Medicinsk Access 2018 #6

2018

#6

ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Perikonceptionell hälsa

– prevention av vuxen ohälsa

Så dramatiskt utvecklas vårt

immunförsvar efter födseln

Probiotika

Riksstrokes undersökningar av anhöriga till patienter med stroke

– kan förebygga benskörhet

”Läkemedelsbehandling av tarmcancer – ett lotteri” GÄSTLEDARE: DANIELA BJARNE

STROKE – NU OCH DÅ

– initial RAS-testning av alla skulle förlänga många liv

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1

• Bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1

Ref: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992

432SE18PR00873-01 PP-ELI-SWE-0711 mars 2018

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikationer hos vuxna: 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) efter elektiv höft eller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) vid icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Eliquis® rekommenderas ej som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Eliquis® rekommenderas ej vid CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys eller med mekanisk hjärtklaffprotes. Eliquis® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 19 okt 2017. Fullständig information och pris se fass.se.

Bristol-Myers Squibb www.bms.com/se Pfizer www.pfizer.se

Innehåll #6 2018 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652­151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10 Tryckeri: V­Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.43, 2018 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Foto: Meta Sjödin

38 Probiotika – kan förebygga benskörhet 5

Stroke – Nu och då

6

Nya insikter om förträngning på aortaklaffen

20

Stroketeamkongress 2018 i Stockholm

22

Småkärlssjuka – vanlig orsak till hjärtsvikt med bibehållen pumpförmåga

24

Effekten av olika blodtrycksmedel på tryckökningen under isometriskt arbete och vid lätt mental stress

28

Ingen fara med drygt två teskedar salt om dagen

32

Olika smärttillstånds påverkan på smärtförnimmelse och kognitiva förmågor

34

Ny teori om fantomsmärtor visar vägen mot effektivare behandling

36

Upptäckt av nya nervceller i inner­ örat kan leda till nya behandlingar av hörselskador

44

Så växlar virus mellan infektionsförlopp

46

Nervcellersom kontrollerar mod

48

Liknande förändringar i hjärnan vid ADHD och emotionell instabilitet

50

Irminix – ett nygammalt avgiftnings piller

52

ME/CFS

56

Tidig typ 1­diabetes förkortar kvinnors liv med 18 år

58

Protonstrålning av cancersjuka barn

66

Fysikalisk vaskulär terapi

70

Kost­ och livsstilsråd hjälper gravida behålla vikten

77

Boktävling: Svenska drycker

80

Bokklubben

Medicinnotiser 11, 18, 52, 63, 69, 73

30 Så dramatiskt utvecklas vårt immunförsvar efter födseln

12 Perikonceptionell hälsa – prevention av vuxen ohälsa

60 ”Läkemedelsbehandling av tarmcancer – ett lotteri”

8 Riksstrokes undersökningar av anhöriga till patienter med stroke #6 2018

3

Varje år

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre­ numeration kostar 600 kr inkl. moms.

drabbas i snitt 28 000 svenskar av stroke och cirka 7 000 avlider!

Optimala hälsobetingelser under graviditet, resulterande i normal fosterutveckling och födelsevikt, associeras med en lägre risk för kardiometabol sjukdom senare i vuxenlivet.

Det har dock visat sig att även perioden före konception samt de första graviditetsveckorna kan vara av stor betydelse!

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Intresset för hur faktorer under tidiga livsfaser kan påverka vuxen hälsa och sjukdomsrisk har ökat påtagligt under senare år. Peter M Nilsson, professor och överläkare ger en intressant och viktig genomgång om perikonceptionell hälsa (tiden för befruktning).

Gästledaren Daniella Bjarne, sakkunnig STROKEriksförbundet: Om inte jämlik vård ska bli fagra ord från politiker måste underbehandlingen av trombolys upphöra och trombektomi inte bli en behandling för ett fåtal som har ”turen” att drabbas av stroke i rätt del av landet och vid rätt tidpunkt.

Stroketeamkongress 2018: I år var Stockholm Water­ front hemvist för årets kongress där över 800 personer samlades för två dagars genomgång av medicinska nyheter inom strokesjukdom. Åke Holmberg var på plats och ger en kort presentation av dagarnas föreläsningar. Läs mer…

dramatisk förändring av barnets immunförsvar. Förändringen är en respons på de bakterier, virus och liknande som finns i barnets nya miljö, och sker likartat hos alla barn. Läs mer…

Mer i detta nummer: Forskaren Max Ortiz Catalan från Chalmers har utvecklat en ny teori om ursprunget till det gåtfulla tillståndet fantomsmärta.

Läs mer…

Magnus Nylander: Idag ställer våra kost- och levnads­ vanor samt användning av antibiotika, ofta till med betydande hälso­problem. Nödvändiga probiotiska bakterier i tarmen blir för få och behöver hjälp för att klara sitt jobb!

Läs mer…

ME/CFS (Myalgisk Encefalomyelit/Chronic Fatigue Syndrome) klassificeras som en neurologisk sjukdom enligt WHO (ICD G93.3). Benämningen är där postviral trötthet eller benign myalgisk encefalomyelit. Tröttheten och sjukdomskänslan ska ha kvarstått minst i sex månader och har oftast en klar debut i samband med infektion. Läs mer…

Kost och träning kan hjälpa gravida kvinnor med övervikt och fetma att begränsa sin viktökning under graviditeten. Det visar den hittills största amerikanska studien i sitt slag som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Obesity. Läs mer…

När en familjemedlem insjuknar med en sjukdom som ger funktionsnedsättning påverkar det hela familjen och de anhöriga försöker hantera situationen så gott det går.

Men efterhand märker de att det stöd som de haft inledningsvis från sjukvården och rehabiliteringen försvinner.

Bo Norrving, seniorprofessor i neurologi redogör för Riksstrokes undersökningar av anhöriga till patienter med stroke. Läs mer…

När ett barn lämnar mammans mage startar en Medicinsk access nr 2 2018 BO KARLSSON Ordförande ILCO, Tarm- uro- och stomi­ förbundet

”Ett nationellt screeningprogram beräknas minska dödligheten i tjock- och ändtarms­cancer med 15 procent eftersom prognosen är mycket god om sjukdomen upptäcks tidigt.”

4

#6 2018

Glöm inte att skicka in ditt svar i bok­tävlingen; du kan vinna boken Svenska drycker - Från mineralvatten till mjölk­destillat av Martin Ragnar.

En tanke: ”Bara döda fiskar följer strömmen”.

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 3 2018 INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet Hjärt­ Lung

”Det här måste vi komma till rätta med, inte minst med tanke på att allt fler kommer att leva allt längre med sin sjukdom, människor med kroniska sjukdomar står för cirka 80-85 procent av vård- och sjukförsäkringskostnaderna.”

Medicinsk access nr 4/5 2018 PAUL FIGINI Managementkonsult och GDPR-expert London Management Consulting

”Enheter som inte krypterar informationen bör helt uteslutas ur verksamheter som på något sätt skyddar människors personuppgifter, och alla medarbetare bör lära sig använda krypterad lagring.”

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Stroke – Nu och då Visst mycket är positivt när man tittar på strokeutvecklingen de senaste 20 åren. Det är färre som får stroke och fler överlever sin stroke än tidigare. Dock det räcker inte att bara rädda liv, sedan måste människor få individanpassad rehabilitering, stöd och hjälp under lång tid för att kunna få ett värdigt liv efter stroke. De nya nationella riktlinjerna kom i år och de ger hopp om framtiden. Men vi kan inte slå oss till ro, mycket finns att göra för att de ska bli verklighet.

Ser jag tillbaka på mina 20 år på STROKE-Riksförbundet så har mycket hänt. Kunskapen om stroke, dess symtom och konsekvenser har ökat i vården och hos allmänheten, bland annat tack vare förbundet. Tänk för 20 år sedan visste man inte att hjärnan var plastisk och inte trodde man att hjärnceller kunde nybildas.

Vi vet sedan länge att vård på strokeenhet räddar liv, minskar funktionsnedsättningar och institutionsberoende. Den stora majoriteten får vård på en strokeenhet, där är vi världsledande. Men var femte patient kommer först till en annan klinik vilket inte är acceptabelt. Trots kunskapen om vikten av att få vård på en strokeenhet så skär man ner antalet vårdplatser och på vissa få orter har man inte ens en strokeenhet.

Nya behandlingsmetoder har införts. Trombektomi utförs dock i dagsläget endast på en handfull sjukhus i Sverige. Om inte jämlik vård ska bli fagra ord från politiker måste underbehandlingen av trombolys upphöra och trombektomi inte bli en behandling för ett fåtal som har ”turen” att drabbas av stroke i rätt del av landet och vid rätt tidpunkt.

För 20 år sedan var inställningen att de som fick stroke bara kunde göra framsteg max tre månader efter stroke.

Nu vet man bättre. Det är aldrig för sent att göra framsteg och den tesen har vi drivit länge då många av våra medlemmar har varit levande bevis på detta. Förvisso är det mycket som sker de första månaderna men framsteg

kan man göra hela livet, Det gäller att träna, ha tålamod och inte ge upp.

Dolda funktionsnedsättningar

Förståelsen för vilka konsekvenser stroke medför har definitivt ökat. För 20 år sedan talade man nästan bara om fysiska handikapp – det som syntes. Alla de dolda Om inte jämlik vård ska bli fagra ord från politiker måste underbehandlingen av trombolys upphöra och trombektomi inte bli en behandling för ett fåtal som har ”turen” att drabbas av stroke i rätt del av landet och vid rätt tidpunkt. funktionsnedsättningarna nämndes knappt. Som nybliven projektledare på förbundet gjorde jag två kartläggningar kring ”Könsskillnader efter stroke” och att få ”Stroke mitt i livet” på slutet av 90-talet. Det var påfallande hur många som skrev i kommentarerna ”Varför är det ingen som talar om det som inte syns”. Då förstod vi på förbundet att det här är något vi måste belysa och tog därmed fram, efter mycket research, många små skrifter om dolda funktionsnedsättningar. Det talas idag mer om hjärntrötthet/fatigue efter stroke men kunskapen är fortfarande begränsad trots att majoriteten får det, det vill vi också ändra på.

I tidigare nationella riktlinjer har rehabilitering nämnts på någon enstaka sida eller sidor. I och med de nya riktlinjerna har rehabilitering äntligen fått ett markant ökat fokus och även insatser under längre tid, vilket vi inom förbundet har arbetat för. Slutligen, ska de nya riktlinjerna få genomslag krävs ökade resurser, så mycket arbete kvarstår.

DANIELA BJARNE Sakkunnig STROKE­Riksförbundet #6 2018

5

© Can Stock Photo / sciencepics

Förträngning på aortaklaffen, aortastenos, är en åkomma som drabbar en till två procent av befolkningen. Risken ökar kraftigt med stigande ålder. Foto: Canstock

Totalt 96 olika proteiner i personernas blodplasma analyserades.

Det visade sig att fem av dessa proteiner fanns i högre koncentrationer hos personer med aortastenos. Foto: Canstock, arkiv.

Nya insikter om förträngning på

aortaklaffen Patienter som har opererats för förträngning på aortaklaffen i hjärtat och samtidigt har sjukdom i hjärtats kranskärl, har högre koncentration av vissa proteiner i blodet än friska personer. Det visar forskning vid Umeå och Uppsala universitet.

Johan Ljungberg, kardiolog. Foto: Privat.

– Det är viktigt att förstå mekanismerna bakom förträngning av aortaklaffen för att på sikt förbättra möjligheterna att upptäcka och behandla tillståndet, säger Johan Ljungberg, kardiolog vid Norrlands universitetssjukhus som disputerat vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin vid Umeå universitet och som är en av författarna till studien som är den första i sitt slag.

Samma riskfaktorer

Idag kan inte förträngning av aortaklaffen behandlas på annat sätt än med operation, där klaffen ersätts med en protes. Någon förebyggande behandling finns ännu inte, bland annat för att de bakomliggande orsakerna inte är klarlagda. Det antas allmänt att det delvis handlar om samma riskfaktorer som för andra hjärtkärlsjukdomar, exempelvis högt blodtryck, höga blodfetter och rökning.

Men de underliggande biokemiska processerna är inte närmare kända.

I studien har man jämfört patienter som har opererats för aortaklafförträngning och som deltagit i någon av Västerbottens hälsoundersökningar som pågått sedan 1980-talet med matchade individer som inte har opererats.

Man har kunnat dels studera inverkan av de traditionella riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom, dels identifiera särskilda biokemiska processer som är aktiverade hos personer med aortaklafförträngning.

6

#6 2018

Varje pusselbit kan visa sig värdefull

Totalt 96 olika proteiner i personernas blodplasma analyserades. Det visade sig att fem av dessa proteiner fanns i högre koncentrationer hos personer med aortastenos och samtidig kranskärlssjukdom jämfört med kontrollgruppen. Detta samband var inte lika tydligt hos personer med aortaklafförträngning men utan samtidig kranskärlssjukdom.

– Det är för tidigt att säga om de högre halterna är en orsak eller verkan av förträngningen i aortaklaffen eller exakt vilken betydelse det kan få för möjligheterna till behandling, men varje pusselbit kan visa sig värdefull, säger Johan Ljungberg.

Förträngning på aortaklaffen, aortastenos, är en åkomma som drabbar en till två procent av befolkningen.

Risken ökar kraftigt med stigande ålder. Aortastenos hindrar blodflödet mellan vänster hjärtkammare och aortan. En trång aortaklaff ökar belastningen på hjärtat som ska pressa ut blod genom klaffen. Så småningom kan det medföra allvarliga skador på hjärtat och inom några år utvecklas till hjärtsvikt, om inte förträngningen behandlas.

Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Circulation.

Källa: Umeå universitet

Om publiceringen Proteomic Biomarkers for Incident Aortic Stenosis Requiring Valvular Replacement Circulation. 2018;138:590–599. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.117.030414 Johan Ljungberg, Mikael Janiec, Ingvar A. Bergdahl, Anders Holmgren, Johan Hultdin, Bengt Johansson, Ulf Näslund, Agneta Siegbahn, Tove Fall, Stefan Söderberg.

NYHET!

Ny behandlingsmöjlighet för patienter med kronisk krans­ kärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärlsjukdom NY INDIKATION: »Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga atero­ trombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärl­ sjukdom med hög risk för ischemiska händelser.«

Dosering är Xarelto 2,5 mga två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 75–100 mg en gång om dagen.

Godkännande bygger på data från COMPASS­studien1, den största fas III-studien med rivaroxaban (27 395 patienter). Den visade att rivaroxaban i dosen 2,5 mg två gånger dagligen i kombination med acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen minskade risken för hjärt­kärldöd, hjärtinfarkt och stroke med 24 % (relativ riskminskning, ARR 1,3 %, p = 0,00004) jämfört med enbart acetylsalisylsyra 100 mg en gång dagligen som är standardbehandlingen för patienter med kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom.

a. Rekommenderas inte hos patienter med CrCl < 15 ml/min; använd med försiktighet hos patienter med CrCl 15–29 ml/min och hos patienter med CrCl 30–49 ml/min som samtidigt behandlas med andra läkemedel som ökar plasmakoncentrationen av rivaroxaban.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg (F).

Indikation: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symptomatisk perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser. Dosering: Den rekommenderade dosen är Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen, i kombination med en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra. Behandlingslängden ska fastställas för varje enskild patient baserat på regelbundna utvärderingar med hänsyn tagen till risken för trombotiska händelser kontra blödningsrisk. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Samtidig behandling av akut koronart syndrom i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Samtidig behandling av kranskärlssjukdom/ perifer kärlsjukdom med acetylsalicylsyra hos patienter med tidigare hemorragisk eller lakunär stroke, eller någon form av stroke inom en månad. Leversjukdom förknippade med

koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet. Administrering av Xarelto bör avbrytas om svår blödning uppstår. Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Xarelto bör användas med försiktighet hos patienter med kranskärlssjukdom/perifer kärlsjukdom som är ≥ 75 år och samtidigt tar enbart acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra och klopidogrel eller tiklopidin. Nyttan och risken med behandlingen ska regelbundet utvärderas för varje enskild individ. Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2018. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på www.fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0109 – Bilbo

L.SE.MKT.08.2018.3507

Augusti 2018

Referens: 1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377:1319–30.

Riksstrokes undersökningar av anhöriga till patienter med stroke När en familjemedlem insjuknar med en sjukdom som ger funktionsnedsättning påverkar det hela familjen och de anhöriga försöker hantera situationen så gott det går. Men efterhand märker de att det stöd som de haft inledningsvis från sjukvården och rehabiliteringen försvinner.

Många anhöriga utrycker det som att det är först efter ett år som de förstår vad som hänt och kan se vad de skulle behöva. Men då kan kontakten med landsting och kommun redan vara avslutad. Med tanke på att personer som fått en stroke ofta själva har svårigheter med kommunikation och initiativförmåga har deras anhöriga en särskilt stor och viktig uppgift att fylla.

Riksstroke är det enda nationella kvalitetsregister som regelbundet har genomfört uppföljningar av de anhörigas situation. Den första uppföljningen gjordes 1999 genom en enkät där anhöriga gavs möjlighet att komma med öppna kommentarer i samband med en enkätundersökning till patienter två år efter insjuknandet. Läsningen av dessa personliga berättelser blev en väckarklocka för Riksstrokes ledningsgrupp. Resultaten redovisades i en skrift som gavs ut av Socialstyrelsen: ”Anhörigas Röster”.

Skriften fick en stor spridning och blev snabbt slutsåld.

Under de snart 20 år som gått sedan den första belysningen av anhörigas situation har anhörigfrågorna alltmer kommit i fokus, särskilt vid de stora folksjukdomarna stroke och demens. Anhöriga vill ofta ställa upp för att den som insjuknat i stroke skall kunna bo kvar i det egna hemmet, och känner ofta att en sådan insats förväntas av dem. För samhällets del är det en stor vinst om en strokepatient kan bo i eget boende och inte behöver placeras i särskilt boende.

Anhörigas insatser är oavlönade, men i ekonomiska beräkningar av totala kostnader efter stroke kan anhörigas obetalda insatser (s k indirekta kostnader) omräknas till att motsvara en tredjedel till en fjärdedel av de totala kostnaderna av en stroke. För att orka med det ofta tunga arbetet som det innebär att vårda en anhörig som insjuknat i stroke är det viktigt att de anhöriga kan få möjlighet till kunskap, information, stöd, avlösning, och 8

#6 2018

avlastning, för att inte riskera att själva bli sjuka.

Det kan tyckas självklart att anhöriga skall få sådant stöd, och kommuner har också fått ett lagstadgat krav att bygga upp närståendestöd. Men utformningen och tillgängligheten av detta varierar mellan kommuner, och kunskapen om närståendestöd är inte allmänt spridd.

Enkätmängden blev för stor

För att kunna följa eventuella förändringar över tid beslutade Riksstroke att skicka ut en anhörigenkät under en månad per år från år 2009 fram till 2011 tillsammans med den ordinarie 1-årsuppföljningen av patienterna. År 2012 skickades anhörigenkäten ut varje månad under hela året tillsammans med den ordinarie 1-årsuppföljningen av patienterna. Riksstroke kunde dock under 2012 observera att samtidigt utskick av enkät till patient och närstående medförde en minskad svarsfrekvens från

Foto: Canstock, arkiv.

patienterna, rimligen på grund av att enkätmängden blev för stor. Riksstroke slutade därför med det samtidiga enkätutskicket till närstående under senare delen av 2012, och från 2013 och framåt återgick svarsfrekvensen från patienterna till den tidigare höga nivån.

Riksstrokes senaste anhörigenkät genomfördes 2016, och omfattade denna gången anhöriga (och patienter) som insjuknat 3 eller 5 år tidigare. Syftet med denna undersökningen var att kartlägga hur situationen såg ut i ett längre tidsperspektiv efter en stroke. Enkäterna besvarades av totalt 6 155 anhöriga mellan 13 och 102 år och där medelåldern var 67 år. Andelen anhöriga som svarade var 72 %, nästan lika högt som de 76 % som besvarat Riksstrokes tidigare anhörigenkäter. Två tredjedelar var kvinnor.

Några av resultaten från undersökningar sammanfattas i faktarutan.

FAKTA Tre till fem år efter stroke visade Riksstrokes anhörigenkät följande: • 45% av de anhöriga ansåg att deras anhörige var helt eller delvis beroende av deras tillsyn och hjälp.

• Anhörigas hjälpinsatser varierade mycket, vanligast var att de hjälpte till med förflyttning utomhus, bad och dusch och därefter med av- och påklädning, för­ flyttning inomhus och toalettbesök.

• Många anhöriga hjälpte till med städning, ekonomi, brevskrivning, kontakter med vård och omsorg, rehabilitering och att hantera läkemedel.

• Drygt en femtedel har vid besvarandet av enkäten den senaste månaden känt trötthet och utmattning hela eller en hel del av tiden.

• Ungefär en sjättedel hade känt oro, ängslan och ångest hela tiden eller en hel del av tiden.

• Av de anhöriga som svarat på enkäten var det 43% som inte visste vem de skulle kontakta inom vården för att få råd eller stöd som anhörig till en person med stroke.

• Endast 5% av de anhöriga uppgav att de fick närståendestöd från kommunen.

• Andelen som önskade avlastning men inte fick det var 6%.

#6 2018

9

Har anhörigas situation förbättrats?

Har samhällets stöd ändrats?

Vid uppföljning efter stroke är det därför angeläget att även anhörigas situation uppmärksammas, och att de kan få tillgång till de stödinsatser som sjukvården och kommunerna kan bidra med.

Foto: Canstock, arkiv.

10

#6 2018

Resultaten från alla Riksstrokes anhörigundersökningar är mycket liknande: det föreligger ett stort behov av stöd från samhället för närstående, såväl tidigt efter insjuknandet som i ett längre perspektiv. Vid uppföljning efter stroke är det därför angeläget att även anhörigas situation uppmärksammas, och att de kan få tillgång till de stödinsatser som sjukvården och kommunerna kan bidra med. Behovet av anhörigstöd har fått ökad uppmärksamhet i Socialstyrelsens uppdaterade nationella riktlinjer för stroke som publicerades i slutlig version i mars 2018 och som innehåller flera rekommendationer kring just anhöriga.

Riksstrokes senaste rapport kompletterar och konfirmerar den bild av anhörigas situation som framkommit i Riksstrokes tidigare rapporter som nu sammantagna spänner över två decennier.

Anhöriga står för en betydande del av hjälpen, stödet och tillsynen även i det längre perspektivet, och ett tydligt behov av mer anhörigstöd och kunskap för att kunna tillgodose den anhöriges behov framkommer.

Trots de medicinska framsteg som gjorts under de senaste två decennierna innebär ett insjuknande i stroke

hos en anhörig ofta en förändrad livssituation för hela familjen, med nya roller och krav för anhöriga.

Ett doktorandprojekt kring Riksstrokes 3 till 5-årsundersökning efter stroke har nyligen påbörjats och genomförs vid Lunds Universitet av Stefan Sennfält. I projektet ingår analyser av överlevnad och funktion upp till fem år hos patienterna. Kring anhörigdelen av undersökningen analyseras de anhörigas situation relaterat till vilken funktionsnivå patienten har.

BO NORRVING Seniorprofessor i neurologi, Lunds Universitet, och registerhållare för Riksstroke bo.norrving@med.lu.se

Riksstrokes anhörigrapporter finns att läsa på Riksstrokes hemsida www.riks-stroke.org under fliken ”Rapporter”.

MEDICINNOTISER

Upptäckten av 22 nya genetiska riskfaktorer är ett av de största genombrotten någonsin inom forskningen om genetiken vid stroke, och kan i förlängningen leda till nya individualiserade behandlingsmetoder och läkemedel. Foto: Canstock, arkiv.

Unikt forskningsgenombrott kan leda till ny strokebehandling Upptäckten av 22 nya genetiska riskfaktorer och en helt ny förståelse för hur stroke uppkommer – det är resultatet av den största studien hittills om genetiska faktorer vid stroke, med stöd av Hjärt-Lungfonden. På sikt kan forskningen möjliggöra nya individanpassade behandlingar som kan stoppa en av världens dödligaste sjukdomar.

– Studien ger unik kunskap om vad som orsakar stroke.

Bland annat har man funnit kopplingar mellan hjärninfarkt och hjärnblödning, två stroketyper som tidigare ansetts ha olika orsaker. Upptäckten kan få stor betydelse för hur vi behandlar strokepatienter och arbetar för att förebygga sjukdomen, säger Christina Jern, professor i neurologi vid Sahlgrenska akademin och medicinskt sakkunnig för Hjärt-Lungfonden.

Varje år drabbas i snitt 28 000 svenskar av stroke, och cirka 7 000 avlider. Upptäckten av 22 nya genetiska riskfaktorer är ett av de största genombrotten någonsin inom forskningen om genetiken vid stroke, och kan i förlängningen leda till nya individualiserade behandlingsmetoder och läkemedel.

Studien, som nyligen publicerades i tidskriften Nature Genetics, är en del av forskarsamarbetet Megastroke och den största i sitt slag. 520 000 personer från hela världen har undersökts, varav 67 000 strokepatienter. De delar av studien som genomförts på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet och vid Lunds Universitet har stöd av Hjärt-Lungfonden.

– Strokeforskningen har uppnått fantastiska framsteg

och dödstalen sjunker kraftigt, men kunskapen om vad som orsakar stroke har tidigare varit begränsad. Det här genombrottet kan leda till att färre strokedrabbade avlider eller får svår funktionsnedsättning, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Hjärt-Lungfonden samlar in pengar till forskning för att besegra vår tids största folksjukdomar. Forskningens mål är att inom 10 år halvera antalet som avlider av stroke och fördubbla antalet överlevande som klarar sig utan hjälp.

Källa: Hjärt­Lungfonden

Christina Jern, Professor i neurologi vid Sahlgrenska akademin.

Foto: privat.

Läs mer om studien: ­ Multi­ancestry genome­wide association study of 520,000 sub­ jects identifies 32 loci associated with stroke and stroke subtypes.

FAKTA OM STROKE 2018 Stroke är: Ett samlingsnamn för hjärninfarkt (blodpropp i hjärnan) och hjärnblöd­ ning.

Drabbade och döda: I Sverige drabbades 26 462 personer av stroke under 2016, och 6 903 personer dog. Omkring 100 000 svenskar lever med sviterna av stroke, cirka 20 000 klarar sig inte själva.

Hjärt-Lungfondens mål: Att halvera antalet personer som avlider eller får svåra funktionsnedsättningar på grund av stroke.

Forskningsframgångar: Forskningen har resulterat i mycket framgångsrika behandlingsmetoder som trombolys och trombektomi, vetenskapligt beprövad rehabilitering samt möjligheten att studera hjärnvävnaden med datortomografi.

Forskningens utmaningar: Att förstå varför stroke ökar bland yngre, bli bättre på att förebygga stroke samt utveckla mer effektiva behandlingsmetoder.

Källa: Hjärt-Lungfonden.

#6 2018

11

Foto: Canstock.

Perikonceptionell hälsa – prevention av vuxen ohälsa

12

#6 2018

© Can Stock Photo Inc. / Eraxion

Optimala hälsobetingelser under graviditet, resulterande i normal fosterutveckling och födelsevikt, associeras med en lägre risk för kardiometabol sjukdom senare i vuxenlivet.

