt de N-terminala svansarna som modifieras. Oftast modifierade är lysin, arginin och serin. Två av de bäst kända modifieringarna är lysin-acetylering och lysin-metylering. Hyperacetylerade histoner H3 och H4 finns på promotorregioner av generna och är kopplad till aktivering av transkriptionen. Underacetylerade histoner hittas i transkriptionellt inaktiva områden av genomet. Trimetylering av lysin 27 eller lysin 9 på histon H3 är kopplat till tystande av gener. Förutom metylering och acetylering av histoner förekommer också fosforylering, ubiquitinylering, SUMOylering och ADP-ribosylering. Ämnen och åtgärder som påverkar epigenetiken. Epiterapi Negativa epigenetiska förändringar kan öka risken för sjukdom. Positiva epigenetiska förändringar kan minska risken för sjukdom. Jag kallar systematiskt användande av de sistnämnda för epiterapi. Ännu finns mycket stora luckor inom epiterapin, men utvecklingen är väldigt snabb. Makronutrienter som kolhydrater, fett och proteiner kan via bildning av ATP bilda ämnen som NAD+, FAD, a-ketoglutarat och Svavel-adenosin-metionin (SAM) som leder till histon-acetylering och DNA- och histon-metylering. Från olika metyl-donatorer som metionin, folsyra, kolin, betain och vitamin B2, B6 och B12 bildas SAM som metylerar DNA och histoner. När fibrer bryts ner i tjocktarmen med hjälp av goda probiotiska bakterier bildas kortkedjiga fettsyror, särskilt smörsyra, som

Medicinsk access nummer 2 2013

Först i andra hand Lyrica (pregabalin) rekommenderas vid neuropatisk smärta eller generaliserat ångestsyndrom när patienten inte når behandlingsmålet med de rekommenderade farmakologiska förstahandsalternativen. ®

Referenser: Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta – ny rekommendation, nov. 2007, www.lakemedelsverket.se; Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen 2010, www.socialstyrelsen.se; Information från Läkemedelsverket 4: 2006, www.lakemedelsverket.se; www.fass.se

Lyrica (pregabalin) Indikationer: Epilepsi: Lyrica är ett läkemedel indicerat som tilläggsbehandling för vuxna med partiella anfall med eller utan sekundär generalisering. Neuropatisk smärta: Lyrica är ett läkemedel indicerat för behandling av perifer och central neuropatisk smärta hos vuxna. Generaliserat ångestsyndrom: Lyrica är ett läkemedel indicerat för behandling av generaliserat ångestsyndrom hos vuxna. Varningar och försiktighet: Behandling med pregabalin har förknippats med yrsel och somnolens, vilket skulle kunna öka förekomsten av fallskador hos den äldre patientgruppen. Patienter bör därför tillrådas att vara försiktiga tills de känner till läkemedlets potentiella effekter. Försiktighet vid förskrivning till patienter med missbruksanamnes. Dosering: 150–600 mg per dag, uppdelat på två eller tre doseringstillfällen. Lyrica finns som hård kapsel, 25, 50, 75, 100, 150, 225 och 300 mg i förpackningar om 14, 56 eller 84 st. Samt burk 75, 150 och 300 mg om 200 st. RX. Förmån med begränsningar: Vid epilepsi ingen begränsning. Vid neuropatisk smärta endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Vid generaliserat ångestsyndrom endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Senast uppdaterade produktresumé 02/2013 För mer information och prisuppgifter se www.fass.se. ATC N03A ®

LYR20130312PSE01

Pfizer AB, 191 90 Sollentuna. Telefon 08-550 520 00. www.pfizer.se

Dormiplant

500 mg valeriana

w. fa

ss.

SoV gott

– vakna utvilad Dormiplant 500 mg är ett växtbaserat läkemedel som innehåller torkat extrakt från valerianarot. Dormiplant 500 mg används för lindrande av milda nervösa spänningstillstånd och sömnstörningar. SE_Dormiplant_Ad_MedicinskAccess_1012_210x297

Läs bipacksedeln noga innan användning. Finns på apoteket och i välsorterade hälsobutiker

Vi finns på Medicinska Riksstämman, monter nr. A01:33. Kom och besök oss. Välkomna!

08-36 30 36 • www.pharmanord.se

”Ateroskleros är en multifaktoriell sjukdom orsakad av en kombination av genetiska, epigenetiska och miljöfaktorer som förhöjda lipider, cigarettrök, hypertoni, låg fysisk aktivitet, stress m.m.” har viktig funktion med att acetylera histoner. En rad polyfenoler/flavonoider/iridoider från bär, grönsaker, grönt te och mörk choklad med högt kakaoinnehåll kan ha starka epigenetiska effekter. Bland dessa märks ämnen som genestein från soja, curcumin från gurkmeja, resveratrol från rött vin och lingon, isothiocyanater från kålsorter, allylsulfider från lök, epigallokatekin-gallat (EGCG) från grönt te och en rad polyfenoler/flavonoider/ iridoider från lingon, blåbär, havtorn, noni m.fl. Alla dessa ämnen kan metylera DNA och histoner och acetylera histoner. Ofta krävs ganska hög tillförsel [5]. Via nämnda ämnen kan man också få positiva effekter av icke kodande RNA (ncRNA; miRNA). Fysisk aktivitet, inklusive styrketräning och anti-stress kan också ge positiva epigenetiska effekter. Några klassiska exempel på epigenetik Redan nämnt är kroppens olika celler med olika funktioner. Cellernas DNA är identiskt men epigenetiska mekanismer gör att olika gener är påslagna eller frånslagna, något som leder till helt olika funktioner. Bidrottningens utveckling är ett exempel på epigenetiska förändringar genom speciell näring. Efter 3 dagar är det endast den blivande bidrottningen som får drottninggelé (royal gelly). Detta leder till att endast hon utvecklas till ett fullvärdigt bi med förmåga att föda ett stort antal nya bin. Enäggstvillingar har vid födseln i princip samma utseende. De kan dock drabbas av sjukdomar på olika sätt. Vid 70 års ålder kan enäggstvillingarna ha ganska olika utseende. Denna olikhet i sjukdomsrisk och utseende på äldre dagar beror till stor del på epigenetiska förändringar under livet. Under den Holländska svältepide-

www.medicinskaccess.se

min 1944-45 utsattes gravida kvinnor för svår svält under 3-4 månader. Detta ledde till olika störningar men särskilt till transgenerationell påverkan med drabbade barnbarn med starkt ökad risk för fetma. Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2012 med bildning av inducerade pluripotenta celler (iPS) grundar sig på egigenetiska mekanismer [20]. Förändringar genom evolutionen går mycket långsamt. Epigenetiska förändringar möjliggör ”snabbköpsanpassning” till miljön som miljökatastrofer, värmeslag, extrem kyla, vattenbrist m.m. Detta leder till ett ”minne” av katastrofen. På timmar till dagar sker anpassning. Om en sådan katastrof uppträder igen kan individen reagera snabbt. Eventuellt kan man även få överföring till en ny generation. Epigenetik och hjärtat Det kommer nu alltmer forskning om att epigenetiken berör i princip alla aspekter av hjärtat, inklusive hjärtats utveckling, endotelcellernas utveckling och funktion, ateroskleros, glattmuskelcellerna vid ateroskleros och uppkomst av hjärtsvikt m.m. [6, 7, 8, 9, 10]. Användande av s.k. inducerade pluripotenta celler (iPS-celler), bildade med epigenetiska mekanismer, tros få mycket stor framtida användning vid reparation (regeneration) av skadad hjärtmuskel. Se nedan! Epigenetik och ateroskleros Ateroskleros är en multifaktoriell sjukdom orsakad av en kombination av genetiska, epigenetiska och miljöfaktorer som förhöjda lipider, cigarettrök, hypertoni, låg fysisk aktivitet, stress m.m. Hur miljön samverkar med genetiska mekanismer har länge varit dåligt förstått. Förbättrade kunskaper om epigenetiska mekanis-

mer anses här kunna öka förståelsen starkt. Ateroskleros har visats vara kopplad till förändringar i mönstret för DNA-metylering. Man har funnit global DNA-undermetylering i glatta kärlmuskelceller tagna från aterosklerotiska områden hos människa och aterosklerotiska musmodeller. Undermetylering leder till ett skifte från s.k. kontraktil fenotyp av dessa muskelceller till en syntetisk och prolifererande fenotyp. Detta medverkar till ökad ateroskleros. Undermetylering accelererar också aterogenesen genom att uppreglera gener inkopplade i deponering av lipider, inflammation och plackstabilitet. Många CpG-öar är undermetylerade i 15-lipoxygenas gen-promotorn och budbärar-RNA uttrycket är ökat i humana aterosklerotiska plack. Liksom vid cancer, förekommer också genspecifik övermetylering vid ateroskleros. Metyleringen av östrogen receptor a-genen, som hämmar cellproliferation, är fördubblad i artärer från patienter med grav ateroskleros jämfört med friska personer. Övermetylering av östrogen receptor-a är också kopplad till en svängning hos glatta kärlmuskelceller från den kontraktila fenotypen till den syntetiska. Avvikande uttryck av andra gener inkopplade i aterosklerosprocessen är interferon-g, MMP-2, MMP-7, TIMP-3 (vävnadesinhibitor of metalloproteinas-3), p53 och extracellulär-SOD (EC-SOD). Förhöjt homocystein, folsyraomsättningen och epigenetik Svavel-adenosin-metionin (SAM) är det ämne som överför metylgrupper (CH3), d.v.s. metylerar DNA och histoner via metyltransferaser, både DNAmetyltransferaser (DNMTs) och histon-metyltransferaser (HMTs). SAM bildas i metionincykeln från många

Figur 3. Metionin- och folatcykeln (SAM: Svavel-adenosyl-metionin; Hcy: Homocystein; MAT: Metionin-acyltransferas; mHiston: Metylerad histon; mDNA: Metylerad DNA.THF:Tetrahydrofolat; MTHFR: Metyl-tetrahudrofolat-reduktas; DNMT: DNA-metyltransferas; HMT: Histon-metyltransferas).

ämnen som finns i kosten som metionin, folat, betain och vitamin B2, B6 och B12. När SAM lämnar sin metylgrupp bildas S-adenosyl-homocystein som genom att förlora adenosin övergår i homocystein (Hcy). Hela förloppet kallas Metionincykeln. Denna cykel är nära kopplad till Folatcykeln (Se figur 3!) [11]. Dessa båda cyklar är mycket komplicerade och kommer att beröras närmare i kommande artiklar i denna tidskrift om epigenetik. Både undermetylering och övermetylering kan leda till sjukdom. Förhöjt homocystein är en riskfaktor för bland annat hjärtkärlsjukdom, cancer, artrit och även fetma. Man har också funnit ett samband mellan förhöjt homocystein och ökad kärlstelhet [12]. Stora doser vitamin B3 (niacin) höjer homocysteinet. Förhöjt homocystein kan sänkas med hjälp av folsyra och vitamin B6 och B12. Effekterna av minskning av homocystein på hjärtkärlsjukdom är något kontroversiell. En aktuell metaanalys fann att homocysteinsänkning hade en säkerställd skyddande effekt på stroke men inte på kranskärslsjukdom, hjärtinfarkt eller hjärtkärldöd [13]. En mycket aktuell s.k. Cochrane-metaanalys fann att folsyra, vitamin B6 och B12, var och en eller tillsammans, inte hade någon säkerställd effekt att förhindra hjärtkärlhändelser [14]. Nivån av homocystein i blodet är en känslig indikator på brist på vitamin B12 och folat, men är också ett mått på kroppens metyleringsförmåga

[13]. Många menar att man skall vara generös att mäta homocystein i kliniken just som ett mått på kroppens metyleringsförmåga [15, 16]. Epigenetik och hjärtsvikt Aktuell forskning indikerar att epigenetiska förändringar har en avgörande betydelse vid uppkomst av hjärthy-

pertrofi och hjärtsvikt med särskilt betydelse av felreglerad acetylering av histoner, en epigenetisk mekanism. Detta har särskilt visat sig vara direkt kopplat till försämrad kontraktionsförmåga hos hjärtats myocyter. Enzymerna HAT (histon-acetyltransferas) och HDAC (histon-deacetylas) medverkar vid denna process. I djurmodeller för hjärtsvikt används ofta det alfa-adrenerga ämnet fenylefrin. Det stimulerar co-aktivatorn p300 i hjärtat. Detta ämne har i flera djurmodeller visats vara inkopplat i tillväxt av hjärtmuskelceller och dekompenserad hjärtsvikt [17]. p300 acetylerar transkriptionsfaktorn GATA-4 något som har en avgörande betydelse vid uppkomst av hjärtsvikt. Även aktivering av vissa HDACs medverkar vid uppkomst av hypertrofi av hjärtat [18]. Olika stressorer som framkallar hypertrofi av hjärtmuskeln går via ökat uttryck av Heat shock protein 70 (Hsp70). Hsp70 aktiverar HDAC2 något som leder till hypertrofi. Ökad

Figur 4. Potentiella möjligheter till regeneration i hjärtat via epigenetiken och iPS-celler [7].

Medicinsk access nummer 2 2013

kunskap om dessa båda mekanismer anses starkt kunna öka förståelsen av uppkomst av hjärtsvikt och i framtiden kunna leda till förbättrad terapi. Reparation av hjärtinfarktskadat hjärta Försök med stamceller från benmärgen har visat lovande resultat i djurförsök och i prekliniska försök [19]. Införsel av sådana celler i hjärtmuskeln kan leda till bildning av olika celltyper för hjärtat. Förbättringar upp till 6 månader har setts, men med ofta försämringar efter 18 månader. Användande av s.k. inducerade pluripotenta celler (iPS-celler) för regenerativa ändamål i hjärtat anses ha mycket stor framtida potential. 2012 år Nobelpris i fysiologi eller medicin gällde omprogrammering av mogna, differentierade celler, ex.v. fibroblaster, till inducerade pluripotenta celler (iPSceller) [20]. Detta genom att cellerna via en virusvektor behandlas med de

niska problem förväntas regenerativ terapi av hjärtat, och säkert av många andra organ, ha stora utsikter.

Referenslistan finns på www.medicinskaccess.se

Olle Haglund Medicine doktor olle@medhag.com

e d n a jud

ale i c e Sp

fyra s.k. Yamanaka-faktorerna (Oct4, Klf4, Sox2 och c-Myc). Se figur 3! Dessa Ips-celler kan sen återprogrammeras till mogna, differentierade celler av önskad typ, ex.v. endotelceller. Alla dessa åtgärder grundar sig på epigenetiska mekanismer, DNAt är ju oförändrat. Tillförande av endotelcellerna till skadade hjärtområden kan leda till kärlnybildning med bildning av nya kranskärlsförgreningar som kan passera förbi skadade kranskärl [7]. Forskningen ligger fortfarande på försöksstadiet. Ett problem är att bildade iPS-celler ofta har en tendens att gå tillbaka till sin ursprungstyp. Användande av vissa histon-acetylashämmare, (HDAC) som valproinsyra ökar starkt bildningen av iPS-celler. Andra HDAC-hämmare som tricostatin A ökar uttrycket av för hjärtat viktiga transkriptionsfaktorer som är avgörande för differentieringen av stamceller till endotelceller och hjärtmuskelceller. När man löst olika tek-

sid. 57! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se

www.medicinskaccess.se

Familjär ansamling av stora folksjukdomar bortom enkla genetiska samband – nya möjligheter för prevention Det har länge varit kliniskt välkänt att vanliga sjukdomar tenderar att ansamlas i vissa familjer, t.ex. hjärtkärlsjukdom, typ 2 diabetes och vissa cancerformer. Frågan har varit om detta kan tänkas betingas av genetiska faktorer enbart eller även genom ett inslag av icke-genetiska faktorer som t.ex. likheter inom familjer av sociala, kulturella och livsstilsassocierade faktorer. Nya familjestudier i USA, Holland, Finland och nu även i Sverige försöker kasta nytt ljus över dessa samband, skriver professor Peter Nilsson, Malmö.

