Medicinsk access 3-2012

KRÖNIKA: Vision – innovationer inom utredning och behandling av ACS. Av Eva Swahn

Vetenskaplig, oberoende medicinsk tidskrift

Hur påverkar fysisk aktivitet artärstyvhet?

Gunnar Nyberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

Få Waranbehand­lade patienter tar PK/INR-prov i hemmet.

Marie Ekelund, medicinsk skribent

nitrat-systemet: Nitrit/nitrat-systemet är en viktig del av kväveoxid-systemet. Av Olle Haglund

med medicinteknik

Referat från cancer­konferens på Karolinska Institutet.

Av: Veronica Höiom och Johan Hansson Karolinska Institutet, Stockholm

Nr 3 2012 Årgång 8

Gästledare: Vårkänslor på Kardiovaskulära Vårmötet. Av Lena Jonasson

Nu finns ett alternativ till det utgående Salures® K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 573 mg)

och även i en lägre styrka

Ett tiaziddiuretikum i lågdos Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg + kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 573 mg) har full subvention Priset för båda lågdospreparaterna ligger inom vår pristolerans

tyrka Lägre s

Alternativ til l Salures® K

Förpackningar och priser 25 styck burk: 100 styck burk:

25 styck burk: 100 styck burk:

74,00 kr.

186,00 kr.

70,50 kr.

109,00 kr.

www.tlv.se www.fass.se

Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg och kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg och kaliumklorid 573 mg). Filmdragerade tabletter. Diuretikum och blodtryckssänkande medel. ATC-kod: C03AB01. Indikation: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Ödem av annan genes. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Kontraindikationer: Svår lever- och njurinsufficiens. Manifest gikt. Överkänslighet mot tiazider och närstående sulfonamider. Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Dosering: Tabletterna ska sväljas hela med minst 1/2 glas vatten. Hypertoni: Vid långtidsbehandling som regel 1,25-5 mg bendroflumetiazid dagligen som engångsdos på morgonen. Med ledning av effekten på blodtrycket inställs patienten på lägsta möjliga underhållsdos. Bendroflumetiazid kan med fördel kombineras med betablockerare och andra blodtryckssänkande medel. Den vanligen rekommenderade dosen av dessa medel bör därvid reduceras. Ödem: 2,5-10 mg bendroflumetiazid. Lämplig initialdos 5 mg bendroflumetiazid dagligen. Underhållsdos: 2,5-5 mg bendroflumetiazid dagligen kontinuerligt eller intermittent med 2-4 behandlingsfria dagar per vecka. Hela dagsdosen ges i allmänhet på morgonen. Premenstruella ödem: 2,5 mg bendroflumetiazid dagligen 7-10 dagar premenstruellt. Varningar och försiktighet: Diabetes mellitus är ingen kontraindikation men patienten bör observeras med tanke på att Centyl® K mite/Centyl® K kan ge förändringar i kolhydratmetabolismen. I samband med utsvämning av ödem vid samtidig digitalismedicinering eller vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel. Centyl® K: Vid längre tids medicinering rekommenderas kontroll av S-kalium och beroende på svaret kan kaliumrik kost, eventuellt extra kaliumtillskott behöva ges. Förpackningar: 25 och 100 st. För fullständig produktinformation och priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresuméerne: 2009-05-04 och 2010-09-17.

LEO® 200933 © LEO Pharma AB FEB 2012 Grafikom Org.nr. 556075-4318. ALLA LEO VARUMÄRKEN SOM NÄMNS ÄGS AV LEO GROUP.

Bli gästledare i Medicinsk access!

Du når många aktiva läsare genom att publicera dina åsikter i Medicinsk Access. Våra läsare är läkare, sjuksköterskor, forskare, beslutsfattare, läkemedelsindustri, vetgiriga patienter, opinionsbildare och mediafolk inom vård och medicin. Upplagan ligger för närvarande på 16.300 exemplar (TS kontroll) men når mer än fyrdubbelt antal läsare. Vår policy är att låta personer och organisationer publicera åsikter och politiska vårdkrav i tidningen. Medicinsk Access kommer dock inte att driva gästledarnas eller debattörernas frågor utan det får var och en göra själv. Vi är en oberoende medicinsk tidskrift som låter patientorganisationer, medicinska föreningar, läkarfackliga organisationer, sjuksköterskefackliga organisationer, landstingspolitiker, läkemedelsindustri, apotek och opinionsbildare att komma till tals genom att fritt delta i våra spalter. Vårdfolkets olika röster ger bredd och styrka i tidningen.

Välkommen som gästledare, debattör eller artikelförfattare till Medicinsk Access spalter.

Håkan Hedin, chefredaktör

Tidigare gästledare Gästledare från olika organisationer och föreningar inom vård och hälsa har fört fram sina åsikter och politiska budskap i Medicinsk Access. I faktarutor har de också kunnat presentera sina organisationer för läsarna. Mångfald är oberoendets bästa vapen mot passivitet och enfald.

Medicinsk access Nr 6 2011 Katarina Johansson Samordnare Nätverket mot cancer

Medicinsk access Nr 7 2011 Susanna Lindvall Ordförande för Parkinsonförbundets Forskningsfond/ Parkinsonfonden

Medicinsk access Nr 7 2011 Åke AndrénSandberg Överläkare, professor, Gastrocentrum kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset

” Antalet fall av hudcancer har ökat med fyra procent varje år det senaste decenniet.”

” Att träffa en Parkinson­specialist är också en stötesten då antalet neurologer är oanständigt låg. Antalet borde dubbleras på tio år!”

”Den läkare eller sjuksköterska som lyckas avstyra inläggning av en ESBL- eller VRE-patient blir belönad av kollegerna med ett ”det där gjorde du bra ...”

Medicinsk access Nr 8/9 2011

Medicinsk access Nr 1 2012

Medicinsk access Nr 4/5 2011

Ingalill Bjöörn ordförande Astma- och Allergiförbundet

“En stelbent arbetsmarknad och ett stelbent socialförsäkringssystem som möter människor som kuggar i ett maskineri motverkar helt varje rimlig arbetslinje.”

www.medicinskaccess.se

Sven Andréasson Ordförande STROKE-Riks­ förbundet

“Flera av kommunerna erbjuder ingen rehabilitering efter stroke visar undersökningen, trots att de enligt lag är skyldiga att göra det.”

Ingemar Färm Ordförande i Svenska Migränförbundet

“Om inte de ekonomiska konsekvenserna spelar någon roll så måste det handla om fördomar. Migrän tas inte på allvar.”

3

Innehåll Gästledare: Vårkänslor på det Kardiovaskulära Vårmötet

Kirurgi överlägsen metod att behandla diabetes

Av Lena Jonasson, Professor/överläkare, Kardio-

Av Håkan Hedin

logiska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus.

Ordf. Svenska Cardiologföreningen.

Sidan 6

Nitrit/nitrat-systemet – en viktig del av kväveoxid-systemet

Nytt verktyg i läkarens låda kan indikera tidig cancer

Av Olle Haglund, medicine doktor

Av Inger Evertson, frilans

Sidan 16

Sidan 39

Debatt: Flimmerablationer – försiktigt i svängarna!

Bildkrönika: Vision – innovationer inom utredning och behandling av ACS

Av Milos Kesek, docent, registerhållare för Svenska registret för kateterablation Hjärtcentrum Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Av Eva Swahn, professor, MD, FESC, FACC Kardiologiska kliniken, Institutionen för Medicin och Hälsa, Universitetet i Linköping

Sidan 23

Svenska Media Docu AB | Tingsgatan 2A | 827 32 LJUSDAL Tel: 0651-150 50 | Fax: 0651-133 33

Chefredaktör och redaktion: Håkan Hedin Adress: Nybohallen, 820 40 Järvsö Tel: 0651- 76 76 88, 070- 206 14 09 E-post: hakan@medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Mikael Sagström Medicinsk konsult: Zvi Wirschubsky Tel: 0651-76 76 88, 070- 848 56 92 E-post: zvi@medicinskaccess.se Marknadschef: Tord Amré Tel: 070- 679 01 65 E-post: tord@medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Tony Norlin

4

Sidan 25

Produktion: Svenska Media Docu AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges innan publicering.

Annonser Medicinsk Access: Annonsbokning och frågor kontakta Tord Amré.

Tel: 070- 679 01 65, eller 0652- 151 10 E-post: tord@medicinskaccess.se Annonstraffic: Ylwa Stake E-post: ylwa@svenskamedia.se Tel: 0651-150 50 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer maj 2012

Sidan 53

Omslagsbild: Babels torn från 1563 av Pieter Bruegel d.ä.

Bilden representerar en av de sju dödssynderna. Gissa vilken?

Av Bertil Orsmark.

Kemiingenjör med inriktning Prenumeration / adressändringar: på Prenumerationspris livsmedelskemi och förbiokemi.

1 år (7-9 nr) är 391 kr och 2 år –690 kr (du sparar 92r) inkl. moms. Utlandsprenumeration: 900 kr. Beloppet insättes på vårt bg: 494-9756 eller pg: 4173301-5. Märk inbetalningskortet prenumeration.

Kontakt: nettan@svenskamedia.se, telefon: 0651-76 04 22 (måndag-fredag 8-15) Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier.Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter.

ISSN: 1652-9782 www.medicinskaccess.se © Svenska Media Docu AB

Medicinsk access nummer 3 2012

Att läsa: 3

Bli gästledare i Medicinsk Access!

30 Medicinnotiser

6

Gästledare: Vårkänslor på det Kardiovaskulära Vårmötet

34 Fokuserade på modern onkologisk behandling

Lena Jonasson, professor/överläkare, Kardiologiska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus. Ordf. Svenska Cardiologföreningen.

9

11

Hyperglykemi, hjärtfunktion och kardiovaskulär risk

Veronica Höiom, PhD, forskare, inst. för onkologi och patologi, Karolinska Institutet, Stockholm och Johan Hansson, MD PhD, inst. för onkologi och patologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Margrét Leósdóttir, dr med vet, specialistläkare i kardiologi, Kranskärlskliniken, SUS-Malmö och Peter M Nilsson, professor, överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper, SUS-Malmö

39 Nytt verktyg i läkarens låda kan indikera tidig cancer

Hur påverkar fysisk aktivitet artärstyvhet och kärlåldrande?

42 Medicinnotiser

Gunnar Nyberg, docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

16 Nitrit/nitrat-systemet – en viktig del av kväveoxid-systemet Olle Haglund, Medicine doktor

23 Debatt: Flimmerablationer – försiktigt i svängarna!

Milos Kesek, docent, registerhållare för Svenska registret för kateterablation Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

25 Kirurgi överlägsen metod att behandla diabetes Håkan Hedin

Inger Evertson, frilans

46 Alzheimerfonden tar initiativ till ny forskningssatsninginom Alzheimers och MS Håkan Hedin

48 Forskning och utveckling 52 Medicinteknik 53 Bildkrönika: Vision – innovationer inom utredning och behandling av ACS Eva Swahn, professor, MD, FESC, FACC, Kardiologiska kliniken, Institutionen för Medicin och Hälsa, Universitetet i Linköping

56 Bokklubben

26 Få Waran-behandlade patienter tar PK/INR-prov i hemmet

58 Månadens Pottholzt

Marie Ekelund, medicinsk skribent

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm.

Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se

www.medicinskaccess.se

5

Gästledare Vårfagert Stockholm, Japanska körsbärsträd i Kungsträdgården.

Vårkänslor på det Kardiovaskulära Vårmötet

V

åren är här och med den kommer det Kardiovaskulära Vårmötet som i år hålls för 14:e året i rad, denna gång i Stockholm 25-27 april. Det har etablerat sig som året största sammankomst för alla som är intresserade av hjärtsjukvård. Arrangör är Svenska Hjärtförbundet som består av Svenska Cardiologföreningen, Svensk Thoraxkirurgisk Förening, Svensk Förening för Klinisk Fysiologi, Svensk Förening för Thoraxradiologi och Svensk Förening för Thoraxanestesiologi och Intensivvård.

Inte vid någon annan tidpunkt på året hittar man så många kardiologer på ett och samma ställe. Förra året då Kardiovaskulära Vårmötet hölls i Örebro fanns mer än 300 kardiologer på plats. De senaste rönen presenteras och diskuteras, ”alla” är där, sektionerna håller sina årsmöten, många har skickat in abstracts och det blir trångt (och roligt) när ett 100-tal posters ska presenteras.

Klinisk forskning Betyder det att det också våras för den kliniska forskningen? Det ärliga svaret måste nog bli ”nej, inte än”. Men den kliniska forskningen har fått extra uppmärksamhet de senaste åren i samband med utredningen ”Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården” som presenterades 2009. Ett antal problem har identifierats, bl a att dagens eko-

6

nomistyrda sjukvård inte ger utrymme för läkare som vill forska. Även vid universitetssjukhusen styr produktiviteten och de ekonomiska resultaten.

Den vetenskapliga miljön försvinner.

“Vi kan röra oss mellan olika discipliner, var och en med sin specialkunskap, och tillsammans faktiskt utöva det där som varit på modet ett bra tag nu, nämligen translationell medicin.”

Det har också länge påtalats att det saknas incitament på kliniken för en forskarkarriär och att återväxten inom den kliniska forskningen är allvarligt hotad. Statistiken talar sitt tydliga språk. Allt färre av dem som avlägger medicine doktorsexamen är läkare.

Mellan åren 1990 och 2006 minskade andelen läkare bland nyblivna medi-

cine doktorer från 62 procent till 26 procent.

Trenden tycks vara densamma i hela västvärlden, d v s biomedicinska forskare är allt mindre ofta läkare.

Skulle det då spela roll? Går det inte lika bra ändå? Behöver läkare vara något annat än tjänstemän som följer rationella vårdprogram och riktlinjer?

Den medicinska forskningen bedrivs väl bättre någon annanstans av biomedicinare med spetskompetens i avancerad metodik (som ändå ingen läkare begriper)?

När Andrew Schafer som är hematolog och redaktör för boken The Vanishing Physician-Scientist [1] hör sådant svarar han: “Physician-scientists are completely indispensible to the medical research enterprise because they bring to medical research the unique perspective of asking scientific questions based on their direct experience with patients. So I don´t think our society can afford to lose physician-scientists”. I SYLFs forskningspolicy [2] från 2010 säger man samma sak: ”Läkaren har förmågan att vara delaktig i forskningen hela vägen från biokemisk teori till klinisk behandlingspraxis och har därmed det unika translationella helhetsperspektiv som klinisk forskning kräver för att bli framgångsrik. Klinisk forskning är bokstavligt talat livsviktig”. Men faktum är att biomedicinsk forskning och klinisk medicin fortsätter att separeras

Medicinsk access nummer 3 2012

“I samband med framtida översyner av specialitetsindelningen bör vi kanske t o m verka för att en gren inom en basspecialitet blir särskilt inriktad på forskning.” alltmer från varandra sannolikt delvis beroende på den snabba tekniska utvecklingen som sker på båda sidor.

Men det skulle absolut gå att mötas och skapa fruktbara samarbeten – och det skulle dessutom vara så oerhört roligt och givande för alla parter. Vi kan röra oss mellan olika discipliner, var och en med sin specialkunskap, och tillsammans faktiskt utöva det där som varit på modet ett bra tag nu, nämligen translationell medicin.

Nya målbeskrivningar Vissa saker har faktiskt hänt som kan betyda att det stretar på i rätt riktning.

Under läkarutbildningen ska studenterna numera ägna en termin åt vetenskapligt arbete och det kommer sannolikt att inrättas fler forskar-AToch ST-tjänster. Enligt den nya målbeskrivningen för ST (Socialstyrelsens föreskrifter 2008) ska dessutom alla ST-läkare ägna 3-6 månader åt forsknings- eller utvecklingsprojekt, s k ”skriftligt individuellt arbete enligt vetenskapliga principer”. Det här är förstås inte helt okomplicerat och Svenska Läkaresällskapet har nyligen skickat ut en förfrågan till de olika sektionerna om vilka riktlinjer man har för sådana arbeten. Man har noterat att olika krav ställs på dessa individuella arbeten i olika delar av landet. Och sanningen är väl att många sektioner ännu inte hunnit få någon bra överblick av hur det fungerar i praktiken.

I samband med framtida översyner av specialitetsindelningen bör vi kanske t o m verka för att en gren inom en basspecialitet blir särskilt inriktad på forskning. I American College of Cardiology (ACC) [3] skissar man på en specialistutbildning i kardiovaskulär medicin som innefattar 2 år internmedicin och 3 år kardiologi varav 6-12 månaders forskning för alla. Detta kallas nivå 1 och skulle kunna jämföras med forskningsdelen i vår svenska målbeskrivning. Den som vill ägna sig mer åt forskning kan sedan enligt ACC välja nivå 2 eller 3 vilket innebär 1824 månader respektive minst 24 månader forskningstjänst. Under forskningsperioderna poängteras vikten av att vara fortsatt kliniskt verksam, t ex 10-20 procent. Det är en spännande tanke att vi i Sverige kan ha en fortsatt subspecialisering som huvudsakligen skulle bestå av forskning.

Som läkare blir vi alltmer styrda. Vi ska följa riktlinjer som förnyas med jämna mellanrum och som skrivs av experter som vi förutsätts lita på. Vi ska allt oftare fungera som kuggar i ett maskineri. Forskningens grundförutsättningar: entusiasm, kreativitet och integritet kan få en aning svårt att spira i det klimatet. Men man får akta sig för att vara konstant kverulerande och pessimistisk. Tydligen klagade man redan för 100 år sedan på att den stora skaran läkarstudenter på Karolinska var ointresserad av forskning. ”Ingen-

ting är lättare än att vara pessimist. I pessimismen ligger lättja och feghet”.

Så sa Ivar-Lo Johansson när han blev intervjuad på sin ålders höst. ”Jag hatar tråkighet”, la han till och fortsatte att skapa stor litteratur så länge han levde (han blev 88).

Så låt oss betrakta alla goda exempel istället. På Kardiovaskulära Vårmötet lär det gå att hitta flera, däribland många yngre forskare. Ägna därför extra tid åt posterutställningen och se vilka som blir lyckliga mottagare av stipendier. Låt er inspireras.

Frågan är om inte optimism också är en av forskningens grundförutsättningar. Optimism gynnar absolut den där underbara företeelsen som kallas serendipitet, d v s förmågan att av en slump göra en upptäckt eller snarare förmågan att väl förberedd göra en oväntad upptäckt. Förhoppningsvis reser vi alla från Kardiovaskulära Vårmötet och är just lite bättre förberedda på det oväntade än när vi kom.

Referenser: 1. 3ACC Training Statement Task Forces. JACC 2008;51:339-414.

2. 1A I Schafer, Ed., The Vanishing Physician-Scientist? Ithaka, New York: Cornell University Press. 2009.

3. 2SYLFs Forskningspolicy 2010, http://www.slf.se/SYLF/Publikationer/Forskning-/.

www.medicinskaccess.se

Lena Jonasson Professor/överläkare, Kardiologiska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus.

Ordf. Svenska Cardiologföreningen.

7

Omfattande kardiovaskulär riskanalys på 3 minuter!

GENOMBROTT FÖR TIDIG DIAGNOSTIK AV ATHEROSKLEROS Ett stort problem idag är att ca 50% av de som drabbas av hjärtinfarkt och stroke har normala analysvärden. De har oftast normala värden på blodtryck, blodfetter, vilo-EKG m.m. Den cirkulatoriska katastrofen kommer utan förvarning. Med hjälp av Tensiomed Arteriograf kan du nu för första gången snabbt, enkelt och bekvämt - utan specialistkompetens - ha en god chans att hitta dessa patienter innan de drabbas.

“Perfekt för läkare att använda i det dagliga arbetet med sina patienter”

EN EVIDENSBASERAD ANVÄNDAROBEROENDE SCREENING Kunskapen att artärstelhet är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom sprids nu snabbt. Pulsvågshastighet rankas högt som prediktor för hjärt- och kärlsjukdom enligt 2007 års guidelines från Europeiska Blodtryckssällskapet (ESH) samt Europeiska Kardiologsällskapet (ESC). Centralt blodtryck stiger i betydelse. Läkare kommer inom kort att förutsättas kunna diagnostisera och hantera artärstelhet. Arteriografen är optimal för kardiovaskulära screeningprojekt.

HUR FUNGERAR DIN BEHANDLING?

Arteriografen ger dig följande parametrar!

• Pulsvågshastighet i aorta (artärstelhet)

• Perifert och centralt blodtryck

• Pulsvågsförstärkning (Augmentation)

• Hjärtfrekvens, pulstryck, koronarreserv

(perifera resistansen, endotelfunktionen) • Klassisk riskbedömning enligt SCORE

Kontakta oss idag för en demonstration!

Telefon: Fax: E-post: Webb:

08-519 72 000 08-519 72 001 info@sangrale.se www.sangrale.se

Förutom screening lämpar sig Arteriografen för utvärdering av behandlingsmetoder/ läkemedel. Minskar artärstelheten efter en viss tid med det nya läkemedlet? Duger den gamla medicinen lika bra? Se hur din dosförändring förbättrar (eller försämrar) patientens blodkärl.

Den 2 mars 2012 disputerade Margrét Leosdottir, kardiolog på Kranskärlskliniken SUS-Malmö, i ämnet diabetes och hjärtat. Det övergripande syftet med avhandlingen var att ta reda på om det föreligger skillnader mellan medelålders och äldre män respektive kvinnor avseende sambandet mellan störd glukosmetabolism (från normalt fasteblodsocker till känd diabetes), riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, tidig hjärtdysfunktion och risken för hjärtkärl-händelser såsom hjärtinfarkt och stroke under vidare uppföljning

Hyperglykemi, hjärtfunktion och kardiovaskulär risk – Nya analyser från en stor befolkningsstudie i Malmö Det är väl belagt att det finns en rad biologiska och patofysiologiska samband mellan glukosmetabolism samt kardiovaskulär funktion och sjukdomsrisk. Det skriver här Margrét Leósdóttir och Peter Nilsson, SUS-Malmö utifrån Margrét Leósdóttirs avhandling.

E

tt flertal tidigare epidemiologiska studier har visat att inte bara individer med etablerad typ 2 diabetes utan också de som har förstadier till diabetes, i form av förhöjt fasteblodsocker och nedsatt glukostolerans, löper en ökad risk för att drabbas av såväl hjärtkärlsjukdom som hjärtsvikt. Däremot har man sett att den relativt ökade risken förenad med diabetes, jämfört med den hos individer utan diabetesdiagnos, verkar minska med åldern. Studier på äldre individer är dock sparsamma, de studier som finns är begränsade till patienter med diabetes, och ofta rapporteras inte resultaten åtskilt för män och kvinnor. Den 2 mars 2012 disputerade Margrét Leosdottir, kardiolog på Kranskärlskliniken SUS-Malmö, i ämnet diabetes och hjärtat. Det övergripande syftet med avhandlingen var att ta reda på om det föreligger skillnader mellan medelålders och äldre män respektive kvinnor avseende sambandet mellan störd glukosmetabolism (från normalt fasteblodsocker till känd diabetes), riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, tidig hjärtdysfunktion och risken för hjärtkärl-händelser

www.medicinskaccess.se

såsom hjärtinfarkt och stroke under vidare uppföljning.