Det har dock visat sig att även perioden före konception samt de första graviditetsveckorna kan vara av stor betydelse för embryonal utveckling, d.v.s. under en tidig fas när inga tydliga symptom finns på graviditeten. Detta har lett fram till ett ökat fokus på perikonceptionell hälsa som innebär hälsobefrämjande insatser riktade till unga par som planerar föräldraskap, samt fr.a. till unga kvinnor. Detta kan gälla optimering av kost och vitamintillskott, men även att motverka övervikt/fetma, fysisk inaktivitet samt inverkan av skadliga kemiska agens som rökning. Här ges en översikt av detta nya område av stor betydelse för folkhälsan.

Intresset för hur faktorer under tidiga livsfaser kan påverkan vuxen hälsa och sjukdomsrisk har ökat påtagligt under senare år. Det finns åtskilliga belägg för hur en försämrad fetal tillväxt med låg födelsevikt i relation till graviditetslängd är associerad med ökad risk för kardiometabola sjukdomar i vuxenlivet [1]. Detta är särskilt påtagligt när en låg födelsevikt följs av en snabb tillväxtökning under de första levnadsåren, s.k. ”mis-match” [2]. Orsakerna till detta kan sökas i såväl genetik som via influenser av ohälsosam livsstil, t.ex. rökning, eller riskfaktorer som hypertoni eller hyperglykemi/diabetes under graviditet. Även sjukdomstillstånd som berör placentafunktion, liksom påverkan av olika infektioner, kan spela roll. En mindre hälsosam kostprofil, liksom direkt kaloribrist i fattiga länder, kan också bidra till detta.

Fetma under graviditet är vanligen associerad med hög födelsevikt (makrosomi), men kan även påverka risken att födda små, tillväxthämmade barn.

Perikonceptionell hälsa

Under senare år har dock perspektivet vidgats till att även omfatta faktorer såväl före som under tidig graviditet, eftersom detta är en period då embryot utvecklas och organ anläggs. Man har därför börjat diskutera betydelsen av perikonceptionell hälsa [3-6], definierat som hälsopåverkan på kvinna 6 månader före graviditet och fram till tionde graviditetsveckan då den tidiga organutvecklingen normalt har skett. Det finns ett flertal epidemiologiska studier som har påvisat att negativa faktorer under denna tid kan ha skadlig påverkan på fosterutvecklingen och

den framtida hälsan för barnet. Bland sådana faktorer märks bl.a. infektioner (ex. rubella, listera), toxiska ämnen (kemikalier, vissa läkemedel, tobak, alkohol) samt brister i näringsintag med t.ex. subnormala nivåer av vitaminer (B12, folat, och vitamin D) [7-9] för att nämna några.

Det finns ett flertal epidemiologiska studier som har påvisat att negativa faktorer under denna tid kan ha skadlig påverkan på fosterutvecklingen och den framtida hälsan for barnet.

I en kanadensisk populations-studie av 206 unga kvinnor med sydostasiatisk eller kaukasisk bakgrund bedömdes prevalensen av B12-brist utgöra 14% och subnormala B12-nivåer 20%, mer frekvent förekommande hos kvinnor med högre utbildning. Eftersom B12 vitamin bl.a. finns i köttprodukter kan detta avspegla varierande intag av sådan mat [7]. Man har vidare funnit att tillräckliga nivåer av prekonceptionella nivåer av 25-hydroxyvitamin D (≥75 nmol/L) var associerade med en ökad sannolikhet (chans) för inträffad graviditet samt levande fött barn, medan ökad nivå av vitamin D före konception, men inte under tidig graviditet, var associerat med fetal förlust [9].

Epigenetisk påverkan möjlig

En gravid kvinna kan märka tidiga symptom (bl.a. trötthet, illamående, kräkningar) några veckor in i graviditeten men första besöket inom mödrahälsovården sker vanligen kring vecka 8-10. Det kan betyda att en oplanerad (men även planerad) graviditet inte är märkbar förrän efter några veckor. Detta är ett tidsfönster då tyvärr skadliga agens negativt kan påverka den embryonala utvecklingen. Här kan även epigenetisk påverkan spela en roll, #6 2018

13

© Can Stock Photo / Farina5000

t.ex. i relation till skadliga miljöfaktorer dit även uttalad stressexponering kan tänkas bidra [10-11]. Det är rent av möjligt att sådana skadliga epigenetiska embryonala och fetala effekter kan överföras till nästa generation enligt vissa observationer i djurmodell.

Betydelsen av perikonceptionell hälsa för unga kvinnor har nyligen uppmärksammats i tre översiktsartiklar i the Lancet i maj 2018 [4-6], där man understryker betydelsen av att hälsorådgivning erbjuds unga par som planerar en graviditet, men även till unga kvinnor i allmänhet som bör varnas för rökning, dåligt vaccinationsskydd (rubella) eller ensidig kost och vitaminbrister. Detta ligger även i linje med målsättningen för World Health Organisation (WHO) och dess strategi för att befrämja reproduktiv hälsa där inte minst förebyggande mödra- och barnhälsovård spelar en stor roll [12]. Detta är i sin tur kopplat till en stärkt ställning för unga kvinnor vad gäller utbildning

En gravid kvinna kan märka tidiga symptom (bl.a. trötthet, illamående, kräkningar) några veckor in i graviditeten men första besöket inom mödrahälsovården sker vanligen kring vecka 8-10. Det kan betyda att en oplanerad (men även planerad) graviditet inte är märkbar förrän efter några veckor.

Foto: Canstock.

14

#6 2018

och självständighet samt bekämpande av olika fördomar om t.ex. kostintag.

Det har även designats interventionsstudier för att befrämja den perikonceptionella hälsan, bl.a. i Indien där program erbjuds för supplementering av B12 vitamin och folat till unga kvinnor [6]. Sedan tidigare har man där även av staten initierade erbjudanden om extra mattilldelning till gravida kvinnor från fattiga familjer (en matkasse i veckan) för att motverka fetal tillväxthämning till följd av näringsbrist.

Observationsstudier kring påverkan under tidig graviditet

I LIFE studien i två amerikanska delstater studeras livsstil hos par med risk för tidig embryonal förlust, vilket i sig även kan ha andra (genetiska) orsaker [13]. Sammanlagt 344 par har följts under 7 veckor efter planerad

© Can Stock Photo / mvaligursky

konception. Sammanlagt 28% av kvinnorna upplevde en förlust av tidig graviditet. Detta var associerat med kvinnans ålder före konception >35 år (med hänsyn tagen till parets genomsnittliga ålder) med hazard ratio (HR) 1.96 (95% konfidensintervall 1.13-3.38), mäns och kvinnors intag av >2 koppar kaffe med HR 1.74 (1.07-2.81), samt kvinnors intag av vitaminer, HR 0.45 (0.25-0.80). Dessa påverkansfaktorer kunde förmärkas effektmässigt såväl före som under tidig graviditet [13].

En annan intressant pågående observationsstudie heter Environment and Reproductive Health (EARTH) Study, vilket är en prospektiv prekonceptionell, kohort-baserad studie [14]. Till denna studie rekryteras kvinnor mellan 18-45 år och män mellan 18-55 år som sökt medicinsk assistans för utredning av fertilitet och behandling vid Massachusetts General Hospital (MGH) Fertility Center, Boston, USA. Man samlar in data från provtagning samt självrapporterad livsstil och kostvanor för att undersöka samband mellan livsstil och utfallet av fertiliseringsförsök.

Medicinska riskfaktorer före och under tidig graviditet

I vår del av världen har uppmärksamhet riktats mot övervikt/fetma som riskfaktorer, liksom mot rökning och högt blodtryck. Hyperglykemi kan ge en negativ påverkan under tidig graviditet, likaväl som senare under graviditeten [15]. Den embryonala metabolismen karakteriseras av en hög grad av plasticitet som möjliggöra överlevnad av de flesta implanterade embryon under de ofysiologiska förhållanden som råder hos diabetiska mödrar under graviditet. Adiponektin är ett hormon som avspeglar graden av insulinkänslighet och kompenserar för minskad insulin-medierad glukosförsörjning metabolt, vilket i sin tur stimulerar intracellulär lipidackumulering i embryonala celler. Priset för embryonal överlevnad blir dessvärre då en ökning av lipogenes och proteinogenes, ledande till metabol stress och med potentiellt negativa långsiktiga hälsoeffekter [15].

Nyligen har en svensk studie kunnat påvisa att den glykemiska kontrollen (även inom normalområdet) hos kvinnor med typ 1 diabetes spelar roll under 3 månader, såväl före som efter konception, för risken att barnet skall utveckla kardiella missbildningar [16]. Detta understryker betydelsen av medicinsk rådgivning, metabol kontroll och uppföljning av vissa definierade sjukdomstillstånd, vilket även är relevant för kvinnor som medicinerar kroniskt med läkemedel där en teratogen effekt inte kan uteslutas, bl.a. antiepileptika och vissa psykofarmaka.

Trots allt är de flesta unga kvinnor inte drabbade av kronisk sjukdom men många har en mindre hälsosam livsstil och om denna kan förbättras, utan att spä på oro och ångest, så kan bättre hälsovillkor skapas för växande foster – morgondagens vuxna – och deras hälsa (Tabell).

Behov av vidare forskning och interventioner

Det finns även ett ökat behov av mera forskning, inte minst avseende sjukdomar och dysfunktion i placenta, vilket är ett organ som kan drabbas av en rad negativa effekter av t.ex. kronisk inflammation, infektioner, rökning och pre-eklampsi. Nya tekniska ”imaging” metoder

Tabell Faktorer av betydelse för att befrämja perikonceptionell hälsa, fr.a. hos ­k vinnor som kan tänkas bli gravida •U ndvika rökning och hålla en måttlig alkoholkonsumtion, kanske avstå helt eller minimera alkoholintaget i samband med den perikonceptionella perioden •M otverka övervikt/fetma via kaloribalanserad kost och regelbunden motion samt fysisk aktivitet i vardagslivet •S kydd mot infektioner via vaccinationer (rubella) eller undvikande av smittkälla (listeria, HIV, etc.)

•Ä ta en balanserad kost med säkerställande av essentiella näringsämnen och vitaminnivåer (B12, folat) • Se över exponering för kemiska agens som vissa läkemedel och miljögifter •S tärkt social ställning för kvinnor via utbildning och arbete för att motverka utslagning och stress • Samhällsstöd för ökad trygghet till unga par som avser att skaffa barn

#6 2018

15

kan mera detaljerat studera blodcirkulation i placenta och embryot vid hälsa eller under inflytande av skadliga faktorer [17].

Vad betyder IVF exponeringar för embryonal hälsa?

En mer känslig aspekt är om och hur tekniska förhållanden under in vitro fertilisation (IVF) kan innebära skadliga effekter för tidig embryonal utveckling. Detta är ett särskilt forskningsfält som här inte närmare belyses, utan fokus i denna översikt har varit på befolkningsbaserad prevention och förbättrat hälsostatus och livsstil hos kvinnor i reproduktiv ålder. Dock gäller påverkan även deras manliga partners emedan spermieproduktion pågår under 3-4 månader och denna kan utsättas för skadlig inverkan av bl.a. rökning och alkohol.

För att ytterligare undersökas hur perikonceptionell hälsa kan förstås ur ett livsförloppsperspektiv behövs mer forskning som kan omfatta de multipla, kausala influenser på såväl könscellers (gameters) utveckling som på embryonal och fetal tillväxt. Här behövs såväl observationsstudier som randomiserade interventionsförsök syftande till förbättrad perikonceptionell hälsa och förlossningsutfall [18].

Behov av ett balanserat hälsobudskap

Slutligen bör understrykas att skadliga agens måste bedömas efter allvarlighetsgrad (exponeringsdos) och duration.

Enstaka glas vin får t.ex. inte tillmätas en överdrivet stor negativ betydelse, eftersom annars stress och oro som kan

drabba nyligen gravida kvinnor i sig kan inverka menligt på den fetala utvecklingen, ev. (teoretiskt) via epigenetisk programmering [19]. Ett balanserat livsstilsbudskap och en förbättrad psykosocial miljö för unga föräldrar, fr.a. gravida kvinnor, är av folkhälsobetydelse och värd riktade insatser baserade på evidens från vetenskapliga studier. Här kan även nya tekniker bidra vid sidan av tryckt informationsmaterial riktade till unga par och fr.a. kvinnor som planerar graviditet, t.ex. via sociala media och internet. Kvaliteten i denna information måste vila på vetenskaplig grund och konstant utvärderas och utvecklas. Man har t.o.m. diskuterat ekonomiskt stöd (”cash transfer”) till utsatta kvinnor med dålig livsstil i bl.a. utvecklingsländer för att befrämja bättre livsstil och mindre risktagande inför graviditet. Sådana initiativ har bl.a. provats i Sydafrika för att öka chanserna till fullbordad skolgång för flickor med målsättningen att förhindra HIV spridning, vilket är kopplad till tidig social utslagning och sexuella riskbeteenden om skolgång inte genomförs [6]. Resultaten har varit blandade och inte övertygande, men fler studier behövs.

PETER M NILSSON Professor/överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper, samt Verksamhetsområde Internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö

Referenser 1. Russ SA, Larson K, Tullis E, Halfon N. A lifecourse approach to health development: implications for the maternal and child health re­ search agenda. Matern Child Health J 2014; 18(2):497­510.

2. Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of in utero and early­life conditions on adult health and disease. N Engl J Med 2008; 359:61­73.

3. Norman RJ. 2015 RANZCOG Arthur Wilson Memorial Oration 'From little things, big things grow: The importance of periconception medicine'. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55(6):535­40.

4. Stephenson J, Heslehurst N, Hall J, et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet 2018; 391(10132):1830­1841.

5. Fleming TP, Watkins AJ, Velazquez MA, et al. Origins of lifetime health around the time of conception: causes and consequences. Lancet 2018; 391(10132):1842­1852.

6. Barker M, Dombrowski SU, Colbourn T, et al. Intervention strategies to improve nutrition and health behaviours before conception.

Lancet 2018; 391(10132):1853­1864.

7. Quay TA, Schroder TH, Jeruszka­Bielak M, et al. High prevalence of suboptimal vitamin B12 status in young adult women of South Asian and European ethnicity. Appl Physiol Nutr Metab 2015; 40(12):1279­86.

8. Belenchia AM, Johnson SA, Ellersieck MR, et al. In utero vitamin D deficiency predisposes off spring to long­term adverse adipose tissue effects. J Endocrinol. 2017; 234(3):301­313.

9. Mumford SL, Garbose RA, Kim K, et al. Association of preconception serum 25­hydroxyvitamin D concentrations with livebirth and pregnancy loss: a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May 30. pii: S2213­8587(18)30153­0.

10. Ord J, Fazeli A, Watt PJ. Long­Term Effects of the Periconception Period on Embryo Epigenetic Profile and Phenotype: The Role of Stress and How This Effect Is Mediated. Adv Exp Med Biol 2017; 1014:117­135.

11. Amoako AA, Nafee TM, Ola B. Epigenetic Infl uences during the Periconception Period and Assisted Reproduction. Adv Exp Med Biol 2017;1014:15­39.

12. Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets. Global strategy adopted by the 57th World Health Assembly. World Health Organization. Geneva, 2004.

13. Buck Louis GM, Sapra KJ, Schisterman EF, et al. Lifestyle and pregnancy loss in a contemporary cohort of women recruited before conception: The LIFE Study. Fertil Steril 2016; 106(1):180­188.

14. Messerlian C, Williams PL, Ford JB, et al; EARTH Study Team. The Environment and Reproductive Health (EARTH) Study: A Prospec­ tive Preconception Cohort. Hum Reprod Open 2018 Feb;2018(2).

15. Fischer B, Schindler M, Mareike Pendzialek S, et al. The Long­Term Effect of the Periconception Period on the Embryo's Epigenetic Profile and Phenotype: The Role of Maternal Disease Such as Diabetes and How the Effect Is Mediated (Example from a Rabbit Model).

Adv Exp Med Biol 2017;1014:107­115.

16. Ludvigsson JF, Neovius M, Söderling J, et al. Periconception glycaemic control in women with type 1 diabetes and risk of major birth defects: population based cohort study in Sweden. BMJ. 2018 Jul 5;362:k2638. doi: 10.1136/bmj.k2638. PubMed PMID: 29976596; Pub­ Med Central PMCID: PMC6031927.

17. Reijnders IF, Mulders AGMGJ, Koster MPH, et al. New imaging markers for preconceptional and first­trimester utero­placental vasculari­ zation. Placenta 2018; 61:96­102.

18. Russ SA, Larson K, Tullis E, Halfon N. A lifecourse approach to health development: implications for the maternal and child health research agenda. Matern Child Health J 2014; 18(2):497­510.

19. Ord J, Fazeli A, Watt PJ. Long­Term Effects of the Periconception Period on Embryo Epigenetic Profile and Phenotype: The Role of Stress and How This Effect Is Mediated. Adv Exp Med Biol 2017; 1014:117­135.

20. Pettifor A, MacPhail C, Hughes JP, et al. The effect of a conditional cash transfer on HIV incidence in young women in rural South Africa (HPTN 068): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Glob Health 2016; 4(12):e978­e988.

16

#6 2018

DIKAT N I Y

*Maximal tolererbar dos statin + ezetimib

ION

N

*

Till patienter med mycket hög kardiovaskulär risk

NÄ

• Repatha® sänker LDL-kolesterolet med upp till 75%**

S TA S TE

G

TA

TA NÄSTA STEG

• Repatha® minskar den kardiovaskulära risken hos patienter med etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom.

Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett kvarstående LDL-kolesterol ≥4 mmol/L trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se

Indikation - Etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom: Repatha® är avsett för behandling av vuxna med etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, stroke eller perifer artärsjukdom) för att sänka kardiovaskulär risk genom att sänka nivåerna av LDL-C, som tillägg till korrigering av andra riskfaktorer: i kombination med den högsta tolererade dosen av en statin med eller utan andra blodfettssänkande behandlingar eller, ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar när en statin inte tolereras eller är kontraindicerad.

Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi: Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och ickefamiljär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till kostomläggning: i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt tolererade dosen av en statin eller,

Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi: Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen maj 2018, se www.fass.se

ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar när en statin inte tolereras eller är kontraindicerad.

**Patienter med hyperkolesterolemi som fick Repatha® 140 mg varannan vecka, i tillägg till atorvastatin 80 mg

Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se

SWE-P-145-0518-064910

Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna för engångsbruk.

MEDICINNOTISER

Elektroner frisätts när bakterien bryter ner socker inne i sin cell. Foto: Canstock, arkiv.

Galina Pankratova, doktorand i Laboratoriet.

Bakterier gör elektrisk ström av socker i din tarm Bakterier i tarmfloran kan ge upphov till elektrisk ström. Det visar en ny studie från Lunds universitet. Resultaten är av värde vid utveckling av läkemedel, men även vad gäller exempelvis produktionen av bioenergi.

Lars Hederstedt, biologiprofessor.

Det är sedan tidigare känt att bakterier kan skapa en elektrisk ström utanför sin egen cell, så kallad extracellulär elektrontransport. Detta har påvisats och analyserats i detalj hos några bakterier som är specialiserade på omsättning av metallsalter. Nu har en grupp forskare studerat extracellulär elektrontransport hos en helt annan typ av bakterie, nämligen mjölksyrabakterien Enterococcus faecalis, som finns i magtarmkanalen hos människa och djur.

Forskarna har i den aktuella studien undersökt vad som krävs för att elektroner från bakterien ska transporteras till en elektrod. Resultaten från deras laboratorieexperiment visar att enterokocker placerade vid en elektrod kan ge upphov till elektrisk ström som skapas genom ämnesomsättningen i cellen. Vad som konkret händer är att elektroner frisätts när bakterien bryter ner socker inne i sin cell. Själva överföringen av elektroner till elektroden görs med hjälp av så kallade kinonmolekyler i cellhöljet.

– Troligtvis har mjölksyrabakterier, och många andra bakterier i brett perspektiv, förmåga att göra elektrokemi, säger Lars Hederstedt, biologiprofessor vid Naturvetenskapliga fakulteten på Lunds universitet.

Samarbete mellan mikroorganismer

Resultaten i studien visar dessutom att en bakterie i sin naturliga miljö, det vill säga tillsammans med andra sorters bakterier och svampar, kan få egenskaper som den annars saknar. Det som sker är att två eller flera sorters mikroorganismer sammanflätar sin metabola kapacitet, sin ämnesomsättning, så att det gynnar tillväxt av den ena 18

#6 2018

eller båda organismerna. Denna form av samarbete mellan mikroorganismer, så kallad syntrofi, kan enligt den aktuella studien vara knuten till elektrontransport mellan de inblandade parterna.

– Syntrofi ger metabol förmåga som cellerna inte har var för sig. Exempelvis kan en viss kemisk förening effektivt brytas ner i naturen bara när två olika sorters bakterier förekommer tillsammans, men inte av bakterierna enskilt, säger Lars Hederstedt.

Upphov till infektioner

Detta fenomen är av medicinskt intresse eftersom enterokocker finns normalt i tarmen hos människor och djur. Vissa arter, såsom Enterococcus faecalis, ger upphov till infektioner som ibland kan vara svåra att behandla med antibiotika. Vidare är ämnesomsättningen hos enterokocker associerad med uppkomst av vissa typer av tjocktarmscancer.

Forskningen är intressant även för andra områden.

Detaljerad kunskap om elektrontransport mellan bakterier och elektroder är betydelsefull för att man ska kunna konstruera och förbättra mikrobiella elektrokemiska system.

Sådana system har många användningsområden utöver läkemedelsutveckling, exempelvis bränsleceller inom bioenergiproduktion, avloppsreningsverk och biosensorer.

– Vi tror att våra resultat stimulerar till mer forskning på miljöer med komplex organismsammansättning, säger Lars Hederstedt som har genomfört den aktuella studien i samarbete främst med kemiforskare vid Lunds universitet.

Källa: Lunds universitet

Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Biochemistry. https://pubs.acs.org/doi/abs/10.1021/acs.biochem.8b00600

Foto: Canstock, arkiv.

MEDICINNOTISER

Hjärt-kärlsjukdom vid diabetes typ 2 kan minska rejält Rätt komponerad behandling och livsstilsförändringar kan avsevärt minska riskerna för hjärt-kärlsjukdom i spåren av diabetes typ 2, visar en studie publicerad i The New England Journal of Medicine. I vissa fall kan de förhöjda riskerna i det närmaste elimineras.

– Det här är definitivt positiva nyheter. Studien visar att patienter med typ 2-diabetes och optimal riskfaktorkontroll hade oerhört låg risk för förtida död, hjärtinfarkt och stroke, säger Aidin Rawshani, AT-läkare och doktorand vid institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, och försteförfattare till artikeln.

Studien bygger på uppgifter ur Nationella Diabetesregistret om cirka 300 000 patienter med diabetes typ 2 under perioden 1998-2014. Dessa personer har jämförts med uppemot fem gånger så många köns- och åldersmatchade kontrollpersoner ur allmänna befolkningen.

Full kontroll – lägre risk

Resultaten visar att det finns personer med typ 2-diabetes som inte har mer än knappt tio procents förhöjd risk för förtida död, hjärtinfarkt och stroke jämfört med folk i allmänhet. Risken för hjärtsvikt är i den här gruppen 45 procent högre än hos kontrollpersonerna.

I andra änden av skalan finns personer med typ 2-diabetes och hela tiofaldigt ökad risk för hjärtinfarkt,

hjärtsvikt och stroke, respektive femfaldigt ökad risk för förtida död, jämfört med kontrollerna.

Avgörande är hur väl ett antal riskfaktorer kontrolleras, med hjälp av läkemedel och genom att personen är rökfri.

Det handlar om blodtryck, långtidsblodsocker, lipidstatus (fetter och fettliknande ämnen i blodet), njurfunktion och rökning.

Just rökningen visade sig vara den tyngsta riskfaktorn för förtida död, medan förhöjda blodsockernivåer var den farligaste faktorn för hjärtinfarkt och stroke.

Aidin Rawshani.

Foto: Elin Lindström Claessen.

Viktigast för yngre

– Genom att optimera de här fem riskfaktorerna, som alla kan påverkas, kommer man en bra bit. Vi har visat att riskerna kan kraftigt reduceras, och i vissa fall kanske till och med elimineras, säger Aidin Rawshani.

– Studien visar också att risken för komplikationer, framför allt hjärtsvikt, är störst bland dem under 55 år, fortsätter han. Därför är det extra viktigt att kontrollera och behandla riskfaktorer om man är yngre med diabetes typ 2.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Risk Factors, Mortality and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 diabetes; https://gubox.box.com/s/bi9ecblt­ wwlgyycb7whyr9rdwluv48kx

#6 2018

19

Trombektomi i siliconmodell.

Foto: CERENOVUS.

Stroketeamkongress 2018 i Stockholm Stroketeamkongressen hålls vartannat år och är ett välbesökt event med deltagare från alla professioner som deltar i stroketeamet. Årets stroketeamkongress gick av stapeln 13-14 september på Waterfront i Stockholm och hade lockat drygt 800 deltagare. Programmet var fullspäckat och inkluderade allt från strokeinsjuknandet till inneliggande rehabilitering eller rehabiliteringen i hemmet.

FAKTA Under årets stroketeamkongress delades det även ut priser Mona Brittonpris 2018: Triangelversion av strokeenheter; Överläkare Claes Gustafsson Triangelversionen är teambaserad och syftar till att förbättra strokevården i Sverige.

Framtagande av protokoll, manual, utbildning och genomförande har varit föredöm­ ligt och skett med engagemang och entusiasm.

Ett stort antal strokeenheter har genomfört utbildningen och många har uttryckt att det varit mycket nyttigt att få göra en multiprofessionell genomgång och att det främjat utvecklingen av enskilda strokeenheter och underlättat kvalitetsförbättring samt dessutom förbättrat samarbete mellan deltagande strokeenheter.

20

#6 2018

Då stroketeamkongressen är ett möte med fokus på teamets roll inom strokevårdens alla delar, prehospitalt, akut, i rehabilitering och inom primärvården och kommunen så belystes detta från olika stroketeams vardag.

Under mötet berättar SOS alarm och ambulansen sina erfarenheter gällande svårigheterna att identifiera insjuknandet som en stroke, för trots att de har tillgång till standardiserade frågeformulär för att identifiera stroke finns det svårigheter då insjuknandet ser olika ut. Ambulanspersonalens omhändertagande av en stroke skiljer sig mot andra tillstånd då de normalt behandlar symptom istället för att tänka på vilken diagnos patienten har drabbats av. Till sin hjälp har de regionala triageringsverktyg för identifieringen av stroke vilket påskyndar det fortsatta omhändertagandet och identifieringen av trombektomikandidater. Ambulanspersonal upplever idag att arbetet har underlättats gällande identifieringen av stroke. De har även på många håll fått möjlighet att kontakta den regional strokejouren vid tveksamheter. Ökad kommunikation och samarbete lyftes fram som positivt och behovet av återkoppling berördes också. Ett av syftena med de regionala triageringsprojekten är att identifiera kandidater som kan vara aktuella för trombektomi och flera triageringsverktyg har utvecklats och testas för närvarande.

