Medicinsk access 6-2012 by Medicinsk access

Gästledare 2: Debatt: Omreglering av apoteken försämrar Statinbehandlingens Zombie Science. service för kroniskt sjuka. Av Lars Ettarp Av Uffe Ravnskov

Vetenskaplig, oberoende medicinsk tidskrift

Sallad, spenat och rödbetor gör dig stark och uthållig. Olle Haglund, Stockholm

Vad har man för nytta av att bestämma artärernas styvhet? Gunnar Nyberg, SU/S Göteborg

med medicinteknik

Det är inte nådigt att vara RLS patient i Europa. Sten Sevborn, Joke Jaarsma och Jan Ulfberg

Nr 6 2012 Årgång 8

Gästledare 1: En nationell strategi för sällsynta diagnoser behövs. Av Elisabeth Wallenius

TY00-SWE-29874

81 % FÄRRE SKOV1 64 % MINSKAD FUNKTIONSNEDSÄTTNING1 TYSABRI (natalizumab) har funnits 6 år3 på marknaden och över 104 000 patienter2 har behandlats med TYSABRI. Stratify JCV ger stöd vid individuell bedömning före och under behandling med TYSABRI.3

VAR 4:E VECKA

För MS-patienter som behöver mer effekt.3

Referenser: 1 Hutchinson M et al. J Neurology, 2009 March;256(3):405-15 2 Biogen Idec Data on file, June 2012, www.biogenidec.ch 3 TYSABRI SPC 06/2012 TYSABRI® Rx(F), (natalizumab), L04AA23, SPC 06/2012. Indikation: I monoterapi vid mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros, för följande grupper: Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. Förpackning: 300 mg koncentrat till infusionsvätska. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML, progressiv multifokal leukoencefalopati. Före start av behandling med TYSABRI måste en nyligen genomförd (inom ca tre månader) undersökning med magnetresonanstomografi (MRT) finnas tillgänglig som en referens. Patienterna måste kontrolleras regelbundet med avseende på nya eller förvärrade neurologiska symptom eller statusfynd som skulle kunna tyda på PML. Beslutsunderlag: Status för antiJVC-antikroppar identifierar olika risknivåer för PML hos TYSABRI-behandlade patienter. Patienter som är positiva för anti-JCV-antikroppar har ökad risk för att utveckla PML jämfört med patienter som är negativa för anti-JCV-antikroppar. För riskstratifiering före eller under behandling med TYSABRI kan testning av anti-JCV-antikroppar ge ytterligare understödjande information. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och dosering se www.fass.se.

BiogenIdec Sweden AB Kanalvägen 12, plan 5, 194 61 Upplands Väsby. Tel 08 594 113 60. Fax 08 594 113 69 www.multipelskleros.nu | www.biogenidec.se

Bli gästledare i Medicinsk access!

Du når många aktiva läsare genom att publicera dina åsikter i Medicinsk Access. Våra läsare är läkare, sjuksköterskor, forskare, beslutsfattare, läkemedelsindustri, vetgiriga patienter, opinionsbildare och mediafolk inom vård och medicin. Upplagan ligger för närvarande på 16.300 exemplar (TS kontroll) men når mer än fyrdubbelt antal läsare. Vår policy är att låta personer och organisationer publicera åsikter och politiska vårdkrav i tidningen. Medicinsk Access kommer dock inte att driva gästledarnas eller debattörernas frågor utan det får var och en göra själv. Vi är en oberoende medicinsk tidskrift som låter patientorganisationer, medicinska föreningar, läkarfackliga organisationer, sjuksköterskefackliga organisationer, landstingspolitiker, läkemedelsindustri, apotek och opinionsbildare att komma till tals genom att fritt delta i våra spalter. Vårdfolkets olika röster ger bredd och styrka i tidningen. Välkommen som gästledare, debattör eller artikelförfattare till Medicinsk Access spalter.

Håkan Hedin, chefredaktör

Tidigare gästledare Gästledare från olika organisationer och föreningar inom vård och hälsa har fört fram sina åsikter och politiska budskap i Medicinsk Access. I faktarutor har de också kunnat presentera sina organisationer för läsarna. Mångfald är oberoendets bästa vapen mot passivitet och enfald.

Medicinsk access Nr 7 2011 Åke AndrénSandberg Överläkare, professor, Gastrocentrum kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset “Den läkare eller sjuksköterska som lyckas avstyra inläggning av en ESBL- eller VRE-patient blir belönad av kollegerna med ett ”det där gjorde du bra ...” Medicinsk access Nr 2 2012 Ingemar Färm Ordförande i Svenska Migränförbundet

“Om inte de ekonomiska konsekvenserna spelar någon roll så måste det handla om fördomar. Migrän tas inte på allvar.”

www.medicinskaccess.se

Medicinsk access Nr 8/9 2011 Ingalill Bjöörn ordförande Astma- och Allergiförbundet

“En stelbent arbetsmarknad och ett stelbent socialförsäkringssystem som möter människor som kuggar i ett maskineri motverkar helt varje rimlig arbetslinje.” Medicinsk access Nr 3 2012 Lena Jonasson Professor/överläkare, Kardiologiska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus. Ordf. Svenska Cardiologföreningen. “Vi kan röra oss mellan olika discipliner, var och en med sin specialkunskap, och tillsammans faktiskt utöva det där som varit på modet ett bra tag nu, nämligen translationell medicin.”

Medicinsk access Nr 1 2012 Sven Andréasson Ordförande STROKE-Riks förbundet

“Flera av kommunerna erbjuder ingen rehabilitering efter stroke visar undersökningen, trots att de enligt lag är skyldiga att göra det.” Medicinsk access Nr 4/5 2012 Leif Hassel Ordförande Hjärtoch Lungsjukas Länsförening i Värmland

”Bara hälften av hjärtsviktspatienterna i undersökningen anser att de får det stöd de behöver i vården.”

Innehåll Gästledare: Cirka 180.000 svenskar har en sällsynt diagnos

Bältros kan bränna som eld Av Rita Platzer, frilans

Av Elisabeth Wallenius, ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser

Sidan 28

Sidan 6

Vad har man för nytta av att bestämma artärernas styvhet?

Artikelserie: Det är inte nådigt att vara RLS patient i Europa

Av Gunnar Nyberg, docent Sahlgrenska

Av Sten Sevborn m.fl.

Universitetssjukhuset, Göteborg

Sidan 38

Sidan 14

Sallad, spenat och rödbetor gör dig stark och uthållig

Viktigt att kunna hitta skabb – många patienter feldiagnostiseras

Av Olle Haglund, MD Stockholm

Av Madeleine Salomon, frilans

Sidan 24

Svenska Media Docu AB | Tingsgatan 2A | 827 32 LJUSDAL Tel: 0651-150 50 | Fax: 0651-133 33

Chefredaktör och redaktion: Håkan Hedin Adress: Nybohallen, 820 40 Järvsö Tel: 0651- 76 76 88, 070- 206 14 09 E-post: hakan@medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Mikael Sagström Medicinsk konsult: Zvi Wirschubsky Tel: 0651-76 76 88, 070- 848 56 92 E-post: zvi@medicinskaccess.se Marknadschef: Tord Amré Tel: 070- 679 01 65 E-post: tord@medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Isak Andersson

Produktion: Svenska Media Docu AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges innan publicering. Annonser Medicinsk Access: Annonsbokning och frågor kontakta Tord Amré. Tel: 070- 679 01 65, eller 0652- 151 10 E-post: tord@medicinskaccess.se Annonstraffic: Ylwa Stake E-post: ylwa@svenskamedia.se Tel: 0651-150 50 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer oktober 2012

Sidan 42

Omslagsbild: Schlaraffenland (slöfocksland), målning av Pieter Bruegel d.ä.(1567). Bilden representerar en av de sju dödssynderna. Gissa vilken? Prenumeration / adressändringar: Prenumerationspris för 1 år (7-9 nr) är 391 kr och 2 år –690 kr (du sparar 92kr) inkl. moms. Utlandsprenumeration: 900 kr. Beloppet insättes på vårt bg: 494-9756 eller pg: 4173301-5. Märk inbetalningskortet prenumeration. Kontakt: nettan@svenskamedia.se, telefon: 0651-76 04 22 (måndag-fredag 8-15) Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier.Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter. ISSN: 1652-9782 www.medicinskaccess.se © Svenska Media Docu AB

Medicinsk access nummer 6 2012

Att läsa:

Bli gästledare i Medicinsk Access!

Gästledare: En nationell strategi för sällsynta diagnoser lär oss tänka nytt Elisabeth Wallenius, ordf. Riksförbundet Sällsynta diagnoser

Gästledare 2: Omreglering av apoteken ger kraftigt försämrad service för kroniskt sjuka Lars Ettarp, ordf. Psoriasisförbundet

10 Ny syn på prostatacancer behövs Calle Waller, vice ordförande i Svenska Prostatacancerförbundet Uppsala.

12 • Nytt läkemedel effektivt mot spridd bröstcancer 12 • Parkinsonmedicin får lägre pris – kvar i högkostnadsskyddet 14 Vad har man för nytta av att bestämma artärernas styvhet? Gunnar Nyberg, docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

20 Debatt: Statinbehandlingens Zombie Science Uffe Ravnskov, MDr docent, Lund

22 Kommentar debatt Gunnar Nyberg, docent Klin. Fys. Avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

24 Sallad, spenat och rödbetor gör dig stark och uthållig Olle Haglund, MDr, Stockholm

28 Bältros bränner som eld Rita Platzer, frilans

30 Nytt målinriktat antibiotikum i kampen mot den vanligaste sjukhussmittan Håkan Hedin

32 Notiser 38 Artikelserie: Det är inte nådigt att vara RLS patient i Europa Sten Sevborn, medlem i styrelsen i RLS Förbundet, samt EARLS, Joke Jaarsma, medlem i styrelsen i Hollands RLS-Förbund samt EARLS och Jan Ulfberg, leg. läkare Docent, Läkargruppen Capio, Örebro

42 Viktigt kunna hitta skabb Madeleine Salomon, frilans

45 Medicinteknik: Magnet istället för skruv gör nytt hörselimplantat attraktivare Cattis Grant, frilans

48 Bokklubben 50 Månadens Pottholzt

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se

www.medicinskaccess.se

Gästledare

En nationell strategi för sällsynta diagnoser lär oss tänka nytt

ntligen händer något som inger hopp för dem som har sällsynta diagnoser: En nationell strategi för dessa diagnoser. Min önskan är att strategin kommer att leda framåt och möjliggöra förbättringar för diagnosbärare och deras närstående. Jag har i fjorton år arbetat som ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser. Det är en organisation som samlar diagnosgrupper med mycket varierande behov. Det gemensamma är att diagnosen är sällsynt, finns hos färre än 1 på 10 000, samt att tillståndet är livslångt och komplext. Dessa sällsynta tillstånd, komplexa diagnoser med flera olika funktionsnedsättningar, passar inte i de stora funktionshinderförbunden. Inte heller har personer med sällsynta diagnoser en självklar tillhörighet i vården, något som är en smärtsam iakttagelse då det många gånger är dessa diagnosgrupper som behöver vården allra mest. Våra medlemmar har svårt att hitta rätt i vårdkedjor. Vårdprogram saknas. Även de mest erfarna vårdgivarna är oftast okunniga och ställer därför frågor snarare än ger svar vid mötet med patienten. Även om antalet personer med en specifik diagnos är litet, så finns tusentals olika sällsynta sjukdomar. Uppskattningar visar att två procent av befolkningen, 180 000 svenskar, har en sällsynt diagnos. Diagnoserna är av högst varierande slag och yttrar sig därför på många olika sätt. Men alla har det gemensamt att mötet med vården försvåras av en låg kunskapsnivå och en fragmentiserad sjukvård. Förbundet har genom medlemsundersökningar identifierat gemensamma aspekter och behov. Vi har också, tillsammans med systerorganisationer i många länder, lagt fram argument för nationella och internationella lös-

ningar för att lösa de små diagnosgruppernas gemensamma problem. Internationellt arbete för nationella planer I ett tjugotal länder formuleras nu nationella planer eller strategier i syfte att förbättra situationen för tusentals sällsynta diagnosgrupper. Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att sam-

”Uppskattningar visar att två procent av befolkningen, 180 000 svenskar, har en sällsynt diagnos.” manställa ett förslag till en nationell strategi för sällsynta diagnoser. Arbetet görs i samarbete med den Nationella funktionen för sällsynta diagnoser (Nfsd) på Ågrenska i Göteborg, och resultatet ska presenteras under hösten. Utgångspunkten är EU:s rådsrekommendation från 2009 som undertecknades av unionens samtliga socialministrar. Rekommendationen behandlar hur de sällsynta sjukdomarna utmanar vården och hur problemen ska åtgärdas. Det svenska strategiarbetet påverkas i hög grad av detta EU-dokument. Vårdsektorns problem sätts på sin spets Eftersom personer som har sällsynta diagnoser lever med komplexa tillstånd har de behov av omfattande vård- och stödinsatser under hela livet. Det är vanligt att en person som

har en sällsynt diagnos har regelbunden kontakt med ett 40-tal olika vårdgivare och stödfunktioner. Alla dessa kontakter samordnas sällan av någon annan än brukaren själv. Inom vårdsektorn saknas aktörer med helhetsförståelse för dessa brukares behov och enskilda vårdgivare har inte förutsättningar att ta ett helhetsansvar. Riksförbundet Sällsynta diagnoser förespråkar, i enlighet med EU:s rådsrekommendation, en koncentration av kompetens och kunskap till universitetssjukhusen. Kunskapen måste samlas i medicinska center med tvärprofessionellt teamarbete och ha ett nationellt upptagningsområde för att uppnå en kritisk massa med patienter. Modeller behövs då för en enhetlig och solidarisk finansiering, inte minst för att åstadkomma en nationell uppföljning genom kvalitetsregister. Nödvändigheten av dessa insatser kommer sannolikt att uppmärksammas i den svenska strategin, även om det i nuläget saknas finansiella resurser att genomföra några större förändringar av vårdens struktur, vilket vi beklagar. Behoven av helhetsförståelse, individuella vårdplaner samt tillgång till kompetens och ny medicinsk behandling är dock inte förenliga med dagens vårdorganisation. Referensnätverkens kompetens kring de sällsynta patienterna når inte vården på brukarens hemort, då sådana kommunikationsvägar saknas. Närhetsprincipen och sjukvårdens traditionella uppdelning av människan i beståndsdelar snarare än som en helhet försvårar möjligheten att tillgodose de sällsynta brukarnas behov. Engagemang redan i första linjen Även om en nationell strategi förhoppningsvis leder till ökad förståelse, förbättrad diagnostik, behandling och uppföljning vid universitetssjuk-

Medicinsk access nummer 6 2012

husen kommer ändå det viktigaste arbetet fortsättningsvis att bedrivas i första linjens sjukvård. Utan engagerad personal vid vårdcentraler och regionsjukhus remitteras patienter inte vidare till universitetssjukhus. Anta utmaningen, följ brukaren! Vad kan strategin leda till? Det finns både farhågor och förhoppningar. Kommer kunskap om och förståelse för ett tvärdisciplinärt tankesätt och möjligheten att behandla patienten utifrån ett helhetsperspektiv vara genomförbar i en sektor som är regionalt styrd, frag-

mentiserad och redan till bredden full av styrsystem och riktlinjer? Min förhoppning är ändå att universitetssjukhusen, i samverkan med den Nationella funktionen för Sällsynta diagnoser, nu tar fram nationella lösningar istället för att varje region/landsting utarbetar sin egen modell. Jag betonar att processen är helt beroende av vårdgivares, beslutsfattares och tjänstemäns vilja att ta till sig brukarperspektivet. Det handlar om förmågan att lyssna på och verka för dem det gäller, i detta fall den sällsynta patienten.

Elisabeth Wallenius Ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser

Om Riksförbundet Sällsynta diagnoser Vi representerar tusentals personer med sällsynta diagnoser. Med en sällsynt diagnos avses ett tillstånd eller en sjukdom som leder till omfattande funktionsnedsättningar och som finns hos högst 100 personer per miljon invånare. Att leva med en sällsynt diagnos innebär ofta komplexa vård- och stödbehov. Riksförbundet verkar för att diagnosbärare skall få bättre levnadsvillkor genom förbättrad vård och omsorg. Förbundet har för närvarande ca 11 000 medlemmar som företräder ett 50-tal sällsynta diagnosgrupper. Välkommen att läsa mer om oss på vår hemsida: www.sallsyntadiagnoser.se

Pharma Nords kvalitetsprodukter på Apoteket:

w. fa

ss .se

Bio-Qinon Q10 30 mg och 100 mg:

Kosttillskott innehållande coenzym Q10 – cellernas naturliga katalysator för energi.

Bio-Biloba 100 mg:

Traditionellt växtbaserat läkemedel för behandling av långvariga symtom hos äldre människor såsom minnesbesvär, svårigheter att koncentrera sig, yrsel, öronsusningar, trötthetskänsla sedan läkare konstaterat att annan allvarlig sjukdom inte föreligger. Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning. Läs bipacksedeln noga innan användning.

Dormiplant 500 mg:

Växtbaserat läkemedel. Används för lindrande av milda nervösa spänningstillstånd och sömnstörningar. Läs bipacksedeln noga innan användning.

Vitango 200 mg:

Glukosamin Pharma Nord 400 mg:

Läkemedel. Symtomlindring vid lätt till måttlig artros. Läs bipacksedeln noga innan användning.

Pharma Nord tillhör Europas ledande producenter av läkemedel, växtbaserade läkemedel och kosttillskott, som i dag finns att köpa i över 45 länder runt om i världen.

www.medicinskaccess.se

08-36 30 36 • www.pharmanord.se

SE_Div_Ad_MedicinskAccess_0812_178x128

Traditionellt växtbaserat läkemedel för lindring av mentala och fysiska symtom på stress såsom trötthet, svaghetskänsla, irritabilitet och lindrig oro. Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning. Läs bipacksedeln noga innan användning.