Malmö Förebyggande Medicin – en stor befolkningsstudie På 1970-talet startade ett primärpreventivt projekt vid Medicinska kliniken, dåvarande MAS i Malmö. Projektet som kallades Malmö Förebyggande Medicin (MFM) började 1974. Under 17 år blev totalt 33 000 män och kvinnor undersökta med frågeformulär, blodprover och kroppslig undersökning, motsvarande 71% deltagandefrekvens. Under åren 2002-2006 bjöds alla kvarlevande som deltagit i MFM in till en återundersökning där återigen deltagarna fick svara på frågeformulär och fick taget blodprov samt genomgick en kroppsundersökning, då man tog puls och blodtryck, mätte längd, vikt, stuss och midjemått. Totalt deltog drygt 18 000 medelålders och äldre män och kvinnor denna gång (också runt 70% deltagandefrekvens). Hos en mindre grupp (ca 1800 deltagare) genomfördes ultraljudsundersökning på hjärtat, man tog EKG och ett speciellt blodprov som kallas Nt-proBNP, vilket återspeglar hemodynamisk belast-

ning i hjärtat. Deltagarna har sedan dess följts upp i nationella register avseende hjärtkärl-händelser.

Samarbete med befolkningsstudie på Island Ett liknande projekt, Reykjavik studien, genomfördes i Island på sjuttiooch åttiotalet, med knappt 19 840 deltagare. Även där kallades deltagarna tillbaka i början på 2000-talet. Totalt deltog ca 5700 i återundersökningen i Reykjavik, som benämns AGES-RS (Age Gene/Environment Susceptibility Reykjavik Study). I denna studie undersöktes 900 individer med ultraljud på hjärtat och Nt-proBNP mättes.

Dessa två stora befolkningsstudier har tillsammans bidragit med ett underlag för analyserna i avhandlingen.

Några av de viktigaste fynden i sammanfattning Bland hjärtfriska medelålders (57-69 år) män och kvinnor blev diastolisk hjärtdysfunktion mätt med ultraljud mer uttalad ju högre glukosnivåer som deltagarna hade. Samma fynd såg man inte bland äldre (70-95 år) män och kvinnor där de som hade glukosrubbningar inte hade tecken till hjärtdysfunktion i någon större utstreckning än de som hade normal sockerbalans.

Vidare fann man att hos medelålders män så steg Nt-proBNP ju högre

» 9

glukosnivåer männen hade. Ett positivt samband mellan fasteglukos och Nt-proBNP sågs också hos de äldre männen, men där var sambandet svagare och icke statistiskt signifikant.

Hos kvinnorna sågs ett omvänt samband – jo högre fasteglukos dessa hade, desto lägre Nt-proBNP värde.

Sambandet var dock varken signifikant hos de medelålders eller de äldre kvinnorna. Fynden förstärker de från ultraljudsundersökningarna, d.v.s. att hjärtdysfunktion inte verkar förekomma i större utstreckning hos äldre individer med sockerrubbningar än hos de som har normalt socker.

Samband mellan hyperglykemi och riskfaktorer När man vidare analyserade riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom (såsom högt blodtryck, rökning och högt kolesterol) och självskattad hälsa fann man däremot en klart ökad riskfaktorbelastning och sämre självskattad hälsa med stigande blodsocker både hos medelålders och äldre deltagare (Figur). Överlag så var riskfaktorbördan större och den självskattade hälsan sämre hos kvinnor, och dessa samband försämrades mer med sti-

gande socker bland de äldre kvinnorna än bland de äldre männen.

Prospektiv analys av kardiovaskulär risk När man till slut analyserade risken för framtida hjärtkärlhändelser såg man att ju mer uttalad hyperglykemi som medelålders män och kvinnor hade vid studiestarten, desto större risk fanns för att de hade drabbats av hjärtinfarkt eller stroke under uppföljningstiden.

Samma ökning sågs inte bland de äldre studiedeltagarna där graden av pre-diabetisk hyperglykemi inte föreföll att medföra någon större effekt på risken. Däremot så noterades det att hos såväl medelålders som hos äldre män och kvinnor med nyupptäckt och sedan tidigare känd typ 2 diabetes så var risken för att utveckla hjärtinfarkt eller stroke ökad jämfört med de som hade normalt fasteblodsocker.

vider som hos medelålders män och kvinnor. Att ha ett förhöjt fasteglukos är dock förenat med en ansamling av övriga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och försämrad självskattad hälsa hos äldre likaväl som hos de som är i medelåldern, mer uttalat hos kvinnor än hos män relativt sett. Jämfört med tidigare studier kan man framhålla att fynden i denna avhandling ger en ny inblick i relationen mellan hyperglykemi och kardiovaskulär risk där fr.a. åldersaspekterna är av betydelse. Selektiv överlevnad kan såklart påverka fynd hos äldre individer, speciellt i befolkningsstudier. Här kan även läkemedelsinfluenser spela en roll. Mer forskning behövs som vidare belyser det kardiovaskulära åldrandet.

Sammanfattning Slutsatserna som kan vara möjliga att dra av dessa studier är att ett förhöjt värde på plasmaglukos inte verkar ha lika stor negativ effekt på hjärtfunktionen och risken för att drabbas av hjärtinfarkt och stroke hos äldre indi-

Margrét Leósdóttir Dr med vet, specialistläkare i kardiologi Kranskärlskliniken, SUS-Malmö Margret.Leosdottir@med.lu.se Andel män (ovan) och kvinnor (nedan) med tre eller fler riskfaktorer – obehandlat högt blodtryck, ogynnsamma blodfetter, bukfetma, rökning eller brist på fysisk aktivitet – med stigande blodsocker.

B-koefficienter och pvärden för trender mellan grupperna visas också. *p<0.05; †p<0.01; ‡p<0.001.

Referens: Leosdottir, M. (2012). Age and gender differences in risk factor burden, myocardial dysfunction and cardiovascular events in relation to glucose metabolism. Thesis. Lunds Universitet (ISBN 978-91-86871-78-9).

10

Peter M Nilsson Professor, överläkare Institutionen för kliniska vetenskaper, SUS-Malmö

Medicinsk access nummer 3 2012

Otaliga undersökningar har visat att ett visst mått av daglig ansträngning gör människor friskare och ökar chansen till ett längre liv, jämfört med dem som är mer stillasittande. Speciellt är det blodcirkulationen och hjärtat som visat sig må bra.

Hur påverkar fysisk aktivitet artärstyvhet och kärlåldrande?

Fysisk träning i form av energikrävande ansträngning har visat sig vara nyttig på många sätt. De nyttiga effekterna ligger säkert på många nivåer: metabolisk, respiratorisk, muskelstärkande, immunförsvarsstärkande osv. En viktig mekanism är sannolikt att kärlåldrandet förlångsammas, dvs. artärernas elasticitet försämras långsammare, och vidare att endotelfunktionen, så viktig för produktionen av kärltonusreglerande substanser hålls igång genom den ökade shear stress som det arbetetsinducerade blodflödet åstadkommer.

Docent Gunnar, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU/S, Göteborg, skriver här om hur fysisk aktivitet påverkar artärstyvhet och kärlåldrande.

O

taliga undersökningar har visat att ett visst mått av daglig ansträngning gör människor friskare och ökar chansen till ett längre liv, jämfört med dem som är mer stillasittande. Speciellt är det blodcirkulationen och hjärtat som visat sig må bra. Vad gäller åldrandet av blodkärlens vävnader – glatta muskelceller, elastisk och kollagen bindväv och endotel – så går det långsammare, åderförkalkningsprocesserna hålls tillbaka och som följd av det uppskjuts livshotande konsekvenser såsom hjärtinfarkt, stroke, dålig cirkulation i ben och njurar. Finns det då något mått som man kan uttrycka hur risken minskar?

Svaret är säkert inte enkelt, men det vanliga blodtrycket har visats sig väl relaterat till risken för dessa sjukdomar. På senare tid har ett troligtvis

www.medicinskaccess.se

ännu bättre mått börjat komma i bruk, nämligen pulsvågshastighet (PWV) och pulsvågsförstärkning (augmentation, AIx) som är uttryck för stora artärers styvhet och små artärers funktionsgrad. I tidigare artiklar har jag berättat om hur dessa mått förhåller sig till sjuklighet och dödlighet i hjärtinfarkt, vid andra sjukdomar såsom diabetes och reumatisk ledsjukdom, eller hur de förändras vid behandling med olika läkemedel. Även om det ännu inte finns stora kontrollerade studier som visar hur man med någon åtgärd som förbättrar dessa mått kan uppnå en minskad risk för hjärtkärlsjukdomar (CVD), så är det högst sannolikt att det är så att om man kan hålla goda värden allteftersom man åldras, så löper man en lägre risk. I den här artikeln ska jag redogöra för studier

av hur fysisk aktivitet påverkar PWV, AIx och andra mått som används för att bestämma artärstyvhet.

Dynamiskt arbete i form av träning under längre tid Vanlig fysisk aktivitet såsom att gå, cykla, springa, hugga ved osv. är utpräglat dynamiskt arbete. Det krävs energi att flytta kroppen, speciellt uppför, cirkulation och andning stegras, hjärtat går fortare därför att kroppens vävnader kräver mycket mer energi och syrgas. Till skillnad från detta arbete är sådan aktivitet som huvudsakligen spänner muskler och som utförs i gym med olika kraftredskap något som endast obetydligt ökar energi- och syrgasåtgången, och som påverkar blodtryck och cirkulation på ett annorlunda sätt mot dynamiskt arbete.

Det visar sig också att det finns skillnader mellan dessa två typer av arbete vad gäller påverkan på blodkärlen.

Effekten av fysiskt arbete på blodkärlen, både i form av ett enskilt arbetsprov på cykel eller gångmatta, eller efter regelbunden träning över månader, har studerats antingen med hjälp av ultraljud och beräkning av elastans (styvhetsgrad) eller compli-

» 11

ance, (dvs. mjukhetsgraden, motsatsen till styvhetsgraden) eller med mätning av PWV och AIx med metoder jag tidigare redogjort för (SphygmoCor och Arteriograph, även andra som nyttjar t.ex. ultraljud finns). I ett arbete av Tanaka et al [1] studerades 3 grupper av friska män: normalt aktiva, inaktiva och mycket aktiva (regelbunden hög dos av fysisk träning). I vila mätte man compliance i halsartären och fann att den var lägre hos medelålders och äldre (alltså ökad styvhet) än hos yngre, oberoende av träningsgrad. Hos de mycket aktiva äldre och medelålders var compliance 20-35 procent högre än motsvarande åldersgrupper icke eller måttligt tränade. Av de otränade fick 20 personer genomgå ett 3 månaders träningsprogram. Efter detta fann man att deras artärcompliance hade ökat till samma nivå som de vältränade äldre och medelålders männen. Denna studie gav ej besked om mekanismen bakom effekten. Författarna spekulerade främst om det kunde bero på modulering av sympatikusaktiviteten på kärlen, eller en förbättrad NO-effekt.

Den senare mekanismen testades med NO-antagonisten l-NMMA hos unga friska män i ett singelarbetsprov på cykel av Sharman et al [2]. Man testade också noradrenalin-infusion (samt som kontroll även koksalt) och fann att bägge dessa interventioner ökade AIx och medelblodtryck i vila. Under arbete sjönk AIx och PWV, och lika mycket med alla 3 infusionerna. ”Master athletes” som ägnar sig åt höggradig träning med dynamiskt arbete under åratal har dock visats ha bättre artärcompliance än otränade gamla, men något sämre än unga otränade, nyligen sammanfattat av DeVan & Seals [3]. De hade också bättre endotelfunktion och mindre hypertrofi av artärernas glatta muskula-

12

tur. Detta till skillnad från sådana äldre som ägnat sig åt långvarig isometrisk träning (”skrotlyftning”). Dessa hade förhöjd intima-media-tjocklek som uttryck för ökad glattmuskelhypertrofi i kärlen. Jag återkommer till isometriskt arbete senare.

Redan 1994 visade Cameron & Dart [4] att ett 4 veckors träningsprogram, som ökade syreupptagningsförmågan signifikant hos tidigare otränade män ökade systemisk artärcompliance och en minskning av aortastyvheten.

Dessa förändringar var större än vad som kunde förklaras av en sänkning av blodtrycket, och tyder på att compliance förbättrats genom en direkt muskelpåverkan (och kanske även förbättring av endotelfunktionen, dock ej visat). Effekten av träningsprogram har även studerats i olika patientgrupper. Njurdialyspatienter som tränade i 2 entimmarspass per vecka i 3 månader fick sänkt PWV, men effekten hade försvunnit efter en månads avträning [5]. Äldre patienter med diabetes typ 2 (medelålder 71 år) fick genomgå ett tre månaders program där hälften gjorde dynamiskt arbete på rullmatta och hälften gjorde lättare isometriskt arbete [6].

I den dynamiska gruppen sjönk PWV signifikant både i radialisartären och i aorta efter träningen men steg något (ej signifikant) i isometrigruppen. Den dynamiska gruppen ökade även sin syreupptagningsförmåga något.

Regelbunden dynamisk träning tycks alltså förbättra artärcompliance, åtminstone hos yngre och medelålders män, även om gynnsamma förändringar avseende t.ex. PWV även kan ses hos äldre är det mer tvivelaktigt om detta beror på en direkt kärlpåverkan. Detta framgår av en studie hos otränade män >65 år som genomgick ett träningsprogram under ett år, och

jämfördes med 10 Master athletes som alltid tränade [7]. De otränade ökade sin artärcompliance och sänkte perifera resistensen till samma nivå som Master athletes, men aortastyvheten förändrades inte, och andra mätningar tydde på att den minskade afterload som sågs mer berodde på en ökad slagvolym och inte på en förbättring av artärstrukturen.

Man kan sammanfatta dessa fynd så, att dynamisk träning förbättrar syreupptagningsförmåga och sannolikt även artärfunktion, både i glattmuskelceller och endotel, hos yngre och medelålders män, medan hos äldre, det inte tycks förekomma så mycket bestående förändringar i blodkärlen – de har redan åldrats så mycket att förändringarna inte är reversibla. Men den individuella variationen är säkert stor och ärftligt betingad.

Effekt av akut dynamiskt arbete Redan 2003 kunde Naka et al [8] visa att friska personer 18-45 år som genomgick maximal symptombegränsande rullmatteprov fick en akut sänkning av PWV i benen efter arbetet, vilket bestod i minst en timme. Även i armen mättes PWV och gick då upp kortvarigt för att sedan sjunka och förbli lägre än baseline. Dessa PWVmätningar gjordes med oscillometrisk metod. Senare har studier gjorts med SphygmoCormetoden och Arteriograph. SphygmoCormetoden har validerats för arbete Sharman et al [9].

Vidare har Binder et al [10] visat att AIx är omvänt korrelerat till maximal syreupptagningsförmåga hos friska män. Denna sänkning beror på en dilatation av muskulära artärer när man gör ett kortvarigt submaximalt arbete, visat av Munir et al [11]. Är det skillnad mellan tränade och

Medicinsk access nummer 3 2012

otränade individer? Otsuki et al [12] lät 12 friska otränade och 13 vältränade arbeta på cykelergometer till 40, 60 och 80 % av max syreupptagning. Systemisk arteriell compliance och artärelastans bestämdes före och under de olika arbetsnivåerna. Compliance var högre och elastansen var lägre i vila före arbete hos de vältränade, men under arbete sjönk compliance och steg elastansen lika mycket i bägge grupperna. Se figur 1. (Notera att i denna studie undersöktes inte vad som hände efter ett akut arbete, endast under arbete.). Park et al [13] fann en liknande skillnad mellan män och kvinnor med hypertension: Män hade högre elastans i vila än kvinnor, men under submaximalt arbete steg den hos kvinnor för att vid ett arbete motsvarande 75 w vara signifikant högre än hos män. Yan et al [18] studerade PWV, både i a. brachialis och femoralis, samt i aorta, före och 15 och 30 minuter efter maximalt cykelarbete hos 13 unga män och 17 unga kvinnor.

PWV i aorta var signifikant högre hos männen vid alla mätpunkter. PWV i a. brachialis däremot steg vid 30 min

www.medicinskaccess.se

efter arbete hos män, men sjönk hos kvinnor, och samma trend förelåg i a. femoralis, men det sågs ingen skillnad mellan könen i dessa artärer.

Att kvinnor och män skiljer sig mycket åt framgår av alldeles färska vilodata presenterade vid senaste American College of Cardiology’s årliga möte. Man undersökte 408 patienter med medelålder 66 år. 59 procent var kvinnor och 79 procent hade hypertoni.

Man fann att PWV både i a. brachialis och i aorta var signifikant högre hos män, medan kvinnorna hade signifikant högre centralt och perifert pulstryck, AIx och karakteristisk aortaimpedans.

Aortaimpedansen var korrelerat till förekomst av diastolisk dysfunktion och föreslogs kanske förklara att kvinnor ofta har hjärtsvikt med bibehållen ejektionsfraktion (Coutinho T, Pellika PA & Kullo I, JACC 2012;59, no.13:E2140).

Hos äldre friska syns effekterna vara mindre, såsom visat av Nickel et al [19].

Med en metod som skiljer upp arteriolis och större artärers compliance fann man att arteriolicompliance ökade upp till 75 min efter 30 min på cykelergometer, men att större artärers compliance inte

ökade nämnvärt. Hos koronarpatienter, har ett ensamt arbetsprov även visats ha en sänkande effekt på både PWV och AIx, parallellt med en ökad effekt av antioxidant aktivitet (superoxid-dismutas och malondialdehyd) [17].

Varför ökar styvheten under arbete?

Till största delen beror detta sannolikt på att sympatisk nervaktivitet minskar distensibiliteten och compliance, vilket visats vackert av Mangoni et al [14] hos råttor som sympatektomerats. Figur 2 visar hur carotisartärens diameter minskar och distensibiliteten ökar när sympatikusaktiveringen eliminerats genom sympatektomi. Detta sker oberoende av blodtrycksnivå. Samma förhållande har visats på människa för radialisartären i situationer av ökad sympatikusaktivitet, t.ex. efter cigarettrökning och efter brachialplexusanestesi som ger sympatikusblockad, liksom hos patienter med hjärtsvikt (som visar en invers korrelation mellan muskelsympatikusaktivitet och radialisartärcompliance) [15], samt även vid mental stress och köldpressortest [16].

Isometriskt arbete, kraftträning.

I en metaanalys av studier på effekt av

»

13

isometriskt arbete (resistance training) under längre tid har en känd auktoritet, japanen Miyachi, konkluderat att i 5 studier på unga personer ökade artärstyvhet (stiffness index), medan 3 studier på medelålders män inte visade sådana effekter [20]. Såg man på högintensiv träning kontra låg- till medelintensiv, fann han bara att den högintensiva träningen orsakade en ökning av artärstyvheten. Jag skall illustrera med några studier. Först en studie av en enstaka träningssession (som inte omnämns i metaanalysen). Brieger et al (publ. i Med Wschr 2008) undersökte tre grupper om 50 personer vardera (medelålder 52 år, 65 män, 85 kv). En grupp genomgick ett cykelarbetsprov, en grupp både cykelarbetsprov och isometriskt arbete, och en grupp bara isometriskt arbete. PWV och AIx mättes med Arteriograph före och efter träningen. Alla sessionerna sänkte signifikant AIx, från -10 till -25 procentenheter med enbart isometriskt arbete. Med bara cykelarbete sjönk AIx från -14 till -36, och med kombinationen från -19 till -24 procentenheter. PWV sjönk också signifikant från 8,64 till 8,17 m/s med isometri enbart, från 8,2 till 7,59 med cykel enbart, och från 8,76 till 8,19 med det kombinerade arbetet. Man analyserade också centralt systoliskt blodtryck, som kan erhållas med Arteriograph, och fann då signifikant större sänkning av cSBP med cykelarbetet och kombinationen, jämfört med sänkning av perifert SBP.

14

För enbart isometriskt arbete var dock sänkning av centralt och perifert SBP lika stor.

En mycket välgjord studie av unga friska män har gjorts av Miyachi et al [21]. 28 personer, 20-38 år gamla delades i 2 grupper. En grupp på 14 med kontrollerad regelbunden fysisk aktivitet (övervakad) var kontrollgrupp, medan de övriga fick genomgå 3 övervakade isometriska träningssessioner per vecka i 4 månader. Därefter följde 4 månaders avträning. Artärcompliance och β-stiffness index (ett elastansmått) mättes före, under och efter programmet. I träningsgruppen ökade alla sin muskelstyrka signifikant. Artärcompliance minskade från 0 till 2 månader, förblev sedan oförändrat, men återgick sgs. helt till baseline redan efter 2 månaders avträning. β-stiffness index ändrade sig på motsvarande sätt i reciprok riktning (Se figur 3).

Sammanfattning.

Fysisk träning i form av energikrävande ansträngning, såsom löpning, tennis, fotboll och liknande bollsporter har visat sig vara nyttig på många sätt, och epidemiologiska studier har i stort antal övervägande visat att regelbunden motion, även i bara måttlig grad, minskar risken för hjärtkärlsjukdom, en viktig ”anti-riskfaktor”. Den nyttiga effekten ligger säkert på många nivåer: metabolisk, respiratorisk, muskelstärkande, immunförsvarsstärkande osv. En viktig mekanism är sannolikt att kärlåldrandet förlångsammas, dvs. artärernas elasticitet försämras långsammare, och vidare att endotelfunktionen, så viktig för produktionen av kärltonusreglerande substanser (mest kärlvidgande, såsom NO och prostaglandiner) hålls igång genom den ökade shear stress som det arbetets-

inducerade blodflödet åstadkommer.

Nyttan för kärlen manifesterar sig genom att pulsvågshastigheten (PWV) hålls nere och pulsvågsförstärkningen (AIx) minskar – bägge två funktioner som visat sig vara starka riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom.

När det gäller isometriskt arbete (kraftträning, ”skrotlyftning”), som har till syfte att öka muskelvolym och –styrka, inträder inte samma hemodynamiska effekter, och man får inte heller samma effekter på PWV och AIx. Långvarig intensiv kraftträning kan t.o.m. minska artärelasticiteten, som dock återgår när regelbunden träning avslutas (visat för 2 månaders träning och 2 månaders avträning). Mindre intensiv regelbunden kraftträning eller enstaka sessioner tycks inte ha några skadliga effekter på blodkärlen, och har inte heller visats ha någon nyttoeffekt i form av minskad risk för kardiovaskulär sjukdom. Däremot kan måttlig kraftträning för att öka muskelstyrkan rekommenderas, speciellt till äldre.

Gunnar Nyberg Docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

Referenslistan finns på www.medicinskaccess.se Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är vetenskaplig rådgivare till Sangrale Medical, svensk agent för Tensiomed, Budapest, Ungern, tillverkare av Arteriograph.

Medicinsk access nummer 3 2012

04.2012 R el e vA ns.ne T

Vid misstänkt järnbrist, kontrollera Ferritin och Transferrinmättnad.1

Fyller snabbt på järndepåerna

ferinject® (järnkarboxymaltos) (B03AC01) Rx (F). Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Diagnosen måste vara baserad på laboratorieprov.

Beredningsform: injektions-/infusionsvätska 50 mg Fe/ml. Produktresumén uppdaterad 2012-01-12. TLV: Ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen, ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Vifor Pharma Nordiska AB, Torshamnsgatan 30 A, 164 40 Kista. Telefon 08-558 066 00. Referens: 1. Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553.

Kanske var det snarare nitrat än järn i Karl Alfreds spenat som gjorde honom så stark!