Foto: Ha

sse S and

berg

Tillgång på transportmedel?

Trombektomi som behandlingsform och vikten av teamarbete från det att patienten insjuknar tills patienten genomgår trombektomi är ett måste för att uppnå ett tidseffektivt omhändertagande som tillsammans med trombektomibehandlingen minskar risken för bestående funktionsnedsättning. Trombektomibehandling demonstrerades med en siliconmodell föreställande hjärnans kärl tillsammans med en riktig blodpropp gjord av djurblod.

Demonstrationen påvisar hur komplicerat en trombektomi kan vara då proppen inte kom ut vid första försök.

Den nationella arbetsgruppen för stroke har funnits sedan uppstarten av nationella programråd. Dess ordförande Lars Rosengren presenterade arbete för en jämlik tillgång på trombektomi ute i landet. Enligt deras bedömning finns det utrymme för ytterligare ett trombektomicentra i Örebro då patientunderlaget i regionen är tillräckligt för att säkerställa god kompetens hos de som utför behandlingen (neurointerventionister). Den nationella arbetsgruppen anser att patientunderlaget i övriga delar av landet är för litet för att upprätthålla ett tillräckligt patientunderlag för att bedriva säker behandling. Även övriga delar av landet skall kunna ha tillgång till denna högspecialiserade vård, detta kräver en nationell utbyggnad av helikopterverksamheten med moderna fullutrustade helikoptrar vilket ökar möjligheterna att lyfta i alla väderförhållanden. Dagens helikopter är inte fullutrustade vilket påverkar möjligheterna till insats vid akut stroke men även vid andra urakuta tillstånd där högspecialiserad vård krävs.

Den efterföljande diskussionen handlade mycket om tillgång på transportmedel som kan köra i alla väderförhållanden.

Den nationella arbetsgruppen

Den nystartade kunskapsbaserade organisationen med nationella promgramområden (NPO) inom nervsystemets sjukdomarpresenterade sitt kommande arbete samt hur arbetet inom den nationella arbetsgruppen inom stroke fortsätter. Det finns fortfarande vissa frågetecken gällande finansieringen och resurstilldelningen för dessa grupper.

Den nationella arbetsgruppen inom stroke har tagit fram kunskapsunderlag inom ett flertal områden och fler kommer att publiceras.

Ett av dessa kunskapsunderlag är det inom rehabiliteringsbedömning med rehabilitering plan och kontaktkarta som bör följa med alla patienter vid utskrivning från rehabiliteringsklinik. Även strokekompetensutbildningen har utvecklats och finns nu som en webbaserad nationell strokekompetensutbildning, innehållande ett stort antal filmer och efterföljande frågor. Det webbaserade utbildningsmaterialet erbjuder en gemensam nationell utbildningsnivå för att erhålla strokekompetens, utan kostnad för deltagarna.

Materialet presenterades dels i föreläsning men även i monter där intresserade kunde anmäla sina grupper. För första gången kommer nu strokekompetensutbildning ge möjlighet till högskolepoäng för deltagarna.

Triangelrevision av strokeenheter presenterades också och diplom delades ut till de dryga 30-talet strokeenheter som genomgått triangelrevision hitintills.

För att tillmötesgå deltagarnas intressen var mötet delvis uppdelat i parallella sessioner. Många lokala projekt, både kvalitetsarbeten och forskningsprojekt presenterades och diskuterades. Det är tydligt att det pågår mycket arbete runt om i landet för att öka kvaliteten och för att driva kunskapen om olika aspekter vid stroke framåt.

Patienter och anhöriga fängslade publiken med att berätta sina mycket personliga erfarenheter kring vården och den värld som väntar efter avslutad rehabilitering.

Detta får oss alla att vara medvetna om att stroke är ett tillstånd som inte bara påverkar patienten utan även anhöriga och hela samhället.

Daniella Bjarne mottog Thomas Kjellströms stroketeamrådspris ,tillika Hedersmedlem i stroketeamrådet, av Per Wester.

Foto: Hasse Sandberg

ÅKE HOLMBERG Neuroradiologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Årets P O Wester föreläsning: Professor Gudrun Boysen, Danmark.

Hur man får strokepatienter att röra på sig.

#6 2018

21

Foto: Canstock, arkiv.

Småkärlssjuka

– vanlig orsak till hjärtsvikt med bibehållen pumpförmåga Småkärlssjukdom kan vara en viktig bakomliggande orsak till hjärtsvikt där pumpförmågan är bibehållen. Det visar ett internationellt lag med forskare från bland annat Karolinska Institutet och AstraZeneca i en studie som publiceras i tidskriften European Heart Journal.

Resultatet kan ha stor betydelse för att kunna identifiera patienter i riskzonen för hjärtsviktstypen och för läkemedelsutveckling.

Hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus och orsakar stort lidande. Hjärtsvikt med bibehållen pumpförmåga, som är en av de två huvudtyperna av hjärtsvikt, saknar idag vetenskapligt beprövade behandlingar och mer forskning behövs för att kunna förstå hur sjukdomen utvecklas och hur den skall behandlas.

Forskare vid Karolinska Institutet har tillsammans med IMED Biotech Unit på AstraZeneca och fyra andra forskningsgrupper i Sverige, USA, Finland och Singapore genomfört en studie med drygt 200 patienter med hjärtsvikt där pumpförmågan är bibehållen.

Inom ramen för studien användes en innovativ icke22

#6 2018

invasiv kranskärlsundersökningsmetod utvecklad av professor Li-Ming Gans forskargrupp, IMED Biotech Unit, för att på ett patientvänligt och kostnadseffektivt sätt testa kranskärlens förmåga att öka sitt blodflöde, så kallad Coronary Flow Reserve (CFR), utöver den traditionella metod som används för att få en övergripande bild av hjärtats struktur och funktion.

– Att kunna identifiera patienter med hjärtsvikt där pumpförmågan är bibehållen är inte bara nyckeln till att förbättra prognosen genom tidig diagnos, utan också för att vi ska förstå de huvudmekanismer som ligger bakom sjukdomen. Därigenom kan vi utveckla framtida riktade terapier, säger professor Li-Ming Gan, chefsforskare och senior medical director på IMED Biotech Unit, Astra­ Zeneca.

Förändringar i hjärtmuskeln

Resultatet från studien, som är den första i sitt slag, visar att 75 procent av patienterna hade så kallad småkärlssjukdom. Vid småkärlssjukdom ser hjärtats kranskärl inte ut att ha förträngningar eller plack vid kranskärlsröntgen, men har samtidigt skador i endotelet som täcker blodkär-

Lars Lund, överläkare och professor.

Foto: Ulf Sirborn.

lens insida. Blodkärlen fungerar då inte som de ska, vilket kan leda till negativa förändringar i hjärtmuskeln. Forskarna drar därför slutsatsen att småkärlssjuka kan vara en viktig bakomliggande sjukdomsmekanism hos patienter med hjärtsvikt där pumpförmågan är bibehållen.

– Resultaten kommer att ha stor betydelse för att kunna identifiera patienter med risk för att utveckla sjukdomen, men kommer framför allt att ha avgörande betydelse för att kunna ta fram läkemedel för behandling av patienter med hjärtsvikt där pumpförmågan är bibehållen, säger Lars Lund, överläkare och professor vid institutionen för medicin, Solna, på Karolinska Institutet.

Resultaten kommer att presenteras under kardiologikongressen European Society of Cardiology (ESC) i München, samtidigt som den publiceras i tidskriften European Heart Journal.

Källa: Karolinska Institutet

Projektet finansierades av AstraZeneca och forskarna har anslag från Vetenskapsrådet, Hjärt­Lungfonden, U.S. National Institutes of Health, American Heart Association, National Medical Research Council of Singapore, och Academy of Finland, Finnish Foundation for Cardiovascular Research.

Publikation: “Prevalence Of Microvascular Dysfunction in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: PROMIS­HFpEF”. Sanjiv J. Shah, Caro­ lyn S. P. Lam, Sara Svedlund, Antti Saraste, Camilla Hage, Ru­San Tan, Lauren Beussink­Nelson, Maria Lagerström Fermer, Malin A. Broberg, Li­Ming Gan och Lars H. Lund. European Heart Journal, online 27 augusti 2018.

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR5 ACTIV PRO Med upp till 50 W Super Pulsed Laser-effekt ger ACTIV PRO mer effekt och snabbare behandlingstider utan att höja hudtemperaturen, vilket gör den till den säkraste kraftfulla klass 1-laser på marknaden.

Vår teknik levererar säkert mesta möjliga ljus till djupvävnad och underlättar upptagningen. Högre effekt kan förkorta behandlingstiden och ge kraftig smärtlindring.

I motsats till högeffektiva klass IV-lasrar ökar ACTIV PRO kraften utan den oönskade fototermiska effekten, vilket undviker produktion av för stor mängd reaktiva syrearter (ROS) som kan leda till fotocytotoxicitet och apoptos.

Laser, som ultraljud, på låga nivåer, kan stimulera medan det på högre nivåer blir destruktivt. Den synkrona användningen av superpulsad laser med hög effekt, och ultraljusa infraröda, röda och blåa lysdioder optimerar de biologiska effekterna av hela fotorapeutiska tillfället.

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

Handhållen, 50 W Super Pulsed Laser, Laddningsbart batteri med 6 timmars behandlingstid, • 455 nM blått LED ljus, bl a till MRSA • 660 nM rött LED ljus, bl a till sårläkning • 850 nM infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nM super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad

Together with us champions are made when no one is watching #6 2018

23

Figur 1.

Förändring av blodtryck och hjärtfrekvens under 2 minuter av handpress till 30 % av maximal kraft hos en person med normalt blodtryck (140/75 i vila) och en hypertoniker med blodtryck 200/120 i vila; bägge med lika ålder och vikt. I den högra panelen indikerar prickarna de tidpunkter när resp. systoliskt och diastoliskt blodtryck noterades. Den lodräta streckade linjen visar de till 1 minut extrapolerade värdena, vilket låter sig göra p.g.a. det lineära förloppet i förändringarna. Hjärtfrekvensen beräknas under 30 sekunder av trycksänkning i kuff en. Från referens 1.

Effekten av olika blodtrycksmedel på tryckökningen under isometriskt arbete och vid lätt mental stress Att krama en gummiballong till ett tryck, som är 50 procent av det maximala tryck man kan uppnå, klarar man högst c:a en minut. Det åstadkommer en tryckökning, både systoliskt och diastoliskt på 30-40 mm Hg, och är linjär över tid. När musklerna till slut tröttas och kontraktionen släpps sjunker trycket inom c:a 10 sekunder till vilonivån eller strax under denna. Även pulsen stiger linjärt 15-20 slag under denna tid. Figur 1 visar hur förhållandena ser ut om handpress till 30 % av maxstyrka utföres (1). Detta klarar man i 2 minuter och motsvarar ungefär att bära 10 kg i handen.

Blodtrycksnivå är relaterat till hjärtkärlsjukdom såsom stroke, hjärtinfarkt och tryckförhållanden i hjärtat. Det 24

#6 2018

är därför intressant att veta hur läkemedel som används vid blodtrycksbehandling påverkar denna reaktion. Även mental stress påverkar på samma sätt, om än i mindre utsträckning. Under mitt arbete på 1970-talet med betablockerarna, som då var det stora nya på hypertonifronten, gjorde jag en del studier för att undersöka om skillnader förelåg, främst mellan oselektiva (β1-β2) och hjärtselektiva (β1) betablockerare, men även inkluderande andra preparat, t.ex. α-β-blockeraren labetalol, nitroglycerin och atropin.

Standardmetod på 1970-talet

Tryckökning vid isometri beror på sympatikusstimulering, medan pulsökningen beror huvudsakligen på minskad vaguspåverkan. Att β2-repetorer i arterioli förmedlade kärlvidgning var vid den tiden känt, däremot

inte att denna medieras via NO-frisättning. Hypotesen var alltså att β1-selektiva blockerare skulle skilja sig från de oselektiva vad gäller tryckökningen under handpress.

Blodtrycksmätning med kuff och stetoskop var standardmetoden på 1970-talet, men det var viktigt att i försök kunna eliminera kända felkällor, såsom att avläsning oftast tenderade att ske för jämna 0 och 5-tal (s.k. digit bias) och att avläsningen påverkades av vad som förväntades (observatörs-bias). Därför användes en apparat för blind avläsning, där siffrorna avslöjades först efteråt (Auto-Manometer™), se figur 2. Mätsekvensen, som omfattade mätningar före, under och efter 2 handpressar, tog nio minuter. Muntlig huvudräkning (konsekutiv subtraktion av 17 från ett godtyckligt fyrsiffrigt tal under ytterligare sju minuter med mätningar varje minut) utfördes inte i alla studier.

Två handpressar gjordes, och tryckökningen var densamma i test nr 2 som i test nr 1, med undantag för normotensiva kvinnor: hos dem blev den diastoliska tryckökningen signifikant större i test nr 2. Pulsökningen var densamma i bägge testen. Den procentuella tryckökningen var lika för normotensiva och hypertensiva personer utan pågående behandling, 20-25 procent. Jag undersökte också reaktionen efter en placebotablett, och om trycksvaret varierade under flera dagar, men jag fann inga tecken på någon tillvänjnings- eller placeboeffekt.

Hos sex friska män, 23-46 år gamla, åstadkom 25 mg metoprolol en sänkning av systoliskt tryck i vila före test 2 med 6 procent (2). Pulsen sjönk med 15 procent. 100 mg metoprolol gav ingen skillnad mot 25 mg vad gäller trycket, men pulsen sjönk ytterligare, med 20 procent, se figur 3. En viss del av pulsökningen kan alltså hänföras till sympatikusstimulering. Tryckökningen under handpress påverkades inte.

Sänkning av systoliskt och diastoliskt tryck

Några pilotstudier i tre grupper av patienter med hypertoni visas i figur 4 (3). Blodtryck i vila och under handpress mättes före, och efter morgondosen av den angivna be-

Figur 3.

Till vänster ses resultat från 6 normotensiva män, 23-45 år gamla, 90 min. efter placebo och 25 mg metoprolol. Till höger ses resultat när försökspersonerna fått 25 eller 100 mg meoprolol. * och ** betecknar statistisk signifikans (se text till figur 4). Från referens 2.

handlingen. Viloblodtrycket sjönk hos dem med oselektiva beta-blockerare (alprenolol, propranolol) och hos dem med selektiv β2-blockerare (metoprolol), medan trycket under handpress inte påverkades. Hos fem patienter med svårare hypertoni däremot, som förutom betablockerare även tog en vasodilator och/eller clonidin (en centralt verkande sympatikushämmare) sågs en kraftig sänkning av systoliskt och diastoliskt tryck både i vila och under handpress. Här ser man alltså en sympatikushämning förenad med kärldilatation som hämmar handpressens sympatikuspåslag. Pulsreaktionen var densamma i alla tre grupperna.

En nitroglycerintablett före en sådan ansträngning har övervägande gynnsam effekt.

Figur 2.

Auto-Manometern Electronic Research and Development, Dunedin, New Zealand). Apparaten krävde tryckluft. Kuff trycket reglerades med spaken längst till vänster. Det höjdes under avlyssning av arteria brachialis till inga toner hördes.

Därefter ställdes om till utblåsning med nästa knapp. Hastigheten på trycksänkningen kunde varieras med den lilla ratten mellan 1 och 4 mm Hg per sekund. När tonerna hördes låses trycken med knapparna 1 till 4, därefter kan snabb trycksänkning ske med knappen längst till höger. Trycken avläses sedan genom nedtryckning av knapparna. Den femte knappen är för hjärtfrekvensen. Till vänster på apparaten ses gummibollen och manometern som användes till handpressen.

I en dubbelblind överkorsande studie på 13 hypertoniker av metoprolol och propranolol i tre dosnivåer (100, 200 och 400 mg resp. 80, 160 och 320 mg dagligen) samt placebo, där varje dosnivå gavs i 2 veckor, fick patienterna göra handpress i slutet av varje 2-veckorsperiod (4). Både vilotryck och tryck under isometri sjönk dosberoende jämfört med placebo, och det förelåg ingen signifikant skillnad mellan de bägge betablockerarna utom för diastoliskt tryck på den högsta dosnivån, som då var signifikant lägre med metoprolol (10 mm Hg) jämfört med propranolol. Tolkningen blir att skillnad i blockad av blodkärlens β2-receptorer, som ju är kraftigare med propranolol, här kommer till uttryck. #6 2018

25

Figur 4.

Blodtryck och hjärtfrekvens i vila (första och tredje värdena i varje grupp) och under den första handpressen (andra och fjärde värdena) hos några grupper av hypertoniker FÖRE (ofyllda symboler) och EFTER angivna läkemedel. * betyder p<0,05, *(*) är p<0,02, ** p<0,01 och *** p<0,001 i jämförbara par (parat Wilcoxontest). Från referens 3.

Figur 5.

Blodtryck och hjärtfrekvens i vila och under handpress hos åtta hypertoniker (3 män, 5 kvinnor) efter en dos placebo och 400 mg labetalol. Notera att systoliskt blodtryck 8 timmar efter labetalol är signifikant sänkt i vila men ej under handpress. Signifi kansbeteckningar: se text till figur 4.

Från referens 6.

Fig. 4

I en studie på åtta friska individer av α-β-blockeraren labetalol och propranolol i ökande intravenös dosering, där handpress gjordes på varje dosnivå, såg man signifikant sänkt systoliskt viloblodtryck med labetalol men ej med propranolol, som däremot successivt fick ökande diastoliskt viloblodtryck (5). Under handpress tenderade systoliskt blodtryck till sänkning med bägge medlen, utan statistisk signifikans. Hjärtfrekvensreaktionen var i överensstämmelse med tidigare fynd: värdena sänktes med bägge medlen, men ökningen var densamma som för koksalt (placebo).

Reaktionen med labetalol följdes upp i en överkorsad studie på åtta hypertoniker av placebo och 400 mg dagligen med handpress 2 och 8 timmar efter morgondos (6).

Både vilotryck och tryck under handpress var signifikant sänkt vid 2 timmar med något försvagad reaktion vid 8 timmar, se figur 5.

Nitroglycerintablett före ansträngning har övervägande gynnsam effekt

Hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom med angina pectoris går ofta ihop. Därför var jag mycket intresserad av att studera effekten av sublingualt nitroglycerin hos hypertoniker. 18 patienter (14 män, 4 kvinnor), ålder 40 (26-60) år, med känd hypertoni sedan 3 månader och 12 år (median 1,5 år) och utan pågående hypertonibehandling, fick testa 0,5 mg nitroglycerin (Nitromex™) (7).

Resultaten ses i figur 6. Systoliskt blodtryck i vila sjönk signifikant från 143 till 133 mm Hg i genomsnitt, medan diastoliskt tryck var oförändrat. Under handpress sjönk systoliskt tryck från 184 till 157 mm Hg, vilket innebär att själva tryckökningen under handpress var signifikant 26

#6 2018

Fig. 5

lägre, 23 mm Hg jämfört med 40 mm Hg före nitroglycerin.

Pulsen ökade i vila från 77 till 93 slag/minut. Pulsökningen under handpress var lika stor före och efter.

Nitroglycerin sublingualt är alltså gynnsamt för att hämma isometriskt utlöst tryckökning, men pulsökningen är till nackdel om man har angina pectoris, eftersom hjärtats syrgaskonsumtion då ökar. Oavsett behandling kan alltså en kraftig isometriskt ansträngning, t.ex. att skjuta igång en bil eller skotta snö, åstadkomma kraftiga kardiovaskulära effekter och därmed öka risk för stroke, kärlkramp och hjärtsvikt. En nitroglycerintablett före en sådan ansträngning har övervägande gynnsam effekt.

Lätt stress i form av huvudräkning studerades hos sju hypertoniker som genomgick en placebokontrollerad dubbelblind överkorsad studie av metoprolol och propranolol (8). För detaljer, se figur 7. Systoliskt och diastoliskt blodtryck sjönk med bägge preparaten både i vila och huvudräkning med 15-20 % utan signifikant skillnad mellan preparaten, fastän propranolol visade en tendens till högre värden under och efter räkning än med metoprolol.

Tryckökningen påverkades alltså inte, medan pulsökningen hämmades kraftigt, vilket indikerar att den beror på ökad sympatikusaktivitet och inte minskad vagusaktivitet (till skillnad från mekanismen vid isometriskt arbete).

Sammanfattning och kommentar

Isometriskt arbete och lätt stress höjer bägge både systoliskt och diastoliskt blodtryck genom ökad aktivitet i sympatiska nervsystemet. För lätt stress påverkar sympatikus också pulsen, som stiger. Beta-blockerare, både selektiva, oselektiva och sådana som dessutom har alfa-blockerande

Fig. 6

Fig. 7

egenskap, sänker blodtrycket men påverkar inte själva ökningen från viloläge. Pulsökningen vid lätt stress hämmas av beta-blockerarna, medan pulsökningen vid isometri inte hämmas, då den beror på minskat vagusinflytande, En stor dos atropin intravenöst, som helt hämmar vagus aktivitet, ger kraftig ökning av vilopulsen men ingen ökning under isometriskt arbete; däremot stiger trycket som i kontrollförsök (9). Nitroglycerin hämmar systolisk tryckstegring under handpress, vilket sannolikt beror på den kraftiga kärleffekten via NO-frigörelse.

Studierna visar också att stora blodtrycksvariationer kan uppträda under vardagliga situationer, t.ex. när man bär några tunga kassar i händerna, grubblar på något problem som stressar hjärnan, eller t.o.m. om man är allmänt spänd och biter ihop käkarna för hårt. Det kan vara svårt att eliminera dessa faktorer vid t.ex. en blodtryckskontroll, och en vanligtvis lugn person som i vila har blodtryck har 130/80 kanske vid mätningen p.g.a. oro och inre spänning får ett blodtryck på 145/90.

Av den anledningen finner jag det märkligt att stora organisationer av experter tvistar om de små variationer i gränser för målblodtryck som skall anses gälla för behandlingen av hypertoni. Om man jämför med diabetesbehandling t.ex., så inser alla numera att för långtidsuppföljning är HbA1c den viktigaste variabeln, medan

det momentana blodsockervärdet är alldeles för opålitligt och svårstyrt för att tjäna som behandlingskontroll och riskfaktor. I analogi med detta borde man enligt min åsikt inrikta sig på de långsiktiga följderna av åldrande och blodtryck, nämligen artärstyvhet, och använda denna variabel för att kontrollera behandlingens effektivitet.

Det finns idag en enkel metod (Arteriograph) som bygger på analys av tryckvariationerna i kuffen vid en vanlig blodtrycksmätning och tar 3-5 minuter att utföra. Den är dessutom oberoende av användaren, d.v.s. observatörs-bias är eliminerad. Beräkningsalgoritmen ger pulsvågshastighet, augmentation index och centralt systoliskt blodtryck (10-12).

Jag har även skrivit om metodiken och den omfattande forskning som finns om den i Medicinsk Access, t.ex. i nr 2/2007, 1/2009,1 och 8-9/2011, 2/2013, 6/2015, 3 och 8-9/2016.

GUNNAR NYBERG Mölndal Docent i invärtes medicin kgfnyberg@gmail.com

Artikeln är förkortad version av en föreläsning för de svenska och brittiska kardiologföreningarna vid deras gemensamma möte i London, november 1977. Auto­Manometern finns numera att beskåda på Medicinhistoriska museet i Göteborg.

Referenser 1. Taylor SH. Pathophysiology of hypertension. Australian Family Physician 1975;4 (special issue):41­7.

2. Nyberg G. Indirect blood pressure and heart rate measured quickly without observer bias using a semi­automatic machine (auto­ manometer)­­response to isometric exercise in normal healthy males and its modification by beta­adrenoceptor blockade. Br J Clin Pharmacol 1977;4(3):275­81.

3. Nyberg G. Effect of beta­adrenoceptor blockers on heart rate and blood pressure in dynamic and isometric exercise. Drugs 1976;11 (Suppl. 1):185­95.

4. Nyberg G. Blood pressure and heart rate during sustained handgrip in patients taking placebo, a non­selective beta­blocker (propra­ nolol) and a selective beta1­blocker (metoprolol). Curr Ther Res 1977;22:828­38.

5. Nyberg G, Vedin A, Wilhelmsson C. Effects of labetalol and propranolol on blood pressure at rest and during isometric and dynamic exercise. Eur J Clin Pharmacol 1979;16:299­303.

6. Nyberg G. Opublicerade data.

7. Nyberg G. Effects on heart rate and blood pressure of sublingual nitroglycerine at rest and during sustained handgrip in patients with arterial hypertension. Curr Ther Res 1978;23:306­11.

8. Nyberg G, Graham RM, Stokes GS. The effect of mental arithmetic in normotensive and hypertensive subjects, and its modification by beta­adrenergic receptor blockade. Br J Clin Pharmacol 1977;4(4):469­74.

9. Nyberg G, Vedin A, Wilhelmsson C. Intrinsic sympathomimetic activity of penbutolol.Eur J Clin Pharmacol 1979;16:381­6 10. Nyberg G. Noninvasiv pulsvågsanalys – nygammal metod för karakterisering av hjärt­kärlsjukdom, atheroskleros och endotelfunktion.

Blodtrycket 2005;21(2):51­54.

11. Nyberg G. Modern cirkulationsdiagnostik – pulsen åter till heders. Blodtrycket 2007;23(2):45­48.

12. Horvath IG, Nemeth A, Lenkey Z et al. Invasive validation of a new oscillometric device (Arteriograph) for measuring augmentation index, central blood pressure and aortic pulse wave velocity. J Hypertens 2010;28:2068­75.

Figur 6.

Blodtryck och hjärtfrekvens i vila och under handpress hos 18 hypertoniker, 26-60 år, medelålder 39 år, i vila (medelvärde av mätning före och 1 minut efter handpress) och under handpress 3 min. efter 0,5 mg nitroglycerin (GTN) under tungan.

Signifikansbeteckningar: se text till figur 4 (här parat t-test). Notera att ÖKNINGEN i systoliskt blodtryck under handpress, som före GTN var 40 mm Hg, hade sjunkit till 23 mm Hg efter GTN, vilket är signifikant (p<0,01). Inget annat testat medel visar denna eff ekt.

Från referens 7.

Figur 7.

Blodtryck och hjärtfrekvens (medelvärden och SEM) i vila före (R1), under huvudräkning (T = medelvärde av 5 mätningar) och i vila 1 minut efter stress (R2) hos 7 hypertoniker, ålder 25-53 år, efter 6 veckors behandling med metoprolol, propranolol och placebo i en överkorsad randomiserad dubbelblind studie.

Signifikansbeteckningar som i figur 4 (parat t-test här) för jämförelse metoprolol-placebo. I jämförelsen metoprolol-propranolol förelåg ingen skillnad. Notera att ÖKNINGEN av hjärtfrekvensen under stress hämmades också med 50-75 procent, signifikans p<0,05.

Från referens 8.

#6 2018

27

Ingen fara med drygt två teskedar salt om dagen Ett saltintag motsvarande drygt två teskedar per dag ökar inte riskerna för hjärt-kärlsjukdom, hjärtinfarkt eller stroke, enligt en omfattande internationell studie publicerad i The Lancet.