Gästledare 2

Omregleringen av apoteken ger kraftigt försämrad service för kroniskt sjuka

dagens sjukvård spelar moderna mediciner en allt större roll. Dessa mediciner har i hög grad också varit en förutsättning för att allt mer av vården kan ske i öppenvård. Samhället sparar stora belopp på detta, även om de nya och oftast patenterade medicinerna många gånger är dyra. Fler svårt sjuka kan leva ett normalt arbets- och familjeliv. Men detta förutsätter att de aktuella medicinerna verkligen är tillgängliga. Närmast en katastrof Omregleringen av apoteksväsendet har här närmast varit en katastrof för svårt kroniskt sjuka. Att få sin medicin vid första apoteksbesök blir alltmer sällsynt. Skälet är att alla apotek av kostnadadsskäl dragit ned på lagerhållningen av mediciner. Omregleringen sägs varit skapad för att öka konkurrensen på apoteksmarknaden. Vilken konkurrens frågar jag? Det är Läkemedelsverket som bestämmer vilka receptbelagda mediciner som får förskrivas i Sverige och som godkänner och utövar tillsyn av apotekens hantering av receptbelagd medicin. Till nästan hundra procent är det en läkare som i sitt recept bestämmer vilken typ medicin patienten ska ha. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är den myndighet som bestämmer om den ska ingå i högkostandsskyddet och vad den får kosta. Det unika med apotek i denna kedja är deras monopol att expediera den receptbelagda medicinen. De är med andra ord bara en sorts utminuteringsställen som kontrollerar att rätt person får rätt medicin. Någon valfrihet för patienten eller konkurrens i verklig mening mellan apoteken finns således inte överhu-

vudtaget eftersom allt är reglerat av regering och riksdag och myndigheter. Nej, vad apoteken konkurrerar om att sälja är i stället receptfri medicin och ett hav av kosmetiska produkter. Men det får ju även många andra företag göra, t.ex. livsmedelsbutiker,

”Något måste göras för att återskapa en rimlig servicenivå på apoteken för oss verkligt sjuka!” parfymaffärer osv. Omregleringen har i stället lett till att inget apotek anser sig ha råd eller skyldighet att hålla lager av mer specialiserade mediciner för de verkligt sjuka. Det innebär att kroniskt sjuka allt som oftast inte får den begärda medicinen vid besök på apoteket, utan uppmanas komma tillbaka någon dag senare. Den s.k 24 timmarsregeln uppfyller apoteken allt mer sällan när det gäller mer avancerade mediciner. Man kan inte heller längre få reda på om något annat apotek i närheten har en viss medicin i lager eftersom det enligt konkurrensverket m.fl. skulle kunna försvåra ”konkurrensen”. Därtill försöker regeringen, påskyndad av konkurrensverket och andra myndigheter och näringslivsorganisationer på olika sätt, bl.a. förbud för nya etableringar, missgynna Apoteket AB, som trots allt har en något högre ambi-

tionsnivå för de svårt sjuka. Jag frågar igen vilken konkurrens? Avsikten kan inte vara någon annan än att tvinga sjuka över till de mindre seriösa apoteksföretagen och därmed ännu längre väntetider? Kundfientligt och obegripligt Glöm inte att fem procent av landets befolkning står för cirka 50 procent av alla inköp av receptbelagd medicin. För denna grupp av patienter, som jag själv tillhör, framstår apoteksreformen som kundfientlig och politiskt helt obegriplig. Något måste göras för att återskapa en rimlig servicenivå på apoteken för oss verkligt sjuka! Det kan t.ex. vara att staten ger högre ersättning till de apotek som har den bästa lagerhållningen av receptbelagda mediciner. Eller varför inte ålägga Apoteket AB, statens eget bolag, att hålla en mer avancerad lagerföring och ge dem en ersättning för detta.

Lars Ettarp Ordförande i Psoriasisförbundet.

Medicinsk access nummer 6 2012

Oestring – lokal östrogenbehandling med låg och jämn frisättning 1

•

Dokumenterad effekt på urogenitala symtom såsom torrhet, klåda, sveda, dyspareuni, täta urinträngningar och recidiverande urinvägsinfektioner2–5

•

Byts var tredje månad1

OES20120917PSE10 2012

Oestring®(estradiol) är en lokalt verkande vaginalring som utsöndrar 7,5 µg östradiol per dygn. Oestring, som byts var tredje månad, ger en jämn och kontinuerlig dos. Ref: 1. Oestring SPC. 2. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–54. 3. Lose G. et al. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 1029–34. 4. Hormonbehandling i Klimakteriet, ARG-Rapport 2010, nr 67, sid 46. 5. Eriksen Bjarne, Am J Obstet Gynecol, Vol 180, Number 5, May 1999, 1072–1079. Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se. Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 styck foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2008-09-18. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

För en bra känsla

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

Ny syn på prostatacancer behövs Idag lever mer än 75 000 män med konstaterad prostatacancer. Cirka 10 000 män får varje år beskedet ”Du har prostatacancer”, vilket är fler än någon annan cancerform. Prostatacancer utvecklas mestadels sakta och upptäcks därför relativt högt upp i åldrarna. Enligt Socialstyrelsens prognos förväntas antalet cancerdrabbade att ungefär dubbleras fram till år 2030.

n del av ökningen beror på att sjukdomen blivit mer känd och att fler undersöker sig i tidigare skede. Det är bra eftersom tidig upptäckt har betydelse för utgången. Miljöfaktorer och livsstil har däremot inte påvisats ha samband med ökningen. Ärftlighet är en riskfaktor men kan inte heller förklara utvecklingen. Den främsta orsaken till den tillströmning som skett är den förbättrade folkhälsan och därmed den ökande medellivslängden. Helt annorlunda perspektiv Flertalet i övrigt friska män som får diagnosen har många år kvar att leva. Cancer eller inte, urinvägsproblem är inte ”normala” utan sjukdomstillstånd som ska diagnosticeras och behandlas med inriktning på att undvika för tidig död, onödigt lidande eller försämrad livskvalitet. Att många män som idag får diagnosen prostatacancer ändå reagerar mycket starkt beror säkert på den gamla föreställningen om att sjukdomen och de problem som följer innebär en förlust av den manliga identiteten och ett stort steg närmare döden. Den nya situationen har hittills inte lett till förändringar i vården. Den nydiagnosticerade möts av akuta insatser för att avlägsna eller bromsa cancertumören. Metoderna är grova och leder ofta till behandlingsskador främst när det gäller urologiska och sexuella funktioner. Patienten och hans närstående får sällan tillräckligt stöd för att hantera sin krisbearbetning efter diagnosen och för de omfattande följderna med ofta livslånga konsekvenser för livskvalitet och självkänsla. Underbeforskad sjukdom Prostatacancer är över huvud taget en förbisedd och underbeforskad sjuk-

dom. Professionell samsyn saknas hela vägen från värdet av tidig upptäckt till vilken behandling som är bäst och hur uppföljningen ska göras. En starkt bidragande anledning är männen själva, som ogärna vill föra ut att de drabbats och än mindre engagera sig för att få fram en bättre vård. Orsaken är förstås åter att sjukdomen tidigare dolt sig i allmänna föreställningar om skämmiga gubbproblem. Män i allmänhet är dåligt rustade att hantera egna sjukdomar och problem, särskilt när det gäller problem under bältet. Få vill ställa sig på barrikaderna. På det hela taget är vården illa rustad och organiserad för att möta det nuvarande behovet och än mer inför ett ökande antal patienter. Vården är splittrad över kliniker, specialiteter och budgetar. Den helhetssyn och patientorientering som förordas av politiker har ännu inget genomslag. Genom splittringen saknas också helhetsbild av den samlade kostnaden för prostatacancervården. Sjukvårdens cementerade organisationsstruktur hindrar radikalt nytänkande. Förebilder, så kallade prostate cancer units, finns på många håll i andra länder. Fördelarna skulle vara många, inte bara för patienterna utan också för att snabba på utvecklingen när det gäller diagnostik och behandling och att skapa bra utbildningsoch forskningsmiljöer. Sannolikt skulle detta effektivare arbetssätt också i varje fall på längre sikt innebära besparingar. Kronisk sjukdom Vården har sedan länge metoder för att på olika sätt avlägsna cancertumören eller bromsa dess tillväxt genom att strypa tillgången på testosteron. På så vis har överlevnadstiden förlängts väsentligt. Men när tumören lärt sig

gå vidare, blivit så kallat kastrationsresistent, har motmedel saknats, vilket är förklaringen till att över 2 000 avlider varje år. Många års forskning har nu lett till helt nya läkemedel, som ger goda resultat i detta senare skede av sjukdomen, och fler är på gång. Prostatacancer kan därigenom börja betraktas som en kronisk sjukdom och inte en orsak till för tidig död. Detta är ett efterlängtat genombrott och har tagits emot mycket positivt inom vården och av patienterna. Men nu visar det sig att de som finansierar vården och beslutar om läkemedelsförmåner får kalla fötter. Grumliga argument och teoretiska analyser av rimlighet och nytta har lett till att läkemedlen får användas i vissa landsting, inte andra, och att högkostnadsskydd inte ska utgå. Det betyder att människor i onödan dör i förtid för att de förvägras existerande läkemedel. Liv räddas i vissa landsting inte i andra eller där privatekonomin tillåter att man själv tar kostnaden. På längre sikt finns också en risk att fortsatt forskning bromsas eftersom det knappast är idé att lägga de oerhörda summor som krävs, om man kan förutse att nya effektiva läkemedel inte kommer att nå marknaden. Detta är inte acceptabelt!

Calle Waller Vice ordförande i Svenska Prostatacancerförbundet Uppsala. Initiativtagare till Prostatcancerkampanjen

Medicinsk access nummer 6 2012

04.2012 R el e vA ns.ne T

Vid misstänkt järnbrist, kontrollera Ferritin och Transferrinmättnad.1

Fyller snabbt på järndepåerna

ferinject® (järnkarboxymaltos) (B03AC01) Rx (F). Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Diagnosen måste vara baserad på laboratorieprov. Beredningsform: injektions-/infusionsvätska 50 mg Fe/ml. Produktresumén uppdaterad 2012-01-12. TLV: Ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen, ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Vifor Pharma Nordiska AB, Torshamnsgatan 30 A, 164 40 Kista. Telefon 08-558 066 00. Referens: 1. Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553.

Nytt läkemedel effektivt mot spridd bröstcancer

ya data visar att läkemedlet Afinitor fördröjer sjukdomsutveckling hos kvinnor med spridd hormonpositiv bröstcancer med nästan åtta månader. Det visar en 18-månadersanalys som presenterades vid cancerkongressen ASCO i Chicago. – Afinitor stoppar tumörtillväxten under mer än dubbelt så lång tid. Det har enormt stor betydelse för kvinnor med spridd bröstcancer, säger överläkare Henrik Lindman, Akademiska sjukhuset i Uppsala. I Sverige får ungefär 1 500 kvinnor om året spridd bröstcancer med fjärrmetastaser i skelett, lever och lungor. Majoriteten av dem har tumörer som växer av kvinnligt könshormon. Tabletter, så kallad antihormonell behandling, är fundamentet i behandlingen, men i stort sett alla utvecklar

så småningom motståndskraft – resistens – mot läkemedlen. Resistensutvecklingen förknippas med ett protein som påverkar tillväxten av blodkärl i tumörer, men också ämnesomsättningen i cancerceller och deras möjligheter att dela sig. Läkemedlet Afinitor blockerar detta protein. Lever mer än dubbelt så länge Nu visar en studie att kvinnor som behandlas med Afinitor i kombination med antihormonell behandling lever mer än dubbelt så länge utan tumörtillväxt, jämfört med dem som enbart får antihormonell behandling. En ny 18-månadersanalys visar hela 7,8 månaders så kallad progressionsfri överlevnad, medan motsvarande tid för jämförelsegruppen var 3,2 månader. – Vi borde ha ett nationellt register

Henrik Lindman

för spridd bröstcancer för att öka kunskapen och utveckla vården i hela landet, säger Henrik Lindman, överläkare på Akademiska sjukhuset. Novartis har ansökt om EU-godkännande av Afinitor (everolimus) för behandling av spridd bröstcancer, och godkännande förväntas i höst. Everolimus är redan godkänt för behandling av patienter från tre års ålder som har en ovanlig hjärntumör (SEGA). Läkemedlet är också godkänt för spridd njurcancer och neuroendokrina tumörer i bukspottskörteln. HH

Parkinsonmedicin får lägre pris – kvar i högkostnadsskyddet

oehringer Ingelheim sänker priset med 65 procent för Sifrol. Läkemedlet blir därmed kvar i högkostnadsskyddet för patienter med Parkinsons sjukdom och Restless Legs Syndrome (RLS). Cirka 22 000 personer i Sverige är drabbade av Parkinsons sjukdom och cirka 900 000 personer har RLS. Sifrol är ett av de vanligaste läkemedlen för behandling av dessa sjukdomar. Läkemedlet stimulerar dopamin receptorerna i hjärnan, vilket hjälper till att kontrollera kroppens rörelser. Inget byte till generika När ett läkemedelspatent går ut brukar kopior introduceras till ett lägre pris än originalet. Läkemedelsverket har dock bedömt att Sifrol inte går att byta ut mot kopior. Samtidigt har

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, kommit fram till att samhället kan göra stora besparingar om alla som idag behandlas med Sifrol istället får de billigaste generiska kopiorna. Efter diskussioner med TLV sänker Boehringer Ingelheim nu priset på Sifrol med 65 procent. Läkemedlet blir därmed också kvar i högkostnads skyddet. – Parkinsonförbundet välkomnar denna uppgörelse eftersom den möjliggör för Parkinsonsjuka att få behålla ett välinställt originalpreparat, istället för byte av preparat och den oro och osäkerhet om effekt som alltid uppstår och därmed med risk för försämring av sjukdomstillståndet, säger Gunn Franzén Ljung, generalsekreterare i Parkinsonförbundet. Parkinson är en komplex och ned-

brytande sjukdom. Att byta läkemedel för dessa patienter innebär ofta en lång och mödosam process tillsammans med sin läkare för att nå en lämplig dos av sitt läkemedel. För att bespara dessa patienter ett tidsödande och besvärligt skifte till generiska kopior har Boehringer Ingelheim gjort en överenskommelse med TLV och sänker priset för Sifrol (undantaget den lägsta styrkan, 0,26 mg, som behåller sitt gamla pris). På så vis kan Parkinsonpatienter som idag får Sifrol Depot fortsätta ta sin medicin en gång om dagen, istället för tre gånger om dagen som man måste göra med generika. Även för patienter med RLS ingår Sifrol i högkostnadsskyddet.

Medicinsk access nummer 6 2012

Toviaz

– låt patientens behov styra dosen Toviaz® minskar effektivt antalet trängningsoch inkontinensepisoder vid överaktiv blåsa.1,2 Toviaz® har signifikant dosrespons vilket ger ett spelutrymme att anpassa dosen efter hur patienten upplever effekten när behandlingen inletts.3*

Toviaz® (fesoterodin) ATC-kod G04BD11 Urologiska spasmolytika. F. Indikation: Symtomatisk behandling av trängningsinkontinens och/eller ökad frekvens av blåstömningar och/ eller trängningar, som kan uppträda hos vuxna patienter med överaktiv blåsa. Dosering: Rekommenderad startdos är 4 mg en gång dagligen. Beroende på patientens svar kan dosen ökas till 8 mg en gång dagligen. Maximal dygnsdos är 8 mg. Full behandlingseffekt observerades mellan 2 och 8 veckor. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot jordnötter eller soja eller mot något hjälpämne, Urinretention, Ventrikelretention, Okontrollerat trångvinkelglaukom, Myasthenia gravis, Svårt nedsatt leverfunktion (Child Pugh C), Samtidig användning av CYP3A4-hämmare hos individer med måttligt till svårt nedsatt lever- eller njurfunktion, Svår ulcerös kolit, Toxisk megakolon. Varningar och försiktighet: För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se www.fass.se. Förpackningar och styrkor: Depottablett 4 mg, 28 st, 84 st (blister), 90 st (burk). Depottablett 8 mg, 28 st , 84 st (blister) 90 st (burk). För prisuppgifter och ytterligare information, se www.fass.se. Senaste översynen av information 20120312. TOV120511PSE08. Referenser: 1. Herschorn S et al. BJU Int 2010; 105(1):58–66. 2. Kaplan SA et al. BJU Int 2011; 107(9):1432–40. 3. Khullar V et al. Urology 2008; 71(5): 839–43. *Rekommenderad startdos är 4 mg 1 gång dagligen. Beroende på patientens svar kan dosen ökas till 8 mg 1 gång dagligen. Maximal dygnsdos är 8 mg.

Pfizer AB Tel: 08-550 520 00 www.pfizer.se

TOV110526PSE05

(fesoterodin)

LINDH & PARTNERS

Figur 1. Visar hur fingrarna skall hållas för avläsning av handledspulsen på österländskt vis. Beteckningarna är koreanska.

Vad har man för nytta av att bestämma artärernas styvhet? Pulsvågsanalys med moderna noninvasiva metoder kan göras snabbt och enkelt. Det ger värdefull information om artärerna och deras funktion, som enbart en blodtrycksmätning inte kan ge, ger ledtrådar vilka livsstilsfaktorer som kan vara befogade att korrigera. Den ger bättre möjlighet till uppföljning av behandlingsåtgärder, och den kan ge ledtrådar till sjukdomar av inflammatorisk natur. Det skriver docent Gunnar Nyberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg.

ödelse, levnad och död kännetecknar allt levande. All levande vävnad förändras alltifrån skapelsen. Cellerna verkar en tid, delar sig så småningom, men i samma takt som två nya bildas av en cell dör en annan cell i den grupp som den ingår i: skelettmuskel, hud, bindväv, njurvävnad eller blodkärl. För varje gång detta sker blir resultatet inte perfekt, utan cellernas egenskaper förändras något. Vårt artärsystem, det stora rörledningssystem som utgår från hjärtat och via stora kroppspulsådern (aortan) förgrenar sig till kroppens alla organ och delar, är uppbyggt av dels celler som är elastiska, och dels celler som är kraftiga och stödjande. Vid födseln och i ungdomen är artärerna mycket elastiska, men med åren förändras de elastiska cellerna, deras fibriller ”nöts ut” på samma sätt som t.ex. en spik kan uttröttas och brista genom att man böjer den fram och tillbaka

några gånger. Elastin försvinner och kollagenbildas. Inflammatoriska processer Artärerna förändras alltså helt naturligt så att de blir mindre elastiska med åren. Men det finns också processer som kan påskynda denna förändring, och dit hör framför allt inflammatoriska processer. Inflammation, som skall skiljas från infektion (som är något som främmande organismer - bakterier och virus – framkallar) innebär en onormal retning av celler som berörs. Reumatiska sjukdomar får sina symptom genom inflammation i bindväv. Atheroskleros, som betyder sjuklig kärlförändring genom atherombildning, anses numera också ha sin grund i inflammatoriska förändringar i kärlens celler, och dessa påskyndar helt enkelt åldrandet hos kärlen. En 50-åring som är frisk och utan inflammationer i sin sjukhistoria

har alltså artärer som är mer elastiska än motsvarande 50-åring med reumatisk sjukdom. Kroppens egen tsunami Mycket ökad kunskap om hjärtats pulsationer, och hur dessa fortplantas i artärerna, under de senaste 20 åren har gett oss nya metoder att på ett enkelt sätt, med icke-invasiva metoder (d.v.s. utan att man behöver sticka in slangar i patienten), kunna mäta hur elastiska artärerna är. När hjärtat trycker ut blod i aortan skapas en tryckvåg som snabbt sprider sig ut i hela systemet. Man kan tala om kroppens egen tsunami. Likt en verklig tsunami i havet har vågen en viss höjd (amplitud) som ökar när den kommer mot land där det grundar upp. Detta kallas pulsvågsförstärkning: tryckvågen är högre om man mäter den i handen än just när den lämnar aortan. Pulsvågsförstärkningen, eller augmentationen (som oftast uttrycks som ett procentindex av pulsens totala höjd, och förkortas AIX) är ett mått på hur stor uppgrundningen i de små blodkärlen är, som i sin tur är beroende av de små blodkärlens förmåga att påverkas av olika kärlvidgande och kärlsammandragande ämnen som kroppen bildar naturligt. Dessa substanser bildas