Nitrit/nitrat-systemet – en viktig del av kväveoxid-systemet Det finns starkt stöd för att intag av nitratrik kost på flera sätt ha positiva effekter på hälsa och sjukdom. Detta gäller särskilt i kombination med breda antioxidanter som polyfenoler. Nitrit/nitrat/NO-systemet är en viktig del av NO-systemet. Det skriver här MD Olle Haglund, Stockholm.

E

n fungerande bildning av kväveoxid (NO) har många livsviktiga funktioner i kroppen [1, 2, 3]. Bristande funktion ligger emellertid bakom en rad sjukdomar.

Det står nu alltmer klart att bildning av NO från aminosyran L-arginin bara är den ena delen av systemet. Bildning av NO från nitrit och nitrat har nu visat sig vara en annan mycket viktig del [4]. Källan till detta är dels nitrat i kosten, dels omsättning av NO i kroppen. Det finns nu starkt stöd för att den s.k. Medelhavsparadoxen till en kanske betydande del kan förklaras av bildning av NO från nitratrika grönsaker. Forskning från Karolinska institutet i Stockholm har här varit starkt bidragande. Juni 2011 disputerade Filip Larsen, Karolinska Institutet, Solna, på en doktoravhandling med titeln: Dietary inorganic nitrate: Role in ex-

16

ercise physiology, cardiovascular and metabolic regulation [5].

Det viktiga kväveoxid/nitrit/nitratsystemet Ett fungerande L-arginin/kväveoxidsystem är livsviktigt för många funktioner i kroppen, inklusive bland annat endotelfunktion, motverkande av kärlstelhet, förhindrande av högt blodtryck och proppbildning, fungerande erektion och mitokondriefunktion.

Bildning av NO från nitrit (NO2-) och nitrat (NO3-) har nu visat sig vara en mycket viktig del av systemet. Tills relativt nyligen ansågs nitrit och nitrat vara inerta, oviktiga slutprodukter av NO-omsättningen och ett potentiellt giftigt ämne i kost och miljö. Potentiellt kunde det leda till bildning av nitrosaminer, med misstänkt cancerframkallande effekter. Inte minst tack vare

svensk forskning från Karolinska institutet (KI) under ledning av professorerna Jon Lundberg och Eddie Weitzberg, har det nu visats att bildning av NO från nitrit och nitrat är en mycket viktig del av NO-systemet [4, 5].

Nitrat i kosten tas upp i mage och tarm, transporteras av blodomloppet och kommer att anrikas i spottkörtlarna. Nitrat i frigjord saliv omvandlas med hjälp av munhålebakterierna till nitrit. Saliven med nitrit sväljs. När vi sväljer nitritet kommer det i kontakt med sur magsaft och omvandlas då till det biologiskt aktiva ämnet NO. När vi ätit grönsaker rika på nitrat får vi höga halter av NO i magsäcken [6].

Denna kväveoxid stimulerar magslemhinnans skyddsmekanismer. Två av dessa skyddsmekanismer är att magsäcken ständigt måste förnya det slemskikt som täcker slemhinnan och att den upprätthåller ett stabilt blodflöde i slemhinnan. Tillsammans leder detta till en mer motståndskraftig slemhinna. Med hjälp av djurmodeller har man visat att nitrattillskott i maten

Medicinsk access nummer 3 2012

Figur 1. Nitrit/nitrat/NO-systemet

skyddar mot både magsår och lättare skador som ofta uppkommer i magtarmkanalen då man äter antiinflammatoriska läkemedel.

Nitrit i blodet kan via en rad mekanismer omvandlas till NO (se figur 1).

Särskilt viktigt anses Deoxy-Hb vara.

Närvaron av ett fungerande kretslopp av nitrit/nitrat mellan tarm och spottkörtlar är en viktig mekanism för nitrit/nitrat/ NO-omsättningen i kroppen. Studier har visat att användande av munvatten som Listerine och Corsodyl slår ut bakteriefloran i munnen med försämring av tarm-spottkörtel-kretsloppet. Användande av munskyddsmedel kan påverka kretsloppet i upp till 8 timmar.

funktion. Cirka 40 procent av tillfört L-arginin inaktiveras emellertid i mag/tarmkanalen och ytterligare 10 procent i levern. Som jag skrivit om i tidigare artiklar [1, 3] är bildningen av NO mycket komplicerad. En nyckelmekanism vid bildningen är om de två identiska delarna av NO-syntaset (NOS) är kopplade eller urkopplade. I engelsk litteratur talar man om coupling and uncoupling som avgörande mekanismer i kroppen. Om inte de

två delarna av NO-syntaset sitter ihop bildas i stället den fria radikalen superoxid (O2-.) (se figur 2). Detta ämne reagerar med NO i området med bildning av det starkt oxiderande ämnet peroxynitrit, som dessutom kan omvandlas till hydoxylradikal (OH.), den ilsknaste av alla fria radikaler. Det finns stöd för att peroxynitrit kan bidra till uppkomst av en rad sjukdomar [7]. Det tvådelade NO-syntaset hålls samman av ämnet tetrahydrobiopterin (BH4). Oxidering av BH4 leder till omvandling till BH2 med urkoppling av NO-syntaset. Tetrahydrofolatreduktas, ett folsyraberoende enzym, har betydelse för återbildning av BH4 med koppling som följd.

Det finns en rad preparat på marknaden som innehåller L-arginin med syfte att ge förbättrad blodcirkulation, energi och erektionsförmåga. Om nu inte NO-syntaset är kopplat leder tillförsel av L-arginin inte till bildning av NO utan av superoxidradikal. Genom att omvandla BH4 till BH2 försämras situationen ytterligare. Idag finns

»

Potentiella problem med aminosyran L-arginin Ett fungerande L-arginin/kväveoxidsystem är livsviktigt för många funktioner i kroppen, inklusive bland annat endotelfunktion, förhindrande av högt blodtryck och proppbildning, fungerande erektion och mitokondrie-

Figur 2: Det märkliga NO-syntaset.

www.medicinskaccess.se

17

Smärtande, ömma och stela leder?

Helaflex är värd att prova. Ömma och stela leder samt nedsatt rörelseförmåga beror oftast på en naturlig åldersrelaterad förslitning i lederna, så kallad artros. Bara i Sverige beräknas närmare en miljon människor vara drabbade. De flesta är över 60 år och majoriteten är kvinnor.

Sjukdomen är ofarlig men det dagliga livet påverkas ofta. Det blir jobbigt till exempel att promenera, gå i trappor, cykla eller spela golf.

Både hälsan och humöret påverkas ofta negativt. Därför är det värt att prova Helaflex.

Godkänd av Läkemedelsverket Du kan tryggt använda Helaflex. Det är nämligen Sveriges enda växtbaserade läkemedel som är godkänt att användas just vid artros.

Helaflex består av ett väl undersökt extrakt utvunnet ur djävulsklo. En medicinalört som under lång tid och i stor skala har använts i länder som Tyskland, England och Frankrike för att lindra artros i exempelvis knä, höfter och rygg. Helaflex är i Sverige godkänt av Läkemedelsverket.

Studier på 3 000 personer med artros Läkemedelsverkets godkännande är baserat på den långa traditionella användningen, den höga säkerheten och tillverkningskvalitén.

Därutöver har studier genomförts på närmare 3 000 personer med just artros. Resultat från kliniska prövningar ger visst stöd för användning av djävulsklo vid artros.

Receptfritt Helaflex är receptfritt och säljs på apotek och i hälsofackhandeln.

Artros kan till exempel drabba fingrar, tår, knäleder, höftleder och även käkleden.

Fakta Helaflex är ett traditionellt växtbaserat läkemedel använt för lindring av smärta och stelhet vid lätt ledförslitning (artros). Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning.

Dosering: Vuxna, 1 tablett morgon och kväll. Intas i samband med måltid och lämpligen med 1⁄2 glas vatten.

Tabletterna bör sväljas hela.

Helaflex rekommenderas ej till barn. Läs mer på bipacksedeln eller på fass.se.

Helaflex – Det enda godkända, traditionella växtbaserade läkemedlet mot artros.

Konsumentkontakt: Hela Pharma 0515 77 78 79 eller besök www.helapharma.se

“Nitrat har också nyligen visat sig leda till ökad bildning av cirkulerande angiogena celler (CAC), en mycket viktig mekanism i kroppen för reparation av skadade blodkärl.” också några preparat som innehåller L-citrullin. Denna aminosyra inaktiveras inte lika mycket som L-arginin i mage/tarm och lever. L-citrullin omvandlas i två steg till L-arginin. Vid kopplat NO-syntas kan detta leda till bildning av NO, men vid okopplat enzym får man även här bildning av superoxidradikal.

Jag mäter sen flera år kroppens kärlfunktion med hjälp av Arteriografi där kärlstelhet mätt som PWV (pulsvågshastighet) och kärlvidgningsförmåga mätt som Aix (augmentationsindex) registreras [8]. I många fall förbättras kärlstelhet och kärlvidgning efter tillsats av L-arginin, folsyra och vitamin C. I en del fall fås med denna behandling ingen förbättring och ibland ses försämring. I flera av dessa fall har jag sett en förbättring med 1 dl. rödbetsjuice morgon, middag och kväll. Då det gäller säkerheten med L-arginin finns få rapporter om allvarliga biverkningar.

I en studie där man gav 3 g L-arginin 3 gånger dagligen eller placebo till personer med nyligen genomgången hjärtinfarkt, såg man något ökad dödlighet hos dem som fått L-arginin [9]. Det är känt att tillförsel av L-arginin ibland kan utlösa utbrott av herpesmunsår hos personer med latent herpes-1-sjukdom. Å andra sidan finns stöd för att L-arginin har anti-viruseffekt. I övrigt är det beskrivet mag/tarmbiverkningar med L-arginin i form av illamående, kräkning och diarré [10]. Några av de nämnda biverkningarna har ännu inte beskrivits med nitratrik kost eller tillförsel av natriumnitrat.

Systemeffekter av nitrit bildat i magtarmkanalen Intag av nitrat hos människa, antingen som ett oorganiskt salt eller i naturlig form, som rödbetor och andra nitrat-

www.medicinskaccess.se

rika grönsaker, har visats sänka blodtrycket, förbättra det metabola syndromet, hämma sammanklumpning (aggregation) av blodplättar, upprätthålla endotelfunktionen, minska syreförbrukningen vid fysisk ansträngning, förbättra mitokondriefunktionen, ha skyddande effekt mot s.k. ischemireperfusionsskada i många organ och skydd mot skadliga effekter av anticancermedlet doxyrubicin [4]. Nitrat har också nyligen visat sig leda till ökad bildning av cirkulerande angiogena celler (CAC), en mycket viktig mekanism i kroppen för reparation av skadade blodkärl (se nedan!).

Påverkan på det metabola syndromet och diabetes Det metabola syndromet är ett samlingsnamn för metabola riskfaktorer som ökar risken för bland annat hjärtkärlsjukdom och typ 2-diabetes.

Bland dessa riskfaktorer märks högt blodtryck, störda blodfetter, övervikt/ fetma, nedsatt endotelfunktion, erektionsproblem och nedsatt insulinkänslighet. Man har försökt hitta en gemensam underliggande molekylär mekanism som skulle kunna förklara de olika delarna av det metabola syndromet. En sådan möjlig mekanism, som förenar metabol sjukdom och hjärtkärlsjukdom hos människa, är en defekt av den endogena bildningen och biotillgängligheten av kväveoxid (NO). Det är känt att vissa genvariationer (polymorfismer) i genen för det endoteliala NO-syntaset (eNOS; NOS 3) är kopplat till metabolt syndrom hos människa [11, 12]. Transgena möss som saknar eNOS uppvisar många av de komponenter som ingår i metabolt syndrom, inklusive högt blodtryck, störda blodfetter, insulinmotstånd och ökad vikt [13].

I en studie undersöktes effekten på blodtrycket av tillförsel under 3 dagar av antingen natriumnitrat (0.1 mmol per kg kroppsvikt och dag) eller placebo [14]. I studien ingick 17 fysiskt aktiva, rökfria friska män och kvinnor.

Medelåldern var 24 år. Studien var en randomiserad, dubbelblind överkorsningsstudie. Det systoliska blodtrycket och pulsfrekvensen ändrades inte. Däremot var det diastoliska blodtrycket 3.2 mmHg lägre efter nitrattillförsel jämfört med placebo. Man fann också högre nitrathalter i blodet hos den aktiva gruppen. Mängden natriumnitrat motsvarar intag av cirka 150-250 g av en nitratrik kost som rödbetor, spenat och sallad. Från den s.k. DASH-studien är det känt att intag av grönsaker sänker blodtrycket.

Som nämnts uppvisar transgena möss med avsaknad av genen för eNOS många drag av metabolt syndrom. I en studie på sådana transgena möss undersöktes effekten av kosttillförsel av natriumnitrat i mängder som fås hos möss under normala förhållanden [15]. Nitrattillförseln ledde till ökning i blod och vävnader av bioaktiva kväveoxider. Dessutom ledde kronisk tillförsel av nitrat till minskad visceral fettansamling och minskade triglycerider i blodet. Man såg också minskning av prediabetiska tecken hos mössen. Hos råttor såg man att kronisk tillförsel av nitrat sänkte blodtrycket. Detta kvarstod även under hämning av NO-syntaset. Tillförsel av nitrat med kosten kan leda till en nitrit/nitrat/NO-väg som åtminstone delvis kan kompensera för störningar av den endogena bildningen av NO med hjälp av eNOS. Resultaten av de båda nämnda studierna på människa och möss/råttor talar för att tillförsel av nitrat kan innebära preventiva och

» 19

“Blodkärlens innerskikt, endotelet, omsätts och skadas fortlöpande och måste ständigt repareras. Bristande reparation bidrar bland annat till uppkomst av ateroskleros och nedsatt kärlnybildning.”

20

terapeutiska möjligheter vid hjärtkärlsjukdom och typ 2-diabetes.

gen publicerats och en rad studier har startats [19].

Effekt vid perifer arteriell sjukdom Perifer arteriell sjukdom (eng. PAD) är en form av hjärtkärlsjukdom orsakad av ateroskleros som leder till arteriell förträngning och försämrat blodflöde till nedre extremiteterna [16]. Rapporter från USA visar att cirka 8 miljoner patienter i landet är drabbade, inklusive 12-20 procent av personer över 60 år! Dessutom finns ett stort antal odiagnostiserade fall. Det vanligaste symtomet är claudicatio intermittens (”fönstertittarsjukan”).

Bildningen av NO från blodkärlen, mätt med traditionell icke-invasiv metod (flödesmedierad brachial-artär-kärlvidgning), är nedsatt vid perifer arteriell sjukdom. Det kommer nu allt mer stöd för att den alternativa bildningen av NO via nitrit och nitrat skulle kunna ha mycket gynnsamma effekter vid sådan sjukdom. En ökad bildning av nitrit kan fås genom endogen bildning via regelbunden träning eller genom tillskott av nitrat via kosten. Studier pågår också med behandling med oorganisk nitrit [17].

En studie visade att övervakad regelbunden träning 30-40 minuter på löpband tre gånger i veckan ledde till ökning av tiden för claudicatiosymtom med 66 procent, gångtid med 52 procent och endotelfunktion från 2.42 till 4.33 procent. I en studie visades att tillförsel av 500 ml rödbetsjuice eller placebo till personer med perifer arteriell sjukdom ledde till en sexfaldig ökning av plasmanitrit och 18 procentig ökning av träningstid innan symtom och 17 procentig ökning av tiden tills utmattning jämfört med placebo [18]. Flera terapeutiska studier med nitrit eller nitrat har nyli-

Förbättrar mitokondriefunktionen Mitokondrierna, cellernas viktiga kraftverk, har avgörande betydelse för hälsa och sjukdom. De har inte bara betydelse för bildning av energi i form av ATP, utan har också viktiga roller för cellens utveckling och död. Det sistnämnda sker genom s.k. programmerad celldöd (apoptos). Sådan celldöd kan vara livsviktig för vävnadernas normala omsättning. Skadade och åldrade celler måste avlägsnas för att ge möjlighet till bildning av nya celler. En sådan celldöd kan också medverka till sjukligt cellbortfall.

Mitokondrierna bildar en hel del fria radikaler. Under kontrollerade former har dessa många viktiga reglerande funktioner. Vid okontrollerad bildning, så kallad oxidativ stress, bidrar de starkt till uppkomst av sjukdom. Mitokondrierna har också reglerande funktion av den viktiga kalciumjonen. En störd mitokondriefunktion ingår i de flesta sjukdomar. I många fall ligger mitokondriestörningen tidigt i sjukdomsförloppet. I andra fall är dålig mitokondriefunktion en följd av sjukdomen. Att behålla och i många fall förbättra mitokondriefunktionen är därför viktigt.

Svenska forskare fann nyligen att tillförsel av nitratrik kost medförde minskad syrekostnad hos tränande friska frivilliga [20]. Detta skedde utan förändringar av mjölksyranivån och med behållen och till och med ökad prestationsförmåga. Kanske var det snarare nitrat än järn i Karl Alfreds spenat som gjorde honom så stark! I en dubbelblind, överkorsningsstudie undersöktes effekten av nitrat (natriumnitrat 0.1 mmol per kg kroppsvikt och dag) på den basala mitokondriefunktionen och på helkroppsförbrukningen

av syre hos friska individer [21]. Man fann att nitrattillförsel medförde förbättrad oxidativ fosforylering mätt som ökat P/O-ratio och även minskning av s.k. state 4-respiration. Den bakomliggande mekanismen var ett minskat uttryck av ATP/ADP-translokas, ett äggviteämne inkopplat i protonhanteringen. Detta leder till minskat läckage av protoner. Slutsatsen av studien var att tillförsel av nitrat med kosten hade betydande effekter på den basala mitokondriefunktionen. Det har också visats att nitrat genom en cGMP-beroende mekanism stimulerar nybildning av mitokondrier. Ökar bildningen av cirkulerande angiogena celler (CAC) Blodkärlens innerskikt, endotelet, omsätts och skadas fortlöpande och måste ständigt repareras. Bristande reparation bidrar bland annat till uppkomst av ateroskleros och nedsatt kärlnybildning. Man trodde länge att delning och vandring (migration) av mogna endotelceller låg bakom sådan reparation. Idag vet man att s.k. cirkulerande angiogena celler (CAC) från benmärgen starkt bidrar till denna reparation. CAC har förmåga att fästa på ställen med endotelskada där de kan stimulera kärlnybildning och reparation av endotelet. Det har tidigare visats att närvaro av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom är kopplad till minskat antal CAC i blodet. I ett randomiserat, dubbelblint försök fick friska försökspersoner antingen dricka 150 ml vatten med 0.15 mmol natriumnitrat per kg kroppsvikt eller rent vatten [22]. Mängden natriumnitrat motsvarar 100-300 g av en nitratrik grönsak.

Mobiliseringen av CAC mättes med flödescytometri där antalet celler med CD34+/KDR+ och CD133+/KDR+

Medicinsk access nummer 3 2012

mättes. Dessutom mättes mobiliseringsmarkörer som Stamcellsfaktor (SCF), Stroma-cell-associerad faktor 1α (SDF-1α) och ökning av nitrit i blodplasma. I ett separat försök mättes förändringen av flödesmedierad kärlvidgning med traditionell metodik. Detta är ett mått på endotelfunktionen. Jämfört med placebo ledde nitratrikt vatten till ökning av ovannämnda celler och mobiliseringsmarkörer. Man såg i det separata försöket en NO-syntas-beroende kärlvidgning.

För att undersöka den bakomliggande mekanismen injicerades nitrit på möss med eller utan ett ämne som inaktiverar NO. Man fann här stöd för att nitrat ökar mobiliseringen av CAC. Forskarna föreslår att nitrit/nitrat/NOvägen kan bli ett viktigt sätt att reglera kärlreparation.

Källor till nitrat Olika grönsaker är de rikaste källorna till oorganiskt nitrat i kosten. Bland de rikaste är rödbetor, rödbetsjuice, spenat, ruccolosallad, isbergssallad och andra

salladssorter, fänkål, selleri, sellerijuice, rädisor och morötter. Rödbetor innehåller cirka 1560 mg nitrat per kg och isbergssallad cirka 820 mg per kg. Är nitrit och nitrat farliga?

Under mer än ett halvt decennium har nitrit och nitrat i kosten betraktats som potentiella cancerframkallande ämnen och som toxiska ämnen i vår kost och vårt vatten. Innehållet har därför varit strikt reglerat. Mekanismen skulle vara en nitritberoende bildning av nitrosaminer. Sådana ämnen kan teoretiskt ha karcinogena effekter, åtminstone hos försöksdjur. Trots omfattande studier har man inte funnit någon koppling av nitratintag till ventrikelcancer, prostatacancer eller annan cancer hos människa [23]. Det har också visats att nitrat i grönsaker skyddar mot magsår [6]. EFSA, den europeiska livsmedelssäkerhets-myndigheten, har granskat vinsterna och riskerna med ett högt intag av nitratrika grönsaker. Nitrit används också som konserveringsmedel i processade köttprodukter. Även av

andra skäl bör dock intaget av sådana köttprodukter begränsas. Man anser att vinsterna med intag av nitratrika grönsaker mycket starkt överstiger potentiella risker. Forskarna menar dock att det krävs mer studier för att uttala sig om långtidseffekterna.

Sammanfattning Som framgått finns det starkt stöd för att intag av nitratrik kost på flera sätt ha positiva effekter på hälsa och sjukdom. Detta gäller särskilt i kombination med breda antioxidanter som polyfenoler. Nitrit/nitrat/NOsystemet är en viktig del av NO-systemet. Det kan ha den fördelen att kringgå det känsliga NO-syntaset.

En annan fördel kan vara att det ökar sin funktion vid hypoxi och lågt pH. Risken med högt intag via kosten av nitrat, ex.v. ökad cancerrisk, anses vara mycket låg, enligt många försumbar. Flera och längre studier är dock här nödvändiga. Ett ökat antal studier som använder oorganiskt nitrit och nitratrik kost är på gång.

Olle Haglund Medicine doktor olle@medhag.com Rödbetor innehåller cirka 1560 mg nitrat per kg.

www.medicinskaccess.se

Referenslistan finns på www.medicinskaccess.se

21

Folsyratabletter har bara funnits i 5 mg, vilket ofta överstiger det terapeutiska behovet. Redan på 1970-talet påtalade experter att folsyradoser över 1 mg dagligen förmodligen är onödiga i många fall1 och senare studier har visat att en så låg dos som 0,8 mg folsyra dagligen vanligtvis är tillräckliga för att uppnå maximal reduktion av plasmahomocystein.2 Nu introducerar vi Folacin (folsyra) 1 mg; en ny styrka som lättare kan anpassas till patientens behov 3 – vilket i sin tur kan leda till ökad följsamhet.4

folacin F O L S Y R A

1544-Pfizer-01-2010-10972 heart.se

Ibland passar 1 bättre än 5!

1 mg

En enklare nyhet! Förnya recepten till 1 mg.

