Medicinsk access 6-2013 by Medicinsk access

2013

ÅRGÅNG 9

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Nya in s k c i d e M ! access

Litar vi för blint på guidelines?

Kriminalitetens anatomi

Epigenetik och cancer GÄSTLEDARE: MIA LUNDIN SPECIALISTSJUKSKÖTERSKA INOM HORMONTERAPI

MEDELÅLDERS KVINNOR FÅR LIDA I ONÖDAN

Våga fråga om brösten du köper

• Det finns ett alternativ till det Salures® K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 570 mg) som har utgått* • Centyl® K mite och Centyl® K – ett tiaziddiuretikum i lågdos Alternati till Salures® v K som har utgått *

tyrka Lägre s

Förpackningar och priser 100 st 186,00 kr. 100 st 119,00 kr.

www.fass.se *avregistrerades 2007-09-30

LEO Pharma AB Box 404 · SE-201 24 Malmö Tel.: 040-352200 · Fax: 040-352276 info.se@leo-pharma.com · www.leo-pharma.com Org.nr. 556075-4318

Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg och kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg och kaliumklorid 573 mg). Filmdragerade tabletter. Diuretikum och blodtryckssänkande medel. ATCkod: C03AB01. Indikation: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Ödem av annan genes. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Kontraindikationer: Svår lever- och njurinsufficiens. Manifest gikt. Överkänslighet mot tiazider och närstående sulfonamider. Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Dosering: Tabletterna ska sväljas hela med minst 1/2 glas vatten. Hypertoni: Vid långtidsbehandling som regel 1,25-5 mg bendroflumetiazid dagligen som engångsdos på morgonen. Med ledning av effekten på blodtrycket inställs patienten på lägsta möjliga underhållsdos. Bendroflumetiazid kan med fördel kombineras med betablockerare och andra blodtryckssänkande medel. Den vanligen rekommenderade dosen av dessa medel bör därvid reduceras. Ödem: 2,5-10 mg bendroflumetiazid. Lämplig initialdos 5 mg bendroflumetiazid dagligen. Underhållsdos: 2,5-5 mg bendroflumetiazid dagligen kontinuerligt eller intermittent med 2-4 behandlingsfria dagar per vecka. Hela dagsdosen ges i allmänhet på morgonen. Premenstruella ödem: 2,5 mg bendroflumetiazid dagligen 7-10 dagar premenstruellt. Varningar och försiktighet: Diabetes mellitus är ingen kontraindikation men patienten bör observeras med tanke på att Centyl® K mite/Centyl® K kan ge förändringar i kolhydratmetabolismen. I samband med utsvämning av ödem vid samtidig digitalismedicinering eller vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel. Centyl® K: Vid längre tids medicinering rekommenderas kontroll av S-kalium och beroende på svaret kan kaliumrik kost, eventuellt extra kaliumtillskott behöva ges. För fullständig produktinformation, förpackningar och priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresuméerna: 2009-05-04 och 2012-10-17. LEO® CT-2013-01-03 © LEO Pharma AB · April 2013 · ALLA LEO VARUMÄRKEN SOM NÄMNS ÄGS AV LEO GROUP

innehåll #6 2013 Chefredaktör och redaktion: Katarina Mattson Tel: 070-710 69 73 E-post: katarina@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Medicinsk frilans: Håkan Hedin Tel: 070-206 14 09 E-post: hakan@ medicinskaccess.se Medicinsk konsult: Zvi Wirschubsky Tel: 070-848 56 92 E-post: zvi@ medicinskaccess.se Marknadschef: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håpe Kommunikation Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges innan publicering. Annonser: Bokning och frågor, kontakta Tord Amré. Tel: 070-679 01 65, 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Annonstraﬃ c: Tilda Amré E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.43 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

6 Våga fråga om brösten du köper på samma sätt som vid ett bilköp 13

Litar vi för blint på guidelines?

Allt fler bevis för att D-vitamin skyddar mot hjärt/kärlsjukdom

26 Kriminalitetens anatomi

5 Gästledare: Medelålders kvinnor får lida i onödan

28 Notiser 32 Liten viktökning ökar diabetikers risk att dö i hjärt-kärlsjukdomar 34 Ny patientsajt för typ 2-diabetiker 35 Få företagare har hjärtstartare 39 Notiser 41

36 Fastan som får kroppen börja reparera sig själv

20 Epigenetik och cancer

Nedsatt luktsinne och förstoppning kan vara första tecknen på Parkinson

46 Sagor och film för cancersjuka barn ska minska oro och antal sövningar 48 Pulsvågsanalys ger bättre helhetsbild 50 Forskning och utveckling 52 Sverige dåligt på att upptäcka och behandla högt blodtryck 56 Notiser

omslaget: Mor och dotter © Can Stock Photo Inc. / hannamonika

60 Forskare har fått infarktdrabbat hjärta att läka sig självt med syntetiskt mRNA 64 Bokklubben 66 Månadens Pottholzt

53 Kikhostan har minskat dramatiskt i Sverige – men finns kvar #6 2013

Hej!

Jag är ny chefredaktör på Medicinsk access. Ett förtroende som jag vill förvalta väl. Jag har jobbat som journalist i drygt 25 år varav de flesta som medicinjournalist. De senaste tio åren som frilans vilket jag kommer att fortsätta med så mycket jag hinner.

Jag är alltså ingen läkare även om jag stundtals när jag jobbade som medicinreporter på numer avsomnade nyhetsbyrån FLT (Förenade Landsortstidningar) kände mig som en ”husläkare”. Kollegorna knackade på och frågade om jag visste vad som kunde vara bra för deras mormor eller en egen krämpa. Samtalen från läsare ute i landet var också många. De ville veta mer eller komma i kontakt med patienter och läkare som jag intervjuat. För det är så det är, medicin- och hälsofrågor engagerar och rankas alltid högt i läsvärdesundersökningar. Medicinsk Access är din chans att sprida kunskap, erfarenhet, och säga din åsikt – klart och tydligt, gärna skarpt men sakligt.

Provokation och debatt välkomnar vi varmt, vår gästledare Mia Lundin provocerar när hon kritiserar hur kvinnors över gångsbesvär behandlas i Sverige, eller rättare sagt inte behand las på det sätt som hon vill se. I vår tidning kan du kan få tala till punkt, eller fortsätta att berätta i nästa nummer, som till exempel Olle Haglund gör i vår serie om epigenitik, denna gång om cancer – en chans att gnugga geniknölarna för alla 16 000 som får tid ningen. (TS-kontrollerad upplaga 2012). Min ambition är dock alltid att förenkla utan att ljuga och förstås locka till läsning. En ambition som jag hoppas att ni kära skrivsugna skribenter anammar. Det tar längre tid men du får fler läsare!

bildare, beslutsfattare, mina kollegor, diverse hälsoterapeuter, patienter och många fler. Alla är välkomna att bidra. Vi journalister brukar tala om ”kill your darlings” – de där favoritpassagerna som får stryka på foten fast de är så bra. När jag skriver ligger det alltid en hög med älsklingar i papperskorgen och kippar efter luft. Att ”vinkla” är ibland ett skällsord men en nödvändighet för att nå igenom dagens intensiva mediabrus. Och det vill du väl? Medicinsk Access är även ett sätt att hålla sig uppdaterad, ta del av nyheter och andras kunskap/åsikter utan att för den skull alltid hålla med. Gå då inte och grumsa utan ta chansen att säga din åsikt. Du kanske är vår nästa gästledare eller debattör?

Jag brinner för en medicin- och hälsojournalistik som berör samt vidareutbildar och alla som bidrar till den. Men vilken nyhet har dominerat på hälsofronten de senaste veckorna? – Jo 5:2-dieten! Den har nästan inte gått att undvika om man befunnit sig i Sverige. Självklart var även jag på den välbesökta presskonferensen och blev puffad av kollegor så att några bilder blev suddiga. Men mest knuffades ”dietfans” som ville bli förevigade med sin mobilkamera tillsammans med ”idolen” Michael Mosley, en sympatisk engelsk läkare som både upprört och glatt svenskarna med sin diet. Alla ankorna i dammen har kvackat till, mer eller mindre högljutt och mer eller mindre initierat om halvfasta. Även jag – läs gärna min artikel och ”kvacka” sedan hur du vill. Du är välkommen att höra av dig

om du har idéer om vad du vill se mer eller mindre av i tidningen. En bra tid ning kan alltid bli bättre. Nu kör vi!

Jag är nyhetsjournalist i själen och ser gärna texter som är korta och lätta att förstå för de flesta. Det är inte bara läkare, sjuksköterskor och medicinskt utbildad personal som läser Medicinsk access med intresse. Utan även opinions

Katarina Mattsson Chefredaktör

Tidigare Gästledare från olika organisationer och föreningar inom vård och hälsa har fört fram sina åsikter och politiska budskap i Medicinsk Access. I faktarutor har de också kunnat presentera sina organisationer för läsarna. Mångfald är oberoendets bästa vapen mot passivitet och enfald. Medicinsk access nr 2 2013 Johnny Ludvigsson Professor emeritus Ordförande Barn diabetesfonden

”Medan 75-80 procent av all barncancer kan botas, botas 0.0 procent av Typ 1 diabetes hos barn.”

#6 2013

Medicinsk access nr 3 2013 Lars Nilsson Professor emeritus Sakkunnig i läke medelsfrågor vid SPF

”Om varje sådan fel- eller dubbelmedicinering ledde till ett extra besök på vårdcentralen så skulle den sammanlagda kostnaden för dessa besök bli 256 miljoner kr per år.”

Medicinsk access nr 4/5 2013 Inger Ros Ordförande, Hjärtoch Lungsjukas Riksförbund

”Ambulansstationscheferna i vår studie påpekar ofta att det behövs många fler ambulanser, men också att befintliga ambulanser måste användas på ett bättre sätt.”

Prenumeration / adressändringar: Prenumerationspris för 1 år (7-9 nr) är 350 kr inkl. moms och 2 år 530 kr inkl. moms. Utlands prenumeration: 900 kr. Beloppet insättes på vårt bg: 5253-7149 Märk inbetalningskortet prenumeration. Ange fullständig adress. Kontakt: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 (måndag-fredag 9-15) Naturligtvis går det att prenumerera på vår hemsida: medicinskaccess.se

Det går även bra att använda talongen på Bokklubben-uppslaget.

Mia Lundin äger och arbetar på The Center for Hormonal and Nutritional Balance i Kalifornien i USA och har varit verksam i 25 år inom behandling av hormonella rubbningar som PMS, postpartum depression, övergångsbesvär samt klimakteriebesvär. 2010 skrev Mia boken ”Female Brain Gone Insane”, prisbelönad av National Health Information Awards i USA som ”nationens bästa hälsoinformation till allmänheten”. Boken gavs ut på svenska 2011 under titeln ”Kaos i kvinnohjärnan” och du kan köpa den genom vår bokklubb.

”Medelålders kvinnor får lida i onödan”

– östrogen i vanrykte i Sverige Kvinnor bör inte vara rädda för östrogen. För många kvinnor kan östrogen ha stora positiva eﬀekter, för såväl livskvalitet som livslängd, utan att risken för bröstcancer ökar.

Någon gång i mitten av livet står vi kvinnor plötsligt där, utan våra hormoner som håller oss friska, glada och fulla av livslust. Idag får många kvinnor rådet av sina läkare att inte använda hormoner vid klimakterie- och övergångsbesvär, eftersom det ökar risken för bröstcancer. Lämnade utan råd och stöd lider många kvinnor i tysthet av nedbrytande symptom, såsom sömnlöshet, humörsvängningar, trötthet, minnesförlust och minskad sexlust. Ofta erbjuds kvinnor antidepressiva medel och p-piller, istället för det som egentligen saknas.

Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) från oktober 2012, visar att hormonterapi minskar symptomen på depression och oro, förbättrar humör, bentäthet, och flera markörer för kardiovaskulär risk. En studie publicerad i American Journal of Public Health den 18 juli i år, fann att tillförsel av östrogen till yngre postmenopausala kvinnor är förknippad med en signifikant minskning av allmän dödlighet. Östrogen kunde räddat 50 000 liv

I studien undersöktes dödlighet bland kvinnor i åldrarna 50–59 som inte tog östrogen och man beräknade att ungefär 50 000 dödsfall, framför allt beroende på hjärt-kärlsjukdomar, kunde ha undvikits om kvinnor som genomgått hysterektomi hade tagit östrogen. Med stöd av aktuell forskning och drygt 25 års klinisk Hormoner minskar kardiovaskulär sjukdom erfarenhet hävdar jag att en korrekt kombination av bioNy forskning visar att vissa typer och kombinationer av identiska hormoner gör kvinnor friska, motverkar degenehormoner kraftigt minskar förekomsten av kardiovaskulär rativa sjukdomar, såsom benskörhet, hjärt-kärlsjukdomar sjukdom, utan att för den skull öka risken för bröstcancer. och diabetes, samt bidrar till ökad livslängd. Ett tillskott av Forskningen visar också att ett tillskott av det som kallas för bioidentiska hormoner gör oss gladare och mer fokuserade, förbättrar sömnen och bidrar till lugn och balans i livet. I Sverige förefaller det som om behandling av menoEn tioårig dansk studie från oktober 2012, pausala besvär inte ägnas någon större uppmärksamhet. visar att hormonterapi som startar tidigt i den Men alla kvinnor har rätt att bli lyssnade på och tagna postmenopausala perioden, minskar risken att på allvar när de söker hjälp för menopausala symptom. dö i hjärtinfarkt, eller hjärtsvikt, utan att för den De ska erhålla information om för- och nackdelar med skull öka risken för bröstcancer eller stroke hormonterapi baserat på aktuell forskning, så att de har bioidentiska hormoner, hormoner med samma molekylära möjlighet att fatta välgrundade beslut som gäller deras hälsa, struktur som de hormoner våra äggstockar producerar före välmående och framtid. menopaus, kan hjälpa oss att återfå den balans vi hade innan Mia lundin hormonnivåerna började sjunka. Mia Lundin är Certified Registered Baserat på dessa forskningsresultat bör kvinnor inte nekas Nurse och Nurse Practitioner med rätten att leva välbalanserade och vitala liv i 50-årsåldern och specialistutbildning inom gyneframåt. Hormonterapi bör sättas igång tidigt under menokologi och obstetrik (avancerad paus för att uppnå skydd mot kardiovaskulär sjukdom. specialist-sjuksköterska). Som En tioårig dansk studie från oktober 2012, visar att nurse practitioner får hon hormonterapi som startar tidigt i den postmenopausala pediagnostisera, ordinera prover rioden, minskar risken att dö i hjärtinfarkt, eller hjärtsvikt, och skriva ut medicin. utan att för den skull öka risken för bröstcancer eller stroke. #6 2013

Efter PIP-skandalen:

”Våga fråga om brösten du köper på samma sätt som vid ett bilköp” Vid köp av en ny bil ställer vi många krav. Vi provkör flera modeller, jämför miljö- och bränsledeklaration, säkerhet, väljer färg och klädsel, tar in information från olika håll och vill givetvis ha en så lång garanti som möjligt. Vi ska ju trivas med bilen i flera år och den ska passa de behov som föraren har. Men när vi ska köpa produkter som ska opereras in i våra kroppar glömmer vi bort alla krav vi annars ställer.

Vid köp av bröstimplantat jämför många kvinnor inte varumärken, unders öker inte materialets komponenter och hållfasthet, träffar inte flera kirurger, tar få referenser och glömmer helt bort garantin. Vi överlåter hela ansvaret till kirurgen och går därifrån med nya bröst som vi inte vet så mycket om. Kanske inte så klokt vid en tillbakablick? Den 31 mars 2010 fattade Läkemedelsverket beslut om marknadsförbud för silikonfyllda bröstimplantat från den franska tillverkaren Poly Implant Prothèse (PIP) samt att företaget skulle

återkalla sina produkter från den svenska marknaden. Anledningen var att innehållet skiljde sig från vad som sagts i underlaget för CE-märkningen. Ett halvår senare löd rekommendationen till de svenska klinikerna ”Att byta ut ett implantat medför i de flesta fall större risker än att behålla ett som inte orsakar besvär.”1 Ett år efter den svenska rekommendationen (december 2011) meddelar den franska tillsynsmyndigheten, AFFSAPS, att det inte finns något påvisat samband mellan PIP-implantat

och inrapporterade cancerfall. Och de tidigare rekommendationerna från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen fortsätter därför att gälla.2 Irriterar vävnaden, läcker lätt

Cirka 4 000 kvinnor i Sverige har fått PIP-implantat inopererade. Globalt uppskattas cirka 400 000 bära dessa implantat. Sedan mars 2010 har de flesta kvinnorna känt till att produkten är återkallad och en oro har givetvis spridits bland de som vet att de bär PIP-implantat. Andra har oroats för att de inte vet vilket implantat de har och förhoppningsvis har dessa kvinnor fått besked om sitt märke. Det tog ytterligare ett halvår innan beskedet att PIP-implantaten kan påverka kroppen kom. Analysen visade att hållfastheten i implantatets ytterhölje var lägre än den tillverkaren an-

Bröstimplantat i Sverige per år 10 Estetisk kosmetik: 5 000 kvinnor Rekonstruktion vid bröstcancer: 600 kvinnor Implantat pga bröstasymmetri: 300 kvinnor Kapselkontraktion Totalt drabbas var tionde patient. Majoriteten uppstår inom fem år. Vårdkostnad När ingreppet bekostas av patienten: 35 000 – 60 000 kronor. Samhället bekostar sjukskrivningen i två till tre veckor.

#6 2013

gett i produktdeklarationen, samtidigt som antalet rapporterade bristningar i ytterhöljet var högre än för konkurrerande märken. Det visade sig också att silikongelen hade vävnadsirriterande egenskaper som skulle kunna orsaka inflammation om implantatet skulle brista. I media kallas silikonet industrisilikon. Okänt hur klinikerna agerade

Fortfarande ställer myndigheterna inga krav på klinikerna. Däremot rekommenderas klinikerna att informera om att man sett en ökad skörhet i höljet och en något ökad vävnadsirriterande effekt hos implantaten. Hur många kliniker som följt rekommendationen vet man inte. I december 2011 rekommenderas kvinnor med spruckna implantat, biverkningar eller som känner stark oro, att kontakta sin läkare för en konsultation, antingen hos den opererande kliniken eller sjukvården. Att man rekommenderar kontakt med sjukvården kan ses som förvånande då ingreppen inte ses som sjukvård utan kosmetisk operation som skett på frivillig basis. Att belasta sjukvården med kostnaden är tveksamt enligt gällande regelverk. Media protesterar mot att staten inte tar ansvar för att operera ut implantaten. 8

#6 2013

var tjock och inflammatorisk. Det såg så pass illa ut att något nytt implantat inte kunde sättas in direkt.

Många kvinnor är oroliga och mycket diskuteras kring PIP. Påverkar inte hälsan enligt analys

Den 18 juni 2012 kom en rapport från en engelsk expertgrupp som analyserat PIP-implantaten. Det resultat som presenterades var att man inte såg att implantaten påverkar hälsan på något sätt och att andra liknande studier inte heller visat detta. Man säger också att tysta rupturer inte ger någon ökad risk för kliniska problem.3 Detta är något som Charles Randquist, plastikkirurg på Victoriakliniken i Stockholm, inte håller med om. På en kongress som arrangerades av Australian Society of Aesthetic Plastic Surgery den 4 juli 2012 i Darwin, Australien, presenterar doktor Randquist sin åsikt och erfarenhet av PIP-implantat genom att visa en video där han opererar ut två PIP-implantat.4 Videon beskriver ett fall med en kvinna som sökt på grund av oro för sina PIP-implantat efter att hon läst om PIP-skandalen. Hon har inte några problem men oroar sig ändå. Man ser inga yttre tecken på ruptur men det visar sig att högra implantatet haft en ”tyst ruptur”. Att kroppen påverkats syns genom den gulaktiga vätskan som rinner ut ur snittet. Vävnaden i fickan

Vävnadspåverkan även utan ruptur

Charles Randquist, plastikkirurg på Victoriakliniken

– Det mest märkliga var dock att det såg lika illa ut i båda fickorna trots att det vänstra PIP-implantatet inte rupturerat, berättar Charles Randquist och tillägger: Att påstå att dessa implantat inte var vävnadsretande och mer toxiska och därmed förbundna med en ökad risk för de kvinnor som bar på dessa implantat förvånade mig mycket. Inte förrän ytterligare ett år senare, den 4 juni 2013, ändras rekommendationen till att kliniker som opererat in PIP-implantat ska informera kvinnorna om riskerna samt operera ut PIP-implantat i förebyggande syfte.5 Charles Randquist har drivit Victoriakliniken i 13 år och opererat cirka 2 400 kvinnor, det vill säga lagt in närmare 5 000 implantat. Han använder sig idag av implantat från två av de tre företag som fått FDA-godkännande.6 35-årig tvåbarnsmamma som ammat

Att uppnå en bättre livskvalitet ligger vanligtvis bakom beslutet att förändra sitt utseende. Snittkvinnan som vill förstora sina bröst är runt 35 år och har

Vätska ur bröstficka.

fött två barn. Vanligtvis söker de råd för att korrigera brösten efter graviditeten och påföljande ammande. De som bestämt sig för en bröstförstoring hamnar ofta i en stressituation då det florerar en djungel med kliniker och skiftande priset på nätet. De flesta är lite generade för sitt beslut och vågar inte fråga allt de borde inför valet av klinik. Många är priskänsliga vilket kan locka till mindre seriösa, oftast billigare kliniker där andra läkare än plastikkirurger utför operationen. I Sverige börjar estetisk plastikkirurgi accepteras alltmer, men fortfarande är det lite ”skämmigt” att förändra sitt utseende. Är det därför kvinnor som fått problem efter en bröstoperation drar sig för att prata om detta och ifrågasätta varför de uppstått?

cirka 10%. Under andra halvåret efter operationen uppstår ungefär hälften av dem och inom 5 år har de flesta uppkommit. Charles Randquist, har utbildat mer än 1400 KOL (Key opinion leaders) under ett koncept som heter ”How to run your BEST Breast Practise”, och påtalar alltid vikten av statistik. – Om man inte mäter vad man gör, vet man inte vad man gör, säger han. På Victoriakliniken gör man en noggrann uppföljning av sina patienter och för statistik över alla de komplikationer som kan uppstå. De vanligaste komplikationerna är kapselkontraktion, fula ärr, infektioner, blödningar och asymmetriskt placerade implantat.