Medicinsk access nummer 6 2012

i blodkärlens innersta skikt, det s.k. endotelet och därför är augmentationen ett mått på hur funktionsdugligt endotelet är. Inflammatoriska sjukdomar försämrar endotelets funktion, och detta kan avläsas genom att augmentationen är ökad. PWV som riskfaktor Själva hastigheten som kroppens tsunami fortplantas med är ett mått på aortans och de stora artärernas styvhet: ju styvare kärl, desto snabbare går vågen (förkortas mestadels PWV, av pulse wave velocity d.v.s. pulsvågshastighet). Pulsvågshastigheten har bestämts hos ett stort antal friska och sjuka människor, och har befunnits vara en väldigt stark riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Det vill säga, att man löper större risk att få hjärtinfarkt eller stroke om man har hög PWV. Det är också viktigt att poängtera att denna riskfaktor är oberoende av andra riskfaktorer, såsom högt kolesterol, högt blodtryck, andra inflammatoriska sjukdomar etc. Likaså är det viktigt att påpeka, att kärlstyvheten inte bara är beroende av cellåldrandet, utan även av funktionella faktorer, såsom kärlvidgande ämnen, kostfaktorer och blodtrycksnivån. Därför är ett för åldern högt PWV inte omöjligt att påverka på olika sätt, som jag skall beröra i det följande. Jag har berört PWV som riskfaktor i tidigare artiklar i Medicinsk Access (t.ex. i nr 3/2008, sid 21). Jag har också beskrivit att det är mycket enkelt att snabbt bestämma PWV och augmentationen på en vanlig läkarmottagning med Arteriograph-metoden (Medicinsk Access nr 2/2007 sid 49 och 1/2009 sid 27). Pulsen som kan kännas av med våra känsliga fingrar på olika ställen i kroppen är en av de äldsta biologiska yttringar som läkekonsten begagnat sig av. I Kina, Japan och Korea m fl. östliga länder finns en flertusenårig tradition av att känna av pulsen, speciellt den som känns vid handleden, och förknippa olika sjukdomar med hur den på olika sätt ter sig för känseln. Denna konst tillämpas än i dag

www.medicinskaccess.se

av de traditionella läkarna i Kina. Med tre fingrar, exakt placerade (se FIGUR 1) karakteriseras känselintrycket på de tre punkterna så att en diagnos kan ställas. I dag har vi hela vår avancerade elektroniska teknik till förfogande, och gör i princip samma sak när vi utför pulsvågsanalys med t.ex. Arteriograph. I korthet kan metoden beskrivas som en vanlig blodtrycksmanschett försedd med trycksensor i själva manschetten, och ett litet dataprogram. Det bestämmer dels det systoliska och diastoliska blodtrycket, och dels analyserar det pulsvågens utseende så att man kan bestämma både PWV och AIX i en enda seans som tar 3-4 minuter. Dessutom får man en annan viktig variabel, nämligen hur stort det systoliska blodtrycket är precis vid aortans början (det centrala blodtrycket, CSP). Varför detta är viktigt skall jag berätta mer om nedan. Givetvis krävs en dator för att bearbeta och lagra signalen. Återupptäckts Det kan tyckas underligt att denna teknik först under de senaste decennierna på allvar har återupptäckts, trots att man mot slutet av 1800-talet konstruerade mekaniska pulsregistreringsapparater där pulskurvan kunde ritas upp på en roterande trumma. Dessa användes också i klinik och forskning av ett fåtal framsynta specialistläkare, fr.a. i England och Frankrike. Sannolikt beror detta på att två betydelsefulla metoder uppfanns vid sekelskiftet: elektrokardiografin (EKG) och den noninvasiva blodtrycksmätningen (BT) med manschett och stetoskop. Forskning och klinisk användning dominerades av dessa metoder under 6070 år, och det var först mot slutet av 1900-talet som man på allvar började ägna pulsen förnyat intresse. Det var också först då som datortekniken var tillräckligt utvecklad för att det skulle vara möjligt med en förfinad hantering av trycksignalen. Den alltmer ökande förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar, högt blodtryck och stroke under samma tid har gjort att EKG och BT (samt sedan 1970-talet ekokardiografi

med ultraljud) blivit dominerande för forskning och klinisk diagnostik. Visst vet vi idag att blodtrycket är en betydelsefull riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke, men är BT ensamt en tillräckligt bra riskfaktor för uppföljning av behandlingsåtgärder? Pulsvågsdiagnostiken PWA Kan då pulsvågsdiagnostiken (omnämns oftast sammanfattande som pulse wave analysis, PWA) erbjuda något utöver vad vanlig noninvasiv blodtrycksmätning ger? Jag anser det av följande skäl, som jag skall utveckla nedan. 1. PWA ger en samlad bild av artärernas kondition och funktion, på ett sätt som inte BT enbart gör. 2. PWV ger en uppfattning om artärernasålder. 3. PWV och AIX tillsammans kan ge information om de små artärernas funktion 4. CSP ger bättre uppfattning om belastningen på hjärtat än vanligt BT mätt i armen. 5. PWA kan ge misstankar på samtidig inflammatorisk sjukdom och indikera ev. ärftlig benägenhet för kardiovaskulära komplikationer (CVD). 6. PWV är en kraftig oberoende riskfaktor för hjärt-kärl-sjukdom och är tillsammans med BT en bättre variabel för uppföljning av behandlingsåtgärder än enbart BT. 1. PWA ger besked om kärlegenskaper som är direkt beroende av kärlvävnadens åldrande och effekten av olika ämnen på den. BT ger bara besked om ett funktionsvärde vid en viss tidpunkt, och är mer beroende av standardiserade mätförhållanden än PWV för att god jämförbarhet från en tidpunkt till en annan skall kunna göras. Givetvis kräver även PWA en standardisering av mätförhållandena men varierar ändå mindre mellan mätningar än BT (Magometschnigg Wien Med Wschr 2005;155:404-10). Detta visas i FIGUR 2. Man kan förfina BT-mätning (vilket också alltmer

» 15

Figur 2.

rekommenderas) genom att utrusta patienten med en bärbar blodtrycksmätare som registrerar att antal gånger under 24 eller 48 timmar, men detta är uppenbarligen en mer omständlig och dyrare metod än en kort mätseans. Denna undersökning ger inte heller något besked om artäråldrandet. 2. Det finns ett stort antal friska personer undersökta i olika europeiska länder som grund till referensvärden för PWV i relation till åldern (Eur Heart J 2010;31:2338-50; se även Medicinsk Access nr 1/2011 sid 15). FIGUR 3 återger genomsnittsvärden i olika åldersgrupper och i relation till blodtrycket. Observera att det finns ett samband mellan blodtryck och PWV

som man får ta hänsyn till i det enskilda fallet när man skall bedöma om PWV är normalt för åldern. Vid uppföljning över tid är det viktigt att se om blodtrycket har förändrat sig. Om det sjunker är allt gott och väl, om det har stigit måste behandlingsåtgärderna inriktas på att sänka blodtrycket till normal eller optimal nivå. På så sätt får man en uppfattning om individens artärer ungefär motsvarar genomsnittet för hans kronologiska ålder. Om ”kärlåldern” är högre är det ett mycket lättbegripligt pedagogiskt grepp att förklara för patienten att behandlingen syftar främst till att sänka kärlåldern. Om blodtrycket är normalt och kärlåldern förhöjd är det viktigt att fortsätta undersökning och behandling för att rätta till det. Detta är en situation man

Figur 3.

inte upptäcker om man bara tar BT. Förutom att det är värdefullt att bestämma individens kärlålder har samlade epidemiologiska data visat att under alla förhållanden, i alla åldrar, är en PWV över 10 m/s en stark riskfaktor för hjärt-kärl-sjukdom. En vanlig riskbedömning av de 5 viktigaste riskfaktorerna (rökning, blodtryck, kolesterol, ålder och kön) enligt SCORE-metoden (se FIGUR 4) kanske ger till resultat en låg risk. Ett PWV på över 10 m/s, eller över genomsnittet för åldern, kan då avslöja att risken kanske inte är så låg, i synnerhet om AIX då också är onormal. En stor genomgång av 17 studier omfattande nära 16000 patienter följda under 7,7 år i genomsnitt har visat att risken för någon kardiovaskulär händelse ökade med 15 procent för varje 1 m/s-ökning av PWV. Resultaten kan också ungefärligen uttryckas så att över 2m/s högre värde än medelvärdet för en åldersgrupp (se FIGUR 3) eller ett värde över 10 m/s innebär en ungefärlig fördubbling av risken enligt SCORE-tabellen (Vlachopoulos et al, JACC 2010;55:1318-27). Enligt de senaste riktlinjerna för kardiovaskulär prevention benämns även SCORE-risk mellan 1 och 4 procent som moderat och bör uppmärksammas och åtgärdas i vissa fall, t.ex. vid misstanke på organskador (hjärta, njurar, lever) och vid diabetes (se Medicinsk Access nr 4-5/2012 sid 21). En fördubbling, upptäckt med förhöjt PWV, skärper alltså uppmärksamheten och gör det lättare för läkaren att övertyga patienten om lämpliga åtgärder, ofta med tonvikt på livsstil. 3. De flesta människor förstår intuitivt att ökad ålder medför ökad risk för sjukdom och död. Åldern syns ofta inte utanpå. För den som likt mig på 1970-talet undersökte ålderskohorter av 40-åringar är det påfallande, att om man bara försöker döma av utseendet kan de se ut som mellan 30 och 50 år. Dessutom är det så idag att 50-åringar ser mer ut som 40-åringar (med en variation på 30-50 år) jämfört med

Medicinsk access nummer 6 2012

Figur 4. SCORE risktabell för europeisk högriskbefolkning (dit Sverige hittills räknats). Siffrorna avser risken i procent att dö inom en 10-årsperiod.

på 1970-talet. Därför är ”kärlålder” ett lättbegripligt pedagogiskt redskap att förklara för patienten varför åtgärder behövs. Även när det gäller uppföljning över längre tid är det bra att kunna peka på att behandlingen har kunnat sänka kärlåldern. De nya riktlinjerna för prevention av CVD förordar att samma taktik användes med avseende på SCORE-tabellen: översätt riskprocentsiffran i ”riskålder” för att göra större intryck (Se guidelines i Eur Heart J 2012;33:1635-17019. Man kan tycka att PWA borde tas med i SCORE-tabellen för att förfina riskbedömningen. Orsaken till att detta inte gjorts är att man inte ansett undersökningsmetoderna vara tillräckligt enkla. Tyvärr har medvetenheten om att det verkligen finns en bra, kliniskt användbar metod inte trängt igenom ännu. De kardiologiska auktoriteterna, som trots allt sätter an tonen i behandlingsdiskussionerna, har inte i tillräcklig utsträckning läst in sig på detta område. Historiskt kan man se en analogi när det gäller blodtrycksmätningens utveckling. Det tog decennier innan manschettmetoden fick allmän genomslagskraft bland läkarna efter lanseringen på 1910-talet. Med dagens förbättrade kommunikation kunde man tycka att det borde gå fortare! 4. Augmentationen, AIX, återspeglar de minsta artärernas funktion. Det är de

www.medicinskaccess.se

som står för största delen av motståndet i hela rörsystemet, och är förträngda vid högt blodtryck. Deras förmåga att reagera på kärlvidgande ämnen i blodet förändrar motståndet mot blodflödet. Vid hypertonisjukdom där framför allt det diastoliska trycket är förhöjt, är de minsta artärerna förträngda, och detta höjer AIX. Man kan ha högt AIX utan att ha nämnvärt förhöjt blodtryck. Frånvaro av vissa ämnen (antioxidanter, D-vitamin t.ex.) hämmar endotelfunktionen och sätter upp AIX. Det gäller även vissa mediciner. Hos äldre kan blodtrycket, särskilt det systoliska, vara förhöjt till följd av de stora artärernas stelhet. Om därtill kommer att även AIX är förhöjt talar det för nedsatt funktionalitet i hela kärlsystemet, och behandlingsåtgärderna bör rättas därefter. 5. Centrala systoliska blodtrycket, CSP, utgör den egentliga belastningen på hjärtat. Hos en patient med högt armblodtryck vet man att obehandlat kommer hjärtat så småningom att förstoras och ansträngas mer än nödvändigt, d.v.s. det kommer att tröttna fortare. Men graden av belastning beror slutligen på det centrala blodtrycket. Blodtrycksbehandling med läkemedel som sänker blodtrycket har visats minska förekomsten av CVD (såsom hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt) över tid. I en mycket välkänd studie (ASCOT,

Lancet 2005;366:895-906) fann man att en kombination av amlodipin och perindopril sänkte armblodtrycket lika mycket som en kombination av atenolol och ett diuretica, medan däremot förekomsten av CVD var lägre med den första behandlingen. I en substudie av ASCOT omfattande 10 procent av patienterna (CAFE, Circulation 2006;113:1213-25) fann man att den förstnämnda kombinationen sänkte CSP signifikant mer än atenolol-diuretica. En plausibel förklaring är att den större sänkningen av CSP är förklaringen till minskningen av CVD. Andra studier har pekat i samma riktning, och i hypertonikretsar börjar man alltmer ta hänsyn till, och vilja mäta CSP och rätta behandlingen efter dess förändring i stället för armblodtryckets. Här skall också påpekas en annan lärdom av CAFE-studien som dragits angående olika hypertonimedels effekt på PWV. Det har visat sig att betablockerare höjer AIX vilket bidrar till att CSP inte sänks så bra som det borde med tanke på blodtryckssänkningen Å andra sidan har ACE-hämmare (ACEI) och angiotensinreceptorblockerare (ARB) visat sig ha en specifik antagonistisk effekt på omvandlingen av elastin till det styvare kollagenet i kärlen, vilket betyder att dessa medel har en tilläggseffekt på PWV utöver vad som själva blodtryckssänkningen åstadkommer. Därför är inte längre be-

» 17

”Det finns många sjukdomar av inflammatorisk natur som har visats vara förenade med förhöjt PWV och/eller AIX.” ta-blockerare och diuretica utan ACEI förstahandsmedel vid behandling av hypertoni; om hostbiverkan skulle bli för svår rekommenderas i stället ARB. Beta-blockerare har givetvis sin plats i terapin också och bör läggas till i postinfarktbehandlingen och vid angina pectoris, även ofta vid förmaksflimmer. 6. Det finns många sjukdomar av inflammatorisk natur som har visats vara förenade med förhöjt PWV och/eller AIX. Dit hör reumatiska sjukdomar (RA, SLE), diabetes, KOL, sömnapné, psoriasis, fetma, och inte minst atheroskleros, som numera räknas som inflammatoriskt genererad av infektioner eller lågvirulent bakteremi. Oftast har patienterna vid dessa tillstånd ett normalt armblodtryck som läkaren inte tycker behöver närmare åtgärdas. En PWA ger då anledning att fundera på om något av dessa tillstånd föreligger, och det kanske framkommer vid fördjupad anamnes. För dessa patienter är det då särskilt viktigt att gå igenom vilka livsstilsfaktorer som verkar gynnsamt på PWV. Jag har tidigare skrivit om detta (Medicinsk Access nr 4-5/2009 sid 17). Förutom motion, icke-rökning och en sund kostbalans har det visat sig att många ämnen som motverkar artärstyvhet finns i specifika kosttillskott. Omega-3-fettsyror i fet fisk, isoflavoner i te och choklad, lignaner i linfrö och sesamfrö, coumestaner i grönsaker och citrusfrukter är bra exempel, och de flesta bär och nötter (speciellt vilda) innehåller blandningar av dessa ämnen. Tillskott av dessa ämnen påverkar oftast inte armblodtrycket, däremot PWV och AIX, och som följd därav CSP. Därför är pulsvågsanalys värdefull för optimal uppföljning av sådana patienter. Hos äldre (75+) har också undernäring visats vara korrelerat till

ökad PWV – mer mat kan helt enkelt vara rätt terapi där. En pulsvågsanalys kan också ge information om ev. ökad ärftlig benägenhet för atherosklerotisk kärlsjukdom. Nyligen publicerades en studie från Holland där man undersökt patienter med prematur koronarsjukdom (definierad som en hjärthändelse före 51 eller 56 år för män resp. kvinnor), deras symptomfria förstagradssläktingar (sådana som delar c:a 50 procent av genmassan med patienterna) och ickerelaterade kontroller (Mudders et al, Heart 2012;98:490-4). De med prematur koronarsjukdom hade i genomsnitt PWV på 9,69 m/s, släktingarna hade 8,15 m/s och kontrollerna 7,38 m/s. Denna undersökning genomfördes med Arteriograph. En undersökning av PWV ger alltså anledning att närmare efterforska om kardiovaskulär sjukdom ”finns i släkten”, och behandlingsråden får givetvis större tyngd om det visar sig vara så. 7. I studier där PWV undersökts i större patientgrupper (friska eller med känd CVD eller diabetes) och befunnits utgöra en riskfaktor för CVD har det också visat sig att den är oberoende av de konventionella riskfaktorerna, såsom rökning, blodtryck, kolesterol. Det innebär att om dessa senare riskfaktorer är inom accepterade normalgränser, men PWV är förhöjt, så finns ändå en anledning att rekommendera åtgärder. Det är helt i linje med den pro-aktiva anda som genomsyrar de nya riktlinjerna för prevention av CVD (referens: se ovan). Tyvärr tycks Arteriograph-metoden inte ha varit tillräckligt känd för den kommitté som utarbetat dessa riktlinjer, och pulsvågsanalys som användbar metod finns inte nämnd i dessa riktlinjer. Det är min förhoppning att metoden till

nästa upplaga av dessa riktlinjer har vunnit sådan utbredning att rekommendationer om hur den bäst skall användas kommer med i texten. Sammanfattning Pulsvågsanalys med moderna noninvasiva metoder kan göras snabbt och enkelt. Det ger värdefull information om artärerna och deras funktion, som enbart en blodtrycksmätning inte kan ge. Det ger ledtrådar vilka kostfaktorer som kan saknas eller finns i överflöd, och vilka livsstilsfaktorer som kan vara befogade att korrigera. Den ger möjlighet att enkelt förklara för patienten hur hans ”kärlålder” är i relation till den verkliga åldern. Den ger bättre möjlighet till uppföljning av behandlingsåtgärder, och den kan ge ledtrådar till sjukdomar av inflammatorisk natur.

Gunnar Nyberg Docent, Klin. Fysiol. Avd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S Göteborg ggnyberg@glocalnet.net www.blogspot.gunnarfnyberg.se Möjlig intressekonflikt: författaren är vetenskaplig rådgivare till Sangrale Medical AB, som representerar Arteriograph i Norden.

Medicinsk access nummer 6 2012

Enkelt tillägg vid ”On-off”-syndrom vid Parkinsons sjukdom 1

AZI.05.2012

En tablett dagligen1 Ingen titrering oavsett ålder 1-2 Gynnsam biverkningsprofil 3 Förbättrad motorfunktion under hela dygnet

H. Lundbeck AB, Box 23, 250 53 Helsingborg Tel. 042-25 43 00, Fax 042-20 17 19, www.elundbeck.se REFERENSER: 1. Azilect Produktresumé (SPC) 2. The Parkinson Study Group TEMPO and PRESTO Investigators. J Neurol Science 2006; 248:78-83 3. Stocchi F et al, Poster, The 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies. (EFNS) Paris, September 2004

Azilect® (rasagilin) Rx (F), ATC-kod: N04B D02 , ett receptbelagt läkemedel vid Parkinsons sjukdom. INDIKATION: Behandling av Idiopatisk Parkinsons sjukdom som monoterapi utan levodopa eller som tilläggsbehandling (med levodopa) till patienter med otillräcklig effekt av levodopa i slutet av dosintervall (on-off-dose-fluktuationer). DOSERING: 1 mg en gång dagligen. FÖRPACKNINGAR OCH PRISER: Tablett 1 mg Blister 28 st, Tablett 1 mg Blister 112 st. SUBVENTION: För behandling av Parkinsons sjukdom som tilläggsbehandling till levodopa hos patienter med ”On-off”syndrom, som får otillräcklig effekt av levodopa. För pris och vidare information, se FASS.se. SPC 2010-10-19

Debatt Bruce Charlton, professor i teoretisk medicin och tidigare chefredaktör for tidskriften Medical Hypotheses menar, att den medicinska vetenskapen har kört utför i många år och har förvandlats till det han kallar Zombie Science: ”Zombie Science är en död vetenskap, som hålls vid liv med hjälp av pengatransfusioner. På avstånd påminner Zombie Science om äkta vetenskap – vita rockar, laboratorier, computer program, fina titler, konferencer, priser osv, men Zombie Science är inte intresserad av att söka efter sanningen – alla data har kontrollerats utifrån och siktar mot ovetenskapliga mål.”