– Generellt behöver folk inte vara jättebekymrade över just saltet, menar Annika Rosengren, professor i medicin vid Sahlgrenska akademin, medförfattare och ansvarig för den svenska delen av studien.

Bakom studien står forskare från ett tjugotal länder och deras slutsats är att flertalet individer inte ökar sina hälsorisker så länge de håller sig under en daglig saltkonsumtion om 12,5 gram, eller två och en halv tesked (motsvarande fem gram natrium). Även för dem som får i sig mer salt visade det sig att hälsoriskerna inte nödvändigtvis måste vara förhöjda. Ris28

#6 2018

kerna med högt natriumintag kan i praktiken uppvägas av en förbättrad diet med mer frukt, grönsaker, mejeriprodukter, potatis och andra kaliumrika livsmedel.

Kina utmärkte sig

I studien ingick 94 000 personer, 35-70 år gamla, från 18 regioner runt om i världen. De följdes under i genomsnitt åtta år. Det enda land i studien där en stor majoritet, 80 procent, fick i sig mer än fem gram natrium per dag var Kina, med förhöjd frekvens av hjärtinfarkt och stroke som följd.

I övriga länder låg majoritetens konsumtion på tre till fem gram natrium per dag. Världshälsoorganisationen WHO rekommenderar max två gram natrium, American Heart Association ligger ännu lägre, på 1,5 gram per dag.

Resultaten kring saltkonsumtion och hälsovinsterna i förbättrad kost rimmar väl med tidigare rapporter. Det

Riskerna med högt natriumintag kan i praktiken uppvägas av en förbättrad diet med mer frukt, grönsaker, mejeriprodukter, potatis och andra kaliumrika livsmedel.

Foto: Canstock, arkiv.

är dock första gången underlaget är så omfattande, med representation från i stort sett hela världen, och samtidigt samlat i en och samma databas.

Sammantaget menar forskarna att det inte finns några övertygande bevis för att personer med måttligt natriumeller saltintag behöver sänka sin konsumtion för att förebygga hjärtsjukdomar och stroke. Det är överlag viktigare att förbättra den totala kostkvaliteten, menar de.

Varning för osynligt salt

– Vi vet mer och mer att vuxna individer inte behöver vara så väldigt bekymrade för saltet. Om man har uppnått medelåldern och inte äter allt för mycket salt och har normalt blodtryck så kan man ta det lugnt, då behöver

man inte koncentrera sig på just det, utan istället se till att man i största allmänhet äter en nyttig kost med mycket grönsaker, säger Annika Rosengren.

– Samtidigt får vi inte glömma bort att det finns en helt klar koppling mellan salt och högt blodtryck. Ungefär tre fjärdedelar av det salt vi äter kommer dessutom från färdiglagad mat, ost, bröd och smör som vi inte har någon kontroll över och det kan exempelvis leda till att barn och ungdomar utvecklar högt blodtryck när de blir vuxna.

Livsmedelsindustrin måste sluta hälla salt i maten i onödan, säger hon.

Annika Rosengren Professor i medicin.

Foto: Cecilia Hedström.

Källa: Sahlgrenska akademin

Sverige är det enda västeuropeiska landet med forskare i studien, som letts från Kanada. Övriga länder har varit Argentina, Bangladesh, Brasilien, Chile, Colombia, Filippinerna, Förenade Arabemiraten, Indien, Iran, Kina, Malaysia, Pakistan, Polen, Saudiarabien, Sydafrika, Tan­ zania, Turkiet, Zimbabwe samt ockuperat palestinskt territorium.

Titel Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community­level prospective epidemiological cohort study; https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140­6736(18)31376­X/fulltext

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#6 2018

29

Så dramatiskt utvecklas vårt immunförsvar efter födseln När ett barn lämnar mammans mage startar en dramatisk förändring av barnets immunförsvar.

Förändringen är en respons på de bakterier, virus och liknande som finns i barnets nya miljö, och sker likartat hos alla barn. Resultaten publiceras av forskare från Karolinska Institutet i en artikel i Cell. Användningen av ny teknik inom immuncellsanalys har gjort studien möjlig.

Att undersöka hur immunförsvaret förändras hos nyfödda barn har tidigare varit svårt då analyserna gjorts

FAKTA Forskarna bakom studien är aktiva vid Science for Life Laboratory, Karolinska Insti­ tutet och Karolinska Universitetssjukhuset. Forskningen finansierades av Europeiska forskningsrådet (ERC), Vetenskapsrådet, Karolinska Institutet och Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF).

30

#6 2018

utifrån prover tagna från navelsträngen direkt vid födseln.

Nu har forskarna tagit ny teknik inom immuncellsanalys till hjälp för att följa barnens utveckling de första veckorna utanför mammans mage.

– Detta är första gången vi kartlagt hur människans immunsystem anpassar sig till födelsen och den nya miljön. Vi såg drastiska förändringar i barnens immunförsvar mellan varje provtagningstillfälle, vilket visar att immunsystemet är mycket dynamiskt tidigt i livet, säger Petter Brodin, läkare och forskare vid Science for Life Laboratory (SciLifeLab) och institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet.

Förebygga autoimmuna sjukdomar och ­allergier

Studien har jämfört blodprover från 100 individer, både barn som fötts mycket för tidigt och barn som fötts i fullgången tid. Proverna togs under den första, fjärde och tolfte levnadsveckan och jämförelsen gjordes med hjälp

Resultaten är viktiga för att vi bättre ska förstå nyfödda barns infektionskänslighet och riskerna med att födas för tidigt.

Foto: Ann-Sofie Ingman.

Det verkar som att alla barnen följer ett och samma mönster, där deras immunsystem svarar med exakt samma sekvens av dramatiska förändringar.

Petter Brodin Läkare och forskare.

Foto: Ulf Sirborn.

av avancerad teknik för immuncellsanalys: masscytometri i kombination med omfattande proteinanalyser i plasma.

Där behövs mycket små mängder blod, några droppar från varje barn, för att analysera alla de vita blodkroppar och hundratals proteiner som cirkulerar i blodet. Forskarna kunde också visa att de barn som hade en störd utveckling av tarmfloran under de första veckorna också visade en störning i utvecklingen av immunförsvaret.

– Våra resultat är viktiga för att vi bättre ska förstå nyfödda barns infektionskänslighet och riskerna med att födas för tidigt. Kan vi följa immunsystemets utveckling, och i framtiden även styra det i olika riktningar, så öppnar sig möjligheten att förebygga autoimmuna sjukdomar och allergier, vilka delvis är kopplade till immunsystemets utveckling. Vi ser även möjligheten att utveckla bättre vacciner, skräddarsydda för nyfödda barns immunförsvar, säger Petter Brodin.

Som en välkoreograferad dans

Anpassningen av immunförsvaret tros triggas av de mikrober, bakterier, svampar och liknande, som barnet möter utanför livmodern. Startskottet finns framför allt i lungan, tarmarna, huden och på slemhinnorna, det vill säga kroppens kontaktytor mot omvärlden.

– Det som förvånade oss var hur likartade förändring-

arna var mellan de olika barnen. Det verkar som att alla barnen följer ett och samma mönster, där deras immunsystem svarar med exakt samma sekvens av dramatiska förändringar. Nästan som en välkoreograferad dans, en inövad rutin, säger Petter Brodin.

Nu breddar forskarna studien till att omfatta fler barn som samtliga ska följas vidare upp i åldrarna. Då kan de även se vilka som senare utvecklar sjukdomar som diabetes, allergi, astma och inflammatorisk tarmsjukdom.

– Det går garanterat att spåra en del av dessa sjukdomar till hur man föds, och hur immunförsvaret anpassar sig till miljön. Vad vi kan bidra med är de specifika förändringar i immunsystemet som ligger till grund för detta. Detta är en pusselbit som tidigare saknats, säger Petter Brodin.

Forskningen har gjorts möjlig genom ett nära samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset.

– Det är svårt att få till en sådan här studie av såväl etiska som praktiska och logistiska skäl. Nyckeln till framgången är att vi som leder studien även arbetar som läkare i vården, och när vi lyckas kombinera patientnära arbete med den mest avancerade tekniken kan vi göra fantastiska upptäckter, säger Petter Brodin.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Stereotypic immune system development in newborn children”. Axel Olin, Ewa Henckel, Yang Chen, Tadepally Lakshmi­ kanth, Christian Pou, Jaromir Mikes, Anna Gustafsson, Anna Karin Bernhardsson, Cheng Zhang, Kajsa Bohlin, Petter Brodin. Cell, online 23 augusti 2018, doi: 10.1016/j.cell.2018.06.045.

#6 2018

31

Ju högre upplevd smärtintensitet och ju mer ihållande smärta, desto sämre förmåga att tänka abstrakt kring vardagliga situationer och desto sämre förmåga till självkontroll. Foto: Canstock.

Olika smärttillstånds påverkan på smärtförnimmelse och kognitiva förmågor Smärta från rörelseapparaten är vanligt före­ kommande i befolkningen. Sådan smärta innebär stora samhällskostnader och ett betydande lidande hos de personer som drabbas. Syftet med den här avhandlingen var att undersöka hur smärta från rörelseapparaten påverkade förnimmelse av smärta och hjärnans högre funktioner, men också hur experimentell smärta påverkade förmågan att tänka abstrakt kring vardagliga situationer.

Avhandlingen visade att man fick en ökad känslighet för smärta i en kroppsdel som var smärtfri om man i en annan kroppsdel upplevde smärta som kändes alltid, 32

#6 2018

dvs även i vila och pågick under lång tid. Om man hade sådan långvarig smärta fick man en nedsättning av hjärnans förmåga till uppmärksamhet och förmågan att snabbt flytta saker och placera dem på förutbestämda platser.

Personer med långvarig smärta som inte upplevde smärta hela tiden utan kunde hitta smärtfria lägen, eller personer som upplevde en kortare smärtepisod uppvisade också en försämring av hjärnans funktioner jämfört med smärtfria personer. De blev dock inte försämrade inom flera områden som personerna med den långvariga smärtan som pågick utan uppehåll blev. Med andra ord kan man säga att försämringen av hjärnans funktioner påverkade fler förmågor vid långvarig smärta som kändes

Magnetröntgen visar på diskbråck.

hela tiden, jämfört med långvarig smärta där personerna upplevde smärtfria stunder och personer som upplevde kortvarig smärta.

Avhandlingen visade också, att hos personer med smärta från rörelseapparaten samexisterade en gradvis sämre förmåga att tänka abstrakt och en sämre förmåga att utöva självkontroll med graden av smärtintensitet och smärtans grad av ihärdighet. Med andra ord kan man säga att ju högre upplevd smärtintensitet och ju mer ihållande smärta, desto sämre förmåga att tänka abstrakt kring vardagliga situationer och desto sämre förmåga till självkontroll.

Sammanfattningsvis kan man säga att långvarig smärta som kändes hela tiden verkade ge större och mer uttalade effekter på hjärnan än långvarig smärta, där stunder av smärtfrihet upplevdes och mer kortvarig smärta. Skillnaden kan spela roll i vardagligt liv, där en ökad smärtkänslighet även i smärtfria kroppsdelar kan göra att man lättare förnimmer mer smärta. Det kan också innebära sämre förmåga att utföra uppgifter som kräver uppmärksamhet och att vara snabb i praktiska uppgifter där man ska flytta föremål till en viss plats. Det är också möjligt, att personer som upplever smärta utan uppehåll under lång tid kan ha svårt för att planera och fullfölja långsiktiga mål, som tex en längre utbildning eller att fullfölja längre behandlingssekvenser som kräver aktiv medverkan.

Sämre förmåga till självkontroll

I avhandlingen undersöktes också om smärtfria personer, där man under en kort stund framkallade smärta, blev sämre på att tänka abstrakt kring vardagliga situationer och fenomen. Resultaten visade att hos friska personer, som upplevde smärta under en kort stund, påverkades inte dessa förmågor.

HELENA GUNNARSSON Doktorand och Leg. Fysioterapeut Institutionen för psykologi Linnéuniversitetet.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 50 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 125 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#6 2018

33

Offer för fantomsmärtor beskriver en uppsjö olika sinnesförnimmelser, från brännande, molande eller pulserande värk till akut, intensiv smärta. Illustration: Yen Strandqvist/Chalmers

Ny teori om fantomsmärtor visar vägen mot effektivare behandling Forskaren Max Ortiz Catalan från Chalmers har utvecklat en ny teori om ursprunget till det gåtfulla tillståndet fantomsmärta. Hypotesen, som publicerats i tidskriften Frontiers in Neurology, bygger vidare på hans tidigare forskning om maskininlärning och förstärkt verklighet (augmented reality) som banbrytande behandlingsmetod.

Fantomsmärta är ett svårbegripligt fenomen, som uppträder hos personer som har förlorat en kroppsdel. Vissa kan känna stark smärta som upplevs komma från den del av kroppen som saknas. För de drabbade kan detta innebära en allvarlig påfrestning och ge drastiskt försämrad livskvalitet. De nuvarande teorierna om ursprunget till fantomsmärtor kan emellertid varken förklara resultaten från kliniska undersökningar eller ge någon heltäckande teoretisk ram för att studera och behandla smärtorna.

34

#6 2018

Nu har Max Ortiz Catalan, docent vid Chalmers, publicerat en artikel där en ny lovande teori lyfts fram, som han kallar ”stochastic entanglement” – på svenska ungefär ”slumpmässig sammankoppling”. Efter en amputation förlorar nervsystemet till den saknade kroppsdelen sin roll och blir mottagligt för att kopplas samman med andra nervbanor – i det här fallet med nerver som styr smärtupplevelsen, menar han.

– Föreställ dig att du förlorar handen. Det skulle innebära att en betydande del av din hjärna och ditt nervsystem blir arbetslösa. De slutar bearbeta känselsignaler, de slutar producera motoriska signaler för att röra handen.

De går i viloläge – men inte passivt, förklarar Max Ortiz Catalan.

Upphov till smärta

Nervceller är aldrig helt passiva. När de inte har ett specifikt uppdrag kan de avfyra nervsignaler slumpmäs-

sigt. Det kan leda till att impulser skickas ut planlöst i den delen av det sensomotoriska nervsystemet, samtidigt som liknande sker i nervsystemet som hanterar smärtupplevelse. När sådana nervceller fyras av tillsammans ger det upphov till smärta i den berörda delen av kroppen.

– Normalt skulle en sådan sporadisk avfyrning som sker synkroniserat inte ha någon betydelse, eftersom den bara blir en del av bakgrundsbruset i nervsystemet, och då inte kommer att märkas, fortsätter Max Ortiz Catalan.

Men hos patienter som saknar en kroppsdel kan en sådan händelse få betydelse om det inte pågår så mycket annat samtidigt. Det kan resultera i en överraskande, känslomässigt laddad upplevelse – att känna smärta i en del av kroppen som inte längre finns kvar. En sådan anmärkningsvärd känsla kan förstärka ett neuralt samband, få det att sticka ut från mängden och därmed bidra till att en oönskad nervkoppling skapas.

Smärtupplevelse kopplas samman

Något som kallas Hebbs princip är viktig i sammanhanget. Den säger att "celler som avfyras tillsammans, sammankopplas". Tillämpat på Max Ortiz Catalans forskning betyder det att nervceller i det sensomotoriska systemet och systemet för smärtupplevelse kopplas samman med varandra, vilket resulterar i fantomsmärtor. Denna teori förklarar också varför alla amputerade inte lider av sådana smärtor; slumpmässigheten innebär att avfyrning kanske inte sker samtidigt, och därför sker heller ingen sådan koppling hos alla patienter.

I artikeln som nu publicerats fortsätter Max Ortiz Catalan att undersöka hur teorin kan förklara effekterna av motorisk fantomstyrning (Phantom Motor Execution, PME), den nya behandlingsmetod som han tidigare utvecklat. Vid PME-behandlingen registrerar elektroder, som är fästa vid patientens amputerade stump, elektriska signaler egentligen avsedda för den saknade kroppsdelen, som sedan översätts via AI-algoritmer till rörelser som utförs av en virtuell kroppsdel i realtid. Patienten ser sig själv på en datorskärm, med en digital kroppsdel i stället för den som saknas, och kan då styra den som om kroppsdelen utgjorde en del av den egna kroppen. Detta gör det möjligt för patienten att stimulera och återaktivera de vilande områdena i hjärnan.

– Patienterna kan då åter börja använda de områden av hjärnan som gått i viloläge. När man väcker liv i det slumrande nervsystemet hjälper det till att försvaga och bryta kopplingen som orsakar smärta. Det fungerar som en sorts omvänd Hebbs princip – ju mer nervcellerna avfyras åtskilt, desto svagare blir deras förbindelse med varandra. Detta kan också användas förebyggande för att förhindra att sådana förbindelser alls uppkommer, säger han.

PME-behandlingen har tidigare visat sig hjälpa patienter där andra metoder misslyckats. Att förstå exakt hur

och varför behandlingen kan vara till nytta är avgörande för att den ska kunna utföras korrekt och på bästa möjliga sätt. Den nya teori som Max Ortiz Catalan nu för fram kan bidra till att lösa några av gåtorna kring fantomsmärtor, och dessutom ge en del av dem som drabbas hårdast en bättre tillvaro.

Motorisk fantomstyrning testas nu kliniskt världen över

Max Ortiz Catalan har utvecklat motorisk fantomstyrning (PME) som en behandlingsform för fantomsmärtor, där fantomrörelser från den kvarvarande stumpen avkodas med maskininlärning och därefter visualiseras via virtuell och förstärkt verklighet (virtual and augmented reality). Den nya hypotesen ger nu en förklaring till de framgångar som behandlingen uppvisat i kliniska studier.

PME har visat sig minska fantomsmärtor hos kroniskt drabbade, där andra behandlingar har misslyckats. PMEtester pågår på kliniker runt om i världen, från Kanada till Australien, men de flesta behandlade patienterna finns i Europa. En behandlingsutrustning har tagits fram och säljs via det svenska medicinteknikföretaget Integrum AB, och för närvarande sker omfattande internationell klinisk prövning i sju länder. Hjärnbildsstudier pågår också på patienter som behandlats med PME, vilket kommer att bekräfta eller tillbakavisa Max Ortiz Catalans teorier.

Källa: Chalmers

Max Ortiz C ­ atalan, docent på Chalmers. Foto: Oscar Mattsson/Chalmers

Mer om forskningen Dr Max Ortiz Catalan är docent på Chalmers och leder laboratoriet för biomekatronik och neurorehabilitering – Biomechatro­ nics and Neurorehabilitation Laboratory.

Han har tidigare uppmärksammats internationellt för sitt nyskapande arbete kring implanterbara (osseointegrerade) och tankestyrda proteser, samt för sin metod för att behandla fantomsmärtor med motorisk fantomstyrning.

Hans nya artikel, “The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: a theoretical framework for the origin and treatment of PLP” har publicerats i tidskriften Frontiers of Neurology.

#6 2018

35

Forskargruppen, från vänster Saida Hadjab, Haohao Wu, François Lallemend och Charles Petitpré, forskargrupp Lallemend, institutionen för neurovetenskap, Karolinska Institutet. Foto: Stefan Zimmerman.

Upptäckt av nya nervceller i innerörat kan leda till nya behandlingar av

hörselskador Forskare vid Karolinska Institutet har identifierat fyra typer av nervceller i det perifera hörselsystemet, varav tre helt nya. Kartläggningen av dessa kan nu leda till nya former av behandlingar av olika hörselskador som tinnitus och åldersrelaterad hörselnedsättning.

När ljud från vår omgivning når innerörat omvandlas det till elektriska signaler som skickas vidare till hjärnan via nervcellerna i cochlea, eller snäckan. Tidigare har majoriteten av dessa ansetts vara av två typer (typ 1 och 2), varav typ 1-cellerna sänder de flesta hörselsignalerna. Men nu visar en ny kartläggning av forskare vid Karolinska Institutet att typ 1-cellerna i verkligheten består av tre helt olika typer, vilket även är i linje med tidigare forskning som visat variationer hos typ 1-cellernas elektriska egenskaper och ljudrespons.

36

#6 2018

– Nu vet vi att det finns tre olika vägar in till det centrala hörselsystemet, i stället för en enskild. Något som ger nya möjligheter till en bättre förståelse av de olika nervcellernas funktion för vår hörsel. Vi har också kartlagt vilka gener som är aktiva i de enskilda celltyperna, säger Francois Lallemend, forskargruppsledare vid institutionen för neurovetenskap på Karolinska Institutet, som lett studien.

Förmåga att filtrera bort bakgrundsljudet

Kartläggningen har gjorts hos möss med hjälp av den relativt nya tekniken encells-RNA-sekvensering. Resultatet är en katalog av de gener som uttrycks hos nervcellerna som kan ligga till grund för en bättre förståelse men även nya behandlingar och läkemedel.

– Vår studie kan öppna för utvecklingen av genetiska verktyg som kan användas för nya behandlingar av olika hörselskador, som till exempel tinnitus. Kartläggningen

kan leda till olika sätt att påverka de enskilda nervcellernas funktion i kroppen, säger Francois Lallemend.

Studien visar att dessa tre nervcellstyper troligen har en roll i avkodningen av ett ljuds intensitet, eller ljudnivå.

Det är en funktion som är viktig till exempel vid samtal i en stökig miljö. Då blir förmågan att filtrera bort bakgrundsljudet viktig för att uppfatta själva samtalet. Även vid olika former av hörselskador är denna egenskap viktig, som vid tinnitus eller ljudöverkänslighet.

– När vi vet vilka nervceller som ger upphov till ljudöverkänslighet kan vi också försöka ta fram behandlingar för att skydda eller reparera dem. Nästa steg är att visa vilken påverkan dessa enskilda nervceller har på det centrala hörselsystemet, något som kan leda till utveckling av bättre hörselhjälpmedel som cochleaimplantat, säger Francois Lallemend.

Forskarna har även visat att dessa olika typer av nervceller redan finns närvarande vid födseln, genom jämförande studier med vuxna möss.

Forskningen finansierades av Vetenskapsrådet, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse (Wallenberg Academy

KOLEKALCIFEROL

Fellow), Hjärnfonden, Karolinska Institutet, Ragnar Söderbergs stiftelse, Stiftelsen Tysta Skolan.

Källa: Karolinska Institutet

Francois Lallemend, forskargruppsledare vid institutionen för neurovetenskap på Karolinska Institutet. Foto: Stefan Zimmerman.

Studien publicerad i Nature Communications.

Publikation: ”Neuronal heterogeneity and stereotyped connectivity in the auditory afferent system”. Charles Petitpré, Haohao Wu, Anil Sharma, Anna Tokarska, Paula Fontanet, Yiqiao Wang, Françoise Helmbacher, Kevin Yackle, Gilad Silberberg, Saida Hadjab och François Lallemend. Nature Communications, online 12 september 2018, doi: 10.1038/s41467­018­06033­3.

– förebygger och behandlar D-vitaminbrist

Designed for compliance Benferol® mjuka kapslar* i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5 600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE. * Gelatinet i kapselns hölje är halal- och koshercertifierat

k ol på re Benfer i region 018 listan 2 e, VGR, Skån Örebro, erg, Kronob rbotten. te s Vä Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som ­komplement­ till­ specifik­ osteoporosbehandling­ hos­ patienter­ med­ risk­ för­ vitamin­ D-brist,­ företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥­12­år).­D-vitaminbrist­definieras­som­serumhalter­av­ 25-hydroxikolekalciferol­(25(OH)D)­<­25­nmol/l.­Som­komplement­till­specifik­osteoporosbehandling­ hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges. Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion. Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se 1) Benferol® Produktresumé SPC 2016-12-28, www.Fass.se

SE/BEN/0818/0026

Consilient Health, Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna, Tel: 08 626 20 17.

E-post: infonordic@consilienthealth.com www.benferol.se

#6 2018

37

38

#6 2018

Foto: Meta Sjรถdin

Probiotika – kan förebygga benskörhet De senaste decenniernas forskning visar att vägen till hälsa i mångt och mycket går via ”magen” och att en bra bakterieflora i magtarmkanalen utgör en grundläggande avgörande del av detta. Idag ställer dock våra kost och levnadsvanor samt användning av antibiotika, ofta till med betydande hälsoproblem. Nödvändiga probiotiska bakterier i tarmen blir för få och behöver hjälp för att klara sitt jobb! Nu finns forskning som visar att extra tillskott av probiotika kan ge hjälp och ha viktiga systemiska hälsobefrämjande effekter.

De senaste spännande forskningsrönen pekar på stärkande effekter i äldres benvävnad och därmed nya preventiva möjligheter mot osteoporos!

Bakterier förknippas ofta med sjukdom och elände, men idag understryker forskningen att vissa typer bakterier också är nödvändiga för oss människor. I tarmens slemhinna finns större delen av kroppens bakterieflora som etableras tidigt i livet och består av en enorm mängd samspelande bakterier.

Probiotika i tarmen innebär särskilda typer av nyttiga bakterier som krävs i tillräckliga mängder för att erhålla en hälsosam tarmflora och få en välfungerande tarm med reglerat bra näringsupptag (gäller både makro- och mikronutrienter) samt för att konkurrera ut och skydda oss mot olika ”elaka” patogena bakterier.

En god tarmflora med tillräcklig andel probiotiska bakterier har även visats vara viktigt för att trimma in, balansera och stärka våra immunförsvar som ständigt behöver vara redo att skydda kroppen mot ohälsa.

Till detta kan probiotika i viss mån producera vitamin B3, vitamin B12 och K-vitamin vilket tillsammans med förbättrat näringsupptag bidrar till bättre näringsstatus (något som författaren, MN, har lång klinisk erfarenhet av i samband med optimering och analyser av närings­ status samt prestation hos idrottare).

Ett allvarligt problem är att vi numera generellt får i oss alldeles för lite probiotika.

Något som beror på våra levnadsvanor med ofta ”utarmad” raffinerad/ processad fiberfattig föda.

Foto: Canstock, arkiv.

#6 2018

39

Foto: Canstock, arkiv.

*Till detta leder den i mångt och mycket dåligt kontrollerade användningen av antibiotika, till att olika farliga/pato­ gena bakterier kan utveckla resistens mot den arsenal av antibiotika som idag finns. Något som kan rubba hela kroppens mikrobiota med överväxt av skad­ liga bakterier som kan tränga undan probiotiska bakte­ rier samt leda till ohälsa, sjukdom och i värsta fall död.

Ett allvarligt problem är att vi numera generellt får i oss alldeles för lite probiotika. Något som beror på våra levnadsvanor med ofta ”utarmad” raffinerad/ processad fiberfattig föda som dessutom inte sällan har blivit både kraftigt och långvarigt upphettad. Vidare slår den omfattande högst problematiska globala överanvändningen av antibiotika ut både sjukdomsframkallande bakterier och tyvärr även probiotiska bakterier*. Allt detta skapar sämre förutsättningar till god hälsa med hög risk för överväxt av olämpliga bakterier samt att vi blir predisponerade för olika besvär och sjukdomar. Följande text kommer i första hand att beröra en viss typ av väldokumenterad probiotika, nämligen lactobacillus reuteri (L.reuteri) och därvid främst den senaste forskningen om tillskott av L. reuteri vid benskörhet (se nedan).