Oro för hårda onaturliga bröst

Bakteriefilm på implantatet

Kapselkontraktion oroar sig de flesta kvinnor för. Runt alla främmande materiel som opereras in i kroppen, till exempel bröstimplantat, bildas en naturlig ärrvävnad, en så kallad bindvävskapsel. Denna bindvävskapsel blir hos vissa patienter tjock, fast och drar ihop sig. Detta kallas kapselkontraktion och kan göra att brösten känns hårda och även får ett onaturligt utseende. Risken för en kapselkontraktion är

En annan komplikation som kan härledas till implantaten är när det bildas en så kallad ”Biofilm kontaminering” med bakterier på implantatets yta. Det är en ”infektion med låg toxicitet” som provocerar ärrbildning och kapselkontraktion, det vill säga förtjockning av ärrvävnaden. Den kan blomma upp när som helst och presentera sig på olika sätt, till exempel som serom (ansamling av

vävnadsvätska i skadad vävnad.). Inga vanliga symtom på en infektion som till exempel rodnad eller feber behöver förekomma. Nationellt register på önskelistan

Idag finns det inte något nationellt register för bröstförstoring men det står på plastikkirurgernas önskelista. Detta

Snittkvinnan som vill förstora sina bröst är runt 35 år och har fött två barn. Vanligtvis söker de råd för att korrigera brösten efter graviditeten och påföljande ammande. diskuterades på Förening för estetiska plastikkirurgiers senaste föreningsmöte i Uppsala. Föreningen kommer att backa upp ett sådant register. – Tyvärr är minnet kort ibland. Man ska veta att när det går fel är det oftast inte produkten det är fel på. Undantaget som bekräftar regeln är fallet med PIPimplantaten. De flesta implantat som säljs har gått igenom ett regelverk för att säkra kvalitet. När problem uppstår, är det oftast en brist på teknisk kunskap som är orsaken. Många ingrepp utförs av outbildad eller otillräckligt utbildad personal, speciellt när det gäller så kal�lade icke kirurgiska behandlingar – typ filler produkter och olika former av laserapparatur, säger Charles Randquist. #6 2013

Bild på PIPimplantat.

Bättre skydd för privata patienter

Socialstyrelsen tillsatte 2011 en enmansutredning för att utreda behovet av en eventuell speciallagstiftning för behandlingar som görs i kosmetiskt syfte utan medicinsk grund. I juni 2012 kom ett första förslag som de flesta plastikkirurger såg positivt på. Den 13 juli 2013 kom remissen som visar hur en reglering bör formas.9 – Tyvärr skiljer den sig från den ursprungliga utredningen och känns urvattnad och svag. Förslaget ger utrymme för att tolkas på olika sätt, vilket gynnar de oseriösa som vill agera inom området. Om outbildad personal används kan det skapa situationer som till och med kan vara förenat med livsfara och livslånga handikapp, säger Charles Randquist. Det positiva för konsumenten i förslaget är att få patientens status och rättigheter inom hälso- och sjukvården samt ha rätt till ersättning för vårdskador via patientförsäkringen.

– Med vårt förslag kommer fler att bli patienter i lagens mening. Vi vill därför införliva detta område i det befintliga regelverket för hälso- och sjukvården, och på så sätt ge dessa personer ett ökat rättskydd, säger Lisa van Duin, jurist vid Socialstyrelsens avdelning för regler och tillstånd.9 – Förslaget som är på remiss är alldeles för vagt och öppet för misstolkningar. Socialstyrelsen har inte förstått riskerna med till exempel att spruta in fillers, hävdar Charles Randquist. I min värld är fillers farligare än Botox. Körkort och säkerhetsbälte

Den estetiska plastikkirurgin växer snabbt och seriositeten och säkerheten måste prioriteras. Man kan jämföra detta med att köra bil. Vi har lagar som säger att alla passagerare ska använda säkerhetsbälte och föraren ska ha den kunskap som krävs för att köra bil, det vill säga ha körkort. Bältet har inte med kompetensen att göra, men vi vet att det är stora

risker för personskador om något går fel. Personskador förknippas med höga kostnader för samhället, vilka kan förhindras genom bältesanvändning. För att utföra kosmetiska plastikoperationer anser jag att både ett körkort (specialistkompetens) och säkerhetsbälte (garantier) ska krävas. Ställ kravet att opererande kirurger ska vara specialistutbildade plastikkirurger. Att personal som injicerar ska vara utbildade sjuksköterskor som vistas tillsammans med läkare. Samtliga ska också ha gått en produktutbildning hos leverantören. På så sätt kan komplikationerna minska och likaså samhällets kostnader. Och kräv garantier – både som kund och utförare. Marie Ekelund Initiativtagare till kvinnosidan.se

Referenser: 1.http://www.socialstyrelsen.se/pressrum/nyhetsarkiv/personermedpipbrostimplantatborinformerasocherbjudasundersokning 2. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2011december/brostimplantat 3. Poly Implant Prothèse (PIP) breast implants: final report of the Expert Group, Sir Bruce Keogh, NHS Medical Director https://www.gov.uk/government/publications/poly-implant-prothese-pip-breast-implants-final-report-of-the-expertgroup 4. Should I stay or should I go? http://www.youtube.com/watch?v=DrYXimX4lnw 5. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2013juni/pip-implantatboropererasutiforebyggandesyfte 6. FDA Food and Drug Administration, USA. http://www.fda.gov/ 7. Allergan, Mentor och Silimed har FDA-godkända implantat 8. http://www.mentorwwllc.eu/warranty-info 9. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2013juli/socialstyrelsenvillregleraskonhetsbranschen 10. www.socialstyrelsen.se

#6 2013

Då hjälper Membrasin.

Redan i 35-40-årsåldern har var femte kvinna problem med torra och känsliga slemhinnor. Och problemen ökar ju äldre man blir, man räknar med att närmare 2 miljoner svenska kvinnor lider av dessa besvär. Men det ﬁnns hjälp. Membrasin med det unika havtornsextraktet SBA 24 har ett rikt innehåll av vitamin A som bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion. Slemhinnor, som finns i bland annat mun, ögon och underliv, fungerar som en naturlig skyddsbarriär och har betydelse för kroppens naturliga försvar. Deras normala uppbyggnad och fuktighet påverkar därför det allmänna välbefinnandet och kan ha stor betydelse för livskvaliteten, inte minst socialt.

MEMBRASIN KAN HJÄLPA

Även om ökande ålder är en vanlig orsak till uttorkade eller tunna slemhinnor så kan besvären lika ofta bero på dålig kost, livsmiljö, stress, hormonförändringar eller biverkningar av läkemedel. Normalt fungerande slemhinnor har förmågan att producera sekret som smörjer slemhinnorna vilket kan förhindra problem som muntorrhet, grusighet i ögonen eller torra slemhinnor i underlivet. Membrasin innehåller ett extrakt av havtornsolja, SBA 24, som med sitt höga innehåll av vitamin A bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion.

SBA 24 framställs genom en avancerad process, s.k. superkritisk koldioxidextraktion, där innehållet varsamt tas tillvara. Den låga temperaturen och syrefria miljön säkerställer den höga kvaliteten och innebär att oljan och det känsliga innehållet isoleras utan att skadas av värme, oxidation eller lösningsmedel.

VETENSKAPLIGT DOKUMENTERAD

Membrasin och SBA 24 har studerats vid bl.a. Åbo universitetssjukhus och är Sveriges mest använda produkt mot torra slemhinnor.1, 2 1 Svensk Läkemedelsdata 2011. 2 GfK Medic*Scope Kvinna 2012.

UNIK FRAMSTÄLLNINGSPROCESS

Havtornsextraktet SBA 24, som bara finns i Membrasin, utvinns ur hela havtornsbär, alltså både fruktkött och de mycket fettsyrarika kärnorna. Detta ger Membrasin en unik och naturligt balanserad sammansättning med ett komplex av omättade fettsyror och ett högt innehåll av vitamin A.

Finns i din hälsobutik och på de ﬂesta apotek.

Vid torra och känsliga slemhinnor

Bringwell Sverige AB. Konsumentkontakt: 0515-77 78 79 eller besök www.helapharma.se

år kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. eye q innehåller en speciell kombination av viktiga fettsyror och är ett enkelt och bekvämt sätt att säkerställa det dagliga intaget. Idag används eye q av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen.

Rekommenderas av experter

eye q är den i särklass mest välstuderade produkten inom sitt område och är därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till vuxna och barn som behöver ett smart tillskott av omegafettsyror. eye q säljs på apotek och i hälsobutiker.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 info@iqmedical.se www.iqmedical.se se

För hjärnans och ögats utveckling mumomega är ett kosttillskott med specifika omega-3 och omega-6 fettsyror, som DHA, EPA och GLA. Dessa fettsyror är speciellt viktiga vid en avgörande tidpunkt i livet: graviditeten och amningsperioden.

För ögats och hjärnans utveckling

Moderns intag av DHA bidrar till att hjärnan och ögonen utvecklas normalt hos foster och spädbarn som ammas. Fettsyran DHA bidrar även till att synen utvecklas normalt hos spädbarn. mumomega innehåller DHA-rik

fiskolja och nattljusolja. Nattljusoljan är rik på GLA (gammalinolensyra), som i kroppen omvandlas till den viktiga fettsyran arakidonsyra, AA.

av 300 mg DHA dagligen, vilket du finner i en kapsel mumomega. mumomega kan tas under hela graviditeten och så länge du ammar.

För din och ditt barns trygghet

DHA utvinns ur omega-3 fiskolja och GLA utvinns ur nattljusolja. Tillverkningen följer de krav som ställs från EU och WHO. mumomega är därför säker att använda för gravida och ammande.

Rekommenderad dagsdos

”International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids” (www.issfal. org) har utfärdat en rekommendation att gravida och ammande är i behov

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 info@iqmedical.se www.iqmedical.se

Läkemedelskadorna ökar:

litar vi för blint på guidelines? – en vägledning, passar inte alla patienter Läkarens yrke har historiskt mycket länge varit ett hantverk och en konst. Läkaren undervisade sina adepter utifrån den tradition han övertagit med tillägg av sin erfarenhet av egen utövning. Med varje generation lades något till. En läkare gjorde en ny upptäckt, den spred sig till adepterna, och i nästa generation vidgades kunskapscirkeln.

Över århundradena växte kunskapsmassan. Teorier om etiologiska faktorer formulerades, t.ex. humoralpatologin, och vann gehör som sträckte sig över många generationer, tills någon med vetenskaplig inriktning fann att teorin inte höll längre, och därför formulerade en ny teori. Kunskap och tradition förmedlades individuellt. Varifrån kunskapen kom var ofta osäkert. Om någon lärare skrev ner sin kunskap skedde det ofta (men inte alltid) utan angivande av källor. Jag fick i unga år ärva en liten bok, Terapeutiskt vademecum (I. Hedenius, Bonniers 1923, 4:e uppl.). Vademecum kan uttydas ”gå med mig”, alltså en vägvisning. Inte för mycket kött

Under medverkan av ett antal svenska professorer och överläkare ges där goda råd om profylax och behandling av allt,

på nitropreparat är alltid bra, aktiva mediciner mot angina pectoris. År 2006 fick jag i min hand en ”Pocket guide: Management of the High Risk Cardiovascular patient”, utgivet av ett engelskt företag, Remedica. En läkare (Michael Kirby) står för skriften, som överskådligt och kortfattat behandlar profylax och terapi på 110 sidor, givetvis med helt andra sjuk-

på 882 sidor. Ser man på området för hjärtsjukdomar finner man mycket om i Sverige nu sällsynta sjukdomar, såsom luetisk aortit Ser man på området för hjärtsjukdomar finner och reumatiska man mycket om i Sverige nu sällsynta sjukklaffel, men även mycket om angdomar, såsom luetisk aortit och reumatiska ina pectoris och klaﬀel, men även mycket om angina pectoris hjärtinsufficiens. och hjärtinsuﬃciens Ingenting om hjärtinfarkt – begreppet fanns inte helt domar i fokus. Totalt 126 referenser, sgs enkelt. Men väl moderna tankar om uteslutande från engelska, amerikanska livsföring och kost: ej för mycket stillaoch internationella tidskrifter, anges. sittande, rökning och alkohol, ingen ”Var källkritisk” överdriven köttdiet. Recept skrevs nästan uteslutande för Mest intressant är att det finns en omfattande inledning med förbehåll: extemporeberedning och förekom riktrots att man bemödat sig om att göra ligt. Den unge läkaren vägleddes alltså all information korrekt varnas för att av landets expertis utifrån deras egna vissa slutsatser kan vara ”incorrect, erfarenheter. När referenser förekom incomplete, or misleading” så uppmavar de nästan uteslutande från europenas läsaren att (strongly advised) att isk kontinental medicin? Bilden visar verifiera att uppgifterna är riktiga och hur ett uppslag kunde se ut. Recepten #6 2013

aktuella och inte har ändrats, speciellt med tanke på läkemedelsinformationen. Med andra ord: läs litteraturen själv, lita inte helt på denna skrift. Helt naturligt leder detta till att stora organisationer av läkare inom ett visst område försöker, att med hjälp av de bästa experterna, gemensamt formulera och regelbundet uppdatera ett ”terapeutiskt vademecum”, eller med ett modernt ord: Guidelines (GL). Man kan tycka att en sådan uppgift skulle vara lämpligt för en global orga-

regelbundet uppdaterar guidelines har uppstått som en naturlig följd av begreppet Evidence-based Medicine (EBM) och införandet av meta-analyser som på ett statistiskt korrekt sätt sammanväger resultat från olika kontrollerade studier med gemensamma endpoints. Detta skulle förhindra subjektivt tyckande av enskilda personer, som ofta har ett egenintresse i att framhäva egna studier och forskningslinjer, eller där de har ekonomiska intressen. I grunden är det Detta skulle förhindra subjektivt tyckande således en utav enskilda personer, som ofta har ett egen märkt utveckling intresse i att framhäva egna studier och för att säkerställa bästa möjliga forskningslinjer, eller där de har ekonomiska kunskapsmassa, intressen. och göra den tillnisation som WHO, men ännu så länge gänglig för så stor del av den medicinär det expertorganisationer, såsom ska professionen som möjligt. European Society of Cardiology (ESC), Samma recept till alla American Diabetes Association och Finns det då några faror eller nackdelar dylika som står för sådana guidelines. med dessa ESC GL? Utvecklingen av arbetsgrupper som 14

#6 2013

– Ja, det finns det. Den stora faran är att GL ger upphov till ett slags ”kokboksmedicin”: samma recept till alla. T.ex. alla ska ha under 140 mm Hg i systoliskt blodtryck enligt senaste europeiska GL På den amerikanska sajten www. theheart.org tog nyligen en mycket välrenommerad kardiolog, Eric Topol, upp detta ämne under rubriken ”Population medicine: Let’s get over it! (13 juni 2013). Han vänder sig just mot att denna blodtrycksgräns skall gälla för alla. Glömmer individanpassa

Gamla människor kan få ortostatiska besvär av så låga blodtryck, med exempelvis fall och benbrott som följd. Andra ”sanningar” som getts stor spridning i lekmannapress som han vänder sig mot är att tre koppar kaffe per dag minskar risken för kardiovaskulär sjukdom (CVD), och att alla bör äta högst 4 g salt per dag. Invändningen är, vad gäller kaffe,

att 20 % av befolkningen har en genvariant som istället ökar risken för CVD samt att människor skiljer sig mycket i fråga om saltkänslighet. Budskapet är alltså att EBM, som det uttrycks i GL, skall användas endast som vägledning, men behandlingen skall anpassas utifrån de för patienten individuella karakteristika. Det säkra, konservativa förhärskande

Bland de många kommentarerna från läsare av sajten kunde många olika aspekter urskiljas: • Stark misstro mot GL för att ”Big Pharma” (Läkemedelsindustrin) skulle ha för stort inflytande på dem vädrades. • En talesman för en av USA:s största sjukförsäkringsbolag, Kaiser Permanente, framhöll å andra sidan att graden av blodtryckskontroll hos dess försäkringstagare hade ökat till 85 % genom en mycket aktiv uppföljning med hjälp av GL.

• En annan kommentator, som själv varit med om utformning av GL, meddelade att arbetet går ut på att finna minsta gemensamma nämnare, oftast den mest konservativa; GL lider alltså av för mycket grupptänkande. Han menade också att GL kan förhindra en meningsfull uppföljning av terapeutiska åtgärder. T.ex. är det enklare att behandla alla till LDL-kolesterol <1,8 mmol/L än att genom någon undersökning följa t.ex. plackarean i karotisartären och låta bli att behandla dem som inte har några plack. Forskare ställer fel frågor

Andra invändningar från flera håll är att medicinsk forskning inte ställer frågor på rätt sätt, utan bygger för mycket på epidemiologi och samband som förmodas vara kausala. Statistiken är ofta felaktig och arbiträr, den förkättrade 5-procentsgränsen

för statistisk signifikans hänger med i många fall när den helt borde slopas. Och i stora grupper får man löjligt signifikanta samband, t.ex. mellan grupper med skillnader i systoliskt blodtryck på mindre än 1 mm Hg!

Statistiken är ofta felaktig och arbiträr, den förkättrade 5-procents gränsen för statistisk signifikans hänger med i många fall när den helt borde slopas. Ett exempel på detta kom efter följande vecka på samma sajt. En fransk frågeformulärsstudie på 176.437 personer visade en genomsnittlig sänkning av systoliskt blodtryck av 2,4 mm Hg av >4 koppar kaffe/dag jämfört med icke-konsumenterna, som låg på 127,9 mm Hg). Dessa statistiskt högsignifikanta skillnader av minimala absoluta blodtrycksvärden kan inte sägas bevisa något om kaffets nyttighet eller skadlighet. #6 2013

Inte lagar som ska följas

En dr Albert Adams poängterar den viktiga faran med att allehanda myndig heter använder GL som om det vore lag att man måste följa dem. Följden kan bli att en patient som finner att en läkare inte följt standardrekommendationen kanske stämmer läkaren för felbehandling. Eller alternativt: läkaren går utanför standardrekommendationen och patienten får en allvarlig biverkning. Då är doktorn illa ute! ”Frestelsen att tro för mycket på auktoriteterna kan ta överhanden över den personliga bedömningen i det individuella patientmötet.”

att det skall bli en rutinundersökning på en vårdcentral. Däremot finns det idag en betydligt känsligare noninvasiv metod för att bestämma cirkulationens tillstånd och funktion. Det är egentligen en förfinad blodtryckstagning. Den innebär en analys av pulsvågens form, från vilken man kan uppskatta blodkärlens åldrande och funktion. Därför lämpar sig den metoden mycket bra till en individualiserad bedömning och behandling och uppföljning av patienten i allmänläkarpraxis. (Se också några fallbeskrivningar i detta nummer. Jag har även i åtskilliga tidigare artiklar i Medicinsk Access skrivit om pulsvågsanalys).

Framtidens melodi?

En australisk läkare individualiserar sin behandling med hjälp av carotis-intimamedia-tjocklek (cIMT), utifrån tanken att om inte sådana finns och växer till så behöver man inte behandla kolesterol. Han erbjuder också gentestning för bedömning av risk för vanliga sjuk domar. Denna sorts arbetssätt kommer sannolikt att få allt större betydelse med ökad kapacitet och minskande kostnader för den sortens undersökningar. Detta betonades i flera inlägg. Att följa åderförkalkningens status och utveckling med en anatomisk metod – ultraljud av karotisartären – är troligen mer direkt och känsligare än att lita till en mer funktionell och indirekt variabel som till exempel blodtrycket. Kräver en specialist

Men det skall betonas att denna metod fordrar vana och skicklighet hos undersökaren. Det är inte realistiskt att tro 16

#6 2013

Patienten ”passar inte in”

Tankegångar liknande Eric Topols har också diskuterats av Goldberger JJ & Buxton AE (JAMA online 130527). Under rubriken ”Personalized Medicine vs Guideline-Based Medicine” poängterar de att många patienter som skulle vara för föremål för bedömning för en viss diagnos enligt en viss GL i själva verket avviker mer eller mindre från inklusionskriterierna i de studier som utgör basen för GL. Fördelen med en individualiserad bedömning är att chansen att behandla endast de som förväntas svara på behandlingen ökar. Och onödig behandling till dem som inte svarar kan sparas in. Ju större spektrum av patienter med en viss diagnos som inkluderas i GL, desto svårare blir det att motivera att inte följa GL, och desto större är risken att många behandlas i onödan. De illustrerar sin tes med exempel från

MADIR-II-studien, som rörde implanterad defibrillator (ICD). Sunda förnuftet eller studieresultat?

Studiens huvudresultat visade att patienter som genomgått hjärtinfarkt och hade en ejektionsfraktion på under 30% hade signifikant bättre överlevnad. En vidare analys av resultaten visade att 5 riskfaktorer hade samband med överlevnad. Patienter med 3 eller fler av dessa faktorer – och de utgjorde 19 % av populationen – hade inte förbättrad överlevnad. Ändå rekommenderar GL fortsättningsvis att även dessa skall få ICD. andra analyser från denna och andra ICD-studier visade att effekten på överlevnad sågs endast hos dem som haft sin infarkt mer än 18 månader tidigare. Det kan alltså diskuteras om det alls kan beräknas löna sig att operera in en ICD förrän 1-2 år har gått från infarkten. Detta låter intuitivt galet – känsligheten för ventrikelflimmer borde väl vara störst i det tidiga skedet efter infarkten – men studierna säger annorlunda. En annan konsekvens av hur en ökande kunskapsmassa kan ändra på slutsatser som formulerats i GL ges av några välkända lipidforskare i USA, PM Ridker och PWF Wilson (A TrialBased Approach to Statin Guidelines, JAMA online 130812). Statinteorin sprack

År 2004 rekommenderade experterna, på basen av då tillgängliga studier av statiner i sekundär prevention, att man skulle klassa patienter i låg, mellan och

hög risk för CVD. De med låg risk skulle rekommenderas livsstilsmodifieringar, och statinerna skulle reserveras till dem med högre risk. Dock var evidensen inte fullständig, ytterligare studier krävdes, och gjordes under följande år. Med (det obevisade) antagandet att statinerna skulle ge samma relativa riskminskning för alla, var det logiskt att behandla dem med störst risk för att få största möjliga absoluta riskminskning. ”Det har dock visat sig i primärpreventiva studier att de flesta CV-händelser inträffar hos dem med måttlig 10-årsrisk. Om dessa undanhålls statinbehandling missar man det största antalet händelser. Dessutom motsäger senare studier att patienter med hög risk får någon nytta.” Studierna CORONA, AURORA, 4-D och GISSI-HF omfattade patienter med hjärtsvikt eller njurinsufficiens i dialys – där sågs ingen effekt trots god lipidsänkning. Däremot i SHARP, en studie av patienter med mindre svår njurinsufficiens (ingen dialys), sågs en preventiv effekt av simvastatin + exetimibe. Hög risk visade sig vara låg risk

Ser man på primärpreventiva studier såsom WOSCOPS, AFCAPS/ TexCAPS, ASCOT-LLA, CARDS, MEGA och JUPITER, på sammanlagt drygt 155.000 patienter med betydligt lägre risk, ser man signifikant riskreduktion, och en färsk meta-analys (Mihaylova B et al, Lancet 2012;380:581-90) visar att den relativa riskreduktionen är större för patienter med låg risk än för dem med hög risk. Vidare visar många studier att högre statindos, dvs. kraftigare kolesterolreduktion, ger statistiskt säkerställd högre effekt.