Statinbehandlingens Zombie Science

ler och fler studier visar, att statinbehandling som primärprevention ger föga nytta och är förenad med många risker. Trots detta argumenterar statinbehandlingens företrädare för att vidga indikationerna och att sänka kolesterolet till ännu lägre nivåer. Lars Werkö skulle rotera i sin grav om han visste att Salim Yusuf hade bjudits in som årets föreläsare till hans ära vid kardiologiska vårmötet. Werkö var den första, som i Sverige ifrågasatte kolesterolhypotesen och han vidhöll sin uppfattning under resten av sitt liv. Yusuf är däremot en av de mest inflytelserika anhängare. Han är också en flitig författare. Enligt PubMed publiceras det en artikel med Yusuf som medförfattare varje fjärde dag. Han var bland annat medförfattare till en meta-analys av 27 statinexperiment, som nyligen publicerades i Lancet. Här konkluderar författarna, att även personer med mindre än 10 proceent risk att drabbas av en hjärtinfarkt de närmaste fem åren bör statinbehandlas. Man hade nämligen funnit att fem års behandling av denna grupp förebygger 1,1 ”major vascular event” per 100 behandlade. Nyttan överskattas Denna siffra gällde emellertid endast

icke-dödliga händelser. Huvudsyftet med förebyggande medicin torde vara att förlänga livet. Med hjälp av de data, som presenteras i artikelns figur 3 kan man räkna ut, att dödligheten för den nämnda kategori var den samma i behandlings- och kontrollgrupperna, vare sig de hade haft en hjärtinfarkt tidigare eller inte. För att vara exakt var det 1.47 procent, som dog i behandlingsgrupperna och 1.56 procent i kontrollgrupperna; alltså en ickesignifikant vinst på 0.09 procentenheter. Samtidigt utsättas de behandlade för statinernas biverkningar, och de är betydligt fler och allvarligare än vad som framgår av de industrisponsrade experimenten. Biverkningarna underskattas För två år sedan publicerade Hippisley-Cox och Coupland en analys av biverkningarna hos mer än 200,000 patienter, som behandlats med statiner av de praktiserande läkarna i Storbritannien (BMJ 20. Maj, 2010). Mer än fyra procent hade fått moderata eller allvarliga biverkningar från lever, muskler, njurar eller ögon. Dessutom torde antalet varit större, därför att de analyser, som avspeglar lever- och muskelskada (ALAT och CK) registrerades endast om de var 3-4 gånger högre än högsta normalvärde. Andra

har funnit, att patienter med biopsiverifierade muskelskador efter statinbehandling endast undantagsvis har förhöjda CK-värden, och oberoende forskare har också rapporterat, att muskelbesvär är mycket vanligare än vad som framgår av de kontrollerade och randomiserade industrisponsrade statinexperiment. Det är värst för kvinnor; enligt den senaste rapporten från Beatrice Golomb och medarbetare besväras med tiden uppåt 40 procent av trötthet och muskelsmärtor (Arch Intern Med 2012; online first). Hippisley-Cox och Copeland hade inte heller undersökt, hur många som fått andra kända biverkningar som till exempel diabetes, impotens eller störningar av hjärnans funktioner. I en analys av Womens Health Initiative hade till exempel kring 10 procent av de kvinnor, som behandlats med statiner drabbats av diabetes under de 1012 år, som studien pågick, men endast 6 procent av de icke-behandlade. Engelska forskare har dessutom funnit, att drygt 20 procent av deras manliga patienter blev mer eller mindre impotenta efter ett halvt års statinbehandling. Nya riktlinjer för kardiovaskulär prevention Nyligen publicerade European Society of Hypertension sina nya riktlinjer för

Medicinsk access nummer 6 2012

”För varje milligramprocent kolesterolet hade minskat, hade hjärtdödligheten och den totala dödligheten ökat med 11 procent.” förebyggande av hjärtkärlsjukdomar. Tillsynes ett solitt och tillförlitligt dokument. De sjuttiosju sidorna fyllda med komplicerade data och med 568 referenser till den vetenskapliga litteraturen har 25 experter från de flesta europeiska länder som huvudförfattare, 22 experter har bidragit på olika sätt, och 34 andra har granskat och godkänt rapporten. Trots denna massiva insats vimlar den emellertid av felaktiga påståenden. Här skall endast nämnas några av de allvarligaste och endast de som handlar om lipiderna. Det är fram för allt total- och LDLkolesterol, som bör minskas, står det. Höga värden av dessa lipider är en riskfaktor för alla, även för kvinnor. Uppenbarligen har författarna inte granskat hela litteraturen. Det stora flertalet studier har nämligen visat, att det inte gäller för det täcka könet; det konstaterade man redan 1990 i en jättestudie utförd i NHLBI´s regi (Circulation 1992;86:1046-60). Det finns dessutom många rapporter, som visat, att det inte heller gäller för äldre personer. Mer än 20 kohortstudier har till och med visat, att äldre med högt kolesterol lever längre än äldre med lågt. Enligt författarna har talrika kliniska och angiografiska experiment entydigt visat att man kan minska risken för hjärtkärlsjukdomar genom att sänka blodets halt av LDL-kolesterol. Som de flesta andra ignorerar de 30 års uppföljningen i Framingham. Där konstaterade man, att det fanns flest, som hade dött i hjärtinfarkt bland dem, vars kolesterol hade gått ner: ”För varje milligramprocent kolesterolet hade minskat, hade hjärtdödligheten och den totala dödligheten ökat med 11 procent” (JAMA 1987;257:2176-80). Att få känner till denna studie beror förmodligen på, att toppforskare inom American Heart Association och NHLBI ett par år senare publicerade

www.medicinskaccess.se

en artikel, där man refererade 30-års rapporten, men i strid med dess innehåll skrev att ”resultaten från Framingham-studiet visar, att en 1 procents minskning av kolesterol motsvararen 2 procents minskning av risken för hjärtinfarkt” (Circulation 1990; 81:1721-33). Andra studier har också visat, att det inte hjälper att minska kolesterolet. Ashwin Sachdeva och hans medarbetare från Texas Heart Institute har till exempel samlat in data från mer än 130,000 patienter, som hade blivit intagna på sjukhus i USA med akut hjärtinfarkt. De fann, att deras kolesterol i snitt var lägre än normalt (Am Heart J 2009;157:111-7). En liknande studie från Brigham and Women´s Hospital i Boston kom fram till samma resultat. Här följde man dessutom patienterna och fann att dödligheten tre år senare bland dem, vars kolesterol var allra lägst, var dubbelt så hög jämfört med de andra (Postgrad Med J 1988;64:352-6). Men ingen av författarna insåg, att deras resultat motsade vad vi fått höra från kolesterolkampanjens företrädare i alla år. I bägge studierna konkluderade man i stället, att kolesterolet bör sänkas ännu mer.

och kolesterolsänkningen naturligtvis större i det senare, men det bevisar inte, att det är själva kolesterolsänkningen som är avgörande, därför att statinerna har många pleiotropa effekter. För att avgöra, om det föreligger ett samband mellan kolesterolsänkningen och utgången, det som kallas exposure-response, måste man använda samma statindos. Sanningen är, att nyttan är densamma, vare sig LDL minskas maximalt eller endast lite grand. Det finns inget experiment heller, som visat, att patienter med högt LDL har större nytta av behandlingen än patienter med lågt. Av samma anledning verkar inte Anders G. Olssons förslag om självtest för att uppnå vissa målvärden meningsfullt. Statinbehandling rekommenderas även till patienter med kronisk njursjukdom, Som stöd för detta hänvisar författarna till AURORA studien, där man behandlade 2 776 dialyspatienter med rosuvastatin. Författarna till denna studie konkluderar emellertid att ”behandling med rosuvastatin sänkte LDL-kolesterolet, men hade ingen signifikant effekt, vare sig på ickedödliga hjärtinfarkter eller stroke, eller på den totala dödligheten.

Nyttan är inte relaterad till kolesterolsänkningen Författarna av de nya riktlinjerna fortsätter med missvisande information. Enligt meta-analyser av de kontrollerade och randomiserade statinexperiment, skriver de, finns det ett dosberoende samband mellan statinbehandling och effekt. Det är ganska visst korrekt, men det betyder inte, att det är graden av kolesterolsänkning, som är avgörande. Om man jämför ett experiment, där man använt en låg statindos med ett experiment, där man använt en hög, då blir både effekten

Kritiken växer Författarna av de nya riktlinjerna borde läsa den artikel, som publicerades nyligen i Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes av Rodney Hayward, professor i intern medicin och folkhälsa vid University of Michigan och Harlan Krumholz, professor i medicin, epidemiologi och folkhälsa vid Yale. Det finns tre skäl till att lämna lågt LDL som ett behandlingsmål, skriver de: 1. Inget experiment har visat, att det gör nytta att sänka LDL-kolesterol till en viss nivå. Vad som visats är, att

» 21

statinbehandling kan göra nytta, men nyttan är inte relaterad till den uppnådde LDL-nivå. 2. Om man siktar sig in på att sänka LDL-kolesterol till en viss låg nivå, innebär det, att även människor med en låg risk för hjärtkärlsjukdom kommer i betraktning för behandling. Inga primärpreventiva statinexperiment har emellertid lyckats förlänga försökspersonernas liv. Att trots detta föreslå statinbehandling med argumentet, att det kan göra nytta på långt sikt, håller inte, därför att det saknas studier, som visar, att långtidsbehandling är ofarlig. Detta faktum bör i synnerhet framhållas när talet kommer på statinbehandling av barn. 3. Användningen av ett visst LDLvärde som mål innebär en risk för att man kombinerar statinbehandling med andra kolesterolsänkande preparat, vars nytta aldrig bevisats i kliniska experiment. Som exempel nämns torcetrapib och östrogenbehandling,

som haft en additiv inverkan på LDLminskningen, men som samtidigt ökat risken för kardiovaskulära sjukdomar. Zombie Science Bruce Charlton, professor i teoretisk medicin och tidigare chefredaktör for tidskriften Medical Hypotheses menar, att den medicinska vetenskapen har kört utför i många år och har förvandlats till det han kallar Zombie Science: ”Zombie Science är en död vetenskap, som hålls vid liv med hjälp av pengatransfusioner. På avstånd påminner Zombie Science om äkta vetenskap – vita rockar, laboratorier, computer program, fina titler, konferencer, priser osv, men Zombie Science är inte intresserad av att söka efter sanningen – alla data har kontrollerats utifrån och siktar mot ovetenskapliga mål.” (J Eval Clin Pract. 2009;15:930-4). Charlton menar inte, att Zombieforskarna ljuger. I stället överdriver de

obetydliga skillnader, nämner endast det, som med lite god vilja förefaller att ge stöd åt deras idéer och ignorerar allt, som talar emot. Det finns vissa likheter mellan Zombie Science och forskningen kring statinbehandling.

Uffe Ravnskov

MDr, docent, Lund

Om betablockad inte räcker

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigareeller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron, för ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av sanofi-aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2011-12-22. SE.DRO.12-08-02

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

Medicinsk access nummer 6 2012

Debatt

Apropå Lars Werkö och kolesterolhypotesen – kommentar av Gunnar Nyberg

ars Werkö var också min lärare. Jag minns när vi diskuterade kolesterols relation till förekomsten av CVD och han varnade för att omedelbart dra slutsatsen att en sänkning av kolesterol skulle minska förekomsten. Sedan fick hans skepsis understöd av den första stora kolesterolsänkarstudien med kolestyramin: ingen effekt på CVD. Jag minns också när de första tankarna på ett poly-pill för allmänkardiologisk prevention vädrades för första gången. Då uttryckte Lars Werkö också stor skepsis, dels för att han trodde på en individuellt anpassad medicinering för optimal effekt, dels sannolikt också därför att en statin föreslogs ingå. Polypill Jag berättade i föregående nummer av Medicinsk Access (nr 4-5/2012, sid 24) om Yusufs Lars-Werkö-föreläsning där han med stor entusiasm förde fram sina idéer om hur atherosklerotisk hjärtsjukdom skulle utrotas. Jag vill gärna deklarera att, gammal klinisk farmakolog som jag är, med inriktning på hjärtaktiva läkemedel, är jag också skeptisk till polypill-idén. Mycket av vad han i övrigt propagerade för i preventionsarbetet, såsom upplysning om livsstil, rökning och stress på bred front, är det lätt att skriva under på, men även en standarddos av hjärtkärlaktiva läkemedel kommer att ge biverkningar och kommer att orsaka etiska och legala svårigheter. Och att införliva en statindos ter sig ytterst tvivelaktigt. Så småningom kommer världen sannolikt underfund med att statinernas effekter vad gäller CVD är skild från kolesterolsänkningen och hur de verkar. Möjligheten att detta sker via en effekt på koagulationsfaktorer eller endotelets NO-bildning kan inte uteslutas menar Ravnskov.

www.medicinskaccess.se

(se f.ö. hans artikel i Med Access nr 9 2009 sid 15 om det vulnerabla plaquet – en mikroabscess). Intressant är att i en färsk studie av äldre med en medelålder av 85 år var dödligheten starkt omvänt korrelerad till totalkolesterol.

”Så småningom kommer världen sannolikt förstå att statinernas effekter vad gäller CVD är skild från kolesterolsänkningen och hur de verkar.”

ligen räddar vi inga liv, vi bara skjuter upp döden en smula. Vi frågar sällan patienten i det enskilda fallet om han tycker att hans risk är värd besväret av behandlingen, i synnerhet när vi talar om 80-årsåldern och högre. Vi vet att dessa gamla får alldeles för många läkemedel, till föga nytta och ofta med behandlingskrävande biverkningar. Vi borde lägga mer krut på att följa en gammal fin maxim som säger, att läkarens plikt är att kanske bota (om det går), ofta lindra, alltid trösta. Vi bör låta bli att sälja en försäkring när vi ändå inte kan garantera resultatet. Alldeles för många människor, inte bara de över de 80, får läkemedel i onödan. Goda råd om en sund livsstil poängteras för litet.

Statinernas biverkningar förefaller också att kanske vara mer långtgående och subtila vid långtidsbehandling än vad man tidigare sett på grundval av de trots allt ganska tidsbegränsade studier som anförs till grund. FDA har redan varnat för att statinbehandling kan öka risken för diabetes, och anekdotiska data om nedsatt kognitiv förmåga hos vissa människor bör inte heller underskattas. Minskad medikalisering Generellt sett tycker jag att vi bör sträva mot en minskad medikalisering av friska människor. En stor del av den läkemedelsbehandling vi idag ger våra patienter bottnar i grunden på ett slags försäkringstänkande. Vi säger att patienten har en risk för CVD, och behandlingen minskar risken. Vanligtvis är det risken för död och/eller allvarlig sjukdomshändelse. Men egent-

Gunnar Nyberg Docent, Klin. Fys. Avd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S Göteborg

En hörnpelare i Medelhavskosten är ett rikligt intag av grönsaker. Många menar nu att nitratrika grönsaker är den viktigaste faktorn bakom den hälsosamma kosten. Cirka 85 procent av nitrat i kosten kommer från grönsaker, det mesta av det resterande från dricksvattnet.

Sallad, spenat och rödbetor gör dig stark och uthållig De senaste åren har det kommit alltmer forskning som starkt stöder betydelsen av nitratrika grönsaker för hälsa och välbefinnande [1, 2, 3, 4, 5]. Många menar att nitratrika grönsaker är den viktigaste faktorn bakom den hälsosamma Medelhavskosten. Svenska forskare från Karolinska Institutet, som professorerna Jon O Lundberg och Eddie Weitzberg, tillhör de ledande. MD Olle Haglund skriver här om den stora betydelsen av nitrat i kosten.

tt fungerande kväveoxidsystem har ett stort antal viktiga funktioner i kroppen, inklusive endotelfunktion, erektionsförmåga, motverkande av kärlstelhet, förhindrande av högt blodtryck och proppbildning. Sedan 1986 har omvandling i kroppen av aminosyran L-arginin ansetts vara den helt dominerande källan till kväveoxid (NO). Hur detta går till har jag och andra i detalj tidigare beskrivit [6, 7, 8, 9]. Sedan några år står det klart att det finns ett viktigt kompletterande bildningssystem i kroppen. Detta är omvandlingen av nitrat och nitrit till NO. Detta system har dessutom vissa fördelar jämfört med L-arginin/NO-systemet. Som nämnts i mina tidigare artiklar [8, 9, 10] kan det föreligga problem med det traditionella L-arginin/kväveoxid-systemet. Som framgår av nedanstående figur fordras att NO-syntasets (NOS) båda identiska halvor sitter ihop

för bildning av önskvärd NO. Om enzymet är delat, s.k. urkoppling (eng. uncoupling) bildas i stället den fria radikalen superoxid. Denna radikal kan sen reagera med NO i området, med

bildning av starkt skadligt peroxynitrit och hydroxylradikal. Om det föreligger urkoppling hjälper det inte att tillföra L-arginin, eller L-citrullin. En fördel med det alternativa nitrit/ nitrat/kväveoxidsystemet är att det inte påverkas av ett dåligt fungerande NOS. Ökat påslag av enzymet arginas, ”L-arginin-tjuven”, som bl.a. föreligger vid typ 2-diabetes, bör inte heller påverkas av det alternativa systemet. Förutom det starkt ökade intresset för

Figur1: Det märkliga NOsyntaset.