Lactobacillus reuteri – en vetenskapligt väldokumenterad probiotika

Mjölksyrabakterier (laktobaciller) utgör visat tongivande probiotika (en annan betydande grupp utgörs av s.k. bifidobakterier), men alla stammar av dessa bakterier Närmare hälften av alla allvarliga bakteriella endokarditer (inflammation av hjärtats inne­ hinna med hjärtklaff ar) kan exempelvis härledas till ”elaka” bakterier från munhålan. uppfyller inte kraven för att definieras som probiotika.

Kraven är att de efter intag ska kunna överleva, fästa och kolonisera på tarmväggen samt ha med forskning visade signifikanta hälsobefrämjande effekter. Laktobaciller av typen L. reuteri utgör en typ av ursprungsbakterie, som koloniserade i och kom att utgöra en nödvändig naturlig 40

#6 2018

del i våra tidiga paleolitiska förfäders mikrobiota. Idag understryker flera decenniers omfattande internationellt publicerad forskning att denna probiotika har tydliga hälsobefrämjande effekter och uppfyller alla krav för att klassificeras som probiotika. Intressant är också att L. reuteri i olika utsträckning kan etablera sig i hela magtarmkanalen, från ”munhålan till anus” samt därför i linje med vad olika forskning visar, kan ha välgörande effekter utmed hela mag-tarmkanalen.

Tillgänglig publicerad klinisk forskning har lett fram till att L. reuteri idag ordineras till att både behandla och förebygga förstoppning, uppstötningar, kolik och vanlig diarré. Klinisk forskning i den övre delen av mag-tarmkanalen d.v.s. munhålan, har också visat att tillskott med L. reuteri kan minska vanligt förekommande gingivit eller inflammation och blödning i tandköttet (1). Detta pekar på viktiga kliniska antiinflammatoriska egenskaper eftersom gingivit eller tandköttsinflammation alltid är ”inkörsporten” till vanligt förekommande parodontit eller tandlossningssjukdom. Parodontit är förmodligen världens vanligaste bakteriesjukdom och utgör fortfarande ett betydande svenskt folkhälsoproblem (att närmare hälften av alla vuxna i Sverige har någon grad av parodontit talar sitt tydliga språk) med tandproblem och infektioner i munhålan samt ständig systemisk spridning av skadliga bakterier och bakterietoxiner med blodomloppet till alla kroppens vävnader (2).

Närmare hälften av alla allvarliga bakteriella endokarditer (inflammation av hjärtats innehinna med hjärtklaffar) kan exempelvis härledas till ”elaka” bakterier från munhålan. Detta är alltså läget trots vår väl utbyggda och internationellt ansedda oralmedicinska ”tandvårdsapparat”. Annan forskning har visat att tillskott med L. reuteri

kan minska halitos/dålig andedräkt (3), vilket också pekar på en positiv effekt på munhålans bakterieflora.

Bland flera probiotiska bakterier i mag-tarmkanalen, så bidrar denna probiotika, som ovan nämnts, till att stärka och balansera våra immunförsvar (bl.a. genom att medverka till att reglera/dämpa överdrivna inflammationsprocesser), som påverkar och kan ha betydelse för alla kroppsvävnader (4,5). Detta gör det angeläget att närmare utvärdera olika probiotikas betydelse i samband med olika systemiska besvär och sjukdomar.

Idag utgör långvariga eller ”lättare” kroniska inflammationsprocesser tveklöst ett ”smygande” folkhälsoproblem som kan bidra till flera systemiska åldersrelaterade nedbrytande sjukdomar (2,6,7). I denna artikel belyses forskning som undersökt probiotikas eller L. reuteris betydelse för benvävnadens täthet (se nedan).

Inflammationsprocesser har visats leda till accelererad bennedbrytning genom ökad osteoklastaktivitet och därmed ökad benförlust (8).

Studier på möss har visat att tarmfloran påverkar benmetabolismen genom reglerande antiinflammatoriska effekter och påverkan på bennedbrytande osteoklasters formation och aktivitet (9, 10). Och nu visar resultaten från senare studier att tillskott med L. reuteri kan förebygga minskade benförluster hos möss och i motsats t.o.m. öka den trabekulära bentätheten hos möss med kraftigt påslag av inflammation (11, 12, 13).

Resultat från experimentella djurstudier kan naturligtvis inte ”hur som helst” extrapoleras över till människa.

Effekten av supplementering med probiotika på skelettet hos människa har varit okänd och efterfrågan på kliniska data har länge varit stor. Nyligen har äntligen en första klinisk studie där konceptet testats publicerats - och resultaten är minst sagt intressanta!

Uppmärksammad ny svensk klinisk forskning vid den geriatriska kliniken på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, har nu visat att tillskott med L. reuteri även kan minska utvecklingen av benskörhet hos människor. Detta är den första kliniska studien i världen som visar att probiotika kan förebygga benskörhet hos äldre genom att minska åldersrelaterad förlust

av benmassa i skelettet. Denna banbrytande forskning är publicerad i Journal of Internal Medicine (14) och öppnar för ett nytt sätt att förebygga frakturer.

**Frystorkad Lac­ tobacillus reuteri ATCCPTA6475 tillhandahölls från företaget Biogaia.

I den kliniska placebo-kontrollerade randomiserade studien kunde 70 äldre kvinnor med relativt låg bentäthet (75-80 år) fullfölja hela försöket. Verumgruppen intog ett tillskott med frystorkad L. reuteri ** blandat med maltodextrin två gånger per dag (en mycket hög dos på totalt 100 miljarder bakterier) under 12 månader. Den lika stora placebogruppen erhöll ett till synes identiskt tillskott men utan L. reuteri. Forskarnas förbestämda målsättning med studien var att undersöka om probiotikan kan minska den progredierande benförlusten hos äldre kvinnor med redan låg bentäthet. Vad blev då resultatet! Jo, efter ett års behandling visade mätningar med högupplöst datortomografi att de kvinnor som fått probiotika hade förlorat hälften så mycket benmassa i tibia (underbenet) jämfört med de som intagit placebo!

Orsaken till att man valde att primärt mäta bentätheten i tibia är detta bens höga innehåll av trabekulärt ben med betydligt snabbare omsättning än i kortikalt ben.

Skillnaden var statistiskt säkerställd. Inga allvarliga biverkningar rapporterades och det var ingen skillnad i biverkningar mellan grupperna. Liknande men mindre effekter observerades vid sekundära mätningar av bentätheten i annan benvävnad. Dessa mätningar uppnådde dock inte statistisk signifikans i denna till antalet försökspersoner något begränsade studie. Orsaken till att man valde att primärt mäta bentätheten i tibia är detta bens höga innehåll av trabekulärt ben med betydligt snabbare omsättning än i kortikalt ben. Något som gör att det går snabbare att finna en terapeutisk effekt på bentätheten i trabekulärt ben. Osteoporotisk sjukdom går också att diagnosticera tidigare via analyser av trabekulär benvävnad.

Analyser av två vanliga inflammationsmarkörer, TNFalfa och mikro-CRP, visade ingen skillnad mellan verumoch placebogruppen och pekar därför inte (i motsats till

Syrabakterier Foto: Canstock, arkiv.

#6 2018

41

© Can Stock Photo / Andreus

Osteoporos.

andra ovan nämnda studier) på någon tydlig koppling mellan intag av probiotika och antiinflammatoriska effekter. Detta utesluter dock inte att någon annan inflammationsmarkör, exempelvis oxidativ stress, skulle ha kunnat visa skillnad mellan grupperna.

Forskarna bakom studien menar att halveringen av bennedbrytningen efter den ett år långa supplementeringen med L. reuteri, är en betydande klinisk skillnad, men belyser samtidigt att mer forskning är angelägen.

Förhoppningen är att tillskott med dokumenterad probiotika ska kunna användas i preventivt syfte mot osteoporos samt kunna bli en del i behandlingen hos patienter som redan har osteoporos.

Kommentarer

Osteoporos eller i dagligt tal benskörhet med gradvis minskad bentäthet resulterar med tiden i mycket hög risk för höft-, lårbens- och andra frakturer. Osteoporotiska frakturer drabbar förr eller senare i storleksordning var-

annan kvinna och var fjärde man efter femtio års ålder.

Resultaten från studien på Sahlgrenska sjukhuset (se ovan) pekar på att behandling med probiotika kan bidra till att förhindra utvecklingen av osteoporos hos äldre och detta (i motsats till befintliga läkemedel)på ett naturligt säkert och kostnadseffektivt sätt! Detta är naturligtvis ett ytterst angeläget forskningsområde eftersom osteoporos drabbar så många äldre och leder till mycket hög frakturrisk. Probiotika utgör dessutom en ”snäll” säker behandling som kan ge andra hälsomässiga fördelar, inte minst en bättre fungerande tarm.

Forskarna bakom nämnda svenska studie har också uttryckt att det nya konceptet med probiotika kan leda till ett paradigmskifte gällande förebyggande behandling mot osteoporos.

I takt med att forskningen visat hur viktig probiotika är för vår hälsa, så har antalet produkter på marknaden snabbt ökat. Många framhåller ett innehåll av stora mängder olika bakterier, men det saknas tyvärr oftast produktspecifik forskning som visar om blandningen fungerar. Man behöver exempelvis veta om olika probiotiska bakterier passar att inta tillsammans (vid samma tillfälle) eller om de då kan motverka varandra. Vid val av probiotika bör man därför ha som regel att alltid efterfråga vetenskaplig produktspecifik effektdokumentation.

Om det finns sådan så har man en probiotikaprodukt som vetenskapligt visat fungerar.

Sammantaget pekar senare forskning på att tillägg av dokumenterad probiotika kan bli en grundläggande del för prevention och medicinsk behandling för en mångfald systemiska besvär och sjukdomstillstånd med påslag av inflammation.

Avslutningsvis gör dagens levnadssätt och frekventa användning av antibiotika, att alla förmodligen är betjänta av extra tillskott med produktspecifikt vetenskapligt dokumenterad probiotika.

MAGNUS NYLANDER Med.dr och tandläkare

Referenslista: 14. Huvudartikel: Anna G. Nilsson, Daniel Sundh, Fredrik Bäckhed & Mattias Lorentzon (2018) Lactobacillus reuteri reduces bone loss in older women with low bone mineral density : a randomized, placebo­controlled, double­blind, clinical trial. Journal of Internal Medicine. Wiley Online Library. https://doi.org/10.1111/joim.12805 1. Krasse P et al (2006) Decreased gum bleeding and reduced gingivitis by the probiotic Lactobacillus reuteri. Swed Dent J 30(2):55­60.

2. Nylander M (2014) Bakterier i munnen kan göra dig hjärtsjuk. Med. Access 4/5:27­29.

3. Keller MK (2011) Effect of chewing gumscontaining the probiotic bacterium Lactobacillus reuteri on oral malodour. DOI:10.3109 /00016357.2011.640281.

4. Lin YP et al (2008) Probiotic Lactobacillus reuteri suppress proinflammatory cytokines via c­jun. Inflamm Bowel Dis14:1068­ 83.

5. Spinler JK et al ((2008) Human­derived probiotic Lactobacillus reuteri demonstrate antimicrobal activities targeting diverse enteric bacterial pathogens. Anaerobe 14:166­71.

6. Nylander M (2014) Oxidativ stress är vanligast bland medelålders kvinnor. Med. Access 3:6­11.

7. Nylander M (2017) Processade tomatprodukter ger betydande skyddande effekter mot utvecklingen av ateroskleros. Med. Access 1:18­25.

8. Boyce BF et al ((2006) Osteoclast precursors: cytokine­stimulated immunomodulators of inflammatory bone disease. Cur­ rOpin Rheumatol 18:427­32.

9. Li JY et al (2016) Sex steroid deficiency­associated bone loss is microbiota dependent and prevented by probiotics. J Clin invest 126:2049­63.

10. Ohlsson C et al (2015) Effects of the gut microbiota on bone mass. Trends Endocrinol Metab 26:69­74.

11. Britton RA et al (2014) Probiotic L. reuteri treatment prevents bone loss in a menopausal ovarieectomized mouse model. J Cell Physiol 229:1822­30.

12. Collins FL et al (2016) Lactobacillus reuteri 6475 increases bone density in intact females only under an inflammatory setting.

PLOS ONE 11:eo0153180.

13. Hsu E & Pacifici R (2017) From osteoimmunology to osteomicrobiology: how the microbiota and the immune system regulate bone. Calif Tissue Int 102:512­21.

42

#6 2018

0

2x25000

25 00

Starta rätt

25

0 00

Till varje måltid

Tillräckliga doser av Creon® (pankreatin), varje gång patienten äter.

Behandlingsmålen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI) är ett normalt näringsupptag samt ett liv utan besvärliga diarréer och andra symtom.

2 x 25000 lipasenheter vid frukost, lunch och middag

plus 1 x 25 000 vid mellanmål är den startdos som numera rekommenderas vid brist på matsmältningsenzym1,2.

Ge din EPI-patient den rätta behandlingsstarten, följ upp och anpassa dosen vid behov.

Magsyraresistenta minimikrosfärer Varje kapsel Creon® innehåller flera hundra små korn.

Minimikrosfärerna har ett hölje som skyddar mot den sura magsaften. Storleken är anpassad för att minimikrosfärerna ska blanda sig väl med födan och kunna passera den nedre delen av magmunnen intakta.

100 enterokapslar

Vnr 07 38 05

®

Referenser 1. Internetmedicin.se 2. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153-199.

Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2017-02-15. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande (motsvar Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se.

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

Pankreatin

25000

pankreatin

Indikation: Vid otillräcklig produktion av matsmältningsenzymer.

CRE-2018-0023

Starta rätt

circuscom.se

Följ upp

Tiotals bakteriofager infekterar en cell genom att injecera sitt DNA. Hur snabbt injektionerna sker avgör om infektionsförloppet blir lytiskt eller latent. Bildkälla: Alex Evilevitch och Ting Liu.

Så växlar virus mellan infektionsförlopp Hur virus för in sin arvsmassa i celler påverkar infektionsförloppet. Forskare vid Lunds universitet och Illinois universitet har visat att virus som infekterar bakterier antingen angrep synkroniserat eller slumpartat när de injicerade sitt DNA – något forskarna såg fick betydelse för infektionsförloppet.

– Kunskapen är viktig för att vi på sikt ska kunna stoppa spridning av virusinfektioner, säger forskaren Alex Evilevitch.

Alex Evilevitch och hans forskargrupp vid Lunds universitet och Illinois universitet har visat att en tidigare okänd mekanism avgör hur snabbt bakteriofager, alltså virus som infekterar bakterier, injicerar sitt DNA i bakterier.

– Vi såg att själva mekanismen för hur DNAt packas påverkar hur snabbt viruset för in sitt DNA i bakterien, säger Alex Evilevitch, virusforskare vid Lunds universitet. Han menar att det är troligt att mekanismen, som de studerat på bakteriella virus, gäller även för virus som infekterar människa och djur.

44

#6 2018

Stor utmaning inom virologin

Virus förökar sig på två olika sätt. Det ena sättet, ett så kallat lytiskt infektionsförlopp, innebär att viruspartiklarna kidnappar värdcellens maskineri, tillverkar hundratals nya kopior av sig själv, tar död på cellen och därefter sprider sina viruskopior vidare ut i organismen.

Det andra sättet, ett latent infektionsförlopp, innebär att viruspartiklar infekterar värdcellen med sitt DNA och därefter sitter viralt DNA kvar i cellerna i ett ”vilande” läge. När värdcellen delar sig, delas viruset och sprids vidare med den nya kopian av värdcellen.

En stor utmaning inom virologin har varit att reda ut vad som avgör om det blir det ena eller det andra förloppet.

För att ta reda på det studerade Alex Evilevitch och hans kollegor vad som händer i samband med att virus som kallas bakteriofager injicerar sitt DNA i E. colibakterier. De såg då att infektionen antingen är synkroniserad – att hundratals viruspartiklar samtidigt angriper bakterien – eller så är den slumpartad och okoordinerad.

Forskarna visade också att förhållanden som temperatur

Alex Evilevitch, Lunds universitet och University of illinois at UrbanaChampagn, USA. Foto: Tove Smeds.

och jonstyrkan i miljön kan stänga av eller sätta på den här synkroniseringen, ungefär som ett relä, genom att påverka den packade DNA-strukturen inne i viruset.

– Vi såg att om angreppet från viruspartiklarna sker synkroniserat är det sannolikt att infektionsförloppet blir latent medan det under en okoordinerad infektion blir ett lytiskt förlopp. Kunskapen om vad som reglerar huruvida ett virus ligger sovande i kroppen, eller om den sprids snabbt och orsakar symtom, är viktig för att vi på sikt ska kunna stoppa spridning av virusinfektioner, säger Alex Evilevitch.

Källa: Lunds universitet

Studien har finansierats med stöd av National Science Foundation och Vetenskapsrådet

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! Ur Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera näringsstatus Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, utbildad och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Texas. Magnus forskning inne­ fattar främst tungmetalltoxikologi.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

140 KR/ST inkl. porto

OBS!

fåtal ex. kvar.

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Plats för frimärke

Pris 140 kr styck, inkl. port och moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#6 2018

45

46

#6 2018

© Can Stock Photo / Decade3D

Att identifiera specifika kretsar som ligger till grund för antingen kognitiva eller känslomässiga processer är avgörande för den allmänna förståelsen av hjärnans funktion. Foto: Canstock.

Nervceller

som kontrollerar mod Varför går vissa utan att tveka på lina mellan domkyrkotornen eller åker ner för Niagarafallen i en tunna medan andra skyggar för tanken att gå av köpcentrets rulltrappor? I en ny studie har forskare funnit att en viss typ av celler i hippocampus spelar en nyckelroll.

Människor är väldigt olika när det gäller att prova på farliga eller spännande saker. Till och med syskon kan uppvisa stora skillnader i riskbeteende. De neurala mekanismerna som driver riskbeteende är i stort sett okända.

Forskare vid institutionen för neurovetenskap vid Uppsala universitet och Brain Institute of Federal University i Rio Grande do Norte, Brasilien har nu funnit att speciella celler i hippocampus spelar en nyckelroll i riskbeteende och ångest.

I en artikel som publiceras i tidskriften Nature Communications visar de att speciella nervceller, som kallas för OLM-celler, skapar en speciell hjärnrytm när djur känner sig trygga i en hotande miljö, som till exempel när en mus gömmer sig från en katt men fortfarande är medveten om kattens närhet. Studien, som är författad av forskarna Sanja Mikulovic, Ernesto Restrepo, Klas Kullander och Richardson Leao med flera, visar att ångest och riskbeteende kan styras av OLM-celler. Att hitta ett sätt som snabbt och robust modulerar riskbeteende är mycket viktigt för att kunna behandla ångest eftersom minskat riskbeteende är vanligt hos personer med hög ångestnivå. Ångest är viktigt för överlevnad eftersom det skyddar oss mot skador. Tyvärr kan överdriven ångest hos många människor allvarligt störa vardagslivet. I dessa fall är läkare ofta beroende av antidepressiva läkemedel för att hjälpa patienter att återhämta sig från det dysfunktionella tillståndet. Dessa läkemedel verkar dock i hela hjärnan och inte bara i de områden där de behövs och kan därför ge biverkningar.

Möjligheten att kontrollera ångest genom att påverka en avgränsad hjärnregion och en specifik grupp av nervceller ger förutsättningar för genombrott i behandlingen

av ångest och associerade störningar som depression.

Ett annat intressant resultat i studien är att OLM-celler också kan kontrolleras av farmakologiska medel. Tidigare har samma grupp av forskare funnit att OLM-celler är mycket känsliga för nikotin.

– Det här skulle kunna förklara varför människor röker när de är oroliga, säger Dr. Richardson Leao, forskare vid Brain Institute of the Federal University of Rio Grande do Norte i Brasilien och Uppsala universitet. Ångest och riskbeteende

Hippocampus betydelse för känslolivet är mycket mindre studerat än dess välkända roll i minne och inlärning. År 2014 tilldelades Nobelpriset för upptäckten av "platsceller" som representerar en biologisk GPS och ligger till grund för minnet av var vi befinner oss i vår omgivning. Under det senaste årtiondet har forskare börjat uppmärksamma hippocampus betydelse för att reglera känslor.

– Det är fascinerande hur olika regioner i samma hjärnstruktur kontrollerar olika beteenden och hur de interagerar med varandra. Att identifiera specifika kretsar som ligger till grund för antingen kognitiva eller känslomässiga processer är avgörande för den allmänna förståelsen av hjärnans funktion och för mer specifik läkemedelsutveckling för att behandla störningar, säger Dr Sanja Mikulovic, institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet.

Upptäckten av dessa neuroner och deras roll i ångest och riskbeteende är viktigt i det långsiktiga arbetet med psykisk ohälsa och kan möjliggöra utveckling av effektiva ångestdämpande och antidepressiva medel utan vanliga biverkningar, såsom apati.

Källa: Uppsala universitet

Publikation Ventral hippocampal OLM cells control type 2 theta oscillations and response to predator odor, Nature Communications, DOI: 10.1038/s41467-018-05907-w

#6 2018

47

Foto: Canstock.

Liknande förändringar i hjärnan vid adhd och emotionell instabilitet Både vid adhd och emotionell instabilitet visar hjärnan upp liknande förändringar i överlappande områden. De två tillstånden bör därför ses som närliggande och uppmärksammas samtidigt vid en diagnos. Det menar KI-forskarna bakom en ny studie publicerad i Molecular Psychiatry. Resultaten kan leda till bredare behandlingar av båda tillstånden.

Predrag Petrovic.

Foto: Ulf Sirborn.

48

#6 2018

Att personer med adhd också visar emotionella störningar som ett kaotiskt känsloliv, ångest och depressioner, har sedan länge uppmärksammats i kliniken. Men relationen mellan adhd och en försämrad känsloreglering har inte varit klarlagd, även om teorier har föreslagit att en dysfunktion i hjärnans styrning av informationsbearbetning ligger till grund för bägge tillstånden.

En ny studie av forskare vid Karolinska Institutet stärker hypotesen genom att visa hur både tendenser till adhd och en form av emotionell instabilitet (uppförande-

störning hos barn) uppvisar liknande, och överlappande förändringar i hjärnan hos en grupp bestående av över tusen ungdomar.

Syskontillstånd

– Vi kan kalla dem för syskontillstånd då de båda innefattar delvis överlappande underliggande mekanismer i hjärnan. Därför bör bägge dimensionerna uppmärksammas samtidigt inom kliniken, säger Predrag Petrovic, docent vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet och överläkare vid Norra Stockholms psykiatri.

Det var med hjälp av strukturell hjärnavbildning (MR) som forskarna kunde visa att både adhd och uppförandestörning hos ungdomar visade sig i form av minskad hjärnvolym och hjärnyta i delar av pannloben och närliggande områden. De påverkade områdena av hjärnan var i huvudsak överlappande, men forskarna hittade även förändringar som var specifikt relaterade till adhd-symtom

eller symtom som ses vid uppförandestörning hos barn. I studien ingick även beteendeexperiment som påvisade de båda tillstånden.

– Dessa resultat är inte minst viktiga för patienterna med emotionell instabilitet eftersom de i många fall har mötts av tvivel och upplevt frustration över att inte bli tagna på allvar. Nu visar vi att detta är relaterat till förändringar i hjärnan, som liknar de man kan se vid adhd, vilket kan leda till en breddad förståelse och bättre diagnostik, säger Predrag Petrovic.

Breddad behandling

Studien har ingått som en del av det EU-stödda projektet IMAGEN, ett europeiskt samarbete mellan flera länder som syftar till att bättre förstå hur hjärnan och beteende utvecklas.

Förhoppningen är att studien inte bara kan leda till förbättrade diagnoser men även en breddad behandling där personer med en adhd-diagnos kan få del av särskild psykoterapi för att bättre hantera sitt känsloliv.

Förhoppningen är att studien inte bara kan leda till förbättrade diagnoser men även en breddad behandling där personer med en adhd-diagnos kan få del av särskild psykoterapi för att bättre hantera sitt känsloliv.

– Vi behöver också forska vidare för att se om de central­ stimulerande läkemedel som används vid adhd också kan ge positiva resultat för personer med diagnoser som emotionell instabilitet, säger Predrag Petrovic.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Distinct brain structure and behavior related to ADHD and conduct disorder traits” Frida Bayard, Charlotte Nymberg Thunell, Christoph Abé, Rita Almeida, Tobias Banaschewski, Gareth Barker, Arun L. W. Bokde, Uli Bromberg, Christian Büchel, Erin Burke Quinlan, Sylvane Desrivières, Herta Flor, Vincent Frouin, Hugh Garavan, Penny Gowland, Andreas Heinz, Bernd Ittermann, Jean-Luc Martinot, Marie-Laure Paillère Martinot, Frauke Nees, Dimitri Papadopoulos Orfanos, Tomáš Paus, Luise Poustka, Patricia Conrod, Argyris Stringaris, Maren Struve, Jani Penttilä, Viola Kappel, Yvonne Grimmer, Tahmine Fadai, Betteke van Noort, Michael N. Smolka, Nora C. Vetter, Henrik Walter, Robert Whelan, Gunter Schumann och Predrag Petrovic.

Molecular Psychiatry, online 14 augusti 2018, doi: 10.1038/s41380-018-0202-6

Resultaten är inte minst viktiga för patienterna med emotionell instabilitet eftersom de i många fall har mötts av tvivel och upplevt frustration över att inte bli tagna på allvar. Foto: Canstock.

#6 2018

49

IRMINIX®

– ett nygammalt avgiftningspiller

Så här ser den kemiska formeln för NBMI ut. Kvicksilver binds hårt till svavel och lägger sig snällt mitt i molekylen och blir där mycket hårt bunden.

Struktur på molekylen.

50

#6 2018

Många utsätts i dag för höga gifthalter och det blir alltmer uppenbart att gifter ligger bakom flera olika sjukdomar. Hittills har det varit svårt att bli av med kvicksilver ur kroppen. Ett nytt avgiftningspiller, designat främst för kvicksilver, är nu på väg ut på marknaden. Intressant är att det också tar med sig fritt järn och koppar samt är en effektiv antioxidant.

Inom hälsobranschen pågår mängder av avgiftningskurer för att bli av med kvicksilver. I skolmedicinen har man hittills hållit fast vid DMPS och DMSA. Dessa ämnen är vattenlösliga och är inte riktigt gjorda för att avlägsna kvicksilver, däremot fungerar de bra för andra tungmetaller.

För att binda kvicksilver med de ovan nämnda kelatorerna behövs två molekyler och detta ”sandwichlager” kan tyvärr sönderdelas på sin väg ut via njurarna, enligt professor Boyd Haley. Då kan kvicksilver frigöras och känsliga individer riskerar få njurbesvär och i värsta fall återupptas kvicksilver i kroppen. Tyvärr tar DMPS och DMSA också bort essentiella metaller som kalcium och fosfor.

Nu är en ny kelator för kvicksilver, Irminix®, på väg ut på marknaden. Den är liten och fettlöslig designad för att binda kvicksilver och föra ut tungmetallen ur kroppen. Utsöndringen sker främst via avföringen och delvis via urinen. Dessutom visar den goda egenskaper som antioxidant.