Detta inlägg visar att man i USA haft en betydligt mer konservativ inställning till statinterapi än i Europa. Det blir tydligt när man läser de senaste ESC-GL för kardiovaskulär prevention i klinisk praxis (EHJ 2012;33:16351701). Även om rekommendationerna i dessa GL omfattar högre statindoser för dem med högre risk, så är inställningen i huvudsak att man i stort sett skall behandla alla till åtminstone LDL <3 mmol/L, och i diskussionerna om en ”polypill” (kombinationstablett) som skulle passa alla finns en statin alltid med. Detta är ”guidelines medicine” i sin prydno och min personliga uppfattning är att man inte tanklöst kan anamma den utan att ta hänsyn till individen. Åldersaspekten åsidosätts

En aspekt det sällan talas om är åldern. När man kommit upp i 75 år eller mer finns inga data i de erkända studierna. Bara åldern gör att risken är hög. Hur sannolikt är det att man kan reducera den i någon nämnvärd mån med statinbehandling? Och hur sannolikt är det att biverkningar uppträder? ”Jag skulle tro att ju äldre man blir desto färre mediciner blir man hjälpt av.” Tyvärr visar verkligheten motsatt trend: gamla förskrivs många mediciner och de blir inte av med dem förrän en sjukhuskrävande biverkning har uppstått.

tioner för de som inte gör det, måste motarbetas. En individuell bedömning av åtgärder som skall rekommenderas till en patient är viktig, inte minst därför att många behandlingar syftar till att förebygga sjukdomar hos i övrigt symptomlösa människor. En slentrianmässig insättning av t.ex. fettsänkande mediciner kan åstadkomma livskvalitetförsämrande symptom av mer eller

Författaren är vetenskaplig rådgivare till Sangrale Medical, svensk agent för Tensiomed, Budapest, Ungern, tillverkare av Arteriograph.

Detta är ”guidelines medicine” i sin prydno och min personliga uppfattning är att man inte tanklöst kan anamma den utan att ta hänsyn till individen. mindre allvarligt slag. Ibland kan detta leda till att sjukhusvård blir nödvändig. ”Antalet iatrogena (läkarinducerade) skador har ökat år från år de senaste 5 åren. Kan det bero på slentrianmässigt tillämpande av guidelines förenat med rädsla för att pröva utsättning av mediciner?” ”Medicine is an art, with a bit of science thrown into it” skall en prominent engelsk kliniker ha sagt. Varje läkare bör ofta betänka Hippokrates berömda aforism: ”Livet är kort, konsten lång, tillfället flyktigt, erfarenheten bedräglig, omdömet svårt. Läkaren skall inte bara själv göra det rätta, han skall också försäkra sig om samarbete med patienten, de anhöriga och personalen.” Gunnar nyBErG Docent, Klin. Fysiol. Avd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S Göteborg

Sammanfattning:

* Guidelines skall vara vägledande men ej bestämmande. Alla försök att från myndigheters sida lagfästa att guidelines måste följas, med hot om sank-

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare. Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård. Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd. Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet. Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se #6 2013

Allt fler bevis för att D-vitamin skyddar mot hjärt/kärlsjukdom 25(OH)-D – ska helst ligga över 80nmol/L, enligt D-vitaminforskaren Ann Burgaz på Karolinska Institutet. (På vintern ligger de flesta svenskar under.)

Allt fler studier visar att det finns ett samband mellan låga plasmanivåer av 25(OH)-vitamin D och hjärt/kärlsjukdom.

band hjärtkirurgi. Zitterman A et al (EHJ 2013;34:1358-64) mätte plasmanivåer av 25(OH)-D hos 4.418 patienter som genomgått hjärtkirurgi.

Några färska tunga uppsatser behandlar detta. I European Heart Journal (EHJ 2013;34:1365-74) följde Tomson J et al 5.409 män under 13 år. Medelåldern var 77 år vid studiestarten då deras 25(OH)-vitamin D mättes. 1358 män dog av hjärt/kärlsjukdom och 1857 av andra orsaker. Man fann ett starkt samband mellan blodnivåerna av 25(OH)-D och död vid såväl hjärt/ kärlsjukdom som vid andra sjukdomar.

Brist ökar risk vid operation

20 procent lägre dödlighet

Efter justering för andra riskfaktorer befanns en fördubbling av plasmanivån av D-vitamin motsvara en c:a 2O procent lägre mortalitet av bägge slagen. Författarna diskuterades även andra studier med mätning av plasmanivåer, som omfattade c:a 12000 dödsfall. Den fjärdedel av dessa som hade de högsta D-vitaminnivåerna hade 20 % lägre

Primärt utfallsmått var större hjärtoch hjärnkomplikation postoperativt. Man fann att risken för sådana händelser var lägst vid plasmanivåer runt 50-80 nmol/L, och signifikant ökande vid låga nivåer, med mer än fördubblad risk vid nivåer <30 jämfört med nivåer på 75-100 nmol/L. 60 procent av patienterna hade nivåer <50 nmol/L, varav hela 38 % låg under 30. Dessa resultat skulle tala för att Dvitaminnivåer borde kontrolleras före kirurgi, och substitution ges om de är för låga, men författarna pläderar för ett en prospektiv kontrollerad studie utförs. För mycket inte heller bra

En observation i studien var att hos de drygt 3 % ( 139 st) av patienterna som hade nivåer > 100 Dessa resultat skulle tala för att D-vitaminnivåer nmol/L var borde kontrolleras före kirurgi, och substitution risken också ges om de är för låga, men författarna pläderar fördubblad för ett en prospektiv kontrollerad studie utförs. jämfört med referensnivån 75-100. dödlighet än den fjärdedel med de En färsk översikt finns även i EHJ lägsta nivåerna av D-vitamin. från 9 juni online (Al Mheid I et al). D-vitamin har även studerats i sam18

#6 2013

Där konstateras att trots omfattande epidemiologiska studier som visar på samband av det slag som beskrivits ovan, fordras ännu data från kontrollerade studier för att visa orsakssamband. Fler studier för säkra samband

En bra sammanfattning av läget med utgångspunkt i denna uppsats finns på www.cardiosource.org under rubriken Journal Scan Summary. Där påpekas bl.a. att flera studier pågår. Speciellt VITAL-studien som omfattar vitamin D och omega-3-substitution, förväntas ge besked med 5 års uppföljning. Ett kausalsamband mellan vitamin D och hjärt/kärlsjukdom skulle kunna gå via artärstyvhet. Jag har tidigare i Medicinsk Access refererat studier som visar ett samband mellan förhöjd artärstyvhet (pulsvågshastighet) och låga 25(OH)-D-nivåer, och även att substitution med D-vitamin oralt gav en minskning av pulsvågshastigheten jämfört med en kontrollgrupp (se Medicinsk Access nr 6, 2011). Gunnar Nyberg Docent, Klin. Fysiol. Avd. Sahlgrenska Universitets sjukhuset SU/S Göteborg

Lax Ă¤r en bra kĂ¤lla till d-vitamin.

Epigenetik oc

ch cancer Detta är den tredje delen i serien ”Den viktiga epigenetiken”. I tidigare nummer har epigenetik och hjärtkärlsjukdom (1), och kolin – ett mångsidigt ämne med viktiga epigenetiska funktioner berörts (2). I dessa artiklar finns en hel del grundläggande begrepp och teori inom epigenetiken. Terminologin är för de flesta av oss svår och det vimlar av främmande termer. För att kunna förstå området är det viktigt att sätta sig in i dessa. Några grundläggande epigenetiska mekanismer upprepas och fördjupas därför. Cancer – den näst vanligaste dödsorsaken i Västvärlden

Cancer är en av de vanligaste dödsorsakerna och står för ett av åtta dödsfall i hela världen, i västvärlden långt flera (6, 9, 10, 11, 12) I Sverige upptäcks drygt 50 000 nya fall av cancer varje år. Hos män är prostatacancer den vanligaste (cirka 28%), följt av lungcancer, urinblåsecancer och tjocktarmscancer. Hos kvinnor är bröstcancer den klart vanligaste typen (också cirka 28%), följt av tjocktarmscancer, livmoderkroppscancer och lungcancer. Man har beräknat att en 55-procentig ökning av cancerförekomst kommer att ske i världen till 2020. En aktuell översikt över den globala förekomsten av cancer visar att den åldersjusterade cancerförekomsten i västvärlden är över 300 fall per 100 000 innevånare, medan den

i asiatiska länder är mindre än 100 fall per 100 000. Detta leder tankarna på kraftiga effekter av kost och livsstil i olika delar av världen. Uppkomst av cancer är en komplicerad flerstegsprocess där ärftliga faktorer och miljöfaktorer samverkar på ett ännu inte fullt klarlagt sätt. Man har funnit en rad genetiska varianter med nya s.k. genome-wide-tekniker, men dessa förklarar bara en liten del av orsaken till cancer. Många experter menar att faktorer som kost, miljö och livsstil, via epigenetiska mekanismer, dominerar framför ärftliga faktorer vid uppkomst av cancer. Epigenetiska faktorer är idag heta både för uppkomst och skydd mot cancer. Epigenetik ses idag som den viktigaste länken mellan nutrition och cancer (6). Läkemedelsindustrin lägger idag ner mycket stora resurser för att utveckla

nya läkemedel baserade på epigenetiken. Forskningen är mycket intensiv, men än så länge dominerar starkt studier av djurförsök och cellkulturer. Det finns stöd för att en betydande andel av cancerdödsfallen kan förhindras genom att modifiera kosten, som exempelvis intaget av isothiocyanater från korsblommiga grönsaker), diallylsulfid från vitlök, isoflavoner från soja, flavonoider från ett stort antal bär, grönsaker och mörk choklad, fytosteroler, folat, selen, vitamin E, och kostfibrer. Många av de ämnen som kan ge positiva epigenetiska förändringar finns alltså i naturen. Påfallande är att många av de naturliga cancerskyddande ämnen som nämns nedan, verkar såväl genom påverkan av DNA-metylering, histonmodifiering som påverkan via miRNA. Dessa naturliga cancerskyddande ämnen är föremålet för nästa artikel om epigenetik. Onkoger och tumörsuppressorgener

Uppkomst av cancer är som nämnts en komplex och ofta långvarig flerstegsprocess med stadier som initiering, promovering, propagering, uppkomst av cancer med förmåga till spridning #6 2013

Figur 1. De tre grundläggande epigenetiska mekanismerna (3)

Figur 2. DNAmetylering och demetylering (3).

och bildning av dottersvulster (meta stasering). Genetiska och epigenetiska mekanismer samverkar här. Man har beräknat att solida tumörer hos vuxna uppträder först efter 5-7 mutationer i en och samma cellklon (13). Under canceruppkomsten förvärvas en rad egenskaper hos cancercellerna: De blir oberoende av tillväxtsignaler, motstånds kraftiga (refraktära) mot stoppsignaler,

proteiner som myc, fos och jun) samt signalöverföringsproteiner som ras, src och abl. Dessa protoonkogener kan förändras och bli cancerframkallande onkogener. Global hypometylering kan leda till aktivering av onkogener. Tumörsuppressorgener kan skydda mot cancer på olika sätt. Exempel på tumörsuppressorgener är p53, p16, BRCA1, BRCA2 och Rb (retinoblastom genen). ProHela det epigenetiska maskineriet samarbetar motor-specifik för att säkerställa korrekt struktur av hypermetylering kromatinet och nåbarhet av de gener som kan bidra till hämning av behövs för att normala nivåer av genuttryck vissa av dessa skall upprätthållas. tumörsuppressorkan undvika programmerad celldöd gener, med minskat skydd mot cancer. (apoptos), har evigt liv (immortaliseDetta gäller p16, VHL (von Hippelrade), har förmåga stimulera kärlnybild- Lindau), cadherin och Rb. p53 däremot ning (angiogenes) och har förmåga att inaktiveras framför allt via mutation och invadera/metastasera. bortfall av genbit (deletion). Tumörs Protoonkogener har vanligen uppressorgener är recessiva. Celler som normala uppgifter i cellen, bland annat innehåller en normal och en genförsom ”hushållningsgener” (eng. Houseändrad (muterad) gen, är fortfarande keeping genes). Bland dessa märks i regel fungerande. Flera mekanismer tillväxtfaktorer som PDGF, EGF och kan göra att en cell förlorar sin normala CSF, receptorer för dessa, nukleära gen. Detta kan resultera i förlust av 22

#6 2013

heterozygoti (eng. loss of heterozygosity; LOH). Den är då disponerad att utvecklas till en tumör. Samverkan mellan epigenetiska faktorer vid uppkomst av cancer

Hela det epigenetiska maskineriet samarbetar för att säkerställa korrekt struktur av kromatinet och nåbarhet av de gener som behövs för att normala nivåer av genuttryck skall upprätthållas (se figur 6; vänstra halvan) (14). Observera åter det nära samarbetet mellan DNA-metylering, histon-modifieringar och miRNA-maskineriet. Tre grundläggande epigenetiska mekanismer:

De tre grundläggande epigenetiska mekanismerna, DNA-metylering, Histon-modifiering och RNA-baserade mekanismer (särskilt mikroRNA; miRNA) framgår översiktligt av figur 1. DNA-metylering, d.v.s. påkoppling av en metyl-grupp (CH3) på DNA, är den mest studerade epigenetiska mekanismen. Metyleringen leder till avstängning/tystande av genen i

Figur 3. Histon modifieringar genom naturliga ämnen (5).

fråga. DNA-metylering sker nästan uteslutande av cytosiner (C) som följs av guanosin (G). Detta kallas CpGnukleotider. Man får bildning av 5-metyl-cytosiner. CpG-nukleotider är ofta ansamlade i CpG-rika regioner kallade CpG-öar (CGI; CpG-islands). Dessa ses ofta i anslutning till startområdet för avskrivningen (transkriptionen) av DNA. DNA-metyleringen styrs av tre olika DNA-metyltransferaser (DNMTs) kodade av olika gener och de har S-adenosyl-metionin (SAM) som metylgruppsgivare. SAM omvandlas då till S-adenosyl-homocystein (SAH). DNMT1 är huvudsakligen inkopplad i bevarande av DNA-metyleringar efter celldelning (replikation), medan DNM3A och DNM3B samverkar med transkriptionsmaskineriet med förmedlande av nya metyleringar. DNAmetyleringen framgår av figur 2. Bildat 5-metylcytosin kan också få en hydroxylgrupp (hydroxyleras) på det sätt som framgår av figur 2. Här medverkar olika TET-proteiner. Detta är en av vägarna för borttagande av en metylgrupp (demetylering). Den andra

vägen för demetylering är indirekt via transkription, RNA-metabolism eller DNA-reparation (4). Förändringar av DNA-metyleringen vid cancer

DNA-metylering spelar en stor roll vid ”tystande” av många cancerrelaterade gener. Detta påverkar en rad vitala cellulära processer inklusive normal cellcykelkontroll, apoptos, signalöverföring, cellvidhäftning och kärlnybildning. Hypermetylering av DNA i nämnda CpG-rika öar kan leda till avstängning/tystande av avskrivningen (transkriptionen) av tumör-suppressorgener med deras inaktivering, följt av canceruppkomst av många cancertyper. DNA-metylering är också på ett avgörande sätt inkopplad i felregleringen av miRNA vid cancer. Avvikande DNA-metylering av miRNA-gener är potentiellt nyttiga biomarkörer för upptäckt av cancer och för prognosen. Histonmodifiering

Histoner är 9 proteinkomplex som bygger upp cellernas arvsmassa (kromati-

net; ett komplex av DNA och histoner). DNA-molekylen är vindlad runt ett komplex av 8 av rundade parvisa histoner. Histonernas N-terminala svansar sticker ut från histonerna och är det som modifieras genom påkoppling eller bortkoppling av metylgrupper, acetylgrupper, fosfatgrupper m.m. Det är särskilt aminosyrorna lysin, arginin och serin som modifieras. Två av de mest kända histonmodifieringarna är lysin-metylering och lysin-acetylering. Överacetylerade (hyperacetylerade) histoner H3 och H4 finns i promotorregionerna av generna och är kopplad till aktivering av transkriptionen. Undermetylerade histoner hittas i transkriptionellt inaktiva områden av arvsmassan. I figur 3 visas hur påkoppling av en acetylgrupp (acetylering) leder till ”avslappnat” (eng. relaxed) kromatin med möjlighet till aktivering av genen. De enzym som styr acetyleringen är histonacetylaser (HATs). Borttagande av en acetylgrupp leder till stängt kromatin med undertryckande av genen. De enzymer som styr detta kallas histondeacetylaser (HDACs). Som #6 2013

Figur 4. Effekter via miRNA (6)

Folat EGCG Resveratrol Genistein Curcumin Quercetin Selen

miRNA-gen

Kost med metylbrist Resveratrol

mikro-RNA

AAAA

Mål-mRNA

AAAA

Mål-mRNA

AAAA

Hämmad translation mRNA-klyvning miRNAs tumörsuppressor- eller onkogeneffekt beroende på mål-mRNA

Figur 5. Bildning av miRNA (7)

framgår av figuren kan en rad aktiva ämnen från grönt te (EGCG), soja (genestein), gurkmeja (curcumin), vatten krasse (PEITC), vitkål (sulforafan), vitlök (diallylsulfid), röda vindruvor (resveratrol) och broccoli (indol-3-carbinol; I3C) göra dessa förändringar av acetyleringen. Ofta kan detta leda till förebyggande och behandling av cancer. Det kommande avsnittet av epigenetik har titeln ”Epigenetik – länken mellan nutrition och cancer”. Histonmodifieringar vid cancer

Fosforylering av histoner har stor betydelse vid kromosomfördubbling (mitos), genstabilitet och celldelning. Avvikande fosforylering har observerats vid många cancertyper, som bröst-, prostata- och tjocktarms/ändtarmscancer. 24

#6 2013

Icke-kodande RNA, särskilt mikroRNA (miRNA)

Icke kodande RNA (non-coding RNA; ncRNA) är små RNA-bitar som inte kodar för ett protein (6). De sätter sig i stället på en kodande mRNA-sträng med partiell basparning, något som hindrar översättning (translation) till ett protein. De kan också nå samma resultat genom komplett komplementär basparning, något som leder till nedbrytning av mRNA (Se figur 4). En viktig typ av icke kodande RNA är mikroRNA (miRNA). miRNA är kroppseget, icke kodande enkelsträngat RNA på 18-26 s.k. nukleotider (kvävebas, sockermolekyl och en eller flera fosfatgrupper). Upp till 30% av generna i en cell kan vara reglerade av miRNA. De är därför mycket viktiga reglerare av normal utveckling

av cellerna, cellernas/organens funktion och sjukdomsuppkomst, inklusive skydd eller uppkomst av cancer. Bildningen av miRNA startar i cellkärnan med bildning av en >200 nukleotider lång primär miRNA (primiRNA) (Se figur 5) (7). I kärnan klyvs detta med Drosha-DGCR8 till 60-70 nukleotider långa miRNA-förstadier (pre-miRNA). Detta transporteras ut ur cellkärnan till cytoplasman med hjälp av exportin-5. Där sker ytterligare klyvning med hjälp av DICER till cirka 22 nukleotid långa miRNA/miRNA-duplikater. Detta byggs in i det s.k. RISC-komplexet tillsammans med ett av fyra proteiner av Argonaute-familjen (AGO1, 2 , 3 och 4). miRNA kan, med hjälp av RISC, hindra översättning (translation) av mRNA på de två sätt som nämnts ovan.

Normal cell

Cancercell

DNA-metylmodifierade komplex

Tumörsuppressor-gener

Promotor-specifik hypermetylering

DNA-metylering

DNA-metylmodifierade komplex

Figur 6. Samspel mellan epigenetiska faktorer i normala celler och cancerceller (14)

DNA-metylering Vävnadsspecifika gener Onkogen-upprepade regioner

Global hypometylering Kromatinstruktur Normal genreglering

Histonmodifieringar

Avvikande histonmodifieringslandskap

Histon-modifierande komplex

AcK4H3 AcK9H3 AcK18H3 AcK16H4 dimeK4H3 trimeK4H3 trimeK9H3 trimeK27H3 trimeK20H4

Histonmodifieringar Histon-modifierande komplex

Avvikande kromatinstruktur Felreglering av gener

epimiRNAs Onko-miRNAs

miRNA

miRNA Tumör-suppressor miRNA

miRNA-maskineriet

Avvikande globalt miRNA-uttryck

Extracellulärt kan miRNA finnas som apoptotiska kroppar, avstötta vesiklar och exosomer (se figur 5). miRNA och cancer

miRNA reglerar normal celldelning, differentiering och apoptos (6, 8). Förändringar av uttrycket av miRNA är dock vanliga vid cancer. Nedreglering av grupper av miRNA vid cancer gör att man tror att några av dem kan fungera som tumörsuppressorgener. Uppreglering vid cancer antyder att många miRNA kan fungera som onkogener. Sedan en kort tid kan man påvisa miRNA i flera kroppsvätskor som serum och urin. Detta har gjort att man börjat använda miRNA som ickeinvasiva biomarkörer på cancer och för att följa resultatet av behandling. Epigenetiken – ”superförenklat”

Epigenetiska förändringar innebär mycket starkt förenklat: 1. Påkoppling eller borttagande av metylgrupper från

DNA eller histoner. 2. Påkoppling eller borttagande av acetylgrupper, fosfatgrupper och vissa andra ämnen på histonerna och 3. Effekter av icke kodande RNA (ncRNA), särskilt mikroRNA (miRNA), som kan avbryta översättningen/translationen av budbärarRNA (mRNA) till proteiner. Dessa tre huvudmekanismer är dessutom ofta kopplade till varandra (se figur 5). Samspelet mellan epigenetiska och genetiska faktorer

Vid cancer är samspelet mellan epigenetiska och genetiska faktorer förändrat (se figur 6) (14). Promotor-specifik hypermetylering kan leda till inaktivering av tumörsuppressorgener och global hypometylering till aktivering av onkogener. Till exempel är hypermetylering av CpG-öar i promoterområden av tumörsuppress orgener i cancerceller kopplad till en speciell kombination av histon-markörer: deacetylering av histon H3 och H4, förlust av trimetyl-H3K4 och förvärvande

av metyl-H3K9 och trimetyl-H3K27. En annan epigenetisk förändring vid cancer innefattar DNA-metylering och histon-modifiering av trimetyl-K27H3 och EZH2-positioneringen. Flera studier har visat att s.k. polycomb-mål-gener har tendens att vara hypermetylerade vid cancer. Polycomb-proteiner kan förändra kromatinet med tystande av gener. Felreglering av Polycomb-proteiner tros bidra till uppkomst av cancer. Intressant är att komponenter av det epigenetiska maskineriet, som DNMTs och histonmodifierare kan regleras av miRNA och vice versa. Dessa är så kallade epi-miRNAs. Olle Haglund Medicine doktor olle@ medhag.com

Heldagsseminarier i epigenetik och epiterapi Intresset för att förstå epigenetiken är mycket stort bland forskare, terapeuter och hälsointresserade. Under hösten 2013 hålls två likadana heldagsseminarier om epigenetik/ epiterapi av undertecknad. Det första äger rum i Göteborg 2/11 i samarbete med Sveriges Naturläkares förening. Det andra 15/11 i Bagarmossen i samarbete med Nordiskt Nutritionscenter. Dessa seminarier är grundläggande om epigenetiken. En andra heldags seminarieomgång med repetition, fördjupning och praktisk tillämpning äger rum i mars i Göteborg respektive Bagarmossen.