Malmö har nyligen en ny befolkningsstudie startat, Malmö Offspring Study, som syftar till en närmare kartläggning av mekanismer bakom familjeansamling av vissa vanliga sjukdomar. På denna grund är förhoppningen att preventiva strategier kan skapas för tidig intervention mot riskfaktorer hos utsatta familjemedlemmar på basen av frivillighet, informerat samtycke och etiktillstånd. Det har länge varit känt att vissa kroniska folksjukdomar uppvisar en mer eller mindre stark familjär ansamling, t.ex. för hjärtkärlsjukdom, typ 2 diabetes samt vissa cancerformer [1-3]. Detta kan ha sin bakgrund i en gemensam genetik men även i social och kulturell

påverkan på livsstil under uppväxten, där ekonomiska resurser kan sätta gränser för vilka möjligheter som står till buds. Ny forskning pekar även på betydelsen av faktorer tidigt i livet för denna påverkan då det är belagt att tillväxtmönster under fosterliv och tidig barndom kan påverka [4], liksom även miljöeffekter på genuttryck (s.k. epigenetisk imprinting). I svenska journaler skriver man ofta om ”hereditet” vilket dock är ett sämre uttryck än det engelska ”family history” eftersom tanken annars lätt låses vid enbart genetiska faktorer i sjukdomsgenesen. Familjehistoria täcker däremot in en rad ickegenetiska faktorer som t.ex. kan påverka likhet i livsstil och reaktionsmönster

i samband med hälsoproblem inom en och samma familj. Ett problem i sammanhanget är att de flesta människors kunskap om sjukdomar i familjen kan vara diffusa, samt påverkas av en rad störfaktorer. Exempel på sådana är ointresse, glömska, missförstånd eller förväxlingar, men även individers ålder kan spela en roll. Unga individer har av olika skäl ofta föräldrar som ännu inte hunnit upp i åldrar då vissa folksjukdomar börjar bli vanliga. Eftersom medelåldern för svenska hjärtinfarktpatienter i genomsnitt lär vara cirka 72 år, samt med hänsyn tagen till ett generationsintervall på 28 år, så innebär detta att en patient i 40-45 årsåldern kanske kommer att svara nekande på fråga om förekomst av hjärtinfarkt i familjen även om en förälder snart blir drabbad. Det kan då vara av större medicinskt intresse att fokusera just tidiga manifestationer av t.ex. hjärtkärlsjukdom inom familjer, före 65 års ålder eller ännu tidigare, i anamnesen

Medicinsk access nummer 2 2013

De stora avstånden mellan små grupper av människor i Norden kan historiskt sett ha lett dels till inavel och en ökad ansamling av ärftliga sjukdomar i vissa befolkningsgrupper, dels till en långsam introduktion av nya födoämnen och vanor. Ett exempel från hjärtkärlsjukdomarnas område är de hereditära hyperlipidemierna som beskrivits framför allt hos befolkningen i vissa isolerade fjorddalar i västra Norge. Ett annat är att det finns en låg grad av överensstämmelse avseende specifika mutationer i LDL-receptor mellan befolkningar i Norge, Finland och Sverige som tecken på en relativ isolering.

vid den kliniska konsultationen. En möjlighet existerar att få en mer objektiv familjeanamnes i forskningssyfte, när data från det s.k. Flergenerationsregistret (Statistiska Centralbyrån) länkas till Socialstyrelsens register avseende sjuklighet och dödlighet samt cancer för att kunna skatta familjär sjukdomsbörda, vilket har testats i några studier [5]. Då har t.ex. sambandet mellan kardiovaskulär risk hos mödrar och samma risk hos deras söner kunnat påvisas [6]. Positiv familjehistoria viktigare än genetisk riskskattning vid diabetes En positiv familjehistoria för sjukdom, t.ex. typ 2 diabetes, har visat sig ha ett oberoende prediktivt värde för diabetesrisk även hos barnen. Detta är en risk som har större potential för predikton av framtida insjuknande i diabetes än ett genetiskt risk-score för diabetes enligt en ny europeisk multi-center studie (EPIC-Interact) där även svenska data från Malmö och Umeå ingått [7].

www.medicinskaccess.se

Det finns emellertid en rad ovanliga sjukdomar där den familjära risken är mera påtaglig på genetisk grund, men dessa tillstånd är avsevärt mer sällsynta och betingas av starkare kopplingar till genetisk risk, t.ex. för vissa former av ärftlig bröstcancer samt Chorea Huntington (danssjuka). Inom sjukvården finns avdelningar för Klinisk genetik knutna till universitetssjukhus med särskilda mottagningar för rådgivning till familjer som drabbats av dessa sällsynta sjukdomstillstånd, av stor betydelse för enskilda individer och familjer men av klart mindre betydelse för folkhälsan. Familjär förekomst av metabola rubbningar De stora avstånden mellan små grupper av människor i Norden kan historiskt sett ha lett dels till inavel och en ökad ansamling av ärftliga sjukdomar i vissa befolkningsgrupper, dels till en långsam introduktion av nya födoämnen och vanor. Ett exempel från

hjärtkärlsjukdomarnas område är de hereditära hyperlipidemierna som beskrivits framför allt hos befolkningen i vissa isolerade fjorddalar i västra Norge [8]. Ett annat är att det finns en låg grad av överensstämmelse avseende specifika mutationer i LDL-receptor mellan befolkningar i Norge, Finland och Sverige som tecken på en relativ isolering. Ytterligare ett exempel på hereditära ämnesomsättningssjukdomar är akut intermittent porfyri, som är vanligt förekommande i vissa delar av Norrland och medför en ökad risk för hypertoni [9]. Även folatomsättningen är av betydelse för hjärtkärlsjukdom, då man vet att ett otillräckligt kostintag av folat och vitamin B12 kan leda till hyperhomocysteinemi, ibland på grund av parallell gastrit med Helicobacter pylori och därmed en ökad risk för ateroskleros i observationsstudier. Denna hyperhomocysteinemi kan också uppträda till följd av genetiska faktorers inverkan på de olika enzymstegen vid bildning av homocystein.

”Genom dessa olika familjeinriktade studier kan förhoppningsvis ny kunskap skapas för att kasta ljus över folksjukdomarnas ansamling i vissa familjer.” Ett exempel är den relativt vanliga förekomsten av s.k. termolabilt metylentetrahydrofolat (MTHFR). Personer med denna variant har förhöjda nivåer av homocystein, vilket numera är en riskmarkör för hjärtkärlsjukdom vilken teoretiskt skulle kunna bidra till vanligheten av dessa sjukdomar i de nordiska befolkningarna även om kausaliteten inte är klarlagd. Interventioner riktade mot homocystein baserat på behandling med folat eller Bvitamin har dock inte lyckats minska den kardiovaskulära risken [10]. Lokala familjestudier i Malmö I Malmö har det sedan flera decennier bedrivits stora befolkningsstudier, varav de mest kända är Malmö Förebyggande Medicin (MFM; n= 33.000) samt Malmö Kost Cancer (MKC; n= 28.000). I den sistnämnda finns en mindre kohort under namnet den Kardiovaskulära armen (MKC-KVA; n= 6100) vars individer genomgick en baslinjeundersökning 1992-1996 inkluderande fenotypning (mätning av förändringar i art. carotis), provtagning (DNA) samt kostregistrering [11]. Av dessa har senare 3 682 individer kommit att genomgå en återundersökning 2007-2012 med stöd av Vetenskapsrådet, för en kartläggning av artärfunktion, kognition samt provtagning. Dessa data håller på att analyseras och avrapporteras [12]. Vi har nu via ett officiellt register SPAR (hos skattemyndigheten) [13] kunnat identifiera cirka 15 000 barn och barnbarn till de 6 100 individerna ur MKC-KVA vid baslinjen, varav cirka hälften bor inom närområdet i sydvästra Skåne. Vår avsikt är att nu inbjuda dessa ättlingar för en klinisk undersökning med provtagning för att därigenom kunna bygga upp familjeträd över tre generationer och kunna

studera familjeansamling av kronisk sjukdom. Detta projekt benämns Malmö Offspring Study, MOS (Malmö Familjestudie), och startade i mars 2013 för att under ett år undersöka 500 individer [14]. Huvudstudien beräknas löpa under flera år. MOS är en familjeinriktad studie och bedrivs med följande syften: 1. Att studera familjaritet för hjärtkärlsjukdom och typ 2 diabetes, med beaktande av genetisk profil, epige-

netiska förändringar, nivåer av riskfaktorer inklusive biomarkörer, samt teknisk fenotypning (artärfunktion, intima media tjocklek) liksom kognitiv funktion. 2. Att studera hur kostmönster och övrig livsstil skiljer sig åt mellan generationerna med hänsyn tagen till ålder och kön. 3. Att studera individernas livsförlopp med hjälp av inhämtade data från

I Malmö har nyligen en ny befolkningsstudie startat, Malmö Offspring Study, som syftar till en närmare kartläggning av mekanismer bakom familjeansamling av vissa vanliga sjukdomar. Foto: Håkan Hedin

Medicinsk access nummer 2 2013

medicinska födelseregistret eller förlossningsjournaler (för tiden före 1973). 4. Att med hjälp av det nationella Flergenerationsregistret kunna skatta sjukdomsbördan (slutenvård, dödsorsaker) hos nära släktingar till indexpersoner Dessutom skapas en mätpunkt i nutid av riskfaktorbörda hos medelålders personer i Malmö, att kunna jämföra med motsvarande mätpunkter på 1970-talet (MFM) samt 1990-talet (MKC). Vi ämnar kalla för undersökning de släktingar som är bosatta i närområdet, baserat på följande komponenter: klinisk undersökning (längd, vikt, blodtryck), frågeformulär, inklusive kostregistrering via web-formulär under fyra dagar, blodprovstagning (biomarkörer, DNA, mRNA), samt urin- och faecesprover, fenotypning avseende artärfunktion (pulsvågshastighet, augmentation index, centralt blodtryck 14-tim) samt morfologiska förändringar i artärvägg (intima media tjocklek, plack). Slutligen genomförs en rad kognitiva tester (MOCA, AQT, m.fl.). Tarmflorans samband med kost och sjukdom studeras Av betydande intresse är att med moderna genetiska metoder studera sammansättningen av tarmbakteriefloran i relation till kostintaget samt olika värdfaktorer, eftersom det har visat sig att individer med t.ex. fetma och typ 2 diabetes har en avvikande tarmflora jämfört med friska kontroller [15]. Detta öppnar för nya möjligheter att med t.ex. speciell kost (”functional food”) försöka gynnsamt påverka tarmfloran och därmed eventuell kunna minska metabola rubbningar och sjukdomsrisk. Detta återstår att bevisa och förutsätter en del grundläggande studier i befolkningar, där just familjestudier kan innebära fördelar. En del talar för att koloniseringen av spädbarns tarm betingas av samband med moderns tarmflora och påverkas senare i livet av familjära mönster i t.ex. kostvanor. Hur tarmbakteriefloran förändrar sig över tid eller sekundärt till sjukdom eller behandling (antibiotika) är heller inte känt i befolkningen

www.medicinskaccess.se

och inbjuder till vidare studier. Internationella studier med familjeriktning Med MOS hoppas vi erhålla en utförlig information som baseras på mer omfattande fenotypning av organfunktioner och genotypning över tre generationer än vad som hittills visat sig vara möjligt i t.ex. ”Framingham Offspring Study”. Detta är sannolikt världens mest kända familjestudie [16] men där dock fenotypisk information i första (föräldra-) generationen är bristfällig vid studiestart på 1940-talet. En liknande studie pågår även i Holland i det s.k. ”Lifelines” projektet i universitetsstaden Groningen där man redan insamlat data från ett stort antal individer men med färre mätvariabler [17]. I Sverige finns också en omfattande familjestudie i Uppsala sedan några år, Uppsala Family Study [18], varför jämförelser kan göras även inom landet. Botnia-studien utgör exempel på en finsk familjestudie med fokus på risk att utveckla typ 2 diabetes där redan en betydande mängd data publicerats [19,20].

individer tillhörande drabbade familjer [21], något som ur etisk synpunkt kan ses som behjärtansvärt om det bygger på frivillighet och informerat samtycke. Den moderna genetikens metoder, baserade på förekomst av biobanker och individdata, kan sedan användas för att skapa en bättre bild av varför vissa individer kanske drabbas lättare än andra av sjukdom inom en och samma familj. Två nutida svenska befolkningsstudier med dessa syften är LifeGene [22] och EpiHealth [23]. De har till dags dato insamlat data från 23 000 respektive 8 000 individer. Integritetsaspekter liksom etiska aspekter måste självklart bevakas och etiktillstånd inhämtas, vilket även är fallet för MOS i Malmö.

Sammanfattning Genom dessa olika familjeinriktade studier kan förhoppningsvis ny kunskap skapas för att kasta ljus över folksjukdomarnas ansamling i vissa familjer. Detta kan sedan leda till erbjudande om tidig screening och prevention till

• Genetiska faktorer • Epigenetik, tidiga tillväxtmönster • Socio-kulturella faktorer • Livsstil, gynnsam eller hälso skadlig • Ökad diagnostik efter riktad screening • Slumpsamband Möjliga orsaksmönster bakom familjär ansamling av sjukdom

Peter M Nilsson professor, överläkare Skånes Universitetssjukhus, Malmö e-mail: Peter.Nilsson@med.lu.se

Varför nöja sig med det näst bästa?

på

ENERGI till livet

ap o

Upplev full effekt med den originala Q10-produkten Om man inte prövat Bio-Qinon Q10, har man inte upplevt full effekt. Testa själv resultatet av mer än 20 års forskning och produktutveckling – och upplev skillnaden. Luft- och fukttät blisterförpackning; god hygien.

Fler än 90 vetenskapliga studier dokumenterar produktens egenskaper.

Det originala Q10märket från Pharma Nord.

Resultatet av 23 års produktutveckling och forskning.

100% naturidentiskt, Q10 Precise ingredienser.

Dokumentation på upptag, verkan och säkerhet.

Bio-Qinon är utvald som referensprodukt i internationell forskning.

Producerat, packat och kontrollerat på Pharma Nords egen anläggning i Danmark.

SE_Q10_Gold_Ad_Produkt_MedicinskAccess_0313_210x297

Varunummer apotek Bio-Qinon Q10 30 mg Bio-Qinon Q10 GOLD 100 mg

Oriola 753610 753621

Apoteket AB 209967 209969

Ljusskyddade kapslar med 100 mg Q10 upplöst i vegetabilisk olja.

Innehåller coenzym Q10 och C-vitamin, som bidrar till normal ämnesomsättning, minskad trötthet och utmattning.

Finns även i hälsobutikerna

Abonnera gratis på Pharma Nords Hälsonytt – registrera dig på www.pharmanord.se

08-36 30 00 www.pharmanord.se

Varför är det så viktigt att det är fullvärdig näring och lite tillsatser i maten? Jo, människokroppen är en fantastisk biokemisk ”maskin”.Varje sekund bryter kroppen ner 10 – 50 miljoner ”utslitna” celler, men i en mycket komplicerad process skapas lika många nya celler. Därvid delas och kopieras vår DNA-spiral (vår arvsmassa), som finns i varje cellkärna för att sedan byggas in i nya celler. Denna process kräver god tillgång på de ”råvaror” som ska ingå i nya celler.