Stor forskningsinsats

Historien med den nya kelatorn för kvicksilver började när några forskare vid Kentucky University i USA till sin förvåning fann att det saknades möjlighet att effektivt rena utsläpp från kvicksilver. I deras fall handlade det om att rena rökgaser från kolkraftverk, förorenade fiberbankar etc.

En stor forskningsinsats inleddes och relativt snart fann forskarna en liten fettlöslig molekyl som i nuvarande form kallas NBMI (N,N´-bis(2-mercaptoethyl)isophtalamid).

Molekylen består av en bensenring med två molekyler av aminosyran cystein kopplat till sig. Det bildas därigenom två armar med svavelväte längst ut.

Svavelarmarna är aningens rörliga gentemot varandra och när kvicksilver binds till svavlet hamnar giftet som i en ficka och kan inte slinka ut (se figur). Därmed bildas ett stabilt och så gott som olösligt komplex och kvicksilvret kan omhändertas. Ett perfekt ämne för att rena miljöutsläpp.

Från miljö till hälsa

Boyd Haley, professor och chef för laboratoriet, intresserade sig också för denna lilla intressanta kelator. Hans slutsats var att den skulle fungera bra även på människor som blivit kvicksilverförgiftade.

Molekylen är som tidigare nämnts liten och fettlöslig och kan därför tränga igenom cellmembraner inklusive blod-hjärnbarriären och ta med sig kvicksilver som ligger

lagrat där. Den kan också binda kvicksilver som lagrats i den fettlösliga delen av cellmembranet.

Avgiftning sker i levern och den lilla molekylen med bensenringen känns igen av kroppens så kallade ­P-450-systet, som ser till att kvicksilvret kommer ut i huvudsak via avföringen och delvis via njurarna.

cellmembranernas fettlösliga del och agerar också som antioxidant. Positiv effekt har noterats på flera områden.

Bland annat förbättras cellmembranernas lager av fosfolipider liksom den intracellulära signaleringen. Därtill ökade halten glutation, vilken också bidrar till nämnda förbättringar (2).

NBMI som kosttillskott

God effekt på trötthet

Preparaten registrerades 2006 och målet var att utveckla det som ett kosttillskott för förgiftade människor och djur.

Forskarna fann också att även bly, kadmium, fritt järn och koppar binds hårt till NBMI. Nu satte en omfattande forskningsprocess igång med djurförsök för att kontrollera effekter och biverkningsrisker (1). Råttor fick extremt höga doser kvicksilver och i kontrollgruppen som inte fick NBMI dog flera djur eller fick allvarliga skador på njurar med mera.

Samtliga djur som fick kelatorn överlevde och fick inga besvär av de höga kvicksilverhalterna. Bra resultat blev det således redan från början.

Andra försök med höga doser gjordes också och några biverkningar har inte konstaterats. Forskarna fann också att kelatorn binder järn som frigjorts av kvicksilver, vilket minskade den oxidativa stressen. Ämnet fungerar därmed också som en kraftfull antioxidant.

En mindre studie med 36 gruvarbetare, som arbetat med småskalig guldutvinning har publicerats. Den småskaliga guldutvinningen innebär att kvicksilver används för att amalgamera guldet för att koncentrera det. Amalgamet värms och kvicksilver förångas och kvar blir rent guld.

Exponeringen för kvicksilver är alltså extremt hög.

Gruppen delades in tre delar; en som fick 300 mg NBMI per dag, en som fick 200 mg och den tredje gruppen fick placebo. Försöket pågick så kort tid som 14 dagar. Uppföljning gjordes dag 45 för att se om förändringarna kvarstod.

Den grupp som fick 300 mg NBMI minskade påtagligt den fysiska tröttheten. En något längre tid och fler deltagare hade sannolikt gett fler intressanta resultat (3).

I ett svenskt försök på möss fann man att NBMI motverkade leverskador som tillkommit av höga doser paracetamol (4). Det tycks således som om det inte bara är skador av kvicksilver som kan förebyggas och minska.

Fler studier är på gång och de visar alla mycket intressanta och goda resultat.

Bra effekt vid autism

NBMI såldes en tid som just en antioxidant under namnet OCR#1. Resultatet blev förbluffande bra och särskilt god effekt fick det på barn med autism.

Resultatet gällande autism var knappast förvånande då det är känt att autistiska personer har hög nivå av oxidativ stress och ofta lider av dålig avgiftning. Detta kosttillskott passade således extremt bra för denna patientgrupp.

Inga biverkningar noterades under de år som kosttillskottet såldes. Preparatet bedömdes som väldigt säkert för både människor och djur. I Sverige har det bland annat använts på förgiftade fåglar med mycket gott resultat (muntligt Boyd Haley).

Betraktas som läkemedel

Därefter inträffade något som ingen förväntat sig och det var att amerikanska myndigheter betraktade den lilla kelatorn som ett läkemedel och förbjöd försäljning som kosttillskott. Därefter har ett intensivt arbete pågått för att göra kliniska studier.

Nu har fas I och fas II studier genomförts med fortsatt goda resultat. Den lilla molekylen NBMI visar sig komma åt och kan föra ut kvicksilver som lagrats i

Boyd Haley, ­professor.

Finns anledning att testa

Kelatorn NBMI kommer att säljas under namnet Irminix®. Redan nu kan läkare söka dispens från Läkemedelsverket för att använda preparatet (se mer www.emeramed.com). Läkare som prövar läkemedlet på patienter finns i Tyskland, Schweiz och några andra europeiska länder. Inga svenska läkare har kliniskt prövat kelatorn.

Många personer med dålig avgiftning eller ärftliga sjukdomar som ökar järn och kopparhalterna i blodet kan ha nytta av Irminix®. Exempelvis gäller det tandsköterskor som utsatts för mycket kvicksilver i yrkeslivet eller personer som är sjuka av sina amalgamfyllningar. Detsamma gäller patienter med Wilsons sjukdom som har problem med höga kopparhalter.

ANN-MARIE LIDMARK Zoofysiolog och folkhälsovetare

Referenser: 1. C larke, D, Buchanan,R, Gupta, N & Haley, B (2012). Amelioration of acute mercury toicity by a novel, non-toxic lipid soluble chelator N,N´bis-(2-mercaptoethyl)isophthalamide:effect on animal survival, health, mercury excretion and organ accumulation. Toxico & Envi­ ron Chemistry. 1-25, iFirst 2. Secor, JD, Kotha,SR, Gurney, TO et al (2011). Novel Lipid-Soluble Thiol-Redox Antioxidant and Heavy Metal Chelator, N,N´-bis(2Mercaptoethyl)Isophthalamide (NBMI) and Phospholipase D-Specific Inhibitor, 5-Fluoro-2-INdolyl Des-Chlorohalopemide (FIPI) Attenuate Mercury –Induces Lipid Signaling Leading to Protection Against Cytotoxicity in Aortic Endothelial Cells. Int J Toxicol. 30(6): 619-638.

3. Schutzmeier, P, Baquerizo, AF, Castillo-Tandazo, W, Focil, N & Bose-O´Reilly, S (2018). Efficacy of N,N´bis-(2-mercaptoethyl)isophthala­ mide on mercury intoxication: a randomized controlled trial. Environ Health. 17:15 4. Nilsson, JLÅ, Blomgren, A, Nilsson, UJ, Högestätt, ED & Grundemar, L(2018). BCPT, 13058 Se också Boyd Haleys föredrag vid IAOMT:s möte 2016 (https://www.youtube.com/watch?v=LVD1MnnU8qE)

#6 2018

51

ME/CFS – en sjukdom som enligt vissa läkare inte finns, men som kan inne­ bära att sängläge i ett mörkt och tyst rum är det enda möjliga ME/CFS (Myalgisk Encefalomyelit/Chronic Fatigue Syndrome) klassificeras som en neuro­ logisk sjukdom enligt WHO (ICD G93.3).

Benämningen är där postviral trötthet eller benign myalgisk encefalomyelit. Tröttheten och sjukdomskänslan ska ha kvarstått minst i sex månader och har oftast en klar debut i samband med infektion.

Ett gammalt batteri kan bara laddas upp till en begränsad nivå och för varje gång det laddas ur helt och hållet blir kapaciteten lägre. Den bilden passar in på situationen för den som har ME. Energitillgången är mycket begränsad och aktiviteter måste prioriteras: Ska jag tvätta håret eller följa med mitt barn till lekplatsen en stund? Det går inte att göra båda sakerna samma dag. En bra dag kan jag kanske träffa en vän över en kopp kaffe, men då måste jag räkna med att bli sängliggande med förvärrade symptom en eller flera dagar efteråt.

Alltför många ME-drabbade blir bemötta med misstro i vården. Läkare som uppenbarligen saknar kunskap orkar/vill inte sätta sig in i vad ME/CFS innebär och vet Fakta Personer med ME/CFS beskriver en extrem fysisk och mental utmattning ofta i kombination med sjukdomskänsla. Kännetecknande för sjukdomen är en nytill­ kommen och oförklarad trötthet/utmattning som inte går att vila bort. Besvären försämras av ansträngning – och försämringen kvarstår i över 24 timmar. Andra symtom är sömnstörning, influensakänsla, feber/feberkänsla, muskelsmärta, domningar, återkommande infektioner, autonoma symtom som hjärtklappning och ortostatism samt problem med koncentration och minne.

Aktuell forskning visar att ME/CFS är en komplex multisystemsjukdom där nervsystem, immunförsvar och energiproduktion är påverkade. Sjukdomen be­ traktas i dagsläget som kronisk och förekommer i olika svårighetsgrad. Cirka 25 procent av patienterna är bundna till sina hem eller sängliggande.

Internationellt beräknas ME/CFS drabba 0,2–0,4% av befolkningen, vilket kan innebära upp till 40 000 ME-sjuka i Sverige. Både barn och vuxna kan utveckla sjukdomen, men flertalet av de sjuka är kvinnor.

Källa: www.viss.nu och www.rme.nu

52

#6 2018

inte vad de ska göra. Jag tror att det i många fall handlar om rådvillhet, när läkare avvisar en ME-sjuk eller bortförklarar symptomen som psykiska besvär. Som psykolog är jag förvånad över att patienter med fysiska symptom så snabbt hänvisas till psykiatrin. Få läkare har träffat MEpatienter som är riktigt dåliga - de klarar inte att ta sig till läkarmottagningen. Att lida, utan att veta vilken sjukdom man har (om man inte fått diagnos) och att varken mötas med förståelse eller vilja att hjälpa är förödande. Att lida och inte bli trodd är förnedrande!

Det är nästan absurt att de ME-kunniga läkare som faktiskt finns blir utsatta för samma förnedring, när deras kunskap och intyg inte respekteras av Försäkringskassan.

Trots att de genomfört gedigna utredningar blir de inte trodda! Patienter och anhöriga drabbas hårt - får varken ekonomiskt stöd eller praktiska hjälpinsatser.

Socialstyrelsen har äntligen insett att det behövs en massiv fortbildningsinsats för personalen i primär­ vården och pengar har avsatts för att öka kunskapen hos Försäkrings­kassan.

Laktat ökar i både blodet och i ryggmärgs­ vätskan

ME förväxlas inte sällan med Utmattningssyndrom. Vid ett symposium anordnat av Läkartidningen i maj belystes skillnaderna mellan symptombilderna för Utmattningssyndrom och ME/CFS. ME-patienterna blir, till skillnad från de med Utmattningssyndrom, inte bättre utan sämre av fysisk träning. Dessutom kan ME-patienterna inte vila sig fria från sina muskel- och ledbesvär eller central­ nervösa symptom.

Anslagen till ME-forskning i Sverige är näst intill obefintliga, men framför allt i USA har det under de senaste två åren gjorts betydande satsningar som börjar visa resultat. Det har bl. a. påvisats att halten av laktat – en nedbryt-

Fakta Eftersom kunskap om ME/CFS i så stor utsträckning saknas inom den svenska sjukvården anordnar RME (Riksförbun­ det för ME-patienter) årligen konferenser om aktuell forsk­ ning på området riktade till sjukvårdspersonal, beslutsfat­ tare och media. Årets konferenser äger rum i Stockholm den 17 oktober och i Göteborg den 18 oktober.

För mer information; www.rme.nu

#6 2018

53

ningsprodukt i energiomsättningen – ökar i både blodet och i ryggmärgsvätskan efter både lätt och måttlig fysisk samt mental ansträngning (PEM) och att förändringarna Ett tecken på att ett paradigmskifte pågår är att den amerikanska hälsovårdsmyndigheten CDC i juli ändrade sina anvisningar för sjukvårdspersonal gällande ME/CFS kvarstår under lång tid. Så reagerar inte friska individer eller patienter med Utmattningssyndrom.

Man har funnit förändringarna i energimetabolismen, som är särskilt utmärkande för patienter med ME/CFS. Det har nyligen publicerats studier om metabolitrubbningar på mitokondrienivå i citronsyrecykeln, cellernas energialstrande central, baserade på biopsier från muskler.

Internationellt samordnade forskningsinsatser och samstämmiga resultat ger förhoppningar att ME/CFS till stor del kan förklaras och kanske till och med diagnostiseras med ny kunskap inom detta fält.

Som forskare förundras jag över att de som hävdar att ME/CFS har psyko-somatisk orsak inte beaktar den senaste forskningen utan hänvisar till studier som 54

#6 2018

visat sig vara undermåliga eller t o m till sin personliga uppfattning.

Ett tecken på att ett paradigmskifte pågår är att den amerikanska hälsovårdsmyndigheten CDC i juli ändrade sina anvisningar för sjukvårdspersonal gällande ME/CFS. Där konstateras: “Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) is a complex, chronic, debilitating disease with systemic effects.” och vidare “a hallmark of ME/CFS is that symptoms can worsen after physical, mental, or emotional effort, a manifestation known as post-exertional malaise (PEM).” Och dessutom “as can be observed in people with other long-term chronic illnesses, secondary psychological symptoms such as depression and anxiety may also be present in some patients with ME/CFS.” Förhoppningsvis kommer denna förändring också att visa sig i de besluts­underlag och vårdprogram som är under utarbetande i Sverige.

KERSTIN HEILING Leg psykolog, Fil dr Ordförande i RME

MEDICINNOTISER

Hege Garelius, överläkare.

Foto: Annika Magnusson.

Tuff behandling vid blodcancer kan skjutas på framtiden Det går att skjuta på introduktionen av blodtransfusioner med i snitt 17 månader för patienter med lågriskvarianten av blodcancersjudomen MDS, förutsatt att de får så kallade ESA-läkemedel som stimulerar kroppen att bilda röda blodkroppar, visar en avhandling vid Sahlgrenska akademin.

– Behandlingstraditionen har varit att man inte startar med ESA förrän patienten blir transfusionskrävande. Det vi ser i denna studie är att om du vill ha effekt av ESAläkemedel så bör de sättas in innan transfusionsbehovet är ett faktum, säger Hege Garelius, disputerad vid institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, överläkare vid universitetssjukhuset och verksam vid Regionalt cancercentrum, RCC Väst.

MDS (myelodysplastiska syndrom) är en form av blodcancer, leukemi, där blodbildande stamceller drabbas, vilket leder till brist på mogna blodkroppar. Sjukdomen delas in en hög- och en lågriskgrupp, beroende på risken att patienten utvecklar en akut leukemi.

Kan behöva omprövas

Vid MDS med låg risk brukar behandling inte sättas in förrän blodvärdet når ett kritiskt värde, något som kan behöva omprövas enligt den aktuella forskningen. Den visar att om man tidigt behandlar med ESA, så klarar sig patienten betydligt längre utan blodtransfusion.

ESA (erytopoietinstimulerande läkemedel) är en grupp

läkemedel som stimulerar kroppens egen förmåga att bilda röda blodkroppar. I studien har man undersökt effekten av ESA på 1 800 patienter med lågrisk-MDS från 17 europeiska länder.

Patienterna som snabbt behandlades med ESA fick sin första blodtransfusion efter i genomsnitt 23 månader, jämfört med 6 månader för patienter som inte fick tillgång till ESA förrän efter första transfusionen.

Bättre livskvalitet

Att slippa blodtransfusioner under längre tid kan innebära en stor förbättring i livskvalitet för MDS-patienter, som ofta är äldre.

– Dels slipper man åka till sjukhuset varannan, var tredje vecka och dels slipper man biverkningar. Blodtransfusioner skapar ett järnöverskott i kroppen som lagras upp i inre organ som hjärta och lever. Patienterna blir ofta trötta och dåliga, säger Hege Garelius.

I Sverige insjuknar varje år omkring 3 700 personer i någon form av blodcancer. I drygt 500 fall handlar det om MDS. Med tiden kan MDS-patienter också utveckla en annan typ av blodcancer, AML (akut myeloisk leukemi), som står i fokus för övriga tre studier i avhandlingen.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel Registry studies on myelodysplastic syndrome and secondary acute myeloid leukemia; http://hdl.handle.net/2077/54961

#6 2018

55

Tidig typ 1-diabetes förkortar kvinnors liv med 18 år Kvinnor som utvecklat typ 1-diabetes före tio års ålder dör i genomsnitt nästan 18 år tidigare än diabetesfria kvinnor. Män i motsvarande situation förlorar närmare 14 levnadsår. Vid diagnos i åldern 26-30 år förkortas livet med i snitt tio år, visar forskning publicerad i tidskriften The Lancet.

– Det här är nedslående och hittills okända siffror.

Studien talar för att vi måste anstränga oss ännu mer för att behandla de tidigt drabbade patienterna stringent och på så sätt minska riskerna för komplikationer och förtida död, säger Araz Rawshani, forskare vid institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, och Nationella Diabetesregistret.

Forskningen bygger på ett omfattande material från registret där 27 195 individer med diabetes typ 1 följts under i genomsnitt tio års tid. Gruppen har jämförts med 135 178 diabetsfria kontrollpersoner ur allmänna befolkningen, med samma fördelning när det gäller kön, ålder och hemlän.

Att diabetes typ 1 medför lägre förväntad livslängd är känt sedan tidigare. Fram till nu har det dock varit oklart 56

#6 2018

om och hur mycket åldern vid insjuknandet, samt kön, påverkar såväl livslängd som riskerna för kardiovaskulär sjukdom.

Individanpassad hjälp

Sannolikheten för svår hjärt-kärlsjukdom generellt visade sig vara 30 gånger högre för dem som utvecklat typ 1-diabetes före tio års ålder än för kontrollpersonerna. Vid diabetesdiagnos i åldern 26-30 år ökade motsvarande risk med faktor sex.

En av de högsta noterade riskökningarna i studien gäller hjärtattack hos kvinnor som utvecklat typ 1-diabetes innan de fyllt tio år. Dessa kvinnor löper 90 gånger ökad risk att drabbas jämfört med diabetsfria kontrollerpersoner.

– Studien ökar möjligheterna för ett individanpassat omhändertagande. Vi vet med säkerhet att om vi håller nere blodsockernivåerna på patienterna så minskar riskerna för skador på exempelvis hjärta-kärl, och det är därför viktigt att de som tidigt fått typ 1-diabetes kommer ifråga för både evidensbaserade läkemedel och moderna tekniska hjälpmedel för att mäta blodsocker och ge insulin, säger Araz Rawshani.

Forskningen bygger på ett omfattande material från registret där 27 195 individer med diabetes typ 1 följts under i genomsnitt tio års tid. Gruppen har jämförts med 135 178 diabetsfria kontrollpersoner ur allmänna befolkningen, med samma fördelning när det gäller kön, ålder och hemlän. Foto: Canstock, arkiv.

De som lever och insjuknar i dag kan se fram emot ytterligare förbättringar i livslängd och livskvalitet.

– Samtidigt är det viktigt att tolka studien i ljuset av de enorma framgångar som ändå ägt rum de senaste decennierna, fortsätter han. I dag är behandlingen av typ 1-diabetes mycket god och för varje år som går kommer prognosen att bli bättre. De som lever och insjuknar i dag kan se fram emot ytterligare förbättringar i livslängd och livskvalitet.

Robusta bevis

Diabetes typ 1 är en av de vanligaste kroniska sjukdomar som drabbar barn i Sverige. Flertalet insjuknar i åldern 10-14 år. Antalet diagnoser bland barn ökar och andelen drabbade är bland de högsta i världen, Sverige är tvåa efter Finland. Mellan 50 000 och 60 000 personer i Sverige har sjukdomen.

– Ur patientperspektiv är den här studien enormt viktig. Plötsligt kan vi svara på frågor om komplikationer och förväntad livslängd som vi inte har kunnat tidigare.

Nu finns robusta bevis på att överlevnaden i hög grad beror på när i livet man får sjukdomen, och att det är skillnad på män och kvinnor, säger Araz Rawshani.

Källa: Sahlgrenska akademin

Araz Rawshani, forskare vid institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, och Nationella Diabetesregistret.

Foto: Charlotta Sjöstedt.

Titel: Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register­ based cohort study;https://gubox.box.com/s/v2h3dxeupwpbox3l5eiklwg93lvq6l2g

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 100 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 100 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#6 2018

57

FAKTA Protonstrålning av barn vid Skandionkliniken • Sedan starten 2015 har totalt 89 barn strålbehandlats på kliniken varav 76 är svenska barn och 13 är barn som remit­ terats hit från andra länder.

• När det gäller svenska barn har det skett en stadig ök­ ning: 7 barn 2015, 18 barn 2016, 29 barn 2017 och hittills i år 22 barn.

• 2017 fick nästan hälften av alla barn med cancerdiagnos i Sverige protonstrålning.

• Valet av protonstrålbehandling beror på att man ofta får betydligt lägre doser till omgivande frisk vävnad jämfört med om man använder fotoner. Detta beror på fysikaliska egenskaper hos strålen som också gör att man ibland kan ge en högre dos till själva tumören och på så sätt öka möj­ ligheten till bot.

• Hjärntumör är den vanligaste cancerdiagnosen hos barn, men även barn med tumörsjukdomarna rabdomyosarkom och neuroblastom strålas. Rabdomyosarkom uppstår i muskler, senor, bindväv eller skelett medan neuroblastom, som oftast drabbar små barn, utgår från det sympatiska nervsystemet och ofta även uppträder i binjurarnas inre del, liksom i nervvävnaden utefter ryggraden.

Britt-Marie Frost, sektionschef för barnonkologi.

Foto: Magnus Lauppa.

Kjell Bergfeldt, verksamhetschef. Foto: Lena Biörnstad.

58

#6 2018

Protonstrålning av cancersjuka barn Sedan Skandionkliniken i Uppsala startade 2015 har 89 barn behandlats med protonstrålning, framförallt barn med hjärntumör. I fjol fick nästan hälften av alla barn med cancer i Sverige sådan strålbehandling.

Protonstrålning anses vara ett effektivt och skonsamt sätt att behandla cancer, ofta med lägre risk för biverkningar än vid traditionell strålbehandling med fotoner. Barn med cancer är en prioriterad patientgrupp på Skandionkliniken eftersom man vill ge dem en så skonsam behandling som möjligt. Numera ges ibland en kombination av strålning och cytostatikabehandling.

– Energin i en protonstråle kan styras så att stråldosen i stort sett helt och hållet hamnar på ett visst förutbestämt djup i det område man vill bestråla. På det viset kan protonstrålning nästan helt koncentreras till själva tumören och risken för skador på andra organ kan minimeras. Det ger också en potential för att höja stråldosen till tumören, säger Kjell Bergfeldt, verksamhetschef på Skandionkliniken.

Stor vinst på lång sikt

Av de totalt 89 barn som hittills strålbehandlats på kliniken har 19 remitterats från barnonkologen vid Akademiska sjukhuset. Dessa barn kommer både från Uppsala län

Sedan starten 2015 har 89 barn behandlats med protonstrålning på Skandionkliniken i Uppsala. Foto: Truls Busch.

och Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. I fjol behandlades nästan hälften av alla barn med cancerdiagnos i Sverige med protonstrålning.

– Tillgången till protonstrålning gör att vi kan erbjuda fler barn denna behandling, även yngre barn, som vi tidigare inte ville stråla. Det är en stor vinst om vi kan minimera de långsiktiga skadorna, säger Britt-Marie Frost, sektionschef för barnonkologi på Akademiska sjukhuset.

Majoriteten av de barn som protonstrålats har haft en hjärntumör. Andra diagnoser är sarkom; tumörer i kroppens stödjevävnader, framförallt i skelett, brosk och muskler.

Enligt Ulla Martinsson, överläkare vid onkologklini-

ken på Akademiska, är det ännu för tidigt att säga något om biverkningar på sikt. Dels är underlaget av patienter för litet, dels har det gått alldeles för kort tid efter behandlingen. Sena biverkningar uppträder efter många år, man behöver minst 3-5, ibland 10 års, uppföljning.

Källa: Akademiska sjukhuset (Under ett nordiskt symposium i Uppsala 10­11 september summerades utvecklingen.)

Ulla Martinsson, överläkare vid onkologkliniken.

Foto: privat.

#6 2018

59

© Can Stock Photo / Eraxion

Tjock- och ändtarmscancer (kolorektalcancer) är Sveriges tredje vanligaste tumörsjukdom efter prostataoch bröstcancer.

Drygt 6.000 personer får varje år diagnosen tarmcancer, närmare 2.700 av dem avlider. Foto: Canstock.

”Läkemedelsbehandling av tarmcancer – ett lotteri” – initial RAS­testning av alla skulle förlänga många liv Utredning och behandling av den tredje vanligaste och näst mest dödliga cancerformen, spridd tarmcancer, varierar kraftigt i Sverige och skiljer sig från övriga Europas.

Ett exempel är läkemedlet Avastin, som i Storbritannien inte ens godkänts som förstahandsbehandling, men förskrivs flitigt i vissa av Sveriges regioner.

Dessutom är det ett fåtal svenska sjukhus som gör biomarkörtestet RAS direkt vid diagnos.

Testet indikerar om en tilläggsbehandling i form av antikroppar (EGFR-hämmare), utöver cellgifter kan fungera.

Rätt behandling i tidigt skede av metastatisk kolorektalcancer kan enligt studier ge en överlevnad på över fyra år. (Ref 1) 60

#6 2018

– Ur patientsynpunkt är det oacceptabelt att det är ett lotteri om man RAS-testas eller inte och att behandlingen varierar så mycket över landet. Det verkar råda mycket tyckande bland läkare när det gäller tarmcancerbehandling, vilket gör vården ojämlik, säger Nils Wilking, docent i onkologi vid Karolinska institutet samt tidigare verksamhetschef vid onkologkliniken vid SUS, Skånes universitetssjukhus, och fortsätter: – Det är störande att som patient inte veta vilken inställning läkaren har. Läkemedlen som det handlar om har funnits i snart 15 år och Socialstyrelsens riktlinjer för behandling från 2014 (Ref 2), tillsammans med GOFs* riktlinjer (Ref 3), ger en god vägledning om hur behandlingen ska läggas upp.

Det är märkligt att man inte lyckats hålla en gemensam linje och följa de nationella riktlinjerna när det gäller tarmcancer.

Flytta på problemet

Nils Wilking har haft diskussioner med Socialstyrelsen och föreslagit att riktlinjerna för kolorektalcancer, liksom för bröst-, lung- och prostatacancer, skulle uppdateras varje år, men inte fått någon positiv respons på det.

– Planen är nu att i stället överlåta frågan till RCC (Regionala Cancercentrum) i samverkan. Men det är som att stoppa huvudet i sanden. RCC har inte heller visat något stort intresse av att uppdatera och samordna läkemedelsanvändningen inom den palliativa delen av cancervården, säger Nils Wilking.

Vad kan konsekvensen bli för patienten om man avstår från RAS-testning vid spridd tarmcancer?

– Om man inte RAS-testar utan väljer en Avastinkombination som första linjens behandling, i stället för en EGFR-hämmare, så är det en fjärdedel av patienterna, de med icke-muterad vänstersidig cancer, som går miste om en livsförlängande behandling på i snitt 8-9 månader.

Det är viktigt att sortera fram den gruppen. Egentligen oroar mig underförskrivningen av anti-EGFR-läkemedel hos denna patientgrupp mer än överförskrivningen av Avastin.

Eget tyckande tillåts

– Alltför stort utrymme ges åt enskilda läkares egna tolkningar av vårdprogram och riktlinjer. Jag uppfattar inte heller att det senaste vårdprogrammet speglar vad som bland andra NICE (National Institute for Health and Care Excellence) (Ref 4) och ESMO/MCBS (European Society for Medical Oncology/Magnitude of Clinical Benefit Scale) (Ref 5) anger i sina riktlinjer.

Enligt de europeiska riktlinjerna, ESMO, ska RAStest göras direkt vid diagnos av spridd tarmcancer för att kunna bedöma vilken behandling som är effektivast.

Ungefär hälften av patienterna med tarmcancer är av så kallad ”RAS-vildtyp” och kan ha stor nytta av EGFRhämmarna Erbitux eller Vectibix.

Livet blir kortare

© Can Stock Photo / rob3000

I Storbritannien får cirka 80 procent av patienterna med RAS-vildtyp tillägg av Erbitux eftersom det har en större dokumentation än Vectibix. I Sverige är det fortfarande bara en del av dessa som får EGFR-hämmare, och därmed heller inte möjlighet till många månaders extra överlevnad.

– Bevisen för att Avastin är en kostnadseffektiv behandling vid spridd kolorektalcancer var tidigare svaga och har med tiden inte blivit bättre. I Storbritannien har Avastin aldrig blivit godkänt som ett förstahandsval. Skälen har varit att NICE ansett värdet vara begränsat, med en överlevnadsvinst som inte står i relation till kostnaden.

Däremot har Vectibix och Erbitux en överlevnadsfördel om patienten har en icke RAS-muterad, spridd, vänstersidig tarmcancer.

Antikroppar Avastin: • Blockerar viktiga tillväxtämnen för blodkärl i närheten av tumören. Tumörens syreoch näringstillförsel stryps och tumören krymper.

Erbitux och Vectibix: • Antikroppar som riktar sig mot och blockerar en viktig tillväxtreceptor på tumör­ cellens yta (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR). Erbitux är en sållad chimär antikropp, en blandning av protein från mus och människa medan Vectibix är en helt humaniserad antikropp.

Men idag ökar förskrivningen av Avastin i ­Sverige. Vad beror det på?

– Användningen av Avastin varierar mycket i olika regioner. Detta kan självfallet bero både på mycket olika användning vid spridd kolorektalcancer, men också på att man använder preparatet i olika omfattning vid ovarial och cervixcancer; ett område där det dock finns klara riktlinjer från NT-rådet. Till detta kommer sannolikt också en användning utanför godkända indikationer som till exempel hjärntumörer.

Ser du andra anledningar?

– Det kan förstås också bero på att läkare tolkar data på olika sätt eller inte är uppdaterad när det gäller kostnadseffektiv cancervård. Intrycket är att det finns ”inbäddade ambassadörer” inom cancervården som driver försäljningen av vissa produkter. Jag har fått ilskna repliker från kollegor i Lund för att jag påpekat att de går emot Socialstyrelsens riktlinjer och det är naturligtvis genant för professionen.

– Användningen av Avastin i Region Skåne har tredubblats mellan 2014-2017 samtidigt som till exempel Västra sjukvårdsregionen minskat sin Avastinanvändning med en tredjedel. Ett annat exempel är att 2017 låg användningen i Östergötland på en nivå som var fem gånger högre än den i Västra Götaland. Jag uttalar mig inte om vad som är rätt nivå, men nuvarande förskrivningsmönster är ur patientsynpunkt mycket otillfredsställande.

Avastin minskade markant

När Nils Wilking var verksamhetschef för onkologen vid SUS i Lund (2012-2016) inledde han ett arbete med en översyn av läkemedelsanvändningen inom kliniken. Detta ledde till att till exempel #6 2018

61

Nils Wilking Ålder: 67 Titel: Docent i onkologi på KI, tidigare verksam i region Skåne under åren 2010-2017 varav 2012-2016 som verksamhetschef för onkologkliniken.

Tidigare yrkesverksamhet: Arbetat med cancervård i 40 år varav tolv som kirurg och resten av tiden som onkolog. Varit ansvarig för bröstcancer, GI-cancer och melanomvården på Radiumhemmet under 1990-1998.

Motto: Kompetens och kontinuitet är grunden för en bra cancervård.

användningen av Avastin sjönk med två tredjedelar mellan åren 2011-2013.

En ökning skedde därefter helt i linje med data på framför allt ovarialcancer. År 2015 initierades ett projekt, med starkt stöd av sjukhusledningen, för att tillämpa Socialstyrelsens riktlinjer från 2014 med relevanta uppdateringar för till exempel Her2 positiv bröstcancer och nya data kring EGFR-läkemedel vid vänstersidig kolorektal cancer. ”Sopades under matten”

Det visade sig att användningen inom bröstcancerområdet följde riktlinjerna, men inte inom kolorektalcancerområdet. Dessvärre backade sjukhusledningen, företrädda av forskningschefen vid SUS, från sitt stöd för projektet och försökte sopa resultaten ”under mattan”. SUS-ledningens hållning, som skildras i slutrapporten av projektet och i ett Eko-inslag från hösten 2017(Ref 6, Ref 7), har redan kostat den skånska cancervården cirka 12-13 miljoner kronor i icke kostnadseffektiv förskrivning av cancerläkeFakta RAS-test: • Sedan 2013 är det i Sverige möjligt att gentesta patientens tumör med ett biomar­ körtest som kalls RAS. Testet utförs på en liten bit vävnad från patientens tumör som redan tagits vid biopsi och innebär därför ingen extra provtagning.

• Endast 30 procent av patienterna med spridd tarmcancer RAS-testas inför första behandlingen.

• Det finns inget vetenskapligt stöd för att vänta med testet.

• Kostnaden för testet är försumbar i jämförelse med den för att felbehandla en pa­ tient från början.

Prevalens: • Drygt 6.000 personer får varje år diagnosen tarmcancer, närmare 2.700 av dem avlider.

• Vid diagnos har 20 procent redan spridd tarmcancer och 15 procent får längre fram i tiden återfall i spridd tarmcancer.

• 80-90 procent av patienter vars tarmcancer upptäcks i tidigt skede kan opereras och många blir helt friska.

• Tjock- och ändtarmscancer (kolorektalcancer) är Sveriges tredje vanligaste tumör­ sjukdom efter prostata- och bröstcancer.

• Medelåldern för att drabbas av tarmcancer är 75 år. Den kan även drabba i 40-årsål­ dern men då är orsaken oftast ärftlig.

• Vid 50 års ålder har hälften av alla svenskar polyper i tarmen. Ungefär 30 procent av dessa kan övergå till cancer.

Varningstecken • Att många söker sent för sina besvär tros bero på att besvären ibland liknar de vid hemorrojder.

• Observandum är ändrade avföringsvanor eller blod och slem i avföringen.

• Hos 25 procent av dem som får tjock- eller ändtarmscancer sker upptäckten vid akutbesök för tarmvred, kraftig blödning eller för att tarmen brustit.

62

#6 2018

medel för kolorektalcancer under enbart 2017, enligt Nils Wilking.

En summa som skulle räckt till att nyanställa cirka 25 sjuksköterskor i den kraftigt underbemannade slutenvården inom cancerområdet i region Skåne, konstaterar han.

Vad ska till för att förbättra situationen?

– Lösningen är att man får till nationellt styrande riktlinjer som säger att sjukvården ska tillhandahålla testning, och i framtiden MSI**, samt bra läkemedel och att det inte ska vara upp till läkaren eller landstinget att bestämma. Vi har föreslagit Socialdepartementet att Staten inledningsvis ersätter 90 procent av kostnaden för ett nytt läkemedel, mot att sjukvården levererar data så att man så snabbt som möjligt får registrerad erfarenhet av ett nytt läkemedel. Det sägs att sjukvården inte har tid och ork att registrera, men om man får både en piska och en bra morot så tror jag visst att man kan mäkta med det, säger Nils Wilking.

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist *Gastrointestinal Onkologisk Förenings. ** M SI betyder mikrosatellit instabilitet och är sannolikt en markör för känslighet för immunoterapi, något som kan komma att bli aktuellt för cirka fem procent av patienterna med spridd tjock­ tarmscancer.

Referenser: 1. https://meetinglibrary.asco.org/record/155678/abstract 2. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforbrostprosta­ tatjocktarmsochandtarmscancervard 3. http://onkologi.org/wp-content/uploads/2014/11/GOFGuideFi­ nal170213.pdf 4. w ww.nice.org.uk/guidance/ta439 https://www.nice.org.uk/guidance/ta212/chapter/1-Guidance 5. http://www.esmo.org/Policy/Magnitude-of-Clinical-BenefitScale 6. http://www.comparatorreports.se/Rapport%20införande%20 av%20SOS%20riktlinjer%20i%20cancervården%20171121.pdf 7. http://sverigesradio.se/sida/gruppsida.aspx?programid=83&gru pp=12795&artikel=6803880

MEDICINNOTISER

© Can Stock Photo / Kateryna_Kon

Forskning om bakteriers cellväggar 2018 års Fernströmpristagare vid Umeå universitet blir Felipe Cava. Hans forskargrupp studerar hur bakterier kan anpassa uppbyggnad av cellväggen till olika värdmiljöer. Det är kunskap som kan få betydelse för utveckling av nya antibiotika.

Sedan upptäckten av penicillin har cellväggen varit ett av de främsta målen för antibiotika. Utveckling av resistenta bakterier utgör dock ett växande problem och är redan ett allvarligt hot mot våra möjligheter att behandla infektioner.

Forskningen om cellväggens molekylära mekanismer syftar både till att nå ny grundläggande kunskap inom bakteriologi och till att förbättra våra möjligheter att bekämpa infektionssjukdomar genom identifiering av nya potentiella målmolekyler. Tillgänglighet av en större arsenal av molekyler med specifik påverkan på cellväggen hos en given bakterieart kan öppna nya möjligheter till att påverka den mikrobiella mångfalden så att dess sammansättning och funktion kan moduleras.

Detta är hittills oexploaterad mark för utveckling av en artspecifik klass av antimikrobiella medel för kliniska terapier, förbättringar i biotekniska processer och för studier av bakteriepopulationer i naturliga livsmiljöer.

Felipe Cava har med sin forskargrupp etablerat ett omfattande forskningsprogram för att upptäcka strukturella och kemiska variationer i uppbyggnaden av bakteriecellväggen och hur detta kan påverkas av olika externa tillväxtbetingelser. Cava och medarbetare har bland annat visat att vissa bakterier frisätter komponenter i cellväggen som kan påverka andra bakteriers cellvägg, vilket är högst intressant bland annat när det gäller möjliga samspel mellan olika bakteriearter i vårt mag-tarmsystem, den

intestinala mikrobiota som under senare år blivit alltmer uppmärksammad för sin stora betydelse i både hälsa och sjukdom.

Felipe Cava är verksam vid Institutionen för Molekylärbiologi som gruppledare vid MIMS (The Laboratory for Molecular Infection Medicine Sweden) sedan 2013 och han blev samma år utsedd till Wallenberg Academy Fellow. Cava antogs som docent i molekylärbiologi 2014 och han är från september 2018 anställd som universitetslektor vid Umeå universitet. Han är internationellt etablerad som en ledande forskare i studier om uppbyggnad och reglering av bakteriers cellvägg och han belönades 2017 med Jaime Ferran Award, ett pris som delas ut av det spanska mikrobiologiska sällskapet Sociedad Española de Microbiología för att uppmärksamma enastående forskningsbedrifter av unga mikrobiologer i Spanien.

Källa: Umeå universitet

Felipe Cava kommer att hedras för Fernströmspriset vid Umeå uni­ versitets årshögtid lördag 20 oktober. Själva prisutdelningen sker under Forskningens dag vid Lunds universitet i november.

Felipe Cava, docent i molekylärbiologi vid Umeå universitet. Foto: Mattias Pettersson.

Om Fernströms pris Skeppsredare Eric K. Fernströms pris till yngre, särskilt lovande och framgångsrika forskare ges varje år till unga forskare på var och en av de sex medicinska fakulteterna i Sverige. I Umeå utses pristagaren av en särskild kommitté vid Medicinska fakulteten.

#6 2018

63

MEDICINNOTISER

Foto: Canstock, arkiv.

Ökad fysisk aktivitet förbättrar symptom vid IBS Nu lyfts ökad fysisk aktivitet fram som ett behandlingsalternativ vid mag-tarmsjukdomen IBS. Forskning vid Sahlgrenska akademin visar på förbättringar av både tarmfunktion och självkänsla för patienter som ökar sin träningsvolym.

Elisabet Johannesson, fysioterapeut, disputerad inom invärtesmedicin.

Foto: Alexandra Hellnevi.

– Ökad fysisk aktivitet är associerad med en förbättring av mag-tarmsymptom och på lång sikt även med förbättringar av andra symptom vid IBS, konstaterar Elisabet Johannesson, fysioterapeut, disputerad inom invärtesmedicin.

IBS (Irritable bowel syndrome) är en vanlig funktionell mag-tarmsjukdom som kännetecknas av smärta eller obehag i magen och störda avföringsvanor. Symptomen är ofta påtagligt besvärande för patienterna och begränsar både deras vardag och livskvalitet.

Läkemedels- och andra behandlingar riktar sig främst mot att minska symptomen. Tillgången till effektiva behandlingar utan läkemedel är dock begränsad, beroende på kostnader och lokal kompetens. Det har även gällt hur IBS påverkas av ökad fysisk aktivitet.

Signifikanta förbättringar

I arbetet med sin avhandling har Elisabet Johannesson följt en grupp om 102 IBS-patienter, 81 kvinnor och 21 män, som fick individuell rådgivning om hur de kunde börja röra sig mer. Målet var 20-60 minuter måttlig till hård konditionsfrämjande aktivitet tre till fem gånger i veckan.

I vissa fall handlade det om att börja träna, exempelvis cykla, gympa eller promenera, medan andra som redan 64

#6 2018

var igång fick råd om utökad träning. Efter tolv veckor hade drygt fyra av tio som ökat sin fysiska aktivitet uppnått kliniskt signifikanta förbättringar av sina IBSsymptom.

Via fortsatta tester, frågeformulär och djupintervjuer studerades också långtidseffekterna, i snitt drygt fem år efter att första studien inletts, och den utökade fysiska aktiviteten visade sig ha gett effekter på flera plan.

Viktigt ta hänsyn till individen

Generellt är IBS-patienter begränsade i sina aktiviteter, men med ökad fysisk aktivitet upplevde många av dem stabilare tarmfunktion, bättre kontroll och möjlighet att påverka sin situation. Det gällde även personer med diarrédominerad IBS, trots att tidigare studier visat att fysisk aktivitet ökar tarmmotoriken.

Elisabet Johannesson betonar vikten av att ta hänsyn till patientens erfarenheter och upplevelser när man ger råd om fysisk aktivitet vid IBS. Träningens former och omfattning ska utgå från individens symptom och intressen.

– Att prioritera och avsätta tid för sitt eget välbefinnande och sin egen fysiska hälsa kan ge ökat självförtroende genom en förbättrad självbild, men det gäller att träningen är utformad så att patienten klarar av den, säger hon.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel Irritable bowel syndrome and physical activity; http://hdl.handle. net/2077/54963

MEDICINNOTISER

Klumpar av SOD1 protein (färgat med brunt) i nervcell som sköter den motoriska funktionen i kroppen. Bilden kommer från en patient med ALS som saknar mutation i SOD1.

Detta tyder på att proteinet är inblandat i sjukdomsmekanismen vid ALS även om mutation saknas i proteinet. Foto: Karin Forsberg.

Ny sjukdomsmekanism vid ALS upptäckt En mekanism för hur sjukdomen ALS utvecklas har upptäckts vid Umeå universitet. Det handlar om att klumpar av proteiner med en felaktig struktur smittar andra proteiner, som då också får en sjuklig form. Det visas i en ny avhandling.

Upptäckten kan öppna för framtida utveckling av läkemedel.

– Vi har kunnat identifiera två olika typer av proteinklumpar med olika struktur och spridningsförmåga.

Den ena typen gav upphov till ett aggressivare sjukdomsförlopp vilket visar att dessa klumpar är drivande vid utveckling av ALS-sjukdom, säger Johan Bergh, läkare och doktorand vid Institutionen för medicinsk biovetenskap vid Umeå universitet.

Tillsammans med ALS-gruppen vid Umeå universitet har Johan Bergh utvecklat en metod att undersöka proteinklumpar som bildas vid sjukdomen ALS, Amyotrofisk lateralskleros. Med denna nya metod har man sedan kunnat identifiera de speciella proteinklumpar som är drivande i uppkomsten av ALS. Det protein man har siktat in sig på är Superoxid dismutas-1, SOD1. Det har länge funnits kunskap om att mutationer i det proteinet kan ge upphov till ALS. Forskarlagets mål var att undersöka på vilket sätt proteinet bidrar till sjukdomen.

Provocerar andra proteiner

Inom flera sjukdomar som angriper nervsystemet, till exempel demenssjukdomarna Alzheimers och Parkinsons sjukdom, visar nya studier att vissa proteiner antar en sjuklig struktur. ”Felaktigt veckade” proteiner klumpar

ihop sig och provocerar andra proteiner av samma sort att anta likadan struktur. På så sätt sprider sig sjukdomen steg för steg i nervsystemet.

– Med hjälp av den nya metoden har vi i försöksdjur visat och bekräftat att utvecklingen för ALS följer samma princip som för andra svåra nervsjukdomar. Proteinklumpar fungerar som en mall som friska proteiner fastnar på och gör att sjukdomen sprids, säger Johan Bergh.

I försöksdjuren har klumpar av SOD1-proteinet från såväl djur som från människa visat sig kunna framkalla ALS-sjukdom.

Amyotrofisk lateralskleros, ALS, är en dödlig nervsjukdom som i Sverige drabbar cirka 250 personer årligen.

Trots att sjukdomen varit känd i över 100-år finns idag bara en bromsmedicin tillgänglig i Sverige.

– Med vår nya metod hoppas jag att det i framtiden kommer att gå att utveckla läkemedel som riktar sig specifikt mot att angripa dessa proteinklumpar. Förhoppningsvis kommer forskarlag som fokuserar på liknande sjukdomar ta sig an metoden. Vi är dock i en tidig fas, och att utveckla läkemedel är en mångårig process, säger Johan Bergh.

Johan Bergh, läkare vid Institutionen för medicinsk biovetenskap.

Foto: Johanna Bergh.

Källa: Umeå universitet

Johan Bergh är född och uppvuxen i Östersund. Han är utbildad biomedicinare och läkare vid Umeå universitet och har varit dokto­ rand vid institutionen för medicinsk biovetenskap sedan 2010.

Till avhandlingen: http://umu.diva­portal.org/smash/record.jsf?pid =diva2%3A1239882&dswid=oktab29305908590485963

#6 2018

65

Fysikalisk vaskulär terapi Behandlingsmöjlighet vid diabetisk angiopati Med fysikalisk vaskulär terapi är det möjligt att ge diabetespatienter en målinriktad stimulering av mikrocirkulationens kärl, som egenvård i hemmet och som assisterad egenvård på vårdavdelning. En mycket enkel icke-invasiv och effektiv behandlingsmetod för mikrovaskulära dysfunktioner.

Diabetes är den första icke-smittsamma sjukdomen som FN lyfter fram som ett hot mot den globala hälsan. Uppskattning av diagnostiserad och odiagnostiserad diabetes, är att det idag finns ca 425 miljoner människor runt om i världen som har diabetes. År 2045 väntas antalet öka till 629 miljoner. I Sverige uppskattades år 2017 antalet till ca 500 000, varav ca 10 % typ 1-diabetes och 90 % typ 2-diabetes. Sjukdomen breder ut sig bland alla åldrar, oavsett kultur och kön. Framförallt typ 2-diabetes har en så snabb utveckling, att den kan liknas vid en epidemi. FN 66

#6 2018

uppmanar världens länder att uppmärksamma Världsdiabetesdagen den 14 november och på olika sätt agera för att öka kunskapen om diabetes och bekämpa ökningen av sjukdomen.

Läget är mer allvarligt än man tidigare förstått visar en studie publicerad i Lancet, 11 augusti 2018 . Studien indikerar en ökad dödlighet bland de patienter som utvecklat diabetes typ 1 i tidig ålder, kvinnor dör i genomsnitt nästan 18 år tidigare jämfört med kvinnor utan diabetes och män i motsvarande fall 14 år tidigare. Araz Rawshani, forskare vid Göteborgs universitet och medförfattare till studien yttrar följande på Sahlgrenska Akademins hemsida; ”Det här är nedslående och hittills okända siffror.

Studien talar för att vi måste anstränga oss ännu mer för att behandla de tidigt drabbade patienterna stringent och på så sätt minska riskerna för komplikationer och förtida död.”

Fysikalisk vaskulär terapi är i sin medicinska verkan att betrakta som en livsstilsförändring som skapar förutsättning för läkning och rehabilitering av diabetessjukdomens komplikationer och ger vården en möjlighet att reducera kostnader för vårdinsatser.

Situationen brådskar och ställer generellt ökade krav på hälso- och sjukvården, det efterfrågas mer kunskap och mer förståelse för sjukdomens uppkomst, bättre diagnostik som mer exakt fastställer individens diagnos för en mer behovsanpassad behandling i form av läkemedel och förstärkning av omvårdnadsinsatser och egenvård i form av injektionsteknik, dosering av insulin, motion, kost, fotvård och munhälsa.

Mikrovaskulära komplikationer vid diabetes

När mängden insulin inte produceras i tillräcklig mängd (typ 1) eller då insulineffekten minskat (typ 2) kan förhöjda blodsockernivåer på lång sikt leda till skador på det vaskulära systemet, en s.k. diabetisk angiopati. Detta kan beroende på hur kärlen drabbas, delas in i makrovaskulära respektive mikrovaskulära dysfunktioner. Om de större kärlen påverkas innebär det en ökad risk för hjärtinfarkt, stroke, perifer arteriell insufficiens och om de minsta kärlen skadats associeras detta med följdsjukdomar på njurar (diabetisk nefropati), ögon (diabetisk retinopati), fötter (diabetisk fotsyndrom) och nerver (diabetisk neuropati).

De flesta av dessa komplikationer är resultat av en funktionsnedsatt och störd mikrocirkulation. Det innebär att blodet inte längre transporteras korrekt till de minsta kärlen, arterioler, kapillärer och venoler. Organ och vävnad får inte tillräcklig leverans av syre och näringsämnen, vilket påverkar kroppens läkningsförmåga och att funktionen hos drabbade organ försämras successivt.

Det krävs tidig diagnos och nya behandlingsstrategier avseende diabetes som både bidrar till att förhindra och fördröja diabetesrelaterade komplikationer. Det behövs tillsammans med ordinarie vårdinsatser en kompletterande insats som inbegriper en vaskulär terapi för att stimulera kroppens mikrocirkulation. Detta innebär en stor möjlighet för att minska samhällets vårdkostnader, diabetespatienters lidande och bibehållande av livskvalitet.

Minimera antalet amputationer, kroniska sårläkningsstörningar, känselbortfall, njursvikt, nedsatt syn och för tidig död i kardiovaskulära sjukdomar.

Vaskulär terapi för primär- och sekundärprevention

I en broschyr utgiven 2018 av Tysklands federala förbund för hälsoinformation och konsumentskydd förordas som en kompletterande åtgärd fysikalisk vaskulär terapi. Med

denna terapiform uppnås en medicinsk effekt genom en fysikalisk riktad biorytmisk stimuli på kärlen i mikrocirkulationen. Detta är en läkemedelsfri behandling och den terapeutiska insatsen är inte begränsad av mikrocirkulationens status, vilket kan vara fallet med läkemedel.

Forskning kring BEMER® fysikalisk vaskulär terapi visar signifikant på en optimerad terapeutisk effekt av en nedsatt spontan arteriolär vasomotion. Vasomotion är en aktivitet hos grovkalibriga och finkalibriga arterioler som karaktäriseras av 3 - 5 oscillationer/minut (av vasokonstriktion och vasorelaxation) och anses som patologisk när det är mindre än 1 oscillation/minut. Detta är en rytm som avtar med stigande ålder och sjukdom. Hos diabetiker med komplikationer relaterat till ett försämrat funktionellt tillstånd i mikrocirkulationen detekteras vasomotion med oscillation endast en gång/10 minut. En försämrad reglering av detta slag innebär ofullständig distribution och fördelning av blodet i kapillärerna och otillräcklig försörjning hos berörda organ-/vävnadsceller och en faktor som förklarar progressionen av diabetespatienters komplikationer.

Flera tillämpningsstudier visar på att användning av fysikalisk vaskulär terapi i kombination med ordinarie vårdinsatser även bidrar till framgång för traditionella metoder. Jämförelse har t.ex. genomförts med 1) enbart sjukgymnastik, 2) sjukgymnastik i kombination med annan terapi som syreterapi alt. läkemedel och 3) sjukgymnastik i kombination med syreterapi alt. läkemedel och fysikalisk vaskulär terapi. Kombinationen som involverar fysikalisk vaskulär terapi i behandlingen visar på markant förbättrat syreupptag i vävnaden, venöst återflöde, immunförsvar, kapillärers elasticitet, minskad sårstorlek etc.

Bengt Lindmark, Östersund; – Jag har haft diabetes typ 2 i många år, med komplikationer som bara blivit fler och fler. När jag började använda BEMER 2016 hade jag ingen känsel i fötter och underben. Jag hade svårt att gå längre sträckor. Känseln kom tillbaka efter ½ års regelbunden användning med BEMER. Nu efteråt kan jag säga med ett leende, att jag fått biverkningar, för jag behöver städa oftare eftersom jag nu känner skräpet på golvet därhemma.

Fysikalisk vaskulär terapi som egenvård

BEMER® fysikalisk vaskulär terapi med 20 års forskning och beprövad erfarenhet är den fysikaliska terapiform som utmärker sig i genren certifierad medicinteknisk apparatur unikt kategoriserad som apparatur avseende vaskulär terapi. ”Stimulation device for vascular physical therapy”, Medical Device Certification (MDC, 0483) 2014-12-02.

Fysikalisk vaskulär terapi lämpar sig väl som egenvård i hemmet och som assisterad egenvård på vårdavdelning.