Referenser: 1. Haglund O. Den viktiga epigenetiken och hjärtkärlsjukdom. Medicinsk Access 2013;Nr. 2:17-23. 2. Haglund O. Kolin – mångsidigt ämne med viktiga epigenetiska funktioner. Medicinsk Access 2013;Nr. 4/5:13-19. 3. Webster LH et al. Epigenetics and cardiovascular disease. Canad J Cardiol. 2013;29:46-57. 4. Franchini D-M et al. 5-methylcytocine DNA demethylation: More than losing a methyl group. Annual Rev. Genet. 2012;46:419-441. 5. Shankar S et al. Epigenetic modifications by dietary phytochemicals: Implications for personalized nutrition. Pharmacology & Therapeut. 6. Supic G et al. Epigenetics: A new link between nutrition and cancer. Nutr Cancer 2013;65:781-792. 7. Turchinovich A et al. Extracellular miRNAs: the mystery of their origin and function. Trends Biochem Sci. 2012;37:460-465. 8. Jansson MD et al. MicroRNA and cancer. Molecul Oncol. 2012;6:590-610. 9. Wanden Berghe W. Epigenetic impact of dietary polyphenols in cancer chemoprevention: Lifelong remodeling of our epigenomes. Pharmacol Res 2012;65:565-576. 10. G erhauser C. Cancer chemoprevention and nutri-epigenetics: State of the art and future challenges. Top Curr Chem 2012;329:73-132. 11. Verma M. Cancer control and prevention: nutrition and epigenetics. Current Opinion Clin Nutr. 2013;16:37-384. 12. G erhauser C. Epigenetic impact of dietary isothiocyanates in cancer chemoprevention. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013;16:405-410. 13. Klein G et al. Onkogener, suppressorgener och den maligna flerstegsevolutionen. I: Onkologi, red. Ringborg U och medarbetare. Liber 2008. Kap. 5:42-71. 14. Sandoval J et al. Cancer epigenomics: beyond genomics. Curr Opin Genet Develop. 2012;22:50-55.

#6 2013

Kriminalitetens Enligt uppgifter från Statistiska Centralbyrån har kriminaliteten och våldsverkan i samhället minskat under senare år. Det är naturligtvis utmärkt men våldet har tyvärr successivt blivit mer avancerat och krupit ner i åldrarna.

spridning till andra städer. Upploppen karaktäriserades av våld och destruktiva handlingar såsom bilbränder och anlagda bränder i skolor och andra offentliga lokaler. Många förklaringar till upploppen har lagts fram och diskuterats. Samhällets segregation, ungdomsarbetslösheten, klassklyftor, fattigdom och Det utövas nu i stor utsträckning av polisövervåld har framhållits som vikungdomar mellan 15–25 års ålder. tig orsaksbakgrund. Samverkan mellan Man kan fråga sig varför det utdessa faktorer har säkerligen haft stor vecklats på detta skrämmande sätt. betydelse, men kan ändå inte förklara hänsynslösheten Raine tillägger att neurologisk forskning av och bristen på patienter i allmänhet visat att skador på den förståelse för prefrontala hjärnbarken leder till ökat riskkonsekvenserna av handlandet. tagande, oansvarighet och kriminellt beteende, Den unga impulsivitet och brist på självkontroll ... individen börjar Mycket talar för att det kan finnas ofta frigöra sig från sina föräldrar i en medicinskt fysiologisk förklaring tonåren – de söker andra kontaktytor i kombination med socioekonomiska och andra beroenden, fr.a. bland sina faktorer i samhället. Faktorer som kompisar och i kamratkretsen i sin blivit allt mer framträdande i ljuset av helhet.Det börjar redan här bildas den stora ungdomsarbetslösheten. gäng som håller samman och påverkar varandra. Dominerande individer i Ungdomsupplopp i förorter gänget får allt större inflytande, vilket Under våren och försommaren domiformar övrigas tänkande och beteende. neras de massmediala rapporterna i Den mest dominerande individens, Sverige av ungdomsupplopp som staralfahannens, idéer och beslut kommer tade i Stockholms förorter med senare att styra gängets agerande. 26

#6 2013

Enligt professor Steinberg, Temple University US, tar ofta tonåringar säkra och väl övervägda beslut när de agerar enskilt. Men tillsammans med sina vänner i gäng är de benägna att ta större risker och agera oöverlagt. De flesta tonårsbrott säger han begås av ungdomar i gäng. Färdigutvecklad hjärna i 12-årsåldern stämmer inte

En rimlig förklaring till dessa fenomen har påvisats av professor Jay Giedd, Institute of Mental Health, US. Han har visat att den tidigare uppfattningen att hjärnan var färdigutvecklad redan i 12-årssåldern inte stämmer. Med bland annat magnetisk emissionstomografi har han visat att utveckling sker stegvis varvid den sista delen fram till den vuxna, färdigutvecklade hjärnan är den prefrontala (framhjärnan) hjärnbarken. Det är den del av hjärnan som har visat sig vara området för exekutiva funktioner – empati, planering, prioritering, organisering av tankar, undertryckande av impulser och konsekvensanalys av sitt handlande. Enligt Giedd är denna del av hjärnan först färdigutvecklad vid en ålder mellan 23 och 25 år. Fram till denna

anatomi period av livet flödar också testosteron och anabola hormoner hos mannen, vilket kan leda till behov att visa sin manlighet i utmanande former. Frontalhjärnans betydelse för kontroll av handlingar och för att förhindra utveckling av kriminalitet har nyligen påtalats av professor Adrian Raine, University of Pennsylvania, i sin bok ”The Biological Roots of Crime” (Pantheon, 2013). I boken beskriver han sina fynd vid CT scan av hjärnan på 41 mördare. Han fann hos samtliga signifikanta skador i den frontala hjärnbarken, vilket enligt honom betyder en förlust av kontrollen över de evolutionärt mer primitiva delar av hjärnan såsom det limbiska systemet som genererar emotioner som ilska och våldsbenägenhet. Raine tillägger att neurologisk forskning av patienter i allmänhet visat att skador på den prefrontala hjärnbarken leder till ökat risktagande, oansvarighet och kriminellt beteende, impulsivitet och brist på självkontroll – faktorer som alla predisponerar till våldsbenägenhet och kriminalitet. Han betonar i sin slutsats att vi alla skulle ha nytta och glädje av en bättre vetenskaplig förståelse för den verkliga orsaken till brottslighet.

Förstärkande och motverkande faktorer

En förstärkande faktor för denna asociala utveckling hos några ungdomsgrupper i Sverige är sysslolösheten för de arbetslösa. Man kan förstå att de vill fylla sin tillvaro med något för dem spännande och roligt innehåll. Denna åldersperiod i utvecklingen är med andra ord en synnerligen riskfylld period. Vad som då sker kan få en avgörande betydelse för resten av livet. Det finns naturligtvis faktorer som motverkar utvecklingen av gängkultur. Idrottsrörelsen liksom scoutrörelsen är i dessa sammanhang mycket viktiga. Deltagande i dessa rörelser innebär ett slags extern kontroll över handlandet och kan därmed föra in den unga individen på socialt goda spår och bidraga till sunt liv och sunt tänkande. En liknande funktion hade tidigare militärtjänsten. Ungdomarna lärde sig torE sCHErstÉn Professor emeritus. Ledamot av Kungliga Vetenskapsakademien

att samverka med andra mot gemensamma mål och att följa rimliga regelsystem. Borttagandet av värnplikten har inneburit att omkring 50 000 unga män nu måste tidigare in och konkurrera om utrymmet i förvärvslivet – vi ser idag konsekvenserna av detta. Någon till värnplikten motsvarande verksamhet har vi inte idag. Enlig vår mening ställer detta krav på politikerna att förstå betydelsen av och ge förutsättningar för sociala verksamheter för ungdomar i samhället. Vi kan inte påskynda hjärnans utveckling, men i avvaktan på den finns mycket att göra. Inte minst bör idrottsrörelsen stärkas, och då inte enbart för eliten utan med stor bredd där alla kan deltaga. För de yngre individerna bör man se till att det finns fritids- och aktivitetshus framför allt i områden där segregationen är som mest påtaglig. Carl-GustaF stÅHl Generalmajor. Tidigare bitr. generalsekreterare i FN. Ledamot av Kungliga Krigsvetenskapsakademien #6 2013

MEDICINNOTISER

Alkohol höjer ungas risk för bröstcancer Att dricka alkohol under puberteten ökar risken för bröstcancer hos kvinnor. Den förhöjda risken består tills kvinnan fullföljt en graviditet.

Det har nu forskare från Washington University School of Medicine i S:t Louis, USA, visat. En kvinna som dricker ett glas om dagen mellan sin första menstruation och första graviditet ökar risken för bröstcancer med 13 procent. Orsaken är att i puberteten, när brösten växer snabbt, så är de särskilt känsliga för cancerogena ämnen. Den ökade känsligheten kvarstår till första graviditeten. Och Ju längre tid mellan pubertet och graviditet desto högre risk. – Föräldrar borde uppmärksamma sina döttrar på sambandet mellan alkohol och bröstcancer, säger Ying Liu, lärare vid School of Medicine och en av författarna till rapporten. Sedan tidigare vet man att varje glas alkohol en vuxen kvinna dricker per dag ökar risken för bröstcancer med 7–10 procent. Andra riskfaktorer är tidig pubertet samt sen graviditet. Källor: Netdoktor, Accent magasin, UCSF

Ny vikt Ny hälsa Nytt liv NYHET! Nu även Laktos- och glutenfri. Svensk vlcd*-produkt. Utan aspartam och sojamjöl. Nötfri produktion. Slanka shakes, soppor och gröt - med den goda smaken! *very low calorie diet

Läs mer på

www.slanka.se 0702-800 837 info@slanka.se 28

#6 2013

OES20130812PSE02

MEDICINNOTISER

Grönsakernas 10-i-tio-topp Svenskarna har blivit bättre på att grönsaker men inte tillräckligt bra – åtta av tio äter fortfarande för lite.

Livsmedelsverket har därför näringsanalyserat Sveriges 40 populäraste grönsaker och rotfrukter. Såhär ser tio-i-topp-listan ut: 1. Gröna blad som spenat, mâchésallat, mangold och nässlor 2. Gröna bönor/haricot vert 3. Broccoli 4. Gröna ärter och sockerärter 5. Avokado 6. Vita bönor 7. Purjolök 8. Blomkål 9. Linser 10. Kikärter Släng i någon av dessa ”näringsbomber” i din vanliga sallad med tomat och gurka så blir nyttigare och troligen godare. En portion (50 gram) av till exempel babyspenat, innehåller flera dagars behov av vitamin K och upp till 50 procent av det rekommenderade intaget av folat (folsyra), kalium, magnesium, selen, vitamin A, C och B6. – Riven morot och vitkål toppat med till exempel spenat, broccoli och bönor är en riktig hälsosallad. Den ger massor av fibrer, vitaminer och mineraler och flera av ingredienserna är dessutom miljövänliga, säger Veronica Öhrvik, nutritionist på Livsmedelsverket.

”Som ett vårdtecken tar jag denna ring”

Nu 41 % lägre pris,* ingår i läkemedelsförmånerna 1

• Oestring®(estradiol) – lokal östrogen-

behandling med låg och jämn frisättning.3

• Dokumenterad effekt på klåda, sveda, dyspareuni, täta trängningar samt recidiverande urinvägsinfektioner.4,5 • Byts var tredje månad.3

* Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:Det nya priset träder i kraft 2013-08-01. Ref: 1. www.fass.se. 2. www.tlv.se/lokalaostrogener. 3. SPC 13 - 03 - 12. 4. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–154. 5. Perotta C et al. The Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012. Issues 10, 1–84. Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 styck foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2013 - 03 - 12. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

Källa: Livsmedelsverket #6 2013

folacin F O L S Y R A

FOL20130904PSE03

MEDICINNOTISER

1 mg

Förnya recepten till 1 mg.

Östrogen ett nytt vapen mot urinvägsinfektion i klimakteriet Östrogen stimulerar tillverkningen av kroppens eget antibiotikum och stärker slemhinnan i urinvägarna, enligt en ny studie från Karolinska Institutet. Resultaten från studien, som publicerades i tidskriften Science Translational Medicine, visar att östrogenbehandling hjälper kvinnor i klimakteriet att bekämpa återkommande urinvägsinfektioner.

Vi vill ha mindre! Läkemedelsboken rekommenderar 1 mg folsyra om dagen vid underhållsbehandling.1 Dags att ompröva dina äldre patienters folsyrabehandling? Folacin© (folsyra) tablett 1 mg, R X, F B03BB01. Indikationer: Folatbrist eller tillstånd med ökat folatbehov, makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist, försämrat upptag av folat från tarmen vid malabsorption såsom celiaki (glutenintolerans), sprue av annan genes eller tarmresektioner. Vid långtidsbehandling med läkemedel som hämmar folatupptaget eller folatmetabolismen exempelvis vissa antiepileptika, antibakteriella medel i den terapeutiska undergruppen sulfonamider eller läkemedel innehållande sulfasalazin. Tillstånd där ett ökat folatbehov föreligger såsom vid alkoholism, hemolytiska anemier, behandling med vitamin B12, graviditet och amning eller genetisk polymorfism i det folatberoende enzymet metylentetrahydrofolatreduktas.Varningar och försiktighet: Då folat kan stimulera celldelning tillråds försiktighet vid behandling av patienter med folatberoende tumörsjukdom. Folsyratillskott kan öka tillväxt av redan etablerad malignitet. Under långtidsbehandling med folsyra kan en samtidig B12-brist döljas. Dosering: Startdos och underhållsdos beror på indikation. Se www.fass.se för utförlig information. Folacin finns som tablett 1 mg i plastburk om 100 och 1000 st. Senaste översyn av produktresumén: 2010-08-27. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se Referens: 1. Läkemedelsboken 2011–2012. Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. Telefon 08-550 520 00. www.pfizer.se

Urinvägsinfektioner är en av de vanligaste sjukdomarna och drabbar drygt hälften av alla kvinnor någon gång i livet och 25 procent av dessa får upprepade infektioner. Kvinnor i klimakteriet har ökad risk för återkommande urinvägsinfektioner, vilket satts i samband med de låga östrogennivåerna. Urinblåsans insida kommer först i kontakt med de bakterier som orsakar infektion. Den är klädd med epitelceller vars två huvudsakliga funktioner är att Annelie Brauner adjungerad skydda underliggande vävnad mot professor, överläkare. infekterande bakterier som kan Foto: Fredrik Persson. finnas i urinen och att producera kroppseget antibiotikum, antimikrobiella peptider. Hos kvinnor i klimakteriet är slemhinnan skör och ibland skadad med det yttersta cellagret löst fäst vid celler i djupare vävnad. De antimikrobiella peptiderna som produceras av dessa epitelceller fungerar som kroppens frontlinjesoldater. De reagerar snabbt om de utsätts för invaderande bakterier och dödar bakterierna innan de hinner föröka sig. I den aktuella studien gav forskarna kvinnor som genomgått menopaus lokalbehandling med östrogen under två veckor och undersökte de celler som utsöndrades i urinen. De fann att östrogen förstärkte epitelcellskiktets skyddseffekt på två olika sätt. Dels ökade östrogen mängden antimikrobiella peptider, dels stärktes cellernas förmåga att fästa till varandra, läka skadad slemhinna och förbättra barriären mot den underliggande känsliga vävnaden. – Kvinnor i klimakteriet har låga östrogennivåer och därför också låga nivåer av antimikrobiella peptider och dessutom skadad slemhinnan i urinvägarna. Det gör att bakterierna kan föröka sig och tränga in i den djupare vävnaden, där de kan gömma sig till dess de orsakar en ny urinvägsinfektion. Genom att lokalbehandla postmenopausala kvinnor med östrogen stärker man slemhinnan och ökar det egna försvaret mot infektioner, säger Annelie Brauner vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, ansvarig för studien. Studien har finansierats av anslag från Vetenskapsrådet, ALFmedel, Karolinska Institutets stiftelser och Cancerfonden. Publikation: “Estrogen Supports Urothelial Defense Mechanisms”, Petra Lüthje, Hanna Brauner, Nubia L. Ramos, Amanda Övregaard, Regine Gläser, Angelica Lindén Hirschberg, Pontus Aspenström, Annelie Brauner, Science Translational Medicine, Källa: Karolinska institutet

#6 2013

MEDICINNOTISER

Var tredje barnmorska visar tecken på utbrändhet Barnmorskor yngre än 40 år och med en arbetslivserfarenhet kortare än tio år visar i högre grad tecken på utbrändhet än äldre barnmorskor med längre tid i yrket.

är en framträdande faktor, säger Ingegerd Hildingsson. Svenska förlossningsavdelningar har gått igenom strukturella förändringar de senaste åren. Frustration över arbetssituationen uppstår lätt när barnmorskor tvingas ta hand om flera patienter samtidigt. Forskning stödjer – För nyligen utbildade barnmorskor kan steget ut på att en närvarande barnmorska arbetsmarknaden vara en utmaning. Utbildningen står hos den födande kvinnan minsför en vård som utgår från individens behov medan kar risk för komplikationer som verkligheten i förlossningsvården är betydligt mer teknisk blödningar, bristningar, utdraget och drivs av andra faktorer, exempelvis ekonomiska, förlopp, sugklocka och kejsarsnitt. säger Ingegerd Hildingsson, professor i omvårdnad vid Tidigare forskning visar också att Mittuniversitetet. kontinuitet i förlossningsvården Hög arbetsrelaterad stress, underbemanning och brist uppskattas av både personal och på resurser angavs som de främsta skälen bakom tecknen patienter samt bidrar till en mer på utbrändhet. Skiftarbete och att arbeta på förlossningspositiv förlossningsupplevelse. avdelningar på sjukhus, snarare än som barnmorska i Undersökningen har genomIngegerd Hildingsson. primärvården, var också riskfaktorer för utbrändhet. förts i samarbete med Svenska – Undersökningen visar att en tredjedel har övervägt att Barnmorskeförbundet där 1 000 slumpmässigt utvalda barnlämna yrket. Även där anges en hög arbetsrelaterad stress, morskor har tillfrågats i en nationell enkät. Svarsfrekvensen underbemanning och resursbrist som de främsta anledvar 48 procent. HH ningarna. Men också konflikter med chefer och kollegor

Detremin

– ﬂexibel behandling av D-vitaminbrist TM

Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lättare tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 667 IE och varje ml 20 000 IE.

Detremin – nu i läkemedelsförmånerna utan begränsning eller villkor TM

Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. TLV: Produkten ingår i läkemedelsförmånen. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2011-08-26. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Sep 2013 TM

Detremin har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. TM

Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061. TM

kolekalciferol #6 2013

#6 2013

Liten viktökning ökar diabetikers risk att dö i hjärt-kärlsjukdomar En ny svensk studie visar att även måttlig vikt ökning hos personer med diabetes ökar risken att dö i hjärt-kärlsjukdom.1 Studien som nyligen publicerats i tidskriften Diabetes & Metabolism, är unik i sitt slag eftersom det är första gången man har studerat detta samband hos en så omfattande grupp av diabetes patienter.

Studien visade inte att viktnedgång minskade risken för dödlighet, vilket överraskade artikelförfattarna. Det kan förklaras med att de mer hälsosamma patienterna inte ansåg sig vara i behov av återbesök hos sina läkare och därmed undgick studieuppföljningen, enligt författarna. Viktnedgång kan ha andra positiva effekter för patienterna som exempelvis ökad livskvalitet, rörlighet och bättre sömn. Viktigt snabbt stoppa viktökning

Övervikt eller fetma är förknippat med ökad risk för typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Samtidigt saknas det kliniskt relevanta studier som bekräftar att förändrad vikt hos diabetespatienter påverkar risken för hjärt-kärlrelaterad död. I syfte att studera detta har en grupp forskare från Uppsala och Linköpings universitet samlat in data från 84 vårdcentraler i Sverige. Studien omfattade alla patienter med nydiagnostiserad diabetes mellan åren 1999-2009, utan känd hjärt-kärlsjukdom och i åldersspannet 35-79 år. Totalt följdes 8.486 personer och grupperades beroende på förändringar i vikt (ökad +3,5 kg, oförändrat eller sänkt -3.5 kg) under de första 18 månaderna efter diagnos. Majoriteten av studiedeltagarna antingen sänkte (32,2%) eller bibehöll sin ursprungliga vikt (53,4%) men det var också en del (14,4%) som gick upp i vikt under de första 18 månaderna. Personerna fortsatte att följas upp under så lång tid som nio år (medianuppföljningen var 4,6 år). Högre risk dö i andra sjukdomar också

Resultaten bekräftade att gruppen som under den första tiden ökade sin vikt löpte 63 procent högre risk att dö i hjärtkärlsjukdomar jämfört med gruppen vars vikt var oförändrad. Dessa personer hade också 32 procent högre risk att drabbas av andra dödsorsaker.

– Viktkontroll samt viktminskning är en allmän rekommendation från sjukvården när man inleder behandlingen av typ 2-diabetes hos patienter som lider av övervikt eller fetma. Dessa nya data visar dock att viktökning hos nydiagnostiserade patienter kan vara mer riskfylld än tidigare redovisats. Och att insatser bör göras för att undvika ytterligare viktökning, säger professor Peter M Nilsson, Lunds Universitet, en av studieförfattarna.