Medicinsk access nummer 6 2012

nitratrika grönsaker pågår också en intensiv forskning med nitrit/nitratbaserade läkemedel [11, 12]. Den nyttiga Medelhavskosten: Nitratets stora betydelse! Det finns en rad studier som bekräftar Medelhavskostens många hälsoeffekter [13, 14]. Detta gäller såväl skydd mot hjärtkärlsjukdom, cancer och demens som ökad livskvalitet och ökad livslängd. En hörnpelare i Medelhavskosten är ett rikligt intag av grönsaker. Många menar nu att nitratrika grönsaker är den viktigaste faktorn bakom den hälsosamma kosten. Nitratrika grönsaker. Rucola nr 1! Cirka 85 procent av nitrat i kosten kommer från grönsaker, det mesta av det resterande från dricksvattnet. Nitrit i kosten kommer framför allt från behandlade köttprodukter där det ingår som matberedning/konserveringsmedel, bland annat hindrande av bakterieväxt, bildning av botulinumtoxin, och för att ge köttet en mer aptitlig färg. I nedanstående tabell framgår de rikaste källorna i grönsaker till nitrat [5]. Man har delat in innehållet i högt (1213-2650 mg/kg), medelhögt (168-518 mg/kg) och lågt (25-203 mg/kg). Det har tidigare talats om rödbetor, rödbetsjuice och spenat som de rikaste källorna. I den senaste översiktsartikeln [5] är intressant nog rucola (se bild) genomsnittligt den rikaste källan. Rucola är känd i Sverige

Nitratinnehåll i växter: Högt nitratinnehåll (mg/kg)

Rucola 2597 (2597-2597) Spenat 2137 (965-4259) Bladsallad 1893 (965-2782) Rädisa 1868 (1060-2600 Rödbeta 1459 (644-1800) Kinesiskt kål 1388 (1040-1859) Medelhögt nitratinnehåll

Rova 624 (307-908) Vitkål 513 (333-725) Gröna bönor 496 (449-585) Purjolök 398 (56-841) Vårlök 353 (145-477) Gurka 240 (151-384) Morot 222 (121-316) Potatis 220 (81-713) Vitlök 183 (34-455) Sötpeppar 117 (93-140) Grönpeppar 111 (76-159) Lågt nitratinnehåll

Lök 87 (23-235) Tomater 69 (27-170) Ledningsvatten 26 (22.8-30.3)

från 1400-talet då den kallades senapskål. En period förbjöds konsumtion av rucola eftersom den ansågs vara ett afrodiasikum och ”kåtmedel”. Detta är mycket intressant med tanke på nuvarande kunskap om betydelsen av nitrat/nitrit/kväveoxid-systemet för erektionsförmågan [7]. Nitratinnehållet varierar i grönsaken, med det högsta värdet i bladen,

Rucola (Eruca sativa).

www.medicinskaccess.se

följt av stammen och roten. Nitratinnehållet påverkas av miljömässiga, jordbruksmässiga och ärftliga faktorer. Ny bok: ”Riktiga män äter sallad” Helt nyligen kom professor Mai-Lis Hellénius tillsammans med kocken KC Wallberg ut med boken ”Riktiga män äter sallad. Mat som får dig att må bra och leva längre [15]. I boken ges mycket god information om mat och hälsa inklusive spännande recept och vackra foton. Innehållet i grön sallad, spenat och rödbetor av nitrat och dess positiva effekter berörs liksom många andra nyttiga ämnen. Som tidigare råder hon, liksom Livsmedelsverket, om ett lågt intag av mättat fett. Idag föreligger en djup klyfta mellan denna uppfattning och förespråkarna för LCHF-kosten. Det finns idag stöd för många positiva effekter av mättade fettsyror. Samtidigt måste jag betona att långtidseffekterna av mycket högt intag av mättade fetter fortfarande är dåligt utredda. Här behövs mycket mer forskning! Den viktiga tarm-spottkörtel-slingan (figur 2) Kroppen har tre stora pariga salivbildande spottkörtlar: öronspottkörteln (Parotis), undertungsspottkörteln och underkäksspottkörteln. Salivkörtlarna hos vuxna koncentrerar nitrat från blodplasma. Intresset för nitrit och nitrat i saliven var dock länge lågt eftersom man inte kunde se någon funktion av dessa ämnen i kroppen. Cirka en fjärdedel av all cirkulerande nitrat kommer från kosten eller från oxidering av kroppseget NO. Koncentrationen av nitrat i spottkörtlarna är hela 10-20 gånger högre än i blodet [16]. Hur denna koncentrering går till var länge okänt. Helt nyligen rapporterades att proteinet sialin fungerar som en effektiv nitrattransporterare [16, 17]. Sialin fungerar som en elektrogen NO3-/H+-transportör i plasmamembranet i spottkörtlarnas celler. Utslagning (knockdown) av uttrycket för sialin leder till stark minskning av nitratupptaget. Det finns ett par ovanliga sjukdomar som beror på mutationer

» 25

av sialin-genen. Vid dessa ses starkt minskad förmåga att transportera nitrat. Sialin uttrycks inte bara i spottkörtlarna utan även, fast i lägre grad, i hjärna, hjärta, lunga, njurar och lever. Betydelsen av sialin i dessa organ är ännu oklar. Hur nitratet transporteras vidare när det tagits upp med hjälp av sialin, är ännu oklart. I figur 3 framgår omsättningen av nitrat (NO3-) och nitrit (NO2-) i kroppen. Nitrit och nitrat i kosten tas upp i mage/tarm och når blodet där nitrat omvandlas till nitrit. Med hjälp av flera mekanismer, som deoxy-hemoglobin, myoglobin, xantinoxidas, vitamin C och polyfenoler, omvandlas nitrit till NO. NO har en halveringstid på 3-5 sekunder med omvandling särskilt till nitrit. Detta omvandlas vidare till nitrat som ansamlas genom ovan nämnda protein i spottkörtlarna. Saliven avges till munhålan. Med hjälp av olika munhålebakterier som särskilt Veillonella-arter men också Actinomyces, Rothia och Staphylococcus epidermides, sker omvandling till nitrit. Detta sker särskilt på den bakre tredjedelen av tungan. Saliven med ni-

Figur 2.Tarm-spottkörtel-slingan.

trit sväljs och kan ha positiva effekter på magsäcksslemhinnan, där en del av nitriten omvandlas till NO med hjälp av den sura miljön. Nitrit, och nitrat från kosten, tas upp i tarmen till blodet och kan som ovan nämnts omvandlas till NO. Denna alternativa väg för NO-bildning förstärks vid syrebrist (hypoxi) och surt pH (acidos) [18]. Munsköljning förstör de positiva effekterna Nitrat i frigjord saliv i munnen omvandlas som nämnts av kommensala bakterier i munhålans bakre del till nitrit. Detta nitrit sväljs och har som nämnts en rad positiva effekter i kroppen. Det finns nu stöd för att kronisk användning av munsköljmedel som Listerine, Corsodyl och SB12, genom sitt innehåll av klorhexidin, bryter detta förlopp genom att oskadliggöra munhålebakterierna [19, 20]. Man har visat att dessa sköljmedel minskar skyddseffekten i magsäcken och blodtryckssänkningen av nitrat. En enda sköljning kan ta bort nitrateffekterna under 8 timmar (Filip Larsen; personlig information). Sannolikt är kroniskt

användande av dessa munsköljsmedel negativt. Det har dock visats att dålig munhygien med tandköttsinflammation är kopplad till ökad risk för såväl hjärtkärlsjukdom som demens. Det är självfallet angeläget att upprätthålla god munhygien på andra sätt. Bidrar till kärlsjukdom vid Sjögrens syndrom? Sjögrens syndrom (Keratokonjunktivitis sicca) är ett kroniskt autoimmunt tillstånd av okänd orsak. Viss ärftlighet föreligger och man har sett att en infektion kan vara utlösande hos ärftligt disponerade. Det förekommer i cirka 1-2 procent av den svenska befolkningen. De vanligaste symtomen är torra, svidande ögon och torr mun p.g.a. förstörelse av tår- och spottkörtlar genom en immunologisk process. Personer med Sjögrens syndrom har en ökad risk för sjuklighet och dödlighet i hjärtkärlsjukdom. Det är också visat att de har en funktionellt försämrad kärlfunktion. Man har sett att de drabbade har ordentligt nedsatta halter av nitrat och nitrit i saliven och urinen [21]. Den ökade risken för hjärtkärlsjukdom har

Figur 3. Omsättningen av nitrat och nitrit i kroppen (NO3-: Nitrat. NO2-: Nitrit).

Medicinsk access nummer 6 2012

förklarats med immunologiska och inflammatoriska mekanismer. Med tanke på de senaste kunskaperna om nitratets och tarm-spottkörtel-slingans stora betydelse är det också högst möjligt att den nedsatta spottkörtelfunktionen med minskat frisättande av nitrat med saliven bidrar. Här skulle ett ökat intag av nitratrika grönsaker och eventuell behandling med nitritföreningar kunna vara positivt. Många effekter av nitratrika grönsaker Nitrater har använts för att behandla hjärtkärlsjukdom sedan många hundra år. Det är dock först de senaste åren som de positiva effekterna på hjärtkärlsjukdom av nitrat i kosten blivit kända. Det finns många djurexperimentella studier som visat detta. Fortfarande finns det relativt få studier på människa men dessa bekräftar resultaten från djurstudierna. Larsen och medarbetare visade 2006 att tillförsel till friska frivilliga av natriumnitrat, 0.1 mmol/kg kroppsvikt dagligen under 3 dagar, minskade det diastoliska blodtrycket [22]. En annan studie visade att tillförsel av rödbetsjuice, 500 ml dagligen, sänkte blodtrycket, hämmade trombocytsammanklumpning och förbättrade blodbrist- (ischemi)framkallad endotelfunktion [23]. Det finns djurexperimentellt stöd för att tillförsel på olika sätt av nitrit kan minska det förhöjda pulmonella artärtrycket vid pulmonell hypertoni [24]. Denna sjukdom är en progressiv livshotande sjukdom. Inledande försök pågår nu för att använda nitrit för behandling hos människa. Det finns också inledande studier över positiva effekter av oorganiskt nitrit på skydd mot slemhinneskador av NSAIDs och inflammatorisk tarmsjukdom [2]. Jag mäter själv kärlstelhet (som pulsvågshastighet; PWV) och blodkärlsvidgningsförmåga/augmentationsindex (Aix) med Arteriografi. En mycket enkel metod som ger bra information på några minuter. I flera fall med nedsatta värden har jag sett påtaglig effekt genom att ordinera 1 dl rödbetsjuice (Biotta) morgon och kväll

www.medicinskaccess.se

tillsammans med slow-release vitamin C och bär (lingon/blåbär) utan socker. Effekter på uthållighet och muskelstyrka Tillförsel av nitrat som natriumnitrat eller naturligt som rödbetsjuice har tidigare visats minska syrekostnaden vid fysisk aktivitet och öka prestationsförmågan [25, 26]. Larsen och medarbetare visade att tillförsel av nitrat under tre dagar säkerställt förbättrade funktionen av mitokondrierna i musklerna. En annan mekanism har föreslagits vara modifierad hantering av Ca2+ intracellulärt i muskelcellerna. Nitrat till möss gav starkare muskler En ny studie på möss med Andrés Hernandez och medarbetare från Karolinska Institutet i spetsen, har påvisat ytterligare en möjlig mekanism bakom förbättrad prestationsförmåga [27]. En musstam erhöll placebo eller 1 mM natriumnitrat i dricksvattnet under 7 dagar. Denna nitrattillförsel motsvarar det som kan fås med en vanlig kost med 200-300 gram spenat eller 3-4 rödbetor om dagen. Mössen fick därefter träna. Redan efter en vecka hade mössen som fått nitrat blivit cirka 35 procent starkare i benens och fötternas muskler. Den största effekten sågs i extensor digitorum longus, som sitter på underbenets framsida, och flexor digitorum brevis som hör hemma i foten. Forskarna fann också att de möss som fått nitrat hade ökad förekomst av två äggviteämnen som har med omsättningen av kalcium, kallade CASQ1 och DHPR. Hur säkert är intag av nitrit och nitrat? Nitrat och nitrit har i århundranden använts för matberedning/konservering genom att minska bakterieväxt och sporbildning i kött och fisk och för att ge maten en fräschare färg. Fram till 1960-talet ansågs hälsoaspekter om nitrit och nitrat i kosten som ointressanta. År 1976 publicerades två artiklar som visade att nitrit i kosten kunde leda till bildning av cancerframkallande nitrosaminer. Ett flertal studier har visat

att nitroso-föreningar kan vara cancerframkallande hos försöksdjur [4, 5, 28]. Trots omfattande studier har man inte funnit någon koppling av nitritintag till ventrikelcancer, prostatacancer eller annan cancer hos människa [4, 5, 28]. Man uppmanar dock till fortsatt uppmärksamhet på effekten av nitrit i behandlad/konserverad kött och fisk. Det finns idag ett ökat stöd för att intag av nitratrika grönsaker snarare har en skyddande effekt mot cancer. Summering De senaste åren har det som framgått ovan kommit alltmer forskning som betonar betydelsen av ett högt intag av nitratrika grönsaker. Många experter menar att dessa svarar för de största vinsterna med den s.k. Medelhavskosten. Andra viktiga komponenter i denna kost är frukt och bär, fet och mager fisk, relativt lågt kaloriintag och lätt-måttlig vinkonsumtion. Antioxidanterna i denna kost som vitamin C, polyfenoler/flavonoider, inklusive det röda vinets resveratrol tros bidra till omvandlingen av nitrit/nitrat till kväveoxid och därmed till ett väl fungerande alternativt NO-system.

Olle Haglund Medicine doktor olle@medhag.com Referenslistan finns på www.medicinskaccess.se

Bältros är en virussjukdom som orsakas av herpesvirus. En utläkt bältros, herpes zosterinfektion, kan ge smärtor som är brännande, stickande och huggande. Det är en långvarig, ofta mycket plågsam värk som vanligtvis drabbar äldre. Besvären kan sitta i tio år eller mer. Bild: Wikimedia Commons

Plåstret Versatis är ett analgetiskt plåster, med 5 procent lidokain, som används för medicinsk behandling av nervsmärtor efter herpes zosterinfektion (bältros). Det är ett lokalt smärtstillande, självhäftande hydrogelplåster som sätts direkt på det smärtande området. Smärtlindringen börjar märkas redan efter en halvtimme.

Bältros kan bränna som eld!

n av fem personer i Sverige kommer någon gång i livet att drabbas av bältros, en virussjukdom som orsakas av herpesvirus. En utläkt bältros, herpes zosterinfektion, kan ge smärtor som är brännande, stickande och huggande. Det är en långvarig, ofta mycket plågsam värk som vanligtvis drabbar äldre. Besvären kan sitta i tio år eller mer. Viruset ligger kvar i nervcellerna efter den akuta infektionen och är således en neuropatisk smärta. I Danmark kallas sjukdomen mycket träffande för Helveteseld. I dag lider cirka 100 000 personer i Sverige av neuropatisk smärta och bältros är en av de vanligaste orsakerna. Bältros kan drabba människor i alla åldrar men besvären ökar med

stigande ålder. Ju äldre den drabbade är desto större är risken att besvären blir långvariga t o m livslånga. Unga som får bältros får sällan smärtor mer än några veckor. Sonja Stenhammar fick plågsam bältros – Jag fick plötsligt fruktansvärt ont från skinkan och ner längs hela benet och ut i foten. Jag var övertygad om att det var lederna. Men det gick inte över och så kom utslagen och ännu mera värk. Jag gick till doktorn som snabbt konstaterade, Bältros! Då hade det säkert gått 10 dagar sedan besvären började. – Sen hade jag djävulsk värk – riktigt, riktigt ont – rent handikappande i cirka 6 månader och ingen hjälp

fanns att få. Det vill jag absolut inte vara med om en gång till! Nu har det gått cirka 10 år och under det senaste året har jag inte känt något. Men under 8-9 år fick jag återkommande smärtattacker – olika långa och olika kraftiga. Men klart väldigt obehagliga, berättar Sonja Stenhammar. Effektiv behandlig med antivirala läkemedel finns, men måste sättas in inom 72 timmar efter insjuknandet för att ge effekt. I annat fall måste man behandla smärtan efter den utläkta virusen med receptbelagda preparat, som smärtstillande plåster och tabletter. Plåster kan hjälpa mot nervsmärtor efter bältros Plåstret Versatis är ett analgetiskt plåster, med 5 procent lidokain, som

Referenser: 1. O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent Guidelines. The American Journal of Medicine 2009 Oct;122(10 Suppl): S22-32 2. Geha, P.Y., et al., Brain activity for spontaneous pain of postherpetic neuralgia and its modulation by lidocaine patch therapy. Pain, 2007. 128(12): p. 88-100. 3. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007; Dec 5; 132(3): 237-51

Medicinsk access nummer 6 2012

används för medicinsk behandling av nervsmärtor efter herpes zosterinfektion (bältros). Det är ett lokalt smärtstillande, självhäftande hydrogelplåster som sätts direkt på det smärtande området. Lidokainet från plåstret penetrerar huden och lindrar smärtan genom att blockera den sjukliga aktiviteten hos de skadade nervfibrerna [1]. Plåstret appliceras en gång per dag, används upp till 12 timmar och behöver bara bytas en gång per dygn. Det går lätt att klippa i rätt storlek, är enkelt att applicera och ta bort. Smärtlindringen börjar märkas redan efter en halvtimme. Men det tar minst 2–4 veckor innan man kan utvärdera effekten. Därför är det viktig att inte avbryta behandlingen förrän känseln i det drabbade området har normaliserats [2]. Då finns det en god chans till utläkning av smärtan. Plåstret reglerar den onormala nervaktiviteten i de sjukligt förändrade nervändsluten. Detta kan ta veckor, månader, i vissa fall flera år. Versatis har god effekt utan systembiverkningar och därmed betydligt färre biverkningar än traditionell smärt-lindring i tablettform [3]. Versatis ingår i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tilläcklig smärtlindring av antingen amitriptylin eller gabapentin. Jan Persson, Med dr, överläk, Huddinge: – Jag använder Versatis på ett antal patienter och har ett lite blandat in-

tryck av effekten. Troligen beror det på att det är olika typer av nervtrådar som skadats av bältrosinfektionen hos olika patienter. Men man vet inte i förväg på vem Versatis fungerar bra och vem det fungerar sämre på. Det finns inget mönster, inte som jag kan se i varje fall. Men som med de flesta andra läkemedel får man prova sig fram. Peter Löthman, leg läk, överläk, Danderyd: – Det är svårt att på förhand säga vem som har nytta av att använda Versatis. Herpes zostersmärtor kan se så olika ut, med många olika symtom och Versatis hjälper mot en del. De vanligaste medicinerna, Tryptizol och Gabapentin har ofta bra effekt och smärtan kan gradvis lugna ner sig. Men man blir sällan helt smärtfri. Om man är äldre eller har svåra smärtor är det ofta svårare att behandla. På samma sätt är det om smärtan har varit obehandlad länge. För en äldre patient kan det vara svårt att drabbas av en sådan smärta, livskvaliteten försämras helt klart. Men även för en 40-åring som får en bältrossmärta som aldrig går över är det jobbigt. – Versatis ger snabb lindring, inom 30 minuter har det effekt. Det svala plåstret känns också skönt. Daglig användning i 4 – 6 veckor ger ibland en ännu bättre effekt på smärtan. Vi tror att tidig behandling skyddar mot utvecklingen av långvarig smärta även om det är svårt att visa vetenskapligt. Därför ska bältros med uttalad smärta

behandlas direkt. Svåra nervsmärtor är ett riktigt elände, säger Peter Löthman. 2 miljoner behandlade patienter Sedan Lidoderm, vilket motsvarar Versatis, godkändes i USA 1999 har flera miljoner patienter behandlats med plåstret. Vid förfrågan säger patienter att de föredrar Versatis före annan behandling, som t.ex. antidepressiva, antiepileptika och opioder. 66 procent uppger att Versatis ger bättre smärtlindring, 74 procent uppger förbättrad livskvalitet och hela 90 procent vill fortsätta behandlingen. Den stora styrkan är den effektiva behandlingen utan systembiverkningar och plåstret kan användas enskilt eller i kombination med andra läkemedel utan påverkan sinsemellan. (Gammaitoni AR et al. J Clin Pharmacol 2003; 43: 111-117. Katz NP et al. Pain Med 2002; 3(4): 324-332.)