Metoden är mycket enkel, säker och lätt att använda.

Patienten ligger på ett behandlingsunderlag och systemet #6 2018

67

Lena Svedevall, Leg. Sjuksköterska; – Jag har under mina 10 år som infektionssjuksköterska behandlat många svåra bensår och även amputerade ”stumpar” som inte velat läka postoperativt.

Jag ser verkligen fram emot att diabetiker nu kan egenbehandla i hemmet primäroch sekundärpreventivt!

68

#6 2018

sätts igång med en knapptryckning. Regelbunden användning 8 minuter 2 gånger om dagen, är den grundläggande terapisessionen och apparaturen stänger av sig själv efter behandlingen. Utöver detta finns tillbehör för tilläggsbehandling i form av lokal behandling för en riktad stimulering av mikrokärlen på särskilt drabbade områden.

En väl skött diabetes för att förhindra och fördröja komplikationer ligger till stor del på den enskilt drabbade personen, dilemmat är dock att anpassningen för att hantera sin sjukdom varierar både vad gäller noggrannhet vid egen omvårdnad och livsstil. Sjuksköterskor i assisterad egenvård som arbetar med att kompensera de områden

hos patienten som är bristfälliga eller obefintliga, lägger ner ett omfattande arbete för att utveckla patienternas förmåga till egenvård.

Fysikalisk vaskulär terapi är i sin medicinska verkan att betrakta som en livsstilsförändring som skapar förutsättning för läkning och rehabilitering av diabetessjukdomens komplikationer och ger vården en möjlighet att reducera kostnader för vårdinsatser. Enkelheten med att använda denna terapiform talar för att det kan komma att ge ett genombrott för diabetesvården.

MIKAELA KLUGE

Källangivelser: 1. Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009 2. Cho N.H., Shaw J.E., Karuranga S., Huang Y., da Rocha Fernandes J.D.,. Ohlrogge A.W, Malanda B. (2018), IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Research and Clinical Practice Volume 138, April 2018, Pages 271-281 3. Rawshani A., Saatar N., Franzén S., Rawshani A., Hattersley A., Svensson A-M., et al (2018), Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study, The Lancet Volume 392, IS­ SUE 10146, p 477-486.

4. Klopp R. (2008), Mikrozirkulation – Im Fokus der Forschung, Triesen: Mediquant Verlag AB. 5. De Grueter W. (2013), Journal of Complementary and integrative medicine, Ettenheim: Franz X. Stückle Druck und Verlag 6. Klopp R., Schulz, J., Niemer, W., Ruhnau, K.J., (2014) Wirkungen einer physikalischen Stimulierung der spontanen arteriolären Vasomo­ tion auf Mikrozirkulation und Immunsystem bei Diabetes und Wundheilungsstörung. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014/5: s.

415-424 7. B undesverband für Gesundheitsinformation und Verbraucherschutz – Info Gesundheit e.V. in Kooperation mit International Microcirkula­ tion Net. (2017), Informationsbroschüre - MIKROZIRKULATION die Bedeutung kleinster Gefäße für gesunde Durchblutung, Heilsbach­ straße 32, 53123 Bonn: Geschäftsführer: Hackler E. 8. Larsson C., Rönnberg C. (2017), Assisterad egenvård hos patienter med diabetes på vårdavdelning. Examensarbete i vårdvetenskap, inriktning mot diabetesvård, Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Specialistsjuksköterskeprogrammet Uppsala universitet

MEDICINNOTISER

© Can Stock Photo / Tibanna79

Akademiska sjukhuset tar ett samlat grepp om patienter med lymfödem. I satsningen ingår bland annat screening av riskgrupper, förbättrad patientinformation och inrättande av multidisciplinära team.

Bättre prevention, behandling och samlad vård för patienter med

LYMFÖDEM Från och med i höst tar Akademiska sjukhuset ett samlat grepp om patienter med lymfödem. I satsningen ingår bland annat screening av riskgrupper och tydlig information tidigt om symtom och vart man ska vända sig vid känningar.

Likaså att patienterna erbjuds bedömning och råd om behandlingsalternativ av multidisciplinära team.

– Syftet med satsningen är framförallt att patienterna ska känna sig tryggare genom att tidigt få information om symtom och vart man ska vända sig. Vi stärker också omhändertagandet genom att samla kompetens på mottagningen där patienterna erbjuds bedömning och vård av multidisciplinära team, säger Maria Rydevik Mani, plastikkirurg på Akademiska sjukhuset, specialiserad inom bröstcancerrekonstruktion och lymfödem och en av initiativtagarna.

Lymfödem innebär att lymfvätska dämts upp och omvandlas till fett som leder till en kraftig svullnad som både kan vara smärtsam och begränsa rörligheten. Det är en relativt vanlig komplikation efter bröstcancerkirurgi och strålning, då man tagit bort lymfkörtlar i armhålan.

Lymfödem kan även uppstå i armar eller ben efter exempelvis behandling för malignt melanom, gynekologisk cancer eller trauma.

Arbeta samordnat

Behovet av mer samlad kompetens och stärkt information till patienter med lymfödem uppdagades i samband med en översyn av vården för patienter med bröstcancer, den

största patientgruppen. Maria Rydevik Mani nämner som exempel att läkare som utreder och tar ställning till kirurgisk behandling nu kommer att arbeta samordnat med multidisciplinära team, där lymfterapeuter ingår. Detta för att stärka och effektivisera vården av dessa patienter.

Satsningen ligger i linje med sjukhusets uppdrag att bygga upp en samlad specialiserad rehabilitering och utveckla sjukhusets cancerrehabilitering.

Det gångna året har flera arbetsgrupper med medlemmar från olika yrkeskategorier och verksamhetsområden vid sjukhuset arbetat parallellt inför denna lymfödemsatsning. Grupperna har fokuserat på lymfödemprevention vid cancerbehandling, urval av patienter som bör screenas, patientinformation, mikrokirurgiska ingrepp och forskningsprojekt. I arbetet har även patientföreningar deltagit.

Maria Rydevik Mani, plastikkirurg. Foto: Staff an Claesson.

Källa: Akademiska sjukhuset FAKTA Sjukhusövergripande satsning på patienter med lymfödem • Screening av patienter som riskerar att utveckla lymfödem.

• Bättre och tydligare information tidigt om symtom och vart man ska vända sig när man får känningar.

• Bedömning och förslag på behandling (traditionell eller mikrokirurgi) av multidiscipli­ nära team på lymfödemmottagning.

• Webbsida för patienter med lymfödem.

• Regelbundna informationsträffar som hålls av lymfterapeuterna kvällstid i samarbete med patientorganisationer.

#6 2018

69

Foto: Canstock, arkiv.

Kost- och livsstilsråd hjälper gravida behålla vikten Kost och träning kan hjälpa gravida kvinnor med övervikt och fetma att begränsa sin viktökning under graviditeten. Det visar den hittills största amerikanska studien i sitt slag som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Obesity.

Många överviktiga och feta kvinnor går upp alltför mycket i vikt under sin graviditet vilket ytterligare försämrar deras redan förhöjda risk för allvarliga komplikationer för dem själva och deras barn. Nya studier finanseriade av den amerikanska hälsomyndigheten (National Institutes of Health, NIH) visar att gravida kvinnor på ett betryggande sätt kan begränsa sin viktökning med hjälp av kostråd och träning. Sammanlagt utgör studierna den hittills största ansatsen i USA för att förhindra viktuppgång bland överviktiga och feta kvinnor. Studierna omfattar flera olika socioekonomiska grupper vilket innebär att fynden kan tillämpas på en större befolkning.

70

#6 2018

– Det här är en viktig studie eftersom den bekräftar att kvinnor kan ändra sitt beteende och därigenom kontrollera sin viktökning under graviditeten, säger Alan Peaceman, vid Northwestern University Feinberg School of Medicine.

Paul Franks är professor vid Lunds universitet och har deltagit i en av studierna.

– Fetma är det största hotet i dag mot hälsa, välmående och ett långt liv. Fetma påverkar inte bara välmåendet hos gravida kvinnor utan även deras ofödda barn. Vår studie visar hur intensiva livstilsinterventioner för gravida kvinnor med övervikt eller fetma kan bidra till att förbättra deras kroppsvikt. Det är sannolikt bra inte bara för mödrarna utan även för deras ofödda barn, säger Paul Franks.

Studien visade att:

• Överviktiga och feta kvinnor i studien minskade sin viktuppgång under graviditeten med i genomsnitt 1,8 kilo • Överviktiga och feta kvinnor kan på ett betryggande

sätt begränsa sin viktökning under graviditeten • Det kan vara försent att börja träna och ändra kosten under den andra trimestern (vecka 14-27) för att förbättra utfallet efter graviditeten.

Inte färre komplikationer

Den minskade viktuppgången – i genomsnitt omkring 1,8 kilo per kvinna – resulterade inte i färre gynekologiska komplikationer såsom kejsarsnitt, diabetes, högt blodstyck eller havandeskapsförgiftning. Den påverkade inte heller den genomsnittliga födelsevikten hos barnen.

– Vi tror att det är försent att förändra kosten och motionsvanor under den andra trimestern. För att minska risken för komplikationer behöver de ändra sin livsstil före eller omedelbart vid befruktningen, säger Alan Peaceman.

Forskarna bakom studierna tror emellertid att det kan finnas fördelar för barnen på längre sikt och att en livsstilsomläggning kan resultera i minskad barnfetma och metabola sjukdomar som typ 2-diabetes hos barnen.

I studien som omfattar sju olika projekt deltog sammanlagt 1 150 kvinnor (varav 579 fick råd om kost och motion och 571 fick standardbehandling) från och med den andra trimestern fram till förlossning. Varje projekt erbjöd råd om livsstilsförändring som innebar förbättrad kost och lägre kaloriintag samt ökad motion och beteendemässiga strategier såsom självkontroll.

Majoriteten är överviktiga

Överviktiga och feta kvinnor är en viktig grupp att nå eftersom de går upp mer i vikt under graviditeten och bibehåller den vikten även efter förlossningen. Deras barn tenderar också att utveckla fetma i större utsträckning. Majoriteten av amerikanska kvinnor i fertil ålder är överviktiga eller feta.

Omkring 62 procent av kvinnorna i gruppen som fick ta del av livsstilsråden översteg de amerikanska råden om viktuppgång under graviditeten, jämfört med 75 procent i kontrollgruppen. Rekommendationen är att överviktiga kvinnor begränsar sin viktuppgång till ca 7-11 kilo och feta kvinnor ca 5-9 kilo jämfört med normalviktiga kvinnor som kan gå upp ca 11-16 kilo i vikt.

Det faktum att så många kvinnor i interventionsgruppen trots allt översteg den rekommenderade viktökningen visar på svårigheterna att uppmuntra gravida kvinnor att hålla sig till rekommenderade kost- och motionsnivåer i en tid när vi tenderar att äta för mycket och motionera för lite, enligt Alan Peaceman.

– Det är en svår nöt att knäcka, säger han.

Råden till gravida har ändrats

Råden till gravida kvinnor om viktökning har varierat stort under decennier. På 50-talet gav läkarna kvinnorna rådet att inte gå upp mer än ca 7 kilo.

Under 70- och det tidiga 80-talet gick kvinnorna inte upp så mycket i vikt och födde små barn, vilket kunde leda till problem i utvecklingen under barnåren. Då uppmanade läkarna kvinnorna att gå upp mer i vikt.

– Läkarna sa till dem att de i praktiken kunde äta för två, säger Alan Peaceman.

– Då började kvinnorna gå upp överdrivet mycket, men man tänkte inte då att det var ett medicinskt problem utan ett kosmetiskt. Attityden var att det bara var mer att gå ned i vikt igen efteråt, inte att det var något stort medicinskt bekymmer.

Paul Franks, professor vid Lunds universitets diabetescentrum.

I början av 2000-talet kunde läkarna notera att överdriven viktuppgång kunde kopplas till vissa komplikationer under graviditeten såsom fler fall av högt blodtryck, graviditetsdiabetes och kejsarsnitt.

I början av 2000-talet kunde läkarna notera att överdriven viktuppgång kunde kopplas till vissa komplikationer under graviditeten såsom fler fall av högt blodtryck, graviditetsdiabetes och kejsarsnitt.

– Då började vi se mer oroande saker, säger Alan Peaceman. Överdriven viktuppgång kunde inte bara kopplas till större barn, utan dessa barn hade även en ökad risk för fetma och diabetes i barndomen.

Olika forskare försökte då att på olika sätt undersöka om de kunde hjälpa kvinnor att undvika att dra på sig överflödskilon under graviditeten. Olika projekt testade olika metoder och fick varierande resultat, delvis beroende på att man använde olika befolkningsgrupper och att man saknade standardiserade mått på utfallen.

– Därför har NIH sett till att den här studien gjorts på flera olika befolkningsgrupper och med standardiserade mätresultat, säger Alan Peaceman.

SARA LIEDHOLM Källa: Lunds universitet

Publikationen: Obesity: Lifestyle Interventions Limit Gestational Weight Gain in Women with Overweight or Obesity: LIFE-Moms Prospective Meta-Analysis https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/oby.22250

#6 2018

71

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Foto: Canstock, arkiv.

Ny metod kan bromsa antibiotikaresistens Tyska och svenska forskare visar i en ny studie hur man genom att snabbt växla mellan två olika antibiotika drastiskt kan öka deras förmåga att döda bakterier samt bromsa resistensutvecklingen. Resultaten publiceras i den vetenskapliga tidskriften PNAS.

Resistens mot antibiotika är ett växande medicinskt problem som orsakar personligt lidande och kostar sjukvården stora pengar. Den ökande resistensen i kombination med läkemedelsindustrins bristande intresse och förmåga att utveckla nya antibiotika har lett till att många infektioner blir allt mer svårbehandlade. I den situationen är det av stort intresse att utveckla nya metoder för att använda existerande preparat på ett effektivare och bättre sätt.

Resultaten överraskade

I den aktuella studien undersökte forskarna i laboratorieexperiment om och hur effektiviteten kunde förbättras om man snabbt växlade mellan två olika antibiotika.

Experimenten utfördes med bakteriearten Pseudomonas aeruginosa, en vanlig jordbakterie som kan ge mycket svårbehandlade infektioner hos människor och djur.

Resultaten överraskade eftersom man såg att om man växlade mellan antibiotika A och antibiotika B med

mycket korta tidsintervall (12-24 timmar) så eliminerades bakterierna snabbare och hade också svårare att utveckla resistens.

– Förklaringen till detta är att när bakterierna exponeras för antibiotika A så induceras fysiologiska förändringar som gör att bakterierna blir mer känsliga för antibiotika B. Det verkar också som att dessa förändringar i cellen också gör det svårare för bakterierna att adapteras och utveckla resistens, säger Dan I. Andersson, professor i medicinsk bakteriologi vid Uppsala universitet och medförfattare till studien.

Resultaten är mycket intressanta eftersom de ger en möjlighet att med redan existerande antibiotika förbättra effektiviteten och reducera bakteriernas resistensutveckling. Forskarna planerar nu att undersöka hur väl metoden fungerar i djurmodeller och på infekterade patienter.

Forskningen har bland annat finansierats av Vetenskapsrådet.

Dan I. Andersson, professor i medicinsk bakteriologi vid Institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi. Foto: Mikael Wallerstedt.

Källa: Uppsala universitet

Referens Schulenburg et al. (2018) Cellular hysteresis as a principle to maximize the efficacy of antibiotic therapy, PNAS, DOI: 10.1073/ pnas.1810004115 www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1810004115

#6 2018

73

MEDICINNOTISER

GDPR Till våra kunder

Kontaktuppgifter Om du har några frågor eller vill använda dig av dina rättigheter kan du kontakta oss på följande sätt: T & M Media AB, org. nr. 5566862347, postadress: Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö, e-post: info@tmmedia.se, telefon: 0652151 10, webbplats: www.medicinskaccess.se

Till följd av att EU:s nya dataskyddsförordning börjat tillämpas den 25 maj 2018 har vi på T & M Media AB förändrat vår personuppgiftsbehandling för att leva upp till de nya kraven och för att på bästa möjliga sätt skydda din personliga integritet.

Vårt mål är att du ska känna dig trygg när vi behandlar dina personuppgifter. Vi har därför uppdaterat vår integritetspolicy där det finns information till dig som prenumererar på våra tidningar och beställningar av böcker. Nedan följer en sammanställning av det viktigaste du behöver veta.

Vår personuppgiftsbehandling

T & M Media AB är personuppgiftsansvarig för behandlingen av dina personuppgifter. Det innebär att vi ansvarar för att se till att tillämplig lagstiftning alltid följs så att din personliga integritet skyddas. Vi använder dina personuppgifter för att på bästa sätt kunna tillhandahålla dig de produkter och tjänster vi erbjuder. De uppgifter vi behandlar om dig har du lämnat till oss i samband med att du registrerat dig som prenumerant för tidning eller nyhetsbrev, gäller även bokbeställningar. Utöver att hämta in uppgifter från dig köper vi även adresser och hämtar kontaktuppgifter från offentliga register. Dina personupp-

gifter används för följande syften; informationsförmedling, marknadsföring samt metod - och affärsutveckling.

Vi använder inte dina personuppgifter i något annat oförenligt syfte och sparar dem bara så länge som de är nödvändiga.

Vi kan i vissa fall komma att lämna ut dina personuppgifter till tryckerier, skapare av nyhetsbrev och andra samarbetspartners. Vi kommer dock inte att sälja dina personuppgifter till någon annan.

DINA RÄTTIGHETER Du har flera rättigheter när det gäller dina personuppgifter och vår användning av dem. Du har bland annat rätt att få tillgång till de personuppgifter vi behandlar om dig. Om du önskar det kommer vi att ta fram ett utdrag över dessa uppgifter. Du har även under vissa förutsättningar rätt att få dina personuppgifter rättade, raderade eller blockerade samt överförda till annan personuppgiftsansvarig. Du har rätt att invända mot sådan användning av dina personupp­ gifter som vi gör med stöd av en intresseavvägning och du kan när som helst återkalla ditt samtycke till sådan behand­ ling där vi behöver ditt samtycke.

Om du vill veta mer om dina rättigheter eller använda dig av dem kan du när som helst kontakta oss på de uppgifter som anges nedan eller läsa utförligare information i vår fullständiga integritetspolicy.

Om du tycker att vi använt dina uppgifter på ett otillåtet sätt har du alltid rätt att klaga hos Datainspektionen.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka.

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 190 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 239 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer ”Pottholzt nya funderingar...”

Antal bokpaket

Plats för frimärke

Pris 239 kr för alla tre böcker, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

74

#6 2018

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

© Can Stock Photo / epifan

MEDICINNOTISER

Nya rön om kroniskt smärtsyndrom i munnen Nu klarnar bilden något kring den orala smärtsjukdomen Burning Mouth Syndrome, BMS, som i huvudsak drabbar kvinnor i medelåldern och uppåt. I en avhandling vid Sahlgrenska akademin tas ytterligare steg mot bättre diagnostik och behandling.

– Förhoppningen är att de nya fynden kan bidra till utvecklingen av objektiva diagnostiska kriterier och effektiva individuella behandlingsformer, vilket saknas i dag, konstaterar Shikha Acharya, disputerad inom oral mikrobiologi och immunologi vid institutionen för odontologi.

Burning Mouth Syndrome, BMS, är ett kroniskt smärtsyndrom i munnen som cirka fyra procent av Sveriges befolkning lider av. Sjukdomen drabbar främst medelålders och äldre kvinnor.

Smärtan upplevs som brännande eller stickande. Värst drabbas tungan men även gom, läppar och tandkött kan påverkas. Andra vanliga symptom är muntorrhet och smakförändringar, såsom bitter eller metallisk smak.

Hudsjukdomar och muntorrhet

BMS är en utmaning för vårdgivaren, oftast tandvården, och en plåga för många av patienterna. När de skattar sina besvär på en skala, där 0 är ”inte alls svåra” och 100 är ”outhärdliga”, blir snittvärdet 66, visar avhandlingen.

Underlaget utgörs av 56 kvinnor med BMS. I sitt arbete har Shikha Acharya även kopplat samman kliniska fynd, vad patienterna själva uppger via frågeformulär om symptom och bakgrund (andra sjukdomar, läkemedelsanvändning etc.) med mätbara salivförhållanden. Resultaten har jämförts med jämnåriga kvinnor utan BMS. Det visar sig att 45 procent av BMS-patienterna har

smakrubbningar. Totalt upplevde 73 procent att smärtan var brännande eller svidande eller en kombination av dess två, men även stickande och domnad känsla förekom.

Utöver BMS har de ett ökat antal av andra typer av sjukdomar, tar fler mediciner, har mer tandgnissling och rapporterar fler allergier än kontrollgruppen. Mer avancerad analys visar framförallt på ett starkt samband med självrapporterad muntorrhet och hudsjukdomar.

Ska underlätta framtida behandling

Att BMS-patienterna jämfört med kontrollpersonerna uppger sig lida av betydligt fler hudsjukdomar och hudproblem är en ny upptäckt. Likaså att salivens slemproteiner hos BMS-patienter är förändrade och innehåller mindre mängd av en kolhydratstruktur som påverkar munhålans immunsystem.

Saliven vittnar även om ett komplext förhållande mellan BMS och bakgrundsinflammationer, där vissa av BMS-patienterna hade högre grad av inflammation än kontrollgruppen medan andra hade lägre.

Avhandlingsarbetet ingår i ett större projekt med syfte att hitta en modell för BMS som kan underlätta diagnostik och behandling i framtiden. De nya pusselbitarna bidrar till att karaktärisera sjukdomen och dess ihållande munsmärta.

– Det är viktigt eftersom den drabbade patienten ofta känner sig misstrodd av sin omgivning och av vårdpersonal, säger Shikha Acharya.

Shikha Acharya.

Foto: Anna-Karin Östberg.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel On Characteristics of Burning Mouth Syndrome Patients; http:// hdl.handle.net/2077/55387

#6 2018

75

Bokvinnare nr 4/5 Vinnarna av ”Ägget”

”Intet inom hela kokkonsten kan jämföras med ägget.”

Ina Avén Bromma Gunilla Colldahl-Jäderström Västra Frölunda Mathias Thurfjell Uddevalla FRÅGAN LÖD: FÖR VILKEN STYRELSE HAR MATS EKDAHL VARIT GENERALDIREKTÖR? RÄTT SVAR VAR: SPF.

Medicinsk access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

76

#6 2018

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

Svenska drycker Från mineralvatten till mjölkdestillat Av Martin Ragnar Det första som människan förtär i livet är i de flesta fall modersmjölken, det sista i livet är även det något lättsmält och näringsrikt i flytande form. Däremellan blir det många drycker av olika slag: mjölk, saft, nyponsoppa, kaffe, te, pilsner, vin, läskedrycker, cider, must, sportdryck, brännvin, buljong, bärdrycker och många andra flytande intag.

Här inventeras vilka syrade drycker; alkosvenska drycker som funholdestillerade drycker och destillat; kolsyrade nits tidigare i historien drycker etc. Han diskuteoch vilka som tagits fram rar lagring, blandningar, efter hand. Om detta förpackningar och de handlar boken, liksom om dryckernas plats i det olika möjligheter som gastronomiska landfinns. Svenska drycker är ett arbete som bör bli ett skapet. 2015 startades standardverk.

Svenska DryckesakadeMartin Ragnar är förmien av bl.a. författaren i Martin Ragnar. fattare och civilingenjör, avsikt att sprida kunskap kemist, forskare och språk- och kulom drycker framställda i Sverige. turvetare. Han har bl.a. utgivit Svensk I text och med hjälp av många ostkultur, Grisens historia och Regiofotografier går författaren igenom nal matkultur. vatten; mjölk och andra animalier, Alla verksamma vid Linköpings sav; must; nektar och saft; örtdrycker; universitet. ojästa maltdrycker; jästa drycker;

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Svenska drycker” om du tävlar via kupongen nedan ­ lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Svenska drycker”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id­nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 14 oktober!

FRÅGA: VILKET ÅR STARTADES SVENSKA DRYCKESAKADEMIEN? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#6 2018

77

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

78

#6 2018

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat­ tias Kronstrand.

I boken med under titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik­ nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 25 oktober, 2018.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam.

Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980­ och 1990­talet.

Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma­ gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra infl ammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

80

#6 2018

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my­ kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in­ sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi undviker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk­ domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalfl ora.

Det fi nns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som fi nnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifi k humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska.

Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl . för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är förlagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652­151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Må BÄST orka mer

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #6 2018

81

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om… ...ÖMMA LEDER

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock­ holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reu­ matiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funde­ ringar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 81.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

82

#6 2018

För hjärnans funktion Fettsyran DHA bidrar till att bibehålla hjärnans normala funktion. Den gynnsamma effekten uppnås vid ett dagligt intag av 250 mg DHA. Vi får i oss en del fettsyror via kosten men för att säkerställa intaget, väljer många ett högkvalitativt extra tillskott.

Rekommenderas av experter

eye q - det smarta valet

Det är mycket fokus på forskning kring omega-3 och omega-6 fettsyror just nu. Eye q är alltid aktuell i dessa sammanhang och är ett tryggt val eftersom det är den i särklass mest välstuderade inom sitt område, och därför säker att använda. Experter över hela världen väljer att rekommendera eye q till barn och vuxna som behöver ett smart tillskott av omega-fettsyror.

Vår kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras utifrån genom vad vi äter. eye q innehåller en specifik kombination av fettsyrorna EPA, DHA och GLA och är ett enkelt sätt att tillgodose det dagliga intaget. eye q används av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen.

eye q finns som kapslar, tuggisar och flytande. eye q säljs på apotek och i hälsobutiker.

Konsumentkontakt Tel: 040-239520 eller info@newnordic.se www.newnordic.se

POSTTIDNING B

2086.154.jan.2018 MedAcc. nr6/18

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

UTAN BEHANDLING

MED BEHANDLING

Förebygger och behandlar D-vitaminbrist

D-vitaminbrist syns oftast inte och är sannolikt underdiagnostiserat.

Var därför uppmärksam på om din patient tillhör någon av riskgrupperna: • Personer med låg solexponering, t ex som ofta bär heltäckande klädsel eller som sällan vistas utomhus • Personer med mörk hudpigmentering • Äldre personer • Patienter med malabsorption t ex pga celiaki eller gastric bypass-kirurgi • Patienter med lever- eller njursvikt.

Divisun är Sveriges mest förskrivna läkemedel med D-vitamin och förebygger och behandlar D-vitaminbrist.

Divisun® (kolekalciferol). Rx. F. Beredningsform: Tablett. ATC kod: A11C C05. Indikation (800 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Indikation (2000 IE): Behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolekalciferol 800 IE respektive 2000 IE. Förpackningsstorlekar (800 IE): 90 tabletter i blister, 250 tabletter i plastburk. Förpackningsstorlekar (2000 IE): 90 tabletter i blister. Datum för översyn av produktresumé: 2017-02-27 samt 2016-06-09. För ytterligare information och pris se www.fass.se

© 2018 Meda AB (A Mylan Company) | Box 906, 170 09 Solna | Tel. 08 630 19 00 | www.medasverige.se | info@medasverige.se