Folacin© (folsyra) tablett 1 mg, R X, F B03BB01. Indikationer: Folatbrist eller tillstånd med ökat folatbehov, makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist, försämrat upptag av folat från tarmen vid malabsorption såsom celiaki (glutenintolerans), sprue av annan genes eller tarmresektioner. Vid långtidsbehandling med läkemedel som hämmar folatupptaget eller folatmetabolismen exempelvis vissa antiepileptika, antibakteriella medel i den terapeutiska undergruppen sulfonamider eller läkemedel innehållande sulfasalazin. Tillstånd där ett ökat folatbehov föreligger såsom vid alkoholism, hemolytiska anemier, behandling med vitamin B12, graviditet och amning eller genetisk polymorfism i det folatberoende enzymet metylentetrahydrofolatreduktas. Varningar och försiktighet: Då folat kan stimulera celldelning tillråds försiktighet vid behandling av patienter med folatberoende tumörsjukdom. Folsyratillskott kan öka tillväxt av redan etablerad malignitet. Under långtidsbehandling med folsyra kan en samtidig B12 -brist döljas. Dosering: Startdos och underhållsdos beror på indikation. Se www.fass.se för utförlig information. Folacin finns som tablett 1 mg i plastburk om 100 och 1000 st. Senaste översyn av produktresumén: 2010-06-18. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se. Referenser: 1. Beck WS. Folic acid deficiency. In: Hematology. Eds: Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, and Rundles RW. McGraw-Hill Book Company, New York 1972; 278–97. 2. Homocysteine Lowering Trialist’s Collaboration. Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials. Am J Clin Nutr 2005; 82: 806–12. 3. Produktresumé Folacin 1 mg, www.fass.se. 4. Hellberg A. et al. Läkartidningen nr 8, 2010, vol 107; 530–531. Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizer.se

Debatt

Flimmerablationer – försiktigt i svängarna!

A

rtikeln ”Situationen för flimmerpatienter kan lösas” i Medicinsk Access Nr 2-2012 innehåller några uppgifter som förtjänar att kommenteras.

Av de 43 invasiva elektrofysiologer i landet sysslar 28 med ablationer av förmaksflimmer. En flimmerablation är lösningen bara för en mindre del av det stora antalet patienter med förmaksflimmer. Ablation är idag fortfarande ”bara” ett symptomlindrande ingrepp, det finns inte hållbara bevis för att ingreppet skulle förbättra prognosen. Försök har inte saknats, detta är ett område av stort intresse, även kommersiellt.

Artikelns figur (sid 17 i Medicinsk access) som berör förhållandet mellan genomlysningstid och ingreppstid är tagen ur Svenska ablationsregistrets årsrapport 2010, nedladdad från www. ablationsregistret.se. Det framgår inte riktigt, artikelförfattaren har skrivit en

egen figurtolkning. En referens till en källa (ofullständig) finns bara i slutet av artikeln. När jag tog fram just

“Att ”högproducerande centra” har en lägre frekvens återfall kan i alla fall inte beläggas Krönika med ablationsregistrets siffror.” denna bild för årsrapporten så var min tolkning att a) om man accepterar att den angivna kvoten återspeglar abladörens tekniska

skicklighet – vilket inte är självklart. b) så talar diagrammet för att den enskilda abladörens erfarenhet är betydelsefull medan ett centrums volym inte är det. Ett litet centrum med 50 ingrepp som görs av en abladör är i detta hänseende bättre än ett centrum där många abladörer delar på 300 ingrepp. Man ska undvika att stirra sig blind på antalet ingrepp per centrum.

Kan inte beläggas Att ”högproducerande centra” har en lägre frekvens återfall kan i alla fall inte beläggas med ablationsregistrets siffror. Enligt artikeln har erfarna abladörer bättre resultat än oerfarna. Det är rimligt men påståendet är lösligt. Studier av inlärningskurvan har gjorts, ofta inte baserat på enskilda abladörer utan på hela centra. Inlärningskurvan planar ju så småningom ut och det är inte lätt att definiera vem som är erfaren.

De två figurerna på artikelns sida

»

Figur 4.4 med tillhörande figurtext, Svenska ablationsregistrets årsrapport 2010. (www.ablationsregistret.se)

www.medicinskaccess.se

23

“Ska vi rentav övertala patienten till en ny, stor ablation mot ett långvarigt persisterande flimmer? Nej.” 18 i MA tyder på bra symptomatiska resultat vid Arrhythmia Center Stockholm. För en rimlig värdering behövs dock uppgift om hur mätningen är gjord. Kommer siffrorna enbart från ett uppföljningstillfälle där patienten i efterhand får värdera om det har blivit bättre? I så fall är pålitligheten betydligt lägre än om man har gjort jämförande mätningar före och efter ablationen.

Kroniskt förmaksflimmer Måttet på en lyckad ablation är i sig ett svårt område. Det finns inte något starkt samband mellan den primära bedömningen på lab (att alla lungvensmynningar är isolerade) och ingreppets effekt på längre sikt. Alla in-

blandade har också någon gång gjort följande extrema erfarenhet: Patienten kommer tillbaka efter flimmerablationen och är mycket nöjd med resultatet.

Doktorn känner sig tillfreds ända tills han tittar på EKG:t. Till bådas förvåning har patienten nu fått ett kroniskt förmaksflimmer som är asymptomatiskt. Var ablationen lyckad? Knappast. Ska vi rentav övertala patienten till en ny, stor ablation mot ett långvarigt persisterande flimmer? Nej. Artikeln är en entusiastisk beskrivning av ett av landets välfungerande ablationscentra men dessa grunder är helt enkelt för osäkra för något resonemang kring fördelning av resurserna.

Milos Kesek Docent, registerhållare för Svenska registret för kateterablation Hjärtcentrum Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

“… kan med fördel läsas av alla som kommer i kontakt med diabetesbarn.”

(BTJ)

a g n u h c o n r a b s o h s e t Diabe t s i u q l h a av Gisela D

! r k 0 5 1 u N Beställ boken genom bokklubben i slutet av tidningen

24

ris ca 240 kr Ordinarie p er) akt tillkomm fr s, m o m l k (in

Medicinsk access nummer 3 2012

Kirurgi överlägsen metod att behandla diabetes Kirurgi är överlägset traditionell medicinsk behandling för att kontrollera typ 2 diabetes hos överviktiga och feta personer, visar två studier som presenteras i New England Journal of Medicine (NEJM).

Å

r 2010 beräknades 8,3 procent av den vuxna befolkningen ha typ 2 diabetes och 2030 väntas siffran ha stigit till 9,9 procent [1]. Sjukdomen går också allt längre ner i åldrarna. I Sverige har omkring 300 000 personer typ 2 diabetes. Av dem beräknas mellan 70 och 80 procent vara överviktiga eller feta, enligt Socialstyrelsen. Obehandlad diabetes kan leda till svåra komplikationer, som hjärt- och kärlsjukdom.

I den ena av de två nu aktuella studierna ingick 150 typ-diabetiker med ett BMI mellan 27 och 43.* Deras HbA1c, ett viktigt mått på blodsocker­ kon­troll som mäter nivån under sex till åtta veckor bakåt i tiden, var 9,2 procent [2]. Alla fick konventionell medicinsk behandling och råd om kost och motion. Två grupper opererades dessutom med antingen gastric bypass eller sleeve gastrectomy. Syftet var att ta reda på hur många i respektive grupp som efter tolv månader nått målvärdet för HbA1c på 6 procent eller lägre.

Minskat behov av läkemedel För dem som enbart fick medicinsk behandling var det 5 av 41 (12 procent) som nådde målet, för gastric bypass 21 av 50 (42 procent) och för sleeve gastrectomy 18 av 49 (37 procent).

Blodsockervärdet förbättrades hos alla patienter med ett HbA1c på i snitt 7,5 procent i medicingruppen mot 6,4 och 6,6 procent för gastric bypass respektive sleeve gastrectomy. Viktnedgången för den medicinska gruppen

var i snitt 5,4 kilo mot mellan 25 och 29 kilo för dem som opererats, beroende på metod.

Behovet av läkemedel för att sänka blodsocker, blodfett och blodtryck minskade signifikant hos dem som opererats medan det tvärtom ökade hos dem som enbart fått medicinsk behandling.

– Detta visar att det troligen är viktigare att titta på insulinvärdena hos en patient och inte enbart titta på BMIvärden när man ska avgöra vem som bäst lämpar sig för en överviktsoperation. Sleevemetoden är fullt jämförbar med gastric bypass, men med den fördelen att biverkningarna är färre, inte minst när det gäller risken att drabbas av tarmvred efter operationen. Dessa resultat är smått revolutionerande och kommer att göra diabetes till en sjukdom som kan opereras bort hos många patienter, säger Dag Arvidsson, docent i kirurgi och grundare av Centrum för Titthåls­kirurgi.

I den andra studien ingick 60 patienter med typ 2 diabetes och ett genomsnittligt BMI på 35 eller mer. En grupp fick enbart medicinsk behandling medan de andra opererades med antingen gastric bypass eller en annan metod (biliopancreatic diversion). Patienternas HbA1cvärde låg på i snitt 8,65 procent. Syftet var att se hur väl kontrollerad sjukdomen blev med respektive behandling, mätt som fasteblodsocker och HbA1c på under 6,5 procent [3].

Vid en uppföljning efter två år var sjukdomen inte under kontroll (complete remission) hos någon av de patienter

Dag Arvidsson

som fått enbart medicinsk behandling mot 75 procent av dem som genomgått gastric bypass och 95 procent av dem som opererats med den andra metoden.

Blodsockervärdet hade förbättrats hos alla deltagare men signifikant mer hos dem som opererats.

Forskarna bakom studien påpekar att patienternas BMI före operation inte förutsade hur väl kontrollerade deras diabetes blev efteråt. Därför anser de att man kan ifrågasätta inställningen där BMI ses som enda kriterium för kirurgi.

Att den förbättrade blodsockerkontrollen tycks vara oberoende av viktnedgångens storlek, är gemensamt för båda studierna. Det tyder på att kirurgi även har andra fysiologiska effekter, sannolikt kopplade till tarmhormoner.

Resultat med stor betydelse NEJM:s experter framhåller i en kommentar till studierna att behandling av typ 2 diabetes hittills varit en medicinsk specialitet men att nu även kirurgin kan hävda framgångar inom området som effektivare än medicinsk behandling.

De konstaterar att det visserligen behövs fler studier, till exempel hur varaktig förbättringen är för dem som opererats, men att resultaten sannolikt kommer att få stor betydelse för den framtida behandlingen av typ 2 diabetes.

Håkan Hedin *I Sverige opererar man inte vid så lågt BMI som 27.

1. IDF diabetes atlas. 5th ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2011.

2. Philip R. Schauer et al. Bariatric Surgery versts Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. NEJM March 26, 2012.

3. Geltrude Mingrone et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes, NEJM March 26, 2012.

www.medicinskaccess.se

25

En gång i månaden går Jan-Olov till vårdcentralen för att testa sitt PK/INR-värde. Så har han gjort sedan september förra året. Under de år som Jan-Olov gått till vårdcentralen har han aldrig fått frågan om han skulle vilja testa sig själv i hemmet. Och han har inte heller frågat efter det eftersom han inte känt till att möjligheten finns.

Jan-Olov är aktiv i Hjärt- och Lungsjukas länsförening i Stockholm.

Få Waran-behandlade patienter tar PK/INR-prov i hemmet I Sverige behandlas cirka 160 000 personer med så kallade AVK-läkemedel, där Waran är det vanligaste. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) är mellan 10 och 20 procent lämpliga att sköta sin testning av PK/INRvärdet i hemmet. Det motsvarar mellan 16 000 och 32 000 personer. Men idag har endast 1 000 personer i landet denna möjlighet. Vad beror det på?

D

e personer som idag behandlas med antikoagulantia (blodproppsförebyggande läkemedel) gör det på olika grunder.

Några har diagnosen förmaksflimmer medan andra har hjärtklaffproteser eller tillstånd som gör att det finns ökad risk för blodpropp. Det läkemedel som vanligtvis förskrivs är Waran (warfarin). Det har sedan förra året kommit nya typer av antikoagulantia, men de får endast ges till personer med förmaksflimmer och inte till personer med klaffsjukdom. Av de 160 000 som behandlas står endast cirka 600 på den nya typen antikoagulantia.

Samtliga personer som tar Waran måste mäta sitt PK(INR)-värde regelbundet. Det är på sjukhusens AK-mottagningar (kallas även PK-mottagning, AVK-mottagning, Koagulationsmottagning) eller på primärvårdens vårdcentraler som patienterna kan testa sitt

26

PK(INR)-värde. Provsvaret ligger till grund för hur många tabletter man ordineras den närmaste tiden. Värdet kan variera beroende på t ex vilken kost man ätit. Vissa livsmedel påverkar värdet och det är därför viktigt med regelbundna prover. För att patientens liv inte ska påverkas för mycket bör de tänka som så att doseringen anpassas till kosten och inte tvärtom. Då blir livet lite lättare och de kan uppleva att sjukdomen inte påverkar livskvalitén alltför mycket.

Runt om i landet finns det uppskattningsvis 70 mottagningar där specialutbildad personal, sjuksköterskor eller legitimerade biomedicinska analytiker med särskild utbildning inom antikoagulantia-behandling, tar detta prov på sina Waran-patienter.

Hur går det till på mottagningen?

Patienterna kan ta sitt prov både på vårdcentralen eller på sjukhusets AK-

mottagning. Kostnaden för provet är detsamma var de än går och frikort för läkarvård gäller. De flesta av patienterna tar PK(INR)-provet på sin närmaste vårdcentral och får då vanligtvis sin ordination av Waran hemsänt per post dagen efter provtagningen.

Att ta provet på sjukhuset kan kännas bra om man har frågor som man kan diskutera med personalen som är specialiserad på antikoagulation. Det går också bra att en distriktssköterska tar provet vid ett hembesök hos patienten. Det kan bli nödvändigt i vissa fall då patienten har svårt att ta sig till mottagningen eller vårdcentralen på grund av andra sjukdomar.

Regelbundna provtagningar måste göras för att behandlingen ska fungera tillfredsställande. Men det kan vara svårt att hinna med eller orka med för vissa personer. Som tur är finns det en lösning på problemet för dessa personer. Lösningen är självtestning.

Jan-Olov, 75 år, har förmaksflimmer En gång i månaden går Jan-Olov till vårdcentralen för att testa sitt PK/ INR-värde. Så har han gjort sedan

Medicinsk access nummer 3 2012

“För att patientens liv inte ska påverkas för mycket bör de tänka som så att doseringen anpassas till kosten och inte tvärtom.” september förra året. Tidigare gick han var 6:e vecka men eftersom värdet inte var bra i september så blir det nu lite tätare kontroller ett tag.

Redan 1995 upptäcktes flimret men något Waran sattes inte in förrän 2005 då Jan-Olov fick en TIA. Flimret blev snabbt ett så kallat permanent flimmer.

Förutom Waran behandlas Jan-Olov även med blodtryckssänkande medicin och tabletter för sin typ 2 diabetes.

Under de år som Jan-Olov gått till vårdcentralen har han aldrig fått frågan om han skulle vilja testa sig själv i hemmet. Och han har inte heller frågat efter det eftersom han inte känt till att möjligheten finns.

– Men jag litar nog mer på vårdcentralen än på mig själv, så jag skulle nog inte antagit erbjudandet om jag fått det, säger Jan-Olov och skrattar.

Men om jag haft långt till vårdcentralen eller ett resande jobb vore det mer flexibelt med den möjligheten.

Lasse i arbetsför ålder För 3 år sedan fick Lasse, 54 år, reda på att han fått förmaksflimmer. Diag-

nosen ställdes efter att han kommit in på akuten med rytmrubbning och en obehagskänsla som oroade honom.

Sedan dess äter han Waran och blodtryckssänkande läkemedel. Han har åkt in ett flertal gånger för att elkonverteras. Det har påverkat hans liv, både privat och i arbetet. Lasse har många kundbesök varje dag och reser mycket i sitt jobb. Ibland är han borta under flera veckor.

Efter ett år med flimmer erbjöd AKmottagningen Lasse att börja testa sig själv i hemmet och därefter själv bestämma sin dos. Efter att ha genomgått en utbildning på AK-mottagningen kan han nu, genom att avläsa värdet, själv göra sin ordination. Det har varit lätt och fungerat bra tack vare CoaguChek, som är den apparat han testar sitt PK/INR-värde med. Apparaten har Lasse med sig när han reser och testar sig när det är dags, även om han inte är i närheten av en vårdcentral eller ett sjukhus.

– Hur kommer det sig att du har valt självtest?

– I mitt jobb reser jag mycket och

Efter ett år med flimmer erbjöd AK-mottagningen Lasse att börja testa sig själv i hemmet och därefter själv bestämma sin dos. Efter att ha genomgått en utbildning på AK-mottagningen kan han nu, genom att avläsa värdet, själv göra sin ordination.

www.medicinskaccess.se

är borta från hemmet under längre tider. För att kunna göra regelbundna tester behöver jag ha en egen apparat.

Jag kommer inte åt vårdcentraler eller sjukhus i den utsträckning som behövs. Ibland är jag borta i ett par veckor och då ofta i ”ödemarken”. I mitt jobb kan man inte bestämma vart man vill jobba. Även om jag inte reste så mycket skulle jag välja självtest eftersom jag tror man känner sig ”friskare” om man själv får bestämma över sin fritid. Och jag vet att om jag har några frågor kan jag alltid ringa sjukhuset och prata med personalen.

– Friskare, hur menar du då?

– Att kunna kontrollera mitt värde om jag frossat i broccoli till exempel.

Eftersom jag är en grönsaksälskare påverkas mitt värde ganska mycket när jag väljer att äta vad jag vill, när jag vill. Det är frihet!

– Eftersom apparaten kostar pengar undrar jag om du tvekade inför kostnaden?

– Ja, visst tänkte jag till två gånger men så här i efterhand var det verkligen värt varenda krona. Den kostade cirka 6 000 kronor. Stickorna kostar inget så när man väl investerat i apparaten är det inget mer som kostar.

Om man har råd så rekommenderar jag detta sätt.

Syster Anna Karin på Karolinska Universitetssjukhuset Anna Karin är intensivvårdssjuksköterska och jobbar på Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Hon har varit där i 5 år och arbetar bl a med de barn och ungdomar som av någon anledning äter antikoagulantia. Hennes patienter står oftast på korttidsbehandling men några behandlas under en lång tid, kanske hela livet. Det är 15 barn/ ungdomar som har långtidsbehandling och behandlas på Astrid Lindgrens sjukhus. De har opererats för fel på klaffarna i hjärtat eller har

» 27

– Jag har en färskt händelse från i höstas.

Det var höstlov och en av mina ungdomar var med sina föräldrar i Dubai. Den mat hon åt var inte som den hon äter hemma.

Klokt nog kontrollerade de hennes PKvärde och mailade till mig. Behandlingen behövde korrigeras och vi hade tät kontakt under några dagar till dess att värdet blev stabilt, säger Anna Karin, intensivvårdssjuksköterska på Astrid Lindgrens Barnsjukhus.

kardiomyopati (sjukdom i hjärtmuskeln). Ett fåtal kan ha haft en propp som är orsaken till att de äter blodproppsförebyggande läkemedel.

Målet för kliniken är att barnen ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt. De ska kunna vara på dagis, fritids och skola som alla andra barn och även ha möjlighet att åka på semester med familjen. För att det ska gå att uppnå finns möjlighet att erbjuda självtest. Det som skiljer barn och ungdomar från vuxna som använder självtest, är att de vuxna ordinerar sig själva, vilket aldrig barn eller deras föräldrar får göra.

För att erbjudas självtest i hemmet behöver personalen ha en mycket bra kontakt med familjen och känna sig säkra på att en del av ansvaret kan läggas på föräldrarna. Barn skiljer sig från vuxna genom att de är ”vildare av naturen”. Klättar i träd, lär sig cykla, kör crossbike eller andra saker som ökar risken för skador. Därför är det ännu viktigare att barn har en god kontroll på sitt värde. Ett felaktigt värde kan orsaka stora blödningar vid små skador. T ex kan ett fall från gungan leda till sjukhusbesök för att stoppa blödningar.

Det är inte bara livsmedel som på-

28

verkar PK/INR-värdet utan det gör även infektioner, feber, magsjuka och ett för litet matintag. Som förälder är det viktigt att själv göra bedömningar hela tiden för att ha bra kontroll på barnens värde. Bättre med täta kontroller, helt enkelt.

Normalt tar barnen sitt prov varannan till var sjätte vecka, beroende på hur stabilt det brukar ligga. Föräldrar och de barn som vill och är gamla nog, får gå igenom en utbildning för att kunna få göra självtest i hemmet. Där får de lära sig både om kost och andra saker som påverkar värdet samt hur de ska ta provet. Det sistnämnda är den enklare delen i utbildningen.

Astrid Lindgrens sjukhus har dygnetrunt-service för dessa patienter. Det finns alltid en person som kan svara på deras frågor och ordinera antal tabletter.

– Kan du ge ett exempel på när det är bra med självtest för barn och ungdom?

– Jag har en färskt händelse från i höstas. Det var höstlov och en av mina ungdomar var med sina föräldrar i Dubai. Den mat hon åt var inte som den hon äter hemma. Klokt nog kontrollerade de hennes PK-värde och mailade till mig. Behandlingen behövde korrigeras och vi hade tät kontakt under

några dagar till dess att värdet blev stabilt.

Antikoagulationsmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Britt-Marie Underwood är sjuksköterska på Antikoagulationsmottagningen. Cirka 500 personer kontrolleras på mottagningen och utav dem är det 10 procent som använder sig av självtest.

Mottagningen behandlar patienter som har haft blodproppar i armar eller ben, har förmaksflimmer eller har opererats för sjukdomar i hjärtklaffarna.

Mottagningen hör till en av de största i landet som utbildar patienter i att använda sig av självtest. Det utbildas cirka 80 patienter per år på sjukhuset men det skulle kunna vara fler om tiden fanns. Utbildningen sker på kvällstid, utanför ordinarie arbetstid. Kursen innehåller tre timmar teori och en timme praktik.

Patienten tränar på sin stickteknik i hemmet. För att kontrollera att de gör korrekt utförs även labb-kontroller.

När de känner sig säkra på tekniken utför de vid 4-5 tillfällen ett test då de kontrollerat sitt värde hemma och på labb samma dag inom 4 timmar.

Därefter tar patienten kontakt med

Medicinsk access nummer 3 2012

“Enkelt att ta ett extra prov vid semester då vardagen ofta ändras vad gäller mat och dryckesintag.”

Antikoagulationsmottagningen för uppföljning. Detta sker genom ett mottagningsbesök eller med telefonuppföljning.

De som testar sig själva ligger enligt undersökningar jämnare i sina värden än de som kontrollerar värdet inom vården. De kontrollerar sig oftare och kan på så sätt snabbare korrigera ett Livsmedelslista på flertalet K-vitaminrika produkter: • broccoli • majsolja • brysselkål • margariner • bär • morötter • gröna bönor • njure • gröna ärtor • olivolja • grönkål • paprika • gula ärtor • rapsoljor • huvudsallat • salladskål • isbergssallad • spenat • lever • smör • majonnäs • vitkål

värde som är på väg åt fel håll.

– Vilka åldrar har de som använder självtest?

– De som använder egenvårdstest är mellan 30 och 75 år, men de flesta är runt 50–60. Det beror nog på att man i den åldern har ekonomi till att köpa apparaten. Den kostar ganska mycket och det är inte alla som har råd helt enkelt, säger Britt-Marie. Men förhoppningsvis kan den komma att ingå som kostnadsfritt hjälpmedel och då kommer givetvis fler att gå över till självtest. I dagsläget har vi inte plats för fler i våra utbildningar så om vi får fler självtestare så måste utbildningen få större plats i vårt arbete.