Näring, suboptimering och antinäring Bertil Orsmark, kemiingenjör med inriktning på livsmedelskemi och biokemi, har i några tidigare artiklar tagit upp den stora betydelsen av ett optimalt intag av näring för att minska risken för sjukdomar och även som ett stöd vid behandling av olika sjukdomar. Men trots att vi har ett rationellt jordbruk, en effektiv livsmedelsindustri och myndigheter som ska övervaka våra livsmedel så finns det stora brister när det gäller näring i kedjan från odling till förädling och konsumtion av livsmedel.

ubriken till denna artikel kräver en förklaring. Näring är ju det som borde prioriteras, men det finns för lite fokus på näring i de olika länkarna i kedjan. Odling av livsmedel har sina egna mål och har inte så ofta inriktning på näringsinnehållet i det man producerar. Livsmedelsindustrin fokuserar på goda och välsmakande produkter med lång hållbarhet. Det finns tyvärr många exempel på produkter som är välsmakande och lätta att sälja, men som har lågt näringsvärde och till och med bidrar till sjukdomsutveckling. Varje länk i kedjan fokuserar på sina egna mål och man kan här verkligen tala om suboptimering, men ingen har ansvar för det övergripande målet. I varje länk i denna kedja har rationella jordbruk och livsmedelindustri tagit in ämnen som ska öka avkastning, hållbarhet och göra foder och livs-

www.medicinskaccess.se

medel tilltalande och välsmakande. Jag talar här om fodertillsatser, pesticider, konstgödning och rötslam i jordbruket och olika ämnen som ska underlätta lagring och distribution, gärna globalt. Alla dessa ämnen försvaras av både användare och myndigheter. För oss som ska konsumera livsmedlen finns det nu mycket som talar för att det blivit för många främmande ämnen som jag vill benämna antinäring. Mycket tyder på att vårt näringsupptag försvåras och sjukdomar kan orsakas av ett för högt intag av flera främmande ämnen även om de verkar ”säkra” när man ser på dem separat. Den livsstil som nu sprids över världen skapar sjukdomar, ”Diseases of Affluence” (vi brukar kalla dem ”välfärdssjukdomar”), som också får ekonomiska konsekvenser för familjer, regioner och länder. Det är de med lägst utbildning som har den sämsta hälsan,

vilket stämmer med de årliga rapporterna från Socialstyrelsen om hälsotillståndet i vårt eget land. Det är hög tid att på olika sätt förebygga ohälsa och sjukdom och verkligen styra mot livsmedel med högre näringstäthet. Varför är det så viktigt att det är fullvärdig näring och lite tillsatser i maten? Jo, människokroppen är en fantastisk biokemisk ”maskin”. Varje sekund bryter kroppen ner 10 – 50 miljoner ”utslitna” celler, men i en mycket komplicerad process skapas lika många nya celler. Därvid delas och kopieras vår DNA-spiral (vår arvsmassa), som finns i varje cellkärna för att sedan byggas in i nya celler. Denna process kräver god tillgång på de ”råvaror” som ska ingå i nya celler. Dessutom har vi ett mycket komplicerat system av signalämnen som hormoner, prostaglandiner och cytokiner som alla kännetecknas av att de är nödvändiga (essentiella) trots att de förekommer i mycket liten mängd. De är ytterst känsliga för brister i näringstillförseln och känsliga för närvaron av främmande ämnen i kroppen. Vi människor har organ som kan känna lukt och smak på det vi äter, men vi kan tyvärr inte ”känna” näringsvärdet i maten!

”För oss som ska konsumera livsmedlen finns det nu mycket som talar för att det blivit för många främmande ämnen som jag vill benämna antinäring.” Nyligen kom en rapport från WHO (World Health Organization) där man slår fast att kopplingen mellan kemiska ämnen och vanliga folksjukdomar är mycket starkare än man tidigare trott [1]. Odling För endast några decennier sedan producerade varje jordbruksenhet både växter, kött och mjölk. Den gödsel som djuren producerade återgick som näring till marken, som därigenom även fick tillbaka mycket av det organiska materialet som är viktigt för bakteriefloran och näringsupptag från marken. Återförsel av organiskt material tillser även att markens humushalt bibehålls. Nu är djuruppfödningen koncentrerad till stora enheter för kött- eller mjölkproduktion. Ofta är det svårt att få en tillräckligt stor areal för att kunna ta hand om all gödsel. De flesta gårdar idag producerar växter utan användning av stallgödsel och sedan mitten av 1900-talet används därför i stället konstgödning ofta i form av NPK, det

vill säga huvudsakligen kväve (N), fosfor (P) och kalium (K). I denna konstgödning finns det föroreningar, till exempel kadmium. Kadmium är njurtoxiskt, kan skada reproduktionssystemet, ökar risken för cancer och konkurrerar med kalcium om upptag i kroppen. I jordbruket används sedan 60 år också stora mängder pesticider, som är en samlad benämning för preparat som används för bekämpning av ogräs, svampsjukdomar och skadeinsekter. Alla dessa ämnen ger åkrar med lägre förekomst av ogräs, skadeinsekter och svampsjukdomar och anses därför vara motiverade för att ge oss högre skördar samt billiga och tilltalande livsmedel. Men både konstgödning och gifter får också effekter på humushalten och den viktiga bakteriefloran i marken och därigenom på näringsupptag och näring och antinäring i slutprodukten. Det intensiva jordbruk som bedrivs idag får dessutom problem med markens vattenhållande förmåga och kvarhållande av näringsämnen.

Konstgödning och gifter/pesticider får också effekter på humushalten och den viktiga bakteriefloran i marken och därigenom på näringsupptag och näring och antinäring i slutprodukten. Det intensiva jordbruk som bedrivs idag får dessutom problem med markens vattenhållande förmåga och kvarhållande av näringsämnen.

Mycket av utvecklingen av nya sorter har varit inriktad på växtens delar ovan jord och inte på det för näringsupptagningen viktiga rotsystemet. Detta tillsammans med en mycket ensidig gödsling har visat sig hämma upptagning av många viktiga näringsämnen som magnesium och zink. Det är fotosyntesen som i samverkan med tillgängliga näringsämnen i marken avgör näringsinnehållet i växten. Den omtalade ökningen av koldioxid i luften gör också att växterna kan ta upp och binda mer CO2. En alltför kraftig stimulans av växtens produktion av biomassa och gödsling med kväve (N) leder till en ökad produktion av protein, men samtidigt till en reduktion av växtens upptag av viktiga mineraler som selen och magnesium och minskar därigenom växtens innehåll av näring. Många undersökningar visar att produkternas näringstäthet (näring per viktenhet) sjunkit ganska dramatiskt de senaste åren. Rester av pesticider finns idag i nästan alla livsmedel och måste därför klassificeras som antinäring. SLU (Sveriges Lantbruksuniversitet) tog 2007 fram en utmärkt rapport till LRF (Lantbrukarnas Riksförbund) om detta [2]. För djurfoder finns det en EG-förordning som reglerar tillåtna tillsatser i fodret [3]. Denna förordning omfattar flera tusen tillåtna tillsatser och dessa finns inte med som information till konsumenten. Vi konsumenter blir därigenom utsatta för en kaskad av olika tillsatsämnen som vi inte är informerade om. Rötslam Innan WC-avfall började transporteras i avloppsrör till reningsverken togs näringen från mänskligt avfall omhand genom att innehållet från ”torrdassen”

Medicinsk access nummer 2 2013

”Svensk livsmedelsindustri har ett högt anseende och producerar säkra livsmedel, men har tyvärr inte fokus inriktat på näring.” tömdes på gödselhögen. Härigenom återfördes viktiga näringsämnen till växterna på ett naturligt sätt. Idag byggs avloppssystem ut inte endast i tätorterna utan även på landsbygden och reningsverken längs kuster och vattendrag växer. Men till samma reningsverk kommer inte endast WCavfall utan även avfall från industrier, avfallsförbränningsanläggningar och sjukhus. Föroreningar som kommer in till reningsverken kan alltså utgöras av miljögifter, kemikalier, smittämnen, radioaktiva ämnen och metaller från elektronik och avgasrenare. Beräkningar visar att i stort sett allt avloppsvatten och cirka 30 procent av dagvattnet hamnar i reningsverken. I dessa används dessutom olika processkemikalier som tillsätts för själva reningen t.ex. natriumhypoklorit, järnsulfat och flockningsmedel i form av olika polymerer. Dagvattnet innehåller dessutom föroreningar från trafiken (dioxiner, petroleumprodukter, gummirester, asbest, biocider från parker, rengöringsmedel, färgpigment, m.fl.). I det rötslam man producerar utgörs det organiska materialet endast till 15 procent av urin och avföring från människor. Innehållet av farliga me-

taller är mycket högre i rötslam än i konstgödning, t.ex. arsenik 20 ggr, bly 200 ggr, kadmium 60 ggr. Att då med hjälp av ”certifiering” försöka avsätta denna ”giftcocktail” inom jordbruket måste stoppas. Det finns till och med kommuner som betalar lantbrukare 1.000 kr per hektar för att få avsättning för sitt rötslam [4]. Andra vägar måste prövas för att kunna använda den näring som trots allt finns i det mänskliga avfallet. Den bästa lösningen är att från början separera urin och avföring från annat avfall. I tätorterna kan detta göras genom att snarast bygga separata ledningar för urin och faeces, ett så kal�lat duplikatsystem. Då kan detta näringsrika avfall behandlas i en separat reningsanläggning och därigenom bli en attraktiv gödselråvara till jordbruket. På landsbygden, där kommunerna håller på att för dyra pengar bygga ut avloppen till befintliga reningsverk, borde myndigheterna kunna tillåta och till och med påbjuda enskild eller kollektiv uppsamling av urin och avföring för spridning på samma sätt som gödsel från djur. Väl utprövad utrustning för spridning på odlingsmark finns redan. Värdet i denna ”gödsel”

borde mer än väl betala hanteringen varför det inte behöver bli några hanteringskostnader för varje enskilt hushåll utan endast en investering för separering av WC-avfallet. Livsmedelsproduktion Svensk livsmedelsindustri har ett högt anseende och producerar säkra livsmedel, men har tyvärr inte fokus inriktat på näring. Det finns inga instruktioner eller direktiv som på ett effektivt sätt styr inriktningen mot näringstäta livsmedel. Det finns ett välutbyggt regelverk som styrs av Livsmedelsverket som tillsammans med de kommunala hälsomyndigheterna övervakar att reglerna följs. Inom detta regelverk har det utvecklats tillsatsämnen som ska medverka till god hållbarhet, smakfullhet, god konsistens, färg och textur. Det finns 320 ”godkända tillsatser” med E-nummer som industrin kan använda. Varje tillsats har diskuterats, prövats och godkänts av Livsmedelsverket. Oftast har man i djurförsök testat högre doser än som senare tillåtits i industrin. På så vis menar man att tillsatsen är säker för allmän konsumtion [5]. Men numera finns dessa tillsatser i så många livsmedel att en normal kon-

På landsbygden, där kommunerna håller på att för dyra pengar bygga ut avloppen till befintliga reningsverk, borde myndigheterna kunna tillåta och till och med påbjuda enskild eller kollektiv uppsamling av urin och avföring för spridning på samma sätt som gödsel från djur.

www.medicinskaccess.se

sument får i sig 40 – 80 olika typer av E-numrerade tillsatser varje dag. Det finns inte en enda studie där flera olika tillsatser prövats tillsammans under någon längre tid. Här borde en oberoende institution erbjudas att göra en större studie för att utreda risker med många tillsatser. Livsmedelsverket tillåter industrins användning av de godkända tillsatserna utan att göra någon skillnad på till vilka produkter de användes. Men överanvändningen bör medföra att man lägger större vikt vid slutprodukten som ska konsumeras. Koppla därför användning av godkända tillsatser till näringsinnehållet i slutprodukten så kommer många produkter med lågt näringsvärde och många tillsatser att försvinna från marknaden! Livsmedelskonsumtion Varje år tar SCB (Statistiska Central-

byrån) fram statistik på vilka livsmedel svenska folket lägger sina pengar på. Se bifogat diagram från 2011. Om man granskar denna statistik ur näringssynpunkt finner man att mindre än 50 procent är näringsrika livsmedel, cirka 25 procent är diskutabla ur näringssynpunkt och cirka 25 procent är livsmedel som vid hög konsumtion kan göra oss sjuka. Här finns det plats för omfattande rådgivning och kanske årlig hälsokontroll för att lotsa människor till produkter med god näring. Särskilt viktiga målgrupper Gravida och äldre individer är två grupper som har speciella behov av näringsrika produkter med lågt innehåll av antinäring. Graviditeten är en period där två individer samtidigt ska försörjas med näring och där fostret ska utsättas för så få störningar som möjligt och sam-

tidigt få fullgod näring för utveckling av både kropp och hjärna. Särskilt den sista trimestern är viktig eftersom hjärnan då utvecklas starkt. Den stora ökningen av allergier liksom de så kallade ”bokstavssjukdomarna” (ADHD, m.fl.) och barn där könet är svårt att bestämma kan ha sitt ursprung i föroreningar eller tillsatser i den mat som den gravida kvinnan konsumerar. Här behövs mycket forskning för att fastställa exakta samband, men redan idag kan mycket göras för att ytterligare skärpa råden om kost under graviditeten. Äldre individer behöver lika mycket näring som yngre men betydligt mindre energi. Man bör ta fram ett sortiment av specialodlade livsmedel för denna grupp. Jag vet från mina egna erfarenheter från livsmedelsindustrin att råvaror till barnmat odlades på ett sätt som minskade risken för föroreningar och för att maximera näringsinnehållet. Det är säkert möjligt att gå vidare på denna väg och utveckla både råvaror från jordbruket och produkter från livsmedelsindustrin. Interaktioner När det gäller läkemedel är man mycket noga med att informera om tänkbara interaktioner med andra läkemedel och med viss kost. Genom att vi får i oss en stor mängd främmande kemiska ämnen, naturliga eller syntetiska, förekommer det med all säkerhet många interaktioner mellan dessa ämnen eller mellan tillsatsämnen och kost som inte alls är kartlagda. Det är anmärkningsvärt att detta faktum inte alls diskuteras och inte är kartlagt. Här finns en mängd arbetsuppgifter för forskningsinstitutioner och företag i branschen.

Varje år tar SCB (Statistiska Centralbyrån) fram statistik på vilka livsmedel svenska folket lägger sina pengar på. Om man granskar denna statistik ur näringssynpunkt finner man att mindre än 50 procent är näringsrika livsmedel, cirka 25 procent är diskutabla ur näringssynpunkt och cirka 25 procent är livsmedel som vid hög konsumtion kan göra oss sjuka.

Kvalitet Kungliga Skogs- och Lantbruksakademin har i en rapport 2002 föreslagit ett kvalitetssystem där objektiv kvalitet, miljökvalitet, immateriell kvalitet och servicekvalitet ska ingå. Varför inte ta steget fullt ut och ta med även innehållet av näring och antinäring i ett internationellt kvalitetsbegrepp

Medicinsk access nummer 2 2013

”En fokusering på näring i hela livsmedelskedjan innebär naturligtvis en stor omställning, men ju tidigare vi satsar på detta desto snabbare kommer vi att få gensvar i form av en förbättrad folkhälsa, lägre kostnader för sjukvården och bättre studieresultat i skolorna.” som kan ingå i det så kallade ISOsystemet? Vad kan göras för att förbättra näringsintaget? • Optimalt näringsinnehåll ska vara målet genom hela livsmedelskedjan. • Betala odlarna efter näringsinnehåll i det man producerar samt gör avdrag för antinäring. Idéer finns redan. • Inrikta jordbruksforskningen på näring och med så lite antinäring som möjligt i slutprodukterna. Detta kommer att leda till en revolution när det gäller sortutveckling, odlingsteknik, djuruppfödning och användning av insatsråvaror. • Nya studier måste sättas igång snarast där man undersöker hur en kaskad av kemiska ämnen inverkar på den mänskliga organismen. Jag tror att här finns svaren på många psykiska och fysiska tillstånd som vi sett öka de senaste decennierna. • Minska på odling av säd som har många negativa egenskaper och öka på grönsaker och rotfrukter med högre näringstäthet. • Begränsa kraftigt sockerintaget och intaget av modifierade stärkelser som är likvärdiga med socker. Även dagens näringsfattiga vetemjöl bör räknas som socker! • Utfärda nya och skarpare näringsrekommendationer för extra känsliga grupper som gravida och äldre indivi-

der. Innehållet av antinäring begränsas. • Livsmedelsindustrins sortiment måste saneras på något sätt. Det är inte rimligt att näringsfattiga och energirika produkter får tillverkas och marknadsföras på det sätt som sker idag. Det är inte lätt för en mindre kunnig konsument att välja näringsrika produkter när mindervärdiga, men kanske välsmakande produkter får säljas med enorm reklam. Begränsa hur många olika tillsatser en produkt får ha. • Ställ upp minimikrav för näringsinnehåll i produkter som skall säljas som livsmedel. • Lägg Läkemedelsverket och Livsmedelsverket under samma myndighet. Gränsen mellan läkemedel och livsmedel håller på att suddas ut och både livsmedel och läkemedel är viktiga för folkhälsan. • Läkarnas intresse för livsmedel bör ökas, särskilt om näringens betydelse för att förebygga sjukdomar och komplement till en bättre sjukdomsbehandling. • En ny avdelning på Socialstyrelsen som ska utöva tillsyn på odling av växter och djur avsedda till livsmedel. Denna myndighet ska styra inriktningen av hela näringskedjan.. Sammanfattning En fokusering på näring i hela livsmedelskedjan innebär naturligtvis en stor omställning, men ju tidigare vi

satsar på detta desto snabbare kommer vi att få gensvar i form av en förbättrad folkhälsa, lägre kostnader för sjukvården och bättre studieresultat i skolorna. För att detta ska fungera måste organisationen förändras så att en enda myndighet har det övergripande ansvaret. Ett ökat fokus på alla de kemiska ämnen som avsiktligt eller oavsiktligt drabbar oss människor vid konsumtion av vanliga livsmedel. Sverige kan genom detta bli pionjärer på närings- antinäringsområdet och kan då visa vägen för andra länder via EU och FN.