Rita Platzer frilans

Fakta bältros • Bältros, herpes zoster, börjar som en brännande smärta på ena sidan av kroppen – oftast i midjehöjd. Efter ett par dagar kommer en bältesformad hudrodnad där man kan se små blåsor. Det är viktigt att söka vård så fort som möjligt. Det finns effektiv behandling och den måste sättas in inom 72 timmar efter insjuknandet. • Bältros kan du bara få om du tidigare haft vattkoppor. Du kan inte få vattkoppor igen, men du bär på viruset resten av livet. Bältros bryter ut om vattkoppsviruset många år senare blir aktivt och angriper nervbanor i kroppen som leder till ett hudområde. Man blir alltså sjuk igen av det smittämne som man själv burit på under många år. Bältros drabbar oftast vuxna, men även barn. Smärtor som varar i åratal eller hela livet drabbar främst äldre personer + 60 år. Yngre vuxna får oftast mer övergående smärtor och besvär. • Tecken på bältros är en hudrodnad med små blåsor som bildar ett bälte på ena kroppshalvan. Oftast sitter blåsorna på bålen, men du kan få bältros på alla delar av kroppen. Typiskt är att smärtan, som ofta är stark, brukar börja någon dag innan blåsorna blir synliga. Det kan göra att det till en början är svårt att ställa diagnosen bältros. Ur Vårdguiden (Stockholms läns landsting)

www.medicinskaccess.se

Allt fler svenskar, cirka 8 000 om året, drabbas av den mycket besvärliga tarmbakterien Clostridium difficile. 1 400 av dem måste vårdas på sjukhus till följd av infektionen och ungefär 140 dödsfall rapporteras årligen.

Nytt målinriktat antibiotikum i kampen mot den vanligaste sjukhussmittan Torbjörn Norén

stellas antibiotikum, Dificlir (fidaxomicin) finns nu tillgängligt för det ökande antalet svårt sjuka svenskar vilka drabbats av den farliga diarrésjukdomen orsakad av bakterien Clostridium difficile. Som det första läkemedlet i en ny klass makrocykliska antibiotika är det specifikt framtaget för att angripa tarmbakterien som kan orsaka dödlig diarré. Sjukdomen dominerar bland de sjukhusöverförda infektionerna och drabbar främst redan försvagade, ofta äldre patienter. Allt fler svenskar, cirka 8 000 om året, drabbas av den mycket besvärliga tarmbakterien Clostridium difficile (C. difficile). 1 400 av dem måste vårdas på sjukhus till följd av infektionen och ungefär 140 dödsfall, där infektionen uppges som orsak eller bidragande orsak, rapporteras årligen. Sporbildande bakterie C.difficile är en sporbildande bakterie, som kan finnas i tarmen och många

bär på den utan att uppvisa några som helst symtom. När den normala tarmfloran rubbas, i samband med antibiotikabehandling, kan bakterien ta över och orsaka en svår inflammation i tjocktarmen, med varierande grad av diarréer som följd, s.k. Clostridium difficile-infektion (CDI). Signifikant lägre frekvens av CDIåterfall Lösningen är i dag en del av problemet då CDI-patienter behandlas med antibiotika. Risken att återinsjukna efter avslutad behandling är dock stor. Drygt var fjärde patient drabbas av minst ett återfall och återfallsrisken ökar markant för varje gång patienten återinsjuknar. Ett viktigt mål med behandlingen blir således att begränsa antalet sjukdomsepisoder. I de kliniska studier som låg till grund för EMAgodkännandet visade Dificlir lika god effekt jämfört med vankomycin fast med en signifikant lägre frekvens av CDI-återfall.

– Det är oroväckande att se hur förekomsten av bakterien och antalet drabbade patienter bara ökat de senaste tio åren, särskilt i sjukhusmiljöer. Ju mer bredspektrumantibiotika vi använder, ju mer gynnsam tillväxtmiljö skapar vi för Clostridium difficile, vilket medför ännu större risk för resistensutveckling. Därför behöver vi nya effektiva behandlingar och med Dificlir får vi ett antibiotikum som är specifikt riktat mot att angripa enbart Clostridium difficile-bakterien, utan att i så stor omfattning påverka övriga tarmbakterier hos dessa redan svårt sjuka patienter, säger Torbjörn Norén MD, Ph D, Infektionsläkare vid Universitetssjukhuset i Örebro.

Håkan Hedin

Medicinsk access nummer 6 2012

NYHET! CDI-behandling med färre recidiv.

1–3

s ea

m f ro

recurrenc

1– 3

Referenser: 1. Louie et al. N Engl J Med 2011;364:422–31. 2. Mullane & Gorbach. Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9:767–77. 3. Cornely et al. Lancet Infect Dis 2012;12: 281–89. DIFICLIR 200 mg filmdragerade tabletter (fidaxomicin). Medel vid tarminfektioner (A07A A12). Indikationer: DIFICLIR är indicerat för behandling av Clostridium difficile-infektion (CDI) även känd som C. difficile-associerad diarré (CDAD) hos vuxna. Hänsyn ska tas till officiella riktlinjer rörande användning av antibakteriella medel. Kontraindikationer:överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: på grund av begränsade kliniska data bör fidaxomicin användas med försiktighet till patienter med svårt nedsatt njurfunktion, måttligt till svårt nedsatt leverfunktion, pseudomembranös kolit samt fulminant eller livshotande CDI. Det finns inga data från patienter med samtidig inflammatorisk tarmsjukdom. Fidaxomicin bör användas med försiktighet hos dessa patienter på grund av risken för ökad absorption och den potentiella risken för systemiska biverkningar. Interaktioner: fidaxomicin är ett P-gp-substrat och kan vara en mild till måttlig hämmare av intestinalt P-gp. Samtidig administrering av engångsdoser av P-gp-hämmaren ciklosporin A och DIFICLIR till friska frivilliga gav en 4- respektive 2-faldig ökning av Cmax respektive AUC för fidaxomicin och en 9,5- respektive 4-faldig ökning av Cmax respektive AUC för den aktiva huvudmetaboliten OP-1118. Eftersom den kliniska relevansen av denna exponeringsökning är oklar, rekommenderas inte samtidig administrering av potenta P-gp-hämmare, såsom ciklosporin, ketokonazol, erytromycin, klaritromycin, verapamil, dronedaron och amiodaron. DIFICLIR (200 mg två gånger dagligen) hade en liten men inte kliniskt relevant effekt på digoxinexponering. Dock kan en större effekt på P-gp-substrat som har en lägre biotillgänglighet och är mer känsliga för hämning av intestinalt P-gp, såsom dabigatranetexilat, inte uteslutas. Recept- och förmånsstatus: receptbelagt, ej förmån. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Per Albin Hanssons väg 41, 205 12 Malmö. Texten är senast uppdaterad 08.05.2012 och baserad på produktresumé daterad 06.02.2012. För ytterligare information, se www.fass.se. Astellas Pharma AB, box 21046, 200 21 Malmö. Telefon 040-650 15 00. Fax 040-650 15 01. info.se@astellas.com. www.astellas.se. DIF-120207 09.2012

Medicinnotiser Nytt hopp för patienter med aggressiv basalcellscancer Patienter med en allvarlig form av hudcancer, så kallad aggressiv basalcellscancer, som tidigare saknat behandlingsalternativ, kan nu behandlas framgångsrikt med det nya läkemedlet vismodegib. Detta framgår av ett pressmeddelande från Roche. Genombrottet bygger till stor del på en internationell fas II-studie där 104 patienter från Europa, USA och Australien deltagit. Läkemedlet är redan godkänt i USA av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA. Godkännandeprocessen pågår nu hos den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Tidigare har det inte funnits någon behandling för dessa patienter. Tumörenna går inte att operera bort och andra lokala behandlingsmetoder som

strålning, ljusterapi eller cytostatika kan inte heller användas på ett adekvat sätt i dessa situationer. Tumörerna kan ge både smärta och funktionsnedsättningar och skapar ett stort lidande hos patienten. Dessutom kan utseendet förändras så att man inte vill visa sig ute. Substansen i läkemedlet, vismodegib, är en liten molekyl, som verkar genom att blockera en signalväg som är muterad i cancercellerna. På så sätt hämmas den okontrollerade celldelningen och tumörerna kan krympa och i vissa fall försvinna helt. Effekten kan komma relativt snabbt. Läkemedlet är det första i sitt slag. Fram tills idag har det saknats fungerande behandlingar för avancerad basalcellscancer. Spontana tumörsvar förekommer inte och det finns tidiga-

re publicerat data som visar på endast 8-10 månaders totalöverlevnad (OS) vid metastaserad sjukdom. I ljuset av detta utgör vismodegib och de nya behandlingsresultaten ett paradigmskifte. För första gången finns nu ett riktigt behandlingsalternativ för dessa utsatta patienter. I Sverige deltar för närvarande två centra i en annan fas-II studie med vismodegib vid basalcellscancer, Karolinska Universitetsjukhuset i Stockholm och Skånes Universitetssjukhus i Malmö-Lund. Internationellt studeras vismodegib också på flera andra tumörsjukdomar. HH

Ömsint odlat av familjen Norman

Svegro AB 179 96 Svartsjö, Sweden 08-602 23 00

www.svegro.se Medicinsk access nummer 6 2012

Medicinnotiser Åtta av tio KOL-drabbade saknar diagnos Åtta av tio som är drabbade av sjukdomen KOL har inte fått diagnos, trots att sjukdomen kan upptäckas genom ett enkelt test på vårdcentralen. Detta innebär att fler än 400 000 svenskar lever med KOL utan att få behandling,

KOL är en av våra stora folksjukdomar med fler än en halv miljon drabbade i Sverige. Av dem saknar åtta av tio diagnos, trots att ett enkelt spirometritest som mäter lungkapaciteten kan avslöja sjukdomen.

enligt nya beräkningar från HjärtLungfonden. – KOL är den enda dödliga folksjukdom i vilken dödligheten fortfarande ökar. Men för dem som tidigt får sin diagnos kan sjukdomsförloppet

Krönika

bromsas, säger Kjell Larsson, professor i lungmedicin vid Karolinska Institutet och vice ordförande i HjärtLungfondens Forskningsråd. KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, är en av våra stora folksjukdomar med fler än en halv miljon drabbade bara i Sverige. Av dem saknar åtta av tio diagnos, trots att ett enkelt spirometritest som mäter lungkapaciteten kan avslöja sjukdomen. Testutrustningen finns på en majoritet av landets vårdcentraler, men ändå görs alltför få spirometritester. – Vården behöver bli betydligt bättre på utföra spirometritester så att drabbade upptäcks i tid. Samtidigt behövs det mer forskning kring KOL så att sjukdomen kan förebyggas bättre, säger Staffan Josephson, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden. HH

Detremin – nu i läkemedelsförmånerna! TM

min! a t i v D t Nyt 3 Receptbelagt läkemedel med ﬂexibel behandling

Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. Detremin ingår i läkemedelsförmånen från och med 120531 med följande begränsning: Detremin ingår i läkemedelsförmånerna endast till patienter som ska behandlas med >1.000 IE D-vitamin per dag och som inte behöver kalciumtillskott. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2011-08-26. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Aug 2012 TM

kolekalciferol

www.medicinskaccess.se

Medicinnotiser Ökad risk för alkoholmissbruk efter fetmakirurgi Individer som genomgår fetmakirurgi löper ökad risk att börja missbruka alkohol det andra året efter operationen. Så kan man sammanfatta en amerikansk studie som presenteras i JAMA. Den prospektiva undersökningen har gjorts vid University of Pittsburgh och omfattar amerikaner som genomgått kirurgisk behandling för fetma under åren 2006–2009. Totalt rör det sig om 1 945 individer (varav 78,8 procent kvinnor) med en medianålder på 47 år och ett median-BMI på 45,8. Dessa har opererats vid tio olika amerikanska centra. Deltagarna fick vid flera tillfällen ange hur mycket alkohol de drack genom att fylla i skalan Alcohol use disorders identification test (AUDIT), där minst åtta poäng definieras som alkoholmissbruk. Deltagarna genomförde AUDIT före operationen, ett år efter operationen och två år efter operationen. Det visade sig att 7,3 procent angav minst åtta poäng på skalan före operationen.

Under det första året var denna andel i princip oförändrad, 7,6 procent. Det andra året var det däremot 9,6 procent som hade minst åtta poäng och som därmed uppfyllde nivåerna för alkoholmissbruk. Riskökningen kan tyckas liten i relativa termer, men det rör sig om ett stort antal människor som löper ökad risk för alkoholmissbruk under den 12–24-månadersperiod som följer operation givet att fetmakirurgi är så pass utbrett i dag. Manligt kön och lägre ålder var faktorer som innebar särskilt ökad risk att utveckla missbruk efter operationen. Dessutom såg författarna att operationsmetoden i sig tycks spela in. Gastrisk bypass var nämligen förbunden med ökad risk för alkoholmissbruk jämfört med gastrisk bandning. Orsakerna till att missbruksrisken tycks öka är inte klarlagda. En möjlig förklaring är en rent fysiologisk effekt med påverkan på upptag och nedbrytning av alkohol i ventrikeln efter operationen. Ändrade mat- och dryck-

esvanor är en annan potentiell mekanism. Att fetmakirurgi skulle kunna öka riskerna för alkoholmissbruk har det varnats för tidigare. Den aktuella studien är den mest omfattande som hittills gjorts inom fältet. Pågående alkoholmissbruk är normalt en kontraindikation för fetmakirurgi. HH Källa: Läkartidningen/AH

deroperation). Det finns även studier som visar att risken att smittas av klamydia ökar vid bakteriell vaginos, säger överläkare Per-Göran Larsson, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. – Symptom som kan uppstå vid bakteriell vaginos och Candida är illaluktande flytningar, klåda och sveda. Eftersom bakteriell vaginos och Candida kan ge liknande symtom, men bakteriell vaginos bör behandlas med antibiotika, är det viktigt att veta vilken typ av infektion man bär på, säger Anders Selbing, Docent i Obstetrik och Gynekologi och VD för Selbing Medical AB. Det DNA-test som nu lanseras innebär att kvinnan enkelt kan ta provet hemma och få svar inom fyra dagar. – Eftersom testet specifikt spårar mängden av de olika bakterier som or-

sakar bakteriell vaginos, hoppas vi att det även kommer att användas inom den allmänt finansierade sjukvården. Idag görs det oftast bara en klinisk undersökning utan specifik bakterie- och svampdetektion, säger Anne Kihlgren, VD på Dynamic Code. Det är Linköpingsföretaget Dynamic Code, som har tagit fram DNAtestet för bakterie- och svampbesvär i underlivet. Provtagningen sker genom att kvinnan själv enkelt tar ett prov från slidan med en bomullspinne. Provet skickas i en returförpackning till Dynamic Codes ackrediterade laboratorium där det analyseras. Svaret hämtas efter 2-4 dagar på hemsidan, www.dynamiccode.se, eller via telefon, med hjälp av en personlig kod. Testet har en säkerhet på 99,5 procent. HH

Nytt självtest hjälper kvinnor Många kvinnor besväras av klåda och flytningar i underlivet orsakade av bland annat Candida (svampinfektion) eller bakteriell vaginos. Nu kan man få en snabb och säker diagnos och därmed möjlighet att åtgärda problemen. Provet tas hemma och testsvaret kan hämtas på webben. Var fjärde kvinna som besöker en klinik för könssjukdomar (STI-klinik) visar sig ha bakteriell vaginos (besvärande flytningar förorsakade av en kombination av olika bakterier) och nästan 3/4 av alla kvinnor har någon gång i livet drabbats av en svampinfektion i underlivet. I de flesta fall är det inte farligt och behöver inte behandlas. – Bakteriell vaginos kan dock ge komplikationer. Det ökar t ex risken för för tidig förlossning, liksom risken för infektioner efter underlivsoperationer (t.ex. abort, kejsarsnitt, livmo-

Medicinsk access nummer 6 2012

Forskning och utveckling Företag missar sina kunders intresse för forskning Hjärt-Lungfonden med Lidingöstafetten – Sveriges första välgörenhetsstafett. Pengarna går till hjärtforskning. Tanken är att företag ska kunna göra en ideell insats samtidigt som man bygger motivation och laganda. – Lidingöloppet är ett utmärkt tillfälle för företag att stärka sina varumärken. Både de som springer och de som Foto: Eddie Granlund

Svenska företag prioriterar forskning lågt i sina ideella engagemang. Företagen sätter forskning på åttonde plats, medan privatpersoner listar det som tredje viktigast av nio alternativ. Det framgår av aktuella undersökningar som Charity Rating/CSR Sweden/Sponsor Insight respektive Swedbank har gjort. – Det finns en stor potential för företag att stärka sina varumärken genom att satsa mer på forskning. Särskilt med tanke på att det ligger deras kunder, medarbetare och andra intressenter så varmt om hjärtat, säger Kristina Sparreljung, insamlingschef för Hjärt-Lungfonden. Från och med i år samarbetar

hejar på laget, stödjer ett ändamål som är viktigt för svenska folket. Genom att springa Lidingöstafetten gör man en god sak för alla hjärtan, säger Tomas Hoszek, VD för Lidingöloppet. Stafetten, som kombinerar välgörenhet och företagslaganda, är i första hand ett företagsevenemang men är också öppet för klubbar och kompisgäng. Fyra korta sträckor tillryggaläggs: 4+4+2+2 km. Inför och i samband med stafetten pågår insamling, där lagen och andra insamlare tävlar mot varandra för att se vilka som kan samla in mest till hjärtforskningen. HH

Effektiv diabetesmedicin kan erbjudas till fler Typ 2-diabetes är en mycket vanlig sjukdom som blir allt vanligare världen över. För att hålla sjukdomen under kontroll och förhindra komplikationer krävs en förändrad livsstil, men också behandling med läkemedel som sänker blodsockret. Ett av de mest effektiva och oftast ordinerade läkemedlen är metformin, som enligt flera studier dessutom minskar risken för att dö i hjärt- och kärlsjukdomar. Metformin ges dock inte till personer med nedsatt njurfunktion, eftersom substansen ansetts öka risken för den sällsynta men allvarliga biverkningen laktatacidos. Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet samt Upp-

sala universitet kan nu i en studie på 51 700 svenskar med diabetes som finns i Nationella Diabetesregistret konstatera att riskerna är överdrivna. Göteborgsstudien visar att metformin är mer effektivt än andra glukossänkande läkemedel både när det gäller att minska riskerna för kardiovaskulär sjukdom, allvarliga infektioner och död. Det gäller både för patienter med normal njurfunktion och för de med lätt nedsatt funktion. – Patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion har inte heller någon ökad risk för allvarliga biverkningar av metformin. Det innebär att metformin skulle kunna ges till avsevärt

fler diabetespatienter än vad som sker idag, säger Nils Ekström, forskare vid Sahlgrenska akademin. Enligt Nils Ekström rekommenderas metformin redan idag till patienter med lätt nedsatt njurfunktion i flera andra länder. – Det måste dock poängteras att resultaten gäller patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion. Vid kraftigt nedsatt funktion kan metformin inte rekommenderas och ska fortfarande användas mycket restriktivt. Vid all akut sjukdom med allmänpåverkan, som maginfluensa, ska metformin aldrig tas. HH Källa: Sahlgrenska akademin

Patenterade marina fettsyror!

yprinol är originalprodukten med innehåll av det patenterade marina extraktet PCSO-524 som utvinns ur den

grönläppade musslan (Perna canaliculus) från Nya Zeeland. Vattnet musslorna odlas i tillhör de renaste i världen. Tillverkningen sker med en skonsam metod som garanterar ett rent och högkvalitativt extrakt rikt på naturliga fettsyror. Nöjda användare över hela världen upplever dagligen Lyprinols välwww.medicinskaccess.se

görande egenskaper.