Andra saker som påverkar PK/INR-värdet: • Infektioner • För litet mat• Feber intag • Magsjuka • Värme

Ordlista • Antikoagulantia Läkemedel: Minskar risken för stroke. Är blodproppsförebyggande läkemedel. Det vanligaste är Waran.

• PK/INR-värde: Det värde som mäts och ska ligga mellan 2,0–3,0.

• Elkonvertering: Under en kortvarig sövning ges en elektrisk stöt genom bröstkorgen. Detta ”nollställer” hjärtats elektriska aktivitet och ger en möjlighet för sinusknutan att återfå kommandot. Elkonvertering kan göras de första 2 dygnen utan att extra blodproppsförebyggande måste ges. Om förmaksflimret pågått längre än två dygn måste däremot blodproppsförebyggande läkemedel ges och elkonvertering skjutas upp till dess att läkemedlet haft en god effekt i minst 4 veckor.

• Arytmi: Onormal hjärtrytm • EKG: Elektrokardiogram som registrerar den elektriska aktiviteten som orsakas av ett hjärtslag.

• Förmaksflimmer: Oregelbunden, ofta snabb elektrisk aktivitet i hjärtats förmak • Självtest: Personen tar sitt PK/INR-värde själv men får doseringsinstruktioner från sin läkare/sjuksköterska.

• Egenvård: Personen tar sitt PK/INR-värde och ställer in sin egen läkemedelsdos själv. Generellt används ordet självtest för båda varianterna.

www.medicinskaccess.se

– Kan man dela upp betalningen av apparaten?

– Ja, det går att dela upp betalningen på mellan 1 och 3 år.

– Vilka positiva effekter ger självtesten patienten?

– Förutom ökad frihet, ökad trygghet, mindre stress att passa provtagningsenheter vars tider inte alltid passar, ökad kunskap för patienten själv, enklare att kontrollera ett extra prov vid sjukdom eller om det blir ändringar av övrig medicinering mm. Enkelt att ta ett extra prov vid semester då vardagen ofta ändras vad gäller mat och dryckesintag. Ja, det är många saker som är positivt.

– Hur ser framtiden ut för självtestare?

– Förhoppningsvis blir de fler och det mest positiva för dessa patienter är den frihet som de upplever, avslutar Britt-Marie.

K-vitaminrika livsmedel påverkar ditt PK-värde Det finns många livsmedel som påverkar PK-värdet. Men givetvis ska man kunna äta även dessa men med devisen ”Lagom är bäst”. För att känna sig frisk bör man tänka att tabletterna får styras av intaget av livsmedel. Man ska helt enkelt kunna äta det man vill och efter det reglera dosen Waran.

Marie Ekelund medicinsk skribent

29

Medicinnotiser Vårtrötthet och snarkningar kan vara allergi – ett blodtest kan hjälpa När våren kommer lider många av nästäppa. Säsongsallergi är väldigt vanligt och ungefär hälften av alla allergiker snarkar. Konsekvenserna av detta bör inte underskattas. En undersökning som nyligen har genomförts visar att snarkning upplevs som ett problem av en majoritet av alla svenskar. 84 procent är dessutom ovetandes om att snarkningar kan vara ett symtom på allergi.

Har du någonsin tänkt på att de som lider av säsongsallergi också är mer trötta, tar fler sömntabletter, får svårt att koncentrera sig och är mer irriterade? Forskning bekräftar att dessa problem är väldigt vanliga för personer med säsongsallergi. Dålig nattsömn är ett problem som fortsätter också under tiden när vi är vakna. Många får också problem med att ta beslut och lära sig nya saker. För barn kan det innebära problem i skolan, eftersom de får kämpa för att följa med i undervisningen.

– Det finns ett tydligt samband mellan allergier i luftvägarna och sömnproblem som exempelvis snarkningar.

Snarkningar är ett allergisymtom som kan vara besvärligt både för den som snarkar men också för partnern och andra i familjen. Nattliga andningsuppehåll kan ge symtom som besvärande trötthet under dagen, koncentrationssvårigheter och på sikt till och med förhöjt blodtryck och depressioner. Snarkningar är ett underskattat symtom på allergi som många fler skulle behöva hjälp med. Idag finns många sätt att effektiv behandla både allergier och snarkningar, säger Dr Peter Åhnblad, specialistläkare inom öron-, näs- och halssjukdomar på Sickla ÖNH-center i Nacka utanför Stockholm.

En undersökningen visar att 60 procent av alla respondenter skulle överväga att ta ett blodtest själva eller uppmuntra andra att göra det för att få information om de är allergiska eller inte och om snarkningen kan vara al-

Peter Åhnblad

lergirelaterad. Ett blodtest kan hjälpa läkare att definiera den underliggande orsaken till symtomen, ställa en korrekt diagnos och optimera behandlingen. Ett enkelt blodtest, ImmunoCAP Rapid, går också att göra hos utvalda butiker hos Apoteket.

HH

MRSA-smitta inom vården kan hanteras bättre Okunskap och osäkerhet hos vårdpersonal och chefer, patienter som upplever skam och rädsla och menar att vården inte ger tillräcklig vägledning. Sjuksköterskan Maria Lindberg har skrivit en avhandling om multiresistenta bakterier inom vården och konstaterar att det finns områden som behöver förbättras.

Infektion orsakad av bakterier som är motståndskraftiga mot antibiotika, så kallade multiresistenta bakterier (MRB), blir allt vanligare i vårdmiljöer och i samhället. I ett internationellt perspektiv har Sverige relativt låg förekomst av MRB, men det finns en uppenbar risk att förekomst och smittspridning kommer att öka. MRB utgör ett hot mot patientsäkerheten eftersom antibiotika som vanligtvis används för behandling av infektioner är verkningslösa mot dessa bakterier.

I sin avhandling beskriver Maria

30

Lindberg patienters erfarenheter av att leva med multiresistenta bakterier i form av MRSA (methicillin-resistent Stafylokock aureus). Hon har studerat hur drabbade patienter upplever bemötandet i vården, och vilket ansvar vårdpersonalen tar för att förhindra smittspridning. Hon har också utvecklat och testat ett formulär för att undersöka vårdpersonalens attityder gentemot patienterna.

Avhandlingen visar att personerna med MRSA kände sig oskyldigt drabbade av något diffust som de måste förhålla sig till och att vården inte gav tillräcklig vägledning. Känslorna inverkade på relationen till partner, släktingar och vänner och uttrycktes som oro, osäkerhet, rädsla, skuld och skam. Sjuksköterskor har en central roll i vården av patienter och därmed även ett ansvar för att förebygga smittspridning.

Maria Lindberg visar att bloddialys-,

distrikt-, hematologi- och infektionssjuksköterskorna hade otillräcklig kunskap om MRB och att patienterna uppfattade brister i bemötande från vårdpersonal.

Alla, d.v.s. patienter, vårdpersonal och chefer, ansåg att det fanns ett gemensamt personligt och organisatoriskt ansvar när det gällde information, bemötande och åtgärder mot smittspridning. Men arbetet försvårades av komplexiteten och den osäkerhet som smittan förorsakar.

– Att smittas av MRSA innebär en psykologisk påfrestning. Min avhandling visar att det finns ett behov att förbättra vårdpersonalens kunskaper, beteende och emotionella respons i relation till patienter med MRB. Verksamhetschefer är ansvariga för sådana förbättringar och det formulär jag utvecklat är användbart för att identifiera områden i behov av förbättring, säger hon.

HH Källa: Uppsala universitet

Medicinsk access nummer 3 2012

Medicinnotiser ROR-hämmare visar effekt i human tumörmodell av cancer i bukspottskörtel Kancera har i samarbete med Professor Matthias Löhr vid Karolinska Institutet visat att deras ROR-hämmare ger en god celldödande effekt i en mycket krävande modell av human cancer i bukspottskörteln. Effekten är signifikant bättre än den som erhålls av dagens standardterapi, gemcitabin.

Data presenterades på Bio Europe Spring i Amsterdam nyligen.

Kancera har tidigare rapporterat att man utvecklat läkemedelskandidater som blockerar ROR och därmed selektivt dödar leukemiceller från patienter och cancerceller från bukspottskörteln.

Den senare effekten har nu bekräftats i en mer krävande 3-dimensionell experimentell modell. Erfarenhetsmässigt är det i denna typ av modell svårare att finna substanser som effektivt an-

griper cancercellerna. Kanceras RORhämmare visade inte bara en god effekt i studien utan visade sig också vara mer effektiv än en hög dosering av standardläkemedlet gemcitabin.

– Effekten av Kanceras substans är absolut den bästa vi sett i vårt modellsystem. Om man ser effekt i denna 3-dimensionella tumörmodell ökar möjligheterna att också kunna få motsvarande effekt i kliniska studier i patienter. Cancer i bukspottskörteln är mycket svårbehandlad och det medicinska behovet är enormt, säger professor Löhr.

ROR utgör en familj av proteiner som ger celler signaler för tillväxt och överlevnad, s.k. receptorer. Ursprungligen kopplades ROR till fosterutveckling men numer vet man att de också Krönika bidrar till cancercellers utveckling och

spridning. ROR-familjen består av två receptorer, ROR-1 respektive ROR-2.

På grund av att ROR främst genererar en överlevnads- och tillväxtsignal i tumörceller men inte är aktiv i friska celler hos vuxna, finns goda förutsättningar att ett läkemedel som riktas mot ROR slår betydligt hårdare på tumören än på omgivande friska celler. Kanceras grundare Professor Håkan Mellstedt och andra forskare har dessutom rapporterat att en blockering av ROR leder till att vissa cancerceller eliminerar sig själva via cellulärt självmord. Mot denna bakgrund finns skäl att anta att ett ROR riktat läkemedel är både säkrare och mer effektivt än de oselektiva cellgifter som idag används för behandling av cancer.

HH

Patienter och landsting olika syn på Parkinsonvård Det finns stora skillnader mellan hur patienterna och landstingen uppfattar Parkinsonvården i Sverige. Det riskerar leda till missförstånd och felaktiga förväntningar som försvårar en möjlig bra och effektiv vård. Behovet av tydliga nationella riktlinjer för Parkinsonvården är därför en av de viktigaste frågorna för Sveriges Parkinsonpatienter.

Under Världsparkinsondagen diskuterades bland annat behovet av att Socialstyrelsen tar fram tydliga, nationella riktlinjer för Parkinsonvården i landet.

– Vi ser i dag stora skillnader mellan landstingens och patienternas syn på vården. Om det inte snabbt åtgärdas ökar frustrationen såväl inom vården som hos patienterna och deras anhöriga. Det är därför vi från Parkinsonfonden driver kravet på riktlinjer så hårt, sade Parkinsonfondens ordförande Susanna Lindvall.

16 av 19 tillfrågade landsting (84 procent) uppger i en ny undersökning att de i första hand informerar Parkinsonpatienter om avancerade vårdalter-

nativ via behandlande läkare. Men när drygt 3 000 Parkinsonpatienter året innan fick samma fråga uppgav bara 25 procent att de får denna information på detta sätt.

– I riktlinjerna från Socialstyrelsen är det viktigt att patienternas rätt till utbildning om sin sjukdom tas med.

Patienterna och deras anhöriga ska få korrekt, snabb och tydlig information om Parkinson och olika behandlingsalternativ, sade Susanna Lindvall.

HH

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare.

Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård.

Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd.

Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet.

Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

www.medicinskaccess.se

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se 31

Medicinnotiser Indien häver patentskydd för Bayer Indiens patentverk har skapat historia.

Bayer-koncernen i Indien har berövats patentskydd för en dyr cancermedicin.

För första gången har inhemska läkemedelsbolag fått möjlighet att kopiera ett världspatenterat cancerläkemedel och marknadsföra det.

Det är den tyska Bayerkoncernen som nu träffas av en så kallad tvångslicens och förlorar sitt monopol på medlet sorafenibtosylat (Nexavar). I moti-

veringen anges att Bayer hade erbjudit läkemedel för behandling av njur- och levercancer till ”kraftigt överdrivet” pris och inte i tillräcklig mängd.

Tvångslicenser är möjliga enligt internationell rätt (TRIPS-avtalet), som medger att länder kringgår patentskyddade läkemedel när de ser risken för folkhälsan.

Enligt det indiska patentverket kan livslängden för sorafenibtosylatpatien-

ter förlängas med upp till fem år. Terapikostnaderna som motsvarar 4 100 € per månad är för dyra för de flesta indier. Bara två procent av de cirka 100 000 patienter som behöver läkemedlet använder det för närvarande.

Ett genrikum från Natco Pharma i Hyderabad kan tillverka samma läkemedel för 130 euro i månaden, d.v.s. till 97 procent lägre pris. Natco blir emellertid skyldigt att leverera sex procent av försäljningsintäkterna till Bayer fram till år 2021 när patentskyddet går ut.

Organisationen Läkare Utan Gränser välkomnar det indiska beslutet.

Patentverket hade gjort ”klart att patent monopol inte är en gratisbiljett till höga priser”, säger talesmannen Philip Frisch. ”Patienter har rätt att få tillgång till innovativa läkemedel.”

HH Källa: Neues Deutschland

Detalj ur templet i Hampi, Indien.

Foto: Håkan Hedin

Ny handelsvara: Det är aldrig för sent att få...

MER ENERGI

Ubiqinon Q10 – med hög upptaglighet

Det orig dokum inal et s entera eda d n 19 e 91

•

Energi produceras inuti cellerna i små bönformade kroppar som kallas mitokondrier. I denna process spelar coenzym Q10 en viktig roll.

•

Coenzym Q10 nivåerna börjar minska redan i 20-25 års åldern.

•

Ett tillskott med Q10 är ett säkert och naturligt sätt att återfå ungdomliga Q10-nivåer.

De flesta vuxna kan dra nytta av ett väldokumenterat kosttillskott med Q10. Särskilt stort behov har man, om man är lite äldre, om man motionerar eller idrottar mycket, om man har ett fysiskt och psykiskt ansträngande arbete och om man äter vissa mediciner (inte minst statiner). Q10-tillskott lämpar sig för alla som behöver en ordentlig energikick.

Ett naturligt ämne är ett naturligt val.

Varunummer Super Bio-Qinon Q10 30 mg Bio-Qinon Q10 GOLD 100 mg

Pharma Nord tillhör Europas ledande producenter av läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott, som i dag finns att köpa i över 45 länder runt om i världen.

SE_Q10_Ad_MedicinskAccess_0112_11 1

32

Oriola 753610 753621

Apoteket AB 209251 209252

SE_Q10_Ad_MedicinskAccess_0112_179x128

Energinivåerna sjunker med stigande ålder − liksom förmågan att producera energi. Med coenzym Q10 kan man öka vitalitet, ork och välbefinnande genom att stimulera kroppens naturliga ”energifabriker” i cellerna. Q10 gör livet levande.

08-36 30 36 • www.pharmanord.se

25-01-2012 11:21:57

Medicinsk access nummer 3 2012

Medicinnotiser Nytt genombrott för behandling av avancerad prostatacancer Prostatacancer är den mest förekommande diagnostiserade cancertypen bland män. I Norden drabbas varje år mer än 20 000 män av prostatacancer, och i 40 procent av fallen sprider sig cancern till omgivande vävnader vilket leder till att den ej går att bota.

En rad behandlingsmöjligheter kan tas i anspråk för patienter med framskriden prostatacancer, bland annat olika former av hormonbehandling, som har syftet att hämma effekten av testosteron på cancercellerna. Samtidigt har dessa bara en lindrande och tidsbegränsad effekt, eftersom sjukdomen fortsätter att breda ut sig och kan ge upphov till kastrationsresistent prostatacancer, ett stadium där cancercellerna ständigt växer trots en låg testosteronhalt. I detta stadium är prognosen mycket allvarlig, överlevnaden är nu bara drygt ett år, och behandlingsmöjligheterna, till exempel cellgifter, är få. Det finns därför ett stort behov av nya effektiva behandlingsformer till patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer.

De senaste resultaten från en omfattande fas III-studie med preparatet MDV3100 indikerar dock att patienter med metastaserad prostatacancer, som inte har svarat tillräckligt på vare sig hormonbehandling, strålning, kirurgi eller cellgifter, har ett mycket lovande läkemedel inom räckvidd. Den senaste kunskapen presenterades på EAU-

kongressen (European Association of Urology) som nyligen hölls i Paris, och visade att preparatet MDV3100, framställt av Astellas Pharma och Medivation Inc, ökade överlevnadstiden avsevärt för patienter med kastrationsresistent prostatacancer – nästan 5 månader i förhållande till placebo.

Det är en anmärkningsvärd effekt och ett övertygande resultat för behandling av en långt framskriden och allvarlig cancersjukdom. Det bekräftar professor Axel Heidenreich, ansvarig för Department of Urology på Universitetet i Aachen, Tyskland, och huvudtalare vid EAU:s presskonferens i Paris: – Informationen ser mycket lovande ut och förutom den markanta förbättringen av överlevnadstiden är jag särskilt Krönika imponerad av den höga responsfrekvensen, tumörminskningen och den mycket låga förekomsten av biverkningar, sade professor Axel Heidenrich.

Studien avslutades redan i november 2011 mot bakgrund av positiva resultat efter en planerad interimanalys, som pekade på en ökad överlevnad om 4,8 månader i genomsnitt (18,4 mot 13,6 månader) och en markant minskning av dödsfallsrisken om 37 procent i förhållande till placebo (P<0,0001; HR=0,631).

Säkerheten och toleransen för MDV 3100 är också synnerligen god, man observerade färre allvarliga biverkningar jämfört med placebo. Med stöd av

Axel Heidenreich

ökad överlevnad och läkemedlets goda säkerhetsprofil kommer MDV3100 att kunna uppfylla ett viktigt behandlingsbehov för patienter med kastrationsresistent prostatacancer.

MDV3100 är det första preparatet i klassen av så kallade hämmare för androgena receptorsignaler, som på ett nytt och unikt sätt hämmar de androgena receptorfunktionerna på tre olika ställen i cancercellen: 1. Preparatet blockerar testosteronets bindning till de androgena receptorerna.

2. Preparatet hindrar receptorerna att röra sig från cellytan in i cellkärnan.

3. Preparatet hämmar receptorernas bindning till DNA. HH

Humira godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit EU-kommissionen har godkänt Humira (adalimumab) för behandling av måttlig till svår aktiv ulcerös kolit hos vuxna som svarat otillfredställande på konventionell behandling. I och med godkännandet blir Humira det första och enda själv-injicerbara läkemedlet för behandling av måttlig till svår aktiv ulcerös kolit.

Ulcerös kolit är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som orsakar sår i tjocktarmens slemhinna och kan leda till livshotande komplikationer.

www.medicinskaccess.se

Man räknar med att upp till 1,2 miljoner människor i EU lider av ulcerös kolit. Dessutom räknar man med att upp till en tredjedel kommer att få en del av tarmen bortopererad under sin livstid – vilket innebär att de får leva med en permanent kolostomi eller ileumreservoar.

Humira är också indicerat för behandling av flera andra inflammatoriska sjukdomar, bland annat måttlig till svår aktiv reumatoid artrit, aktiv polyartiku-

lär juvenil idiopatisk artrit, måttlig till svår kronisk plackpsoriasis och svår aktiv Crohns sjukdom, när konventionell behandling inte har fungerat. Den nya indikationen måttlig till svår aktiv ulcerös kolit ger ytterligare stöd för användning av Humira för att behandla inflammatoriska tarmsjukdomar.

Godkännandet byggde på två kliniska fas III-prövningar med över 800 patienter i 21 länder över hela världen.

HH

33

”Frontiers in Cancer Research and therapy” …

Fokuserade på modern onkologisk behandling Institutionen för Onkologi och Patologi vid Karolinska Institutet höll sin årliga konferens ”Frontiers in Cancer Research and therapy” (8-9 mars 2012). Johan Hansson MD PhD, Institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet, Stockholm och Veronica Höiom, PhD, forskare cancer centrum, Karolinska Universitetet, Stockholm ger här en sammanfattning av årets konferens.

S

tort fokus var lagt på de nya behandlingsmetoder som visat lovande resultat av bland annat malignt melanom under den senaste tiden. Många internationellt ledande forskare presenterade sin senaste forskning under de två dagarna.

Den inledande sessionen behandlande cancergenomet där användandet av nya teknologier såsom storskalig parallel sekvensering (så kallad nextgeneration sequencing) lett till stora framsteg. Kartläggning av mutationer i olika tumörer visar att det finns i ett betydligt större antal än vad man tidigare trott. Mutationer som är vanliga och finns i kända gener är i minoritet jämfört med sällsynta mutationer i andra gener som står för den största andelen. En stor utmaning framöver kommer att vara detektion av dessa infrekventa mutationer. Detta betyder

34

även att man kommer att identifiera många olika muterade gener, som potentiellt kan användas vid målinriktade terapier. Det kommer vara viktigt att definiera vilken grupp av patienter som kan tillgodogöra sig varje målinriktad behandling, beroende bl.a. av vilka mutationer som uppkommit i den individuella tumören.

En annan utmaning som flera talare tog upp är förmågan att särskilja mellan aktiva ”driver” mutationer av central betydelse för cancerprocessen och inaktiva ”passenger” mutationer. Ögonblicksbilder av en tumör Dr. Paul Spellman (Oregon Health and Sciences University, USA) talade om cancergenomets skepnad och om att ta ögonblicksbilder ”snapshots” av en tumör för att undersöka dess evolution och progression. Detta drivs i

”Cancer Genome Atlas Project” som är ett vetenskapligt samarbete med syfte att samla analysdata från genomanalyser, expressionsdata, microRNA

Paul Spellman

etc. Ett bra exempel är ovarialcancer där man sekvensat samtliga kodande regioner (hela det så kallade exomet) hos över 230 patienter och där man observerat över 20 000 mutationer, vilket ger ett genomsnittligt överskott på 65 mutationer per patient (i jäm-

Medicinsk access nummer 3 2012

Institutionen för Onkologi och Patologi vid Karolinska Institutet höll sin årliga konferens ”Frontiers in Cancer Research and therapy”, 8-9 mars 2012. Många internationellt ledande forskare presenterade sin senaste forskning inom onkologi och tumörbiologi under de två dagarna konferensen varade.

Foto: Markus Dagnell

Diskussioner vid posteravd …

förelse med varianter i normal-DNA från samma patient).

Mutationsscreening av genomet på bröstcancer Dr. Tobias Sjöblom från Uppsala Universitet beskrev sin grupps arbete inom projektet U-CAN där de samlar kliniska data samt prover (t.ex. blod och tumörmaterial) före, under och efter behandling. De har bl.a utfört mutationsscreening av genomet på bröstcancer. Även här identifierades många fler kandidatmutationer än beräknat och överlappet mellan två patienter var litet, d.v.s. få mutationer delades mellan patienterna. Ett sätt att hantera och analysera ett stort antal mutationer med låg frekvens kan vara att göra en funktionell annotering av kandidatgener och de reaktionsvägar som de påverkar samt filtrering av mutationer (aktiva vs passiva). Neutrala somatiska mutationer är vanligt förekommande i tumörer – det beräknas finnas mellan 5 000 upp till 50 000 per tumör.