Bertil Orsmark Kemiingenjör med inriktning på livsmedelskemi och biokemi

Referenser: 1. State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals (Nairobi, Kenya), 2013-02-19 2. Sveriges Lantbruksinstitut (SLU): Förändringar av råvarans nyttigheter, Bengt Lundegårdh, 2007-02-14 3. European Union, Register of Feed Additives, persuant to Registration (EC) No 1831/2003 4. Miljöchef Högni Hansson, Landskrona kommun (Helsingborgs Dagblad 130213) 5. Livsmedelsverket

www.medicinskaccess.se

Makrofager och andra celler som ingår i kroppens försvarsmekanismer aktiveras och frisätter cytokiner och liknande ämnen, som normalt är gynnsamma för läkning men som även kan förvärra inflammationen och inducera processer som leder till ökad risk för bland annat hjärtkärlsjukdom. Foto: Canstock

Inflammation

– folksjukdomarnas gemensamma nämnare

Kliniska och epidemiologiska studier har påvisat att ett starkt samband mellan inflammation och våra vanligaste folksjukdomar – det metabola syndromet som innefattar fetma, åderförkalkning, hjärtinfarkt och stroke, reumatiska sjukdomar, cancer med flera andra sjukdomar. Framsteg inom grundforskningen har nyligen lagt fram starka hållpunkter för att inflammation utgör en gemensam faktor för såväl initiering som förloppet vid dessa sjukdomar, skriver här professor, Tore Scherstén, professor Karl Arfors och docent Ralf Sundberg.

nflammatoriska markörer såsom interleukin 6 (Il-6), tumor necrosis factor – alfa (TNF-alfa), leukotriener och C-reaktivt protein (CRP) är förhöjda i blodet vid dessa tillstånd. CRP nivån i blod har visat sig vara en viktig indikator för risken att utveckla infarkt eller stroke liksom för graden av insulinresistens. Den växande kunskapen om inflammationens betydelse för utvecklingen och progressionen av dessa folksjukdomar kommer sannolikt att få stor betydelse för framtagning av nya preventiva och terapeutiska principer De sjukdomar som vi brukar kalla folksjukdomar – sjukdomar med stor utbredning först i Västvärlden men som numera är globalt förekommande – var under större delen av förra seklet väsentligt mindre vanliga. Mycket talar för att det är förändringar i livsstilen, inte minst matvanor och fysisk aktivitet, som kan ligga bakom att sjukdomspanoramat har ändrats. Att det finns samband mellan livsstil och sjuk-

dom har länge varit känt, men först under senare år har vetenskapliga studier kunnat påvisa att en viktig länk mellan dessa är inflammatoriska processer. Inflammation (från latinets inflammare, “tända eld”) är organismens biologiska reaktion på skadliga stimuli såsom bakteriell eller viral invasion, traumatiska vävnadsskador, kemisk irritation och ibland till och med på stress. Idag vet vi att detta är organismens universella reaktion för att avlägsna skadliga substanser och för att inleda en läkningsprocess. Inflammationen innefattar kroppens kärlsystem, immunsystem och olika celler inom det skadade området. Inflammation kan indelas i tre huvudgrupper: Akut, kronisk och systeminflammation. Den akuta inflammationen är det omedelbara svaret på ett skadligt stimulus och ger upphov till ett ökat flöde av plasma och vita blodkroppar, speciellt granulocyter, från blodbanan ut till det skadade vävnadsområdet.

Den kännetecknas av fem kardinaltecken med latinska beteckningar: Dolor (smärta), Calor (hetta), Rubor (rodnad), Tumor (svullnad), Functio laesa (förlorad funktion). De fyra första klassiska tecknen beskrevs först av Celsus som levde från omkring 30 BC till 38 AD [1] Det femte tecknet, förlorad funktion, lades till senare av Galenus [2]. Kronisk inflammation innebär en förlängd biokemisk reaktion med ett utbyte av immunceller och en samtidig nedbrytning och läkning av vävnad. Kronisk inflammation kan övergå i systeminflammation, som inte längre är begränsad till en speciell vävnad utan involverar hela kärlsystemets endotel och andra organsystem. Systeminflammation kan inträffa vid autoimmuna reaktioner, d.v.s. när immunsystemet angriper kroppsegna celler och organ, som vid t.ex. reumatoid artrit eller svår fetma. Inflammationsmarkörer Olika immunceller och vävnadsceller i kroppen bildar ämnen som ökar den inflammatoriska processen. Makrofager och andra celler som ingår i kroppens försvarsmekanismer aktiveras och frisätter cytokiner och liknande ämnen, som normalt är gynnsamma för läkning men som även kan förvärra inflammationen och inducera processer som

Medicinsk access nummer 2 2013

”Denna studie visar betydelsen av högt intag av omega-6 fettsyran, linolsyra, för patogenesen av den svåra inflammatoriska tarmsjukdomen, ulcerös kolit [15].” leder till ökad risk för bl.a. hjärtkärlsjukdom. Dessa ämnen kan analyseras i blod och användas vid bedömning av graden av inflammation [3]. Viktiga sådana markörer är: Interleukiner – IL-6 med flera, Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-alfa), Leukotriener och C-reaktivt protein (CRP). Interleukin- 6 är ett pro-inflammatoriskt protein som utsöndras av makrofager och T-celler för att stimulera immunsvaret vid infektioner eller skador. Nivån av IL-6 är relevant för många sjukdomstillstånd såsom extrem fetma, diabetes typ 2, ateroskleros, Alzheimer´s sjukdom, cancer och reumatoid artrit. IL-6 var en av de första markörerna för, men är också en patofysiologisk mediator för utveckling av insulinresistens och för kardiovaskulär sjukdom. IL-6 produktionen i intraabdominell fettväv är per viktenhet trefaldigt högre än i subkutan fettväv. Detta kan vara den främsta orsaken till att mängden abdominell fettväv utgör en av de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av insulinresistens och typ 2 diabetes [4]. TNF-alfa är en cytokin som utsöndras såväl av immunceller som av andra celler, t.ex. fettceller. Proteinet kallas även för Cachectin (från grekiskans – dåligt skick) på grund av dess förmodade roll vid nedgången i kroppsvikt vid svåra infektioner och tumörsjukdomar. I fettväven har den ansetts spela en central roll i utveckling av insulinresistens [5]. Leukotriener är metaboliter av arakidonsyra som bildas vid enzymatisk nedbrytning av denna fettsyra. Dessa spelar en viktig roll i det inflammatoriska svaret på skadliga stimuli genom att de har en kemotaktisk effekt på vita blodkroppar. De hjälper med andra ord till att dra nödvändiga immunceller till skadad vävnad.

www.medicinskaccess.se

C-reaktivt protein (CRP) är en akutfasreaktant som huvudsakligen bildas i levern som svar på IL-6 stimulation. Den cirkulerande nivån av CRP i blod ger en indikation på att det pågår en inflammatorisk process i kroppen. Den är speciellt viktig som indikator på kronisk inflammation eller system inflammation. Nivån är också en viktig markör för risken att utveckla kardiovaskulär sjukdom – hjärtinfarkt eller stroke – men har även visats vara korrelerad till graden av insulinresistens. Vad som betecknas som ”normal” koncentration i blod varierar mellan olika laboratorier. Generellt anses att om nivån är lägre än 1.0 mg/l så är risken för kardiovaskulär sjukdom låg medan en nivå över 3-4 mg/l innebär en väsentligt ökad risk [4]. Folksjukdomar Folksjukdom brukar definieras som hälsoproblem som är vanligt förekommande och av mer allvarlig karaktär. Till de vanligaste folksjukdomarna räknar vi idag: det metabola syndromet, som innefattar övervikt och fetma, diabetes typ 2, åderförkalkning med hjärtinfarkt och stroke som de mest frekventa samt tumörsjukdomar och reumatiska ledsjukdomar. Vid samtliga dessa sjukdomsgrupper är inflammationsprocessen central, såväl för sin initierande roll som för förlopp och prognos. Övervikt och fetma Övervikt och fetma definieras vanligen med utgångspunkt från BMI (body mass index) vilket är en sifferenhet som framräknas genom kroppsvikten dividerad med kroppslängden i kvadrat. Övervikt definieras som ett BMI mellan 25 och 30 och fetma vid ett BMI överstigande 30. Den vita fettväven, som är dominerande hos människa, betraktades tidigare

som en passiv depå för upplagring av energi. Numera vet man att fettväven är ett aktivt hormonellt organ som utsöndrar aktiva substanser som påverkar organismens metaboliska balans. Dessa substanser innefattar IL-6, TNF-alfa, leptin, adiponectin, resistin, amyloid A, angiopoetin-like protein 4 med flera andra [6, 7, 8]. Vid obesitas utgör makrofager i fettväven proinflammatoriska faktorer som modulerar fettcellernas sekretoriska aktivitet [9]. Vad som initierar den inflammatoriska processen vid fetma är omdiskuterat. En hypotes är att det är en autoimmun reaktion som utlösts av sönderfallande fettceller, d.v.s. varvid det frigörs ämnen som inte uppfattas som kroppsegna. Kosten har tveklöst en betydelse för utveckling av dyslipidemi och det metabola syndromet, ett sjukdomskomplex i vilket övervikt spelar en central roll [10]. Det finns allt starkare indikationer på att ett stort kolhydratintag, särskilt då av monosackariden fruktos, kan aktivera inflammatoriska signalvägar. Konsumtion av disackariden sackaros, vanligt socker som till hälften består av fruktos, har visat sig inducera inflammation, sannolikt genom ökning av oxidativ stress [11]. Även intag av de fleromättade, essentiella fettsyrorna – omega-3 och omega-6 fettsyrorna har stor betydelse för initiering och hämning av den inflammatoriska processen liksom för utveckling av insulinresistens [12,13]. Balansen mellan omega-6 och omega-3 fettsyror i kosten är väsentlig – den bör vara 1:1 eller 1:2 för att undvika induktion av inflammatoriska processer. Mekanismen för omega-3 effekten hos människa har analyserats på gen-nivå. Det har därvid bl.a. visats att ett ökat intag av omega-3 fettsyrorna EPA och DHA under 26 veckor

”Med andra ord – högt intag av kolhydrater är motorn för skapandet av dyslipidemi och därmed åderförkalkning med dess konsekvenser.” kan ändra genuttrycks-profilerna till en mer antiinflammatorisk och antiaterogen profil [14]. Dessa rön har starkt underbyggts och fått en uttalad humanpatologisk betydelse av ett arbete från International Agency for Research of Cancer i Lyon. Denna studie visar betydelsen av högt intag av omega-6 fettsyran, linolsyra, för patogenesen av den svåra inflammatoriska tarmsjukdomen, ulcerös kolit [15]. Likaså framkommer det från en helt nyligen publicerad interventionsstudie att ett ökat intag av linolsyra istället för mättade fettsyror leder till ökad total- och kardiovaskulär mortalitet, något man knappast förväntade sig när studien inleddes 1966 [16]. En samlad bild kring fettsyrornas betydelse för initiering och hämning av inflammatoriska processer utmålas i en lärobok om ”Kemiska mediatorer” av fysiologen och inflammationsforskaren Charlie Sherhan [17]. Visceral fetma, snarare än ett högt BMI i sig, korrelerar bättre till ökad risk för diabetes typ 2 och till hjärtkärlsjukdom även om den biokemiska och fysiologiska bakgrunden fortfarande inte är fullständigt klarlagd. Hjärt-kärl sjukdomar Dessa sjukdomar innefattar åderförkalkning (ateroskleros), hjärtinfarkt och stroke. Åderförkalkning är den centrala bakomliggande processen för dessa sjukdomar. De tidiga stadierna av ateroskleros är kopplade till genetiska och hemodynamiska faktorer liksom till flera modifierbara riskfaktorer såsom rökning, högt blodtryck och diabetes med alla dess följdverkningar. Det har under senare år blivit klart att vårt medfödda liksom vårt adaptativa immunsystem är inblandade i initieringen och progressionen av ateroskleros [18,19]. Redan i slutet av 1800-talet beskrev patologerna Carl von Rokitansky och Ru-

dolph Virchow aterosklerosen som en inflammatorisk reaktion i kärlväggen. Virchow ansåg att inflammationen var primär i utvecklingen av kärlförändringarna medan Rokitansky ansåg den som sekundär [20]. Det har visat sig under senare år att Virchow hade rätt när han betonade att inflammationen spelar en primär roll i den aterosklerotiska sjukdomsprocessen [21]. Men vad som utlöser den inflammatoriska reaktionen är inte helt klart. Blodets lipidnivåer, speciellt kolesterolnivån, har länge ansetts som viktiga riskfaktorer för utveckling av åderförkalkning och därmed för hjärtinfarkt och stroke. Det s.k. ”onda kolesterolet” – low density lipoprotein, LDL – har särskilt varit i fokus. Begreppen ”det onda och det goda kolesterolet (HDL)” har nyligen ifrågasatts med anledning av en stor studie omfattande 572 kvinnor i ”The Nurses Health Study” och 699 män i ”The Health Professionals Follow-up study” – två av de största långtidsstudierna över faktorer som påverkar kvinnors och mäns hälsa [22]. Den kardiovaskulära risken var kopplad till förekomst av proteinet ”lipoprotein C-III”. Individer vars nivå av HDL med Apo C-III var hög löpte 60 procent större risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdom än de utan detta protein kopplat till HDL. Att det finns ett visst samband mellan LDL och kardiovaskulär sjukdom är nog ställt utom allt tvivel, men samband är inte liktydigt med orsak. Det har t.ex. visats att ju högre upp i New Yorks höghus man bor desto vanligare är förekomsten av blindtarmsinflammation hos barnen – ett statistiskt samband finns onekligen men få tror att höjden är orsaken till sjukdomen. Austin och medarbetare [23] var först med att beskriva vad de kallade för ”aterogen dyslipidemi”, vilken innefattar hög andel små täta LDL-partiklar, minskad nivå av det s.k. ”goda koles-

terolet – high density lipoprotein, HDL – och förhöjda triglyceridnivåer. Aterogen dyslipidemi är speciellt vanligt vid det metabola syndromet – fetma, insulinresistens och typ 2 diabetes [24, 25]. Det finns vetenskaplig evidens för att små, täta, kolesterolfattiga LDLpartiklar är mer aterogena än de stora fettrika LDL-partiklarna. De små partiklarna absorberas nämligen inte på normalt sätt av LDL-receptorn. Därigenom cirkulerar de under längre tid i blodbanan vilket bidrar till att de i högre grad utsätts för oxidation och de hinner också glykeras i högre grad. De tas upp via scavengerreceptorn CD36 i endotelceller, vilket sannolikt bidrar till att initiera den inflammatoriska process i kärlväggen som ligger bakom utvecklingen av åderförkalkning [10]. De binder sig lättare och tätare till artärväggens proteoglykaner och kan därmed lättare penetrera in i kärlväggen [26]. Att dessa partiklar är mindre än normalt beror på något vi tidigare inte kunnat föreställa oss. De uppkommer när det föreligger brist på kolesterol i hepatocyterna, vanligen vid de novo lipogenes till följd av hög sockerkonsumtion, då kolesterolsyntesen tillräckligt hänger med i denn stora exporten av VLDL. Restpartiklarna, som då har brist på kolesterylestrar blir då för små för att igenkännas av LDLreceptorn. Likaså leder behandling med statiner till en ökad förekomst av denna aterogena form av LDL. Oxidationen av dessa LDL-partiklar spelar troligen en stor roll i inflammationsutvecklingen. Som oxiderade med atomer med oparade elektroner kan de agera som fria radikaler och skada sin närmaste vävnadsomgivning – endotelet. Kostvanorna har en central roll i utvecklingen av aterogen dyslipidemi. Ett stort antal väl genomförda studier visar att reduktion av fettintag i kom-