Lyprinol säljs av utbildad personal i hälsofackhandeln. Konsumentkontakt: Tel:040-23 95 20 eller info@iqmedical.se www.iqmedical.se

Forskning och utveckling Stort trauma att bli diagnostiserad som bärare av resistenta bakterier Antalet personer med antibiotikaresistenta bakterier ökar stadigt både i Sverige och internationellt. Helene Andersson har i sin avhandling i två större studier påvisat att okända bärare av dessa bakterier förekommer inom både vård och omsorg. Hon har studerat patienter som drabbats av MRSA (methicillinresistenta stafylockocker), en resistent bakterie som återfinns i exempelvis hud och sår och som lyder under smittskyddslagen. Studierna ger en samlad bild av både förekomst av resistenta bakterier på sjukhus och i äldreboenden i en kommun, patientupplevelsen av att vara bärare av dessa bakterier och personalupplevelsen av att vårda de ”smittade”. Avhandlingen visar att det kan innebära ett stort trauma för den enskilda patienten att bli diagnostiserad som

bärare av resistenta bakterier. Diagnosen kan leda till isolering och ångest. För vissa patienter och personal upplevs också MRSA-kolonisation som ett hot. I en av studierna visades hur personalen kan reagera om en person med MRSA kommer in på en avdelning. Både med rädsla för egen smitta och rädsla att föra smitta till andra patienter. Personalen upplevde även att stor arbetsbelastning skapade oro för att göra fel och att man därigenom skulle kunna medverka till smittspridning. Vikten av att ha god information och kunskap om sjukdomen och hur dessa patienter skulle tas om hand framkom för att förebygga denna oro. Mot bakgrund av den ökande förekomsten av multiresistenta bakterier i samhället, kunde man förmoda att det bland äldre personer, som ofta be-

handlats med antibiotika under perioder av sitt liv skulle vara vanligt med olika resistenta stammar. Den sista studien i avhandlingen från nio äldreboende i en kommun identifierade inte några MRSA-positiva personer bland 560 boende. Däremot identifierades 15 fall av ESBL, resistenta tarmbakterier. Indikation fanns på samband mellan antibiotikabehandling och förekomst av ESBL, samt på att smitta överfördes mellan de boende i några fall. Personalen hade god kunskap om riktlinjer för hygien och förbättrings- potential fanns vad gäller omsättningen av dessa kunskaper i praktiken. Studien visade också på att personalen ibland saknade materiella resurser för att utföra sitt arbete korrekt enligt hygien föreskrifterna. HH

Lägre läkemedelskostnader 20 år efter fetmakirurgi En ny analys av den svenska så kallade SOS-studien (Swedish Obese Subjects) visar att personer som genomgår fetmakirurgi fortsätter att utnyttja sjukvården lika mycket som personer som får konventionell fetmabehandling. Detta trots att det kirurgiska ingreppet i sig ofta ger bestående vikt-

nedgång över en 20-årsperiod – och därmed minskad risk för livsstilssjukdomar som diabetes, hjärtinfarkt, stroke och cancer. De flesta som genomgår fetmakirurgi använder dock på sikt mindre läkemedel jämfört med patienter som behandlats på vanligt sätt mot sin fetma. Analysen är utförd

av forskare vid Karolinska Institutet och Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och publiceras i ett temanummer av den ansedda vetenskapstidskriften JAMA.

HH Källa: Karolinska Institutet

OTH20120706PSE02

www.smärtlinjen.se www.smärtlinjen.se

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

C288933_Smartlinjen_annons_180x75.indd 1

2012-07-06 11:29

Medicinsk access nummer 6 2012

Cancer vanligaste dödsorsaken för kvinnor åren efter klimakteriet Hjärt- och kärlsjukdomar har ansetts vara den vanligaste dödsorsaken för kvinnor åren efter klimakteriet. En ny studie visar att den vanligaste dödsorsaken under åren fram till 80 års ålder i själva verket är cancer. – Detta är naturligtvis något som bör beaktas när vi planerar vård och förebyggande åtgärder för kvinnors hälsa, säger forskaren Dominique Hange som lett studien vid Sahlgrenska akademin. I den så kallade Kvinnoundersökningen har forskare vid Göteborgs universitet under mer än 40 år följt och studerat äldre kvinnors hälsa. I den senaste studien har forskarna kartlagt de vanligaste dödsorsakerna för kvinnor som passerat klimakteriet – och resultatet omkullkastar etablerade uppfattningar. Göteborgsstudien visar att 30 procent av dödsfallen bland kvinnor mellan 60 och 80 år orsakas av cancer, medan hjärtinfarkt står för 19 procent och stroke för 14 procent. Bara hos kvinnor över 80 år är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken. – Uppfattningen har varit att kvinnor i västvärlden som passerat klimakteriet oftast dör av hjärt- och kärlsjukdomar, och risken att dö i hjärtinfarkt har ansetts betydligt större än risken att dö i cancer. Våra resultat visar att det inte stämmer, säger Dominique Hange, forskare vid Sahlgrenska akademin. – Detta är naturligtvis något vi måste beakta när vi planerar vård och förebyggande åtgärder för äldre kvinnor, men också när vi utformar vår framtida forskning beträffande screeningmetoder och informationsspridning till allmänheten, säger Dominique Hange. För kvinnor är en livsstilsförändring till exempel en bättre metod än kolesterolsänkande medicin för att förebygga ohälsa, eftersom det förebygger både cancer och hjärtkärlsjukdom.

En analys - två resultat! QuikRead go CRP+Hb ®

Nyhet!

CRP+Hb

HH Källa: Sahlgrenska akademin

www.oriondiagnostica.se

Dominique Hange

www.medicinskaccess.se

Artikelserie om RLS - del II

Det är inte nådigt att vara RLS patient i Europa Allt för många RLS patienter måste vänta flera år, med oändliga besök hos ett stort antal läkare, på sin RLS diagnos. Patienterna i de nio länder som undersöktes upplever att det beror på fördomar, okunskap och ointresse inom den medicinska världen. Onödiga läkarbesök i kostar mycket lidande för de drabbade och tid och resurser inom sjukvården som skulle kunna användas bättre. Det skriver här Sten Sevborn, Joke Jaarsma och Jan Ulfberg aktiva i European Alliance for Restless Legs Syndrome.

iagnos är ett av de stora problemen för RLS patienter. Det är en rättighet för patienten och mycket viktigt att ha tillgång till en läkare som är välutbildad och uppdaterad inom ny forskning och utveckling om RLS. De flesta läkare och RLS patienter är emellertid fortfarande dåligt, om överhuvudtaget, utbildade om RLS. En slutsats som kan dras efter all den information vi får från de tusentals RLS patienter vi har kontakt med. Det framkommer mycket ofta att patienterna är frustrerade eftersom de har en stark känsla av de inte tas på allvar i mötet med sjukvården och ofta får fel eller inga mediciner.

debut och diagnos för EARLS är 14 respektive 10 år.

Diagnoser per tidsenheter Antalet diagnoser har stadigt ökat med tiden; 46 procent av patienterna blev diagnosticerade under perioden

Ålder vid symtomdebut 79 procent av patienterna är mellan 10 25%

P a t i e n t e r

22%

20%

18%

15% 10%

12% 9%

9% 6%

0% 0

3-9

10 -19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 60

0% >60

Väntetid för RLS diagnos i år

Figur 11.

Tid mellan symtomdebut och ställd diagnos. Här finns en range mellan 0 och 71 år (Fig. 11). Det stora flertalet patienter har väntat i många år från de första RLS symtomen tills de fick sin RLS diagnos. 70 procent har väntat i mer än tre år. Väntetiden varierar starkt i de olika deltagande länderna. 9 procent av RLS patienter i EARLS fick sin diagnos under samma år som symtomen debuterade. Medel- och medianvärdena för tiden mellan symtom-

och 59 år gamla, 60 procent är 10 - 50 år gamla, vilket skulle kunna indikera primär/idiopatisk RLS. 37 procent är äldre än 50 år, vilket skulle kunna indikera sekundär/symtomatisk RLS. Debutåldern för RLS varierar kraftigt mellan länderna. Medel- och medianvärdena ligger båda på 42 år för EARLS.

20% P a t i e n t e r

18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% <10

Figur 12.

10 - 19

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

>69

Ålder vid första RLS symtom

Medicinsk access nummer 6 2012

1 000 P a t i e n t e r

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 <1950

19501965

19661975

19761985

19861995

19962005

>2006

Diagnosårtal

Figur 13. 50% P a t i e n t e r

45% 40% 35%

1996 - 2005, en utveckling som utan tvivel till en stor del beror på att RLS patientorganisationerna etablerade sig under den tiden. Dopaminagonister, som nu används standardmässigt, godkändes av medicinska myndigheter i Europa och USA under 2006. Vi hade förväntat oss en kraftig ökning efter 2006 eftersom läkemedelsindustrin då hade kunnat använda sina medarbetare för att utbilda läkare och öka försäljningen (Fig. 13). Det kom tyvärr att se helt annorlunda ut. Läkemedelsindustrin tappade patent och därmed intresse och lämnade RLS patienterna i sticket.

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1

3-5

6 - 10

11 - 19

20 -29

>29

Antal besökta läkare tills diagnosen ställts

Figur 14. 3 000 2 500 D 2 000 o s 1 500 e r 1 000 500 0 Dopaminergika

Antiepileptika

Opioider

Rest

Mediciner som används i RLS behandlingen

Antal besökta läkare inklusive diagnostillfället 48 procent av patienterna anger att de fick sin RLS diagnos vid första läkarbesöket. De återstående 52 procent måste emellertid besöka ett betydligt större antal läkare. Antalet läkarbesök varierar mellan 1 och 50! 93 procent hade fått en korrekt diagnos med det femte besöket. Fig. 14 visar antalet besökta läkare innan RLS diagnosen ställdes. Vilken läkare ställde diagnosen? Det är en signifikant skillnad mellan de deltagande länderna. I EARLS ställde en primärvårdsläkare diagnosen i 39 procent och en neurolog i 44 procent av fallen.

Figur 15. 2 000 1 800 1 600 1 400 D o 1 200 s 1 000 e 800 r 600 400 200 0 Morgon

Figur 16.

www.medicinskaccess.se

Eftermiddag

Kväll

Intag av RLS mediciner över dygnet

Natt

Farmakologisk behandling av RLS Det finns säkra och effektiva läkemedel för behandling av RLS. År 2006 godkändes två dopaminagonister i Europa och USA; pramipexol (Sifrol, Mirapex, Mirapexin and Pexola) och ropinirol (Adartrel). 2009 godkändes i Europa rotigotin (Neupro) för behandling av RLS. Tillsammans med dessa officiellt godkända läkemedel, används ett flertal mer eller mindre effektiva läkemedel för att lindra RLS

» 39

symtomen. Fig. 15 visar de olika klasserna som oftast används. Dopaminergika är den mest använda klassen för behandling av RLS, följd av antiepileptika och opioider. Patienterna ombads att notera när de tar sina RLS mediciner under fyra tillfällen per dygn – morgon, eftermiddag, kväll och natt. Fig. 16 visar att de flesta patienterna tar sina RLS mediciner på kvällen – vilket var helt väntat – eftersom symtomen oftast startar under kvällen. En del patienter tar sina mediciner fyra gånger per dygn. Dessa patienter tenderer att ta höga doser under dygnet.

2 500 2 000 D o 1 500 s e 1 000 s 500 0 Dopaminagonister

L-Dopa Dopaminergika

Dopaminagonister

Figur 17.

L-Dopa

1 400 1 200 D o s e r

1 000 800 600 400 200 0 Morgon

Eftermiddag

Kväll

Dopaminergika över dygnet

Dopaminagonister

Figur 18.

L-Dopa

1 800 1 600 1 400 D 1 200 o 1 000 s e 800 600 r 400 200 0 Använda dopaminagonister Pramipexol

Figur 19.

Ropinirol

Rotigotin

Pergolid

Cabergolin

300 250 D 200 o s 150 e r 100 50 0 Lyrica

Figur 20.

Neurontin

Gabapentin

Antiepileptika vid RLS

Clonazepam

Dopaminergika Dopaminergika delas in i dopaminagonister och dopaminprekursorer. Dopaminagonister är de nyaste medicinerna som agerar som dopamin i hjärnan. Dopaminprekursorer, som omvandlas till dopamin i hjärnan, är beroende på biverkningarna inte längre förstahandsmedel vid RLS. (Se fig. 17.) Fig. 18 visar hur dopaminergika tas över dygnet. Även i svåra fall av RLS kan det ibland finnas en period på morgonen eller förmiddagen när sytomen är mindre allvarliga. I de flesta fallen ger dopaminagonisterna en reduktion av symtomstyrkan även under natten. Endast 30 procent av patienterna behöver ta en dos under natten. För L-Dopa är det annorlunda; 90 procent av användarna måste fylla på under natten. Pramipexol (Sifrol, Mirapex, Mirapexin och Pexola) är den substans som används mest, följd av ropinirol (Adartrel), och rotigotin (Neupro). De tillhör den nya klassen “nonergota” dopaminagonister. De har färre biverkningar än den äldre klassen “ergota” dopaminagonister. Dit hör kabergolin som idag bara skrivs ut vid speciella fall av RLS. L-Dopa (levodopa) är godkänt för RLS av

Medicinsk access nummer 6 2012

myndigheterna i Schweiz, Tyskland och Österrike som L-dopa/benserazid (Restex). Restex är identiskt med Madopark som inte är godkänt för RLS. Det finns också för både pramipexol och ropinirol “slow release” former på marknaden, men de är endast godkända för Parkinson. (Se fig. 19.)

Användningen av klonazepam varierar från land till land. Den mest frekventa användningen är i Belgien där klonazepam utgör 66 procent av antiepileptika doserna. Värdet för EARLS är 47 procent, beroende på stor användning i Belgien, Frankrike och Holland. (Se fig. 20.)

Antiepileptika Kategori två är antiepileptika som visat sig säkra, effektiva och väl tolererade vid behandling av RLS. Ingen av dessa substanser, är emellertid godkända för behandling av RLS. Det finns emellertid en mängd klinisk erfarenhet som stödjer användningen vid RLS. Dessa läkemedel används “off label”. Majoriteten av antiepileptika tas på kvällen. Klonazepam används dessutom som sömnmedel i flera länder. Pregabalin och gabapentin används ofta för att behandla polyneuropatiska smärtor, som är vanligt förekommande hos RLS patienter. Studier görs just nu för att dokumentera säkerhet och effekt av pregabalin vid RLS.

Opioider Den tredje kategorin är opioiderna. Ingen av dessa substanser är ännu godkänd för behandling av RLS, men det pågår kliniska prövningar. Många av opioiderna är effektiva som RLS symtomlindrare men även smärtlindrare och smärta är en betydande del av RLS symtomen i cirka 50 procent av RLS fallen. Tramadol är den substans som används mest, följd av oxikodon och kodein. För höga doser av opioider leder naturligtvis till mer eller mindre allvarliga biverknngar. Om dosen emellertid hålls låg och ofta kombineras med en dopaminagonist så tycks behandlingen fungera bra med ett minimum av biverkningar.

Sten Sevborn medlem i styrelsen i RLS Förbundet, samt EARLS

www.medicinskaccess.se

Joke Jaarsma Medlem i styrelsen i Hollands RLS-Förbund samt EARLS

Mer information om RLS, eller utbildning av medarbetare? Kontakta Sten

Sevborn, tele: 0411-521457, eller mail: sten.sevborn@rlsforbundet.se.

Del III av denna artikelserie publiceras i Medicinsk access Nr 7 2012.

Jan Ulfberg Leg. läkare Docent, Läkargruppen Capio, Örebro

Viktigt kunna hitta skabb – många patienter feldiagnostiserade

äkare inom primärvården bör utbildas kontinuerligt i hur man letar skabb för att hålla kompetensen uppe. Idag går många drabbade onödigt länge utan att få rätt behandling. Det säger Bernt Lindelöf, överläkare på hudkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. – Behandlas inte skabb kan man få svåra sår och bakterier av att man kliat sönder huden. Jag har haft patienter som varit helt sönderrivna. Men att ställa diagnos är svårt. Det krävs ett mycket tränat öga. I läkarutbildningen ingår skabbletning. Men håller man inte tekniken uppe så faller kunskapen lätt i glömska. Bernt Lindelöf menar att primär-

vårdsläkare borde utbildas kontinuerligt för att upprätthålla kompetensen. Att leta skabbdjur är också tidskrävande. Det kan ta 20-30 minuter att hitta ett djur. Därför bör även sköterskorna lära sig detta. – Ofta förväxlas klådan från skabb med eksem eller allergier och många patienter blir därför feldiagnostiserade. Det innebär att de enbart får kortisonsalvor och klådstillande preparat utskrivet och går alldeles för länge med sina besvär. Förutom de egna lidandet hinner de också smitta andra, säger Bernt Lindelöf. Allt fler fall av skabb i Sverige Idag upptäcks allt fler fall av skabb i

Skabbgångarna finns på händerna, handlederna och mellan fingrarna. Hos män uppstår irritationen även runt könsorgan och säte medan hos kvinnor kan hitta knottror och rivmärken runt bröstvårtorna.

Bernt Lindelöf

Sverige och Bernt Lindelöf påpekar att man som läkare alltid ska tänka på skabb när en patient söker för klåda. – Hittar man inget djur ska man alltid remittera till hudläkare. När ett skabbdjur hittats hos indexpatienten är det sedan viktigt att även alla närstående behandlas, säger Bernt Lindelöf. Skabb smittar genom nära kontakter med andra. Den vanligaste smittvägen är mellan barn och föräldrar, barn till barn eller via sexpartners. En ny grupp vi sett är tonårspojkar. För tio år sedan var det sällsynt. Ökningen beror antagligen på att tonåringarna sitter nära varandra framför datorn och TV-spelet. Vi vistas också mer inomhus. En annan riksgrupp är backpackers som sover tätt inpå varandra i sovsalar på vandrarhem eller reser omkring på trånga bussar och tåg, säger Bernt Lindelöf och understryker att skabb kan drabba vem som helst och att det förekommer i alla socialgrupper. Madeleine Salomon

Fakta om skabb: • Skabbdjuret är ett kvalster, släkt med spindlar. Utbrotten kommer ofta i sjuårsperioder och sen en tid har vi en pågående epidemi. Ett skabbdjur är svårt att se med blotta ögat. Honorna gräver gångar i överhuden och kan lägga 2-3 ägg om dagen. Under en levnadstid blir det ungefär 10-25 ägg. Efter 3-4 dagar kläcks äggen och larverna kryper upp på hudytan där de gör en liten ficka. Här fortsätter larverna att utvecklas och parar sig så småningom. Medan hanarna dör efter parningen fortsätter honorna att gräva gångar och lägga ägg. • Skabbgångarna finns på händerna, handlederna och mellan fingrarna. På armbågar och kring naveln kan man se rivmärken och små knottror hos den som är drabbad. Hos män uppstår irritationen även runt könsorgan och säte medan hos kvinnor kan hitta knottror och rivmärken runt bröstvårtorna. Hos små barn finns skabbgångar även under fötterna. • Symptom på skabb är klåda. Men är det första gången man drabbas kan det dröja upp till sex veckor innan det börjar klia. På den tiden hinner flera ägg kläckas och utvecklas. Att det kliar beror på en överkänslighetsreaktion i huden. Den som haft skabb tidigare känner ofta av klådan snabbare. • När skabb hittas hos en person är det viktigt att alla närstående behandlas så att man slipper att smittan går runt.