Dr. Thierry Soussi från Karolinska Institutet menar dock att all dessa inte behöver vara inaktiva ”passagerar”

www.medicinskaccess.se

mutationer utan också ha en skadlig effekt genom att påverka RNA-splicing, stabilitet och translation.

Målinriktad sekvensering kan användas för att prioritera kandidatgener för vidare analyser. Även Dr. James

James Hicks

Hicks från Cold Spring Harbor, USA, talade om genomisk profilering och vikten av att förstå tumörens genomiska landskap. En viktig punkt han tog upp var tumörheterogenitet, d.v.s. det

finns inte bara stor variation mellan olika tumörer utan även inom en enskild tumör. När det gäller tumörprogression kan det finnas ovanliga celler som är viktiga att identifiera och karakterisera. En metod att titta på den genetiska koden hos enskilda celler är SNS ”single nucleus sequencing”, där man sorterar cellerna, amplifierar dess arvsmassa, sekvenserar, mappar fragmenten, grupperar och räknar antal fragment per grupp. Celler inom olika grupper kan då kombineras för mer djupgående sekvensering. Med denna procedur kan man ta en biopsi av tumören före och efter behandling, göra en profilering på enskilda celler, identifiera vilka oberoende kloner det finns i en och samma tumör med målet att särskilja kloner med mer aggressivt förlopp från de mer ofarliga.

Identifiera små kloner av muterade celler Tumörheterogenitet togs även upp av Dr. Elaine Mardis (Washington University School of Medicine, USA) som talade om att använda djupgående sekvensering som ett verktyg att iden-

» 35

“Sammanfattningsvis gav konferensen en uppdatering både inom den snabba utvecklingen avseende basala kunskaper om tumörbiologi – men även en översikt över state-of-the-art vid modern onkologisk behandling, med melanom som ett belysade exempel.” tifiera små kloner av muterade celler i en heterogen tumör. Hennes forskar-

Elaine Mardis

grupp har bl.a. jämfört arvsmassan hos primärtumörer före behandlingen med biopsimaterial från tumörer som svarat på behandling och identifierat ett antal mutationer som skiljer sig mellan tumörer före vs. efter behandling.

Vid diagnos finns multipla kloner av muterade celler närvarande, vid klinisk remission (efter behandling) är de flesta klonerna utslagna. Vid återfall: förvärvas nya mutationer i de preexisterande klonerna. Man har sett att i tumörer som svarar på behandling har de flesta tumörcellskloner slagits ut, medan i resistenta tumörer finns fler subkloner kvar som ibland även har expanderat. Genom att använda sig av en kombination av moderna sekvensteknologier kan man bygga upp en omfattande bild av tumörens uppkomst och utveckling: • genomsekvensering för upptäckt av nya mutationer/genvarianter, • exomsekvensering för djupgående analys av heterogena tumörer, samt • transkriptomsekvensering (sekvensning av alla transkript –RNA sek-

36

vensering) för att detektera avvikande genexpression och även för validering av nytillkomna gener (fusionsgener).

När man går från forskningslaboratoriet till kliniken underströk flera av talarna vikten att ha en grupp av specialister för utredning, terapibeslut och utvärdering av behandlingsrespons.

Flödet blir då: 1) sekvensning av patienten, 2) mutationsanalys, 3) beslut om lämplig behandling, och 4) behandling - uppföljning. Dr. Elaine Mardis berättade om att de har byggt upp en databas med interaktioner mellan gener och läkemedel för att snabbt kunna identifiera lämplig terapi.

Dr. Levi Garraway (Broad Institute of MIT and Harvard, USA) berättade att genomsekvensering av melanom visar en ”mutations-signatur” som är typisk för UV-inducerade DNA-skador. Hans forskargrupp tittar även på resistensmekanismer och har gjort genomscreening för att undersöka mekanismer för terapiresistens mot inhibering av BRAF, MEK, ERK och BRAF+MEK inhibitorer kombination. I denna screening identifierades 169 gener med en möjlig betydelse för resistens, många av dessa var involverade i cellsignalering och transcription. Återbilda tumören Dr. Sean Morrison (University of Texas, USA) och hans grupp har analyserat melanomceller och undersökt huruvida enstaka celler bibehåller sin maligna kapacitet och hur stor andel av cellerna från en melanomtumör som har förmågan att återbilda tumören. Studier visar att det inte är ovanligt med celler som har kapacitet att återbilda tumörer men hittills har man inte identifierat en gemensam markör som identifierar malign ka-

pacitet. Dessutom verkar det som om olika genetisk bakgrund innebär olika förmåga att bilda tumörer, men även att omgivande faktorer kan påverka

Sean Morrison

cellers potentiella cancerogena förmåga, d.v.s. cancerceller som saknar förmågan att bilda tumörer i en viss vävnadsomgivning kan vara potenta till tumörinduktion i en annan.

Morrisons grupp har även undersökt genetisk och epigenetisk heterogenitet i melanomtumörer. Tumörer härledda från enstaka celler från samma ursprungstumör är väldigt lika på DNA nivå. Däremot verkar varje primärtumör vara genetiskt unik. Genom att analysera DNA-metylering kan man få en bild av tumörens epigenetiska landskap. Här har man dock sett att tumörbildande celler från samma ursprungstumör återskapar tumörer som är epigenetiskt skiljda från varandra.

Genom att analysera melanomcellers förmåga att metastasera hoppas man kunna identifiera prognostiska markörer som kan förutsäga något om potentialen att metastaserna. De data som

Medicinsk access nummer 3 2012

finns indikerar att melanomtumörer som inte bildar distanta metastaser hos patienten, också visar en oförmåga/är ineffektiva i att forma makro- och mikrometastaser hos möss, vilket kan tyda på att tumörceller har en ”medfödd” förmåga att metastasera eller inte.

Identifiera nya målinriktade terapier Dr. Yardena Samuels (NIH, USA) har använt sig av olika genomiska teknologier för att identifiera nya mutationer som uppkommit i melanomtumörer, med syfte att identifiera nya målinriktade terapier. Hennes forskargrupp har bl.a. använt sig av storskalig parallelsekvensning av melanommetastaser och identifierat flertalet muterade gener såsom tyrosinaskinaset ERBB4 och de G-protein-kopplade receptorerna GRM3 och GRIN2. Fynden med ERBB4 har även lett till en

att resultat från celllinjer väl kan återspegla det som sker i tumören.

Dr. Keith Flaherty (Harvard, Massachusetts General Hospital) är den kliniske forskare som lett den tidiga utvecklingen av BRAF-hämmare vid melanomterapi. Detta har lett fram till att den första BRAFV600 hämmaren,

vemurafenib (Zelboraf), som nyligen registerats i Europeiska Unionen.

Flaherty beskrev framgångarna som resulterat i höga responssiffror och förlängd överlevnad, men underströk samtidigt att förvärvad resistens mot BRAF-hämmare är ett stort problem.

Redan idag finns kunskaper om ett flertal resistensmekanismer mot vemurafenib och liknande läkemedel.

Försök att förbättra resultaten genom kombinationsterapier pågår. Dels kan BRAF-hämmare kombineras med

MEK-hämmare, som verkar nedströms i samma signalkedja. Studier görs redan på denna typ av kombination, som tycks tolereras väl och därför kan båda läkemedelsgrupperna ges i adekvata doser. Förutom detta kan eventuellt terpieffekten förstärkas genom att kombinera BRAF/MEK-hämmare med hämmare av andra viktiga signalvägar, som t.ex. AKT-hämmare.

Här kan man dock stöta på problem med ökad toxicitet. En tredje utvecklingslinje som drivs är att kombinera vemurafenib med immunologiskt verkande läkemedel som t.ex. CTLA4hämmaren ipilimumab. Härigenom kan den snabba och pålitliga antitumorala effekten av BRAF-hämning förlängas genom en långverkande immunstimulering.

Till slut nämnde Dr. Flaherty de intressanta försöken att införliva målsökande behandlingar med BRAF/MEK hämmare i tidigare sjukdomsstadier, t.ex. melanom stadium III, då sjukdomen endast spritt sig till regionala lymfkörtlar. Med minde tumörbörda och tidigare insatt behandling kan eventuellt mera bestående effekter uppnås. Detta koncept kommer att studeras i fas-III studier inom den närmaste framtiden.

Sammanfattningsvis gav konferensen en uppdatering både inom den snabba utvecklingen avseende basala kunskaper om tumörbiologi – men även en översikt över state-of-the-art vid modern onkologisk behandling, med melanom som ett belysade exempel.

Veronica Höiom PhD, forskare, inst. för onkologi och patologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Johan Hansson MD PhD, inst. för onkologi och patologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Keith Flaherty

Yardena Samuels

klinisk fas-I prövning.

Eftersom många studier inom cancerforskningen genomförs på cellinjer som etablerats från melanomtumörer har Dr. Samuels forskargrupp sekvenserat matchande prover från normal DNA, tumör DNA och celllinje-DNA. Resultaten visar att korrelation mellan tumör och cellinje var hög (97 procent) när man tittade på DNAsekvensen och något lägre (78 procent) när man tittade på variationer i kopie-antal (analys av amplifieringar och förlust av kromosomeregioner), vilket styrker

www.medicinskaccess.se

37

3 enkla sätt att öka energioch näringsintaget

3

x 40 ml

= 480 kcal 6

Calogen Extra innehåller mycket energi och är även kompletterad med vitaminer och mineraler. Calogen Extra kan med fördel ges till patienter med sjukdomar som kräver högt energi- och proteinintag, t ex: Cancer, KOL eller anorexi.

Nutricia Box 3142, 169 03 SOLNA Tel: 08-24 15 30 • Fax: 08-24 18 80 E-post: info@nutricia.com • www.nutricia.se

g p ro t ei n

Äldre undernärda patienter med dålig aptit har ofta svårt att äta stora volymer och även då passar Calogen Extra bra.

Calogen Extra tolereras väl och har en bra compliance. Den lilla volymen gör att aptiten påverkas minimalt.

I blodet finns ett enzym som heter tymidinkinas, vilket mäts med det nya testet.

På Biovicas laboratorium i Uppsala arbetar Rickard Djursäter och Juxian Zehng.

DiviTum kallas det nya testet. Här är ett av de kit som Biovica sänder ut till distributörer i bland annat Tyskland och Grekland.

Nytt verktyg i läkarens låda kan indikera tidig cancer Ett nytt verktyg till läkarens verktygslåda för att bekämpa cancer har tagits fram av biodiagnostikföretaget Biovica i Uppsala. Det är ett blodtest som mäter enzymet tymidinkinas (TK1) i blodet. Enzymet spelar en elementär roll när cancerceller delar sig. Genom att använda enzymet som markör kan man tidigt hitta patienter med förhöjd risk att utveckla cancer och metastaser. Testet har fått namnet DiviTum.

C

elldelning vid cancersjukdom ger ett förhöjt värde av enzymet tymidinkinas (TK1) i blodet. Tidigare kunde TK1 mätas genom en avancerad radioaktiv metod, vilket gjorde att många läkare avstod från att använda sig av provmetoden.

Forskningsarbetet har letts av Biovicas grundare och forskningschef, docent Simon Gronowitz. Det var också han som utvecklade den radioaktiva metoden att testa TK1.

– Testet DiviTum är ett resultat av 30 års forskningsarbete, säger Anders Rylander, som är Biovicas VD. När en cancercell delar sig ohämmat bildas en högre halt TK1 i blodet.

Signalerar metastasuppkomst Genom att tidigt, innan patienten opereras upptäcka förhöjda halter av enzymet

www.medicinskaccess.se

TK1 i blodet, kan patienter med hög risk för återfall och metastaser identifieras och behandlingen anpassas därefter. Förhöjd halt av TK1 i blodet signalerar en ökad risk för metastaser, vilket kan hjälpa läkaren att effektivisera behandlingen.

Genom testet kan man långt i förväg se om en metastas är under utveckling och kan på så sätt sätta in erforderlig behandling i ett tidigt skede.

Vid en internationell studie av den nya metoden hos bröstcancerpatienter kunde man se att, efter fem år, hade kvinnor med höga TK1-värden större risk att återfalla i bröstcancer än kvinnor med låga TK1-värden. Av de kvinnor som hade låga TK1-värden var 94 procent utan återfall medan 62 procent var utan återfall i den grupp som hade höga TK1-värden. Skillnaden mellan grupperna var således 32 procent. Stu-

dier har under flera år gjorts på bröstcancerpatienter, men det har visat sig att testmetoden också kan användas vid andra cancerformer, exempelvis prostatacancer och leukemi.

Analys av enkelt blodprov Det rör sig om ett kemiskt kliniskt test, som kan mäta låga halter och som är betydligt lättare att använda än de testmetoder med radioaktiv teknik som hittills har brukats. Ett enkelt blodprov tas som sedan analyseras med DiviTum. – Förutom att mäta TK1-värden finns i dag inte någon annan metod att se om metastaser är på väg att bildas i kroppen. Genom att använda den nya testmetoden kan läkaren med stor säkerhet identifiera de patienter som behöver ytterligare behandlingsinsatser, säger docent Simon Gronowitz.

Han säger också att testet skulle kunna beställas och användas vid distriktsläkarmottagningar.

TK1 en markör – Allmänläkare missar ibland tidiga cancerfall eftersom de inte har någon

» 39

bra metod att hitta tidig tumörtillväxt, säger Simon Gronowitz.

Att enzymet TK1 är markör hos cancerpatienter har forskarna visst under lång tid. Dock har man inte med samma precision som i dag kunnat mäta de låga halter som behövs för att se om cancercellerna har börjat dela sig.

Testmetoden har uppmärksammats av bland andra Eurostars (EUs forskningsprogram), som gav testet högsta betyg, bland annat vad gällde forskningskvalitet.

Samarbete med cambridgeföretag Biovica samarbetar med företaget

Docent Simon Gronowitz (tv) är grundare och forskningschef på Biovica, Anders Rylander är Bivicas VD.

Sentinel Oncology i Cambridge för att med gemensamma krafter forska fram ett läkemedel mot leukemi. För detta har de båda bolagen fått ett forskningsanslag av Eurostars och Vinnova på 300 000 Euro. Av de 110 företagen som ansökte om bidrag rankades Biovica och dess samarbetspartner som nummer fyra. En ranking som Anders Rylander och Simon Gronowitz är både nöjda med och stolta över.

Ett samarbete har också inletts med Radiumhemmet och Karolinska Institutet.

Den patenterade testmetoden används ännu inte regelmässigt i den svenska sjukvården. Distributörer finns däremot i USA (forskning), Tyskland, Tjeckien, Israel, Turkiet och Grekland.

Inger Evertson Frilans

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt på vår hemsida:

www.medicinskaccess.se 40

Medicinsk access nummer 3 2012

Ett nytt perspektiv på livet med multipel skleros (MS) • 52% reduktion av skovfrekvens (ARR), jämfört med interferon beta 1-a i.m, i en 1-årig studie 1, 4 • Signifikant mer effektiv jämfört med placebo i en 2-årig studie 2, 4 • En välstuderad säkerhets- och tolerabilitetsprofil 1, 2

MER OM MS PÅ MSLIV.SE

• Verkningsmekanism som reversibelt håller kvar lymfocyterna i lymfknutorna 3

GILENYA (fingolimod) 0,5 mg, hårda kapslar, tillhör läkemedelsgrupp ATC-kod L04AA27, Rx. Indikation: Sjukdomsmodifierande behandling i monoterapi vid mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros för följande vuxna patientgrupper: Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. Dosering: Den rekommenderade dosen av GILENYA är 0,5 mg kapsel peroralt en gång om dagen. Behandling med GILENYA ska inledas och övervakas av en läkare med erfarenhet av behandling vid multipel skleros. Varning/försiktighet: Patientens hjärtfrekvens skall övervakas med EKG avseende arytmi under 6 timmar efter första dos. Under dessa 6 timmar skall även puls och blodtryck tas varje timme. Samma övervakning skall göras om patienten återinsätts på behandling efter mer än två veckors avbrott. Kontrollera blodstatus och perifera lymfocyter innan och under behandling. Fullständig oftalmologisk undersökning ska göras tre-fyra månader efter behandlingsstart, p.g.a. risk för makula ödem. Leverfunktionstest ska göras innan behandlingsstart och följas upp under behandlingen. Särskilda rekommendationer gäller beträffande vaccinering av patienter eller särskilda riskgrupper. Patienter som inte har haft vattkoppor eller vaccinerats mot varicella-zoster (VZV), ska testas för antikroppar mot VZV innan behandling. Vid allvarliga infektioner ska uppskov med behandlingen övervägas. Kvinnor i fertil ålder ska uppvisa negativt graviditetstest och använda effektiv preventivmetod, ej heller amma under pågående GILENYA-behandling och minst två månader efter avslutad behandling. Samtidig behandling med immunosuppressiva medel och antiarytmika klass IA eller III ska undvikas. För mer detaljerad information se produktresumé på www.fass.se. Förpackningar: GILENYA 0,5 mg, 7 och 28 förpackning. Läkemedelsförmån och pris: (F) se www.fass.se. Produktresumé uppdaterad: GILENYA 2011-12-14, www.fass.se.

Referenser: 1. TRANSFORMS. En ettårig, randomiserad, dubbelblind, dubbeldymmystudie med aktiv kontroll (interferon beta-1a i.m.). Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al.

Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:402-415. 2. FREEDOMS. En tvåårig, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie på 1 272 personer med RRMS. Patienterna fick antingen daglig dos Gilenya 0,5 mg eller placebo. Kappos L, Radue E-W, O’Connor P, et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:387-401. 3. Brinkmann V. Sphingosine 1-phosphate receptors in health and disease: mechanistic insights from gene deletion studies and reverse pharmacology. Pharmacol Ther. 2007;115:84-105. 4. Produktresumé 2011-12-14.

Novartis Sverige AB Box 1150, 183 11 TÄBY

GIL201201:36

Medicinnotiser Ny tablettbehandling för HIV-1-infektion finns i Sverige Gileads nya behandling för HIV-1infektion, Eviplera (emtricitabin/ rilpivirin/tenofovirdisoproxil), är en komplett behandling som tas som en tablett en gång dagligen. Tabletten finns nu tillgänglig i Sverige och resten av Norden. Eviplera är godkänd för tidigare obehandlade vuxna med en virusbelastning på högst 100 000 HIV-1-RNA-kopior/ml.

– Behandlingsregimer som bygger på en tablett om dagen har stor betydelse för HIV-behandling. De gör det lättare för patienterna att följa en hel behandling konsekvent, vilket är nödvändigt för deras hälsa, säger Magnus Gisslén, professor vid infektionskliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Eviplera är en kombination av dels Truvada från Gilead, en fast doskombination av de båda nukleosidhämmarna av omvänt transkriptas emtricitabin 200 mg och tenofovirdisoproxil 245

mg, dels rilpivirin 25 mg från Janssen, som säljs under namnet Edurant®.

Man räknar med att 5 800 personer lever med HIV/AIDS i Sverige, och 2010 diagnostiserades 465 nya fall av HIV i landet. Av alla HIV-positiva i Norden bor 35 procent i Sverige.

EU-kommissionen godkände Eviplera för försäljning i EU den 28 november 2011. Förutom i Sverige säljs Eviplera nu i Danmark, Finland, Island, Norge, Tyskland och Storbritannien, samt i USA under handelsnamnet Complera (emtricitabin/ rilpivirin/ tenofovirdisoproxilfumarat).

Gilead ingick ett licens- och samarbetsavtal med Janssen i juli 2009 för att utveckla och kommersialisera denna behandlingsregim med en tablett dagligen. Enligt avtalet ska Gilead ta den ledande rollen vid tillverkning, registrering, distribution och försäljning av produkten i USA, Kanada, Brasilien, EU, Australien och Nya Zeeland.

Magnus Gisslén

Janssen kommer att ansvara för kommersialiseringen av rilpivirin som enskilt medel och ha del av försäljningsrätten till behandlingsregimen med en tablett om dagen i dessa regioner inklusive Norden.

HH

Svensk-finsk satsning på klinisk forskning Vetenskapsrådet och Finlands Akademi satsar gemensamt 3,5 miljoner euro på klinisk forskning. Stödet går bland annat till forskning om sambandet mellan influensavaccinet Pandemrix och narkolepsi och till att utvärdera olika behandlingsstrategier för ledgångsreumatism. Totalt fyra samarbetsprojekt med såväl svenska som finska forskargrupper stöds under en treårsperiod, med början den 1 september 2012. Vetenskapsrådet bidrar med närmare en halv miljon euro per projekt, av vilka två leds av svenska forskare och två av finska forskare.

Målet med satsningen är att främja samarbetet mellan svenska och finska kliniska forskare och att stärka ländernas medicinska forskning för att behålla en konkurrenskraftig position globalt.

– Vetenskapsrådet finansierar i och med denna satsning forskning med mycket stor klinisk relevans och tar samtidigt ett viktigt steg mot ett ökat

42

europeiskt samarbete, säger Mats Ulfendahl, huvudsekreterare för medicin och hälsa vid Vetenskapsrådet.

– Det talas ofta om ett gemensamt

Ronald van Vollehoven

Foto: Bildmakarna

europeiskt forskningsområde, European Research Area. Än så länge är det mest ord men det mycket lyckade samarbetet med Finlands Akademi visar på konkreta exempel.

Professor Tomas Hökfeldt, Karolinska institutet, deltar i ett projekt där sambandet mellan influensavaccinet Pandemrix och narkolepsi undersöks.

Professor Olle Söder, Karolinska institutet, deltar i ett forskningsprojekt för att utveckla behandling för pojkar som fått bestående testikelskador.

Professor Karl Tryggvason, Karolinska institutet, leder ett forskningsprojekt kring en ny behandlingsmetod vid blodförgiftning.

Professor Ronald van Vollehoven, Karolinska institutet, leder ett forskningsprojekt för att behandla en tidig form av ledgångsreumatism.

HH Källa: Vetenskapsrådet

Medicinsk access nummer 3 2012

Medicinnotiser Nya möjligheter för patienter med prostatacancer I en studie där man jämfört Zytiga (abiraterone) i kombination med prednisolon mot placebo samt prednisolon för behandling av asymptomatiska eller lindrigt symptomatiska patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer som inte har fått cytostatika har resultatet visat på stora skillnader.

Vad man såg i studien var att skillnaderna på progressionsfri överlevnad (via röntgenundersökning), total överlevnad och sekundära effektmål var att behandlingen var betydligt mer effektiv med kombinationsbehandlingen Zytiga och prednisolon än med placebo och prednisolon. Därför beslutade den oberoende datamonitoreringskommittén enhälligt att bryta studien och rekommenderade att patienterna i placebogruppen ska erbjudas behandling med Zytiga istället.

– Det är mycket glädjande att studien är bruten i förtid på grund av positiva resultat. Detta innebär att pa-

tienter även kommer att kunna ha nytta av behandling med Zytiga i ett tidigare skede av sjukdomen, före cytostatika, vilket är ett stort framsteg säger Anders Bjartell, professor vid Urologiska Krönika kliniken, Skånes Universitetssjukhus i Malmö och huvudprövare för studien i Sverige. Eftersom behandlingsalternativen som finns idag är få för den här

gruppen så är det här väldigt goda nyheter. Zytiga har en mycket gynnsammare biverkningsprofil än cytostatika som dessa patienter erbjuds idag.

Janssen planerar att lämna in en ansökan om utökad indikation till FDA och övriga regulatoriska myndigheter efter sommaren.