Medicinsk access nummer 2 2013

bination med högt intag av kolhydrater ger en profil av aterogen dyslipidemi (Dreon). Med andra ord – högt intag av kolhydrater är motorn för skapandet av dyslipidemi och därmed åderförkalkning med dess konsekvenser. I detta sammanhang är det intressant att konstatera att en delstudie i den stora Framingham Heart Study visade att hög konsumtion av omega-6-fettsyror som linolsyra ökade andelen små täta LDL-partiklar [27]. Andelen mättade och omättade fettsyror i konsumerat fett påverkade däremot inte andelen aterogena partiklar. Likaså visade en undersökning av progressionen av koronarkärlslesioner efter perkutan koronarkärlsintervention hos 223 postmenopausala kvinnor, att ett högt intag av omega-6-fettsyror och hög andel kolhydrater i kosten påskyndade stenosering, medan ett högre intag av mättade fettsyror hade en skyddande effekt (Mozzafarian). I ljuset av detta borde vi kanske lämna den mer eller mindre meningslösa diskussionen om betydelsen av andelen mättade eller omättade fettsyror, och istället fundera över om inte ett alltför högt intag av omega-6 från exempelvis margariner bör undvikas. Det krävs dock fortfarande väl genomförda studier för att klargöra hur dietära interventioner kan

påverka den inflammatoriska processen och den aterogena dyslipidemin som synes ligga bakom de kardiovaskulära sjukdomarna [28]. Cancer och inflammation Även sambandet mellan kronisk inflammation och utveckling av cancer har varit känt under lång tid [29, 30]. Epidemiologiska studier har visat att kronisk inflammation är associerad med många olika typer av cancer [29]. Det har beräknats att 15 till 20 procent av all cancerförekomst är kopplad till infektioner och inflammatoriska processer [31]. Kronisk infektion med humant papillomvirus eller hepatit B och C virus leder inte sällan till genital cancer respektive levercancer. Andra opportunistiska infektioner som humant herpesvirus, (HHV-8,) kan ge Kaposis sarcom och Helicobacter pylori kolonisation i magsäcken kan leda ventrikelcancer [32,33]. Kronisk inflammation som orsakats av infektioner eller andra cellskadande substanser eller händelser ger upphov till cellomgivningsförändringar som kan stimulera till genetiska eller epigenetiska förändringar vilka i sin tur kan initiera tumörutveckling. En mekanism som kroppen använder för att bekämpa invasion

av mikroorganismer är bildandet av fria radikaler såsom reaktiva syre intermediärer (ROI), hydroxylradikaler (OH*), superoxidradikal (02-*) mm. Oxidativa skador och nitrering av DNA-baser ökar risken för DNA mutationer [31] och därmed för carcinogenes. Molekyler som prostaglandiner vilka är involverade i vävnaders läkningsprocess kan även spela en viktig roll för tumörutveckling i en viss vävnad [34, 35]. Flera av dessa observationer är ännu dock att betrakta som statistiska samband, associationer, snarare än som bevis för orsakssamband. Ett starkt stöd för att kronisk inflammation kan vara direkt initierande till tumörutveckling har nyligen publicerats. Denna studie visar att microRNA 155 (miR-155), vars bildning stimuleras av inflammatoriska stimuli ökar förekomsten av spontana DNA-mutationer, vilket kan bidraga till carcinogenes [36]. MikroRNA är molekyler som härstammar från kromosomområden som inte är proteinkodande, d.v.s. inte tillhör någon av våra cirka 22.000 gener. Dessa har stor betydelse för aktivering respektive inaktivering av gener. Epigenetiska reaktioner som styrs av miljöförhållanden, såsom livsstil, kost och olika toxiner kan tysta eller aktivera gener

Åderförkalkning är den centrala bakom liggande processen för dessa sjukdomar. De tidiga stadierna av ateroskleros är kopplade till genetiska och hemodynamiska faktorer liksom till flera modifierbara risk faktorer såsom rökning, högt blodtryck och diabetes med alla dess följdverkningar. Foto: Canstock

www.medicinskaccess.se

genom metylering, demetylering, acetylering eller deacetylering av DNA. Oncgener kan på så vis aktiveras och tumor suppressor gener kan tystas. Den växande kunskapen om in-

Tore Scherstén Professor emeritus, Göteborgs Universitet, tidigare sekreterare Medicinska forskninsgrådet Korresponderande författare: e-post: tore.schersten@gmail.com (Jäv saknas).

flammationens roll i utvecklingen och förloppet av våra vanliga sjukdomar borde därför tillägnas en större uppmärksamhet när det gäller framtagning av nya behandlingsprinciper

Karl E Arfors Professor, tidigare forskningschef Pharmacia.

och även för sjukdomsprevention. Att arbeta med livsstilsfrågor i syfte att dämpa inflammation kommer därför sannolikt att få en ny omfattande och central roll i läkarens arbete.

Ralf Sundberg docent, privatläkare, Malmö

Referenslistan finns på www.medicinskaccess.se

Dental Sleep Medical

84 x35 Pfade.indd 2

Medicinsk access nummer 2 2013

05.09.12 1

Från vänster: Ingrid Atteryd Heiman, grundare av Parkinson Research Foundation, Per Petersson, forskare, Thomas Carlsson, forskare och Mats Heiman; grundare av Parkinson Research Foundation.

Unga forskare tilldelas privata forskningsanslag inom Parkinsons sjukdom

vå svenska unga forskare blir de första att få anslag från den privata stiftelsen Parkinson Research Foundation. Anslagen tilldelades Per Petersson och Thomas Carlsson för deras forskning om hur de nervkretsar i hjärnan fungerar som påverkas av Parkinsons sjukdom samt problematik kring vattenkastning. Beloppet på över en miljon kronor är ett av de större årliga privata anslagen inom forskning om Parkinsons sjukdom. Offentliggörandet ägde rum vid Scandinavian Movement Disorder Societys årliga seminarium på Hilton Hotel i Stockholm. Parkinson Research Foundation är en privat forskningsstiftelse som har som ändamål att främja forskning för utveckling av behandlingar med syfte att bromsa eller bota Parkinsons sjukdom och andra neurodegenerativa sjukdomar. Stiftelsen ska också stödja forskning som resulterar i ny kunskap inom sjukdomsområdet. Parkinson Research Foundation delar ut cirka en miljon kronor per år till ett fåtal anslag. Styrelsens kriterier är att den forskare som tar emot anslag är verksam vid ett svenskt universitet och i startskedet av självständiga forskarprojekt efter avslutad doktorsexamen, där forskaren är relativt oetablerad och därför i behov av ekonomiskt stöd under forskningsprocessen. Parkinson Research Foundation är med dessa kriterier bland få stiftelser som bevil-

www.medicinskaccess.se

jar anslag för unga forskare i startskedet av sina forskarkarriärer. I år är första gången som anslagen delades ut och de två forskarna är: Per Petersson Per Petersson är verksam vid Lunds Universitet och aktuell med projektet “The role of cortico-basal ganglia circuits in control of movements and in motor dysfunction in Parkinson’s disease”. Ett projekt som önskar reda ut de underliggande motoriska dysfunktionerna inom Parkinsons sjukdom. Han beviljas med ett anslag på 767 000 kr. – Anslaget från Parkinson Research Foundation kom vid precis rätt tidpunkt. I vår forskargrupp försöker vi förstå mer om hur de delar i hjärnan som är påverkade av Parkinsons sjukdom fungerar både hos friska och sjuka individer. Att läsa av och tolka hjärnans komplexa signaler kräver ett tätt samarbete mellan medicinare och ingenjörer. Vi befann oss nu i ett läge när jag inte längre hade möjlighet att hålla kvar vår postdoktorala medarbetare som har en mycket viktig roll i gruppens analysarbete, vilket förstås var ett stort orosmoln för oss alla i gruppen. Men tack vara anslaget från Parkinson Research Foundation så löser vi nu detta problem, säger Per Petersson. Thomas Carlsson Thomas Carlsson är verksam vid institutionen för neurovetenskap och fysiologi,

sektionen för farmakologi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Han är aktuell med projektet ”Bladder dysfunction in animal models of Parkinson’s disease” som fokuserar på en specifik aspekt av ickemotoriska symtom; problematik kring vattenkastning. Han beviljas med ett anslag på 321 000 kr. – Anslaget från Parkinson Research Foundation betyder mycket för min fortsatta forskning och fortsatta karriär, säger Thomas Carlsson. Stiftelsen Parkinson Research Foundation består av en styrelse och ett vetenskapligt råd, där styrelsens uppgift är att se över ansökningar som kommer in från forskare runt om i landet. Vetenskapliga rådet gör en vetenskapliga genomgång och föreslår vilka ansökningar som ska beviljas. Styrelsens uppgift är att fatta det slutgiltiga beslutet. – Vi är överväldigade av det stora antalet ansökningar varav flertalet mycket kvalificerade och angelägna. Efter vår genomgång är vi extra nöjda att inte bara ha korat två vinnare, utan även av att kunna notera hur väl dessa båda projekt kompletterar varandra: Per Peterssons projekt behandlar grundläggande aspekter av Parkinsons sjukdom och gränsar till grundforskning medan Thomas Carlssons projekt behandlar ett mycket alldagligt besvärande symptom för vilket vi idag saknar botemedel, säger Mats Heiman som är grundare till stiftelsen och ordförande i stiftelsens styrelse. Håkan Hedin

Obstruktiv sömnapnésyndrom (OSAS) drabbar cirka 4 procent av männen och 2 procent av kvinnorna.

Undersökningen visar att majoriteten av de personer som behandlas med Bi-Block i hög grad använder sina skenor varje natt och är nöjda med dem och föredrar dessa framför behandling med CPAP eller Mono-Block.

Resultat från enkätundersökning av patienters användande av en AntiApnéSkena (AAS) Obstruktiv sömnapnésyndrom är en sjukdom som klassificeras som en folksjukdom och som har ungefär lika stor förekomst som astma. Resultatet av en enkätundersökning om patienters användning av AntiApnéSkena, upplevelse av komfort samt upplevd effekt av Bi-Block jämfört med Mono-Block och CPAP presenteras här av Antoine Elkhoury, D.D.S., Hedemora och Kristina Edman, RDH, PhD-student, Falun.

bstruktiv sömnapnésyndrom (OSAS) drabbar cirka 4 procent av männen och 2 procent av kvinnorna. Enbart snarkning är betydligt mer vanligt förekommande och drabbar 40-60 procent av den vuxna befolkningen. OSAS består av upprepade andningsavbrott under sömnen. Korta andningsavbrott kan förekomma normalt under sömnen, men dess antal, längd och konsekvenser avgör om det är fråga om sjukdom. Andningsstoppen kan utgöra mer än halva sömntiden hos patienter med de allvarligaste formerna av sömnapné. De vanligaste symtomen hos de som lider av OSAS är högljudd snarkning med avbrott, andningsavbrott under sömnen och onormal trötthet/sömnighet under dagen. Sömnapné kan även

förorsaka nykturi, huvudvärk på morgonen, strävhet i halsen, irritation, koncentrations- och minnes svårigheter, nedstämdhet och glömska bland annat. Behandling Den vanligaste behandlingsmetoden är behandling med Continous Positive Airway Pressure (CPAP). CPAP-

Bättre sömn Mindre trött dagtid Mindre huvudvärk Mindre sömnig dagtid Mindre snarkning Bättre livskvalitet Bättre sexliv

metoden innebär att personen utrustas med en näsmask eller en helmask som ger ett övertryck med luft. Detta tryck räcker för att hålla svalget öppet, hypné och apné elimineras och syrehalten förbättras. Studier har visat att CPAP är något effektivare på lång sikt men att kooperationen är bättre vid användning av AntiApnéSkena (AAS) vilket kan ses som en fördel på lång sikt samt är nödvändig då patienten inte kan acceptera CPAP. Behandling med AAS har visat sig förbättra självupplevd sömnighet och utmattningskänsla samt vaksamhet/försiktighet. Plastisk korrigering av mjuk-

Instämmer inte alls n= (%)

Instämmer delvis n= (%)

Varken/eller

7 ( 3) 7 ( 3) 12 ( 6) 8 ( 4) 7 ( 3) 7 ( 3) 25 (13)

19 23 13 24 23 17 4

( 9) (11) ( 6) (11) (11) ( 8) ( 2)

n= (%)

Instämmer till stor del n= (%)

Instämmer Totalt helt n= (%)

18 41 89 44 11 42 125

93 93 37 93 85 92 31

76 49 48 40 83 49 12

( 8) (19) (45) (21) ( 5) (20) (63)

(44) (44) (19) (45) (41) (44) (16)

(36) (23) (24) (19) (40) (25) ( 6)

213 (100) 213 (100) 199 (100) 209 (100) 209 (100) 207 (100) 197 (100)

Tabell 1: Av de 256 personer som besvarade enkäten uppgav 222 att de använde sin Bi-Block och 83 personer instämde helt med påståendet att de snarkade mindre och 76 personer instämde helt med att de fått bättre sömn.

Medicinsk access nummer 2 2013

delar -Snarkoperation (UPPP, Uvulo Pharyngeo Palato Plastik) för att öka luftpassagen i svalget har använts i cirka 25 år för att hjälpa snarkare och OSAS-patienter. Det vanligaste är att avlägsna tonsillvävnad och/eller delar av mjuka gommen. Resultaten på kort sikt är goda, men effekten verkar minska över tiden. Många upplever att de snarkar mindre, medan objektiva registreringar visar ett oförändrat antal sömnapnéer. Den kirurgiska behandlingen rekommenderas inte till allvarligt sjuka eller överviktiga personer och kan dessutom ge vissa postoperativa problem såsom torrt svalg och sväljningsproblem. Den kirurgiska behandlingen är numera sällsynt. Sedan den 1 januari 1999 ingår behandling med AAS i det reformerade tandvårdsstödet. Förutsättningen för att AAS ska ersättas inom reformen är att läkare med speciell kompetens utreder patienten för allvarlig sömnapné samt remitterar patienten till tandläkare för behandling. Tandläkarna får ersättning från landstinget för sitt arbete och patienterna betalar samma avgift som för öppen hälso- och sjukvård. Syftet med uppföljningen var att se om en tvådelad justerbar AntiApnéskena, AAS (Bi-Block) ger samma effekt som en sammanfogad icke justerbar AntiApnéSkena, AAS (Mono-Block) och CPAP när det bl.a. gäller trötthet, sömnighet, nykturi, snarkning samt om det anses föreligga skillnad på komfort vid användning av olika typer av AAS och CPAP.

helt med påståendet att de snarkade mindre och 76 personer instämde helt med att de fått bättre sömn. Övriga synpunkter kan läsas i tabell 1. Omdömen om Mono-Block Det mest förekommande positiva omdömet var att Mono-Block upplevdes som enkel och behaglig. De mest förekommande negativa omdömen som lämnades var att Mono-Block kändes obekväm och att käkarna var låsta Omdömen om Bi-Block Det mest förekommande positiva omdömet var att man kan prata, dricka och gapa med Bi-Block och det mest förekommande negativa omdömen var att Bi-Block kändes obekväm och stor samt lossnade. Majoriteten av före detta användare av Mono-Block uppgav att man skulle rekommendera Bi-Block till andra. Omdömen från personer som tidigare använt CPAP Det vanligaste positiva omdömet om CPAP var att man sov bättre och kände sig piggare och att det var en bättre effekt jämfört med Bi-Block. Det mest förekommande negativa omdömet var att CPAP var otymplig, obekväm och svår att sova med.

att den var lätt att använda och sköta, gav bättre sömn samt större frihet jämfört med CPAP. Det vanligast förekommande negativa omdömet var att man fick ont i käkarna. Av de individer som tidigare använt CPAP uppgav majoriteten att man skulle rekommendera behandling med Bi-Block till andra personer. Sammanfattning Denna undersökning visar att majoriteten av de personer som behandlas med Bi-Block i hög grad använder sina skenor varje natt och är nöjda med dem och föredrar dessa framför behandling med CPAP eller MonoBlock. Flertalet av respondenterna anser också att skenan varit till nytta med avseende på bättre sömn, mindre snarkning och mindre trötthet och sömnighet dagtid samt bättre livskvalitet. Majoriteten av före detta användare av Mono-Block och CPAP kan tänka sig att rekommendera behandling med Bi-Block till andra. Den vanligaste orsaken till att inte använda apneéskenan var att den kändes obekväm och/eller gjorde ont.

Omdömen om Bi-Block Majoriteten av respondenterna ansåg

Metod En enkät utgick till totalt 332 personer diagnostiserade med OSAS och som erhållit Duo/Bi-block under tiden 2008-11-01 – 2012-03-30. Enkäten innehöll frågor rörande tidigare behandling, upplevd effekt och komfort samt omdömen om det förelåg någon skillnad i komfort och effekt jämfört med tidigare behandlingsformer.

Antoine Elkhoury Upplevd effekt av Bi-Block Av de 256 personer som besvarade enD.D.S käten uppgav 222 att de använde sin Sveaparkens Tandläkarklinik, Hedemora Bi-Block och 83 personer instämde E-post: info@snarka.nu.

www.medicinskaccess.se

Kristina Edman RDH, PhD-student Centrum Oral Rehabilitering, Falun E-post: kristina.edman@ltdalarna.se

Medicinnotiser Statens medicinsk-etiska råd har tagit ställning till assisterad befruktning Statens medicinsk-etiska råd har publicerat en rapport om etiska aspekter på assisterad befruktning. I rapporten belyser och analyserar rådet etiska aspekter på nya och gamla metoder. Syftet med rapporten är att utgöra underlag för framtida reglering och praxis samt att stimulera till samhällelig debatt. Rådet har diskuterat de värderingar och argument som ligger till grund för den reglering vi har i Sverige idag. Vilka är motiven till de olika bestämmelserna? Håller argumenten mot bakgrund av den kunskapsutveckling och de samhälleliga förändringar som skett på området? – Det är dags att se över regleringen kring assisterad befruktning. Det vore etiskt godtagbart att öppna upp för fler behandlingsalternativ, säger Kjell Asplund, ordförande i Smer. I rapporten presenteras bland annat följande ställningstaganden och överväganden: • Tillåt donation av befruktade ägg Rådet anser att man bör tillåta donation av befruktade ägg i Sverige. Idag måste en av föräldrarna vara genetisk förälder till det blivande barnet vid assisterad befruktning. • Förlängd frysförvaringstid för befruktade ägg Rådet anser att man bör förlänga frysförvaringstiden för befruktade

ägg. Idag får frysta befruktade ägg lagras i 5 år. • Etiskt godtagbart att frysa ned obefruktade ägg i fertilitetsbevarande syfte Rådet anser att det är etiskt godtagbart att erbjuda en kvinna möjlighet att frysa ned sina ägg i fertilitetsbevarande syfte både vid risk för medicinsk och åldersrelaterad infertilitet. När det föreligger medicinska skäl bakom behovet bör samhället bidra till kostnadstäckningen vilket inte bör vara fallet när en frisk kvinna vill frysa ner sina ägg för eventuella behov senare i livet. • Inga generella åldersgränser vid assisterad befruktning Rådet anser att det är olämpligt att fastställa generella åldersgränser vid fertilitetsbehandling eftersom människor åldras individuellt. Utgångspunkten bör vara en individuell bedömning vid alla former av befruktning utanför kroppen med beaktande av det blivande barnets bästa och kvinnans medicinska förutsättningar att genomgå en graviditet. Det ska finnas förutsättningar för barnet att växa upp med minst en förälder. • Surrogatmoderskap - etiskt godtagbart i vissa fall En majoritet i rådet anser att surrogatmoderskap - under vissa förutsättningar – kan vara en etiskt god-

Kjell Asplund

tagbar metod. En minoritet anser att surrogatmoderskap inte ska vara til�låtet. Samtliga i rådet anser att kommersiellt surrogatmoderskap inte är en etiskt godtagbar metod. • Bedömning inför assisterad befruktning Rådet anser att nuvarande regler om särskild prövning vid behandling med donerade spermier eller ägg bör tas bort. Det finns inte tillräckligt starka skäl att särskilja denna grupp. Istället bör man införa en allmän bedömning vid alla former av assisterad befruktning, där bl.a. det blivande barnets bästa bör beaktas. En sådan bedömning ska dock inte utgöra ett alltför stort intrång i den reproduktiva friheten och den personliga integriteten. Bedömningen bör utgå ifrån den metod av assisterad befruktning som är aktuell i det enskilda fallet. HH

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare. Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård. Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd. Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet. Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se

Medicinsk access nummer 2 2013

Villa Pierrette, Fayence Hyr nyrenoverat stenhus från 1600-talet i södra Frankrike Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset maison Delacroix har

4 våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över takåsarna. Huset ligger mitt i staden med öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. Fler bilder på huset? Kontakta Lena Bauer via mail: lena@bauermedia.se eller telefon 0706702671

SVENSKA LÄKARE MOT KÄRNVAPEN – för en kärnvapenfri värld

VILL DU BLI MEDLEM?

VILL DU STÖDJA OSS?

Vi välkomnar dig som är läkare eller läkarstuderande att bli medlem. Maila till: blimedlem@slmk.org!

Vi tar tacksamt emot bidrag stora som små. PlusGiro 901090-1 BankGiro 901-0901

www.slmk.org www.medicinskaccess.se

45 min från Nice ﬂygplats, nordväst om Cannes. Centralt beläget hus i villagen. Ogenerat läge, 4000 kvm tomt, pool. Plats för sex plus fyra personer i två våningar. Seperata kök o badrum. Stort uterum med grill. Nära till golfbanor. Uthyres veckovis v. 21-36. Upplysning på tel. 090-12 10 25, 070-687 58 25, 0033-494 84 17 30, 070-647 49 33.

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt på vår hemsida:

www.medicinskaccess.se 43

Stöd Lions Cancerforskningsfond

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Lägre utbildade får sämre resultat av cancervård Socialstyrelsens utvärdering av tre av våra vanligaste cancerformer visar exempelvis att lågutbildade med ändtarmscancer opereras om i högre utsträckning på grund av komplikation än högutbildade. När högutbildade opereras för tjocktarmscancer går tarmen i lägre utsträckning sönder. Lågutbildade män som har högrisk prostatacancer genomgår i lägre utsträckning skelettundersökning. – Patienter med en mindre gynnsam socioekonomisk situation kan behöva uppmärksammas för att de ska få den vård och behandling de behöver, och för att vården ska bli mer jämlik, säger Socialstyrelsens utredare Göran Zetterström. Socialstyrelsens utvärdering visar även att det finns betydande regionala skillnader i cancervården. Ett sätt att arbeta för att utjämna skillnaderna är att utgå från Socialstyrelsens nationella riktlinjer som innehåller både kunskapsunderlag och signaler om vad som behöver förbättras i cancervården. I den uppdatering som nu presenteras för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer har till exempel så kallade multidisciplinära konferenser fått hög prioritet. Rekommendationen är att alla patienter som har fått en cancerdiagnos ska få en bedömning av ett flertal olika specialister, både inför behandlingsstart vid nyupptäckt cancer och efter canceroperationen. Utvärderingen visar att i Jämtland och Västerbotten får exempelvis bara omkring var femte patient denna samlade bedömning efter operation för tjocktarmscancer, medan nästan alla patienter får den i Västmanland och Gävleborg. – De uppdaterade nationella riktlinjerna innehåller nu också målnivåer som gör det tydligare vad vården bör erbjuda, säger Socialstyrelsens utredare Arvid Widenlou Nordmark och tillägger att det är viktigt att vården blir mer patientfokuserad. Utvärderingen visar även på variationer vad gäller andelen kvinnor med bröstcancer som behöver genomgå en omoperation på grund av att cancer kan finnas kvar i bröstet. I Örebro landsting omopererades var tredje kvinna och i Kronoberg omopererades fyra av tio kvinnor, medan endast en av tio opereras om i Jämtlands och Norrbottens landsting. – Vi rekommenderar också att alla patienter bör erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska. Cancervården är idag högt specialiserad och involverar ofta ett flertal läkare, därför är kontinuitet viktigt. En kontaktsjuksköterska kan både ge råd, bidra till symtomlindring och hjälpa patienten hitta rätt i vården, säger Arvid Widenlou Nordmark

HH Källa: Socialstyrelsen

Telefon 0652-10892 www.lcﬀ.se 44

Medicinsk access nummer 2 2013

En analys - två resultat! QuikRead go CRP+Hb ®

Stefan Lindgren

Förnyad läkarutbildning föreslås av utredning Läkarutbildningen ska moderniseras och läkarexamen, utan krav på allmäntjänstgöring (AT), ska ligga till grund för Socialstyrelsens utfärdande av legitimation. Det är några av förslagen från utredaren Stefan Lindgren som har överlämnat betänkandet För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) till regeringen. – För att möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför måste läkarutbildningen göras om från grunden, säger regeringens särskilde utredare Stefan Lindgren, professor i medicin vid Lunds universitet och överläkare i gastroenterologi vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdens, samhällets och den medicinska forskningens behov föreslår Läkarutbildningsutredningen bland annat en sammanhållen väg fram till legitimation. Ansvaret är idag delat mellan staten och landstingen. Utredningen menar att det finns flera skäl till att modellen med allmäntjänstgöring (AT) som krav för att få legitimation, och därmed rätt att självständigt utöva läkaryrket, har tjänat ut sin roll. Förslaget innebär att kraven för läkarexamen skärps, och att utbildningstiden förlängs, men att tiden fram till legitimation minskar. De nya mål som utredningen föreslår för läkarexamen har stark betoning på vetenskapligt förhållningssätt, medicinskt beslutsfattande och professionella kompetenser som t.ex. kommunikativ förmåga, etiskt förhållningssätt och socialt ansvarstagande. Målen för utbildningen får en tydlig koppling till målen för god vård. Hela lärandeprocessen fram till legitimation kommer att omfattas av högskolans krav på kvalitet, vetenskaplig förankring och nationell kvalitetsgranskning. HH Källa: Staten offentliga utredningar

www.medicinskaccess.se

Nyhet!

CRP+Hb

www.oriondiagnostica.se

Forskning och utveckling Kortison kan öka risk för inflammation i bukspottkörteln Akut pankreatit är den vanligaste sjukdomen i bukspottkörteln. Hos 10-20 procent av patienterna utvecklas sjukdomen till en svår form med allvarliga komplikationer och hög dödlighet. De vanligaste orsakerna till sjukdomen är gallsten och hög konsumtion av alkohol, men för en fjärdedel av patienterna är orsaken till sjukdomen okänd. Tidigare studier som baserats på enskilda fall har talat för att det finns en koppling mellan akut pankreatit och viss läkemedelsanvändning, exempelvis av preparat som innehåller steroidhormonet kortison. Kroppseget kortison bildas förenklat i binjurarna och kan relateras till exempelvis stress och att reglera dygnsrytmen. Den vanligaste formen hos människa är kortisol, även kallat hydrokortison. Syntetiskt kortison används bland annat vid behandling av astma och au-

toimmuna sjukdomar, så som reumatiska sjukdomar. Den aktuella studien är den första systematiska studien som klargör sambandet mellan kortisonpreparat och akut pankreatit. Totalt 6000 patienter som fått diagnosen akut pankreatit mellan åren 2006 och 2008 jämfördes med 61000 friska kontrollpersoner. Studiens resultat visar att personer som behandlades med kortisonpreparat i tablettform hade 70 procents ökad risk för akut pankreatit. Sambandet sågs först efter tre dagars läkemedelsanvändning, vilket stärker bevisen för att kortisonet och inte den behandlade sjukdomen i sig orsakat fynden. – Någon riskökning observerades däremot inte för personer som använde kortison i inhalationsform, exempelvis astmaspray. Men personer som

Omid Sadr-Azodi

påbörjar behandling med kortisontabletter bör avstå från rökning och alkohol, som är riskfaktorer för inflammation i bukspottkörteln, säger Omid Sadr-Azodi, studiens huvudförfattare. Studien har finansierats genom bidrag från Vetenskapsrådet och Bengt Ihre-fonden. HH Källa: Karolinska Institutet

Fördubblar den progressionsfria överlevnaden hos patienter med indolent non-Hodgkins lymfom och mantelcellslymfom Resultaten från en studie i Lancet visar att första linjens behandlingsregim med bendamustin och rituximab (B-R) mer än fördubblar den progressionsfria överlevnaden (PFS) jämfört med nuvarande standardbehandling, CHOP och rituximab (CHOP -R). PFS var 69,5 månader med B-R jämfört mot 31,2 månader för CHOP-R. Studien inkluderade patienter med indolent nonHodgkins lymfom (iNHL) och mantelcellslymfom (MCL). Förutom bättre effekt hade patienterna som fick B-Rregimen betydligt mindre biverkningar jämfört med de som fick CHOP-R. Mathias J. Rummel, chef för avdelningen för Hematologi vid Universitetssjukhuset i Giessen, Tyskland har lett studien säger: – Dessa resultat utgör ett betydande genombrott inom cancerbehandling för patienter med indolent non-Hodg-

kins lymfom och mantelcellslymfom, som tidigare har fått utstå aggressiva kemoterapikombinationer med mycket biverkningar. Vår studie visade att bendamustin och rituximab hade en signifikant förbättring av PFS, och att kombinationen tolereras bättre än CHOP-R. Detta innebär att regimen skulle kunna rekommenderas som första linjens behandling. Resultaten visar också på en lägre frekvens av allvarliga biverkningar hos patienter som behandlats med B-R jämfört med patienter som behandlats med CHOP-R.Allvarliga biverkningar inträffade i 19 procent av B-R-gruppen jämfört med 29 procent för patienter som fick CHOP-R.Även håravfall, som är en vanligt förekommande bieffekt hos patienter som behandlas med CHOP-R, förekom inte hos en enda patient som fick B-R.

– Resultaten av denna studie är mycket tillfredsställande för patienter med Indolent non-Hodgkins lymfom även kallade ”lågmaligna lymfom”. Det faktum att bendamustin och rituximab (B-R) ger betydligt bättre effekt men med färre biverkningar än den traditionella CHOP-R behandlingsregimen visar att detta är ett nytt viktigt behandlingsalternativ. I Sverige har vi använt B-R allt mer för denna patientgrupp och våra erfarenheter stämmer med dr Rummels resultat, säger Hans Hagberg, docent och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Non-Hodgkins lymfom (NHL) är den tionde vanligaste cancerformen i världen. Uppskattningsvis diagnostiseras 356 000 nya fall varje år. I Sverige insjuknar varje år omkring 2 000 personer i lymfom. HH

Medicinsk access nummer 2 2013

Forskning Medicinnotiser och utveckling Äldre män med prostatacancer får sällan cytostatika Få män över 70 år får cytostatikabehandling mot avancerad prostatacancer. Det finns dessutom geografiska skillnader. Det visar en ny studie från forskare vid universiteten i Göteborg och Umeå. Cytostatikabehandling av män med avancerad prostatacancer ger symtomlindring och längre överlevnad men hittills har det saknats kunskap om hur cytostatika används vid prostatacancer i Sverige. En ny studie i Nationella prostatacancerregistret visar att få män över 70 år med avancerad prostatacancer får cytostatika. Det fanns tydliga geografiska skillnader i användningen och behandlingen gavs ofta för sent i sjukdomsförloppet. Yngre män behandlades oftare än äldre män med cytostatika och män med hög utbildningsnivå behandlades oftare än de med låg utbildning.

Syftet med studien var att undersöka hur stor andel av män som dött av prostatacancer som fått cytostatika. Studien genomfördes 2009-2010 i alla svenska sjukvårdsregioner utom Skåne med analys av data i Nationella prostatacancerregistret (NPCR), Patientregistret, Dödsorsaksregistret, Läkemedelsregistret och Apoteket Farmaci. Av de 2 677 män som avled under studietiden erhöll totalt 21 procent, eller 556 män, någon typ av cytostatika. Av männen under 70 år fick 61 procent (239) cytostatika, medan 30 procent (246) av männen mellan 70 och 79 år och bara 5 procent (71) bland dem som var äldre än 80 år fick cytostatika. Hälften av de behandlade männen fick sista behandlingen under sina sista sex levnadsmånader. Det fanns stora geografiska skillnader i användningen av cytostatika. Ingela Franck Lissbrant, forskare

Ingela Franck Lissbrant

vid Sahlgrenska akademin, har lett studien och kommenterar resultaten så här: – Studien visar att det finns en underbehandling av äldre män med avancerad prostatacancer som är i övrigt friska. Här finns plats för förbättring. HH Källa: Sahlgrenska akademin

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se

www.medicinskaccess.se

Forskning och utveckling Färre könsvårtor hos unga flickor skydd som var lägre än 50 procent. Det var hela 15 gånger vanligare att barn till universitetsutbildade föräldrar blev vaccinerade än barn till lågutbildade föräldrar. Mammans utbildningsnivå spelade störst roll; det var åtta gånger vanligare att bli vaccinerad om flickans mamma var universitetsutbildad, jämfört med att det var fyra gånger vanligare om pappan var universitetsutbildad. Från 2007 erbjöds flickor mellan 13 och 17 år att vaccinera sig mot HPV till ett reducerat pris. Andra fick betala fullpris. Sedan 2012 ingår vaccinationen i det allmänna vaccinationsprogrammet och erbjuds därmed kostnadsfritt åt alla flickor mellan 10 och 12 år, tillsammans med kostnadsfri vaccination (så kallad catch-up) under begränsad till för flickor mellan 13 och 18 år. – Vår studie ger stöd för att vaccinet ska tas vid så låg ålder som möjligt. När

Foto: Henrik Dahlström

Forskare vid Karolinska Institutet har via olika register följt upp 124 000 flickor och kvinnor i Sverige som någon gång mellan 2006 och 2010 fick HPV-vaccin, vilket skyddar mot både kondylom och livmoderhalscancer. De flickor och kvinnor som ingick i studien var mellan 10 och 44 år och de har följts under i genomsnitt 4,4 år via registren. Syftet har varit att studera dels vaccinets effekt, dels vilka som valde att ta vaccinet. Forskarna har ännu inte studerat utfallet för livmoderhalscancer, som tar längre tid att utveckla. När det gäller kondylom var effekten dock tydlig. Hos flickor som vaccinerade sig före 14 års ålder sjönk förekomsten av könsvårtor med 93 procent. Det är tidigare känt att man måste ta vaccinet innan man blivit smittad av HPV (humant papillomvirus) för att det ska vara effektivt, och för dem som vaccinerade sig efter 20 års ålder såg forskarna ett

Lisen Arnheim-Dahlström

vaccineringen erbjöds till rabatterat pris var fördelningen mycket ojämlik. Genom att låta vaccinet vara gratis och erbjudas via skolan kommer fördelningen troligen att bli mer jämlik, säger Lisen Arnheim-Dahlström, forskare på institutionen för medicinsk epidemiologi och statistik vid Karolinska Institutet. Studien har kommit till med finansiering från läkemedelsbolaget Merck Sharp & Dohme. HH Källa: Karolinska Institutet

Långtidsstudie av säkerheten hos naloxegol för patienter med förstoppning orsakad av opioider KODIAC-08 är den fjärde studien i fas 3-programmet för naloxegol, och den var utformad för att bedöma den långsiktiga säkerheten samt biverkningsprofilen hos naloxegol i jämförelse med standardbehandling, vid behandling med 25 mg en gång dagligen. – Dessa övergripande resultat motsvarar de resultat vad gäller säkerheten vi sett i våra tidigare fas 3-studier, och

ger ytterligare stöd åt de data vi observerat hittills för nalogexol, Vi har nu genomfört hela vårt grundläggande fas 3-program och ser med tillförsikt fram mot inlämnande av en registreringsansökan senare i år. En New Drug Application (NDA-ansökan) i USA och en Marketing Authorisation Application (MAA-ansökan) i EU planeras till tredje kvartalet 2013, när

AstraZeneca avslutat sammanställningen av registreringsunderlaget och haft ett förberedande möte med FDA, sade Briggs Morrison, M.D., Executive Vice President, Global Medicines Development, AstraZeneca.

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt på vår hemsida: www.medicinskaccess.se 48

Medicinsk access nummer 2 2013

Forskning Medicinnotiser och utveckling Nytt målinriktat läkemedel mot HER2-positiv bröstcancer godkänt i EU Perjeta är godkänt för behandling av kvinnor med tidigare obehandlad spridd bröstcancer som har en speciell typ av cancer; HER2-positiv bröstcancer. Det nya läkemedlet binder till en receptor som heter HER2 på cellens yta. Det är samma receptor som Herceptin söker upp och hämmar, men Perjeta binder till en annan del av receptorn och förhindrar att HER2receptorn kopplas ihop med andra HER-receptorer. Denna ihopkoppling (dimerisering) spelar en viktig roll för cancercellernas förmåga att växa och sprida sig. Verkningsmekanismerna hos Perjeta och Herceptin kompletterar därmed varandra. Perjeta aktiverar också immunförsvaret så att det angriper och förstör cancercellerna. För att ytterligare studera effekt och säkerhet med Perjeta pågår en stor internationell studie som heter PERUSE, där patienter från Västra sjukvårds-

Foto Pontus Johansson

Perjeta, som är en antikropp, är godkänt för behandling av kvinnor med tidigare obehandlad spridd HER2postitiv bröstcancer tillsammans med antikroppen Herceptin och cytostatikat docetaxel. Herceptin i kombination med cytostatika är idag standardbehandling för patienter med HER2-positiv bröstcancer. Nyligen presenterade studieresultat som visar att behandling där Perjeta ingick gav en signifikant förlängd överlevnad jämfört med dagens standardbehandling. – Det är mycket positivt att Perjeta nu är godkänt inom EU. Det ger kvinnor med spridd HER2-positiv bröstcancer ytterligare en möjlighet till behandling. Jag tror att Perjeta kan komma att betyda lika mycket för behandlingen av bröstcancer som Herceptin gjorde när det kom för drygt tio år sedan, säger Leif Klint, onkolog vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Leif Klint

regionen och ytterligare sex centra i Sverige deltar; Skåne, Växjö, Karlstad, Västerås, Gävle och Sundsvall. – Det är mycket glädjande att vi nu har fått möjlighet att vara med i PERUSE, en ny kompletterande stor internationell studie kring denna nya lovande behandling, säger Leif Klint, onkolog vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och svensk huvudprövare för PERUSE. HH

ki o b y

ben b u l okk

Handbok för klinisk Genusmedicin Genusmedicin är ett viktigt nytt område i hälsa och sjukdom. Biologiska och sociala faktorer som ligger till grund för mottagligheten för sjukdomar och dess konsekvenser.

sid. 57! Beställningstalong på ATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGC TCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGC TCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAEditors AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGAGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA-

Handbook of Clinical Gender Medicine Karin Schenck-Gustafsson Paula R. DeCola Donald W. Pfaff David S. Pisetsky

ACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

Boken täcker tolv olika medicinska områden, ger praktisk och användbar information. Författarna ACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG till denna handbok är alla experter som visar den CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG medicinska förståelsen och behandlingen av bl.a. TATCCAATGATAAGCCGGTATCCAAT hjärtsjukdom, benskörhet, artrit, smärta, våld m. m. Av: K. Schenk-Gustafsson, P. R. DeCola, D.W. Pfaff och D. S. Pisetsky.

450 kr

+ porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se

www.medicinskaccess.se

Forskning och utveckling Ny genvariant kan förklara psykos vid bipolär sjukdom Kynuren-syra eller KYNA är ett ämne som påverkar flera system av signalvägar i hjärnan. Ämnet har bland annat stor betydelse för vår kognition. Tidigare studier av spinal- och cerebralvätska har visat att halterna av KYNA är förhöjd i hjärnan hos patienter med schizofreni eller bipolär sjukdom med psykotiska inslag. Det har dock inte varit helt klarlagt vad detta beror på. KMO är ett särskilt enzym som är av stor betydelse för produktionen av KYNA. Forskare vid Karolinska Institutet har nu visat att en del individer har en särskild genetisk variant av KMO, vilket påverkar dess mängd – något som i nästa led innebär att dessa individer har en högre produktion av KYNA. Studien visar också att patienter med bipolär sjukdom som bar på denna genvariant hade en nästan fördubblad risk att få psyko-

tiska skov i sin sjukdom. KYNA produceras vid inflammation, som uppstår i kroppen vid exempelvis stress och infektioner. Det är också känt att stress och infektioner kan kopplas till psykotiska skov. Den aktuella studien ger en trolig förklaring till hur sambanden ser ut. Personer med den genvariant som innebär en större produktion av KYNA löper en större risk att en psykos uppstår. Forskarna tror att upptäckten kan bidra till att förklara insjuknande även i schizofreni eller andra psykotiska tillstånd. – Psykos vid bipolär sjukdom har mycket hög ärftlighet, upp mot 80 procent av förklaringen finns i vårt arv, men vi vet inte vilka gener och vilka mekanismer som är viktiga. Här kommer vår studie in med en ny förklaring som kan kopplas till signalsystem som aktiveras av inflammation. Detta får

konsekvenser för diagnostik, koppling till stress och infektioner och öppnar för ny behandling, eftersom det finns en stor arsenal av redan godkända läkemedel inom det inflammatoriska området, säger Martin Schalling, professor i medicinsk genetik vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi och även verksam vid Centrum för molekylär medicin (CMM). Studien är finansierad med pengar från Karolinska Institutet, Vetenskapsrådet, Stiftelsen SöderströmKönigska sjukhemmet, Kungliga Fysiografiska sällskapet i Lund, Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse, Åhlénstiftelsen, Psykiatri Sydväst i Stockholm, The William Lion Penzner Foundation samt med amerikanska statlliga forskningsanslag.

HH Källa: Karolinska Institutet

Portvin, choklad och lite olivolja Är du glad, modig, agerar moraliskt och utan ånger? Då har du chans att bli riktigt gammal. Dricker du dessutom portvin, äter choklad och får i dig lite olivolja varje dag? Då kan du, med mycket tur och vilja, kanske bli hela 122 år gammal. Det var i alla fall så hon levde fransyskan Jeanne Louise Calment som hade fyllt 122 år när hon dog i Paris 1997. I ”Receptfritt i praktiken” punktbelyser vi några stora problemområden som många bottnar i vår kost och livsstil. Det handlar bland annat om magen och olika kostrekommendationer – vilken är den ”rätta”? Finns det över huvud taget något rätt? Vi försöker också ge instrumentell information om egenvård vid exempelvis prostataproblem, klimakteriebesvär samt vid lättare depressioner och nedstämdhet.

Birger Jarlsgatan 55, 111 45 Stockholm Telefon: 08-545 411 60 www.svenskegenvard.se

Beställ boken via vår hemsida www.svenskegenvard.se alternativt mejla till Ann Wahlgren, ann@svenskegenvard.se. Boken kostar 75 kronor styck, inkl moms plus porto. (Riktpris i butik 175 kr)

Medicinsk access nummer 2 2013

Ett av de löften Anders Gyhlenius lovade sig själv efter prostatacancerbeskedet var ”sjukskriv dig aldrig från jobbet”.

Livet viktigare än döden

en otrolige mannen och varuhuschefen för IKEA Kungens Kurva tilldelades Prostatacancerförbundets hedersutmärkelse för 2013. Med en lång tids sjukdom bakom sig har han skapat stor uppmärksamhet kring sjukdomen och lyft fram rätten till jämlik vård. Livet viktigare än döden När cancerbeskedet meddelades till de anställda på IKEA uppstod en elektrisk kärlek där alla bara stod och kramades. Känslorna är starka och pendlar mellan glädje och sorg. Men livslusten är allt annat än försvunnen utan mer närvarande än någonsin. Anders Gyhlenius tilldelades Prostatacancerförbundets Hedersutmärkelse på IKEAs varuhus i Kungens Kurva. Många tror fortfarande att cancerbeskedet är en automatisk dödsdom. Anders Gyhlenius, varuhuschef för IKEA i Kungens Kurva tog beskedet om prostatacancer på ett helt annorlunda sätt än en dödsdom. Beskedet kom i september 2011 och med ett PSA värde på 1 647 såg det inte alls bra ut. Han beskriver den första tiden som ett stort mörker. Han kände sig som om han fallit ned i en svart grop och stundtals mådde han så dåligt att han inte trodde sig leva till våren. Trots de mörka tankar som kom lärde han sig att hantera dem genom att skriva dagbok och dikter. Han erkän-

www.medicinskaccess.se

ner att svårigheter finns men han vet också att om viljan finns - så finns allt.

kändes jätte härligt, tänk att ens ha något hår kvar att klippa, säger han.

Vägra ge upp och sluta drömma – Drömmarna och den mentala inställningen är viktig för mig. Jag ska fortsätta att köra på i full fart så länge som det bara går, säger han. Detta bevisas genom hans anmälningar till Engelbrekts-loppet, Vasaloppet, Vätternrundan och Vansbrosimningen i år. – Ja, man måste kämpa! Att i min situation gå och bli bitter, vad tjänar det till?, säger han till tidningen Prostatanytt, Prostatacancerförbundets egen tidning. Ett av de löften Anders lovade sig själv efter sjukdomsbeskedet var ”sjukskriv dig aldrig från jobbet”. Jobbet har alltid varit viktigt och något som gett glädje och livslust. Som varuhuschef med 900 anställda personer under sig blev reaktionen på cancerbeskedet starkt hos kollegorna. Det andra löftet var att ”leva så normalt som möjligt”. Sjukdomen behöver inte sätta stopp för någonting i livet och Anders var fast bestämd på att sjukdomen inte ska komma i vägen för livet. – Nyligen var jag hos tandläkaren och borrade i en tand och även om det var smärtsamt så njöt jag nästan av stunden. Att ha en naturlig smärta var friskt. Och att sedan besöka frisören

Hedersutmärkelsen En gång per år delar Prostatacancerförbundet ut en hedersutmärkelse som tilldelas den person, förening eller organisation som har gjort betydande insatser för att öka kunskapen om prostatacancer och dess orsaker. Eller genom insatser i att förbättra vården av prostatacancerdrabbade, stärka uppmärksamheten kring sjukdomen, öka patienters inflytande i prostatacancervården eller uppmärksamma de närståendes viktiga roll. Onsdagen den 6 mars delar Prostatacancerförbundets ordförande Alf Carlsson ut förbundets hedersutmärkelse till Anders Gyhlenius. Motiveringen lyder ”Anders har skapat stor uppmärksamhet och kunskap kring sjukdomen prostatacancer. Han har öppet och självutlämnande talat om sjukdomen och rätten till jämlik vård i radio, tv och press. Han har hållit föredrag för både vården och läkemedelsföretag och därmed på ett mer ingående sätt kunnat bidra till kunskap om hur en patient med spridd prostatacancer mår. Han har dessutom förmedlat vissheten att glädjen och livslusten bär även när man lever med spridd prostatacancer.”

Källa: Prostatanytt

r te n ra e m u n re P a ll a ll ti e d n a Bokerbjud

Ditt pris per bokpaket

100 kr inkl. moms och frakt!

Fyll i och skicka in till oss på: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er på: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-15110 Fax 0652-15190

Plats för frimärke

Ja tack! beställning av . . . . . . . . . . . . bokpaket Pottholzt, pris 100 kr/ paket inkl. moms och porto! Skicka faktura!

Namn (texta gärna)

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

E-post

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Yemaya, Livets Gudinna, rulltovning och nåltovning av Maria-Conchita Högberg. Foto: Håkan Hedin

Konsten i vården lyste upp Medicinska Riksstämman

onsten i vården blev ett färgsprakande öga på årets Medicinska Riksstämma, som Medicinsk access och Svenska Läkaresällskapet arrangerade. Trots vikande besökssiffror på själva Riksstämman ökade intresset från vårdens eget folk att ställa ut konst. Det är andra året som utställningen arrangerades och antalet utställare bara växer. Första året deltog 8 utställare med ett 40 tal alster, nu senast 2012, deltog 23 utställare med cirka 80 alster. En ren fördubbling av skapande konst med andra ord. 23 utställare Ett 80-tal alster i olja, akvarell, gouache, foto, väv, smycken och skulpturer visades upp på Riksstämman 2012 i Stockholm. Utställarna var: Louise Lindgren, Margaretha Bååth, Birgitta Sander, Marianne Brattö, Rebecka Lagercrantz, Eija Olsson, Mona Harrysdotter Olander, Bertil Leidner, Svetlana Solarova, Rimma Axelsson, Janina Stoor, Irene Grahn, Anlouice Silverwitt,

www.medicinskaccess.se

Sven Röjdmark, Imbi Rahumaa, Ulla Evers Larsson, Birgitta Tufvesson, Aikaterini Chatzidionysiou, Maria-Conchita Högberg, Håkan Hedin, Birger Christensson, Birger Christensson, Bertil Leidner. Utställningen pågick under hela Riksstämman. Konst i olika former lockade många besökare. De flesta konstverken var till salu och ett antal av dem såldes. Leopard, akryl på duk av Louise Lindgren.

Håkan Hedin

Badet, bildväv av Irene Grahn.