Peter M Nilsson, Lunds Universitet.

Viktkontroll samt viktminskning är en allmän rekommendation från sjukvården när man inleder behandlingen av typ 2-diabetes hos patienter som lider av övervikt eller fetma. – Att många diabetesläkemedel (sulfonureider, meglitinider, glitazoner och insulin) ofta ökar vikten är en utmaning i diabetesvården. I ljuset av dessa nya studiedata blir det alltmer viktigt med nya läkemedel som har glukossänkande effekt utan att ge någon viktuppgång, säger Johan Bodegård, epidemiolog på AstraZeneca Nordic-Baltic och studiens huvudförfattare. Källa: Bristol-Myers Squibb och AstraZeneca som gjort studien tillsammans.

Referenser: 1. Bodegard J, Sundstrom J, Svennblad B, Ostgren CJ, Nilsson PM, Johansson G. Changes in body mass index following newly diagnosed type 2 diabetes and risk of cardiovascular mortality: A cohort study of 8486 primary-care patients. Diabetes & Metabolism. 2013 Jul 18. PubMed PMID: 23871502.

#6 2013

Ny patientsajt för typ 2diabetiker Två läkemedelsföretag har startat sajten www.minaframsteg.se för att hjälpa typ 2-diabetiker att hantera och kontrollera sin sjukdom.

– Både för personer som nyligen fått diagnosen typ 2diabetes och för dem som sedan en tid lever med diabetes är motiverande råd och tips om kost och motion värdefulla. Att förändra livsstil är mycket svårt. Vi hoppas att sajten kan ge ökade möjligheter att förstå vad just jag behöver för bättre blodsockerkontroll, säger Anders Lönnberg, ordförande i Storstockholms Diabetesförening. Resan mot de nya levnadsvanorna inleds med ett självtest som visar vilken relation man har till sin diabetes och till sin livsstil. Utifrån resultatet får man hjälp att sätta upp tydliga mål och förslag på ett personligt veckoprogram. Utöver personlig vägledning och möjligheten att följa sina framsteg vecka för vecka får man en mängd andra verktyg för att hålla motivationen uppe – fakta, inspirationsfilmer, expertintervjuer, samt råd och tips från läkare, dietister och andra med typ 2-diabetes. Små förändringar hjälper

– Behandlingsmålen vid diabetes är högt satta medan sjukvårdens resurser ofta är begränsade. En lättnavigerad sajt som erbjuder kunskap, praktiska verktyg och kontinuerligt stöd med fokus på att motivera och peppa utan pekpinnar är ett utmärkt komplement till vårdens insatser. Det är viktigt att komma ihåg att även små förändringar och framsteg kan göra stor skillnad för hälsan, säger Erik Moberg, docent och överläkare på kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes på Karolinska universitetssjukhuset.

j lerb

Spec

! e d n uda

Handbok för klinisk Genusmedicin Genusmedicin är ett viktigt nytt område i hälsa och sjukdom. Biologiska och sociala faktorer som ligger till grund för mottagligheten för sjukdomar och dess konsekvenser. Boken täcker tolv olika medicinska områden, ger praktisk och användbar information. Författarna till denna handbok är alla experter som visar den medicinska förståelsen och behandlingen av bl.a. hjärtsjukdom, benskörhet, artrit, smärta, våld m. m. Av: K. Schenk-Gustafsson, P. R. DeCola, D.W. Pfaff och D. S. Pisetsky.

sid. 65! Beställningstalong på A G AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GTA A CACG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT A CCAAT AT T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT GC TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC A CA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT GTA TAAGCTCAC ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GCTCACGGTA GC TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT GC A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC A GA AT ATCAGCAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GCTCACGGTA GC A CACG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT GC A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC TA ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GCTCACGGTA GC TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA CACGGTA A AT AGCAT A T TA A AT GAT A AT CCAAT T A AT T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA AT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT Editors A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT TA T T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA ATCCAA TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A GA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GGTA A CACG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A CACGG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT GAT TGA ATG AT TAAGCAT ATA AT A GAT CAAT CCAAT CCA ATC TAT GTA GT CGG CG AC CACGGTA C TCA AT A GCAT GCA GC T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A TA T GGT GG ATG CAAT CAA CCA TC AT TA GGTA GGT CGG C AC CA C TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA GGTA A AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CCAAT TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A GA AT AGCAT A GA AT A AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CCAAT TAA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT GAT A CA AT AGCAT A AT TGAT TC A G A AGCTCAC TA ATA AT TGAT CA G A A AT ATCCAA TAT TA T TA GGTA TG C G T A AT A GAT AT CAAT CA AT TAT TA GTA A AT ATC TAT TA A CACGGTA AT AGCAT T A GA AT AGCAT A GA AT A AT ATC TAT TA AGCTCACGGTA G A CA AT AGCAT TA ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA CACGGTA TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T AGCCACG TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT GAT TG TG AT A AA A CAAT C CA AG TAAG TA AT A GAT GA ATG AT CAA CA CCAAT CC TC AT AT AT GAT ATGA AT GCA GC AAG TAA ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T TA A CACGGTA GCAT AGCAT AA TA T AT A GA G TGAT T C GCTC GC GCT AGCTC AGC TAA TA AT A GAT G ATGA AT CA C GCAT G GC GT CGG ACG AC CACGGT TC AT A TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT ATC TAT TA A CACGGTA AT AGCAT TAAGCTCACGGT ATA AT A GAT AT AGCAT TGA AT AT AA CA TC C AT TA TA GGT CGG AC TCA ATC AT GCA AGC TAAGC ATA AT TGA ATG AT CAA CA CC ATC TAT TA GT GG CG C AC CA TC T GCT GC AG TAA ATA GAT ATGA AT CA C AGC AG AA TA ATA GAT ATGA AAT AA CA CC TC AT TAT GTA GGT ACG AC CA ATC GCAT AGCA AGC ATC TA TA GT GG ACG ATCAC GCAT AGCA TAAGC ATA GAT TG AT CAAT CCAA TCCA AT TA GTA GGT CG AC TCAC CT GC AAG TA T AT GA TGA AT CA AGCA TAAG TA AT A GA TG AT AA CAA TCCA ATC TAT CGGTA CACG TCA AT GCA AGCA AA TA ATA GCAT AGCA AGC ATCCAA TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA GAT A G AT AAGCAT TA AT AT GAT G TGA TG AT A AA A CA CCAAT CC TC ATC TAT GTA GG CG ACG CACGGTA C ATCA GCAT GCA AGCAT AGC AA A TA AT AT GAT G ATGA AT CAA CA CCAAT C ATCCA TAT GTA GGT CGG AC A CA TC GCT GCT AGCTCACGGTA A TAAGC ATA AT GAT G TGA TG AT CA CA GC AGCAT AG AA TAA ATA AT GAT TGA ATG AAT AA ATCCAAT TAT TA GGTA A CACG A AT AAGCAT TA TA AT A GA TG T AT A CAA CA TCC TC AT A TA GGT CGGT CGG CAC GCTCA GC GCT AGC AA A TA AT GAT TGA T AT GCA TAAGCA TA AT A GAT G TGA AT A CAA CCA ATCCA TAT GTA GT GG ACG AC TCA TC AT A CA GC GC AAG TAA ATA TGAT ATG AT ATCCAAT TAT TA TA TA GT G GG CG AC A TCA CTC GC AAG TAA ATA ATGAT CAT GC AAG TAA ATA GAT ATGA CAAT CCAA ATCCA TAT TA GT G CGG CG A CAC AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT C GC AG AA TA AT GAT TGA AT AA TCCAA AT TA GTA GGT CG AC ATCAC GCAT AGCA AAGC TA AT ATGAT AT CAA TCCA ATC TAT TA TAAGCGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A CA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GGTA TAAGCTCAC ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA GAT A G AT ATCCAAT TAT TA A CACGAGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GGTA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT T AGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT T AGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT TG A AT TCAGCA AT A TA AAGCTCACGGT TA T AT TG A AT AAGCA TA T AT TG A AT TC C A A AT A TA C GGT A CAC AT GCAT TAAGC ATA A GAT AT CAAT ATCCA TAT CGGTA CAC GCTC AGC

Handbook of Clinical Gender Medicine Karin Schenck-Gustafsson Paula R. DeCola Donald W. Pfaff David S. Pisetsky

GCA GCA TAAGC ATA AT TGAT AT TC C A A AT A TA T ACGGT

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se 34

#6 2013

AAG TA AT AT A GAT GCAT AAGCAT TA T AT TG A AT A ATCCAA TAT TA GGTA CGG CGG AC A

A TA T AT ATGA AAT CAA CCA TCC AT A TA GT GGT CGG ACG TCAC AT AGCA AAG TA T AT TG A AT AAGCA TA T AT TG A AT CAA TCCA AT A TA TCACGGT AT AGCA

A TA T AT TG A AT TC C A A AT A TA T

400 kr

+ porto

Dumsnålt?

Få företagare har hjärtstartare – okunskapen är stor Bara en av tre företagare känner till var närmaste hjärtstartare finns. Och endast var sjätte har en egen hjärtstartare.

Av de företag som saknade hjärtstartare var det endast 16 procent som hade övervägt att införskaffa en. Okunskap och pengar påverkar

Det visar en temperaturmätning som Hjärt-Lungfonden har genomfört bland små och medelstora företag som är de allra vanligaste i Sverige. – Betydligt fler dör av hjärtstopp än i bränder. Ändå är brandsläckare obligatoriskt på arbetsplatsen, medan hjärtstartare inte är det. Om fler företag hade hjärtstartare skulle fler liv kunna räddas, säger Staffan Josephson, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden. Små och medelstora företag utgör 99,9 procent av alla företag i Sverige. Tillsammans sysselsätter de en mycket stor del av Sveriges arbetskraft. Trots det har bara var sjätte företag, 17 procent, en hjärtstartare på arbetsplatsen. Två av tre företagare, 63 procent, vet inte ens var den närmaste hjärtstartaren finns.

Det viktigaste hindret som företagen uppgav för att skaffa en hjärtstartare var brist på kunskap, 44 procent. På andra plats kom att de är för dyra, 32 procent. – Undersökningen visar att var tionde företagare som har en hjärtstartare har använt den. Vi vill göra fler medvetna om hur viktigt det är med snabba åtgärder när en människa drabbas av hjärtstopp. Och få fler företagare att investera i en hjärtstartare och utbildning i hjärt-lungräddning, säger Staffan Josephson. Vård och omsorg inte i topp

Vanligast är hjärtstartare i branschen kultur, nöje och fritid, där 60 procent av företagen uppger att de har utrustning. I ideella föreningar är förekomsten 40 procent, i utbildningsföretag

Staﬀan Josephson, generalsekreterare, Hjärt-Lungfonden.

Rolf Dahlberg, vd, Visma Spcs

38 procent samt i vård och omsorg 33 procent. Sämst är det i redovisningsbranschen, där bara 2 procent uppger att de har hjärtstartare. – En hjärtstartare är en kostnadseffektiv livförsäkring och en självklarhet för oss på Visma Spcs. säger Rolf Dahlberg, vd för ekonomiföretaget Visma som varit med och genomfört undersökningen och fortsätter: – För att få ner kostnaderna kan flera småföretagare, exempelvis ett industriområde eller ett kontorshotell, gå samman om utrustning och utbildning i hjärt-lungräddning, Varje år drabbas cirka 10 000 svenskar av plötsligt hjärtstopp. I cirka 5 000 fall startas någon form av behandling och av dem överlever 500 personer. De senaste två åren har antalet överlevande ökat från 300 till 500. Hjärt-Lungfondens mål är att öka antalet överlevande till 1 200 inom en tioårsperiod. #6 2013

Kolla värden före start! Börja gärna med att få så många värden som möj ligt mätta innan du börjar, lite krång ligt men det är inspirerande när kan du mäta dina framsteg.

Svensk 5:2 studie i höst:

Fastan som får kroppen börja reparera sig själv Nya fastedieten5:2 har fullkomligt slukat lilla Sverige och orsakat debattsvall i ankdammen. Boken säljer som smör – men är den ytterligare en dietfluga eller en hälsosam livsstil som är här för att stanna och ge oss friskare och längre liv?

Dieten är en periodisk fasta och går ut på att följarna halvfastar två dagar i veckan och äter som vanligt övriga fem dagar. Många tilltalas av att kunna äta som vanligt de flesta dagarna och endast begränsa kaloriintaget två dagar i veckan, som inte ska följa på varandra. Under en fastedag får kvinnor äta 500 kalorier och män 600 kalorier samt fördela dem över dygnet som de vill. Lättare fasta med tiden

Medicinsk access träffade den engelske läkaren och medicinjournalisten, Michael Mosley, som skrivit boken ”5:2 dieten – friskare, smalare och längre liv med halvfasta”, som toppat bestsellerlistan i Storbritannien sedan januari och snabbt intagit samma plats i Sverige. Många tycker att 5:2 låter som ett enkelt koncept. – Jag skulle inte beskriva det som enkelt, men det blir lättare med tiden. Vissa fastedagar känner jag mig inte ens hungrig och generellt sett så har jag blivit otroligt mycket piggare och gladare. Och muskelförlusten var 18-19 procent i stället för cirka 5O procent

vid många andra dieter, säger Michael Mosley. Fokus på hälsa och fett

Han anser att det viktigaste är förebygga ohälsa genom att fokusera på fettet, inte vikten. På ett kvartal tappade han tio kilo och minskade sin fettprocent från 28 procent till 18. Michael Mosley var med andra ord bara lätt överviktig men en magnetröntgen visade att mesta fettet samlats runt lever och bukspottkörtel. Inre organ är det farligaste ställena för fettansamlingar. Han hade även förhöjt blodsocker, en riskfaktor för att utveckla typ 2-diabetes. Det skrämde honom eftersom hans far dog i diabeteskomplikationer. Michael Mosley hävdar att halvf astans goda inverkan på fett och blodsocker är helt vetenskapligt belagt.

nan. Men hungern gör dig skarpare, ”jägargenen” slår till och gör dig smartare i jakten på mat. Även om jag fortfarande äter skräpmat så känner jag inte alls samma sug efter en chokladkaka när jag blir hungrig utan äter hellre grönsaker, säger Michael Mosley Han använde sig själv som försöksperson i ett BBC-program. Programmet fick ett enormt genomslag, även här i Sverige när SVT visade det i våras, och det ”tjatades” på Michael Mosley att skriva en bok vilket han slutligen gjorde. Michael Moseley har nu så bra värden att hans fru, som också är läkare, inte tycker att han ska gå ned mer i vikt så numer kör han 6:1 för att upprätthålla sin goda hälsa. Forskning visar att det efter sex månader räcker med en halvfastedag för att upprätthålla de metabola effek-

5:2 passar inte för: • Gravida • Ammande • Barn •D e som har eller haft ätstörningar. Men det finns inga som helst veten skapliga belägg för att fastan skulle trigga ätstörningar, hävdar Mosley och hänvisar till alla de religioner där fasteperioder in går utan att orsaka ätstörningar. Mosley och Brismar intygar att fastan är: • Säker • Snabb • Biverkningsfri Vad utlovas? •H älsosamt, längre, friskare och smalare liv. •A lla parame trar förbätt rade: minskat midjemått, vikt, insulinproduktio nen, blodsockret, blodfetterna och blodtrycket, •M inskad risk för en rad sjukdomar såsom diabetes, hjärt-kärlsjuk domar (inklusive hjärtinfarkt och stroke) demens och cancer, till exempel tjocktarms-, bröst- lever- och bukspottkörtel cancer. •M ånga upplever att de blir gladare och piggare.

Även om jag fortfarande äter skräpmat så känner jag inte alls samma sug efter en chokladkaka när jag blir hungrig utan äter hellre grönsaker terna, enligt Michael Mosley, som dock håller stenkoll vikten genom att väga sig varje dag.

Inte lika sötsugen som förr

Insulinresistensen viktigast

– Men forskningen är bara i sin linda när det gäller hur den påverkar hjär-

– 5:2 är vetenskapligt grundat sedan årtionden tillbaka. Jag har bara po#6 2013

Mosleys tips för fastedagar • Fasta tillsammans med andra. • B erätta för andra att du fastar. • H åll dig fullt sysselsatt dessa dagar. • S atsa på riktig mat, inte låg kaloribars. • Ät mängder av grönsaker och mycket protein. • Drick mycket vatten, svart kaffe och te. • Fokusera på nå got annat så går hungern över. • Lyssna på din kropp – hoppa inte över den måltid du är mest beroende av. Har du till exempel svårt att sova, ät på kvällen då. • Testa och impro visera dig fram med öppet sinne. • Tänk på att i morgon får du äta som vanligt. Tips för övriga dagar: • För matdagbok • Tänk på vad du dricker. Juice, läsk, alkohol, smoothies och latte är riktiga kaloribomber. • Undvik vitt bröd. • Överät inte. Exempel på en av Mosleys faste dagar: (måltidsförslag samt kalori beräkningar finns i boken ) Frukost (”måste” han ha) kl 7: 2 ägg, skinka eller lax. Middag kl 19: Lax, fisk eller kött och mängder av ång kokta grönsaker av många olika sorter och färger. Måltidsförslag för en kvinna: Frukost: Havre grynsgröt och blåbär Middag: Kyck lingwok och en clementin Under dagarna för båda dricka: vatten, slätt kaffe och te.

#6 2013

Kerstin Brismar och Michael Mosley.

pulariserat vetenskapen. Vissa hävdar att man ska fasta flera dagar i sträck men jag blev galen av det. Det var för tufft. Men det allra viktigaste effekten med den här dieten är att den påverkar insulinkänsligheten. Kerstin Brismar, professor i diabetesforskning vid Karolinska institutet samt överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset, har skrivit förordet till boken och startar i höst en studie med typ 2-diabetiker som inte använder insulin samt överviktiga. – Jag är väldigt glad att 5:2-dieten blivit så populär. Den kommer att leda till stora förändringar. För väldigt många kan den bli en livsstil. Men jag får kämpa mot mina egna. De flesta av mina kollegor är väldigt skeptiska. Men nu börjar de bli lite intresserade och säger att de kanske ska pröva. Många läkare har inte satt sig in i vad 5:2 innebär utan är bara så trötta på nya dieter och journalister som skriver om dem, säger Kerstin Brismar med tålmodigt leende. Vill inte vänta på SoS

Kerstin Brismar påpekar att Social styrelsen måste ha så mycket bevis innan den ändrar åsikt men hon anser att förändringar måste ske dessförinnan. Hon startar sin studie någon gång i oktober/november och vet redan att

5:2 fungerar bra på diabetiker, till och med bättre än på andra. Kerstin Brismars forskningsfokus har legat på komplikationer till diabetes, särskilt betydelsen av tillväxtfaktorn IGF-1 vars produktion saktas ned av fasta. IGF-1 (insulin-like growth factor 1) är ett tillväxthormon som mestadels produceras i levern och till sin uppbyggnad påminner om insulin. Den spelar en viktig roll vid barns tillväxt och i tonåren är halterna som högst. Den fortsätter att ha en uppbyggande effekt hos vuxna. IGF-1 har en tillväxtbefrämjande effekt på nästan alla celler i kroppen, särskilt på skelettmuskler, brosk, ben, lever, njurar, nerver, skinn, lungor och blodbildande celler. Mindre IGF-1 triggar reparation

Men höga halter av IGF-1 hos vuxna tycks inte ha en lika positiv effekt som hos unga utan kan påskynda åldrandet och göra att man utveckla cancer. De ständigt aktiva cellerna, kan liknas vid bilar som hela tiden körs med gasen i botten, utan tid i garaget för reparation eller återhämtning, tills de kraschar. Vad som händer vid fasta, även kort sådan, är att kroppen börjar producera mindre av ”bränslet IGF-1”, kroppen bromsar in och börjar reparera sig själv.

Vid svält/bränslebrist tycker sig kroppen inte ha råd att förbruka energi på tillväxt utan satsar på underhåll och reparationer som inte hunnits med, för att vara i så god form som möjligt till när bränsle/mattillgången blir bättre. Att västerlänningar ofta har mycket IGF-1 tror vissa forskare beror på det höga proteinintaget som bidrar till hög IGF-1-nivå. Ytterligare en effekt av fasta är att en process som kallas autofagi kickas igång. Det betyder ”förtärande sig själv”. Kroppen bryter då ned och åter vinner gamla och trötta celler, även det en slags ”garageservice”. – Om du föjer 5:2 så är det mate matiskt omöjligt att inte gå ned i vikt. Du kommer stadigt att minska ett halvt ett kilo i veckan vilket är en lagom takt, säger Michael Mosley Motionen nästa projekt

Mosleys nästa bokprojekt bygger också på ett av hans program där han med kort högintensiv träning förbättrade sina värden väsentligt. – Jag tränar bara tre minuter i veckan i 20 sekunders pass. Boken kanske ska heta ”The fast exercise book”, säger en leende Michael Mosley. KATARINA MATTSSON Chefredaktör för Medicinsk access

MEDICINNOTISER

Kostbehandling minskar magproblemen för personer med diabetes Många patienter med diabetes har en fördröjd magsäckstömning vilket ger symtom som illamående, kräkningar och aptitlöshet. En avhandling vid Sahlgrenska akademin visar att en kost bestående av mat som lätt faller sönder till små partiklar, till exempel kokt potatis och fiskgratäng, kan ge en effektiv hjälp.