HH

Forskning för liv och livskvalitet Gåvor till hjärnforskningen räddar liv och förbättrar livskvaliteten för drabbade och deras familjer.

Foto tina rolF

Ditt bidrag behövs!

din gåva går till forskning om: adHd • afasi • als • alzHeimers sjukdom • aspergers syndrom • autism • Beroende • Bipolär sjukdom • Cp-skada • depression • dyslexi • epilepsi • Hjärnskada • Hjärntumör • migrän • ms • parkinsons sjukdom • ryggmärgsskada • sCHizofreni • stamCeller • stroke • ångest • ätstörningar … med flera

www.medicinskaccess.se

43

Medicinnotiser Antalet insjuknade i TBE ökade med 63 procent under förra året Nya siffror från Smittskyddsinstitutet (SMI) visar nu att 284 människor insjuknade förra året i fästingöverförd hjärninflammation, TBE. Det är en ökning med 63 procent, jämfört med antalet rapporterade fall under 2010 (174).

De främsta riskområdena för TBEsmitta är skärgårdarna och kusterna vid Stockholm, Södermanland och Uppland samt områden kring Mälarens östra och mellersta delar. TBE-smitta förekommer även vid Östersjökusten från Kalmar, Blekinge och Österlen, Vätterns och Vänerns kuster samt västkusten mellan Göteborg och Strömstad.

I Sverige har antalet TBE-smittade fall ökat med hela 63 procent 2011 jämfört med 2010. De flesta personerna smittades vid Östersjökusten och utmed Mälarens mellersta och östra delar i Stockholms, Södermanlands och Uppsala län.

– TBE hos barn kan vara både vanligare och allvarligare än vad man

tidigare har trott. Många barn visade tecken på irritabilitet och trötthet vid uppföljning ett år efter en TBE infektion, säger barnläkaren Mikael Sundin vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus.

Den nyligen publicerade svenska studien visar att en fjärdedel av de barn som sökte vård för neurologiska symtom i Stockholm hade drabbats av borrelios eller TBE. Barnen i studien uppvisade ospecifika och diffusa symtom som exempelvis huvudvärk och feber. Det är de ospecifika symtomen hos barn som kan bidra till att TBEinfektionen inte diagnosticeras.

TBE, fästingöverförd hjärninflammation, är en allvarlig sjukdom som kan ge en svår infektion i hjärnan och nervsystemet. Sjukdomen orsakas av ett virus som överförs genom fästingbett.

Av de vuxna som insjuknar får cirka 40 procent bestående men som t.ex. minnes- och balansstörningar, huvudvärk, hörselnedsättning, koncentrationssvå-

righeter eller förlamning. Risken är stor att livet förändras i grunden för många drabbade. Ofta krävs lång sjukskrivning och rehabilitering. Idag finns ingen medicin som botar TBE, men det finns vaccin som skyddar.

Vaccination rekommenderas i första hand till alla som ofta vistas i riskområden i Sverige eller i övriga Europa.

Vaccin skyddar mot TBE. När det är dags att ta nästa dos bör det ske före fästingsäsongen för att ge bästa möjliga skydd.

HH

Växande läkemedelsmarknad men försämrad lönsamhet Världsmarknaden för läkemedel väntas fortsätta att växa relativt snabbt. Trots det brottas de stora läkemedelsbolagen med lönsamhetsproblem, det framgår av en branschanalys från Euler Hermes, världens största kreditförsäkringsbolag med verksamhet i över 50 länder.

Världsmarknaden för läkemedel beräknas växa med 4 procent per år under perioden 2010-2015. Den årliga tillväxttakten varierar dock kraftigt mellan olika regioner, från 0,4 procent i Västeuropa till 17 procent i Asien.

Tillväxten drivs bland annat av att

välståndet i världen ökar och att befolkningen blir allt äldre.

Men trots att marknaden växer försämras lönsamheten i de stora läkemedelsbolagen. Det finns flera förklaringar. En är att konkurrensen från generiska läkemedel skärps i och med att patenten för flera lönsamma storsäljare går ut. En annan är att bolagen har fått allt svårare att ta fram nya innovativa läkemedel, bland annat för att myndigheterna ställer högre krav på förbättrad effekt för att godkänna nya patent. Samtidigt ställs det höga krav

på besparingar inom sjukvårdssektorn i många industriländer, vilket bidrar till prispressen på läkemedel.

Ett sätt för läkemedelsbolagen att anpassa är att genom personalminskningar. Från 2009 till 2011 försvann 105 000 arbetstillfällen i läkemedelsindustrin, framförallt i USA. Bolagen försöker också diversifiera sig till nya områden.

Ett sådant är vacciner som växer med 15 procent per år, men vacciner svarar inte för mer än 3 procent av den totala läkemedelsmarknaden.

Alexis Spanos

Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom.

Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling.

Olle Haglund anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

Finns att beställa i Bokklubben på sidan 56.

Ordinarie pris: 220 kr

44

Vårt pris: 180 kr

Medicinsk access nummer 3 2012

Enkelt tillägg vid ”On-off”-syndrom vid Parkinsons sjukdom 1

AZI.05.2012

En tablett dagligen1 Ingen titrering oavsett ålder 1-2 Gynnsam biverkningsprofil 3 Förbättrad motorfunktion under hela dygnet

H. Lundbeck AB, Box 23, 250 53 Helsingborg Tel. 042-25 43 00, Fax 042-20 17 19, www.elundbeck.se REFERENSER: 1. Azilect Produktresumé (SPC) 2. The Parkinson Study Group TEMPO and PRESTO Investigators. J Neurol Science 2006; 248:78-83 3. Stocchi F et al, Poster, The 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies. (EFNS) Paris, September 2004

Azilect® (rasagilin) Rx (F), ATC-kod: N04B D02 , ett receptbelagt läkemedel vid Parkinsons sjukdom.

INDIKATION: Behandling av Idiopatisk Parkinsons sjukdom som monoterapi utan levodopa eller som tilläggsbehandling (med levodopa) till patienter med otillräcklig effekt av levodopa i slutet av dosintervall (on-off-dose-fluktuationer).

DOSERING: 1 mg en gång dagligen. FÖRPACKNINGAR OCH PRISER: Tablett 1 mg Blister 28 st, Tablett 1 mg Blister 112 st. www.medicinskaccess.se SUBVENTION: För behandling av Parkinsons sjukdom som tilläggsbehandling till levodopa hos patienter med ”On-off”syndrom, som får otillräcklig effekt av levodopa. För pris och vidare information, se FASS.se. SPC 2010-10-19

45

Alzheimerfonden tar initiativ till ny forskningssatsning

S

vensk Alzheimerforskning är känd och uppskattad som en bland världens främsta. Sedan 1990-talet har forskarna gjort värdefulla upptäckter och ny teknik har utvecklats för att kunna ställa tidig diagnos. Det finns i dag symptomlindrande behandling, men inget botemedel mot Alzheimer och andra demenssjukdomar.

För att komma lösningen på gåtan närmare måste forskningen utvecklas och nya innovativa metoder måste till för att ett läkemedel ska kunna tas fram som botar sjukdomarna. Ett sådant initiativ är att föra samman den basala och kliniska akademiska forskningens världsledande auktoriteter i ett nära samarbete med expertis inom läkemedelsutveckling (”drug discovery”).

Stefan Sauk, ordförande Alzheimerfonden: ”Den samlade notan för demensvården i Sverige är idag 50 miljarder per år. Demenssjukdomar relaterade till Alzheimers sjukdom står för 60 procent av denna kostnad. Om vi ska behålla den vård vi har idag om 20 år, så kommer vi i Sverige att behöva 400 miljarder! Det är pengar som vi inte har, vi har heller inte en plan för hur vi ska skaffa fram dessa pengar. Det är bara forskningen som kan stoppa vår nya folksjukdom”!

Med anledning av AstraZenecas nedläggning av Alzheimerforskningen i Södertälje - har Alzheimerfonden tillsammans med forskare från AstraZeneca och professor Bengt Winblad och forskare vi Karolinska Institutets Alzheimercentrum - tagit initiativ till en sådan ny och innovativ forskningssatsning som dessutom räddar kvar ledande Astraforskare i Sverige. Nu finns ett konkret förslag som är färdigt att sjösättas.

Projektet går ut på att ett antal ledande forskare från AstraZeneca tillsammans med Karolinska Institutets Alzheimercentrum och Swedish Brain Power skapar en ”drug discovery-enhet” i form av en fristående stiftelse, där avsikten är att fylla gapet mellan den basala akademiska grundforskningen och de tidiga kliniska prövningarna vid våra universitetssjukhus. Även internationellt ledande grupper kommer att ingå i samarbetet.

Bengt Winblad professor vid Karolinska Institutet: ”Många tror att Alzheimers sjukdom och andra former av demens endast drabbar äldre människor.

Faktum är att omkring 1 person av 1 000 under 65 års ålder utvecklar demens. En pappa som fick sjukdomen när han var 47 år dog när han var 53”.

Liselotte Jansson, vice ordförande Alzheimerfonden: ”Det är av största vikt för Sverige att ta vara på den stora kompetens rörande läkemedelsutveckling som riskerar att försvinna ur Sverige i och med AstraZenecas nedläggning av neuroforskningen i Södertälje”.

Astraforskarna som kommer att anknytas till olika universitet i Sverige tillföra expertis inom läkemedelsutveckling och kommer att integrera idéer och kompetens med forskare inom kliniska prövningar och sjukdomsbehandling.

Sammanfattningsvis ska satsningen: • ta fram nya diagnostika och läkemedel mot Alzheimers sjukdom • utgöra en liten, snabb och entreprenörsinriktad organisation med stor innovativ förmåga • vara lokaliserad till den mest optimala miljön • besitta unik och relevant kompetens inom läkemedelsutveckling • ha samarbeten med världens främsta akademiska forskare inom basal och klinisk forskning • medföra att tidiga koncepttester i klinik ska ge mycket goda förutsättningar för att lyckas i ambitionen att snabbt få fram ett läkemedel som botar sjukdomarna

Håkan Hedin

46

Medicinsk access nummer 3 2012

(natalizumab)

195 000

patientår och totalt

95 000 patienter har behandlats1

För MS-PATIENTEr SoM bEhövEr MEr EFFEkT.2

Referenser: 1 Biogen Idec Data on file, December 2011, www.biogenidec.ch 2 TYSABRI® Rx (F), (natalizumab) Indikationer: I monoterapi vid mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros, för följande grupper: Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. Förpackning: 300 mg koncentrat till infusionsvätska. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML, progressiv multifokal leukoencefalopati. Före start av behandling med TYSABRI måste en nyligen genomförd (inom ca tre månader) undersökning med magnetresonanstomografi (MRT) finnas tillgänglig som en referens. Patienterna måste kontrolleras regelbundet med avseende på nya eller förvärrade neurologiska symptom eller statusfynd som skulle kunna tyda på PML. Beslutsunderlag: Status för anti-JVC-antikroppar identifierar olika risknivåer för PML hos TYSABRI-behandlade patienter. Patienter som är positiva för anti-JCV-antikroppar har ökad risk för att utveckla PML jämfört med patienter som är negativa för anti-JCV-antikroppar. För riskstratifiering före eller under behandling med TYSABRI kan testning av anti-JCV-antikroppar ge ytterligare understödjande information. Produktresumé: 6/2011.

För ytterligare information och aktuellt pris: www.fass.se.

Biogen Idec Sweden AB Kanalvägen 12, plan 5, 194 61 Upplands Väsby. Tel 08 594 113 60. Fax 08 594 113 69 www.multipelskleros.nu | www.biogenidec.se

TY00-SWE-29372

Tysabri fyller 5 år!

Forskning och utveckling Ny behandling för patienter med cystisk fibros i sikte

Brännande

krypande

stora nät-liknande molekyler. Professor Gunnar C. Hanssons forskargrupp var först i världen med att visa att tjocktarmen har ett dubbelt lager av skyddande slem, där det inre lagret hindrar bakterierna i tarmen att nå ner till cellerna. Det gör det möjligt för människan att leva med miljardtals bakterier i tarmen utan att få inflammation och bli sjuka.

F o r s k a rg r u p p e n har nu undersökt hur detta inre slemlager bildas och utsöndras.

Resultaten visar att slemmet uppkommer i särskilda celler och att dess volym när det frisätts ökar med mer än 1 000 gånger. I cellerna ligger slemmolekylerna väldigt välorganiserat och packat så att de inte trasslar ihop sig när det ska växa så mycket i volym.

– Uppackningen sker ungefär som när ett paraply fälls ut och ger sedan en nätliknande struktur som lagras på varandra till en slembarriär som inte släpper igenom tarmbakterierna, säger Daniel Ambort, forskaren som gjort

huggande

stora delar av studien.

Den här uppackningen, eller ”paraplyuppfällningen”, förutsätter att det finns tillräckligt med bikarbonat i cellen. Gunnar C. Hanssons forskargrupp har under åren primärt studerat hur slem utvecklas i tarmen. Denna nya kunskap om hur slemmet bildas och utsöndras har stor relevans för patienter med sjukdomen cystisk fibros, en sjukdom där slem täpper igen olika organ och sitter fast i lungan vilket leder till svåra kvarstående lunginfektioner, eftersom slemproduktionen sker på samma sätt i lungorna som i tarmen.

– Personer med cystisk fibros har ingen allmän brist på bikarbonat, utan bara just där slemmet ska veckla ut sig. Intressant nog så transporteras bikarbonat av den kanal som inte fungerar vid cystisk fibros vilket kan förklara varför patienter med cystisk fibros har ett segt och klibbigt slem i lungorna, säger Gunnar C. Hansson.

Kunskapen ger helt nya vägar att behandla cystisk fibros. Det behöver inte heller ta så lång tid och vara så svårt att pröva de ganska enkla möjligheter som kan ge ett normalare slem.

– Upptäckten visar att ett tålmodigt sökande efter kunskap, i detta fall minst 20 år, utan specifik inriktning på en viss sjukdom ofta leder till mera nyskapande upptäckter än ett snävt forskande med särskilt mål i sikte, säger Gunnar C. Hansson.

HH Källa: Sahlgrenska akademin

Bultande

isande

Din smärta kan ha ett namn mer information och rådgivning finns på www.ontikroppen.se

1143-Pfizer-09-2010-9654

Kunskap om hur slem bildas kan ge helt ny behandling av cystisk fibros. Det visar forskning från Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Utsidan av kroppen är skyddad av huden, som ytterst har döda celler. Kroppens tarmar har en liknande skyddsbarriär, fast den består av ett slemlager av proteinet mucin som är

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

Lyrica - Annons Ont i kroppen_179x65.indd 1

48

2010-05-12 09:33:57

Medicinsk access nummer 3 2012

Högt blodtryck kan upptäckas tidigt hos tandläkaren Inom loppet av två år har 80 procent av befolkningen gjort ett besök hos tandvården. Om tandvården samverkade med primärvården kring provtagningar skulle fler patienter med tidigare okänt högt blodtryck eller högt blodsocker kunna få en diagnos i ett tidigt stadium. Det visar en avhandling från Uppsala universitet.

I sin avhandling har Sevek Engström, vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, studerat resultaten av att tre tandvårdskliniker erbjöd sina patienter screeningundersökning efter hypertoni (högt blodtryck) och diabetes. Primärvården följde upp de patienter som var i behov av fortsatt kontroll.

– Resultaten visar på goda Sevek Engström effekter av ett utökat samarbete mellan tandvård och primärvård vad gäller screening för vanligt förekommande sjukdomar, säger Sevek Engström.

Samarbetet var kostnadseffektivt ur den synpunkten att tandvården, oavsett screening, frågar patienterna om deras allmänhälsa, förekomst av hypertoni och diabetes.

Den extra tidsåtgången för information och provtagning blir marginell. Den andra kostnadseffektivitetsaspekten är att primärvården inte behöver göra screeningen utan kan koncentrera sig på uppföljningen vilket innebär en avsevärt mindre patientvolym.

Blodtrycksscreeningen visade sig vara mycket effektiv.

Av de 1 149 personer som screenades hade 237 ett blodtryck högre än 160/90 mmHg och remitterades till primärvården för uppföljning. 76 personer fick en hypertonidiagnos. Numbers needed to screen (NNS) var 18, det vill säga för var 18:e screenad person fick en person hypertonidiagnos, vilket är extremt effektivt.

Diabetesscreeningen var något mindre effektiv. Av de 1 568 personer som screenades hade 155 ett blodsocker på 6,7 mmol/l eller högre och remitterades till primärvården för uppföljning, varar 9 fick en diabetesdiagnos. NNS var här 196, alltså avsevärt högre än vid blodtrycksscreening. Studien visade också att med en snävare avgränsad screeningpopulation och en lägre blodsockergräns för remittering skulle NNS kunna sänkas betydligt. Om diabetesscreeningen kombinerades med hypertoniscreening blev den mer effektiv, eftersom man letade efter mer än en diagnos, med NNS på 15.

Kostnaden för tandvården för att bedriva screening var cirka 70- 80 kronor per screenad patient medan kostnaden för uppföljningen av remitterade patienter till primärvården var i storleksordningen 500-800 kronor.

HH Källa: Uppsala universitet/LK

www.medicinskaccess.se

Stöd Lions Cancerforskningsfond

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Telefon 0652-10892 www.lcff.se 49

Forskning och utveckling Ny mekanism för reglering av kroppsvikt har upptäckts i hjärnan Forskare vid Uppsala universitet har identifierat en helt ny mekanism i nervcellerna och visar att transporten av membranproteiner inne i cellen är en mycket viktigt komponent för en välfungerande kroppsviktkontroll.

Studien lyfter fram betydelsen av hjärnans synapser, kommunikationen mellan nerverna, för utvecklingen av hunger- och mättnadskänslor. Resultaten publiceras nu i den vetenskapliga tidskriften PloS Genetics.

Fetma är idag en folksjukdom, men de bakomliggande molekylära orsa-

Helgi Schiöth

kerna är ofta oklara. Tidigare studier har visat att många neuropeptider och deras receptorer, som ofta är viktiga komponenter i signalöverföring utanför cellerna och vid cellytan, är viktiga för den centrala födointagsregleringen. Kroppsvikten regleras av ett komplext samspel mellan nervceller, endokrina och metaboliska faktorer.

Neurobeachin (Nbea) är ett hjärnspecifikt protein viktigt för nervsignaleringen, med en viktig betydelse för placering av membranbundna proteiner i nervsynapser. Den nya studien av

Manfred Kilimann

forskarna Manfred Kilimann och Helgi Schiöth visar att möss, som bär på två olika varianter av samma gen – så kallade heterozygota möss, utrycker endast hälften så mycket neurobeachinprotein äter mer och blir fetare. Dessa möss har också flera förändringar i uttryck av gener som är viktiga i födointagsregleringen i hjärnstammen och hypothalamus, båda regioner centrala för hungerkänslorna. Mössen med det låga uttrycket av neurobeachin äter mer på grund av sug för ökad mängd kalorier medan den typ av födointag som drivs av belöning är oförändrat.

Undersökningar i två svenska studier visar även att en del i Nbea-genen leder till högre kroppsvikt hos både barn och vuxna.

Studien har genomförts av två forskargrupper ledda av professorerna Manfred Kilimann och Helgi Schiöth i samarbete med bland annat Universitetet i München, andra forskargrupper vid Uppsala Universitet och Karolinska Institutet.

HH Källa: Uppsala universitet

Bukpatienter behandlas med antibiotika i onödan Varje år drabbas tusentals svenskar av akut inflammation av tarmfickor på tjocktarmen (divertikulit). Sedan 50 år tillbaka behandlas dessa patienter med antibiotika. En ny avhandling från Uppsala universitet visar att denna antibiotikabehandling inte gör någon nytta. Avhandlingen visar också på överraskande hög grad av resistens hos vanliga tarmbakterier mot antibiotika som används frekvent idag.

Patienter som söker vård för divertikulit har sedan 1950-talet behandlats med antibiotika baserat på tradition och ett ”för säkerhets skull-tänkande”. Det har dock inte funnits några vetenskapliga bevis för nyttan med behandlingen. I sin avhandling ifrågasätter Abbas Chabok, överläkare vid kirurgkliniken i Västerås och doktorand vid Centrum för klinisk

50

forskning i Västerås, den traditionella behandlingen med hänsyn till den galopperande resistensutvecklingen.

Abbas Chabok visar i sin avhandling på förekomst av antibiotikaresistens hos patienter med kirurgiska bukinfektioner och visar också belägg för att antibiotikaterapi inte innebär någon nytta vid divertikulit.

I ett delarbete påvisas överraskande hög grad av resistens hos vanliga tarmbakterier mot antibiotika som används frekvent idag vid profylax och behandling inom bukkirurgin.

I ett annat delarbete testas antibiotikabehandling vid akut okomplicerad divertikulit för första gången efter över 50 års antibiotikaförskrivning vid detta tillstånd.

Med en så kallad randomiserad studie utförd på tio sjukhus i Sverige och ett på

Island har 623 patienter som sökt med akut okomplicerad divertikulit lottats till behandling med eller utan antibiotika.

– Resultatet visar att antibiotika inte gav någon nytta. Behandlingen förhindrade inte uppkomst av komplikationer till sjukdomen, förkortade inte vårdtiden och kunde inte förebygga återinsjuknande eller behov av kirurgi. Slutsatsen blev därför att antibiotika inte behöver användas vid akut okomplicerad divertikulit, säger Abbas Chabok.

Hans förhoppning är att avhandlingen ska leda till ett genombrott avseende antibiotikabruk vid okomplicerad divertikulit. Det blir då ett steg i rätt riktning mot den galopperande resistensutvecklingen mot antibiotika som pågår.

HH Källa: Uppsala universitet

Medicinsk access nummer 3 2012

Viktig byggsten till framtida cancerbehandling En forskargrupp vid Uppsala universitet har framställt ett effektivt enzym som man hoppas ska kunna ingå i en ny behandlingsform mot bröstcancer.

Tumörer behandlas ofta med cellgifter för att hindra tumörtillväxt och i bästa fall bota patienter. En oönskad bieffekt är dock att inte bara cancerceller utan också normala celler kan skadas av behandlingen. Risken för skador på benmärg, tarmceller och andra vävnader begränsar därför användningen av cellgifter. Ett viktigt forskningsområde är därför att söka metoder för att selektivt rikta cellgifter mot tumörer, i syfte att undvika sådana skador på friska vävnader. Ett sätt att uppnå detta är att utveckla en metod där ett inaktivt läkemedel aktiveras först när det möter tumörceller. På så sätt får man mindre bieffekter på andra vävnader i kroppen.

Bengt Mannerviks forskargrupp har nu med hjälp av molekylär ”ingenjörskonst” byggt ett enzym som kan aktivera läkemedlet azatioprin med hög effektivitet.

De har utgått från ett av kroppens egna enzymer och gjort det Bengt Mannervik cirka 100 gånger effektivare. I nästa steg skall detta enzym bindas till ett målsökande protein som specifikt känner igen tumörceller.

Svårbehandlad cancer med dålig prognos kännetecknas nämligen i många fall av ett specifikt protein (Her2) på tumörcellernas yta. Eftersom detta protein känns igen av vissa bindningsproteiner eller antikroppar kan dessa ”målsökare” användas för att transportera ett aktiverande enzym direkt till tumören där det binder till ytan - innan läkemedlet tillförs.

– Det betyder att läkemedlet azatioprin endast aktiveras här, i tumören, när patienten medicineras, förklarar professor Bengt Mannervik.