Tack alla prenumeranter! T&M Media AB är ny ägare av Tidskriften Medicinsk access. Vi är mycket glada över er respons på prenumerationer. Alla har inte möjlighet att kunna prenumerera via sin arbetsplats i dag, men är mycket välkommen som privat prenumerant, vilket många av er är i dag. Vi kommer att ge dig en tidning fylld med intressanta reportage och artiklar. Från och med nr 3 gör vi en helt ny layout på hela tidningen samt även hemsidan. Vi tar gärna emot nyheter från sjukvård, leveran törer samt andra aktiva från hela sjukvården i Sverige. Medicinsk access vänder sig till dem som arbetar i vården, men även till andra med intresse av medicin, hälsa, förebyggande och vårdande. Tidskriften fylls med aktuella kunskaper och angelägen debatt. Målsättningen är att sätta hälsan i fokus. Huvuddelen av innehållet skrivs av professionen, det vill säga läkare, forskare, sjuksköterskor, medicinjournalister m.fl. Nya rön och erfarenheter från forskning och klinisk vardag kommer kontinuerligt att redovisas. Oberoende Tidskriften Medicinsk access står oberoende i förhållande till läkarkår, industri, organisationer och politiska partier. Det ger tidskriften frihet och ett visst svängrum. Medicinsk access är en populärvetenskaplig tidskrift och är Sveriges största oberoende medicinska tidskrift. Skribenterna står för sin egen kunskap och erfarenhet inom sina respektive verksamhetsområden. Medicinsk access utkommer med 7-10 nummer om året. Här hittar du begripliga och intresseväckande artiklar om allt från människans minsta beståndsdelar till det utomkroppsliga. Alla sjukdomar från livets uppkomst och dagens behandlingsterapier tas upp i varje nummer. I tidningen möter du Sveriges och kanske världens mest framstående forskare, läkare, med fler. Vi har ett flertal från professionen som medverkar kontinuerligt i varje nummer som delger sina erfarenheter om dagens behandlingsformer och ny medicinsk teknik. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Vi publicerar dagligen nyheter samt artikelarkiv: www.medicinskaccess.se Vi har sedan 1991 medverkat och utgivit medicinska tidskrifter. Välkommen till ett nytt år med tidningen! Ansvarig utgivare

Chefredaktör

Tord Amré Håkan Hedin tord@medinskaccess.se hakan@medicinskaccess.se Medicinsk access utges av T & M Media AB Tel. 0652-15110 www.medicinskaccess.se

ss e c c a k s in ic d e M å p a r e r Prenume rift Populärvetenskaplig medicinsk tidsk Medicinsk access är Sveriges största oberoende medicintidskrift. Utges av T&M Media AB, ny ägare sedan 10 januari 2013. Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer per år. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. Medicinsk access är Sveriges Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innestörsta oberoende hållet. Medicinsk access harmedicintidskrift. bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer Fyll i och skicka in till oss på: Eller hör av er på: per år. T&M Media AB E-post: info@tmmedia.se Varje nummer har intressanta artiklar om Fiskvik 100 Tel. 0652-15110 erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. 820 70 Bergsjö Fax 0652-15190 Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innehållet. Ja tack! Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa beställning av 2-års prenumeration, pris 530 kr inkl.moms aktuella böcker till rabatterade priser. Skicka faktura!

Ja tack!

beställning av 1-års prenumeration, pris 350 kr inkl.moms Skicka faktura!

Eller hör av er på: Fyll i och skicka in till oss på: Plats E-post: info@tmmedia.se T&M Media AB för Fiskvik 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. . . . . .0652-15110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .frimärke Namn: Fax 0652-15190 820 70 Bergsjö

Företag/ Institution:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ja tack!

Befattning: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beställning av 2-års prenumeration, pris 530 kr inkl.moms Skicka faktura!

Adress: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ja tack!

Postnr & ort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beställning av 1-års prenumeration, pris 350 kr inkl.moms Skicka faktura!

Telefon:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Namn (texta gärna)

E-post:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Bokklubben Friterad orm i Guangzhou Av: Stephan Rössner

Candida och andra svampar i våra kroppar Av: Björn Petrini

Sömnens betydelse för hälsa och arbete Av: Torbjörn Åkerstedt

Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor.

Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får övertaget över vaginans bakteriella normalflora.

De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 150 kr

Ord. pris: 280 kr

Diabetes hos barn och unga Av: Gisela Dahlquist

Vill ha barn Av: Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm

Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris: 290 kr

Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns uppskattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Vårt pris: 150 kr

Ord. pris: 220 kr

Om bakterier och bakteriesjukdomar Av: Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris: 280 kr

En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer – den högsta siffran för någon cancerform i Sverige idag.

A new vision to understanding medicine

Handbook of Clinical Gender pris! Nytt Medicine Vårt pris: 170 kr

Rössners ABC-bok om hälsa Av: Stephan Rössner

Vårt pris: 100 kr

Vårt pris: 150 kr

consideration of the role of gender will undoubtedly become an integral feature of

care. Ord. pris: 196 krall research and clinical Vårt pris: 30 kr

Defining the role of gender in medicine requires a broad perspective on biology and diverse skills in biomedical and social sciences. When these scientific disciplines come together, a revolution in medical care is in the making. Covering twelve different areas of medicine, the practical and useful ‘Handbook of Clinical Gender Medicine’ provides up-to-date information on the role of gender in the clinical presentation, diagnosis, and management of a wide range of common diseases.

Pottholzt funderingar Av Tomas The contributing authorsWeitoft of this handbook are all experts who, in well-referenced

Vårt pris: 50 kr

pris! Nytt

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 40 kr

Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling. Olle Haglund anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Vidare presenteras nya läkemedel och den senaste forskningen på området

Vårt pris: 180 kr

Handbok för klinisk pris! Genusmedicin Nytt Av: Karin Schenk-Gustafsson, DeCola, Pfaff, m.fl.

AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

Handbook of Clinical Gender Medicine Editors: Schenck-Gustafsson, K. (Stockholm); DeCola, P.R.; Pfaff, D.W. (New York, N.Y.); Pisetsky, D.S. (Durham, N.C.) XVI + 522 p., 62 fig., 4 in color, 63 tab., soft cover, 2012 CHF 69.– / EUR 51.– / USD 69.00 Prices subject to change EUR price for Germany, USD price for USA only ISBN 978–3–8055–9929–0 e-ISBN 978–3–8055–9930–6

Ord. pris: 695 kr

Vårt pris: 450 kr

Fields of Interest General Medicine; Internal Medicine; Cardiovascular System, Geriatrics, Immunology, Infectious Diseases, Neurology, Metabolism, Nephrology, Oncology, Pharmacology, Psychology, Psychiatry, Social Medicine, Urology

Pottholzt andra funderingar chapters, cogently and concisely explain how incorporation of gender issues into Ett gott skratt förlänger AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG livet. Av Tomas Weitoft research can affect the medical understanding and treatment of heart disease,

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 150 kr

Reumatism Av: Johan Frostegård

ACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

osteoporosis, arthritis, pain, är violence,en and malaria among other conditions. Sjukvården tummelplats för This intriguing and unique medical textbook provides readers with a valuable new ACGGTATCCAATGAT perspective to understand biology and incorporate gender issues into the många olika sorters människor och different branches of medicine. personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de www.karger.com/Gender_Medicine mest befängda situationer kan uppstå. Tomas Weitofts humoristiska vardagsbilder vill locka fram skrattet och få oss att se det komiska i det vardagliga och mödosamma slitet i sjukvården.

Ord. pris: 280 kr

Omega-3-revolutionen Av: Olle Haglund

ACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG

TGCATCACGGTATC

En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle Tbc vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Vad är hälsa egentligen? Stephan AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAG Rössner tar alfabetet till hjälp i Genusmedicin är ett viktigt nytt Editors en område i hälsa och sjukdom. BioKarinofullständig Schenck-Gustafssonuppslagsbok om CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA Paula R. som DeCola ingen kan vara utan. TATCCAATGATAAGCCGGTATCCAATGAT hälsa logiska och sociala faktorer som Donald W. Pfaff En där några av de ligger till grund för mottagligheDavidnöjesläsning S. Pisetsky senaste rönen presenteras, segliten för sjukdomar och dess konvade myter avlivas och några nya sekvenser. Gender medicine is an important new field in health and disease. It is derived from top-quality research and encompasses the biological and social determinants uppslag förs fram. that underlie the susceptibility to disease and its consequences. In the future, ACGGTATCCAATGAT

TBC – Dödsängelns budbärare Av: Björn Petrini

Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedelsbiverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Målet med boken är inte att vara heltäckande utan att ge utgångspunkter för att själv söka och värdera information.

ATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGC TCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCAT GATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGC TCACGGTATCCAATGATAAGCATCAC GGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCAC GGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAAT GATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA Editors AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCAC GGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCAT GATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCAC GGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCAC GGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAAT GATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGAGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCAGCATGATAAGCTCACGG TATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATA AGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATA AGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATA AGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGG TATCCAATGATAAGCATGATAAGCTCACGGTATCCAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCATGATAAGCCACGGTATC CAATGATAAGCATCACGGTATCCAATGATAAGCAT

Karin Schenck-Gustafsson Paula R. DeCola Donald W. Pfaff David S. Pisetsky

Vårt pris: 150 kr

Välfärdens ohälsa Av: Lars Wilsson

Ord. pris: 220 kr

Handbook of Clinical Gender Medicine

Ord. pris: 220 kr

Magens språk Av: Lars Fändriks

Ord. pris: 290 kr

Vårt pris: 150 kr

Prostatacancer Av: Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 150 kr

Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 75 kr

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Allt om Omega-3 Av: Tom Saldeen

pris! Nytt

Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kost- och livsstilsråd.

Ord. pris: 200 kr

Vårt pris: 40 kr

Kallet döden kärleken Av: Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Fritiden är obefintlig och lönen noll, ändå är arbetsglädjen självklar, liksom kamratskapet och hängivenheten för yrket.

Ord. pris: 150 kr

Vårt pris: 100 kr

Bröstcancer Av Jonas Bergh m.fl. Karolinska Institutet

Melanom Av Yvonne Brandberg m.fl. Karolinska Institutet

Boken ger en detaljerad överblick av vad bröstcancer är, hur sjukdomen botas och vad den framtida forskningen koncentreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Vilka behandlingsalternativ finns? Hur kommer du att reagera på behandlingen? Och vad händer om cancern kommer tillbaka eller sprider sig?

Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor, med en ökad exponering för solens ultravioletta ljus som följd. Den drabbar människor i alla åldrar och vid spridning är prognosen dålig.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Ord. pris: 198 kr

Outsidern: pris! min fars kamp Nytt med galenskapen Av: Nathaniel Lachenmeyer

Vårt pris: 40 kr

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 170 kr

Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss Av: Britta Wahren och Patrik Wahren

Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut, vad gör att vi ärver sjukdomen. Är det möjligt att förebygga sjukdomen? Den nya boken är reviderad med de senaste forskningsrönen samt ett helt nytt kapitel om huruvida man kan förebygga Alzheimers.

Ord. pris: 198 kr

Vi lever som i ett moln av virus och bakterier. Mikroorganismer muterar och blir farligare. Nya sjukdomar som HIV, SARS och fågelinfluensa uppstår och flera former av cancer har visat sig orsakas av infektioner. En viktig bok om olika smittor och hur man skyddar sig.

Ord. pris: 250 kr

Vårt pris: 180 kr

Leveransvillkor: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652-15190 eller ringa 0652-15110 och beställa. Besök vår hemsida www.medicinskaccess.se för mer information om bokklubben.

Faxa eller skicka in beställningstalongen nedan. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på internet: www.medicinskaccess.se

Ja tack, jag vill gärna prenumerera ett år på tidskriften Medicinsk Access för 350 kr inkl moms. (Fyll i det antal böcker du vill beställa)

! bok

Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a.Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m.

Alzheimer Av: Forskare vid Karolinska Institutet

En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Hur kan en man med en doktorsgrad i sociologi sluta som en hemlös uteliggare med paranoid schizofreni? En skakande berättelse om en svår sjukdom som vänder sig till en bredare läsekrets som har intresse av psykiatrisk vård.

Ord. pris: 149 kr

Vårt pris: 170 kr

KOL – Våga skaffa ett bättre liv Av Kjell Larsson Ny

Om bakterier...

..........ex

Handbok för klinisk...

..........ex

Plats för frimärke

Friterad orm i Guangzhou

..........ex

Magens språk

..........ex

Allt om Omega-3

..........ex

Candida och andra...

..........ex

Välfärdens ohälsa

..........ex

Pottholzt funderingar

..........ex

Sömnens betydelse...

..........ex

Prostatacancer

..........ex

Pottholzt andra funderingar

..........ex

Kol – Våga skaffa ett…

Diabetes hos barn...

..........ex

Omega-3-revolutionen ..........ex

Kallet, döden kärleken

..........ex

Outsidern : min fars kamp... ..........ex

Vill ha barn

..........ex

Reumatism

..........ex

Bröstcancer

..........ex

Alzheimer

..........ex

TBC – Dödsängelns...

..........ex

Rössners ABC-bok

..........ex

Melanom

..........ex

Framtidens farliga smitta

..........ex

Namn (texta gärna)

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

..........ex

Månadens Pottholzt i Medicinsk access Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar. Pottholzt andra funderingar om… …vård på lika villkor

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funde ringar kom ut 2007.

Smycka ditt hem, kontor, mottagning eller väntrum med välgjorda handmålade kopior, olja på duk, från de stora mästarna. Förgyll arbetsmiljön med historiska konstverk.

50 % rabatt på tavlor och ramar under april 2013!

Kröyer Hip, hip hurra

Välkomna till Nästan Äkta på Skånegatan 66, Stockholm Öppettider: onsd-fredag 12.00-18.00, lördag 11.00-1500. Telefon 070-6702671

Klimt Kyssen

Medicinsk access nummer 2 2013

TY00-SWE-29874

81 % FÄRRE SKOV1 64 % MINSKAD FUNKTIONSNEDSÄTTNING1 TYSABRI (natalizumab) har funnits 6 år3 på marknaden och över 104 000 patienter2 har behandlats med TYSABRI. Stratify JCV ger stöd vid individuell bedömning före och under behandling med TYSABRI.3

VAR 4:E VECKA

För MS-patienter som behöver mer effekt.3

Referenser: 1 Hutchinson M et al. J Neurology, 2009 March;256(3):405-15 2 Biogen Idec Data on file, June 2012, www.biogenidec.ch 3 TYSABRI SPC 06/2012 TYSABRI® Rx(F), (natalizumab), L04AA23, SPC 06/2012. Indikation: I monoterapi vid mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros, för följande grupper: Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. Förpackning: 300 mg koncentrat till infusionsvätska. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML, progressiv multifokal leukoencefalopati. Före start av behandling med TYSABRI måste en nyligen genomförd (inom ca tre månader) undersökning med magnetresonanstomografi (MRT) finnas tillgänglig som en referens. Patienterna måste kontrolleras regelbundet med avseende på nya eller förvärrade neurologiska symptom eller statusfynd som skulle kunna tyda på PML. Beslutsunderlag: Status för antiJVC-antikroppar identifierar olika risknivåer för PML hos TYSABRI-behandlade patienter. Patienter som är positiva för anti-JCV-antikroppar har ökad risk för att utveckla PML jämfört med patienter som är negativa för anti-JCV-antikroppar. För riskstratifiering före eller under behandling med TYSABRI kan testning av anti-JCV-antikroppar ge ytterligare understödjande information. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och dosering se www.fass.se.

BiogenIdec Sweden AB Kanalvägen 12, plan 5, 194 61 Upplands Väsby. Tel 08 594 113 60. Fax 08 594 113 69 www.multipelskleros.nu | www.biogenidec.se

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Oestring – lokal östrogenbehandling med låg och jämn frisättning 1

•

Dokumenterad effekt på urogenitala symtom såsom torrhet, klåda, sveda, dyspareuni, täta urinträngningar och recidiverande urinvägsinfektioner2–5

•

Byts var tredje månad1

OES20120917PSE10 2013

Oestring®(estradiol) är en lokalt verkande vaginalring som utsöndrar 7,5 µg östradiol per dygn. Oestring, som byts var tredje månad, ger en jämn och kontinuerlig dos. Ref: 1. Oestring SPC. 2. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–54. 3. Lose G. et al. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 1029–34. 4. Hormonbehandling i Klimakteriet, ARG-Rapport 2010, nr 67, sid 46. 5. Eriksen Bjarne, Am J Obstet Gynecol, Vol 180, Number 5, May 1999, 1072–1079. Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se. Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 styck foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2013-03-12. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

För en bra känsla

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se