Ungefär 35 procent av alla diabetespatienter drabbas av följdsjukdomen gastropares, en magsjukdom som gör att kroppen smälter maten långsammare och att magmusklerna arbetar dåligt (eller inte alls) vilket leder till att magsäcken inte töms på rätt sätt. Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, kan i en studie visa att en förändrad kost kan ge en effektiv hjälp för många drabbade. I studien, som omfattar 56 diabetespatienter med gastropares, fick patienter som åt mat med liten partikelstorlek (mindre än 2 millimeter i diameter) betydligt mindre mag- och tarmsymtom än de som åt gängse diabetskost, som ofta innebär mat med stor partikelstorlek. Mat med liten partikelstorlek kan grovt definieras som ”mat som faller isär som en kokt potatis om man mosar den med en gaffel”, exempelvis kokt och bakad potatis, mos och fiskgratäng, köttfärslimpa och släta soppor. Patienter som under minst 20 veckor åt sådan mat fick betydligt lindrigare symtom i form av kräkningar, illamående, kväljningar, oförmåga att äta upp, känslan

av att vara övermätt efter en måltid, aptitlöshet, uppkördhet, synlig svullnad av magen efter måltid, halsbränna och uppstötningar. – För många som har gastropares kan måltiden och de efterföljande symtomen vara ganska ångestframkallande. Hos de som åt en kost med mindre partikelstorlek såg vi att denna ångest minsEva Olausson. kade, säger Eva Olausson, som presenterar studien i en avhandling vid Sahlgrenska akademin. Förutom att mildra symtomen har matens partikelstorlek en direkt betydelse för magsäckstömningen i sig: de patienter som åt mat med liten partikelstorlek tömde måltiden lika fort som den friska kontrollgruppen, visar avhandlingen. Blodsockret steg också på ett mer normalt sätt än efter

måltider bestående av mat med stor partikelstorlek. –Kostbehandling med mat med liten partikelstorlek innebär sannolikt att patienterna får färre insulinkänningar, och att eventuella känningar blir lättare att häva. Det innebär ett stort framsteg för patienterna, säger Eva Olausson. Avhandlingen visar också att en testmåltid med mat med stor partikelstorlek kan användas för att identifiera patienter med gastropares, så att dessa snabbare kan få adekvat behandling och råd. Forskarna har också utvecklat en diagnosmetod där patienter får svälja särskilda markörer vars färd genom magsäckstömningen följs med röntgen. – Dessa två utredningsmetoder är lättillgängliga och skulle kunna bidra till att minska mörkertalet med gastropares-patienter, något som skulle minska den enskildes och samhällets kostnader för vård och sjukskrivningar, säger Eva Olausson. Källa: Sahlgrenska akademin

STROKEFORSKNING? SÖK BIDRAG! STROKE-Riksförbundet delar ut forskningsanslag vid höstutdelningen.

Tel: 08 721 88 20 info@strokeforbundet.se

Projekt som prioriteras är de som berör den patientnära forskningen inom omvårdnad och rehablitering. Information finns på www. strokeforbundet.se under menyn Forskning.

SISTA ANSÖKNINGSDAG 15 OKTOBER 2013 #6 2013

Trettonde skandinaviska mötet om Parkinson:

Nedsatt luktsinne och förstoppning kan vara första tecknen på Parkinson 2013 års skandinaviska möte om Parkinsons sjukdom och andra relaterade tillstånd var det trettonde i ordningen. Under mötets två dagar samlades läkare från olika specialiteter som arbetar med Parkinsonrelaterade sjukdomar för att lära sig mer och utbyta erfarenheter med kolleger från grannländerna.

djurförsök har professor Reichmanns grupp kunnat bekräfta denna utvecklingsväg (1). Tidig behandling viktig

För det vetenskapliga programmet ansvarade SWEMODIS (The Swedish Movement Disorder Society) Mötet inleddes med en välkomsthälsning av SWEMODIS ordförande, professor Per Odin. Därefter talade professor Heinz Reichmann från Dresden i Tyskland om hur Parkinsons sjukdom uppstår. Han berättade att de flesta som drabbas av Parkinsons sjukdom har besvär i form av förstoppning och nedsatt luktsinne långt innan de motoriska symtomen uppträder.

Professor Donald Grosset från Glasgow, Skottland betonade att det inte går att säga vilken behandling som är bäst för alla patienter med Parkinsons sjukdom; de olika alternativen passar olika bra för olika personer. Flera viktiga studier har genomförts för att öka kunskapen om de olika läkemedlens för- respektive nackdelar och när de bör sättas in, och flera av dessa talar för att tidig behandlingsstart är gynnsamt. Ett exempel är PD-MED-studien. Den är ännu inte färdig analyserad, men resultaten hittills tyder på att tidigt insatt behandling med levodopa ger bättre livskvalitet än behandling med en MAOB-hämmare eller dopaminagonist.

Ett virusangrepp

Bättre liv, minskad demensrisk

Detta stämmer väl med den så kallade Braak-hypotesen, som hävdar att sjukdomen sprider sig i hjärnan enligt ett fast mönster, med början i de områden som styr luktsinne och tarmrörelser. Man tror att sjukdomen startar genom att ett skadligt ämne, exempelvis ett virus, andas in genom näsan och på så sätt når hjärnans luktcentrum. När ämnet sedan sväljs ned kommer det i kontakt med tarmen och påverkar därigenom det hjärnområde som styr tarmrörelserna. I

PD-LIFE, en studie som undersökt livskvaliteten hos patienter med Parkinsons sjukdom under de första 18 månaderna efter att de fått sin diagnos, visade att de som fick behandling redan i samband med diagnostillfället hade betydligt bättre livskvalitet än de som fick vänta på sin behandling. Enligt PRoBaND-studien kan personer med hög risk för demens ha särskilt stor nytta av levodopa redan i ett tidigt skede av sjukdomen (2). #6 2013

Professor Angelo Antonini från Venedig, Italien konstaterade att de allra flesta icke-rörelserelaterade (icke-motoriska) symtom är värre under perioder med OFF, då mängden dopamin i hjärnan är låg. Optimerad dopaminstimulerande behandling har alltså god effekt på såväl motoriska som ickemotoriska symtom. Avancerad behandling sätts in för sent

Trots att de icke-motoriska symtomen har störst inverkan på livskvaliteten har majoriteten av studier på avancerad behandling fokuserat på de motoriska symtomen. Ett undantag är dock en tysk multicenterstudie på patienter som övergått från tablettbehandling till kontinuerlig infusion med Duodopa. Studien visade att den kontinuerliga behandlingen även förbättrade icke-motoriska symtom och livskvalitet (3). – Pumpbehandling med Duodopa eller apomorfin sätts dock in först mycket sent i sjukdomsförloppet, konstaterade Angelo Antonini. Istället för att invänta problemen bör vi sätta in dessa behandlingar i ett tidigare skede, innan patienten hunnit utveckla dyskinesier, alltså de ofrivilliga rörelser som kan uppstå vid tablettbehandling. Professor Jan Petter Larsen från Stavanger, Norge berättade om ParkVest, en pågående studie som undersöker samtliga patienter som diagnostiserades med Parkinsons sjukdom 42

#6 2013

på södra Vestlandet under åren 2004–2006. Omkring 800 personer ingår i studien: patienter, anhöriga och en kontrollgrupp med personer utan Parkinsons sjukdom. Idag finns data till och med besöket sex år efter diagnosen. Riskfaktorer för demens hittade

Flera viktiga fynd har gjorts i studien. Bland annat har man kunnat visa att så kallad lindrig kognitiv nedsättning, det vill säga lätt försämrat minne eller andra lätta intellektuella symtom, är en betydande riskfaktor för tidig utveckling av demens (4). Man forskar även intensivt för att identifiera biomarkörer som kan bidra till en korrekt prognos, men har ännu inte lyckats. En annan gren av forskningen inriktar sig på sömnstörningar, och där har man kunnat konstatera att restless legs-syndrom (RLS) inte är vanligare hos personer med Parkinsons sjukdom än hos andra. Däremot drabbas personer med Parkinson betydligt oftare av andra typer av rastlöshet i benen. Professor Lars Forsgren, Umeå presenterade forskningsprojektet NYPUM – NY Parkinsonism i UMeå, som omfattar samtliga personer i Umeå sjukvårdsområde som drabbades av parkinsonism utan känd orsak under perioden 2004–2009. Patienterna genomgår en omfattande utredning

vid diagnostillfället som sedan upprepas efter ett, tre, fem och åtta år. Umeå flest nyinsjuknade i världen

Av resultaten hittills framgår bland annat att andelen ny insjuknade i Parkinsons sjukdom i Umeå under perioden motsvarade 21,5 per 100 000 invånare och år – den högsta siffra som rapporterats i världen. Ett annat fynd är att de som drabbas av problem med kognitionen (d.v.s. förmågan att lära, tänka och bearbeta information) även i högre grad lider av förlångsammade rörelser, så kallad bradykinesi. Likaså har man kunnat visa att patienter med för sämrad kognition har lägre aktivitet i vissa viktiga hjärnområden då de utför tankekrävande uppgifter (5). Men glädjande nog har man även kunnat visa att kognitionen kan förbättras genom träning. Familjen viktigast för livskvaliteten

Dr Mark Lee från Sunderland, England framhöll att syftet med palliativ vård är att förbättra livskvaliteten för patienter och deras anhöriga. Vad som är livskvalitet är dock högst indivi-duellt. För att undersöka detta närmare har man i en studie låtit patienterna själva definiera vad de anser är livskvalitet. Resultaten visade att livskvaliteten inte bestämdes av vare sig ålder, sjukdomsstadium eller symtom. För 87% var familjen den viktigaste faktorn (6). – Man skulle kunna tro att livskvaliteten blir sämre när de fysiska symtomen förvärras men det kan till och med vara tvärtom, att livskvaliteten förbättras, sa Mark Lee. Att drabbas av en svår sjukdom kan få människor att inse vad som verkligen är viktigt i livet.

av spel- eller köpberoende, hetsätning och hypersexualitet. För Björns del visade sig problemen framför allt som känslokyla; han brydde sig inte om att han sårade familj och vänner med sitt beteende, och han tappade intresset för sina barn. Men när han bytte medicin tog det bara några dagar innan han blev sitt vanliga jag igen.

En intressant observation är att inte alla patienter med Parkinsons sjukdom har de för sjukdomen typiska förändringarna i hjärnan i form av inlagringar av proteinet alfa-synuklein, så kallade Lewykroppar – De här biverkningarna kan förstöra livet för den som drabbas, sa Björn Hellkvist. Man kan förlora familj, vänner, bostad… allt! Därför vädjar jag till alla läkare som skriver ut dopaminagonister att informera inte bara patienterna utan även deras anhöriga, så att de känner igen symtomen och kan ingripa innan det hinner gå för långt. Parkinson många olika sjukdomar

Dr Matthew Farrer från Vancouver, Kanada berättade att förklaringen till att vissa individer löper ökad risk att drabbas av Parkinsons sjukdom kan vara att vissa cellulära processer fungerar något sämre hos dem. Ett exempel på en sådan process är energiomsättningen i cellernas ”kraftverk”, mitokondrierna. – Genetiska faktorer orsakar inte Parkinsons sjukdom, utan gör bara individen mer mottaglig för diverse olika omvärldsfaktorer – men vilka de faktorerna är, är inte helt klarlagt, sa Matthew Farrer. Dålig information om biverkningar En intressant observation är att Björn Hellkvist, före detta huvudtränare i inte alla patienter med Parkinsons ishockeylaget Rögle BK, var 32 år när han fick sjukdom har de för sjukdomen diagnosen Parkinsons sjukdom – idag är han typiska förändringarna i hjärnan Professor Jan Petter Larsen. 36. Han berättade om sina erfarenheter som i form av inlagringar av proteinet ung patient. Bland annat blev han inte informerad om risken alfa-synuklein, så kallade Lewykroppar. Förklaringen till med att ta för stora mängder levodopa, och redan efter ett år detta är troligen att Parkinson egentligen inte är en enda behövde han tilläggsbehandling med en dopaminagonist. sjukdom utan flera. Dopaminagonister kan dock orsaka biverkningar i form Nyupptäckt mutation av störd impulskontroll, det vill säga oförmåga att stå emot impulser även om de skadar en själv eller andra. Störd impuls En mutation associerad med Parkinsons sjukdom har nyligen identifierats med hjälp av storskalig DNA-analys, och kontroll kan yttra sig på många olika sätt, bland annat i form #6 2013

fynden kunde senare bekräftas tack vare en drabbad familj där sju av åtta bröder avlidit i Parkinsons sjukdom. Mutationen finns i genen DNAJC13 (7). Mats Heiman, som 2011 tillsammans med sin fru Ingrid

svarar på behandling och noggrant observera de olika symtomen utan att låsa sig vid någon viss sjukdom. Professor Günter Höglinger från München, Tyskland berättade att diagnosen progressiv supranukleär pares, PSP, är svår att ställa eftersom sjukdomen kan yttra sig på många olika sätt. Vid analysen bestäms först den grundläggande

störningen, till exempel om gången är spastisk, stel eller innehåller ofrivilliga rörelser. Därefter görs specifika gång- och balanstest.

Alltid dåligt fungerande mitokondrier

Hans forskargrupp har dock nyligen lyckats identifiera flera olika genvarianter som ökar risken för PSP. Utöver genetiska faktorer förefaller nedsatt funktion i mitostartade forskningsfonden Parkinson Research Foundakondrierna vara en nödvändig komponent för att sjukdomen tion genom att donera 10 miljoner kronor, delade ut årets ska utvecklas, och försök med substanser som förbättrar forskningsstipen-dier. Per Petersson vid Lunds Universitet mitokondriefunktionen har gjorts med positiva resultat. tilldelades 800.000 kronor för ett projekt som syftar till att Ett exempel är tideglusib, som undersökts i en fas IIundersöka hur olika delar av hjärnan påverkas av Parkinsons studie på 146 patienter med mild till måttlig PSP. Efter ett sjukdom och jämföra det med funktionen hos friska indiår hade behandlingen minskat förlusten av grå hjärnsubvider. Thomas Carlsson, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg stans, det vill säga de banor som förbinder nervcellerna med tilldelades 300 000 kr för ett projekt som undersöker symtom varandra (9). från urinblåsan. Professor Gregor Wenning från Innsbruck, Österrike Alla administrativa kostnader i fonden betalas av paret berättade att multipel systematrofi, MSA, förekommer i två Heiman, vilket innebär att varje krona som doneras till fonolika varianter: MSA-P som domineras av Parkinsonlikden går till Parkinsonforskning och inget annat. Tack vare nande symtom och MSA-C som domineras av symtom från donationer och lyckosamma placeringar uppgår lillhjärnan (cerebellum) i form av fondkapitalet i år till 12 miljoner kronor (8). nedsatt precision och koordination av kroppsrörelser. Atypisk parkinsonism Diagnosen är lätt att ställa efDe motoriska symtomen på Parkinsons sjukdom, ter 3–4 års sjukdom men mycket så kallad parkinsonism, förekommer även vid en svår i tidigare skeden. I en stor rad andra tillstånd. Till dessa hör en grupp sjukeuropeisk studie har Gregor domar som tillsammans kallas atypisk parkinsoWennings grupp visat att den genism (en äldre benämning är Parkinson plus). Hit nomsnittliga överlevnaden efter räknas bland annat progressiv supranukleär pares diagnos är knappt tio år, men att (PSP), multipel systematrofi (MSA) och Lewyden individuella variationen är kroppsdemens (LBD). mycket stor. Parkinsonliknande symtom kan även uppstå Faktorer som tyder på sämre till följd av andra tillstånd och kallas då sekundär prognos är MSA-P-varianten parkinsonism. Hit räknas bland annat sjukdomar och problem med ofullständig som utlöses av drogmissbruk, hjärntumör eller blåstömning (10). Droxidopa, Docent Dag Nyholm. andra tillstånd. Dessutom finns det en rad ärftliga ett förstadium till signalämnet sjukdomar som kan ge upphov till parkinsonism. noradrenalin, har visats ha god Professor Timothy Lynch från Dublin, Irland framhöll att effekt på MSA-patienter med lägesbetingat lågt blodtryck, så en korrekt diagnos är en förutsättning för rätt prognos och kallad ortostatisk hypotoni. behandling. Han betonande att man inte får ha bråttom. Analys av gångsvårigheter – Att ställa korrekt diagnos måste få ta tid, sa Timothy Professor Bastiaan Bloem från Nijmegen, Nederländerna Lynch. Man måste ta reda på så mycket som möjligt om hur redovisade en metod för klinisk analys av gångsvårigheter sjukdomen har utvecklats över tid, undersöka hur patienten

#6 2013

som en del i arbetet med att ställa rätt diagnos på patienter med parkinsonism (11). Vid analysen bestäms först den grundläggande störningen, till exempel om gången är spastisk, stel eller innehåller ofrivilliga rörelser. Därefter görs specifika gång- och balanstest. Exempelvis har det visat sig att personer med Parkinsons sjukdom ofta har kvar förmågan att cykla under lång tid, medan de som lider av atypisk parkinsonism ofta förlorar den förmågan tidigt i sjukdomsförloppet. Slutligen undersöks associerade tecken och symtom, exempelvis problemlösningsförmåga och hur gångsvårigheterna påverkas av anti-Parkinsonbehandlingen. – Ett sätt att undersöka hjärnans funktion är att låta patienten tänka på en rörelse, till exempel att gå, medan en MR-undersökning genomförs. Då kan man se vilka hjärnområden som stimuleras, berättade Bastiaan Bloem. Tre operationskrävande behandlingar

De tre effektiva men operationskrävande behandlingar som idag finns att tillgå vid avancerad Parkinsons sjukdom är djup hjärnstimulering Deep Brain Stimulation, DBS, samt de pumpbaserade behandlingarna Duodopa och apomorfinpump. Docent Dag Nyholm från Uppsala berättade att direkt jämförande studier mellan dessa alternativ ännu är relativt

ovanliga, men att den vetenskapliga grunden för alla tre behandlingarna ökar kontinuerligt. En jämförande studie på apomorfin och DBS visade att båda behandlingarna minskade tiden i OFF, medan endast DBS minskade dyskinesier. Å andra sidan medförde DBS ökad risk för neuropsykiatriska biverkningar i form av apati (12). Bättre livskvalitet med pump

I en pågående brittisk studie jämförs apomorfin och Duodopa, och resultaten hittills tyder på att effekterna av de båda preparaten är jämförbara. En litteraturgenomgång av Duodopa som omfattar 35 studier har visat att behandlingen är effektiv och medför förbättrad livskvalitet jämfört med konventionell behandling. En nyligen genomförd studie som undersökte omsättningen av Duodopa i kroppen visar att nivån av levodopa i blodet är stabil under hela infusionstiden, vilket minskar de motoriska och icke-motoriska komplikationer som uppstår med tablettbehandling (13). Helena Nordlund Frilans

Tidig behandling viktig • För att en per son ska drabbas av Parkinsons sjukdom krävs en kombination av genetiska förut sättningar och påverkan från omvärlden. • Att ställa korrekt diagnos kan ta lång tid och kräva nog grann utredning. • Mycket tyder på att behand ling bör sättas in tidigt i sjukdoms förloppet. • Läkare bör vara noga med att in formera om risken för biverkningar med vissa läke medel. • Vad som är livs kvalitet är olika för olika personer, och hur man upplever sin livskvalitet behöver inte höra samman med hur svåra symtom man har.

#6 2013

Sagor och film för cancersjuka barn Kan man minska oro vid strål behandling med hjälp av sagor och en docka? Och kan man undvika att söva barn genom att låta dem se på film? Det tror Jenny Gårdling som påbörjat sitt forskningsprojekt om hur man hittar alternativ till narkosmedel när ett barn får cancer och behöver strålas.

I Sverige insjuknar cirka 300 barn i cancer varje år. Cancer behandlas ofta med en kombination av operation, cellgifter och strålbehandling och varje 46

#6 2013

år strålas cirka 20 barn i södra Sverige. Med hjälp av olika typer av hjälp medel som till exempel ansiktsmask eller en madrass som formas efter kroppen, fixerar man patienten så att denna ligger stilla och man med milli meterprecision kan stråla just på det sjuka området. Mindre barn sövs dagligen

En strålningsperiod kan variera från några dagar till flera veckor med daglig strålbehandling och oftast får man söva ner de mindre barnen för att de ska ligga stilla.

– Att söva barn kan innebära en risk för barnet och ett ökat obehag – både för barnet och för föräldrarna. Man får inte lov att äta några timmar före och när barnet har varit sövt kan de sova en längre tid vilket kan ge problem med sömnen och minskad aptit, förklarar Jenny Gårdling, röntgensjuksköterska och doktorand på Institutionen för hälsa, vård och samhälle vid Lunds universitet. Genom Barncancerfonden har Jenny fått forskningsmedel för att ålderanpassa förberedelserna för barnet innan strålbehandlingen påbörjas. Detta skulle kunna innebära att barnets och

Jenny Gårdling, röntgensjuksköterska och doktorand på Institutionen för hälsa, vård och samhälle vid Lunds universitet.

ska minska oro och antal sövningar föräldrarnas oro minskar vilket i sin tur skulle kunna leda till att antalet barn som sövs minskar. – Genom ett samarbete med Institutionen för designvetenskaper har vi fått kontakt med Hanna Örnskär, som har gjort en modell av en strålningsapparat. Barnen får själva prova med en docka hur strålningsprocessen går till. Vi håller också på att skriva en sagobok om hur det är att strålas samt utarbeta en informationsfolder, berättar hon.

hoppas Jenny att familjen ska känna att den har bättre kontroll över situationen. Och att barnets oro minskar så att det lättare kan ligga still. Ytterligare ett projekt är att undersöka hur man kan gå tillväga för att barnet ska kunna titta på film under strålningstiden – en metod som framgångsrikt provats när det gäller magnetkamera/magnetresonans tomografi.

vara ensamma i rummet eftersom varken föräldrar eller personal kan närvara på grund av strålningen. Vi har en tanke om att använda ett snöre där barnen håller i ena ändan och föräldern i den andra. Kanske kommer det att upplevas som en tröst och minska oron. Projektet är ännu i startgroparna och förväntas ta fart under våren 2014.

Pappa ”på ett snöre” Minska familjens oro

Genom att anpassa förberedelserna

– Det som barn ofta tycker är jobbigt under strålningen är att de måste

Text och bild: Åsa Hansdotter #6 2013

Pulsvågsanalys ger bättre helhetsbild – kan avslöja dold risk Fakta

Blodtryck är det cirkulerande blodets tryck på kärlväggarna. Vär det brukar anges i två tal, till exempel 120/80 (Systo liskt/Diastoliskt). • Systoliskt blod tryck, det övre trycket, är blod trycket vid hjärtats sammandragning (systole), vanligen mellan 120 och 140mm Hg hos en vuxen person. • Diastoliskt blod tryck, det undre trycket, är blod trycket vid hjär tats ut vidgning (diastole) och bör inte överstiga 90 mm Hg.

#6 2013

Högt blodtryck är en av flera riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom. Men ett ögonblicksvärde säger ingenting om den dynamik som tryckpumpen hjärtat åstadkommer i artärsystemet.

Blodtrycket varierar över varje pulsslag, och dessa variationer överförs till blodtryckskuffen runt armen. Dessa kan avledas och analyseras med datorhjälp av Arteriographsystemet. Optimalt utseende på vågen får man genom att registrera den vid ett tryck som ligger 35 mm Hg över det systoliska. Från denna pulsvåg kan sedan pulsvågshastighet (PWV) och pulsvågsförstärkning (augmentationsindex, AIx) beräknas, liksom också centralt systoliskt blodtryck (det tryck som föreligger vid aortas början). PWV är ett uttryck för de stora artärernas kärlstyvhet, vilket speglar kärlåldrandet och ev. inflammatoriska sjukdomar i kärlsystemet, inklusive atheroskleros (åderförkalkning). AIx återspeglar mer endotelfunktionen (dålig sådan är ett förstadium till åderförkalkning) i de små artärerna och därmed förmågan att producera endogena kärlvidgande substanser, t.ex. NO (kväveoxid). Följande två patientfall illustrerar värdet av den information man får av denna Arteriographundersökning. 1. En 53-årig frisk man oroar sig för att hjärtsjukdom därför att angina pectoris, infarkt och plötslig hjärtdöd

förekommit ofta hos förfäder, och i relativt unga år. Han är normalviktig, motionerar bra, röker inte. Besöker kardiolog, visar sig ha ett normalt blodtryck. Vid arbetsprov på ergometercykel får han dock en onormalt kraftig blodtrycksstegring, och provet avbryts i förtid av säkerhetsskäl. Behandling med candesartan och simvastatin inleds. Han genomgår Arteriograph-undersökning en tid efteråt. Figur 1 visar en bild av pulsvågen. Toppen består av hjärtats ejektionstryck med förstärkning (augmentation) av den reflekterade tryckvågen. Förstärkningen AIx beräknas till 28 %, vilket tyder på nedsatt endotelfunktion (normalvärde är < -10 %). Hans PWV på 11,8 m/s ligger bland de 5 % högsta för hans ålder (figur 2). Alla värden >10m/s är förenat med ökad kardiovaskulär risk. Armblodtrycket är 119/72, centralt systoliskt blodtryck 125. Armblodtrycket sade inte allt

Resultaten visar att han trots helt normalt armblodtryck har en kardiovaskulär förhöjd risk som med tanke på släktförekomsten högst troligen har ärftlig genes. Behandlingen är den rätta: candesartan sänker blodtryck och kan på lång sikt hämma elastiska kärlcellers fibrotisering, och simvastatin verkar inflammationshämmande genom LDL-kolesterol-

Figur 2. Pulsvågshastigheten hos fall 1, samt läget i förhållande till en centraleuropeisk population om c:a 10 000 människor från 5 till 90 år.

Figur 1. Pulsvågen hos en 53-årig man med ärftlighet för hjärtsjukdom (fall 1).

Figur 4. Pulsvågshastigheten hos fall 2, samt läget i förhållande till en centraleuropeisk population om c:a 10 000 människor från fem till 90 år.

Figur 3. Pulsvågen hos en 30-årig man med Takaysasus arterit (fall 2).

sänkning och kanske även i sig själv. Om man bara hade litat till armblodtrycket i vila hade denna patient fått gå obehandlad tills infarkten hade kommit. 2. En 30-årig man, frisk frånsett diagnosen ulcerös kolit med debut vid 16 år, fick stickningar och domningar i vänster arm 2010. Han upptäckte senare att det pulserade i vänster axelhåla. Diagnosen Takayasus arterit ställdes efter kärlröntgen, där två kraftiga förträngningar konstaterades i axill- och subclaviaartärerna på vänster sida. Han har sedan behandlats med cytostatika, bl.a. Sendoxan. Står på Trombyl. Vid Arteriographundersökning har han inga pulsar och inga registrerbara pulsvågor i vänster arm, dock är vilocirkulationen tillräcklig för normal hudvärme. I höger arm är blodtrycket 116/57. I pulsvågen förstärks inte hjärtats tryckvåg, och pulsvågsförstärkningen AIx blir -68 %, ett helt normalt värde som tyder på normal endotelfunktion (figur 3). För tidigt åldrade kärl

Det centrala blodtrycket blir följaktligen lägre, 99 mm Hg. PWV på 8,3 m/s (figur 4) ligger visserligen under normalgränsen 10, men är ändå bland de 10 % med högsta PWVvärde för åldern. Hans ”kärlålder” kan därför beräknas till 40-50 år. Dessa resultat stämmer med litteraturen vad beträf-

far PWV, däremot brukar även AIx vara onormalt förhöjt. En möjlig förklaring kan vara att patienten är ovanligt ung för denna diagnos; vanligen är patienten en kvinna i medelåldern eller högre. En kärlfrisk människas pulsvåg liknar mest den i figur 3, med ökande AIX med åldern. Direkt kärlvidgande substanser, såsom calciumantagonister och framför allt nitrater sänker AIx, och därmed centralt blodtryck. I fall 2 kan man följa ett behandlingsförlopp med pulsvågsanalys, och på så sätt fastslå om behandlingen förmår hämma den inflammation som brukar föreligga vid denna arterit. Ett fall har publicerats där man hos en patient som behandlats med immunosuppressiv terapi, metylprednisolon och methotrexat, kunde konstatera en normalisering av ett annat kärlstyvhetsmått (Masugata H et al, Tohoku J Exp Med 2010;222:77-81).

Författaren är vetenskaplig råd givare till Sangrale Medical, svensk agent för Tensio med, Budapest, Ungern, tillverkare av Arteriograph.

GuNNAR NYBERG Docent, Klin. Fysiol. Avd. Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S Göteborg

#6 2013

FORSKNING & UTVECKLING

Sköldkörtelhormon minskar i hjärnan vid alzheimer Alzheimerforskningen fokuserar idag mycket på att identifiera nya möjligheter för att tidigt upptäcka och behandla demenssjukdomar.

En avhandling vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, visar att hjärnans sköldkörtelhormoner minskar hos personer som drabbas av Alzheimers sjukdom.I sköldkörteln produceras huvudsakligen hormonet tyroxin (T4), som i kroppens vävnader omvandlas till det mer aktiva hormonet T3. Hormonerna är avgörande för ämnesomsättningen och leder till ökad fettförbränning. Medicine doktor Per Johansson visar i sin avhandling att tyroxin minskar i hjärnan hos patienter med tidig alzheimer. Skillnaden kan mätas i personens ryggvätska, men syns inte

i de blodprov som idag är standard. – Det innebär att patienter med glömska, trötthet, apati, nedstämdhet eller andra symtom som överlappar mellan demenssjukdom och underfunktion i sköldkörteln, riskerar att förbises om man enbart mäter blodvärden. Vi tror att halterna i ryggvätskan avspeglar förhållandena i hjärnan bättre, och att en del av dessa patienter skulle kunna erbjudas hormonbehandling, säger Per Johansson vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Forskarna kan bara spekulera om vad som ligger bakom Per Johansson. minskningen

av sköldkörtelhormon i hjärnan vid alzheimer. – Eftersom skillnaden bara syns i ryggvätskan är en teori att hormonet kan ha en annan transportväg över blod-hjärnbarriären hos den som är sjuk, säger Per Johansson. I teorins förlängning har det enzym som styr ombildandet från det ena sköldkörtelhormonet till det mer aktiva blivit överaktivt hos Alzheimerpatienterna. I studien ingår 60 personer med misstänkt demenssjukdom såsom begynnande alzheimer, vars mätresultat jämförts med 20 friska kontrollpersoner. Samtliga forskningspersoner har valts med stor omsorg, för att andra sjukdomar inte ska påverka resultaten. HH Källa: Sahlgrenska akademin

Nya riskgener för schizofreni upptäckta Forskningen om bakomliggande orsaker till schizofreni tar ett stort kliv framåt när forskare vid Karolinska Institutet tillsammans med kollegor i USA lyckats kartlägga 13 nya genetiska varianter som ger ökad risk för schizofreni.

Studien som publiceras i den vetenskapliga tidskriften Nature Genetics bygger på blodprov från fler än 59 000 personer och ger de hitintills starkaste ledtrådarna till vad som orsakar schizofreni. Blodprov från 11 200 personer i Sverige, 5 000 med schizofreni och 6 200 friska kontrollpersoner, har analyserats tillsammans med blodprov från ytterligare 48 000 patienter och kontrollpersoner över hela världen. Genom att titta på vanligt förekommande förändringar i DNA, så kallade single nucleotide polymorphisms, SNP:ar (snippar), kunde forskarna identifiera riskgenerna. Vi fann 22 riskvarianter som var vanligare hos individer med schizofreni, tretton är helt nya upptäckter och en region har kopplats till bipolär sjukdom tidigare, säger Anna Kähler, forskare vid Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, och en av forskarna bakom studien. Tio miljoner SNP:ar per studiedeltagare undersöktes och då fann forskarna de riskvarianter som var vanligare hos individer med schizofreni jämfört med kontrollerna. Det här ger forskarna helt nya möjligheter att förstå vilken typ av genetiska förändringar som ökar riskerna för schizofreni och pekar på nya biologiska hypoteser att undersöka vidare. – Resultaten visar att genetisk variation i form av vanligt förekommande SNP:ar, till skillnad från ovanligare mutationer, utgör en betydande riskfaktor för schizofreni. Tusentals SNP:ar uppskattas vara involverade och som i sin tur påverkar 50

#6 2013

ett mindre antal gener som är viktiga för biologiska och biokemiska reaktionskedjor, säger professor Christina Hultman, forskningsledare för studien och sistaförfattare tillsammans med Patrick Sullivan på University of North Carolina (UNC). Bland annat fick de i studien ytterligare stöd för Anna Kähler. Christina Hultman. att kalciumsignallering kan vara involverad i utvecklandet av schizofreni. Även det tidigare rapporterade sambandet mellan schizofreni och ett område som framförallt har betydelse för hur immunsystemet fungerar, samt mikroRNA MIR137-signallering, får stöd i studien. Med en ökad förståelse av de underliggande mekanismerna för utvecklandet av schizofreni får forskarna möjligheter att utveckla nya terapeutiska strategier och där ett framtida mål är att kunna skräddarsy behandlingen efter varje enskild individ. Mycket talar för att antalet identifierade genetiska riskvarianter kommer att öka kraftigt inom en snar framtid. – Framgångsrik genetisk forskning behöver stora material och väl matchat kontrollmaterial. Socialstyrelsens register ger oss här i Sverige unika resurser med en nationsövergripande insamling av blodprover som i sin tur möjliggör den här typen av studier, säger Christina Hultman. Forskningen har finansierats av bland annat Vetenskapsrådet, Stockholms läns landsting och Söderström-Königska Stiftelsen.

HH Källa: Karolinska Institutet

FORSKNING & UTVECKLING

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Bakterier på tarmslemhinnan i en mus. Foto: Mattias Bergentall.

Förändrad tarmflora kan orsaka diabetes Tarmens bakterier påverkar oss på fler sätt än tidigare känt. I en studie som publicerades i den ansedda tidskriften Nature den 29 maj visar forskare vid Sahlgrenska akademin och Chalmers att patienter med typ 2-diabetes har en förändrad bakterieflora i tarmen.

Studien har lett fram till en ny modell för att säkrare identifiera patienter med ökad diabetesrisk. Människans kropp innehåller 10 gånger fler bakterier än mänskliga celler. De flesta av dessa bakterier utgörs av den normala tarmfloran. Inuti våra kroppar finns det alltså en enorm mängd bakteriegener utöver generna i våra egna celler – det så kallade metagenomet. Nu har forskare vid Göteborgs universitet och Chalmers studerat metagenomet hos 145 kvinnor, och kan visa att patienter med typ 2-diabetes har en förändrad tarmflora. Tre Göteborgsbaserade forskargrupper som leds av Fredrik Bäckhed, Jens Nielsen och Björn Fagerberg har jämfört metagenomet hos friska kvinnor med kvinnor som har diabetes eller nedsatt glukostolerans. Studien, som publiceras i Nature, visar att friska kvinnor har ett annorlunda metagenom med bl a fler tarmbakterier som producerar en fettsyra som sedan tidigare har kopplats till gynnsamma hälsoeffekter. Baserat på studierna har forskarna utvecklat en ny modell som genom analyser av metagenomet kan särskilja patienter från friska. Modellen anses ha betydligt större säkerhet än de klassiska markörer som används inom vården idag, till exempel BMI och förhållandet mellan midjemått och höftmått. – Genom att undersöka patientens bakterieflora skulle vi kunna göra riskprognoser som identifierar vilka patienter som riskerar att drabbas av diabetes. Den stora utmaningen är att ta reda på om tarmflorans sammansättning har att göra med uppkomsten av åldersdiabetes. Det skulle i sin tur ge helt nya möjligheter att förebygga sjukdomen, säger Fredrik Bäckhed, professor vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. – I denna studie har vi utvecklat nya analysmetoder av metagenomdata och vi har kunnat utnyttja mycket mer av det ”okända” metagenomet, det vill säga de bakterier som inte tidigare blivit kartlagda, fortsätter Jens Nielsen, professor i systembiologi på Chalmers. –Studien är ett fantastiskt bra exempel på hur nya teknologier, utvecklade genom Chalmers satsning på livsvetenskap, kan bidra till att analysera stora mängder data från den kliniska verksamheten. HH Källa: Sahlgrenska akademin

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Telefon 0652-10892 www.lcﬀ.se #6 2013

Sverige dåligt på att upptäcka och behandla högt blodtryck Svensk sjukvård är i internationell jämförelse dålig på att upptäcka och behandla högt blodtryck – detta trots att effektiv behandling finns. Det visar en studie i 17 länder där forskare från Sahlgrenska akademin medverkat.

Den internationella studien, som publiceras i ansedda tidskriften JAMA, bygger på medicinska data från 140 000 personer i 17 länder. Studien visar att bara hälften av de personer som har högt blodtryck är medvetna om sin diagnos, och bland de som har kännedom får bara var tredje en korrekt behandling. Syftet med studien, benämnd PURE, har varit att jämföra förekomst och behandling av högt blodtryck i låg-, mellan- och höginAnnika Rosengren. komstländer. Sverige ingår som ett av tre höginkomstländer genom att forskare från Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, undersökt 4 153 personer från Göteborg och Skaraborg (35 till 70 år).

Av samtliga 140 000 som ingick i studien hade 41 procent högt blodtryck. Knappt 40 procent av dessa fick behandling med mediciner. I den svenska delen av studien var sifforna än mer alarm erande: 46 procent hade högt blodtryck när de undersöktes, men knappt var tredje av dessa medicinerade för högt blodtryck. Det kan jämföras med Kanada, det andra västerländska höginkomstlandet i studien, där 38 procent hade högt blodtryck och ungefär varannan hade behandling. – I Sverige är vi alltså inte särskilt bra på att vare sig upptäcka eller behandla högt blodtryck. Jämfört med de 17 länder som ingick i studien har Sverige något fler personer med högt blodtryck än genomsnittet, samtidigt är vi sämre på att behandla dessa, säger Annika Rosengren, forskare vid Sahlgrenska akademin som lett den svenska delen av studien: Den svenska delen av studien har letts från Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och har delvis finansierats från Västra Götalandsregionen.

Högt blodtryck innebär att du har ett tryck på över 140 när hjärtat drar sig samman och 90 när det utvidgas. Det uppskattas att högt blodtryck är den vanligaste orsaken till hjärtsjukdom och att högt blodtryck ligger bakom 7,6 miljoner dödsfall i världen per år.

Källa: Sahlgrenska akademin

Om betablockad inte räcker till

vid icke-permanent förmaksflimmer

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ® tillhandahålls av sanofi-aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2012-12-13. SE-DRO-13-05-03, maj 2013

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ ® endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ® ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

#6 2013

Kikhostan har minskat dramatiskt i Sverige – men finns kvar Kikhosta har trots vaccinationsprogrammen under senare år nått rekordhöga nivåer i många länder. Varken vaccination eller infektion ger livslång immunitet och utvecklingen i andra länder inger oro att kikhostan åter skulle kunna öka även i Sverige. Detta har vi beskrivit i Läkartidningen, vecka 37 i år (1). Drabbar små barn

Kikhosta finns fortfarande kvar, trots att den minskat kraftigt i Sverige sedan vaccination återinfördes 1996 efter flera stora studier under 1990-talet (2-4). I figur 1 visas dagens vaccinationsschema. Kikhostevaccination ges vid 3, 5 och 12 månaders ålder och vid 5-6 års ålder samt planeras från 2016 att ges vid 14-16 års ålder. Kikhosta är vanligast bland ungdomar och vuxna som inte fått något

vaccin. Svårast drabbas dock spädbarn under 5 månader, som ännu inte fått två vaccinationsdoser. De kan få livshotande sjukdom. Ingen får livslång immunitet

Varken vaccination (5) eller infektion ger livslång immunitet, och spädbarnen smittas i allmänhet av familjemedlemmar

Även vården kan glömma kikhosta som diagnos alternativ när patienter söker för långvarig hosta. Det innebär att de ovaccinerade spädbarnen inte får det antibiotikaskydd de behöver när de exponerats för sjukdomen. som tror att de är immuna och inte förstår att de har kikhosta. Även vården kan glömma kikhosta som diagnosalternativ #6 2013

617 553 372 265 250 168 286

Antal f

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

1000 800 600 400 200 0

Antal fall

År

1600 1400 1200 1000 800

Antal fall

600 400 200 0

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

År

Figur 1. Vaccinationsschema. För riskbarn finns Hepatit B-vaccin vilket idag ges till en stor andel av spädbarnen i flera landsting. Dessutom ges BCGvaccin till riskbarn.

Figur 2: Kikhostefall i Sverige 2002–2012.

Ålder o bostad

Kommentar till sjuksköterskan (enligt familjen)

Barn 10 mån, Stockholm

”Kan ej vara kikhosta” ”Kikhosta existerar inte i Sverige” Hade kikningar, fick sitta i väntrummet med andra spädbarn.

Barn 4 veckor, Göteborg

”Kikhosta existerar ej” Härefter inlagd 12 dagar

2 flickor, 8 år, Mölndal o Stockholm

Hostade så de kiknade och kräktes. ”Kan ej vara kikhosta – har ju fått vaccin”

Barn 1 ½ mån

Sökte akuten 2 ggr. Ingen attack under besöken. Prov via bekant som var läkare.

3 mån barn, Malmö

Sökte 7 ggr innan barnet las in på sjukhus (sökte 3 ggr samma dag).

Flicka 2 mån, Södertälje

Sökte läkare 5 ggr innan prov togs

Gosse 20 mån, Malmö

Femte gången tas prov

Flicka 1 mån

Sökte 3 ggr innan prov togs. Mor hade hosta, attacker på förlossning en, låg på vanlig BB med andra spädbarn

Flicka 2 ½ vecka

Sökte 3 ggr innan prov. Var sen inneliggande i 2 ½ vecka.

Flicka knappt 2 mån

Mor hade dessförinnan sökt pga hosta själv. Förvägrades inläggning för dottern. Fick rejäl attack varvid flickan blev inlagd en veckas tid.

Figur 3: Föräldrars kommentarer till kontaktsjuksköterska på SMI angående sjukhuspersonals tvek samhet till att det är kikhosta. Troliga orsaker: • Tveksamhet pga så frisk dagtid • Tveksam till att kikhosta är särdeles vanlig • Tveksamhet till föräldrarnas uppgifter om barnets cyanosattacker/apnéer.

när patienter söker för långvarig hosta. Det innebär att de ovaccinerade spädbarnen inte får det antibiotikaskydd de behöver när de exponerats för sjukdomen. Latent hot men i Sverige har vi förhoppningsvis möjlighet att behålla kikhosta på låg nivå

Kikhosta har trots vaccinationsprogrammen under senare år nått rekordhöga nivåer i USA. Epidemiska utbrott pågår i England, Nederländerna och Australien. Bristande vaccinationstäckning, suboptimal följsamhet till rekommenderade tidpunkter för vaccination, ökad diagnostik och avtagande vaccinimmunitet kan vara bidragande orsaker till ökningen. Den internationella utvecklingen talar för att kikhostan skulle kunna vara ett latent hot även för Sverige. Det kan dock vara så att med fortsatt god vaccinations- täckning (98,3% av alla barn har till 2 års ålder fått 3 doser 54

#6 2013

kikhostevaccination) och att vaccinet ges i rätt tid (medianåldern för första dosen är i Sverige 94 dagar och andra dosen vid 167 dagars ålder) så skulle det finnas möjlighet att vi inte riskerar få epidemier av kikhosta som i sin tur ökar morbiditet och mortalitet för spädbarnen på samma sätt som i ovanstående länder. I figur 2 visas att kikhostan även minskat under de senaste åren förutom en ökning under 2012, se även 15-årsrapporten från SMI (6). Risken för kikhosta beror också på om vaccinet ges i rätt tid

I en alldeles nypublicerad studie från USA fann man att omkring 36% av kikhostefall hos 3-36 månader gamla barn hade förhindrats om man givit vaccinet i rätt tid (7). I en motsvarande svensk studie har vi räknat ut att hypotetiskt finns möjlighet att minska incidensen av kikhosta med 28%

och av sjukhusinläggningar med 38% om vaccinet ges strikt till alla spädbarn i enlighet med vaccinationsschemat (8). Enligt socialstyrelsen kan första dosen kikhostevaccin ges vid 2,5 månaders ålder. Medvetenheten om kikhosta

Hon får då mycket ofta information enligt faktaruta. Det är många gånger svårt att diagnostisera kikhosta. Vi vill därför poängtera att kikhosta finns kvar och att den fortfarande drabbar spädbarn, speciellt innan de första två vaccindoserna vid 3 och 5 månaders ålder! Det finns all anledning att få den diagnosticerad och att behandling ges till spädbarn!

Det är viktigt med en ökad medvetenhet hos allmänhet och vårdgivare om att långdragen hosta kan vara kikhosta så att vi kan skydda de små barnen. En sjuksköterska på Smittskyddsinstitutet ringer till alla familjer som haft ett barn med kikhosta i dessa uppföljningar sedan i oktober 1997.

lENNART NIlSSON Docent, universitetsöverläkare, Smittskyddsinstitutet, Vaccin, diagnostik och vaccin, Solna; Allergicentrum, Universitetssjukhuset, Linköping

Referenser: 1. Nilsson L, von Segebaden K, Blenow M, Linde A, Uhnoo I. Kikhosta en risk för spädbarn Sjukdomen cirkulerar bland ungdomar och vuxna, som därmed smittar vidare. Läkartidningen 37/2013. 2. Trollfors B, Taranger J, Lagergård T, et al. A placebocontrolled trial of a pertussistoxoid vaccine. N Engl J Med. 1995;333:104550. 3. Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, et al. Randomised trial of twocomponent wholecell, threecomponent and five component acellular pertussis vaccines compared with wholecell pertussis vaccine. Lancet. 1997;350:156977. 4. Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, et al. A controlled trial of a twocomponent acellular, a fivecomponent whole cell, and a wholecell pertussis vaccine. N Engl J Med. 1996;334:34955. 5. Gustafsson L, Hessel L, Storsaeter J, et al. Longterm followup of Swedish children vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5, and 12 months of age indicates the need for a booster dose at 5 to 7 years of age. Pediatrics. 2006;118:97884. 6. http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/Publikationer/kikhosta/PertussissurveillanceinSwedenFifteenyear reportFinal.pdf 7. Glanz JM, Narwaney KJ, Newcomer SR et al. Association between undervaccination with diphtheria, tetanus toxoids, and acellular pertussis (DTaP) vaccine and risk of pertussis infection in children 3 to 36 months of age. JAMA Pediatr. Published online September 9, 2013. 8. Nilsson L, Lepp T, von Segebaden K, et al. Pertussis vaccination in infancy lowers the incidence of pertussis disease and the rate of hospitalisation after one and two doses: Analyses of 10 years of pertussis surveillance. Vaccine. 2012;30:323947.

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se #6 2013

MEDICINNOTISER

Mammans gener kan påskynda sitt egets barns åldrande

Bröstpumpen har tre olika pumpinställningar som gör att mamman själv kan välja i vilken rytm bröstpumpen ska pumpa.

Ny elektrisk bröstpump från Philips Philips Avent lanserar en ny elektrisk bröstpump för ammande mammor. Den nya bröstpumpen går under namnet Comfort SCF332 och kommer med en rad finesser som är till för att underlätta för ammande mammor och deras bebisar.

Bröstpumpen är designad för att vara så bekväm som möjligt, exempelvis behöver man inte luta sig framåt under användning vilket gör det lättare för den som ammar att slappna av. En avslappnad mamma leder i sin tur både till ett ökat mjölkflöde och till en lugnare bebis. Philips Avents nya bröstpump har en ny, mjuk massagekudde som ger en varm och behaglig känsla under användning och som på ett skonsamt sätt stimulerar mjölkflödet. Vid pumpning efterliknar den barnets sugteknik och ett vakuum, som är bevisat effektivt för mjölkflödet, bildas. Den nya elektriska bröstpumpen har en kompakt design som gör den smidig att hålla och placera på bröstet. Den lilla, lätta basenheten kan enkelt placeras inom räckhåll för full kontroll vid pumpning. För enkel transport och förvaring kan slangen lindas kring basenheten och pumpen kan därför med fördel också användas på resan med hjälp av batterier. Bröstpumpen har också tre olika pumpinställningar som gör att mamman själv kan välja i vilken rytm bröstpumpen skall pumpa. En högre rytm medför också ett starkare sug och ökat mjölkflöde. Med den elektriska bröstpumpen medföljer också en Natural-flaska och en bröstformad dinapp. HH

#6 2013

När vi åldras förändras och skadas våra celler. Och nu visar forskare vid Karolinska Institutet och Max Planck Institutet för åldrandets biologi att det är inte bara skador som ansamlas under en individs liv som har betydelse för åldrandet utan även det genetiska material du får från din mamma. Resultaten publiceras nu i den vetenskapliga tidskriften Nature.

Åldrande har många olika orsaker eftersom det beror på en ansamling av olika typer av skador i cellerna som gör att våra organ fungerar sämre. En särskilt viktig roll för åldrandet verkar de skador som ansamlas i cellernas kraftverk, mitokondrierna, ha. – Mitokondrierna innehåller egen arvsmassa och som förändras mer än det DNA som finns i cellkärnan och det har stor betydelse för åldrandeprocessen. Många mutationer i mitokondrierna gör att cellernas energiproduktion blir allt sämre, säger Nils-Göran Larsson, professor på Karolinska Institutet och forskningsledare vid Max Planck Institutet för åldrandets biologi,och som ligger bakom den aktuella studien om vårt åldrande tillsammans med professor Lars Olson vid Karolinska Institutet. Men nu visar forskarna att det inte bara de egna skadorna på mitokondrie-DNA som ansamlas under en individs liv som har betydelse för vårt åldrande, utan även det DNA vi ärver från vår mamma. – Förvånande nog visar vi här att även vår mors mitokondrie- DNA verkar påverka vårt eget åldrande. Om vi ärver mitokondrie-DNA med mutationer från vår mamma så går åldrandet snabbare, säger Nils-Göran Larsson. Både normalt och skadat DNA ärvs från generation till generation.

Men om det går att påverka graden av skador på arvsmassan som finns i mitokondrierna genom exempelvis livsstil vet forskarna inte idag, bara att låga nivåer av skadat DNA överförs från mamman och bidrar till åldrandeprocessen. – Studien visar också att låga nivåer av muterat DNA i mitokondriernakan ha utvecklingsbiologiska effekter och bidra till missbildningar i hjärnan,säger Lars Olson, professor vid institutionen för neurovetenskap. Våra fynd kan leda till en ökad förståelse av åldrandeprocessen och är ett bevis på att mitokondrierna är väldigt viktiga för vårt åldrande och det visar också att det är viktigt att minska antalet mutationer, säger professor Nils-Göran Larsson. Data som nu publiceras är från försök på möss. Och forskarna kommer nu att Lars Olson. göra fortsatta försök på Foto: Camilla Svensk möss, och även bananfluga, för att se om de genom att försöka minska antalet mutationer kan få möss att Nils-Göran Larsson. leva längre. Foto: Ola Danielsson Publikation: “Germline mitochondrial DNA mutations aggravateageing and can impair brain development”, Jaime M. Ross, James B. Stewart, Erik Hagström, Stefan Brene, Arnaud Mourier, Giuseppe Coppotelli, Christoph Freyer, Marie Lagouge, Barry J. Hoffer, Lars Olson & Nils-Göran Larsson, Nature, online 21 August 2013, doi:10.1038/nature12474. Källa: Karolinska Institutet

MEDICINNOTISER

Tävling! Vi lottar ut tre böcker av 5:2 Dieten

Svara på frågan nedan och ta chansen att vinna en av tre stycken 5:2 Dieten-böcker. Skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se FRÅGA: I vilken engelsk tv-kanal visades programmet om Michael Mosley? MItt svAR

nAMn AdRess postAdRess teleFon e-post

ok Ny b

ben b u l okk

sid. 65! Beställningstalong på

Kaos i Kvinnohjärnan: Balansera dina hormoner och signal substanser på ett naturligt sätt Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Ena minuten är du ilsken och skäller ut dina vänner och dina kära. Nästa minut gråter du och vill att någon ska hålla om dig. Du känner dig överväldigad, sorgsen eller rädd utan påtaglig anledning. Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Av: Mia Lundin

+ 220 kr

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #6 2013

Bokerbjudande till alla Prenumeranter Ditt pris per bokpaket

100 kr in kl. moms och frakt!

Fyll i och skicka in till oss på: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er på: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

beställning av . . . . . . . . . . . . . . . . . . bokpaket Pottholzt, pris 100 kr/paket inkl. moms och porto! Skicka faktura! namn InstItutIon/Företag adress postadress

T&M Media AB

teleFon

Fiskvik 100

e-post

820 70 Bergsjö

Ny vikt Ny hälsa Nytt liv

Villa Pierrette, Fayence

45 min från Nice ﬂygplats, nordväst om Cannes. Centralt beläget hus i villagen.

NYHET! Nu även Laktos- och glutenfri. Svensk vlcd*-produkt. Utan aspartam och sojamjöl. Nötfri produktion. Slanka shakes, soppor och gröt - med den goda smaken!

Ogenerat läge, 4000 kvm tomt, pool. Plats för sex plus fyra personer i två våningar. Seperata kök o badrum. Stort uterum med grill. Nära till golfbanor. Uthyres veckovis v. 21-36.

*very low calorie diet

Läs mer på

Upplysning på tel. 090-12 10 25, 070-687 58 25, 0033-494 84 17 30, 070-647 49 33.

www.slanka.se 0702-800 837 info@slanka.se

ler a i c pe

de n a d ju

sid. 65! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #6 2013

Forskare har fått infarktdrabbat hjärta att läka sig självt med syntetiskt mRNA Publikation: ‘Modified mRNA directs the fate of heart progenitor cells and induces vascular regenera tion after myo cardial infarction’, Lior Zangi, Kathy O Lui, Alexander von Gise, Qing Ma, Wataru Ebina, Leon M Ptaszek, Daniela Später, Huansheng Xu, Mohammadsharif Tabebordbar, Rostic Gorbatov, Brena Sena, Mat thias Nahrendorf, David M Briscoe, Ronald A Li, Amy J Wagers, Derrick J Rossi, William T Pu & Kenneth R Chien, Nature Bio technology, online 8 September 2013, DOI: 10.1038/ nbt.2682.

#6 2013

En grupp forskare från Karolinska Institutet och Harvard University har tagit ett stort steg närmare behandling av hjärtinfarkt. Genom att få hjärtats muskelceller att uttrycka en viss tillväxtfaktor som får hjärtats stamceller att bilda nya blodkärl har de fått hjärtan hos möss att läka sig själva.

Studien, som publicerats i Nature Biotechnology, visar också att samma tillväxtfaktor fick det att bildas ett litet antal nya hjärtmuskelceller i hjärtat. – Det här är första steget till att börja använda hjärtat som en fabrik för att producera tillväxtfaktorer för en specifik grupp av stamceller och det tyder på att nya hjärtdelar kan bildas utan att man tillför några nya celler till hjärtat, säger Kenneth Chien, professor vid Karolinska Institutet och Harvard University, som lett forskargruppen bakom studien. Studien baseras på en annan studie från Chiens forskargrupp som nyligen publicerades i vetenskapstidskriften Cell Research. Den studien visade att VEGFA, en tillväxtfaktor för blodkärlens endotelceller i hjärtat hos vuxna individer, också kan fungera som en omkopplare som får stamcellerna i

hjärtat hos foster att bilda kranskärl istället för muskler. För att få hjärtat att tillverka VEGFA använde forskarna bakom den aktuella studien i Nature Biotechnology en ny teknik där syntetiskt budbärar-RNA (mRNA) som kodar för VEGFA injiceras i muskelcellerna. Detta får muskelcellerna att producera en kort puls av tillväxtfaktorn. Lurar försvarssystem

mRNAt är syntetiskt modifierat så att det undgår kroppens naturliga försvars system, där icke-modifierat mRNA stöts bort och bryts ner som om det vore ett invaderande virus. Studien, som alltså är gjord på möss, visar att det bara behövs en enda puls av VEGFA för att påverka hjärt-stam cellerna om den kan levereras till exakt det ställe i hjärtat där stamcellerna finns.

Förlängd överlevnad

Effekten är dessutom långvarig vilket visas genom en märkbart förbättrad överlevnad hos de möss som fick en dos av syntetiskt mRNA inom 48 timmar efter hjärtinfarkt. De långsiktiga effekterna beror troligen på att stamcellerna i hjärtat programmeras om till att bilda blodkärl istället för den ärrvävnad som normalt bildas efter en hjärtinfarkt. – Det här för oss närmare kliniska studier av metoden för att återbilda blodkärl med ett enda kemiskt ämne utan att behöva injicera några nya celler i hjärtat, säger Kenneth Chien. Samtidigt påpekar han att me toden fortfarande är i en tidig fas och att mycket forskning ännu återstår. Framför allt måste tekniken för att tillföra mRNA till hjärtat via en vanlig kateter utvecklas. Innan metoden kan börja testas på människor, krävs också ytterligare försök på djur. Källa: Karolinska Institutet

Kenneth Chien, professor vid Karolinska Institutet och Harvard University. Foto: Ulf Sirborn.

Information gällande din prenumeration! Teckna eller förnya din prenumeration via blanketten på den högra sidan. Vi uppskattar om ni/du kontaktar oss för att få veta om ni idag har en gällande prenumeration, har rätt faktureringsadress samt rätt mottagaradress! Om ni/du arbetar inom landsting eller kommun etc. behöver vi referens till er/ din arbetsplats för att vi ska fortsättningsvis leverera Medicinsk access. Om arbetsgivaren inte vill betala för er prenumeration på Medicinsk access, men önskar göra det själv, kan du beställa prenumerationen till din bostad, använd ID numret som står på baksidan av tidningen. Mejla till info@tmmedia.se och meddela ditt kund/ID-nummer samt vad du vill göra med din prenumeration! Medicinsk access skribenter och redaktion kommer att ge dig en tidning fylld med kunskap, reportage och artiklar. Medicinsk access har ny design sedan nr 3-2013. Inkom gärna med synpunkter om tidningen. Vi har sedan i våras ny hemsida: www.medicinskaccess.se, där kan du läsa nyheter som inte finns med i tidningen samt få annan information. Vi tar gärna emot nyheter till vår nyhetsavdelning: redaktion@medicinskaccess.se. Höstens nummer har bl.a. fokus på kvinnohälsa, men även många andra områden. Flera av er har i dag tappat tidningen på grund av att vi inte blivit kontaktad! Om du ännu inte förnyat din prenumeration, gör det snart, annars riskerar även du bli utan tidning! Oberoende Tidskriften Medicinsk access står oberoende i förhållande till läkarkår, industri, organisationer och politiska partier. Det ger tidskriften frihet och ett visst svängrum. Medicinsk access är en populärvetenskaplig tidskrift och är Sveriges största oberoende medicinska tidskrift. Skribenterna står för sin egen kunskap och erfarenhet inom sina respektive verksamhetsområden. Medicinsk access utkommer med 7-10 nummer om året. Här hittar du begripliga och intresseväckande artiklar om allt från människans minsta beståndsdelar till det utomkroppsliga. Alla sjukdomar från livets uppkomst och dagens behandlingsterapier tas upp i varje nummer. I tidningen möter du Sveriges och kanske världens mest framstående forskare, läkare, med fler. Vi har ett flertal från professionen som medverkar kontinuerligt i varje nummer som delger sina erfarenheter om dagens behandlingsformer och ny medicinsk teknik. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Vi publicerar dagligen nyheter samt artikelarkiv: www.medicinskaccess.se Vi har sedan 1991 medverkat och utgivit medicinska tidskrifter. Välkommen till ett nytt år med tidningen! Ansvarig utgivare

Chefredaktör

Tord Amré tord@medinskaccess.se

Katarina Mattsson katarina@medicinskaccess.se

Följ oss på:

Medicinsk access utges av T & M Media AB Tel. 0652-151 10 www.medicinskaccess.se

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • www.MEDICINSKACCESS.SE

Medicinsk access är Sveriges största oberoende medicin tidskrift. Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer per år. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innehållet. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

namn InstItutIon/Företag adress postadress

T&M Media AB

teleFon

Fiskvik 100

e-post

820 70 Bergsjö

Bokklubben Kaos i kvinno hjärnan: Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Ord. pris 230:-

Faxa eller skicka in beställnings talongen på höger sida. Faxnummer: 0652-15190.

Eller beställ på vår hemsida.

220:-

150:-

150:Magens språk Lars Fändriks Krånglande ma gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#6 2013

NY!

Diabetes hos barn och unga Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – Dödsängelns budbärare Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:Välfärdens ohälsa Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

170:Prostata cancer Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få be skedet att han har prostatacancer. Ord. pris 198:-

150:Candida och andra svampar i våra kroppar Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

100:-

150:-

180:Omega-3revolutionen Olle Haglund Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling. Ord. pris 220:-

150:Sömnens betydelse för hälsa och arbete Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

150:Friterad orm i Guangzhou Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

Vill ha barn Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

Om bakterier och bakterie sjukdomar Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

170:Reumatism Johan Frostegård I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fung era – kunskap som är viktig för patienten. Ord. pris 198:-

30:Rössners ABCbok om hälsa Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofull ständig uppslags bok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläs ning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

Pottholzt funderingar Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:-

Pottholzt andra funderingar Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

100:Kallet döden kärleken Pelle Olsson Boken är en livs berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

50:-

75:-

Handbok för klinisk Genusmedicin Karin Schenk-Gustafsson, DeCola, Pfaff, m.fl. Genusmedicin är ett viktigt nytt område i hälsa och sjukdom. Biologiska och sociala faktorer som ligger till grund för mott agligheten för sjukdomar och dess konsek venser. Ord. pris 695:-

400:-

KOL – Våga skaffa ett bättre liv Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:-

170:-

180:-

40:-

170:-

Bröstcancer Jonas Bergh m.fl. Karolinska Institutet Boken ger en de taljerad överblick av vad bröstcan cer är, hur sjuk domen botas och vad den framtida forskningen kon centreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Ord. pris 198:-

Melanom Yvonne Brand berg m.fl. Karolinska Institutet Malignt hudme lanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest bety delsefulla orsa kerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor. Ord. pris 198:-

Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss Britta Wahren och Patrik Wahren Vi lever som i ett moln av virus och bakterier. Mikroorganismer muterar och blir farligare. Ord. pris 250:-

Outsidern: min fars kamp med galen skapen Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

Alzheimer Forskare vid Karolinska Institutet Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut. Ord. pris 198:-

Ja tack, jag beställer:

st Kaos i Kvinnohjärnan

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Pottholzt andra funderingar

st Candida och andra...

st Prostatacancer

st Kallet, döden kärleken

st Sömnens betydelse...

st Omega-3-revolutionen

st Bröstcancer

st Diabetes hos barn...

st Reumatism

st Melanom

st Vill ha barn

st Rössners ABC-bok

st Evidensbaserad medicin...

st TBC – Dödsängelns...

st Handbok för klinisk...

st Outsidern: min fars kamp...

st Om bakterier...

st Allt om Omega-3

st Alzheimer

st Magens språk

st Pottholzt funderingar

st Framtidens farliga smitta

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Leverans villkor: Böckerna lever eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom menderade cirka priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652151 90 eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

namn Institution/Företag adress postadress

T&M Media AB

telefon

Fiskvik 100

e-post

820 70 Bergsjö #6 2013

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funde ringar.

Pottholzt andra funderingar om… …KOSTRÅDGIVNING

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala univer sitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pott holzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler. Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage. Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

#6 2013

Resolor® (prukaloprid) är indicerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Läs produktresumén för Resolor® innan läkemedlet förskrivs, särskilt beträffande överkänslighet mot något av innehållsämnena, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller – obstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, svår och kliniskt instabil samtidig sjukdom, särskilt hos patienter med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar som associeras med Resolor är huvudvärk, illamående, diarré, buksmärta, som företrädesvis uppträder i början av behandlingen och vanligtvis försvinner inom ett par dagar med fortsatt behandling. Vanliga biverkningar är yrsel, kräkning, dyspepsi, rektal blödning, flatulens, onormala tarmljud, pollakisuri, trötthet.

Hennes väg bort... ...från kronisk förstoppning

Referenser: 1. Resolor® (prukaloprid), SPC 05/2013. 2. Camilleri M et al. N Engl J Med 2008; 358:2344–54. 3. Quigley EM et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:315–28. 4. Tack et al. UEG Journal 2013;1:48-59. 5. Shire-Movetis. Data on file, SPD555–12, 2012.

Ett alternativ för kvinnor med kronisk förstoppning Resolor® (prukaloprid) är en selektiv 5-HT4-receptoragonist indicerad för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.1 Resolor® ger signifikant större andel patienter som uppnår normalisering av tarmtömning*, förbättring av sjukdomsspecifika symtom samt förbättrad livskvalitet jämfört med placebo.1-5 *Definierat som ett medeltal på ≥ 3 spontana, fullständiga tarmtömningar per vecka under den 12 veckor långa studieperioden.

Shire Nordic Regional Office, Svärdvägen 11D, 182 33 Danderyd, Tel 08 544 964 00, medinfoglobal@shire.com

Dags att gå vidare

SE/LO/RES/12/0040(1)

Resolor® (prukaloprid) , (F). Indikation: Resolor® är avsett för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. ATC-kod: A06AX05. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller -obstruktion på grund av strukturell eller funktionell störning i tarmväggen, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit och toxisk megakolon/megarektum. Varningar och försiktighet: Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Resolor® till patienter med svårt nedsatt leverfunktion, arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, lungsjukdom, neurologiska eller psykiska störningar, cancer eller AIDS och andra endokrina störningar. En dos på 1 mg rekommenderas till patienter med svårt nedsatt njurfunktion. Vid svår diarré kan verkan av orala preventivmedel försvagas och användning av en ytterligare preventivmetod rekommenderas för att förhindra att det orala preventivmedlet eventuellt inte skyddar. Rekommenderas inte till män förrän ytterligare data blir tillgängliga, inte heller till patienter med ärftliga tillstånd såsom: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Graviditet och amning: Rekommenderas inte under graviditet och amning. Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Resolor® har associerats med yrsel och trötthet, speciellt under första dagen av behandling, vilket kan ha en effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 1 mg och 2 mg, 28 st. Datum för översyn av produktresumén: 05/2013. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

L I N D H & PA R T N E R S

Begränsning av subvention: Resolor® är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Esmya gör skillnad för kvinnor med myom ®

• Blödningskontroll inom 7 dagar 1 • Minskad myomvolym 1 • Bestående minskning i 6 månader 1, 2 Esmya är en tre månaders behandling av måttliga till svåra symtom av myom. Esmya tas peroralt en gång om dagen. Den direkta effekten är ett förändrat blödningsmönster som vanligt vis leder till en avsevärt minskad menstruationsblodförlust eller amenorré. En effekt av detta är förbättrade blodvärden hos patienter med tidigare anemi. Menstruationscyklerna återkommer vanligtvis inom 4 veckor efter avslutad behandling.1, 2 Behandlingen med Esmya har också visat på signifikant minskning av myomstorleken. Vid en undersökning 6 månader efter av slutad behandling med Esmya, hos patienter som inte blev opererade, var minskningen bestående hos en majoritet av patienterna. Esmya uppvisar dessutom en god säkerhetsprofil med i huvudsak lindriga till måttliga biverkningar. Esmya är en selektiv progesteronreceptormodulator som ger dig fler alternativ vid behandling av patienter som är aktuella för operation på grund av sina besvär av myom. 1, 2

Ingår i högkostnadskyddet

ESM0 913015SE

1. Donnez J, et al. New Engl J Med 2012;366(5):421–432. 2. SPC Esmya. Esmya ® (ulipristalacetat) 5 mg tabletter. Rx, F. ATC-kod: G03. Selektiv progesteronreceptormodulator som kännetecknas av en vävnadsspecifik och partiell progesteronantagonisteffekt. Ulipristalacetat indiceras för preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor i fertil ålder. Behandlingens längd är begränsad till 3 månader. Ulipristalacetat kan ha mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner eftersom lindrig yrsel har observerats efter intag av ulipristalacetat. Senaste datum för översyn av produktresumén 2013-03-21. Information lämnas av Gedeon Richter Nordics AB. För ytterligare information se www.fass.se Gedeon Richter Nordics AB, Norra Stations gatan 61, 113 43 Stockholm, Sweden, tel: 08-611 24 00 Medicinsk information, tel: 08-506 394 76, e-post: medinfo.se@gedeonrichter.eu