Forskarna har nu flera sådana målsökande bindningsproteiner för det framställda enzymet under utprovning i laboratorieförsök med tumörceller.

Forskningsarbetet har haft stöd från Cancerfonden.

”Munnen känns inte torr längre”

När det känns torrt... …kan Membrasin göra stor skillnad. Klinisk forskning* vid bl a Åbo universitetssjukhus visar att detta kosttillskott baserat på olja från havtornsbär verkligen fungerar. Havtornsoljan i Membrasin innehåller fettsyrorna omega-3, 6, 7 och 9 som tillsammans hjälper till att bibehålla en normal funktion i kroppens slemhinnor.

Membrasin kan därför med fördel användas i samband med torrhetskänsla i t ex ögon, mun, underliv, luftvägar eller urinvägar.

Membrasin är även välgörande för huden.

* Ett axplock av gjorda Membrasinstudier: Petra S Larmo m fl . Oral Sea Buckthorn Oil Attenuates Tear Film Osmolarity and Symptoms in Individuals with Dry Eyes. The Journal of Nutrition 2010.

Erkkola R and Yang B (2003) Sea Buckthorn Oils towards Healthy Mucous Membranes. AgroFood Industry hi-tech.3,53-57. Yang B(2003) Effects of Sea Buckthorn Oil on Skin. Asia Pacific Personal Care 4 (5), 46 – 49.

FIN N S I D IN H ÄLSOBU TIK OC H PÅ V ISSA APOTE K

HH Källa: Uppsala universitet

0515-77 78 79 www.helapharma.se

51

www.medicinskaccess.se _Membrasin_87x262_mun.indd 1

2012-03-14 14.49

Medicinteknik Ny mobilapp flyttar vårdcentralen hem till patienten I början av nästa år kan den finnas på marknaden – mobilapplikationen som gör att man slipper besöka vårdcentralen. Det kan handla om patienter med funktionshinder eller distriktssköterskor som åker på patientbesök. Genom tillgång till journalinformation, läkemedelslistor och provsvar i mobilen slipper distriktssköterskan åka förbi vårdcentralen och hämta denna information. Appen är utvecklad av linköpingsföretaget HOW Solutions som har fått ett stöd på 300 000 kronor från Hälsans nya verktyg för att kunna lansera den.

Nationell Patientöversikt (NPÖ) är en tjänst för sammanhållen journalföring där behörig vård- och omsorgspersonal med patientens samtycke

kan ta del av viktig patientinformation som registreras hos landsting, kommuner och privata vårdgivare.

– Genom dialog med kommuner och landsting har det visat sig att det finns ett stort behov av att kunna komma åt NPÖ från mobiltelefonen. Den mobilapplikation vi utvecklar höjer patientsäkerheten, höjer kvaliteten och effektiviteten i vården men ger även skydd till patientintegritet och följer lagstiftningen enligt personuppgiftslagen och patientdatalagen, säger Lennart Holeby, projektledare på HOW Solutions.

I utvecklingsarbetet har representanter från Nationell Patientöversikt ingått och representanter från landsting har bidragit med medicinsk kli-

nisk kompetens. På så sätt har applikationens funktionalitet och förankring i det dagliga arbetet säkerställts.

Idag finns en demoapplikation som företaget har utvecklat. Med det ekonomiska stöd man nu får från Hälsans nya verktyg kommer man att kunna utveckla den till en färdig kommersiell produkt.

– Vi räknar med att mobilappen blir färdigutvecklad till Vitalis-mässan i Göteborg den 17-19 april. Där träffas kunder och leverantörer och det är en viktig mässa att delta i. Därefter återstår att sluttesta applikationen i sin rätta miljö.

Redan nu pågår diskussioner med ett antal kommuner och landsting som visat intresse, säger Lennart Holeby.

– Vi tror att HOW Solutions applikation har mycket goda förutsättningar på marknaden, som består av landsting, kommuner och privata vårdgivare i hela Sverige. Det här är en av flera innovationer som vi inom Hälsans nya verktyg stöttar i syfte att skapa en effektivare vård och omsorg i hemmet och samtidigt skapa tillväxt, säger Mona Jonsson, tf vd för Hälsans nya verktyg.

HH

Protesfötter med bättre stötdämpning och vridmotstånd Företaget Ottobock har lanserat två nya protesfötter Triton Vertical Shock och Triton Harmony. Tack vare dess enastående dynamik och flexibilitet stöder de ett mycket brett utbud av användningsområden – från vardagsanvändning till idrottsutövande på fritiden.

Triton-protesfötterna är konstruerade

av flexibla kolfiberfjädrar som är förbundna via en så kallad basfjäder, tillverkad av högpresterande polymer, och tillsammans bildar de ett sammanhängande system.

Den här konstruktionen gör att foten kan fungera som en flexibel enhet, vilket skapar en extra mjuk avrullning. Förutom att systemet är oerhört flexibelt ger det ock-

Ottobock har lanserat två nya protesfötter Triton Vertical Shock och Triton Harmony.

52

så en kontinuerligt hög stabilitetsnivå vid gång och framför allt vid stillastående.

Basfjädern har också en särskild form vid tåpartiet, vilket gör att foten kan fördela belastningen ända ut i stortån.

Den här funktionen hjälper brukaren att på ett tryggt sätt övergå till svingfasen och ger utrymme för en mycket varierande steglängd. Samtidigt ger det delade tåpartiet brukaren den kontroll som krävs för att hantera ojämna underlag och snabba riktningsändringar.

Den maximalt tillåtna brukarvikten för Triton-protesfötter är 150 kg. Enligt MOBIS, Ottobocks Mobilitetssystem, rekommenderas Triton-fötterna för brukare med mobilitetsgrad 3 eller 4 – personer som rör sig obehindrat utomhus och personer som rör sig obehindrat utomhus med särskilt höga krav.

HH

Medicinsk access nummer 3 2012

Bildkrönika

Vision – innovationer inom utredning och behandling av ACS

V

ar står vi idag?

Med trombocyter propp, utan trombocyter blödning. Ingen lätt balans vid ACS. Trombocyterna har bekämpats med effektiva medel sedan 80-talets slut då acetylsalicylsyra i liten dos infördes i rutin vid ACS. Sedan dess har trombocytforskningen tagit rejäla skutt och nu talar vi inte bara om dubbel utan också om trippel trombocythämning, vilket inte helt har förenklat omhändertagandet av våra ACS-patienter.

Vi behandlar med framgång alltfler ACS-patienter invasivt i det akuta skedet och insätter profylaktisk behandling nästan innan vi hunnit tänka efter, vilket också syns i den ojämlika behandlingen avseende ålder, kön och risk.

Raskt neråtlutande kurvor Framgången avseende minskning av morbiditet och mortalitet har inte heller uteblivit. Vi ser mer eller mindre raskt neråtlutande kurvor i hela Västvärlden.Och vart är vi på väg - kan det bli bättre?

Imaging (bildbehandling): Docent Anders Persson, föreståndare för CMIV i Linköping, får stå som förebild för den fokuserade frontlinjeforskningen med multidisciplinära projekt som har som mål att ge lösningar för morgondagens kliniska problem. Visionen är att utveckla framtida metoder och verktyg för bildanalys och visualisering med användnings-

www.medicinskaccess.se

område inom hälso- och sjukvård och medicinsk forskning.

Fokus ändras från insamling av relevanta data för diagnos till effektiva metoder att analysera, navigera och interagera med medicinsk information.

Med modern teknologi finns möjligheter att se inte bara den rena anatomiska bilden utan även kunna bedöma funktionen, perfusionen, metabolismen, receptorer, genexpression etc.

Det vill säga med hjälp av den nya teknologin förflytta sig på en axel från anatomi till biologi.

Vad skall levereras? Stamceller eller annat?

I de studier som hitintills gjorts finns en betydande heterogenicitet vilket ger begränsningar i användningen av stamceller som t.ex. cell isolering, tid för infusion, avbildningstekniker, renhet i preparat, överlevnad av celler etc. Mycket mer forskning behövs inom detta område.

Hur leverera på ett effektivare sätt?

Utveckling av ny teknologi • Molekylär avbildning • Biokemi ...

• Organbaserad kontrast. ..

• Optisk avbildning ...

• Web-baserad diagnos • …?

Ljus – nanopartiklar Ny bildteknik kan ”se” kemiska reaktioner inne i celler.

Målstyrd behandling

Ett sätt vore att kapsla in lämpligaste cell/medicin, med hjälp av imaging teknik transportera kapslarna till målorganet (endast!) och mäta effekten med hjälp av lämplig teknologi.

53

Kvalitetskontroll

Sammanfattningsvis kan jag i min

vision visualisera att vi inom några decennier med hjälp av den moderna teknologin på ett bättre sätt kan individualisera vårt omhändertagande av ACS-patienterna.

Dessa är endast mina egna funderingar över en framtid som vi inte vet så mycket om men som vi i dagens teknologi har indikationer på kan bli verklighet.

Via nationella kvalitetsregister som t.ex. Genom full täckning över landet, upprättandet av kvalitetsindex baserat på nationella riktlinjer samt öppna jämförelser skapas möjligheter för en jämlikare och kostnadseffektivare vård.

I konceptet ligger också en fantastisk möjlighet att forska, såväl ren observationell/hypotesgenererande registerforskning som randomiserade, kontrollerade studier, där randomiseringen görs on-line via registret. Därtill kan registret integreras med blodprover av olika slag för biobanking.

Jag är ett stort tack skyldig till docent Ander Persson (CMIV) och docent Emilia Wiechec (LiU), som vänligen lånat bilder till mig.

54

Eva Swahn Professor, MD, FESC, FACC Kardiologiska kliniken, Institutionen för Medicin och Hälsa, Universitetet i Linköping.

Medicinsk access nummer 3 2012

Välkommen till

Debatt: Svensk sjukvård diskrimin erar män med prostatacancer. Av Torsten Sundberg

KOL Och röKning: Strukturer för framgångs rik rökavvänjning. Av Zvi Wirschub sky

ULcerös KOLit: Ny studie visar effektiv behandlin g vid ulcerös kolit. Av Håkan Hedin

nr 2 2011 Årgång 7

Konsten i vården Vetenskaplig, oberoende medic insk tidskrift med medicinteknik

Gästledare: ROP strävar efter en värld utan frakturer orsakad e av osteoporos

Kristina Andersson, ordf. Riksförenin gen Osteoporotiker ROP

Succé! Välkommen och anmäl dig!

Som utställare till ”Konsten i vården” 28-30 nov. 2012 på Medicinska Riksstämman.

SUS-Malmö

Omega-3-fettsyror skyddar mot alzheimers sjukdom

Olle Haglund, Medicine doktor

Gästledare: Testa alla 60-åringar för tarmcancer.

Av Karin Jonsson RMT

Om prOstatit: Ingen bot i sikte men kanske bättring.

Av Annika Benno Hjerpe

Om psOriasis: Färre avbryter behandlin g med nytt biologiskt läkemedel. Av Håkan Hedin

• Konst i alla former • Antal utställarobjekt: 3-4 st.

• Objektens namn och ditt namn som konstnär ska meddelas till oss.

• Vi hjälper till att hänga respektive sätta upp objekten vid utställningsmontern.

• Utställare till konsten får en speciell entré- biljett som vi skickar till er.

Anmäl ditt intresse till Medicinsk access via mail: hakan@medicinskaccess.se Skicka gärna bilder på det eller de konstverk som du vill ställa ut.

Tingsgatan 2, 827 32 Ljusdal Tel. 0651-150 50, www.medicinskaccess.se

Vetenskaplig, oberoende medic insk tidskrift med medicinteknik

Vaskulärt åldrande och kognitiv svikt - hur ser sambanden ut?

Överläkare Katarina Nägga och professor Peter M Nilsson, SUS Malmö

Vad kan man göra åt stela artärer?

Docent Gunnar Nyberg Sahlgrenska Universitetssjukhuset SUIS Göteborg

Om att drabbas av förmaks flimmer.

Marie Ekelund, Initiativtagare till förmaksflimmer.com

Nr 3 2011 Årgång 7

Visa upp din konst, som du även har möjlighet att sälja under Riksstämman.

Varför minskar befolkningens medelblodtryck samt kolester ol medan övervikt och fetma ökar?

Peter M Nilsson, professor,

Bokklubben Friterad orm i Guangzhou Av: Stephan Rössner Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor.

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 170 kr

Diabetes hos barn och unga Av: Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris: 290 kr

Vårt pris: 150 kr

Om bakterier och bakteriesjukdomar Av: Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris: 280 kr

Vårt pris: 150 kr

Prostatacancer Av: Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer – den högsta siffran för någon cancerform i Sverige idag.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Rössners ABC-bok om hälsa Av: Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan.

En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras, seglivade myter avlivas och några nya uppslag förs fram.

Ord. pris: 196 kr

Vårt pris: 75 kr

Pottholzt funderingar Av Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet.

Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter.

Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Tomas Weitofts humoristiska vardagsbilder vill locka fram skrattet och få oss att se det komiska i det vardagliga och mödosamma slitet i sjukvården.

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 75 kr

Candida och andra svampar i våra kroppar Av: Björn Petrini

Sömnens betydelse för hälsa och arbete Av: Torbjörn Åkerstedt

Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får övertaget över vaginans bakteriella normalflora.

De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris: 280 kr

Vårt pris: 150 kr

Vill ha barn Av: Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns uppskattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 100 kr

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 150 kr

TBC – Dödsängelns budbärare Av: Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle Tbc vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris: 280 kr

Vårt pris: 150 kr

pris!

Nytt

Magens språk Av: Lars Fändriks

Välfärdens ohälsa Av: Lars Wilsson

Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedelsbiverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Målet med boken är inte att vara heltäckande utan att ge utgångspunkter för att själv söka och värdera information.

För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Ord. pris: 290 kr

Vårt pris: 150 kr

Omega-3-revolutionen Av: Olle Haglund Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling.

Olle Haglund anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 180 kr

Livet är inte så tokigt om man beaktar alternativet Av: Nisse Simonson I sin bok berättar Nisse Simonson om sin livsfilosofi med avstamp från sina fyrtio år som läkare. Om patienter och kollegor som haft avgörande betydelse för honom och hans syn på livet.

Ord. pris: 216 kr

Vårt pris: 160 kr

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 75 kr

Reumatism Av: Johan Frostegård I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Vidare presenteras nya läkemedel och den senaste forskningen på området

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Allt om Omega-3 Av: Tom Saldeen

pris!

Nytt

Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kost- och livsstilsråd.

Ord. pris: 200 kr

Vårt pris: 75 kr

Pottholzt andra funderingar Av Tomas Weitoft

Kallet döden kärleken Av: Pelle Olsson

Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska.

Fritiden är obefintlig och lönen noll, ändå är arbetsglädjen självklar, liksom kamratskapet och hängivenheten för yrket.

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 95 kr

Ord. pris: 150 kr

Vårt pris: 100 kr

Bröstcancer Av Jonas Bergh m.fl. Karolinska Institutet

Melanom Av Yvonne Brandberg m.fl.

Karolinska Institutet

Boken ger en detaljerad överblick av vad bröstcancer är, hur sjukdomen botas och vad den framtida forskningen koncentreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Vilka behandlingsalternativ finns? Hur kommer du att reagera på behandlingen? Och vad händer om cancern kommer tillbaka eller sprider sig?

Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor, med en ökad exponering för solens ultravioletta ljus som följd. Den drabbar människor i alla åldrar och vid spridning är prognosen dålig.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Ord. pris: 198 kr

Outsidern : min fars kamp med galenskapen Av: Nathaniel Lachenmeyer

Vårt pris: 75 kr

Denna första svenska handbok i EBMs grunder leder läsaren, steg för steg, genom en process som utgår från en patients sjukhistoria via informationssökning och kritisk litteraturgranskning till en behandlingsrekommendation.

Till hjälp i denna process har världens mest kända detektivpar anlitats, nämligen Sherlock Holmes och Dr. John Watson.

Ord. pris: 210 kr

Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut, vad gör att vi ärver sjukdomen. Är det möjligt att förebygga sjukdomen?

Den nya boken är reviderad med de senaste forskningsrönen samt ett helt nytt kapitel om huruvida man kan förebygga Alzheimers.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Vårt pris: 170 kr

Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss Av: Britta Wahren och Patrik Wahren

Alzheimer Av: Forskare vid Karolinska Institutet

En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Hur kan en man med en doktorsgrad i sociologi sluta som en hemlös uteliggare med paranoid schizofreni? En skakande berättelse om en svår sjukdom som vänder sig till en bredare läsekrets som har intresse av psykiatrisk vård.

Ord. pris: 149 kr

Vårt pris: 170 kr

Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes spår Av Jörgen Nordenström

Vi lever som i ett moln av virus och bakterier. Mikroorganismer muterar och blir farligare. Nya sjukdomar som HIV, SARS och fågelinfluensa uppstår och flera former av cancer har visat sig orsakas av infektioner. En viktig bok om olika smittor och hur man skyddar sig.

Ord. pris: 250 kr

Vårt pris: 180 kr

Leveransvillkor: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652-15190 eller ringa 0652-15110 och beställa.

Besök vår hemsida www.medicinskaccess.se för mer information om bokklubben.

Faxa eller skicka in beställningstalongen nedan.

Faxnummer: 0652-15190.

Eller beställ på internet: www.medicinskaccess.se

Ja tack, jag vill gärna prenumerera ett år på tidskriften Medicinsk Access för 391 kr inkl moms.

Plats för frimärke

(Fyll i det antal böcker du vill beställa)

Om bakterier...

..........ex

Livet är inte så...

..........ex

Friterad orm i Guangzhou

..........ex

Magens språk

..........ex

Allt om Omega-3

..........ex

Candida och andra...

..........ex

Välfärdens ohälsa

..........ex

Pottholzt funderingar

..........ex

Sömnens betydelse...

..........ex

Prostatacancer

..........ex

Pottholzt andra funderingar

..........ex

Evidensbaserad medicin...

Diabetes hos barn...

..........ex

Omega-3-revolutionen ..........ex

Kallet, döden kärleken

..........ex

Outsidern : min fars kamp... ..........ex

Vill ha barn

..........ex

Reumatism

..........ex

Bröstcancer

..........ex

Alzheimer

..........ex

TBC – Dödsängelns...

..........ex

Rössners ABC-bok

..........ex

Melanom

..........ex

Framtidens farliga smitta

..........ex

Namn (texta gärna)

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

..........ex

Månadens Pottholzt i Medicinsk access Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt funderingar om...

Pott

. . . ATT VISSA SJUKDOMAR ÄR FINARE ÄN ANDRA

...NÄ MED

Tomas uppTomasWeitoft, Weitoft, växt i Stockholm bosatt i uppväxt i Stockholm Gävle. Han har doktorerat bosatt i Gävle. vid Uppsala universitet och Han har arbetar som doktorerat läkare med reumatiska sjukdomar vid Uppsala universisom specialitet. ”Pottholzt tet och arbetar som funderingar” såg dagens läkare med reumaljus i mars 1999. Boken tiska sjukdomar som Pottholzt andra fundespecialitet. ringar kom ut 2007.

”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. I dagarna utkommer den andra boken om Pottholzt.

Smycka ditt hem, kontor, mottagning eller väntrum med välgjorda handmålade kopior i olja på duk. Förgyll din arbetsmiljö med historiska konstverk.

Krøyer ”Hip hip hurra”

20% rabatt

på tavla med ram! Ränte- och avgiftsfri avbetalning i upp till 12 månader!* * Avbetalningsplan läggs upp efter kreditprövning. Planens längd bestäms av köpebeloppet, minsta månadsdebitering är 400 kr. Exempel: Hip hip hurra med ram enl. bilden kostar 7500 kr, med rabatt blir summan 6000 kr som kan delas upp på 12 avbetalningar om 500 kr vardera.

Rosseau ”Tiger i tropisk storm”

Klimt ”Kyssen”

Strinberg ”Staden”

Skånegatan 66, Stockholm | 070-670 26 71 Nybohallen, Järvsö | 0651-76 76 88

58

Renoir ”Roddarnas frukost”

van Gogh ”nattcafé”

www.nastanakta.se

Medicinsk access nummer 3 2012

Oestring – lokal östrogenbehandling i jämn, effektiv lågdos 1–3

OES111205PSE01 2011-12

Oestring®(estradiol) är en lokalt verkande vaginalring som utsöndrar 7,5 µg östradiol per dygn, en dos med dokumenterad effekt på samtliga symtom vid urogenital atrofi.1–5 Oestring, som byts endast fyra gånger per år, ger en jämn och

•

Effektiv lokal östrogenbehandling på samtliga urogenitala symtom2–5

•

Byts fyra gånger per år1

•

En bekväm och vältolererad metod6, 7

effektiv dos utan behov av dosjusteringar. En bekväm, enkel och effektiv behandling.

95 % av kvinnorna som behandlats med Oestring och vagitorier föredrar Oestring. 6

Referenser: 1. Oestring SPC. 2. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–54. 3. Lose G. et al. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 1029–34. 4. Hormonbehandling i Klimakteriet, ARG-Rapport 2010, nr 67, sid 46. 5. Eriksen Bjarne, Am J Obstet Gynecol, Vol 180, Number 5, May 1999, 1072–1079.

6. Henriksson L et al Am J Obstet Gynecol 1994: 171: 624–632. 7. Hormonbehandling i klimakteriet, ARG-rapport 2010, nr 67, sid 44.

Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se. Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom.

Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 styck foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2008-09-18.

För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

För en bra känsla

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizer.se/gynekologi

Svenska Media Docu AB Tingsgatan 2A 827 32 Ljusdal

Rekommenderad lindring vid långvarig smärta såsom smärta vid cancer* • Stor prisskillnad – kostnaden för Dolcontin® (morfinsulfat) är lägre än för Oxycontin®.2 • Vid måttligt nedsatt njurfunktion kan Dolcontin användas i reducerad dos och patienten bör utvärderas noggrant avseende biverkningar. För patienter med manifest njursvikt avråds användning av Dolcontin.1 • Dolcontin har ett brett sortiment med olika beredningsformer och styrkor, som även inkluderar burk för dosdispensering.2

Dolcontin/Dolcontin Unotard (morfinsulfat) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Långvarig svår opioidkänslig smärta såsom smärta vid cancer. Dolcontin depottabletter 5, 10, 30, 60, 100 mg. Dolcontin depotgranulat till oral suspension dospåse 20, 30, 60, 100 mg. Dolcontin Unotard 30, 60, 90, 200 mg. Senaste översynen av informationen 2011-06-29. För ytterligare information, se www.fass.se.

Pfizer AB, 191 90 Sollentuna, Tel 08-550 520 00, www.pfizermedica.se. Beroendeframkallande medel.

Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Narkotiskt analgetikum. N02A A01

Beroendeframkallande medel.

Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

Narkotiskt analgetikum

N02A A01

DOL120315PSE04

* Dolcontin finns med på 17 av 21 rekommendationslistor. 2012-02-17 Referenser 1. Dean, M, Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients, Journal of Pain and Symptom Management. 2. www.fass.se, www.tlv.se mars 2012.

Priserna baseras på ekvipotensförhållandet 1 : 1,5 Oxycontin : Dolcontin enligt LVs och WHOs rekommendation. 60 mg (30 mg x 2) Dolcontin 4,16 SEK/dag och 40 mg (20 mg x 2) Oxycontin 9,56 SEK/dag. (priser i AIP)