Medicinsk access nummer 6 2012

eye q – familjens smarta val Vår kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. eye q innehåller en speciell kombination av viktiga fettsyror och är ett enkelt och bekvämt sätt att säkerställa det dagliga intaget. Idag används eye q av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen. Rekommenderas av experter eye q är den i särklass mest välstuderade produkten inom sitt område och är därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till vuxna och barn som behöver ett smart tillskott av omega fettsyror.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 eller info@iqmedical.se www.iqmedical.se

Å P A R E R E M NU

PRE

idning t g i l p a vetensk läkaren, e d n e o r Obe ollektivet – la vårdk ttaren. som når he sköterskan, beslutsfa sjuk forskaren,

er/år m m u n 0 med 8-1 emplar. r e m m 00 ex Utko å cirka 19 0 ap . i en upplag rre upplaga ö t s r a h r o Vissa utgåv

ssionen skaren e f o r p v Skrivs a apen själv (läkaren, for lust. akkunsk och s väcker läs m o s jö il mfl.) i en m

www.medicinskaccess.se

4 q

Ja.tack,.jag.vill.gärna.prenumerera.ett.år.på.tid-. skriften.Medicinsk.Access.för.391.kr.inkl.moms.

Frankeras.ej Vi.bjuder.på. portot!

Namn.............................................................................................. Avdelning......................................................................................

Svenska Media Docu AB

Adress.............................................................................................

Svarspost Kundnummer:.901.444.900 827.20.Ljusdal

Postadress..................................................................................... Telefon............................................................................................

Medicinteknik – Förhoppningsvis förenklar vi livet väsentligt med Bonebridge hörselimplantat för den grupp vi riktar oss till. Jag upplever själv att implantatet är det överlägset bästa hjälpmedel jag har testat, säger Geoffrey Ball.

Magnet i stället för skruv gör nytt hörselimplantat attraktivare Det nya benledningsimplantatet Bonebridge förutspås bli ett attraktivt alternativ, inte minst för barn och ungdomar. På hudytan fästs en magnet istället för skruv och risken för infektioner är därmed också reducerad. Det påpekade Geoffrey Ball, teknisk ledare på lanserande Med El Medical Electronics, upphovsman till, och själv bärare av Bonebridge, på ett pressmöte i Amsterdam.

eoffrey Ball demonstrerar sitt implantat genom att fösa undan håret och visa den metallglänsande magneten han har fäst vid skallbenet bakom örat. – Traditionella implantat har byggt på en skruv som fästs i skallbenet och som ofta förorsakat infektioner. För barn och tonåringar har det också varit känsligt att gå omkring med en skruv i huvudet, säger han. Bonebridge leder via magneten bakom örat in ljudvågorna till benet och innerörat. I företagets kliniska uppföljningar har cirka 79 procent av testpersonerna förklarat sig vara mycket nöjda med implantatet. En mer objektiv mätning visade också att

78 procent hade förbättrat sin ordförståelse. Fallit mellan stolarna Med El och Geoffrey Ball hoppas nu på att Bonebridge ska hjälpa den grupp som hittills ofta fallit mellan stolarna; de som har lite av hörseln intakt på ett öra. – Det är en grupp som ofta inte upplever sig hjälpt av konventionella hörapparater och där tidigare implantat orsakat komplikationer i form av infektioner och känselbortfall i ansiktet. Just infektioner har varit problematiskt när det gällt implantat med skruv på barn. Den yttre magnetdelen av Bone-

Fotnot: Nyligen kom också Geoffrey Balls självbiografi: No more Laughing at the Deaf Boy– A Technological Adventure between Silicon Valley and the Alps. Haymon förlag, Wien, 2011.

www.medicinskaccess.se

bridge är för säkerhets skull täckt av silikon för att inte växa fast i skallbenet. Denna del kan också enkelt uppgraderas. – Förhoppningsvis förenklar vi livet väsentligt med Bonebridge för den grupp vi riktar oss till. Jag upplever själv att implantatet är det överlägset bästa hjälpmedel jag har testat, säger Geoffrey Ball.

Cattis Grant frilans

Medicinteknik Fjärrövervakning till patienter med pacemakers Sorin Group, som är en global leverantör av medicinteknisk utrustning och ledande inom behandling av hjärt-kärlsjukdomar och Orange Business Services har nyligen lanserat SMARTVIEW, en lösning för fjärrövervakning av hjärtpatienter med pacemaker. Tillsammans med dataöverföringsteknik ger de intelligenta funktionerna i Sorins pacemaker avancerade diagnostiska möjligheter och möjlighet för tidig identifiering av sjukdomsutveckling. För patienterna innebär fjärrövervakningen med SMARTVIEW att de sparar tid på att uppsöka sjukhuset i samband med rutinkontroll av utrustningen. – Med fjärrövervakning kan jag effektivt utvärdera kliniska data och utrustningen medan patienterna är hemma – data som normalt samlas vid uppföljning under konsultatio-

nen, säger Philippe Mabo, MD, PhD vid Universitetssjukhuset i Rennes i Frankrike. Den enkla installationen av användarvänliga SMARTVIEW fjärrövervakningslösning i patientens hem stöds av en särskild helpdesk som Orange Business Services och Sorin driver. Denna tekniska lösning bygger på globala best practices och skapar trygghet hos patienterna och tar bort ansvaret för installation från vårdpersonalen. Fjärrövervakning är designad specifikt med avsikt att underlätta efterbehandling av patienter med överföring av data elektroniskt från patienters implanterade hjärtutrustning till läkaren. Med dessa värdefulla data kan sjukhusen identifiera potentiella hälsoproblem innan de blir livshotande och sätta in behandling i rätt tid. Detta kan minska behovet av sjukhusvård

Philippe Mabo

och förbättra patientens livskvalitet. Patienter med pacemaker skall kontrolleras regelbundet av sin läkare för att säkerställa att hjärtutrustningen fungerar korrekt och att patienten får rätt behandling. Att hantera ett ökande antal patienter med pacemakers och tillhörande efterkontroll kräver mer och mer av läkarna. Fjärrövervakningslösningar som ger läkarna tillgång till omfattande hjärt-data som insamlats av den implanterade enheten medan patienten är hemma är en viktig milstolpe i patientvården. HH

Seminarium om

Omega 3

Nitrit/Nitrat/Kväveoxid MD Olle Haglund Torsdag 25 oktober kl 9-17

Plats: Mariagårdens

Hälsocenter, Enebyberg Kostnad: 900 kr inkl moms Anmälan och info: Bo Engborg, 08-559 24 170, boengborg@gmail.com

Medicinsk access nummer 6 2012

Välkommen till

Debatt: Svensk sjukvård diskrimin erar män med prostatacancer. Av Torsten Sundberg

KOL Och röKning: Strukturer för framgångs rik rökavvänjning. Av Zvi Wirschub sky

ULcerös KOLit: Ny studie visar effektiv behandlin g vid ulcerös kolit. Av Håkan Hedin

nr 2 2011 Årgång 7

Konsten i vården Vetenskaplig, oberoende medic insk tidskrift med medicinteknik

Gästledare: ROP strävar efter en värld utan frakturer orsakad e av osteoporos

Kristina Andersson, ordf. Riksförenin gen Osteoporotiker ROP

Succé! Välkommen och anmäl dig! Som utställare till ”Konsten i vården” 28-30 nov. 2012 på Medicinska Riksstämman.

SUS-Malmö

Omega-3-fettsyror skyddar mot alzheimers sjukdom

Olle Haglund, Medicine doktor

Gästledare: Testa alla 60-åringar för tarmcancer. Av Karin Jonsson RMT

Om prOstatit: Ingen bot i sikte men kanske bättring. Av Annika Benno Hjerpe

Om psOriasis: Färre avbryter behandlin g med nytt biologiskt läkemedel. Av Håkan Hedin

• Konst i alla former • Antal utställarobjekt: 3-4 st. • Objektens namn och ditt namn som konstnär ska meddelas till oss. • Vi hjälper till att hänga respektive sätta upp objekten vid utställningsmontern. • Utställare till konsten får en speciell entré- biljett som vi skickar till er. Anmäl ditt intresse till Medicinsk access via mail: hakan@medicinskaccess.se Skicka gärna bilder på det eller de konstverk som du vill ställa ut.

Tingsgatan 2, 827 32 Ljusdal Tel. 0651-150 50, www.medicinskaccess.se

Vetenskaplig, oberoende medic insk tidskrift med medicinteknik

Vaskulärt åldrande och kognitiv svikt - hur ser sambanden ut?

Överläkare Katarina Nägga och professor Peter M Nilsson, SUS Malmö

Vad kan man göra åt stela artärer?

Docent Gunnar Nyberg Sahlgrenska Universitetssjukhuset SUIS Göteborg

Om att drabbas av förmaks flimmer.

Marie Ekelund, Initiativtagare till förmaksflimmer.com

Nr 3 2011 Årgång 7

Visa upp din konst, som du även har möjlighet att sälja under Riksstämman.

Varför minskar befolkningens medelblodtryck samt kolester ol medan övervikt och fetma ökar?

Peter M Nilsson, professor,

Bokklubben pris!

Friterad orm i Guangzhou Nytt Av: Stephan Rössner

Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor.

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 150 kr

Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Vårt pris: 150 kr

En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer – den högsta siffran för någon cancerform i Sverige idag.

Vårt pris: 170 kr

Rössners ABC-bok om hälsa Nytt Av: Stephan Rössner

pris!

Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Tomas Weitofts humoristiska vardagsbilder vill locka fram skrattet och få oss att se det komiska i det vardagliga och mödosamma slitet i sjukvården.

Vårt pris: 50 kr

Vill ha barn Av: Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns uppskattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Vårt pris: 100 kr

Ord. pris: 220 kr

Vårt pris: 150 kr

TBC – Dödsängelns budbärare Av: Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle Tbc vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris: 280 kr

Vårt pris: 150 kr

pris! Nytt

Magens språk Av: Lars Fändriks

Välfärdens ohälsa Av: Lars Wilsson

Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedelsbiverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Målet med boken är inte att vara heltäckande utan att ge utgångspunkter för att själv söka och värdera information.

För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Vårt pris: 150 kr

Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling. Olle Haglund anses som en av de främsta experterna i Norden på fettsyror.

Vårt pris: 180 kr

Livet är inte så tokigt om man beaktar alternativet Av: Nisse Simonson

d sål

I sin bok berättar Nisse Simonson om sin livsfilosofi med avstamp från sina fyrtio år som läkare. Om patienter och kollegor som haft avgörande betydelse för honom och hans syn på livet.

t Slu

Vårt pris: 160 kr

Pottholzt andra funderingar Nytt Av Tomas Weitoft

pris!

Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris: 125 kr

Ord. pris: 240 kr

Vårt pris: 50 kr

Reumatism Av: Johan Frostegård

Omega-3-revolutionen Av: Olle Haglund

Ord. pris: 216 kr

Vårt pris: 50 kr

Pottholzt funderingar Av Tomas Weitoft Nytt

Ord. pris: 125 kr

Vårt pris: 150 kr

Ord. pris: 220 kr

Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras, seglivade myter avlivas och några nya uppslag förs fram.

Ord. pris: 196 kr

De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris: 290 kr

Vårt pris: 150 kr

Prostatacancer Av: Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark

Ord. pris: 198 kr

Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får övertaget över vaginans bakteriella normalflora.

Ord. pris: 220 kr

Om bakterier och bakteriesjukdomar Av: Björn Petrini

Ord. pris: 280 kr

Sömnens betydelse för hälsa och arbete Av: Torbjörn Åkerstedt

Ord. pris: 280 kr

Diabetes hos barn och unga Av: Gisela Dahlquist

Ord. pris: 290 kr

Candida och andra svampar i våra kroppar Av: Björn Petrini

Vårt pris: 75 kr

I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Vidare presenteras nya läkemedel och den senaste forskningen på området

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Allt om Omega-3 Av: Tom Saldeen

pris! Nytt

Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kost- och livsstilsråd.

Ord. pris: 200 kr

Vårt pris: 50 kr

Kallet döden kärleken Av: Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Fritiden är obefintlig och lönen noll, ändå är arbetsglädjen självklar, liksom kamratskapet och hängivenheten för yrket.

Ord. pris: 150 kr

Vårt pris: 100 kr

Bröstcancer Av Jonas Bergh m.fl. Karolinska Institutet

Melanom Av Yvonne Brandberg m.fl. Karolinska Institutet

Boken ger en detaljerad överblick av vad bröstcancer är, hur sjukdomen botas och vad den framtida forskningen koncentreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Vilka behandlingsalternativ finns? Hur kommer du att reagera på behandlingen? Och vad händer om cancern kommer tillbaka eller sprider sig?

Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor, med en ökad exponering för solens ultravioletta ljus som följd. Den drabbar människor i alla åldrar och vid spridning är prognosen dålig.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Ord. pris: 198 kr

Outsidern: pris! min fars kamp Nytt med galenskapen Av: Nathaniel Lachenmeyer

Vårt pris: 50 kr

Denna första svenska handbok i EBMs grunder leder läsaren, steg för steg, genom en process som utgår från en patients sjukhistoria via informationssökning och kritisk litteraturgranskning till en behandlingsrekommendation. Till hjälp i denna process har världens mest kända detektivpar anlitats, nämligen Sherlock Holmes och Dr. John Watson.

Ord. pris: 210 kr

Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut, vad gör att vi ärver sjukdomen. Är det möjligt att förebygga sjukdomen? Den nya boken är reviderad med de senaste forskningsrönen samt ett helt nytt kapitel om huruvida man kan förebygga Alzheimers.

Ord. pris: 198 kr

Vårt pris: 170 kr

Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss Av: Britta Wahren och Patrik Wahren

Alzheimer Av: Forskare vid Karolinska Institutet

En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Hur kan en man med en doktorsgrad i sociologi sluta som en hemlös uteliggare med paranoid schizofreni? En skakande berättelse om en svår sjukdom som vänder sig till en bredare läsekrets som har intresse av psykiatrisk vård.

Ord. pris: 149 kr

Vårt pris: 170 kr

Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes spår Av Jörgen Nordenström

Vi lever som i ett moln av virus och bakterier. Mikroorganismer muterar och blir farligare. Nya sjukdomar som HIV, SARS och fågelinfluensa uppstår och flera former av cancer har visat sig orsakas av infektioner. En viktig bok om olika smittor och hur man skyddar sig.

Ord. pris: 250 kr

Vårt pris: 180 kr

Leveransvillkor: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652-15190 eller ringa 0652-15110 och beställa. Besök vår hemsida www.medicinskaccess.se för mer information om bokklubben.

Faxa eller skicka in beställningstalongen nedan. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på internet: www.medicinskaccess.se

Ja tack, jag vill gärna prenumerera ett år på tidskriften Medicinsk Access för 391 kr inkl moms.

Plats för frimärke

(Fyll i det antal böcker du vill beställa)

Om bakterier...

..........ex

Livet är inte så...

..........ex

Friterad orm i Guangzhou

..........ex

Magens språk

..........ex

Allt om Omega-3

..........ex

Candida och andra...

..........ex

Välfärdens ohälsa

..........ex

Pottholzt funderingar

..........ex

Sömnens betydelse...

..........ex

Prostatacancer

..........ex

Pottholzt andra funderingar

..........ex

Evidensbaserad medicin...

Diabetes hos barn...

..........ex

Omega-3-revolutionen ..........ex

Kallet, döden kärleken

..........ex

Outsidern : min fars kamp... ..........ex

Vill ha barn

..........ex

Reumatism

..........ex

Bröstcancer

..........ex

Alzheimer

..........ex

TBC – Dödsängelns...

..........ex

Rössners ABC-bok

..........ex

Melanom

..........ex

Framtidens farliga smitta

..........ex

Namn (texta gärna)

Avd.

Institution/Företag

Adress

Postadress

Telefon (obligatorisk)

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

..........ex

Månadens Pottholzt i Medicinsk access Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar. Pottholzt funderingar om...

Pot

. . . PRIVATA VÅRDALTERNATIV

...NÄ MED

Tomas uppväxt TomasWeitoft, Weitoft, iuppväxt Stockholm bosatt i Gävle. i Stockholm Han har doktorerat vid bosatt i Gävle. Uppsala universitet och Han har doktorerat arbetar som läkare med vid Uppsala universireumatiska sjukdomar tet specialitet. och arbetar som som ”Pottholzt funderingar” såg dagens läkare med reumaljus i mars 1999. Boken som tiska sjukdomar Pottholzt andra fundespecialitet. ringar kom ut 2007.

”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. I dagarna utkommer den andra boken om Pottholzt.

Smycka ditt hem, kontor, mottagning eller väntrum med välgjorda handmålade kopior i olja på duk. Förgyll din arbetsmiljö med historiska konstverk.

Krøyer ”Hip hip hurra”

20% rabatt

på tavla med ram! Ränte- och avgiftsfri avbetalning i upp till 12 månader!* * Avbetalningsplan läggs upp efter kreditprövning. Planens längd bestäms av köpebeloppet, minsta månadsdebitering är 400 kr. Exempel: Hip hip hurra med ram enl. bilden kostar 7500 kr, med rabatt blir summan 6000 kr som kan delas upp på 12 avbetalningar om 500 kr vardera.

Rosseau ”Tiger i tropisk storm”

Klimt ”Kyssen”

Strindberg ”Staden”

Skånegatan 66, Stockholm | 070-670 26 71 Nybohallen, Järvsö | 0651-76 76 88

Renoir ”Roddarnas frukost”

van Gogh ”nattcafé”

www.nastanakta.se

Medicinsk access nummer 6 2012

Form etc. ILLUStratIon: StIna wIrSén/woo agentUr

Medicinska riksstämman är iPUls-certifierad!

IPULS har granskat och godkänt denna utbildning. Fullständig utbildningsbeskrivning finns på www.ipuls.se (IPULS-nr 20120243).

Vem tar ansvar för framtidens hälsa? Trots stora satsningar på välfärd och medicinteknisk utveckling ökar hälsoklyftor och livsstilssjukdomar. Samtidigt höjs kraven på samarbete, effektivitet och kvalitet i vården. Medicinska riksstämman erbjuder en mötesplats där vi kan anta utmaningarna tillsammans. För att klara de ökade kraven behövs ett helhetsperspektiv och närmare samarbete mellan alla oss som arbetar med hälso- och sjukvård. Det räcker inte med god kompetens inom ett specialitetsområde. Vi måste även ha kunskap om allt från IT och ledarskap till etik och kommunikation. Över Med ena benet i vetenskapen och det andra i samhällspolitiken programpunkter utgör Medicinska riksstämman Sveriges största tvärvetenskapliga och utställning mötesplats för hälso- och sjukvårdens utveckling. I år är temat med flera scener. Framtidens hälsa. Gör som tusentals läkare, forskare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, studenter och andra i vårdteamet – kom och fortbilda dig, debattera, diskutera och mingla tillsammans med politiker, beslutsfattare och företrädare för näringslivet. Framtidens hälsa är allas ansvar. Läs mer på www.riksstamman.se

700

28 – 30 november • stockholmsmässan i älvsjö • www.riksstamman.se

arrangör

medarrangörer

mediapartner

samarbetsorganisationer

POSTTIDNING B

Svenska Media Docu AB Tingsgatan 2 827 32 Ljusdal

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt p책 v책r hemsida: